Seb Mute Ttan

Sebszeti Mtttan
Egyetemi tanknyv
Szerkesztette: Dr. Boros Mihly
Szegedi Tudomnyegyetem
ltalnos Orvostudomnyi Kar
Sebszeti Mtttani Intzet
Szeged
2006
Tmogat: ROP3.3.12005020001/34 sz. projekt
Lektorlta:
Dr. Rth Erzsbet
Dr. Lzr Gyrgy
Dr. Gal Csaba
A kiadsrt felel:
Dr. Boros Mihly
Bortterv:
Pl Attila
Nyomda:
Innovariant Kf.
6725 Szeged, Textilgyri t 3.
Kszlt 650 pldnyban.
Terjedelem: 7,5 (A/4) v, 120 oldal, 285 bra.
ISBN 963 482 784 5
Prof. Dr. Boros Mihly, 2006
SEBSZETI MTTTAN
2
IMPRESSZUM
Elsz
A mtttan a sebszet mdszereinek tudomnya. Clja a mttek minl jobb technikai kivitelezshez szksges is-
meretek rendszerezse s folyamatos bvtse. E trgykr tradicionlis, nagyobbik rszt a sebszeti instrumentrium
s a technika, vagyis a sebszi eszkzk s hasznlatuk ismerete s a steril krnyezetben vgzett gygyt munka sa-
jtossgainak ismeretanyaga jelenti. Folyamatosan bvl emellett egy msik fejezet tartalma is: az invazv beavatko-
zsok helyi s ltalnos kvetkezmnyeinek, a mtt s az emberi szervezet egyes funkcii kztti kapcsolatoknak s
sszefggseknek az rtelmezse s megbeszlse. Lnyeges ugyanis, hogy ma mr nem tehetnk egyenlsgjelet a se-
bszet s a mttek kz: az operci csupn egy stci (s a kimenetelt tekintve gyakran nem is a legfontosabb llo-
ms) az esemnyek lncolatban, melyek vgs clja a betegek tkletes elltsa s gygyulsa. A mtt mellett, vagy a
mtt ellen dnt orvosoknak ismernik kell az indikci fellltsnak kritriumait, az invazv beavatkozst megel-
z vizsglatok, elkszletek lpseit, a mttek eltt, alatt s utn kialakul lettani, krlettani vltozsokat, a lehet-
sges szvdmnyeket s megelzsk, elkerlsk lehetsgeit. A sebszeti mtttan ezeket a krdskrket rszben
vagy egszben rinti: jogosan tekinthetjk teht a mtttant a modern sebszet deontolgiai alapjnak (deontolgia
= ktelessgek tana).
Az sszellts a Szegedi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Sebszeti Mtttani Intzetnek
(SZTE, OK, SMI) gradulis tananyagra, a Sebszeti Mtttan kurzus tematikjra pl, a kiemelten fontos gyakor-
lati rszeket jelzssel lttuk el. Meg kell jegyezni, hogy a nyomtatott formval ma mr egyenrtk (nha taln
mr fontosabb) a digitlis tananyag. A knyv sszelltsakor nagy hangslyt fektettnk az rsos szveghez szorosan
kapcsold elektronikus adathordozsra s az internet ltal biztostott lehetsgekre. A paprforma csak a szksges
minimlis alapot jelenti, a Sebszeti Mtttani Intzet honlapjn (http://web.szote.u-szeged.hu/expsur/rop/index.htm)
folyamatosan bvl, frissl, aktualizlt szakmaspecikus rszekkel s vizulis segdanyagokkal tallkozhatnak a
hallgatk.
Az egyes fejezetek anyagnak sszelltst az intzet munkatrsai (Dr. Adamicza gnes, Dr. Boros Mihly,
Dr. Jnossy Tams, Dr. Kaszaki Jzsef, Dr. Szab Andrea, Dr. Torday Csilla, Dr. Varga Gabriella) mellett Dr. Ers
Gbor s Dr. Czbel Mikls PhD hallgatk (SZTE, OK, SMI), valamint Dr. Szalay Lszl (SZTE, OK, Szemsze-
ti Klinika), Dr. Bella Zsolt (SZTE, OK Fl-Orr-Ggszeti s Fej-Nyaksebszeti Klinika) s Dr. Bajory Zoltn (SZTE,
OK, Urolgiai Tanszk) vgeztk. Az illusztrcik Dr. Czbel Mikls, Dr. Szalay Lszl s Cskszentimrei Klmnn
(SZTE, SMI) munki.
A szvegben csak a fontosabb vagy nehezen hozzfrhet hivatkozsokat kzljk, a forrsok jegyzkt igny ese-
tn az rdekldk rendelkezsre bocsjtjuk.
A knyv megjelentetst a ROP-3.3.1-2005-02-0001/34 sz. plyzati tmogats tette lehetv.
Szeged, 2006 nyara
SEBSZETI MTTTAN
3
Tartalomjegyzk
Elsz ..............................................................................................................................................3
Tartalomjegyzk ..............................................................................................................................4
I. Aszepszis s antiszepszis .............................................................................................................9
1. Trtneti httr ........................................................................................................................................................... 9
2. Az aszepszis s antiszepszis a sebszorvosi gyakorlatban ................................................................................ 10
3. A sebszeti infekcik, fertzsi utak, a megelzs lehetsgei ......................................................................... 11
4. A sebfertzsek tpusai, osztlyozsuk ................................................................................................................ 11
5. A sebfertzsek prevencija .................................................................................................................................. 12
6. A sebfertzsek kockzati tnyezi ...................................................................................................................... 12
7. Posztoperatv sebkezels ........................................................................................................................................ 13
8. Sterilizls, a krokozk eliminlsa, inaktivlsa ........................................................................................... 13
9. Dezincils ............................................................................................................................................................. 13
10. Az aszepszis gyakorlata ........................................................................................................................................ 14
10.1. A br elksztse .................................................................................................................................. 14
10.2. A mtt eltti brferttlents, lemoss ............................................................................................ 14
10.3. A mtti terletet izollsa .................................................................................................................. 15
11. A mt terletn rvnyes viselkedsi szablyok ............................................................................................ 15
11.1.

A mti aszepszisnek a mti szemlyzetre vonatkoz ltalnos szablyai ................................ 15
12. Bemosakods, beltzs ...................................................................................................................................... 15
13. A steril mtben val viselkeds, mozgs ......................................................................................................... 19
14. Az aszepszis mtvel kapcsolatos ltalnos szablyai .................................................................................... 20
15. Az aszepszis biztostsra s a sebfertzsek elkerlsre szolgl tovbbi fontos tennivalk ................ 20
16. Az aszepszissel kapcsolatos teendk a posztoperatv idszakban ................................................................. 20
17. A sebszi antiszepszis ........................................................................................................................................... 20
II. A mt ..................................................................................................................................... 21
1. A mt felptse s berendezse, az alapvet technikai httr ....................................................................... 21
2. A mt standard berendezse ............................................................................................................................... 21
3. A mti szemlyzet ................................................................................................................................................. 21
3.1. A mti szemlyzet feladatai, felelssge ............................................................................................. 22
4. A betegek fektetse .................................................................................................................................................. 22
III. A sebszeti instrumentrium. Az alapvet sebszeti mszerek s hasznlatuk .................. 23
1. Sztvlaszt mszerek ............................................................................................................................................ 23
2. Fogmszerek .......................................................................................................................................................... 24
3. Feltr mszerek ..................................................................................................................................................... 26
4. A szvetek egyestsre hasznlt eszkzk s anyagok ..................................................................................... 26
IV. Alapvet szvetegyest lehetsgek ......................................................................................30
1. Varrattpusok ........................................................................................................................................................... 30
2. A rteges szvetegyests szempontjai ................................................................................................................. 30
3. A tfog tartsa ....................................................................................................................................................... 30
4. Megszaktott csoms varratok .............................................................................................................................. 31
4.1. Egyszer csoms varrat (sutura nodosa) ............................................................................................. 31
4.2. Vertiklis matraclts sec. Donati ........................................................................................................ 31
4.3. Vertiklis matraclts sec. Allgwer .................................................................................................... 31
4.4. Horizontlis matraclts ....................................................................................................................... 31
5. Tovafut varratok ................................................................................................................................................... 31
5.1. Egyszer tovafut varrat (szcsvarrat, sutura pellionum) ............................................................... 31
5.2. Megakasztott tovafut varrat ................................................................................................................ 32
5.3. Intrakutn tovafut varrat ..................................................................................................................... 32
5.4. Dohnyzacsk-varrat .............................................................................................................................. 32
6. Szvetegyests a gyakorlatban .....................................................................................................................................32
6.1. A br vagy a szubkutn rteg suturja egyszer csoms ltsekkel ................................................ 32
6.2. Brvarrat ksztse Donati-tpus ltsekkel ..................................................................................... 33
6.3. Szvetek egyestse kapcsokkal ............................................................................................................. 33
6.4. Egyb szvetegyest mdszerek .......................................................................................................... 34
SEBSZETI MTTTAN
4
7. Varratok a klnbz szvetekben ...................................................................................................................... 34
7.1. Varrattechnikai hibk ............................................................................................................................. 34
7.2. A varratok eltvoltsa ............................................................................................................................ 34
8. Csomzs ................................................................................................................................................................. 35
8.1. Csomzsi alaptpusok a sebszetben .................................................................................................. 35
8.2. Ktkezes csomzs .................................................................................................................................. 35
8.3. Csomzs specilis krlmnyek kztt ............................................................................................. 38
9. Tbbrteg szvetegyests ..................................................................................................................................... 40
10. Drainage/drnezs ................................................................................................................................................. 40
10.1. Passzv drnezsi lehetsgek .............................................................................................................. 40
10.2. Aktv drnezs (negatv nyomssal). Nylt, flig zrt s zrt csrendszerek. ..................................41
10.3. Fontosabb drnezsi lehetsgek ........................................................................................................ 42
10.4. A drn eltvoltsa ................................................................................................................................. 42
V. A mtt .....................................................................................................................................43
1. Mtti alaptpusok .................................................................................................................................................. 43
2. Elkszlet a mttre ............................................................................................................................................. 43
3. Mtti beleegyezs .................................................................................................................................................. 43
4. Mtti kockzat ....................................................................................................................................................... 43
4.1. Akut sebszeti kockzati tnyezk ....................................................................................................... 44
4.2. Krnikus sebszeti kockzati tnyezk ............................................................................................... 44
5. Preoperatv vizsglatok .......................................................................................................................................... 44
5.1. A preoperatv vizsglatok jelentsge ................................................................................................... 44
6. A mtti elkszts ................................................................................................................................................ 44
7. Mtti szvdmnyek ............................................................................................................................................. 45
7.1. A leggyakoribb aneszteziolgiai szvdmnyek ................................................................................. 45
7.2. A fellps idejvel sszefgg szvdmnyek .................................................................................... 45
7.2.1. Mtt alatti szvdmnyek ..................................................................................................... 45
7.2.2. Mtt utni szvdmnyek .................................................................................................... 45
7.2.2.1. Mtt utni lz .................................................................................................... 45
7.2.2.2. Sebgygyulsi szvdmnyek .......................................................................... 45
7.2.2.3. Posztoperatv hnys s hnyinger ................................................................. 46
7.3. A mtti terlettel sszefgg szvdmnyek ................................................................................... 46
8. Kismttek mttek helyi rzstelentsben ............................................................................................... 47
8.1. A helyi rzstelents trtneti httere ................................................................................................. 47
8.2. Helyi rzstelentszerek .................................................................................................................... 47
8.2.1. Fbb osztlyok, az I szably s a helyi rzstelents veszlyei ..................................... 47
8.2.2. Fontosabb helyi rzstelentszerek dzisai s hatstartamuk ........................................ 47
8.3. Fbb lehetsgek ..................................................................................................................................... 48
VI. A perioperatv idszak mtttana .........................................................................................49
1. ltalnos elkszts ............................................................................................................................................... 49
2. Specilis elkszts ................................................................................................................................................ 49
3. A perioperatv folyadkegyensly ........................................................................................................................ 50
3.1. ltalnos elvek ......................................................................................................................................... 50
3.2. A perioperatv folyadkszksglet ....................................................................................................... 50
4. Intravns oldatok .................................................................................................................................................. 50
4.1. Krisztalloidok ........................................................................................................................................... 51
4.2. Kolloidok .................................................................................................................................................. 51
5. A perioperatv folyadkterpia a gyakorlatban .................................................................................................. 52
6. A folyadkptls hatkonysgnak megtlse .................................................................................................. 52
7. A volumenkorrekci eszkzs lehetsge: injekcik, kanlk ........................................................................ 53
8. Az injekcik tpusai, hasznlatuk ......................................................................................................................... 54
8.1. Intrakutn (ic.) ......................................................................................................................................... 54
8.2. Szubkutn (sc.) ........................................................................................................................................ 54
8.3. Intramuszkulris (im.) ........................................................................................................................... 54
8.4. Intravns (iv.) ......................................................................................................................................... 55
9. Az injekcizs veszlyei, szvdmnyei ............................................................................................................ 55
10. A vnkrl rszletesen .......................................................................................................................................... 55
10.1. A vrvtel technikja ............................................................................................................................. 56
10.2. Infzik bektse, adagols ................................................................................................................. 58
10.3. Infzis pumpk (IP) ............................................................................................................................ 59
10.4. Centrlis vna biztostsa sebszi preparlssal. Venasectio ......................................................... 60
SEBSZETI MTTTAN
5
TARTALOMJEGYZK
VII. Vrzsek s vrzscsillapts a sebszetben .......................................................................... 62
1. Hemosztzis ............................................................................................................................................................. 62
2. A vrzsek f tpusai ............................................................................................................................................... 62
3. A vrzsek osztlyozsa ......................................................................................................................................... 62
4. A vrzs irnya ........................................................................................................................................................ 63
4.1. Gasztrointesztinlis vrzsek ............................................................................................................... 63
4.2. A gasztrointesztinlis vrzsek okai .................................................................................................... 63
5. Preoperatv, intraoperatv, posztoperatv vrzsek ............................................................................................ 63
6. Sebszi hemosztzis ................................................................................................................................................ 64
6.1. Trtneti httr ........................................................................................................................................ 64
6.2. Mechanikai mdszerek ideiglenes/vgleges eljrsok ................................................................... 64
6.3. Hhatson alapul eljrsok ................................................................................................................. 65
6.4. Vrzsek elltsa kmiai-biolgiai anyagokkal .................................................................................. 66
7. Intraoperatv diz vrzs ..................................................................................................................................... 67
7.1. Leggyakoribb okok .................................................................................................................................. 67
7.2. A mtt kzben kialakul hemosztzis zavar ltal okozott vrzs kezelse .................................. 67
8. Vrptls a sebszetben ......................................................................................................................................... 67
8.1. Trtneti httr ........................................................................................................................................ 67
8.2. Autotranszfzi ....................................................................................................................................... 67
8.2.1. Preoperatv autolg donci ................................................................................................... 67
8.2.2. Direkt vrments ..................................................................................................................... 68
8.2.3. Autotranszfzi adjuvns kezels ...................................................................................... 68
8.3. Mvr ........................................................................................................................................................ 68
9. Posztoperatv vrzsek ........................................................................................................................................... 68
10. Vrzsek helyi jelei, tnetei .................................................................................................................................... 68
11. Vrzsek ltalnos tnetei ...................................................................................................................................... 68
VIII. A vrzses shock .................................................................................................................. 69
1. Nhny ltalnos megjegyzs ............................................................................................................................... 69
2. A shock felosztsa ................................................................................................................................................... 69
3. A shockos kerings fbb jellegzetessgei ............................................................................................................. 69
4. A shock anamnzise ................................................................................................................................................ 69
5. Kompenzcis mechanizmusok aktivldsa .................................................................................................... 69
6. Dekompenzcis mechanizmusok ....................................................................................................................... 70
7. A hemorrhagis shock fzisai ................................................................................................................................ 71
8. A progredil shock jelei ....................................................................................................................................... 71
9. Az ismiareperfzis krosods ......................................................................................................................... 71
10. Intestinalis mucosa krosods ............................................................................................................................ 71
11. A shock diagnzisa ............................................................................................................................................... 72
12. A hallozs s a srlskezels kztt eltelt id sszefggse ..................................................................... 72
13. A vrzses shock kezelse .................................................................................................................................... 72
14. A kardiovaszkulris stabilizlds jelei ............................................................................................................ 73
15. Orvosi jogi buktatk ......................................................................................................................................... 73
16. lettani variabilits ............................................................................................................................................... 74
IX. Sebek s szvdmnyeik ........................................................................................................ 75
1. Az alkalmi sebek csoportostsa .......................................................................................................................... 75
1.1. Morfolgia / kroki szempontbl a behatolsi kapu szerinti osztlyozs ...................................... 75
1.2. A sebek a bakterilis fertzttsg szerint ............................................................................................ 75
1.3. A traumtl, kialakulstl eltelt id alapjn ....................................................................................... 76
1.4. Mlysg szerint ........................................................................................................................................ 76
1.5. A sebgygyulst befolysol tnyezk alapjn ................................................................................... 76
1.6. A sebzrs alapjn ................................................................................................................................... 76
2. A mtti sebek ........................................................................................................................................................ 76
2.1. A mtti sebek meghatroz fontossg tnyezi ............................................................................. 76
2.2. Brmetszs ............................................................................................................................................... 77
2.3. A brmetszsek fontosabb szempontjai ............................................................................................... 77
2.4. A leggyakoribb brmetszsek testtjak szerint .................................................................................. 77
2.5. A mtti sebek zrsa s fedse ............................................................................................................. 77
3. A sebzrs korai szvdmnyei ............................................................................................................................ 77
4. A sebzrs ksi szvdmnyei ............................................................................................................................ 78
5. A sebfertzs megelzse ....................................................................................................................................... 78
6. A sebfertzs jelei s kezelse ................................................................................................................................ 78
SEBSZETI MTTTAN
6
TARTALOMJEGYZK
7. A sebgygyuls fzisai ............................................................................................................................................ 78
8. A sebgygyuls zavarai .......................................................................................................................................... 79
9. Az alkalmi sebek elltsa ....................................................................................................................................... 80
10. Ktzstan .............................................................................................................................................................. 82
10.1. Ktszerek csoportostsa ...................................................................................................................... 82
10.2. A ktzanyagok rtegei ...................................................................................................................... 82
10.3. Ktstpusok ........................................................................................................................................... 83
11. Innovcik a sebkezelsben ................................................................................................................................. 85
11.1. Lucilia sericata, Phaenicia sericata (zldlgy) ................................................................................... 85
11.2. VAC (Vacuum-Assisted Closure) terpia .................................................................................................85
11.3. Biolgiai ktsek .................................................................................................................................... 85
11.4. A nedves sebkezels .............................................................................................................................. 85
RSZLETES MTTTAN ............................................................................................................ 87
Halad orvosi eljrsok ................................................................................................................. 87
Elsz ............................................................................................................................................88
I. A laparotomia ...........................................................................................................................89
1. A hasi sebszet trtnete ........................................................................................................................................ 89
2. A laparotomik alapelvei ....................................................................................................................................... 89
3. A laparotomia helyt, tpust meghatroz tnyezk ....................................................................................... 89
4. Recapitulatio: a hasfali anatmia ......................................................................................................................... 90
5. A laparotomia gygyulsa ..................................................................................................................................... 90
6. A sebfertzs megelzsnek alapelvei ................................................................................................................ 90
II. Az incisio ................................................................................................................................. 91
1. Hosszanti incisik ................................................................................................................................................... 91
1.1. A hosszanti bemetszsek ltalnos jellegzetessgei ............................................................................ 91
2. Ferde metszsek ...................................................................................................................................................... 91
2.1. A ferde incisik alaptpusa ..................................................................................................................... 91
3. Harnt incisio .......................................................................................................................................................... 91
3.1. A harnt incisik ltalnos jellegzetessgei ......................................................................................... 92
4. Specilis extraperitonealis incisik (staging laparotomikhoz) ............................................................... 92
III. Laparotomia a mtttani gyakorlatban ................................................................................ 93
1. ltalnos elvek ........................................................................................................................................................ 93
2. Kzps medin laparotomia ............................................................................................................................... 93
3. Egyb tudnivalk .................................................................................................................................................... 95
IV. Alapvet mttek a bltraktuson az appendectomia ..........................................................96
1. Az appendectomia trtnete ................................................................................................................................. 96
2.1. Recapitulatio: az appendectomia anatmija ...................................................................................... 96
2.2. Nyitott appendectomia ........................................................................................................................... 96
V. Anastomosisok .........................................................................................................................99
1. Az anastomosis gygyulsa ................................................................................................................................... 99
2. A varrat / anastomosis-elgtelensg okai ............................................................................................................ 99
3. A j technika jellemzi .......................................................................................................................................... 99
4. Szvdmnyek ......................................................................................................................................................... 99
5. Anastomosis-technikk ......................................................................................................................................... 99
5.1. Ktrteg anastomosis ............................................................................................................................ 99
5.2. Egyrteg anastomosis ......................................................................................................................... 100
5.3. Gpi anastomosis ................................................................................................................................... 100
6. A blanastomosisok ltalnos mtttani httere ................................................................................ 100
7. A bltraktus folytonossgnak sebszi helyrelltsa (enterotomia s sutura) ........................................... 100
8. A bltraktus folytonossgnak sebszi helyrelltsa vg a vghez (end-to-end) anastomosissal ........... 101
SEBSZETI MTTTAN
7
TARTALOMJEGYZK
VI. Az abdominalis drainage ..................................................................................................... 102
1. Az invazv hasi diagnosztikus technikk trtneti httere ............................................................................ 102
2. A diagnosztikus peritonealis blts (lavage) indikcii ................................................................................ 102
2.1. Nyitott mdszer ..................................................................................................................................... 102
2.2. Zrt mdszer .......................................................................................................................................... 102
3. Terpis (krnikus) lavage: peritonealis dialzis .............................................................................................. 102
4. Terpis (posztoperatv) blt drainage ........................................................................................................... 103
VII. Alapvet mellkasi mtttechnikai gyakorlatok ................................................................. 104
1. A mellregi folyadkgylem tpusai .................................................................................................................. 104
2.1. A mellregi folyadk kialakulsi mechanizmusa / okok ................................................................. 104
2.2. ltalnos kezelsi elvek ........................................................................................................................ 104
3. Hemothorax ........................................................................................................................................................... 104
3.1. A hemothorax kezelse ......................................................................................................................... 104
4. Pneumothorax (PTX, lgmell) ............................................................................................................................ 105
4.1. A PTX etiolgija ................................................................................................................................... 105
4.2. PTX klinikai jelei .................................................................................................................................. 105
4.3. PTX alaptpusok .................................................................................................................................... 105
4.4. A zrt PTX .............................................................................................................................................. 105
4.5. Nyitott pneumothorax ........................................................................................................................ 105
4.5.1. Nylt PTX jelei, tnetei ...................................................................................................................... 105
4.5.2. A nyitott PTX kezelse ...................................................................................................................... 105
4.6. Feszl pneumothorax ........................................................................................................................ 106
4.6.1. A feszl PTX jelei, tnetei .................................................................................................. 106
5. A PTX kezelse a gyakorlatban ........................................................................................................................... 106
5.1. Alapvet krdsek .................................................................................................................................. 106
5.2. Egyszer PTX kezelse ......................................................................................................................... 106
5.3. Ts thoracocentesis ............................................................................................................................... 106
5.4. Srgssgi t thoracocentesis .............................................................................................................. 107
5.5. Percutan thoracocentesis a PTX kezelsre ...................................................................................... 107
5.6. Mellkasi drn / mellkascsvezs ......................................................................................................... 107
6. Mellkasi szvrendszerek ..................................................................................................................................... 108
6.1. Indikcik ............................................................................................................................................... 108
6.2. Tpusai .................................................................................................................................................... 108
7. Instabil mellkas ...................................................................................................................................................... 109
8. Szvtampond (pericardialis tampond) ........................................................................................................... 109
8.1. A pericardiocentesis technikja .......................................................................................................... 109
VIII. A tracheostomia ................................................................................................................ 111
1. Mechanikus lgzsi elgtelensget kivlt llapotok ...................................................................................... 111
2. Funkcionlis lgzsi elgtelensget kivlt llapotok ..................................................................................... 111
3. Az intubci s a tracheostomia kedvez hatsai ............................................................................................ 111
4. A tracheostomia mtti technikja fels tracheostoma ksztse .............................................................. 111
5. Als tracheostomia ............................................................................................................................................... 112
6. A tracheostoma zrsa ......................................................................................................................................... 112
7. A tracheostomia szvdmnyei .......................................................................................................................... 112
IX. A minimlisan invazv beavatkozsok mtttani alapjai ................................................... 113
1. A minimlisan invazv sebszeti beavatkozsok trtneti httere ............................................................... 113
2. A minimlisan invazv beavatkozsok jelene ................................................................................................... 113
3. A minimlisan invazv beavatkozsok fbb elnyei ....................................................................................... 113
4. A minimlisan invazv beavatkozsok technikai httere. A laparoszkpos torony .................................. 114
4.1. Endoszkpok .......................................................................................................................................... 114
4.2. Diatermia ................................................................................................................................................. 114
4.3. blts s szvs ..................................................................................................................................... 115
5. A laparoszkpia lettana a pneumoperitoneum ........................................................................................... 115
5.1 A pneumoperitoneum szvdmnyei ................................................................................................. 115
6. A minimlisan invazv sebszet instrumentriuma ....................................................................................... 116
7. Laparoszkpos cholecystectomia ........................................................................................................................ 117
8. Laparoszkpos appendectomia ........................................................................................................................... 118
9. Box-trainerben trtn eszkzs gyakorls ...................................................................................................... 118
Rvidtsek jegyzke ................................................................................................................... 120
SEBSZETI MTTTAN
8
TARTALOMJEGYZK
I. Aszepszis s
antiszepszis
A krhzaink mtasztalra fektetett betegnek
kisebb az eslye a tllsre, mint egy angol katonnak
a waterloo-i csatatren.
(Sir James Simpson: Hospitalism: its eects on the
results of surgical operations.
Edinburgh Med J, 1869)
1. Trtneti httr
A 19. szzad kzepig klasszikus nehzsgek gtoltk a
sebszet fejldst. A legnagyobb kihvst a mtti fjda-
lom csillaptsa jelentette, de a fertzsek megelzse s
lekzdse, valamint a perioperatv idszak rejtlyes s be-
folysolhatatlan krtani vltozsai is lekzdhetetlennek
tn akadlyokknt magasodtak a sebszek el. Ekkor
azonban bmulatosan gyorsan, alig tven v leforgsa
alatt lezajlott a klinikum gykeres talaktsa, s a se-
bszek vszzadnak vgre ltrejtt a modern sebszet,
jrszt olyan formban, amilyennek ma is ismerjk.
Az els mrfldkvet 1846-ban rte el az orvostudo-
mny, mikor William Morton sikeresen elaltatta John
Collins Warren egyik betegt. A Massachusetts General
Hospitalban lev Ether Dome falnak felirata szerint:
1846. oktber 16-n ebben a szobban, akkor a krhz
opercis termben, trtnt az anaesthesinak els nyilv-
nos bemutatsa a fjdalommal szemben val rzstelensg
belltig komoly sebszi mtt kapcsn. Aether sulfuricust
alkalmazott William Tomas Green Morton bostoni fo-
gsz, a beteg Gilbert Abbott volt, akinl llkapocs-daga-
natot tvoltott el John Collins Warren sebsz. A beteg ki-
jelentette, hogy a mtt alatt fjdalmat nem rzett s
gygyultan bocstottk el december 7-n. A tudomnynak
ez a felfedezse ebbl a helyisgbl terjedt el az egsz civili-
zlt vilgon s a sebszet j korszakt nyitotta meg.
John Collins Warren (17781856) s William Morton (18191868)
Nhny ht mlva (1846. december 21-n) London-
ban Robert Liston (17941847) vgzett terrel altatst,
az edinburghi James Young Simpson 1847. november
4-n mr kloroformot alkalmazott elszr nmagn
(On a new anaesthetic agent, more ecient than Sulph-
uric Ether. Lancet, 2; November 21, 1847: 549550.). Ma-
gyarorszg lpst tartott a haladssal, Markusovszky
Lajos 1847. janur 25-n Bcsben elszr nmagn pr-
blta ki az terbdtst, majd Balassa Jnossal egytt
1847. februr 8-n Pesten elvgeztk az els altatsos
mttet. [Markusovszky nevhez fzdik az Orvosi He-
tilap (1857) s a Magyar Orvosi Knyvkiad Trsulat
(1863) ltrehozsa is.]
Markusovszky Lajos (18151893) s Balassa Jnos (18141868)
A narkzis gyorsan s ltalnosan elfogadott vlt.
Vajna Vilmos (18541932) 1893-ban az Orvosi Hetilap-
ban ismertette a Nmet Sebsz Trsasg 3 ves statiszti-
kjt: ez id alatt 3098 altats kzl csak 1 esetben tr-
tnt hallozs.
A narkzissal j korszak kezddtt a mtt idejt
mr nem korltozta a fjdalom de a sebfertzs lekz-
dsre szolgl kezdeti prblkozsok nem voltak ilyen
sikeresek. A mtti sebzseket tovbbra is gyakran k-
vette irritatv lz, ami szerencss esetben nhny na-
pig tartott s gennykpzdssel jrt (ezt Galenus ta pus
bonum et laudabile-nek, j s dicsretes gennynek nevez-
tk); de vgzetes posztoperatv fertzsekkel mg a leg-
zsenilisabb sebszeknek is szmolniuk kellett. A mtt
utni fertzsek megnevezsre a hospitalizmus s a kr-
hzi szk kifejezst is hasznltk. A fertzsek gyakori-
sgt jl mutatja a gyermekgyi lz incidencija: a bcsi
Allgemeines Krankenhaus szlszetn 18411846 kztt
az I. osztlyon 20.042 szl n kzl 1989-en haltak meg
(ez 9,92%), de egyes idszakokban mg ennl is tbben
(1842 oktberben 29,3%). Ebben az idben Edinburgh
s Glasgow krhzaiban az tlagos mortalits nha meg-
kzeltette a 40%-ot.
Az 1840-es vekben Semmelweis Ignc s Oliver
Wendell Holmes (18091894) amerikai anatmus jutott
el a legkzelebb az okok kidertshez. Vgl Semmel-
weisnek sikerlt egyrtelmen igazolnia, hogy a gyer-
SEBSZETI MTTTAN
9
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
mekgyi lzat, azaz a fertzst az orvosok keze kzve-
tti; 1847-ben a klrmeszes vzzel trtn kzmosssal
14,5%-rl 1,2%-ra szortotta vissza osztlyn a gyer-
mekgyi lz hallozst. Utastsa szerint: Mtl, azaz
1847. mjus 15-tl kezdve minden orvos s hallgat, aki
a boncterembl jn, kteles a szlszeti krtermekbe val
belps eltt a bejratnl lev mosdtlban chlormeszes
vzzel alaposan megmosni a kezt. Ez a rendelkezs ki-
vtel nlkl mindenkire vonatkozik Semmelweis (Idzi:
J. Torwald: A sebszek vszzada, 1959).
Semmelweis zsenilis felfedezsvel bebizonytotta
az aszepszis hatkonysgt, felismerse azonban a bak-
teriolgia korszaka eltt nem vlt ltalnosan ismertt.
Semmelweis Ignc (18181865) Die Aetiologie, der Begri und die
Prophylaxis des Kindbettebers (1861)
Az 1860-as vek elejn Louis Pasteur (18221895) ki-
dolgozta a betegsgek keletkezsnek csraelmlett. Fel-
ttelezte azt is, hogy a sebfertzst, gennykpzdst is
a krnyezetbl szrmaz mikroszkopikus rszecskk
okozzk. Sir Joseph Lister skt sebsz 1865 augusztus-
ban meggyzdtt arrl, hogy a sebfertzs megelzhe-
t a mikroorganizmusok elpuszttsval. Karbolsavat
(fenolt) permetezett a mtben a mszerekre, a mttet
vgz orvos kezre valamint a sebbe is. Kzlemnye (On
the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery, Lancet)
1867-ben jelent meg, elindtva az antiszepszis irnyzatt.
Sir Joseph Lister (18271912) s az els antiszeptikus mtt
Robert Koch (18431910) 1881-ben fektette le posz-
tultumait (1: a krokoz minden betegbl legyen kimu-
tathat; 2: a betegbl nyert krokoz mestersgesen te-
nyszthet, 3: a mestersgesen tenysztett krokozk
emberbe vagy ksrleti llatba beoltva ugyanazt a beteg-
sget hozzk ltre, s 4: az gy fertztt betegbl a kr-
okoz kimutathat) amelyekkel vgl egyrtelmen
bizonytani lehetett, ha egy betegsget l mikroorga-
nizmusok, baktriumok okoznak.
Lnyeges tovbblpst jelentett, amikor Ernst von
Bergmann (18361907) 1887-ben bevezette a szublimt-
antiszepszist, 1886-ban a gzsterilizcit, majd Curt
Schimmelbusch (18501895) az aszeptikus sebkezelst.
Az 1880-as vek vgn Lister elismerte, hogy a nmet
sebszek ltal kidolgozott aszeptikus eljrs elnysebb
sajt, antiszeptikus mdszernl.
A sebszi gumikeszty kifejlesztse William S.
Halsted, a Johns Hopkins Egyetem sebsze nevhez f-
zdik. Halsted 1890-ben felkrte a Goodyear Rubber
Companyt, hogy ksztsen vkony gumikesztyt fm-
tsnje s ksbbi felesge, Caroline Hampton szm-
ra, aki a bemosakod szerek miatt dermatitisben szen-
vedett. A gumikeszty rutinszer hasznlatt Halsted
tantvnya, Joseph C. Bloodgood (18671935) kezdem-
nyezte 1896-ban, s a mdszer nem csupn a dermatitis
incidencijt cskkentette, de a posztoperatv sebfert-
zsek szmt is.
William S. Halsted (18521922)
2. Az aszepszis
s antiszepszis a sebszorvosi
gyakorlatban
Az aszepszis eljrsok, tnykedsek s magatartsformk
sszessge, melyek clja a mikroorganizmusok (bakt-
riumok, gombk, vrusok stb.) tvoltartsa a beteg szer-
vezettl s a mtti sebtl, ms szval az aszepszis cl-
ja a kontaminci megelzse. Az aszepszist a mtt
sorn hasznlt eszkzk, trgyak, anyagok sterilizls-
val, mikrobaszegny krnyezet megteremtsvel s szigo-
r viselkedsi szablyok betartsval rhetjk el.
SEBSZETI MTTTAN
10
Az antiszepszis olyan eljrsok sszessge, melyek
clja a trgyakon, brn, sebekben fennll (bakteri-
lis s egyb) kontaminci lekzdse ferttlentssel, de-
zinfekcival. Mivel a brfelletek, gy a mtti terlet s a
sebsz keze sem tehetk tkletesen csramentess, felle-
ti sterilitsrl ezekben az esetekben nem beszlhetnk.
Tgabb rtelemben aszepszisen azt az idelis llapotot
rtjk, amikor a mszerek, a br, illetve a mtti seb nem
tartalmaz mikroorganizmusokat az antiszepszis pedig
mindazon eljrsok sszessge, amelyeknek clja a seb-
szi aszepszis elrse. A sebszetben mindig az aszepszis
az els s legfontosabb tnyez, az aszepszis = prevenci!
3. A sebszeti infekcik, fertzsi
utak, a megelzs lehetsgei
Az egszsggyi ellts sorn bekvetkez betegs-
geket (pl. gygyszerallergia, transzfzis szvdm-
nyek) iatrogn rtalmaknak nevezzk, s ezek egyike
a iatrogn infekci (mivel a grg iatros sz az orvos-
hoz, a hospitalis pedig a krhzhoz kti e betegsgeket,
a kellemetlen csengs miatt ezeket a fertzseket, beteg-
sgeket sszefoglal nven nosocomilis szval illetik).
A nosocomilis infekcik megjelensi formja igen vl-
tozatos, egy rszk jl krlrtan jelentkezik, s ezekben
ltalban egy krokoz a felels, de az esetek nagy r-
szben olyan szindrma jelenik meg, amely kivlts-
ban szmos krokoz vesz rszt. A sebszet e krdskr
elsszm rintettje paradox jelensg, hogy 150 vvel
Semmelweis s Lister korszakos felfedezsei utn ppen
a krhzi fertzsek szma nvekszik.
A nosocomilis fertzsek kztt jelents sllyal sze-
repel a sebfertzs (az n. Surgical Site Infection SSI).
Az Egyeslt llamokban ez az arny vente 1416% k-
rl van, a sebszeti betegek hallozsban 77%-ban kz-
rejtszik SSI, tlagosan 2,2-szeresre nveli a hallozs re-
latv kockzatt, s a krhzi tartzkodst 515 nappal
meghosszabbtja (Kirkland 1999, Emori 1993, Mangram,
1999). Az sszes sebszeti szvdmny gyelembevtele
esetn az SSI elfordulsi gyakorisga 13%, de vastag-
bl-sebszet esetn elrheti a 10%-ot is. Ezek a szmok
haznkban alacsonyabbak lehetnek, de mindez igen nagy
terhet r a betegre, a sebszre, az egszsggyre s a tr-
sadalomra egyarnt. Az etiolgia s a patomechanizmus
ismerete s megrtse teht dnten fontos.
A tapasztalatok szerint a posztoperatv fertzsek
oka dnten a beteg sajt norml rja (br esetben:
Staphylococcus, Streptococcus; szjreg: Staphylococcus,
Streptococcus, anaerobok; orr-garat: Staphylococcus,
Streptococcus, Hemophilus, anaerobok; vastagbl: Gram-
negatv plck, Enterococcus, anaerobok). A seb kz-
vetlen fertzse esetn a beteg rezidulis brrja vagy
brfertzse; a sebsz keze; fertztt eszkz vagy kts;
drnek, intravns katterek, eszkzk kzvettik a folya-
matot. Lgti fertzsek esetn a szemlyzet s betegtr-
sak bre s ruhzata, a mti vagy krtermi lgramls,
hematogn terjeds esetn intravns szerelkek, ms, t-
voli anatmiai rgik szeptikus gca szerepel a szvd-
mnyek forrsaknt (Leaper DJ. Risk factors for surgical
infection. J Hosp Infect 1999; 30: S127139).
4. A sebfertzsek tpusai,
osztlyozsuk
A felletes sebfertzs diagnzishoz szksges krit-
riumok:
1. a mttet kveten 30 napon bell megjelenik;
2. csak a bemetszs ltal rintett brt vagy br alatti
ktszvetet rinti;
3. a kvetkezk kzl legalbb egy fennll:
gennyes szivrgs;
a sebvladkbl krokoz tenyszthet ki;
gyullads ltalnos tnetei (rubor, color, dolor, tu-

mor, functio laesa);
az orvos felletes fertzst diagnosztizl.

A mly sebfertzs diagnzishoz szksges kritriumok:
1. a mttet kveten 30 napon bell jelenik meg (ki-
vve implanttum-beltets esetn, ekkor egy ven
bell ide sorolhat);
2. a bemetszs ltal rintett mlyebb szvetekben lo-
kalizldik (pl. gennyes szivrgs a mlyebb rte-
gekbl), de a mtt ltal rintett szervek, testregek
nem rintettek, s/vagy a mly bemetszs spontn
sztvlsa vagy jra megnyitsa;
3. abban az esetben, ha az albbiak kzl legalbb egy
tnet fennll:
a betegnek 38 C-ot meghalad lza van;
helyi fjdalom, rzkenysg;

Staphylococcus aureus (20%), koagulz-negatv staphylococcus
(14%), Enterococcus (12%), Escherichia coli (8%) Pseudomonas
aeruginosa (8%), Enterobacter (7%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneu-
moniae, Candida albicans, Bacteroides fragilis, egyb streptococcusok
(23%). [Forrs: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)
System, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1996]
SEBSZETI MTTTAN
11
pozitv tenysztsi eredmny a bemetszsbl nyert

mintban;
mly bemetszs / reoperci sorn nyert minta di-

rekt vizsglata, szvettani eredmnye vagy radio-
lgiai vizsglat tlyogra vagy ms fertzsre utal;
az orvos mly bemetszsi fertzst diagnosztizl.

A szervi-testregi fertzsek diagnzishoz szksges
kritriumok:
1. a mttet kveten 30 napon bell jelenik meg
(implanttum-beltets utn egy ven bell)
2. a fertzs a test legklnbzbb, mttbe bevont r-
szeit rinti;
3. legalbb egy fennll a kvetkezk kzl:
gennyes szivrgs a mtttel kapcsolatos drnbl;
pozitv tenyszts a vladkbl, vagy szvetmin-

tbl, amely az rintett szervbl vagy testregbl
szrmazik;
reoperci sorn nyert minta direkt vizsglata

vagy szvettani eredmny vagy radiolgiai vizs-
glat szervek vagy testregek tlyogjra vagy ms
egyrtelm fertzsre utal;
az orvos szervek vagy testregek sebszi fertz-

st diagnosztizlja.
5. A sebfertzsek prevencija
A fertzsek lehetsges forrsait rendszerezve meg lehet
llaptani a krokozk eredett:
az opercira vr betegbl;
a mttben kzremkd mti szemlyzetbl;
a mthelyisg (pl. a levegbl, klmaberendezsbl,

vzbl stb.);
a mti trgyakrl, felszerelsekrl, eszkzkrl (tex-

tlik, varranyagok, ktszerek stb.).
Az aszepszissel kapcsolatos szablyokat be kell tar-
tani mindegyik tnyez esetben, a sebfertzsek elsd-
leges megelzst csakis ez biztostja.
Mtt eltt
Nagyon fontos a gondos bemosakods, beltzs, a

mtti terlet elksztse (lemoss, szrzet, haj elt-
voltsa stb.).
Fontos a kockzati tnyezk ismerete s kontrollja

(pl. diabetes mellitus esetn a vrcukorszint norma-
lizlsa stb.).
Szeptikus mtt vagy magas rizikj beteg esetn periope-

ratv antimikrobilis prolaxist (preventv antibiotikum-
kezelst) kell vgezni (ld. sebszet, ill. az EM szakmai
irnyelve a mtti sebfertzsek megelzsrl).
Mtt alatt
Megfelel sebszi technikt kell alkalmazni (a szvetek

kmlse, vrzscsillapts, diatermia, felszvd varra-
tok alkalmazsa, megfelel varrattechnika stb.).
Szksg esetn kesztycsere s tmosakods.
A testhmrskletet a normlis szinten kell tartani.

Az altats rontja a hszablyozst, a kialakul mtti
hipotermia s az anesztzia vazodilatcit okoz, emi-
att a maghmrsklet tovbb cskken.
A szveti oxigntenzi fenntartsa, szksg ese-

tn hiperoxigenizci alkalmazsa a mtt sorn.
Az oxidatv folyamatok fontos szerepet jtszanak a
krokozkkal szembeni vdekezsben: a reaktv oxi-
gngykk (elssorban a szuperoxid-anion), a sebszi
patognekkel szembeni vdekezs els vonalt jelenti.
A leukocita NADPHkapcsolt oxigenz aktivitsa pO
fgg (Km~60 Hgmm), ezrt hipoxia esetn a kroko-
zk elpuszttsnak eslye tmenetileg cskken.
Mtt utn
A sebfertzs ltalban a kontamincit kvet kt

rn bell alakul ki.
A posztoperatv idszakban a ferttlentszeres kz-

moss s steril gumikeszty hasznlata sebkezels-
kor, ktzskor ktelez.
6. A sebfertzsek kockzati
tnyezi
Szisztms tnyezk
Kor (ids vagy gyermek), alultplltsg, elhzs, hipo-
volemia, rossz perfzi, szteroidterpia, megvlto-
zott immunvlasszal egytt jr betegsgek (diabetes
mellitus, mjcirrhosis, urmia), immunszupprimlt
llapotok. Az utbbi esetekben mtti beavatkozs
ltalban csak aszeptikus krlmnyek kztt, steril
mtben trtnhet. A beteget mtt utn izollni kell,
steril krnyezetben a higins rendszablyok szigo-
r betartsval kell polni. Sebt ktzni csak mti
krlmnyek kztt szabad. Mg a legkzelebbi hoz-
ztartozi sem rintkezhetnek kzvetlenl a beteggel,
hazatrs utn is tmeneti otthoni izolls szksges.
SEBSZETI MTTTAN
12
A sebbel sszefgg tnyezk

lettelen, devitalizlt szvet htrahagysa a sebben;
hematoma; idegentest, belertve a drneket s var-
ratokat; holttr; nem megfelel brferttlents, le-
moss, borotvls; elzetesen fennll fertzs (he-
lyi vagy tvoli).
A mtttel sszefgg tnyezk

Rossz technika; elgtelen vrzscsillapts, hossz mtt
(>2 ra); az aszepszis intraoperatv megsrtse, belertve
a nem steril mtti rsztvevket, mszereket, mti esz-
kzket; nem megfelel lgcsere; kihls, hipotermia;
hossz preoperatv krhzi tartzkodsi id.
A mtt tpusa
Kockzati tnyez lehet maga a mtti tpus is, bi-
zonyos mttek esetn a sebfertzs rizikja az tla-
gosnl magasabb.
A mtti sebeket a sebfertzs kockzata tiszta, tiszta-
fertztt, fertztt, s szennyezett-fertztt csoportok-
ra oszthatjuk.
Csoportok Lers
Kockzat
[%]
Tiszta
(I. csoport)
Steril mtti seb, el-
sdleges zrs, heveny
gyullads nlkl; lgt,
gasztrointesztinlis (GI)
traktus, hgyutak, vizelet-
kivlaszt rendszer nem
nylt meg.
< 2
Tiszta-fertztt
(II. csoport)
Elektv lgti, epe, GI,
hgyti megnyits tr-
tnt, kismrtk krnye-
zeti szennyezdssel (pl.
appendectomia).
< 10
Fertztt
(III. csoport)
Gyullads, vagy jelent-
keny szennyezds a GI
traktusbl, thatol, 4 r-
nl rvidebb ideig ellts
nlkl maradt traums s-
rlsek, az aszeptikus m-
tti technika slyos hibja.
kb. 20
Szennyezett-fer-
tztt
(IV. csoport)
Gennyes fertzs,
preoperatv zsigeri perfo-
rci, 4 rnl hosszabb
ideig ellts nlkl maradt
penetrl traums sebek.
kb. 40
7. Posztoperatv sebkezels
Az aszepszis szablyainak szigor betartsa dnt t-
nyez:
az elsdlegesen zrt sebet steril fedkts fedi 48 rig;
higins kzferttlents szksges a sebkezels eltt

s utn;
a fedkts cserjekor steril technikt kell alkalmazni.

8. Sterilizls, a krokozk
eliminlsa, inaktivlsa
Denci: l mikroorganizmusok (belertve a nyugv
formkat, pl. sprkat) elpuszttsa, teljes csramentes-
sg, melyet klnbz zikai s kmiai behatsokkal,
mdszerekkel, eszkzkkel lehet elrni. Fontosabb gya-
korlati mdszerek:
Autoklvozs
Hatkony s olcs sterilizlsi eljrs. Hatsossga azon
alapszik, hogy a tlnyoms alatt ll gz hmrsklete
meghaladja a 100 C-ot: 108 kPa esetn 121 C, 206 kPa
esetn 134 C lesz hmrsklete. A sterilizlshoz szk-
sges id az els esetben 20, a msodikban 10 perc. A v-
rusok s sprakpz baktriumok elleni hatkonysg
felttele, hogy a kszlket lgtelentsk s a gz kzvet-
lenl rje az anyagok felsznt. A hatkonysgot a cso-
magolson elhelyezett indiktorcsk sznvltozsa jelzi.
A mdszer htrnya, hogy hrzkeny trgyak esetn
nem alkalmazhat.
Gzsterilizls etiln-oxiddal
Nagy behatol kpessggel rendelkezik, hatkony bak-
triumokkal, vrusokkal s sprkkal szemben. Elnye,
hogy hrzkeny trgyaknl is alkalmazhat. Htrnya,
hogy gylkony, mrgez s drga; a sterilizlt felsznen
toxikus s irritl etiln-oxid maradvnyok lehetnek,
ezrt az gy sterilizlt eszkzk hasznlata eltt hosz-
szabb trols (szellztets) szksges.
Hideg sterilizls
A sporicid kmiai szerek fkpp dezinfekcira hasz-
nlhatk, de hosszabb ideig alkalmazva sterilizlnak
is. Elnyk, hogy viszonylag olcsk, s hrzkeny tr-
gyak esetn is alkalmazhatk. Htrnyuk, hogy toxiku-
sak s irritlnak. A leggyakrabban alkalmazott foly-
kony sporicid szer a 2%-os glutraldehid (Cidex), amely
a legtbb baktriumot s vrust 10 percen bell elpusz-
ttja, a sprkat csak 3 ra utn.
Besugrzs
A gammasugrzs s az elektronsugrzs kivlan ste-
rilizl. Inkbb ipari clokra, egyszer hasznlatos eszk-
zk (pl. manyagfecskendk, tk) s anyagok (pl. kt-
szerek) hideg sterilizlsra hasznljk.
9. Dezincils
l, szaporodkpes mikroorganizmusok szmnak
cskkentse, elpuszttsuk, ill. inaktivlsuk rvn. l-
talnosan hasznlt mdszerei:
SEBSZETI MTTTAN
13
Alacsony hmrsklet gz
A legtbb baktrium s vrus elpusztul nedves h hat-
sra. Lumennel br, reges trgyak ferttlentsre l-
talban 73 C-os teltett vzgzt hasznlunk, tbb mint
10 percig. Hrzkeny trgyaknl nem alkalmazhat.
Kmiai dezinciensek
Hrzkeny trgyaknl is alkalmazhatk, de a hnl ke-
vsb hatsosak. A mikroorganizmusok rzkenysge
nagyon eltr velk szemben:
Gram-pozitv baktriumok nagyon rzkenyek;
Gram-negatv baktriumok kiss ellenllk;
Clostridium s Mycobacterium nagyon ellenll;
A lass vrusok kifejezetten ellenllk.

