Prvo poglavlje

Anatomija
KARLICA ENE
Karlica (pelvis) je kotani prsten na spoju kimenog stuba u donjih udova. Ona se sastoji iz etiri kosti: dve karline, krsne i trtine. Kosti koje grade karlicu meusobno su spojene zglobovima i vezama. Pored toga sto se na karlicu nanie nastavljaju donji ekstremiteti, ona sa donje strane i pozadi ograniava jedan dio trbune duplje i u njoj su smeteni organi trbune duplje i male karlice. Preko karlice se teret kimenog stuba, odnosno trupa, prenosi na donje udove. Dejstvo pritiska kimenog stuba i potiska preko donjih udova u fazi razvoja u velikoj meri utie na formiranje i oblik karlinog prstena, to u akuerstvu ima poseban znaaj. OS COXAE - KARLINA KOST Karlina kost (os coxae) je velika, pljosnata kost, oblika vitla (elise) sa sreditem, koje odgovara zglobnoj aici (acetabulum). U detinjstvu je sastavljena iz tri kosti bedrene, preponske i sedalne, koje su u to vrijeme meusobno spojene hrskavicom u predelu acetabuluma. Od puberteta hrskavica okotava, te se ove kosti spajaju u jedinstvenu karlinu kost. Bedrena kost (os ilium) je gornji, pljosnati dio karline kosti. Veim delom ona gradi boni zid velike karlice, a manjim donjim delom, ispod lune linije ulazi u sastav male karlice. Na njoj razlikujemo unutranju glatku i lako udubljenu, i spoljnu, takoe glatku, delom ravnu, delom lako udubljenu stranu. Na prednjoj i zadnjoj ivici bedrene kosti vide se po dve bodlje: spina iliaca anterior superior, spina iliaca anterior inferior, spina iliaca posterior superior, spina iliaca posterior inferior. Greben bedrene kosti (crista iliaca) poinje od s.i.a.s i zavrava se na s.i.p.s. Greben je irok, rapav, oblika izduenog slova ,,S" sa spoljnom i unutranjom ivicom. Distantio spinarum - Rastojanje izmeu lijeve i desne s.i.a.s. predstavlja jednu od spoljnih mjera kartice. S.i.p.s ine bone uglove Mihaelisovog romboida. Distantio cristarum - Rastojanje izmeu spoljnih ivica dvaju najudaljenijih simetrinih taaka cristae illiacae naziva se distantio cristarum i jedna je od etiri spoljne mere kartice. On takode ima znaaj u merenju kartice. Pomenute mere, iako se odnose na veliku karticu, daju predstavu o pravilnosti i prostranstvu ulaza male kartice. Sedalna kost (os ischii) sastoji se iz tela i grane. Telo sedalne kosti u sastavu je zglobne aice i svojim donjim delom obrazuje sedalnu kvrgu (tuber ischiadicum). Grana sedalne kosti prua se od sedalne kvrge napred, navie i unutra, u susret donjoj grani preponske kosti. Sedalna kvrga je zaobljeno neravno ispupenje na spoju tela i grane sedalne kosti. Ona bono ograniava izlaz male karlice i na nju se oslanjamo pri sedenju. Od zadnje ivice tela sa njegove unutranje strane prua se nazad i unutra kotani nastavak nazvan sedalna bodlja (spina ischiadica). Interspinalna linija spaja obje sedalne bodlje predstavlja najkrai prenik u maloj kartici. Ova interspinalna linija predstavlja, orijentir akueru pri odreivanju visine prednjaeeg dijela ploda i napredovanja poroaja. Preponska kost (os puhis) sastoji se iz tela i dve grane: gornje horizontalne i donje silazne. Telo je vrlo kratko i ulazi u sastav acetabuluma. Gornja horizontalna grana ide od acetabuluma napreci do sinifize. Donja grana preponske kosti od sinifize silazi nanie i upolje u susret grani sedalne kosti sa kojom se spaja. Meusobni vezivnohrskaviav spoj leve i desne preponske kosti u nivou ugla koji grade njihove horizontalne i donje silazne grane naziva se stidni most ili preponska simfiza (symphisis pubica). Preponska sinifiza predstavlja prednji

1
www.belimantil.info

zid male karlice i od nje se pruaju unazad pravi prenici male karlice. Od donje ivice sinifize unazad nanie i upolje razilaze se donje grane preponskih kostiju, gradei meusobno kod ena stidni luk, a kod mukaraca stidni ugao. Od razmaknutosti i duine grana, odnosno od veliine ovog luka umnogome zavisi tok i ishod poroaja.
OS SACRUM - KRSNA KOST

sastavljena je iz 5 vrsto sraslih krsnih prljenova i ima oblik irokog i od spreda ka unazad spljotenog tupog klina, ija je baza okrenuta navie i zglobljava se sa donjom stranom petog slabinskog prljena. Vrh krsne kosti je zatupljen i u vezi je sa trtinom kosti. Na njoj se, osim baze i vrha, razlikuju i dve strane, prednja i zadnja i dve bone ivice. Telo ili sredini dio krsne kosti grade tela meusobno vrsto sraslih krsnih prljenova. Sa obje strane tela nalaze se krila krsne kosti (alae ossis ilii). Na spoju tela i krila sa obje strane nalaze se po 4 para otvora kroz koje iz kimenog kanala izlaze krvni sudovi i ivci. Prednja glatka i izdubljena strana krsne kosti ini zadnji zid karlice, odnosno dno krsnog udubljenja. Bone ivice krsne kosti gornjim delom zglobljavaju se sa zadnjim ivicama bedrenih kostiju u krsnobedrene zglobove, a donjim delom su slobodne i grade slobodnu ivicu krsnobedrenih useka. Donjim krajem krsna kost se zglobljava sa trtinom kosti i gradi krsnotrtini zglob, pokretan od spreda unazad, to prilikom poroaja u poslednjoj fazi doba istiskivanja ploda omoguava da se povea pravi prenik karlinog izlaza. Obje ove kosti ine zadnji zid male karlice.
OS COCCYGIS - TRTINA KOST

je malena kost klinastog oblika sastavljena iz 45 meusobno vrsto sraslih trtinih prljenova. Ona kod oveka predstavlja rudimentaran ostatak repa i pasivno je pokretna od spreda unazad.

ZGLOBOVI I VEZE MALE KARLICE

Kosti karlice meusobno su povezane zglobovima i vezama. Symphysis - Spreda su, po srednjoj liniji male karlice, obje preponske kosti meusobno uvrene fibrozno hrskaviavim spojem, koji se naziva stidni most ili preponska simfiza. Ona je vrst, nepokretan spoj, koji obezbeduje celinu karlinog prstena i na taj nain olakava kretanje. U trudnoi, usled nabubrelosti tkiva koje je gradi, simfiza doputa minimalno razmicanje preponskih kostiju. Mogunost razvlaenja simfize i time izvjesnog proirenja izlaza poroajnog kanala od velike je koristi u poroaju. Pri forsiranim poroajima, sa izraenom disproporcijom izmeu ploda i karlice majke u fazi istiskivanja ploda postoji opasnost znatnog razmicanja ili ak i kidanja simfize, to zahteva blagovremenu dijagnozu i pravilno leenje u babinjama. Loe sprovedena terapija kod ove komplikacije ostavlja dugotrajne posledice, presvega patkast nepravilan hod. Art. sacro iliaca - predstavlja zglob krsne sa bedrenom kosti. Krsnobedreni zglobovi doputaju vrlo ogranienu pokretljivost krsne prema bedrenim kostima unapred i unazad. Kao i kod simfize i u krsnobedrenim zglobovima usled sukulentnosti zglobne ahure i veza pred kraj trudnoe i u poroaju dolazi do neznatnog poveanja pokretljivosti. Iunctura sacrococcygea - spoj krsne sa trtinom kosti. Van trudnoe on je nepokretan, a u trudnoi usled sukulentnosti olabave zglobne veze, te se trtina u odnosu na krsnu kost za 2 3 cm moe da pomera unazad. Na taj nain se tokom poroaja pravi prenik izlaza male karlice od 9 produuje na 11 do 12 cm. Sakrolumbalni zglob - je spoj V lumbalnog sa I sakralnim prljenom. Prednja strana njihovih tela zaklapa tup ugao, ije teme u vidu ispupenja Strci na ulazu male karlice gradei karlini rt ili promontoiijum. Od njega se prema simfizi mere pravi prenici ulaza male karlice. Oblik i ispupenost promontorijuma utiu na oblik i prostranstvo karlinog ulaza, te znatno utiu na mehanizam, tok i ishod poroaja. Zglob kuka je slobodan pokretan zglob karline i butne kosti. Glava butne kosti ulazi u zglobnu aicu karline kosti, u acetabulum. Nepravilnosti u razvoju zgloba kuka mogu da dovedu do deformacije male karlice, to bitno utie na tok poroaja.

2
www.belimantil.info

Karlini prsten deli se na veliku karlicu (pelvis maior) i malu karlicu (pelvis minor). VELIKA KARLICA sa strane ograniavaju krila bedrene kosti a pozadi gornje strane krila krsne kosti i kimeni stub. Spreda je velika karlica otvorena i njen prednji zid, u stvari, gradi donji dio trbunih miia. Donju granicu velike karlice predstavlja linea terminalis - linija koja odvaja veliku od male karlice. Ona polazi od gornje ivice simfize, prua se gornjom ivicom i pecten ossis pubis i linea arcuata ossis illi. Zatim prelazi na art sacroilliaca i prednjegornje ivice krila sakruma i zavrava se na promontorijumu. Velika karlica nema veliki akuerski znaaj. U njoj se nalazi i raste materica sa plodom posle 3. meseca trudnoe. MALA KARLICA (PELVIS MINOR) Kotani cilindar spolja i iznutra obloen miiima i vezivnim tkivom. Mala karlica je odozdo zatvorena miinovezivnom preagom, a navie je otvorena prema velikoj karlici i preko gornjeg otvora nastavlja se u trbunu duplju, iji najnii dio u stvari i predstavlja. U duplji male karlice nalaze se unutranji polni organi ene, rektum i mokrana beika. Gravidna materica tek na kraju 3. meseca naputa malu karlicu i preko medane linije prelazi u trbunu duplju. Na kraju trudnoe mala karlica predstavlja kotani dio poroajnog kanala. Kroz nju plod izlazi u spoljanji svet. Mala karlica ima oblik lunog cilindra, lako savijenog nanie i unapred. Prednji zid tog valjka ini zadnja strana simfize i unutranja strana obeju grana pubinih kostiju. Bone zidove male karlice grade unutranje strane ishiadine i ilijane kosti u predelu acetabuluma ispod linea arcuata , a zadnji zid ine sacrum i coccygeum. Na maloj karlici razlikujemo gornji i donji otvor ili ulaz i izlaz karlice, karlinu duplju, karlinu osovinu i nagib karlice. Apertura pelvis superior - gornji otvor (ulaz) karlice. U stvari je odreen je lineom terminalis koja odvaja malu od velike karlice. U ena je ovalno bubreastog oblika sa poprenom duom osovinom i lako isturenim promontorijumom, dok je kod mukaraca vie trouglastog oblika. Na ulazu karlice razlikujemo vie prenika dijametara (si. 54). Conjugata anatomica (11-11,5 cm). - pravi ili prednje-zadnji anatomski prenik spaja promontorijum sa gornjom ivicom simfize. Conjugata vera (10,5 cm) - drugi pravi, odnosno porodiljski ili akuerski, prenik ulaza male karlice spaja promontorijum sa najispupenijom takom na zadnjoj ivici preponske simfize. Conjugata diagonalis (12 12,5 cm) - Trei, prednjezadnji, odnosno dijagonalni prenik spaja promontorijum sa donjom ivicom simfize i iznosi. Vanost dijagonalnog prenika je u tome to se on, za razliku od prethodnih jedini moe direktno da izmeri na porodilji. Od njega odbijamo 1,5 do 2 cm i izraunavamo pravi prenik karlinog ulaza. Diametar obliquus - (1212,5 cm). - Dva kosa prenika, polaze od art. sacroilliaca do bedrenoeljastih ispupenja sa suprotne strane. Razlikuju se: prvi ili desni, koji polazi od desnog art. sacroilliaca i ide do levog bedrenoesljastog ispupenja, i drugi ili levi, koji polazi od levog art. sacroilliaca i zavrava se na desnom bedrenoeljastom ispupenju. Diameter transversus maximus (13,5 cm) - Najvei popreni prenik ulaza karlice spaja dve najudaljenije simetrine take na linea arcuata. On je neto blii promontorijumu nego simfizi. Diameter transversus centralis (12,8 cm), spaja dve simetrine take na lunim linijama i prolazi po sredini pravog prenika, odnosno na podjednakom rastojanju izmeu simfize i promontorijuma. Apertura pelvis inferior s. exitus pelvis - donji otvor ili izlaz male karlice. Oblika romba.

3
www.belimantil.info

Izlaz male karlice je kotan a djelimino je ligamentozan. Na njemu razlikujemo Diameter rectus (9 cm) - spaja donju ivicu simfize i vrh os coccygis i najkrai je prenik karlice U toku poroaja, pod pritiskom prednjaeeg dijela ploda, trtina kost pomera se unazad, pa se pravi prenik izlaza produuje za oko 2 cm, te u poroaju praktino iznosi 11-12 cm. Diameter transversus (11 cm) - Popreni prenik donjeg otvora male karlice spaja dva sedalna ispupenja i iznosi 11 cm. Cavum pelvis - karlina duplja predstavlja prostor ogranien odozgo ulazom, dole izlazom, a spreda, bono i pozadi kotano-miino-fascijalnim zidom male karlice. Dubina, izgled i oblik karlice, zatim oblik donjeg i gornjeg otvora, masivnost kostiju i krivina zavisni su od vie faktora i razliiti su kod muke i enske karlice. Visina zadnjeg zida karline duplje predstavljena je duinom krsne i trtine kosti i iznosi 1216 cm, a visina prednjeg zida odgovara duini simfize i iznosi svega 3-6 cm. Boni zidovi karline duplje u gornjem delu su predstavljeni granama stidnih i sedalnih kostiju, zapornim otvorima i krsnosedalnim usecima, koji su zatvoreni fascijama i miiima. Iz praktinih razloga na maloj karlici se pored ulaza i izlaza opisuju jo dve ravni: najira ravan i tesnac karlice. Proirenje karlice (amplituda pelvis) odgovara ravni koja prolazi spreda kroz sredinu simfize, bono unutranjom stranom ramus superior ossis ischii u visini sredine acetabuluma, a pozadi kroz spoj drugog i treeg sakralnog prljena, Tesnac karlice (angustia pelvis) predstavlja najmanju ravan karline duplje. Ova ravan polazi od spoja donje i srednje treine simfize unazad, prolazi kroz spine ossis ischiii, pa se, pratei gornje ivice lig. sacrospinale, zavrava na spoju IV i V sakralnog prljena. Prednjaei dio ploda, kada dospe do visine ove ravni, nailazi na otpor miia dna karlice te vri svoju unutranju rotaciju, Nagib karlice (inclinatio pelvis) je ugao koji gradi ravan karlinog ulaza sa horizontalom. Ravan karlinog ulaza ili gornjeg otvora male karlice u ene u uspravnom poloaju nagnuta je koso napred i nanie i sa horizontalnom ravni pravi ugao od 30-65 koji je otvoren unazad. Sa promenom poloaja tela menja se i veliina nagiba. Ako ena lei, ravan karlinog ulaza nagnuta je koso unazad i nanie pod uglom od 45 (u leeem poloaju sa uzdignutom karlicom ugao dostie i do 75). Ravan izlaza karlice u uspravnom poloaju ene lako je nagnuta napred i nanie i sa horizontalnom ravni sklapa ugao od oko 11. U leeem poloaju ova ravan lako je iskoena unazad i nanie i pribliava se normali. Osovina male karlice (axis pelvis) predstavlja zamiljenu liniju koja spaja sredine svih pravih prenika male karlice. Ona ima oblik lune linije, koja se od karlinog ulaza sputa nanie i unapred prema izlazu karlice. Poznavanje osovine male karlice, koja istovremeno predstavlja krivinu poroajnog kanala, neophodno je za razumevanje mehanizma poroaja. Osovina karlice ujedno predstavlja i liniju vodilju poroaja.

NAJEI OBLICI MALE KARLICE ENE

I kod normalne enske karlice sreu se izvjesna odstupanja u obliku i prostranstvu, zavisno od endogenih i egzogenih faktora koji su uticali na razvoj karlice. U endogene faktore spadaju prvenstveno naslee i rasne osobine. Kod razliitih rasa postoje izvjesne osobenosti u pogledu izgleda karlice. U egzogene faktore spadaju ishrana i ivotni uslovi u detinjstvu, bolesti i endokrini poremeaji. Svi ovi faktori uslovljavaju nejednakost razvoja, neravnomjernost enske karlice po obliku i izgledu, mada na njoj ne postoje izrazite patoloke promjene. Prema obliku i izgledu ulaza male karlice, a na osnovu rendgen-pelvimetrijskih ispitivanja, karlice ene se mogu podeliti u etiri osnovna i vie prelaznih meovitih tipova (Coldwel i Mo. lay). Prema njihovom izgledu osnovni oblici karlice ene su: 1. ginekoidni ili tip prave enske karlice, 2. androidni ili mukobanjasti tip,

4
www.belimantil.info

3. antropoidni ili majmunoliki i 4. platipeloidni ili pljosnatoliki tip karlice. Izmeu ova etiri oblika male karlice ene postoje mnogobrojni prelazni i mesoviti tipovi.

MIII KARLICE
U maloj karlici razlikujemo bone miie karline duplje i miie koji zatvaraju donji otvor male karlice i zajedno sa vezivnim i masnim tkivom i koom ine meicu. Boni miii - spadaju: 1. unutranji zaporni mii (m. opturator internus); 2. krukasti mii (m. piriformis). Oba miia pripadaju muskulaturi donjih udova, a svojim gornjim krajem polaze sa zida male karlice (si. 58). Donji otvor male karlice zatvoren je meicom, koju grade koa, potkono vezivno tkivo i dve miinofascijalne preage: gornja (diaphragma pelvis) i donja (diaphragma urogenitale). Diaphragma pelvis (gornja ili karlina dijafragma) sastavljena je iz dva para miia, miia podizaa mara (m. levator ani) i trtihog miia (m. coccygeus), kao i dve fascije od kojih jedna pokriva gornju, a druga donju stranu miia. Karlina dijafragma pokriva ceo donji otvor male karlice, njegov prednji urogenitalni i zadnji analni trougao. Ona ini glavni oslonac organa trbune duplje i odrava ravnoteu intraabdominalnom pritisku. Ako se miii gornje dijafragme, usled oteenja ili usled uroene slabosti razmaknu, dolazi do promjene statike organa male karlice, prije svega sputaju se i ispadaju vagina i materica. Diaphragma urogenitale (donja ili urogenitalna preaga) - mnogo je slabija od prethodne i zatvara samo mokranopolni tro ugao na donjem otvoru karlice. Ova dijafragma razapeta je izmeu donjih grana sedalnih i preponskih kostiju i donje treine simfize i sastoji se od dva miinofascijalna sloja, povrinskog i dubinskog. Dubok sloj (spatium perinei profundum) ine dva miia: prvi, mii zatvara uretre (m. sfincter urethrae) i drugi, duboki popreni mii meice (m. transversus perinei profundus). U povrinskom sloju urogenitalne preage (spatium perinei superficiale) nalaze se tri miia: 1. isiokavernozni mii (m. ischiocavemosus), 2. bulbokavemozni mii (m. bulbocavemosus) i 3. povrni popreni mii meice (m. transversus perinei superficialis). Po snazi kontrakcija, tonusu i ulozi u statici organa male kariice ovi miii su bez znaaja. Meutim, prva dva imaju vanu ulogu u izazivanju erekcije kavernoznih tela, a poslednji obezbeuje zadravanje sadraja rektuma i voljno regulisanje defekacije.

RASPLODNI ORGANI ENE

U rasplodne organe ene spadaju spoljni i unutranji polni organi. Spoljni polni organi kod ene ine skupa stidnicu (pudendum femininum). U sastav stidnice ulaze stidni breuljak (mons veneris), velike i male usne stidnice, trem vagine, devinjak, draica, tremna glavica i tremne lezde (si. 59). SPOLJNI POLNI ORGANI Velike usne stidnice (labia maiora pudendi) su dva paralelna kona nabora bogata potkonim masnim tkivom. Oni se spreda od stidnog breuljka sputaju nazad prema maru ispred koga se zavravaju na oko 3 cm i ograniavaju medu sobom stidnu pukotinu (rima pudenti). Spreda se zavravaju prednjom, a pozadi zadnjom konom spojnicom (comissura labiorum anterior et posterior). Koa spoljne strane stidnih usana je neto grublja i u detinjstvu obrasla maljama. Od puberteta ona je pokrivena kovrdavim stidnim dlakama i obino je jae pigmentisana. Koa unutranje strane velikih stidnih usana je bez dlaka, tanka i mekana. Bogata je lojnim lezdama koje lue beliast sekret karakteristinog mirisa (smegma). Miinovezivno tkivo pokriveno koom u prostoru izmeu zadnjeg dijela velikih stidnih usana, odnosno od zadnje komisure do mara naziva se meica u uem smislu ili akuerska meica. Kod nerotkinja unutranje strane velikih stidnih usana usko naleu jedna na drugu i pokrivaju male usne stidnice zatvarajui usku stidnu pukotinu (rima pudendi), dok su kod ena koje su raale velike stidne usne neto razmaknute, te ispod njih stre male usne stidnice. 5
www.belimantil.info

Male usne stidnice (labia minora pudendi) su dve paralelne duplikature nene koe koje se nalaze dublje ispod velikih stidnih usana koje ih pokrivaju. One se pruaju od spreda unazad i ograniavaju trem vagine. Prednji kraj malih usana rava se u po dva kraka, koji se meusobno spajaju po srednjoj liniji, obuhvatajui izmeu sebe klitoris - draicu. Prednji krakovi malih usana grade prepucijum. Zadnji krajevi malih stidnih usana obino postepeno prelaze i nestaju u velikim stidnim usnama. Ponekad se zadnji krajevi spajaju i grade resicu malih usana. Iza resice zadnjih krajeva malih usana nalazi se plitka jamica koja predstavlja zadnji dio trema i naziva se unasta jamica (fossa vestibuli vaginae). Koa spoljnih strana malih stidnih usana obino je jae pigmentisana, a sa unutranje strane je ruiasta i vlana, slino sluzokoi vagine. U donjoj treini unutranje strane malih usana nalaze se otvori izvodnih kanala Bartholinijevih lezda. Male usne bogate su nervnim zavrecima, krvnim sudovima i lojnim lezdama. Trem vagine (vestibullum vaginae) je uzan prostor ogranien, pozadi prema ulazu vagine, himenom ili njegovim ostacima, spreda draicom, bono malim stidnim usnama, a pozadi resicom malih usana. Zadnji dio trema predstavljen je unastom jamicom (fossa vestibulli vaginae). U tremu se nalazi spoljni otvor mokrane cevi, introitus vaginae i otvori parauretralnih lezda. Predeo trema vagine obloen je ploasto slojevitim epitelom i inervisan ograncima pudendalnog nerva. Vaskularizacija potie od unutranje pudendalne arterije i vene. Devinjak (hymen). To je tanka koasta opna na ulazu vagine koja odvaja spoljanje od unutranjih polnih organa. Na himenu se razlikuje osnovica, obod i slobodna ivica. Slobodna ivica je obino izreckana. Otvor na himenu najee je polumeseastog izgleda i kroz njega u vrijeme menstmacije u generativno doba ene otie menstrualna krv. Postoje, meutim, razliiti tipovi himena. Pored himena sa jednim otvorom mogu postojati himeni sa dva i vie otvora. Himen sa vie sitnih otvora naziva se reetast (hymen cribrosum). Ako je himen vrst i zadebljan i ako spreava obavljanje polnog optenja, naziva se koastim. Himen moe biti potpuno zatvoren, i onda se radi o himenalnoj atresiji koja dovodi do zadravanja menstrualne krvi posle puberteta u vagini, materici i jajovodima. Himen inerviu ogranci pudendalnog i donjeg hemoroidalnog nerva, a snabdevaju krvlju ogranci istoimenih arterija i vena. Pri prvom polnom odnosu na himenu obino nastanu dva ili tri rascjepa, najee pozadi prema meici. Ovi rascjepi, za razliku od normalnih recki na slobodnoj ivici himena, sputaju se do njegove baze. Pri cepanju himena ena manje ili vie krvari. Krvarenje je samo izuzetno toliko obilno da zahteva lekarsku pomo koja se sastoji u podvezivanju prekinutog krvnog suda. Kod ena sa elastinim himenom, iji je obod veoma nizak a otvor irok, polni odnosi mogu da se obavljaju i bez rascjepa himena i bez krvarenja. Takav himen pocepa se tek u poroaju. Posle poroaja od himena zaostaju samo sitne kvrice nazvale carunculae hvmenales. Pri postojanju koastog himena obino je obavljanje polnih odnosa nemogue sve dok se kirurkim putem ne proee obod himena irok 2-3 cm. Draica (clitoris) je erektilan organ koji po poreklu, gradi, poloaju i izgledu odgovara mukom polnom udu. Sastavljena je iz dva kavernozna tela i na njoj se razlikuju: krakovi, telo i glavica. Zbog mnotva nervnih zavretaka draica je najosetljiviji polni organ ene. Bogata je takode i krvnim sudovima. Pri nadraaju, kavernozna tela se napune krvlju, te draica dolazi u stanje erekcije. Ako se draica povredi van ili, to je daleko ee, u toku poroaja, usled mnotva krvnih sudova nastaje obilno krvarenje koje zahteva da se povreda hirurki zbrine. Pri ivenju treba voditi rauna da se ne ozledi ili zaije mokrana cev koja je blizu draice. Zbog toga se pri ivenju draice u mokranu cev obavezno stavlja kateter. U blizini draice, u prednjem delu velikih i malih stidnih usana nalaze se jo dva kavemozna tela tremne glavice (bulbus vestibuli). To su parni organi oblika i veliine vee masline uzduno postavljeni ispod sluzokoe prednjeg zida trema. upljine ovih kavemoznih tela u vezi su sa upljinama kavemoznih tela draice, pa stoga i ona uestvuju pri erekciji draice, suavajui svojim bubrenjem ulaz vagine pri polnom odnosu. Draicu inerviu hipogastrini i pudendalni ivci a vaskularizuju unutranje pudendalne arterije i vene. Tremne lezde (glandulae vestibulares). Razlikuju se dve velike i vie malih tremnih lezda iji se izvodni kanali otvaraju u tremu vagine. Od malih tremnih lezda, najznaajnije su parauretralne Skeneove lezde iji se izvodni kanali otvaraju sa obje strane spoljnog otvora

6
www.belimantil.info

mokrane cevi. Vaskularizuju ih ogranci unutranjih pudendamih arterija i vena. Ove lezde predstavljaju predilekciono mjesto za gonorejinu infekciju. Po izleenju od gonoreje mogu se inficirati i drugim uzronicima. Velike tremne lezde (grandulae Bertholini) jesu parne lezde i smetene su na donjoj strani urogenitalne dijafragme u donjoj treini velikih stidnih usna prema silaznim krakovima stidnih kostiju. Izvodni kanali ovih lezda otvaraju se u tremu vagine, u lebu izmeu himena i malih usana, i to na spoju njihove donje i srednje treine. One lue sekret koji vlazi trem i ulaz u vaginu. Sekrecija se pojaava pri polnom nadraaju neposredno prije polnog odnosa, ije izvoenje tremne lezde na taj nain olakavaju. I Bertolinijeve, kao uostalom i druge tremne lezde, podlone su gonoreinoj infekciji ili zapaljenju izazvanom drugim uzronicima. Isto tako, mada veoma retko, epitel ovih lezda moe da poslui kao polazno mjesto za razvoj adenokarcinoma stidnice.

MOKRANI ORGANI
Mokrani organi ene su: bubrezi, mokrana beika, mokraovod i mokrana cev. Zbog embrionalne srodnosti i anatomske blizine s polnim organima ene, izvjesni mokrani orgni, pa ak i svi u celini, mogu biti zahvaeni u toku pojedinih ginekolokih oboljenja i za vrijeme trudnoe. Od mokranih organa bie spomenuti mokina beika i mokrana cev, jer su blizu polnih organa ene. Mokrana beika (vesica urinaria) je upalj, miinosluzokoni organ u kome se skuplja mokraa izmeu dva mokrenja. Ona lei u maloj karlici iza preponske simfize, i ispred uterusa, uz iji je vratni dio tesno priljubljena. Jedan dio dna beike nalee na prednji svod i gomji dio prednjeg zida vagine. Beika je preperitonealan organ i nalazi se u Retziusovom prostoru ispred i ispod peritoneuma. Periioneum prelazi sa mokrane beike na prednju stranu uterusa u predelu njenog istmusa. Na beici se razlikuje dno, vrh i telo. U zadnji dio dna beike ulivaju se oba uretera, a nanjegovom prednjem delu nalazi se unutranje ue mokrane cevi. Trougao koji grade ulazni otvori mokraovoda i unutranje ue mokrane cevi naziva se Lietodov beini trougao (trigonum vesicae Lieutaudi). Puna beika potiskuje dno uterusa i utie na tok poroaja u doba istiskivanja ploda, a u treem poroajnom dobu spreava normalno odljutivanje posteljice i time esto dovodi do atoninog krvarenja. Prilikom dugotrajnih poroaja, usled pritiska delova ploda na mokranu beiku, mogu nastati oteenja zida beike sa konsekutivnom fistulom. Nekada, ovakve povrede, koje su kasnije zahtevale hirurku reparaciju, bile su relativno este. Danas, zahvaljujui napretku operativnog akuerstva, povrede mokrane beike, kao posljedica vaginalnih poroaja izuzetno su retke. Meutim, do povrede i oteenja beike, uretera i uretre dolazi ponekad i pri akuerskim i ginekolokim operacijama. To je relativno est sluaj pri nedovoljno paljivom radu prilikom odvajanja mokrane beike od prednje strane uterusa pri ponovljenom carskom rezu ili pri totalnoj ili radikalnoj histerektomiji, koje se vre kada postoje maligne neoplazme na genitalijama ene. Mokrani kanal ene (urethra feminina) je dug oko 4 cm, a prenika oko 7 mm. On polazi od dna mokrane beike svojim unutranjim otvorom (orificium urethrae internum), pa se u blagom luku iza i ispod simfize sputa nanie i napred po prednjem zidu vagine do trema gdje se otvara, na rastojanju 2,5 cm iza draice. Zbog toga na tom rastojanju ispod draice treba traiti spoljni otvor mokrane cevi, ako se on inae ne moe lako zapaziti. Na samom poetnom otvoru mokrane cevi, u zidu mokrane beike, nalazi se miino pojaanje nazvano unutranji sfmkter uretre (m. sphincter vesicae int.). Oko srednjeg dijela uretre nalazi se njen spoljni sfinkter (m. sphincter vesicae ext.) koji se sastoji od poprenoprugastog miinog tkiva.

Vagina
Vagina je sluzokono-miina cev, duga 8-10 cm. Ona se prua od svog ulaznog otvora navie i nazad, gradei u stojeem stavu ene sa horizontalom ugao od oko 70. Zavrava se slepo zatvorenim krajem u koji ulazi grli uterusa. Na vagini razlikujemo gornji slijepo zatvoreni kraja ili svod, donji kraj ili ue, prednji i zadnji zid i dve bone ivice.

7
www.belimantil.info

Fornix vaginae gornji kraj -obuhvata ga grli uterusa, tu imamo 4 paga: zadnji najdublji, dva bona i prednji, najplii. Zadnji pag vagine sa gornje strane je pokriven trbunom maramicom, koja ini dno Duglasovog prostora. Na tom mestu samo zid vagine, peritoneum Duglasovog prostora i tanak sloj vezivnog tkiva odvaja trbunu duplju od lumena vagine. Otuda i veliki dijagnostiki i terapijski znaaj zadnjeg paga vagine, preko koga se po potrebi moe punkcijom eksplorisati najnii dio trbune duplje i ako treba, u nju ubrizgati odabrani rastvoreni medikamenti. Ostium vaginae - ue ili ulazni otvor vagine otvara se u tremu vagine i prije prvog polnog odnosa delimino je zatvoren devinjakom (hymen). Prednji i zadnji zid vagine su priljubljeni jedan uz drugi, pri emu ostaje izvestan prostor na ivicama, te vagina na poprenom presjeku ima izgled slova H. Prednji zid je neto krai i svojim gornjim delom spojen je sa bazom mokrane beike rastresitim vezivnim tkivom. Donjim delom je prednji zid vagine u bliskom odnosu sa uretrom sa kojom je vrsto vezan zbijenim vezivnim tkivom. Zato je odvajanje ova dva organa teko i mogue je samo otrim zahvatom. Zadnji zid vagine je dui. Gornjom treinom je u bliskom odnosu sa Duglasovim prostorom, u srednjoj treini je od rektuma odvojen tankim slojem vezivnog tkiva, a u donjoj treini, idui prema maru, rektum se udaljava od vagine i od nje je odvojen meicom. Vagina slui za oticanje sekreta iz tela i grlia uterusa, za oticanje menstrualne krvi u generativnom dobu ene, za obavljanje polnih odnosa i najzad, u toku poroaja predstavlja mekani dio poroajnog kanala. Kod polno zrele ene sluznica vagine obloena je vieslojnim ploastim epitelom, koji u normalnim prilikama ne oroava. Do puberteta i posle menopauze, usled smanjenja ovarijalne funkcije i niskog nivoa estrogena u organizmu ene, epitel vagine je istanjen i sa manje slojeva. Dederlajnovi (Dderlein) bacili su stalni stanovnici vagine u doba polne zrelosti ene i oni svojom aktivnou potpomau samozatitu vagine od infekcije. Pretpostavlja se, naime, da Dederlajnovi bacili iz glikogena deskvamiranih povrinskih, elija sluzokoe stvaraju mlenu kiselinu, koja daje kiseli karakter vaginalnom sadraju i time titi da u vaginu i ostale unutranje polne organe porodru patogene bakterije. Sluznica vagine kod ena koje nisu raale, naroito u donje dve treine, bogata je poprenim naborima. Posle poroaja ovi nabori nestaju a sluznica postaje glatka. Po sredini prednjeg i zadnjeg zida vagine takode se vidi po jedno uzduno sluzokono ispupenje (columnae rugarum anterior et posterior). Sluznica vagine, naroito u svom gornjem kraju, osetljiva je na ovarijalne hormone i pod njihovim dejstvom trpi cikline promjene. Ta okolnost koristi se za citohormonsku dijagnostiku. Spolja, odnosno ispod epitela nalazi se tanak sloj vezivnog tkiva, oko koga su grupisani miini elementi vagine. Unutranji sloj miia je cirkularan, a poljanji longitudinalan. Oko miinog sloja vagine nalazi se ponovo sloj vezivnog tkiva pojaan retkim miinim vlaknima. U epitelu vagine ene nema nikakvih lezdanih formacija. Vlanost vagine odrava se sekrecijom sluzi iz grlia uterusa i transudacijom iz krvnih sudova, kojima je zid vagine naroito bogat. U sluaja infekcije grlia ili vagine, poveava se vlanost, to se ispoljava manje ili vie obilnim belim pranjem. Vaginu inerviu ogranci pudendalnog i hemoroidalnog nerva, a snabdeva je krvlju vaginalna arterija koja se odvaja od silazne grane materine arterije. Sa donjeg kraja vagina je vaskularizovana od ogranka srednjih hemoroidalnih i unutranjih pudendalnih arterija. Istoimene vene prate spomenute arterije. Limfni sudovi vagine (donjeg kraja) slivaju se prema povrinskim ingvinalnim lezdama. Limfni sudovi gornjeg kraja vagine ulaze u spoljne ilijane i hipogastrine limfne lezde.

Materica (Uterus)
Materica je unutranji polni organ ene, veliine kokoijeg jajeta, a oblika spljotene kruke, iji je vrh okrenut nadole. Ona se nalazi u karlici i postavljena je izmeu mokrane beike i

8
www.belimantil.info

rektuma. Normalno je uterus svojim dnom nagnuta prema mokranoj beici, a grliem okrenuta prema rektumu. Kod ene u uspravnom poloaju uzduna osovina uterusa zauzima horizontalan poloaj u maloj karlici. U odrasle nerotkinje materica je dugaka 6 cm, a iroka je u gornjem kraju 4 cm, debljine 2 cm. Teka je 4050 g. U ene koja je raala materica je neto veih dimenzija. Dugaka je 7,5 cm, iroka u gornjem kraju 5 cm, a debljine 2,53 cm. Teina uterusa kod ena koje su raale iznosi 5060 g. Na materici razlikujemo telo, vrat i sueni dio. Telo uterusa (corpus uteri) je gornji, iri dio, na kome se razlikuju dno (fundus), prednja i zadnja strana i bone ivice. Dno uterusa je zaobljeni dio organa iznad ua oba jajovoda. U gornjem delu bonih ivica, na mestu gdje poinje dno uterusa, nalaze se ua jajovoda. Ti delovi uterusa malo su upolje izbeeni i nazivaju se rogovi (cornua uteri). Neto medijalno i napred od ua jajovoda sa tela uterusa polaze unutranji krajevi lig. teres uteri. Iza i ispod pripoja jajovoda nalazi se pripoj jajnikih veza (ligamentum ovarii proprium) uterusa. Prednja strana uterusa okrenuta je mokranoj beici i skoro je ravna, dok je zadnja strana okrenuta Duglasovom prostoru i malo ispupena. Isthmus uteri je veoma kratak dio na spoju tela i vrata. Nalazi se u visini unutranjeg ua uterusa i njegova prednja strana odgovara mestu gdje peritoneum beike prelazi na matericu. U visini istmusa art. uterine pridruuju se bonoj ivici uterusa. Grli ili vrat uterusa (cervix uteri) jeste njen najnii dio. Krunim pripojem gornjeg dijela vagine grli uterusa podeljen je na gornji nadusminski (portio supravaginalis) i donji usminski dio grlia uterusa (portio vaginalis). Portio vaginalis u nerotkinja je koninog, a kod rotkinja valjkastog oblika. Na njemu se razlikuje prednja i zadnja usna. One ograniavaju spoljni otvor uterusa (ostium externum uteri). Spoljni otvor uterusa u nerotkinja je kao okrugla jamica, a u rotkinja je obino popreno ovalan. Od spoljnog otvora, kroz grli uterusa, prolazi kanal materinog grlia (canalis cervicis uteri). Ovaj kanal je vretenastog oblika, jer su mu gornji i donji otvori sueni, dok je sredina proirena. Od gornjeg zavrnog dijela kanala, koji odgovara unutranjem otvoru uterusa (ostium uteri internum) u visini istmusa uterusa, prua se navie materina duplja. Materina duplja (cavum uteri) jeste upljina oblika ravnostranog trougla, ija osnovica odgovara dnu uterusa, a vrh unutranjem otvoru uterusa. Dubina materine duplje od spoljnog otvora do dna u nerotkinja iznosi proseno oko 5,5, a u rotkinja 6,5 cm. Najee je materica u celini u odnosu na vaginu nagnuta napred i taj se poloaj naziva anteverzija. Isto tako, materica je u istminom delu savijena, te telo sa grliem gradi ugao otvoren napred, to se naziva antefleksijom. Odnos tela prema grliu i odnos celokupne uterusa prema vagini, sem anteverzije i antefleksije, moe biti drukiji, to se znatno rjee vida. Unutranju povrinu uterusa oblae sluznica (endometrium). To je tanka membrana kadifastog izgleda, sa mnogobrojnim mikroskopskim otvorima materinih lezda. Sluznica uterusa je postavljena jednim slojem cilindrinih elija koje mestimino poseduju treplje. Debljina sluzokoe uterusa kod polno zrele ene varira prema fazama menstrualnog ciklusa. Dubok sloj sluzokoe uterusa, koji se sastoji iz vezivnog tkiva i materinih lezda relativno je konstantan i naziva se bazalani sloj, dok se povrinski funkcionalan sloj bitno menja u toku menstrualnog ciklusa i ljuti za vrijeme menstruacije. Endometrijum cervikalnog dijela uterusa u mnogo manjoj meri uestvuje u ciklinim promenama. Na njemu ne postoji bazalan i funkcionalan sloj i ne dolazi do deskvamacije u toku menstruacije. Ispod endometrijuma nalazi se miini sloj uterusa koji ini glavni dio zida uterusa i koji je van trudnoe debeo 810 mm. U zidu uterusa nalaze se pored miinih u znatno manjoj meri i vezivnotkivni elementi. Miini sloj zida uterusa veoma je kontraktilan. Miina vlakna su vretenastog oblika, dugaka oko 50 mikrona. Spiralna vlakna Ona su najvanija. Podeljena u snopove ova vlakna polaze od rogova uterusa pa se u vidu spirala sputaju preko tela uterusa i zavravaju se gotovo horizontalno na grliu uterusa. Uzduna vlakna - koji polaze sa jajovoda i sputaju se du ivica uterusa.

9
www.belimantil.info

Cirkularna vlakna - Izvestan broj nezavisnih cirkularnih snopova koncentrisan je uglavnom u predelu istmusa i vrata uterusa. Spoljna povrina tela uterusa prema trbunoj duplji najveim delom omotana je vrsto pripojenom trbunom maramicom, koja ini spoljni omota uterusa (perimetrium). Osnovna funkcija uterusa je usadivanje oploenog jajeta u njenu sluzokou i razvoj ploda u njenoj duplji sve do poroaja, kada miini zid uterusa svojim kontrakcijama istiskuje plod u spoljanju sredinu. Osim toga, u generativnom dobu ene, na sluzokoi tela uterusa odigravaju se cikline promjene koje dovode do redovnih menstrualnih krvarenja.

Materine veze
Pored miinog dna male karlice na koje se materica oslanja, normalan poloaj uterusa obezbeduju i materine veze koje je privruju za pojedine take na maloj karlici. Razlikuj u se okrugle, iroke i sakralne veze uterusa. Ligamenta teres uteri seu ligamenta rotunda (Okrugle veze uterusa) su miinovezivni uporedni snopovi, koji polaze od prednje strane uterusa, ispred i unutar od ua jajovoda, pa se nanie, upolje i unapred sputaju kroz ingvinalne kanale i po izlasku iz njihovih spoljnih otvora, lepezasto, zavravaju u koi velikih usana stidnice. Tonus ovih veza pomae da se materica odrava u fiziolokoj anteverziji i antefleksiji. Njihovo istezanje, uz razmicanje miia meice, dovodi najpre do retroverzije, a kasnije i descenzusa i prolapsa uterusa. Ligamenta lata uteri (iroke veze uterusa) predstavljaju iroke, etvrtaste duplikature trbune maramice sa neto obuhvaenog vezivnog tkiva izmeu dva lista peritoneuma. One odozgo, napred i nazad pokrivaju jajovode, ostavljajui slobodne samo fimbrije, pa se od donje ivice jajovoda, du bonih ivica uterusa sputaju prema dnu male karlice. Listovi peritoneuma irokih veza na bonim ivicama razdvajaju se i prelaze na prednju i zadnju stranu tela uterusa, gradei njen spoljanji omota (perimetrium). Spoljna ivica je slobodna, a donja ivica irokih veza je srasla sa bonim zidom i dnom male karlice. Donje ivice irokih veza sadre vezivno-miine vrste snopove koji se kao ligamenta cardinalia uteri pruaju horizontalno od vrata uterusa do bonih zidova male karlice. Ligamenta sacrouterina (Zadnja ili krsnomaterina veza) jesu jaki vezivnorniini snopovi koji, u visini i neto ispod unutranjeg ua uterusa (isthmus uteri), vezuju zadnju stranu vrata uterusa sa krsnom kosti. Fiksiranjem vrata uterusa za krsnu kost ove veze pomau da se materica odri u svom fiziolokom poloaju.

Krvni sudovi uterusa

Materici dovode krv po dve parne arterije: arteria uterina i arteria ovarica. Arteria uterina - odvaja se od hipogastrine arterije, prua se napred i medijalno, ulazi u iroku materinu vezu gdje u visini istmusa ukrta spreda ureter, pa prelazi na bonu ivicu uterusa. Na tom se mestu njena najjaa pobona grana (a. vaginalis) sputa prema vagini, dok se arterija uterina du ivice uterusa penje prema odgovarajuem rogu. Na gornjem kraju tela uterusa, u visini odgovarajueg roga, materina arterija se rava na granu koja ide prema dnu uterusa, zatim na granu za jajovod i na granu za jajnik. U toku trudnoe, zajedno sa rastom uterusa, uveanjem njene zapremine i mase njenog zida, zadebljavaju i krvni sudovi preko kojih se, pored ishrane same uterusa, odvija i celokupan metabolizam ploda. Posle poroaja ili abortusa prekida se uteroplacentni krvotok i iz otvorenih krvnih sudova uterusa nastupa slabije ili jae krvarenje. Hemostaza se uspostavlja retrakcijom miinih snopova uterusa cirkulama poredanih direktno oko intime materinih arteriola. Zbog uloge koju imaju u postizanju hemostaze ti se snopovi nazivaju ive veze uterusa (ligamenta viva uteri). Vene uterusa prate materine arterije vijugajui oko njih i skupljaju krv u dva vea materinovaginalna spleta. Iz njih, pri bazi iroke veze uterusa, polaze materine vene. One prate materine arterije i ulivaju se u hipogastrine vene.

10
www.belimantil.info

Jajnik (Ovarium)
Jajnici su parni organi, veliine i oblika.badema. Smeteni su na bonim stranama gornjeg dijela male karlice u plitkim jamicama (fossa ovarica). Beliasta povrina jajnika do puberteta je potpuno glatka, a posle puberteta na njoj se mogu videti sitni mehurii nejednake veliine koji odgovaraju folikulima u raznim fazama razvoja. Posle prvih ovulacija i stvaranja utih tela, koja naknadno atrofiu, na povrini jajnika viaju se brazde i oiljci, sve brojniji sa starou ene. Jajnik nije pokriven trbunom maramicom. U hilus jajnika, preko mesovariuma, ulaze krvni sudovi, limfni sudovi i ivci. Zadnja ivica jajnika je slobodna i okrenuta prema rektumu. Gornji pol jajnika okrenut je materici sa kojom ga spaja jajnika veza (ligamentum ovarii proprium). Ova veza, duga 23 cm, prua se kroz lig. latum ispod unutranjeg dijela jajovoda. Kroz nju u jajnik dospeva ovarijalna grana materine arterije (ramus ovaricus a. uterinae). Na preseku jajnika razlikuje se spolja germinativni epitel, sastavljen iz jednog reda kockastih elija. Ispod njega vidi se tanak zgusnut sloj vezivnog tkiva beliastog izgleda, neprovidan, nazvan tunica albuginea. Ova opna u stvari predstavlja spoljanji zgusnut sloj kore jajnika. U vezivnom tkivu, odnosno stromi jajnika, nalaze se mnogobrojne jajne elije opkoljene jednim slojem zrnastih elija sa kojima ine formaciju nazvanu prvobitni folikul. Smatra se da se svako ensko dete rodi sa skoro 200 000 prvobitnih mekova u svakom jaj niku. Od puberteta, na svakih 28 dana, sazreva po jedan prvobitni folikul. Sredini dio jajnika koji se nalazi ispod kore sastavljen je iz rastresitog vezivnog tkiva i naziva se medula, a dio jajnika, kroz koji u medulu ulaze krvni i limfni sudovi i ivci, naziva se hilus i on nije pokriven korom jajnika. U jajniku, pod dejstvom hormona prednjeg renja hipofize, sazrevaju jajne elije i lue se ovarijalni hormoni estrogeni i progesteron.

Jajovod (Tuba uterina)

Jajovodi su parni miino-sluzokoni organi cevastog oblika duine 8-14 cm. Oni polaze sa rogova uterusa i pruaju se ka bonim zidovima karlice. Zid jajovoda ima prosenu debljinu 2-3 mm i sastavljen je iz seroznog omotaa (tunica serosa), miinog sloja (tunica muscularis) i sluzokoe (tunica mucosa). U celini jajovod lii na lovaki rog, sa uzanim krajem usaenim u odgovarajui rog uterusa, dok je proireni kraj slobodan u maloj karlici. Preko upljine jajovoda, materine duplje i lumena vagine, spoljanja sredina komunicira sa trbunom upljinom. Idui od abdominalnog kraja prema materici, na jajovodu razlikujemo: levkasti dio (infundibulum tubae uterinae), dug oko 2 cm. Levkasti dio jajovoda zavrava se u slobodnoj trbunoj duplji sa 1015 prstastih nastavaka ili fimbrija, od kojih je najdua fimbria ovarica. Fimbrije ili rojte nisu pokrivene trbunom maramicom. Odmah do levkastog dijela je proiren dio jajovoda (ampulla tubae uterinae), dug 68 mm, a na njega se nadovezuje sueni dio jajovoda (isthmus tubae uterinae) dug 3-4 cm. Svojim unutranjim krajem sueni dio jajovoda dopire do odgovarajueg roga uterusa. Kroz zid uterusa prolazi materini dio jajovoda (pars interstitialis s. pars uterina) dug l cm, iji je prenik lumena 1-2 mm. Na unutranjem kraju ovog dijela jajovoda nalazi se materino ue jajovoda. Na sluzokoi otvorene uterusa ono se raspoznaje kao takica. Kroz vezivno tkivo, irokih veza, prolaze krvni i limfni sudovi za jajnike i jajovode i nervni zavreci, koji inerviu ove organe. Unutranje strane jajovoda su obloene sluzokoom iji je epitel cilindrian i snabdeven trepljama. Sluznica jajovoda je veoma bogata udzunim naborima i brazdama. Nabori su naroito visoki u abdominalnom delu jajovoda, pa se idui prema materici postepeno sniavaju. Izmeu peritonealnog omotaa i sluzokoe nalazi se miini dio zida jajovoda sastavljen iz spoljnog uzdunog i unutranjeg krunog sloja glatkih miia. Prisustvo miinog sloja obezbeduje tonus i peristaltiku jajovoda. Zahvaljujui peristaltikim pokretima jajovoda i treperenju trepalja sluzokoe, u kanalu jajovoda postoji strujanje od abdominalnog kraja prema upljini uterusa. Peristaltiki pokreti jajovoda naroito su izraeni u vrijeme i

11
www.belimantil.info

neposredno posle ovulacije, kada se jajna elija prenosi u susret spermatozoidima, koji je susreu i oplodavaju obino u lumenu ampule jajovoda.

Inervacija organa male karlice

Organi male karlice imaju dvojaku inervaciju. Jedna, preko kimenih ivaca, potie od cerebrospinainog nervnog sistema, a drugu ine ivci vegetativnog sistema. Od cerebrospinalnih ivaca najvaniju ulogu ima stidni ivac (n. pudendus) koji svojim motornim i senzitivnim ograncima inervie meicu, spoljne polne organe i vaginu, dok inervacija ostalih unutranjih polnih organa samo malim delom potie od vlakana cerebrospinainog sistema i uglavnom je iz vegetativnih centara. Vegetativna inervacija organa male karlice, podrazumeva simpatike i parasimpaticke ivce koji pojedinano ili u spletovima prate odgovarajue krvne sudove i ulaze u unutranje polne organe.

Sazrevanje jajnih elija

Smatra se da normalna devojica doe na svet sa jajnicima u kojima se u vidu primordijalnih folikula (prvobitni mjeak) nalaze jajne elije. U svakome od jajnika ima neto oko 200 000 jajnih elija, u oba, dakle, ukupno oko 400 000. Svaka jajna elija nalazi se u jajniku u formaciji nazvanoj primordijalni folikul. U sreditu primordijalnog folikula nalazi se jajna elija, a oko nje jedan sloj mnogo manjih, epiteloidnih, takozvanih zrnastih elija. Sve to zajedno omotano je posebnom opnom, nazvanom teka folikuli. U svakom prvobitnom folikulu nalazi se po pravilu jedna jajna elija, ali se izuzetne mogu nai i folikuli sa dve ili vie jajnih elija. Odmah posle roenja primordijalni folikuli miruju jedno vrijeme da bi obino pri kraju prve godine ivota neki od njih poeli da rastu. Ovo se naroito zapaa od puberteta kad se u izvjesnim folikulima, uglavnom onim koji se nalaze blie povrini jajnika, umnoavaju granulozne elije, koje se oko jajne elije redaju u vie redova. Na taj nain stvaraju se sekundarni folikuli. Mnogi folikuli ve u ovoj fazi razvoja definitivno zaostaju i pretrpljuju propadanje, u vidu skvravanja, odnosno atrezije. Manji broj nastavlja svoj razvoj zajedno sa jajnom elijom. Dok se jajna elija uveava, zrnaste elije oko nje sve se vie umnoavaju. Na jednom kraju folikula, izmeu ekscentrino umnoenih zrnastih elija, nastaju pukotine izmeu kojih izvestan broj zrnastih elija podlee citolizi. Na taj nain stvara se upljina u folikulu (antrum folliculi), koja se postepeno uveava i koja je ispunjena bistrom tenou nazvanom liquor folliculi. Jajna elija, sa nizom zrnastih elija bie potisnuta ka jednom polu folikula, suprotnom od njegove upljine. Kupica zrnastih elija u ijoj se sredini nalazi jajna elija naziva se zrnasti breuljak (cumulus ovigerus). Kada dospe u ovu fazu razvoja, folikul se naziva tercijarni folikul. U polno zrelih ena, u ritminim razmacima pojedini od tercijarnih folikula dobijaju impuls za definitivno sazrevanje, dok drugi, koji su u veini zaostali u rastu, pretrpe atreziju. U jednom menstrualnom ciklusu, po pravilu, samo se jedan tercijarni folikul pretvara u zreo DeGrafov folikul. ime je to determinisano do danas nije sasvim poznato. U svakom sluaju, u folikulu koji nastavlja sazrevanje, zrnaste elije se i dalje umnoavaju, koliina likvora u upljini folikula se uveava a zrnasti breuljak sa jajnom elijom u sredini priprema se da se odvoji od pripoja sa zida folikula. Pred samo prskanje De Grafovog folikula na njemu se razlikuju, idui od spolja ka unutra, sledei elementi: omota folikula ili teca folliculi, sloj zrnastih elija koje oblau unutranju povrinu folikula, upljina folikula (antrum folliculi) sa bistrom tenou (liquor folliculi) i na suprotnoj strani od antruma zrnasti breuljak (cumulus ovigerus). Teka folikula ili opna folikula sastoji se iz spoljasnjeg, vezivno-tkivnog sloja, sainjenog od vezivnih vlakana gusto priljubljenih jedno uz drugo. Ovaj sloj naziva se teca extema. Unutranji sloj omotaa, nazvan teca interna, ine uglavnom elijski elementi sa krvnim i limfnim sudovima i nervnim elementima. elije teke interne imaju veliku vanost u produkciji estrogenih hormona. Zrnasti breuljak u kome se nalazi jajna elija sastavljen je iz zrnastih epitelnih elija. elije epitelnog sloja, koje su neposredno

12
www.belimantil.info

uz jajnu eliju cilindrinog su oblika i poredane su kao palisade oko nje. One se nazivaju corona radiata. Izmeu korone radijate i jajne elije stvara se providna opna staklastog izgleda koja se naziva zona pellucida (providna zona). Zreo De Grafov folikul predstavlja krupnu formaciju prenika 1520 mm koja u vidu providnog mehuria ispupava povrinu jajnika. U toku sazrevanja folikula jajna elija se takoe uveava. Dok je u prvobitnom folikulu njen prenik 40-50 mikrona, u sekundarnom folikulu njen se prenik udvostruuje, odnosno uveava na 90 mikrona. Posle toga jajna elija sporije raste te u tercijarnom folikulu njen prenik iznosi oko 100 mikrona. Najzad, kada sazre, jajna elija dostie svoj najvei rast i tada se duina njenog prenika kree od 110 do 150 mikrona. Zrela jajna elija, dakle, najvea je elija u organizmu oveka. Stavljena na tamnu podlogu, ona se kao siuna, beliasta taka moe zapaziti ak i golim okom. Pod mikroskopom, ona je okrugla ili blago ovalna i ukasta. U njenoj citoplazmi nalazi se jedro sa jedarcetom. Metabolizam jajne elije pomau elije granuloze, koje je opkoljavaju i koje u odnosu na nju imaju nutritivnu funkciju. Osim toga, elije granuloze stvaraju folikulinsku tenost koja ispunjava folikulinsku upljinu.

13
www.belimantil.info

Drugo poglavlje

FIZIOLOGIJA POLNIH ORGANA Menstruacioni ciklus

Pod menstruacionim ciklusom podrazumevaju se sve promjene koje se odigravaju na unutranjim polnim organima ene izmeu dve uzastopne menstruacije. Kod najveeg broj a ena menstruacioni ciklus traje 28 dana, ali se smatra normalnim ako nije krai od 21 ni dui od 35 dana. Do puberteta je koliina gonadotropina koju lui prednji reanj hipofize veoma mala i nedovoljna da dovede do sazrevanja jajne elije u jajniku i da pokrene mehanizam menstruacije. Osim toga, do tog ivotnog doba i sami jajnici u prilinoj meri su refraktomi na gonadostimulanse. Pojava prve menstruacije i uspostavljanje menstruacionih ciklusa deava se u pubertetu pod dejstvom gonadotropina hipofize preko ovarijalnih hormona koji se pod njihovim uticajem stvaraju u jajnicima. Produkcija gonadotropina u pubertetu se poveava, tako da su u jednom momentu izluene koliine dovoljne da pokrenu jajnike na pojaanu funkciju i od tog momenta pod dejstvom ovarijalnih hormona, estradiola i progesterona, na unutranjim polnim organima, a naroito na materinoj sluzokoi, na grliu uterusa i na vagini deavaju se svakog meseca cikline promjene koje karakteriu menstruacioni ciklus. Prema tome, u toku menstruacionog ciklusa u stvari se moe govoriti, osim o ovarijalnom, i o endometrijalnom, cervikalnom i vaginalnom ciklusu. Ovarijalni ciklus. Pod uticajem hipotalamusnog RF, na poetku i u prvoj fazi menstruacionog ciklusa, prednji reanj hipofize u poveanoj koliini lui FSH, pod ijim dejstvom u kori jajnika poinje da sazreva jedan za drugim itav niz jajnih elija, koje se nalaze u prvobitnom folikulu. Jedan za drugim, u razmaku koliko traje menstruacioni ciklus, sazrevaju prvobitni folikuli. Samo jedan od njih sazre u potpunosti, tj. pretvara se u De-Grafov folikul koji se pribliava povrini jajnika, iju opnu ispupava u vidu mehuria ispunjenog bistrom tenou. U to vrijeme, negde u sredini ciklusa, u prednjem renju hipofize poinje da se u veim koliinama lui luteinizirajui hormon (LH), koga ameriki autori nazivaju ICSH (hormon koji stimulie intersticijalne elije) i pod ijim se dejstvom odigrava ovulacija.

Ovulacija
Ovulacija je prskanje De-Graf ovog folikula i izbacivanje zrele jajne elije u duplju male karlice. Kod zdrave, polno zrele ene ovulacija se deava u pravilnim periodinim razmacima, uglavnom u sredini ciklusa, odnosno etrnaestog dana od poetka poslednje menstruacije. U ciklusima kraim ili duim od 28 dana ovulacija treba da se odigra 14 dana prije oekivane naredne menstniacije. Ovulacija predstavlja zavrni akt sazrevanja folikula. Neposredno prije nje u jajnoj eliji odigravaju se redukcione deobe pri kojima se broj hromozoma od diploidnog svede na haploidan . Na taj nain jajna elija potpuno sazreva i osposobljava se za oploenje. U toku sazrevanja tercijarnog folikula u njegovoj upljini poveava se koliina folikulinske tenosti koja svojim prisustvom i pritiskom rastee i istanjuje zid folikula. To se naroito deava prema povrini jajnika, prema kojoj se pribliava i koju odie i ispupava folikul koji sazreva. Na taj nain na povrini jajnika, odnosno sazrelog folikula, stvara se ispupenje (stigma folliculi) na kome e se odigrati ovulacija. Prskanje De Grafovog folikula ne deava se samo zbog istanjenja njegovog zida i poveanja intrafolikularnog pritiska nastalog poveanjem folikulinske tenosti u upljini folikula. Pored ovih faktora, iji se znaaj ne moe iskljuiti, u fenomenu ovulacije najvanije mjesto pripada lokalizovanoj nekrozi zida folikula, izazvanoj enzimima koji se u to vrijeme stvaraju

14
www.belimantil.info

u samom folikulu.

Corpus Luteum
U momentu ovulacije koja se po pravilu deava u sredini ovarijalnog ciklusa, iz sazrelog folikula zajedno sa folikulinskom tenou u trbunu duplju biva izbaena i jajna elija. Na mestu prskanja zida folikula na povrini jajnika otvaraju se fini krvni sudovi iz kojih nastaje lako krvarenje, uglavnom prema upljini folikula, koja se delimino ispunjava krvnim ugrukom. Istovremeno, neznatna koliina krvi, neto vie od nekoliko kapi, dospe i u duplju male karlice ne izazivajui nikakve znaajnije simptome. Krvni ugruak, nastao na mestu ovulacije, zatvara otvor na prsnutom folikulu, ija se ivica, odmah po ovulaciji, uvre unutra. Na taj nain iz prsnutog folikula nastae uto telo, koje ima svojstvo lezde sa unutranjim luenjem. Ovo telo u samom poetku, zbog obilja crvenog krvnog pigmenta, ima crvenu boju i zbog toga se naziva corpus rubrum. Uskoro zatim, pod dejstvom luteinizirajueg (LH), odnosno ICSH hormona kako ga nazivaju ameriki autori, ovo telo podlee luteinizaciji, te postaje pravo uto telo corpus luteum: Zrnaste elije folikula umnoavaju se deobama, ispunjavaju upljinu prsnutog folikula i zajedno sa elijama teke interne fagocitiraju koagulisanu krv i od njenog pigmenta dobijaju ukastu boju te postaju svetloute i poliedrine. uto telo je lezda sa unutranjem luenjem, koja pod uticajem treeg hormona prednjeg renja hipofize, luteotropnog hormona, lui progesteron, odnosno hormon utog tela. Ukoliko doe do trudnoe, uto telo se odrava i samo sebe preko progesterona koji lui. Progesteron: Sniava osetljivost uterusa na spoljne i unutranje nadraaje i spreava kontrakciju njenih miia, Na taj nain igra vanu ulogu u odravanju trudnoe. Zbog toga se naziva uto telo trudnoe (corpus luteum graviditatis). Ukoliko oploenje i nidacija oploenog jajeta izostane, uto telo atrofie i naziva se uto telo menstruacije (corpus luteum menstruationis). Luteinizirajui hormon LH utie na stvaranje utog tela ali ne i na njegovo odraavanje i aktivnost. Za to se stara trei, takozvani luteotropni hormon LT, koji takode lui prednji reanj hipofize i koji je izgleda identian sa prolaktinom koji otpoinje sekreciju ml eka u dojkama. Ovaj trei gonadotropni hormon lui se takode u prednjem renju hipofize, i to u drugoj polovini menstruacionog ciklusa, to jest posle ovulacije, i dovodi do luenja progesterona u utom telu. Centralno mjesto u hormonskoj funkciji hipofize i enskih polnih organa pripada hipotalamusu preko koga se neurohumoralnim putem regulie ova aktivnost. U hipotalamusu postoji takozvani seksualni centar ije nervne elije svojom aktivnou neurohumoralnim putem alju impulse u vidu RF koji regulie funkciju luenja, gonadostimulina u prednjem renju hipofize. Gonadostimulini, pak, podstiu jajnike na luenje seksualnih hormona i na ispunjavanje njihovih drugih aktivnosti. Luenjem seksualnih hormona jajnici, pored ostalog, koordiniraju delatnost seksualnog centra u hipotalamusu na taj nain to velike koliine seksualnih hormona inhibiraju, a male stimuliu aktivnost seksualnog centra, a preko njega i prednjeg renja hipofize. Kako su sa hipotalamusom i hipofizom u bliskoj funkcionalnoj vezi titna lezda i nadbubrezi, to i ovi endokrini organi mogu imati znatnu ulogu u njihovoj hormonskoj aktivnosti, odnosno u aktivnosti jajnika, a samim tim mogu uticati na odvijanje ovarijalnih i menstrualnih ciklusa. Pravilno uspostavljeni hormonski odnosi na nivou hipotalamus, hipofiza, jajnik i materica, uz pravilnu funkciju titne i nadbubrene lezde, obezbeuju normalno odvijanje menstruacionih i ovarijalnih ciklusa u doba polne zrelosti ene.

15
www.belimantil.info

Cikline promjene na endometrijumu (Endometrijalni ciklus)

U prvoj fazi menstruacionog ciklusa, u vrijeme sazrevanja jajne elije, prvenstveno u DeGrafovom, a u manjoj meri i u ostalim folikulima koji sazrevaju, zapravo u njihovim zrnastim i teka elijama, pod uticajem najpre FSH a kasnije pod zajednikim uticajem FSH i LH, lui se hormon enstvenosti ESTRADIOL, koji se nakuplja u folikulinskoj tenosti i kao ostali produkti endokrinih lezda direktno dospeva u krvotok ene. Pod dejstvom estradiol a u pubertetu dolazi do bitnih promena u organizmu ene, njenoj psihi i njenim polnim organima. Estradiol deluje na razvoj dojki, uterusa i vagine. Izluen u manjim koliinama podstie, a u veim koliinama estradiol inhibira sekreciju FSH. Pod uticajem estradiola i progesterona, na sluzokoi uterusa mogu se razlikovati sledee faze: faza proliferacije ili bujanja sluzokoe, faza sekrecije, faza menstruacije ili faza deskvamacije povrinskog funkcionalnog sloja faza regeneracije materine sluzokoe. Estradiol, jo od poetka menstruacije, poinje da iz zaostalih ostrvaca bazalnog sloja obnavlja deskvamisanu sluzokou uterusa, a po prestanku menstruacije dovodi do bujanja, odnosno proliferacije obnovljene sluzokoe. Neposredno po prestanku menstruacije sluznica uterusa u potpunosti je obnovljena. U toj takozvanoj postmenstruacionoj fazi debljina endometrijuma iznosi svega l do 2 mm. Povrni epitel, kao i epitel materinih lezda ine kuboidne elije. lezde endometrijuma su prave, uske, plitke, a stroma je zbijena i vrsta. Uskoro ovaj postmenstruacioni epitel nastavlja da proliferie, odnosno da raste i da zadebljava. Zato se ova faza naziva fazom proliferacije. FAZA PROLIFERACIJE. - U toku ove faze elije povrinskog epitela postaju cilindrine, a lezde endometrijuma su sve due, ali i dalje su cevaste i prave. elijska jedra su bazalno postavljena i vretenastog su oblika. Spiralne arterije u stromi su malobrojne i relativno su prave, a sama stroma jo uvek je vrsta, gusta, zbijena. Faza proliferacije ne traje jednako kod svake ene. Njeno trajanje zavisi od duine menstruacionog ciklusa. U ciklusu od 28 dana, njeno trajanje je oko 14 dana. Kod ciklusa kraih ili duih od tog vremena i faza proliferacije je u odgovarajuoj meri kraa, odnosno dua, poto je faza sekrecije u prilinoj meri konstantnog trajanja bez obzira na duinu ciklusa. Neposredno prije ovulacije poinje, a u drugoj polovini menstruacionog ciklusa u hipofizi nastavlja da se lui luteinizirajui hormon, koji posle ovulacije dovodi do stvaranja utog tela. Od momenta stvaranja utog tela, u njemu, pod dejstvom luteotropnog hormona prednjeg renja hipofize, poinje produkcija hormona progesterona, koji na sluzokoi uterusa izaziva decidualne promjene i priprema je za prijem oploenog jajeta. To oznaava poetak faze sekrecije. FAZA SEKRECIJE. Na poetku sekrecione faze sluznica uterusa jo malo zadebljava, njene dotle cevaste lezde postaju vijugave, njihovi dotle okrugli lumeni postaju iroki i nepravilni, izreckanih ivica, koje podseaju na zupce testere i ispunjeni su otpalim elijama, bogatim glikogenom. Unutranja povrina materinih lezda je izreckana, elije izduene, sa jedrima najpre apikalno postavljenim i apikalnim krajem bogatim vakuolama, sluzi i glikogenom. Vezivno tkivo je rastresito, edematozno, elije u njemu mnogo ugaone, krupnije,

16
www.belimantil.info

svetlije. Spiralne arterije u stromi postaju izuvijane, a njihov broj se poveava.

Ako doe do oploenja i nidacije, oploena jajna elija razvija se u decidualnoj sluzokoi uterusa i od nje postaje zaetak (embrion), ali ako oploenje izostane, u drugoj polovini sekrecione faze uto telo atrofie, to ima za posledicu nagao pad produkcije progesterona. U to vrijeme na endometrijumu razlikuju se tri sloja: povrinski (stratum compactum), vide se iroke plae krupnih elija strome sa uskim apikalnim krajevima lezda, srednji (stratum spongiosum) sainjavaju proireni, izuvijani lumeni lezda, sa oskudnom stromom izmeu njih duboki (stratum basale) - ine dna lezda endometrijuma oslonjena na miometrijum i vrsto zbijena stroma koja opkoljava lezde Stratum compactum i stratum spongiozum ine funkcionalni sloj endometrijuma koji uestvuje u menstruacionom ciklusu. U isto vrijeme, pri kraju sekrecione faze, zajedno sa padom nivoa progesterona nastavlja se i pad vrednosti estrogena u organizmu ene. Tako poinje trea faza endometrijalnog ciklusa, tj. faza menstruacije. FAZA MENSTRUACIJE. Neposredno prije pojave menstruacije u tzv. premenstrualnoj fazi zbog pada vrednosti oba ovarijalna hormona na endometrijumu nastaju degenerativne promjene koje karakterie masivna infiltracija polimorfonukleamih i mononukleamih leukocita, to donekle daje sliku jednog pseudozapaljivog procesa. Tada nastaje vazokonstrikcija spiralnih arteriola sluzokoe uterusa i nekroza njihovog zida. im se nekroza odigra, nagla hiperemija arteriola stvaranjem ogranienih krvnih podliva podie njihove distalne nekrotine krajeve sa funkcionalnim slojem sluzokoe uterusa, koji postepeno deskvamie. Sve je to praeno krvarenjem iz otvorenih, prekinutih, krvnih sudova i istovremenim izbacivanjem sa izlivenom krvlju deskvamisane sluzokoe uterusa. Tako se objanjava nastajanje menstruacije. FAZA REGENERACIJE - Regeneracija materine sluzokoe odigrava se istovremeno sa treom fazom. To se deava na taj nain to u toku menstruacije partije funkcionalnog sloja sluzokoe na pojedinim mjestima otpadaju, dok se na drugim, gdje su ranije otpale, obnavljaju iz dubokih lezda bazalnog sloja, tako da je po prestanku menstruacije cijela unutranja povrina uterusa pokrivena tankim funkcionalnim slojem endometrijuma. U poetku u vrijeme puberteta, dok jo nije u organizmu devojice uspostavljena hormonska ravnotea, menstruacioni ciklusi ne moraju biti uredni, niti u svakom ciklusu mora doi do ovulacije. Tada se esto viaju tzv. anovulacioni ciklusi. Kasnije, u generativnoj periodi, kada je rad endokrinih lezda potpuno usklaen, sem kod izvjesnih oblika neplodnosti ene, takvi ciklusi su vrlo retki, da bi u vrijeme klimakterijuma, kada se u organizmu ene ponovo remeti hormonska ravnotea, prije definitivnog prestanka menstrualnih krvarenja ponovo uestali. Postoji itav niz testova kojima se ustanovljava da li se u jednom ciklusu deava ovulacija ili do nje ne dolazi. Testovi ovulacije koriste se prvenstveno u ispitivanju steriliteta, ali isto tako i u nastojanju da se sprei neeljeno zaee. Cervikalni ciklus. Cervikalni ciklus oznaava promjene koje se svakog meseca pod dejstvom ovarijalnih hormona deavaju na ovom organu kod polno zrele ene. U ranoj preovulacionoj i kasnoj postovulacionoj fazi cervikalnog ciklusa cervikalna sluz je mutna, gusta, elatinozna i neelastina i skoro potpuno zatvara cervikalni kanal, to oteava ushodno prodiranje spermatozoida. Stanje se, meutim, bitno menja u kasnoj preovulacionoj fazi na 3 do 4 dana prije ovulacije. U to vrijeme, pod delovanjem estrogenih hormona jajnika,

17
www.belimantil.info

cervikalne lezde pojaavaju luenje a sluz se i kvalitativno menja: postaje bistra, providna i veoma rastegljiva. Kap sluzi moe se tapiem razvui u tanku nit i do 10 cm duine. Kroz tako tenu sluz spermatozoidi lako prodiru u materinu duplju. Ako se naini razmaz sluzi na staklenoj ploici, sasuena sluz kristalizuje u vidu paprati (Femtest). U to vrijeme ciklusa (3 do 4 dana prije ovulacije) cervikalni kanal je otvoren, a njegovo spoljno ue zjapi. Pomenute promjene kvaliteta cervikalne sluzi, cerviksa i cervikalnog kanala, koje se deavaju neposredno prije ovulacije, omoguavaju ushodnu penetraciju spermatozoida i fertilizaciju. Vaginalni ciklus. U vagini elije sluznica pod dejstvom steroidnih hormona podleu ciklinim promenama. Vaginalni epitel u tom pogledu je ak osetljiviji od endometrijuma. Estrogeni hormoni grade vaginalni epitel do povrinskog sloja, a gestageni do intermedijarnog. U fazi delovanja estrogena deskvamiu se povrinske elije, koje su velike, pljosnate, okruglog oblika, sa malim piknotikim jedrom i citoplazmom koja nije smeurana i boji se eozinom crveno. U kasnoj proliferativnog fazi (prvoj fazi ciklusa), nekoliko dana pred ovulaciju, kada je koncentracija estrogena u krvi najvei, u brisu sa vaginalne sluzokoe nalaze se brojne velike elije povrinskog epitela koje lee izolovano, sa malim su jedrima i crveno obojene citoplazme. Odnos elija sa smeuranim i elija sa mehurastim jedrom predstavlja kariopiknotiki indeks. Visok indeks kariopiknoze, odnosno jasna prevalencija elija sa smeuranim nad elijama sa mehurastim jedrom, vidi se samo pri jakom delovanju estrogena u preovulatornoj fazi ovarijalnog ciklusa. U sekretornoj, postovulacionoj fazi, pod dejstvom progesterona dolazi do masovne deskvamacije elija intermedijarnog sloja sluzokoe. Ove elije su u grupama, sa mehurastim jedrima i bazofilnom citoplazmom iji su rubovi presavijeni i po obliku nalikuju na un, zbog ega se zovu unaste elije. U to vrijeme kariopiknotski indeks veoma je nizak.

ivotna doba ene

ivot ene moe se podeliti u nekoliko vanih razdoblja. To su: detinjstvo, pubertet, doba pune polne zrelosti, klimakterijum i senijum. U svako od ovih ivotniJh doba organi ene, pa i polni organi, imaju odreenu funkciju i podloni su razliitim bolestima. Za akusera od posebnog znaaja su pubertet, generativno doba ene i klimakterijum, tj. ono doba kada se bude i uspostavljaju reproduktivne funkcije, kada je ena sposobna da zatrudni, da nosi trudnou i da rada, i kad se te funkcije gase. PUBERTET Pubertet je doba telesnog, duevnog i polnog sazrevanja jedne osobe. Vrijeme pojave puberteta zavisi od mnogih okolnosti, prvenstveno od geografske irine i podneblja, od rase, naina ivota i ishrane, od sredine u kojoj se jedna osoba razvija, od obrazovanja. U naim prilikama pubertet se kod devojica javlja od 12. do 17. godine. Ako se znaci puberteta jave prije 12. godine, govorimo o ranom, a ako se pojave posle 17. godine ivota, o kasnom pubertetu. Na poetku i u toku puberteta pod dejstvom pojaanog luenja hormona prednjeg renja hipofize i luenja ovarijalnih hormona nastaju znaajne promjene praene ubrzanim rastom i telesnim razvojem devojice. Potkono masno tkivo razvija se naroito na pojedinim delovima tela, posebno na ramenima, dojkama i kukovima, te se figura devojice zaobljuje. Na stidnom breuljku i pod pazuhom javlja se dlakavost. Glas devojice se menja i postaje neto dublji. Devojica osea potrebu za sanjarenjem. Poinje da razmilja o osobama suprotnog pola i trai njihovo drutvo i blizinu. Dolazi do izvjesnih promena u afektivnom stanju. Devojica lake menja duevno raspoloenje. To sve moe da ima pozitivan ili negativan uticaj na njenu aktivnost i zdravstveno stanje. Poznato je, naime, da su devojice i deaci u doba puberteta podloni izvjesnim oboljenjima, a posebno tuberkulozi. Polni organi, kako spoljanji, tako i unutranji uveavaju se i dobijaju oblik i dimenzije polnih organa odrasle ene. Razvija se potkono masno tkivo: velike stidne usne i stidni breuljak. Vaginalni sekret postaje kiseliji (pH 4,55). U jajnicima nastaje sazrevanje prvobitnih folikula

18
www.belimantil.info

praeno ovulacijom i luenjem estrogenih hormona. Kao vidna manifestacija puberteta uspostavljaju se menstruacioni ciklusi i prve menstruacije. MENSTRUACIJA Pod menstruacijom se podrazumeva redovno meseno krvarenje iz uterusa koje se kod ena javlja u pubertetu pa traje sve do menopauze. Neki akueri kao uslov da se jedno krvarenje iz uterusa smatra menstrualnim zahtevaju da mu obavezno prethodi ovulacija. Uobiajilo se da se pojava prve menstruacije u pubertetu prema nemakim autorima naziva menarhe", a da se prestanak menstrualnih krvarenja u klimakterij umu naziva menopauza. Interval izmeu dveju uzastopnih menstruacija kod najveeg broja ena iznosi 28 dana. Smatra se normalnim ako taj interval nije krai od 21 niti dui od 35 dana. Menstrualno krvarenje obino traje od tri do pet dana, mada moe biti i krae i due. Trajanje menstruacije kod jedne odreene ene prilino je konstantno, bar za izvestan period njenog ivota. U toku menstruacije svaka ena proseno izgubi 50 do 100 ml krvi. Rjee, menstrualno krvarenje moe biti oskudnije, odnosno obilnije od te koliine. Samo znaajnija odstupanja u ritmu pojave menstruacija i u obilnosti ili oskudnosti mogu se smatrati nenormalnim. Nenormalno menstrualno krvarenje kod ena koje se adekvatno hrane ne utie bitno na njihovo zdravstveno stanje, na krvnu sliku i nivo hemoglobina. Jedino obilnije menstruacije i koje due traju mogu kod ena ija je ishrana nedovoljna da dovedu do hronine sekundarne anemije. Danas se smatra da je menstrualna krv tena, ne zbog toga to se ne zgruava, ve zato to podlee fibrinolitikim fermentima koji rastvaraju ve zgruane koagulume. Po pravilu, menstrualna krvarenja su bezbolna, a samo retko mogu biti praena slabijim ili jaim bolovima. U nastajanju menstruacije glavnu ulogu imaju hormonski odnosi, i to izmeu estradiola i progesterona, a takode i odnosi izmeu hormonskih zbivanja u prednjem renju hipofize i jajnicima. Osim toga, u ovom procesu vrlo je vano uee endometrijuma i njegovih krvnih sudova, a takode i enzimskih faktora. U svakom sluaju, osnovne momente u nastajanju menstruacije treba traiti na relaciji: modana kora, medumozak, prednji reanj hipofize, jajnici i endometrijum, ne umanjujui pri tome ni znaaj drugih lezda sa unutranjim luenjem, prije svega tiroidne lezde, nadbubrega i pankreasa. DOBA POLNE ZRELOSTI Generativno doba ene ili doba polne zrelosti i polne aktivnosti traje od puberteta do klimakterij uma. U to vrijeme ena je u punoj telesnoj, duevnoj i polnoj snazi. Ona je dostigla maksimalan telesni razvoj i postigla psihiku zrelost i ravnoteu. Sposobna je za oploenje, noenje trudnoe i poroaj. Polne lezde, odnosno jajnici su u punoj aktivnosti. Menstruacioni ciklusi su redovni. Svakog meseca u jajniku sazreva po jedna jajna elija i izmeu dve menstruacije iz prsnutog De Graf ovog folikula biva izbaena u duplju male karlice. Retki su anovulatomi ciklusi. Menstruacije kod zdrave ene izostaju samo za vrijeme trudnoe i laktacije. Rauna se da u toku ivota ena moe da ima 400 do 450 ovulacija. U jajnicima, osim sazrevanja jajnih elija, redovno se u toku ovarijalnog ciklusa lue ovarijalni hormoni estrogeni i progesteron. Izmeu funkcije prednjeg renja hipofize, jajnika, drugih endokrinih lezda i uterusa uspostavljena je potpuna korelacija koja, izmeu ostalog, obezbeduje redovno odvijanje menstrualnih ciklusa. U vrijeme menstruacije ena je izloena izvjesnim tegobama i opasnosti da se lake inficira nego inae. Tome posebno doprinosi i okolnost to je, dok traje menstrualno krvarenje, usled neutralizacije vaginalnog sadraja i pretene bazicnosti menstrualne krvi olakano prodiranje i razvoj patogenih bakterija u unutranjim polnim organima ene. Infekcija je u to vrijeme olakana i injenicom daje vei dio sluzokoe uterusa deskvamisan. Zbog toga u vrijeme menstrua.cije ena treba da sprovodi specijalne higijenske mere i da se uva nazeba. Za vrijeme menstrualnog krvarenja ne smeju da se obavljaju polni odnosi niti su dozvoljena vaginalna ispiranja. ena treba da se vie puta na dan spolja zapire mlakom vodom i da menja uloke. Zbog spreavanja oticanja menstrualne krvi, nisu preporuljivi intravaginalni uloci. Mali je broj ena kod kojih menrstruacija protie bez ikakvih smetnji. Kod mnogih ena ona je praena izraenim bolovima u donjem delu trbuha i krstima, i to se stanje naziva dismenoreja.

19
www.belimantil.info

KLIMAKTERIJUM Klimakteriju.m je prelazno doba ene, odnosno vrijeme izmeu generativne periode i senijuma. Ovaj ivotni period karakterie gaenje ovarijalne funkcije ene i njene generativne sposobnosti. U naim uslovima klimakterijum se najee javlja izmeu 45. i 50. godine ivota. U pojedinim sluajevima znaci klimakterij um a mogu da se jave znatno ranije ili ak veoma rano, a poznati su i redi sluajevi kod kojih ovo ivotno doba poinje tek posle 50. godine. Mnogi lekari esto klimakterijum nazivaju i menopauzom, to je netano, jer je menopauza u stvari samo dio jednog mnogo ireg perioda koji poinje nekoliko godina prije prestanka periodinih krvarenja i traje izvjesno vrijeme po prestanku menstruacije. Zapravo, menopauza je samo jedan od simptoma klimakterijuma. I to je jedan od simptoma koji se javlja medu prvima. Neki autori dele klimakterijum na doba prije menopauze i doba posle menopauze. Pri tom se istie da u premenopauzi dominiraju znaci menstrualnih poremeaja, a u postmenopauzi dominiraju poremeaji iz sfere vegetativnog sistema. Pravi uzroci nastajanja klimakterijuma nisu poznati. Smatra se ipak da u tome osnovnu ulogu igraju procesi na lezdama sa unutranjim luenjem, koji nastaju kao posljedica starenja i istroenosti celokupnog organizma. Svakako da u tome, naroito u vezi sa pojavama u generativnoj sferi, znaajna uloga pripada jajniku. U toku pune polne aktivnosti sve vie plemenitog ovarijalnog tkiva biva zaposednuto atretinim folikulima i oiljnim formacijama, nastalim atrofijom velikog broja utih tela. Atrofina uta tela poprimaju beliast izgled i nazivaju se corpora albikancija. Povrina jajnika glatka u doba puberteta, sazrevanjem i oslobaanjem jajnih elija iz De Grafovih folikula postaje naborana i posuta mnogobrojnim oiljcima. Sa starou ene, jajnici postaju sve refrakterniji na podsticaje iz hipofize te je za njihovu funkciju potrebna sve vea koliina gonadostimulina. Usled starenja, a svakako i iz drugih jo nedovoljno poznatih razloga, jajnici, neposredno pred nastajanje klimakterijuma postaju nesposobni da odgovore na hormonske podsticaje iz hipofize. Zbog toga, u poetku, javljaju se smetnje u sazrevanju folikula i nastajanju ovulacija, a samim tim sve su ei anovulacioni ciklusi. Pri tome krvarenja iz uterusa postaju neuredna, kako po vremenu javljanja, tako i po obilnosti i trajanju. Uskoro potpuno prestaje sazrevanje folikula, te ovulacije u potpunosti izostaju. Zbog toga nema stvaranja utog tela niti luenja progesterona. Prednji reanj hipofize, da bi podstakao na rad jajnike, lui u to vrijeme poveane koliine gonadotrofma, to delimino, za izvjesno kratko vrijeme, iscrpljuje iz jajnika i njihovu poslednju rezervnu snagu. U jajnicima ne prestaje na poetku klimakterij uma sazrevanje folikula i stvaranje estradiola. Mnogi folikuii u to vrijeme sazrevaju do izvjesnog stepena, ali ne dolazi do ovulacije niti do stvaranja utog tela. Sposobnost da ena zatrudni rapidno opada, da bi uskoro u stvari potpuno iezla. No, s tim ne treba biti apsolutno siguran, jer se deava, dodue veoma retko, da ena i u premenopauzi zatrudni. U folikulama se u to vrijeme jo uvek lui prilina koliina estradiola. Zbog toga, u toj takozvanoj hiperestrogenoj fazi klimakterij uma na materici nastaju promjene veoma sline onim koje se viaju kod hemoragine metropatije. Kao posljedica produenog luenja estrogena i nedostatka progesterona, javljaju se esto disfunkcionalna krvarenja iz uterusa. Dotle redovne i po koliini i trajanju uredne menstruacije postaju neredovne, ee ili rjee, oskudne su ili preterano obilne po koliini, i traju krae vrijeme ili su produene. Javljaju se esto klimakterine menometroragije. Ljekar treba da je oprezan i ukoliko takvo stanje potraje, treba da kod ene izvri eksplorativnu kiretau i materijal poalje na histoloki pregled, jer u to ivotno doba moe da se javi rak tela uterusa i da se krije iza klimakterinih tegoba i simptoma. Ova neuredna krvarenja traju krae ili due vrijeme, obino po nekoliko meseci do godinu dana, a nekad i due, pa posle toga definitivno prestaju. Time ujedno nastupa i menopauza, a uporedo sa tim znatno se smanjuje luenje estrogena u jajnicima. Njihova izluena koliina tako je niska da ne moe vie da utie na razvoj endometrijuma niti da izaziva cikline promjene na njemu. Ovo utoliko prije to u jajniku nema stvaranja utog tela niti produkcije progesterona. To je hipoestrogena faza klimakterijuma karakteristina za doba postmenopauze, u toku koje mogu da se jave organske, neurovegetativne i psihike promjene. ene esto postaju gojazne. Naslage masti gomilaju se preteno na bedrima, butinama i nogama. Prestankom funkcije jajnika pojaava se funkcija

20
www.belimantil.info

nadbubrega, pa se kao posljedica toga kod mladih ena javlja tendencija pojaane kosmatosti, naroito u predelu brade i brkova. U to vrijeme, naroito dok je u hipofizi pojaano luenje gonadostimulina, javljaju se znaci poremeaja u vegetativnoj sferi. Izvjesne ene oseaju tahikardiju, probode u predelu srca, mravinjanje pod koom, povremene vrele talase koji im zapljuskuju lice, lako se znoje. Kod nekih moe da se javi povienje arterijskog krvnog pritiska, koji posle izvjesnog vremena spontano spada na nonnalu. Kod drugih, relativno malobrojnih, dolazi do trajno povienog krvnog pritiska. Doskora su vegetativne smetnje u klimakterijumu objanjavane uticajem gonadotropina na vegetativni sistem organizma ene. Sada, pak, postoji tenja da se to objasni nedostatkom estrogena i loom adaptacijom organizma na nedostatak ovog hormona. Mnoge ene se teko mire sa gaenjem ovarijalne funkcije. Postaju zabrinute, zamiljene i nesrene. Sklone su lakom i bezrazlonom menjanju raspoloenja. Razdraljive su i esto sklone plau. Kod retkih mogu da se jave i prava depresivna stanja. Kod znatnog broja ena menopauza protie neosetno sa slabo izraenim, gotovo nezapaenim simptomima. Rjee, neugodni simptomi klimakterijuma mogu biti tako naglaeni i neprijatni da je neophodno preduzeti izvjesno leenje i enama olakati tegobe. Kod lakih sluajeva obino je dovoljno peroralno davanje sedativnih sredstava. U teim sluajevima moe se pored sedativa davati vitamin E ili se ak mora sprovesti hormonsko leenje. Neugodne manifestacije i simptomi, koji se javljaju u toku klimakterijuma kod velikog broja ena, uglavnom iz domena poremeaja vegetativnih funkcija, doskora su se pripisivale delovanju velikih koliina gonadotropnih hormona koje u to vrijeme kompenzatomo lui prednji reanj hipofize. Prema novijim shvatanjima, meutim, oni su posljedica nedostatka estrogena, ije su koliine u organizmu ene posle menopauze izvanredno male. Zbog toga se, ako su tegobe znatnije izraene i ako u veoj meri remete psihiku i fiziku ravnoteu ena, i terapija usmerava u pravcu supstitucije hormona koji nedostaje, odnosno ija se produkcija u organizmu ene naglo smanjila, a samim tim i ka suzbijanju dejstva hormona prednjeg renja hipofize, koji se u to vrijeme lui u vrlo velikim ko liinama. U tu svrhu daju se povremeno male doze estrogena koje nisu u stanju da izazovu znatnije promjene na endometrijumu, ali su ipak dovoljne da smanje neugodne simptome klimakterij uma i pomognu organizmu ene da se postepeno adaptirana novu hormonsku situaciju. Osim toga, estrogeni se mogu davati i u kombinaciji sa testosteronom. U naoj zemlji proizvodi se kombinovani preparat Estrotest, koji se daje jednom sedmicno izvjesno vrijeme i sa kojim se postiu zadovoljavajui rezultati.

21
www.belimantil.info

Tree poglavlje

FIZIOLOGIJA TRUDNOE
Oploenje (koncepcija)
Pod oploenjem podrazumevamo spajanje spermatozoida sa zrelom jajnom ili jajnim elijama ene. Preciznije reeno, oploenje ili koncepcija podrazumeva dva sukcesivna procesa koji se u to vrijeme odigravaju u polnim organima ene: impregnaciju - prodiranje spermatozoida u jajnu eliju konjugaciju - stapanje jedara spermatozoida i jajne elije U nezreloj jajnoj eliji broj hromozoma je diploidan kao i u ostalim elijama ljudskog organizma i iznosi 2 puta po 23. Sazrijevanjem jajne elije deava se redukcija broja hromozoma to se ostvaruje deobama sazrevanja. Ukupno ima dve ovakve deobe. Prva deoba sazrevanja predstavlja mejotinu deobu pri kojoj nastaju o normalna jajna elija i o polarno telo - veoma mala elija, sa vrlo oskudnom citoplazmom. U prvoj deobi prije podele elije ne udvostruuje se broj hromozoma tako da njenom deobom dobijene elije imaju haploidan broj hromozoma. Dakle, u prvoj deobi izvrena je redukcija broja hromozoma na polovinu. Druga deoba sazrevanja odvija se po tipu mitoze pri emu broj hromozoma ostaje haploidan. Kao njen rezultat proistie malo polarno telo sa oskudnom koliinom citoplazme i prava zrela jajna elija sa haploidnim brojem hromozoma svedenim na polovinu. Ovakva jajna elija naziva se gamet. Kada se spoje muka i enska polna elija nastaje oploena jajna elija ili zigot, sa 23 para hromozoma Iz jajnika ovulacijom osloboena zrela jajna elija jo uvek je okruena elijama zrnastog breuljka i korone radijate. Tek kada dospe u jajovod, prije susreta sa spermatozoidom, jajna elija izgubi ovaj elijni omota, i to manje mehanikim putem, a mnogo vie dejstvom enzima. Ovaj proces denidacije, iako nije uslov za oploenje, ipak se po pravilu deava prije prodiranja spermatozoida u jajnu eliju. Sam in oploenja odigrava se na sledei nain. Ovulacijom iz De Grafovog folikula, u trbunu duplju, dospelu zrelu jajnu eliju prihvataju fimbrije i uvlae je u lumen jajovoda. Ukoliko je tih dana ena imala polne odnose, u vaginu izliveni spermatozoidi, svojim aktivnim kretanjem, verovatno privueni hemotaksom, a ponekad potpomognuti i aspiracionim pokretima uterusa u momentu kada ena doivljava orgazam, prodiru navie kroz cerviks u materinu duplju, a iz nje dalje u lumen jajovoda u susret zreloj jajnoj eliji. U jajovodu jajnu eliju sreu spermatozoidi, opkole je sa svih strana i nastoje da prodru u nju. To se obino deava u ampularnom delu jajovoda. Od svih spermatozoida samo jedan uspeva da probije spoljasnju opnu jajne elije i da prodre u nju. Istog momenta spoljna povrina elije se zgusne, te stvara za ostale spermatozoide neprobojnu membranu. Prilikom prodora u jajnu eliju, prema ranijim shvatanjima, rep spermatozoida otpada i ostaje izvan nje, dok po novijim shvatanjima, ne samo glava i vrat, nego i rep spermatozoida dospeva u jajnu eliju. Sadraj spermatozoida i jedro jajne elije se izmeaju, pa se uskoro, Posle relativno kratke faze prividnog mirovanja, oploena jajna elija podeli na dve. Kasnijim deobama broj elija stalno se udvostniava po geometrijskoj progresiji . Na taj nain, od oploene jajne elije, koja za sve to vrijeme putuje kroz jajovod, stvara se loptasta formacija, koja pod mikroskopom po izgledu podsea na kupinu, pa se zato naziva morula (kupina). Ona je sastavljena iz zbijenih elija koje se i dalje umnoavaju. Pri tome se 22
www.belimantil.info

veliina celokupne formacije ne poveava, no su novonastale elije posle svake deobe proporcionalno manje od elija od kojih postaju. Time je obezbeden prolaz oploene jajne elije kroz jajovod. Treba podvui takode da se deobe oploene jajne elije u poetku ne deavaju odvie brzo. Prva deoba odigrava se tek u toku prva 24 asa. U toku putovanja jajne elije kroz jajovod deobe se nastavljaju relativno sporo, tako da oploena jajna elija dospeva u matericu u stadijumu morule sa otprilike ukupno 12 elija. Putovanje oploene jajne elije je pasivno, to jest ne odigrava se njenim aktivnim kretanjem, ve nju nosi vodena struja koju stvaraju treplje cilindrinog epitela jajovoda i peristaltiki pokreti tuba. Zbog peristaltikih pokreta kretanje jajne elije nije kontinuirano prema materinoj upljini ve pokazuje znakove kolebanja, to jest, povremeno dolazi i do njenog retrogradnog pomeranja. Ovo putovanje otprilike traje oko 3 dana, i tada, kroz materino ue oploena jajna elija dospeva u materinu upljinu.

IMPLANTACIJA
Implantacija predstavlja aktivnu funkciju oploenog jajeta, prvenstveno njegovog trofoblasta. Kada stigne u materinu duplju, oploena jajna elija ne usadi se odmah u njenu sluzokou. Umjesto toga u njoj se ubrzava proces deobe i za 2-3 dana, koliko se otprilike neusaena zadri u materici, oploena jajna elija od morule postaje blastocista, odnosno u njenoj elijnoj masi koja se uveava na raun umnoavanja broja elija deobom stvara se prvobitna upljina. U to vrijeme, pod dejstvom citolitikih enzima koji se u njoj lue, ova formacija najpre prianja za endometrijum, a odmah zatim razara njegov povrinski sloj i zaroni u njegovu dubinu. Ovaj proces naziva se implantacija ili nidacija. Proces usadivanja oploenog jajeta traje nekoliko dana. Mjesto gdje oploena jajna elija prodire u endometrijum posle njene nidacije zatvara se epom, koji se sastoji od nekrotinih elija decidue, fibrina i koagulisane krvi. Uskoro ep biva zamenjen kapsularnom deciduom. Implantacija se najee vri u deciduu prednjeg ili zadnjeg zida tela uterusa, gdje se kasnije iz bazalnog dijela decidue i upastog horiona stvara posteljica. Svakako da pri tome igraju ulogu najizraenije decidualne promjene na sluzokoi toga dijela uterusa, kao i dobra snabdevenost krvnim sudovima. Protiv preterane agresivnosti oploene jajne elije u predelu granice prodiranja u endometrijum nastupa odbrambeni mehanizam majke. Donji sloj bazalne decidue odupre se razaranju citolitikim fermentima oploenog jajeta i on kasnije sa upastim horionom ulazi u sastav posteljice. Na mestu prodiranja upica u deciduu stvara se hijalnizirana opna koja spreava dalje prodiraranje upica i koja se naziva Nitabuina membrana.

DECIDUA
Dejstvom progesterona, promenjena sluzokou uterusa u koju se usadila oploena jajna elija. Decidua je u stvari zadebljan endometrijum sa rastresenim vezivom u kome se sreu uveane, svetle, poliedrine i vretenaste elije sa obilnom citioplazmom koja okruuje jedro. To su takozvane decidualne elije, koje su u stromu razmjetene u vidu mozaika. lezde endometrijama su proirenog lumena. Njihove su ivice neravne, esto nazupene, upljina je ispunjena otpalim apikalnim krajevima cilindrinih elija bogatih glikogenom. Rastresenost endometrijuma i bogatstvo glikogenom treba da obezbede usadivanje oploene jajne elije i njenu ishranu u prvim danima trudnoe. Prema usaenoj oploenoj jajnoj eliji, odnosno prema zaetku, razlikujemo tri dijela decidue. Bazalna decidua (decidua basalis) - Dio na koji nalee oploena jajna elija. Od nje i od upastog horiona pri kraju treeg meseca trudnoe nastaje posteljica. Kapsulama decidua (decidua capsularis) - Dio decidue koji obavija zaetak prema materinoj duplji. Parijetalna (prava) decidua (decidua parietalis s. decidua vera) - sav ostali dio

23
www.belimantil.info

decidue koji oblae unutranju povrinu uterusa Sa porastom ovuluma sve se vie ispunjava materina upljina i odie kapsulama decidua. Pri kraju treeg meseca kada zaetak toliko naraste da potpuno ispuni materinu upljinu, kapsulama i parijetalna decidua spajaju se jedna sa drugom.

Razvoj oploenog jajeta i ostali delovi ovuluma

Od momenta oploenja i usadivanja oploene jajne elije u deciduu uterusa nastaje trudnoa, a u usaenoj formaciji nastaloj od jajne elije uskoro se formira zaetak (embrion). U najranijem stadijumu razvoja ova formacija nazvana OVULUM predstavlja kompaktnu loptastu tvorevinu sastavljenu iz umnoenih elija i pod mikroskopom daje sliku kupine. Uskoro se u njoj diferenciraju spoljanji sloj, nazvan trofoblast, i sloj elija u unutranjosti loptice, nazvan embriobiast. Izmeu trofoblasta i embrioblasta, koji se postavlja ekscentrino prema jednom polu zaetka, nastaje upljina blastociste, a cijela tvorevina naziva se blastocistom. Uskoro se u samom embrioblastu stvaraju dve upljine, gornja amnionska i donja, takozvana umancentna kesa. TROFOBLAST. Trofoblast predstavlja spoljanji sloj ovuluma koji dolazi u direktan kontakt sa deciduom. On slui za obezbedenje ishrane ovuluma, u njegovim elijama stvaraju se fermenti, koji omoguavaju implantaciju oploene jajne elije, i hormoni, neophodni za odravanje i razvoj trudnoe. Od trofoblasta u toku razvoja ovuluma stvara se spoljna plodna opna, a od dijela na bazalnoj decidui nastaje posteljica. Uskoro po implantaciji oploene jajne elije na trofoblastu se razlikuju u dva sloja Sinciciotrofoblast spoljanji sloj gdje su elije kao plazmodine mase posejane jedrima Citotrofoblast - unutranji sloj elija, krupne, svetle i mnogougaone elije (langhansove elije). Nekoliko dana po usadivanju u elijama Langhansovog sloja poinje da se stvara horionski gonadotropin, ije se prisustvo u mokrai trudnice koristi za izvoenje biolokih i imunolokih testova trudnoe, odnosno za rano dokazivanje trudnoe. elije trofoblasta se brzo umnoavaju te uskoro dolazi do njihovog nabiranja, odnosno stvaranja upica na spoljanjoj povrini embriona. U prvo vrijeme upice su sastavljene samo iz plazmodinog spoljanjeg i elijnog unutranjeg sloja. To su primarne upice. Uskoro zatim, u njih urasta mlado vezivno tkivo mezoblasta i tada ih nazivamo sekundarne upice. Kada u upice urastu krvni kapilari i kada se uspostavi placentni krvotok, zovu se tercijalne upice. U poetku, spoljna plodova opna (horion ili upanica) obrasla je na cijeloj svojoj povrini upicama. Kasnije, na veem delu horiona, upice atrofiu i zadravaju se samo prema bazalnoj decidui. Dio plodove opne na kome su upice atrofisale naziva se goli (chorion laeve), a dio na kome su se sauvale upasti horion (chorion frondosum). Ishrana oploene jajne elije. Oploena jajna elija u toku svoga razvoja prolazi kroz tri faze ishrane. AUTOTROFNI stadijum ishrane - odmah po oploenju, oploeno jajace hrani se rezervnim materijama iz svoje protoplazme. To traje prvih dok oploena jajna elija ne dospe do materine duplje i ne usadi se u njenu sluzokou. HISTOTROFNI ili citotrofni stadijum - po usavanju u deciduu, oploena jajna elija koristi glikogen i ostale sastojke razorene decidue, koje upija celom svojom povrinom.

24
www.belimantil.info

HEMOTROFNI stadijum ishrane - embrion svojim upicama otvara krvne sudove uterusa i iz krvi, izlivene u krvna jezerca, preko svojih upica koristi hranljive sastojke, i to najpre preko alantoidnog, a kasnije preko posteljinog krvotoka

EMBRIOBLAST Embrioblast je na poetku predstavljen embrionalnim vorom koj i se nalazi na unutranoj strani trofoblasta, ekscentrino postavljen, nasuprot upljini blastociste. U to vrijeme, ili neposredno prije toga, dolo je do implantacije oploene jajne elije u deciduu. Uskoro po implantaciji na embrionalnom voru nastaje diferenciranje na primitivni ektoderm i na primarni endoderm, U to vrijeme mezoderm se razvija izvan embrionalnog vora polazei sa unutranje strane trofoblasta. Pri tome mlado vezivno tkivo ekstraembrionalnog mezoderma u vidu magma reticulare ispunjava upljinu blastociste okruujui embrionalni vor sa zaetkom amnionske upljine i sa primarnom umancentnom kesom. Uskoro zatim, u ekstraembrionalnom mezodermu javlja se upljina koja se sve vie iri i koja ga predvoji na dva sloja, od kojih jedan potisne mezoderm uz unutranju stranu trofoblasta (somatopleuralni sloj), a drugi uz umancentnu kesu (splanhipleuralni sloj). Prva upljina naziva se ekstraembrionalna celomska duplja i ona je privremenog karaktera. Celomskom upljinom potisnuta primarna umancetna kesa sa unutranje strane biva obloena slojem elija endoderma i u tom stadijumu postaje sekundarna. Dalji korak u razvoju vri ektoderm, odnosno amnionska upljina koju ograniavaju njegove elije. Amnionska upljina se sve vie iri bono i prema periferiji zaposedajui prostor koji je pripadao celomskoj duplji. Gornja strana ektoderma pribliava se unutranjoj povrini trofoblasta, dok se najzad ne spoji sa njime. Na taj nain iz ovog dijela ektoderma stvara se unutranja plodova opna ili amnion. irei se dalje amnionska upljina potiskuje donji zid ektoderma, iji se boni zidovi sa suprotnih strana pribliavaju jedan drugome, pri emu se upljina blastociste smanjuje da bi na kraju potpuno nestala. U tom stadijumu embionalni vor u vezi je sa trofoblastom preko koga dobij a hranijive materije pomou vezivnog stuba, ekstraembrionainog mezodenna, iji se vezivnotkivni elementi uvlae izmeu dva prvobitna klicina lista, ektoderma i endoderma i na taj nain stvaraju trei klicin list, embrionalni mezoderm. U ovom momentu razvoja donji zid ektoderma potpuno je obuhvatio mezoderm i endodenn. Ventralnim delom endoderm je u vidu primarnog creva u vezi sa ostatkom umancetne kese. Iz kaudalnog dijela primarnog creva prema vezivnotkivnoj vrpci iz koje e se stvoriti pupanik, polazi jedan uplji organ, koji se naziva alantois. U tom stadijumu razvoja stvara se primarni krvotok ovuluma koji obuhvata krvne sudove tercijarnih upica, koje preko vezivnotkivne vrpce spoji sa krvnim sudovima alantoisa, umancetne kese i zaetka. Uskoro zatim alantois i umancetna kesa atrofiu, a njihovi rudimenti ulaze u sastav pupanika koji nastaje iz vezivnotkivne vrpce omotane amnionskom opnom i snabdevene krvnim sudovima, koji spajaju krvotok posteljice sa krvotokom ploda. Kao krajnji rezultat iz tri klicina lista nastao je zaetak na kome se spolja nalaze delovi tela nastali od ektoderma, u sredini iz mezoderma i unutra od endoderma. Na taj nain, dok, kao to smo pomenuli, iz gornjeg dijela ektoderma nastaje unutranja plodova opna, iz njegovog donjeg dijela postaju pokrovni omota ploda, odnosno koa, zatim kosa, nokti, znojne i lojne lezde i nervni sistem. Iz srednjeg klicinog lista, mezoderma, nastaju kostur i sva ostala potporna tkiva, srce i krvni sudovi, krvni elementi, a iz unutranjeg klicinog lista endoderma stvara se digestivni aparat sa velikim trbunim lezdama koje uestvuju u digestiji. Embriogeneza, krajem treeg meseca, odnosno organogeneza, zavrava se i od tada se zaetak zove plod ili fetus. Na njemu i u njemu formirani su i mogu da se razlikuju svi organi koje poseduje i odrasla jedinka. U to vrijeme na ovulumu razlikujemo posteljicu, pupanik, plodove ovojke, plodovu vodu i sam plod.

25
www.belimantil.info

Posteljica
Posteljica (placenta) je organ ovuluma koji se stvara krajem treeg meseca iz upastog horiona i bazalne decidue. U to vrijeme, po implantaciji oploene jajne elije, na mestu usaivanja, dejstvom enzima elija trofoblasta otvaraju se sitne materine vene i stvaraju se najpre male lakune, koje se meusobno spajaju (to su budui intervilozni prostori) i ispunjavaju krvlju iz otvorenih materinih vena. Kasnije se u lakunama otvaraju i ogranci arterija i kroz njih se uspostavlja spora cirkulacija krvi. Krv se iz otvorenih arterija izliva u iroke intervilozne prostore i postepeno i usporeno struji prema otvorenim materinim venama, preko kojih se ponovo vraa u krvotok majke. To se deava u fazi hematotrofne ishrane oploenog jajeta. Pri usadivanju, upice trofoblasta prodiru kroz kompaktan sloj decidue i dospevaju do spongioznog sloja gdje se najvei broj upica zaustavlja i plovi u lakunama ispunjenim krvlju. To su resorpcione upice preko kojih se vri razmena materija, one plove u lakunama povijaju se u strujanju krvi. U spongioznu deciduu urasta samo manji broj upica koje privruju posteljicu za zid uterusa i koje se zbog toga nazivaju fiksacione upice. Izmeu pojedinih kotiledona od unutranje povrine uterusa polaze prema posteljici vezivne pregrade ili septa. Danas se smatra da u toku kontrakcija uterusa ne dolazi do zastoja krvotoka u njoj, kao kod spuve po prestanku stezanja pri ceenju, ve nastaje zatvaranje nekih materinih vena spolja pa se prekida oticanje venske krvi iz interviloznih prostora. To usporava i oteava oksigenaciju krvi, te se zbog toga u vrijeme trajanja materinih kontrakcija mogu nai i znaci prolazne patnje ploda. Pri kraju trudnoe posteljica je najee oblika somuna, teka oko 500 gr, sa prenikom od 16 do 20 cm, debljine u sredinom delu 2-3 cm. Sastavljena je iz 16 do 20 kotiledona. Strana okrenuta plodu (pars foetalis) pokrivena je amnionom, glatka i sjajna. Sa nje polazi pupana vrpca. Strana okrenuta materici (pars matema) je renjevita, tamno crvene boje, glatke povrine, GRAA POSTELJICE. Osnovna jedinica posteljice je upica. Povrina upice je pokrivena jednim redom elijske mase u kojoj su, bez jasnih elijskih granica, rasejana jedra. Taj sloj naziva se sincicium. Drugi, unutranji sloj upica, sastavljen je iz velikih, svetlih mnogouglih elija, takozvanih Langhansovih elija koji je bogato je zastupljen sve do etvrtog meseca trudnoe. Otada ovaj sloj iezava. Kroz sredinu upice prolazi krvni kapilar, a izmeu njega i opisanog povrinskog sloja upice nalazi se vezivno tkivo. Zid upice, u stvari, predstavlja membranu koja razdvaja krvotok majke od krvotoka ploda. Manji broj upica je urastao u matericu i privruje posteljicu za matericu. To su fiksacione upice. FUNKCIJA POSTELJICE. Ona uglavnom uestvuje u razmeni materija izmeu majke i ploda, titi plod od infekcije i stvara hormone neophodne za odravanje trudnoe. Na taj nain posteljica vri ulogu plua, bubrega, gastrointestinalnog trakta i endokrinih lezda zaetka. Posteljica vri i sekretomu funkciju. Ona je, u stvari, lezda sa unutranjim luenjem. Luenje hormona poinje jo u upicama i prije nego to je posteljica formirana kao organ. U tom periodu lue se naroito horionski gonadotropini koji se odstranjuju preko bubrega trudnice, te ih u velikoj koliini ima u njenoj mokrai. Gonadotropni hormon posteljice po dejstvu veoma je slian gonadostimulinu B, to jest on ubrzava nastajanje ovulacije i pomae stvaranje utog tela. Ova injenica se koristi za rano dokazivanje biolokih ili imunolokih testova. Smatra se da se horionski gonadotropin lui u Langhansovom sloju upica. Ovaj hormon poinje da se lui odmah po implantaciji oploene jajne elije, jo u stadijumu blastociste, a maksimum luenja postie se izmeu desete i dvanaeste sedmice trudnoe. Praenje nivoa horionskog gonadotropina u organizmu trudnice jedan je od indikatora stanja u kome se trudnoa nalazi. Pad vrednosti gonadotropina predstavlja lo prognostiki znak, odnosno ukazuje na mogunost intrauterinog uginua ovuluma i spontanog prekidanja trudnoe. Osim gonadotropina, upice posteljice lue jo jedan hormon proteinske grade koji se naziva placentni laktogen i koji je, po nekim autorima, veoma slian hormonu rasta. Praenje

26
www.belimantil.info

krivulje izluivanja ovog hormona, koja se u toku razvoja ploda postepeno penje navie, takode moe da poslui kao indikator normalnog razvoja trudnoe. Poznato je takode da ve od svog formiranja posteljica u znatnoj koliini lui progesteron, koji smanjuje osetljivost gravidne uterusa na spoljanje i unutranje drai i time odrava trudnou. Na taj nain posteljica od treeg meseca trudnoe preuzima ulogu utog tela jajnika. Progesteron se lui sve do kraja trudnoe. Smatra se da ga lue elije sincicijalnog sloja upica. Osim pomenutih hormona, u posteljici se ve od njenog postanka produkuje estrogen u znatnim koliinama. Od estrogenih hormona u najveoj koliini kod trudnice lui se estriol, ije se prisustvo dokazuje u mokrai trudnice. Njegovo luenje naroito je znaajno u drugoj polovini trudnoe i doziranje estriola u to vrijeme mnogi autori koriste kao prognostiki znak o stanju ploda i izgledima za odravanje trudnoe. Pred sam poroaj u organizmu trudnice zapaa se nagao pad estrogena. Isto se zapaa i prije nastajanja spontanog abortusa. Zbog toga se smatra da nagao pad estrogena ukazuje na neposredno predstojei prekid trudnoe, bilo da se radi o poroaju ili, pak, o spontanom abortusu. Poznato je, osim toga, da posteljica lui i druge, jo nedovoljno ispitane i nediferencirane produkte, prvenstveno iz grupe ketosteroida. Oboljenje posteljice i nepravilnosti u njenoj funkciji kao posledicu, izmeu ostalog, imaju i poremeaj u luenju hormona. U stvari, svaka nepravilnost u njenoj hormonskoj funkciji predstavlja ogledalo stanja trudnoe. Kako se horionski gonadotropin i progesteron sintetizuju isklj uivo u horionskim upicama placente, to smanjene vrednosti ovih hormona u organizmu trudnice ukazuju na insuflcijenciju same posteljice. U isto vrijeme, ako do njega doe, pad vrednosti estriola predstavlja ne samo znak insuficijencije placente, ve je takode i vaan dokaz o postojanju izvjesnih poremeaja u samom plodu, jer u sintezi estriola, pored horionskih upica posteljice, neophodno je i uee nadbubrenih lezda fetusa. Prema tome, smanjene vrednosti estrogena su posljedica insuficijencije fetoplacentne jedinice kao celine, te predstavljaju gori prognostiki znak od nedovoljne produkcije progesterona u izvjesnoj fazi trudnoe. Placenta previa - Kao to smo ve spomenuli, posteljica se najee razvija na prednjem ili zadnjem zidu tela uterusa, gdje se obino i usadi oploena jajna elija, a rjee prema rogovima. Takvo stanje naziva se normalno usaena posteljica. Desi li se, meutim, da je njena donja ivica manje od 7 cm udaljena od unutranjeg ua, onda se radi o nisko usaenoj posteljici. Posteljica moe biti usaena na donjem segmentu uterusa, tj. segmentu koji dilatira u toku poroaja, pa ak moe da svojom ivicom dopre do unutranjeg ua ili da ga delimino ili potpuno zatvara. Ponekad, mada izvanredno retko, jedan dio posteljice moe ak da proe kroz unutranje ue grlia i da se usadi na sluzokou cerviksa uterusa. U svakom od ovih sluajeva nisko usaena posteljica se nalazi na putu kojim plod treba da proe pri svom izlasku iz uterusa u toku poroaja ili abortusa, pa se takva posteljica naziva posteljica prethodnica, odnosno placenta praevia. Ovako usaena posteljica predstavlja veliku opasnost po ivot majke i o njoj e biti govora u posebnom poglavlju.

Pupana vrpca ploda

Pupana vrpca ploda (FUNICULUS UMBILICI) jeste organ koji spaja posteljicu sa plodom. Kroz pupanik se obavlja krvotok izmeu posteljice i ploda. Zajedno sa porastom i razvojem ploda raste i pupanik u duini, i postaje sve deblji, sve do pred kraj trudnoe kada postigne definitivne dimenzije. Kod donesenog deteta pupanik je debljine malog prsta i dug je oko 50 cm. Spolja je obmotan amnionom, a kroz njegovu sredinu prolaze krvni sudovi, i to dve arterije i jedna vena. Izmeu sudova i amnionske opne nalazi se pihtijasto vezivno tkivo (Vartonova pihtija). Pupanik se krajem prema posteljici usauje na stranu okrenutu plodu. Najea je centralna insercija pupanika (insertio centralis), rjee paracentralna (insertio paracentralis) i ivina (insertio marginalis), a vrlo retko se pupana vrpca ne usauje na samu posteljicu ve na ovojke, pa sa ovojaka razgranati krvni sudovi prelaze na posteljicu.

27
www.belimantil.info

Ovakvo usadivanje pupane vrpce naziva se insertio velamentosa. Ono moe biti uzrok razliitih komplikacija, prvenstveno krvarenja ploda zbog oteenja sudova pupanika.

