Professional Documents
Culture Documents
Pass
Pass
MỤC TIÊU :
Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát hiện các triệu
chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể)Trình bày được giá trị của
một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu
chứng và các hội chứng.Nắm vững cách thăm khám bụngXác định được các dấu hiệu bệnh lý về
tình trạng thành bụng, ổ bụngNắm được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu bụng thường
gặp.
I. HỎI BỆNH :
Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân,
tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình độ dân trí và văn hoá của
người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi
xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao,
cần có những câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn
giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua mục này và thường có một thái
độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh. Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân
văn, những thể hiện văn hoá tối thiểu của một con người.
Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu hiệu dương tính
(những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu người bệnh
không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán
xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra
máu, hoặc đau vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có sốt.
1. LÝ DO VÀO VIỆN :
Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên chứ không
phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện chính là dấu hiệu chủ đạo
để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân
vào viện vì đau bụng thì việc khai thác dấu hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là
phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì
việc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan khai thác trong
bệnh sử.
2. BỆNH SỬ
Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi đến cơ hội xuất
hiện lý do này rồi vị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trường hợp đau vì thông
thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bên ngoài. Ta bắt đầu hỏi đến thời
gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường tương quan
với thời gian. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu
hay không. Nếu như lý do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu
ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tế nhưng
cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi
không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh. Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần
hỏi đến cường độ của dấu hiệu này. Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng
với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không, có liên tục
hay không, có lan đi theo hướng nào. Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này, ta mới hỏi đến
các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì
phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này:
- Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khi ăn cỗ và uống
rượu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết (loét dạ dày-tá tràng).
- Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá
tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột
thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ
vị trí giải phẫu và hệ số tương quan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên
nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ như
trẻ em, khi bị viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít các trường hợp
đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng.
- Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường xuất hiện đột
ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại và vì cơn đau dữ
dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm
ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người
có học vấn hoặc chức vụ cao.
- Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun
lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành từng cơn điển hình.
- Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêm tuỵ, sỏi mật
thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt trong đùi (do chèn vào thần
kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan ra sau lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu
thường lan xuống bộ phận sinh dục.
- Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt
đau: nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy
vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc
vắt chân lên tường.
- Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như sỏi đường tiết niệu
thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nôn, bí trung đại tiện.
Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo
dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và
đái dắt hoặc đau do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt.
Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo định hướng
của người thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì nghi ngờ cần hỏi đi hỏi
lại để tránh những tưởng tượng của bệnh nhân.
3. TIỀN SỬ
- Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà còn góp phần
cho nghiên cứu.
- Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trước đây liên quan đến xuất hiện bệnh lần này. Ví
dụ như một người có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện hết sức thuận lợi để gây nên bệnh trĩ;
hoặc tiền sử một người từ lâu có biểu hiện cơn đau kiểu giun chui ống mật sẽ liên quan đến bệnh
sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ liên quan đến lách to… Đó là khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho
chẩn đoán.
- Khai thác trong tiền sử bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay không như cao huyết áp, đái tháo
đường, bệnh tim mạch… hoặc những tiền sử dị ứng như dị ứng với một loại thuốc nào để trong
quá trình gây mê và điều trị ta có kế hoạch trước, tránh những tại biến đáng tiếc xảy ra. Đó là khai
thác tiền sử phục vụ cho điều trị.
- Khai thác tiền sử hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học, ta cần khai thác những thói quen trong sinh
hoạt của bệnh nhân như hút thuốc, ăn mặn, uống rượu hoặc uống nước không đun sôi… để từ đó có
thể tìm đến nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi gây nên bệnh này. Đồng thời cũng cần khai thác
trong gia đình hoặc xóm giềng có ai biểu hiện bệnh giống của bệnh nhân để từ đó có thể phát hiện
bệnh mang tính di truyền hoặc bệnh sinh ra do tác động của ảnh hưởng môi trường. Vì vậy, tiền sử
phải được khai thác một cách nghiêm túc và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ như hiện nay.
- Trong khi ta hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở,
hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần những việc sẽ cần làm trong
khi khám bệnh.