A ferttlentszerek felhasznlsra vonatkozlag
(alkalmazsi javaslat, oldatok elksztse, a klnb-
z anyagok s trgyak hatsos ferttlentshez szk-
sges tmnysgi fok, behatsi id stb.) az OEK ltal
kiadott Tjkoztat a ferttlentsrl s ferttlent-
szerekrl c. kiadvny ad tmutatst. Fontosabb szerek:
fenolszrmazkok, klrvegyletek, alkoholok, kvaterner-
ammnium-szrmazkok.
10. Az aszepszis gyakorlata
Napjainkra a tgabban rtelmezett sebszi aszepszis mr
rszletesen kidolgozott rutin eljrss vlt. Az aszepszis-
sel kapcsolatos szablyokat be kell tartani az opercira
vr beteg, a mttben kzremkd mti szemlyzet,
a mthelyisg, a mti trgyak, felszerelsek, eszk-
zk esetben is. Minden mtt eltt sebszi bemosako-
dst, kzferttlentst kell vgezni. Steril mtkpeny
s gumikeszty, steril izolls, mszerek s varranya-
gok alkalmazsa nlkl modern sebszet nem mvelhe-
t. A sebszi aszepszis szigor vintzkedseket ignyel,
a steril terleten dolgozknak meg kell rtenik, hogy a
technikai szablyok legkisebb megsrtse is akr vgze-
tes fertzst eredmnyezhet.
10.1. A br elksztse
Frds
Nem bizonytott egyrtelmen, hogy a br alacsonyabb
csraszma alacsonyabb sebfertzsi arnnyal jrna, de
elektv esetekben teljes toalett szksges; lehetleg anti-
szeptikus szappannal (klrhexidin, kvaternol) a mtt-
hez legkzelebbi idpontban.
Borotvls
A szr, haj eltvoltsa kzvetlenl a mtt eltt tr-
tnjk, a lehet legkisebb hmsrlssel. Kzvetlenl a
mtt eltt elvgezve a sebfertzsi arny 1%, 12 rval
a mtt eltt elvgezve a sebfertzsi arny kzel 5%-os
(a hmsrlsekben ennyi id alatt mr baktriumok
szaporodhatnak el). Gpi borotvls, szrtelent kr-
mek esetn a fertzsi arny kisebb, mint 1%.
A br elksztse
A leggyakrabban alkalmazott szerek a kvetkezk:
70%-os izopropil-alkohol: denaturl, baktericid, ha-

tstartama rvid;
0,5%-os klrhexidin (kvaternol): baktericid, sprk-

ra nem hat, hossz hats (6 ra);
70%-os povidon-jodid: oxidl, a sprk ellen hatsos,

szerves anyagok (pl. vr) gyorsan inaktivljk, irritl-
hatja a brt.
A sebszeti lemos szereket csoportosthatjuk aszerint
is, hogy sznesek-e (pl. Betadin, Kodan gefrbt stb.) vagy
szntelenek (pl. Kodan farblos). A sznesek elnye, hogy
ltjuk a lemosott terletet; a szntelen dezincienseket
pedig akkor hasznljuk, ha fontos ltni a br sajt sznt
(pl. a nekrotikus s az l szvet megklnbztetsekor).
10.2. A mtt eltti
brferttlents, lemoss
A lemosst a bemosakods (sebszi kzferttlents)

utn, a beltzs (steril mtkpeny felvtele) eltt
vgezzk.
A lemoss ltalban a tervezett metszsvonaltl tvo-

lodva kifel, krkrsen trtnik (ld. albb). A fertt-
lentett terlet elg nagy legyen az esetleges sebvonal
meghosszabbtshoz, drn behelyezshez.
A klasszikus lemoss (ma alig alkalmazzk) kt f-

zisbl ll: 1. benzinnel trtn ktszeri zsrtalants;
2. ktszeri lemoss engedlyezett ferttlentszerrel
(15%-os jdtinktrval).
Jelenleg az adott intzmny vagy mt elfogadott,

s ltalnosan alkalmazott szablyai szerint kell el-
jrni; ltalban povidon-jodiddal (Betaisodona
Betadin (jd)rzkeny br beteg esetben alkoho-
los lemosszerrel, pl. Dodesept oldattal, stb.) trtnik,
legalbb kt (de ltalban hrom), egymst kvet al-
kalommal, magfogba fogott steril gzgombcok-
kal, bucikkal.
Aszeptikus beavatkozsnl mindig a tervezett metszs-

tl indulva haladunk a perifria fel, szeptikus, vagyis
fertztt mtti terlet esetn a perifria fell haladunk
a beavatkozs tervezett helye fel. A lemossnl a szli
rszek fel halad, ezrt egyre szennyezettebb vl bu-
cival sohasem trnk vissza a terlet kzepe fel.
A lemoss vgn a testhajlatokban sszegylt fertt-

lentszert a brgyullads s gs elkerlse cljbl
felitatjuk.
SEBSZETI MTTTAN
14
10.3. A mtti terletet izollsa
A brferttlentst kveten a mtti terlet tiszta-

sgnak, a mttben rszt vev szemlyzet ltal viselt
mtskpeny s gumikeszty, valamint a mtt so-
rn hasznlt mszerek, eszkzk, anyagok sterilits-
nak megrzse cljbl a ferttlentett terletet steril
len-textlival vagy vzhatlan paprral, tovbb steril ki-
egszt tartozkok alkalmazsval izolljuk a nem fer-
ttlentett brfelletektl, testtjkoktl. Az izolls f
clja a betegbl szrmaz kontaminci megelzse.
A ferttlentett, de sterilnek nem tekinthet mt-

ti terletre rragaszthat steril, ntapads, manyag
flik hasznossga a posztoperatv fertzsek megel-
zsben krdses, mivel a fokozott izzads rvn el-
segthetik a br rezidulis baktriumainak a felsznre
kerlst a mtt alatt.
Mivel a ferttlentett br mlyebb rtegeiben mindig

maradnak baktriumok, ezrt a brt sem mszerrel,
sem kzzel nem szabad megrinteni.
Az izollshoz ltalban ngy darab, egyszer-

hasznlatos steril textilkendt, permebilis len-tex-
tlikat vagy papr izollkendket hasznlunk, ame-
lyeket ntapad felletek rgztenek a beteg brhez.
ltalnos sebszeti beavatkozsok, hasi mttek esetn

a specilisan hajtogatott els lepedvel a mtsn s az
asszisztens a beteg lba fell vgzi el az izollst. Ezutn
a Mayo-asztal mr odatolhat a mtasztal lbvghez.
A msodik lepedvel a beteg feje fell izollnak, ame-
lyet az asszisztens Jones- vagy Schaedel-fogkkal (az n.
cserebogrral) a mtasztal lrjhoz rgzt. Ezutn
kvetkezik a kt oldals izoll leped felhelyezse. A
lemosott terletnl mindig kisebb rszt izollunk.
A lepedk a betegre val helyezs utn a mtti terlet

kzepe fel mr nem mozgathatk, mert krokozkat
vihetnk a nem ferttlentett rszekrl a mtti ter-
letre. Az izolls csakis a perifria fel mozgathat.
A lepedket az izollt terlet ngy sarkn az n.

Backhaus-fogkkal egymshoz rgztjk.
11. A mt terletn rvnyes
viselkedsi szablyok
A mtben csak azok tartzkodhatnak, akiknek je-

lenlte elengedhetetlenl szksges.
Kerlni kell a felesleges lgmozgssal jr tevkeny-

sget (beszd, nevets, jrkls). Az egsz mtre a
nyugalom lgkre legyen a jellemz, a mozgs a leg-
szksgesebbre korltozdjon.
A mtbe csak az ott rendszerestett ltzkben s ci-

pben szabad belpni, teht a fehrnem kivtelvel
teljes ltzkcsert kell vgrehajtani. Az tzsilipels
nem csak a szemlyzetre, de a betegekre is vonatko-
zik, akiket az elkszt helyisgben helyeznek t a
mtben hasznlatos kocsikra.
A mt terlett tilos elhagyni mti ruhzatban.
A mt ajti zrva tartandk.
A mttraktusban a tartzkod helyisgen kvl csak

sapkban s maszkban szabad kzlekedni, amelyek-
nek el kell takarniuk a hajat, a szjat s az orrot is. A
maszkot cserlni kell, ha tnedvesedett.
11.1.

A mti aszepszisnek a
mti szemlyzetre vonatkoz
ltalnos szablyai
A mtben dolgozk szmra szigor szemlyi hi-

gin szksges. Mtti beavatkozsban csak seb-
szi kzmoss, bemosakods utn lehet rszt venni. A
bemosakod kszert, gyrt, karrt nem viselhet, a
krmknek tisztknak kell lennik, nem lehet rajtuk
krmlakk. A sebszi bemosakodst mindig az adott
mt elfogadott s ltalnosan alkalmazott szablyai
szerint kell elvgezni.
A bemosakodott, steril szemlyzet csak a steril te-

rleten bell mozoghat. A steril terlet hatrait az
izolls jelzi.
A nem steril szemlyzet nem kzelthet meg steril

terletet vagy bemosakodott, steril szemlyt, nem
nylhat steril felsznek fl, s csak nem steril eszk-
zket kezelhet.
A steril mti szemlyzet mindig egyms fel fordul,

soha nem mutat htat egymsnak vagy a steril mt-
ti terletnek.
Lgti infekci vagy nylt, vladkoz seb kizrja a

mtti kzremkdst.
12. Bemosakods, beltzs
tltzs
A mtben csak bemosakod ruhban (ltalban zld
vagy kk szn tunika s nadrg) tartzkodhatunk, ut-
cai vagy osztlyos ruha, orvosi kpeny viselse tilos. K-
telez a mti papucs / cip, vagy a sebszeti osztlyon
hasznlt cip + lbzsk hasznlata. Az tltzs, a sapka
s a maszk felvtele az ltzben trtnik.
Sapka, maszk felvtele
A mtben a szemlyzet az egsz hajat bebort papr
vagy textilsapkt s sebszi maszkot visel, amelyeket
a mtbe val belps eltt kell felvenni. A maszknak
SEBSZETI MTTTAN
15
szorosan kell illeszkedni az arcra s az orra is. A masz-
kot minden mtt eltt, de ha tnedvesedik, azonnal
le kell cserlni. Egyes mtteknl (pl. szvsebszet) kt
maszk viselse is ajnlhat.
A maszk viselse
Bemosakods, a sebszi kzferttlents
Minden mtt s steril beavatkozs eltt sebszi kz-

mosst, bemosakodst kell vgezni.
A kz nem tehet csramentess, a bemosakods clja

a tranziens s a rezidens baktriumra reduklsa.
A bemosakods sorn nemcsak a brfellet tranziens
rjt eliminljuk, de tmenetileg a mlyebben l
rezidens csrk nagy rsznek aktivitst is gtoljuk.
A bemosakod szer vkony lmrteget kpez a b-
rn, ily mdon megakadlyozva a kriptkban tartz-
kod rezidens baktriumok felsznre kerlst.
A jelenleg alkalmazott mdszerek alapja az Ahlfeld-

Frbringer-fle ktfzis bemosakods, a mechani-
kus kzmosst kvet kzferttlents.
Az els fzis a mechanikus kztisztts. Krmtoalett

utn a kezet s alkart knykig szappannal s meleg
folyvzzel megmossuk. Steril kefvel csak az ujjbe-
gyet s a krmket tiszttjuk, majd a kezeket s az al-
kart lebltjk. Az els fzisnak addig kell tartania,
amg alaposan megmossuk a kvnt terletet (ltal-
ban hrom, legfeljebb t percig tart).
A msodik fzis a kzferttlents. A dezincil szert

(5 5 m) a kz s az alkar brbe bedrzsljk, ltal-
ban 5 1 percig. A jelenleg alkalmazott dezincilsze-
rek: alkohol-, fenol-, hexaklorofen-, jd-, klrhexidin-
tartalmak. Gyri ksztmnyek: Dodesept Hand,
Promanum N, Septoderm Hande, Skinman Intensive,
Bradoderm, Spitaderm, Betaisodona (jdos oldat),
Sterillium (alkoholos oldat).
A bemosakods utn ksedelem nlkl be kell lpni a m-

tbe, knykben feltartott kezekkel, vigyzva arra, hogy
az immr steril keznkkel ne rintsnk meg semmit.
Mechanikus tisztts rszletesen
A rajtunk lv rt, gyrt, karktt levesszk.
Belltjuk a megfelel vzramot s vzhmrskletet.

Meleg, de nem forr vizet hasznlunk.
Krmtoalett kvetkezik, krmvgs steril eszkzkkel.
A krm, a krmgy tiszttshoz autoklvban steri-

lizlt krmkeft kell hasznlni, szemlyenknt kln-
kln. A legmegfelelbb a termszetes szl krm-
kefe. A keft jl benedvestjk, majd kzbe vesszk a
szappant, s beszappanozzuk. A szappanos krmke-
fvel alaposan megtiszttjuk a krmk aljt, a krm-
gyat s az ujjbegyeket. A kz s kar kefzse tilos.
Ledobjuk a hasznlt krmkeft.
Mindkt kezet s az alkart szilrd vagy folykony

szappannal s vzzel alaposan meg kell mosni, majd
leblteni. Beszappanozzuk a kezet, az ujjakat, az uj-
jak begyt, az ujjak kzt, a tenyeret s a kzhtat. Be-
szappanozzuk az alkart a knykig. Bemosakods
kzben vigyzunk arra, hogy a keznk magasabban
legyen, mint az alkar, hogy a szennyezett szappanos
vz ne folyhasson a kezekre.
A kezeket s az alkarokat meleg folyvzzel alaposan

le kell blteni. Ezt mindig egy irnyban, a kezektl
kiindulva az alkarok fel folytatva vgezzk.
Az bltst az ujjakkal kezdjk. Keznket gy tartjuk,

hogy magasabban legyen, mint a knyk, hogy a vz a
knyk irnyba folyjon. Ha szksges, megismtel-
jk az bltst, de a keznket s a karunkat sohasem
mozgatjuk elre-htra a vz alatt, nehogy a meg nem
tiszttott rszekrl szennyezds kerljn a megmo-
sott rszekre. gyeljnk az blts gondos vgrehajt-
sra, ugyanis a visszamarad szappannyomok az al-
koholos kzferttlent szerek hatst cskkenthetik,
illetve semlegesthetik.
Helyes Helytelen
Mtti beavatkozsban csak se-
bszi kzmoss, bemosakods
utn lehet rsztvenni. A seb-
szi bemosakodst mindig az
adott mt elfogadott s alkal-
mazott szablyai szerint kell v-
gezni. A szappanos kzmoss
NEM dezincil!
A bemosakods clja: a rezidens
s a tranziens baktriumra ak-
tivitsnak gtlsa.
SEBSZETI MTTTAN
16
A sebszi bemosakods mechanikus fzisai 1.
Kzferttlents
Mindkt tenyernket a fali (esetnkben fotocells) ada-

gol csve al tartva, a kszlk 5 m kzferttlentt
juttat a tenyernkbe, amelyet 1 percen keresztl alapo-
san bedrzslnk az ujjak, a kz s az alkar brbe.
A bedrzslst egy harntujjnyival a knyk alatt fe-

jezzk be tiszta keznkkel ne rintsnk meg nem
mosott brfelletet.
A ferttlentst mg ngyszer (4 1 percig) megism-

teljk, azonban az alkaron mindig egyre kisebb ter-
letet dezincilunk: a msodik alkalommal a knyk
alatt hrom harntujjal, a harmadiknl az alkar k-
zepn fejezzk be. Az tdik adaggal mr csak a ke-
zeket drzsljk be a csuklig, az alkarokat nem.
Ha detergenst nem tartalmaz, alkoholalap szert

hasznlunk, nem szabad leblteni, hagyni kell r-
szradni a brre, amely gy lmszer bevonatot k-
pez. Ez megakadlyozza a rezidulis ra kikerlst
a brfelsznre, s inaktivlja az esetleg mgis kijut
baktriumokat. Ha a szer detergenst is tartalmaz, a
mtben, a mtsntl kapott steril trlkzvel t-
rljk szrazra a keznket.
A dezincils fzisai 1.
A dezincils fzisai 2.
Beltzs, a kpeny felvtele
Bemosakods utn a mtskpenyt vagy a mr ste-
ril mtskpenybe ltztt mtsntl kapjuk meg,
vagy a mtben elhelyezett, lbpedllal nyl n.
Schimmelbusch-dobozokbl (kontnerekbl) magunk
vesszk ki.
A beltzs lpsei:
A Schimmelbusch-dobozt lbpedllal kinyitva egyik ke-

znkkel a hozznk legkzelebb es steril kpenyt kihz-
zuk, ekzben msik keznkkel visszatartjuk a tbbit.
A mtskpenyek mindig gy vannak hajtogatva, hogy
bels felsznk nz felnk, gy a kls felsznhez nem r-
hetnk hozz. gyelni kell arra is, hogy sem a keznk-
kel, sem a kpennyel ne rjnk a doboz szlhez.
A steril kefk kibontsa s kivtele
A higins kzmoss
A krmk mechanikus tiszttsa
A kz s a kar szappanozsa
A kzblts fzisai
Hibs
Helyes Hibs
SEBSZETI MTTTAN
17
Htrbb lpnk a Schimmelbusch-doboztl, hogy

a kpennyel ne rjnk hozz a beltzs sorn.
A kzpen megfogott kpenyt felemeljk, s msik ke-

znkkel megfogjuk a nyaki rszt, amely mindig alul tall-
hat. A kpenyt magunktl eltartva hagyjuk kibomlani.
Megkeressk a nyakrsz sszefektetett kt szlt,

majd ezeknl fogva szthajtjuk a kpenyt gy, hogy a
bels felszne nzzen felnk. Megkeressk a karnyl-
sokat, s magunk fel fordtjuk.
A kpenyt nyakrsznl fogva kiss feldobjuk a leveg-

be, s mindkt keznket egyszerre, hatrozott mozdu-
lattal a nylsokba vezetjk. Ne akarjunk egyedl fell-
tzni, ne erltessk karunkat a kpenybe annl tovbb,
mint amennyire ez spontn mdon sikerlt.
A mgttnk ll mtasszisztens segt felltzni. A

vllunk fltt tnylva megfogja a nyakrszt, s a k-
penyt rhzza prhuzamosan elre tartott karjainkra,
majd a vllainkra. Ezutn a helyre igaztja a kpenyt.
Ezalatt a kpeny mandzsetta rszt a csuklnkra iga-

ztjuk, s ha van szalag a vgn, azzal rgztjk. A m-
ts asszisztens sszekti a hts szalagokat. A derk-
tjki hosszabb szalagokat is kti meg, ne prbljuk
meg htraadni neki. Ekzben ugyanis hozzrhetnk
a kpenyfelvtelben segt nem steril szemlyhez. Ki-
vtel, ha a derknl lv szalagok ell kzpen vannak
felvarrva. Ilyenkor a karjainkat magunk eltt keresz-
tezve megfogjuk az ellenkez oldali szalagot, s oldalra
eltartjuk ket. gy a segt szemly a kpeny megrin-
tse nlkl meg tudja fogni s ktni ket htul.
A steril kpeny kiemelse
A kpeny megfogsa
A steril kpeny kibontsa
A steril kpeny felvtelnek fzisai
A steril kpeny felvtele
A kpeny megktse 1.
A kpeny megktse 2.
A kpeny megktse 3.
Helyes Hibs
Hibs
Helyes Hibs
Hibs
Helyes Hibs
SEBSZETI MTTTAN
18
Eektv steril terlet
A gumikeszty felvtele
A mtttani gyakorlatokon steril gumikeszty fel-

vtelben a steril mtskpenyt s steril gumikesz-
tyt visel mtsn segt. A kesztyket egyenknt, a
mandzsettjuknl visszahajtva, paprcsomagolsban
sterilizljk s pronknt troljk.
A mtsn elszr a balkezes kesztyt tartja elnk,

mindkt kezvel a mandzsetta al nylva a keszty
nylst szlesre trja. A keszty kls felsznt csupasz
kzzel nem rinthetjk meg, csak a belsejt, hiszen ke-
znk a bemosakods ellenre sem tekinthet sterilnek.
Jobb keznk mutatujjt a keszty nylsba bellrl
beleakasztva a nylst nagyobbra tgtjuk, s ezzel se-
gtjk a keszty felvtelt. Bal keznket egy hatrozott
mozdulattal a kesztybe dugjuk, a mtsn ezzel egy-
szerre a keszty mandzsettjt rhzza az alkar csukl
feletti rszre, vagyis a kpeny mandzsetta rsze fl.
A mtsn a jobbkezes kesztyt az elbbihez hasonl-

an nyjtja felnk, ekkor bal keznk kesztys mutat-
ujjval kvlrl, a visszahajtott mandzsetta al nyl-
va tgtjuk ki a keszty nylst, s a jobb keznket a
kesztybe dugjuk, mikzben a mtsn egy hatro-
zott mozdulattal rsegti alkarunkra a kesztyt.
A keszty felvtele bal kzre
A keszty felvtele jobb kzre
A kesztys kz
gyeljnk arra, hogy a kesztyn kvlrl ne marad-
jon a belsejnek skostsra hasznlt talkum, mert ez a
hasregbe jutva adhzik kialakulshoz vezethet. A
sapkt, maszkot, steril kpenyt s gumikesztyt visel
szemly kszen ll a mttben val kzremkdsre.
A gumikeszty levtele
Mtt kzben kesztycserekor a keznk tisztasgnak
megrzse, a mtt vgn pedig sajt rdeknkben, a
fertzstl val vdelem cljbl a kesztyt gy kell le-
vetnnk, hogy kls felszne ne rintkezzk a keznk
brvel. Ezrt jobb keznkkel megfogjuk a bal keszty
mandzsettjt, s kifordtva a tenyernk kzepig lehz-
zuk gy, hogy a keszty kifordult bels rsze tlrjen az
ujjainkon. Ezzel megfogjuk a jobb keszty mandzsett-
jt, s ezt is kifordtva hzzuk le. gy csak a keszty bel-
s felszne rintkezhet a brnkkel.
A keszty szablyos levtele
13. A steril mtben val
viselkeds, mozgs
A steril mti szemlyzet mindig az aszepszis sza-

blyait betartva mozog: steril szemllyel s fellettel
(pl. mtasztal) szembe fordul, a nem steril fellet fe-
l pedig httal fordulva kzlekedik (pl. helycserekor).
Mindig mellkas a mellkassal szemben, illetve ht a
htnak fordul.
A kezeket mindig a kpeny steril rsznek hatrn

bell (mellkasi terlet) kell tartani, sosem engedjk a
derkvonal al. A steril mtkpeny hta s hnalja
nem tekinthet sterilnek. Az axillaris vonaltl oldal-
ra es terlet, a derk alatti rsz, a ruha ujja a vlltl a
knyk felett 10 cm-ig nem tekinthet sterilnek.
Steril kz sosem nylhat a maszkhoz, sapkhoz vagy a

kpeny nem steril rszhez. Nem szabad a szemveghez
A mtskpeny bizonyos rszei
nem tekinthetk sterilnek(!)
hta s hnalja
az axillaris vonaltl oldalra

es terlet
a derk alatti rsz
a ruha ujja a vlltl a knyk

felett 10 cm-ig
SEBSZETI MTTTAN
19
rni, meg kell krni a nem steril mtssegdet, hogy iga-
ztsa meg. Csak steril eszkzt, mszert hasznlhatunk,
s steril felletet (pl. steril textlival fedett beteget, asz-
talt) rinthetnk meg. Steril trgy s bizonytalan sterili-
ts trgy kontaktusa a fertzs veszlyvel jr.
Nem szabad a leesett mszerek utn nylni, felvenni

ket. Nem szabad mszert elvenni a mszerasztalrl,
a mtsntl kell krni.
14. Az aszepszis mtvel
kapcsolatos ltalnos szablyai
A steril mtti beavatkozshoz csak steril eszkzket

lehet hasznlni.
A bemosakodott, steril mti szemlyzet csak steril

eszkzt, mszert hasznlhat.
A steril trgy csak akkor marad steril, ha steril sze-

mly vagy eszkz rinti meg.
A derkmagassg alatt lev trgy nem szmt sterilnek.
Ha steril trgy bizonytalan sterilits trggyal rint-

kezik, elveszti a sterilitst.
Ha steril trgy vagy steril fellet tartsan levegn

van, elkerlhetetlenl fertzdik.
A nedves steril felszn a kapillris aktivits miatt el-

kerlhetetlenl fertztt vlik (pl. steril csomagols,
izolls tnedvesedse).
A steril trgyakat, folyadkot tartalmaz ednyek,

dobozok szle nem tekinthet sterilnek.
Egy mtti terlet soha nem tekinthet sterilnek, de

az aszeptikus mtti technika alkalmazsa ktelez!
15. Az aszepszis biztostsra s
a sebfertzsek elkerlsre
szolgl tovbbi fontos
tennivalk
Kesztycsere. A mtt kzben (pl. bl megnyitst

kveten) felttelezheten mikroorganizmusokkal
szennyezdtt kesztyt le kell cserlni. Kesztyt kell
cserlni a keszty srlse esetn, valamint a hossz
mttek kzben is, s termszetesen az egyes mttek
kztt is. Az utbbi esetekben szksg van tmosako-
dsra (vgig kell vinni a bemosakods mindkt fzist:
nem elg a dezinciens szer alkalmazsa, a mechani-
kus kzmossra is szksg van).
Mszercsere. A potencilisan fertzdtt mszere-

ket a ledobba kell dobni (pl. a brmetszshez, a bl
megnyitshoz hasznlt szikt s egyb mszereket,
stb.) s ki kell cserlni.
A mtti seb befedse. A sebet steril ktssel kell fed-

ni, hogy megakadlyozzuk a mikroorganizmusok be-
jutst a krnyezetbl a sebbe.
A sebben felgyleml szvetnedvek, szivrg vr elveze-

tsre lehetleg zrt rendszer drnezst kell alkalmazni.
Knnyen tisztthat s sterilizlhat fmmszereket

vagy egyszer hasznlatos mszereket s varranyago-
kat, manyag kanlket, drneket, rprotziseket kell
hasznlni.
Az aszeptikus s szeptikus mtteket trben, de leg-

albb idben el kell klnteni: az aszeptikus mt-
teket (pl. srv-, struma-, visszrmtt) steril (aszep-
tikus) mtben, a fertz, szeptikus mtteket (pl.
vastagbl, appendectomia, aranyr, tlyog) szeptikus
mtben kell vgezni. Ha trben nem klnthetk
el, akkor elszr az aszeptikus mtteket vgezzk
el, azutn operljuk a szeptikus eseteket. Ezek befe-
jezst kveten a mtt ki kell takartani s fertt-
lenteni.
16. Az aszepszissel kapcsolatos
teendk a posztoperatv
idszakban
Ktscsert csak indokolt esetben kell vgezni.
A ktscsert elszr az aszeptikus betegeken vgezzk el.
A ktzs steril mszerekkel, ktszerekkel trtnik.
A ktzst minden beteg esetn kln steril gumi-

kesztyben vgezzk el, eltte s utna ferttlent
kzmosst vgznk.
17. A sebszi antiszepszis
Kevsb hatkony, mint a megelzs. Sebferttlen-

t oldatok, porok (hidrogn-peroxid, Betadin, brsav,
stb.) loklis alkalmazsval, illetve szisztms anti-
biotikum-kezelssel prbljuk meg elpuszttani, ill.
inaktivlni a sebbe jutott krokozkat.
Antibiotikum-prolaxist csak indokolt esetben lehet

alkalmazni:
Tiszta mtt esetben ltalban nem, kivve ha
implanttum-beltetssel jr.
Szennyezett s ersen szennyezett mtt esetn
prolaxis (ill. terpia) ktelez (ld. EMszakmai
irnyelve).
SEBSZETI MTTTAN
20
II. A mt
1. A mt felptse s
berendezse, az alapvet
technikai httr
A mt 5070 m-es, tgas, jl megvilgtott, lta-

lban ablaktalan, mestersgesen szellztetett, klima-
tizlt, mennyezetig csempzett helyisg. A mt-
komplexumot az osztlyoktl, valamint az intenzv
egysgtl ptszetileg el kell klnteni.
A mttraktus tbb rszbl ll: ltzk, bemosako-

d, betegtad helyisgek, mtk.
A korszer mtben tlnyomst hoz ltre a rteges,

nem rvnyl levegberamlst szolgltat laminris
air ow berendezs.
A mt falai s padlja hzagmentesek, knnyen le-

moshatk, ferttlenthetk.
Ajti nmkdek. A belps ltalban zsiliprend-

szeren keresztl trtnik, a szemlyzet csak tltzs
utn, bemosakod mti ruhban, mti papucsban
vagy lbzskban lphet be a mttraktusba.
Berendezsei kerekeken gurthatk. Kzponti vagy

hordozhat vkuum (szvs) s gzvezetkekkel (oxi-
gn, altatgz, srtett leveg) van elltva.
2. A mt standard berendezse
A mtlmpa
Minden irnyba llthat, hideg, konvergens fnyt ad.
A lmpa steril markolatval az operatr maga is bellt-
hatja a fnyt a megfelel irnyba.
Mtasztal
A beteget hevederekkel rgztjk. A mtasztal bellts-
nl igen fontos szempont a mtend szerv, ill. testrsz elhe-
lyezkedse. Az asztal kzzel vagy elektromotorral minden
irnyban llthat az adott mtti helyzetnek megfelel-
en. Billenthet laterlisan, illetve horizontlisan, magassga
nvelhet, illetve cskkenthet. Az asztallap rszekbl ll, a
fejnl, valamint a lbnl lv asztallaprsz a kvnalomnak
megfelelen le- s felhajlthat. A mtasztal magassgt a
sebsz knykvel azonos magassgba kell belltani, ez az
optimlis magassg. A beteg egyes testrszeit a mtasztal
lapjnak szegmentumokban trtn mozgatsval fokozato-
san lehet emelni vagy sllyeszteni. A fektets, kiemels md-
ja nagyon fontos, hasi, kldk alatti mtteknl a beteg me-
dencje al kb. 10 cm magas kisprnt, kiemelst tesznk. A
mtasztal fejrsznl tallhat fmkeret; a lra, a beteg fe-
je felli izollkend rgztsre szolgl, egyben a steril m-
tti terlet s a nem steril aneszteziolgiai terlet hatrt jel-
zi. A lrra szigoran tilos rknyklni, felette tnylni.
Mayo-asztal
Itt tallhatk a mtthez szksges mszerek s anyagok.
Hasi mtteknl a mtti rgi izollsa utn a steril text-
lival fedett Mayo-asztalt ltalban a beteg lba fl toljk.
Mszerasztal
Steril textlival fedve, a mttnl esetleg szksges ki-
egszt eszkzkkel, anyagokkal, utnptlssal a mt
hts traktusban foglal helyet.
Ledob
A hasznlt mszerek, trlsek ledobsra szolgl.
Altatgp s az aneszteziolgia ltal hasznlt egyb
mszerek s eszkzk
A mtasztal feji vge mgtt foglal helyet az aneszte-
ziolgus orvos s asszisztens (az anesztzia). A bete-
get a mtt alatt monitorozzk (ld. ksbb): tbbcsa-
torns monitor segtsgvel regisztrljk a fontosabb
hemodinamikai s vitlis paramtereket (vrnyoms,
szvfrekvencia, perctrfogat, vrvolumen, szvteljest-
mny, elektrokardiogram, lgzsszm, hmrsklet stb.).
Itt vannak elhelyezve a szabad lgt biztostshoz s a
llegeztetshez szksges eszkzk is: a szj-garat tu-
bus vagy orr-garat tubus, arcmaszk vagy laryngealis
maszk, AMBU-ballon, kzi respirtor, az endotrachealis
intubls eszkzei (tubusok, vezetnyrs, Magill-fog
nasotrachealis intublshoz, laringoszkp, harapsgtl
(Guedel-tubus vagy gumics darab), vladkleszv kat-
ter) s egyb eszkzk: Braunlk, szrnyas tk (intrav-
ns kanlk), centrlis vns katter, artris katterek,
intravns infzis kszlet, EKG-tapaszok, vizeletgyjt
zsk, vizeletkatter klnbz mretben).
3. A mti szemlyzet
Az elhelyezkeds (a mtti fellls) a mtti tpustl
fgg. Ha az operatr a beteg jobb oldaln operl, akkor
az els asszisztens vele szemben, a msodik asszisztens
az operatr jobb vagy bal oldaln, a mtsn az opera-
trrel szemben, az els asszisztens bal oldaln ll.
Az brn a zld vonal jelli a steril terletet, a piros szn
ennek hatrt, mely mg a steril szemlyzet nem lphet.
SEBSZETI MTTTAN
21
II. A MT
3.1. A mti szemlyzet feladatai,
felelssge
Az operatr egy szemlyben felels a mtt egszrt,

a sterilitst is belertve. Felels tovbb a mtti indi-
kci fellltsrt, a mtti idpont optimlis meg-
vlasztsrt, a mtt elvgzsrt a szakma szablyai
szerint s a szksg szerinti mtti korrekcirt.
A mtsn az instrumentlson kvl a sterilits fenn-

tartsrt is felels az operatrt s a mti szemly-
zetet erre mindenkor gyelmeztetheti. Felels tovbb
a mszerek, textlik elksztsrt s a mszerelsrt.
Az els asszisztens a sebsz ltalnos segtsge.
A msodasszisztens feladata a feltrs.
A mtssegd felels a nem steril terletekrt, feladata

tovbb a beteg mtbe szlltsa, a beteg biztonsgos
elhelyezse a mtasztalon, segdkezsek mtteknl,
beavatkozsoknl, mti elkszts, takarts.
4. A betegek fektetse
A beteget elhelyezhetjk hton (standard fektets pl. ha-
si mttek esetn), oldalfekvsben (pl. mellkassebszet),
vagy hason fekve (pl. pylonidalis cysta kimetszse). N-
hny fektetsi tpust kln is meg kell emlteni.
Trendelenburg-helyzet
Friedrich Trendelenburg (18441924) nmet sebsz ltal
1881-ben lert pozci. A beteg fejjel lefel, 45
o
-os dls-
szg asztalon fekszik (a fej a vzszintes al sllyed).
A Trendelenburg-helyzet indikcii: a vns nyoms csk-
kentse (pl. varixmtt), kismedencei mttek, a vkony-
belek visszatartsa a medencbl (pl. ngygyszat, lapa-
roszkpos mttek). lettani hatsai: megnvekedett vns
visszaramls, emelkedett intracranialis s intraocularis
nyoms, megnvekedett intragastricus nyoms (a gyomor-
tartalom reuxa!), vns pangs az arcon s nyakon.
Fordtott (vagy anti-) Trendelenburg helyzet
Ekkor a fej a vzszintes fl emelkedik. lettani hatsai:
a cskken vns visszaramls miatt perctrfogat (CO)
ess, artris kzpnyoms (MAP) cskkens, a td
funkcionlis rezerv kapacitsa megn.
Oldalfekvs
Indikcii: thoracotomik, vese-, vll-, cspmttek.
Problmkat okozhat, mivel megvltoztatja a ziolgis
lgzst. A lateralis decubitus pozciban exi, kieme-
ls az asztal kzepn (indikcija: nephrectomia); prob-
lmt okozhat a vena cava kompresszi miatt cskken
vns visszaramls s hipotenzi.
Kmetsz helyzet
Indikcii: ngygyszat, vgblsebszet. Problmt jelent-
het, hogy az als vgtagi autotranszfzi nveli a preloadot
(a perctrfogat a beteg volumensttustl fggen vltozik),
a vitlkapacits cskken, s az aspirci kockzata nagy: az
anesztzia indukcija tilos ebben a helyzetben!
Kraske-fle trd-knyk helyzet
Indikcija: proktolgia, rektlis, perianlis, coccygealis
sebszet.
SEBSZETI MTTTAN
22
II. A MT
III. A sebszeti
instrumentrium.
Az alapvet sebszeti
mszerek s
hasznlatuk
J munkhoz j szerszm kell
A sebszetben hasznlt kzimszerek gondosan meg-
tervezett, nom eszkzk. A tbbszr hasznlatos esz-
kzknek tartsaknak, knnyen tisztthatknak s ste-
rilizlhatknak kell lennik, amelyek ellenllnak a
legklnbzbb zikai s kmiai behatsoknak: a test-
nedveknek, vladkoknak, tiszttszereknek s steriliz-
l eljrsoknak (magas hmrskletnek, nedvessgnek).
ltalban j minsg rozsdamentes aclbl kszlnek,
az alapanyagban lv krm s vandium biztostjk az
lek tartssgt, rugalmassgukat, rozsdallsgukat. A
sebszek s a gyrt cgek ltal vgzett lland fejlesz-
tseknek ksznheten a mszerek szma ma mr igen
nagy, ezrt csak a fbb kategriikat s az ezekbe tarto-
z legfontosabb mszereket tekintjk t.
Az alapvet mszereket funkcijuk alapjn ngy f
csoportba soroljuk:
1. sztvlaszt mszerek
2. fogmszerek
3. feltr mszerek
4. egyest mszerek s anyagok
A specilis mszerek fbb csoportjai kz dilatto-
rok, speculumok, szvk s bltk, szondk, elektromos
rammal mkdtetett eszkzk, frk, dermatomok, en-
doszkpok, szloptiks eszkzk, ultrahangos szvetron-
csolk, cryotomok s lzeres eszkzk stb. tartoznak; n-
melyik kategrival ksbb rszletesebben foglalkozunk.
1. Sztvlaszt mszerek
Ezeknek a mszereknek a funkcija l szvetek sztv-
lasztsa, illetve a sebszetben hasznlt anyagok, pl. var-
ranyagok, ktszerek elvgsa. Ebbe a csoportba tar-
tozik minden olyan eszkz, amelynek le, vagy hegye
van: ksek, ollk, frszek, osteotomok, frk, vsk,
a csonthrtya levlasztsra szolgl raspatriumok,
Volkmann-kanalak, biopszia tk, diatermis ksek stb.
Sebszeti ksek, szikk
A szvetek sztvlasztsakor minimlis traumt okoz-
nak. A hagyomnyos szike helyett ma leggyakrabban
manyag nyel, eldobhat szikt vagy cserlhet pen-
gj szikt hasznlnak, amelynek a fmnyelre a mtt
eltt helyezik fel az egyszerhasznlatos pengt.
A #3-as nyelet hasznljuk a kisebb #1015-s, a #4-es
nyelet a nagyobb #2023-as pengkhez. Szles pengj,
dombor vgl szikket hasznlunk brmetszshez
s a br alatti ktszvet tvgshoz, a vkony peng-
j hegyes szikk pedig az erek, vezetkek s a tlyogok
megnyitshoz hasznlhatk. Homor vgl szikt
hasznlnak ortopd sebszetben a trdzleti meniscus
eltvoltshoz.
A szike tartsa
A metszst a szike hegyvel indtjuk, majd amint le-

het, az lvel folytatjuk. A mszert ltalban balrl
jobbra, illetve magunk fel vezetjk.
Hossz egyenes metszseknl a szikt gy tartjuk,

mint a hegedvont: az eszkzt vzszintesen fogjuk
a hvelyk-, a mutat- s a kzps ujj kztt, a gy-
rs- s a kisujj a nyl maradkt lelheti.
SEBSZETI MTTTAN
23
III. A SEBSZETI INSTRUMENTRIUM
A br vagy ms nehezebben tvghat szvet ese-

tn a szike nyelt a hvelyk-, a kzps s a gyrs-
ujj kztt tartjuk, a mutatujjat pedig a penge htra
tesszk, ami erteljes s jl kontrolllhat metszst
tesz lehetv.
Rvid vagy nom metszsnl a szikt gy tartjuk,

mint a ceruzt, s fknt a hegyvel vgunk. Metszs
kzben soha ne fogjuk meg a szike pengjt vagy a
nyelt a pengtl tvol!
Amputl ksek
A vgtagamputcihoz klnbz mret, egy- vagy
ktoldali vg l kseket gyrtanak.
Ollk
A szikk mellett leggyakrabban ollkat hasznlunk a
szvetek sztvlasztsra. Ollval vgjuk el a fonalakat
s a ktszereket is. Az ollk klnbz mretek lehet-
nek, pengjk egyenes vagy hajltott lehet (Cooper-ol-
l). Ksztenek szgben hajltott pengj ollkat is (pl. a
Lister-fle ktszeroll). Hegyk lehet tompa (mint pl. a
szvetpreparlshoz hasznlt vaskosabb Mayo- s a -
nomabb, hossz nyel Metzenbaum-oll) vagy hegyes
(mint a szemszetben s az erek megnyitsra hasznlt
risz-oll), de tompa-hegyes vg is.
Hasznlatuk
Az oll helyes tartsakor a hvelykujjat s a gyrsuj-
jat a szrakon lv gyrkbe vezetjk, a mutatujjat
disztlisan a mszer szrra helyezzk, ezzel rgztjk
az eszkzt. Az ollval a szikvel ellenttben ltal-
ban jobbrl balra vagy magunktl tvolodva vgunk.
Balrl jobbra vgskor a csuklt kifordtjuk. A mszer-
nek ltalban a hegyhez kzeli vgt hasznljuk. Az ol-
lk nemcsak vgsra, hanem tompa sztvlasztsra, pre-
parlsra is alkalmasak. Ilyenkor az ollt zrt heggyel
vezetjk be a szvetekbe, s ott sztnyitva a penge kl-
s, tompa lvel vgezzk a sztvlasztst.
2. Fogmszerek
Ezeket a mszereket a szvetek, eszkzk, anyagok meg-
fogsra, felemelsre, tartsra hasznljuk. Alkalmaz-
hatk feltrsra, preparlsra, vrzscsillaptsra, belek,
vezetkek lumennek elzrsra is.
Zrszerkezet nlkli fogmszerek: csipeszek
Ezek a legegyszerbb fogeszkzk. Klnbz mret-
ben, egyenes, hajltott vagy szgben hajltott vggel (fo-
gszati csipesz) kszlnek. Vgk lehet tompa (anat-
miai csipesz), hegyes (szlkacsipesz, szemszeti csipesz),
vagy gyr alak is. Csipeszt hasznlunk a szvetek tar-
tsra vgs s varrs sorn, eltartsra feltrskor, az
erek megfogsra koagulcikor, trlk, gzcsk berak-
sra vrzskor, a vrzs felitatsra, idegen testek eltvo-
ltsra. A csipeszt gy kell tartani, mint a ceruzt, meg-
fogskor a hvelyk- s a mutatujjunkkal nyomjuk ssze
a kt szrukat. Ez biztostja a legknyelmesebb tartst,
a legnomabb kezelst s a legnagyobb mozgsterjedel-
met. Soha ne fogjuk a markunkba a csipeszt!
SEBSZETI MTTTAN
24
A horgas (sebszi) csipesz egymsba kapaszkod
fogai megakadlyozzk a szvetek kicsszst, gy kis
nyomert kell alkalmazni a szvetek biztonsgos tar-
tshoz. A br s a szubkutn szvetek megragadsra
ezrt legtbbszr sebszi csipeszt alkalmazunk, de ere-
ket, reges szerveket (pl. belek) nem szabad megfogni
vele (vrzs, perforci). Erre a clra, valamint trlk,
ktsek megfogsra az anatmiai csipeszt kell vlasz-
tani. Ennek a vge tompa a bels felsznn kereszt-
irny barzdkkal, amelyek a kicsszst akadlyoz-
zk. A hosszabb ideig anatmiai csipesszel tartott br
nekrotizlhat.
Zrszerkezettel elltott fogmszerek
A megfogs rgztsre zrszerkezettel vannak elltva.
Ez lehet pusztn a nyl rugalmas ereje (pl. cserebogr
lepedcsipesz, Doyen-fog), fogazott zr (pl. rfogk)
vagy rgzt csavar. A fogazott zrral elltott msze-
rek tbbsge felptsben hasonl az ollhoz: a rugal-
mas szrak vgn ujjgyrk vannak, a szrakat pedig
csuklpnt kti ssze. A gyrk alatt tallhat a sz-
rakat sszekapcsol zr. A fog rsz bels felszneinek
kialaktsa fgg attl, hogy milyen clra hasznljuk
az eszkzt, lehet sima (pl. blfog), reczett (pl. Pan-,
Kocher-, Lumnitzer-rfog), a vge lehet fog nlkli (pl.
Pan-rfog) vagy fogazott (pl. Kocher-, Lumnitzer-r-
fog). Ennek megfelelen traumatikus (pl. az elbbi
rfogk), illetve atraumatikus fogkat (pl. Dieenbach
bulldog rfog, Satinsky-rfog, blfog) klnbz-
tetnk meg. Ugyangy kell tartani ket, mint az ol-
lkat: a hvelyk- s a gyrsujjat a gyrkbe helyez-
zk, a mutatujjal stabilizljuk a fogt. A zr kinyitsa
gy trtnik, hogy a hvelykujjunkkal lefel nyomjuk
az egyik gyrt, a gyrsujjunkkal pedig felfel emel-
jk a msikat, s gy az sszezrd fogakat eltvolt-
juk egymstl.
rfogk
A vrzscsillapts f eszkzei mtt sorn: az tvgott
erek vgeinek megragadsra vagy tvgs eltt alkal-
mazva a vrzs megelzsre hasznljuk ket.
Traumatikus rfogk
Pan, moszkit, Kocher, Lumnitzer (hossz nyel Koch-
er). A fog rsz egyenes vagy hajltott, a vge tompa. A
disszektor hossz nyel, 90-ban hajltott vg eszkz.
Szvetek s anyagok (pl. fonalak, trlk) megragad-
sra s preparlsra is alkalmazhatk (Pan, moszkit,
disszektor).
Atraumatikus rfogk
Akkor hasznljuk ket, ha az erek krosodst el kvn-
juk kerlni, az eltvoltsukat kveten a keringst hely-
re akarjuk lltani. Idetartozik a Dieenbach-csipesz
(bulldog), amelynek gumival bevont pofit a nyl rugal-
mas ereje zrja ssze. Nagyobb erek lumennek rszle-
ges elzrst teszi lehetv a Satinsky-rfog: mikzben
a lefogott rszakaszon anastomosist ksztnk, alatta a
vrramls zavartalan.
Egyb (szvetek, illetve textlik megfogsra szolg-
l eszkzk)
Lepedcsipeszek: az izoll kendknek a lrhoz, illetve
egymshoz s a beteg brhez val rgztsre szolgl-
nak (cserebogr, Backhaus-lepedcsipesz).
A Doyen-fogt a sebkendnek a brseb szlhez va-
l kifogshoz, a Mikulitz-peritoneumfogt a megnyi-
tott peritoneum szlnek megfogshoz s tartshoz
hasznljuk izollskor s varrs sorn. A magfogt vagy
tamponfogt ngygyszati mtteknl a cervix meg-
SEBSZETI MTTTAN
25
ragadsra, egybknt pedig a trlk megfogsra hasz-
nljuk a mtti terlet lemossakor, valamint trlskor
(pl. a vr felitatsra a sebben).
Tfogk
Ma mr szinte kizrlag hajltott tkkel varrunk, ame-
lyeket a tk megfogsra kialaktott tfogkkal fogunk
meg s vezetnk. A tfogk a tt az e clra kialaktott
pofarsszel tartjk, ltalban fogazott zrral rendelkez-
nek. A Mathieu-fle tfog hajltott szr, rugs s z-
ras, a tenyernkben tartjuk. A Mayo-Hegar-fle tfog
rfogra hasonlt, csak a szrai hosszabbak s a pof-
ja viszonylag rvid, kemny anyagbl kszl, reczse
a t fogsra van kialaktva. Mlyben trtn varrskor
hossz nyel tfogt hasznlunk.
3. Feltr mszerek
A feltr mszereket a szvetek szttartsra s szer-
vek eltartsra hasznljuk, hogy megnveljk a mtti
terlet lthatsgt s hozzfrhetsgt. A kzzel tar-
tott feltrkat (horgas sebkampk, sima Roux-fle kam-
p, Langenbeck-kamp, hasri lapocok stb.) az asszisz-
tens tartja. Ezek minimlis szvetkrosodst okoznak
(ha az asszisztens csak addig tartja feszls alatt a sz-
veteket, amg szksges). A helyesen felhelyezett nfel-
trk (Weilander-fle nasszisztens, Gosset-fle felt-
r stb.) nagy segtsget jelentenek, de vigyznunk kell,
hogy a mszer felhelyezskor, eltvoltskor s alkalma-
zs kzben ne krostsk a szveteket.
Weilander-fle nasszisztens
Gosset-fle feltr
4. A szvetek egyestsre
hasznlt eszkzk s anyagok
Sebszeti tk
A tket a szemk, testk s a hegyk alapjn osztlyoz-
zuk. A t szemt vagy fokt gy alaktottk ki, hogy
minimlis srlst okozzon a szvetekben. Lehet ha-
gyomnyos, zrt, n. francia szem s szem nlkli
(atraumatikus tk). A szemmel elltottak kzl a fran-
cia szem tk okozzk a legkisebb traumt.
Befzse gy trtnik, hogy a fonalat keresztlhzzuk
a szemben lv pici rugn, amely sszezrdik felet-
te. Az atraumatikus tk idzik el a legkisebb srlst:
SEBSZETI MTTTAN
26
a fonal a t fokba gyrilag bele van ptve. Kszte-
nek olyan tt is, amelynek fokbl a fonal meghat-
rozott ervel trtn rntsra kiszabadul (controlled
release).
A t hegye lehet vg, hegyes vagy tompa. A test
alakja lehet hromszg alak, vg, amelynek h-
rom le van, s lehet lekerektett, ovlis vagy kr alak.
A hagyomnyos vgt esetn a hromszg cscsa fel-
fel, fordtott vgtnl pedig lefel nz.
A grbletk alapjn megklnbztetnk 1/4-es
(1/4 krv) (brvarrat, szemszet, nvarratok kszts-
re), 1/2-es (izom, fascia varrsra), 3/8-os (br, fascia,
gasztrointesztinlis varratokra), 5/8-os tket (izom,
urogenitlis traktus varratai). A tk klnbz m-
retben kszlnek. A hajltott hagyomnyos vg tket
ers, durvbb szvetek (br, szubkutn szvet, izom,
fascia) varrsra hasznljuk. A hegyes vg, lekerektett
test n. serosa tk csak minimlis lyukat s szvets-
rlst okoznak, ezrt ilyen tkkel varrjuk az ereket, sz-
vet, beleket.
Varranyagok
A mtt sorn sztvlasztott szvetek egyestsre, erek le-
ktsre varranyagokat hasznlunk. A sebszi fonalaknak
klnbz kvetelmnyeknek kell megfelelnik: kis tm-
r, nagy szaktszilrdsg, knny kezelhetsg, sterilizl-
hatsg, minimlis szveti traumatizci s reakci, tkle-
tes felszvds vagy teljes eltvolthatsg. A varranyagot az
anyag zikai, biolgiai tulajdonsgainak, a szvet sebgygy-
ulsi temnek s az adott betegben jelenlv tnyezk (k-
vrsg, fertzs stb.) ismeretben kell kivlasztanunk. A var-
ranyagok tulajdonsgai kzl az albbiak kiemelendk:
Fizikai tulajdonsgok
vastagsg
szaktszilrdsg
rugalmassg
kapillarits
szerkezet (monol, fonott, sodrott stb.)
vzfelszv kpessg
sterilizlhatsg
Alkalmazsi tulajdonsgok
hajlkonysg
csszkpessg a szvetben
csomzhatsg
csombiztonsg
Biolgiai tulajdonsgok
szveti trkpessg
felszvdkpessg
A szervezetben minden idegentest, gy a fonal is
gyulladsos reakcit idz el. A gyrtk arra treked-
nek, hogy ez minl kisebb legyen, anlkl hogy a sza-
ktszilrdsg cskkenne. A szveti reakci mrtke
fgg a fonal anyagtl: nagyon ers a krm-catgut s a
catgut, kzepes a lencrna, selyem s a poliamid, mr-
skelt a teon s a poliszter, minimlis a polipropiln,
poliglikolsav, polidioxanon, acl s a tantl esetn.
A fonalak felosztsa felszvdkpessgk (felszv-
d, illetve nem felszvd), anyaguk eredete (termsze-
tes, ill. mestersges), valamint szerkezetk (monol, ill.
sodrott, multil) alapjn trtnik. A felszvd fonalak
tbbsge enzimatikus ton vagy hidrolzis rvn bom-
lik le. A sodrott, multil fonalak esetn sok rostot sodor-
nak vagy fonnak ssze egy szlba, ezrt ersebbek, mint
a monol fonalak. A multil fonalak knnyen kezelhe-
tk, biztonsgosan csomzhatk, viszont a kapillaritsuk
rvn elsegtik a baktriumoknak a rostok kztti vn-
dorlst s szaporodst, gy a fertzsek terjedst. Emi-
att fertztt terleten clszer monol fonallal varrni. A
pszeuodomonol fonalak esetn a multil fonalat egys-
ges, sima rteggel (pl. polibutilttal) vonjk be, emiatt el-
veszti a nedvszvkpessgt (kapillaritst). A bevont fo-
nalak egyestik a monol s a multil fonalak elnyeit:
ersek, knnyen vezethetk, nem nedvszvk.