Plodovi ovojci, plodova voda

Plodovi ovojci (VELAMENTA FOETUS). To su opne koje tesno naljeu na unutranju povrinu uterusa i zatvaraju jajolik prostor ispunjen plodovom vodom u kojoj plovi plod. Razlikujemo spoljanju plodovu opnu (chorion) i unutranju (amnion). One su priljubljene jedna uz drugu, razdvojene samo oskudnim rastresitim tkivom. Celovitost opni omoguava ouvanje plodove vode, a time i ouvanje trudnoe. Vodenjak. Na poetku poroaja, u doba irenja, dio plodove vode i ovojaka, koji se nalaze iznad unutranjeg ua uterusa, odnosno, ispred prednjaeeg dijela ploda klinasto se uvlai i potpomae dilataciju cervikalnog kanala. Ovaj dio plodovih ovojaka i plodove vode naziva se vodenjak. Njemu je ranije pripisivana velika uloga u poroaju, posebno u dilataciji cervikalnog kanala i spoljnog ua uterusa. Celovitost vodenjaka, odnosno plodovih ovojaka uva integritet plodove vode, omoguava normalne intrauterine pokrete ploda i titi ga od ascedentne infekcije u toku trudnoe i poroaja. Spontano prskanje ili namemo otvaranje vodenjaka, ili prskanje plodovih opni na nekom drugom mestu uzrokuje oticanje plodove vode i time retrakciju miinog zida uterusa oko ploda, a uskoro zatim pojavu materinih kontrakcija i, po pravilu, dovodi do prekida trudnoe. Moe se, meutim, izuzetno dogoditi da se trudnoa i posle prska nja vodenjaka odri i iznese do kraja. U takvoj situaciji za sve vrijeme trajanja trudnoe i plodu i majci preti opasnost od infekcije. Plodova voda (LIQUOR AMNII). To je manje ili vie bistra, providna ili lako zamuena tenost koja se nalazi izmeu plodovih ovojaka i ploda. Ona predstavlja protivteu tonusu materinog miia, titi plod od udara i sraenja sa amnionom i omoguava mu pokretljivost. Smatra se da se plodova voda uglavnom stvara u amnionu i dokazano je da se ona stalno obnavlja i resorbuje. Sastav i kvalitet plodove vode u velikoj meri zavise od starosti trudnoe. Dok u poetku trudnoe na sastav plodove vode uglavnom utie samo majka, sa napredovanjem trudnoe, na njen sastav sve vie utie i plod. Pri kraju trudnoe u plodovoj vodi, pored ostalog, nalaze se epitelne elije koe ploda, dlaice i gromuljice sirastog maza, deskvamisane elije amniona, gromuljuce mekonijuma, soli mokrane kiseline, vitamini i fermenti. Pri kraju trudnoe koliina plodove vode je izmeu 1000 i 1200 g. Kod prenesene trudnoe smanjuje se koliina plodove vode, a ako je plod intrauterino ugroen, onda se plodova voda zamuuje i bogata je, izmeu ostalog, bilirubinom i urobilinogenom.

Plod (foetus)
Plodom nazivamo zaetak posle treeg meseca trudnoe kada je organogeneza u potpunosti zavrena. Plod se razvija relativno brzo u materici. Njegov rast u duini izraunava se tako duina = (broj meseci)2. Tako se dobija da je zaetak od mjesec dana dug l cm, od dva meseca 4,
od tri 9, od etiri 16, od pet meseci 25 cm.

duina ploda = (broj meseci) x 5 za plod star est meseci pa nadalje. Tako je plod na
kraju estog lunamog meseca dug 30 cm, sedmog 35, osmog 40, devetog 45 i desetog 50 cm.

Istovremeno, sa rastom u duinu, plod dobija i u teini a sa rastom i razvojem ploda u intrauterinom ivotu postepeno otpoinju u izvjesnoj meri i funkcije pojedinih organa ploda. Pri kraju treeg meseca zaetak je dugaak 9 cm, a teak 20 g. Svi njegovi organi su formirani, pol je diferenciran, i on po spoljnom izgledu lii na oveka. Pri kraju etvrtog meseca intrauterinog ivota plod je dug oko 16 cm, a teak oko 120 g. Plod se pokree u materici, te trudnica povremeno oseti njegove pokrete. Ti

28
www.belimantil.info

pokreti su slabi i nekarakteristini, te ih trudnica osea kao kretanje creva, odnosno kao neku vrstu pretakanja. Tek u kasnijim mesecima pokreti ploda postaju snani, tako da ponekad mogu stvarati utisak ak i neprijatnih udara. Paljivom auskultacijom preko trbunog zida ve mogu da se uju srani tonovi ploda. Na koi poinju da se javljaju malje. Na kraju petog meseca plod je dug 25 cm, a teak 250 g. Koa ploda je crvena. Potkono masno tkivo poinje da se razvija. Na prstima nogu i ruku pojavljuju se nokti, a na lobanji prvi zaeci kose. Pri kraju estog meseca plod je dug oko 30 cm, a teak oko 650 g. Jo uvek je mrav, jer je potkono masno tkivo nedovoljno razvijeno. Koa mu je pokrivena maljama. Kosa je bolje izrasla. Pri kraju sedmog meseca plod je dug 35 cm, a teak od 1000 do 1200 g. Koa mu je jasno crvene boje, smeurana kao u starca. Po ivot vani organi su relativno dobro razvijeni i dobro funkcioniu. Dete je, u sluaju prijevremenog poroaja, teorijski ve sposobno za vanmaterini ivot. U praksi veoma mali broj takve novoroenadi, i pored briljive nege, moe da se odri u ivotu. Pri kraju osmog meseca plod je dug oko 40 cm, a teak oko l 500 g. Koa je obrasla maljama, delimino je pokrivena sirastim mazom. Plod je manje mrav, jer je potkono masno tkivo razvijenije. Testisi se sputaju u skrotum. Postoje priline anse da se briljivom negom takvo novoroene odneguje i ouva. Pri kraju devetog lunarnog meseca plod je dug oko 45 cm, a teak do 2 500 g. Turgor na koi je dobar, a koa nije smeurana, jer je potkono masno tkivo dobro razvijeno. Svi za ivot vani organi sudobro razvijeni i osposobljeni za normalnu funkciju. Zbog toga se takva novorodenad uz dobru negu relativno lako odravaju u ivotu. Pri kraju desetog lunamog meseca plod ima sve karakteristike donesenog novoroeneta, o emu e kasnije biti govora.

Fetalna cirkulacija
Kao to smo ve spomenuli, oploena jajna elija prvih dana po oploenju hrani se rezervnim hranljivim materijama koje se nalaze u njenoj protoplazmi. Kasnije, po usadivanju ovuluma u deciduu, nastupa najpre histiotropni stadijum ishrane kada se koristi glikogen i ostale hranljive materije iz razorenih decidualnih elemenata. Dalji stadijum ishrane ovuluma predstavlja ishrana preko umancetove kesice. umancetova kesica ima neznatne prehrambene rezerve. Ova zaliha hrane dobija se od majke trudnice. Osim toga, ona je ukljuena u stvaranje krvnih elemenata i preko nje, zapravo od nje, potie prva, tzv. vitelinska cirkulacija, koja ima vanu funkciju u toku prve etiri sedmice razvoja ovuluma. Posle ovog vremena ona iezava, a u ovulumu se preko razvijenih horionskih upica, njihovih kapilara i umbilikalnih krvnih sudova uspostavlja nov krvotok koji ishranjuje najpre zaetak, a kasnije plod sve do poroaja. Preko tankog zida resorpcionih upica, krvotok ploda je u indirektnom dodiru sa krvotokom majke i putem difuzije i osmoze, a i drugih nedovoljno ispitanih procesa, izmeu ova dva krvotoka uspostavlja se prisna veza, koja e trajati sve do kraja trudnoe. Glavnu ulogu u oksigenaciji krvi ploda ima posteljica, odnosno placentne upice. U njima se, pored svega ostalog, vri i razmena gasova izmeu krvotoka majke i krvotoka ploda. Krv ploda odaje suvini ugljendioksid i uzima potreban kiseonik. Umbilikalnom venom kiseonikom i ostalim hranljivim materijama obogaena krv iz posteljice prenosi se u organizam ploda. Iz pupane vene oksigenisana krv jednim delom prolazi kroz jetru ploda, drugi dio oksigenisane krvi krvnim sudovima dospeva u portalnu venu. I iz jetre, kao i iz vene porte, krv dospeva u donju uplju venu ploda. Trei, najvei dio oksigenisane krvi iz pupane vene dospeva direktno u donju uplju venu preko duktusa venozusa Arantii, privremenog krvnog suda koji uskoro po

29
www.belimantil.info

roenju obliterie. Donjom upljom venom oksigenisana krv uliva se u desnu pretkomoru, a iz nje najveim delom kroz foramen ovale prelazi u levu pretkomoru. Samo mali dio krvi iz desne pretkomore dospeva u desnu komoru, odakle ide u plune arterije i plua. Iz leve pretkomore krv odlazi u levu komoru, a odatle u aortu. Iz aorte krv vrlo bogata kiseonikom dospeva u glavu, vrat, gornje udove i mozak. Iz gornjih partija tela, odnosno iz glave, vrata i ruku, krv se preko jugularnih vena i subklavija vraa u gornju uplju venu, koja se uliva u desnu pretkomoru. Iz nje vei dio krvi iz gornje uplje vene prelazi u desnu komoru, a odatle u plunu arteriju. Manjim delom krv iz plune arterije ulazi u plune krvne sudove, a veim delom preko ductus arteriosusa prelazi u silazni dio aorte. Odatle krv ide u krvne sudove trupa, unutranjih organa i donjih ekstremiteta. Na taj nain, dakle, pupanom venom u donju uplju venu dospeva krv najbogatija kiseonikom. Ve u desnoj pretkomori mea se izvjesna koliina venske sa oksigenisanom krvlju, ali je i tada krv jo uvek bogata kiseonikom. Gornje partije tela (glava, vrat i ruke), koje se snabdevaju krvlju preko karotidnih arterija i subklavija, odnosno iz arterija anonima, dobijaju krv bogatiju kiseonikom od krvi koja odlazi u donje partije tela, pa se time i objanjava bri rast gornjih delova tela ploda. Iz zavrnog dijela abdominalne aorte krv prelazi u hipogastrine arterije. Hipogastrine arterije nastavljaju se pupanim arterijama, koje izvode krv iz tela ploda i odvode je u posteljicu, gdje se ponovo vri oksigenacija, odnosno gdje se zatvara krug fetalne cirkulacije. Ovaj tip cirkulacije odvija se sve do poroaja, kada dolazi do prekida fetoplacentarnog krvotoka, odnosno najpre do podvezivanja, a uskoro zatim i do obliteracije krvnih sudova pupanika. U to vrijeme odigravaju se izvanredno vane promjene u kardiovaskularnom sistemu tek roenog deteta. Promjene koje se deavaju na kardiovaskularnom sistemu novoroeneta odmah po njegovom roenju ne nastaju samo kao posljedica podvezivanja pupane vrpce, ve i kao posljedica prvih respiracija. Odmah po roenju, odnosno po prekidu fetoplacentarne cirkulacije, dolazi do nagomilavanja CO2 u tkivima novoroeneta i do nedostatka O2. Nastupa laka cijanoza, praena, posle vrlo kratke apneje, pokuajem disanja. Novoroene sa prvim respiracijama zaplae, to izaziva irenje plunih alveola. irenje plunih alveola izaziva istovremeno irenje plua u celini, to pogoduje uspostavljanju plune cirkulacije. Krv iz plune arterije prelazi u plune krvne sudove, a prestaje da protie direktno u aortu preko duktusa arteriosusa. Duktus arteriosus uskoro obliterie i naziva se ligamentum arteriosum. pupana vena takode uskoro obliterie i postaje ligamentum teres hepatis. Ductus venosus Arantii takoe obliterie i postaje ligamentum venosum. Pupane arterije koje su nastavak hipogastrinih - ligamentum umbilicale laterale. Zbog prekida fetoplacentne cirkulacije u donju uplju venu ne dolazi vie krv iz pupane vene, pa je koliina krvi koja dospeva u desnu pretkomoru manja. Pritisak krvi u desnoj pretkomori se sniava, te prestaje proticanje krvi iz desne u levu pretkomoru, to ukazuje na zatvaranje ovalnog otvora (foramen ovale) na meupretkomomoj pregradi.

Promjene na telu i u organizmu trudnice

U trudnoi nastaju mnogobrojne promjene na telu i u psihi trudnice. Ove promjene izazvane su kako stvaranjem i razvojem novog bia u materici, tako i pojaanim dejstvom novonastale hormonske situacije u organizmu. Organizam majke u celini, a posebno srce, plua, bubrezi i jetra, izloeni su za vrijeme trudnoe naroitom naporu. Zbog toga svi pomenuti organi koriste svoju rezervnu snagu. Ako je rezervna snaga ve ranije usled bolesti i iscrpljenosti istroena, onda je trudnoa praena poremeajima koji mogu da zahtevaju i njeno prekidanje u interesu majke. Pojaana pigmentacija kod najveeg broja ena, zapaa se najpre na koi lica, gdje

30
www.belimantil.info

se javljaju takozvane trudnike pege (chloasma uterinum). Srednja linija izmeu pupka i simfize, linea alba potamni i naziva se tamna linija (linea fusca). Koa dojki lako potamni, areole su jae pigmentisane i ire, bradavice su istaknutije, kao i Montgomerijeve kvrice a masno i lezdano tkivo dojki se umnoava, te se i dojke znatno uveavaju. Na pritisak iz njih moe da se iscedi po koja kap kolostruma Spoljni polni organi nabubre i njihova koa postaje, tamnija. Akromegaline pojave kod nekih trudnica (nos nabubri, usnice zadebljaju, zubi izgledaju rei, a brada je unapred istaknuta i mesnatija) koje nastaju zbog pojaanog dejstva hormona prednjeg renja hipofize. Vrat trudnice lako zadebljava, jer se titna lezda uveava. Kod najveeg broja ena na koi se javljaju rastezi jer se trbuh uveava koji su, kad su svjei, svjetlo ruiasti,a posle poroaja postaju sedefastobjeliaste boje. Korpus gravidnog uterusa postaje meke i uveava se srazmjerno starosti trudnoe. Razmekavanje je u poetku naroito naglaeno u istmikom delu uterusa i u djelu u koji se usadio zaetak. Venski crte na nogama se pojaava, a esto se javljaju i jasno istaknute proirene vene na stidnici i na poikolenicama. Usled zastoja u krvotoku mogu se pojaviti otoci na nogama, posebno na potkolenicama a ponekad on moe biti i jedan od znakova graviditetnih toksikoza.

Trudnoa je u poetku esto praena gubitkom apetita, oseajem muke, gaenjem, pa ak i povraanjem. Ovi simptomi se kod najveeg broja ena javljaju ujutro, a preko dana nestaju. Sa razvojem trudnoe oni iezavaju. Osim gubitka apetita, kod nekih ena javljaju se znaci depresije, oseaj punoe u elucu, goruica, podrigivanje. Mnoge ene u trudnoi oseaju izvjesne mirise koje osobe oko njih ne zapaaju. Osim toga, trudnice esto imaju prohteve za izvjesnim jelima, naroito kiselim. Uveana materica u drugoj polovini trudnoe vri pritisak na creva, dijafragmu i krvne sudove u trbuhu. Zato mnoge trudnice pred kraj trudnoe pate od opstipacije i hemoroida. Tome svakako doprinosi i dejstvo progesterona na glatku muskulaturu creva, to umanjuje njihov motilitet. Usljed pritiska na dijafragmu i izvjesne dislokacije srca, moe povremeno doi do ubrzanog sranog rada i oseaja palpitacije. Pritisak uveane uterusa na uretere i mlitavost njihovih zidova izazvana trudnoom, stvaraju u drugoj polovini trudnoe povoljne uslove za infekciju mokranih puteva i organa. Zato se kod trudnica mogu da jave znaci cistitisa, cistopijelitisa i pijelonefritisa. No i bez pojave infekcije, zbog pritiska gravidne uterusa na beiku u prvim mesecima trudnoe, sve dok materica ne izae iz male karlice, moe trudnica da ima tegobe u vidu vrlo estog nagona na mokrenje. Sredinom trudnoe ove tegobe nestaju da bi se ponovo pojavile u poslednjem mjesecu, kad se prednjaei dio ploda sputa u malu karlicu i vri pritisak na beiku.

Posle poroaja nestaju sve tegobe i veliki broj promena izazvanih trudnoom u organizmu ene. Meutim, ima promena koje ne iezavaju, i pomou njih se pri pregledu moe ustanoviti da li je jedna ena raala ili nije. - Dojke o kod ene koja nije raala su okrugle i privrene za grudni ko na irokoj bazi, jedre su i vrste. Bradavice su manje i nenije, vie upolje okrenute a bradaviasto polje je ue. o Kod multipare dojke su mlitavije, oputene, esto vise. Za grudni ko privrene su na uoj bazi, njihove bradavice su krupnije, grublje, vie centralno postavljene, bradaviasto polje je tamnije i ire, a Montgomerijeve kvrice istaknutije. Iz dojke ene koja je raala pritiskom se esto moe da

31
www.belimantil.info

istisne po koja kap kolostruma, iako nije u graviditetu. Trbuni zid nerotkinje je vrst, a koa potrbuine jedra i napeta. U ena koje su raale trbuni zid je mlitaviji, trbuni miii su razvueni, a koa potrbuine naborana i sa sedefastim rastezima zaostalim od ranijih trudnoa. Velike stidne usne u nerotkinje usko su priljubljene jedna uz drugu i zatvaraju u vidu pukotine stidni otvor (rima pudendi). One u potpunosti prekrivaju male stidne usne koje se ispod njih ne vide. Kod rotkinja, pak, velike stidne usne lako zjape, ispod njih stre male stidne usne. Meica je visoka i cijela, bez oiljaka, a kod rotkinja meica je sniena, esto sa oiljcima usled ranijih rascjepa ili epiziotomije. Grli u nerotkinje je koninog oblika, a spoljnje ue uterusa je kao okrugla jamica i zatvoreno. Kod ena koje su raale ili su imale prekide odmakle trudnoe grli je cilindrian, a spoljnje ue je najee popreno rascjepljeno, ponekad je za vrh prsta uloivo. (slika 77 na 259 strani knjige) Materica je u celini u rotkinja neto vea i tea nego u ena koje nisu raale. ene koje su vie puta rodile esto pate od proirenih vena, naroito na potkolenicama i na stidnici.

DIJAGNOZA TRUDNOE
Dijagnoza trudnoe postavlja se na osnovu anamnestiih podataka i objektivnog pregleda trudnice. Postoje promjene koje u organizmu ene izaziva stanje trudnoe i na osnovu kojih postavljamo dijagnozu trudnoe. Te promjene nazivaju se znaci trudnoe. Njih delimo u tri grupe: nesigurne, verovatne i pouzdane. NESIGURNI ZNACI TRUDNOE potiu od promena u organizmu ene i promena u njenoj psihikoj sferi. Ove promjene viaju se u trudnoi, ali nisu specifine za graviditet, tj. takve se promjene mogu nai i kod negravidnih ena. U ove znake spadaju - Simptomi Git-a: prohtevi za kiselim jelima, muka, gaenje, povraanje, oseaj naroitih mirisa koje drugi ne zapaaju, - promjene psihike sfere: lako menjanje raspoloenja, parestezije, neuralgije itd. - Promjene vanjskog izgleda: uveanje trbuha i bokova, pigmentacija na pojedinim delovima koe, VJEROVATNE ZNAKE ine promjene na polnim organima ene i na dojkama. Tu spadaju: - izostanak menstruacije, - lividitet i nabubrelost stidnice, - lividitet sluzokoe vagine i grlia uterusa, - uveanje i razmekanje uterusa, - uveanje dojki i pojava kolostruma, Iako se ovi znaci mogu nai i izvan trudnoe, naroito u pojedinim stanjima i oboljenjima, oni redovno prate trudnou, te nalaz nekog od ovih znakova u velikoj meri ukazuje na mogunost postojanja trudnoe. U rane verovatne znake spadaju jo i Hegarov i Piskaekov znak. Hegarov znak karakterie razmekanje istmikog dijela uterusa ve u samom poetku trudnoe, razmekanje istmusa moe biti toliko naglaeno da ljekar koji pregleda trudnicu ima utisak da grli i uveana materica predstavljaju dva potpuno odvojena tela, ljekar moe da napravi greku pa da grli smatra cijelom matericom, a uveano i razmekano telo uterusa proglasi za cistian tumor Piskaekov znak karakterie asimetrino uveanje i razmekanje dijela uterusa u koji se usadio zaetak. Ovdje takode moe da se pogrei, pa da se uvean i razmekan rog uterusa u kome se usadio ovulum smatra ovarijalnom cistom, a ostatak sa grliem da se smatra cielom matericom.

32
www.belimantil.info

Danas nas upotreba ultrazvuka titi od takvih dijagnostikih promaaja.

Samo ako se ustanovi da kod ene postoji u isto vrijeme vie verovatnih i nesigurnih znakova trudnoe, onda imamo pravo da postavimo dijagnozu trudnoe. Tako, na primer, izostanak menstruacije, iako spada u verovatne znake trudnoe, ne moe se uzeti sam po sebi kao dovoljan dokaz za postavljanje pouzdane dijagnoze graviditcta. Meutim, ako je izostanak menstruacije praen prohtevima za kiselim jelima, mukom, gaenjem i povraanjem, i ako se pri pregledu nade uveana i razmekana materica, onda se moe postaviti dijagnoza.

SIGURNI ZNACI TRUDNOE su relativno kasni znaci trudnoe. Oni potiu od dokazivanja ploda ili njegovih manifestacija u materici i otkrivamo ih tek sredinom trudnoe, odnosno tek posle etvrtog meseca. U njih spadaju: - opipavanje delova tela ploda, - opipavanje i zapaanje pokreta ploda, - sluanje sranih tonova ploda, - um pupane vrpce, - nalaz skeleta i drugih delova ploda pri rendgenskom, pregledu ili na rendgenskom snimku, na kome se vide kosti ploda. Zbog krae ekspozicije X zracima, veoma tetnim po plod, mnogo je bolje u nejasnim sluajevima koristiti rendgenografiju, nego rendgenoskopiju majke. - Ultrazvuk od pete sedmice trudnoe - Fetalni ekg u kasnim mjesecima trudnoe

BIOLOKI TESTOVI TRUDNOE

Bioloke reakcije se sa vrlo visokim procentom sigurnosti mogu da koriste kao dopunske mere za dokazivanje rane trudnoe. One se baziraju na injenici da upice horiona ve u poetku trudnoe, odnosno odmah po usadivanju oploene jajue elije u deciduu, lue velike koliine horiogonadotropina koji je vrlo blizak po dejstvu gonadostimulinu B iz prednjeg renja hipofize. Iz organizma trudnice eliminie se preko bubrega, te ga ima u velikim koliinama u njenoj mokrai: Ako se oglednim ivotinjama ubrizga mokraa trudnice, onda e se dejstvo horionskog gonadctropina ispoljiti na njihovim polnim lezdama. Na jajnicima enki oglednih ivotinja, pod dejstvom horiogonadotropina sazrevaju jajne elije i nastaje ovulacija. Kod mujaka nastupa provocirana spermatogeneza. AAJM- ZONDEKOVA REAKCIJA. Prva, prije svih pronaena reakcija danas ima samo istorijski znaaj. Izvodi se na miicama, kojima se ubrizgava izvjesna koliina mokrae odreene ene. Posle 72 asa otvori se prednji trbuni zid, pronau i pod lupom posmatraju unutranji polni organi ivotinja. Obino se za jedan ogled koristi po pet enki. Ako se na jajnicima pronau takasta krvarenja, to je znak daje pod dejstvom gonadostimulina stvorenih u upicama trudnice i izruenih preko bubrega putem njene mokrae izazvana ovulacija, odnosno daje ena trudna. Naizgled nepromenjeni jajnici znak su odsustva horionskog gonadotropina, odnosno negativne reakcije. FRIEDMANOVA REAKCIJA modifikacija goreopisane i ona pripada istoriji. Zeicama koje nisu parene, tekim oko 1200 g, due vrijeme odvojenim od mujaka, u usnu venu ubrizga se 10 ml fitrovane prve jutarnje mokrae. Dva dana kasnije otvara se trbuh zeice i posmatraju se jajnici. Ako na njima postoje takasta krvarenja, znai da je dolo do ovulacije, odnosno da je re o trudnoi ene ija je mokraa upotrebljena. Ovom Fridmanovom reakcijom moemo i kvantitativno izraunati koliinu horiogonadotropina, koristei za ogled nekoliko ivotinja i u razliitim razblaenjima mokrae ispitivane ene. Ovakva kvantitativna reakcija koristi se za odreivanje koliine gonadotropina pri sumnji na grozdastu molu i horionepiteliom. Od svih biolokih reakcija za dokazivanje trudnoe

33
www.belimantil.info

Fridmanova je najpouzdanija. HOGBENOV TEST se izvodi na enkama aba, kojima se u limfnu kesu na leima ubrizga l do 2 ml prve jutarnje mokrae ene. Ako je ena trudna, kod aba e doi do provocirane ovulacije, tj. aba e poeti da u nizu izbacuje jajne elije vidljive golim okom, koje se inae u prolee viaju u ustajalim vodama i nazivaju abokreinom. Ova reakcija izvodi se samo na odreenoj vrsti aba (Xenopus levis), koja ivi u Africi, pa ju je teko uvati kod nas. Zbog toga se ova reakcija relativno retko izvodi. GALI-MAININIJEVA REAKCIJA izvodi se na mujacima aba. Njima se u lenu limfnu kesu ubrizga l do 2 mg prve jutarnje mokrae, pa se l do 2 asa kasnije pipetom iz kloake vadi sadraj, stavlja na staklenu ploicu i posmatra pod mikroskopom. Ako je ena trudna, doi e do produciranja i ejakulacije sperme u kloaku, pa e se na mikroskopskom polju videti veliki broj spermatozoida. Prednost ove reakcije je u tome, to moe da se izvodi i na domaim abama, to je jednostavna i jeftina i to je relativno pouzdana, jer u visokom procentu daje tane rezultate. Znaajna prednost je i injenica da se rezultati dobijaju vrlo brzo, za svega l do 2 sata po ubrizgavanju mokrae. Bioloke reakcije trudnoe koriste se samo za dokazivanje rane trudnoe, iako su veoma pouzdane, one ne daju 100% tane rezultate te se mora i kod njih raunati s izvjesnim, dodue veoma malim procentom pogrenih rezultata. Pri tome moe da se radi o pozitivno i negativno pogrenim rezultatima. Lano pozitivni - ena nije trudna, a rezultat reakcije je pozitivan. Bioloke reakcije trudnoe pozitivne su kad god u materici postoji vitalno tkivo horionskih upica. Prema tome, one su pozitivne i kod grozdaste mole i horionepitelioma. Zato se bioloke reakcije trudnoe koriste i u dijagnostici ovih oboljenja. I kod jedne i kod druge bolesti u materici ene postoje upice koje su degenerisane, ali su vitalne, i u mnogo veim koliinama nego kod normalne trudnoe lue horiogonadotropin. Lano negativni rezultati - postoji trudnoa a bioloka reakcija ostaje negativna. Zbog postojanja malog procenta pogrenih rezultata, na osnovu nalaza dobijenih korienjem biolokih reakcija, ne sme se postaviti ili odbaciti dijagnoza trudnoe. Zato se, osim biolokih testova, u sumnjivim sluajevima treba prije svega osloniti na kliniko posmatranje

IMUNOLOKI TESTOVI TRUDNOE

Pored biolokih, za dokazivanje rane trudnoe koriste se i imunoloki testovi. Horionski gonadotropin je polipeptid, pa poseduje antigena svojstva. Nisu vezani za ivotinje, rezultati se dobivaju brzo a testovi su precizni i pouzdani. Njihova tanost se poklapa sa tanou biolokih. Zasnivaju se na dokazivanju prisustva horionskog gonadotropina u mokrai trudnice. Izvode se na taj nai i to se naroito pripremljeni eritrociti ovce u probnoj suspenziji u epruveti pomeaju sa mokraom ene. Eritrociti ovce pripremaju se na taj nain to se najpre presvuku sa horionskirn gonadotropinom, a zatim pomeaju sa njegovim antihormonom. Antihoriogonadotropin reagije sa eritrocitima i aglutinira ih. Ako ovakvu suspenziju pomeamo sa mokraom ene. - Ako ena nije trudna, onda e eritrociti pomeani sa njenom mokraom da ostanu aglutinisani i da padnu na dno epruvete gradei tanak, rasprostrt tepih koji homogeno pokriva dno epruvete. - Ako je pak ena trudna, onda e se horionski gonadotropin iz njene mokrae spojiti sa antigonadotropinom i neutralisae njegovo dejstvo u pogledu aglutinacije. Eritrociti u suspenziji se oslobaaju i slobodno taloe na dno epruvete gradei kompaktan sediment oko koga se stvara providan prsten tenosti. Pored probne, naroito pripremljene suspenzije o kojoj smo govorili, u reakciji se, da bi se

34
www.belimantil.info

poveala njena tanost, koristi i kontrolna suspenzija u kojoj su eritrociti neobraeni i stabilizovani. Sa kontrolnom suspenzijom, bilo da je ena gravidna ili ne, ne dolazi do aglutiriacije eritrocita. Osim opisane imunoloke reakcije nazvane Prepuerin", dijagnostiki test trudnoe, postoje i druge njoj manje ili vie sline koje se takode zasnivaju na dokazivanju horiogonadotropina u mokrai ene. Za sigurnu dijagnozu trudnoe danas se ve od pete sedmice trudnoe sa sigurnou koristi pregled trudnice ultrazvukom.

ODREIVANJE STAROSTI TRUDNOE I ROKA POROAJA

Starost trudnoe i rok poroaja odreuje se na osnovu anamnestikih podataka i objektivnog pregleda. Od ANAMNESTIKIH PODATAKA za odreivanje starosti trudnoe, odnosno roka poroaja, koristi se DATUM POSLEDNJE REDOVNE MENSTRUACIJE - starost trudnoe prema poslednjoj menstruaciji izraunava se po Negelovoj formuli, to jest na taj nain, to se datumu prvog dana poslednje menstruacije doda 7 dana, pa se od toga dana rauna vrijeme do momenta kada se trudnica obratila lekaru za pregled
DATUM KADA JE TRUDNICA OSETILA PRVE POKRETE PLODA.

Prema prvim pokretima ploda starost trudnoe izraunava se na taj nain to se datum kada ena oseti prve pokrete ploda uzima kao polazna taka i od njega se broje dani sve do momenta pregleda trudnice. Pri tome se zna da o ena koja dotle nije bila trudna ili ije su se prethodne trudnoe zavravale u samom poetku, te sa njima nije doivela da oseti pokrete ploda, u ispitivanoj trudnoi pokrete ploda po prvi put zapazi po pravilu tano na polovinu trudnoe, odnosno etiri i po kalendarskih meseci po njenom poetku. o ena, koja je ve raala, prve pokrete oseti 15 dana ranije, tj. na kraju etvrtog kalendarskog meseca od poetka trudnoe. Ova injenica mora se imati u vidu kada se starost trudnoe odreuje na osnovu anamnestikog podatka o datumu prvih pokreta ploda. - Najtee je jer se nikada ne zna koji je polni odnos oplodavajui. Ova metoda odreivanja starosti trudnoe moe se primeniti samo u izuzetnim sluajevima gdje je sigurno da je trudnoa nastala posle jednog odreenog koitusa, npr. posle nasilne defloracije ili, pak, kad je ena sa veoma oskudnim polnim ivotom, tako da ima vrlo retke polne odnose. U takvim sluajevima polni odnos posle koga je izostala menstruacija smatra se oplodavajuirn. Taj dan se uzima kao polazna baza za izraunavanje starosti trudnoe.
DATUM OPLODAVAJUEG POLNOG ODNOSA

Mora se priznati da je odreivanje starosti trudnoe i roka poroaja samo na osnovu anamnestikih podataka veoma nesigurno. Zato uvek treba pogledati da li se rezultati dobijeni na osnovu anamnestikih podataka korienjem vie metoda meusobno slau i da li odgovaraju objektivnom nalazu. Tek ako medu njima nema velikih odstupanja, moemo biti prilino sigurni da smo tano odredili starost trudnoe. - Starost trudnoe odreuje se na osnovu poveanja uterusa. Zna se da je materica izvan trudnoe velika kao kokoije jaje. na kraju prvog lunarnog meseca trudnoe ona je velika kao guije jaje, na kraju drugog meseca kao enska pesnica, na kraju treeg meseca kao muka pesnica. - u to vrijeme ona svojini dnom dopire
OBJEKTIVNIM PREGLEDOM

35
www.belimantil.info

do gornje ivice simfize, te se moe spoljnim pregledom napipati preko trbunog zida. Uskoro materica izlazi iz male karlice i prelazi u trbunu duplju. na kraju etvrtog meseca dno uterusa dopire na jednu treinu rastojanja pupka i simfize na kraju petog meseca na dve treine rastojanja izmeu pupka i simfize. na kraju estog mjeseca dno uterusa je u visini pupka, na kraju sedmog dopire na 1/3 rastojanja izmeu pupka i rebarnih lukova na kraju osmog na 2/3 rastojanja izmeu pupka i rebarnih lukova. na kraju devetog lunarnog meseca dno uterusa je u visini rebamih lukova, a u desetom mjesecu usled sputanja ploda prema maloj karlici, dno uterusa silazi na sredinu rastojanja pupak rebarni lukovi.

Poto je visina dna uterusa u osmom i desetom lunamom mjesecu gotovo ista, to se samo na osnovu nje ne moe odrediti starost trudnoe. Zbog toga se proveravaju i drugi elementi. Tako, npr. u osmom mjesecu materica je ua i vie izduena, u desetom ira, vie okrugla i lako unapred izboena. Obim trbuha ene u desetom mjesecu trudnoe je vei nego pri kraju osmog meseca. U osmom mjesecu prednjaei dio ploda je visoko nad ulazom karlice majke, dok je u desetom siao prema maloj karlici, a ponekad je i uvren u karlinom ulazu. Osim toga, i mikroskopski pregled vaginalnog sekreta ili elemenata plodove vode moe pomoi da odreenije postavimo dijagnozu starosti trudnoe. Rok poroaja ne moe nikad potpuno precizno da se predvidi i odredi. To je mogue da se uini samo priblino i sa izvjesnim grekama, i to ne samo zbog nepostojanja fiksnih i apsolutno pouzdanih kriterijuma za odreivanje starosti trudnoe na osnovu anamnestikih podataka i objektivnog nalaza, nego jo vie zbog individualnih razlika u noenju plodova kod pojedinih ena, kao i razlika u pojedinim graviditetima kod istih ena. Zato se greke u odreivanju toka poroaja mogu tolerisati u granicama od 20 dana. Za odreivanje roka poroaja, kao i za odreivanje starosti trudnoe prema datumu poslednje menstruacije koristimo se Negeleovom formulom. Prvom danu poslednje menstruacije dodamo 7 dana i oduzmemo tri meseca. Dobijeni datum je dan oekivanja poroaja. Negeleovo pravilo vai prvenstveno za ene iji menstruacioni ciklus traje 28 dana, odnosno kod kojih ovulacija nastupa etrnaestog dana ciklusa. No, i pored toga, oekivanog dana poraa se samo 10% trudnica, dok se 60% porodi 5 dana prije ili posle oekivanog termina. Na osnovu oplodavajueg polnog odnosa, datumu polnog odnosa za koji smatramo daje doveo do oploenja, dodamo 280 dana, 40 sedmica, 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, koliko traje normalna trudnoa Za izraunavanje roka poroaja na osnovu prvih pokreta ploda, datumu prvih pokreta kod prvorotki dodajemo 4.5 a kod vierotki 5 kalendarskih meseci. U odreivanju starosti trudnoe i roka poroaja poslednjih godina koristi se i Ispitivanje plodove vode (elijskih elemenata i hemijskih osobina) dobijene amniocentezom. Vaginalni razmaz citohormonsko ispitivanje Hormoni u urinu - doziranje hormona, prije svega pregnandiola i estrogena Utrazvukom sa utvrivanjem duine biparijentalnog prenika glavice ploda

POLOAJ, SMJETAJ, DRANJE I STAV PLODA (Situs, positio, habitus, presentatio)

36
www.belimantil.info

Radi predvianja roka i ishoda trudnoe, radi eventualne trijae i terapije, kao i radi voenja poroaja, potrebno je da ljekar jo u trudnoi odredi kakav je odnos ploda prema materici, prema delovima tela majke i kakav je meusobni odnos pojedinih delova tela ploda. To se postie spoljanjim i unutranjim pregledom trudnice ili porodiIje, rendgenskim pregledom, odnosno rendgenskim snimanjem trudnice, kao i korienjem ultrazvuka. Prvu orijentaciju u tom pogledu izraavamo poloajem, smetajem, dranjem i stavom ploda. SITUS - POLOAJ PLODA - odnos uzdune osovine ploda prema udzunoj osovini majke. Situs longitudinalis uzduni poloaj - ako su te osovine paralelne Situs obliquus kosi poloaj - ako se sijeku ili je Situs transversus popreni poloaju ploda takoe se sijeku. Uzduan poloaj je najei i javlja se u 99% trudnoa. Uzduan poloaj moe biti sa prednjaeom glavicom (presentatio capitis), ili karlicom ploda (presentatio pelvica). Glavica prednjai u 96%, a karlica u 3%. Uzduan poloaj je povoljan za poroaj pogotovo ako prednjai glavica. Kosi i popreni poloaj su nepovoljni, ipak, zbog eventualne mogunosti spontane korekcije u uzduan poloaj, kosi poloaj se smatra neto povoljnijim. POSITIO - SMETAJ PLODA - odnos lea ploda prema trbunom zidu majke. Prvi poloaj (positio sinistra) - Ako su lea ploda okrenuta levoj strani trbunog zida majke Drugi poloaj (positio dextra) a ako su lea okrenuta prema desnoj strani Pri tome i u jednom i u drugom sluaju leda ploda mogu da budu okrenuta vie unapred ili vie unazad, pa se prema tome razlikuje prvi ili drugi dorzoanteriomi, odnosno prvi ili drugi dorzoposteriorni smetaj. Smetaj ploda u kosim i poprenim poloajima ne odreuje se prema leima, ve prema glavici ploda. Kad je glavica prema levoj strani trbuha majke, re je o prvom itd, pri tome lea ploda mogu da budu okrenuta napred ili nazad, gore ili dole, te postoji prvi ili drugi dorzoanteriorni ili dorzoposteriorni, odnosno dorzosuperiomi ili dorzoinferiomi smetaj. (dorzo dolazi od lea ploda da se ne zbunjuje vie neno) Mehanizam poroaja se u izvjesnoj meri razlikuje kod prvog i drugog smetaja ploda, sam smetaj ploda, ukoliko je poloaj ploda povoljan, ne utie mnogo na tok i ishod poroaja. HABITUS - DRANJE PLODA - odnos pojedinih delova ploda, odreen oblikom i prostranstvom materine upljine. Kako je materina upljina jajolika, to je i plod prinuen,da zauzme jajolik oblik. - Fleksiono dranje - plod najee zauzima. Plod je du cijelog kimenog stuba lako savijen napred, i to naroito u predelu vrata, tako da bradicom dodiruje grudnu kost. Ruice i noice ploda priljubljene su uz prednju stranu .rupa, savijene u velikim zglobovima i prekrtene preko grudi, odnosno preko trbuha. Pri fleksionom dranju, ako je glavica nad karlinim ulazom, prednjai potiljak ploda. Ovaj se stav zbog toga naziva potiljanim i sree se u 95% od 96% uzdunih poloaja sa prednjaeom glavicom. - Defleksiono dranje, koje se javlja u 1% i pri kome je iz izvjesnih razloga, koji potiu od majke ili ploda, kimeni stub ploda opruen a glavica zabaena unazad, te je bradica manje ili vie udaljena od grudne kosti. PRESENTATIO - STAV PLODA -odnos prednjaeeg dijela ploda prema karlinom ulazu majke. On se odreuje prema delu ploda koji se nalazi neposredno nad karlinim ulazom trudnice.

37
www.belimantil.info

Prsentatio occipitalis (potiljani stav) fleksioni habitus gdje glavica prednjai, a prednjaea taka je potiljak ploda. Ovo je najei poloaj

Ako glavica prednjai a plod je vie ili manje u defleksionom dranju (habitusu) onda prema stepenu opruanja ploda, taka vodilja poroaja umjesto potiljka moe da bude tjeme, elo ili lice tj imamo tri defleksiona stava glavice ploda Presentatio parietalis (tjemeni stav) Presentatio frontalis (eoni stav) Presentatio facialis (lini stav) Stav ploda bitno utie na mehanizam poroaja. Za svaki od etiri stava ploda kada prednjai glavica postoji poseban mehanizam poroaja, mada se u principu razlikuju samo dva: mehanizam poroaja pri fleksionom i mehanizam poroaja pri defleksionom dranju. Za poroaj je najbolje fleksiono dranje kada je taka vodilja ploda potiljak, jer tada glavica ploda, kao njegov najvri dio, prolazi kroz poroajni kanal najmanjim prenikom i najmanjim obimom (subokcipitobregmatini prenik 9 cm, a obim glavice ovog prenika 32 cm). Najnepovoljniji za poroaj je srednji stepen defleksije glavice, odnosno eoni stav ploda, jer tada glavica kroz poroajni kanal prolazi mentookcipitalnim prenikom koji iznosi 13 cm, a obim oko njega je 36 cm. Ako umjesto glavice prednjai kailica ploda, onda zavisno od toga koji se dio ploda nalazi nad karlinim ulazom, moe da postoji noni, koljeni, trtini potpun karlini stav ploda U sluaju poprenih i kosih poloaja, ako se na vrijeme ne izvri korekcija nepovoljnog u povoljan poloaj, obino prednjai rame ploda, pa je najee re o ramenom stavu

TRAJANJE TRUDNOE
Normalna trudnoa traje oko 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, odnosno 40 sedmica ili 280 dana. ABORTUS prekid trudnoe prije 28 sedmica intrauterinog ivota ploda. Do tog vremena iz uterusa odstranjen plod nije u toku intrauterinog razvoja osposobljen za vanmaterini ivot, te vrlo brzo u gine. POROAJ prekid trudnoe nakon 28 sedmica. Prema vremenu prekida trudnoe, poroaj moe da bude prijevremen, na vrijeme i kasni. Izraz donesenost ploda oznaava vrijeme njegovog intrauterinog razvoja. Novoroene moe biti nedoneseno, doneseno i preneseno. Pojam zrelosti ploda - u vezi je sa intrauterinim razvojem, za plod se kae da je zreo, ili nezreo. Ne oznaava duinu noenja ploda, ve stepen njegovog intrauterinog telesnog razvoja i sposobnost njegovih organa i ula za vanmaterini ivot. Pojam zrelosti nije identian sa pojmom donesenosti ploda, jer vremenski donesen plod ne mora uvek da pokazuje sve znake zrelosti. Tako, na primer, kod krupne novoroenadi i kod neto kraeg intrauterinog noenja, tj. kod vremenske nedonesenosti, plod moe u retkim situacijama da pokazuje sve znake zrelosti i, obratno, moe da se desi da vremenski donesen plod pokazuje znake nezrelosti. Meutim, ovakva odstupanja su veoma retka tako da se u praktinom ivotu pojam zrelosti i donesenosti ploda gotovo poklapaju, pa ih retko odvajamo. Uobiajeno je, u stvari, da se, kad se misli na zrelost ploda, esto govori o njegovoj donesenosti i da se znaci zrelosti ploda esto

38
www.belimantil.info

uzimaju i kao znaci njegove donesenosti.

ZNACI ZRELOSTI i DONESENOSTI NOVOROENETA

Najpouzdaniji znaci zrelosti novoroeneta su njegova duina i teina. Zrelo novoroene je: dugako preko 48 cm, a teko preko 2 500 g. koa je svjetlo ruiasta sa dobro izraenim turgorom, jer je potkono masno tkivo dobro razvijeno. lanugo dlaice su iezle sa koe novoroeneta, a zadrale su se samo u predelu uiju i eventualno gornjih partija pleki. kosa je dugaka 2-3 cm, avovi i fontanele na lobanji su uski. hrskavice nosa i usnih kolji su dobro razvijene. nokti prelaze jagodice prstiju. seninici su sputeni u monice, ili velike stidne usne pokrivaju male. novoroene je krepko, ono odmah po roenja ivahno kree ruicama i noicama i glasno plae. Nasuprot tome kod nedonoeta tj nezrelog novoroeneta duina je ispod 48 cm, a teina ispod 2 500 g. koa mu je crvenkaste boje, sa slabim turgorom, naborana, jer potkono masno tkivo koje se razvija u posljednjim mesecima intrauterinog ivota nije stiglo da se u dovoljnoj meri razvije. malje obino pokrivaju celokupnu povrinu koe novoroeneta, kosa mu je kraa, fontanele velike i mekane, a avovi na lobanji iroki. Rskavice nosa i usnih koljki su slabo razvijene. nokti ne prelaze vrhove prstiju. semenici se esto nalaze u ingvinalnom kanalu, tj. jo se nisu spustili u monice, a kod enskog velike stidne usne su rastavljene i ispod njih tre male stidne usne. nedonoe je slabano, slabije kree ruicama i noicama. Ono ne plae dovoljno glasno, ve vie jei Osim toga, mora se znati i injenica, koja se na prvi pogled ne zapazi, a to je za negu nedonoadi izvanredno vano, da su ne samo spoljanji ve i unutranji organi nedonesenog, odnosno nezrelog deteta slabije razvijeni i jo nedovoljno pripremljeni za vanmaterini ivot. To naroito vai za njegove vitalne centre i reflekse. Tako, npr., kod nedonoeta je nedovoljno razvijen centar za termoregulaciju, pa takvo novoroene u hladnoj sredini lako gubi telesnu toplom, a na visokoj temperaturi se pregrejava. Zato nedonoe zahtijeva posebnu panju, kako u pogledu utopljavanja i odravanja odreene temperature, tako i u pogledu odravanja odreene vlanosti i koncentracije kiseonika u sredini koja ga okruuje. Posebnu opasnost po nedonoe i est uzrok smrti u prvim asovima po roenju predstavljaju respiratorne smetnje koje nastaju zbog stvaranja hijalinih membrana u plunim alveolama nedonesenog deteta usled njegove nezrelosti i nepripremljenosti za vanmaterini ivot. Isto tako, zbog nedovoljno razvijenog refleksa sisanja a i da bi se izbeglo njegovo zamaranje pri dojenju, nedonoe treba hraniti kaiicom, i to eim i manjim obrocima nego zrelo i doneseno novoroene.

39
www.belimantil.info

Pri nezi i gajenju nedonoeta, naroito u prvim danima njegovog ivota, treba briljivo voditi rauna o asepsi i antisepsi. Jasno je da je prognoza utoliko povoljnija ukoliko se intrauterino novoroene due razvija, odnosno ukoliko je due noeno i ukoliko je dostiglo vei stepen zrelosti. Postoji i podjela iz praktinih razloga gdje se nedonoad dijele na imaturuse i prematuruse. Imaturus je nedonoe teko do l 000 g, Prematurus preko l 000 g. PRENICI ZRELOG NOVOROENETA. Glavica novoroeneta je veliki, vrst i pravilno okrugao dio njegovog tela, koji moe u toku poroaja, odnosno pri prolasku kroz poroajni kanal, bilo da prednjai ili da se rada poslednja, da dovede do izvjesnih tekoa i zastoja, ukoliko postoji izvjesna nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majke. Za prognozu poroaja, prema tome, potrebno je dobro poznavanje karlice majke, tj. njenih prenika i mjera, pravilnosti i prostranstva, a isto tako je potrebno poznavanje veliine i pravilnosti glavice ploda, odnosno njenih prenika i mjera. Glavica ploda
jajolikog oblika. Njen vei dio predstavlja lobanja koja je sastavljena iz tri parne i jedne neparne kosti. Ove kosti spojene su medu sobom avovima. Parne kosti su eone, temene i slepoone, a neparna je potiljana kost. eone kosti meusobno su spojene eonim (sutura frontalis), a sa temenim kostima krunskim avom (sutura coronaria). Izmeu temenih kostiju i potiljane kosti nalazi se potiljani av (sutura lambdoidea). Od potiljanog ava (sutura lambdoidea), po sredini lobanje, sve do poetka eonog ava (sutura frontalis), izmeu dve temene kosti prua se temeni av glavice (sutura sagitalis). Na spoju temenog, eonog i koronarnog ava nalazi se velika fontanela (fontanela maior), koji je etvrtastog oblika i naziva se veliki jer je prostraniji od male fontanele (fontanela minor), koji je manji i trouglastog oblika, a nalazi se na spoju sagitalnog i potiljanog ava. Raspoznavanje fontanela i avova lobanje u toku unutranjeg pregleda porodilje od velikog je dijagnostikog prognostikog znaaja, jer omoguuje lekaru da se orijentie o prednjaeem delu glavice, kada se ona pr va rada, i o njenoj rotaciji.

Na glavici ploda razlikujemo jedan pravi, dva kosa, podjezino-bregmatini i dva poprena prenika. Mali kosi prenik glavice (diametar suboccipitobregmaticus) predstavlja rastojanje od ije do sredine velike fontanele i kod zrelog novoroeneta iznosi oko 9 do 9,5 cm. Obim oko njega iznosi 32 cm. Prema tome, to je najkrai prenik glavice i sa najmanjim obimom. Njime glavica ploda prolazi kroz malu karlicu u sluaju fleksionog dranja, sa potiljanim stavom ploda. Pravi prenik glavice (diametar frontooccipitalis) spaja koren nosa sa potiljanom kvrgom. On iznosi 11-12 cm, a obim oko njega je 34 cm. Njime glavica prolazi kroz malu karlicu u sluaju najmanjeg stepena defleksije, odnosno temenog stava ploda. Veliki kosi prenik glavice (diametar mentooccipitalis) prua se od vrha brade do sredine male fontanele i iznosi 13,5 cm, a obim oko njega 35 do 36 cm. To je najdui prenik glavice sa istovremeno najveim obimom. Njime glavica prolazi kroz poroajni kanal kod eonog stava ploda i to je jedan od razloga to je eoni stav najtei od svih defleksionih stavova ploda za poroaj. Podjezino-bregmatini prenik (diametar hyoideobregmaticus) spaja prednji dio podjezinc kosti sa sredinom velike fontanele. On iznosi 9,510 cm, a obim oko njega 32 do 33 cm. Njime plod prolazi kroz poroajni kanal kod linog stava.

Od dva poprena prenika glavice, jedan je mali a drugi je veliki. Mali popreni prenik (diameter bitemporalis) spaja dve slepoone kosti i iznosi 8 cm. Veliki popreni prenik (diameter biparietalis) ide od jedne do druge temene kvrge i iznosi 9 cm. Nedovoljno okostali avovi i temenci na glavici omoguavaju ovom najkrupnijem delu tela ploda da se pri prolasku kroz kotani deoporoajnog puta prilagodava poroajnom kanalu i modelirajui se prema njemu da olakava

40
www.belimantil.info

poroaj. Posle glavice rada se trup ploda sa ramenima i kukovima kao najobimnijim delovima. Biakromialni prenik (diameter biacromialis), odnosno prenik koji ide od jednog do drugog ramena, u normalnim okolnostima, kod donesenog novoroeneta iznosi 12 cm, a obim oko ramena 34 cm. Popreni prenik kukova (diameter bi-iliacalis) iznosi 9 cm, a obim oko njega 25 cm. Treba istai da karlica ploda, kada se rada poslednja, lako prolazi kroz ve dovoljno rairen poroajni kanal ne nailazei pri tom ni nakakav otpor.

Pregled trudnice i porodilje

Trudnice treba pregledati od samog poetka trudnoe, povremeno u odreenim vremenskim razmacima kroz ceo tok trudnoe. Prvi pregledi obavljaju se na samom poetku trudnoe da bi se ustanovila trudnoa i odredila starost trudnoe. Kasniji pregledi koriste se za kontrolu opteg stanja trudnice, za kontrolu stanja ploda i napredovanja trudnoe i za otkrivanje eventualnih nepravilnosti i preduzimanje mjera da se one odstrane. U poetku trudnoe dovoljno je da se trudnica pregleda jednom meseno, a u drugoj polovini trudnoe trudnicu treba pregledati 2 puta u mjesec dana, a po potrebi i ee. Pri kraju trudnoe pregledi se, izmeu ostalog, obavljaju radi ustanovljavanja poloaja, smetaja, stava i dranja ploda i odnosa prednjaeeg dijela ploda prema karlinom ulazu majke. Osim toga, za sve vrijeme trudnoe, pri pregledu trudnice kontrolie se ne samo stanje ploda i napredovanje trudnoe, ve i reakcija organizma trudnice i otkrivaju se nepravilnosti i komplikacije od strane majke i od strane ploda, koje mogu da prate trudnoa. Prije prvog akuerskog pregleda treba uzeti opirnu porodinu i linu anamnezu, anamnezu menstruacija, anamnezu ranijih trudnoa, pa tek onda prei na anamnezu sadanje trudnoe. Posle uzete anamneze treba izvriti opti pregled trudnice i ispitati stanje svih vanijih organa, prije svega srca, plua, jetre i bubrega. Ukoliko se pri tom naidje na izvjesne nepravilnosti ili oboljenja, na njima se treba due zadrati. Pri optem pregledu trudnice naroito treba obratiti panju na stanje njenog kardiovaskularnog sistema i pri tome, a i pri svakom pregledu treba meriti i ubeleiti visinu arterijskog krvnog pritiska i puls. Osim toga, treba potraiti otoke i proirene vene na donjim ekstremitetima i sudnici. Edeme treba takode potraiti i na licu. Od laboratorijskih analiza treba izvriti celokupan pregled mokrae, sa posebnom panjom na prisustvo belanevina u njoj. Takode treba kontrolisati. brzinu sedimentacije eritrocita, krvnu sliku trudnice, uraditi seroloke reakcije u krvi radi dokazivanja eventualnog latentnog luesa a, po potrebi, odrediti nivo eera i ureje i izvriti druge laboratorijske analize krvi. Obavezno svakoj trudnici treba odrediti krvnu grupu i Rh-faktor jo prije poroaja. Takode je poeljno da se pregleda vaginalni sekret svake trudnice, odnosno da se odredi stepen istoe vagine. Svaku trudnicu treba pregledati vaginalno pomou ekartera da bi se zapazio, ukoliko postoji, cervicitis, varikoziteti, erozija, cervikalni polip i, to je od posebne vanosti, poetni karcinom grlia uterusa. Kod svih trudnica sa makroskopskim promenama na grliu uterusa obavezno je, a kod ostalih poeljno, da se cervikalni bris ili razmaz sekreta iz zadnjeg svoda vagine oboji po metodi papanikolau i da se pri mikroskopskom pregledu potrae u njemu maligni elementi. Osim toga, poeljna je rutinska rendgenografija plua svake trudnice, kao i radiografija karlice. Rendgenoskopiju plua ili drugih organa ne treba koristiti kod trudnica zbog opasnosti od tetnog dejstva X-zraka na ovulum. Treba naglasiti da je veoma vano da se pri svakom pregledu trudnice meri i belei njena telesna teina. Ukoliko se pojave znaci koji ukazuju na nepravilnosti koje mogu ugroziti opstanak zaetka ili ploda i eventualno izazvati njihovo intrauterino uginue, treba nastojali da se otkriju njihovi pravi uzroci i da se, po mogunosti, to prije otklone, kako bi se nastavio nesmetan razvoj trudnoe.

41
www.belimantil.info

SPOLJNI PREGLED TRUDNICE

Tek poto je zavren opsu pregled i poto ; je uzet materijal za rutinske analize, pristupa se akuerskom pregledu trudnice. U akuerski pregled spadaju: uzimanje karlinih mjera, inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija trbuha trudnice. Od karlinih mjera uzimaju se samo spoljanje mere i, eventualno, conjugata diagonalis. Unutranje mere se ne mogu direktno uzimati, ali se njihove pribline vrednosti mogu dobiti indirektno iz spoljanjih mjera ili, pak, putem rendgenske pelvimetrije. SPOLJNE MERE TRUDNICE. U spoljne mere spadaju: distantio bispinalis, distantio bicristalis, distantio bitrochanterica i conjugata externa. Spoljne mere se odreuju pelvimetrorn. Distantio bispinalis (25-26cm) rastojanje izmeu spina iliaca anterior superior. Distantio bicristalis (28cm), rastojanje izmeu dve najudaljenije simetrine take na spoljnim ivicama cristae illiacae Distantio bitrochanierica (30-32cm) rastojanje izmeu trohantera femura Conjugata externa - Bodelokov prenik (19-20cm) - rastojanje izmeu processus spinosusa L5 i gornje ivice simfize.On je u stvari najvanija spoljna mjera jer se iz njega oduzimanjem 9 cm dobija vrednost conjugata verae. Dok za merenje ostalih spoljnih mjera karlice trudnica lei na leima sa lako savijenim nogama u kukovima i kolenima, za merenje Bodelokovog prenika trudnica legne na stranu sa donjom nogom savijenom u kuku i kolenu, a gornjom ispruenom preko nje. Mihaelisov romboid. Vidi se u poloaju u kom se mjeri conjugata externa. Jasno se ocrtaju sve etiri take Mihaelisovog romboida. Njegove bone take ine udubljenja na krsnim kostima, koja odgovaraju spina illiaca posterior superior, donja taka predstavlja mjesto spoja glutealnih predjela, odnosno spoj sakruma i kokcigeuma, a gornja vrh processus spinosus L5. Vanost Mihaelisovog romboida je u tome to nas njegov oblik i pravilnost ve na prvi pogled povrno informie o pravilnosti i obliku male karlice trudnice. Uzan uzduno razvuen romboid ukazuje na popreno suenu, irok i nizak romboid na pljosnato suenu, asimetrian na koso suenu karlicu. Ponekad se meru i dijagonalni prenik (conjugata diagonalis) (12,5 cm). On predstavlja rastojanje izmeu promnotorijuma i donje ivice simfize. Odreuje se na taj nain to se pri unutranjem pregledu vrhom srednjeg prsta dotakne promontorijum a kaiprstom spoljne ruke oznai mjesto gdje radijalni dio ake dodiruje donju ivicu simfize. Kad se to rastojanje prenese na pelvimetar, dobija se conjugata diagonalis. Od njega se oduzimanjem 1,5 do 2 cm izraunava conjugata vera. Osim ovih mjera, centimetrom se meri visina uterusa, obim trbuha i obim karlice trudnice. Visina uterusa se meri od gornje ivice simfize do najvie take corpusa uterusa. Ovo rastojanje obino iznosi 35 do 40 cm. Autori su vrednosti ove mere pridavali veliki znaaj, jer su i na osnovu nje stvarali predstavu o veliini ploda. Danas ova mjera u tom smislu prua samo grubu orijentaciju, a za dobijanje preciznijih podataka o veliini ploda slue rendgenopelvimetrija i ultrazvuk. Obim trbuha uzima se centimetrom preko verteksa, odnosno najvie take trbuha. U normalnoj trudnoi on iznosi oko 100 cm. Ako obim trbuha normalno razvijene i ne preterano uhranjene ene znatno prelazi 100 cm, treba misliti na veliki plod, viestruku trudnou ili na hidramnion. Obim karlice se meri oko struka od leda trudnice preko kriste ilijake i spine ilijake anterior superior do gornje ivice simfize. On obino iznosi 90 do 100 cm. Inspekcija i perkusija trbuha trudnice vre se prema principima koji vae i za ostale

42
www.belimantil.info

medicinske discipline. Meutim, palpacija i auskultacija imaju poseban znaaj u akuerstvu i zasluuju naroitu panju. OBUHVATI PRILIKOM PREGLEDA. Palpacija trbuha trudnice izvodi se naroitim obuhvatima i njome se odreuje poloaj, smetaj, stav, dranje ploda i odnos prednjaeeg dijela ploda prema karlici majke. Za sve to u klasinom akuerstvu koriste se etiri obuhvata Leopoldova obuhvata. Trudnica ili porodilja lei na krevetu sa lako savijenim nogama u kukovima i kolenima. Sa njene desne strane na krevetu sedi ljekar i akama, ija temperatura odgovara temperaturi tela trudnice, pristupa pregledu. Prije obuhvata ljekar palpira trbuh trudnice na taj nain to akama obeju ruku polako opipava bone strane uterusa sve do njenog dna i time odreuje visinu dna uterusa odnosno priblinu starost trudnoe. PRVIM OBUHVATOM odreuje se ploaj ploda i koji se dio nalazi u fundusu. Objema akama ljekar opipava dno uterusa i ustanovljava da li se i koji dio ploda nalazi u njemu. Glavica ploda opipava se kao krupan, vrst, pravilno okrugao, vrlo lako pokretljivi dio ploda. Karlica ploda opipava se kao krupan, nepravilan, kvrgav i meki dio ploda, koji se tee pokree. Lea ploda u dnu uterusa pipaju se kao velika vrsta povrina koja popreno razvlai telo i dno uterusa. Ovakav je nalaz kod poprenog poloaja ploda. DRUGIM OBUHVATOM odreuje se smjetaj ploda, na kojoj se strani nalaze leda, a na kojoj sitni delovi ploda. Unutranjom povrinom obje ake, preteno njihovim ulnarnim delovima, opipavaju bone ivice uterusa. Na strani gdje se nalaze leda ploda opipava se ravna rezistentna povrina pravouglog oblika, Strana kojoj su okrenuti sitni delovi ploda je neravna i na njoj se opipavaju ruice i noice ploda kao sitne kvrice koje se pomiu ispod trbunog zida i zida uterusa. TREIM OBUHVATOM - odreuje se prednjaei dio ploda. Ovaj obuhvat izvodi se na taj nain to ljekar koji vri pregled utiskuje jednu, obino desnu, maksimalno rairenu aku postepeno duboko spreda ka nazad od simfize majke prema njenom kimenom stubu iznad promoniorijuma. Pri tom se akom nailazi na prednjaei dio i odreuje koji je to dio ploda. Glavica - se opipava kao krupan, vrst dio, pravilnog oblika koji podsea na loptu. Ona se pri pregledu relativno lako pokree ukoliko nije uvrena u karlinom ulazu majke. Karlica ploda - se ona opipava kao krupan, kvrgast meki dio koji se tee pokree. ETVRTIM OBUHVATOM - odreuje se odnos prednjaeeg dijela ploda i karlinog ulaza majke. Ljekar, stoji leima okrenut trudnici i gleda u pravcu njene karlice, vrhove obeju opruenih aka simetrino utiskuje du stidnih kostiju prema simfizj, a ispod prednjaeeg dijela ploda. Ako uspe da spoji vrhove obeju aka izmeu prednjaeeg dijela ploda i karlinog ulaza majke, znai da je prednjaei dio jo uvek visoko iznad karlinog ulaza majke. Ako se izmeu, vrhova aka nade prednjaei dio ploda i ne dozvoljava im da se spoje, a dlanovi aka divergiraju jedan od drugog, znai da je plod malim segmentom stupio u karlicu majke. Ako vrhovi aka prate prednjaei dio ploda kada je u pitanju glavica, a pri tom se dlanovi pribliavaju jedan drugom, onda je to znak da je glavica velikim obimom stupila u karlini ulaz majke. Ako se, najzad, opipava samo dio potiljka i vratna brazda, znai da je ela glavica

43
www.belimantil.info

ula u malu karlicu majke. Osim ova etiri Leopoldova klasina obuhvata, danas neki koriste i peti obuhvat, PETI OBUHVAT - ljekar stojei sa desne strane trudnice vrh desne ake stavi na simfizu; a vrh leve ake na donji dio trbuha neposredno iznad simfize preko prednjaee glavice ploda. Ako je leva aka ispod ravni desne, znai da ne postoji nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majke, i da e plod lako proi kroz poroajni kanal. Spoljnim pregledom prema pravcu vratne brazde, odnosno prema odnosu potiljka i bradice ploda, moe se odrediti i dranje ploda, ali je to malo tee izvesti i za to je potrebno vee iskustvo. Naime,
Kada je vratna brazda koso postavljena nad karlinim ulazom majke, a bradica ploda je iznad ravni potiljka, onda je to fleksiono dranje, odnosno potiljani stav ploda. Kod temenog stava odnos je slian samo to je kosina vratne brazde manja, tj, visina potiljka i brade se pribliuju jedna drugoj. Kod eonog stava vratna brazda je horizontalno iznad karlinog ulaza, a bradica i potiljak ploda su u istoj ravni. Kod linog stava vratna brazda ponovo je koso postavljena, ali je sada potiljak znatno iznad bradice, koja se prva angauje u karlini ulaz majke.

Pri spoljnom pregledu esto je vano da se utvrdi da li glavica ima tendenciju da se spusti, tj. da li bez tekoa moe da se spusti u karlini ulaz majke. To se spoljnim pregledom ustanovljava prvo treim pa petim obuhvatom.

AUSKULTACIJA Uglavnom se koristi za sluanje sranih tonova ploda. Srana radnja ploda moe da se slua ve od polovine trudnoe. Sto je trudnoa starija, i sluanje sranih tonova ploda je lake.
Srani tonovi ploda najbolje se sluaju drvenim ili metalnim stetoskopom Laenekovog tipa. Ui k raj stetoskopa prisloni se na trbuni zid majke, a na iri kraj ljekar stavlja svoje uvo. Stetoskop se najpre postavi na odreeno mjesto, a zatim se pusti da se ne bi trenjem o ruke stvarali propratni umo vi koji mogu da zavaraju lekara. Stetoskop se postavlja pod pravim uglom na povrinu koja se auskultuje. Istovremeno, radi diferenciranja sranih tonova ploda od pulsacije krvnih sudova majke, prvenstveno trbune aorte, levom rukom treba pipati puls trudnice na uobiajenom mestu u predelu arterije radijalis. Za sluanje sranih tonova danas postoje naroiti aparati, kardiografi ili elektrokardiotokografi koji prezentiraju srane tonove ploda ujnim efektima i istovremeno ih zapisuju na traci, na kojoj se sa uestalou sranih tonova ploda registruju i materine kontrakcije porodilje. Iako danas sva vea porodilista raspolau ovakvim aparatima, koji pruaju veliku pomo akueru u voenju poroaja. Sluanje sranih tonova ploda Laenekovom slualicom preko trbunog zida majke i dalje se primenjuje.

Bilo da se sluaju obinom slualicom preko trbunog zida majke, bilo da se tonski prezentiraju lekaru ili zapisuju na traci elektrotokokardiografa, srani tonovi ploda imaju nekoliko karakteristika: Ritmiki su, jasni i odreene uestalosti. Njihova frekvencija je obino od 120 do 140 u minutu. Bradikardija ili tahikardija ispod, odnosno iznad navedene granice, aritmija i tmulost sranih tonova ukazuju na to da plod pati. Osim sranih tonova ploda, preko trbunog zida majke mogu da se uju jo i um pupanika, um krvnih sudova majke, posebno materinih arterija, zatim, pretakanje i kranje creva ene, kao i pokreti ploda. um pupanika je znak izvjesne smetnje u proticanju krvi kroz sudove pupanika, najee usled zatezanja, uvrtanja ili pritiska na pupanu vrpcu. On obavezuje ljekara na posebnu panju i obazrivost u toku poroaja. umovi krvnih sudova uterusa bez naroitog su znaaja u poroaju i dijagnostikuju se po tome to su sinhroni sa pulsom porodilje. Pokreti ploda uju se povremeno kao tup kratkotrajan zvuk koji proizvodi udar sitnog dijela ploda o zid uterusa.

44
www.belimantil.info

Unutranji pregled trudnice i porodilje

Unutranji pregled zahteva od lekara strogo potovanje principa asepse i antisepse. Za unutranji pregled ljekar se priprema kao i za velike operativne intervencije, mora 10 minuta da pere ruke mlakom vodom, etkom i sapunom. Posle toga, oprane ruke prelije alkoholom, pa na desnu aku navlai sterilnu rukavicu. Istovremeno babica priprema trudnicu ili porodilju na taj nain to joj komadima vate natopljene u blag rastvor nekog dezinfekcionog sredstva zapere spoljne polne organe od spreda unazad i od unutra prema spolja. Pacijentici koja lei na krevetu, sa nogama lako rastavljenim i savijenim u kukovima i kolenima, ljekar prilazi sa desne strane i seda preko puta nje na postelju, prstima leve ruke razvlai velike i male stidne usne, a kaiprst i srednji prst desne ruke postepeno i paljivo uvlai u vaginu. Prsti desne ake koji prodiru u dubinu uvlae se po zadnjem zidu vagine koji je manje osetljiv od prednjeg. Istovremeno, da bi se olakalo uvlaenje prstiju, njima se potisne zadnji zid introirusa unazad i time otvori vagina onoliko, koliko je potrebno da se prsti, kojima se vri pregled, uvuku u nju bez tekoe. Za to vrijeme desni lakat lekara oslonjen je na poroajni krevet, ime se olakava kontrola pokreta prstiju koji se, radi unutranjeg pregleda, uvlae u lumen vagine. Kad su prsti uvueni u vaginu, ljekar opipa i opie njenu dubinu, prolaznost, elastinost zidova i eventualne nepravilnosti na koje moe da naie. Posle toga, ljekar opipava grli uterusa koji je u obliku mekane sisice, dugake kao lanak malog prsta, postavljene na donjem polu uveane uterusa. Grli je ouvan sve do poetka poroaja. Kad poroaj pone, onda se grli u toku irenja cervikalnog kanala, postepeno skrauje idui iznutra ka spolja. Pri tome se izdilatirani dio grlia izravnava sa donjim segmentom uterusa, na koji se nastavlja. Posljednje se iri spoljno ue uterusa. Kad je cervikalni kanal proiren sve do spoljnog ua uterusa, onda treba zapaziti kakve su ivice spoljnjog ua: tanke, elastine, slabo rastegljive, mesnate, zadebljane, vrste i rigidne. Spoljno ue moe biti potpuno zatvoreno, otvoreno za vrh od prsta, za jedan, dva, tri ili etiri centimetra, za mali, srednji i veliki dlan ili je na kraju prvog doba poroaja potpuno dilatirano. Zatim se proverava da li postoji vodenjak ili je otvoren. Vodenjak se pipa ispred prednjaeeg dijela ploda kao plitak, manje vie ispupen, tanak mehuri ispunjen plodovom vodom. Na pritisak on se lako ugiba i iznad njega se palpira prednjaei dio ploda. Ako je vodenjak spontano prsnuo ili je prokinut, onda se neposredno iza spoljnog ua uterusa opipava prednjaei dio ploda, ponekad, kada ima malo plodove vode, te vodenjak usko nalee na prednjaei dio ploda, nije lako ustanoviti da li vodenjak postoji ili ne. Poto se utvrdi stanje vodenjaka, palpiranjem se odreuje koji dio ploda prednjai, koliko je siao u poroajni kanal i kako je rotiran. Glavica ploda pipa se kao vrst, okrugao dio ploda na kome se razlikuju, ve prema tome koji njen dio prednjai, kosti lobanje kao ravne rezistentne povrine sa avovima i fontanelama izmeu njih. Osim toga, kod defleksionih dranja glavice mogu, da se pipaju oni luci, ui ploda, usta, nos i bradica zavisno od stepena defleksije. Ako prednjai karlica ploda, onda se palpiraju trtica, medutrtina brazda, analni otvor i genitalni organi ploda. Ako je plod u poprenom ili kosom poloaju, onda je mala karlica majke prazna, a nad karlinim ulazom napipavaju se rame ili leda ploda. U takvim sluajevima ispred ramena moe da se spusti, pa ak i da u vaginu ispadne ruica ploda. Odnos prednjaeeg dijela ploda i poroajnog kanala odreujemo prema takama ulaza male karlice, sredine i izlaza karlice. Ako se ispred prednjaeeg dijela pri unutranjem pregledu lako opipavaju istaknuti delovi

45
www.belimantil.info

granine linije, odnosno ulaza male karlice, a to su gornja ivica simfize, line arcuata i promontorijum to je znak da plod jo nije uao u karlicu majke. Ako se do tih taaka pri pregledu ne moe da dopre, onda je prednjaei dio ploda preao ulaz karlice i spustio se prema njenoj sredini. Sredinu karlice odreujemo prema sjedalnim bodljama (spina ishiadica) odnosno interspinalnoj liniji. Ako je prednjaei dio u ravni spinalnih bodlji, onda kaemo da je u sredini karlice, Kad prede interspinalnu liniju, onda kaemo da je prema ili na izlazu male karlice. Rotaciju prednjaee glavice odreujemo prema avovima fontanelama. Pri tome ustanovljavamo da li je sutura sagitalis u poprenom, kosom ili pravom preniku karlice. Rotaciju karlice ploda odreujemo prema anogenitalnoj brazdi. Ako poroaj nije u odmakloj fazii tj jo je kod poetne dilatacije spoljanjeg ua, esto a pri kvarenju iz uterusa obavezno, prije digitalnog, pristupa se i pregledu grlia uterusa pomou ekartera. Iako je danas, usled korienja asepse i antisepse, opasnost od infekcije prilikom unutranjih pregleda izvanredno mala, njih i sada treba vriti u toku poroaja samo kada su indikovani i tada ih ne treba izbegavati. Tako, na primer, u sluajevima kada poroaj zastane, pa je lekaru potrebna preciznija orijentacija, treba obavezno izvriti jedan, a po potrebi i vie unutranjih pregleda. REKTALAN PREGLED PORODILJE Ranije su mnogi akueri, bojei se infekcije, izbegavali unutranji pregled porodilja i radije su se sluili rektalnim pregledom. Rektalan pregled je za enu manje ugodan, prljaviji, neprirodan i, to je veoma vano, on obino ne prua dovoljno elemenata za tanu orijentaciju u poroaju.
Jonizujue zraenje i trudnoa Izloenost jonizujuem zraenju, a posebno veim dozama, veoma nepovoljno deluje na ljudski organizam. Ovo delovanje je na subcelularnom nivou i posledice se mogu podeliti na somatske i genetske. Osetljivost pojedinih tkiva je razliita i obrnuto je proporcionalna njihovoj izdifcrenciranosti. Ova injenica omoguava i primenu jonizujeeg zraenja u terapiji malignih oboljenja, jer su maligne elije slabije diferencirane od normalnih i samim tim osctljivije na dejstvo zraenja. Za detaljniji prikaz delovanja jonizujueg zraenja na ivu materiju i njegovu primenu u terapiji malignih oboljenja, upuujemo itaoce na specijalizovane udbenike radiologije. U svakodnevnom ivotu se susreemo sa mnogobrojnim izvorima jonizujueg zraenja. Ovi izvori su prirodni i vetaki. Prirodni fon zraenja potie od kosmikog zraenja, i od radioaktivnih elemenata u Zemljinoj kori i na njega, uglavnom, nije mogue uticati. Vetaki izvori su iz dana u dan sve brojniji i znaajno doprinose humanoj patologiji. Pored ureaja koji u svom radu koriste radioaktivne izotope ili stvaraju jonizujue zraenje (gromobrani, TV i dr.), zloupotrebe kao to je primena nuklearnog oruja i udesi u nuklearnim centralama i postrojenjima, znaajan faktor je i medicinska primena zraenja. Ova primena moe biti u dijagnostike i terapijske svrhe. Poto je dejstvo jonizujueg zraenja posebno nepovoljno na reproduktivne organe i tkiva u razvoju, namee se potreba za veom panjom u njegovoj primeni kod osoba u reproduktivnom periodu, dece, posebno kod ena , a naroito u trudnoi. Kod dece i osoba u reproduktivnom periodu obavezna je zatita gonada pri rendgenskim pregledima, a kod ena u reproduktivnom periodu dozvoljena je samo u prvoj polovini menstrualnog ciklusa.. Ovo je regulisano i posebnim zakonskim propisima. Kod Trudnica se izbegava izlaganje jonizujuem zraenju koliko god je to mogue, a kada se mora primeniti, sprovode se posebne mere zatite zaetka ili ploda. Izlaganje zraenju moe u prvom trimestru trudnoe izazvati promene inkompatibilne sa ivotom i samim tim dovesti do prekida trudnoe. U ovom periodu moe doi i do indukcije malignih oboljenja, koja e se ispoIjiti posle roenja (period latencije moe biti i vie godina, pa ak i vie desetina godina). Mogua su i genetska oteenja koja e se ispoljiti tek u sledeim generacijama. U kasnijim fazama trudnoe moe doi do poremeaja razvoja pojedinih organa i sistema, posebno centralnog nervnog sistema i ula i do raanja deteta sa raznim malformacijama. Zbog svega navedenog, jo jednom istiemo posebnu panju koju treba pokloniti primeni jonizujueg zraenja u trudnoi. Poseban problem su ene koje profesionalno dolaze u dodir sa izvorima zraenja i one moraju u trudnoi da privremeno napuste svoja radna mjesta i da rade u uslovima gdje nema izloenosti zraenju. U sluajevima nehotinog izlaganja veim dozama jonizujueg zraenja u trudnoi zbog nedijagnostikovanog

46
www.belimantil.info

trudnoe ili kada je u pitanju apsolutna indikacija za primenu zraenja, bilo u dijagnostike, bilo u terapijske svrhe, treba najozbiljnije razmotriti blagovremeni arteficijalni prekid trudnoe, da bi se izbegle genetske promjene ili roenje oteenog ploda. Time se i trudnica oslobaa straha da e roditi dete koje ima ova oteenja i koje je manje sposobno za ivot.

Ultrazvuk u akuerstvu Principi na kojima se zasniva primena ultrazvuka i njegove dijagnostike mogunosti u medicini izneti su u poglavlju o ginekologiji (str. 56). Zahvaljujui lakoi i mogunosti viestrukog ponavljanja, nekodljivosti ove metode po pacijenta, a u akuerstvu i po plod, efikasnom i neposrednom dobijanju nalaza, ultrazvuna dijagnostika sve se vie prirnenjuje u medicini uopte, tako da je danas koriste skoro sve praktine medicinske discipline (hirurgija, interna medicina, pedijatrija, urologija, kardiologija i druge). Ona se takode sa velikim uspehom koristi i u ginekologiji, a njena primena u perinatologiji, odnosno u akuerstvu otvorila je nove izvanredne dijagnostike, pa, moe se rei i terapijske mogunosti i vidike. Neke od njih emo i pomnuti. Tako, na primer, zahvaljujui ultrazvunoj dijagnostici mogue je ve u petoj sedmici gestacije ustanoviti trudnou, lako i brzo dijagnostikovati izostao abortus (missed abortion), otkriti grozdastu molu na samom poetku ovog patolokog trudnoe. Isto tako, pomou ultrazvuka moe se odreivati starost trudnoe u bilo kom gestarijskom dobu. U odmaklijim mesecima trudnoe moe se pratiti rast i razvoj ploda, mogu se zapaziti eventualne anomalije u njegovom razvoju (hydrocephalia, rnikrocephalia, anencephalia, fokomelia itd.) Takode, moe se odrediti mjesto usadivanja posteljice, a kod posteljice prethodnice i tip placente previje (placenta previa centralis, parcialis, lateralis). Pregled ultrazvukom relativno lako otkriva i prijevremeno odljutivanje normalno usaene posteljice i moe da doprinese proceni starenja posteljice. Pomou ove dijagnostike metode moe se, na osnovu koliine plodove vode, postaviti dijagnoza oligoamniona ili polihidramniona. U ranim mesecima (prva tri) trudnoe meri se temenotrtino rastojanje, a kasnije biparietalni prenik, abdominalni promer i duina femura, pa se na osnovu dobijenih podataka odreuje rast ploda, odnosno starost trudnoe. Ultrazvukom se isto tako, sigurno i lako, ve u ranim mesecima gestacije dijagnostikuje vieplodna trudnoa, odreuje poloaj, stav, smetaj i dranje ploda. Pored toga, moe se kontrolisati protok krvi kroz umbilikalne krvne sudove i pratiti srana radnja ploda to omoguava dijagnozu mrtvog ploda u materici (foetus mortus in utero). U kasnijim mesecima u znatnom procentu moe se tano dijagnostikovati i pol jo neroenog ploda. Poseban znaaj ima ultrazvuna dijagnostika u praenju trudnoe kod ena koje imaju miome na materici ili cistu na jajniku, jer omoguava tanu lokalizaciju tumora, kao i praenje eventualnih promena na njima (rast ciste, rast mioma, ili pojava degeneracije ili nekroze). Odreivanje poloaja mioma u odnosu na matericu znaajno je, jer olakava donoenje odluke o nainu zavravanja poroaja. Kod tumora previje poroaj se najee zavrava carskim rezom. Radi postavljanja to tanije dijagnoze uzima se potrebni materijal pomou koga se ispituje stanje ploda, a obavljaju se neke intervencije pod kontrolom ultrazvuka. Na taj nain, u ranim mesecima trudnoe radi genetskih ispitivanja vri se biopsija upastog horiona (chorion frondosum) ili dobijanje plodove vode punkcijom kroz trbuni zid i matericu (amniocenteza). Amniocenteza se vri posle 16. sedmice trudnoe. Znatno kasnije moe da se vri hordocenteza (dobijanje uzorka krvi iz pupane vrpce). U sluajevima teke Rh senzibilizacije ene, kada je mukarac homozigot Rh pozitivan i kada e svaki plod biti rezus pozitivan te su male ili nikakve ense da se rodi iv i za ivot sposobno novoroene, dana moe da se vri intrauterina transfuzija kn plodu pod kontrolom ultrazvuka. U kasnijoj trudnoi kada se ne zna tanar starost trudnoe, ili kada se veliina ploda i starost trudnoe dobijena na osnovu anamneze ne poklapaju, zrelost ploda, odnosno njegova sposobnost za vanmaterini ivot moe se odrediti ispitivanjem odnosa lacitina i sfingomielina u plodovoj vodi koja se dobij a kasnom amniocentezom izvrenom pod kontrolom ultrazvuka. Ako je taj odnos vei od 2:1 u korist lecitina znak je daje trudnoa pred terminom i da je plod zreo. Higijena i dijetetika trudnoe Trudnoa predstavlja posebno fizioloko stanje polno zrele ene. Zbog sklonosti trudnice ka pojedinim oboljenjima, kao i zbog manje otpornosti njenog organizma prema pojedinim tetnim noksama, neophodno je da i sama trudnica, a i njena okolina, vode rauna o izvjesnim higijenskim i dijetetskim merama. U pogledu mentalnog zdravlja poznata je injenica da su trudnice sklone emocionalnim ekscesima. One se lake uzbude, lako menjaju raspoloenja, razdraljive su i plaljive, esto rasuuju i reaguju neadekvatno, odnosno drukije nego osobe izvan trudnoe. Zbog toga u ophoenju prema bremenitim enama treba imati tolerantan stav i puno razumevanja, ak i za izvjesne preteranosti sa njihove strane. LINA HIGIJENA TRUDNICE Trudnica treba da vodi posebnu brigu o istoi svoga tela, rublja i odee. Osim redovnog umivanja, svakodnevnog pranja zuba i odravanja higijene usne duplje, trudnica mora da vodi rauna o istoi svoje koe na svim delovima tela. Naroito treba da vodi rauna o istoi usne duplje i zuba, jer se zubi u trudnoi esto kvare. Zbog toga je potrebno da svaka trudnica u toka trudnoe konsultuje stomatologa i da po potrebi preduzme leenje ili ekstrakciju kvarnih zuba. Ni jedno ni drugo nije kontraindikovano u toku trudnoe. Naprotiv, sanacija i nega zuba su od velike vanosti. Posebnu panju trudnica treba da posveti nezi dojki, naroito u posljednjim mesceima trudnoe. Pri tom ona mora da vodi rauna o njihovoj istoi, da neno masira eventualno ovrsle partije lezdan og tkiva, da lakom masaom nastoji da ovrsne koica bradavica kako bi izbegla nastajanje ragada na njima kada pone da doji i da,

47
www.belimantil.info

ako su bradavice izravnate ili uvuene, nastoji da ih masaom formira. U trudnoi su zabranjena vaginalna ispiranja, kako iz higijenskih tako i iz terapijskih razloga, zbog opasnosti od izazivanja abortusa. Zbog toga njih ne treba vriti ni pri leenju kolpitisa i cervicitisa. Od toga se moe samo izuzetno odstupiti, i to u bolnikim ustanovama gdje ispiranje vri iskljuivo babica po instrukcijama i pod kontrolom lekara. U trudnoi se poveava vlanost vagine jer se zbog venske staze i hiperemije unutranjih polnih organa pojaava transudacija iz proirenih krvnih sudova. To je razlog to esto vaginalni sekret izlazi iz vagine i prlja spoljne polne organe. Zbog toga trudnica je duna da svakodnevno zapira svoje spoljne polne organe mlakom vodom i sapunom. Do polovine trudnoe, ako se trudnoa razvija bez tekoa i komplikacija, trudnica moe da se kupa pod tuem, u kadi i u otvorenim vodama. U to vrijeme dozvoljeno joj je i da umereno pliva bez korienja grubih i naglih pokreta. Posle petog meseca trudnoe trudnica se moe kupati samo pod tuem, a ne i u kadi i u otvorenim vodama. Odevanje u trudnoi U prvim mesecima dok je trudnoa jo .na poetku, trudnica moe da nosi odeu koju je i dotle nosila. Kasnije, a svakako ve posle etvrtog meseca po vrsti materijala, kroju i obliku, odea trudnice treba da je prilagoena njenom slanju. Ona mora da u dovoljnoj meri obezbeduje telesnu toplom, da titi pokrivene delove tela od rashlaen]a, da je komotna, da ne stee trudnicu i da esteiski pristojno izgleda. Jasno je da se odea trudnice prilagodava godinjim dobima i starosti trudnoe. U trudnoi ena treba da nosi prslue koje e da p odupire nabrekle i oteale dojke i da onemoguava njihovo istezanje. Trudnica ne srne da nosi nikakve steznike, tkanice i opasae, koji bi stezali njen trbuh i vrili pritisak na plod i matericu. Radi pojaavanja trbunog zida dozvoljeno je noenje irokog platnenog pojasa koji ravnomjerno podupire zid trupuha, prua oslonac plodu i spreava nastajanje viseeg trbuha. Trudnica treba da nosi iroku i komotnu obuu koja joj ne stee stopala, jer ona pri kraju trudnoe mogu znatnije da oteknu. U trudnoi je takode tetno noenje visokih potpetica, jer setime ve postojea prirodna lordoza jo vie pojaava to izaziva bolove u krstima.

Rad u trudnoi Trudnoa je fizioloki proces na koji umeren svakodnevni rad ne utie nepovoljno. Zbog toga je trudnicama dozvoljeno da obavljaju svoju uobiajenu delatnost u toku prvih meseci breiaenitosti. U to vrijeme njima se zabranjuje samo obavljanje izvanredno tekih i grubih poslova, koji mogu nepovoljno da utiu na razvoj ploda i da izazovu abortus (vonja tekih motornih vozila, izuzetno teki fiziki poslovi i rad pod nepovoljnim i tekim uslovima). Trudnica treba da obavlja manje naporne poslove, ne treba da radi nou, ne treba da deura, niti da radi prekovremeno. Na mjesec i po dana prije termina poroaja trudnica treba da obustavi svaku profesionalnu delatnost i da se bavi samo lakim domaim poslovima, jer je naporan rad izlae povredama, a samim tim i mogunostima provokacije prijevremenog poroaja. Gimnastika i sportovi u trudnoi U trudnoi je poeljna i korisna telesna aktivnost, pa se bremenitim enama, osim uobiajenog rada preporuuju izvjesni oblici lake parterne gimanstike i sportovi koji ne optereuju organizam. To se preporuuje posebno radi olakavanja poroaja i jaanja odreenih grupa miia koji aktivno uestvuju u poroaju, a naroito u njegovom drugom dobu, odnosno u fazi napinjanja. Zbog toga se u veim medicinskim centrima i akuerskim ustanovama organizuju posebne grupne vebe za trudnice. Trudnicama su, meutim, zabranjene grube gimnastike vebe i teke sportske discipline, a naroito se ne preporuuje jahanje bicikla, jahanje konja, vonja motociklom i automobilom. Isto tako, zabranjuje im se bavljenje sportom radi takmienja, a dozvoljavaju izvjesni sportovi radi razonode, kao to su lako peaenje i umereno plivanje. Gimnastikom i izvjesnim lakim sportovima mogu da se bave samo trudnice sa normalnom trudnoom, koje nisu sklone abortusima. U protivnom, enama se u toku trudnoe uskrauje svaka znatnija fizika aktivnost i za sve vrijeme trudnoe treba da su pod stalnom kontrolom lekara. I u normalnoj, a naroito u patolokoj trudnoi, trudnicama treba ograniiti ili zabraniti dua putovanja, kako bi se izbegao eventualni spontani prekid trudnoe. Polni odnosi u trudnoi Bremenit ene sa normalnom trudnoom mogu bez opasnosti po trudnoa za sve vrijeme trudnoe da imaju redovne polne odnose. Tek pred kraj trudnoe, na mjesec i po dana prije termina oekivanog poroaja, ena treba da apstinira, jer tada polni odnosi mogu da izazovu prskanje vodenjaka i prijevremeni poroaj, kao i infekciju i majke i ploda. Polni odnosi nisu dozvoljeni trudnicama koje su sklone habitualnim ili drugim abortusima. Takvim enama polni odnosi se naroito ne preporuuju u vrijeme kada bi one trebalo da imaju menstruaciju. To posebno vai za prve mesece trudnoe, kada je i opasnost od abortusa najvea. Isto tako, trudnice kod kojih postoje simptomi daje trudnoa nestabilna, odnosno poremeena ne smeju imati polne odnose sve dok se stanje u potpunosti ne stabilizuje. Ishrana u trudnoi Ishrana trudnice je jedan od najvanijih inilaca u sprovodenju prenatalne zatite. Koliinski nedovoljna i kvalitetno neadekvatna ishrana nepovoljno utie na stanje trudnice i esto moe da izazove hipoproteinemiju, avitaminozu i anemiju. Neadekvatna ishrana isto tako moe da bude urzok nedovoljnom unoenju mineralnih soli, to je takode praeno izvjesnim poremeajima metabolizma. Osim tegoba koje zbog neadekvatne ishrane mogu imati tokom trudnoe, takve trudnice mogu imati i izvjesne komplikacije u toku i posle poroaja, prije svega

48
www.belimantil.info

obilno, nekontrolisano postpartalno krvarenje. Dok nedoyoljna i kvalitetno neadekvatna ishrana moe u izrazitim sluajevima izazvati nepravilnosti u razvoju ploda, dotle preterana i nekontrolisana ishrana pospeuje pojavu toksemija u trudnoi. Zbog toga ishrana u trudnoi treba da bude koliinski dovoljna i kvalitetna, i to ne samo radi odravanja ivota i radnih sposobnosti trudnice, obnove njenih istroenih elija i tkiva, nego i radi obezbedenja potrebnih koliina gradivnog materijala za stvaranje novih tkiva i organa zaet . ka, odnosno ploda. To je i razlog to je potreba u gradivnim elementima koje trudnica unosi vea nego inae. To se, prije svega, odnosi na proteine, zatim mineralne soli i vitamine. Ali isto tako istu ma ne srne da bude suvie obilna, jer i onda moe da nakodi i majci i plodu. Ishrana trudnice u prvim mesecima trudnoe ne treba da se po kvalitetu i po koliini bitno razlikuje od ishrane prije trudnoe, ukoliko je dotle bila normalna i kvalitetna. Trudnica koja obavlja obinu delatnost u prvim mesecima trudnoe treba dnevno da unese oko 10500 J. Od toga treba da unese belanevina oko 1,5 g na kilogram svoje telesne teine, ili ukupno neto oko 100 g. Isto tako, masti treba da unese 90 do 100 g na dan. Ostatak do 10500 J treba da unese ugljenim hidratima, odnosno treba dnevno da unese oko 300 do 350 g ovih materija. Belanevine mogu biti biljnog i ivotinjskog porekla. Zdrava trudnica treba obavezno da uzima uglavnom ivotinjske belanevine jer one sadre sve vrste aminokiselina i predstavljaju najbolji materijal za izgradnju tkiva. Isto tako, ivotinjske masti se bolje iskoriavaju u organizmu trudnice, jer su po sastavu blie mastima oveka, pa su podesnije za ishranu trudnica. Meutim, ukoliko je trudnica sklona graviditetnim toksikozama, onda ivotinjske masti u ishrani treba u potpunosti zarneniti biljnim, a isto tako treba i uzimanje belanevina podvrgnuti strogoj kontroli lekara. Sa napredovanjem trudnoe poveava se i broj kalorija koje trudn ica unosi u organizam, ali koliina kalorija ne treba da bude vea od 3000 na dan. Za normalan razvoj trudnoe neophodno je da trudnica unosi hranom i dovoljnu koliinu mineralnih soli, prvenstveno kalcijuma, fosfora, gvozda, natrijuma, kalijuma i drugih elemenata koji ulaze u sastav tkiva ploda. Ovih elemenata ima u dovoljnoj koliini u namirnicama koje ulaze u sastav svakodnevne hrane, te njihovo posebno davanje u vidu medicinskih preparata u normalnim sluajevima nije potrebno. Samo ako se u toku trudnoe zapazi nedostatak neke od nabrojanih materija, onda je treba davati u vidu lekova. Isto vai i za vitamine koji su izuzetno vani za pravilan razvoj trudnoe. U eksperimentima na ivotinjama dokazano je da nedostatak izvjesnih vitamina moe biti uzrok neplodnosti. Ova zapaanja treba, naroito kad je u pitanju ovek, primiti sa izvjesnom razervom, jer organizam oveka ne reaguje uvek na identian nain kao organizam ogledne ivotinje i jer se u pogledu ishrane u eksperimentu stvaraju uslovi oskudice kakvi se u stvarnom ivotu ne mogu realizovati. Pouzdano je ipak da isto tako nedostatak vitamina u organizmu trudnice moe dovesti do nepravilnog razvoja ploda, pa ak i do abortusa. Vitamini se unose sa povrem i voem, zatim sa mlekom, buterom, umancetom od jajeta, kvascem, crnom digericom. mesom i drugim namirnicama. Kao to smo ve pomenuli, oni su neophodni za pravilan razvoj ploda i odravanje trudnoe. Zbog toga, ako se u trudnoi zapazi da, i pored nor malne ishrane, trudnica oskudeva u vitaminima, treba ih davati u vidu medicinskih preparata. Jedna od odlinih namirnica koju treba preporuiti trudnicama jeste mleko. Ono je bog ato belanevinama, mastima, ugljenim hidratima, nekim vitaminima i kalcijumom. Svi ovi vani sastojci hrane u mleku su u lako svarljivom obliku i organizam trudnice ih odlino iskoriava. Zato treba savetovati : svakoj trudnici da dnevno troi od 250 do 500 g sveeg mleka. Iz istih razloga trudnicama mogu da se preporue i mlene preraevine, prvenstveno sir, kiselo mleko i jogurt. Osim nabrojanih sastojaka hrane, trudnica treba da svakodnevno unosi i druge materije koje poveavajuvolumen dnevnih obroka, a prolaze nedovoljno iskoriene kroz digestivni trakt, podstiui crevnu peristaltiku i obezbedujui na taj nain redovnu stolicu. U tom pogledu na prvom mestu je celuloza, koje ima dobrim delom u povru i vou, a zatim u crnom hlebu. Zbog toga trudnicama treba savetovati da uzimaju dosta sveeg voa i kompota, a takode da koriste salate od sveeg povra. Trudnica ne sme da dobije mnogo niti naglo u teini tokom trudnoe. U poetku trudnoe zbog digestivnih smetnji ona obino zadrava ili, rjee, ak moe i da izgubi neto od svoje ranije teine. Ponekad i u prvom trimestni trudnica moe poveati svoju teinu, ali to poveanje ne treba da prede pola kilograma meseno, odnosno za tri meseca ne sme da bude vee od jednog i po kilograma. Tek posle treeg meseca, kad digestivne smetnje nestanu, ona moe da znaajnije povea svoju telesnu teinu. Meutim, ne treba dozvoliti da u drugom trimestni poveanje telesne teine bude vee od 4,5 kg, odnosno ono ne treba ni u jednom mjesecu da prede teinu veu od 1,5 kg. Telesna teina nastavlja da se poveava u poslcdnjim mesecima trudnoe, kada se plod, a i ostali delovi ovuluma, prvenstveno plodova voda i posteljica, relativno brzo uveavaju. U poslednja tri meseca trudnoe telesna teina trudnice treba da se povea za oko 2,5 kg, odnosno neto manje od jednog kilograma meseno. Prema tome, treba znati da poveanje telesne teine trudnice ni u jednom mjesecu trudnoe ne sme da prede 1.500 g i da celokupno poveanje teine od poetJka do kraja trudnoe ne sme da iznosi vie od 8, a najvie do 10 kg. Bri i vei porast teine trudnice obino nije posljedica poveanja gojaznosti ve je predznak nastajanja neke od graviditetnih toksikoza i posljedica je uglavnom stvaranja latentnih edema koje golim okom u prvo vrijeme ne zapaamo. Zbog toga je povremena kontrola teine trudnice izvanredno vana i treba je kao prvu meru sprovoditi pri svakom pregledu trudnice u toku ele trudnoe. Vakcinacija u trudnoi Vakcinacija je izvanredno znaajna preventivna mjera kojom se, stvaranjem aktivnog imuniteta titi organizam od odreene infektivne bolesti. Ova metoda prevencije doivela je svoj procvat krajem prolog i u prvoj polovini ovog veka kada su protiv mnogih, veoma opasnih infektivnih bolesti otkrivene bezopasne a veoma uspene vakcine, zahvaljujui kojima je patoloki znaaj tih bolesti znatno smanjen a same bolesti izgubile su svoj znaaj.

49
www.belimantil.info

Neke od njih gotovo su iskorenjene (variola). I pored svih novih dostignua i otkria vakcinacija je i danas u savremenoj medicini ostala kao izvanredna, nezaobilazna i obavezna preventivna mjera u zatiti od infektivnih bolesti. Ova mjera primenjuje se ve u ranom detinjstvu (B.C.G. vakcina, vakcina protiv velikog kalja, protiv difterije, malih boginja, poliomielita). Kao materijal za vakcinisanje koriste se uginuli, umrtvljeni ili uzronici bolesti veoma Oslabljene virulencije, na ije unoenje u organizam nastaje odbramb ena reakcija stvaranja imuniteta. Na taj nain organizam je zatien od bolesti protiv koje je vakcinisan. Iako se vakcinacija po pravilu vri u dejem uzrastu, u izvjesnim prilikama ukae se potreba za vakcinacijom odraslih, medu kojima mogu da budu i trudnice. U takvoj situaciji postavlja se pitanje da li se trudnice mogu bez opasnosti po plod vakcinisati. Odgovor je negativan, jer se smatra da je zbog mogunosti intrauterinog oteenja zaetka, odnosno kasnije ploda, vakcinacija u trudnoi kontraindikovana. To naroito vai za prve mesece trudnoe dok jo nije dovrena organogeneza. Posebno je kontraindikovana primena ove metopreventivne metode ako se u vakcinaciji koristi iva vakcina. Zbog toga, u sluaju da postoje ozbiljni razlozi zbog kojih se vakcin acija trudnice mora izvriti u ranoj trudnoi, treba istovremeno uraditi i prekid trudnoe kako bi se izbeglo mogue intrauterino oteenje zaetka, odnosno ploda i raanje za ivot manje sposobnog novoroeneta. Puenje u trudnoi Poslednjih godina, iako se u svetu, a posebno u zapadnim zemljama vodi energina propaganda protiv puenja, broj puaa uglavnom se ne smanjuje. Slina je situacija i u naoj zemlji u kojoj se protiv puenja organizovana borba vodi samo simbolino. Znaajan pozitivan korak nainjen je ipak time, to se puenje danas ne dozvoljava na radnim mestima, u zajednikim prostorijama i na skupovima i sastancima. Puenje je tetno po zdravlje i nikome se ne preporuuje zbog toksinih sastojaka sagorelog duvana, a posebno zbog nikotina koji duom upotrebom ini korisnika zavisnim od duvana. tetnost duvana po zdravlje puaa dokazana je mnogo eom pojavom oboljenja respiratornih organa i organa digestivnog trakta, kao i malignih oboljenja kod puaa, nego kod nepuaa (hronini bronhitis, emiizem plua, gastritis, ulkus eluca i dvanaestopalanog creva, karcinom bronhusa). Pri tome, treba znati da nije tetno samo puenje no i stalno i dugotrajno zadravanje u zadimljenim prostorijama u kojima drugi pue. Kako medu puaima ima i mnogo mladih ena u generativnom ivotnom dobu, to se lekari relativno esto sreu sa trudnicama puaima, koje ponekad pue po vie cigareta na dan. Na taj nain one u svoj organizam sa duvanskim dimom unose znatne koliine ugljenmonoksida i nikotina. Praenja trudnoe i stanje tih ena tokom trudnoe pokazala su da, iako to ne oseaju, one pate od izvjesnog stepena .anoksije i intoksikacije ugljenmonoksidom, a naroito od intoksikacije nikotinom. Pri tome se tetno dejstvo ovih otrova preko posteljice prenosi i na plod, koji je zbog toga ometen u svom normalnom intrauterinom razvoju. Zbog toga se kod ena puaa neto ee nego inae javljaju spontani abortusi i razvoj plodova i napredovanje u rastu je neto sporije. Rezultat toga je manja teina novoroenadi ena koje pue tokom trudnoe u odnosu na kontrolnu grupu i manja otpornost takve dece u prvim danima ekstrauterinog ivota. Isto tako ene puai ee nego nepuai raaju nedonesenu decu. Pored ovih klinikih dokaza o tetnosti duvana na trudnou, slini dok azi postignuti su i na eksperimentalnim ivotinjama u ogledima. Zbog toga trudnicama ve od poetka gravidiieta treba savetovati da prestanu da pue ili bar da puenje svedu na najmanju meni. Isto tako, one treba da su to vie na istom vazduhu i da se klone prostorija ispunjenih duvanskim dimom u kojima borave drugi puai. Primena lekova u trudnoi Osnovna misao koju ljekar treba da ima na umu kad odlui da ukae lekarsku pomo nekoj trudnici je da nijedan lek dat trudnici u prvom irimestru trudnoe nije potpuno bezopasan, odnosno da svi lekovi u to vrijeme mogu da budu manje ili vie teratogeni, jer je to period embriogeneze. U stvari, u tom vremenskom periodu odvija se stadijum stvaranja embrionalnih tkiva i organa i formiranje organizma ploda u celini. Opte je prihvaeno stanovite da skoro svi mediJkamenti prolaze kroz posteljinu barijeru, jedino to je brzina njiJhovog transporta razliita. Prolaznost lekova kroz posteljicu zavisi od mnogih faktora: a) od njihove liposolubilnosti (hidrosolubilni ne prolaze); b) od veliine molekula; v) od konfiguracije molekula; g) gradijenta koncentracije i d) od polariteta. Zbog toga trudnicama treba davati lekove u strogo indikovanim sluajevima, zapravo kada je to stvarno neophodno i kada je oekivana korist od planirane terapije za majku i plod vea nego to je mogui rizik od tcratogenog dejstva korienih lekova. Osim toga, prepisane medikamente treba davati u minimalnim efektivnim dozama. Pri tome svaki ljekar mora da poznaje lekove sa izuzetno tetnim delovanjem na zaetak, odnosno plod. Takvi lekovi ni pod kakvim uslovima ne smeju se davati bremenitim enama. U te veoma tetne medikamente spadaju: 1. tetraciklini (vibramicin, chvmociklar) taloe se u fetalnim zubima i u kostima, pa izazivaju prebojenost zuba i zastoj kostiju u rastu; 2. chloramphenicol toksian je i za majku i za plod; 3. sulfonamidi (bactrim) ometaju konverziju nekonjugovanog u konjugovani bilirubin, pa izazivaju kemikterus; 4. arninoglikozidi (gentamicin, amicacin, streptomicin) oteuju vestibularni nerv fetusa to se kasnije ispoljava gluvoom i 5. benzodiazepini (apaurin, valium) izazivaju stvaranje zavisnosti, pa samim tim posle poroaja dovode do razvoja apstinencijalnog sindroma. Ljekar takode mora poznavati i lekove koji se mogu bez stvarnog rizika davati trudnicama tokom celog trajanja trudnoe, ako se za to ukae potreba. U takve medikamente spadaju: 1. penicilin; 2. cephalosporini; 3. erytromicin; 4. betasvmpaticomimeiici (prepar), mada se on ne preporuuje u prvom trimestru kada za nj ega i ne postoje stvarne akuerske indikacije; 5. metildopa (aldomet) za sniavanje arterijskog krvnog pritiska kod trudnica; 6. izoptin esto uz prepar za regulisanje tahikaradije i 7. heparin, koji ne prolazi posteljinu barijeru. Sa heparin om, meutim, treba ipak biti obazriv i ne treba ga davati porodiljama nekoliko sati prije poroaja zbog opasnosti od

50
www.belimantil.info

postpartainog krvarenja. Na kraju treba ponovo istai da, iako su navedeni lekovi bezopasni po razvoj i rast zaetka i ploda i njih ne treba davati bez ozbiljnih indikacija i nekritino. Uivanje droga i trudnoa Poslednjih godina svuda u svetu, pa i kod nas sve se vie iri uivanje droge medu mladim svetom. Sve je vie kandidata za uivanje droge medu nedoraslim devojicama u pubertetu i posle pubertet a, kao i medu devojkama i mladim enama sposobnim za normalan polni ivot, odnosno za normalne polne odnose, za graviditet i za raanje. Naalost, mnoge od takvih osoba ostaju bremenite u vanbranim polnim vezama to dovodi do brojnih abortusa ili do raanja vanbranog deteta. Pri tome treba znati da su sve droge, od haia ili marihuane, pa do kokaina i opijuma i njihovih raznih derivata tetne po ljudski organizam. Uivanje bilo koje od pomenutih droga posle kratkog vremena stvara naviku kod uivalaca i ini ih zavisnim od odgovarajue droge. Istovremeno sa stvaranjem zavisnosti veoma mnogo se menja i linost korisnika droge. Takva osoba postaje asocijalna, nekritina, laljiva, lukava, a ponekad i u nekim prilikama i agresivna. Lica koja due vrijeme uzimaju drogu, odnosno narkomani, posle izvjesnog vremena postaju manje otporni na nepovoljne spoIjanje uticaje, prije svega, na infekciju, te od drugih osoba lake obolevaju 8Dog nepotovanja odnosno zanemarivanja osnovnih principa asepse i antisepse pri parentera:nom korienju droga, narkomani su na vrhu lestvice obolelih od AIDS Ako enska osoba zavisna od neke od droga ostane u drugom stanju, iskrsavaju razliiti drutveni, porodini i zdravstveni problemi, koji komplikuju nastalu trudnou. Od vanbaranog i bran og statusa, od mr/erijalne situacije, naina ivota i zdravstvenog stanja takve trudnice, zavisi tok i ishod aktuelne trudnoe. Droga koju trudnica koristi lako prolazi kroz placentnu barijeru, te bez tekoa dopire u organizam zaetka, odnosno ploda. To komplikuje njihov razvoj i rast i moe biti uzrok spontanog abortusa, slabijeg intrauterinog napredovanja ploda (distrofije), eih i prijevremenih poroaja. Novoroenadi narkomanki, roena u terminu poroaja, manje su otporna na usiove vanmaterinog ivota i, kod majki zavisnih od droge, i ona se raaju kao zavisna. Zbog toga, i zbog osetljivosti na moguu infekciju, postnatalna smrtnost novoroenadi narkomanki vea je nego dece ostalih zdravih ena. Zbog toga je najbolje da ene zavisne od droge ne ostaju bremenite, a ako im se to ipak desi, treba na vrijeme, ve u prvim sedmicama po zaeu, da dijagnostikuju i prekinu trudnou. ene zavisne od droge treba da misle na graviditet i raanje tek kad se potpuno izlee od zavisnosti bilo koje droge. Kontrola trudnice Zdravstvena kontrola trudnica moe da se vri prilikom domicilamih poseta trudnica, ambulanrskih pregleda i putem savetovalita za trudnice. Kuna kontrola, kao i ambulantska kontrola trudnica, vre se sporadino u uslovima malog broja trudnica. Mnogo je prihvatljiviji i danas se sve vie sprovodi rad sa bremenitim enama u savetovalitima za trudnice, Savetovalita za trudnice oformljuju se pri dispanzerima za ene, pri domovima zdravlja, pri vanbolnikim porodilitima i pri ginekolokoakuserskim odeljenjima stacionarnih ustanova. Savetovalita za trudnice su ustanove za organizovanu kontrolu trudnica i trudnoe. Savetovaliste za trudnice, po pravilu, vodi ljekar ginekolog, rjee ljekar opte prakse, a u malim mestima moe uz pomo lekara savetovalitem da rukovodi babica. U ovakva savetovalita trudnica najpre dolazi radi utvrivanja postojanja i starosti trudnoe. Pri prvom dolasku u savetovalite za svaku trudnicu oformi se poseban trudniki karton sa potrebnim generalijama. Poto se u zaglavlje kartona upiu najvaniji podaci o trudnici, u karton se ubelee i eventualni raniji nalazi, ako ih trudnica poseduje i ako ih je donela sa sobom, kao i nalazi lekara drugih specijalnosti, koji su trudnicu pregledali. Ovaj karton uva se kao vaan dokument i on prati trudnicu tokom narednih kontrola sve do poroaja. Posle toga u savetovalitu treba izmeriti teinu trudnice i uraditi sve potrebne laboratorijske analize: pregled mokrae, krvne slike i sedimentacije eritrocita. Trudnici takode treba pregledati vaginaini sekret, odrediti krvnu grupu i Rhfaktor, ispitati Vasermanovu reakciju u krvi i po potrebi izvriti i druge analize. Ukoliko se pokae da je neka trudnica Rh-negativna, treba zahtevati pregled krvne grupe i Rhfaktora mua. Ako je on Rhpozitivan, treba ve u poetku trudnoe u krvi trudnice potraiti Rhantitela, koja takode treba redovno traiti na svakih 15 dana od estog meseca trudnoe, pa sve do poroaja. Kod svake trudnice treba izvriti internistiki pregled, izmeriti krvni pritisak, nainiti rendgenografiju plua, po potrebi ispitati funkciju jetre i bubrega, iskljuiti postojanje eernog dijabetesa. Ponekad u tu srhu treba izvriti i probu optereenja eerom. Isto tako, pri pregledu trudnice treba potraiti eventualne edeme na potkolenicama. Svaku trudnicu treba uputiti stomatologu radi pregleda i eventualnog leenja zuba. Vrlo je vaan i pregled dojki, a naroito bradavica, koje mogu biti nepravilne, pored ostalog, veoma osetljive, zaravnjene ili ak uvuene. U tom sluaju treba nastojati da se jo prije poroaja redovnom masaom bradavice izvuku i formiraju i da njihova koa ovrsne, kako bi se izbegla pojava ragada u puerperiumu. Osim ovih pregleda, trudnicu treba podvrgnuti i akuerskom spoljanjem, a po poirebi i unutranjem pregledu. Iz anamneze i akuerskog pregleda treba ustanoviti starost trudnoe i odrediti termin oekivanog poroaja. Posle toga treba uzeti spoljne mere karlice u koje spadaju i obim trbuha i karlice, kao i visina dna uterusa. Kod odmakle trudnoe, treba odrediti poloaj, smetaj, stav i dranje ploda i sluati njegove srane tonove. Ako se ustanovi bilo kakva nepravilnost kod majke ili kod ploda, preduzimaju se mere da se ta nepravilnost ispravi. Ako se pri kontroli trudnice primete znaci predstojee pojave neke od graviditetnih toksikoza, bilo ambulantno, ako je to mogue, ili smetajem trudnice u bolnicu i odgovarajuom dijetom i terapijom nastoji se da se uzroci postojeih simptoma odstrane i pojava toksikoze izbegne. Ako se pri kontroli trudnice u savetovalitu ustanove i druge nepravilnosti koje zahtevaju bolniko leenje, trudnica se upuuje u bolnicu na akuersko odeljenje. Isto tako, ako se posumnja da e spontan vaginalan poroaj iz bilo kojih razloga biti teak i nemogu, bilo da se radi o suenoj karlici majke, velikoj nesrazmeri izmeu ploda i karlice trudnice, bilo o bolestima trudnice, koje nepovoljno utiu na tok poroaja, trudnicu obavezno treba za poroaj smestiti u bolnicu. U principu

51
www.belimantil.info

u bolnici treba poraati sve prvorotke i vierotke posle etvrtog poroaja. Isto vai i za sve trudnice kod kojih je prethodni poroaj zavren carskim rezom ili kod kojih je ranije vrena neka operacija na materici. Ovakve trudnice moraju se hospitalizovati bar 20 dana prije datuma oekivanog poroaja, kako bi se izbeglo nezapaeno nastajanje spontane rupture uterusa u poslednjem mjesecu trudnoe ili u poroaju. Ostale trudnice kod kojih trudnoa protie bez komplikacija mogu da se poraaju kod kue ili u vanbolnikim porodilitima uz prisustvo lekara i babice. Savetovalitc za trudnice je prvenstveno profilaktika ustanova u kojoj se istovremeno vri i trijaa trudnica sa nepravilnostima u toku trudnoe. Osim kontrole trudnoe, savetovalite za trudnice treba da daje trudnicama uputstva u pogledu ishrane, naina ivota i rada u toku trudnoe. Ono treba da je u vezi sa dijetetiarem, kome e po potrebi upuivati trudnice radi odreivanja potrebne dijete. Isto tako, ljekar i babica savetovalita treba da deluju i na odravanju psihike stabilnosti trudnice i da je i fiziki i psihiki pripreme za sam akt poroaja. U tom smislu poeljna je i korisna saradnja sa psihologom. Osim davanja usmenih saveta, ljekar ili babica koji rade u savetovalitu treba da koriste i pismena uputstva koja e deliti trudnicama, jer su trudnice u tok u posete lekaru esto uzbuene i nedovoljno koncentrisane, pa mnoge od njih ne zapamte ili brzo zaborave usmene savete. Kao to smo pomenuli, savetovalite za trudnice je i trijana ustanova. U svim sluajevima kada se otkrije neka nepravilnost u trudnoi, koja moe izazvati komplikacije u poroaju, ljekar ili babica savetovalita duni su da takvu trudnicu najpre upute specijalisti ginekologu radi konsultacije. Ako se nepravilnost ne odstrani, ljekar i babica treba da nekoliko dana prije termina ili bar na poetku poroajnog akta trudnicu obavezno upute na akuersko odeljenje najblie bolnice. Na taj nain obezbedie i porodilju i plod od svakog neprijatnog iznenaenja i opasnosti, jer e u bolnikom odeIjenju moi da se u poroaju prui porodilji neophodna struna pomo i da se, ako je potrebno, poroaj dovri i operativnim putem.

52
www.belimantil.info

etvrto poglavlje NORMALAN POROAJ I BABINJE

Poroaj
Prekid trudnoe posle 28 sedmica intrauterinog ivota ploda, tj. kada je novoroene sposobno za vanmaterini ivot, naziva se poroaj. Normalan poroaj ili EUTOCIJA je fizioloko zbivanje koje se zavrava raanjem deteta i izbacivanjem posteljice i plodovih ovojaka. On poinje ritminim kontrakcijama miometrijuma, koje se sa napredovanjem poroaja pojaavaju, produuju i postaju uestalije. Kontrakcije uterusa praene su dilatacijom cervikalnog kanala, a zatim formiranjem i spontanim prskanjem vodenjaka. Ponekad se vodenjak formira nekoliko dana prije poetka poroaja zbog postepenog asimptomatskog skraivanja grlia i dilatacije njegovog kanala od unutranjeg prema spoljnom uu, izazvanog bezbolnim irenjem donjeg segmenta uterusa pri kraju trudnoe. Po zavrenoj potpunoj dilataciji spoljnog ua grlia uterusa, dijela mekanog poroajnog puta koji se polednji iri u prvom poroajnom dobu, poroaj se nastavlja istiskivanjem ploda u spoljanju sredinu i zavrava se izbacivanjem posteljice i ovojaka. Ako prije poroaja postoje, ili u poroaju nastanu komplikacije sa bilo kojim od tri faktora koji uestvuju u njemu (prirodne poroajne snage, poroajni putevi i plod), onda dolazi do nenormalnog odvijanja poroaja ili DISTOCIJE. Poroaj, po pravilu, poinje trudovima ili pravim kontrakcijama uterusa, na koje se kasnije nadoveu naponi. Rjee, prvi znak poetka poroaja moe biti prskanje vodenjaka sa isticanjem plodove vode, ili lako krvarenje iz uterusa poslje koga se uskoro jave prave poroajne kontrakcije uterusa. Prave poroajne kontrakcije treba razlikovati od lanih ili pripremnih kontrakcija koje se javljaju na 10-ak dana prije poroaja i koje ukazuju da e poroaj uskoro uslediti. One, u stvari, prate dilataciju donjeg segmenta uterusa i sputanje prednjaeeg dijela ploda u ulaz poroajnog kanala. Izvjesne slabe i povremene kontrakcije uterusa mogu se javiti tokom cijele trudnoe. Pri kraju trudnoe, posle 30. sedmice intrauterinog ivota ploda ove kontrakcije mogu da se ee javljaju i u to vrijeme one potpomau irenje donjeg segmenta uterusa i sputanje prednjaeeg dijela ploda. Na oko 1015 dana prije poroaja mogu da se jave tzv. lane kontrakcije uterusa ili tzv. Bolovi (trudovi) predskazivai. Za razliku od pravih poroajnih kontrakcija, koje su ritmine, vremenom se pojaavaju i postaju sve due i ee, pripremne kontrakcije uterusa i trudovi predskazivai su veoma slabi, jave se samo nekoliko puta, u velikim i nepravilnim vremenskim razmacima i potom potpuno nestanu.

