Recuperarea in afectiunile

reumatologice ale coloanei vertebrale

Durerea lombara joasa

Sindrom dureros lombar sau
lomboradicular
Cea mai frecventa suferinta
musculoscheletala care afecteaza toate
varstele si toate categoriile de populatie
Problema importanta de sanatate publica
datorita implicatiilor sociale legate de
morbiditate si absenteism

Durerea lombara joasa

Intre 60 si 70% din populatia adulta vor
prezenta cel putin un episod de durere
lombara joasa in cursul vietii
Jumatate dintre acestia prezinta un al doilea
episod dureros in cursul aceluiasi an
Afecteaza in egala masura femeile si barbatii
Incidenta crescuta a durerii lombare joase la
persoanele care depun efort fizic important,
mentin aceeasi pozitie timp indelungat

Clasificarea durerii lombare joase

In functie de durata

ACUTA
Sub 4
saptamani

SUBACUTA
Intre 5 si 12
saptamani

CRONICA
Peste 12
saptamani

In functie de criteriile clinice

Sindrom

Aspecte clinice

Aspecte
radiografice

Rezolvare
la 3 luni

Lumbago

Durere lombara joasa centrala

Fara iradiere pe dermatom
Examen neurologic normal
Frecvent

Nespecifice

90%

Sciatica

Distributie pe dermatoame
Agravare cu flexia si manevra
Valsalva
Deficit neurologic monoradicular
in 50% din cazuri
Incidenta maxima in decada a 4-a

Hernie de
disc
Stenoza
foraminala

60-80%

Claudicatia
neurogena

Iradiere pe dermatom
Ameliorare la flexie
Deficit neurologic poliradicular
Incidenta maxima in decadele
a 6-a si a 7-a

Stenoza de
canal lombar

Sub 10%

In functie de criteriile clinice

Sindrom

Aspecte clinice

Aspecte
radiografice

Rezolvare
la 3 luni
?

Durerea
lombara
joasa
cronica

Durata peste 6 luni

Aspecte psihosociale frecvente
Poate aparea la orice varsta

Variate

Durerea de
origine
osoasa

Constanta
Fara ameliorare cu pozitia
Aspecte sistemice

Distructii
osoase

Durerea
lombara
inflamatorie

Redoare
Ameliorare cu exercitiul fizic si
antiinflamatoriile nesteroidiene
Debut inainte de 30 de ani
Teren HLA-B27

Sacroiliita

Patogenia herniei de disc

Segmentul mobil sau motor rahidian
(Junhans) = elemente articulare si
ligamentare care servesc miscarii rahisului
(amplitudinea finala a miscarii rezulta din
suma miscarilor realizate in segmentele
mobile implicate)
Format din ligamentul anterior, discul
intervertebral, ligamentul comun
posterior, articulatiile interapofizare,
ligamentele galbene si interspinoase

ALL = anterior longitudinal ligament, FL = flaval ligament, ISL =

interspinous ligament, ITL = intertransverse ligament, PLL =
posterior longitudinal ligament, SSL = supraspinous ligament.
Note posterior bulging (arrowhead) of redundant posterior
disk surface and posterior longitudinal ligament, which is
consequence of acquired collapse of the intervertebral disk

Discul intervertebral
Discul intervertebral
structura fibrocartilaginoasa
avasculara, neinervata
Este constituit din doua
portiuni periferic inelul
fibros si o zona centrala
nucleul pulpos
Procesul de
degenerescenta al discului
consta din fisurarea inelului
fibros si fibrozarea nucleului
pulpos

Cauzele degradarii discului

Factori biomecanici
Factori metabolici
Factori nutritionali
Factori imunologici

Ereditatea poate fi responsabila

pentru degenerarea/hernierea
discului intervertebral

Influente genetice au fost

confirmate prin identificarea unor
gene asociate cu degenerarea
discului

Factori biomecanici
Discul intervertebral preia doar o parte din
greutatea corpului, restul fiind preluata de
articulatiile interapofizare si de aparatul
musculoligamentar al segmentului motor vertebral
Chinga musculara abdominospinala mobilizeaza
coloana si preia o parte din greutatea corpului si o
repartizeaza pe celelalte structuri
Solicitarea dinamica excesiva in conditiile unei
musculaturi deficitare functional conduce la o
uzura precoce a DIV si a articulatiilor
interapofizare aparitia durerii

Factori biomecanici
Tensionarea musculara prelungit
mentinuta prin acumularea de metaboliti
specifici anaerobiozei determinata de
ischemie determina aparitia durerii
Mobilizarile vertebrale efectuate anormal
ca amplitudine, ca viteza de executie,
flexia asociata cu inflexiune laterala ampla
sau cu torsiune vertebrala pot reprezenta
factori de degradare a inelului fibros chiar
si pentru cel mai normal DIV

Relative increases and decreases in intradiscal pressure in relation to

different body positions. Note that seated and bending postures apply
more pressure to the disc than do standing and recumbent positions. This
explains the exacerbation of symptoms of herniated disc when patients are
in the former positions.

