PRILOG II.

OBRAZAC PRIPRAVNIKE KNJIICE DOKTORA MEDICINE

korice -- prednja strana

P Pr ri ip pr ra av vn ni i k ka ak kn nj ji i i ic ca a d o k t o r a m e d i c i n e doktora medicine

1. stranica

Fotografija 4,5 x 5

______________________________
(vlastoruni potpis pripravnika/ice)

Ime i prezime

_______________________________________________________
(navesti ime i prezime pripravnika/ice)

Pripravniki sta zapoeo/la

______________________________________________________
(navesti datum)

Zdravstvena ustanova/trgovako drutvo/druga pravna osoba/nositelj privatne prakse

(navesti naziv zdravstvene ustanove/trgovakog drutva ili druge pravne osobe/privatne prakse koji je doktora medicine primio na pripravniki sta)

______________________________________________________________

Mentor/ica

_______________________________________________________
(navesti ime i prezime)

M. P.

__________________________
(potpis i faksimil*)

* ovjerava ravnatelj zdravstvene ustanove, nositelj privatne prakse, odnosno odgovorna osoba u trgovakom drutvu koje obavlja zdravstvenu djelatnost i drugoj pravnoj osobi, koja je pripravnika primila na pripravniki sta

2. stranica

R Re ed do os sl li ij je ed dp pr ro ov vo o e en nj ja aP Pl la an na ai ip pr ro og gr ra am ma a p pr ri ip pr ra av vn ni i k ko og gs st ta a a a

od 3. do 4. stranice
Dio programa pripravnikog staa
(navesti naziv)

Trajanje Obavljanje programa u Voditelj ustrojstvene jedinice Mentor/ica

od (navesti datum) do (navesti datum)

ustanova ustrojstvena jedinica ime i prezime potpis (potvrda uredno obavljenog programa) potpis (potvrda uredno obavljenog programa)

Dio programa pripravnikog staa

(navesti naziv)

Trajanje Obavljanje programa u Voditelj ustrojstvene jedinice Mentor/ica

od (navesti datum) do (navesti datum)

ustanova ustrojstvena jedinica ime i prezime potpis (potvrda uredno obavljenog programa) potpis (potvrda uredno obavljenog programa)

Dio programa pripravnikog staa

(navesti naziv)

Trajanje Obavljanje programa u Voditelj ustrojstvene jedinice Mentor/ica

od (navesti datum) do (navesti datum)

ustanova ustrojstvena jedinica ime i prezime potpis (potvrda uredno obavljenog programa) potpis (potvrda uredno obavljenog programa)

Dio programa pripravnikog staa

(navesti naziv)

Trajanje Obavljanje programa u Voditelj ustrojstvene jedinice Mentor/ica

od (navesti datum) do (navesti datum)

ustanova ustrojstvena jedinica ime i prezime potpis (potvrda uredno obavljenog programa) potpis (potvrda uredno obavljenog programa)

5. stranica

S St te e e en ne ek ko om mp pe et te en nc ci ij je e

od 6. do 26. stranice
Popis kompetencija Obiteljska medicina Datum i potpis nadlenog specijaliste/ice Poglavlje Tema Hitna medicina Datum i potpis nadlenog specijaliste/ice Program pripravnikog staa Interna Kirurgija medicina Datum i potpis nadlenog specijaliste/ice Datum i potpis nadlenog specijaliste/ice Pedijatrija Datum i potpis nadlenog specijaliste/ice Ginekologija i opstetricija Datum i potpis nadlenog specijaliste/ice

Potvrda usvojenih kompetencija u dijelu programa pripravnikog staa Datum i potpis mentora/ice

32

27. stranica

P Po op pi is so ob ba av vl lj je en ni ih hp po os st tu up pa ak ka a

od 28. do 34. stranice

Obiteljska medicina Broj obavljenih postupaka / Datum i potpis nadlenog specijaliste/ice Hitna medicina Broj obavljenih postupaka / Datum i potpis nadlenog specijaliste/ice Program pripravnikog staa Interna Kirurgija medicina Broj obavljenih Broj obavljenih postupaka / postupaka / Datum i potpis Datum i potpis nadlenog nadlenog specijaliste/ice specijaliste/ice Pedijatrija Broj obavljenih postupaka / Datum i potpis nadlenog specijaliste/ice Ginekologija i opstetricija Broj obavljenih postupaka / Datum i potpis nadlenog specijaliste/ice