Trước hết ta phải xem da và niêm mạc, lưu ý niêm mạc mắt (vàng, nhợt …) và niêm mạc lưỡi (bẩn
…), sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm. Lấy nhiệt độ và đo huyết áp. Nếu bệnh nhân có biểu hiện
thở khó người khám bệnh phải đếm nhịp thở bằng cách áp bàn tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn
đồng hồ trong ít nhất một phần tư phút. Khi thấy người bệnh có biểu hiện bất thường về mạch,
huyết áp, nhịp thở mà cụ thể là mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá
chậm ta phải có động tác can thiệp ngay vì đây là những dấu hiệu có nguy cơ ảnh hưởng đến tính
mạng trước khi tiến hành khám để phát hiện bệnh.
- Ví dụ như một phụ nữ đến khám vì đau bụng dữ dội, vào đến phòng khám, người nhợt, da tái,
mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Trong tình trạng này nếu người chưa có kinh nghiệm phải làm ngay
động tác ủ ấm, truyền dịch và xét nghiệm máu còn người có kinh nghiệm sẽ hướng ngay đến chẩn
đoán là vỡ khối chửa ngoài dạ con và chuyển vào phòng mổ để tiếp tục hoàn thiện chẩn đoán và
sẵn sàng can thiệp. Nếu lúc đó chúng ta tiếp tục thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn đoán thì nguy
cơ truỵ mạch đe doạ tính mạng người bệnh là rất lớn và có khi chẩn đoán xong thì đã quá muộn
không còn thời gian để xử lý. Nếu người bệnh đến trong tình trạng mê man, mất ý thức, tại nơi tiếp
nhận phải có biên bản của một nhóm gồm ba người kiểm kê mọi loại giấy tờ, tài sản, tư trang trên
người và trong túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa chỉ của người đưa đến. Một điều cần lưu ý
đối với khám cấp cứu bụng do nguyên nhân tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt như đánh nhau hay
đâm chém nhau. Đây là những trường hợp có liên quan đến yếu tố pháp luật sau này trong việc
định tội hoặc giám ddịnh thương tật vì vậy mọi vết tích có ở trên người nạn nhân phải được thống
kê đầy đủ, mô tả tỷ mỷ trong hồ sơ bệnh án.
1. Khám bụng.
Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo vì
vậy phải có nơi khám kín đáo và đối với phụ nữ khi người thày thuốc là nam giới khám bệnh thì
trong chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai người trở lên.
Quan sát.
Trước hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không, bụng lõm hay
chướng.
- Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta có thể phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng qua quan
sát: các múi cơ thẳng của bụng nổi rõ liên tục như người lên gân bụng.
- Nếu bụng lõm, động tác tiếp theo là tìm kiếm dấu hiệu Bouveret .
- Nếu bụng chướng, động tác tiếp theo là xác định chướng do hơi hay do dịch bằng cách gõ.
Ngoài ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cũ hoặc có chỗ nào gồ lên hay không cũng như
vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay không…Điều này rất quan trọng trong mối liên quan chẩn đoán.
- Nếu như bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thương tích trên thành bụng thì thường liên quan đến tắc
ruột sau mổ.
- Nếu bệnh nhân có những chỗ lồi lên ở vùng bẹn, nếu trên đường Malgaine (đường nối từ gai chậu
trước-trên đến bở trên phải xương mu) thường là khối thoát vị bẹn, dưới đường này thường là khối
thoát vị đùi; lồi lên ở quanh rốn thường là thoát vị rốn, lồi lên dưới sẹo mổ thường là sa lồi thành
bụng. Những lỗ thoát vị này là do điểm yếu của thành bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) làm cho một
số quai ruột nằm ra ngoài ổ bụng và có thể bị thắt nghẹt lại.
Trong quan sát, ta cũng cần nhìn đến các chất thải của bệnh nhân như chất nôn, nước tiểu, phân…
để có thể hướng tới chẩn đoán ví dụ như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen, đái ra máu hay đái ra
mủ, dịch nôn có dịch mật hay không để phân biệt giữa tắc tá tràng với hẹp môn môn vị.
Sờ nắn bụng.
Mục đích của sờ nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát hiện tình trạng thành bụng
đồng thời cũng tìm các dấu hiệu khác trong khám bụng. Tình trạng thành bụng thể hiện tổn thương
của các tạng ở trong ổ bụng vì vậy việc thăm khám một cách kỹ càng của những người có kinh
nghiệm đã mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng và cho đến nay, với những áp dụng
tiến bộ trong các thăm dò bổ trợ, khám lâm sàng vẫn mang tính chất quyết định trong chẩn đoán
và chỉ định cấp cứu bụng ngoại khoa.
