TMO DEL RAQUIS LUMBAR

JORDI GÓMEZ
RAÜL TROYANO
CARLES MUNNÉ
BIOMECÀNICA
 Biomecànica de la columna lumbar

• Articulacions interapofisàries planes

orientades pròximes al pla sagital.

• Amplitud articular alta en flexo-extensió

• Moviment facilitat:
Extensió + rotació i inclinació contralateral.
Flexió + rotació i inclinació del homolateral.

• Presència de disc articular

 Biomecànica de la columna lumbar
MOVIMENTS DE LA COLUMNA LUMBAR
• Les articulacions facetaries són les responsables de guiar el moviment.
• F 70-100º / E 30-35º / Incl. 30-40º / Rot 30-45º
 Biomecànica de la columna lumbar

Fisiopatologia Lx

No mobilitat = RIGIDESA = Morfològica, patològica, degeneració, etc

Massa mobilitat = INESTABILITAT = Pèrdua capacitat estabilitzadora de

les estructures passives (p.e. ESPONDILOLISTESI)

Esdevé fonamental per al correcte funcionament de la Lx aconseguir

una situació d’estabilitat a través dels sistemes actius i passius
 Biomecànica de la columna lumbar

CONSEQÜÈNCIES, FACTORS CONTRIBUENTS O ORIGEN DE LES

ALTERACIONS A LA LX

- DESCONDICIONAMENT FÍSIC DE LA MUSCULATURA DE LA COLUMNA

- LAXITUD LLIGAMENTOSA
- FALTA DE ESTABILITZACIÓ SEGMENTARIA
- MOVIMENTS INTERSEGMENTARIS DESCONTROLATS
- MANCA D’ESTABILITAT EN ELS MOVIMENTS DEL TRONC AMB O
SENSE CÀRREGA
 DIAGNÒSTIC
Pas 1 Pas 2 Pas 3

SOSPITA: Diagnóstico en fisioterapia:

• Anamnesis Disfunció específica / inespecífica • Funciones Corporales
• “Red flags”
• Disco intervertebral • Estructuras Corporales
• Articulación Sacroilíaca • Actividades y Participación
• Hernia discal con la involucración de la • Factores Ambientales
• Exploración física / raíz nerviosa
Diagnostico diferencial
• Estenosis espinal
• Espondilolistesis
• “Yellow flags”
• Articulación facetaria
• Fractura
• Dolor miofascial
• Pruebas
complementarias
• Nervio periférico
• Sensibilización central
Atención: el orden de las diapositivas que se verán a continuación no es el orden lógico de una exploración si no que
es el orden más propicio para la explicación de los diferentes aspectos a evaluar.
BODY CHART
OBSERVACIÓ
1. OBSERVACIÓ DE LA COLUMNA LUMBAR

EN BIPEDESTACIÓ:
1. ALINEACIÓ RESPECTE A LA VERTICAL.
2. RELACIÓ:
– C. LUMBAR AMB C. DORSAL
– CORBA LUMBAR I ABDOMEN
– C. LUMBAR AMB SACRE
3. HORITZONTALITAT DELS PUNTS DE REFERÈNCIA: CRESTES
ILIAQUES_ MARGE INFERIOR DE COSTELLES
4. HORIZONTAL DEL MELIC
5. SIMETRIA DE VOLUMS MUSCULARS.

DEAMBULACIÓ: OBSERVACIÓ DE LA INCLINACIÓ / ROTACIÓ

LUMBAR RESPECTE AL BALANCEIG PELVIÀ

EN SUPÍ: confirmació del manteniment dels dismorfismes de la c.

Lumbar trobats en bíped.
1. OBSERVACIÓ DE LA COLUMNA LUMBAR
OBSERVACIÓ ANTERIOR

1. Estat de la pell
2. Presència d’inflamacions, cicatrius
3. POSICIÓ DEL CINTURÓ PELVIÀ: BÀSCULA
(ALINEACIÓ DE LES EIS HORIZONTALITAT DE
CRESTES ILÍAQUES) I / O DESPLAÇAMENT LATERAL
(RELACIÓ DEL CINTURÓ AMB EL BLOC
IMMEDIATAMENT SUPERIOR)
4. HORIZONTALITAT DE COSTELLES INFERIORS,
CRESTES ILIAQUES, DESPLAÇAMENTS DE MELIC.
5. IDENTIFICACIÓ DE LA ZONA QUE CRIDA MÉS
L’ATENCIÓ.

