YENİ ORAL ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR

Doç Dr Ramazan DANIŞ

Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
ANTİKOAGÜLASYON TEDAVİSİ

Lokalizasyon ve klinik tablo açısından geniş bir spektrum

oluşturan tromboembolik hastalıkların profilaksi ve
tedavisinde yaşamsal önem taşıyan vazgeçilemez bir tedavi
yöntemidir.
Tromboembolik hastalıklar

• Tromboembolik hastalıklar
▫ Sıktır!!
 Venöz tromboembolizm. Koroner kalp hastalıları ve stroke’ten sonra
sık görülen kardiovasküler olaylardan üçüncüsüdür.
▫ Fataldır!!

• Tedavide önemli değişiklikler var

▫ Antikoagülan ilaçlar parenteral veya oral olarak kullanılmaktadır
ATRİAL FİBRİLASYON VE İNME
• AF’nin en ciddi komplikasyonu tromboembolizmdir
• İnme riskini 3-6 kat artırır
• Tüm inmelerin yaklaşık %15-20’sinden sorumlu
▫ >80yaş-%25
• AF ile ilişkili inmeler ciddi seyreder
• Sesiz ve paroksismal AF’de inme riski diğer AF türlerinden
farksızdır.
• İnme geçiren olguların AF’li olguların %60’ı engellikle,
%20’si ölümle sonuçlanmasına karşın
▫ Antikoagülan kullanım oranları %50’nin altında, terapötik sınırda kalma oranı
ise %30’un altındadır
• Oral antikoagülan kullanımı için, kılavuzlarda öncelikle inme
riski olan AF hastalarının ayırt edilmesi önerilmektedir.İnme
riskini tespit etme ve AF hastalarında antitrombotik tedaviye
başlarken kılavuzluk etmesi için, CHA2DS2-VASc
skorlamasının kullanılması önerilmektedir

1-January CT, et al. 2014 AHA/ACC/HRS J Am Coll Cardiol. 2014

2-You JJ, Singer DE, Howard PA, Chest. 2012;141
İNMEDE KORUYUCU TEDAVİLER
• Aspirin(ASA)
• ASA+Klopidegrel
• Vit K Antagonistleri(Varfarin)
• Yeni Oral Antikoagülanlar(YOAK)
▫ Direk Trombin(FIIa) inhibitörleri-
 DABİGATRAN
▫ Faktör Xa inhibitörleri
 RİVAROXABAN
 APİXABAN
 EDOXABAN
 9

Tromboprofilaksi

Kısa Dönem Çok Uzun Dönem

7-14 gün Uzun Dönem (Tanımlanmamış)
Cerrahi işlem öncesi 28-35 gün
Hastaneden taburcu
Yaşam Boyu
Cerrahi işlem sonrası olunca

Heparin
Oral AK Oral AK *
DMAH *
DMAH* DMAH
Oral AK

* Altın standart
Vitamin K antagonistleri(VKA) - Varfarin
• 1941 yılında ilk ez Karl Paul Link tarafından bulunan ve o tarihten
beri kullanılan bir ilaç olup, K vitaminine bağlı faktör II, VII,IX ve
X’u İnaktive ederek antikoagülasyon sağlar.
• VKA’leri değişik medikal durumlarda endikedir;
 Derin ven trombozu(DVT)
 Pulmoner emboli (PE)
 Non valvuler ve valvuler Atriyal fibrilasyonda stroke profilaksisi
 Mekanik ve prostetk kalp kapak hastalıklarında
 Aynı zamanda ortopedik cerahi operasyonu geçiren yüksek riskli
hastalarda periferal emboli ve arteryel hastalıkların profilaksisi içinde
kullanılır.

Ther Clin Risk Manag. 2015 Jun 24;11:967-77

Varfarinin kullanımında engeller-sorunlar
 Farmakolojik olarak çok sayıda
besin-ilaç ile etkileşime girmesi
ve antikoagülasyon etkilerinin
tamin edilememesi
 Kanama riskinin yüksek olması
 Rutin olarak dar tedavi aralığında
tutabilmek için uluslar arası
normalize protrombin zaman
oranı(INR) takipli doz
gerektirmesi, ve hastaların eğitimi
 Teratojinite
• Deri nekrozu-venöz gangren
• Perioperatuvar hazırlık gerekliliği
• Kanama korkusu ile gerçekten
kullanması gerekenlerin
kullanamaması
• Değişken metabolizma (CYTP
450)
• Eliminasyon geç-yarılanma ömrü
uzun
 ESC 2012 AF Tedavi Kılavuzu Güncellemesi

İyi kontrol edilmiş VKA tedavisi

INR’nin %70’ten daha fazla, 2-3 aralığında olması

Camm AJ, et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253.

