7-1

บทที่ 7 Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

1. ผลการคัดเลือก
ลําดับ ชื่อยา รูปแบบ บัญชี เงื่อนไข
10.1 Drugs used in rheumatic diseases and gout
10.1.1 Non-steroidal anti-inflammatory drugs
1 Aspirin tab, EC tab ก ไมใชสําหรับโรค gout
2 Diclofenac sodium EC tab, sterile sol ก
3 Ibuprofen film coated tab, susp ก
4 Indomethacin cap ก
5 Naproxen compressed tab (as base) ก
6 Piroxicam cap (as base), compressed ข
tab (as base), film coated tab
(as base)
หมายเหตุ EC หมายถึง enteric coated preparation

2. ขอบงใชที่พิจารณา
• คณะทํ างานคัดเลือกยาในบัญชียาหลัก
แหง ชาติ สาขาออโธป ดิกสและโรคขอ
พิจารณาคัดเลือกยากลุม NSAIDs โดย
เปรี ย บเที ย บยาในข อ บ ง ใช ห ลั ก คื อ
arthritis, anti-inflammation ขอบงใชอื่น
ที่พิจารณาคือ primary dysmenorrhea
• การพิจารณาใช search strategy ดังนี้
Indomethacin[MH] OR Indomethacin [TIAB]
AND “Arthritis"[MeSH] AND (Randomized
Controlled Trial[ptyp] OR systematic [sb])
NOT ("Drug Therapy, Combination"[MeSH]
OR "Drug Combinations"[MH] OR
"Injections"[MeSH])
• “Arthritis”[MeSH] ในฐานขอมูล PubMed
มีความหมายที่ครอบคลุมโรคขออักเสบ
ชนิดตาง ๆ อยางกวางขวาง เชน gouty
arthritis, osteoarthritis, และ rheumatoid
arthritis เปนตน
3. รายชื่อยาที่พิจารณา
ตารางที่ 1 แสดงรายชื่อยา ที่แบงเปนกลุมตาม
WHO ATC group โดยเปนยาในกลุม M01A
ANTIINFLAMMATORY AND ANTIRHEUMATIC
PRODUCTS, NON-STEROIDS
จากตารางดังกลาวมีขอสังเกตดังตอไปนี้
• Aspirin และ diflunisal ไมปรากฏใน
ตารางเนื่องจากไมจัดอยูใน ATC code
M01A จึงนําไปพิจารณาภายใตขอบงใช
อื่น เชน analgesics and antipyretics
• Valdecoxib, parecoxib และ etoricoxib
ไมปรากฏในตาราง เนื่องจากเพิ่งไดรับ
อนุ มั ติ ท ะเบี ย นตํ ารั บ ยาในประเทศไทย
หลังเดือนกรกฎาคม 2546 และอยูใน
ระหวางการติดตามความปลอดภัย (SMP
–Safety Monitoring Program)
 7-2

ตารางที่ 1 แสดงรายชื่อยาที่พิจารณา (เรียงรายชื่อยาตาม ATC Code) รูปแบบและขนาดยาที่พิจารณา และ

WHO/ATC Defined Daily Dose (DDD)
M MUSCULO-SKELETAL SYSTEM
M01 ANTIINFLAMMATORY AND ANTIRHEUMATIC PRODUCTS
M01A ANTIINFLAMMATORY AND ANTIRHEUMATIC PRODUCTS, NON-STEROIDS
Generic Name Preparation DDD ATC Code ATC Group
Indomethacin (ก) cap 25 mg 100 mg M01AB01 Acetic acid derivatives and related substances
Sulindac tab 200 mg 400 mg M01AB02 Acetic acid derivatives and related substances
Diclofenac sodium (ก) tab 25 mg 100 mg M01AB05 Acetic acid derivatives and related substances
Etodolac cap 200 mg 400 mg M01AB08 Acetic acid derivatives and related substances
Proglumetacin cap 150 mg No data M01AB14 Acetic acid derivatives and related substances
Piroxicam (ข) cap 10 mg 20 mg M01AC01 Oxicams
Tenoxicam tab 20 mg 20 mg M01AC02 Oxicams
Lornoxicam tab 4 mg 12 mg M01AC12 Oxicams
Meloxicam tab 7.5 mg 15 mg M01AC15 Oxicams
Ibuprofen (ก) tab 400 mg 1200 mg M01AE01 Propionic acid derivatives
Naproxen (ก) tab 250 mg 500 mg M01AE02 Propionic acid derivatives
Ketoprofen cap 100 mg 150 mg M01AE03 Propionic acid derivatives
Fenbufen cap 300 mg 600 mg M01AE05 Propionic acid derivatives
Flurbiprofen tab 50 mg 200 mg M01AE09 Propionic acid derivatives
Tiaprofenic acid tab 200 mg 600 mg M01AE11 Propionic acid derivatives
Loxoprofen tab 60 mg No data No data Propionic acid derivatives
Mefenamic acid cap 250 mg 1000 mg M01AG01 Fenamates
Celecoxib cap 200 mg 200 mg M01AH01 Coxibs
Rofecoxib* tab 12.5, 25 mg 25 mg M01AH02 Coxibs
Nabumetone tab 500 mg 1000 mg M01AX01 Other**
Nimesulide tab 100 mg 200 mg M01AX17 Other**
*
ขณะพิจารณาบัญชียาหลักแหงชาติ ยังไมมีประกาศเลิกจําหนาย rofecoxib จากบริษัทผูผลิต ซึ่งมีผลในวันที่ 30 พฤศจิกายน 2547
**
Other antiinflammatory and antirheumatic agents, non-steroids
หมายเหตุ
(1) ATC code ที่ขามไปหรือไมปรากฏในตารางเปนยาในรูปแบบอื่น เชน ยาฉีด ยาเหน็บ เปนตน หรือเปนยาที่ไมมีจําหนายในประเทศ
ไทยหรือเปนยาที่ยังไมผาน SMP หรือเปนยาผสม (เชน diclofenac ผสมกับ misoprostol) (2) ATC code ไมระบุชนิดของเกลือ เชน ไม
ระบุวาเปนเกลือ sodium หรือ potassium เปนตน หลังจากคัดเลือกยาแลว จึงเลือกชนิดของเกลือในภายหลัง (3) กรณี No data หมาย
ถึงไมปรากฏขอมูลในฐานขอมูล ATC/DDD ของ WHO โดยฝายเลขานุการฯ ตองคนหาขอมูลจากแหลงอื่น และคณะทํางานฯ เปนผู
พิจารณา
 7-3

• รูปแบบของยาที่พิจารณาคือ ยาสําหรับ 4. คะแนน ISafE

รับประทานชนิด tablet และ capsule
• มีการคํ านวณคะแนนเปรียบเทียบยาทุ ก
รูปแบบและความแรงที่ปรากฏในตาราง
ที่ 1
• หลังจากคัดเลือกยาชนิดเม็ดแลวจึงเลือก
ยาในรูปแบบอื่น เชน ยาฉีด ยานํ้า โดยใช
คะแนนของยาเม็ ด เป น ฐานใน ก า ร
พิจารณา
• บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547 คัดเลือก
ยาในกลุมนี้ไว 5 ชนิด จากยาที่พิจารณา
21 ชนิด โดยเลือกยาจาก 3 กลุม คือ
acetic acid derivatives and related
substances, oxicams และ propionic
acid derivatives ในแตละกลุมมียา 1-2
ชนิด
ตารางที่ 2 แสดงขอมูลที่ใชคํานวณคะแนน
ISafE จากตารางดังกลาวมีขอสังเกตดังตอไปนี้
• ยาที่ คั ด เลื อ กไวใ นบั ญ ชี ฯ ทุ ก ชนิ ด มี
คะแนนผานเกณฑ ISafE ที่ 0.57
• ยาที่มีคะแนนผานเกณฑ แตไมไดรับการ
คัดเลือกคือ nabumetone, celecoxib,
rofecoxib, tenoxicam และ meloxicam
• ยาในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2542 ที่
มีคะแนนไมผานเกณฑไดแก sulindac
และ mefenamic acid
• คณะทํางานฯ ใหคะแนนความเสี่ยงของ
meloxicam และยากลุม coxibs ไมตาง
จากยาอื่น ทั้งนี้โดยพิจารณาจากความ
เสี่ยงของการใชยาระยะยาว

ตารางที่ 2 แสดงคะแนน ISafE (เรียงรายชื่อยาตามคะแนน ISafE) โดยมีคะแนนผานเกณฑ 50 percentile = 0.57

