1 HRVATSKI LIJE NI KI ZBOR HRVATSKO DRUTVO ZA KLINI KU PSIHIJATRIJU POD POKROVITELJSTVOM MINISTARSTVA HRVATSKIH BRANITELJA IZ DOMOVINSKOG RATA

Vera Folnegovi -malc Dubravka Kocijan-Hercigonja Boko Barac

PREVENCIJA SUICIDALNOSTI

Zagreb, 2001.

Vera Folnegovi -malc Dubravka Kocijan-Hercigonja Boko Barac

PREVENCIJA SUICIDALNOSTI

Knjiga je napisana kao radni materijal uz sudjelovanje u radionici o prevenciji suicida u organizaciji Hrvatskog drutva za klini ku psihijatriju Hrvatskog lije ni kog zbora 06.06.2001. god. u Puli, hotel "Brioni"

Radionica se odr%ava u okviru programa prevencije suicida pod pokroviteljstvom i sponzoriranjem Ministarstva hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata
Zagreb, 06.06.2001.

SADR#AJ

Ivica Pan%i : Predgovor V. Folnegovi -malc, D. Kocijan-Hercigonja: Uvod D. Kocijan-Hercigonja, V. Folnegovi -malc: Prevencija suicidalnosti Lj. Hotujac, M. Veldi , J. Grubiin: Epidemiologija suicida u Republici Hrvatskoj N. Mandi : Suicidalnost psihotraumatiziranih soba D. Kozari -Kova%i : Procjena suicidalnog ponaanja D. Kocijan-Hercigonja, V. Folnegovi -malc, V. Hercigonja: Suicidalnost kod djece i adolescenata V. He imovi : Prevencija suicida psihotraumatiziranih osoba N. Henigsberg, V. Folnegovi -malc, Z. 6oki , V. Erdelji , . Foro: Program prevencije suicidalnog ponaanja na podru%ju grada Zagreba na%ela ustrojstva i istra8ivanja za potrebe provo9enja programa M. Lon%ar: Uloga Ministarstva hrvatskih branitelja Domovinskog rata u prevenciji suicida V. Folnegovi -malc, D. Kocijan-Hercigonja: Umjesto zaklju%aka

Predgovor

hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata nastavilo je provo(enje programa psihosocijalne pomo)i stradalnicima iz Domovinskog rata u skladu s odredbama Vlade Republike Hrvatske od 1994. godine. Zacrtani Program se nastavlja provoditi, ali se iz godine u godinu mijenja u skladu s promjenama, koje se javljaju u %ivotu branitelja. Protekom ratnog perioda mijenjaju se potrebe branitelja i lanova njihovih obitelji, i uvijek se u prvi plan stavlja rijeavanje (ali i preveniranje) najaktualnijih problema. Uz jo uvijek aktualne i dijelom jo nerijeene probleme zapoljavanja, osiguravanja stambenih problema kao i drugih egzistencijalnih problema kod dijela stradalnika, smatramo da je jedan od najve)ih problema koji se vezuje uz branitelje problem suicida. Taj vrlo va%an i nezaobilazan problem predstavlja osnovni zadatak u sklopu psiholoke pomo)i, i nae Ministarstvo daje sveukupnu potporu struci (prijesvega psihijatrima i psiholozima) kako bi iznala najoptimalnije metode u rjeavanju tog velikog javnozdravstvenog problema kako u populaciji branitelja i lanova njihovih obitelji tako i u cijeloj hrvatskoj populaciji. Zato smo i ovoga puta spremno se odazvali na poziv naih eminentnih stru njaka da se organizira radionica o prevenciji suicidalnog ponaanja, koja )e biti posebno usmjerena na edukaciju u prevenciji suicidalnog ponaanja branitelja i djece i adolescenata. Ovo je tre)i stru ni skup, koji se u posljednje dvije godine odr%ava u Hrvatskoj s temom o suicidima. Za razliku od prvog stru nog skupa odr%anog u ljetu 1999. godine na Medicinskom fakultetu u Zagrebu pod nazivom Prepoznavanje, rano otkrivanje i spre avanje suicidalnosti i Prvog hrvatskog kongresa o prevenciji suicidalnosti u prosincu 2000. godine ovaj skup ima karakter radionice, u kojoj )e se stru njaci manje baviti teoretskim spoznajama a vie prakti kim radom i rjeavanjem pojedinih klini kih slu ajeva suicidalnog ponaanja. Smatramo, da su ovakove aktivnosti korisne i nu%ne, jer )emo samo uz dobro educirane stru njake mo)i biti u inkoviti u prevenciji suicidalnosti naih branitelja, a svaki spaeni %ivot predstavlja neprocijenjivu vrijednost.

Ministarstvo

Ivica Pan i) Ministar hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata

UVOD

"Tek ako smo sasvim sigurni, da na ovom svijetu nije nita vrednije od ljudskog %ivota, mo%emo biti adekvatni borci u spre avanju suicida."

Ova knji8ica predstavlja tre u u seriji publikacija, koje smo odlu%ile pripremiti u cilju edukacije
svih %lanova timova, koji se bave i rade na prevenciji suicidalnog ponaanja. Time se knji8ica namjerom i sadr8ajem nastavlja na priru%nik Prepoznavanje, rano otkrivanje i spre%avanje suicidalnosti na Zbornik radova Prvog hrvatskog kongresa o prevenciji suicidalnosti. Uspjeli smo i ovoga puta okupiti eminentne stru%njake koji se tom problematikom bave i koji u svom svakodnevnom klini%kom radu lije%e suicidalne bolesnike i koji e svoja znanja i iskustva, teko%e, napore, poraze i gratifikacije u 8ivot prenijeti na sudionike. Na tome im najljepe zahvaljujemo. Pisani materijal, koji je pred Vama samo je dio sadr8aja i emocija, koje ete imati prilike pratiti u 8ivo na naoj cijelodnevnoj radionici. Cilj mu je da Vas potakne na razmiljanja i na nu8nost iznala8enja najoptimalnijih rjeenja u prevenciji suicidalnog ponaanja svakog naeg bolesnika. Posebno se u ovoj radionici bavimo problemima suicidalnosti psihotraumatiziranih osoba, djece i adolescenata. Zadovoljstvo nam je zahvaliti se gospodinu Ministru hrvatskih branitelja iz domovinskog rata Ivicu Pan%i u, koji je i ovoga puta imao razumijevanja za psihi%ke probleme i njihovo rjeavanje, kao i prof.dr.sc. Boku Baracu, koji je ovaj na program uvrstio u poslijediplomske te%ajeve u okviru 41-og me9unarodnog neuropsihijatrijskog pulskog simpozija, koji se odr8ava od 6-9 lipnja ove godine.

Vera Folnegovi -malc Dubravka KocijanHercigonja

PREVENCIJA SUICIDALNOSTI

Dubravka Kocijan-Hercigonja, Vera Folnegovi)-malc Suicidalnost mo8emo promatrati s vie razli%itih stajalita; psihijatrijskog, sociolokog, kulturolokog, religijskog i brojnih drugih a niti jedno ne zadovoljava u potpunosti ve tek kroz interakciju razli%itih struka, pristupa i stavova mo8emo dobiti odgovor na pitanje: "to dovodi do suicidalnog ponaanja, kakvo ima zna%enje za po%initelja suicidalno ponaanje kao i za njegovu okolinu, da li se mo8e ili ne opravdati i kona%no kako ga sprije%iti".

Kada govorimo o spre%avanju suicidalnog ponaanja, tada se to u praksi neki puta razlikuje a
naki puta poistovje uje s pojmom prevencija. Naj%e e se pod spre%avanjem podrazumjeva prepoznavanje rizika za suicid, tj. presuicidalni sindrom koji je prvi u stru%nu literaturu uveo E. Ringel, 1973. godine kao i poduzimanje aktivnosti da do suicida ne do9e. Preventivne aktivnosti obuhva aju daleko iri pojam koji uklju%uje i aktivnosti koje imaju za cilj razvijanje takvih 8ivotnih i razvojnih uvjeta koji e eliminirati mogu nost stvaranja rizi%nih situacija i grupa (to je primarna prevencija u u8em smislu rije%i), lije%enje osoba sa suicidalnim ponaanjem, ali i lije%enje osoba koje su 8rtve suicida, tj. %lanova obitelji osobe koja je u%inila suicid, kao i osobe nakon pokuaja samoubojstva. O prevenciji suicida zapravo ne mo8emo govoriti, jer suicid ili samoubojstvo zna%i neizvreni suicid, koji dakle vie ne mo8emo sprije%iti. Za praksu je sigurno va8nije istaknuti, da osobe sa suicidalnim ponaanjem sasvim sigurno spadaju u skupinu, koja svakakako tra8i ozbiljan preventivni rad, u koji psihijatar svakako treba biti uklju%en, a ovisno o vrsti intenziteta suicidalnosti i vrste ovisno je koji jo stru%njaci trebaju biti zastupljeni u timu koji se bavi prevencijom. Preventivne aktivnosti dijele se na primarnu prevenciju koja ima za cilj sprije%iti neke pojave to u odnosu na suicid zna%i poduzimanje aktivnosti koje e smanjiti pojavnost suicidalnog ponaanja direktno, a time i smanjenje suicida indirektno. To su aktivnosti koje se odvijaju na irem drutvenom planu i preko kojih se mijenja na%in razmiljanja i rjeavanja problema kroz edukaciju i informiranost op e populacije o problemima suicidalnog ponaanja i njihovim uzrocima. To se prvenstveno odnosi na odgoj mladih ljudi za zdravo roditeljstvo kako bi njihovi potomci rasli bez nepotrebnih trauma, u toplom ozra%ju, sigurnosti, uva8avanju to sve rezultira stvaranjem pozitivnog selfa, samopotovanja i samopouzdanja. Te osobine bitno utje%u na djetetov razvoj i odnos prema 8ivotu i prepoznavanju vrijednosti 8ivota i ljepota 8ivljenja. To podrazumijeva 8ivot s manje trauma koliko je to god mogu e a to je mogu e ako su dobro educirani svih subjekti koji sudjeluju i utje%u na razvoj djeteta dakle od roditelja preko odgajatelja do nastavnika, ali nikako ne smijemo tu izostaviti i sudionike sedme sile, prije svega televizije. Istra8ivanja pokazuju da emocionalno zlostavljanje koje uklju%uje i blamiranje djeteta, nesudjelovanje u djetetovim potrebama tijekom razvoja, teroriziranje i manipuliranje djetetom i

7 brojni drugi negativni postupci dovode do niskog samopotovanja a nisko samopotovanje jedan je od rizi%nih %imbenika za suicidalno ponaanje. Kako se emocionalna zlostavljanja deavaju u obiteljima, vrti ima, kolama, na radnom mjestu i drugim mjestima to onda i ne %udi potreba za edukacijom svih subjekata koji svojim postupcima mogu traumatizirati drugu osobu, utjecati na njezino psihi%ko stanje to mo8e rezultirati suicidalnim ponaanjem. Ve samo ovih nekoliko nabrojenih primjera ukazuje kako je prevencija suicidalnog ponaanja slo8en i multidisciplinarni zadatak. Drugi va8an %imbenik u primarnoj prevenciji je mjenjanje 8ivotnih ideologija kroz razli%ite oblike utjecaja posebice javnih medija, crkve, kulturno-umjetni%kih i sportskih drutava i kole te kona%no razvijanje adekvatnih "coping strategija" /na%ina, kako se suo%avati, boriti, hrvati, nositi s tekim situacijama/ koje e nam pomo i da se na najoptimalniji na%in nosimo sa stresogenim situacijama. Kao to vidimo, primarni zadatak u spre%avanju suicidalnosti je: kroz edukaciju mjenjati stilove 8ivljenja, idelogija, koping strategije i informiranost i time smanjiti pojavu rizi%nih faktora koji mogu biti prediktor suicidalnog ponaanja a time i rizi%nih skupina. Me9utim, prevencija se odnosi i na zatitu rizi%nih skupina i eliminaciju rizi%nih faktora. Pod visoko rizi%nih %imbenicima razumjevaju se odre9ene demografske karakteristike, socijalne 8ivotne situacije koje mogu dovesti do ovisnosti o alkoholu ili sredstvima ovisnosti, psihi%ki poreme aji, tjelesne bolesti, bol, naputenost, ovisnost o drugima, bezna9e i drugi. Prema podacima iz literature u rizi%ne psihosocijalne faktore ubrajaju se svi oni faktori koji dovode do izolacije pojedinca: gubitak bliskih %lanova, nezaposlenost, usamljenost, problemati%an odnos sa okolinom, prekid zna%ajnih veza i dr. U psihijatrijske faktore ubrajaju se razli%ita oboljenja kao to su depresije, uzimanje alkohola i droge, shizofrenija, stanja tjeskobe do panike, lo self koncept. 6esto se navode i karakteristi%ni na%in razmiljanja, nerealna o%ekivanja, izostanak podrke a to naj%e e proizlazi iz obiteljske sredine i poreme enih interpersonalnih odnosa. U literaturi se poreme aj osobnosti obi%no ne navodi kao dijagnosti%ka kategorija s visokim rizikom za suicid, to se u praksi ne potvr9uje, a i s teoretskog stanovita proizlazi, da su u tih osoba %esto poreme eni i/ili nedovoljno izgra9eni adekvatni me9uljudski odnosi, a isto tako je %injenica, da se %esto prezentiraju pokuaji suicida. Osobe s pokuajem samoubojstva spadaju u visokorizi%ne skupine. U odnosu na nau zemlju mo8emo re i da postoji znatan broj visoko rizi%nih %imbenika kao to su brojna traumatska ratna iskustva, susreti sa smr u i umiranjem, gubici brojnih bliskih osoba, osiromaenje i drugi socijalni problemi, alkohol, psihi%ki poreme aji, dostupnost oru8ja, nerealna o%ekivanja od okoline te stalni osje aj krivnje. Primarna prevencija u odnosu na navedene rizike primarno bi se sastojala u razvijanju takvih drutvenih odnosa u kojima bi se problemi rjeavali mirnim putem bez ratova i me9usobnim uva8avanjem, no, na tom podru%ju psihijatri nisu i ne mogu biti u%inkoviti. Na nama je stoga (u svezi s tim) osnovni zadatak edukacija, %iji e rezultati mo8da (ipak) prodrijeti i do onih koji su za navedena podru%ja odgovorni. U Hrvatskoj se na8alost u borbi protiv suicidalnog ponaanja nalazimo u situaciji kada su se uslijed ratnih stradanja i poslijeratnih problema ve razvili brojni visoko rizi%ni faktori i visoko rizi%ne skupine, pa je neophodno i nu8no razvijanje takovih odnosa koji e pomo i u rjeavanju problema koji rezultiraju visokim rizikom za suicid. Sekundarna prevencija obuhva a aktivnosti koje su usmjerene na ranu i u%inkovitu dijagnostiku, otkrivanje problema i poduzimanje aktivnosti da se problem ubla8i ili rijei. U odnosu na suicidalnost to se odnosi na dobro educirane profesionalce koji e prepoznati suicidalnu soobu i poduzeti aktivnosti da se suicid sprije%i.

8 Da bi se isto realiziralo potrebna je uz dobru edukaciju i smisao i razumijevanje da se sa suicidalnom osobom uspostavi optimalna empatija koja e omogu iti da stru%njak uspostavi dobar kontakt i da da dovoljno vremena da se do suicidalnih tema uop e do9e, a time i do mogu nosti za rano prepoznavanje simptoma suicidalnog ponaanja. Smatramo da u nas postoji jo uvijek velika potreba za osposobljavanje stru%njaka za provo9enje najoptimalnijih terapijskih postupaka s razli%itim kategorijama suicidalnih osoba. Tercijarna prevencija obuhva a aktivnosti %iji je cilj poboljanjem kvalitete tretmana i smanjenje invaliditeta nakon tentamena te bilo kakovih psihi%kih posljedica po kasnije funkcioniranje parasuicidanta i %lanova njegove obitelji ali i drugih %lanova iz njegove zajednice (npr. kolega s radnog mjesta, djeca iz razreda, prijatelja iz grupa, bolesnika s odjela), jer nas iskustva u%e da se pokuaji samoubojstva i samoubojstva mogu koristiti kao identifikacioni model u "rjeavanju" sli%nih problema. Kao to smo ve istaknule, u prevenciji suicidalnog ponaanja trebaju sudjelovati stru%njaci razli%itih profesija, ali isto tako i unutar psihijatrije postoje razli%iti postupci i metode, koje se trebaju razumijevati i primijenjivati kao komplementarne a ne kompetitivne. Kada se kod pojedinca otkriju suicidalne ideje, ili jo i ranije, dok i sam bolesnik nije svijestan svoje suicidalnosti, ve postoje simptomi samo tzv. pasivne suicidalnosti (gubitak ili slabljenje vitalnih nagona, depresivnost, sni8enje mogu nosti u8ivanju, nemogu nost u8ivanja u situacijama koje su ga ranije veselile, izbjegavanje drutva, kroni%ni osje aj umora, strah od 8ivota i neuspjeha, otu9ivanje, sklonost bilansnom razmiljanju s negativnim ishodom i sli%no) ili tzv. larvirane suicidalnosti (nagli ili dipsomanski alkoholizam i sli%no) potrebno je uz razli%ite metode psihoterapije i kognitivno bihevioralne terapije procijeniti i potrebu za eventualnu primjenu psihofarmakoterapije. Kod psihoti%nih i depresivnih bolesnika (sve vrste osim blage depresije) farmakoterapija predstavlja conditio sine qua non, i uz dananja brojna u%inkovita medikamentozna sredstva zanemarivanje farmakoterapije (a u odre9enim indiciranim slu%ajevima %ak i elektrokonvulzivne terapije) je vitium artis. To istovremeno ne zna%i, da je u svih suicidalnih bolesnika neophodna psihofarmakoterapija. Radi dodatne opasnosti, na koju upu uje relativno visoki postotak osoba, koje pokuaju samoubojstvo ili ga pak izvre, potrebno je odabiru psihofarmaka kod suicidalnih bolesnika voditi ra%una i o sigurnosti lijeka, a ponekad i o nepo8eljnim nuspojavama, no i na tom podru%ju potrebna je dobra edukacija, kako bi se uz princip maksimalno optimalnog odabira potivao i princip: primum non nocere. I osim navedenih indikacionih podru%ja primjena farmakoterapije ima brojna druga opravdanja. Vrlo %esto se zaboravlja, da se ve ina suicida izvri no u. Vrlo su oskudni podaci u doma oj i stranoj literaturi, koji o tome govori, ali nas klini%ka iskustva u%e, da depresivne osobe, osobe koje u stanju 8alovanja, kriznim stanjima i sl. provode "teke i besane no i, kada je svaki problem jo problemati%niji, svaka situacija jo crnja i te8a". Bolesnici se PTSP-em vrlo %esto navode; "da ih je strah no i, da %esto bje8e i od su%eljavanja s ostalim %lanovima obitelji najradije bje8e od ku e, odlaze u gostione, piju da sve zaborave, sjedaju u automobil i bezglavo jure ulicama" (u tome prepoznajemo vapaj da im se pomogne u ambivalenciji za 8ivot i protiv njega, ili bar protiv 8ivota koji im je realnost). Nije jedina ni dovoljna terapija sedativ i/ili antidepresiv, ali je sasvim sigurno bolji sedativ i antidepresiv sa sedativnim djelovanjem nego li i alkohol i svako od navedenih ponaanja. Izrazito anksiozni i depresivni bolesnik nije pripremljen niti za psihoterapiju niti za druge nebioloke metode, a osim toga, suicidalni bolesnik je hitni bolesnik i u takovim slu%ajevima postoji obligacija primjene naju%inkovitijih terapijskih metoda, a to je kombinacija sredstava i metoda po principu primjene maksimalno optimalnih. Lije%enje suicidalnog bolesnika ukazuje na pravilo, da razli%ite kole i unutar psihijatrije treba povezivati, graditi mostove a ne ih ruiti.

