Pregledni rad

UDK: 614.2

PROCENA KVALITETA IVOTA - SADANJI PRISTUPI

Ivana Ili1, Ivona Mili2 i Mirjana Aranelovi3,1
Autori ovog rada razmatraju koncept kvaliteta ivota i kvaliteta ivota u vezi sa zdravljem, posveujui posebnu panju vanosti dosadanjih istraivanja kvaliteta ivota, uticaju i nainu merenja kvaliteta ivota kroz drutvene, kulturne i zdravstvene intervencije, uzimajui u obzir socijalne i ekonomske odrednice. Sa ciljem da se prikae ira slika kvaliteta ivota i definicije zasnovane na prethodnim istraivanjima, uz identifikaciju socijalnih i ekonomskih pokazatelja za procenu kvaliteta ivota, nainjen je specifian pregled razliitih definicija i koncepata, ukazano na potekoe prilikom merenja kvaliteta ivota, a pozivajui se na vaee metode, rezultate i kritiki osvrt metodologije. Prilikom literaturnog pregleda, pokuaj autora je da, koliko je bilo mogue, odre konzistenciju upotrebe termina. Meutim, na osnovu postojeih nalaza, neizbena je konfuzija koja postoji u literaturi prilikom upotrebe i znaenja kvaliteta ivota. Kljuni deo toga su zamenjivi pojmovi u razliitim konceptima, prodiskutovani ovde. Opti zakljuak upuuje na mogue orijentacije za budua istraivanja u ovoj oblasti. Acta Medica Medianae 2010;49(4):52-60. Kljune rei: kvalitet ivota, subjektivne/objektivne mere, mogui pristupi
Zavod za zdravstvenu zatitu radnika Ni1 Raiffeisen banka a.d, Beograd2 Univerzitet u Niu - Medicinski fakultet Ni3 Kontakt: Ivana Ili Zavod za zdrvstvenu zatitu radnika Ni Vojislava Ilia bb, 18000 Ni E-mail: ivanailic.md@gmail.com

Uvod Kvalitet ivota (eng. Quality of life QOL) se sve vie smatra idealom moderne medicine sa aspekta biopsihosocijalnog stanovita jer omoguava i etiki napredak u metodama klinike evaluacije. Savremenici smo epohe u kojoj je dolo do znaajnog produenja trajanja ljudskih ivota, tako da imperativ savremenog oveka postaje tenja da se ivot doda godinama (1). Nema sumnje da je uvoenje kvaliteta ivota kao svojevrsnog entiteta humanizovalo medicinsku nauku jer u svom sutinskom pristupu bolesnika uvaava kao kompletnu osobu i ne dozvoljava odvajanje bolesnikovog tela od njegove linosti. Veliki broj strunih publikacija i vie desetina referentnih naunih asopisa saoptava sve vei broj informacija o istraivanjima kvaliteta ivota u oblasti medicine. U odnosu na obim tekstova, rasprava o kvalitetu ivota unutar akademske literature bazira se na brizi o zdravlju, ukljuujui medicinsku negu i promociju zdravlja (2-4), razmatra dejstvo medicinskih intervencija i subjektivno blagostanje pojedinaca ili grupa, bavi se izuavanjem uticaja invaliditeta i drugih vidova nedostataka kao i mentalnog zdravlja na kvalitet ivota (5). 52

Za razliku od medicinskih istraivanja uopte, istraivai profesionalnog zdravlja prilino kasno dolaze na ideju da kvalitet ivota treba da bude i u fokusu medicine rada, bilo kori enjem generikih ili drugih specifinih upitnika (6-10). Ovo se delimino moe pripisati konkretnoj orijentisanosti na profesionalne, bolesti u vezi sa radom i teke povrede zbog mogunosti nastanka invaliditeta, radne nesposobnosti i materijalnih trokova. Vano je istai i klasno zasnovane predrasude. Upitati industrijske radnike ili poljoprivrednike o kvalitetu ivota ima prizvuk poigravanja, jer je kvalitet ivota nedostian luksuz, a poreenje hleba i putera nije bio prioritet tradicionalne zatite zdravlja i sigurnosti u preduzeima (10-12). Razvoj koncepta kvaliteta ivota Iako se neemo baviti ni filozofskim poreklom ni istoriografijom termina, rasprava o kvalitetu ivota see do Platona i Aristotela i moe se nai u literaturi (13). Kao akademska disciplina kvalitet ivota je se pojavio 1970. godine, a potvren je i razmatran 1974. godine od strane naunog urnala Social Indicators Research. Druga bitna akademska publikacija je Journal of Happiness Studies, multidisciplinarni urnal koji omoguava rasprave o tome ta su dve glavne polazne osnove u istraivanju sree: 1) teorijski ogledi dobrog ivota i 2) empirijska istraivanja subjektivnog blagostanja. Meunarodna asocijacija za istraivanje kvaliteta ivota (ISQOLS) slui kao forum akademskim istraivaima koji rade na ovom polju,
www.medfak.ni.ac.rs/amm

Acta Medica Medianae 2010, Vol.49(4)