Generic Name I E S IES Fre† a f af ISafE
Naproxen (ก) 1.00 1.00 0.90 0.90 2 0.90 0.95 0.86 0.77
Piroxicam (ข) 0.90 1.00 0.90 0.81 1 0.90 1.00 0.90 0.73
Nabumetone 0.90 1.00 0.90 0.81 1 0.90 1.00 0.90 0.73
Celecoxib 0.90 1.00 0.90 0.81 2 0.90 0.95 0.86 0.70
Ibuprofen (ก) 0.90 1.00 0.90 0.81 3 0.90 0.90 0.81 0.66
Indomethacin (ก) 1.00 1.00 0.80 0.80 3 0.90 0.90 0.81 0.65
Diclofenac (ก) 1.00 1.00 0.80 0.80 3 0.90 0.90 0.81 0.65
Rofecoxib (25 mg) 0.80 1.00 0.90 0.72 1 0.90 1.00 0.90 0.65
Tenoxicam 0.70 1.00 0.90 0.63 1 0.90 1.00 0.90 0.57
Meloxicam 0.70 1.00 0.90 0.63 1 0.90 1.00 0.90 0.57
Flurbiprofen 0.80 1.00 0.90 0.72 4 0.90 0.85 0.77 0.55
Sulindac 0.70 1.00 0.90 0.63 2 0.90 0.95 0.86 0.54
Nimesulide 0.70 1.00 0.90 0.63 2 0.90 0.95 0.86 0.54
Ketoprofen 0.70 1.00 0.90 0.63 2 0.90 0.95 0.86 0.54
Etodolac 0.80 1.00 0.80 0.64 3 0.90 0.90 0.81 0.52
Fenbufen 0.60 1.00 0.90 0.54 2 0.90 0.95 0.86 0.46
Mefenamic acid 0.60 1.00 0.90 0.54 3 0.90 0.90 0.81 0.44
Tiaprofenic acid 0.60 1.00 0.90 0.54 3 0.90 0.90 0.81 0.44
Lornoxicam 0.60 1.00 0.90 0.54 3 0.90 0.90 0.81 0.44
Loxoprofen 0.50 1.00 0.90 0.45 3 0.90 0.90 0.81 0.36
Proglumetacin 0.50 1.00 0.80 0.40 2 0.90 0.95 0.86 0.34
หมายเหตุ † Fre = Frequency หมายถึงความถี่ของการใหยาในหนึ่งวัน
 7-4
5. ปริมาณการใชยา และราคาตอวัน
ตารางที่ 3 แสดงข อ มู ล ที่ ใ ช คํ านวณเปรี ย บ
เทียบราคายาตอวัน ประกอบดวยขอมูลดังตอไปนี้
• ขนาดยาต อ วั น ที่ ใ ช ใ นการคํ านวณ
ราคายาตอวัน ไดแ กขอมูลในสดมภ
DDD
• ราคายาต อ เม็ ด ไดแ กข อ มูลในสดมภ
CO และ CG
• ปริมาณการใชยา นํ ามาจากรายงาน
การผลิต/นําเขาประจําป ที่ผูรับอนุญาต
ทุ ก รายต อ งรายงานต อสํ านั ก งานคณะ
กรรมการอาหารและยา ไดแ กขอมูลใน
สดมภ Amount O และ Amount G
• มูลคายาตอป เป น มูลคา รวมของยา
original และ generic ที่ มี ก ารผลิ ต/นํ า
เขา ใน 1 ป ไดแกขอมูลในสดมภ Baht
• “จํานวนวัน” ที่ผูปวยใชยาใน 1 ป ได
แกขอมูลในสดมภ Patient Day
• ราคายาตอวัน ของยาแตละชนิดในกลุม
คํานวณโดยนํา มูลคายาตอป หารดวย
“จํานวนวัน” ที่ผูปวยใชยาใน 1 ป ไดแก
ขอมูลในสดมภ Baht/PD
จากตารางดังกลาวมีขอสังเกตดังตอไปนี้
• ขอมูลขนาดยาที่ใชตอวันของ celecoxib,
etodolac, fenbufen และ ketoprofen ใน
ตาราง แตกตางจากขนาดใน WHO/DDD
ทีก่ ําหนดเปน 200, 400, 600 และ 150
มก. ตามลําดับ ทั้งนี้เพื่อใหสอดคลองกับ
preparation (ตารางที่ 1) frequency (ตา
รางที่ 2) และขนาดยาที่เหมาะสมกับผู
ป ว ยในประเทศไทยตามความเห็ น ของ
คณะทํางานฯ
• ขณะที่พิจารณา meloxicam ยังไมมียา
ชื่อสามัญ (generic product) จึงไมมี
ราคาในสดมภ CG
• ยาในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547
ทุกชนิดมีปริมาณการใชสูงกวายาอื่นใน
กลุม
• ยาที่มีปริมาณการใชสูงใน 10 ลําดับแรก
เมื่อเทียบกับยาอื่นในกลุม แตไมผานการ
คัดเลือก ไดแก tenoxicam, nimesulide,
mefenamic acid, celecoxib, และ
rofecoxib
• ยาที่ผานการคัดเลือกมีราคาตอวันตํ่าสุด
0.84 บาท และสูงสุด 3.92 บาท
6. ดั ช นี EMCI กั บ บั ญ ชี ย าที่ เ สนอแนะโดย
โปรแกรม และผลการคัดเลือกยา
ตารางที่ 4 แสดงการแบงยาออกเปนบัญชียอย
ตามการเสนอแนะของโปรแกรม และแสดงผลการ
คัดเลือกยาตามมติของคณะอนุกรรมการ ฯ (โปรด
อานหลักฐานและเหตุผลในหัวขอ 7)
จากตารางดังกลาวมีขอสังเกตดังตอไปนี้
6.1 ยาที่อาจจัดไวในบัญชี ก. หรือบัญชี ข.
ตามขอเสนอแนะของโปรแกรม
• มียาจํานวน 6 ชนิด ไดแก piroxicam,
indomethacin, ibuprofen, diclofenac,
naproxen และ tenoxicam ยาดังกลาว
ตรงกับรายการยาในบัญชียาหลักแหงชาติ
พ.ศ. 2542 ยกเวน tenoxicam ที่เปนยา
นอกบัญชียาหลัก
• คณะอนุกรรมการ ฯ เลือกยาขางตนไว 5
รายการ ยกเวน tenoxicam
 7-5

ตารางที่ 3 แสดงขอมูลที่ใชเปรียบเทียบราคายาตอวัน (เรียงรายชื่อยาตามอัตราการใชในสดมภ Patient Day)

Generic Name DDD CO CG Amount O Amount G Baht Patient Day Baht/PD
Piroxicam (ข) 20 8.74 0.39 950,000 265,582,330 111,880,109 133,266,165 0.84 *
Diclofenac (ก) 100 4.87 0.23 12,959,500 285,838,272 128,855,568 74,699,443 1.72 *
Indomethacin (ก) 100 1.57 0.18 4,158,494 190,149,220 40,755,695 48,576,929 0.84 *
Ibuprofen (ก) 1200 0.68 0.36 7,428,500 131,938,476 52,549,231 46,455,659 1.13 *
Mefenamic acid 1500 1.33 0.53 10,936,000 70,517,300 51,919,049 13,575,550 3.82
Naproxen (ก) 500 6.98 1.64 967,800 15,128,750 31,566,394 8,048,275 3.92 *
Celecoxib 400 24.62 0.00 13,388,824 0 329,632,847 6,694,412 49.24 *
Tenoxicam 20 13.87 1.86 825,000 5,694,990 22,035,431 6,519,990 3.38 *
Nimesulide 200 8.18 0.00 9,208,100 0 75,322,258 4,604,050 16.36
Rofecoxib (25 mg) 25 32.05 0.00 4,071,510 0 130,491,896 4,071,510 32.05 *
Meloxicam 15 13.89 0.00 6,262,200 0 86,981,958 3,131,100 27.78 *
Sulindac 400 7.08 5.98 2,402,900 458,550 19,754,661 1,430,725 13.81
Proglumetacin 300 4.86 0.00 1,807,500 0 8,784,450 903,750 9.72
Nabumetone 1000 15.05 9.45 1,206,720 526,560 23,137,128 866,640 26.70 *
Loxoprofen 180 6.23 0.00 1,346,570 0 8,389,131 448,857 18.69
Tiaprofenic acid 600 6.54 0.00 995,800 90,600 6,512,532 362,133 17.98
Ketoprofen 200 10.38 0.00 600,000 0 6,228,000 300,000 20.76
Fenbufen 900 8.13 2.16 0 163,500 353,160 54,500 6.48
Etodolac 600 5.5 0.00 120,200 0 661,100 40,067 16.50
Lornoxicam 12 12 0.00 20,000 0 240,000 6,667 36.00
Flurbiprofen 200 4 0.00 20,000 0 80,000 5,000 16.00
หมายเหตุ (1) ยาที่มีเครื่องหมาย * ในสดมภสุดทายหมายถึงยาที่ไดคะแนน ISafE ผานเกณฑ (2) ขอมูลของ rofecoxib ที่แสดงใน
ตารางเปนขนาดยา 25 mg ซึ่งเปนขนาดยาที่มีปริมาณการใชมากที่สุด

• การจัดยาเปนบัญชี ก. หรือ ข. พิจารณา 6.2 ยาที่ผานเกณฑคุณลักษณะอันพึงประสงค

จากคุณสมบัติดานความปลอดภัยในการ
ใชยาโดยเฉพาะตอระบบทางเดินอาหาร
โ ดย piroxicam จั ด เป น ยาในบั ญ ชี ข
เพราะมีความเสี่ยงในการเกิดอาการขาง
เคียงตอระบบทางเดินอาหารสูงกวายาอื่น
ที่ไดรับการคัดเลือก
แตมีราคาสูง
• Nabumetone, meloxicam, rofecoxib,
และ celecoxib มีคะแนน ISafE ผาน
เกณฑ แตเนื่องจากยามีคา EMCI สูง ถึง
สูงมาก โปรแกรมจึงเสนอสัญลักษณ ง.
และ ? ไวในสดมภ PP ตามลําดับ
 7-6

• Meloxicam เปนยาเดิมในบัญชี ค. ของ แสดงความจํ าเป น ตลอดจนหลัก ฐาน

บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2542 สวน
celecoxib แ ล ะ rofecoxib ยั ง ไม มี
จําหนายในป พ.ศ. 2542
• การพิ จ ารณาคัดเลือ กยาใดในกลุมนี้ไ ว
ในบัญชียาหลักแหงชาติ ควรมีหลักฐาน
แสดงความคุ  ม ค า ทางเศรษฐศาสตร
สาธารณสุขมาแสดงใหเปนที่ปรากฏ
• คณะอนุกรรมการฯ ไมเลือกยาทั้ง 4 ชนิด
ไวในบัญชี

ตารางที่ 4 แสดงผลการคัดเลือกยาในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547 (’47) เปรียบเทียบกับที่เสนอแนะโดย

โปรแกรมตามคาดัชนี EMCI ในสดมภ PP (Propose) และบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2542 (’42)
Generic Name IES af ISafE CO CG Patient Day Baht/PD EMCI ‘47 PP ‘42
Piroxicam (ข) 0.81 0.90 0.73 8.74 0.39 133,266,165 0.84 1.2 * ข ก ข
Indomethacin (ก) 0.80 0.81 0.65 1.57 0.18 48,576,929 0.84 1.3 * ก ก ก
Ibuprofen (ก) 0.81 0.81 0.66 0.68 0.36 46,455,659 1.13 1.7 * ก ก ก
Diclofenac (ก) 0.80 0.81 0.65 4.87 0.23 74,699,443 1.72 2.6 * ก ก ข
Naproxen (ก) 0.90 0.86 0.77 6.98 1.64 8,048,275 3.92 5.1 * ก ก ก
Tenoxicam 0.63 0.90 0.57 13.87 1.86 6,519,990 3.38 5.9 * x ก x
Mefenamic acid 0.54 0.81 0.44 1.33 0.53 13,575,550 3.82 8.7 x X ก
Fenbufen 0.54 0.86 0.46 8.13 2.16 54,500 6.48 14.1 x X x
Sulindac 0.63 0.86 0.54 7.08 5.98 1,430,725 13.81 25.6 x X ค
Proglumetacin 0.40 0.86 0.34 4.86 0.00 903,750 9.72 28.6 x X x
Flurbiprofen 0.72 0.77 0.55 4 0.00 5,000 16.00 29.1 x X x
Nimesulide 0.63 0.86 0.54 8.18 0.00 4,604,050 16.36 30.3 x X x
Etodolac 0.64 0.81 0.52 5.5 0.00 40,067 16.50 31.7 x X x
Nabumetone 0.81 0.90 0.73 15.05 9.45 866,640 26.70 36.6 * x ง x
Ketoprofen 0.63 0.86 0.54 10.38 0.00 300,000 20.76 38.4 x X x
Tiaprofenic acid 0.54 0.81 0.44 6.54 0.00 362,133 17.98 40.9 x X x
Meloxicam 0.63 0.90 0.57 13.89 0.00 3,131,100 27.78 48.7 * x ? ค
Rofecoxib (25 mg) 0.72 0.90 0.65 32.05 0.00 4,071,510 32.05 49.3 * x ? x
Loxoprofen 0.45 0.81 0.36 6.23 0.00 448,857 18.69 51.9 x X x
Celecoxib 0.81 0.86 0.70 24.62 0.00 6,694,412 49.24 70.3 * x ? x
Lornoxicam 0.54 0.81 0.44 12 0.00 6,667 36.00 81.8 x X x
 7-7