Popis postupaka / broj postupaka Poglavlje Tema

Potvrda obavljenih postupaka u dijelu programa pripravnikog staa Datum i potpis mentora/ice

34

35. stranica
Zavrno miljenje mentora/ice o savladanom programu pripravnikog staa i steenim kompetencijama doktora medicine:

Pripravniki sta pripravnik/ica je zavrio/la ____________________________________

(navesti datum)

M. P.

________________________
(potpis i faksimil mentora/ice)

PRILOG III. OBRAZAC DNEVNIKA RADA DOKTORA MEDICINE NA PRIPRAVNIKOM STAU

korice -- prednja strana

doktora medicine na pripravnikom stau

DNEVNIK RADA

1. stranica

Ime i prezime _____________________________________________________

(navesti ime i prezime pripravnika/ice)

Pripravniki sta zapoeo/la __________________________________________

(navesti datum)

Zdravstvena ustanova/trgovako drutvo/druga pravna osoba/nositelj privatne prakse _______________________________________________________________

(navesti naziv zdravstvene ustanove/trgovakog drutva ili druge pravne osobe/privatne prakse koja je doktora medicine primila na pripravniki sta)

Mentor/ica ________________________________________________________
(navesti ime i prezime)

* UPUTE za popunjavanje nalaze se na mrenim stranicama Ministarstva zdravlja, www.miz.hr

2. stranica

Evidencija dnevnih aktivnosti pripravnika

od 3. do 23. stranice

Dio pripravnikog staa ___________________________________________________ Zdravstvena ustanova/trgovako drutvo ili druga pravna osoba/privatna praksa

_____________________________________________________________
Ustrojstvena jedinica _____________________________________________________
Datum Dnevne aktivnosti (opisati)

Datum

Dnevne aktivnosti (opisati)

Datum

Dnevne aktivnosti (opisati)

Datum

Dnevne aktivnosti (opisati)

Datum

Dnevne aktivnosti (opisati)

Datum

Dnevne aktivnosti (opisati)

Datum

Dnevne aktivnosti (opisati)

24. stranica

Upitnik samoprocjene pripravnika

25. stranica
UPITNIK SAMOPROCJENE PRIPRAVNIKA (na kraju obavljenog pripravnikog staa)
Mjesto samoprocjene (ustrojstvena jedinica zdravstvene ustanove, trgovakog drutva ili druge pravne osobe/privatna praksa): ___________________________________________________________________________________
Jako loe Komuniciram s pacijentom Komuniciram s obitelji/pratnjom pacijenta Komuniciram s medicinskim osobljem Samostalno pregledavam bolesnika Moje klinike vjetine su Posjedujem sposobnost klinikog prosuivanja Sposoban sam predloiti potrebne dijagnostike pretrage Sposoban sam predloiti odgovarajue lijeenje Vodim medicinsku dokumentaciju Svjestan sam psihosocijalnih uinaka bolesti Svjestan sam vlastitih nedostataka i ogranienja 1 1 1 1 1 Prilino loe 2 2 2 2 2 Prosjeno 3 3 3 3 3 Prilino dobro 4 4 4 4 4 Izvrsno 5 5 5 5 5 * NMP NMP NMP NMP NMP

NMP

NMP

NMP

NMP

NMP

NMP

*NMP Nisam u Mogunosti Procijeniti Datum ______________________________________ Potpis pripravnika _____________________________

26. stranica

Upitnik provjere usvojenih kompetencija

27. stranica
UPITNIK ZA PROCJENU NAPREDOVANJA PRIPRAVNIKA U USVAJANJU KOMPETENCIJA (pri kraju staa procjenjuje mentor)

Status pacijenta (mentor ukratko opie) Dijagnoza bolesnika Stupanj sloenosti sluaja Usvojene kompetencije Nizak 0 1 2 Umjeren 3 4 Visok 5
Nije mogua procjena