Procena kvaliteta ivota - sadanji pristupi

ohrabrujui interdisciplinarna istraivanja, metodoloke diskusije i razvoj. Kvalitet ivota podrazumeva i praenje drutvenih pokazatelja, razvijanih istovremeno, u Skandinaviji i SAD 60-ih i 70-ih godina, bez osvrta na to da ekonomski indikatori ne mogu samostalno da prikau kvalitet ivota nacije. Tokom poslednjih 30 godina kvalitet ivota postaje brzorastua disciplina u potpunosti prihvaena od stranih vlada, agencija i javnih sektora irom sveta, sa zahtevom da se izmeri i uporedi promena kvaliteta ivota unutar i izmeu zajednica, gradova, regiona i drava. Mnoge studije o kvalitetu ivota su, na primer, sponzorisane od organizacija kao UNESCO, OECD i Svetske zdravstvene organizacije (14). Pretraivanjem baza podataka za period od 1974. do 2008. godine, naeno je da se kvalitet ivota u 1974. godini pominje samo u 8 publikacija, u 1984. godini u 284, 1994. godine u 1209, 2003. u 3519 i 2008. godine u 66592 naunih lanaka. Kvalitet ivota je kao centralna tema obraivana 1974. godine u 2, 1984. godine u 93, 1994. u 502, 2003. u 1060 i 2008. godine u 20355 studija (15). Zato je definicija vana? Kvalitet ivota je nejasan i teko definisan koncept, u irokoj upotrebi, sa malo konzistentnosti. tavie, pojedini istraivai smatraju da se on ne moe precizno definisati (16). U irokom spektru ekonomskih, socijalnih i politikih razloga, kvalitet ivota je oznaen kao eljeni ishod servisnih usluga u redovnim i specijalnim potrebama obrazovanja, zatite, socijalnih usluga (mahom za invalide i starije) i sve vie osvrt na politiku partnerstva javnog sektora na svim nivoima. Ovakvim pristupom, u kontekstu razliitih politika, psiholoki koncept koji se tie aspekta linosti pojedinca ili temperamenta kao odluujueg faktora ima mali udeo u poboljanju njegove materijalne situacije. Reforma sistema socijalne zatite u zapadnim zemljama dovela je do veeg naglaavanja potreba pojedinaca i korienja kvaliteta ivota kao pokazatelja zadovoljstva uslugama. U razvijenim zemljama gotovo sve oblasti javne politike i usluga pod uticajem su pojmova kvalitet ivota i blagostanje. Ager je opisao kvalitet ivota kao: uspeni meme, koncept koji se brzo iri kao odgovor na povoljne uslove sredine (17). Autori iz razliitih oblasti pristupaju konceptu kvaliteta ivota iz perspektive svojih interesa i ciljeva istraivanja, a u skladu sa tim, definicija kvaliteta ivota i nain na koji se on koristi takoe variraju, pa iz ovih razloga nema konsenzusa po pitanju definicije (1,18). Tako su drutveni pokazatelji razvijeni za procenu kvaliteta ivota opte populacije u gradovima, regionima ili nacijama, dok su socijalni i psiholoki pokazatelji razvijeni za procenu kvaliteta ivota pojedinaca ili grupa sa zajednikim karakteristikama.

Definicije - zato je teko odrediti pravo znaenje? Zbog naina na koji se koristi, termin kvalitet ivota je vieznaan. Njegova uobiajena upotreba u javnom ivotu je vrlo neodreena i zasniva se na pozitivnoj konotaciji termina kvalitet. Suprotno strunjacima koji se vie fokusiraju na drugo znaenje termina kvalitet, kako bi opisali osnovne karakteristike ili sutinu neega to moe biti pozitivno ili negativno (19). Armstrong i Caldwell, polazei od znaaja termina i njegove retorike snage, izjednaavaju ga sa drutvenim, medicinskim i tehnolokim napretkom (20). Keith i Schalock kau da kvalitet ivota moe biti korien kao osetljiv pojam koji prua preporuke i uputstva, kao drutveni sklop, kao organizacioni koncept ili sve ovo zajedno kao: sistemski okvir kroz koji se moe videti rad usmeren ka poboljanju ivota pojedinaca (16, 21,22). Saoptenja o tome kako je termin kvalitet ivota upotrebljavan veoma su vana, Rejeski i Mihalko na osnovu pregleda zdravstvene literature, istiu razlike izmeu korienja koncepta kvaliteta ivota kao psiholokog sklopa i kao kiobrana termina za razliite, oekivane medicinske ishode (1). Postoji veoma irok opseg definicija i interpretacija kvaliteta ivota - prema Schalocku, preko 100 njih (22). Ono to treba istai je da publikacije o kvalitetu ivota iz medicinske literature esto ne definiu pojam kvalitata ivota, a sistematskim pregledom od 68 medicinskih modela kvaliteta ivota u vezi sa zdravljem u 16 kvalitet ivota nije bio definisan (23). Ovakav zajedniki neuspeh oko definisanja onoga ta je mereno i alternativno navoenje definicija korienih bilo gde bez citiranja izvora, nedvosmisleno vodi ka optoj konfuziji. esto se istraivai, izbegavajui definiciju, fokusiraju na pristupima, ili odmah diskutuju o merama koje nagovetavaju tip definicije (24,25). Keith tvrdi da nije u pitanju samo izbegavanje, ve je miljenje mnogih istraivaa da kvalitet ivota ne moe biti tano definisan i da zbog toga oni ee biraju prouavanje razliitih aspekata i dimenzija kvaliteta ivota umesto pokuaja da daju eksplicitnu definiciju (16). Individualna orijentacija irokog opsega disciplina koje se bave kvalitetom ivota je faktor koji utie na kvalitet ivota i objanjava raznolikost definicija. Farquhar daje primer pristupa u javnom zdravlju koji se fokusira na zajednicu, uporeujui ga sa pristupom medicinskih specijalnosti koje se fokusiraju na pojedinanom bolesniku, odreenom stanju ili bolesti, tako da svaki moe zahtevati drugaiju definiciju (18,19). Predmet drutveno orijentisanih istraivanja kvaliteta ivota su struktura i sadraj grupe, zajednice i drutva, dok e psiholoki orijentisani istraivai razmatrati neku od individualnih karakteristika kao to su blagostanje, mentalno zdravlje itd (26). 53

Procena kvaliteta ivota - sadanji pristupi

Ivana Ili i sar.