6.3 ยาที่ ไ ม ผ  า นเกณฑ คุ ณ ลั ก ษณะอั น พึ ง 7.2 การไมเลือก tenoxicam ไวในบัญชี

ประสงคสําหรับขอบงใชที่กําลังพิจารณา ถึงแม tenoxicam จะมีคะแนน ISafE ผาน
• ยาที่ไมผานเกณฑ ISafE มีจํานวน 11 เกณฑ แตไมไดรับการคัดเลือกไวในบัญชียาหลัก
ชนิด ไดแก mefenamic acid, fenbufen, แหงชาติ พ.ศ. 2547 เนื่องจาก
sulindac, proglumetacin, flurbiprofen, • Tenoxicam มีคุณสมบัติทางเภสัชวิทยา
nimesulide, etodolac, ketoprofen, ไม แ ตกตางจาก piroxicam กลาวคือ
tiaprofenic acid, loxoprofen และ มี ร ะ ย ะ ค รึ่ ง ชี วิ ตข อ ง ย า ไ ม  ต  า ง กั น
lornoxicam (elimination half life 42-100 ชั่วโมง และ
• ในจํานวนนี้ มียา 2 ชนิด ที่เปนยาในบัญชี 30-86 ชั่วโมง ตามลําดับ) 1 โดยมีคาครึ่ง
ยาหลั ก แห  ง ชาติ พ . ศ . 2542 ได แ ก ชีวิตนานพอที่จะใหยาวันละ 1 ครั้ง และมี
mefenamic acid เปนยาในบัญชี ก. มี ขนาดยาวันละ 20 มก. เทากัน
เงื่อนไขคือ ใชเปน alternative สําหรับ
primary dysmenorrhea และ sulindac ตารางที่ 5 แสดง estimated relative risk ของการ
เปนยาในบัญชี ค. เกิด gastrointestinal adverse effects ของ
• คณะอนุกรรมการ ฯ ไมเลือกยาทั้ง 11 NSAIDs แตละชนิด (pooled data จากงานวิจัย
ชนิดขางตน ไวในบัญชียาหลักแหงชาติ 12 เรื่อง) เทียบกับ ibuprofen low dose (ไมเกิน
2547 1600 มก. ตอ วัน )2 นํ ามาแสดงเฉพาะยาที่ มี
จําหนายในประเทศไทย
7. หลั ก ฐานและเหตุ ผ ลที่ ใ ชป ระกอบการ Generic name Pooled RR 95% CI
พิจารณา Ibuprofen 1.0 No data
ก. กรณียาที่อาจจัดไวในบัญชี ก. หรือบัญชี ข. Aspirin 1.6 1.3-2.0
(หัวขอ 6.1) Diclofenac 1.8 1.4-2.3
7.1 การจัด piroxicam ไวในบัญชี ข. Sulindac 2.1 1.6-2.7
• เนื่องจาก ยา piroxicam มี estimated Diflunisal 2.2 1.2-4.1
relative risk ของการเกิด GI adverse Naproxen 2.2 1.7-2.9
effect มากกวายาอีก 4 ชนิดที่จัดเปนยา Indomethacin 2.4 1.9-3.1
Piroxicam 3.8 2.7-5.2
ในบัญชี ก. ดังแสดงในตารางที่ 5
Ketoprofen 4.2 2.7-6.4
• ขอมูลจากงานวิจัยขางตน ไดรับการยอม
รับไปใชอางอิงใน BNF โดยปรากฏใน
CSM advice ตอ gastro-intestinal side-
effects และอางอิงใน BMJ Clinical
1
Evidence ในหัวขอ osteoarthritis Micromedex Healthcare Series Vol 123. 2004.
2
Henry D, Lim LL, Garcia Rodriguez LA, Perez Gutthann S,
Carson JL, Griffin M, Savage R, Logan R, Moride Y, Hawkey C,
Hill S, Fries JT. Variability in risk of gastrointestinal complications
with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a
collaborative meta-analysis. BMJ. 1996 Jun 22;312(7046):
1563-6.
 7-8
• ในด า นประสิ ท ธิ ภ าพและผลข า งเคี ย ง
ข อ ง ย า t e n o x i c a m ไม ต  า งจากยา
piroxicam 3,4,5,6,7 โดยมีขอสรุปจากหนึ่ง
ในงานวิจัยที่อางอิงไว (เชิงอรรถหมายเลข
6) ดังตอไปนี้
“There was no difference between the
treatment groups (tenoxicam & piroxicam)
with regard to incidence, time or reason for
withdrawal, and only small, insignificant
differences in efficacy and tolerability.”
• Tenoxicam มีหลักฐานสนับสนุนการใช
นอยกวา (ตารางที่ 2) มีราคาแพงกวา
และมีปริมาณการใชนอยกวา piroxicam
มาก (ตารางที่ 3)
ข. ยาที่ผานเกณฑคุณลั กษณะอัน พึงประสงค
แตมีราคาสูง (หัวขอ 6.2)
7.3 กรณีการคัด meloxicam ออกจากบัญชี
การคั ด meloxicam ออกจากบัญชี มีขอโต
8
แยง ดังนี้คือ
“เนื่องจาก meloxicam เปน COX-2 preferential
NSAID ซึ่งมีฤทธิ์ตอ COX-2 มากกวา COX-1 ทําใหผลเสีย
ตอระบบทางเดินอาหาร และเกล็ดเลือดนอยกวา non-
selective NSAID ประกอบกับราคาของ meloxicam ตํ่า
3 36, 6.6, 3 และ 0.4 ตามลําดับ
Adelowo OO, Chukwuani CM, Grange JJ, Ojeasebhulo EE,
Onabowale BO.Comparative double blind study of the efficacy
and safety of tenoxicam vs. piroxicam in osteoarthritis of knee
and hip joints.West Afr J Med. 1998 Jul-Sep;17(3):194-8.
4
Atkinson M, Khanna V, Menard H, Russel AS, Tannenbaum H.
A comparison of tenoxicam and piroxicam in the treatment of
rheumatoid arthritis.J Rheumatol. 1992 Apr;19(4):538-42.
5
Simpson J, Golding DN, Freeman AM, Cooke D, Hooper PA,
Jamieson V, Osborne C. A large multicentre, parallel group,
double-blind study comparing tenoxicam and piroxicam in the
treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Br J Clin
Pract. 1989 Sep;43(9):328-33.
6
Lund B, Andersen RB, Fossgreen J, Holm P, Jensen EM,
Kirchheiner B, Kryger J, Pichard J. A long-term randomised trial
on tenoxicam and piroxicam in osteoarthritis of the hip or knee: a
24-month interim report focusing on the 12-24 month interval.
Eur J Rheumatol Inflamm. 1987;9(2):58-67.
7
Micromedex Healthcare Series Vol 123. 2004.
8
เอกสารประกอบรายงานการประชุม คณะทํางานประสานผลการคัด
เลือกยาในบัญชียาหลักแหงชาติ 2547
กวา specific COX-2 inhibitor จึงพิจารณาวาอาจใชแทน
specific COX-2 inhibitor ในกรณีมีปจจัยเสี่ยงไมมากนัก
เชน มีปจจัยเสี่ยงเพียงขอเดียว และไมรุนแรง เพื่อลดคาใช
จายจาก specific COX-2 inhibitor โดยแนะนําใหใชยานี้
กอ น หากมีปญหาจึงเปลี่ยนไปใช specific COX-2
inhibitor”
ปจจัยเสี่ยงที่กลาวไวขางตนไดแก
1. .ผูปวยสูงอายุ (≥ 65 ป)
2. ผูปวยที่มีประวัติ peptic ulcer หรือ UGI
bleeding มากอน
3. ผูปวยที่มีการใชยา anticoagulant รวมดวย
4. ผูปวยที่ใชยา conventional NSAIDs รวมกับ PPI
แลวยังมีอาการแทรกซอนทาง GI
5. ผูปวยกอนและหลังการผาตัดใหม ๆ (peri-
operative) ที่มีความจําเปนตองใช NSAID
• กรณี “meloxicam เปน COX-2 preferential
NSAID ซึ่งมีฤทธิ์ตอ COX-2 มากกวา COX-1”
จากการศึ ก ษาของ Chan และคณะในป
ค.ศ.19999 พบวา meloxicam มี selectivity
ratio ในการยับยั้ง COX-2 ในมนุษย (เทียบกับ
ความสามารถในการยับยั้ง COX-1) เทากับ 2
เปรียบเทียบกับยา rofecoxib, celecoxib,
diclofenac และ indomethacin ซึ่งมีคาเปน
ขอสังเกต เปนที่เขาใจตรงกันวา meloxicam
ไมจัดเปน specific COX-2 inhibitor ทั้งยังมี
selectivity ratio ตํ่ากวา diclofenac อีกดวย
ดังเชน Clinical Pharmacology 2004 กลาว
วา
9
Chan CC, Boyce S, Brideau C, Charleson S, Cromlish W,
Ethier D, Evans J, Ford-Hutchinson AW, Forrest MJ, Gauthier JY,
Gordon R, Gresser M, Guay J, Kargman S, Kennedy B, Leblanc
Y, Leger S, Mancini J, O'Neill GP, Ouellet M, Patrick D, Percival
MD, Perrier H, Prasit P, Rodger I, et al. Rofecoxib [Vioxx, MK-
0966; 4-(4'-methylsulfonylphenyl)-3-phenyl-2-(5H)-furanone]: a
potent and orally active cyclooxygenase-2 inhibitor.
Pharmacological and biochemical profiles. J Pharmacol Exp
Ther. 1999 Aug;290(2):551-60.
 7-9
“The product labeling approved by the FDA for
meloxicam does not include any distinction
regarding COX-2 inhibition relative to traditional
NSAIDs.”
อย า งไรก็ ต าม เนื่ อ งจากการกํ าหนด COX
selectivity มี วิ ธี ก ารแตกต า งกั น หลายวิ ธี
หากอางอิงตาม NHS ของประเทศอังกฤษ
ยา meloxicam จัดเปน COX II-selective
inhibitors เชนเดียวกับ celecoxib10 แต DTB
11
ก็ระบุวา
”Meloxicam shares the common unwanted
effects of other NSAIDs and the same
precautions apply to its use, especially in
patients at high risk for peptic ulceration”.
• กรณี “…ทําใหผลเสียตอระบบทางเดินอาหาร
และเกล็ดเลือดนอยกวา non-selective NSAID”
จากการศึ ก ษาในผู  ป  ว ย 9,323 ค น ใช ย า
meloxicam ในขนาดตํ่ า (7.5 มก.ต อ วั น )
เทียบกับ diclofenac 100 มก.ชวงติดตามผล
สั้น (28 วัน)12 พบวา
ก. อัตราการเกิด GI adverse events (ได
แก dyspepsia, nausea, vomiting,
abdominal pain และ diarrhea) ของ
meloxicam นอยกวา diclofenac อยางมี
นัยสําคัญทางสถิติ (13.3% vs. 18.7%, P
< 0.001; number needed to harm
18.5) โดยมีคาใชจายเพิ่มขึ้น 5,848 บาท
ตอการปองกันผูปวย 1 รายไมใหเกิด GI
adverse events ขางตน ในชวงเวลา 28
วันของการรักษา
10
www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Dyspepsia - proven
DU or GU. Last revised in October 2003
11
Meloxicam – a safer NSAID. Drug & Therapeutics Bulletin
1998; 36:62-64.
12
Hawkey C et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam
compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International
MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International
Study Safety Assessment. Br J Rheumatol. 1998 Sep;37(9):937-
45
ข . อั ต ราการเกิ ด PUB (perforation,
ulcer or bleeding) พบ 0.11% vs.
0.15% และอั ต ราการเกิ ด serious
adverse event พบ 1.23% vs. 1.11%
ซึ่งไมมีความแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญ
ทางสถิติ
ค. ผูปวยหยุดยาเนื่องจากผลขางเคียงใน
กลุ  ม meloxicam ตํ่ ากวา diclofenac
อย า งมี นั ย สํ าคั ญ ทางสถิ ติ (5.48% vs.
7.96% p < 0.001)
ง. ประสิทธิภาพของยาโดยวัดจาก visual
analogue scale พบวา “consistently
favoured diclofenac in all instances”
มีผลใหผูปวยหยุดยา เนื่องจาก lack of
efficacy ในกลุม meloxicam สูงกวา
diclofenac อยางมีนัยสํ าคัญทางสถิติ
(1.73% vs. 1.05% p < 0.01)
จ. เมื่อคํานึงถึง patient compliance พบ
วา ผูปวยหยุดยาจากสาเหตุในขอ ค.
และ ง. รวมกั น 7.21% และ 9.00%
ตามลําดับ (p=0.0014) คิดเปน number
needed to treat 55.6 โดยการใชยา
meloxicam มีคาใชจายเพิ่มขึ้น 17,576
บาท ตอการปองกันผูปวย 1 รายไมให
หยุดยาในชวงเวลา 28 วันของการรักษา
ขอสังเกต อาจกลาวไดวา “ผลเสียตอระบบ
ท า ง เ ดิ นอาหาร” ที่ meloxicam มี
นอยกวา conventional NSAIDs ก็คือ GI
tolerance ซึ่ ง อาจมี ผ ลต อ patient
compliance ของผูปวยจํานวนหนึ่ง แต
ไม มี ค วามแตกต า งอย า งชัดเจนตอ การ
เกิ ด ผลข า งเคี ย งที่ รุ น แรงอั น อาจเป น
อันตรายถึงชีวิตเชน PUB และผลที่ไดรับ
ไมมีขอพิสูจนวามีความคุมคาทางเศรษฐ
