PROCEDURI

DE
,UURSING

EX PONTO
Constanlo - 2008

AUTORI:
Udmu Floricu
Stanciu Maria
Ruxanda Mstildu
Gulie Ecoterins
Iancu Elens
Fercald Elena

COLABOR/ITORI:
Olaru Worica
Rdduconu Oana
Cre(u Iuliana
Tdnsse Cristina

REDACMRE:
Gulie Ecaterinu
Tbma Cristina
Bidilicd Mirela

ISBN:978-973-644-702-0
@Ex Ponto- 2008

"In memoriam"
Dedicdm aceastd carte doamnei Gubrielu
Bocec, model de demnitote Si profesionalism,
care Si-rr tnchinat intreuga viatd promoviirii
nursingului Si valorizririi profesiei de usistenl
medical in Romfrniu

CuvAil tnainte
Ltrcrureu ,,Proceduri de nursing" se odreseazd tutttror celor cure se pregdtesc pentru ct
deveni asistenli medicali (nurse) dar Si profesionistilor care clesfdsoerddejct uctivitdpi tte tngriiire.
Ideea elabordrii ncestei lucrdri apurtine unui grup de prufesionisti clin clomeniuleflucatiei si
din uctivitatea clinicri, profesirtnisti cure au incercut sii imbine arntonios experienlii ucumtilatd4e-a
Itrngultimpului.
A acorda ingrijiri de calitate respectand stanclardelepro/bsionctle implicd o respolsabilitate
cleo:;ebitd;i o pregdtire asidud.
l',lottlcurriculum pentru asistent medical generalist ure la huzd stunclarclulprofbsional tn
care sttnt precizate compelenyelece trebttie clohandite in timpul formdrii Si dentonstrute tn caclrul
procesului de evaluare, u practicdrii ocupa{iei.
Pregdtirea pe bazir de standarde permite precizarea clard a qctivitdlilor Si ./inalitcitrilor,a
reperelor de ordin calitativ asociate ocestore, a cunoStin{elorteoretice Si a cleprintlerilor pructice,
u con(inutultti ;i cerin;elor ocupcrliei de q,sistentmedical generalist. Imptme .fbrmctrecr uttui stil
ttnitar de lucru in procesul de ingrijire, permite individualizareq tngriiirifutr yinancl seama
permanent de particularizaree persounelor tngrij ite.
Scopul utilizdrii standardelor in evaluare este recrtnoustereu u ceea ce este capuhil
candidatttl sa.faca in ruprtrt cu cerin{ele ocupapieiindiferent de cine suu unclese /hce evaluctrea.
Pregdtirea pentrtt prrtfesiu de asistent rnedicql generalist intpune cerinte rigur1ase tn
vedereaexectttiirii a sute de proceduri corecte si sigm-epentru pacient.
in acest scop este nevoie cle o inJbrmure claid, crcttiald Si contpletci, qccesibild, care sii
ghideze viitonil prrfbsionist tn domeniul ingrijirilor Si deopotrivd 7te cei c,crrelucrea:d cleiu, sd-Si
frtrmeze Si, respectiv, sti-Si consoliclezedeprinderi corecte cle muncii, sii vind tn intampinareu
nevoilorpucientului pentru a-l ajulu sa-Simentincisctusd-SirecapetesrincitateaSi crutsnomiu.
('arteu cuprinde proceduri de hazd in nursing urntand cu c'ele speci/ice ingriiirilor pe
trfbcyittnisd.fie prezentute tn altd lucrare.
Penlru ca procedurile sd .fie u;rtr /blosite Si mai ales pentru .fitltrureu unui stil unitar cle
lucru, strnt redate tn acelusiJbrmat.
Fiecure procedurii cuprincle mcri multe etupe cctre dau posibilitutea trdnsmiterii ynor
in/nrrnaliipertinente :
o Obiectivul:
o Pregdtirea psihicd Si.fizicda pacientului insistanclu-seusupra consim{iimantului inlttrmat
;i
a reactii lor acestuiu,'
o Efbctuareaprrtcecltrii descrisd tn ptrsi miirunli pentru a contribui lu insuSireugesturilor;
o Notctreaprocedttrii,'
o Ingrijireu pucientului dupd proceclurd;
o Reorgunizarea lctcttlui cle muncd,'
o Evuluurea e/icacituyii - cuprinde rezultatele asteptute suu clorite ,yi o/bra catet,u soltrlii in
cuz de rezultute nedorite" l{outatea, de alt/bl, u lucrdrii cte./u;ti re:idci tocnrcri tn aceste
aspectecttre invitd lu relleclie, .stimulecr:djuclecatu Si gandireu pructic,ci
Lttcrarea se doreSte u .fi un ghid practic, un auxiliar curricular in cure sunt clescrise
procecltrrile cuprinse in unitateo tle competen{ri / modulul TEHI\lL'l DE //UR.SI,^/G .t/
IIVVESTIGAftI care se studiuz[r in unul I lu $coula Postliceald Saniturd.
In speran{u cd aceastd carte vu Ji consultatd rJe cat mcti rnulte persoune tlin clomeniul
educ'ulieiSi al practicii clinice, ctsteptitmcu rnult interes sugestiiteSi piu'erile clumneuvou,;trd.

CAPITOLIII, I
l. Internarea;i Pri

1.1. Interllare
'f-rarnsf'
1.2.
| .i. Erternare

CAPITOLUL II
2. lgiena gi confor
2 . 1. S c h i m b
2.1.Schirnb
bolttavu
1.3 Schirnba
i.*t. Schimb
Piiama
2.5. Schimb
cirnray
'f'oaleta
2.6.
P
2 . 6 . 1t.l
2.6.2.ir
1 . 6 . 3 h.
2 . 6. 4 .i r
1 . 6 . 5i.r
2 . 6 . 6i.r
. ir
2.6.7
2 . 6 . 8i.r
1 . 7 .S c h i n r b
2.8.Nlobiliz
2.9.CaPtare
2 . 9 . 1C.
2 . 9 . 2C
.
2 . e . 3C
.
c
2.q.-1

C A P I T O L I - ] LI I I
3. AlimentareaPa
3.1. Alirnen
3 . 2 .A l i m e n
3 . 3 .A l i m e n

CUPRIIVS
CAPITOLUL, I
l. fnternarearyiprimirea pacientului.....,.......,......o..o...........................................8
.............8
t . I . I n t e r n a r epaa c i e n t u l u. .i
pacientului...
10
...........
1.2. I'ranst'erul
..".....12
1 . 3 .I l r t e r n a r epaa c i e n t u l u i . .
CAPITOLTJLII
............,.........ts.....................14
2. lgienaEi confortul pacientului
....l4
lenjerieipatuluineocupat(fErapacient)
2.l. Schimbarea
patului
pacientul
imobiliz-at cu
ocupat de
l.l. Schirnbarealenjeriei
....16
bolnavulin pozitieqezdndqi in decubit
....20
1.3 Schirnbarea
alezei
l.-1. Schimbarealenjeriei de corp la pacientulimobilizat schirnbarea
.........23
pijamalei......
1.5. Schirnbarealenjeriei cle corp la pacientulimobilizat schimbarea
....26
canrapii......
'f'oaleta
p a c i e n t u l ui m
i obilizat....
........29
2.6.
.......29
2 . 6 . 1 .F a i ap a r t i a l al a p a t .
........35
2 . 6 . 2 . l n g n j i r eoac . h i l o r . . . . .
.....37
2.6.3.Ing.iiireamucoaseinazale.
.......39
...
2.6.4.lngrijireaurechilor
.........41
1 . 6 . 5 .I n e n j i r e ac a v i t a t ibi u c a l e . .
protezelor
......44
dentare
2.6.6.lng.tjirea
.....45
2 . 6 . 7 . l n g r t j i r era" r n g h i i l o r
...47
2.6.8.Ingrijireapdrului...
pozilieipacientuluiimobilizatadinamic
.......52'
2.7.Schinrbarea
......56
2 . 8 .f v { o b i l i z a r ep a c i e n t u l u i . . .
patologice
.........60
2.9.Captarea
elimindrilorflziologiceEi
.........60
2.9.1.Capterrea
urinei
...62
materiilorfecale
2.9.2.Colectarea
.......64
sputei
2.9.3.Captarea
.....66
2.9.1.Captareavdrsdturilor.
CAPITOLULIII
3. Alimentareapacientului.....................
3 . 1 .A l i m e n t a r eaac t i v dq i p a s i v i
prin gastrostomd..
3.2.Alimentarea
prin sondl nazogastricd
i.3. Alimentarea
)

..o..o................o............68
....."...68
....72
......."".74

CAPITOLUL IV
4. Controlul infec{iilornosocomiale........................................o...........o..............78
.....78
4.1.Spalatulmdinilor
...........81
gi dezbrdcarea
mdnugilor.....
4.2.Imbrdcarea
....83
4.3. Controlul parazitologicqi deparazitarea

CAPITOLUL V
5. Misurarea qi inregistrareafuncfiilor vita|e......................o............o...............85
.......85
5. I . Masurareatemperaturiicorpului
....90
5.2.Mdsurarearespirafiei...
........93
pulsuluiradial
5.3.Mdsurarea
.....97
presiuniisdngelui......
5.4.Masurarea
...l0l
inalfimii qi greutdfii....
5.5.Masurarea

8.9.Adn
8 .1 0 A
. d
8.
8.
8.
8.1
8.1

CAPITOLUL
9. Recoltarea
p
9.1R
. ec
9.1

CAPITOLUL VI
6 . P a n s a m e n t g q i b a n d a j . . . . . . . . . . . . . . . . o . . o o . . . . . . . . . . . . . . o . . . . . . . . . . o . . . . . . . . . . . . . . . . . o . .1. .0. .3o . . . . . . . . . . .

6 . 1 .p a n s a m e n t u l . . . . . . . .
6.2.Tipuri de pansamente....
6.3. Bandaje(Fixareapansamentului)

.....103
......108
....I l0

CAPITOLUL VII
l3
7. Sondaje,spilituri, cIisme.......o.o..............o............oo.......................................1
I
l3
....
sondei
7.l . A. Tubajul nazo-gastric introducerea
B. Tubajul nazo-gastric retragereasondei
. I 19
7.2. Tubajulduodenal
........123
7.3.Sondajulvezicalla fbmei
......126
7.4. Sondajul vezicalla bdrbat......
.129
7.5. Spaldturavezicald
.....131
vaginald
7.6.SpAldtura
.......134
7.7.Clismaevacuatoare
CAPITOLUL VIII
.......137
8. Administrarga medicamentelor............o...........oo...................................
.....137
la
adu1t........
medicamentelor
8.1. Administrarea
...140
la copil......
medicamentelor
8.2.Administrarea
pe suprafa[ategumentelor ..........143
medicamentelor
8.3.Administrarea
pe mucoasaconjunctivald..... .....146
medicamentelor
8.4.Administrarea
.......149
pe cale nazald,
8.5. Administrareamedicamentelor
.......152
extern..
in conductulauditiv
8.6. Administrareamedicamentelor
.......155
pe calevaginald
medicamentelor
8.7.Administrarea
...158
pe
rectald..
medicamentelor cale
8.8.Administrarea
6

9.1
9.1
9.1
9.1
9.1
9 . 1.
9.2.Reco
9.2
9.2
9.3.Reco
9.4.Reco
9.5.Reco
9.6.Reco
9.7.Reco

8.9.Administrarea
oxigenuluipe sondd
8.10.Administrarea
medicamentelor
pe caleparenter
ald......
8. 10.I . Aspirareamedicamentelor
din frola
8.10.2.Injecliaintradermica.....
8.10.3.Injecliasubcuranat6..
8.10.4.Injecfiaintramusculard
8.10.5.Injecfiaintravenoasd.....

......I 6l
.......163
...163
.....165
.16g
.".171
..171

CAPITOLUL IX
9' Recoltareaproduselorbiologiceqi patologicepentru examene
de labora tor......177
9 . 1 .R e c o l t a r esad n g e l u i
.......177
9 . 1 . 1M
. e t o d ed e r e c o l t a r e . . .
.......177
a ) P u n c t i ac a p i l a r d . . . .
......177
b ) P u n c f i av e n o a s d . . .
......17g
9.1.2.Recoltarea
sdngeluipentruhemoleucogramd..
.l g3
9.1.3.Recoltarea
sdngeluipentruprobede coigulare......
......l g6
9.1.4.Recoltarea
sdngeluipentruVSH
._.......
.......l g9
9.1.5.Recoltarea
sdngeluipentruexamenebiochimice
.....1g2
9.1.6.Recoltarea
sdngeluipentruexameneserologice
....195
9.1-7. Recoltarea
sAngeluipentruexamenebacteriologice ........l9g
9.2.Recoltarea
urinei
.....201
9.2-1.Recoltareaurinei pentruexamenulsumar.
.201
9.2.2.Recoltarea
asepticda urinei(urocultura)....
........203
9.3. Recoltareamateriilorfecalepentruexamenede laborator...
.207
9.4. Recoltarea
exudatuluifaringian
.......211
9.5.Recoltarea
sputeiprin expectorafie.
.......213
9.6.Recoltarea
secrefieiuretralela bdrbat.........
...216
9.7.Recoltarea
secretiilorpurulentedi' leziuni
.2lg

CAPITOLUL I. INTERNAREA SI PRIMIREA PACIENTULUI

FISA Nr. 1.1.

I NT E RNARE,/',PACI E NTA LU I
o
o
.
.

Primirea gi internarea pacientului in cel mai scurt

timp de la sosireain UPU.
Stabilirea unei relafii pozitive cu pacientul sau / qi
apar{initorii.
Obfinerea de informatii despre starea de sinitate
trecuti si prezenti, despre sistemelefuncfionale.
Asigurarea unei ingrijiri de calitate conform cu
nevoile Ei agteptirile pacientului / familiei.

BFECTUAREA
PROCEDURII

vitale si vegetativesi pentru examenulfizic:

termomentru,tensiometru,stetoscop,spatuldlinguald,
sursdde lumin6, recipient,recipient pentru colectarea
urinei.

a) PSIHICA:
necesitateainterndrii.
familie.

b)FrZrcA:
de sdndtate.

EVALUAREA
EFICACITATII
PROCEI}URII

Introducefi-v5cu numelegi stabilili o relafie

terapeuticdnursS-pacient.
Observa{igi notali starea{rzicd,,emotional6si
intelectualda pacientului.
Observa{i dizabllitit\ile sau limitarile frzice sau / si
psihice.
Evaluali gradul de confort sau disconfort al
pacientului.
Mdsurati greutateagi inalfimea pacientului.
Apreciati semnelevitale qi obtinefi o mostrdde urind.
Faceli inventarul bunurilor de valoare ale pacientului
conform cu politica serviciuluimedical.
Efectua{i anamflezaqi o aprecierenursing c6t mai
completda pacientului.
Identif,rcaliproblemele,nevoile qi aqteptdrile
pacientului legatede internare.
Explicati pacientului / familiei, regulamentulsi
rutinele spitalului - orarul meselorsi al vizitelor.
Informati pacientul despreprocedurilesall
intervenliile nefamiliare.
Completatiplanul de ingrijire a pacientului cu
informatiile obfinute : data I ora,nume si prenume,
vdrsta,stareala internare,valorile funcfiilor vitale,
orientareain timp qi in spafiu,mdsurileaplicatela
UPU, prelevdrile de produsebiopatologice,numele
medicului care a frcut internarea.

Rezultate a;teptate/dorite:
- Pacientulse simte binevenit, relaxat qi are
increderein echipamedicald.
- Culegereade date estecompletatdin primele 24
ore sau chiar mai pu{in de la internare.
- Familia se simte confortabil intruc6t pacientul este
in siguran{d.
Rezultate nedorite / Ce face{i
- Pacientulare un nivel inalt de anxietatesau
dezorientarecare-i amenin!5siguranta.
o Comunicati cu pacientul
o Asigurafi condilii optime de confort
- Pacientulsau altd persoandsemnificativdeste
incapabildsd furnizezeinformatii despreistoricul
stdrii de sdndtate.
o Puneli intrebdri scurte,accesibile
o Cercetatidocumentelevechi in caz de
reinternare
- Pacientulrefuzd internareaexprimdndu-gidorinla
de a pdrdsi tlPU in ciuda recomanddrilormedicale
o Consemnafirefuzul pacientuluiin documentele
medicalesub semndturd

tl
ll

@ULPACTENTULUT

ll
T---.-T--

I OBIECTMLE
ffi$.,, )
PROCEDURII 7n
I

|
I

Asigurareasecuritlfii pacientuluiin perioada

transferurui.

I
I

nnncArrnna. ffi\

I marrRIALELoR
I't

inventariate(acolo unde estecazul).

a) PSIHICA:
si unitatea/secliade transfer.
b) FTZICA:

t
I nncrcNruLul
CLIENTULUI
I
I

enocenunrr
p./

adecvatpentru transferulin siguran{dal pacientului.

Obfine{i recomandareamedicului.
Comunicati cu unitatea/secfiade transferpentru a stabili
perioadaoptimd de transfer.
Informali gi discutali cu pacientul/familiacondiliile
apropiatului transfer.
Pregdtili lucrurile care-i aparlin pacientului,biletul de
transfersau/qiF.O.
Pregdti{imijlocul de transfer adecvat:fotoliu rulant,
brancardasau c6rucioru1rulant.
Acoperili pacientul pentru a-l proteja de curenfii de aer, de
Iiig Ei a evita expunereape durata transportului.
Insolili personalpacientulpAndla secfiasau unitateade
transfer.
Prezentali-lpersonaluluide ingrijire cdnd ajungeli in
sectia/unitateain care s-a transferat.
Prezentatiasistentei-gefedosarulpacientului sau/gibiletul
de transfer.
Notali numele medicului c6nd transferulpacientului s-a
realizat.
Scoatefipacientul din evidenlelesecfiei

t0

I EVALUAREA

I nrrcncrrATlr
I rnocnDURII

Rezultate agteptate/dorite:
- Pacientul/familiaacceptdtransferul dupd ce primeqte
informatii clare, accesibile.
- Pacientulestetransferatin condifii de sigurantd.
- Pacientulestemultumit de modul de organizaresi
desfEsurarea transferului
Rezultate nedorite / Ce facefi
- Pacientul/familiarefuzd,transferul.
o Consemna{irefuzul pacientuluilfamiliei in foaia de
observatie,sub semndturd
- Pacientulestenemultumit de modul de organizare
Ei
desfdEurare
a transferului.
o Discuta{i cu pacientul si explica{i-i conditiile de
r ealizare a transferului
- Pacientulse simte amenintatsi in nesigurantdin
sectia/unitateain care a fost transferat
o Comunicafi bl6nd cu pacientul
o Asigurati-i un climat de incredereqi siguran{d

rll
II
iltl

EXTERNAREAPACIENTULUI

II
I

I EFECTUAR
I PROCEDU
I

I OBIECTIVELE ffiI pnOCEDURII

^
\
/

||rIextJrnrrii."

|
|

marerunrnron
I
V

externare.
Asigurareasecuriti{ii pacientuluiin timput

I
I

inventariate( acolo unde estecazul ).

I EVALUAREI

I nrrcacrrA
pnocnnu
I
a) PSIHICA:

@N

de externare.

|.sfif$Lv#i1
@)

externareail are asuprapacientului sau/ si familiei.

b)FrZrcA:
de transportadecvatacestuia.
c azul ), activitatea frzicd, ind i catii, control

t2

familia.

legate de medicali e, ingrij i r ea ftzicTa,satisfacerea

nevoilor.
continua dupd externare.

medicali la domiciliu si luati legitura cu o funda{iede

ingrijiri la domiciliu dacl estenecesar.

Rezultate aEteptate/dorite:
- Pacientuleste mul{umit de ingrijirea primitd.
- Stareafizicd si psihici la externareestebund fiind
o premisd a reintegrdrii socio-profesionale.
- Pacientul/ familia au informatii clare, precise
despreingrijirile ulterioarela domiciliu si despre
necesitatea prezentdrii la control in perioada
planificatd sauin caz de complicatii
Rezultate nedorite / Ce facefi
- Externareaareun impact negativ asupra
pacientului,mai ales daca estesingur gi are nevoie
de ingrijire la domiciliu.
o Lua{i leg5turacu o funda}iede ingrijiri la
domiciliu
- Familia I apa\initorii sunt incapabili sd
ingrij eascdpacientul la domiciliu.
o Pune{i-i in legiturd cu o fundaiie de ingrijiri la
domiciliu
- Pacientul/ familiarefazd,externarea.
o Consemnaliin foaia de observa{ierefuzul
pacientului/familiei sub semniturd

CAPITOLUL II. IGIENA $I CONFORTUL PACIENTULUI

FISANr.2.1.

SCHIMBAREA LEMERIEI DE PAT NEOCUPAT-fdrd pucient

OBIBCTIVUL
PRoCEDURII

PREGATIREA
MATERIALELOR

Asigurarea condifiilor de igieni gi de confort .

EH

t-*
ffii.I

Verifica{i materialelealese
Transportati materialele in salon
Indepdrtafinoptiera de l6ngd pat
Agezali cele doud scaunecu spitar, spatein spate
l6nga patul pacientului,lateral, in parteadreaptdspre
capul patului
Puneti saculpentru lenjeria murdardin parteaopusd
a patului, la picioare
Agezafi materialelepregdtitepe cele doud scaune
astfel: pdtura si cearsafulde pdturdpliate in
armonica;musamauasi alezarulate din doui pdrti
egalepdnd la mijloc; cearsafulde pat rulat la fel; fala
de pern6.
Indepdrtali lenjeria murdard si introducefi-oin sacul
specialpregdtit
Spdlafi-vdpe mdini, imbr6cafi mdnugi
Punefi cearsafulde pat pestesalteala mijloc
Intindeli cu o mdnd o parte a cearqafuluispre cap, iar
cu cealaltdsprepicioare (parteaopusd)
Introduceti cearsafuladAncsub salteala capetele
patului gi cu mAnade l6ngdpat prindeli partealiberd
a cearsafuluila o distantdde colt egaldcu lungimea
marginilor care atdrndsi ridicafi-o in sus l6nga (pat)
saltea

T4

REORGANIZA
T,OCULUID
MUNCA

NOTARET
PROCEDUR

Introduceli sub salteaparteadin triunghiul format care

o depdseste,apoi lasali in jos partearidicatdsi
introduceti sub saltearestul triunghiului impreunb cu
partealaterald,a cearsafuluirealizdndun plic
Procedalila fel si pentru celelaltecolturi
Agezafimusamauasi aleza la mijlocul patului ;i
derulati-le ca pe cearsafulde pat
Introduce{imusamauasi alezaaddncsub salteape
parlile lateraleale patului
Intindeli cearsafulplic in lungimeapatului si pesteel
pdtura
Introduceti pdtura in cearsafqi fixa{i colturile
Fixafi cearsafulEi pdtura la picioarelepatului
introduc6ndu-lesub saltea
Efectuati pliul de confort (cu o m6nd deasuprapatului
iar cu cealalti dedesubt,trageti sprepicioare si formati
aceastdcutl)
Aranjali colturile de la capdtuldistal al patului sub
formd de plic
Introduceti pdtura si ceargafulpe pir{ile lateraleale
patului
Puneti la capul patului perna infblatd

Notali:
ingrijire

FI$A Nr. 2.2.

SCIIIMBARfuI LENJERIEI PATULW OqUPAT DE

- euporcienfiil
PACIE TULIMOBILIAT
in pozitie $ezdndd si in deiubit

o
o

Asigurarea condi{iilor de igieni gi confort

Evitarea complica{iilor la pacientul imobilizat

EFECTUAREA
PROCEDURI
(P[rticipa doua
persoane)

a) PSIHICA
procedurii
procedurii Ei contribulia sa larealizarea acesteia

b)FrzrcA

in care poate fr asezatpacientul Ei de limitele sale

de mobilizare

16

A. La pacientul care se poate ridica in pozitie qezandi

(se folose;te schimbareain l5{ime)

Rulafi cearqafulde pat pe dimensiuneamicb (in

ldlime) qi ageza{i-lpe spatarelescaunelor;dacd
pacientulnecesitdalezdqi musamarulati-le
impreund cu cearqaful
o indepdrta{ipdtura qi lasa}ipacientul acoperitcu
cear;aful sauinlocuili cu o pdturd moale
o Introduce{ipdturain cear;aful plic qi impachetali
in armonicdin trei la inceput pe 151imeEi apoi incd
o dati reduc0ndcele douddimensiuni(lungime.
ldtime) la o treime, asezatipe scaun
o Fala de pernd

aproapede pacient
patului qi pe suprafataacestuiapentru a putea fi fixat
sub saltea

poate si se ridice pu{in pentru a continua schimbarea

regiuneafesierdgi ridicafi in acelasitimp cu ajutorul
lenjeria murdardgi intindefi cearsafulcurat
qi respectivderularea

alezaqi fixafi sub saltea

B. La pacientul care nu se poate ridica
(se foloseEteschimbareain lungime)
dimensiuneamare (lungime)
Asezafi materialelepe scauneca si in cazul precedent
SpalafimAinile qi imbrdcali mdnqi
indepdrtali cearsafulmurdar de sub saltea
Intoarce{ipacientulin decubit lateral
sprijinindu-l sub axili, sub umeri si la nivelul
senunchilor

capul acestuia

I nnoncANrzA

sustineti-lamandoud

TOCULUI D

II

cearsafulcurat avdnd grijd sa fie bine pozifionat

pentru a putea fi fixat la capetegi pe laturi

I
I

MUNCA

lateral pe parteaopusasprijinind capul pe antebrat

r----I
I

celui curat

NOTARE
PROCEDU

l,

margini execut6ndcoltul
Schimbarea cearsafului plic in ambele situafii

@
EFICACITATI

incat marginealiberd de desubtsI fie sub bdrbia

bolnavului, iar cea de deasupras6 fie orientatdspre
picioarelepacientului

I
I PROCEDURII
l,

cearsafuluisub barbia acestuia

al cearsafuluicurat, iar cu cealaltapecel al cearsafului

murdar
curat impreunacu patura si/sauinvelitoareasi
indepartati-lpe cel murdar

bine intinse
eventualfixati sub saltea.sa nu alunece

--l

PactpNruruI ryV

l-_>
I
t
I

pacientul in pozitie comoda sau in ."u

"rr-rt
recomandatade afectiuneasi stareasa
Observaticonfortul si masuratifunctiile vitale

l8

I
I

I nnoncANlz

l,ocuLUI;';"^

nnuNcn

I
I
I

ffif\

I
|
|

cu pdtura I
si acoperilipacientul
invelitoarea
> indepartali
murdare
ruf-e
cu
lndepartatisacul
I
a
celedoua
noptierala loculei, deasemenea
t Reasezati
t

FY

mdinile
spdla{i-vd
t ;::ff".,i manusile,

I
|
I

si stareasa
> Descrietireactiapacientului
I
carear puteaschimba I
oricemanifestare
> Consemnati
cevain Planuldeingrijire
I

l\

NOTAREA t*\
PnOCEDURII fu
I

)
V

Rezultate dorite

Rezultate nedorite / Ce face{i

o

Lucrati bland, lasati pacientului timp de odihna

o
o

Discutati inca o data cu pacientul

Apelati la apartinatoridaca estecazul

il

^'"

scHTMBAREAALr;Zrl

tl
f

,
I
I

OBIECTIV

LJ\
ffi;,',, )
EdEIl._l

|
|

> Asigurareaconditiilor de igiena,de confort si

siguranta

l,

I
I
|

ffiN

I nnnrrRrALELoR
ffiil=)
tv/

PSIHICA

ffiN
encrnNrur,ur
I
W

I
I

INGRIJIREA
PACIENTULUI

FIZICA
stareasa
a) Schimbarea alezeila pacientul care se poate ajuta

poate sau sustinetiregiunealombara a pacientului cu

mana dinspre cap

ffi
enocnou
I
I

murdare

I REORGANIZAR
LOCULUI DE
I

de parteacealaltaa patului

b) Schimbarea alezeila pacientul care nu se poate ajuta

lungime ( fisa rr.2.2.)
si se pudreazacutalc

20

uuNCA

c) Schimbarea zlezei impreuna cu materialul

impermeabil
pacientul in decubit lateral
latime

( acestada lejeritatemiscarilor pacientului fara sa

se dezveleasca)

lYotati:

procedura
tegumentelor,controlul sfincterelor

Rezultate agteptate/dorite:
- Procedurasi-a atins scopul
- Pacientuluii s-a asiguratconfortul
necesar
- Pacientulestedestinscu facies relaxat,
comportamentadecvat,simtindu-sein
siguranta
Rezultate nedorite / ce faceti
- Pacientnemultumit, moracanos,prezinta
disconfort din cauzaagitatiei, s-au format
cute care-l deranjeaza
o Rezervatimai mult timp pentru a sta de
vorba cu pacientul
o Verificati cu grija lenjeria sa fie bine
intinsa
- Pacientulrefuza sa i se schimbe aleza
o Apelali la nevoie la o persoani
semnificativapentru bolnav, care sa va
ajute sa stabiliti relatii de colaborare.