Unutar literature postoji neslaganje o tome ta je kvalitet ivota, ta doprinosi kvalitetu ivota i ta su njegovi rezultati (27). Taillefer govori o zbunjujuem nastojanju nekih autora da razmatraju sve kao deo kvaliteta ivota (23). Naalost, u praksi, nije jednostavno, napraviti razliku i otuda potiu drugaiji zakljuci. Postoje tendencije nekih istraivaa da spoje kvalitet ivota sa drugim konceptima ili da naizmenino koriste razliite koncepte. Najei primeri ovoga su ivotna satisfakcija, srea, blagostanje, zdravstveno stanje i uslovi ivota, koji se ponekad kombinuju sa kvalitetom ivota. Pozivajui se na literaturu iz 70-ih godina Meeberg navodi vie autora koji su definisali kvalitet ivota jednodimenzionalno i subjektivno u smislu ivotne satisfakcije ili zadovoljenje potreba (28). Nedoumice nastaju i u ranim 90-im godinama, izdvajanjem kvaliteta ivota u vezi sa zdravljem prema optem kvalitetu ivota (11,20), koji su neispravno esto upotrebljavani naizmenino. Definicije kvaliteta ivota u vezi sa zdravljem prikazane su u Tabeli 1. Tipoloke definicije i modeli kvaliteta ivota U nastojanju da obezbede pojmovnu jasnou, istraivai su dali tipologiju definicija kvaliteta ivota. U taksonomiji ili klasifikaciji definicija, zasnovanoj na sistematskom pregledu strune literature, Farquhar (18) identifikuje tri glavna tipa definicija, kao to je prikazano u Tabeli 2. U sistematskom pregledu modela kvaliteta ivota, Taillefer (23) identifikuje tri tipa prikazana u Tabeli 3. Objektivni prema subjektivnom pristupu Rani napori za definisanjem i merenjem kvaliteta ivota koriste ekonomske pristupe ili pristupe zasnovane na objektivnim socijalnim pokazateljima. Studija iz 1970. godine je pokazala da objektivno merenje ivotnih uslova uzima u obzir skroman udeo linog, subjektivnog kvaliteta ivota i/ili blagostanja (2,36). Takoe, Cummmins navodi vie studija od ranih 70-ih pa nadalje, u kojima je prikazan lini nivo zadovoljstva ivotom pojedinaca, bez obzira na objektivnu oskudicu njihovog okruenja (34). Studije Andrewsa i Witheya i Campbella i saradnika bile su kljune u reorijentaciji istraivanja kvaliteta ivota u pravcu subjektivnih merenja (19). iroka upotreba

ekonomskih pokazatelja kao mere nacionalnog kvaliteta ivota poela je da preusmerava fokus ka subjektivnim odgovorima na uslove ivotnog okruenja. Pristupom socijalnim pokazateljima nazvanim jo i amerikim, ove studije su prihvatile koncept sree, ivotnog zadovoljstva i blagostanja i pokuale da ih mere na nivou populacije. Alternativne hipoteze ile su u prilog tome da je lino blagostanje vie vezano za linost ili predispoziciju, nego za objektivne uslove okruenja (32). Primeri dva razliita tipa socijalnih pokazatelja prikazani su u Tabeli 4. Danas, donekle, postoji saglasnost o potrebi kombinovanja objektivnih i subjektivnih aspekata kvaliteta ivota, na osnovu poznavanja prednosti i mana svakog od njih. Primer je EUROMODUL, meunarodna istraivaka inicijativa za primenu tradicionalnih drutvenih pokazatelja, koja ukljuuje istraivake timove iz 19 evropskih zemalja. Ona koristi nacionalna istraivanja za prikupljanje uporednih podataka o uslovima ivota, blagostanju i kvalitetu ivota, dajui istu teinu objektivnim i subjektivnim pokazateljima, oznaenu kao dve strane novia (14). Mnogi modeli ukljuuju i objektivne i subjektivne domene kvaliteta ivota (16,27,34), jer temeljno poznavanje subjektivnog blagostanja zahteva znanja o tome kako objektivni uslovi deluju na ljudske procene sopstvenih ivota. Slino tome, kompletno poznavanje objektivnih pokazatelja i kako ih birati zahteva razumevanje ljudskih vrednosti i poznavanje kako objektivni pokazatelji utiu na doivljavanje blagostanja. Iz ovih razloga svaka disciplina treba da pozajmi uvid u kvalitet ivota iz drugih oblasti (36). Rasprava se nastavlja oko relativnog znaaja subjektivnih prema objektivnim faktorima u determinisanju kvaliteta ivota, kao i o odnosu izmeu njih. Ovo je dobilo na znaaju u javnoj politici i diskusijama oko nacionalnog poverenja, u kojima se tvrdi da psiholoki faktori (nisko samopouzdanje i samopotovanje) mogu doprineti mnogim drutveno-ekonomskim problemima (objektivni faktori) (37). Subjektivni pristup kvalitetu ivota, gde su lina iskustva ili vienje sopstvenog ivota glavni kriterijumi i dalje je najvalidniji za veinu istraivaa kvaliteta ivota (34,38). Ovakvo gledite se bazira na idealnom ili postmodernom pogledu da ne postoji objektivna realnost izvan naeg subjektivnog doivljaja sveta. Tada kvalitet ivota odraava subjektivne vrednosti koje poseduje pojedinac.

Tabela 3. Tri tipa modela kvaliteta ivota Tip modela Koncepcijski model Koncepcijski okvir Teoretski okvir Opis Model koji odreuje dimenzije i svojstva kvaliteta ivota (malo sofisticiran tip modela). Model koji opisuje, objanjava i predvia prirodu meuodnosa izmeu elemenata ili dimenzija kvaliteta ivota. Model koji obuhvata strukturu elemenata i njihov odnos u okviru teorije koja ih objanjava (najsofisticiraniji tip modela).

Izvor: Taillefer i sar. 2003.

54

Acta Medica Medianae 2010, Vol.49(4)

