Anemija:

ANTIANEMICI

sideroblastna (zbog nedostatka gvoa; dn<2mg) megaloblastna (perniciozna) hemolitina Akutno ili hronino krvarenje
Uroena bolest

Dnevna potreba za vitaminom B12 je samo 1 mikrogram ! U jetri 100-2000 mikrograma vit B12.

GVOE (Fe)
Gvoe je prelazni metal koji ima dve veoma vane osobine, odgovorne za njegovu bioloku ulogu: postoji u vie oksidacionih stanja gradi stabilne koordinativne komplekse U telu odraslog oveka od 70 kg ima oko 4g Fe, od ega je 65% vezano u obliku hemoglobina. Pored toga to je vano za sintezu Hb, gvoe je prisutno i u mioglobinu, citohromu i ostalim enzimima. Da bi se resorbovalo iz GITa Fe3+ mora da se redukuje u Fe2+ Gvoe se primenjuje u terapiji anemije. Deficit gvoa:

o zbog poveanog gubitka gvoa (hronina, mala krvarenja iz digestivnog trakta, ir, hijatus hernija, produena menstrualna krvarenja, tumori materice), o loe apsorpcije (odstranjenje eluca, celijana bolest), o poveane potrebe (pubertet, trudnoa, dojenje) o nedovoljnog unoenja gvoa hranom.

Gvoe iz biljnih izvora (voe, povre, itarice) slabije se apsorbuje nego gvoe iz ivotinjskih namirnica (meso, mleko, jaja).

PREPARATI GVOA KAO ANTIANEMICI

Ferrosi sulfas (gvoe(II)-sulfat) FeSO4 x 7H2O

Ferrosi lactas (fero-laktat, gvoe(II)-laktat)

Ferrosi fumaras (fero-fumarat, gvoe(II)-fumarat)

Ferrosi glycinum sulfas (feroglicin-sulfat) Kompleks koji se dobija iz glicina i fero-sulfata

Ferrosi gluconas (fero-gluconat, gvoe(II)-glukonat) Fe[HOCH2(CHOH)4CO2]2 Vit C Ferrosi succinas (fero-sukcinat, gvoe(II)-sukcinat) (OOCCH2CH2COO)2Fe Parenteralni preparati:

Ferri oxydum cum saccharoso (gvoe(II)-saharat + rastvor saharoze) Kompleks gvoe(III)-hidroksida sa dekstranom. Parenetralni preparati Fe (III)-kod ulcerativnog kolitisa.

Per os-ako je apsorpcija normalna (terapija 3-6 meseci).

Preparati Fe (III)-bolja podnoljivost.

Vitamin B12, CIJANOKOBALAMIN (antipernicin)

Doziranje: Oralna primena 100 do 300 mg Fe Parenteralna 20-100 mg Fe Nus delovanje: oralna primjena: munina, povraanje i dijareja parenteralna primjena: oteenje endotela, munina, povraanje, iritacije miica, alergijske reakcije Intoksikacija: letalna doza za decu 1-3 g do 2 g FeSO4 akutna intoksikacija hemoragijski gastroenteritis (povraanje, jaka abdominalna bol, dijarea, vazodilatacija i ok)
nukleotid Hromoforno jezgro (korin)

aminopropanol

dn 1 mikrog.

im, oralno
ribofuranozil 5,6-Dimetil benzimidazol

**antacidi ( Mg, Ca i Al), holestiramin smanjuju apsorpciju Fe * Fe smanjuje apsorpciju tetraciklina nastaju nerastvorni kompleksi

Cianokobalamin; -(5,6-dimetilbenzimidazol-1-il) kobamid cijanid; Gastrointestinalna absorpcija: zavisi od Castle-ovog faktora;

Folati :

U eritropoezi, sintezi nukleinskih kiselina, recikliranju THF, odavanju aktivnosti glutationa, u metilaciji homocisteina do metionina (metabolizam aminokiselina). Deficit: perniciozna anemija
Mehanizam delovanja vitamina B12 nije u potpunosti poznat. Uestvuje u redukciji S-S oblika koenzima A (CoA) i glutationa ime se i objanjava uee u metabolizmu ugljenih hidrata i masti.

nosioci C1 (metanoat) jedinice u biosintezi purina, serina i glicina. Uestvuje u biosintezi aromatinih ak i biosintezi nukleinskih kiselina, Sulfanilamid katalizuje sazrevanje eritrocita Indikacija za primenu: megaloblastna anemija.
p-aminobenzoeva kiselina

Folna kiselina

ERITROPOETIN

Epoetin-EPO Rekombinantnom tehnologijom Iv, sc, intraperitonealno Od 2002-testiranje

Transfuzija Hiperbarina oksigenacija

Glikozidni polipeptid sa 165 aminokiselina, Mr 30 400. Sintetie se u elijama bubrega, manje u makrofagama. Eritropoetin stimulie razmnoavanje eritrocita i njihovo sazrevanje u kotanoj sri. Lui se kao odgovor na tkivnu hipoksiju. Za leenje anemija nastalih zbog: bolesti bubrega, tretmana kancera i dr.