ศาสตร ส าธารณสุ ข (โปรดอ า นราย
 7-10
ละเอียดเพิ่มเติมในหัวขอ 7.5 กรณีไม
คัดเลือก celecoxib ไวในบัญชี)
GI adverse events สามารถ
ปองกันหรือบรรเทาไดดวยการใชยาใหถูก
วิธี เชนการกินยาพรอมอาหาร หรือดวย
การให antacid หากมีอาการเกิดขึ้น13
หรือหยุดการใช NSAID หากผูปวยไมไดมี
ความจําเปนจนหลีกเลี่ยงไมได12
• กรณีการใช meloxicam ในกลุมผูปวย
ที่มีปจจัยเสี่ยง ไดแก 1) ผูปวยสูงอายุ
( ≥ 65 ป) 2) ผูปวยที่มีประวัติ peptic ulcer
หรือ UGI bleeding มากอน 3) ผูปวยที่มีการ
ใชยา anticoagulant รวมดวย
จากเอกสารกํากับยาของ meloxicam14
ระบุวา
1. For high-risk patients, alternate therapies
that do not involve NSAIDs should be
considered.
2. Studies have shown that patients with a
prior history of peptic ulcer disease
and/or gastrointestinal bleeding and who
use NSAIDs, have a greater than 10-fold
risk for developing a GI bleed than patients
with neither of these risk factors.
3. In addition to a past history of ulcer
disease, pharmacoepidemiological studies
have identified several other co-therapies
or co-morbid conditions that may increase
the risk for GI bleeding such as: treatment
with oral corticosteroids, treatment with
anticoagulants, longer duration of NSAID
therapy, smoking, alcoholism, older age,
and poor general health status.
ขอสังเกต จากขอมูลขางตนอาจกลาวไดวา
การใช meloxicam ในกรณีที่กลาวมายังคงมี
ความเสี่ยงสูงเชนเดียวกับ NSAIDs ชนิดอื่น ๆ
• กรณีการใช meloxicam ในกลุมผูปวย
ที่มีปจจัยเสี่ยง ไดแก ผูปวยที่ใชยา
conventional NSAIDs รวมกับ PPI แลวยังมี
อาการแทรกซอนทาง GI
ไมพบหลักฐานใด ๆ ในประเด็นขางตนที่
สนับสนุนการใช meloxicam ในขอบงใช
ดังกลาว (โปรดอานรายละเอียดเพิ่มเติม
13
www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Dyspepsia - proven
DU or GU. Last revised in October 2003
14
http://www.fda.gov/cder/foi/label/2004/20938s004lbl.pdf
ในหัวขอ 7.5 กรณีไมคัดเลือก celecoxib
ไวในบัญชี)
ขอสังเกต จากขอมูลขางตนอาจกลาวไดวา
ไมมีหลักฐานสนับสนุนการใช meloxicam ใน
กรณีที่กลาวมา ถึงแมจะเปลี่ยนเปนการใช
celecoxib แทน ก็ไมพบหลักฐานวาจะเปน
ประโยชน เนื่องจากไดผลไมแตกตางกัน
• กรณีการใช meloxicam ในกลุมผูปวย
ที่มีปจจัยเสี่ยง ไดแก ผูปวยกอนและหลัง
การผาตัดใหม ๆ (perioperative) ที่มีความจํา
เปนตองใช NSAID
ก. จากงานวิจัยชนิด meta-analysis15
พบวา
“There is an increased risk of post
tonsillectomy hemorrhage with the use of
aspirin after tonsillectomy; however, there
appears to be no significant increased risk
of bleeding for non-aspirin NSAIDs in this
meta-analysis.“
ข. อยางไรก็ตาม มีรายงานที่กลาววา
meloxicam มีอัตราการเสียเลือดนอยกวา
indomethacin ร อยละ 17 (892 vs.
1033 มล. ตางกัน 141 มล.) ในการผาตัด
total hip replacement16
ขอสังเกต จากขอมูลในการศึกษาแรกอาจ
กลาวไดวา การใช NSAIDs อื่น ๆ นอกเหนือ
จาก aspirin อาจไมมีความเสี่ยงตอการเกิด
bleeding จากการผาตัดอยางชัดเจน ในขณะ
ที่การศึกษาที่สองใช indomethacin เปนตัว
เปรียบเทียบ เนื่องจากวัตถุประสงคการวิจัย
เรื่องนี้มีสมมุติฐานวา “use of more cyclo-
15
Krishna S, Hughes LF, Lin SY. Postoperative hemorrhage
with nonsteroidal anti-inflammatory drug use after tonsillectomy:
a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003
Oct;129(10):1086-9.
16
Weber EW, Slappendel R, Durieux ME, Dirksen R, van der
Heide H, Sprui. COX 2 selectivity of non-steroidal anti-
inflammatory drugs and perioperative blood loss in hip surgery.
A randomized comparison of indomethacin and meloxicam. Eur
J Anaesthesiol. 2003 Dec;20(12):963-6
 7-11
oxygenase 2 (COX 2)-selective non-steroidal
anti-inflammatory drugs (NSAIDs) can reduce
perioperative blood loss compared with non-
selective NSAIDs” ดังนั้น หากเปลี่ยนยาที่
ใชเปรียบเทียบใหมี selective ratio สูงขึ้น
อาทิ เปลี่ยน indomethacin (selectivity ratio
0.4) เปน diclofenac (selectivity ratio 3) ซึ่ง
มี selectivity ratio มากกว า meloxicam
(selectivity ratio 2) ขอสรุปขางตนอาจ
เปลี่ยนไป นอกจากนี้ในการศึกษานี้ไมมีการ
เปรียบเทียบกับ placebo จึงไมสามารถสรุป
ไดวา การให meloxicam ในขณะผาตัดเปนวิธี
การที่ปลอดภัย เนื่องจากกลุมที่ไดรับยามีการ
เสียเลือดมากถึง 892 มล.ดวยเชนกัน
สรุป
คณะอนุกรรมการฯ พิจารณาแลวไมคัดเลือก
meloxicam ไวในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547
เนื่องจากมียาอื่นเพียงพอตอความจําเปนแลว
7.4 กรณีไมคัดเลือก nabumetone ไวในบัญชี
• Nabumetone มีคุณสมบัติเปน non-
acidic prodrug มีร ะยะครึ่ ง ชีวิตยาว
สามารถใหยาวันละ 1 ครั้งได ภายหลัง
การดูดซึมจะถูกเปลี่ยนไปเปน 6-MNA ซึ่ง
เปน active metabolite และมีคุณสมบัติ
เปน preferential COX-2 inhibitor มีประ
สิทธิภาพไมแตกตางจาก NSAIDs ชนิด
อื่ น แต อ าจมี อุ บั ติ ก ารณ ข อง PUB
ตํ่ากวา คือ ใกลเคียงกับ selective COX
inhibitors และตํ่ ากวา nonselective
COX inhibitors16 ไมมีผลตอ bleeding
time16 มีผลนอยหรือไมมีผลตอ renal
function ใน short-term study17 อยางไร
17
Hedner T, Samulesson O, Wahrborg P, Wadenvik H, Ung KA,
Ekbom A. Nabumetone: therapeutic use and safety profile in the
ก็ตาม คําเตือนที่เกี่ยวของกับผลขางเคียง
ตอทางเดินอาหาร การใชยาในชวงการผา
ตัดที่ต อ งระมัด ระวัง เกี่ย วกับ การแข็งตัว
ของเลือดและขอควรระวังในผูปวยโรคไต
ของยา nabumetone ไมแตกตางจาก
NSAIDs ชนิดอื่น18
• มีราคาตอวันใกลเคียงกับ meloxicam
(ตารางที่ 3) แมจะมีทะเบียนตํารับยาชื่อ
สามัญจําหนายประมาณ 10 ตํารับ แต
nabumetone ยังคงมีดัชนี EMCI สูง
ประมาณ 30 เทาของ piroxicam
• ไม พ บหลั ก ฐานที่ ยื น ยั น ถึ ง ความคุ  ม ค า
ของการใชยานี้เมื่อเปรียบเทียบกับยาอื่น
ที่มีใชอยูเดิม จึงยังไมมีเหตุผลใหบรรจุยา
นี้ไวในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547
7.5 กรณีไมคัดเลือก celecoxib ไวในบัญชี
ขณะพิจารณายากลุม coxibs ไดพิจารณารวม
กันทั้งยา celecoxib และ rofecoxib แตในปจจุบัน
ผูนําเขายา rofecoxib ในประเทศไทยไดมีหนังสือ
แจงสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยาเพื่อขอ
ยกเลิกทะเบียนตํ ารับยาดังกลาวทุกตํ ารับและทุก
ความแรง เมื่อวันที่ 15 ตุลาคม 2547 ซึ่งมีผลเมื่อ
วันที่ 30 พฤศจิกายน 2547 ดวยเหตุผลดานความ
ปลอดภัยของยาดังที่เปนที่ทราบกันโดยทั่วไปแลว
ดังนั้นในบทนี้จึงขอกลาวถึงเฉพาะ celecoxib เปน
สําคัญ
ในภาพรวมคณะอนุกรรมการฯ ไดพิจารณา
และมีความเห็นเกี่ยวกับยาในกลุมนี้ (ในที่นี้จะเนน
celecoxib ซึ่งอยูในขายของการพิจารณา) เมื่อ
เปรียบเทียบกับ conventional NSAIDs ดังนี้
management of osteoarthritis and rheumatoid arthritis.Drugs.
2004;64(20):2315-43; discussion 2344-5.
18
Clinical Pharmacology 2004 CD-ROM Version 2.12, Gold
Standard Multimedia.
 7-12
ก . ประสิ ท ธิ ภ าพไม แ ตกต า งกั น ตาม
National Institute for Clinical Excellence
(NICE) guidance 19 ได ท บทวนงานวิ จัยชนิด
systematic review, RCT หรื อ economic
analysis จํานวน 63 เรื่อง ในผูปวย RA หรือ OA
สรุปวา
“Cox-II inhibitors (i.e. celecoxib, etodolac, meloxicam
& rofecoxib) have equivalent efficacy to that of
NSAIDs in terms of their ability to reduce pain and
improve physical and global function of both OA and
RA patients.”
ข. ความเสี่ยงจากการใชยาไมแตกตางกัน
เมื่อวัดโดยอัตราการหยุดยาเนื่องจากผลขางเคียง
ดัง ข อ ความในเอกสารกํ ากั บยาฉบับ ปจจุบันของ
celecoxib20 ระบุวา
“Kaplan-Meier cumulative rates at 9 months for
withdrawals due to adverse events for celecoxib,
diclofenac and ibuprofen were 24%, 29%, and 26%,
respectively. Rates for serious adverse events (i.e.
those causing hospitalization or felt to be life
threatening or otherwise medically significant)
regardless of causality were not different across
treatment groups, respectively, 8%, 7%, and 8%.”
ค. ความคุม คาของการใช selective COX-2
inhibitors ไมไดรับการยืนยันวาเหนือกวาการ
ใช conventional NSAIDs รวมกับ PPI
• Berkshire Priorities Committee21 ได
ทบทวนยากลุม COX-2 inhibitors ในทุก
ขอบงชี้ แลวสรุปวาเปนยาที่มีลําดับความ
สํ าคัญตํ่ าเมื่อเทียบกับประโยชนที่ไดรับ
เพราะไมมีหลักฐานทางคลินิก หรือตน
ทุ น - ป ร ะ สิ ท ธิ ผ ล ที่ แ ส ด ง ว  า เ ห นื อ
19
NICE Technology Appraisal Guidance- No 27 (July 2001) -
Guidance on the use of cyclo-oxygenase (Cox) II selective
inhibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for
osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Available at
www.nice.org.uk.
20
เอกสารกํากับยา Celebrex , NDA no. 020998, approved on
01/09/2004 available at US FDA website
21
Berkshire Priorities Committee. Policy Statement 45: COX II
Selective Inhibitors. January 2002. Available at
www.berkshire.nhs.uk/priorites/003docs/bv_policy_45.pdf.
กวาการใช NSAIDs อื่ น รวมกับ proton
pump inhibitors (PPI) ในผูปวยกลุม
เสี่ยง
• Maetzel และคณะ (2002)22 ระบุวา
1. Rofecoxib and celecoxib are not cost-
effective treatments in patients at average
risk of upper gastrointestinal events
(symptomatic ulcers or complicated UGI
events) or in a population with a typical mix
of average risk and high risk patients.
• 2. Rofecoxib and celecoxib become cost-
effective treatments for patients without
additional risk factors over the age of 76 for
rofecoxib and 81 for celecoxib.
Spiegel และคณะ (2003)23 ศึกษา cost-
effectiveness analysis ที่ใช scenario
คลายคลึงกับขอโตแยงขางตน กลาวคือ
เปรียบเทียบระหวางผูปวยอายุ 60 ปขึ้น