Modificari de metabolism ale DIV

Deshidratarea nucleului pulpos
Pierderea consistentei gelatinoase
Pierderea puterii sale de imbibitie
Imposibilitatea refacerii formei si
volumului
Nu mai poate repartiza uniform in
interiorul nucleului fibros sarcinile pe
verticala
Ulterior nucleul se deformeaza, se
fragmenteaza si se atrofiaza
Deteriorarea este ireversibila si definitiva

Degradarea discului intervertebral

Modificari ale presiunii hidrostatice
Lipsa oxigenului
Lipsa glucozei
Modificari ale pH-ului
Deteriorarea proteoglicanilor

Deteriorarea inelului fibros

Lamele inelului fibros se ingroasa, devin mai
putin rezistente,
Unele lame se rup si apar fisuri dispuse
radiar
Lamele externe ale inelului fibros se pot
deforma si bombeaza spre exterior
producandu-se protruzia discala
Lamele externe se pot rupe complet, apar
brese in inelul fibros prin care se
exteriorizeaza nucleul pulpos aparand
astfel hernia de disc

Din punct de vedere

anatomopatologic si clinico-functional
suferinta discala evolueaza in patru faze:
insuficienta discala dureroasa
blocaj al segmentului lombar
discopatie
hernia de disc propriu zisa
artroza disco - vertebrala

cu

Tablou clinic
Sindrom vertebral
Sindrom radicular
Sindrom dural
Sindrom miofascial
Sindrom psihic

Sindrom vertebral
Durere lombara
Starea musculaturii paralombare
Tulburarile de statica si dinamica a
coloanei lombare

Durerea lombara
caracter bipolar (afecteaza coloana si un
membru inferior)
poate fi precedata de efectuarea unui efort
fizic intens, de o miscare executata in
conditii dinamice precare (flexie si
rasucire a coloanei vertebrale)
expunere prelungita la frig si umezeala
microtraumatisme repetate
ameliorata de decubit dorsal sau lateral
(cocos de pusca)

Durerea lombara
se intensifica la orice tentativa de
mobilizare a coloanei
unii pacienti prefera ortostatismul datorita
functiei de chinga musculara a muschilor
abdominali
disparitia brusca a durerilor lombare sau a
celor iradiate poate reprezenta momentul
instalarii sindromului de intrerupere a
conductibilitatii nervoase la nivelul
radacinii rahidiene

Contractura musculara
Semn clinic intalnit cu mare frecventa (98%)
Mecanismul este reflex
Iritarea durei mater si generarea de
impulsuri nervoase pe traiectul nervului
recurent spinal
De obicei este unilaterala
Nu exista corelatie intre sediul herniei si
cel al contracturii paralombare

Contractura musculara
Contractura nu este intotdeauna evidenta
in ortostatism
Se pune in evidenta in ortostatism cu
bratele ridicate in prelungirea corpului sau
la efectuarea miscarii de anteflexie
Intensitatea contracturii musculare
paravetebrale si extinderea ei par sa
depinda de gravitatea conflictului discoradicular
Evolutia acestui semn clinic este martor al
evolutiei conflictului disco-radicular

Sindromul vertebral static

Ansamblul modificarilor ce perturba
statica vertebrala
Scolioza lombara si cifoza toracala
compensatorie
Scolioza poate fi directa, cu convexitatea
pe partea sanatoasa, coloana fiind inclinata
spre partea bolnava
Scolioza incrucisata convexitatea este
orientata spre partea bolnava

Sindromul vertebral static

Prezenta scoliozei se evidentiaza in ortostatism

cu bratele ridicate sau in anteflexie
Absenta scoliozei nu reprezinta factor de
benignitate
Corespunde frecvent unei hernii
posteromediane
Modificarea brusca a sensului scoliozei in timpul
examenului clinic in ortostatism (scolioza
dextroconvexa devine sinistroconvexa)
semnifica tot o hernie posteromediana
Poate fi prezenta stergerea lordozei lombare
sau aparitia cifozei lombare

Sindromul vertebral dinamic

Limitarea miscarilor de anteflexie

- indicele Schober
- indicele deget-sol

Sindromul radicular
Tulburari de sensibilitate
- parestezii
- hipoestezie
- anestezie
Tulburari motorii
- pareze/paralizii
- hipotonii
- atrofii musculare
Modificari ale reflexelor
Tulburari sexuale si sfincteriene

Explorari imagistice in hernia de disc

Narrowed space between L5 and S1
vertebrae, indicating probable prolapsed
intervertebral disc - a classic picture