Procena kvaliteta ivota - sadanji pristupi

Tabela 1. Primeri definicija kvaliteta ivota u vezi sa zdravljem Definicija Kvalitet ivota je viedimenzionalna procena trenutnih okolnosti ivota pojedinaca u kontekstu kulture u kojoj ive i vrednosti koje imaju. To je, pre svega, subjektivni oseaj blagostanja i obuhvata fizike, psiholoke, drutvene i duhovne dimenzije. U nekim okolnostima, objektivni pokazatelji mogu da dopune ili u sluaju pojedinaca nesposobnih za subjektivna opaanja slue kao pomoni za procenu kvaliteta ivota (29). Kvalitet ivota je viedimenzionalan koncept koji ukljuuje fizike, emocionalne, mentalne, bihejvioralne i socijalne komponente (30). Kvalitet ivota ili preciznije, zdravstveno-zasnovan kvalitet ivota, ukazuje na fizike, psiholoke i socijalne dimenzije zdravlja, viene kao posebna podruja koja su pod uticajem iskustva, verovanja, oekivanja i sagledavanja pojedinca. Svaki od ovih domena se moe meriti u dve dimenzije: objektivne procene funkcionisanja ili zdravstvenog stanja i subjektivna - sagledavanje zdravlja (31). Kvalitet ivota je oseaj ukupnog zadovoljstva ivotom, odreen mentalnom spremnou pojedinca iji se ivot vrednuje. Drugi ljudi, koji nisu iz ivota osobe, moraju se sloiti da ivotne okolnosti pojedinca nisu ugroene i da adekvatno slue njegovim potrebama (28). Viestruki sklop koji obuhvata ponaanje i kognitivne kapacitete pojedinca, emocionalno blagostanje i sposobnosti potrebne za dostizanje porodinih, strunih i drutvenih uloga (28). Kvalitet ivota je celokupno blagostanje, sastavljeno od objektivnih parametara i subjektivnih procena fizikog, materijalnog, drutvenog i emocionalnog blagostanja, ukljuujui stepen linog razvoja i svrsishodnih aktivnosti, sve ponderisano linom vanou (32). Kvalitet ivota je koncept koji odraava eljene ivotne uslove pojedinca povezane sa osam glavnih dimenzija njegovog ivota: emocionalnim blagostanjem, meuljudskim odnosima, materijalnim blagostanjem, linim razvojem, fizikim blagostanjem, samoostvarenjem, mestom u drutvu i pravima (21). Svesna kognitivna procena zadovoljstva svojim ivotom (1). Kvalitet ivota podrazumeva kvalitet celokupnog ivota osobe, a ne samo nekih delova. Ako se kvalitet ivota deli u pojedine dimenzije, te dimenzije moraju, ukupno gledano, da predstavljaju i ine jednu celinu (27). Kvalitet ivota je pravilno definisan preko odnosa izmeu subjektivnih ili lino baziranih elementa i seta objektivnih okolnosti. Subjektivni elementi visokog kvaliteta ivota sadre: oseaj blagostanja i lini razvoj - napredak. Objektivni element je shvaen kroz okolnosti koje predstavljaju povoljnu ansu za iskoriavanje od strane ljudi ivei svoje ivote (33). Kvalitet ivota je i objektivan i subjektivan, u osnovi zbir sedam dimenzija: materijalnog blagostanja, zdravlja, produktivnosti, intimnosti, sigurnosti, zajednitva i emocionalnog blagostanja. Subjektivni domeni obuhvataju ponderisane dimenzije prema njihovom znaaju za pojedinca (34). Kvalitet ivota je lina percepcija sopstvenog naina ivota u kontekstu kulture, sistema vrednosti, tenji, izgleda za budunost, standarda i interesa (35). Tabela 2. Taksonomija definicija kvaliteta ivota Tip I Naziv tipa Opte definicije Opis Najei, opti tip definicija - govori malo o moguim komponentama kvaliteta ivota. Obino objedinjuju ideje satisfakcije/disatisfakcije ili sree/nezadovoljstva. Dele kvalitet ivota u nizove komponenti, dimenzija ili domena, ili identifikuju kljune osobine od sutinskog znaaja za procenu kvaliteta ivota. Dele se u dve kategorije: Identifikuju broj dimenzija opteg kvaliteta ivota, ali ne mogu tvrditi da pokrivaju sve mogue dimenzije. Eksplicitno prilagoene da ispune ciljeve specifinog istraivanja. Mogu da previde ili iskljue odreene dimenzije kvaliteta ivota koje su manje relevantne za ciljeve istraivanja. Odnose se samo na jednu ili manji broj dimenzija kvaliteta ivota. Fokusiraju se na mali broj dimenzija, jako bitnih za kvalitet ivota, ali ne tako eksplicitnih. Fokusiraju se na jednu ili dve dimenzije ireg koncepta kvaliteta ivota ali implicitno bez injenja ovog jasnim. Izvor

Haas 1999.

Janse i saradnici 2004.

Testa 1996.

Meeberg 1993.

Tartar i sar. 1988. citirani kod Meeberga

Felce i Perry 1995.

Schalock 2000.

Rejeski i Mihalko 2001. Hagerty i sar. 2001.

Lane, citiran kod Christopha i Nolla 2003.

Cummins 1997. SZO grupa za kvalitet ivota 1995.

II IIa IIb III IIIa IIIb

Definicije komponenti (neistraivaka osobenost) (istraivaka-osobenost) Fokusirane definicije (eksplicitno) (implicitno)

Izvor: Farquhar 1995.

55

Procena kvaliteta ivota - sadanji pristupi

Ivana Ili i sar.

Tabela 4. Objektivni i subjektivni socijalni pokazatelji kvaliteta ivota Najee korieni objektivni drutveni pokazatelji Predstavljaju drutvene individualne procene Oekivano trajanje ivota Stopa kriminala Stopa nezaposlenosti Drutveni bruto proizvod Stopa siromatva Pohaanje kole Broj radnih sati u nedelji Stopa perinatalne smrtnosti Stopa samoubistava podatke nezavisno od Najee korieni subjektivni drutveni pokazatelji Line procene i procene stanja u drutvu Oseaj pripadanja zajednici Materijalna imovina Oseaj sigurnosti Srea Zadovoljstvo ivotom u celini Odnosi sa porodicom Zadovoljstvo poslom Seksualni ivot Sagledavanje sprovoenja pravde Klasna identifikacija Hobi i lanstvo u klubu Izvor: Rapley 2003. Tabela 5. Osnovne dimenzije kvaliteta ivota Felce 1996. Psihologija 6 dimenzija: Telesno blagostanje Materijalno blagostanje Socijalno blagostanje Produktivno blagostanje Emocionalno blagostanje Prava ili graansko blagostanje Schalock 2000. Psihologija 8 dimenzija: Telesno blagostanje Materijalno blagostanje Pripadanje zajednici SZO 1995. Zdravlje 6 dimenzija: Telesno/fiziko blagostanje Okruenje Socijalne relacije Hagerty 2001. Drutveni pokazatelji 7 dimenzija: Zdravlje Materijalno blagostanje Oseanje pripadanja zajednici Posao i proizvodna aktivnost Emocionalno blagostanje Cummins 1997. Opta populacija odraslih /studenata/ intelekt. poremeaja 7 dimenzija: Zdravlje Materijalno blagostanje Oseanje pripadanja zajednici Posao i produktivna aktivnost Emocionalno blagostanje

