PENGENALAN

Kajian insiden menunjukkan bahawa 1 dalam setiap 1000 kelahiran bayi akan mengalami
Conginetal Talipes Equino Varus/Valgus(CTEV), dimana 65% cenderung kepada jantina
lelaki. Apakah yang dimaksudkan dengan Conginetal Talipes Equino Varus (CTEV)?
Conginetal bermaksud keadaan semulajadi, Talipes bermaksud Talus=ankle Pes=foot,
Equinos pula perkataan latin yang membawa maksud kuda, dalam konteks ini adalah satu
posisi fleksi plantar kaki pada ankle.(CTEV) merupakan satu keabnormalan semulajadi
semasa lahir dimana kedudukan kaki terarah ke dalam atau keluar.(CTEV) terbahagi
kepada dua jenis iaitu valgus dan varus.Valgus merujuk kepada posisi kaki yang
menjauhi midline,manakala varus pula posisi kaki yang mendekati midline.
Keabnormalan yang berlaku pada sendi kaki melibatkan tiga sendi kaki mengikut
darjah tersendiri.Sendi yang terlibat adalah inversion pada subtalar joint, adduction pada
talonavicular joint dan equinos pada ankle joint dalam posisi plantar fleksi menyebabkan
ibu jari membengkok ke dalam semasa berjalan. Terdapat banyak faktor penyebab
keadaan ini,salah satu teori adalah disebabkan :
Faktor genetik seperti Edward syndrome, iaitu berlaku tiga duplikasi pada
kromosom 18.
Tekanan tumbesaran pada minggu ke-9 serta compartment syndrome juga
mempengaruhi tumbesaran kaki.
Presentasi Breech semasa proses kelahiran.
Tekanan daripada keadaan oligohidromios pada semester terakhir minggu gestasi.

Anatomi normal kaki dan clubfoot

Klasifikasi Clubfoot

Bahagian anatomi yang terlibat dalam kes clubfoot

MAKLUMAT PESAKIT

NAMA : NUR LIYANA SYAFIRAH BINTI ABD RAHMAN

NO PENDAFTARAN : 08-5512
JANTINA : PEREMPUAN
KAUM : MELAYU
UMUR : 5 BULAN

PENCARIAN LITERATUR
3

Data yang dikumpul daripada beberapa program tinjauan kecacatan kelahiran (6139 kes
adalah clubfoot).Prevalen keseluruhan clubfoot adalah lebih kurang 1.29 daripada 1,000
kelahiran hidup,dengan 1.38 dikalangan bukan etnik kulit putih, 1.30 dikalangan etnik
kulit putih dan 1.14 daripada kalangan kulit hitam ataupun Afrika. Umur ibu, status
perkahwinan, ibu yang merokok dan mengidap diabetes adalah memberi perkaitan
dengan clubfoot.( Parker et al, 1986)

Steinman et al, 1990 membandingkan antara kefungsian kaedah Ponsetti dan French
functional bagi kes idiopathik clubfoot (265 kaki seramai 176 pesakit) dengan 119 kaki
seramai 80 pesakit untuk kaedah Ponsetti.Kajian menunjukkan kebanyakkan ibu bapa
memilih kaedah Ponsetti,walaupun tidak banyak perubahan yang ditunjukkan melalui
kaedah ini.Peratusan awal sebanyak 94.4% untuk kaedah Ponsetti, 97% bagi kaedah
French functional.Kes relaps berlaku dalam 37% kaedah Ponsetti dengan 2/3daripada kes
tersebut berjaya dirawat tanpa pembedahan.Manakala relaps bagi kaedah French
functional adalah 29% tetapi kesemuanya memerlukan rawatan pembedahan bagi
membetulkannya kembali.Pada sesi rawatan susulan keputusan menunjukkan kaedah
Ponsetti memberikan 72% pesakit sembuh dengan baik, 12% sederhana, dan 16% adalah
kurang baik.Manakala bagi kaedah French functional menunjukkan 67% pesakit sembuh
dengan baik, 17% sembuh sederhana, dan 16% adalah kurang baik.
Menurut seorang pakar ortopedik, penglibatan unit yang terdiri daripada multidisiplin
seperti doktor, fisioterapi, jururawat, plaster technicians serta pasukan pembedahan
memberi peratusan tinggi untuk pesakit sembuh.
( Dr.Eric George, Head of Department Surgeon Orthopaedic, Jennesse Hospital, Las
Vegas, 2001)

CTEV adalah keabnormalan dysplasia dimana menglibatkan seluruh tisu dibahagian

bawah lutut.Dalam satu kajian anatomi. Windisch et al., menerangkan bahawa kaitan
4

antara tulang dan sendi terletak pada sudut talar neck-troclea.Sudut anatomi normal
hanyalah 27 hingga 33 , tetapi bagi kes CTEV sudut talar neck-troclear adalah 37
hingga 41 .Posisi terbalik talar neck pada badan adalah 22 hingga 24 dalam anatomi
normal,bagi kes CTEV sudutnya adalah 28 hingga 43 .Satu lagi keabnormalan adalah
posterior surface talus adalah flat dan triangular dengan sendi subtalar tidak
bercantum,talar head terpusing sepanjang longitudinal axis berlawanan dengan anatomi
normal.