• Bir çok çalışmada varfarin tedavisi alanların %80’inde INR
seviyesinin tedavi sınırları içinde olmadığı anlaşılmıştır.(1)
• INR<2 olmasıyla tromboembolik riskler artmakta, INR>4.5
üzerinde olmasıyla kanama oranı artmaktadır.(2)
• Türkiye’de AF’si olup antikoagülasyon endikasyonu olan
hastaların sadece %30’u VKA tedavisi kullanmaktadır ve
VKA kulanan hastaların ancak %48’i kılavuzların önerdiği
hedef İNR değerlerine ulaşabilmektedir.(3)

1-Ryan F; J. Clin. Pharm. Therapy.2008;33(6):581-90

2-Heneghan C: Lancet 2006;367:404-11
3-Ertaş F; Türk kard.dern Arşi. 2009;37;161-7
YENİ ORAL ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR (YOAK)

.
• Yeni oral antikoagülan ilaçlar koagülasyon kaskadındaki TROMBİN
(Faktör IIa) ve aktive Faktör Xa üzerine selektif ve spesifik etkili yeni
ilaçlardır.
▫ Non valvüler Atriyal fibrilasyonda stroke ve sistemik emboliyi
önleme,
▫ yakın geçmişte elektif kalça ve diz artroplasti operasyonlarından
sonra Venöz Tromboembolizm (VTE) önlenmesinde
▫ DVT/VTE’de rekuren pulmuner emboli profilaksisinde
▫ FDA, EMA ve dünyanın değişik ülkelerinde onay almış ilaçlardır.
DABİGATRAN- Pradaxa®
• İlk onay alan YOAK ilaç olup 2008 yılında EU ve 2010 yılında da
Randomied Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy (RE-
LY) çalışmasında dabigatran ile warfarinin karşılaştırıldığı çalışma
sonucunda FDA tarfaından da onaylandı.
• Dabigatran direkt olarak serbest ve bağlı trombin’i(FIIa) inhibe
ederek fibrinojenin fibrine dönüşümünü önleyerek pıhtı formatının
oluşumunu engeller.
• Plazma pik konsantrasyonu 1,5-2 saat
• Yarılanma ömrü 14-17 saat
• Hepatik dönüşüm sonrası atılımın yaklaşık 80%’ i böbreklerden
• NVAF’de sistemik emboli ve pulmoner emboli riskini azaltmada ve
diz kalça eklemlerinde venöz trombofilaksi için endikedir.
• Dabigatran aynı zamanda Venöz tromboemboli de kullanım onayı
almıştır
VENÖZ TROMBOEMBOLİ
PROFİLAKSİSİNDE -DABİGATRAN

• RECOVER ve RECOVER II
çalışmalarında (DVT/PE)
çalışmasında rekuren VTE oranı
açısından kıyaslandığında dabigatran
varfarin kadar etkili bulundu. Majör
kanama epizodları dabigtran
grubunda daha düşük bulunmuş.Aynı
parametreler herhangi bir kanma
epizodu için kıyaslandığında
dabaigtaran lehine anlamlı olarak
yüksek bulunmuştur.
Dabigatran-doz-endikasyon
• Dabigatran dozu klinik durum, endikasyonlar ve böbrek fonksiyonuna göre
değişir;
• Ortopedik cerahi vakalarında VTE profilaksisi için
▫ Kalça cerahisinden 4 saat sonra 110 mg 1x1 diğer günler 220 mg 1x1
28-35 gün
▫ Diz cerahilerinde 10 gün verilir
• VTE tedavisi ve /veya rekurensin önlenmesi için;
150 mg 2x1 (CrCl >30 mL/dk).
• NVAF’li hastalarda stroke ve sistemik tromboemboli önlenmesi için;
▫ 110 mg veya150 mg oral günde iki kez (CrCl >30 mL/dk).
▫ Ayrıca 75 yaşın > hastalarda 150 mg tek doz veya günde 110mg 2 kez
verilir
RİVAROKSABAN-XARELTO® O
Cl
O
• Geri dönüşümlü Faktör Xa O N N H
N
S