Tromb-intravaskularno formirani krvni ugruak.

ANTITROMBOTICI

Hiperkoagulabilnost: posledica trombocitoze, nakon hirurkih operacija, zbog blokade arterija i vena, infekcija, malignih tumora, tokom trudnoe ili zbog korienja oralnih kontraceptiva. Tendencija krvi da koagulie poveana je kod korienja glukokortikoida. Klinike posledice ?

Koagulacija krvi se dogaa svakodnevno u organizmu !

ANTITROMBOTICI

Inhibitori agregacije trombocita Antikoagulansi (antagonisti vitamina K, Heparin) Fibrinolitici (urokinaza, streptokinaza)

Koagulaciju pokreu agregacija trombocita ili povreda krvnog suda. Faktori zgruavanja krvi su proteini, proizvodi ih uglavnom jetra, ima ih 16.

Antitrombotici: inhibitori agregacije trombocita

COOCH3 COOCH3

Cl

N S

[O]
Cl

1 2
Cl

2
S

*
H H3CO

N 5

4
O

Klopidogrel

Aspirin
Inhibicija sinteze tromboksana.

(S) Klopidogrel
Metil- ( S )-alpha-(2-hlorfenil)-6,7-dihidro tieno[3,2-c] piridin- 5(4 H )-acetat

COOCH3
N COOH

N SH

COOH
S

Niske doze ne utiu na sintezu prostaciklina ! 100 mg

Cl

Aktivan metabolit
t1/2=8 h

Inhibitor ADP receptora: spreava agregaciju trombocita koju prouzrokuje ADP (spreava vezivanje ADP na receptor trombocita i zaustavlja aktivaciju kompleksa (GP) IIb/IIIa na membrani trombocita i vezivanje fibrinogena).

Trombocitni receptor

Inhibitor ADP receptora

t1/2=24-36 h

Tiklopidin
5-[(2-hlorfenil)metil]-4,5,6,7-tetrahidrotieno [3,2-c] piridin

Dipiridamol
koronarni terapeutik, u profilaksi i leenju infarkta Inhibira sintezu tromboksana A2, proiruje koronarne krvne sudove i znatno poboljava snabdevanje elija sranog miia krvlju i kiseonikom. Hronine koronarne insuficijencije, profilakse i leenja sranog infarkta. Dipiridamol ne utie na protrombinsko vreme.

Nuspojave: trombocitopenija, leukopenija, GI simptomi, urtikarija, oteenje jetre.

Zamenjuje klopidogrelom (manji hematoloki rizik).

Sintetski heptapeptid

Koriste se za spreavanje: napredovanja ateroskleroze i tromboembolijskih komplikacija kod bolesnika s velikim rizikom, tromboembolijskih komplikacija pri ugradnji "bypassa" na arterijama, u profilaksi i leenju sranog infarkta....

Eptifibatid
Inhibira IIb/IIa glikoprotein, kao i IIb/IIIa GP (receptor za fibrinogen). Koristi se sa aspirinom, klopidogrelom i heparinom. Moe da se koristi samo iv.

Antitrombotici: antikoagulansi (heparin)

Pojaava aktivnost antitrombina alfa 2 globulina. Kompleks heparin-antitrombin inaktivira faktore koagulacije krvi i spreava formiranje trombina.

1-4

U veim konc. blokira i agregaciju trombocita. Oslobaa lipoproteinsku lipazu iz endotela krvnih sudova.
Sulfonovan D-glukozamin Sulfonovana Dgkukuronska kiselina

Deluje odmah nakon primene ali se brzo razgrauje, pa njegov efekat traje vrlo kratko. Doziranje (1 mg heparina je ekvivalentan 170 I.J.)

Heparin

jedna od najjaih kiselina u ljudskom telu !

U mastocitima i bazofilnim granulocitima, sa histaminom.

Antikoagulansi nemaju efekat na ve stvoreni tromb !