Bensahel, et al., menyatakan bahawa sendi midtarsal memainkan peranan dalam

terjadinya CTEV.Tibialis posterior menerbalikkan sendi talo-navicular pada posisi
supination dengan tapak kaki mengikut posisi tersebut, ini menyebabkan talus menjadi
tidak seimbang dan tulang calcaneus membengkok mengikut posisi equines dan
varus.Selain tulang dan sendi, tisu lembut disekeliling yang mengecut turut menyumbang
keabnormalan ini.Pembesaran otot calf selalunya mengakibatkan CTEV dimana triceps
dan tibialis posterior selalunya terlibat.Ukur lilit otot calf menunujukkan perbezaan iaitu
1.25 cm hingga 10 cm bagi kaki yang terlibat dan tidak terlibat.

PENEMUAN ATAU PROSEDUR

5

Bagi kes CTEV, terdapat banyak cara rawatan termasuk operatif dan non-operatif. Nonoperatif melibatkan cast dan splinting,seperti Dennis Brown Shoe, bracing, Ponsetti
casting, French functional.Manakala operatif seperti surgical release tendon, tenotomy,
anterior tibialis transfer. Kes pesakit ini melibatkan rawatan secara casting iaitu Ponsetti
method. Disebabkan usia pesakit iaitu 5 bulan, rawatan secara non-operatif adalah
digalakkan.
Ponsetti method, adalah kaedah yang melibatkan penggunaan bahan Plaster of
Paris. Ponsetti method adalah digalakkan seawal 7-9 hari kelahiran bayi bagi
memudahkan pembentukkan. Setidak-tidaknya bayi adalah berumur kurang setahun bagi
kaedah rawatan ini.

LANGKAH PROSEDUR
1. Membetulkan Cavus
Langkah pertama adalah dengan membetulkan posisi jari kaki dengan tumit agar aligmen
sama. Bagi mengelakkan arch terlalu extend atau flat, aligmen jari kaki dan tumit harus
sama untuk membetulkan keadaan kaki pesakit yang abduction, untuk kes varus.

2. Manipulasi
Membetulkan abduction dengan mengenalpasti lokasi talar head. Lakukan palpasi pada
malleoli dipegang dengan thumb dan index finger. Tangan yang lain memegang ibu jari
pesakit dan metatarsal. Kemudian alihkan thumb dan index finger kedepan untuk palpasi
head of talus yang terletak dibahagian depan mortis ankle.

3. Menyeimbangkan Talus

Letakkan thumb pada kedudukan head of talus, melalui cara ini pivot point sekitar kaki
akan abduct. Index finger pula diletakkan di belakang lateral malleolus, ini akan
menyeimbangkan ankle joint sementara kaki akan berada pada posisi abduct dan
mengelakkan berlakunya penarikan posterior calcaneal-fibular ligament semasa langkah
manipulasi.

4. Memanipulasi kaki
Selepas melakukan abduksi kaki pada posisi supination, dan kaki distabilkan dengan
thumb pada head of talus. Lakukan pula abduksi pada kaki sebanyak sudut yang mungkin
dengan tidak memberikan bahaya lain pada bayi. Pegangkan posisi tersebut selama 60
saat kemudian lepaskan. Pergerakkan lateral navicular dan anterior calcaneus akan teralih
dan keabnormalan sedikit-sedikt akan berubah.

5. Pembetulan pada cast ke 2, 3, 4 dan ke 5

Pada fasa ini keadaan pesakit adalah bertambah baik. Jarak antara medial malleolus dan
tuberosity apabila di lakukan palpasi akan dapat merasakan sudut perubahannya.

LANGKAH PEMASANGAN CAST

1. Manipulasi awal
Sebelum cast dipasang, kaki hendaklah dimanipulasi sebagaimana cara di atas. Tumit
tidak disentuh untuk membenarkan calcaneus abduct dengan kaki.

2. Pasangkan padding
Bagi memudahkan molding, cast yang nipis dipasangkan.Pastikan kedudukan kaki yang
telah dibetulkan pada tahap maksimum dengan memegang tumit dan sedikit tekanan
dikenakan pada head of talus.

3. Pasangkan Cast
Pasangkan cast bermula dibawah lutut kemudian bergerak ke atas peha.Lakukan 2 hingga
3 pusingan cast pada toes dan kemudiannya kaki. Plaster disapukan dengan cermat dan
sedikit tekanan cast dikenakan pada tumit.

4. Molding Cast
Plaster di mold dengan posisi yang betul sambil memegang head of talus.Sementara ibu
jari kiri molding talar head dan ibu jari kanan molding forefoot in supination.
Elakkan :
Tekanan untuk membetulkan posisi semasa pemasangan cast.
Tekanan yang kuat.
Tekanan yang tetap dengan ibu jari berada atas head of talus, kerana boleh
menyebakan sore skin.