Font: Wikimedia Commons, the free

media repository. Henry Gray (1918)
Anatomy of the Human Body
1. OBSERVACIÓ DE LA COLUMNA DORSAL
OBSERVACIÓ POSTERIOR

1. Estat de la pell
2. Presència d’inflamacions, cicatrius
3. POSICIÓ DEL CINTURÓ PELVIÀ: BÀSCULA ( LÍNIES SUBGLÚTIA,,
ALINEACIÓ DE LES EIPS HORIZONTALITAT DE CRESTES
ILÍAQUES) I / O DESPLAÇAMENT LATERAL (RELACIÓ DEL
CINTURÓ AMB EL BLOC IMMEDIATAMENT SUPERIOR)
4. RELACIÓ BLOC LUMBAR AMB EL BLOC DORSAL. ( ANGLE DEL
TALLE, HORIZONTALITAT DE COSTELLES INFERIORS)
5. DISMORFISMES A COLUMNA LUMBAR (Presència d’escoliosis
estructural o postural).
6. IDENTIFICACIÓ DE LA ZONA QUE CRIDA MÉS L’ATENCIÓ.
7. SIMETRIA DE VOLUMS MUSCULARS.
1. OBSERVACIÓ DE LA COLUMNA DORSAL
OBSERVACIÓ LATERAL

1. Estat de la pell
2. Presència d’inflamacions, cicatrius
3. POSICIÓ DE LA PELVIS: ANTERIOR / POSTERIOR, BÀSCULA
ANTERIOR / POSTERIOR
4. ARMONIA DE LA CORBA LUMBAR RESPECTE LA PELVIS I LA C.
DORSAL.
5. RELACIÓ ABDOMEN / COLUMNA LUMBAR.
6. SIMETRIA DE VOLUMS MUSCULARS.
 PROVES ESPECIALS
TEST LR-BAIX (descartar patología)
 RED FLAGS
SIGNES I SÍMPTOMES QUE PODEN VINCULAR UN TRANSTORN A UNA
PATOLOGÍA GREU.
Generalment, els tests es realitzen a l’inici de l’exploració física com a
tests preliminars.

(Sizer P, Brismée JM, Cook C. 2007)

Evolució del dolor
1. Dolor empitjora durant el repòs vs activitat

1. El dolor empitjora a la nit i/o no millora amb cap canvi de posició

1. Pobra resposta al tractament conservador, incloent una falta

d’alleujament del dolor amb prescripció de descans al llit
PATOLOGÍA GREU DERIVAR
• Masses abdominals pulsatils (ex: aneurisme abdominal aòrtic)
• Dèficits neurològics inexplicables (alteració neurològica degenerativa com
Guillain Barré/ Alt. SNC com ICTUS o lesió cranial/ algun tipus de radiculopatia)
• Canvis en intestins i bufeta recents (compressions medul·lars o cauda equina)

Com més signes es reuneixen més risc de presentar patologia greu:

• Historia de càncer
• Us de corticoestroides prolongat
• >50a
• Pèrdua de pes inexplicable
• No resposta al tractament conservador
 RED FLAGS

Bardin et al. (2017)

Font:Greenhalgh S, Selfe J. Red Flags: A guide to identifying serious pathology of the spine. 1st ed. Churchill Livingstone. 2006.
Generalitat de Catalunya. Canal Salut. Lumbàlgies [Internet]. 2010 [cited 2017 Mar 20]. Available from: http://canalsalut.gencat.cat/ca/detalls/article/Lumbalgia-
00003
Ferguson F, Holdsworth L, Rafferty D. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland.
Physiotherapy 96 (2010) 282–288
Sindrome Cauda Equina

• Compressió per sota de L2

• Símptomes ràpids en 24h (sens. 89%)
• Antecedents de dolor lumbar (sens. 94%)
• Alteració retenció urinària (sens. 90%)
• Pèrdua de to esfinterià (sens. 80%)
• Anestèsia en sella de muntar (sens. 85%)
• Debilitat EEII (sens. 84%)
• Una Red Flag de manera aïllada se li donarà una importància relativa i en relació
a la resta d’informació que extraiem de la nostra exploració i anamnesi.

• Ara bé, se li prestaran especial atenció a la presencia de varies Red Flags juntes:
• Pèrdua de pes
• Història de càncer o antecedents
• Edat > 50 anys

⮚100% sensibilitat per detectar un potencial càncer

• Red Flags indicatius d’un Sdme. De Cauda Equina

• Incontinència urinària
• Anestèsia o parestèsia en forma de sella de muntar
• Control intestinal alterat

⮚possible emergència quirúrgica i precisa revisió per

especialista urgent!
 DIAGNÒSTIC: “Yellow flags”
– The european guidelines for the management of chronic non-specific low back pain
COST B13

EVALUAR FACTORES PSICOSOCIALES: “YELLOW FLAGS”

Factors que
pronostiquen la
persistència de dolor 1. Major intensidad del dolor i major
lumbar repercusió funcional.
2. Presència de signes de
compromís radicular.
3. Exageració en la descripció de
símptomes.
4. Expectatives negatives del
pacient respecte al pronòstic.
5. Tendència depressiva del
paciente
6. Realització de treballs molt
exigents físicament.

Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F,et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2004;15(S2):s192–300.
EXPLORACIÓ NEUROLÒGICA

• Exploració sensorial (escala ASIA)

• Exploració motora: tests o proves musculars
(escala ASIA)
• Exploració dels reflexes
 EXAMEN FÍSIC DE LA CONDUCCIÓ NERVIOSA
SENSIBILITAT FORÇA
• SENSIBILITAT SUPERFICIAL • FORÇA MUSCULAR
– ESTÈSIA 🡪estimulació tàctil (tacte suau) – En relació a:
– ALGÈSIA 🡪 sensib. Dolorosa (punxada) • L’ARREL 🡪 Miotoma

En: • NERVI PERIFÈRIC 🡪 Músculs que

• Dermatomes: Arrel nerviosa depenguin d’aquell nervi amb escala de

Daniel’s.
• Àrees d’innervació cutània: Nervis perifèrics

REFLEXOS OSTEOTENDINOSOS
(ROT)
 REFLEXOS OSTEOTENDINOSOS (ROT)
La hiperreflèxia o l’areflèxia de manera aïllada no són indicatius de patologia; per a
que siguin rellevants s’han d’associar a una de les següents variables:

- Absència de reflexos associat a altres troballes d’afectació de la motoneurona

inferior
- Exageració dels reflexes associat amb altres troballes d’afectació de la
motoneurona superior
- Amplitud del reflexe asimètrica
- Reflexe exagerat en relació als reflexes dels segments superiors

(Malanga GA, Nadler GF 2005)

ESCALA ASIA: estàndard de referència

Reference for the 2011 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury.
Kirshblum SC et Al. J Spinal Cord Med. 2011 Nov;34(6):547-54.
EXAMEN DINÀMIC
 PALPACIÓ
Referencias:
∙ D12 l’espinosa te forma de boleta.
∙ L1 l’espinosa és més allargada i prominent.
∙ L3 l’espinosa és la más alargada
Para verificar que estamos en D12-L1.
Se coloca a la persona en lordosis lumbar fisiológica (quitar la
cifosis). Se sitúa el 1er espacio interdigital a nivel de la última
costilla flotante, y el pulgar resigue la costilla hasta señalar D12.
TESTS DE FORÇA
 ANATOMIA QUADRAT LUMBAR

• O: llavi intern de la cresta ilíaca, lligament

iliolumbar

• I: XII costella, apòfisis costiforme de la IV-

I vèrtebra lumbar

• Funció: depressió de les costelles

(espiració), flexió lateral de la columna
vertebral.
 BM QUADRAT LUMBAR
• PP: decúbit supí agafant-se als laterals de la llitera.

• PF: bipedestació als peus del pacient

• Fix: no necessària

• R: al peu (tracció)

• Mov: portar l’hemipelvis del costat a explorar cap a cranial

(aproximar la pelvis homolateral al marge costal homolateral)

❑ Valor 3: se sol·licita al pacient la realització del mov. sense resistència

❑ Valors 4 i 5: resistència lleugera i resistència màxima. El

fisioterapeuta tracciona la cama homolateral.

❑ Valor 2: el fisioterapeuta assisteix el moviment tot empentant la

cama homolateral cap a cranial.

❑ Valor 1: palpació al ventre muscular. Difícil de valorar, risc de

compensacions amb inclinacions utilitzant la musculatura abdominal.
 Test: Extensió raquis lumbar/dorsal
Els tests de tots els valors són comuns per la regió lumbar i dorsal. Solament es
diferencien en els valors 0 i 1.

• PP: decúbit pro amb els braços al llarg del tronc i mans mirant a la
superfície de recolzament.

• PF: fisio en bipedestació a l’alçada dels malucs del pacient per fixar les EEII

• Fix: extremitats inferiors del pacient

• R: resistència a la cara dorsal de les vertebres dorsals

• Mov: Es sol·licita una extensió del tronc, fins que eleva lleugerament el
tòrax de la llitera.

❑ Valor 3: el pacient és capaç de realitza el moviment sense R.

❑ Valors 4 i 5: resistència lleugera i resistència màxima
❑ Valor 2: el pacient es col·loca en decúbit lateral amb la columna
lumbar flexionada i braços flexionats tot portant les mans a la nuca.
Realització del moviment en el pla desgravat.
❑ Valors 1/0: en la posició de decúbit pro es palpa a nivell dorsal o
lumbar l’activació de les fibres quan el pacient intenta realitzar el
mov.
 Test: Flexió raquis
• PP: decúbit supí amb els braços darrera la nuca i cames flexionades.

• PF: fisio en bipedestació a l’alçada dels genolls del pacient

• Fix: genolls

• R: esternum

• Mov: Es sol·licita una flexió de tronc tot aixecant la caixa toràcica de la

llitera.

❑ Valor 3: el pacient és capaç de realitza el moviment.

❑ Valors 4 i 5: resistència lleugera i resistència màxima a nivell de l'estern
❑ Valor 2: el pacient es col·loca en decúbit lateral amb braços flexionats tot
portant les mans a la nuca. Realització del moviment en el pla desgravat.
❑ Valors 1/0: en la posició de decúbit supí es palpa a nivell abdominal
l’activació de les fibres quan el pacient intenta realitzar el moviment.
 Test: Rotació raquis
• PP: decúbit supí amb els braços darrera la nuca i cames
flexionades.

• PF: fisio en bipedestació a l’alçada dels genolls del pacient

• Fix: genolls

• R: espatlla contralateral al moviment

• Mov: Es sol·licita una rotació de tronc tot aixecant la caixa

toràcica de la llitera i elevant l’espatlla en la direcció de la pelvis
contralateral.

❑ Valor 3: el pacient és capaç de realitza el moviment.

