XXVIII poglavlje

Bolesti malog mozga

Mali mozak (cerebelum) ini samo deseti deo zapremine mozga, ali se u njemu
nalazi vie od 50% svih neurona CNS-a, to svedoi o vanosti ove strukture. Njegova
uloga se moe posmatrati kao uloga internog kompjutera ili mozga unutar mozga. U
oblasti motorike on je stabilizirajui regulatorni sistem koji obezbeuje vremensku i
prostornu integraciju pokreta. Koordiniui aktivnost agonista, antagonista i pomone
muskulature, mali mozak omoguava vrenje glatkih, vremenski usklaenih i preciznih
pokreta, uz intenzitet miinih kontrakcija koji odgovara nameravanom pokretu. Kako se
to ostvaruje?
Mali mozak prima senzorne informacije sa periferije, koje potom integrie u
neuralni supstrat voljnih pokreta (Slika 209). Informacije o poloaju ekstremiteta i
aktivnostima miia ulaze u mali mozak putem spinocerebelarnih i vestibulocerebelarnih
puteva preko donjeg i, manjim delom, gornjeg cerebelarnog pedunkula. Tako bolesnik
dobija informacije o izvravanju neke motorne radnje. Mali mozak prima informacije i iz
kore mozga, pre svega senzomotorne (Brodmanova areja 4 i 6, somatosenzorne regije
postcentralnog girusa i posteriornih delova parijetalnog renja), koje se projektuju ka
jedrima ponsa (kortikopontini putevi), a iz njih u cerebelum. Da bi se razumeo znaaj
kortikopontocerebelarnih projekcija dovoljno je navesti da one sadre 20 miliona aksona,
to je ak 20 puta vie nego u piramidnom putu. Ovim projekcijama bolesnik dobija
informacije o tome kakva je bila namera pokreta i kakve su komande izdate da bi se
nameravani pokret izvrio. Prema tome, kontinuirani dotok informacija, ne samo o
instrukcijama za izvrenje pokreta iz viih centara, ve i sa periferije o tekuem izvrenju
takvog pokreta, stavlja mali mozak u jedinstven poloaj kada su pokreti u pitanju: on je
mesto u kome se poredi ono to je nameravano sa onim to se zaista odigrava. Kada doe
do nesklada u tom poreenju, cerebelum svojim izlaznim projekcijama vri
kompenzatorne promene, tj. popravke pokreta.
Izlazni putevi iz kore malog mozga kojima se navedene popravke realizuju,
preko dubokih cerebelarnih jedara, gornjim malomodanim pedunkulom najveim delom
odlaze u ventrolateralno jedro talamusa sa suprotne strane, ija se vlakna potom

projektuju ka senzomotornoj kori velikog mozga (Slika 209). Manji deo izlaznih vlakana
zavrava u nucleusu ruberu, ije projekcije takoe odlaze delom do talamusa, a delom,
rubrospinalnim putem, do modanog stabla i kimene modine.
Simptomi i znaci oteenja malog mozga
Nain da se sagleda uloga malog mozga je upoznavanje sa poremeajima koje
izazivaju njegova oteenja. Opti principi tih oteenja su da kod jednostranih lezija
malog mozga, simptomi i znaci se ispoljavaju na istoj strani na kome je oteenje, usled
dvostrukog ukrtanja puteva. Akutno oteenje cerebeluma moe da izazove teke
poremeaje koji se tokom vremena iznenaujue dobro oporave. Nasuprot, hronine,
sporo progresivne bolesti ovog organa uzrokuju postepeno, ali trajno pogoranje tegoba.
Ataksija predstavlja stanje poremeene koordinacije i harmonine saradnje
razliitih miinih grupa ili delova tela u izvoenju pokreta. Sam naziv se obino odnosi
na hod (ataksini hod) ili pokrete ekstremiteta (ataksija ruku ili nogu). Ataksini hod je
hod na iroj osnovi (hoda kao pijan), usporen, nejednakih koraka i nepredvidljivih
skretanja.
Dizmetrija (promaivanje) oznaava nesposobnost adekvatne procene amplitude,
brzine i, ponekad, pravca pokreta iji je cilj da se dosegne neki predmet. Razlikujemo
hipometriju (podmaivanje ili neodgovarajue mala amplituda pokreta) i hipermetriju
(premaivanje ili neodgovarajue velika amplituda pokreta). Dizmetrija se najlake
uoava tokom testova prst-nos ili peta-koleno.
Disdijadohokineza oznaava oteano (hipodijadohokineza) ili onemogueno
(adijadohokineza) vrenje brzih, naizmeninih (antagonistikih) pokreta, usled
poremeene sekvence naizmenine aktivacije agonista i antagonista (npr. brzi pokreti
pronacije/supinacije aka; Slika 210).
Asinergija/disinergija je izostanak istovremenog, uporednog koordinisanja
pojedinih miia ili miinih grupa tokom izvoenja multisegmentnih, sloenih pokreta.
Svaka sloena motorna aktivnost podrazumeva istovremeno koordinisano izvoenje vie
razliitih prostih motornih radnji, to je u domenu funkcije malog mozga. U sluaju