ไปสองกลุม กลุมแรกใช naproxen 500
mg วันละ 2 ครั้ง เทียบกับกลุมที่ใชยา
coxibs (celecoxib หรือ rofecoxib) วัน
ละ 1 ครัง้ หากผูป ว ยทนยา naproxen ไมได
ให เ ปลี่ ย นไปใช coxibs ร ว มกั บ PPI
ผลการศึกษาพบวา
1. การใช coxibs แทน naproxen ในผู
ปวยที่มีความเสี่ยงปานกลาง (base case
analysis) มี ค  า ใช จ  า ยต อ ป เ พิ่ ม ขึ้ น
275,809 US dollars (10,733,934 บาท)
ตอ 1 QALY (quality adjusted life year)
ที่เพิ่มขึ้น24
22
Maetzel A, Krahn M, Naglie G. Economic assessment:
celecoxib and rofecoxib for patients with osteoarthritis or
rheumatoid arthritis. Ottawa: Canadian Coordinating Office for
Health Technology Assessment (CCOHTA), 2002:13
23
Spiegel BM, Targownik L, Dulai GS, Gralnek IM. The cost-
effectiveness of cyclooxygenase-2 selective inhibitors in the
management of chronic arthritis. Ann Intern Med. 2003 May
20;138(10):I39.
24
อัตราแลกเปลี่ยน 38.918 บาทตอ 1 US dollar ณ เดือน มค.2548
 7-13
2. เมื่อทํา sensitivity analysis ในกลุม
ที่มีประวัติ bleeding ulcers ปรากฏวามี
คาใชจา ยตอปเพิม่ ขึน้ 55,803 US dollars
(2,171,741 บาท) ตอ 1 QALY (quality
adjusted life year) ที่เพิ่มขึ้น
3. ผูวิจัยสรุปวาหากจะเห็นแนวโนมของ
ความคุมคา ราคายา coxibs ตองมีราคา
ลดลงเหลือประมาณรอยละ 10 ของราคา
ยาปจจุบัน
• ขอมูลในประเทศไทย ศึกษาตนทุน-
ประสิทธิผล เมื่อใช celecoxib ในระยะ
สั้น 12-24 สัปดาห พบวา หากตองการลด
การเกิ ด อาการข า งเคี ย งในระบบทาง
เดิ น อาหารจากการใช NSAIDs รว มกับ
omeprazole 1 ครั้ง ดวย celecoxib จะ
เสียคาใชจายเพิ่มขึ้น 948,611 บาท ทั้งนี้
การใชยา celecoxib ในผูปวย 1,000 ราย
สามารถลดอาการในระบบทางเดินอาหาร
จากการใช NSIADs ร ว มกั บ PPI
ไดเฉลี่ย 3.6 ครั้ง โดยมีตนทุนทางตรงเพิ่ม
ขึ้นประมาณ 3.4 ลานบาท25
ง. ประเด็นความเสมอภาค (equity) ในการ
ไดรับยา
ผู  ป  ว ยซึ่ ง ได รั บ การสั่ ง ใช celecoxib และ
rofecoxib มีสัดสวนแตกตางกันระหวางผูที่ใชสิทธิ
ในการรักษาพยาบาลตาง ๆ กลาวคือผูใชสวัสดิการ
รักษาพยาบาลขาราชการมีโอกาสไดรับ COX-2
inhibitors ในรอบปเปน 18.8 เทา (p<0.001) ของ
25
จุฬาภรณ ลิมวัฒนานนท และคณะ การวิเคราะหตนทุน-ประสิทธิผล
ของ celecoxib ตอการลดอาการในระบบทางเดินอาหารของผูปวยโรค
ขออักเสบ. 2547.
ผูที่ใชสิทธิบัตรประกันสุขภาพถวนหนา หรือบัตร
ประกันสังคม26
นอกจากประเด็นขางตน การไมคัดเลือกยา
celecoxib ไวในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547
ยังมีขอโตแยง27 ดังนี้คือ
1. ความจําเปนตองมีไวสําหรับใชในผูปวยที่เปนกลุม
มีปจจัยเสี่ยงตาง ๆ (แสดงไวแลวในหัวขอ 7.3)
2. การใช conventional NSAID รวมกับ PPI ถึงแม
จะลดผลขางเคียงของ PUBs ลงมาจนใกลเคียงกับการ
ให COX-2 selective inhibitor แตก็ยังคงมีผูปวยที่มีผล
ขางเคียงอยูไมนอย เชน recurrent GI bleeding ยัง
28
พบไดถึง 6.4% ซึ่งจัดวามีอันตรายตอชีวิตของผูปวยเนื่อง
จาก หลายการศึกษาพบวา อัตราตายของผูปวยที่เกิด
recurrent bleeding จะสูงขึ้นกวา first-time bleeders
มาก (11.5-38.7%) ผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยงกลุมนี้ จึงยังมี
ปญหาที่จะตองพิจารณามากวาจะใหการรักษาอยางไรหาก
จําเปนตองใชยา NSAID จากประสบการณของแพทยผู
เชี่ ย วชาญโรคข อ ซึ่ ง ประสบกั บ ป ญ หานี้ พบว า การให
gastroprotective drugs เชน misoprostol หรือ PPI รวม
ดวยกับ COX-2 selective inhibitor ชวยทําใหการรักษา
ประสบความสํ าเร็จ ผูปวยสามารถทนตอยา และรับยา
29
NSAID ตอไปได ในป ค.ศ.2003 Yeoman ND และคณะ
รายงานวา การให PPI รวมกับ COX-2 inhibitor สามารถ
ลดอุบัติการณของ peptic ulcer ลงไดจนเปนศูนย ซึ่งตรง
กับประสบการณของแพทยผูเชี่ยวชาญโรคขอโดยทั่วไป
26
Limwattananon S, Limwattananon C, Pannarunothai S. Rapid
penetration of COX-2 inhibitors in nonsteroidal antiinflamatory
drug market: an implication to hospital cost containment policy.
Proceedings of the Second International Conference on
Improving Use of Medicine, Chiang Mai 30 Mar-2 Apr, 2004.
27
เอกสารประกอบรายงานการประชุม คณะทํางานประสานผลการคัด
เลือกยาในบัญชียาหลักแหงชาติ
28
Chan FK, Hung LC, Suen BY, Wu JC, Lee KC, Leung VK, Hui
AJ, To KF, Leung WK, Wong VW, Chung SC, Sung JJ. Celecoxib
versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of
recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. N Engl J Med.
2002 Dec 26;347(26):2104-10.
29
Yeomans ND et al. Effect of esomeprazole on development
of gastric and duodenal ulcers in high risk nsaid users. Journal
of Gastroenterology and Hepatology (2003) 18 (Suppl.) B112
 7-14
• กรณี “ความจําเปนตองมีไวสําหรับใชในผู
ปวยที่เปนกลุมมีปจจัยเสี่ยงตาง ๆ”
จากเอกสารอางอิงหมายเลข 28 ฉบับเดียวกัน
กับที่อางอิงในขอ 2 ขางตนระบุวา
”Current guidelines recommend that patients
at risk for ulcer disease who require
treatment for arthritis receive nonsteroidal
anti-inflammatory drugs (NSAIDs) that are
selective for cyclooxygenase-2 or the
combination of a nonselective NSAID
with a proton-pump inhibitor.”
ดังนั้น selective COX-2 inhibitors จึงไมใช
ความจํ าเปน เนื่องจากมียาอื่นใชทดแทนได
โดยมี ห ลั ก ฐานจากงานวิ จั ย ของ Chan และ
คณะในป 200430 ที่พบวา celecoxib ใหผล
ในการปองกันการเกิด recurrent bleeding
และ endoscopic ulcers ไมตางจากการให
diclofenac รวมกับ omeprazole ในผูปวยที่มี
recent GI bleeding ที่เกิดจาก NSAID และ
รักษาหายแลว กลาวคือ โอกาสเกิด recurrent
ulcers ในชวง 6 เดือนของการรักษา พบได
18.7% ในกลุม celecoxib และ 25.6% ใน
กลุมที่ใช diclofenac รวมกับ omeprazole
(difference, -6.7%; 95% CI: -17.8 to 3.9%,
P = 0.21) ซึ่งไมมีความแตกตางกันอยางมีนัย
สําคัญทางสถิติ
ข อสัง เกต ในงานวิ จั ย ของ Chan และคณะ
(2004) ที่อางขางตน ไดสรุปวา
“Among patients with previous ulcer bleeding,
neither celecoxib nor diclofenac plus
omeprazole adequately prevents ulcer
recurrence.”
ซึ่งสอดคลองกับคําแนะนําที่ปรากฏทั่วไป ทั้ง
ในเอกสารกํากับยาและ guidelines ตาง ๆ ซึ่ง
ระบุวา ในผูปวยกลุมเสี่ยง ทั้งยา celecoxib
และ NSAID รวมกับ PPI ไมใชยาที่ปลอดภัย
30
Chan FK, Hung LC, Suen BY, Wong VW, Hui AJ, Wu JC,
Leung WK, Lee YT, To KF, Chung SC, Sung JJ. Celecoxib
versus diclofenac plus omeprazole in high-risk
arthritis patients:results of a randomized double-blind
trial. Gastroenterology. 2004 Oct;127(4):1038-43.
หากมีทางเลือกอื่น ไมควรใชยากลุมนี้ โดย
เฉพาะกรณีที่ตองใชยาอยางตอเนื่องเปนเวลา
นาน
• กรณี “การให gastroprotective drugs เชน
misoprostol หรือ PPI รวมดวยกับ COX-2
selective inhibitor ชวยทํ าใหการรักษา
ประสบความสําเร็จ ผูปวยสามารถ tolerate
และรับยา NSAID ตอไปได” (โดยอางอิง
งานวิจัยของ Yeoman และคณะ28)
Cochrane review (2002)31 กลาววา
“..there is no evidence to support the
practice of co-prescription of a celecoxib
and a gastro-protective agent.”
NICE guidance (2004)32 กลาววา
“There is no evidence to justify the
simultaneous use of gastro-protective
drugs with cyclo-oxygenase-2 selective
inhibitors as a means of further reducing
potential gastro-intestinal side-effects.”
ข อ สั ง เกต รายงานของ Yeoman ที่ อ  า งถึ ง
เปนบทคั ดยอ (ไมมีรายงานฉบับเต็ม) ซึ่งตี
พิมพใน supplement ของวารสาร Journal of
Gastroenterology and Hepatology แต
เอกสารใน supplement ดังกลาวไมไดรับการ
index ไวในฐานขอมูลของ PubMed จึงไม
สามารถค น เอกสารดั ง กล า วไดโ ดยตรงจาก
PubMed (แตคนไดจากการเปนสมาชิกของ
วารสารดังกลาว) ปจจุบันยังไมมีงานวิจัยใดที่
ค น ได จ าก PubMed ที่ ส นั บ สนุ น ข อ สรุ ป ดั ง
กลาว ดังจะเห็นไดวา NICE guidance ซึ่ง
31
Garner S, Fidan D, Frankish R, Judd M, Shea B, Towheed T,
Wells G, Tugwell P. Celecoxib for rheumatoid arthritis. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art.
No.: CD003831. DOI: 10.1002/14651858.CD003831.
32
National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the
use of cyclo-oxygenase (Cox) II selective inhibitors, celecoxib,
rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteoarthritis and
rheumatoid arthritis. Technology Appraisal No. 27. Issue date:
July 2001 Review date: May 2004. available at
http://www.nice.org.uk/pdf/coxiifullguidance.pdf
 7-15
review ในเดือน พ.ค. 2004 ก็ยังไมไดเปลี่ยน
statement เดิมที่ระบุไวตั้งแตป ค.ศ 2001
เป น ไปได ว  า ในอนาคตอาจมี ง านวิ จั ย ใน
ลั ก ษณะนี้ ม ากขึ้ น และคํ าแนะนํ าที่ ไ ม
สนับสนุนการให selective COX-2 inhibitor
รว มกับ gastro-protective agents อาจ
เปลี่ยนไป แตในปจจุบันควรสรุปวา ยังมีหลัก
ฐานไมเพียงพอที่สนับสนุนการใช selective
COX-2 inhibitor รวมกับ gastro-protective
agents
สรุป
คณะอนุกรรมการฯ พิจารณาแลวไมคัดเลือก
celecoxib ไวในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547
เนื่องจากมียาอื่นเพียงพอตอความจําเปนแลว
ค . ย า ที่ ไ ม  ผ  า น เ ก ณ ฑ  คุ ณ ลั ก ษ ณ ะ อั น
พึ ง ประสงคสํ าหรับขอบ ง ใชที่กํ าลัง พิจ ารณา
(หัวขอ 6.3)
7.6 กรณีการคัด sulindac ออกจากบัญชี
• Sulindac อยูใ นบั ญ ชี ค. ของบั ญ ชี ย า
หลักแหงชาติ พ.ศ. 2542 เปนยาในกลุม
acetic acid derivatives and related
substances เชนเดียวกับ diclofenac
และ indomethacin โดย sulindac เปน
prodrug เมื่ อ เข า สู  ร  า งกายจะเปลี่ ย น
ไปเปน sulindac sulfide ซึ่งเปน active
metabolite มีฤทธิ์ในการตานการอักเสบ
ลดไขและบรรเทาปวด
• การศึกษาในชวงแรกรายงานวา active
sulfide metabolite จะเปลี่ ย นไปเปน
sulindac (prodrug) ที่ไต ทําใหไมมีผล
ยับยั้ง prostaglandin ที่ไต ดังนั้น ในทาง
ทฤษฎี sulindac จึงอาจปลอดภัยกวายา
อื่น32