SEBSZETI MTTTAN
27
A fonalak vastagsgt az Eurpai Pharmacopoea
szerint metrikus egysgben, 1/10 mm-ben adjk meg.
Felszvd catgut anyagnl az 1-es mret 0,1 mm t-
mrj fonalat jelent (a vastagsg 0,0010,9 mm vl-
tozhat), ez az amerikai nmenklatra szerint (United
States Pharmacopoea, USP) 60-s fonal. A nem felsz-
vd, valamint a szintetikus fonalak esetn ez az 50-s
mretnek felel meg. Az eltrs abbl addik, hogy az al-
koholban trolt catgut vastagabb, mint a szraz fonal.
Minl nagyobb az egsz szm a mretben, annl vasta-
gabb, ill. minl tbb a 0-k szma, annl vkonyabb a
varranyag. A mrettartomny 7-tl 120-g terjed.
A Brown s Sharpe szerinti (B & S) mretezs szerint
a 20 = 5, a 25 = 1, a 26 = 0, a 28 = 20, 32 = 40,
35 = 50, 40 = 60 stb. A fonal hosszsgt is standar-
dizltk.
A fonalra kifejtett hzernek alkalmazkodnia kell
a szaktszilrdsghoz, ha tl nagy, a fonal meggyen-
gl, vagy elszakad. Ha les felleten vongljuk a fonalat
(pl. thzzuk a franciaszemen), meggyengl; a mszer-
rel val megfogs helyn a fonalat le kell vgni. A fonal
vezetse ltalban az asszisztens feladata.
A. FELSZVD VARRANYAGOK
A szervezetben a fehrvrsejtek lizoszomlis enzimjei-
nek hatsra (catgut, kollagn) vagy hidrolzissel (szin-
tetikus fonalak) lebomlanak, s felszvdnak.
Termszetes anyagok
Hasznlatuk folyamatosan visszaszorul.
Catgut
Marha vagy birkabl submucosbl kszl. Szakt-
szilrdsga 710 napig vltozatlan, 70 nap alatt szv-
dik fel. Krmozssal (krm-catgut) a felszvdsa las-
sthat. Utbbi esetben szaktszilrdsgt 1014 napig
megrzi, felszvdsi ideje 90 nap. Kszl monol s
multil formban. A sima catgutot felletes erek lek-
tsre, nylkahrtyk, a szubkutn szvetek varrsra,
a krm-catgutot fascik, peritoneum egyestsre hasz-
nljk. (A klinikumbl mr kivontk.)
Kollagn
Marhan kollagn rostjaibl kszl sima s krmo-
zott formban. Alkalmazsi terlete megegyezik a
catgutval. (A humn gyakorlatban nem alkalmazzk.)
Szintetikus anyagok
Rendkvl inertek, nagy a szaktszilrdsguk. Csak-
nem minden szvetben (peritoneum, fascia, szubkutn,
zlet) hasznlhatk varrsra s lektsre. Htrnyuk,
hogy nem cssznak simn a szvetekben, s akr 6
flcsomt is kell ktni rjuk, hogy biztonsgos csomt
kapjunk.
Poliglikolsav
A Dexon poliglikolsavbl kszl, fonott, polikaprolttal
bevont varranyag. Kivl a szaktszilrdsga (kb. h-
rom htig vltozatlan) s biztonsgosan csomzhat. Tel-
jesen felszvdik 6090 nap alatt.
Poliglaktin
A Vicryl fonott, poliglaktin 910-bl kszlt, bevont
(poliglaktin 370 kopolimerrel), a Dexon-hoz hason-
l varranyag. Szaktszilrdsga 65% a 14. napon, fel-
szvdsa 40 napig minimlis, 5670 nap mlva teljes.
Nem feszl szvetek egyestsre, lektsre hasznlha-
t (lgyrszsebszet, rlekts).
Polidioxanon
A PDS II alapanyaga poli-p-dioxanon. Monol fonal, a
szveti reakci minimlis, szaktszilrdsga 70% a 14.
napon. Felszvdsa 90 napig minimlis, 6 hnapon bell
teljes. Lgyrsz-, gyermek-, plasztikai, gasztrointesztinlis
(colon) sebszetben alkalmazzk.
B. NEM FELSZVD VARRANYAGOK
Anyaguk ellenll az enzimatikus emsztsnek. Lehetnek
monolek vagy multilek, bevontak vagy bevonat nl-
kliek. Lassabban gygyul szvetekben, illetve nagyon
biztos varratokra, lektsekre hasznljuk ket. Vagy
bent maradnak, ilyenkor hegszvetbe gyazdnak, vagy
eltvoltjuk ket a teljes gygyuls utn.
FONALMRET S TMR
USP
TMR
LIMIT
(mm)
METRIKUS
MRET
FELSZVD
(Catgut
krm- s
sima)
NEM-
FELSZVD
S
SZINTETIKUS
FELSZVD
60 0,070 0,099 0,7
60 50 0,100 0,149 1
50 40 0,150 0,199 1,5
40 30 0,200 0,249 2
30 20 0,300 0,339 3
20 0 0,350 0,399 3,5
0 1 0,400 0,499 4
1 2 0,500 0,599 5
2 3,4 0,600 0,699 6
5 0,700 0,799 7
USP (1937): Sutures are assigned a size which is based on a
combination of diameter, tensile strength and knot security. The
precise criteria vary depending on whether the suture is natural or
synthetic ber, absorbable, or nonabsorbable sutures.
SEBSZETI MTTTAN
28
Termszetes anyagok
Jobbra trtneti jelentsgk van. (Selyem-, len-, gya-
potfonalat a klinikum mr nem alkalmaz.)
Selyem
A selyemherny ltal termelt fehrjeszlakbl kszl
fonott varranyag. Ers s knnyen kezelhet, a legtbb
szvetben hasznlhat. Szrazon kell hasznlni. Jelents
szveti reakcit okoz. Szaktszilrdsga tbb mint egy
vig megtartott, proteolzissel kt v alatt felszvdik.
Lencrna
Sodrott fonal. Gyengbb, mint a selyem, benedvests (-
ziolgis sban trtn beztatats) utn ersebb vlik.
Szaktszilrdsga 50% 6 hnapig, 3040% 2 vig. Mre-
tezse a vastagtl a vkony fel haladva: 25-s (0,4 mm),
40-es (0,25 mm), 60-as (0,167 mm), 80-as (0,125 mm),
100-as (0,1 mm), 120 (0,083 mm).
Gyapot
Sodrott gyapotrostokbl kszl. Ezt is be kell ztatni -
ziolgis soldatba. Felhasznlsi terlete megegyezett
a selyemvel s lencrnval.
Rozsdamentes acl
Alig okoz szveti reakcit. Monol s sodrott formban
gyrtjk. Ritkn hasznljk, mivel nehezen kezelhet, t-
redezhet, s knnyen elvgja a szveteket. n- s csont-
egyestsre, ideg- s retencis varratokra, brzrsra szo-
ks alkalmazni. Szmozsa Brown s Sharpe szerinti.
Szintetikus anyagok
Poliszterek
Lehet monol (Miralene, Miral), de legtbbszr fonott
varranyag, amely kszlhet bevonat nlkl (Dacron,
Mersilene, Dagrol), teonbevonattal (Ethiex, Synthol),
illetve polibutilt-bevonattal (Ethibond). Ez a legersebb
varranyag a rozsdamentes acl mellett. A legklnflbb
szvetekben hasznlhat, elssorban a kardiovaszkulris
sebszetben.
Poliamid (Nylon)
Gyrtjk monol (Ethilon, Dermalon), de fonott fo-
nalknt is bevonattal (Surgilon, Nurolon, Supramid).
A fonott formjt a legtbb szvetben lehet hasznl-
ni, amelyben multil nem felszvd varrat hasznlha-
t (ltalnos zrs, mikrosebszet). Szaktszilrdsga
80% 1 vig, 70% 2 vig, 66% 11 vig, minimlis gyulla-
dsos vlaszt okoz.
Polipropiln
Monol varranyag (Prolene, Surgilen), a szvetek-
hez nem tapad, csak minimlis szveti reakcit okoz,
nagy a szaktszilrdsga (100% 2 vig), s a csom-
kat jobban megtartja, mint a tbbi szintetikus fonal.
Hasznljk az ltalnos, kardiovaszkulris (rvarrat)
s plasztikai sebszetben. Fertztt terleten is alkal-
mazhat.
SEBSZETI MTTTAN
29
IV. Alapvet
szvetegyest
lehetsgek
Not too manynot too tight.
Not too wideand get them out!
A mtt befejezsekor a szveteket varratokkal vagy
kapcsokkal egyestjk. A varratok ksztsekor a sz-
veteket ltsekkel egyestjk, majd a fonalakat megcso-
mzzuk. A sebgygyuls alapvet felttelei, hogy a sz-
vetegyests pontos s feszlsmentes legyen, holttr ne
keletkezzen, s biztostsuk a seb optimlis vrelltst.
Olyan kevs fonalat hasznljunk, amennyi csak lehet-
sges, s csak annyi ltst, amennyi szksges. Varratot
hasznlhatunk vrzscsillapts cljbl is (ld. ksbb).
1. Varrattpusok
Rtegszm szerint: egyrteg (csak egyfajta rteget l-
tnk), kt- vagy tbbrteg (mindent tlt).
Mlysg szerint: egy- vagy ktsoros (ritkn tbbsoros).
Hosszanti sorrend alapjn: egyes (csoms vagy megsza-
ktott) s tovafut.
2. A rteges szvetegyests
szempontjai
A varratot ne helyezzk tl kzel a sebszlhez, hogy

a fonal a szveteket ne szaktsa t. A sebszltl kb.
0,51 cm-re ltnk be, s a msik sebszlen ugyan-
ilyen tvolsgra ltnk ki (ltalban magunk fel
ltnk).
Az ltsek egymstl egyenl tvolsgra legyenek

(kb. 11,5 cm-re).
A csomk ne a sebszlek fl, hanem a sebvonaltl

oldalra kerljenek.
Egymssal szemben ltsnk, gy nem keletkeznek

rncok, illetve rsek.
A sebszlek ne legyenek befel fordulva (az invertlt

sebszl vastag heggel gygyul).
Felletes sebeknl a seb alapjig ltsnk le, gy nem

marad holttr, melyben a vr, sebvladk knnyen
sszegylhet (sebfertzs, szvdmnyek).
A fonalat ne hzzuk meg tl ersen, hogy elkerljk

a szvetek ismijt.
Mly sebet tbbnyire tbb rtegben zrunk.
Brltsnl tbb szvetet ltnk t a seb mlyn

(az lts szlesebb), mint a felszni rtegben.
3. A tfog tartsa
lts sorn csuklnkkal kvessk a t grblett.
A t helyes pozcija (1/32/3 arny, kb. 70-ban el-

forgatva).
SEBSZETI MTTTAN
30
IV. ALAPVET SZVETEGYEST LEHETSGEK
4. Megszaktott csoms varratok
4.1. Egyszer csoms varrat
(sutura nodosa)
A br, fascia, izom gyakori varrat tpusa. Minden l-
ts utn csomzunk. Vigyzni kell, hogy minden varrat
azonos feszls alatt lljon.
Elnye, hogy ha egy varrat kibomlik, a tbbi varrat
mg megfelel tartst biztost, illetve egy varrat eltvolt-
hat anlkl, hogy az egsz seb sztnylna. Htrnya, hogy
hosszadalmas, mert minden ltst csomval kell befejezni.
4.2. Vertiklis matraclts
sec. Donati
A br leggyakoribb varrata a Mario Donati (18791946)
milni sebsztanrrl elnevezett Donati-lts. Az an-
golszsz szakterleten gyakran s helytelenl Blair-
Donati suturnak emltik (Lyman C. Blair 1964-ben r-
ta le az upside-down, continuous, subcuticular suturt).
Ktsoros lts: mly, a brn s a szubkutn rtegen tr-
tn tlts (feladata a seb zrsa), ill. felletesen a br-
szlbe helyezett visszalts (ennek a feladata a brszlek
egyeztetse). A kt lts egy, a sebre merleges fggle-
ges skban helyezkedik el.
4.3. Vertiklis matraclts
sec. Allgwer
Az Allgwer-varratot 1963-ban rta le Martin Allgwer a
Baseli Egyetem sebsze (1917), ebben az esetben kedve-
zbb a hegkpzds. A vertiklis matraclts specilis
formja, az egyik oldalon a fonal nem kerl ki a br fel-
sznre, hanem intrakutn halad.
4.4. Horizontlis matraclts
Dupla lts: a visszalts az eredetitl kb. 1 cm tvolsg-
ban, vele prhuzamosan ugyanabban a rtegben halad.
5. Tovafut varratok
5.1. Egyszer tovafut varrat
(szcsvarrat, sutura pellionum)
Nem feszl szvetek, peritoneum, bels szervek fala, gyo-
mor, blrendszer, nylkahrtya varrata. Elnyei: 1. gyorsan
kivitelezhet, mert csak a varratsor elejn s vgn csom-
SEBSZETI MTTTAN
31
zunk (itt nem hzzuk t a fonalat teljesen, hanem nmag-
val csomzzuk). 2. A feszls egyenletesen oszlik el a seb
teljes hosszban. A varrs sorn az asszisztens feladata a
fonal folyamatos tartsa s vezetse (kzzel vagy csipesz-
szel), hogy megakadlyozzuk a fonal kilazulst.
5.2. Megakasztott tovafut varrat
5.3. Intrakutn tovafut varrat
A varrat a dermisben fut, a fonal a seb elejn s a v-
gn kerl ki a br felsznre. J a hegkpzds. A kt fo-
nalvget csomzzuk, vagy a brhz ragasztjuk.
5.4. Dohnyzacsk-varrat
A gyomor-bltraktus nylsait (pl. nyitott appendec-
tomia esetn a csonk buktatst) zrjuk ezzel a varrattal.
A terletet krlltjk, majd a szvetszleket csipesz se-
gtsgvel a nylsba sllyesztjk, a fonalat meghzzuk,
s megcsomzzuk.
6. Szvetegyests a gyakorlatban
6.1. A br vagy a szubkutn rteg
suturja egyszer csoms
ltsekkel
Az ltshez kb. 3035 cm-es fonal (in vitro gyakor-

lsra lencrna), t s tfog szksges.
A velnk szemben lv oldalon a subcutist kb. 0,5

cm mlyen horgas csipesszel megfogjuk. A kifesz-
tett szvetbe magunk fel beltjk a tt, a t hegy-
vel ferdn s lefel kb. 12 cm mlyen ltnk be.
A hozznk kzelebbi szveteket felvve, a tt grdt-

ve toljuk magunk fel, csuklnkkal kvetve a t gr-
blett. Csuklnkat egszen addig grdtjk, amg
a t hegye el nem bukkan (mly ltseknl elfor-
dulhat, hogy a tfogval fogst vltva toljuk tovbb
a tt). Az operatrnek mindig ltnia kell a t hegyt,
amikor lehetsges.
A szvetekbl elbukkant tt a hegye alatt horgas

csipesszel megfogjuk, majd a tfogval a csipesznk
alatt megragadva, csuklbl grdtve teljesen kihz-
zuk a sebbl. A t hegyt soha ne fogjuk meg.
Az lts vgn a tt mindig a tfogba befogva ad-

juk vissza a mtsnnek (a nyitott seb felett elvesz-
tett t szmos szvdmnyt okozhat). A fonal m-
sik, szabad vgt az asszisztens tartja, gy a fonal a
tbl mr kihzhat.
Az ltsek kztt kb. 11,5 cm-es tvolsgot tartunk.

A csomkat megktjk, de nem vgjuk le felettk a
fonalat. A feszesen, az asszisztens ltal megemelve
tartott, megcsomzott fonalak a kvetkez lts be-
helyezshez nyjtanak segtsget.
A fonalakat csak a rteg tkletes egyestse utn

vgjuk le kzvetlenl a csomk felett.
SEBSZETI MTTTAN
32
6.2. Brvarrat ksztse
Donati-tpus ltsekkel
A varrs gyakorlshoz 40-es lenfonalat vagy nylon

fonalat s brtt (3/8-os, 1/4-es vgt) hasznlunk.
A varrat ksztse sorn a seb mlyebb s fellete-

sebb rtegbe kln-kln ltnk be, ezltal a seb-
szlek pontosan illeszkednek. A tlnk tvolabbi
brszlt horgas csipesszel megfogjuk s a sebszltl
kb. 1 cm-re magunk fel ltnk a brbe, mintegy r-
hzva a tre a sebszlt.
Ezutn a kzelebbi sebszlbe ltnk, bentrl kife-

l haladva. A tt kihzzuk a brbl, s az ellenttes
irny, visszakzbl trtn ltshez a hegyvel az
ellenkez irnyba fordtjuk. A tfog helyzete ekz-
ben nem vltozik, majd befogjuk a tt a tfogba.
A hozznk kzelebbi brszlt felemeljk horgas csi-

pesszel, s kb. 12 mm tvolsgra a sebszltl vissza-
kzbl beleltnk. Az lts a cutis-subcutis hatrn
jn ki.
Ezutn a tlnk tvolabbi brszlben bellrl ltnk

kifel: a cutis-subcutis hatrn ltnk be, s kb. 1
2 mm-re a brszltl jn ki a t hegye. Ezzel a fel-
letes visszaltssel pontosan egyestjk a sebszleket
s megakadlyozzuk, hogy a brszlek ki-, ill. befor-
duljanak.
Kihzzuk a tt, a fonalat megcsomzzuk, nem

tl ersen, hogy elkerljk a csom alatti terlet
ismijt. A varratok elksztse utn elvgjuk a fo-
nalat 0,51 cm-es csonkot hagyva a csomk felett.
A seb krnykt povidon-jodiddal (vagy jdtinkt-

rval) ferttlentjk, s fedktssel ltjuk el.
6.3. Szvetek egyestse kapcsokkal
A szvetegyests nemesaclbl vagy titn tvzet-
bl kszlt fmkapcsokkal trtnhet. Alkalmas brse-
bek zrsra, valamint pl. a gyomor-blrendszer var-
ratainak elksztsre. A br esetn olyan terleten
hasznlunk kapcsokat, ahol a szvetek nem feszlnek,
s j a gygyhajlam, pl. appendectomia, strumectomia
vagy srvmtt utn. Kapcsokat alkalmazhatunk min-
den lumennel rendelkez kpleten is (erek, jratok), ezt
a mdszert alkalmazzuk pl. a vide-endoszkpos seb-
szetben is.
1. A kapcsok a kezelskre alkalmas specilis fogm-
szer, pl. a Michel-fle kapocsrak/szed mszer po-
fjba (appliktor) illenek. A kapocsrak szles, la-
pos, csipeszszer rszvel fogjuk meg a kapcsot. Az
asszisztens kt horgas csipesz segtsgvel egyez-
teti s megemeli a brszleket. Az operatr a ka-
pocsrakval a brfelsznre merlegesen egy ha-
trozott mozdulattal behelyezi a kapcsot a kt horgas
csipesz kztti terletbe. A mszer sszenyomsa-
kor a kapocs vgei zrdnak. A kapcsok egyms-
tl val tvolsga 11,5 cm. A mszer msik vgvel
trtnik a kapocs kiszedse. Tilos kapcsokkal zrni
pl. a kz s a hajas fejbr sebeit.
2. A brseb zrsa trtnhet modern, brkapcsok be-
helyezsre alkalmas gppel is.
3. A varrgpek (stapler) az egyestend szvetet egy,
vagy kt sorban kapcsokkal egyestik. A kszlk a
fmkapcsokat az ellenkez oldali llbe prseli, ahol
azok meggrblve zrdnak, anlkl, hogy a szvet
zzdna. F tpusok:
Lineris varrgp (vg-varrgp): ktsoros ka-

poccsal egyenes vonalban zrja a szvetet, vagy
ktszer ktsoros kapoccsal zr, s kzte tvgja a
szvetet (gyomor-bl- s tdsebszet), a kapocs-
magassgokat a szvet vastagsghoz arnyostjk.
Krvarrgp: cs alak szervrszletek egyestse

(oesophagus-, blsebszet).
Dohnyzacsk-ltsre alkalmas varrgpet al-

kalmaz a blsebszet.
Vaszkulris staplerek: erek tkletes elzrsra

alkalmasak, hrmas kapocssorral.
SEBSZETI MTTTAN
33
6.4. Egyb szvetegyest mdszerek
1. Szvetragasztk: ltalban brinbzisbl llnak (b-
rin, kollagn, trombin), a vralvads utols szakaszt
idzik el, gy szilrd brinhl keletkezik. Felhasz-
nlsi terletk: anastomosis, r- s idegvarratok
biztostsa, brtranszplanttumok rgztse, vrzs-
csillapts (ld. ksbb).
2. Szvetegyests ntapad cskokkal: ragaszt cskok
(Steri-Strip) alkalmazhatk, ha a sebszlek jl ssze-
illeszthetk, kisebb, varrst nem ignyl sebeknl.
Hasznljk az intrakutn varratok megerstsre is.
7. Varratok a klnbz
szvetekben
Br
ltalban nem felszvd fonalat (selyem, szintetikus
anyag) hasznlunk. Alkalmazott varrattpusok: egyszer
csoms lts, vertiklis matraclts (Donati-, Allgwer-
lts), intrakutn tovafut ltssor. Fmkapcsok, g-
pi kapocsraks, ragasztcsk (Steri-Strip: kisgyermekek,
intrakutn varratok kiegszt rgztse), drtvarrat (ne-
hz sebgygyuls esetn) is alkalmazhat.
Nylkahrtya
Vkony, felszvd varratot (rgebben catgut) alkalmazunk.
Gyomor-bltraktus
Nagy a varratelgtelensg veszlye. Lembert- (seromus-
cularis belts az egyik oldalon s kilts a msikon),
Albert- (minden rteget tlt), Czerny-varrat (ktsoros:
Albert-varratot kvet Lembert-varrat) alkalmazhat.
Gyakran klnfle varrgpeket hasznlnak (ld. ott).
Izom
A hagyomnyos varranyag a catgut (ma mr alig alkal-
mazzk). Tbbnyire felszvd fonalakkal ksztett lt-
sekkel zrjuk az izmot a fascival egytt.
Fascia
Csoms ltsekkel egyestjk selyem, vagy szintetikus
varranyaggal.
n
Nem felszvd monol vagy drtfonalat alkalmazunk.
r
Nem felszvd szintetikus fonallal (leggyakrabban
Prolene) varrjuk, gyakran mikrosebszeti technikval.
Ideg
Mikrosebszeti technikval, nem felszvd monol fo-
nalakkal egyestjk (ld. mikrosebszet).
Parenchyms szervek (mj, lp, vese)
Felszvd varranyaggal, matracltssel varrjuk.
7.1. Varrattechnikai hibk
Holttr-kpzds: Elgtelen mlysg:
Egyenltlen sebszlek: Csom a sebvonalban:
7.2. A varratok eltvoltsa
A varrateltvolts ideje (ltalban 314 napon bell)
fgg a varrat helytl (feszls alatt lv terletrl k-
sbb tvoltjuk el a varratot), a mtti terlet vrellt-
stl (jobb vrellts terletrl hamarabb tvolthat el
a varrat) s a pciens ltalnos llapottl. Az arcon 35
nap, a fejbrn s hasfalon 710 nap, a trzsn s az z-
letek esetn 1014 nap, a kzen s karon 10 nap, a lb-
szron s a lbon 814 nap mlva trtnik varratszeds.
Egyszer csoms lts eltvoltsa
A br dezincilsa utn a fonalat anatmiai csipesszel

megfogjuk, kiss megemeljk, s gy vgjuk t a fona-
lat a br felett, hogy a br felsznn lv rszt ne hz-
zuk t a seben, gy elkerljk a fertzs kialakulst.
Tovafut intrakutn varrat esetn az egyik fonalv-

get a br felett tvgjuk, s a msik vgt a seb ir-
nyban kihzzuk.
Kapcsok eltvoltsa a Michel-fle kapocsrak/szed

mszerrel trtnik. A kapocs eltvoltsakor horgas
csipesszel megfogjuk a kapocs szrnl lv gyrt. A
kapocsszed lt a sebvonal s a kapocs kz a kapocs
hajlatba cssztatjuk, a mszert sszezrjuk, gy a ka-
pocs sztnylik, s a tarthorgok kicssznak a brbl.
SEBSZETI MTTTAN
34
8. Csomzs
A sebszetben a varratokhoz vagy lektsekhez hasznlt fo-
nalak vgeit specilis technikval kttt csomkkal egyest-
jk. Alapvet kvetelmny, hogy gyors, szilrdan tart, s
megbzhat legyen. A nem megfelelen megkttt csom
slyos posztoperatv szvdmnyeket okozhat; a laza csom
nagyobb heg kpzdshez vezet, a szorosan megkttt cso-
m a vrkerings cskkense miatt lasstja a sebgygyulst,
gy mindkt eset a varratok elvesztshez, varratelgtelen-
sghez is vezethet. A csom lehetleg olyan kicsi legyen,
mely felszvd fonl esetn nem okoz szveti reakcit, nem
felszvdnl, mint idegentest minimlis szveti vlaszt idz
el. A csomzs vgn a fonalakat kzvetlenl a csom felett
kell levgni (kivve a brvarratoknl, ahol a varratkiszeds
megknnytsre hosszabb fonalat hagyunk).
8.1. Csomzsi alaptpusok
a sebszetben
A csomk elksztsnek tbbfle mdja, technikja

van. A mindennapi letben hasznlt asszony vagy ko-
facsomban, azonos mdon kt egyszer flcsomt
ktnk egyms fl: a msodikban a fonalak vgnek
irnya azonos az elsvel. Mivel ez a csom knnyen ki-
bomlik, a sebszi gyakorlatban nem szabad hasznlni.
A sebszetben legalbb kt, egyms fltt elhelyezett

fl csomt tekintnk egy csomnak: az els az alap-
csom, a msodik, a befejez csom, mely ellenttes
irny az elzvel, rgzti a csomt. A csomzs eltt
a fonalvgeket mindig keresztezni kell. A csomk sz-
ma a sebszi fonal tpustl fgg, szintetikus monol
fonalak esetn 56 csomt kell ktni a biztonsgos
rgztshez, sodrott fonal esetn 34 csom elegend.
A sebszetben hasznlatos csomzsi technikk: kt-

kezes csomzs, egykezes csomzs (az egyik kz cso-
mz, a msik a fonalvget tartja, de a csom megh-
zsban mindkt kz rszt vesz), mszeres csomzs.
8.2. Ktkezes csomzs
A ktkezes csomzsi technika esetn a csomzsban
mindkt kz egyformn aktvan vesz rszt. Fleg fesz-
ls alatt ll szveteken alkalmazzuk.
A ktkezes csomk legfontosabb tpusai: a tengersz-
vagy hajscsom, a sebszcsom s a bcsi csom.
1. Tengersz- vagy hajscsom
1. A fonalakat keresztezzk, a fels (fe-
hr) szlat a jobb kzzel fogjuk. A fo-
nalvgeket az utols hrom ujjunk-
kal a tenyernkhz szortva tartjuk, a
hvelyk- s a mutatujjunk szabad.
2. A fels fonalat a jobb mutatujjal t-
toljuk az als (kk) szl felett a bal
oldalra.
3. A jobb hvelykujjunkat alulrl a hu-
rokba dugjuk.
4. A bal kzben lv fonalat a hurokban
lv jobb hvelykujj begyre fektetjk.
5. A jobb hvelyk- s mutatujjunkkal
megfogjuk a fonalat.
6. Bal kzzel elengedjk, majd a kt uj-
jal tvezetjk a fonalat a hurkon.
SEBSZETI MTTTAN
35
7. Bal kzzel ismt megfogjuk a fonalat. 8. Mindkt kz segtsgvel levezetjk
s meghzzuk az alapcsomt.
9. Ellenkez irnyban keresztezzk (ki-
cserljk a kt keznk kztt) a kt
fonalvget: a fels (fehr) szlat a bal
keznkben tartjuk.
10. A fels fonalat a bal mutatujjal t-
toljuk az als (kk) szl felett a jobb
oldalra.
11. A bal hvelykujjunkat alulrl a hu-
rokba dugjuk.
12. A jobb kzben lv fonalat a hu-
rokban lv bal hvelykujj begy-
re tesszk.
13. A bal hvelyk- s mutatujjunkkal
megfogjuk, jobb kzzel pedig elen-
gedjk a fonalat.
14. A kt ujjunkkal tvezetjk a fonalat
a hurkon, majd jobb kzzel ismt
megfogjuk.
15. A kt kz segtsgvel levezetjk s
meghzzuk a befejez csomt.
2. A sebszcsom
A csomzs technikja azonos a tengerszcsomval (ld. fenti 16. bra), de az alapcsom ktse sorn ktszer vezetjk
t a fonalat a hurkon, majd az alapcsomt a tengerszcsomhoz hasonlan egy ellenkez irny befejez csomval
rgztjk. Ers, biztonsgos csomt eredmnyez, amelyet elssorban feszl szveteknl (br, fascia) hasznlunk.
7. Bal kzzel ismt megfogjuk a fona-
lat.
8. Mindkt kz segtsgvel levezetjk
s meghzzuk az alapcsomt.
SEBSZETI MTTTAN
36
3. Bcsi csom
A csomzs technikja ms, de vgl ugyanolyan csomt eredmnyez, mint a tengerszcsom. Gyorsabb, elegn-
sabb, jl alkalmazhat kevsb feszl szveteknl (pl. szubkutn szvetek, br).
1. A fonalakat keresztezzk, az als
(kk) szlat a bal kzzel fogjuk. A fo-
nalvgeket a hvelyk- s a mutatuj-
junk kzt tartjuk.
2. A bal kezet a fonal fl visszk, a kis-
ujj laterlis oldalt rfektetjk a fo-
nalra, s a csuklt kifel fordtjuk. gy
a bal tenyr felfel nz.
3. A bal kz kzps ujjnak begyre
rfektetjk a jobb kzben lv (fe-
hr) fonalat, majd az ujjat behajltva
a msik fonal alatt thzzuk.
4. A bal kzben lv fonal a kzps s
a gyrsujj kz kerl.
5. A kt ujjat sszezrva megfogjuk a
fonalat, majd a hvelyk- s a mutat-
ujjunkkal elengedjk.
6. A kt ujj kztt tartva tvezetjk a
hurkon a fonalat.
7. A fonal kt szrt a tenyernkben
tartva, a mutatujj hegyt rhelyezve
levezetjk a csomt, s meghzzuk.
8. Ellenkez irnyban keresztezzk (ki-
cserljk a kt keznk kztt) a kt fo-
nalvget: az als (kk) szlat a jobb h-
velyk- s mutatujjunk kzt tartjuk.
9. A jobb kezet a fonal fl visszk, a
kisujj laterlis oldalt rfektetjk a
fonalra, s a csuklt kifel fordtjuk.
A jobb tenyr felfel nz.
10. A jobb kz kzps uj-
jnak begyre rfektet-
jk a bal kzben lv (fe-
hr) fonalat, majd az ujjat
behajltva a msik fonal
alatt thzzuk.
11. A kzps s a gyrsuj-
jat sszezrva megfogjuk
a fonalat, majd a hvelyk-
s a mutatujjunkkal el-
engedjk.
12. A kt ujj kztt tartva t-
vezetjk a fonalat a hur-
kon.
13. Vgl levezetjk s meg-
hzzuk a befejez cso-
mt.
SEBSZETI MTTTAN
37
8.3. Csomzs specilis krlmnyek
kztt
1. Csomzs a felsznhez kzel
A csomzssal a struktrk kzeltsre treksznk, nem
sszeszortsukra. Az els fl-csomt csak a szlek ssze-
rsig szortjuk meg, m a tovbbi csomkat mr min-
dig szorosan rgztjk az elzhz. Szably, hogy csom-
zs kzben a fonalszrak meghzsnak irnya a csomn
thalad kpzeletbeli egyenes mentn trtnjen, a fonal-
szrak ellenttes irny hzsa mellett.
4. Mszeres csomzs
Akkor hasznljuk, ha mlyen fekv szvetben kell csomzni, vagy ha a fonalak egyik vge rvid (ezzel a technikval
fonalat takartunk meg), vagy ha atraumatikus varranyaggal dolgozunk. Vgezhetjk tfogval (leggyakoribb),
rfogval (Pannal), vagy egyb fog eszkzzel.
1. A bal keznkben tartott hossz fo-
nalvgre tesszk a mszert.
2. A mszer krl tengerszcsom kt-
se esetn egyszer, sebszcsom ese-
tn ktszer megtekerjk a fonalat.
3. A mszerrel megfogjuk a rvid fonal
vgt, s thzzuk a hurkon.
4. Ezutn levezetjk s meghzzuk az
alapcsomt.
5. A hossz fonalvg al tesszk m-
szert.
6. Egyszer rtekerjk a fonalat.
7. Megfogjuk a fonal rvid vgt, s t-
hzzuk a hurkon.
8. Ezutn levezetjk s meghzzuk az
befejez csomt.
SEBSZETI MTTTAN
38
2. Csomzs feszls alatt
ltalban igyekezznk elkerlni, hogy a csomzs fe-
szls alatt trtnjen. Vannak azonban knyszert k-
rlmnyek, ha pldul a csomkat struktrk sz-
szehzsra hasznljuk, vagy ha rugalmas fal csves
kpletek lumennek zrst vgezzk. Ezekben az ese-
tekben szksg van arra, hogy az els flcsom ne lazul-
jon meg akzben, hogy a msodik flcsomt megktjk.
Ezt a kvetkez mdokon rhetjk el:
1. Tartsuk enyhe feszls alatt az els flcsomt, mi-
kzben a msodikat hurkoljuk, illetve megszortjuk.
2. Miutn az els flcsomt meghztuk, lesen for-
dtsuk meg, hogy megakadlyozzuk a meglazul-
st, amg a msodikat ktjk.
3. Az asszisztens a mutatujja rnyomsa segtsgvel
meggtolhatja az els flcsom kilazulst, amg a
msodikat megktjk. Hasznos lehet, ha az asszisz-
tens sszeszortva tartja az egyestend szveteket,
mg mi csomzunk.
4. A sebszcsom alapcsomja nmagban is megg-
tolhatja az els flcsom kilazulst.
3. Csomzs a mlyben
A mlyben trtn csomzs esetn nincs lehetsg ar-
ra, hogy a fonalszrakat ellenttes irnyban, horizont-
lis hzssal szortsuk meg, amg csom nem keletkezik.
Ekkor is alapszably, hogy a fonalvgeket azonos ervel
kell hzni.
Az esetek tbbsgben knnyebb (s persze tga-
sabb) az regen kvl elkszteni a csomt s az regben
meghzni. Ezutn prbljuk meg az egyik fonalvget az
reg mlye fel nyomni, mg a msikat azonos ervel ki-
fele hzni.
A mlyben trtn csomzst gyakorlpadon, speci-
lis kiegsztk segtsgvel gyakorolhatjuk.
A mlyben trtn csomzs gyakorlsa kis bemenet mellett (fent),
a hasreget (kzpen) s mellkast (lent) szimullva.
SEBSZETI MTTTAN
39
9. Tbbrteg szvetegyests
A tbbrteg szvetegyestst egy als hasfali metszs
pldjn mutatjuk be.
1. A mlyben lev rtegek egyestse
Az als hasfali metszs zrsnak harmadik rtege a
peritoneum, melynek zrsa tovafut ltssel trtnik.
A tovafut ltst asszisztens segtsgvel lehet a leghat-
konyabban kivitelezni. Az els csom megktst kve-
ten ltrejv rvid fonalszrat rvidre vgjuk, a hosz-
sz szrat a tovbbiakban lland feszls alatt tartja az
asszisztens. Minden lts utn az asszisztens megfeszti,
s fesztve tartja az j lts fonalt.
2. A subcutis zrsa
Az brn lthat, hogy a szubkutn ltssor idelis eset-
ben a brltstl lehetsg szerint minl mlyebben ke-
rl behelyezsre. Megszaktott csoms ltssel, felsz-
vd fonallal trtnik. Habr a szubkutn zsrszvet
nagyon puha s srlkeny rtegnek tnik, az ide helye-
zett ltssor mgis nagy jelentsg a sebzrs biztons-
ga s a hasfali srvek megelzse szempontjbl. Figyel-
jnk arra, hogy a subcutis ltssora ne kerljn kzel
a brszlhez, mert ez zavarja a brltsek behelyezst
s alagt kpzdst eredmnyezi a sebalap kzelben,
mely szvetnedvek felgylemlshez vezethet.
A csomzst kveten a fonalszrakat az utols lts
utn (s ne egyenknt) vgjuk le, mert ezek a fonalak az
ltsek sorn segtik a feltrst.
3. Brvarratok
A Donati-fle s az intrakutn varrat ld. elbb.
10. Drainage/drnezs
Lnyege a szvetek kztt meggyl sav, nyirok, vr-
mleny, genny vagy leveg eltvoltsa; elssorban fj-
dalom s gyullads megelzse cljbl. Megelzi, hogy
feszls jjjn ltre a szvetekben, vagy olyan rsek ke-
letkezzenek, melyek meggtoljk, hogy a szvetek kzel
kerljenek egymshoz (akadlyozva a sebgygyulst).
Fbb tpusai
A. Passzv (aktv szvs nlkl): cskok, csvecskk, gu-
mikeszty ujj. Kln nylson t, az reg aljn ke-
resztl vezetik ki a vladkot.
B. Aktv drnezs.
10.1. Passzv drnezsi lehetsgek
Trtneti mdszerek
Tamponok: sszehajtogatott steril gzlapokat he-

lyezhetnk (ritkn) egy gyulladsos regbe. Mivel ez
gyakran a sebbe ragad (a szli szvetek brinlerakd-
sa miatt), vatosan kell eltvoltani, nedvests mellett.
A felszntl tvoli drenland terlet esetn gzcsko-

kat hasznltak. A Mikulicz-drn gzbl s gzlapok-
bl ll (Jan Mikulicz-Radecki (18501905), krakki
sebszprofesszor, az oesophagoscop s a gasztroszkp
egyik felfedezje utn). Htrnya, hogy gyorsan t-
nedvesedik, s gyakran kell cserlni.
Brltsek
Subcutis
ltsei
Peritoneum
ltsei
Linea alba
Fascia transversalis
Peritoneum parietale
SEBSZETI MTTTAN
40
Jelenleg
Mly regek tiszttsra hullmos felszn gu-

mi s manyag cskokat hasznlunk (pl. a hengeres
Penrose-drn (Charles B. Penrose (18621925) ame-
rikai ngygyszrl elnevezve) s a Pierre Delbet
(18611957) francia sebszrl elnevezett lamelllt, re-
ds Delbet-drn). A felsznen ezekrl steril gzlapok
szvjk fel a kirlt folyadkot. Ezeket a drneket a
felsznhez sebszileg kell rgzteni, mert hajlamosak
a kicsszsra.
Csves drnek: lyukakkal elltottak, szilikonbl, la-

texbl vagy manyagbl kszlnek, a felsznhez l-
tssel rgztendk.
Passzv drenls tamponnal (A), gzcskkal (B),
gumicskkal (C) s csves drnnel (D).
10.2. Aktv drnezs
(negatv nyomssal).
Nylt, flig zrt s zrt
csrendszerek.
Flig zrt rendszer: az oldalnylsokkal elltott cs-

vet kln nylson vezetjk ki, s steril zskkal lt-
juk el (Robinson-drainage).
Alacsony nyoms szvs: sszenyomhat harmoni-

kapalack (Polyvac).
Zrt rendszer ers vkuumszvssal: Redon-drn

(kb. 50 cm-es PVC, rntgenrnykot ad cskkal,
perforcival elltott cs).
A szv drnezs (pl. Redon) technikja
Szilikonnal kezelt s tbbszrsen kilyuggatott gumi s
manyag csvet vezetnk ki a sebbl, de nem a seben ke-
resztl, hanem kln nylson t. A csvet ltssel a brhz
rgztjk. A drncsvet a mtben steril palackhoz csatla-
koztatjuk, melyben elzleg szvssal szubatmoszfrikus
nyomst (vkuumot) ltestettnk. A palack a kpzd
vladkot folyamatosan eltvoltja (szvja), mindaddig,
amg a bels nyoms el nem ri a kls nyomst.
Az blt drnezs (Willinegger)
A sebbe zrt rendszerben ziolgis ss, vagy Ringer-
oldatot vagy antibiotikumot is tartalmaz oldatot folya-
tunk be, s az blt folyadkot szv drnnel folyama-
tosan eltvoltjuk. Indikcija: elssorban mlyebben
fekv tlyogregek tiszttsa, sarjasztsa. Nylt rend-
szer: slyos anaerob fertzseknl.
blt drnezs: zrt rendszer (a),
flig zrt rendszer (b), nylt rendszer (c).
SEBSZETI MTTTAN
41
10.3. Fontosabb drnezsi
lehetsgek
Lokalizci Drnek Alternatvk
Subcutis
Gzcskok, gumicskok,
csdrnek.
Nyitott
sebkezels.
Subfascialis,
intramuscu-
laris
Kevsb alkalmas.
Fascia
nyitva hagysa.
Extraperito-
nlis
Csdrn a metszstl
eltr nylson.
Nyitott
sebkezels.
Intraperito-
nelis
Csdrn a metszstl
eltr nylson. gyelni
kell az eltmdsre.
Pleura r
Fleg leveg eltvolt-
sra, a borda fels sz-
ln vezetjk be a 7. s 8.
intercostalis rsben. Folya-
dkot tartalmaz vkuum
palackhoz kapcsoljuk.
Abscessus,
ciszta
Gumicskok, csdrnek
Nyitott
sebkezels.
Fisztulk
Nem drenljuk, de a spon-
tn rl tartalmat m-
anyag zskkal foghatjuk
fel, vagy kanln keresz-
tli leszvssal gyorsthat-
juk az rlst.
Ha indokolt /
vagy lehets-
ges, sebszi-
leg kell megol-
dani.
10.4. A drn eltvoltsa
Drn = idegentest (!)
Az eltvolts indoka a cskken folyadk mennyisg

s a megvltozott sejtsszettel (sejttpus, sejtszm)
Posztoperatv vrzs esetn: 12 nap
Bakterilis fertzs esetn: 25 nap
Nagy reg, holttr megszntetse: 314 nap

SEBSZETI MTTTAN
42
V. A mtt
With us ther was a doctour of phisik;
In al this world ne was the noon hym lik,
To speke of phisik and of surgerye.
Georey Chaucer (? 1400)
A mtt gygyt, vagy diagnosztikus cllal vgzett or-
vosi beavatkozs, amellyel a szvetek folytonossgt
kzvetlenl, vagy kzvetve megszaktjuk, vagy helyrel-
ltjuk. A mtt alapvet rszei a behatols, a beavatko-
zs s a zrs. Clja alapjn megklnbztetnk kuratv
(radiklis) s tneti (palliatv) mtteket.
1. Mtti alaptpusok
Zrunk valamilyen reget, srls, mtt ltal oko-

zott sebet (sutura)
Feltrunk, megnyitunk egy reget (-tomia, punctio)
tltetnk szveteket, szerveket (transplantatio)
Eltvoltunk valamilyen akadlyt, vagy szvetet

(resectio, amputatio, -ektomia)
sszekttetst teremtnk kt szerv kztt, vagy a

klvilggal (-stomia)
Kros sszekttetst szntetnk meg, szervet, daga-

natot eltvoltunk (exstirpatio)
Helyrelltjuk a szervek egymshoz val normlis

viszonyt (re-)
2. Elkszlet a mttre
A javallat s ellenjavallat (indicatio et contraindicatio)

egy adott mtt elvgzse vagy elvetse, vagyis a be-
avatkozst megelz dntshozatal. A mtt elvg-
zsre meghozott dnts tbb szinten llhat.
Indicatio vitalis: az llapot kizrlag mtttel kezel-

het, az idpont csak szk hatrok kztt megv-
laszthat, a mrlegels lehetsge limitlt.
Abszolt indikci: a betegsg elssorban mtttel

kezelhet (az idpont megvlaszthat) - a mtor-
vos az ltala legclravezetbbnek tlt mtt nemrl
dnt, s az aneszteziolgus szakorvossal egyetrts-
ben hatrozzk meg a mtt optimlis idejt.
Relatv indikci: gygyts vagy llapotjavts rde-

kben vgzett programozott, elektv mtt (a beteg-
sg mtttel is kezelhet).
3. Mtti beleegyezs
1. A mtti felvilgosts ismeretben, mely tartalmaz-
za a mtttl elvrhat egszsgi llapot kialakulst,
valamint a szablyszeren vgzett mtt sorn is bek-
vetkezhet szvdmnyeket s azok kvetkezmnyeit;
a beteg formanyomtatvnyon, alrsval hitelesti be-
leegyezst a rajta vgrehajtand beavatkozshoz.
2. Gyermekeknl, ill. kiskoraknl a trvnyes kpvisel-
ket kell felvilgostani s rsos hozzjrulsukat krni.
3. Fel kell kszlni (s a beteget is fel kell kszteni) a
lehetsgre, hogy a mttet szvdmny ksrheti.
A szvdmnyek szzalkos gyakorisga az sszes
mtt (vagyis minden sebszi beavatkozs) esetn
az sszestett eurpai statisztikk alapjn az
albbi:
Fertzs: ........................................................... 14,3%
Sebfertzsek: .................................................. 5,1%
Pneumonia: ...................................................... 3,6%
Hgyti fertzs: ............................................ 3,5%
Szepszis: ............................................................ 2,1%
Intubci: ......................................................... 2,4%
Llegeztets > 1 nap: ....................................... 3,0%
Akut miokardilis infarktus: ........................ 0,7%
4. Mtti kockzat
A mtti kockzat meghatrozsa esetn a legfonto-

sabb ltalnos szempontok:
A mtti kockzat a sebszeti s az aneszteziolgiai
kockzatbl tevdik ssze, s mindegyik szakte-
rletnek vannak sajt szempontjai.
A mtt eltti kivizsglsnak meg kell felelnie
minden fl ignyeinek, az egyttmkdst, kon-
zliumot rsban kell rgzteni.
Stabil llapot esetn 1 hnapos lelet elfogadhat, sr-
gs esetekben minimlis vizsglatokra kell trekedni.
A kockzat alapjn a mtteket 3 f csoportba lehet

osztani:
1. Alacsony kockzat mttek: kisebb beavatkozsok
tartoznak ebbe a csoportba, amelyeknl a vrveszts
kisebb, mint 200 m (pl. lgyksrv, artroszkpia).
2. Kzepes rizikj mttek: kzepes sebszeti beavatko-
zsok sorolhatk ide. Ezeknl a vrveszts nem haladja
meg az 1000 m-t (pl. mandula-, epekmtt, TURP).
3. Magas rizikj mttek: pl. kiterjesztett fels ha-
si, mellkasi, intracranialis beavatkozsok tartoznak
ide; a vrveszts nagyobb, mint 1000 m. A beteg fo-
kozott posztoperatv meggyelst, kezelst ignyel.
A posztoperatv morbidits-mortalits arnya ma-
gas (pl. mjrezekci, lobectomia pulmonis).
Tovbbi csoportosts a beavatkozs idpontja alap-

jn lehetsges:
1. letment mttekkor a beavatkozs nlkl a hal-
lozs gyakorlatilag 100% (pl. vrz krkpek).
2. Srgs mttek esetn a beavatkozs nlkl a beteg
maradand szervi krosodsokat szenved. A beavat-
kozs rvid ideig halaszthat a beteg llapotrendez-
SEBSZETI MTTTAN
43
V. A MTT
se rdekben. A posztoperatv morbidits s morta-
lits arnya magas, ide tartoznak pl. a csonttrsek.
3. Elektv mttek esetn a beavatkozs halaszthat
a beteg llapotrendezse rdekben (pl. srvmttek).

Az aneszteziolgiai mtti kockzatot (a morbiditst
s mortalitst) pontosan jelzi az ASA (American Soci-
ety of Anesthesiologists) osztlyozsa. Az elektv mt-
tek betegeinek kb. fele ASA I. osztlyba tartozik, ezek-
nl a betegeknl a mtti hallozs < 1:10.000.
Osztly A beteg llapota Mortalits
I. Egszsges 0,1%
II. Enyhe szervrendszeri krosods 0,5%
III. Slyos szervrendszeri krosods 4%
IV. Dekompenzlt llapotok 24%
V. Halllal fenyeget llapotok 51%
4.1. Akut sebszeti
kockzati tnyezk
Hipovolemia, dehidrci (a leggyakoribb)
Gyullads (lgti, hgyti, gyomor-bl, szvetk-

zi diz vagy krlrt gennyeseds, testregi diz
vagy krlrt gennyeseds, szepszis)
Tromboemblia
Akut szervi elgtelensgek
Heveny endokrin egyenslybomls (pancreas dia-

betes, pajzsmirigy hipertirezis, mellkvese, mel-
lkvesekreg-elgtelensg pl. Addison-kr).
4.2. Krnikus sebszeti
kockzati tnyezk
Hipovolemia (anmia)
Magas kor (65 v felett)
Alul- vagy tltplltsg
Immunolgiai zavar (allergia, immundeciencia)
Kardiovaszkulris betegsg
Pulmonlis betegsg (roml lgzs)
Cerebrovaszkulris betegsg
Idlt veseelgtelensg
Idlt endokrin zavar
Vrzkenysg
Malignma
Idlt alkoholizmus
Drogbetegsg
5. Preoperatv vizsglatok
A sebszi diagnzis fellltst kveten a trsszakmk-
kal trtn konzultcik alapjn preoperatv vizsgla-
tokra kerlhet sor.
Ajnlott
vizsglatok
Betegcsoportok
Minimlis (rutin)
labor
ASA I, ASA II
Teljes vrkp
60 v feletti frak s minden fel-
ntt n, kardiovaszkulris s hema-
tolgiai betegsgek
Mellkas rntgen
kardiovaszkulris s mellkasi be-
tegsgek, rosszindulat dagana-
tok, mellkasi s felhasi sebszet
Teljes vizelet
60 v feletti letkor,
kardiovaszkulris, vese- s urol-
giai betegsg, diabetes, szteroid
terpia, ACE gtlk
Kvantitatv vrkp minden felntt n s 60 v feletti fr
EKG
40 v feletti frak, 50 v felet-
ti nk,
kardiovaszkulris betegsg,
diabetes
5.1. A preoperatv vizsglatok
jelentsge
A vizsglatok fontosak, ktelezk, de nem abszolt r-
tkek.
Preoperatv kivizsgls alatt csak ritkn (< 5%) buk-

kan fel mindaddig ismeretlen betegsg;
Ezeknek a vizsglatoknak csak 0,1%-a vltoztatja

meg valamennyire a beteg kezelst;
A preoperatv kivizsgls tnetmentes betegsgek

szrsre alkalmatlan;
A preoperatv kivizsglsok 70%-t el lehetne hagy-

ni minden kvetkezmny nlkl.

(Irodalmi hivatkozs: Barnard NA, Williams RW,
Spencer EM. Preoperative patient assessment: a
review of the literature and recommendations. Ann
Royal Coll Surg Eng 1994; 76: 293297)
6. A mtti elkszts
A mtti elkszts clja, hogy a megfelel beteget, megfe-
lel idben, megfelel mdon operlja a sebsz. Meghatro-
zsa: a beteget a tervezett beavatkozsra alkalmass tev, az
optimlis mtti feltteleket biztost, a betegen vgrehaj-
tott mveletek sora, ellenrizni kell s szksg esetn helyre
kell lltani a szervek, szervrendszerek mkdst.
SEBSZETI MTTTAN
44
V. A MTT
Kardiovaszkulris llapot
Respircis rendszer
Metabolikus llapot
Vesemkds
Mjmkds
Endokrin hztarts
S-vzhomeosztzis
Immunolgiai llapot
Energetikai eltrsek
7. Mtti szvdmnyek
Szvdmnynek minsthet a mtti eljrs alatt vagy
utn jelentkez, a normlisan elvrt esemnyek folya-
mattl eltr klinikai vltozs, mely a beteg felplst
befolysolja. A megelzs legfontosabb alapelvei:
A mttek eltt megfelel elkszts-kivizsgls

szksges;
Mtt kzben gondos anesztziai eljrsokat, md-

szeres, nomsebszeti technikt kell alkalmazni;
A mtt utn gondos ellenrzs, gyelem, a hmr-

sklet, vrnyoms, pulzus, lgzsfrekvencia, vizelet,
szklet ellenrzse, korai mobilizls, a drnek, ka-
tterek, seb ellenrzse szksges.
A szvdmnyek csoportostsa
1. Szakmai terlettel (aneszteziolgiai sebszi) ssze-
fggsben;
2. A fellps idejvel sszefgg szvdmny (mtt
eltt, kzben vagy utn alakul ki);
3. Mtti terlettel (pl. mellkas, hasi) sszefgg;
4. Alapbetegsggel (kvlll okokkal) sszefgg;
5. Mtti tpussal (pl. vitlis elektv) sszefgg.
7.1. A leggyakoribb aneszteziolgiai
szvdmnyek
Hallozs: 1:200.000 250.000 narkzis/sebszi beteg
Idegsrlsek (fektets kvetkeztben)
plexus brachialis
n. ulnaris
n. radialis
n. peroneus
Szveti srlsek
Cornea abrasio (a cornea reex ellenrzse kzben

srl a szaruhrtya)
Fogak, koronk trse (intubci kzben)
Diatermia okozta gs
Ficamok, trsek
Nyelcs / garatsrls
Altatssal kapcsolatos szvdmnyek
Gygyszerek
Hipoxia
Tudatzavar
Aspirci
7.2. A fellps idejvel sszefgg
szvdmnyek
7.2.1. Mtt alatti szvdmnyek
Testh vltozsok (hipo-, hipertermia)
Vrzs (ld. ksbb)
Szervlzik
Keringsi, lgzsi, kivlasztsi zavarok, stb.