9 Dezintegracija kao %esti etioloki ili bar precipitiraju i faktor u razvoju suicidalnosti mo8da treba biti ja%e isticana kako bi se integracija struke i stru%nih metoda ja%e prepoznavala i kao terapijsko i preventivno sredstvo parasuicidalnih i suicidalnih osoba. Na kraju treba re i da preventivne aktivnosti predstavljaju skup kompleksnih aktivnosti u koje moraju biti uklju%eni profesionalci razli%itih profesija i naobrazbe ali obavezno i drutveni djelatnici, javni mediji, crkva i posebice roditelji koji tek uskla9enim radom, razvijanjem pozitivnih stavova u odnosu na sebe i okolinu, poticanjem pozitivnih stilova 8ivljenja, mjenjanjem ideologija i coping strategija a posebice razvijenjem pozitivnih odnosa u drutvu uz uva8avanje svakog pojedinca i osiguranje zatite i prava kroz neagresivno rjeavanje problema. Tek na takav na%in stvoriti emo drutvo u kojem suicid ne e biti na%in rjeavanja 8ivotnih problema a pesimizam i nesigurnost zamijeniti sigurno u, samopouzdanjem, i optimizmom uz koritenje "zdravih" mehanizama obrane i optimalnih na%ina rjeavanja razli%itih 8ivotnih situacija. Na kraju, potrebno je re i i %injenicu, koja e pomo i (prevenirati krizu) i najboljem psihijatru, koji je maksimalno u%inio za svoje bolesnike, koji je i puno znao i puno u%inio, a bolesnik mu je ipak izvrio suicid. I to se doga9a, jer niti najbolji ne mogu spasiti 8ivot svakog suicidalnog bolesnika, ni drutvo, ni 8ivot, ni struka nisu u stanju uvijek pomo i. Umjesto utjehe ostaje spoznaja, da smo uz kontinuiranu edukaciju cijelog svog 8ivota i veliko razumijevanje za suicidalne osobe u%inili ono to smo smatrali "maksimalno optimalno", i da smo rade i tako pripomogli da mnogi suicidalni bolesnici "jo i danas u8ivaju blagodati 8ivljenja".

Literatura
Kocijan Hercigonja D., Folnegovi malc V.: Prepoznavanje, rano otkrivanje i spre%avanje suicidalnosti, Marko M. Zagreb 1999 Folnegovi malc V., Gogi B., Kocijan Hercigonja D.: Zbornik radova prvog hrvatskog kongresa o suicidalnom ponaanju, Ministarstvo hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata, Zagreb, 2000. Folnegovi -malc V., Folnegovi Z., Mimica N., Henigsberg N.: Epidemiologija shizofrenih bolesnika, u tisku Folnegovi -malc, Henigsberg N., Vilibi ., Folnegovi P.: Farmakoterapija suicidalnih shizofrenih bolesnika: usporedba novih i klasi%nih antipsihotika, Zbornik radova, Zagreb, 2000. Folnegovi malc V., Makari G., Ivezi S., Mimica N.: Algoritam terapije suicidalnih shizofrenih bolesnika, Hrvatski lije%ni%ki zbor, Zagreb, 2000. Lambert MT., Foxler D.: Suicide risk factors among veterans: risk menagement in the changing culture of the departement of veterans affairs. J Ment Health ADM 1997/24/3:350-8 Kessler CR et al Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National comorbidity survey JAMA, 1999:56:617-626.

10

EPIDEMIOLOGIJA SUICIDA U REPUBLICI HRVATSKOJ

Ljubomir Hotujac, Marin Veldi), Jasmina Grubiin Psihijatrijska klinika, Klini ki bolni ki centar, Zagreb, Hrvatska SA#ETAK U Republici Hrvatskoj se u posljednje vrijeme suicidu i suicidalnom ponaanju po%inje organizirano posve ivati sve vie pa8nje o %emu govori nedavno odr8ani Prvi hrvatski kongres o suicidu i suicidalnom ponaanju, Zagreb, prosinac 2000. Problematiziranje suicida kroz epidemioloke analize spada me9u najzastupljenije metode. U radu je analizirana epidemiologija suicida u Republici Hrvatskoj na temelju baza podatak MUP-a i Dr8avnog zavoda za statistiku za razdoblje 1990-1999 (1998). Pra en je ukupan broj suicida, raspodjela po spolu, dobi, motivima i na%inu izvrenja. U prosjeku je godinje bilo 853 (MUP), odnosno 1054 (DZS) suicida. Vidljivo je da se epidemioloki podaci iz raznih izvora u znatnoj mjeri razlikuju. U perspektivi bi bilo potrebno napraviti koncenzus me9u slu8bama uklju%enim u evidentiranje i pra enje suicida i suicidalnog ponaanja, to bi postavilo temelje za u%inkovitiju prevenciju. UVOD Jedna od naj%e ih tema psihijatrijskih ispitivanja jest upravo suicid. Va8nost toga problema prepoznata je ne samo od strane pojedinih psihijatara nego i slu8bene institucije %esto donose akte koji zadiru u podru%je suicida, tako su npr. u nekim zemljama %iji se zdravstveni sustavi smatraju najnaprednijima na svijetu doneseni %ak i slu8beni dokumenti kojima se pokualo utjecati na smanjenje stope suicida. U takvim dokumentima obi%no se sugerira da bi upravo zdravstveni djelatnici trebali imati klju%nu ulogu u pokuaju smanjivanja stope suicida i naglaava se %injenica da zna%ajan udio po%initelja suicida ima kontakte sa zdravstvenim slu8bama u kratkom vremenskom razmaku prije smrti. Kao primjer navodimo Sjedinjene ameri%ke dr8ave %iji je Department of Health and Human Services takav dokument izdao 1991., odnosno Australiju sa sli%nim dokumentom izdanim 1992. g. od strane Department of Health i Veliku Britaniju koja publicira takav akt 1993. g. od strane Commonwealth Department of Human Services and Health. (1) Svjetska zdravstvena organizacija donijela je preporuke evropskim vladama, na temelju zaklju%ka svoje radne skupine, u kojima navodi da postoji velika potreba za razvojem i poboljanjem koordinirane nacionalne i multinacionalne strategije za prevenciju suicida. (2,3) U Hrvatskoj se, tako9er, u posljednje vrijeme suicidu i suicidalnom ponaanju po%inje organizirano posve ivati sve vie pa8nje i od strane slu8benih institucija o %emu govori nedavno odr8an Prvi hrvatski kongres o suicidu i suicidalnom ponaanju (Zagreb, 1-2 prosinca 2000.g.). (4) Sli%ni skupovi su izvan granica nae zemlje ve ustaljena praksa, pa je tako u Sloveniji odr8an osmi po redu Europski simpozij o suicidu i suicidalnom ponaanju (Bled, 6-9 rujna 2000.g.). (5)

11 Problematiziranje suicida kroz epidemioloke analize spada me9u najzastupljenije metode, a literatura iz tog podru%ja vrlo je opse8na. Uzrok tome vjerojatno le8i u %injenici da nam epidemioloki podaci mogu na najplasti%niji na%in prikazati stvarnu situaciju na terenu i realne dimenzije problema. Unato% brojnim institucionalnim i neinstitucionalnim na%inima pra enja stope suicida mnogi istra8iva%i vjeruju da postoje e statistike podcjenjuju aktualni broj suicida. Osim ukupne stope uobi%ajeno se prate dobna i spolna obilje8ja, rizi%ni %imbenici, na%in izvrenja, vrijeme izvrenja, motiv. Interesantno je za spomenuti da je sustavno pra enje suicida prema motivu u Republici Hrvatskoj zapo%eto tek 1997. g. UZORAK I METODE U radu je primijenjena retrospektivna metoda koja se temeljila na analizi epidemiolokih podataka o suicidima u Republici Hrvatskoj iz baza podataka MUP-a RH i Dr8avnog zavoda za statistiku za razdoblje od 1990. do 1999. godine, odnosno 1998. godine. Podaci se razlikuju s obzirom na metodologiju prikupljanja. Dr8avni zavod za statistiku evidentira podatke o suicidima za sve stanovnike na teritoriju Republike Hrvatske koji u RH 8ive barem godinu dana. MUP bilje8i podatke za pretpostavljene slu%ajeve suicida gdje izlazi na o%evid, evidentiraju se svi slu%ajevi koji se dogode na naem teritoriju bez obzira na duljinu boravka u to su uklju%eni i stranci i neidentificirane osobe. Obra9eni su podaci o broju samoubojstava prema podacima MUP-a RH i prema podacima Dr8avnog zavoda za statistiku, zatim razdioba po dobnim skupinama, tako9er na osnovu obaju izvora. Analiza prema spolu, na%inu izvrenja i motivu ra9ena je isklju%ivo na osnovu podataka dobivenih iz baze podataka MUP-a RH. REZULTATI U analizi epidemiolokih podataka o suicidima u R. Hrvatskoj koristili smo baze podataka MUP-a i Dr8avnog zavoda za statistiku (DZS) za razdoblje od 1990. do 1999. godine, odnosno 1998. godine. Podaci se razlikuju s obzirom na metodologiju prikupljanja. Dr8avni zavod za statistiku evidentira podatke o suicidima za sve stanovnike na teritoriju RH koji u RH 8ive barem godinu dana. Iz Matice umrlih dobivaju se podaci o smrti i izvje e mrtvozornika koji se upu uju Zavodu za javno zdravstvo %iji lije%nici ifriraju uzrok smrti. MUP bilje8i podatke za pretpostavljene slu%ajeve suicida gdje izlazi na o%evid, pa se tako mo8e dogoditi da osoba umre u bolnici nekoliko dana nakon samog %ina, to MUP-u nije interesantno u smislu istrage pa postaje mogu e da se takav slu%aj onda niti ne registrira. Osim toga, MUP bilje8i sve slu%ajeve koji se dogode na naem teritoriju bez obzira na duljinu boravka, a tako9er i strance i neidentificirane osobe. Prema podacima MUP-a, u razdoblju od 1990. do 1999. godine u RH po%injeno je ukupno 8186 suicida. Najvie samoubojstava bilo je 1993. g., ukupno 930, a najmanje 1991., ukupno 726. Podaci za 1992. godinu su nepotpuni zbog toga to je u MUP-u vo9ena evidencija tek od 16.11.1992. godine, dok su za 2000. g. podaci prikupljeni do 30. travnja. Podaci dobiveni od Dr8avnog zavoda za statistiku u znatnoj mjeri se razlikuju od MUP-ovih. Dr8avni zavod za statistiku do sada je obradio razdoblje do 1998.g. U vremenu od 1990. do 1998. g. u RH ukupno je po%injeno 9489 samoubojstava, dok je u istom razdoblju prema MUP-ovim

12 podacima bilo 7278 samoubojstava, to je razlika od 2211 ljudi. Prema Dr8avnom zavodu za statistiku najvie suicida bilo je 1992. g. 1156, a najmanje 1997. g. 949, u %emu se prikupljeni podaci tih dvaju ustanova tako9er razlikuju. U daljnjoj analizi koriteni su podaci MUP-a, a odnose se na broj suicida uve an za broj pokuaja evidentiranih od strane policije. Broj pokuaja koje je MUP evidentirao relativno je mali u odnosu na broj po%injenih samoubojstava, pa je tako, na primjer, 1991. g. bilo po%injeno 726 suicida a uz to evidentirano 86 pokuaja. Shodno tome, u analizi je koritena brojka 812. U nekim drugim godinama broj pokuaja bio je ve i, na primjer 1999. g. (kada je bio najve i) 324 pokuaja u odnosu na 908 po%injenih. Kako nam je iz literature poznato, (6) broj pokuaja je obi%no 8 do 10 puta ve i od broja po%injenih samoubojstava, pa je tako za pretpostaviti da broj pokuaja evidentiranih od strane nae policije ne odgovara stvarnom broju pokuaja da se oduzme vlastiti 8ivot. Samoubojstva op enito u vie slu%ajeva dovravaju mukarci, oko 3 puta %e e nego 8ene. Mene pak oko 4 puta %e e pokuavaju suicid. U RH, postotak suicida mukaraca u ukupnom broju tijekom promatranog razdoblja kretao se od 69 do 84%, prosje%no 73%, to odgovara iz literature poznatim omjerima od 3:1. U razdiobi suicida prema dobnim skupinama kroz navedeno desetogodinej razdoblje vidljivo je da broj suicida raste sa 8ivotnom dobi, %ime dobivamo sukladnost naih rezultata s rezultatima dobivenim u suicidolokim istra8ivanjima ra9enim u drugim zemljama. Najvie samoubojstava bilje8i se u dobnoj skupini od 51-65 godina i to 25% od ukupnog broja. Suicidi me9u starijim osobama (dobi od 65 godina na vie) %ine oko 23% od ukupnog broja suicida. Djeca i mladi do 18 godina zastupljeni su me9u ukupnim brojem po%injenih suicida sa 4.16%. Ukuliko te podatke kompariramo s podacima dobivenim analizom baze podataka Dr8avnog zavoda za statistiku, koji koristi neto druga%iju razdiobu dobnih skupina, vidimo da zapravo i nema neke zna%ajnije razlike izme9u tih dvaju izvora. Prema na%inu po%injenja najvie je samoubojstava od 1990. do 1999. g. po%injeno vjeanjem i to u prosjeku 410 samoubojstava godinje ili neto vie od 40%. Na drugom su mjestu po na%inu po%injenja samoubojstva uporabom vatrenog oru8ja, prosje%no 164 samoubojstava godinje ili 16,2%. Zatim slijedi bacanje s gra9evine, trovanje, bacanje u vodu, ubadanje, bacanje pod vlak. Na 8alost, kategorija "ostalog" zastupljena je u velikom postotku i raste iz godine u godinu. 1993.g. pod kategorijom ostali bilo je evidentirano 12 slu%ajeva ili 1,1%, dok za 1999. g. ta brojka iznosi 463 odnosno %ak 37,6%. U promatranom trogodinjem razdoblju (1997-1999), prema podacima MUP-a, motiv samoubojstva naj%e e je ostao neutvr9en i to u 30,87%, potom slijedi kategorija koja se vodi po nazivnikom duevne bolesti sa 24,71%, te tjelesna bolest za 13,60%. Ina%e broj neutvr9enih slu%ajeva i u ovom segmentu iz godine u godinu raste, pa je tako 1997. g. bio 18,13%, a 1999. g. je narastao na 38,22%. RASPRAVA Epidemioloki parametri o broju suicida (u%estalost, pove anje i smanjenje broja) ovise o sociodemografskim karakteristikama populacije u odre9enom podru%ju, ukupnom psihi%kom i socio-ekonomskom stanju stanovnitva. Prema me9unarodnoj statistici, samoubojstvo je na devetom mjestu naj%e ih uzroka smrti.

13 Svjetska zdravstvena organizacija (SZO), iako jo ne raspola8e statisti%ki posve obra9enim podacima za 2000, procjenjuje u 2000. g. oko milion smrti zbog suicida. Op a stopa mortaliteta od suicida u svijetu je 16/100 000, ili jedno samoubojstvo svakih 40 sekundi. SZO nadalje izvjetava da je suicid me9u 3 naj%e a uzroka smrti u dobnim skupinama 15-44 godina (oba spola), a pokuaji suicida su i do 20 puta %e i nego dovreni suicidi. Iako je suicid tradicionalno naju%estaliji me9u starijim mukarcima, stopa suicida me9u mladima je u porastu. Mentalna bolest (posebno depresija i ovisnost) povezani su sa vie od 90% slu%ajeva suicida. Ipak, u etiologiji suicida ne smijemo zanemariti ni kompleksne socio-kulturalne %imbenike, kao ni podatke da se u%estalost suicida pove ava u razdobljima socioekonomskih, obiteljskih i indvidualnih kriza. (7) Procjenjuje se da je 8ivotna prevalencija suicidalnih ideacija izme9u 10 i 18% a pokuaja suicida 3-5%. (8) Uspore9uju i stope samoubojstava na 100 000 stanovnika u Hrvatskoj i nekoliko susjednih zemalja vidljivo je da je u naoj zemlji ta stopa usporediva ili zna%ajno ni8a, osim u odnosu na Italiju, bez obzira to bi se na osnovu dojma koji se stje%e pra enjem medija moglo do i i do sasvim suprotnih zaklju%aka. Tako je prema SZO, stopa suicida na 100 000 stanovnika u Austriji (1998. g.) iznosila 39,2, u Ma9arskoj 65,8, u Sloveniji (1997. g.) 61,1, dok je u Italiji znatno ni8a i za 1996. g. iznosi 16,6. U Hrvatskoj, prema istom izvoru, za 1997. g., stopa suicida iznosi 42,3 na 100 000 stanovnika. (7) Ovdje se ponovno susre emo s razli%ito u broj%anih podataka prema raznim izvorima, jer prema MUP-u, stopa suicida iznosi 18,9, a prema DZS 21. Vjerojatno se radi o razli%itim na%inima prikupljanja podataka. U svakom slu%aju, dobivene rezultate valja interpretirati u svjetlu ograni%ene pouzdanosti i nepoznatog broja maskiranih suicida. Pitanje je koliko suicida se skriva iza nesretnih slu%ajeva ili nepoznatih uzroka smrti. Tako9er naglaavamo da je u razdoblju 1991-1995. jedna tre ina teritorija Republike Hrvatske bila okupirana i stanovnitvo raseljeno, pa se podaci o broju suicida i prate im parametrima za to razdoblje odnose na slobodni dio teritorija.