Để đánh giá tình trạng thành bụng, người khám cần áp nhẹ toàn bộ bàn tay của mình lên bụng
bệnh nhân, mềm mại ấn từ từ, không khám bằng các đầu ngón tay vì các đầu ngón tay sẽ kích
thích thành bụng tạo ra những đáp ứng của thành bụng do phản xạ. Nguyên tắc đặt ra trong khám
bụng là khám từ vùng không đau đến vùng đau, để so sánh tình trạng cơ thành bụng ở các vùng
bụng đối diện. Thông thường, chỉ có khi thành bụng mềm hoàn toàn mới xác định được các khối u
hoặc các tạng trong ổ bụng như gan, lách, túi mật, thận … to ra còn khi thành bụng đã phản ứng
hoặc co cứng, dấu hiệu này rất khó xác định.
Các điểm đau đặc hiệu. Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến một số điểm
như điểm MacBurney trong bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trong trường hợp gan trái
nung mủ, điểm sườn lưng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp. Đồng thời với việc tìm các điểm
đau đặc hiệu, có một số nghiệm pháp thường được tiến hành cùng với động tác khám. Ví dụ như
nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động của dạ
dày hai quai ruột.
- Nghiệm pháp Murphy nhằm phát hiện dấu hiệu viêm nhiễm của túi mật. Bệnh nhân nằm ngửa,
hai chân chống xuống giường tạo thành một góc 45 độ. Người thày thuốc ngồi ở bên phải, bàn tay
để ở dưới bờ sườn phải. Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ và đẩy lên trên, nếu
túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng động tác hít vào. Cơ chế của nghiệm pháp này là khi bệnh nhân
hít vào, cơ hoành hạ xuống, đẩy gan và túi mật xuống theo. Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi
mật đang bị đẩy xuống do động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc và vì túi mật
bị viêm nên đau và vì thế bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào.
- Nghiệm pháp rung gan nhằm phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay của một bàn
tay áp lên các khoang liên sườn từ thứ 6 trở xuống rồi dùng cạnh của bàn tay kia chặt xuống bàn
tay đang áp vào sườn bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dương tính có nghĩa là bệnh nhân đau nảy
người lên.
- Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột hoặc dạ dày bằng cách búng nhẹ hoặc véo nhẹ
cơ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Nếu dương tính, ta sẽ thấy các nhu
động ruột cuộn lên như rắn bò vì vật dấu hiệu dương tính được gọi là dấu hiệu rắn bò.
Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát hiện tiếng nhu động ruột để phân biệt giữa tắc ruột cơ giới (có
và tăng nhu động) với tắc ruột cơ năng do liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời một số trường
hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu hiện một bệnh cảnh của hội chứng phúc mạc và trong
trường hợp này khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ.
Khám các lỗ thoát vị. Trong khám bụng bình thường nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng,
khám các lỗ thoát vị và thăm trực tràng hoặc âm đạo là những động tác bắt buộc. Thoát vị nghĩa là
một quai ruột chui qua một lỗ ở bên trong ổ bụng (thoát vị trong) hoặc ra dưới da bụng, bẹn, đùi
(thoát vị ngoài). Thoát vị trong thường gặp do lỗ bịt không kín hoàn toàn, thoát vị qua cơ hoành …
còn thoát vị ngoài thường là thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Khám bụng chỉ c
ó thể phát hiện được những thoát vị ngoài. Thông thường, thoát vị không phải là một bệnh ngoại
khoa cấp cứu nhưng khi đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên tắc ruột và muộn hơn, đoạn ruột
này sẽ bị hoại tử do việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn cùng với việc quai ruột phù
nề do mạch mạch và tĩnh mạch trở về bị ứ trệ, càng làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động
mạch. Dấu thoát vị nghẹt là khối thoát vị không tự lên, bệnh nhân đau, nôn và khi khám vào cổ bao
thoát vị, bệnh nhân rất đau. Khi đã xác định là thoát vị nghẹt, mọi động tác thử đẩy khối thoát vị
lên là cấm tuyệt đối vì cho dù khối thoát vị được ấn lên nhưng tiến triển của đoạn ruột này không
xác định được và nếu hoại tử sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trọng. Kể cảc những trường hợp đã
chỉ định mổ, sau khi gây mê, do tác dụng mềm cơ nên một số trường hợp khối thoát vị tự tụt lên.