njegovog oteenja nastupa dekompozicija sloenih pokreta: bolesnik segmente sloene

motorne radnje izvodi u sekvenci (jednu nakon druge), a ne istovremeno.
Oteenja malog mozga esto prati hipotonija.
Nistagmus je est u poremeajima cerebeluma. Kod jednostranih oteenja malog
mozga brza komponenta nistagmusa usmerena je prema strani oteenja.
Akcioni tremor je tremor koji se odigrava tokom celog vrenja pokreta, ali je za
oteenje malog mozga karakteristiniji intencioni tremor, tj. oscilovanje ekstremiteta sa
karakteristinim poveanjem amplituda pri kraju voljnog pokreta usmerenog ka
dosezanju nekog cilja (npr. tremor pred ciljem kod probe prst-nos).
Cerebelarna dizartrija se karakterie izvesnom usporenou govora, uz slivanje
rei (sliven govor) i nemogunost kontrole procesa artikulacije, uz nepotrebno oklevanje
na koje se nadovezuje eksplozivno naglaavanje samoglasnika (bolesnik govori kao da
skandira: skandirani govor).
Funkcionalna organizacija malog mozga se moe sagledati kao serija sagitalnih
(longitudinalnih) zona (Slika 211). Srednje strukture (vermis) odvajaju meusobno dve
lateralne hemisfere (Tabela 134). Flokulonodularni reanj ili vestibulocerebelum je
filogenetski najstariji deo malog mozga, koji je aferentno-eferentnim vlaknima povezan
sa modanim stablom (pre svega, vestibularnim jedrima) i osnovna mu je uloga u
odravanju ravnotee i pokreta oiju.
Etiologija oteenja malog mozga
Najoptija etioloka podela obuhvata (a) steene ataksije, (b) nasledne ataksije i
(c) idiopatske sporadine ataksije. U ovu poslednju kategoriju svrstavamo ataksije koje
nastaju usled degeneracije malog mozga za koju ne moemo da ustanovimo bilo
naslednu, bilo steenu etioloku osnovu. Mautim, ataksija ne mora nuno biti posledica
oteenja malog mozga, jer se poremeaj motorne koordinacije nalazi i kod bolesnika sa
oteenjima frontalnih renjeva (frontalna ataksija), uz polineuropatije i oteenja
zadnjih kolumni kimene modine, sa tekim poremeajima vida, sa obostranom
disfunkcijom vestibularnog sistema, do bezazlenije nesigurnosti nakon dugotrajnog
leanja, na primer, tokom hosppitalizacija.