7.2.2. Mtt utni szvdmnyek
Mtt utni lz
Sebgygyulsi zavar
Posztoperatv hnys s hnyinger
Lgzsi zavar, szv- s rrendszeri szvdmnyek,

vizeletkivlasztsi zavar, ion- s vzhomeosztzis za-
varai, hemosztzis zavarai, gyomor- s blmkdsi
zavar, neurolgiai zavarok, metabolikus zavarok (ld.
belgygyszat stb.).
7.2.2.1. Mtt utni lz
A hemelkeds 4872 rn bell megszokott jelen-

sg. Elhzd esetben felmerl a kialakul gyulla-
dsos folyamat gyanja (vnakanl okozta phlebitis,
hlyagkatter ltal elidzett infekci stb.), de lehet
az alapbetegsggel is kapcsolatos.
A 24 rn belli lz leggyakoribb oka az atelectasia,

ritkn a seb Streptococcus s Clostridium infekcija
idzi el.
A 24 s 48 ra kztt jelentkez lz okai: tar-

ts atelectasia, bakterilis pneumonia, aspircis
pneumonia, szeptikus thrombophlebitis.
A 72 ra utn fellp lz okai: hgyti infekci (a

35. nap kztt), sebgyullads (a 47. nap kztt),
blanastomosis-elgtelensg, hasregi tlyog (kb. az
els ht utn).
7.2.2.2. Sebgygyulsi szvdmnyek
Hematoma
Oka: elgtelen vrzscsillapts, rvid idej drenzs, antikoa-
gulci. Igen magas a fertzdsi veszly. Tnetei: eldom-
borods, uktuci, fjdalom, brpr. Kezels: a korai szak-
ban steril leszvs, ksbb sebszi feltrs szksges.
SEBSZETI MTTTAN
45
V. A MTT
Seroma
Oka: a sebben kialakult, vagy htrahagyott reg sav-
val, nyirokkal teldik fel. Tnetei: uktul, eldombo-
rodik, brpr vezi, rzkeny, szubfebrilitssal jrhat.
Kezelse: steril leszvs, kompresszi, ismtlds esetn
szvdrn, fertzds esetn antibiotikum.
Sebfertzsek
Rszletesen ld. I.4. s IX.3. fejezetekben.
Sebsztvls
A krnikus sebsztvls tpusos szvdmnye a hegsrv.
Az akut sebsztvls elbb a mlyebb rtegeket rinti,
legvgl a brt. Fbb tpusai:
rszleges, supercialis (dehiscentia): brtl a fasciig;
teljes sztvls (disruptio);
a peritoneum disruptijval egytt a seben keresz-

tl trtn intestinalis protrusio, eventeratival,
evisceratival (steril hasfali sztvls: Platzbauch).
A disruptio kockzati tnyezi:
Metabolikus
Malnutritio
Rosszul belltott diabetes
Kortikoszteroidok, immunszuppresszi
Idsebb letkor (>65)
Daganatos betegsg
Mechanikus
Elhzs
Fokozott intraabdominlis nyoms, hasi
distensio (belertve az ascitest is)
Infekci, sebfertzs
Feszts, khgs
Jelei:
Rendszerint 514 nappal a mtt utn (tlagosan

8 nappal ksbb) jelentkezik;
Figyelmeztet jel: ltszlag p, intakt sebbl r-

zsaszn vladkozs, szivrgs indul meg;
Nem a sutura, hanem a szvetek szvdmnye

(az esetek tbbsgben intakt fascia s intakt
csomk tallhatk!). Oka a nem megfelel seb-
szi technika (csak approximci, ha strangulatio,
akkor evisceratio!)
Teendk:
Rendszerint azonnali beavatkozs szksges,

mindig mtben, narkzisban, sohasem ambu-
lancin vagy az osztlyon.
Ha halasztani kell (pl. kzeli tkezs miatt):

povidon-jodidos lappal feds, hasi szles kend,
szles spektrum antibiotikum, laboratriumi
vizsglat szksges.
A mtt sorn eltvoltjuk a nekrotikus szveteket,

alvadkot, rgi suturt. A hasi vladkbl mintav-
tel trtnik bakteriolgiai tenysztsre, majd meleg
ss, bsges bltst kell alkalmazni. Ha a fascia p,
megksrelhet a zrsa a Donati ltshez hasonl,
n. Smead-Jones-fle technikval. Ha a fascia kro-
sodott, retencis suturt alkalmazunk (2.0 nylon
vagy polipropiln fonallal).
Tehermentests minden rteget tlt U-ltsek-

kel. A sutura 2,53 cm-re a brszltl trtnik,
kb. 2 cm-re egymstl (gyelembe vve az dma
kpzdst). Eltvolts tlagosan 21 nap mlva.
7.2.2.3. Posztoperatv hnys
s hnyinger
A narkzis ltalnos szvdmnye (incidencija

530%).
Meghosszabbtja a lbadozst, nveli a posztoperatv

morbiditst s az polsi kltsgeket.
Etiolgiai httere a vagotonia s a dehidrci (extra-

cellulris folyadk cskkense), 8 rs preoperatv
hezs = 1 volumen decit/70 tskg.
Fokozott kockzatot jelent a preoperatv gyomor-

bl elkszts, az ids vagy atal kor (gyermekek),
ascites, gs, trauma, ileus, peritonitis, ksi mt-
ti programok, mtt alatti prsts nlkl alkalma-
zott altatgz, perspirci, vrveszts, vizelet, egyb
testnedvek (ascites, GI tartalom) vesztse.
7.3. A mtti terlettel sszefgg
szvdmnyek
Hasreg
Vrzs
Hemoperitoneum
Peritonitis
Epecsorgs
Idegentest
Drnek akut szvdmnyei
Anastomosis-elgtelensg
Ileus (vkonybl, vastagbl)
Gyomor atonia
Tlyog
Kls sipoly (enterokutn sipolyok: gyomor, nyom-

bl, pancreas, vkonybl, vastagbl)
Bels sipolyok (enteroenteralis, enterovesicalis stb.)
Gasztrointesztinlis vrzsek
Posztoperatv pancreatitis, cholecystitis

(Mellreg, koponya, zletek, stb. szvdmnyeit ld. k-
sbb, illetve a megfelel szakterleteken)
SEBSZETI MTTTAN
46
V. A MTT
8. Kismttek mttek
helyi rzstelentsben
A 19. szzad vgre az ltalnos anesztzia biztons-
goss, s a sebszet lland trsv vlt (az els alta-
tsban vgzett mtt utn John Collins Warren mg
megjegyezte: Gentlemen, this is no humbug). A md-
szerek egyre fejldtek, sszetettebbek lettek, majd az
aneszteziolgia fokozatosan eltvolodott a gyakorla-
ti sebszettl, s a 20. szzad elejn nll diszciplna
lett. A helyi fjdalom legyzse az anaesthesia localis
azonban rszben ma is a sebsz feladata.
8.1. A helyi rzstelents
trtneti httere
1860 A kokain izollsa az erythroxylum coca-bl.
1884 Karl Koller (18571944) osztrk szemsz koka-
int alkalmaz helyi (topiklis) rzstelentsre.
1885 William S. Halsted (18521922) perifris ideg-
blokdot alkalmaz.
1899 August Bier (18611949) nmagn kiprblja a
spinlis anesztzit (Ein Professor ist ein Herr,
der anderer Ansicht ist).
1908 August Bier: intravns regionlis anesztzia.
8.2. Helyi rzstelentszerek
Denci: az idegi ingerlet tovbbtst nem toxikus
koncentrciban, reverzibilisen gtl, kzvetlenl a sz-
vetekbe juttatott anyagok.
A helyi rzstelentszerek hatsmechanizmusa: 1.
Na
+
beramls gtlsa membrn depolarizci gt-
lsa interferencia az akcis potencil terjedsvel; 2.
kszbinger nem jn ltre az akcis potencil nem
terjed tovbb.
8.2.1. Fbb osztlyok, az I szably
s a helyi rzstelents veszlyei
Amidok szterek
Bupivacain Kokain
Lidocain Klrprocain
Ropivacain Procain
Etidocain Tetracain
Az amidok metabolizmusa a mjban trtnik, oldatuk
stabil, valdi allergis reakci ritka. Az szterek metabo-
lizmusa a plazmban (pszeudokolinszterzok) trtnik,
oldatban instabilok, szmtani kell allergira. Ugyanak-
kor a valdi allergia nagyon ritka (a betegek allergirl
szl beszmoli igen gyakran tonogn vletlen intra-
vns beadshoz kthetk). A legtbb reakci az szter
osztlyban fordul el, hidrolzisk (normlis metaboliz-
musuk) PABA-szer anyagok kpzdshez vezet. A sz-
veti toxicits ritka de a szokott klinikai dzisnl ma-
gasabb koncentrcinl elfordulhat (az oldathoz adott
stabiliztorok okozzk). Szisztms toxicits ritka, az in-
jekcis helyrl felszvd szer vrszintjtl fgg (enyhe
fejfjstl a tinnitusig, grcsk (kzponti idegrendszeri
hatsok), illetve kardiovaszkulris kvetkezmnyekig).
8.2.2. Fontosabb helyi rzstelent-
szerek dzisai s hatstartamuk
Szer Hats
Maximlis
dzis
(adrenalinnal)
Hats-
tartam
(adrenalinnal)
Lidocain Gyors
4,5 mg/kg 120 perc
(7 mg/kg) (240 perc)
Bupivacain Lass
2,5 mg/kg 4 h
(3 mg/kg) (8 h)
Procain Lass
8 mg/kg 45 perc
Klrprocain Gyors
10 mg/kg 30 perc
Etidocain Gyors
2,5 mg/kg 4 h
(4 mg/kg) (8 h)
Prilocain Kzepes
5 mg/kg 90 perc
(7,5 mg/kg) (360 perc)
Tetracain Lass
1,5 mg/kg 3 h
(2,5 mg/kg) (10 h)
SEBSZETI MTTTAN
47
V. A MTT
8.3. Fbb lehetsgek
Helyi topiklis rzstelents
Helyi rzstelentszer alkalmazsa nylkahrtyn,
cornen. Alkalmazs: ber orlis, orr intubci, felletes
sebszi beavatkozsok esetn. Elnyk: technikailag egy-
szer, minimlis felszereltsg szksges. Htrnyok: toxi-
cits (potencilis veszly) ismtelt, nagyobb dzisoknl.
Helyi inltrcis rzstelents
Denci: helyi rzstelentszer bejuttatsa a szvetek-
be, a mtti terletet ellt rzidegek blokkolsa cl-
jbl. Alkalmazs: ber llapotban, kisebb sebszi be-
avatkozsok elvgzsre (pl. inguinlis herniotomik).
Elnyk: az injekcizs szokvnyos kellemetlensgei
utn teljes fjdalommentessget biztost. Htrnyok:
ber llapotban kell viselni a mtttel esetleg egytt jr
kellemetlen zajokat, stb. (Rszletesen ld. aneszteziolgia,
traumatolgia, ill. a Minor Surgical Skills programban)
Regionlis anesztzia
Dencija: a test meghatrozott rsznek (pl. lb, kz,
als vgtag) rzstelentse sebszi, vagy ms, eszkzs
beavatkozssal szemben.
A. Perifris idegi blokd
Helyi rzstelent szer injektlsa nvvel br ideg lefu-
tsnak megfelelen. Alkalmazs: az ideg elltsi ter-
letnek megfelel sebszi beavatkozsoknl. Elnye: kis
mennyisg anyag nagy terleten; gyors hats. Htr-
nyok: technikailag bonyolultabb, neuropathia kialakulhat.
B. Spinlis (intradurlis)
Kzponti neuro-axialis blokd, vagyis helyi rzstelen-
tszer injekcija a cerebrospinlis folyadkba. Alkalma-
zs: als vgtag s az alhas mly anesztzija. Elnyk:
technikailag knny, gyors hats. Htrny: hipotenzi
szimpatikus gtls miatt, fejfjs (dura szrs), liquor
csorgs.
C. Peridurlis (extradurlis)
Kzponti neuro-axialis blokd, vagyis helyi rzstelent-
szer injekcija az epidurlis trbe a gerincoszlop brmely
szakaszn. Alkalmazs: mellkas, has, als vgtag anesz-
tzija/analgesija. Elnyk: kontrolllt hats, katter ese-
tn hossz alkalmazs, posztoperatv fjdalomcsillapts.
Htrny: technikailag bonyolultabb, toxicits veszlye.
SEBSZETI MTTTAN
48
V. A MTT
VI. A perioperatv
idszak mtttana
Te Likelihood of Successfully Initiating an
Intravenous Line, is Inversely Proportional to the
Necessity of Having the Line to Resuscitate the Patient.
Law of Intravenous Access Necessity
A perioperatv idszak lettani krlettani vltozsai-
nak feldertse a 19. szzad vgn kezddtt el s a folya-
mat mg napjainkban is tart. Ezek a meggyelsek vezet-
tek el a hatkony, a klinikumban jelenleg is alkalmazott
preoperatv mveletek, elkszt eljrsok s a beteg tel-
jes felplsig tart posztoperatv, utkezelsi mdsze-
rek elveinek lefektetshez. A tovbbiakban a klasszi-
kus pre- s posztoperatv kezelsi elvekkel, s a keringsi
rendszer s a perioperatv folyadkterpia kapcsolatval
foglalkozunk (termszetesen a mtti elkszts kiter-
jedhet minden szervrendszerre, de ennek rszletes ismer-
tetse az aneszteziolgia s a belgygyszat feladata).
1. ltalnos elkszts
1. Szablyok, eljrsok
Pszichs vezets (a flelem, kiszolgltatottsg olds-

ra), felvilgosts.
Kozmetikumok hasznlatnak mellzse, kontakt-

lencse, mfogsor eltvoltsa.
Tisztlkods (mosdats, borotvls, rszletesen ld. 1.

fejezet) menstruci miatt nem kell mttet elha-
lasztani (!)
Dita, melynek clja az aspirci megelzse a gyo-

mortartalom cskkentse rvn, a szomjsg s
dehidrci elkerlse mellett. Az aspirci slyos,
gyakran letlis szvdmny, incidencija elektv
esetekben 1:10.000, hallozs nlkl: 1:200.000.
(Warner MA et al. Anesthesiology 1993; 78: 5662.)
Az heztets, mint elksztsi eljrs eredete 1909-
ig nylik vissza, ekkor lltotta fel a szablyt Lister:
there should be no solid matter in the stomach, but
that patients should drink clear liquid about 2 hours
before surgery. (Lister J. On Anaesthetics. In: Te
Collected Papers of Joseph, Baron Lister, Volume 1
Oxford: Claridon Press 1909: 172.). Az 1960-as vek
gyakorlata szilrd tpllk esetben 6 rs hezs,
mtt eltt 23 rban teljes folyadk megvons volt.
A jelenlegi llspont szerint reggeli mttek esetn
jfl utn szilrd tpllk megvonsa, mtt eltt 3
rval 1/21 d tea, dlutni mtteknl knny reg-
geli (ktszerslt s folyadk), 3 rval mtt eltt
csak folyadk engedlyezett; gastro-oesophagealis
reux esetn H-receptor gtlk (ranitidin) vagy
proton pumpa inhibitor (omeprazol) adhat a sav-
szekrci cskkentsre.
ASA tmutat
Emsztett tpllk Minimlis hezsi id
Folyadkok 2 h
Anyatej 4 h
Csecsem tpszerek 6 h
Tej 6 h
Knny trend 6 h
Most people can safely drink clear liquids until two hours
before surgery, although more research is needed for some
groups of people. (Te Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005 Issue 3.)
2. Gygyszeres elkszts
Premedikci: nyugtats, fjdalomcsillapts, nem-

kvnatos reexek tomptsa cljbl
Antibiotikum-prolaxis (szksg szerint: pl. szepti-

kus mtt esetn)
3. Eszkzs elksztsek
Injekcizs, vnabiztosts
Folyadkterpia, gygyszerbevitel
Transzfzi (szksg esetn)
Belek kirtse (hashajts, bents)
Nasogastricus szonda levezetse (szksg esetn)
lland hlyagkatter (szksg esetn)
Trombzis prolaxis
2. Specilis elkszts
1. A mtti tpussal sszefggsben
Struma mtt eltt hipertirezis esetn: -blokkol,

nyugtat, Plummer-oldat (jd), lgt biztosts.
Epemtt mechanikus icterus miatt: K, C-vitamin,

FFP (friss fagyasztott plazma), stent behelyezse az
epeelvezets biztostsra.
Gyomortumor eltvoltsa: gyomormoss, savptls.
Vastagblmtt: hashajts, bents, hipokalemia

rendezse.
2. (Szerv)rendszerek szerint
Sav-bzis rendszer eltrseinek korriglsa.
Lgzrendszer (a tdbetegsgek lgti szvdm-

nyekre hajlamostanak: bronchospasmus, atelectasia,
bronchopneumonia, hipoxia, lgzsi elgtelensg,
tdemblia): az ltalnos preoperatv vizsgla-
tokat ki kell/lehet kiegszteni mellkasrntgennel,
spirometrival, artris vrgz vizsglattal.
A fels lgti infekcik fokozzk a posztoperatv

mellkasi szvdmnyek kockzatt, ebben az eset-
ben az elektv mttet 24 httel el kell halasztani.
SEBSZETI MTTTAN
49
VI. A PERIOPERATV IDSZAK MTTTANA
Dohnyzs esetn a posztoperatv mellkasi szvd-
mnyek kockzata 2-szeres; a kockzat fokozott a do-
hnyzs elhagyst kvet 34 hnapig; nveli a vr
karboxihemoglobin-koncentrcijt, a koncentrci
az utols cigaretta utn 12 rval mg emelkedett.
Endokrin rendszer (pl. diabetes mellitus): ditval

kontrolllt diabetes esetn nincs teend. Vrcukor-
szint-ellenrzs szksges: ha >12 mmol/, esetleg
glkz-klium-inzulin (GKI) infzi adhat (15 U
inzulin + 10 mmol KCl + 500 m 10% dextrz/1020
m/ra). Ha oralis antidiabetikumokat szed a beteg
a hossz hats szerek szedst a mtt eltt 48 r-
val abba kell hagyni. A rvid hats szerekt elegen-
d a mtt reggeln abbahagyni. A szjon t trtn
tpllssal egytt jra kell indtani a korbbi kezelst.
Nagyobb mtti kockzat esetn GKI infzi szks-
ges. Inzulin-dependens diabetes esetn a hossz hat-
s ksztmnyeket t kell lltani Actrapid / 8 rra, a
beteg kerljn a mtti program elejre, GKI infzi
adsa egszen a rendszeres tkezs megkezdsig.
Gasztrointesztinlis rendszer (ld. ksbb).
Keringsi rendszer (ld. ksbb).

3. A perioperatv
folyadkegyensly
3.1. ltalnos elvek
A perioperatv folyadkegyensly ellenrzse ktele-
z. A tapasztalatok alapjn a rossz szveti perfzi je-
leit (oliguria, hipotenzi, metabolikus acidzis) mutat
sebszi beteg esetn az llapot egyik leggyakoribb oka
az elgtelen intravaszkulris volumen. A betegek folya-
dksttust rendezni kell, de a tltltst (tddma
veszlye miatt) mindenkpp el kell kerlni, klnsen
idsebbeknl, veseelgtelensg esetn.
A perioperatv folyadkterpia megkveteli a szervezet
vztereivel kapcsolatos fontosabb adatok gyakorlati isme-
rett. A teljes vztr (total body water TBW) fgg a kor-
tl, nemtl, testfelptstl, fraknl kzelt pontossggal
a testsly 55%-a, nk esetben 45%; gyerekeknl 80%, kv-
reknl kisebb az tlagosnl (mivel a zsrszvet kevesebb vizet
tartalmaz). Vzterekre bontva: az intracellulris vz a TBW
2/3-a, az extracellulris vz a TBW 1/3-a. Az extravaszkulris
tr az extracellulris 3/4-e, mg az intravaszkulris tr az
extracellulris 1/4-e. Minden esetben ellenrizni kell:
a szjon t trtn fogyasztst,
az artris kzpnyomst fekv s ll helyzetben,
a szvfrekvencit,
br turgort, vnk teltsgt, nylkahrtyk llapott,
vizeletet,
szrum elektrolitokat/ozmolaritst,
mentlis sttust.
Hasznos lehet az orthostatikus hipotenzi megha-
trozsa: a fekvbl ll helyzetbe hozott beteg esetn
a szisztols vrnyoms 20 Hgmm-nl nagyobb mrtk
cskkense a testsly 68%-t kitev folyadk decit-
re utal (!). Fontos, hogy valdi orthostatikus hipotenzi
esetn a szvfrekvencia (HR) kompenzatrikusan fo-
kozdik; a HR fokozds elmaradsa autonm disz-
funkcira, vagy vrnyomscskkent gygyszer hat-
sra utal.
3.2. A perioperatv
folyadkszksglet
Megtlsekor mindig gyelembe kell venni, hogy tbb
sszetev hatrozza meg:
1. Az alap, vagy folyamatos folyadkigny felntteknl
kb. 1,5 m/kg/h, gyermekeknl az n. 421 szably
rvnyes: 4 m/kg/h folyadk szmolhat a testsly
els 10 kg-jra, 2 m/kg/h a msodik 10 kg testsly-
ra, 1 m/kg/h a maradk kg-ban mrt testslyra.
Emellett tbblet folyadkmennyisg szmolhat lz,
tracheotomia, denudlt felsznek, stb. esetn.
2. A vastagbl elkszts (bentsek, stb) kb. 1 folya-
dkvesztesget jelent.
3. Figyelembe kell venni a mrhet egyb vesztesgeket
(pl. nasogastricus szonda, hnys, hasmens stb.).
4. Harmadik tr vesztesge: az extracellulris fo-
lyadk izotnis ramlsa a funkcionl szveti
compartmentbl a nem funkcionl harmadik tr
fel, ami fgg a sebszi beavatkozs helytl s id-
tartamtl, a szveti trauma nagysgtl, a kls
hmrsklettl, a mt szellztetstl, stb. A har-
madik vztr vesztesgnek ptlsa az albbi formu-
la szerint tervezhet:
Felletes sebszi trauma: 12 m/kg/h
Minimlis sebszi trauma: 34 m/kg/h

pl. hernia, trdmtt
Kzepes sebszi trauma: 56 m/kg/h

pl. hasi, mellkasi sebszet
Slyos sebszi trauma: 810 m/kg/h (vagy tbb)

pl. aorta mtt
5. Vrveszts esetn 1 m vrt legalbb 34 m krisztal-
loid oldattal kell ptolni (krisztalloidok elhagyjk az
intravaszkulris teret), vrksztmny, vagy kolloid ol-
datok esetben az arny 1:1 (ld. ksbb).
4. Intravns oldatok
Megklnbztetnk hagyomnyos krisztalloidokat; kol-
loidokat; hipertnis oldatokat; vr/vrksztmnyeket
s plazma ptszereket.
SEBSZETI MTTTAN
50
4.1. Krisztalloidok
A krisztalloid oldatok vzbl s elektrolitokbl llnak.
Az izotnis krisztalloidok soldatok, az ionsszet-
tel s ozmolarits a plazmhoz hasonl. Fbb tpusok
(a leggyakrabban hasznlt izotnis krisztalloid oldat a
Ringer laktt s a 0,9%-os soldat):
Fiziolgis s (0,9%, norml s):

Na
+
154 meq/, Cl- 154 meq/
Ringer laktt (Hartman oldat):

Na
+
130 meq/, Cl- 109 meq/, K
+
4 meq/,
laktt- 28 meq/, Ca
++
3 meq/
Normosol-R:
Na
+
140 meq/, Cl- 90 meq/, K
+
5 meq/,
Mg
++
3 meq/
Plasmalyte:
Na
+
140 meq/, Cl- 98 meq/, K
+
5 meq/,
Mg
++
3 meq/
Az izotnis oldatok csak az extracellulris tr-
ben oszlanak meg (az intersticilis tr hromszorosa az
intravasalis trnek), s enyhn fokozottabb tonicitsuk
miatt kevs vizet vonnak el az intracellulris trbl. gy
1 beadsa utn mintegy 275 m plazmatrfogat nveke-
dssel szmolhatunk. A 0,9%-os soldat ntriumtartalma
154 mEq/, mg a Ringer laktt-oldat 140 mEq/, teht
hiponatrmis betegnek rdemesebb soldatot adni, gye-
lembe vve, hogy pH-ja 5,5, s hogy nagyobb mennyisg-
ben adva a hiperklormia metabolikus acidzist okoz. A
Ringer laktt oldat pH-ja 6,5, a laktt komponense egsz-
sges mjmkds esetn bikarbontt konvertldik (a
Cori krben), nagyobb mennyisgben adva metabolikus
alkalzist okozva. Rossz mjmkds esetn a laktt ak-
kumulldik s metabolikus acidzis alakul ki.
A hipotnis soldatok elektrolit sszettele alacso-
nyabb, mint a plazm (pl. 5% Dextrz oldat). Az 5%-os
hipotnis dextrzoldat megoszlsa azonos a teljes test
vzmegoszlsval, vagyis 1 beadsa utn csupn 85 m
plazmatrfogat-nvekedsre lehet szmtani. Indikcija
sokkal inkbb a hipernatrmia, illetve a fokozott szrum
ozmolarits kezelse, mintsem a volumenptls.
4.2. Kolloidok
A klnbz kolloid oldatok makromolekulkat tartal-
maznak, nagyobb mrtkben maradnak az intravazlis
trben, mint a krisztalloidok, gy volumen-nvel hat-
suk is jelentsebb (a molekulk mrete miatt nincs kapil-
lris membrntranszport, gy abban a trben maradnak,
ahov beadjk ket). Tulajdonsgaikban, hatstartamuk-
ban lnyeges eltrs tallhat mg azonos kolloidcsopor-
ton bell is. A kvetkezkben csak a Magyarorszgon
forgalomban lev kolloidksztmnyeket mutatjuk be.
Albumin
n. termszetes kolloid, 5%-os, illetve 20%-os ki-
szerelsben kerl forgalomba. Hatstartamt tan-
knyvi adatok 46 rra teszik. Nveli a plazma
kolloid ozmotikus nyomst, vizet visszatartva n-
veli az intravazlis trfogatot. Fokozott kapill-
ris permeabilits esetn jelents rsze kiramlik az
interstciumba, nvelve a ktszveti dma kpz-
dst. Az utbbi vekben elvgzett meta-analzisek
ellentmond eredmnyt adtak, azonban a jobban
megtervezett vizsglatok eredmnyei alapjn albu-
min adsa elnysnek tnt a hipo-albuminmis be-
tegek krben. Akut lgzsi elgtelensgben szenve-
d, hipoproteinmis betegeknek adott albumin s
Furosemid (vzhajt) adsa javul folyadk egyen-
slyt, jobb oxigenizcit s stabilabb hemodinamikt
eredmnyezett. A slyosan szeptikus betegek is jl
reagltak az albumin kezelsre.
Zselatin
Szarvasmarhbl szrmaz, tlagosan 35.000 D t-
meg polipeptid. Nagy mennyisgben tartalmaz ala-
csonyabb molekulasly sszetevket, melyek sza-
badon kiramlanak az extravaszkulris trbe, ezrt
intravaszkulris volumennvel hatsa csupn 12
ra. Relatve kevs mellkhatssal rendelkezik (na-
gyobb dzisban gtolja a trombocita funkcit s ront-
ja a vralvadk minsgt), de ezt ellenslyozza a fo-
kozottabb analaxis reakci kockzata, valamint a
szarvasmarha szivacsos agyvelgyullads tvitelnek
elmleti lehetsge. Felhasznlsa Eurpban egyre
inkbb httrbe szorul.
Dextrn
Magas vzkt kapacits, bakterilis eredet, egy-
szer lnc poliszacharidok, amelyek 70.000 D s
40.000 D tlagos molekulasllyal kerlnek forga-
lomba. Megfelel kezdeti volumen expanzis ha-
tsuk van, intravazlis volumennvel hatsuk
36 rig tarthat. Slyos mellkhatsokkal ren-
delkeznek: 1,5 g/kg/nap dzis felett vralvad-
si zavarok, oliguris vagy anuris veseelgtelens-
get vlthatnak ki, fokozzk a terhes mh tnust,
haptnprolaxis ellenre a mestersges kolloidok
kzl leggyakrabban a dextrn okoz analaxis re-
akcit, ezrt rutinszer alkalmazsuk volumenpt-
lsra nem javasolhat. Specilis esetekben ki lehet
hasznlni a trombocita- s a leukocita adhzira
gyakorolt kedvez hatst, valamint a gyulladsos
kaszkdrendszer tlzott aktivcijnak megelz-
st. A dextrn maximlis dzisa 20 m/kg/nap. Al-
kalmazsa els vonalbeli volumenptl szerknt je-
SEBSZETI MTTTAN
51
lentsen visszaszorult. Egy 2004-es hazai felmrs
szerint alkalmazsi arnya 8%-os slyos szeptikus
betegek krben.
Kemnyt
A hidroxi-etil-kemnytk (HES) a kukoricbl szr-
maz amilopektin mdostott, termszetes polime-
rei, amelyek a hidroxietills kvetkeztben ellen-
llbbak lesznek a plazmban tallhat alfa-amilz
enzimatikus bontsnak. Az tlagos molekulasly,
a szubsztitci foka s a glukz molekulkon bell a
C2/C6 hidroxietillsi arny egyttesen felels a k-
lnbz kemnyt ksztmnyek farmakokinetikai
hatsairt s a mellkhatsokrt. Magyarorszgon
csupn ktfajta kemnyt van forgalomban volumen-
terpis clzattal: a HES 200/0,5 msodik genercis,
6%-os (izoonkotikus) s 10%-os (hiperonkotikus) ki-
szerelsben, illetve a HES 130/0,4 harmadik gene-
rcis, 6%-os ksztmny. Ezek a modernebb kszt-
mnyek, klnsen a HES 130/0,4 oldat, lnyegben
kikszbltk a korbbi HES-oldatok vralvadsra s
a vesefunkcira rtalmas mellkhatsait. Ezrt nem
vrz betegek esetn a HES 200/0,5 oldat 33 m/kg/
nap, a HES 130/0,4 oldat pedig 50 m/kg/nap dzis-
ban adhat. Intravaszkulris volumennvel hatsuk
tanknyvi adatok szerint 4 ra. Analaxis reakcit
a tbbi kolloidhoz viszonytva a legkisebb arnyban
okoznak. A HES akkumulldik s lassan bomlik le a
reticuloendothelialis rendszerben, azonban klnb-
z vizsglatokkal a mononukleris fagocitarendszer
krosodst nem lehetett kimutatni. Hosszan tart
adagolsa viszketst okozhat.
5. A perioperatv folyadkterpia
a gyakorlatban
Az optimlis perioperatv folyadkterpira nincs sz-
les krben elfogadott ajnls. Az egyrtelm, hogy a
preoperatv dehidrcit (koplals, blelkszts, kln-
bz betegsgek) lehetleg mr a mtt elejre korrigl-
ni kell. Egyre tbb szakterlet a liberlis folyadkterpi-
t elnyben rszesti a hagyomnyossal szemben (515
m/kg/ra), ugyanis a stabilabb hemodinamika javtja
a szveti perfzit s oxigenizcit, ezltal lecskken-
ti a posztoperatv szvdmnyeket; fokozza a blm-
kds beindulst, cskkenti a hnyingert, hnyst s
a krhzi tartzkods idejt. Msrszt viszont, kln-
sen jelents trsbetegsgek esetn, a nagy mennyisg
krisztalloid adsa lnyeges mellkhatsokkal trsulhat
(miokardilis ismia, pulmonlis funkci krosodsa; a
szveti oxigenizci romlsa s sebgygyulsi zavar az
intersticilis dma miatt, prolonglt paralitikus ileus,
metabolikus acidzis). Egy vizsglat szerint laparo-
szkpos cholecystectomia sorn az ASA III. stdiumba
tartoz betegek liberlis folyadkterpia esetn (40 m/
kg/ra) lnyegesen kedvezbb posztoperatv krlefolyst
mutattak, mint a hagyomnyos terpiban rszesltek
(javult a posztoperatv pulmonalis funkci, ntt a terhe-
lsi kapacits, cskkent a stresszvlasz). A perioperatv
folyadk megszorts f indikcis terletnek a tdse-
bszet tnik, a kapott eredmnyek azonban egymsnak
ellentmondak.
Sebszeti betegeknl kln kell mrlegelni a kln-
bz oldatok hemostasisra gyakorolt hatst. Tbb ta-
nulmny is igazolta, hogy a krisztalloidok, tpustl fg-
getlenl, hiperkoagulabilitst okoznak, cskkentik az
antitrombin-III szintjt. Ez elnys a posztoperatv vr-
zs szempontjbl, de rtalmas a szveti perfzi roml-
sa s a trombziskszsg fokozdsa miatt. A kolloidok
kzl az albumin s a zselatin relatve indierensnek te-
kinthetk, mg a dextrn s a nagy molekulasly, ma-
gas szubsztitcis fok kemnytk fokozzk a vrzsi
tendencit. A 3. genercis HES 130/0,4 ksztmny ad-
sa nagy dzisban sem befolysolja a trombocitafunkcit,
az alvadsi idt s az egyb tromboelasztogrs para-
mtereket szvsebszeti, ortopdiai s egyb, nagy seb-
szeti mttek sorn.
6. A folyadkptls
hatkonysgnak megtlse
A folyadkterpia utn a vizelet mennyisge legalbb 1,0
m/kg/h, a vrnyoms s szvfrekvencia normlis, a br
s nylkahrtyk szne normlis, a beteg nem szomjas.
Invazv monitorozssal (CVP vagy pulmonlis knyo-
ms mrse) s laboratriumi vizsglattal (hemoglobin
s hematokrit meghatrozs) a legpontosabb.
Mikor kell transzfzit adni?
Az akut anmia tolerlsa fgg a mtti tpustl, az
intravaszkulris trfogattl, a perctrfogat s a szv-
frekvencia nvelhetsgtl, a 2,3-DPG nvekedstl
(ami tbb oxignt szllthat a szvetekbe), a hemoglobin
szinttl, de vgeredmnykppen az oxignknlattl.
Oxignknlat (DO) = az oxign, ami eljut a szve-

tek kz = perctrfogat (CO) artris oxigntarta-
lom (CaO). A CaO vagyis a vr oxigntartalmnak
f meghatrozja a hemoglobin (!).
CO = szvfrekvencia (HR) x SV (vertrfogat).
DO = HR x SV CaO
Az utols egyenleti sorbl kvetkezik, hogy abban
az esetben, ha a HR vagy SV nem kpes kompenzcis
vltozsra, a DO f meghatrozja a hemoglobin lesz.
Egszsges beteg kpes a kompenzcira s a 7 g/d
krli Hgb szintet mg tolerlja. Rossz kerings beteg
esetn a tolerancia szintje 10 g/d Hbg rtk felett lesz.
SEBSZETI MTTTAN
52
7. A volumenkorrekci
eszkzs lehetsge:
injekcik, kanlk
Folyadkot, vagy gygyszert injekci formjban akkor
alkalmazunk, ha
1. a gygyszert szjon t nem lehet beadni,
2. a hatanyag a blben elbomlik, vagy onnan nem sz-
vdik fel,
3. gyors hatst akarunk elrni.
Az injekci beadsa fertzsveszllyel jrhat, ezrt
mindig a sterilits szablyainak betartsa mellett kell
vgezni. Az injekcizs kellkei a fecskendk s a tk.
Fecskendk
Rszei: henger (als beszkl rsze a knusz, ide csat-
lakozik a t) s a dugatty.
Tpusai: Rekord veg + fm (nehezen tisztthat) s veg
(knnyen tisztthat, magas hn is sterilezhet, tr-
keny). Ma mr mindkettt csak ritkn hasznljk.
Manyag (Luer): ma tbbnyire ezt hasznljuk, egyszer-
hasznlatos, gyrilag sterilizlt.
Kbtartalom alapjn: 1 (Tuberkulin, 0,01 m-s beosz-
tssal), 2, 5, 10, 20, 25, 50, 60 m-es.
Luer tpus fecskend s injekcis t
Injekcis tk
rozsdamentes aclbl kszlnek.
Rekord t: fm drttal (mandrin). Szrumt: hossz
(5 cm), vastagsga szmozssal: 16 (az 1-es a legvasta-
gabb). A Rekord t csak a Rekord fecskendhz csatla-
koztathat. Ic., sc., im. t vkonyabb, rvidebb. Szmo-
zsuk 130 (a 30-as a legvkonyabb).
Egyszerhasznlatos (Luer) t: fm + manyag knusz,
steril, nemzetkzileg elfogadott sznkd jelzi a mretet
(G=gauge, a t kls tmrjt jelzi). A manyag (Luer)
fecskendhz csatlakoztathat.
Szrnyas t (pille t): exibilis, jl rgzthet m-
anyag szrnyakkal s a tvel egybeptett kanllel.
Perifris kanlk (Braunl vagy branl): t + kat-
ter kombinci. Szoksos kereskedelmi neveik: Abbocath,
Introcan, Jelco, Mecath, Suro, Vasox-Braunl s
Venon. Mindegyikk felptse hasonl. F rszei: m-
anyag katter rgzt szrnyakkal, a katternl hosszabb
fmt, szelepes injekcis port zrhat fedkupakkal, vr-
gyjt kamra. Az injekcis port szelepe lehetv teszi az
iv. injekcik beadst, ugyanakkor meggtolja a folyadk
visszaszivrgst ill. beszvdst. Hasznlat utn a sze-
lep automatikusan zrdik.
Szrnyas t+kanl
Braunl
Az injekcis port szelepmechanizmusa (hosszanti metszet)
A Braunl rszei
A megfelel iv. kanl kivlasztsa
A klnfle kvetelmnyeknek megfelelen eltr hosz-
szsg s tmrj iv. kanlk lteznek. Az tfoly-
si rtkek gyrtnknt vltoznak. Az albbi tblzat
a B. Braun (Melsungen) informcii alapjn kszlt.
(ISO=International Organisation for Standardisation).
SEBSZETI MTTTAN
53
Sznkd
(ISO szabvny)
Kls
tmr
tfolys
Alkalmazsi
pldk
Srga 0,7 mm 13 m/min
Gyermek
(jszltt)
Kk 0,9 mm 36 m/min
Gyermek
(csecsem)
Rzsaszn 1,1 mm 61 m/min
Vkony vnk;
gyermek
Zld 1,3 mm 96 m/min
Szokvnyos fel-
ntt mretek
Fehr 1,5 mm 128 m/min
Szrke 1,8 mm 196 m/min
Gyors volu-
menptlshoz
Narancs 2,2 mm 343 m/min
Masszv transz-
fzihoz
8. Az injekcik tpusai,
hasznlatuk
Injekcis oldat esetn az ampulla felnyitsa utn a

gygyszert rvid idn bell be kell adni a sterilits
elvesztse s a gygyszer bomlsa miatt. Ampulla-
reszelre ma mr nincs szksg, az ampulla nyaka
gyrilag elvkonytott, s knnyen letrik, ha a pont-
jelzs felnk nz. A gygyszer felszvsakor a t nem
rintheti az ampulla klsejt. Gumidugs vegnl az
veget felfel fordtva kiszvjuk a gygyszert.
Porampullban azokat a gygyszereket hozzk forga-

lomba, melyek oldott llapotban knnyen elbomlanak.
vegampulla: az oldszer desztilllt vz, vagy ziolgi-
s soldat. Gumidugs veg: befecskendezzk az old-
szert az veg oldalra (egyenletesebb oldds, csom-
mentessg), majd az oldatot sszerzzuk s felszvjuk.
Lgtelentskor az injekci beadsa eltt a fecsken-

dbe kerlt levegt eltvoltjuk: a fecskendt felfel
tartjuk s a tn keresztl a levegt kinyomjuk.
8.1. Intrakutn (ic.)
A br rtegei kz adjuk (tbbnyire brprbk esetn al-
lergia kimutatsra, pl. tuberkulin prba, gygyszeraller-
gik). Tuberkulin fecskend (1 m-es), vkony (2527G),
1 cm hossz t, kis mennyisg anyag (max. 0,5 m)
szksges. Helyei: az alkar hajlt oldalnak a kzepe t-
jn, ht s has bre. A brt zsrtalantjuk, ferttlentjk
(benzin, jd), majd megfesztjk s a fecskendt kis szg-
ben (1020) tartva a tt a brbe szrjuk. A szrs helyt
szraz vattval enyhn letrljk.
8.2. Szubkutn (sc.)
Kis mennyisg (12 m) gygyszer br al juttatsa cl-
jbl alkalmazzuk. Helyei: a felkar kls-fels harmada,
a comb kls-kzps rsze, a hasfal (heparin, inzulin)
s mellkas bre al (vagyis ahol kevs r s ideg tall-
hat). Zsrtalants s ferttlents utn a brt hvelyk-
s mutatujjunkkal sszenyomva megemeljk, s a tt
(2527G, 11,5 cm hossz) 4560-os szgben beszr-
juk a br alatti ktszvetbe. Ha a dugatty visszaszv-
sa utn nincs vr a fecskendben, beadjuk a gygyszert.
A szrs helyt szraz vattval fedjk. Shockos kerings
esetn a felszvds bizonytalan.
Az sc. s ic. injekcik helyei
8.3. Intramuszkulris (im.)
Nagyobb mennyisg (legfeljebb 5 m) oldat/olajos in-
jekci beadsra, s a gyors hats elrsre alkalmaz-
zuk. Helyei (ahol kevs r s ideg tallhat): glutelis
izomzat. A ventroglutealis technikval (sec. Ferdinand
von Hochstetter, 18291884) elkerlhet az ideg s r-
srls. Csecsemknl a comb laterlis kls oldala (a
glutealis izomzat csak a 2. v utn fejldik ki teljesen)
vlaszthat.
SEBSZETI MTTTAN
54
Az im. injekci helye felntteknl s csecsemknl
Zsrtalants/ferttlents utn a brt kiss meg-
emeljk, megfesztjk, s a fecskendt merlegesen tart-
va, a tt (2025G, 1,52,5 cm hossz t) derkszgben
gyors mozdulattal az izomba szrjuk. A szrs helyt
masszrozzuk, ezzel segtve a gygyszer felszvdst.
Antikoagullt betegnl ellenjavallt.
Im. injekci beadsa
8.4. Intravns (iv.)
Iv. injekcit akkor adunk, ha gyors hatst akarunk elrni,
vagy a gygyszer mskpp nem adhat be (pl. izgatja a sz-
veteket). Kzvetlenl a keringsbe csak vizes oldatot adha-
tunk, olajos gygyszert nem. Az iv. injekcizs s a perif-
ris vnk biztostsra korbban szrumtt alkalmaztak,
ma mr hasznlhatunk szrnyas tt s perifris kanlt is.
Az iv. injekci helyei (fent) s kivitelezse (lent)
Helyei: kar (v. mediana cubiti, v. cephalica), alkar,
kz- lbht, nyakon v. jugularis externa, kisgyereknl
fej vni. A vntl centrlisan lv rszt (knykhaj-
lati vnnl a felkart) gumiszalaggal leszortjuk, hogy
a visszafolyst megakadlyozzuk. A vna teldshez a
beteg a kezt nhnyszor klbe szortja, vagy gyengn
tgetjk a vna terlett. A brt zsrtalantjuk, fertt-
lentjk. A tt (1823 G) a vna lefutsnak megfelelen,
hegyvel felfel, 3045-os szgben beszrjuk. Ha a du-
gatty visszahzsakor vr jn a kamrba, megszntet-
jk a leszortst, a beteg laztja a kezt, s lassan beadjuk
a gygyszert. A szrs helyre steril szraz vattt szor-
tunk, kihzzuk a tt, s a beteg a knykt behajltja.
9. Az injekcizs veszlyei,
szvdmnyei
A terlet p legyen, srlt, fertztt brbe nem szabad

injekcit adni. Nem steril eszkzk (t, fecskend, oldat),
s a nem kellen ferttlentett br fertzst okozhat.
Az injekci beads technikai hibjbl a szvetekbe

jutott gygyszer krosodst, idegsrlst okozhat.
Helytelenl beadott intraglutealis injekci esetn s-
rlhet a n. ischiadicus.
Iv. injekci szvdmnyei: vrmleny, a szrs ny-

lsn t a vnbl a krnyez szvetekbe kerl a vr.
Paravns injekcirl beszlnk ha a beads kzben
a t kicsszik az rbl, s a gygyszer a szvetekbe
kerl (kvetkezmnye fjdalom, szveti nekrzis,
fertzs). Vizes borogatssal, vagy rzstelentssel
(Novocain) csillapthat.
Adott szerre allergisoknl toxikus reakci, kits,

dma, lz alakulhat ki. Ilyenkor azonnal beszntet-
jk a gygyszer tovbbi adst.
Steril vnagyullads (hiperozmolris anyagok).
Hematoma.
Intraarteris befecskendezs.
10. A vnkrl rszletesen
A perifris vnabiztosts indikcii: 1. volumenptls; 2.
ha az oldat pH-ja 7,2 s 7,6 kztt van, 3. ha ozmolaritsa ke-
vesebb 1100 mosm/-nl; 4. ha a terpia tervezett idtartama
nem tbb 3 napnl; 5. iv. gygyszerbevitel, vagy vrvtel.
Kontraindikcii: thrombophlebitis, helyi gyullads;
felntteken az als vgtag vni.
Vnapunkci esetn a keress a perifrirl (pl. a
kzhtrl) indul, hogy a szv fel halad ramls meg-
szaktatlan maradjon arra az esetre, ha tovbbi prbl-
kozsokra lenne szksg. Elnyben rszestendk a nagy
lumen vnk, mg ha csupn tapinthatk is; az elga-
SEBSZETI MTTTAN
55
zd erek (behatols az erek oszlsnl); a kzht ter-
lete: itt gyakran jobb a vnk szveti kihorgonyzottsga,
s jobban megfeszthetk; a dominns oldal: jobb kezes
beteg esetn gyakran jobbak a vnk a jobb oldalon.
Kerlend:
Fertztt brterletek, gyulladt vnk.
A knykhajlat medialis fels kvadrnsban soha

ne vgezznk punkcit az artria kzvetlen szom-
szdsga miatt.
Trombotizlt vnk: nincs bennk ramls. Mr a

leszortst megelzen teltek, s nem lehet ket ki-
rteni.
Bnult kar (pl. stroke utn): az izompumpa hiny-

nak kvetkeztben gtolt lehet a vrram s koagu-
lci alakulhat ki.
Gtolt nyirokramls kar (pl. emlmttet kveten).
zleti rgi: a behajlts veszlye (snezs).
Vnabillenty.
Az alkar hajlt oldaln, a kz kzelben rendszerint

csak szakadkony, apr vnkat tallunk.
Hogyan tegyk lthatbb a vnkat?
Lgassuk a kart.
Krjk meg a beteget, hogy nhnyszor erteljesen

szortsa klbe a kezt (izompumpa).
Masszrozzuk a vnt egy vagy kt ujjal.
Tz perces hipertermia (karfrd, melegvizes pa-

lack, vagy meleg ruhk alkalmazsval).
Permetezznk a brre alkoholt, vagy Nitrolingual

spray-t (kitgtja a vnt, vkony felletes vnk ese-
tben segt).
A vna kitgtsa
A brt gy kell megfeszteni, hogy az iv. kanl behe-

lyezsig a vna ne mozdulhasson el. A kudarc leg-
gyakoribb oka e mozzanat elhagysa, vagy ha a vna
feletti br megfesztst id eltt megszntetjk.
Hrom lehetsgnk van arra, hogy kivdjk a vna

t elli kitrst: hzzuk a brt magunk fel, vagyis
a punkci irnyval ellenttesen (pl. kzht, alkar
esetn); toljuk el a brt magunk fell, vagyis a punk-
ci irnyba (pl. az alkaron); vagy fesztsk meg a
brt oldalrl, a kz vagy az alkar krkrs megraga-
dsval (n. C-manver).
10.1. A vrvtel technikja
Elksztend anyagok: leszort mandzsetta; ferttle-
nt (alkoholos spray vagy alkoholba mrtott trl); tr-
lk (tamponok); mintavteli csvek; t (fecskendhz
illesztve, feltett vdkupakkal) vagy Braunl (iv. kanl);
ragasztszalag a rgztshez; ledob a hasznlt t sz-
mra (pl. vesetl); gumikeszty.
A beteg elhelyezkedse
Lehetleg fektessk le, vagy knyknl altmasztott,
kinyjtott karral hozzuk l testhelyzetbe. A vrvtelt
vgz szemly knyelmes testhelyzetben ljn a beteg
mellett.
A vna lokalizlsa
Ujjal trtn tapogatssal keressnk meg egy megfelel,
nagyobb lumen vnt (ld. elbb).
Vnaleszorts / tourniquet
Szortsuk meg a mandzsettt, a beteg szortsa kl-
be a kezt s vrjunk. A mandzsettt gy hzzuk
meg a felkaron vagy az alkaron, hogy a pulzus ta-
pinthat maradjon. A kar krkrs elszortsra r-
gebben egyszer gumicsveket hasznltak, a mai t-
pzrral llthat, rugalmas leszort mandzsettk
knyelmesebbek. A leszorts igen preczen kivitelezhe-
t vrnyomsmr mandzsetta segtsgvel is, az opti-
mlis ellennyoms normlisan 60 s 80 Hgmm kztt,
vagyis a diasztols rtk alatt van. Rendellenes nyoms-
viszonyok esetn az ellennyomst megfelelen kell bel-
ltani. Az artrikkal val sszetveszts elkerlse r-
dekben a pulzus mindig maradjon tapinthat.
Ferttlents
Dezinciensknt megfelel az alkoholos spray vagy az al-
koholba mrtott trltampon, amellyel a lehet leggyor-
sabban ferttlentsk a punkci terlett. A ferttlen-
t hats bellshoz vrjunk 15 msodpercet. A 1530
msodperces reakciid ugyan nem elgti ki a sebszi
sterilits kvetelmnyt, de a gyakorlatban megfelel. A
punkcis terlet ferttlentse mindig ktelez, mg ha
kell reakciid nem is ll rendelkezsre.
Fontos szempont a tiszta munkakrnyezet
Elzleg ferttlentsk, vagy mossuk meg keznket.
jabb prblkozshoz hasznljunk j iv. kanlt.
Mindig zrjuk be az injekcis port zrkupakjt.
Minden 23. napon cserljk ki az iv. kanlt.
Vr transzfzija ill. lipid infzi esetben cserljk

mg gyakrabban.
A vna rgztse
Fesztsk meg a brt, hogy meggtoljuk a vna elmoz-
dulst.
Vrvtel injekcis tvel vagy Braunllel
Injekcis t esetben a felfel fordtott metszlap tt

a brfelsznnel 30-ot bezr szgben vezessk be,
kvetve a vna lefutst.
Iv. kanl, Braunl alkalmazsakor tartsuk gy a

kanlt, hogy mutat s kzps ujjunkkal az injek-
cis portot ragadjuk meg, mikzben hvelykujjunk-
kal a Braunl tollapjt tartjuk. A 4. s 5. ujj meg-
tmaszkodhat a betegen. A brfelsznnel 3045-ot
SEBSZETI MTTTAN
56
bezr szgben, noman tolva vezessk az iv. kan-
lt a vna fel, amg vrt nem szlelnk a vrgyj-
t kamrban. A szrs szgt cskkentve haladunk
elre tovbbi 1 cm-t, hogy a fmt s a manyag ka-
tter egyarnt a vnban legyen.
A bevezets sorn kt ellenllst kell legyznnk:

1. amikor a fmt tszrja a brt; 2. amikor a m-
anyag katter elr a punkci helyhez (a vna fal-
nak tszrsa gyakorta nem szlelhet klnll re-
zisztenciaknt).
A fenti eljrs vghezvitelekor a brt, a br alatti k-

tszvetet s a vna falt egyetlen, megszakts nl-
kli mozdulattal szrjuk t. A szrs els mozzana-
taknt a vna szomszdsgban thatolunk a brn,
msodik fzisknt pedig bevezetjk az iv. kanlt a
vnba.
Fknt vkony (kk, rzsaszn) iv. kanlk alkal-

mazsa esetn hagyjunk elegend idt, hogy a vr a
fmtn t elrje a vrgyjt kamrt, klnben trel-
metlensgnkben tdfetjk a htuls vnafalat.
Gyrsujjunkkal a katter vge felett lenyomjuk a

vnt s a fmtt hozzvetlegesen 1 cm-rel vissza-
hzzuk, amg vr nem ramlik a teon katterbe. Ha
megbizonyosodtunk, hogy a katter is az r lumen-
ben van, elre toljuk a vnba. A visszahzott fm-
t stabilitst ad a tovbbsikls sorn (az iv. kanl
nem hajlik el) anlkl, hogy felsrten a vna falt.
A kanl jelentsebb rezisztencia nlkl csszik; ha
nem gy trtnik, nem a j ton halad elre.
Helyezznk egy trltampont a kanl vge al. Jobb

kzzel tapintsuk ki az iv. kanl hegyt a br alatt, s
gyrs ujjunkkal noman nyomjunk r. Hvelyk s
mutat ujjunkkal tartsuk meg az iv. kanlt, mikz-
ben msik keznkkel eltvoltjuk a fmtt.
A leszort mandzsettt meglaztjuk, majd vrt ve-

sznk, vagy csatlakoztatjuk az infzis szerelket,
vagy a zrdugt. A fmtket gyjtsk szrsbiztos
tdobozban (fertz s veszlyes hulladk!).
Injekcis t esetn a beteg karjn megtmasztott bal

keznkkel megtartjuk a tt, mg msik keznkkel a
fecskend dugattyjt vgllsig visszahzzuk s
vrt vesznk. Ha tbb mintavev csvet kell meg-
tltennk, akkor egyik keznkkel szorosan tartjuk a
tt, mikzben msik keznkkel a mintavev csve-
ket cserljk.
Az injekcis t / iv kanl eltvoltsa
Nyomjunk alkoholos trlst (bucit) a punkci he-

lyre, majd a nyomst kiss meglaztva gyorsan ki-
hzzuk a tt vagy a Braunlt. Az alkoholos tampont
nyomjuk szorosan a tszrs helyre legalbb 1 per-
cig, a beteg karja mindvgig maradjon nyjtva.
A mintavev csvek
Finoman rzzuk ket ssze; majd a fecskend dugaty-
tyjt hzzuk ki, amg az els megakadst kveten
kattan hangot nem hallunk, ekkor trjk le a tolkart.
Az sszerzsra szksg van az alvadsgtl egyen-
letes elkevershez; de a vr alakos elemeinek kroso-
dst csak lass rzssal kerlhetjk el! A pontos h-
gts miatt az alvadsi (zld), a sllyedsi (lila), s a
hematokrit (piros) csveknek tele kell lennik. A sor-
rend a kvetkez: elsknt a szrumcsbe (fehr) ve-
gyk le a vrt, mert a stressz kvetkeztben az els 30
percben megemelkedhet a szrum kliumszintje. Ezt
kveten vegyk le az alvadsi faktorok meghatroz-
sra sznt vrt az alvadsi (zld) csbe, ahol az alvads
magban az res csben megy vgbe. (Az alvads vizs-
glatra sznt vrt helytelen az els csbe levenni, mert
leveg lehet benne, vagy a punkci kvetkeztben meg-
vltozhat a tben az alvadsi faktorok koncentrcija).
Ezt kveten vegyk le az sszes tbbi csbe a vrt. A
sllyedsi (lila) cs kirtkelse legtbbszr a vrvtel
helysznn, az osztlyon trtnik, ezt teht ne kldjk a
laboratriumba.
A Braunl rgztse
Helyezznk ragasztszalagot a punkci helyre.