Standardni heparin: Mr 3.000 do 30.000, profilaksa pre- i postoperativne tromboze i embolizma. Niskomolekularni heparin: Mr 4.000 do 6.000, vea bioraspoloivost, due delovanje od standardnog (1x na dan), profilaksa perioperativnog tromboembolizma. Blokiraju samo faktore koagulacije, ne utiu na trombin i trombocite. Heparini male molekulske mase certoparin dalteparin enoksaparin nadroparin reviparin

Nus delovanje: potpuna antikoagulacija, krvarenje, reverzibilni gubitak kose alopecija, trombocitopenija, osteoporoza kod dugotrajne primene.

Mr
5400-7500 1900-9000 2200-8000 oko 4300 3200-480

Heparini za lokalnu upotrebu: primenakontroverzna zbog male sistemske resorpcije.

Ne sme se koristiti kod trombocitopenija, hemofilije i drugih hemoraginih poremeaja !

Antitrombotici: antikoagulansi (antagonisti vitamina K)

Heparin vs varfarin
*

Heparin se daje parenteralno, varfarin per os. Due poluvreme eliminacije (1xdn).

strukturno slini vitaminu K derivati 4-hidroksikumarina inhibiraju sintezu protrombina

Varfarin (S aktivniji 5x) (RS)-4-hidroksi-3-(3-okso-1fenilbutil)-2H-hromen-2-on

Heparin-trombocitopenija. Varfarin-dugo poluvreme, potrebno je nekoko dana za postizanje terapeutskog efekta. Varfarin-veliki broj interakcija.

Antitrombociti: fibrinolitici
Pretvaraju plazminogen u plazmin (endopeptidaza koja rastvara fibrin). Indikacije: akutni infarkt miokarda venske tromboze pluna embolija

ZAMENA ZA KRVNU PLAZMU

Kod gubitka krvi pacijent moe da tolerie pad eritrocita (sve do gubitka koliine od 1/3 zdravih osoba) pa se gubitak nadoknadjuje ekspanderima. Transfuzija se u pravilu primenjuje kada je gubitak krvi vei od jedne treine ukupnog volumena krvi.

Hipovolemija- smanjenje volumena vanelijske tenosti koji se ogleda kao

smanjenje ukupnog volumena krvi. Uzrok: teka dijarea (kolera), povraanja, gubitak tenosti zbog tekih opekotina, primene diuretika bez uzimanja tenosti, teka krvarenja, izloenost vruoj i suvoj klimi bez uzimanja tenosti...

Endogeni fibrinolitici: urokinaza, aktivator tkivnog plazminogena -efikasni ako se daju pacijentu relativno brzo nakon
stvaranja tromba.

Egzogeni: streptokinaza, Mr 70 000, nije enzim, beta hemolitikog

Streptokoka.

Alteplaza-glikoprotein koji aktivira plazminogen direktno u plazmin.

U svim sluajevima hipovolemije primenjuju se infuzioni rastvori elektrolita ili zamene za krvnu plazmu. S obzirom da fizioloki rastvori elektrolita nisu optimalni za nadoknadu krvi bolje je primeniti zamene za krvnu plazmu.

Nadoknadjivanje volumena dodatkom krvi i krvnih komponenata

Nosi rizik prenosa nekih bolesti (serumski hepatitis citomegalovirus, AIDS, herpes simplex, infektivna mononukleoza, sifilis, malarija, itd). Rizik zavisi od mogunosti identifikacije infektivnih agenasa. Krvni elementi (eritrociti, leukociti, trombociti, svee zamrznuta plazma) pripremaju se od svee donirane krvi.

ALBUMIN
Najzastupljeniji protein krvne plazme (ini oko 40-60% proteina krvne plazme). Zbog svoje veliine ne prolazi kroz veinu kapilarnih pora, tako da ostaje u plazmi (i vezuje molekule vode). Gubitak albumina je praen i izlaskom vode i nastankom otoka. Uloga: u transportu-nekonjugovani bilirubin, polni hormoni, masne kiseline; joni (Ca); lekovi (sulfonamidi, salicilati...) Odravanje osmotskog pritiska krvne plazme.

Homologna zamena za krvnu plazmu

Humani albumin -rastvori ne sadre antitela i aglutinine -mogu se odmah upotrebiti bez odredivanja tipa krvi -stabilnost i do nekoliko godina -nema opasnosti od virusne kontaminacije Humani albumin je sterilni rastvor albuminske frakcije ljudske krvi: 5 %, 12 %, 20 % rastvor. Kod hemoragije, traume, opekotina, infekcija, hipoproteinemijama, kod zatajenja bubrega, ... Iv, delovanje poinje odmah, t1/2 19 dana.