Trong những trường hợp này, vì sự an toàn của bệnh nhân, ta vẫn phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai
ruột bị sa xuống đồng thời giải quyết nguyên nhân gây thoát vị.
1. Xét nghiệm huyết học: gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố
nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy và hêmatocrit. Hồng cầu và hematocrit tăng trong
trường hợp máu bị cô đặc do mất nước hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các
trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc như vỡ lách hoặc vỡ gan . Thời gian máu đông
và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân. Nhóm máu ABO là đủ
đối với người Việt
Nam và á đông nhưng với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo đảm an
toàn trong truyền máu.
2. Xét nghiệm sinh hoá. Những xét nghiệm sinh hoá thông thường là urê, đường máu. Nếu urê
cao thì phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận và kali máu để đánh giá mức độ suy
thận. Nếu đường máu cao thì phải làm ngay đường niệu để xác định có hay không có bệnh đái tháo
đường. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải. Nếu bệnh nhân có vàng mắt thì
phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nước tiều. Nếu bệnh nhân có tiền sử
tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm gan B….
3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh. - Chụp bụng không chuẩn bị. Các dấu hiệu thu được trên
phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức hơi nước… Chụp bụng không
chuẩn bị một phần giúp cho chẩn đoán xác định (như liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng)
hoặc chẩn đoán phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố
chậu phải do viêm ruột thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu này không thể thay thế cho các dấu hiệu lâm
sàng.
- Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò được áp dụng nhiều vì không gây nguy hiểm và
đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép đánh giá đầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay không. Tiếp
đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định một số tạng tổn thương như hình ảnh dãn đường mật có
hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung và buồng trứng,
tình trạng tuỵ, thận. Đối với tạng rỗng một đôi khi có thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của
ruột. Đối với mạch máu, siêu âm có thể xác định được đường kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện
những túi phình của động mạch chủ hoặc các động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên một nhược
điểm lớn của siêu âm chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng máy và đặc biệt là kinh nghiệm
và trình độ người đọc siêu âm.
- Chụp cắt lớp vi tính. Nhìn chung hiện nay chụp cắt lớp vi tính chưa là một thăm dò thông
thường trong cấp cứu ở nước ta vả lại giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng không hơn nhiều siêu
âm.
4. Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong những trường hợp chảy máu đường tiêu hoá,
một trong những chỉ định rất cần để xác định nguyên nhân chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng.
Trước hết nó xác định chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng
hay do đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay không), đồng thời nó có thể can thiệp cầm
máu tạm thời như tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ
loét.
5. Chọc rửa ổ bụng: Nếu như trong những năm đầu của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng được đề cập
đến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhưng hiện nay phương pháp này đã đưọc thay thế bằng chọc
rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dưới rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý
chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000ml. Sau đó dung nguyên tắc xi phông để cho dịch rửa này tự
chảy ra. Nếu như đại thể xác định rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ
nhưng nêú chưa rõ, người ta mang dịch này đi ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc
rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán cao.
6. Nội soi ổ bụng (Laparoscopy). Trong một số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò,
một số cơ sở có điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi ổ bụng có thể
tiến hành các thủ thuật cần thiết như khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột.
Đây là một hướng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI.
7. Những thăm dò khác: trong những trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo
qua thăm khám toàn thân ta phải cho làm các thăm dò khác như chụp phổi (đối với nghi ngừo lao
phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim). Đặc biệt hiện
nay, trong mối đe doạ của đại dịch HIV, tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao (đặc biệt là nghiện
chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buộc.