Rgztsk ki az iv. kanlt az elre kiksztett ragasz-
tszalag cskokkal. Fesztelentsk az infzis szere-
lket a ragtapasznl; szksg esetn snezzk az iz-
letet s alkalmazzunk gzktst.
Fontos hogy rgztsk a kanlt (vletlenl ne hzd-

jon ki, ne trjn meg a kar mozgatsakor), de a vna
mechanikus irritcijt el kell kerlni.
Alpolcolst alkalmazhatunk, ha a kanl hosz-

szabb ideig marad benn, ekkor a nyomsi krosods
elkerlsre tegynk kis gzdarabot a Braunl rg-
zt szrnya al.
A fertzs elleni vdelmet szolglja az injekcis portra

rgztett kicsiny ragtapasz, de a kereskedelemben be-
szerezhetk szokvnyos kirgzt kszletek is.
Az iv. kanl rgztse
Vgs kirgzts
Az infzis szerelkbl mindig kpezznk hurkot, majd
rgztsk tovbbi ragtapasz cskokkal. Ez megakad-
lyozza a kanl vletlen kirntst. Ha a kanl zleti
tjkon van, tegyk snbe a vgtagot. Nyugtalan beteg
esetn fedjk laza ktssel, esetleg tegyk ekkor is sn-
be (pl. gyerekeknl).
SEBSZETI MTTTAN
57
Az infzis szerelk fesztelentse ragtapasz cskokkal
Ellenrzs
A csatlakoztatott infzit pr msodpercre nyissuk meg
teljesen. Ha a folyadk megszakts nlkl ramlik s a
punkci terletn nem szlelnk duzzanatot, akkor az
iv. kanl valsznleg megfelel helyen van. Az ellenr-
zst clszer a rgztst megelzen is elvgezni.
10.2. Infzik bektse, adagols
Slyos folyadkvesztesg esetn, a folyadk- s elektro-
lit hztarts zavaraiban az els feladat a folyadk pt-
lsa. Ha ez szjon t nem lehetsges, akkor a folyadk-
bevitel a tpcsatorna megkerlsvel (parenterlisan),
vagyis intravns (iv.) infzi formjban trtnik. In-
fzis terpival nagyobb mennyisg folyadkot, s-
vnyi anyagokat vagy gygyszert juttatunk a vnn
keresztl a keringsi rendszerbe. Szablyozhat a fo-
lyadkptls sebessge, idtartama, az egy perc alatt
beraml folyadk mennyisge. Iv. infzival nemcsak
lettani oldatot, hanem annl tmnyebb gygyszert
is be tudunk juttatni. A gygyszer gy hossz idn t,
egyenletesen jut a szervezetbe, biztostva az lland
vrszintet.
Infzi bektsnek indikcii krhzi felvtel eltt
Akut szvinfarktus
Akut balszvfl elgtelensg
Pulmonlis emblia
Stroke
Hipertenzv krzis
Status asthmaticus
Akut vrveszts
Shock, allergis llpotok, gs
Eszmletlen llapot
Akut vgtagi verr elzrds
Akut anyagcsere kmk (hiperglikmia)
Addisonos, hiper- s hipotireotikus krzis

Infzit brmely felletes vnba (alkar, kzht/lb-
ht vni) adhatunk, leggyakrabban a knykvnba.
Ha punkcival, a brn keresztl nem rhet el vna,
sebszi ton kell vnt preparlni. Tarts infzis ke-
zelsnl a nyaki vna (v. jugularis) kipreparlsa utn
a vena cava superiorba vezetik a kanlt, melyen keresz-
tl a centrlis vns nyoms is mrhet. Infzis ter-
pia (szerelk sszelltsa, infzi adsa, infzi be-
szntetse) sorn az aszepszis szablyait szigoran be
kell tartani!
Infzi sszelltsa
Az infzi adshoz szksges eszkzk

Steril manyag infzis zsk (infzis palack), steril
infzis szerelk, (palacktart kosr), injekcis tk
(szrnyast, Braunl), dezinciens, vatta, ragtapasz,
oll, infzis llvny, steril gumikeszty.
Az infzis szerelk sszelltsa

Az infzis szerelkeket sterilen, ketts (manyag,
papr) csomagolsban hozzk forgalomba. A csoma-
got kzvetlenl a felhasznls eltt nyissuk fel! S-
rlt csomagols szerelket nem szabad hasznlni
(sterilits!).
Az infzis szerelk rszei

Pajzsos t, cseppszablyz tartly (rugalmas), hosz-
sz lefolycs cseppszablyz szort.
A pajzsos trl s az infzis zskrl eltvoltjuk a
vdkupakot, s a tt tszrjuk a zsk gumidugjn. A
zskot felakasztjuk, majd a cseppszablyz tartly al-
s rszt sszenyomva belltjuk a folyadkszintet, mg
a tartly kb. harmadig megtelik. Ha tl alacsony a fo-
lyadk szintje a tartlyban, akkor a lefolycsvet elzr-
juk, s a tartlyt sszenyomva, kevs levegt visszapr-
selnk a zskba. Ha tl sok a folyadk, akkor lejjebb
tartva a zskot a cseppkamrnl, folyadkot nyomunk
vissza a zskba. Nyitjuk a cseppszablyzt; amikor a
lefolycs megtelt folyadkkal, a cseppszmot a meg-
felel szintre lltjuk. A vnba vezetett Braunlhz
csatlakoztatjuk a lefolycsvet, majd hurkot ksztve
ragtapasszal rgztjk a brhz. Infzi alatt folyama-
tosan ellenrizni kell a beteget, a szerelket s a folya-
dk ramlst.
SEBSZETI MTTTAN
58
A beraml folyadk mennyisge
Az infzi mrtkt szmos tnyez (testfelszn, -

zikai llapot, letkor, a folyadk ozmolaritsa) be-
folysolja. Ktfajta cseppszablyz tartly van:
mikrocsepp (60 csepp/m; gyermekeknl folya-
dkptls, gygyszeradagols), makrocsepp (10
15 csepp/m; rutin folyadkptls, vnafenntar-
ts). Az infzis/gygyszeres kezelsnl mindig ki
kell szmtani a beraml folyadk mennyisgt
(cseppszm).
Az infzis folyadk trfogata (m) cseppfaktor

(csepp/m) / infzi ideje (perc) = cseppszm/perc.
Pl. 1000 m s beadsa 12 ra alatt mikrocsepp (60
csepp/m) szerelkkel: 1000 60 / 720=83 csepp/perc-
cel trtnik.
Az infzi befejezsekor Pannal elzrjuk a lefoly-

csvet s eltvoltjuk a ragtapaszt. Kihzzuk a tt, s
szraz vattt szortunk a szrs helyre.
Egyb infzis szerelkek
1. Baktriumszrs levegznylssal elltott szerelk
2. Dupla csepptartlyos (makro- s mikrocseppes) szerelk
Az infzis terpia szvdmnyei
Perifris iv. terpia sorn a vnabiztosts helyt

48, illetve 72 rs idkzkben vltogatni kell a
kanlket 24 rnknt cserlni.
Vrmleny (szrs kzben a vna megreped) esetn

borogats.
Vnagyullads, trombzis (hossz infzinl, sava-

ny, alkalotikus vagy nagy ozmolarits oldatok): a
t vge srti az r bels felsznt (beszntetjk, bo-
rogatst alkalmazunk).
Lgemblia.
Lzas reakci (aszepszis szablyait be kell tartani!).
Keringsi elgtelensg (tl gyors adagolsnl, szv-

gyengesgben vagy vesemkdsi zavarban lp fel;
lass cseppszmmal elkerlhet).
Az infzi vltozatai
Kt oldat iv. infzija. Kt klnbz infzis oldat ad-
sakor kt szerelket hasznlunk. A csveket a cseppsza-
blyz tartlyok alatt Y csvel ktjk ssze. A kt szere-
lket kln lgtelentjk.
Gygyszerek beadsa iv. infzival. Az infzis oldat-
tal egytt gygyszert is bevisznk. Akkor alkalmazzuk,
amikor lassan kell a gygyszert beadni, hogy folyama-
tos, egyenletes vrszintet biztostsunk.
10.3. Infzis pumpk (IP)
Hasznlata: gygyszerek lass adagolsa az lland te-
rpis vrszint biztostsra, kis mennyisg gygysze-
rek/infzik nagypontossg adagolsa, folyamatos,
egyenletes bevitele terpis clbl, vagy kliniko-farma-
kolgiai vizsglatokban.
Infzis pumpk tpusai
Volumetrikus IP
Pontos, biztonsgos volumenadagols, hossz id-
tartam iv., vagy ia. infzi beadsra, vrtransz-
fzihoz vagy enterlis tpllshoz.
Elektromosan vezrelt perisztaltikus pumpval m-
kdik. Bellts: infzis paramterek a beadsi sebes-
sggel vagy a beadand sszvolumen s az idtartam-
bl a pumpa kiszmolja. Infzis llvnyra rgzthet.
Nyomsnvekeds vagy lgbubork esetn optikai s
hangjelzssel reagl, s automatikusan lell. Automati-
kus vnafenntarts: 1 m/ra sebessggel infzi adsa.
Akkumultorral is mkdik.
Fecskends IP
Hossz idtartam, kis volumen infzik vagy
gygyszerek iv. vagy ia. beadsra klnbz mre-
t fecskendkkel.
SEBSZETI MTTTAN
59
Bellthat paramterek: beadsi sebessg (a fecs-
kend tpustl fggen, legkisebb rtk 0,1 m/ra,
legnagyobb 1200 m/ra), beadand volumen. Auto-
matikusan lell az infzi vgn, vagy elzrds ese-
tn infzi kzben. Szksg esetn akkumultorral
is mkdik. Toronyszeren egymsra rakhatk (in-
fzis llvnyra is), ezltal tbb gygyszer egyidej
beadsa is knnyen gyelemmel ksrhet. Szmt-
gpes kimenettel a terpia dokumentlhat.
Pciensvezrelt analgzihoz
(PCA: patient controlled analgesia)
A krhzbl hazakldtt betegeknl a szksges iv.
kezelst hordozhat IP-val vgzik, mely knny, ki-
csi s elemmel mkdik. A pumpa kis zskban a vl-
lon vagy vhz rgztve viselhet, gy a beteget moz-
gsban nem zavarja.
A beteg, ignye szerint, fjdalmnak megfelelen a
mikroprocesszorral vezrelt IP segtsgvel sajt maga
irnytja fjdalomcsillaptsnak a mrtkt.
10.4. Centrlis vna biztostsa
sebszi preparlssal.
Venasectio
A perifris vna sebszi ton trtn kanllsa ltal-
ban a kezd sebsz els nll mtti beavatkozsa volt.
Ma is nagy jelentsge van a sebszeti kzgyessg meg-
szerzsben, mivel a brmetszst, a szvetek preparl-
st, az les s tompa szvetsztvlasztsi technikkat s
a szvetek egyestst is gyakorolhatjuk. Helye ltal-
ban a fossa antecubitalis (v. mediana cubiti, v. cephalica,
esetleg v. basilica), a nyak (v. jugularis externa), eset-
leg a lb, lbszr felletes vni (ezek igen gyorsan
trombotizlnak), vgs esetben a vna saphena magna.
A mtttani gyakorlaton a v. femoralis s a v. jugularis
feltrst s kanllst is ismertetjk, de az emberi
gyakorlatban sebszi feltrssal nem vezetnk centrlis
vns kanlt a femoralis vnba!
A vnk sebszi preparlsnak mtti technikja
Szksges eszkzk (az un. vns tlca rszei): lokl

anesztetikum, hasas szike, Mayo-oll, Pan-rfog
(moszkit), a suturhoz fonal, tk, tfog. Klns
gyelmet kell fordtani az asepsisre. A mtti ter-
letet a szokott mdon jdoldattal lemossuk. A m-
tti terlet izollsra ltalban steril, lyukas kendt
hasznlunk.
A klinikumban a knykhajlatban s a nyakon is ha-

rnt irny metszsbl trjuk fel a vnkat. A m-
tttani gyakorlatokon az r lefutsval megegyez
lesz a metszs irnya, ez jobb feltrst tesz lehetv
s a szvetek preparlst nagyobb terleten gyako-
rolhatjuk. Mindig a felsznre merlegesen, egyenes
vonalban, egy hatrozott metszssel vgjuk t a brt,
gy hogy a metszs mlysge az egsz brsebben
egyforma legyen. Mindig magunk fel metsznk,
az incisihoz a brt rgztjk, hvelyk s mutatuj-
junkkal a tervezett metszs vonalban kifesztjk.
A br tmetszse utn lnyeges, anatmiai vrzssel
ltalban nem tallkozunk. Kapillris vrzs esetn
tampont (bucit) szortunk 13 percig a vrz fellet-
re. Nagyobb vrzsnl rlektst alkalmazunk (ld.
ksbb).
A laza, ltalban knnyen preparlhat szubkutn

szvetet Mayo-ollval, tompn s lesen vlaszt-
juk szt. A tbb rteg subcutist kt csipesszel fel-
emeljk, ezek kztt az ollval kis metszst ejtnk.
Mindig sszezrt ollval kezdnk preparlni. Az ol-
l hegyt a szvetek kztt kinyitva tompn sztv-
lasztjuk a rteget, majd a feltrt szveteket mindkt
irnyban lesen tvgjuk, a subcutis sebt a sebzu-
gokig meghosszabbtjuk. A mlyebben fekv rtege-
ket hasonlkppen, lpsrl lpsre trjuk fel, min-
dig az r lefutsval prhuzamosan haladva.
Feltnnek az egyms mellett halad erek, a vastag

fal, rzsaszn, pulzl artria s a sttebb, kkes,
vkonyabb fal vna. A zrt ollt az r mell helyez-
zk. vatosan kinyitjuk, gy az oll kls lvel fejt-
jk szt a vnt krnyez szveteket. Az adventitia
elrse s egy kb. 23 cm-es vnaszakasz kiprepar-
lsa utn moszkit fogval kt fonalat vezetnk az
r al.
A kipreparlt, szabadon fekv eret perifrisan le-

ktjk. llatokon a kollaterlis kerings sokkal job-
ban tveszi a lekttt r funkciit mint embernl.
llatokon csak a vgartrik, illetve az egy szer-
vet ellt f artria lektse okozhat szveti elha-
lst, nagyobb vnk (v. femoralis, v. subclavia s a
v. jugularis) lektse utn nem, vagy csak rvid ideig
tallunk pangsos jelensgeket. Emberen a kanllt
SEBSZETI MTTTAN
60
ereket nem kell felttlenl lektni, de a lekts-
sel sem okozunk lnyeges keringsi zavart. Az r
al vezetett proximlis fonalat lazn meghurkoljuk.
A disztlis lekts kzelben (kb. 5 mm-re a csom-
tl) rollval V alak bemetszst ejtnk, a metszs
az rkerlet kb. 1/3-ra terjed ki.
Fogszati csipesszel trjuk fel a lument. A ziolgi-

s soldattal feltlttt vns kanl vgt a nylsba
illesztjk, majd a lument feltr csipeszt kivesszk.
A kanlt elretoljuk a lazn megkttt proximlis
csom vonalig, itt a hurkon vatosan tvezetjk,
tovbb toljuk.
A kanlt vatosan mozgatva centrlis helyzetbe jut-

tatjuk. Vigyzni kell arra hogy a vnt ne csavarjuk
meg a tengelye krl s el kell kerlni a mellkg-
ba jutst is. Ha akadlyba tkznnk, a kanlt visz-
szahzva, kiss oldalirnyban mozgatva keressk
ismt a fgba vezet utat. Mieltt a proximlis fo-
nalat megktnnk, meggyzdnk arrl, hogy ve-
zet-e a kanl: egy fecskendbl kevs ziolgis s-
oldatot injektlunk a vnba, majd vrt aspirlunk a
fecskendbe. Ezutn szorosra hzzuk a proximlis
alapcsomt, felette megktjk a msodik csomt is,
vigyzva arra hogy ne zrjuk el a vna lument.
A disztlis lektssel is rgztjk a kanlt. A seb z-

rsa eltt megbizonyosodunk arrl, hogy nincs vr-
zs, az esetleges vralvadkot eltvoltjuk. Szubkutn
ltsek utn Donati ltssel zrjuk a brsebet. Hu-
mn krlmnyek kztt a kanlt egy tartltssel a
brhz rgztjk.
Megjegyzs: ma a centrlis vna biztostsa leggyakrab-
ban a v. jugularis vagy a v. subclavia punkcijval felve-
zetett kanl segtsgvel trtnik.
SEBSZETI MTTTAN
61
VII. Vrzsek s
vrzscsillapts
a sebszetben
Te only weapon with which the
unconscious patient can immediately retaliate
upon the incompetent surgeon is haemorrhage.
William S. Halsted
(Bulletin of the John Hopkins Hospital 1912; 23: 191)
1. Hemosztzis
Dencija: a vrzsek megszntetsrt felels, ter-
mszetes, letment, vdekez mechanizmus. Hrom
f tnyezje: 1. rmechanizmus (vazoconstrictio), 2.
trombocita mechanizmus, 3. vralvads. Mindez meg-
akadlyozza, vagy cskkenti a keringsi rendszerbl
trtn vrveszts lehetsgt.
Az alvadk kpzds mechanizmusa: rsrls
(pl. sebszi incisio) kvetkeztben intima (endothel)
alatti szveti faktor, mtrix fehrjk szabadd vl-
nak, a ktszveti kollagn rostok reakciba lpnek
a vrlemezkkkel (adhzi); a trombocitk aktivci-
ja miatt meditorok (ADP, adrenalin, thromboxan
A, szerotonin) szabadulnak fel (release); vrlemezke
membrnon brinogn kthelyek, brinogn hatsra
trombocita trombocita adhzi jn ltre (aggregci).
ADP + trombin hatsra tovbbi trombocita aktivci
kialakul az elsdleges trombus. Az alvadsi kaszkd
prhuzamosan aktivldik, a brinognbl a trombin
katalitikus hatsa kvetkeztben stabil brin alakul ki.
2. A vrzsek f tpusai
A vr kilpst az rrendszerbl vrzsnek nevezzk.
Klinikai szempontbl akut vagy krnikus, elsdleges
vagy msodlagos vrzsrl lehet sz. A msodlagos vr-
zs okai pl. fertztt sebek, elgtelen primer sebellts,
elgtelen vagy traumatizl rgzts, kompriml drn
miatti rfal elhals lehetnek.
Anatmiai vrzs
tvgott, vagy megsrlt nagyobb erekbl szrmazik.
Az artris vrzs a szvmkdssel egyidejen lkte-
t, lnk-piros, knnyen okozhat elvrzst (a srlt ar-
tria nagysgnak fggvnyben). A vns vrzs gyak-
ran folyamatos, erssge gyengbb, sttvrs. Nagyobb
mennyisg vr tvozhat, nagy az elvrzs veszlye. Ha
nagy vna srl tovbbi veszlyt jelent a lgemblia.
Szivrgs (oozing)
Denudlt vagy metszett felsznekbl szrmazik. A kont-
rolllatlan szivrg vrzs slyos kvetkezmnyekkel jr-
hat! A kapillris vrzs kezelse tamponlssal trtnhet,
szraz vagy meleg ziolgis ss (esetleg 2050 higtott
tonognes-ss) gzgombccal (bucival) vagy trlkend-
vel. Fontos, hogy csupn nyomst alkalmazzunk, mert a
gyakori trlssel szndkunkkal ellenttes hatst rnk
el. Parenchymlis vrzs esetn a nagyobb vrzst felsz-
vd fonallal vgzett ltsekkel, vagy helyi vrzscsillap-
t anyagokkal (pl. Spongostan, stb. ld. ksbb) ltjuk el.
A brmetszs sorn keletkez kisebb vrzseket sebsz-
lek kompresszijval csillapthatjuk (az operatr s az
asszisztens gzlapokat nyom a sebszlre).
3. A vrzsek osztlyozsa
A beteg sorst klinikailag a kimltt vr mennyisge s
a vrzs kialakulstl eltelt id hatrozza meg; vagyis
a vrzs slyossga a vesztett volumen/id hnyados
fggvnye. A hnyados rtke fgg az rsrls nagys-

SEBSZETI MTTTAN
62
VII. VRZSEK S VRZSCSILLAPTS A SEBSZETBEN
gtl, a vrnyomstl s a krnyez szvetek ellenlls-
tl. A klinikai kvetkezmnyek elvrzs, vrzses shock,
funkcizavar kompresszi miatt (szvtampond, agy-
vrzs, fullads), vrszegnysg, stb. lehetnek.
A vrveszts megtlshez ismerni kell a beteg tla-
gos vrvolument (VT). Fraknl ez kb. 70 m vr/tskg
(a testsly 7%-a); nknl kb. 65 m vr/tskg. A vrzse-
ket a vesztesg nagysga alapjn osztlyozzuk.
I II III IV
Vesztesg
[ m ]
0750 7501500 15002000 >2000
VT [ % ] 15 % 1530 % 3040 % 4050 %
HR < 100 > 100 > 120 > 140
MAP Normlis Normlis Cskken Cskken
RR 1420 2030 3035 > 35
Kapillris
telds
Normlis Ksik > 2 sec Nincs
Br
Rzsaszn
hideg
Spadt
hideg
Spadt,
hvs,
nyirkos
Mrv-
nyozott
Vizelet > 30 m/hr 2030 m/hr 515 m/hr < 5 m/hr
Viselkeds Kiss izgatott
Kzepes
nyugtalansg
Nyugtalan
zavart
Letargia
zavartsg
Folyadk
terpia
Nem szksges /
Krisztalloid
Krisztalloid
Krisztalloid
(s vr)
Krisztalloid
s vr
4. A vrzs irnya
Klinikai szempontbl a klvilg fel (pl. trauma, m-
tt kzben lthat vrzsek) irnyulhat, vagy bels vr-
zs lehet (pl. hgyutak hematuria, lgti hemoptoe
rszletesen lsd urolgia, belgygyszat).
A bels vrzs testregi lehet (intracranilis vrzs,
hemothorax, hemascos, hemopericardium, hemarthros);
vagy szvetek kz trhet (hematoma, suusio, stb).
4.1. Gasztrointesztinlis vrzsek
A fels s als gasztrointesztinlis vrzsek kzti hatr-
vonal a duodenum s jejunum kzti Treitz szalag.
Hematemesis (vrhnys) esetn a vrzs forrsa a

Treitz szalagtl proximlisan van;
Melena (emsztett vr szkelse) esetn kb. 100 m vr

szksges egy melens szkrtshez. Vas, szn, bo-
gys gymlcsk fogyasztsa fekete szkletet okozhat,
Hematochesia (friss vr szkelse) esetn az ok rend-

szerint a Treitz szalagtl disztlisan van, de nagyobb
mennyisg (1000 m) gyors vrzs esetn a fels GI
traktusbl is szrmazhat.
Okkult, szrevtlen vrzs leggyakrabban a belekbl

szrmazik.
4.2. A gasztrointesztinlis
vrzsek okai
Mtt eltti vrzsek
Szj, garat: malignus tumorok, hemangiomk,
Oesophagus: aorta aneurysma, oesophagitis, hiatus

hernia, tumor, peptikus fekly, varixok,
Gyomor: tumorok, karcinma, diverticulum, gastri-

tis, ulcus,
Mj: cirrhosis,
Duodenum: ulcusok, diverticulum, tumor, duodenitis.
Jejunum s ileum: intussusceptio, tumor, ulcus, ente-

ritis, Meckel diverticulum, tuberculosis.
Pancreas: karcinma, pancreatitis,
Colon s rectum: malignus tumor, diverticulitis,

diverticulosis, ssura, idegentest, aranyeres csom,
polipus, colitis ulcerosa.
Mtt utni vrzsek
Elgtelen ellts
Lecsszott lekts, sutura, klip elgtelen,
Fel nem ismert srls,
Nekrotikus rfal, drn erzi, tlyogfal erzi.
Koagulci zavar elhzd heparin hats
Antikoagullt beteg
5. Preoperatv, intraoperatv,
posztoperatv vrzsek
A sebszeti ellts idpontjhoz viszonytva preoperatv,
intraoperatv, posztoperatv vrzsekrl beszlnk.
Preoperatv hemorrhagia
Vrzsek krhzon/ellthelyen kvl (lsd traumatol-
gia, oxiolgia, aneszteziolgia). Teendk: lgutak, lgzs,
kerings biztostsa; a hozzfrhet vrzsek kontrollja
ktsek, kzvetlen nyoms, tourniquet segtsgvel (meg-
jegyzs: az utbbi 2000 vben ezekben a pontokban nem
trtnt sok lnyegi vltozs), illetve az esetleges shock ke-
zelse intravns folyadkkal stb. (ld. ksbb).
Intraoperatv vrzs
A vrzs anatmiai vagy diz lehet. Mtt alatti vr-
zkenysgre hajlamost tnyezk: gygyszeres terpi-
k (tarts heparin kezels, trombocita aggregcit gtl
szerek, syncumar, thrombolysis); mjkrosods (vral-
vadsi faktorok hinya), urmia, rkltt alvadsi za-
varok, szepszis. Az intraoperatv vrvesztst befolyso-
l tnyezk:
A sebsz szemllete s technikja.
A mtt megtervezse a lehet legegyszerbb tech-

nikai megolds keresse.
Az operl csoport ltszma.

SEBSZETI MTTTAN
63
A gondos vrzscsillapts (sebsz gyessge +

elektrokauter, koagull szike, lzeres sebszeti esz-
kzk, szvetragasztk, minimlisan invazv techni-
ka megfelel alkalmazsa).
A testhelyzet (optimlis, ha a mtti terlet kevs-

sel a szv szintje felett van, pl. Trendelenburg helyzet
alsvgtag, medence, hasi beavatkozsok esetn, fej-
nyak sebszet: anti-Trendelenburg).
Az tvgott erek tmrjnek nagysga.
Az erekben uralkod nyoms.
A hemostasis. Az tvgott erek tmrje spontn

cskken a vazoconstrictio kvetkeztben ez a reak-
ci az arteriolkban kifejezettebb, mint a venulkban.
Az r tpusa. Artria elltsa knnyebb, sebszi.

A vns vrzs diz, nehezebben lthat el.
Az anesztzia (!). Oka: az intraoperatv vrveszts

nem a szv perctrfogattl, hanem elssorban az
erekben uralkod nyomstl fgg. Ezt a nyomst
az aneszteziolgus kpes (optimlisan) alacsony
szinten tartani. Az anesztzia egyb kapcsolata a
perioperatv vrzssel-vrzscsillaptssal:
A megfelel mlysg narkzissal megakadlyoz-
hat a fjdalomrzs ltal kivltott katekolamin
kiramls s vrnyoms emelkeds.
A mestersges llegeztets szablyozsval:
(intrathoracalis nyoms n, centrlis vns nyo-
ms n, pCO n, vrnyoms n).
Regionlis anesztzia alkalmazsakor a vrveszts
kb. 45%-kal kevesebb (a szimpatikolzis miatt ala-
csonyabb a vrnyoms, a spontn lgzs kvetkez-
tben alacsonyabb a centrlis vns nyoms).
Kontrolllt hipotenzi alkalmazsval.
Hipertnis betegek megfelel gygyszeres keze-
lsvel.
6. Sebszi hemosztzis
6.1. Trtneti httr
Ambroise Par (15101590) 1552-ben Damvilliers ost-
romakor a rmai kor ta elsknt alkalmazott rfogt
s elsknt alkalmazott lektst (ligaturt) a vrzs el-
ltsra (..en prsence dHenri II un boulet de couleuvrine
crve la tente des Rohan et arrache la moiti de la jambe dun
gentilhommelamputation fut faite sans appliquer les fers)
A helyi vrzscsillapts clja: a vr kiramlsnak
megakadlyozsa a srlt, tmetszett erekbl. A m-
tti terleten kialakul vrzs megnehezti a tjkoz-
dst, a mtt egyik legveszlyesebb szvdmnye s a
sebgygyuls legnagyobb akadlya, ezrt a szvetek t-
vgsa, preparlsa sorn fellp vrzst mindig csil-
laptani kell. A vrzscsillapts alapvet mdszerei:
1. mechanikai, 2. h, 3. kmiai eljrsok lehetnek.
6.2. Mechanikai mdszerek
ideiglenes/vgleges eljrsok
Digitlis nyoms
A legels teend (Bicska... Ferde ingvinlis... rle-

kts eltt tupfer, nem az ujjaddal pancsolsz, mint
ahogy szoktad. Karinthy Frigyes: Hasmtt).
Kzvetlen nyoms + (ha lehetsges) a vrzs forrst

a szv magassga fl kell emelni.
Proximlis artris nyomspontok, vgtagok behaj-

ltsa.
Intraoperatv: pl. a hasi aorta kompresszija, Pringle

mfogs. (Hogarth Pringle 1908-ban az Annals of
Surgery-ben kzlte Notes on the arrest oh hepatic
hemorrhage due to trauma c. kzlemnyt. Magyar-
orszgon 1910-ben Bron Sndor alkalmazott ha-
sonl mfogst.)
Tourniquet
Nincs teljesen biztonsgos idtartama;
A legtbb esetben 2 rn t fenntarthat anlkl,

hogy permanens ideg, vagy izomsrlst okozna.
A kzsebszetben gyakran alkalmazzk vrmentes

mtti terlet biztostsra.
Lekts (ligatra)
rfog (Pan, Kocher, moszkit, stb.) alkalmazs-

val, a sebszi hemostasis leggyakoribb mdszere.
A vrz eret Pannal lefogjuk, gy, hogy a krnyez

szvetekbl minimlis kerljn a mszerbe. A mve-
let (az operatr s az asszisztens sszehangolt munk-
jt ignyli) hrom rszbl ll: trls, lefogs, s lekts.
Elszr az asszisztens magfogba befogott bucival csak

nyomssal (gy nem okoz tmeneti rconstrictit) fel-
itatja a vrt. Az operatr Pannal megfogja a vrz eret.
Az rfog hegye mindig a lektst vgz fel nz. A fo-
nalat a mtsn a kt vgnl kifesztve adja t. A lek-
tshez hasznlt fonal a lehet legvkonyabb legyen.
Az els, alapcsom meghzsa utn az asszisztens

leveszi a Pant, de az operatr tovbb hzza a fona- Ambroise Par
SEBSZETI MTTTAN
64
lat. A msodik csom megktse utn az operatr a
fonalakat levgja: a Mayo-ollt a csomig cssztat-
va, ott kiss tengelyirnyban oldalra billentve, min-
dig kzvetlenl a csom felett. Trekedni kell arra,
hogy minl kevesebb fonal (idegen anyag!) marad-
jon a sebben. Kzvetlenl a br alatt ligatrt nem
alkalmazunk, mert zavarja a sebgygyulst.
Sutura
Harnt, tlt, vagy 8-as alakban (sutura circumvoluta).
Nagyobb tmrj erek, anatmiai, de diznak t-
n vrzs esetn: nem felszvd selyem, polietiln,
drt; valamint felszvd: catgut, poliglikolsav (Dexon),
poliglaktin (Vicryl) fonallal a vrz szvetet kt lts-
sel alltjk, majd a fonalbl 8-t kpezve megktjk a
csomt. A csom meghzsakor a krnyez szvetekkel
egytt az eret is sszenyomjuk.
Preventv vrzscsillapts
Lektssel trtnik. A mtti terleten a nem kvnt
eret kt Pannal lefogjuk, a kett kztt tvgjuk, majd
mindkt rcsonkot kln-kln lektjk.
Klippek
Fm, manyag, egyszer-, vagy tbbszr hasznlatos esz-
kzkkel (pl. Ligaclip nem roncsol, zrhat clip).
Csontviasz
18851892-ben vezette be Horsley s Squire: mhviasz,
mandulaolaj s szalicilsav steril keverke, a vrz csont-
felsznen mechanikailag gtolja a tovbbi vrzst.
Kisegt eszkzk
Szvs, drn, pl. Hemovac, Jackson-Pratt stb. a vr,
testnedvek, leveg eltvoltsra:
elsegtik a holtterek kirtst,
elsegtik a szveti regenercit,
akadlyozzk az dma s hematoma kialakulst.

Egyb ideiglenes vrzscsillapt eljrsok
Gumiszalag (pl. ujjakon)
Esmarch (1873) plya (sec. Johann von Esmarch

18231908)
Penrose drain
Vessel loop
Pneumatikus tourniquet
Nyomkts, homokzsk (kompresszi), csk, tam-

ponls, homokzsk.
6.3. Hhatson alapul eljrsok
Alacsony hmrsklet hipotermia
Httakar, jg, hideg oldatok (gyomorvrzs) al-

kalmazsa
Kriosebszet: -20180 C-on (N-ben httt fej).

Mechanizmusa:
dehidrlja s denaturlja a zsrszvetet,
cskkenti az anyagcsert, gy cskken a szveti
oxignigny,
vazoconstrictio.
Magas hmrsklet
Alapja a h hatsra trtn fehrje denaturci.
Elektrosebszet
Trtneti httere a Paquelin-fle termokauterizl (el-

nevezst Claude Andr Paquelin (18361905) fran-
cia sebszrl kapta). Ksbb az elektrokauterizci is
izzszlat (kst) alkalmazott, de ekkor a kezelend
szvet nem rsze az ramkrnek(!). Diatermis seb-
szet esetn a beteg az ramkr rszt kpezi, s a ke-
zelt szvet elektromos ellenllst hasznljuk ki h-
fejlesztsre. Az elekromos ram metszi t/roncsolja a
szveteket, a terletet sterilizlja (geti).
Lnyege: vrzscsillapts + aszeptikus technika.
Fleg #10 vagy #15 pengt s tbbszr hasznlatos

nyelet alkalmazunk, lgyrsz, izom sebszetben.
Az elektrosebszeti egysg rszei a genertor, a kbel

s a fldels, a vezetkkel sszekttetsben: ks + t,
korong, hurkok. A diatermis hats fgg a genertor
zemmdjtl: koagulci szakaszolt (50100/sec)
teljestmny leads, ngyszg impulzussal; vgs l-
land feszltsggel (hkzls), szinusz hullmmal.
Az jabb tpus genertorok vltott zemmdban m-

kdnek, a sebsz szablyozza a vg s koagull funk-
cit. Ugyanazzal az elektrddal nagy feszltsgnl
koagull, kis feszltsgnl vg. Diatermit br met-
szsre ltalban nem szabad hasznlni (gsi srls),
csak mlyebb rtegekben!
Monopolris diatermia
Monopolris (fldelt) diatermia esetn az operl esz-
kzre csak az egyik (aktv) elektrdot kapcsoljk r. Az
ramkr zrsa a mtti terleten kvl es, a brfel-
lettel nagy felleten rintkez csekly ellenlls (inak-
tv) elektrdon t trtnik, amit a beteg fektetse eltt
helyeznek a mtasztalra.
monopolris
rendszer
SEBSZETI MTTTAN
65
Bipolris diatermia
Bipolris (szigetelt) rendszer esetn a genertor kt p-
lust egyazon mszer (pl. csipesz) kt, egymstl elekt-
romosan szigetelt pontjra kapcsoljk. Az ram a vg-
pontok kztt halad t.
Az elektrosebszet helyi hatsai
Elektrokoagulci: t vagy gmb elektrda kzvetle-
nl rintkezik a szvetekkel. gs (szrks szn) utn a
szvet 515 nap alatt lelkdik. Hasznlat: vrzscsilla-
pts.
Elektrofulgurci: szikra kpzds. A t nem rinti a
felletet, 12 mm-es tvolsgra van a szvettl. Haszn-
lat: spray funkci diz vrzsek kontrollja.
Elektrodeszikkci: a t belemlyed a szvetbe. Hasz-
nlat: szveti destrukci, polipusok eltvoltsa.
Elektroszekci: ks, penge, elektrd. Hasznlat: excisio,
incisio.
Lzer sebszet
Alapja a nagyon pontosan fkuszlhat s adagolhat
fnyenergia. Hasznlat: koagulci s vaporizci (szn
s gz) nomszveti struktrkban, pl. szem(retina le-
vls), agy, gerincvel, gasztrointesztinlis traktus. V-
dszemveg s fstelszvs (CO) szksges.
6.4. Vrzsek elltsa kmiai-
biolgiai anyagokkal
Kvetelmnyek: knny kezelhetsg, gyors felszv-
ds, ne irritljon (vagy csak ott, ahova adjuk), a szisz-
tms vralvadstl fggetlen hats legyen. Vrt ha-
tsok: vazoconstrictio, koagulci, higroszkopikus
hats.
Aethoxysclerol (polidocanol)
Aktv vrzscsillaptsra nem alkalmazhat. F indi-
kcii: kis felsznes brvarixok elltsa (bele kell ad-
ni), nyelcs varix sclerotizls (mell kell adni).
Felszvd zselatin
Gelfoam, Lyostypt, Spongostan: por vagy kompri-
mlt szivacs, tiszttott zselatin oldatbl. Sajt tme-
gnek 45 -t kitev vrt kpes megktni. Felszv-
dsi id: 2040 nap.
Felszvd kollagn
Collastat: hemostatikus szivacs, szrazon tesszk
a szivrg vrzsre. Kontraindiklt: infekcin, na-
gyobb vrgylem esetn.
Mikrobrillris kollagn
Avitene: por, felszvd, llati eredet (szarvasmar-
ha), szrazon alkalmazzk. Vrlemezke adhzit sti-
mullja. Kzvetlenl a vrzsforrsra kell helyezni.
Szivrgs (oozing) esetn, csontvrzseknl, nehe-
zen elrhet terleteken hasznljk.
Oxidlt cellulz
Oxycel, Surgicel: cellulz alap, nagy mennyisg
vrt kpes felszvni, a vrrel artecilis trombust k-
pez, 730 nap kztt felszvdik.
Oxitocin
Szintetikus hormon, uterus kontrakci, szisztms
alkalmazs, pl. uterus vrzs esetn.
Adrenalin
Szintetikus mellkvese hormon, vazoconstrictor,
gyorsan felszvdik, rvid hatstartam.
Trombin
Marhavrbl ellltott enzim, por vagy folyadk
(spray), gyorsan egyesl a brinognnel. Helyileg al-
kalmazhat, nem szabad injektlni, nem juthat be
nagyobb rbe.
j tpus vrzscsillapt anyagok

Az US Tactical Combat Casualty Care Committee
(+ FDA) ajnlsai alapjn. Indikcik: kls vr-
zs esetn (olyan helyen nem alkalmazhat, aho-
v tourniquet lehet felhelyezni), ha a hagyomnyos
nyom/szort kts hatstalan.
1. HemCon (chitosan-alap (rkpnclbl) poli-
szaccharid + ecetsav): szilrd 77 cm-es, steril
elrecsomagolt kts, a vrz sebhez tapad, kis-
mrtk vazoconstrictit okoz.
2. QuikClot (granullt zeolit): folyadk abszorpci
(a vz szmra szelektv szivacs) a vrt dehidrl-
ja, homokhoz hasonl tulajdonsg, jelents h-
kpzdssel jr.
bipolris
SEBSZETI MTTTAN
66
7. Intraoperatv diz vrzs
7.1. Leggyakoribb okok
Trombocita hiny, pl. ITP, masszv transzfzi utn
Hipotermia ltal okozott coagulopathia
DIC
Emelkedett kering antikoagulns szint, antikoagu-

lns kezels.
7.2. A mtt kzben kialakul
hemosztzis zavar ltal
okozott vrzs kezelse
Helyileg
Fibrin szivacs (brinogn + trombin + XIII fak-

tor). Aktv vrzs kontrolljra alkalmatlan! Marha
(bovin) trombin immunogn: V faktor ellenes anti-
testek kpzdhetnek!
Indikcik: dura mater hiny, nagy vrz felsznek

letveszlyes llapotokban, ranastomosis kifj-
sa, plasztikai sebszet.
Gygyszerek s vrksztmnyek
Trombocita szuszpenzi
Aprotinin (szerin protez inhibitor)
Szintetikus lizin analgok: aminokapronsav (EACA,

Amicar), tranexaminsav, a plazmin brin kts kom-
petitv antagonisti (lizin reziduumokon keresztl).
Friss fagyasztott plazma, friss teljes vr
Rekombinns aktivlt VII. faktor

8. Vrptls a sebszetben
(rszletesen ld. transzfziolgia)
8.1. Trtneti httr
1665: Richard Lower brit sebsz (16311691) kutya-ku-
tya, majd kt vvel ksbb kutya-ember tm-
lesztst vgez.
1818: James Blundell angol szlsz (17911878) elvgzi
az els sikeres emberi vrtmlesztst postpartum
hemorrhagia miatt.
A 19. sz. vgn (anesztzia + aszepszis + antiszepszis) a
sebszeti alapok mr llnak, de a vrveszts mg megol-
datlan problma.
1901: Karl Landsteiner (18681945) az els hrom em-
beri vrcsoport lersa.
1916: I. Vilghbor: humn plazma alkalmazsa.
1932: Vrad lloms (blood bank) egy Leningrdi
krhzban.
1936: Vrad lloms az Egyeslt llamokban (Cook
County Hospital, Chicago).
8.2. Autotranszfzi
Elnyei: a transzfzival tvihet infekci ritkbb
(HIV, hepatitis B, C, CMV), inkompatibilits s allo-
immunizci hinya, immunszuppresszi hinya, ho-
molg vr felhasznlsa cskkenthet.
8.2.1. Preoperatv autolg donci
Indikcik: nagy vrvesztesggel jr mttek, ha a m-
tti beavatkozs halaszthat, idzthet, a beteg alkal-
mas vradsra, a levett vr alkalmas retranszfzira.
Kontraindikcik: anmia (Hgb < 11 g/), infekcik, ke-
ringsi elgtelensg, slyos agyi s koszorr elmesze-
seds, nagyon rossz ltalnos llapot, szervezsi nehz-
sgek.
Autotranszfzi teljes vr adsa

Technikja: mtt eltt 23 httel, heti 1 alkalom-
mal 1 egysg vr (400 m) levtele (11 egysg vvt
koncentrtum + FFP).
Autotranszfzi plazmaferezis
Technikja: a levett vrbl a plazmt centrifu-
glssal vagy ltrcis eljrssal levlasztjk s
mlyhtik. A maradk vvt koncentrtumot azon-
nal visszaadjk a betegnek, gy nem kvetkezik be
zavar az oxigntranszportban. Mikzben a vrt le-
veszik, prhuzamosan krisztalloid- s kolloid olda-
tot infundlnak.
Akut normovolmis hemodilci

Technikja: a mtt elejn 13 egysg vr levtele,
s egyidej helyettestse 1:3 arnyban krisztalloid
oldattal, vagy 1:1 arnyban plazmaptszerrel.
A mtt sorn a beteg a felhgtott vrt vesz-
ti, amit a levett vrrel lehetleg a mtt vgn kell
ptolni. Elnye: a normovolemia megtartsval a
mikrocirkulci javul, a vrptls autolg. Htr-
nya: cskken az oxigntranszport, felhgulnak az
alvadsi faktorok. Kontraindikcik: slyos coro-
naria- s agyi verrbetegsg, dekompenzlt kerin-
gsi elgtelensg, slyos tdfunkci-zavar, an-
mia, hipovolemia.
SEBSZETI MTTTAN
67
8.2.2. Direkt vrments
Technikja: az elvesztett vrt (alvadsgtlt hasznl-
va!) steril tartlyba gyjtik s mikrolteren keresz-
tl a betegnek visszaadjk. Kontraindikcik: ha a
vr kros anyagokkal keveredik (bltartalom, vizelet,
pancreasnedv, tumorszvet, fertztt nedvek, stb.). Ve-
szlyek: a visszanyert vrben emelkedett a szabad he-
moglobin koncentrci, jelents mennyisgben tar-
talmaz aktivlt alvadsi faktorokat, brinolitikus
enzimeket, krosodott trombocitkat, alvadsgtl
anyagokat. Alkalmazsa sorn a hemosztzis ellenr-
zse szksges (nehogy fokozdjon a vrzkenysg, s
mg nagyobb vrveszts jjjn ltre. Elnye: egyszer,
csekly anyagi kltsg.
8.2.3. Autotranszfzi
adjuvns kezels
Eritropoetin (EPO) terpia
Technikja: az EPO ltal stimullt eritropozis nem ll
kapcsolatban a beteg letkorval, nemvel, a hats ers-
sge csupn a beteg vasraktraitl fgg. A kezelst int-
ravns vasbevitellel kell kiegszteni, ekkor a vrs-
vrtestszm 3 napi kezels utn mr kezd emelkedni. A
kezels alatt hetenknt egy egysgnyi vr termeldik, 28
nap alatt t egysg vr vehet le a betegtl. Indikci: a
mdszer csak akkor alkalmazhat, ha a beteg nem an-
mis, de nagy vrvesztesgre lehet szmtani. Htrnya:
magas kltsg.
8.3. Mvr
A klinikai gyakorlatban mg nem alkalmazhat. A
kutats hrom irnyban folyik: sejtmentes, kmiai-
lag mdostott hemoglobin, szintetikusan ellltott
peruorokarbonok, mikrokapszullt (liposzmba
zrt) hemoglobin. Elvrsok: legyen j az oxignfel-
vev kapacitsa s a szvetek fel j oxignleads, ele-
gend ideig maradjon a keringsben, viszkozitsban,
onkotikus, illetve ozmotikus nyomsban s reolgiai
tulajdonsgaiban hasonl legyen a vrhez, stabilan el-
viselje a sterilizlst s a trolst, ne legyen toxikus s
antign tulajdonsg, nagy mennyisgben s olcsn le-
hessen ellltani.
9. Posztoperatv vrzsek
Okai: helyi vrzscsillapts hatstalan, transzfzi sz-
vdmnye; korbbi, felismersre nem kerl vralva-
dsi zavar, consumptis coagulopathia, brinolysis
(prostata, pancreas, mj opercik). Ha kzvetlenl m-
tt utn alakul ki:
Lecsszott lekts, vrz r;
A mtt kvetkeztben kialakul hematolgiai zavar.

Kezels
Ha instabil a kerings: azonnali reoperci (!).

Ha stabil a kerings:
Gygyszerels, anamnzis, sttus ttekintse;
Transzfzik lelltsa, vrminta kldse;
Testhmrsklet ellenrzse, szksg esetn me-
legts;
Laboratriumi koagulcis vizsglatok.
10. Vrzsek helyi jelei, tnetei
Lthat jelek: hematoma, suusio, ecchymosis
Kompresszi: pl. fullads (mellreg, nyak)
Constrictio/kompresszi:
szvelgtelensg (pericardium)
intracranilis nyomsfokozds (koponya)
compartment szindrma (izmok kztt)
Funkcizavar pl. hiperperisztaltika (GI vrzsek),

blparalzis (retroperitonelis hematoma)
11. Vrzsek ltalnos tnetei
Spadt br, halvny nylkahrtyk, cianzis, vrnyoms
cskken s tachycardia, nehzlgzs, verejtkezs, csk-
ken testhmrsklet, eszmletveszts, szvmkds s
lgzs lellsa, laboratriumi eltrsek shock jelek s
tnetek (ld. kvetkez fejezet).
SEBSZETI MTTTAN
68
VIII. A vrzses shock
Igitur corde percusso sanguis multus fertur, venae
elanguescunt, color pallidissimus, sudores frigidi
malique odoris tamquam inrorato corpore oriuntur,
extremisque partibus frigidis matura mors sequitur.
Aulus Cornelius Celsus: De Medica (1478) Liber V. 28.8.
1. Nhny ltalnos megjegyzs
A vrzses shockot Celsus fenti, klasszikus lersa

alapjn jellemezhetjk ma is: mikor a szvet ri s-
rls, rengeteg vr tvozik, az rvers eltnik, a br
nagyon halovny lesz, hideg, rossz szag verejtkezs
kezddik mintha a testet harmat ztatn, a vgta-
gok kihlnek s a hall gyorsan bekvetkezik.
A shock hallhoz vezet llapot; John C. Warren

(1895) szerint a momentary pause in the act of
death. A kezels sikere dnten a korai felismersen
mlik, mindig gondolni kell a shockra, ha az anam-
nzis s a rizikfaktorok alapjn felmerlhet vala-
melyik tpusnak gyanja!
A shock nem azonos a hipotenzival (a kerings kom-

penzcis mechanizmusai miatt a hipotenzi nem fel-
ttlen velejrja a shocknak). Nem minden hipotenzv
llapot jelent shockos keringst s nem minden
shockos llapot jr egytt alacsony vrnyomssal.
Didaktikailag (a szindrma oka szerint) elklnt-

hetk a fbb osztlyok (hipovolmis, kardiogn,
disztributv s egyb, pl. obstrukcis), de (!) tbb tu-
catnyi shockos llapot ltezik a klinikai shock
tpusok nem jelentenek abszolt kategrit.
A kategriktl fggetlenl a krllapot legfonto-

sabb tnyezje az elgtelen szveti perfzi (a perc-
trfogat lehet alacsony, vagy akr magas is), vagyis
a kivlt oktl fggetlenl az sszes shock tpus-
ban a f patogenetikai faktor az oxign szksglet s
az oxign knlat kzti egyensly felborulsa, ami a
sejtek mkdsi zavarhoz vezet.
2. A shock felosztsa
Hipo-
volmis
Disztributv Kardiogn Egyb
Dehidrci,
hezs
Anaphylaxia
Congenitalis
cardio-
miopathik
H shock
Gastro-
enteritis
Neurogn Ismis
Td-
emblia
gs
Gygyszer
(toxicits)
Anoxis Pancreatitis
Vrzs
Szeptikus
shock
Tampond Obstrukcis
A shock sszkpe ltalban tbb alcsoport jellegzetes
komponenseibl ll ssze (pl. disztributv s kardiogn):
az egyes tpusok nem kizrlagosak!
3. A shockos kerings
fbb jellegzetessgei
4. A shock anamnzise
Fiziklis vizsglattal ltalban szlelhet jelek:
cskken kzponti idegrendszeri aktivits,
abnormlis nylkahrtya szn,
cskken vizeletkivlaszts (az ltalnos szveti hipo-

perfzi jele),
tachypnoea, tachycardia,
cskken kapillris telds.