❑ Valors 4 i 5: resistència lleugera i resistència màxima a
nivell de l’espatlla contralateral al moviment
❑ Valor 2: el pacient es col·loca en sedestació. Realització
del moviment de rotació.
❑ Valors 1/0: en la posició de decúbit supí es palpa a nivell
abdominal l’activació de les fibres quan el pacient intenta
realitzar el moviment (zona dels oblics).
EXPLORACIÓ QUANTITATIVA I
QUALITATIVA DE LA MOBILITAT
• Flexió
• Extensió
• Inclinacions
• Rotacions

• Cinta mètrica
• Test Schober
 GONIOMETRIA

Test de Schober lumbar (avalua la mobilitat Lx): pacient de peu.

El fisioterapeuta marca un punt 5 cm per sota i 10 cm per sobre
de L5. es mesura aquesta distància en bipedestació i en flexió
completa. Hauria d’augmentar fins mínim 20cm

https://www.78stepshealth.us/examination-
Font: sequence/schobers-test.html

Cleland, 2006
 PROVES ESPECIALS
TEST LR+ ALT (confirmar patología)

Alerta: A continuació hi ha totes les proves especials. Poden segons el cas

estar més indicades a inici o a final de l’exploració. Valoració sobretot
segons el Likehood Ratio (LR)

Positiu si desencadena
simptomatologia o hi
ha impotència
funcional
 DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
a partir de signes i símptomes

Alta evidència Evidència baixa o insuficient

• Disc intervertebral • Articulació facetària
• Articulació Sacroilíaca • Fractura
• Hèrnia discal amb l’involucració • Dolor miofascial
de l’arrel nerviosa • Nervi perifèric
• Estenosis espinal • Sensibilització central
• Espondilolístesis

Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188.
 Centralización de los síntomas
• Sensibilidad: 0.40 (0.28-0.54)
• Especificidad: 0.94 (0.73-0.99)
• Positive Likelihodd ratio: 6.9 (1.0-47.3)
• Negative Likelihood ratio : 0.63 (0.49-0.82)

Disco
Intervertebral

Donelson R, Aprill CN, Medcalf R, Grant W. A prospective study of centralization of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine. 1997;22(10):1115–22
 Laslett composite: No centralización de los síntomas y 3 de 5
test positivos: Distracción, compresión, thigh thrust, test
Gaenslen’s test, sacral thrust
• Sensibilidad: 0.91 (0.62-0.98)
• Especificidad: 0.87 (0.68-0.95)
• Positive Likelihodd ratio: 7.0 (2.4-20.4)
Articulación • Negative Likelihood ratio : 0.11 (0.02-0.68)
Sacroilíaca
Dolor dominante en la zona de la sacroilíaca sin dolor en la
zona de la tuberosidad isquiática

• Sensibilidad: 0.89 (0.72–0.96)

• Especificidad: 0.79 (0.62–0.89)
• Positive Likelihood ratio: 4.2 (2.1–8.20)
• Negative Likelihood ratio: 0.14 (0.05–0.42)
Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188.
SACROILÍACA
Sensibilitat: 0'91
Cluster de Laslett: Especificitat: 0'87
- Distracció LR+: 7
- Thigh Trust LR-: 0'1
- Gaeslen 3/5 +
- Compressió
- Trust Sacre *Retirar el test de
Gaeslen no redueix la
precisió diagnòstica

Cluster Van der Wurff:

- Distracció
- Thigh Trust Sensibilitat: 0'85
- Gaeslen Especificitat: 0'79
- Compressió LR+: 4
- Patrick's test LR-: 0'18
GAESLEN TORQUE TEST
PATRICK’s TEST (S.I.)

El maluc del pacient es troba

en flexió, ABD i RE al col·locar
malèol extern sobre genoll
contrari.
S’estabilitza pelvis i es realitza
sobrepressió sobre cara
interna del genoll.
Positiu si es reprodueix dolor a
natja o ingle (nivell posterior).
També pot aparèixer dolor a
la columna lumbar.
TEST DE PROVOCACIÓ DEL DOLOR
Pacient en DS
Fisio contralateral

La cama a avaluar es porta a una flexió de 90º de maluc , mentre maluc

contrari es queda en extensió.
El terapeuta posa una ma al sacre per fixar
Es porta el maluc en lleugera add per augmentra la tensió a les estructures
posteriors de la sacreiliaca
S’aplica sobrepressió dorsal a través del fèmur a l’extremitat flexionada

Positiu si reprodueix el dolor a la natja del pacient

TEST DE DISTRACCIÓN

Pacient en DS.
El fisioterapeuta exerceix
pressió a nivell de les EIAS en
direcció dorsal-lateral

Positiu si reprodueix dolor

TEST DE COMPRESSIÓ

Pacient en DL
S’exerceix pressió en direcció
perpendicular a terra cap a l’ílion
contralateral

Positiu si el pacient refereix dolor a

sacre.
SACRAL TRUST TEST

Pacient en DP.
El fisioterapeuta realitza 5/6
impulsos ràpids en direcció
ventral sobre el sacre.

Positiu si es reprodueix el dolor.