KẾT LUẬN :
Khám bụng ngoại khoa được bắt đầu từ hỏi bệnh. Qua hỏi bệnh ta sẽ thu thập được các triệu chứng
cơ năng. Trên cơ sở những triệu chứng cơ năng này ta sẽ tập trung tìm kiếm các triệu chứng thực
thể thông qua động tác khám bệnh. Tập hợp triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể lại ta sẽ
thu được các triệu chứng lâm sàng làm cơ sở cho hướng tới một số chẩn đoán lâm sàng. Từ những
chẩn đoán lâm sàng này ta cho làm thêm các nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm phân biệt
một số biểu hiện lâm sàng giống nhau của một số bệnh khác nhau tiến tới chẩn đoán xác định. Một
khi chẩn đoán xác định đã được rõ ràng, việc xây dựng những phương án điều trị không là khó
khăn. Như vậy muốn điều trị tốt ta phải có được chẩn đoán đúng và muốn có được chẩn đoán đúng
ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng
khác. Khi có được những thông tin này, xác dịnh những chẩn đoán loại trừ hoặc chẩn đoán phân
biệt theo một tư duy logíc để dẫn tới chẩn đoán xác định. Không bao giờ được quên khám toàn thân
để phát hiện những bệnh kềm theo hoặc là những nguyên nhân có thể gây nên những dấu hiệu
bụng ngoại khoa giả như suy tim, viêm phổi.
Câu 4. Chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng:
Câu 5. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cao và tắc ruột thấp:
Câu 7. Các giai đoạn của TR và sinh lý bệnh trong TR:
1. Giai đoạn: 4 giai đoạn
- Gđ 1: Có cơn đau bụng dữ dội, nôn, bí trung đại tiện
- Gđ 2: Cơn đau khu trú tại nơi tổn thương, có thể có nhu động ruột và tiếng óc ách trong bụng ở nơi
tổn thương và trướng bụng khu trú tại vùng đau
- Gđ 3: Nhu động ruột giảm, bụng trướng toàn bộ, đau âm ỉ không thành cơn. Triệu chứng nhiễm
độc toàn thân tăng lên
- Gđ 4: Bụng trướng, nôn nhiều, bí trung đại tiện. Mất nước, nhiễm khuẩn tăng
2. Cơ chế bệnh sinh:
2.1 Rối loạn tại chỗ:
* Tăng nhu động ruột : trên chỗ tắc để thắng lực cản trở cơ giới ở chỗ tắc, thể hiện bằng các cơn
đau. Hậu quả tăng nhu động làm tăng áp lực trong lòng ruột
* Giãn ruột: do ứ đọng dịch trong lòng ruột gây giãn
- Hơi: Các nguồn:
+ Chủ yếu do nuốt vào 70%
+ Vi khuẩn phân huỷ thức ăn 20%
+ Hơi từ mạch máu thoát vào lòng ruột 10%
- Dịch:
+ Từ thức ăn đưa vào
Dịch từ các tuyến tiêu hoá: 8-10l/24h
Hậu quả của trướng ruột là gây tăng áp lực trong lòng ruột. Khi áp lực trong lòng ruột lớn hơn áp lực
tĩnh mạch của các mạch nhỏ ngay thành ruột cũng bị chèn ép gây ứ trệ tuần hoàn thành ruột và
tĩnh mạch hậu quả là tổn thương thành mao mạch do thiếu oxy gây thoát huyết tương và máu
thành ruột vào lòng ruột
Nếu áp lực > 10cm nước gây chảy máu lấm tấm niêm mạc ruột nhưng ruột vẫn chưa bị hoại tử
AL > 20 gây hoại tử ruột
AL> 30 làm cản trở tuần hoàn bạch mạch và mao mạch
AL > 40 hoại tử ruột
AL từ 120-130 vỡ ruột
Hậu quả của trướng ruột sẽ đẩy cơ haònh lên cao làm thông khí ở phổi giảm dần tới suy hô hấp
[
IMG]http://i198.photobucket.com/albums/aa261/digoxin_y34/cochebenhsinhtacruot.jpg[/IMG]
Cơ chế bệnh sinh tắc ruột
Câu 9. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột do u đại tràng phải và u đại tràng trái:
K đại tràng phải đặc biệt là manh tràng hay gặp thể u sùi; còn K đại tràng trái hay gặp thể thâm
nhiễm(thâm nhiễm cứng 1 đoạn đại tràng nên hay gây tắc ruột cấp)
Câu 10. Mục đích điều trị tắc ruột, điều trị nội khoa trước, trong và sau TR:
1. Mục đích:
- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải
- Loại bỏ nguyên nhân gây tắc
- Phục hồi lưu thông ruột
2. Điều trị nội khoa:
- Đặt 4 sond(NP 4 dây)
+ 1 dây truyền tĩnh mạch
+ 1 sonde dạ dày
+ Sonde tiểu qua niệu đạo
+ Sonde hậu môn
- Truyền dịch bồi phụ nước điện giải: ringer lactat, HTN 5%, làm điện giải đồ để bồi phụ cho chính
xác
- Trợ tim: Uoabain
- Kháng sinh: phổi rộng. KS nhằm diệt các vi khuẩn đường ruột và các loại vi khuẩn khác. Vì trong
tắc ruột sức đề kháng của niêm mạc ruột và của cơ thể giảm do đó các loại vi khuẩn sẽ phát triển
càng làm tăng tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, có thể gây sốc nhiễm khuẩn. Kháng sinh thường
dùng là Cephlosporin thế hệ 3 như Cefotaxim, Ceftriaxon
• Lách
• Gan
• Sau phúc mạc
• Ruột non
• Thận
• Bàng quang
• Ruột già
• Cơ hoành, tuỵ.