Uzroci nastajanja poroaja

Jo nije razjanjen mehanizam koji dovodi do toga da materica koja je primila oploeno jaje, omoguila mu usadivanje i razvoj tokom 10 lunaraih meseci, odjednom istiskuje plod. Verovatno da ne postoji samo jedan, ve vie uzroka ije sadejstvo dovodi do poetka poroaja. Najvaniji faktori koji uestvuju u tome su svakako endokrinog porekla i verevatno su preteno posljedica korelacije na liniji hipofiza, jajnik, posteljica i materica, mada i ostale

53
www.belimantil.info

lezde sa unutranjim luenjem mogu da igraju u tome vanu ulogu. Po jednoj teoriji pretpostavlja se da je jedan od presudnih inilaca za poetak poroaja u organizmu trudnice i time favorizovanje dejstva oksitocinina na materini mii. Naime, posteljica u drugoj polovini trudnoe produkuje znatne koliine progesterona i estrogena. Ova dva hormona imaju antagonistiko dejstvo u odnosu na miometrijum, odnosno oksitocin. U normalnim okolnostima dejstvo progesterona je dominirajue. Ono inhibie uticaj oksitocina na miometrijum i time spreava pojavu kontrakcija materinog miia. Estrogeni stimuliu osetljivost miometrijuma na oksitocin. Pred sam poroaj posteljica smanjuje luenje progesterona i dolazi do izraaja dejstvo estrogena, ija se koliina takode znatno smanjuje to omoguava postepeno nastajanje osetljivosti materinog miia na oksitocin.
PROMJENA ODNOSA ESTROGENA I PROGESTERONA

Osim toga, porast nivoa oksitocina deava se i zbog pada Ph plodove vode ispod vrednosti od 7,3, to vodi smanjenoj produkciji posteljinog enzima oksikokinaze.
METABOLIKE PROMJENE U PREVIE RAZVUENOM ZIDU UTERUSA - na

poetak poroaja pretpostavlja se da deluju ove metabolike promjene koje su posljedica relativne ishemije previe razvuenog materinog zida pred sam kraj trudnoe i slabog snabadevanja posteljice krvlju. Time se delimino moe objasniti proseno krae trajanje trudnoe kod vieplodne trudnoe ili kod polihidramniona. FAKTOR STARENJA POSTELJICE - dovodi do njene postepene degeneracije i do postepenog pogoravanja uslova razmene materija izmeu krvotoka majke i krvotoka ploda a to se takode ispoljava i smanjenom produkcijom posteljinih hormona kratko vrijeme prije pojave prvih poroajnih kontrakcija. GLAD FETUSA. Poroaj, dakle, poinje u vrijeme kada se uslovi intrauterine ishrane ploda pogoravaju. Ova pretpostavka za otpoinjanje poroaja nije nova, jer je jo Hipokrat smatrao da je glad ploda u stvari glavni faktor koji ga izgoni iz uterusa. PROSTAGLANDINI - ne moe se zanemariti ni njihova uloga kao inioca u stimulisanju pojave kontrakcija uterusa u zapoinjanju poroaja, jer poveane vrednosti prostaglandina, koji se stvara u svim tkivima, a posebno u decidui, pojaava osetljvost i kontraktilnost materinog miia. Naime, ovaj tkivni hormon se u to vrijeme produkuje u veoj koliini zbog oslobaanja lizozomskih enzima iz elija decidue, ime se aktiviraju membranski fosfolipidi da preko arahidonske kiseline, tj. ciklokisgenskog puta stvaraju prostglandine.

Predznaci poroaja
Prije poetka poroaja u organizmu trudnice odigravaju se izvjesne promjene koje ukazuju da se poetak prodaja moe oekivati vrlo brzo. Javljaju se pripremne kontrakcije uterusa, koje potpomau dilataciju njenog donjeg segmenta i sputanje i uglavljivanje prednjaeeg dijela ploda u malu karlicu. Ako je prednjaei dio ploda glavica, ona kod potiljanog stava sa prodiranjem u malu karlicu istovremeno vri i poetak fleksije, odnosno zapoinje prvu rotaciju koja se, po pravilu, u potpunosti dovri tek u samom poroaju. Silaenjem prednjaeeg dijela ploda u malu karlicu, sputa se i plod u celini, pa samim tim sputa se i dno uterusa. Na taj nain smanjuje se pritisak na dijafragmu, te trudnica lake die i bolje se osea. Prednjaei dio ploda, po sputanju u malu karlicu vri pritisak na mokranu beiku, to moe da dovede do pojave izvjesnih dizurinih smetnji slinih onim od kojih ena pati u

54
www.belimantil.info

prvim mesecima trudnoe. Tkivo grlia uterusa pred sam poroaj je hiperemino, nabubrelo i mekano, sluznica njegove vanjske povrine je lividna, a sam grli se skrauje. Njegovo spoljnje ue se lako otvara i pri pokuaju uvlaenja vrha prsta u cervikalni kanal ne prua uobiajeni otpor. Za takav grli kae se da je zreo". Kod vierotki spoljnje ue grlia u to vrijeme obino lako zjapi. irenje donjeg segmenta uterusa pred kraj trudnoe praeno je irenjem unutranjeg ua uterusa i gornjeg kraja grlia uterusa. U takvoj situaciji u proireni dio cervikalnog kanala u vidu vodenog mjehura uvlai se dio plodovih ovojaka i plodove vode i na taj nain jo prije poroaja kod izvjesnih trudnica formira se i vodenjak, koji se po pravilu formira u prvom poroajnom dobu, posle pojave prvih efikasnih materinih kontrakcija. a.) Kod najveeg broja porodilja poroaj poinje poroajnim kontrakcijama uterusa. Prve poroajne kontrakcije, iako na poetku retke, javljaju se ritmino, sa sve veom uestalou, intenzitetom i trajanjem. b.) Kod znatnog broja ena (10 do 15%), prije pojave poroajnih kontrakcija javlja se prijevremeno prskanje vodenjaka. Ako je prskanje vodenjaka nastupilo u terminu ili oko termina poroaja, vrlo brzo posle toga, najdalje posle u 24 do 48 sati, javljaju se poroajne kontrakcije uterusa. Prskanje vodenjaka i oticanje plodove vode ne treba zameniti sa: bezvoljnim naglim oticanjem mokrae koje se moe javiti pred sam poroaj, pored unutranjeg pregleda, pomou koga se moe u mnogim sluajevima da ustanovi da li je vodenjak ceo ili je spontano prokinut, treba lakmusovim papirom ili mikroskopski ispitati kvalitet tenosti za koju se sumnja da je polodova voda. o Za razliku od mokrae, plodova voda je bazine reakcije te lakmus boji plavo, i u njoj se pri mikroskopskom pregledu nadu elementi kojih nema u mokrai ene: elije amnioma, elijeepitela koe ploda, gromuljice sirastog maza, lanugo ploda itd. U izvjesnim sluajevima moe nastupiti visoko prskanje plodovih ovojaka izvan domena vodenjaka, koji je pri tome ouvan i koji se moe pregledom dokazati. Isto tako, veoma retko, na prskanje vodenjaka moe se posumnjati zbog oticanja tenosti sakupljene izmeu horiona i amniona, odnosno zbog prskanja tzv. lanog vodenjaka. U ovoj situaciji ispred prednjaeeg dijela ploda unutranjim pregledom takode se moe ustanoviti postojanje vodenjaka.

Svaku trudnicu sa prsnutim vodenjakom, ak i ako jo nema trudove, treba tretirati kao porodilju, smestiti je u porodilite, kontrolisati da nije dolo do ispadanja pupane vrpce i, ako poroajni bolovi uskoro spontano ne nastupe i ne pone poroaj, davanjem antibiotika irokog spektra treba nastojati da se predupredi pojava infekcije i istovremeno preduzeti mere da se izvri indukcija poroaja. c.) Najzad, kod izvjesnog broja trudnica, kao predznak skorog poetka poroaja moe da se javi izbacivanje sluzavog ili sluzavosukrviavog epa iz grlia, pak, laka sukrvica, ili slabo krvarenje iz vagine kao posljedica dilatacije donjeg segmenta uterusa.

Faktori poroaja
Na tok i ishod poroaja utiu tri glavna faktora: plod kao poroajni objekt, poroajni putevi

55
www.belimantil.info

prirodne poroajne snage.

POROAJNI OBJEKT To je plod i sekundine koje u toku poroaja zajedno sa plodom naputaju matericu i kroz poroajni kanal bivaju istisnute, u vanjsku sredinu. U toku poroaja posebno vanu ulogu igra veliina ploda, njegov odnos prema poroajnom kanalu, njegova sposobnost prilagodavanja poroajnim putevima, prvenstvneo kotanom kanalu male karlice, njegov poloaj, stav i dranje. Od posebne vanosti za tok i ishod poroaja je glavica ploda. - veliina, vrstina, dranje i prilagodljivost u toku prolaska kroz poroajni kanal u velikoj meri zavisi sudbina poroaja. Pri kraju trudnoe glavica predstavlja veliki, jajoliko okrugao, vrst dio ploda koji se u, toku poroaja, pod dejstvom poroajnih snaga, prolazei kroz poroajni kanal moe u znatnoj meri da prilagodi obliku i prostranstvu pojedinih njegovih segmenata time da olaka svoje sputanje prema izlazu. Najvei dio glavice ini lobanja, sastavljena iz tri parne i jedne neparne kosti, meusobno spojene avovima. POROAJNI PUTEVI Putanja kojom plod i sekundine naputaju matcrinu duplju pri prolasku u spoljanju sredinu. Poroajni putevi dele se na kotani i mekani dio. Kotani dio poroajnog puta ini mala karlica. Vrlo malo se moe modelirati i prilagoavati porajnom objektu, jer se mala karlica ne moe razvlaiti ni iriti. Zato od njenog oblika., pravilnosti i prostranstva zavisi tok i ishod poroaja. Mekani dio poroajnog kanala ine grli uterusa, vagina i meica. U toku poroaja potrebno je da se mekani delovi poroajnog kanala dovoljno proire i da omogue prolazak ploda. Svi faktori, uroeni ili steeni, koji ometaju ili spreavaju normalno irenje bilo kog od mekanog dijela poroajnog puta mogu da budu uzrok oteanog ili produenog poroaja ili, u teim sluajevima, mogu da budu razlog da se poroaj zavri carskim rezom. PRIRODNE POROAJNE SNAGE. Prirodni faktori koji u toku poroajnog akta doprinose da se plod, istisne iz materine duplje u spoljnu sredinu. Prirodne poroajne snage ine trudovi, esto nazvani poroajnim bolovima, i poroajni naponi. TRUDOVI (poroajni bolovi) su nevoljne kontrakcije uterusa, koje se javljaju sa poetkom poroaja i sa pauzama traju sve do izbacivanja posteljice i ovojaka. Njih porodilja svojom voljom ne moe da izazove ni da odstrani, ni da pojaa, niti da oslabi. Izvan kontrakcija miometrijum ima izvestan tonus koji se naziva tonus mirovanja ili bazalni tonus. Bazalni tonus je prirodna zategnutost miinih snopova koji grade miine slojeve materinog zida. Ovaj tonus mjeri se unutranjom tokodinamometrijom i predstavlja pritisk koji izvan kontrakcije uterusa vlada u materinoj duplji. U poroaju bazalni tonus uterusa iznosi 8-12 mmHg. Bazalni tonus povean je u sluajevima previe rastegnutog materinog zida kao kod hidroamniona, vieplodne trudnoe ili prijevremenog odljutenja normalno usaene posteljice. Isto tako, bazalni tonus uterusa povean je i kod poremeenih poroajnih kontrakcija u smislu hipertonije. Pojava materinih kontrakcija u toku poroaja zasniva se na sposobnosti miinih vlakana da pod dejstvom izvjesnih drai poveavaju svoj tonus ili skrauju svoju duinu. U normalnim uslovima kontrakcije uterusa u poroaju polaze iz autonomnih centara koji se nalaze u gornjim partijama uterusa u blizini rogova. Odatle talas kontrakcije prenosi se nanie prema vratu uterusa. Da bi materine kontrakcije bile pravilne, ravnomjerne i efikasne, potrebno je

56
www.belimantil.info

da autonomni centri iz kojih polaze impulsi sinhrono i koordinirano funkcioniu i da se iz njih kontrakcije nesmetano i sinhrono prenose na donje partije uterusa. Prema tome, kontrakcije se najpre javljaju na rogovima, sa njih se brzo prenose na dno i gornji dio tela, pa na srednji dio uterusa i, najzad, na istmini i cervikalni dio. Kako se talas kontrakcije u materinom miiu iri brzinom od 2 cm u sekundi, da bi on dospeo od centra emisije do grlia gravidne uterusa porodilje potrebno je 10 do 20 sekundi. Ako se ovaj proces prenoenja ne odvija na izneti nain, ve nekoordinisano ili obrnutim pravcem, onda nastaje diskinezija uterusa kada su kontrakcije haotine, kada ponitavaju jedna drugu i kada zbog toga dilatacija cervikalnog kanala i spoljnjeg ua ne napreduje ili je usporena i nepotpuna, a poroaj produen ili potpuno zastao. Iako su materine kontrakcije autonomne po svom postanku, ipak vii centri, naroito kimena modina, imaju izvestan uticaj na njihov kvalitet, odnosno na njihovu uestalost, ravnomemost i intenzitet. Da uticaj viih centara nije presudan u poroaju i da se ovaj moe spontano da dovri i bez njihove saradnje najbolji je dokaz spontan poroaj kod paraplegiarki kod kojih postoji potpun prekid kimene modine. Kontrakcije uterusa imaju svoj intenzitet, svoje trajanje i uestalost. U pojedinim fazama poroaja vriednosti ovih kvaliteta menjaju se. U poetku poroaja kontrakcije uterusa, koje ena osjea kao poroajne bolove, slabe su i kratkotrajne. Javljaju se na 20 do 30 minuta, traju 10 do 15 sekundi i porodilja ih osea kao lako stezanje uterusa koje polazi od krsta a zavrava se napred prema simfizi. Sa napredovanjem poroaja kontrakcije uterusa su sve ee, sve su jae i sve due traju. Pred kraj doba irenja kontrakcije uterusa su veoma jakog intenziteta, javljaju se na 2 do 3 minuta a traju 50 do 60 sekundi, U to vrijeme, odnosno pred samu pojavu napona ena osea najjae poroajne bolove. Posle toga intenzitet trudova poputa da bi se ponovo pojaao u momentu izlaska ploda.

Grafiki predstavljena kontrakcija uterusa ima oblik krivulje na kojoj se razlikuje nagao uspon (stadium incrementi), najvii plato na vrhuncu kontrakcije (stadijum acmes) i postepen pad (stadijum decrementi). Kliniko praenje materinih kontrakcija ima za cilj da ustanovi poetak svake kontrakcije, njenu duinu, odnosno trajanje, jainu i prestanak. Palpacija - najgrublja orijentacija u tom pogledu. Prua samo grubu privremenu orijentaciju akueru u normalnim poroajima, gdje se poroajni akt odvija bez tekoe i gdje plod nije ugroen. Pri tom se kontrakcije uterusa mogu najbolje zapaziti i osetiti stavljanjem volarnog dijela ake na trbuni zid iznad uterusa. U momentu kada porodilja dobije kontrakciju javie se oseaj tvrdoe na trbunom zidu porodilje, trajae sve dok traje kontrakcija i nestae sa njenim iezavanjem.. Tokometri (tokodinamometri) slue za preciznije mjerenje i koriste se u komplikovanim sluajevima ili kad se eli preciznije mjerenje. Oni su u vezi sa kimografom, tako da se kontrakcije uterusa, sa njihovim bazalnim tonusom mogu registrovati. U principu postoje dve vrste ovih aparata: jedni koji se upotrebljavaju spolja, preko trbunog zida i drugi kojim se meri intrauterini pritisak uvlaenjem naroitih balona, elektroda ili cevica u materinu duplju. Tokometrija, odnosno danas se smatra zastarelom metodom, te je zamenjena elektrotokodinamometrijom, odnosno elektrotokografijom uz istovremenu kontrolu sranih tonova ploda tzv. Elektrokardiotokografija koja je postala rutinska metoda za praenje ak i potpuno normalnih poroaja.

57
www.belimantil.info

U normalnim okolnostima, kada plodu ne preti opasnost od hipoksije, sa porastom, materinog tonusa u kontrakciji, javlja se i usporenje otkucaja sranog ploda, objanjava se nadraajem vagusa, nastalog usled poveanog pritiska na glavicu ploda u toku materine kontrakcije. Zbog toga bradikardija traje koliko i kontrakcija. Slabiji pad broja sranih otkucaja u toku materine kontrakcije, koji traje koliko i kontrakcija i popravlja se po njenom prestanku, nije znak patnje ploda. Ako je bradikardija ploda za vrijeme materine kontrakcije izraenija i pada ispod 100, ili se ne popravlja posljedica je insuficijencije posteljice i predstavlja znak patnje ploda, kome treba to prije pomoi. NAPONI Pod naponima u toku poroaja podrazumevaju se bezvoljne kontrakcije, prvenstveno dijafragme i trbune muskulature porodilje, izazvane refleksnim putem pritiskom prednjaeeg dijela ploda na cervikalne ganglije i predio rektuma. Naponi se sinhrono javljaju sa trudovima, odnosno nadovezuju se na njih. Javljaju se u drugo doba poroaja, tj. u doba istiskivanja ploda i traju sve do kraja treeg poroajnog doba dok ne izau posteljica i ovojci. U to vrijeme, u toku kontrakcije uterusa prednjaei dio ploda sputa se kroz proireni poroajni kanal, pritiska na cervikalne ganglije i predeo rektuma, to reflesnim putem dovodi do kontrakcije muskulature porodilje, prije svega trbunih miia i dijafragme, a to pomae dalje istiskivanje ploda. Porodilja svojom voljom ne moe da izazove niti da sprijei pojavu napona, ali moe da utie na njihov intenzitet, tj. moe da ih pojaava i oslabljuje. To uistinu sa uspehom ine samo porodilje naroito pripremljene u trudnoi za poroaj i ta okolnost izdano se koristi u poroaju. Po istiskivanju posteljice i ovojaka muskulatura ispranjene uterusa se vrsto skuplja, tj. retrahuje, otvoreni uteroplacentni krvni sudovi se zatvaraju i krvarenje prestaje.

Tok poroaja

POROAJNA DOBA
Prema klasinim shvatanjima, poroaj se dijeli u tri poroajna doba: doba irenja ili dilatacije, doba istiskivanja ploda ili ekspulzije i doba raanja posteljice i ovojaka ili placentno doba. Znatan broj savremenih autora, meutim, prihvata gledite po kome postoji etvrto, takozvano postplacentno doba u kome dolazi do prestanka krvarenja iz uterusa retrakcijom materinog miia i zatvaranjem prekinutih krvnih sudova, to obezbjeuje porodilju od atoninog krvarenja.

Prvo poroajno doba

DOBA IRENJA (DILATACIJE) Prvo doba poroaja ili doba irenja karakterie se izravnavanjem grlia i dilatacijom cervikalnog kanala uterusa. poinje sa prvim poroajnim kontrakcijama, zavrava se sa potpunom dilatacijom vanjskog ua uterusa. U toku irenja, Kod prvorotki - grli uterusa postepeno se skrauje od unutranjeg prema vanjskom uu, na raun dilatacije unutranjeg ua uterusa i gornjeg dijela cervikalnog kanala. Na ovaj nain najpre se cerkvikalni kanal u cjelini proiri u vidu levka, iji se gornji

58
www.belimantil.info

dio izravna sa donjim segmentom uterusa, a donji dio, koji predstavlja spoljnje materino ue, koje zaostaje u dilataciji, predstavlja sueni dio levka. Doba irenja kod prvorotki traje 12 do 16 asova Kod vierotki - istovremeno sa irenjem unutranjeg, donekle otvara i spoljnje ue uterusa, tako da se u poetku i do izvjesnog stepena cervikalni kanal iri u cjelini, a tek kasnije kada se uspori irenje spoljnjeg ua u odnosu na unutranje ue i cervikalni kanal, dolazi do skraenja i zbrisavanja grlia brim irenjem od unutranjeg prema spoljanjem uu, pri emu se spoljanje ue poslednje dilatira. Doba irenja kod vierotki traje 8 do 12 asova

Izravnjavanje grlia sa ostalim delom uterusa i na kraju irenje njegovog spoljnjeg ua odigrava se pod dejstvom uterusnih kontrakcija koje ene oseajii kao bolove. Intenzitet oseaja bolova u prodaju je individualan i zavisi od vie faktora. Psihiki faktori pri tome imaju veliku ulogu pokazuje i injenica da ene koje su u trudnoi prole kroz psihiku pripremu mnogo lake podnose ove bolne kontrakcije. Oseaj bola pri kontrakciji prati samu kontrakciju. On poinje od predjela krsta, pa se preko slabina sputa koso prema simfizi. Na oseaje bolova moe takode da se utie medikamentima. Porodilja se od samog poetka poroaja ne uvodi u poroajnu, ve u pripremnu salu. U pripremnojsali, ukoliko vodenjak jo nije prsnuo, a ne postoje ni drugi razlozi koji to zabranjuju, porodilja, umjesto da stalno lei, moe da pomalo hoda, naroito u toku kontrakcija i da se na neki nain zabavlja. Kad dilatacija dospe do 2,5 ili 3 cm, ili kada prsne vodenjak, porodilju treba iz pripremne prevesti u poroajnu salu. U prvom poroajnom dobu porodilji ne treba davati vrstu hranu. Ukoliko osea glad i potrebu za hranom, treba joj povremeno, u kratkim razmacima davati male koliine napitaka ukljuujui i mleko. Ovo je naroito vano za porodilje kod kojih poroaj due traje nego obino, to je danas zaista retko. Tome je u najveoj meri doprinela upotreba medikamenta i arteficijalno otvaranje vodenjaka u toku poroaja, kao i psihofizika priprema trudnice. U porodilitima i akuerskim odeljenjima gdje se sprovodi medikamentna kontrola poroaja, trajanje poroaja u cjelini skraeno je uglavnom na raun doba dilatacije MEHANIZAM DILATACIJE POROAJNOG KANALA I ULOGA VODENJAKA U POROAJU. Vodenjak se u vidu klina uvlai u lijevkasto proireni kanal grlia uterusa izanad njegovog jo nedovoljno izdilatiranog spoljasnjeg ua . Pri kraju prvog doba poroaja dolazi do spontanog prskanja vodenjaka, i to je prskanje vodenjaka u pravi as. Ako se vodenjak spontano prokine ranije, prije pojave trudova, onda je to rano, a ako prsne u toku poroaja, prije potpune dilatacije cervikalnog kanala, onda se to naziva prijevremeno prskanje vodenjaka. Ako vodenjak prsne posle potpune dilatacije spoljnjeg ua uterusa, onda govorimo o kasnom prskanju vodenjaka. Zato to je poroaj pri ranom i prijevremenom prskanju vodenjaka esto bio produen i komplikovan raznim komplikacijama, pa i infekcijom,
Vodenjaku su stari akueri pripisivali veliku vanost, naroito kao dilatatoru cervikalnog kanala. Smatralo se da on ima najvaniju ulogu u dilataciji, i ako on prijevremeno prsne, prednjaei dio ploda preuzima ulogu dilatatora, ali je ne obavlja uspeno i brzo kao vodenjak, pa se poroaj produuje i komplikuj e. Stariji akueri i danas poroaj sa rano ili prijevremeno prsnutim vodenjakom izdvajaju kao posebnu kliniku celinu i nazivaju ga suhim poroajem. Ovo u najveoj meri zbog toga to traje due od obinog i ee je praen komplikacijama. Da bi se izbjegao od akuera se zahtevalo da po svaku cenu nastoji da ouva vodenjak sve do momenta potpune dilatacije spoljanjeg ua uterusa. Ova teorija o mehanizmu dilatacije naputena, jer se njome ne moe da objasni potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnjeg ua uterusa kod rano prsnutog vodenjaka i u sluajevima kad je karlini ulaz prazan, odnosno, kad je prednjaei dio ploda visoko i ne vri pritisak na grli i kanal vrata uterusa.

to se, meutim, objanjava savremenom teorijom o gradi materinog miia (Grttler), po

59
www.belimantil.info

kojoj se miini snopovi polazei od rogova uterusa spiralno sputaju sve do spoljnjeg ua grlia uterusa. Oni su jedinstveni i nisu podjeljeni na korporalne i cervikalne. Jedina je razlika to su korporalni miini snopovi u poetku vie vertikalni, pa silazei prema grliu oni se postepeno sve vie horizontalizuju, tako da su oko spoljnjeg ua i donjih partija grlia potpuno horizontalni. U momentu kontrakcije uterusa u prvo doba poroaja, grei se, miina vlakna uterusa u predelu grlia u stvari se razvijaju, razmotavaju i na taj nain ire cervikalni kanal i spoljnje ue uterusa. A kakva je stvarna uloga vodenjaka u dilataciji poroajnih puteva? Danas se smatra da poslje izvjesnog stepena irenja spoljnjeg ua uterusa postojanje vodenjaka usporava dalju dilataciju i produuje poroaj, pa se pri dilataciji spoljnjeg ua za 2,5 do 3 cm vodenjak vetaki prokida. injenica da poroaji sa prijevremeno i rano prsnutim vodenjakom, takozvani suvi poroaji" due traju posljedica je toga to vodenjak rano ili prijevremeno prska obino kada postoji nesrazmera izmeu ploda i karlice majke. dakle prijevremeno prskanje vodenjaka nije uzrok distocije (poremeenog i produenog poroaja), ve su i distocija i rano i prskanje vodenjaka posljedica drugog zajednikog uzroka npr nesrazmjere ili poremeenih materinih kontrakcija. Zbog toga, otvaranje vodenjaka pri dilataciji spoljnjeg ua za 3 cm kod normalnog toka poroaja ne oteava ve znatno ubrzava dalje irenje poroajnog kanala. U prvo doba prodaja porodilji i plodu prete izvjesne opasnosti koje obavezuju lekara i babicu da paljivo prate tok poroaja i stalno kontroliu. Ako porodilja doe u prodilite u prvo doba poroaja, ljekar je duan da joj u to kraim, ali dovoljno podrobnim crtama uzme anamnezu, izmeri i zabiljei temperaturu, pritisak i puls uz odreivanje njegovih kvaliteta. Istovremeno izvri se opti pregled (srce, plua, mokraa na eer i proteine i sl.) i spoljni pregled trudnice (poloaj, smjetaj, dranje i stav ploda) a po potrebi dobijeni nalaz potvrdi se unutranjim pregledom, koji svakako treba uraditi radi upotpunjavanja podataka o kotanom i mekanom delu poroajnog kanala i o postojanju vodenjaka. Veoma precizni podaci danas se mogu dobiti koritenjem ultrazvuka. Spoljnim ili po potrebi, unutranjim pregledom, odredi se prednjaei dio ploda, njegova visina u prodajnom kanalu, kao i njegova rotacija. Pomou pelvimetra i centimetra odrede se vrednosti spoljnih mjera karlice, obim trbuha i karlice i visina dna uterusa, a po potrebi i konjugate dijagonalis. Uz to ljekar mora da odredi mjesto na trbunom zidu majke gdje se najjasnije uju srani tonovi ploda i da prati njihov kvalitet tokom prvog i drugog doba poroaja. Srane tonove ploda ljekar ili babica moraju da kontroiiu na svakih 15 minuta sve dok se plod ne rodi. U prvom poroajnom dobu nuno je pratiti i kvalitet uterusnih kontrakcija njihovu uestalost, trajanje, pravilnost i intenzitet to se u dananjim sluajevima u velikim porodilitima kontrolira elektrokardiotokografijom. Povremenim spoljanjim i rjeim unutranjim pregledima prati se napredovanje dilatacije i sputanje prednjaeeg dijela ploda kroz poroajni kanal. Unutranji pregledom - opipa unutranja povrina zida male karlice, priblino odredi njena pravilnost, dubina i prostranstvo. Posle toga opipava se grli uterusa, pri emu se zapazi da li grli postoji u cijeloj duini, da li se skrauje ili je potpuno izravnat sa donjim segmentom uterusa, odnosno zbrisan. Zatim se u centimetrima odredi koliko je proireno spoljnje ue materinog grlia, kakve su njegove osobine, (istanjeno, elastino, zadebljano, rigidno), i da li vodenjak postoji ili je spontano prokinut. Potom, poto se odredi koji dio ploda prednjai, prema takama karlinog ulaza, odnosno prema interspinalnoj liniji, dijagnostikuje se u kojoj se visini nalazi prednjaei dio ploda u poroajnom kanalu u karlinom ulazu, pokretan ili uvren, na kojoj je visini u odnosu na interspinalnu linij.

60
www.belimantil.info

kod stava sa glavicom prema avovima lobanjskih kostiju, prema korenu i pravcu nosa, liniji lica ili poloaju u odnosu prema velikoj i maloj fontaneli odredi se rotacija glavice i provjeri da li rotacija odgovara napredovanju glavice. Za odreivanje rotacije prednjaeeg dijela pri karlinom stavu ploda (stav zatkom) slui poloaj mara, anogenitalne brazde, odnosno bitrohanterinog prenika.

Pri pojavi bilo kakve komplikacije u poroaju ili zastoja u dilataciji trae se i otklanjaju uzroci. Kao npr. - krvarenje i ruptura uterusa - opasnost od infekcije ploda preventivno je treba izbjei a naroito obratiti panju ako je vodenjak pukao ranije i ako je porodilja febrilna. - asfiksija ploda zbog prekida ili oteenja uteroplacentarnog krvotoka. Zbog ega se stanje ploda kontantno kontrolie: preko sranih tonova ploda, auskultacijom i elektrokardiotokografijom amnioskopija dok je vodenjak jo itav koristi se odnedanvno hemijske analize krvi ploda dobijene punkcijom prednjaeeg dijela u posebno indikovanim sluajevima.

Drugo poroajno doba

DOBA ISTISKIVANJA (EKSPULZIJE) PLODA

Drugo doba poroaja, doba istiskivanja ploda, poinje od momenta potpune dilatacije spoljnjeg ua uterusa i zavrava se istiskivanjem ploda, odnosno raanjem novoroeneta. Pred kraj drugog doba poroaja, osim kontrakcija uterusa, u istiskivanju ploda uestvuju i naponi. U ovo doba poroaja pod dejstvom materinih kontrakcija i napona plod se sputa kroz proirene poroajne puteve prema izlazu poroajnog kanala. Ako su poroajni putevi dovoljno prostrani, plod uobiajene veliine, aktivnost prirodnih poroajnih snaga normalna, poroaj se nesmetano odvija i drugo poroajno doba se uskoro zavrava istiskivanjem ploda u spoljnu sredinu. Po pravilu, ovo doba kod vierotki obino traje oko 30 min, a kod prvorotki neto due. Meutim, i kod prvorotki i kod vierotki drugo doba poroaja ne smije da traje due od 2 sata. im drugo doba prede granicu trajanja od 2 sata, to je znak da su nastupile komplikacije koje ugroavaju i majku i plod. Ljekar je duan da pronae uzroke produenja i da ih odstrani kako bi se poroaj to prije zavrio, ili ako je to mogue, da poroaj dovri nekom od akuerskih operacija. Psiho-gimnastika priprema omoguava porodiljama da aktivno sarauju u drugom dobu. Posebno je dragoceno voljno pojaavanje napona, kao i relaksacija miia karlinog dna kada plod prelazi preko meice. U doba istiskivanja plod treba da proe kroz malu karlicu i kroz mekane delove poroajnog kanala i da izae u spoljanju sredinu. Za to vrijeme glavica, a i ostali delovi ploda, prvenstveno ramena i karlica, prilagodavaju svoje najdue prenike najduim prenicima pojedinih karlinih ravni i zbog toga a i zbog otpora na koji prednjaei dio ploda naie u najuem delu male karlice, oni na tom mestu vre unutranju rotaciju. Posle toga, kada prednjaei dio proe karliau sredinu i dope do blizine rektuma i kada u

61
www.belimantil.info

toku kontrakcije uterusa pritisne nervne zavretkeu njegovoj okolini, nastaju naponi, odnosno refleksno grenje, prvenstveno trbunih miia i dijafragme (trbuna presa prelum abdominale), ime se potpomae istiskivanje ploda. Intenzitet ovih napona trudnica moe da pojaava ili slabi. Porodilja treba da sinhronizuje svoje svjesno napinjanje sa refleksnim naponima. U to vrijeme ona treba da lei na poroajnoj postelji sa glavom podignutom na jastuke tako da joj brada dodiruje grudnu kost, a sa nogama savijenim u kukovima i kolenima a petama vrsto oslonjenim na postelju. Kada oseti napon, ona treba punim pluima da udahne vazduh, da zatvori nos i usta i da pokua da snano zgri grudne i trbune miie. Istovremeno treba da snano rukama povlai kaieve, privrene za donju ivicu postelje. ena ne treba da se voljno napinje dok ne oseti pojavu spontanih napona, niti pri nepotpunoj dilatacji spoljnjeg ua uterusa, jer time nepotrebno gubi snagu. U drugo doba poroaja i majci i plodu prete sve opasnosti do kojih moe doi i u prvo doba. Zbog toga je neophodna stalna kontrola opteg stanja porodilje, stanja ploda i napredvanja poroaja. Naroito je ugroen plod dok se sputa kroz prodajni kanal. dugo zadravanje u poroajnom kanalu, pritisak na glavicu zbog nesrazmere izmeu glavice ploda i kotanog dijela poroajnih puteva, uvrtanje, omotavanje oko vrata ili drugih delova tela ploda i zatezanje pupane vrpce, kao i delimino ili potpuno prijevremeno oljutenje posteljice Mogu da izazovu asfiksiju i prijevremeno disanje ploda, ili povrede koje ga ine invalidom, pa i smrt. U drugom poroajnom dobu, pri prolasku ploda kroz poroajne puteve, mogu da nastanu ne samo povrede ploda, ve i oteenja majke, i to prvenstveno povrede mekanog i kotanog dijela poroajnog kanala. Ovo se naroito esto deava kod nesrazmera izmeu ploda i poroajnog puta. Osim povreda koje se danas rjee deavaju, kao to su hematomi vulve i vagine, oteenja mokrane beike, dijastaze simfize, prelomi karlinih kostiju, u to doba najee nastaju nagnjeenja tkiva, oguljotine i rascjepi na vagini i meici, a takode i manji ili vei rascjepi na grliu uterusa.

PRIJETEA INTRAUTERINA ASFIKSIJA PLODA U toku prvog i drugog doba kontrolie se stanje ploda sluanjem sranih tonova ili bolje elektrokardiotokografijom. SRANI TONOVI PLODA izvan kontrakcija uterusa treba da su jasni, ritmini i frekvencije koja se uglavnom kree 120-140. Nepravilan ritam, tmulost sranih tonova, bradikardija i tahikardija ukazuju na patnju ploda. postojea patnja ploda 100-120 ispod 100 akutna opasnost za plod Istovremeno praenje kontrakcija uterusa i ritma srane radnje ploda pokazalo je da Kratkotrajna bradikardija, ak i kad je znatnije izraena, ako se javlja sinhrono sa kontrakcijama uterusa, ne mora da predstavlja lo prognostiki znak, jer potie od pritiska koji u to vrijeme trpi glavica ploda. Bradikardija koja traje due vrijeme, iako nije preterano izraena a svoj maksimum dostie znatno posle prestanka materine kontrakcije je mnogo opasnija i dokazano je da prati pravu placentnu insuficijenciju u poroaju. Bradikardija sa dvofaznom krivuljom gdje se prvo javlja bradikardija kao posljedica pritiska na glavicu ploda a druga faza bradikardije potie od komplikacija pupanika 62
www.belimantil.info

(zatezanje, obmotavanje itd.). U svakom sluaju, bradikardija je tei prognostiki znak od tahikardije, koja sama, bez aritmije, obino ne predstavlja znak neposredne opasnosti ali sve oblike poremeaja sranog ritma ploda treba shvatiti ozbiljno, jer su to glavni simptomi pretee intrauterine asfiksije ploda. POJAVA SVEEG MEKONIJUMA U PLODOVOJ VODI, ako glavica prednjai, takode je znak da plod pati. Sve mekonijum nalazi se u plodovoj vodi u vidu sitnih grumuljica zelene boje. Sve mekonujum u plodovoj vodi kod karlinog stava u toku istiskivanja nije znak patnje ploda, ve je pritiska na abdomen ploda. Ako je mekonijum homogenizovan, to jest ako je plodova voda obojena jednolino zelenom bojom, onda mekonijum u plodovoj vodi potie od ranije, kada je plod patio. Ako su srani tonovi ploda normalni homogenizovan mekonijum u plodovoj vodi ne znai mnogo, pa ovakav nalaz ne mora u poroaju da ima poseban znaaj. IVAHNI I UESTALI POKRETI PLODA su trei znak pretee intrauterine asfiksije. Plod ne miruje, nego se koprca jer nema dovoljno kiseonika, odnosno nagomilani ugljendioksid u krvi drai njegove centre u produenoj modini to dovodi do kontrakcije njegove telesne muskulature. Kontrakcije crevne muskulature, kao to smo pomenuli, imaju za posledicu izbacivanje mekonijuma. Na kraju, pokreti ploda prestaju. To je znak da se stanje ploda popravilo ili da je plod uginuo. ISPITIVANJE KRVI PLODA - veoma pouzdana objektivna metoda dokazivanja stanja ploda, u drugom poroajnom dobu, kada je prednjaei dio ploda kroz delimino proireno spoljnje ue uterusa dostupan punkciji i pri prsnutom vodenjaku. U pogledu sadraja O2 i CO2, i pH krvi. pH je normalno preko 7,35 i ako se vrijednosti kreu ka kiselom, to je znak da plod pati. Ponekad nam izvjesne podatke o stanju ploda u drugom poroajnom dobu moe da prui i opipavanje poroajnog naduva na prednjaeem delu ploda. Tako, na primer caput succedaneum, ako nastane, postepeno se poveava u toku poroaja. Njegovo smanjenje moe oznaiti plodovu smrt (uz ostale znake).

Terapiju delimo na neposrednu i definitivnu. Neposredna terapija najefikasnije je davanje kiseonika porodilji. Povienjem nivoa kiseonika u krvi majke poviava se i u krvi ploda i na taj nain se stanje popravlja. Uz kiseonik, moe majci da se daje, intravenskim putem, glukoza sa vitaminima B i C, i pentazol. Ovakva neposredna terapija esto je sasvim dovoljna da se stanje ploda u potpunosti popravi i da se poroaj nastavi i dovri pod dejstvom prirodnih poroajnih snaga. Ako je uzrok asfiskija ploda ozbiljnije prirode, ovom terapijom postie se samo trenutno poboljanje stanja ploda. Zbog toga se u takvim sluajevima poroaj ne sme prepustiti samom sebi. Od neposredne, vanije je u takvom sluaju sprovesti definitivnu terapiju Definitinvna terapija - pronalaenju razloga asfiksije ploda i njegovom odstranjenju. - ako nam to ne pode za rukom, a stanje ploda se ne popravlja, onda je nuno da se poroaj dovri operativnim metodama: vakuumekstraktorom, forcepsom, ekstrakcijom ploda za noice posle okreta ili carskim rezom.

ZATITA MEICE U POROAJU

63
www.belimantil.info

Pri kraju drugog doba poroaja, pri prelasku prednjaeeg dijela ploda preko meice, ako je meica visoka i rigidna, moe doi do njenog cepanja. Da bi se to izbeglo u takvim sluajevima vri se epiziotomija. Meutim, i u sluajevima gdje je meica rastegljiva i gdje ima dovoljno prostora za prolazak ploda, naglo sputanje prednjaeeg dijela ploda i njegov izlazak sa nepovoljnim prenikom i obimom moe dovesti do rascjepa meice i tamo gdje epiziotomija nije potrebna. Zato babica u to vrijeme titi meicu. Zatita meice vri se na taj nain to porodilja lei na leima sa levom nogom savijenom u kuku i kolenu i pomaknutom na levu stranu. Desnu nogu porodilja prebaci preko krsta babice, to omoguuje babici slobodan pristup do introitusa vagine. Opranu i dezinfikovanu desnu aku, maksimalno rairenu i zatienu sterilnom kompresom, babica stavlja na meicu porodilje ostavaljajui slobodnu samo njenu gornju ivicu, pa palcem i ostalim prstima skuplja meicu i spreava nagli izlazak ploda. Pri zatiti meice, pored toga to spreava nagao izlazak prednjaee glavice, babica kod potiljanog stava dri glavicu u fleksiji i ne dozvoljava joj da se naglo oprui, nastojei da se defleksija glavice ostvaruje polako i postepeno. Pri tom nije dozvoljeno da se plod utiskuje ili vraa u poroajni kanal, niti da se spreava postepeno sputanje prednjaeeg dijela. U toku zatite, gornja ivica meice ostaje nepokrivena da bi babica mogla da prati njeno rastezanje. Ako se, uprkos zatiti, ivica meica suvie istanji i pobledi, to je znak da e doi do njene rupture pa treba izvriti EPIZIOTOMIJU. I po uraenoj epiziotomiji treba nastaviti sa zatitom meice kako se nainjena incizija ne bi nastavila daljim spontanim nekontrolisnim rascjepom. Pri zatiti meice prstima leve ruke babica obezbeduje prolazak prednjaeeg dijela ploda preko meice najmanjim prenikom i najmanjim obimom. Ako je to glavica, babica postepeno istiskuje potiljanu kvrgu sve dok se ona ne rodi i ne osloni o donju ivicu.simfize. Na taj nain babica potpomae da se na izlazu poroajnog kanala glavica rada flektirana, odnosno da se najpre rodi potiljak. Posle toga ostatak glavice, uz digitalno irenje introitusa vagine, postepeno vri defleksiju i prelazi preko meice. Po roenju glavice kroz poroajni kanal izlaze ramena ploda. Pri raanju ramena, ako babica ili ljekar grubo vuku glavicu ploda, moe lako doi do povrede, najee do preloma jedne od kljunih kostiju. Posle raanja glavice najpre se rodi prednje, a zatim zadnje rame, pa trup ploda sa ruicama i, najzad, donji udovi. U izvjesnim akuserskim ustanovama, da bi se ubrzalo oljutenje posteljice i smanjio gubitak krvi u treem poroajnom dobu, odmah poto se rodi prednje rame, porodilji se intravenski. ili intramuskulamo ubrizga jedna ampula METERGINA. Po izlasku ploda iz poroajnog kanala treba zbrinjavati novoroene. Prije toga proveri se da porodilja ne krvari obilno pa se ispod nje stavi ist araf, poto se pokupi krv i plodova voda izala pri raanju deteta. Porodilja posle toga vrsto skupi svoje butine, tako da krv ako bi krvarila ne protie na postelju, ve se zadrava izmeu butina. Na taj nain, ljekar ili babica lako i uspeno konroliu da li i koliko porodilja krvari.

PRVA NJEGA NOVOROENETA im se dete rodi, babica ga prihvati za noice i podie uvis da bi se iz njegovih gornjih disajnih puteva iscedila aspirisana sluz i plodova voda. Posle toga, poloi ga leima na postelju i tankim gumenim aspiratorom neno aspirie sluz i plodovu vodu iz usta, farinksa i nosa. Obrie mu lice i one kapke, pa u veznice oiju ukapa po jednu kap Kredeovih kapljica (1%

64
www.belimantil.info

rastvor srebro nitrata). Posle toga, poto je prestala pulsacija pupane vrpce, iz pupanika se prema plodu istisne zaostala krv, pa se pupanik podvee (stavljaju se dva vora, jedan prema majci, na nekoliko centimetara od introitusa vagine, a drugi prema plodu na nekoliko centimetara od njegovog pupka). i presee. Ukoliko je majka Rh-negativna, ili se na novoroenetu zapaze znaci cijanotine ili blede asfiksije, ne eka se prestanak pulsacije ve se pupanik odmah podvezuje i preseca. Posle toga, novoroene se stavlja preko leve podlaktice i okupa pod mlazom mlake vode rastvorom sapunice. Zatim se obrie i prosui mekanim ubrusom, pa se odmah posle toga izvri revizija pupka, tj, patrijak pupane vrpce se ponovo podvee, iscedi i skrati na l cm od pupka, jodira i prekrije sterilnom suvom gazom, koja se privrsti zavojem oko tela novoroenog deteta. Zatim se pregleda i na njemu potrae eventualne nakaznosti ili anomalije u razvoju. Naroitu panju pri tome treba obratiti na prirodne otvore, posebno na mar i spoljne polne organe. Posle toga izmeri se duina i teina tek roenog deteta, kao i prenici i obim njegove glavice, pa se uvije u pelene, a preko jednog od runih zglobova deteta omota se i zaije traka sa imenom i prezimenom majke. Zatim se pokae majci i onda se novoroene stavlja u krevetac ili odnosi u deju sobu. Ako je u toku poroaja znatnije deformisano poroajnim naduvom (caput succedaneum??? valjda), to se sree kod linog stava glavice, onda se novoroene ne pokae majci odmah, ve sutradan, tj. po iezavanju naduva. Isto tako, ne pokazuju se ni mrtvi i nakazni plodovi.

Tree doba poroaja

Poinje sa izlaskom ploda i plodove vode iz poroajnog kanala i podrazumeva proces odljubljivanja i istiskivanja posteljice i plodovih ovojaka. poinje od momenta raanja ploda zavrava se raanjem posteljice i ovojaka. Po istiskivanju ploda i oticanju plodove vode stvoreni su uslovi za odljutivanje posteljice jer u to vrijeme ispranjena materica se skuplja i smanjuje povrinu svoga zida na kome je usaena posteljica. Posteljica je organ bez miinih elemenata, pa zato ne moe da se retrahuje i prati skupljanje materinog miia i onda se odljubljuje. Ovaj proces odvija se bez ikakve pomoi lekara. Meutim, on moe da se ubrza, davanjem uterotonika, tako da se posteljica odljubi za krae vrijeme i sa manjim gubitkom krvi. U nekim ustanovama uterotonici se koriste rutinski. U toku treeg poroajnog doba najvanije je da se nestrpljenjem i nepotrebnim intervencijama ne poremeti normalan proces odljutivanja posteljice, tako dok posteljica nije odljutena, ovo doba poroaja treba voditi ekspektativno (ekati posteljicu), tj. ne treba se mjeati nego jedin treba poto se plod rodi vidjeti je li beika prazna i ako nije, mokrau treba pustiti kateterom. Ovo je veoma vano, jer puna mokrana beika usporava i remeti normalan mehanizam odljutivanja posteljice. Sem ovoga, ljekar koji prisustvuje poroaju moe dati i uterotonina sredstva pri kraju drugog ili na poetku treeg doba poroaja. Nepotrebno uplitanje u normalan tok placentnog doba, kao to je, na primer, pritiskivanje uterusa i masaa preko trbunog zida ili povlaenje za pupanik radi ubrzavanja odljutivanja

65
www.belimantil.info

placente, moe da izazove ozbiljne komplikacije od kojih su najvanije nepravilno odljutivanje posteljice praeno krvarenjem, a zatim ok i infekcije. Ukoliko se posteljica bre odlubi i istisne iz uterusa, utoliko se umanjuje opasnost od veeg gubitka krvi i pojave oka i infekcije. Zbog toga, je vano da se tree doba ne remeti kada to nije potrebno i da traje to krae. Na taj nain smanuje se i potreba za naknadnim intervencijama kao to su runo odljutivanje posteljice i revizija materine duplje. U treem poroajnom dobu moe se intervenirati tek poto se placenta oljuti ali se spontano ne izbaci. U tom sluaju, kada se zapazi prisustvo znakova koji govore da je posteljica odljutena, najbolje je akom uhvatiti trubuni zid porodilje u uzdunom pravcu, stezanjem ake pribliiti prave trbune miie, odnosno smanjiti njihovu dijastazu i na taj nain pruiti materici oslonac. Odmah zatim treba rei porodilji da se napne, i pri tom prednji trbuni zid akom podii navie, ili ga lako potisnuti prema materici. U oba sluaja odljutena posteljica bie izbaena iz poroajnog kanala. I kod prvorotiki i kod vierotki tree doba traje oko 30 minuta a doputeno je najvie 2 sata. Sada se sve ee eka samo 1 sat, i ako se posteljica do tog vremena ne odljubi ili ako zbog nepravilnog odljubljivanja nastupi obilno krvarenje iz uterusa, ljekar je duan da odlubi i istisne posteljicu bilo Spolja preko trbunog zida prema Kredeovoj metodi - spoljasnjom masaom najpre izazove kontrakcija uterusa, pa se kontrahovana materica preko trbunog zida akom tako obuhvata da se ispod njene zadnje strane podvuku oprueni prsti, da dno uterusa nalegne na dlan, a palac se postavi na prednju stranu korpusa. Kontrahovanu matericu tada treba akom dobro stegnuti. Ako je posteljica odljutena, ili ako se za zid uterusa dri samo jedan njen dio, onda se i on odlubi i posteljica istisne. Posle uspeno izvedenog istiskivanja, po Kredeu, obavezno i vrlo paljivo treba pregledati posteljicu i u sluaju sumnje na defekt treba izvriti reviziju materine duplje. U protivnom nastaje atonino krvarenje iz uterusa, koje moe biti vrlo obilno i opasno. Runo odljubljivanje - Ako pokuaj sa Kredeovim postupkom ne uspe, ne treba dalje insistirati na ovoj metodi, ve treba izvriti runo odljutivanje posteljice. Po izlasku posteljice ljekar i babica su duni, da pregledaju spoljne polne organe porodilje, da zapaze i zbrinu eventualne povrede i da pregledaju posteljicu. MEHANIZAM ODLJUTIVANJA POSTELJICE - Po izlasku ploda i plodove vode, materica je osloboena glavnog dijela svog sadraja, i poto nema kontra pritiska nita je ne spreava da se retrahuje, odnosno skupi i prilagodi novonastaloj situaciji. Pratei skupljanje celokupne uterusa retrahuje se i dio materinog zida na kome je usaena posteljica, ime se smanjuje njena pripojna povrina. Posteljica nema kontraktilnu sposobnost, pa ne moe da prati skupljanje materinog zida. Ona se nabira i odvaja od uterusa mestimino, pri emu se otvaraju uteroplacentni krvni sudovi, to je praeno krvarenjem. Na taj nain izmeu zida uterusa i posteljice stvara krvni ugruak, tzv, retroplacentni hematom, koji rastui i pod dejstvom povremenih kontrakcija i retrakcije uterusa pomae dalje odljutivanje posteljice i ovojaka. Odljutena posteljica se sputa na predeo grlia uterusa i, vrii pritisak na nervne zavretke oko rektuma i na cervikalne ganglije, izaziva napone. Ovi naponi pomau da se posteljica i ovojci izbace iz poroajnog kanala. Ako se odljutena posveljica spontano ne izbaci, onda ljekar pomae njeno istiskivanje skupljanjem trbunog zida u uzdunom pravcu na ve opisani nain. Kada posteljica izae, a ovoji ostanu, porodilja treba da napravi most, tj. da, oslanjajui se na pete i pleke, odigne zadnjicu i omogui njihovo odljutivanje i odvajanje pod dejstvom teine same posteljice. Ovojci se mogli odljubiti i na taj nain to se izala posteljica prihvati i uvre u jednom

66
www.belimantil.info

smjeru ili tako to se ovojci odmah uz introitus vagine prihvate peanom i uvru u jednom smjeru do potpunog odstranjenja Postoje tri mehanizma po kojima se odljutuje posteljica. Prema Beaudeloque-Schultzeovom mehanizmu posteljica se odljutuje od sredine. Na tom mestu najpre nastupa prskanje uteroplacentnih sudova, te se stvara centralni retroplacentni hematom koji, uveavajui se, potiskuje placentu nanie prema poroajnom kanalu. Na taj nain postljica se izvre i iz poroajnog kanala izlazi plodovom stranom. Kako se u toku odljutivanja poslednja od pripaja odvaja ivica posteljice, to izlivena krv ostaje uahurena iza centralnog dijela placente, pa je i krvarenje pri veoma malo. Prema Duncanovom mehanizmu posteljica se odljutuje sa kraja, krv iz prekinutih uteroplacentnih sudova nije uahurena ivicom placente, pa dolazi do jaeg spoljanjeg krvarenja. Kada se odlubi, posteljica se ne izvrne, ve sklizne i izlazi materinom stranom. Gesnerov mehanizam je kombinacija dva prethodna. Prema njemu, posteljica se odljutuje ivino, pa se posle toga izvre i izlazi plodovom stranom. ZNACI ODLJUTENE POSTELJICE - Pomenuemo samo nekoliko koji u praksi najee slue za orijentaciju. Kstnerov znak - mnogo je vaniji za praktino korienje, koji se izvodi na taj nain to se okomito postavljenom akom vri pritisak na donji segment matrice preko trbunog zida odmah iznad simfize. Ako je posteljica odljutena, pupana vrpca e izlaziti iz intoitusa vagine i nee se vie povlaiti unazad. Ako posteljica nije odljutena, pritiskom ake se korpus uterusa povlai navie zajedno sa posteljicom, te e se pupanik uvlaiti u vaginu. Znak pupanika. Prstima jedne ruke drimo odignutu pupanu vrpcu, a prstima druge ruke lagano, preko trbunog zida, dobujemo po dnu uterusa. Ako se posteljica nije odlubila, talas dobovanja prenosie se preko pupanika na drugu ruku u kojoj se on nalazi. Kad je posteljica odljutena nema prenoenja talasa dobovanja. Osjeaji napona - Odljutena posteljica, osim toga, vrei pristisak na nervne zaretke, oko rektuma i na cervikaine ganglije izaziva kod porodilje oseaj napona. KRVARENJE POSLE RAANJA PLODA - Svaka porodilja nuno izgubi izvjesnu koliinu krvi u poroaju. Koliina izgubljene krvi je individualna. Ako se pri kraju drugog ili u poetku treeg doba poroaja porodilji IV ili IM daju uterotonici, ubrzava se odljutivanje posteljice i smanjuje koliina izgubljene krvi. Ali treba obratiti panju na mogunost zaostajanja tkiva placente u materici. Ako se poroaj prepusti prirodnim poroajnim snagama, bez davanja uterotonika na pomenut nain, koliina izgubljene krvi se obino kree do 300 ml, ali se ne smatra opasnim, ukoliko porodilja ve u trudnoi nije patila od anemije, ak i ako gubitak krvi u poroaju dostigne i 500 ml (ujedno i maksimalan dozvoljen gubitak krvi u poroaju). Svaki gubitak krvi vei od ove koliine smatra se patolokim i zahteva intervenciju lekara koji se sastoji u zaustavljanju daljeg krvarenja i u nadoknadi izgubljene krvi davanjem porodilji krvi ili tenosti koja je uspeno zamenjuje (Hemodex, Periston, Dekstran). Ovakvo krvarenje u treem poroajnom dobu izazvano je nepravilnim odljutivanjem posteljice i posledinom atonijom uterusa. Ono se naroito javlja pri loem voenju placentnog doba, odnosno pri forsiranom odljutivanju posteljice, bilo pritiskivanjem uterusa, bilo neracionalnim davanjem uterotonika. U sluaju jaeg krvarenja u treem poroajnom dobu ili ako se posteljica ne odlubi ni posle 2 sata od raanja ploda, prvo se pokua odljutivanje posteljice preko trbunog zida Kredeovim

67
www.belimantil.info

postupkom, pa ako to ne uspe, pristupa se runom odljutivanju posteljice.

etvrto doba poroaja

Poinje po izlasku placente i traje jo 2 sata. U to vrijeme, po pravilu, porodilja se odmara i u normalnim prilikama u njenom organizmu ne deava se nita osobito to bi se moglo zapaziti. U patolokim uslovima, meutim, porodilja moe obilno da krvari, ime je ponekad ugroen i njen ivot. Zbog toga u etvrtom poroajnom dobu porodilja mora da bude pod stalnom kontrolom. Poto se posteljica rodila, materica se retrahuje i kao vrsto stegnuta lopta nalazi se u trbunoj duplji. U to vrijeme ona znatno smanjuje svoju zapreminu, te se njeno dno najazi na sredini izmeu pupka i simfize. Ova vrsta retrakcija uterusa potrebna je radi zaustavljanja krvarenja iz otvorenih uterusnih krvnih sudova. Dakle krvarenje se zaustavlja - retrakcijom miinih vlakana koja okruuju krvne sudove - zgruavanjem krvi u ispranjenim krvnim sudovima Osim ovoga, retrakcija materinog miia u istminom i cervikalnom delu, uskoro, nekoliko asova posle poroaja, dovodi do poetka ponovnog formiranja grlia. Ovaj proces nastavlja se u babinjama i traje vie dana. Kad se posteljica rodi, potrebno je izvriti pregled meice, vagine, a po potrebi i grlia uterusa. Opranim i dezinflkovanim rukama, zatienim sterilnim rukavicama, oistiti meicu od prisutne krvi i plodove vode i razmaknu velike i male stidne usne. ime se pristupa pregledu i ustanovljavanju eventualnih oteenja koja je potrebno sanirati avovima. Ako je poroaj bio teak potrebno je pregledati i grli pod ekarterima i obimnije rascjepe eventualno uiti. Porodilju posle poroaja treba ostaviti na miru da se odmori od poroajnih napora. Treba je dobro utopliti, povremeno kontrolisati, po isteku 2 sata prenjeti iz porodilita u sobu za babinjare, gdje e moi da se dobro odmori i ispava. Posle toga iako je opasnost od krvarenja uglavnom istekla, babinjaru treba s vremena na vrijeme pogledati. PREGLED POSTELJICE - Posteljica se pregleda odmah po njenom na poetku etvrtog doba poroaja. Prvo se pregledaju ovojci, na taj nain to se levom rukom prihvati pupana vrpca i odie zajedno sa posteljicom. Plodovi ovojci vise preko slobodne ivice posteljice i zajedno sa njom imaju izgled jajolike lopte na ijem se donjem polu nalazi okrugao otvor kroz koji je izalo novoroene. U toku pregleda ovojaka zapazi se i mjesto i nain insercije pupane vrpce i grananje sudova pupanika prema ivici posteljice. Ako se svi krvni sudovi pupanika ne zavravaju na ivici posteljice, ve se neki od njih pruaju od ivice i na njoj se prekidaju, onda to moe biti znak postojanja placente sukcenturiate, o emu treba voditi rauna, odnosno koju treba, ako sama nije izala, runo izvui. Ukoliko se zapazi da je neki komad ovojaka ostao u uterusu, kod inae cele posteljice, tome ne treba pridavati veliki znaaj, jer e on, ne izazivajui nikakve posledice, ispasti narednih dana sa lohijama. Posle toga, vri se pregled same posteljice na taj nain to se zapazi njen oblik, njena debljina i izmere se njeni prenici. Na njenoj povrini potraese eventualni infarkti ili druge promjene i nepravilnosti. Da bi se to lake sprovelo, posteljica se plodovom stranom postavlja na levu aku tako da se jasno vidi njena povrina okrenuta materinom zidu. Pri tome se sa

68
www.belimantil.info

nje odstrane eventualni krvni ugruci, pa se materina strana placente paljivo posmatra. Po pravilu, ona traba da je renjasta, ali glatka, tamne, modrocrvene boje. Defekt na posteljici, ili ak sumnja daje u materici zaostao i veoma mali dio posteljinog tkiva, obavezuje lekara na vrenje revizije materine duplje i na odstranjivanje zaostalog komadia. U protivnom, kod porodilje mogu da se jave mnoge komplikacije od kojih su najvanije: - atonino krvarenje, - naknadno puerperalno krvarenje, - lokalna infekcija i opsta infekcija, - tromboflebitis sa embolijom, - horioepiteliom. Atonino krvarenje - Krvarenje zbog zadranog komadia posteljice nastaje usled atonije uterusa, jer se materini mii ne moe da kontrahuje i retrahuje, naroito oko zaostalog dijela posteljice. Mlitavost materinog miia zbog zastanka komadia posteljice nazivamo sekundarnom atonijom. Atonino krvarenje moe biti naglo i veoma obilno, tako da zahteva najhitniju interveniciju lekara ili babice. Intervencija se sastoji u reviziji materine duplje. Puerperalno krvarenje - U retkim sluajevima moe se desiti i da ne doe do obilnog krvarenja iz uterusa odmah po poroaju iako je zaostao komadi posteljice. Kod takvih babinjara hemostaza, koja nije uvek potpuna, postie se intravaskularaim zgruavanjem krvi, involucija uterusa je usporena, a lohije obilne i krvave. Obino kod njih nije postignuta definitivna hemostaza, te najee izmeu 10 i 20-tog dana nastupa intenzivno i produeno krvarenje, koje ih dovodi u krajnji stepen anemije. Da bi se u to vrijeme zaustavilo profuzno krvarenje neophodno je odstraniti zastalo posteljino tkivo instrumentalnom revizijom uterusa. Tromboflebitis sa embolijom - Proces tromboziranja moe ponekad da se dalje prenese sa materinih i na sudove male karlice zbog ega takvim babinjarama preti velika opasnost od tromboflebitisa i flebotromboze, odnosno od smrtnosne embolije nekoliko dana po poroaju. Infekcija - Ukoliko se ne odstrani, zaostao komad posteljice moe da se delimino organizuje za zid uterusa, a delimino nekrotie. Nazivaju ga placentnim polipom. On je odlina podloga za bakterije, pa se u takvim sluajevima viaju esto endomeritisi, upala parametrijuma i adneksa, pa ak infekcija moe da se generalizuje u smislu peritonitisa ili puerperalne sepse. Horioepiteliom - Najzad, to je izvanredno retko, upice zaostalog komadia posteljice ne moraju da uginu, nego mogu da maligno degeneriu i da budu uzrok nastajanja veoma malignih tumora posteljinog porekla horionepitelioma.

Mehanizam poroaja
Pod mehanizmom poroaja podrazumevaju se sve radnje i kretnje koje je plod prisiljen da vri svojom glavicom i telom prolazei kroz poroajni kanal. Mehanizam poroaja je razliit i u zavisnosti je uglavnom od poloaja, smjetaja i stava i dranja ploda.

Potiljani stav ploda

(Praesentatio occipitalis) Potiljani stav ploda najei je i najpovoljniji od svih stavova. Javlja se u 95% svih poroaja. Moe biti: prednji potiljani stav - normalan, zadnji potiljani stav - patoloki stav i izvanredno je redak (manje od 0,5%). Prema tome na kojoj se strani nalaze lea ploda, odnosno njegov potiljak, prednji potiljani stav moe biti 69
www.belimantil.info

 prvi - lijevi (oko 2/3 okcipitalnih stavova) i drugi - desni. Mehanizam poroaja, bilo kod prvog ili drugog potiljanog stava, u sutini je isti. I kad jednog i kod drugog smetaja plod pri prolasku kroz poroajni kanal vri svojom glavicom u drugoj i etvrtoj rotaciji istovetne radnje samo u suprotnom smeru. Prva i trea su potpuno identine. Prije prve radnje glavica ploda, u sluajevima potiljanog stava ploda, postavljena je nad karlinim ulazom u indiferentnom dranju ili u lakoj fleksiji sa potiIjanim, najnie sputenim delom, i sa suturom sagitalis na popreno preniku ulaza ili lako iskoenom. PRVA RADNJA FLEKSIJA GLAVICE - Sa poetkom prvih poroajnih trudova, pod pritiskom kontrakcija uterusa, plod se kree prema taki najmanjeg otpora, tj. prema unutranjem uu uterusa, koje je jo zatvoreno. Pri tome glavica, nailazi na otpor zatvorenog ua. i zbog toga vri svoju prvu radnju u mehanizmu poroaja savija se ako je u neodreenom dranju ili pojaava fleksiju ako je prethodno ve bila lako savijena. Na taj nain ona i u jednom i u drugom sluaju istie potiljak kao taku vodilju. Do fleksije dolazi zbog toga to se glavica, kad naie na otpor pri sputanju prema poroajnom kanalu, lake u vratu savija nego to se oprua. Treba istai da je ova radnja celishodna, jer omoguava prolazak glavice kroz poroajni kanal najmanjim prenikom i najmanjim obimom. Ako se u toj fazi poroaja izvri unutranji pregled, dobie se sledei nalaz: pri nepotpunoj dilataciji spoljanjeg ua uterusa jo se opipavaju take karlinog ulaza: promontorijum, lune linije i gornja ivica simfize. Sutura coronaria lako je iskoena ili je popreno postavljena, a mala fontanela, zavisno od smetaja, nalazi se na levoj ili desnoj strani sputen nie od velike fontanele koja je na suprotnom kraju sagitalnog ava. Velika fontanela kod potiljanog stava zbog fleksije glavice stoji znatno vie od malog i zato se tee opipava pri unutranjem pregledu. DRUGA RADNJA UNUTRANJA ROTACIJA - Prolazei kroz poroajni kanal u drugo doba poroaja, glavica dolazi do dna male karlice, odnosno do kolena poroajnog kanala, gdje nailazi na otpor, te vri drugu radnju, unutranju rotaciju, tj. svoj sagitalni av okree u kosi promer da bi ga na izlazu postavila u pravi prenik karlice. Palpatomi nalaz pri unutranjem pregledu dok se glavica sputa od ulaza prema izlazu karlice, prema tome se menja. U sredini karlice sagitalni av je postavljen u jednom od kosih prenika pri emu je velika fontanela na suprotnoj strani od male i vie pozadi. Poto prednjai potiljak, mala fontanela je znatno nie sila i lake se opipava od velike. Kad glavica svojim velikim obimom proe interspinalnu liniju, odnosno kad doe do izlaza male karlice, ona je dovrila svoju unutranju rotaciju te se srednji av postavi u pravi prenik izlaza. Pri unutranjem pregledu u toj situaciji, mala fontanela se najnie spustila, odmah ispod simfize, dok je velika fontanela vie pozadi okrenuta prema rektumu i prilino zaostaje zbog ega se tee opipava. To znai da se, od ulaza do izlaza male. karlice, glavica obrnula oko svoje uzdune osovine za 90. Prije nego to se prednjaei dio ploda pomoli u introitusu vagine, u toku poroajnih napona dolazi do irenja mara porodilje i do bezvoljnog pranjenja rektuma. Odmah zatim prednjaei dio ploda pomalja se iz poroajnog kanala. Na izlazu pod dejstvom kontrakcija uterusa i napona, ispod, simfize prvo se pojavljuje predio male fontanele, da bi se po prestanku napona ponovo vratio u poroajni kanal. To se deava nekoliko puta, sve dok se ne rodi potiljana kvrga. Za ovu pojavu akueri kau da plod igra mire. TREA RADNJA OPRUANJE (DEFLEKSIJA) - Po izlasku potiljane kvrge glavica se njome osloni o donju ivicu simfize, ne vraa se vie u pauzama izmeu napona, ve nastavlja da se rada vrei svoju treu radnju ili opruanje. Predeo ispod potiljane kvrge slui kao oslonac oko koga se glavica vri defleksiju. Na taj nain se posle potiljka raaju: teme, elo, lice i

70
www.belimantil.info

brada. Kad se glavica rodi, ona je licem okrenuta prema maru. ETVRTA RADNJA VANJSKA ROTACIJA. Sada u karlicu majke ulaze ramena. Ona se pri tome, na karlicnom ulazu biakromijalnim prenikom postavljaju u popreni prenik, a zatim, poto sidu do sredine karlice, biakromijalni prenik postavlja se koso, a na izlazu u pravi prenik karlice. Na taj nain i ramena izvre rotaciju prolazei kroz poroajni kanal. Za to vrijeme glavica, koja se rodila, pasivno prati obrtanje ramena i vri svoju etvrtu radnju, tzv. spoljnu rotaciju, odnosno licem se obre prema onoj strani majke kojoj je bila okrenuta dok je jo bila u materici. Posle toga se ispod simfize raa prednje (gornje) rame sve do svoje gornje treine, odnosno do pripoja deltoidnog miia. Na tom mestu osloni se o donju ivicu simfize, te se rada donje rame a posle njega trup,sa karlicom i noicama.

SAVREMENO VOENJE POROAJA Blagovremeno zapazi odstupanje od normalnog i da odmah na odgovarajui nain intervenie. Osim toga, dunost lekara u savremenom akuerstvu je i da smanji oseaj bolova i skrati vrijeme trajanja poroaja. Potrebno je da se trudnica jo u toku trudnoe psihiki i fiziki priprema za poroaj i da u toku poroaja bude pod stalnom kontrolom. Neophodno je da ljekar bude prisutan za sve vrijeme poroaja, bilo da je porodilja u toku trudnoe koristila psihofiziku pripremu za poroaj ili ne. Psihika i fizika priprema trudnice za poroaj postie se naroitim telesnim vebama i teorijskim asovima u savetovalitu za trudnice. Na teorijskim asovima trudnice se upoznaju sa osnovnim elementima iz normalne fiziologije trudnoe i poroaja. One saznaju da je poroaj bezopasan fizioloki akt koji protie odreenim tokom i naue kako treba da se ponaaju u pojedinim njegovim fazama. Na taj nain one kasnije lake podnose poroajne bolove i doprinose da se skrati trajanje poroaja. Na gimnastikim asovima dobro pripremljene trudnice znaju da se tede u poroaju i da, kada to bude potrebno, racionalno koriste snagu svojih miia i pravilno saraduju. Psihofizika priprema trudnica sprovodi se na taj nain to se odabere grupa trudnica priblino iste starosti trudnoe. Sama priprema vri se na asovima koji su podeljeni na teorijski i praktini dio. Sa njima se poinje od druge polovine trudnoe i odravaju se jednom do dva puta sedmicno. Ukupno se odri 8 do 10 asova. Polovina svakog asa posveena je teorijskom upoznavanju fiziologije trudnoe i poroaja, druga polovina koristi se za gimnastike vjebe, pri emu se odreenom gimnastikom jaaju pojedine grupe miia koje uestvuju u poroaju. Prvenstveno se treniraju trbuni, leni, grudni i noni miii. Trudnice uvebavaju disanje i napinjanje, a takode i relaksaciju pojedinih grupa miia, naroito miia meice. Poslednji as koristi se za obilazak porodilita i cijele ustanove. U Engleskoj prvi je sa ovom pripremom otpoeo Grantli Dik Rid. On zasniva svoje uenje na tome da bol nije fizioloka pojava, odnosno da se on javlja samo u patolokim stanjima i oboljenjima. Kako je poroaj fizioloki akt, u njemu bol ne moe da postoji. Postoje samo kontrakcije uterusa, koje su svakako neprijatne, ali ne treba da budu bolne. Strah od neizvjesnog u poroaju u stvari ini da porodilja kontrakcije uterusa osea bolnim. Dokaz za to je to se bol u poroaju u ivotinjskom svetu ne zapaa. Osnovno to poroaj ini bolnim i tekim za porodilju jeste strah i fizika i psihika napetost u poroaju. Zbog toga, treba trudnicu jo prije poroaja ubediti da je poroaj fizioloki i bezbolan in i da

71
www.belimantil.info

joj od njega ne preti nikakva opasnost. Oseaj straha u poroaju moe da bitno poremeti njegovo normalno odvijanje i da remetei normalan tok materinih kontrakcija provocira, umjesto normalnog, spasmodino stanje materinog miia. Zbog toga, smirena trudnica osloboena straha i neizvjesnosti i pripremljena psihiki i fiziki, odnosno nauena kako e se ponaati u pojedinim momentima i fazama poroaja, doprinosi da poroaj protekne normalno i bez velikih bolova i neprijatnosti. Ruska kola Nikolajeva prua potpuno drukije teorijsko objanjenje obezboljavanja poroaja posle psihofizike pripreme. Ona ovu pripremu zasniva na uenju o uslovnim refleksima po Pavlovu. Prema shvatanjima ruske kole, kontrakcije uterusa u poroaju su bezbolne. Porodilja ih, meutim, osea kao bolove zbog toga to se kod nje jo od detinjstva pod uticajem okoline stvara uslovna veza izmeu kontrakcija uterusa i bola. Dokaz ove teorije je i injenica da kod uobraene trudnoe kada ena smatra da je vrijeme poroaju, njoj se ini da osea kontrakcije uterusa i da zbog toga ima poroajne bolove. Takva ena se i ponaa kao prava porodilja: ona se uvija od bolova, jaue i trai pomo okoline. Pravo stanje otkrije se tek kad enu sa uobraenom, trudnoom dovedu lekaru ili babici radi poroaja. I onda je vrlo teko razuveriti je da nema poroajne bolove, da nije u poroaju i ak da nije ni trudna. U toku normalnog poroaja porodilja kod koje je ve ranije stvorena uslovna veza izmeu kontrakcija uterusa i oseaja bola, u svojoj svesti neodoljivo povezuje kontrakcije sa bolovima i zbog toga ih kao takve osea u poroaju. U toku psihosomatske pripreme, na za to odreenim asovima, trudnici se objanjava fiziologija trudnoe i poroaja i na taj nain razbijaju stvoreni uslovni refleksi. Osim toga, telesnim vebama trudnice se pripreme za saradnju u poroaju, to u velikoj meri olakava poroaj i ini ga manje bolnim. Gimnastikim ili telesnim vebama, osim jaanja odreenih grupa miia, koji uestvuju u poroaju, naroito u doba istiskivanja, trudnica veba napinjanje, specijalne oblike disanja koje e da primenjuje u pojedinim fazama prvog i drugog poroajnog doba i veba relaksaciju svih, a posebno miia dna male karlice. Trudnica ui kako e da die u poetku poroaja u momentu pojave kontrakcije da bi je to lake podnela a ui i kako da pomae napone te kako da relaksira miie. U tom momentu sa nastankom i pojaavanjem kontrakcije ona treba da vri umno dugotrajno udisanje. U vrijeme napinjanja ona treba da udahne vazduh punim pluima, da zatvori usta i nos, te da jakim grenjem torakalnih i trbunih miia sa dijafragmom nastoji da istisne plod. Treba da naui da u momentu raanja ploda preko meice, miie meice maksimalno opusti i da die esto i sasvim povrno, bolje rei, da dahe, te da na taj nain paralie dejstvo napona i da istovremeno potpuno olabavi miie izlaza male karlice, kako bi sauvala meicu od rascjepa. Relaksaciju svih miia treba da uvebava, kako bi je koristila u prvom poroajnom dobu u vrijeme kontrakcija uterusa, prije pojave napona. Medikamentozna pomo u poroaju - Psihofizika priprema u trudnoi ne iskljuuje medikamenioznu pomo porodilji u toku poroaja. Naprotiv, ljekar je duan da i pored nje uini sve kako bi poroaj bio krai i to je mogue manje bolan. Davanjem sedativnih i analgetskih sredstava porodilji smanjujemo bolan oseaj koji izazivaju kontrakcije uterusa. U doba irenja, za smanjenje oseaja bola u toku poroajnih kontrakcija, porodilji se mogu dati analgetici i spazmolitici: petantin, odnosno dolantin i sl, zatim petidin, opispazmin, a u izvjesnim sluajevima, i to samo pod kontrolom specijaliste, moe da se da i do 16 mg morfina (djeluje depresivno na centar za disanje ploda, pa se smije dati samo na poetku poroaja i to ako postoje uslovi i mogunosti da se uspeno izvede oivljavanje novoroeneta ukoliko se rodi asfiktino). Osim smanjenja oseaja bola, i morfin, a i opispazmin, koji je takode iz grupe opijata, ubrzavaju dilataciju cervikalnog kanala naroito kod porodilja sa rigiditetom grlia uterusa. Ovi preparati se uspeno koriste i za regulisanje eventualne hipertonije uterusa, posebno njenog donjeg segmenta.

72
www.belimantil.info

Da bi se skratilo doba irenja, osim analgetskih i sedativnih sredstava, mogu se sa uspehom davati i druga spazmolitika sredstva u koja spadaju: buskopan, spazmalgin, efozin i opispazmin. Dajemo ih obino intramuskulamo u prvo doba poroaja, i to pri dilataciji spoljnieg ua uterusa do irine od 2.5 cm. Ako dotle nije spontano prskao, vodenjak u to vrijeme predstavlja smetnju za dalje irenje poroajnog kanala, pa treba vodenjak otvoriti, to ini ljekar. Pri otvaranju vodenjaka plodovu vodu treba polako ispustili da ne bi u jaem mlazu eventualno povukla sa sobom i pupanu vrpcu. Isto tako, treba uoiti kvalitet plodove vode. U momentu kada se spoljnje ue proiri za 3 i vie centimetara i kada je vodenjak ve otvoren, radi postizanja analgezije mogu se koristiti kaudalna ili epiduralna anestezija ili, pak, inhalaciona anestezija pentranom. Pri tome treba voditi rauna da se ne oteti plod ili porodilja i da se ne uspori napredovanje poroaja zbog slabljenja materinih kontrakcija. U sluaju sekundarne inercije uterusa ili poputanja intenziteta njenih kontrakcija, ljekar moe da pojaava kontrakcije davanjem oksitocinih sredstava. Ako plodu ili majci iznenada zapreti kakva opasnost, ljekar im pomae podesnim sredstvima, od kojih su najvaniji: kisik, glukoza i vitamini, a po potrebi duan je da operativno intervenie. Ukoliko su kontrakcije uterusa primarno ili sekundarno slabe, ljekar e ih pojaati davanjem B vitamina, hipertonine glukoze ili, kod indikovanih sluajeva, kontinuiranim intravenskim davanjem fiziolokog rastvora glukoze sa malim dozama sintocinona ili oksitocina dobijenog iz zadnjeg renja hipofize. Preparati zadnjeg renja hipofize, nekritino dati u prvo doba poroaja, mogu da izazovu rupturu uterusa. Zato ih treba davati veoma obazrivo kap po kap u intravenskoj infuziji, na pola litra fiziolokog rastvora 35 IJ. U drugo doba poroaja porodilja voljno pojaava napone i pomae istiskivanje ploda. Ako u to vrijeme poroaj ne napreduje i ako nema nesrazmere izmeu ploda i karlice majke, radi ubrzanja istiskivanja ploda, moe se dati sintocinon kao medikamentozm forceps". Sintocinon se daje intravenski u veoma velikom razblaenju. Pri prolasku prednjaeeg dijela ploda preko meice treba meicu tititi. Ako i pored zatite meice postoji verovatnoa rascjepa na njoj, treba ga izbei vrenjem epiziotomije. Epiziotomiju treba obavezno uraditi kod svih poroaja dovrenih nekom od akuerskih operacija, kod poroaja sa prednjaeim zatkom, kod prijevremenih poroaja, kada se rada nedonoe, kao i poroaja kod veine prvorotki.

Anestezija u akuerstvu
Anestezija se u akuerstvu primenjuje kod veine akuerskih operacija, a osim toga ona se koristi i za smanjenje oseaja bolova u toku normalnog poroaja.U toku veih akuerskih operacija, koristi se lokalna, sprovodna ili opta anestezija.

Lokalna anestezija
Lokalna anestezija koristi se u toku ogranienih intervencija na meici, vagini ili na grliu uterusa. Nju najee dajemo u vidu infiltracije meice 0,5% novokainom prije vrenja epiziotomije, i za ivenje meice posle spontanih rascjepa na njoj, i posle rascjepa na vagini i grliu uterusa. Pri korienju ove anestezije najpre se vrhom igle ubode u najnii dio rascjepa ili incizije, pa se, uz postepeno ubrizgavanje anestetikuma, igla postepeno vodi pod koom do vrha jedne, a zatim i druge strane rascjepa. Posle toga, infiltriu se, prema potrebi, i duboka tkiva du rascjepa prema vagini.

73
www.belimantil.info

Anestezija kod carskog reza

Anestetsko sredstvo koje prima porodilja gotovo istovremeno se prenosi i na plod i to samim tim deluje i na njegov CNS, veoma osetljiv na anestetikume. Zbog toga, treba nastojati da se upotrebljenim anesteticima to manje deluje depresivno na sam plod. Posebnu panju treba obratiti izboru anestetskog sredstva i metode anestezije. Ako se o tome ne vodi dovoljno rauna, moe nastupiti intrauterina asfiksija, pa ak i smrt ploda. Misliti o tome treba do ekstrakcije ploda iz uterusa, posle ega se anestezija porodilje moe nastaviti kao i kod drugih bolesnika, odnosno uobiajenim sredstvima i na uobiajen nain ukoliko anestetikum ne izaziva atoniju ispranjene uterusa. Donedavno se smatralo da se koncentracija inhalacionih ili intravenskih anestetika u krvotoku majke izjednaava sa koncentracijom anestetikuma u krvotoku ploda 8 minuta od poetka anestezije, i da tek tada anestetikum postaje opasan po plod, pa su operatori urili da najkasnije do tog vremena zavre ekstrakciju ploda iz uterusa i odvoje ga od majke, pa su mnogi akueri, a poneki to i danas ine, otpoinjali operaciju carskog reza pomou lokalne anestezije, da bi preli na optu posle ekstrakcije ploda. Skoranja dostignua omoguila su da se korienjem relaksantnih sredstava u akuerskoj anesteziji anestetski efekat kod majke postie veoma niskim koncentracijama anestetikuma, koncentracijama koje su, pri. pravilnom davanju anestezije, praktino nekodljive za plod. Novija ispitivanja pokazala su da se koncentracija anestetikuma u krvi majke i krvi ploda ne izjednaava posle osam minuta, kako se to ranije mislilo, odnosno da su koncentracije u krvi ploda stalno nie, to jo vise poveava sigurnost ploda u sluajevima dobro vodene opte anestezije porodilje. Zbog toga se danas lokalna anestezija kod carskog reza koristi samo u strogo indikovanirn sluajevima. Danas, rutinski se, bez straha, anestezija kod carskog reza poinje posle uobiajene premedikacije atropinom i nekim sedativom,, iv davanjem barbiturata sa kratkim dejstvom uz davanje relaksantnih sredstava koja omoguavaju lako intubiranje porodilje i nastavljanje vrlo povrne anestezije. Pri tome je koliina inhalacionog anestetikuma fluotena, azotoksidula, ili nekog drugog toliko mala da ne deluje depresivno na plod dok je u materici. Takva povrna anestezija ne izaziva vrlo opasnu atoniju uterusa, koja moe zahtevati odstranjenje uterusa posle ekstrakcije ploda. Posle ovakve anestezije plod je obino po roenju sve i ivahan i samo veoma retko potrebno je njegovo oivljavanje. Ranijih godina koriena je i LUMBALNA ANESTEZIJA. Zbog izvjesnog procenta smrtnih ishoda izazvanih uglavnom parezom predela splanhnikusa, ova vrsta anestezije bila je naputena od veine akuera, a koristili su je samo veoma retki, i to uz pomo iskusnih anesteziologa. Otkriem hiperbarnih anestetika poveala se sigurnost lumbalne anestezije, pa se ova metoda danas ponovo vraa u ginekoloke i akuerske operacione sale. Ova vrsta anestezije ne izaziva depresiju centralnog nervnog sistema i vitalnih funkcija novoroeneta.

Anestezija kod ostalih akuerskih operacija

Osim carskog reza, u optoj anesteziji se od akuerskih operacija rade i kombinovani i unutranji okret, ekstrakcija ploda forcepsom, runo odljutivanje i ekstrakcija posteljice, revizija materine duplje, dekapitacija ploda i atipine evisceracije. U anesteziji moe, ali ne mora uvek, da se radi perforacija glavice ploda, a bez opte anestezije obino se vri ekstrakcija ploda za noice kao samostalna operacija i ekstrakcija ploda vakuumekstraktorom. Meutim, ako se i posle ovih intervencija, posteljica runo

74
www.belimantil.info

odljutuje, i tada se koristi opta anestezija. Optu anesteziju treba opreznije koristiti u svim operacijama prilikom kojih plod jo nije roen, kao to su manuelna ili instrumentalna ekstrakcija (forceps)., Pri akuerskim operacijama, koje se vre posle raanja ploda ili pri embriotomiji uz optu anesteziju. Nema potrebe da se misli na plod ve samo na porodilju. No, i u tim sluajevima treba koristiti anestetska sredstava koja ne uzrokuju atoniju uterusa Danas se za. akuerske operacije sve vise upotrebljavaju intravenska anestetska sredstva, prvenstveno barbiturati sa kratkotrajnim dejstvom. Njihove prednosti su u lakom rukovanju, brzom inicijalnom dejstvu, mogunosti frakcionisanog doziranja, prijatnosti koju bolesnik pri indukciji i posle buenja osea i u povoljnom dejstvu na kontraktilnost materinog miia.

Anestezija u toku normalnog poroaja

Savremena medicina jo ne raspolae anestetskim sredstvom ili metodom koja bi obezbedila osnovne postulate akuerske anestezije: potpunu bezbolnost poroajnog akta, nekodljivost za porodilju i za plod povoljan uticaj na uterusne kontrakcije, odnosno neprolongiranje poroaja. U toku poroaja koriste se sedativna sredstva, - barbiturati sredstva koja izazivaju analgeziju morfin i drugi derivati opijuma sredstva ija je primena praena retrogradnom amnezijom. skopolamin obino sa atropinom Veina ovoga se i ne upotrebljava nego se, u savremenom akuerstvu u prvo doba poroaja koriste se sedativna sredstva sa blagim dejstvom u kombinaciji sa spazmoliticima i analgeticima, koji samo u izvjesnom stepenu umanjuju oseaj bola porodilje. Izvjesnu primenu, meutim, imaju neki od inhalacionih anestetikuma kao trihloretilen (trilen) koji se i danas iroko primenjuje u Engleskoj. On se daje porodilji preko maske, koju ona sama koristi od kraja prvog doba poroaja. Porodilja udie trilen samo u toku kontrkacije uterusa, a odstranjuje masku sa trilenom u pauzama. Na slian nain danas se sa uspehom koristi i pentran, koji porodilja u kombinacijama udie pri kraju prvog i u drugom poroajnom dobu.

Lokalna i sprovodna anestezija u poroaju

LOKALANA ANESTEZIJA Paracervikalna infiltracija 0,5% novokainom - pri dilataciji spoljnjeg ua uterusa za oko 3 cm infiltriu se novokainom bona parametrija, s obje strane spoljnjeg ua uterusa. Iako se njome ne postie potpuno odstranjenje bola, oseaj poroajnih bolova se u prvom poroajnom dobu znamo smanjuje. Pudendalna bolokada i blokada perineuma novokainom koriste se vie samo za izvjesne akuerske operacije (epiziotornija, uivanje meice, izlazni forceps), a ne i za voenje normalnog poroaja. SPROVODNA ANESTEZIJA, Kontinuirana kaudalna anestezija - Danas se, meutim, naroito u SAD, za

75
www.belimantil.info

obezboljavanje normalnog poroaja relativno esto, pri kojoj se anestetikum po potrebi frakcionisano dozira. Pri korienju ove metode ne dolazi do depresije novoroeneta, niti do znatnog smanjenja snage materinih kontrakcija, a nije zapaeno ni toksino dejstvo anestetikuma na porodilju. Meutim, porodilja gubi osetIjivost u predelu meice, mara, retkuma i donjeg dijela trbuha tako da nema oseaj napona, te poroaj zastane u fazi istiskivanja. esto je potrebno da se poroaj dovri primenom izlaznog forcepsa ili vakuumekstraktora. Ovu metodu, zbog mogunih komplikacija opasnih po majku, mogu da koriste samo iskusni anesteziolozi, pa je verovatno to jedan od razloga to ona nije nala iru primenu u praksi evropskih akuera. Sedlasta anestezija slina prethodnoj - u stvari, jedna vrsta nisko date lumbalne epiduralne anestezije i pri kojoj se koriste hiperbarni rastvori anestetikuma (laki pa se pentraju).

Povrede ploda pri poroaju

Povrede ploda nastaju najee pri tekim i dugotrajnim poroajima naroito ako je doba istiskivanja produeno. Osim toga, povrede mogu nastati i pri naglim poroajima, kao i pri poroajima koje sprovode nestruna lica. Operativno dovreni poroaji takode mogu da budu praeni povredama ploda koje ostavljaju manje ili vee posledice. Povredama su sklona i na njih su naroito osetljiva nedonoad i plodovi koji su intrauterino patili od hipoksije. Najee povrede ploda pri poroaju su caput succedaneum, kefalhematom, intrakranijalna krvarenja i prelomi kostiju. Osim toga, mogu postojati i druge povrede kao to su oteenja ivaca i mekanih tkiva.

Poroajni naduv (caput succedaneum)

Otok kupastog oblika koji se javlja na prednjaeem delu ploda u toku produenih i tekih poroaja usled poremeaja krvotoka i zbog tkivne staze u pritisnutom delu. Kako je prepreka koja uzrokuje zastoj poroaja, bilo daje u pitanju nedovoljno proireno spoljnje ue ili suenje kotanog dijela poroajnog kanala, obino oblika prstena, to je i baza naduva okrugla, a ceo naduv ima izgled manje ili vee mekane, testaste kupe. Na delu ploda, koji nailazi na prepreku u poroajnom kanalu, dolazi do staze u sudovima i do nakupljanja tkivne tenosti ispod koe i stvaranja otoka. Za razliku od kefalhematoma, poroajni naduv je razliven, tj. ako je glavica prednjaei dio ploda, poroajni naduv prelazi granice pojedinih kostiju lobanje. Osim toga, poroajni naduv je mekan, i iezava vrlo brzo, obino nekoliko prvih dana posle poroaja. Plod se naroito deformie poroajnim naduvom kod linog stava, te novoroene izgleda vrlo runo. Zato ga, dok naduv ne iezne, ne treba pokazivati majci. Ako je plod mrtav, poroajni naduv se ne stvara, jer nema cirkulacije u njegovim krvnim sudovima i tkivima. Ako u toku produenog ili i tekog poroaja plod ugine, onda se ve stvoreni poroajni naduv ne poveava, ve, naprotiv, moe doi do njegovog smanjivanja.

Kefalhematom
Kefalhematom se znatno rjee sree od poroajnog naduva. Ona se stvara pri tekim poroajima kada postoji nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majke. Usled pritiska kostiju male karlice na kosti lobanje, u toku produenog i oteanog poroaja, periost kosti lobanje koja prednjai odvaja se od kosti i ispod njega se otvaraju krvni sudovi i

76
www.belimantil.info

stvara izliv krvi. Taj izliv se na odreenom delu glavice vidi kao vrsto ispupenje, koje se ograniava samo na odreenu kost i ne prelazi suture i fontanele. Due se zadrava na glavici ploda, obino traje oko tri sedmice. Kefalhematom moe da bude spoljanji unutranji - kada se stvara sa unutranje strane kosti i ne vidi, ali vrei pritisak na modano tkivo ploda, moe da bude uzrok veih komplikacija.
Povrede nerava Javljaju se kod tekih poroaja naroito posle nepravilne upotrebe forcepsa. Od njih se najee sree Povreda facijalisa sa hemiparezom lica. - ako nije posljedica povrede samog modanog tkiva, ova povreda je najee prolaznog karaktera. Povrede nerava plexus brahijalisa ako su povreeni korjenovi 5 i 6 vratnog ivca, nastupaju simptomi tzv. Erbove paralize: ograniena mogunost podizanja ruice, kao i nemogunost abdukcij e, spoljne rotacije i savijanja u laktu. Ako su, pak, povredeni korenovi 7 i 8 , javljaju se znaci tzv. Klumkeove paralize: nemogunost aktiviranja fleksora i ekstenzora prstiju i malih miia ake. Mogue su i povrede koje dovode do atipinih meovitih formi paralize. Terapija je ortopedskohirurka. Povreda stemokleidomastoidnog miia sa stvaranjem hematoma u njegovom tkivu ako je lakeg stepena obino prolazi bez posljedica, ali ako je miino tkivo znatnije oteeno, i ako je hematom vei, moe da nastupi atrofija miia odgovarajue strane, usled ega nastaje krivoijost Povrede koe Od manjeg su znaaja povrede koe poglavine i lica pri primeni forcepsa, ukoliko nije istovremeno nainjena i povreda ivaca, kostiju glave i modanog tkiva. Povrna oteenja koe poglavine treba hirurki zbrinjavati da ne bi posluila kao ulazne vratnice infekcije

Intrakranijalno krvarenje
Opasna komplikacija koja se vida kod tekih, produenih poroaja gdje je glavica ploda izloena dugotrajnom pritisku, a plod produenoj hipoksiji. Posebna rizina grupa je kod operativnih forsiranih poroaja. Posebno su skloni asfiktini plodovi i nedonoad. Krvarenje kod hipoksinih plodova - nastaje dejstvom hipoksije na modano tkivo sa degenerativnim oteenjem parenhima i lezijama krvnih sudova, izazvanih anoksijom. I Krvarenje kod nedonoadi - rezultat je slabe otpornosti modanih krvnih sudova nedonesene dece na traume, koje bi kod normalne novoroenadi inae ostale bez posljedica. U svakom sluaju dolazi do prskanja krvnog suda i krvarenja u modano tkivo ili pod ovojnice i dok istovremeno pritie na okolno modano tkivo i oteuje ga. Simptomatologija intrakranijalnog krvarenja zavisi od veliine i lokalizacije hematoma. Od toga zavisi i prognoza. U tipinim sluajevima novoroene je somnolentno, slabo uzima hranu i esto je povrati, jei i povremeno plae. Povremeno se javljaju i napadi apnoje sa cijanozom, kao i klonino-tonini grevi. Izmeu napada greva postoje kri ili dui periodi relativnog mirovanja. Postupak - Sa novorodenetom treba paljivo i njeno postupati. Ono se ne smije izloiti grubim metodima reanimacije. glavica ploda ne sme se drati nisko zbog toga to ovaj poloaj favorizuje dalje

77
www.belimantil.info

krvarenje. Paljivo aspirirati gornje disajne puteve dati kiseonik koagulaciona sredstva (koagaulen, kalcijum, vitamin K) i sedative - da bi se novoroene smirilo i da bi se kupirala pojava greva (luminal).

Lumbalna punkcija - U toku prva 24 asa ne sme se vriti da ne bi provocirala dalje ili ponovljeno krvarenje. Tek posle tog vremena, treba vriti lumbalnu punkciju i ponavljati je sledeih dana sve dok se likvor ne izbistri i iz njega ne iceznu patoloki elementi. Vei intrakranijalni izlivi obino dovode do smrti ploda, ili do njegovih trajnijih oteenja ili invaliditeta, a manji mogu proi i bez posljedica.

Povrede kostiju
POVREDA KLAVIKULE najei je prelom u porodu, povreda je retka pri normalnom, spontanom poroaju, a mnogo je ea kada, po roenju glavice, trup zastane, pa se porod dovrava pomaganjem spoljanje rotacije ili ekstrakcijom ploda vukui za glavicu. Dijagnoza preloma postaljva se na osnovu toga to novoroene ne kree ruicu sa strane prelomljene klavikule, to je pasivno kretanje ruice bolno i praeno plaem deteta i to se pri pomeranju distalnih krajeva klavikule na mestu preloma oseaju krepitacije fragmenata. Kod preloma klavikule nije potrebno nikakvo posebno leenje. Dovoljno je voditi rauna da povredena klavikula bude to vie poteena i ve posle nekoliko dana na mestu preloma pojavie se kalus. POVREDE I PRELOMI KOSTIJU EKSTREMITETA I DRUGIH KOSTIJU PLODA - po pravilu nastaju kao posljedica nepaljivo voenog poroaja, i to naroito u sluajevima rune pomoi, kada se trakcija za ve roeni dio ploda ne vri u pravcu osovine male karlice i sila se ne poklapa sa linijom vodiljom poroaja. Isto tako, povrede ekstremiteta mogu nastati i u toku akuerskih operacija, najee kod unutranjeg okreta sa ekstrakcijom ploda. Pri tome nastale frakture ekstremiteta, ako se na vrijeme otkriju, obino nemaju naroiti znaaj, jer zapaene i pravilno tretirane, u najveem broju sluajeva zarauju bez posljedica. U terapiji dovoljna je privremena imobilizacija povredene kosti, pa da ubrzo doe do potpunog sraenja preloma.

Asfiksija novoroeneta
Asfiksija novoroeneta je stanje u kojem se ne uspostavlja funkcija disanja odmah po roenju, ve se ono izvjesno, krae ili due vrijeme nalazi u apneji. Da li e se disanje uopte uspostaviti zavisi uglavnom od uzroka, od duine djelovanja i teine nastale hipoksije, kao i od preduzetih mjera da se ona savlada.
Asfiksija se javlja kao posljedica tekih i dugotrajnih poroaja kada pri prolasku kroz poroajni kanal, usled dugotrajnog pritiska na pojedine delove ovuluma, prije svega na glavicu i pupanik, dolazi do povreda ploda i oteenja uteroplacentne cirkulacije. Dalje se asfiskija javlja prilikom uestalih i dugotrajnih materinih kontrakcija usled slabije cirkulacije krvi u uteroplacentnom krvotoku. Ona moe da stupi i u sluajevima rizine trudnoe uzrokovane tekim oboljenjima majke, kao: srana i pluna oboljenja, anemija, nefropatija, hepatopatija, preeklampsija i eklampsija, dugotrajna hipotenzija, ok i krvarenje. Isto tako, ona moe da se javi i kod prenesene trudnoe zbog insuficijencije posteljice, zatim kod oboljenja koja zahvataju posteljicu (na primer, kod luesa), kod hidropsa usled Rh-inkompatibije, ili. kod fetalne hemolitike

78
www.belimantil.info

bolesti iz drugih razloga, kod infarkta posteljice, prijevremenog odljutivanja placente, placente previje, usled pritiska na pupanik, uvrtanja pupanika ili krvarenja iz njegovih sudova. Asfiksija moe nastati i kao posljedica depresije respiratornog centra ploda izazvane primenom analgezije ili opte anestezije u poroaju i oka zbog traumatskog poroaja

Ukratko asfiksija nastaje u sluaju: - preranog aktiviranja centra za disanje - dok je plod jo u poroajnom kanalu kada u disajne puteve ulazi plodova voda sa svim sastojcima koji se u njoj nalaze - depresije ili oteenja centra za disanje pod djelovanjem narkotika ili infektivnih toksina - kongenitalne anomalije djeteta najee kardiovaskularne ali i anomalije disajnih puteva i plua Neposredno po roenju pravilno sprovedena terapija omoguava velikom broju novoroenadi da se brzo oporave, ukoliko nisu tako oteena da su nesposobna za vanmaterini ivot. Kao posljedica bilo kog uzroka koji moe da dovede do intrauterine patnje ploda u organizmu ploda nastaju ozbiljni poremeaji koji se u prvom momentu izraavaju pojavom acidoze prolaznog karaktera koju nazivamo respiratorna acidoza. Ako su uzroci intrauterine patnje teeg oblika ili ako njihovo dejstvo due potraje, u organizmu ploda nastaju teki metabolitiki procesi praeni ne samo promenom vrednosti pH ve i promenama vrednosti kiseonika i ugljendioksida u krvi i tkivima. Na taj nain nastaje veoma opasno stanje nazvano metabolika acidoza, koje je u lakim oblicima reverzibilno, a u tekim uzrokuje smrt ploda u pprodaju ili neminovnu skoru smrt tek roenog deteta, koje se rada sa znacima teke asfiksije. Teina i karakter ovakve acidoze danas se ustanovljava ispitivanjem pH krvi i drugim mikroanalizama krvi novoroeneta i na osnovu dobijenog nalaza preduzimaju se korekcija acidozne ravnotee. to se postie postepenim ubrizgavanjem rastvora bikarbonata preko pupane vene, uz povremene laboratorijske kontrolne preglede. Iz didaktikih razloga, mi i danas, prema teini nastalog stanja, a na osnovu izraenih klinikih simptoma razlikujemo dva stepena asfiksije novoroeneta: pravu i bledu asfiksuju. Ova podela u stvari je ematska i vetacka. PLAVA ASFIKSIJA NOVOROENETA je laki stepen. Poto novoroene ne pone da die na vrijeme, izostaje proces oksigenacije njegove krvi, pa njegova izostanak disanja (koa intenzivno plava jer se krv ne oksigenira). srana radnja je ouvana (iako obino pastoji izvestan stepen bradikardije). miini tonus je neto oslabljen, a refleksi su ouvani. Pravilno i na vrijeme sprovedena terapija, vrlo brzo dovodi do pozitivnog rezultata oslobaanje disajnih puteva draenja centra za disanje davanja kiseonika Veliki broj novoroenadi roenih u plavoj asfiksiji oporavio bi se verovatno i bez ikakvog leenja. BLIJEDA ASFIKSIJA NOVOROENETA je mnogo tei stepen asfiksije. Ona se javlja obino kod dece koja su pri poroaju pretrpjela tee povrede na vitalnim organima ili kod kojih je tetna noksa intrauterino due delovala. Kod njih se najee radi o asfiksiji centralnog porekla izazvanoj oteenjem centra za disanje (izazvanog dugotrajnom hipoksijom ili intrakranijalnim krvarenjem). Karakterie je: izostanak disanja (ali koa nije plava nego izrazito blijeda) gotovo potpunim prekidom srane radnje (otkucaji srca su aritmini, potmuli sa velikim pauzama)

79
www.belimantil.info

atonijom muskulature (bez tonusa i bez refleksa, novoroene je mlitavo i beivotno)

Brzo i pravilno sprovedenom terapijom ovog stanja uspostavlja se pravilna srana radnja i funkcija disanja kod velikog broja novoroenadi, ali znaajan procenat se ne oporavi. Izvestan broj preivele novoroenadi nedovoljno ili nepravilno leene, kasnije moe imati trajne posledice od poroajne traume. Takva deca ili umiru u ranom detinjstvu ili ostaju da ive sa definitivnim mentalnim ili telesnim oteenjima. OCJENA VITALNOSTI NOVOROENETA Sstepen depresije s kojom se ono rodi, slui kao vaan, prognostiki znak u pogledu njegove reanimacije. Njegovo stanje u tom momentu ocenjuje se prema izgledu njegove koe, sranom radu, tonusu i refleksima i prema pokuajima disanja. 1. Koa - novoroeneta moe biti bleda, cijanotina ili ruiasta, 2. Srana radnja - moe biti gotovo odsutna, znatno ili lake usporena sve do ispod 100 otkucaja u minuti. 3. Miini tonus - moe u potpunosti nedostajati ili biti znatno izraen, 4. Refleksi novoroeneta - mogu biti potpuno ugaeni, oslabljeni ili normalni. 5. Napori za pokuajem disanja - mogu biti odsutni, oslabljeni ili, pak, novoroene moe odmah po roenju glasno zaplakati. Prema amerikoj akuerki Apgar vrednosti svakog od ovih znakova ocjenjuju se odmah po roenju sa 0, l ili 2. Na kraju zbir svih ocena daje globalni uvid. 0-3 apgara 4-6 apgara 7-9 apgara 10 apgara novoroene roeno u tekoj asfiskiji novoroene sa slabije izraenim znacima asfiksije novoroene sa znacima vrlo lake depresije ili normalno novoroene u najboljem moguem stanju, sa svim optimalnim znacima.

Egzaktniju ocenu o stanju asfiktinog novoroeneta prua pehametrija, odnosno gazometrija koja se vri odmah po neposrednoj reanimaciji. Pregledom krvi ustanovi se stepen eventualne acidoze, pa se, po potrebi, u jedan ili vie mahova, Pored ostalih mjera kasne reanimacije, u pupanuvenu ploda ubrizgava sve rastvor bikarbonata. Profilaksa asfiksije novoroeneta sastoji se u pravilnom voenju poroaja i izbegavanju svih grubih metoda i postupaka koji ubrzavaju poroaj a koji istovremeno i oteuju plod. Na prve znake pretee intrauterine asfiksije ploda treba sprovesti odgovarajuu terapiju, koja se uglavnom sastoji u davanju kiseonika, glukoze i vitamina porodilji i, ako se stanje ploda i pored preduzetih mjera ne popravlja, ne treba ekati da se poetna respiratorna pretvori u pravu metabolitiku acidozu, ve treba dovriti poroaj prema postojeim uslovima. Asfiktino novoroene treba to prije po roenju odvojiti od majke, tj. treba odmah presei pupanik i pristupiti terapiji. REANIMACIJA ASFIKTINOG NOVOROENETA. Reanimacija je uglavnom ista, bilo da se radi o plavoj ili bledoj asfiksiji. Novoroene treba postaviti na kosu podlogu u trendelenburg. Na taj nain olakava se slivanje aspirisane tenosti iz niih u gornje disajne puteve. Aspiracija - aspiracijom plodove vode iz usne duplje, drijela, i ponekad iz larinksa i dunika, oslobode gornji disajni putevi i omogui pristup vazduha u plaa. To je, prva mjera kojoj se pristupa u reanimaciji. Ako se eli aspiracija iz traheje, ona se moe vriti jedino pomou laringoskopa. Draenje centra za disanje i davanje kisika obavljaju se istovremeno nakon aspiracije.

80
www.belimantil.info

Kiseonik se moe davati pomou maske, atora sa kiseonikom ali najbolje endotrahealnom intubacijom. Kiseonik se smije davati samo uz mali pritisak, jer prekoraenje moe dovesti do oteenja novoroenog deteta. Draenje centra za disanje - davanje medikamenata radi reanimacije danas je naputeno i jedino se koristi davanje antidota ako je asfiksija posljedica anestetika. Kod plave asfiksije se ponekad moe dati analeptik (koramin, kardiazol, lobelin). - Draenje centra za disanje preko koe: puno je bolje od medikamentoznog. To se izvodi uglavnom naglim prskanjem hladnom vodom predela grudnog koa, naizmeninim potapanjem novoroenog deteta u hladnu i toplu vodu, frikcijom alkoholom lenih partija koe. Isto tako, centar za disanje treba draiti i nenim lupkanjem deteta po tabanima, jer i ova mjera daje odline rezultate. Masaa srca samo u odsustvu srane radnje, spolja preko grudnog koa. Predeo sternuma ritmiki se pomou prstiju pritiska i ugiba za oko 2 cm, 30 do 40 puta u minuti.

Korisno je i davanje vitamina C u pupanu venu i kalcijuma u pupanu arteriju (radi koagulacije?). Prema novijim shvatanjima, to je sasvim dovoljno za neposrednu reanimaciju asfikstinog novoroeneta i druge mere ne treba preduzimati. Obino, oivljavanje ne traje dugo, ali ima sluajeva gdje treba vriti to due. Sa oivljavanjem treba prestati im dete zaplae, odnosno im se uspostavi pravilna funkcija spontanog disanja. Pri tom treba nastojati da novoroene provetri svoja plua u celini, odnosno da ne prodie samo povrno, te da izvjesne partije ostanu u stanju atelektaze, to stvara pogodan teren za razvijanje pneumonije. Radi borbe protiv respiratorne i metabolitike acidozc, koje esto prate asfiksiju, za vrijeme ili posle neposredne reanimacije treba pregledom krvi mikrohemijskim analizama ustanoviti stepen i kvalitet acidoze i obazrivim ubrizgavanjem rastvora bikarbonata pomoi da se to prije oslobodi nastale acidoze. Rastvor bikarbonata ubrizgava se kroz pupanu venu novoroenog deteta.

Babinje (puerperium)
Babinje su vrijeme 6-8 sedmica posle poroaja. U to vrijeme sem dojki, svi ostali organi ene vraaju se u manje ili vie pregraevidno stanje. U toku trudnoe celokupan organizam trudnice, a naroito njeni polni organi, bili su prilagoeni razvoju ploda u materici i njegovom odvajanju od majke u toku poroaja. Za vrijeme poroaja dolazi do dilatacije cervikalnog, kanala, odnosno do izravnavanja grlia uterusa sa njenim korporalnim delom, zatim, do maksimalnog proirenja vagine i meica. U toku dilatacije mekih poroajnih puteva moe doi i esto dolazi do manje ili vie izraenih povreda i promena. Nastaju prskotine i manji rascjepi, nagnjeenja i oguljotine povrinskih delova endocerviksa, vagine i meice. Odljutivanjem placente i plodovih ovojaka neposredno po istiskivanju ploda deskvamisana je decidua na mestu gdje je bila usaana placenta, te je neophodna brza obnova endometrijuma.

81
www.belimantil.info

Ispranjena materica se retrahuje. Endometrijum se postepeno obnavlja na cijeloj unutranjoj povrini uterusa i uskoro polni organi ene vraaju se u prethodno negradivno stanje. Isto se deava i sa ostalim organima u organizmu babinjare. Jo u toku poroaja porodilja izgubi izvjesnu koliinu krvi i na taj nain, a i drugim procesima koji se odigravaju u njenom telu, Volumen krvi - babinjare relativno brzo ponovo dolazi na normalne pregradivne vrednosti (8 sedmica po poroaju). Smanjenjem celokupnog, minutnog i udarnog volumena krvi smanjuje se i optereenje srca kao centralnog organa krvotoka. Edemi - Suvina tkivna tenost vraa se iz tkiva u krvne sudove, pa edemi sa lica, potkoljenica i sa drugih delova tela nestaju. Proirene vene iezavaju ili se bar smanjuju. Posteljini hormoni zateeni u tkivima i cirkulaciji porodene ene vie se ne produkuju, jer je posteljica izbaena, pa takode vrlo brzo nestaju iz organizma. Suvina koliina pigmenata nagomilana na pojedinim delovima koe trudnice smanjuje se postepeno u babinjama i koa babinjare uskoro ponovo dobija izgled i boju koju je imala i prije trudnoe. Unutranji organi u grudnoj i trbunoj duplji, dislocirani u trudnoi veoma uveanom matericom, vraaju se u svoj pregravidan poloaj, to povoljno utie na njihovu funkciju. Psihiko stanje ene - Odmah posle poroaja psiha ene se uravnoteava, emu, mnogo doprinosi oseaj odgovornosti i oseanje ljubavi koja se razvija prema novoroenom detetu. Menstruacioni cikulus - Ako ena ne doji dete, (6 - 8 sedmica) uspostavlja se menstruacioni ciklus i ona ponovo ima menstruaciju. Redovno javljanje menstrualnih krvarenja posle poroaja ukazuje na verovatnu pravilnost pojave ovulacija, a samim tim i na mogunost ponovnog nastajanja trudnoe ukoliko se ne koristi kontracepcija. Kod ena koje doje javlja znatno kasnije, (6 - 12 meseci). Iako je verovatnoa da ena u to vrijeme ostane trudna znatno manja nego kod ena sa redovnim menstrualnim krvarenjima, ta mogunost ipak nije iskljuena, pa se enama koje doje preporuuje korienje kontracepcije dok ponovno ne poele da raaju.

Kao to smo ve rekli, svi organi koji su aktivno uestvovali u trudnoi i poroaju i koji su u to vrijeme pretrpeli znatne promjene ne vraaju se u potpunosti u prvobitno pregradivno stanje. Ipak, na njima posle poroaja ostaju izvjesne promjene po kojima moe da se ustanovi da li je ena raala ili nije. OSTALE ANATOMSKE PROMJENE U BABINJAMA Materica se u toku trudnoe znatno uveava usled hiperplazije i hipertrofije svojih miinih vlakana. Od pregradivne teine izmeu 40 do 60g. ona do poroaja dostigne teinu do 1000g. Sem teine, ona ogromno poveava i svoju zapreminu. Odmah po istiskivanju ploda, izlasku plodove vode i izbacivanju posteljice i ovojaka, materica se vrsto retrahuje, te predstavlja, jednu vrstu loptu ije se dno opipava na sredini izmeu pupka i simfize. Nekoliko sati kasnije, retrakcija uterusa neto popusti, pa se njeno dno popne do visine pupka, gdje ostaje u toku prva 24 sata od poroaja. Zapremina materice svakim danom smanjuje i njeno dno se iz dana u dan sputa prema maloj karlici. Obino se dno uterusa svakodnevno spusti za oko 1,5 cm, te se 3 ili 4 dana babinja nalazi na sredini izmeu pupka i simfize. Do visine gornje ivice simfize dno uterusa dospeva obino 10 dana od poroaja, a posle toga vremena sputa se u duplju male karlice. Svoju pregradivnu zapreminu i teinu materica dostigne tek na kraju babinja. Kod nekih babinjara, naroito vierotki, retrakcija uterusa i puerperalne kontracije prvih dana po poroaju praene su oseajem bolova tzv - gria. Ti bolovi se poveavaju ako se babinjari daju uterotinina sredstva. Radi odstranjenja gria, daje se per-os piramidon ili aspirin.

82
www.belimantil.info

Grli uterusa, koji se u toku poroaja izravna sa ostalim delom uterusa, poinje da se formira ve nekoliko sati posle. Nekoliko dana po poroaju, cervikalni kanal je prolazan za dva prsta, a pri kraju prve sedmice jedva za jedan prst. Kad se oformi, on nije vie u obliku kupe, ve dobija oblik valjka, a spoljnje ue uterusa, koje je prije poroaja izgledalo kao zatvorena okrugla jamica, posle poroaja dobija izgled poprene crte ili brazde i obino je uloivo za vrh od kaiprsta. Vagina se posle poroaja vraa ali nikad ne dostigne svoje pregravidne karakteristike. Laceracije, nagnjeenja i oguljotine na njoj postepeno zaratauju i njeni se zidovi skupljaju. Ve nekoliko dana posle poroaja, ona predstavlja glatku i nedovoljno elastinu cev. Kasnije se njeni sluzokoni nabori samo u izvjesnoj meri ponovo uspostavljaju. Zbog toga povrina sluzokoe vagine posle poroaja nije vie radijasta kao u nerotkinja ve izravnala i glatka. Uskoro posle poroaja vagina ponovo dobija eiasticitct i uobiajenu prolaznost, a njene introitus je neto iri i lako zjapi. Velike i male usne su neto razmaknute, meica je lako sniena i ponekad se na njoj vide oiljci kao posljedica prethodnih rescepa ili epiziotomije. Trbuni zid, razvuen u trudnoi po poroaju je mlitav, ali se posle nekoliko dana postepeno skuplja i tonizira, tako da se vraa u pregradivno stanje ali rijetko u potpunosti, te se rektusi trajno neto vie razmaknuti jedan od drugoga i slabijeg tonusa. Situacija u tom pogledu moe znaajno da se pobolja ako babinjara odmah po poroaju pone sa redovnom gimanstikom. Koa potrbuine - mlitava, pokretnija na podlozi, esto naborana. Na njenoj povrini kod veine rotkinja ostaju trudnicki rastezi (striae gravidarum), koje su u poetku ruiaste, a kasnije dobijaju mleastosedefastu boju, karakteristinu za oiljno tkivo. Zbog mlitavijeg trbunog zida uzrokovanog esto dijastazom pravih trbunih miia, kod vierotki se znatno ee sreu gastroenteroptoza, kao i spad drugih, prvenstveno unutranjih polnih organa, ukoliko su i miii karlinog dna znatnije razmaknuti. Dojke - jedini organi koji se razvijaju u babinjama. Prvih dana po poroaju dojke jo uvek uglavnom izluuju kolostrum koji nema hranljivu vrednost. Tek 3 do 4 dan babinja, nastaje oblilnije luenje majinog mleka praeno hiperemijom dojki. Ta navala mleka u dojke i njihova hiperemija uz nedovoljno pranjenje jer novoroene ne posisa svu izluenu koliinu mleka dovodi do staze mleka u mlenim lezdama, kanalima i ini da dojke nabreknu, da postanu vrste, napete i osetljive. Staza mleka u njima i hiperemija ine ih toplim i na dodir bolnim. Ako se babinjari u to vrijeme ne pomogne pranjenjem dojki izmuzavanjem i stavljanjem toplih termofora na njih, ona pati sve dok se ne uspostavi odgovrajui odnos izmeu priticanja i oticanja mleka. U to vrijeme, usljed zastoja mlijeka, stvoreni su povoljni uslovi za razvoj infekcije a naroito pogoduju naprsline na bradavicama. U terapiji ovog stanja, prije svega, treba omoguiti da se dojke redovno potpuno prazne a zatim aseptinim i antiseptinim postupcima izbei pojavu infekcije.

Klinike karakteristike babinja

Mnoge ene, odmah posle poroaja imaju oseaj hladnoe i drhtanja. Ovaj oseaj brzo iezava i, osim u retkim sluajevima, nema nikakve veze sa infekcijom. Objanjava se prodiranjem stranih belanevina u krvotok majke. Kod izvjesnog broja babinjara, neposredno posle poroaja i nekoliko prvih dana babinja, zapaa se lako usporenje pulsa, koje izuzetno moe biti i do 50 u minuti. Ova bradikardija je prolaznog karaktera i bez posebnog znaaja. Deava se da je temperatura prva 24h neto poviena, Meutim, ako ona ne prede 38 i ako je

83
www.belimantil.info

kratkotrajna, ne smatra se zabrinjavajuom. Osim toga, zapaeno je i smatra se normalnim da se babinjare obilno znoje. Ta hipersekrecija znoja se naroito ispoljava kod dobrih dojilja i objanjava se slinim embrionalnim poreklom mlenih i znojnih lezda i jednakim odgovorom na iste hormonske uticaje. U psihikom pogledu normalne babinjare su smirene i zadovoljne.

Babinje pranje (lohije)

Lohije se javljaju ve od prvog dana i predstavljaju odliv iz materice babinjare. U poetku, taj je odliv prilino obilan i krvav i gotovo u potpunosti sastavljen iz krvnih elemenata sa primesom oljutenih decidualnih komadia, mikroskopskih delova posteljinih upica i ovojaka - lochia cruenta Iz dana u dan sve je manje krvnih elemenata, a sve vie seroznog transudata, pa se lohije bistre i njihov sastav postepeno menja. Nekoliko dana po poroaju postaju najpre krvavo-serozne da bi uskoro postale potpuno serozne. U njima u to vrijeme preovladuje transudat iz krvnih sudova uterusa sa sve manje eritrocita - lochia serosa Nadalje lohije postaju oskudnije i sa sve veom primesom leukocita, pa su oko desetog dana uksto bele - lochia alba Kasnije, lohije su sve gue i oskudnije po koliini i pri kraju babinja potpuno nestaju. Ve od prvih dana po poroaju u lohijama se mogu nai kao saprofiti mnogobrojne bakterije banalne ubikvitame flore. Lohije normalno imaju otuan miris. Ako smrde, to je znak da je dolo do prodiranja patogenih bakterija u njih ili usled transformacije u patogene na unutranjim polnim organima dotle prisutnih saprofitnih mikroorganizama. Dakle nastala je intrauterina pospartarlna infekcija. Do intrauterine infekcije moe doi i ako nastupi zastoj u oticanju lohija iz uterusa i njihovo zadravanje u njegovoj upljini. Takva infekcija, izmeu ostalog praena je bolovima u donjem delu trbuha i povienom temperaturom. U takvoj situaciji materica zaostaje u involuciji, a opte stanje babinjare je poremeeno temperatura, jeza i drhtavica Leenje se sastoji u otklanjanju uzroka zadravanju lohija i u davanju uterotonika i antibiotika.