Uz znaajnu pomo

Pripravnik navedene postupke izvodi Samostalno, ali ne rutinski Rutinski bez potrebne (uz malu pomo) pomoi 2 3 4 5 NMP

Pokazuje odgovarajua znanja i razumijevanja vezana uz sluaj

Klinika znanja 0 1

Uzima odgovarajue podatke za procjenu stanja pacijenta i uspjeno ih prikazuje

Anamneza 0 1 2 3 4 5 NMP

Obavlja potpun i odgovarajui pregled pacijenta i prikazuje dobro dokumentirani nalaz

Fizikalni pregled 0 1 2 3 4 5 NMP

Planiranje

Odreuje odgovarajui kliniki plan pokazujui razumijevanje relevantnih pitanja vezanih za pacijenta, postupak, patologija itd.
0 1 2 3 4 5

NMP

Organizacija / uinkovitost

Uinkovito koristi vrijeme i prostor

0 1 2 3 4 5 NMP

Sveobuhvatno, saeto i itljivo dokumentira relevantne informacije

Dokumentacija 0 1 2 3 4 5 NMP

Komunikacija s pacijentom

Razvija odnos i povjerenje; sintetizira i prenosi relevantne informacije; razvija zajedniko razumijevanje pitanja, problema i planova
0 1 2 3 4 5

NMP

Komunikacija s timom Smanjenje rizika od pogreke Opisne napomene mentora

Uinkovito i prikladno surauje sa zdravstvenim timom (i unutar njega)

0 1 2 3 4 5 NMP

Djeluje u skladu s relevantnim algoritmima i protokolima

0 1 2 3 4 5 NMP

28. stranica
Povratne informacije i biljeke Dobro obavljeno (primjeri)

Podruja u kojima je potreban nadzor

Savjeti za postizanje vee samostalnosti

Potrebna razina nadzora pripravnika

Pripravniku je bio potreban neprekidan nadzor

Pripravniku je potreban povremeni nadzor

0 1 2 3 0. Pripravnika nije uputno ostaviti bez nadzora 1. Pripravnika je mogue ostaviti bez nadzora, ali samo na odreeno vremensko razdoblje 2. Pripravnik primjeuje znaajnije probleme o kojima pravovremeno obavjetava dr. med. specijalistu; potrebno ga je nadzirati u pravilnim vremenskim razmacima 3. Kao pod 2. uz to to se od pripravnika oekuje samoinicijativni pokuaj rjeavanja problema, a dr. med. specijalistu zove tek onda ako njegova rjeenja ne pomau pacijentu 4. Ispitiva smatra da je dijagnostiko terapijski plan pripravnika dobar i savjetuje ga po potrebi 5. Kao pod 4. uz to to dr.med. specijalista smatra kako nema potrebe za dodatnim savjetovanjem pripravnika Opisne napomene pripravnika

Pripravnik je osposobljen da samostalno i ispravno poduzima sve radnje bez izravnog nadzora 4 5

Datum ________________ Mjesto provjere (ustrojstvena jedinica zdravstvene ustanove, trgovakog drutva ili druge pravne osobe/privatna praksa):

Potpis pripravnika _______________________

Potpis i faksimil mentora ______________________

29. stranica

Upitnik procjene profesionalnog ponaanja pripravnika

PROCJENA PROFESIONALNOG PONAANJA PRIPRAVNIKA (ispunjava mentor na kraju pripravnikog staa na temelju svojeg i opaanja dr. med. specijaliste) 30. stranica
Procjena osposobljenosti Razina usvojenih kompetencija Uz znaajnu pomo Samostalno, ali ne rutinski (uz malu pomo) Rutinski bez potrebne pomoi

Nije mogua procjena

Iskazuje empatiju prema pacijentu Formulira problem i prepoznaje prioritetne postupke Svjestan je vlastitih ogranienja te trai pomo i savjet iskusnijih Razumije psihosocijalne aspekte bolesti Svjestan je svoje odgovornosti u strunoj djelatnosti

NMP

NMP

NMP

NMP

NMP

Odgovorno se odnosi prema medicinskoj dokumentaciji

NMP

Dostupan je i pristupaan pacijentima i suradnicima Jasno i uspjeno komunicira s pacijentima Jasno i uspjeno komunicira s rodbinom/pratnjom pacijenta