Steena ataksija
Progresivna ataksija moe biti posledica delovanja faktora spoljne sredine ili
razliitih bolesti koje zahvataju nervni sistem (Tabela 135). Najvei broj razloga koji su
navedeni u Tabeli 2 uzrokuje akutni ili subakutni razvoj ataksije, mada je mogu i spor,
progresivan tok, kao kod hipotireoidizma.
(i) Alkohol je najvaniji egzogeni faktor koji izaziva ataksiju. Alkoholna
degeneracija malog mozga javlja se kao posledica dugogodinjeg alkoholizma.
Karakterie se, barem u poetnim stadijumima, atrofijom vermisa uz relativnu ouvanost
hemisfera malog mozga. Stoga u klinikoj slici dominira ataksija hoda i trupa, uz znatno
manju zahvaenost ruku i govora (Tabela 134).
(ii) Sindrom koji se karakterie subakutnim razvojem pancerebelarnog sindroma
(teka ataksija, dizartrija, ponekad dvoslike i vertigo) sa brzim napredovanjem unutar
samo nekoliko meseci, moe da bude posledica autoimunog procesa pokrenutog
postojeim kancerom (karcinom jajnika, karcinom dojke, mikrocelularni karcinom plua,
Hodgkinov limfom i dr.). Stoga i naziv paraneoplastika cerebelarna degeneracija.
Ispitivanja KT-om ili NMR-om pokazuju atrofiju malog mozga, dok se u likvoru nalazi
mononuklearna pleocitoza i oligoklonalne trake. Zanimljivo je da neuroloke
manifestacije mogu da ponu mesecima, pa i godinama, pre nego to primarni tumor
postane simptomatski.
(iii) Nedostatak vitamina E, uslovljen bilo genetiki ili poremeajima absorpcije
masti (holestatska bolest jetre), uzrokuje atrofiju malog mozga i ataksiju.
(iv) Akutna cerebelarna ataksija, obino kod dece izmeu 2. i 6. godine ivota,
moe ponekad da se javi nekoliko dana ili nedelja nakon nespecifinih virusnih infekcija.
Stanje moe da bude dramatino, sa akutnim razvojem nestabilnog hoda, tremora,
dvoslika i nistagmusa, koji u 2/3 sluajeva spontano prolaze u potpunosti, dok kod ostalih
mogu da zaostanu izvesne ataksine smetnje i poremeaji u uenju. Na ovaj poremeaj
treba pomisliti u sluaju razvoja akutne ataksije koja nije praena drugim
manifestacijama tipa epilepsije, meningizama i poremeaja svesti.

Nasledne ataksije
Nasledne forme cerebelarnih ataksija klasifikujemo prema tipu nasleivanja na (a)
autosomno-recesivne ataksije; (b) autosomno-dominantne ataksije; i (c) ataksije nastale
usled mutacija u mitohondrijalnom genomu.
Autosomno-recesivne ataksije
Autosomno-recesivne ataksije poinju u detinjstvu ili pre 20. godine ivota.
Opisana je velika grupa retkih autosomno-recesivnih ataksija, meu kojima je najea
Friedreichova ataksija.
Friedreichova ataksija
Friedreichova ataksija se nasleuje po autosomno-recesivnom tipu, a karakteriu
je progresivna degeneracija elija u (a) ganglionima dorzalnih korenova sa posledinom
degeneracijom zadnjih kolumni kimene modine, te (b) degeneracija kortikospinalnih i
cerebelospinalnih puteva (Slika 212), kao i (c) neto manja zahvaenost malog mozga
(gubitak Purkinjeovih elija i neurona nucleusa dentatusa).
Od ove bolesti oboli jedna od 50000 osoba, ali su zato heterozigotni nosioci
patogene mutacije relativno esti (svaka dvadeseta osoba).
Klinika slika. Friedreichova ataksija poinje u prvoj ili drugoj deceniji ivota, a
kao kriterijum za tipine sluajeve je prihvaen poetak pre 25. godine. Prvi znak bolesti
je nestabilan, trapav hod na iroj osnovi, sa estim padovima, dok se nespretnost ruku i
sliven govor javljaju tokom prvih godina bolesti. Bolest napreduje sporo i pacijent nije u
stanju da se samostalno kree nakon 10-15 godina. Kod bolesnika u razvijenoj fazi
Friedreichove ataksije nalazimo:
(a) ataksiju, prvenstveno hoda;
(b) teko oteenje proprioceptivnog i vibracionog senzibiliteta, usled oteenja
zadnjih kolumni kimene modine;