Emocionalno blagostanje Prava Meuljudski odnosi Lini razvoj Samoopredeljenje

Psiholoko blagostanje

Nivo nezavisnosti Veroispovest

Odnosi sa porodicom i prijateljima Lina bezbednost

Odnosi sa porodicom i prijateljima Sigurnost

Tabela 6. Metodoloki pluralizam primenjen pri merenju kvaliteta ivota Sistemski nivo Mikrosistem Merni fokus Subjektivna priroda kvaliteta ivota (line procene) Merne strategije Merenje zadovoljstva Merenje sree Skale za ocenjivanje (nivo funkcionisanja) Posmatranje uesnika Upitnici (eksterni dogaaji i okolnosti) Angaovanje u svakodnevnim aktivnostima Samoopredeljenje i samokontrola Statusna uloga (obrazovanje, zaposlenje) ivotni standard Stopa zaposlenosti Stopa pismenosti Stopa smrtnosti ivotni vek

Mezosistem

Objektivna priroda kvaliteta ivota (funkcionalna procena)

Makrosistem

Spoljanji uslovi (drutveni pokazatelji)

Izvor: Schalock (2004)

56

Acta Medica Medianae 2010, Vol.49(4)

Procena kvaliteta ivota - sadanji pristupi

Iz etikih i moralnih razloga, neki autori ne vide manjak korelacije izmeu subjektivnih i objektivnih faktora kvaliteta ivota, kao razlog za ignorisanje objektivnih uslova. Ovo objanjavaju primerima da definicija kvaliteta ivota koja ignorie objektivne procene ivotnih uslova, samim tim, ne obezbeuje adekvatnu i najbolju zatitu siromanim i ugroenim ljudima (32). Drugi dokazi sa polja mentalnog zdravlja pokazuju snanu korelaciju izmeu psihikog blagostanja i objektivnih drutveno-ekonomskih faktora. U prvom istraivanju emocionalnog blagostanja u SAD 1957. godine kod ispitanika koji su izvestili da su najmanje zadovoljni svojim ivotom pronaeno je da ee imaju psihijatrijske probleme, da su razvedeni ili udovci, da imaju nie obrazovanje i prihode i da su negativistini (39). Alternativno objanjenje nepostojanja korelacije izmeu objektivnih i subjektivnih dimenzija kvaliteta ivota tie se toga da objektivni ivotni uslovi koji variraju u kapitalistikim ekonomijama oblikuju oekivanja pojedinaca o tome ta je mogue i u skladu s tim subjektivne ocene njihovih ivota. Subjektivne procene pojedinaca o kvalitetu sopstvenog ivota se snano odnose na njihove line referentne okvire koji su: oblikovani iskustvom tako da pojedinaci ne mogu da pretpostave da e njegove ivote obuhvatiti sve mogunosti jer je pod uticajem suda o tome ta je za njih mogue i tipino u datoj situaciji (32). Skandinavski strunjaci za drutvene pokazatelje smatraju da subjektivni indikatori kvaliteta ivota (zadovoljstvo ivotom), odraavaju tenje ljudi i pri tome predstavljaju izmerenu adaptaciju na trenutne ivotne uslove, pre nego da su to merenja samih ivotnih uslova (19). Cummins je svojim pristupom subjektivnom i objektivnom kvalitetu ivota otiao korak napred u svojoj teoriji subjektivnog blagostanja. Sagledavanjem niza dokaza iz irokog spektra studija, pretpostavio je da su subjektivni i objektivni kvalitet ivota prilino nezavisni. Subjektivni kvalitet ivota se odrava pod uticajem homeo-statike kontrole, kao pitanje opstanka i zato su ljudi razvili pozitivne mehanizme, koji im omoguavaju da odre konstantan nivo subjektivnog kvaliteta ivota u promenljivim objektivnim uslovima. Jedino kada objektivni kvalitet ivota dostigne ekstremno nizak nivo, na primer, u prisustvu hroninog stresa, briga u porodici ili dugotrajne nezaposlenosti, homeostatika kontrola biva poremeena i subjektivni kvalitet ivota pada nisko. U takvim okolnostima su se subjektivni i objektivni kvalitet ivota pokazali kao meusobno zavisni, ali na individualnom nivou. Ovaj proces je, meutim, pod uticajem kulturalnih i individualnih vrednosti koje tek treba sistematski istraiti (34). Da li je kvalitet ivota jednodimenzionalan ili viedimenzionalan? Postoje primeri jednodimenzionalnog definisanja kvaliteta ivota, ali veina definicija nagla-

ava viedimenzionalnu prirodu koncepta, tipino ispoljenu kroz specifikaciju brojem domena. U jednodimenzionalnim definicijama kvalitet ivota poistoveivan je sa zdravljem (40), a alternativno moe da bude definisan samo u smislu ivotnog zadovoljstva. Rejeski i Mihalko opisuju mejnstrim psihologiju definicija kvaliteta ivota kao kognitivni sud o zadovoljstvu sopstvenim ivotom, konceptom koji koristi jednodimenzionalne i viedimenzionalne ocene, tj. u smislu zadovoljstva ivotom uopte ili zadovoljstva specifinim domenima ivota posmatranim zasebno (1). Jedan od najpopularnijih instrumenata podrazumeva pitanje Kako ocenjujete svoj ivot u celini?, rangirano na Likertovoj skali ivotnog zadovoljstva / nezadovoljstva (41). Dimenzije kvaliteta ivota Postoji saglasnost da skup centralnih dimenzija ili domena predstavlja koncept kvaliteta ivota u celini. Broj i opseg pojedinanih dimenzija oznaenih u okviru definicija kvaliteta ivota je veliki, mada neki autori napominju velika preklapanja koja postoje izmeu njih (16, 36). Brojne studije su sprovedene radi utvrivanja konane liste dimenzija kvaliteta ivota (27). Meutim, zamisao zakljuivanja konanog standardizovanog seta dimenzija kvaliteta ivota je i dalje predmet kritika. Tako, Keith (16) tvrdi da kljune dimenzije mogu varirati zavisno od kulture i zbog toga bi kroskulturalno uoptavanje imalo nedostataka. Postoje i etiki i politiki problemi koji ograniavaju nametanje odreene definicije pojedincima ili zajednici. U Tabeli 5. navedeni su rezultati nekih istraivanja u razliitim disciplinama i zakljuci kljunih radova po pitanju glavnih dimenzija kvaliteta ivota. Autori naglaavaju da domeni utvreni u definicijama kvaliteta ivota moraju biti potencijalno neutralni, pozitivni ili negativni. Ovo je vano jer su pokazatelji kvaliteta ivota predstavljaju sveukupnost ivotnih iskustava, kako pozitivnih tako i negativnih, a veina modela kvaliteta ivota naglaava dinamiku prirodu koncepta (27,42). Felce i Perry u razmatranju svojih modela naglaavaju da su sve dimenzije u dinamikom odnosu jedna sa drugom i kao takve, potencijalno meuzavisne u svakom trenutku vremena(31). Priroda odnosa izmeu subjektivnih i objektivnih dimenzija kvaliteta ivota sastoji se u sledeem: Kao to utiu jedna na drugu, svaka dimenzija je podlona uticaju niza spoljanjih faktora, definisanih kroz bioloki sklop pojedinca, razvoj, kulturu i aktuelno okruenje. Spoljni uticaji ukljuuju i naslee, drutvena i materijalna dobra, starost i sazrevanje, razvoj, zaposlenje, napredovanje kao i drutvene, ekonomske i politike varijable. Kako su svi elementi koji odreuju kvalitet ivota otvoreni za spoljne uticaje, njihova procena je neophodna za bilo koji merni sistem koji se bavi procenom kvaliteta ivota. Poznavanje jednog skupa ne moe da predvidi drugi, a odnosi ne mogu ostati nepromenjeni tokom vremena (31,43). 57