Sensibilitat: 0'45
Especificitat: 0'89
LR+: 4'39
LR-: 0'6
 Straight leg raise test positivo en el dolor deferido de la pierna

• Sensibilidad: 0.97 (0.94–0.99)

• Especificidad: 0.82 (0.73–0.89) Gran capacidad de
• Positive Likelihood ratio 5.4 (3.6–8.2) descartar la involucración
de la raíz nerviosa
• Negative Likelihood ratio 0.03 (0.01–0.08)

Hernia discal Hancock Rule: 3 de 4 positivos: localización del dolor en el dermatoma que
coincide con la raíz nerviosa, déficits sensitivo y debilidad motor i/o de reflejos.
con la En L5:
involucración • Sensibilidad: 0.37 (0.28–0.46)
de la raíz • Especificidad: 0.83 (0.76–0.88)
• Positive Likelihood ratio 2.2
nerviosa • Negative Likelihood ratio 0.76

Crossed stright leg raise test positivo

• Sesibilidad: 0.84 (0.74–0.90)

• Espeificidad: 0.83 (0.73–0.90)
• Positive Likelihood ratio: 4.9
• Negative Likelihood ratio 0.19

Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188.
Radiculopatía

Van der Windt DAWM et al.. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010, Issue 2
• SLR

• PKB variant en posició de SLUMP

lateral
• 3/5 probabilitat post-test
63% Cook rule: 3 de 5 positivos: edad superior a 48 años,
• 4/5 probabilitat post-test
76% síntomas bilaterales, el dolor de la pierna superior al de la
espalda, dolor a la marcha/bipedestación y alivio del dolor a
la sedestación
• Sensibilidad: 0.29 (0.27–0.31)
• Especificidad: 0.88 (0.87–0.90)
• Positive Likelihood ratio 2.5 (2.0–3.1)
Estenosis • Negative Likelihood ratio 0.80 (0.76–0.85)
espinal
Mejora de la tolerancia de la marcha con la columna lumbar
flexionada

• Sensibilidad: 0.72 (0.64–0.79)

• Especificidad: 0.92 (0.85–0.96)
• Positive Likelihood ratio 8.8 (4.48–17.17)
• Negative Likelihood ratio 0.30 (0.23–0.40)

Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188.
 Deslizamiento intervertebral por inspección o palpación.

• Sensibilidad: 0.81 (0.65–0.91)

• Especificidad: 0.89 (0.79–0.95)
• Positive Likelihood ratio: 7.4 (3.6–15.2)
• Negative Likelihood ratio 0.21 (0.10–0.44)

Hipermobilidad segmentaria en PPIVM (Passive Physiological

Intervertebral Motion)
Espondilolistesis • Sensibilidad: 0.05 (0.01–0.22)
• Especificidad: 0.99 (0.97–1.00)
• Positive likelihood ratio: 8.7 (0.6–134.7)
• Negative Likelihood ratio 0.96 (0.88–1.05)

Passive Leg Extension Test positivo en personas mayores

• Sensibilidad: 0.44 (0.29–0.59)

• Especificidad: 0.86 (0.67–0.95)
• Positive Likelihood ratio: 3.2 (1.1–9.7)
• Negative likelihood ratio: 0.65 (0.47–0.90)

Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188.
 Excluye patología facetaria:

Centralización de síntomas
Articulación
facetaria

No se alivia con el decúbito

Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188.
 Excluye fractura con una aceptable confianza:

No cumplir ninguno de los siguientes

hallazgos (Henschke rule):
Fractura
• >70 años
• traumatismo significativo
• uso prolongado de corticoide

Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188.
 Presencia de banda tensa palpable

Presencia de un punto hipersensible em la banda

testa con o sin reproducción dolor referido
Dolor
miofascial
Reconocimiento de su dolor.

• Consideraciones:
• Falta de validez por ausencia de un gol standard
• Solo fiabilidad intra-observador aceptable si se localiza el
punto gatillo que reproduce el dolor del paciente
 Reconocimiento del dolor lumbar o de la
pierna con un mínimo de dos maniobras
sensibilizantes (a distancia), ej: extensión de
rodilla, flexión dorsal de tobillo, o flexión
del cuello durante el SLR o el Slump test.
Nervio
periférico

• Consideraciones:
• Falta de validez por ausencia de un gol standard optimo (actualmente:
imagen de ultrasonido, neurografía por resonancia magnética)
• Fiabilidad intraexaminador aceptable.

Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188.
 Nijs rule:
1er paso: Excluir dolor neuropático

2do paso: que se cumpla el criterio 1 y el criterio 2 o 3

Sensibilización
central Criterio 1

Criterio2

Criterio 3
• Consideraciones:
• Falta de validez por ausencia de un diagnóstico estándard de referencia

Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):188.
 1er paso:
Excluir dolor
neuropático
 • Criterio 1: Experiencia dolorosa
2do paso: desproporcionada por la naturaleza y
criterio 1 extensión de la lesión o patología, ej:
insuficientes evidencias de lesión, patología o
y criterio disfunciones que sean capaces de generar
nociocepción en acorde con la severidad del
2o3 dolor/disfunción del patinete.
 • Criterio 3: La presencia de al menos uno de los
siguiente patrones:
• Criterio 2: Hipersensibilidad – Dolor bilateral/dolor espejo
fuera del sistema – Localización variable del dolor (anatómico)
musculoesqeuletico. sin relación con supuesta fuente de
Puntuación de como mínimo nocicepción
40 en la “Central
– Dolor generalizado
Sensitization Inventory”
– Alodinia/hiperalgesia fuera del la área
segmentaria(supuestamente) de dolor.
 Patrones clínicos lumbares
Disfunción Contol
Disfunción Discal Disfunción Articular Disfunción Muscular Disfunción Neural Disfunción Central
Sensiomotor
Dolor en barra Localizado Distribución difusa del Dolor referido con un Distribución generalizada, Provocación de síntomas
Síntomas que Movimientos suaves dolor patrón de distribución Carácter no mecánico, en carga estática y
empeoran a la mejoran síntomas Síntomas causados por nervio periférico o raíz imprevisible, variable, unilateral y/o
flexión/rotación y en Rigidez/dolor matutino sobreuso y/o una carga nerviosa desproporcionado, actividades/posturas más
sedestación Dolor a la compresión de larga duración Síntomas periféricos que con poca o nula respuesta específiques (ej.
La flexión está más unilateral y/o Molestias que aumentan exceden de la zona a los analgésicos o a oficinistas,
restringida que la estiramiento durante el día. lumbar, posible por posturas. conductores,...), mientras
extensión Restricción del Tensión muscular debajo la rodilla. Dolor de elevada que los
Provocación de síntomas movimiento aumentada Ninguna respuesta a la gravedad y irritabilidad ejercicios/actividades
con flexión repetida, predominante hacia la Provocación de síntomas medicación y/o posturas El dolor persiste más allá dinámicas (de baja carga)
mientras que la extensión extensión y/o la rotación a la palpación miofascial antiálgicas del tiempo de curación reducen el dolor y/o
reduce el dolor Amplitud articular (TrP), contracción Provocación en esperado según patología mejoras la funcionalidad
restringida muscular selectiva y/o actividades/posturas o tejido lesionado. Molestias que aumentan
Hallazgos positivos con PA por reposta al específicas que Larga evolución durante el día
sobre espinoses y sobre estiramiento. provoquen tensión (ej. (recurrentes, en Larga evolución
articular flexión lumbar) i/o episodios…) (recurrentes, en
compresión a estructures Yellow Flags episodios…)
neurológicas. Reacción Signos de inestabilidad
Hallazgos neurológicos desproporcionada y (ej. asociados a bloqueos
Pruebas neurodinámicas anormal durante o espontáneos,
positivas después de la valoración comportamiento de
Provocación de los del paciente o del evitación, provocación del
síntomas con palpación tratamiento. dolor con movimientos
del nervio inesperados/no
anticipados)

Dewitte, V., De Pauw, R., De Meulemeester, K., Peersman, W., Danneels, L., Bouche, K., Roets, A., & Cagnie, B. (2018). Clinical classification criteria for nonspecific low back pain: A Delphi-survey of clinical experts. Musculoskeletal Science and Practice, 34, 66–76
 Els tests d’inestabilitat estructural
(columna lumbar)

• Passive Lumbar Extension test

• PAIVMS (Passive Accessory Intervertebral Movements)

• Prone Inestability Test

• Posterior Shear Test

 Passive Lumbar Extension Test

🡪Test + : si incrementa el dolor o

reproducció símptomes, i
disminueixen al tornar a la posi-
ció neutra.

Demanar contracció de Q i elevar cames

fins que la pelvis se separi de la llitera.
Sensibilitat: 84
(68,93)
Especificitat: 90
(82,96)
LR+: 8’78
LR-: 0’17
 PAIVMS (Passive Accessory Intervertebral
Movements)
Pressió central Postero Anterior en espinoses
(moviments intervertebrals accessòris)

– Presa amb pisiforme intentar provocar el

mínim dolor amb aquesta
– Arribem al final de rang del moviment i en
aquest punt 2-3 rebots suaus, per valorar la
resistència.
– Valorem:
• Mobilitat
Sensibilitat:
• Aparició de símptomes (dolor profund)
29(4,50)
• Aparició de resposta muscular de protecció Especificitat:
89(83,93)
 Prone Instability Test
• 1era fase: presió central post-ant
(només em fixo en símptomes).
• Si dolor reconegut o profund, 2ª
fase: elevació dels peus
lleugerament i repeteixo el test.

🡪 Test + : El segment simptomàtic

deixa de ser-ho.
Sensibilitat:
61(41,78)
Especificitat:
57(34,77)
Posterior Shear Test

Sensibilitat:
57(37,75)
Especificitat: 48
(26,70)
 Test d’inestabilitat funcional
(columna lumbar)
Estabilitat lumbopelviana amb moviments de les extremitats
(possibilitat de posar el biofeedback).

El test es considera positiu si el pacient no és capaç de mantenir

la zona lumbar en una posició estable a causa dels moviments de
les extremitats que se li estan demanant.