• ต อ มามี ห ลั ก ฐานขั ด แย ง ซึ่ งพบว า
conventional doses ของยา sulindac
ทํ าให active sulfide metabolite ใน
เนื้อเยื่อไตอยูในระดับสูง และการศึกษา
ทางคลินิกหลายเรื่อง ก็ใหผลขัดแยงใน
เรื่องผลของ sulindac ตอการทํางานของ
ไต33 รวมทั้ง มีรายงานการเกิดพิษตอไต
ในผูปวยที่ไดรับ sulindac34 เชน ผูปวยสูง
อายุ 4 รายที่ไมเปนโรคไตและไดรับยานี้
เกิด nephrotic syndrome และไตวาย
เมื่อหยุดยาแลวรักษาดวย steroid ไตก็
ทํางานดีขึ้นและไมมี proteinuria35
• อาการไมพึงประสงคเกี่ยวกับไตของยานี้
ที่อาจพบได เชน ไตวาย การทํางานของ
ไตผิ ด ปกติ , proteinuria, nephrotic
syndrome และ interstitial nephritis
เปนตน32,33
• ขอแนะนํ าการใชยาในผูปวยโรคไตของ
sulindac ไมแตกตางกับ indomethacin,
ibuprofen และ naproxen คือตองใหใน
ขนาดรั ก ษาที่ ตํ่ าที่ สุ ด เป น เวลาสั้ น ที่ สุ ด
เทาที่จะเปนไปได ผลของการใชยาทั้งสี่
รายการอาจทําใหการทํางานของไตเลวลง
โดยเฉพาะอยางยิ่ง ผูปวยที่มี creatinine
clearance นอยกวา 30 ml/min36
สรุป
คณะอนุกรรมการฯ พิจารณาแลว ไมเลือกยา
sulindac เพราะ ยั งไม มี ห ลั ก ฐานเพี ย งพอว า
sulindac ปลอดภัยกวายาอื่นในผูปวยโรคไต มี
คะแนน ISafE ไมผานเกณฑ และมีดัชนี EMCI สูง
33
Clinical Pharmacology 2004 CD-ROM Version 2.12, Gold
Standard Multimedia.
34
USP DI 2003.
35
Champion de Crespigny PJ, Becker GJ, Ihle Bu, Walter NM,
Wright CA, Kincaid-Smith P. Renal failure and nephrotic
syndrome assciated with sulindac. Clin Nephrol. 1988
Jul:30(1):52-5.
36
Drug information Handbook 2003
 7-16
7.7 กรณี ก ารคั ด mefenamic acid ออกจาก
บัญชี
• Mefenamic acid เปนยาในบัญชี ก.ของ
บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2542 โดยมี
เงื่ อ นไขคื อ ใหใ ชเปน alternative drug
สําหรับ primary dysmenorrhea
• รายงานผลการศึกษา meta-analysis37
(n=2,733) พบวา เมื่อเทียบกับยาหลอก
ibuprofen, mefenamic acid, naproxen
และ aspirin มีประสิทธิภาพใน primary
dysmenorrhea โดย ibuprofen มี risk-
benefit ratio ดี ที่ สุ ด กล า วคื อ pooled
response rate ratio (RR) ในการบรรเทา
อาการปวดอยางนอยในระดับปานกลาง
ของยา naproxen, ibuprofen และ
mefenamic acid เทากับ 3.17 (95% CI
2.72 - 3.67, NNT 3, 13 RCTs), 2.41
(95% CI 1.58 - 3.68, NNT 3, 9 RCTs),
และ 2.03 (95% CI 1.65 - 2.48, NNT 3,
3 RCTs) ตามลํ าดั บ และลดการใช
analgesic รวมดวย อยางมีนัยสําคัญทาง
สถิติ ดังนี้ 60% (RR 0.4), 70% (RR
0.23) และ 35% (RR 0.65) ตามลําดับ
• คณะอนุกรรมการฯ ไมเลือก mefenamic
acid ในขอบงใช primary dysmenorrhea
เพราะไม มี ห ลั ก ฐานว า ยามี ป ระโยชน
สําหรับ primary dysmenorrhea เหนือกวา
ยาอื่ น และมี ย าอื่ น เพี ย งพอต อ ความจํ า
เปนแลว
37
Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in
primary dysmenorrhoea: a systematic review. Br J Obstet
Gynaecol 1998; 105:780-789. Search date 1997; primary
sources Medline, Embase, and Science Citation Index.
7.8 กรณีการไมคัดเลือก nimesulide ไวในบัญชี
• Nimesulide มีคะแนนไมผานเกณฑคุณ
ลั ก ษณะอั น พึ ง ประสงค ใ นข อ บ ง ใช
arthritis และไมมีหลักฐานวามีประสิทธิ-
ผลเหนือกวา NSAIDs อื่น
• สําหรับความปลอดภัยของ nimesulide
พบวา อาจทําใหเกิดพิษตอตับ อาการไม
พึงประสงคที่มีรายงาน พบตั้งแตชนิดที่
ไม มี อ าการแต มี ก ารเปลี่ ย นแปลงของ
เอนไซมที่ตับ ไปจนถึงการทํางานของตับ
ลมเหลว ในระดับที่ตองปลูกถายอวัยวะ
(มีรายงานจากประเทศฟนแลนดถึงผูปวย
2 รายที่ตองปลูกถายอวัยวะ) สงผลให
บางประเทศระงับการจํ าหนายหรือถอน
ยาออกจากตลาด38
สรุป
คณะอนุ ก รรมการฯ พิ จ ารณาแล วไมเลือ ก
nimesulide เพราะมีคะแนน ISafE ไมผานเกณฑ
และมีความกังวลดานความปลอดภัยจากการใชยา
ที่เกี่ยวกับ hepatotoxicity
8. การใช NSAIDs อยางสมเหตุผล
8.1 ไมใช aspirin ในโรค gout
เงื่อนไขการสั่งใช aspirin ในบัญชียาหลักแหง
ชาติ พ.ศ. 2547 ระบุขอความ “ไมใชสําหรับโรค
gout” มีหลักฐานและเหตุผลดังตอไปนี้
• เอกสาร Fact Sheets ของ American
College of Rheumatology39 ระบุในหัว
ขอ Treatment (of Gout) ไวดังนี้
“High doses of aspirin and aspirin-containing
products should be avoided during acute
attacks, but low dose aspirin can be continued.”
38
EMEA. Committee for propireary medicinal products (CPMP)
opinion following an article 31 referral. : Nimesulide containing
medicinal products. CPMP/1724/04. 7 May 2004.
39
Gout. ACR Fact Sheets. American College of Rheumatology.
2004. http://www.rheumatology.org/public/factsheets/gout.asp
 7-17
• BNF40 ระบุขอหามใชของ aspirin ไวดังนี้
“Contra-indications: previous or active peptic
ulceration; children and adolescents under 16
years (unless specifically indicated e.g. for
Kawasaki syndrome) and breast-feeding—risk
of Reye's syndrome, haemophilia and other
bleeding disorders; not for treatment of gout”
• เหตุผลเนื่องจาก aspirin อาจเพิ่มระดับ
ของ uric acid ในกระแสเลือด41 กลาวคือ
aspirin ในขนาด 1-2 กรัม/วัน ยับยั้งการ
ขับ uric acid ออกทาง proximal renal
tubule17
• ในขณะที่ aspirin ในขนาดสูง 5 กรัม/วัน
จะยับยั้ง tubular reabsorption ของ uric
acid สงผลใหเกิด uricosuric effect17 ซึ่ง
ไมพึงประสงคขณะทํ าการรักษา acute
gouty arthritis
8.2 NSAIDs ไมใช drug of choice สํ าหรับ
osteoarthritis
• Guidelines42 ของ American College
of Rheumatology ซึ่งตีพิมพในเดือน
พฤศจิกายน 1995 ระบุใจความดังตอไปนี้
“Pharmacologic Therapy:
• When medication is needed to help with
pain relief, the guidelines advocate the use
of acetaminophen as a safe and effective
choice for the relief of osteoarthritic pain.
The guidelines state, "comparing efficacy,
safety and cost, the over-the-counter,
non-narcotic analgesic acetaminophen--
at doses of up to 1,000 mg four times
per day--should be considered the
preferred first-line therapy for patients
with osteoarthritis." If acetaminophen
40
Joint Formulary Committee. British National Formulary. 48 ed.
London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain; 2004
41
Data Sheet Aspro. Medsafe, New Zealand Medicines and
Medical Devices Safety Authority. 2005. http://www.medsafe.
govt.nz/profs/Datasheet/a/Asprotab.htm
42
American College of Rheumatology issues management
guidelines for arthritis of the hip and knee. American Family
Physician, Feb 15, 1996. http://www.findarticles.com/p/
articles/mi_m3225/is_n3_v53/ai_18047839
does not reduce pain, alternative analgesics,
low-dose ibuprofen (up to 400 mg four
times daily) or nonacetylated salicylates
should be considered. If the response to
these medications is inadequate, the use of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs
(NSAIDs) is indicated.”
• “Traditionally, NSAIDs have been the
treatment of choice for osteoarthritis
patients. However, unlike other forms of
arthritis, osteoarthritis involves the
breakdown of cartilage and other joint
tissues, rather than chronic inflammation.
Because of the risk of side effects
associated with NSAIDs, which increases
with age, and the coexistence of certain
medical conditions, the guidelines
recommend that NSAIDs be used
carefully in people who do not respond
to acetaminophen. In those cases,
nonacetylated salicylates or other low-
dose NSAIDs should be used.”
• ตอมาใน ค.ศ.2000 American College
of Rheumatology ไดปรับปรุงคําแนะนํา
ดั ง กล า ว แต ก็ ยั ง คงคํ าแนะนํ าที่ ใ ห ใ ช
acetaminophen เปน first-line therapy
สําหรับ osteoarthritis อยูเชนเดิม43
• “The American College of Rheumatology
(ACR) recently provided an update to the
guidelines published in 1995 on the
management of osteoarthritis (OA) of the
knee and hip. Members of the Ad Hoc
Committee on OA Guidelines followed an
evidence-based medicine approach to
revise the guidelines by reviewing an
extensive literature search of the Cochrane
and Medline databases and published
abstracts, and discussing evidence with
expert rheumatologists. The goal of the
guidelines is to provide recommendations
to control patients' OA pain, improve
function and health-related quality of life,
and avoid therapeutic toxicity. As in the
original guidelines, nonpharmacologic
interventions involving patient education
and physical measures are recommended
following initial diagnosis of OA. The
pharmacologic algorithm was updated to
include currently available therapeutic
agents. Acetaminophen remains first-
line therapy because of its cost,
efficacy, and safety profiles.”
43
Schnitzer TJ; American College of Rheumatology. Update of
ACR guidelines for osteoarthritis: role of the coxibs. J Pain
Symptom Manage. 2002 Apr;23(4 Suppl):S24-30; discussion
S31-4.
 7-18
• “Cyclooxygenase-2-selective inhibitors
(coxibs) have been included as an
alternative to nonselective nonsteroidal
anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in
patients at risk for upper gastrointestinal
adverse events. The COX-2-specific
inhibitors cost less than the combination of
a generic NSAID plus a proton-pump
inhibitor”.
42,44
ข อ ความข า งต น มี ข  อ สั ง เกตดั ง นี้
1) ขณะจัดทํา guidelines ใน ค.ศ. 2000
ยังไมมีขอมูลวา ในป 2004 และ 2005
บริ ษั ท เจ า ของผลิ ต ภั ณ ฑ ได ร ะงั บ การ
จําหนายและเรียกคืนยา coxibs สองชนิด
จากทองตลาด ไดแก ยา rofecoxib (30