Procena kvaliteta ivota - sadanji pristupi

Ivana Ili i sar.

Merenje kvaliteta ivota Postoji mnogo razliitih pristupa u merenju kvaliteta ivota. Od toga kako je meren zavisi i definicija kvaliteta ivota i ono to je mereno. U zavisnosti od cilja i svrhe istraivanja merenje ili procena kvaliteta ivota moe biti sasvim razliita. Vrste procena se razvijaju u zavisnosti od metodolokih pristupa razliitih disciplina, u skladu sa njihovim objektivnim i filozofskim pogledima. Kljuni problemi koji se tiu merenja kvaliteta ivota u vezi su sa raspravama o definicijama kvaliteta ivota. Schalock je dao koristan metodoloki pregled (Tabela 6) (22). Iako je predmet njegovih istraivanja procena kvaliteta ivota ljudi sa intelektualnim poremeajima, principi koje istie imaju iri znaaj. On podrava pluralistiki metodoloki pristup ukazujui na multidimenzionalnu prirodu kvaliteta ivota uz tvrdnju da se razliite dimenzije kvaliteta ivota najbolje mogu meriti nizom tehnika. Na taj nain se kvalitet ivota moe meriti istovremeno i iz objektivne i iz subjektivne perspektive, ukljuujui subjektivne i objektivne procene objektivnih faktora. Kombinacija vie istraivakih pristupa na istom predmetu posmatranja, poznatija kao triangulacija, prevazilazi pojedine nedostatke i probleme samostalnih istraivakih metoda, dajui bolje rezultate istraivanja. Postoji izvesna razlika izmeu metoda koji se koriste za merenje kvaliteta ivota u optoj populaciji i onih koji se koriste za merenje kvaliteta ivota pojedinaca. U oba pristupa, dominantna metodologija moe biti opisana kao pozitivistika i zasnovana na kvantitativnim metodama. Kvalitativne metode se takoe koriste u istraivanjima kvaliteta ivota, posebno za razvoj instrumenata procene kvaliteta ivota i manja je verovatnoa da e biti naene u oblastima drutvenih pokazatelja, a vea u psiholokim istraivanjima, gde se tehnike posmatranja esto koriste u tandemu sa mernim instrumentima. Kvalitet ivota populacije baziran je na tradicionalnim drutvenim pokazateljima. Ovo obino podrazumeva identifikaciju pokazatelja i mera koje se odnose na niz dimenzija/domena, radi izraunavanja jedinstvenog indeksa kvaliteta ivota. Ovi pokazatelji mogu biti i subjektivni i objektivni, izvueni iz drutveno-ekonomskih statistikih podataka prikupljenih od strane vlade ili popisa. Za kvalitet ivota pojedinaca - ukljuujui etnografske studije i posmatranje ponaanja, dominantni pristup merenja su instrumenti samoprocene, odnosno upitnici. Ovo je sluaj i za svaku od Schalockove dve grupe mernog fokusa: line i funkcionalne procene (44). Danas postoji itava industrija koja se bavi merenjem kvaliteta ivota, u kojoj je danas razvijeno oko 1275 razliitih instrumenata za procenu kvaliteta ivota, naroito u poslednjih dvadesetak godina. Iako brojni, svi oni se mogu podeliti u sledee osnovne tipove: specifine u 58