inhibitörüdür. O
O
• European medicine agency(EMA)
ve FDA tarafından 2008 yılında
Rivaroxaban versus warfarin in
non valvüler atrial fibrilation
(ROCKET AF) çalışmasından
sonra onay almıştır.
• Yarılanma ömrü 7-13 saat
• Oral biyoyararlanımı > 80%
• 2/3 karaciğer ve 1/3’ü böbrekle
değişmeden atılır
• ROCKET AF çalışmasında; NVAF’li hastalarda rivaroksaban
sistemik emboliyi ve stroke olaylarını önlemede varfarin kadar etkili
bulunmuştur.
• İKK ve ölümcül kanama rivaroksaban grubunda daha az sıklıkta
görülmesine rağmen majör kanama riski açısından iki grup arasında
anlamlı fark görülmedi..
VENÖZ TROMBOEMBOLİDE(VTE)-RİVAROKSABAN

• VTE tedavisinde rivaroksabanın rolü

üç büyük randomize EİNSTEIN
çalışmasında (EİNSTEIN DVT,
EİNSTEIN –PE, EİNSTEIN –
extension study) incelenmiştir. Bu üç
çalışmanın sonucunda da pulmoner
emboli (PE) tedavisinde ve nükseden
derin ven trombozları ve PE’den
korunma amaçlı kullanılan
Rivaroksaban, primer etkililik sonlanım
noktası olan nükseden semptomatik
VTE’nin önlenmesinde, mevcut
standart tedavi ile karşılaştırılabilecek
etkililik gösterdi.
• Genel kanama oranları tedavi grupları
arasında benzerlik gösterdi ancak
rivaroksaban majör kanamalarda
anlamlı olarak daha düşük oranlara
sahipti.
Rivaroksaban-doz-endikasyon
• Rivaroksaban’ın 15 mg ve 20mg tb formları olup. Tedavi dozu
klinik endikasyon ve böbrek fonksiyonlarına göre değişmektedir.

• Ortopedik cerahi vakalarında VTE profilaksisi için;

Kalça op.’da 10mg 35 gün, diz op.’da 12 gün verilir.
• VTE tedavisi ve /veya rekurensin önlenmesi için;
 İlk 21 gün günde iki kez 15 mg’takiben 20 mg günde bir kez verilir
• NVAF’li hastalarda stroke ve sistemik tromboemboli önlenmesi
için;
 CrCL>50ml/dk ise 20 mg günde tek doz; CrCl 15-50 ml/dk arasında
ise 15 mg günde tek doz verilir
APİXABAN-(ELİQUİS®)
• Oral yolla alınan direkt ve O
kompetitif faktör Xa inhibitörüdür.
• Organ toksisitesi veya KCFT enzim N NH2
yüksekliğine neden olmaz N
• Oral biyoyararlanımı iyidir
• Yiyeceklerden etkilenmez
• Dengeli eliminasyon (~ %25 renal) O O N
• Yarılanma ömrü ~12 saat
• Apixaban FDA ve European
Medicine Agency(EMA) tarafından
2011 yılında ARISTOTLE
(Apixaban for Reduction in Stroke
and Other Thromboembolic Events N O
in Atriyal Fibrilation)çalışmasının
sonuçlarına dayandırılarak
onaylanan 3. yeni oral
antikoagülandır.
• ARISTOTLE Çalışmasının sonucunda (NVAF) iskemik ve hemorajik
stroke primer sonlanım açısından kıyaslandığında stroke ve sistemik
embolizmi önlemede apixaban varfarinle kıyaslandığında daha etkili
bulunmuştur.
• Ayrıca mortalite ve majör kanama oranı apixaban grubunda varfarin
grubuna kıyasla düşük bulunmuştur.
• AMPLIFY çalışması diye de
bilinen bu çalışmanın neticesinde
Apixaban; rekuren venöz
tromboembolizmi(VTE) önleme
ve VTE’ye bağlı ölümleri
önlemede varfarin kadar etkili
bulunmuş, kanama sıklığı
Apixaban grubunda anlamlı
olarak az bulunmuştur.
Apixaban-doz-endikasyon
• Apixaban’ın dozu klinik endikasyon,yaş, kg ve hastanın
böbrek fonksiyonlarına göre değişmektedir.
• Ortopedik cerahi vakalarında VTE profilaksisi için;
▫ Kalça op’da 2.5 mg günde iki kez 35 gün ve diz op’da ise
12 gün verilir
• VTE tedavisi ve /veya rekurensin önlenmesi için;
▫ 10 gün 2x10 mg/gün sonraki günler 2x5 mg/gün
• NVAF’li hastalarda stroke ve sistemik tromboemboli
önlenmesi için;
▫ CrCl>50mL/dk olan hastalarda 2x5mg ve şu kriterlerden
ikisi var ise eğer;yaş>80, vücut kg<60 veya serum
kreatinin>1.5 mg/dL ise eğer 2x 2.5 mg/gün verilir.
EDOXABAN-(SAVAYASA®)