Rad creva u babinjama

Odmah posle poroaja, odnosno nekoliko prvih dana babinja, zbog dekompresije u trbunoj duplji, kod znatnog broja babi nj ara postoji privremena prolazna hipotonija creva koja dovodi do kratkotrajne opstipacije. Tome u prilog ide i pritisak koji velika vrsta materica, koja prije nego involuie, vri na zavrne delove debelog creva, odnosno na sigmu i rektum. Ovo stanje kod izvjesnog broja ena sponatano se normalizuje te mnoge od njih nekoliko dana po poroaju dobijaju stolicu i bez ikakve intervencije. Kod drugih, pak, babinjara do toga ne dolazi, te mnoge od njih ne dobijaju spontano stolicu. U takvim sluajevima, ako meica babinjare nije ivena, potrebno je treeg dana babinja eni dati neko laksantno sredstvo ili je klistirati. Obino je dovoljno jedno davanje laksantnih sredstava ili klistira, jer se funkcija creva brzo normalizuje. Od laksantnih sredstava najbolje je dati 1 ili 2 kaike parifinskog ulja ili ricinusa. Gorka so se ne sme davati babinjarama koje doje, jer ona, zbog toga to oduzima tenost iz organizma, nepovoljno utie na laktaciju. Ako je meica ivena klizma se daje petog dana babinja. Kasnije, tonus, peristaltika i rad crva se normalizuje, te se i stolica uskoro uredi.

Funkcija mokrane beike u babinjama

Kao i sa crevima slino se deava i sa izvodnim mokranim organima. Naime, posle poroaja

84
www.belimantil.info

esto nastupa atonija uretera i mokrane beike, to sa poroajnom traumom i nagnjeenjem sfinktera i izvodnog mokranog kanala, ponekad, prolazno otea ili onemogui spontano mokrenje. To dovodi do retencije mokrae prepunjenosti beike. Neophodna je kataterizacija. Osim toga, korisno je davati parenteralno prostigmin radi toniziranja miia beike.
Nega babinjare Posle poroaja porodilja ostaje jo 2 do 4 sata u porodilitu pod neposrednom kontrolom lekara i babice. Ovo je vano zbog toga to kod nje za to vrijeme moe da nastupi profuzno i po ivot opasno krvarenje iz uterusa. Dok je babinjara u porodilitu, ljekar treba povremeno da kontrolie visinu dna i retrakciju uterusa opipavanjem uterusa, spolja preko trbunog zida. Za to vrijeme treba takoe da kontrolie na svakih 15 minuta uestalost i kvalitet pulsa porodilje, a neto rjee, za prva dva sata po poroaju, treba da kontrolie i vrednost krvnog pritiska. Posle toga vremena opasnost od atoninog krvarenja se bitno smanjuje, te se babinjara prevozi iz porodilita i stavlja u postelju, ali su ljekar i babica duni da je i dalje kontroliu, jer se krvarenje, mada izuzetno, moe i kasnije javiti. Prije nego to se stavi u postelju, babinjari se operu spoljni polni organi i preko njih stavi sterilan uloak od vate umotane gazom. Spoljni polni organi peru se sterilnom vatom natopljenom u slab rastvor nekog dezinfekcionog sredstva. Ukoliko postoji av na medici, nezi polnih organa babin jare kasnijih dana babinja za sve vrijeme dok rana ne zaraste treba obratiti posebnu panja. Posle svakog zapiranja treba osuiti ranu na medici sterilnim komadiima gaze i zapraivati je tankim slojem sulfonamidskog praka ili praha nekog antibiotika. Posle toga, na ranu meice i spoljne polne organe treba staviti sterilan uloak vate omotan sterilnom gazom. U principu svaku babinjam treba zapirati bar dva puta dnevno, izjutra i uvee. Osim toga, naroito babinjare sa avom na medici, treba zapirati posle svakog obavljanja male i velike nude. Kao to smo pomenuli, babinjara se naroito prvih dana babinja obilno znoji. Zvog toga ona treba da kupanjem odrava istou svoje koe. Dok je u postelji, treba je kupati vlanim pekirima i sapunom svakog dana. im pone da ustaje, babinjara se moe kupati pod tuem, a kasnije, posle prvih dana babinja, kad se oticanje lohija smanji i zarastu rane na medici, babinjara se moe kupati i u kadi, koja mora biti izvanredno ista. Prije svakog podoja babinjara mora da mlakom vodom i sapunom opere ruke, a takode i dojke i da ih prosui. Gimnastika u babinjama Gimnastika u babinjama potrebna je iz vie razloga: zdravstvenih, funkcionalnih i estetskih. Zdravstveni razlozi uslovljeni su prevencijom kardiovaskularnih i plunih komplikacija, prvenstveno tromboze koja se moe javiti kod babinjare u vanskim sudovima male karlice i donjih ekstremiteta. Gimnastikom se u to vrijeme poboljava cirkulacija u krvnim sudovima celokupnog organizma, pa i ugroenih regiona, i pojaava ventilaciju u pluima, to je od posebnog znaaja, ne toliko u normalnom koliko u patolokom puerperijumu. U babinjama takode treba voditi rauna da se povrati normalna figura ene i da se ojaa snaga njenih miia. Ovo je potrebno ne samo iz estetskih ve i iz funkcionalnih razloga, jer mlitavost trbunih miia favorizuje sputanje trbunih organa u nie delove trbune duplje, odnosno dovodi do gastroenteroptoze sa svim njenim posljedicama. Zbog toga je veoma vano da trbuni miii posle poroaja povrate svoj pregravidni tonus. To se postie gimnatikim vebama sa kojima treba poeti prvih dana po poroaju, dok je jo babinjara u postelji i nastaviti kasnije, kad pone da ustaje iz kreveta. Vebe treba da su sistematske i svakodnevne. One se uglavnom sastoje u pregibanju i opruanju trbunih i lenih mii a i miia nogu. Da bi se spreilo poputanje potrbuine i pomogo formiranje figure babinjare, osim gimnastikih vebi, preporuuje se i noenje pojasa koji stegne potrbuinu i pomae trbuni zid u dranju trbunih organa i odolevanju intraabdominalnom pritisku. Ustajanje u babinjama Sa ustajanjem babinjare iz postelje ne treba ni odugovlaiti niti preuraniti. U meuvremenu, dok ne ustaje iz kreveta, babinjara treba da se kree u postelji i ak da vri odgovarajue gimnastike vebe. Uz pomo babice ona moe da za vrlo kratko vrijeme ustane iz postelje ve prvog ili drugog dana po poroaju radi obavljanja fiziolokih potreba. Ustajanje ne sme da bude zamorno za porodenu enu. Zbog toga je ipak najbolje ako babinjara prva dva dana ostane u postelji, a pone da ustaje trei dan po poroaju. Jasno je da to vai za babinjare koje su imale normalan poroaj sa babinjama bez komplikacija i koje nemaju na medici rane od veih rascjepa i veih epiziotomija. Ako je u toku poroaja uraena obina epiziotomija ili je na medici nastao manji rascjep koji je uiven, onda sa ustajanjem babinjare takode ne treba odugovlaiti. Drukija je situacija, meutim, ako su u poroaju nastupile velike rupture, ili je nainjena opsena epiziotomija. Tada sa ustajanjem babinjare ne treba uriti. Takvim se enama ustajanje dozvoljava tek petog ili estog dana, poto se ustanovi da je av na medici zarastao i poto babinjara spontano ili pomou laksantnih sredstava dobije stolicu. Ukoliko postoje druge, znatnije komplikacije, bilo da su praene povienom temperaturom ili da protiu bez. febrilnosti ene, ljekar odluuje dokle e babinjara ostati u postelji. Rano ustajanje babinjare i gimnasike vebe koje izvodi jo u postelji odlina su predohrana protiv plunih komplikacija, tromboflebitisa i embolije. Ishrana u babinjama Prvih dana po poroaju babinjara treba da uzima lako svarljivu, p reicno laktovcgctabilnu hranu bogatu vitaminima. U to vrijeme, osim mleka, kuvanog griza, sutlija, pudinga i kremova, porodilja moe da uzima pire od

85
www.belimantil.info

krompira, kuvano ivinsko i telee meso, mlad sir. svee voe, kompote i drugu slunu hranu. Od etvrtog dana babinja pa nadalje, babinjara, ukoliko ne postoje posebni razlozi protiv toga, postepeno prelazi na obinu ishranu. Babinjara koja doji dovoljno je ako sa hranom unosi 11 800 do 12 000 J dnevno. Ako je prije ili u toku poroaja ili u babinjama pokazala znake toksemije, onda joj treba za izvjesno vreme, dok se stanje njenog zdravlja porpuno ne normalizuje, ograniiti unoenje soli i masti i hraniti je preteno ugljenim hidratima. Dijetalnu ishranu po uputstvu nadlenog lekara traba da uzimaju i babinjare koje pate od neke ozbiljnije bolesti, kao sto su dijabetes, bubrena oboljenja, hipertenzija i druge. Ve od prvog dana po poroaju svakodnevno kod babinjare treba da se kontrolie njeno opte stanje, ukljuujui njen izgled, boju koe i vidljivih sluznica, telesna temperatura, puls, disanje i drugo. Osim toga, svakog dana treba pregledati dojke, videti da li su nabrekle, kakav je venski crte na njihovoj koi, da li je mlenost zadovoljavajua, zatim da li se dojke prazne posle podoja i ima li u njima osetljivih mjesta i tvrdina. Treba pregledati bradavice i na njima potraiti eventualne prskotine koje mogu da poslue kao vratnice infekcije. Takode, treba od rediti visinu dna uterusa i ustanoviti brzinu njene involucije. Veoma je vano opipati trbuh babinjare, a naroito njegove donje partije i ustanoviti da li je mekan i neosetljiv. Na kraju pregleda treba pogledati spoljne polne organe i videti koliinu, boj\i i miris lohija, kao i stanje uivenih rana na meici. U normalnim babinjama, osim nege koja se prua babinjari, nije potrebna nikakva terapija. Izuzetno i u takvim sluajevima, moe se nekoliko dana po poroaju ubrzati involucija uterusa davanjem tri puta dnevno po 15 do 20 kapi ekstraktuma sekale cornuti, ili nekog slinog preparata (ergotan tablete 3 dana izjutra i uvee po jedna tableta pod jezik).

86
www.belimantil.info

Peto poglavlje

PATOLOGIJA TRUDNOE Bolesti i trudnoa

Trudnoa predstavlja u fiziolokim granicama promenjeno stanje ene u vremenskom periodu od zaea pa sve do poroaja ili abortusa. U to vrijeme u organizmu trudnice razvija se novo bie, koje ona snabdeva kiseonikom, vitaminima, energetskim i gradivnim materijalom, a oslobaa razgradnih produkata metab olizma, i koje sve do poroaja sa spoljanjom sredinom opti iskljuivo preko majke. Jasno je da su zato, kako organizam majke a posebno po ivot vani njeni parenhimatozni organi tokom trudnoe veoma optereeni i prinueni da u koriste svoju rezervnu snagu. Ako su ti organi prethodno oteeni ili ako obole za vrijeme trudnoe, njihova rezervna snaga se iscrpljuje, te se smanjuje i mogunost da oni svojom funkcijom odgovore potrebama majke i ploda. Zato, u principu, bilo da su postojale ranije ili da su se javile u toku noenja ploda sve bolesti nepovoljno utiu na tok i ishod trudnoe i poroaja. Iz istog razloga i trudnoa dovodi do pogoranja postojeeg oboljenja.

Trudnoa i oboljenja srca

U trudnoi nastaju znaajne promjene u KVS trudnica. Ve od poetka trudnoe poveava se ukupni i minutni volumen krvi. Volumen krvi raste sve do 8. meseca kada dostie maksimalnu vrednost. Potom volumen krvi se postepeno smanjuje, da bi se tek dve sedmice posle poroaja vratio na pregravidne vrednosti. Porast broja elijskih elemenata ne prati porast krvne plazme, te u trudnoi dolazi do izvjesne hidremije, odnosno do relativne anemije ene. Poveanje krvnog volumena i novostvoreni krvotok ploda, u velikoj meri optereuju KVS majke, prije svega srce. Zdravo i normalno srce lako podnosi optereenje koje je posljedica trudnoe, jer ono svojom rezervnom snagom savlauje sve tekoe. Meutim, oteeno srce sa utroenom rezervnom snagom nije u stanju da do kraja prati trudnou, zbog ega mogu nastati ozbiljne komplikacije. Pri tome nije najvanije da li se radi o oboljenju sranog miia ili endokarda ili se, pak, radi o uroenim, ili steenim sranim manama. Osnovno je u kolikoj je meri samo srce ouvalo svoju rezervnu snagu. Doskora se smatralo da je trudnoa veoma opasna za bolesnice koje boluju od sranih oboljenja, pa je preporuivano da se takve bolesnice ne udaju, a ako se udaju, da ne zatrudne, ako zatrudne da ne rode, a ako rode, da ne doje. Danas iako je jasno da srana oboljenja, zbog opasnosti koja prijeti oboleloj trudnici, predstavljaju veliku smetnju graviditetu, ipak se stoji na stanovitu da se sranim bolesnicima moe odobriti trudnoa i poroaj, bez obzira i na sranu manu, odnosno oboljenje srca, ukoliko je rezervna snaga sranog miia ouvana da tokom trudnoe nee doi do komplikacija. Isto vai i za srane bolesnice koje pripadaju etvrtoj grupi, to jest koje i u mirovanju bez ikakve aktivnosti pokazuju jasne znake dekompenzacije. Potrebno je da se sluaj svake srane bolesnice individualno razmatra. Kod svake bolesnice treba da se ustanovi u kolikoj je meri oteen srani mii i sa kolikom rezervnom snagom on jo raspolae (probama optereenje). Iz anamneze treba doznati da li je ena ve ranije imala znake dekompenzacije, da li je ostajala zatrudnjivala i raala, da li je u ranijim trudnoama i poroajima dolazilo do poputanja srca. Veliku pomo pri tome mogu pruiti dopunski pregledi, EKG, RTG, laboratorija Prema stanju kardiovaskularnog aparata i prema nalazu na srcu delimo srane bolesnice na etiri grupe. U prvu spadaju bolesnice koje, iako obolele, obavljaju sve funkcije zdravih ljudi i zamaraju se tek pri jacem optereenju. Njima se moe odobriti trudnoa. U drugu grupu spadaju ene koje ve pri osrednjem optereenju pokazuju znake dekompenzacije. I njima se uz eventualnu terapiju i stalnu kontrolu moe odobriti trudnoa. U treu grupu spadaju ene kompenzovane izvan optereenja , ali koje i pri najmanjem

87
www.belimantil.info

zamaranju pokazuju znake dekompenzacije. Njima treba zabraniti da zatrudne IV grupa bolesnice koje pokazuju znakove dekompenzacije i u miru bez ikakvog optereenja zabraniti da zatrudne Ako je srano oboljenje praeno drugom boleu, ili ako se u toku trudnoe javi neka od graviditetnih toksikoza, situacija trudnice ak i ako ne spadaju u grupu tekih sranih bolenica se znatno pogorava, pa u mnogim takvim sluajevima treba prekidati trudnou. Zato, a i zbog mogunosti pogoranja stanja srca i eventualne pojave dekompenzacije, trudnica sa sranim oboljenjem, i kad je u relativno dobrom stanju, treba da bude stalno pod lekarskom kontrolom i na prve znake dekompenzacije treba je smestiti u bolnicu i energino preduzeti odgovarajue leenje. Ako se i pored preduzetog leenja stanje bolesnice ne popravlja, u njenom interesu treba prekinuti trudnou na nain koji odgovara datoj situaciji. Ako ena sa oboljenjem srca ostane trudna, i ako se trudnoa ne prekine, ve ostane do kraja, onda takvu trudnicu treba dobro pripremiti za poroaj. Zato pred kraj trudnoe, a i u toku poroaja treba srani mii racionalno tonizirati kardiotonicima. Osim toga, da bi se izbegla egzacerbacija latentnog procesa na zaliscima, a time i pojava verukoznog endokarditisa, savetuje se kod sranih bolesnica koje boluju od endokarditisa, neposredno prije poroaja davanje visokih doza antibiotika. Zbog opasnosti koja preti porodilji sa oboljenjem srca, takve ene treba poraati samo u bolnikim porodilitima, i to u prisustvu interniste. Doskora se kod sranih bolesnica poroaj, po pravilu, dovravao carskim rezom, ali se pokazalo da je opasniji od vaginalnog. Zbog toga se danas smatra da se carski rez moe dozvolu samo ako za to postoje akuerske indikacije, odnosno ako u poroaju nastupe akuerskc komplikacije. U svim drugim sluajevima sranim bolesnicama treba dozvoliti spontan, vaginalan poroaj, sve do pojave napona. U to vrijeme, da bi se izbeglo pretjerano oteenje sranog miia, i preduhitrila dekompenzacija, poroaj treba skratiti, tj. treba vakuum - ekstraktorom ili forcepsom ekstrahovati plod. Tome ne treba pribegavati jedino kod vierotki, ako je ekspulzija ploda izvanredno laka i kratka.

Endokrina oboljenja i trudnoa

Prednji reanj hipofize - Znaajnija insuficijencija prednjeg renja hipofize, kada je oteena njena gonadotropna, tireotropna i andrenokortikotropna funkcija jasno je da je inkompatibilna sa normalnom funkcijom gonada i sa graviditetom. Samo kod parcijalnog i lakog oteenja prednjeg renja hipofize koji se ponekad vida kod najlakih oblika ihenovog sindroma, moe doi i do trudnoe, koja se, uz redovne kontrole akuera moe izneti do kraja i od koje se, u to vrijeme oekuje i donekle i postie poboljanje stanja oteene hipofize. Jajnik - Ako se i disfunkcija jajnika shvati kao oboljenje endokrinih lezda, to u sutini i jeste, onda je sasvim razumljivo da u takvim situacijama zbog nedostatka ovulacije ne moe doi do trudnoe. Zahvaljujui primeni novootkrivenih medikamenata i korienja savremenih mogunosti za indukciju ovulacije danas se veina takvih ena osposobi da ostanu bremenite, ali ih, kad se to desi, akuer mora redovno kontroli sati i po potrebi leiti sve do zavretka trudnoe. Tireoidea - Oboljenja titnjae ima vaan uticaj na tok menstruacionih ciklusa dejstvujui prvenstveno preko ovarijuma, a i preko ostalih organa. Trudnoe je rijetka kod ena sa manifestnom hipofunkcijom tireoideje i izraenim miksedemom, jer je pri tome, obino poremeena i funkcija jajnika. Samo u sluajevima slabo izraene hipofunkcije tireoideje i uz odgovarajue leenje moe nastupiti graviditet. Isto vai i za bolesnice koje pate od hipertireoze. Posebno je opisana trudnoa kod poremeaja funkcije endokrinog pankreasa tj kod dijabetesa.

88
www.belimantil.info

Trudnoa i poroaj kod dijabetiarki

Zdrave ene sa lakoom i bez poremeaja metabolizma podnose ovo optereenje endokrinog pankreasa koje stvara trudnoa. Nasuprot tome, ene sa potencijalnom, latentnom ili evidentnom insuficijencijom endokrinog pankreasa, zavisno od deficita insulina, ispoljavaju u graviditetu slabije ili jae izraene poremeaje metabolizma ugljenih hidrata, sa simptomatologijom eerne bolesti, gotovo istovetnom kao i kod negravidnih dijabetinih bolesnica. To je i razlog to se kod mnogih ena tek u trudnoi otkriju poetni oblici ove bolesti

Podela dijabetesa kod trudnica

U pogledu dijabetesa razlikuju se dve grupe trudnica: prva, u kojoj su ene koje prije trudnoe nisu pokazivale nikakve simptome druga, u koju spadaju bolesnice sa manifestnim dijabetesom prije trudnoe KOD ENA PRVE GRUPE, mogu se u trudnoi javiti izvjesna stanja koja ukazuju da te ene mogu oboljeti od dijabetesa u kasnijem ivotu. U ta stanja spadaju: potencijalni dijabetes ili predijabetes i latentni dijabetes. Potencijalni dijabetes nema klasinih niti bilo kakvih simptoma bolesti, pa je ak i test tolerancije glukoze negativan. U anamnezi takvih trudnica postoje podaci genetske predispozicije, jer su obino oba roditelja dijabetiari, a majka je raala dinovske plodove (preko 5 000 g). Latentni dijabetes. U ovoj grupi trudnica nema klasinih znakova eerne bolesti, a test tolerancije glukoze je negativa ali je pozitivan u stresnim situacijama (ok, stanje poremeenog trudnoe, puerperijum). Gestacioni dijabetes je poseban oblik latentnog dijabetesa. To je prolazan oblik bolesti kod koga je test tolerancije glikoze u trudnoi pozitivan. Javlja se samo u trudnoi i nestaje posle poroaja. ene kod kojih se javlja, mogu da u kasnijem ivotu postanu dijabetiarke. DRUGOJ GRUPI ENA TRUDNICA bolesnice sa jasnim klinikim znacima i simptomima. Veina takvih ena i prije trudnoe zna za postojanje bolesti, pa jo prije trudnoe ili u toku ranog trudnoe konsultuje lekara da li smije da zatrudni i kako da se ponaa u trudnoi. Radi lake i bolje orijentacije u dijagnostikom i terapijskom smislu, a i u smislu prognoze, Priscille White podijelila je manifestni dijabetes kod trudnica u nekoliko grupa. Prema toj podeli
Grupa A B C D E F R bolest poela kad je bolest traje ... vidljive komplikacije bolesnica ... godina godina tzv. hemijski dijabetes, samo pozitivan glukozo tolerans i neto vea glikemija ujutro bila starija od 20 due od 10 bila mlaa od 10 od 10 do 19 nema vaskularnih komplikacija bila mlaa od 10 traje vie od 20 znaci vaskularnih oboljenja nogu bila mlaa od 10 traje vie od 20 na rtg kalcifikacija karlinih arterija vaskularne promjene na bubrezima aktivna proliferativna retinopatija

grupa A predstavlja najlaki oblik bolesti, takozvani hemijski dijabetes, kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu pozitivnog testa tolerancije glukoze i neto vee jutarnje hiperglikemije. grupu B bolesnice sa trajanjem bolesti due od 10 godina, a bolest je poela kad je trudnica bila starija od 20 godina. grupi C trudnice kod kojih je bolest poela dok nisu imale ni 10 godina ivota, a traje izmeu 10 i 19 godina. Kod ovih bolesnica nema vaskularnih komplikacija. grupa D bolesnice kod kojih je bolest poela prije nego to su napunile deset godina ivota, a traje vie od 20 godina. Kod njih postoje znaci vaskularnog oboljenja nogu.

89
www.belimantil.info

grupe E - bolest je poela prije desete godine ivota, traje due od 20 godina, a na rendgenu se vide kalcifikacije karlinih arterija. grupe F prisutne su vaskulame promjene na bubrezima, a u grupi R postoji aktivna proliferativna retinopatija.

Sve to bitno se izmjenilo nabolje uvoenjem insulina jer su do tada dijabetiarke rijetko ostajale trudne a i kada bi zatrudnile smrtnost trudnica bila je veoma visoka. Mada su i sada spontani abortusi kod dijabetiarki ei nego kod zdravih (zbog hipoksije i hiperglikemije), savremenim leenjem dijabetesa, prua se mogunost da zatrudne i da raaju. Zbog opasnosti od teratogenog dejstva trudnicama se ne daju oralni antidijabetici ve se iskljuivo lijee dijetom, a ako to nije dovoljno onda inzulinom. U svakom sluaju, moe se sa sigurnou rei da je trudnoa kod dijabetiarki - trudnoa visokog rizika za trudnixu, a pogotovu za plod. Majci prijeti pogoranje bolesti, opasnost od dijabetine kome a plodu intrauterina smrt u posljednjim sedmicama trudnoe ali i smanjena otpornost u prvim danima po roenju, praena visokom smrtnou novoroeneta i odojadi. Glikozurija u malom stepenu moe da se zapazi u prvim mesecima i kod zdravih trudnica, jer je u to vrijeme kod nekih ena snien prag izluivanja glukoze. Isto tako, u poslednjem mjesecu trudnoe i u babinjama kod izvjesnih trudnica i babinjara moe da se nade i galaktozurija, to moe biti razlog lanom pozitivnom rezultatu u pogledu glukoz Dijabetina koma u trudnoi - Ako je, pak, kod trudnica dolo do znatnog povienja glikemije ili ak i do dijabetine kome i pojave ketonskih tela u mokrai, energinom intravenskom i intramuskularnom primenom insulina, uz davanje malih doza glikoze, treba nastojati da se stanje trudnice pobolja. Pri tom, ako se u toku t erapije predozira koliina datog insulina, moe nastupiti hipoglikemini ok, koji se suzbija intravenskim davanjem glikoze ili davanjem eera per os. Dijabetina koma u poroaju - Kao i u trudnoi, dijabetina koma moe se javiti u samom poroaju. I tada ona predstavlja veliku opasnost po majku i plod, te je treba energino suzbijati. Malformacije na plodu radi dijabetesa - Zbog hipoksije i hiperglikemije, ee se nego inae, sreu malformacije na plodovima u prvom trimestru trudnoe sa konsekutivnirn spontanim abortusima ili prijevremenim poroajima i raanjem mrtvih plodova u treem trimestru trudnoe. Zbog toga dijabetiarke u toku trudnoe treba povremeno hospitalizovati uz redovnu kontrolu glikozurije, glikemije i uz traenje eventualnih malformacija na plodu pregledima pomou ultrazvuka. U treem trimestru poveavaju se potrebe trudnice za insulinom zbog antiinsulinskog dejstva HPL-a ije se luenje u posteljinim upicama u to vrijeme poveava. Pred kraj trudnoe, iz neobjanjivih razloga u dosta velikom procentu (oko 20%) moe da nastupi intrauterina smrt ploda. Dijabetine bolesnice nose i raaju veoma krupnu, ponekad dinovsku decu, to moe uzrokovati znatne komplikacije u poroaju i zahtevaju neku od akuerskih operacija. Poroaj kod ena, obolelih od dijabetesa, po pravilu, treba sprovesti vaginalnim putem. Zbog krupnijih plodova koji mogu uzrokovati izvjesnu nesrazmeru u odnosu na poroajne puteve, tok poroaja moe biti tei i dui, a mogu se javiti i izvjesne akuerske komplikacije koje zahtevaju aktivnu akuersku pomo, kao to je dovrenje poroaja runom ili instrumentalnom ekstrakcijom ploda. Carski rez se moe primeniti samo pri postojanju nesrazmere veeg stepena, kada za to postoje druge opravdane akuerske indikacije. U svakom sluaju treba bolesnice od dijabetesa hospitalizarati 30 dana prije termina oekivanog poroaja

90
www.belimantil.info

Smrtnost novoroenadi i odojadi - Osim visokog procenta intrauterine smrti plodova u posljednjim sedmicama trudnoe, veliki broj novoroenadi umire u toku ili neposredno po poroaju. Jedan od razloga tome je teak poroaj zbog toga to dijabetiarke raaju krupnu decu, a drugi to su ta deca, iako krupna, manje otporna na traumu i ostale tetne nokse koje mogu da ih zadese. Izgleda da je neotpornost novoroenadi dijabetiarki u izvjesnoj meri posljedica postpartalne hipoglikemije koja se javlja prvih dana po roenju.

Anemija i trudnoa
Anemija moe biti udruena sa trudnoom bilo da zdrava ena oboli od anemije u toku same trudnoe, bilo, pak, da ena, koja ve pati od anemije, zatrudni. U svakom sluaju, pojava anemije u trudnoi zahteva ispitivanje radi pronalaenja uzroka bolesti i adekvatnog leenja. U toku ispitivanja anemije treba imati na umu da kod trudnica inae postoji izvestan stepen fizioloke hidremije pa takvo stanje ne treba proglasiti boleu. Pojavu anemije u trudnoi kod pomae i injenica da je i plodu potrebna izvjesna koliina gvoa, koje on oduzima od majke. Prema tipu, anemije u trudnoi mogu da se podele u nekoliko grupa: u hipohromne, megaloblastine, hemolitine i aplastine.

HIPOHROMNA ANEMIJA U trudnoi, kao i izvan trudnoe, najee su od svih anemija. One su obino posljedica nedovoljnog unoenja eljeza, poremeene apsorpcije ili gubitka krvi, usled produenih dugotrajnih oskudnih krvarenja. Trudnoa favorizuje hipohromnu anemiju tako to je poveana potreba za eljezom jer se poveava apsolutni broj eritrocita, hemoglobin a i potrebno je zadovoljiti plodove potreba za eljezom. Kliniki simptomi u najveoj meri zavise od stepena i trajanja bolesti. Oni se najee ispoljavaju u drugoj polovini trudnoe kada je potreba za eljezom trudnice najvea. Poetni sluajevi bolesti obino protiu bez naroitih simptoma. U takvoj situaciji trudnica je blijede koe i vidljivih sluznica i lako se zamara. Bolest se u ovoj fazi otkriva na osnovu pregleda krvne slike, koji se vri rutinski kod svih trudnica ve na poetku trudnoe i ponavlja u vie navrata sve do poroaja. U srednje tekim i teim sluajevima javljaju se ve izraeniji simptomi: trudnica se ali na zamor, dispneju, lupanje srca. Osim toga, trudnica je upadljivo blijeda i esto oteena. Nadalje, ona obino pati od GIT smetnji, ponekad i od parestezija, a ponekad moe imati i poveanu slezinu. Po nekim autorima anemija favorizuje pojavu graviditetnih gestoza. Osim toga, opasnost kod krvarenja, u toku poroaja je vea, a febrilna stanja u babinjama su ea, ti svakom sluaju, zbog moguih komplikacija u poroaju i poveanog morbiditeta i porodilja i plodova, hipohromnu anemiju treba korigovati jo u trudnoi. Dijagnoza ove bolesti postaljva se na osnovu klinike slike i pregleda krvi. Broj eritrocita u kubnom milimetru je smanjen, a nivo hemoglobina je nizak, isto tako i indeks hemoglobina je upadljivo snien, a vrednosti hematokrita su znatno ispod normalnih. Kao najnie granine vrednosti broja eritrocita i procenta hemoglobina mogu se smatrati 3.000.000 Er i 60% Hb ali i prije toga treba terapijski intervenisati...

91
www.belimantil.info

Terapija kod hipohromnih anemija sprovodi se davanjem preparata gvoa koji se unose oralnim ili paraenteralnim putem. Transfuzija krvi se izbegava u trudnoi. MEGALOBLASTINA ANEMIJA. Ovaj tip oboljenja veoma se retko sree udrueni sa trudnoom. Karakterie ga pojava povienog procenta megaloblasta u kotanoj sri i makrocita u perifernoj krvi, kao i vrednost indeksa hemoglobina preko 1. Uzroci nastajanja ove vrste anemije su nedostatak folne kiseline i vitamina B12 u organizmu trudnice. Zato je za pojavu megaloblastine anemije samo rijetko odgovorna neadekvatna ishrana, a ee poremeaji u digestivnom traktu koji onemoguavaju pravilnu apsorpciju. Osim toga, u perifernoj krvi esto postoji leukopenija sa trombocitopenijom. Kotana sr je u hiperplaziji i sa povienim procentom megaloblasta. Simptomi su slini simptomima hipohromne anemije, samo su izraeniji. Dijagnoza se postavlja na osnovu pregleda periferne krvi i kotane sri. Broj eritrocita sa znatnim procentom makrocita u celini je smanjen, a indeks hemoglobina povien. Leenje se sprovodi davanjem folne kiseline i vitamina B12. Dobri rezultati postiu se i davanjem sirove crne digerice. Leenje se sprovodi tokom ele trudnoe i nastavlja se u puerperijumu. HEMOLITIKE I APLASTINE ANEMIJE Rijetko se javljaju u trudnoi i za njih, kao i za ve pomenute oblike malokrvnosti kod trudnica, treba konsultovati hematologa i zajedno sa njim propisati terapiju i kontrolisati njen efekat.

Bolesti jetre i trudnoa

Trudnica moe, kao i negravidne ene, da oboli od razliitih bolesti jetre. Najee se u toku trudnoe moe da javi AKUTNA ZARAZNA UTICA, kao hepatits A ili B. Pored malaksalosti i lakog zamaranja, osnovni simptom ove bolesti je utica, a pored nje javljaju se i izvjesni digestivni poremeaji - muka, povraanje, gubitak apetita i nelagodnost ili bol ispod desnog rebamog luka. Kako mnogi od ovih simptoma postoje u poetku trudnoe i kod zdrave trudnice i ak se uzimaju kao nesigurni znaci trudnoe, to se ponekad i pored navedenih tegoba ne misli blagovremeno na akutni infektivni hepatitis, i to naroito ako se radi o njegovim oblicima koji protiu bez izraene utice (hepatitis sine ictero). Zbog opasnosti od prelaska bolesti u hronine oblike, a i zbog mogunosti intrauterinog oteenja zaetka virusom, POELJNO JE PREKIDATI RANU TRUDNOU i NE DOZVOLITI NOVU DO POTPUNOG IZLEENJA, koje moe da nastupi tek posle jedne ili dve godine. Ako se akutna zarazna utica javi u kasnijoj trudnoi, njen tok moe da bude veoma maligan i tada je bolest praena visokim procentom smrtnosti. Bolesnicama sa HRONINIM HEPATITISOM ne savetuje se da ostaju bremenite, a ako do trudnoe ipak doe, treba je prekinuti u prvim mjesecima. Sve ovo vai i za bolesnice sa cirozom jetre, koje i inae rjee ostaju qravidne. AKUTNA UTA ATROFIJA JETRE, ako se javi u toku trudnoe, to je rijetko, predstavlja po ivot opasnu komplikaciju, bez obzira na starost trudnoe.

Trudnoa kod kifoskoliotinih bolesnica

Kifoskolioza deformie kimeni stub i pritiskom na susedne organe menja njihove anatomske odnose i time oteava njihove normalne funkcije. Ukoliko je deformacija kimenog stuba blie promontorijumu, odnosno karlici ene, ili se ak nalazi u sakralnom 92
www.belimantil.info

predelu, mogu nastati i na karlici znatne deformacije koje oteavaju ili komplikuju, pa ak ine nemoguim spontan poroaj. Ako se deformacija kimenog stuba nalazi u lumbalnom predelu, onda se skrauje rastojanje izmeu grudnog koa i karlice ene, ime se smanjuje trbuna upljina u kojoj treba da se razvija plod sa gravidnom matericom. Zbog toga materica, naroito pred kraj trudnoe, vri veliki pritisak na dijafragmu, a preko nje i na organe grudne duplje. U ovakvoj situaciji pritisak rastue uterusa prenosi se i na prednji trbuni zid, iji se miii razvlae i poputaju, te se stvara visei trbuh (venter pendulus). Ukoliko je, pak, kifoskolioza lokalizovana u torakalnom delu kimenog stuba, mogu nastati znaajnije deformacije i promjene odnosa u torakalnoj duplji, to nepovoljno utie na funkciju plua, srca i velikih krvnih sudova. U takvoj situaciji trudnoa jo u veoj meri optereuje deformisane organe, pa se javlja insuficijencija njihove funkcije sa svim ozbiljnim posljedicama. Naroito velika opasnost preti trudnici u drugoj polovini trudnoe, kada uveana materica usled nedovoljnog prostora u deformisanoj trbunoj duplji vri preko dijafragme znatan pritisak na torakalne organe, to moe dovesti do smrtnog ishoda usled poputanja sranog miia, koji nije u stanju da izdri nametnuto optereenje u tako nepovoljnim uslovima. Da bi se izbeglo optereenje kardiovaskularnog sistema i opasnost od njegovog akutnog poputanja praenog smrtnim ishodom, enama sa znaajnim deformacijama na kimenom stubu i susednim organima treba savetovati da ne zatrudnjuju, a ako do trudnoe ipak doe, treba im objasniti da se sa produenjem trudnoe izlau ivotnoj opasnosti i da zbog toga treba da budu pod stalnom kontrolom lekara. Ako se pri tome jave znaci dekompenzacije srca, koji ne iezavaju u toku sprovedenog leenja, treba odmah prekidati trudnou. Meutim, mnoge trudnice, naroito sa manje izraenom kifoskoliozom, nose trudnou i poraaju se bez naroitih tegoba i opasnosti. Ipak, svaku trudnou kod ena sa kofoskoliozom treba shvatiti ozbiljno, trudnicu treba eto kontrolisati i zahtevati da se poraa u prisustvu lekara.

Oboljenja mokranih organa i trudnoa

U poetku trudnoe, dok jo nije prela iz male karlice u trbunu duplju, gravidna materica pritiska na mokranu beiku i dovodi do izvjesnih tegoba ispoljenih najee uestalim nagonom na mokrenje, Slina je situacija i pri kraju trudnoe kada se prednjaei dio ploda sputa u malu karlicu i pritiska na mokranu beiku. Ovome, meutim, pak, ne treba pridavati posebnu panju. Ako se, pak, jave znaci istinskog cistitisa, bolesnicu treba leiti sulfonamidima i antibioticima na koje su izazivai oboljenja osetljivi, to se ustanovljava prethodno uraenim antibiogramom. CISTOPYELITIS GRAVIDARUM Usled zastoja mokrae u beici i ureterima izazvanim atonijom njihovih zidova koja prati trudnou i pritiskom gravidne uterusa, kod trudnica postoje povoljni uslovi za ushodnu infekciju mokranih puteva. Tako moe nastati cistopijelitis trudnica (cistopyelitis gravidarum). Najei uzronik je E.Colli. Infekcija je ea kod prvorotki i to obino u drugoj polovini trudnoe. Njegovi simptomi su bol sa odgovarajue strane, koji polazi od slabine pa se, pratei mokraovod, koso sputa prema mokranoj beici, zatim visoka temperatura, jeza i drhtavica. Mokraa je zamuena, a sediment bogat patogenim bakterijama. Pregled mokrae otkriva obilnu bakteriuriju sa obiljem polimorfonukleara u sedimentu. Mokraa je kisele reakcije. Zbog anatomskih odnosa, a i zbog ee dekstro verzije gravidne uterusa, ova infekcija ee napada desni ureter. Retko se moe javiti obostrano. U diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze aktuni apendicitis, akutni holecistitis ili napad

93
www.belimantil.info

holelitijaze ili nefrolitijaze. Terapija se sastoji u leanju i uzimanju sulfonamida i antibiotika irokog spektra (Alfuran, Nevigramon, Petnok, Gantrisin, Tetrabiocin, Bephenicol). Osim loga, bolesnica treba., d a uzima veliku koliinu tenosti, a u ishrani ugljene hidrate, mleko, kompote, svee voe i vone sokove. Takode treba da uzima natrijum-bikarbonat da bi mokraa postala alkalna. Kod upornih sluajeva treba prema antibiogramu sprovesti terapiju. Sa terapijom ne treba prestati odmah po iezavanju simptoma bolesti i tegoba, jer nedovoljno izleene trudnice esto dobijaju recidive. Lijeenje smije da se obustavi tek poto su tri uzastopna pregleda mokrae negativna, a ene koje su u trudnoi bolovale od cistopijelitisa treba u babinjama i posle toga izvjesno vrijeme kontrolisati. Infekcija mokranih puteva u izvjesnom procentu moe biti uzrok prijevremenim poroajima i povienoj perinatalnoj smrtnosti. ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA. Bakteriurija je u trudnoi, je relativno est nalaz, pa ne treba svaku proglasiti infekcijom urinarnih puteva. Ipak, trudnice sa izraenom asimptomatskom bakteriurijom treba redovno kontrolisati tokom trudnoe, pa i posle poroaja, jer je zapaeno da se kod njih ee nego inae mogu da jave manifestna oboljenja urinamog trakta i organa, kako u graviditetu tako i posle poroaja. AKUTNI GLOMERULONEFRITIS Ovo oboljenje retko se sree u trudnoi za razliku od hroninog nefritisa. A ako se javi u to vrijeme, ono predstavlja ozbiljno patoloko stanje koje moe biti praeno bubrenom insuficijencijom. Klasini znaci akutnog nefritisa koji se javi u graviditetu su hipertenzija, edemi izraeni naroito na licu, onim kapcima i potkolenicama i hematurija (tzv eritrurija - mokraa kao ispirak od mesa), uz eventualan nalaz granuliranih cilindara u sedimentu mokrae. Kao i simptomatologija, i terapija od akutnog nefritisa u trudnoi ista je kao i izvan trudnoe. Pravilno leena bolesnica se obino izlei bez ikakvih komplikacija i posljedica. Samo u tekim sluajevima akutnog nefritisa treba dozvoliti arteficijalno prekidanje trudnoe.

NEFROTSKI SINDROM. To je kliniko stanje koje se karakterie masivnom proteinurijom, izraenim edemima, hipoproteinemijom i hiperholesterinemijom. Pored takozvane iste lipoidne nefroze, slina klinika slika moe se javiti i u toku hroninog glomerulonefritisa, hronine dijabetine glomeruloskleroze, nodoznog poliarteritisa, diseminovanog lupusa eritematodesa, tromboze renalne vene, pa ak i u toku srane insuficijencije. Bolesnicama sa nefrotskim sindromom ne preporuuje se da ostanu bremenite, jer trudnoa pogorava tok osnovne bolesti. Zbog toga se, ako kod takvih bolesnica doe do trudnoe, preporuuje njeno prekidanje. HRONINI NEFRITIS Ovaj oblik bubrene bolesti praen je izvjesnom manje ili vie izraenom insuficijencijom bubrega. Njegovi glavni simptomi su nesposobnost koncentracije bubrega, to dovodi do poliurije i niske specifine teine mokrae, manje ili vie izraena proteinurija sa nalazom retkih bubrenih elemenata, cilindara, i eritrocita, izvestan stepen uremije, i hipertenzija. Ako ena obolela od hroninog nefritisa ostane trudna, znaci bubrene insuficijencije se pojaavaju, a tok bolesti i stanje bolesnice se pogorava. Zbog stalno prisutne, manje ili vie izraene hipoksije, zavisno od stepena oteenja bubrega, uslovi za razvoj ploda su nepovoljni, te on zaostaje u rastu (destrofian plod, small-fordate). Zbog toga se trudnoa u

94
www.belimantil.info

teim sluajevima obino ne iznese do kraja, jer dolazi do odmaklih spontanih abortusa ili prijevremenih poroaja kad plod obino nije sposoban za vanmaterini ivot. Zato je po zdravlje ena obolelih od hroninog nefritisa vrlo opasno da ostaju bremenite a praktino i besciljno. Samo ako bolesnica po svaku cenu eli da rodi, a radi se o poetnom hroninom nefritisu, gdje su bubrezi u relativno dobrom stanju moe se dozvoliti eventualna trudnoa, koju treba prekidati im se primete prvi znaci pogoranja bolesti. ANURIJA U VEZI SA TRUDNOOM Veoma je vana eliminacija iskorienih materija metabolizma i majke i ploda, ije zadravanje u organizmu trudnice obavezno dovodi do ozbiljnijih komplikacija. Ukoliko se diureza smanjuje ili skoro u potpunosti prekine, nuno je traiti, pronai i lijeiti Smanjena diureza ili ak anurija moe biti posljedica akutnog incidentnog glomerulonefritisa trudnica, tekih oblika kasnih toksikoza, ukljuujui i prijevremeno odljutivanje posteljice, oteenja bubrega u sluaju dueg intrauterinog zadravanja uginulog ploda, izraenog stanja oka izazvanog profuznim krvarenjem i hipovolemijom praenom akutnim padom arterijskog krvnog pritiska. Sva pomenuta stanja, odnosno uzroci koji dovode do smanjenja diureze, a ponekad ak do anurije, ukoliko due traju ugroavaju ivot i majke i ploda. Zbog toga ih treba podesnim leenjem hitno korigovati, o emu je govoreno u poglavljima gdje su ova patoloka stanja prikazana i opisana.

Ileus u vezi sa trudnoom

Ileus se u trudnoi javlja veoma retko ali u velikoj mjeri ugroava ivot i majke i ploda, Ako se javi onda je to obino u etvrtom mjesecu trudnoe kada gravidna materica usled poveanog volumena prelazi iz male u veliku karlicu, odnosno u trbunu duplju, zatim pri kraju trudnoe kada je uveana materica skoro u potpunosti ispunila trbunu upljinu i nekoliko dana posle poroaja kad se materica isprazni i nastupi njena involucija. Bolesnica se ali na bolove u trbuhu u vidu kolika, koji su uzrokovni hipermotilitetom creva da bi se savladala crevna opstrukcija, na prestanak pasae creva, izostanak flatulacija i stolice, meteorizam. Ve pri povrnom pregledu kod nje se zapaa ozbiljan poremeaj opteg stanja ija teina u velikoj meri zavisi od trenutka posmatranja bolesnice u odnosu na poetak bolesti. Na rendgenskom snimku abdomena zapaaju se hidroareini nivoi. Ovakav nalaz znaajan je za porvrdu dijagnoze. Kada se postavi dijagnoza mehanikog ileusa, neophodna je hirurka intervencija. Kod paralitikolg ileusa, postoji meteorizam i napetost trbunog zida sa difuznim bolom, ali bez pojave kolika. U svakom sluaju, uz hirurko odstranjenje u terapiji treba korigovati poremeen bilans tenosti i elektrolita, eventualno dati transfuziju krvi odgovarajue grupe i sredstva za ubrzanje peristaltike.

Psihiki poremeaji i oboljenja u trudnoi i babinjama

Iako fizioloki proces, trudnoa kod svake ene izaziva znaajne somatske i psihike promjene. Zbog toga se u narodu trudnoa popularno naziva drugo stanje". Kod mnogih ena somatske i psihike promjene u toku trudnoe kreu se u normalnim granicama, pa se i ne zapaaju. U manjem broju sluajeva one mogu da dobiju patoloki prizvuk i tokove, pa da zbog toga trudnici bude potrebna i medicinska pomo. 95
www.belimantil.info

Najblai oblici psihikih promena kod ene, koji se u blaem obliku mogu ak i da previde i kojima se ne pridaje odgovarajui znaaj, ispoljavaju se povremenom zabrinutou ene, estim bezrazlonim promenama raspoloenja, Kod takvih trudnica moe ponekad da postoji panian strah od oekivanog poroaja. Osim prohteva za razliitim jelima i oseaja mirisa koje drugi ne zapaaju, trudnica moe da ispoljava i druge nastrane elje, ili da manifestuje histeriformne reakcije. Prave psihoze u trudnoi su retke, a isto tako u to vrijeme retko se moe javiti i prava shizofrenija. Vie u babinjama nego u trudnoi mogu da se jave promjene u psihi ene, koje se granie sa pravim psihozama. Ovo se prvenstveno deava kod psihiki labilnih osoba sa izvjesnim, obino skrivenim duevnim smetnjama. U takvom sluaju poroaj i babinje samo su povod da se jave PUERPERALNE PSIHOZE. Osim toga, do postpartalnih psihoza mogu da dovedu i drugi poremeaji, koji nastaju posle poroaja, prvenstveno toksini i infektivni agensi koji prate puerperalnu septinu infekciju. Osim visoke temperature, kod ovih ranih psihoza esto se zapaa poremeaj balansa tenosti i elektrolitskog balansa. Zahvaljujui primeni asepse i antisepse u savremenom akuerstvu i modernoj terapiji septinc infekcije, pomenuta vrsta ranih postpartalnih psihoza, koje mogu da dovedu do visoke hipertermije i delirantnog stanja pa ak i suicida babinjare, sve se rjee sree. U sluaju teih oblika postpartalne psihoze, treba preduzeti posebne mere zatite kako bi se onemoguili pokuaji suicida. Po pravilu, prognoza ovakvih ranih psihoza je povoljna, a samo retko one moou da budu uvod u tea psihika oboljenja, pa i izofreniju. KASNE POSTPARTALNE PSIHOZE, javljaju se kod babinjara u vrijeme laktacije i ispoljavaju se lakom mentalnom konfuzijom, melanholinom depresijom, a ponekad i halucinacijama. Prognoza je manje povoljna nego kod ranih psihoza.

Trudnoa i akutne infektivne bolesti

I danas sve akutne infektivne bolesti imaju tei tok i ozbiljniju prognozu kod trudnica nego kod negravidnih ena, Rijetke su bakterije koje prolaze kroz placentu (treponema) ali ak i kada ne prolaze kroz placentu, visoka temperatura, poremeaj oteg stanja trudnice, prodor toksina iz krvotoka majke u plod - esto do njegove intrauterine smrti i do spontanog abortusa. Virusi lako prelaze posteljicu i izazivaju intrauterine infekcije, oteenja i smrt ploda. Zbog, kod virusne infekcije, trudnice do treeg meseca trudnoe, dok jo nije zavren organogeneze, na ploi moe doi do znatnih oteenja u formiranju organana, ako ne doe do prekida trudnoe, postoji opasnost od raanja nakaze. Ova opasnost je naroito izraena kod rubeole trudnice, te se u takvim sluajevima, na zahtjev ene dozvoljava legalan prekid trudnoe. Inae je terapija infektivnih bolesti ista kod gravidne i negravidne ene. SINDROM STEENOG IMUNDODEFICITETA Human imunodeficency virus HIV. Virus bez tekoa prolazi kroz placentu, lako prenosi sa majke na plod, to su novoroenad pri roenju ve oboljela od AIDS-a. Po infekciji, latentni ili prvi stadijum bolesti koji protie bez ikavih simptoma moe potrajati nekoliko godina. Postojanje infekcije u to vrijeme dokazuje se jedino pozitivnim serolokim reakcijama, ali i takve osobe su prenosioci bolesti. Po isteku latentne, bolest ulazi u drugu, manifestnu fazu, kada se bolesnici oseaju malaksali, iscrpljeni, onemoali. Zbog slabljenja odbrambenih snaga bolesnici od side podloni su drugim interkurentnim infekcijama, to u kasnijem stadijumu bolesti dovodi do smrti. Svi koji su dosad bolovali od zaraze zavrili su letalno. Gotovo uvijek se radi prekid trudnoe ako je pozitivan seroloki nalaz.

96
www.belimantil.info

AKTIVNA I PASIVNA IMUNIZACIJA TRUDNICA U sluaju epidemijske pojave nekih infektivnih bolesti, ako se trudnice ne mogu efikasno da izoluju od obolelih i sumnjivih osoba, kao i od zdravih osoba koje su potencijalne kliconoe, postavlja se pitanje aktivne i pasivne imunizacije trudnica. Smatra se da oba vida imunoloke zatite mogu u retkim sluajevima da u manjoj ili veoj meri nepovoljno utiu na razvoj zaetka, odnosno ploda. I pored toga, uz izvjesne rezerve, ako postoji realna opasnost da se trudnica inficira, a tekim epidemiolokim situacijama trudnice treba vakcinisati. Tako, na primer, u oblastima ugroenim od tetanusa vakcina trudnice porotiv ove bolesti titi ne samo majku koja doivljava aktivnu imunizaciju ve i plod na koji se od majke prenose gotova specifina antitela. Isto vai i za vakcinisanje protiv drugih infektivnih bolesti koje se javljaju u vidu epidemija, mada je primeeno da se u ranim mesecima trudnoe kod u neznatnom procentu poveava broj spontanih abortusa. To nije zapaeno pri davanju vakcine trudnicama sa odmaklom trudnoom.

Oboljenja digestivnog trakta i trudnoa

U toku trudnoe, naroito u njenom poetku, esti su digestivni poremeaji usled kojih ena, obino do treeg meseca, jedva odrava ili ak gubi od svoje redovne teine. Te tegobe ispoljavaju se gubitkom apetita, mukom, naroito u jutarnjim asovima, kod poneke trudnice i povraanjem, oseanjem goruice, podrigivnjem itd. Obino posle treeg meseca trudnoe ovi neugodni simptomi iezavaju i ena poinje da dobija u teini. Kasnije, pred kraj trudnoe, izvjesne smetnje u digestivnom traktu ponovo se javljaju. To su, prije svega, goruica, podrigivanje, opstipacija. Meutim, ovi simptomi se celishodnim i racionalnim nainom ishrane otklanjaju ili bar smanjuju, pa se trudnoa bez velikih tekoa nastavlja do kraja. Samo retko, ako su simptomi izraeniji, ljekar sprovodi simptomatsko leenje koje je, po pravilu, uspeno. APENDICITIS I TRUDNOA. Sree se jednom u 2 000 poroaja. U dijagnotikom pogledu za apenditis je interesantno da su izvjesni simptomi promenjeni, odnosno manje karakteristini, to znatno oteava postavljanje dijagnoze. Izvjesni klasini simptomi koji ukazuju na apendicitis kod negravidnih ena, kao to su oseaj munine, gaenja, pa ak i povraanja, esto prate sasvim poetnu trudnou.. U to vrijeme kod trudnica postoji hiperemija organa male karlice, pa se razlika izmeu aksilarne i rektalne temperature takode teko moe koristiti u dijagnostike svrhe. Isto vai i za vrednosti sedimentacije eritrocita i broja leukocita, koje su i kod trudnica redovno donekle poviene. Prema tome, kao najvaniji simptomi apendicitisa, ostaju bol u abdomenu i miini defans. Ne treba zaboraviti da se posle treeg meseca trudnoe, usled odizanja cekuma i crevuljka gravidne uterusa, taka bola pomera navie prema rebarnom luku, utoliko vie ukoliko je u pitanju starija trudnoa, a defans je vie elastian a ne vrst kao daska, kako se vida kod apendicitisa izvan trudnoe. Pri tome kod akutnog apendicitisa u trudnoi esto moe nastupiti spontano prekidanje trudnoe. Dijagnoza apendicitisa u trudnoi nije laka, pa se zato prilian procenat ovog oboljenja dijagnostikuje tek po perforaciji apendiksa i pojavi znakova difuznog peritonitisa. Dijagnoza se naroito teko po stavlja u poroaju ili ranom puerpcrijumu, jer su tada simptomi maskirani materinim kontrakcijama odnosno drugim znacima babinja. Paljivo uzela anamneza uz dobro obavljen kliniki pregled i uz pomo laboratorijskih analiza pomae lekaru da na vrijeme ustanovi pravu prirodu nastalog oboljenja. im se postavi dijagnoza akutnog apendicitisa kod trudnice, bez oklevanja treba operativno intervenirati. Isto vai i ako se dijagnoza akutnog apendicitisa postavi u samom poroaju ili u babinjama.

97
www.belimantil.info

Proirene vene i trudnoa

Usled pristiska uveane uterusa na trbune vene, prvenstveno na donju uplju venu i njene glavne ogranke, u odimakloj trudnoi dolazi do izvjesne krvne, odnosno venske staze u donjim delovima tela trudnice, a naroito u donjim ekstremitetima. Osim toga, usporenoj cirkulaciji u donjim delovima tela i prepunjenosti njihovih krvnih sudova svakako doprinosi i znatno povean krvni volumen u organizmu trudnice. To se, takode ispoljava manjim ili veim hipostatskim otocima, najee na nogama, odnosno potkolenicama i stopalima. Donekle, to je razlog to se proirene vene kod trudnica obino javljaju na nogama, i to, prvo i najee, na potkolenicama, zatim na butinama, stidnici i vagini. Sem toga, vrlo se esto proiruju i hemoroidne vene, io f av ori zuje upala njihovih zidova i pojavu hemoroida od kojih pate mnoge trudnice. Ne postoji, osim odmora u horizontalnom poloaju i sa podignutim nogama, nikakva naroita niti efikasna terapija proirenih vena u trudnoi. U vrlo izraenim sluajevima, kod proirenih vena na potkolenicama, preporuuje se noenje gumenih arapa ili uvijanje nogu zavojima, prije jutarnjeg ustajanja. Takve trudnice treba da se to vie odmaraju leei, a to manje da stoje i manje da se kreu. Trudnice sa proirenim venama na donjim ekstremitetima, u maloj karlici, na spoljnim polnim organima i u vagini treba da se poraaju u bolesnikim porodilitima gdje postoje mogunosti za otklanjanje eventualnih komplikacija, a prvenstveno za zaustavljanje krvarenja iz prekinutih vena. Kod izrazito proirenih hemoroidnih vena, trudnica treba da vodi rauna da ima redovnu i itku stolicu i da izbegava zainjena jela. Isto tako mora da se stara o odravanju higijene marnog predela.

Kona oboljenja u trudnoi

U normalnoj trudnoi, na koi trudnice kao i na drugim delovima njenog tela, deavaju se izvjesne promjene koje prate ovo stanje. Jedna od takvih promena toliko je esta i upadljiva da se, izmeu ostalih, maltene, ubraja u jedan od znakova trudnoe. To je hiperpigmentacija koe, koja se na licu ispoljava kao kloazma uterinum, a na dojkama proirenjem aerola mame, zatim mrkom obojenou bele linije izmeu pupka i simfize (linea alba postaje linea fusca) i tamnom obojenou koe vulve, stidnog breuljka i perineuma. Osim hiperpigmentacije, kod trudnica se proiruje bazalni, a istanjuje povrinski sloj epiderma. Pored opisnanih promena, kod trudnica moe da se javi, naroito u drugoj polovini trudnoe, uporan svrab po koi, koji se prvenstveno ispoljava na koi trbuha i gornjih i donjih udova. Svrab je dosadan, posebno se esto pojaava nou i izaziva nesanicu. Uzrok pruritusa kod trudnice se jo uvek ne zna, ali ga neki obljasnjavaju postojanjem blagog ikterusa. U leenju treba preporuiti da trudnica ne nosi rublje od plastinih materijala, da za pranje ruku i kupanje koristi blage sapune sa to manje natrijum-hidroksida, da ne uzima sredstva koja mogu da razdrauju nervni sistem kao to su aj i kafa, da prije odlaska u krevet koristi toplo kupanje. Ukoliko se trudnoa javi kod bolesnice koja boluje od psorijaze, ona treba da, pod kontrolom dermatologa, nastavi da lei ovo kono oboljenje uobiajenom terapijom. Isto vai za kone ekceme koji su postojali prije, ili se jave u toku trudnoe. I za takve kao i za druge promjene na koi koje se mogu javiti u graviditetu, trudnice treba da konsultuju dermatologa.

Gonoreja i trudnoa
Gonoreja je nekad bila veoma esta bolest. Zbog velike osetljivosti izazivaa gonoreje na antibiotike (penicilin), danas je njen znaaj u akuerstvu izvanredno mali. I pored toga, zbog opasnosti koje ovo oboljenje moe da izazove kod trudnica, porodilja i novoroenadi, i danas se svakoj trudnici, izmeu ostalog, pregleda vaginalni razmaz, i me se pored drugih bolesti moe da otkrije i gonoreja. Gonoreja kod ena iri se gotovo iskljuivo polnim optenjem, pri emu se infekcija sa grlia

98
www.belimantil.info

prenosi na endometrijum i dalje kanalikulamim putem na endosalpinske. Obino, pri tome, usled oteenja endosalpinksa nastaju srasline i stenoza ili kompletna opturacija jajovoda, praena trajnim, ili rjee, privremenim sterilitetom. Rezultat leenja ponekad se iskazuje suenim lumenom jajovoda usled nedovoljne rekanalizacije, ime se stvaraju uslovi za naknadnu ektopinu trudnou. Ukoliko se infekcija ne zadri samo na jajovodima, ve doe do akutnog pelveoperitonitisa, dalja propagacija zapaljenjskog procesa izostaje, pa gonorejino upala pelvinog peritoneuma ne izaziva difuzni peritonitis. Ovo zbog toga to na nivou organa male karlice nastaju srasline koje pelveoperitoneum odvajaju od ostalog peritoneuma trbune duplje i trbunih organa, to obino dovodi do trajne neplodnosti ene. Zbog toga ene koje su bolovale od gonoreje veoma retko mogu da ostanu bremenite. Rijetko, ali je mogue, da ve gravidna ena dobije gonoreju. Simptomi bolesti tada su jo neprijatniji nego izvan trudnoe. Sluznica vagine je hipereminija nego to je inae u trudnoi, ona je crvene boje, nabubrela. Iz vagine obilno istie zelenoukasti sekret neprijatnog zadaha. Trudnica se esto ali na bolove u predelu adneksa. Mui je uestalo mokrenje i oseaj peenja pri tome. Kao potvrdu ovog klinikog nalaza slui dokazivanje gonokoka u razmazu obojenog preparata dobijenog iz vaginalnog sekreta. Leenje je uspeno i kratkotrajno. Potrebno je samo nekoliko dana davati trudnici penicilin, ili u sluaju rezistencije, neki od antibiotika irokog spektra koji ne oteuje plod. Kao odjek nekadanje este gonoreje i tekih posljedica po plod zbog mogunosti okularne infekcije u toku samog poroaja sa posledinim slepilom, i danas je, delom i zbog toga, obavezno ukapavanje sveih Kredeovih kapljica na veznice novoroeneta neposredno po raanju.

Sifilis i trudnoa
Luetina infekcija ima veliki uticaj na tok i ishod trudnoe, naroito zbog toga to uzronici bolesti treponeme pallidum izazivaju znaajne promjene na posteljici prodirui kroz placentnu barijeru inficiraju plod. Kada treponeme prodru u placentu i krvotok ploda, one na vitalnim organima izazivaju takve promjene koje uzrokuju smrt ploda, pa se trudnoa zavrava spontanim abortusem. Abortusi se najee javljaju u drugom trimestru trudnoe, a rijetko dolazi do ranih abortusa. Svaka naredna trudnoa, meutim, due traje i posle nekoliko abortusa moe se roditi nedoneseno ili ak i doneseno novoroene koje pokazuje znake uroenog luesa. U mnogim, pak, sluajevima novoroene po roenju izgleda normalno, pa je, da bi se dokazalo da li je intrauterino inficirano, uz due kliniko posmatranje neophodno i korienje serolokih reakcija za dijagnozu luesa. Ako se majka inficira tek u toku prvih osam lunamih meseci trudnoe, plod e takode biti zahvaen boleu. Treba znati da to je infekcija majke sveija, utoliko je vea vejrovatnoa da e trudnoa due trajati i da e se plod roditi bilo prije vremena, bilo, pak, oko oekivanog termina. ak i ako se majka inficira u toku same trudnoe (u prvih 8 lunarnih mjeseci), plod e takode biti zahvaen boleu. Jasno je da se i u takvim uslovima plod moe roditi sa znacima kongenitalnog luesa, od kojih su najei pojava sifilitinog pemfigusa na dlanovima i tabanima, sifilina kijavica, ospe po koi i oko usta, mlitava paraliza ruku ili nogu (Parrotova pseudoparaliza) i sifilitini osteohondritis. Samo ako se majka inficira pred kraj trudnoe na onda se obino plod raa zdrav bez znakova luetine infekcije. Zbog toga to je do generalizacije procesa, potrebno da proe oko dva meseca. (Period inkubacije iznosi 20 dana i jo 40 dana spirohete su lokalizovane na mestu primarnog efekta). Terapija luetine trudnice je jednostavna i efikasna. Leenje se uglavnom sprovodi ponovljenim visokim dozama penicilina.

99
www.belimantil.info

Graviditetne toksikoze
To su bolesti koje se iskljuivo javljaju u trudnoi. Uzrok graviditetnih toksikoza nije jo poznat i verovatno je da postoji vie elemenata koji doprinose pojavi ovih bolesti. Prema vremenu u kojem se javljaju, razlikuju se rane i kasne graviditetne toksikoze. Rane se javljaju u poetku trudnoe, a kasne u drugoj polovini, odnosno pred kraj trudnoe, u toku samog poroaja ili neposredno posle njega. RANE TOKSIKOZE ubraja se ptialismus gravidarum - pretjerano luenje pljuvake i hiperemesis gravidarum -prekomjerno povraanje, KASNE GRAVIDITETNE TOKSIKOZE (EPH GESTOZE): nefropatija trudnica, preeklampsija i eklampsija. U literaturi anglosaksonskih autora pod graviduetnim toksikozama ili toksemijama podrazumevaju se samo kasne toksikoze, a ne i ptializmus i hipermesis gravidarum, koje oni ubrajaju u digestivne poremeaje u trudnoi.

Ptialismus gravidarum
Prekomjerno luenje pljuvake (ptialismus) veoma je retko oboljenje i javlja se u prvim mesecima trudnoe. Uzroci su nepoznati. Ispoljava se sa manje ili vie obilnim luenjem pljuvake. Trudnica pri tom ima neprijatan metalan oseaj u ustima i stalno joj na usta navire bistra vodnjikava pljuvaka. U teim sluajevima, koliina pljuvake u toku 24h dostie i po nekoliko litara. Zanimljivo je da je u snu luenje pljuvake gotovo normalno. U naroito tekim sluajevima, kada trudnica zbog ptijalizma gubi velike koliine tenosti, moe nastati brz i nagao gubitak u teini i pogoranje opteg stanja. Kod veine trudnica koje pate od ovog oboljenja stanje se u toku napredovanja trudnoe spontano smiruje. Meutim, kod nekih ovo stanje moe da se produi sve do poroaja, kada nestaje. Inae, terapija je obino nepouzdana i neefikasna. Trudnicama se preporuuje da dre isto usnu duplju i da je povremeno ispiraju blagim adstringentnim rastvorima, ukljuujui i tanin. U izvjesnim prilikama ena sama pronae koja joj hrana odgovara, te je rado uzima. U teim sluajevima, ponekad je potrebno da se bolesnica rehidrira intravenski. Samo izuzetno, kod veoma tekih sluajeva ptijalizma, moe se stanje trudnice u tolikoj meri pogorati da dolazi u obzir prekid trudnoe.

Digestivni poremeaji u trudnoi

Digestivni poremeaji i digestivne smetnje mogu da se jave u toku cele trudnoe. Ipak se mnogo ee javljaju na poetku trudnoe i kod najveeg broja trudnica obino spontano iezavaju do kraja treeg meseca. Kod manjeg broja ena digestivne smetnje u to doba su toliko ispoljene da je potrebno, ili ak neophodno, sprovesti odgovarajue leenje.
Zbog toga to do danas nisu ustanovljeni uzroci povraanja u trudnoi, postoje brojne teorije kojima se pokuava da objasni nastajanje ovog ozbiljnog oboljenja. Pored psihogenih faktora, kojima se pridaje znaajna uloga u ovim ste. njima, postoje i druge nepotvrene pretpostavke. Jedna od njih je poremeena hormonska ravnotea u organizmu trudnice u poetku trudnoe kada nastaje stvaranje znatnih koliina horionskog gonadotrofina i, u izvjesnoj meri, depresija funkcije kore

100
www.belimantil.info

nadbubrega. Pored ovoga, kao uzrok povraanja u trudnoi pominju se i alergijski i toksini faktori izazvani produktima metabolizma hormona utog tela, decidue ili trofoblasta. Osim toga, uzrokom povraanja u prvim mesecima trudnoe neki smatraju i nutritivne poremeaje, odnosno promjene u metabolizmu, koje se u to vrijeme javljaju u organizmu trudnice (smanjenje glikogena u jetri, snienje rezerve ugljenih hidrata). Ove promjene u organizmu trudnice najee su vrlo slabo izraene, te je i povraanje retko i obino bez znaaj a.

Klinika klasifikacija obuhvata prema teini klinike slike tri oblika ovog poremaaja: vomitus matutinus jutarnje povraanje koji je najlaki, oblik, emesis gravidarum srednji oblik hiperemesis gravidarum - najtei

Vomitus matutinus (jutarnja muka i povraanje)

Jutarnja muka sa eventualnim povremenim povraanjem (vomitus matutinus) vrlo esto se vida u ranoj trudnoi, tako da se smatra jednim od nesigurnih znakova trudnoe. Trudnice, sem subjektivnih tegoba, nemaju naroite smetnje. Obino traje najkasnije do kraja treeg mjeseca trudnoe, subjektivne tegobe trudnica nestaju i trudnoa normalno napreduje. Da bi im se olakalo preporuuje se da izjutra dorukuju jo dok su u krevetu, a da u toku dana uzimaju male i este obroke, hladne i vrste hrane. Tenost treba da uzimaju izmeu obroka. Obino je ve i to dovoljno da simptomi nestanu, te je druga terapija nepotrebna.

Emesis gravidarum (povraanje trudnice)

Ako povraanje uestalo i pone da remeti opte stanje ene, onda nije re o znaku trudnoe, ve o bolesti. Takva trudnica povrati nekoliko puta na dan, ali jo uvijek moe da uzima i zadrava hranu i uzetu tenost, te njeno opte stanje nije mnogo poremeeno. Taj stadijum bolesti se naziva povraanje trudnica (emesis gravidarum) i u mnogim sluajevima poremeaj se dalje ne razvija ve se postepeno, obino posle treeg meseca trudnoe, smiruje bez obzira na terapiju. Kod ovih trudnica ne treba ekati da se stanje spontano popravi, jer moe nastati opasno pogoranje. Zato trudnice treba leiti. Leenje se, pored mjera koje su ve pomenute kod trudnice sa vomitus matutinus, sastoji i u davanju antiemetika (lekova koji smanjuju osetljivost centara za povraanje). 1-2x dnevno po 1 tbl stematila od 5-10 mg ili, pak, davanjem 2-3x na dan po 1tbl largaktila.(koji je slabiji antiemetik a djeluje jako sedativno pa ga izbjegavati). Ukoliko trudnica povrati uzete lekove, bolje je stemetil dati u vidu supozitorija

Hiperemesis gravidarum (prekomjerno povraanje trudnica)

Hyperemesis gravidarum je najopasnija rana graviditetna toksikoza. Takva trudnica povraa 15-20, pa i vie puta na dan. Ona vie ne moe da unosi, zadrava ni da koristi bilo kakvu tenu ili vrstu hranu. Zbog toga i zbog stalnog povraanja ona naglo gubi u teini i malaksava i dehidrira. Nastaje znaajan poremeaj metabolizma. Nedostatak vitamina B1 potrebnog za razgradivanje ugljenih hidrata u tkivu, moe izazvati ozbiljno oteenje u CNS-u, a nedostatak aminokiselina izaziva oteenje jetre i poremeaj njene funkcije. Zbog toga se na organima trudnice javljaju patoloke promjene koje prate hronino gladovanje. Na parenhimatoznim organima, prije svega na jetri, bubrezima i srcu javljaju se degenerativne promjene koje mogu da dovedu do hepatitisa, degenerativnog miokarditisa, nefritisa, polineuritisa itd. Hemoragina dijateza i spontano krvarenje (zbog nedostatka C i K vitamina i faktora koagulacije).

101
www.belimantil.info

Organizam trudnice, poto ne unosi hranu troi svoje rezerve, u prvo vrijeme ugljene hidrate i masti a kasnije i belanevine. Kab posljedica stalnih i upornih povraanja i poremeenog metabolizma nastaje poremeaj acidobazne ravnotee u smislu povienja kiselosti. Balans tenosti i elektrolita duboko je poremeen. U mokrai javljaju ketonska tijela i aceton. Bolesnica postaje subikterina. Njena koa i vidljive sluzokoe su suhe, jer je trudnica dehidratisana. Zbog toga u njenom krvotoku nastaju znaci hemokoncentracije: SIMPTOMATOLOGIJA. Brzo gubljenje teine i gubljenje snage, ispijena, mrava i bleda. Njena koa je suha i subikterina, jezik obloen, dah se osjeti na aceton Tahikardija i hipotenzija. U odmaklom stadijumu mogu da se jave subfebrilne temperature. U takvoj situaciji moe doi do intrauterine smrti ploda, sa spontanim abortusem, i poboljanjem stanja trudnice i njenim ozdravljenjem, ali moe letalno da zavri i po samu trudnicu to je danas rijetko. Terapija kod hiperemeze. to hitnije hospitalizirati. Ve samo izdvajanje iz svakodnevne sredine i oslobaanje od svakodnevnih ivotnih briga i tekoa utie veoma povoljno. Ukloniti strah od trudnoe, to je veoma vano, jer kod trudnica sa hiperemezom, esto podsvesno, postoji otpor protiv postojee trudnoe. Intravenski nadoknaditi izgubljenu tenost, elektrolite i vitamine. Najee sa NaCl i fiziolokom otopinom glukoze obogaeno vitaminima B i C. Antiemetikim i sedativnim sredstvima treba otkloniti nagon za povraanje. Stemetil treba prvih dana, dok ne prestane povraanje, davati kao supozitorije a kasnije per os Kontrolisati telesnu teinu i meriti diurezu. I kad se stanje popravi prei na peroralnu nadoknadu tekuine i hranjivih materija

Kasne graviditetne toksikoze (EPH gestoze)

EPH gestoze su sistematska oboljenja karakteristino samo za trudnice i to najee pri kraju trudnoe, rjee u drugoj polovini trudnoe ili u poroaju. Karakterie ih trijas po kojima je bolest i dobila naziv edemi, proteinurija i hipertenzija. Znatno ee izostaje jedan ili dva od elemenata trijasa. Etiologija je nepoznata ali se smatra se da su kasne graviditetne toksikoze posljedica meusobne nepodnoljivosti organizma trudnice i organizma. Zanimljivo je da se EPH gestoze znatno ee javljaju kod mladih prvorotki, ili kod prvorotki starijih od 35 godina, nego kod vierotki. ee su kod gojaznih nego kod mravih trudnica, kod trudnica sa vieplodnom trudnoom, kod trudnica sa grozdastom molom. Kod njih se EPH gestoze javljaju znatno ranije i u mnogo teem obliku nego kod trudnica sa normalnom trudnoom. Istraivanja su pokazala da ishrana nema znaajniji uticaj na pojavu EPH gestoza i da se ovo teko oboljenje kod pravilno leenih dijabetiarki ne javlja mnogo ee nego kod zdravih trudnica. Kod bolesnica sa teim oblicima EPH gestoza zapaene su nie vrednosti volumena plazme u cirkulirajuoj krvi, sniena koncentracija serumskog albumina, smanjena produkcija genitalnih hormona placentnog porijekla kao i pad humanog placentnog laktogena. Zbog cirkulatornih smetnji (spazmi krvnih sudova i taloenja fibrina) na posteljici poroenih ena sa EPH gestozama mogu se videti stari infarki posteljice koja je esto manja nego normalna i ponekad edematozna Ako se EPH gestoza javila blizu termina poroaja, te je krae trajao njen uticaj na organizam

102
www.belimantil.info

ploda i ako je u pitanju laki oblik plod se raa neoteen boleu i sa normalnom teinom. Ukoliko bolest due traje i teeg je oblika, plod pokazuje znake usporenog rasta (retardacije) to se ispoljava distrofijom (small for date) a u najteim sluajevima nastupa intrauterina smrt. EPH gestoze mogu se podeliti u dve grupe grupu pravih i grupu pseudogestoza. - Grupi pravih EPH gestoza - pripadaju sluajevi gestoze koji su posljedica funkcionalnih poremeaja bez postojanja anatomskih promena kojima bi se bolest mogla pripisati. - Pseudogestoze se nadovezuju na ranije bolesti ene (esencijalna hipertenzija, hipertenzija bubrenog porekla, grozdasta mola, dijabetes). Prema teini klinike slike prave EPH gestoze se dijele na tri stepena: nephropathia gravidarum, preeklampsija i eklampsija

Nephropathia gravidarum (nefropatija trudnica)

Nephropathia gravidarum je najblai oblik. Javlja se u drugoj polovini trudnoe. Ispoljava se - lako povienim krvnim pritiskom, - pojavom otoka na potkolenicama, nogama i licu, - proteinurijom. (Specifina teina mokrae je poveana). Sva tri pomenuta simptoma retko se, bar u poetku bolesti, javljaju istovremeno kod jedne bolesnice. U pojedinim sluajevima moe postoji samo jedan, dovoljno izraen i da dominira klinikom slikom. Tada je u pitanju mono-simptomatski oblik oboljenja. Bar u poetku bolesti nema neke posebne subjektivne smetnje, sem, u izvjesnim sluajevima, lakog zamaranja i neznatne opte slabosti. Zbog toga se bolest najee otkriva pri nekom od kontrolnih redovnih pregleda. Iako nefropatija gravidnih ena sama po sebi ne predstavlja neku opasnost, ona treba da bude znak za uzbunu, jer je nefropatija esto samo prvi korak u znatno tee forme preeklampsiju i eklampsiju. Zato treba savetovati svakodnevni odmor i due leanje u postelji, odrediti joj specijalnu dijetu i drati je pod stalnom kontrolom. Treba nastojati da - arterijski krvni pritisak bude nii od 140/90, to se smatra dozvoljenom maksimalnom granicom u trudnoi, - zatim da se otoci izgube i - da iz mokrae nestanu belanevine. U tu svrhu trudnici se odreuje dijeta sa malo soli ili bez soli, ogranie se ivotinjske masti, a u prvo vrijeme preporuuje se korienje samo biljnih masti. Radi nadoknaivanja proteina, dozvoljava se korisenje lako svarljivih proteina, koje bolesnica uzima u obliku neslanog sira, kuvanog ribljeg mesa, mleka, mladog raskuvanog ivinskog mesa ili teletine. U toku leenja treba redovno kontrolisati teinu trudnice, diurezu i procenat proteina u mokrai. Uz ovu terapiju obino se stanje trudnice uskoro popravi, ali usled mogunosti ponovnog pogoranja, trudnicu treba pratiti sve do kraja bremenitostL

Preeklampsija
Preeklampsija je mnogo tei oblik koji moe da ugrozi i majku i plod. Bolest obino nastaje postepeno i moe da se nadovee na ve postojeu nefropatiju. Zbog relativno lakih tegoba i simptoma koji je prate, preeklampsija kod trudnica koje se ne kontroliu moe u latentnoj fazi ostati dugo vremena neotkrivena pa se dijagnostikuje se tek kada u prilinoj meri odmakne. U svakom sluaju, ukoliko postoji preeklampsija, otkrivena ili jo nedijagnostikovana, nju

103
www.belimantil.info

najpre karakterie: - brz porast teine trudnice i - znatno povien krvni pritisak sistolni i dijastolni. - diureza smanjena a proteinurija vrlo izraena. - otoci manje ili vie naglaeni na nogama, licu i donjim delovima tela. U razvijenom stadijumu bolesti javljaju se i izrazitiji simptomi i tegobe. - Trudnica je nadula i malaksala. - esto se ali na glavobolju, zujanje u uima i smetnje u vidu. - Moe biti nervozna i razdraljiva. Ako joj se u tom stadijumu bolesti ne pomogne energinim leenjem, mogu se pojaviti pravi eklamptiki napadi. im se zato kod trudnice otkriju pomenuti simptomi preeklampsije, odnosno im se zapazi znatnije povienje krvnog pritiska preko (140/90), a naroito ako je izrazito povien dijastolni i ako je povienje pritiska praeno obilnom proteinurijom i izraenim otocima, trudnicu treba ODMAH HOSPITALIZOVATI, ne ekati pojavu ostalih naglaenih simptoma. Osnovni cilj hospitalizacije, odnosno leenja, jeste, da se suzbiju izraeni simptomi bolesti i da se time pobolja stanje trudnice, kojoj se na taj nain omoguava nastavljanje trudnoe. Pri obaveznoj hospitalizaciji, da bi se izbegao vanjski uticaj koji moe da provocira pojavu eklamptinog napada, to moe izazvati oteenje kardiovaskularnog aparata, kao i modanog i bubrenog plemenitog parenhima, najbolje je ako se za tee bolesnice moe da obezbedi zasebna soba bez mnogo sveilosti, izolovana od buke i ostalih spoljanjih uticaja. Bolesnice sa lakim oblicima preeklampsije mogu se smestiti i u zajedniku sobu, sa drugim trudnicama, ali im u tim uslovima treba obezbediti to potpuniji mir i tiinu. Da bi se dobilo ivo i za ivot sposobno novoroene, u svim sluajevima preeklampsije treba nastojati da se trudnoa iznese po mogunosti do termina ili bar dok plod ne postane sposoban za vanmaterini ivot. To je tee sprovesti ukoliko se preeklampsija javi ranije u trudnoi i ukoliko su simptomi bolesti tei. U svakom sluaju, kod preeklampsije ishrana trudnice ima veliki znaaj. Zavisno od teine bolesti treba sprovesti odgovarajuu dijetu. Iz ishrane treba izbaciti so, masti i u prvo vrijeme proteine. Ako su u pitanju tei sluajevi preeklampsije, najbolje je da se trudnica prvih dana hrani samo voem. Svakodnevno treba kontrolisati teinu trudnice, vie puta na dan mjeriti pritisak, diurezu, i pratiti koliinu izluenih proteina (Esbach). Diuretici u terapiji su naputeni, jer poveavaju ve izraenu hemokoncentraciju krvi nastalu prelaskom tenosti iz krvnih sudova u okolna tkiva. Ako je krvni pritisak veoma visok i ako se zapazi tendencija pojave eklampsije, uz davanje sedativnih sredstava treba davati i spazmolitike i hipnotike. Danas se u tu svrhu najee daje largaktil u kombinaciji sa hiderginom i preparatima rauvolfije. Ova terapija ve je dovoljna da kod lakih i srednje tekih sluajeva dovede do poboljanja i do smirenja bolesti. Samo kod teke klinike slike preeklampsije praene vrlo naglaenim simptomima, KADA treba u interesu majke i ploda brzo intervenisati davanjem 20% rastvora MgSO4 20ml IM ili IV. Ovaj medikament moe se ponavljati u toku dana 4 do 5 puta. Ako nastupe znaci predoziranja, njegov antidot je kalcijum. Magnezijum sulfat ima sljedee dejstvo: - vri depresiju CNSa, - smanjuje edem modanog tkiva - spreava konvulzije, - izaziva vazodilataciju u predelu splanhikusa i na taj nain sniava krvni pritisak. - Pojaava diurezu
POSTOJI OPASNOST OD NEPOSREDNE POJAVE EKLAMPTINOG NAPADA,

104
www.belimantil.info

Trudnicama sa preeklampsijom treba davati hipertoninu (50%) glukozu IV. Ako je terapija pravilno sprovedena, obino ubrzo nastaje poboljanje koje se ispoljava padom maksimalnog i minimalnog krvnog pritiska, smanjenjem ili iezavanjem otoka, poboljanjem diureze, smanjenjem koliine belanevina u mokrai i nestajanjem subjektivnih tegoba. Posle ovog kratkotrajnog udarnog leenja nastalo poboljanje treba odravati ve iznesenim terapijskim postupcima i medikamentima: dijetom, sedativima i antihipertenzivnim sredstvima (metildopa). Ukoliko i pored preduzetog leenja ne nastane stiavanje bolesti, u najteim sluajevima treba POMILJATI NA PREKIDANJE TRUDNOE. Ako pak nastupi znatnije poboljanje, ono dozvoljava veu slobodu u ishrani, odnosno pored ugljenih hidrata omoguava u prvom redu oprezno uvoenje lako svarljivih proteina u obliku neslanog mladog sira i raskuvanog ivinskog mesa. Sa poboljanjem stanja trudnice iskljuuju se i pojedini medikamenti iz terapije. Trudnicu koja je imala simptome preeklampsije treba drati pod redovnom kontrolom lekara sve do poroaja, ak i ako simptomi preeklamspije znatno popuste. Poroaj kod takvih ena treba obavezno obavljati pod kontrolom i uz pomo akuera u specijalizovanim ustanovama gdje se i majci i novoroenetu moe ukazati blagovremena i efikasna pomo. Treba znati da preeklampsija predstavlja veliki rizik za plod, jer zbog hroninog spazma posteljinih sudova oteana je i ometana razmena materija i gasova izmeu trudnice i ploda. Zbog toga plodovi ee stradaju u poroaju, obino su manje teine i manje su otporni kad se rode.

Eklampsija
Eklampsija je najtei oblik graviditetnih toksikoza. Ona se najee javlja pri kraju trudnoe ili u toku poroaja. Rjee, meutim, moe da se javi neposredno posle poroaja, pa ak ponekad i u prvim danima babinja. Eklampsija se obino nadovezuje na preeklampsiju, ali ovaj stadijum moe proi nezapaeno, te se bolest moe iznenada i naglo da javi u svojoj najteoj formi. Od eklampsije najee obolevaju prvorotke, a veoma retko drugorotke i ene koje su vie puta raale. Isto tako, iako se ne zna zato, zapaeno je da se eklampsija ee javlja kod vieplodne trudnoe, kod dijabetiarki, kod gojaznih ena i kod ena sa hipertenzijom. Eklampsija se uglavnom javlja u krajevima gdje se trudnice obilno i neracionalno hrane. Zapaeno je da od nje najvie obolevaju trudnice u ijoj su ishrani naroito zastupljene masti ivotinjskog porekla. Eklampsija je retka kod trudnica koje se u toku trudnoe kontroliu u savetovalitima, jer ako se primete znaci nefropatije i preeklampsije, pravilnom ishranom i eventualnim leenjem odstranjuje se opasnost od pojave eklampsije. Kod eklampsije nastaju znaajne patoloke promjene na organima vanim po ivot. - Mozak edem mozga, a mogua su i sitna mestimina krvarenja a najteim sluajevima ognjita encefalomalacije. - Plua na parenhimu esto se zapaaju znaci kongestije sa sitnim brojnim trombima u krvnim sudovima. - Jetra - bleda i vrsta sa sitnim supkapsulamim krvarenjima. Oko vena centralis vide se degenerativne promete u hepatocitima. - Bubrezi - su najee lako poveani i bledi. Na preseku bubrene kore zapaaju se takasta krvarenja. Baumanove kapsule ispunjene su glomerulamim vaskularnim petljama iji su kapilari ishemini. Glomerularne elije propadaju. Tubuli su esto dilatirani mokraom bogatom proteinima. Njihove elije esto su zahvaene

105
www.belimantil.info

hijalinom degeneracijom i masnom infiltracijom. U toku preeklampsije i eklampsije esto se javljaju spazmi arteriola, naroito na sudovima retine, bubrega i u predelu splanhikusa. Zbog zadravanja soli i vode u organizmu trudnice, smanjena je glomerularna filtracija. Degenerativne promjene u glomerulima uzrokuju gubitak proteina seruma putem mokrae. Osim majke trudnice, u eklamptinim napadima pati i plod. Kronina hipertenzija krvnih sudova posteljice praena izvjesnim stepenom njihovog spazma umanjuje protok krvi kroz posteljicu, a samim tim nepovoljno utie na razmenu materija i gasova izmeu majke i ploda. To je naroito naglaeno u toku eklamptikih napada, zbog ega u toj situaciji moe doi do intrauterine smrti ploda. Ovo utoliko prije, ako u to vrijeme nastupi parcijalno odljutivanje pojedinih delova placente, to je inae relativno esta pojava u toku eklamptikih napada. Zbog toga u toku eklampsije treba posebnu panju obratiti stanju ploda i nastojati da se simptomi bolesti smire i poroaj to prije dovri. I posle poroaja takva novorodenad zahtevaju posebnu negu, jer su ne samo manje teine ve i smanjene otpornosti. Simptomatologija. Prije izbijanja pravog eklamptinog napada od subjektivnih simptoma ena se ali na glavobolju, treperenje i svetlucanje pred oima, zujanje u uima i malaksalost Mjerenjem koliine izluene mokrae zapaa se oligurija, nekad i anurije, jako izraena proteinurija. Trudnica je otoci lica, nogu i donjih dijelova tijela. Ima izrazito podnaduo izgled. Pritisak veoma visok sistolni preko 200mmHg. Povien pritisak se uporno odrava. EKLAMPTINI NAPAD - predstavlja osnovnu karakteristinu sliku eklampsije, nastaje esto posle delovanja neke spoljne drai ili bez nje trudnica dobije eklamptini napad. Pri tome bolesnica gubi svest i javljaju se tonino-klonini grevi. U toninom gru uestvuju, pored ostalih, i trbuni i torakalni miii, dijafragma i leni miii. Trudnica je u opistotonusu, zadrava disanje, pomodri. Vilice, zubi i usnice su vrsto stegnuti. Tonine kontrakcije obino ne traju due od 30sec do 1 minuta. Po njihovom poputanju bolesnica umno prodie i posle nekoliko udisaja lividitet iezav. Klonini grevi - im popusti tonina kontrakcija muskulature, javljaju se klonini grevi gotovo svih miia trudnice. Pri tome naroito su izraeni klonini grevi miminih miia i onih miia, kao i ekstremiteta., tako da se na licu ene vide najrazliitije grimase uz kolutanje oiju uz bacakanje nogu i ruku. Pjena na ustima ako se bolesnica ugrize jezik postaje krvava. Uskoro zatim eklamptini napad poputa. Po prestanku eklamptinog napada bolesnica se smiruje, grevi prestaju, ona je jo neko vrijeme u nesvjesti, odnosno polusvjesti, pa se najzad budi, niega se ne sea. Ako se u toku eklamptinog napada trudnica porodi, onda se obino eklamptini napad vie ne ponavlja. Ako se eklampsija javi u trudnoi prije termina poroaja, onda se ponekad, i pored sprovedene terapije, eklamptini napadi mogu posle kratkih pauza ponovo javiti, moe imati vie napada u toku dana. Pri najteem stanju (tzv. status eclampticus) bolesnica uopte ne dolazi svesti ve se smenjuje napad za napadom. Ovo stanje voema je opasno i esto se zavrava smru ene. Ukoliko se konvulzije ee javljaju, postoji vea opasnost po ivot majke i ploda. Smrtnost porodilja kod ove bolesti jo uvek je velika i iznosi 10-15%. Uzroci smrti porodilje kod eklampsije najei su: cirkulatorni kolaps (zastoj sranog rada, edem plua, ok), krvarenje u mozgu, uguenje aspirisanim sadrajem i insuficijencija bubrega. Od ostalih ranih komplikacija moe da nastupi sljepilo ili intrakranijalna krvarenja.

106
www.belimantil.info

Preeklampsija, i naroito eklampsija, esto se javljaju zajedno sa prijevremenim odljutivanjem normalno usaene posteljice, stanja za koje se smatra da, takode, u visokom procentu predstavlja izvesan oblik graviditetne toksemije. Plod je kod kasnih graviditemih toksikoza, a naroito kod eklampsije, ugroen, jer je izloen manjem ili veem stepenu hipoksije i acidoze. To prije svega, zbog promena koje nastaju na krvnim sudovima placente i koje su karakterisane hroninirn latentnim spazmom praenim poremeajem fetoplacentne cirkulacije. Dugotrajna hipoksija, ak i kad je lakeg stepena, nepovoljne utie na razvoj ploda, te se i plod kod hroninih sluajeva kasnih toksikoza raa neto laki nego to je normalno. Zbog toga, naroito kod tekih akutnih graviditetnih toksikoza, perinatalni mortalitet plodova veoma je visok i iznosi oko 30 procenata. Od postpartalnih komplikacija kod babinjara pomenuti aspiracionu pneumoniju, a od kasnih komplikacija treba znati da kod izvjesnog procenta bolesnica nastaje, zbog bubrenih oteenja, trajno povien krvni pritisak. Ponavljanje preklampsije i eklampsije u narednim trudnoama je relativno retko i vida se u oko 15%. U diferencijalnoj dijagnostici preeklampsije i eklampsije treba uzeti u obzir esencijalnu hipertenziju, hronini glomerulonefritis i poremeaje i oboljenja praena konvulzijama (hipertenzivna encefalopatija, epilepsija, hipoglikemija, hipokalcemija). PREVENCIJA EKLAMPSIJE se sastoji u dobro organizovanoj slubi kontrole trudnica. To se najbolje sprovodi u savjetovalitima, ali ako ih nema, dovoljna je individualno organizovana kontrola koju sprovodi ljekar ili babica uz pravilno sprovedene leenje ili hospitalizaciju trudnice koja pokazuje znake poetnih oboljenja kasnih toksikoza trudnoe.

Terapija eklampsije
Trudnicu ili porodilju sa izraenom eklampsijom treba smestiti u zasebnu, zamraenu i mirnu sobu, izolovanu od okoline. Treba je zatiti od spoljanjih drai i uticaja koji mogu da provociraju eklamptiki napad. Meka i udobna postelja. Dobro je da se trudnica poloi na stranu kako bi se smanjila opasnost od aspiracije, ako doe do povraanja. Zbog toga treba imati u pripravnosti aparat za aspiraciju i bombu sa kiseonikom, koji po potrebi treba dati pomou atora. Pored bolesnice treba da se uvek nalazi neko lice koje e joj pomoi u sluaju napada. Pored postelje treba da je pripremljena drvena patula omotana gazom, koja se u napadu stavlja bolesnici izmeu gornje i donje vilice da bi se izbegli ugrizi. Trudnicu ili porodilju sa eklampsijom treba svakodnevno pregledati, a zbog kontrole onog dna konsultovati oftamologa. Od medikamenata daju se largaktil, hidergin i fenergan, obino zajedno, u vidu litikog koktela, a koriste se i preparati rauvolfije (serpasil). U tekim sluajevima eklampsije i danas je aktuelna modifikovana kura po Stroganoffu, u kojoj je nosilac terapijskog efekta magnezijumsulfat. Ona se primenjuje samo kod trudnica kojima, uz ostale izraene simptome, preti neposredni eklamptiki napad, ili su tek izale iz napada. Daje se na svaka 4 sata sa davnjem po 20 ml 20% rastvora MgSO4. Ako se jave znaci predoziranja antidot kalcijum, rastvoren u hipertoninoj glukozi (50% rastvor glukoze). Ako trudnica nije u poroaju ili ako je poroaj tek u poetku, treba uz dijetalnu ishranu i dobro sprovedenu terapiju ekati spontanu pojavu materinih kontrakcija ili ih, po potrebi, izazvati sintocinonom ili prostaglandinom. Pored ve iznete terapije, bolesnici od eklampsije treba davati parenteralno i velike koliine vitamina B i C, intravenski koncentrovanu glikozu, koja poboljava diurezu, a iskoriava se u organizmu kao energetski materijal i smanjuje edeme.

107
www.belimantil.info

Ukoliko se ena nalazi u poroaju a postoje uslovi za vaginalno dovrenje poroaja primenom vakuum ekstraktora ili forcepsa, onda poroaj treba dovriti jednim od ovih instrumenata. Carski rez koji je ranije dosta korien kod eklampsije danas se znatno rjee primenjuje, i to sarno u najteim sluajevima, Dijeta - Bolesnici treba svakodnevno meriti diurezu i davati onoliku koliinu tenosti u vidu napitaka, sirovog voa ili kompota kolika je koliina izgubila u toku dana. U najteim fazama bolesti bolesnica u ishrani moe da dobije samo voe. Kasnije, im se njeno stanje pobolja, prelazi se na laku dijetu. Bolesnici .se daje hrana bez soli i bez masti, prije svega ugljeni hidrati, proteini u vidu mlade kuhane piletine i teletine, obranog mlijeka, mladog sira, pudinga i kremova. Potrebno jo jednom podvui da eklampsija predstavlja veliki rizik i za plod i za porodilju. U toku ove bolesti moe da se javi znatan procenat intrauterinog uginua plodova. Zdravlje i ivot trudnica, odnosno porodilja, takode su bitno ugroeni, jer u toku eklampsije javljaju se znatna, esto po ivot opasna oteenja vitalnih parenhimatoznih organa, prije svega, jetre, bubrega i mozga. Ta oteenja u mnogim sluajevima uzrokuju smrtni ishod, ili, ako su lake prirode, trajne poremeaje i posledice. ene koje su u trudnoi i poroaju bolovale od eklampsije treba zato kontrolisati i posle poroaja. Njima ne treba dozvoliti novu trudnou dok ne istekne 2 godine od trudnoe, odnosno poroaja praenog eklampsijom.
Imunoloki problemi u humanoj reprodukciji Mogu da se jave u sterilnim brakovima, gdje su uzrok neplodnosti. Ako do trudnoe doe, ona se sa imunoloke strane razvija bez tekoa sve do poroaja, sem u sluajevima Rh inkompatibilije i ABO inkompatibilije izmeu majke trudnice i ploda, kada mogu da nastupe izvjesne komplikacije, od kojih se danas mnoge uspeno savlauju. Sa imunoloke take gledita plod, ija antigenska struktura sadri majine i oeve antigene, predstavlja jednu vrstu transplantata, takozvani alotransplantat. Oploena jajna elija lako i uspeno implantira u matericu trudnice i iz nje nastaje ovulum sa zaetkom koji se razvija i sa plodom koji raste sve do poroaja, to je postignuto usklaivanjem imunolokih reakcija organizma i trudnice. Pri tome u imunogenim zbivanjima u organizmu i majke i ploda nastaje supresija humoralne i elijske imunoloke reakcije, ime se stvara neophodna tolerancija. U stvari, u organizmu majke menja se nivo imunoglobulina u toku celog trudnoe. U trudnoi najvaniju ulogu imaju IgG, IgM i donekle IgA. IgG (mol masa 160.000) prolazi kroz placentnu barijeru i njihov nivo u krvi majke pokazuje lagan, neprestani pad, to je posljedica poveanog katabolizma i poviene koncentracije ovih antitela u krvotoku ploda. IgG majke pri tome ispoljavaju inhibitorni efekat na aktivnost njenih limfocita, ime se obezbeduje imuno tolerantnost organizma trudnice na organizam ploda, koji se ponaa kao alotransplantat. U ove imunoglobuline, koji se uglavnom nalaze u ekstravazalnim prostorima, ubrajaju se i blokirajua Rh antitela kod Rh senzibilizacije a i antitela ko ja nastaju kod bolesnika obolelih od zaraznih oboljenja. Nivo imunoglobulina G u toku i posle poroaja raste, tako da na kraju babinja dostie normalne vrednosti. IgM (1.000.000) ne prolaze placentnu barijeru, ve ostaju intravaskulamo, gdje se i normalno nalaze. Oni pomau stvaranje antitrofoblastinih antitela ometajui antigenu aktivnost elija trofoblasta i spreavajui delatnost limfocita majke u smislu odbacivanja ovuluma, odnosno ploda. Visoke vrednosti IgM odravaju se u poroaju i ranom periodu babinja. IgA (160.000) ali zbog konfiguracije svojih molekula, ne prolaze placentnu barijeru. Njihove vrednosti rastu u poslednjem tromeseju trudnoe i u poroaju, a visoke su i u puerperijumu u toku laktacije. I u celularnom imunogenom odgovoru dolazi do promjene, to omoguava imuno toleranciju u odnosu na plod. Ceulularni imunoloki aparat majke u vrijeme trudnoe pokazuje snienu aktivnost to se moe potvrditi testom limfoblastine transformacije, ije su vrednosti u to vrijeme postaju nie. Sa napredovanjem trudnoe, sniavaju se i vrednosti testa. Isto tako, timus i limfne lezde, organi u kojima se stvaraju limfociti koji imaju vanu ulogu u odbacivanju transplantata, takozvani ,,LT" limfociti, odnosno timusnozavisni limfociti, pretrpljuju izvesan stepen hipotrofije u

108
www.belimantil.info

toku trudnoe.

Abortus
Abortus je prekid trudnoe do 28 sedmica intrauterinog ivota ploda. Do tog vremena plod jo nije sposoban za vanmaterini ivot, te po prelasku u spoljanju sredinu redovno ugine ukoliko nije jo ranije nastala njegova intrauterina smrt. Moe biti spontan i izazvan.

Spontani abortus
Spontan abortus je prekid trudnoe nastao bez ikakvih vidljivih uticaja spolja. Moe nastati u bilo koje doba starosti trudnoe. Uzroci spontanog abortusa mogu poticati od ploda ili trudnice. Razlozi za spontan abortus koji potiu od samog ovuluma mogu biti Genetske promjene spermatozoida ili jajne elije su uzroci koji dolaze od samog ploda - U takvoj situaciji trudnoa se kree ili due vrijeme posle usadivanja, zavrava smru zaetka i njegovim izbacivanjem iz uterusa. Nedovoljno pripremljena sluznica uterusa za usaivanje oploene jajne elije i razvoj ovuluma. Takva sluznica oteava implantaciju a ako do nje doe ne prua povoljne uslove za razvoj ovuluma, te u veini sluajeva ovulum propada jo u ranim danima svog razvitka. Uroene anomalije na uterusu ili kasnije nastali tumori na njemu, onemoguavaju pravilan razvoj ovuluma i uzrokuju njegovo izbacivanje. Poremeeni hormonski odnosi u ranoj trudnoi, u prvom redu nedostatak progesterona i posteljinih gonadostimulina, zbog ega nastaju jake i nekontrolisane kontrakcije miia uterusa i izbacivanje ploda i sekundina. Promjene na grliu uterusa, prije svega, slabost miinih snopova u visini unutranjeg ua uterusa, zbog ega, otprilike na polovini trudnoe, dolazi do neeljene spontane dilatacije cervikalnog kanala, formiranja i prskanja vodenjaka i izbacivanja ploda. Ova anomalija est je uzrok spontanih abortusa, a esto se sree i kod trudnica kod kojih je prethodno uraena amputacija grlia uterusa ili duboka konizacija koja je zahvatila i unutranje ue uterusa. Isto tako, slabost unutranjeg ua kao uzrok spontanih abortusa moe se sresti i poslje forsirane dilatacije cervikalnog kanala radi nasilnog prekidanja trudnoe ili bilo koje druge intrauterine intervencije. Nedovoljno razvijene, tzv. infantilne materice. U takvoj situaciji svaka sledea trudnoa sve se dalje iznese tako da posle nekoliko spontanih abortusa moe doi i do poroaja. Infektivne bolesti u trudnoi, izazvane bakterijama ili virusima, esto dovode u lakim sluajevima do embriopatije, a u teim do intrauterine smrti zaetka ili ploda i do njegovog izbacivanja u spoljanju sredinu. Egzogene ili endogene intoksikacije, jonizirajue zraenje, Zbog svega toga spontan abortus nije redak. Kliniki se razlikuje kako se odvija abortus s obzirom jeli trudnoa starija od 3 mjeseca: Do treeg mjeseca trudnoe materica u jednom aktu izbacuje cijeli ovulum, Poslje treeg meseca abortus se odvija prema principu poroaja, najpre dolazi do pojave kontrakcija, koje irei cervikalni kanal i spoljnje ue materice, stvaraju uslove za formiranje vodenjaka. Uskoro posle toga kontrakcije uterusa uzrokuju spontano otvaranje vodenjaka, posle ega plod biva izbaen iz uterusa, a poslje biva izbaena i posteljica sa ovojima. Bilo da se prema kom principu abortus odvija, poslje se obino zadre se izvjesni djelovi ovuluma koji izazivaju atonina krvarenja iz uterusa i stvaraju povoljne uslove za ushodnu infekciju genitalnih organa.

109
www.belimantil.info

Zato, poslje abortusa treba uvijek izvriti instrumentalnu ili manuelnu reviziju materine duplje i odstraniti zaostale delove. Digitalna revizija materine duplje posle abortusa naziva se kiraa, a instrumentalna, pomou abortnih kljeta i kirete, naziva se kiretaa.

Klinika podela abortusa

Kliniki, abortus, prema stadijumu u kome se nalazi, deli se na pretei, poetni, nepotpun i potpun. PRIJETEI POBAAJ (ABORTUS IMMINENS) Najranija faza, tj. poetak spontanog prekidanja trudnoe. Karakterie ga samo lako krvarenje iz materice pri emu je kanal grlia zatvoren, a kontrakcija uterusa (bolova) jo nema. Ako je ovulum u ivotu, abortus se moe zaustaviti ukoliko se odstrane uzroci koji su ga izazvali. Da bi se to postiglo, bolesnicu treba staviti u postelju, od medikamenata dati joj sedative i spazmolitike, a po dobijanju citohormonskog nalaza treba sprovesti supstituciono hormonsko leenje. Ranije se obino u takvim sluajevima davalo 2 x 15 kapi tincture opii ili sveice opispazmina. Da je plod iv pouzdano i lako moe zapaziti pomou ultrazvuka ako je trudnoa starija od pet sedmica. POETNI POBAAJ (ABORTUS INCIPIENS) Ako se pretei abortus ne zaustavi nego i dalje napreduje, dolazi u fazu poetnog abortusa (abortus incipiens). U ovoj odmaklijoj fazi spontanog prekidanja trudnoe javljaju se brojniji simptomi koji ukazuju daje ovulum, iako jo intaktan, znatnije ugroen. , Bolesnica slabije ili jae krvari, ima povremene kontrakcije uterusa, cervikalni kanal poinje da se iri i ve je delimino otvoren. U ovom sluaju su anse za spaavanje trudnoe veoma male, utoliko prije to je u velikom broju sluajeva ovulum ve uginuo. Ipak, terapijom, koja je ista kao i kod preteeg abortusa, ako je zaetak jo u ivotu, moe se ouvati izvestan broj trudnoa. Ukoliko je, pak, krvarenje obilno, ili se zakljui da je zaetak uginuo (ultrazvuk) ne treba sprovoditi nikakvo konzervativno leenje niti dozvoliti da ena nepotrebno krvari, ve treba kiretaom odstraniti, ovulum i tako zaustaviti krvarenje. NEPOTPUN POBAAJ (ABORTUS INCOMPLETUS) Naredni stadijum abortusa, u kojem su izvjesni delovi ovuluma izbaeni iz materice, a drugi su jo u njoj, ovulum je uginuo ili je toliko oteen da se trudnoa nikakvim leenjem ne moe sauvati i odrati. U sluaju nepotpunog abortusa ena osea bolove u krstima i donjem delu trbuha i obilno krvari cervikalni kanal je potpuno otvoren i kroz njega se prstom opipavaju zaostali delovi ovuluma. Bolesnica, obino, ako joj se ne pomogne, krvari sve dok ne dospe do visokog stepena iskrvarenosti, kada se krvarenje spontano smanjuje. Redak je smrtan ishod od iskrvarenja prilikom abortusa, ali se zato gesto sree anemija u krajnjem stepenu. U sluaju nepotpunog abortusa neophodno je to prije napraviti KIRETAU i time odstraniti zaostale komadie ovuluma, koji, dok su prisutni, onemoguavaju retrakciju materinog miia i prestanak krvarenja iz uterusa. Odmah po zavrenoj intervenciji treba preduzeti dalje potrebne terapijske mere: nadoknaditi

110
www.belimantil.info

krv, transfuzijom krvi ili davanjem fiziolokog rastvora i dati sulfonamide i antibiotike. Bolesnicu treba zadrati u postelji do potpunog klinikog oporavka. POTPUN POBAAJ (ABORTUS COMPLETUS) Abortus prilikom kojeg materica izbacila ovulum u celosti. Prilikom ovakvog abortusa, poto je materica ispranjena, ona se vrsto kontrahuje, pravilno involuie, te krvarenja nema. U praksi, kako nikada nije sigurno da je abortus kompletan, jer se to veoma retko deava, smatramo da je za svaki sluaj bolje uraditi neno povrnu kiretau. ili digitalnu eksploraciju materine duplje kod bolesnica sa odmaklom trudnoom.

Febrilan abortus (abortus febrilis) abortus praen visokom temperaturom. Visoka temperatura i poremeeno opte stanje bolesnice vie su posljedica dejstva toksina nego same infekcije. Najbolji dokaz za to je to po ispranjenju uterusa temperatura najee silazi na normalnu. Od obinog febrilnog abortusa mnogo je opasniji septian abortus praen infekcijom.

Septian abortus
(Abortus septicus) Septian abortus je znatno ozbiljnije patoloko stanje od febrilnog abortusa. Kod septinog abortusa uzronici infekcije prelaze u organizam i krvotok majke izazivajui promjene na njenim organima. Septian abortus retko je posljedica spontanog prekidania trudnoe nego je mnogo ei kod nasilnih, obino kriminalnih pokuaja prekida. Naknadna infekcija, koja se vrlo brzo nadovee na pokuanu ili nepotpuno izvedenu, a ponekad i na dovrenu intervenciju, dovodi bolesnicu u vrlo teko stanje. Koje moe biti od malo poremeeno do tekih po ivot opasnih oteenja organizma. Pored bolova i krvarenja bolesnica ima povienu temperaturu, jezu i drhtavicu. Loe opte stanje sa suhim jezikom i usnicama, subikterine beonjae, filiforman puls sama bolesnica je jako uplaena. Pri pregledu donji dio trbuha je veoma osetljiv, pipa se uvean uterus, a cervikalni kanal je otvoren i kroz njega se sliva krv. Na vanjskom uu se pod ekarterima mogu vidjeti povrede od prethodno pokuane intervencije. Ukoliko se sumnja da postoji perforacija uterusa, treba paljivo materinom sondom pregledati dno uterusa. Ako se sumnja na perforaciju potvrdi, treba operativno intervenisati. Ako se dokae da perforacija ne postoji konzervatinvo intervenisati, staviti led na trbuh i parenteralnim putem nadoknaditi krv, i energino djelovati antibioticima. Kiretau treba odgoditi do smirenja infektivnog procesa jer rizikujemo da sam proces proirimo i produbimo kliniku sliku. Potrebno je naglasiti da u najteim sluajevima septinog abortusa DOMINIRA SLIKA Bolesnica pasivno lei u postelji, nemona, filiformnog pulsa, hladne i blijede oznojene koe, oroena hladnim znojem, bez temperature, subikterinih beonjaa, sa veoma niskom arterijskom tenzijom, i sa oligurijom koja moe da ide do anurije. Prognoza kod ovakvih bolesnica veoma je loa, jer je ovakva klinika slika praena visokim procentom smrtnosti. Ako ne umre od oka ili infekcije, bolesnici preti velika opasnost od anurije, odnosno azotemije, koja uskoro usledi.
ENDOTOKSINOG OKA.

Habitualni pobaaji
Ponovljeno spontano prekidanje jedne za drugom bar tri uzastopne trudnoe. Obino se svaki od narednih prekida trudnoe deava gotovo u isto doba starosti.

111
www.belimantil.info

Habitualni abortusi su teak problem za pojedine suprunike i njihove porodice. Osnovno je pronai uzrok ili uzroke abortusa i nastojati da se oni otklone. Radi toga treba, ispitati hormonski status u trudnoi, prije svega gonadostimuline progesteronoi estrogeni, po potrebi, sprovesti supstitucionu terapiju. anatomske odnose prije svega u materici, histerografijom, razvojne anomalije uterusa ali i miome, eventualnu insuficijenciju unutranjeg ua grlia itd hromosomsku sliku oba roditelja, i istraiti druge eventualne spoljanje uzroke koji izazivaju spontano prekidanje trudnoe. Poslednjih godina dobri rezultati u leenju habitualnih abortusa, nastalih zbog slabosti unutranjeg ua matrice postiu se serklaom, odnosno operativno izvedenim podvezivanjem grlia u nivou unutranjeg ua. Ovu operaciju uveo je u akuersku praksu sredinom ovog veka induski ginekolog irodkar.

Nasilno prekidanje trudnoe

Na ustav daje pravo suprunicima da planiraju porodicu korienjem kontracepcije ili prekidanjem ve nastale nepoeljne trudnoe, ukoliko prekid trudnoe ne ugroava ivot ili bitno ne remeti zdravlje trudnice. Ako je trudnoa stara manje od 10 sedmica, artificijelno prekidanje vri se bez ikakvih formalnosti samo na zahtev ene. Kod trudnoe stara vie od 10 sedmica prekid mora da se vri po odobrenju komisije, sastavljene od 2 ljekara i 1 socijalnog radnika. Komisija, pored ispitivanja ivotnih prilika trudnice, treba da ustanovi i to da li e ovim aktom biti ugroeni ivot i zdravlje trudnice. Komisija za prekid trudnoe vri i znaajnu vaspitnu ulogu, objanjavajui enama opasnosti koje prete i komplikacije koje mogu da prate ovu komplikovanu operativnu intervenciju. Ako su razlozi zbog kojih se eli artificijelni abortus neubjedljivi ili se mogu otkloniti, savetuju trudnice da povuku zahtjev i da ostave trudnou. Prekid trudnoe starije od 10 sedmica bez odobrenja komisije je nedozvoljen ako ga vri trudnica na sebi, a kriminalan ako ga nad njom vri bilo koje struno ili nestruno lice. Ponekad, abortus se moe pokuati ili izvriti hemijskim, ali se mnogo ee vri mehanikim sredstvima. Od hemijskih sredstava bile su ranije esto u upotrebi izvjesne, po organizam ene veoma opasne, ivine soli. Njih su koristile uglavnom ene iz manje prosveenih slojeva. Sem njih, zdravstvena lica za prekidanje trudnoe na samom poetku, posle izostanka menstruacije od nekoliko dana, savetuju uzimanje izvjesnih hormonskih preparata, prije svega ovarijalnih hormona u kombinaciji sa malim ali estim dozama kinina. Abortivna svojstva ovarijalnih hormona, meutim, nisu dokazana Radi abortusa mehanikim putem, pored spoljanje i kombinovane masae uterusa, parenja nogu, noenja tekih predmeta i skakanja sa visine, laici koriste i najrazliitije predmete: korenje i granice biljaka, pletae igle, ice i drugo. Ovim predmetima ne samo da se esto nanose ozlede nego se i unose patogene bakterije i izaziva vrlo teka infekcija polnih organa ene. Na ovaj nain nastala infekcija najee se ne ograniava samo na genitalne organe, nego se u vidu sepse generalizuje i prenosi na celokupan organizam ene. Zbog toga ovakve intervencije mogu biti smrtonosne ili pak izazivaju teka oteenja genitalnih organa i celog organizma ene, naruenje zdravlja i trajni invaliditet. Kada je trudnoa Do kraja treeg mjeseca vri se kiretaom ili vakuumaspiracijom. Trudnoa starija od tri meseca, prekid se moe izvriti

112
www.belimantil.info

operativno ili medikamentoznom provokacijom materinih kontrakcija i izbacivanjem ploda i sekundina iz uterusa. Od operativnih metoda koristi se mali carski rez, bilo abdominalnim, ili vaginalnim putem. Ukoliko pri prekidu treba da se izvri i sterilizacija trudnice, to se obino ini kod umobolnih osoba na zahtev lekara nadlene specijalnosti, bolje je da se za operaciju izabere abdominalni pristup. Poslednjih godina prekid odmakle trudnoe vri se uglavnom ubrizgavanjem hipertoninog rastvora natrijumhlorida u amnionsku upljinu posle evakuacije amnionske tenosti, obino u koliini 150-200 ml. Kao najnovija mjera za prekidanje odmakle trudnoe koristi se i injekcija prostaglandina u amnionsku upljinu poslje ega veoma brzo trudnica dobije materine kontrakcije, to izaziva vaginalno izbacivanje ploda, posteljice i ovojaka u roku od 24 asa po primljenoj injekciji. Ova metoda zasniva se na dejstvu prostaglandina na glatku muskulaturu. Kako ovo dejstvo nije selektivno, ono pogaa i glatke miie digestivnog trakta, to se ponekad moe da ispolji neeljenim dejstvima - mukom, povraanjem, dijarejom. Pravilnim doziranjem i izborom odgovarajueg preparata eventualne tegobe mogu se umanjiti i uiniti podnoljivim.

Perforacija materice
Je najea komplikacija kod nasilnog prekidanja trudnoe rijetka kod legalnog a vrlo esta kod kriminalnog. Perforacija materice se u vrlo malom procentu deava i kod abortusa pod najpovoljnijim uslovima a takoe moe da se desi i prilikom drugih manipulacija na materici: sondiranja materice, eksplorativne kiretae, histerografije Ako ljekar ne pregleda bolesnicu neposredno prije vrenja intervencije, ili se netano orijentie o poloaju materice i o njenoj dubini pa zapone operaciju uvlaenjem instrumenata van pravca osovine materine duplje, ili njima prodre dublje nego to dozvoljava dubina samog organa. Pored toga, materica moe lako da se perforie ako je njen zid patoloki promjenjen (mola hydatosa, oiljci zbog ranijeg carskog reza ili miomektomije, esti raniji pobaaji itd.). Velika opasnost od perforacije preti i pri vrenju kiretae u ranom puerperijumu. Pri perforaciji uterusa, bolesnica u momentu proboja zida osjeti otar bol i moe da kolabira.Ako ljekar odmah ne primeti moe da naini teke povrede trbunih organa. Deava se da u takvim sluajevima, naroito ako su u pitanju kriminalni abortusi, ljekar pone da panii i mjesto da obustavi, on nastavlja intervenciju nanosei dalje teke povrede na unutranjim organima bolesnice. Sem od trenutnog traumatskog oka izazvanog bolom, koji prati ovu komplikaciju, bolesnica moe da izgubi ivot i od krvarenja na samom operacijskom stolu. Smrt moe da nastupi i kasnije, od infekcije koja se u punoj mjeri razvija tek nekoliko dana posle intervencije, posebno ako su povrijeena crijeva pa nastaje difuzni peritonitis i generalizovana sepsa. im se perforacija primeti treba odmah obustaviti dalji rad i ljekar treba najhitnije da sprovede bolesnicu do najblie bolnice. U principu, sve bolesnice sa perforacijom nainjenom izvan bolnice treba operativno tretirati. Pri operaciji, ako je mogue, treba osvjeiti i zaiti ivice rane i time sauvati matericu. Tek ako to nije mogue, treba izvriti odstranjenje uterusa. Ako je perforacija nainjena u bolnici, treba konsultovati najstarijeg lekara koji e odluiti da li e se sprovesti konzervativno ili operativno leenje. Ako se odlui za konzervativnu terapiju, bolesnicu treba smestiti u postelju i staviti joj kesu sa ledom na donji dio trbuha u predelu uterusa, radi suzbijanja infekcije, dati antibiotike i uterotonike.