Postotak samoubojstava prema dobi u razdoblju od 1990 do 1999 prema podacima MUP-a RH
30 25 20 15 10 5 0
4 0-1 -18 15 -25 19 -35 26 -50 36 -65 51 to 65 na oz p e

14 Podaci o ukupnom broju po%injenih suicida govore da se dnevno u RH ubije 2.24 (MUP) odnosno 3.04 (Dr8avni zavod za statistiku) osobe. Drugim rije%ima, u naoj zemlji svakih 10 sati i 42 minute (MUP), odnosno 7 sati 54 minute ubije se jedan %ovjek. Ukoliko bi se ta brojka uve ala za 10 puta, to bi na osnovu spoznaja iz literature bio hipotetski broj pokuaja, dolazimo do toga da si na teritoriju nae dr8ave prakti%ki svakog sata netko pokua oduzeti 8ivot. Mnogi istra8iva%i vjeruju da slu8bene statistike podcjenjuju aktualni broj suicida. Iako postoje razlike u apsolutnim brojkama dvaju izvora koritenih u ovom radu, iz prikazanih podataka je vidljivo da nema odre9enog trenda u kretanju broja samoubojstava tijekom promatranog razdoblja. Omjer mukaraca i 8ena ne razlikuje se od podataka za nama geografski bliske zemlje Sloveniju, Italiju, Austriju i Ma9arsku (7). Najvie samoubojstava bilo je u dobnim skupinama od 51-65 g., odnosno 55-69.g.. Objanjenja visoke suicidalnosti tih dobnih skupina ve8u se uz %e e ili uznapredovale tjelesne ili duevne bolesti (posebno nelije%enu depresiju) zastupljene u toj dobi, zakazivanje na radnom mjestu, gubitak socijalnih uloga, odlazak djece iz obitelji i sl.. Dobiveni podaci sukladi su i jednom regionalnom ispitivanju u RH, na podru%ju Mupanije bjelovarsko-bilogorske, gdje je na9eno da velik dio samoubojstava po%ine osobe dobi 56-70 godina, a sam vrh %ini dobna skupina 61-65 godina (15). Prema podacima SZO za RH u godini 1997., naju%estalija su samoubojstva u dobnoj skupni 6574.g. U usporedbi sa susjednim zemljama, u Austriji naju%estaliji suicid u osoba starijih od 75.g. i u dobnoj skupini 45-54.g., Slovenija bilje8i konstantan porast u dobnim skupinama od 55 navie, dok Ma9arska ima dobnu raspodjelu sli%no Austriji, s dva vrha, u dobnim skupinama 45-54 i preko 75.g. (7). Udio maloljetnika me9u samoubojicama je malen, ali svako bi se drutvo trebalo zabrinuti i zapitati uzrocima i interakcijama koje dovode do suicidalnog ponaanja kod mladih. Postoji zna%ajan neovisni u%inak psihosocijalnih %imbenika na porast suicida me9u djecom i adolescentima, povrh rizika koji se pripisuje verificiranoj psihijatrijskoj bolesti. Najva8niji rizik nose kolski problemi, suicidi u obiteljskoj anamnezi, loa komunikacija roditelj dijete i stresni 8ivotni doga9aji (gubitak voljene osobe, problemi sa zakonom). Kao predisponiraju i %imbenici spominju se i alkohol, droga, agresivno impulzivno ponaanje. Socio-okolini %imbenici zna%ajno pridonose adolescentnom riziku od suicida i treba ih uzeti u obzir pri procjeni tog rizika. (10,11,12,13).

15
Motivi samoubojstava u razdoblju od 1997-1999. prema podacima MUP-a RH
35 30 25 20 15 10 5 0 A B C D E F G H I J K L M

A neutvr9eno B duevna bolest C tjelesna bolest D alkoholizam E nesre9eni obiteljski odnosi

F stara%ka besperspektivnost G ljubomora H gubitak supru8nika I siromatvo J - narkomanija

K gubitak posla L neuspjeh u koli M gubitak djeteta

Tijekom cijelog promatranog razdoblja, vjeanje dominira kao na%in izvrenja samoubojstva. Drugi autori tako9er navode vjeanje kao naju%estaliju metodu oduzimanja vlastitog 8ivota (3,14,15,16). Udio suicida po%injenih vjeanjem je u ratnom razdoblju manji, ali taj pad nastaje zbog pove ane u%estalosti drugih metoda, posebno vatrenog oru8ja.
Postotak samoubojstava prema na5inu izvrenja u razdoblju 1990-1999. prema podacima MUP-a RH
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 vjeanje pucanje bacanje s gra(. trovanje bacanje u vodu ubadanje bacanje pod vlak ostalo

16 Porast udjela suicida po%injenih vatrenim oru8jem rezultat je dostupnosti oru8ja u ratnom razdoblju. Do sli%nog zaklju%ka doli su i drugi autori (6,16,17,18,19), a to potvr9uju i podaci Ministarstva unutarnjih poslova. Krajem 1989. bilo je registrirano 299 586 komada vatrenog oru8ja, a tijekom 1989. Ministarstvo je primilo 30 699 zahtjeva, od kojih je odobreno 21 499. Podaci se odnose samo na legalno posjedovanje oru8ja, a podaci o stvarnom broju oru8ja me9u stanovnitvom nepoznati su, ali je u ratnom razdoblju vjerojatan zna%ajan postotak ilegalno posjedovanog oru8ja. Za o%ekivati je da e zakonska regulativa o civilnom posjedovanju oru8ja utjecati na manju dostupnost oru8ja op8enito, pa tako i oru8ja kao sredstva po%injena suicida (20). Iz literature je poznato da mukarci %e e koriste agresivne metode (oru8je, vjeanje i skakanje s visine) to bi mogao biti jedan od %imbenika koji utje%u na ve u stopu realiziranih suicida me9u mukom populacijom. Institucije koje prate kretanje broja suicida u naoj zemlji u svom dosadanjem radu u toj kategoriji nisu uvele distinkciju prema spolnoj pripadnosti. S obzirom na velikosrpsku agresiju kojoj smo bili izvrgnuti interesantno je za primjetiti da je u vrijeme najintenzivnijih ratnih zbivanja udio suicida po%injenih pucanjem iz vatrenog oru8ja ipak neto ve i nego to je to bio slu%aj u nekim drugim godinama. Na primjer 1990. godine 9,8% ili 1999. godine 10,8%, dok je taj postotak 1992. godine bio 25,3%, a 1993. godine %ak 27,4% od ukupnog broja suicida. U tim podacima svakako treba tra8iti analogiju s istra8ivanjima u SAD-u koja govore da u saveznim dr8avama koje uvedu "stro8u" zakonsku regulativu vezanu uz vatreno oru8je broj suicida po%injenih tim sredstvom opada. Dostupnost nekog sredstva svakako odre9uje i njegov prioritet pri izboru na%ina po%injenja suicida, a rat je imao za posljedicu ve u dostupnost oru8ja u iroj populaciji. Zanimljivo je da postoje istra8ivanja osobnosti samoubojica (koji su pre8ivjeli pokuaj) i izabranih metoda samoozlje9ivanja. Intuitivno pretpostavljamo da sve metode nasilnog samoozlje9ivanja reflektiraju sli%nu psihopatologiju. U usporedbi pre8ivjelih koji su pokuali suicid pucanjem iz vatrenog oru8ja i onih koji su sko%ili s visine na9eno je da vatreno oru8je %e e koriste mla9i mukarci, s forenzi%kom anamnezom, skloni alkoholu i s psihi%kim profilom antisocijalnog ili borderline poreme aja osobnosti. 6inu suicida %esto prethodi kulminacija sva9a, o%aja i nagomilanih tenzija, a sam %in je jedan u nizu violentnih 8ivotnih incidenata. Kod onih koji su sko%ili s visine identificirani stresor je manje prisutan, %e a je teka psihopatologija definirana na osi I po DSM, %e e su imperativne halucinacije, persekutorne, grandiozne ili nihilisti%ke deluzije. Iako je op enito prihva eno da su kulturoloki %imbenici i dostupnost metode determinantne pri izboru na%ina suicida, mentalni status je dodatna i va8na varijabla u tome. (21) Motivi samoubojstva naj%e e su neutvr9eni, a me9u utvr9enim motivima isti%e se duevna bolest, zatim tjelesna bolest, alkoholizam, nesre9eni obiteljski odnosi i stara%ka besperspektivnost. Ljubomora, gubitak supru8nika, siromatvo, narkomanija, gubitak posla, kolski neuspjeh i gubitak djeteta zastupljeni su u vrlo niskom postotku. Navedene kategorije su dobivene na temelju zaklju%ka koji donosi policijski slu8benik koji je du8an prilikom o%evida koji se vri u slu%aju sumnje na po%injeni suicid ispuniti za to pripremljeni obrazac. On se odlu%uje za jednu od navedenih mogu nosti na osnovu zate%ene situacije i razgovora s okolinom te u najboljem slu%aju prethodne medicinske dokumentacije ili oprotajnog pisma. Nakon to se policijskom istragom utvrdi da se radilo o suicidu, a ne o eventualnom kaznenom djelu, slu%aj za policiju prestaje biti zanimljiv i daljnje izmjene se vie ne unose.

17 Razumljiv je visok stupanj nepoznatih motiva samoubojstva, jer su i navedeni motivi ipak naj%e e samo vjerojatni, pretpostavljeni od strane %lanova obitelji ili drugih ljudi iz okoline. Suicidogeni motivi predstavljaju upravo onaj problem koji u nekom trenutku pobu9uje osobu da u%ini samoubojstvo. Bitno obilje8je suicidogenih motiva jest da su subjektivni. Mogu biti endogeni, kao to su somatske ili psihi%ke bolesti (rak, depresija, alkoholizam i sl.) i egzogeni, koji opet obuhva aju afektivne motive (poreme ana obiteljska dinamika, emocionalni nesporazumi), ekonomske (gubitak radnog mjesta, osiromaenje), moralne (oklevetanost, osramo enost). Epidemioloko istra8ivanje suicida u Sloveniji kao vode e motive navodi bra%ne i obiteljske konflikte, tjelesnu bolest i invaliditet, osamljenost, gubitak bliske osobe. (22) Duevne i tjelesna bolest vode i su me9u poznatim motivima samoubojstva u niz istra8ivanja. Poreme aji raspolo8enja su najva8niji dijagnosti%ki entitet mentalnih poreme aja identificirani kao rizi%ni faktor u suicidologiji. Studije metodom "psiholoke obdukcije" uniformno pokazuju da je vie od 50% umrlih od suicida bolovalo od poreme aja raspolo8enja u vrijeme smrti. (23) Rizi%nim faktorima nazivamo one aspekte %ovjekova 8ivota koji pove avaju vjerojatnost da e osoba pokuati ili izvriti suicid. Prisutnost verificiranih poreme aja na osi I po DSM (depresivni sindromi, alkoholizam, poreme aji prilagodbe), psihopatologija u obiteljskoj anamnezi i nedavni stresni 8ivotni doga9aj su zna%ajni rizi%ni faktori. Rizi%ni faktori su univerzalni u razli%itim zemljama i kulturama. (6,15,24,25,26) Pokuaj suicida u anamnezi tako9er je zna%ajan rizi%ni faktor, pa je najve i rizik od ponavljanja prisutan u dvije godine nakon prethodnog pokuaja. (27) Rizik perzistentnih suicidalnih misli i pokuaja determiniran je kompleksnim interakcijama psihijatrijske anamneze, neuroticizma, traumatskih 8ivotnih doga9aja, genetske vulnerabilnosti i sociokulturnih rizi%nih i protektivnih faktora. (28) Psihijatrijsko lije%enje i psihosocijalna pomo koji ciljaju na bolju integraciju pacijenta u drutvo, socijalnu adaptaciju i zaposlenost zna%ajno smanjuju rizik od suicida. (29,30) Na 8alost, izvori podataka kojima smo se slu8ili u ovom radu ne evidentiraju ponavljanje pokuaja suicida, tako da nam je nepoznata u%estalost pokuaja suicida kao prediktora ponovnog pokuaja. Prepoznavanje rizika nu8no je jer ve ina mukaraca i zna%ajan postotak 8ena umire u prvom pokuaju suicida (31). Valja naglasiti da je me9u po%initeljima suicida u%estaliji kontakt sa zdravstvenom slu8bom (kako psihijatrijskom tako i primarnom zdravstvenom zatitom) u mjesecima, tjednima i danima pred sam %in (1,31). Vrlo je teko me9u pacijentima identificirati onoga za kojega je vjerojatno da e pokuati suicid u kratkom vremenu, ipak treba obratiti pozornost na rizi%ne faktore-poreme aj raspolo8enja, alkoholizam, komorbiditet tjelesnih bolesti, prethodni pokuaj suicida. Klini%ari mogu uskratiti ili znatno reducirati jednu metodu po%injanja suicida a to je propisana medikacija, me9utim oni ne mogu podnijeti sav teret smanjenja stope suicida me9u populacijom, ve su nu8ne i druge preventivne mjere. U svakodnevnoj psihijatrijskoj praksi stalno je prisutna potreba za sustavnim znanstvenim razmatranjem problema samoubojstva. (32) U zaklju%ku mo8emo re i da je u Republici Hrvatskoj o promatranom razdoblju od 1990. do 1999. godine prema evidenciji MUP-a godinje u prosjeku po%inilo 853 samoubojstava. Ako se analiziraju podaci dobiveni iz baze podataka pri Dr8avnom zavodu za statistiku, ta brojka raste na 1054 suicida godinje, s time da se radi o razdoblju od 1990. do 1998. godine. Za MUP-ove podatke vrijedi ograda da su za 1992. godinu podaci prikupljani tek od 16. studenog pa ta godina nije ni ura%unata u ovu srednju vrijednost. Usporedbom nekih osnovnih demografskih pokazatelja koji su pra eni u ovim bazama podataka s istim takvim podacima poznatim iz drugih zemalja, vidljivo je da nema neke zna%ajnije razlike.

18 Ako se prisjetimo da je tijekom naj8e ih ratnih godina udio suicida izvrenih vatrenim oru8jem bio ve i nego ostalih godina bilo bi vrijedno razmisliti koliki utjecaj ima dostupnost nekog sredstva na sam na%in po%injenja. Ono u %emu se u znatnoj mjeri razlikujemo od pojedinih gospodarski razvijenih dr8ava svakako je na%in na koji se evidentira broj suicida, te broj i raznovrsnost prate ih podataka. Zahvaljujemo Dr8avnom zavodu za statistiku i osobito MUP-u RH to su nam svojom ljubazno u ove podatke u%inili dostupnima i time omogu ili ovaj rad. Literatura:
1. Pirkis J, Burgess P. Suicide and recency of health care contacts. Br J Psychiatry 1998;173:462-474 2. Lewis G, Hawton K, Jones P. Strategies for preventing suicide. Br J Psychiatry 1997;171:351-354 3. Kozari -Kova%i D. Epidemiologija suicida u Hrvatskoj Neki svjetski epidemioloki pokazatelji suicida. U: Zbornik radova Prvog hrvatskog kongesa o suicidalnom ponaanju, Zagreb, prosinac 2000 4. Zbornik radova Prvog hrvatskog kongresa o suicidalnom ponaanju, Zagreb, prosinac 2000 5. Book of abstracts 8th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour, Bled, Slovenia, September 2000 6. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA: Psychiatric emergencies. U: Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry, Baltimore, Maryland: Williams&Wilkins, 1994;803-811 7. World Health Organization. Suicide statistics. Geneva 2000 8. Isomets ET. Suicide. Current Opinion in Psychiatry 2000;13:143-147 9. 6atipovi V. Analiza samoubojstava na podru%ju Mupanije bjelovarsko-bilogorske u razdoblju 19881998. godine. Soc psihijat.2000;28:3-13 10. Gould MS, Fisher P, Parides M, Flory M, Shaffer D. Psychosocial Risk Factors of Child and Adolescent Completed Suicide. Arch Gen Psych 1996;53:1155-1162 11. Kocijan-Hercigonja D. Suicidalnost kod djece i adolescenata. U: Zbornik radova Prvog hrvatskog kongresa o suicidalnom ponaanju, Zagreb, prosinac 2000 12. Gould MS, King R, Greenwald S, et al. Psychopathology associated with suicidal ideation and attempts among children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37(9):915-923 13. Goldston DB, Daniel SS, Reboussin DM, Fraizer PH, Harris AE. Cognitive risk factors and suicide attempts among formerly hospitalised adolescents: a prospective naturalistic study. J Am Acad Child and Adolescent Psychiatry 2001;41(1):91-99 14. Punder DJ. Why are the British hanging themselves? Am J Forensic Med Pathol 1993;14:135-40 15. Vijayakumar L, Rajkumar S. Are risk factors for suicide universal? A case control study in India. Acta Psych Scand 1999;99:407-411 16. Po8gain I, Mandi N, Koi O. Suicid na osje%kom podru%ju u ratu i miru. Soc. Psihijat. 1994;22:113121 17. Hotujac Lj, et al. Some socio-demographic, psychopathologic and clinical characteristics of psychiatrycally treated soldiers of the Croatian Army. Soc psihijat 1993;21/1-2:3-12 18. Hotujac Lj. Psihijatrijski poreme aji u ratnim i drugim katastrofi%nim prilikama PTSD. Lije% Vjesn 1991;113:265-268 19. Juki V et al. Psihijatrijske hospitalizacije pripadnika hrvatskih oru8anih snaga. Soc psihijat 1991;19:315-324 20. Nikoli D. Socijalno psiholoki aspekti posjedovanja i upotrebe vatrenog oru8ja. Policija i sigurnost 1992;3:144-156 21. De Moore GM, Robertson AR. Suicide attempts by firearms and by leaping from heights: a comparative study of survivors. Am J Psychiatry 1999;156(9):1425-31 22. Leskoek F. The Epidemiology of Suicidal Behaviour in Slovenia between 1985 and 1995. U: Book of abstracts 8th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour, Bled, Slovenia, September 2000

19

23. Isomets ET. Suicide and mood disorders. U: Book of abstracts 8th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour, Bled, Slovenia, September 2000 24. Szadoczky E, Vitrai J, Rihmer Z, Furedij. Suicide attempts in the Hungarian adult population. Their relevation with DIS/DSM-III-R affective and anxiety disorders. Eur Psychiatry 2000;15(6):343-7 25. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ et al. Prevalence of suicide ideation and suicide attempts in nine countries. Psychological Medicine 1999;29:9-17 26. Boardman AP, Grimbaldeston AH, Handley C, Jones PW, Willmott S. The North Staffordshire Suicide Study: a case-control study of suicide in one health district. Psychological Medicine 1999;29:27-33 27. Nordstrom P, Asberg M, Aberg-Wisted A, Nordin C. Attempted suicide predicts suicide risk in mood disorders. Acta Psychiatr Scand 1995;92(5):343-50 28. Statham DJ, Heath AC, Madden PA. Suicidal behaviour: an epidemiological and genetis study. Psychol Med 1998;28(4):839-855 29. tejedor MC, D. A, Castillon JJ, Pericoj JM. Attempted suicide, repetition and survival findings of a follow-up study. Acta Psych Scand 1999;100:205-211 30. Johnsson FE, -jehogen A, Trkman-Bendz L. A 5-year follow-up study of suicide attempts. Acta Psych Scand 1996;93:151-157 31. Isomets ET, Lannqvist JK. Suicide attempts preceding completed suicide. Br J Psychiatry 1998;173:531-535 32. Bambura% J, Esapovi -Gre N. Suicide Problem in Croatia Today. Soc. Psihijat. 1994;22:139-142.