• Oral yolla alınan direkt ve spesifik faktör Xa inhibitörüdür.

• %50’si böbrekle atılır
• 1-2 saat içinde max konsantrasyona ulaşır
• Yarılanma ömrü 9-11 saatir.
• ENGAGE AF-TİMİ 48 çalışması diye bilinen çalışmada
NVAF’li hastalarda Edoxaban 60mg, 30 mg ile varfarin
:İNR:2-3 olacak şekilde karşılaştırılmış çalışmanın sonucunda;
heri iki edoxaban dozuda stroke’ ve sistemik emboliyi
önlemede varfarin kadar etkili bulunmuş olup kanama ve
kardiak nedenli ölüm edoxaban grubunda anlamlı olarak
düşük bulunmuştur.
• HOKUASİ-VTE çalışması diye bilinen bu çalışmada
Edoxaban 60 mg, edoxaban 30mg ile varfarin
karşılaştırlmış. Her iki grup ta da ilk 5 gün LMWH(
enoxaparin)verilmiş çalışmanın sonucunda ;
• Edoxaban varfarin kadar etkili bulunmuş, kanama
edoxaban grubunda daha az bulunmuştur.
Dört yeni oral antikoagülanı inceleyen ilk kapsamlı bu meta analiz
sonucunda;
Yeni oral antikoagülanlar NVAF’li hastalarda varfarinle kıyaslandığında
stroke, intrakranial hemoraji ve mortaliteyi anlamlı olarak azaltmakta fakat
GİS kanaması daha fazla görülmekte
Sonuç olarak YOAK’lar stroke profilaksisinde NVAF’li hastalarda
etkinlik ve güvenirlik anlamında iyi bir tedavi seçeneği olarak
durmaktadır.
Jafna L. Cox .Eff ective practical management of patients with atrial fi brillation
when using new oral anticoagulants Annals of Medicine, 2015; 47: 278–288
YOAK’larda İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

• Genel olarak YOAK’larla diğer ilaçlar arasında az oranda bir

etkileşim vardır.
• YOAK’lar da anlamlı olarak alımından sonra barsaklarda P-gp
(permability glikoprotein) resekresyonuna yol açmakta ve P-
gp transportırı inhibe veya uyaran ilaçlarda YOAK kullanırken
dikkatli olmak lazım
• Aynı zamanda rivaroksaban ve apixaban CYP sistemiyle
metabolize olur; özellikle CYP3A4 sistemi ile
İlaç etkileşimleri P-gp (permability
glycoprotein)sistemi
P-gp sistemini inhibe eden ilaçlar P-gp sistemini uyaran ilaçlar
• Ketokonazol • Rifampisin
• Azitromisin • Deksametazon
• Klatromisin • Fenitoin
• Omeprazole • Karbamezapine
• Amiodarone dronedarone
• Kinidin
• Verapamil
• Carvedilolol
• Nicardipin
• atorvastatin
• Dabigatran hücre membranında bulunan P-glikoproteinin (P-g p) bir
substratıdır.
• Bu sebeple P-gp inhibitörü ilaçların ;
▫ kinidin, ketakonazol, klaritromisin, verapamil, amiodaron kullanımı
dabigatranın plazma konsantrasyonunda artışa neden
olabilirler.Verapamil kullanan hastalarda dabigatran dozunu 2x110mg
• P-gp indükleyicileri;
▫ rifampisin, karbamazepin ve fenitoin kullanımının dabigatran
konsantrasyonunu azaltması beklenmektedir
Güçlü CYP3A4 ve P-gp inhibitörlerinin
(HIV proteaz inhibitörleri, ketokonazol, itrakonazol, varikonazol)
hem rivaroxaban hem de apiksaban ile kullanımı kesin olarak
önerilmemektedir
Güçlü CYP3A4 indükleyici
▫ rifampisin, fenitoin, karbamazepin, fenobarbital ilaçları
rivaroxaban ve apiksaban düzeylerinde düşüşe neden olurlar bu
sebeple kullanan hastaların tromboembolik olaylar açısından
yakın takibi önerilmektedir.
YOAK’LARIN ANTİKOAGÜLAN ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Varfarinle kıyaslandığında YOAK’ların önemli özelliklerinden biri

