LETAKKAN GAMBAR DISINI BORANG PERMOHONAN PINJAMAN DANA KECEMERLANGAN PERUBATAN IJAZAH SARJANA MUDA PERUBATAN UNIVERSITI LUAR

NEGARA (INDONESIA) 1 NAMA (Seperti Di Dalam Kad Pengenalan) No. Kad Pengenalan MAKLUMAT PERIBADI

No. Pasport JANTINA Lelaki AGAMA Islam Kristian Lain-Lain (Nyatakan) .............................. Bumiputra Sabah Perempuan Melayu BANGSA Bumiputra Sarawak Lain-Lain (Nyatakan) ..............................

2 ALAMAT TETAP

ALAMAT

Poskod:

ALAMAT SURAT MENYURAT

Poskod: No. Tel: (rumah) (HP)

E-mail:

3 Nama Institusi Pengajian Bidang pengajian Tempoh Pengajian

MAKLUMAT INSTITUT PENGAJIAN

Mula (Bulan/Tahun) Tamat (Bulan/tahun

4 Nama Institusi Masuk

KELULUSAN PENGAJIAN TERTINGGI Tahun Diploma/Sijil Tamat

Penaja

CGPA UiTM & CGPA UPU*

*Untuk Program ASASI sahaja

5 Nama Sekolah
KIMIA

KEPUTUSAN SPM TAHUN _____________ Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran

BAHASA INGGERIS BAHASA MALAYSIA LAIN-LAIN (NYATAKAN) BIOLOGI FIZIK MATEMATIK MATEMATIK TAMBAHAN

Gred

6 Nama Bapa/Penjaga No. Kad Pengenalan Warganegara Agama Bangsa/Keturunan No. Telefon Pekerjaan Alamat Majikan

MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA

(Baru)

(Lama)

(Pej)

(Rumah)

(H/P)

Pendapatan Sebulan

RM

Nama Ibu/Penjaga No. Kad Pengenalan (Lama) Warganegara Agama Bangsa/Keturunan No. Telefon Pekerjaan Alamat Majikan (Pej) (Rumah) (H/P) (Baru)

Pendapatan Sebulan

RM

7.

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah betul dan benar belaka. Saya juga faham jika keterangan yang diberikan di atas didapati palsu, pihak UiTM berhak untuk menolak permohonan saya.

Tarikh: ........................................

......................................................... Tandatangan pelajar