odnosu na bolest/populaciju 1819 (46%), generike instrumente 865 (22%), specifine dimenzije 690 (18%), servisne 409 (15%), individualne 62(1%) (45). Bez obzira kojoj vrsti pripadaju, instrumenti treba da zadovolje osnovni zahtev, koji podrazumeva da su pitanja u njima takva da odraavaju i objektivno stanje funkcionisanja i subjektivnu procenu zdravstvenog stanja ispitanika. Problemi merenja kvaliteta ivota Prilikom procene kvaliteta ivota na pojedinanom ili optem nivou populacije, postoji nekoliko zajednikih problema merenja. Kao to je ve reeno, traganje za konanim skupom kljunih dimenzija kvaliteta ivota dalo je raznovrsne rezultate, ak sa konsenzusom u nekim oblastima. Sumirajui opseg od oko 60 instrumenata za procenu kvaliteta ivota korienih u medicini, Birnbacher zakljuije da veina instrumenata uzima u obzir 3 kljune dimenzije kvaliteta ivota: fiziku, psiholoku i socijalnu (46). U izbor domena je ukljuen odreeni stepen subjektivne procene. Tako je grupa za kvalitet ivota SZO kritkovana zbog izbora est domena, odnosno izostavljanja dimenzija koje su se nalazile u prethodnoj skali za procenu kvaliteta ivota, kao to su materijalno blagostanje ili produktivnost/zaposlenje (27,35). Alternativni pristup podrazumeva ispitivanje stavova pojedinaca o stvarima koji doprinose njihovom kvalitetu ivota i izbor znaajnih domena kvaliteta ivota kroz ovaj proces. Ovakav pristup uvoenja subjekata Rapley opisuje emancipatornim, suprotno mejnstrim istraivanjima kvaliteta ivota, koji nameu modele pojedincima na potencijalno sputavajui nain (19). to se tie diskusije o subjektivnom objektivnom kvalitetu ivota, zavisno od metodologije, esto je predmet istraivanja: (a) samo subjektivna percepcija spoljanjih uslova kvaliteta ivota (b) subjektivna percepcija u odnosu prema objektivnim indikatorima, (c) subjektivna percepcija i objektivni pokazatelji kombinovani u okviru jedinstvenog indeksa kvaliteta ivota ili (d) samo objektivni indikatori uslova ivota. Zajedniki je stav da drutveni pokazatelji predstavljaju dobre objektivne pokazatelje, ali malo govore o tome kako pojedinci zaista oseaju svoj ivot. Budui da su, subjektivni pokazatelji o objektivnim uslovima ivota pod uticajem karakternih osobina i oekivanja pojedinaca, ne moe se stei pravi uvid u njihov stvaran kvalitet ivota. Iz ovih razloga Diener i Suh zastupaju upotrebu kombinacije drutvenih pokazatelja i subjektivnog blagostanja, tvrdei da: ovakve procene predstavljaju alternativnu projekciju socijalnog kvaliteta i mala je verovatnoa da bude pogoen uobiajenim grekama pri merenju (36). Slino tome, Schalock tvrdi da su u skupu dimenzija kvaliteta ivota bitni kako objektivni tako i subjektivni aspekti, tj. svaka dimenzija ima svoju svrhu i moe da poslui bila ona objektiva ili subjektivna procena (44). Preimustvo ovakvog

Acta Medica Medianae 2010, Vol.49(4)

Procena kvaliteta ivota - sadanji pristupi

pristupa je u odbacivanju dotadanje lane dihotomije izmeu subjektivnog i objektivnog kvaliteta ivota. Postoje veze i razlike izmeu kvaliteta ivota i slinih koncepta kao to je blagostanje, ivotno zadovoljstvo, funkcionalni status i zdravstveno stanje, koji predstavljaju veliku oblast koja zahteva dalja istraivanja u okviru kvaliteta ivota (2). Zakljuci upuuju na neophodnost uoavanja finih razlika meu ovim usko povezanim pojmovima a kao iskorak iz movare loe definisanog kvaliteta ivota sledee: izrazi kvalitet ivota, zadovoljstvo ivotom, funkcionalni status i blagostanje se ne mogu koristiti naizmenino. Oni predstavljaju razliite nivoe i aspekte irokog koncepta kvaliteta

ivota. Ako neko odlui da se fokusira na subjektivne aspekte kvaliteta ivota, onda mora biti jasno da li je predmet diskusije blagostanje ili subjektivni kvalitet ivota. Za one koji odlue da se fokusiraju na objektivne pokazatelje kvaliteta ivota, oni treba da budu jasno oznaeni kao funkcionalni status ili objektivni kvalitet ivota. Oni koji prouavaju zadovoljstvo ivotom moraju oznaiti da su zainteresovani za prouavanje aspekata blagostanja ili subjektivnog kvaliteta ivota. Oni koji ispituju kvalitet ivota, moraju pruiti dokaze i o subjektivnim i objektivnim pokazateljima. Ako ovo ne utvrde, treba da naglase koji aspekt kvaliteta ivota je ispitivan (29).

Literatura
1. Stewart AL, Verboncoeur CJ, McLellan BY, Gillis DE, Rush S, Mills KM et al. Physical Activity Outcomes of CHAMPS II: A Physical Activity Promotion Program for Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(8): M465-70. 2. Kahn NB. The Future of Family Medicine: A Collaborative Project of the Family Medicine Community. Ann Fam Med 2004; 2(Suppl1): s3-32. 3. Jevti I, Jovanovi J. Procena ukupnog kardiovaskularnog rizika u grupi asimptomatskih radnika. Balneoklimatologia. 2005; 29(2):67-72. 4. Egan M, Tannahill C, Petticrew M, Thomas S. Psychosocial risk factors in homa and community settings and their associations with population health and health inequalities: A systematic meta-review. BMC Public Health 2008; 8: 239-52. 5. Aranelovi M, Ili I. Stress in workplace-possibile prevention. Facta Universitatis 2006;13(3):139 -144. 6. Aranelovi M, Ili I, Jovi S. Burnout i kvalitet ivota kod radnika u prehrambenoj industriji pilot studija. Vojnosanit Pregl 2010;67(9):705-11. 7. Jevti I, Aranelovi M. Stres na radnom mestu mogua prevencija? Svet rada 2005; 6(2):1146-54. 8. Aranelovi M, Nikoli M, Stamenkovi S. Relationship between Burnout, Quality of Life and Work Ability Index - Directions in Prevention. Scientific World Journal 2010; 10: 766-77. 9. Ili I. Ekologija radne sredine i kvalitet ivota. U: Stefanovi S, ubara N, urednici. Ekoloki rizici I Uticaj negativnih faktora na kvalitet ivota. Beograd: Institut za energetiku i ekologiju TEHDIS; 2008. p. 167-247. 10. Blanc PD. Why quality of life should matter to occupational health researchers. Occup Environ Med 2004;61 (7):572-6. 11. Ili I. Procena profesionalnog stresa i kvaliteta ivota zaposlenih u Hitnoj medicinskoj pomoi (magistarska teza). Ni: Medicinski fakultet; 2010. 12. Pattani S, Constantinovici N, Williams S. Predictors of re-employment and quality of life in NHS staff one year after early retirement because of ill health; a national prospective study. Occup Environ Med 2004;61 (7):572-6. 13. Vitters J. Subjective Well-Being Versus Self-Actualization: Using the Flow-Simplex to Promote a Conceptual Clarification of Subjective Quality of Life. Soc Indic Res 2004;65(3):299-332. 14. Delhey J, Bohnke P, Habich R, Zapf W. Quality of Life in a European Perspective: the EUROMODULE as a New Instrument in Comparative Welfare Research. Soc Indic Res 2002; 58(1-3): 16175. 15. Butow P. Quality of life Research in Clinical Trials. C eMPED. Sydney. 2009. Available from: URL: http:// www.cancerwa.asn.au/resources/2008-10-23_qualityof-life-research-phyllis-butow_session-handouts.pdf 16. Keith KD. International Quality of Life: Current Conceptual, Measurement, and Implementation Issues. In: Glidden LM, editor. International Review of Research in Mental Retardation, 24. San Diego: Academic Press; 2001. 17. Ager A. Quality of Life Assessment in Critical Context. J Appl Res Intellect Disabil 2002;15(4):369-76. 18. Jarholm B, Albin M, Johansson G, Wadensjo E. Perspective of working life research. Scand J Work Environ Health 2009; 35(5):394-6. 19. Barofsky I. Quality of Life Research: A Critical Introduction. Qual Life Res 2003; 13(5):1021-4. 20. Armstrong D, Caldwell D. Origins of the Concept of Quality of Life in Health Care: a Rhetorical Solution to a Political Problem. Social Theory and Health 2004; 2(4):361-71. 21. Schalock RL. Three Decades of Quality of Life. Focus Autism Other Dev Disabl 2000; 15(2): 116-27. 22. Schalock RL. The Concept of Quality of Life: What We Know and Do Not Know. J Intellect Disabil Res 2004; 48(3):203-16. 23. Taillefer MC, Dupuis G, Roberge MA, Lemay S. Health-Related Quality of Life Models: Systematic Review of the Literature. Soc Indic Res 2003; 64 (2): 293-323. 24. Koller M, Lorenz W. Quality of life: a deconstruction for clinicians. J R Soc Med 2002; 95(10): 481-8. 25. Naess S. Subjective Approach to Quality of Life. Feminist Economics 1999; 5(2):115-8. 26. Raphael D. Defining Quality of Life: Eleven Debates Concerning Its Measurement In: Renwick R, Brown I, Nagler M, editors. Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Thousand Oaks: Sage;1996. 27. Hagerty MR, Cummins RA, Ferriss AL, Land K, Michalos A, Peterson M, Sharpe A, Sirgy MJ, Vogel J. Quality of Life Indexes for National Policy: Review and Agenda for Research. Soc Indic Res 2001; 55(1):1-96. 28. Mandzuk LL, McMillan DE. A concept analysis of quality of life. J Orthop Res 2005; 9(1): 12-8. 29. Haas BK. Clarification and Integration of Similar Quality of Life Concepts. Image: J Nurs Sch 1999; 31(3):215-20.