(c) slabost nogu i, u manjoj meri, ruku, sa ugaenim abdominalnim refleksima i

pozitivnim znakom Babinskog, zbog oteenja kortikospinalnih puteva;
(d) ugaene miine reflekse, esto samo na nogama, usled oteenja dorzalnih
korenova i perifernih nerava (obratiti panju na uporedno postojanje ugaenih
refleksa i pozitivnog znaka Babinskog tzv. Crouzonov fenomen); i
(e) druge poremeaja, tipa dizartrije, disfagije, nistagmusa, distonije, fleksionih
spazama, miine atrofije i kod jednog broja bolesnika, atrofije optikog nerva
i gubitka sluha.
Pored nervnog sistema, u oko 50% bolesnika se javlja oteenje miokarda
(izraena intersticijalna fibroza miokarda do razvoja hipertrofine kardiomiopatije).
Miino skeletni poremeaji (tzv. Friedreichovo stopalo i teka kifoskolioza) se uoavaju
kod 80% bolesnika (Slika 213). Najzad, esta je i eerna bolest (10% bolesnika).
Friedreichova ataksija tragino zavava smru krajem etvrte decenije, najee
zbog kardiolokih razloga.
Navedeni opis predstavlja opis tzv. tipine Friedreichove ataksije, ali se sa
mogunou da se dijagnoza tano postavi genetikim testiranjem uvidelo da najmanje
etvrtina bolesnika ispoljava "atipinu" kliniku sliku (poetak posle 25. godine,
ouvanost miinih refleksa i/ili dubokog poloajnog senzibiliteta i dr.). Stoga je klinika
preporuka da se svaki ataksini bolesnik sa poetkom bolesti nakon 25. godine i bez
drugih objanjenja ataksije genetiki testira na ovu bolest.
Dijagnostiki postupci. Elektrokardiogram moe da ukae na poremeaj rada srca.
EMNG dokumentuje gubitak velikih senzornih aksona u perifernim nervima. Upotrebom
KT-a ili NMR-a ne nalazimo poremeaje malog mozga, ali se moe uoiti atrofija vratnog
dela kimene modine, Preciznu dijagnozu omoguava genetiko testiranje.
Genetika osnova i patogeneza Friedreichove ataksije. Gen ija mutacija uzrokuje
Friedreichovu ataksiju nalazi se kratkom kraku 9. hromozoma. Radi se o nestabilnoj
ekspanziji broja trinukleotidnih ponovaka (GAA) u prvom intronu ovog gena. Naime,
dok najvei deo zdravih osoba ima izmeu 7 i 22 GAA ponovka, mutaciju predstavlja
poveanje broja ovih trinukleotidnih ponovaka (patogene mutacije za Friedreichovu
ataksiju sadre 66-1000 GAA ponovaka). Obzirom da se bolest recesivno nasleuje,
potrebno je da obe kopije gena budu mutirane. U oko 95% bolesnika ova GAA ekspanzija

postoji u oba alela (homozigotna ekspanzija). Samo 5% obolelih ima ekspanziju na

jednom alelu (heterozigotna ekspanzija), ali se zato u drugom nalazi takasta mutacija.
Broj ponovaka utie na neke osobine bolesti: (a) eerna bolest i kardiomiopatija se
mahom javljaju kod bolesnika sa veim brojem GAA ponovaka (> 650-700) i (b) postoji
obrnuta korelacija izmeu broja ponovaka i starosti na poetku bolesti (to je vei broj
ponovaka, bolest e verovatno ranije poeti).
Gen kodira za mitohondrijski protein, frataksin, a mutacija patogena za
Friedreichovu ataksiju uzrokuje parcijalni deficit ovog proteina. Frataksin ima ulogu u
metabolizmu gvoa u mitohondrijama, tako da njegov parcijalni deficit uzrokuje
nagomilavanje gvoa u mitohondrijama, to sa svoje strane pospeuje oksidativni stres i
oteenje elijskih struktura.
Terapija. Sutina napora treba da se zasniva na adekvatnoj rehabilitaciji i
ouvanju pokretljivosti to je due mogue, kao i na praenju i pokuaju leenja
kardiomiopatije, eerne bolesti i deformiteta skeleta. Izvestan pozitivan efekat na
hipertrofiku kardiomiopatiju ima idebenon, analog koenzima Q, koji smanjuje
oksidativno oteenje pokrenuto nagomilavanjem gvoa u mitohondrijama.
Autosomno-dominantne ataksije
Autosomno-dominantne ataksije obino poinju od 3.-5. decenije ivota (> 20.
godine). Zanimljivo je da ove bolesti esto u uzastopnim generacijama poinju sve ranije
i ranije, kao i da su klinika ispoljavanja sve tea (fenomen anticipacije).
Kliniki se autosomno-dominantne ataksije manifestuju kao (a) izolovana, "ista"
cerebelarna ataksija, bez drugih neurolokih simptoma i znakova (Slika 214), ili kao (b)
ataksija uz koju se ispoljavaju, sem cerebelarnih, poremeaji i drugih struktura nervnog
sistema (piramidnog, ekstrapiramidnog, znaci oteenja perifernih nerava, amiotrofija,
okulomotorni poremeaji, demencija i dr.). Meutim, sa razvojem genetike dijagnostike
identifikovan je itav niz mutacija u razliitim genima ili lokusa u kojima mutacije
uzrokuju cerebelarnu degeneraciju (Slika 119). Ovi poremeaji su oznaavani kao
spinocerebelarne ataksije (SCA) i dodavan im je broj prema redosledu otkrivanja