• Sự giảm tốc đột ngột: làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độ
khác nhau. Tổn thương thường là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại
nơi tiếp giáp với các vị trí cố định.
• Sự đè nghiến: các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thành
ngực sau. Tạng đặc (gan, lách, thận) thường bị tổn thương nhiều hơn
cả.
• Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột: gây vỡ các tạng rỗng
(tuân theo định luật Boyle).
Chẩn đoán chấn thương bụng kín thường khó khăn vì:
Vết thương thấu bụng thường gặp trong cả thời bình lẫn thời chiến.
Tác nhân gây vết thương thấu bụng:
Đối với vết thương thấu bụng do hoả khí, tổn thương có năng lượng truyền
dẫn cao, do đó khó tiên đoán được mức độ tổn thương các tạng trong
xoang bụng (không thể dựa vào tổn thương bề mặt để đánh giá tổn thương
nội tạng).
Đối với vết thương thấu bụng do bị đâm, có thể tiên đoán trước mức độ tổn
thương cũng như tạng bị tổn thương.
2. Chẩn đoán
2.1-Chẩn đoán lâm sàng:
Các dấu hiệu quan trọng nhất chứng tỏ có tổn thương nội tạng là: đau
bụng (đặc biệt đau ngày càng tăng), tụt huyết áp, các dấu hiệu của viêm
phúc mạc, tiểu máu, xuất huyết tiêu hoá.
Cần chú ý là chấn thương các xương sườn cuối, xương chậu, đụng dập
thành bụng cũng gây ra các triệu chứng tương tự như viêm phúc mạc.
Chỉ 65% các trường hợp chảy máu trong xoang bụng được chẩn đoán trên
lâm sàng.
2.1.2-Vết thương thấu bụng:
Khi tiếp nhận BN, cần chú ý khai thác:
Các vết thương nhỏ trên thành bụng thường dễ bị bỏ qua, tuy nhiên chúng
có thể là đường vào của một tổn thương nội tạng.
Vết thương vùng trên rốn có thể là vết thương bụng-ngực. Do đó cần chú ý
đến biểu hiện đau ngực hay khó thở, nghe phổi và chụp phim ngực thẳng.
Phương pháp:
• Mở một lổ nhỏ trên thành bụng vào xoang phúc mạc hay luồn
catheter vào xoang phúc mạc.
• Truyền vào xoang phúc mạc 1000 mL NaCl 0,9%, cho dịch chảy ra
theo cơ chế siphon, lấy dịch làm xét nghiệm.
DPL (+):
• Chấn thương bụng kín: > 10 mL/máu, HC > 100000, BC > 500, dịch
mật, mẩu thức ăn.
• Vết thương thấu bụng: > 10 mL/máu, HC > 10000, BC > 500, dịch
mật, mẩu thức ăn.
2.2.3-CTscanner:
• CT là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán tổn thương tạng đặc (gan,
lách, thận).
• CT có thể xác định có máu trong xoang phúc mạc. Tuy nhiên, FAST
cũng có thể xác định được với thời gian nhanh hơn. Tuy nhiên, CT có
thể xác định nguồn chảy máu (dấu hiệu thuốc cản quang thoát
mạch), điều mà siêu âm và DPL không làm được.
• CT cũng có thể chẩn đoán các tổn thương sau phúc mạc.