de az ilaç ve besin etkileşiminden, tahmin edilebilir farmkokinetik
ve farmakodinamisinden dolayı kilosuna,yaşına,cinsiyetine, ırkına
ve demografik varyasonlara bakılmaksızın laboratuar takibi
gerektirmemesidir.
• Fakat bazı durumlarda GEREKEBİLMEKTEDİR
YOAK’LARIN ANTİKOAGÜLASYON ETKİSİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ

• Hangi durumlarda gerek duyulur ?

Acil cerrahi gereksinimi, tedavi altında tromboemboli, ilaç etkileşimi
şüphesi, aşırı zayıf ve kilolu hastalarda, ileri yaşlılarda ve böbrek
fonksiyon bozukluğu (kanda ilaç akümülasyon riski artışı),hayatı tehdit
eden kanama gibi spesifik durumlarda
• Hangi Testler ve yöntemler kullanılır?
▫ Rutin koagülasyon testlerin (PT/INR veya aPTT) ilaç dozlarının
değerlendirmesinde rolü bulunmamaktadır. Dabigartan için trombin
zamanı (TT), Apiksaban , Rivoraksaban ve Edoxaban için Anti-Xa
aktivitesi ilaçların kantitif değerlendirmesinde yararlanılabilir.
.
• Dabigatran;
▫ Dabigatran etkisini en hassas gösteren test trombin (TT) zamanıdır. TT
normal olması kanda dabigatran etkinliğinin olmadığını gösterir.Dabigatran
düzeyi 50 ng/ml’nin üzerinde olduğu zaman dilüe TT, Ecarin pıhtılaşma
zamanı (ECT) ve ecarin chromogenic assay (ECA) ile aralarında lineer ilişki
gözlenir
• Rivaroksaban
▫ İlaca spesifik anti-faktör Xa (Anti-Xa) kromogenik ölçümle rivaroksaban
seviyesi kantitatif olarak belirlenebilir .Anti-Xa negatif ise klinik olarak etkin
rivaroxaban yok demektir. Şayet Anti-Xa testi yoksa rivaroxabanın
antikoagülan etkisini belirlemek için PT kullanılabilir
• Apixaban
▫ Anti-Xa apiksabanın antikoagülan etkisini belirlemek için ideal testtir.
Belirlenebilir Anti-Xa aktivitesi yoksa apixaban varlığı dışlanır
▫ .
• Bu testlerin hiçbiri ilaç doz ayarlanması ve monitörizasyonunda kullanılamaz.
Çünkü YOAK’ların terapötik doz aralıkları tariflenmemiştir
YOAK: AŞIRI DOZ VEYA KANAMA
• Hemodiyaliz;
▫ YOAK’lar içinde diyaliz ile vücutan kısmi olarak
temizlenebilen tek YOAK Dabigatran
• Hayatı tehdit etmeyen kanamalar;
▫ Gastrik lavaj, aktif kömür(charcoal 30-50gr), mekanik bası,
sıvı-plazma-trombosit replasmanı vs
• Hayatı tehdit eden kanamalar (intra kranial,periton ve perikard içi
Hb:2gr/dlt düşmüş ve 2 ünite ES tran. Yapılmış ise) ;
▫ Protrombin komplex Concantrate(PCC), aktive PCC,aktive
FVII(yeterli klinik kanıt yok)
• RE-VERSE( Reveresal Effect o idarucizumab on Active
Dabigatran) çalışması diye bilinen ve halen Faz -1 aşamasında
olan bu çalışma da kanamayı durdurma veya acil cerahiye alınan
vakalarda intraop hemostaz sağlama konusunda sonuçlar olumlu
bulunmuş ama çalışmaların sürmesi ve geliştirlmesi
gerekmektedir.
• New England Journal of Medicine dergisinin 6 Ağustos 2015 tarihli
sayısında “Idarucizumab for Dabigatran Reversal” başlığı ile dabigatran’ın
antidotuna ait çalışmanın interim sonuçları’na göre
▫ dabigatran’ın antikoagülan etkilerini hiçbir güvenlik sorunu olmadan
dakikalar içinde tamamiyle geri çevirdiğini belirtmişler.
• Çalışmaya toplam 90 hasta dahil edilmiş;
▫ hastaların 51’i A (ciddi kanaması olan), 39’u B (acil cerrahi gereken)
grubundaymış. Idarucizumab’ın dilüe trombin zamanı ve ecarin pıhtılaşma
zamanına etkileri incelendiğinde test sonuçlarını 88 hastada (%98)
dakikalar içinde normal düzeylere düşürdüğü saptanmış
Andexanet alfa in reversing apixaban- (ANNEXA-A study) and rivaroxaban-
(ANNEXA-R study) ile süren Faz III çalışmasında ;direkt olarak faktör Xa
inhibitörlerine bağlanarak kanamayı kontrol altına almakta sonuçlar iyi….