113
www.belimantil.info

Grozdasta mola (mola hydatidosa)

Mola hydatidosa je poremeena trudnoa koju karakterie degeneracija upica i njihovo pretvaranje u mehurie poredane u obliku grozda ispunjene bistrom tenou. Parcijalna degeneracija malog broja horionskih upica kod inae normalne posteljice prilino je esta, ali je bez veeg klinikog znaaja. Meutim, prava grozdasta mola relativno je retko oboljenje. Javlja se u oko 0,4% svih trudnoa. Ima krajeva u svetu gdje se mola javlja neto ee nego u ostalim. PRAVA MOLA HYDATIDOSA - zaetak ugine ve u poetku trudnoe i upice se samostalno razvijaju. One mogu biti razliite veliine: od veliine zrna prosa do veliine krupnog zma grozda. Povezane meusobno, degenerisane upice ine mekanu, tronu masu koja makroskopski podsea na grozd i od koje se lako otkidaju pojedini elementi, koji mogu biti izbaeni iz uterusa. PARCIJALNA MOLA HYDATIDOSA - Sluajevi parcijalne mole su ei i tu nisu sve upice zahvaene degenerativnim procesom pa se zaetak moe i dalje razvijati. Tada se na plodu se ponekad mogu nai i druge uroene anomalije, te on tada moe da ugine prije termina poroaja ili ubrzo po poroaju, Mikroskopski: sluzava degeneracija strome upica sa proliferacijom njenog epitela, koji gradi mehuri ispunjen bistrom tenou. Krvni sudovi upice nestaju, a njen zid je istanjen i sastoji se samo od sincicijalnog sloja. U tenosti koja ispunjava mehuri nalazi se velika koliina horionskog gonadotropina. Molarna trudnoa u poetku protie kao i normalna trudnoa, pri emu su izvjesni simptomi jae naglaeni, posebno simptomi GIT-a. Pored amenoreje kraeg, ili dueg trajanja, kod trudnica se esto ispoljavaju znaci loeg podnoenja trudnoe u vidu muke, gaenja, povraanja, bljedila i opte slabosti. Najvaniji simptomi molarne molarne trudnoe su oskudna produena krvarenja, krvarenja u vrijeme kad bi ena trebala da ima menstruaciju, brz rast uterusa koji ne odgovara starosti trudnoe, opta slabost i iscrpljenost i uestala pojava ranih graviditetnih toksikoza. Zbog toga je trudnica blijeda, malaksala i sa znacima intoksikacije. Ukoliko se molarna trudnoa ne otkrije ili spontano ne zavri u prvim mesecima trudnoe, odnosno ukoliko se ouva i preko polovine trudnoe, kod bolesnice se moe razviti klinika slika preeklampsije. Ovakvi sluajevi grozdaste mole izvanredno su retki. Grozdasta mola je obino dobroudna, Ako penetrira zid uterusa i iri se prema okolnim organima radi se o malignom oboljenju MOLA DESTRUENS. Ima retkih sluajeva grozdaste mole kada se iz prvobitnog ognjita krvnim putem prenose METASTAZE u udaljene organe. Treba imati na umu i injenicu da znatan procenat molarne trudnoe maligno degenerie ili recidivira kao horionepiteliom. Zato svaku molarnu trudnou treba veoma ozbiljno shvatiti.

DIJAGNOZA Anamneza nespecifini simptomi ipak navode na mogunost brz rast uterusa, krvarenja, znaci ranih graviditetnih toksikoza. Objektivni simptomi - U urinu se nalazi visok titar gonadotropina tako da je bioloka reakcija na trudnou pozitivna i sa razblaenim urinom. Siguran znak je nalaz mjehuria u izbaenoj krvi, i ultrazvuni pregled

114
www.belimantil.info

Priblino kod jedne treine trudnica sa molarnom trudnoom pri biminuelnom pregledu mogu se otkriti, pored uveane uterusa, i cistini tumori na jajnicima, kao posljedica hiperluteinizacije nastale dejstvom velike koliine horionskog gonadotropina. Trudnoa se obino spontano prekida oko etvrtog meseca trudnoe ili neto kasnije. Prekid molarne trudnoe poinje sa veoma obilnim krvarenjem iz uterusa. U takvim sluajevima kroz nedovoljno proiren kanal grlia na unutranjem uu uterusa napipava se mekano tkivo koje, ako je u pitanju trudnoa starija od tri meseca, moe da navede lekara da posumnja da je re o placenti previji. Pri tome uz nedovoljnu dilataciju cervikalnog kanala i uz vrlo obilno krvarenje iz uterusa u izbaenoj krvi mogu se zapaziti tkivni mehurii ispunjeni bistrom tenou. Zbog obilnog krvarenja, bolesnica brzo postaje anemina. Paljivom kiretaom odstraniti sadraj uterusa. Za kiretau ne treba ekati spontani prekid trudnoe nego intervenisati i u sluajevima kada se sa sigurnou postavi dijagnoza grozdaste mole. Pri intervenciji biti veoma paljiv i oprezan. Posebna opasnost od perforacije zida uterusa prijeti u sluajevima mole destruens. Poslednjih godina izvjesni akueri pranjenje uterusa kod molame trudnoe sa manjim rizikom, umjesto kiretaom, vre vakuumaspiracijom. Izuzetno retko, u posebno komplikovanim sluajevima, grozdasta mola odstranjuje se abdominalnom operacijom. Zbog relativno este pojave horionepitelioma posle odstranjenja grozdaste mole kiretaom ili aspiracijom, bolesnicu treba pratili i povremeno kontrolisati bar jo 2 godine. Pri svakoj kontroli, pored ginekolokog pregleda, treba izvriti bioloke ili imunoloke reakcije trudnoe i, prema tome, dozirati gonadotrofin u mokrai bolesnice. U sluaju neurednog krvarenja treba izvriti kirtau i dobijeni materijal uputiti na histoloki pregled. Na kraju treba istai da pravilno leene ene koje su imale grozdastu molu mogu po izleenju, obino po isteku 2 godine, da zatrudnjuju, i da imaju sasvim normalnu trundou.

Missed abortion (izostali abortus)

Stanje kada zaetak ili plod ugine u prvim mesecima razvoja, odnosno sve do 28. sedmice trudnoe, ali ne doe do njegovog izbacivanja, tj. po uginuu zadri se u materici. Dok je ovulum iv, ena ima sve znake koji prate ranu trudnou, i bioloke i imunoloke reakcije trudnoe pozitivne. Kasnije, pak, kad zaetak ugine, subjektivni znaci trudnoe nestaju, a bioloke reakcije su negativne. Ako je trudnica oseala pokrete ploda oni nestaju. Trbuh i materica se ne uveavaju, te pri naknadnim pregledima ljekar konstatuje istu veliinu uterusa kao i ranije, ili se ak i smanjuje. Pregled ultrazvukom takoe pokazuje daje plod uginuo. Bilo daje u pitanju rano uginue ovuluma ili da se to desilo u ve odmakloj trudnoi, kod missed abortiona uginuo ovulum se jo nalazi u materici, te ne dolazi do uspostavljanja menstruacionih ciklusa. Ako u toku trudnoe raspoloivim metodama ljekar nije u stanju da dokae da je u pitanju izostali abortus, najbolje je ne uriti sa intervencijom. enu treba ginekoloki pregledati, ustanoviti i pribeleiti nalaz, pa pregled ponoviti posle 20 do 30 dana. Ako je pri tome nalaz isti kao i ranije, dijagnoza je jasna.

115
www.belimantil.info

Missed abortion u ranoj trudnoi ne predstavlja neku posebnu opasnost po trudnicu. Uginuli zaetak moe dugo ostali u materici bez naroitih posljedica po bolesnicu. Opisani su sluajevi zadravanja uginulog ploda i po vie meseci. U takvoj prilici, u ranoj trudnoi moe nastati kalcifikacija ovuluma. Kod neto starije trudnoe, umjesto toga, moe nastati resorpcija mekanih delova ploda i taloenje kalcijumovih soli u njegovom skeletu. Ako je re o trudnoi starijoj od 5 meseci, due zadravanje ploda u materici moe dovesti do hipofibrinogenemije i izazvati opasnost od obilnog krvarenja. Zbog toga treba nastojati da se materica blagovremeno oslobodi uginulog ploda. To se izvodi na sljedei nain. Kad se ustanovi missed abortion kod trudnoe stare do 3 meseca, treba davanjem estrogenih hormona nekoliko dana tonizirati mii uterusa, pa u bolnici, uz krv za eventualnu transfuziju, kiretaom odstraniti ovulum. To je prilino teko i opasno, jer ovulum obino uzraste u materinu sluznicu, te ga je teko od nje odvojiti. Ako je trudnoa odmakla, ne treba uriti sa intervencijom koja je u tom sluaju vrlo opasna, no treba pokuati sa provokacijom abortusa koji se onda kompletira. Provokacija se vri u bolnici, ovarijalnim hormonima i malim estim dozama kinina, odnosno davanjem razblaenog rastvora oksitocina u intravenskoj kap po kap perfuziji. Danas se za izbacivanje uginulog ploda iz uterusa sa velikim uspehom koriste i prostaglandini. Ako ove metode otkau, izuzetno, kod odmakle trudnoe ponekad se mora materica osloboditi ploda i ostalih delova ovuluma carskim rezom.

Trudnoa pri poremeenoj statici uterusa i vagine

Umeren spad prednjeg i zadnjeg zida vagine nema gotovo nikakav uticaj na trudnou i poroaj. Ipak se mora imati na umu da ene sa proirenim uem vagine i izraenijim spadom prednjeg, a naroito zadnjeg zida ponekad tee ostaju bremenite. Smanjenu mogunost za trudnoa objanjava injenica da se sperma po koitusu lako iscuri u spoljanju sredinu. Trudnoa se kod ena sa spalim prednjim ili zadnjim zidom vagine razvija bez posebnih tekoa. Poroaj takode napreduje bez komplikacija vezanih za ovo stanje. U doba istiskivanja ploda moe ispred ili pored prednjaeeg dijela da se delimino spuste i izau izvan introitusa i spali najnii delovi prednjeg i zadnjeg zida vagine. U takvim sluajevima meica je niska i obino nije potrebno vriti epiziotomiju. Gotovo je identina situacija i kod spada uterusa. I tu ena obino lako ostaje trudna, nosi i raa bez naroitih tekoa. Znatno je drukije starije, meutim, pri prolapsu uterusa, naroito ako je prolaps, to se esto deava, praen cervicitisom i promenama na vaginalnoj sluzokoi. Mogunost nastajanja trudnoe tada je znatno smanjena. Kada do trudnoe doe ona se najee razvija bez tekoa. U vrijeme posle treeg meseca, kada se gravidna materica penje iznad ravni karlinog ulaza i iz male prelazi u veliku karlicu, odnosno u trbunu duplju izvanredno retko moe da gravidna materica zaostane ispod introitusa vagine ili u samoj maloj karlici, kada se jave bolovi, smetnje u pranjenju mokrane beike i, najzad, spontani abortus. U znatno veem broju sluajeva, meutim, gravidna materica pree u trbunu duplju i trudnoa se razvija bez komplikacija sve do poroaja. Poroaj trudnica koje su prije trudnoe imale delimino ili potpuno ispalu matericu u veini sluajeva protie vaginalnim ptuem i bez posebnih komplikacija. Kod izvjesnog manjeg broja takvih poroaja, zbog poremeene dilatacije cervikalnog kanala, normalan poroaj moe biti onemoguen, pa se mora u interesu i majke i deteta dovriti carskim rezom.

116
www.belimantil.info

Retrofleksija uterusa i trudnoa

Retrofleksija uterusa moe biti uroena i steena. Uroena retrofleksija se obino via kod inae nedovoljno razvijenih materica, te je esto praena privremenim ili ak i trajnim sterilitetom. No, i kad nije uzrok definitivne neplodnosti ene, retrofleksija uterusa u velikoj meri oteava nastajanje trudnoe, prije svega zbog toga to je grli uterusa vie ili manje podignut prema simfizi i to se po obavljenom polnom odnosu obino ne kupa u semenoj barici koja se nakuplja u zadnjem svodu vagine. Ovo se lako rjeava korektivnim zahvatima na uterusu. Trudnoa kod nekorigovane retrofleksije uterusa najee protie bez tekoa i komplikacija. Ipak zapaeno je da kod retroverzije i retrofleksije ovog organa ee nastaju spontani abortusi nego kod normalnog poloaja uterusa. A ea je i inkarceracija.

Inkarceracija gravidnog uterusa u maloj karlici

Deava se pri kraju treeg meseca trudnoe u maloj karlici kada uterus treba da pree u veliku karlicu. Najei razlozi inkarceracije gravidnog uterusa su jae napred izboen promontorijum, otro izraene lune linije i srasline zadnjeg zida tela i dna uterusa sa peritoneumom male karlice, odnosno Duglasovog prostora. Ovo stanje praeno je tekim simptomima i znatnim opasnostima po majku, a jo vie po plod. Trudnica obino osea bolove u donjem delu trubuha, koji su posljedica pritiska uveane gravidne uterusa na organe i zidove male karlice. Bolovi se sa napredovanjem trudnoe pojaavaju. Trudnica, zbog pritiska gravidne uterusa na rektum, pati od opstipacije i stolica je oteana. Grli uterusa, koji je okrenut simfizi, pritiska na mokranu cev oko koje se stvara edem susednog vezivnog tkiva, to izaziva retenciju mokrae. Mokrana beika se prepunjuje, njeni zidovi su maksimalno rastegnuti, to je praeno jakim bolovima. Uskoro iz prepunjene mokrane beike poinje da otkapava mokraa, tj. nastaje ischuria paradoxa. Iz prepunjene beike, zbog potpune retencije, mokraa kroz mokranu cev otie u kapima. Ako se u to vrijeme ne pomogne eni, mogu nastati komplikacije opasne po ivot. Terapija u tom stadijumu bolesti sastoji se u pranjenju mokrane beike kateterom ili, ako se to ne moe izvesti zbog otoka i pritiska na mokranu cev, punkcijom iznad simfize. Po ispranjenju beike treba pokuati manuelno premetanje uveanog korpusa uterusa iz duplje male kartice u trbunu upljinu. Ako se i ovim nainom materica ne prebaci u trbunu upljinu, to se mora uiniti abdomenainom operacijom, kada se, istovremeno, ako je to mogue, odstrane i razlozi retrodevijacije i trudnoa nastavi da normalno razvija. Ako se ne sprovede navedeno leenje ili ne nastane spontani abortus. Zbog daljeg rastezanja zidova zadranom mokraom, moe da nastupi ruptura prepunjene mokrane beike sa razvojem urosepse, peritonitisa i smrt trudnice. Ovakav ishod, sreom, danas je veoma redak.

Nepravilnosti u trudnoi i poroaju koje potiu od ovuluma

117
www.belimantil.info

Nepravilnosti u trudnoi i poroaju od strane plodovih ovojaka

Prskanje plodovih ovojaka

Ako se prokine samo jedan od plodovih ovojaka, to se moe desiti kod upalnih procesa na ovojcima, onda plodova voda ne iscuri nego se zadrava u preostaloj cijeloj plodovoj opni. U takvim sluajevima plod se moe nesmetano da razvija i dalje i trudnoa moe da napreduje do kraja. Ako se prokinu obje plodove opne imamo dvije situacije ako su ovojci prokinuti : donjem polu ovuluma - nema anse da se trudnoa nastavi, prokinuti visoko na mjestu udaljenom od cerviksa i to je mjesto prskanja malo, ponekad, ako ena miruje, moe se oticanje plodove vode spontano zaustaviti. Kad se plodovi ovojci spontano prokinu, materica se retrahuje oko ploda koga vie ne titi plodova voda i postoji realna opasnost od pojave materinih kontrakcija i prekidanja trudnoe. Nadalje, u takvoj situaciji mogua je infekcija, najpre ovuluma, a zatim i trudnice. Takva infekcija ugroava ne samo plod, nego i trudnicu. Zbog toga, kad se ustanovi da su plodovi ovojci prekinuti, ukoliko se radi o ranoj trudnoi, treba nastojati da se ono to prije prekine. Isto treba uiniti i kod trudnoe koja je blizu termina poroaja ali tada treba izazvati indukciju poroaja. Najtee je donijeti odluku ako je trudnoa na granici izmeu nedonesene i donesene. Imati na umu i mogunost lanog prskanja plodovih ovojaka, odnosno vodenjaka. Voda koju je trudnica primijetila da otie iz vagine ne mora biti iz amniona nego moe biti obilna vaginalna sekrecija ili nakupljanje vode izmeu plodovih ovojaka. U sumnjivim sluajevima, trudnica mora da lei u postelji sa ulokom vate medu butinama. Nakupljenu tenost treba ispitati hemijski i pod mikroskopom. Bazina reakcija tenosti i prisustvo elemenata koji se nalaze u plodovoj vodi (sirasti maz, lanugo, elije amniona) dokazuju da su plodove opne zaista prekinute. Ako se u trudnoi na granici donesenosti ploda po prskanju vodenjaka ne jave poroajne kontrakcije, a naroito ako se eli ivo novoroene, trudnicu treba smestiti u bolnicu, ostaviti je na miru i davati joj antibiotike irokog spektra radi suzbijanja pojave infekcije. Na taj nain moe se za izvjesno vrijeme odloiti poetak poroaja i time doprineti da se plod rodi sa veim ansama za vanmatericni ivot. Ovakva odluka nosi sa sobom opasnost od infekcije. Na pojavu njenih prvih znakova treba sprovesti indukciju poroaja. Vodenjak obino prska pri kraju prvog doba poroaja. Meutim, u izvjesnom procentu kod porodilja moe se javiti rano ili prijevremeno prskanje vodenjaka. Rano prskanje vodenjaka - kada on prsne prije poetka poroaja, odnosno prije pojave poroajnih kontrakcija. Prijevremeno, prskanje vodenjaka u prvom poroajnom dobu prije potpune dilatacije spoljnjeg ua uterusa. I u jednom i u drugom sluaju moe nastati produeni otean poroaj. Kasno pucanje vodenjaka - sree se kad su plodovi ovojci veoma vrsti i otporni. Tada otporan, ak koast vodenjak, ako se poroaj spontano odvija, moe i da ne prsne na vrijeme, te se plod rada zajedno sa ovojcima. Narod ovakve ovojke naziva kouljica sree". To je stanje, meutim, veoma opasno po plod, jer ako se plodovi ovojci po roenju odmah ne otvore i plod ne oslobodi, moe da se ugui plodovom vodom.

118
www.belimantil.info

Nepravilnosti od pupanika
INSERTIO VELAMENTOSA - U rijetkim sluajevima trudnoe pupana vrpca se ne usauje na sredinu ili na ivicu posteljice ve na plodove ovojke. Odatle se njeni krvni sudovi granaju preko plodovih opni i u vidu lepeze prelaze na posteljicu. Ako krvni sudovi pupanika prelaze na posteljicu preko onog dijela plodovih ovojaka koji se nalazi na donjem polu ovuluma, tj. iznad unutranjeg ua uterusa, onda se takvi sudovi nazivaju vaza praevia. Pri takvom stanju postoji opasnost povrede sudova prilikom spontanog prskanja, to moe da izazove krvarenje i smrt ploda. Krv iz pupanika u stvari je krv ploda i bogata je u visokom procentu eritroblastom, to se koristi u dif.dg. pri krvarenju iz uterusa kad se ne zna da li je uzrok krvarenje placenta previja ili prskanje vaza previja
KRATAK PUPANIK

pri kraju trudnoe pupanik je obino dugaak oko 50 cm, a debeo kao mali prst odraslog oveka. Meutim, pupanik moe biti krai ili dui od normalnog. Ako je krai od 25 cm, onda je re o apsolutno kratkom pupaniku. Dugaak pupanik moe se obmotati oko nekog dijela ploda i tako da funkcionalno bude kratak. U tom sluaju je re o relativno kratkom pupaniku. U svakom sluaju u proaju se mogu javiti komplikacije: Oteavanje poroaja - jer mu ne da da izae posebno u fazi istiskivanja ploda Patnja ploda i asfiksija usljed poremeaja krvotoka u pupaniku Asfiksija ploda usljed omotavanja pupanika oko njegovog vrata Amputacija organa ploda usljed omotavanja oko nekog organa ploda i njegove atrofije i isezavanja. Prijevremeno odljutivanje posteljice

PREDUGAAK PUPANIK onaj koji je dui od 50 cm. I takav pupanik stvara komplikacije: Amputacija ili asfiksija ako se omota oko nekog organa ploda i prekine cirkulaciju u njemu a asfiksija ako se omota oko vrata. vor na pupaniku u posebnim sluajevima kretnje ploda mogu tako zamotati pupanik da se stvori vor na njemu ako se vor zategne nastaje nagla intrauterina smrt poloda. Stanje naleglog ili ispalog pupanika ako pupanik spadne ispred prednjaeeg dijela ploda

Nepravilnosti plodove vode

Oligoamnion
Pri kraju trudnoe plodove vode u materici, odnosno u amnionskoj duplji, normalno ima 1.000 do 1.200 ml. Ako je koliina plodove vode manja od 500 ml, rije je o oligoamnionu. Uzroci oligoamniona do sada nisu ustanovljeni i ne znaju se. Trbuh trudnice izgleda znatno manji nego sto odgovara starosti trudnoe, a dijelovi ploda su lako dostupni palpaciji. Trudnica ima bolne oseaje pri pokretima ploda. Pri auskultaciji srani tonovi ploda se uju potpuno jasno. Ako je re o znatnijem smanjenju plodove vode, onda u takvoj situaciji postoji realna mogunost povrede ploda i stvaranja sraslina izmeu ploda i amniona (Simonartove trake). Tada se plod raa kao nakaza. Srasline i deformacije utoliko su ee i izraenije ukoliko se oligoamnion javi u ranijoj trudnoi.

119
www.belimantil.info

Hidramnion (polihidramnion)
Kada je koliina plodove vode vea od 1.200 ml, re je o hidramnionu. Hidramnion moe da se razvije naglo akutni hidramnion ili postepeno hronini hidramnion. I u jednoj i u drugoj prilici koliina plodove vode moe da dostigne i vie od 10 litara. AKUTNI POLIHIDRAMNION - On je naroito opasan. Javlja se u ranoj trudnoi, najee izmeu 4 i 5 mjeseca dok plod jo nije sposoban za vanmaterini ivot. Poinje iznenada, bez ikakvog povoda. Trbuh trudnice se naglo uveava, on je napet i osjetljiv a strije su jae izraene. ena osjea bolove i guenje zbog pritiska uterusa na dijafragmu. Zbog istovremenog pritiska dijafragme na sredogrude esto se javlja i tahikardija. Zbog brzog stvaranja velike koliine plodove vode trudnica osea e i unosi dosta tenosti ali je to nedovoljno pa su njena koa i vidljive sluznice suhe. Trudnica gubi apetit, malaksava, njeno se stanje rapidno pogorava. Srani tonovi ploda ne mogu da se uju, a delovi tela ploda ne mogu se napipati. Prognoza za plod je loa. U takvom stanju neophodno je postepeno isputanje plodove vode punkcijom kako bi se izbegla neeljena nagla dekompresija. Potom treba otvoriti plodove ovojke na najniem delu ovuluma kako bi se pri retrahovanoj materici omoguilo stalno oticanje plodove vode. Po oticanju plodove vode smanjuju se dimenzije uterusa i javljaju se kontrakcije koje istiskuju plod i ostale dijelove ovuluma. Pri tome se treba bojati postpartalne atonije muskulature uterusa i posljedinog atoninog krvarenja. HRONINI POLIHIDRAMNION - znatno je ei., razvija se polako obino pri kraju trudnoe. Simptomi su manje burni te se trudnoa nastavlja skoro do kraja. Trbuh je veliki, loptasto okrugao, jasno uzdignut u predelu pupka sa obino dobro izraenim venskim crteom u napetoj koi potrbuine, a zid uterusa je istanjen i njegova snaga je oslabljena. Plod je pri palpaciji veoma pokretljiv. Srani tonovi ploda su manje jasni. Uzroci polihidramniona nisu poznati. Zapaeno je da hronini hidramnion esto prati dijabetes, vieplodnu trudnou, kasne graviditetne toksikoze. Uzroci koji potiu od ploda uroena anomalija u razvoju ploda kao anencefalija ili anomalija u digestivnom traktu, npr. atrezija jednjaka koja onemoguava plodu da guta plodovu vodu. Zbog toga se kod izraenog hroninog hidramniona u velikom procentu raaju manje vitalna, oteena deca, pa ak i nakaze. Izmeu ostalog, i to je jedan od razloga to su deca roena kod hidramniona manje sposobna za vanmaterini ivot. Kod hroninog hidramniona - prognoza po majku je dobra a za plod loa. Zbog toga, po pravilu, carski rez se ne koristi za dovrenje poroaja kod trudnica i porodilja sa hidramnionom. Ponekad se rendgenskim pregledom pri kraju trudnoe na kosturu ploda mogu otkriti defekti, kao dokaz uroene anomalije, to je prognostiki veoma lo znak. Kod slabo izraenog hidramniona poroaj protie bez tekoa. Kod hidramniona veeg stepena u toku poroaja, Usljed rastegnutog i time oslabljenog materinog miia, esto mogu nastati primarno slabe kontrakcije uterusa, te je poroaj obino produen. Komplikacije u poroaju mogu da nastanu i zbog nepravilnog poloaja ploda, koji je ei kod hidramniona nego inae. U tree doba poroaja zbog slabe retrakcije miia moe nastati poremeaja mehanizma odljutivanja posteljice i naglo krvarenje, ili atonino krvarenje jer se posteljica ne moe oljutiti. Opasnost od nepravilnosti i komplikacija u treem i etvrtom poroajnom dobu smanjuje se ako se porodilji prije kraja doba istiskivanja ubrizga neki od preparata ekstrakta raene glavnice.

120
www.belimantil.info

Nepravilnosti koje potiu od posteljice Posteljica je najee pogaastog ili ovalnog oblika. Ponekad mogu da se jave laka odstupanja u obliku tako da ona bude manje ili vie izduena. PLACENTA BILOBATA ILI TRILOBATA - ako na njoj postoje useci, odnosno suenje tkiva, koja je razdvajaju na 2 ili 3 priblino jednaka dijela koji predstavljaju jedinstven organ. PLACENTA BIPARTITA ILI TRIPARTITA - Po pravilu, kod jednoplodne trudnoe u materici se razvija samo jedna posteljica. Vrlo retko umjesto jedne mogu da se nadu i dve ili tri jednake odvojene posteljice. PLACENTA SUCCENTURIATA - Ako se u materici nau dve posteljice, od kojih je jedna normalne veliine, a druga veoma mala, onda se manja naziva pomona (placenta succenturiata). Krvni sudovi do placente sukcenturiate ne idu direktno sa pupanika ve preko druge, velike posteljice, sa ije ivice preko plodovih ovojaka prelaze na sukcenturiatu. Postojanje placente succenturiate ili dvo ili viedelne posteljice od velikog je znaaja zbog mogunosti zadravanja jedne od posteljica u treem poroajnom dobu i velike opasnosti od atoninog krvarenja. Potreban je pravilan pregled posteljice i kasnija revizija materine duplje da bi se izbjegle ove komplikacije. PLAENTA CIRCUMVALLATA - Deava se retko da je ivica posteljice znatno izdignuta iznad okolnog tkiva - izgleda kao da je ovaj organ kao ancem odvojen od okoline. Takva postlejica naziva se oanena (placenta circumvallata). PLACENTA MEMBRANACEA - je veoma prostrana posteljica vrlo velikog prenika (veeg od 30 cm). To je istanjena posteljica sa vrlo velikom pripojnom povrinom koja obuhvata skoro cijeli endometrijum i dopire do blizine unutranjeg ua. Ona se razvija ne samo iz upastog ve i iz golog horiona. Njen kliniki znaaj je u tome to se obino ne oljuti spontano u treem poroajnom dobu te je potrebna njena manuelna ekstrakcija.
Kao to je ve pomenuto, posteljica je za matericu privrena fiksacionim upicama koje urastaju u bazalnu deciduu. Odmah po raanju ploda, ispranjena materica se retrahuje, pri emu se kidaju ove upice, jer posteljica ne moe da prati materini mii u retrakciji. Krv iz prekinutih krvnih sudova se izliva i stvara retroplacentni hematom, koji potiskuje jo neodljutene delove placente i dovrava njihovo odvajanje. U razvoju placente, meutim, mogu postojati neke nepravilnosti u odnosu upica i matericnog zida koje izazivaju tekoe u odljutivanju posteljice u treem poroajnom dobu.

PLACENTA ADHAERENS - Veza izmeu posteljice i uterusa pojaana je vrstim uraivanjem fiksacionih upica u bazalnu deciduu, pa se posteljica spontano ne odljutuje posle poroaja. Da bi se to postiglo, potrebno je da se posteljica istiskuje pritiskom na matericu preko trubunog zida spolja, ili, pak, runo odlubi. To je lako izvodljivo i uvek dovodi do eljenog uspeha, a veoma retko je praeno komplikacijama, kao to su zadravanje komadia posteljice ili atonino krvarenje, zbog kojih se tada radi runa revizija uterusa.

Placenta acreta
Placenta acreta tei je patoloki oblik usadivanja posteljice, kada pojedine posteljine upice probiju bazalnu deciduu i srastu sa miometrijumom. Ovakva situacija se javlja pri nepovoljnim uslovima za usadivanje oploenog jajeta u materici, odnosno pri slaboj decidualnoj reakciji endometrijuma. Ovo stanje je voema opasno, jer je nemogue spontano oljutenje i nastaje obilno atonino krvarenje u III poroajnom dobu, te je zbog toga

121
www.belimantil.info

neophodna hitna intervencija. Ako je placenta srasla na velikoj povrini mogue je da e jedino rjeenje biti histerektomija. Ako je srasla na manjoj povrini moe se pomoi runim oljutenjem i kiretaom. Ona esto prati placentu previju.

Placenta increta
Urasla posteljica (placenta increta) jo je tei oblik. I ona esto prati placentu previju i nedovoljnu decidualnu reakciju endometrijuma. U ovom sluaju upice posteljice obino na irokoj povrini probijaju bazalnu deciduu i duboko prodiru u mii uterusa. Zbog toga u treem poroajnom dobu oljutenje posteljice ne moe nastati spontano, a ne moe se postii ni runom, ni instrumentalnom intervencijom. Porodilja obilno krvari i lako iskrvari na poroajnom stolu. Da bi se sauvao ivot porodilje pri ovom stanju, nuna je hitna histerektomija.

Intrauterina patnja i smrt zaetka i ploda u poroaju

Embriopatije i fetopatije
Kod izvjesnog broja trudnica mogu u toku razvoja zaetka, odnosno ploda, nastupiti uslovi nepovoljni za opstanak i dalje napredovanje trudnoe. tetni agensi, stvoreni u samom organizmu trudnice, ili izvan njega, mogu nepovoljno delovati na sastavne delove ovuluma u bilo kom mjesecu trudnoe i time otetiti zaetak ili plod. Na taj nain nastaju embriopatije i fetopatije ija je posljedica intrauterino ugroen plod. U ovakvoj situaciji u pitanju je rizina trudnoa.

Embriopatije
Pod embriopatijama se podrazumeva patnja zaetka do kraja III mjeseca intrauterinog ivota. Zbog toga to tetne nokse deiuju veoma rano, jo u fazi embriogeneze, odnosno nedovrene organogeneze, mogu se stvoriti nakaznosti. Jedan od estih uzroka moe poticati od samih gameta iz kojih se zainje oploena jajna elija npr. manja vrijednost, nepravilna raspodjela hromosoma ili genetskog materijala u njima moe biti uzrok nepravilnosti u formiranju zaetka, njegove intrauterine patnje, pa i uginua u ranim mesecima trudnoe. Danas se smatra da se vie od 20 procenata spontanih abortusa moe pripisati genetskim poremeajima u domenu gameta. Do embriopatije moe doi i pri nepovoljnim uslovima za usaivanje i intrauterini opstanak ovuluma. To se sree kod slabo izraenih decidualnih promena na endometrijumu nastalih usled dugotrajnih upale, oiljnih promena zbog ranijih operacija, prisustva submukoznih mioma na materici, nedovoljnog prisustva progesterona i njegovog slabog dejstva na sluzokou uterusa. Isto tako, nerastegljivosi materinih zidova i njihova neprilagodljivost rastuem ovulumu moe biti razlog embriopatije i intrauterine patnje ploda. To se vida kod deformacije materine duplje, prisustvom intramuralnih ili submukoznih mioma u njoj. kod postojanja anomalija u njenom razvoju (uterus subseptus, uterus septus). Zatim kod slabosti unutranjeg ua uterusa itd. Ve u ranoj trudnoi poremeaji u endokrinoj sferi trudnice mogu uzrokovati intrauterinu embriopatiju i izbacivanje uginulog ili jo ivog zaetka iz uterusa. Najei uzroci tome su insuficijencija utog tela uz smanjeno luenje progesterona ili neadekvatna hormonska funkcija prednjeg renja hipofize.

122
www.belimantil.info

Rane embriopatije mogu izazvati akutna infektivna oboljenja majke s tim to kod bakterijskih infekcija zaetak trpi od prelaska bakterijskih toksina i drugih, tetnih noksi koje nastaju zbog promenjenog metabolizma i nepovoljne sredine izazvane visokom temperaturom i intoksikacijom majke trudnice. Posebno treba istai da zaetak i plod pale kod luesa, toksoplazmoze i listerioze. Kod virusnih infekcija u prvim mesecima trudnoe, dok jo nije zavrena embriogeneza, na zaetku, koji biva inficiran uzronikom bolesti, mogu se javiti nepravilnosti u razvoju. I u tim okolnostima moe doi do intrauterinog uginua zaetka. Intrauterini opstanak zaetka moe biti ugroen bilo stalnim izlaganjem majke trudnice jonizirajuem zraenju iz profesionalnih razloga, bilo povremenim izlganjem zraenju zbog korienja rendgenoskopije u dijagnostike svrhe, ili pak usled terapije trudnice zraenjem zbog prisustva nekog malignog oboljenja u njenom organizmu. Embriopatije sa ozbiljnim posljedicama mogu se javiti i usled neracionalnog korienja sedativnih sredstava, talidomid na posebnom mjestu. Osim toga, embriopatije se mogu javiti i kao posljedica dugotrajne hipoksije ili intoksikacije zbog izvjesnih hroninih oboljenja majke. U takva oboljenja se ubrajaju hronine anemije veeg stepena, teka hronina oboljenja srca. Kao i deficitarna ishrana, naroito u proteinima i vitaminima. Ne postoje mogunosti direktnog dijagnostikovanja embriopatije i odreivanja stepena njenog napredovanja. Simptomi koji je prate uglavnom se javljaju kod ve odmaklog stadijuma bolesti i karakteristini su za pretei ili poetni abortus. U anamnezi kod takvih trudnica moe se saznati da su primetile da intenzitet nesigurnih znakova trudnoe (muka, gaenje, povraanje) poputa, da imaju oseaj teine u donjem delu trbuha i da su zapazile lako krvarenje iz uterusa. U takvoj situaciji lekaru ostaje da, pored ginekolokog pregleda, pristupi i indirektnim metodama ispitivanja stanja ovuluma, uglavnom proverom funkcija posteljinih upica i u odmakloj trudnoi eventualnim ispitivanjem plodove vode dobijene amniocentezom. Zbog toga treba odmah biolokim ili imunolokim reakcijama trudnoe ustanoviti i po potrebi kvantitativno dozirati prisustvo horionskog gonadotropina u mokrai trudnice. Osim toga, treba biohemijskim metodama ili, jo bolje, citohormonskom dijagnostikom proveriti stanje progesterona kod trudnice. U prevenciji nastojati da se zdravstveno stanje ena, prije nego zatrudne, bude dovedeno u red, odnosno, koliko je mogue, treba korigovati eventualno postojea hronina oboljenja. Urediti ishranu, trudnice ne smeju uzimati nikakve ljekove bez odobrenja ljekara i za svako oboljenje moraju se konsultovati sa njim, ne sme da radi sa jonizirajuim zracima. Terapija zraenjem sprovodi se samo ako postoje vitalne indikacije to se tie trudnice. Pri tom, koliko je mogue, treba zatititi ovulum. Ako to nije mogue, treba izvriti prekid trudnoe.

Fetopatija
Patnja ploda od poetka IV meseca intrauterinog ivota pa do kraja trudnoe. Svi nabrojani uzroci koji dovode do intrauterine patnje zaetka, ako ne izazovu prekid trudnoe i ako se ne otklone, mogu nastaviti nepovoljno delovanje na plod i posle treeg meseca trudnoe, odnosno mogu biti razlog fetopatije. Tu se ubrajaju: genetske nepravilnosti, nepovoljni uslovi za razvoj ploda u materinoj duplji zbog prisustva submukoznih ili intramuralnih mioma, zbog nepravilnosti u razvoju uterusa, nepravilna funkcija endokrinih lezda trudnice ispoljena insuficijencijom pojedinih hormona, prije svega progesterona, akutne bakterijske ili virusne bolesti majke, izlaganje trudnica jonizirajuem zraenju, nepravilna ishrana i neracionalno korienje lekova,

123
www.belimantil.info

hronina oboljenja trudnica koja dovode do hronine hipoksije ploda i drugi.

Pored nabrojanih uzroka, fetopaiija se moe javiti, i esto se javlja, i zbog Nedovoljne ili nepravilne funkcije posteljice, zbog njenog parcijalnog ili totalnog prijevremenog odljutivanja, zbog nepravilnosti koje potiu od pupane vrpce, pri emu cirkulacija u njoj moe biti poremeena ili prekinuta usled njenog istezanja, uvrtanja, obmotavanja oko ekstremiteta ili drugih delova tela, ili usled kompresije. Medu vanim razlozima koji redovno uzrokuju intrauterinu patnju ploda pri kraju trudnoe su Graviditetne toksikoze kod kojih, usled dugotrajnog spazma krvnih sudova uteroplacentnog krvotoka, nastaje hronina hipoksija ploda. Slino stanje hipoksije ploda sree se i kod drugih bolesti majke, prije svega kod hroninog nefritisa, izraenih sranih oboljenja, anemije, kahektinih starija trudnice zbog hroninih iscrpljujuih bolesti (teka tuberkuloza, odmakli maligni procesi u organizmu), kod rezus inkompatibilije, insuficijencije posteljice zbog bioloki prenesene, trudnoe itd. U takvim sluajevima re je o trudnoi visokog rizika, odnosno o ugroenom plodu. Za razliku od embriopatija, koje mogu dovesti i do poremeaja u razvoju zaetka, poto je do kraja treeg meseca dovrena organogeneza ploda, gotovo da ne postoji opasnost od veih intrauterinih nepravilnosti u razvoju ploda. Kod fetopatija zato plod ili intrauterino podlegne, te nastaje prijevremeno spontano prekidanje trudnoe ili, ako preivi pokazuje znake usporenog razvoja ispoljene distrofinim promenama koje ga ine lakim i manjim od drugih plodova iste intrauterine starosti (small for date, distrofian plod). Takav plod rada se bez uroenih razvojnih anomalija, sa smanjenom vitalnou i sposobnou za vanmaterini opstanak. Najee plod ugine ako trudnica oboli od neke akutne infektivne bolesti, insuficijencija posteljice, prijevremeno oljutenje, remeenje fetalnog krvotoka, dijabetesa (ne zna se tano usled ega se kod dijabetiarki esto javlja smrt ploda neposredno pred kraj trudnoe), Rh inkopatibilije. Najbolju orijentaciju o stanju ploda, naroito u ranoj trudnoi, prua ispitivanje funkcije posteljice preko ispitivanja trudnikih hormona. Ve od poetka trudnoe o stanju ovuluma moe se dobili izvjesno obavetenje ispitivanjem horionskog gonadotropina i progesterona koji u to vrijeme lui uto telo jajnika. Dok nivo progesterona u tom stadijumu trudnoe govori uglavnom o stanju i funkciji posteljice, dotle nivo frakcije estriola pokazuje istovremeno i stanje posteljice i stanje ploda, jer je za njegovo sintetizovanje potrebno sadejstvo posteljice i nadbubrega fetusa. Za to se koristi mokraa trudnice sakupljena u toku 24 asa. Pri tome treba znati da vrednost estriola u toku trudnoe raste sa starou trudnoe. Zato se i krivulja izluivanja estriola u mokrai trudnice postepeno penje sve do pred kraj trudnoe. Vei pad estriola od 50 procenata, kao i stagnacija njegove krivulje za due vrijeme, ukazuju na intrauterinu patnju ploda i lo su znak za njegov dalji intrauterini opstanak. Praenje vrednosti placentnog laktogena, u stvari laktoproteina, koji se tokom cijele trudnoe stvara u trofoblastu posteljice. Vrednosti ovog laktoproteina zavise od veliine posteljice i znatno su vee kod plodova sa velikom posteljicom, i obrnuto. Iako su pored ovih mogue i druge varijacije, ipak znatnija odstupanja od uobiajenih vrednosti predstavljaju lo prognostiki znak za dalje odravanje trudnoe. Zato se metoda odreivanja placentnog laktogena u serumu trudnice danas sve vie koristi za odreivanje funkcionalne vrednosti posteljice, a preko nje indirektno i za odreivanje intrauterine sudbine ploda.

124
www.belimantil.info

Amnioskopija se vri u posljednjim sedmicama trudnoe i ima za cilj da pregledom plodove vode, na osnovu njenih morfolokih kvaliteta, izgleda, bistrine, boje i gustine ukae na mogunost intrauterine patnje ploda i na eventualnu ugroenost njegovog inirauterinog ivota. Od biohemijskih pregleda plodove vode dobijene amniocentezom treba pomenuti znaaj nivoa bilirubina u plodovoj vodi. kod kod Rh inkopatibilije, kada se pomou nje odreuje. Na osnovu dobijenih rezultata ljekar odluuje da li plod ima izgleda da neoteen doeka zavravanje trudnoe spontanim poroajem u terminu, ili se, pak, trudnoa mora prekidati ranije da bi se izbegla dalja intrauierina oteenja ploda. Elektrotokokardiografija pomae da se priblino odredi intrauterino stanje ploda kod koga nema razloga da se primenjuju finije metode ispitivanja.
Na strani 378, na tablici 2 prikazani su tipovi oscilacije frekvencije sranih tonova ploda u razliitim okolnostima. Nedostatak oscilacija (varijacije manje od 5 otkucaja u minuti) ili tip nula govori o ozbiljnim stanjima koja mogu da ugroze intrauterini ivot ploda: uteroplacentna insuficijencija, metabolina hipoksija, hipertonus uterusa, zategnut pupanik. Oscilacije oznaene kao tip l (odstupanje u sranim tonovima od 5 do 10 od normale) prikazuju minimalne varijacije u sranom radu ploda i sreu se u sluajevima kad postoji centralna depresija ploda lekovima, ili kad je plod u fazi mirovanja u materici (san). Oscilacije oznaene kao tip 2, kada su varijacije u sranim tonovima ploda 10-25 u minutu, viaju se kod normalnog intrauterinog stanja ploda i, najzad, tip 3, kada su oscilacije vee od 25 otkucaja u minutu, ukazuju na mogunost kompresije glavice, kompresije pupanika ili su u pitanju kompenzatorne oscilacije.

U svim sluajevima kada indirektna ili direktna ispitivanja ukazuju na to da postoji intrauterina patnja ploda treba nastojati da se pronau i otklone uzroci fetopatije. Ako to nije mogue, a plod je ve sposoban za vanmaterini ivot, treba nastojati da se izazivanjem poroajnih kontrakcija ili operativnim metodama trudnoa zavri prijevremenim poroajem da bi se, i pored ugroenosti, plod rodio iv.

Intrauterino uginue zaetka i ovuluma

Ako zaetak ugine u ranoj trudnoi, obino kratko vrijeme posle njegove intrauterine smrti nastupaju kontrakcije uterusa koje dovedu do dilatacije cervikalnog kanala i po zavrenoj dilataciji izbace ovulum sa svim njegovim sastavnim delovima u spoIjanju sredinu. To je takozvani spontani abortus. Pri takvom abortusu gotovo uvek u materici zaostaju izvjesni delovi trofoblasta ovuluma, koji spreavaju retrakciju materinog miia i zatvaranje krvnih sudova uterusa, pa je zato ovaj spontani in praen veoma obilnim krvarenjem. Da bi se zaustavilo, potrebna je kiretaa. Za lekara je vano da u periodu od uginua zaetka do njegovog izbacivanja postavi tanu dijagnozu i odstrani ovulum prije spontanog poetka abortusa. Na intrauterino uginue zaetka ukazuje anamnestiki podatak iezavanja nesigurnih znakova trudnoe - trudnica koja se dotle alila na muku, gaenje i povraanje odjednom primeti da su ti simptomi nestali. Ona oseti da joj dojke nisu vie napete i da u donjem delu trbuha ima oseaj teine. pri ponovljenim ginekolokim pregledima zapazi da se materica ne uveava, a citohormonske analize, Gali-Maininijeva proba i druge bioloke i imunoloke reakcije trudnoe postaju negativne. Ultrazvukom se potvrdi ili odbaci postavljena dijagnoza. ZNACI INTRAUTERINE SMRTI PLODA. Mnogo je lake klasinim metodama pregleda i ispitivanja ustanoviti smrt ploda nego uginue zaetka. zbog toga, to se kod odmakle trudnoe javljaju mnogobrojni znaci trudnoe koji sa izvjesnou ukazuju na to da je plod iv, odnosno iezavaju po njegovoj intrauterinoj smrti. Kod odmakle trudnoe, prije nego to nastupi smrt ploda u materici,

125
www.belimantil.info

Za kratko vrijeme oseti vrlo ivahne pokrete ploda, posle ega pokreti definitivno prestaju. nabrekle dojke trudnice omekaju, jer napetost u njima poputa. Materica vie ne raste, a trbuh se ne uveava. Vremenom ak izgleda kao da se smanjuje. Trudnica ima oseaj teine u donjem delu trbuha i ini joj se kao da se u njemu nalazi neto strano. Srani tonovi ploda se ne uju. Na RTG snimku nekoliko dana po uginuu ploda zapaa se o deformacija glavice, jer kosti lobanje kao crepovi na krovu prelaze jedna preko druge (Spaldingov znak). o Na kimenom stubu vide se uglasta iskrivljenja, o oko glavice uginulog ploda zapaa se kruni svetao prsten kao svetaki oreol.

Danas su rendgensko ispitivanje i druge klasine metode dokazivanja intrauterine smrti ploda nepotrebne, ak i suvine, jer se za to koristi pregled ultrazvukom, odnosno ehografija, i to sa potpunim uspehom. Ako se plod uskoro po uginuu ne izbaci iz uterusa, nastupa maceracija, najpre koe, a zatim i ostalih mekanih delova tela. Macerisani delovi vremenom se resorbuju, te najzad u materici ostaje samo skelet ploda. Ovakvi sluajevi veoma su retki jer, najee nekoliko dana po uginuu ploda, dolazi do njegovog spontanog izbacivanja. Zbog toga, u sluaju da se konstatuje da se plod vie dana po intrauterinoj smrti zadrao u materici ne treba dugo ekati na njegovo spontano izbacivanje ve treba pokuati sa provokacijom abortusa ili poroaja intravenskim ubrizgavanjem kap po kap veoma razblaenog rastvora sintocinona ili pitocina. Ako materini mii ne odgovori kontrakcijama, indukciju treba pokuati prostaglandinima. U najveem broju sluajeva ovim medikamentima postiu se povoljni rezultati. Operativni zahvati za eventualno odstranjenje mrtvog ploda iz uterusa izbegavaju se ali se ine ako se initi moraju.

Prenesena trudnoa
Pod prenesenom trudnoom podrazumeva se trudnoa koja se vie dana produi u odnosu na oekivani termin poroaja. Ona se zavrava zakasnelim poroajem. Pravu, bioloki prenesenu trudnou treba razlikovati od vremenski produene trudnoe, kada ne postoji posebna opasnost za plod. jer, svi plodovi ne sazrevaju podjednako brzo u intrauterinom razvoju. Jednima je za to potrebno neto krae, a drugim neto due od 10 lunarnih meseci, pa se ni sva deca ne raaju oekivanog datuma. Proseno trajanje trudnoe iznosi 280 dana raunajui od prvog dana poslednje menstruacije. Doputena odstupanja su u granicama od -15 do +15 dana. Najvei broj dece rada se u ovim vremenskim okvirima. Ipak, oko 10% novoroenadi rada se, u odnosu na proseno trajanje trudnoe, kao prenesena, a samo oko 2% pokazuju prenesenosti tj. prekomjerne zrelosti. Samo bioloki prenesena novorodenad mogu se smatrati preterano zrelom i eventualno ugroenom. Etioloki faktori koji uzrokuju due trajanje trudnoe nisu poznati. Pretpostavlja se da jae razvijene ene i vierotke due nose od slabunjavih i prvorotki. Isto tako, zapaeno je da dugotrajno davanje progesterona, naroito posle IV mjeseca, moe ponekad da odloi termin poroaja. Najzad, kao to je ve reeno, u izvjesnim sluajevima produena trudnoa je posljedica usporenog intrauterinog razvoja ploda. Takvi plodovi, iako due noeni, raaju se bez znakova prekomerne zrelosti.

126
www.belimantil.info

Problemi i opasnosti koje su u vezi sa pravom prenesenom trudnoom proistiu iz okolnosti da se plod optimalno intrauterino razvija do termina oekivanog poroaja. Ne doe li do tog vremena do prekida trudnoe, na placenti zbog procesa starenja, nastaju degenerativne prornene koje, izmeu ostalog, smanjuju protok krvi kroz nju a plod pati od hipoksije. Prestaje rast ploda, pa ak moe nastati i smanjenje njegove teine, a u izvjesnoj meri i duine. U vezi s tim javljaju se i druge promjene karakteristine za ovo stanje, kao to su poveanje broja eritroblasta, pojava poliglobulije i povienje vrednosti hematokrita. Glavica postaje vrsta i tee se prilagodava poroajnom kanalu jer kosti glavice ploda okotavaju, avovi izmeu njih se suavaju, a fontanele smanjuju. U izrazitim sluajevima bioloki prenesene trudnoe, osim smanjenja veliine ploda, smanjuje se i koliina plodove vode, to se moe odraziti na veliinu i obim trbuha, koji se takode smanjuje. Zbog poremeenog intrauterinog stanja ploda kao znak njegove patnje izazvane hipoksijom, u plodovu vodu plod izbacuje mekonijum, koji uzrokuje njeno zamuenje i zelenkastu ili zelenkasto-mrku boju. Ovakav nalaz u plodovoj vodi slui kao znak intrauterine patnje ploda i na njemu se zasniva dijagnostika vrednost amnioskopije. Ove promjene se ne javljaju kod vremenski prenesene trudnoe gdje nema bioloke prenescnosti ploda. DIJAGNOZA. Ni sluajno se ne oslanjati samo na anamnestike podatke. Proveriti akuerskim pregledom, citohormonalnim nalazom vaginalnog razmaza, pregledom sadraja plodove vode, odnosno nalazom narandasto obojenih elija u njoj, hormonskim statusom trudnice, elektrokardiotokografijom i, to je takode veoma korisno i vano, u tu svrhu treba koristiti i pregled ultrazvukom. TERAPIJA Ukoliko svi znaci i pregledi govore o prenesenoj trudnoi, a naroito ako postoje znaci intrauterine patnje ploda, treba pristupiti terapiji. Indukcija poroaja. Za indukciju trudnica se pripremi davanjem manjih doza estradiola dan prije poetka stimulacije, a posle toga se nastavi sa izazivanjem poroajnih kontrakcija iv rastvora sintocinona ili, jo bolje, prostaglandina, po metodi kap po kap. Provokaciju, ako prvi put ne uspe, treba ponoviti nekoliko dana uzastopno. Carski rez - Samo veoma retko, ako je ivot ploda akutno ugroen ZNACI KOD PRENESONOG NOVOROENETA - Iako nesigurni u apsolutnom pogledu, ovi znaci mogu prilino da pomognu postavljanju tane dijagnoze. Glavna karakteristika prenesene novoroenadi je Dehidratacija - Njihova koa je mlitava i sa smanjenim turgorom. Na ruicama je naborana i razmekana kao skuhana, lii na kou pralje Oskudna u sirastom mazu, Tamnija je, esto zelenkasto-mruke boje Sa ljuspicama epitela, kao da je macerisana. Znaci maceracije naroito su jasno izraeni na naborima koe, a kod muke novoroenadi na skrotumu. Nokti i kosa su dugaki.

Rh nepodudarnost roditelja
Landsteiner i Wiener su 1940. godine otkrili u eritrocitima oveka dotle nepoznatu mat eriju sa antigenim

127
www.belimantil.info

svojstvima, koju su nazvali Rh faktor. Ova materija nazvana je rezus faktor zbog toga to je, pored ljudi, naena kao stalni sastojak u krvi majmuna Maccacus Rhezus. Rezus faktor nemaju svi ljudi. Kod Evropljana ga ima u eritrocitima u 85%, kod amerikih crnaca u 92%; kod Kineza i drugih azijskih naroda u 99%. Najmanje Rhpozitivninih ima medu Baskima (67%). Osobe koje u svojim eritrocitima imaju Rh faktor nazivaju se Rhpozitivne, a one koje ga nemaju Rh-negativne.

Rh faktor je jedan od antigena (aglutinogena) Rh sistema krvnih grupa: C, c; D, d; E, e. Ovi antigeni su determinisani odgovarajuim genima. Svaki od ovih aglutinogena (sem d) mogu da se ponaaju antigenski, tj. oni mogu da pod odgovarajuim uslovima izazivaju stvaranje antitela. Od svakog roditelja se nasledi po jedan Kromosom, koji sadri 3 gena: D ili d D ili d C ili c C ili c E ili e E ili e Ako se u eritrocitima oveka nade makar jedan od tri antigena obeleenih velikim C, D ili E, onda je taj ovek Rh pozitivan. Kod najveeg broja Rh pozitivnih ljudi u oko 95% u eritrocitima se nalazi antigen D. Ovaj D Rh antigen u stvari je ne samo najei ve i sa najjaim antigenim svojstvima, te su Rh pozitivne osobe praktino nosioci oni koji imaju D antigen. Da bi jedna osoba bila Rh negativna ne smije ni od jednog roditelja da nasledi ni jedan od tri antigena koji se obeleavaju velikim slovima. Prema tome, Rh status kod takve osobe bie obeleen sa c, d, e, c, d e. Ako se dakle, od oba roditelja naslede hromosomi samo sa po tri slaba antigena obeleena malim slovima, onda je osoba Rh negativna. C i E Rh antigeni veoma su slabi, te se nosioci ovih antigena ponaaju praktino kao Rh negativne osobe Izoimunizacija je stvaranje antitela u krvi protiv izvjesnih antigena koja jedinka ne posjeduje a koji postoje kod nekih drugih jedinki iste vrste. Izoimunizacija Rh- osoba moe nastati ako im se im ili iv unesu eritrociti Rh+ osoba, to se obino deava kod transfuzije Rh+ krvi. Osim toga, izoimunizacija moe nastati i kod Rh- ena u trudnoi ako je plod Rh+. U toku trudnoe kroz zdravu posteljicu samo rijetki eritrociti ploda prelaze u krvotok majke i ne izazivaju izoimunizaciju, jer se odbrambeni sistem trudnice od njih lako odbrani. Tek u poroaju ili odmaklijem abortusu eritrociti ploda masovno prelaze u krvotok majke, te nastaje izoimunizacija. Rh- ena obino bez tekoa iznese prvu trudnou, izoimunizacija nastaje tek na porodu i pojava i porast titra antitela obino se zapaa tek u babinjama. Desi li se da je u jednoj od narednih trudnoa nastane Rh+ plod, onda Rh antitela majke prelaze u njegov krvotok i dovode do aglutinacije i hemolize njegovih eritrocita. Na taj nain moe da nastane hemolitika bolest ploda ili, fetalna eritroblastoza, koja se obino javlja pred kraj trudnoe i ispoljava se u tri klinika oblika: kao hemolitika anemija - Plod u materici postaje anemian te se njegovi hematopoetini organi, prije svega jetra, slezina i kotana sr nalaze u stanju hiperfunkcije. Zbog toga se procenat eritroblasta u krvotoku ploda poviava i nastaje hepatosplenomegalija sa znaajnim uveanjem i deformisanjem trbuha. ikterus gravis - U sluajevima veoma izraene hemolize, pored anemije, ve intrauterino mogu se javiti na plodu i znaci utice, koji se ispoljavaju vrlo brzo posle poroaja. hydrops foetus univiersalis -U najteim oblicima bolesti, pored hepatosplenomegalije, javlja se izraen otok i ostalih organa i delova tela ploda to

128
www.belimantil.info

uzrokuje univerzalni otok ploda (hvdrops foetus universalis), odnosno njegovu intrauterinu smrt. Ako plod nije intrauterino uginuo, no se rodi iv, ali oteen, onda e se znaci bolesti uskoro pojaviti. Ako se plod rodi iv, bez veih oteenja, i ako su nastupile promjene u smislu aglutinacije eritrocita, hemolize i teke utice, i te se promjene na vrijeme primete, ne treba oklevati sa parcijalnom zamenom krvi u prvim asovima njegovog ivota. Ta tzv. eksangvinotransfuzija, na vrijeme izvrena, obino dovodi do potpunog izljreenja novoroeneta. Da bi se spreila intrauterina smrt ploda i pomoglo novoroenetu, nuna je kontrola titra Rh antitela majki tokom cijele a naroito pred kraj trudnoe, Uzimanje krvi iz pupanika odmah po roenju deteta i kontrola Kumbsovog testa. Veliku pomo u otkrivanju intrauterinog stanja ploda i prognoze ishoda trudnoe pruaju amnioskopija - kontrolie izgled plodove vode, njena boja, gustina i zamuenost, to zavisi od prisustva mekonijuma u njoj, spektrofotometrijski pregled plodove vode dobijene amniocentezom, odnosno odreivanje koliine bilirubina u njoj. Kao to je ve reeno, najee se u krvi majke sreu antiRh, antiD antitela. Rh antitela mogu da se jave u dva oblika. Jedna od njih aglutiniu eritrocite u slanom fiziolokom rastvoru i nazivaju se kompletna antitela, a sama aglutinacija slana aglutinacija. Druga ne aglutiniu eritrocite u slanom rastvoru ve u albuminu. Ova antitela se nazivaju nekompletna ili blokirajua, a sama aglutinacija albuminska. Prisustvo blokirajuih antitela u krvi trudnice ozbiljan su prognostiki znak, jer se ona javljaju kasnije u odmaklom procesu. Prema tome, i verovatnoa da e plod biti jae oteen je znatno vea. U sluaju evidentnog porasta titra antitela i promena u plodovoj vodi, koje ukazuju da plod pati i da moe nastati njegova intrauterina smrt, preporuuje se provokacija i dovrenje poroaja izmeu 36. i 40. sedmice trudnoe, prvenstveno i po mogunosti indukcijom vaginalnog poroaja. Preventivno korienje carskog reza treba izbegavati, jer se majka izlae velikoj traumi, a dobijena novoroenad mogu ve intrauterino biti znatno oteena. PROFILAKSA RH SENZIBILIZACIJE Zapaeno je, da se postiu veoma dobri rezultati u suzbijanju nastajanja izoimunizacije, ako se jo nesenzibilisanim majkama daju hiperimuni gamaglobulini. AntiRh gamaglobulini daju se Rh negativnim porodiljama odmah, a najkasnije do 72 sata po raanju Rh + novoroenadi ili neposredno po abortusu, prije nego to se u njihovoj krvi mogu nai Rh antitela. Kasnije davanje gamaglobulina, odnosno davanje kad su ve stvorena Rh antitela, nema nikakav smisao ni opravdanje. E sad je ovaj glupan to je piso knjigu skonto da se radi o supresiji RES-a ali je mnogo loginije da se ovim putem u stvari pokrivaju antigeni koji su uli u krv pa RES nema na ta da se aktivira.

Hemolitika bolest novoroeneta

Pod hemolitikom boleu novoroeneta podrazumeva se bolest koja se javlja kao posljedica nepodudarnosti krvnih elemenata trudnice i ploda. Hemolitika bolest najee se javlja kod Rh inkopatibilije ali je mogua i kod ABO inkopatibilije.

129
www.belimantil.info

Antitela majke, prelazei kroz posteljicu u krvotok ploda, oteuju njegove eritrocite, aglutiniu ih i hemoliziraju, zbog ega se kod ploda javljaju znaci hemolize, a u teim sluajevima ikterus i hydrops foetus universalis. Ukoliko ne nastupi intrauterina smrt ploda, to se obino i deava, u posljednjim sedmicama intrauterinog ivota, plod se moe roditi prividno neoteen ili sa manje ili vie izraenim znacima oteenja. Prividno zdravo novoroene moe vrlo brzo ispoljiti najtee znakove hemolitike bolesti. Kod novoroeneta se kliniki razlikuju tri ve pomenuta stadijuma bolesti: anemija, ikterus i hydrops foetus universalis. Izmeu anemije i ikterusa, teko je postaviti otru granicu.. HEMOLITIKA ANEMIJA I IKTERUS - Novoroene je ili ve dolo na svet sa postojeom anemijom ili se ona razvija u prvim asovima ivota. Istovremeno sa anemijom postoji i visok procenat eritroblasta, retikulocitoza, hepatosplenomegalija. Ispoljavanje samo ovih vidova bolesti znak je relativno dobre funkcije jetre. to je hemoliza manja, to su izgledi za izljeenje novoroeneta vei. Ukoliko bolest dalje napreduje, ona prelazi u drugi stadijum, odnosno u ikterus gravis. Novoroene se retko rada sa uticom, ali se utica razvija vrlo rano, prvih sati po roenju. Istovremeno sa uticom, zbog progredijentne hemolize, poveava se i stepen postojee anemije, ali se ona ne zapaa, jer je maskirana ikterusom. Vrednost bilirubina u serumu raste veoma brzo i uskoro postaje vea od 20 mg%. Intenzitet utice na koi i vidljivim sluzokoama se poveava bez remisija. Ukoliko se ne intervenie, une boje u sve veoj meri proimaju modano tkivo i tkivo modanih jedara i svojim toksinim delovanjem izazivaju znake tzv. kernikterusa, koji se obino zavrava smru. Koa i sluznica novoroeneta su tamnoute, novoroene je pospano, muskulatura postaje rigidna, glavica zauzima poloaj opistotonusa, javljaju se grevi zatim koma i smrt. Ukoliko novoroene preivi ovu fazu bolesti, na njemu ostaju trajna cerebralna oteenja sa vrlo tekim komplikacijama koje se ispoljavaju imbecilitetom, spastikim paralizama i td. HYDROPS FOETUS UNIVERSALIS - Najtei oblik hemolitine bolesti, najee se javlja dok je plod jo u materici i izaziva njegovu intrauterinu smrt. ak i ako se dete rodi ivo, to je veoma retko, ono obino umre neposredno posle poroaja. Slika je: Jak otok svih tkiva i organa, esto mrtvoroeno dijete ili umire brzo nakon poroaja.

Dijagnostika Pored klinikih simptoma, u dijagnostike svrhe treba koristiti i laboratorijske nalaze i anamnestike podatke. NA OSNOVU ANAMNESTIKIH PODATAKA postoji sumnja na mogunost hemolitike bolesti kod ena koje su u vie navrata raale mrtvoroenu decu, koje su imale spontane abortuse ili su im deca umirala nekoliko dana posle poroaja, kada je kod ranije roene dece postojala utica ve pri roenju ili se javila neposredno posle raanja kada je otac Rh+, a majka RhPri pregledu novoroeneta treba posumnjati na hemolitiku bolest kada se ono kada se dijete rodi sa uticom ili se utica javi uskoro posle poroaja i brzo se razvija; zatim, kada se dete rodi izrazito bledo i apatino i kada se bledilo pojaava bez ikakvih znakova krvarenja; kada se kod bledog ili utog novoroeneta zapaze edemi i kada su plodova voda i

130
www.belimantil.info

sirasti maz utozelene, a posteljica tamne boje. Pregledom krvi nae se veoma visok procenat bilirubina (20 mg %, i vie), izraena eritroblastoza sa retikulocitozom, smanjen broj zrelih oblika eritrocita i smanjena koliina hemoglobina. U sluaju Rh inkompatibilije u krvi, odnosno serumu novoroeneta, podesnim analizama (Kumbsov test) mogu se lako dokazati odgovarajua antitela. Zbog toga u svim sumnjivim sluajevima odmah po roenju treba uzeti 1520 ml krvi iz pupanika ploda. U svim. sluajevima hemolitike bolesti prognoza zavisi od rano postavljene dijagnoze i blagovremeno sprovedene terapije. Svako zakanjenje smanjuje izglede na izleenje i poveava mogunost trajnog oteenja novoroeneta. Jedina uspena terapijska mjera kod rano otkrivene hemolitike bolesti novoroeneta je izmena krvi novoroeneta uz istovremeno odstranjivanje oteenih eritrocita i antitela koja izazivaju aglutinaciju i hemolizu. Terapija. Terapija ima za cilj odstranjenje to vee koliine bilirubina koji u organizmu novoroeneta izaziva paralizu elijnog disanja i, rastvarajui se lako u elijama modanih jedara, vrlo opasni kernikterus. Zajedno sa bilirubinom iz krvi novoroeneta treba odstraniti to vie antitela i hemolizom napadnutih eritrocita. To se moe postii samo zamjenom krvi novoroeneta, tzv. EKSANGVINO TRANSFUZIJOM. Ova transfuzija vri se preko pupane vene ploda i obino se za to koristi 300 do 450 ml krvi davaoca. Po potrebi, transfuzija se posle nekoliko dana moe ponoviti. Za transfuziju se koristi sveza krv davaoca iste krvne grupe, a kod Rh inkompatibilije davaoci su prvenstveno Rh- osobe, bez obzira to je dijete Rh+. Manifestni kliniki simptomi javljaju se prilino kasno, te na njih, kad god je to mogue, ne treba ekati. Od laboratorijskih rezultata najvaniji su pozitivan Kumbsov test, visok procenat eritroblasta u krvi novoroeneta i porast bilirubina vie od 15 mg%. Kod prvorotki, odmah po poroaju ili abortusu treba dati specifian hiperimuni gamaglobulin. Kod ena koje su vie puta raale mrtvu decu ili decu koja su umirala odmah posle poroaja i kod kojih nastupi nagli porast antitela u krvnom serumu i bilirubina u plodovoj vodi, a u izvjesnim sluajevima i bez toga treba vriti indukciju poroaja posle 36. sedmice trudnoe.

Vanmaterina trudnoa
(Graviditas extrauterina) U stvari, umjesto vanmaterina preciznije je rei ektopina trudnoa, jer trudnoa moe da se razvija i u samoj materici, kao to je sluaj kada se ovulum nalazi u intramuralnom delu jajovoda a da je ipak u pitanju ektopian graviditet. upljina uterusa je jedino pravo mjesto gdje treba da se usadi oploena jajna elija i razvija trudnoa. Deava se, meutim, ponekad da se oploena jajna elija zadri na svome putu od jajovoda prema materinoj upljini, pa se umjesto u sluzokou uterusa, usadi u jajovod, trbunu duplju ili na samu povrinu jajnika.

131
www.belimantil.info

Smatra se da uzroci mogu da potiu i od majke, i od same jajne elije. Uzroci koji potiu od majke su suenja u lumenu jajovoda nastala usled zapaljivih procesa na njima, najee poslje namemog prekidanja trudnoe. To ne smeta spermatozoidu, ije su dimenzije mnogo manje od dimenzija jajne elija i koji se aktivno kree, da lako proe kroz sueno mjesto i da dospe do ampularnog dijela jajovoda, gdje se pretpostavlja da se najee deava oploenje. Jajna elija, je vea od spermatozoida i nema sposobnost aktivnog kretanja te ne moe da proe kroz sueni lumen jajovoda ve se usauje u njegovu sluzokou i razvija u njegovom lumenu. Tome pogoduje i to usled zapaljive infiltracije zid jajovoda gubi elastinost te oslabi njegova peristaltika i to upalam bivaju oteene treplje cilindrinih elija sluzokoe, koje inae stvaraju struju tenosti u lumenu jajovoda u pravcu uterusa. U takvoj situaciji oploena jajna elija, koja se pasivno prenosi peristaltikom jajovoda i strujanjem tenosti prema materici, sporije i due putuje kroz jajovod i stekne implantacionu sposobnost prije no to je dospela do upljine, odnosno do sluzokoe uterusa, pa se na putu prema njoj usadi obino u sluzokou odgovarajueg jajovoda. Isto tako, i ako su jajovodi naroiito dugaki a njihovi lumeni ui nego obino, to se deava kod hipoplazije unutranjih polnih organa ene, jajna elija putuje due nego to treba kroz jajovod, pa i ona kod prethodnog stanja stekne implantacionu sposobnost ranije, umjesto u sluzokou uterusa usauje u sluzokou jajovoda. kongenitalni divertikuli na jajovodu kod tuberkuloznog ili endometrioznog procesa kada nastaju suenja u istminom ili intersticijalnom dijelu zbog hroninog ili izleenog tuberkuloznog procesa ili zbog prisustva ognjita endometrioze, kao i suenja izazvana peritubarnim adhezijama i tumorima koji spolja pritiskuju tubu i deformiu ili suavaju njen lumen. Ovo se deava i kod normalnih jajovoda, ako jajna elija iz bilo kojih razloga prije vremena stekne implantacionu sposobnost. LOKALIZACIJA VANMATERINE TRUDNOE. Vanmaterina trudnoa moe da nastane u jajovodu, na organima trbune duplje, prije svega male karlice, i na jajniku. Tubarna - Najee se vanmaterina trudnoa lokaizuje u jednom od jajovoda. Abdominalna trudnoa je na drugom mjestu - smatra se da je ona rjee primarna, nego poinje kao tubarna, pa pod dejstvom kontrakcija jajovoda nastaje odljubljivanje i izbacivanje cijelog ovuluma u abdomen, a mogue je da samo posteljica se razvije u jajovodu a plod sa ovojcima u abdomenu. Ovarijalna trudnoa - je najrjea i ta lokalizacija ima samo teorijski znaaj.

Mogui su i specijalni sluajevi kao istovremena intrauterina i extrauterina trudnoa, ili extrauterina trudnoa u oba jajovoda.

Tubarna trudnoa
Ako oploena jajna elija iz bilo kojih razloga ne dospe do sluzokoe materice nego se usadi u endosalpinks, onda nastaje ektopina tubama trudnoa. Po lokalizaciji moe biti: Ampularna - najea, Istmina, rjea Intersticijalna - najrjea. Ona se moe zavriti na nekoliko naina.

132
www.belimantil.info

Bez simptomatologije - Deava se, istina dosta retko, moda zato to mnogi sluajevi prolaze nedijagnostikovani, da u ranoj vanmaterinoj trudnoi zaetak ugino i da se ovulum resorbuje bez nekih naroitih simptoma i posledica. Tubarni abortus Ruptura gravidnog jajovoda

TUBARNI ABORTUS - To je najei oblik evolucije tubarne trudnoe. Ovulum u jajovodu raste i rastee njegove zidove. Zaetak je strano telo za jajovod te se ovaj povremeno kontrahuje kako bi ga se oslobodio, to izaziva estoke bolove na odgovarajuoj strani donjeg dela trbuha. Ako doe do deliminog odljutivanja ovuluma, nastaje krvarenje u jajovodu i krv se kroz ampularni kraj jajovoda izliva u abdomen i skuplja u Duglasovom prostoru. Istovremeno, u jajovodu izlivena tenost i zgruana krv nastavljaju proces odljutivanja ovuluma, to uzrokuje uginue zaetka. Tome doprinosi i proimanje ovuluma krvlju. Ovakva evolucija tubarne trudnoe, odnosno odljutivanje ovuluma u jajovodu, naziva se tubarni abortus, a nakupljena krv u Duglasovom prostoru zgruava se i stvara manji ili vei krvni ugruak nazvan hematocela retrouterina. Tubami abortus najei je kad se oploena jajna elija usadi u sluzokou ampularnog dela jajovoda. SIMPTOMATOLOGIJA I DIJAGNOSTIKA U velikoj meri zavisi od lokalizacije i stanja ovuluma, starosti i evolucije trudnoe. Razliiti su simptomi bolesti kod tubarne, abdominalne ili jajnike lokalizacije, kod intaktnog tubarnog trudnoe, tubarnog abortusa ili kod rupture tube. Atipina vamnaterina trudnoa moe da imitira niz bolesti, koje ak ne moraju da imaju nikakve veze sa genitalnim, organima i ginekolokim oboljenjima. Ipak, ako se kod mlaih ena u generativnom dobu nau u anamnezi znaci koji upuuju na trudnou koja izgleda poremeena, i ako se misli na mogunost postojanja vanmaterine trudnoe, greke u dijagnozi ove bolesti postae znatno rjee. Treba, dakle, znati da u dijagnostici vanmaterine trudnoe veoma vano je znati da pravilno uzeta anamneza, skoro uvek upuuje na ovo oboljenje. Anamneza kod vanmaterine trudnoe moe ponekad biti vanija od ginekolokog statusa.
ANAMNEZA

Izostanak menstruacije kao najvaniji ali i drugi znaci koji se javljaju i kod normlane trudnoe. oseaj punoe u grudima i digestivne tegobe koje prate graviditet. Uskoro se na njih nadovezuju simptomi karakteristini za ektopini graviditet. Od njih su najei Bolovi koji su u poetku jednostrani, vezani za jajovod u kome se razvija trudnoa i koji su preteno u vidu povremenih greva ili titanja u predelu donjeg dijela trbuha. Oni su posljedica kontrakcija jajovoda u kome je zaeta ektopina trudnoa. Krvarenje iz uterusa javlja se istovremeno sa bolovima ili neto prije njih ili nakon njih, ono je obino oskudno, dugotrajno, rezistentno na terapiju. Krvarenje je veoma est i vaan simptom vanmaterine trudnoe i moe se javiti kao jedini znak ovog oboljenja, ak i bez bolova. Najee se javlja posle kraeg ili dueg perioda amenoreje, ali moe recimo da imitira menstrualno krvarenje ako se javi u vrijeme kada se oekuje menstruacija. Pri upornom i oskudnom krvarenju iz uterusa, rezistentnom na terapiju i bez ikakvih drugih anamnestikih podataka i znakova, treba uvek pomisliti na vanmaterinu trudnou.

133
www.belimantil.info

Klasian trijas simptoma ekstrauterine trudnoe ine, izostanak menstruacije, bolovi u donjem dijelu trbuha i krvarenje iz uterusa. Kasnije mogu da se jave i drugi simptomi, koji takode pomau u postavljanju dijagnoze ali su manjeg znaaja. Od njih treba pomenuti Lafonov znak - bol u desnoj pleki, kao posljedica pritiska krvi izlivene u trbunu duplju na dijafragmu i preko nje na frenikus, Cullenov znak - oseaj pritiska na rektum koji se javlja ili pojaava pri defekaciji Plavetnilo koe u predelu pupka.- izuzetno rijedak znak koji se vidi kod intraabdominalnog krvarenja veoma mravih ena sa tankim trbunim zidom GINEKOLOKI NALAZ. Zavisi od razvoja i faze u kojoj je oboljenje. Ako se bolesnica pregleda na samom poetku, dok je trudnoa u jajovodu jo neporemeena, onda e se pri pregledu nae Uveana materica. Uveanje uterusa ne prati duinu trajanja amenoreje ve zaostaje za njom, tako da je uterus manji nego da je u pitanju normlana trudnoa. Cistino ili kiflasto zadebljanje jajovoda sa odgovarajue strane, tjestaste konzistencije. U ovoj fazi bolesti, kad postoji sumnja na ektopini graviditet, dijagnoza se moe potvrditi celioskopijom. Ako se tubarni graviditet ne otkrije u toj poetnoj fazi, bolest se razvija dalje i evoluie u tubarni abortus, ili nastaje ruptura jajovoda. Ginekoloki nalaz kod TUBARNOG ABORTUSA. Uvean uterus i zadebljanje na odgovarajuem jajovodu kao gore U Duglasovom prostoru nalazi se masa tjestaste konzistencije obino nejasno ograniena prema trbunim organima, nastala od izlivene krvi - hematocela retrouterina. Ona pomera navie i napred matericu u celini i izravnava ili ispupava zadnji svod vagine. Krik Duglasa - Zadnji svod vagine je veoma osjetljiv zbog prisustva stranog tela u Duglasovom prostoru i taj znak se naziva krik Duglasa. Prustov znak - za bolesnicu je veoma bolno umjereno ali naglo potiskivanje prstima grlia navie pri pregledu vaginalne porcije. Znaci anemije javljaju se koddueg krvarenja iz uterusa i obilnijeg intraabdominalnog krvarenja: bledilo koe i vidljivih sluznica, ubrzan puls, smanjen broj crvenih krvnih zrnaca i koliine hemoglobina, pad vrednosti hematokrita, obino ubrzanu sedimentaciju itd.

Dok je ovulum iv, bioloke reakcije trudnoe su pozitivne, a citohbrmonski nalaz u vaginalnom razmazu govori o trudnoi. Eksplorativna kiretaa pokazuje postojanje decidue ali bez horionskih upica. Ako je zaetak uginuo due vrijeme prije eksploralivne kiretae, histoloki nalaz na endometrijumu nije karakteristian. Tada su i bioloke reakcije trudnoe negativne. Dijagnoza poremeene vanmaterine trudnoe potvruje se punkcijom Duglasovog prostora, pri emu se aspiracijom dobije stara, hemolizovana krv sa ugrucima. Ultrasonografija je suverena metoda u dijagnostici i ogromna pomo tako da je sve ovo preseravanje oko dijagnostike u stvari samo peglanje nebil ova knjiga bila to vea. TERAPIJA Iskljuivo je operativna. Pri tome treba nastojati da se sauva to je mogue vie zdravog tkiva, a da se otkloni samo bolesno tkivo jajovoda i krv koja se nade u trbunoj duplji.

134
www.belimantil.info

Najee se radi salpingektomija, a sauva jajnik sa obolele strane.

Ruptura jajovoda kod ektopine trudnoe

Ruptura jajovoda nastaje u ranom stadijumu ektopine trudnoe, obino ve u drugom, a rjee u treem mjesecu i znatno je rjea od tubarnog abortusa. Rijedak je kod ampularne a est (gotovo stalan) kod istmine ili intersticijalne lokalizacije. Do prskanja zida jajovoda dolazi zbog njegovog rastezanja usled rasta ovuluma i, s druge strane, zbog urastanja trofoblasta u miini sloj jajovoda i samim tim oteenje istanjenog zida. Pri rupturi, istovremeno sa prskanjem zida i cjepanjem peritoneuma jajovoda, kidaju se usled trudnoe zadebljani krvni sudovi tube, te nastaje kolaps sa naglim profuznim krvarenjem. Poebno burni simptomi i teko stanje javljaju se kod rupture jajovoda kod intersticijalne tubarne trudnoe kada sa tubom puca i rog uterusa u koji se usadio ovulum te je zbog pucanja i velikih materinih krvnih sudova krvarenje posebno obilno i naglo koje vrlo brzo vodi do potpnog iskrvarenja i smrti. Rog uterusa izgleda kao daje raznet eksplozijom, a veoma obilno krvarenje iz otvorenih krvnih sudova vrlo brzo dovodi do potpunog iskrvarenja. SIMPTOMI RUPTURE JAJOVODA Posle izvjesnih napora ili bez nekog vidljivog razloga, obino posle odreenog perioda amenoreje, praene ostalim znacima trudnoe i povremenim grevitim bolovima i oskudnom metroragijom, a pokatkad i bez ovih simptoma, ena iznenada oseti jak bol kao ubod noem u donjem dijelu trbuha. Ovaj bol posljedica je kidanja peritoneuma. Istoga momenta bolesnica klone, malake, smrai joj se pred oima, ali ne izgubi svest. Usled kolapsa, koji tog trenutka nastaje, bolesnica je nemona, pepeljaste koe, blijedih sluznica i zbog nagle slabosti prinuena je da legne. Puls je filiforman, krvni pritisak jako snien. Telesna temperatura je esto ispod normale. U leeem poloaju, zbog priliva krvi u vitalne modane centre, vitalni centri se oporavljaju, znaci kolapsa iezavaju, te se stanje ene popravlja. Koa i vidljive sluzokoe nisu vie upadljivo blede, nego im se vraa normalna boja, puls se normalizuje, arterijski krvni pritisak se vraa na normalu, ena se privremeno bolje osea. Ako se, to je prilino retko, zgruavanjem krvi u pokidanim krvnim sudovima krvarenje za izvjesno vrijeme zaustavi, stanje bolesnice se poboljava, to moe navesti da postavi netanu dijagnozu (obino pomilja na pretei abortus). Meutim ruptura e se u skorije vrijeme ponoviti pa e onda dijagnostikovati. Kad posle prve ili druge rupture jajovoda nastupi privremeno poboljanje stanja, uz pritiska, iz otvorenih krvnih sudova jajovoda, krvarenje se nastavlja, te se krv izliva u trbunu duplju, zbog ega se uskoro javljaju simptomi teke anemije i znaci akutnog intra-abdominalnog krvarenja. ena je votanobleda. nemona i malaksala, pritisak ponovo pada, puls je opet filiforman, a trbuh je iznad ravni grudnog koa, elastino napet, na dodir pihujasto podrhtava i veoma je osetljiv, pozitivan je Lafonov znak A pri ginekolokom pregledu su pozitivni krik Duglasa i Prustov znak. Dijagnoza se u nejasnim sluajevima potvruje punkcijom Duglasovog prostora i nalazom svee ili tamne, tene ili delom ugruane krvi. esto krv pod pritiskom spontano izlazi kroz iglu kojom je izvrena punkcija. Terapija kod tubarne trudnoe. Terapija kod tubarne trudnoe, bilo da je u pitanju intaktni

135
www.belimantil.info

graviditet, tubarni abortus ili ruptura tube, sastoji se najee u odstranjenju obolelog jajovoda, rjee, ako je drugaije reenje nemogue, u odstranjenju obolelih adneksa. Dunost operatora je da prilikom operacije, koja se vri abdominalno, bude stoje mogue konzervativniji.

Trudnoa u rudimentarnom rogu uterusa

Sa slinim samo jo burnijim simptomima kao kod rupture jajovoda protie ruptura gravidnog rudimentarnog roga uterusa, iako tu nije re o pravoj ektopicnoj trudnoi. Naime, kod anomalije u razvoju uterusa, kada se pored jednog roga uterusa, u kome se moe razvijati normalna trudnoa, razvije i rudimentaran rog koji ima izvjesnu upljinu i sopstveni prolazan jajovod, i u njemu moe u izuzetnim prilikama da nastane ektopini graviditet; ektopian utoliko to rudimentaran rog nije povezan sa dupljom glavne materice, pa trudnoa u njemu ima sve karakteristike vanmaterine trudnoe. U takvoj situaciji, zbog loih uslova za opstanak, trudnoa se samo donekle razvija, ali ve u prvim mesecima nastaje ruptura gravidnog rudimentarnog roga praena vrlo burnim simptomima, koje karakterie nagli otar bol u trbuhu na strani gravidnog roga, praen kolapsom i vrlo brzo znacima naglog intraabdominalnog krvarenja. Ovi znaci ukazuju na akutni abdomen i zahtevaju hitnu hirurku intervenciju, jer, kao i kod ekstrauterinog trudnoe, i ovde je terapija iskljuivo operativna.
Akutna krvarenja iz jajnika Iako ulaze u domen ginekologije, krvarenja iz jajnika se pominju u ovom poglavlju zbog velike slinosti klinike slike sa rupturom jajovoda kod vanmaterine trudnoe. Ve pri obinoj ovulaciji nastaje minimalno krvarenje u trbunu duplju i ono je bez posebnog klinikog znaaja. Pri neto veem, ali kliniki beznaajno m izlivanju krvi iz prsnutog De-Graffovog folikula u duplju male karlice mogu se javiti izvjesni nekarakteristini neugodni simptomi u vidu oseaja napetosti, titanja i bolova. Desi li se da pri ovulaciji prsne neki jai krvni sud, izlivanje krvi u peritonealnu duplju postaje obilnije, a izlivena krv sakuplja se iza uterusa u Duglasovom prostom, dajui kliniku sliku intraabdominalnog krvarenja slinu onoj koja se vida pri rupturi jajovoda kod tubamog trudnoe. Slinu kliniku sliku daje, ako je obilnije, i krvarenje iz prsnutog utog tela ili prskanje luteinske ili folikulinske ciste jajnika. Za razliku od stanja kod rupture jajovoda, kod svih ovih krvarenja u anamnezi nedostaje izostanak menstruacije i nema povremenih grevitih, slabijih ili jaih, bolova s jedne strane abdomena . Izliv krvi je sporiji i postepeniji, a koliina izlivene krvi je manja, pa se i klinika slika sporije razvija, a znaci kolapsa, iako je i ovde u pitanju akutni abdomen, slabije su izraeni. Dijagnozna zna biti prilino teka no, na kraju to nije ni naroito vano, jer je terapija i kod ovog, kao i kod drugih stanja koja se ubrajaju u akutni abdomen, operativna, pri emu se po laparotomiji zbrine ili odstrani uzrok krvarenja.

Abdominalna trudnoa
Prema nainu nastajanja, abdominalna trudnoa moe biti primarna i sekundarna. Kod primarne abdomenalne trudnoe, oploenje i usadivanje jajne elije od poetka se odigrava u trbunoj duplji, odnosno na trbunim organima. Kod sekundarne abdominalne trudnoe prvobitno usadivanje oploene jajne elije odigralo se u jajovodu pa je ovulum kasnije, zbog grevitog stezanja jajovoda, odljuten i izbaen u trbunu duplju, gdje se naknadno usadio. Uslovi za razvoj u trbunoj duplji znatno su povoljniji nego u jajovodu. Zato, dok se tubarna trudnoa najee zavrava do kraja treeg meseca, abdominalna trudnoa se obino i

136
www.belimantil.info

dalje produuje izazivajui manje ili vie karakterisitne smetnje i tegobe. karakteristini znakovi koji prate i normalnu trudnou nekarakteristini bolovi i smetnje u pasai creva, koje ponekad imaju karakter subokluzija, mogu da ukau da se moda radi o abdomenalnoj trudnoi.

Ako smrt ploda ne nastupi ranije, plod obino ugine u posljednjim mesecima trudnoe, a ima sluajeva kad se iznese do kraja, pa ugine pred sam poroaj. Ukoliko se trudnoa iznese do kraja, u vrijeme kada treba da nastupi poroaj ena oseti izvjesne bolove u trbuhu, koje smatra poroajnim. Kasnije, meutim, umjesto da se trudovi pojaavaju, da postaju ei i dui, oni potpuno prestaju i sve se u trbuhu smiri. U to vrijeme, ako se poroaj ne izvri operativno, plod ugine, te prestaju njegovi pokreti. Opisani su sluajevi ivoroene dece roene carskim rezom. Ako se rode ivi, usled loih intrauterinih uslova za razvoj, ovakvi plodovi su obino oteeni, manje sposobni za vanmaterini ivot, pa mnogi od njih uskoro po roenju umiru. Samo retko ovakva deca se odre u ivotu, pa ak doive i duboku starost. Pri povrnom unutranjem pregledu lekaru se ini da grli uterusa i plodna kesa odgovaraju jedinstvenoj celini koja predstavlja uveanu gravidnu matericu, pa zato esto i postavlja dijagnozu normalne intrauterine trudnoe. Ako ljekar na osnovu posumnja na ektopinu trudnou tada se zapazi da odmah ispod plodne kese, u kojoj se plod razvija, moe da se napipa materica koja je neznatno uveana. Pri nejasnoj dijagnozi, odnosno sumnji na trbunu trudnou, treba sondirati matericu i, ako to nije dovoljno, izvriti histerosalpingografiju. Pri tome se na snimku zapaa da se odvojeno od upljine uterusa ispunjene kontrastnim sredstvom nalazi skelet ploda u trbunoj upljini. Kad se postavi tana dijagnoza, treba sprovesti terapiju koja je iskljuivo operativna i sastoji se u otvaranju trbune duplje i odstranjenju ploda. Ako se posteljica lako odvaja, to je prilino retko, moe se i ona zajedno s plodom odstraniti, ali je bolje zbog eventualnog opasnog krvarenja ostaviti posteljicu je na mestu i zatvoriti trbuni zid. Vremenom se posteljica i ovojci resorbuju.

Cervikalna trudnoa
Usaivanje jajne elije u sluzokoi grlia, poto se ovulum ipak nalazi i razvija u uterusu, trudnoa je ektopina a ne ekstrauterina. Vrlo je rijetka a nastaje zbog nepripremljene sluznice na gornjem dijelu uterusa, pojaane aktivnosti miometrijuma i breg prolaska jajeta. zakanjelog sticanja implantacionih sposobnosti jajeta. Te se ovulum usauje u endocerviks. U poetku trudnoa protie bez posebnih tegoba i simptoma. Kasnije, sa rastom ovuluma razvlae se zidovi cerviksa, i javljaju se prvi znakovi karakteristini za ovu patoloku nidaciju. Zbog nepovoljnih uslova za razvoj ovuluma, ve u drugom ili treem rnesecu trudnoe nastaje djelimino odljutivanje horionskih upica, to je u poetku praeno slabijim krvarenjem, a ponekad i slabim kontrakcijama i bolovima. Pri bimanuelnom pregledu i pregledu pomou spekuiuma, osim to se javlja lako krvarenje, dobija se utisak daje

137
www.belimantil.info

grli veoma skraen i spoljno ue uterusa prohodno za vrh kaiprsta ili je u toku irenja. Na gornjem kraju gravidnog uterusa", pipa se vrst tumor" koji se esto dijagnostikuje kao miom uterusa, a u stvari je praznio telo uterusa.

CERVIKALNI ABORTUS Krvni sudovi gravidnog cerviksa veoma su proireni, pa u sluaju spontanog abortusa, koji po pravilu nastupa u II, a najkasnije u III mjesecu, javlja se veoma obilno krvarenje iz mjesta insercije ovuluma. Krvarenje je veoma je obilno, jer potie iz jakih i proirenih ogranaka arterija uterina, kako ne pokazuje tendenciju spontanog zaustavljanja,. Prije svega zbog nedovoljne elastinosti i slabije kontraktilne sposobnosti zida cerviksa, koji nije u stanju da stegne i zatvori prekinute sudove. Dijagnosticirana cervikalna trudnoa se odmah mora instrumentano prekinuti kiretaom, jer spontano nastalo krvarenje moe odnijeti trudnicu dok si reko keks. Nekada je potrebna i histerektomija da bi se spasio ivot.

Krvarenje u trudnoi i poroaju

Bilo koje krvarenje iz uterusa u toku trudnoe smatra se patolokim. Moe biti vie ili manje opasno a moe se javiti bilo kada u trudnoi. Najei uzroci su Spontani abortus ubjedljivo najei uzrok krvarenja Vanmaterina trudnoa uvijek imati na umu i nju aposebno ako je krvarenje praeno bolovima u trbuhu Mola hydatiosa - krvarenje u poetku trudnoe, praeno znacima iscrpljenosti i ranim graviditetnim toksikozama, pri emu je rast uterusa bri nego to odgovara amenoreji, upuuje na postojanja grozdaste mole.

Osim nabrojanih uzroka, krvarenje u ranoj trudnoi moe da nastupi iz cervikalnog polipa, erozija na grliu ili kod, venektazija i iz maligne neoplazme na grliu. KRVARENJE U DRUGOJ POLOVINI TRUDNOE moe biti veoma dramatino, ak dramatinije nego u prvim mesecima. Prijetei ili poetni abortus kao uzrok je est ali mnogo rjei nego kod krvarenja u ranoj trudnoi. Ovdje se kao uzrok ne nalaze grozdasta mola i vanmaterina trudnoa, ali promjene na grliu mogu biti uzrok. U kasnoj trudnoi postoje jo dva veoma vana uzroka krvarenja a to su placenta praevia i prijevremeno ljutenje normalno postavljene posteljice.

Placentna praevia
Posteljica se, kao to je ve reeno, najee usauje na korporalnom delu uterusa, na njenom prednjem ili zadnjem zidu, a rjee pokriva jedan od rogova uterusa. Donja ivica posteljice udaljena je od unutranjeg ua uterusa vie od 7 cm. Desi li se, meutim, da je donja ivica posteljice blia unutranjem uu uterusa, onda je tu re o nisko usaenoj posteljici. Ona najee ne dovodi do posebnih simptoma u trudnoi i poroaju. Ipak, pri kraju trudnoe, a i u poetku poroaja, moe retko, zbog razvlaenja donjeg segmenta uterusa i parcijalnog odljutivanja jednog dijela nisko usaene posteljice, da se javi lako krvarenje, koje je obino bez klinikog znaaja. 138
www.belimantil.info

Ako nisko usaena posteljica dodiruje ili, delimino ili potpuno pokriva unutranje ue uterusa, onda je re o placenti previji. Pravi uzroci placente previje nisu poznati. Smatra se da su to najee promjene na endometrijumu korpusa uterusa koje bitno oteavaju ili spreavaju implantaciju na uobiajenom mjestu. Iz tog razloga placenta previja moe da se javi i kod miomatoznog uterusa, naroito ako su u pitanju submukozni miomi. Ponekad razlog za nastajanje placente previje moe biti i kasno sticanje implantacione sposobnosti oploene jajne elije. Iz pomenutih razloga placenta previja je ea kod vierotki i kod onih trudnica kod kojih je ranije placenta runo oljutivana, ena koje su imale pobaaje, raale na carski rez ili kojima je raena miomektomija, jer je kod svih tih ena sluznica uterusa promjenjena. TIPOVI PLACENTE PREVIJE Prema tome u kakvom se odnosu nalaze posteljica i unutranje ue uterusa, razlikuju se marginalna, parcijalna (lateralna) i centralna (totalna) placenta previja. Placenta praevia marginalis - ako posteljica svojom ivicom samo dodiruje unutranje ue Placenta praevia lateralis s. partialis - ako ga delimino pokriva Placenta praevia centralis s. totalis - ako ga potpuno zatvara

KOMPLIKACIJE KOJE STVARA PLACENTA PREVIJA Pored krvarenja pri kraju trudnoe ili u poroaju, kod placente previje mogu da nastupe i druge nepravilnosti i komplikacije: Nepravilni poloaji ploda - nastaju zbog toga to posteljica suava ili zatvara ulaz male karlice pa plod nema uvek mogunosti da zauzme normalan poloaj. Zbog toga se, naroito kod centralne placente previje, znatno ee nego inae zapaaju popreni i kosi poloaji ploda, defleksiona dranja i karlini stav. Prednjaei dio, i kada je poloaj uzduan, ne moe da stupi u malu karlicu pa se lako opipava visoko nad karlinim ulazom i lako se pokree. Krvarenje - Kod placente previje u toku dilatacije donjeg segmenta i grlia uterusa dolazi u poetku do slabijeg, a kasnije i obilnog krvarenja iz prekinutih posteljinih sudova zbog parcijalnog odljutivanja izvjesnih, obino neznatnih, partija posteljice, uglavnom na njenom donjem polu. Infekcija - Ukoliko zbog nastalog krvarenja nije neophodne hitno dovrenje poroaja, a kako su ogoljene partije uterusa u kontaktu sa otvorenim grliem i vaginom, lako mogu da nastanu ushodne infekcije.

Trudnoa kod placente previje predstavlja trudnou visokog rizika. Djeca doneena na svijet iz ovakve trudnoe ugroenija su od druge djece, distrofina (small for date), sklonija intrakranijalnom krvarenju, poroajnoj asfiksiji. Zbog relativno estih prijevremenih poroaja ali i na vrijeme roena djeca su oteena zbog nepovoljnih uslova za ishranu ploda, progresivnog smanjenja insercione povrine u posljednjim sedmicama trudnoe usled odvajanja njenih delova i tromboziranja sudova, kao i zbog anemije majke, izaziva hroninu hipoksiju. SIMPTOMATOLOGIJA Prvi simptomi pojavljuju se obino tek pred kraj trudnoe kada nastaje irenje donjeg segmenta uterusa i sputanje prednjaeeg dijela ploda.

139
www.belimantil.info

Krvarenje - Posteljica je nerastegljiv i nekontraktilan organ i njen dio pripojen za donji segment uterusa ne moe da prati ovo irenje. Stoga kod placente previje nastaje delimino odljutivanje posteljice i krvarenje iz uterusa. Krvarenje je u poetku oskudno i obino prestaje spontano,. Ono je po pravilu bezbolno i ne remeti opte stanje trudnice. Kasnije prilikom drugog-treeg krvarenja ono postaje obilnije, dovodi do anemije a nekad i iskrvarenja. Ponekad se krvarenje javlja tek sa poetkom poroaja, odnosno sa pojavom materinih kontrakcija. U ambulantskoj i bolnikoj praksi dozvoljen je samo vaginalni pregled pomou spekuluma ili ekartera kojim se iskljuuju ili potvruju promjene na grliu uterusa kao uzrok krvarenja. U ambulantskoj praksi i na terenu, Kad god ljekar naie na krvarenje iz uterusa pri kraju trudnoe ili u poroaju, a pregledom pomou spekuluma ili vaginalnih ekartera nade da je grli uterusa bez promjene i da se svetlocrvena krv sliva iz vanjskog ua uterusa, gotovo je sigurno u pitanju placenta previja. Unutranji pregled prilikom sumnje na placentu previju strogo je zabranjen u ambulantskoj praksi jer digitalno.moe jo vie da se odlubi prednjaee posteljino tkivo i da izazove ili pojaa ve postojee po ivot opasno krvarenje. Unutranji pregled je dozvoljen u sumnjivim sluajevima radi definitivne dijagnostike orijentacije, i to samo u bolnikom porodilitu, uz pripremljenu operacionu salu, ukoliko bude potrebna hitna operativna intervencija. Dijagnoza se moe sigurno potvrditi i ultrazvukom. TERAPIJA Kod potvrene dijagnoze, ako je trudnica u terminu ili je krvarenje obilno, poroaj treba obaviti najee carskim rezom. Ako pak krvarenje prestane, a termin je jo daleko, trudnica treba do kraja trudnoe da bude pod stalnim nadzorom lekara. Najbolje je ako eka poroaj u bolnici, da bi se trudnoa to due iznela te da bi se obezbedilo ivo i za ivot sposobno novoroene. PROGNOZA Ako se tana dijagnoza postavi bez oklevanja, ako se trudnica odmah prevede u bolnicu i ako se preduzmu sve potrebne mere predostronosti, prognoza je relativno povoljna. to se tie ploda, prognoza uglavnom zavisi od starosti trudnoe kada se jave simptomi placente previje, od intrauterinog stanja ploda, odnosno od toga da li je on dugo patio od hipoksije i od vremena i naina zavretka poroaja. Najei uzrok smrti porodilje kod placente praeviae je iskrvarenje iz otvorenih uteroplacentnih sudova, iz rascjepa na grliu ili zbog atonije uterusa. Vei gubitak krvi moe biti uzrok hemoraginog oka u poroaju. Osim toga, vei gubitak krvi moe da doprinese i pojavi hipofibrinogenemije. Pored toga komplikacije uzrok smrti moe biti i infekcija kao to je gore pomenuto.

TERAPIJA I POSTUPAK Svaku trudnicu sa sumnjom na placentu previju ili sa dijagnozom ovog patolokog stanja treba hitno uputiti u bolnicu. Ako nastalo krvarenje spontano prestane, a naroito ako trudnica nije u terminu, treba nastojati da se trudnoa uz stalnu kontrolu nastavi i da se, ako se za to ukae potreba, to kasnije intervenie. U meuvremenu treba, obezbjediti krv. Intervencija Da bi se odluilo o vrsti intervencije, potrebno je da se najpre potvrdi dijagnoza placente

140
www.belimantil.info

previje. Uz spremnu operacionu salu treba izvriti unutranji pregled, ustanoviti tip placente previje, eventualno prisustvo i dostupnost vodenjaka i stepen dilatacije vanjskog usa. Placenta praevia marginalis ili parcijalis - najee je dovoljno da se vodenjak prokine, da plodova voda iscuri i da prednjaei dio ploda naleui na odljuteni dio posteljice zaustavi i krvarenje. Ako trudnica nema spontane kontrakcije, one se mogu izazvati davanjem uterotonika, iju aplikaciju treba obustaviti im se kontrakcije jave. Kasnije davanje uterotonika zbog mogunosti rupture istanjenog donjeg segmenta i grlia uterusa je kontraindikovano. Ponekad se, u sluaju obilnog krvarenja koje ne reaguje na druge preduzete mere, carskim rezom mora intervenisati i kod marginalne ili parcijalne placente previje Placenta praevia centralis - Ako se pri pregledu ustanovi dijagnoza centralne placente previje, jedina pravilna terapijska mjera je carski rez. Carskim rezom kod centralne placente previje treba dovriti poroaj ak i ako je plod mrtav, nedonesen ili oteen, pa nije sposoban za vanmaterini ivot. Ovo zbog toga to se kod centralne placente previje carski rez vri prvenstveno u interesu majke.

I kod poroaja koji se zavravaju carskim rezom smrtnost novoroenadi, uglavnom zbog postojee intrauterine hipoksije i oteenja ploda, prilino je velika. Zbog toga treba preduzeti sve potrebne mere za uspenu reanimaciju novoroeneta. Odmah po ekstrakciji ploda treba potisnuti krv iz pupane vrpce prema plodu, pa je tek onda podvezati. Po zbrinjavanju novoroeneta treba ustanoviti vrednosti hemoglobina i hematokrita i utvrditi broj eritrocita u njegovoj krvi. U sluaju teke anemije ili posthemoraginog oka, novoroenetu treba kroz pupanu venu dati transfuziju svjee krvi, i to 10ml na svaki 50 grama telesne teine. Ako je plod mrtav a placenta previja ivina ili parcijalna, onda treba nastojati da se poroaj dovri vaginalnim putem. Radi trakcije glavice ili kariice ploda kako bi se ubrzala dilatacija, moe se koristiti vakuumekstraktor. Zbog estih nepravilnosti u odljutivanju posteljice i zbog mogunosti atoninog krvarenja, pri vaginalnom poroaju u sluaju placente previje treba posebnu panju obratiti na tree i etvrto doba poroaja. U to vrijeme, pored uterotonika, ponekad je indikovano i runo odljutivanje posteljice ili revizija matericne duplje. Postupak kod placente previje u terenskim uslovima. Desi li se, meutim, da je ena u poroaju, da obilno krvari i da ne postoje nikakvi uslovi za brz transport, pa preti opasnost od neposrednog iskrvarenja, onda je ljekar duan da izvri unutranji pregled porodilje i da intervenie na najbolji nain u datoj situaciji. Ako pri tome ustanovi da je re o marginalnoj ili lateralnoj placenti previji, tj. da se, pored posteljinog tkiva, opipava i vodenjak, Dugakom pincetom ili Peanom, probiti vodenjak da plodova voda iscuri. Prednjaei dio ploda, koji je dotle bio visoko nad karlinim ulazom, sputa se sada i pritiska posteljicu, tamponirajui njene otvorene krvne sudove, usled ega krvarenje prestaje. Poroaj se dalje obino spontano odvija. Treba, meutim, znati da u doba istiskivanja ploda i bez ikakve intervencije spolja, zbog istanjenosti donjeg segmenta uterusa, moe nastati ruptura cerviksa. ne treba ekati da posteljica spontano izae, ve treba izvriti runo odljutivanje placente uz masau uterusa i davanje uterotonika. Jer je adherentna posteljica je esta

141
www.belimantil.info

kod placente previje, a svakako postoji opasnost od iskrvarenja Odmah po runom odljutivanju posteljice treba najpre prstima revidirati grli. U sluaju sumnje na rascjep grlia, treba izvriti reviziju grlia pomou ekartera.

Ako ljekar prilikom unutranjeg pregleda u terenskim uslovima, bez mogunosti za dovrenje poroaja carskim rezom i bez mogunosti za brz transport porodilje, ustanovi da je re o centralno usaenoj posteljici, tj. da se kroz spoljno ue uterusa opipava samo posteljino tkivo, ne preostaje mu nita drugo nego da, Ako je vanjsko ue grlia otvoreno vie od dva prsta, probije prstima posteljicu, po mogustvu izmeu dva renja, izvri kombinovani okret ploda na nogu, prema Braxton-Hicksu. Poslje izvrenog okreta, noica ploda izvlai se kroz otvor sve do kolena i za nju zavee teg 300-500g. Vei teg ne srne da se stavi jer on moe da izazove rupture neproirenog i nerastegljivog donjeg segmenta uterusa, to je praeno po ivot opasnim naglim krvarenjem iz veoma proirenih krvnih sudova. Kad je okret izvren i za izvuenu noicu privezan teg, trtica ploda nasedne na posteljicu, tamponira krvne sudove i krvarenje obino prestaje. Poroaj se dalje odvija spontano, po izlasku ploda treba izvriti runo odljutivanje posteljice i reviziju materine duplje.

Za to vrijeme, po mogustvu, treba obezbediti krv za transfuziju. Sreom, ova opasna, ali u indikovanim sluajevima i u posebnim uslovima spasonosna intervencija, u naim uslovima pripada prolosti i treba je raditi izuzetno i samo onda kada porodilji preti neposredna opasnost od iskrvarenja a ne postoje uslovi za brz transport do bolnice. PLACENTA PRAEVIA CERVICALIS Poseban, ali voema opasan, oblik placente previje predstavlja placenta previja cervikalis. U takvoj situaciji jedan dio posteljice usaen je u cervikalnom kanalu. Kod mnogih trudnica javi se krvarenje u ranoj trudnoi (u 20-30%). Ova krvarenja su esto veoma obilna i izazvana su arodiranjem krvnih sudova u bogato vaskularizovanom grliu. Oko 50% ovakvih trudnoa prekida se spontano prije termina poroaja. Prednjaei dio ploda pokretan je visoko nad karlinim ulazom, kao i kod drugih tipova placente previje. Grli uterusa, zbog prisustva posteljinog tkiva, uvean je i kao kakav tumor ispunjava zadnji svod vagine. Pri tom je spoljno ue uterusa zatvoreno ili sasvim malo otvoreno tako da kroz njega moe da se opipa mekano tkivo posteljice. Opipavanje veoma je opasno zbog mogue provokacije krvarenja.

Opasnost od krvarenja naroito je velika u poroaju kada je mogua ruptura cerviksa. Isto tako, vrlo esto nastaju tekoe odljutivanja posteljice, jer zbog loih uslova za implantaciju ili nastaje prekid trudnoe ili, pak, vrlo esto nenormalno duboko urastanje

142
www.belimantil.info

horionskih upica u tkivo endocerviksa. Zbog toga se u izvjesnim sluajevima stvara placenta akreta. U ovom sluaju postupak je slian kao i kod ostalih oblika placente previje.

Prijevremeno odljutivanje normalno usaene posteljice

Posteljica se normalno odljutuje u treem poroajnom dobu. Svako odljutivanje posteljice prije roenja ploda naziva se prijevremenim. Prijevremeno odljutivanje posteljice moe da se desi u svakom trudnoe a obino pri kraju trudnoe. Ako prijevremeno odljutivanje posteljice nastane prije 28. sedmice intrauterinog ivota ploda, a naroito ukoliko je trudnoa manje odmakla, moe se prije pogreiti u dijagnozi. Zbog toga mnogi sluajevi prijevremeno odljutene posteljice u ranoj trudnoi prou pod slikom spontanog abortusa. Prijevremeno odljutivanje normalno usaene posteljice najee se javlja kod kasnih gestoza, to se objanjava se zajednikim etiolokim faktorima, koji uslovljavaju promjene na perifernim krvnim sudovima trudnice i posteljice. Iste nokse djeluju tako da se ispoljavaju kao kasne gestoze a u drugim sluajevima uz to jo i prijevremenim oljutenjem placente. Mehanizam kod ovih je - spazam miinih sfinktera vena upica, to uzrokuje usporenje venskog krvotoka. Zbog toga se kapilari u upicama prepunjuju krvlju, a uveane upice suavaju intervilozne prostore, ime se delom ograniava, a delom prekida cirkulacija materine krvi. Pri trajnom ili ponovljenom spazmu zidovi zahvaenih krvnih sudova mogu da nekrotiu i da prsnu pa fetalna krv dospjeva u intervilozni prostor. Zbog visokog procenta tromboplastina krv se u interviloznom prostoru zgruava i stvara placentni infarkt. Ako intraplacentno ognjite krvarenja razori granino tkivo i ako se uspostavi veza sa mjestom pripoja posteljice, nastaje retroplacentno krvarenje koje brzo odljutuje odgovarajui dio posteljice od uterusa. srana oboljenja - povien pritisak u veni kavi inferior i u njenim pritokama. Visok pritisak u venskom krvotoku i njegova povremena kolebanja u stanju su da izazovu ili da ubrzaju odljutivanje posteljice, to je i u eksperimentu dokazano hronini nefritis trauma - prije svega pad, udar po materici preko trbunog zida i slino.

Kolebanje krvnog pritiska, odnosno povien pritisak u donjoj upljoj veni i u njenim granama i povrede mogu da dovedu do lakih oblika prijevremenog odljutivanja posteljice, Kasne gestoze dovode do najteeg oblika, tzv. Kuvelerov sindrom U najlakim sluajevima Odljute se neznatne partije ovog organa i ta pojava najee prolazi bez ikakvih simptoma. Tek posle poroaja, pri pregledu posteljice, na njoj se zapaze ranije odljutene povrine u vidu starih infarkta. U srednje tekim sluajevima odljutene povrine su vee i iza odljutenog dijela posteljice stvara se krvni ugruak, ukoliko posteljica nije ivino odljutena, kada se javlja spoljanje krvarenje. U tekim sluajevima Kuvelerov sindrom U sluaju ovog sindroma, koji se po pravilu javlja kod trudnica koje pate od kasnih graviditetnih toksikoza, nastaju znaajne patoloke promjene koje uzrokuju intrauterinu smrt

143
www.belimantil.info

ploda i akutno ugroavaju ivot porodilje, pa radi njenog spaavanja treba preduzeti i operativno odstranjenje uterusa. Ovo krvarenje se razvija iz 2 patofizioloka mehanizma: Nastao je retroplacentarni hematom, ako se krvarenje nastavi, pritisak u hematomu raste i uskoro postaje vii nego venski pritisak u materinim venama. U takvim situacijama u materine vene, pa tako i u krvotok majke, prelazi retroplacentarna krv bogata tromboplastinom i decidualni komadii tkiva. To izaziva taloenje fibrinogena u krvotoku majke i dovodi do manjeg ili veeg stepena hipofibrinogenemije, koja moe biti praena poremeajem u koagulaciji i obilnim, po ivot opasnim krvarenjem, relativno estim kod prijevremenog odljutivanja posteljice. Odljutena je velika povrina, zapravo skoro cijela posteljica, iza koje se stvara prostran retroplacentni hematom. Pored toga, krv obilno proima miometrijum i susedne organe, u prvom redu adneksa. Difuzni krvni podlivi u miiu uterusa i subperitonealni podlivi daju ovom organu karakteristian tigrast izgled sa mestiminim tamnomodrim i svjetlijim zonama. Miina vlakna odvojena su jedna od drugih krvnim podlivima i edemima bogatim fibrinom i eritrocitima. Zbog toea u miiu materice nastaju degenerativne promjene, postaje bioloki manje vrijedan gubei kontrakcionu sposobnost, to izaziva po ivot opasno atonino krvarenje. To je razlog to se u najteim sluajevima ponekad posle poroaja mora da se uradi histerektomija.

Osim promena na materici i okolnim organima prije svega polnim, moe se nai i hemoragini eksudati u Duglasovom prostoru. Ponekad se zapaze i promjene na drugim organima: nadbubrenim lezdama, bubrezima, jetri, slezini, prednjem renju hipofize itd. Ove promjene izazivaju takasta krvarenja i mjestimina ognjita nekroze, to ukazuje na mogunost postojanja alergijske ili anafilaktine reakcije. Sline promjene javljaju se i kod bolesnica sa tekim oblicima eklampsije, po emu se moe zakljuiti da postoji verovatnoa zajednike etiologije i patogeneze eklamptikih napada i uteroplacentne apopleksije.
Prolaps posteljice - Od uteroplacentne apopleksije treba razlikovati vrlo retko stanje potpunog prijevremeno odvajanja posteljice i njenog izbacivanja u II poroajnom dobu, neposredno prije roenja deteta. To stanje naziva se prolaps posteljice i nije praeno simptomima uteroplacentne apopleksije. Ponekad se odljutivanje i izbacivanje posteljice odigra takvom brzinom da se ak i dete moe roditi ivo.

KLINIKA SLIKA
Klinika slika prijevremenog odljutivanja normalno usaene posteljice zavisi od povrine odljutene posteljice i od etiolokih momenata koji su izazvali ovo stanje. U principu, po teini mogu se razlikovati tri oblika bolesti: lak, srednje teak i najtei.

U najlakoj formi bolesti, kada se odlube neznatne partije posteljice, ovo stanje moe proi bez uoljivih simptoma ili su simptomi nekarakteristini, pa moe protei potpuno nezapaeno. U takvim sluajevima ena moe osetiti kratkotrajan lak bol u abdomenu. Obino do krvarenja ne dolazi. Da se neto deavalo sa posteljicom, otkrije se tek posle poroaja, kada se na posteljici nadu stari hemoragini infarkti. U srednje tekom obliku u pitanju je neto vea povrina posteljice, pa su i simptomi bolesti izraeniji. Obino nastaje lako spoljanje krvarenje. Krv je tamnocrvena i sa ugrucima. Krvarenju prethode i prate ga slabije izraeni bolovi u trbuhu i slabije izraena osetljivost uterusa pri palpaciji. Obino se u takvim sluajevima srani tonovi ploda pokazuju znake patnje ploda, a to potvruju i ivahni pokreti ploda. Ukoliko dalje odljutivanje posteljice prestane, stanje majke, kao i stanje ploda, moe se popraviti i trudnoa, odnosno poroaj, moe se nastaviti bez daljih tekoa.

144
www.belimantil.info

Tee oblike uteroplacentne apopleksije relativno esto prati poremeaj u koagulaciji krvi, a takode i promjene na bubrezima, koje mogu uzrokovati privremenu oliguriju, pa ak i anuriju.

Uteroplacentna apopleksija
(Kuvelerov sindrom) Najtei oblik prtvremenog odljutivanja posteljice, smatra se i jednim vidom kasnih graviditetnih toksikoza. Karakterie prijevremeno odljutivanje veih povrina posteljice uz znatne degenerativne promjene na miometrijumu, koji je proet i imbibiran krvlju i tigrasto proaran. Trudnica je u veoma tekom stanju. Ona oseti Iznenadan jak bol u trbuhu Praen mukom i nagonom za povraanjem. Filiforman puls i loe opte stanje Jako nizak pritisak (u poetku kolebljiv, uskoro upadljivo nizak) Trbuh napet i osetljiv, Materica veoma, uveana, materini zid tvrd kao daska. Krvarenje iz uterusa je relativno umjereno a krv je tamna i bez ugruaka zbog hipofibrinigenemije. Gubitak krvi je mnogo vei i ide na raun krvi koja se nakuplja retroplacentarno i imbibira miometrijum i druge unutranje polne organe. Uginue ploda i nestanak njegovih sranih tonova i pokreta ide kao posljedica svega opisanog Dakle slika hemoraginog oka koji se ne moe objasniti umjerenim krvarenjem iz uterusa, sa bolom u trbuhu u smru ploda

DIJAGNOZA Postavlja se na osnovu opisanih simptoma. Kod tekih oblika bolesti dijagnoza se postavlja na osnovu izgleda bolesnice - hemoragini ok uveanja i napetosti uterusa krvarenja iz uterusa, izgleda i kvaliteta krvi koja otie iz vagine i stanja ploda Kod lakih oblika bolesti uz nedovoljno razvijenu kliniku sliku, moe ponekad biti veoma teko. Diferencijalno-dijagnostiki placenta previja, akutni abdomen druge etiologije krvarenje iz vaza previja ruptura uterusa PROGNOZA Trudnica - moe umreti od iskrvarenja i oka prije i u toku poroaja, od naknadne uremije i infekcije i od osnovne bolesti ukoliko je prijevremeno odljutivanje posteljice bilo udrueno sa tekom eklampsijom. Smrtnost se zadnjih godina jako smanjila. Plod ima veoma nepovoljnu prognozu. Intrauterina smrt ili oteeno dijete nesposobno za vanmaterini ivot. Izuzetno, samo u lakim, nepotpunim sluajevima uteroplacentne apopleksije, kada se intervenie na samom poetku razvoja bolesti, moe se ponekad dobiti ivo novoroene.

145
www.belimantil.info

TERAPIJA Za najlake i lake oblike prijevremenog odljutivanja posteljice nije potrebna nikakva terapija. Tu se trudnoa obino bez tekoa razvija do poroaja. U tekim sluajevima, i bez meanja sa strane, uskoro posle pojave simptoma javljaju se materine kontrakcije i nastupa spontani poroaj. U stvari, u terapiji je glavno dovrenje poroaja. Brzo pranjenje uterusa veoma je vano jer smanjuje krvarenje. Najbolje je otvaranje vodenjaka ime smanjuje se intraabdominalni pritisak, poputa napetost uterusa, spreava se nastajanje poremeaja u koagulaciji krvi i izazivaju spontane kontrakcije uterusa. Ukoliko se kontrakcije uterusa ne jave posle nekoliko sati, uz davanje spazmolitikih i analgetskih sredstava, treba otpoeti obazrivu primenu uterotonika u kap po kap intravenskoj infuziji. Naravno potrebna je nadoknada izgubljene krvi, tenou ili punom svjeom krvlju, a ako se ustanovi hipofibrinogenemija daje se isti fibrinogen 2-4gr. U naroito tekim sluajevima treba izvriti carski rez. U toku postupka osnovnu panju treba posvetiti majci, jer je plod uginuo ili je toliko oteen da ak i ako se rodi iv, esto nee biti sposoban za vanmaterini ivot.