20

SUICIDALNOST PSIHOTRAUMATIZIRANIH OSOBA

Nikola Mandi) 2. Povijest samoubojstva "Quiseipsum occidit homicidaest" ("De civitati Dei"), Sv. Augustina 420.g. U V. Britaniji sve do 1961. g. suicid je kazneno djelo Krajem 18. st. suicid je rezultat bolesnog Polovicom 20. st. suicid je multifaktorijalno uvjetovan Durkheim, "Le suicide", 1897. god. suicid se javlja %e e pod nepovoljnim socijalnim uvjetima Kod slabije integriranih u grupu U anomiji (nedostatku vrijednosti veze pojedinca za grupu) 3. Intimni motivi pojedinca za suicid (psihodinamika) Suicid je krajnji i vrhunski izraz agresije (Samoubojstvom u sebi ubijamo omr8enu osobu) Wilhem Stekel (1910), "nitko se ne ubija tko nije pomislio ubiti drugoga" Samoubojica ubija %ovjeka s kojim se poistovjetio, sebi okrenuta te8nja za smr u primarno je uperena nekom drugom /S. Freud, 1920. g./ - instinkt 8ivota /Eros/, instinkt smrti /Thanatos/ - nadzor ugra9en u super ego i instanca krivnje obuzdavaju nagone - civilizacija je formiranje grupnog super ega - suvina agresija se usmjerava na ja, okre e se protiv ja - izraz agresije na naputaju i objekt prema kojem gaji ambivalentne osje aje 4. Psihodinamika suicida /II/ Litman: "Suicid je odraz onoga zbog %ega patim" Adler: "Suicid je povezan s kompleksom: inferiornosti, svetom i antisocijalnom agresijom" Fenichel: "Suicid je zabrana homicida, koji te8i unititi arhai%ne objekte inkorporirane u doba formiranja super ega" Fromm: "Suicid je odraz devijantnog ponaanja koji reflektira duevne uvjete, ozbiljne socijalne probleme, gomilanje energije koja vodi reakciji"

21 5. Psihodinamika /III/ Ringel: Presuicidalni sindrom - progresivno stjenjavanje u nepovoljnim uvjetima razvoja li%nosti ili izuzetno nepovoljnih kasnijih okolnosti - inhibirana agresija nesposobnost %ovjeka da svoju agresivnost oslobodi na drutveno prihvatljiv na%in - sve %e e suicidalne fantazije koje olakavaju donoenje kona%ne odluke i vode u fazu autoagresije 6. Osobe sklone suicidu Frustrirane i konfliktne situacije u razvoju (djetinjstvo i adolescencija) U kriti%nim fazama razvoja nisu imale pozitivnu identifikaciju Aktualna 8ivotna optere enja: - nagomilavanje - spremnost za suicid Spremnost za suicidalno reagiranje uglavnom se ve8e na %ovjekovu mladost za period formiranja ega 7. Stengel Suicid je oblik komunikacije u %asu teke 8ivotne krize Suicid je odgovor na poreme enu globalnu komunikaciju - izlaz iz egzistencijalne krize - krik za pomo koji nastoji proizvesti popustljivo ponaanje zna%ajne osobe - suicidant je %ovjek koji ostaje sam, bez nade i izlaza 8. Bioloki pristup suicidu 70% suicidanata bili su depresivni Monoaminski neurotransmiterski deficit (DEA, NA, 5HT) Deficit kontrole impulsa omogu ava stvaranje suicidalnih ideja Klimatski uvjeti i vremenske promjene Naslije9e 9. Daljnji pogledi na suicid Esquirol (1838. godine) - suicid je redovito izraz bolesne psihe 0,2 promila suicida op e populacije - svake 40-te sekunde jedan suicid, 10-15 puta vie pokuaja 40-60% nije lije%eno po psihijatru Vie je smrti od samoubojstva nego od ubojstva 60% svih suicida depresija i shizofrenija (rizik 30 puta ve i od op e populacije) 25% direktno povezano s depresijom, 33% sa starosti, 10-40% sa alkoholizmom

22 10. Faktori rizika za suicid Adolescent stariji od 14 godina (15-19 godina) Stare usamljene osobe Kroni%ni tjelesni bolesnici Invalidi s uvidom u progresiju bolesti Kod nastanka depresije, pove an broj stresnih i 8ivotnih doga9aja Gubitak voljenog 8ivotnog partnera Nakon neo%ekivanog /dobrog/ raspada braka Teka bolest bli8eg %lana obitelji Veliki materijalni gubitak Neugodnost na poslu 11. Faktori samoubojstva Suicid je rezultanta samobojstva psihe i samoubojstva motiva, oni djeluju zajedno Dispozicija: naslije9eno ili rje9e ste%eno smanjenje 8ivotnog nagona (anksiozne i opsesivne neuroze, alkoholizam i ovisnosti) Uzroci: duevne bolesti, sna8ne afektivne krize, teke tjelesne bolesti, krizne konfliktne situacije Motivi: unutarnji, subjektivni impulsi, pokreta%i suicidalnog %ina - svjesni izlaz iz preteke situacije - nesvjesni parasuicidalna pauza Povod: neposredni egzogeni izazovi (zna%ajni i sna8ni doga9aji, do8ivljaji, "okida%" koji pokrene dugo kumulirane efekte) Suicidogeni stimulusi (pijano stanje, pubertet, klimaks, po%etna involucija, nerealni nedosti8ni erotski objekti) 12. Vrste suicida /Durkheim/ Anomi%no: normativne vrijednosti u zajednici gube svoj red Egoisti%no: odvojeni od grupe, drutvene norme nita ne zna%e Altruisti%no: pojedinac se odri%e vlastite koristi i u potpunosti se poistovje uje s drutvenom zajednicom Fatalisti%ko: drutvena zajednica vlada pojedincem - bijeg iz normativne situacije kojoj se ne smije proturje%iti 13. Druge karakteristike suicida Smiljeno: danima pripremano Naprasno, polagano, aktivno i pasivno Prema izboru sredstva (tipi%no i atipi%no) Prema izboru mjesta (javno i tajno) Prema broju osoba: pojedina%no, dvojno i viestruko (potpuno i nepotpuno, prividno, direktno i indirektno) Heteroseksualno i homoseksualno

23 Kod Zelota u tvr9avi Masada 73.n.e. i 1978. g. Johnstawn patoloka li%nost Jimmy John oduzeo 8ivot 923 osobe Po svrsi: atruisti%ko osloba9anje obitelji od tereta ili pribavljanje materijalne koristi obitelji Tendenciozno: u znak protesta da se drugome nakodi Simulirano: nesretni slu%aj ili ubojstvo prikrivanje kaznenog djela Disimulirano: samoubojstvo kao ubojstvo prirodna smrt ili nesretni slu%aj

14. Neke karakteristike samoubojstva i samoubojica 1/3 starijih od 60 godina 2/3 izme9u 15 i 16 godina Stopa raste s dobi Odnos m:8 2,5:1 2 puta %e e u gradu Mene naj%e e u vlastitom domu, a mukarci izvan doma Protestanti %e e od katolika Vie u kasno prolje e i rano ljeto Naj%e e u ponedjeljak 6-12 sati i nave%er 22-24 sata Na%in ubojstva: obi%aj, tradicija, spol (8-trovanje, a m-vjeanje, vatreno i hladno oru8je) 15. Samoubojstvo i rat Podaci nekonzistentni - neki, tijekom rata opada ili je nepromijenjen koeficijent samoubojstva (teorija njihala, visoka stopa suicida a niska homicida i obratno) Lester u Francuskoj (1826-1913) - ni8e stope tijekom ratova, vie istra8ivan 8enski spol II svjetski rat (SZO), - 32 milijuna poginulih a tijekom 25 godina nakon rata 8.700.000 zavrilo suicidom, vie od vie samoubojica kod pobije9enih (Njema%ka i Japan) 1940. g. u Nizozemskoj stopa naglo porasla za 50% , a nakon oslobo9enja 1945. g. opet porasla stopa suicida 16. Samoubojstvo i rat (II) 10 godina nakon II svj. rata stope suicida u Japanu bile najvie u svijetu za sve dobne skupine, najvie me9u mladima, visoka stopa i kod starih Sri Lanka (Somasundaram) u periodu od 10 godina - 1980-1989. g. za vrijeme rata pad suicida Rat mo8e djelovati kao izbor za suicid! Bullman: pove anje traume pove ava rizik, veterani vie puta ranjavani veliki rizik Po8gain u Osijeku (1988-1993), porast suicida u ratnim godinama i visoke stope u vrijeme intenzivnih ratnih zbivanja Perekovi u Osijeku (1986-1991) i (1991-1996), u prve tri ratne godine stopa poviena, kasnije izjedna%ena sa mirnodopskom (uzorak 114 u miru i 165 u ratu, ukupno 279)

24 17. Rat u Hrvatskoj Rat najte8e i najmu%nije ljudsko iskustvo - Nije bilo granica izme9u fronte i pozadine, izme9u vojske i civila - Ubijalo se i masakriralo civilno stanovnitvo - Ruila se sela i gradovi, pustoilo se - Ubijalo se i masakriralo djecu, starce, borce i ranjenike - PTSP 30-80% kod pre8ivjelih katastrofi%nih situacija, 18-54% kod veterana i 1764% kod zarobljenika - Akutne stresne reakcije trajne promjene li%nosti - Malovanje i drugo 18. Samoubojstva na podru5ju opBine Osijek po godinama i spolu u dva perioda
Godina Muki Menski Ukupno Godina Muki Menski Ukupno

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 Ukup %

22 13 14 19 12 17 27 18 10 17 169 67

10 16 7 7 5 8 12 12 4 4 85 33

32 129 21 26 17 25 39 30 14 21 254 100

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

10 22 30 22 23 14 16 28 19 17 201 71

5 1 5 13 7 9 9 14 12 9 84 29

15 23 35 35 30 23 25 42 31 26 285 100

19. Na5in samoubojstva po periodima

Na5in Vjeanjem Utapanjem Pad s visine i pod vlak Vatreno oru8je Trovanjem Hladno oru8je Nepoznato Ukupno 1970-1979 144 36 29 18 17 10 254 % 58 14 11 7 7 3 100 1990-1999 291 37 29 142 25 9 43 576 % 51 6 5 25 4 2 7 100

25 20. Samoubojstva po spolu u dva perioda

1970-1979 Muki 169 67% #enski 85 33% Ukupno 254 100% Muki 425 75%

1990-1999 #enski 151 26% Ukupno 576 100%

21. Samoubojstva na podru5ju opBina Osijek, D.Miholjac, Dakovo i Valpovo po godinama

Godina 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Ukupno Osijek 15 23 35 35 30 23 25 42 31 26 285 D.Miholjac 8 5 12 8 11 3 11 4 6 4 72 Dakovo 21 20 15 15 12 13 11 17 8 9 141 Valpovo 8 6 8 9 11 7 8 7 3 11 78 Ukupno 52 54 70 67 64 46 55 70 48 50 576

22. Samoubojstva po godinama i dobnim skupinama

Godina 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Ukupno do 25 4 4 11 6 8 6 5 7 5 2 58 26-35 12 10 11 9 11 4 7 6 3 2 75 36-50 8 12 19 13 9 11 10 15 12 16 125 51-65 22 18 17 14 17 14 18 24 11 11 166 66 i vie 6 10 12 25 19 11 15 18 17 19 152 Ukupno 52 54 70 67 64 46 55 70 48 50 576

26

23. Samoubojstva po spolu od 1990-1999. g.

Godina 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Ukupno Muki 37 49 60 46 52 30 41 46 32 32 425 #enski 15 5 10 21 12 16 14 24 16 18 151 Ukupno 521 54 70 67 64 46 55 70 48 50 576

24. Na5ini samoubojstava u osje5kom podru5ju u periodu od 1990-1999. g.

Godina 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Ukupno Vjeanje 30 28 27 35 37 19 28 39 22 26 291 Vatreno oru8je 4 19 26 16 15 18 16 13 8 7 142 Utapanje 7 1 2 5 3 4 3 5 4 3 37 Bac. s visine 4 1 1 3 6 1 2 3 5 3 29 Trovanje 7 1 3 1 3 3 2 5 25 Hladno oru8je 1 2 1 2 1 1 1 9 Nepozn. 3 12 5 1 2 3 6 6 5 43

25. Razlog samoubojstva na osje5kom podru5ju 1990-1999. g.

Godina 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Ukupno Bolest 27 26 29 37 21 19 27 27 21 26 260 Starost 3 4 1 3 1 2 4 6 24 Nepoznato 22 24 40 27 42 27 26 39 27 18 292 Ukupno 52 54 70 67 64 46 55 70 48 50 576

27 26. Zaklju5ak Rat i ratna situacija su najmu%nija ljudska iskustva - sna8no diraju u biologiju, psiho i sociodinamiku organizacije i integracije %ovjeka - psihotrauma naruava svaki aspekt ljudskog funkcioniranja od biolokog do socijalnog - faktori rizika samoubojstva u ratnom i poratnom razdoblju su istaknutiji Na podru%ju Osijeka je u razdoblju od 1991-1999. g. u odnosu na razdoblje od 1970-1979. g. koeficijent samoubojstava porastao od 16 na 18 odnosno pojavnost samoubojstava je porasla za 11%. 27. Zaklju5ak Problemi vezani za samoubojstvo su veoma razli%ite prirode. U ve ini slu%ajeva oni su prije indikator da se osoba o kojoj se radi 8eli rijeiti nekih 8ivotnih situacija nego li znak 8elje za umiranjem Problem suicidalnosti se ra9a i raste s ljudskom osamljeno u, a mogu ga razumjeti i rjeavati samo ljudi humanisti%ki educirane svijesti koju upotrebljavaju s odgovorno u.

28

PROCJENA SUICIDALNOG PONAANJA

Prof. dr. sc. Dragica Kozari)-Kova i) Nacionalni centar za psihotraumu Odjel za psihijatriju KB "Dubrava", Zagreb

Zbog toga to je literatura o suicidalnosti mnogobrojna, razli%ita, a ponekad i proturje%na,

klini%ari nailaze na teko e utvr9uju i relativnu va8nost razli%itih %imbenika kada procjenjuju povieni rizik suicidalnosti kod osobe. 6ak i kada se koriste najefikasniji i najpouzdaniji instrumenti za procjenu, svakog pojedinog bolesnika moramo procjenjivati individualno jer ono to predstavlja skup pokazatelja za jednog bolesnika nije isti za drugog. Oko 80% suicidalnih bolesnika pokazuje znakove prije samog %ina, ali nema jedinstvenog prediktora koji bi ukazivao na sam suicid ili presuicidalno ponaanje ve se tu radi o konstelaciji mnogobrojnih %imbenika kao to su demografski, stresni 8ivotni doga9aji, psihijatrijska povijest i potencijalni spasi me %imbenik. U literaturi se navode razni presuicidalni indikatori. Ustvari, nakon to je osoba pokuala izvriti suicid i nije uspjela, slijede a godina je najrizi%nija jer vodi ka uspjenom suicidu. Od svih ovih %imbenika "jedinstveni faktor rizika" suicida je prethodni presuicidalni doga9aj, ali samo 1% presuicidalnih osoba se ubije u slijede oj godini. Visoko rizi%ni %imbenici suicida su: (nisu prikazani po redoslijedu va8nosti): Suicidalne namjere: 1. izra8avanje suicidalnih misli 2. odbacivanje 3. suicidalni plan 4. dostupnost oru8ju 5. preokupacija sa smr u i umiranjem Psihijatrijska povijest: 1. prethdoni suicidalni pokuaji 2. zna%ajne promjene li%nosti (klini%ka dijagnoza poreme aja li%nosti) 3. konzumiranje droge ili alkohola 4. anksioznost (pani%ne atake) 5. prethodni tretman kod psihijatra 6. os i poreme aji (prema DSM-IV) Psihosocijalni %imbenici: 1. samci srednjih godina koji 8ive sami i koji su nezaposleni 2. mlade 8ene, ni8eg obrazovanja koje imaju interpersonalnih problema one su prije parasuicidalne 3. socijalna isklju%enost (npr. prekid romanti%ne veze, gubitak posla i izolacija) 4. suicid kod %lanova obitelji 5. visoki postotak nedavnih stresnih 8ivotnih doga9aja 6. samci/udovice ili razvedeni 7. kriminalna anamneza (po%injeno ili pre8ivljeno nasilje u posljednjih 5 godina)