5. Panjangkan Cast

Gunakan padding dengan banyak pada bahagian peha bagi mengelakkan iritasi pada
kulit. Plaster akan banyak digunukkan pada bahagian belakang dan anterior lutut untuk
member kekuatan, tetapi elakkan plaster terlalu banyak pada bahagian popliteal fossa
yang akan menyebabkn cast sukar dibuang nanti.

6. Kemaskan Cast
Biarkan plaster pada bahagian plantar untuk menyokong toes, kemaskan cast dari dorsal
ke metatarsal phalanges joint.

Hasil Pemasangan Cast

PERBINCANGAN
9

Conginetal Talipes Equinos Varus (CTEV) secara amnya adalah dirawat dengan kaedah
non-operatif pada peringkat awal untuk mengelakkan komplikasi serius jika secara
operatif. Pemasangan cast atau Plaster of Paris (POP) boleh dimulakan seawal 7 hari
bayi yang mengalami CTEV dikesan. Jadi pengesanan awal bayi yang mempunyai
CTEV amatlah penting. Rawatan non-operatif yang banyak dijalankan adalah seperti
boots POP, bracing, Dennis Brown Shoe, French Functional Method. Pesakit ini
menggunakan teknik Ponsetti Method iaitu pemasangan cast dan menukarnya setiap 2
minggu.

Pemasangan Bracing

Dennis Brown Shoe

Mekanisma kaedah ponseti adalah apabila head of talus diputar mengikut kedudukan
anatomi normal. Proses ini dilakukan ketika pemasangan cast. Pembetulan anatomi varus
pula ketika proses manipulasi. Pemasangan cast mengikut kaedah Ponseti ditukar setiap
minggu hingga minggu keenam ataupun hingga keadaan kaki bayi tersebut menunjukkan
perubahan positif, kemudian bayi akan menjalani satu sesi pembedahan yang dipanggil
tenotomy. Pembedahan ini bertujuan bagi melengkap siri rawatan dengan matlamatnya
adalah kaki pesakit berada pada dorsiflexion. Matlamat tercapai sekiranya anterior
calcaneus boleh di abduct daripada talus. Abduction ini menjadi tanda aras bahawa kaki
pesakit adalah selamat untuk diposisikan pada dorsiflex tanpa member kecederaan pada
talus yang terletak antara calcaneus dan tibia.
Ciri-ciri manipulasi abduction yang sempurna dan diterima adalah seperti, kaki
boleh digerakkan pada darjah 0 hingga 5 pada dorrsiflex. Ciri yang lain adalah apabila
dilakukan palpasi pada anterior calcaneus ianya terabduksi keluar dari lingkungan talus.

10

Selain itu abduksi adalah hampir 60 antara frontal plane tibia, kehadiran valgus calcis
dimana menunjukkan pembukaan posterior calcis.
Antara komplikasi yang mungkin timbul apabila kaedah rawatan ini digunakan iaitu
kaedah Ponseti dilakukan bersama pembedahan tenotomy yang membetulkan archilles
tendon adalah seperti komplikasi :

Infeksi
Pendarahan dan kekejangan
Avascular Necrosis akibat kombinasi serentak lepasan medial dan lateral
Rocket bottom akibat pembetulan kedudukan anatoni yang berlebihan.
Decubitus ulcer

Antara kesilapan yang kerap dilakukan adalah seperti, gagal untuk melakukan manipulasi
dengan baik.Kaki sepatutnya tidak harus digerakkan dan ligament dikontraksikan dengan
semaksimumnya selepas manipulasi. Jika ligament longgar ini akan menyebabkan lebih
banyak rengangan pada sesi seterusnya. Selain itu kesilapan lain adalah seperti
pemasangan cast yang pendek, cast seharusnya dipasang hingga ke groin. Premature
equinos correction yang mana akan menyebabkan berlakunya rockerbottom foot.

RUMUSAN

11

Kejadian kes Clubfoot masih menjadi kontoversi dan masalah berpanjangan yang
tidak diketahui punca kes ini terjadi. Ditambah lagi dengan cara rawatan yang masih
diperdebatkan. Matlamat utama rawatan clubfoot adalah untuk mengembalikan fungsi,
mengurangkan kesakitan dan plantigrade kaki. Menggunakan kaedah POP cast dan
manipulasi yang dilakukan sebelum usia 9 bulan peluang untuk anatomi kaki kembali
elok adalah baik. Prognosis menunjukkan 50% bayi yang dilahirkan dengan clubfoot
akan sembuh tanpa pembedahan.

RUJUKAN

12

1. Ponseti IV. Clubfoot management. J Pediatr Orthop. Nov-Dec 2000

2. Ippolito E, Ponseti IV. Congenital club foot in the human fetus. A histological
study. J Bone Joint Surg Am. Jan 1980
3. David H. Sutherland. Congenital Clubfoot. In: Gait Disorders in Chilhood and
Adolescence. William and Wilkins, 1984
4. Http://www.emedicine/spesialities/radiology/pediatrics
5. Http://www.ijoonline.com
6. Http://www.Medscape.com

13