OBIECTIVI
PROCEDU

PREGATIREA
MATERIALELO

PREGATIR
PACIENTUI

22

FISA Nr.2.4.

SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL

PACIENTULUI IMOBILI ZAT
- Schimbarea ptiamalei-

a) PSIHICA
procedurii
procedura

b)FrzrcA
urinar inainte de procedura

pacientului

INGRIJIREI
PAi.]IENTULI

a) Dezbracareasi imbracarea bluzei la pacientul care se poate

ridica in pozitie sezandl

cap rugandpacientul sa flectezecapul

REORGANIZAI
A LOCULUI D]
MUNCA

umerii

b) Dezbracareasi imbracarea bluzei la pacientul care

nu se poate ridica

NOTAREA
PROCEDURI

bratul eliberat
dezbracaticelalalt brat indepartand bluza

invers si imbracati celalalt brat intinzand bluza pe

spate

c) Indepartarea si imbracarea pantalonilor

cu grija pantalonii spre picioare
EVALUAREI
PROCEDURI
dezbracarea

inferioare ale pacientului

pana aproapede sezut

24

ffiN

I pnocEDURrI ffi

procedura,data,ora
orice observatielegatade stareasi reactia
pacientului

> Indepartatisaculcu lenjeriemurdara

> Indeparlatiinvelitoarea
> indepdrtatimdnuEileqi spalati-vdmainile

|
|
|

Rezultate asteptate
Schimbareas-a facut fara incidente
Pacientulexprima stareade confort, nu are dureri
Nu se observamodificari la nivelul tegumentelor
Rezultate nedorite / Ce face{i
Pacientul prezintaeritem la nivelul punctelor de
sprijin
o aplicati pudra de talc
o schimbati pozitiapacientului
Pacientulreclamamanevrebrutale si olroseala,dureri
o linistiti pacientul,ramanetio vreme langa el
o administratiun calmant dacamedicul recomanda
Lenjeria nu estebine intinsa, pacientul acuza jena
o se reaseazapatul dupa schimbarealenjeriei, se
intind bine cearceafurile

I
I
I

FISANr.2.5.

SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL

B OLNAVULUI IMO B ILTZAT -II - Schimbarea camasii de noapte -

PRocEpuRtr

I MATERIALELOR

rry

o
o
o
o

[-tl

ffii'

Mentinerea starii de igiena si confort

Prevenirea escarelorde decubit
Crestereademnitatii pacientului
Pastrareaidentitatii

a) PSIHICA
procedurii
procedura

PACIENTULUI

h/

b) FrzrcA
urinar inainte de procedura

patului
a pacientului

pnocenuru
fu/
26

A. La bolnavul care se poate ridica in pozitie sezandi

a) Dezbracareacamasii
camasa
posibil
cap

b) Imbracarea camasii

lasand-osa alunecepana langa sezut

B. La bolnavul care nu se poate ridica schimbarea se face

de catre doua persoane:
a) Dezbracareacamasii
fesierasi trageti cat mai mult camasaspre regiunea
lombara
strangeticamasapana la axila
lateral de parteaopusasi strangeticamasa
umerii si trageti camasaPestecaP

b) Imbracarea camasii

camasapestecap
intindeti camasa
decubit lateral de parteaopusasi procedatila fel
intindeti bine camasasi incheiati nasturii

r
recomandatade medic)

p.rcmNrur,ur
I
fu_Uz

t r*

I||_

dureri

I REoRGANTZAREA
I
r\
loCUt Ut oe
MUNCA

I
I

B-

)
'

|
I

) Indepartatisacul cu lenierie murdara

F indepnrtati mdnuSile qi spalati-vd mainile

|
I

ffiN
pnocEDuRrr
I

lndepartati
invelitoarea
pacientul
si acoperiti
cu
pu,uru

ffi-\

procedura,data,ora
orice observatielegatade stareasi reactia
pacientului

|
|

--t"*

ro.

osrectrul

|
|

rnoCtlUn

I
I

I tn"cATIREA
II MATERIALEL

Schimbareas-a.facutfara incidente
Pacientul exprima stareade confort, nu are dureri
Nu se observamodificari la nivelul tegumentelor

I Pnoconunlt f&tr-uZ

Pacientulprezinta eritem la nivelul punctelor de

sprijin
o aplicati pudra de talc
o schimbati pozitiapacientului
- Pacientulreclamamanevrebrutale si oboseala,dureri
o linistiti pacientul,ramanetio vreme langa el
o administratiun calmant dacamedicul recomanda
- Lenjeria nu estebine intinsa, pacientul acuzajena
o se reaseazapatul dupa schimbarealenjeriei, se
intind bine cearsafurile
Observatii:
o dacabolnavul esteinconstient,folositi o bluza
de pijama care sa nu ajunga sub regiunea
fesieraa acestuia
o dupa schimbarealenjeriei de corp aplicati pe
pat alezasi musama

28

FISANr.2.6.1.

rMoBILr zut
rberETA PACIENTULUT
BAIA PARTIAI-A
o
r
o

I-A PAT

Mentinerea pielii in stare de curatenie

Prevenirea aparitiei leziunilor cutanate
Asigurarea starii de igiena si confort a pacientului
prin spalarea intregului corp pe regiuni,
descoperind progresiv numai partea care se va
spala

Paravan
Sort de unica folosinta pentru nursa/e
Masa mobila pentru materiale,acoperitacu un camp
Trei prosoape de culori diferite
Manusi de baie de culori diferite(fata,trunchi si
membre,organegenitale)
Manusi de unica folosinta
Sapunneutru si sapuniera
Perii de unghii
Foarfecepentru unghii/ pila de unghii
Perie de dinti I pastade dinti
Pahar pentru spalat pe dinti
Pahar cu solutie antisepticapentru gargara
Lighean/bazin cu apa calda / termometru de baie
Plosca (bazinet), galeatapentruapa murdara
Musama, aleza
Cuvertura de flanela/un cearsaf
Alcool mentolat
Pudra de talc
Deodorant
Pijamale si lenjerie de pat curate
Sac pentru lenjeria murdara

a) PSIHICA

toaletei tinand seamade orarul mesei,investigatiilor,

tratamentului
salein legaturacu igiena

b)FrzrcA

p,tctnNrul,ul
faEry

prea lunga, obositoare

spele singur, asigurandu-iindependentasi ajutati-l
doar la nevoie

rrrinanrl sarr nlosca

I PARTEA
I ANTERIOARA A
I TORACELUI

timpul procedurii

controland temperaturaapei cu termometrul de baie

ffiN

enocneurur
I
ffi

picioarelebolnavului

I
I

UTUBRELI
SUPERIOAR

cu o musamasi cearsaf,saualeza
invelitoarea

*"'PECTATI oRDINEA IN CARE SE VA EFECTUA ToALETA

I ABDOMENL
ochii de la comisurainterna la cea externa;folositi
parti separatedin manusapentru fiecare ochi

30

perinazala
retroauriculara
stergetiimediat

pacientului; insistati la axile

pacientul doreste

pielii sau alte modificari

Mutati musamauasi alezasi intindeti-le sub intreg membrul

superior, desuprainvelitorii
articulatiapumnului spre umar, stimuland astfel
circulatia venosa

cu apa calda,pentru ataia mai usor unghiile sau

pentru a le curata;spalatimana pacientului cu sapun
insistandin spatiile interdigitale; limpeziti cu apa si
uscati foarte bine.
principiu

Dezveliti abdomenulpacientului
transpiratieisi lipsei de igiena a unor persoanepot
apareafoarte usor iritatii ale pielii.
poate fi foarte murdar; procedati astfel :
a) Indepartati depozitul de murdarie cu ajutorul unui
tampon de vata, imbibat in benzina si montat pe un
porttampon
b) Spalatiombilicul cu apa si sapun
c) Uscati foarte bine si ungeti regiuneacu vaselina

sustinutde o alta nursa

pacientului

observatiproeminenteleosoasesi verificati starea

pielii in punctelede sprijin

incat sa evitati contaminarearegiunii perineale;

limpeziti si uscati foarte bine regiunea
aparitiei escarelor

ORGAIIELE GENI]
SI REGIUNEA
PERINEALA

Inlocuiti apa,manusade baie si prosopul cu altele

curate
Intindeti musamauasi alezasub jumatatea inferi oaraa
pacientului
Readucetipacientul in decubit dorsal,
Insistati la nivelul genunchiului,plicii poplitee, in
regiuneatendonului lui Ahile si a calcaneului
Spalaticu apa si sapunprin miscari blande dinspre
gleznaspre sold pentru a stimula circulatia venoasa,
ATENTIE! NU SE MASE AZAI
cu prosopul
Observatiatent stareapielii in zonelepredispuse
aparitiei escarelor
Spalatipicioarele prin introducerealor intr-un bazin
cu apa, asezatpe pat; protejati patul cu musamaua;
aceastametodausureazacuratireasi taiereaunghiilor
Pudrati intr-un strat foarte subtireplicile naturale
Taiati unghiile
Acoperiti pacientul cu cearsafulsi flanela

INGRIJIRT
PACIENTUI

REORGANIZAN
LOCULUI DI
MUNCA

32

Incheie toaletala pat a pacientului;dacastareageneralaa

pacientului ii permite, acestase poate spalasingur, in timp
ce asistentava controla daca s-a efectuatcorect.
curate

introduceti sub regiuneasacrata

posterior,evitand regiunea anala;folositi sapun

neutru(neiritantpentru piele si mucoase)
indepartareasapunului;se poate face cu ajutorul
unui jet de apa tumat dintr-o cana
grija sa curatatitoate pliurile si sa schimbati des
tampoanelepentru a nu transporlagermeni dinspre
regiunea analaspre cea genitala
bine organelegenitale si regiuneadin jur folosind al
treilea prosop
IN TIMPUL PROCEDURII EXAMINATI
TEGUMENTELE SI OBSERVATI EVENTUALE
MODIFICARI (ROSEATA/ IRITATIE)

predispusela escare,pentru activareacirculatiei

sanguine
paturapentru a nu jena pacientul
pozitie de confort fizic si psihc

sunt permeabilesi bine pozitionate

Strangetimaterialelefolosite si lenjeria murdarain

recipientespeciale
Curatati materialelein vedereadezinfectieisi
depozitarii
Indepartatimanusilesi spalati-va mainile

Notali:

ingrijirea

ffiN

informati medicul

IenomnururM)
toaletei

:-tI oBrEcrIvE
I

Rezultate dorite

PRocEpu

rasplatestepe deplin munca dumneavoastra

ffiN

I nnrcacrrArrr ffi

enocnnunir
FY

Rezultate nedorite/ce faceti?

o
o
o

Luprati bland, cu miscari lente si comunicati

permanent cu pacientul
Rezervati-vasuficient timp pentru a nu apelala
manevre grabite/brutale
Consultatimedicul dacapoate fi administratun
calmant

sprijin fiind predispusla escare

o Stabiliti masuri concretede prevenire si combatere
a escarelor(masaj,schimbarea pozitiei, pudrareacu
talc, etc.)
o Comunicati informatiile semnificativecolegelor
care asiguracontinuitateaingrijirilor
o
o

**cATIREA
IITATERTALELO

I
I

pnncArIREA

PACIENTULUI

Evitati transpiratiasi umezeala

Aplicati unguenterecomandatede medic

I EFECTUARE
I PROCEDUR

34

.
o

Prevenirea infectiilor oculare si indepartarea

secretiilor
Mentinerea ochiului umezit (corneeaexpusala
pacientii comatosi sau paralizati)

medic

a) PSIHICA
acestaestecolaborant
b) FIZICA
ochiul care va fi spalatPrimul
independent

gene/pleoapeprin stergereusoarade la comisura

externaspre cea interna folosind un tampon steril
imbibat in ser fiziologic
pana cand ochiul este curat
usor capul
indicatia medicului

ru

solutiede Vit. A pe pleoape,protejandastfelpielea

fragila
pansamentsteril imbibat in ser fiziologic si fixati-l
cu banda adeziva;pansamentulse va schimba
frecvent
I n cazulpacientului comatosse urmeazaaceiasipasi
descrisimai sus,nursa fiind cea care va deschidepleoapele
pacientului , folosind cateo compresdsterild pentru fiecare
pleoapa.

t-:onrncrlvEll
I
I
I

PROCEDURII

A de 2orilzi

I PactnNrulut

|
I

Fg

>

Repetatiingrijireaconform orarului stabilitde medic I

I

E
i
I

PREGATIREA
MATE,RTALELOR

MN

| ""fiuk8f"
ffi?
I

I
I

pnEGATIREA
pIcIENTULUI

Notati in fisa/planul de ingrijiri:

MI\
I

mai ales daca secretiilesunt purulente

PROCEDURII

lmJ\

ffili

)
examenulde laborator

Pnocpourul fuZ

Proceduras-a desfasuratfara incidente

Corneeaesteumeda

Pacientuleste agitat,existd risc de lezarea corneei

o Linistifi pacientul gi solicitali ajutor
o Nu vi apropiafiprea mult de ochiul pacientului
Pacientulprezintd cruste
o Aplicali compreseumezite,cdldufe;i indepdrtati
apoi cu blAndete

36

I EFECTUARE
PRQCEDUR
I

Mentinereapermeabilitatii cailorrespiratorii
superioaresi prevenireaaparitiei leziunilor la pacientii
cu sonda nazofaringiana sau nazogastrica
Indepartareasecretiilor si crustelor

a) PSIHICA

participa la executareaprocedurii
b) FIZICA

imbibat in ser fiziologic

nazogastrica:
. dezlipiti romplastul cu care estefixata sonda
o retrageti sondacca 5-6cm
o curatati tubul cu un tampon de urmele de
romplast
o indepartati crustele de pe mucoasanazala cu
un tampon umezit in Hz Oz reintroducetisonda
gastrica; sondapentru oxigenoterapiese poate
reintroduce in cealalta fosa nazala
o fixati sonda

f
II

I
Il , l

I
I
I

rNcnlllnro

pACIENTULUI

*O|$4_NIZAREA

LocuLUIDE
MUNCA

norAREA
tnocEDURrI

m-.,f
W;1, ,,
I
V

I
|
|

mucoaseinazale
> Supravegheatirespiratiapacientului
) Observatiaspectulmucoasei

Lf

f*/

> Spalatimainile

ffi;i, )

I
ffi-

Strangetimaterialulfolositin recipienr..o".iut" I

r,

Nototi,

|
|

t tjata si ora,observatiilefacute
> Orareintroducerii
sondei

I
I
I

Procedurase desfasoarafara incidente

Caile respiratorii sunt libere, respiratia se face
normal
Nu sunt leziuni pe mucoasa

I OBIECTIVEL
I PROCEDURI
I

I
I

MATERTALELO

Mucoasanazaldsdngereazi
o Informa{i medicul pentru a stabili conduita
o Acfionafi conform prescrip{iei

I PREGATIREA
I PACIENTULU

@o
PROCEDURII
I

38

-'l
I

o
o

Mentinereastarii de curateniea pavilionului urechii si

a conductului auditiv extern
Indepartareadepozitelornaturale(cerumen)sau a celor
patologice

a) PSIHICA
procedurii

b)FrzrcA
intoarcausor capul intr-o parte

executandcu blandetemiscari de rotatie

sapunsi insistati in qanlurilepavilionului si regiunea

retroauriculara
leziunile produseprin compresiunela bolnavii
imobilizati
pavilionul urechii

r
f
I

lnlcnlunn"
nncmNrulul

Wf
W./

|
I

-*;o-c;iil;;"^
ffiN
|
It l

ULINCA

NoTAREA

rnocEDu:t

M\
ry1/

__try

auditiv
extern
r) Asigurati
*+..,..:
confbrrulpacientului

I
I

t
t

>Notati:

Strangetimaterialulfolositin recipien,"rp""iut" I
Indepartatimanusilesi spalati-vamainile

. Data,
ora,observatiile
facute

I
I

I oBrECrIvEL
I PROCEDUR

Pacientul nu acvzadiscomfort
-

pacientul acuzd dureri

pacientul prezinti secrelii otice
o anunfafimedicul pentru a solicita un consult de
specialitatedaci estecazul

@nnarnrullnlor
I

I
I

40

PREGATIRE
PACIENTUL

F I S A Nr . 2. 6 .5 .

INGRIJ IREA CAWTATII BUCALE

I
I

lrI

enocneumfY

o
.
o
o
o

Indepartarea placii bacteriene

Evaluarea starii de sanatate orala
Reducerea posibilitatilor de infectie
Indepartarea gustului si mirosului neplacut al
cavitatii bucale
Sa promoveze confortul pacientului si educarea
acestuiacand esteposibil

A. LA BOLNAVUL CONSTIENT

a) PSIHICA
mentinerii igienei cavitatii bucale
stabili modul de participarea acestuia,capacitatea
de autonomie,stareamintala

b)FrzrcA
a) Sezandsi puneti un prosop in jurul gatului,
daca stareapermite
b) Decubit lateral cu capul usor ridicat si
sprijinit pe o pernaprotejatacu prosop

sale

EFECTUAR
PROCEDUR

aproprierea ftei acestuia asezatapeperna acoperita cu

musamasi prosop
sensvertical, pe ambele fete pentru indepartarea
depozitelorsau resturilor de alimente
la sfarsit cu apa de gura daca doreste
cu un tub de suctiune

B.LA BOLNAVUL INCONSTIENT

INGRIJIREA
PACIENTULUI

boraxata cu stamicin

RE,ORGANIZAR
LOCULUI DE
MUNCA

NOTAREA
PROCEDURI

ingrijire, stareade hidratare, aspectulbuzelor

catre nursa
FIZICA
ridicat; daca nu esteposibil intoarce-ti capul intr-o
parte

42

EVALUAREA
PROCEDURII

PROCEDURII
ffL-/

pnctnNrulul

Spalatimainile si imbracati manusi

Aduceti materialelelanga pacient
Protejatiperna cu un prosop si asezatialaturi tavita
renalasi o seringapentru aspiratie
Indepartatimaxilarele cu ajutorul unui deschizatorde
gura si fixati intre molarii din spatepentru a mentine
gura deschisa
Periati suprafataexternaa dintilor folosind o cantitate
mica de pastasi apa
Aspirati cu seringalichidul pentru a nu ajungein caile
respiratorii
Renuntatila pastasi periuta daca exista riscul de
aspirarein caile respiratorii
Folositi o spatulalinguala si tampoanepentru a
indepartaobrajii si buzele si pentru a curati mucoasa
bucala
Curatati suprafatainterna a dintilor si limba, bolta
palatina folosind tampoanecu glicerina boraxata
Observatimucoasaorala, stareagingiilor si dintilor,
limba
Stabiliti ingrijirile ulterioare in functie de constatare
Ungeti buzele cu vaselina

PV

I
|
I

stareasagenerala
> Asiguratihidratarecorespunzatoare
pentrua preveni
uscarea
buzelorsi mucoasei
bucale

I
I
I

specialepe cele cu potential de infectie

|
I

DE
"ocuLUI
MUNCA

PV
I

|
enocenuru
ry_r/|I

> Data,ora, solutiilefolosite

> Aspectulmucoasei,existentaeventualelorleziuni,
gin-eiilor.mirosul. depozite
san-eerarea
Rezultate asteptate
bucale
Rezultate nedorite/ce faceti?

PRocEpURII

ry/

anuntatimedicul.

sauporttamponul
o Lucrati cu atentie. solicitati aiutor la nevoie

I
I
I

-T

I nsl Nr.2.6.6.

ll FrsANr.2.6.7.

il
I
I|

tl
tl

OBIECTIVUL 6=\
PRocEDURTt

v/

Mentinerea
-^-^^
igienei
protezei
si a cavitatii
orale

l l #l}il:,*
|

Manusideunicafolosinta

I
II

onlrcrIVELE
pnocEDURII

l:

TnncATIREA
I
I MATBRJALELOR
t :

curete si noapteasa o puna intr-un pahar propriu

netransparent
scoataproteza in prezenta altor persoane
o
r
o
o
o

Imbracati manusi de unica folosinta

Prindeti protezacu o bucata de tifon
si indepartati-o cu blandete
Spalatiprotezacu pastasi periuta
Pastrati protezaintr-un pahar special, mat
Redati pacientului protezacand isi recapata
stareade constienta- clatiti protezainainte
de a o reda

I
I

nnTcATIREA
p,q.CIENTULUI

ffienocnnuntt
I

II
I

J
I

Se face in cadrul baii pe regiuni sau separat, dupa caz pentru:

o Indepartareadepozituluisubunghial
o Evitarea leziunilor prin gtataj la pacientii cu prurit
o Obtinereaunei aparenteingrijite a pacientului

I
I

a) PSIHICA

b) FIZICA
mai comod

calda si saPunPentrucca 5 minute

Introduceti in bazin cealaltamana , respectiv picior
apoi piliti-le; fragmenteletaiatestrangeti-lepe o
bucata de panza (aleza) sau un prosop
EVITATI LEZAREA TESUTURILOR ADIACENTE.
RISC DE INFECTII _ PANARITII LA DIABETICI.

LocuLUrDE

nnuncn

----l

ffi- \

F-r/

I
I

t
t

Strangetiapoimaterialulfolosit
Indepartati
manusile
si spalati-va
mainile

FI$A Nr. 2.6.8

I

r*ocEDURrr ffif )

o
.