29 Proces miljenja: 1. ograni%enost na sadanjost 2. zaokupljenost samim sobom 3. miljenje postaje ekstremno konkretno i rigidno, crno-bijelo miljenje 4. procesirane misli postaju nefleksibilne, jednostrane, kognitivno rigidne 5. sposobnost kreativnog rjeavanja problema je smanjena, percipira se nemogu nost rjeavanja problema 6. ciljevi postaju ekstremno kratkotrajni 7. impulzivno ponaanje, nedostatak predvi9anja posljedica 8. pasivnost, negiranje odgovornosti za ponaanje 9. identificiranje s ulogom 8rtve Depresivni simptomi: 1. depresija zbog prekinutog odnosa 2. o%aj zbog kroni%nih bolesti ili osobnih problema 3. promjene u prehrani ili spavanju 4. osje aj bespomo nosti (ne vidi mogu nost uspjeha u svojoj budu nosti) Self-koncept: 1. osje aj krivnje i srama 2. sram zbog osobnog neuspjeha 3. nesigurnost 4. osje aj bezvrijednosti 5. depresivno raspolo8enje Nerealna o%ekivanja: 1. visoka o%ekivanja pra ena neuspjehom zbog nemogu nosti ostvarenja: npr. 1) financijsko siromatvo nakon to je financijski dobro stajao 2) studenti koji su uvijek bili natprosje%ni sada su ispod prosjeka 3) biti samac nakon braka 4) poslije odmora (odmor nije bio onakav kakav se o%ekivao) 5) tinejd8eri kada ne ispunjavaju roditeljska o%ekivanja 6) lije%nici kada ne ispune o%ekivanja drutva Najva8niji znaci i simptomi suicidalnog rizika su: 1. raniji pokuaji ili fantazirani suicid 2. anksioznost, depresija, iscrpljenost 3. dostupnost sredstva izvrenja 4. zabrinutost za efekt suicida na %lanove obitelji 5. verbaliziranje suicidalne ideje 6. rezignacija nakon agitirane depresije 7. znatne krize i bolesti 8. obiteljska anamneza suicida 9. pesimizam i bespomo nost

30 Procjena parasuicida: Parasuicidalno ponaanje se pojavljuje kod osoba koje se ljute, neprijateljski su raspolo8ene i iritabilne, dok suicidalni pacijenti vie ispoljavaju apatiju i indiferentnost ili izostanak ljutnje. Interpersonalne veze parasuicidalnih osoba karakterizira neprijateljstvo, zahtijevnost i konflikt. Parasuicidalni pacijenti se %esto dijagnosticiraju kao grani%ni poreme aj li%nosti. U literaturi se navode slijede i elementi za procjenu parasuicidalnog ponaanja: 1. insistiranje na detaljima i deskriptivnim informacijama 2. procjena prave prirode samoozlje9ivanja (gdje i koliko duboki su rezovi, to i koliko kemikalija je popio/la) 3. okolina (sam ili s nekim) 4. fizi%ki efekti pokuaja 5. potrebna medicinska pa8nja 6. postojanje suicidalne namjere 7. svjesna namjera pokuaja Neki epidemioloki pokazatelji suicida u Republici Hrvatskoj Prema podacima dobivenim iz Registra Ministarstva unutarnjih poslova Republike Hrvatske u razdoblju posljednjih deset godina (1990-2000. g.) stopa suicida je iznosila 51,98 18,32 godina. Mukarci tri puta %e e po%injavaju suicid, dok su 8ene u prosjeku 5 godina starije od mukaraca po%initelja suicida. Mene su %e e ni8eg obrazovanja, nezaposlene i iz grada, dok su mukarci po%initelji suicida %e e samci. Naj%e i na%ini izvrenja suicida i kod mukaraca i kod 8ena je vjeanje, mukarci %e e po%injavaju suicid oru8jem i eksplozivom, a 8ene skokom s visine, utapljanjem i trovanjem. Mene %e e po%injavaju suicid radi zdravstvenih problema, a mukarci radi alkoholizma, sukoba u obitelji i materijalnih teko a. 80% mukaraca i 8ena po%initelja suicida je verbalno najavilo suicid. Mene %e e pokuavaju jednom ili vie puta suicid. Kod suicida mukaraca %e e je prethodio konflikt i alkoholizirano stanje. Literatura:
1. Kozari -Kova%i D, Grubii -Ili M. Samoubojstva u Republici Hrvatskoj od 1993. do 1998. godine. Projekt Ministarstva unutarnjih poslova Republike Hrvatske. 2. Retterstol N. Suicide: European perspective. Cambridge University Press, 1993. 3. Kessler CR et al. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National comorbidity survey. JAMA 1999;56:617-626. 4. Berman LA. Suicide. Microsoft, Encarta, 1993-1998:1-9. 5. Kozari -Kova%i D. Epidemiologija suicida u Republici Hrvatskoj i neki svjetski epidemioloki pokazatelji suicida. U: Folnegovi -malc V, Gogi B, Kocijan-Hercigonja D (urednice). Zbornik sa8etaka I hrvatskog kongresa o suicidalnom ponaanju, Zagerb: Marko M, 2000:21-25.

31

SUICIDALNOST KOD DJECE I ADOLESCENATA

D. Kocijan Hercigonja, V. Folnegovi)-malc, V. Hercigonja

Posljednjih dvadesetak godina svjedoci smo pove anja broja suicida kod djece i adolescenata a
to potvr9uju i brojna istra8ivanja posebice u SAD. Prema navedenim istra8ivanjima u posljednjih 10 godina suicidi se nalaze na tre em mjestu uzroka smrti kod djece i adolescenata a incidencija suicida u istoj populaciji se u posljednje %etiri godine utrostru%ila. Prema podacima iznesenim na kongresu dje%je psihijatrije u Tel Avivu 2001 Hrvatska se nalazi na osmom mjestu u Evropi po broju suicida kod mladih. Podaci svjetske literature upu uju, da iako je stopa suicida djece u izrazitom trendu pove anja, jo su uvijek realni podaci vii od prikazivanih podataka, jer se podaci u djece i omladine nastoje prikriti maksimalno koriste i mogu nost razloga smrti nesretni slu%aj i sli%no, a izbjegavaju i navesti suicid kao razlog smrti. Neprecizna klasifikacija razloga smrti u svezi sa suicidom uvelike poma8e tendencioznom izbjegavanju navo9enja suicida, jer suicid kao dijagnosti%ka kategorija u ICD 10 ne postoji, pa su uvijek mogu e pogreke s tim u svezi, a to je u konkretnom slu%aju suicida (i to posebno kod djece i adolescenata) i razumljiva. Za to postoji niz razloga, me9u kojima je stigma jedan od va8nijih, zatim izbjegavanje osje aja krivnje, sramote i sli%no. Ti razlozi izbjegavanja prikazivanja stvarnog stanja djelomice imaju svoje opravdanje, ako ih shvatimo kao preventivni %imbenik u zatiti psihi%kog stanja roditelja, nastavnika i drugih %lanova obitelji i miljea kojemu dijete pripada. U praksi ima i slu%ajeva, gdje je procjena razloga smrti zaista delikatna, i %ini se opravdanim odlu%iti se za manje traumatiziraju i razlog. Kako bismo bolje razumjeli suicid taj zaista velik problem u mladih, potrebno je osvrnuti se na dje%je razumjevanje smrti. To je razumijevanje u ovisnosti o dobi djeteta i adolescenta. Djeca do tri godine nemaju razumjevanje smrti, dok ve djeca s %etiri godine po%inju imati spoznaju o smrti, naravno na svoj na%in u zavisnosti od uzrasta i individualne zrelosti. Dijete od pet godina postaje vulnerabilno na pojam smrti, sa est godina e ispoljavati tjeskobu posebice u odnosu na mogu i gubitak majke a s osam godina ve se javlja razumjevanje neizbje8nosti i vlastite smrti. Djeca od 8-9. godine smrt smaraju ne%im privremenim a nakon tog perioda ve postoji spoznaja o njezinoj trajnosti, neizbje8nosti i univerzalnosti. Posebice je karakteristi%an odnos adolescenata prema smrti. Adolescenti imaju %esto filozofske stavove i razmiljanja koji se odnose na odnos 8ivota i smrti, %estu besmislenost 8ivljenja koja kao neminovnost ima smrt, 8elje za u8itkom pa dok traje traje i sl.. Sve to proizlazi iz njihovog odnosa s okolinom i samim sobom u toj okolini. U analizi uzroka tog fenomena kod djece i mladih naj%e e se spominje potitenost, depresivnost, ali i alkohol, droga, tjeskoba %ije korijene nalazimo u najranijem periodu 8ivota posebice u ranim odnosima s majkom i bliskim %lanovima obitelji. Razvoj samopotovanja i samopuzdanja ima svoje korijene u ranom djetinjstvu a ba se negativni self, loa slika o sebi naj%e e spominje kao uzrok suicidalnog ponaanja. Unato% %injenici, da suvremena psihologija pa i psihijatrija primarno zna%enje razvoju suicidalnosti pripisuje psiholokim i socijalnim, dakle ste%enim %imbenicima, no isto tako je poznato, da u istim ili sli%nim uvjetima odrastaju suicidalna i nesuicidalna djeca i da u tuma%enju suicidalnosti postoje i bioloki %imbenici. 6injenica, koja opravdava dominantni pristup izu%avanju psiholokih i socijalnih, dakle okolinskih %imbenika je stvarnost, da okolinske

32 %imbenike lake mijenjamo od biolokih, a budu nost e pokazati da su njihove loge vjerojatno komplementarne. 6injenica, koja je dokazana je, da se u pojedinim obiteljima %e e javljaju suicidi, to ukazuje da takove obitelji imaju ve i rizik za suicid, a struka danas mo8e aktivnije prevenirati okolinske nego li bioloke %imbenike. Naj%e e nisko samoptovanje nalazimo u obiteljima u kojima nisu zadovoljene bitne djetetove potrebe: bliskost, sigurnost, va8nost, ljubav bez uvjetovanja (volit u te ako), struktura i sl.. Uskra ivanje ili %ak ka8njavanje djeteta kada ispoljava svoje emocije jedan su od bitnih %imbenika koji dovodi i do niskog samopotovanja i inhibicije to u kasnijem 8ivotu nalazimo kao karakteristike osoba sa suicidalnim ponaanjem. Jedan od zna%ajnih faktora je i disharmonija izme9u roditeljskog ponaanja i njihova identiteta jer u takvim situacijama dijete postaje konfuzno, ne razumije to se oko njega zbiva, koja je slika prava i kako zapravo treba postupati. Naj%e e u takvim situacijama i iz takvih obitelji potje%u djeca koja sebe smatraju odgovornim za loe odnose unutar obitelji, krivim za sve nesre e koje se zbivaju me9u %lanovima obitelji i takva loa slika o sebi prati dijete tijekom njegovog 8ivota. Velik broj istra8iva%a smatra da postoje dvije vrste niskog samopotovanja situaciono i bazi%no, prvo se javlja samo u nekim situacijama i nekom podru%ju npr. profesionalnom, obiteljskom, seksualnom a bazi%no ima svoje korijene u najranijem djetinjstvu i naj%e e je vezano uz rana traumatska iskustva, no zna%enja imaju i kasnija 8ivotna iskustva. U prve tri godine 8ivota samopotovanje je odraz roditeljskih odnosa, ponaanja i vrijednosti a kasnije na razvoj samopotovanja utje%u i brojni drugi %imbenici, kao to su uspjenost ili neuspjenost, povoljni ili nepovoljni uvjeti razvoja, identifikacioni modeli i brojni drugi 8ivotni doga9aji i iskustva. 6esto si postavljamo pitanja: zato se djeca okupljaju u razli%ite grupe, gangove, identificiaju se sa stilom ponaanja takve grupe, i %esto u grupno ili u serijama izvravaju suicid. Analize su pokazale da se u gangovima okupljaju djeca bez tradicije i djeca niskog samopotovanja. Ve na ovoj teoretskoj i znanstvenoj spoznaji mo8emo ukazati kako naizgled "obi%ni detalji" imaju va8nu ulogu u psihi%kom razvoju djeteta. Pri%a "kako je moja baka slavila djedov ro9endan", "kako je lijepo bilo na kirvaju ili protenju", "koliko su ljudi okupile fete", "kako sam za tatin ro9endan dobivala novu haljinu", "kako emo za Bo8i pe i puno kola%a" i sli%no nije samo pri%a, ve identifikacija s tradicijom obitelji, to je neto to djetetu di8e samopotovanje jer ima korijene, i ti su korijeni pra eni s ugodom i sigurno u. Kako je svakome potrebna identifikacija, koju takova djeca %esto nalaze u grupi, identificiraju se sa ponaanjem grupe pa %ak i kada se radi o izvrenju suicida. Ne smijemo zanemariti niti %injenicu da sve vie djece posebice adolescenata 8ivi vrlo rizi%nim 8ivotom od ludih vo8nja automobilom do izbora razli%itih drugih rizi%nih interesa, hobija. Moramo se zapitati: "to je rizi%ni na%in 8ivota", odgovor je "Nita drugo nego jedan od oblika suicidalnog ponaanja.". Postoje brojni mitovi u odnosu na suicid, ali iz kojih proizlaze naa shva anja i stavovi kao npr. mit koji govori da osobe koje govore o suicidu nikada ne po%ine suicid. 6injenice i praksa potvr9uju da od 10 osoba koje govore o suicidu 8 ih i u%ini suicid. To je potrebno isticati, jer iz anamnesti%kih podataka od suicidalnih bolesnika proizlazi, da su ve ranije u svom iskustvu i od stru%njaka %uli, "Tko se na taj na%in pokuava ubiti, nikada se ne ubije". Radilo se o rezanju vena zape a. Stru%njak %ak i onda kada u parasuicidu prepozna alarm ili kako to uobi avamo kazati "naran%asto svijetlo" treba situaciju shvatiti ozbiljno, jer struka ka8e "da je vapaj za pomo i" hitna situacija za davanje pomo i. Jedan od mitova je i da suicidalna osoba definitivno 8eli umrijeti, kockaju se sa smr u i preputaju drugima da ih spase, dakle jo jedna posljednja provjera da li je nekome stalo do njih, imaju li jo nekoga kome je do njih stalo. Mit je tako9er da suicide naj%e e

33 izvre mlade i bogate osobe. 6injenica je da suicid po%ine osobe svih uzrasta i svih socijalnih skupina. Mogli bismo tako nabrajati mitove o suicidima i uspore9ivati ih sa %injenicama ali za ovu priliku %ini nam se va8nim navesti jedan mit koji se odnosi na djecu i mlade a to je mit da je djetinjstvo period sre e i bezbri8nosti i da djeca nemaju razloga za tugu. 6injenica je da djetinjstvo nije uvijek period sre e i bezbri8nosti, da su djeca depresivna, obespravljena i ovisna o odraslim osobama koje ih vrlo %esto svojih postupcima povre9uju i da po%eci najve eg broja depresija odraslih le8e u djetinjstvu i po%inju u djetinjstvu. Tijekom ratnih i poratnih godina %esto smo sluali vrlo tu8ne pri%e i djece i adolescenata. 6esto nam se obra aju i roditelji, koji nas pitaju "Zato nae dijete kad legne u krevet tiho i tu%no pla%e?" Ako se pitanje samo malo sporije izgovori, dobije se odgovor "Tu8no pla%e". Mo8e li veselo ili netu8no dijete tu8no plakati? Naj%e i znakovi suicidalnog ponaanja kod djece su potitenost, promijene u ponaanju, gubitak interesa za ranije hobije i prijatelje, povla%enje od okoline, problemi koncentracije, zakazivanje u u%enju, umor, bezvoljnost i brojni drugi Ono to je uvijek znak za uzbunu je nagla promjena djetetovog ponaanja. Zato je va8no upoznati roditelje ali i sve druge osobe koje rade s djecom, s problemom dje%jih suicida, ukazati na promjene i signale koji na to ukazuju i nau%iti ih kako postupati da do toga ne do9e, kako razvijati samopotovanje kod djece, samopouzdanja i povjerenje... 6esto odrasli svojim neodgovaraju im postupcima budu triger za pokuaj suicida i zato ne %udi %injenica da su mnoge zemlje ugradile u svoje zakone i obaveznu edukaciju o prevenciji suicida kod djece i mladih. U izvije u o preveniranju suicida za 2000. WHO kao osnovne obiteljske rizi%ne %imbenike za djecu i mlade navodi: - evidentnu psihopatologiju roditelja s posebnim naglaskom na afektivne poreme aje, alkohol i ovisnosti i antisocijalno ponaanje u obitelji - obiteljska anamneza o suicidu i/ili parasuicidu, oskudna skrb i komunikacija s djetetom ili mladom osobom - nasilni%ko ponaanje i zlostavljanja %lanova obitelji pred djecom - u%estale sva9e i sukobi me9u roditeljima, rastava roditelja ili smrt jednog od roditelja - %este selidbe i promjene 8ivotnih uvjeta, vrlo visoka ili vrlo niska o%ekivanja od roditelja, neadekvatni autoritet u roditeljima - gubitak vremena roditelja za brigu i komunikaciju s djecom, rigidnost obitelji - prelazak u obitelj usvojitelja ili udomitelja Posebnu pa8nju treba posvetiti u identificiranju nastalih visokorizi%nih simptoma suicidalnosti, me9u kojima su %esti: - gubitak interesa za uobi%ajene aktivnosti - sni8enje ulaganja napora - prepoznatljiva odsutnost (psihi%ka i fizi%ka) - poreme ena komunikativnost s vrnjacima - pove anje intenziteta puenja, konzumiranja alkohola i sl. - dola8enja u sukob s u%iteljima, profesorima ili policijom. Svaku osobu koja po%inje ispoljavati takovo ponaanje potrebno je detaljno sasluati, uputiti stru%njaku, koji e procijeniti radi li se o po%etku dubljeg poreme aja, ili je samo potrebno "stru%no rame za plakanje", no u svakom slu%aju, treba misliti na po%etak suicidalnog ponaanja i eventualnu prevenciju. Iz iskustva se zna, da roditelji te8e uo%avaju kada se njihova djeca

34 mijenjaju "na loije" i obi%no su vie skloni primijetiti promjene "na bolje". Zbog toga su u prepoznavanju navedenih promjena va8niji u%itelji i profesori. Upravo ta %injenica upu uje na va8nost provo9enja edukacije za prevenciju suicida u skupinama nastavnika i pedagoga. 6esto smo u svojoj praksi imali slu%ajeve, kada su nam nastavnici (na8alost prekasno) govorili, kako su prepoznavali ve mjesecima, da s djetetom neto nije u redu, slutili su, da je depresivno ili %ak i suicidalno, a zbog "lebde e" stigme nisu se "usu9ivali" upozoriti na to roditelje. Imaju i na umu, da senzibiliziraju i mla9e kolege, nastavnike, pedagoge i novinara da prepoznaju potencijalno suicidalno dijete ili drugu osobu, sigurno spaavamo koji ljudski 8ivot, jer nakon otkrivanja suicidalna osoba obi%no dolazi u tretman profesionalcu, a tada je ansa za spre%avanje suicidalnog ponaanja velika. Litaratura
1. Andrews JA, Lewinshon PM. Suicidal attempts among older adolescents; prevalence and cooccurence with psychiatric disorders. J Am Child Adolesc Psychiatry, 1991;31:655-662 2. Brent DA. Risk factor for adolescent suicide and suicidal behavior; mental and substance abuse, disorders family, environmental factors and life stress. Suicide Life Threat Behav, 1995;25:suppl 52-63 3. Gould MS, Fisher P, Parides M, Shaffer D. Psychosocial risk factors of child and adolescent complreted suicide. Arch Gen Psychiatry, 1996;53:1155-1162 4. Gould MS, King R, Greenwald S. Psychopathology asociated qith suicidal ideation and attempts among children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998;37:915-923 5. Hercigonja V. Da li je djetinjstvo period sre e? A to znamo od dje%joj suicidalnosti. Marko M, Zagreb, 2000.