September 2004) และ valdecoxib (7
April 2005) ดวยเหตุผลดานความเสี่ยง
ตอ cardiovascular death 2) ในประเทศ
ไทย การใชยา PPI รวมกับ NSAIDs มี
ราคาถูกกวาการใชยา coxibs เนื่องจาก
มี generic availability เชน การใชยา
naproxen 250 มก. 2 เม็ด ตอวัน (3.92
บาท) ร ว มกั บ ยา omeprazole 20 มก.
1 เม็ด ตอวัน (3.03 บาท) มีราคารวม
6.95 บาท เทียบกับ celecoxib 200 มก.
ราคา 24.62 บาท จะเห็นไดวา celecoxib
มี ร าคาแพงกว า การใช ย า PPI ร ว มกั บ
NSAIDs ประมาณ 3.5 เทา
8.3 เลือกชนิดและขนาดยาอยางถูกตองเพื่อใช
เปน GPA (gastroprotective agent)
• ปจจุบันแพทยนิยมสั่งใชยา antacid หรือ
H2-antagonist เชน ranitidine ในขนาด
ปกติ รวมกับ NSAIDs เพื่อปองกัน GI
side effect จาก NSAIDs การกระทํ า
ดั ง กล า ว อาจช ว ยบรรเทาอาการของ
44
Hochberg MC. What a difference a year makes: reflections
on the ACR recommendations for the medical management of
osteoarthritis. Curr Rheumatol Rep. 2001 Dec;3(6):473-8.
dyspepsia ใหกับผูปวย แตไมชวยปอง
กั น serious GI side effect เชน
ulcers และ bleeding ได ดังมีหลักฐาน
ตอไปนี้
• Koch และคณะ (1996)45 ได ร ายงาน
ประสิทธิภาพของ H2-blockers ในการ
ปองกัน NSAID-induced GI mucosal
injury ไวดังนี้
“H2 blockers were not found to reduce the
rate of gastric ulcers with either short term
or long term trials. For duodenal ulcers, H2
blockers significantly reduced the risk in the
long term trials, but the result was not
clinically significant (NNT = 42), and had no
effect on short term trials.
• การใชยา ranitidine ใหมีคุณสมบัติเปน
GPA ตองใหยาในขนาดเปนสองเทาของ
ขนาดยาปกติ ดังขอมูลตอไปนี้ใน BNF39
“Prophylaxis of NSAID-associated gastric
or duodenal ulcer [unlicensed dose],
300 mg twice daily”
โดยมีหลักฐานสนับสนุนดังนี้คือ46
“Standard doses of H2RAs were effective at
reducing the risk of endoscopic duodenal
(RR=0.36; 95% CI:0.18-0.74) but not
gastric ulcers (RR=0.73; 95% CI:0.50-
1.09). Both double dose H2RAs and PPIs
were effective at reducing the risk of
endoscopic duodenal and gastric ulcers
(RR=0.44; 95% CI:0.26-0.74 and RR=0.40;
95% CI;0.32-0.51 respectively for gastric
ulcer), and were better tolerated than
misoprostol.”
• การใชยา omeprazole ขนาด 20 มก. ตอ
วัน (1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง) เพียงพอในการ
ปองกัน GU และ DU จาก NSAIDs ไมจํา
เปนตองใชยาถึง 40 มก. ตอวัน (1 เม็ด
วันละ 2 ครั้ง) ดังมีหลักฐานดังตอไปนี้
“Omeprazole 20 mg/d is effective in treating
mucosal ulceration and erosion due to
NSAID use. There was no indication for
45
Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso L. Prevention of
nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal
mucosal injury. Arch Intern Med 1996;156:2321-2332
46
Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E,
McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal
ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD002296.
 7-19
use of omeprazole 40 mg/d for treating or
47
preventing NSAID-induced ulcers.”
• สรุปจากขอมูลขางตนไดวา ควรเลือกใช
ยา omeprazole ในขนาด 20 มก.ตอวัน
เปน GPA และไมเลือกใชยา ranitidine
ในขนาดปกติ หรือยา antacid เพราะ ไม
เปน GPA มีผลเพียงชวยบรรเทาอาการ
dyspepsia เทานั้น
8.4 ใช GPA (gastroprotective agent) เฉพาะ
ในผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิด peptic
ulcer (PU)
• การใช GPA อยางเหมาะสม หมายถึง
การเลือกใชเฉพาะกับผูปวยที่มีความเสี่ยง
สูงตอการเกิด PU ไดแก ผูปวยที่มีประวัติ
peptic ulcer หรือ GI bleeding มากอน
ผูปวยสูงอายุ (ตั้งแต 65 ป ขึ้นไป) ผูปวย
ทีม่ กี ารใชยา corticosteroids หรือ warfarin
sodium รวมดวย ผูปวยความดันโลหิตสูง
ผู ป ว ยโรคหั ว ใจลมเหลว (congestive
heart failure) หรือ ผูปวยที่มีการทํางาน
ของตับหรือไตไมปกติ48
• ในป จ จุ บั น แพทย จํ านวนมากยั ง ไม
สามารถสั่งใช GPA ไดอยางเหมาะสม ตัว
อยางเชน การศึกษาโดย Sebaldt RJ
และคณะ (2004)49 พบวา ในประเทศแค
47
Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun
A, Swannell AJ, et al. Omeprazole compared with misoprostol
for ulcers associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
N Engl J Med 1998;338:727-34.
48
Tannenbaum H, Peloso PM, Russell AS, Marlow B. An
evidence-based approach to prescribing NSAIDs in the
treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the Second
Canadian Consensus Conference. Can J Clin Pharmacol. 2000;7
(suppl A):4A-16A.
49
Sebaldt RJ, Petrie A, Goldsmith CH, Marentette MA.
Appropriateness of NSAID and Coxib prescribing for patients
นาดามีการจายยา traditional NSAIDs แก
ผูปวยที่มี GI Risk Factors มากกวาหนึ่ง
ขอ โดยไมไดให GPA มากถึงรอยละ 56
ของผูปวย (745 ราย จาก 1333 ราย)
และมี ก ารจ า ยยา traditional NSAIDs
ร ว มกั บ GPA ในผู  ป  ว ยที่ ไ ม มี GI Risk
Factors รอยละ 32 (71 ราย จาก 219
ราย)
8.5 ควรใชยา NSAIDs ตามขอบงใชตลอดจน
ใชยาในขนาดที่เหมาะสม
ป ญ หาการใช ย าอย า งไม ส มเหตุ ผ ลที่ พ บได
บอยสองประการ คือ การสั่งยาไมตรงขอบงใชและ
การใชยาในขนาดที่ไมถูกตอง สํานักงานประสาน
การพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ จึงไดขออนุญาต
ทําการคัดลอกขอบงใชและขนาดยาจากคณะผูจัด
ทํา BNF50 มาแสดงไวในที่นี้เพื่อใชเปนแนวทางใน
การสั่งยาในกลุมนี้อยางเหมาะสมตอไป
• Aspirin (ก)
Indications: pain and inflammation in rheumatic
disease and other musculoskeletal disorders
(including juvenile arthritis)
Dose: 0.3–1 g every 4 hours after food; max.
in acute conditions 8 g daily; child, juvenile
arthritis, up to 80 mg/kg daily in 5–6 divided
doses after food, increased in acute
exacerbations to 130 mg/kg
Note. High doses of aspirin are very rarely
required and are now given under specialist
supervision only, and with plasma monitoring
(especially in children)
• Diclofenac sodium (ก)
with osteoarthritis by primary care physicians in Ontario: results
from the CANOAR study. Am J Manag Care. 2004 Nov;10(11 Pt
1):742-50.
50
Joint Formulary Committee. British National Formulary.
London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain. With Permission.
 7-20
Indications: pain and inflammation in rheumatic
disease (including juvenile arthritis) and other
musculoskeletal disorders; acute gout;
postoperative pain
Dose: by mouth, 75–150 mg daily in 2–3
divided doses
By deep intramuscular injection into the
gluteal muscle, acute exacerbations of pain
and postoperative pain, 75 mg once daily
(twice daily in severe cases) for max. of 2
days
Ureteric colic, 75 mg then a further 75 mg
after 30 minutes if necessary
By intravenous infusion (in hospital setting),
75 mg repeated if necessary after 4–6 hours
for max. 2 days
Prevention of postoperative pain, initially after
surgery 25–50 mg over 15–60 minutes then
5 mg/hour for max. 2 days
Max. total daily dose by any route 150 mg
CHILD 1–12 years, juvenile arthritis, by mouth
or by rectum, 1–3 mg/kg daily in divided
doses (25 mg e/c tablets)
• Ibuprofen (ก)
Indications: pain and inflammation in rheumatic
disease (including juvenile arthritis) and other
musculoskeletal disorders; mild to moderate
pain including dysmenorrhoea; postoperative
analgesia; migraine; fever and pain in
children; post-immunisation pyrexia
Dose: initially 1.2–1.8 g daily in 3–4 divided
doses preferably after food; increased if
necessary to max. 2.4 g daily; maintenance
dose of 0.6–1.2 g daily may be adequate
Juvenile rheumatoid arthritis, child over 7 kg
bodyweight 30–40 mg/kg daily in 3–4 divided
doses
Fever and pain in children, child over 7 kg
bodyweight 20–30 mg/kg daily in divided
doses or 1–2 years 50 mg 3–4 times daily, 3–
7 years 100 mg 3–4 times daily, 8–12 years
200 mg 3–4 times daily
• Indometacin51 (ก)
Indications: pain and moderate to severe
inflammation in rheumatic disease and other
acute musculoskeletal disorders; acute gout;
dysmenorrhoea; closure of ductus arteriosus
Dose: by mouth, rheumatic disease, 50–200
mg daily in divided doses, with food; child not
recommended
Acute gout, 150–200 mg daily in divided doses
Dysmenorrhoea, up to 75 mg daily
Max. total daily dose 150–200 mg
• Naproxen (ก)
Indications: pain and inflammation in rheumatic
disease (including juvenile arthritis) and other
musculoskeletal disorders; dysmenorrhoea;
acute gout
Dose: 0.5–1 g daily in 1–2 divided doses;
child (over 5 years), juvenile arthritis, 10
mg/kg daily in 2 divided doses
Acute musculoskeletal disorders and
dysmenorrhoea, 500 mg initially, then 250 mg
every 6–8 hours as required; max. dose after
first day 1.25 g daily; child under 16 years not
recommended
Acute gout, 750 mg initially, then 250 mg
every 8 hours until attack has passed; child
under 16 years not recommended
• Piroxicam (ข)
Indications: pain and inflammation in rheumatic
disease (including juvenile arthritis) and other
musculoskeletal disorders; acute gout
51
สะกด ตาม Recommended International Nonproprietary Name
(rINN) และ new British Approved Names (BANs) ชือ่ เดิมซึ่งสะกด
ตาม former BANs คือ indomethacin
 7-21