77/

pnocsnunrr FV

I
Ir l

Data, ora, observatiilefacute

Observatiiprivind culoarea,eventualele
striatiuni, ingrosari,modificari de forma

Rezultateasteptate
Pacientulexprimastarede confort

A. I NG ]

I
OBIECTIVELE
PROCEDURII

r*ru
I

nn+rsRhlnlon

ffi
I

46

encreNrur,u
fa

FI$A Nr. 2.6.8

INGRIJIREA

A.INGRIJIREA

PARULUI

ZILNICA A PARULUI PRIN PTEPTANARE

o
o

Mentinerea igienei parului si a starii de bine a

pacientului
Mentinerea unui aspect fizic placut si pastrarea
demnitatii

a) PSIHICA:
igienei parului
dacaisi poatepieptanasingur/singuraparul sau au
nevoie de ajutor

b) FrZrcA:
permite stareagenerala(sezandsau decubit lateral)
de panza,in functie de pozitia
pacientului/pacientei

ajutati-i sa se pieptenesinguri

prosop sau aleza

nivelul scalpului

rrncruAREA
PROCEDURII

fu.J\

parte

ffi;i' 2

r*-v

ffi*1":'o"o

dinsprecapat spre radacinafirului de par

pacientul/pacientacand sta in decubit

aspectulparului
l.

r----=-:-------I

rxcnrnnne-

) Asezatipacientulin pozitieconfortabila
(dacaeste

ReasezatiParul

ffi) y'

I
I

Indepartati
materialele
folositesi eventuar"r,rr* o"-_l
caztte
nar
II

wotat:

'

t oculur DE
MUNCA

@N
I nnocEDuRrr
ffi

tr*7

k],

> Notati in planul de ingrijire eventualeleziuni

r-'l

Rezultate aEteptate:

ffiN

I errcacrrArrr ffiH-)
PRocEpuRrr
I
17

Rezultate nedorite / Ce facefi

o

efectuati deparazitarea

x nu tdiati pdrul decdtdacd este

absolutnecesar;obtineti
consimtdmdntul

t*"^tt*t'o'

| nfa'dnTALELOR

I nnncATIREA
ra.cmNTULUI
I

PARULUI PRIN SPALARE

B. INGRIJIREA

r
o

Mentinerea igienei parului si a starii de bine a

pacientului
Indepartarea excesului de sebum

a) PSIHICA:
Informati pacientulipacienta si stabiliti de comun acord ora
spalarii
Evaluati resurselepacientului/pacienteipentru a putea aprecla
contributia acestuia.Obfineli consimfdmdntul.
b) FIZICA: Asiguralipoziliain funclie de stareagenerala:
1) sezand,pe scauncu spatelesau cu fata spre lavoar(sau
in picioare aplecatdeasupralavoarului
2) sezandpe un scauncu spataralaturi de care se aseazaal
2-leascaun pe care se pune ligheanul
3) decubit dorsal cu toraceleusor ridicat si cu salteaua
indoita sub torace lasandsomieralibera spre capatul
patului
4) decubit dorsal, orientat oblic, cu capul spre marginea
patului

peste20'C,geamurilesi usa sunt inchise

ffi

I nrrcnclrArll ff
enoceuunlr
I
I

stareapacientului
Cu pacientul in pozi{ie gezf,nd
Cu pacientul in pozifie de decubit

I
|

rnocEDURn ffi,' )

pe care se sprijina spatelesi capul

pacientului/pacientei.Asezati ligheanul pe parteade
somieraramasalibera si introduceti capatul liber al
musamaieifacut sul pentru a permite scurgereaapei

7-V

margine. Introduceti sub capul si umerii

pacientului/pacienteimusarnauasi aleza.Asezati
galeatapentru colectareaapei murdare in vecinatatea
patului si introduceti capatulliber al musamaleifacut
sul
pacientului, iar cu cealaltaumeziti si samponati
parul.Apelati la ajutorul altei persoane(dacaeste
necesar)
spalati de 2-3 ori

sau solicita

MN

| "#ukEl""
ry?
I pnocnouru

fu)

I
|
I
|

r| l

t
>
>

Indepartatiapa murdara si materialel" folori*----l

curatati si dezinfectatimaterialelefolosite,asezati-le I
locul de pastrare
I
Indepartatimanusilesi spalati mainile
I

Notatt:
>

Notati in planul de ingrijire data,observatiirefacute

50

Rezultate asteptate

Rezultate nedorite/ce faceti?

o

informati medicul, eventual se va consulta un

dermatolog

ScHTMBAREA
'.ozrrlyJ+gr_phn.u'-urrMoBrt t*,
ADINAMIC

il

l Kt'ffiI?:fMj
|

ffirvi,

f*-y

l n n e c A r r R E AI
r,
'.^ -t'^ ^:"":^'
I rnrirnnlainion
ffi|\
.

ffiN
encrcniur,ur
I
@?

tralrzltUlUl)

| > promovareastarii de conforl

|
I

I
I

: : r facuta
r . sul,
- , , suluri
, . i .dinmateriale
.
t: : : Patura
textile

Sprljinitorpentrupicioaresausacdenisip

poziliei
anumite intervale de timp

Participa 1 sau 2 persoane, una avand rol de coordonator

A.
1- Schimbarea pozitiei din decubit dorsar in decubit .
lateral

pacientul

ridicati-l cu blandetesi introduceti patura sub spate

(sau un sul) pentru a-l sprijini
stabilitatesi cu mana dinsprepicioare rotati bazinul si
membrele inferioare

sub el o perna
noua schimbare

52

2. Schimbarea pozitiei din decubit lateral in decubit dorsal

spatelepacientul si rugati o persoanasa va ajute
antebrat
pacientului
rotatie aducandpacientul in decubit dorsal
pernufe subtiri sau materiale textile impaturite pentru a
respectacurbura fiziologica a coloanei si pentru a
evita hiperextensiamembrelor

B
1. Schimbarea pozitiei din decubit dorsal in pozitie sezand
a) de catre o singura Persoana
mijloc
intoarca Putin caPul intr-o Parte

spijinindu-i caPul Pe antebrat

umeri, ia-si flectezegenunchii si sa se sprijine pe talpi
indemn (de. Ex. "sus")
deplasati-lusor spre capul patului
patului
genunchi si punand la talpi un sprijinitor sau un sac de
nisip
b) de catre doui Persoane

acelasitimP

2. Reasezareapacientului in decubit dorsal din

pozitia sezand

C. Readucerea pacientilor alunecati din pozitie

semisezandsau sezand

ffi
I

comanda
ridicare ajutandpacientul sa se deplasezeusor spre
capatulpatului
a) daca aveti un ajutor

antebratelepe spatelepacientului
pacientului si actionati sincron la comanda
ridicand pacientul pana la nivelul dorit

nu jeneze pacientul
vedea dacdacuza durere

t\

I "'fiukEl""
ru
I

I enoi;nuitu
F/

lndepartatimaterialeleinutile

Notati orarul schimbarii pozitiei si comportamentul

pacientului in timpul procedurii
Notati aspectultegumentelorla nivelul punctelor de
sprijin

54

enocnnurutF

REZULTATUL

ASTEPTAT

tegumentarein punctele de presiune Ei al valorilor

funcliilor vitale
REZULTAT NEASTEPTAT/ CE FACETI?

EVALUAREA
PROCEDURII.

dureri
Comunicati cu pacientul pentru a culege mai multe
informatii desprestareasa si actionati cu mai multa
blandete

compresiune
o Aplicati si alte masuri de prevenire a escarelor

l nrce Nr.2.B.

I
ilt

monntzennepAcrENTulrrr

r-

--l
-"""""'
l?iH!#Yr"*lM
l
i
I

'sit-'t"..atonusuruinzicsipsihic

@14

@}q
a) PSIHICA:

face
Explicati pacientului importanfamobilizirii precoce

u;rrzrcA:

56

o Consultali medicul privind tipul de mobilizare ;i

durata
1 . Mobilizarea pasivd

superioareqi inferioare prin migcdri de flexie,

extensie,abduclie,adduclie, supinalieqi pronafie mobiliza{i toate articulaliile cu bldnde\e
qi observali faciesul

Ridicarea in pozifie gezind

a) In pat
cu perne sau folositi rezemdtorul mobil
stimulali pacientul sd se ridice, sprijinindu-l cu
perne dacd estenecesar
b) La marginea patului
o Executarea de cdtre o singurd persoand
cealaltdsub regiuneapoplitee
gdtul dumneavoastrd
qi lisafi-le sd at6rneqor la margineapatului
.

Executarea de cdtre 2 persoane

mdinile sub omoplati
poplitee
pacientului rotind picioarele cu 90ogi aducefi-le
la marginea patului
inceput cdtevaminute, apoi creqteli treptat
timpul

in sensinvers
c) Agezarea pacientului in fotoliu

margineapatului
mdinile sub axile, rugdndu-l sa {ind capul intors
intr-o parte

pacientului
in picioare
cu grijd in fotoliu

I
I

r,ocuI,urDE
rvruNca

ff
f

(temperaturdmai sc6zut6in incipere)

sensinvers
d) Ridicarea pacientului in pozifie ortostatici
pozilie sezdnd,cdt mai aproapede marginea
patului

menocpnunr

sub axile

ortostatism cdteva minute

ordine inversi
e) Efectuarea primilor pa,si

mai aproapede marginea patului qi apoi in

ortostatism
primii pasi prin salon
recomandareamedicali
generaldii permite sd se deplasezesingur

pe mdsurdce stareageneraldpermite

PACIENTULUI

estecazul

58

ffi

I nrrcncrrATrr W
enocnounu
I
I

lYotati:
orarul acestoragi comportamentulpacientului

Rezultate agteptate/dorite:
- pacientul se mobilizeazdconform
programului
- nu prezintd,complicafii favorizate de
imobilizare
Rezultate nedorite
o Ce facem daca:
o Pacientul refuzl mobilizarea
Cerceta{i c uza
- prezinti dureri
- se teme de durere
- estesl6bit
- prezintd ameleli
incurajafi pacientul
- acordati-i mai mult timP
- asigurali-l cd sunteli acolo pentru a-l ajuta
Administra{i un calmant inainte de mobilizare (la
recomandareamedicului)
- acfionali cu bldndele
Reduce{i durata mobilizirii
(dacdpacientul se simte sldbit sau are amefeli)

,
ll-

FrzrolocrcE $r pAroLocrcE l
I carrAREAELIMTNARILnR
tt

c,qPTAREA
uRrrvr

ilil

@enctsNrulut

nI
I OntnCTIVVELg ffi= \
I PnOCEDURII nY
r,l

|
|

> Observarea
aspectului
urinii
) Obtinerea
uneimostrede urinapentruexaminare

I
I

I
I

DE
LOCULUI
MUNCA

ff
I

ffiN

I rvrnrnRJALELoRffi-" \

ffi
enocnnum
ff
I
PSIHICA
sau urinarul cand are nevoie
FTZTCA

participa
evacuarea

l. La pacientul in stare grava,care necesitaajutor

uscatiprin stergerecu hartie igienica

ffiN
enocnounu
I
W?

captareamateriilor fecale sau asezatiurinarul intre

coapselepacientului
2. La pacientii de sex masculin,penisul se introduce in urinar
sau se orientezaspreplosca (bazinet)

@nntcncIrATII

I pnocnourut W
I
I

pozitie recomandata

goliti si clatiti plosca sauurinarul

REZULTATUL

ASTEPTAT

de confort Ei nu acuzajena

REZULTATE

NEDORITE/ CE FACETI?

sange)
o Se anunta medicul
o Se culeg informatii in legaturacu medicamentele
administratecare se elimina prin urina si produc
modificari

[rrslNr.2.e.2.

CAPTAREAMATERIILoRFECALE

il

tl

---r
| ^ *-OBIECTIVELE
I
II pRocEDURII

PREGATIREA

|l

|
H
Wi:i.,,
)
i----/

l
|
I
|
|

Asigurarea intimitatii pacientului imobil izat in

neoereaetmrnar'asrstate
nederea
eliminarii asistatea materiilor
materiilor t-ecale
fec

II
II

E*iI:. \

nnnrnruarnr.on
I
F-/

@pnclnNrulut
I

a) PSIHICA:
servireaplostii atunci cand are nevoie

ffiN

I racreNrur,uri
cuenrurur ffi)
I
f*r/

intimitatea

t ocuLUI DE

I
seara)

b) FrZrcA:

Mut\c,q,. I

@PRocEDURII

poateparticipa

enocsnunil
I
ft/

uscati-l prin stergerecu hartie igienica

cefalic al patului daca stareapacientului o permite

plante
a-l sustine

52

@
nrtclclrArll
I

I PROCEDLTRII

mana si asigurati-va ca estebine asezat

pacientului daca stareanu-i permite sa participe
esteorientat in bazinet

mult, astfel incat sa va poata anuntacand termina

daca stareaacestuiao Permite
material impermeabil
bazinet specialpregatit
spalareamainilor dacaa folosit hartie igienica

comoda pentru Pacient

sau cutata

sau in planul de ingrijiri

(culoare, forma, pr ezentasangelui, puroiulu i,
mucusuluI), pr ezenladurerii
. Prezentati la vizita scaunul cu aspect modfficat

Scaunuleliminat de pacient estede aspectsi

consistentanormale
Pacientulprezinta starede confort
o Ce face{i daca:
Pacientul/clientul nu poate elimina

pudoareasi intimitatea

oAFTAREASPnET

PROCEDURII ffir.

7-n

I .
.
I

Observareaaspectului
Obtinereaunor mostrepentru examenede laborator

INCRIJIREN

*"ttnnrrur'rnI
|

I
I

I nLocuLUIDE ffi
nnuxcA
I

ffiN

I nmrrnrALELoR
ffi- )
I

r--1

PSIHICA

PACIENTULUI
I
ryv

prevenirearaspan<lirii infectiei si protectiei mediului

ffi

I rnocEDURIrffit-

lr

FIZICA
pentru a se desprindemai usor secretiile

PRocEpuRrr
rui

Identificati pacientul care tusestesi expectoreaza

Spalatimainile si imbracati manusi de unica folosinta
Dati pacientului scuipatoareasau cutia Petri in care ati pus
solutie dezinfectantacu exceptiasituatiilor in care se
urmaresterecoltareapentru examenede laborator
Instruiti pacientul sa elimine sputanumai in colectorul
primit si sa nu aruncepe jos, sa nu scuipein batista,sa
acoperevasul de fiecare data, sa nu puni resturi de tigara
Schimbatiscuipatoarea/cutiaPetri de cel putin 2 ori pe zi
sau de cate ori estenevoie

64

ffi

I nncnclrArll ffi
I pnocnnunu ft

pentru a indeparta senzatiade greata si oferiti-i

servetelede hartie pentru a se sterge
faciliteze o mai buna respiratiesi eliberareacailor
respiratorii

aspectul,culoarea,cantitatea
prevenireatransmiterii infectiilor
apa rece apoi cu apa calda folosind o perie tinuta in solutii
dezinfectante
stenlizeazdcorect in vedereafolosirii

Notali:
necesar
spumoasa,purulenta)

REZULTATE

DORITE

posibilitati de raspandirea infectiei

REZULTATE NEDORITE / CE FACETI?
facute
o Rezervati-va mai mult timp pentru a sta de vorba
si a educapacientul
o Solicitati ajutorul familiei pacientului daca este
necesar
o
o

Aplicali toate precauliunileuniversale

Informali medicul

I FlsANr.2.e.a.
I
|

I
I
|

C,{PTAREAVARSATURTLOR

r--------------| nroncerrzrRE L-

-------------t

|
|^

| glrECrrvELE
ffiu, )
pnocnnunil

PY

|
|

I
Evitareaaspirariicontinurului
gastricin cailerespiratoriiI
:

e -

- - - - - - - - - - '

II

lffiN
I

l___-___J

Y-/

rnocEDuRII ffi",
t*-

I MATERIALELORffii., )

PSIHICA
senzatiade voma

PAcrENruLUr

7/

Tre

I nncAclrArll
%
I pnocnDuRrr I

FIZICA

sau asezati-lin decubit cu capul intors intr-o parte cu un

prosop sau o alezasub cap

ffiN
enoceuunrr
I
@?

si colectati intr-o tavrtarenalacurata

ffiN

I nrcrnNrur.urffi- )

tavita renala sub barbie sau langa fata pacientului in

functie de pozitie

r-n

serveteluldaca stareapermite

si aspirecontinutul stomacaldacavarsaturase repeta

66

Indepartatitavita renala din salon

Goliti, spalati si dezinfectatitavita (da.
pastrati continutul)
Spalati mainile

Notati:

REZULTATE ASTEPTATE
voma

REZULTATE NEDORITE / CE FACEM?

Sfatuiti pacientul sa respireadanc
Nu serviti aceeasitavita care contine voma
deoarecesimpla vederedeclanseazdreflexul de
voma
o Anuntati medicul

o
o

alimente
o Pastrativarsaturasi prezenta{i-omedicului
o Recoltati o mostra din varsaturilecare contin
resturi de medicamentesau alimente ingerate
(daca esteindicat)

67

r
CAPITOLUL ilI. ALIMENTAREA PACIENTUI-,UI
FISA Nr.3.1.

ALIMENTAREA

o
r

ACTIUA SI PASIUA

Asigurarea necesitatilor calorice si calitative in

functie de varsta si starea organismului
Favorizarea procesului de vindecare, consolidarea
rezultatelor terapeutice si prevenirea cronicizarii
unor imbolnaviri

pacientului,tub pentru administrarealichidelor

EFECTUAREA
PROCEDURII

pat

CULEGETI DATE DESPRE:

alimentelorpe mese
imobilizat, dacaare indicatie de repaus
nivelul de autonomie(se poate alimenta singur-activ,
sau estealimentat de alta persoana-pasiv)
sau restrictii alimentareinainte saudupa acestea
mesei sau dupa masa

68

PSIHICA

respectariiregimului pentru evolutia favorabila a bolii

FIZICA
asiguratipacientul de ajutorul dumneavostra

.
.
.

stareasa generala:
Sezandla masain salon sau in pat
Semisezandpentru pacientul care se poateridica putin
In decubit lateral stangdacapacientul estedreptaci,cu
capul usor ridicat

mesei: salonul esteaerisit, au fost indepartateplostile si

urinarele, nu se fac tratamente,nu se face curat in salon

aspectuluiestetic
a)Alimentarea activa
Servirea mesei la pat in pozitie sezand sau semisezand

daca este cazul

o masutaspeciala

Alimentarea activa la pat in pozitie de decubit lateral

dominant (de obicei drePt)
pacientului cu un Prosopcurat

taburet saupe noptieraasaincat pacientul sa vada ce

mananca

ajutorul unei cani sPeciale

b) Alimentatia pasiva
superioareafectate) sau semisezand.(daca este
imobilizat, adinamic, epuizat,in staregrava)
curate

ffipnocnDURII
I

o masutaadaptabilala pat

ffi

un scaun,verificati temperaturaalimentelor
administratisupa cu lingura pe jumatate plina
administrao noua cantitate
Rezervati-vasuficient timp pentru a putea face mici
pavzedaca estenevoie
Taiati alimentelein bucati mici fara sa le atingeti cu
mana
Incurajati pacientul sa consumealimentelepurtand o
discutie agreabila
Folositi lingurita sau o pipeta dacapacientul estein stare
foarte grava sau are tulburari de deglutitie
Observatiperrnanentfaciesulpacientului

I nrIcacITATII
|

singur
schimbati lenjeria daca estenecesar

-ioEuitrffiE
I REORGANIZARE;I
r,
"
|
ffi\
rvruncn
I
flV

|
|
It l

:t

t^"9:o.lf:tivasele
muradare
si resturile
alimentare
Aerrsttt
tncaperea

70

|
I
I

PRocEpURII

ffi+r
@il;j--

lichide ingerate
exagerarea,refuzul alimentelor,nu-i place mancarea,
respectarestrictiile religioase, refuza anumite alimente

dupa masa

nepermise
urrnatoare:mesemici si dese,in timpul noptii,
restrictie alimentare pentru examinarile din zltele
urrnatoare

Rezultate astePtate/dorite:
htdr ateazacoresPunzator

disparut
Rezultate nedorite / Ce face{i
o

Cercetalicauzele:apetit diminuat, conditii

de servire a mesei,nu-i plac
necorespunzatoare
alimentele, consumaalimente adusede
apartinatori,isi respectareligia

Se consemreazaobservatiilesi se anuntamedicul

ALTMENTAREA.EGASTR,ST,MA

pnocrnuru

y'

r*".*,*.^-t_

Punerea in repaus a esofagului obstruat sau lezat

de ingestia accidentalasau voluntara de substante
caustice.
Asigurarea aportului hidric si nutritional inaintea
interventiei pentru esofagoplastie.

I runrnmar,nlon &n/
marunt si pasate

@pncmNrulut
I

a) PSIHICA:

ffiN

I rncmNruluv ffi)
I clmNrur,ur F7

modul de alimentarepe stomapentru a-i reduceteama

si a obtine colaborareasa
recapataautonomia

b) FrZrcA:
patului saupe un scauncu spatar,astfel incat sondasa
fie mentinutain pozitie verticala,paralelacu toracele.

72

I nrtcacITATII

ffi

enocneunlt

Explicati pacientului care se alimenteazasingur:

pozitie verticala
de stenoza,astfel :
lichidul sa-l toarne incet pe palnie, nu mai mult de
100 ml o data pentru a nu destindebrusc stomacul
- alimentul solid pasatsa-l verse in palnie si sa-l
impinga pe sondacu ajutorul bagheteide plastic sau
lemn
- sa adaugedin cand in cand lichid alimentar,pentru a
usura inaintareaalimentului pasat
- sa nu introduca la o "masa" mai mult de 400 g de
alimentepasatedatorita tulburarilor de digestiesi de
absorbtieexistente
- sa termine totdeauna"masa" cu lichid pentru a spala
lumenul sondei
- sa astupecapatul sondei cu dopul de plastic sau

cauciuc
sa frxezesondain pozitie verticala,paralelacu
toracele
sa evite pozitia de decubit dorsal dupa masa intrucat
favorizeaza" regurgitarea " continutului pe sonda
sa-si spelemainile duPamasa

pansamentuldin jurul stomei in cazul regurgitarii

sucului gastric.

Pacientulestecompliant si respecta indicatiile

oferite.
Tolerantadigestiva estebuna.
Cantitateade alimente esteadaptataposibilitatilor
de digestie si de absorbtieale stomacului'
Pacientulnu estecomPliant.
Pacientulmanifestaatitudini de respingerea
imaginii corPoralemodificate.
o incurajli pacientul s5-9iaccepteimaginea
Tolerantadigestivaestescazuta.
Capacitateade digestiesi de absorbtiea
stomaculuiesteredusaiar pacientulprezinta
semnede denutritie.
o Informafi medicul pentru a stabili conduita
terapeuticd

FISA Nr.3.3.

eii u nx -renae pACrENTrrLULUrpR

r r soNDA
NAZO-GASTRICA

o Introducerea alimentelor in stomac folosind sonda

nazo-gastricala :

hernoragii digestive,

irnpiedica patrunderea bolului alimentar din

cavitatea bucala in stomac

Pe o tavita medicala se vor pregati:

intestinale din cauciuc sau sonde din polietilen

MarsRhr,nron

f--v

ncRrJrREA
I pacrn,nrulur
I
_
sare,vitamine, unt, smantana

74

Spdlati rn6inile si imbrlca{i mdnusi

Introduceti sondagastrica,verificati pozitia acesteiasi
fixati extremitatealibera a sondeicu leucoplastde tata
si urecheapacientului (vezi tubajul nazo-gastric)
Controlati continutul gastric si la nevoie aspirati staza
Folositi amestecurilepreparatepentru alimentareape
sonda,lipsite de grunji sau alte conglomerate,earear
putea astupasonda(vor fi strecurateprin tifon
impaturit in 8 straturi)
Pregatiti aparatulde perfuzie, umpleti rezervorul
picuratorului,eliminati aerul din tubul de legaturasi
racordatipertirzorul la sonda
Introduceti ratia zllmca in 4-6 d<lze,{barte incet, cu
aparatulde perfuzie atasatla extremitatealibera a
sondei
lncalziti lichidul alimentar la temperaturacorpului
Verificati viteza de scurgerea picuratorului; nu se va
administramai mult de200-250 ml intr-o ora
Aclministratipe sonda200-300 de ml de apa pentru
spalarea perf'uzoruluisi a sondei,apoi insuflati putin
aer, pentru a o goli complet si inchideti extrernitatea
libera cu o clama HofTmannsau o pensaPean,
impiedicandpicurarearamasitelorde lichid din sonda
in faringe si laringe, acesteaputand fi aspiratede
boinavul inconstient,iipsit de reflexul tusei.
Asigurati-va eapacientulprimesteratia adecvata,
cantitativ si calitativ si i se asiguranecesarulde lichide

sondaintre doua administrari

varsaturilor,balonarii, crampelor,diareei
alimentarearlificiala, respectandpasii de la tubajul
nazo-gastricsaula intervalestabilitede medic (2-3
zlle * sondeiede cauciuc,4-7 zlle - sondelede
polictilen)
pana la montureaunei noi sonde,pentru refacerea
circulatieila nivelul mucoaseisi, dacanu existao
contraindicatie,schimbati nara
rnucoasei
diminuat

75

containerespeciale;

Notati:

Rezultate agteptate/dorite:
- Pacientula tolerat bine administrareaalimentelor
pe sondagastrica
- Pacientulestesatisfacut
Rezultate nedorite
o Ce facefi:
Pacientul prezinta gretta, varsaturi

alimente
Pacientul prezinta leziuni la nivelul mucoasei
nazale si uscaciunea mucoasei bucale

intre indepartareasi repunereasondei

Pacientul prezinta tuse si semne de sufocare
- Ati gresit procedurasi alimenteleau ajuns in
caile aeriene
- Retrageti sonda si o reintroduceti pe cale
esofagiana
- Anuntati medicul pentru a stabili masuri de
prevenire a bronhopneumonieide aspiratie
- Acordati o atentiedeosebitapacientului
inconstienl

76

RECOMANDARI

mentinerea lor peste acest termen poate cfluza

leziurti ale mucoasei nazale
mai mult, pana la 4-7 zile.

I RECOMANDARI

il

mai multe ori in cursul zilei, favorizand'prin

aceasta circulatia sanguina normala la nivelul
suprafetelor apasate de ea;
ore (repausul de noapte), dupa cure se va putea
rcintroduce, insa prin nura de parte opusovitaminic, pacientul sa primeasca si ratia
corespunzatosre de lichide pentru acoperirect
necesitatilor hidrice care trehuie calculate exact.

CAPITOLUL IV.

Fr$ANR.4.1
''

CONTROLUL INFECTIILOR NOSOCOMIALE

SPALATUL MAINILOR

EFECTUAREA
PROCEDURTI
Prevenireasi controlul extinderii infectiilor:
- de la pacient la personal
- de pe m6inile personaluluila pacient in timpul unor
acte de ingrijire saumedicaleinvazive
- de la un pacient la altul

Apa calda
Sapunobisnuit, sapunlichid sau sapunantimicrobian
Sapunuriantimicrobienecare contin gluconat de
clorhexidina,alcool si iodoform; acesteainsa pot irita
pielea
Prosop,eventualde unica folosinta
Periepentru unghii
Un betisor de plastic pentru cuticule
Solutii alcoolice- folosite in urmdtoarelecircumstante:
focare de infecfie in evolutie, endemie,circulatia intensi
a unor germenirezistentila condifiile de mediu
o Sapunulantimicrobianestefolosit inainte de
executareaunei proceduri invazive (ex. inserlia si
ingrij irea cateterului)
o Sapunulantimicrobianestefolosit cand nursele
trebuie sa reducanumarul total de microorganisme,
ex. atunci cand sunt in contactcu nou nascutii.
copiii sau clientii mai in varsta,cu imunitate scazuta
sau clientii care au in pericol sistemultegumentar
(plagi sau arsuri)
o O alternativi a spildrii mdinilor sunt solu{iile
alcoolice

78

Spnlafi miinile in urmitoarele situa{ii

Cand se incepe serviciul
o
Cand murdaria este vizibila
a
Inainte si dupa contactul cu clientul
a
Durpacontactul cu o sursade microorganisme(sange,secretii,
excretii), membranemucoase,pielea neintacta sau obiecte care pot fi
contaminate(echipamente,instrumente)
in timpul ingrijirilor intre proceduri aplicate aceluiaqclient daci
situatia o cere
o Inainte de executareaprocedurilor invazive asa ca plasarea
a unui
cateter
o Inainte de pregatireasi dupd administrareamedicamentelor
o Inainte de preparareasau servireaalimentelor
o Inainte si dupa suflareanasului si fblosirea toaletei
o Inainte si dupa indepartareamanusilor (imbracareamanusilor nu
indepafteazanecesitateaspaiarii mainilor)
.
Dupa terminarea serviciului
Procedati astl'cl:
a

ce va spalati.
un loc sigur sau lasati doar verigheta la locul ei. Este de dorit sa nu
purtati bijuterii in timpul serviciului

calduta
clecot pentru a permite apei sa curga spre varful degetelor.
rezeryorul special sau folositi sapun si sapuniti bine, acoperind
toate partile mainilor ou sapun.

degete,incheietura mainii si antebratulcu miscari ferme si

circulare.
vizibil murdarite , spalati pana la cativa cm deasupraincheieturii

sub unghii
Limpeziti bine.
Uscati mainile cu un prosop de hartie incepand cu degetelesi
miscand in sus spre antebrat,si aruncati-l imediat, sau folositi un
aparatcu aer cald.
Oprifi robinetul folosind un alt prosop curat
Folositi lotiune de maini daca doriti
Folosifi antiseptic dupd spdlaredaca imbrdcafi minuqi sterile pentru
ca microorganismelesd nu se dezvolte sub acestea.
Proceda{ila fel dupd indepirtarea mdnusilor precum si
m
care mdnusile se rup sau se in1eapd.

