Korumasz LMCA lezyonlarna

giriimde neredeyiz?
Prof. Dr. Murat ayl
Adana Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi
Dicle niversitesi Tp Fakltesi

LMCA lezyonlarnn yerleimi

LMCA lezyonu: PKG veya CABG?

Neden LMCA lezyonlarnda cerrahi standart
tedavi olarak dnlyor?
nUzun sreli yaam avantaj bir ok defa
gsterilmitir
nTotal arteryel greft ile tam
revasklarizasyonun sonular olduka iyidir

Eski klavuzlar

Korumasz LMCAya PKG

CABG yapmaya uygun hastalarda
nESC klavuzu snf IIb C (2005)
nACC/AHA/SCAI klavuzu snf III (2006)

SYNTAX almas
62 Avrupa + 23 ABD merkez
n CABG grubu: n=897
- LADye arteryel greft
- LMA + SVG
- LMA + RMA
- Komplet arteryel revask.
n

%97.3
%78.1
%27.6
%18.9

CABG
n
n
n
n
n
n

Hastane ii postoperatif
komplikasyonlar
Postoperatif kognitif fonksiyonlarda
azalma
Venz greftlerin zamanla dejenere olup
oklude olmas
Proksimal native hastaln
progresyonu
Ar, gs ve bacakta ekil bozukluu
Normal yaama ge dn

Korumasz LMCA lezyonlarnda

tartmal konular
n

n
n

Revasklarizasyon ekli
PCI? CABG?
IVUS-FFR
BMS- DES,
- 1. veya 2. jenerasyon stentler
Tek stent-ift stent
-ift stent ise hangi teknik
Antiplatelet tedavi
Klopidogrel?, yeni nesil ADP reseptr
inhibitrleri?
Mekanik destek

MAIN-COMPARE Registry: PKG vs. CABG

2237 korumasz LMCA hastas, 5 yllk sonu

Seung et al. N Engl J Med 2008;358:1781-92

MAIN-COMPARE Registry: PKG vs. CABG

2237 korumasz LMCA hastas, 5 yllk sonu

Seung et al. N Engl J Med 2008;358:1781-92

Metanaliz: PKG vs CABG

3773 Korumasz LMCA hastas

LEMAN almas 10 yllk sonu

SYNTAX almas, LM alt grubu:

Kardiyak lm, 4 yllk sonular

SYNTAX almas, LM alt grubu:

Serebrovaskler olay, 4 yllk sonular

SYNTAX almas, LM alt grubu:

Kardiyak lm-SVO-MI, 4 yllk sonular

SYNTAX almas, LM alt grubu:

Tekrarlayan revask, 4 yllk sonular

SYNTAX almas, LM alt grubu:

MACCE, 4 yllk sonular

SYNTAX almas: MACCE 4 yllk sonu

Dk SYNTAX skoru (0-22)

SYNTAX almas: MACCE 4 yllk sonu

Orta SYNTAX skoru (23-32)

SYNTAX almas: MACCE 4 yllk sonu

Yksek SYNTAX skoru (>32)

ESC Miyokardiyal revasklarizasyon

klavuzu 2014
KAH yaygnlna gre neriler

CABG

PKG

Snf

Seviye

Snf

Seviye

IIb

Proksimal LAD ieren tek damar hastal

Proksimal LAD ieren 2 damar hastal

LMCA hastal (SYNTAX skoru 22)

LMCA hastal (SYNTAX skoru 23-32)

IIa

LMCA hastal (SYNTAX skoru >32)

III

3 damar hastal (SYNTAX skoru 22)

3 damar hastal (SYNTAX skoru 23-32)

III

3 damar hastal (SYNTAX skoru >32)

III

Proksimal LAD darl hari 1 veya 2 damar

hastal

Korumasz LMCA lezyonlarnda CABG

tercih edilmesi gereken durumlar
LMCAda ar kalsifikasyon
n Dk EF
n Distal LMCA lezyonu ve RCA KTO
n SYNTAX skoru >32
n lave tedavi gerektiren kalp kapak hastal
olmas
n

Korumasz LMCA lezyonuna PKG

Teknik
n
n
n

n
n

LM anatomisinin tam belirlenmesi

IVUS-FFR kullanm
Stentleme stratejisi
- Tek stent vs ift stent
- hangi teknik?
Stent tipi
- BMS vs. SS
- 1. jenerasyon vs. 2. jenerasyon
Mekanik destek
Antiplatelet ajanlar

Anjiyografik olarak
Spazm dlanmal (nitrat)
n LMCA uzunluu, lezyon uzunluu, lezyon
yaylm, bifurkasyon as, aplar,
kalsifikasyon varl
n Optimal projeksiyonlar:
- AP kranyal
- LAO kaudal
- RAO 30
n