Koagulopatije u akuerstvu
Poremeaj u zgruavanju krvi veoma je opasna ali retka komplikacija u akuerstvu. Najee je izazvan smanjenom koliinom fibrinogena ili, rjee, pojaanom fibrinolizom u krvi trudnice, odnosno porodilje. U akuerstvu koagulopatija moe da se javi, prije svega, kod prijevremenog odljutivanja normalno usaene posteljice, kod obilnih krvarenja obino praenih hemoraginim okom, kao to mogu biti krvarenja u toku odljutivanja posteljice, atonije ili rupture uterusa i placente previje kod zadravanja uginulog ploda u materici (missed abortion ili missed labor).
KOAGULOPATIJA U SLUAJEVIMA PRIJEVREMENOG ODLJUTIVANJA

Posljedica je hipofibrinogenemije. Naime poznato je da se u posteljinom tkivu i u tkivu decidue nalazi tromboplastin sa izuzetno aktivnom trombokinazom koja dovodi do vrlo brzog zgruavanja krvi na odljutenim delovima posteljice. Na taj nain zaustavlja se krvarenje iz placentni krvnih sudova i titi se plod od intrauterine asfiksije. Kako se kod prijevremenog odlubljivanja posteljice oslobaa vea koliin trombokinaze nego to je potrebno za hemostazu, ona dolazi u intervilozne prostore i taloi fibrinogena iz krvi majke u retroplacentnom hematomu, a pored toga tromboplastin dospjeva u izvjesnoj koliini i u materine vene, te se i u njima, kao i u bliim krvnim sudovima, oko uterusa stvaraju fibrinski trombovi. Zbog toga u majke opada nivo fibrinogena. Ovakvo stanje obino praeno sklonou ka krvarenju koje ne pokazuje tendenciju ka spontanom zaustavljanju. Opasnost od krvarenja je vea zbog to to ovaj poremeaj esto upotpunjava pojava reaktivne fibrinolize.Kod prijevremenog oljutenja taloenje fibrinogena odigrava se vrlo brzo, pa hipofibrinogenemija nastaje akutno. Na ovaj nain moe da se izgubi polovina do dve treine celokupnog fibrinogena u krvi porodilje. Hipofibrinogenemija se pojaava daljim krvarenjem. KOAGULOPATIJA KOD OBILNOG KRVARENJA Prilikom krvarenja u toku operativnih intervencija u poroaju, kod atonije ili rupture uterusa i kod placente previje sa izgubljenom krvlju gubi se i fibrinogen, koji se nalazi u njoj. U ovakvoj situaciji hipofibrinogenemija nastaje postepeno, a koliina izgubljenog fibrinogena srazmjerna je koliini izgubljene krvi. U sluajevima kada gubitak krvi dostigne 1,5 do 2 litra, porodilja moe da izgubi treinu do polovine ukupnog fibrinogena.

146
www.belimantil.info

Sama hipofibrinogenemija nebitno na koji nain nastala, ne mora obavezno dovesti do poremeaja koagulacije i krvarenja koje se spontano ne zaustavlja. Prosjeno kod svakog treeg sluaja hipofibrinogenemije ispod 150 mg% (normalno je 400-600 jer se kod trudnice pred porod poveava) se javlja krvarenje i nekontrolisano krvarenje (nekontrolisano krvarenje u pravilu treba da nastane kada konc padne na ispod 150 mg%) Krvarenje koje nema tendenciju ka spontanom zaustavljanju nastae tek kad se uz postojeu hipofibrinogenemiju jave i drugi faktori koji sadejstvuju u nastajanju koagulopatije. Kao to je pojaana reaktivna fibrinoliza, cirkulatorni kolaps izazvan osnovnom boleu (npr. Eklampsija), vei gubitak krvi drugim uzrocima operacija. HIPOFIBRINOGENEMIJA KOD MISSED ABORTIONA ILI MISSED LABORA Kad se uginuli plod vie sedmica zadri u materici. Pretpostavlja se da nastaje kao, posljedica djelovanja enzima koji potiu od posteljice koja pretrpljuje proces autolize. Ovi enzimi izmeu ostalog, denaturiu fibrinogen u krvi trudnice. Prava hemoragina dijateza u ovim sluajevima je rijetka i nastaje tek prilikom pranjenja uterusa.

DIJAGNOZA Dijagnoza se postavlja ispitivanjem faktora koagulacije. No, i bez komplikovanih laboratorijskih analiza dijagnoza se moe postaviti veoma uproenim testovima. Priblino ocenjivanje hipofibrinogenemije vri se na taj nain to se Prvi test ispitivanje vrijednosti fibrinogena u krvi o U epruvetu stavi 5 ml krvi dobijene iz vene porodilje. o Ako 10 minuta posle ne nastupi koagulacija znai da je fibrinogen manji od 150mg% o Kod normalne krvi, 8 do 10 minuta poslje toga u epruveti e se stvoriti krvni ugruak koji e zahvatiti oko 40% ukupne zapremine krvi. Krvni ugruak pola sata posle zgruavanja nee moi da se razori mukanjem. Drugi test ispitvanje da li u krvi ima inhibitora koagulacije o 5 ml venske krvi porodilje, koja nee da koagulie, dodamo 5 ml krvi zdrave osobe. o Ako se pomeana krv ne zgrua, znai da u krvi bolesnice postoje inhibitori koagulacije. o Trei test - poveana sposobnost fibrinolize u krvi bolesnice. o Poto se iskljui prisustvo inhibiiora koagulacije, krv bolesnice izmeana sa odgovarajuom koliinom krvi zdrave osobe, sa krvnim ugrukom stvorenim u toj mjeavini, ostavi se 1 sat na sobnoj temperaturi. o rastvaranje krvnog koaguluma znak je nenormalno pojaane fibrinolize. o Ako se krvni ugruak ouva i poslje tog vremena, znai da u krvi bolesnice fibrinolitika aktivnost nije pojaana.

TERAPIJA Ako se ustanovi da je obilno krvarenje posljedica hipofibrinogenemije, mora se hitno nadoknaditi izgubljeni fibrinogen. To se moe postii transfuzijom krvi, samo su za to potrebne velike koliine krvi (1.5 do 3 litra). U tu svrhu bolja je sveza, Najbolje intravensko davanje konzervisanog fibrinogena. Za postizanje brze hemostaze obino je dovoljno ako se upotrebi 2 - 4 grama humanog fibrinogena.

147
www.belimantil.info

Ako se davanjem fibrinogena i antiokterapijom ne zaustavi krvarenje, smatra se da je pojaana fibrinoliza uzrok poremeene koagulobilnosti krvi - blokirati enzime fibrinolize Transiol - 25 000 jedinica ili -aminokapronskom kiselinom poetnom dozom od 4 grama. Terapiju koja moe biti spasonosna treba nastaviti kap po kap infuzijom, i to svakog narednog asa po 25 000 jed. trasilola ili 0.5-lg epsilon-aminokapronske kiseline sve dok se ne postigne uspena hemostaza. U terapiji treba biti obazriv jer pretjerane doze fibrinogena mogu biti praene poveanom sklonou ka trombozi u babinjama, a predoziranje antifibrinolitike terapije favorizuje, naroito u stanju oka, nastajanje fibrinskih embolija u perifernim krvnim sudovima.

Vasa praevia
Krvarenje u poroaju moe izuzetno da se javi i iz prekinutih vaza previja. To su sudovi pupanika koji se ne usauje na posteljicu nego na plodove ovojke. Ukoliko ti sudovi od pupanika prema posteljici prelaze preko vodenjaka, onda su u pitanju vasa praevia. U takvoj situaciji mogua je njihova povreda pri spontanom prskanju ili pri namemom prekidanju vodenjaka. Ako se to desi, javlja se krvarenje, od koga majci ne preti opasnost, ali zbog koga moe nastati iskrvarenje i intrauterina smrt ploda. Kliniki, ovo krvarenje veoma je slino krvarenju iz placente previje. No, dok kod vazaprevija, u stvari, krvari plod, dotle kod placente previje krvari porodilja. Zato je, po pravilu, krvarenje iz placente previje obilnije i praeno je promenom opteg stanja porodilje u smislu pojave znakova sekundarne anemije. Pri krvarenju iz vaza previja majka ne krvavi, te se i njeno opte stanje ne menja. Dijagnoza krvarenja iz prekinutih vaza previja postavlja se unutranjim pregledom trudnice ili porodilje i mikroskopskim pregledom krvi koja otie iz vagine. U krvi se nadu eritrociti i eritroblasti ploda. Terapija ovog po plod veoma opasnog stanja je operativna i sastoji se u brzom dovrenju poroaja, obino carskim rezom ako je plod iv. Ako je plod uginuo, poroaj se sprovodi bez urbe, vaginalnim putem.

Nepravilnosti i komplikacije u trudnoi i poroaju koje potiu od ploda

Nepravilnosti i komplikacije prilikom poroaja mogu poticati od sva tri faktora koji u njemu uestvuju: od ploda, prirodnih poroajnih snaga i poroajnih puteva. Nepravilnosti i komplikacije prilikom poroaja koje potiu od ploda mogu biti izazvane njegovim nepravilnim poloajem, disproporcijom izmeu ploda i karlice majke izazvanom jednim od defleksionih, najee eonim dranjem ploda, i disproporcijom nastalom preteranim rastom ploda kod normalne karlice majke. Isto tako, i kod nakaznosti ploda, naroito ako je re o hidrocefalusu, tumorima na telu ploda ili sraslim blizancima, mogu nastupiti tekoe i komplikacije u poroaju.

148
www.belimantil.info

Znatnija nesrazmjera izmeu ploda i karlice majke moe biti uzrok manje ili vie izraene distocije, zavisno od stepena disproporcije.

Defleksiona dranja ploda

Defleksiona dranja ploda kod prednjaee glavice relativno su retka u poroaju (1% svih poroaja). Razliiti su uzroci koji favorizuju defleksiona dranja glavice ploda. Ona koja: potiu od ploda: viaju se kod anencefalije i kod tumora na vratu ploda, potiu od porodilje: hidramnion, nesrazmjera izmeu glavice ploda i karlice majke, bilo da je re o velikoj glavici ili suenoj karlici majke, zatim nisko usaena posteljica, ili previja, tumori na materici. Ponekad i slabe poroajne kontrakcije uterusa mogu bili znaajan faktor za nastajanje deileksije glavice. Mehanizam poroaja u sluajevima defIeksionih dranja ploda u osnovi je razliit od mehanizma kod potiljanog stava. Isto tako, iako se odvija prema istim principima kod svih defleksionih dranja, ima izvjesnih malih odstupanja u mehanizmu poroaja kod svakog od defleksionih stavova, zbog ega treba posebno izloiti osnovne principe poroaja za svaki od njih. TEMENI STAV PLODA (PRESENTATIO PARIETALIS) Temeni stav je najmanji stepen defleksije. Tu je taka vodilja u poroaju predeo velike fontanele, a plod kroz poroajni kanal prolazi fronto-okcipitalnim prenikoni i obimom diameter fronto-occipitalis (12cm) i circumferentio fronto-occipitalis (34cm). Taka vodilja je velika fontanela. On se ee vida kod pljosnatih karlica gdje bitemporalni prenik lake stupa u karlini ulaz od biparijetalnog. Isto tako, uzrok temenom stavu moe biti okrugla glavica kod prostrane karlice i mlitavog karlinog dna usled ega se glavica lako sputa kroz karlicu majke ne nailazei na ozbiljniji otpor koji bi je prinudio da izvri fleksiju. Uzroci mogu biti i tumori na vratu ploda, nisko usaena posteljica i ispala ruica. 1. Kod temenog stava na ulazu karlice sutura sagitalis je popreno postavljen i pod dejstvom poroajnih kontrakcija glavica vri laku defleksiju. Zbog toga se, pri unutranjem pregledu, nae da je velika fontanela neto nie sputena od male. Sutura sagitalis je popreno, a mala i velika fontanela su, zavisno od smetaja ploda, na levoj ili desnoj strani. 2. Pri prolazu kroz poroajni kanal glavica vri unutranju rotaciju, tj. obrne se oko svoje uzdune osovine za 90 stepeni, te se na taj nain postepeno licem okree prema simfizi. Zbog toga e, pri unutranjem pregledu, dok je glavica u visini interspinalne linije, odnosno u sredini karlice, sutura sagitalis biti u jednom od kosih prenika, velika fontanela levo ili desno, zavisno od smetaja ploda, i prema napred, a mala fontanela bie na suprotnoj strani i pozadi. Velika fontanela je sputena nie od male, pa se lake opipava pri pregledu. Kad glavica prede interspinalnu liniju i side do izlaza karlice, unutranja rotacija se dovrava, sutura sagitalis je u pravom preniku izlaza, a ispod simfize se opipava velika fontanela. U toj fazi poroaja mala fontanela je pozadi, u sakralnom udubljenju i znatno vie od prednjaeeg velike fontanele, pa je tee pristupaan palpaciji. 3. Pod dejstvom poroajnih kontrakcija uterusa i napona, na izlazu karlice najpre se pomalja i raa predio velike fontanele i teme ploda, pa se predelom glabela, odnosno onih lukova, plod oslanja o donju ivicu simfize i vri treu rotaciju savijanje glavice,

149
www.belimantil.info

odnosno fleksiju. Ponekad, kao hipomohlion umjesto glabele moe da poslui neka taka na elu izmeu onih lukova i kosmatog dijela glavice, zavisno od njenog stepena opruanja. U toku savijanja glavice oko take oslonca, posle temena rada se potiljak, pa se glavica oprua, te se ispod simfize rodi koren nosa, lice ploda i brada. 4. Kad se glavica rodi, ona je licem okrenuta prema simfizi. U to vreme ramena prolaze kroz poroajni kanal i vre unutranju rotaciju. Glavica koja se ve rodila prati obrtanje ramena i vrsi etvrtu radnju spoljnu rotaciju, pri emu se licem okree onoj strani majke u koju je gledala i intrauterino. Potom se raaju ramena i ostali dio trupa uobiajenim mehanizmom (najpre gornje, prednje rame, potom donje, zadnje), kao i kod potiljanog stava.
Diferencijalno-dijagnostiki dolazi u obzir zadnji potiljani stav kod koga je prognoza zbog maksimalne fleksije glavice nepovoljnija, iako se glavica rada manjim prenikom i manjim obimom. Dijagnoza jednog i drugog stava postavlja se unutranjim pregledom. Pri tome je tokom celog poroaja, i pored u principu istih rotacija glavice, kod temenog stava taka vodilja velika, a kod potiljanog stava mala fontanela. U diferencijalnoj dijagnozi presudno je, prema tome, koji je od temenaca nii, te se lake moe opipati. Kad je za palpaciju pristupaniji velika fontanela, onda je u pitanju temeni, a kad se lake palpira mala fontanela, u pitanju je zadnji potiljani stav glavice. Zbog toga to je kod temenog stava u defleksiji glavica ploda oslanjajui se o donju ivicu simfize predelom ela, lako se rada vrei fleksiju, iako izlazi obimom od 34 cm. Nasuprot tome, iako je obim s kojim se rada kod potiljanog stava najmanji, odnosno 32 cm, zbog toga to je ve u maksimalnoj fleksiji, glavica se, poto ne moe dalje da se flektira, teko raa preko meice, pa je vano da se na vrijeme postavi diferencijalna dijagnoza izmeu temenog i zadnjeg potiljanog stava.

Najzad, treba znati da zbog toga to glavica pri temenom stavu kroz poroajni kanal prolazi veim obimom i prenikom nego kod prednjeg potiljanog stava, kod plodova normalne veliine ili krupnijih plodova doba istiskivanja moe biti neto produeno. Iz istih razloga pritisak na meicu je pri izlasku prednjaeeg dijela vei zbog ega preti opasnost od veih rascjepa, te se preporuuje da se na vrijeme uradi epiziotomija. EONI STAV PLODA (PRESENTATIO FRONTALIS). On predstavlja srednji stepen defleksije glavice i zbog toga to opruena glavica kroz poroajni kanal prolazi najveim prenikom i najveim obimom ovaj stav je najnepovoljniji za poroaj od, svih defleksionih stavova kada prednjai glavica. diameter mentooccipitalis (13,5cm), circumferentio mentooccipitalis (36cm). Taka vodilja je elo. Od uzroka najei su suena karlica, nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majke, prostrana karlica i mala glavica koja ne nailazi na otpor u toku raanja, nisko usaena posteljica, prijevremeni poroaj, spadanje ruice pored glavice, tumori na vratu ploda, nakaze, kao i mlitav trbuni zid porodilje. U mnogim sluajevima pravi razlog eonom stavu ploda ne moe se ustanoviti. Dijagnoza Ve pri spoljnom pregledu, na osnovu gotovo horizontalne ili samo lako iskoene vratne brazde, sa potiljkom neto viim od bradice, moe se posumnjati na eoni stav ploda. Sluanje sranih tonova ploda - koji se esto i pri eonom stavu, kao i pri linom, jasnije uju na strani na kojoj su sitni delovi ploda. Unutranji pregled moe mnogo pomoi u dijagnozi ukoliko se na prednjaeem delu nije ve prije pregleda stvorio vei poroajni naduv koji oteava orijentaciju. U svakom sluaju, pri unutranjem pregledu opipavaju se: koren nosa, oni lukovi i eoni av glavice. Kakav e biti odnos ovih delova ploda prema poroajnom kanalu, zavisie od toga u kojoj se ravni male karlice nalazi glavica, odnosno koliko je poroaj napredovao.

150
www.belimantil.info

Spontani poroaj pri eonom stavu mogu je samo ako je karlica vrlo prostrana ili glavica ploda mala. Povoljno je to se deava da izvjesni primarni eoni stavovi pri prolasku ploda kroz poroajni kanal preu spontano u tjemeni ili lini, to pripomae poroaju. Inae je poroaj u sluajevima eonog stava produen, esi o teak i komplikovan, te zahteva lekarsku pomo i intervenciju. Usled nepovoljne prognoze danas se mnogi eoni stavovi, za koje se pri pokuaju spontanog poroaja vidi da nee ii, blagovremeno povoljno zavravaju carskim rezom. Inae, mehanizam poroaja pri eonom stavu je sledei: 1. Glavica je frontalnim avom u ulazu karlice postavljena popreno i pod dejstvom poroajnih bolova vri prvu radnju defleksiju. Pri tome se pri unutranjem pregledu u karlinom ulazu opipavaju: elo, horizontalno postavljena sutura frontalis, oni lukovi i koren nosa. 2. Prolazei kroz poroajni kanal glavica se obre za 90. te je sutura frontalis u sredini karlice postavljena u kosi, a na izlazu u pravi prenik karlice. To je druga radnja, odnosno unutranja rotacija glavice. 3. Na izlazu iz poroajnog kanala najpre se rada elo koje je okrenuto prema simfizi. O donju ivicu simfize oslanja se predeo zigomatinih kostiju ili gornjih vilica, pa plod vri treu rotaciju fleksiju glavice. U tom momentu treba nainiti epiziotomiju i tititi meicu. 4. Kad se rodi glavica, ona je okrenuta licem prema simfizi. Pratei prolazak ramena kroz poroajni kanal tek roena glavica vri etvrtu radnju, tj. spoljanju rotaciju i okree se prema strani majke u koju je gledala i intrauterino. Trup i ramena raaju se. kao i u sluajevima potiljanog stava ploda. Pri eonom stavu ploda, poroaj je otean i time to se glavica zbog vrstine kostiju lica i baze lobanje tee prilagodava poroajnom kanalu. Po izlasku, zbog pritiska koji trpi u toku raanja i zbog naduva koji se stvara na prednjaeem delu, glavica je u prilinoj meri deformisana i ima izgled piramide. Potrebno je jo jednom istai da je u sluaju kad se oekuje teak poroaj pri eonom stavu bolje na vrijeme uraditi carski rez nego izloiti riziku majku, a naroito plod. Vaginalne akuerske operacije, kao to su forceps i vakuumekstraktor zbog opasnosti koje ih prate u savremenom akuerstvu retko dolaze u obzir kod eonog stava ploda. Moe se ak rei daje primena vakuumekstraktora zbog mogunosti povreda lica kontraindikovana kod ovog stava glavice. Iako u principu nije kontraindikovan kod eonog stava ploda, forceps se moe primeniti izuzetno samo na izlazu karlice kad je ve zavrena rotacija i uz izdanu epiziotomiju. U sluaju intrauterine smrti ploda, poroaj se moe dovriti perforacijom glavice. LINI STAV PLODA (PRESENTATIO FACIALIS) Tu je re o krajnjem stepenu defleksije glavice, pri emu je kimeni stub ploda savijen u obliku slova Lini stav ploda veoma je redak. Javlja se u manje od 0.5% svih poroaja. Lini stav glavice je relativno povoljan, jer glavica kroz poroajni kanal prolazi hioideobregmatinim prenikom i obimom diametar hyoideo-bregmaticus(9,5cm) i circumferentio hyoideo-bregmatica(32cm). Taka vodilja je lice Kao etioloki faktori navode se nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majkemajke. Ovaj

151
www.belimantil.info

stav se takode sree kod nakaznih plodova, anencephalusa. Dijagnoza linog stava ploda relativno je laka. Spoljni pregled vratna brazda kosa, izmeu potiljka i ramena predstavlja dubok usek koji se lako moe opipati. potiljak ploda visoko iznad jedne od bedrenih kostiju. Grudni ko ploda je ispupen i na irokoj bazi priljubljen uz trbuni zid majke, te se srani tonovi ploda najjasnije uju na strani suprotnoj od glavice ploda. Unutranjem pregledu opipavaju se usta, nos, bradica i oni lukovi. Tekoe u dijagnostikom pogledu nastaju ako postoji izraen naduv. Diferencijalnodijagnostiki dolazi u obzir karlini stav ploda. Mehanizam poroaja odvija se kao i kod drugih defleksionih stavova, tj 1. U karlinom ulazu glavica vri prvu radnju, tj. defleksiju do krajnjeg stepena i linom linijom postavlja se u popreni prenik karlice. Na taj nain na jednoj strani karlice pri unutranjem pregledu opipavaju se bradica, usnice i usta, a na drugoj strani obrazi i nosi ploda.
Naroito pri postojanju izraenijeg poroajnog naduva, ovaj nalaz moe da se zamjeni nalazom kod karlinog stava ploda. Pri tom oteeni obrazi lie na trtice, usta na mar, a nosi ploda na trtinu kost. Treba se sjetiti, meutim, da usta esto vre pokrete sisanja za razliku od mara iji se sfinker stee i da se u ustima pipaju alveolarni zaeci zuba. Kod karlinog stava opipava se trtina kost koja moe da se pomera u sagitalnom, a kod linog stava opipava se nosi ploda ija hrskavica moe da se pomera u transverzalnom smeru. Osim toga, kod karlinog stava na jednom kraju anogenitalne brazde opipavaju se genitalni organi ploda.

2. Sputajui se kroz poroajni kanal glavica postepeno vri drugu rotaciju, pa je u sredini karlice linija lica u kosom, a na izlazu u pravom preniku. Znai da, kao i kod ostalih defleksionih stavova, glavica od ulaza do izlaza izvri unutranju rotaciju, tj. obrne se za 90. 3. Na izlazu karlice najpre se pojavljuje lice, koje je bradicom okrenuto prema stidnom mostu, pa se po roenju brade glavica podbratkom oslanja o donju ivicu simfize i ini treu rotaciju fleksiju. I ovde obavezno treba u tom momentu nainiti epiziotomiju i tititi meicu od velikih rascjepa. 4. Glavica pratei ramena koja prolaze kroz poroajni kanal vri svoju etvrtu radnju spoljnu rotaciju. Ramena i trup ploda raaju se na isti nain kao i kod potiljanog i ostalih stavova s prednjaeom glavicom. Po pravilu, poroaj kod linog stava odvija se spontano i bez posebnih tekoa samo je doba istiskivanja neto produeno. Poroaj prepustititi prirordnim poroajnim snagama. Najzad, treba znati da, iako povoljan, poroaj pri linom stavu praen je znatno veim morbiditetom i mortalitetom i porodilja i plodova nego to je sluaj sa prednjim potiljanim stavom.

152
www.belimantil.info

Nepravilne rotacije glavice

Stanja kada se prolazei kroz poroajni kanal moe glavica ne rotira na normalan nain nego da unutranja rotacija izostane ili da se izvri u suprotnom smeru od normalnog. Najee se deava kod nepravilnih karlica ili nesrazmere izmeu glavice i karlice Od nepravilnih rotacija se najee sreu niski popreni stav glavice i zadnji potiljani stav glavice. Mnogo su rjei od njih zadnji lini i visoki pravi stav glavice. NISKI POPRENI STAV GLAVICE Karakterie izostanak unutranje rotacije glavice. Glavica ploda od ulaza do izlaza karlice silazi ne rotirajui se, odnosno njen sagitalni av ostaje u poprenom preniku kako u ulazu tako i u sredini a i na izlazu male karlice. Kod velikog broja porodilja rotacija glavice ipak se spontano izvri na samom izlazu karlice, to omogui spontano odvijanje, odnosno dovrenje poroaja. Zbog toga se o nepravilnom niskom poprenom stavu glavice govori samo onda kada se glavica due vrijeme zadri nerotirana, poto prede sredinu male karlice majke i kada je to uzrok zastoja u poroaju. Najee nastaje zbog mehanikih faktora koji ometaju rotaciju glavice u dnu karline duplje. nepravilne (levkaste ili virilne) karlice, oko vrata obmotana i vrsto zategnuta pupana.vrpca, rijetko tumori u dnu male karlice, u prvom redu egzostoze koje deformiu njenu upljinu, veoma rijetko kod nesrazmjere glavice i karlice (u korist karlice), velika karlica a normalan plod ili sitan plod a mala karlica inercija uterusa - za vrenje unutranje rotacije potrebne dobre materine kontrakcije. Dijagnoza niskog poprenog stava glavice postavlja se unutranjim pregledom. Konstatuje se da je prednjaei dio glavice preao interspinalnu linuju a da je sutura sagitalis jo uvek u poprenom preniku. Po pravilu, kod niskog poprenog stava glavice, sem ako nije u pitanju mali, nedoneseni plod, spontani poroaj je nemogu ukoliko se glavica sama ili uz pomo akuera naknadno ne rotira na samom izlazu karlice. Postupak Promjena poloaja trudnice - Rotacija glavice moe se izvesti tako da se trudnica se stavlja na bok koji odgovara leima ploda. ovo je velike terapijske vrijednosti Runa korekcija rotacije pokuati ako ne moe onda Forceps ili vakum Carski rez - Samo rijetko ako je uzrok nepravilnoj rotaciji znatnije suenje karlice na izlazu ZADNJI POTILJANI STAV Karakterie rotacija glavice u smeru suprotnom od onog kod normalnog potiljanog stava

153
www.belimantil.info

ploda. Umjesto da se potiljak, koji je taka vodilja, okrene na izlazu karlice ispod simfize, on dospeva u sakralno udubljenje majke. Ovaj nepravilan stav obino se javlja kod ena sa Nepravilnom - levkastom androidnom karlicom kod izvjesnog stepena kefalopelvine disproporcije. Dijagnoza zadnjeg potiljanog stava postavlja se unutranjim pregledom. Pri tome se nade da je kod glavice, koja je duboko sila u karlinu duplju i prela interspinalnu liniju sutura sagitalis rotacijom dola u uzduni prenik karline dubine, ali je mala fontanela taka vodilja poroaja. Ne treba uriti sa intervencijom. Najbolje je, to se neretko deava, da se poroaj zavri normalno, vaginalnim putem. To e se desiti ako ne postoje anomalije na karlici i ako plod nije krupan. Kod normalne karlice i krupnog ploda obino poroaj zastane jer se poremeti odvijanje njegovog mehanizma. I onda se dovrava vakumom ili forceps, ili eventualno carskim rezom. ZADNJI LINI STAV. Karakterie obrtanje glavice licem prema sakralnom udubljenju kod najvieg stepena defleksije. Ovaj stav je apsolutno nepovoljan za poroaj, i obavezan je carski rez jer druge metode ne dolaze u obzir. VISOKI PRAVI STAV Karakterie postavljanje sagitalnog prenika glavice u uzduni prenik karlinog ulaza porodilje prije ulaza u karlinu duplju. Ovaj stav vida se kod ena iji gornji otvor male karlice ima uzduno ovalan oblik. Kod uzduno proirene ili rjetko popreno suene tzv. Robertova karlica, kod koje je popreni prenik ulaza skraen. Visoki pravi stav glavice moe biti prednji i zadnji, zavisno od toga da li je potiljak okrenut prema simfizi ili prema udubljenju sakruma. Spontani poroaj je rijetko mogu pa se zavrava carskim rezom

Asinklitizmi (oblikviteti)
Glavica ploda, kada ona prednjai, postavlja se u karlinom ulazu tako da su obje njene temene kosti u istoj ravni, a da je njen srednji av podjednako udaljen od simfize i promontorijuma. Takvo postavljanje glavice naziva se sinklitino. Sinklitino postavljanje podrazumeva normalne odnose u maloj karlici kada glavica ploda ima dovoljno prostora za nesmetano sputanje kroz poroajni kanal. Asinklitino postavljanje glavice predstavlja stanje u kome na karlinom ulazu, zbog postojee nesrazmere, parijetalne kosti ne mogu da se sputaju ravnomemo i u istoj ravni te jedna zaostaje, zadrana promontorijumom ili simfizom (sutura sagitals se pribliava promotorijumu ili simfizi tj. glava djeteta se savija prema ramenu zeko reko) . Kod manje nesrazmere, glavica e zapeti o promontorijum, a kod veeg o simfizu. Asinklitizmi se najee sreu kod pljosnatih karlica u kojima je popreni prenik glavice

154
www.belimantil.info

dui od pravog prenika karlinog ulaza majke. Kako u ulazu karlice nema dovoljno prostora za obje temene kosti, to se jedna sputa nie od druge, a druga zaostaje i odupire se o promontorijum ili simfizu. Prema tome da li je nia prednja ili zadnja parijetalna kost, razlikuje se prednji (Naegeleov) i zadnji (Litzmanov) asinklitizam. PREDNJI ASINTIKLIZAM (NEGLEOV ASINTIKLIZAM) U karlini ulaz prednja temena kost se spusta nie, dok se zadnja zakai o promontorijum. Temeni av je u tom sluaju blii promontorijumu. Dijagnoza prednjeg asinklitizma postavlja se na osnovu unutranjeg nalaza koji odgovara opisanoj situaciji: nie sputena prednja temena kost, sutura sagitalis blia promontorijumu,. Ponekad, u izraenijim sluajevima, ispod simfize moe da se opipa ak i uho ploda, koje ne treba zameniti sa nekim sitnim delom, u prvom redu sa vijugom pupanika. U toku poroaja, pod dejstvom poroajnih kontrakcija, plod se gura kroz izlaz pa zadnja parijetalna kost sve podilazi pod prednju (glava djeteta se smanjuje tj izduuje zeko reko) sve do momenta kada se popreni prenik glavice, toliko smanji da se izjednai s pravim prenikom ulaza karlice. U tom momentu glavica proe kroz karlini ulaz biparijetalnim prenikom, te se poroaj dalje odvija bez tekoa. Prednji asinklitizam vida se kod manjeg suenja ulaza karlice. Prognoza poroaja je uglavnom povoljna, jer kad glavica proe kroz karlini ulaz, ona ne nailazi na dalje prepreke, a mehanizam poroaja je u daljem toku kao kod potiljanog stava.

ZADNJI ASINTIKLIZAM - LICMANOV ASINTIKLIZAM Prednja temena kost se odupire o simfizu, a zadnja silazi nie. Temeni av je blii simfizi. U izrazitijim sluajevima temeni av je toliko pod simfizom da se ne moe palpirati, a ispod zadnje temene kosti, koja je nisko sila, opipava se zadnje uvo ploda. U takvoj situaciji prednja temena kost visoko prominira iznad simfize, gdje se lako moe opipati. Zadnji asinklitizam sree se u sluaju vee nesrazmere izmeu glavice ploda i pljosnato suene karlice majke. Prognoza za vaginalni poroaj je nepovoljna. Poroaj se u ovakvim sluajevima dovrava carskim rezom. Samo izuzetno u terenskim uslovima, ukoliko ne postoji mogunost za carski rez a majci preti opasnost od neposredne rupture uterusa, moe se na ivom plodu izvriti perforacija glavice. Ova intervencija dolazi u obzir i kad porodilja ne da pristanak za carski rez.

Karlini stav ploda

(presentatio pelvica) Karlini stav je jedan vid uzdunog poloaja ploda u kojem prednjae karlica ili noice. Javlja se u otprilike 3% svih poroaja. Ovaj stav se smatra povoljnim za poroaj. Ipak, on je manje povoljan nego stav kad prednjai glavica. Smrtnost novoroenadi roene karlinim stavom ipak je mnogo vea je nego kod stava sa prednjaeom glavicom. Zbog toga neki akueri u trudnoi nastoje da spoljnim okretom promjene stav ploda i da dovedu do stava sa prednjaeom glavicom. Spoljni okret vri se u poslednjem mjesecu trudnoe, u vrijeme dok se karlica ploda jo nije uvrstila u karlinom ulazu majke. 155
www.belimantil.info

Karlini stav ploda moe biti potpun i nepotpun. Kod potpunog karlinog stava, noice ploda savijene su u kukovima i kolenima, a pete su usko priljubljene uz trtice. Ovaj stav je povoljniji za poroaj od ostalih karlinih staova ato to je dilatacija poroajnog kanala karlicom i noicama najvea. Nepotpuni karlini stavovi mogu biti: trtini, koleni i noni. Kod trtinog stava, noice su savijene u kukovima i opruene uz trup ploda tako da prednjae samo trtice ploda, du trupa opruene noice ploda oteavaju prirodne rotacije karlice ploda u toku njenog prolaska kroz poroajni kanal i izlaska iz njega. Noni stav prednjae noge, najmanje povoljan od svih karlinih jer je onda dilatacija poroajnog kanala najmanja te mogu nastati komplikacije pri raanju glavice Koljeni stavi - prednjae kolena

Najei je potpun karlini ili eventualno trtini stav 95%, noni u 3%. Od majke najee potiu anomalije u razvoju uterusa, placenta previja ili tumori, zatim uska karlica, hidramnion i oslabljen tonus uterusa, ak i sklonost normalne ene da raa u karlinom stavu. Najei uzrok karlinog stava koji potie od ploda su nedonesenost, odnosno nezrelost ploda, blizanaka trudnoa i nakaznost ploda. Dijagnoza karlinog stava ploda Vanjski pregled - Sumnja na karlini stav javlja se kada se pri treem obuhvatu nad karlinim ulazom majke ne nae vrsta, pravilno okrugla glavica, ve mekan, nepravilan i kvrgast dio ploda. Sumnja je utoliko opravdanija ukoliko se pri spoljnom pregledu u dnu uterusa napipa glavica kao vrst, pravilan i okrugao dio koji se lako pokree. Unutranji pregled - koji se vri u toku poroaja i koji daje tanije podatke pri dilataciji spoljnog ua za vie od dva prsta i pri prsnutom vodenjaku u karlinom ulazu majke, opipavaju se delovi karlice ploda: trtice, anagenitalna brazda, vrh trtine kosti, mar i genitalni organi ploda. Sluanje sranih tonova ploda, jer se oni kod karlinog stava najjasnije uju iznad pupka trudnice. Ultrazvuk !!! Diferencijalna dijagnoza kod caput succedaneum kod linog stava prema karlinom stavu plodsa. Opipavanje noica ili unih koljki, razlikovanje linja lica i anogenitalne brazde, itd, ali ultrazvuk !!! Ne treba nikad smetnuti s uma da se spontana promjena prezentacije moe promijeniti spontano pred sam poloaj

Mehanizam poroaja kod karlinog stava ploda

Poroaj kod karlinog stava, usled neto sporije dilatacije poroajnog kanala, obino due traje od poroaja kod stava sa prednjaeom glavicom. Dilatacija je kod karlinog stava sporija zbog toga to je prednjaea karlica ploda manja i meka od glavice pa je karlica je slabiji dilatator. Po zavrenoj dilataciji spoljnog ua uterusa, karlica ploda kao prednjaei dio ne vri dovoljan pritisak na donji segment uterusa i na cervikalne ganglije, te su naponi slabiji a

156
www.belimantil.info

time i drugo doba poroaja produeno. Poroaj je sporiji zbog samog mehanizma poroaja, kao i laterofleksija ploda u momentu raanja karlice. Zbog toga to karlica ploda ne zatvara u potpunosti karlini ulaz porodilje moe lake doi do naleganja i ispadanja pupaninika u poroaju. Sam mehanizam poroaja kod karlinog stava karakterie nekoliko rotacija: ROTACIJA KARLICE PLODA - unutranja i vanjska ROTACIJA RAMENA - unutranja i ROTACIJA GLAVICE unutranja i defleksija od simfizu Pred sam poroaj, intertrohanterina linija karlice ploda postavljena je u popreni prenik karlinog ulaza ili je lako iskoena. Prolazei kroz poroajni kanal karlica vri unutranju rotaciju, tj. u sredini karlice majke postavlja se u kosi, a na izlazu u pravi prenik. Ispod simfize se najpre rada prednja trtica sve kriste ilijake, pa se plod njome oslanja o donju ivicu simfize i savija navie, tj. vri laterofleksiju, te preko meice prelazi i donja trtica. Uskoro po izlasku, prije no to ramena stupe u ulaz karlice, obje trtice vre vanjsku rotaciju tako da se trup rada na taj nain to lea izlaze ispod simfize. Jo dok se leda ploda nisu u potpunosti rodila, u karlini ulaz majke stupaju ramena ploda. Prolazei kroz malu karlicu, i ramena vre unutranju rotaciju. U karlinom ulazu ramena su u poprenom, u sredini u kosom, a na kraju u pravom preniku. Najpre se rada prednje, a odmah zatim i zadnje rame ploda. Zatim izlazi vrat ploda, a odmah za njim i glavica vrei unutranju rotaciju, (prolazei kroz poroajni kanal, prilagodava svoj najdui prenik najduim kao kod normalnog poroda) Po zavrenoj unutranjoj rotaciji, glavica se oslanja predelom ije o ivicu simfize i vrei defleksiju raa se preko meice.

Opasnosti koje prete plodu pri karlinom poroaju

Poroaj sa prednjaeom karlicom manje je povoljan od poroaja kada prednjai glavica i praen je znatno veim procentom morbiditeta i smrtnosti plodova. ASFIKSIJA - prva i glavna opasnost koja moe nastati u toku prolaska glavice kroz poroajni kanal, zato to se u to vrijeme zajedno sa glavicom rada i pupana vrpca. Ta opasnost naroito je velika ako se pupana vrpca nalazi izmeu simfize i glave. Zbog toga, kada se plod rodi do vrata, glavica ne sme da ostane due od 5-8min na izlazu. NANOENJE POVREDA PLODU ova opasnost proizilazi iz prve. Ljekar ili babica nastoje da pruanjem rune pomoi skrate ovu fazu poroaja i da oslobode glavicu ploda iz poroajnog kanala. Iz elje da je to prije oslobode, ustrim i energinim pokretima mogu da nanesu teke, po ivot opasne povrede, prije svega prelome i iaenja u vratnom delu kime i da izazovu intrakranijalna krvarenja. SPAZAM GRLIA MATERICE U MOMENTU RAANJA GLAVICE - Ova opasnost je utoliko vea koliko je dilatacija spoljanjeg ua uterusa nepotpunija i ukoliko se u toku raanja trupa vri trakcija ploda. Nastajanje spazma grlia favorizuje i neracionalna primena uterotonika u toku poroaja. Pri eventualnom spazmu, kada se grli uterusa vrsto stegne oko vrata, dolazi do prekida krvotoka u pupaniku i vratu ploda u terapiji najbolje je brzo intervenisati optom anestezijom. ISPADANJE PUPANIKA - i omotavanje oko donjih uvoda i zatezanje jer karlica ploda

157
www.belimantil.info

obino ne zatvori u potpunosti karlini ulaz majke, EE INTRAKRANIJALNE POVREDE jer se glava raa zadnja i mora na brzinu da izae iz kanala DUE TRAJANJE POROAJA - iscrpljuje porodilju. INFEKCIJA zbog duine poroda i estog ranog pucanja vodenjaka U principu ne treba kod ovog stava arteficijelno prokidati vodenjak niti treba davati uterotonike.

Voenje karlinog poroaja.

Ako se dozvoli vaginalni poroaj kod karlinog stava, poroaju, u svim njegovim fazama, mora da prisustvuje ljekar, po mogunosti akuer. Kad se karlica ploda rada preko meice, kod karlinog poroaja treba obavezno uraditi epiziotomiju. Posle toga treba pustiti da se spontano rode karlica i trup ploda do vrha skapula i onda treba karlicu prihvatiti i samo je pridravati da se ne remeti poroajni valjak. Kad se plod rodi do glavice, onda treba pruiti runu pomo prema Brachtu. - ljekar plod koji dri za obje trtice i butine prebacuje preko trbuha majke tako da se njegova leda pribliavaju trbuhu majke. Na taj nain pomae se defleksija glavice koja u tom momentu prelazi preko meice. Pri tome ne srne da se vri gruba hiperekstenzija ploda, jer inae on moe da se povredi. U toku vrenja Brachtovog manevra dozvoljeno je da se iznad simfize preko trbunog zida vri lak pritisak na glavicu, koja se poslednja rada i da se na taj nain ubrza njen prelazak preko meice. Prednosti Brachtovog postupka su u tome to se on izvodi spolja, bez uvlaenja ruku u poroajni kanal, ime se smanjuje opasnost od infekcije porodilje i to se njime ne vri trakcija za telo ploda, te je mogunost nastajanja povrede minimalna. Brachtov postupak se ne moe koristiti kad je u pitanju nenormalna rotacija ploda (kad su lea pozadi, a brada ispod simfize), zatim kod zadranih ruica, kod slabih materinih kontrakcija i ako postoji izvestan stepen disproporcije izmeu glavice ploda i karlice majke. Samo ako u sluaju normalnog karlinog poroaja ova metoda rune pomoi otkae, treba pristupiti metodi Smellie-Veita. Po ovoj metodi plod koji se rodio do glavice postavi se na podlakticu jedne ruke akuera, iji se kaiprst i domali prst uvuku u vaginu i stave u vuje jame glavice ploda (fossa canina). Ova ruka ima zadatak ne da vri trakciju ve da pritiskom na vuje jame odrava glavicu ploda u fleksiji i olakava njen izlazak iz poroajnog kanala. Prstima druge ruke rakljasto se preko vrata ploda hvataju njegova ramena i ovom rukom, u stvari, se vri trakcija, odnosno izvlaenje glavice. Ukoliko se ti toku raanja glavice ploda, odnosno pruanja rune pomoi radi dovrenja poroaja jave znaci spazma grlia uterusa, spazam treba kupirati intravenskim davanjem spazmolitika ili preparata atropina i morfina. Ako to ne pomogne, treba pri ruci imati uslove za davanje brze opte inhalacione ili intravenske anestezije. Kod nesrazmere izmeu glavice ploda i karlice majke, bilo da je u pitanju suena karlica ili krupan plod, kod karlinog stava treba se na vrijeme odluiti za carski rez. U ovakvoj situaciji nema uslova za voenje probnog poroaja. Za carski rez treba se utoliko prije odluiti ukoliko su u pitanju stare prvorotke i ene dugo leene zbog steriliteta.

158
www.belimantil.info

Vieplodna trudnoa
Istovremeni razvoj vie od jednog ploda u materici ene naziva se vieplodnom ili viestrukom trudnoom. Materica ene je podeena za razvoj jednog ploda, te je i viestruka trudnoa kod oveka veoma retka. Tako se, na primer, smatra da se dvojke sreu otprilike jednom na 80 poroaja, trojke na 802 , etvorke jednom na 803 i petorke jednom na 804 . Do sada je u svetu poznato samo nekoliko sluajeva raanja ivih petorki, koje su ouvane. Najpoznatiji takav sluaj bile su kanadske petorke. Neto su ee etvorke. I kod petorki, a i kod etvorki, to se uostalom izvanredno retko sree, trudnoa se obino zavrava prije roka, abortusom ili prijevremenim poroajem, dok plodovi nisu sposobni za vanmaterini ivot. Zbog toga plodovi najee uginu, a samo izuzetno retko ostanu u ivotu. Situacija je znatno povoljnija kod trudnoe sa trojkama, jer iako nisu este, ive ouvane trojke ne predstavljaju naroitu retkost. Zanimljivo je da nasljee igra izvjesnu ulogu u pogledu viestruke trudnoe. U brakovima u kojima je dolo do viestruke trudnoe obino se u anamnezi jednog ili oba suprunika nadu preci ili roaci koji su takode imali blizance. Smatra se da je odnos jednojaanih prema viejajanim njima 1 prema 4. Jednojaani nastaju deobom oploene jajne elije. Ako deoba ovih elija zakasni, te se desi na poetku druge sedmice od oploenja, onda se formiraju srasli (sijamski) blizanci, a ako se javi jo kasnije, raaju se nepotpuno razdvojene nakaze (dve glave na jednom trupu). 2 jajne elije svaka iz svog jajnika, 2 iz istog jajnika ali raziliitih folikula, 2 jajne elije iz istog folikula (najee) Kod viejajne trudnoe smatra se da dve ili vie jajnih elija koje uestvuju u oploenju potiu od iste ovulacije i bivaju oploene u jednom polnom aktu. Ipak, i danas nije raiena mogunost pojave superfekundacije i superfetacije, procesa koji su d kazani u eksperimentu na ivotinjama. Superfekundacija - oploenje 2 ili vie jajnih elija osloboenih iz jajnika u toku jednevremene ovulacijae u toku 2 ili vie naknadnih koitusa. Protiv mogunosti nastajanja superfekundacije kod ovjeka govorila bi, u prvom redu, veorr kratkotrajna sposobnost zrele jajne elije za oploenje. Praktino, zrela jajna elija sposobna je da se oplodi samo nekoliko asova posle ovulacije i ako za to vrijeme ne nastai oploenje, ona gubi tu sposobnost i propada. Superfetacija - se oploenje 2 ili vie jajnih elija iz jajnika u toku vie ovulacija koje se odigravaju u vremenskom pogledu jedna za drugom sukcesivno, u jednom ili vie menstruacionih ciklusa. Prema tome, da dolo do superfetacije, bilo bi nuno da ovulacija javi kod ene kod koje se prethodno ve odigralo oploenje i usadivanje oploenog jajeta. Viejajni blizanci zbog toga uvjek imaju posebne posteljice i odvojene horione i amnione. Uvek su, dakle, bihoriati i biamnioti. Jednojajni blizanci uvek su istog pola i izvanredno lie jedan na drugog, tako da ih je obino vrlo teko razlikovati. Nekada se smatralo da jednojajni blizanci moraju uvek imati zajedniki horion i posteljicu. Danas je dokazano da oni mogu imati i zasebnu placentu sa zasebnim spoljnim plodovim ovojcima. Kod jednojajnih blizanaca moe da se desi da se jedan blizanac razvija na raun drugog i da postoji velika razlika u teini. Manji plod ponekad moe da ugine i da se pod pritiskom ivog veeg blizanca priljubi uz zid uterusa u vidu manje ili vee ploe. Tada ga nazivamo fetus papiraceus.

159
www.belimantil.info

Pored intrauterine vieplodne trudnoe, opisani su i patoloki sluajevi istovremene intra i ekstrauterine trudnoe, a takode i ekstrauterine vieplodne, najee tubarne, trudnoe, bilo da se plodovi nalaze u svakom od jajovoda, bilo da su svi u jednomjajovodu. Zbog nejednakih uslova za razvoj, u intrauterinom ivotu plodovi mogu nejednako napredovati, pa duina i teina novoroenadi iz vieplodne trudnoe moe biti razliita. Ove razlike, koje mogu biti znatne i u teini iznositi po vie stotina grama, navodile su akuere da ih uzimaju kao dokaz superfetacije. Ipak, danas se smatra da su one samo izraz nejednakih uslova u intrauterinom ivotu plodova. One mogu biti naroito izraene kod jednojajnih blizanaca sa zajednikom posteljicom kod kojih deluje tzv. trei krvotok, odnosno zajedniki, anastomozama povezan krvotok u posteljici. U takvim uslovima moe da se desi da se krvne deli jednako izmeu blizanaca, ve da se znatniji dio krvi u opticaju orijentie ka jednom od njih. U naroito ispoljenim sluajevima tzv. asimetrinog krvotoka jedan od blizanaca moe biti toliko oteen da se njegovo srce potpuno iskljui iz krvotoka i atrofie, te se plod rada kao nakaza, bilo kao akardiakus ili pak kao bezoblina masa, pokrivena koom, amorphus. Ne treba, meutim, gubiti iz vida da vieplodna trudnoa moe proticati bez ikakvih komplikacija, pa ak i bez subjektivnih smetnji i tekoa, tako da se vieplodna trudnoa ponekad ne otkrije sve do poroaja, kada iznenadi akuera. Iako se poroaj sa vieplodnom trudnoom odvija spontano i bez komplikacija, ipak se u poroajnom aktu mogu ee javiti izvjesne nepravilnosti koje mogu da ugroze ivot i porodilje i plodova. U toku poroaja, usled prerastegnutosti materinog zida, miometrijum je oslabljen, te se poroaj obino produuje, jer mogu da se jave primamo slabi poroajni bolovi. Isto tako, poroaj moe biti otean nepravilnim poloajem jednog iii oba blizanca ili njihovom kolizijom. Dijagnoza blizanake trudnoe Dijagnoza se obinim klinikini pregledom ne moe postaviti u ranoj trudnoi. Uvoenje ultrazvuka u svakodnevnu akucrsku praksu resilo je problem dijagnoze vicplodne trudnoe, jer se danas dijagnoza postavlja vrlo lako i pouzdano ve od prvih sedmica graviditcta. Ukoliko se trudnica ne pregleda ultrazvukom, to je danas veoma retko, na vieplodnu trudnou pomilja se tek u drugoj polovini trudnoe, najee zbog breg rasta trbuha trudnice, odnosno gravidne uterusa, i zbog eventualnih tegoba na koje trudnica moe da se ali. Ukoliko se sumnja na blizanaku trudnou, treba se u anamnezi obavestiti da li je u porodici, po mukoj ili enskoj liniji, ve bilo blizanaca. Spoljnim pregledom blizanacka trudnoa moe se ustanoviti tek od polovine trudnoe. I to to se pregled kasnije obavi, sve je vea verovatnoa daje dijagnoza tana. Trbuh takve trudnice je veliki, okrugao ili ovalan. Ponekad na njemu ve pri inspekciji moe da se zapazi brazda koja predvaja blizance. Pred kraj trudnoe obim trbuha je znatno vei od 100cm, obino oko 115 do 125cm. Uveana materica ostavlja utisak ispunjenosti relativno velikom koliinom plodove vode. Na potkoIcnicama edemi su izrazitiji i ei nego inae. Trudnica sa vieplodnom trudnoom bez edema dobija vie u teini nego to to odgovara starosti trudnoe. Da bi se palpatorno moglo govorito o blizanakoj trudnoi, treba napipati bar tri krupna dijela ploda: dve glavice i jednu karlicu, ili obrnuto. Takva trudnica osea pokrete ploda po elom trbuhu. Palpatorno se napipavaju mnogobrojni sitni delovi ploda. Auskultacija takode moe da pomogne u postavljanju dijagnoze. Srani tonovi ploda se uju na dva udaljena mjesta u trbuhu, sa zonom tmulosti izmeu njih. Vano je ustanoviti ritam otkucaja izmeu te dve take gdje se srani tonovi ploda najbolje uju. Ukoliko postoji razlika u frekvenciji vea od 8 otkucaja u minutu, moe se sa sigurnou konstatovati da je u pitanju blizanaka trudnoa. Nekad je, meutim, vrlo teko ustanoviti blizanaku trudnou uobiajenim metodama pregleda. U takvim sluajevima dijagnoza se lako postavlja pregledom pomou ultrazvuka. Isto tako, u dijagnostici vieplodne trudnoe danas uspeno moe da se koristi prenatalna

160
www.belimantil.info

fetalna elektrokardiografija. Njome vieplodna trudnoa sa prilinom sigurnou rnoe da se dijagnostiku]e jo u prvoj polovini trudnoe. I ova metoda i primena ultrazvuka nekodljive su, pa se mogu preporuiti umjesto rendgenografije, koje se izvjesni akueri neopravdano plae. U diferencijalnoj dijagnostici pri klinikim pregledima pomilja se na krupan plod koji dovodi do znatnog uveanja trbuha. U takvom sluaju opipavaju se samo dva krupna dijela, a srani tonovi uju se samo na jednom mestu. Hidramnion takode dolazi u obzir u diferencijalnoj dijagnozi. Kod hidramniona trbuh je loptasto okrugao i preko trbunog zida iz dubine mogu se uti srani tonovi samo jednog ploda, iji se delovi teia teko opipavaju. Ovde je dijagnozu utoliko tee postaviti to je vieplodna trudnoa esto praena izvjesnim stepenom hidramniona. Za postavljanje tane dijagnoze u sluajevima kada postoji sumnja na vieplodnu trudnoa treba se posluiti rendgenografijom, fetalnom elektrokardiografijom i ultrazvukom. Dijagnostike tekoe mogu da nastanu i kod trudnica sa miomima na materici. I tada je ponekad teko ustanoviti da li je u pitanju jednostruka ili vieplodna trudnoa. I u takvoj situaciji, ako je dijagnoza nejasna, do pravog stanja moe se doi pregledom rendgenskog snimka. Danas je, meutim, suverena metoda dijagnoze vieplodne trudnoe pregled trudnice pomou ultrazvuka. Kad se ustanovi blizanaka trudnoa, potrebno je, radi prognoze poroaja, odrediti i poloaj i meusobni odnos plodova. Tu pomae rendgenski snimak trbuha majke, na kome se jasno vidi kostur svakog ploda posebno, ili ultrazvuni ehogram.

Voenje poroaja kod blizanake trudnoe

U toku samog poroaja treba paljivo pratiti njegovo napredovanje. Intervenisati treba samo ako se jave komplikacije. Zbog toga to se vieplodne trudnoe obino ranije zavravaju, deca se esto raaju prijevremeno i nedovoljno zrela, sa upotrebom anestetskih sredstava, sem lokalne anestezije, treba biti uzdran i oprezan. Kod blizanake trudnoe poroaj se odvija tako to se najpre spontano prokine vodenjak prvog ploda, pa se posle toga rodi prvi plod, zatim se otvori vodenjak drugog ploda i rodi se drugi plod i najzad bivaju izbaeni posteljica i ovojci oba ploda. Doba istiskivanja obino je krae zbog relativno malih plodova. U toku istiskivanja plodova, da bi se oni zatitili od povreda, treba, bez obzira na to to nisu veliki, nainiti opsenu epiziotomiju. Posle raanja prvog ploda treba kratko vrijeme saekati na raanje drugog. Ako se on i posle pola sata ne pojavi, treba spoljnim, a po potrebi odmah zatim i unutranjim pregledom prekontrolisati poloaj drugog ploda, i ako je on povoljan, provaliti vodenjak i saekati da se poroaj spontano dovri. Pri tome moraju stalno da se kontrolisu srani tonovi ploda, jer zaostalom plodu u to vrijeme moe da preti opasnost od odljutivanja posteljice. Ako je drugi plod u poprenom ili kosom poloaju, treba izvriti unutranji okret na nogu i ekstrakciju ploda. Naravno, ako je drugi plod u karlinom stavu, ne vri se okret, ve samo ekstrakcija ploda.
Nepravilnosti u razvoju ploda Nepravilnosti u razvoju ploda nisu tako retke kao to na prvi pogled izgleda. Mnogi autori smatraju da se one javljaju otprilike u jednom procentu svih poroaja. Takode je zapaeno da se nepravilnosti u razvoju ploda ee javljaju kod ena koje su ve raale decu sa deformitetima. Iako se ne znaju uzroci nastajanja ovih nepravilnosti, smatra se da su oni raznovrsni i mnogobrojni. Svakako da se u njih ubrajaju faktori nasieda, prije svega manja vrednost ili nepravilna raspodela nosilaca naslednih osobina kromosoma u toku redukcionih deoba spermatozoida i jajne elije, zatim mehaniki i hcmijski faktori koji utiu na intrauterini razvoj ploda, bolesti majke u trudnoi i zarazna virusna oboljenj a. Isto tako, do nepravilnog intrauicrinog razvoja ploda moe dovesti nekontrolisano izlaganje rendgenskim i radijumovjm zracima ene u trudnoi, kao i poremeaj metabolizma trudnice. Poremeajima metabolizma se objanjava vea uestalost pojave

161
www.belimantil.info

nepravilnosti ploda kod dijabetiarki. Poslcdnjih godina zapaeno jeda i izvjesni medikamenti naroito, psihotonici, ako ih ena uzima u toku trudnoe, mogu da uzrokuju anomalije u razvoju ploda. Nepravilnosti u razvoju ploda nastaju najee u ranim mesecima trudnoe, tj. dok jo nije zavrena organogeneza ploda. Plodovi sa velikim defektima u razvoju nazivaju se nakazama ili monstrumima. Prema prirodi nepravilnosti, razlikuju se jednostruke i dvostruke nakaze. JEDNOSTRUKE NAKAZE Kod jednostrukih nakaza re je o jednom plodu sa izraenim deformacijama koje mogu da ga uine nesposobnim za ivot. Od jednostrukih nakaza najee se sreemo sa hidrocefalijom. Kod hidrocefalije, usled stenoze ili atrezije Silvijevog kanala, nastaje preterano nakupljanje cerebrospinalnog l ikvora u modanim komorama. Koliina likvora moe dostii i po nekoliko litara. Modano tkivo je rastegnuto likvorom i veoma istanjeno, a lobanjski svod razvuen, te je glavica ploda u celini veoma uveana. Njen obim moe da bude vei od pedeset centimetara. Lobanja je mekana, njene kosti su razmaknute a avovi i fontanele iroke. Lice je obino neprirodno malo u odnosu na lobanjski dio glavice. Dijagnoza hidrocefalusa u poroaju veoma je vana, jer od blagovremeno postavljene dijagnoze najee zavisi nain zavravanja poroaja. Ona se postavlja spoljanjim i unutranjim pregledom porodilje ili pregledom pomou ultrazvuka u savremeno opremljenim porodilitima. Spoljnim pregledom, iznad simfize, nad ulazom u karlicu, opipava se veoma krupan, okrugao, nedovoljno vrst dio ploda koji ne moe da stupi u karlicu. Pri unutranjem pregledu visoko u karlicnom ulazu pipa se glavica sa iroko razmaknutim avovima i vrlo velikim fontanelama. Ukoliko se posumnja na ovu razvojnu anomaliju, dijagnoza se potvruje rendgens kim snimkom, ili pregledom pomou ultrazvuka. Ako nije postavljena u trudnoi, nije teko postaviti je u poroaju ukoliko prednjai glavica. Kod prednjaee karlice do tane dijagnoze dolazi se mnogo tee. Veliku dijagnostiku pomo u ovom sluaju pruaju rendgenografija i pregled ultrazvukom. Hidrocefalus moe u poroaju da izazove teke komplikacije ako se na vrijeme ne otkrije i ne sprovede potrebna terapija. Kod izraenog hidrocefalusa, bilo da prednjai glavica ili kariica, poroaj treba dovriti perfo racijom glavice ploda. Ovo i zbog toga io takav plod nije sposoban za vanmaterini ivot. Treba, meutim, imati na umu da novije operativne metode deje neurohirurgije kod manjeg stepena hidrocefalije daju vrlo uspene rez ultate. Poroaj olakava i inica da se takvi plodovi raaju esto prije vremena kao nedoneseni. Mikrocefalija.- Suprotno stanje od hidrocefalusa je mikrocefalus. Kod takvih plodova glavica je izrazito mala, posebno je smanjen lobanjski dio, kosti glavice esto su ranije ovrsle i okotaie, fontanele su male, a suture suene. Takva deca obino ne uzrokuju posebne smetnje u poroaju, ali mogu po roenju da budu manje vredna od normalne i da zaostaju naroito u psihikom razvoju. Ostale jednostruke nakaznosti - Od ostalih jednostrukih nakaza este su nakaze sa nedostatkom krova lobanje. Nazivaju se akranijumi. Ako, pored kostiju lobanje, nedostaje i modano tkivo, onda je re o anencefalusu. Ove nepravilnosti u razvoju ploda esto prate hidramnion. One obino ne dovode do teih komplikacija u toku poroajnog ina jer se plodovi raaju kao nedonoad i esto uginu jo u materici. Pored ovih nepravilnosti, postoje i nepravilnosti u okotavanju lobanje i zadnjih partija kimenog stuba. U takvim sluajevima mogu se stvoriti hernije kroz kotane defekte. Ako se u nastaloj i ispupenoj kesi nalaze samo modane opne ispunjene cerebrospinalnom tenou, onda je re o meningoceli, a ako se, pored modanih opni i cerebrospinalne renosti, u ispupenoj kesi nalazi i modano tkivo, onda je u pitanju meningoencefaiokcia. Defekt manjeg kotanog dijela na kimenom stubu, naroito u njegovim donjim delovima, sa prominiranjem modane opne i cerebrospinalnog likvora naziva se spina bifida. Ovaj defekt moe da se prenese i na kou iznad odgovarajue lezije na kimenom stubu. Ukoliko je re o manjem stepenu deformacije, a naroito kod spine bifi de, plod se moe roditi iv i moe dalje iveti. Kod manjih deformacija kimenog stuba sa parcijalnim nedostatkom njegovog zadnjeg zida postojea spina bifida moe biti veoma mala, tako da se obinim pregledom ne moe otkriti. Takvo stanje naziva se spina bifida oculta. Dijagnoza se obino postavlja rendgenografijom, kada se na ovo stanje posumnja zbog drugih smetnji koje ga prate. Od ostalih deformacija na plodu valja spomenuti jo nekoliko manje ili vie znaajnih. Jedna, relativno esta, delom nasledna anomalija u razvoju nazvana je zeja usna (labium leporinum). Tu se sa strane na gornjoj usni nalazi rascjep mekanog tkiva dug 2 do 3 cm. Moe, meutim, pored rascjepa samo gornje usne, da postoji i rascjep na kotanom delu gornje vilice koji se prua du tvrdog i mekog nepca. Ovakva anomalija naziva se vuija eljust (palatoshisis). Dok se kod zeije usne, sem estetskog defekta, ne javljaju nikakve funkcionalne smetnje, kod vuije eljusti treba dosta truda oko ishrane novoroeneta, koje nije u stanju da samo sisa, jer ne moe da stvara negativan pritisak u usnoj duplji. Zbog toga se takva deca hrane kaii cem. Kasnije, obino u drugoj godini ivota, deca sa zeijom usnom i vucijom eljusti uspeno se operiu. Pri tome se, sem uspenog estetskog efekta, postiu odlini rezultati i u funkcionalnom pogledu. Samo to deca sa veim defektom kod vuije eljusti i posle hirurkog leenja ne mogu u potpunosti da se oslobode nazalnog govora. Dok se zeija usna operie u jednom, vuija eljust se obino operie u dva navrata. Manje nepravilnosti u razvoju ploda, kao to su smanjen broj prstiju (oligodaktilija), slcpljeni prsti (sindaktilija), vei broj prstiju (polidaktilija) i druge, obino su bez znaaja. One su znatno ee od nakaznosti veeg stcpena. Od ovih, za opstanak ploda znaajnije su razvojne anomalije koje spreavaju odvijanje funkcija neophodnih po ivot ploda. Takve su atrezija jednjaka ili pilomsa i atrezija rektuma ili mara. Njih treba na vreme otkriti i hirurki zbrinuti. Atrezija mara ili rektuma, kao uostalom i druge nepravilnosti u razvoju ploda, duna je da otkrije babica odmah po poroaju, polo izvri detaljan pregled novoroeneta. Ako se sluajno desi da se ov e anomalije tada ne zapaze, onda babica, ili decija negovateljica, narednih asova ve pri prvim povijanjima ploda zapazi da pelenice

162
www.belimantil.info

nisu zaprljane mekonijumom. Zbog toga treba ponovo da se pregledaju prirodni otvori novoroeneta, pri emu se ustanovi uroena nepravilnost. Odmah zatim, ne ekajui da se jave drugi znaci neprolaznosti diestivnog trakta, babica ili djeija negovateljica mora da obavesti lekara, koji preduzima mere za uspeno hirurko leenje. Pored ostalih nepravilnosti, moe da se desi i da se mar ne otvara na normalnom mestu, ve kod devojica u tremi vagine (anus vestibularis). Ona nije od vitalnog ve vie od estetskog i funkcionalnog znaaja. U izvjesnim sluajevima mogua je uspena hirurka intervencija, koja se sastoji u presaivanju mara na predeo meice, gdje normalno treba da se nalazi. Isto tako, po ivot ploda opasni su i znatni razvojni poremeaji unutranjih organa, kao to su nepravilnosti u razvoju srca i krvnih sudova i dijafragmalna hernija. Nijedna od njih, meutim, sama po sebi ne izaziva poremeaje u poroaju, ali moe imati znatan uticaj na dalji ivot deteta. Jedna od manje opasnih nepravilnosti je inverzija unutranjih organa ploda. Ona obino protie bez posebnih specifinih tegoba i otkriva se sluajno, pri kontrolnim pregledima takve osobe u kasnijem ivotu. Poslednjih godina, zbog upotrebe izvjesnih, prije svega sedativnih, medikamenata, naroito u prvim mesecima trudnoe, dolo je do pojava veoma izraenih razvojnih anomalija, ispoljenih u prvom redu na ekstremit etima ploda. Zbog toga sa upotrebom medikamenata kod trudnica treba biti veoma obazriv. Lekove u trudnoi treba uzimati samo uz odobrenje i uputstvo lekara. DUPLE NAKAZE Ove nakaze nastaju u ranom razvoju embriona, obino jo u stadijumu blastociste, zbog nepotpunog rastavljanja dvaju blastomera. U stvari, tu su u pitanju jednojajni blizanci koji se nisu potpuno razdvojili, pa ostaju srasli u intrautcrinom ivotu. Ovakve nakaze esto uginu prije termina poroaja ili se raaju kao nedonoad, to olakava njihov prolazak kroz poroajni kanal. Desi li se, meutim, da se iznesu do kraja trudnoe, u poroaju obino nastupaju teke komplikacije koje mogu da izazovu ozbiljna oteenja i povrede porodilje. Kako su u pitanju duple nakaze nesposobne za vanmaterini ivot, takav poroaj se dovrava nekom od embriotomija, vrlo esto dekapitacijom ili perforacijom glavice ploda, ili pak; evisceracijom. Ponekad se kombinuju i po dve ili vie ovih operacija. Nekada, ako se na vrijeme postavi dijagnoza dvostrukih nakaza i, ako se smatra da e vaginalni poroaj biti teak i opasan po majku, u interesu porodilje poroaj se moe dovriti i carskim rezom. Dijagnoza sraslih blizanaca najee se postavlja tek u poroaju, jer se na ovu retku anomaliju obino ne misli. Rendgenski snimak, a naroito pregled ultrazvukom, pri sumnji na dvostruke nakaze moe esto pomoi u postavljanju tane dijagnoze. Srasli blizanci mogu biti potpuno posebno razvijeni i spojeni samo izvjesnim delovima tela. Najee su spojeni predelom grudi (thoracopagus). Ako su blizanci spojeni grudnom kosti, nazivaju se sternopagus, krsnom kosti pvgopagus, a glavom kraniopagus. U takvim sluajevima, ukoliko nije re o postojanju zajednikog krvotoka i zajednikih ivotno vanih organa, blizanci se mogu izvjesno vrijeme posle poroaja i hirurki razdvojiti. ee, meutim, ako se rode ivi i ako su kn vani organi i krvotok zajedniki, ovakvi blizanci provedu ivot spojeni (sluaj sijamskih blizanaca iz prolog veka). U dvostruke nakaze spada i dvoglavi plod dicephalus, Tu je obino re o plodu sa dve glave ili etiri ruke, jednim trupom i dvema nogama. Dicefalus moe da bude uzrok velikih komplikacija u poroaju. Da bi se to izbeglo, poroaj treba dovriti dekapitacijom ploda. Syncephalus je nakaza sa dva trupa i jednom glavom. Osim pravih dvostrukih nakaza, postoje i nepotpune dvostruke nakaze kada je jedan plod nepotpuno ili nepravilno razvijen i kada je kao tumor urastao u jedan dio drugog, razvijenog ploda. U takvim sluajevima moe biti re o tumoru koji polazi sa usta ploda (epignathus), sa krsnog predela, kada se naziva konginetalni sakralni tumor, ili pak o parazitnom fetusu koji se kao tumor razvija u drugom plodu. Tu je u pitanju teratomska masa koja se obino nalazi u abdomenu drugog ploda i moe da bude uzrok distocije.

Popreni i kosi poloaji ploda

(situs transversus et obliquus) Kod poprenog poloaja, uzduna osovina ploda se ukrsti pod uglom od 90 stepeni sa uzdunom osovinom majke, a kod kosog poloaja ove osovine seku se pod otrim uglovima. Uestalost poprenih i kosih poloaja ploda veoma je mala (0,5 do 1%). Prema tome na kojoj se strani nalazi glavica ploda, razlikuje se prvi ili drugi smetaj. Kada je glavica levo, to je prvi, a kada je desno, to je drugi smetaj. Pri tome i u jednom i u drugom sluaju lea ploda mogu biti okrenuta na razliite strane, pa se mogu i razlikovati po etiri varijante prvog ili drugog smetaja. Tako, kada su leda ploda okrenuta navie nastaje dorzosuperiomi, napred, dorzoanteriomi, nazad, dorzoposteriomi i nanie, dorzoinferiorni smetaj.

163
www.belimantil.info

Poprean poloaj se smatra apsolutno nepovoljnim za poroaj, jer se kod njega izuzetno rijetko deava da pod dejstvom kontrakcija uterusa plod zauzme uzduni poloaj, kod kosih to se deava ee Rijedak je i spontan poroaj kod poprenog poloaja pa se mora vrlo brzo intervenisati. Etiologija Faktori koji oteavaju sputanje krupnih dijelova ploda - suene karlice majke, zatim nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majke kod krupnih plodova, placenta previja, miomi uterusa i ovarijalni tumori. Faktori koji doputaju pretjeranu pokretljivost ploda - polihidramnion, vieplodna trudnoa, kao i mlitava materica sa mlitavim trbunim zidom kod vierotki. Anomalije - uterus subseptus, uterus arcuatus i uterus bicornis. anomalija ploda

DIJAGNOZA Ve pri spoljnom pregledu vidi se da trbuh trudnice nije uzduno razvuen ve popreno ovalan. Isto vai i za matericu, koja je popreno razvuena, to se potvruje i relativno malom visinom dna uterusa. Pri palpaciji, karlini ulaz majke je prazan, a krupni delovi ploda opipavaju se levo i desno na bonim stranama uterusa. Ultrazvuk !!! Unutranjim pregledom kod poprenog poloaja ploda nade se da je mala karlica prazna i da se nad njenim ulazom ne nalazi ni jedan od krupnih delova ploda. Kroz ouvan vodenjak ili direktno ako je vodenjak pukao mogu se napipati sitni delovi ploda, u prvom redu ruice i pupanik. Pri prsnutom vodenjaku nad ulazom karlice mogu se takode napipati rame ili leda ploda. Dok je plod iv, njegovi srani tonovi najbolje se uju u visini pupka, levo ili desno, to zavisi od prvog ili drugog smetaja. Srani tonovi tee se uju ako je plod u dorzoposteriomom smetaju pa i prividno odsustvo tonova nije apsolutan znak da je plod uginuo. Pri dijagnozi poprenog poloaja ploda ultrazvukom odmah se zapazi na kojoj se strani majke nalazi njegova glavica, odnosno karlica, to jeste odredi se poloaj ploda. Ako se za dijagnozu poloaja ploda ne koristi ultrazvuk, u trudnoi i na samom poetku poroaja treba postaviti dijagnozu poloaja, stava, smetaja i dranja ploda, to se obavlja fino spoljnim pregledom

Tok poroaja kod poprenog stava

Spontani poroaj u sluaju poprenog poloaja nedonesenog ploda vida se ee i protie uglavnom na dva naina: kao evolutio spontanea i con duplicato corpore. SPONTANA EVOLUCIJA EVOLUTIO SPONTANEA moe takode da se ostvari na dva naina. Oni su u principu slini, a razlikuju se po tome u kom se delu trupa vri savijanje da bi se najpre rodile karlica i noice ploda. Prema tome, najee je re o Duglasovom i Denmanovom mehanizmu. Duglasov mehanizam U prvom sluaju, kada se spontana evolucija odvija prema Duglasovom mehanizmu, u toku poroaja u ulaz karlice uglavljuje se rame i obino ispred njega, kroz vaginu, ispadne ruica ploda. Pod dejstvom poroajnih kontrakcija uterusa, kroz proiren poroajni kanal se sve vise

164
www.belimantil.info

utiskuju i polako silaze lea, pa karlica, a zatim i noice ploda. Posle raanja trupa, dolaze na red ramena i glavica ploda, koja se rada poslednja. slika 146 Denmanov mehanizam Manje je povoljan. Razlika je u tome to se u ovom sluaju glavica fiksira na veoj visini iznad kariinog ulaza, pa je zbog toga i prednjaee rame postavljeno vie. Pod dejstvom kontrakcija uterusa kimeni stub ploda otro se savija u predelu donjeg dijela grudnog kosa, pa se kroz malu karlicu majke sputaju nanie i raaju karlica i noice ploda, a tek posle njih se rada grudni ko sa ramenima i najzad glavica ploda. Sl 147

CON DUPLICATO CORPORE Trup ploda se rada presavijen, odnosno udvostruen, sa leima koja prednjae. Glavica prolazi kroz poroajni kanal poslednja, zajedno sa noicama. I u ovom, kao i u prethodnim mehanizmima, poroaj se odvija lake ako je plod mali, ako je karlica prostrana, ili ako je plod izgubio normalan tonus, tj. ukoliko je intrauterino uginuo. Zreo, odnosno donesen i normalno razvijen plod ne moe se spontano roditi u poprenom poloaju ukoliko karlica nije znatno proirena. Korekcija poprenog poloaja u uzduan vri se akuerskim operacijama okretima. Zaputen poprean poloaj ploda. Nekorigovan poprean poloaj ploda u toku poroaja dovodi do zastoja poroaja usled ncsrazmere izmeu prednjaeeg dela ploda, u ovom sluaju ramena i karlice majke. Zbog nemogunosti spontanog raanja ploda i zbog zamaranja materinog miia pri uzaludnim kontrakcijama u toku bezuspenog poroaja, posle veoma jakih poroajnih bolova obino nastupa prolazna kratkotrajna, privremena inercija materinog miica, posle koje se aktivnost uterusa obnavlja sa jo veom snagom. Materine kontrakcije, da bi savladale prepreku koja smeta daljem napredovanju poroaja, postaju sve jae, ee i due traju. U toku dilatacije cervikalnog kanala i spoljnjeg ua uterusa prednjaei dio ploda ne zatvara u potpunosti ulaz male karlice te je vodenjak ploda pod dejstvom intrauterinog pritiska, koji je naroito visok u vrijeme kontrakcija i nastaje prijevremeno prskanje vodenjaka. Izvjesno krae vrijeme po prskanju vodenjaka materini zid ne nalee vrsto na plod, pa je u nekim sluajevima jo uvck mogue izvriti korekciju poloaja okretom. Ako se to ne uini odmah, oticanje plodove vode kroz prsnuti vodenjak omoguava da se korporalni dio uterusa sve vie retrahuje i kao vrsta lopta skuplja iznad ploda, dok se rastegnut i istanjem donji, odnosno cervikalni i istmini dio uterusa postepeno sve vie navlai na plod. U to vrijeme kontrakcije uterusa postaju sve jae, ee se javljaju i sve due traju. Osnovni tonus uterusa poveava se ak i u pauzama izmeu pojedinih kontrakcija, te je materica u stalnom hipertonusu. Najzad, uterus prelazi u stanje trajne kontrakcije nazvano tetania uteri. Pri tome se korporalni dio uterusa u stalnoj i vrstoj retrakciji skuplja kao kapa iznad gornjeg pola ploda razviaei istmini dio koji se istanjuje i tesno nalee iznad delova ploda. Na spoju retrahovanog korporalnog i istegnutog i razvuenog istminog dijela stvara se patoloki, retrakcioni prsten koji se izmeu simfize i pupka projecira na donjem delu trbunog zida porodilje kao kosa ili poprena brazda, nazvana Bandlova brazda. Tada je ve zaputen poprean poloaj preao u zanemareni poprean poloaj ploda. Ukoliko se u to vrijeme ne intervenie hitnim dovrenjem poroaja, Bandlova brazda se kao siguran znak pretee rupture uterusa postepeno penje od simfize prema pupku. Na bolnom i na dodir osetljivom rastegnutom donjem segmentu uterusa, sa obje strane simetrino kod mravih osoba mogu se videti, a kod ostalih opipati, zategnute oble materine veze (ligamenta rotunda). . U isto vrijeme usled uestalih, jakih, produenih, pa i grevitih kontrakcija uterusa, uteroplacentni krvotok je usporen a time razmena materija izmeu majke i ploda oteana.

165
www.belimantil.info

Plod u poetku pati i pokazuje znake pretee intrauterine asfiksije Ako se pri pojavi ovih simptoma vrlo brzo ne intervenie dovrenjem poroaja, nastaje smrt ploda. Pri tome kad je u pitanju popreni poloaj, kroz spoljno ue uterusa i kroz vaginu esto ispadne ruica ploda ili pupana vrpca. Na ruici i ramenu vidi se veoma izraen poroajni naduv. U takvoj situaciji re je o zaputenom poprenom poloaju ploda i tada u interesu i majke i ploda, ukoliko plod ve prije toga nije uginuo, treba hitno intervenisati carskim rezom, a ako je plod uginuo, poroaj treba zavriti dekapitacijom.

Postupak kod poprenog poloaja ploda

To su blagovremena korekcija poloaja ploda akuerskim okretima, dovrenje poroaja carskim rezom i, najzad, kad za to postoje indikacije, dekapitacija ili evisceracija ploda. Popreni poloaj ploda dijagnostikovan do pred kraj trudnoe najee nema veliki znaaj, jer u veini sluajeva u poslednjem mjesecu trudnoe on se spontano koriguje.
Ako ne postoje uslovi za vrenje okreta ivog i za ivot sposobnog ploda, poroaj treba zavriti carskim rezom. Ako je kod poprenog poloaja plod ve uginuo, to se najee sree kod zaputenog poprenog poloaja, onda se pri potpunoj dilataciji spoljnog materinog ua pristupa dekapitaciji ili evisceraciji ploda. Ako je proputeno vrijeme za vrenje spoljnog okreta pri poprenom poloaju ploda, ako ne postoje drugi ra zlozi koji zahtevaju dovrenje poroaja carskim rezom, pa se krene sa konzervatinvim poroajem treba insistirati na to duem ouvanju vodenjaka, po mogustvu do potpune dilatacije spoljnog ua uterusa. Desi li se da se pri pregledu nenamjerno vodenjak prekine, plodovu vodu ne treba naglo ispustiti, jer vodena struja moe da izazove ispadanje pupane vrpce ili ruice ploda, te da otea eventualno vrenje okreta. Spoljni okret obino se izvodi u poslednjem mjesecu trudnoe, 15 -20 dana prije oekivanog datuma poroaja, ali i prije poetka poroaja. Izuzetno, spoljni okret moe se izvriti i u poetku poroaja u pauzi izmeu materinih kontrakcija dok su kontrakcije retke, slabe i kratkotrajne. Ukoliko se propusti pravo vrijeme za vrenje spoljnog okreta, ili iz bilo kojih razloga ovaj okret ne uspe, ljekar se retko, naroito kod prvorotki, odluuje za kombinovani ili unutranji okret. ee se u takvim sluajevima posebno ako je re o starijoj prvorotki, ili eni koja pati od neke od graviditetnih toksikoza, ili ima relativno suenu karlicu poroaj dovrava carskim rezom. Kombinovani okret se vri u terenskim uslovima kod ispalog pupanika i nedovoljno proirenog spoljnog ua uterusa, kao i kod placente previje, ako nema mogunosti da se intervenie carskim rezom a porodilji preti opasnost od iskrvarenja. U svakom sluaju se kod kombinovanog okreta vie misli na majku nego na plod. Ovaj okret vri se i kod poprenih i kosih poloaja ploda, ako ne postoje uslovi za unutranji okret ili za neku drugu akuersku operaciju. Unutranji okret takode ima indikacije, o kojima e biti govora u odgovarajuem poglavlju. On se vri u toku poroaja, kada su spoljna usta uterusa potpuno otvorena. Po pravilu, unutranji okret praen je ekstrakcijom ploda i obino se vri pri raanju drugih blizanaca, koji zauzimaju poprean ili kos poloaj. Vri se i kod vierotki kod kojih je plod u poprenom poloaju, gdje su spoljna usta uterusa potpuno di lati rana, a vodenjak ceo, te je ouvana pokretljivost ploda. Ako se korekcija poprenog poloaja ne izvri na vrijeme odgovarajuim okretima, ili ako za okret ploda ne postoje uslovi, pa bi izvoenje ove operacije bilo rizino, onda se za dovrenje poroaja pri poprenom poloaju ploda koristi carski rez. Za ovu operaciju naroito se esto odluuje kod prvoroiki gdje bi izvoenje okreta bilo teko i opasno, a posebno ako je re o starim prvoroikama i o enama leenim od steriliteta. Ako je u pitanju zaputen popreni poloaj ploda, stav lekara zavisie od stanja porodilje i stanja plo da, kao i od uslova pod kojima ljekar radi. Samo izuzetno, ako se porodilja nalazi u bolnici, gdje postoje mogunosti za operativno dovrenje poroaja i ako je plod iv i intrauterino neoteen, pa je sposoban za vanmaterini ivot, ak i onda kada je ruica ploda ispala iz vagine, poroaj se moe dovriti carskim rezom i spasti i majka i dete. Jasno je da tokom operacije i u postoperativnom periodu treba porodilju tretirati antibioticima kako bi se spreila eventualna infekcija. Ako se pak ustanovi da je plod mrtav ili je u toliko oteen da je nesposoban za vanmaterini ivot, a takode i ako je iv ali postoje realni znaci neposredne pretee rupture uterusa i nema mogunosti za carski rez, poroaj se hitno dovrava dekapitacijom ploda. Kombinovan i unutranji okret su kontraindikovani kod zaputenog poprenog poloaja ploda.

166
www.belimantil.info

Ostale tekoe u poroaju koje potiu od ploda i ostalih delova ovuluma

Tekoe u poroaju koje nastaju usled disproporcije izmeu velikog ploda i normalne karlice majke, identine su onima koje se viaju prilikom spontanog poroaja kod porodilja sa ravnomjerno suenom karlicom. I u ovom sluaju, kao i u pomenutom, ukoliko disproporcija izmeu ploda i majke nije naroito izraena, nastaje spontani poroaj, koji znatno due traje od normalnog. Glavica se raa sa hiperfleksijom, izduena u uzdunom preniku, konformi sana i sa velikim naduvom na potiljku. Kod nakaznosti ploda u toku poroaja takode mogu da nastanu ozbiljne tekoe koje se moraju otkloniti. Najlaka je situacija kod hidrocefalusa ploda, kada je dovoljna samo perforacija glavice, posle ega iscuri cerebrospinalna tenost te se zapremina glave smanji i plod lako ekstrahuje. Mnogo je tee dovriti poroaj ukoliko postoje vei tumori na telu ploda ili kod sraslih blizanaca. Tada u poroaju, naroito ako nije postavljena tana dijagnoza, dok se ona ne utvrdi i dok se ne preduzmu odgovarajue mere, najee jedna od embriotomija, mogu nastati teke povrede mekih poroajnih puteva majke ili, u najgorem sluaju, ak i ruptura uterusa.

Naleganje ili ispadanje sitnih delova ploda

Na kraju trudnoe plod zauzima definitivni poloaj, pri emu je prinuen da maksimalno koristi zapreminu materine duplje. Kako je ona jajolikog oblika, to i plod mora da se postavi tako da se prilagod i ovom obliku. Zbog toga on, ukoliko ne postoje smetnje koje to spreavaju, zauzima fleksiono dranje. Njegove ruice su prekrtene i priljubljene uz grudni ko, a noice su savijene u kukovima i kolenima i priljubljene uz njegov trbuni zid. U toku poroaja se zadrava ovakvo dranje ruica i noica, jer donje partije uterusa, odnosno proiren istmini i cervikalni dio usko naleu na plod koji se rada i ne dozvoljavaju spad i ispadanje sitnih delova pored prednjaeeg dijela. Na isti nain plod je obezbeden i od ispadanja pupane vrpce u poroaju. Zbog toga se po redosledu u normalnim okolnostima poroaj odvija na taj nain to se najpre raa glavica, a za njom grudni ko zajedno sa prekrtenim ruicama i najzad ostatak trupa, odnosno trbuh, karlica i noice.

Moe se desiti, veoma retko, da se ispred prednjaeeg dijela ploda u toku poroaja postave njegovi sitni delovi: ruice, noice ili pupana vrpca. U tom sluaju sve dok je vodenjak ouvan re je o naleganju, a kada on prsne, o ispadanju sitnih delova ploda. Do naleganja ili ispadanja moe doi samo kada donji segment uterusa ne nalee tesno uz plod i kada prednjaei dio ploda ne zatvara potpuno karlini ulaz majke. Zbog toga se spad i ispadanje sitnih delova ploda moe uglavnom oekivati kod hidramniona, suene karlice, mlitavog materinog zida. Ovome doprinosi naglo oticanje plodove vode pri spontanom prskanju ili prekidanju vodenjaka, pri emu mlaz plodove vode moe da ponese jedan od sitnih delova ploda

NALEGANJE I ISPADANJE (senke) NOICE Veoma rijetka komplikacija. Ne moemo o njoj govoriti ako prednjai karlica jer je prirodno da se uz karlicu pojave i noice. Prema tome, naleganje i ispadanje noice moe se desiti kod poprenih i kosih poloaja ploda i kod uzdunih sa prednjaeom glavicom. Pri stavu sa prednjaeom glavicom Noica moe da sie pored glavice kod nedonesenih ili intrauterino uginulih plodova sa oslabljenim tonusom trbunih i lenih miia i poveanom savitljivou kimenog stuba. U takvim sluajevima spala ili ispala noica ne predstavlja naroitu komplikaciju u poroaju.

167
www.belimantil.info

Mnogo je tea situacija kada se u poroajni kanal pored ivog, donesenog ploda, spusti noica. Noica pored glave oteava poroaj i moe doi do zastoja. Ako se ne intervenie, moe da nastupi i ruptura uterusa. Smrtnost plodova je skoro 50 procenata. Sreom, ova komplikacija je veoma retka. Terapija se sastoji u potiskivanju noice u materinu duplju. Ako to ne moe da se ostvari i ako vakuumekstraktorom ne moe da se spusti glavica ploda pored noice, poroaj treba dovriti carskim rezom. ISPADANJE RUICE Kod poprenog poloaja - Ruica vrlo esto ispada pri poprenom poloaju. Dlan nalegle ili ispale ruice u toj situaciji umnogome olakava dijagnozu poloaja i smetaja ploda. Kod uzdunog sa prednjaeom karlicom - Izvanredno je, meutim, retko da se ruica spusti i da nalegne ili ispadne pored prednjaee karlice. U oba ovakva sluaja ispadanje ruice nema poseban kliniki znaaj. Kod uzdunog sa prenjaeom glavom - Od mnogo veeg klinikog znaaja je naleganje ili ispadanje ruice pored prednjaee glavice. Pri tome se obino pored glavice sputa jedna ruica. Kod nedonesenih, pa ak i normalnih plodova, i pored naleganja ili deliminog ispadanja ruice, ako je karlica majke normalno razvijena, poroaj obino protie spontano i bez tekoa. U takvoj situaciji, u terapijske svrhe, na poetku poroaja korisno je da se porodilja postavi na bok, i to na suprotnu stranu od one na kojoj se nalazi spala ili ispala ruica. Moe se pokuati i manuelna repozicija ruice. Ako je glavica zajedno s ruicom prola ulaz karlice i dospela do njene sredine ili izlaza, pa je nastao zastoj poroaja, poroaj se moe dovriti vakuumekstraktorom uz davanje uterotoninih sredstava porodilji. Ako je ruica normalno razvijenog ili krupnog ploda ispala pored glavice i normalne karlice majke i ako je glavica pokretna nad karlinim ulazom a vodenjak nedavno prsnuo, kod vierotki se moe u optoj anesteziji porodiije poroaj dovriti unutranjim okretom i ekstrakcijom. Ako je re o prvorotki, a naroito ako je plod previe krupan, ili karlica majke suena, poroaj treba zavriti carskim rezom.

ISPADANJE PUPANE VRPCE U POROAJU Ovo je relativno retka, ali opasna komplikacija, koja u osnovi ne utie tok poroaja, niti na stanje porodilje, ali se u velikom procentu zavrava intrauterinom smru ploda. Zavisno od stanja vodenjaka razlikujemo naleganje (spad) puanika ili ispadanje (prolaps). Uzroci ovog stanja. U svim sluajevima u kojima prednjaei dio ne zatvara u potpunosti ulaz male karlice (kod poprenih ili kosih poloaja ploda, kod karlinog i defleksionog stava, kod proirenih karlica, kod uskih karlica i tumora, placente previje gdje prednjaei dio ne moe da se spusti u karlini ulaz, kod vierotki sa mlitavim trbunim zidom i razvuenom matericom). Ipak najee prati poprene i kose poloaje ploda (oko 25%), i karlini stav ploda (oko 1015%), Dijagnoza ispale pupane vrpce Dijagnoza ovog stanja postavlja se lako ako je vodenjak prsnuo i pupana vrpca viri izvan introitusa vagine. Tada i sama porodilja primeti ovu komplikaciiu i ukae lekaru na nju. Ako je pupana vrpca u vagini, a ne viri izvan introitusa, onda dijagnoza moe da se postavi

168
www.belimantil.info

unutranjim pregledom porodilje. Pri tome je vano da se ustanovi da li je u pitar.ju samo naleganje ili je, pak, re o ispadanju ili prolapsu pupane vrpce. Ovo je vano zbog toga to je prognoza za plod kod naleganja mnogo povoljnija, a terapija je mnogo efikasnija. Kada se u vagini ili izvan nje napipa pupana vrpca ploda i time postavi dijagnoza ispale pupane vrpce, vrlo je vano utvrditi da li je plod iv. To se ustanovljava opipavanjem pupane vrpce i sluanjem sranih tonova ploda. Kod ivog ploda sudovi pupane vrpce pulsiraju, a srani tonovi mogu se uti preko trbunog zida majke. Glavica, moe vrsto da pritiska pupanu vrpcu uz kotani dio zida male karlice, da prekine u njoj krvotok i izazove asfiksiju ploda. Ova opasnost naroito je velika u drugom poroajnom dobu kada plod prolazi kroz poroajni kanal. Opasnost je vea ako se pupanik nade ispred prednjaee glavice prema granama stidnih kostiju i simfizi. Terapija Ako se pri pregledu ustanovi da je u pitanju samo naleganje, treba nastojati da se vodenjak to due ouva. Porodilju pri tome treba postaviti na bok suprotno od one strane na kojoj se nalazi pupanik (da se smanji pritisak koji gravitacijom ini plod) i rei joj da se ne napinje. Ako ne postoje druge smetnje vaginalnom poroaju, kad se potpuno proiri spoljno ue uterusa, treba paljivo otvoriti vodenjak i postepeno ispustiti plodovu vodu teei da se, potiskivanjem prednjaee pupane vrpce, glavica bez nje spusti u karlini ulaz. Ako se to ne moe postii, poroaj treba, dovriti unutranjim okretom i ekstrakcijom. Kada se pak konstatuje da je u toku poroaja pupana vrpca ploda ispala, treba najpre ustanovili da li je plod iv ili je ve uginuo. To se ustanovljava sluanjem sranih tonova i opipavanjem pulsacije u pupanoj vrpci. Ako je plod mrtav, ili ako je nedonesen pa nije sposoban za vanmaterini ivot, ne treba intervenisati, ve treba prepustiti dovrenje poroaja prirodnim poroajnim snagama. Ako se ustanovi da je plod iv, terapija se doli na neposrednu i definitivnu. Od neposrednih mjera koje treba hitno sprovesti najpre treba porodilju postaviti u kosi. tzv. Trendelenbursov poloaj, sa glavom nie od karlice, da bi se smanjio pritisak prednjaeeg dela ploda i spreilo dalje ispadanje, pupane vrpce. Istovremeno treba porodilji dati da udie kiseonik. Odmah posle toga valja pokuati repoziciju pupanika. Ove mere retko daju definitivno reenje, tj. trajno poboljanje stanja ploda. Zbog toga se kao definitivno reenje smatra to hitnije dovrenje poroaja prema postojeim uslovima i mogunostima. U bolnikom i vanbolnikom porodilitu, kao i u domicilarnom akuerstvu, ako je spoljno ue grlia uterusa potpuno otvoreno i ako je glavica na izlazu, poroaj treba hitno dovriti vakuumekstraktorom ili poroajnim kletima, ak i ako tog trenutka pupanik ploda ne pulsira i ako se rie uju srani tonovi ploda. Ponekad plod u takvoj situaciji moe jo da bude iv, te mu se hitnom intervencijom moe pomoi. Ako je glavica ploda visoko, spoljno ue potpuno otvoreno a materica nije retrahovana oko ploda koji je iv i u dobrom stanju, poroaj se moe dovriti unutranjim okretom i ekstrakcijom Ako je porodilja u bolnici, a glavica ploda stoji visoko, dok je spoljno ue uterusa nedovoljno proireno, onda se kod ivog ploda takode poroaj zavrava, ali u ovim uslovima carskim rezom. Ako je kod kralinog stava ploda ispala pupana vrpca, najee plodu ne preti opasnost sve dok se ne rodi ceo trup, pa zato dotle ne treba ni intervenisati. Intervenie se tek u momentu raanja glavice dovravanjem poroaja uz pruanje rune pomoi prema Brachtu ili Smellie-Veitu.

169
www.belimantil.info

Najmanja opasnost od ispale pupane vrpce preti plodu u poprenom poloaju. Zbog toga se u ovakvoj situaciji ne sprovodi posebna terapija ve se postupkom preduzetim za korekciju nepravilnog poloaja ili za dovrenje poroaja ujedno otklanja i opasnost po plod od ispalog pupanika.

Nepravilnosti u poroaju usled poremeenih kontrakcija uterusa

Kontrakcije uterusa, odnosno poroajni bolovi ili trudovi, poinju kad i poroaj. Bolje reeno, poroaj poinje kontrakcijama uterusa. Da bi se poroaj pravilno odvijao, kontrakcije moraju da imaju odreen intenzitet, trajanje i uestalost. Doe li, iz bilo kojih razloga, do nepravilnosti kontrakcija uterusa, bilo u njihovoj frekvenciji, trajanju ili intenzitetu, nastaju komplikacije u poroaju. Dvije su karakteristike kontrakcija koje mogu biti poremeene, snaga kontrakcije (prejaki i preslabi) i periodinost (prerijetki i preesti).

Slabe kontrakcije
Prema tome kada su se javile, delimo na primarno i sekundarno slabe. PRIMARNO SLABE KONTRACIJE UTERUSA Javljaju se ve na poetku poroaja i produavaju poroaj. One mogu da se oekuju kod svih stanja kod kojih je zid uterusa u trudnoi preterano rastegnut i njegova snaga oslabljena hidramnion, viestruka trudnoa, prevelik plod, hipoplastian uterus zid patoloki promenjen miomatoza, vierotke, prethodne kiretae, oiljne promjene od carskog reza i drugih operacija na materici Primamo slabe poroajne kontrakcije karakterie slab intenzitet i krae trajanje svake pojedinane kontrakcije, kao i duge pauze izmeu uzastopnih kontrakcija. Zbog toga je poroaj produen, naroito na raun doba dilatacije. Ipak, na poetku poroaja ne mora postojati razlog za uznemirenost. Dokle god su plodovi ovojci celi, te nema mogunosti za infekciju ploda i materice, ne postoji nikakva opasnost ni za porodilju ni za plod. Opasnost nastaje kada vodenjak prsne a poroaj se zbog slabih, retkih i kratkotrajnih kontrakcija sporo odvija ili ne napreduje. Ako se kontrakcije uterusa i posle prskanja vodenjaka ne poprave, treba ih pojaati, u prvom redu intravenskom primenom hipertonine glukoze sa B vitaminom, a najefikasnije je sublingvalno sandopart ili intravenska perfuzija malih doza sintocinona, sintetizovanog oksitocina. SEKUNDARNO SLABE KONTRAKCIJE UTERUSA. Sekundarno slabe kontrakcije materice javljaju se poslje perioda dobrih kontrakcija i

170
www.belimantil.info

najee su posljedica zamora. Sekundarno slabe kontrakcije javljaju se i u sluajevima kada postoji neka smetnja poroaju, Nastojei da savlada postojeu smetnju, materica istroi svoju snagu i nastaje izvestan period mirovanja sa oslabljenim ili prestalim kontrakcijama njenog miia. Ako se u toj fazi poroaja ne pronae i ne odstrani prepreka koja je uzrokovala zamor materinog miia i sekundarno slabe kontrakcije, materica e posle izvjesne pauze ponovo poeti da se kontrahuje i ne savlada li postojeu prepreku, nastupie ruptura njenog zida Isto to e se desiti ako se porodilji bez pregleda radi pojaavanja slabih kontrakcija, aplikuju uterotonici. Zato treba biti veoma oprezan u terapiji sekundarno slabih poroajnih kontrakcija. Sekundarno slabe kontrakcije uterusa treba pojaavati uterotonicima tek ako se pregledom ustanovi da je prednjaei dio ploda preao karlinu sredinu i da ne postoji nikakva smetnja za normalno dovrenje poroaja. U protivnom prvo treba pronai i odstraniti uzrok koji ih je izazvao i koji ometa normalan tok poroaja. Ukoliko je rije o smetnji koja se ne moe odstraniti, kontrakcije se ne smeju pojaavati, nego umjesto toga poroaj treba operativno dovriti. Korekcija, odnosno pojaavanje sekundarno slabih kontrakcija uterusa, vri se uglavnom istim sredstvima kao i primarno slabi. Ovde je, meutim, vano da se porodilja dobro osvei, to se postie inhalacijom kiseonika, intravenskim davanjem hipertonine glukoze i C i B vitamina. Posle toga kontrakcije uterusa se pojaavaju intravenskom kap po kap perfuzijom rastvora sintocinona ili oksitocina. Prednost ovog naina davanja uterotonika je u mogunosti preciznog doziranja i po potrebi obustavljanja dalje aplikacije preparata na prvi znak predoziranja. NEPRIRODNO JAKE POROAJNE KONTRAKCIJE Suvie jaki poroajni bolovi mogu da se jave od poetka poroaja ili mogu da nastanu kasnije, odnosno da budu izazvani spoIjanjim draenjem uterusa ili neracionalnom primenom uterotoninih sredstava. Karakterie ih produeno trajanje i veliki intenzitet. Pauze izmeu njih su kratke, te su kontrakcije uterusa veoma uestale. Pri suvie jakim kontrakcijama, u sluaju postojanja neke prepreke u poroajnom kanalu, koja onemoguuje brz prolazak ploda, moe nastati ruptura uterusa, U protivnom, kod iroke karlice porodilje i elastinih mekanih delova poroajog kanala jake materine kontrakcije mogu da dovedu do naglog poroaja. Osim toga, pri suvie jakim i estim kontrakcijama uterusa, zbog jaeg pritiska na glavicu ploda u toku kontrakcija i zbog eventualno oteane fetoplacentne cirkulacije, moe se javiti stanje patnje ploda. Pri suvie jakim kontrakcijama uterusa i istovremenom postojanju prepreke za vaginalno dovrenje poroaja mogu da se jave znaci pretee rupture uterusa i tada bez oklevanja poroaj treba zavriti carskim rezom. Inae, suvie jake kontrakcije uterusa treba stiavati tokoliticima iz grupe takozvanih betablokatora i opijatima, u prvom redu davanjem morfijuma, a ako sve to ne pomae, a postoje razlozi za to, treba ih ublaiti inhalacionom optom anestezijom. Ako i posle toga ne doe do njihove korekcije, poroaj treba zavriti carskim rezom.

171
www.belimantil.info

NAGLI POROAJ Naglim poroajem smatra se poroaj koji se zavri za neuobiajeno kratko vrijeme, odnosno koji traje od pola do tri sata. Medu faktorima koji dovode do ovakve situaciie sisurno je da vano mjesto pripada isuvie jakim kontrakcijama uterusa. Ovakav poroaj ei je kod vierotki nego kod trudnica koje prvi put raaju. U fazi, ekspulzije zbog brzog sputanja ploda kroz poroajni kanal mekani delovi poroajnog puta nemaju dovoljno vremena za potpunu dilataciju, pa mogu da nastupe veliki rascjepi na vagini i grliu. Ako se ena porodi u stojeem poloaju, moe doi do povrede ploda, do kidanja pupanika ak i do inverzije uterusa. TETANINE KONTRAKCIJE UTERUSA Dugotrajni gr uterusa sa rijetkim i kratkim pauzama. Javljaju se kod loe voenih poroaja prevelikom aplikacijom uterotonika a mogu da ih provociraju i drugi stimulusi, mehaniki i termiki, koji deluju na preosetljivu matericu. Kao i suvie jake, i tetanike kontrakcije uterusa najee se javljaju u sluajevima kad postoji kakva prepreka pri poroaju. Korporalni dio materice postepeno se retrahuje i povlai navie, a njen donji, istmini segment se rastee i istanjuje. Na kraju, gornji segment uterusa prelazi u stanje gotovo trajne kontrakcije i ekstremne retrakcije. Plod u takvoj situaciji obino ugine usljed smetnji u uteroplacentnoj cirkulaciji a majci preti opasnost od rupture uterusa. Davanjem sedativnih sredstava ili morfrjuma, a poslednjih godina i primenom tokolitika ili, u krajnjem sluaju, i inhalacionom optom anestezijom, treba nastojati da se kontrakcije uterusa normalizuju, pa ako se stanje ne popravi, poroaj treba dovriti operativno carskim rezom ako je plod iv, a ako je uginuo, od akuerskih operacija u obzir dolazi samo neka od embriotomija

Poremeene kontrakcije uterusa

Distocija moe nastati i zbog poremeenih, haotinih kontrakcija uterusa. Iz autonomnih centara sa rogova polaze nekoordinisani impulsi koji dovode do neregularnih i neujednaenih kontrakcija, koje se, umjesto da sinergino deluju, delimino ponitavaju, to se na materici ispoljava nedostatkom kontrakcionog talasa koji normalno ide od dna prema grliu i izolovanim, mestimino povienim tonusom pojedinih delova uterusa. Pri ovakvom poremeaju materine kontrakcije su neefikasne, te poroaj ne napreduje ni u pogledu dilatacije cervikalnog kanala, niti u pogledu sputanja ploda prema duplji male karlice. Poroaj u celini postaje produen. Davanje uterotoninih sredstava je kontraindikovano, jer moe da izazove tetanine kontrakcije i rupturu uterusa. Povoljan terapijski efekat postie se korienjem spazmolitikih sredstava, u prvom redu opispazmina, spazmalgina, pa i morfina. Pod dejstvom ovih medikamenata kontrakciona delatnost materinih autonomnih centara se normalizuje i sinhronizuje, javljaju se regularne i efikasne kontrakcije i poroaj normalno napreduje.

Spazmodian poroaj ikeleov sindrom

On se karakterie hipertonijom celokupne uterusa sa ranim prskanjem vodenjaka i zastojem poroaja, bez trudova. Uterus je stalno u povienom tonusu, dilatacija grlia uterusa, odnosno spoljnog ua uterusa ne napreduje, a porodilja ne osea poroajne bolove. Zbog povienog tonusa materinog 172
www.belimantil.info

miia i povienja intrauterinog pritiska nastupa prijevremeno prskanje vodenjaka. Plodova voda ubrzo iscuri a materica se retrahuje i tesno nalegne na plod. To dovodi do oteanog fetoplacentnog krvotoka, zbog ega se javljaju znaci intrauterine patnje ploda. Posebna opasnost vrijeba od ljekara, koji vodi poroaj, doe porodilja bez bolova i sa prsnutim vodenjakom, pa ako on u elji da izazove kontrakcije uterusa daje uterotonike, ako je u pitanju spazmodian poroaj, on ini zapravo obrnuto od onoga to treba da ini, i pogorae prognozu poroaja. Prava terapija spazmodinog poroaja sastoji se u otklanjanju spazma grlia, odnosno hipertonije uterusa. To se postie ponavljanjem davanja spazmolitika, obino opispazmina, spazmalgina ili drugih - nekoliko puta u razmaku od pola do jednog sata i obino posle toga hipertonija uterusa poputa, javljaju se regularne kontrakcije uterusa i poroaj dalje napreduje. U svim sluajevima ranog prskanja vodenjaka bez poroajnih bolova terapiju treba poeti spazmoliticima, pa ako se kontrakcije poste toga ne jave, nastavlja se malim sublingvalbun dozama sintetskog oksitocina ili po potrebi intravenskom perfuzijom rastvora preienih uterotonika. Ne znai da je kod svih porodilja sa prijevremeno prsnutim vodenjakom bez kontrakcija rije o spazmodinom poroaju, ali zbog opasnosti koje sa sobom nosi, mora se biti vrlo predotroan.

DEMLEOV SINDROM U tom sluaju, uz optu hipertoniju uterusa ili bez nje stvara se na donjem segmentu uterusa iznad unutranjeg ua kontrakcioni prsten irine neto manje od poprene ake. Ovaj retrahovani dio donjeg segmenta kao kapa se navlai na prednjaei dio ploda, usko nalee na njega ne dozvoljava dalje napredovanje poroaja. Ako primena spazmolitikih sredstava ne dovede do poputanja spazma, poroaj treba, dovriti carskim rezom. Proputeno vrerne za intervenciju ugroava ivot ploda i favorizuje nastanak rupture uterusa.

Indukcija poroaja
Ponekad je potrebno da se kontrakcije uterusa vetaki izazovu i da se poroaj zavri vaginalnim putem. To je najpre sluaj kod izvjesnih oblika rizine trudnoe, kada plodu preti opasnost po ivot od daljeg zadravanja u materici - kod bioloki prenesene trudnoe, kod znakova intrauterine patnje ploda, zbog Rh- inkompslibilije, zbog opasnosti po plod u poslednjem mesecu trudnoe kod dijabetesa, i kod intrauterino uginulog ploda, kada ne doe do spontanog poroaja. Osim toga, indukcija poroaja esto se koristi i u sluajevima kada rano ili prijevremeno prsne vodenjak a izostanu kontrakcije koje treba da dovedu do poroaja. Indukciji poroaja pribegava se, takode, dodue danas veoma retko, kad se eli da se trudnoa zavri kratko vreme prije termina, da se plod rodi dok jo nije potpuno sazreo, kako bi mu se olakao prolaz kroz relativno suenu karlicu. U ovim sluajevima, ako se lekai odlui za indukciju, rizikuje da se rodi nedovoljno zrelo novoroene, sa svim opasnostima koje to nosi. Nakon to se ustanove indikacije treba unutranjim pregledom Ustanoviti da li je grli zreo za zapoinjanje poroaja. Kratak, mekan, neto proiren ili izravnat grli sa delimino proirenim spoljasnjim

173
www.belimantil.info

uem daje nade da e indukcija poroaja biti uspena. Dugaak, vrst, formiran grli sa zatvorenim cervikalnim kanalom nepovoljan je za indukciju.

Kada se postavi indikacija za indukciju poroaja, trudnici nekoliko dana prije odreenog termina mogu da se daju muskularno velike doze estrogena. Indukcija se obino poinje rano izjutra. Trudnici se dubokom klizmom dobro isprazni rektum pa se posle toga Ordiniraju uterotonici - moe da se koristi samo oksitocin, bez vazopresina, odnosno ne moe se koristiti ekstrakt zadnjeg renja hipofize koji sadri oba pomenuta hormona. Oksitocin se moe u oralno tj, sublingvalno u odreenim vremenskim razmacima, dok se ne jave i ne stabilizuju materine kontrakcije, i onda se prestaje. Druga metoda je da se ukljui intravenska kap po kap infuzija fiziolokog rastvora sa sintocinonom. Najpre se daje oko 12 kapi u minutu, pa se brzina infuzije podeava prema pojavi i kvalitetima materinih kontrakcija. Kada kontrakcije dostignu izvestan stepen uestalosti, trajanja i intenziteta, infuzija sintocinona se obustavlja.

Ako se prvom indukcijom ne postigne eljeni efekat, ona se u nekoliko narednih dana jo jednom ponovi. Ako ni to ne uspije poroaj se zavrava carskim rezom. U poslednje vrijeme za indukciju poroaja umjesto sintocinona veoma uspcno se koristi prostaglandin.

Uterotonici
Uterotonici su medikamenti koji pojaavaju tonus materinog miia, odnosno dovode do pojave materinih kontrakcija. Mogu biti hormonskog i alkaloidnog porekla, pa se, prema tome, dele u dve grupe: u one koji predstavljaju hormon zadnjeg renja hipofize (oksitocin) i njemu identine po dejstvu sintetske hormnone (sintocinon) sintetski spravljene uterotonike koji potiu od ekstrakta rane glavnice. OKSITOCIN I SINTOCINON Predstavnik hormonskih uterotonika je puni ekstrakt zadnjeg renja hipofize koji je ranijih godina korien u kome se nalazila oksitocina zajedno sa vazopresivnom komponentom. Zbog vazopresivne komponente, ne sme se davati trudnicama ni porodiljama sa hipertenzijom niti sa znacima kasnih graviditetnih toksikoza, jer moe provocirati eklamptiki napad. Isto tako, ne sme se davati ni sranim bolesnicama, jer zbog spazma koronarnih sudova moe dovesti do trenutne smrti porodilje. Zbog toga se pun ekstrakt vie ne upotrebljava, a umjesto njega se koristi: Preieni preparat u kome se nalazi samo njegova oksitocina komponenta, ili njoj po dejstvu identian sintetski preparat sintocinon. Sintocinon ima veliku prednost to kao i oksitocin poseduje samo oksitocina, a ne i vazopresivna svojstva. I jedan i drugi dejstvuju prvenstveno na mii gravidne uterusa izazivajui u njemu povremene ritmike kontrakcije. Preparati zadnjeg renja hipofize i sintocinon mogu da se potkono, intramuskularno i intravenski, bukalno a ranije se koristio i put preko nosne sluzokoe.

174
www.belimantil.info

Najbri efekat postie se intravenskim davanjem tako da se ritmine kontrakcije uterusa javljaju ve nekoliko minuta po intravenskoj aplikaciji. Njihovo dejstvo je, meutim, kratkotrajno, najvie do pola sata. Sintocinon i oksitocin osim to se koriste za indukciju koriste se i za pojaavanje kontrakcija prilikom poroaja a i za retrakciju uterusa i spreavanje krvarenja PREPARATI RAEVE GLAVICE (SECALE COMUTUM) Za razliku od oksitocina, njihovo dejstvo nastupa neto sporije, obino 5 do 10 minuta po primljenoj injekciji, ali zato kada nastupi izaziva dugotrajnu tetaninu kontrakciju uterusa. Zbog toga se ovi preparati ne smeju davati u toku prvog i drugog doba poroaja, nego se koriste kao sredstva za oljutivanje posteljice i zaustavljanja atoninog krvarenja. Osim prirodnih preparata dobijenih iz razne glavnice, danas se veoma koristi i sintetski preparat metergin, koji je po uterotoninom dejstvu slian njima, pa se primenjuje kod istih indikacija.
Pored pomenutih medikamenata i kinin poseduje izvjesno, dodue prilino slabo, terotonino dejstvo, koje se doskora koristilo kod primarno ili sekundarno slabih materinih kontrakcija radi njihovog pojaavanja. Danas se kinin kao uterotonik moe koristiti samo kod mrtvog ploda, ali i to se retko ini, jer postoje savremeniji i bolji uterotonici. Nije pravilno da se vitamin B i glukoza ubrajaju u uterotonike zbog njihovog nespecifinog tonizirajueg dejstva na sve miie, pa i na materinu muskulaturu.

Prostaglandini kao uterotonici

Prostaglandini su kao uterotonici koriste neto vie od deset godina, prije svega radi prekidanja odmakle trudnoe i radi indukcije poroaja. U akuerstvu se danas najvie koriste prostaglandinski derivati. Zbog stimulativnog uterotoninog dejstva, prije svega na muskulaturu gravidnog uterusa, prostaglandini se danas koriste za indukciju poroaja kod teki oblici graviditetnih toksikoza, prije termina bioloki prenesena trudnoa, rezus senzibilizacija, prije termina dijabetes, prije termina partus programatus. kod uginulog ploda kod kojeg je izostao poroaj Prostaglandini se, zavisno od preparata koji je na raspolaganju, mogu koristiti na vie naina: rastvoreni u fiziolokom rastvoru kao kap po kap infuzija; oralnim putem u vidu oralnih tableta ili lokalno aplikacijom u grli uterusa. Najvanije kontraindikacije za indukciju poroaja prostaglandinima predstavljaju alergijska stanja, a posebno bronhijalna astma trudnice zbog opasnosti od izazivanja spazma bronhijalne muskulature, ranije izvrene zamanije operacije na materici, izraena hipertenzija, teka bubrena oboljenja, bolesti jetre, glaukom. sva patoloka stanja gdje se ne preporuuje vaginalan poroaj.

175
www.belimantil.info

Pri indukciji poroaja ili abortusa prostaglandinima, zbog mogunosti neugodnih komplikacija, od kojih su najee gastrointestinalne smetnje, obavezno je prisustvo akuera koji, izmeu ostalog, rukovodi i primenom terapije i doziranjem prostaglandina.

Nepravilnosti u poroaju koje potiu od poroajnih puteva

U poroaju mogu da nastupe nepravilnosti i komplikacije koje potiu kako od mekanih tako i od kotanih delova poroajnog kanala.

Tekoe od mekanih delova poroajnog puta

Uroene anomalije i steene prepreke u vagini, kao i njena nedovoljna elastinost i rastegljivost, mogu biti bitan razlog zastoja poroaja. POSTOJANJE DIJEFRAGME VAGINE Uroena anomalija mora biti nepotpuna da bi dolo do koitusa. Pri postojanju nepotpune dijafragme vagine, vaginalan poroaj je nemogue sprovesti, ve se on mora izvriti carskim rezom. POSTOJANJE SEPTUMA VAGINE Uroena anomalija septum je prepreka za poroaj u doba istiskivanja ploda. Septum se kao elastina opruga istee u naponu kada na nju pritisne prednjaei dio ploda i po prestanku napona vraa plod natrag u poroajni kanal. Ako dotle nije dijagnostikovana, pregrada se otkrije pri traenju razloga za due zadravanje ploda na izlazu poroajnog kanala. Kad se otkrije, treba ga Peanom uhvatiti na dva mjesta, presjei i podvezati. Na taj nain omogui se prolazak ploda i poroaj se brzo dovri. NEELASTINOST VAGINE Kod starih prvorotki, a i kod ena ija je vagina usljed ranijih povreda u toku ili van poroaja postala oiljna, dilatacija vagine odvija se sporije a moe nastati i prskanje zidova vagine. Kada je vagina neelastina u donjim partijama, onda se stanje povoljno reava epiziotomijom. Samo izuzetnoi nerastegljivost vagine, obino uz jo neke faktore, moe biti indikacija za dovrenje poroaja carskim rezom. NERASTEGLJIVOST MEICE Kod starijih prvorotki, kod ena koje su imale plastine operacije na vagini i meici, kao i kod ena ija je vagina oiljna zbog ranijih rascjepa i povreda. Nerastegljiva meica moe izvjesno vrijeme da zadri plod na izlazu po rodajnog kanala, usled ega pate i majka plod. U takvoj situaciji porodilja trpi nepotrebne bolovei iscrpljuje se, a plod se, izmeu uterusa koja estim i jakim kontrakcijama eli da ga se oslobodi i meice koja mu spreava izlazak, nalazi kao izmeu ekia i nakovnja. Zbos toga mogu nastati asfiksija i povrede ploda. Ako se ne napravi epiziotomija meica prska i nastaju rascjepi nepodesni i nezahvalni za ivenje.