PER977 (arapazine, ciraparantag; Perosphere Inc.) Faz II çalışmaları sürmekte olup

etkisini FXa ve FIIa inhibitörlerine bağlanarak kanamayı kontrol altına almakta;
hayvan modelli çalışmalarda Dabigatran,rivaroxaban,Apixaban ve edoxaban’overdose
bağlı kanamalarda 30 dk içinde kanamayı durdurduğu görülmüştür.
Halen süren ve ön sonuçları yayınlanan çalışmalar etkili antidotlarla yeni oral
antikoagülan ilaçların etkileri başarılı bir şekilde ters çevirilebilmekte, yakın
gelecekte mevcut olması mümkün görünmektedir.
F ood and Drug Administration. F DA Drug Safety Communication:FDA study of Medicare patients fi
nds risks lower for stroke and death but higher for gastrointestinal bleeding with Pradaxa (dabigatran)
compared
to warfarin. 2014 .
ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR ARASINDA GEÇİŞ
YAPMA ( SWİTCHİNG)
• Varfarin’den YOAK’a ancak
▫ INR<2 olur olmaz başlanır.
▫ INR=2-2.5 ise aynı gün ya da ertesi gün başlanır.
▫ INR>2.5 olduğunda varfarinin 36-42 saatlik yarılanma ömrü dikkate
alınarak başlanma zamanına karar verilmelidir
• Parenteral antikoagülan kullananlarda YOAK’a geçiş
▫ ise unfraksiyone heparin (UFH)kesilir kesilmez başlanabilir,
• Düşük molekül ağırlıklı(LMH) heparin kullanlarda ise
▫ ikinci doz zamanı geldiğinde başlanabilir.
• YOAK alan hasta ise;
▫ Varfarin ile beraber başlanıp İNR efektif olana kadar devam et
• KRONİK BÖBREK HASTALARINDA YENİ
ORAL ANTİKOAGÜLAN İLAÇLARIN
KULLANIMI
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI VE HEMOSTAZ

• Kronik böbrek hastalarında

platelet disfonksiyonu ve
koagulasyon kaskadında
anormalikler olmakta bu durum
KBH’da kanamaya ve tromboza
eğilim gibi iki zıt durumu açıklar
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI-AF
• Kronik Böbrek hastalarında
(KBH) atriyal fibrillasyon
prevalansı 3 kat daha fazladır ve
bu böbrek yetmezliğinin şiddeti
artıkça artmaktadır(KBH da AF
birlikteliği %35 civarındadır)
• KBH’olan AF li hastalarda AF
olmayanlara göre 1,6 kat stroke
riski artmıştır.
• Hemodiyaliz hastalarında stroke
insidansı %15.1, KBH’da %9.6
ve KBH olmayan diğer hastalarda
ise %2.6
• RELY-dabigatran
• ROCKET-AF rivaroksaban
• AVEROOS ve ARISTOTLE –Apixaban
• ENGAGE AF-TİMİ 48- Edoxaban
• Çalışmalarının tümünde dışlama kriteri olarak Crcl<30 olan hastalar
alınmamıştır.
• Bu çalışmalarda CrCl 30-49ml/dk olan orta dereceli KBH’ı olan sub grublar
incelenip yeni oral antikoagülanlar varfarinle kıyaslandığında ;
▫ Evre 3 KBH’da YOAK’lar en az varfarin kadar etkili ve İKK daha düşük oranda
dolayısıyla YOAK’lar varfarin’e tercih edilebilir.
Robert G. Hart, et allCanadian Journal of Cardiology 29 (2013)
Yeni oral antikoagülan ilaçların orta dereceli KBH hastalarında kullanımı
varfarinle kıyasladığında benzer etkinlik ve güvenirlikte bulunmuştur.Ayrıca
majör ve nonmajör kanama açısından istatistiki fark görülmemiştir. Bu
hastalarda ilaç kullanılırken böbrek fonksiyonları ve potansiyel yan etkiler sık
ve dikkatli bir şekilde monitörize edilmelidir
EVRE IV (eGFR:15-29mL/min) KBH-AF HASTALARINDA
ANTİKOAGÜLASYON