35

PREVENCIJA SUICIDA PSIHOTRAUMATIZIRANIH OSOBA

Vladimir He)imovi) Uvod: Izlaganje je zamiljeno kao radionica (workshop) u kojoj e autor i u%esnici razmatrati pitanja zna%ajna za: - zamiljanje samoubojstva kao rjeenja, - planiranje samoubojstva, - manipuliranje samoubojstvom kao sredstvom ucjene, - pokuaje samoubojstva i - po%injanje samoubojstva. Razmotrit emo teoretski, a zatim i na primjeru, pojedine sastavnice suicidalnosti. Namjera da se netko ubije stvara se u unutarnjem svijetu, u psiholokom "prostoru" neke osobe i psiholoke je prirode, iako pokuaj izvrenja samoubojstva mo8e nekad izgledati premo no utjecan drutvenim ili biolokim %imbenicima. Nagoni Bioloki orijentirani Siegmund Freud postavio je hipotezu da u pojedinoj osobi postoje dvije suprotstavljene sile: sila 8ivota Eros i sila smrti Thanatos (S onu stranu na%ela ugode 1920.) Thanatos bi trebalo razumjeti kao sklonost organizma da se vrati u ne8ivo stanje, dakle bio bi utjelotvorena sklonost prema entropijskoj regulaciji razmjene tvari i energije. Na%elo koje se iskazuje prevla u Thanatosa Freud je nazvao "Na%elom nirvane" (Nirvana prinzip). Shakesperae je to izrazio ovako: "O raspadni se %vrsto, %vrsto meso, rasplini se, rastopi se u rosu." Razum Njema%ki filozof Nietsche je tvrdio da je smrt (samoubojstvo) u starosti izraz premo i razuma nad prirodom. Castaneda, vrlo popularan ju8noameri%ki pisac, je opisao neku vrst oduevljenja mistika, vjetca Don Juana u promatranju 8ivot koji vrije u umrlom tijelu. Savjetovao je svog u%enika, da kad ubire neku biljku, koja e mu poslu8iti u njegovom poslu, neka joj se ispri%a, i obe a da e sada tijelo biljke poslu8iti njemu, a poslije njegove smrti tijelo vjetca e vratiti biljci ono to sada posu9uje. Rije% je o nekoj vrsti pravedne razmjene i o nekoj vrsti neutralizrianja osje aja krivnje zbog ljudske lakomosti, destruiranja "majke prirode". OsjeBaji i manipulacija Izme9u o ekivanja od budu nosti i stvarnosti ostvarene budu nosti %esto puta je velik raskorak. Kod nezrele li%nosti tada se javlja prkos, opiranje prihva anju stvarnosti i neprimjereno ponaanje. Svima nam je poznat primjer malog djeteta, kojem roditelj uskra uje kupiti igra%ku, koju je dijete netom vidjelo u izlogu. Dijete se baca na plo%nik, udara glavom i nogama po tlu i sramoti

36 zbunjenog roditelja pred prolaznicima. Ovdje je o%igledna tijesna veza izme9u osje aja i sklonosti djeteta prema manipulaciji. Ako dijete ne do8ivljava roditelja kao slabu osobu, koju e uspjeti navesti da uradi ono to mu je cilj, reagirat e depresijom Osamljivati e se i tugovati. Promatra% sklon razmiljanju otkrit e i u depresivnom ponaanju elemente manipulacije. Tu8na osoba neizravno tra8i pomo . Treba joj blago u i obzirno u vratiti smjeak na lice i nadu u budu nost. Slobodna volja ili uvjetovanost ponaanja Religiozne osobe ne sumnjaju u postojanje slobodne volje, ali ima i takvih pristupa, koji negiraju bilo kakvu mogu nost izbora, vjeruju i da je ljudsko ponaanje potpuno odre9eno (determinirano) %imbenicima kojih ne mora biti svjestan. Posljednje shva anje bilo je prevladavaju e po%etkom dvadesetog stolje a, a danas ni fizi%ari vie ne zastupaju takav strogi determinizam. Teorija kaosa je uvelike promijenila uvjerenje o apsolutnoj determiniranosti ponaanja nekog sustava. Pavlovljeva teorija uvjetovanih refleksa i psihoanaliti%ka teorija su primjeri deterministi%kog znanstvenog pristupa. Svjesno i podsvjesno Za neke nae izbore, za koje vjerujemo da su svijesni i racionalni, mogu postojati naoj svijesti nepoznati razlozi, koji ipak presudno mogu uticati na neku nau odluku. Ponaanje, kad neka osoba prividno na razuman na%in objanjava razloge svog ponaanja, a da pri tome nije svjesna pravih uzroka, u psihodinami%koj psihijatriji nazivamo racionalizacijom. Taj postupak svrstavamo u mehanizme obrane, jer pravi uzroci ponaanja ostaju svijesti subjekta skriveni, kako mo8da ne bi izazvali mogu u duevnu povredu ili doveli do intrapsihi%kog konflikta pra enog tjeskobom. Nudi se racionalno objanjenje za skriveni, neprepoznati pravi uzrok. Motivi samoubojstva Ako se usredoto%imo na mogu e motive samoubojstva, onda uo%avanje zaista racionalnih motiva, dostupnih svjesnom ra%lanjivanju, ne e predstavljati teko u. Njih lako prepoznajemo. O njima e potencijalni samoubojica jasno izvjestiti i tada se mo8e napraviti plan kako bismo ih predusreli, neutralizirali ili obesna8ili. Kad je rije% o neosvjetenim motivima, tada nam potencijalni samoubojica nije u stanju o njima nita kazati. Terapeut treba poput detektiva posrednim zaklju%ivanjem i prikupljanjem dokaza postaviti hipotezu, a zatim ih oprezno i obzirno predlo8iti pacijentu kao svoju pretpostavku. Ako se pacijent slo8i i sam doprinese novim dokazima tada se hipoteza mo8e smatrati potvr9enom. Ali pacijent se mo8e slo8iti i iz potrebe da ugodi terapeutu. Takva dokaz je bezvrijedan. Suprotno od toga, ako pacijent odbije terapeutovu pretpostavku, to jo ne zna%i da ona nije to%na, nego mo8da da nije priop ena u pravi %as, ili da e biti potvr9ena u daljnjem tijeku doga9anja, iako mo8e naravno biti i promaena. Uvijek je korisno ako se mo8e na nakanu o samoubojstvu gledati i s drugih stajalita osim onog na kojeg je pacijent navikao.

37 Grupe motiva za samoubojstvo U ovom prikazu motive za samoubojstvo razvrstat u u %etiri grupe, koje ne bi trebalo shvatiti kao jedino mogu e ili posebno ispravne, nego kao mnemotehni%i potsjetnik, kao kriterije za utvr9ivanje redoslijeda u analiziranju opasnosti od po%injanja samoubojstva. Ti motivi se u stvarnosti %esto me9usobno prekrivaju, zbrajaju, nerazlu%ivo mijeaju ili nadopunjavaju. 1.) Bilansno samoubojstvo 2.) Samoubojstvo uslijed drutvenih pritisaka 3.) Samoubojstvo kao posljedica zablude 4.) Samoubojstvo kao poruka 1. Bilansno samoubojstvo Bilansno samoubojstvo je naizgled racionalno izabrano. Subjekt npr. trpi od nepodnoljivih bolova, ili ga je fatalna bolest prikovala uz krevet, a njegovo postojanje svodi se na neprekidno obavljanje medicinskih zahvata potrebnih za njegovo odr8avanje u 8ivotu. Osoba koja po%inja bilansno samoubojstvo kao da vjeruje, da je iskoristila sve prilike za promjenu svoje 8ivotne situacije, svoje subdine, ali bez uspjeha. Kao da ka8e "Sve su karte odigrane. Nemam vie razloga 8ivjeti." Psihi%ke terete koji mogu natjerati na samoubojstvo mogu predstavljati nezaposlenost, maltretiranje na radnom mjestu, usamljenost, teka tjelesna bolest, kroni%ni intenzivni neizdr8ivi bolovi. Kockari se ubijaju kad izgube sav novac i zapadnu u dugove koje ne mogu vratiti. 2. Drutveni pritisci na pojedinca Drutvo mo8e nekad pojedince okrutno proganjati i natjerati na samoubojstvo. Sokrat je popio %au otrovne kukute, podvrgavaju i se zakonima svoje dr8ave, iako je raspravljao o nepravdi koja mu je takvom otpu8bom i osudom nanesena i iako je posve prozreo svu intelektualnu i moralnu bijedu i la8nost tu8iteljevih argumenata. U posljednjim mjesecima dosta se pa8nje usmjerilo na pojavu koja se naziva "mobbing". Radi se o tome da u nekom kolektivu %lanovi izaberu 8rtvu ("8rtvenog jarca" ili "8rtveno janje") kojem se neprekidno izruguju i na %iji ra%un rade neslane ale. U zdravstvenim %asopisima se izla8u stategije koje osoba natjerana u takvu ulogu mo8e primjeniti da se izvu%e iz svog nepovoljnog drutvenog polo8aja. Me9u samoubojstva uslijed drutvenih pritisaka moglo bi se svrstati i samoubojstva djece %iji su roditelji po%inili samoubojstvo. Nije rijetka pojava da netko, %iji je roditelj u njegovom ranom djetinjstvu po%inio samoubojstvo i sam to uradi nakon vie godina pa %ak i desetlje a. Kao da je neka vrst duevnog pritiska, sugestije ili poistovje ivanja s roditeljima djelovala poput tempirane bombe. Samoubojstvo roditelja je teko psihi%ko naslije9e djeteta. Veterani se mogu positovje ivati s mrtvim suborcima. Poistovje ivanje je bilo po%elo jo na crti bojinice, dok je prijatelj bio 8iv i dok su im 8ivoti bili isprepleteni u stupnju da su ovisili jedan o drugom u najve oj mjeri. Gubitak drutvenog polo8aja mo8e nekoj osobi biti nepodnoljiv, pa radije po%ini samoubojstvo. I ovaj motiv za samoubojstvo mogao bi se s jednakim pravom svrstati i me9u bilansna samoubojstva.

38 3. Samoubojstvo kao posljedica zablude. Neka osoba mo8e samo zamiljati da e biti osu9ena i proganjana od drutva i pod utjecajem te zablude po%initi samoubojstvo. Mogli bismo smatrati djelimi%nim samoubojstvom iroko rasprostranjen strah da e u slu%aju slobodnog djelovanja neke osobe drutvo poduzeti osvetni%ko djelovanje protiv nje, obilje8iti je, osvetiti joj se i iskaliti se na njoj, da e je osramotiti. Tako ve ina pripadnika drutva ne ostvari i odustane od niza svojih mogu nosti, koje su nosile kao potencijalne u sebi, i ne postanu ono to su mogli biti. Zar nije i to jedan oblik samoubojstva, koji nekad mo8e zavriti i kao stvarno samoubojstvo neispunjene, nezadovoljene, otu9ene osobe? Samoubojstvi i pobol (morbiditet) Ako osobe bolesne od duevne bolesti po%ine samoubojstvo, naj%e e je to posljedica zablude. Statisti%ki podaci pokazuju da su 91 do 93 posto samoubojstava povezana s psihi%kim bolestima. (Ovi statisti%ki podaci temelje se na nizu promatranja. Ako su bila izvrena samo dva ispitivanja, oba su rezultata istra8ivanja navedena kao manja i ve a vrijednost. U gornjem primjeru manja vrijednost je 91%, a ve a vrijednost je 93%. Ako je bilo vie od dva istra8ivanja, onda se izme9u najmanjeg i najve eg rezultata smjetavaju ostali rezultati neiskazani u tom intervalu.) Od tjelesne bolesti bolovalo je 25% do 75% samoubojica. Depresiju i alkoholizam je imalo 85% samoubojica. Povratni depresivni poreme aj raspolo8enja 45% do 70%, samo alkoholizam 15% do 26%, shizofreniju 3% do 11%, psihoorganski sindrom 4%. Karakteristike depresije koje pogoduju samoubojstvu Poznato je depresivno selekcioniranje informacija. Depresivne osobe kao da gledaju kroz filter koji proputa samo one informacije koje nepovoljno govore o njihovim sposobnostima, o njihovim ostvarenjima i o izgledima na uspjeh. One takve informacije neprekidno dr8e u sreditu svijesti, stalno misle na njih i zanemaruju obavijesti koje im protivrije%e ili ih opovrgavaju. Depresivna osoba je su8ene svijesti i sklona je beskrajnom obnavljanju bri8nih zamiljanja i mozganja o nepovoljnim ishodima. Takva mentalna aktivnost naziva se ruminacija (pre8ivanje), jer podsje a na probavni proces pre8ivara, koji uvijek iznova vra aju hranu iz 8eluca u usta i ponovno je 8va%u. Zato nepovoljni aspekti za njih imaju ve e zna%enje i prete8u u procijeni situacije na nerealisti%an, pesimisti%an na%in. U svakoj duevnoj bolesti mo8e se javiti su8enje svijesti i sklonost impulsivnom ponaanju. Nekada se takve reakcije nazivalo (eksplozivnim) kratkospojnim reakcijama. Radi se o slabosti podnoenja frustracija. Kapacitet za toleriranje frustracija je iscrpljen i sitnica izbaci osobu iz psihi%ke ravnote8e.

39 Psihopatologija normalnosti I normalne osobe imaju sklonost prema depresivnom precjenjivanju nepovoljnih aspekata situacije. (6ini se da je to tako da bi se anticipirale mogu e budu e teko e i da se unaprijed na9e rjeenje za njih.) Dokazalo se znanstvenim ispitivanjima da se oko 2/3 briga nikad ne ostvari, a ona tre ina briga koja je ispravno anticipirana gotovo nikad nemaju onaj intenzitet, obim i zna%enje, kako je to bilo zamiljeno. Posebno se %esto precjenjuju mogu i gubici zdravlja, imetka, %asti, voljene osobe. I osloba9anje od zabluda u koje vjeruju svi ljudi, osloba9anje od vitalnih deluzija, npr. uvjerenja o vlastitoj besmrtnosti, o pravu na neokrnjeno zdravlje, o postojanosti vlastitog identiteta (sebosti) i vlastitoj sposobnosti kontrole situacije izaziva osje aj duboke nesigurnosti i 8ivotne ugro8enosti. Tim prije e se deziluzioniranje nepovoljno odraziti, ako je rije% o precijenjenim osobinama vlastite osobnosti, o narcisti%kom precjenjivanju. Mnogi veterani ne 8ele se lije%iti od PTSP-a kojeg imaju, jer bi u tom slu%aju morali priznati da im treba pomo da nadvladaju poteko e koje imaju. Nepovoljne okolnosti koje mogu utjecati na po5injanje samoubojstva U situaciji, koja se naziva dvostrukim povezivanjem (double bind), dvije suprotne poruke potiru jedna drugu, a osoba ne mo8e napustiti polje djelovanja suprotstavljenih poruka. (Treba prehraniti obitelj sa minimalnim primanjima, a posla na kojem bi se moglo normalno zaraditi nema.) U takvoj situaciji dolazi do su8enja svijesti i impulsivnih agresivnih reakcija. Jedna od takvih reakcija mo8e biti i samoubojstvo. Mnogi prognanici bili bi pote9eni depresivnih reakcija, a neki od njih i samoubojstava, da su u svoj svjetonazor ugradili %injenicu o krajnjoj nesigurnosti ljudskog postojanja. Ali taj zahtjev kr anske poniznosti je jedno od najte8ih dostignu a, koja bi %ovjek tijekom svog 8ivota trebao ostvariti. O tome na nedmaan na%in govori "Knjiga o Jobu" u Starom zavjetu. Me9u naim veteranima proireno je uvjerenje da bi otu9ena vladaju a birokracija bila najzadovoljnija da su poginuli u ratu i da postoji svjestan plan da se pre8ivjeli ratnici dovedu do samoubojstva. Neki od veterana pritjenjeni egzistencijalnim tegobama uistinu "prave uslugu" tim fantaziranim neprijateljima u redovima vlastodr8aca. U ovoj fantaziji krije se zabluda o neprijateljstvu birokrata. Stvarnost je mnogo gora. Otu9eni %inovnici su ravnoduni. Srkanje kave ("kavice") i %itanje novina im je va8nije od dovravanja posla za kojeg primaju pla u i rjeavanja pitanja koja su za "stranku" od 8ivotne va8nosti. Bolesna ljubav prema smrti (nekrofilija) Postoje rairena vjerovanja me9u psihi%ki izopa%enim pojedincima da se pribli8avaju i smrti mo8e dose i posebne u8itke. Neki njema%ki potar se izru%io vjeti%joj sekti radi nanoenja smrtonosnih muka u 8elji da tako ostvari krajnji mazohisti%ki u8itak. Bolovi i krajnji strah mogu zaista pota i lu%enje endorfina u sredinjem 8iv%anom sustavu, koji stvaraju osje aje ugode. Endorfini se tako9er lu%e i kad heroinoman uzme svoju dozu droge. Slu%ajne smrti narkomana i nisu toliko slu%ajne, ali svakako su posljedica zablude narkomana, da e do8ivjeti poseban u8itak, koji im je do tada stalno izmicao. Nekrofilija nije samo perverzija spolnog nagona. Fromm je proirio taj pojam i o opravdanosti tog proirenja pojma ima mnogo dokaza u funkcioniranju totalitarnih re8ima. Zna%enje smrti izbija u prvi plan, a vrijednost 8ivota se podcjenjuje. Tzv. "darkeri" daju svoj doprinos u pogledu opravdanosti Frommovog proirenja pojma nekrofilije.