Possibilitats a testar:
Flexionar un braç o una cama en
sedestació o bipedestació

Inclinació anterior de tronc en sedestació o

en bipedestació

Extensió de maluc en decúbit pro

Control de la rotació de les cintures durant

la extensió de maluc des de la quadrupèdia
EXPLORACIÓ DE LA MOBILITAT
 1. Tests clínics especials

- Palpació

- Testing muscular

- Sensibilitat

- Reflexes
 2. Moviments fisiològics passius

- 2.1- Flexió

- 2.2- Extensió

- 2.3- Flexió lateral

- 2.4- Rotació
2.1. Flexió
2.2. Extensió
2.3. Flexió lateral
2.4. Rotació
 3. Moviments accessoris passius

- 3.1- PA central

- 3.2- PA unilateral

- 3.3- Lliscament lateral

 3.1. PA central

- Pacient en decúbit ventral

- Fisioterapeuta fa servir el
contacte amb el pisiforme a
nivell de l’apòfisi espinosa
(reforça el contacte amb
l’altra mà) i exerceix una
força postero-anterior.

- *Indicat per dolor línia mitja

o bilateral
 3.2. PA unilateral

- Pacient en decúbit
ventral

- FT fa servir el contacte
del polze sobre l’apófisi
transversa (reforçant el
contacte amb l’altre
polze) per realitzar una
força postero-anterior,
perpendicular a l’apófisi
transversa.

- Indicat per dolor

unilateral
 3.3. Lliscament lateral

- Pacient en decúbit
ventral

- FT fa servir el contacte
d’ambdos polzes
laterals a l’apófisi
espinosa, per realitzar
un moviment lateral
(transvers)

- Indicada per
reproducció de
símptomes

- Combina traslació i
rotació

- *Test de provocació
TÈCNIQUES DE TRACTAMENT MANUAL
1. Mobilitzacions passives accessòries amb
moviment

- 1.1- Extensió + PA central en DP

- 1.2- Flexió lateral + PA unilateral en DP

(homolateral)
 1.1- Extensió + PA central en DP

- Pacient en decúbit ventral

- FT realitza un moviment
anteroposterior a l’apófisi
espinosa amb un contacte
amb el pisiforme, reforçat
amb `l’altra mà.

- Durant la mobilització el
pacient realitza, de manera
activa, una extensió de la
columna lumbar.
 1.2- Flexió lateral + PA unilateral en DP
(homolateral)

- Pacient en decúbit ventral

- FT realitza una
mobilització antero-
posterior a l’apófisi
transversa, amb el
contacte de doble polze.

- Durant l’execució de la
tècnica el pacient relitza
flexió lateral homolateral
al costat a mobilitzar.
 2. Mobilitzacions passives

- 2.1- Mobilització en rotació en DL

- 2.2- Tècnica d’apertura articular amb rotació

- 2.3- Tècnica de tancament articular amb

rotació
 2.1- Mobilització en rotació en DL

- Pacient en decúbit lateral. La cama

inferior es manté estirada i la
superior en lleugera flexió.
- FT es sitúa a l’alçada de la regió a
tractar, de manera que les seves
EIAS prenguin contacte amb el cos
del pacient . La mà cranial contacta
lateralment l’apófisi espinosa de la
vèrtebra superior amb el polze i
l’avantbraç reposa sobre les
costelles La mà caudal contacta
l’apófisi espinosa de la vèrtebra
inferior amb 2n i 3r dit i l’avantbraç
es recolza a la cadera del pacient.
- FT realitza un moviment de rotació
combinant la palanca superior i
inferior.
 2.2- Tècnica d’apertura articular amb rotació

- Pacient en la mateixa posició

que la tècnica anterior.
- FT mateixa presa que a la
tècnica anterior.
- Previ al moviment de rotació,
es realitza una inclinació
lateral contralateral al costat a
tractar, a través de la palanca
inferior.
- *Indicada per rigidesa crónica i
dificultat d’apertura
articular(dolor durant la flexió
o la flexió lateral contralateral)
 2.3- Tècnica de tancament articular amb rotació

- Pacient en la mateixa posició que la

tècnica anterior.

- FT mateixa presa que a la tècnica

anterior.
- Previ al moviment de rotació, es
realitza una inclinació lateral
homolateral al costat a tractar, a
través de la palanca inferior.

- *Indicada en disfuncions de
tancament. Dolor durant l’extensió
a la flexió lateral homolateral
 3. Tècniques de tracció

- 3.1- Tracció en DL

- 3.2- Tracció en DS des de EI unilateral

 3.1- Tracció en DL

- Pacient en decúbit lateralel,

contralateral al costat amb
dolor. Cama superior en lleugera
flexió de genoll.
- FT es situa posterior al pacient.
La mà caudal contacta la pelvis
del pacient, per sobre de la
cresta ilíaca. La mà cranial fixa
lateralment la caixa toràcica.
- Procediment:
- 1. Flexió lateral (palanca
inferior)
- 2. Rotació posterior (palanca
superior)
- 3. Força postero-anterior sobre
ilíac
 3.2- Tracció en DS des d’EI unilateral

- Pacient en decúbit supí

- FT eleva la cama del

pacient amb un contacte
de les dues mans al
turmell/peu del pacient.