Laboratriumi eltrsek:
artris vrgz: acidzis bzis decittel (szveti hipo-

perfzi jele),
vns vrgz: cskkent vns oxign szaturci,
elektrolit eltrsek.
5. Kompenzcis
mechanizmusok aktivldsa
1. Baroreceptor reex
Aktivlds az rtnus/vrnyoms kis vltozsai
esetn. A cskken vagus tnus nveli a szvfrek-
vencit, cskkenti a coronaria rellenllst, ami ja-
vtja a szvizom oxign elltst. A nvekv szimpa-
tikus tnus miatt venoconstrictio, a vr-reservoir-ok
kirlnek, ezrt n a kering vrvolumen (de a br
s a vzizom keringse cskken!).
Normlis CO
Normlis perfzi
p kerings
Cskkent perfzi
Kardiogn shock
Elgtelen MC
Elgtelen HR
Tlzott utterhels
Cskkent perfzi
Szepszis, analaxia
Kitgult ednyrendszer
vltozatlan folyadkkal
Cskkent perfzi
Hipovolemis shock
Krosan alacsony
kering trfogat
Szivrg ednyrendszer
Normlis CO Cskkent CO
Normlis /
emelkedett CO
SEBSZETI MTTTAN
69
VIII. A VRZSES SHOCK
2. Kemoreceptorok
Loklis hipoxia szenzorok, aktivldsuk az inade-
quat perifris vrellts (acidzis) kvetkeztben
fokozdik. A kvetkezmny tovbbi vazoconstrictio
(60 Hgmm MAP alatt), respirci stimulci mi-
att javul a vns visszaramls (a pumpa), emellett
kompenzlja az acidzist is.
3. Endogn vazoconstrictorok
Az adrenalin s noradrenalin felszabaduls
vazoconstrictit okoz s emeli a perctrfogatot;
vazopresszin (ADH); renin (a cskken vese perf-
zi miatt) aktivci; endothelialis vazoconstrictorok
(endothelin-1) kpzdnek.
4. Agyi ismia
Ha a MAP alacsonyabb, mint 60 Hgmm, a cereb-
rlis perfzis nyoms leesik, a sympathoadrenalis
aktivci (ami lnyegesen nagyobb, mint a
baroreceptorok ltal kivltott) fokozott katekolamin
felszabadulst okoz a mellkveskbl s a szimpati-
kus idegekbl (mindez vgl a n. vagus stimulls-
hoz vezet, ami az elbbiekkel ellenttes hats).
5. Renalis vzforgalom vltozsa
A vazopresszin ltal stimullt aldoszteron felsza-
baduls Na
+
reabszorpcihoz vezet a vese disztlis
tubulusban. A vz kveti a ntriumot.
6. Szvetkzti folyadk reabszorpcija (uid shif)
Az artris oldalon a hidrosztatikus nyoms domi-
nl, folyadk ramlik ki +5 Hgmm nyomssal. A v-
ns oldalon az onkotikus nyoms dominl, -5 Hgmm-
es NFP (net ltration pressure) miatt folyadk ramlik
be a vrplyba.
A cskken MAP s az arteriola constrictio mi-
att cskken a hidrosztatikai nyoms s a vns nyoms.
Az onkotikus nyoms lland, gy a kapillrisokbl az
extravaszkulris tr irnyba trtn folyadkmozgs
cskken, a kapillrisok irnyba trtn ramls meg-
n. A uid shif rendszer megnveli a vrtrfogatot,
n a MAP, s mindez segti a shock kompenzcijt (fel-
ntteknl 1 /h sebessg folyadkramls rhet el).
Kt megjegyzs:
1. One great consequence of blood loss is the intense
vasoconstriction, the shrinkage of the capacity of the
vascular bed to accommodate the decreased blood
volume...adjustments for blood loss take place...the entry
of uid into the blood vessels in a compensatory attempt.
Te greatest extravascular store of readily available uid
in the body is...in the extracellular space. (Beecher et al:
Recent Advances in Surgery I. Te Internal State of the
Severely Wounded Man on Entry to the Most Forward
Hospital. Surgery 22:672711, 1947.)
2. Caveat: Possibly, too much attention has been given
to the fact that on many occasions [patients in shock may
have a normal blood pressure]. ...this has led to a tendency
to dismiss the blood pressure as a helpful sign even when
it is lowa fatal error, on some occasions. More helpful
than the level of the blood pressure, is the direction of its
swinga falling blood pressure, a rising pulse rate, are
in most cases an urgent indication of the need for blood.
(Beecher, et al: Annals of Surgery 121, 769792, 1945.)
6. Dekompenzcis
mechanizmusok
1. Miokardilis eredet
Szmos lehetsg jn szba (az aktulis etiolgia
gyakran ismeretlen): a cskken kering vrmeny-
nyisg miatt cskken koronria ramls cskken
pumpa teljestmnyhez vezet.
2. Acidzis
A hipoperfzi/anaerob metabolizmus miatt laktt
acidzis alakul ki. A miokardilis funkci csk-
ken, cskken a katekolaminokra adott vlasz a
miokardiumban s a perifrin is.
Caveat: Although this is a time-honored concept, recent
data do not nd evidence of this phenomenon. Metabolic
acidosis is a sign of underlying lack of adequate oxygen
delivery or consumption and should be treated with mo-
re aggressive resuscitation, not exogenous bicarbonate
(John P. Pryor: Hemorrhagic Shock, 2004).
3. Kzponti idegrendszer
Opioid felszabaduls (enkefalin, beta-endorn).
SEBSZETI MTTTAN
70
4. DIC
A vralvadsi zavar oka iatrogn (vrzsek kont-
rollja/terpija miatt) s/vagy az alvadsi fakto-
rok hgulsa/vesztse is lehet. Nhny rval a ki-
vlt esemny utn igen gyakori szvdmny a
gasztrointesztinlis vrzs!
5. RES diszfunkci
ltalban bekvetkezik, az antibakterilis vdelem
hatkonysga cskken, illetve a mr eleve slyos l-
lapotot slyosbodik. Kvetkezmny: endotoxin fel-
szabaduls s/vagy bakterilis transzlokci.
7. A hemorrhagis shock fzisai
1. Kompenzlt shock
Cskken szveti perfzi, de a kompenzcis me-
chanizmusok megfelel ramlst biztostanak a ren-
delkezsre ll folyadk szmra.
2. Dekompenzlt shock
A vr csak a legfontosabb, vitlis szerveket ltja el.
Cskken vns visszaramls miatt a CO csk-
ken, a zsigeri vrramls romlik (td, mj, vese, GI
mucosa): stagnl vr, congestio. Fokozd lgzs-
szm (metabolikus acidzis kompenzci). Vralva-
ds aktivci: hiperkoagulabilits (DIC).
2.1. A dekompenzcis mikrokeringsi reakci f
szakaszai:
a. Prekapillris sphincterek ellazulnak a shockkal
sszefgg stimulusok kvetkeztben.
b. A posztkapillris terlet ellenllbb, sphincterek
zrva maradnak. Elszr pangs/kapillris sta-
sis, majd a kapillris gy kinylik.
c. A fokozd hipoxmia s acidzis miatt az sz-
szes kapillris (kapillris tr) kinylik, a szerve-
zet legnagyobb keresztmetszet rplyja vr-
rel telik meg.
A vltozs nagysga akkora, hogy mg a
normlis vrtrfogat sem lenne kpes kitl-
teni a rendelkezsre ll teret;
A kapillris s venula kapacits nvekedse
miatt a rendelkezsre ll kering vrtrfo-
gat nem kpes kitlteni a vena cavat;
A dekompenzlt shock mr az irreverzibi-
lis shock fel progredil, ha a kezels ksik,
vagy inadekvt.
3. Irreverzibilis shock
A szervezet nem kpes fenntartani a szisztols nyomst.
A szisztols s diasztols nyoms zuhan, a pulzusnyo-
ms beszkl, hagyomnyos vrnyomsmrvel (RR)
nem detektlhat. Tbbszrs szervi, szervrendszeri k-
rosodsok; az llapot kezels mellett is hallhoz vezet.
8. A progredil shock jelei
Bradycardia
Slyos arrhythmik
Slyos hipotenzi
Tbbszrs szervkrosods
Spadt, hideg, nyirkos br
Jelentsen megnylt/nincs kapillris telds
Kardiopulmonlis elgtelensg
9. Az ismia
reperfzis krosods
Komplex, kt lpsben zajl kaszkd mechanizmus.
Gyulladsos (helyi, majd szisztms) reakci, MOD,
MOF kialakulsval jr. Az ismia-reperfzis kroso-
ds (f) clszervei a szv, tdk, vzizom, GI traktus.
1. Ismia alatt anaerob metabolizmus, sejt mkdsi
zavarral. Krosods/sejthall (nekrzis) = reduktv
stressz.
2. Reperfzi alatt reaktv szabad gykk kpzdse
(oxign s nitrogn). Leukocita endothelsejt inter-
akcik, enzimek stb. aktivcija. Krosods/sejtha-
ll (apoptzis s nekrzis) = oxidatv stressz.
10. Intestinalis mucosa
krosods
A splanchnicus redisztribci a kompenzcis vd-

mechanizmus rszjelensge.
SEBSZETI MTTTAN
71
Hosszabb fennlls esetn slyos kvetkezmnyek-

kel jr (a mucosa rzkeny a hipoxira s az ismia-
reperfzira).
Epithelium srlse bakterilis transzlokcihoz ve-

zet (blra, toxinok stb. jut a szisztms keringsbe):
SIRS/MOD, MOF kialakulsa.
11. A shock diagnzisa
Elssorban klinikai diagnzis! A legtbb diagnosztikus
segtsg csak ksbb, a kezels megkezdse utn llhat
rendelkezsnkre.
Cskken Hbg, hematokrit (a uid shif miatt csak

ksn reagl)
Cskken CVP (19 HOcm)
Cskken pulmonalis kapillris knyoms (PCWP):

512 Hgmm
Cskken CO (46 /min)
Cskken kevert (vns) O szaturci (SVO); nor-

mlisan 75%
Emelked teljes perifris rellenlls (TPR);

8001400 dyn.sec/cm5
12. A hallozs s a srls
kezels kztt eltelt id
sszefggse
Intervallum
[ra]
Mortalits
[%]
I. Vilghbor 1218 8,5
II. Vilghbor 612 5,8
Koreai hbor 24 2,4
Vietnami hbor 14 1,7
Traums hallozs esetn 53% helyszni, 7,5% ER,
39,5% krhzi, ebbl CNS 50%, vrzs 31%, szepszis
18% (USA). Trunkey DD, Holcrof JW. Trauma: general
survey and synopsis of management of specic injuries.
(In: Hardy JD, Kukora JS, Pass HI, eds. Hardys Textbook
of Surgery. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins; 1988:144175.)
13. A vrzses shock kezelse
1. A helyzet felmrse (bels vagy kls vrzs, kerin-
gsi/szvbetegsgek, vrvesztesg nagysga, mita
vrzik?) s a vrzs megszntetse.
2. Tudati llapot felmrse, meghatrozsa (report
and record).
ber
Vlaszol krdsekre, ingerekre
Fjdalom ingerre reagl
Nem reagl ingerekre

3. Clok meghatrozsa (szveti perfzi s oxigeni-
zci fenntartsa, fokozsa, a kivlt ok megsznte-
tse, kezelse). Az okot kell kezelni, nem a shockot!
4. Els lpsek: a beteg megfelel fektetse, elhelyez-
se, majd ABCD eljrs (lsd rviden albb, bvebben
aneszteziolgia, oxiolgia), normlis hmrsklet biz-
tostsa, hipotermia megszntetse. Folyamatos rt-
kels: minden 1015. percben vizsglatok szksgesek.
A = tjrhat, szabad lgutak
Fgg az etiolgitl: minimlistl az agresz-
szv terpiig (intubls, llegeztets) terjed.
Ha a nevt meg tudja mondani: szabad a lgt (!)
B = Befvsos llegeztets
Mg j O szaturci esetn is ltalban szk-
sges a lgzs tmogatsa s monitorozsa;
segti a metabolikus acidzis kompenzlst.
C = Kardio(pulmonlis) tmogats
Mit adjunk? Volument (!)
Hogyan adjuk? A katteren keresztl trtn folya-

dkramls fordtottan arnyos a cshosszal s egye-
nesen arnyos a keresztmetszettel: rvid, vastag, pe-
rifris iv. szerelk szksges!
Hov adjuk? Perifris (pl. antecubitalis) ltha-

t/tapinthat vnkba. Intraossealis kolloid terpia
(proximlis tibia, distalis femur) lehetsges, fleg gyer-
mekeknl, ha a gyors iv. t nem biztosthat. Centrlis
vna csak tapasztalat, gyakorlat esetn biztosthat!
Milyen folyadkot? Isotonis (s idelis esetben iso-

onkotikus) folyadkot. Fiziolgis soldat minden-
hol rendelkezsre ll, kezdetben 2 s vagy Ringer
laktt, de ltalban ennl lnyegesen tbb kell (20
m/kg!), 3 egysg krisztalloid = + 1 intravaszkulris
folyadkot jelent! Kolloid oldatok 1:1 arnyban llt-
jk helyre a volument (ld. elbb).
2U vvt massza adsa, ha a kerings 2000 m

krisztalloid utn is instabil. Aktv vrzs esetn tbb
egysgnyi vrre lehet szksg (melegts, transzfzi
eltti vrminta, keresztreakci!).
FFP s trombocita szuszpenzi javasolt, ha a betegen

jelentkeznek a coagulopathia jelei (rendszerint 68
U vr utn).
D = Denitv terpia /Drogok
Clok: 1. preload s 2. szvkontraktilits nvelse;

3. aferload cskkentse (lehetsg szerint!)
SEBSZETI MTTTAN
72
Acidzis korrekcija
Ha a pH alacsonyabb, mint 7,25, az acidzis inter-
ferlhat a katekolaminok hatsval; inotrp ha-
tsra nem vltoz hipotenzi lehet a kvetkez-
mny.
Mdja (ld. elbb) illetve Na-bikarbont ptls-
sal, ha a decit > 6 mEq/. Kplet: 0,3 tskg
bzis decit = mEq NaHCO
3
a hiny felt ptol-
ja. Lassan, 12 mEq/kg bolusokban 1020 mEq/
kg is szksges lehet, ami nagy Na-terhelssel s
hiperozmolaritssal jrhat.
Vazoaktv anyagok alkalmazsnak alapelvei
adrenerg hatsok: pozitv inotrpia s krono-

trpia, n a CO (-1), enyhe pulmonlis s perifris
vazodilatci (-2).
adrenerg hatsok: szisztms rellenlls (TPR),

MAP megn.
A gygyszerek alkalmazsa az etiolgitl s a beteg

llapottl fgg, pl. adrenalin s noradrenalin is fo-
kozza a szv O szksglett => vatossg ajnlott!

Alfa
Perifria
1
Szv
2
Perifria
Noradrenalin
alfa s ,
inkbb alfa
++++ ++++ 0
Adrenalin
s alfa,
inkbb
++++ ++++ ++
Dopamin ++++ ++++ ++
Isoproterenol
csak
0 ++++ ++++
Dobutamin
csak -1
+/0 ++++ +
(Forrs: NEJM, 300:18, 1979)
5. Tovbbi fontos vizsglatok elektrolit eltrsek nor-
malizlsa
Na
+
Jelents eltrsek lehetnek a NaCl infzi vagy a b-
zis decit korrekcija miatt. Hiperklormia jelent-
sen slyosbthatja a mr meglev acidzist.
K
+
Magas cc. (pl. transzfzi miatt) akr arrhyth-
mit is okozhat, ill. az acidzis korrekcija sorn
az intracellulris K
+
beramls nha slyos hipo-
kalmit okozhat.
Ca
++
Transzfzi (EDTA) ill. a bzis decit kezelse so-
rn a plazma kalcium chelldhat s gy jelentsen
cskkenhet => grcsk, hipotenzi, miokardilis
diszfunkci.
Vrcukor
Gyermekek esetn a kompenzcis reakcik kvet-
kezmnyeknt (katekolaminok, kortikoszteroidok)
hiperglikmia gyakori => osmoticus diuresis, glu-
kz intolerancia. gyelni kell a szervezet szablyo-
z mechanizmusaira (pl. dextrz tartalm blt ol-
datok).
6. Vrgzok
Fontos a megfelel DO
2
(az anaerob metabolizmus
s acidzis cskkentse miatt). VBG is informatv, a
vns O saturatio a szveti perfzira s a perctr-
fogatra utal paramter.
7. Hemodinamika
MAP s EKG monitorozs alapvet: cskken MAP a
dekompenzci jele lehet. CVP monitorozsa a szve-
tek hidrltsgra s a preloadra utalhat (ld. elbb).
8. Vralvadsi vizsglatok
DIC felismerse.
9. Vizelet monitorozs
A szveti/szerv perfzi indiktora. Javul kivlasz-
ts a javul szisztms kerings jele.
10. Neurolgiai vizsglat
A vltozs az agyi perfzi indiktora.
14. A kardiovaszkulris
stabilizlds jelei
RR stabil
HR cskken
Tudat tisztul, nyugtalansg cskken
Nvekv kapillris telds, nylkahrtya szne javul
Vizelet kivlaszts tbb mint 30 m/h

15. Orvosi jogi buktatk
Fel nem ismert okkult vrzs
Fejtrauma utni hipotenzi (hipotenzi egyb okbl!)
Rektlis vizsglat elmulasztsa
Feldertetlenl maradt vrzsforrs
Inadekvt reszuszcitci (a terpia legyen azonnali,

korrekt, s tarts!)
Idben trtn segtsg/konzlium krs

SEBSZETI MTTTAN
73
16. lettani variabilits
Fontos, hogy a shockos keringsi vlaszban lnyeges el-
trsek lehetnek az albbi paramterek fggvnyben:
letkor s egszsgi llapot
ltalnos zikai llapot
Httr betegsgek
Kompenzcis mechanizmusok aktivlsa

Idsebbek kevsb kompenzlnak (hipotenzi ko-
rbban alakul ki)
Gyermekek tovbb kompenzlnak, de llapotuk
gyorsabban romlik
Gygyszerek befolysolhatjk a kompenzcis
mechanizmusokat.
SEBSZETI MTTTAN
74
IX. Sebek s
szvdmnyeik
Notae vero inammationis sunt quattuor:
rubor et tumor cum calore et dolore.
Aulus Cornelius Celsus (2550 i.e. 4550 AD)
De Medica (1478) Liber III. 10.
A seb kls hatsra ltrejv, krlrt srls, mely
minden szervet vagy szvetet rinthet, s lehet knny,
slyos, vagy hallos. A sebzs kvetkezmnye savs s
alakos vrelemek vesztse, valamint a kltakar vd
szerepnek elvesztse, miltal a szervezetbe krokozk,
s idegen anyagok kerlhetnek. Tovbbi veszlyt jelent-
het a testregek megnylsa s a bels szervek srlse.
A mtti sebek a sebszi metszsek illetve sebszi fel-
trs nyomn, ltalban steril krlmnyek kztt ke-
letkeznek, s ezeket a mtti beavatkozst kveten r-
tegek szerint zrja a sebsz. Ezzel szemben az alkalmi
sebek mechanikai trauma tjn keletkez nylt/nyitott
vagy zrt srlsek. A sebek keletkezhetnek mechani-
kai, termikus, kmiai vagy sugrhatsra; mi a tovbbi-
akban csak a mechanikai srls hatsra ltrejv se-
bekkel foglalkozunk.
1. Az alkalmi sebek
csoportostsa
1.1. Morfolgia / kroki szempontbl
a behatolsi kapu szerinti
osztlyozs
Szrt seb (vulnus punctum): hegyes trgy okozta kicsi,
nha jelentktelennek tn srls. Veszlyei: anaerob
fertzs, a viszonylag kicsi brseb alatt a mlyben nagy
erek, idegek srlsnek lehetsge.
Metszett, vgott seb (vulnus scissum et caesum): les
trgy a zikai/mechanikai khats ltal keletkez
srls. Elbbi formjban az erhats a felsznre inkbb
tangencilis, mg utbbinl inkbb merleges. A sima
sebfelsznek ttongsa a szveti rugalmassgtl s/vagy
az adott brterlet Langer-vonalainak irnytl fgg. Je-
lents vrzssel jr.
Zzott seb (vulnus contusum): tompa erbehatsra ke-
letkez nyitott vagy zrt seb. Lnyege a kls erbeha-
ts s a kemny (csontos) alap kztti nyomsos kroso-
ds. A sebszlek szablytalanok, tpettek. A vrzs nem
jelents s feltn a slyos srlshez mrt jelentktelen
fjdalom (az n. seb stupor).
Szaktott seb (vulnus lacerum): nagy szakt- nyr-t-
p er hatsra keletkezik, s bizonyos testrszek rszle-
ges amputcija kvetkezhet be.
Ltt seb (vulnus sclopetarium): kezdete a bemeneti ny-
ls, a lvedk szervezeten bell megtett tja a lcsatorna,
az esetleges kilpsi hely a kimeneti nyls. Kzeli lvs
esetn a bemeneti nyls krnykn gsi srls ltha-
t. Jellegzetessge mg a sebben marad idegentest (be-
sodrd textil, projektil) s a lcsatorna tjba es szer-
vek vltozatos srlsei.
Harapott seb (vulnus morsum): jellemzit a harapott
szvet, a harap fogazat, valamint a haraps ereje ha-
trozza meg. A szaktott s tpett seb jellemzivel tr-
sul. Kiemelten fertzsveszlyes, akr llati, akr embe-
ri eredet!
1.2. A sebek a bakterilis
fertzttsg szerint
Tiszta sebek (mtt vagy steril krlmnyek kztt):
csak a br normlis krlmnyek kztt szlelhet bak-
terilis rja van jelen, nincs gyulladsos folyamat.
Tiszta-szennyezett (a tiszta sebek fertzdse endogn,
a krnyezetbl, a sebsz kezrl/team tagjaitl, vagy a
beteg brrl szrmazik): olyan mtti seb, ahol kont-
rolllt krlmnyek kztt trtnik az emszt, lgz,
vagy urogenitlis traktus megnyitsa.
Szennyezett seb (jelents bakterilis fertzttsg): a be-
metszs akut, nem gennyes folyamatba trtnt; jelents
szivrgs a GI traktusbl.
Ersen szennyezett seb (ismert, tvoli forrsbl szr-
maz fertzs) rezidulis lettelen szvetek, idlt bal-
eseti sebek.
SEBSZETI MTTTAN
75
IX. SEBEK S SZVDMNYEIK
1.3. A traumtl, kialakulstl
eltelt id alapjn
Akut (mechanikus s egyb srlsek)
Friss seb: 8 rn bell
Rgi seb: a br folytonossgnak megszakadst k-

vet 8 rn tl
Krnikus (vns, artris, diabeteses stb. ulcusok, br-
lgyrsz defektus):
A sebkezels sorn 4 hten bell nem javul,
A seb 8 hten bell nem gygyul.

1.4. Mlysg szerint
I. fok: Felletes sebek: abrasio, horzsols, csak az

epidermist s a dermist rinti, a papillk mlysgig.
II. fok: Rszlegesen teljes vastagsg sebek: az als

dermis hatrig (szrtszk s izzadsgmirigyek szi-
getek maradnak).
III. fok: Teljes vastagsg sebek: br, bralatti kt-

szvet (szvetvesztesg, ttong sebszlek).
IV. fok: Mly sebek.
Komplex sebek (pl. laceratio) erek, idegek srlse,

esetleg a csont- s tmaszt rendszer srlse.
Testreget megnyit sebek.
Szervekbe penetrl sebek.

1.5. A sebgygyulst befolysol
tnyezk alapjn
A sanatio per primam intentionem sebgygyuls smja (p.p. gygy-
uls). Galenus (Kr.e. 129199) megfogalmazsa szerint: rsmentes
sebszlek s vonalas heges gygyuls az orvos elsdleges clja.
A sanatio per secundam intentionem smja. A szveti vesztesget
sarjszvet kompenzlja az orvos msodik, lehetsges szndka
szerint. (A seb abakterilis, vagy gennyes gyullads kvetkeztben
ktszvettel teltdik fel, mely hegg alakul).
A sebgygyulst szmos tnyez befolysolhat-
ja. Gygyszerek kzl pl. a glkokortikoidok gtoljk a
broblastok nvekedst, fehrje bioszintzist, gyengtik
az immunvlaszt. Egyes antibiotikumok gtoljk a kol-
lagn bioszintzist. Citosztatikumok lasstjk az anyag-
csere folyamatokat. Gyulladscskkentk a vrbsg
cskkentsvel rontjk a seb vrelltst. ltalnos lla-
pot, tplltsg, fehrjeszint, vitaminok (B, C, K), nyom-
elemek (Zn, Mg) szerepe jelents. Diabetes mellitus ese-
tn az infekci veszlye; a mikro- s makrocirkulci
krostsa; hiperglikmia hajlamost a krnikus sebek
kialakulsra. Icterus: a ksr mjmkdsi zavar be-
folysolja a sebgygyulst; hasonlkppen az anmia,
bakterilis/egyb fertzsek.
1.6. A sebzrs alapjn
Elsdleges varrat: azonnal sebzrst sebszi szvet-
egyestssel akkor vgznk, ha a srlstl legfeljebb 12
ra telt el, ha a sebben gyulladsos reakci, slyos szeny-
nyezds nem lthat (lsd albb).
Elsdleges halasztott varrat: kezdeti nyitott sebkezelst
kveten sebszi szvetegyestst 38 nap mlva vg-
znk (lsd albb).
Korai msodlagos varrat: kezdeti nyitott sebkezelst
kveten sebszi szvetegyestst a srlst kvet 2.
ht utn vgznk (lsd albb).
Ksi msodlagos varrat: kezdeti nyitott sebkezelst
kveten sebszi szvetegyestst a srlst kvet 46.
hten vgznk (lsd albb).
2. A mtti sebek
2.1. A mtti sebek
meghatroz fontossg
tnyezi
A terlet megfelel elksztse, tisztlkods, borot-

vls, fektets, ferttlents, izolls.
Metszsvezets. A brredkkel prhuzamosan met-

sznk (Langer-fle vonalak). A brt megfesztjk, a
szikt fgglegesen tartjuk, hatrozott metszssel a
szubkutn rtegig hatolunk.
Preparls. Fontos a rgi anatmiai ismerete. Iz-

mot, fascit rostok mentn vlasztjuk szt. Folyama-
tos, pontos vrzscsillapts!
SEBSZETI MTTTAN
76
2.2. Brmetszs
A szikvel trtn brmetszsre az elksztett (le-

mosott, izollt) mtti terleten kerl sor, az adott
terlet ereit, idegeit gyelembe vve.
Metszs kzben az operatr s az asszisztens ujjaik-

kal a brt megfesztik.
A br tvgst leggyakrabban szikvel (pl. #20 pen-

ge, #4 nyl) vgezzk. Az egyenes vagy hasas szikt
mindig a szksgleteknek megfelelen vlasztjuk ki.
A metszs tpustl fggen, a szikt tarthatjuk a

kzben:
tolltartssal (kisebb velt metszseknl, a kezn-
ket megtmaszthatjuk).
hegedvon-tartssal (a hvelyk- s a mutat- ill.
kzps ujjal fogjuk, a msik kt ujj vezeti a szi-
kt, hossz, egyenes metszseknl, nagyobb er-
kifejts).
2.3. A brmetszsek fontosabb
szempontjai
Nagysga elegend legyen a mtt elvgzshez,
Ne srtse a mtti terleten fut ereket, idegeket,
Egyenes szl legyen,
A brt a felsznre merlegesen, egy hatrozott met-

szssel vgjuk t (tbbszri prblkozs egyenetlen
sebszlt eredmnyez, nem megfelel a gygyuls),
A metszs irnyt a mttre kerl szerv helyzete

hatrozza meg,
A brredkkel (Langer-fle vonalak) prhuzamosan

metsznk (a gygyhajlam jobb, kisebb a heg),
ltalban magunk fel, oldalirny metszsnl jobb-

kezesek balrl jobbra.
A metszsnek teljes hosszban azonos mlysgnek

kell lennie: a metszs elejn a szikt merlegesen tart-
va beszrjuk a kvnt mlysgig; 45-os szgben met-
sznk a pengvel (nem a hegyvel!); a metszs vgn, a
szikt ismt merlegesen tartva fejezzk be a metszst.
Brmetszs utn a potencilisan szennyezett szikt

ledobjuk! A mlyebb rtegekben msik szikt hasz-
nlunk.
2.4. A leggyakoribb brmetszsek
testtjak szerint
(ld. rszletesen ksbb)
Kocher-fle gallrmetszs (struma), sternotomia,

thoracotomia;
Subcostalis (epehlyag, lp), median / paramedian

laparotomia (fels/als a kldk felett/alatt);
Transrectalis / pararectalis / transversalis laparotomia;
Suprapubicus Pfannenstiel (hlyag, uterus, ovrium)

metszs;
McBurney-fle rcsmetszs (appendectomia);
Inguinalis metszsek (srv).

2.5. A mtti sebek zrsa s fedse
Fascia s szubkutn: csoms ltsek, a zsrszvetet

nem varrjuk (zsrnekrzis!).
Brvarratok: szvetkml technika, brszlek pon-

tos adaptcija, feszlsmentes varratok, sebszlek
ismijnak elkerlse. Egyszer csoms ltsek,
Donati-fle vertiklis matraclts, Allgwer-lts,
tovafut intrakutn (felszvd-nem felszvd) var-
rat, ntapad ragasztcsk, szvetragasztk, sebkap-
csok alkalmazsa (ld. elbb).
Kts: steril, paranos, antibiotikumos, nemallergi-

zl, nedvszv, lmrteg.
Kts rgztse: ragtapasz, rugalmas plya, haris-

nyk, hlk.
Ktscsere: elsknt a 2. posztoperatv napon, fert-

ztt sebek ktse naponta.
Varratszeds: korai: 46. nap, j vrellts terleten

(fej, nyak), szablyos varratszeds: 810. nap krl.
3. A sebzrs korai szvdmnyei
(Ld. az I.4. s V.7.2.2.2. fejezeteket is)
Hematoma
Seroma
Sebfertzs (SSI)
SEBSZETI MTTTAN
77
Felletes SSI
1. Lapszerinti (pl. erysipelas, Streptococcus hemo-
lyticus lymphangitis) br alatti gyullads (lng-
nyelv). Kezels: nyugalom, antibiotikum, brgygy-
szati konzlium.
2. Krlrt (pl. tlyog). Brhol elfordulhat (br alatt,
izmok kztt, subfascilisan, mellkas, agy, mj). Te-
rpija agresszv sebszet, drainage. Idegentestre
(corpus alienum lumsuppuratio) mindig gondol-
ni kell, az inzultus utn vek utn is kialakulhat (Rtg
vizsglat mindig szksges!).
Mly SSI
1. Lapszerinti pl. anaerob nekrzis. Terpia: feltrs,
nyitott kezels, HO blts, antibiotikum.
2. Krlrt (pl. empyema), szvetekben vagy testreg-
ben (pleurar, izlet). Terpia: feltrs, drainage
(Staphylococcus aureus!).
Kevert SSI
1. Gangrna: nekrotikus szvetek, putrid s anaerob
fertzs. Slyos klinikai kp. Kezels: szles feltrs
s clzott kezels.
2. ltalnos reakci: bacteremia, pyemia, szepszis.
4. A sebzrs ksi szvdmnyei
Hegkpzds a szrcsatornknl
Hipertrs heg
Keloid
Nekrzis, gyulladsos inltrci
Tlyog, idegentestet tartalmaz tlyog

5. A sebfertzs megelzse
ltalnos sebszeti alapkpzs
Kivizsgls, elkszts
Aszepszis betartsa
Gyors dntsek, szksg esetn szles feltrs
Atraumatikus technikk
Gondos vrzscsillapts
6. A sebfertzs jelei s kezelse
A gyulladsos inltrci jelei ltalban klasszikusak.
Kezels: ltalnos terpia, nyugalomba helyezs, esetleg
zrt prakts, tnetek fokozdsa esetn sebszi felt-
rs. A sebet rzstelentsben megnyitjuk; a vladkot le-
bocstjuk, pust, nekrotikus trmelket, idegentesteket el-
tvoltjuk. Mintavtel trtnik bakteriolgiai vizsglatra;
a sebet bsgesen kibltjk 3%-os HO oldattal (esetleg
antiszeptikus oldattal, povidon jodid: Betadin, Braunol).
A sebet nyitva tartjuk; naponta tbbszr kibltjk.
7. A sebgygyuls fzisai
Hemostasisinammatio (02 nap)
A gyullads jeleivel (brpr, duzzanat, melegsg, rz-
kenysg). A defektust vralvadk tlti ki, megkezddik
a brinkpzs, trombocita aggregci. Fokozdik a seb
vrkeringse, makrofg s leukocita (PMN) meditorok
kpzdnek. Kmiai gradiens kpzs, bakterilis rszek
stb. eltvoltsa (ld. AD bra).
A
B
C
SEBSZETI MTTTAN
78
Granulciproliferci (37 nap)
A broblast- s granulcis szvet jelenlte a meghatro-
z. A kollagn s elasztinrostok vdelmet adnak a fert-
zssel szemben, s ez kell alapot jelent a re-epithelizci
szmra. Az egszsges sarjszvet lnkpiros, nem vr-
zik. Angiogenezis: laza extracellulris matrixban (ECM)
bronektin ECMkapcsolds.
Remodelling (8. naptl hnapokon t)
(A) Maturatio = ECM remodelling, folyamatos kolla-
gn depozci zajlik, kb. a 8. naptl. A heget inten-
zv szlkpzds jellemzi, erezettsge cskken, vi-
lgosabb lesz. Az ECM laza, vgs szilrdsgnak
kb. 20%-t ri el a 3. hten.
(B) A rostok sszehzdsval a seb megkisebbe-
dik, terhelhetsge n. Izletek kzelben ugyan-
ezen kontrakci az izlet funkcijnak besz-
klst eredmnyezi. Ez kb. 1 vig kifejezett, de a
remodelling meghatrozatlan ideig tart.
(C) A heg szaktszilrdsga az eredeti br 7080%-t
ri el.
8. A sebgygyuls zavarai
Keloid
Ismeretlen eredet, tumor jelleg, fleg afrikai, zsi-

ai populcit rint;
les hatr, magasan kiemelked, barns-rzsasz-

n, porckemny, a br irhartegnek kollagn rost-
tmegbl ll szvetburjnzsa;
Predilekcis helyek: praesternalis tj, vlltjk, flcimpa;
Szubjektv panaszokat okoz; lland progresszi;
Kezels: szteroidok s loklis anesztetikum egyttes

sebbe juttatsa, posztoperatv besugrzs, maxim-
lisan atraumatikus technika.
Hipertrs heg
Vastag choriummal fedett testrszeken gyakori;
Nem hialinizld kollagnszlak s gazdag bro-

blast tmeg alkotja;
A hegvonal megvastagodsa a srls vonalt nem

haladja meg;
Kezels: a sebzst kvet 36. hnaptl fokozatosan,

spontn visszafejldik; 12 v mlva visszasllyed a
br szintjre.
Keloid heg
Hiperts heg
D
SEBSZETI MTTTAN
79
9. Az alkalmi sebek elltsa
Alapelvek
Minden alkalmi (nem mtti) sebzst fertzttnek kell tekinteni, el kell tvoltani a krokozkat, a devitalizlt szveteket.
Az alkalmi sebzst mtti sebzss kell talaktani.

FZISOK TEENDK
Inspekci Steril kautlk kztti vizsglat (sapka, maszk, keszty).
Anamnzis
Srls krlmnyeinek tisztzsa. Mikor keletkezett a srls? Minl korbban ltjuk el a beteget, an-
nl kisebb az infekci veszlye. Szenved-e olyan betegsgben a srlt, ami befolysolja a gygyulst (pl.
diabetes)? A srls krlmnyeinek tisztzsa segt megtlni az infekci veszlyt.
Tetanus olts rvnyessgnek tisztzsa, szennyezett srls humn anti-tetanusz immunglobulin adsa
(Clostridium tetani ellen). Az illetkes felvteles traumatolgia osztlyon trtnik az olts s a regisztrci.
Veszettsg megelzse: harapott srls esetn (olts Rabipur oltanyaggal a 0, 3, 7, 14, 30, 90, napokon)
Diagnosztikus
eljrsok
Ksr srlsek kizrsa.
Kerings, szenzibilits, motoros funkcik vizsglata.
Csontsrlsek kizrsra rntgen felvtel.
Sebek elltsa
A mtti sebeket az ltstpusok alfejezetben trgyaltaknak megfelelen ltjuk el.
Az alkalmi sebeket a srls mlysge s az infekciveszlynek megfelelen elsdleges sebelltssal
vagy ksleltetett mdon ltjuk el (ld. kvetkez tblzat).
A sebellts formi
Ideiglenes
sebellts
(elssegly)
Cl: a msodlagos fertzs megelzse
sebtisztts
vrzscsillapts
feds
Vgleges
elsdleges
sebellts
A sebszi szvetegyestsre sor kerlhet, ha a srlstl
maximum 12 ra telt el.
tisztts,
rzstelents,
kimetszs (< 68 h, kivve: arc, kz),
varratok
(szrt, harapott, ltt, roncsolt sebnl szitucis varratok* + drn)
Mindig
elsdleges
sebzrst
vgznk
mellreget
hasfalat
kemny agyburkot thatol srlskor
Az elsdleges
sebzrs
kontraindiklt:
Az albbi esetekben a sebtoilette-et kveten a sebet ziol-
gis soldattal kibltjk s steril ktssel fedjk, nyugalom-
ba helyezzk, majd halasztott varrattal 46 nap utn ltjuk el:
gyulladsos jelek lthatk
a seb ersen szennyezett
az idegentestet nem sikerlt maradktalanul eltvoltani
tasakos, ersen roncsolt sebek
bizonyos foglalkozsok specilis srlseinl: sebsz,
hentes, llatorvos, patolgus, bakteriolgus
harapott, ltt, mly szrt sebek
tisztts
feds
elsdleges halasztott varrat (38 nap)
Sosem
vgznk
elsdleges
sebzrst
Hbors srlsek elltsakor:
A hbors srlst aerob s anaerob baktriumokkal fer-
tzttnek kell tekinteni
A srltek reakcikszsge elmarad a normlistl
Az ellts krlmnyei hborsak, ezrt elsdleges ell-
tst nem vgznk, kivtel koponya, mellkas, has thato-
l srlse.
Alternatvk:
Elsdleges halasztott varrat (38 nap)
A sebszlek ragtapaszos kzeltse, ksb-
bi zrssal
Szitucis varratok* + drn
Korai msodlagos varrat (> 14 nap )
Ksi msodlagos varrat ( 46 ht )
Plasztikai eljrsok
Elsdleges
halasztott
varrat
Ha a fenti 46 nap alatt fertzs jelei nem mutatkoznak, a
sebszlek kimetszse utn a brt lazn visszaltjk (vagy a
szitucis varratokat csomzzuk).
38 nap mlva:
rzstelents,
kimetszs (sebszl felfrisstse)
varratok
Korai
msodlagos
sebzrs
Ha az els elltst kveten a kimetszett seb gyullads ill.
necrosis lezajlsa utn kezd sarjadni, a sebszleket fel kell
frissteni.
A srlst kvet 2. ht utn:
rzstelents,
kimetszs (defektus kimetszse)
varratok
drn
Ksi
msodlagos
sebzrs
A sarjad sebrszeket, heget ki kell metszeni. Nagyobb de-
fektus esetn transzplantcira lehet szksg.
A srlst kvet 46. hten:
rzstelents,
kimetszs (msodlagosan gygyul heg kimetszse)
varratok
drn
*Szitucis varratok: a varratokat mr a primer elltskor behelyezhetjk, m ezek kztt nagy tvolsgot hagyunk.
SEBSZETI MTTTAN
80
Az alkalmi sebek elltsa a gyakorlatban
Srls mlysge Konzervatv/sebszi ellts Tisztts, ferttlents Sebkezels, feds, ktzs
Horzsolt,
nem gennyes
friss felsznes srls
(excoriatio)
Konzervatv
elltst ignyel.
Tisztts Betadin oldattal,
idegentest eltvoltsa.
Kezels Mercurochrom ol-
dattal, szrads utn steril fe-
dkts (mull-lap, majd mull
plya illetve rugalmas hl).
Szksg esetn nyitott sebke-
zelsre trnk t.
Horzsolt, gennyes
srls (excoriatio)
Konzervatv
elltst kveten
sebszi szvetegyest
eljrst ignyel.
Tisztts HO

oldattal,
majd blts
ziolgis soldattal.
Dezincils Betadin oldattal,
steril fedkts. A sebet nyi-
tottan kezeljk, msodlago-
san zrjuk.
Mlyebb thatol
mechanikai srls
(vulnus scissum;
vulnus caesum)
Sebszi szvetegyest
eljrst ignyel.
Tisztts Betadin oldattal.
Vrzscsillapts, sebtoilette,
roncsolt szlek excisija, nyi-
tott sebkezels, steril fed-
kts. A sebet msodlagosan
zrjuk.
Mlyebb tompa
mechanikai srls
(vulnus contusum)
Sebszi szvetegyest
eljrst ignyel.
Sebtoilette, roncsolt
devitalizlt szvetek excisija,
nyitott sebkezels, steril fed-
kts. A sebet msodlagosan
zrjuk. Transzplantcira le-
het szksg.
Harapott sebek
(vulnus morsum)
Sebszi szvetegyest
eljrst ignyel, de tilos
a primer varrs
(kivve arc).
Sebtoilette, roncsolt szvetek
excisija, nyitott sebkezels,
steril fedkts. A sebet m-
sodlagosan zrjuk. Veszettsg
prolaxis!
Szrt-ltt sebek
(vulnus punctum,
vulnus sclopetarium)
Sebszi eljrst ignyel.
Tisztts Betadin oldattal, seb
szondzsa, idegentest elt-
voltsa.
Sebtoilette, nyitott sebkeze-
ls, steril fedkts. A sebet
msodlagosan zrjuk. Speci-
lis esetekben antibiotikum
prolaxis!
Gyulladt sebek kezelse
(hbors, flddel
szennyezett sebek,
idegentestek, ha a
sebfalak zegzugosak,
rossz immunolgiai status)
Tbb napig tart
kombinlt konzervatv
s sebszi kezelst
kveten van lehetsg
sebszi szvetegyest
eljrsra.
Zrt prakts, nyugalomba
helyezs.
Ha a gyulladsos tnetek foko-
zdnak:
sebszi feltrs rzstelen-
tsben
a sebet megnyitjuk, a v-
ladkot lebocstjuk, a
nekrotikus trmelkeket,
idegentesteket eltvoltjuk
a sebet bsgesen kibltjk
HO oldattal
(vagy antiszeptikus, Betadin,
Braunol oldattal akr z.
sval hgtva sebek folyama-
tos szv-bltsre),
(vagy Octenisept),
(vagy Neomagnolos ztats,
fleg vgtagokon)
a sebet nyitva tartjuk, na-
ponta tbbszr kibltjk,
a sebbl mindig bakteriol-
giai vizsglat trtnik!
A gyulladsos folyamat le-
zrulsig nylt sebkezels,
naponta sebtoilette, steril
fedkts.
Gyulladt brfelletek nyug-
tatsra Burow kts, jege-
ls (cink-alumnium tartal-
m FoNo-s ksztmny).
Hmostsra Mercuro-
chromos ecsetels (sol.
Merbromi FoNo-Mikulitz
kencs, Dermasin kencs,
Bepanten, Neogranormon,
Actovegin 20%-os krm, ke-
ncs)
Szagtalantsra algint s
szntartalm ktszerek (pl.
Kaltostat, Melgisorb stb.)
Feltiszttsra Fibrolan,
Iruxol mono, Mesalt stb.
Antibiotikum helyett incisio
ill. Friedrich fle sebkimet-
szs, gylem esetn drn fe-
lett zrunk az aszepszis sza-
blyainak betartsval.
SEBSZETI MTTTAN
81
A sebkimetszs smja
Oldatok, kencsk
HO
3%-os oldat, mely a nekrotizlt sz-
vetek levlst segti el. A seben
pezsgs gyelhet meg, ha elhalt r-
szek vannak jelen. Nhny percig
hagyjuk a seben, majd ziolgis s-
oldattal bltsk le.
Betadin,
Braunol oldat
Jdtartalm oldat, mely a jdtinkt-
rval szemben kzvetlenl rintkez-
het a sebbel.
Octenisept oldat Nem irritl hats ferttlent oldat.
Mercurochrom
ecsetel
Gygyszertri ksztmny, mely els-
sorban felletes sebek esetn hasz-
nlatos, felgyorstja a hmosodsi
folyamatot.
Vazelin
kencs
Meggtolja a seb s a ktszer kztti
sszetapadst
Betadin
kencs
Gtolja a seb fertzdst s egy-
ben a seb s a ktszer kztti ssze-
tapadst.
Neogranormon
kencs
Elsegti a hmosodsi folyamatot,
felsznes erziknl, prksd se-
beknl hasznos.
Burow
kencs
Prakts alatt segti a genny r-
lst.
Fibrolan,
Iruxol mono,
Mesalt kencs
Ulcus, stoma, sipoly krnykn alkal-
mazhat brolitikus enzimeket tar-
talmaz hmost ksztmnyek.
10. Ktzstan
Ktsek meghatrozsa: rostos anyagok, amelyek vdik
s kmlik a srlt testrszt.
10.1. Ktszerek csoportostsa
Flik, lmktszerek (pl. Tegaderm, Op-site)
Polimer ktszerek
Habszivacsok, habktszerek
Hidrokolloidok (pektin, zselatin, karboximetilcellu-

lz, pl: Urgotul)
Hidroglek (kemnyt s poliacrilamid (94% vz)
Algintok (tengeri moszatbl)
Szigetktszerek
Nedvszv sebprnk
Impregnlt gzlapok
Mull-lapok, mullplyk
Rugalmas, cshl ktszerek
Sebegyestk (strips)
Ragtapaszok s ktsrgztk
Vattk
10.2. A ktzanyagok rtegei
A sebbel rintkez rteg (steril, hipoallergn, hogy a

sebet ne izgassa). Egyszer lap (pl. mull lap: j nedv-
szv, de knnyen a sebbe tapad).
Impregnlt lap (vazelin, paran: pl. Jelonet). Van-

nak antiszeptikus anyaggal titatott ktszerek.
A sebbe nem tapad, vja a kiszradstl. Lteznek
0,9%-os NaCl-dal impregnlt lapok is, melyek a test-
nedvek hatsra olddnak s segtenek a seb feltisz-
ttsban (pl. Mesalt).
SEBSZETI MTTTAN
82
Abszorbel rteg (feladata a vr, vladk felszvsa,

trolsa).
Rgzt rteg, feladata a kts helyben tartsa (ra-

gasztszalagok pl. Centerplast, Leukoplast vagy na-
gyobb felletek ragasztsra Mex, Mepore).
10.3. Ktstpusok
Tapad ktsek
A fedktsek helyben tartsra, illetve kisebb sebek
egyestsre, a sebszlek sszetartsra (ragtapasz) al-
kalmazzk. Az alkalmazs felttelei: a brfelszneken
jl tapadjanak s ne okozzanak allergis brjelensge-
ket, azaz brbartok legyenek. Ismertek ntapad k-
tsek, amelyeknek kzepn tallhat a brre felfekv ta-
pad rszlet. J levegtereszt s nedvszv kpessggel
rendelkeznek.
Sebfed kts
Feladata a seb vdelme, a secretum felszvsa. A kt-
szertl elvrhat, hogy ne ragadjon a sebbe, j szvk-
pessge legyen s engedje a seb szellzst: azaz meg-
felel krnyezetet biztostson a seb gygyulshoz. A
kts vdi a sebet a msodlagos fertzstl s a mecha-
nikus ingerektl. A sebvladk elszvsa azrt fontos,
mert a vladktl titatott kts alatt a br macerl-
dik s fertzsforrs lehet. A ktsbe szradt vladk
nyomst gyakorol a krnyez brre s azt tovbb k-
rostja.
A ktscserk gyakorisgt a sebben kpzd vla-
dk mennyisge befolysolja. Ktscsere kapcsn gye-
lemmel ksrjk a sebgygyuls folyamatt. A duzzadt,
fjdalmas seb, a krnyez br kipirulsval sebfertzs-
re utal.
A ktszer kszlhet termszetes rostokbl (gyapot,
selyem), flszintetikus, illetve szintetikus anyagokbl. A
termszetes rostok elnye a j nedvszv kpessg, ht-
rnyuk viszont, hogy knnyen beragadnak a sebbe. A
szintetikus anyagok fordtva viselkednek.
Az elsdlegesen zrt sebeket 23 napig steril, szraz
fedktssel vdjk. Ha utvrzsre, sebfertzsre van
gyan, a ktsvlts elbb szksges. Az indokolatlan,
gyakori ktscsere fokozott fertzs veszllyel jr. Az 5.
posztoperatv nap utn a reakcimentes mtti terlet
kts nlkl is hagyhat.
Nagy kiterjeds traums vagy gsi sebeknl tbb-
rteg poliuretn lapok hasznlhatk (Epigard). J
nedvszv s levegtereszt kpessggel rendelkez-
nek. J krnyezetet biztostanak a ksbb szksges
brtranszplantci szmra.
Nyomkts
Ideiglenes vrzscsillaptsra alkalmas, csak kapillri-
sok s vnk sszenyomsra elegend (4060 Hgmm
nyoms).
Szort kts
Feladata artris vagy vns vrzsek csillaptsa a vr-
veszts megakadlyozsa cljbl a sebszi elltsig. A
sebet ktzlappal fedjk, a vrzs helyre gzgomb-
cot helyeznk, s viszonylag szoros ktssel rgztjk. A
kompresszi rtke ne haladja meg az aktulis vrnyo-
mst! A nyomkts vrelltsi zavart okozhat, ezrt 2
rnknt fel kell engedni.
Kompresszis kts
Clja a posztoperatv vrzs prolaxisa vgtagokon,
thrombosis prolaxis, krnikus lymphoedema cskken-
tse. Klnbz anyagokkal vgezhet:
mull-plya: htrnya a redzetkpzds, nem elg

rugalmas,
rugalmas plya,
szintetikus ntapad plya,
rugalmas harisnya.
A kompresszis kts felhelyezsekor vakodni kell
az ablak- s redkpzdstl (ablak dma), melyek
miatt keringsi zavarok alakulhatnak ki. A fels vg-
tag e tekintetben veszlyeztetettebb, mert lgyrszei v-
konyabbak, az ideg- s rkpletek kevsb vdetten fut-
nak. Az idegek kompresszis krosodsa (neuropraxie)
s keringsi zavarok (Volkmann-contractura, Sudeck-
dystrophia) alakulhatnak ki. A kompresszis ktst
mindig distal fell proximal fel haladva helyezzk fel,
hogy a vns pangst elkerljk. A cirkulris felhelye-
zs strangulatio veszlye miatt tilos!
Klnleges kompresszis ktsek
Kalszkts
A vgtagok sajtos plyzsa, amely a kts kalszsze-
r alakzatt kpezi. Elnye szilrdsga s kevsb haj-
lamos redk kpzsre. Distal fell proximal fel he-
lyezzk fel.
Kalszkts
SEBSZETI MTTTAN
83
Esmarch-vrtelents
Az adott vgtagon krlrt, maximlis kompresszi ar-
tris vrzs csillaptsra. Hasonl hats rhet el kb.
10 cm szles gumiszalaggal vagy pneumatikus vrtele-
ptssel! Kt rn tli vrtelents tilos!
Rgztkts (retencis kts)
Feladata a srlt testrsz nyugalomba helyezse, illet-
ve repositio utn helyben tartsa. A felhasznlt anyag
legyen knny, minimlis terhelssel jl viselhe-
t. Kszlhet rugalmas plybl, gipszbl, manyag-
bl, hasznlnak manyag vagy fmsneket, pneumati-
kus sneket, vattval blelt csplykat (htizskkts,
Charnley-hurok).
Specilis rgzt/retencis ktsek
(rszletesen ld. traumatolgia!)
Schanz-gallr
Feladata a nyaki csigolyk nyugalomba helyezse. Anya-
ga specilis 815 cm szles, 1,5 cm vastag, 50 cm hossz
blelt plya. Vattzott rugalmas plybl is kszthet.
Lazn, krkrsen plyzzuk gy, hogy a nyaki gerinc-
csigolyk mozgst korltozzuk.
Desault-kts
Feladata a vll- s knykzlet nyugalomba helyez-
se. Vattzott rugalmas plybl vagy szvethlbl k-
szl. A brt hintporozzuk, hogy az izzadtsgtl ne ma-
cerldjk. A plyamenetet mindkt hnaljrok, illetve
nknl eml alatt vezetjk. Ezutn nhny plyamene-
tet a mellkas krl krkrsen vezetnk, ezekkel rg-
ztve a srlt oldalon a felkart (a knykzlet derk-
szgben behajltva). A plyamenet az egszsges oldal
hnaljrktl a nyugalomba helyezend vllon s k-
nykzleten t az egszsges oldal hnaljhoz nyolcas
alakban fut.
Gilchrist-kts
Feladata a vll s knykzlet nyugalomba helyezse (pl.
kisebb vllsrls esetn). Ksztshez csplya, szvet-
hl hasznlhat. A karnak a nyakon t a htra val felfg-
gesztsvel korltozza a vll s knyk zlet mozgsait.
Gilchrist-kts
Htizskkts
A clavicula trs repositijt, nyugalomba helyezst
szolglja. Vattval prnzott tmls plybl kszl, s
a plya vezetse megegyezik a htizsk pntjainak alak-
zatval. A hton val megfesztsekor ellenrizni kell a
karokon az artris (radilis pulzus) s a vns (kkes
livid elsznezds) keringst. Naponta ellenrizni kell,
szksg szerint laztva vagy megfesztve.
Htizsk kts
Charnley-hurok
Feladata a gyerekkori supracondyler humerus trskor a
knyk nyugalomba helyezse. A trs repositija utn
a knykzleteket hegyes szgben rgztjk. A kart a
nyakban trtn fggesztssel tartja meg. A radilis
pulzust ellenrizni kell.
Charnley-hurok
Desault-kts
SEBSZETI MTTTAN
84
Hromszglet kend kts
A vll-, kartjk srlseinl tmeneti rgztsre, a kar
megtartsra alkalmas. A kart a hromszglet kendbe
helyezzk s a nyakon csomzzuk meg a kendvgeket.
Parittyakts
Orrvrzs csillaptsra. Az orra bucibl nyomktst
ksztnk, majd a fej mgtt mull plyval rgztjk
(lsd fl-orr-ggszet).
Gipszktsek (ld. traumatolgia).
11. Innovcik a sebkezelsben
11.1. Lucilia sericata,
Phaenicia sericata (zldlgy)
A kb. 2 mm-es steril lrvk (biobag) megemsz-
tik a nekrotikus szvettrmelket s az ltaluk ked-
velt baktriumokat (pl. MRSA Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus). Elny: fertztt sebek esetn
alkalmazhatk, cskkentik a duzzanatot s a rossz sza-
got. Htrny: potencilisan fertztt lrvk, allergis
reakci, csiklandozs, eszttikai problmk.
11.2. VAC (Vacuum-Assisted Closure)
terpia
Negatv nyoms szv drainage. Nem teljesen j elgon-
dols a sebszet vtizedek ta alkalmaz drneket de
jdonsg a helyi, negatv (szubatmoszfrikus) nyoms al-
kalmazsa a sebfelsznen t. Elnyk: nedves krnyezetet
biztost, cskkenti a bakterilis aktivitst, kirti s elt-
voltja a sebvladkot, elpuszttja az aerob baktriumo-
kat a sebben, cskkenti a kellemetlen szagokat. Kontra-
indiklt: ismeretlen eredet, testregbe vezet stula,
rosszindulat folyamat, heges, nekrotikus szvet, kezelet-
len osteomyelitis esetn.
11.3. Biolgiai ktsek
1. Humn br
autolg (hmlemez, rszvastag, teljes vastag br)
allogn (l donor, kadver br, amnionmembrn)