40 4. Samoubojstvo kao poruka Dosta su %esta samoubojstva, koj su zamiljena kao dijalog s osobama u okolini, a da je pri tom samoubojica barem djelomi%no nesvjestan kona%ne nepovratnosti svog %ina. Samoubojice ostavljaju pisma u kojima raspravljaju s njima va8nim osobama iz okoline. Velik broj pokuaja samoubojstva zapravo zna%i poruku okolini da pomogne. Osobe koje rade na hitnoj pomo i smatraju da je me9u njihovim klijentima najve i broj pokuaja samoubojstva potaknut 8eljom da se nekome priop i potreba kako im je neophodna pomo . Ovakvi pokuaji samoubojstva nazivaju se "apelima". Samoubojice nekad 8ele poru%iti osobama u okolini da su bile toliko nemilosrdne i zahtjevne pa im nije preostalo nita drugo, nego da se ubiju. Takve osobe kao da ka8u: "Evo Vam sad! Jeste li zadovoljni?" Lako se mo8e prepoznati pokuaj agresivne manipulacije osje ajima krivnje u takvim postupcima. Ovom obliku samoubojstva sklona su osobito djeca i emocionalno nezrele osobe. Samoubojice su nekad narcisti%ke osobe koje svojim %inom 8ele privu i pa8nju okoline na sebe, kao da ka8u "Gledajte me koliko sam hrabar." Jedan je Grk prije 2000 g. 8ele i postati slavan po%inio samoubojstvo skokom u vulkan. Drugi Grk, efe8anin Herostat, zapalio je kazalite da bi se proslavio. Dr8avna administracija pametno je zabranila da se njegovo ime ikada uop e spomene. Me9utim, na tisak veli%a samoubojstva i smatra objavljivanje opisa herostratskih djela dobrima za svoju tira8u. Jedan veteran je izabrao trenutak kad je ameri%ka delegacija izlazila iz ministarstva obrane i sa dva zrna prostrelio je svoju ruku i nogu. Tvrdio je da je to u%inio da bi privukao pa8nju na brojne probleme invalida. Ali isti %ovjek je ve i ranije pokuao samoubojstvo javnim samospaljivanjem, tako9er 8ele i izraziti protest. U tre em pokuaju bio je "uspjean". Poigravanje sa samoubojstvom Taj primjer pokazuje da terapeut treba biti uvijek oprezan kad se radi o samoubojstvima, i da se ne uputa u naga9anje je li neki pokuaj ozbiljan ili la8an. Igranje ruskog ruleta, s jednim metkom u bubnju pitolja tako9er spada u ovakav groteskan pokuaj vlastite afirmacije. Melja da poka8u hrabrost mo8e mladi e navesti na nerazumno rizi%ne pothvate, koji nerijetko imaju smrt kao ishod. Samoubojstvo nekad mo8e biti la8no, ali nesre om zavri kao pravo samoubojstvo. Sje amo se Shakespearovog prikaza pokuaja la8nog samoubojstva nesretnih ljubavnika Romea i Julije, u nadi da e se tako osloboditi pritiska svojih zava9enih obitelji koje nisu trpjele njihovu ljubav. Ali pokuaj prevare, zavrio je tragi%no za oboje. Jedan moj pacijent, veteran se opio, popio dvadesetak tableta Apaurina i stao telefonirati svim znancima objanjava u im to je u%inio. Prijatelji su pozvali Hitnu pomo . Veteran je preve8en u bolnicu. Dva dana se dobro osje ao i oporavljao, a onda je pao u komu, koja je zavrila smrtonosno. Pouka: sa samoubojstvom se nikad ne smije igrati. Prevelik je rizik. Osobnost potencijalnog samoubojice (narcizam i beskompromisna manipulativnost) Pokuaj samoubojstva mo8emo o%ekivati od osobe koja je i ina%e sklona manipulirati. Potencijalni samoubojica manipulacijama nastoji prisiliti sugovornika, da se ponaa onako, kako bi to odgovaralo manipulatoru, izazivaju i kod sugovornika osje aje krivnje ili ucjepljuju i mu strah brutalnom agresivno u usmjerenom protiv sebe. Berneovim izrazima samoubojice su "beskompromisni igra%i koji opasno igraju i ne tede sebe".

41 Mogu i samoubojica %esto pokazuje narcisti%ku samodostatnost. 6esto je usamljena osoba bez intimnih prijatelja. Stoga, terapeutovo predstavljanje sebe kao osobe koja zna odgovora na sva pitanja i mo8e dosko%iti svih problemima, - viestruko je promaeno. Poistovje ivanje sa sveznaju im i svemo nim terapeutom tijekom terapijskog procesa samo poja%ava narcizam a time i vulnerabilnost pacijenta, jer je deziluzioniranje neminovno. Stvarnost e uvijek stvoriti situaciju, kad e se napuhane vrline i terapeuta i pacijenta pokazati kao zabluda. Nevolja je to ljudi tako teko u%e iz vlastitog i tu9eg iskustva. Rjeenje se nalazi upravo na suprotnom kraju kontinuuma kompetentnosti nesavrenosti, - u prihva anju vlastitih ograni%enja. Religiozni aspekt samoubojstva Za religiozne osobe 8ivot je dar Boga i %ovjek svojim ograni%enim sposobnostima ne smije dovoditi u pitanje bo8ju volju i bo8ji dar, iako ga nekad nemo8e razumjeti, pa i ako mu se dar 8ivota ne %ini uvijek dobrodolim. Zato je istinksa religioznost jaka zatita od samoubojstva. Muslimani smatraju samoubojstvo te8im grijehom od ubojstva. Osobe koje sebe smatraju jedinim arbitrima koji imaju pravo odlu%ivati o svom 8ivotu i smrti, a nekad i o tu9im 8ivotima i smrti, smatraju da imaju puno pravo sebi oduzeti 8ivot. Definicija Schniedeman je samoubojstvo definirao kao svjestan %in hotimi%nog samounitenja koje se najbolje mo8e shvatiti kao viedimenzionalno oboljenje potrebitog pojedinca koji taj %in percipira kao najbolje rjeenje. Ova definicija ozna%ava samoubojstvo kao izraz svijesti. Tako netko, %ija je svijest poreme ena, ako se i uniti, nije po%inio samoubojstvo. O%igledno je da i autor ove definicije (Schniedeman) vjeruje u slobodu izbora, tj. u slobodnu volju samoubojice. (Redak "najbolje se mo8e shvatiti" treba razumjeti kao relativnost valjanosti ove tvrdnje, i spoznaju njenih nedostatnosti). Izraz "viedimenzionalnost oboljenja" ukazuje na suvremenu epistemoloku poziciju autora koji poznaje komplementarnost i zna da se neka pojava mo8e opisati na vie na%ina, ovisno o metodama koje su primjenjene da bi se dolo do spoznaje. To nadalje zna%i da samoubojstvo ima svoju bioloku, psiholoku i socijalnu sastavnicu i da nije potrebno silom nastojati sintetizirati sva ta tri pristupa nego svako od ovih objanjenja vrijedi na svom podru%ju, objanjeno pojmovima i jezikom svojstvenim odre9enom pristupu. "Potrebiti pojedinac" ukazuje na frustiranu osobu, zadovoljenje %ijih potreba je ozbiljno osuje eno. "Akt samoubojstva se percipira kao najbolje rjeenje" ostavlja mogu nost, da iako subjekt smatra samoubojstvo najboljim rjeenjem da to mo8da i nije tako. PomoB potencijalnim samoubojicama (Preveniranje samoubojstva) Stavovi terapeuta Vjerujem da nije upitno, da je osobama, koje razmiljaju o tome da po%ine samoubojstvo, potrebna stru%na i sva druga mogu a pomo . 6ak i ako je potencijalni samoubojica osoran i neprijateljski u svojim komunikacijama s terapeutom, on je uvijek u velikoj 8ivotnoj nevolji, u slijepoj ulici 8ivota. Pokuaj samoubojstva, namjeru da se pokua po%initi samoubojstvo ili razmiljanje o samoubojstvu nikada ne bi trebalo shvatiti samo kao pokuaj obmanjivanja osoba u okolini ili kao hir prezahtjevne osobe. 6ak kad je i o%igledno tako, opasnost od mogu eg samoubojstva je prisutna.

42 Potpuno je promaeno ako terapeut grubo ili osorno odgovara na pitanja pacijenta o samoubojstvu. Jedan samozvani psihoterapeut je u velikoj grupi na pitanje pacijenta to bi napravio s mislima koje ga u posljednje vrijeme opsjedaju, i koje ga navode da po%ini samoubojstvo, odgovorio: "to %ekate, ubijte se!" Takav je odgovor ka8njiv prema Kaznenom zakonu mo8e ga se okvalificirati kao poticanje na samoubojstvo. Terapeut nije du8an izigravati "ma%o-tipa" kojeg ljudske slabosti ne mogu dirnuti. Veoma je va8no da terapeut sam vjeruje da samoubojstvo nije dobro rjeenje. Ako to nije tako, ako se na%elni stav terapeuta ne poklapa sa njegovih vrenjem du8nosti u svrhu pomaganja potencijalnom samoubojici, to e pacijent "estim %ulom" naslutiti i terapeutovo djelovanje za takvog pacijenta ne e biti uvjerljivo. Terapeut koji smatra da je samoubojstvo %asan i razuman, moralno prihvatljiv izbor, trebao bi izbjegavati pomaganje potencijalnim samoubojicama, a baviti se eutanazijom. Postupci terapeuta U grupi bi odgovor na pitanje nametanja misli o samoubojstvu trebalo tra8iti u poticanju drugih %lanova grupe da o tome ka8u to misle. Mo8da bi se netko javio i ispri%ao ovaj slu%aj i rjeenje koje je naao. A u individualnom razgovoru terapeut bi trebao poticati pacijenta da jo vie izlo8i svoje psihi%ko stanje. Od kada tako razmilja? Je li se neto dogodilo to ga je potaklo na takve misli? Ima li kakvih tegoba u 8ivotu? Je li pretrpio kakve gubitke materijalne ili duevne prirode u posljednje vrijeme. Kako je njegova obitelj, kako su mu prijatelji? Je li s njima razgovarao o tim pitanjima? Iz odgovora se mogu postaviti nova pitanja i tra8iti razjanjenja dok psiholoki problem ne postane jasan, kako terapeutu, tako i pacijentu. Bolje je kad terapeut strpljivo slua nego kad izla8e svoje teorije i svoja gledita. Ako pacijent ne govori o sklonosti pokuaju samoubojstva, a terapeut posumnja da ta sklonost postoji potrebno je izravno i bez okljevanja o tome pitati. Ako se utvrdi motiv za pokuaj samoubojstva, treba se nastaviti i dalje propitkivati o mogu im drugim motivima samoubojstva (spomenuta "neodre9enost motiva"). Ovo propitivanje samo po sebi poma8e pacijentu da jasnije sagleda razloge za i protiv samoubojstva i da na nov na%in razmatra problem. Uvijek je dobro ako terapeut uspije "redefinirati problem" daju i vie pa8nje i te8ite razmatranja na pojedinosti koje je pacijent dr8ao po strani u svojim mislima, jer se tako pacijenta izbaci iz ustaljene kolote%ine njegovih misli i osje aja (ruminacija). U prvom susretu terapeut mo8e rezolutno konfrontirati pacijenta s proturje%jem da je, s jedne strane, doao tra8iti pomo i lije%enje, a s druge strane, uvjerava terapeuta u ozbiljnost svoje namjere da se ubije. Pacijent treba izabrati, ili lije%enje ili koketiranje sa samoubojstvom. Tu ne mo8e biti kompromisa. Terapeut u takvoj situaciji odlu%no pokazuje da se ne e dati moralno zastraivati, niti e se dati ucjenjivati prijetnjom da e ga pacijent razotkriti kao loeg, nesposobnog pomaga%a, nego te8i sklopiti tzv. terapijsku alijansu, tj. dogovor da e i pacijent i terapeut ulo8iti svoje najbolje znanje i napore sa svrhom postizavanja konstruktivnog, najboljeg mogu eg rjeenja problema. Ako je o%evidno da pacijent ima ozbiljne duevne smetnje potrebno je primjeniti i psihofarmakoloko lije%enje koje je u kompetenciji psihijatra, pa ga stoga treba povezati sa tim stru%njakom.

43 Ako je terapeut impresioniran ozbiljno u mogu eg po%injanja samoubojstva potrebno je poduzeti sve to se mo8e da se ukone sredstva i pogodnosti da se po%ini samoubojstvo. Pacijenta nekad treba smjestiti na psihijatrijski odjel, treba mu oduzeti lijekove, ograni%iti mogu nosti uzimanja alkoholnih pi a ili droga. Nekad je va8no i mogu e posti i dogovor o odlaganju po%injanja samoubojstva. U tako dobivenom vremenu mo8e se mnogo toga poduzeti u cilju odvra anja pacijenta od po%injanja samoubojstva. Spomenuo sam unoenje novih na%ina sagledavanja problema. Intenzitet agresivnih pulzija se mo8e smanjiti, ako se razmatraju situacije koje izazivaju nezadovoljstvo pacijenta, tj. ako pacijent o njima govori. Dio ljutnje pacijenta prenosi se na terapeuta (transfer) pa je s tim dijelom lake mogu e izra i na kraj (kontejnerska sposobnost terapeuta). Terapeut mo8e podsjetiti pacijenta, ako je vjernik, da vjera zabranjuje samoubojstvo (dogma), ali ako ima odgovaraju e znanje, mo8e raspravljati i o kr anskim stavovima koji se protive samoubojstvu. (U kr anskim zemljama broj samoubojstava je manji nego u nekr anskim.) U psihoterapijskom procesu pacijent se osje a prihva en od terapeuta, jer ga ovaj strpljivo i pozorno slua, raspravlja s njim kao s ravnopravnom osobom, i uva8ava ga kao osobu s kojom mo8e kontruktivno i razlo8no razgovarati i planirati u okvirima ostvarivog. Ovaj proces se naziva stjecanjem korektivnog iskustva pacijenta. Svakako dolazi do ja%anja pacijentove samosvijesti i samopotovanja. Su8enje svijesti se tako postepeno zamjenjuje sna8enjem ega. U grupnim procesima kao i u pojedina%noj terapiji, pacijent stje%e nove socijalne vjetine, ohrabruje se na aktivan pristup problemu i na kriti%ko procjenjivanje vlastitih postupaka. Strah od narcisti%kih povreda se smanjuje. Pacijent postaje sve vie sposoban otrpjeti narcisti%ke povrede, koje su neizbje8ne u 8ivotu bilo koje osobe, i koje su u procesu psihi%kog odrastanja i razvoja %ak i potrebne. O svemoBi terapeuta Kona%no, treba jo napomenuti da terapeut nije uvijek sposoban uo%iti, predvidjeti i sprije%iti samoubojstvo. Pacijenti su uspijevali po%initi samoubojstvo u bolnicama na nevjerojatne na%ine. Terapeutu jedino preostaje ponaati se tako, da rizik od po%injanja samoubojstva bude to manji. I za ishod terapije je dobro da terapeut sebe ne zamilja kao sveznaju eg i svemo nog, nego kao osobu %ije sposobnosti nekad nisu dovoljne da uspjeno rijei problem. Uz pomo pacijenta izgledi na uspjeh se znatno pove avaju. Iako terapeut nije sposoban uvijek predvidjeti i sprije%iti svako samoubojstvo, trebao bi biti zadovoljan time, da mo8e dosta u%initi u cilju smanjenja opasnosti po%injanja samoubojstva ugro8enog pojedinca.

44

PROGRAM PREVENCIJE SUICIDALNOG PONAANJA NA PODRU JU GRADA ZAGREBA NA ELA USTROJSTVA I ISTRA#IVANJA ZA POTREBE PROVODENJA PROGRAMA
Neven Henigsberg, Vera Folnegovi)-malc, Zdravko >oki), Viktorija Erdelji), arlota Foro Psihijatrijska bolnica Vrap e; Medicinski fakultet Sveu ilita u Zagrebu Ured za rad, zdravstvo i socijalnu skrb Grada Zagreba Centar za krizne situacije (NVO) Centar za razvoj informacijskog sustava za krizna stanja Medicinskog fakulteta Sveu ilita u Zagrebu

se tijekom posljednjih godina u svim razvijenim zemljama smatraju zna%ajnijim javnozdravstvenim problemom. Iako je problem suicida dugo vremena bio zanemarivan, njegove tragi%ne posljedice po osobu i %lanove njegove obitelji te ukupni gubici uzrokovani suicidom po iru drutvenu zajednicu doveli su do druga%ijeg odnosa prema ovom problemu. Porast broja suicida u nekim zemljama, uspjeno provo9enje nekih programa prevencije suicidalnog ponaanja te rezultati studija koje pokazuju da je ukupni teret drutva urzokovan suicidima podudaran onom koji je uzrokovan prometnim nesre ama1, naveli su vie me9unarodnih stru%nih organizacija da preporu%e svim zemljama zapo%injanje programa za prevenciju suicida (npr. Svjetska zdravstvena organizacija, 1998; Odjel UN za koordinaciju i odr8ivi razvoj, 19962). Mogu i uspjeh programa prevencije suicidalnog ponaanja osniva se na opa8enoj %injenici da je ve ina (preko 70%) suicida povezana sa znatnim promjenama zdravstvenog stanja, uglavnom klini%ki manifestnom depresivnom simptomatologijom koja uklju%uje znatne promjene kognitivnih funkcija i onemogu uje realne prosudbe3. Izme9u pojedinih zemalja ustanovljena je znatna razlika u stopama suicida i kretanju stopa suicida tijekom vremena. Premda je vie istra8ivanja pokazalo podudarnost u prepoznavanju nekih prediktivnih %imbenika za pojavu suicida (npr. depresije, PTSP i drugi anksiozni poreme aji te drugi psihijatrijski poreme aji), jedan veliki dio varijabiliteta u u%estalosti suicida znanost jo uvijek ne mo8e objasniti. Brojna provedena istra8ivanja upu uju na to da vie %imbenika iz socioekonomskog okru8enja utje%u na u%estalost suicida u populaciji, no %ini se da su tako9er od znatnog utjecaja i brojni drugi %imbenici iz okru8enja koji se znatno razlikuju izme9u pojedinih podru%ja. Novija istra8ivanja upu uju da bi muka populacija mogla biti podlo8nija utjecaju socijalno-ekonomskih %imbenika na pojavu suicidalnog ponaanja4, te se %ak iznosi pretpostavka da je depresivnost kod mukaraca %esto prikrivena simptomima agresivnosti i ovisnosti, no to je u velikoj mjeri jo neistra8eno. U analizi povezanosti suicidalnog ponaanja s psihotraumom dodatnu poteko u predstavlja ote8ana me9usobna usporedivost do sada provedenih epidemiolokih studija PTSP-a5 uzrokovana izravnom ovisno u pojave PTSP-a o intenzitetu i u%estalosti pojedine vrste stresora, odnosno o izlo8enosti populacije traumatskim do8ivljajima i specifi%nom kondicionalnom riziku. Problem kumulativnog utjecaja psihotraume na incidenciju