Bazı kılavuzlarda savunulmasına rağmen varfarinin

CKD IV hastalarında etkinliği ve güvenirliği ile ilgili datalar yoktur.
Ayrıca CKD IV ; AF’li varfarin kullanan hastalarda
kanama için prediktör bir faktör olduğu çalışmalar sonucunda anlaşılmıştır.
CKD IV hastalarında yeni oral antikoagülanların veya varfarinin
etkinlik ve güvenirliğini destekleyen yayınlanmış klinik olarak sonuçlanmış
bir data yok

Robert G. Hart, et all Canadian Journal of Cardiology 29 (2013)

SDBY-EVRE 5 KBH-AF HASTALARINDA
ANTİKOAGÜLASYON
HD hastalarında AF prevalansı %15(3 kat fazla SDBY- yaş eşl.)
Bunların /10’u her yıl stroke nedeniyle yatmakta(67yaş>)
K/DOQI 2005 yılında HD’e giren AF’li hastalarda
Non KBH hastalarındaki risk şemalarına göre varfarini önermekte ama kanama
riskinin yüksek ve sıkı monitörizasyonuda not düşmektedir.
Daha sonraki 3 büyük diyaliz database’lerini inceleyen retrospektif çalışmada
AF li HD hastalarında endike olmadığını ve faydasının görülmediğini ifade
etmektedir.
Sonuç olarak bugünkü kılavuzlar ve çoğu uzman AF’li HD hastalrında stroke
profilaksisi için varfarin önermemektedir.
Ayrıca yeni oral anti koagülanlar zaten şu anda SDBY için onay almadığı
için kullanılmamaktadır

Robert G. Hart, et allCanadian Journal of Cardiology 29 (2013)

• Yeni oral antikoagülanlar Son dönem böbrek
yetmezliği(SDBY) hastalarında test edilmediği gibi RELY,
ROCKET AF çalışmalarına SDBY hastaları alınmamıştır.
• Bu çalışmanın sonucunda Dabigatran ve rivaroksaban
grubunda majör ve minör kanama riski varfarin grubuna göre
analmlı olarak yüksek bulunmuştur. Bunun yanında kanamaya
bağlı ölümlerde varfarin grubuna göre analmlı olarak yüksek
bulunmuştur.
 SONUÇ OLARAK
• YOAK’lar NVAF’li hastalarda stroke ve sistemik emboliyi önlemede
varfarine benzer hata daha iyi sonuçlar sağlamakta ve kılavuzlarda daha
çekici,alternatif olarak tercih edilmektedir.
• Halen süren ve ön sonuçları yayınlanan çalışmalar etkili antidotlarla yeni
oral antikoagülan ilaçların etkileri başarılı bir şekilde ters çevirilebilmekte,
yakın gelecekte mevcut olması mümkün görünmektedir
• Tüm YOAK’lar intrakranial kanamaların önlenmesinde varfarine kıyasla
etkilidir.
• YOAK’ların geçerliliği ispatlanmış izlem metodu yok
• Yeni oral antikoagülan ilaçlar AF li hastalarda stroke’u önleme için dünya
çapında onay almasına ve etkinliğine rağmen KBH’daki kullanımları iyi
tanımlanmamıştır.
• Bu ilaçların orta ve ağır KBH’da etkili bir şekilde kullanımı ve güvenirliği
için daha öte iyi tanımlanmış araştırmalar gerekmektedir.
TEŞEKKÜRLER…..