79

r
r
o

Nu s-a dezvoltatnici o infectie

Dupa efectuareaprocedurilor de catrenursa,
pacientul/clientulestein siguranta,la fel si nursa.
-

Uscaciuneapielii, crapaturi,fisuri si iritatii;

acesteasunt cele mai comune dupa utilizarea
repetataa antisepticului,in specialla persoane
cu pieleasensibila
o aplicafi o cremb emolientdpe mdini dupd
fiecare spdlaresau contact cu agen{ide
curd{are
o consulta{ispecialistulin caz de dermatitd

80

Nr.4.2

iwrnn

A. IMBRACAR]

OBIECTIVUL
PROCEDURII

F I S AN r . 4 . 2

ivrnnAcenna $I DEZBRAcAREAnaANugILoR

A. IMBRACAREA MANU$TLOR
o

lrurnizareaunei bariereaditionale impotriva extidenr

unei infectii.

Pregatifi mdnuqi sterile.

Spalatisi uscaticu grija mainile.
Pozitionatipachetul cu manusi sterile pe o suprafata
curata,uscatadeasuprataliei dumneavoastra.
Deschidetiambalajul de sus prin luareacu grija a
stratului de sus. Inlaturati pachetuldinauntru, atingand
doar exteriorul.
Deschideli cu grijl pachetul iuterior si expuneti
manusile sterile cat mai aproapede dumneavoastra.
Cu degetulmare si cel aratatorprindeti cu mana nedominantamanusapentru mana dominanta.
Ridicati si tirreti manusacu degetelein jos. Aveti grija
sa nu atingaobiectenesterile.
Introduceti cu grijd manusape mana dominantasi
puneti-o bine. Lasati mansetain jos pana puneti si
cealaltamanusa.
Pune{i degetelemdinii cu minursdsub manseta
celeilaltemdnugilinAnd policelc in afar'asi trageti de
mdnusd?nsus.
Introduceti cu grijd lnana nedominantain manusa.
Asezatilajustatimanusilepe ambelemaini atingand
doar partilesterile.

B. DEZBnAc,q.RE.t
tvtANusILoR

FrFA 4.3

COA/TROLUL
.

indepdrtareamdnuqilor folosite pentru executareaunor

proceduri de ingrijire sau medicalein vederea
prevenirii extinderii infectiei
OBIECTIVELE
PROCEDURII

cealaltd mdnl si dezbrdcatitindnd zona contaminatd

spre interior

in interiorul mdnusii rdmase

PREGATIREA
MATERIALELOR

pestemdnd gi pestecealaltdmdnuqd

respectdndprecauliile universale

PREGATIREA
PACIENTUI,UI

EFECTUAREA
PROCEDURII

82

transmite imbolnaviri
tegumentelor

a) PSIHICA
parazitologic
b) FIZICA
pamzitli adulti
cusaturile

o bucatade panzasaubasmasi mentineti cel putin 24

de ore dupa care ajutati pacientul sa-si spelc capul

CAPIT(

I PncrrNrurur
ffi-U/

pentru a observapersistentasau indepartarea

lindinelor

rF
I
IL

MASUR

MN

| "os,yrgo'
ffi),
MUNCA
|

WN

Notati in planul de ingrijiri:

enocnnurur
@?

I pnocpnururffiV

La controlul efectuat nu se observa paraziti

Pacientul exprima stare de confort
Nu prezinta leziuni de grataj

La controlul efectuat se observa parazitrivii sau

oua (lindini):
o Repetati procedura de deparazitare
o Folositi un amestecdin olet cu acid
boric pentru a dizolva prin care ouale
se prind de firuIde par

84

MATBRIALELOR

pacrsllrul-ur F

CAPITOLUL

V. MASURAREA sI INREGISTRAREA
FUNCTIILOR VITALE

F I S AN r . 5 . l

r
.
o

l)eterminarea nivelului curent a caldurii corpului;

Aprecierea evolutiei unor boli;
Detectarearaspunsului pacientului la masurile
initiate de crestereasau de scadereatemperaturii
corpului;
Evaluarea refacerii pacientului dupa boala

In functie de caleaaleasapentru masurare,pregatiti pe o

tava medicala:

Ceasde mana;
Culoare albastra(creion, pix, carioca);
Foaie de temperatura(f.t.)
Caiet de adnotaripersonale;
Recipient cu solutie de cloramina I a/o

a) PSIHICA
colaborareasa;
b) ITIZICA

PREGATIREA
PACIENTULUI

utllizate p entru masurareatemperaturii corporale:

o Decubit dorsal- pentru jnasurareain cavitatea
bucalasi axilara;
o Decubit lateral -* pentru masurareain cavitatea
rectala

85

1 . METODA ORALA

solutie dezinfectanta;
indepartaurmele solutiei chimice;
celelaltedegete;
mainii pana la coborareamercurului sub 360C(sau
95" Fahrenheit);
dreaptasau stangaa cavitatii sublinguale;
in jurul termometrului;

numele, data inregistrarii, valoarea

(e x.T6:36, 5oC );
clatiti cu apa rece;
din plastic, fie in recipientul specialpentru
termometre;

2. METODA AXILARA

solutie dezinfectanta;
tezervot, daca este cazul;
cu toracele;
antebratul pe torace;
REPREZENTAREA
GRAFICA A
TEMPERATURII
notand:numele pacientului,data inregistrdrii,
temperaturaca in exemplul urmator:
Data
Ora
To
Nume
10x[
1g00
37 30C
Ion Mihail

recipientul special;

86

3 . METODA RECTALA

pe o distantade - 2,5 cm.

regiuneafesiera;
anal;
Introduceti termometrulprin anuscca. 3,8 cm la
adult,2,5 cm la copil;i 1,25cm la sugar;
Mentineti termometrulpe loc 3 panala 5 minute;
Indepartatitermometrul si stergeti-lcu o compresa
de tifon;
Stergetiorice uffna de lubrifiant sau de materii
fecaledin jurul anusului;
Cititi gradatiatermometrului;
Spalatitermometrul in apa caldutacu detergentsi
clatiti cu apa rece;
Uscati-lsi asezati-lin ambalajulsaudin plasticsau
in recipientul specialpentru termometrerectale;
Spalati-vamainile;
Inregistrati temperaturain carnetulpersonal,notand:
numele pacientului gi data inregistrarii;
Anuntati orice modifi cari anormale.

temperaturacdte 2 diviziuni de grad;

culoare albastraasezatdirect pe linia orizontaladin
rubrica corespunzatoare
pentm clirrineata(d) sau seara
(s) pentrucifrele cu scit(pare);exemplu:36,2;37,4;
3 8 ,6 ;e tc.
culoare albastraasezatin mijlocul patratuhii din
(d sau s) daca cifrele sunt fara
rubrica corespunzatoare
sot (impare);exemplu:36,1;36,5;37,3;etc.;
aflata in parteadreaptaa sisternuluiclecoordonatedin
foaia de tcmperatura;
indica valorile temperaturiimasuratebicotidianpe
parcursulzilelor de supravegheresi ingrijire.

EVALUAREA
EFICACITATII

L
ffi

Temperatura inregistrata este congruenta cu stareade

sanatatea pacientului;
Tegumentelesunt intacte, fara iritatii sautranspiratie;

PROCEDURII
r
o

Pacientulprezinta discomfort, frisoane,tegumentul

estecongestionat,iritat, transpiratsaupalid, rece;
Temperatura inregistrata impune aplicarea unor
masuri adecvate.

Evitati masurareatemperaturiiin cavitatile bucala si

rectalain caz de leziuni locale
Asteptati 15-30 minute inainte de masurarea
temperaturii in cavitatea orala daca pacientul a baut
recentlichide calde sau reci sau dacaa fumat intrucat
acesteamodifica temperaturalocala
Amanati masurareatemperaturii in axila daca
pacientul tocmai a facut baie sau dus intrucat apa
folosita pentru spalaresi frictiunea creatapentru
uscareapielii pot influenta temperatura
Evitati masurareatemperaturii rectale la femeia
insarcinata intrucat exista riscul lezarii capului fatului
daca acestaa coborat in vagin
Evitati masurareatemperaturii rectale daca pacientul a
avut un atac de cord intrucat termometrul poate sa
stimulezenervul vag si sa reducaactivitateainimii la
un nivel periculos
Evitati masurareatemperaturii in axila la pacientul
aflat in stare de soc intrucat circulatia sangelui in
regiunea axilara este mult diminuata si rezultatul
neconform cu realitatea
Masurati temperaturain axila sau rectal la pacientul
caruia i se administreazaoxigen pe masca

88

EDUCAREA
PACIENTULUI

indispensabilpentru apreciereastarii generale,la

domiciliu;
apa calduta si sa-l introduca,uscat si scuturat,in
containerulprotective intre utilizari ;
orientativein tunctie de calea folosita pentru
mdsurare;ca in exemplude mai jos:

Calea de
misurare

Scala Celsus

Scala Fahrenheit

Orala

37uC * 003 -016

98,6uF* 0,5-100

Rectala

37,suc* 0,3-0,6

99,6'F* 0,5-1,0

Axilara

36,5uC* 0,3-0,6

97r6uF+ 015-1,0

tl-

rw'+sunenru,nnsPtnertu

ll

ffi
I
I

l'l

cnartcAa
nnsPrRATtEr

ffi

Determinarea ratei respiratorii la internare

pentru a servi cabaza de comparare cu
masuratorile ulterioare;
o Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului,
sau stressului asupra sistemului respiratorl
o Evaluarea raspunsului pacientului la medicatia
sau tratamentele care afecteazi sistemul
respirator

Pregatitipe o tava medicala:

ffi

u.,rr-pmlr,elon
I
W?

I nrrcaclrArrl
enocnuunrt
I
isi poate modifica ritmul obisnuit in momentul in care
constientizeazapropria respiratie;

pacrnNruLur

ftu-r/

vitale daca apar schimbari in stareapacientului, daca

pacientul are o afectiune cardio-pulmonara sau
primeste oxigen ori medicamentece afecteaza
fiziologia respiratiei.

toracelui cu fiecare inspiratie sau expiratie;

masurarea pulsului in timp de observatitoracele
pacientului;

WN

pnoceuunrr
I
W?

timp de minimum 30 de secundesi inmultiti cu2

numarul obtinut pentru a afla rata pe minut;
esteneregulata;
notand: numele pacientului,data inregistrarii, rata
respiratorie;

90

ffi
[-

d i n F .T.
culoarealbastraasezatdirect pe linia orizontaladin
pentru dimineata(D) sau
rubrica corespunzatoare
seara(S);
respiratieiaflata in parteadreaptaa sistemului de
coordonatedin F.T.;
cu celelaltevalori ale masuratoriloret-ectuate
ulterior.

REZULTATE ASTEPTATE/DORI TE :
caracteristicev arstei;
fara efort;
pacientul esteconstient,orientat in timp si spatiu
REZULTATE NEDORITE
valorile normale caracteristicevarstei;
prin: zgomote respiratorii anormale,efort respirator,
utilizarea muschilor respiratorii accesorii,ortopnee,
piele palida saucianotica,pierderede cunostinta;
urmatoareleprobleme de dependenta
:

FISA Nr.5.3.
respiratiilor daca a aparuto activitate recentace poate
alterarata respiratoriea pacientului;

ffiN

N SITUATIILE ffi\

sruecrrrn

superficialSpentru a obtine cea mai corectarata

respiratorie;
plansului;
doarmepentru a numara exact miscarile respiratorii.

OBIECTIVELE
PROCEDURII

I
I

Invatati procedura de masuraresi inregistrare a ratei

respiratorii de catre membrii familiei ca si acordarea
de ingrijiri atunci cand estenevoie;
Ajutati pacientul sa se ingrijeascala domiciliu in
functie de caracteristicilerespiratieisi de statusul
respirator;
Explicati parintilor/apartinatorilorca trebuie sa se
prezinte cu copiii la medic daca apardificultati in
respiratiesau respiratiesuperficiala;
Sfatuiti pacientii sa umidifice, sa incalzeascasau sa
raceascaaerul din spatiul ambiental pentru a reduce
incidenta infectiilor respiratorii;
Sfatuiti/instruiti pacientii sa respecteindicatiile
medicului legatede administrareamedicamentelor,de
dieta si evitareafactorilor de risc in scopul ameliorarii
sau disparitiei problemelor respiratorii;
Informati pacientul/familia desprevalorile normale
caracteristicevarstei (ex. in tabelul de mai jos):

t:
I
I

PREGATIREA

I uaruRIALELoR
I
I

I
I
Varsta

Rata medie/minut

Nou-nascut
Copil mic

30-80
20-40

Copil mare

r5-25

Adult

t4-20

Barbat

l 4 - 18

Femeie

r6-20
92

PREGATIREA
PNCTENTULUI

FISANr.5.3.

MASURAREA PUI"SULUI

o
.
.

Determinarea numarului de batai cardiace pe

minut;
Obtinerea de informatii despre activitatea inimii
si starea arterelorl
Aprecierea raspunsului inimii Ia medicatia
cardiaca, activitate sau stress.

Pregatitipe o tava medicala:

a) PSIHICA:
emotiile, teamasi a obtine colaborarea;
inainte de masurare;
b) FIZICA
de masurare;

stareagenerala:
decubit dorsal cu membrul superiorintins pe langa
co{p, articulatia mainii in extensie,mana in
supinatie (palma orientatain sus);
pozitie semisezanda(in pat sau in fotoliu) antebratul
in unghi drept sprijinit pe suprafatapatului, mana
in supinatiesi extensie.

Spalati-vamainile;
Reperati arteraradiala la extremitatea distala a
antebratului, pe fata anterioara (interna), in santul
radial aflat in prelungireapolicelui;
Plasatidegeteleindex, mediu si inelar (2,3,4)
deasupraarterei radiale reperate;
Exercitati o presiuneusoaraasupraartereipe osul
radius, astfel incat sa percepeti sub degetepulsatiile
sangelui;
Fixati-va un punct de reperpe cadranulceasuluide
mana;
Numarati timp de 1 minut pulsatiile perceputesub
degete,"sau30 secundesi inmullifi cu doi numarul
pentru a obtine rata pulsului pe minut;
Apreciati ritmul, amplitudineasi elasticitatea
peretelui arterial in timp ce masuratifrecventa;
Inregistrati frecventapulsului in carnetulpersonal
notand:numele pacientului, salonul,data
inregistrarii, rata;
Spalati-vamainile.

PUISULUI
IN F.r.

Socotiti pentru fiecare linie orizontala a foii de

temperatura cate4 pulsatii;
Notati graphic valoarea inregistrata printr-un punct de
culoare rosie, asezatdirect pe linia onzontala din rubrica
corespunzatoarepentru D (dimineata) sau S (seara),
pentruvalorile carecrescdin 4 in 4 (ex. 64,68,76, 80);
Notati graphic valoarea inregistrata printr-un punct de
culoare rosie asezatin mijlocul pdtratului din rubrica
corespunzatoare(D sau S) pentru valorile care cresc din
2 i n 2 ( e x . :6 2 , 6 6 , 7 0 ) ;
Uniti primul punct printr-o linie cu sageatade rubrica
pulsului aflata in partea dreapta a sistemului de
coordonatedin F.T.;
Obtineti curba pulsului prin unirea punctelor care indica
valorile ratei cardiacemasuratebicotidian, pe parcursul
zilelor de supravegheresi ingrijire.

94

ffi

I rrlcncrrArn E
PRocEpuRrr
I
f

ffi

I rnssrruArrrlEffi
snlpcrare
f*
I

REZU LTATE ASTEPTATE/DORITE :

in limitele notmale corespunzatoarevarstei;

EVALUAREA
EFICACITATII
PROCEDURII

REZULTATE NEDORITE
caracteristicvarstei;

extrasistole;
dependentaurmatoare:
intolerantala activitate;
alterarea confort ului ;
deficit de volum lichidian;
excesde volum lichidian;
alterareaperfuziei tisulare.

Cautati alte artereaccesibiledacapulsul radial nu este

palpabil si masuratipulsul la:
artera tentporala - la un lat de deget deasupra
si lateral de stancatemporalului, in dreptul
pavilionului auricular;
arteracarotida externa (dreapta sau stanga):pe fata anterioaraa gatului, in santul delimitat
de laringe (anterior) si muschiul
sternocleidomastoidian( Iateral);
arterapedioasa- pe fbta dorsalaa piciorului, in
dreptul primului sant intermetatarsian;
arterafemurala- in regiuneainghinala,la
rrivelul triunghiului lui Scarpa
apex (varful inimii) - pulsul apical - in spatiul
5 intercostal(i.c.) pe linia medioclaviculara
stanga;
Evitati masurareapulsului radial la copiii sub 2 ani
intrucat rata crescutasi aria mica de palparepot
determinavalori eronate/inexacte;
Obtineti rata pulsului radial la copiii peste2 am atunci
cand sunt linistiti sau dorm, intrucat estedificil sa obtii
colaborareacopilului de a ramanecu mana nerniscata;
Numarati rata pulsului timp de I minut, la copil, pentru
o acuratetemaxima.

il
ffiN
eacrnNruLur
I
@?

-..5.4.
""*

t_

la arterelecarotidasautemporalaintrucat sunt mai

accesibilepentru autopalpareala domiciliu;

uesul

folosind 3 degetepentru palpare;

ale pulsului, caracteristicevarstei;

ffi

curant ori de cate ori valorile ratei pulsului sunt

deviatede la normal si stareageneralaa pacientului se
modifica.

enocnnunu
@

exemplul de mai jos:

Varsta

Rata
aproximativd

Nou-nascut

1 2 0- 1 6 0
100-140

140
120

80-r30

110

2 ani-6 ani
6 ani -12anl

75-120
7 5 - 11 0

100
95

Adolescent

60-100

80

Adult

60-100

80

1- 2luni(sugar)
12 luni -2 ani

Ratamedie

96

yarrnt*Eron

pacrcNrulul

FISA Nr. 5.4.

MASURAREA PRESTUNTTSANGELUT (T.A.)

Determinarea presiunii sistoliccsi diastolice la

internare pentru a compara starea curenta cu
valorile normale
Evaluarea starii pacientului in ce priveste
volumul de sange,randamentul inimii si
sistemul vascular;
Aprecierea raspunsului pacientului la
tratamentul cu fluide sau/simedicamente

Pregatiti pe o tava medicala:

a) PSIHICA:
si a obtine colaborarea;
inainte de rnasurareintrucat ernotiile influenteaza
presiuneasangelui;

b)FrzrcA
masurare
dorsal ori semisezandsau in orfostatismconform
indicatiei medicale

@N

enocrnunu
w

Utilizati compresecu alcool pentru a sterge olivele si

partile metalice ale stetoscopuluidaca estenecesar
Selectatiun tensiometru cu mansetapotrivita varstei si
starii constitutionale a pacientului;
Amanati masurarea T.A. daca pacientul este tulburat
emotional. are dureri. dacaafacut exercitii de miscare sau
daca masurarea presiunii arteriale nu este o urgenta;
Alegeti bratul potrivit pentru aplicarea mansetei (fara
perfuzie i.v., interventie chirurgicala la nivelul sanului sau
axilei, fara arsuri, shunt arterio-venos sau rani ale mainii);
Permiteti pacientului sa adopte pozitia culcat sau asezatcu
bratul sustinut la nivelul inimii si palma indreptatain sus;
Descoperiti bratul pacientului fie prin ridicarea manecii fie
prin dezbracare daca aceasta(maneca) este prea stramta,
pentru a nu creste presiunea deasupra locului de aplicare a
mansetei;
Verificati daca manseta contine aer;
Scoatetiaerul din manseta,la nevoie, deschizandventilul
de siguranta si comprimand manseta in palme sau pe o
suprafata dura;
Inchideti ventilul de siguranta inainte de a umfla manseta;
Aplicati manseta, circular, in jurul bratului, bine intinsa, la
2,5 -5 cm deasupraplicii cotului si fixati-o.
Palpati artera brahiala sau radiala exercitand o presiune
usoara cu degetele
Asezati membrana stetoscopului deasupra arterei reperate
si introduceti olivele in urechi;
Umflati manseta tensiometrului pompand aer cu para de
cauciuc in timp ce priviti acul manometrului;
Continuati sa pompati aer pana cand presiunea se ridica cu
30 cm deasuprapunctului in care pulsul a disparut (nu se
mai aud batai in urechi);
Decomprimati manseta, deschizand usor ventilul de
siguranta si restabilind circulatia sangelui prin artere;
Inregistrati mental cifra indicata de acul manometrului in
oscilatie in momentul in care, in urechi, auziti prima bataie
clara (lup-dup); aceastacifra reprezinta presiunea
(tensiunea) sistolica sau maxima;
Inregistrati numarul care corespunde bataii de final in timp
ce continuati decomprimarea mansetei; acestareprezinta
T.A. diastolica sau minima;
Indepartati manseta, curatati si dezinfectati olivele
stetoscopului;
Inregistrati valorile masurate in carnetul personal, notand:
numele bolnavului, data inregistrarii, valorile obtinute
(T.A. : 130170mmHg sau T.A.: l3/7 cmHg).

98

fficnancA Ar.A.
I

ll*

ffi

ffinrrcncrrArn

I PRocEpuRlr ffif

I__

iffipacmNrur,ur.

ffiln srruArrrlE

I
ffi
snlucrnrn
I
F

temperatura,10 mmHg sau I cm Hg.

dreptunghide culoare albastra,asezatpe verticala
timpului (D sau S); latura de susa dreptunghiului
reprezintaT.S. (tensiuneasistolica) iar latura de jos a
dreptunghiului reprezinta T. D. (tensiuneadiastolica).

REZULTATE ASTEPTATE/DORITE :
varstei;
corespunzatoare

REZULTATE NEDORITE
nrai mica fata de rata normala a persoanelorde aceeasi
varsta;
audibile sau sufficient de distinctepentru a facilita o
apreciereexactaa T.A.
Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de
dependenta:

secundeinainte de reverificareapresiunii dacaauziti cu

dificultate
sunetele(bataile cardiace)in urechi;
esteposibii;
pentru palparea adecvataa arterei poplitee;
folositi coapsa,intrucat existatendintaca T.A. sa fie mai
mare la extremitateadistala l'atade extremitateaproximal
(superioara).
stetoscopului auricular; intotdeaunaveti obtine exact
numai tensiuneasistolicaprin aceastametoda.

FI SA Nr . 5. 5.

odatape an;

MASA

T.4., la domiciliu, prin echipamentdigital; desi este

costisitor estemult mai usor sa citesti valorile.
medic dacavalorile T.A. sunt oscilante;
si ia medicamentelein mod regulat, sa reduca
consumul de sare,sa-siverifice greutatea si sa invete
tehnici de managementulstressului;
in functie de varstd; oferiti, eventual, un tabel cu
valori orientative ca in exemplul de mai jos:

Varsta

Valori normale ale

T.A.

6-9 ani

95165
mmHg
100/65mmHg

1 0 -1 3a n i

rr0/6smmHg

14-17ani

120/80mmHg
120/80mmHg

lan

l8- adult

timite superioare ale

normalului
Nedeterminate
ll9/79 mmHg

OBIECTIVELE
PROCEDI.]RII

PREGATIREA
IVIATERIALELOR

124184
mmHg
134189
mmHg
139189
mmHg

PREGATIREA
PACIENTULUI

100

FISA Nr . 5. 5.

MASURAREA

INALTIMII

SI GREUTATII

Stabilirea greutatii pacientului pentru aprecierea

starii de nutritie si a retinerii apei in organism;
Aprecierea raportului dintre inaltime si greutate

a) PSIHICA:
impreunaora potrivita in cursul diminefii
intirnitatea
b) FTZICA

elimine scaunulinainte de c6ntdrire

antropometrului

101

CAPITOLUL \
l.Masurarea inaltimii
cursorul taliometrului ;
lipite de tija taliometrului ;

tija - gradatiainaltimii
Masurarea greutatii
Aduceti balantain echilibru si imobilizati acul
indicatorului inchiz6nd bratul balanlei
Verificati dacasunt indeplinite conditiile
- Bolnav nemancat
- Yezica urinara golita
- Scauneliminat
Asigurati-vacapoartaaceleasihaine la fiecare
cantar1re

aproapede greutateaestimataa pacientului

cursoare(cursorul) pana acul se stabilestedin nou la

zeto ;

RESPECTATI
CONDITIILE
UNUI BUN
PANSA.MENT

MN
DE ffi)
I rocur,ur
MuNc,l
I
t v
I pnocrnurur FV

toate conditiile
REZULTATE ASTEPTATE
buna
REZULTATE NEDORITE / CE FACETI
slabiti, denutriti, crestereagreutatii si retinereaapei in
organism
o Verificati respectareareqimului

t02

CAPITOLUL VI. PANSAMENTE SI BANDAJE

FI S A Nr . 6. 1.

PANSAMENTUL

a) Sa fie facut in conditii aseptice

sterile
sterile

instrumentepensacu care ati lucrat in plaga

b) Sa fie absorbant
cicatrizarea
c) Si fie protector

depasescmarginile plagi cu cel putin l-2 cm

cu un strat mai gros de tifon si vata;
d) Sa nu fie dureros

medicului daca situatia o cere

lichid si secretiileprin tamponare
circulatia si a nu producedurere
existaindicatii in acestsens
e) Sa fie schimbat la timp
i
schimbareapansamentulu
chirurgicale atunci cand se mentine curat si uscat
ori de cate ori estenevoie
aeuzadureresau prezinta febra faraaltacauza,
schimbatipansamentulcu aceastaocuzie

r03

a) Crearea cflmpului operator

TIMPII

M\

indepdrta urmele de adeziv de la pansamentulvechi

sau sebumul.folosind eter sau benzindiodatd

pnr,qsinnrlhur.ur V
I

blAndete,umezindu-lecu solufie antisepticddacd

sunt lipite

I M^qrrnnlnlon

(incepAnddinspre plagd,spre periferie, schimbati

frecvent tamponul)
b) Tratarea plngii
naturasi evolutia plagii; spSla{iplaga cu un jet slab
de solutie antiseptici dacdprezintd secretii,
indepdrtali tubul de dren, indepdrtafi firele qi ajutafi
medicul dacdesteo plagd recentd
c) Acoperirea (protecfia pHgii)
marginileplSgii cu 1-2 cm
asigurao bund capilaritate
strat nu prea gros de vatd pentru a nu permite
stagnareasecretiilorin contact cu tegumentul
favorizdnd iritalia si macerarea
d) Fixarea pansamentului

I nnncArmnn
pncrcxrulut
I

infdsare sau cu substanteadezive

intoarceresau dacd asigurSrepausulin cazul in care
estelimitati miscarea

I rrncru.A.RrA

o
o
.
o

Favorizarea vindecirii rinilor

Prevenirea infec{iei
Aprecierea procesului de vindecare
Protecfia pligii impotriva factorilor mecanici

104

PROCEDURII

Se face in funcfie de tipul de pansament(protector,absorbant,

compresiv,ocluziv, umed)
pentru pansamente;
anatomice,foarfeci chirurgicale,stiletebutonate,
sondecanelate;

o
o

pentru tegumente
pentru Plag[

plasd adezivd,solufie adezivd,ace de siguranld

PSIHICA
pansamentului

FIZ,I,Cit
trebuie pansat

pansamentului

pansamentulse face la pat sau la salade pansamente

dezinfectati-lecu alcool

produceli durere. Dacd este lipit umezili cu api oxigenatd

sau ser fiziologic; observaliPlaga
imbibate in benzind sau eter pentru a efectua degresarea9i
apoi dezintbctalicu alcool sau tincturd de iod. $tergerea
se va face de la plagd spre periferie schimbdnddes
tampoanelepentru a evita contaminarea

folosind una din solutiile dezinfectanterecomandate

produce durere
tampon pentru o singurdmanevrdqi gtergefiapoi cu un
tampon uscat
natura si evolutia acesteia,aplicdndmedicamentedaci
suntrecomandate
margineaplagii cu l-2 cm si aplicali desupraun strat
subfire de vatd dacd estenecesar
folosind un procedeuadaptatregiunii (circular, in spirald,
in evantai,cu faqSrisfrdntd, in spic)

lezatd,in repaus

sd nu jenezecirculatia

mdnusi,tuburi de dren, fegi) in recipientespeciale

I
I

LocuLU{DE
MTJNCA

f/

I
|
I

data,ora
I
> Notafiinformafiilecaretrebuietransmise
in leg6tur6 |
cu pansamentele
urmdroare
I

r06

ffienocaouru
I

REZULTATE A$TEPTATE/DORITE

REZULTATB NEDORITE i CE FACETI

plaga secret6;
o Anuntati medicul gi efectua{i ingrijirile
recomandate
o

Pansamentulesteprea strdns.Refacefi
bandajul

o
o

Aplicafi un strat protector 9i absorbantde vatd

Montati tub de dren la recomandarea
medicului sau sub supraveghereaacestuia
Schimbali pansamentulde cdte ori estenevoie

FI$A Nr.6.2.