Suicidi

45 PTSP-a jo dodatno ote8ava usporedivost provedenih istra8ivanja6. Bez obzira to je PTSP u Hrvatskoj o%igledan javnozdravstveni problem, psihotrauma i s njom povezan rizik pojave suicidalnog ponaanja problem je i u razvijenim zemljama u kojima nije postojala zna%ajnija izlo8enost ratnoj traumi, budu i da se pokazalo da 8ivotna prevalencija PTSP-a i u takvim zemljama dose8e do oko 10%7,8. Zna%ajna povezanost PSTP-a s razvojem komorbidnih poreme aja raspolo8enja, drugih anksioznih poreme aja i ovisnosti10, koji su i sami prediktori suicidalnog ponaanja %ini psihotraumu jo zna%ajnijim problemom u razvoju suicidalnosti. S druge strane, znatan broj osoba koje su pro8ivjele traumatski do8ivljaj, umjesto PTSP-a razvijaju depresivni poreme aj, %ije se postojanje u anamnezi smatra prediktorom suicidalnog ponaanja od jednakog zna%aja kao i prethodni pokuaj suicida9. Vie programa zapo%etih u raznim dr8avama s ciljem prevencije suicidalnog ponaanja pokazalo je svoju u%inkovitost1. Ipak, s obzirom na spomenutu varijabilnost u prisutnosti i zna%aju pojedinih rizi%nih %imbenika suicidalnog ponaanja, u%inkovito provo9enje programa prevencije suicida %ini se da izravno ovisi o pouzdanom prepoznavanju rizi%nih %imbenika s obzirom na ekonomsko i socio-kulturalno okru8enje. U Hrvatskoj, iako se sve vie uo%ava zna%aj suicida kao javnozdravstvenog problema, sveobuhvatna istra8ivanja suicidalnosti su rijetka te na temelju postoje ih nije mogu e nedvosmisleno prepoznati rizi%ne %imbenike i skupine pod pove anim rizikom kojima bi program prevencije suicidalnog ponaanja trebao biti poglavito namijenjen. Sukladno tome, %ini se da je provo9enje sveobuhvatnog istra8ivanja suicidalnog ponaanja i njegovih prediktora jedan od osnovnih preduvjeta u%inkovitosti preventivnog programa. Suicidalnost je problem s kojim se svakodnevno susre u ne samo zdravstveni djelatnici u specijalnosti psihijatrije, nego i lije%nici u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Bez obzira na takvu u%estalost problema, te%ajevi trajne edukacije na podru%ju prevencije suicidalnog ponaanja izrazito su malobrojni. Isto tako, iako je suicidalnost problem s kojim se zdravstveni djelatnici susre u unutar zdravstvenih ustanova, rijetki programi imaju aktivni pristup u prepoznavanju i pristupu bolesnicima s pove anim rizikom suicidalnog ponaanja. U provo9enju programa prevencije suicidalnog ponaanja kod psihotraumatiziranih osoba, aktivni je pristup neophodan, budu i da se pokazalo da vie od polovice oboljelih od PTSP-a ne tra8i zdravstvenu pomo samoinicijativno10. Takav je aktivni pristup od posebnog zna%enja za u%inkovitost prevencije ne samo stoga to je vie istra8ivanja pokazalo da suicidalni bolesnici u ve ini slu%ajeva verbaliziraju svoje nakane okolini, nego i zato to je suicidalnost u%estalo povezana s depresivnom simptomatikom koja im prethodi, a njome uzrokovani pasivnost i gubitak 8ivotnih dinamizma %ine malo vjerojatnim da e osoba s pove anim suicidalnim rizikom samoinicijativno i aktivno tra8iti pomo kako bi njeno psihi%ko stanje bilo poboljano. U slu%aju kada su psihijatrijske ustanove jedine u kojima suicidalni bolesnik mo8e dobiti stru%nu pomo , strah od stigme psihijatrijskog bolesnika %ini takvo aktivno tra8enje pomo i jo manje vjerojatnim. Slijedom navedenog, za pretpostaviti je da bi se uspostavom mehanizma koji bi se osnivao na na%elima aktivnog prepoznavanja i aktivnog pristupa suicidalnom bolesniku moglo znatno doprinijeti prevenciji suicidalnog ponaanja kod populacije pod rizikom. U prevenciji suicidalnog ponaanja zna%ajna je uloga ne samo sustava zdravstvene zatite nego i ire drutvene zajednice, pa je tako pokazano da uspjenost provo9enja programa prevencije suicidalnosti uvelike utje%e o aktivnom sudjelovanju medija u njegovom provo9enju. Uz %imbenike rizika povezanih s promjenom socio-ekonomskog statusa, kojima se pokualo

46 objasniti pove anu u%estalost suicida u isto%nim dijelovima Europe tijekom posljednjeg razdoblja, zna%ajna prevalencija psihotraume povezane s pro8ivljavanjem ratnih zbivanja, dovela je do pretpostavke da bi ovaj %imbenik mogao utjecati na stopu suicidalnosti u Hrvatskoj. Kako bi se omogu ilo to u%inkovitije provo9enje programa prevencije suicida i prepoznavanje skupina s pove nim suicidalnim rizikom %ini se neophodnim prikupiti i analizirati detaljne podatke o po%injenim suicidima (tzv. metoda psiholoke autopsije), izme9u ostalih one o postojanju psihijatrijskih poreme aja i drugih zdravstvenih bolesti ili stanja, o socio-ekonomskom statusu po%initelja; o promjenama u obiteljskom, radnom i socijalnom okru8enju u godinma koje prethode suicidu; o mogu im motivima po%injenja suicida, o mogu im ranijim manifestacijama suicidalnog ponaanja, te o na%inu po%injenja suicida. S obzirom na u%estalo navo9enje pro8ivljenih ratnih trauma kao rizi%nog %imbenika suicidalnog ponaanja, neophodno je da se istra8ivanjem, prikupe i dodatni podaci o traumama pro8ivljenim tijekom agresije protiv Republike Hrvatske i to po mogu nosti iz vie izvora, kao to se preporu%a u znanstvenoj literaturi11,12 . U prepoznavanju rizi%nih %imbenika suicidalnog ponaanja, uklju%uju i i one koji se odnose na promjenu socio-ekonomskog statusa i pro8ivljavanje ratne traume, %ini se svrhovitim da istra8ivanje obuhvati vremensko razdoblje prije i tijekom rata protiv Hrvatske te razdoblje koje slijedi nakon toga. Na primjer, istra8ivanjem bi mogla biti obuhva ena tri petogodinja vremenska slijeda, i to od 1986. do 1990. godine, od 1991. do 1995. godine, te od 1996. do 2000. godine, odnosno istra8ivanje bi se moglo provesti na slu%ajno odabranom uzorku stratificiranom prema navedenim razdobljima. Samo prikupljanje podataka moglo bi se provesti metodom strukturiranog intervjua s %lanovima u8e obitelji te prikupljanjem podataka od zdravstvenih ustanova u kojima je eventualnno po%initelj suicida bio lije%en. Zdravstvene ustanove u tom modelu predstavljaju primarni izvor podataka o postojanju ranijih psihijatrijskih poreme aja te o drugim bolestima ili stanjima od kojih je 8rtva bolovala tijekom razdoblja od pet godina prije po%injenja suicida. Uz uspostavu modela sekundarne prevencije na temelju konkretnih rezultata istra8ivanja, za uspjeno je provo9enje programa neophodna suradnja s lije%nicima op e prakse. Dosadanji programi prevencije suicidalnog ponaanja koji su se osnivali na tim na%elima pokazali su se najuspjenijima. Vrijedi spomenuti primjer vedske gdje je, na ograni%enom podru%ju na kojem je program prevencije provo9en, opa8eno smanjenje stope suicida za 60%13. Bez obzira na zna%ajne uspjehe, detaljne analize reultata ovog programa pokazale su da je glavni njegov nedostatak bio u nepostojanju aktivnog pristupa rizi%nim skupinama4. Ova, ali i iskustva drugih do sada u svijetu provedenih programa suicidalnog ponaanja, upu uju da je naju%inkovitiji model prevencije suicidalnog ponaanja onaj koji bi se osnivao na suradnji lije%nika unutar sustava zdravstvene zatite te na aktivnom pristupu rizi%nim skupinama prepoznatim putem prethodnog epidemiolokog istra8ivanja. Reference:
1. World Health Organization. Suicidal behaviour in Europe: the situation in the 1990s. Copenhagen: World Health Organization; 1998 2. United Nations Department for Policy Coordination and Sustainable Development. Prevention of suicide. Gudelines for the formulation and implementation of national strategies. New York: United Nations Publications, 1996

47
3. Robins E. U: The final months - a study of the lives of 134 persons who committed suicide. New York: Oxford University Press. 1986 4. Rutz W. Preventing suicide and premature death by education and treatment. Journal of Affective Disorders 2001;62:123-129 5. Folnegovi -malc V. PTSD in Eastern Europe: The Croatian experience psychiatric and personal perspective. U: Proceedings of 10th ECNP Congres, Vienna, Austria 6. Weine SM, Becker DF, McFlashan TH, et al. Psychiatric Psychiatric consequence of "ethnic cleansing": clinical assessments and trauma testimonies of newly resettled Bosnian refugees. Am J Psychiatry 1995;152:536-542 7. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, et al. Posttaumatic sress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-1060 8. Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, Nutt DJ, Foa EB, Kessler RC, McFarlane AC, Shalev AY. Consensus statement on posttraumatic stress disorder from the International consensus group on depression and anxiety. J Clin Psychiatry 2000;61(5):60-66 9. Rihmer Z. Strategies of suicide prevention: focus on health care. 10. Kessler RC. Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry 2000;61(5):4-12 11. Beskow J, Runeson B, Asgard U. Psychological autopsies: methods and ethics. Suicide Life Threat Behav. 1990;20:307-323 12. Hawton K, Appleby L, Platt S, Foster T, Cooper J, Malmberg A, Simkin S. The psychological autopsy approach to studying suicide: a review of methodological issues. Journal of Affective Disorders 1998;50:269-276 13. Rutz W. Cost-benefit analysis of an educational program for general practitioners by the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression. Acta Psychiatr Scand 1992;85:457-464

48

ULOGA MINISTARSTVA HRVATSKIH BRANITELJA DOMOVINSKOG RATA U PREVENCIJI SUICIDA

Mladen Lon ar na prvi pogled izgleda, da je teko objasniti povezanost uloga Ministarstva hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i prevencije suicidalnosti. Svatko, tko e se i malo zamisliti o toj svezi, shvatit e i prepoznati, da je u ratnim i poratnim godinama ve a u%estalost psihotraumatiziranja, ve a dostupnost vatrenog oru8ja, ve a u%estalost gubitaka ljudskih 8ivota, gubitaka osje aja sigurnosti i pripadnosti, nesigurnosti i op ih ljudskih nevolja, a time se pove ava rizik za pove anje suicidalnosti. Ve ini psihotrauma najvie su bili izlo8eni upravo branitelji iz domovinskog rata, pa je briga upravo tog ministarstva logi%na i nu8na. Pri tome ni najmanje ne smatramo da je time Ministarstvo zdravstva izgubilo svoju obvezu i ulogu, %ak to vie, u populaciji koja je na odre9eni na%in cijela sudjelovala u ratu, ali i u poratnom i tranzicijskom vremenu rastu rizi%ni %imbenici za ukupnu populaciju, a time i potrebe za intenziviranjem op ih preventivnih mjera za porast psihi%kih poreme aja i suicidalnosti. Oba navedena ministarstva trebaju u tim aktivnostima komplementarno sudjelovati i pove avati napore, jer svaki je ljudski 8ivot dragocjen, a posebice ako taj 8ivot ne zavrava prirodnom smr u ve kao posljedica suicida. Ministarstvo hrvatskih branitelja iz Domovinskog rada u okvirima Nacionalnog programa pru8anja psihosocijalne pomo i ugra9uje i programe prevencije suicidalnosti preko sljede ih %imbenika: - Nacionalnog centra za psihotraumu - Regionalnih centara za psihotraumu - Medicinskog fakulteta Sveu%ilita u Zagrebu - Hrvatskog drutva za klini%ku psihijatriju Hrvatskog lije%ni%kog zbora Osnovne djelatnosti prevencije suicidalnosti su: - intenzivirati educiranost profesionalaca i zadu8iti ih da svoje znanje i tehnike prenose na brojne druge stru%njake - senzibilizirati stru%njake za psihosocijalnu pomo , nastavnike i pedagoge za problem suicidalnosti - senzibilizirati djelatnike javnog informiranja na problem suicidalnosti i na%ine adekvatnog djelovanja - utjecati na promjene 8ivotnih stilova i pozitivnog miljenja - upozoravati na opasnost dostupnosti vatrenog oru8ja - obogatiti doma u publicistiku adekvatnom literaturom iz podru%ja suicidologije. U cilju ostvarivanja navedenih zadaka i djelatnosti potpoma8emo i ovu radionicu o prevenciji suicidalnosti u nadi, da e pridonijeti daljnjem poboljanju kvalitete 8ivljenja naih branitelja, kao i %lanova njihove obitelji, jer je poznata %injenica da nakon svakog suicida strada i duboko pati (u prosjeku) jo est drugih osoba, a da ne govorimo da indirektno strada cijela zajednica. Zahvaljujem kolegama, koji su ulo8ili trud i organizirali ovaj skup i sudjelovali u njegovom provo9enju.

Samo

49

UMJESTO ZAKLJU AKA

V. Folnegovi)-malc, D. Kocijan-Hercigonja

Svaki stru%njak osim terapijskih obveza ima i obezu provo9enja edukacije, kako op e populacije
tako i svojih bolesnika. Jedan od osnovnih na%ina prevencije suicidalnog ponaanja je senzibiliziranje na mogu nost suicidalnosti. Javnost treba biti senzibilizirana na mogu nost suicidalnosti i upu ena kako je prevenirati. To se posebno odnosi na lije%nike primarnog kontakta, nastavnike, pedagoge, sve enike, medicinsko osoblje (sestre, tehni%are i sl.), osoblje po domovima umirovljenika, socijalno ugro8enih i naputenih. U cilju prosudbe, da li je osoba suicidalna ili nije, jedan od naju%inkovitijih na%ina je direktno pitanje o tome. I ve i broj profesionalaca, koje smo o tome pitali, smatra, da je potrebno indirektno zaklju%iti, da li je osoba suicidalna ili nije, a ne pitati je o tome direktno. Smatramo, da je to pogreno (osim u nekim slu%ajevima psihoti%nog bolesnika) i da direktni razgovor o suicidalnosti s osobom, s kojom imamo dobar transfer i dobru empatiju ne e pomo i samo u otkrivanju suicidalnosti, ve je i jedan od osnovnih terapijskih na%ina suicidalne osobe. Naravno, stru%njak je taj, koji e prethodno postaviti sumnju na suicidalnost i nakon toga e u direktnom i otvorenom razgovoru donijeti prosudbu o daljnjem tretmanu. 6esto je teko zapo%eti razgovor o suicidalnosti samu suicidalnu osobu. U tome WHO preporu%a slijede a pitanja: - Da li se osje ate tu8no? - Da li smatrate, da o Vama nitko ne brine? - Da li osje ate, da biste mogli po%initi samoubojstvo? - Da li smatrate da Va 8ivot nema smisla? Mi smatramo, da bi trebalo postaviti pitanje o vjerovanju u 8ivot nakon smrti, o ljepotama, koje im je 8ivot ranije donosio i svakako o evenutlanim ranijim pokuajima samoubojstva, te procijeniti, da li se tada radilo o "vapaju za pomo " ili o definitivnoj 8elji za samoubojstvom. Obi%no je mnogo lake o suicidalnosti dobivati heteropodatke, tj. od bra%nih partnera, roditelja, djece i drugih osoba koje poznaju suicidalnu osobu. No, bez direktnog vi9enja potencijalno suicidalne osobe nije mogu e postaviti prosudbu o suicidalnosti. Prilikom rada sa suicidalnom osobom i u razgovoru koji ima za cilj donoenje prosudbe o suicidalnosti i u razgovoru, koji ima primarno terapijski cilj potrebno je da stru%njak ostavlja utisak, da o suicialnoj osobi brine, da s njom suosje a, da je razumije i da joj je sklon pomo i. Tako9er je neophodno suicidalnoj osobi (ako nije hospitalizirana) ostaviti termin slijede eg vi9enja, i ostaviti mogu nost da se javi, kada joj bude potrebna pomo , savjet, ili naprosto "stru%njak".

50 U razgovoru s suicidalnom osobom ne smijemo pokazati nezainteresiranost "za njezinu situaciju i stanje", nedovoljnu empatiju, ignorirati suicidalna razmiljanja, ignorirati njezine probleme /ma kako se oni drugima %ini trivijalnim/, shvatiti, da je neposredni povod mo8da posljednja kap, koja prelijeva %au, davati suicidalnoj osobi la8na i nerealna obe anja ve je uvoditi u realne situacije, kojima dati odre9eni smisao. I probleme treba prikazati na na%in, koji mo8e oplemenjivati i dati snagu za daljnji 8ivot. I kona%no, neto to treba shvatiti kao ljepotu i moral kao kodeks ponaanja stru%njaka, kojemu je obveza i du8nost pomo i suicidalnoj sobi. Ljudski 8ivot je najvrednije to %ovjek ima. Profesionalac prema suicidu ne smije imati dileme, svakoj suicidalnoj osobi mora pomagati (to na8alost ne zna%i i pomo i). U prevenciji suicidalnosti ne smije pokazati pasivni stav, ve aktivno upotrijebiti sve raspolo8ivo znanje i mogu nosti da suicidalnoj osobi pomogne. I u slu%ajevima, kada suicidalna osoba ima uvjerenje, da je ona "vlasnik svog 8ivota" i da "ima pravo na izvrenje suicida", stru%njak mora poduzeti mjere, da joj pomogne, da ne izvri samoubojstvo. Medicinar je stru%njak, koji treba uva8avati moral medicinske struke, a za medicinu je nagon 8ivljenja nadre9en nagonu smrti i u tome ne smije biti dileme. Dakle, osim to trebamo stalno iriti znanje o prevenciji suicidalnog ponaanja i terapiji suicidalnih osoba, moramo usvajati i u%vr ivati medicinske principe aktivnog stava u prevenciji suicidalnosti. Medicinar mo8e imati razumijevanja za moral i principe sociologa, vojnika, umjetnika i drugih za "herojska altruisti%ka samoubojstva", ali u praksi treba ostati medicinar-lije%nik u kojoj je individualni 8ivot hijerarhijski nadre9en bilo kojem drugom /drutvenom ili politi%kom/ idealu. Tek na taj na%in medicinar ostaje eti%an dosljedno svojoj struci i pozivu.