2. Xenogn br
disznbr (teljes vastag, rszvastag br, irhalemez)

3. Brptszerek
szintetikus bilamintok (membrnok, glek, habok,

spray-termkek)
kollagn-alapanyag kompozitumok
kollagn-alapanyag dermaanalgok
termszetes szvetek (deepithelizlt allografok)
dermalemezek (humn, allogn)
kriokonzervlt humn s allogn kadver br

4. Bioszintetikus anyagok (tenysztett szvetek)
keratinocita-szuszpenzi s lemez (autolg, allogn)
broblast-tartalm dermaanalgok
brptl kompozitum, allograf keratinocita
brkompozitum, autolg, broblast-GAG-keratinocita
artecilis br
11.4. A nedves sebkezels
Vdelmet jelent a kiszrads ellen
Growth faktorok, citokinek, stb. elvlasztsa s ha-

tsa fokozdik
Fokozdik a proteolzis
Fokozdik az angiogenezis
pH-rtk cskken
Cskken a bakterilis proliferci
Fokozdik a fagocita- s neutrol aktivits
Fokozdik a broblastok s endothel sejtek prolife-

rcija
Megn a keratinocytk migrcija s prolifercija

Scat. orig. Larva Lucilii
SEBSZETI MTTTAN
85
Rszletes Mtttan
Halad orvosi eljrsok
RSZLETES MTTTAN
87
Elsz
A Rszletes Mtttant a Halad orvosi eljrsok trgy keretei kztt oktatjuk. A kurzus tmakrei kz olyan alap-
vet orvosi mveletek (pl. mellkasi, hasi drainage), fontos mfogsok (pl. anastomosisok ksztse) s kisebb mttek
(pl. tracheostomia) ismertetse s elsajttsa tartozik, melyekhez alapos elmleti httrismereteket s megszerzett k-
pessgeket (manulis, gyakorlati tudst) kell feltteleznnk, ezrt ptennk kell a szilrd sebszeti mtttani ala-
pokra.
Clunk, hogy tudsanyagot biztostsunk azokhoz a skills szakterletekhez, amelyek mvelshez a sebszeti-
tjanatmiai gondolkodsmd elengedhetetlen. A kurzusra jelentkez hallgatk tpusos orvosi plyi a sebszet s
a sebszeti alapokra pt specialitsok lesznek (pl. ngygyszat, fl-orr-gge, ortopdia, urolgia, aneszteziolgia,
srgssgi orvosls s intenzv terpia). A gyakorlatok sorn a hallgatk lehetsget kapnak a vlasztott karrierjk
szempontjbl fontos feladatok elvgzsre s begyakorlsra. Az elmleti httr a kritikus gondolkodsmd s a k-
pessgekre alapozott klinikusi dntshozatal erstsre szolgl, de a kpzs slypontjt termszetesen a gyakorlati
tuds jelenti.
RSZLETES MTTTAN
88
I. A laparotomia
We took out feen pounds of a dirty, gelatinous
looking substance. Afer which we cut through the fal-
lopian tube, and extracted the sac, which weighed sev-
en pounds and one half In ve days I visited her, and
much to my astonishment found her making up her bed.
(McDowell E. Tree cases of extirpation of diseased
ovaria. Eclectic Repertory Anal Rev 1817; 7:242-4)
A laparotomia (hasmetszs) kifejezs a grg lapar (
vagy ) szbl szrmazik, ami lgy-
kot jelent (a hasfali lgy terletek tartoznak ide a csp
s a bordk kztt), de a kifejezs ltalnostva (s pon-
tatlanul) az egsz hasra, hasfalra vonatkozik. A sebsze-
ti gyakorlatban laparotomia alatt a hasfal tmetszst s
a hasreg megnyitst rtjk: a peritoneum regnek
megnyitst, sebszi metszssel, incisioval.
1. A hasi sebszet trtnete
1809 karcsonyn Dr. Ephraim McDowell (1771
1830) Danville-ben (Kentucky, USA) aneszt-
zia s aszepszis nlkl sikeresen eltvoltotta
Mrs. Crawford ovarium tumort. McDowell k-
sbb mg prblkozott az eljrssal, de a fert-
zsi arny rendkvl magas volt, gy a mttet s
az operatrt is slyos kritikk rtk.
1879 Jules mile Pan (18301898) francia sebsz: a
pylorus carcinoma ltal rintett gyomorrszt
eltvoltja, a maradkot a duodenumhoz varr-
ja (a ksbbiekben ezt a beavatkozst Billroth I
tpus mttnek neveztk ld. albb). A beteg
t napig lt.
1880 Ludwig Rydiger (Ludwik Rydygier 18501920,
krakki sebszprofesszor) hasonl, de ter-
vezett mtte: a beteg 12 ra mlva meghal
exhaustio miatt.
1881 Christian Albert Teodor Billroth (18291894):
jabb mtt, a beteg 4 hnap mlva hal meg a
rkos folyamat terjedse miatt. Kt jabb hallos
mtt: Billrothot a bcsi utckon kvel dobljk.
1885 Billroth II tpus, sikeres mtt (diagnzis:
pylorus carcinoma), majd sikeres mttek sora.
Napjainkban a srgssgi laparotomik teszik ki az
ltalnos sebszeti munkaid/terhels felt s a sr-
gssgi esetek kzel 50%-ban hasi fjdalom szerepel a
krhzi felvtel okaknt. Fontos itt megjegyezni, hogy
az anamnzis alapjn felllthat a diagnzisok 70%-a;
mg ha az anamnzist ziklis vizsglattal egsztjk ki,
a diagnzisok 90%-a felllthat. A (drga s bonyolult)
tesztek eszkzs diagnosztikus eljrsok a leggyakrab-
ban (>50%) csak megerstik az anamnzis s a ziklis
vizsglatok eredmnyeit (!).
A hasi fjdalom leggyakrabban aspecikus (35%);
az okok kztt vrusfertzsek, bakterilis gastro-
enteritis, frgek, irritbilis bl szindrma, ngygy-
szati okok, pszichoszomatikus fjdalom, hasfali fj-
dalom, iatrogn perifris idegsrls, hernia, gyki
fjdalom szerepelnek. Az appendicitis acuta s a blel-
zrds gyakorisga 1517%, ezeket az urolgiai okok
(6%), az epek betegsg (5%) s a colon diverticulum
(4%) kveti, a hasi trauma, rosszindulat folyamat,
ulcus pepticum perforci s a pancreatitis gyakoris-
ga 23%, az aorta aneurizma ruptura, gyulladsos bl-
betegsg, gastroenteritis, mesenterialis ismia gyakori-
sga 1% alatti.
2. A laparotomik alapelvei
A sebszeti incisik (bemetszsek) anatmiai elve-

ken alapulnak.
Megfelel feltrst kell biztostani s szksg esetn

lehetsg legyen a hosszabbtsra.
Idelis krlmnyek kztt az izmokat nem vgjuk

t, a rostok mentn vlasztjuk szt ket.
Az idegeket mindig meg kell kmlni.
A m. rectus abdominis idegelltsa szegmentlis, ha-

rnt irnyban tvghat, anlkl, hogy a szegmens
denervldna s meggynglne; a kldk feletti inas
intersectik meggtoljk az izom retractijt.
3. A laparotomia helyt, tpust
meghatroz tnyezk
Krfolyamat
Testfelpts
Feltrs nagysga
Egyszersg
Elzetes mttek, hegek
Kozmetikai elvek
A hasri behatols sebessge

RSZLETES MTTTAN
89
I. A LAPAROTOMIA
4. Recapitulatio:
a hasfali anatmia
Balrl jobbra haladva: 1. linea alba; 2. linea semilunaris;
3. lig. arcuatum; 4. lig. inguinale hasfali vetlete.
A laparotomia sorn tmetszsre kerl kpletek kiss
eltrnek a kzpvonaltl val tvolsg (anterior vs late-
rlis rszek) s a fels vagy als rgik viszonyban. K-
zpvonali incisio esetn a kvetkez kpletek, rtegek
kerlnek tmetszsre:
Br
Supercialis fascia (kldk alatt Camper-fle fascia)
Mly fascia (kldk alatt Scarpa-fle fascia)
Anterior rectus hvely
M. rectus abdominis izomzata
Posterior rectus hvely, lefel a lig. arcuatumig
Transversalis fascia
Extraperitonealis ktszvet
Peritoneum
Hasfali idegek fontosabb tudnivalk
Az idegsrlsek elkerlse szempontjbl a kzp-

vonaltl laterlisan a harnt irny incisio az optim-
lis. A nervus iliohipogastricus (ih) s n. ilioinguinalis
(ii) rzrostok srlse:
ih srls a mons feletti terlet rzskiesse
ii srls labia maior rzskiess
Az ih s ii ltja el a m. obliqus int. s m. transversus

abd. als izomrostjait; ha ezek tmetszsre kerlnek,
az inguinalis srv eslye jelentsen fokozdik.
5. A laparotomia gygyulsa
Kockzati tnyezk a beteg rszrl

Diabetes, obesitas
Alultplltsg
Besugrzs
Kemoterpia
Kor
Alkohol
Ascites, tumor
Immunszuppresszi
Khgs, feszts
Hospitalis kockzati tnyezk

Hossz mtt
Hossz preoperatv id
Az incisin keresztl vezetett drainage
Borotvls
Varranyag tpusa
Zrsi technika
6. A sebfertzs megelzsnek
alapelvei
Szike cserlse a br s mlyebb incisik kztt (el-

vileg helyes, a gyakorlatban egyre kevsb alkalmaz-
zk);
A brt s fascit szikvel vgjuk t, ne diatermival

(elektrokauterizcival a fertzsi rta ktszeres);
A mly szubkutn suturk ltalban kerlendk, a

br feszlse esetn 4/0 felszvd, szintetikus (pl.
Dexon) varrat ajnlott;
Catgut (fascia vagy szubkutn varrat) kerlend;
Kontaminci, szennyezett sebek esetn:

Halasztott varrat
Kapcsok ss gzlapokkal
Megnyl, baktriumokat tartalmaz reg:

Halasztott varrat;
Minden egyes rteg bsges irrigcija;
Monol, nemfelszvd sutura;
Szisztms antibiotikum: mtt eltt 30 perccel
vagy azonnal, elhzd esetekben ismtlssel.
1. linea alba
2. linea semilunaris
3. lig. arcuatum
4. lig. inguinale
1
3
2
4
RSZLETES MTTTAN
90
I. A LAPAROTOMIA
II. Az incisio
Az incisio (latin in + cidere) vagyis bemetszs irnya hosz-
szanti, ferde s harnt lehet. A fontosabb tpusokat a ha-
si mttetekkel sszefggsben mutatjuk be, ms testtjak
(vgtagok, mellkas, nyak, stb.) esetn az alapelvek azonosak.
1. Hosszanti incisik
1. Medin; 2. Fels medin; 3. Als medin; 4. Jobb olda-
li paramedin; 5. McEvedy-fle metszs preperitonealis
behatols inguinalis s femorlis srvmtthez az an-
golszsz terleten (Femoral hernia. McEvedy PG: Ann
R Coll Surg Engl 1950.)
1.1. A hosszanti bemetszsek
ltalnos jellegzetessgei
Medin incisio
A medin bemetszs a hasreg feltrsnak klasz-

szikus mdszere (a minimlisan invazv sebszi kor-
szak eltt a leggyakoribb beavatkozs volt). A kld-
kt s a kldk felett a ligamentum falciformt el kell
kerlni (a felletes rtegek precz vrzscsillaptsa
szksges a peritoneum megnyitsa eltt). A hgy-
hlyagot extraperitonealisan lehet elrni a Retzius
tren keresztl (spatium retropubicum Retzii); ha
mr volt mtt a terleten, magasabban kell behatol-
ni (a hegeseds, sszenvs eslye kisebb).
Elnye a j feltrs (has, kismedence esetn), a behato-

ls gyors, a metszst meg lehet hosszabbtani lefel s
felfel, a kzpvonal alig vrzik, kivitelezse knny.
Htrnya hogy a heg szles lehet, nem tl szp, a

hernia s dehiscencia eslye fokozott.
Paramedin incisio
A kzpvonallal prhuzamosan, kb. 3 cm-re laterli-

san trtnik; az ells s hts rectus hvely srlst
elvlasztja az izomkteg, a sebet rtegesen lehet zrni.
Indiklt, ha a has/medence egyik oldaln kivl fel-

trs szksges.
Elnye, hogy a posztoperatv srv incidencija ala-

csonyabb a medin incisiohoz kpest (a zrs ers-
sge hasonl).
Htrny a hosszabb ideig tart behatols s a zrs, az

idegsrls, vrzs, fertzs eslye fokozottabb, ha a
kzpvonalhoz kzel kerl, rontja a kzp vrelltst.
2. Ferde metszsek
1. Kocher-fle subcostalis (nyitott cholecystectomia),
2. McBurney-fle rcsmetszs, 3. Bal oldali inguinalis
(hernia inguinalis), 4. Toraco-abdominalis metszs
2.1. A ferde incisik alaptpusa
McBurney rcsmetszs (ld. ksbb) indikcija: egysze-

r appendicitis; medencei abscessus, extraperitonealis
drainage.
3. Harnt incisio
1. Gable, 2. Harnt rcsmetszs, 3. Lanz, 4. Maylard,
5. Pfannenstiel, 6. Cherney metszs
2
4
3
1. medin
2. fels medin
3. als medin
4. j.o. paramedin
5. McEvedy
1
5
2
4
1. Kocher
2. McBurney
3. b.o. inguinalis
4. thoraco-abdominalis
1
3
2
1. Gable
2. harnt rcsmetszs
3. Lanz
4. Maylard
5. Pfannenstiel
6. Cherney
1
3
4
5
6
RSZLETES MTTTAN
91
II. AZ INCISIO
3.1. A harnt incisik
ltalnos jellegzetessgei
Elnye, hogy j kozmetikai eredmnyt ad, a medin

metszshez kpest kb. 30 ersebb, kevsb fjdal-
mas s a lgzst kevsb zavarja (nincs klnbsg a
dehiscencia arnyban).
Htrnyok: idignyesebb, a vrzs gyakoribb, slyo-

sabb, idegsrlsek fordulhatnak el, nagyobb terek,
nagyobb hematomk kpzdnek, s a fels hasregi
hozzfrs limitlt.
Fbb tpusai:
Pfannenstiel metszs: fleg ngygyszati indi-
kcik alapjn. Elnyei: nagy biztonsg, kis expo-
zci (rendszerint 1015 cm). Htrnyok: az ell-
s rectus perforans idegeit s vnit levlasztja, ez
gyengtheti az incisit. Ha tlterjed a rectuson az
ih s ii idegek krosodhatnak.
Maylard metszs: kivl feltrs a kismedenc-
ben, radiklis medencei sebszet esetn. Valdi
harnt, izmokon thatol incisio: 38 cm-es ha-
rntmetszs a symphysis felett.
Cherney-fle incisio: hasonl a Pfannenstiel met-
szshez, de a m. rectust a symphysishez trtn
inas rgztsnl tmetszik. Zrskor az n-izom
tmenetet a rectus hvelyhez kell rgzteni (nem
a symphysishez) gy az osteomyelitis elkerlhe-
t.
Rockey-Davis (Elliot) metszs: McBurney alterna-
tva, izmokat tvg, a rectus laterlis rszre rter-
jed egyenes harntmetszs. (J.W. Elliot 1896-ban
rta le elszr, majd ismt 1905-ben A.E. Rockey,
vgl 1906-ban G.G. Davis).
Lanz metszs: specilis incisio a jobb o. fossa
iliacaban. A McBurney metszshez kpest jobb
kozmetikai eredmnyt ad, harnt; ltalban
medilisabb a rectus fel, kzelebb van a spina
iliaca anterior superiorhoz. Harnt irnya mi-
att az ih s ii idegek jobban srlhetnek, a hernia
eslye nagyobb. F indikci: az appendix s a
coecum feltrsa; tkrkpe (bal iliaca rokban)
a bal colonfl feltrsra alkalmas.
4. Specilis extraperitonealis
incisik (staging laparo-
tomikhoz)
J-alak metszs a csplapttl kb. 3 cm-re media-

lisan. Cl a paraaorticus nyirokcsomk extraperito-
nealis eltvoltsa. A metszs hasonl vesetransz-
plantci esetn is.
Napfelkelte incisio: a kldk felett kb. 6 cm-re, a

paraaorticus nyirokcsomk extraperitonealis eltvo-
ltsra (ekkor azonnali besugrzs is lehetsges).
RSZLETES MTTTAN
92
II. AZ INCISIO
III. Laparotomia
a mtttani
gyakorlatban
A teljes hasi gasztrointesztinlis (GI) traktus feltrsa
esetn medin behatols javasolt. (A mtttani gyakor-
latok feladata is ez; az albbi mtti lers a humn k-
rlmnyekkel egyez llati (serts) beavatkozsokra is
vonatkozik.)
1. ltalnos elvek
Anesztzia
Mdszer: ltalnos anesztzia, narkzis.
Tpusos monitorozs, respirtor, melegts (!), szk-

sg esetn Foley katter. A nasogastricus szon-
dt (szksg esetn) az aneszteziolgus vezeti le az
intubci utn.
Fektets
Hti fekvs s kartmasz
Fokozott gyelem a hajlatokra, geritriai esetben:

br, izletek srlsre
Elkszts
Borotvls: gpi vagy nedves (ld. elbb);
Lemoss: anatmiai hatrokig; hagyomnyosan a

bordav felett indul, mindkt oldalon a mtasztalig,
lefel a csplaptok vonalig; ltalban Betadin ol-
dattal (povidon-jodid) ill. alternatvkkal (pl. USA-
ban Hibiclens stb. ld. elbb).
Izolls
Steril lepedk/kendk (4 db), (USA: T-Sheet), a sor-

rendjk fontos (ld. gyakorlatban): az incisiknak
megfelel helyzetekben.
Egyszer-hasznlatos kendkkel a fertzsi arny

cskkenthet, de 90 percnl hosszabb mtt esetn a
fertzsi arny n.
Eszkzk
ltalnos instrumentrium: szikepengk (3 db #10

s 1 db #15), szikenyl, Pan-fogk vrzscsillapts-
hoz (minden mretben); egyb vrzscsillapt esz-
kzk, izolls (Doyen-, Mikulicz-fogk), feltrs
(Gosset-fle feltr), sutura kellkei.
Specilis (mszertlck, katterek s drnek, szvs,

szvcs).
Elektrokoagulci (mono- vagy bipolris) eszkzei.

2. Kzps medin laparotomia
Bizonytalan diagnzisnl alkalmazhat. Elnye,

hogy kis nylson t nagy terleten tudunk tjko-
zdni, a hasreg megnyitst kveten felfel s lefe-
l is hosszabbthat, gyorsan zrhat. Htrnya, hogy
hat ers, lapos hasizom kzs int vgjuk t, nagy-
mrtkben krostja a hasfal statikjt, disruptira
hajlamos, gyakran keletkezik hegsrv.
Az els lps a mtti terlet lemossa, a proc.

xyphoideustl a symphysisig, az izolls a korbbi-
akban lertak szerint trtnik. A kzpvonalat a kl-
dk jelli, a metszs kt oldalra szegett kendt helye-
znk. Rendszerint rvid, 1015 cm-es metszst ejtnk,
amely rszben a kldk felett, rszben a kldk alatt
van s a kldkt balrl 12 cm-vel megkerli (hogy a
lig. falciforme s teres hepatist ne srtsk meg).
A mtt els szakaszban elszr a brt az alatta lev

zsrszvettel, majd a linea alba aponeurotikus lemezt
vgjuk t. A linea alba a kldk alatt vonalszer, n-
hny tized mm vastag, mg a kldk felett szlesebb,
ers inas lemez. A kldk felett indtott metszs t-
vgja a hts rectus hvelyt, a fascia transversalist, a
preperitonealis zsrt a fali hashrtyval. A kldk alatt
a linea arcuata (linea semicircularis Douglasi) hatrolja
a terletet, ami alatt nincsen hts rectushvely.
Brmetszs utn Doyen-fle fogkat helyeznk a

sebszlekre s az izoll kendre. A szubkutn sz-
vetet tvgsra ltalban diatermis kst haszn-
lunk, de a vrzscsillapts nyomssal, ha szksges
lektssel vagy alltssel is trtnik, vagy preventv
vrzscsillaptst vgznk. Recapitulatio:
a) A lektst tvgott vrz erek esetn alkalmazzuk,
ha vrzs kompresszival nem szntethet meg. Az
RSZLETES MTTTAN
93
III. LAPAROTOMIA A MTTTANI GYAKORLATBAN
tvgott r megfogsa rfogval (Pan, moszkit)
trtnik, trlssel ellenrizzk, hogy a megfogs si-
keres volt-e (ha a fogs nem biztonsgos, msodik
rfogt helyeznk fel mlyebben); majd lekts az
rfog alatt. Az els flcsom megktse utn az r-
fogt eltvoltjuk s megktjk a msodik flcsomt.
b) Preventv vrzscsillaptskor az tvgand r-
szakaszt kt rfogval elzrjuk, tvgjuk kzttk,
majd a kt rcsonkot kln-kln lektjk.
c) Alltskor 8-as alakban a vrz r al ltnk, s a
fonalat megcsomzzuk. Akkor hasznljuk, ha rfog
nem alkalmazhat, pl. hrtyaszer vagy fascia rteg-
ben lv, illetve a mlybe visszahzdott erek ellt-
sa esetn.
A szubkutn ktszvet sztvlasztsakor a sebsz-

leket horgas csipesszel, vagy kampval felemelve, ha-
rnt irnyban, rtegenknt Mayo-ollval tvgjuk.
Tompa szvetsztvlasztskor a Mayo-oll (vagy

Pan, disszektor) hegyt sszezrt llapotban a sz-
vetek kz nyomjuk. A mszer sztnyitsval az esz-
kz tompa kls szlvel vlasztjuk szt a szveteket.
A fenti lpseket addig ismteljk, amg szksges.
A metszst egszen a linea alba elrsig vezetjk,

majd a linet a kldk felett kt horgas csipesz segt-
sgvel megemeljk, kzttk kis metszst ejtve tel-
jes vastagsgban tvgjuk (a metszst Mayo-oll-
val is elvgezhetjk). Ezutn a nylst proximlisan
s disztlisan Mayo-ollval kiszlestjk, de kzben
a hasfalat megemelve tartjuk.
A pontosan kzpen vezetett metszs esetn nem

nylik meg a rectus hvely, az izomzat nem srl. A
kldk felett vigyzni kell a lig. falciforme hepatisra,
lehetleg ne srtsk meg. A vaskos, zsros kteget
kt Pan-fog kztt tvghatjuk, gy jobb feltrst
rnk el.
A peritoneum regt a szubkutn rtegtl egy jabb

izollssal vlasztjuk el. Kt hasi vagy szegett kendt
helyeznk a megnylt hasreg peritoneuma mell, s
Mikulicz-fogkkal a peritoneumot a seb mindkt ol-
daln a kendkhz rgztjk.
Ujjainkkal, vagy az asszisztens segtsgvel a hasfa-

lat megemelve tartjuk s a linea albn ejtett metszst
Mayo-ollval (vagy diatermival) disztlisan, majd
proximlisan is a brseb hatrig meghosszabbtjuk.
Kzben a peritoneumot jabb Mikulicz-fogkkal a
peritonealis izollshoz rgztjk.
Gosset-fle nfeltrt helyeznk a hasri sebbe, -

gyelve arra, hogy a feltr karjai s a hasfal kz bl-
kacs vagy cseplesz ne kerljn. A hasri szerveket
csak langyos ss kendkkel mozgathatjuk.
Medin laparotomia utn a kvetkez szerveket/kp-

leteket vizsglhatjuk: 1. nagycseplesz, 2. lp, 3. mj
s epeutak, 4. gyomor, 5. vkonybelek, mesenterialis
nyirokcsomk, 6. appendix (coecum), 7. vastagbelek,
8. pancreas, 9. mellkvese, 10. vesk.
A hasfalat rtegesen zrjuk. gyelni kell arra, hogy

a fonal megfelel vastagsg legyen, a sebszleket
pontosan fektessk egymshoz. Meg kell gyzdni
arrl, hogy nem maradt-e a hasregben idegen test.
Valamennyi trlkendt, gzt, mszert meg kell sz-
molni. Hasri mttnl csak mszerbe (magfogba)
fogott bucit hasznlunk trlsre s a hasi trlk v-
gre is mszert tesznk.
Kivesszk a Gosset-fle nfeltrt, a szegett kendk-

rl levesszk a Mikulicz-fogkat, de a fogkat vissza-
tesszk a peritoneumra.
A peritoneum sebt 1/2-es izomtvel, tovafut l-

tssel zrjuk (serts esetn 40-es lencrnval). Hor-
gas csipesszel segthetnk az els ltsnl, de l-
talban a Mikulicz-fogkkal jl fel tudjuk trni a
peritoneum sebt. ltalban a kldk fel haladunk,
az els lts a disztlis sebzugba kerl, de haladha-
RSZLETES MTTTAN
94
tunk a processus xyphoideus fel is. Ha tbb rteg-
ben zrjuk a hasfalat, akkor az els ltssor fellti a
peritoneummal egytt a hts rectus hvelyt is.
Az asszisztens megkti a fonalat a szabad vgn.

Jobb kezvel folyamatosan feszesen tartja a fonalat,
s segti a sebszlek egyestst. A peritoneum zr-
sa utn az utols ltst nem hzzuk tovbb, csak f-
lig vezetjk t. A fonalat nmagval megcsomzzuk
s rvidre vgjuk.
Az ells rectus falat s a szubkutn sebet megszak-

tott csoms ltsekkel zrjuk. A brt brtvel (1/4,
3/8), 40-es fonallal Donati-ltsekkel zrjuk. A sebet
Betadinnal kezeljk, fedktssel ltjuk el.
3. Egyb tudnivalk
A fascia zrsnak alapelvei
A lehet legkevesebb ltssel zrjuk, a szlektl leg-

albb 1 cm-re, szmtva a necrosisra (11 cm-re egy-
mstl s a szlektl).
Egyforma ervel zrjunk minden egyes ltst (csak

kzelteni (!) kell; el kell kerlni zsr- vagy ktsz-
vet bevarrst (kivve en mass zrskor).
Az n. Smead Jones technika: tvol tvol, kzel

kzel (tmeges tvoli lts mindkt oldalon, utna
kzeli, csak a fascit rint ltsek). Elmletileg j a
gygyhajlam, a feszlst cskkenti, de idignyes, a
gyakorlatban ritkn alkalmazzk.
Drainage
Passzv vagy aktv (ld. elbb a passzv drnt so-

hasem vezetjk ki az incisio vonalban: fertzsve-
szly!);
Leggyakoribb indikci: fertzs, oozing, reg meg-

szntetse;
Prolaktikus alkalmazs tiszta sebek esetn ellent-

mondsos; a zrt szvs tiszta/szennyezett sebek
esetn hasznos lehet (fleg ha nincs antibiotikum
terpia).
A seb bltse (irrigcija)
Fiziolgis sval trtn blts a fertzs megaka-

dlyozsra (the solution to pollution is dilution);
antiszeptikus oldattal (pl. 1% povidon jodid) trtn
blts hatkony, de citotoxikus lehet (pl. broblastok
krosodhatnak).
A br zrsa
Egyik mdszer (kapocs, sutura stb.) sem jobb lnye-

gesen a msiknl.
Hasi brseb fedsre Opsite, Telfa, stb. alkalmazha-

t, a kts 23 napig maradhat.
Hasi kapcsok: besugrzs esetn hosszabb ideig ma-

radnak bent.
Specilis helyzet: a tlslyos beteg
A tlsly (overweight) meghatrozsa (nemzetk-
zi standardok szerint): a testtmeg 2530%-kal meg-
haladja az idelist; 3060% esetn elhzott (obese); az
extrm obesitas 100%-kal meghaladja az idelis test-
tmeget; az obesitas morbid, ha az eltrs nagyobb,
mint 130%.
A Pickwick szindrma Charles Dickens knyv-
nek (1837) szerepljrl (Joe-rl, az aluszkony, pi-
ros arc, kvr ifrl) kapta elnevezst (Sir William
Osler (1918): A remarkable phenomenon associated
with excessive fat in young persons is an uncontrollable
tendency to sleep like the fat boy in Pickwick.).
Mdostott rutin tlslyos beteg mtte esetn
a kldk alapos kitiszttsa, preoperatv frd(k),
50008000 U/12 h heparin 2 rval a mtt eltt,
rugalmas plya, harisnya,
hasi szrzet eltvoltsa csak elektromos borotvval,
nagyon alapos lemoss (a brredk alatt is),
pannus visszahzsa caudal fel,
a harnt metszst mindig tvol kell vezetni a nedves,

meleg zsrredktl (kettzettl).
tovafut, en mass zrs,
drn, szvpalack a fascia fl, eltvolts 72 rval

ksbb, vagy ha a volumen < 50 m/nap,
kapcsok eltvoltsa min. 14 nap utn.

RSZLETES MTTTAN
95
IV. Alapvet mttek
a bltraktuson
az appendectomia
Mott: if any doubt, take it out.
A nyitott appendectomia a kezd sebsz els nll m-
ttei kz tartozott; ma egyre gyakrabban vgzik mini-
mlisan invazv mdszerekkel (ld. ksbb). A beavat-
kozs az esetek tbbsgben viszonylag egyszer, az
egymsra pl, egymsbl kvetkez lpsek jl pl-
dzzk a klasszikus, logikusan felptett (s biztonsgos)
mtti technikt. Jelenleg is a srgs mtt az egyetlen
biztos lehetsg az appendicitis gygytsra (mr ala-
pos gyan esetn is el kell vgezni).
1. Az appendectomia trtnete
1521 Jacopo Berengario da Capri (14601530)
lerja az appendixet, mint anatmiai
struktrt.
1500-as vek Vidus Vidius (Guido Guidi, 15001569)
tanknyve nyomn elterjed az appen-
dix elnevezs.
1710 Philippe Verheyen (16481710): ap-
pendix vermiformis elnevezs.
1800-as vek Megjelenik a jobboldali hasbntalom,
typhlitis, perityphlitis diagnzisa.
1812 John Parkinson sszefggst tall a
peritonitis s az elgennyesedett appen-
dix kztt.
1824 Jean Baptiste de Louyer-Villermay sz-
szefggst tall a vakbltji gennyeseds
s a gyulladsos fregnylvny kztt.
1827 Francois Melier sszefggst tall az
appendix s a periappendicularis abs-
cessus kztt.
1848 A periappendicularis abscessus els si-
keres sebszi feltrsa (Henry Hancock).
1867 Tbb sikeres abscessus feltrs (Wil-
lard Parker).
1882 Leon Gambetta francia miniszterelnk
halla. Bonclelet: periappendicularis
abscessus.
1886 Reginald H. Fitz (patolgus) szerint
a jobboldali hasbntalom azonos
az appendicitissel s felveti a kezd-
d appendicitis sebszi gygytsnak
szksgessgt.
1887. prilis 27. George Tomas Morton: appendec-
tomia, perforlt appendix eltvoltsa.
1889 John B. Murphy 100 sikeres appendec-
tomirl szmol be.
1902. jnius 24. (VII.) Edward angol trnrks sike-
res s biztonsgos mtte (mg a koro-
nzs eltt).
2.1. Recapitulatio:
az appendectomia anatmija
A fregszer struktra oka, hogy az embrionlis ap-

pendix lassabban nylik, mint a colon (tlagos hosz-
sza 10 cm, de 220 cm-es lehet). Bels circularis,
kls longitudinalis izom alkotja (a taeniae coli foly-
tatsa). A submucosa nyiroktszk megnagyobbod-
sa (tetzs 1220 ves korban) majd cskkense sz-
szefgg az appendicitis incidencijval. Vrelltsa az
a. appendicularisbl (a. ileocolica ga) szrmazik.
Az appendix alapja konstans, de a cscs helyzete vl-

tozik: 65%-ban retrocoecalis; 30%-ban a kismeden-
cben; 5%-ban extraperitonealisan (a coecum, co-
lon ascendens vagy distalis ileum mgtt) tallhat, a
cscs helyzete szabja meg a korai jeleket s tneteket(!).
Mg mttileg igazolt appendicitis esetn is min-

dig fel kell keresni a Meckel diverticulumot: az ileum
antimesenterialis szln, az appendixtl 40100 cm-re
orlisan. Mind a kett fejldsi cskevnynek tekint-
het, gyulladsuk gyakran egytt jelentkezik. Meckel
diverticulumra kell gondolni, ha az anamnzisben
hosszabb ideig tart csecsemkori kldkvladkozs
szerepel.
2.2. Nyitott appendectomia
(A zrt, minimlisan invazv mttet
ld. a X. 8. fejezetben)
Az incisio a McBurney pont felett a leggyakoribb

(a kldk s a spina iliaca anterior superior kzt-
ti 2/3 tvolsg). A metszst Lewis L. McArthur 1894
jniusban kzlte, de mgis Charles McBurney ne-
vhez ktdik, aki az Annals of Surgery 1894. jliusi
szmban ismertette.
McBurney pont
(a kldk s a spina
iliaca ant. sup. kztti
lateralis harmadol pont)
X
X
RSZLETES MTTTAN
96
IV. ALAPVET MTTEK A BLTRAKTUSON AZ APPENDECTOMIA
A szubkutn szvet s a Scarpa fascia tmetsz-

se utn a m. obliqus externus abd. aponeurosisnak
les tmetszse, a rostoknak megfelelen.
Alatta rcsmetszs, azaz az izmokat rostjaik mentn

tompn sztvlasztjuk.
A peritoneumot kt csipesz, vagy rfog segtsg-

vel megemeljk, hogy az alatta lev zsigerek srl-
st elkerljk. A peritoneumon kis metszst ejtnk,
majd behatols a peritoneum rbe (purulens folya-
dk esetn mintavtel s bakteriolgiai tenyszts) s
felkeressk az appendixet.
Retractorok kerlnek a peritoneum regbe s a

coecum felkeresse utn (nedves gzlapokkal fed-
jk) a taenia coli-t egy msik taeniaval val egyes-
lsig kvetve az appendix bzisa megtallhat. Ez-
utn vatos manipulcival a cscs elbuktathat.
Lnyeges, hogy a krlrt gyulladsbl ne alakul-
hasson ki diz peritonitist, ezrt az appendix kr
gzcskokat vezetnk.
A skeletizls lnyege s f clja a mezoappen-

dix tvgsa, s az arteria appendicularis elltsa
(az a. mesenterica superiorbl ered a. ileocolica
ga, ha centrlisan ltjuk el az esetleges vrzst
a terminlis ileum elhalhat). A mesoappendixet
Pan-fogk kztt tbb lpsben tvgjuk (lefo-
gstvgslekts), vigyzva arra, hogy a benn-
marad proximlis csonkon maradjon szvetgal-
lr. ltalban 30 felszvd fonalat hasznlunk.
Az appendixet gy lpsrl lpsre vgl teljesen
mobilizljuk.
Az appendix tvt zzzuk, egyenes Kocher fog-

val (ezutn a lps utn a mtt mr nem tekinthet
sterilnek), majd vkony, felszvd fonallal (a m-
tttani gyakorlaton 40-es lencernval) lektjk.
Seromusculris, un. dohnyzacsk ltst helye-

znk az appendix tve kr, 3 vagy 40-s fonallal,
serosatvel. gyelni kell az ltsek mlysgre, ha
tl mly, a fertztt bltartalom a hasregbe kerl-
het, ha tl felsznes, az lts kiszakadhat.
Az appendixet a zzs vonala felett egy Kocher fo-

gval lefogjuk, s a lekts csomja s a Kocher fog
RSZLETES MTTTAN
97
kztt szikvel levgjuk (szike, appendix a ledob-
ban). Az appendix csonk mucost povidon-jodid-
dal kezeljk, kauterizljuk (a ksbbi mucus terme-
lds megakadlyozsra).
Az appendix csonk buktatsa kvetkezik (a csonk a

bl lumene irnyba fog befordulni), a dohnyzacs-
k ltst megcsomzzuk. Z ltssel, vagyis Z be-
t alak serosa ltssel mg egy rtegben fedjk a
buktatott appendix csonkot, vkony lencrnt s
serosatt hasznlunk (ez a lps humn krlm-
nyek kztt nem felttlenl szksges).
A coecumot visszahelyezzk a hasregbe; perforatio

esetn meleg ss irrigatio. Drnt csak akkor haszn-
lunk, ha nyilvnval reg alakult ki (kialakul/ki-
alakult abscessus esetn).
A peritoneum zrsra tovafut 30 felszvd

sutura; a m. obliqus externus sebt 8-as alak 30
felszvd varrattal, a fascit (m. externus obliqus)
tovafut 20 fonallal ltjuk el. A brt kapcsokkal,
vagy tovafut, szubkutn suturval zrjuk.
Perforlt appendix esetn nyitott kezels: a brt

nyitva hagyjuk, halasztott primer zrs a 4. vagy 5.
posztoperatv napon trtnik.
RSZLETES MTTTAN
98
V. Anastomosisok
A anastomosis sz eredete ks latin (Galenus) ill. g-
rg (anastomoun = szjjal elltni: ana + stoma = szj,
szjadk). Alaptpusai a side-to-side (oldal az oldalhoz),
az end-to-end (vg a vghez) s az end-to-side (vg az
oldalhoz) anastomosisok. Anastomosisokat nem csupn
a bl (gasztrointesztinlis) sebszet alkalmaz (pl. epese-
bszet, urolgia, rsebszet is), de a mtttani-mtt-
technikai alapokat a vkonybl esetben lehet a legjob-
ban megismerni s gyakorolni. Fontos alapelv, hogy az
anatmiai egysg helyrelltsra a funkci helyrellt-
sa miatt van szksg (!).
side-to-side
end-to-end
end-to-side
1. Az anastomosis gygyulsa
Az anastomosis gygyulst befolysol legfontosabb
tnyez a j szveti vrellts s a feszls-mentessg,
vagyis a megfelel sebszi technika, ami megfelel sz-
szetartst biztost a kollagn kpzds megindulsig:
Korai fzis (04 nap): akut gyulladsos vlasz, nincs

intrinsic sszetart er.
Fibroplasia (314 nap): broblastos proliferatio kol-

lagn kpzdssel.
Maturatis szakasz (10 napon tl): kollagn remodel-

lci, az anastomosis ereje nvekszik.
2. A varrat / anastomosis-
elgtelensg okai
A lumen disztlis obstrukcija
Perianastomotikus hematoma, fertzs, szepszis
Hipotenzi, hipoxia
Icterus, urmia
Kortikoszteroidok, egyb immunszuppresszi
Diabetes
Alultplltsg
3. A j technika jellemzi
Az tvgott szvetek pontos egyestsvel elsdleges

gygyuls (p.p.).
Minimlis helyi keringsi zavar, minimlis idegen

anyag (sutura) behelyezsvel.
4. Szvdmnyek
Varratelgtelensg
Szklet (strictura)
5. Anastomosis-technikk
Hagyomnyos mdszerek
Kzi sutura (nincs bizonytk arra, hogy a kzi sutura

megfelelbb (jobb) lenne, mint a gpi technika)
Gpi (kapcsok)
jabb eljrsok
Kompresszis (biodegradcis) gyrk
Szvetragasztk
5.1. Ktrteg anastomosis
Hagyomnyos, klasszikus mdszer a GI traktus anas-

tomosisai szmra
Bels, minden rteget tlt, tovafut cat-gut (fel-
szvd fonal) sutura
Kls, seromuscularis, megszaktott selyem (nem
felszvd) sutura
Serosa appositio + mucosa inversio trtnik; a bels

rteg hemostatikus hats (nincs jelents vrzs), de
a mucost strangullja.
RSZLETES MTTTAN
99
V. ANASTOMOSISOK
5.2. Egyrteg anastomosis
A GI anastomosisok jabb, modernebb technikja.
Megszaktott, csoms, seromuscularis sutura, fel-

szvd (pl. 3/0 Vicryl) fonallal. A submucosa rteg
ers vrelltsa csak minimlisan krosodik.
Tovafut seromuscularis.
5.3. Gpi anastomosis
Side-to-side anastomosis egyenes varrgppel (pl.

GIA = Gastrointestinal Anastomosis staplerek).
End-to-end anastomosis krvarrgppel (pl. CEEA

= Circular End to End Anastomosis staplerek).
A gpi (kapcsokkal ksztett) anastomosis cskkenti

a radiolgiailag kimutathat anastomosis elgtelen-
sg elfordulsi arnyt, de az anastomosis strictura
elfordulsi arnya n.
6. A blanastomosisok
ltalnos mtttani httere
Hti fekvs, ltalnos anesztzia, narkzis. Medin

incisio, laparotomia, megfelel feltrs, a blszaka-
szok megfelel mobilizlsa (szabadd ttele).
A bltraktus mindig fertzttnek tekintend, amint

a bllumen bezrult, j mszerek, izolls szksges.
A kros szvet eltvoltsa mindig p szllel(!) tr-

tnik, a maradk blszvet megfelel vrelltsa
kritikus.
Az egymshoz illesztett bllumenek tmrje k-

zel azonos legyen, az anastomosis feszls-mentes s
vz-biztos legyen
A mesenteriumot zrni kell (bels hernia megel-

zse)
7. A bltraktus folytonossgnak
sebszi helyrelltsa
(enterotomia s sutura)
Laparotomia utn a srlt blszakasz azonostsa,

izollsa, a blszakasz ideiglenes lezrsa, sz.e. a seb
meghosszabbtsa, tmetszse.
Harnt irny sutura, vagy end-to-end anastomosis

ksztse.
blts, vrzscsillapts, rteges sebzrs.

RSZLETES MTTTAN
100
V. ANASTOMOSISOK
8. A bltraktus folytonossgnak
sebszi helyrelltsa
vg a vghez (end-to-end)
anastomosissal
A kt blszakaszt egymssal szembe helyezzk, majd

csoms tartltseket helyeznk be. Tovafut lts-
sorral zrjuk a hts, majd az ells blfalat.
A mly ltssor zrsa utn a serosa (msodik rteg)

zrsa kvetkezik, az anastomosis tjrhatsgrl
ujjainkkal trtn vizsglattal gyzdnk meg.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RSZLETES MTTTAN
101
V. ANASTOMOSISOK
VI. Az abdominalis
drainage
A vkonybelek leggyakoribb sebszi megbetegedsei-
nek okai kz mechanikus okok (obstrukci, leszor-
ts/adhesio, volvulus, intussusceptio, faeces impactio),
vaszkulris okok (ismis colitis, occlusio/infarktus,
arterio-venous malformatik), gyulladsok (diverticu-
losis/diverticulitis, colitis ulcerosa, Crohn betegsg,
appendicitis) s a traumk (tompa / thatol srlsek)
tartoznak. Invazv hasi diagnosztikus beavatkozsokra
fkpp ez utbbi esetekben kerlhet sor.
1. Az invazv hasi diagnosztikus
technikk trtneti httere
1950 Ngy hasi kvadrns t-paracentesise.
1965 Lerjk a diagnosztikus peritonealis t-
mosst (Diagnostic Peritoneal Lavage.
Root HD et al. Surgery 1965). A DPL
szenzitivitsa 98%; de specicitsa csak
80% (mivel a retroperitoneumrl nem
ad informcit).
1990-es vek Elterjed a laparoszkpia. Elnye a j vi-
zualizci, az intraabdominalis trauma
megfelel feltrkpezse. Htrnya, hogy
a retroperitoneumrl nem ad informcit,
zrsa bonyolultabb a punkcihoz kpest.
2. A diagnosztikus peritonealis
blts (lavage) indikcii
Bizonytalan klinikai leletek esetn, ha a beteg nehe-

zen vizsglhat.
Megfelel jraleszts ellenre fennll hipotenzi.
Multiplex srls, a peritoneumot megnyit szrt

seb.
Alternatv diagnosztikus. eszkzk hinya (CT, UH

stb.).
2.1. Nyitott mdszer
Hlyagkatter s nasogastricus szonda biztostsa

utn helyi rzstelentsben harnt, kb. 2 cm-es sub-
umbilicalis incisio s a linea alba feltrsa;
Peritoneum incisio, peritonealis dialzis katter be-

helyezse; hasri tartalom aspircija (vr, gyomor-
tartalom stb.);
Amennyiben nincs egyrtelm vrzs, 1000 m

meleg ziolgis soldat infundlsa, majd 3 perc
equilibrcis id utn a gyjtzsk lejjebb helyezse
(padlra), folyadkgyjts;
20 m minta laboratriumi elemzse (vrsvrsejt,

fehrvrsejt, mikrobiolgia). A DPL pozitv eredm-
ny, ha tbb mint 100.000/mm vvt, > 500/mm
3
fvs;
epe, baktrium, vagy szklet mutathat ki. A. DPL
folytatsa: sebszi feltrs, az okok kimutatsa s
megoldsuk.
A nyitott DPL zrsa a peritoneumba helyezett do-

hnyzacsk ltssel, brvarrattal trtnik.
2.2. Zrt mdszer
Hlyagkatter s nasogastricus szonda biztostsa

utn helyi rzstelents, majd vezetdrtos katter,
vakon trtn bevezets (9% morbidits: fleg rs-
rlsek).
A zrt mdszer mdostsa (kvr beteg proto-

koll) a DPL specilis indikcija:
CT ekkor gyakran nem alkalmazhat (sly, t-
mr limit, nagyobb mennyisg sugrzs, rossz
kpminsg);
Nyitott DPL kontraindiklt. A peritoneum elr-
se (a punkci) mlysge nem tlhet meg, a zrt
technika szvdmny arnya tlsgosan magas.
Lehetsg: flig nyitott/vak Seldinger vagy mdo-
stott Seldinger technika.
3. Terpis (krnikus) lavage:
peritonealis dialzis
Lnyege: dializl oldatot lland, beltetett Tenck-

ho katteren t juttatunk a hasregbe.
A katter testfelszn feletti rsze a kzpvonaltl ol-

dalt lp ki a br all. Ehhez csatlakozik csavarme-
nettel egy kb. 2030 cm-es sszekt cs (transz-
fer szett), melynek a segtsgvel csatlakoztatjuk a
RSZLETES MTTTAN
102
VI. AZ ABDOMINALIS DRAINAGE
dializl oldatot tartalmaz zskokat. Az sszekt
cs grgs vagy knuszos elzrval rendelkezik, v-
gt steril, csavarmentes dug zrja le.
Technikja
4. Terpis (posztoperatv)
blt drainage
Az alapokat ld. a Sebszeti Mtttan
IV.10. fejezetben.
A folyamatos posztoperatv blts s drainage klasz-

szikus indikcija a slyos intra-abdominlis szep-
szis. Jelenleg fkpp jl krlhatrolt, gyulladsos
folyamatok esetn alkalmazzk. Egyszer, olcs s
letment lehet (rszletesen ld: Alapvet Sebsztech-
nika, Gal Csaba, Medicina, 1998).
Alapelve: ha reg tallhat, meg kell nyitni az el-

sdleges zrs tilos.
Problmja: a drn kapcsn alvadk, brin-dug, ill.

reg (compartment) alakulhat ki (kitapads miatt),
ekkor nagy a bakterilis fellfertzds veszlye.
Fbb tpusai: gumicsvek, szvcsvek (ld. ltalnos

rsz, IV.10. fejezet).
RSZLETES MTTTAN
103
VI. AZ ABDOMINALIS DRAINAGE
VII. Alapvet mellkasi
mtttechnikai
gyakorlatok
A mellkasi trauma ltalban hirtelen s drmai, a tra-
ums hallozsok 25%-ban szerepel mellkasi sr-
ls s a hallozs ktharmada a krhzi felvtel utn
kvetkezik be. Slyos kvetkezmnyekkel jr: gyako-
ri a hipoxia, hipovolemia, lgzsi s keringsi elgtelen-
sg. Tompa, nem penetrl (kzlekedsi baleset, direkt
ts, ess, decelercis srls, kompresszis srls)
s penetrl lehet (lvs, szrs, elssorban a perifris
tdt rinti). Lokalizci szerint srlhet a mellkasfal,
pleura, tdparenchyma, fels lgutak/mediastinum s
a szv. Ha a beteg llapota instabil, mindig felmerl a fe-
szl pneumothorax, pericardialis tampond, masszv
hemothorax gyanja (a srls tvonala irnymuta-
t lehet). Gyakran van szksg kiegszt vizsglatokra
(echocardiographia, bronchoscopia, oesophagographia,
oesophagoscopia, aortographia). Gyakori a iatrogn tra-
uma: nasogastricus szondk (endobronchilis beveze-
ts), mellkasi csvek (szubkutn, intraparenchymlis,
intrassuralis bevezets) s a centrlis vns kanlk
bevezetsnek szvdmnyeknt.
1. A mellregi folyadkgylem
tpusai
Transudatum (fehrjetartalom < 3,0 g/m), ltal-

ban serosus folyadk (pl. daganatok miatt)
Exsudatum (proteintartalom > 3,0 g/m), oka ltal-

ban gyullads)
Hemothorax (vr)
Empyema (genny: rendszerint bro-purulens exsu-

datum)
Chylothorax (nyirok)
2.1. A mellregi folyadk kialakulsi
mechanizmusa/okok
Megnvekedett hidrosztatikus nyoms (krnikus szv-

elgtelensg)
Megnvekedett kapillris permeabilits (gyullads)
Cskkent kolloid onkotikus nyoms (nephrosis szind-

rma, mjbetegsgek)
Cskken nyirok drainage (cc. ttt, elzrds)

2.2. ltalnos kezelsi elvek
Az ok megszntetse
Mellhrtyai fjdalom csillaptsa
Toracocentesis / mellkas csvezs

3. Hemothorax
Vr jut (vrrel teldik fel) a pleurarsbe. Rendszerint
mellkasi rsrls miatt alakul ki; egy- vagy ktoldali
lehet. A vrzs forrsai az alveolusok, bronchusok, mell-
kasi erek lehetnek, az sszegyl vr nyomst gyakorol
a szvre s mellkas ereire (11 tdfl kb. 1,5 vrt tar-
talmazhat). Lgzszavar jelen lehet, de gyakoribb a ke-
ringsi zavar. Jelek: tachycardia, gyenge pulzus, shock-
szer tnetek. Diagnzisa mellkas Rtg-vel (pleura
beszrds), diagnosztikus thoracocentesissel.
3.1. A hemothorax kezelse
ltalnos folyadk s oxign terpia.
300500 m (kisfok): kezelst nem ignyel, felsz-

vdik.
5001000 m (kzepes): drainage szksges (ld. k-

sbb).
> 1000 m (slyos): drainage s sebszi feltrs szk-

sges, az ok megszntetse (pl. artris vrzs kont-
rollja).
RSZLETES MTTTAN
104
VII. ALAPVET MELLKASI MTTTECHNIKAI GYAKORLATOK
4. Pneumothorax (PTX, lgmell)
Leveg vagy gz jelenlte a pleurarsben: a szubatmosz-
frikus (negatv) nyoms megsznik s a td rszlege-
sen vagy teljesen sszeesik (collapsus).
4.1. A PTX etiolgija
Spontn, primer PTX
Tompa mellkasi trauma (kzlekedsi baleset, ess)
Penetrl srls (lvs s ks)
Bordatrs, instabil mellkas

4.2. PTX klinikai jelei
Tachypnoea, tachycardia. Anamnesztikus krdsek:

van-e nehzlgzs? Van-e mellkasi fjdalom? Mutas-
son r egy ujjal.
Cianzis
Halk lgzsi hangok, az rintett oldalon hiperrezo-

nancia
Nyaki vnk duzzanata
Paradox mellkasi mozgs (ld. instabil mellkas), tra-

chea devici
Kardiogn shock
4.3. PTX alaptpusok
Zrt vagy nyitott
Traums vagy spontn
Elsdleges vagy msodlagos
Egyszer vagy feszl

4.4. A zrt PTX
Spontn, vagy tompa trauma, nyomsnvekeds (robba-
ns, bvr) okozza, tipikusan sovny, dohnyz, 2040
ves frrl van sz. A legtbb esetben 12 napon bell
felszvdik (ha nagysga < 10%), mellkasi drainage, se-
bszi feltrs ritkn szksges. Kezelse: oxign, folya-
dk iv, kerings monitorozsa, sz.e. mellkasi cs.
4.5. Nyitott pneumothorax
Denci: mellkasfali nylson t atmoszfrikus le-
veg jut a pleurarsbe. Leveg a pleurazskban =
megnvekedett nyoms = a td rszleges vagy teljes
kollapszusa. Penetrl srls, vagy kezels szvdm-
nye lehet (pl. centrlis vns, arteria pulmonalis katter
bevezetse).
4.5.1. Nylt PTX jelei, tnetei
Belgzskor a mellkasfal emelkedsvel egytt szv,

szrcsg hang hallhat
Buborkok, hab a srls krl, vr vagy vres nyk

felkhgse.
Lgzsi elgtelensg (nagyon eltr nagysg lehet).
Mellkasi vagy vllfjdalom.