TIPURI DE PANSANIENTE
OBIECTIV
PANSAMENTULPROTECTOR

Acoperirea unei pligi care nu secreti, nu prezintl tub

de dren (plagi operatorie, locul unei injec{ii sau
punctii, locul unde este montat un cateter venos)
pentru a realiza protec,tiefafl de mediul inconjuritor

RECOMANDARI

PANSAMENTUL ABSORBANT

Acoperirea pligilor drenate sau secretante cu un

strat de compreseEi un strat de vatl

OBIECTIV

RECOMANDARI
RECOMANDARI
imbibl

cloramini,

PANSAMENTUL

OCLUZIV

Acoperirea cu comprese gi vatil a pligilor insotite de

leziuni osoasepestecare se aplici aparatul gipsat
pentru imobilizare

RECOMANDARI

108

deoarecese

Acoperirea unei pligi sfingerdnde in scop hemostatico

pentru imobilizarea unei articulafii in caz de entorsi
sau pentru reducerea unei caviti{i superficiale dupi
puncfionare

RECOMANDARI

astfel incfft si se acopere reliefurile osoasesi

compresiunea si fie repartizati uniform pe toati
suprafa{a regiunii, si nu impiedice circulafia de
intoarcere

RECOMANDARI
cloraminio etc.)

deoarece se incilzesc Ei produc un efect contrar

r ;'rrrt*
lr
"".-'^'=

I
II blNoa"rnFIxAREApANsAMErlTy'rutprurtNrAsenr
I
rnarunr r,rpn lr
o

o
o

Fixarea pansamentului in regiunile in care substan{ele

adezive nu asiguri aceastacerinfi (extremitifi,
regiunea capului, regiuni articulare)
Fixarea pansamentelorpe regiuni supuse
traumatismelor in timpul unor accidente(mina,
picior)
Efectuarea pansamentului compresiv
Imobilizarea temporari in traumatismele membrelor
(entorse, luxatiio fracturi)

cm, lungimi intre 2 si 5 m

@SPIRALA
I

ffi EVANTAI r
I

I
I
I
|

--- ^ ,'.--- -A
PREGATIRE
p;elENi;tui
------- ----'

p\
fu/
f-V

|
|
|
I

Procedura
esteefectuatd
de regulddupdpans"-*
I
(pentrufixare)ceeacepresupune
pregdtirea
prealabild
I
> Continuati
sdcomunicaticupacientulpentruatingerea
I
obiectivului$i pentrucolaborarea
cu acesta
I

scopului

ffinnsriraxrA
I

degete,iar cu mdna stdng[ prindeti capdtulliber

15 cm de plag[. Dupd primul tur collul liber al fegii aqezat
oblic se resfrdngeEi se acoperdcu a II-a turd pentru a fi
mai bine fixat
modalitateadecvatd:circulard,in spic, in evantai,in
spiraldetc.

110

torace,abdomen,brat, articula{iapumnului
riddcini in sensul circulaliei de intoarcere (de la
parteamai subfire)
suprapuse
distan{i de plaga pentru a nu producejena

regiuni tronconice gi suprafele intinse

apafel incdt tura urmdtoare si acoperejumdtate din
cea anterioari
apropiereade segment

cdlcdi)

faqasi se suprapundla distanlemai mici in plica 9i

mai mari in partea expusd ajungdnd circular la nivelul
liniei articulareqi apoi oblice sub articulalie
siguran{d,leucoplast

regiuni tronconice qi suprafele intinse) pentru a

asigura o mai bund etan,sare

segmentului unde fixali faga cu policele sau cu

ajutorul altei personae,o risfringeli si continuati in
jos incojurind segmentulpe fa\aposterioardacoperind
% dintura anterioard
manevra de rdsfrAngerea fegii qi de acoperire a felei
posterioarep6nd cind pansamentuleste fixat

CAPIT(
inghino-abdominali, cot, picior, pumn
circulare
inconjurdnd zonavecind acoperindtura precedentd
jumdtate sau doud tururi

FI$A Nr. 7.1.

INTRODU

A.INTRODUCER]

OBIECTIVELE
PROCEDURII

PREGATIREA
MATERIALELOR

PREGATIREA
PACIENTULUI

t12

CAPITOLUL VII. SONDAJE, SPALATURI' CLISME

Fl$ANr.7.1.

fA"rRooucnnne $ ilpllgryEA

(rNErsoND^E

A.INTRODUCEREA SONDEI
o
r
o

Introducerea unei sondein stomac pentru

evacuarea con{inutului sau aspirafie continui
Introducerea alimentelor in stomac sau a
medicamentelor
Efectuarea unor teste diagnostice

a) PSIHICA:

procedurii qi a duratei acesteia;

b)FrzrcA
un pahar cu apd ;
dacdestenecesar;
respirealternativpe o nard qi pe cealalta;

stabilit;

ffi

salon

acestuiaun prosop ;

stomac procedAnd astfel :

Misurafi distan{a dintre lobul urechii gi vdrful nasului .si
apoi de la virful nasului p6nd la apendicelexifoidian
o Insemnati locul celor doud mdsuritori cu benzi subliri de
leucoplastsau notati distanfeledacd sonda este gradati

encmnruru
F

I rnocnDuRuffi;i' )
|
7-y

inaintarea,pentru a reduce frictiunea si iritatiile

IW
r,ocuLUIDE
I

uuNcA

eventual sd o mentinS singur sau apelati la ajutor

o spre spate qi in jos inaint0nd incet pdni ajunge in faringe
primul semn. Favorizafi inghifirea sondei dfind pacientului
cantitdfi mici de apd cu paiul (dacd este cazul)

ffino::"lu*

cianoza, tulburdri respiratorii, situatie in care sonda a ajuns in

trahee

o
o

o
o

Conectati o seringd la cap[tul liber al sondei gi aspirafi

continutul stomacal
Conectati o seringi la capdtul liber al sondei qi
introduceti 30 cm3 de aer ascult6nd cu stetoscopulplasat
pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului
Introduceti capitul liber al sondei intr-un pahar cu apd.
Nu trebuie sd ias6 bule de aer.
Verificafi radiologic dac[ este cazul

vedereaqi sd nu presezenasul
Fixa{i eventual partea libera a sondei av0nd grijd sI l6sa{i o
bucld (de la nas pdnd la locul fixdrii) care sd-i permiti
pacientului miscarealejerd a capului
Agezafi pacientul ?ntr-opozigiecomodd
Continuafi tubajul conform obiectiwlui urmarit
Clampafi sonda sau aplicati un dop intre doud folosiri, atasati
punga colectoare?n functie de obiectivul tubaiului

t1 4

l"M

I nrrc.LcIrATIIffi
I

PRocEpURII

recomanddriale medicului

pdstrdrii

Notafi :
durata si mdrimea sondei folosite

introducerea sondei

RBZULTATE

A$TEPTATE/DORITE :

informaliilor;

REZULTATE NEDORITE/CE FACETI?

anuntati medicul
o Folosili un spray anestezic,dacdmedicul
recomand5,pentru a indepdrta senzafiile
neplScute
o

greafi
o Sf5tuili pacientul si respireprofund pentru a
combategreafa
o Ajutali pacientul sd-gisusfinSsau sus{inefi
tdvita renal6,in caz de vomd
o Anunfa{i medicul in caz de iritatie gi aplicafi
mdsurile stabilite de acesta

OBIBCTIV

Este posibild o obstructie;retragetisondasi

incercati din nou cu rdbdare

respiratorii pentru cd sonda a ajuns in trahee

o Retragefiusor sonda,l6sa{ipacientul sd se
liniqteascdsi incercafi din nou manevr6nd
sondacu blAndete

n. iNunpAnran

PREGATIREA
MATERIALETOR
. NECESARE

EFECTUAREA
PROCEDURII

Apreciati corect prin misuritori profunzimea

la care va fi introdusdsonda
Retrage{ipufin sondapdnd la diviziunea 55-60
saupAndla al doilea marcaj

iNcrurnra
PACIENTULUI

REORGANIZARBA
LOCULUI DE
MUNCA

t16

g. iNunpAnra.nnA SONDEI
.

indephrtarea sondei folosite pentru tubajul

nazogastric

patului

functie de stareaacestuia

miqcareuqoarS,pdn6 aproapede faringe, apoi mai rapid

hartie qi prinzdnd capdtul sondei pe mdsurd ce esteretrasd

ffiN
e,q.crnNrulul
ffi
I
MN

DE
I r,ocuLUI
I

vruNcA

ffi) r
,

tt7

il -^, " ^,r-I

|

pRocEDURII' fui
f1
I

t
I
|

II
tl

ora indepdrtdrii
sondeisi comportamentul
pacientului.I
cantitate;,
aspectul
lichidului
I

TL

@PROCEpURIT

REZULTATE ASTEPTATB

REZULTATE NEDORITE/ CE FACETI?

o

ffif,

I nnocnDrrRrr
ffi. )
I
r-/

Sondanu a fost inchisd si pensatd,continutul s-a

scurs t"#Tffti
prin executareacorectd a
extragerii
Prezintd iritalii din cauza lezilii mucoasei prin
compresiunesau a asperitdtilorv8rfului sondei
Preveniti prin controlul repetat al
aspectuluimucoasei
Folositi sondede dimensiuni
corespunzdtoare
v6rstei pacientului,
scopului qi recomandirii medicale

pnrcArmna

I MarEm,{LEI-on

|*n"--ArrRE
I

118

PACIENTUL

o
o
.

Introducerea unei sondepflni in duoden (dincolo

de pitor) pentru extragerea con{inutului in vederea
unor teste de diagnostic;
Drenarea ciilor biliare;
Introducerea unor tichide hidratante 9i nutritive, a
unor medicamente;
Aspira{ie continui la bolnavii chirurgicali.

solulie de Sulfat de magneziu33o/o,hdrtie de turnesol,

medii de cultur6, ulei de mdsline,novocainS,solulii
pentru hidratare sau alimentare, medicamente,
recipientepentru colectarealichidului de aspiratiesau
pungi colectoare

a) PSIHICA:

procedurii Ei a duratei acesteia;

b)rrzrcA
un pahar cu aPd ;
dacd estenecesar;
respire alternativ pe o nard 9i pe cealaltd ;

119

l.Introducerea sondei

ffiN
enocnnunrr
I
@?

Alegeti 9i verificafi materialele in functie de obiectivul

stabilit;
Verificafi recomandareamedicali ;
Identificati pacientul si transportatimaterialele necesarein
salon
Instruifi pacientul cum sd inghitd
Agezati pacientul in pozifia aleas[ gi plasafi sub bdrbia
acestuiaun prosop ;
Spdlafi mainile ;i imbricafi mlnugile
Estimati lungimea necesardpentru ca sonda sd ajungd in
stomac proceddnd asfel :
o Mdsurafi distanta dintre lobul urechii qi vdrful nasului si
ppoi de la vdrful nasului pdnd la apendicelexifoidian
o Insemnati locul celor doud misurdtori cu benzi subtiri de
leucoplastsau notati distanfeledacl sonda este gradatd
Lubrifiafi sau umeziti vdrful sondei pentru a asigura
inaintarea,pentru a reduce fricfiunea si iritatiile
Plasafi o tavi15renali sub bdrbia pacientului ;i rugati-l
eventual sI o mentinl singur sau apelati la ajutor
Introduceli sondacu delicate{eprin nara selectatdindrept6ndo spre spateqi in jos inaint0nd incet p6nd ajunge in faringe
Avansali cu sondarug0nd pacientul sd inghitl p6nd ajunge la
primul semn. Favoriza{i inghitirea sondei d6nd pacientului
cantitlfi mici de apd cu paiul (dacd estecazul)
Supravegheati stareapacientului deoarecepot apare : tusea,
cianaza, fulburdri respiratorii situalie in care sonda a ajuns in
trahee
Rugafi pacientul sd inghita incet pdni la al doilea semn
Conholafi pozilia sondei prin una din urmdtoarelemetode :
o Conecta{i o seringi la capdtul liber al sondei si aspirati
confinutul stomacal
o Conectati o seringd la capdtul liber al sondei qi
introduceti 30 cm3 de aer ascultandcu stetoscopulplasat
pe epigastru. zgomotele produse de intrarea aerului
o Introduceti capdtul liber al sondei intr-un pahar cu ap6.
Nu trebuie s5 iasd bule de aer.
o Verificafi radiologic dacd este cazul
AEezafi pacientul in decubit lateral drept cu capul mai
jos, trunchiul usor ridicat si membrele inferioare
flectate
Introduceti sub hipocondrul drept perna cilindrici sau
sulul realizat dinpdtura rulat[
Agezafi in fala pacientului o musama acoperitd cu o
alezd
Instruili pacientul si inghit6 incet continudnd
introducerea lentd a sondei | *2 cm la 3-5 min
Urmbri{i gradaliile sondei pentru a observa ajungerea
diviziunii 75-80 cm la oriflciul narinei cAnd sonda se
afli in duoden (dupa l-I 1/zh de la p[trunderea in
stomac)

120

ffi
I

|
I

eacrnNruLul
W

DE
"ocuLUI
MUNCA

F
I

m e to d e :
1. Introduceli capdtul liber al sondeiintr-o eprubetd
qi observali dacdse scurgebila de culoaregalben
aurie. Dacd nu se scurgeintroducefi cafiva ml de
aer pentru a indep6rtaeventualelemucozitifi qi
aspiraticu seringa.
2. Insuflali 60 ml aer prin sonddcu o seringdsi
incercati si recupera{idupa 1 min. Aspirareaunei
cantitdli mai mici de 20 ml aratdca sondaestein
duoden
3. Introduceti l0 ml lapte care nu mai pot fi
recuperalidacd sondaestein duoden
4. Controlul radiologic

2. Retragerea sondei

gi inchideli cu o pensd
stomacului pentru a evita scurgereaeventualelor resturi
din lumen in faringe sau in cavitateabucala
Retragerea sondei in 3 pa;i
care retrageJisonda pana la nivelul stomacului
continuareca la retragereasondeinazogastrice

doud administriri
comodd
gura cu apd de mai multe ori

I
I

ll

LOCULUIDE
MUNCA

a> Indepdrta{imaterialelefolosite
I

|
>
I
I

Curalali materialelerefolosibilegi depozitali-lein locul

corespunzdtor

|
I
I
I

t- NfiRil-l

---l

:rotati'

n |

| .tt,"..t'-t

- .-.

ffi#;"#,:fri1ji[1.::"J;ff"".0"*"
I| pffi;;ui,,E)
li obiecrivut
|
r
procedurii
siindentinirea
acesruia
|
ff

|
ll

REZULTATE ASTEPTATE

ffi

informatiilor

REZULTATE NEDORITE/CE FACETI?

o
o

WN
I rnocEDuRrtil

7-n

)
o

PRocEpUR
r

Explicalii cu rdbdareimportanla procedurii si

la nevoie anuntatimedicul
Folosili un spray anestezic,dacdmedicul
recomand5,pentru a indepdrtasenzatiile
neplScute
Este posibild o obstructie;retrageti sondasi
incercafi din nor"rcu ribdare

respiratorii pentru cd sonda a ajuns in trahee

o Retrage{iusor sonda,ldsatipacientul sd se
linisteascdsi incercali din nou manevrand
sondacu blandete

nnlrnmalnlon

grea\d
o Sfrtuifi pacientul si respireprofund pentru a
combategreala
o Ajuta{i pacientul sd-si sustinl sau sustineti
tdvita renald,in caz de vomd
o Anunlali medicul in caz de iritalie si aplicati
mdsurilestabilitede acesta
o
o

t22

Preveniti prin inghi{ire foarte lenti

Combatetispasmulpiloric prin administrarea
medicamentelor antispastice(l a recomandarea
medicului) sauprin neutralizareaaciditatii
gastricecu sol. de NaHCO3 lA% -20-40m1

ffi

ry

Introducerea unei sondeurinare in vezica urinard

pentru a facilita scurgerea urinii in vederea:
laborator
produce spontan sau in caz de incontinenfi

dimensiuni

a) PSIHICA:

b) FIZICA:

enocununu V

r-1--1
t)^qY-'J,*"-1
i PacmurEl
I

ffi- \
Fw

[
|
I
I

I A Locul,u-I DE ffi!t:..)
ltuNcA
I
[7

WN
I pnocEDuRrr
ffi-\

l_

ffi

I encacIrATII ff
enocruuru
[
I

dezinfectatiorganelegenitale folosind 6 tampoane:

tampoaneleI si 2 - pentru labiile mari, tampoanele3
si 4 - pentru labiile mici, tampoanele5 si 6 * pentru
meatul urinar
Indepdrtatimaterialelefolosite pentm toaletd gi agezati
intre coapselepacienteitdvita renal6
Schimbatimdnusilede unicd folosintdcu cele sterile
Evidentia{i meatul urinar
f)ezinf-ectatiorificiul uretral de sus in jos, fblosind 2-3
tampoane
Prindefi sondaintre degetelernediu si inelar ale mAinii
dorninante
Lubrifia{i in intregime cu ulei steril
Orientafi v6rful sondeiin sus,lindnd-o ca pe un creion
in timpul scrisului
Introduce{isondain uretrd la o adAncimede 4-5 cm
Continuati sondajulin functie de scopul propus:
evacuare.recoltare.sodldturd

|
|

t Ajutafip
> Reapezali
pernaqiinvelitipacienta
t ;;;;i"cienta i' pozitiecomodd
t

Verificali dacSpacienta acur,6disconfort

> indepartafi
mdnusile
t Spala{i
qidezinfectali
rnainile

Notuli:

Y/

124

I
I
I

I
I

Rezultate agteptate/dorite:
- Pacientaexprimd stare de confort
- Sondajul s-a efectuatfErd incidente
Rezultate nedorite / Ce face{i:
- Sondanu se poate introduce
o Alege{i sondamai sublire
o Controlafi dacdpozilia sondei estecorectd
o Verificali dacdpacientanu are malformalii ale
meatului urinar
- Sondaa fost desterilizatdin timpul manevrelor
o Schimba{isonda
- Pacienta acuzddureri, sdngereazd,
o Anuntatli medicul
- Sondaesteinfundatd cu cheaguride sdngesau
mucus
o incercali sd desfundaliprin aspirare
o Schimba{isonda

-1

ll nsaNr.7.4.
il

s0NDAJULVEZTCAL

r,qBAruBAT

llt ,

|l

ffipnocEDURn
I

ffir\
nnocEDuRrr

I
I

ffi)
r-n

Introducerea unei sondeurinare in vezica urinari

pentru a facilita scurgerea urinii in vederea:

ffi,-

lr-

Iaborator
produce spontan sau in caz de incontinenti

dimensiuni

rvmrnnr*Er,on

[*-/

I iNcTJIREA
I PACIENTULUI

@nn
ALOCULUI DE
I

vruNcA

a) PSIHICA:

t--ffiN

I mcrrNrul-ur/ffiil )

l-j1t.tt"'

f?

b) FIZTCA:
intinsesi u;or depdrtate,
ouo perrrdtaresubbazin

126

enocnuun
F
I

Identificali pacientul
Verifi cali recomandareamedicald
Aqezafipacientul in pozilia recomandatd
Protejali patul cu alezd"gi musama
Spalali mdinile gi imbrdcali mdnuqi de unicd folosinld
Efectuafi toaletaglandului cu apd qi sbpun
Dezinfectali glandul gi meatul urinar folosind 3
tampoane,cu ser fiziologic gi solulie antisepticd
Folosili al patruleatampon pentru a dezinfectaincd o
datd numai meatul urinar
tndepdrtafimaterialelefolosite pentru toaleti
Schimbati mdnuqilede unicd folosinld cu cele sterile
Evidenliali meatul urinar
Prindeti sondacu mdna dominantdqi lubrifiali in
intregime cu ulei de parafind steril
Prindeli extremitatealiberd a sondeiintre degetulmic
gi inelar
Introduce{i sondain uretrd la o addncimede l0-15
cm, finAnd,cu cealalti mdn[ penisul c6t mai bine
intins
Continua{i sondajulin funclie de scopul propus:
evacuare,recoltare, spdldturd
Recalotati preputul la sfhrsitul procedurii

Notali:

t27

Rezultate a;teptate/dorite:
- Pacientul exprimd stare de confort
- Sondajuls-a efectuatfdrd incidente

ffiN

errcacrrArn ffi \
I pnocruunir
I
F-r/

Rezultate nedorite i Ce face(i:

- Sonda nu se poate introduce
o Alegefi sondamai subtire
o Controlati dacd pozilia sondei este corectb
o Verificati daci pacientul nu are
malfbrmalii/stricturi ale meatului urinar
- Sonda a fost desterilizati in timpul manevrelor
o Schimbati sonda
- Pacientul acuzl dureri, sdngereazi
o Anuntati medicul
- Sonda esteinfundatl cu cheaguri de sdngesau
mucus
o incercali sd desfunda{iprin aspirare
o Schimbati sonda

ll t"$" ^.r.5.

tl

||_

ffi

enocrnuru
|
I

PREGATIREA
I
I MATERJALELOR

I rnncArmnn
I PACIENTULUI

@PROCEDURJI
I
I

@ractnNTULUI
I

128

Introducerea printr-o sondi a unei solu{ii

medicamentoasein vezica urinario pentru
indepirtarea exudatelor patologice 9i pentru
pregitirea in vederea unor exploriri (cistoscopie,
pielografie);
profilaxia gi tratamentul complica{iilor in cazul
sondei i demeure.

Pregatili:

(Rivanol 0,1-2oh,nitratde Ag l-4%

Executati paqii de la sondajul vezical evacuator (vezi figele

7.a.qi7.5.)
Adaptafi la sondd seringaGuyon;i introduce{i 80 100m1
solulie incdlzitdla3T0 cu o presiune moderatd
Detagafi seringa qi lSsatilichidul s[ se scurgd
Repeiali operalia de c6tevaori p6nd c6nd lichidul eliminat
este limpede

ffi

I ppOCBDURII ffi.

N
\

ffiN
nnrcacrrATrr
I pnocruunlr
ffi"*)
I

[*-rl

iNotati:

> Data,ora,solutiafblosita,aspectul
lichidului;

F
I

REZULTATE A$TEPTATE/DORITE :
- Pacientul exprimd stare de confort, nu acuzd
dureri;
- Nu sunt semne de infectie urinar6, urina este
limpede;
REZULTATE NEDORITE i CE FACETI
- infundareasondei cu exudatesau cheaguride sdnge;
o Insuflati aer sau cAjiva ml solutie
dezinfectantd:
- Lezareauretrei posibili infecfie
Ei
o Observali aspectulmeatului urinar qi aspectul
urinii
o Mdsurafi temperaturacorpuiui
o Anunlafi medicul daci constata{ivreun sernn
de infectie
o Recoltali o probi de urind pentru a fi
examinatSla laborator

enocnourut
I

uarrnulEron

@
pIcTENTULUV
I

clreNrur,ur I
I

130

presiunii lichidului)
recomandatede medic)

clemd

a) PSIHICA:
pentru care s-a recomandat
eventualelesenzatiinePldcute
b) FTZICA:

l@N
II enocEDuRrr
ffi,il)
y-1/

lichidului

ffi
I

locul,ur DE

rvruNci I

alezasub pacienti

temperaturacorpului

enoqrounn
f
I

caldd
lblosind tamponul o singurddatd

70 cm de la simfizapubiand
canulain vagin. inclinAnd-o spre fala apoi spre spatele
pacientei;introducetiaproximativ8 - lOcm (la l0 -11
crn se atinge fundul de sac vaginal)
forta gravitatiei; rotiti cu bldndetecanulain timpul
iriga!iei

lW
indepirtali canula cu blAndete
pentru a elimina lichidul in totalitate
cu un prosop

mucus,puroi sau s6ngeprezentatimedicului

[ffi{pncrrrlmer

confortabilS

,Ffu;/
estenevoie

t32

I nncacIrATII
PRocEpuRrI
I

I
I

Notayi:
efectuatiriga{ia
local ; durere,iritalie, scurgeri

Spal[tura s-a desfEguratfbri incidente,pacientase

simte bine
PacientaestecooperantdEi demonstreazd
inf elegereainformaliilor primite
Pacientaestecapabilds6-,siefectuezespdlitura
Pacienta acuzil senza{ii neplicute, durere
- Verifica{i : temperaturasolufiei, presiuneaqi
viteza de scurgere
- Verificali dacdpacientaEi-agolit vezica
- Scade{ipresiuneaprin cobordreairigatorului
sub 50cm

-Tl

llll nrgnNr.7.7.