Koloidne zamene za krvnu plazmu

Abumin (poveana je propustljivosti kapilara, stvaranje edema), skrob (poremeaj funkcije bubrega i koagulacije). Zahtevi: o Da budu nekodljivi i dobro podnoljivi o Da imaju dobar voluminozni efekat o Ne poveavaju viskozitet krvi o Ne utiu na proces koagulacije o Nemaju antigene osobine o Da se jednostavno pripremaju, steriliu o Da budu stabilni Dekstran Skrob elatin

DEKSTRAN

o Leuconostoc mesenterioides o 10 000 do 150 000 Da o Frakcionisani ( procieni dekstrani dolaze kao 6 % i 10 % rastvor) 70.000 (dekstran 70) 60.000 (dekstran 60) 40.000 (dekstran 40)

hidrofilni koloidni rastvor, antitrombotik profilaksa tromboze i tromboembolizma (vezuje se za eritrocite, trombocite poveavajui elektronegativnost i smanjujui agregaciju), nije toksian i ne izaziva aglutinaciju krvi, rastvori dekstrana se mogu sterilisati, snaan voluminozni efekat naroito u hipertoninim rastvorima moe da izazove poremeaj elektrolita (hiponatrijemiju) i porast glukoze u krvi 70 % dekstrana 40 se izluuje urinom tokom 24 h od iv primene, 30 % ostaje nekoliko dana anafilaktike reakcije su retke

SKROB (20% amiloze i 80% amilopektina)

Amilopektin
na svakih 20-30 ostataka boni lanac (16)

Polimeri monosaharida (1,4)

Amiloza

Skrob Brzo se razgraduje alfa-amilazom. Hidroksietil skrob: uvodenjem hidroksietil grupe u amilopektin hidrolizata. Reakcija sa etilen hloridom, 7-8 grupa na svakih 10 Dglukopiranoznih jedinica polimera. Ovom hemijskom transformacijom poveana je stabilnost prema enzimima. Mr = 450.000 Eliminacija potpuna tokom 17 dana.

ELATIN
o Protein, ivotinjskog porekla (parcijalnom hidrolizom kolagena). o Mr = 30.000-35.000. o Uglavnom sadri neesencijalne aminokiseline (Gly, Pro), ima malu nutricionistiku vrednost. o Sa vodom formira poluvrsti koloidni gel. o Voluminozni efekat zavisi od sposobnosti vezivanja vode. Nedostatak: Nemogunost sterilizacije. vrst na sobnoj temperaturi, treba da se zagreje pre upotrebe (ovaj nedostatak se uklanja depolimerizacijom, repolimerizacijom). Manji kapacitet vezanja vode od dekstrana. Eliminacija urinom i fecesom (manje znaajno).

ELEKTROLITI
Elektroliti-Na, K, Ca, Mg, hloridni, acetatni, laktatni anjoni. Disbalans elektrolita (opekotine, dijarea)-nastaje poremeaj (nervni sistem, miii, srce). Rastvori elektrolita- izotonini sa krvnom plazmom. Infuzioni rastvori-sadre NaCl i druge elektrolite. NaCl-znaajan za odravanje osmotskog pritiska krvi I tkiva, zamena za krvnu plazmu (pri hemoragijama, dehidratacijama, operacijama, opekotinama i drugim traumama).

Natrii chloridi infundibile cum glucoso, 4.5 g NaCl i 24 g glukoze

Ringerov rastvor-infuzioni rastvor NaCl, KCl, CaCl2 i NaHCO3. Za ispiranje, za privremeno nadoknadu tenosti i elektrolita pri hipotoninoj i izotoninoj dehidrataciji, kod metabolike alkaloze s hipohloremijom...

Kristaloidi vs. Koloidi Priilikom masovnog krvarenja, preporuuje se primena

Najei infuzioni rastvori:

kristaloidnih rastvora za primarnu nadoknadu volumena. Koloidni rastvori se preporuuju kao sledee sredstvo uz ogranienja koja nosi svaki preparat.

Natrii chloridum infundibile

Fizioloki rastvor 0.9% rastvor NaCl, (9 g NaCl u 1000 g H2O)

Natrii chloridi infundibile compositum,

8.6 g NaCl, 0.48 g CaCl2x6 H2O i 0.3 g KCl u 1000 mL

10