Hạn chế của CT: khó chẩn đoán tổn thương tuỵ, cơ hoành và tạng rỗng.
Đối với vết thương thấu bụng, X-quang là chỉ định bắt buộc, nhất là khi vết
thương bụng nằm ở vùng trên rốn. Các dấu hiệu bất thường có thể gặp:
tràn máu/tràn khí màng phổi, bóng tim to, liềm hơi dưới hoành…
3. Điều trị
3.1. Thái độ chẩn đoán và xử trí
3.1.1-Chấn thương bụng kín:
Can thiệp phẫu thuật ngay nếu BN có:
Nếu không có một trong ba biểu hiện trên, thực hiện FAST:
• Vết thương do bị đâm: thám sát vết thương: gây tê tại chỗ, mở rộng
vết thương, thám sát từng lớp thành bụng. Nếu có tổn thương lớp
cân sau, chỉ định DPL.
• Vết thương do hoả khí, chỉ định DPL.
• Nếu DPL (+), chỉ định phẫu thuật.
• Thái độ và thời gian hồi sức trước mổ tuỳ thuộc vào tình trạng BN
(đặc biệt là sinh hiệu) khi nhập viện.
• Đặt một hay nhiều đường truyền bằng catheter có khẩu kính lớn (16-
18 Fr) ở chi trên. Có thể đặt thông tĩnh mạch trung ương.
• Hồi sức nhanh bằng dịch truyền. Dung dịch lựa chọn là Ringer’s
lactate, NaCl 0,9%, các dung dịch đại phân tử.
• Nếu lượng máu mất 20-40% và chưa có kết quả nhóm máu: truyền
trước 2 đơn vị máu nhóm O Rh (-).
• Kháng sinh luôn cần thiết.
• Đảm bảo giữ ấm cho BN trước trong và sau mổ (sưởi ấm, mền đắp,
thiết bị làm ấm máu và các loại dịch truyền).
• Đặt thông dạ dày để tránh trào ngược trong quá trình gây mê.
• Đặt thông tiểu để đánh giá chức năng thận và hiệu quả của việc hồi
sức.
• Đè vào động mạch chủ bụng ngay dưới hoành nếu BN truỵ mạch khi
mở bụng .
• Nhét bốn miếng gạc bụng vào dưới hoành và hai hốc chậu.
• Nhét gạc ép vào các tạng đặc bị tổn thương.
• Kiểm tra mạc treo ruột non, kẹp các mạch máu đang chảy.
• Thám sát gan, lách.
• Thám sát toàn bộ ống tiêu hoá từ tâm vị đến trực tràng. Kẹp tạm hai
đầu đoạn có tổn thương (hay khâu đóng bằng stapler) trước khi tiếp
tục thám sát.
• Mở phúc mạc sau thám sát thận.
Loét dạ dày-tá tràng là một quá trình bệnh lý diễn tiến mãn tính (trừ
trường hợp loét do sang chấn). Thủng hay chảy máu ổ loét là diễn tiến cấp
tính của ổ loét mãn tính, thường có liên quan đến việc sử dụng các thuốc
kháng viêm non-steroid.
Trong hai thập niên trở lại đây, tần suất của loét dạ dày-tá tràng ngày
càng giảm, nhưng tần suất các biến chứng của loét (thủng và xuất huyết)
không thay đổi. Tần suất mắc bệnh càng tăng khi tuổi càng lớn. Nam và
nữ có tỉ lệ mắc bệnh xấp xỉ nhau.
• Thủng
• Chảy máu
• Xơ hoá, dẫn đến nghẹt môn vị
2. Chẩn đoán
2.1 Chẩn đoán loét dạ dày - tá tràng
2.1.1-Chẩn đoán loét:
Triệu chứng cơ năng (chỉ có tác dụng gợi ):
• Đau vùng thượng vị. Nếu điển hình: cơn đau do loét dạ dày xuất hiện
một thời gian ngắn sau khi ăn, cơn đau do loét tá tràng xuất hiện khi
dạ dày trống (bụng đói). Đối với loét tá tràng, cơn đau sẽ dịu khi BN
dùng thuốc làm trung hoà tính acid của dịch vị hay ăn một ít thức
ăn. BN loét tá tràng có thể đau lan ra sau lưng.