4.5.2. A nyitott PTX kezelse
Sebtoilette (elszr a nagyobb seb elltsa). az eset-

leges kimeneti nyls felkeresse.
A seb lgmentes, teljes befedse, majd hrom oldal

leragasztsa (kilgzskor a leveg tvozik a szelep-
knt mkd kts szabad, negyedik oldaln, be-
lgzskor a fedkts a brhz feszlve megakad-
lyozza a leveg bejutst). Fontos: kezdetben gy kell
RSZLETES MTTTAN
105
elltni minden penetrl mellkasi sebet (az USA-ban
alkalmazott eszkzk, mellkasi tapaszok: Petroleum
Gauze; Asherman Chest Seal). Folyamatos ellenrzs
szksges a feszl PTX s shock kizrsra!
4.6. Feszl pneumothorax
A megelzhet mellkasi hallozsok harmadrt fele-
ls (!) a visceralis vagy parietalis pleura iatrogn vagy
traums srlse (gyakran bordatrssel trsul), ahol a
pleura szakadsa egyirny szelepknt viselkedik. Me-
chanizmusa: a srlsen t leveg beramls lehets-
ges, kiramls gtolt a nem-felszvd leveg volu-
mene minden llegzetvtelkor nvekszik az rintett
mellkasflben a nyoms folyamatosan emelkedik az
ipsilateralis td collabl, hipoxia alakul ki a nyo-
ms emelkedse ttolja a mediastinumot az ellenoldal-
ra, az p td s a szv mozgsa akadlyozott a jobb
pitvarba lp erek megtrnek hipoxia fokozdik, v-
ns visszaramls cskken. F krokok (etiolgija):
barotrauma, pozitv nyoms llegeztets (PEEP), cent-
rlis vns katter (subclavia vagy jugularis interna) be-
vezetse, egyszer PTX konverzija feszl PTX-, nyi-
tott PTX sikertelen kezelse, konverzija zrt PTX-re
(a fedkts szelepknt viselkedik), mellkasi kompresz-
szik CPR alatt, pneumoperitoneum (ld. minimlisan
invazv sebszet), bronchoscopia tdbiopszival, mell-
kasi csigolyatrs jelents diszlokcival.
4.6.1. A feszl PTX jelei, tnetei
Korai:
mellkasi fjdalom, anxietas,
dyspnoea, tachypnoea, tachycardia
Az rintett mellkasfl hiperrezonancija, halkul

lgzsi hangok
Ksi:
tudatllapot zavarai,
trachea devici az ellenoldal fel,
hipotenzi, cianzis,
Nyaki vnk disztenzija (slyos hipotenzi esetn

hinyzik), emelkedett CVP.
5. A PTX kezelse a gyakorlatban
5.1. Alapvet krdsek:
Mennyi leveg jutott be s honnan szrmazik?
Milyen a beteg klinikai llapota? Ksr srlsek

slyossga?
polsi (intenzv terpis) lehetsgek?

5.2. Egyszer PTX kezelse
Ha a nagysga <20%: gynyugalom, aktivits korltozsa
Ha >20%: thoracocentesis vagy mellkasi drn + szvs

5.3. Ts thoracocentesis
Indikcija
Ritkn, egyszer PTX kezelsre. Szksges technikai
httr: t (2022 G), sszekt kanl, hrom-osztat
csap, fecskend (2060 m-es), oxign, iv. folyadk,
analgetikumok.
Technikja
Ld. albb.
RSZLETES MTTTAN
106
5.4. Srgssgi t thoracocentesis
Indikcija
Feszl PTX diagnzisa az albbi jelek egyikvel:
lgzszavar s cianzis;
tudati llapot romlsa;
radilis pulzus nem tapinthat (hipovolemia).

Technikja
Szksg (s lehetsg) szerint 100% oxign, maszk s

llegeztets, folyamatos keringsi monitorozs, pul-
zus oximetria.
A mellkas sebszi elksztse (Betadin, alkohol),

helyi rzstelents (ha a pciens ber, vagy ha az id
ezt lehetv teszi).
Traums srls esetn hton fekv helyzet, fej meg-

emelve; a tbbi beteg 45-os l helyzetben
A punkci helye a 2. intercostalis rs a clavicula k-

zpvonalban, 23 cm-re a sternum szltl (a. thora-
cica interna srlhet!)
T vagy tkatter (Braunl; 2 inch/5 cm hossz) be-

szrsa merlegesen a brbe, a 3. borda fels szln
(az intercostalis erek a borda alatt futnak (!).
Behatols az intercostalis trbe, a Luer-zr eltvo-

ltsa a katterrl (amint a t thatolt a parietlis
pleurn a leveg svtve tvozik a mellregbl, jelez-
ve a PTX megsznst).
I. opci: a t eltvoltsa, a manyag katter a helyn

marad, rgztjk, felkszls a mellkas csvezsre.
II. opci: a t vgre gumikeszty ujj (vagy condom)
kerl, ami szelepknt viselkedik (amg a beteg nem
kerl a vgleges ellts helyre).
Szvdmnyek
Intercostalis erek, idegek srlse.
Iatrogn PTX (ha nem volt korbban jelen PTX,

a beavatkozs sorn a tdsrls s a PTX kock-
zata 1020%).
Fertzs.
5.5. Percutan thoracocentesis
a PTX kezelsre
Instrumentrium
18 G Braunl, Pneumocath (9 F), Seldinger katter
(616 F), mellkascs (1836 F), vzzr/Heimlich sze-
lep (ld. ksbb).
5.6. Mellkasi drn / mellkascsvezs
Indikcija
A folyadk s leveg eltvoltsa a pleurarsbl; a ne-
gatv intrapleurlis nyoms helyrelltsa s a td
reexpanzija; a ts dekompresszi folytatsa.
Technikja
Kt f mdszer: a.) trokros, b.) tompa (utbbi meg-
egyezik az elbb ismertetett intercostalis rsben vgzett
punkci technikjval.
A bevezets helynek meghatrozsa (ltalban a

mellbimb szintjnl, az 5. bordakzben, az axillaris
vonal ells rszn), a mellkas sebszi elksztse
(lemoss, izolls), helyi rzstelents.
23 cm hossz tls bemetszst ejtnk a brn, majd

a szubkutn szvetek tompa sztvlasztsa, pon-
tosan a borda fltt. A parietlis pleura tszrsa a
preparl mszerrel (Pan, disszektor).
A gumikesztys ujj tvezetse a nylson (td stb. s-

rlsnek elkerlse, esetleges adhzik felszabadtsa).
RSZLETES MTTTAN
107
A mellkascs proximlis vgt a pleurlis trbe ve-

zetjk a megfelel hosszsgban. A csvet a mellkas
bels felszne mentn htrafel, felfel vezetjk.
Kilgzskor meg kell gyelni a cs prsodst, vagy

hallhat a leveg kiramlsa.
A csvet vzalatti zrrendszer szvssal ktjk

ssze, majd ltsekkel rgztjk a brhz.
Szvdmnyek
Mechanikai zavar, tubus elzrds: vrrg, alvadk

miatt.
Behelyezs ssurba, diaphragma al, extrapleuralisan.
A seb vagy a pleura fertzse (steril technika(!)

antibiotikum prolaxis ellentmondsos).
Vrzs (ritka ha mindig a borda tetejn vezetjk be

a drnt!).
6. Mellkasi szvrendszerek
Cl a mellkasi negatv nyoms helyrelltsa, ami le-
hetv teszi a td reexpanzijt, valamint a folyadk
(mellkasi folyadkgylem), vr (hemothorax) s/vagy
leveg (pneumothorax) eltvoltst. A szvs idtar-
tama rendszerint 23 nap (a re-expanzit kveten 24
rn t), vagy amg a drainage volumene > 5070 m/h,
vagy a levegkiramls megsznik.
6.1. Indikcik
Szv s mellkassebszet, mediastinum sebszet.
Traums srls bordatrsek elltsa (intrapleu-

ralis folyadk, PTX, hemothorax).
Szvdmnyek kezelse (centrlis vns kanl, td-

biopszia stb.).
6.2. Tpusai
Nedves szvs (3 vegpalackos rendszerek, rgi tpu-

s Blau drainage) vzzral. A leveg, folyadk elt-
voltsa egyirny szvssal trtnik, a leveg nem
kerlhet vissza a pleurarsbe (a vzrteg szelepknt
viselkedik, csak a kifel irnyul leveg/folyadk-
mozgs lehetsges, a negatv nyoms fennmarad).
Szraz szvs (Heimlich szelep) vzzr nlkl, szelep

szablyozza a szvst. A leveg, folyadk nyomsa ki-
nyitja a szelepet, zrs utn visszaramls nem lehets-
ges. A manyag hzon bell elhelyezett puha gumisze-
lep egyenirnyt mkdse sorn a leveg a klvilg
fel tvozik; hordozhat, otthoni polsra is alkalmas.
RSZLETES MTTTAN
108
Egybeptett, egyszer-hasznlatos rendszerek (USA

alaptpusok: Pleurevac, Atrium/Ocean, Toraseal stb.)
Autotranszfzi sorn (a vzzras rendszer varin-

sa) a kiszvott vr megmenthet s visszaadhat a
betegnek.
7. Instabil mellkas
Dencija: hrom (vagy tbb) borda trse kt (vagy
tbb) helyen /vagy a sternum trse. Tnetei s jelei:
slyos helyi fjdalom, gyors, felletes lgzs, vagy pa-
radox lgzs (ez kezdetben nehezen ismerhet fel),
pneumothorax jelen lehet, tdzzds valszn (s-
lyos hipoxihoz vezethet). Etiolgia: sorozat bordatrs
mellkasfal stabilitsa megsznik mellkasfal in-
gamozgsa megsznik. Jelek s tnetek: paradox lgzs
esetn gyors, felletes lgzs, asszimmetrikus rendelle-
nes mellkasi mozgs, bordk felett crepitatio. Kezels:
lgzsfunkci javts, prstott oxign, mellkasi csvek,
llegeztets (PEEP), MAP fenntartsa, folyadk terpia,
fjdalomcsillapts.
8. Szvtampond
(pericardialis tampond)
Dencija: vr a pericardium zskban. A pericardium
tgulkonysga rossz, 150200 m vr tampondot
okoz, a kamrk sszenyomsa cskkenti a CO-t. Gya-
koribb penetrl srlsek utn. Tnetek s jelek: shock,
fokozd jugulris vns nyoms, pulsus paradoxus
(belgzs alatt a szisztols RR cskken a kilgzsi rt-
kekhez kpest), klasszikus esetben Beck trisz: 1. telt
nyaki vnk; 2. tompa szvhangok; 3. hipotenzi. Ter-
pia: reszuszcitci s pericardiocentesis.
8.1. A pericardiocentesis technikja
A beavatkozs eltt-alatt a vitlis jelek (EKG) moni-

torozsa szksges. A xiphoidlis, subxiphoidlis te-
rlet sebszi elksztse (ha az id lehetv teszi: lo-
klis anesztzia).
#16-18 G, 6 inch (15 cm) vagy hosszabb tkatter,

amelyhez 20 m-es fecskend csatlakozik.
A brt kb 45-os szgben kell tszrni, 12 cm-re a xipho-

chondrialis junctio bal als rszn, majd vatosan elre
kell haladni a tvel, a bal scapula cscsnak irnyba.
RSZLETES MTTTAN
109
Ha a t tl mlyre hatol, az EKG-n lthat lesz a sr-

tsi potencil (negatv QRS) a tt ekkor vissza kell
hzni, amg ismt normlis EKG jelet nem kapunk.
Amikor a t hegye behatol a vrrel telt perikardilis
zskba, annyi folyadkot kell leszvni, amennyi csak
lehetsges.
Az aspirci alatt az epicardium kzeledik a bels

perikardilis felsznhez, egyttal a t hegyhez, gy
az EKG-n a srtsi potencil ismt megjelenhet. Ek-
kor a tt kiss vissza kell hzni.
Az aspirci befejezse utn a fecskendt eltvo-

ltjuk s egy 3 g csapot (zrt llapotban) csatla-
koztatunk a tkatterhez, majd rgztjk a kat-
tert.
Opci: Seldinger technika alkalmazsa. Ekkor e-

xibilis vezetdrtot juttatunk tn keresztl a
pericardium regbe. Eltvoltjuk a tt, majd #14-
G exibilis kattert vezetnk be, a drton keresztl.
Eltvoltjuk a vezet drtot, vgl 3 g csapot csat-
lakoztatunk a katterhez.
RSZLETES MTTTAN
110
VIII. A tracheostomia
A tracheostomit vszzadok ta alkalmaztk a ful-
ladssal fenyeget fels lgti elzrdsok megszn-
tetsre. Az utbbi vtizedekben a mechanikus lg-
zsi elgtelensg mellett a funkcionlis (dinamikus)
lgzsi elgtelensg kezelsre is gyakran hasznljk. Az
endotrachelis intubci a legtbb esetben megoldja a
lgzsi elgtelensget, s nincs szksg tracheostomira.
Srgssgi esetekben, ha az intubci szemlyi s tech-
nikai felttelei hinyoznak, conicotomit vgznk. A
brmetszst kveten a kzvetlenl a br alatt fek-
v ligamentum conicumot (lig. crycothyroidum) a
pajzsporc s a gyrporc kzt harntul tvgjuk, majd
intubljuk a trachet. Tracheostomira akkor kerl sor,
ha a lgt nyitva tartsa mskpp nem lehetsges, il-
letve ha az endotrachealis intubcit (1 ht utn) vagy
a conicostomt (48 ra utn) meg kell szntetni, de a
lgutat tovbbra is nyitva kell tartani.
1. Mechanikus lgzsi
elgtelensget kivlt
llapotok
Obstrukci: pl. ktoldali n. recurrens bnuls vagy

slyos ggesrls.
Obturci: idegentest, vr, vladk, croup vagy daga-

nat.
Constrictio: dma, gyullads vagy heges szklet.
Kompresszi: pl. golyva, lymphoma vagy ms rossz-

indulat daganat.
2. Funkcionlis lgzsi
elgtelensget kivlt
llapotok
A kzponti idegrendszer betegsgei: pl. srlsek,

daganatok, gyulladsos krkpek.
A kzponti idegrendszer mkdst befolysol

gygyszerek s mrgek.
A lgzsi mechanizmust befolysol kros llapotok,

gymint a mellkasfal, a lgzizomzat, a td s ezek
beidegzsnek srlsei s betegsgei.
A megvltozott kardiopulmonlis viszonyok, vagyis

a cskkent oxigenizci a tdperfzi, valamint a
tdventilci cskkense, illetve a megromlott dif-
fzi kvetkeztben.
3. Az intubci s a tracheo-
stomia kedvez hatsai
A fels lgt szabadon nyitva van;
Cskken a mechanikus lgzsi holttr;
Cskken a lgzsi ellenlls;
Megsznik az aspirci veszlye;
A mlyebb lgutak szvssal knnyen kitisztthatk;
Lehetsget teremt a tarts gpi llegeztetsre.

4. A tracheostomia
mtti technikja
fels tracheostoma ksztse
Felntteken ltalban fels tracheostomt ksztnk, ki-
vve, ha a lgt szklete mlyebben van.
Megfelel fektetst kveten, elaltatjuk s intubljuk

a beteget. A brt lemosssuk, ferttlentjk, a mtti
terletet steril lyukas kendvel vagy ngy steril tex-
tlival izolljuk. A pajzsporc, majd a gyrporc ki-
tapintst kveten felkeressk az els s a msodik
tracheaporcot. Ezek kztt szikvel harnt irnyban
brmetszst vgznk.
A kzpvonalban fut fehr fascit (linea mediana

alba colli) anatmiai csipesszel megemeljk, majd
hosszirnyban ollval tvgjuk.
A hosszanti nyakizmokat anatmiai csipesszel meg-

fogjuk mindkt oldalon, s a kzpvonalban ollval
tompn sztvlasztjuk. A sebet az asszisztens izom-
kapkkal feltrja.
A trachet bort fascit anatmiai csipesszel meg-

emelve ollval hosszanti irnyban tvgjuk, majd az
els s a msodik tracheaporc kztt a trachea hr-
tys lemezt szikvel harntul tvgjuk.
A nylsba moszkitt helyeznk. A msodik trachea-

porcot ezzel felemeljk, s a kzpvonalban lefe-
l, hosszban tvgjuk. Szksg esetn a harmadik
porc is tvghat. gy egy T-alak nyls keletkezik.
Az tvgott porc cscskeibe egy-egy atraumatikus

ltst helyeznk. Ezek segtsgvel a porc szleit szt
tudjuk hajtani, mint az ablakszrnyakat. Ekkor a ny-
lsban lthatv vlik az endotrachealis tubus.
Kivlasztjuk a megfelel mret tracheakanlt.

A kanl ballonjt elzetesen kiprbljuk.
Az endotrachealis tubus ballonjbl fecskend-

vel leszvjuk a levegt, majd a tubust visszahzzuk
a stoma fl.
Ezutn az ltsek segtsgvel feltrjuk a nylst,

a tracheakanlt vatosan a nylsba helyezzk, s be-
toljuk a tracheba. A bettet eltvoltjuk a kanlbl,
majd a tubus ballonjt felfjjuk.
RSZLETES MTTTAN
111
VIII. A TRACHEOSTOMIA
A porc szleibe tett tartltseket kihzzuk, vagy

egyenknt megcsomzzuk, majd a kanl felett, illet-
ve alatt egymshoz ktjk ket.
A brt Donati szerint egyestjk a kanl mindkt ol-

daln.
A tubus manyag szleinek nylsba egy-egy textil-

szalagot hzunk, s ezeket a beteg nyakn htul sz-
szektjk, gy a tubus biztonsgosan rgzthet.
5. Als tracheostomia
Csecsemkn s kisgyermekeken az anatmiai hely-
zet miatt als tracheostomit ksztnk. Ehhez ltal-
ban kzps hosszanti metszst ejtnk a gyrporc als
szltl a jugulumig, s a trachet az alsbb szakaszon
nyitjuk meg.
6. A tracheostoma zrsa
A kanlt egyetlen nappal sem szabad tovbb bent hagy-
ni, mint felttlenl szksges. Amint a beteg llapota,
kardiorespiratorikus teljestkpessge megengedi, elt-
voltjuk. A stomra steril gzlapot helyeznk, ez alatt a
lgcs sebe nhny nap alatt bezrdik.
7. A tracheostomia
szvdmnyei
Mtt kzbeni szvdmnyek: nyaki szervek srl-

se (nyaki nagyerek srlse, elvrzs, hallos lgem-
blia, nyelcssrls).
A kanl viselsnek ideje alatti szvdmnyek (seb-

fertzs, vrzs, a tracheakanl elzrdsa).
A kanl eltvoltst kvet szvdmnyek (lgcs-

sipoly, a lgcs krlrt szklete).
RSZLETES MTTTAN
112
VIII. A TRACHEOSTOMIA
IX. A minimlisan
invazv
beavatkozsok
mtttani alapjai
A jv mr elkezddtt
A vide-endoszkpos, minimlisan invazv sebszet cl-
ja a hagyomnyos, nyitott sebszi mdszerek helyette-
stse; a mr elrt eredmnyek s sznvonal megtartsa
st tlhaladsa. A specilis instrumentrium, a bonyo-
lult technikai httr s a sajtos mveletek miatt ma mr
mindenkppen elklntve (de a hagyomnyos sebsze-
ti mtttan ismeretben) kell a fejezetet trgyalni. A to-
vbbiakban a hasregi (laparoszkpos) minimlisan
invazv sebszet ltalnos mtttani alapjait ismertetjk,
ms testtjak (pl. izletek, mellkas, stb.) specilis ismeret-
anyagt a vonatkoz szakterletek irodalma tartalmazza.
1. A minimlisan invazv
sebszeti beavatkozsok
trtneti httere
1706 A trokr els rott emltse (trois = hrom
+ carre = oldal, vagy trois-quarts, ill. troise-
quarts szbl, -francia).
1806 Phillipp B. Bozzini (17731809) elkszti a
Lichtleitert (a.m. fnyvezet) s sikeresen ki-
prblja a bcsi Josephs Akadmin. Viasz-
gyertyk fnyt tkrk vezettk a hgycsbe
egy alumnium csvn keresztl.
1879 Maximilian Nitze drezdai orvos s Josef Leiter
bcsi orvosi mszersz megalkotja a Blasen-
spiegelt (a.m. hlyagtkr cisztoszkp).
1938 Veres Jnos (19031979) kapuvri orvos j t-
pus inszucis tt szerkeszt pneumothorax
ltestshez. A t tompa, reges, rugval m-
kd mandrinja hegyes-les hvelyben fog-
lal helyet. Az eszkz vilgszerte hasznlatos
mind a mai napig (Veress J. Neues instrument
zur ausfrung von brust- oder bauchpunktio-
nen und pneumothoraxbehandlung. Aus der In-
neren Abteilung des Komitatsspitals in Kapuvr
(Ungarn). Deutsche Med Wochenschr 1938; 64:
14801481).
1985 Dr. Erich Mhe (19382005) Bblingen-ben
egy galloscope segtsgvel elvgzi az els la-
paroszkpos cholecystectomit. A szzadikhoz
kzeli mtti szm utn egyik betege a laparo-
szkpos eljrstl fggetlen szvdmnyben
meghal. A nmet orvosi vezetk ksrletezs-
nek minstik az eljrst, Mhet brsg el
lltjk s eltlik emberlsrt (ld. Sndor J:
A sebsz, aki utat nyitott a jvbe. Magyar Se-
bszet 2006;59(2):1379.).
1987 Phillipe Mouret Lyonban elvgzi az els vide
technikval segtett laparoszkpos cholecys-
tectomit (LC). Franciaorszgban 198788-ban
Mouret, Francois Dubois s Jacques Perissat
meghonostjk a technikt. Alig tz ven bell
az LC vilgszerte teljesen kiszortotta a nyitott
cholecystectomit s az epehlyag eltvolts-
nak standard mdszere lett.
beavatkozsok jelene
Rutinszeren vgzett minimlisan invazv eljrsok

(2006): diagnosztikus laparoszkpia, laparoszkpos
cholecystectomia, appendectomia, fundoplicatio, Heller-
fle myotomia, adrenalectomia, splenectomia, hernia.
Cutting edge = robotsebszet. Mtti tpusok (je-

lenleg): fundoplicatio, cholecystectomia, szvseb-
szet, telesebszet. A legnagyobb elny az embe-
ri tnyez kikapcsolsa (remeg kezek, szem-kz
koordincis problmk, stb). Kt f rendszere a
Da Vinci s a Zeus (Da Vinci: jobb manipultorok;
Zeus: kisebb eszkz mret).
Foetoscopos sebszet (in utero procedurk laparo-

szkpos ton). Gyakoribb mttek (jelenleg): hlyag
dekompresszi, ranomlik koagullsa (radio-
ablatio ikerterhessgben), amnion szalagok tvg-
sa, hydrothorax drainage, temporlis trachea okkl-
zi (congenitalis diaphragma hernia esetn).
beavatkozsok fbb elnyei
A behatolsi trauma jelentsen cskken.
Egyesti a diagnosztikus s terpis beavatkozsokat.
Kozmetikai elnyk.
Cskken a sebfertzsek s a srvkpzdsek szma.
Kevesebb a mtt utni sszenvs. Fbb okok:

a vrzses szvdmnyek szma kisebb;
a peritoneum dehidrcija kisebb;
a szvetek srlse cskkenthet;
a varranyagok hasznlatt cskkenteni lehet.
Rvidebb posztoperatv gygyulsi id (a betegek

tbbsge mg nagyobb laparoszkpos beavatko-
zs esetn is tlagosan 6 nap mlva panaszmentes).
RSZLETES MTTTAN
113
IX. A MINIMLISAN INVAZV BEAVATKOZSOK MTTTANI ALAPJAI
Fbb okok:
a feltrssal jr szveti trauma minimlis;
a szervezetet rint stressz sszessgben lnyege-
sen kisebb.
A sebgygyuls mechanizmusa ugyanaz (!) mint

a nyitott mttnl. A felplsi idtartam fgg az
alapbetegsgtl s a behatolsi sebzs gygyuls-
nak idtartamtl. Az utbbi fgg:
mttt szervet s a hasfalat r inzultustl,
az ltalnos anesztzia okozta stressz idtartamtl,
a hashrtyn keletkezett srls (hiny) gygy-
ulsi folyamattl.
A blmkds korai beindulsa, korai per os tpll-

hatsg.
Rvidebb krhzi tartzkods (gazdasgi elnyk).

4. A minimlisan invazv beavat-
kozsok technikai httere.
A laparoszkpos torony
1. monitor (kperny), 2. vide-rendszer (vezrl-

egysg, stb.), 3. fnyforrs, 4. inszutor szndi-
oxid palack, 5. szv-blt eszkz, 6. elektrokoagu-
lcis eszkz, 7. adatrgzt egysg.
A toronyban elhelyezett eszkzkhz kbeleken ke-

resztl csatlakozik a videkamera s az ehhez kap-
csolt endoszkp.
4.1. Endoszkpok
Az okulr az optikai egysg proximlis vge. Ide

csatlakoztathat a vide kamera vagy a nagyfelbon-
ts felvtelek ksztsre alkalmas hagyomnyos
fnykpezgp (de a szervek akr szabad szemmel is
vizsglhatk). Az objektv az optikai egysg hasrbe
kerl vge.
A ltszg nagysgt az endoszkp trgylencs-

je s a tovbbi lencsk optikai tengelye ltal bezrt
szggel jellik: ettl fgg, hogy az optika merrefe-
l nz. A 0-os endoszkp egyenes irny, a 30-os
laparoszkp ferde irny kpet ad. Szrt fnybl a
0-os endoszkp tovbbt a legtbbet az okulrhoz.
A lttr a szem vagy az optika ltal kzvettett kp

szlig tart, ez hatrozza meg, hogy milyen szlesen
lt az optika.
A hagyomnyos laparoszkpok rgztett fkuszt-

volsgak. A fkusztvolsg gyelembevtelvel le-
het nagytst vagy kicsinytst (kzelts-tvolts)
elrni.
Zrt krnyezetben vgzett munka esetn kls meg-

vilgtst kell alkalmazni: leggyakoribb az 150
300 W, ventilltorral httt xenon fnyforrs. Kb.
180250 cm hossz, szloptiks fnyvezetk vi-
szi t a lmpa fnyt a laparoszkpra. A megvilg-
ts (csaknem teljesen) hideg fnnyel trtnik (a Xe
lmpa hjnek tlnyom rsze nem tovbbtdik a
laparoszkp vgig).
Az endoszkphoz csatlakozik a kamerafej, ami fel-

fogja az rkez kpet s elektromos jelekk alaktja.
A vezrlegysg veszi a fejbl rkez jeleket, ezeket
feldolgozza, s vide jelknt tovbbtja a monitor fel.
4.2. Diatermia
Bipolris rendszer (szigetelt): a genertor kt plust

egyazon mszer (pl. csipesz) kt egymstl elekt-
romosan szigetelt pontjra kapcsoljuk s az ram e
vgpontok kztt halad t.
vegszlas
fnyforrs
10 mm
objektv lencse
5 mm
okulrhoz csatolt kamera
fnyvezetk
RSZLETES MTTTAN
114
Monopolris rendszer (fldelt): az operl eszkz-

re csak az egyik elektrdot kapcsoljk r, az ram-
kr zrsa pedig egy a mtti terleten kvl es,
a brfellettel nagy felleten rintkez csekly ellen-
lls elektrdon t trtnik. Ezt az elektrdot a be-
teg fektetse eltt helyezik a mtasztalra, ltalban
ss gzlapba burkoljk az rintkezs javtsa cljbl
(rszletesen ld. ltalnos mtttani rszben).
4.3. blts s szvs
A hasrben felgyleml folyadk gyors eltvoltsa

alapvet kvetelmny. Az blts s a folyadkeltvo-
lts egymst felttelez beavatkozsok, a legtbb la-
paroszkpos eszkzben e kt funkcit egyestettk. A
kzponti egysg elektromos pumpa segtsgvel fo-
lyamatosan 180 Hgmm pozitv s 500 Hgmm negatv
nyomst hoz ltre. Az blt folyadk ltalban test-
hmrsklet izotnis oldat (ziolgis soldat).
5. A laparoszkpia lettana
a pneumoperitoneum
A hasregben pneumoperitoneumot kell ltrehozni, hogy
a hasfal merev, kidomborod legyen a megfelel mtti
terletet biztostsra (emellett segti a vns s kapillris
vrzscsillaptst). Trtnetileg szabad leveg kzi befj-
sval (ngygyszat) vgeztk, jelenleg ezt inszutorral,
vagyis a pneumoperitoneum ltrehozshoz s fenntart-
shoz szksges, nyoms-kontroll alatt ll zrt rendszer
gzadagol mszerrel trtnik , legtbbszr szndioxid-
dal. A hasregben felnttek esetben az intraabdominlis
nyoms (Piabd) ekkor kisebb, mint 15 Hgmm, gyermek-
sebszetben 6 Hgmm alatti rtk javasolt. Az inszutor
biztonsgi rendszere megakadlyozza, hogy a Piabd a be-
lltott hatr (pl. 15 Hgmm) fl emelkedjen.
A pneumoperitoneum krlettani kvetkezmnyei:
Piabd < 1215 Hgmm = a vns keringsi zavar dominl.
Piabd > 1215 Hgmm = CI cskken, gzcsere romlik.
Tartsan magas Piabd szervsrlsek.

Kerings
Vns visszaramls (preload)
CO
HR
MAP
TPR (aferload)
PVR
A hemodinamikai vltozsok fordtott Trendelen-

burg helyzetben kifejezettebbek, az als vgtagok-
ban vns pangs alakulhat ki s fokozdik a mly-
vns trombzis kockzata. A betegeket csak akkor
helyezzk Trendelenburg vagy anti-Trendelenburg
helyzetbe, ha a Piabd stabil.
Mikrokerings
Az intraabdominlis nyomsfokozds mechaniku-

san sszenyomja a mesenterialis ereket, cskkenti a
splanchnikus mikrokeringst.
Neurohormonlis rendszer
A nvekv intraabdominlis nyoms stimull-

ja a vazopresszin s a renin-aldoszteron-angiotenzin
szekrcit. A pneumoperitoneum ltal aktivlt renin-
angiotenzin rendszer vazoconstrictit okoz.
Lgzs
A Piabd nvelse fokozza az intrathoracalis nyo-

mst, a lgti ellenllst, a td compliance cskken
Az als tdlebenyek komprimldnak (oka: intra-

abdominlis nyomsfokozds + anesztzia ltal ki-
vltott rekesz relaxci), ezrt a td volumen csk-
ken, n a holttr (Trendelenburg helyzet ezeket a
hatsokat fokozza). Lehetsg a gzcsere javtsra:
pozitv vgkilgzsi nyoms (PEEP) alkalmazsa.
Artris vrgz
A CO a szisztms keringsbe jutva hipercapnit

s respiratrikus acidzist okoz. Inszucikor a
PaCO 810 Hgmm-t emelkedik, a pH cskkens-
vel egytt, majd a pneumoperitoneum ltestst k-
vet 1520 perccel ksbb egyenslyi helyzet ll be.
Kivlaszts
A pneumoperitoneum cskkenti a veseperfzit s a

glomerularis ltrcis rtt, gy cskken a vizelet ki-
vlaszts. A Piabd kzvetlenl is nyomst gyakorol a
veseparenchymra, a vese artrikra s vnkra, gy a
vesefunkci a nyomssal arnyosan cskken (ha <15
Hgmm, nincs klinikailag jelents kvetkezmny).
Mjfunkci
A mj s a portalis kerings progresszven cskken

az intraabdominlis nyomsfokozdssal arnyo-
san: a mj enzim rtkek emelkedhetnek.
5.1 A pneumoperitoneum
szvdmnyei
rsrlsek: az epigastrialis erek s a nagycseplesz erei
a Veress t vagy a trokr bevezetsekor (ld. ksbb) s-
rlhetnek. A nagyerek (aorta, vena cava, vena portae,
iliacak stb.) srlsei ritkk, de csaknem minden mso-
dik eset halllal vgzdik.
RSZLETES MTTTAN
115
Zsigeri srlsek kzl a leggyakrabb a vkonybl, a
vastagbl s a mjsrls. Amennyiben nem ismerik fel,
24 rn bell slyos szeptikus szvdmnyhez vezet.
Szubkutn emphysema. Oka: a nyoms alatt ll szn-
dioxid disszeklhatja a szveteket. Vletlen vagy szn-
dkos esemny (extraperitonealis sebszet) lehet.
A lgemblia ritka (<0,6%), de potencilisan hallos
szvdmny. Leggyakoribb a tdemblia, ritkbb a
coronaria s agyi embolizci.
A lgemblia megelzsnek lehetsgei:
biztonsgos trokr hasznlat;
Piabd megfelel szintje, jl oldd gz (szndioxid)

alkalmazsa.
A lgemblia diagnzisa:
trans-oesophagealis Doppler UH (laparoszkpos se-

bszetben nem alkalmazhat rutinszeren);
capnographia (!): vgkilgzsi CO cskken (a csk-

ken CO s a holttr nvekedsnek kvetkezm-
nye). Prhuzamos PaO cskkens fokozza a td-
emblia gyanjt;
EKG vltozsok: csak kiterjedt embolizci esetn (!).

Tennivalk lgemblia gyanjakor:
az inszucit azonnal le kell lltani s a pneumo-

peritoneumot le kell engedni;
bal oldalra fordtott Trendelenburg helyzetben a jobb

szvflbl a kisvrkrbe jut embolizci cskken;
NO alkalmazst le kell lltani + 100% oxign

hiperventillls (cl: holttr cskkentse, a CO td-
beli kivlasztsnak elsegtse, hipoxia rendezse);
CV katter az artria pulmonalisba s a gz aspircija.

Pneumothorax. Oka: a fokozd Piabd miatt az emb-
rionlis peritoneo-pleuralis sszekttetsek kinylnak
(spontn PTX). Csaknem mindig a rekeszhez kzeli
beavatkozsok esetn fordul el (pl. fundoplicatio ese-
tn).
Kvetkezmnyei:
fokozott lgti nyoms, pulmonalis rezisztencia
PaCO
2
PaO
2

CO , kompenzcis HR
A pneumothorax kezelse:
PEEP (5 vzcm) alkalmazsa a td reinci s a

CO kizsre;
NO alkalmazst abba kell hagyni, FiO nvelse,

Piabd cskkentse;
thoracocentesis rendszerint szksgtelen, a CO kb.

30 percen bell felszvdik, s a PTX megsznik.
Lnyeges a CO ltal okozott PTX s az emphysems

alveolusok rupturjnak elklntse (utbbi a PEEP
kvetkezmnye lehet). Emphysems bulla ruptura
esetn a PEEP slyosbtja a helyzetet, a CO tovbb
cskken, a PTX nem eliminldik spontn mdon
ekkor a terpia mellkas csvezs(!)
Hasri nyomsfokozds
A sebszi hasri nyomsfokozdst keringsi s

lgzsi vltozsok ksrik (ld. fenn; a toleranciban
jelents egyni klnbsgek lehetnek). Nagymrt-
k nyomsemelkeds fokozza a hasregbl kidiun-
dl gzok miatt bekvetkez szvdmnyek kock-
zatt (lgemblia, bralatti emphysema).
Aneszteziolgiai okok (elgtelen mlysg nark-

zis s relaxci hinya miatt a hasfali izomzat ertel-
jes kontrakcija) kvetkeztben.
Gyors hasri folyadkbevitel (pl. blts) vagy ms

gzok egyidej alkalmazsa (pl. argon koagulci)
jelents nyomsfokozdssal jrhat.
Laparoszkpos fjdalom
A fjdalom karaktere eltr a nyitott sebszet utn ta-

pasztalthoz kpest. A nyitott sebszetben dominl a
hasfali fjdalom; a laparoszkpos fjdalom mlyebb,
zsigeri (ezt a nyitott sebszetben elfedi a hasfali fj-
dalom), jellemzen lapockatji. Oka: a pneumo-
peritoneum ltal okozott lland rekesz feszls s
a CO ltal kivltott savas irritci, vagy a szvetek
kztt megrekedt CO.
Cskkenthet a CO teljes eltvoltsval, a be-

avatkozs vgn trtn meleg ss tbltssel,
ill. helyi rzstelent oldatok (pl. bupivacaine)
subdiaphragmatikus alkalmazsval.
sebszet instrumentriuma
Veress t: ketts reg, rugval mkd, automatikus,
specilis eszkz. A hasfalon thalad t bels, tompa be-
ttt a szvetek ellenllsa a t belsejbe tolja vissza, gy
a t les, hegyes kls rsze akadlytalanul hatol a has-
regbe. Az ellenlls megsznsekor a bels bett elre-
halad s tlrve a t hegyn, megakadlyozza a hasregi
les hegy
visszahzott tompa obturtor
RSZLETES MTTTAN
116
szervek srlst. Ha a t bejutott a peritonelis trbe,
a t regn t be lehet vezetni a gzt. A tt ezutn el-
tvoltjk, s egy trokrt/kanlt vezetnek be ugyanazon
a nylson. A peritoneumon trtn thatolsnak ez a
mdszere vak, vagy zrt technika. (A Veress t eltr
rsmdjt a ler kzlemnyben hasznlt Veress nv
magyarzza ld. 113. old.)
Trokrok: laparoszkpia sorn a pneumoperitoneum
ltrehozsa utn a kvetkez feladat a laparoszkpos
mszerek bevezetsre szolgl nylsok, az gyneve-
zett port-ok (cskapuk) kialaktsa. E mvelet so-
rn a hasfal sszes rtegn t kell hatolni. A trokr
az optika, valamint a segdeszkzk hasregbe va-
l juttatst teszi lehetv, zrhat csappal rendelkez-
nek az inszutorra csatlakoztatshoz. Hrom f ele-
mk a trokrnyrs, a trokrhvely s a trokrszelep. A
pneumoperitoneumot ltrehoz gz nyomsnak ma-
gasabbnak kell lennie a krnyez lgnyomsnl. A
hasrbl trtn gzkiramlst megakadlyozsra a
portok munkacsatornja szeleppel van elltva, ez aka-
dlyozza meg, hogy a mszerek be- s kivtele, cserje
sorn a hasri nyoms lecskkenjen.
Laparoszkpos kzieszkzk: a vide-endoszkpos m-
ttek specilis mszereket ignyelnek, melyek nagys-
gukban, hosszsgukban s kialaktsukban eltrnek a
hagyomnyos sebszetben hasznlt eszkzktl. A ki-
alaktsuk szempontjai:
az eszkz fog rsze fggetlenl mkdjn az esz-

kzvg forg mozgstl;
az eszkz sszes funkcija egy kzzel irnythat le-

gyen (hogy a testregbe vezetve a manipulcik el-
vgezhetek legyenek);
egyszerre tbb funkci (vgs, vrzscsillapts, b-

lts) elltsra kpesek (minl ritkbban knysze-
rljnk eszkzcserre);
az n. hideg eszkzknl a szrkeresztmetszet a

teljes hossz mentn egyenletes (a trokrba val pon-
tos illeszkeds miatt).
7. Laparoszkpos
cholecystectomia
Elnye a rvid mtti id s a rvid hospitalizci (a be-
teg a beavatkozs utn 12 nappal elhagyhatja a krh-
zat); a kismrtk, rvid ideig tart posztoperatv fj-
dalom; a hasfal struktrja rintetlen marad (kicsi a
posztoperatv srv kialakulsnak eslye); a beteg gyor-
san visszatrhet eredeti letvitelhez, akr egy ht mlva
zikai munkt vgezhet; ids, rossz kardiorespiratorikus
llapot betegeken is elvgezhet (szksg esetn magas
epidurlis anesztziban); obesitas esetn, vastag hasfa-
l betegek idelis mtti mdozata.
trokr obturtor
kanl port
csavarmenetes rgzt
RSZLETES MTTTAN
117
8. Laparoszkpos
appendectomia
Elnye a rvid hospitalizci (a beteg a 23. poszt-
operatv napon otthonba bocsthat, a mtt elt-
ti letvitel a mtt utn 10 nappal visszall), a minim-
lis sebfjdalom (minimlis fjdalomcsillapt igny), seb
suppuratio gyakorlatilag nem fordul el (mg elreha-
ladott gennyes gyullads esetn sem); obesitas, vastag
hasfal betegek esetn idelis mtti beavatkozs.
9. Box-trainerben trtn
eszkzs gyakorls
Az oktats szimultor dobozokba helyezett segd-

eszkzk segtsgvel trtnik. A box-trainer (pelvi-
trainer, MAT-trainer, a.m. gyakorl doboz) k-
lnsen alkalmas az in vitro modelleken s llati
szveten trtn gyakorlsra.
Gyakorlskor legtbbszr 30-os (510 mm tm-

rj s 1530 cm hossz) laparoszkpot hasznljuk,
mivel knnyen kvethet rltst biztost, elforgats
utn szlesebb ltmezt ad.
A hallgati gyakorlatok mozgs-koordincis fel-

adatokkal kezddnek, box-trainerben elhelyezett
trgyak segtsgvel (t s fonalak tvezetse fmka-
rikkon).
A gyakorlatok gumikesztyn trtn ltsek s cso-

mzsok oktatsval folytatdnak. A kifesztett
kesztyn metszst ejtnk, mellette egy-egy pont-
sor tallhat, melyek az ltsek behelyezst s a
csomkszts sorrendjnek begyakorlst segtik.
(Az endoszkpos sebszetben alkalmazott preczi-
s intrakorporlis varrst Alexis Carrel (18731944)
s Charles Claude Guthrie (18801963) fejlesztettk
ki, rsebszeti hasznlatra. Az intrakorporlis sz-
vetegyest eljrsok lehetv teszik nom szveti
struktrk helyrelltst; ma mr a nagyobb seb-
szi pontossg s a cskken feltrsi invazivits mi-
att sok esetben a tradicionlis sebszi beavatkoz-
soknl jobb eredmnyek rhetk el.)
1 2
RSZLETES MTTTAN
118
3
4
5
6
7
8
9
RSZLETES MTTTAN
119
Rvidtsek jegyzke:
ASA: American Society of Anesthesiologists
CNS: central nervous system (kzponti idegrendszer)
CO: cardiac output (perctrfogat)
CPR: cardiopulmonary resuscitation (kardiopulmonris jraleszts)
CVP: central venous pressure (centrlis vns nyoms)
DIC: disszeminlt intravaszkulris coagulopathia
EM: Egszsggyi Minisztrium
GI: gasztrointesztinlis
Hbg: hemoglobin
HR: heart rate (szvfrekvencia)
ITP: idiopathis thrombocytopenis purpura
MAP: mean arterial pressure (artris kzpnyoms)
MOD: multiple organ dysfunction (tbbszervi mkdsi zavar)
MOF: multiple organ failure (tbbszervi krosods)
NFP: net ltration pressure (ltrcis nyoms)
OEK: Orszgos Epidemiolgiai Kzpont
PMN: polymorphonuclear (polimorf magv)
SSI: surgical site infection (sebfertzs)
TPR: total peripheral resistance (teljes perifris rellenlls)
VBG: venous blood gase (vns vrgz)
SEBSZETI MTTTAN
120

Seb Mute Ttan

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Seb Mute Ttan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Sebszeti Mtttan

a sebvladkbl krokoz tenyszthet ki;

gyullads ltalnos tnetei (rubor, color, dolor, tu-

az orvos felletes fertzst diagnosztizl.

a betegnek 38 C-ot meghalad lza van;

helyi fjdalom, rzkenysg;

pozitv tenysztsi eredmny a bemetszsbl nyert

mly bemetszs / reoperci sorn nyert minta di-

az orvos mly bemetszsi fertzst diagnosztizl.

gennyes szivrgs a mtttel kapcsolatos drnbl;

pozitv tenyszts a vladkbl, vagy szvetmin-

reoperci sorn nyert minta direkt vizsglata

az orvos szervek vagy testregek sebszi fertz-

a mttben kzremkd mti szemlyzetbl;

a mthelyisg (pl. a levegbl, klmaberendezsbl,

a mti trgyakrl, felszerelsekrl, eszkzkrl (tex-

Nagyon fontos a gondos bemosakods, beltzs, a

Fontos a kockzati tnyezk ismerete s kontrollja

Szeptikus mtt vagy magas rizikj beteg esetn periope-

Megfelel sebszi technikt kell alkalmazni (a szvetek

Szksg esetn kesztycsere s tmosakods.

A testhmrskletet a normlis szinten kell tartani.

A szveti oxigntenzi fenntartsa, szksg ese-

A sebfertzs ltalban a kontamincit kvet kt

A posztoperatv idszakban a ferttlentszeres kz-

A sebbel sszefgg tnyezk

A mtttel sszefgg tnyezk

az elsdlegesen zrt sebet steril fedkts fedi 48 rig;

higins kzferttlents szksges a sebkezels eltt

a fedkts cserjekor steril technikt kell alkalmazni.

Gram-pozitv baktriumok nagyon rzkenyek;

Gram-negatv baktriumok kiss ellenllk;

Clostridium s Mycobacterium nagyon ellenll;

A lass vrusok kifejezetten ellenllk.

70%-os izopropil-alkohol: denaturl, baktericid, ha-

0,5%-os klrhexidin (kvaternol): baktericid, sprk-

70%-os povidon-jodid: oxidl, a sprk ellen hatsos,

A lemosst a bemosakods (sebszi kzferttlents)

A lemoss ltalban a tervezett metszsvonaltl tvo-

A klasszikus lemoss (ma alig alkalmazzk) kt f-

Jelenleg az adott intzmny vagy mt elfogadott,

Aszeptikus beavatkozsnl mindig a tervezett metszs-

A lemoss vgn a testhajlatokban sszegylt fertt-

A brferttlentst kveten a mtti terlet tiszta-

A ferttlentett, de sterilnek nem tekinthet mt-

Mivel a ferttlentett br mlyebb rtegeiben mindig

Az izollshoz ltalban ngy darab, egyszer-

ltalnos sebszeti beavatkozsok, hasi mttek esetn

A lepedk a betegre val helyezs utn a mtti terlet

A lepedket az izollt terlet ngy sarkn az n.

A mtben csak azok tartzkodhatnak, akiknek je-

Kerlni kell a felesleges lgmozgssal jr tevkeny-

A mtbe csak az ott rendszerestett ltzkben s ci-

A mt terlett tilos elhagyni mti ruhzatban.

A mt ajti zrva tartandk.

A mttraktusban a tartzkod helyisgen kvl csak

A mtben dolgozk szmra szigor szemlyi hi-

A bemosakodott, steril szemlyzet csak a steril te-

A nem steril szemlyzet nem kzelthet meg steril

A steril mti szemlyzet mindig egyms fel fordul,

Lgti infekci vagy nylt, vladkoz seb kizrja a

Minden mtt s steril beavatkozs eltt sebszi kz-

A kz nem tehet csramentess, a bemosakods clja

A jelenleg alkalmazott mdszerek alapja az Ahlfeld-