.l-

-'

CLISMAEVACUATORIE

II

il--------r
mOBIECTIVUL

;"=A
I PRocEDURTT
ffi,r, )
tr--vt

p.ntru indepirtareamateriitorfecale

I
I
Masi de tratamentsau tavd
Irigator (recipient),tub de cauciuc cu diametrul de l0
mm ;i lungimeade 1,5 - 2m

nnarsRrnr,slon

@PRacEpuR

f*--l

I
adolescenti,150 ml copii)
glicerini (40 9/500 ml apa)/ slpun (1 linguritd rasi/l I
ape)

a) PSIHICA:
colaborarea
eventualelee{bctenedorite

@N
I nncrrNruI-ur/
ffi )

L_':T*'Y'u'_fi7

b)FrZrcA:

membrul inferior stAngintins si membrul inferior

drept flectat (in pozilie SIMS), cu anusul expus sau in
decubit dorsal cu membreleinfbrioare flectate (in
fi.rnctiede stareasi confbrtul pacicntului)

pacientulcu o invelitoare

134

Verifica{i prescriplia
Spdla{i-vdpe mdini cu apd gi sdPun
imbrdcati mdnuqilede unicd folosinld
Pozilionafi irigatorul (recipientul) pe stativ la o
indlfime de 45 cm deasupranivelului anusului
pacientului gi eliminafi aerul din tubul irigatorului
dupd care inchideli circuitul
Lubrifia{i canularectaldpe o lungime de 5 -7 cm
(setul de unicd folosinld pentru clismd poate avea
canulaprelubrifiatd)
indepirtali feselepacientului cu mdna st6ngdiar cu
m6na dreaptdintroduceli canula 7- l0 cm prin anusin
rect, perpendicularpe suprafatasubiacentd,cu vdrful
indreptat inainte, in direclia vezicli urinare, prin
miscdri de rotalie, p6nd invingefi rezistenta
sfincterului anal
Dacd rezistentase men{ine Ei dupd trecereade anus,
lSsali sd se scurgdo cantitatemicd din solufia pentru
clismS,retrage{ipu}in canula qi apoi continuati
introducerea,rugdnd pacientul sd respiread6ncde
cdteva ori - nuforlali introducerea canulei!
indrepta{i v6rful canulei in axul ampulei rectale
Deschideli circuitul gi introduceli solulia incet, pe o
perioadi de 5 - 10 minute, comunicdndin permanentd
cu pacientul pentru a afla cum se simte
inainte de terminarea solu{iei pensali tubul, extrageti
canula rectald qi agezafi-oin tdvi{a renali
Explicafi-i pacientului cd estenevoie sd relini solu{ia
timp de l0 - 15 minute
Aduceli pacientul in decubit lateral drept qi peste
cdtevaminute in decubit dorsal pentru a facilita
pdtrunderealichidului la o ad6ncime mai mare (dacd
esteposibil qi nu existd contraindicalii)
Daci pacientul se poate deplasa,va merge la toaleti atenlionali pacientul sd nu tragd apd inainte de a vd
chemapentru a vedearezultatul clismei!
Folosili bazinetul pentru captareascaunului, la pat, in
cazulpacienfilor imobiliza{i
inldturali mdnugilegi aruncali-lein recipientul special
destinat
Spdlafi-vdpe mdini

INGRIJIREA
PACIENTULUI

zonei analeqi dacd estenevoie ofbriti pacientului api,

sdpunsi prosop
folosind un alt bazinet,urmdnd pasii descrigiin fiqa
"Captareamateriilor fecalein bazinet"(2.9.2.)
fecale eliminate

REORGANIZAREA
LOCULUIDE
MUNCA

curdlati-le gi aqeza{i-lein locul obismrit de depozitare

CAPITOLUL \

FI$A Nr.8,1.

ADM]

OBIECTIVELE
PROCEDURII

Nota(i:

foaia cletemperaturi sauin planul de ingrijiri

PREGATIREA
MATERIALELOR

consistenta, pr ezentasAngelui, puroiului, mucusului )

Rezultate agteptate/dorite:
- pacientul exprimi confcrrt
- confinutul intestinului gros esteeliminat
- materiile fecale au aspectuormal
Rezultate nedorite / Ce facem daci:
Canula intimpind rezistentadupi pitrunderea in
anus
o nu fortati introducereacanulei
o retrage{iusor. ldsafi sd curgd o cantitatemicd de
apa gi continuatiintroducereacu miscdriugoare
de rotatie
Pacientul acvz6"dureri, crampe.senzatieputernici de
riefbcatie
o presiuneasauvitezade introducerea lichidului
estemare - opriti cdtevamolnenteintroducerea
lichidului, cobordfiirigatorulsaureglati
presiuneacu ajutorulrobinetului(dacdexista)
Pacientulestesldbit si nu poatereline lichidul
o {inefi feseiepacientuluistrinse ajtrt0ndu-lsa
tind lichidul

136

PREGATIREA
PACIENTULUI

CAPITOLUL VIII. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Fl$A Nr. 8.1.

ADMINISTRARM,MEDICA]UIENTELOR
(IA,A,DULT)
PE CALE O
o

Introducerea in organism pe cale orali a unei

cantiti(i de medicamentecare si acfionezegeneral
sau local.

a) PSIHICA:
medicamentului
secundare(reac{ii adverse)

b)FrZrcA:
sd poati bea
administrare( inainte, dupd mas6,etc)
preveni antagonrzareaproprietdjilor chimice ale
medicamentelor
ingestiade ap[ pentru c6li se diminueazdefectul
cu o cantitatemicd de mdncaredacd aceastanu
estecontraindicatdde dietd

r37

PNOCEDURII

ffiJ,i: )

r-v

I PactnNrulut

ffiN

locul.ur DE

vruNci

Agezafi materialelepe o tavd sau cirucior pentru

tratament( masufi mobila)
Verificati prescriptiamedicali : numele
medicamentului,doza,modul de administrare,calea
de administrare
Identificafi fiecare medicamentpe care-l primeste
pacientul: eticheta.ambalajul.
Puneti dozele ce trebuie administrateintr-un pahirel
din material plastic
Verificafi numdrul salonului si numele pacientului
Duce{i tivigafmdsutacu medicamentelein salon
Explicati pacientului ce medicamentprimeste,
actiuneaacestuia,dacdare gust nepldcut
Agezafi pacientul in pozitie sezAnddacd nu e nici o
contraindicatie,sau o pozilie comodi in care sd poatd
bea lichidul in funcfie de stareaacestuia
Serviti pacientul cu dozd unici
Dafi-i paharul cu apdlsuc/ceaigi asigurati-vdcd
pacientul a inghifit toate medicamentelcsau ajuta{i-l
daci nu poate sd bea singur
Instrui{i pacientul dacddupd administraretrebuie sd
pdstrezeo anumiti pozilie

uz

adecvat

ffi-\

h/
Notali:

ffiN

I rnoccDrrRrr
ffi )

L17

medicamentele
Transmiteli informaliile semnificativein scris si verbal
la schimbul de turd

r38

ffi

I nnca,crrAln ffi
enocnuurut
fI

Rezultate aEteptate/dorite:
- Medicamenteleau fost administratefrrd incidente
- Pacientulestecapabil sd ingere gi si metabolizeze
frrd grealasi vdrsdturi
- Pacientulacceptdmedicamentele,estecooperant
- Pacientulsimte ac{iuneagi efectul medicamentului
Rezultate nedorite / Ce facefi:
- Pacientul/clientul nu coopereaz6",refuzd,
medicamentele
o intrebafi medicul
- Pacientul/clientulacuzdsenza{iide grealdsi vom[
o asigura{i-vi cd nu sunt mirosuri neplScutein
incdpere- aerisi{i
o invitali pacientul sd inspire profund
o rdm6neticu pacientulpAndc6nd se simte bine
o daci este cazuI,anunlali medicul
- Pacientulare reactiealergicdsau anafilacticd
o oprili administrarea
o anunlali medicul
o pregdti{i medicamenteantihistaminice
- Reaclia esteseverd
o aqeza\ipacientulin decubit dorsal cu capul
pulin ridicat
o evaluatisemnelevitale la 10 - 15'
o urmirili dacdprezintd hipotensiune sau are
dificultate in resPiralie
o dacd aredificultSli respiratorii administtali 02
pe masc6,6limin.
o pregdtili o trusd de urgen{I pe care s-o aveti la
indemind
o asigurali suportpsihologic pacientului pentru a
reduce anxietatea
o notafi tipul qi evolulia reacfiei alergice

139

FISA Nr.8.2.

AD M I N I STRAREA M ED I CAM ENTE LOR

PE7#3f#r:

ffi
I

II OnlncT'tVELE
PROCEDURII
I

PREGATIREA

t__J\
ffi,- )
V

I
|
I
tl

nnocEDURrIffi

Introducereain organismpe caleorali u ,r*---l

cantitifi de medicamentecare si acfionezegenerat
I
saulocal.
I

ffilr.., )

nanrenrnlnlon 7
[
I

a) PSIHICA:

@pncrcnrulut

LocuLUIDE

ff

bomboane

ffiN
!

| | \

administrdrii,actiunea;i eventualelereactii adverse

b ) F IZ IC A:

I pncreNTULUI I Witt \

I cunNruLur Y/

I
copilului

mu'vcA

administrare
un alt lichid, de preferat dulce (suc. ceai) - nufolositi
alimente sau lichide pre.t'bratedeoarece c6,pilul le-ar
puteu reJuzamai tdrziu!

r40

enocnuun
F
I

AEezalimaterialelepe o tavd sau cSruciorpentru

tratament( mdsu{amobila)
Verificali prescriptiamedicald : numele
medicamentului,doza, modul de administrare,calea
de administrare
Identificali fiecare medicamentpe care-l primegte
pacientul: eticheta,ambalajul.
Puneli dozele ce trebuie administrateintr-un pdhdrel
din material plastic
Verificali numdrul salonului qi numele pacientului
Duceli tdvila/misufa cu medicamentelein salon
Explica{i pacientului/pirinfilor ce medicament
primeqte,acliuneaacestuia,daci are gust nepldcut
Agezafipacientul in pozifie gezdnddacdnu e nici o
contraindicafie,sau o pozilie comoddin care sd poatd
bea lichidul in func{ie de stareaacestuia
Servi{i pacientul cu dozd unicd
Zdrobili sau fragmentali tabletele pentru a fi mai usor
de ingerabile
Folosili o cantitatemai mici de lichid pentru a
cooperamai ugor

MN

adecvat

| "osy!y',o"
ffiil)
MUNCA
I
-/

Notali:

tratamentului f6ri supraveghere

o

Transmiteli informaliile semnificativein scris gi verbal la

schimbul de turd

Medicamenteleau fbst administratefdrd incidente

Pacientulestecapabil sd ingere si sd metabolizeze
frrd grea[dsi vdrsdturi
Pacientulacceptdmedicamentele,estecooperant
Pacientulsimte actiuneaqi efectul medicamentului

r Ce facem daci:
1. Pacientul nu coopereaz6,,
refuzi
medicamentele
- anuntatimedicul
2. Pacientul acuzd senzatiede greafi si vomi
- asigura{i-r,6cd nu sunt mirosuri nepld.cutein incdpere
(aerisiti)
- invitali pacientulsd inspireprofluncl
- rdmdnetticu pacientulpAndcAndse simte
bine
- dacdestecazul,anun{atimedicul
3. Pacientul are reactie alergicd sau
anafilactici
- oprili administrarea
- anuntali medicul
- pregdtilimedicamenteantihistaminice
o Dacd reaclia esteseverd :
- asezalipacientul in decubit cu capul putin
ridicat
- evalua{isemnelevitale la l0 - I 5.
- urmdrili dacd prezintf,hipotensiunesau
are dificultate
in respiratie
- dacd are dificultbti respiratorii administrati
02 pe
mascd,6llmin.
- pregdtifi o trusd de urgentdpe care s-o aveti
la
indemdnd
- asiguratisuportpsihologicpacientuluipentru
a reduce
anxietatea
- notati tipul si evolutiareactieialergice

FI$A Nr.8.3.

OBIECTIVELE
PROCEDURII

PREGATIREA
MATERIALELOR

PREGATIREA
PACIENTULUV
CLIENTULUI

t42

.
o
o

Obtinerea unui efect local asupra tegumentelor,

Stimulareacircula(iei
Diminuareaefectuluimedicamentuluiprintr-o
absorbtie mai lenti.

alifii, mixturi, plasturi)

a) PSIHICA:

medicamentelor:badijonare,pudraj, comprese
medicamentoase
simli

b)FrzrcA:
vrmeazdsd se aPlice medicamentul

carecontraindicd administrarea

a) Aplicarea unguentelor si alitiilor

cutie cu ajutorul spatr.rlei
?mbrdcatdin mdnusasau 0u spatuia
astfelincit medicamentuisirnu fie indepdrtat
excepfiasituatiilorin cale medicul recomandlaltfel
b) Ao-licarealichidelor

EVALUAREA
EFICACITATII
PROCEDURII

tampon

coloratd
excep{iasituatiiior in care medicul recomanddaltfel
c) Aplicarea medicanrentelorvasodilatatoare
medicamentelclr
de propriile tegunrente
zonda corpului indicati de medic

|
|
|
I

> Asezatipacientulin pozitrecomodl!

> Observatieventualelereactii localc
> Instrui{ii:acientul,'t;rniilia
dacdcstenevoiede
continuareatratamentuluila domii:iliu

___j
REORGANIZAREA
L OCULUI DE
MUNCA

144

|
I
i
II

Notayi:
numele nursei
local al tegumentelor

Medicamenteleau fost administratefrtd incidente

Pacientul exprimd stare de confort , nu acuzd
reaclii nePlScute
Pacientulestecooperantqi demonstteazd
in(elegereainformatiilor primite

-Pacientul acuzi efectuarea cu brutalitate a

manevrelor
lLiniqtili pacientul (vd cereli scuzeqi explicali,
dacd este cazul, cd manevra in sine poate fi dureroasd)
-Pacientul acuzi senza{ii neplicute: usturime,
infepituri

nExplica{i pacientului, dacd estecazul, cd

senza{iilefac parte din efectul medicamentelor
-Pe suprafala tratati apare inroqirea sau alte
semne de alergie
trObservalistarea,anun{alimediculsitransmiteti
informaliile prin raportul de activitate

r45

l rrgeNr.8.4.

I enruwtsTRAREA MEDT'AMENTELoR pE MUC,ASA I

CONJUNCTTUATAGOLTRIJRT,UNGUENTE) |i
il

lt k-- r\ t l
- --- --- "--.
| |$%t#tJ[tl
|

r'
F-/

' no-tot"*reamedicamenterorilllr
conjunctivalpentru a obtine un efectterapeutic

I
I
I

EFECTUAREA

enocnouru
F
I

lI nnnrerunlnron

F/

a) PSIHICA:

ffiN

I encmNrur.ur/
ffil )
cLrENruLUr
I
f-v

boald

b) FIZICA:
capuldatpe spate

146

PACIENTULUI ry

Pregdti{imaterialelepe o tavi medicald

Verificali recomandareamedicald
Identificali pacientul/ cli entul
Aten{ionali pacientul/clientul si nu se miste in timpul
procedurii
Asigurali o lumin[ adecvatd
Pozifionali pacientul/ clientul culcat sau sezdndcu
capul dat pe spate
Spila{i m6inile cu apd gi sdpuniimbrdcali mdnuEi
sterile
Deschideli fanta palpebrald din interior spre exterior
folosind compresesterile imbibate in ser fiziologic
Aspirali cu pipeta cantitateade solulie necesard
(deschidefitubul cu unguent)
Protejdndu-vddegetelecu compresesterile , trageti
bldnd pleoapainferioard pentru a evidenlia sacul
conjunctival
Instruifi pacientul/ clientul sd priveascdin sus gi inapoi
pentru a proteja corneea,sub pleoapasuperioari qi
pentru a preveni clipitul in momentul cdnd vd
apropiali cu pipeta sau tubul
Sprijini{i mdna care lineti medicamentulpe fruntea
pacientului pentru a evita rdnirea cu pipeta sau vdrful
tubului dacdpacientul se migcdplasali pipeta sau
vdrful tubului cu unguent deasuprasacului
conjunctival la 1-2 cm
Instilafi numdrul de picdturi prescrissau aplicafi
aproximativ lcm liniar din unguent , pe suprafala
pleoapei inferioare; NU ATINGETI PIPETA,
TUBUL, DE OCHIUL PACIENTUL(TI/
CLIENTULUI
Eliberafi pleoapainferioari
Instruili pacientul/clientulsd inchidS ochiul gi si-gi
miqte globul ocular pentru a imprdgtiamedicamentul
indepdrta{i orice exces de medicament din jurul
ochiului cu o compresdsterild sauun gervetel
Spdla{i-vdpe mdini, schimbali mdnugile gi repetali
intervenliile pentru celdlalt ochi dacd estenecesar

ldcrimare,prurit

147

t REoncaNrz^nt;l ^
locururos
I
*-\

T;-;4"-

) Asigurali-ua.arunrffiiii"ji#oil',u0"".*
I

ry_-./ I ,U"l;:ln*to'o'sct'i'e

ADM

I
Notayi:

ffiN

I nnocEDuRrr
W-)

clientului sau aspectullocal : secretii,roseatd,serzalie

de corp strflin

L_

tratamentului

ffiN
I rnc..rcrrATrr
."."""-rr ffi )

-Pacientul/clientulnu coopereazi gi existl risc de

lezare a corneei
i iintrebafimedicul
-PacientuVclientulacuzl senzafii nepldcute
(usturime olicrimare,inglodeald, arsuri, hiperemie)
tlexplica{i pacientului/clientuluicd sunt efecte
ale medicamentului
L,ranuntati
medicul dacd acesteanu sunt
obisnuitein cazui adrninistrdriimedicamentuluirecomandat)

t*?

Medicamenteleau fbst administratcfErd incidente

PacientuVclientulexprimd starede confoft, nu
acuzhreacfii nepidcute:usturime,
ldcri mare,?llgIoclea1i
Pacientul/clientulestecooperantsi demonstreazh
intelegereainf orma{iilor prim ite

comun : veilere neclard, diplopie, cefalee,palpitalii

\
ffi

ffiH{rfi$ir'ir

__

i
\

r /

v--l

|
i

_-T

I
"uFoLosrTr,4cEr.EAgr,AMrloANEsAU
C0MPRESELA AfrIBII OCHIT
I
148

uarsrux,nron f

ffi

I rncreNrur,uvff
crrcNrurut f
I

FISA
) Nr. 8.5.

AD M iN ISTRAKE.A.MEDI CAM EjVTELOR

PECALENAZAI.,A
(INSTTI-4TIA)
a ! v

|
I

rY

Introducereamedicamentelorpe cale nazald

nentrutratareaproblemelorlocale

a) PSIHICA:
instilalii nazale
poziliei timp de 5'

b)FrZrcA:
nu ajungdin faringe, deoareceva fi inghilit iar efectul
va h influenlat
patului in funclie de zona afectati

I
I

ffiN
pnocEDURIl
i
I
|

Pregdti{imaterialelepe o tavi sau un cdrucior pentru

tratamente
Verificati recomandareamedicald
Identificati pacientul
Ruga{i pacientul sd nu se miqte
Spdlafi mdinile cu apd si sdpun
Asigurati lumina adecvatd
Agezafipacientul intr-una din cele trei pozi{ii pentru a
permite medicamentelorsd ajungdin zona af'ectatd:
a) In decubit dorsal cu capul ug or inclinat spre zona
afectatdpentru trompa lui Eustachio
b) in decubit dorsal cu umerii sprijini{i pe o pernd,cu
capul in extensiepentrusinusurile etmoidal si
sfenoidal
c) in decubit dorsal cu umerii sprijiniti pe pernd,cu
capul in hiperextensieintors spre partea afectatd,
pentru sinu.sttrile frontale si maxilare

4 \

[F+J,,\

I rnocnDuRrr
tr

tr-

ffinrtcacrrATrr

W'

pentru a preveni scurgereain afari sau spre g6t a

medicamentului

enocenunrr

pacientului sd nu sufle nasul

ru/
l_ pncreNrur-ur
trebui sd continuetratamentulla domiciliu

-l

I
I

tocul-urDE
nnuncA

ffill)
[*--rl

|
I
|

:>
>

Puneli
medicamentele
sipipeta
in locula" pa**"
Asigurati-vi cd sunt condilii optime pentru pdstrarea
medicamentelor( sticlutelor) deschise
SpdlalimAinile

150

|
I
I

ffi\i
ffi

i'1i#:.-.
.. ,

-1
V

Notayi:
numele nursei carea administrat
aspectullocal
r

Transmiteli informafiile sernnificativein scris ;i

verbal la schimbul de turd

Medicamenteleau fost administratefrrE incidente

Pacientulrespir6pe nas, cu usurinli
Pacientul nu acuzd,reactii neplScute
Pacientulestecooperantqi demonstteazd,
in{elegereainformaliilor prirnite

-La atingerea firelor de pir din nas se declan$eazi

strinutul:
LJAc{iona{icu grija in timpul administr6rii
IOf'eriti pacientului serveleleEi instruili-l s[-qi
acoperenasul gi gura cu un qervefeldaci ii vine si strdnute
-Pacientul acuzi senzafiede intepituri sau
usciciune a mucoasei:
tlExplica{i pacientului cd senzatiaestetrecdtoare
L-iDacdmanifestdrilese menfin, anuntatirnedicul
-Pacientul acuzi cefalee,palpitalii, insomnii
(mai ales la bitrffni Ei coPii):
IAnunlali medicul
-Aspirarea solufiei in fosa nazalil lavorizeazil
scurgerea acesteiain laringe provocf,nd accesede tuse
(spasme)
l-lLiniqtili pacientul, anunlali medicul

Folosili pipeta pentru un singur pacient!.

De;i cavitatea nazald nu estesterild, respectali normele
de asepsie;i antisepsie deoarece existd legdturi cu
sinusurile!

FI$A Nr. 8.6.

AD M I N I STRARM, M E D I CAM E NT E LOR

'l
|
O_B_LEIIYPIP
I
fu5\
PROCEDURTI
@-/
I

l'lv

|
|
I

.
.

Introducereamedicamentelorincondu.ru*l
pentru a obfine un efectterapeutic
inmuiereadoputuide cerumen

PRocEpuRrr

I
I

corpului

a) PSIHICA:

ffiN

nepl6cute

IwGRTJTRE.{ M

nacrnNrul-ut tr

u)nzrcA:
afectatd,

| ,":fiul:if
152

Pregatiti materialelepe o tava sau un carucior pentru

tratamente
Verifi cati recomandareamedicala
Identifica{i pacientul si asigurati-vaca timpanul este
intreg
Expiicati pacientuluiprocedurain functie de nivelul sau
de intelegeresi colaborare
Instrui{i pacientul sa nu se miste in timpul procedurii
Asigurati lumina adecvata
Asezati pacientul in decubit lateral pe parteasanatoasa
Spalatimainile cu apa si sdpun
Curdfa{ipavilionul urechii si parteaexternda
conductului auditiv cu tampoanede vatd umezite cu ser
fiziologic dacdestenecesar
Aspirali solulia in pipetd
Cu o m6ndtrage{i de pavilion in sus si spre spatepentru
adul1i,qi in jos si spre spatepentru copii ( lin6nd seama
de pozilia anatomicda couductului auditiv in funcfie de
vdrstd)
Aqezali cealaltl mflnd pe capul pacientuluipentru a cvita
lezareain caz de migcare
Instilafi cantitateade rnedicamentprescrisddireclion6nd
fluxul spre canalul auditiv
Nu atinge{i cu pipeta
Aspirafi excesulde medicamentcu o compresd9i linefi
capul pacientuluiin pozilia in care a fost 10 - 15' pentru
a evita scurgereasolufiei

timpului de 15'

I PaclrNrulur

tz

esteintegru; dacdtimpanul estepertbrat utilizafi un

tampon steril
neplacutbmai alesdupl administrdrirepetate
necesardcontinuareaadministrarii la domicil iu

asigurafi-vi ci sunt indeplinite condiliile optime de

depozitare
precauliunileuniversale(PU)

FI$A Nr. 8.7.

Notali:

AD]I
administrat

raporta{i corect la schimbareaturei

continuare a tratamentului

OBIECTIVELE
PROCEDURII
-

Medicamentele au fost administrate frrd incidente

Pacientul exprimd stare de confort gi diminuarea
acuzelor
Pacientul este cooperant si demonstreazd
inlelegerea informa{iilor primite

!explicali inci o datd necesitateaadministririi

si accentuali recomandareamedicali
Pacientul acuzl senzafii neplicute
lsolutia nu are temperaturacorespurudtoare
saunu s-a pozi{ionat corectpavilionul
Pacientul prezinti sensibilitate sau iritatii

PREGATIREA
MATERIALELOR

locale.
lanuntati medicul.

PREGATIREA
PACIENTULUV
CLIENTULUI

r54

FI$A Nr. 8.7.

M EDI CAMF NTELOR

AD M I NI STry
PECALEUAGINAI,A
( GLOBIJLE, OWLE, COMPRIMATE)

recomandatd)

a) PSIHICA:

respectareaintimitdlii

b)FrZrcA:
coapseleflectate sau eventualdecubit lateral)
recomandati de medic inainte de inceperea
tratamentului

medicamente

ffiN
enogrouru
I
@?

ffi

I enrcactrATrr ff
PRocEpuRrr
I
r
si evidenfiali orificiul vaginal
?mping6ndu-lusor cu degetulimbrdcat in mdnug6,
pdnd in fundul de sac
fav oriza topirea si absorbtia

disconfortul
continuatratamentulla domiciliu

I ":fi1:r"ffi?
N

@N

enocnnunrr
I
W?

adecvat

Notali:

vegetatii, eventualruptur5 de perineu

156

Medicamentul esteintrodus fErd incidente

Pacientarespectdrecomanddrile
Pacientaexprimd stareade confort
Pacientaestecooperantd,inlelege informa{iile
primite

-Pacienta acuzi durere in timpul introducerii

medicamentului
tlLucra{i cu bldndele
-Pacienta esteincapabill si re{ini medicamentul
[JSe recomanddprelungirearepausului
[-JSeanun{6medicul pentru a schimba eventual
caleade administrare
-Pacienta acuzd senzafii locale neplicute
liSe anun{dmedicul

FI$A Nr. 8.8.