- Realitza un moviment de
rotació interna de cadera i
estira caudalment de l’EI.
 4. Tècniques de parts toves

- 4.1- Fàscia toracolumbar

- 4.2- Dorsal ample

- 4.3- Quadrat lumbar

- 4.4- Psoas iliac

4.1. Fàscia toracolumbar
4.2. Dorsal ample
4.3. Quadrat lumbar
4.4. Psoas ilíac
ARTICULACIÓ SACRE-ILÍACA I PELVIS
EXPLORACIÓ DE LA MOBILITAT
 1. Tests clínics especials

- Palpació

- Proves especials (gillet, flexió BP, flexió SD, Patrick,

Gaensen)

- Tests de provocació (Thigh trust, Rebot sacre,

campressió SI, distracció SI)

 2. Moviments fisiològics passius

- 2.1- Rotació posterior de lÍlíac

- 2.2- Rotació anterior de l’Ilíac

 2.1- Rotació posterior de lÍlíac

- Pacient en decúbit lateral

amb la cama superior a 90º
de flexió de cadera

- FT fa servir el seu cos per

controlar l’EI. La mà cranial
contacta amb l’EIAS i la mà
caudal amb la tuberositat
isquiàtica.

- FT realitza un moviment de
rotació posterior de l’ilíac
sobre el sacre.
 2.2- Rotació anterior de l’Ilíac

- Pacient en decúbit ventral.

- FT situat lateral al pacient.

Amb la mà caudal subjecta
la cama del pacient i la mà
cranial es situa a nivell de
l’EIPS.

- FT realitza un moviement
de rotació anterior de lìlíac.
 3. Moviments accessoris passius

- 3.1- AP Unilateral/bilateral en DS

- 3.2- PA Unilateral/bilateral en DP
 3.1- AP Unilateral/bilateral en DS

- Pacient en decúbit supí

- FT contacta amb les dues

mans a l’EIAS i exerceix
un moviment antero-
posterior que promou la
rotació posterior de
l’ilíac. Ho podem fer
unilateral o bilateral.
 3.2- PA Unilateral/bilateral en DP

- Pacient en decúbit
ventral

- FT contacta amb una

presa de doble polze a
l’EIPS i exerceix un
movient postero-
anterior que promou la
rotació anterior de
l’ilíac. Ho podem fer
unilateral o bilateral.
TÈCNIQUES DE TRACTAMENT MANUAL
 1. Moviments fisiològics passius

- 1.1- Rotació posterior ilíac en DL

- 1.2- Rotació anterior ilíac en DL/DP

 1.1- Rotació posterior ilíac

- Pacient en decúbit lateral

amb la cama superior a 90º
de flexió de cadera

- FT fa servir el seu cos per

controlar l’EI. La mà cranial
contacta amb l’EIAS i la mà
caudal amb la tuberositat
isquiàtica.

- FT realitza un moviment de
rotació posterior de l’ilíac
sobre el sacre.
 1.2- Rotació anterior ilíac en DP

- Pacient en decúbit ventral

- FT contralateral al costat a
tractar. La mà cranial a l’EIPS
i la mà caudal al terç distal i
anterior de la cuixa.

- FT realiza un moviment
d’extensió de cadera amb la
mà caudal i un moviment
antero-posterior amb la mà
cranial.
 2. Moviments assistits manuals

- 2.1- MET per rotació posterior (sínfisi púvica)

- 2.2- MET per rotaicó anterior (sínfisi púvica)

- 2.3- MET combinada rotació

anterior/posterior contralateral
 2.1- MET per rotació posterior (sínfisi púvica)

• Pacient en decúbit supí

• FT porta amb el cos l’extremitat a

tractar cap a flexió de cadera, amb
flexió de genoll. Amb la mà cranial
manté l’extremitat contralateral en
extensió relativa.

• Se li demana al pacient d’empenyer

cap a baix amb el genoll i la cadera en
contra de la resistència del FT i,
simultàniament, flexionar la cadera
oposada contra la resistència de la mà
del FT.

• Mantenim la contracció 5 segons i

busquem la següent barrera motriu.
Ho podem repetir entre 3 i 5 vegades.
 2.2- MET per rotació anterior (sínfisi púvica)

• Pacient en decúbit supí amb

l’extremitat a tractar en extensió,
fora de la camilla. L’extremitat
contralateral en flexió de cadera i
genoll.
• FT contralateral al costat a tractar.
• FT fixa l’extremitat en flexió amb el
seu cos i la mà cranial. La mà caudal
es situa al genoll de la cama a tractar.
• Se li demana al pacient una extensió
de l’extremitat en flexió contra la
resistència del FT i, simultàniament,
una flexió de l’extremitat afectada
contra la resistència de la mè del FT.
• Mantenim la contracció 5 segons i
busquem la següent barrera motriu.
Ho podem repetir entre 3 i 5
vegades.
 3. Tècniques de teixits tous

- 3.1- Piramidal

- 3.2- TFL

- 3.3- Gluti mig/menor

- 3.4- Adductors