NMP

NMP

NMP

31. stranica
Procjena osposobljenosti

Razina usvojenih kompetencija

Uz znaajnu pomo

Samostalno, ali ne rutinski (uz malu pomo)

Rutinski bez potrebne pomoi

Nije mogua procjena

Potuje prava pacijenata, njihovu privatnost i povjerljivost Uspjean je u verbalnoj komunikaciji

NMP

Uspjean je u pisanoj komunikaciji s drugim djelatnicima i administracijom Potuje druge zdravstvene djelatnike i cijeni njihov doprinos Uklapa se u timski rad u zdravstvenoj djelatnosti RAZINA Napomene mentora 0 1 2 3 4 5 NMP

Datum ________________ Mjesto procjene razine kompetencija (ustrojstvena jedinica zdravstvene ustanove, trgovakog drutva ili druge pravne osobe/privatna praksa):

32. stranica

Biljeke

Od 33. do 50. stranice

PRILOG IV. OBRAZAC PRIJAVE ZA POLAGANJE STRUNOG ISPITA

PODACI O DOKTORU MEDICINE (PRIPRAVNIKU)

Ime i prezime Datum roenja Mjesto roenja Adresa i broj telefona

PRILOZI (original ili ovjereni preslik)

Dokaz o formalnoj osposobljenosti (diploma, svjedodba i druga javna isprava koju je izdalo nadleno tijelo drave ugovornice EGP-a odnosno tree drave) Rjeenje o priznavanju strune kvalifikacije Dnevnik rada Pripravnika knjiica Potvrda o obavljenom pripravnikom stau Drugi dokazi propisani Pravilnikom o pripravnikom stau doktora medicine NAPOMENA: Prijava za polaganje strunog ispita podnosi se Ministarstvu zdravlja najranije 30 dana prije isteka pripravnikog staa. Ovu prijavu podnosim Ministarstvu zdravlja i prilaem dokaze iz lanka 13. Pravilnika o pripravnikom stau doktora medicine, radi izdavanja rjeenja iz lanka 14. stavka 1. Pravilnika kojim mi se odobrava polaganje strunog ispita.

U _____________ , _____ 20___. _________________________________ (vlastoruni potpis doktora medicine)

PRILOG V. OBRAZAC ZAPISNIKA O POLAGANJU STRUNOG ISPITA DOKTORA MEDICINE REPUBLIKA HRVATSKA MINISTARSTVO ZDRAVLJA ZAPISNIK o polaganju strunog ispita za doktore medicine odranog dana _____________________ Ispitni predmet: _________________________________________________________ Ispitiva: Red. br. _________________________________________________________ Prezime i ime kandidata Pitanja Uspjeh*

P - poloio NP - nije poloio Ispitiva:________________________________

Red. br.

Ime i prezime kandidata

Pitanja

Uspjeh*

P - poloio NP - nije poloio Ispitiva:________________________________

PRILOG VI. OBRAZAC UVJERENJA O POLOENOM STRUNOM ISPITU

REPUBLIKA HRVATSKA MINISTARSTVO ZDRAVLJA

ISPITNA KOMISIJA ____________ KLASA: ______________________ URBROJ: _____________________ BROJ EV: ____________________ Na temelju lanka 132. Zakona o zdravstvenoj zatiti (Narodne novine broj, 150/2008, 71/2010, 139/2010, 22/2011, 84/2011, 12/2012, 35/2012 Odluka Ustavnog suda Republike Hrvatske, 70/2012 i 82/2013) i lanka 24. stavka 1. Pravilnika o pripravnikom stau doktora medicine, Ministarstvo zdravlja izdaje

UVJERENJE o poloenom strunom ispitu

________________________________________________________________
(ime i prezime) roen/a ____________________ _______________________ ________________________ (datum) (mjesto) (drava) nakon uspjeno zavrenog pripravnikog staa propisanog za doktora medicine

polagao/la je dana _______________________ struni ispit pred ispitnom komisijom Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske. Ispitna komisija je ocijenila da je pripravnik/ca poloio/la struni ispit za

____________________________
U _________________ dana ___________ 20_______ Ministar _____________________________