ADMINISTRAREA

MEDICAMENTELOR

PE CALE

RECTAIA

(suPozrroAkE)

ffienocrnunu

I
o

PRqCEDURTI v
I
I

Folosirea unei cii alternative de administrare in

cazul intoleran{ei digestive (virsituri).
Medicamentul are gust neplicut, influen{eazi
activitatea hepatici sau are efect iritant al
mucoaseigastrice.
Se inactiveazi sub influenfa sucurilor gastrice

I irucnrJrREA
I pnctnNTI-Jr,t

a) PSIHICA:

@N

ffi
I
I

r,ocriLur
DE I
MUNCA
I

intimitatea

de defecafiepe care trebuie sd o stdpdneascd

b)FrZrcA:

t-- '*o*o'EAI

I
158

enocsnun
F

medicamente

degetulde mdnuEd)
piciorul de jos intins ;i cel de deasupraflectat (pozilia
Sims)

permite alunecareaacestuia
orificiui anal
supozitorulin canalulrectal dincolo de sfincterul
intern
pentru a favoriz,aabsor{iamedicarnentului

pacientul/clientulcAndinstaleazd.
acestaqi cdt dureazd
trebuiesi continuetratamentulla domiciliu

pdstrare

lYota(i:

ffiN

IPIr.A.r:s"
PROCEpURTT ffi)
Y
I

ffi

Rezultate agteptate/dorite:
- purga{ia,calmareadurerii, atenuarea
tranzitului, sciderea febrei exprimate prin
crestereagradului de confort
- supozitorulnu a fost eliminat
- pacientul demonstreazd,
cd a inteles
informa{iile
Rezultate nedorite / Ce facefi ?
-Rezultatul agteptat nu apare
I liniqtifi pacientul/clientul,anunlali
medicul
-Supozitorul este eliminat, efectul nu se poate
instala
I rdmdnefi ldngipacient/client, incurajafi-l
si mentineli feselestrdnsecel pulin 15
minute

il

ADMINIS

@
enocEouru

--[
f -"*ArrRH
m,rrrruElnlon
I
I

pacmnrulur

@PRocEpuR

160

lenoceourur

L*t"*5

I
|

hipoxie

> Leucoplast
> Manugidecauciuc
de oxigen
> Verificatiinstalatia

il
I
I
_

a) PSIHICA - daci estecongtient:

oxigenului

b) FTZICA

recornandatpe minut

(aproximativ6-8 cm)
felei pentru a nu lovi cornetelenazale(c6nd se inclind
in sus) sau planqeull'osei nazale(cdnd se inclind in
jos)

ffiN
rnqlnNruLur
I
W?

8. I 0. ADM I I

permeabilitatea sondei, observati faciesul

rffi

/
ll nrEnNr.8.ro.r
tl

02 usucdmucoasa

@PROCEDURT
I

indepdrtafi cu grijd sursa de oxigen

APRECIER
I
EN

engcrnurur
@

oxigenoterapiei

respirafia), culoarea tegumentelor, schimbdri ale stdrii

de constientd

Pacientul are respirafie normald sau prezintd

ameliorare a stdrii inifiale
Pacientul exprimd stare de confort,prezintd
tegumentenormal colorate, mucoaselesunt intacte

-Sonda iesein afari deoarece nu a fost introdusi

corect
! repeta{i cu atentie manevra de introducere gi
asiguraji-vd ci s-a atins profunzimea necesard
-Pacientul se baloneazi
! sonda a fost introdusd prea profund gi 02 ajunge
in stomac;retrageli sondap6nd aproapede vilul
palatin
-Mucoasele pacientului sunt uscate, iritate
n reduceli presiuneaoxigenului dacd observa{i
deprimarea funcliei respiratorii qi anun{ali medicul
I verificati funcfionarea umidificatorului
! schimbali narina la introducereasondei
n mobilizati din cdnd in cdnd sonda

r62

L-

PREGATIREA
I
MATERIALELOR
I

I EFECTUAREA

I pnocnDURr
I

8.I0. ADMINISTRARBA

MEDICAMENTELOR

PE CAI,E PARENTERALA

ASPIRAREA MEDICAMENTULUI
Nr.8.r0.r.
FrgA

o
o

DIN FIOLA

Administrarea medica{iei injectabile in mod steril;

Administrarea unei singure doze din medicatia
injectabili

a) Date obiective

vedeadacdesteeligibil, periculossaunesigur

b) Date subiective
medicamente
in primirea medicalieiinjectabile

TavS mgdicald/clrucior
Fiol[ cu medicanrentuiprcscris
Prescripliamedicali, prospectul
Seringaqi acelesterileadecvatemedioatieisi
Compresesautampoanecu alcool
Recipientepentru colectareadeqeurilor

din articula{iamAinii in timp ce lineli fiola vertical

fupereagdtului fiolei de-a lungul liniei pretdiate
rnargineafrolei
prescrisd,inclinAnd ugor fiola
recapsula{iacul
odati inscriptia

163

ffiN

I nnrcncrrApr
pnocnnuru ffi )
I
f*/

Rezultate agteptate/dorite:
Gdtul fiolei se rupe frrd sd se spargd
Nu se produc leziuni ale mdinilor la
deschidereafiolei
Pacientulnu are istoric de alergie
medicamentoasd
Rezultate nedorite /Ce facefi ?
Solufia esteprecipitatd,decoloratdsau expiratd
. Folosili altd fiold
Cioburile de sticld cad in fioli cAndgdtul fiolei
se spargela deschidere
" Aruncati fiola
. Folosi{i altd fiold
Nursa suferd tdieturi ale degetelor cdnd
?ncearcdsd rupd gdtul fiolei
"Proteja{i-vd inainte
.Pansati-vdsteril
Pacientulare istoric de alergie la medicament
si trebuie testat
. Efectuali testul la indicafia gi in prezenta
medicului
Pacientul dezv oltd reacfii de sensibilizare la
testare
" Intervenili conform prescrip{ieimedicale

il

ffi

PRocEpuRr
I
I

vrnrrnralnron

ffi

ff

I naclrNruLUrffi

tj

164

o
o
o

Injectarea de alergeni in piele ca metodl de

diagnostic pentru aprecierea reactiei la alergeni.
Testarea la tuberculini sau PPD.
Testarea unor medicamentecu poten{ial de
sensibilizarea organismului ( antibiotice,
anestezice)

Pregitifi urmltoarele materiale:

a) PSIHICA:

h) FTZICA:

antebra{ului,fa(a externda bralului gi a coapsei

pigmentate,decoloratesau infectate
stareasa: decubit dorsal, pozilie gez6nd6sau
semisezAndd

Verificafi prescriptiamedicald
Obfineli informatii suplimentaredespremedicament,
dozare, efecteleposibile
Intervievati pacientul pentru a identifica profilul
alergological acestuiaprecum si experienfalegatdde
testare
Spdlafi-vdmdinile, folosili mdnusi de unici folosinld
Efectuali dilutia necesardqi stabiliti doza corecti
conform procedurii standard,acolo unde estecazul
Aspira{i solufii in seringi respectdndprocedura
Eliminati aerul din seringd
Dezinfectali zonaaleasdcu alcool gi lasali pielea s6 se
usuce
?,
Indepdrtaficapaculde la ac prin tractiune
Intindeli pielea din zona injecfiei folosind policele
mdinii nedominante
Pozifionafi seringaastfel incdt acul sd fie aproape
paralel (tangent)cu pielea pacientului si cu bizoul
orientat in sus
Introduceti acul in straturile cele mai superficiale ale
pielii, aproximativ 4mm, astfel incdt vdrful sd fie
vizibil prin piele
Injecta{i lent solutia impingdnd pistonul, fErd si
aspirati
Observatiformareala locul inoculdrii, a unei papule
albe cu diametrul de 5-6 mm
Fxtrageti rapid acul fErd sd masati locul
Indepdrtafimdnuqilede unica folosintd

mnnocEDURIIffi
rr
I

ffinrrcncrrnln

I
ffi
enocnourur
[*
I

rdmdnd in repaus lapat

sensibilitSliila anumite medicamente(antibiotice,

anestezice)sau alergeni
72 de ore ( in funclie de situalie)
complicatii

| ""fi11:!1"
ru
N

acul se aruncdnecapisonat

Spdlafi-vd
mdinile

166

Notapi:
ingrij ire: nume, prenume,substanfaadministrati,
doza, data qi ora inoculdrii
caracteristicile

Rezultate aEteptate/dorite:
Medicamentul esteadministratrespectAndcele
cinci reguli: pacientul identificat, medicamentul
prescris,doza corectd, caleaadecvatS,timpul
potrivit
Pacientulestelinigtit, relaxat iar la locul inoculdrii
nu apar reac{ii majore de sensibilizare
Rezultate nedorite / Ce facefi ?
VArful acului nu pitrunde in derm Ei solu{ia se
scurge in afard
. Se pitrunde cu aproximativ I mm mai
profund in grosimeadermului
Acul pdtrundeprea adAnc,determindndo
infiltralie difuzi frrd sd se formezepapula albd
delimitat[
" Se retrage usor acul qi se repozitioneazd,
in grosimeadermului
La locul testdrii apar reacfii pozitive sau intens
pozitive : vezicule, ulcera{ii, necrozalesufului
. Se anunlamedicul
Lipotimie, risc de accidentareprin cdderedaci
pacientul nu rdmAnein repausla pat
. Se ldmureqtepacientul despre
obligativitateamen{inerii repausuluila pat 30
de minute dupd injeclie
Reac{ieanafilacticdsau ;oc anafilactic care
amenin{I viala
" Se anuntdmedicul
" Se intervine de urgenfd conform
protocolului

ll rlsn Nr.8.lo.3

iI

INJECTIASUBCUTAIYATA

lll t i l

oBl'crrvut
t-PRocEptRII
l-A

Ir

t'"i'f&"S.Ht
,
_

medicarnent
in dozaprescrisi

F_yi

@t\

rvnrnrunr,nr,on
@?

PSIHICA

@enctsNiruLtt

a orarului de administrare dacd este cazul

[RE'"T'RE"

e,rcrnNrur,ur
W

N
FIZTCA

qezdnddcu mdna sprijiniti pe Eoldsau in decubit

dorsal

I REORGANIZAREA

locut,ur DE

It -

MUNCA

II

t-

fala externd a bra{ului, fala superoexternda coapsei,

regiuneasupra qi sub spinoasda omoplatului, regiunea
deltoidianS,flancurile peretelui abdominal,regiunea
subclaviculard)

ffi
I
168

enocnnun
F

prescrisd

ridicdndu-l de pe planurile profunde

acului in susin stratul subcutanatla 45" sau 90o

tamponului cu alcool lAngdac

exercitdndo usoardpresiune

tegumentele,comportamentul(posibil frison, agitalie)

( precau{iuniloruniversale);acul
se aruncdnecapigonat

Notali:
- nurne,prenume;
- data si ora administrdrii;
- tipul solufiei administrate,doza.

t-

ll rtgn Nr.8.t0.4.

IN

II
ll

ffiN

Rezultate aqteptate/dorite:
Medicamentul este injectat lent in zona
selectatdcdnd nu se aspirdsdnge
Pacientul prezintd rdspunsfavorabil la
medicamentul injectat, frrd efecte adversesau
secundare;facies relaxat, comportament
adecvat

ffi
i

enocnnunl
F

Rezultate nedorite / Ce face{i ?

Acul in{eapd un vas de sdngeatunci cdnd este
introdus in {esutul subcutanat.
. in acest cazacul qi seringacu solulia
respectivdse aruncdEi se pregitesc altele
pentru injectare in alt loc
Zonadevine roqie, induratd sau dureroasddupi
injectare
" Se aplicd compresereci sau gheali
Durere violentd prin atingereaunei terminalii
nervoasesau distensie bruscd a lesutului
Ruperea acului
" Se maseazdlocul
" Se extrage acul

ffi
I

170

PRocEDtTRII_

de medicamentprescrisqi de caracteristicile
anatomiceale pacientului

Verificati prescriptiamedicali
Spdlafi-vamdinile, folosili mdnugide unicl folosinld
(oplional)
Aspirali solulia din fioli sau flacon conform
procedurii
Eliminafi buleie de aer din seringd
Schimbafiacul cu altul capigonat
Inspectalilocurile posibile pentru injecfie
Dezinfectati larg zona aleasd
indepdrtaficapaculde la ac prin tractiune
intincle{ipielea, la locul ales,intre policele si indexul
m6inii nedominante
Introduceti rapid acul in lesutul muscular,in unghi de
90' linAnd seringain mdna dominanti intre police qi
celelaltedegete
Fixa{i amboul acului cu mAnanedominantdqi prindefi
parteaexterni a pistonului cu mAnadominantd
Aspira{i lent, trdgAndpistonul inapoi pentru a verifica
dacd acul esteintr-un vas de sAnge
Injectali lent solulia medicamentoasS:10 secunde
pentru fiecare ml de solulie, daci nu s-a aspirats6nge
Extragefi rapid acul adaptatla seringdfixdnd amboul
Masafi locul injecliei cu un tampon cu alcool,
exercitAndo usoardpresiune

a) PSIHICA:
alergic

orarul de administrare dacd este cazul

cunNrulur

ffi

I nnrcnctrATrr
pnocnnunu ffi
l*
I

u;rzrcA:

r
I

fesier, deasupramarelui trohanter; fata extemd a

coapsei,in treimea mijlocie, fa{a externda bratului in
muqchiul deltoid.
stareasa : decubit ventral, decubit lateral cu membrul
inferior de deasupr a r elaxat,p oziqieqezdndd,
ortostatism
noduli

comodd
membrul inferior
administrare,daci esteposibil

r.
I RPglgLy]Z{tp
fuf\
A I'OCULUI DE

I
I

nnfruCi

ru/
|

'

|
|
|

speciale,conformPU

t AJse aruncd
necapisonat
t

Spdlafi-vd
mdinile
- - - - - - - - - -dupd
r - ^ - ' - Yindepdrtarea
r s r r e ^ v s ' r e r . mdnusilor
'

Notali:
- Nume, prenume,
- Substanldadministratd,,doza,
- Data si ora administririi

r72

I
I

Rezultate asteptate/dorite:
Medicamentul este injectat lent in zona
selectatd,cAndnu se aspird sdnge
Pacientulprezintd.unrdspunsterapeuticla
medicamentuladministrat; faciesul este
relaxat,comportamentul,linistit
Rezultate nedorite /Ce faceti ?
Acul infeapd un vas de sAngeatunci cdnd este
introdus in tesut
. se schimbapozilia acului sau se infeapdin
alt loc
Acul int6mpind rezistenfadatoritd contactului cu
osul in cazul pacientului denutrit, casectic
o se recomandi in astfel de situa{ii folosirea
unor ace mai scurte qi mai groasepentru a preveni
riscul ruperii acestorala contactul cu osul
Zona devine rosie, indurati sau dureroasddupi
injectare
" Se aplici compresereci sau gheafd
Apar amefeli, furnicifuri sau alterareafunctiei
muscularein zona injectiei, determinatecel mai
adesea de iritatia nervului sciatic sau a unui ram al
acestuia
. Se respectdlocul de elecgie
Paralizie prin inteparea nervului sciatic; se
recomanddrespectareacadranuluisupero-extern
fesier pentru injectare
Embolie prin injectareaintr*un vas de s6ngea
solufiei uieioase
" Se anuntdmedicul
' Se intervine de ursenti confcrrm
protocolului

t73

INJECTIAINTRAVENOASA

----l
T--:::_-tlt^tLt;'ff'l

Adminisrarea unui medicament direct in sistemul

vascular in scop explorator; tratarea rapidi a
problemelor medicale ale pacientuluil realizarea unei
concentrafii inalte in singe a medicamentului, intr-un
timp scurt.

ffiN
uar-rrunl,nr,on
I
W
adecvatecantitdlii de medicament prescris

PSIHICA

@N

eacrnNrurur
I
W

t-"Tl'*1f/

FTZICA

echimoze,cu pilozitate accentuatdsau cu infeclie

cotului -bazilicd, sau cefalic6; venele de pe partea
dorsal[ a mdinii, venele de pe partea posterioari a
gambei,venele epicraniene( la copii); venelejugulare

ffi

locuLur DE

ales si de stareasa; decubit dorsal,pozilie

semiEezdndd

I Pnocnountt

r74

ffi

ivruxcn F

Verificali prescriptiarnedicalI
Oblineii informalii suplimentaredacd
medicamentulestenou
Spalafi-vdmiinile, folosili mdnu;i de unicd
folosinfa
Aspirali solu{ia din fiold sau flacott conform
procedurii standard
Eliminati bulele de aer din seringdmenfin6nd
seringain pozilie vertical6

locul puncfionatqi reacfiile pacientului

- 5 minutepentruhemostazacomplctd

fost administratin scop explorator

complica{ii qi anunta{imedicul dacd apar

Colectatimaterialelefolositein containerespeciale,
conform PU
Acul se aruncdnecapiqonat
Spdla{i-vamdinile dup6 indepdrtaream5nu,silor

Nota(i:

Rezultate agteptate/dorite:
corect punc{ionatd

CAPITOLUL 9

PATOLOGICE PI
9.1. RECOL'I'AI

medicamentuladministratin acestscop
medicamentulinjectat in scop explorator
Rezultate nedorite /Ce face{i ?
- Flebalgieprin injectareaprearapidd a solutiei
sau prin introducerea unor substanteiritante pentru
intima vasului ( ex. Solufiile hipertone)
.Injectafi lent solu{ia
- Senzatiade uscdciunein faringe qi valul de
cdldurd
. Injectali solutia foarte lent
. Comunica{i cu pacientul
- Hematomul prin perforarea venei sau retragerea
acului frrd indepdrtareagaroului
" Aplicafi compreseumede reci
- Ameteli, lipotimie, colaps
" Anuntd medicul
- Reaclii anafilacticela solufiile injectatein scop
explorator
o Anuntd medicul
. Se intervine de urgenfi conform
protocolului

OBIECTIVUL
PROCEDURII

PREGATIREA
MATERIALELOR

PREGATIREA
PACIENTULUI

EFECTUAREA
PROCEDURII

176

CAPITOLUL 9. RECOLTAREA PRODUSELORBTOLOGTCESr

PATOLOGICE PENTRUEXAMENE DE LABORATOR
9.1.RECoLTAREA sAxcnlur
FI$ A N r . 9. 1. 1.a.
v

PUNCTIA CAPII-ARA

(HLG, dozareahemoglobinei,glicemie), prin

inteplturd.

PSIHICA

FIZICA
decubit ,in funcfie de stareageneralS
- adult :
- pulpd degetului inelar sau mijiociu
- lobul urechii
- copil :
- fala plantarda halucelui
- cdlc0i

dezinfectant

177

@
il

profunzime (ca sangelesa tasneascasingur),

perpendicularpe straturilecutanate

ffiN

I nnoceDuRrr Wi*)
lh/

uscatd
Prelevafi s0ngelein funcfie de scopul urmirit

grupa sanguinS,timp de sdngerare qi coagulare)

@enocEnunr
I

groas6-dg. malarie si tifos exantematic)

|
|

> Observati stareapacientului

> Aplicati un tampon steril usor compresiv

I
I

ffi
I

| "wll:'r"ffi?

vrlrnnrnr,elon
F

specialepentru obiectetdietoare,infep[toare ( cu
perelii duri)
colecteaz1,in recipiente speciale pentru materiale cu
potential infectios

@N

enocnnurur
w

ffiN

I nrrcncrrAln
ffi)
PRocEpuRrr
I

f-7

I
|

> Data,motivul efectudriipunctiei

> Semndtura

Rezultate agteptate/dorite:
- Pacient colaborant
- Pacientulnu prezintd sdngerare
- Frotiul realizat esteunifonn, nu prezintd goluri
Rezultate nedorite ( probleme poten{iale) /Ce faceti ?
- SAngerarela locul punctiei
o Comprimati locul infepdturii mai multd vreme
- Nu se obline suficient s6nge
o Strdngelidegetul de la distanld
- Apdsareape pulpa degetului favorizeazdeliminarealimfei
gi modificd rezultatele
o La nevoie repetati in{epdtura

178

I
I

tffipncrrNrul-ur
I

IF

W-

o
.
o

recoltare de s0ngein siguran{i pentru

examenede laborator
extragereaunei cantitlfi de sfinge
introducerea medicamentelorin circula{ia
venoasi

vacutainer(dupascop)

renal6

Verificafi indicalia medicului privind scopul

punc,tiei venoase
PSIHICA

anuntati-l cd e pu{in dureroasd

introducemedicamente

simtit lesin, transpira{ie,starede greati, virsdturd

FIZICA
stareapacientului,cu scopul qi locul puncfiei (decubit
dorsal sau mai rar gezAnd

contaminarea
venele de la plica cotului, mai rar cele de pe fafa dorsald
a mdinii

capetelegaroului fiind direc{ionatedepartede zona de

punctie

incercati urmdtoareatehnicd :
a) Rugafi pacientul si inchidi gi si deschidi pumnul
b) Dafi drumul la garou gi ruga{i pacientul sI- .sicoboare
mina sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi
reaplicafi garoul ;i batefi incet pe vena pentru a deveni
mai vizibili
c) inllturafi garoul gsi puneti o compresl caldi si umedi
pe veni timp de 10- 15'
folosind migcdri circulare de la centru in afard cu cdtiva
cm. pentru a evita introducereapotenlialei flore de pe
piele in interiorul vaselorpe perioadaefectuirii
procedurii
punctie si cu policele se intinde pielea dreaptdpe vend
introduceti-l la un unghi de l0-30o, de deasupravenei
sau dintr-o parte a venei, in pozilie oblic[
lumenul acului avansaticu acul in vena l-2 cm
obiectivului
efectuarea analizelor indicate de medic)
pentru a preveni stazasi hemoconcentrafiacare pot
modifica rezultateletestelorde laborator
decdtinainte de a retrageacul cu seringi cu s6nge(dacd
tehnica nu impune altfel)
usor retrageli acul cu seringa

locul puncliei 2-3'sau pdnd se opreqtesAngerarea;

aceastaprevine extravazareain lesuturile din jur , cu
cauzareahematomultri
tampon
detaqatacul de la seringd
prenumelebolnavului, proba recoltatd,seclia care
trimite proba de sAngela laborator

mdsuratipulsul

s-a dezvoltat un hematom

dosarul/planulde ingrijire
proba a fost trimisd la laborator
pacientului
analizelorEi specificali ce probe ati recoltat, cdnd au fost
trimise la laborator

Rezultate agteptate/dorite:

I FI$A Nr. 9.1.2.

tI

hematom
Rezultate nedorite/ce face{i ?

ffiN

REc

o anuntali medicul

nrrcacnAlu ffil)
I enocnnurur
I
[-rl

o discutali cu pacientul si incurajati-l

o anuntati medicul

o aplicali compresdrece
o aplica{i unguente care favorizeazd"
resorbtia
o repetali recoltarea cu acordul pacientului

@PRocEpuRr
I

I nnarnRrALELoR

sisuranti

MN

sencwr

Niciodatd nu efectuali punctia venoasdpentru

recoltarea sdngelui dintr-un bra!, o vend deja utilizatd
pentru terapia i.v. sau oprili perfuzia qi agteptaft5 min.
Nu recoltafi din locuri aflate deasupraliniei
intravenoase,risc de hemodilulie
Nu efectuati punclia venoasdpe un loc deja infectat
Evitali vena care estedureroasdla palpare
Nu efectuafi puncfia venoasd, nu recoltali s6ngedintr-o
arie edematoasd,shunt arteriovenos,locuri ale
hematomului anterior, sau rdniri
Dacd pacientul are tulburdri de coagulare sau primeqte
terapie anticoagulanti, se mentine o presiune fermd pe
locul punctiei venoase, minim 5'dupd retragereaacului
din vend pentru a preveni formarea unui hematom
Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru punctia
venoasd,deoareceaceastacresteriscul de tromboflebitd
La bdtrdni , dacd,esteposibil evitati venele dorsaleale
mdinii la braful dominant pentru punctie venoasi
deoareceacestelocuri interferi mult cu independenta
vdrstnicului
La copii locurile uzuale pentru punclia venoasdsunt
scalpul saupiciorul

t82

ffinncrENruLU
II

acoperit cu cauciuc
vacutainer cu EDTA ( cu capac mov )
tdvite renald

PSIHICA
',

FtZjlCit

sd stea in repaus ftziclapat

sprijinitS ca pentru punclie venoasd

a) prin metoda clasici

ffi
I
ffiN
enocnoumr
I
W

ffi

I rnonusulu ffi
| ruNrnu
I rnBoRAlon I

ca pacientul sd indoaie bra{ul

suprafaldplani
b) prin metoda vacuette
Spdlafi mdinile/dezinfectali-le/imbrdca{iminugile de
proteclie
Montali acul dublu la holder prin insurubare
Indepirtafi cauciucul de pe ac - partea superioard
Aplicali garoul
Punclionafi vena
Dezlegali garoul
Fixati tubul vacuettedestinatrecoltirii HLG
Umplefi pdna la semn recipientul cu sdnge
Retrage{iacul dupd aplicareatamponului cu alcool
Exercitali o presiuneasupratamponului de 2- 5'
Agitali lent vacutainerul

ffi

I nrrcncrrATrr ffi
enocrouru
I
[

ffiN
pacrnNrurur
I
W
pacientului

I nnolcANIZARE

enocnounn
F

I a LocuLUI DE ffi )
^.^-^.-..
MUNCA
,I
f*-7

pu
colectalideseurile
in recipiente
speciale.onrorrl

mdnuqileispelili
mainile
.* upaeTi;;;"
:) A$ezati
1'a"nan"ti
tavain dulap
184

I
I

Rezultate agteptate/dorite:
- Punc{iase desfbsoardfdrdincidente
- Pacientul exprimd stare de confbrt
- Sfingelenu se coaguleazd;i nu se hemolizeazl, nu apare
hematom
Rezultate nedorite ( probleme potenfiate) / Ce facefi ?
- Perforareavenei gi aparilia hematomului
- Pacientulprezintd ameleli, paloareaccentuatd,lipotemie
- Se produce coagulareas6ngelui
- Se producehemolizareas6ngelui
- Verificafi dacSs-a respectatraportul dintre sAngesi
anticoagulant,dacSs-au respectatcondiliile de recoltare
- (Yezi fisa Nr. 9.1Lb Punctiavenoasa)

I
I

Itl

RECoLTARE,ASANGELUIPENTRUPRoBELE
DECoAGUT-ARE

II
ll

tipuri de investiga{ii.

@PROCEDUR
I

WN

rnr+rrru,q.inr,on
I
W

dublu acoperitcu cauciuc la ambelecapete

tuburi vacuette cu solulie anticoagulantd

PSIHICA

ffiN
p+imNrurur
I
W

FIZTCA
repausfizic
superiorsprijinitdepat capentrupunclievenoasd

186

Recoltarea sfingelui pentru determinarea:

Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenului
a) metoda clasicl
privind procedura

pacientul sd indoaie bralul)

dupd risturnarea de cdteva or7a seringii
b) metoda vacuette
unicd folosinli

acuiui

Quick, Howell sau fibrinogenului

alcool

pentru omogenzare

187

ll - tv" ". "t."