176
www.belimantil.info

Slina situacija nastaje kod dinovskih plodova a meica i vagina su normalne, zatim kod plodova koji se raaju sa deflektiranom glavicom, kao i kod porodilja sa otrim stidnim lukom zbog kojeg se glavica ploda na izlazu iz poroajnog kanala udaljuje od simfize i previe rastee meicu, najzad se vi i kod poroaja vakuumekstraktorom i naroito forcepsom. ONEMOGUENA DILATACIJA GRLIA Ako dilatacija ne napreduje zbog funkcionalnih smetnji, odnosno spazma grlia, u terapiji treba prirneniti medikamente sa spazmolitinim dejstvom (opispazmin, efozin, buskopan itd.). Kod oiljno promenjenog i rigidnog grlia ije se spoljnje ue proirilo za vie od 4 cm a prednjaei dio siao u malu karlicu, ako dilatacija, i pored dobrih kontrakcija, ne napreduje, treba nainiti nekoliko incizija na grliu (po pravilu 3) poslje kojih uskoro nastaje poroaj. I Ako se prednja usna grlia ukljeti izmeu prednjaee glavice i simfize. U tom sluaju, ukletena prednja usna zbog staze krvotoka u njoj vrlo brzo otekne i ometa dalju dilataciju i sputanje prednjaeeg dijela ploda. - Treba digitalno oteenu prednju usnu jo malo proiriti i prebaciti preko prednjaee glavice. Na taj nain omogui se brzo dovrenje dilatacije spoljnjeg ua uterusa i poroaj ubrza. Konglutinacija grlia - kod tog veoma retkog stanja spoljnje ue grlia se ne iri u toku poroaja, ve ostaje potpuno slepljeno, odnosno zatvoreno. Pri unutranjem pregledu, ceo grli je proiren i veoma istanjen, a spoljnje ue se jedva pronalazi i opipava kao zatvorena taka. Ako se ne intervcnie, istanjen, obino zadnji, zid grlia prska i plod izlazi kroz nainjeni otvor. Posle poroaja, na tome mestu na grliu stvara se trajna fistula koja moe biti uzrok cervicitisa i sekundarnog steriliteta. U terapiji je dovoljno je da se pri unutranjem pregledu pronae spoljnje ue grlia i da se uvlaenjem vrha kaiprsta otvori i proiri prstima.

Komplikacije u poroaju koje potiu od nepravilnosti kotanog dijela poroajnog kanala

Prije nego to bude reci o glavnim tipovima nepravilnih kartica, treba se podsetiti na to da se i normalne karlice prema njihovim osobinama mogu svrstati u etiri kategorije: ginekoidni, androidni, platelpeloidni i antropoidni tip karlice. Za poroaj je najpodesnija ginekoidna kartica

Nepravilne karlice
Nepravilne karlice karakterie skraenje svih ili pojedinih njihovih prenika. Skraenje prenika moe da se odnosi samo na ulaz kartice, samo na karlinu sredinu ili izlaz ili, pak, na karlicu u cjelini. Na nepravilnu karticu ljekar esto posumnja ve pri prvom susretu sa trudnicom na osnovu njenog izgleda. Nedovoljna razvijenost kostura ene, njen patuljast izgled, iaenje jedne ili obje noge u kukovima, kifoza i skolioza, izraena lordoza kimenog stuba, znaci rahitisa na kotanom sistemu, nepravilan izgled Michaelisovog romboida i nepravilan hod upuuju lekare na pomisao da se kod takve trudnice moe oekivati nepravilna, odnosno suena karlica.

177
www.belimantil.info

Uzimanje vanjskih dostpunih mjera, a radi to tanijeg obavetavanja najbolja je rendgenpelvimetriju, koja prua najtanije podatke o obliku i prostranstvu karlice, kao i o odnosu ploda i karlice majke. Danas se uspeno koristi i ultrazvuk. Ovde e biti ukratko rijei o najvanijim tipovima nepravilnih kartica, i njihovim glavnim karakteristikama i nepravilnostima koje se javljaju u toku poroaja.

RAVNOMJERNO PROIRENA KARLICA Od normalne karlice se razlikuje samo svojom veliinom, a ouvana je pravilnost i meusobni odnos pojedinih delova. Pa u sutini i nije nepravilna. Ovaj tip karlice vida se kod krupnih ena sa dobro razvijenim kosturom. Karakterie je ravnomjerno poveanje svih njenih prenika za 2 do 3 cm. Spoljne mjere karlice su produene, a naravno i njeni unutranji prenici. Kod ena sa ovakvom karticom poroaj se odvija uglavnom bez tekoa. Kod lako rastegljivih mekanih delova poroajnog kanala i dobrih poroajnih bolova, ukoliko ni plod nije krupan srazmjerno uveanju karlice, moe ponekad nastati kratkotrajan, pa ak i nagli poroaj. Mehanizam poroaja kod ravnomjerno proirene karlice odvija se prema jednom od mehanizama kada glavica prednjai. Obino je to mehanizam potiljanog stava, jer je u ovom sluaju potiljak najee taka vodilja. Ponekad, meutim, moe da se desi da zbog prostrane karlice glavica ne nailazi na otpor dok silazi prema njenom izlazu, pa da izostane unutranja rotacija. U takvom sluaju dolazi do niskog poprenog stava glavice, pa poroaj zastane na izlazu. Ako se to desi, po pravilu, nastaje sponatna korekcija, odnosno rotacija glavice na samom izlazu. Ukoliko spontna rotacija glavice na izlazu izostane, obino je dovoljna runa korekcija.

OPTA RAVNOMJERNO SUENA KARLICA Ima sve karakteristike normalne, pravilne karlice, od koje se razlikuje samo po tome to je znatno manja. Proporcije pojedinih delova karlice su ouvane. Ovaj tip karlice vida se kod sitnih, gracilnih ena i osoba sa nedovoljno razvijenim karlinim pojasom, kod infantilnih osoba, kao i kod osoba zaostalih u rastu i razvoju. Prema tome, razlikuju se hipoplastina, infantilna i patuljasta. Karlica je po obliku i proporcijama skoro normalna, ali su njeni prenici i spoljne mere svuda skraeni za po 2 do 3 cm. Kosti ovakve karlice najee su slabije razvijene, tako da je ulaz karlice obino znatno prostraniji nego to bi se zakljuilo na osnovu karlinih mjera. Zbog toga, ukoliko plod nije naroito veliki i ukoliko glavica nije naroito okotala te se moe modelirati prema poroajnom kanalu, poroaj se odvija spontano, ali je produen i znatno tei od normalnog. Da bi se plod istisnuo kroz poroajni kanaL potrebne su jae prirodne poroajne snage. Mehanizam poroaja je isti kao kod potiljanog stava, samo to pod dejstvom poroajnih kontrakcija glavica jo na ulazu umjesto umereno vri veoma pojaanu fleksiju, tj. hiperfleksiju. Ostale rotacije su iste kao kod potiljanog stava. U toku prolaska kroz suenu karlicu glavica se modelira i prilagodava postojeoj situaciji, pri emu se smenjuje obim i lirne bolje koristi potojei prostor. Zbog toga u toku poroaja jedna

178
www.belimantil.info

temena kost podilazi ispod druge, a ispod njih se podvlae potiljana i eona. Glavica se veoma izduuje u uzdunom pravcu, a na potiljku se stvara veliki otok. Takva glavica posle poroaja lii na vlaku ubaru. Kad nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majke nije velika, opisano modeliranje glavice nije naroito izraeno i samim tim ne uzrokuje vea oteenja ploda. Ako je pak karlica znatnije suena, tj. ako je pravi prenik njenog ulaza samo 8 cm, onda su izgledi za spontani poroaj veoma mali, da bi se izbegle povrede najbolje je ne pokuavati poroaj, ve ga uraditi carskim rezom. Ako je plod mrtav, onda se poroaj dovrava odgovarajuom embriotomijom. Kad je meutim, re o apsolutno suenoj karlici iji je pravi prenik ulaza krai od 6 cm, onda se poroaj ni na koji nain ne moe dovriti vaginalnim putem, te je carski rez jedina mogua intervencija, ak i kada je plod intrauterino uginuo.

PLJOSNATO SUENE KARLICE (PELVIS PLANA) Pljosnato-suenu karlicu karakterie skraenje pravog prenika njenog ulaza. U stvari, tu je promontorijum neto blii simfizi nego obino. Popreni prenik moe zbog spoIjotenog oblika karlice biti neto produen, ali isto tako moe biti normalan ili skraen. Prema izgledu i proporcijama pojedinih njihovih prenika, pljosnate karlice se delc u tri grupe: Rahitina karlica, Deventerovu karlica Ravnomjerno suena pljosnatu karlicu RAHITINA KARLICA - Na rahitinu karlicu treba pomiljali kod osoba kod kojih se otkriju znaci preleanog rahitisa na kotanim delovima tela: caput qauadratum, pectus carinatum, rahitine brojanice na rebrima. Rahitina, pljosnato suena karlica nastaje kod rahitinih osoba u detinjstvu usljed razmekanja kostiju i pomeranja promontorijuma prema simfizi pod dejstvom telesne teine, to takode uzrokuje razvlaenje karlice u poprenom pravcu. Zbog toga e se u ovom sluaju kod pljosnate rahitine karlice pri uzimanju spoljnjih mjera nai da se distancija bispinalis po vrednosti pribliava, izjednauje ili ak prelazi distanciju bikristalis, i da je konjugata eksterna skraena. Isto tako, skraena je i konjugata dij agonalis. Skraen je pravi prenik karlinog ulaza a ostali pravi prenici nisu tako da je prepreka samo na ulazu u malu karlicu zeko reko. Kod malih skraenja pravog prenika kod pljosnate karlice, gdje je pravi prenik dui 8-8,5 cm, a naroito ako je popreni prenik ulaza normalan ili ak i proiren a plod nije naroito krupan, moe nastati spontan vaginalni poroaj. Tu je prepreka u samom karlinom ulazu i, ako je glavica ploda savlada, poroaj se kasnije odvija bez tekoa. U ovakvom sluaju obino dolazi do prednjeg asinklitinog postavljanja glavice, gdje je prognoza za spontani poroaj povoljna. Pri veoj deformaciji karlice, kada je pravi prenik karlinog ulaza manji od 8 cm, glavica se obino postavlja u zadnji asinklitizam, pa usled izrazite disproporcije ne moe da proe kroz karlini ulaz i nastaje zastoj u poroaju. U takvom sluaju kod zadnjeg asinklitizma, ako je plod iv i u dobrom stanju, poroaj se moe zavriti carskim rezom, a ako je plod uginuo, embriotomijom.

179
www.belimantil.info

DEVENTEROVA KARTICA karakterie se skraenjem ne samo pravog prenika karlinog ulaza nego i ostalih pravih prenika od ulaza do izlaza. Ona je veoma retka i kod nje je, zavisno od skraenja pravih prenika, prognoza poroaja manje povoljna. RAVNOMJERNO SUENU I PLJOSNATU KARTICU odlikuje skraenje svih prenika ulaza, pri emu je pravi prenik znatno krai od ostalih. Spontan vaginalan poroaj kod ovog tipa karlice mogu je samo pri manjem stepenu suenja i ako je plod manji.

LJEVKASTO-SUENA KARLICA Karakteriu uglavnom normalne proporcije karlinog ulaza, dok su prenici sredine, a naroito izlaza, skraeni. Via se ee kod karlica koje naginju androidnom ili antropoidnom tipu. Pored suenja karlinog izlaza, ovaj tip esto prati i poveanje rastojanja izmeu njenog ulaza i izlaza, odnosno poveanje dubine karlice. Etioloki, dakle, re je o razliitim tipovima karlica sa zajednikom osobinom da su im prenici sredine, a posebno izlaza skraeni, zbog ega je suenje karlice izraeno naroito na izlazu. Levkastosuena karlica sree se kod mukobanjastih virilnih ena. Levkasta kartica moe bili uroena i steena. Steena se vida kod ena sa gibusom u niskim, obino lumbalnim partijama kimenog stuba, neposredno iznad promontorijuma. U takvoj situaciji gibus povlai unazad predeo promontorijuma te donekle produuje prav prenik karlinog ulaza, a vrh krsne i trtine kosti potiskuje prema donjoj ivici simfize, pa skrauje prenik izlaza. Poroaj se kod levkaste karlice odvija normalno sve dok glavica ne dospe do mjesta suenja. Tu dolazi do zastoja, koji u prvom redu karakterie izostanak unutranje rotacije glavice. Osim toga, kod levkaste karlice esto se javlja i drugi tip nepravilne rotacije glavice, odnosno stvaranje zadnjeg potiljanog stava. I u jednom i u drugom sluaju poroaj se produuje a poroajne kontrakcije se pojaavaju kako bi plod savladao prepreku. To je mogue ako ne postoji vea nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majke. ee je, meutim, potrebna pomo akuera, koji vri korekciju rotacije glavice na izlazu, posle ega slijedi spontan poroaj ako to ne uspe, dolazi u obzir ekstrakcija ploda vakuumekstraktorom ili forcepsom. Ponekad, pri veoj nesrazmeri, u interesu majke i deteta poroaj se mora dovriti carskim rezom. Perforacija glavice dolazi u obzir samo u sluaju ako je plod uginuo intrauterino ili u toku poroaja. SPONDILOLISTETINA KARLICA Deformacija kimenog stuba u slabinskom predelu, neposredno iznad promontorijuma. Pri tome jedan od slabinskih prljenova iznad promontorijuma sklizne napred i dovodi do stvaranja jo jednog promontorijuma. Na taj nain ispupeni slabinski dio kimenog stuba natkrije ulaz u malu karlicu i nastaje tzv. natkrivena kailica (pelvis obtecta). U tom sluaju pravi prornontorijum gubi svoj znaaj, a pravi prenik karlinog ulaza predstavljen je rastojanjem od simfize do jednog od posljednjih lumbalnih prljenova POPRENO SUENA KARLICA (ROBERTOVA KARTICA) Ovo je vrlo redak tip suene karlice. Tu je u pitanju skraenje poprenih prenika, dok je pravi prenik produen, pa karlini ulaz ima od prednje strane unazad ovalan oblik. Spontan vaginalni poroaj kod izrazito popreno suene karlice je nemogu, te se poroaj dovrava carskim rezom.

180
www.belimantil.info

KOSO SUENA KARLICA Koso suenu karlicu karakteriu nejednakost njenih kosih prenika i asimetrija. Ona se javlja obino kod oboljenja jedne od karlinih kostiju, iaenja kuka, amputacije jednog ekstremiteta, eventualno nisko lokalizovane deformacije kimenog stuba u vidu skolioze, a moe biti uroena, nastala zbog nedostatka krila krsne kosti. Nepravilnost oblika i veliina koso suene karlice varira od sluaja do sluaja. Pri prolazu kroz poroajni kanal glavica podeava svoje rotacije prema obliku i veliini karlice. SUENJE KARLICE USLJED TUMORA Karlica moe biti suena, odnosno poroajni putevi blokirani zbog postojanja tumora na kotanom delu poroajnog kanala, ili na polnim i na drugim okolnim organima. Manje ili vee suenje karline duplje i deformacije karlice mogu da izazovu i kalusi na mestima preloma karlinih kostiju.

Povrede porodilje u toku poroaja

Pri poroajima koji dugo traju, pri naglim poroajima ili kada postoji nesrazmera izmeu ploda i karlice majke, kao i pri forsiranim ili operativno dovrenim poroajima, mogu da nastanu lake ili tee povrede porodilje. Pri tome moe doi do povreda mekanih tkiva, ali isto tako i do povreda kotanog sistema. Na maloj karlici takode mogu da nastanu povrede od kojih su najee dijastaza i ruptura simfize, dok su redi prelomi grana stidnih kostiju ili razmicanje krsnobedrenih zglobova. Od povreda mekanih tkiva najei su rascjepi na meici, vagini, rascjepi grlia, hematomi vulve i vagine, ruptura uterusa, povrede beike i rektuma.

Dijastaza i ruptura simfize u poroaju

Dijastaza je oznaava lako razmicanje simfize sa prekidom veza koje spajaju dve stidne kosti. Ruptura nastaje kada pored raskida veza nastupi i jasno prskanje hrskavinog spoja sa dislokacijom, odnosno znatnijim razmicanjem stidnih kostiju

Dijastaza i ruptura simfize su dva stepena jednog istog patolokog stanja. Nastaje najee kao posljedica forsiranih poroaja kod ve predisponiranih ena trauma izazvana danas naputenom metodom istiskivanja ploda po Kristelleru, grubo pruanje rune pomoi po Smellie-Veitu kod karlinog stava u poroaju, ekstrakcija ploda forcepsom ili rjee vakuumekstraktorom. kod naizgled potpuno normalnih poroaja. Dijagnoza se obino ne postavlja im nastane povreda jer se bol tumai kao trud. Slijedi razmicanje kostiju i brzo dovravanje poroaja koji dotle nije napredovao Nakon poroda babinjara osjea jak bol u predjelu simfize, nesigurna je na nogama, jer donji ekstremiteti imaju slab oslonac na karlicu pa se gega kao patka. Ovaj patkast hod specifian je za rupturu simfize. Dijagnoza povrede simfize potvruje se rendgenskim snimkom Lijeenje se sprovodi imobilizacijom karlinog prstena babinjare. Imobilizacija se vri

181
www.belimantil.info

vrstim omotavanjem naroitim pojasevima, a babinjara moe da se stavi i u specijalnu ortopedsku ljuljaku koja pribliava razmaknute krajeve stidnih kostiju. Obino je dovoljno 20 dana da odvojeni krajevi stidnih kostiju srastu i da se babinjara otpusti kui.

Ruptura meice prilikom poroaja

Prskanje meice u poroaju deava se pri raanju prednjaeeg dijela ploda, njegovih ramena ili pri raanju glavice kod karlinog stava ploda.Ne prska svaka meica. Obino, ako je vagina dovoljno prostrana, meica niska i rastegljiva, a poroaj normalno napreduje i prednjaei dio ploda ne izlazi naglo te introitus vagine ima dovoljno vremena da se postepeno proiri, meica nije u opasnosti, pa se uz pomo babice lako ouva. Ako je ulaz vagine uzan i nedovoljno rastegljiv, meica visoka i neelastina, i ako prednjaei dio ploda suvie brzo napreduje kroz poroajni kanal, onda meica nema vremena da se prilagodi novoj situaciji, tj. da se rastegne, pa prska. Isto tako, meica lako prska ako je plod krupan i ako se raa u defleksiji, pa njegova glavica prelazi preko meice velikim obimom i velikim prenikom. Prema zahvaanju tkiva meice i vagine, rascjepi meice grupiu se u tri stepena. I stepen rascjep zahvati samo sluzokou ulaza vagine i kou meice i tada je u pitanju ruptura I stepena. II stepen - rascjep je zahvatio, pored sluznice vagine i koe puklo je i potkono tkivo i miie meice. III stepen (kompletni rascjep) - prsne i mar, sa donjim krajem rektuma. U takvoj situaciji raskinut je i analni sfinkter, pa porodilja nije u stanju da zadrava gasove i stolicu. Ako se pri ivenju rasecep a ne obrati posebna panja na uivanje marnog miia, ena e ostati i kasnije inkontinentna, sve dok se naknadno ne uradi korektivna operacija. Centralna ruptura meice je specijalni sluaj kada koa meice ostane intaktna a iznad introitusa nastane rascjep sluzokoe vagine, koji se sputa u duboka tkiva prema rektumu.
uvanjem meice pri izlasku ploda babica treba da nastoji da izbegne rupturu kad god je to mogue. Pri tome je vano da se meica ne titi po svaku cenu, odnosno da zatita meice ne dovede do znatnijeg produenja poroaja i ne izloi plod povredama i opasnosti od asfiksije. Zbog toga je mnogo bolje, i za enu korisnije, ako se prilikom produenih poroaja, umjesto uvanja meice, naini epiziotomija nego da nastane rascjep meice, koji je obino nepravilnih ivica i koji se teko ije i teko zarauje. Zapravo, u svim sluajevima kada izgleda da e nastati rascjep na medici, meica se najbolje sauva ako se na vrijeme uradi prostrana epiziotomija.

Hematomi vagine i vulve

U toku poroaja moe doi do povreda dubokih slojeva paravaginalnog tkiva i tkiva meice bez oteenja sluzokoe vagine i koe meice. Ako su pri tome oteeni i vei, a naroito arterijski krvni sudovi, nastaje krvarenje u tkivo i stvaranje manjih ili veih hematoma, jer krv nema mogunost da se iz rane izlije u spoljnu sredinu, Oni mogu nastati i pri ivenju rascjepa sluzokoe ili koe ako se pri ivenju ne pod veu krvni sudovi u dubini, odnosno na dnu korita rane, a povrni slojevi rane uivanjem zatvore, onda e se krv izlivati u dublje slojeve i stvorie se manji ili vei hematomi. Zbog toga to je ovaj predeo bogat rastresitim vezivnim tkivom, hematomi u njemu pri povredi ak i manjih krvnih sudova mogu dostii znatnu veliinu. Dok mali hematomi nemaju gotovo nikakav znaaj ni simptomatologiju, veliki hematomi su bolni, modrikasti infiltrati koji deformiu kanal vagine i meicu i zahvataju velike povrine stidnice dopirui pokatkad do okoline mara. Ovi hematomi osetljivi su na dodir i vre

182
www.belimantil.info

pritisak na rektum, iji lumen takode deformisu. Ovakvi hematomi praeni su jakim spontanim bolovima i, ako pritiskuju rektum, to je est sluaj i to zavisi od njihove lokalizacije, izazivaju oseaj napona i nagon za stolicom. Pored toga, i kod velikih i kcd malih hematoma lokalno se primenjuju antibiotici.

Rascjep grlia uterusa

U toku poroaja, u doba dilatacije, a naroito u doba istiskivanja ploda, esto i kao posljedica forsiranog digitalnog irenja, mogu na grliu uterusa da rascjepi. Oni su ei u sluajevima kada se istanjen grli proiri do izvjesne mere pa dilatacija zastane a prirodne poroajne snage su intenzivne. Isto tako, ruptura grlia moe istati i pri spontanom naglom poroaju, kao pri forsiranom poroaju. Rascjepi su najee su uzduni, plii ili dublji i retko tangiraju vee krvne sudove, obino ne krvare i prolaze nezapaeni i zbrinuti. Veoma retko oni mogu biti polukruni, i to obino na zadnjem zidu grlia - ovakvi rascjepi deavaju se kod konglutinacije spoljnjeg ua (vidi gore) Ako je rascjepom grlia zahvaen vei ogranak materine arterije, onda moe da nastupi naglo i veoma obilno, po ivot opasno krvarenje. Naroito su opasni kod nisko usaene placente, kada je donji segment uterusa istanjen i bogat zadebljanim krvnim sudovima. Intervencija se sastoji u tome da se pomou ekartera otkrije mjesto rascjepa a ivice rascjepa uiju jedna s drugom pojedinanim ketgud avovima elom duinom povrede, s prvim avom iznad poetka rane.

Ruptura materice
Ruptura ili prskanje zida uterusa jedna je od najteih i najdramatinijih komplikacija u poroaju. Ona najee nastaje pri tekim poroajima gdje je veoma otean ili spreen prolazak ploda kroz poroajni kanal a struna pomo se porodilji ne ukae blagovremeno. Osim toga, ona se pod izvjesnim okolnostima moe javiti i u trudnoi (na oiljku carskog reza ili miomektomije) obino u posljednjim mesecima. Uzroci rupture mogu poticati od majke i od ploda. Majka - usled nepravilne, odnosno suene karlice, suvie jakih poroajnih kontrakcija uz rigiditet mekanih delova poroajnog kanala, kod opstrukcije poroajnih puteva nekim tumorom ili uroenim anomalijama, kod promenjenog zida uterusa nastalog usled ranijih operacija na njoj, usled kiretaa ili drugih oboljenja. Plod - usled disproporcije izmeu vrlo krupnog ploda i normalne karlice majke, zatim usled nepravilnog poloaja ploda, kod disproporcije usled defleksionog dranja ploda, usled nepravilne rotacije glavice, uroenih anomalija ploda, nakaznosti itd. Rupture se dijele prema: mestu na kome nastaju na - korporalne i na rupture na donjem segmentu uterusa, pravcu nastajanja na - uzdune, kose i poprene. uzroku na - spontane i violentne, da li je zahvaen i perimetrij nepotpune (samo endometrij i miometrij), potpune (endometrij, miometrij i perimetrij). Nepotpune rupture, ako se ne preduzmu neophodne terapijske mere, vrlo brzo se kompletiraju prskanjem preostalog sloja.

183
www.belimantil.info

Mehanizam nastajanja rupture razliit je prema tome da li ruptura nastaje na korpusu uterusa, na mestu oiljka posle ranije operacije ili na njenom intaktnom donjem segmentu. Rupture na donjem segmentu uterusa su najee i najopasnije. Mehanizam njihovog nastajanja - kontrakcije uterusa se, da bi savladale postojeu prepreku, stalno pojaavaju, postaju sve ee i due traju. Korporalni dio uterusa se postepeno sve vie skuplja, retrahuje i die iznad prepreke povlaei donji segment uterusa, koji se navlai preko prednjaeeg dijela navie. Pri tome se zid donjeg segmenta uterusa sve vie rastee i istanjuje. Na granici izmeu korporalnog dijela uterusa i donjeg segmenta stvara se kontrakcioni prsten, koji se na trbunom zidu projecira u vidu poprene ili kose, tzv. Bandlove brazde. Ta se brazda vidi iznad simfize i njeno kretanje prema pupku predstavlja siguran znak prijetee rupture - ako se porodilji ne pomogne, nastaje prskanje zida uterusa ZNACI PRIJETEE RUPTURE Na kratko vrijeme prije nastajanja rascjepa u najveem broju sluajeva javljaju se znaci pretee rupture uterusa. Vrrrlo jaki poroajni bolovi jer se kontrakcije materice jako pojaavaju pokuavajui da savladaju opstrukciju. Porodilja je uplaena, uznemirena i ima utisak da e joj se neto poderati u trubuhu. Materica je u stalnim estim kontrakcijama gotovo stalno napeta Okrugle veze su napete - naroito u vrijeme kontrakcija uterusa i mogu se kroz trbuni zid kod mravih osoba kao napete ice lako napipati ili ak i videti. Trbuni zid je osetljiv. Preko njega se opipava uzdignut i retrahovan korporalni dio uterusa, dok je istmini i vratni dio veoma istegnut, istanjen i na dodir vrlo bolan. Iznad simfize vidi se popreno ili koso postavljena Bandlova brazda kao najpouzdaniji simptom koji neposredno prethodi rupturi uterusa. Ona je projekcija patolokog kontrakcionog prstena na spoju gornjeg i donjeg segmenta uterusa. Kako se korporalni dio sve vie retrahuje i pri tom istee i istanjuje donji segment uterusa, tako se i Bandlova brazda postepeno penje prema pupku. Treba znati da se i puna mokrana beika kod uplaenih i osetljivih porodilja moe da ispolji poprenom brazdom na prednjem trbunom zidu i da neiskusnog lekara navede da pomisli na Bandlovu brazdu. U tom sluaju putanje mokrae kateterom reava dijagnostiko pitanje. Znaci patnje ploda - nastaju usljed estih i produenih kontrakcija uterusa poremeen je krvotok izmeu ploda i majke. Njegov prednjaei dio je vrsto utisnut u ulaz male karlice i ne moe se odgurnuti navie. To se ne srne ni pokuavati, jer moe nam ali izazvati nastajanje rupture donjeg segmenta uterusa. Pred samu rupturu kontrakcije uterusa postaju vrlo uestale, dugotrajne i jake, gotovo bez pauza i nepodnoljive. U jednom momentu porodilja oseti izvanredno jak bol u trbuhu, kao da je ubodena noem. Tada i nastaje ruprura uterusa.

ZNACI RUPTURE MATERICE U momentu rupture porodilja u trbuhu oseti izuzetno otar bol, koji lii na ubod noem. Bol je izazvan prskanjem perimetrijuma Odmah posle toga bol poputa, jer kontrakcije uterusa prestaju i porodilja oseti izvjesnu malaksalost i prijatnost. Porodilja zatim ima oseaj slabosti i topline - neto toplo se izliva u trbuh zbog intraperitonealaog krvarenja. Ako je nastalo prskanje KORPORALNOG DIJELA MATERICE, kroz nastali otvor na zidu uterusa plod biva istisnut u trbunu duplju, a ispranjeno telo uterusa retrahuje se kao vrsta lopta

184
www.belimantil.info

pored ploda koji se preko trbunog zida vrlo lako palpira. Retrakcijom muskulature korpusa zatvaraju se krvni sudovi, te krvarenje prestaje ili je oskudno, pa je i stanje porodilje trenutno povoljno i ona u relativnoj sigurnosti moe da saeka hitnu hirurku intervenciju, neophodnu u ovakvoj situaciji. PRSKANJE DONJEG SEGMENTA UTERUSA, bogatog velikim krvnim sudovima i bez dovoljno kontraktilne sposobnosti, izaziva jako unutranje krvarenje koje se spontano ne moe prestati, vrlo brzo dovodi do smrti usled iskrvarenja. Vrlo brzo po nastajanju rupture donjeg segmenta uterusa javljaju se burni simptomi hipovoleminog oka i abdominalnog krvarenja (trbuh je iznad ravni grudnog koa i veoma osjetljiv pri dodiru). Ispod trbunog zida palpira se u trbunu duplju izbaen plod, pored koga se odvojeno kao vrsta lopta opipava materica. Iz vagine se javlja manje ili vie obilno krvarenje. Krv je tamnocrvena, delimino zgruana. Pri vaginalnom pregledu prednjaei dio ploda, ako se jo nalazi u vagini, moe se bez otpora odgurnuti navie prema trbunoj duplji, pri emu se krvarenje iz uterusa, pojaava. im se postavi dijagnoza rupture uterusa, neophodna je hitna operativna intervencija. U protivnom, neposredno po nastanku ove komplikacije porodilji preti opasnost od iskrvarenja ili od infekcije koja se, ako ena ne umre od iskrvarenja, javlja posle nekoliko dana. Jo i danas u naim uslovima umire oko 50% porodilja sa nastalom rupturom uterusa, a smrtnost dece je vea od 95%. Od svih ostalih manje su opasne rupture uterusa koje nastaju na oiljku posle carskog reza ili drugih operacija zato to je oiljak oskudan u krvnim sudovima, te je krvarenje manje i ima se vie vremena za operativnu intervenciju. Zbog mogunosti nastajanja rupture na oiljku, trudnice koje su prethodno imale carski rez ili neku drugu operaciju na materici ne samo to treba stalno kontrolisati u toku trudnoe nego treba u poslednjem mjesecu trudnoe obavezno hospitalizovati. Ako se ruptura desi na terenu, gdje nema mogunosti za operativnu intervenciju, treba porodilji dati uterotonike i hitno je transportovati u bolnicu. Na kraju, treba napomenuti da postoje, sreom vrlo rijetke, ali veoma opasne, asimptomatske ili neme rupture uterusa, koje nastaju bez karakteristinih simptoma. Kod njih se zbog toga blagovremena dijagnoza teko postavlja, i dok se ustanovi prava priroda komplikacije, porodilja obino umire od iskrvarenja.

TERAPIJA RUPTURE Kod rupture uterusa jedini terapijski postupak je hitna operativna intervencija. Kod mladih ena, ena koje nisu raale ili jo ele da raaju, ako je nastali rascjep na zidu uterusa mali, iz uterusa se odstrane plod i posteljica sa ovojcima, osvee se ivice rane i naini av rascjepa. Ovo je, naalost, retko mogue uiniti. Najea operacija kod rupture uterusa, naroito ako je re o vierotkama i enama u odmaklom generativnom dobu, jeste histerektomija sa ostavljanjem jajnika i jajovoda. Obino se pri tome zajedno sa telom odstrani i grli uterusa, a samo retko uradi se suptotalna histerektomija.

185
www.belimantil.info

Atonija uterusa posle poroaja

Izostanak retrakcije materinog miia i time nemogunost normalnog zatvaranja otvorenih krvnih sudova uterusa moe da izazove teko i po ivot opasno krvarenje odmah po izbacivanju posteljice i ovojaka.
Poto krvarenje u IV poroajnom dobu ne mora biti samo iz atoninog uterusa p rije leenja, treba ustanoviti uzrok krvarenja.. Paljivo pregledati meicu i vaginu i vidjeti ima li rascjepa iz kojih se obilno cijedi krv. Treba preko trbunog zida pipati telo i dno uterusa. Ako je telo uterusa vrsto retrahovano u vidu lopte, iji se gornji pol nalazi na sredini izmeu pupka i simfize, onda ne postoji atonija uterusa pa, prema tome, ni krvarenje nije njome izazvano. U tom sluaju mjesto krvarenja je rascjep na grliu. Zato treba uz korienje ekartera pregledati grli uterusa na kome se obino nade rascjep iz koga porodilja krvari, a koji treba odmah uiti. Treba pomenuti da posle poroaja moe veoma retko postojati i krvarenje izazvano poremeajem mehanizma koagulacije krvi. U ovom sluaju najee je re o hipofibrinogenemiji. Ovo stanje se ee nego inae sree kod prijevremeno odljutene normalno usaene posteljice, kod mrtvog ploda, ako je plod uginuo vie dana pre poroaja, kod placente previje i kod obilnog krvarenja nastalog zbog eventualnih povreda porodilje.

Ako su meica i vagina bez rascjepa i ako je grli uterusa nepovreden a dno uterusa visoko i materica mlitava i mekana, onda je atonija uterusa uzrok krvarenja. Pri tome se iz vagine krv obilno izliva napolje. Vrlo je vano da se zna i da se ima na umu da atonino krvarenje moe da postoji i kad se krv ne izliva iz vagine u spoljanju sredinu. Atonija materice poslje poroaja moe biti primarna i sekundarna. PRIMARNA ATONIJA MATERICE javlja se kao posledica smanjene kontraktilne sposobnosti materinog miia zbog promena koje su se desile na njemu. Kod porodilja kod kojih je zid uterusa u trudnoi bio veoma rastegnut - kod nedovoljno razvijenih ena, kod kojih i inae postoji hipoplazija uterusa, kod hidramniona, viestruke trudnoe, krupnih plodova Kod porodilja kod kojih je zid materice promjenjen usljed usled ranijih oboljenja, estih kiretaa i poroaja Kada se materica nije postepeno oslobaala ploda i posteljice i na taj nain nije mogla da se prilagodi brzom smanjenju intrauterinog pritiska i pripremi za trajnu retrakciju. I u produenim poroajima sa premorenim materinim miiem, koji se usled toga nepravilno ili nedovoljno retrahuje. SEKUNDARNA ATONIJA MATERINOG MIIA - posljedica je zadravanja jednog dijela ili komadia posteljice posle njenog izbacivanja iz uterusa. Terapija Revizija materine duplje uz istovremeno davanje uterotonika. Ako atonino krvarenje i posle izvrene revizije ne prestane, onda treba izvriti tamponadu unutranje povrine materinog zida gazom nakvaenom mlakim fiziolokim rastvorom. Ako sva pomenuta terapijska sredstva i metode ne dovedu do trajne kontrakcije i do prestanka krvarenja, kao poslednja spasonosna intervencija ostaje operacija. Pri tome treba najpre podvezivanjem materinih arterija probati da se materica podstakne na kontrakciju. Ako materica i pored ovog pokuaja ostane mlitava, ne ostaje nita drugo nego da se radi spaavanja ivota porodilje uradi histerektomija. Sreom, ovakvi sluajevi veoma su retki.

186
www.belimantil.info

Inverzija uterusa u poroaju

Inverzija uterusa predstavlja veoma retko i po porodilju opasno stanje, kada se materica delimino ili potpuno izvrne te njena unutranja povrina doe spolja i u akutnom stadijumu viri izvan introitusa vagine. Najee se vida kod loe voenog treeg doba poroaja, bilo da je re o atoninoj materici, kod koje se pritiskom spolja preko trbunog zida eli da istisne jo neodljutena posteljica, ili pak da se nestrunim povlaenjem za pupanik eli da ubrza odljutivanje jo neodljutene adherentne ili za materini zid srasle posteljice. Ova komplikacija moe da se javi i prilikom naglih poroaja, kada se ena poraa u stojeem stavu i kada plod preko pupanika povlai jo neodljutenu posteljicu i izvre matericu. Postoji nekoliko stepena inverzije. I stepen - samo impresija fundusa uterusa prema unutranjem uu; II stepen nepotpuna inverzija - dno i telo uterusa su proli kroz proiren kanal grlia koji je jo na svome mestu u normalnom poloaju, III stepen - potpuna inverzija - cijela materica, ukljuujui i cerviks, u potpunosti je izvrnuta. Porodilja je obino u tekom stanju, jer izvrnuta materica povlai organe male karlice te nastaje nadraaj peritoneuma esto praen okom, a sve je praeno jakim krvarenjem. Izvrnuta materica obino predstavlja polazno mjesto za infekciju porodilje. Zbog svega toga treba odmah izvriti repoziciju uterusa, koji treba prvo suzbiti. Repozicija se vri na taj nain to se pesnicom pritiska na izvrnuto dno uterusa, koja se postepeno vraa u normalan poloaj. Posle toga, da bi se izbegao recidiv, treba izvriti tamponadu uterusa i dati uterotonike, i nakon toga antibiotike. Ako se repozicija ne izvri prvih nekoliko sati, grli se formira u izvrnutom poloaju uterusa, to onemoguava kasniju runu repoziciju. Materica involuie u tom poloaju, a babinjaru treba uvati od infekcije i krvarenja. Tek po zavrenoj involuciji i kad je izvrnuta povrina uterusa potpuno ista i pokrivena obnovljenom sluzokoom, vri se operativna reinverzija uterusa, obino vaginalnim putem.

Tokoliza u akuerstvu
Tokoliza je pojava inhibitornog djelovanja izvjesnih medikamenata na kontraktilnost materinog miia. Medikamenti kojima se postie relaksacija uterusa nazivaju se tokolitici i svi spadaju u grupu beta-simpatikomimetika. Od njih se kod nas u akuerstvu najvie koriste preparati dilatol, ritardin i partusisten. Najee indikacije za primenu tokolitika su odmakli pretei spontani i habitualni abortusi, pretei prijevremeni poroaji, hipertonija uterusa u poroaju. Osim toga, tokolitici se mogu davati i u nekim sluajevima intrauterine patnje ploda, radi njenog odstranjenja poboljanjem protoka krvi kroz relaksiran mii uterusa. Neki ovaj postupak nazivaju ,,intrauterinom reanimacijom". Pri davanju tokolitika zbog moguih nepoeljnih efekata na kardiovaskularni sistem porodilje, prije svega ubrzane srane radnje i izraene tahikardije. Tokolizom po vie dana moe da se odgodi ve nagoveten poroaj, kada se makar i kratkim produenim zadravanjem ploda u materici postie njegovo ponekad spasonosno sazrevanje.

187
www.belimantil.info

Tokolitici se mogu dati rastvoreni u kap po kap intravenskoj infuziji, a po smirenju materinih kontrakcija moe se prei na oralne tablete.

Komplikacije u babinjama
U babinjama mogu nastati izvjesne manje ili vee komplikacije koje zahtevaju posebnu panju lekara i naroitu negu i terapiju babin jare. Te komplikacije, grubo reeno, mogu biti posljedica infekcije, preterano obilnog krvarenja i, posle poroaja, poremeene koaoulobilnosti krvi u krvnim sudovima. Isto tako, komplikacije mogu poticati i od eventualnog zadravanja delova posteljice u materici. Infekcija u babinjama moe zahvatiti unutranje i spoljne polne organe, pojedine trbune organe ili trbunu maramicu babin jare ili se moe generalizovati u vidu septikemike ili toksemije. Nastajanju puerperalne infekcije pogoduje injenica da su poroajni putevi proireni i da postoje mnogobrojne prskotine sa nagnjeenim manje vrednim tkivom. Sama materica predstavlja sa unutranje strane veliku ranjavu povrinu iz koje se cedi babinje pranje sladunjavog mirisa i bazine reakcije. Zadravanje lohija u materici usled neke prepreke takode je jedan od faktora za pojavu infekcije i subinvolucije uterusa. U takvoj situaciji lobije slue kao hranljiva podloga patogenim bakterijama, a njihovi toksini prodiru u krvotok izazivajui znake toksemije. Zadrane lohije se razgrauju i postaju putridne, odnosno neprijatno zaudaraju. Osim na genitalnim organima, u babinjama moe nastati infekcija i na dojkama. Na dojkama mogu da se pojave ragade na bradavicama, zatim upala vezivnog i lezdanog tkiva. U babinjama takode moe doi do produenog i obilnog krvarenja iz unutranjih p,olnih organa, to moe da dovede babin jaru u manje ili vie izraeno stanje anemije, do tromboze dubokih vena male karlice i vena donjih udova i do embolije plune arterije ili njenih ogranaka praene plunim infarktima, kao i do infekcije na pluima ispoljene bronhitisom ili bronhopneumonijom. Nezapaeni zadrani komadii posteljice u materici predstavljaju u babinjama vrlo pogodnu hranljivu podlogu za patogene bakterije, a samim tim i mogui izvor infekcije, potencijalni uzrok puerperalnog krvarenja, mjesto mogueg zaetka tromboze i, najzad, osnovu za malignu degeneraciju trofoblasta i pojavu horionepiteliorna. Najei uzronici infekcije u babinjama su: izazivai banalnih gnojnih upale, prije svega strepto i stafilokoke i bacil koli. Gonokoksina infekcija, ranije dosta esta, danas se vrlo retko vida. Infekcija u babinjama moe biti prouzrokovana i anaerobnim bakterijama, zatim pneumokokama, bacilom proteusa i drugim. Veoma je opasna infekcija tetanusnim sporama i bacilom.

Oboljenje dojke u babinjama

U puerperijumu i u periodu laktacije mogu se javiti izvjesne nepravilnosti u funkciji dojki, a takode mogu nastati i ozbiljniji poremeaji, u prvom redu pojava ragada na bradavicama i upala dojki. Poznavanje ovih poremeaja obezbeduje pravilno i uspeno leenje. Nabreklost dojki je veoma neugodno stanje, praeno neprijatnim simptomima, zbog kojih babinjara trai pomo lekara. Ovo stanje se vrlo esto javlja prvih dana posle poroaja ili posle odmaklih abortusa, a zapaeno je ak i u sluajevima prekidanja rane trudnoe ili kod bolesnica operisanih od vanmaterine trudnoe. Znaci ovog poremeaja ispoljavaju se obino drugog, treeg ili etvrtog dana po poroaju ili po prekidanju trudnoe i sastoje se u nabreklosti dojki, napetosti i tvrdini, osetljivosti i hiperemiji njihovih sudova. Dojke su uveane, spontano bolne, vrste, tople i na dodir osetljive. Ovo stanje prouzrokovano je ne samo i ne toliko navalom mleka u dojkama koliko hiperemijom koja se javlja u njima. Ako u toj situaciji treba da se odri laktacija, dojke treba redovno prazniti dojenjem deteta i 188
www.belimantil.info

izmuzavanjem, i na njih stavljati tople obloge. Vrlo brzo, za samo nekoliko dana, nabreklost dojki iezava i svi neugodni simptomi nestaju. Ako pak laktaciju treba prekinuti, to je sluaj kod ena koje ne ele da doje, ili im je plod uginuo u toku poroaja, ili su pak u pitanju bolesnice sa prekinutom, ranom, neiznesenom trudnoom, ili operisane od vanmaterinog trudnoe, dojke se podignu navie, na njih se stavljaju hladne obloge i ena preko grudi vrsto opae. Istovremeno, treba da prima nekoliko dana estrogene hormone parenteralno (estradiol) i da dobije MgSO4 za ienje. I u ovom sluaju nabreklost dojki iezava za 24 do 48 sati. Poligalaktija. Poveana sekrecija mleka, koja se javlja prvih dana po poroaju, naziva se poligalaktija. Ona traje vrlo kratko vrijeme, pa se produkcija mleka u dojkama smanjuje na potrebnu meni. Hiperlaktacija je produeno dojenje, koje je ranije bilo dosta esto, a i danas se u izvjesnim krajevima nae zemlje moe sresti. Umjesto da dete odbiju od grudne ishrane 9 meseci posle poroaja, izvjesne ene nastavljaju da doje i posle tog vremena. Ovo rade najee zbog toga to veruju da dok doje ne mogu ponovo ostati gravidne. To, meutim, nije apsolutno tano, jer mnoge ene zatru dne i u periodu dojenja. Ipak, ponekad kod takvih ena ne samo to se ne javlja graviditet, nego moe nastati i prolazna amenoreja koja traje po nekoliko meseci i po prestanku dojenja. Samo izuzetno, kod veoma retkih ena, javljaju se izvjesni trajni poremeaji u smislu preterane atrofije uterusa i kasnije amenoreje sa sterilitetom. Produeno dojenje, osim toga, tetno je i na dete, koje se na taj nain ne hrani kako treba, odnosno ne dobija sve hranljive materije neophodne za njegov uzrast. Hipogalaktija je smanjena koliina, a agalaktija stanje odsustva luenja mleka. Dok se agalaktija ili jae izraena hipogalaktija lako otkriva, hipogalaktija manjeg stepena obino se tee zapaa. Dijagnostikuje se napredovanjem deteta, stagniranjem njegove teine, odnosno njegovim hroninim gladovanjem, praenim plaem, naroito u popodnevnim asovima izmeu podoja. U takvim sluajevima dete treba prehranjivati, a kod agalaktije ono se mora vetaki prihranjivati. Kod hipogalaktije, ako se dete izmeri prije i posle podoja, uoava se da ono vrlo malo dobije u teini. Osim toga, dete dugo sisa, ljuti se, nervozno je jer ne dobija potrebnu koliinu mleka. Stolica takve odojadi je oskudna, odoje manje i rjee mokri, te su mu pelene suve i malo zaprljane. Hipogalaktija moe postojati i kod na izgled krupnih dojki, jer veliina dojke ne zavisi uvek od razvijenosti mlene lezde i sekrecije mleka ve i od koliine masnog tkiva u njoj. Ako se ustanovi hipogalaktija, dete treba prihranjivati. Smatra se da dobro pranjenje dojki predstavlja odlian nain za poboljanje sekrecije mleka, pa se zato izmuzanje preporuuje i u sluajevima hipogalaktije. Osim toga, u takvim sluajevima pokuava se i davanje oksitocina, izmeu ostalog, i preko nosne sluzokoc. Agalaktija je potpuno odsustvo sekrecije mleka. Takve dojke su obino male, mlitave, bez pojaanog sudovnog crtea i nedovoljno zagrejane. Kod agalaktije dete se mora vetaki hraniti. Oboljenja bradavica. Za pravilno dojenje neophodno je da bradavice budu normalno razvijene, jasno ispupene, pokrivene celovitim epitclom, odnosno bez prskotina i infekcije i da su neosetljive, odnosno bezbolne. Ako su bradavice ravne, ili ak uvuene, on da babinjara ima velike tekoe pri dojenju. Zbog toga treba jo u trudnoi nastojati da se takve bradavice otkriju i da se pravilnim tretmanom izvuku i formiraju. To se postie redovnim svakodnevnim digitalnim izvlaenjem i nenom masaom. Na taj nain i bradavice koje su osetljive na vrijeme ovrsnu, cime se smanjuje opasnost od njihove maceracije pri dojenju i od stvaranja ragada. Ako se ravne ili uvuene bradavice ne formiraju i ne pripreme za dojenje, te ih dete ne moe uhvatiti ustima, radi njihove zatite bolje je izmuzati mleko pomou naroite gumene pumpice, pa kaiicom hraniti novoroene, odnosno odoje. Na taj nain se izbegava pojava infekcije, dete u ishrani koristi majino mleko, a majka sauva mlenost za eventualno kasnije dojenje. Ragade ili prskotine na bradavicama predstavljaju osetljive linearne defekte epitela bradavica koje nastaju u toku dojenja. ee su kod prvorotki nego kod vierotki. Lako se inficiraju i od njih se infekcija moe preneti na dublja i okolna tkiva navie limfnim putem. Veoma su bolne, naroito ako ena doji. Zbog toga, a i da bi se obezbedilo brzo pokrivanje

189
www.belimantil.info

ogoljenih povrina epitelom, treba privremeno, do ponovne epitelizacije oboleiih bradavica, obustaviti dojenje na jednoj ili obema dojkama, a laktaciju treba odravati izmuzavanjem. Obolelu bradavicu treba drati suvu i izlagati sunevim zracima. Mogu se na nju stavljati i lanolinske masti sa antibioticima, odnosno sulfonamidima i vitaminima D i A, koji pomau epitelizaciju. Pravilno leene ragade na bradavicama brzo iezavaju, a loe leene se pogoravaju i obino dovode do mastitis.

Puerperalni mastitis
Mastitis moe se javiti u svakom ivotnom dobu, ali se to izvan puerperijuma deava veoma retko. U puerperijumu, meutim, mastitis je dosta esta komplikacija, jer su tada i najpovoljniji uglovi za infekciju dojke. U to vrijeme mogu da postoje izvjesni faktori koji olakavaju prodiranje i razvoj patogenih mikroorganizama u ovom organu. Ti faktori su: nedovoljno negovane i u trudnoi za dojenje nepripremljne dojke, a u puerperijumu naroito bradavie porodilje sa pojavom prskotina na njima. Ove prskotine ili ragade mogu da slue kao ulazne vratnice infekciji. Drugi faktor koji doprinosi pojavi mastitisa u babinjama je nedovoljno pranjenje dojki, odnosno staza mleka, naroito u prvim danima po poroaju, kada nastaje poetna obilna laktacija, nabubrelost i hiperemija dojki i, najzad, trei faktor predstavlja nepravilno dojenje, odnosno produeno dojenje bez dovoljnog potovanja osnovnih principa higijene, to se naroito esto sree kod nedovoljno iskusnih majki. Zato se mastitis ee vida kod prvorotki nego kod ena koje su ve raale. Najei izazivai puerperalnog upale dojki su strepto i stafilokoke, bacil koli i pneumokok, ali se, rjee, mogu zapaziti i drugi uzronici. Infekcija moe nastati ushodnim, kanalikulamim putem, limfogenim i, najzad, najrede, hematogenim irenjem, kada je mastitis metastatsko ognjite ve postojeeg arita u organizmu babinjare. Kod mastitisa nastalog ushodnim kanalikulamim putem infekcijom bivaju najpre zahvaeni izvodni kanalii mlene lezde, a zatim i samo lezdano tkivo, sa koga se zapaljiv proces vrlo brzo prenosi na okolno masno i vezivno tkivo. Zbog toga se ovaj tip upale dojke naziva parenhimatozni mastitis. Upala zahvata jedan ili nekoliko delova mlene lezde, dovodei do stvaranja infiltrata koji je najpre vrst, a kasnije, ako se infekcija ne smiri, to se bez terapije retko deava, dolazi do apscediranja i kolikvacije, pri emu se obino stvori nekoliko upljina koje meusobno komuniciraju. Kod ovog tipa mastitisa stvoreni apsces moe da se drenira i kroz sistem izvodnih kanala, to se ispoljava pojavom gnoja u mleku izmuenom iz obolele dojke. Za razliku od parenhimatoznog, intersticijalni mastitis u prvom momentu zahvata vezivno i masno tkivo dojke, a tek sekundarno moe da prede i na lezdani parenhim. Intersticijalni mastitis najee nastaje Limfogenim irenjem infekcije, koja obino poinje od bradavica i limfnim putem prodire navie. Razvoju infekcije u takvom sluaju pogoduje i postojanje ragada na bradavicama, nedovoljno potovanje osnovnih principa line higijene, neumenost mladih majki pri dojenju, a takode i oboljenje usne duplje novoroeneta ili odojeta. Retko, intersticijalni mastitis moe nastati i hematogenim putem. I kod ovog tipa upale dojke, kao i kod parenhimatozncg oblika, zbog lokalne eksudacije i elijne infiltracije, u tkivu dojke pojavljuje se tvrdina, koja je boba, i iznad koje, ako se infiltrat ne stvara u dubini, koa postaje edematozna, sjajnocrvena, fiksirana i osetljiva. Kao to se vidi, bez obzira na nain nastajanja mastitisa, bilo daje; u pitanju parenhimatozni ili intersticijalni tip zapaljenskog procesa, patoanatomske promjene, u poetku u izvjesnoj meri razliite, u razvijenoj fazi bolesti postaju gotovo identine.Poetnu hiperemiju i eksudaciju izazvanu reakcijom organizma na patogene agense prati stvaranje infiltrata koji uskoro apscediraju stvarajui vie pojedinanih upljina u zahvaenom delu dojke. Ove upljine uskoro uspostavljaju meusobne komunikacije, zapravo se stapaju u jedinstven apsces. Ako se u to vrijeme ne uradi hirurka incizija, apsces e se posle izvjesnog vremena sam drenirati. U svim oblicima bolesti obolela dojka postaje toplija od zdrave. Zbog tekoa u pranjenju u dojci se javlja i staza mleka koja prati ve postojeu zapaljenjsku hiperemiju. Bilo da je u pitanju parenhimatozni ili intersticijalni mastitis, klinika slika bolesti je istovetna. Bolesnica dobija visoku temperaturu sa jezom i groznicom. Obolela dojka je uveana, nateena, u poetku

190
www.belimantil.info

vrsta, hiperemina, topla i osetljiva. Spontani bolovi na dodir se pojaavaju. Ako spontano ili pod dejstvom leenja ne nastane regresija upale, a to se relativno retko deava, uskoro infiltrati stvoreni u dojci apscediraju, to je praeno intermitentnim temperaturama septinog tipa. Ako postoji vie manjih infiltrata, oni se obino meusobno spajaju teei da prodru na povrinu prema koi ili da se isprazne preko izvodnih mlenih kanala koji kod intersticijalnog mastitisa mogu sekundarno biti zahvaeni zapaljenjskim procesom. Prema lokalizaciji, apsces dojki moe biti povran, moe se razvijati ispod areole dojke, odnosno moe biti subareolami, moe se lokalizovati duboko u dojci ili se razviti retromamamo izmeu dojke i grudnih miia. Bilo kako da je nastao i kako da se lokalizuje, mastitis zahteva dobro sprovedeno leenje, koje je u poetku konzervativno i sastoji se u davanju visokih doza antibiotika irokog spektra uz siavljanje toplih obloga na obolclu dojku. U reikim sluajevima ovakvim Icenjem moe nastati izleenje i restitutio ad integrum. ee, meutim, poetni infiltrati ne reaguju povoljno na konzervativnu terapiju no se u njima uskoro javlja kolikvacija, koja sve dalje napreduje, te se stvaraju apscesi na obolcloj dojci. Stvoreni apsces tei da se probije prema mlenim kanaliima ili koi i da se preko njih izdrenira u spoljnu sredinu. Da bi se to predupredilo, takve apscese, im se formiraju, obavezno treba otvoriti, i to incizijom koja se vri luno, odnosno polukruno sa donje sirane dojke navie do upljine apscesa. Ovaj put za inciziju treba koristiti ak i u sluajevima kada izgleda da je apsces na gornjoj polovini dojke. I tada se sa donje strane kroz zdravo tkivo naini incizija; kroz nainjeni otvor treba uvui prst zatien sterilnom rukavicom i njime proiriti kanal kojim se drenira apsces ili pak, ako u dojci postoji nekoliko apscesa, uvuenim prstom treba spojiti, odnosno proiriti komunikacije izmeu vie pojedinanih manjih apscesa. Da se otvor ne bi prijevremeno zatvorio i da bi se obezbedilo oticanje sadraja apscesa, treba ranu drenirati stavljanjem u nju sterilne gaze. Incizija dojke sa donje strane ima, dakle, preimustvo, to obezbcduje brzu i efikasnu drenau, to pravilno izvedena funkcionalno malo oteuje dojku i to je estetski efekat najpovoljniji. Ovakva operativna intervencija koja se izvodi po svim propisima asepsc i antiscpse i u kratkotrajnoj, obino intntvcnskoj anesteziji, obezbcduje vrlo brzo izIcenje. Samo kod manjih povrinskih apscesa dojki terapija se moe sprovodiii punkcijom i odstranjenjem gnoja uz lokalno ubrizgavanje rastvorenih antibiotika. Takve punkcije treba ponavljati vie puta sve do izleenja. Mastitis obino zahvata samo jednu dojku, ali se istovremeno ili, ee, kasnije, moe javiti i na drugoj. Nedovoljno ili nepravilno leen, on se moe posle prividnog izleenja uskoro ponovo javiti. Zbog toga treba leenje sprovesti lege artis. U toku mastitisa, sve do izleenja, dete ne sme da sisa niti da uzima mleko iz obolele dojke, jer se moe inficirati uzronicima gnojnog upale dojke, koji obino prelaze u mleko, gdje se mogu odgajati na hranljivoj podlozi. Da bi se spreio prekid laktacije, obolelu dojku po mogunosti treba redovno paljivo prazniti nenim izmuzanjem. Ukoliko se mlenost dojke ouva, dete moe obolelu dojku ponovo sisati ali tek po potpunom izleenju, to se mora proveriti negativnim kulturama zasadivanjem mleka. Treba, na kraju, napomenuti da puerperalni mastitis moe biti uzrok smanjenja ili potpunog prekidanja laktacije u oboleloj dojci i, nepravilno tretiran, moe izazvati stvaranje runih oiljaka i dati vrlo lo estetski efekat.

Puerperalna infekcija
Sve do Semmelvajsa i njegovog uvoenja obaveznog pranja ruku razblaenim rastvorom karbolne kiseline u porodilitima vrlo visok procenat ena gubio je ivot zbog puerpcralne infekcije. Primena antisepse, a kasnije i asepse, kao i pronalazak i korienje monih hcmoterapijskih medikamenata i drugih pogodnosti i medicinskih mjera uinili su a u sadanjim okolnostima puerperalna infekcija postane veoma retka, ali se ipak jo uvek rnoe videti u krajevima u kojima se ene poraaju bez strune pomoi i bez poznavanja i primene osnovnih pravila asepse i antisepse. Pored nepotovanja asepse i antisepse, puerperalnoj infekciji idu naruku i povrede u toku poroaja, kao i obilna krvarenja porodilja. Jasno je da se infekcija moe lake javili i razviti kod porodilja kod kojih je poroaj dugo trajao, kod kojih je vodenjak rano prokinut, kod kojih su vreni esti unutranji pregledi i koje su izmorene i iscrpljene. Isto tako, infekcija u babinjama ee se sree kod babinjara kod kojih je poroaj

191
www.belimantil.info

dovren operativnim intervencijama. Da bi se u poroaju izbegla infekcija, neophodno je da se, pored asepse, potuju i ivcsna pravila koja zabranjuju da ljekar ili bubica koji vode poroaj rade na odeljenjimsa zagnojenim ranama, da dolaze u dodir s, inficiranim i zagaenim materijalom i sa leevima, da poseuju prosekture i obdukcione sale i da sami vre obdukcije. Osim toga lekari i babice ne smeju bolesni da rade u porodilitima niti da po telu i rukama imaju zagnojene rane, ireve i gnojne bubuljice. U poslednjem mjesecu trudnoe trudnicama se zabranjuju polni odnosi kako bi se izbegla opasnost od nehotinog prekidanja plodovih opni i od unoenja infekcije intraovularno. U porodilitu, radi kontrole napredovanja poroaja, treba esto vriti spoljne preglede porodilje, a vaginalne unutranje preglede, iako ne treba izbegavati, treba vriti samo po potrebi. Prije vaginalnog pregleda porodilje neophodno je da ljekar propisno opere ruke mlakom vodom, etkom i sapunom, da ih prelije nekim dezinfekcionim sredstvom i zatiti sterilnim gumenim rukavicama. Iskustvo je pokazalo da tako izvren unutranji pregled ne stvara uslove za nastajanje puerperalne infekcije. Ulazne vratnice puerperalne infekcije su najee povrede i rascjepi na medici, vagini, grliu i unutranjoj povrini uterusa. Infektivni agens prodire kroz povredena mjesta na medici i donjem delu vagine, a infekcija se u prvo vrijeme obino lokalizuje i ograniava samo na bliu okolinu, daje lokalne simptome upale i retko izaziva znatniji poremeaj opteg stanja. Infekcija, uneta kroz povrede na gornjem delu vagine i na grliu uterusa, tei, a ima i dobre uslove, da se dalje iri. Brzina i domet irenja takve infekcije umnogome zavise od virulencije i masovnosti uzronika i odbrambenih snaga porodilje. Patogene klice koje se, dotle kao saprofiti, nalaze u poroajnom kanalu, ili, pak, dospevaju u njega iz spoljanje sredine, mogu kroz povredena mjesta da udu u okolno tkivo izazivajui na njemu zapaljivu reakciju. Na taj nain, posle poroaja, nastaje ogranieno upala koje, ako se ne lokalizuje, napreduje dalje. Tako moe da nastane: cervicitis, endometritis, parametritis, peiveoperitonitis, difuzni peritonitis, septini tromboflebitis, katkad komplikovan embolijom, i puerperalna sepsa. Dananji uslovi suzbijanja infekcije i zaute od nje, omoguavaju, ukoliko se ona pojavi, ograniavanje zapaljivih procesa u samom njihovom, zaetku, tako da se generalizovana i teka upale veoma retko viaju. Klinika slika puerperalne infekcije je uglavnom slina klinikoj slici odgovarajuih zapaljivih procesa izvan trudnoe. Moe se samo rei da su simptomi kod puerperalnih upale izraeniji i opte stanjeene je u veoj meri promenjeno i tee. Terapija kod puerperalne infekcije istovetna je sa terapijom koja se sprovodi izvan puerperijuma, a sastoji se, u teim sluajevima, u hospitalizaciji babinjare, u stavljanju kese sa ledom na donji dio trbuha i oralnoj i parenteralnoj primeni antibiotika i sulfonamida.

Puerperalni endometritis
Puerperalni endometritis je oboljenje endometrijuma koje se relativno esto javlja posle poroaja ili posle abortusa. Nastajanje ovog oboljenja predisponiraju zadravanje komadia posteljinog tkiva u materici, esti unutranji pregledi u toku poroaja i dovravanje poroaja akuerskim operacijama. Upalam zahvaen i oteen endometrijum uterusa je rastresen sa infiltracijom polimorfonuklearima i plazmaelijama. Uskoro, ako se infekcija ne iri na okolinu, nastaje demarkacija obolelog povrnog sloja endometrijuma od dobijenih slojeva i njegova postepena deskvamacija, praena obnavljanjem sluzokoe. Endometritis u puerperijumu retko je izolovano oboljenje, jer zapaljiv proces manje ili vise, pored endometrijuma, zahvata i miini sloj uterusa. Glavni simptomi puerperalnog endometritisa su: znatno usporena involucija uterusa i poviena temperatura babinjare. Pri tome je usporena involucija uterusa praena sukrviastim, obilnim lohijama, koje mogu imati neprijatan miris, a povienoj temperaturi babinjare moe se ponekad u klinikoj slici pridruiti jeza i drhtavica, uz malaksalost i poremeaj opteg stanja. U leenju se daju antibiotici i sulfonamidi zajedno sa uterotonicima, koji ubrzavaju involuciju uterusa, pomau demarkaciju zdravog od bolesnog endometrijuma a time i njegovu regeneraciju. Pored ovoga, bolesnica, koja ne naputa postelju, treba izvjesno vrijeme, dok je u akutnoj fazi bolesti, da na predelu donjeg dijela

192
www.belimantil.info

trbuha dri kesu s ledom. Samo retko, naroito ako je ustanovljeno da se u materici nalazi zaostalo posteljino tkivo, moe da bude indikovana terapijska kiretaa, koju treba izvriti veoma obazrivo, kako zbog opasnosti od propagacije infekcije tako i zbog mogunosti proboja materihog zida koji je u to vreme promenjen i vrlo neotporan. Prije i posle kiretae babinjari treba davati znaajne doze antibiotika irokog spektra, ili one koji su osetljivi na uzronike.

Puerperalni parametritis
Puerperalni parametritis je mnogo tei oblik puerperalne infekcije od endometritisa. Tokom trudnoe umnoeno rastresito vezivno tkivo parametrijuma moe u babmjama da bude napadnuto infekcijom, koja se sa grlia iri limfnim putem. Na taj nain parametrija postaju sedite hiperemije, serozne eksudacije i elijske infiltracije. Tako stvoren infiltrat polazi od grlia, lepezasto se prua upolje i dopire sve do kailinih kostiju. Ponekad je infiltrat toliko veliki da ne samo to onemoguava pokretljivost uterusa ve matericu u potpunosti obuhvata, tako da se ona ne moe diferencirati u stvorenom, bolnom infiltratu koji ispunjava elu malu karlicu. Ako se infiltrat u toku leenja ne povue i ne iezne, moe da kolikvira i da se u njemu stvori apsces. Pri ginekolokom pregledu babinjara sa parametritisom, oko uterusa i u parametri jalnom tkivu, a naroito u predelu zadnjih parametrija, opipava se vrsta rezistencija koja se u vidu lepeze prua od grlia do karlinih kostiju na kojima poiva iroka baza infiltrata. Parametrija su spontano bolna i na dodir veoma osetljiva. Infiltrat stvoren u njima pod dejstvom energino sprovedene terapije moe da iezne ili, pak, moe da doe do gnojenja i apscediranja. U tom sluaju gnoj nastoji da pronae mjesto najmanjeg otpora i da se stvaranjem fistula odstrani iz organizma. To se spontano deava kroz zid rektuma ili vagine, a znatno rjee kroz bciku ili preko preponskog predela. Samo izvanredno retko stvoreni apsces moe da prodre prema trbunoj duplji i da izazove dalju propagaciju infekcije. Simptomi pucrperalnog parametritisa su, pored poviene temperature i bolova u donjem delu trbuha, povremena jeza i drhtavica, poremeeno opte stanje bolesnice i velika osetljivost na dodir i pritisak u toku ginekolokog pregleda. Materica sporo involuie, a oko nje se nalazi manje ili vie proiren bolan infiltrat koji esto onemo guava propipavanje i pokretljivost uterusa. Ukoliko se u parametri]ama stvara apsces, pri pregledu se zapazi kod zadnjeg parametritisa iza uterusa, a kod bonog sa strane, ispupenje vaginalnog zida sa znacima kolikvacije. Broj leukocita u perifernoj krvi je znatno povean, a sedimentacija eritrocita ubrzana. Terapija kod puerperalnog parametritisa sprovodi se u bolnikim uslovima davanjem antibiotika i sulfonamida. Bolesnica, koja lei u postelji, dri kesu s ledom na donjem delu trbuha. Rano zapoeta i energino sprovedena terapija obino dovodi do potpunog i brzog izleenja. Ako nastane razmekavanje infiltrata i stvaranje apscesa u parametrijama, operativnim zahvatom, tj. otvaranjem apscesa i drenaom kroz vaginu ili drugo podesno mjesto, uz davanje antibiotika, postie se brzo izleenje. Snienje broja leukocita i usporenje sedimentacije eritrocita potvruju uspenost terapije.

Puerperalni adneksitis
Puerperalni adneksitis nije retko oboljenje i javlja se naroito esto posle abortusa. Posle poroaja je znatno redi, i obino je posljedica komplikovanih, instrumentalno dovrenih poroaja. Izaziva znatan poremeaj opteg stanja, koji se ispoljava visokom temperaturom, bolovima u donjem delu trbuha, osetljivou pri pregledu, poveanjem broja leukocita i ubrzanjem sedimentacije eritrocita. Bolesnica je malaksala i ne ustaje iz postelje. esto je usporena i involucija uterusa. Leenje se sastoji u davanju antibiotika i sulfonamida, leanju i stavljanju kese sa ledom na predeo adneksa i donjeg dijela trbuha. Pravilno i energino sprovedena terapija dovodi do smirenja procesa i potpunog izlecenjei, to potvruje i snienje sedimentacije eritrocita. Nepravilno i nedovoljno leen puerpcralni adneksitis moe se samo smiriti i prei u hronicni oblik sa svim moguim posledicama.

193
www.belimantil.info

Puerperalni pelveoperitonitis
Puerperalni pelveoperitonitis i difuzni peritonitis danas se retko sreu posle poroaja, ali su znatno ei posle nasilnog prekida trudnoe, a naroito posle kriminalnih abortusa. Njihova klinika slika malo se razlikuje od klinike slike ovih oboljenja ginekolokog porekla. Njihova terapija je, takode, u principu i u pojedinostima ista. Pelveoperitonitis se leci suzbijanjem upale antibioticima i sulfonamidima i odstranjenjem gnoja iz Duglasovog prostora, bilo punkcijama bilo kolpotomijom i lokalnom primenom antibiotika. Terapija kod difuznog peritonitisa je operativna i sastoji se u laparotomiji sa odstranjenjem eksudata iz trbune upljine i sa kontinuiranom drenaom uz lavau peritoneuma rastvorenim antibioticima. Uz to se bolesnici daju antibiotici u velikim dozama i intravenski i intramuskulamo sa perfuzijom veih koliina fiziolokog rastvora glikoze ili kuhinjske soli (2 000 3 000 ml dnevno). Pored toga se, po potrebi, daju i deficitarni elektroliti, znatne koliine vitamina B i C i sedativi sa analgeticima.

Puerperalna sepsa
Veoma je teko i opasno oboljenje. Kao komplikacija poroaja danas se, sreom, vida znatno rjee nego ranije. Tome je, prije svega, doprinela iroka primena asepse i ujitisepse u porodiljstvu, kao i obilno korienje antibiotika i sulfonamida u poetnom stadijumu upale, sve bolja i potpunija zdravstvena zatita ena i usavrenija organizacija zdravstvene slube. Puerperalna sepsa izazvana uzronicima osetljivim na antibiotike i sulfonamide obino je prognostiki danas veoma povoljna. To, naalost, nije sluaj sa fudroajantnom sepsom izazvanom bakterijama rezistentnim na terapiju. U takvim sluajevima kod bolesnica se esto javljaju simptomi tekog endotoksinskog oka, koji je praen visokim procentom smrtnosti. Kod njih, nekoliko dana ili ak sati po izbijanju prvih znakova, infekcija se iri izvanrednom brzinom, a opte stanje se pogorava svakog trenutka i pored intenzivne terapije. Bolesnica potamni u licu, a uz to je esto i lako subikterina. Ona je nemona, temperatura joj se penje, puls ubrzava, prelazi 100 otkucaja u minutu i teko se opipava. Arterijski krvni pritisak u poetku je normalan, a zatim ubrzo pada i uskoro se senzorijum bolesnice pomuti, te je ona esto euforina, nesvesna situacije u kojoj se nalazi. Stanje bolesnice se naglo i rapidno pogorava i uskoro nastupa smrt. Ovako fudroajantni sluajevi sepse sa endotoksinskim okom esto izazivaju oteenja bubrega, pa su praeni oligurijom, anurijom i uremijom. U najteim sluajevima nema vremena da se razvije uremija. Kod manje fudroajantnih sluajeva, usled oteenja bubrega, moe se javiti klinika slika uremije zbog oligurije ili anurije. Ako se u akutnom stadijumu uremije ne pomogne bolesnici korienjem vetakog bubrega, peritonealne dijalize i eksangvinotransfuzijama, uz obilnu primenu antibiotika, ona umire u ureminoj komi, a samo u redim sluajevima dolazi do izleenja i oporavka. No, i pored pomenutih mjera, smrtnost kod ovog oboljenja je vrlo velika.

Puerperalna tromboza
Tromboflebitis u babinjama je takode veoma opasna komplikacija. Neposredno posle poroaja stvoreni su klasini uslovi za zaivotno zgruavanje krvi u krvnim sudovima babi nj are: usporen je opticaj krvi u njima usled leanja babinjare, njeni su krvni sudovi oteeni u toku poroaja, a usled usporene cirkulacije i drugih zbivanja u njenom organizmu nastale su izvjesne promjene u samom sastavu krvi. Prvi znaci tromboflebitisa su spontan bol u listu odgovarajue noge, bolovi u preponi na istoj strani, naroito pri pritisku, pri emu se naie na izvjesnu rezistenciju duboko u maloj karlici, zatim bol u listu pri dorzalnoj fleksiji stopala, naizgled bezrazlono ubrzan puls babinjare i naglaen venski crte potkolenice. Kasnije se javlja otok zahvaenog ekstremiteta, koji je u poetku manji, a uskoro postaje znatan i zahvata elu nogu. Otok je modre boje a noga osetljiva na dodir i pritisak. U takvoj situaciji je stvoren ugruak delimino zaepio odgovarajui venski sud, koji sa svoje strane reaguje spazmom, to

194
www.belimantil.info

mu omoguava neprolaznost. Obino je rec o zapaljivom procesu koji fiksira stvoren trombus za zid krvnog suda, pa u takvim sluajevima rjee dolazi do nastajanja embolije. Tromboflcbitis se obino javlja na jednoj, a rjee na obje noge. Ako je obostran, ne javlja se istovremeno na obje noge, ve se najee pokae najpre na jednoj, a neto kasnije i na drugoj nozi. Pored troinboze vena donjih udova, ovaj proces esto zahvata i duboke sudove u maloj karlici. Ponekad se tromboza lokalizuje samo u njima zahvatajui i vene donjih ekstremiteta. U terapiji bolesnica sa tromboflebitisom, pored imobilizacije obolelog ekstremiteta, ranije je vrena i blokada simpatikusa obolele strane kako bi popustio spazam u zahvaenom venskom sudu i kako bi se popravila cirkulacija u njemu. Osim toga, davana su i antikoagulantna sredstva (heparin, dicumarol, liquemin) uz stalnu kontrolu vremena krvarenja i koagulacije, odnosno protrombinskog vremena. Danas se praktino tromboflebitis lei imobilizacijom obolelog ekstremiteta, koji se na ini odigne neto iznad nivoa ostalih delova tela. Na obolelu nogu stavljaju se hladni oblozi i dva puta na dan bolesnica prima PH 203 uz antibiotike, kojima se suzbija inflamatorna komponenta koja esto prati akutni tromboflebitis. Pored antibiotika, mogu se dati i neki od sulfamidskih preparata, a ako se za to ukae potreba daju se i antikoagulantna sredstva. Kratko vrijeme, obino nekoliko dana posle energino sprovedene terapije, nestaju simptomi tromboflebitisa, pa se potom, najee oko 20. dana po izbijanju bolesti, bolesnici dozvoli ustajanje iz postelje. Za sve vrijeme bolesti mere se puls, krvni pritisak, temperatura bolesnice i kontrolise obim obolele noge u odnosu na zdravu i njenu osetljivost na dodir i pritisak. Poslednjih ,godina medu hirurzima sve je vie onih koji su za operativnu terapiju tromboflebitisa. Ona se sprovodi otvaranjem zaepljenog krvnog suda i ekstrakcijom trombusa. Operativno leenje sprovodi se odmah posle konzervativnog, ako ovo za nekoliko dana ne dovede do iezavanja simptoma. Ovakav nain leenja ima i preventivni karakter, jer spreava nastajanje tekih posljedica koje mogu da prate hronino zaepljenje venskih sudova male karlice i donjih udova nastalo posle neleenih ili nepravilno leenih sluajeva troboflebitisa. Samo izvanredno retko, u najteim sluajevima tromboflebitisa, donjih ekstremiteta i karlinih vena, ako bolesnici prati posebna opasnost od embolije, moe se sprovesti i podvezizvanje donje uplje vene. Ova operacija izaziva veoma ozbiljan poremeaj u venskoj cirkulaciji i praena je trajnim posljedicama. Zbog toga je treba vriti samo kada je ivot bolesnice direktno ugroen i kad nema drugog izbora. Predohrana tromboflebitisa sprovodi se ranim ustajanjem babinjara i bolesnica operisanih od ginekolokih oboljenja, kretnjama i gimnastikom u postelji, naroito nogu, jo dok bolesnice ili babinjare ne ustaju, i opreznim davanjem antikoagulantnih sredstava ili PH 203 onim enama kod kojih se posle poroaja ili operacije moe oekivati pojava tromboflebitisa. PH 203 sastoji se od dve komponente: pantezeina, koji deluje antiflogistiki, i hidergina, koji deluje vazodilatatorno. Ako se bolesnica sa tromboflebitisom nedovoljno ili nepravilno leci, posle izleenja mogu da ostanu veoma neprijatne posledice koje se ispoljavaju u otocima nogu, smanjenju njihove funkcije, brem zamaranju i loem izgledu ekstremiteta. Ove sekvele mogu naknadno delimino ili potpuno da se odstrane fizikalnim metodama leenja, ali mogu esto da ostanu kao trajna oteenja ene, koja uzrokuju njenu smanjenu radnu sposobnost. Zbog toga treba u svim sluajevima kad se moe oekivati pojava tromboflebitisa sprovesti neophodne preventivne mere, a kad se ovo oboljenje javi, treba sprovesti odgovarajue leenje. Flebotromboza je zaivotno zgruavanje krvi u krvnim sudovima bez zapaljivih promena u njihovim zidovima. Tu izostaju gotovo svi simptomi tromboflebitisa, a stvoreni trombus slobodno plovi u krvnom sudu, labavo prikaen jednim krajem za njegove zidove. Mehanizam nastajanja i uzroci flebotromboze u osnovi su isti kao i kod tromboflebitisa, a isto tako i vrijeme njene pojave, jer se i ona, kao i tromboflebitis, najee javlja izmeu 5. i 12. dana po poroaju ili po operativnoj intervenciji. Za razliku od tromboflebitisa, flebotromboza je mnogo opasnija, jer je trombus zbog izostanka zapaljive reakcije labavo privren za zid krvnog suda pa se najee bez prethodnih simptoma javlja njegova mobilizacija i nastaje embolija sa svim njenim posljedicama. To se obino deava pri prvom ili jednom od prvih ustajanja babinjare iz postelje ili pri naglim pokretima ekstremiteta jo dok je ona u krevetu, ali se isto tako moe desiti i bez ikakvog povoda, tj. dok je ena u krevetu u potpunom

195
www.belimantil.info

mirovanju. Flebotromboza je utoliko opasnija to protie bez posebnih simptoma, te se na nju ne misli i ne preduzimaju se preventivne mere.

Embolija posle poroaja

Svakako jedna od najteih komplikacija u babinjama. Nadovezuje se, iz ranije pomenutih razloga, ee na flebotrombozu a rjee na tromboflebitis, kada je tromb upalnim procesom vre fiksiran za zid krvnog suda u kojem se javi. Obino izmeu 6. i 12. dana, iznenada, ee kada se bolesnica pokrene ili ustane iz postelje, a rjee i bez ikakvog povoda, javljaju se znaci embolije, koji zavise od veliine otkinutog trombusa, odnosno od kalibra i znaaja krvnog suda koji je njime zaepljen. Pri zaepljenju same plune arterije ili jedne od glavnih njenih grana smrt nastupa trenutno. Ako je embolus zaepio vee ogranke, ali ne tako velike i znaajne da njihovo zaepljenje izaziva trenutnu smrt, nastaju veoma teki znaci embolije, praeni optom slabou i prostracijom, oseanjem nedostatka vazduha i guenjem, probadima u grudima i kaljem sa iskaljavanjem sukrviavog ispljuvka. Bolesnica je izrazito bleda, nemona i uplaena. Koa joj je natopljena hladnim znojem, a puls veoma ubrzan, sitan, jedva opipljiv. Maksimalan i minimalan arterijski pritisak je veoma nizak. U takvoj situaciji terapija se sastoji u imobilizaciji i leanju bolesnice, uz davanje kiseonika i sedativa, ak i malih doza morfijuma, zatim u intravenskoj primeni novokaina (obino 10 ml 0,5% novokaina), radi poputanja spazma zapuenog suda. Osim toga, daju se i ostala sredstva koja izazivaju irenje perifernih krvnih sudova, medu kojima i hidergin. Istovremeno treba dati PH 203, i radi spreavanja daljeg zgruavanja krvi, antikoagulantna sredstva uz redovnu kontrolu bolesnice (likvemin, hepaiin, dikumarol). Uz ovo kauzalno leenje treba dati i antibiotike. Bolesnicu treba due vrijeme drati .u postelji i dozvoliti joj da ustaje tek vie dana po iezavanju svih simptoma. Pri zaepljenju manjih ogranaka plunih arterija, teina simptoma srazmerna je kalibru i vanosti zaepljenog suda i obino se ispoljava simptomima plunog infarkta, koji moe pogreno da se shvati kao bronhopneumonija.

Smrt porodilje u poroaju

Smrt porodilje predstavlja pravu tragediju u porodilitu i veoma se retko deava u savremenom akuerstvu kod spontanog vaginalnog poroaja. Ipak, u izvesnom veoma malom procentu moe doi i do ove najtee komplikacije. Smrtni ishod je mnogo ei kod komplikovanih i operativno dovrenih, nego kod spontanih poroaja, lako se danas carski rez smatra veoma sigurnom operacijom, ipak ova intervencija u pojedinim akuerskim ustanovama dostie ak do 1% smrtnosti. Smrtni ishod u toku poroaja moe nastati i prilikom nepravilno indikovanih i grubo izvedenih vaginalnih akuerskih operacija, u prvom redu visokog ili srednjeg forcepsa i unutranjeg okreta ploda. Zbog toga se danas ove opasne intervencije sve vie naputaju i zamenjuju manje opasnim carskim rezom. Smrtni ishod u poroaju moe, zatim, da se desi usled inverzije uterusa, rupture ovog organa, plune embolije, naglog prestanka srane radnje, eklampsije i drugih tekih ekstragenitalnih oboljenja koja se u toku poroaja pogoravaju. Najei neposredan uzrok smrti porodilje u toku poroaja su, naalost, jo uvek iskrvarenja i ok. Iskrvarenje nastaje kao posljedica atonije uterusa ili pak rupture uterusa, l u jednom i u drugom sluaju klinika slika je veoma dramatina i, ako se operativna pomo ne prui odmah, porodilja vrlo brzo umire. Isto tako, dramatina je situacija i kod krvarenja zbog placente previje ili poremeaja u koagulaciji krvi, u prvom redu zbog hipo i afibrinogenemije. Ponekad su veoma opasna i produena osrednja krvarenja koja na prvi pogled ne izgledaju alarmantna i koja se najee javljaju u postplacentnom poroajnom dobu. Opisani su sluajevi smrti porodilje u etvrtom poroajnom dobu usled iskrvavljenja. Zbog toga porodilju u to vrijeme treba stalno kontrolisati. U svim sluajevima krvarenja, pored hitnog otklanjanja njihovog uzroka, porodilji treba to pr nadoknaditi izgubljenu kn7 i tenost davanjem krvi odgovarajue grupe ili, ako nema, krvi davanjem njenih zamena ili fiziolokog rastvora. Od uzroka krvarenja treba

196
www.belimantil.info

pomenuti i inverziju uterusa, koja moe biti praena, sem krvarenjem, i pojavom vrlo tekog, a ponekad i smrtonosnom oka.

ok u poroaju
Kao to je poznato, ok predstavlja sindrom koji se moe defmisati kao funkconalni poremeaj, koji nastaje posle naglog smanjenja cirkulirajueg volumena kri. Karakteriu ga veoma nizak arterijski krvni pritisak, slab dotok venske krvi u srce kao centralni organ krvotoka, modana depresija, ubrzan, jedva opipljiv puls, sivkastobleda koa i sluzokoo, opta slabost, nezainteresovanost i apatija, usporeni refleksi, niska telesna temperatura, oseaj ei, povraanje, oligurija itd. Najei inioci koji dovode do oka su nekontrolisano krvarenje, trauma, infekcija, prostrane opekotine, gubitak velike koliine tenosti povraanjem ili prolivima. Prema tome da li se zbog krvarenja u toku nastajanja oka bitno smanjuje celokupna koliina krvi ili se pad ciikulatomog volumena krvi deava prelaskom plazme iz krvnih sudova u okolna tkiva bez stvarnog smanjenja celokupne koliine krvi, razlikuje se hipovolemini od normovoleminog oka. Terapija se kod ova dva stanja u izvjesnoj meri razlikuje. Prema toku, ok se moe podeliti u nekoliko stadijuma: inicijalni, kompenzatorni, odmakli i ireverzibilni. U inicijalnom stadijumu nastaje nagli pad krvnog volumena u srcu i velikim krvnim sudovima. Smanjenje koliine krvi u cirkulaciji javlja se usled krvarenja u spoljanju sredinu ili, pak, usled patoloke preraspodele krvi u organizmu izazvane traumom ili nekim drugim ve pomenutim uzrokom. Ako uzrok oka nije krvarenje nego trauma, intoksikacija ili infekcija i ako ne postoji spoljanje krvarenje, smanjuje se koliina krvi u opticaju na taj nain to kroz oteene krvne kapilare plazma izlazi iz krvnih sudova u tkiva. Time ne samo to u cirkulirajuoj krvi dolazi do hemokoncentracije ve nastupa i odgovarajue smanjenje krvnog volumena. Sve to ubrzo izaziva pad krvnog pritiska. Na sve ovo organizam reaguje samoodbranom, te ok iz inicijalnog prelazi u kompenzatorni stadijum. Periferni, renalni i sudovi iz predela splanhnikusa se kontrahuju, to treba da iz trenutno po ivot manje vanih organa istisne veu koliinu krvi u velike krvne sudove i time podigne volumen cirkulacije krvi obezbedujui proticanje krvi u srce i mozak. U oku se, kao posljedica smanjenja koliine krvi u opticaju, javlja i tahikardija. U kori nadbubrega se pod uticajem hipotalamusa lui adrenalin, koji potpomae kontrakciju perifernih sudova. Pod dejstvom kortikotropnog hormona koji se u to vrijeme u poveanoj koliini lui u prednjem renju hipofize, u nadbubregu se stvaraju hormoni slini kortizonu. Glikogen se iz jetre oslobaa, te se javlja izvestan stepen hiperglikemije, po veava se razgradnja proteina i ureje u krvi, pada broj limfocita i eozinofila, a poveava se broj neutrofilnih leukocita. Ukoliko se napredovanje oka ne zaustavi u kompenzatomoj fazi, ok prelazi u odmakli stadijum. U odmaklom ili razvijenom stadijumu oka javljaju se znakovi poputanja odbrambenog mehanizma, to izaziva ponovni pad krvnog pritiska i dalje snienje minutnog volumena. U to vrijeme nastaju i izvjesne degenerativne promjene na miokardu. Pojaava se ve postojea aneksija u organizmu bolesnice, to dovodi do oteenja funkcije jetre. Ako se u ovom stadijumu hitno ne pomogne bolesnici, nastupa etvrti, takozvani ireverzibilni stadijum, kada su promjene toliko odmakle i takve prirode da restitucija nije vie mogua, nego preko kome nastupa smrt bolesnice. U toku poroaja, naroito ako je poroaj produen i teak i ako je zavren instrumentalno ili drugim akuerskim operacijama, pogotovu ako se one izvode grubo, kod porodilje moe lako nastupiti ok. Nastajanju oka u tim sluajevima pogoduju eventualno pojaano krvarenje iz uterusa i tei oblici kasnih graviditetnih toksikoza. Provokativni momenat za ok u poroaju mogu biti i druga hronina ili iscrpljujua oboljenja, kao to su dugotrajna nekompenzovana anemija ili bolest srca. Dakle, u poroaju obino postoje tri glavna inioca koja prethode pojavi oka, i to su: krvarenje, trauma praena bolovima i vazokonstrikcija perifernih krvnih sudova sa anoksijom tkiva, koja je redovan pratilac kasnih graviditetnih toksikoza. Iako svaki od ovih inilaca moe izazvali ok, ipak je najei provokacioni momenat krvarenje, koje

197
www.belimantil.info

moe biti spoljanje i unutranje. Ono ne mora u prvom momentu da se otkrije ili da izgleda dramatino, ali ako se brzo ne zaustavi i ako se previdi, onda su stvoreni uslovi za pojavu simptoma oka. Na to treba uvek misliti i kod porodilja kod kojih se oekuju ili poinju da se javljaju predznaci oka. U takvoj situaciji, ako nema spoljanjeg krvarenja, treba potraiti unutranje krvarenje u materici ili trbunoj duplji. Kod oka nastalog usled krvarenja zbog gubitka krvi prazne se krvni sudovi i smanjuje cirkulatomi volumen krvi. Zbog toga, da bi se on poveao, nastaju kontrakcije slezine, perifernih krvnih sudova i sudova iz predela splanhikusa i hemodilucija izazvana prelaskom tkivne tenosti u krvne sudove. Poremeen mehanizam cirkulacije praen je ranije pomenutim simpiomima oka. Kod traumatskog i neurogenog oka koje je dosta teko odvojiti jedan od drugog, kao i kod oka koji se vida u kasnim graviditetnim toksikozama, ne mora postojati obilno krvarenje, pa je i mehanizam nastajanja oka neto drugaiji. Ovde su cirkulatorni poremeaji i pad krvnog pritiska posljedica insuficijencije krvnih sudova, nastale delovanjem osnovnog uzronika oka, to je praeno prelaskom plazme u tkiva, smanjenjem cirkuiatornog volumena krvi i hemokoncentracijom. U svim sluajevima oka od aneksije trpi ceo organizam, a naroito po ivot vani organi, prije svega mozak, jetra i bubrezi i, ako stanje oka due potraje, na ovim organima mogu se javiti prolazne ili ak i trajne degencrativnc promjene, praene manje ili vie ozbiljnim poremeajem funkcije. Na bubrezima, na primer, moe nastupiti oteenje parenhima praeno oligurijom ili ak anurijorn, koja, ako hipoksija due traje, pa se funkcija bubrega ne popravi, moe izazvati uremiju i smrt, ak i kad se ok suzbije. Zbog opasnosti koje ok nosi sa sobom, treba nastojati da do njega u poroaju ne doe. Profilaksu oka treba sprovoditi jo u toku trudnoe suzbijanjem eventualnih oboljenja trudnice i njihovom korekcijom. Na primer, treba korigovati eventualno postojeu anemiju, tonizirati srce i krvne sudove pri postojanju kardiovaskularnih oboljenja, suzbijati nastajanje graviditcinih toksikoza. Pravilnom tri jazom treba izdvojiti sve trudnice kod kojih se moe oekivati teak, kompli kovan i patoloki poroaj i uputiti ih u us. lanove u kojima im se moe pruiti najbolja medicinska pomo prilikom poroaja. Ne treba dozvoliti da poroaj predugo traje, a u sluaju neophodnosti akucrskih operacija, treba ih vriti na vreme, ncno i legq anis, k;iko bi se porodiljti io manje izlagala nepotrebnim traumama. Iz istih razloga akucrske operacije, kad god je to potrebno, treba vriti u anesteziji koju takode treba poveriti kvalifikovanim licima, jer i loa anestezija moe pogorati stanje oka. Ako se, i pored : svih preduzetih mjera, ipak javi ok u toku poroaja, treba preduzeti hitne mere za otkrivanje uzroka ovog tekog stanja i za njegovo otklanjanje. Kako je krvarenje najei uzroni momenat u pojavi oka u poroajnim salama, nuno je da se ono to prije zaustavi i da se stanje porodilje pobolja nadoknadom izgubljene krvi brzom transfuzijom. U nedostatku krvi treba dati njene zamenike velike molekulske mase, koji ne naputaju lako krvne sudove i ne prelaze brzo iz njih u tkiva (dekstran, periston, suptozan, hemacel). I ovi rastvori daju se intravenski u brzoj kap po kap perfuziji. Uz njih je poeljno dati i eritrocite, ako nema krvi potrebne za transfuziju. Na taj nain poveava se volumen cirkulirajue tenosti u krvnim sudovima, to je prvi uslov za suzbijanje oka. Osim krvi, istovremeno sa transfuzijom, okiranoj porodilji treba dati da udie i kiseonik, kako bi se smanjila postojea anoksija tkiva. Istovremeno sa krvlju ili njenim zamenicima, koji se u kap po kap perfuziji daju porodilji, treba joj dati i preparate kortikosteroida i time omoguiti uspostavljanje normalne reakcije krvnih sudova na endogene i egzogene faktore. iroka primena analeptika, ranije esto praktikovana, danas je naputena, jer se njima pojaava spazam perifernih krvnih sudova, koji se i inae javlja u kompenzatomoj fazi oka. Pojaavanje spazma produbljuje postojeu hipoksiju, izazivajui teke metabolike promjene u organizmu, a to moe da rezultira u naglom poputanju odbrambeuog sistema usled periferne vazodilatacije, to uvodi ok u ireverzibilni stadij um, iz koga se bolesnica vie ne moe izvui.. Kod pojave oka, pored brze i tane dijagnoze, neophodno je da se to prije preduzmu i potrebne terapijske mere. Ako se propusti vrijeme za sprovodenje potrebne terapije, ili ako se terapija oka ne sprovodi dovoljno energino i na odgovarajui nain, ovo teko patoloko stanje uskoro prelazi u ireverzibilan stadijum koji je praen komom koja se zavrava smru.

198
www.belimantil.info

Pluna embolija amnionskom tenou

Ova embolija predstavlja prodiranje plodove vode i elemenata koji se u njoj nalaze u krvne sudove porodilje. To je vrlo retka, ali izvanredno teka komplikacija, koju prati veoma visok procenat smrtnosti. Dijagnoza embolije postavlja se na osnovu klinike slike, ali se pravi uzrok, odnosno prava priroda procesa ustanovaljava tek na obdukcionom stolu nalazom mekonijuma i drugih elemenata plodove vode u krvnim sudovima porodilje. Inae, simptomatologija je veoma burna i kod najveeg broja ena ova teka komplikacija u poroaju ubrzo se zavrava letalnim ishodom. Terapija je najee bezuspena, ali je treba sprovesti zbog malog procenta porodilja koje imaju izgleda da preive. Leenje je isto kao i kod drugih oblika embolije i sastoji se u davanju kiseonika, spazmolitika i u intravenskom davanju novokaina.

Vazduna embolija
Ova teka komplikacija takode moe da se javi u poroaju, ili neposredno posle poroaja. Pojavi vazdune embolije pogoduju otvoreni krvni sudovi uterusa i teke akuerske operacije koje se eventualno koriste radi dovrenja poroaja. Moe se javiti i bez ikakvih vidljivih razloga. Ova opasna komplikacija, na sreu, veoma je retka. Klinika slika ista je kao i kod plune embolije nastale iz drugih razloga. I klinika slika i ishod ove komplikacije zavise od koliine vazduha dospelog u krvne sudove. Embolija nastala usled velike koliine vazduha zavrava se naglom smru. Bolesnica odjednom i iznenada pobledi, ako je van postelje naglo se srui, njen krvni pritisak pada, puls se jedva osea pri palpaciji i odmah nestaje, enice se proire, porodilja izbugi svest i za nekoliko minuta umire. Pri neto sporijem toku, bolesnica moe da oseti bol u grudima, povrno die, puls je ubrzan, jedva se pipa, a zatim brzo nestaje, koa je bleda, hladna, oznojena. I u ovakvim sluajevima terapija je esto bez rezultata, a ishod smrtonosan. No, i pored toga, izvestan broj bolesnica ima izgleda da preivi. Ako bolesnica umre, pravi uzrok smrti ustanovljava se tek prilikom obdukcije. Lake sluajeve vazdune embolije karakteriu opta slabost i malaksalost bolesnice, probadi u grudima, mekan, ubrzan puls, pad krvnog pritiska, bledilo u licu, oznojena koa, strah i uznemirenost. Kod lakih oblika ove komplikacije simptomi embolije uskoro poputaju i vrlo brzo dolazi do izleenja.

Ostali uzroci smrti porodilje

Od ostalih ekstragenitalnih uzroka smrti porodilje najee se sreu status eclampticus, odnosno permanentni eklamptiki napadi, koji se nastavljaju jedan na drugi, zatim akutno poputanje sranog miia i pluna embolija krvnim embolusom kao posljedica ve postojee tromboze. U prvom sluaju smrt nasmpa postepeno, a u druga dva do smrtnog ishoda dolazi naglo. Kod sva tri stanja treba preduzeti blagovremene profilaktine mere, kako bi se otklonila opasnost po porodilju. Jo u trudnoi treba pravilnom kontrolom trudnice spreiti pojavu eklampsije, a ako ona ipak nastane, treba sprovesti pravilno leenje. Trudnicu sa bolesnim srcem treba takode sve vrijeme trudnoe kontrolisati. Da bi se trudnoa lake iznela i da bi se obezbedili uslovi za uspean poroaj, tokom trudnoe treba prilagoditi ishranu i nain ivota novonastaloj situaciji, po potrebi poboljati snagu sranog miia medikamentima i obavezno neposredno prije poroaja popraviti sranu radnju kardiotonicima. Trudnicu koja boluje od sranih oboljenja treba poraati u prisustvu lekara intemiste ili kardiologa i u ustanovama u kojima joj se po potrebi moe ukazati adekvatna pomo. Isto tako, kod trudnica, odnosno porodilja, kod kojih ima osnove da se posumnja u mogunost pojave tromboembolinih komplikacija, treba profilaktinim merama smanjiti ovu opasnost. Osim ve pomenutih, mogu postojati i drugi koincidentni uzroci smrti porodilje, kao to su: cerebralni tumori, akutno poputanje jetre i bubrega, trobmoza krvnih sudova, akutni pankreatitis itd. U svim sluajevima nagle smrti porodilje, ako se dete jo nije rodilo, ljekar je duan da, ne gubei vrijeme, to prije konstatuje njenu smrt i da izvri carski rez na mrtvoj eni, te da na taj nain spase novoroene. U takvim prilikama carski rez se vri svim

199
www.belimantil.info

raspoloivim sredstvima, instrumentima i bilo kojom metodom,bez potovanja asepse i antisepse. esto poglavlje

AKUERSKE OPERACIJE
Pod akuerskim operacijama podrazumevaju se sve intervencije koje se na porodilji ili plodu vre radi korekcije nepravilnosti u poroaju kako bi se poroaj operativno dovrio. Najvei broj ovih operacija vri se u korist i majke i deteta. Meutim, ako je poroaj doao u takvu fazu da vie nije mogue spasti i majku i plod, akuer je na prvom mestu duan da titi ivot porodilje.

Vjetako irenje cervikalnog kanala

Vjetako irenje poroajnog kanala, sem dilatacije radi dovrenja zapoetog abortusa ili radi vrenja prekida trudnoe ne ulazi u domen rada praktinog lekara. Zato emo se malo zadrati na ovoj materiji i opisati vrenje prekida trudnoe uz dilataciju cervikalnog kanala. Pomenuemo samo da se dilatacija cervikalnog kanala kao pripremna operacija vri i prije eksplorativne kiretae, histerotomije, histeroskopije, i ponekad histerosalpingografije, i da su je ginekolozi ranije kao samostalnu intervenciju koristili u otklanjanju dismenoreinih tegoba.
Stari akueri su za irenje cervikalnog kanala radi provokacije abortusa, naroito ako je u pitanju odmakla trudnoa, koristili delove jedne biljke, laminarije, koji, stavljeni u cervikalni kanal, nabubre. Iako u pogledu dilatacije relativno efikasan, ovaj nain irenja cervikalnog kanala ne se koristi u savremenom akuerstvu, zbog opasnosti od infekcije.

METROURINTERI - Za ubrzanu dilataciju cervikalnog kanala u odmakloj trudnoi u abortusu ili poroaju, ili za provokaciju poroaja, pojedini autori i danas koriste metrourintere. To su gumeni baloni pljosnatog izgleda, koji kada se napune, dostiu veliinu pesnice. Posle dilatacije metalnim dilatorima, obino do broja 16, kroz grli uterusa, ispred vodenjaka, uvlai se naroitim kletima uzduno uvijen prazan gumeni balon. Kada je uvuen iznad unutranjeg ua uterusa, balon se napuni sterilnim fiziolokim rastvorom, pa se gumeno crevo kroz koje je balon napunjen i koje iz vagine viri napolje zatvori, te se sprei spontano pranjenje balona. Napunjen balon, pritiskom na grli, drai nerve cervikovaginalnog pleksusa i izaziva kontrakcije uterusa, ime nastavlja mehaniki zapoetu dilataciju cervikalnog kanala. Ova metoda se koristi za provokaciju poroaja zajedno sa oksitocinonom kad se eli prekid trudnoe prije odreenog roka. Osim toga, njome moe da se ubrza dilatacija cervikalnog kanala u sluaju da ona sporo napreduje. DIGITALNA DILATACIJA spoijnog ua uterusa u poroaju vri se uglavnom kod konglutinacije grlia. Pri unutranjem pregledu, prije nastajanja nipture kod konglutinacije cerviksa na rastegnutom, ispupenom i izravnatom grliu uterusa, otprilike na njegovoj sredini, napipa se takasto udubljenje koje predstavlja zatvoreno spoljanje ue uterusa. Pri takvom nalazu dovoljno je da ljekar pod malo jaim pritiskom uvue vrh kaiprsta kroz naznaeno spoljno ue i da ga na taj nain proiri za jedan do dva cm. Posle toga se dilatacija nastavlja normalno i bez tekoa. Digitalno irenje spoljnog ua uterusa korisno je i u sluajevima kada spontana dilatacija dospe od 2,5 do 3 cm pa dalje ne napreduje. U tom sluaju pri pregledu se stie utisak rigiditeta samog spoijnog ua. esto se pri tom dobija utisak da je kroz njega provuen tanak metalan neelastian obru, koji se nikako ne da proiriti. Ako se pri takvom nalazu digitalno savlada, tako rei prekine taj neelastian dio spoljnog ua, dilatacija se ubrza i dalje normalno napreduje. INCIZIJA GRLIA - CERVIKOTOMIJA. Ako se ova intervencija vri kod loe postavljenih

200
www.belimantil.info

indikacija, ona moe biti i opasna, jer se incizije na grliu mogu pri istiskivanju ploda spontano produiti i izazvati opasno krvarenje. Zbog toga treba da je koriste iskusni akueri, i to u sledeim uslovima: da je glavica u maloj karlici prela interspinalnu liniju, da je spoljno ue grka uterusa proireno za vie od 4 cm i daje tankih ivica, da su vaginalni sudovi duboki i da kotani ili mekani delovi poroajnog kanala ne stvaraju prepreke spontanom poroaju koje se ne mogu lako savladati. Cervikotomija se koristi da bi se u interesu i majke i ploda ubrzao poroaj i izbegle povrede i oteenja ploda. Porodilja lei na leima na poroajnom stolu, sa zadnjicom na samoj ivici i nogama, savijenim u kolenima i kukovima. Rairene potkolenice oslonjene su o naroite podupirae. Posle izvrene pripreme u vaginu ene uvue se prednji i zadnji iroki ekarter kako bi se grli uterusa sa nedovoljno proirenim spoljnjim uem uinio vidljivim i dostupnim. Odmah zatim, po staroj Drsenovoj metodi, na grliu uterusa naini se najpre na zadnjoj strani, tano po sredini, plitka incizija. Posle toga naine se jo dve sline incizije na prednjoj usni grlia na 10 i 2 sata. U novije vrijeme mnogi akueri zadovoljavaju se sa samo dve plitke incizije na 9 i 3,

Poto se na opisani nain urade incizije na grliu, dilatacija brzo napreduje i poroaj se normalno odvija. Po zavretku poroaja, tj. posle izlaska posteljice i ovoj ka, pod ekarterima se izvri revizija grlia uterusa i zarezi na njemu uiju pojedinanim ketgutom.

Artificijelni abortus
Vetako instrumentalno prekidanje trudnoe naziva se artificijelni abortus. Zakoniti artificijelni prekid trudnoe vri se do 10 sedmice trudnoe samo na zahtev trudnice, a kasnije na osnovu odobrenja nadlene komisije. Komisiju ine: ginekolog, kao predsednik, ljekar internista i socijalni radnik. Kada starost trudnoe pree tri lunama meseca (12 nedelja), prekid trudnoe odobrava se ako su u pitanju takozvane vitalne medicinske indikacije, odnosno ako bi nastavljanje trudnoe ugroavalo ivot trudnice. Prilikom razmatranja ovakvih zahteva uzimaju se u obzir u izvjesnoj meri i eugeniki, etiki, socijalni i sudskomedicinski razlozi. U to vreme prekid trudnoe moe se odobriti i na zahtev suda. Vetako prekidanje trudnoe do 12. sedmice starosti izvodi se na taj nain to se trudnica prethodno pripremi kao i za ostale akuerske operacije. Prije nego to legne na ginekoloki io, ona isprazni mokranu beiku, a babica joj sapunicom opere predeo stidnice, a potom ga ispere mlakom vodom. Na pokretnom stoiu, postavljenom s desne strane lekara i pokrivenom sterilnim kompresama, postavljene su jo etiri sterilne komprese kojima se zatiti operativno polje, zatim sterilni tupferi, pincete, zupasta kleta, prednji i zadnji ekarter, materina sonda, dilatatori, abortna kleta i kirete. ena lei na ginekolokom stolu sa podignutim, rastavljenim nogama oslonjenim na naroite podupirae. Koa stidnice oko ua vagine i sluznica vagine premaze se jodnom tinkturom, ili nekim drugim dezinfekcionim sredstvom, pa se ispod zadnjice ene, preko njenih butina i donjeg dijela trbuha stavi po jedna sterilna kompresa da se zatiti operativno polje. Ljekar petnaest minuta pere ruke mlakom vodom, etkom i sapunom, prelije ih alkoholom i navue sterilne rukavice. Prije intervencije on ponovo izvri ginekoloki pregled da bi odredio starost trudnoe i poloaj uterusa. Posle toga prednjim i zadnjim ekarterom rairi vaginu tako da se jasno vidi grli uterusa, koji premaze jodnom tinkturom, zupastim kletima hvata prednju usnu grlia uterusa tano po njenoj sredini i povlai je, koliko je god mogue, prema ulazu vagine. Na taj nain pribliava operativno polje, ispravlja i fiksira matericu. Meterinom sondom ulazi kroz spoljno ue u kanal grlia sve do dna materine duplje, i

201
www.belimantil.info

time ponovo odreuje pravac i prostranstvo materine upljine i njenu dubinu. Izvlai sondu i dilatira, kanal grlia sukcesivnim uvlaenjem sve debljih metalnih dilatatora (po Hegaru), poev od najmanjeg sa prenikom od 4 mm. Obino se dilatacija zavrava uvlaenjem dilatatora prenika 12 mm. Ako je re o veoj trudnoi, dilatacija se, prema potrebi, dalje nastavlja. Svaki od dilatatora uvlai se dok vrhom ne prede unutranje ue uterusa, a ne dalje prema njenom dnu, kako se bolesnica ne bi izloila opasnosti od perforacije. Po zavrenoj dilataciji treba odstraniti tkivo ovuluma. Za to se koriste abortna kleta, koja se po krivini uterusa uvlae u materinu duplju sve do njenog dna. Kada se vrhom instrumenta oprezno dospe do dna, kleta se povuku za pola centimetra unazad, lako se otvore i okrenu tako otvorena za 90 da bi se obuhvatio komad ovuluma, zatim se zatvore i zajedno sa uhvaenim delom ovuluma izvlae napolje. Odstrani se komad tkiva koji je izvuen, pa se ponovo u nekoliko mahova oprezno instrumentom ulazi u materinu duplju, dok se uglavnom ne odstrani ovulum. Posle toga se zaostali i za materini zid prionuli komadi ovulamog tkiva zahvate kiretom, kojom se sistematski strue po unutranjem zidu uterusa. Pri tom je vano da se to nenije, ali i da se koristi kireta sa to veim prenikom zamke, jer je onda manja opasnost od perforacije zida uterusa. Takode je vano da se sistematski revidira celokupna povrina uterusa i da na materinom zidu ne zaostanu ni najmanji komadii ovulamog tkiva, ali da se pri tom ne strue grubo kako se ne bi u potpunosti skinula sluznica uterusa. Ako se to desi, onda nema mogunosti za njenu potpunu obnovu, pa dolazi do veoma vanih morfolokih i funkcionalnih oteenja genitalnih organa ene. Na primer, posle grubog i potpunog skidanja sluzokoe uterusa u toku kiretae mogu da se stvore meusobne srasline pojedinih partija prednjeg i zadnjeg zida uterusa, a time i manje ili vee deformacije ili potpuno zatvaranje materine duplje (Aermanov sindrom). Kao neposredna posljedica ovog stanja u lakim sluajevima nastaje hipomenoreja, a u teim amenoreja praena sterilitetom. Takve ene definitivno gube menstruaciju i postaju sekundarno nepolodne. Pri prekidanju trudnoe, ako se materini mii nedovoljno kontrahuje, moe nastupiti profuzno, veoma obilno krvarenje iz otvorenih krvnih sudova uterusa. U tom sluaju ne treba se plaiti ve treba ubrizgati u venu bolesnice nekoliko jedinica sintocinona rastvorenog fiziolokim rastvorom kuhinjske soli ili 5% glukozom. Isti efekat postie se i ako se u grli uterusa ubrizga oksitocin sa ergometrinom. Kada je ovulum u potpunosti odstranjen iz uterusa, to je praeno vrstim stezanjem materinog miia, smanjenjem zapremine ispranjene materice i njene unutranje povrine i pojavom posebno otrog zvuka grebanja pri prelasku kirete preko unutranje povrine uterusa, intervencija se smatra zavrenom. Tada se prednja usna grlia oslobaa zupastih kleta, spoljnje ue premaze jodnom tinkturom i ekarteri izvade iz vagine. Neki lekari pantljikom sterilne gaze tamponuju vaginu, dok drugi to ne ine. Tampon se, ukoliko se stavi, odstranjuje 2 do 6 asova po intervenciji. Po zavretku prekida trudnoe, bolesnica treba da ostane u postelji 3 dana po intervenciji. Na donji dio trbuha treba stavljati kesu s ledom i bolesnici davati preventivno antibiotike irokog spektra 3 dana. Intervencija se vri u optoj anesteziji. Opisana tehnika koristi se za prekidanje trudnoe najkasnije do kraja treeg meseca. PREKID TRUDNOE POMOU VAKUMEKSPIRATORA I ovom tehnikom prekid trudnoe vri se samo do kraja treeg meseca trudnoe. Sve se radi istovjetno s tim da se umjesto abortnih kljeta koristi sada kanila vakum ekspiratora. Polo se kanilom kroz proireni kanal materinog grlia dospe u upljinu uterusa, kanila se

202
www.belimantil.info

pokree prema dnu i od dna uterusa du njenih zidova prema unutranjem uu, pri emu je ukljuen aspirator izvlai iz uterusa ovulamo tkivo.
Prednosti ove metode prekidanja trudnoe su u tome to je manje bolna, pa se uz sedative i analgetike moe vriti i bez opte anestezije, manje traumatizuje matericu i time smanjuje mogunost pojave oka, to je pri paljivom radu manja opasnost od perforacije uterusa, to bolesnica manje krvari i to intervencija traje znatno krae nego prekid izvren klasinom metodom. Za primenu metode vakuumaspiracije ljekar moe da se obui za veoma kratico vrijeme, i kada stekne izvjesno iskustvo, mala je verovatnoa da u toku intervencije u materici ostane izvestan dio ovulamog tkiva. Znai, manja je verovatnoa a samim tim i opasnost od rezidua.

TRUDNOU STARIJU OD TRI MESECA opasno je prekidati na opisani nain zbog mogue perforacije uterusa, praene po ivot opasnim krvarenjem i oteenjem trbunih organa, i zbog opasnosti od smrtonosnog iskrvarenja. Zato se trudnoa starija od tri lunama meseca prekida abdominalnim putem, tzv. malim carskim rezom ili vaginalnom histerotomijom. U poslednje vrijeme prekid odmakle trudnoe vri se ubrzigavanjern hipertoninog rastvora natrijumhlorida ili 40 IJ prostaglandina F2 u amnionsku tenost preko trbunog zida ili vaginalnim putem. Ve posle nekoliko sati trudnica dobije kontrakcije uterusa praene dilatacijom cervikalnog kanala i izbacivanjem ploda i posledaka (posteljice i ovojaka).

Epiziotomija
Epiziotomija je prosecanje meice radi proirenja izlaza poroajnog kanala. Vri se u interesu ploda i u interesu majke. Proirenjem izlaza poroajnog kanala otklanja se prepreka, skrauje se drugo doba poroaja, prevenira nastajanje spontanih rascjepa.
Kod prvorotki procenat intervencije je izmeu 60 i 70%. Uglavnom, pored slu ajeva postojanja visoke i nerastegljive meice sa uzanim introitusom vagine, epiziotomiju treba vriti i u svim sluajevima kada preti rascjep meice zbog toga to je plod krupan, to se glavica rada u defleksionom poloaju ili, pak, u sluajevima kada se poroaj dovrava nekom od akuerskih operacija, prije svega forcepsom ili vakuumekstraktorom. Isto tako, u gotovo svim sluajevima nepravilnog stava, a naroito ako je re o prvorotki, treba u toku poroaja uraditi epiziotomiju kako bi se olakao izlazak ploda, a posebno njegove glavice.

Ova intervencija vri se pri kraju drugog doba poroaja u toku trajanja napona. Intervencija se vri pravim makazama iji se tupi krak uvue u vaginu izmeu prednjaeeg dijela ploda i meice. Prethodno se da lokalna anestezija. Epiziotomija moe da bude nainjena uzduno po sredini meice, izmeu introitusa vagine i mara (medijalna), zatim moe da bude bona (lateralna) i kosa (mediolateralna). Suvie esti avovi dovode do anemije tkiva sa posledinom nekrozom i time do dehiscencije, a suvie retki stvaraju uslove za krvne podlive u meuprostorima a time i za infekciju rane i njeno razilaenje. Uivenoj medici, treba da pruiti posebnu negu. Ranu treba ispirati blagim rastvorom dezinficijensa najmanje 2x dnevno (odnosno posle svakog vrenja male ili velike nude=, prosuiti je i eventualno posuti prakom od antibiotika. Preko toga na meicu treba staviti sterilan uloak od gaze, koji treba vie puta na dan menjati, odnosno zameniti istim kad god se napuni lohijama. Porodilja sa uivenom medicom ne treba nekoliko dana po poroaju da ustaje iz postelje a prvu stolicu treba da ima 5. dana posle poroaja.

203
www.belimantil.info

Otvaranje vodenjaka
Vodenjak na samom poetku prvog doba poroaja u izvjesnoj meri doprinosi irenju spoljnog ua uterusa, sve do njegove dilatacije od 3 do 4 cm. Posle toga postojanje vodenjaka predstavlja prepreku daljem irenju spoljnog ua i usporava napredovanje poroaja. Zato se u savremenom voenju poroaja u tom stadijumu dilatacije vodenjak vetaki otvara. Porodilja se pripremi kao za unutranji pregled. Kaiprst i veliki prst desne ake u rukavicama, ljekar uvlai po zadnjem zidu vagine sve do spoljanjeg ua uterusa, iza koga napipa vodenjak u vidu mehurastog ispupenja glatke, vlane povrine, koja se na dodir ugiba ispred prednjaeeg dijela ploda. Ljekar saeka poroajnu kontrakciju da bi se vodenjak napunio plodovom vodom i ispupio i u tom momentu pod zatitom prstiju koji se nalaze u vagini uvlai kroz nju, do vodenjaka, dugaku pincetu ili pean, ijim vrhom otvara vodenjak. Pri veoj koliini plodove vode, ako prednjaei dio ploda nije uvren u karlinom ulazu, pri otvaranju vodenjaka treba nastojati da plodova voda postepeno otie, kako ne bi naglim oticanjem ponela sa sobom pupanu vrpcu i izazvala njeno ispadanje. Pri otvaranju vodenjaka ljekar ili babica zapaze kolika je koliina plodove vode i kakvi su njeni kvaliteti (da li je bistra ili zamuena, sa primesama mekonijuma ili bez njih).

Runa revizija materine duplje

Ovo je jedna od najeih akuerskih operacija koju mora da zna ne samo ljekar opte prakse nego i babica koja vodi poroaj u vanbolnikom porodilitu ili u domicilamom akuerstvu. Ova intervencija vri se neposredno posle poroaja ili velikih abortusa posle petog meseca trudnoe. Prilikom dovrenja abortusa do petog meseca trudnoe, umjesto rune vri se instrumentalna revizija. Osnovna indikacija je atonino krvarenje. Za reviziju, materine duplje porodilja se priprema kao i za ostale akuerske operacije. Porodilja dobija kratkotrajnu optu intravensku ili inhalacionu anesteziju pa ljekar otpone intervenciju. Prstima leve ake razmakne velike i male stidne usne porodilje, pa prste desne ruke, skupljene u vidu akuerske ake, dorzumom okrenute prema simfizi, svrdlastim pokretom okrene za 180 stepeni i tako aku uvue u vaginu. Tad aka dorzalnom stranom nalee na zadnji zid vagine a vrhovi prstiju dospevaju do spoljnog ua uterusa. Druga ruka stavlja na fundus uterusa i potiskuje ga nanie u pravcu simfize, tj. kao da ga navlai na ruku koja prodire du upljine uterusa sve do njenog dna. Kada dospe do dna uterusa, prsti ake se zgre i izravnaju u jednoj liniji, pa se tako skupljenom akom, uz pomo druge ruke, preko trbunog zida, odnosno preko uterusa, sistematski grebe unutranja povrina uterusa.

Naroita panja se obraa na mjesto pripoja posteljice i na unutranju povrinu rogova uterusa. Eventualno zaostali komadii posteljice vise kao rese u upljini uterusa ija je povrina na.tom mestu neravna. Kad se akom izgrebe celokupna unutranja povrina uterusa, dok je akueru aka u materici, ubrizgava porodilji intravenski 5 do 10 IJ sintocinona ili oksitocina rastvorenog u 10 ml fizioloke, istovremeno, intramuskularno se daje jedan od preparata rane glavice (ergometrin, sekalin) ili sintetski preparat metergin.

204
www.belimantil.info

Ako ljekar koji vri intervenciju iz bilo kojih razloga ne moe da intravenski da neki od preparata sa oksitocinim dejstvom, on ga daje direktno u materini mii na taj nain to neposredno prije intervencije uvlai u sterilan pric 5 do 10 jedinica nekog od pomenutih preparata i sadrinu jedne ampule nekog od preparata ekstrakta razne glavice, i pric stavi na pokretan stoi nadohvat ruke. Kad zavri grebanje unutranje povrine zidova uterusa, ruku koja je u materici skupi u vidu pesnice i matericu potisne prema prednjem trbunom zidu, te na taj nain ukloni creva izmeu trbunog zida i uterusa. Drugom rukom pripremljenim pricom ubrizgava rastvor uterotonika preko trbunog zida direktno u mii uterusa. im pod dejstvom ubrizganog uterotonika nastane kontrakcija ispranjene uterusa, provocirana i pojaana bimanuelnom masaom, ljekar izvlai aku iz materine upljine, uzgred akom opipa ivicu spoljnog ua grlia da vidi da li na njemu postoji kakav rascjep, i materijal, koji je sakupio u toku vrenja revizije, stavlja na istu kompresu, paljivo ga pregleda i po potrebi alje na histoloki pregled.