Dose: by mouth, rheumatic disease, initially สูง ระดับไขมันในเลือดสูง โรคเบาหวาน

20 mg daily, maintenance 10–30 mg daily, in ผูสูบบุหรี่ เปนตน
single or divided doses; child (over 6 years), (5) ระมัดระวังการใชยานี้ในผูปวยที่มีความ
ผิดปกติของตับและไต
juvenile arthritis, under 15 kg, 5 mg daily; 16–
ข อ ความคํ าเตื อ นข า งต น ชี้ ใ ห เ ห็ น ว า การ
25 kg, 10 mg; 26–45 kg, 15 mg; over 46 kg,
ปฏิบัติตาม guidelines ที่ระบุวาอาจใชยากลุมนี้
20 mg
เปนทางเลือกในกรณีผูปวยมี GI Risk Factors ยัง
Acute musculoskeletal disorders, 40 mg daily
in single or divided doses for 2 days, then 20 คงเปนทางเลือกที่ตองปฏิบัติดวยความระมัดระวัง
mg daily for 7–14 days; child not recommended ไมควรเกิดความเขาใจคลาดเคลื่อนวายากลุมนี้เปน
Acute gout, 40 mg initially, then 40 mg daily in ยาที่มีความปลอดภัยสูงซึ่งสงผลใหเกิดการใชยาใน
single or divided doses for 4–6 days; child not กลุมนี้อยางพรํ่าเพรื่อ ดังตัวอยางในการศึกษาของ
recommended Sebaldt RJ และคณะ (2004)48 ที่พบวาแพทยใน
By deep intramuscular injection into gluteal รัฐ Ontario ของแคนาดา สั่งจาย coxibs ใหแกผู
muscle, for initial treatment of acute conditions, ปวยอยางไมเหมาะสม (ไมมี GI risk factors) สูงถึง
as dose by mouth (on short-term basis); child
รอยละ 39 (1188 ราย จาก 3045 ราย) ซึ่งเปนการ
not recommended
สูญเสียงบประมาณโดยไมจําเปน
9. สรุป (ราง) ขอความคําเตือนตามกฎหมาย
ของยาในกลุม coxibs (เมษายน 2548)
คณะอนุกรรมการศึกษาและเฝาระวังอันตราย
จากการใชยา ไดรางขอความของคําเตือนของยาใน
กลุม coxibs ซึ่งเมื่อมีผลบังคับใชตามกฎหมาย ผู
ผลิ ต และจํ าหน า ยต อ งบรรจุ ข  อ ความต อ ไปนี้ ใ น
ฉลากและเอกสารกํากับยา สําหรับยา celecoxib
ซึ่งเปนยาที่ไดมีการพิจารณาในการคัดเลือกยาใน
บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547 มีขอความดังนี้
• Celecoxib
คําเตือนในฉลากและเอกสารกํากับยา
(1) หามใชในหญิงตั้งครรภ และสตรีในระยะ
ใหนมบุตร
(2) หามใชในผูปวยที่มีประวัติแพยาในกลุม
sulfonamide เพราะจะมีความเสี่ยงตอ
การเกิดอาการไมพึงประสงคทางผิวหนัง
ที่รุนแรง
(3) หลีกเลี่ยงการใชยานี้ในผูปวยโรคเกี่ยวกับ
หลอดเลือดหัวใจ หรือหลอดเลือดสมอง
คําเตือนในเอกสารกํากับยา
(4) ระมัดระวังการใชยานี้ในผูที่มีปจจัยเสี่ยง
ตอการเกิดโรคหัวใจ เชน ความดันโลหิต