mutacije (SCA1, SCA2, SCA3...). Progresivno motorno propadanje nakon u proseku 1015 godina uzrokuje vezanost bolesnika za kolica ili postelju.
Progresivna ataksija i bolesti mitohondrija
Progresivna ataksija je esto deo spektra klinikih ispoljavanja mitohondrijalnih
citopatija nastalih zbog mutacija u mitohondrijskoj DNK. Udruenost ataksije sa
miopatijom, eksternom oftalmoplegijom, niskim rastom, endokrinolokim poremeajima,
proteinorahijom, pigmentnom degeneracijom retine i drugim znacima bolesti
mitohondrija, treba da pobudi sumnju na ovu etioloku mogunost.
Sporadine ataksije
Dijagnoza sporadina ataksija koristi se za sluajeve u kojima su svi poznati
uzroci cerebelarne ataksije iskljueni. Obzirom da one esto poinju nakon 50. godine
ivota pretpostavlja se da je njihov uzrok u sloenoj meuigri genetikih i faktora spoljne
sredine.

Tabela 134. Klinike manifestacije oteenja pojedinih sagitalnih regiona malog mozga
obzirom na mogua preklapanja, navedeni su karakteristini simptomi i znaci)

Region

Simptomi i znaci

Oteenje vermisa (centralne strukture)

Ataksija trupa (trunkalna ataksija) i ataksija

hoda, uz relativnu nezahvaenost

Paravermalno oteenje (srednja zona)

ekstremiteta, titubacija trupa, dizartrija

Dizartrija

Oteenje hemisfera malog mozga

Kliniki sindrom nije definisan

Prvenstveno ataksija ruku i nogu,

(lateralne strukture)

hipotonija, dekompozicija pokreta

(asinergija)

Tabela 135. Simptomatski razlozi ataksije

Vaskularni poremeaji (modani udari)
Sekvele hipoksike encefalopatije
Demijelinizirajue bolesti (multipla skleroza)
Tumori zadnje lobanjske jame
Anomalije kraniovertebralnog prelaza
Hipotireoidizam
Toksina dejstva

Alkohol, hemoterapija, metali

Organski rastvarai, neka antikonvulzivna sredstva

Infekcije

Akutni cerebelitis, postinfektivna stanja,

Bickerstaffov encefalitis, HIV, prionske bolesti

Autoimune bolesti
Paraneoplastika degeneracija malog mozga
Glutenska enteropatija

Tekst slika
Slika 209. Osnovni delovi malog mozga i glavni ulazni i izlazni putevi
Slika 210. Testiranje dijadohokineze brzim, naizmeninim pokretima pronacije i
supinacije
Slika 211. Finkcionalna podela malog mozga na sagitalne zone: medijalna (vermis),
srednja i lateralna (hemisfere cerebeluma)
Slika 212. Oseneno su prikazani putevi kimene modine koji su oteeni u
Friedreichovoj ataksiji: (1) dorzalne kolumne kimene modine, (2) kortikospinalni put,
(3) dorzalni i (4) ventralni spinocerebelarni put
Slika 213. Skeletni deformiteti u Friedreichovoj ataksiji: (a) Friedreichovo stopalo sa pes
cavus i ekstenzijom metatarzofalangealnih i fleksijom interfalangealnih zglobora (palac u
obliku oroza) i (b) kifoskolioza
Slika 214. Pregled cerebeluma kompjuterizovanom tomografijom (a) i nuklearnom
magnetnom rezonancom (b) kod bolesnika sa autosomno-dominantnom cerebelarnom
ataksijom

Slika 214