PODNOSILAC ZAHTJEVA Obrazac broj 14A

(lan 17. stav 2.)

Prezime i ime
JMB
Adresa
Kontakt-telefon
Datum
OPINA GRADAAC
OPINSKA SLUBA ZA OPU UPRAVU I
INSPEKCIJSKI NADZOR

PREDMET: Prijava (zahtjev) za upis podataka u Matinu knjigu umrlih

Za upis u matinu knjigu umrlih dajem sljedee podatke:

PREZIME UMRLOG LICA Spol umrlog
IME UMRLOG LICA
Prezime prije sklapanja braka
Dan, mjesec, godina i vrijeme
(sat) smrti

Mjesto smrti
Dan, mjesec i godina roenja
umrlog lica

Mjesto, opina/grad roenja
Drava roenja
JMB
Dravljanstvo
Prebivalite i adresa stana
Mjesto sahrane umrlog
Brano stanje

Podaci o
branom
partneru
Prezime
Ime
Djevojako prezime
branog partnera

Podaci o roditeljima umrlog Podaci o ocu Podaci o majci
Prezime
Ime
Djevojako prezime
JMB
Prezime i ime ili naziv
prijavitelja smrti

Prebivalite i adresa stana


Napomena: Za podatke koje nisu utvreni ili koji nisu potrebni, rubrika ostaje prazna.
Uz zahtjev prilaem:
1.
2.
3.
4.
5.
Podnosilac prijave