REc

il
|
|
|
Ir l

I pncmNrururfV

MN

I n LocuLUrDE W,-)

nnuncA

|
|
|
l-l

> Aplicafi un plasturepestetampon

> A;eza{i pacientul in pozitie comodd
> Observatifaciesul,tegumentele,comportamentul
pacientului

>
>
>

Colectafideseurilein recipientespecialeconform pU
Indepdrtafimdnusile
Spalali mdinile

tl

I
I
I
I

ffi
enocnnur
ffi
I

I
I
I
I

@
f--------:-r-l-

tl|

,,l

Noranna

I
I
n
I piioiiuufru
ffi

I InncATIREA
I PRODUSULUI
I PENTRU
ILABORATOR

L_l
ffi)
i/
|

deingrijire II
i N:ff#[*r"",[,Xiil*r/pranur
I

I
|
|
|

t Etichetafieprubetasauvacutainerul
pentrulaborator I
> compleralifigade laborator
I
> Transportafi
imediatprodusulla laborator
I
|

\ T ^ + ^ + i - - ^ ^ ^ r - - -)^^. - - - 1 t1, , - i r

rvr,q.rnRrA.Lrlo
F

ffi
@N
I rrrcacrrATrr
PRocEpuRrrffir- )
I
r-/

Rezultate agteptate/dorite:
- Pacientul nu a prezentatstare de legin
- La locul inlepiturii tegumentele au aspectnormal
- Sdngeleesterecoltat corespunzdtor(necoagulat,
nehemolizat)
Rezultate nedorite/ce facefi ?
- Hematom prin perforareavenei
- Produscoagulatprin nerespectarea
cantitdtii de
sdnge/anticoagulant
sauprin neomogenizare
- Ameleli , paloareaccentuatd,posibild lipotimie(vezi
FI$A Nr.9.1l.b. Punctiavenoasd)

188

eacreNrur,u
F

Determinarea rapiditifii cu care se produce

sedimentarea ( a$ezareaprogresivi) hematiilor
pe fundul eprubetei din sffngelenecoagulabil
lisat in repaus

acoperitcu cauciuc
vacuettecu anticoagulantsteril ( capacnegru )

PSilIICA

FIZICA
repausfizic

superiorsprijinit pe pat ca pentru punclie venoasa

a) prin metoda clasici

ffi

I nnocEDURIIt

lr

@
I PRODUSULUI

ffir\

I nnNrnu

enocnnurur
I
W

I LABORATOR

usor
b) prin metoda vacuette
folosintd

adezivdnon alergici deasupratamponului

pacientului

I
|
|

t Colectalideseurilein recipientespeciale
pU I
"onfo.> Indepirtafimdnuqile
I
> Spdlatimdinile
I
190

ffi

I nrrcnclrAln

PROCEDURII

WN
I pnocEDURII [- )
a--t/
I
@r
I enonusulul
I pnN{rnu
I r-nsoRAron

in timpulprocedurii
pacientului
t Notalireaclia

I
-\
I
l-..---.-/
v
I
|

taborator
fi;a delaborator
> Completali

I nntcnctrAltt

f-l

- Punc{iavenoasdse desfagoatafrrd incidente

- Pacientulexprimd starede confort
- Sdngelenu se coaguleazdqi nu se hemolizeazd
- Nu aparehematomul local

enocnnurur

Tansportatiimediat produsul la laborator

- Pacientul prezintdamefeli,paloareaccentuatd,
lipotimie
- Se producecoagulareasdngelui
- Se producehemoliza sdngelui
- Gregealade colectare.
o Cere{i acordul medicului qi pacientului
pentru repetarearecoltlrii
- Perforareavenei gi apari{iahematomului
- Aplicaji o compresdrece qi apoi un unguentcare
favorizeazdresorbfia
(Vezi FI$A Nl. 9.11.b.Punc{iavenoasl)

191

I
I
I

FI$A Nr. 9.1.5.

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU

EXAMENE BIOCHIMICE

llr

O'IECTIV

l_

|invedereaaplic5riim5suri|orcompetenteintimfuti||
in cazulmodificdrilorpatotogice
|
I

@PROCEDURTT
II

(special)acoperitcu cauciuc
mai rapidd a serului

PSIHICA
Informali qi explicafi pacientului procedura

FIZTCA
repausfizic cel pufin 12 ore
sau decubit dorsal) cu mdna sprijinitl ca pentru
puncfie venoasd

I
a) prin metoda clasici

LocuLUr

re

nr uuncA I

enocnoumr
h

3' fardca pacientul sd indoaie cotul (rugafi pacientul

eventual sd fixeze tamponul)
de recoltare
a) prin metoda vacuette

folosinla

examenebiochimice (glicemie, creatinind,uree, acid

uric, calcemie,etc)

exercitatipresiuneasupraacestuia2 - 3'

tamponului

pacientului

DE MUNCA

enocnnuru
ffV
I

|
|

> indepdrtali
mdnugile
> Sprla{imainile

Notati procedurain dosarul/planulde ingrij

de siguranfd

I
I

Rezultate apteptate/dorite:
- Prelevarease face fbrd incidente, pacientul este
colaborant
- Pacientul prezintd stare de confort
Rezultate nedoritelce facefi ?
- Hematom prin infiltrarea tesufului paravenos
- Amefeli , paloareaccentuatd,posibildlipotimie
- Sdngehemolizat
Vezi FI$A Nr.9.1.1.b- Punc{ia venoasl)

FI$A Nr. 9.1.6.

EXA}IENE SEROLOGICE

dublu acoperitla ambelecapetecu cauciuc

PSIHICA

FIZICA
repausla pat
sau decubit dorsal) cu mdna sprijinitd ca pentru
punctie venoasd

a) prin metoda clasici

ffi

I nrrcncIrATII
f
PRocEpURII
I

pacientul sd indoaie cotul (rugaji eventualpacientul si

comprime locul)

b)prin metoda vacuette

protecfie

recoltdrii pentru exameneserologice(VDRL, ASLO,

Weill Felix, Waler Rose,Widall, ELISA )
comprimafilocul 2 -3'

PACIENTUT
I

'wl:r:
I
ru
ffiN

IPRODUSULUT ffi
I PENTRU
f*7
ILABoRAToR |

|
I

> Observatifaciesul,tegumentele,
comportamentul
pacientului

I
I

> Indepdrtafi
mdnusile
t Spnlafim6inile

> Transportafi
imediat
produsul
la laborato.

I
I

|
I
|

t96

Vezi FI$A Nr. 9.1.1.b- Puncfia venoasi

FISA Nr.9.1.7.

RECOLTAREA SANCELUI PENTRU EXAMENE

BACTERIOLOGICE - HEMOCULTURA

I enncruAREA
I

l-o-rE@
PROCEDURII

W:,

r-n

ffiN

I nnarnRtALELoRffi- \

|
I
I

Punereain evidenfi a germenilorOu,or.rr,ir, ,A*.1

nrin inslmffnfarepe medii de culturi
I
e Efectuareaantibiogramei
I

70")

Y-/

t.GRtJt*il

It r rncrENruLUIf

aerobi ;i altul pentru germeni anaerobi)

cauciuc

PSIHICA

@N
na,cle
N'ruLUrffi, )
|I
--v

PROCEDURII

@
I,OCULUI DE
I
I

nrut'tcA

@
I pnoousulu

ffi

I LABORATOR

I rnNrnu

avertizati-lc[ recoltareasepoaterepeta

W
FTZTCA
superiorsprijinitdeoarece
poateprezenta
frisoane

198

ffi
I TnocEDURII

lr-

Participddoud nurse
Spalali mdinile cu aPd9i sdPun
Dezinfectali mdinile/imbricali mlnuEile sterile
Izolatilocul cu c6mPul steril
Monta{i acul dublu la holder
Rugali persoanacare vi ajutd sd aplice garoul
Deiinfectali locul de punclionat cu alcool de 70"
Punclionali vena
Adaptali la acul holderului flaconul cu mediu de
culturd pentru germeni aerobi
Recoltati sAngepdnd la semnul de pe flacon
Adaptali la acul holderului cel de al doilea flacon cu
mediu de culturd pentru germenii anaerobi
Recoltafi sdngepdn[ la semnul de pe flacon
Retrageliacul dupd aplicareatamponului cu alcool
iodat
Comprimareavenei 2 - 5' de cdtre ajutor
Omogenizaliuqor pe un plan orizontal ( s0ngelecu
mediul de culturd din flacon)

ercinNrurur
W?
I
LocuLUI-DE M)
uuNcA

[-/

ffiN

I nnonusulul ffi. \
I rnurnu
f/
I LABORATOR
I

NOlA"En

I pnocEDURIIffi|)

lrv

|
|
|
I

> Reinstalatipacientul in pozilie comodi

> Acoperiti pacientul pentru cd frisoneazd
> Observali faciesul,tegumentele( extremitdlilor)'
comportamentulPacientului

I
I
I
I

|
|
|

> Colectali deqeurilein recipientespecialeconform PU

> indepartali mdnuEileqi masca
> SpalalimAinile

I
I
I

I
|
|
I

t Scrieti pe eticheteleflacoanelordatelepacientului
> Completafi fi9a de laborator
> Transportatiimediat la laborator flacoanelesi
introduceti-lein termostat1a37"

|
I
I

> Notali procedurain dosarul/planulde ingrijire

in
orin iipi.ea codurilor de bon de pe flacoanele
care s-a frcut recoltarea

r99

I
I
I

I
I
I

9.2. RECOLTARI
FI$ANr. 9.2.1. RI
Rezultate apteptate/dorite:
si antisepsie
Rezultate nedorite/ce facefi ?
Vezi FI$A Nr. 9.1.1.b- Puncfia venoasi
Atenfie:
Recoltarease face la debutul bolii inainte de administrarea
antibioticelor.

OBIECTIVELE
PROCEDURII

PREGATIREA
M4TERIALELOR

PREGATIREA
PACTENTULUI

EFECTUAREA
PROCEDURII

9.2.RECOLTAREA URINEI

URINEI PT4ryI$u
e.2.r;RECOTTAREA
Fr$ANr.
EXAVIENSUMAR DEURINA
o
o

Determinarea densitifiioph-ului, glucozei,

albuminei, urobilinogenului
Examinarea sedimentului urinar

urin6(10m1)esterecoltatdpe sondda demeure

PSIHICA

FIZICA
adeziv,in cazulsugarilorsi copiilormici
- S6-gispelemdinile, sd foloseascdmdnuEide cauciuc
- s6 se aleze intr-o pozilie in carejetul urinar s6 fie dirijat in
recipient: ortostatismla bdrbat 9i pozilie gezdnddla femeie
- Sd colectezel0ml urind direct in recipient
- Sd agezecapacul pe gura recipientului dupd recoltare
- Sd-gispelem6inile
- Sd eticheteze recipientul
in caz de recoltare pe sonda ir demeure:

pacientului, sectia, examenul cerut, data 9i ora recoltdrii

I
I

LocuLUrDE
MUNCA

ry-/
I

conform PU ( precautii universale)

Nota(i:

pRocEpuRrr
I
ry/

EVALUAREA

EFrcACrrATn
PROCEDURII

OBIECTIVUL
PROCEDURII
Rezultate aEteptate/dorite
- Mostra de urind nu estecontaminatdcu scurgerevaginald
sau cu sdngemenstrual
- Urina nu conline albuminb sau glucoz6, areo culoare
galbendaurie (normocromd)
- Sedimentulurinar nu contine celule descuamatede pe
tractul urinar

PREGATIREA
M4TERIALELOR

Rezultate nedorite I Ce faceti ?

- Mostra de urini estecontaminatdcu scurgerevaginald sau
cu sdngemenstrual
o Aruncafi urina
o Recoltafi in afara perioadei de menstrua{ie
o Faceli toaleta localSinainte
- Urina estehipercromi, cu urobilinogen crescut
o Anunfali medicul Sedimentul urinar conline
numeroaseleucocite,hematii, celule descuamatesau epitelii
o Anunfafi medicul care poate sd recomande alte
examene,mai relevante din urind
- Urina con{ine albumind sau glucozi
o Anunfafi medicul

pnpc,q,TIREA
PACIENTULUI

202

FI$A Nr . 9. 2. 2.

RECOLTAREA A,SEPTI CA A URINEI

UROCULTURA

Studiul bacteriological urinei pentru identificarea

germenilor qi efectuareaantibiogramei

a)pentru prelevarea flri

sondaj pregitifi:

b)pentru prelevarea pe sonda urinari i demeure

pregitifi:

c)pentru prelevarea prin sondaj intermitent pregitifi:

PSIHICA

singur
FIZICA
nedeplasabil
pacientulvalid

203

funcfie de stareapacienfului saurecomandarea

medicald
a)prelevareafiri sondaj:
Spilafi-vi mAinile cu ap6 ;i sdpun(lavaj simplu)
I
genito-urinardcu apd qi sipun gi cldtire abundentd;
uscati regiunea,dezinfectafimeatul uretral cu
compresesterile imbibate in antiseptic
jetului
b)prelevarea de citre pacientur constient gi capabil
si urineze tn mod voluntar
| !1nlica1i pacientului modul de derularea procedurii
-

lezlnfeclia meatului urinar dup6 spdlare

jet si recoltandurina in flacon din mijlocul jet"utui

prelevarea urinei
c)prelevarea pe sonda urinari i demeure
Sp6lafi-vdmdinile cu apd gi sdpun(lavaj simplu)
I

NOTAREA
PROCEDURII

INGRIJIREA
PACIENTULUI

imbibate in antiseptic
steril adaptat la seringi gi preleva{i cantitatea
necesardde urind

REORGANIZAREA
LOCULUI DE
MUNCA

laborator

Daci diureza este scizuti:

I clampafi sondasub locul de prelevarefErd s-o rezati
suficientdde urind pentru examen

244

PREGATIREA
PRODUSUTUI
PENTRU
LABORATOR

d)prelevarea prin sondaj intermitent:

sondajuluivezical la birbat sau femeie

recipientul pentru laborator

, t

|
|

t ocuLUI DE

rvruxca

Y/

pacientulpurt[tor de sondd,asigurali- |
> Supravegheati
colectoare
gi racordatdlapunga
cd estepermeabila
"d
I

(P.U.)
universale
precaufiunilor
"onform

Respectafi urmitoarele reguli generale:

evita multiplicarea gennenilor saupdstrali-l la frigider
la*4" Cin cazul in care examenul se face mai tdrziu
(nu mai mult de 12 ore)
prenume,CNP, data gi ora recoltdrii
clinice(to,stareade sindtate a pacientului,motivul

Rezultate a;teptate:
- Absenta contamindrii in tirnpul emisiei si recoltdrii
ca
urnare a toaletei genito-urinaresi dezinfbctiei meatului
urinar
Rezultate nedorite / Ce facefi ?
- Contaminareaurinei prelevatecu bacterii prezentein
regiuneaperiuretraldin timpul emisiei (bacteriurieslabd<
10000germeni/ml)
o Repetaliprocedurarespectdndnormele de igiena
locald
- Multiplicarea germenilor prin pdstraremai mult de o
ori
in afara frigiderului
- Pdstrareaprea mult la rece duce la precipitareauratil.r
ceea ce impiedicd analizaulterioard a urinei
o Respectatinormele generalede pregdtire a
produsului pentru laborator
- Emisia dificila a urinei prin blocaj psihologic
o Oferili timp sau recoltati prin sondaj vezical (in caz
de urgenta)

FI$A Nr. 9.3.

RECOLTAREA MATERIILO *'B

.
o
.

SAI,E PENTRU

Examinareamacroscopicirbiochimiclt
bacteriologici gi parazitologici
Stabilireadiagnosticuluibolilorinfecfioase
gastrointestinale
Depistarea persoanelor purtitoare de germeni
patogeni

prevdzute cu dopuri de cauciuc 9i introduse in

eprubetesterile

a) PSIHICA:
pentru a obfine colaborareaEi pentru a preveni o
eliminare necorespurudtoare

b)FrZrcA:
magneziu sau magneziausta ) dacd nu are scaun
spontan
recoltdrii coproculturii
regim,,alb" in funcfie de examenulcerut.

l.Recoltarea din scaun eliminat spontan sau provocat pentru

examen copro-parazitologic.
instruifi pacientul :

spre exemplu, la domiciliu )

fragmentede fecale ( cca 50 g ) din diferite zone, mai
suspecte,ale scaunului

recoltdrii,examenulcerut
introducdintr-o pungd de hartie si s5-l pdstrezein frigider
nu mai mult de 12 ore
2.Recoltarea directi din rect (pentru examenbacteriologic)

folosin|6
inferior de deasuprain flexiune maximd a coapseipe
abdomen

efectuati cfiteva miqcdri de rotatie

sterild fErd sd atingeli margineaacestuia

3.Recoltarea materiilor fecale la copilul mic.

dorsal

gapatul sondei

recipient steril pentru coproculturd sau curat si uscat

pentru alte examene

4.Recoltarea materiilor fecale pentru proba ADLER

(hemoragii oculte ).
Instruifi pacientul :
legume gi fructe verzi, medicamente 9i suplimente
nutritive cu continut de fier, f[rd colchicind, salicilali,
potasiu,fenilbutazond,indometacin,steroizi sau
compugide bismut pentru a evita o posibilS sdngerare
cauzatdde acestemedicamente

folosintd
baghetdde lemn materii fecale de la suprafa\a(25-30
g )qi sa le introducdin coprocultor sauin alt recipient
curat ;i uscat

pentru a preveni croscontaminarea

laborator

conform precauliilor universale

a preveni croscontaminarea

Notali:

Rezultate agteptate/dorite:
- Pacientulestecompliant si respecti intocmai
instructiunile oferite
- Materiile fecale nu sunt amestecatecu urina
- Produsul recoltat este adus imediat la laborator evit0nduse suprainfectareasau distrugerea oudlelor de parazigiprin
refrigerare
Rezultate nedorite/ce facefi ?
- Materiile fecale sunt amestecatecu urina - Instruiti de la
inceput pacientul sd defecein ploscd uscati Ei curatd
- Pacientulnu respectdregimul alb, ceeace duce la
oblinereaunor reactii fals pozitive
o Explicafi-i dinainte consecintelenerespectirii
dietei
- Materiile fecale sunt pistrate prea mult la temperatura
camerei( pesteo ord ) sau la frigider (peste l2ore) ceeace
modifi cd acuratefeatestului
o Respectaliconditiile de pastrareale produsului
- Pacientul refuzd recoltarea:
oDiscuta{i inci o datd cu el
oAnunta{i medicul

210

e.4. RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN

Ill rIS,r,Nr.
,

I OBmCTIVELE
I PnocEDURJI

I
H I
W;- ) |

l,

o Identificarea
qi
agentilorpatogenila purtdtorisdndtoqi
bolnavi

PSIHICA
pacientului/ apa\indtorului(dacd este copil )

FIZTCA
un fel de tratament; si nu mdndnce,sd nu bea ap6, sd nu
facd gargar6,si nu se spelepe din{i, sd nu-gi instileze
picdturi in nas in dimineala recoltdrii

brale pentru recoltare

procedura

dezlipili qi o porfiune din falsa membrand

obrajii

recomandirii medicului)

,
I
I

I t^," ". riI

RECOL1

ilr-

ffi

PE

I rnocEDURrIff
|
|

I
I

> Data ;i ora recoltirii;

> Notati reactiapacientului, aspectullocal

Dacd are senzatiede grefd si vom6 nu mdndncdqi nu

bea imediat dupd recoltare

medicamentesi care sunt acelea

Rezultate agteptate:
- Recoltareas-a frcut fbrd incidente
- Produsulnu a fost suprainfectat
Rezultate nedorite/ce facefi?
- Se pot obline rezultate eronate atunci c6nd in timpul
recoltdrii tamponul faringian se imbibd cu salivd sau se
ating dinlii, limba
oRepetafi recoltarea folosind alt tampon
- Pacientul poate prezentasenzatiede greafd,vomi prin
atingerealuetei
oRuga{i pacientul sd inspire addncqi apoi s6 stea
nerniqcatin timpul recoltdrii

212

I
I

I
I

Fr$ANi. 9.s.

RECOLTAREA SPTJTEIPRIN EXPECTORATIE

PENTRU EXAIVIENE DE I-ABORATOR

Pregitifi pe o tavi medicali :

distilatd sau sterili ) pentru a induce tusea,daci

medicul indicd

PSIHICA
anxietatea;i a obline colaborarea
FIZICA
nu-qi pund picituri in nas, sd nu se spele pe dinli sau
s6-qi cldteascdgura cu solufii dezinfectanteinainte de
recoltare pentru a nu influenla rezultatul
expectoraliaestedificild

margineapatului sau in pozilie Fowler inaltd dacd

stareageneraldnu este favorabilI
pentru a reduce riscul de contaminare a sputei cu
bacteriile din cavitateabucald sau cu particule de
alimente
cAtevaori provocdndu-gitusea(celpulin 3 ori); la
ultima expiralie sf6tuili-l sd tuqeascd
expectorezedirect in recioient. cca. 15 ml de sputd

2t3

Puneti-vi mdnuside unici folosintd,opfional

Acoperiti recipientul cu capacul
$tergefi exteriorul recipientului cu un servetel
lntrodnceti recipientul intr-o pungi de material plastic

cldteascdgura

@N
I nacrENruLurffi- )
i
Y-/

ffi
pentru a preveni diseminareainfectiei

Locut,urDE

ffil\

iuuncA

enocun

F1

ffiN

LasoRAron

|
|

|
|

rpnformPU
>
)

Indepartatimdnusile
SpdlatimAinile

>

Notati data,ora, cantitatea,culoarea,mirosul.

"onsrstenta

dataqi orarecolt[rii, examenulcerut

I enoousur,ur
ffi"--)
peNrRU

I
I

pacientul are febrd, dacd,a luat antibiotice sau dacd

expectoratiaa fost indusdprin administrarede aerosol
(deoarece,in acestcaz, sputa estemai apoasdsi se
poate confunda cu saliva )

214

I
I

I
,

I
I

I nrtclcrrArrr

ffi

ff

enocnounir

Rezultate a;tePtate:
- Pacientulestecompliantgi reugeqte
s6-9irecoltezesputasi nu
saliva
- Respectarea
indicafiilor de recoltaresereflecti in acuratetea
testului
rezultatului
Rezultate nedorite/ce facefi ?
- Pacientul nu reugegtesI expectoreze9i inghite sputa
( mai ales femeile gi coPiii )
oRezervafi-vd mai mult timp pentru a instrui
pacientul
oAnunlali medicul care vd recomandd altd tehnicl
de recoltare(prin frotiu, spaldturdgastricd, spdldturd
brongici)
- Sputa este amestecatdcu saliva 9i resturi alimentare din
cavitatea bucald
oRepetali recoltarea instruind inc6 o datd pacientul 9i
ajutdndu-lsd respecteindicaliile de recoltare
- sputa este amestecatdcuv6rs6tura declangatSin timpul
efortului de tuse.
oCaptali vdrsdtura 9i acordali ingrijiri adecvate

2t5

FISA Nr.9.6.

RECOLTAREA

SECRETIILOR

(IRETRAL,E IA, BARBAT

I
I

LocuLUr-DE ff
MUNCA
i

menocnnunr

I
I uarrrunrnlon

Ui
a) PSIHICA:
examenului,momentul recoltdrii
inainte de recoltare

b)FrZrcA:

agteptafirdcirea
presiune
picdturi matinalS(dacd secretiaesteinsuf,rcientd
recoltali din uretra anterioard)

216

Examenul se efectueazdambulator qi bolnavul nu are nevole

de ingrijire speciald
Observali aspectul local, sfltuili pacientul si respecte
tratamentul recomandat

Notali:

informatiile

Rezultate agteptate :
- Recoltareas-a frcut corect
- Frotiul a permis stabilirea diagnosticului
Rezultate nedorite / Ce faceli ?
- Frotiul nu este edificator, rezultatul estenegativ dar nu
exclude pr ezen[agonococilor
" Se impune realizarea unei culturi
- Pacientul nu respectdrecomandirile Ei recoltarea nu se
poate face in condilii adecvate
" Instrui{i exact pacientul 9i repetali procedura
Nota:
in cazul in care frotiul nu este edificator se face culturd
Recoltarease face cu ansa sterild din uretra anterioard qi
se insdmdnleazdpe mediul de culturi

217

FI$A Nr. 9.7.

R.ECOLTARM,

SBCRETI I LO R PUR(ILENTE
LEZIUNI DESCIIISE

DIAT

Colectareade secretiipurulente dintr-o leziune

deschisdpentru identificareaprin examenede
laborator a microorganismelorce provoacdinf'ectia in
vedereaprecizirii diagnosticului

sterile)

a) PSIHICA:
pacientului/clientului

b) FrZrcA:
( plaga chirurgicald cu supuratieparietald,pldgi
septice,abces,flegmon deschis,vezicule, pustule )

218

o
o
.

prin aspiraliecu pipeta Pasteur sterild

cu ansdde platind sterilizatdin prealabil prin
incLlzire la roqu
cu tampon steril

secretia
recoltat intr-o ePrubetdsterild

nevoie

pentru materialecu potenfial infeclios respectdndP'U'

Notali procedura tn planul de ingriiire :

2r9

Rezultate aqteptate:

risc de suprainfbctare
Rezultate nedorite/Ce facem ?
- Acuzd,durere si produce sdngerare
.Lucrati cu bl6nde{e
- Suprainfectarecu al{i germeni
. Respectaticu stricte{easepsiasi antisepsia
- Rezultatulnu estecorectpentru cd produsul
nu s_a
trimis in timp util la laboratnr

1 . Dr. RamonaB
ANALIZE

Medicart 2'

2. Marion B. Dol
NURS/NG
Corporatio
/,

J.

FrancesFischt
A MANAA
Lippincortl

4. Barbara Kozie
TEHNIQU
Publishing

5 . Carol Mozes
TEHNICA

6. SandaSmith, I

FOUNDAT

PROFESS

7 . BarbaraK. Tin
CLINICAL
Company -

BibXiograffie
1 . Dr. RamonaBdnicd,Dr. Marius SamoilS,Dr. MariusNegru

ANALIZE DE I^A,BORATOR$I ALTE DIAGNOSTICE, Editura

Medicart 2007.

2. Marion B. Dolan gi colaboratorii

NURSING PROCEDURES - student version, Editura Springhouse
Corporation,Pennsylvania- 1992.
3 . FrancesFischbach
A MANUAL LABORATORY & DIAGNOSTIC TEST, Editura J. B.
Lippincortt Company- 1992.
4 . BarbaraKozier,GlenoraErb

TEHNI7UES IN CLINICAL NURS/NG, Editura Addison Wesley

Pablishing Company- 1987.
5 . CarolMozes
TEHNICA iNCrumII

BOLNAVULUL Editura Medicald- 2006

6. SandaSmith,DonnaDuell
FOUNDATION SKILLS FOR NURS/NG AND ALLIED HEALTH
Editura National Nursing Review,Caffirnin - 1982.
PROFESSIONS,
7 . BarbaraK. Timby
CLINICAL NURS/NG PROCEDURES, Editura J. B- Lippincortt
Company- Philadelphia- 1989.