Runo odljutivanje posteljice

Vri se u sluajevima kada se posteljica ne odlubi spontano u roku od dva sata po roenju deteta, ili prije toga, ako nastupi, usled nepravilnosti u mehanizmu odljutivanja, obilno atonino krvarenje. Posteljica se takode runo odljutuje posle svih akuerskih operacija kojima se ekstrahuje plod iz uterusa, a porodilja je u optoj anesteziji (forceps, unutranji okret sa ekstrakcijom ploda, embriotomije). I ova intervencija, kao i revizija materine duplje, ne trpi odlaganje i spada u nadlenost ne samo lekara praktiara nego i babice. l za ovu intervenciju porodilja i ljekar pripremaju se na isti nain kao i za vrenje revizije materine duplje. Porodilja dobije kratkotrajnu optu intravensku ili inhalacionu anesteziju. Prstima jedne, obino leve ruke ljekar razmakne velike i male stidne usne porodilje, pa desnu aku, skupljenu u vidu kupe, na ve opisani nain uvlai svrdlastim pokretom u vaginu, a zatim, du pupane vrpce u materinu duplju. Pri tome drugom rukom potiskuje dno uterusa prema simfizi i navlai ga na aku ruke koja prodire du pupane vrpce. Kada dospe do pripoja pupanika na neodljutenoj posteljici, ljekar povlai aku u stranu do ivice posteljice, koju testerastim pokretima ulname strane postepeno odljutuje i otiskuje prema vagini. Kada je posteljica potpuno odljutena, pod dejstvom svoje teine, a i pod pritiskom ake koja je unutra, ona sklizne i izae iz uterusa i vagine pored podlaktice ruke, koju ljekar ne izvlai iz materice.. Po izlasku posteljice, zgrenim prstima ake ljekar izvri reviziju materine duplje pa dalje i uterotonike itd....

Revizija grlia
Spoljanje povrede na grliu obino su u vidu uzdunih rascjepa, ali mogu biti i poprene rupture na prednjem ili, eerna zadnjem zidu grlia, odnosno iznad ili ispod nedovoljno proirenog spoljnog ua uterusa kroz koji izlazi plod. Poznate su, dodue veoma retke, i povrede grlia u vidu krunih rascjepa, kada se otkine i otpadne cela njegova cirkumferencija. Za intervenciju se ljekar i porodilja pripremaju kao i za ostale akuserske operacije. Ova

205
www.belimantil.info

intervencija moe da se vri bez anestezije porodilje. Ljekar uvlai u vaginu prednji i zadnji ekarter, koje zatim prihvati i dri asistent. Prozorastim kletima ljekar hvata tano po sredini prednju i zadnju usnu grlia uterusa i povlai ih prema introitusu vagine, teei da sagleda celu cirkumferenciju grlia. Ako mu to ne uspe, ljekar instrumentima hvata naizmenino u krug ivicu spoljnog ua grlia, dok ne pregleda celu njegovu cirkumferenciju. Ako pri pregledu naie na rascjep, onda hvata oba kraja rascjepa i povlai ih unapred i nanie, tako da jasno vidi poetak rascjepa. Rascjep na grliu uterusa, treba odmah po poroaju uiti. Uivanje se vri pojedinanim ketgudskim avovima. Prvi av se stavlja u zdravo tkivo na pola centimetra iznad rascjepa. Sledei avovi stavljaju se jedan do drugoga na razdaljini od l do 1,5 cm.

Tamponada materice
Najvanija indikacija za tamponadu uterusa je atonino krvarenje, koje ne prestaje ni posle izvrene revizije materine duplje i primene uterotonika. Rjee se tamponada moe preporuiti u sluaju rupture pri hitnom transportu porodilje do odgovarajue bolnice. Iako ima vitalne indikacije mora se potovati asepsa. Sama intervencija izvodi se tako to ljekar prednjim i zadnjim ekarterom rairi vaginu, zupastim kletima hvata prednju usnu grlia uterusa po sredini i povlai je istovremeno pomou dugakog peana ili pincete uvlai u njenu upljinu komad dugake i iroke trake sterilne gaze. Traka sterilne gaze treba da se prethodno potopi u toplu fizioloku otopinu. Tamponadu treba poeti od rogova, odnosno fundusa, pa je dalje vriti redom, sistematski i pri tome ne ostavljati nikakvu prazninu u materinoj duplji. Na taj nain treba gazom ispuniti celu upljinu sve do ua uterusa, zatim vrsto tamponirati vaginu, a kraj gaze izvesti izvan vagine. Za pravilno izvrenu tamponadu uterusa potrebno je 15 do 20 metara gaze. Posle izvrene tamponade treba kontrolisati da porodilja i dalje ne krvari. Da bi se spreila infekcija, treba joj dati visoke doze antibiotika a na donji dio trbuha staviti kesu sa ledom. Tampon treba ukloniti tek posle 24 asa i produiti davanje antibiotika i po potrebi uterotonika.

Zaustavljanje atoninog krvarenja opstrukcijom materin1h arterija

Zaustavljanje atoninog krvarenja iz uterusa moe da se vri i stavljanjem klema na arterije uterine, ako dotle preduzete mere u terapiji atoninog krvarenja iz uterusa ostanu bez oekivanog rezultata i porodilji preti akutna opasnost od iskrvarenja. To se izvodi na taj nain to se dugaki peani koje mekano hvataju tkivo, postavljaju sa obje strane neposredno du grlia uterusa i ostave zatvorene oko 2 sata. Dva sata po zatvaranju materinih arterija treba kleme otpustiti.

Abdominalne metode zaustavljanja atoninog krvarenja

Radi se da se pokua spasiti uterus od histerektomije. U tom cilju treba u sam mii uterusa ubrizgati uterotonina sredstva i uz to avom podvezati s jedne ili s obje strane materine arterije na mestu njihovog prelaska na grli uterusa. Ukoliko posle toga nastupi retrakcija

206
www.belimantil.info

uterusa i prestane krvarenje, intervencija je zavrena, a ako se materica ne skupi, a krvarenje se nastavi, treba uraditi histerektomiju, i to po mogustvu totalnu.

Okret ploda u trudnoi i poroaju (Versio)

Pod okretima se u akuerstvu podrazumevaju operacije kojima se menja poloaj ploda. Danas se veliki broj sluajeva koji su ranije reavani uglavnom okretima ili embriotomijama danas reavaju carskim, rezom. No, i pored toga, okreti u akuerstvu jo uvek imaju mjesta i nijedna druga operacija ne moe ih potpuno zameniti, posebno u terenskim uslovima Prema datim uslovima u kojima okreti mogu da se vre, dele se na spoljne, kombinovane i unutranje.

Spoljni okret ploda

(Versio externa) To je operacija kojom akuer menja poloaj ploda manipuliui obema rukama spolja, preko trbunog zida porodilje. Izvodi se uglavnom dok je spoljno ue uterusa potpuno zatvoreno, tj. pri kraju trudnoe dok jo nema kontrakcija uterusa, ili na poetku poroaja dok su kontrakcije kratkotrajne i slabe i dok su pauze izmeu kontrakcija uterusa dugake. Spoljni okret se obino vri na glavu. INDIKACIJE ZA SPOLJNI OKRET - Indikacije za spoljni okret su popreni i kosi poloaji ploda. Neki akueri i pri karlinom stavu ploda, dok se karlica ploda jo nije uvrstila u karlinom ulazu porodilje. Spoljni okret na glavu, prilikom karlinog stava ploda opravdavaju manjom smrtnou plodova ako glavica prednjai u poroaju. USLOVI ZA SPOLJNI OKRET - Ako postoji opasnost da se trudnica ili plod u toku vrenja spoljnog okreta povrede, ili nema izgleda da se po zavrenom okretu poroaj spontano odvija, onda se ova operacija ne vri. Prema tome, spoljni okret treba vriti: ako je pregledom tano ustanovljen poloaj ploda, ako trudnica nije suvie debela ni miiava, ako materica nije kontrahovana, ako na njoj nema tumora ni anomalija koje uslovljavaju nepravilan poloaj ploda (uterus arcuatus), ako je pokretljivost ploda u materici ouvana, tj. plodova voda nije iscurila a materica se retrahovala oko ploda, i ako su obim i veliina male karlice normalni, te je posle okreta mogu prolaz ploda kroz poroajni kanal. IZVOENJE OPERACIJE Po pravilu, spoljni okret ploda vri se bez anestezije, osim u komplikovanim sluajevima. Prije vrenja okreta, radi smirenja, trudnici treba dati neko sedativ, pa eventualno i morfin. Osim toga, radi relaksacije materinog zida, mogu dati i tokolitici. ljekar sedne na ivicu postelje s desne strane trudnice, koja lei u postelji sa lako savijenim nogama u kukovima i kolenima radi oputanja trbunih miia. Obema rukama ljekar napipa krupne delove ploda, pa kratkim, odsenim pokretima potiskuje glavicu ploda prema karlinom ulazu majke, a karlicu ploda potiskuje prema dnu uterusa. Okret je zavren kada je plod doveden u uzduan poloaj sa prednjaeom glavicom, odnosno kada je njegova glavica nad karlinim ulazom a karlica u dnu uterusa. 207
www.belimantil.info

Fiksirati plod - du ploda s jedne i druge strane na trbuh trudnice stavi po jedan arav namotan u vrst valjak pa sa treim aravom obavije trbuh trudnice. Sutradan po izvrenom okretu skida se fiksacioni zavoj i prekontrolie poloaj ploda.

Ako se spoljni okret vri u poetku poroaja, kod jo retkih i slabih kontrakcija uterusa, onda se on vri izmeu dve kontrakcije dok je grli uterusa olabavljen. Komplikacije pri spoljnom okretu mogu nastati usled uvrtanja ili zatezanja pupanika i time oteane cirkulacije krvi u njemu, i zbog poetnog prijevremenog odljutivanja posteljice, izazvanog spoljanjim pritiskom na mjesto njenog pripoja.

Kombinovani okret ploda (okret prema Braxton-Hicksu)

Objema rukama menja poloaj ploda u materici. Pri tome se prsti jedne ruke kroz vaginu i grli uterusa, uvlae u matcrinu upljinu i njima se hvata i nanie povlai noica ploda, a drugom rukom spolja, preko trbunog zida, potiskuje se glavica ploda u suprotnom smeru. Doskora bio jedina uspena terapijska mjera kod placente previje. Danas je, meutim, u najveem broju sluajeva kombinovani okret zamenjen carskim rezom. No, i pored toga, ova intervencija nije potpuno naputena ne samo u terenskim uslovima ve i u velikim porodilitima, gdje se kombinovani okret takode izuzetno retko ali uspeno primenjuje. INDIKACIJE - kod placente previje na terenu, na terenu u sluaju ispale pupane vrpce i ivog ploda, ako ne postoje uslovi za dovrenje poroaja forcepsom i vakumom. Osim toga, kombinovani okret moe da se vri kod kosih i poprenih poloaja ploda ukoliko se akuer ne odlui da u interesu ploda poroaj dovri carskim rezom ili, pak, da, uz uvanje vodenjaka i kontrolu poroaja, nastoji da se spoljno ue uterusa potpuno proiri, te da se stvore uslovi za unutranji okret. USLOVI - Iako se kombinovan okret vri rukom spolja, neophodno je da se u materinu duplju uvuku dva prsta druge ruke, kojima se hvata i izvlai noica ploda. Zbog toga je osnovni uslov za vrenje kombinovanog okreta da cervikalni kanal, bude prolazan za najmanje dva poprena prsta. Drugi vaan uslov za vrenje ove operacije je ouvana pokretljivost ploda, odnosno prisustvo plodove vode. Za vrenje kombinovanog okreta materica treba da je normalna, bez razvojnih anomalija koje uslovljavaju nepravilan poloaj ploda, a mala karlica pravilnog oblika i dovoljno prostrana da omoguava dovrenje poroaja vaginalnim putem. KONTRAINDIKACIJE. ne moe se vriti ako je vodenjak prokinut, plodova voda iscurila a materica se retrahovala oko ploda. Zatim, on se, zbog opasnosti od rupture zida uterusa, ne sme vriti ni pri suvie rastegnutom donjem segmentu uterusa ili kod porodilja sa oiljkom na materici nastalim usled ranije operacije (carski rez, miomektomija). Isto tako, ne treba ga vriti ni kod velike nesrazmere izmeu ploda i karlice majke. IZVOENJE OPERACIJE. Kratkotrajna anestezija. Porodilja lei na leima sa zadnjicom na ivici poroajne postelje, sa nogama savijenim u kukovima i kolenima a potkolenicama oslonjenim na podupirae. Kroz vaginu i cervikalni kanal uvlae se obino prsti jedne ruke. Prstima koji su u vagini, i koje uvlai kroz spoljno ue uterusa, ljekar otvara vodenjak ili, ako je re o placenti previji, probija njeno tkivo izmeu dva kotiledona, napipa glavicu ploda i potiskuje je navie. Istovremeno, drugom rukom spolja preko trbunog zida potiskuje prema karlinom

208
www.belimantil.info

ulazu majke karlicu ploda sve dotle dok prstima unutranje ruke ne uhvati i ne povue nanie noicu ploda. Kada uhvati noicu, akuer je izvlai kroz spoljanje ue uterusa u vaginu, a rukom spolja potiskuje glavicu ploda prema dnu uterusa. Kada je glavica potisnuta u dno uterusa a noica izvan introitusa vagine viri do kolena, onda je kombinovani okret zavren.

Iako veina akuera hvata i izvlai onu noicu koja se prva pojavi u toku intervencije, pravilo je da se pri dorzoanteriornom smetaju ploda izvlai donja, a pri dorzoposteriornom smetaju gornja noica. Na taj nain obezbeuje se da se leda ploda pri prolazu kroz poroajni kanal uvek nadu ispod simfize. Kad je noica ploda izvuena do kolena izvan introitusa vagine, na nju se privee teg od 300 do 500 grama. Pod teinom okaenog tega nastavlja se dalja dilatacija spoljanjeg ua uterusa, a samim tim ubrzava se napredovanje poroaja.

Kod placente previje, po izvrenom kombinovanom okretu, karlica ploda nasedne na odljuteni dio posteljice, pritisne je uz matericu i time zatvori njene kivne sudove, te krvarenje prestane.

Unutranji okret
(Versio interna) Unutranji okret predstavlja akuersku operaciju pri kojoj se, uvlaenjem jedne ake akuera u materinu duplju porodilje i hvatanjem i povlaenjem za noice i uz pomo druge ruke, koja okret pomae spolja, preko trbunog zida majke, menja poloaj ploda. Znaaj unutranjeg okreta mnogo je vei u domicilarnom akuerstvu i u akuerstvu na terenu, ali se isto tako, samo neto rjee, ova operacija koristi i u velikim bolnikim porodilitima. INDIKACIJE - popreni i kosi poloaj ploda kod potpuno proirenog spoljnog ua uterusa, uzduan poloaj ploda sa prednjaeom glavicomi nepovoljnim defleksionim stavovima, ako se na vrijeme primete (eoni stav, zadnji lini stav glavice), krvarenje iz uterusa kod nisko usaene ili prijevremeno odljutene normalno usaene posteljice i ispadanje pupanika kod prednjaee glavice, jo pokretne nad karlinim ulazom. Sem toga, mnogi lekari dovravaju poroaj kod blizne trudnoe posle raanja prvog, okretom i ekstrakcijom drugog blizanca, bez obzira na to da li se on nalazi u poprenom, kosom ili uzdunom poloaju sa glavom napred. USLOVI ZA OKRET - Od njih su najvaniji sledei: spoljno ue uterusa treba da bude potpuno ili skoro potpuno otvoreno kako bi ljekar mogao celom akom da ude u matericu i kako bi plod mogao nesmetano da proe kroz poroajni kanal prilikom ekstrakcije koja posle okreta usledi, vodenjak treba da je ouvan ili da je neposredno prije intervencije prekinut tako da se materica jo nije retrahovala oko ploda, jer to oteava njegovu pokretljivost, karlica majke dovoljna za porod, i pri tome plod treba da je iv i sposoban za vanmaterini ivot. IZVOENJE INTERVENCIJE. Unutranji okret se vri s obje ruke, od kojih se jedna uvlai kroz vaginu, i spoljno ue u matericu, a druga deluje spolja preko trbunog zida majke. Ova se operacija izvodi u optoj kratkotrajnoj inhalacionoj ih intravenskoj anesteziji. Samo izuzetno, u naroitim okolnostima, moe se vriti bez anestezije. Prstima leve ruke, ljekar razmakne velike i male stidne usne porodilje, pa desnu aku, skupljenu u vidu akuerske ruke, svrdlastim pokretom uvue kroz vaginu do spoljnog ua uterusa. Drugu ruku zatim stavlja na dno uterusa i potiskuje ga prema simfizi u susret ruci koja je unutra, koja prodire u materinu duplju traei noice ploda.

209
www.belimantil.info

Ako je plod u uzdunom poloaju sa prednjaeom glavicom, ljekar najpre odgurne glavicu navie. Kada nae noice, hvata jednu ili obje i povlai ih nanie prema vagini, pomaui okret ploda drugom rukom, kojom preko trbunog zida majke potiskuje glavicu ploda u dno uterusa. Pri tom vodi rauna da prilikom dalje ekstrakcije lea ploda budu okrenuta prema simfizi, jer ako su okrenuta sakrumu, glavica koja se rada poslednja moe da se bradicom zakai o donju ivicu simfize i da izazove tekoe u poroaju. Zbog toga, pri dorzoposteriomom smetaju, ljekar hvata i izvlai gornju, a pri dorzoanteriornom donju noicu ploda. Isto tako, prilikom izvoenja okreta, ljekar mora da vodi rauna da umjesto noice ne uhvati i ne izvue ruicu ploda, ime samo oteava intervenciju, jer dovodi plod u poprean poloaj. Po zavrenom unutranjem okretu intervencija se obavezno nastavlja ekstrakcijom ploda za noice, posle ega se izvri runo odljutivanje posteljice i, na kraju, revizija

U toku unutranjeg okreta, naroito ako se intervencija ne vri s potrebnom panjom i predostronou, mogu nastati povrede majke, od kojih je najtea ruptura uterusa, i povreda ploda, od kojih su najopasniji intrakranijalno krvarenje i prelomi dugakih kostiju sa povredama vrata i ivaca.

Ekstrakcija ploda
Ekstrakcija ploda je akuerska operacija pri kojoj se, u drugo doba poroaja, kroz poroajne puteve iz uterusa izvlai plod u spoljnu sredinu. Ovom intervencijom ubrzava se dovravanje poroaja, odnosno poroaj se znatno skrauje na raun kraeg zadravanja ploda u poroajnom kanalu.
Ovu operaciju akuer moe da vri samo rukama, ili pomou naroitih poroajnih instrumenata, pa se prema tome i razlikuje runa od instrumentalne ekstrakcije ploda. Instrumentalna esktrakcija je dovrenje poroaja poroajnim kletima ili vakuumekstraktorom. Osnovni cilj ove intervencije je da se iz zdrave i nepovredene majke dobije neoteeno i za ivot sposobno novoroene. Zbog toga i prirunoj kao i p ri instrumentalnoj ekstrakciji ljekar mora veoma paljivo i neno da izvodi ovu akuersku operaciju.

Runa ekstrakcija ploda

Runa ili manuelna ekstrakcija ploda podrazumeva dovravanje poroaja runim iz vlaenjem ploda kroz poroajni kanal u spoljnu sredinu. INDIKACIJE. Ova akuerska operacija se vri da bi se to prije dovrio poroaj u sluaju da majci ili plodu preti izvjesna opasnost ako bi on due trajao. U interesu majke ekstrakciju ploda treba vriti kad god produen poroaj moe da pogora zdravstveno stanje porodilje - ivina ili delimina placenta prijevija, zatim kod izraene eklampsije, kod sranih i plunih bolesnica kako bi se skratila, odnosno izbegla faza napinjanja,. U interesu ploda - pretee asfiksije ploda, koji ne iezavaju ni posle odgovarajue terapije. Najee je u tim sluajevima re o zategnutom ili pritisnutom pupaniku, o ispaloj pupanoj vrpci ili o prijevremeno delimino ili potpuno odljutenoj posteljici Ekstrakcija ploda se takode vri i posle unutranjeg okreta, bez obzira na indikacije zbog kojih je on izvren. Ova intervencija i danas u akuerstvu ima svoje mjesto, iji znaaj savremene metode dovrenja poroaja nisu naroito umanjile, bar ne u domenu praktinog lekara pod terenskim uslovima. USLOVI. Manuelna ekstrakcija ploda vri se preko noica. Zato je osnovni uslov za ovu intervenciju da je plod u karlinom stavu a ukoliko to nije, onda se prethodno mora okretom

210
www.belimantil.info

dovesti u taj stav. GLAVNU KONTRAINDIKACIJU za ovu akuersku operaciju predstavlja, dakle, vea nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majke. IZVOENJE OPERACIJE - Porodilja treba da dobije kratkotrajnu optu intravensku ili inhalacionu anesteziju. Akuer rukom u obliku akuerske ake svrdlaste kroz vaginu i spoljno ue ulazi u upljinu uterusa, hvata i izvlai iz vagine jednu ili obje noice ploda. Ako se ekstrakcija vri za jednu noicu, onda se oba kaiprsta akuera postave na Ahilovu tetivu, srednji prst na dorzum a palac na stopalo noice, pa se noica izvlai napolje. Kada se noica izvue do kolena, palci se postavljaju paralelno na list du zadnje strane potkolenice, a na prednju stranu, odnosno na tibiju, stavljaju se ostali prsti obeju aka. Na isti nain hvata se i izvlai butina sve dok se ne rodi karlica ploda. Ako se ekstrakcija vri za obe noice, jednom rukom se hvata jedna a drugom druga na taj nain to se na svaku od njih, najpre na Ahilovu tetivu, postavi kaiprst, srednji prst na dorzum a palac na stopalo, i noice se izvlae do kolena, pa se palevi stavljaju du listova paralelno sa potkolenicama, a ostalim savijenim prstima ake hvataju se potkolenice preko golenjaa. Zatim, kad se butine rode, hvataju se na isti nain i izvlae sve dok se ne rodi karlica. Karlica ploda hvata se tako to se oba palca paralelno jedan do drugog stavljaju pozadi, du krsne kosti, a akama se obino hvata mala karlica tako da prsti ne prelaze karline grebene. Pri tom se trakcija vri u pravcu poroajnog kanala, tj. unapred i lako nadole sve dok se ne rode ramena sa ruicama. U to vrijeme glavica se sputa u prodajni kanal i stupa u malu karlicu. Raanje glavice sprovodi se kao i kod dovrenja karlinog poroaja, tj. prua se runa pomo prema Brachtu, ili, ako ona otkae, glavica se ekstrahuje runo prema Smellie-Veitu.
U toku raanja ramena moe doi do njihovog zaglavljivanja ako su ruice ploda ispravljene i opruene iznad glavice. U takvom sluaju treba osloboditi i izvui ruice ploda. Najpre se oslobaa ruica koja je blizu meice. To se radi na taj nain to se plod jednom rukom hvata za noice i podigne prema suprotnoj preponi majke. Prsti ma druge ruke ulazi se u vaginu po njenom zadnje bonom zidu i du ruice ploda prodire do lakta. Lakat se savija na taj nain to se u pregib lakta s unutranje strane stavlja jedan prst, a drugim pristima se potiskuje podlaktica prema nadlaktici. Pri tom se ela ruica prevlaci preko lica ploda, kao kad se maka umiva. Ako bi se ruica potiskivala u suprotnom smeru, tj. unazad, moglo bi doi do iaenja, pa ak i do preloma. Kad se oslobodi ruica, koja je okrenuta prema sakralnom udubljenju, treba osloboditi i dragu, smetenu ispod simfize. Kako se u tim uslovima ne moe lako dospeti do ruice, niti se ona moe lako osloboditi, potrebno je da se plod po svojoj uzdunoj osovini okrene toliko da neosloboena ruica dospe u sakralno udubljenje. Tada ljekar jednom rukom hvata noice ploda i zajedno sa trupom ih podie i prebacuje preko, suprotnog od ruice, ingvinalnog predela, tako da obezbeduje pristup do ramena i ruice, koju oslobaa na isti nain kao i prvu. Kada se rodi i druga ruica, poroaj se dovra va prema Brachtu ili SmellieVeitu. Na opisan nain oslobaaju se ruice koje su potpuno zabaene i opruene pored glavice. Ako je ruica koja se nade ispod simfize samo zgrena, onda e se najlake osloboditi povlaenjem ploda nanie, prem a meici, kada se ispod sifmize rode i rame i ruica bez naroite intervencije.

Ukoliko je ekstrakciju potrebno izvriti kada prednjae trtice ploda a noice su opruene du trupa, te se ne mogu lako spustiti, ekstrakcija se moe zapoeti povlaenjem karlice ploda prstom, koji se stavi na prevoj iznad kuka, izmeu trupa i jedne noice. Za ekstrakciju u takvoj situaciji moe ponekad da se koristi i vakuumekstraktor, koji se aplikuje na prednjaeu trticu ploda. Kada se oslobodi i ekstrahuje karlica ploda, dalja ekstrakcija nastavlja se na ve opisani nain.

Poroajna kleta (forceps)

U naoj akuerskoj terminologiji pod forcepsom u irem smislu podrazumeva se dovravanje poroaja ekstrakcijom ploda poroajnim kletima. U uem smislu forceps podrazumeva sam instrument za vrenje ove akuerske operacije, odnosno poroajna kleta.

211
www.belimantil.info

Na primer, on je veoma omiljena intervencija u SAD, gdje se u pojedinim bolnicama forcepsom dovrava skoro polovina svih poroaja. Treba, meutim, znati da je pravilno primenjen forceps spasonosna, a nepravilno korien vrlo opasna intervencija, koja moe da ozledi, pa ak i da usmrti i plod i porodilju. Poroajna kleta sastoje se od dve velike kaike koje se ukrtaju, ili su paralelne. Na svakoj kaici razlikuje se po nekoliko delova: kaika u uem smislu, koja se stavlja na glavicu ploda, vratni dio i dralje. Kaika u uem smislu je sastavljena iz zaobljenog vrha i prednjeg i zadnjeg rebra koja meusobno zatvaraju prozor. Postoje i kompaktna kleta bez prozora, ali se ona gotovo nigde ne upotrebljavaju. Vratni dio forcepsa je dio izmeu kaike u uem smislu i dralje forcepsa. U vratnom delu kleta, gdje se kaike ukrtaju, nalazi se zatvara. Prema tome kako se kaike zatvaraju razlikuju se francuski, engleski i nemaki tip zatvaraa. Kod francuskog tipa, na vratnom delu lijeve kaike nalazi se dugme u obliku zavrtnja kome na desnoj kaici odgovara urez u koji se taj zavrtanj uvue i posle toga zasrali. Na taj nain kaike su vrsto zatvorene i prionule na glavicu ploda. Kod engleskog tipa zatvaraa, na mestu ukrtanja obeju kaika koje klize jedna preko druge, nalazi se po jedan uzduan urez u koji se pri zatvaranju uvlai suprotna kaika. Prednost ovog zatvaraa je u tome to se kaike lako zatvaraju, a nedostatak to ne hvataju vrsto glavicu. Nemaki tip zatvaraa je kombinacija engleskog i francuskog tipa, tj. u urez na desnoj kaici pri zatvaranju uvlai se privren zatvara lijeve kaike. Dosad postoji veliki broj poroajnih kleta koja se medu sobom razlikuju prema obliku kaika, njihovim dimenzijama, nameni, nainu trakcije itd. U principu, razlikuju se kleta za visok, srednji i izlazni forceps, zatim kleta ije se kaike ukrtaju ili su paralelne, konvergiraju ili su divergentne. Konstruisana su i poroajna kleta ija se jedna kaika savija u vratnom delu, dok je druga prava. Meutim, svi tipovi poroajnih kleta moraju da imaju dve krivine: krivinu prema glavici i krivinu prema poroajnom kanalu. Neki od tipova forcepsa pored toga imaju i krivinu prema medici. Prema nameni, tj. da li su kleta nainjena za izvoenje visokog, srednjeg ili izlaznog forcepsa, razlikuju se njihove krivine, kao i duina njihovih kaika u uem smislu. Kod nas se danas najee koriste Negeleova ili kolska kleta i Demlenov forceps. Negeleova kleta se upotrebljavaju samo za izlazni, a Demlenova za visoki, srednji i izlazni forceps. Poslednjih godina Demlenova kleta se sve vie koriste za izlazni forceps, te i tu potiskuju Negeleova kleta. Preimustvo Demlenovog forcepsa je uglavnom u tome to su oblik, razmere i krivine njegovih kaika tako podeene da se mogu primeniti na ma kojoj visini u karlici, ma gdje da se nalazi glavica ploda, i to se trakcija vri indirektno, preko platnenih traka uvrenih za kaike u uem smislu. Kaike Demlenovog forcepsa se ne ukrtaju, ve idu jedna pored druge paralelno, a privruju se, kad su stavljene na glavicu, pomou dve poluge na ijim se krajevima nalaze rafovi. Jedna poluga stavlja se na vratni dio, a druga na krajeve dralja.

PODELA FORCEPSA Prema tome u kojoj se ravni male karlice nalazi glavica ploda razlikuje se visoki, srednji, niski i izlazni forceps. Visoki forceps. To je intervencija koja se radi kad glavica ploda nije prela svojim velikim obimom ulaz male karlice. U ovim uslovima se razlikuje visoki forceps na uvrenu i neuvrenu glavicu. Visoki forceps je veoma opasan i po plod i po majku, pa se u savremenom akuerstvu ne primenjuje. On danas pripada istoriji, jer su ga zamenile druge manje opasne akuerske operacije, prije svega carski rez. Iako je savremeno voenje poroaja u velikoj meri doprinelo da se tok normalnog poroaja ubrza i olaka, ono nije moglo u potpunosti da potisne srednji i naroito niski i izlazni forceps, koji ostaju intervencije izbora u velikom broju okolnosti i uslova. Primena srednjeg i posebno niskog i izlaznog forcepsa takode ulazi u domen praktinog rada, naroito lekara na

212
www.belimantil.info

terenu, koji je prinuen da vodi i dovrava poroaj. Zbog toga ovim intervencijama treba pokloniti izvjesnu panju. Srednji forceps. Srednji forceps je dovrenje poroaja poroajnim kletima kada je glavica ploda velikim obimom prola karlini ulaz i kada se njena najnia taka nalazi ispod interspinalne ravni, a iznad ravni koja spaja kvrge sednjae. Izuzetno je vano da se pri unutranjem pregledu ljekar ne prevari, pa da za naduv na glavici koji je nisko siao ne pomisli da je najnia taka glavice. Veliki naduv, naime, moe da proe interspinalnu liniju, a da glavica u stvari bude visoko i ak pokretna. U takvim sluajevima primena kleta je opasna i nije dozvoljena. Ako se, meutim, sigurno ustanovi da je glavica u sredini karlice i da postoje opravdane indikacije za ovu intervenciju, onda se radi dovrenja poroaja mogu primeniti poroajna kleta. Ukoliko se to uradi paljivo i propisno, ni majci ni detetu ne preti velika opasnost. No, i u tom sluaju, u toku izvoenja operacije ljekar mora da ima stalno na umu da se u grubom eleznom instrumentu nalazi najosetljiviji i najdifeenciraniji organ ploda, mozak. Grubost i nepanja u radu mogu da izazovu povrede sa trajnim posljedicama na detetu. Treba podvui da srednji forceps nije uvek laka i bezopasna operacija i da smeju da ga vre samo lekari sa znatnim iskustvom. Zbog toga se danas u mnogim situacijama i ova operacija zamenjuje carskim rezom. Niski forceps. Akuerska intervencija koja se vri u sluajevima kada je glavica ploda najveim obimom prola interspinalnu liniju, a njen prednjaei dio se nalazi neposredno nad karlinim izlazom, odnosno iznad ili u ravni linije koja spaja kvrge sednjae jeste niski forceps. Jasno je da su uslovi za ovu intervenciju povoljniji nego kada se glavica nije dovoljno spustila u malu karlicu. Zato se mnogi akueri, naroito u Americi, kad je glavica dovoljno sila, vrlo lako odluuju za ovu operaciju. Mi, meutim, mislimo da i za nju treba da postoje indikacije i da je bez stvarne potrebe ne treba vriti. , Pod izlaznim forcepsom se podrazumeva primena poroajnih kleta za ekstrakciju glavice koja se spustila do karlinog izlaza. U toj situaciji potiljak ve viri iz introitusa vagine, a temene kvrge glavice sile su do kvrga sednjae. Veoma je vano ustanoviti da li je najvei obim glavice proao interspinalnu liniju, a ne samo da li se prednjaei dio nalazi na izlazu, zbog toga to vrlo izraen naduv moe sii sasvim nisko i ponekad zavesti manje iskusnog lekara. I niski i izlazni forceps danas sve vise potiskuje primena vakuumeks traktora. INDIKACIJE ZA DOVRENJE POROAJA POROAJNIM KLETIMA. Ako za to postoje uslovi, svaki poroaj u kome preti opasnost majci ili plodu moe da se dovri forcepsom. Razlozi za forceps kad je u pitanju majka su sva oboljenja ili stanja koja se pogoravaju ako doba istiskivanja ploda due traje. Tu na prvo mjesto dolaze oboljenja srca, pluna tuberkuloza, febrilna stanja majke, krvarenje iz genitalnih organa, hernija, atrofija onog ivca, opasnost od odljutivanja mrenjae, eklampsija. Indikaciju za dovrenje poroaja poroajnim kletima predstavlja i laka nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majke, zastoj poroaja usled sekundarno slabih poroajnih kontrakcija, kao i trajanje dragog doba poroaja vie od dva sata. Kad je u pitanju plod, najee indikacije za primenu poroajnih kleta su pretea asfiksija ploda na izlazu poroajnog kanala, nepravilne rotacije, prije svega niski popreni i zadnji potiljani stav glavice ploda, relativno kratak . pupanik i ispala pupana vrpca. KONTRAINDIKACIJE Kontraindikacije za primenu poroajnih kleta predstavlja vea . nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majke, bilo da postoji suenje karlice veeg stepena ili da je plod previe krupan a karlica majke normalno razvijena, zatim nepravilno rotirana glavica ploda koja je u jednom od defleksionih poloaja, glavica koja nije uvrena u maloj karlici, odnosno jo je pokretna nad karlicnim ulazom majke i, najzad, znaci pretee rupture uterusa. U tom sluaju poroaj treba dovriti carskim rezom, a ako za to nema mogunosti, bolje je u interesu majke rtvovati plod i poroaj dovriti perforacijom njegove glavice nego primeniti poroajna kleta i izazvati smrtonosnu rupturu uterusa. Mrtav plod je takode kontraindikacija za primenu

213
www.belimantil.info

forcepsa, jer tada, ako doe do njegovog zastoja, treba poroaj dovriti perforacijom glavice ploda, intervencijom koja u datoj situaciji najmanje traumatizuje majku.

USLOVI ZA PRIMENU FORCEPSA. Najvaniji uslovi za primenu forcepsa su: daje plod iv, jer se na mrtvom plodu ova operacija ne vri, zatim da je glavica ploda velikim, obimom prola karlini ulaz majke, odnosno da je sila bar do sredine karlice, jer se danas visoki forceps vie ne primenjuje, i da je spoIjanje ue uterusa potpuno otvoreno. Primena poroajnih kleta pri nedovoljno proirenom spoljnom uu uterusa moe da izazove rascjep na grliu uterusa sa povredom susednih organa i sa po ivot opasnim krvarenjem. Osim toga, da u toku intervencije ne bi dolo do znatnije povrede ploda i porodilje, uslov za primenu forcepsa je i to da ne postoji znatnija nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice majke, kao i da u mekim delovima poroajnog kanala nema prepreka koje se ne bi mogle odstraniti. Vodenjak treba da je otvoren, a ako nije, lekar re vrenja intervencije treba da ga prokine. IZVOENJE OPERACIJE NISKOG IZLAZNOG FORCEPSA KOD POTILJANOG STAVA PLODA. Lekar i porodilja pripreme se kao i za ostale akuerske operacije. Porodilja lei sa zadnjicom na ivici poroajne postelje, sa rairenim nogama savijenim u kukovima i kolenima. Zadnjica i butine porodilje su zatieni sterilnim kompresama tako da je samo ue vagine slobodno. Akuer posle pranja ruku oblai sterilan mantil i na ruke navlai sterilne gumene rukavice. Porodilja dobija optu iniravensku ili inhalacionu anesteziju. Prije prelaska na operaciju ljekar ponovo izvri unutranji pregled i tano ustanovi gdje se nalazi glavica u poroajnom kanalu i kako je rourana. Rotaciju glave odreuje prema avovima, fontanelama, a ponekad kod defleksionih dranja i prema uima ploda. Posle unutranjeg pregleda ljekar naini plan akcije koju treba brzo i spretno da izvede. Samo izvoenje operacije sastoji se od nekoliko inova: nametanje kaika na glavicu ploda, zatvaranje kaika, probna trakcija, prava trakcija i skidanje kaika. Stavljanju kaika na glavicu ploda prethodi epiziotomija, koja se obavezno i rutunski vri pri ekstrakciji ploda poroajnim klctima. Posle toga prstima leve ruke uzima se ko pisaljka leva kaika i postavlja koso, tako da dralja dolazi prema desnoj preponi porodilje a vrh kaike prema levoj strani ua vagine. Svi prsti desne ake, sem palca, ili samo kaiprst i srednji prst, uvuku se pored prednjaee glavice u vaginu porodilje da tite meke delove majke od poroajne traume (si. 173). Palcem desne ake, kroz introitus u vaginu izmeu glavice ploda i prstiju desne ake potiskuje se zadnje rebro leve kaike, odigne ela kaika u uem smislu> uvlai i postavlja na glavicu ploda sve dok vrh kaike ne doe do vratne brazde ploda. Istovremeno sa uvlaenjem kaike i podizanjem njenog vrha sputa se dralja, te nametena kaiJka zauzima horizontalan poloaj. Ljekar u tom momentu dralju uvuene kaike predaje asistentu. On, pak, na isti nain kao i levu, uvlai desnu kaiku forcepsa, to jest, dok prstima leve ake titi mekane delove poroajnog kanala, u desnu ruku uzima desnu kaiku postavljenu koso, sa draljom okrenutom ka levoj preponi a vrhom stavljenim u ulaz vagine izmeu glavice ploda i mekanih delova poroajnog kanala i uvlai je u vaginu. Pri uvlaenju kaike, palcem leve ruke otiskuje prema unutranjosti njeno zadnje rebro, a desnu ruku polako sputa nanie, te kaiku forcepsa postepeno dovodi u horizontalan poloaj. Kada vrh desne kaike dospe do vratne brazde, kleta su stavljena na glavicu ploda i tad ih treba zatvoriti. Dobro nametene kaike forcepsa se lako i brzo zatvore. Ako se kaike ne mogu lako zatvoriti, znai da nisu pravilno nametene pa ih ne treba zatvarati na silu, jer se mogu naneti povrede, u prvom redu plodu. Zbog toga u takvim sluajevima treba kaike skinutu i ponovo ih dobro namestiti, kada e se lako zatvoriti. Po zatvaranju kaika, desnom akom se obuhvata dralja kleta odozdo, a levom odozgo, i izvri probna trakcija kako bi se ustanovilo da li kaike forcepsa dobro dre glavicu ploda i da li pri trak iji nee skliznuti u vertikalnom ili horizontalnom smeru. Kada se ustanovi da je glavica poroajnim klestima dobro uhvaena, odnosno da ne klizi pri probnoj trakciji, vri se prava trakcija (si. 174). Trakciju treba vriti u pravcu osovine poroajnog kanala, tj. dok je glavica u sredini kailice kleta treba najpre vui

214
www.belimantil.info

lako nanie, zatim horizontalno, dok se ne rodi potiljak sa potiljanom kvrgom, a onda glavicu treba tim delom osloniti o donju ivicu simfize i povlaei dralju kieta navie vriti defleksiju glavice. Kada se glavica rodi, skidaju se poroajna kieta i dovrava raanje ploda po normalnom mehanizmu poroaja; to jest, najpre se rada gornje rame do pripoja deltoidnog miia, a zatim donje i ceo trup sa noicama. Kada se dete rodi, runo se odljutuje posteljica uz reviziju materine duplje, a zatim se vri revizija grlia uterusa pod ekarterima, pa se potrae i zbrinu eventualni rascjepi na vagini i medici i uije rana od epiziotomije. IZLAZNI FORCEPS U SLUAJEVIMA TEMENOG STAVA PLODA Temeni stav ploda dijagnostikuje se unutranjim pregledom na taj nain to se ustanovi da je taka vodilja velika fontanela umjesto male fontanele, i to se zapazi da se lice rotira pod simfizu umjesto prema sakralnom udubljenju. Na izlazu karlice nade se temeni av u pravom preniku, a velika fontanela, koji se lako opipava jer je siao nie od male fontanele, nalazi se ispod simfize, dok je mak okrenut prema medici i neto je iza velikog. Poto se postave indikacije za dovravanje poroaja poroajnim klestima, naini se vea epiziotomija i pristupi nametanju forcepsa. Kaike forcepsa se stavljaju na isti nain kao i pri potiljanom stavu ploda. Levom rukom se uzima leva kaika i pod zatitom desne ake, iji su prsti uvueni u vaginu porodilje pored glavice ploda, palcem desne ake utiskuje se i postavlja na glavicu ploda. Posle toga, desnom rukom se uzima desna kaika i pod zatitom prstiju leve ake postavi se na glavicu ploda. Po zatvaranju kaika i posle probne trakcije vri se prava trakcija, pri emu se glavica izvlai najpre nanie, a onda horizontalno sve dok se elo ne rodi do povije, pa se glavica predelom povije osloni o donju ivicu simfize i flektira navie, kako bi se rodio potiljak. Posle toga se raaju lice i brada ploda, pa se kaike forcepsa skidaju sa glavice ploda i poroaj dovrava na uobiajen nain. FORCEPS PRI EONOM I LINOM STAVU PLODA Kada su u pitanju eoni i lini stav, poroajna kieta se veoma retko primenjuju, i to kad je glavica na samom izlazu karlice. U ovakvim sluajevima forceps moe da aplikuje samo vest i iskusan akuer, a ne i ljekar Draktiar. Kod ovih stavova forceps moe da se primeni samo ako se glavica pravilno rorirala, odnosno ako je njena rotacija zavrel.ia. Pri tome kaike forcepsa treba da budu l lako nametene da njihovi vrhovi dostiu sa obje strane do vratne brazde ploda. Nepravilna rotacija glavice pri defleksionom dranju predstavlja kontraindikaciju za primenu forcepsa. NAMESTANJE POROAJNIH KLESTA NA GLAVICU U SREDINI KARLICE Iako se danas u modernom akuerstvu srednji forceps veoma retko primenjuje, ipak se desi da se i za ovom intervenijom javi potreba. Zbog toga je potrebno da se ukratko opiu njegove indikacije. Za srednji forceps kod nas se uglavnom koriste Demlenova kleta, jer glavica, ija se taka vodilja nalazi u interspinalnoj liniji, nije dovrila unutranju rotaciju, te je njen srednji av u jednom od kosih prenika karline sredine, a mala fontanela levo ili desno napred, zavisno od smetaja ploda. Pored Demlenovog, mogu se koristiti i drugi tipovi forcepsa sa malo izraenom krivinom prema karlici, to olakava rotiranje glavice u po roajnom kanalu bez opasnosti da se povrede poroajni putevi. Poto se postave indikacije za primenu forcepsa i unutranjim pregledom tano odredi visina i rotacija glavice, pristupa se samoj intervenciji. Iako to kod Demlenovog forcepsa, ije se kaike ne ukrtaju nego idu paralelno, nije mnogo znaajno, ipak se prvo levom rukom uzima leva kaika i uvlai prema levoj strani majke iji se mekani delovi poroajnog kanala tite prstima desne ake uvuenim u vaginu. Ako je re o prvom smetaju ploda, tj. ako je temeni av glavice u desnom kosom preniku, odnosno mala fontanela levo i napred a veliki desno i pozadi, onda se leva kaika stavlja levo i neto pozadi prema medici, odnosno na popreni prenik glavice..

215
www.belimantil.info

Kada vrh leve kaike dospe do vratne brazde ploda, asistent je pridrava a akuer desnom rukom uzima desnu kaiku i nameta je prema desnoj strani porodilje. Pri tom je vano da se desna kaika ne moe odmah postaviti popreno prema glavici, jer bi je tada trebalo koso uvlaiti ispod simiize. Zato se desna kaika stavlja najpre u popreni prenik karlice sve dok njen vrh ne dospe do vratne brazde, kada se potiskuje navie ispod simfize da se i ona postavi popreno na glavicu ploda, tj. desna kaika putuje". Poto su namestene obje kaike forcepsa, njihov vratni dio privrsti se jednim, a krajevi dralja drugim zavrtnjem. Time se regulie pritisak kaika na glavicu ploda, koji ne srne biti suvie veliki, to jest zavrtanj u vratnom delu ne srne biti suvie vrsto stegnut. Po nametanju kaika, vri se trakcija preko traka privrenih na zadnja rebra kaika u uem smislu. Povlaenjem za trake, pored izvlaenja glavice, dovrava se njena rotacija i imitira mehanizam normalnog poroaja. Kod drugog smetaja ploda, kada je njegov temeni av u levom kosom preniku a mala fontanela desno i napred, odnosno veliki levo i pozadi, kaike se nametaju na isii nain samo to u ovom sluaju putuje" leva kaika, a desna se stavlja desno i nazad preko meice (si. 175). Nairr.vi, leva kaika se ne uvlai prema glavici, ve popreno prema karlici porodilje, sve dok njen vrh ne dospe do vratne brazde ploda. Tada se kaika potiskuje navie suprotno kretanju kazaljke na satu dok se ne postavi na glavicu preko levog obraza. Desna kaika, jer za to u sakralnom udubljenju ima dovoljno prostora, uvlai se ne prema karlici ve prema glavici ploda preko desnog obraza, nasuprot ve postavljenoj Icvoj kaiki sa kojom se lako zglobljava. NAMETANJE POROAJNIH KLETA NA NEPRAVILNO ROTIRANU GLAVICU Zadnji potiljani stav ploda, tj. kada se kod flektirane glavice ploda u toku poroaja potiljak na izlazu karlice rotira pozadi umjesto prema simfizi, retko se zavrava spontanim poroajem. Poroajna kleta u ovoj situaciji mogu se staviti samo na glavicu koja. je dospela do izlaza karlice i koja je uvrena, tj. ne da se odgurnuti. Ako do zastoja poroaja doe u sredini karlice, dok se glavica nije spustila do samog izlaza, odnosno ako se na njoj nalazrveliki poroajni naduv koji moe da prevari lekara koji vodi poroaj, bolje je poroaj dovriti carskim rezom, ako za to postoje mogunosti. Na terenu, kada ne moe da se obezbedi brz i siguran transport do bolnikog porodilita, a majci preti opasnost od rupture uterusa, u interesu majke bolje je izvriti perforaciju glavice nego forsirati vaginaini poroaj. Kada za to postoje povoljni uslovi, odnosno kada se odlui da se kod zadnjeg potiljanog stava poroaj dovri kletima, nametanje poroajnih kleta vri se na slian nain kao i kod glavice u temenom stavu. Pri trakciji, u prvo vrijeme, kleta treba vui nanie, prema introitusu vagine, sve dok se ne rode potiljak i teme ploda. Posle toga treba glavicu predelom poetka kosmatog dijela osloniti o donju ivicu simfize i izvriti fleksiju. Pri niskom poprenom stavu glavice poroaj se takode moe dovriti forcepsom. No i u tom sluaju, ako glavica nije dovoljno sila i ako se ne uvrsti u poroajnom kanalu, bolje je u interesu majke i ploda uraditi carski rez. Na terenu gdje nema mogunosti za vrenje carskog reza niti za brz transport do bolnice, i kad se jave znaci pretee rupture uterusa, poroaj se, ako ne napreduje, dovrava u interesu majke perforacijom glavice plocfk. Poroajna kleta za dovrenje poroaja kod niskog poprenog stava glavice moe da primeni samo ljekar koji ima izvjesno iskustvo, i to kad je glavica dovoljno sila i kad je uvrena u poroajnom kanalu. Poroajna kleta se nametaju slino kao i na nedovoljno rotiranu glavicu kod srednjeg forcepsa. Kod levog smataja ploda, leva kaika se uvlai prema medici popreno u odnosu na glavicu ploda, a desna popreno u popreni prenik karlice. Kada se dovoljno uvue, desna kaika putuje". Kod desnog smetaja ploda leva kaika se uvlai u popreni prenik karlice, a onda ,,putuje"preko glavice dok je popreno ne obuhvati, a desna se preko meice postavlja popreno direktno na glavicu. Po zatvaranju kaika i probnoj trakciji vri se prava trakciija, pri emu se ujedno izvri i rotacija glavice. Ako nametene kaike forcepsa ne mogu lako da se zatvore znai da nisu dobro nametene. Zbog toga ne treba insistirati da se zatvore, ve ih treba skinuti suprotnim postupcima od onih koji se koriste pri uvlaenju kaika. Posle toga treba unutranjim pregledom ponovo proveriti

216
www.belimantil.info

uslove i situaciju, pa lege artis jo jednom staviti kaike na glavicu ploda. Desi li se da ve nametene kaike forcepsa skliznu sa glavice ploda, to je isto tako znak da nisu bile dobro nametene, te ih treba jo jednom namestiti. Kada se greka uoi i odstrani, onda se trakcija sprovede bez tekoa. Kod niskog ili izlaznog forcepsa pri primeni kaika Naegeleovog tipa trakciju treba vriti ako porodilja nije u optoj anesteziji, samo u naponima, a u pauzama treba lako otvoriti kaike, ime se poboljava cirkulacija krvi u glavici ploda. Samo u sluaju asfiksije ploda ne smeju se ekati naponi, ve plod treba izvui kontinuiranom trakcijom. Zatitni foreceps je intervencija koja se preventivno sprovodi radi skraenja drugog doba poroaja ime se smanjuju fiziki i psihiki napori porodilje, radi zatite poroajnog kanala i susednih organa od povreda pri izlasku ploda i, prvenstveno, radi zatite ploda. Ovaj tip intervencije naroito se preporuuje za zatitu glavice nedonesenog ploda, koja je inae sklona povredama pri prolasku kroz poroajni kanal i veoma osetljiva na njih. U takvoj situaciji kaike forcepsa slue i za trakciju, veza otklanjanje pritiska poloajnog kanala na glavicu nedonoeta. pored svega ovoga. De Lejev zatitni forceps ho danas nije stekao veliku primenu.

Vakuumekstraktor
Vakuumekstraktor je instrument kojim se dovrava poroaj na principu smanjivanja pritiska izmeu prednjaeeg dijela ploda i kalote ekstraktora (si. 176). Od tada se ova akuerska operacija sve vie primenjuje. Glavni razlozi za to su: relativna. sigurnost intervencije, relativna nekodljivost i po plod i po majku i lakoa rukovanja. Ova operacija je veoma dobro prihvaena na akucrskim klinikama u Evropi, dok su u Sevcrnoj Americi prema njoj prilino rezervisani. Za vrenje vakuumekstrakcije danas se koristi Malmstromov tip vakuunvekstraktora, koji se sastoji od metalnih kalota razliitog prenika, gumene cevi koja povezuje aparat za snienje pritiska sa kalotom, tankog lanca koji se provlai kroz sredinu kalote i privruje za nju metalnu lamelu, zatim pumpe i flae povezane gumenom cevi, pomou kojih se sniava pritisak. Prema veliini prenlka, kalota moe biti trojaka: od 32, 42 i 49 mm. Kada se kalota postavi na prednjaei dio ploda i utvrdi da njome nije zahvaen ni jedan meki dio poroajnog kanala majke, pumpom se snizi pritisak u kaloti i vri ekstrakcija ploda. Poslednjih godina, umjesto rune pumpe za stvaranje negativnog pritiska koriste se elektrini aspiratori. Zbog izvjesnih preimustava vakuumekstraktor je prilino potisnuo poroajna kleta kao akuersku operaciju ostavljajui za forceps samo tee sluajeve zastoja u poroaju, kad se prednjaea glavica nade u sredini ili na izlazu karlice. Iako u izvjesnoj meri konkurentska metoda forcepsu, ekstrakcija ploda vakuumekstraktorom ne moe u potpunosti da zameni forceps niti da ga istisne iz akuerstva. Prema tome, forceps i vakuumekstraktor, se kao metode poroaja dopunjavaju a ne iskljuuju. INDIKACIJE. Ovaj instrument za ekstrakciju ploda primenjuje se u svim sluajevima kad bi trebalo koristiti poroajna kleta. Indikacije mogu poticati od majke ili od ploda. Indikacije koje potiu od majke su sva stanja koja zahtevaju da se drugo doba poroaja skrati. Tu na prvo mjesto dolaze oboljenja majke, kao to su bolesti srca, pluna tuberkuloza, atrofija onog ivca, opasnost od odljutivanja mrenjae, eklampsija itd. Ostale indikacije za primenu vakuumekstraktora su: pratea asfiksacija ploda, zastoj u poroaju zbog sekundarno slabih poroajnih kontrakcija ili zbog neznatne nesrazmere izmeu glavice ploda i karlice majke, ispala pupana vrpca kod potpuno prosirenog spoljanjeg ua uterusa. Ako pri ovim indikacijama postoje razlozi za hitno dovrenje poroaja, i danas se umjesto vakuumekstraktora za ekstrakciju ploda radije koriste poroajna kleta. Isto tako, za brzo dovravanje poroaja radije se koriste forceps umjesto vakuumekstraktora ako se eli da se u potpunosti izbegne napinjanje porodilje, kao sto je sluaj kod tekih dekompenzovanih sranih oboljenja i kod odmakle plune tuberkuloze porodilje. USLOVI. Uslovi za primenu vakuumekstraktora isti su kao i za primenu poroajnih kleta. I ovde spoljno ue uterusa mora da bude potpuno otvoreno, daje vodenjak prskao i da je

217
www.belimantil.info

glavica ploda dospela bar do sredine male karlice porodilje. Potrebno je napomenuti da se u izuzetnim sluajevima vakuumekstraktor moe primeniti i dok je glavica ploda iznad sredine male kartice, tj. dok je u karlinom ulazu. Isto tako, on se moe koristiti umjesto Willettovog forcepsa za dilataciju grlia stavljanjem na . prednjaei dio ploda kalote ekstraktora najmanjeg prenika za koju je zakaen teg odreene teine. Vakuumekstraktor, za razliku od forcepsa, moe se koristiti i kod karlinog stava a takode se u izvjesnim sluajevima moe aplikovati i kad je plod ve mrtav. KONTRAINDIKACIJE - znatnije nesrazmere izmeu glavice ploda i karlice porodilje lini i eoni stav ploda. TEHNIKA PRIMENE VAKUUMESKTRAKTORA - Ljekar i porodilja pripreme se kao i za primenu forcepsa. Porodilja lei na leima sa zadnjicom na ivici poroajne postelje i sa rairenim kolenima, oslonjenim na specijalne podupirae. Ispod zadnjice, preko obje butine i preko trbuha stave se sterilne komprese. Akuer unutranjim pregledom odreuje koliko je siao i kako je rotiran prednjaei dio ploda. Na osnovu toga akuer se odluuje koju e kalotu da upotrebi. Manje kalote koriste se u sluajevima kad se glavica nije dovoljno spustila, a najvea kada je glavica sila do izlaza poroajnog kanala. Prije nego to pristupi primeni vakuumekstraktora, ljekar naini znatnu epiziotomiju, kako bi ire njem izlaza poroajnog kanala izbegao nastajanje rupture meice i olakao aplikaciju kalote ekstraktora na glavicu ploda i ekstrakciju. Posle toga, pod zatitom leve ake ljekar uvlai kalotu ekstraktora i postavlja je na odreeni dio glavice ploda. Kalota se gumenom cevi povee sa pumpom, pomou koje se izmeu nje i glavice ploda smanjuje postojei pritisak. Odmah zatim asistent, naroitom pumpom, smanjuje pritisak izmeu kalote ekstraktora i prednjaeeg dijela ploda, pa ljekar, poto jo jednom proveri da sluajno nije uhvaen koji dio mekanog poroajnog puta, povlai crevo kalote u pravcu linije poroaja. Ukoliko se glavica do primene vakuumekstraktora nije rotirala, ona e to uiniti u toku prolaska kroz poroajni kanal traei sama najlaki nain sputanja. Postoje i elektrine pumpe koje se koriste za vakuumekstrakcije. Pri vrenju ove intervencije najee se ne koristi opta anestezija te porodilja pomae ekstrakciju ploda pojaavajui napone. Da bi se snaga njenih miia to bolje koristila, trakcija se obino vri u vrijeme kada porodilja dobije napone. Ako, meutim, postoje znaci asfiksije ploda, ekstrdkciju treba to prije izvriti. U takvom sluaju, radi pojaavanja kontrakcija uterusa i napona, uz istovremenu trakciju, porodilji se intravenski daje nekoliko jedinica sintocinona rastvorenog u 10 cm 5% glikoze. Kada se rodi glavica, ekstraktor se skida i poroaj se nastavlja na uobiajen nain. Dovravanje poroaja ekstraktorom u sluajevima koji su pravilno indikovani i uz postojanje potrebnih uslova je relativno bezopasno i lako, a rukovanje ovim instrumentom je jednostavno, te ga sa uspehom mogu koristiti i lekari opte prakse koji se bave akuerstvom.

Carski rez (Sectio caesarea)

Carski rez je akuerska operacija kojom se poroaj ostvaruje raanjem ploda kroz ranu nainjenu prosecanjem trbunog zida i uterusa. Ne zna se tano kad je prvi put uraena ova operacija. Po jednoj legendi ovom operacijom roen je rimski imperator Cezar i od toga potie ime sectio caesarea. Po drugoj, u srednjem veku neki nemaki mesar po imenu Kajzer uspeno je ovim rezom porodio svoju enu, koja nije mogla da se porodi vaginalnim putem. Otuda je, po ovoj verziji, ovaj rez nazvan Kajzerov, to prevedeno sa nemakog znai carski. Istina je, meutim, drugaija. Izraz carski rez je verovatno nastao od izreke ab utero caeso, to u prevodu znai od preseene uterusa.
Smatra se da je ova operacija prvi put uraena u esnaestom veku. Od tada je retko vrena, jer je bila praena izuzetno visokim mortalitetom. ak i u drugoj polovini devetnaestog veka malo je porodilja preivelo ovu operaciju, zbog ega je vrlo retko raena. U prvoj polovini dvadesetog veka smrtnost porodilja znatno se smanjila, ali je jo uvek bila dovoljno visoka, te se carski rez radio u strogo indikovanim sluajevima, tj. samo kod postojanja tzv. apsolutnih indikacija. Napredak u operativnom akuerstvu postignut izmeu Prvog i Drugog svetskog rata, uz otkrie i usavravanje primene uterotonika, ime je postignut izvanredan korak napred u

218
www.belimantil.info

suzbijanju atoninog krvarenja, zatim uvoenje transfuzije krvi kao rutinskog postupka u sluaju velikog gubitka krvi i najzad pronalazak i iroka primena antibiotika u preventivi i suzbijanju prije, intra i postoperativne infekcije doprineli su da se smrtnost porodilja kod carskog reza smanji ak i ispod jednog procenta, to je uinilo da su danas znatno proirene indikacije za ovu operaciju i da se ona iriko primenjuje. U tome se, naroito u pojedinim zemljama, ak i preteralo, pa je procenat poroaja carskim rezom u odnosu na vaginalni vei do 10%. Posled njih godina ova preterana upotreba u prilinoj meri je korigovana, pa se procenat carskih rezova u ozbiljno voenim porodilitima ustalio na 6 do 8%, to se smatra realnim i prihvatljivim. Jasno je da, zavisno od znaaja pojedinih ustanova, odnosno od raznovrsnosi patologije koja se u njima obraduje, u velikoj meri zavisi i odnos carskih rezova prema broju vaginalnih poroaja.

INDIKACIJE ZA CARSKI REZ Indikacije za abdominalno zavravanje poroaja, iz didaktikih razloga, dele se na apsolutne, relativne i proirene. U apsolutne se ubrajaju stanja kod kojih se jedino abdominalnom operacijom moe uspeno zavriti poroaj. To su: apsolutno suena karlica; centralna placenta previja, bez obzira na to da li je plod iv ili uginuo, donesen ili nedonesen; tumori karlice i tumori uterusa previja, koji u znatnoj meri suavaju duplju male karlice i stenoze grlia i vagine koje se ne mogu otkloniti, te ine vaginalan poroaj nemoguim. Relativne indikacije za carski rez ine izvesne bolesti majke koje mogu da se pogoravaju u toku normalnog poroaja: velika nesrazmera izmeu glavice ploda i karlice porodilje kod ivog i za ivot sposobnog detcta, zatim nepravilan poloaj ploda, defleksiona dranja, znaci pretee intrauterine asfiksije ploda, ranije raen arki rez ili miomektomija na materici ukoliko postoje znaci izvjesne disproporcije, ispala pupana vrpca u poroaju, ivina i lateralna placenta previja, obilno krvarenje porodilje i drugo. Proirene indikacije - spada karlini stav ploda kod starih prvorotki, naroito ako postoji izvjesna disproporcija izmeu ploda i karlice majke, zatim poroaj kod prvorotki odmaklih sodina sa risiditetom mekanih delova poroajnog kanala, uz to dugo leenih od neplodnosti, sluajevi prenesene trudnoe i Rh inkompatibilije koji ne reaguju na provokaciju poroaja vaginalnim putem i gdje se moe, ako se ne intervenie, oekivati intrauterina smrt ploda ili dalje napredovanje hemolitike bolesti i drugo. TEHNIKA IZVOENJA CARSKOG REZA. Carski rez se danas vri abdominalnim putem. Trbuh se otvara uzdunim ili poprenim iniraubilikalnim rezom, pa se, po nainjenoj laparatomiji, proseca mii uterusa i otvara materina upljina, a zatim ekstrahuje plod i posteljica sa ovojcima. Posle toga se zaiju najpre ivice rane na materici, a odmah zatim zatvori se trbuh po slojevima. Danas se uglavnom vri niski popreni carski rez po Dorfleru. Ima, meutim, akuera koji i danas vre nisku uzdunu inciziju uterusa, mada veina daje prednost poprenoj inciziji. Klasini korporalni rez kojim se mii uterusa proseca u korporalnom delu u uzdunom smeru gotovo je naputena, jer je posle ove operacije teko izvriti korektnu peritonizaciju materine rane, to stvara uslove za nastajanje postajanje postoperativnih sraslina i brida, pa ak i drugih teih komplikacija. Osim toga, mogunost pojave rupture na operativnom oiljku mnogo je vea posle uzdunog korporalnog nego posle niskog poprenog reza. Zbog toga se klasian carski rez danas radi ako se porodilja istovremeno i sterilie, zatim ako se posle ekstrakcije ploda izvri i histeretkomija, ili ako je plod u poprenom poloaju. ak i tada umjesto korporalnog carskog reza ponekad se vri niski uzduni rez u predelu istmusa uterusa. Isto tako, kod centralne placente previje, da bi se izbegla povreda proirenih krvnih sudova na mestu pripoja uterusa, esto se koristi uzduna incizija na korporalnom delu uterusa. U ostalim okolnostima danas se gotovo redovno vri niski popreni carski rez po Dorfleru. On se izvodi na sledei nain: trbuh se otvori uzdunim ili poprenim rezom, pa se u poprenom smeru presee peritoneum beike u visini vezikouterinog nabora i beika odlubi od prednje strane vrata uterusa. U visini istmusa osloboenog od mokrane beike, na materici se napravi poprean rez u duini 12-15 cm i kroz njega se izvadi plod, a odmah latim i posteljica sa ovojcima. Detaljno se pregleda posteljica i ispita da li je cela. Ukoliko se zapazi da je

219
www.belimantil.info

posteljica defektna ili se posumnja da nije cela, paljivo se revidira unutranja povrina uterusa i odstrane eventualno zaostali delovi placente. Posle toga ivice materine rane se uiju ketgudskim avovima u dva sloja, pa se rana peritonizuje peritoneumom mokrane beike, koji je ranije odvojen od uterusa. Trbuni zid se zatvori po slojevima na uobiajen nain. Ako se jo u toku trudnoe proceni da se poroaj mora sprovesti abdominalnom operacijom, onda se izvoenje carskog reza obino planira za vrijeme koje odgovara datumu oekivanog poroaja. To je takozvani planirani ili elektivan carski rez, koji se radi prije pojave poroajnih kontrakcija i bez pokuaja probnog poroaja. U situacijama, pak, kad akueni nije jasno da li e poroaj moi da se sprovede vaginalnim putem, vodi se takozvani probni poroaj, i ako se u toku poroajnog akta ustanovi da je za porodilju i plod bolje da se poroaj zavri carskim rezom, pristupa se ovoj abdominalnoj operaciji. Carski rez je akuerska operacija koja se vri samo u bolnikim akuerskim ili kirurkim odeljenjima uz dobru anesteziju i obezbeene uslove za eventualno davanje krvi porodilji. I pored sve sigurnosti koje savremena medicina prua porodilji porodenoj carskim rezom, treba znati da to nije bezazlena operacija i da je praena mnogo veim morbiditetom i mortalitetom nego vaginalni poroaj. Isto tako, treba znati da carski rez ne obezbeduje vanmaterini ivot svakom novoroenetu. I ova akuerska operacija praena je smrtnou plodova, koja prema pojedinim autorima dostie 3%.

Sectio caesarea in mortuo

Prilikom iznenadne smrti trudnice u odmakloj trudnoi plod ne ugine odmah nego je kratko vrijeme, 10 - 15 minuta, jo u ivotu jer je plod znatno otporniji na anoksiju od odrasle osobe, te ako se neposredno po ustanovljavanju smrti majke naini laparotomija moe se iz mrtve porodilje dobiti ivo dete. Ovo je bilo poznato jo u doba Rimljana i po njihovom zakonu trudnica u odmakloj trudnoi nije se smela sahraniti dok se prosecanjem trbuha iz nje ne oslobodi plod. Kao to je ve pomenuto izgledi da ostane u ivotu kod intervencije neposredno po smrti majke ima plod ako je smrt majke nastupila iznenada, najee kao posljedica plune embolije, zastoja sranog rada, prskanje aneurizme aorte i drugih slinih oboljenja. Zbog mogunosti spaavanja ploda, dunost lekara je da, im se konstatuje smrt porodilje, a uju se srani tonovi ploda, izvri hitnu laparotomiju, otvoci matericu i iz nje izvue plod. Od prisebnosti lekara, brzine odluivanja i brzo izvedene intervencije zavisi i sudbina ploda.

Embriotomije
Embriotomije su akuerske operacije pri kojima se komadanjem ploda i smanjivanjem njegovih dimenzija omoguava njegov prolazak kroz poroajni kanal. Ove operacije se vre samo u interesu majke i u principu na mrtvom plodu. Embriotomije na ivom detetu u savremenom akuerstvu i u klinikim uslovima pripadaju istoriji i danas mogu samo izuzetno da se vre van bolnikih porodilita u prilikama kada ne postoji mogunost da se p.orodaj zavri carskim rezom, a ivot majke akutno je ugroen od produenja poroaja. Embriotomije su kontraindikovane kod ena sa apsolutno suenom karlicom, odnosno ne mogu se vriti kod porodilja iji je pravi prenik ulaza karlice manji od 5,5 cm. To je stoga to je kroz tako suenu karlicu nemogu prolazak ak i iskomadanog ploda i postoje velike opasnosti od povreda uterusa i iskrvarenja. U prolosti je znaaj embriotomija izvanredno veliki, jer se u mnogim sluajevima samo pomou njih, rtvujui plod, i moglo obezbediti dovrenje poroaja uz spaavanje porodilje. Danas se pravilnom prenatalnom zatitom trudnica njihovom blagovremenom trijaom, odnosno upuivanjem patolokih sluajeva za poroaj u bolnicu, savremenim voenjem poroaja i, po potrebi, dovrenjem poroaja carskim rezom u

220
www.belimantil.info

interesu bilo majke, bilo deteta, znaaj embriotomije znatno smanjio. Zbog toga njih u savremenom akuerstvu najee vrimo kod ve uginulog ploda i kod ena koje se u trudnoi nisu obraale lekani, a kod kojih su nastupile ozbiljne .komplikacije. U embriotomije se ubrajaju sledee akuerske operacije: perforacija glavice ploda ili kraniotomija, dekapitacija ploda, evisceracija i kleidotomije.

Perforacija glavice ploda

Perforacija glavice ploda je akuerska operacija pri kojoj se provaljivanjem glavice, kroz otvor na zidu lobanje, odstranjuje njen sadraj i time smanjuje obim i zapremina glavice. Na taj nain omoguava se njen prolazak kroz poroajni kanal, a time postie po majku bezopasno i bezbolno dovrenje poroaja. Kao i ostale embriotomije, i ova akuerska operacija se danas sve rjee koristi. Razlog tome je napredak postignut poslednjih podina u akuerstvu. Pravilno organizovana i dobro sprovedena prenatalna zatita, kao i sve ira mrea akuerskih i hirurkih odeljenja u zemlji, u kojim se teki poroaji po potrebi mogu dovriti carskim rezom, i sve manja opasnost od komplikacija posle ove operacije, uinili su da je danas sve reda intrauterina i perinatalna smrt plodova, a time i sve manja potreba za ovom akuerskom operacijom. injenica da se trudnice, kod kojih se oekuje komplikovan poroaj, na vrijeme upuuju u odgovarajue bolnice u kojima moe da im se ukae adekvatna pomo, dovela je do toga da se danas perforacija glavice ploda vri iskljuivo kod mrtvih plodova i hidrocefalusa, a ako je plod iv i majka i dete spaavaju se carskim rezom. Na ivom plodu ova akuerska operacija vri se samo izuzetno u terenskim uslovima ako porodilji preti opasnost od neposredne rupture uterusa a nema mogunosti za brz transport do bolnice, gdje se moe uraditi carski rez. Isto tako, ova operacija dolazi u obzir i u bolnici ako porodilji preti opasnost od rupture uterusa a ona odbija da se poroaj dovri carskim rezom. Indikacije. Prema tome, osnovne indikacije za perforaciju glavice ploda u dananjim uslovima su: zastoj poroaja zbog kcfalopelvine nesrazmere ili sekundarno slabih poroajnih kontrakcija uterusa, intrauterino uginue ploda iz ma kojih razloga i hidrocefalus deteta. Jasno je da se i kod mrtvog ploda i normalnog poroajnog kanala ostavlja prirodnim poroajnim snagama da dovre poroaj. Isto tako je jasno da i kod ivog ploda, ako je re o hidrocefalusu, poroaj treba da se dovri perforacijom glavice, jer postoji kefalopelvina disproporcija, i stoga to takvo dete nije sposobno za vanmaterini ivot. Inae, perforacija glavice na ivom i normalnom detetu srne da se izvri samo izuzetno u terenskim uslovima, gdje nema mogunosti za zavravanje poroaja carskim rezom, niti. je mogu brz transport porodilje do bolnice, a na njoj se zapaaju znakovi pretee rupture uterusa, koji ukazuju na neposrednu opasnost od ove retke i po ivot opasne komplikacije. Samo tada, da bismo izbegli nastajanje rutpure uterusa i time smrt i majke i deteta, u interesu majke rtvuje se plod i vri perforacija glavice. Sreom, svuda u svetu, pa i kod nas, danas su sve rjee okolnosti koje akuere na to primoravaju i takva razmiljanja uglavnom su teorijske prirode. Uslovi za perforaciju glavice ploda. Osnovni uslov za izvoenje perforacije glavice jeste taj da je spoljno ue potpuno ili skoro potpuno proireno i da je plod u uzdunom poloaju. Ako spoljno ue nije potpuno proireno, ve je pri kraju dilatacije, onda treba daje lako rastegljive i da ne predstavlja prepreku izlaska ploda, niti da pri tom postoji opasnost od rascjepa na njemu. Ako nije prsnuo, vodenjak treba vetaki da se prokine. Jedina kontraindikacija za izvoenje perforacije glavice ploda je apsolutno suena karlica, tj. karlica iji je pravi prenik ulaza manji od 5,5 cm. Instrumenti za perforaciju. Za izvoenje perforacije glavice ranije su korieni razliiti instrumenti, od kojih se neki danas vie ne upotrebljavaju. Ranije su korieni pprforatori. u obliku koplja ili noa i trepona, a danas se za buenje glavice koriste gotovo iskljuivo perforatori u obliku makaza. Kod nas se upotrebljava Negeleov perforator, koji ima oblik

221
www.belimantil.info

makaza iji se krakovi ne ukrtaju nego su paralelni. Pritiskom na dralju, otri krakovi perforatora se otvaraju, a labavljenjem dralja, oni se posredstvom elastine opruge zatvaraju. Pored perforatora, u ovoj akucrskoj operaciji koristi se i metalna sonda za mrvljenje modane mase, irigator sa nastavcima za ispiranje lobanjske duplje, Koherove kleme ili zupasta kleta za fiksiranje koe poglavine i izvlaenje ploda i Braunov kranioklast za smanjivanje zapremine glavice i za njeno izvlaenje (si. 177). Braunov kranioklast je masivan instrument koji se sastoji iz dve kaike. Na njima se razlikuje kaika u uem smislu, vratni dio gdje se kaike ukrtaju i dralja sa traktorima. Kaike u uem smislu ine prednju treinu instrumenta. Jedna je puna, a druga sa prozorom. N7rh pune, ili muke kaike izbrazdan je sitnim urezima i on se uvlai u prozor enske kaike, koja je sa unutranje strane takode izbrazdana usecima i grebenima. Grebeni i useci obczbeduju vrsto hvatanje glavice kranioklastom. Ostali masivni instrumenti, koji su se ranije koristili za razmrskavanje glavice, na primer razni oblici kraniotriba, danas pripadaju istoriji. Priprema za intervencija. Za perforaciju glavice ljekar i porodilja pripremaju se kao i za ostale akuerske operacije, pri emu se obevezno potuju svi principi asepse i antisepse. Porodilja je na akuerskoj postelji sa zadnjicom na ivici kreveta, a obema nogama rairenim i kolenima oslonjenim na podupirae. Operativno polje je premazano jodnom tinkturom i zatieno sa etiri sterilne komprese. Posle propisanog pranja ruku ljekar oblai sterilan mantil i navlai gumene rukavice, a porodilja dobija anesteziju. Operacija se obino radi u inhalacionoj ili intravenskoj anesteziji. U tu svrhu mogu da se, prema situaciji i mogunostima, koriste eter, trilen, fluotan ili Nesdonal, Chemital, Bavtinal i druga anestetska sredstva. U izvjesnim situacijama, meutim, ova akuerska operacija moe se izvriti i bez anestezije. Izvoenje operacije. Perforacija glavice ploda moe da se vri pod rukom ili pod ekarterima. Ona se uioliko lake izvodi ukoliko je glavica sila nie u poroajni kanal i ako je uvrena u njemu. Ako je glavica ploda visoko u karlinom ulazu i ako nije uvrena, treba je pritiskom na vratni dio iznad simfize preko trbunog zida fiksirati. Prilikom operacije koja se vri pod okom najpre se rairi vagina ekarterima: prednjim i zadnjim, a po potrebi i bonim. Palpacijom se odredi mesto perforacije, odnosno odabere se predeo velikog ili male fontanele ili nekog ava na lobanji gdje e se pcrforisati zid lobanje. Sa obje sirane tog mjesta, zupastim kletima se uhvati koa glavice i povue nanie, pri emu se na koi, izmeu instrumenata, naini nabor koji se presee skalpelom, rjee makazama. Potom se kroz zid lobanje u lobanjsku duplju postepenim pritiskom uvlai perforator iji vrh ide upravo na povrinu lobanje (si. 178). Ako se intervencija vri zbog hidrocefalije ploda, odmah po probijanju lobanje i modanih opni naglo iscuri cerebrospinalna tenost, glavica splasne, te se lako Koherovim klemama ili nekim drugim instrumentom izvue iz poroajnog kanala. Ako je, pak, u pitanju nesrazmera izmeu glavice ploda i poroajnog kanala, intervencija se nastavlja na taj nain to se, kada instrument prodre u modanu duplju, krunim pokretima proiri nainjeni otvor na zidu lobanje i izvadi perforator. Kroz nainjeni otvor u lobanjsku duplju se uvue metalna sonda ili vrst nastavak cevi za irigaciju i njime krunim pokretima isitni modana masa, koja se zatim ispere iz lobanjske duplje mlazom vode iz irigatora, ija se kantica podigne na visinu od 1,5 metar kako bi mlaz bio jai. Po odstranjenju modane mase pristupa se izvlaenju ploda. Koherovim zupastim kletima hvataju se otvoreni delovi glavice i postepeno se glavica, zajedno sa trupom, izvlai napolje. Instrumenti se dre i trakcija preko njih vri obino desnom rukom. Pri tom se levom akom pokrivaju ogoljene kosti lobanje i time tite mekana tkiva poroajnog kanala od povreda. Ako je glavica ploda velika i vrsta ili ako je karlica suena, to jest kad god postoji izrazitija nesrazmera izmeu glavice ploda i kartice majke, treba znatnije smanjiti obim glavice ploda i na taj nain omoguiti njen prolazak kroz poroajni kanal. U tu svrhu koristi se Braunov kranioklast, masivan instrument koji se, kao to je ve reeno, sastoji iz dve kaike. Puna ili muka kaika uvlai se kroz otvor na lobanji i postavlja prema licu, a prozorasta ili enska uvlai se preko lica izmeu grlia uterusa i glavice. Obje ove kaike, a naroito enska, koja se stavlja izmeu lica ploda i grlia uterusa i kojom se pri nepaljivom radu mogu naneti povrede mekanim

222
www.belimantil.info

delovima poroajnog kanala, uvlae se pod zatitom ruke akusera. Kranioklast se stavlja prema licu ploda, jer su kosti lica vrsto povezane sa bazom lobanje te se od nje ne odvajaju pri izvlaenju ploda. Zatvaranjem kaika kranioklasta smanjuju se zapremina i obim glavice. Posle toga, uz zatitu mekanih delova poroajnog kanala, koja se vri levom akom, desnom rukom pomou kranioklasta se izvlai glavica, a zatim i trup ploda. Kada se izvue plod, izvri se runo odljutivanje posteljice i revizija materine duplje, zatim se revidira grli uterusa i pregledaju vagina i meica. Eventualno nastali rascjepi na njima uiju se ketgud avovima. Ako se perforacija glavice ploda vri pod rukom, onda se prsti leve ruke uvuku u vaginu i odredi mjesto perforacije, obino u nivou fontanela ili avova na lobanji. Posle toga, pod zatitom leve ruke, uvlai se u vaginu perforator iji se vrh vertikalno postavlja na povrinu lobanje. Asistent fiksira glavicu pritiskom preko trbunog zida, malo iznad simlize, dok operator postojanim, sve jaim pritiskom uvlai perforator u lobanjsku duplju. Poto se perforator uvue u lobanjsku duplju, proiri se otvor nainjen na lobanji, pa se intervencija nastavlja kao i pod ekarterima, ali uvck pod zatitom leve ake koja se ne vadi iz vagine sve dok se ne izvue plod. > Perforacija glavice koja se poslednja rada. Kad je u pitanju kariini stav ili pri ekstrakciji ploda za noge, moe da se desi da glavica ne moe da se rodi kroz poroajni kanal zbog nesrazmere izmeu nje i karlice majke. Rjee, uzrok tome moe biti izraen spazam grlia uterusa koji ne popusti i pored odgovarajue terapije (intravensko davanje spazmolitika, opta anestezija). U takvoj situaciji akueru ne ostaje drugo nego da izvri perforaciju glavice, koja se pcslednja rada. Na ovo se odluuje utoliko prije to plod u toku neuspelih i produenih pokuaja oslobaanja glavice ubrzo ugine zbog produene aneksije. Perforacija glavice ploda u ovoj situaciji izvodi se na taj nain to se trup ploda povue nanie, napipa se predeo ije i odredi mjesto velikog potiljanog otvora (foramen occipitale magnum). Posle toga se presee koa na tom mestu i perforator uvue u lobanjsku duplju. Dalji postupak je isti kao i pri obinoj perforaciji glavice. Kad se po odstranjenju modanog tkiva zapremina, odnosno obim glavice smanji, trakcijom za trup rodi se glavica kao poslednji zaostali dio ploda. Odmah zatim rukom se odlubi i odstrani posteljica. Na odljutivanje posteljice nadovee se runa revizija materine duplje i na taj nain dovri se poroaj.

Perforacija glavice posle dekapitacije ploda

Deava se ponekad da posle dekapitacije i izvlaenja trupa izvlaenje glavice predstavlja prilian problem za akuera. To se naroito esto deava ako akuer grekom prije vaenja glavice odlubi posteljicu, ili ako u to vrijeme nastupi spontano odljutivanje postljice. Tada se materica u celini retrahuje, pa retrakcija u izvjesnoj meri zahvata i njen grli sa spoljanjim uem. Sve to oteava ili, jo ee, u potpunosti onemoguava izvlaenje ele glavice. Da bi se iz materine duplje odstranila glavica, treba je perforisati i smanjiti njen obim i zaprerninu. U tom cilju ckarterima se razmaknu zidovi vagine i proiri njen introiius, pa se na dva mjesta bono od velikog poliljanog otvora (foramen occipitale magnum) vrat uhvati zupastim kletima, fiksira i povlai nanie prema izlazu vagine. Instrumentima se kroz foramen ude u lobanjsku duplju i na ve opisan nain isitni i odstrani modano tkivo, i time smanji obim i zapremina glavice. Posle toga, pomou instrumenata se izvri ekstrakcija glavice, pri emu akuer lovom rukom pokriva preseeni dio vrata i time titi mekana tkiva majke. Samo izvanredno retko, ako ova intervencija ne uspe, glavica se mora roditi abdominalnom operacijom.

Dekapitacija ploda
Dekapitacija ploda je akuerska operacija pri kojoj se presecanjem vrata odvaja trup od glavice ploda i time omoguava brzo i sigurno dovrenje poroaja ekstrakcijom najpre trupa, a odmah zatim glavice i posteljice sa ovojcima. Veliki napredak postignut u akuerstvu i uopte u medicini uinio je da se danas ova operacija koristi mnogo rjee nego ranije. Moe se slobodno rei da procenat dekapitacije ploda i ruptura uterusa pokazuje stepen razvijenosti i vrednost akuserske slube u jednoj zemlji ili pokrajini. Smanjenju broja ovih komplikacija i

223
www.belimantil.info

akuerskih operacija, pored ostalog, u najveoj meri doprinosi i dobro organizovana i struno sprovedena prenatalna zatita trudnica. Indikacije. Indikacije za dekapitaciju ploda su, prije svega, zaputen ili zanemaren poprean poloaj ploda, decefalus ili srasle nakaze i dinovski plod sa zaglavljenim ramenima posle raanja glavice. Zaputen poprean poloaj ploda je onaj popreni poloaj koji nije . blagovremeno korigovan spoljnim, kombinovanim ili unutranjim okretom ili zavren carskim rezom. Prednjaei deo ploda, najee u ovom sluaju njegovo rame, utisnut je u karlini ulaz, kontrakcije uterusa su este, intenzivne, dugotrajne, a ponekad ak i tetaninc. Plod je u poetnoj fazi obino jo iv, ali je ve tada esto u tolikoj meri oteen da nije sposoban za vanmaterini ivot. Spoljno ue uterusa je proireno, vodenjak prskao, plodova voda iscurila, donji segment uterusa istanjen, razvuen i tesno prionuo uz telo ploda. Gornji dio, odnosno telo uterusa je kao kapa, vrsto kontrahovan iznad gornjeg pola ploda. Jo tee stanje, tj. dalji korak u patologiji nekorigovanog poprenog poloaja ploda, predstavlja takozvani zanemareni popreni poloaj. Tu je plod ve uginuo, a donji segment uterusa toliko istanjen i razvuen da porodilji preti neposredna opasnost od spontane ruptuie uterusa. Zbog toga u ovoj situaciji neretko se nade i Bandi ova brazda. Zato to je plod uginuo ili je oteen i nesposoban za vanmaterini ivot, a i usled opasnosti od infekcije, kod ovakog nalaza carski rez ne dolazi u obzir, a okret je kontraindikovan, jer dovodi do rupture uterusa. Jedina intervencija koju u ovom sluaju treba uraditi je dekapitacija ploda. Dekapitacija ploda takode je intervencija izbora i kod dvoglavih plodova (dicefalusa), kao i kod monstruma, odnosno duplih nakaza, kod kojih bi forsiran vaginalni poroaj mogao da izazove veoma teke komplikacije. Trea indikacija za dekapitaciju ploda je dinovski plod. Kod dinovskog ploda, kad se rodi glavica, zbog velikog obima rameni pojas ne moe da proe kroz malu karlicu, te se ramena zaglave u poroajnom kanalu. Da bi se poroaj dovrio, potrebno je presecairjem kljunih kostiju smanjiti obim ramenog pojasa, to je nemogue uiniti jer tek roena, krupna glavica ne dozvoljava pristup kljunjaama. U ovakvoj situaciji, da bi se izvrila kleidotomija i dovrio poroaj, najpre treba uraditi dekapitaciju. Uslovi za dekapitaciju ploda su: da je spoljno ue grlia uterusa potpuno ili skoro potpuno proireno i da je prilaz vratu ploda pristupaan. Dekapitacija ploda, kao i ostale embriotomije, kontraindikovana je kod apsolutno suene karlice. Instrumenti za dekapitaciju.. Za dekapitaciju ploda mogu da se koriste instrumenti u obliku veoma uzane savitljive testere, koja se prevue preko mjesta gdje treba da se izvri presecanje vrata, pa akuer naizmeninim, povlaenjem krajeva testere odrubljuje glavicu ploda. Takav instrument naziva se iljijeva testera. U istu svrhu koriste se duge, jake makaze, takozvane Siboltove makaze, iji se krakovi pod zatitom kaiprsta i srednjeg prsta leve ruke stavljaju na vrat ploda koji se zatvaranjem makaza preseca. Kod nas se, meutim, kao najbezopasniji i veoma podesan instrument za dekapitaciju koristi Braunova kuka, iji je vrh zaobljen i tup, da bi se izbegla povreda mekanih delova poroajnog kanala. Priprema za operaciju i njeno izvoenje. I akuer i porodilja pripremaju se za dekapitaciju na identian nain kao i za perforaciju glavice ploda. Intervencija se izvodi u optoj anesteziji. Operativno polje premaze se dezinfekcionim sredstvom, kod nas obino jodnom tinkturom, i zatiti sterilnim kompresama. Ukoliko je ruica ploda ispala iz vagine, i nju treba premazati jodnom tinkturom i njenu aku vezati sterilnom trakom koju asistent dri i zatee da bi uvrstio plod u karlinom ulazu i time olakao pristup vratu i omoguio izvoenje intervencije, Akuer, zatien sterilnim mantilom i sterilnim gumenim rukavicama, uvlai ievu aku u vaginu a zat,im u materinu duplju u kojoj nalazi vrat ploda i obuhvata ga na taj nain to s jedne strane vrata stavlja palac, a s druge kaiprst, odnosno ostale prste. Desnom rukom hvata dralju Braunove kuke postavljene paralelno uz podlakticu i du podlaktice i postepeno uvlai savijeni dio kuke prema vrani ploda. Pri tome vrh kuke mora stalno da bude na podlaktici; zatim ga du leve ake treba sprovesti na palac, a preko vrha palca na vrh kaiprsta Ili srednjeg prsta. Na taj nain kukom se obuhvati vrat ploda (si. 179). Energinim pokretima uvrtanja i izvrtanja iae se vratni prljenovi i prekine kontinuitet kimenog stuba.

224
www.belimantil.info

Presecanie, zapravo prekidanje, mekanih delova vrata postie se daljim uvrtanjem Braunove kuke na jednu stranu. Ako se desi da po izvlaenju kuke vrat nije prekinut u celini, ve jedan njegov dio i dalje postoji, preko njega treba na ve opisani nain ponovo postaviti kuku i uvrtanjem upotpuniti dekapitaciju. Kad je vrat preseen, akuer desnom akom hvata ispalu ruicu i izvlai trup ploda, titei levom akom, koja se nalazi u vagini porodilje, njene mekane poroajne puteve od povreda. Zatita se sprovodi na taj nain to se levom akom pokrije preseeni dio vrata i ne dozvoli da ogoljene kosti dou u dodir sa grliem uterusa, vaginom i medicom. Po izvlaenju trupa, akuer obino desnu aku uvlai svrdlastimpokret om kroz vaginu u matericu, nalazi glavicu ploda i hvata je tako da odrubljen dio vrta nasedne na dlan, palac se stavlja na predeo ije, srednji prst uvlai u usta, a kaiprst i domaii dolaze u vuje jame (foss canina). Posle toga se glavica izvlai potiljkom okrenuta pod simfizu, dok se istovremeno blagim pritiskom preko trbunog zida vri njeno istiskivanje. Ako na ovaj nain, usled eventualne nesrazmere, izvlaenje glavice ne uspe, onda glavicu treba uhvatiti simetrino pomou dva instrumenta, najbolje pomou zupastih kleta, za tkivo preseenog vrata levo i desno od prekinutog kimenog kanala i kroz njega izvriti perforaciju, pri kojoj se prazni lobanjska duplja i smanjuje njena zapremina. Posle izvlaenja glavice runo se odljutuje posteljica i vri revizija matcrine duplje. Treba paziti da se posteljica ne odlubi prije nego to se rodi glavica ploda. Ako se to ipak desi, nastupa brza retrakcija uterusa, koja otea ili ak i onemogui raanje glavice. U takvoj situaciji, ako glavica ne moe da se rodi na uobiajen nain, njen obim se smanjuje perforacijom kroz foramen occipitale magnum, ili, izuzetno, ako ni. to ne uspe, odstranjuje se abdominalnom operacijom. Kada se, pri normalnom toku dekapitacije ploda, glavica odstrani iz uterusa i posteljica runo odlubi, treba dobro proveriti da nije u toku rada nainjena ruptura uterusa ili pak da nije ruptura nastala prije intervencije ostala nezapaena. I u jednom i u drugom sluaju ljekar je duan da porodilju podvrgne hitnoj operaciji. Ako za to ne postoje uslovi, treba joj, uz davanje uterotonika, obezbcditi najhitniji transport do bolnikog odeljenja, gdje se po otvaranju trbuha ili uije rascjep na matcrinom zidu, ili, u teim i komplikovanijim sluajevima, odstrani materica. Kao i posle perforacije glavice ploda, i u ovom sluaju treba posle uinjene revizije matcrine duplje pregledati grli uterusa, vaginu i meicu. Eventualne rascjepe treba hirurki zbrinuti.

Kleidotomija
Ova akucrska operacija kao samostalna intervencija izvodi se veoma retko u savremenom akuerstvu. Radi se na mrtvom dinovskom plodu ili nakazi, kada usled velikih dimenzija ramenog pojasa ne moe doi do spontanog poroaja. U takvim okolnostima ponekad kleidotomiji prethodi dekapitacija tek roene glavice. U svakom sluaju, kleidotomija se izvodi na taj nain to se prstima leve ake opipa kljunjaa ploda i odredi mjesto na kome e se kost presei. Posle toga, jakim makazama presee se kljuna kost, pri emu se operacija vri uz zatitu mekih delova porodilje. Ukoliko je potrebno, ovaj postupak se ponavlja i s druge strane, pa se na taj nain smanjuje obim ramenog pojasa i omoguava izvlaenje ploda.

Atipine evisceracije
U izvcsnim sluajevima pri poprenim i kosim poloajima ploda, pristup njegovom vratu je otean ili ak nemogu. Nasilno pristupanje vratu nije preporuljivo, jer moe nastupiti ruptura uterusa. Ako je plod iv, poroaj se dovrava carskim rezom. Kod mrtvog ploda, ako je dekapitaciju nemogue izvesti, vri se evisceracija i eventualna spondilotomija, pa se po smanjenju zapremine plod lako izvue kroz poroajni kanal. Priprema porodilje i lekara za ovu operaciju ista je kao i za dekapitaciju. U toku operacije, pod zatitom leve ake, desnom se instrumentima perforie trbuni zid ili grudni ko ploda i kroz nainjen otvor izvlae tr buni organi i organi grudne duplje. Posle toga se poroaj dovrava izvlaenjem trupa i glavice ploda. Treba, na kraju, ponovo podsetiti da se u savremenom akuerstvu ove operacije veoma retko vre.

225
www.belimantil.info

Medicinska i zakonska zatita materinstva

Postnatalna zatita i kontracepcija
Za suprunike koji ne ele da ena po poroaju uskoro ponovo ostane trudna i ponovo rodi, kao i za ene koje smatraju da su posljednjim poroajem zavrile sa raanjem, postavlja se pitanje kako privremeno ili trajno izbei pojavu neeljene trudnoe. Medicinski je takode opravdano da se organizam porodilje odmori od protekle trudnoe i poroaja, te da ena po mogustvu, ako eli jo da rada, ponovo rodi tek po isteku dve godine. Zbog toga su i ena i mukarac u vrijeme neposredno po poroaju veoma motivisani da trae i prihvate zatitu od neeljene trudnoe na nain koji ljekar preporuci. Uobiajena zatita od zaea koja se doskora primenjivala, a i danas se jo uvek koristi, u vidu prekinutog polnog odnosa zbog nedovoljne sigurnosti a c moe se preporuiti ni posle poroaja. Isto tako, i pored visokog procenta zatite upotrebu prezervativa teko prihvataju mnogi brani partneri. U stvari, za zatitu od neeljene trudnoe poeljna su sredstva koja prvenstveno upotrebljava samo ena, a koja su jeftina, lako se koriste, prihvatljiva su za oba partnera i pruaju visok procenat sigurnosti. Vano je pri tom takode da su sredstva za kontracepciju potpuno nekodljiva. Radi pruanja neposredne zatite od neeljenog zaea, iako to u prvih nekoliko meseci nije uvek aktuelno jer ena retko u to doba ostaje trudna, neki akueri, posebno kod manje obrazovanih porodilja, ve u samom poroaju, po istiskivanju posteljice i ovojaka ugrauju u tek ispranjenu matericu neki od plastinih intrauterinih uloaka, za koje se odomaio naziv spirala. Ovaj akt po pravilu nije neposredno praen infekcijom niti pojaanim krvare njem, ali su spontana ispadanja intraut :rinog uloka neto ea nego inae. Drugi, pak, akucri saekaju da proe neposredni period babinja i da se obnove menstrualni ciklusi pa intrautcrini uloak ugrauju posle jedne od prvih menstruacija. Bilo kako bilo, treba znati da korienje intrauterinih uloaka moe biti praeno znaajnim komplikacijma, kao to su spontano ispadanje uloka, perforacije uterusa, rano ili kasno krvarenje. Od komplikacija najopasnija je infekcija unutranjih polnih organa ene, koja esto moe da uzrokuje trajnu neplodnost i invaliditet. U postnatalnom periodu nisu uvek za preporuku ni kontraceptivne pilule, posebno ako ena doji, ako je sklona tromboemboliji, ako ima oboljenje jetre, ako je sklona gojenju itd. U stvari, u postnatalnom periodu najpre se moe preporuiti vaginalna dijafragma, jer prua najvei procenat zatite, nekodljiva je i njome ena sama lako i prosto rukuje. Jedina je nezgoda u tome to je nema uvek na tritu. Posle poroaja, u nedostatku pouzdanijih i drugih podesnijih sredstava mogu da se preporue kontraceptivne paste i masti, od kojih se kod nas u prodaji nalazi ,,Patentex" pasta. Iako zatita nije apsolutna, ipak je bolje sa njima negoli bez njih.

Zdravstvena zatita materinstva

Ustavno pravo roditelja je da odluuju o svome potomstvu. Prema tome, na njima je da se slobodno dogovore kada e ena da ostane trudna i koliko e dece da rodi. Vano je pri tome da joj se omogui da se nekodljivim metodama kontracepcije zatiti od neeljene trudnoe uz ouvanje sposobnosti za materinstvo, sve do momenta kada joj prilike i okolnosti ne dozvole da ostvari svoje elje i elje svoga mua za raanjem. No, i pored iroke slobode koju nai zakoni daju roditeljima u pogledu donoenja odluke o broju dece i vremenu njihovog.raanja, treba istai da je porodica osnovna organizovana jedinica naeg drutva i da je drutvo, delom i zbog toga, veoma zainteresovano da pomogne roditeljima u pogledu planiranja

226
www.belimantil.info

porodice. Zato i u lanu 188. Ustava SRJ stoji ,,da majka i ,dete uivaju posebnu drutvenu zatitu".Zasuta majke na medicinskom planu deli se na prenatalnu, pcrinatalnu i postnatalnu. Da bi trudnica uspeno nosila trudnoa do termina poroaja, potrebno je da se ve od samog poetka bremenitosti redovno kontrolie u savetovalitu za trudnice ili kod lekara u ginekolokoj ili optoj ambulanti. Pri prvom pregledu ljekar ustanovljava da li je ena trudna, evidentira starost trudnoe, vri opti pregled, ustanovljava vrednost karlinih mjera i uzima materijal za laboratorijska ispitivanja: pregleda se mokraa, odredi krvna grupa i Rh faktor, pregleda vaginalni sekret i citoloka siika razmaza iz vagine, pregleda krv na vascrman i eventualne druge analize, naini i pregleda krvni razmaz i celokupna krvna slika. Isto tako, ve na samom poetku izmeri se teina trudnice. Do polovine trudnoe trudnica treba da se pregleda jednom meseno, a posle toga jednom u 15 dana. U sluaju patolokog nalaza, trudnica se leci ambulantno ili uputi u bolniko odeljenje radi daljeg ispitivanja i leenja. Perinatalna zatita sprovodi se kod ene u toku poroaja. Kako se kod nas najvei broj ena poraa u zdravstvenim ustanovama, to se i ova vrsta zaute prua u samom porodilitu. Ona podrazumeva kontrolu vitalnih znakova porodiije, kontrolu stanja ploda i napredovanja poroaja. Pored klinikog promatranja, ona se u savremenom akuerstvu vri i pomou novijih metoda: amnioskopije, pehametrije, ultrazvuka i elektrokardiotokografije. Opirnije o tome bilo je reci u odeljku o normalnom poroaju. Postnatalna zatita podrazumeva kontrolu porodene ene od momenta poroaja pa sve do kraja babinja. Ona treba da se intenzivno sprovodi do 14. dana babinja; kasnije, kad zarastu povrede na spoljnim polnim organima i vagini, kada se organizam vrati u pregravidno stanje i kada prestaje oticanje lohija, potreba za daljom postpartalnom kontrolom potpuno prestaje. Pored isto medicinske, postoji i zakonskopravna zatita materinstva koja podrazumeva zabranu rada trudnica na tekim poslovima koji mogu da oteaju ili dovedu u pitanje razvoj i napredovanje trudnoe. Ako je ve zaposlena, trudnica ne moe da bude premetena sa lakeg na tei fiziki posao niti iz mesta u mjesto. Isto tako, ena u trudnoi i neposredno posle poroaja ne moe da bude otputena iz slube. ak i ako se preduzee u kome radi rasformira, ona ima pravo na odgovarajuu naknadu sve do poroaja, posle ega uiva zatitu prema propisima socijalnog osiguranja. Posle etvrtog meseca trudnoe trudnica ne srne da radi teke poslove, a zabranjen joj je prekovremen i noni rad, ukljuujui i nono deurstvo. Prilikom prelaska sa teeg na lake radno mjesto ona zadrava prinadlenosti koje je ranije imala. Pri kraju trudnoe trudnica u radnom odnosu prima novanu pomo za opremu novoroeneta. Sem toga, ona ima pravo i na plaeno odsustvo u trajanju do godinu dana. Ako je u pitanju tree dete, porodiljske odsustvo iznosi dve godine. Korienje ovog odsustva moe da zapone 45 dana prije, odnosno mora da zapone najmanje 28 dana prije oekivanog termina poroaja. Ostatak odsustva koristi se posle poroaja. Osim toga, majka ima pravo na skraeno radno vrijeme od 4 asa do godine dana, a ako je dete bolesno, do pune 3 godine njegovog ivota. Produeno porod?jno odsustvo, po sporazumu roditelja, umjesto majke moe da koristi i otac deteta. Lini dohodak roditelja koji je na poroajnom odsustvu isplauje fond zdravstvenog osiguranja. U tom .vremenu majka ne moe da radi prekovrmeno niti mo ra da deura. Sve dok dete ne napuni 7 godina, majka moe po ukazanoj potrebi da radi prekovremeno samo ako ona na to pristane.

Organizacija zdravstvene zatite ene

Pored osnovne i proirene zdravstvene zatite koju kroz ambulantne, dispanzere, domove zdravlja, bolnice opteg tipa i specijalizovane bolnike ustanove, kao i ustanove u kojima se prua produeno vanbolniko leenje, uiva svaki graanin nae zemlje, ene u Jugoslaviji zbog svoje specifine bioloke funkcije i specifine patologije koriste i druge mogunosti zatite. Na primer, pri domovima zdravlja, odnosno pri dispanzerima za ene i pri ginekolokim ustanovama postoje savetovalita za trudnice u kojima se dijagnostikuje trudnoa, prati zdravstveno stanje trudnice, stanje zaetka, odnosno ploda, i napredovanje graviditcta sve do poroaja. Pored toga, postoje i savetovalita za psihofiziku pripremu u

227
www.belimantil.info

kojima se trudnice informiu o fiziologiji trudnoe i normalnog poroaja i gimnastikim vebama pripremaju za poroaj. Osim pomenutih savetovalita za zatitu zdravlja ene, vanu ulogu ima i planiranje porodice. Ono obuhvata savetovalite za sterilitet, gdje se istrauju uzroci neplodnosti pojedinih brakova i gdje se nastoji da se oni otklone, te da ena zatrudni i rada, zatim savetovalite za kontracepcija u kome se enama objanjava tetnost vetakog prekidanja trudnoe i prednosti zatite od neeljene trudnoe, i na kraju, pri stacionarnim ustanovama postoje porodilita, sale za male ginekoloke intervencije, ukljuujui i prekid trudnoe, i operacije. Ginekoloki pregledi takode se vre u ambulantama lekara opte medicine i u ginekolokim ambulantama, a za otkrivanje malignih oboljenja enskih polnih organa, pored obinih ginekolokih ambulanti, postoje i savetovalita za rano otkrivanje raka. Poslednjih godina postoji tendencija da se ginekolozi vie ukljue u rano otkrivanje raka dojke, pa se u pojedinim regionima pri ginekolokim ustanovama osnivaju i savetovalita za dojku. Vaan vid zatite ene od malignih oboljenja predstavljaju i interdisciplinarni konzilijumi za leenje malignih oboljenja grlia i tela uterusa, ovarijuma i dojki. Na njima se ustanovljava karakter i uznapredovaiost procesa i nain leenja (operativni, zraenjem, citostaticima ili kombinovano). U zatiti zdravlja ene koriste se i ustanove za fizikalnu terapiju, banje i sanatorijumi, naroito za produne leenje posle konzervativne ili operativne bolnike terapije. Porodiljstvo u vanrednim prilikama i optenarodnoj odbrani Za kontrolu trudnice, praenje napredovanja trudnoe i razvoja ploda, voenje poroaja uz kontrolu porodilje, ploda i novo, rodeneta, ukazivanje prve nege novo rodenetu i babinjari, kao i za dalju bolniku i vanbolniku negu babinjare i odojeta predviene su standardne norme koje se ue na studijama i kojih se lekari i drugo zdravstveno osoblje moraju pridravati. Ve kad posumnja da je ostala trudna, ena se obraa lekaru koji ginekolokim pregledom, pregledom vaginalnog sekreta, hormonskim ispitivanjima, korienjem ultrazvuka i paljivo uzetom anamnezom treba da potvrdi ili negira dijagnozu trudnoe. Ukoliko je dijagnoza pozitivna, u razmacima od mjesec dana, a od druge polovine trudnoe petnaestodnevno, ljekar prati trudnou do kraja, nastojei da preventivnim merama sauva enu od razliitih oboljenja, pa i oboljenja direktno vezanih za trudnou i leei trudnicu kad se za to ukae potreba. O stanju ploda obavetava se klinikim pregledom, kontrolom njegovog rasta, izmeu ostalog i ultrazvukom, pregledom hormonskog statusa ene, odreivanjem enzimskih vrednosti, u kasnijoj trudnoi sluanjem sranih tonova ploda direktno i primenom elektrokardiotokografskih zapisa, fonokardiografijom, itd. U sluaju obolevanja, trudnica se leci ambulantski, a po potrebi i u bolnici. Trudnice kod kojih se otkrije suena ili nepravilna kartica, disproporcija izmeu ploda i karlice i ene sa rizinom trudnoom obavezno se hospitalizuju. One se u bolnici i poroaju kako bi se u sluaju potrebe porodilji ili plodu blagovremeno pruila operativna pomo. Poroaj se sprovodi uz maksimalno potovanje osnovnih pricipa sepse, antisepse i dezinfekcije poroajnih sala. Po poroaju, babinjara se po pravilu zadri u bolnici oko 7 dana, zavisno od duine i teine poroaja, stanja babinjare i novoroeneta, naina zavravanja poroaja, povreda pri poroaju ene ili deteta itd. Po otpustu, brigu o babinjari i odojetu preuzima patronana babica koja je povremeno obilazi i prua potrebnu pomo sve do kraja babinja.

Vanredna stanja i Rat

U vanrednim prilikama i u ratnom stanju, kada odgovornost za rad zdravstvene slube i zatite naroda preuzima optenarodna odbrana, i na akucrskom planu bitno se pogoravaju smetajne, materijalne i kadrovske prilike, kao i mogunosti snabdevanja lekovima i sanitetskim materijalom. Svi potencijali, materijalni i kadrovski, stavljaju se na raspolaganje optenarodnoj odbrani, pa se zbog tog mora osetiti izvestan nedostatak u ginekolozima, sestrama, babicama i drugom medicinskom osoblju. Mladi ginekolozi podleu mobilizaciji, kao i mladi lekari opte medicine. Pozadinsku zdravstvenu zatitu, pa i zdravstvenuzalitu ena, preuzimaju stariji ginekolozi, lekari opte medicine, sestre i babice. Mnoge od

228
www.belimantil.info

mirnodopskih bolnica postaju vojne ustanove, a za akuersku zatitu koriste se bolnice coteg tipa ili specijalizovane ali na novim lokacijama. Pri tome se javlja manjak energetskog potencijala, otean transport, oskudica sanitetskog materijala, smanjen broj dijagnostikih aparata, manje mogunosti laboratorijskih analiza i laboratorijskog rada uopte. Razumljivo je zato to u vanrednim prilikama, u obimu i kvalitetu zdravstvene zatite ena uopte, pa i trudnica, porodilja i babinjara u to vrijeme sve vaniju ulogu imaju lekari opte medicine koji u velikoj meri zamenjuju ginekologe i babice, koje su tada prinuene da rade samostalnije nego u normalnim prilikama. Zbog oskudice sanitetskog materijala i lekova i zbog oteanog snabdevanja i transporta lekari i zdravstveno osoblje duni su da to racionalnije koriste postojee mogunosti. Kontrolni pregledi trudnica se neto proreduju, ali je obavezno da se trudna ena do poroaja pregleda bar etiri puta. Mnoge suptilne analize ne vre se vie rutinski, ali se osnovne, kao to su pregled mokrae, krvne slike i merenje krvnog pritiska moraju i dalje redovno obavljati. Isto tako, svakoj trudnici mora na vrijeme da se odredi krvna grupa i rezus faktor. Poroaj u vanrednim stanjima treba da se vri u porodilitu u prisustvu babice i, po mogustvu ako ne ginekologa, onda bar lekara opte medicine i uz striktno potovanje asepse i ajitiscpse. To je posebno vano za bluajeve razliite trudnoe, ali u velikoj meri i za prvorotke. Prva nega novoroeneta prua se na uobiajen nain, a na isti nain postupa se i sa porodiljom, samo to se u takvim okolnostima po poroaju ona krae zadrava u porodilitu. Ponekad se poroaj mora sprovesti i van bolnice, obino u kui porodilje. l tada poroaj sprovodi babica, ako je mogue uz asistenciju lekara. Pri tom babica, u ve pripremljenom i sterilisanom setu, donosi materijal i instrumente koje e koristiti u poroajnom aktu. Pored sterilnih rukavica i arava, ona treba da pripremi i sterilne komprese, tupfere i komade gaze, pincetu, makaze za epiziotomiju, makaze za presecanje pupane vrpce, sterilnu traicu ili naroite kleme za podvezivanje preseenog pupanika, nekoliko dugakih peana za eventualnu hemostazu, iglodra i neki od materijala za uivanje meice ili metalne kopice za kou. Babica moe sama da uije veoma povrnu epiziotomiju ili plitki rascjep na koi meice, a za vee povrede na medici, vagini ili grliu mora da se pozove ljekar, ili jo bolje, da uputi porodilju u bolnicu. Za poroaj u kui babica mora da odabere posebnu, istu, svetlu i dobro osvetljenu sobu, sa malo nametaja, sa krevetom u sredini i duekom koji ne upada, jo bolje sa dobrim otomanom, kome se moe prii sa svih strana. U sterilnom kompletu za poroaj babica mora da ima i gumeni aspirator kojim e da aspirie sluz i plodovu vodu i njene sastojke iz nozdrva, usta i drela ploda. U sobi treba da bude lavabo sa toplom vodom, ili, ako toga nema pripremljena topla voda u bokalu i lavor nad kojim e okupati novoroene i oprati ruke. Osim toga, babica treba da donese i boicu sveeg jednoprocentnog rastvora srebronitrata i malu pipetu za rukovanje Kredeovih kapljica u veznice oba oka ploda. Posle poroaja., u prvim danima puerperijuma, babica ili patronana sestra treba da obilaze babinjaru, da je naue kako e da neguje novoroene i da joj prue podrku i potrebnu pomo u tome. Kao to je ve reeno, akuerska sluba i dunosti ginekologa, lekara opte medicine, babice i medicinske sestre u vanrednim prilikama i u ratnim uslovima mogu i moraju u izvjesnoj meri biti reducirane, ali je obavezno da se pri tome potuju osnovni medicinski principi i optevaee norme, kako bi se nepovoljna situacija u to manjoj meri i samo u nebitnim elementima osetila i kako ne bi bilo nepovoljnog odraza na zdravstvenu zatitu ena.

Sudskomedicinski problemi u toku trudnoe, poroaja i babinja

U toku trudnoe, poroaja i babinja mogu iskrsnuti razliiti problemi koje ne moe da resi sam ljekar, ve je za njihovo resavanje zainteresovano drutvo u ceiini i neke od njih reava pomou pravnih normi, sudskih vetaka i sudstva. Ako krenemo od samog poetka, ne moemo zaobii problem vetake inseminacije, odnosno oploenja nastalog unoenjem pricom spermatozoida mukarca u matericu ene. U nas nema pravih problema ako je davalac sperme mu ene koja eli da se oplodi. Problemi, meutim, iskrsavaju ako se za

229
www.belimantil.info

inseminaciju koristi sperma jednog ili vie davalaca, odnosno u sluaju heterolege vetake inseminacije. Kada je iz medicinskih razloga indikovana ova intervencija, neophodan je pismeni pristanak i mua i ene. Ljekar je pri tome duan da prema somatskim i psihikim karakteristikama odabere davaoca i da od njega takode dobije saglasnost. Po ljudskoj i medicinskoj etici, ljekar je obavezan da sauva tajnu i od davaoca i od primaoca sperme. Oni ne smeju da znaju jedan za drugog. Pored lekara, tajnu mora da uva i ostalo medicinsko osoblje ukljueno u vrenje ove intervencije. Drugi sudskomedicinski problem moe da bude i trudnoa nastala silovanjem. Kao i druge gravidne ene, i takva trudnica moe slobodno da prekine trudnoa do kraja desete sedmice njenog trajanja. Jedno od vrlo estih pitanja s kojim se u nas sreu lekari i sudski medicinari jeste i pitanje vanbrane trudnoe, posebno ako je potrebno dokazivati oinstvo, odnosno ako se ne zna ko je otac deteta ili ko bi to mogao biti. Mnogi sudski procesi posveeni su reavanju ovakvih pitanja. Sudskomedicinske probleme stvaraju i uobraena, lana i skrivena trudnoa. U prvom sluaju, kod uobraene trudnoe, ena koj a dugo ili uopste nije ostajala trudna a to je arko elela, obino u pretklimakie rij umu, kada u izvjesnoj meri nastupi ovarijalna disfunkcija, praena amenorejom, uobrazi da je trudna, ljuti se, pa ak moe da vodi i sporove sa lekarom koji ustanovi da trudnoe uopste nema. Dok kod uobraene trudnoe ena vrsto veruje da je trudna, kod lane trudnoe ona zna da to nije, ali simulira trudnou pred porodicom i okolinom kako bi iz toga izvukla neke koristi. Iz istih razloga, zbog materijalne koristi ili uene, ponekad radi udaje izvjesne ene mogu da simuliraju trudnou i kad je nema. Skrivena trudnoa prati elju trudnice da pred porodicom, prijateljima i okolinom sakrije da je trudna. To se esto vida kod devojica ili devojaka koje ne smeju porodici da priznaju da su gravidne, u nadi da e se trudnoe tajno reriti. Za nepunoletne devojke to je, meutim, nemogue, jer bez odobrenja roditelja ili staraoca niko ne sme da na njima vri intervenciju. Kad se iz navedenih razloga propusti vrijeme za legalan prekid trudnoe, i za prekid trudnoe na osnovu komisijskog odobrenja, ovakve osobe na nagovor okoline ponekad su sklone edomorstvu. Neznana trudnoa obino moe da iznenadi mlade, neiskusne osobe, ali isto tako i ene u pretklimakterijumu, kod poetne disfunkcije jajnika. Izostanak menstruacije zbog trudnoe ene u poetku tumae nastupanjem klimakterijuma. Samo se retko koja od ovih ena pomiri sa situacijom i iznese trudnou do poroaja, a veina insistira na njenom prekidu i ostvari ga na bilo koji nain. Sa sudskomedicinske take gledita moe da bude zanimljiv i problem dokazivanja oinstva, za ta je vrlo esto vano trajanje trudnoe do momenta poroaja. Zbog toga ljekar mora da zna kako se anamnestiki, objektivnim pregledom i laboratorijskim nalazima moe ustanovili starost trudnoe i kako po mesecima raste plod do poroaja. Ovi podaci mogu da poslue za esto sporan datum zaea. U ispitivanju oinstva od velikog je znaaja i rezultat pregleda sperme odreenog mukarca. Lo spermogram moe da ukae da ispitivana osoba nije otac spornog deteta. Seroloko ispitivanje krvnih grupa ABO sistema moe u odreenim sluajevima da iskljui oinstvo pojedinih osoba, ali za dokazivanje oinstva je nedovoljno i nepouzdano. Osim toga, za dokazivanje oinstva mogu u izvjesnoj meri da poslue i antropoloka ispitivanja i uporedivanja ploda i okrivljenog mukarca. Sva pomenuta ispitivanja ne mogu sa sigurnou da dokau oinstvo, ali uz korienje drugih anamnestikih i pravnih ispitivanja mogu da doprinesu da se sa izvjesnom verovatnoom oinstvo ipak dokae. to se materinstva tie, postavlja se ponekad pitanje, u sluaju edomorstva, ko je majka umorenog deteta. Izmeu ostalih pomagala, u takvim sluajevima, treba kod odreene ene ustanoviti da li je uopte raala i ako jeste, odrediti bar priblino datum kad se poroaj desio. U izvjesnim situacijama i u takvom sluaju ispitivanjem krvne grupe deteta, ako je to mogue, i krvne grupe ene, materinstvo se sa sigurnou moe iskljuiti, ali ne i potvrditi. Prekid trudnoe takode se mora posmatrati sa sudskomedicinskog aspekta. Kod nas svaka ena ima pravo na prekid trudnoe u odreenoj zdravstvenoj ustanovi do desete sedmice trudnoe. Posle tog vremena prekid moe da se izvri samo po odobrenju nadlene komisije. AJko prvostepena komisija odbije podnosioca zahtcva, trudna ena ima pravo albe

230
www.belimantil.info

drugostepenoj komisiji, koja moe i da ga osnai. Iako retki, i danas se vre pojedinani nezakoniti prekidi naroito odmakle trudnoe, koji dovode do pravne i sudske odgovornosti izvrioca. Najzad, sudskomedicinski problemi u akuerstu mosu da nastanu i kod tekih stanja i smrtnih ishoda trudnica, porodilja, intrauterine smrti ploda, babinjara i novoroenadi. U svim tim situacijama, ukoliko se radi po principima savremene medicine, savesno i portvovano, ljekar se ne moe okriviti za nepovoljan ishod. Krivicu i odgovornost moe da snosi samo ako je nepovoljan ishod posljedica njegovog nehata, nemarnosti, nedovoljnog zalaganja i neznanja.

231
www.belimantil.info