59

Procena kvaliteta ivota - sadanji pristupi

Ivana Ili i sar.

30. Janse AJ, Gemke RJ, Uiterwaal CS, Tweel I van der, Kimpen JL, Sinnema G. Quality of Life: Patients and Doctors Dont Always Agree: a Meta-Analysis. J Clin Epidemiol 2004; 57(7): 653-61. 31. Davern M, Cummins RA. Is life dissatisfaction the opposite of life satisfaction? Austr J Psychol 2006; 58(1): 1-7. 32. Cummins RA. The Domain of Life Satisfaction: An Attempt to Order Chaos. Soc Indic Res 2005; 26: 559-84. 33. Christoph B, Noll HH. Subjective Well-Being in the European Union During the 90s. Soc Indic Res 2003; 64(3):521-46. 34. Cummins RA. Objective and Subjective Quality of Life: an Interactive Model. Soc Indic Res 2000; 52 (1): 55-72. 35. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): Position Paper From the World Health Organization. Social Science and Medicine 1995;41(10):1403-9. 36. Diener E, Suh E. Measuring Quality of Life: Economic, Social and Subjective Indicators. Social Indicators Research 1997;40(1-2):189-216. 37. Craig C. The Scots Crisis of Confidence. Glasgow: Big Thinking; 2003. 38. Lam CL. Subjective Quality of Life Measures General Principles and Concepts. In: Preedy VR, Watson RR,

editors. Handbook of Disease Burdens and Quality of Life Measures. New York: Springer; 2009. 39. Bowling A, Gabriel Z. An Integrational Model of Quality of Life in Older Age. Results From the ESRC/MRC HSRC Quality of Life Survey in Britain. Soc Indic Res 2004; 69(1):1-36. 40. Michalos AC. Social Indicators Research and HealthRelated Quality of Life Research. Soc Indic Res 2004; 65(1):27-72. 41. Jette A. Toward a Common Language for Function, Disability, and Health. Phys Ther 2006; 86(5): 726-34. 42. Sirgy MJ. A Method for Assessing Residents Satisfaction With Community-Based Services: A Quality-of-Life Perspective. Soc Indic Res 2000;49(3):279-316. 43. Cummins RA. Normative life satisfaction: Measurement issues and a homeostatic model. Soc Indic Res 2003; 64: 225-256. 44. Schalock RL, editor. Quality of Life. Vol I. Conceptualization and measurement. Washington: American Association on Mental Retardation; 1996. 45. Garratt A, Schmidt L, Mackintosh A, Fitzpatrick R. Quality of life measurement: bibliographic study of patient assessed health outcome measures. BMJ 2002; 324:1417-9. 46. Beauchamp TL. Does Ethical Theory Have a Future in Bioethics? J Law Med Ethics 2004; 32(2):209-17.

ASSESSING QUALITY OF LIFE: CURRENT APPROACHES

Ivana Ili, Ivona Mili and Mirjana Aranelovi
The authors of this paper consider the concept of the quality of life and healthrelated quality of life (QOL) by paying special attention to the relevance of the researches taken so far, related to the quality of life, the impact and ways of estimating the QOL through social, cultural or health interventions, taking into account both social and economic aspects. The detailed objectives of the research were: to present the broader picture of QOL and the definitions already established by previous researches; to identify social and economic indicators that can be used to measure the QOL. Specific aims of the literature review were to summarize various definitions of the concepts of QOL in general and explore the difficulties encountered in measuring the QOL, to cite the standard methods and results, and criticize methodologies. As far as possible, in this literature review, the authors attempted to maintain consistency in terms use. However, based on the results obtained, it is inevitable to avoid the confusion when using the term QOL. A key part of this is the inter-changeable use of different concepts discussed below. The overall conclusions point to possible options for future researches in this field. Acta Medica Medianae 2010;49(4):52-60. Key words: quality of life, subjective/objective QOL measures, possible approaches

60