MRI scan of cervical disc herniation between fifth

and sixth cervical vertebral bodies. Note that
herniation between sixth and seventh cervical
vertebral bodies is most common

Explorari imagistice in hernia de disc

MRI scan of large herniation (on the right) of
the disc between the L4-L5 vertebrae

MRI Scan of lumbar disc herniation between fourth

and fifth lumbar vertebral bodies

Algoritmul tratamentului in
sindromul radicular stadiu acut

Contraindicatie pentru tratament

conservator hernia de disc cu indicatie
operatorie certa

HD cu sindrom
radicular de tip
intrerupere a
conductibilitatii
nervoase, cu
paralizie distala

HD cu deficit
motor radicular
de tip pareza
dar instalat
recent (1-7 zile)

HD cu sindrom
de coada de cal

Tratamentul sindromului
lomboradicular in stadiul acut
Etapa I (de maxima protectie) - durata 7-10 zile
Obiective
Metode
Combaterea
Repaus postural
durerii si
Tratament
inflamatiei
medicamentos (antalgic,
antiinflamator, sedativ general,
Relaxare generala
decontracturant muscular, )
nervoasa si
Protectie radiculara
musculara
Electroterapie antalgica
Protectie
Masaj sedativ
radiculara

Tratamentul sindromului
lomboradicular in stadiul acut
Etapa a II-a (terapie si recuperare) 11 -30 zile
Obiective
Metode
Relaxare musculara
lombara
Relaxarea musculaturii
paravertebrale
Ameliorarea staticii si
dinamicii coloanei
vertebrale
Initierea recuperarii
eventualelor deficite
radiculare distale

Trat. medicamentos
Electroterapie antalgica
Ultrasunete
Magnetodiaflux
Curenti excitomotori trapezoidali
pentru deficitele functionale
musculare
Masaj sedativ si trofic
Kinetoterapie individuala

Kinetoterapie individuala

Faza I si II program Williams pentru initierea

mobilizarilor coloanei lombare si relaxarea musculaturii
paravertebrale
Exercitiile specifice pozitiilor finale ale diagonalelor
pentru flexie si extensie Kabat (combaterea contracturii
musculare paravertebrale)
Prezenta parezelor musculare (gambierul anterior,
triceps sural, quadriceps) exercitii active cu rezistenta
manuala progresiva, exercitii de asuplizare, posturi de
repaus pentru combaterea retracturii tendonului achilian
Kinetoterapie pentru membrele superioare si membrul
inferior sanatos
Exercitii de gimnastica respiratorie (exercitii active cu
rezistenta)

Tratamentul sindromului
lomboradicular in stadiul subacut
Obiective

Metode

Combaterea durerii si
inflamatiei restante
Combaterea
contracturii
musculare lombare
Recuperarea
tulburarilor de statica
si dinamica lombara
Recuperarea
deficitelor
functionale distale

Trat. medicamentos

Termoterapie
Electroterapie (joasa si
medie frecventa)
Ultrasunete
Masaj trofic
Kinetoterapie individuala

Kinetoterapia individuala
Faza III a programului Williams cu
mobilizarea coloanei lombare si tonifierea
musculaturii lombare, abdominale si a
membrelor inferioare
Intinderea musculaturii cu tendinta la
scurtare (psoas iliac, drept anterior,
triceps sural)
Tonifierea musculaturii cu tendinta la
hipotonie (abdominali, mari fesieri si
cvadriceps)

Recuperarea staticii lombare

A. Pentru stergerea lordozei/cifozarea
coloanei lombare
Posturi de repaus in decubit dorsal cu
perna sub lombe
Exercitii de mobilizare din pozitie
patrupeda
Exercitii de lordozare din genunchi si din
ortostatism

Recuperarea staticii lombare

B. Pentru corectarea hiperlordozei
Se incepe cu exercitii de relaxareintindere a musculaturii lordozante si
exercitii de tonifiere a musculaturii
abdominale
Se continua cu exercitii de delordozare
din asezat, ortostatism plus exercitii la
spalier

Recuperarea staticii lombare

C. Pentru corectarea scoliozei lombare
Echilibrarea musculaturii paralombare
(exercitii din pozitiile finale ale
diagonalelor Kabat)
Exercitii din tehnica Klapp
Exercitii la spalier

Tratamentul sindromului
lomboradicular in stadiul cronic
2-3 luni de la debut
Are 2 etape :
- prima etapa (5-7 zile) se pregatesc
structurile vertebrale pentru programul
specific etapei 2-a
- kinetoprofilaxia secundara (scoala
spatelui)

Obiectivele specifice scolii spatelui

Constientizarea pozitiei corecte
vertebrale
Zavorarea segmentara prin exercitii de
mentinere a chingii musculare
Controlul miscarilor
Controlul efortului
Controlul pozitiei