LMCA ap nasl belirlenir

Vizel tahmin
n Murray kanunu: D= 0.67x(D1 +D2)
n QCA
n IVUS
n

Stent yerletirmeyi optimize etmek iin

n

n
n
n

LMCA anatomisini tam

deerlendir: QCA, IVUS,
OCT
Predilatasyon yap: balon,
cutting-balon, rotablatr
Postdilatasyon yap: NC
balon ile yksek basnlar
Sonucu deerlendir
- QCA
- IVUS
- OCT

ntermediate LMCA lezyonlarnn

deerlendirilmesi

Anjiyografik olarak darlk derecesi <%50 olan hastalarn

FFR ile %23nde hemodinamik olarak ciddi lezyon
saptand
Hamilos M et al. Circulation 2009;120

LMCA lezyonlarnda FFR

n

FFR>0.8 olan hastalarda

medikal tedavi ile
prognoz mkemmeldir
FFR teli daha az hasta
olan dala (LAD/CX)
yerletirilmelidir
Osteal lezyonlarda kateter
disangaje olmaldr
Yksek doz IV adenozin
kullanlmaldr

Hamilos M et al. Circulation 2009;120:1505-12

LMCA lezyonlarnda IVUS

Damar ap
n Lezyonun kantitatif
deerlendirilmesi
n Kalsifikasyon varl
n Landing zonun belirlenmesi
n lem sonras deerlendirme
n LAD ve CX ostiyumlarnn
deerlendirilmesi
n

N=471 hasta,
%89 hasta Medina
1.1.1.

IVUS klavuzluunda korumasz LMCA giriimi

Park SJ Circulation Cardiovasc Interv. 2009 2(3):167-77

ntermediate LMCA lezyonlarnda IVUS

n

MLA>6.0 mm
revasklarizasyon gvenle
iptal edilebilir De la Torre
Hernandez JACC 2011;58:3518

MLA<4.8 mm olmas
FFR<0.8 olmasn belirler

Kang JACC Cardiovasc Interv 2011;4:1168

MLA 4.8-6.0 mm ise FFR

yaplmaldr

Stentleme teknii
- Tek stent
- ift stent
-hangi yntem

Osteal/mid-gvde (n=334) vs. distal (n=777)

korumasz LM hastal
1 veya 2 stent

Palmerini et al. Eur Heart J 2009

Korumasz LMCA lezyonlarnda

1 vs. 2 stent teknii

Palmerini et al. Circulation Cardiovasc Interv 2010

SYNTAX almas LM alt grubu

12 aylk MACCE oranlar

Korumasz distal LMCA

hastalklarnda 2 stent stratejileri

Korumasz distal LMCA

hastalklarnda 2 stent stratejileri

Stent tipi
- BMS
- SS
1. Nesil
2. Nesil

Meta-analiz: SS vs. BMS

3 yllk takip, 10342 hasta

Pandya SB et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:60211

Milan ve New-Tokyo (MITO) Registrisi

Korumasz LMCA lezyonlarnda
1. vs 2. nesil SSlerin klinik sonulara etkisi
Tek stent stratejisi

Milan ve New-Tokyo (MITO) Registrisi

Korumasz LMCA lezyonlarnda
1. vs 2. nesil SSlerin klinik sonulara etkisi
ki stent stratejisi

Antiplatelet tedavi
- Klopidogrel
- 3. Nesil ADP rec. nhibitrleri
Prasugrel
Tikagrelor

Korumasz LMCA giriimlerinde antiplatelet

tedavinin klinik sonulara etkisi

Migliorini A et al. Am J Cardiol. 2013 15;112(12):1843-8

LM Giriimlerinde IABP endikasyonlar

n
n
n
n

Konjestif kalp yetersizlii (NYHA3)

Akut pulmoner dem
Hemodinamik instabilite
leri sol ventrikl fonksiyon bozukluu (EF<
%35)

- IV pozitif inotrop ve IABPye ramen

kardiyojenik oku devam eden hastalara
(SKB<75 mmHg) LVAD nerilir

Sonu
n
n
n
n
n
n
n

Dk (22) ve orta (23-32) SYNTAX skoru olan

hastalarda PKG cerrahiye alternatif mantkl bir tedavidir
IVUS klavuzluu klinik sonular dzeltmektedir
ou (>%80) distal LMCA lezyonlarnda tek stent
stratejisi yeterlidir
ift stent stratejilerinden DK-crush teknii dier
yntemlerden stn grnmektedir
ift stent stratejilerinde yeni nesil SSler ile sonular
daha iyidir
LMCA giriimlerinde 3. nesil ADP reseptr inhibitrleri ile
klinik sonular daha iyi grnmektedir
zellikle yksek riskli hastalarda hemodinamik destek
yararl grnmektedir