• Các triệu chứng khác: đầy bụng, ợ chua, ợ hơi…
Các dấu hiệu cảnh báo ổ loét sắp sửa hay đã có biến chứng:
Các chẩn đoán phân biệt sau có thể được đặt ra:
X-quang dạ dày cản quang với phương pháp đối quang kép:
• Có thể chẩn đoán xác định loét lên tới 80-90% các trường hợp
• Giá trị chẩn đoán của phương pháp này thay đổi nhiều, phụ thuộc
vào kỹ thuật chụp và vị trí ổ loét
• Không thể loại trừ được ung thư dạ dày dạng loét
Soi dạ dày-tá tràng với ống soi mềm kèm sinh thiết:
• Chẩn đoán mô học: được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán
nhiễm H. pylori.
• Test urease nhanh (CLOtest- Campylobacter-like organism): cho mẩu
sinh thiết vào môi trường có chứa urê và chất chỉ thị pH. Nếu mẫu
sinh thiết có H. Pylori, men urease của H. Pylori sẽ chuyển hoá urê
thành HCO3-, kiềm hoá môi trường và làm đổi màu của chất chỉ thị.
• Cấy khuẩn: có độ nhạy thấp hơn hai test nói trên nhưng độ đặc hiệu
100%. Thường chỉ được chỉ định cho mục đích nghiên cứu hay nghi
ngờ H. pylori đã đề kháng với các phác đồ điều trị tiêu chuẩn.
• Xét nghiệm tìm kháng thể H. pylori trong máu toàn phần hay huyết
thanh (ELISA): có giá trị chẩn đoán cao đối với BN được chẩn đoán
nhiễm H. pylori lần đầu và chưa được điều trị trước đó.
• Test hơi thở-urê: cho BN uống urê mà thành phần carbon được đánh
dấu đồng vị phóng xạ (C13, C14). Nếu BN bị nhiễm H. pylori, carbon
đồng vị phóng xạ sẽ hiện diện trong hơi thở của BN và được phát
hiện bằng máy quang phổ hay máy đếm phóng xạ. Đây là phương
pháp được chọn lựa để đánh giá hiệu quả của việc điều trị.
• Xét nghiệm tìm kháng nguyên H. pylori trong phân: thường được chỉ
định cho trẻ em.
BN không có các yếu tố nguy cơ kể trên, không sử dụng thuốc kháng viêm
non-steroid, không nghĩ đến các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự:
điều trị thử với thuốc kháng H2 hay ức chế bơm proton. Nếu thất bại: xét
nghiệm ELISA tìm kháng thể H. pylori.
Đau đột ngột và dữ dội vùng thượng vị, sau đó lan khắp bụng.
Khám lâm sàng: bụng gồng cứng như gỗ. Trường hợp lổ thủng nhỏ, mức độ
đau có thể ít hơn, bụng ít đề kháng hơn, hay có thể chỉ đề kháng vùng
thượng vị và 1/2 bụng bên phải.
• Liềm hơi dưới hoành hiện diện trong 80% các trường hợp (hình 1)
Hình 1- Hình ảnh liềm hơi dưới hoành hai bên trong thủng ổ loét dạ dày-tá
tràng
• Nếu X-quang không thấy liềm hơi, nhưng lâm sàng vẫn nghĩ nhiều
đến thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, có thể bơm hơi dạ dày để chụp lần
hai.
• Kỹ thuật bơm hơi: đặt thông dạ dày, bơm 300 mL hơi (có thể ít hay
nhiều hơn, cho đến khi BN cảm thấy căng tức hay gõ vang vùng
thượng vị), cho BN nằm ngữa trong 5 phút sau đó đưa đi chụp X-
quang.
Có thể chụp X-quang dạ dày cản quang với thuốc cản quang tan trong
nước (Telebrix) để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày-tá tràng: trên phim thấy
thuốc dò vào xoang bụng.
• Viêm tuỵ cấp: là bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt trước tiên (bảng 1)
• Viêm dạ dày cấp
• Cơn đau quặn mật
• Xoắn ruột, nhồi máu mạc treo ruột
• Viêm ruột thừa cấp
X-quang dạ dày cản quang: trong trường hợp môn vị bị nghẹt hoàn toàn có
thể thấy các dấu hiệu điển hình sau (hình 2):
• Dạ dày dãn to (đáy có thể thòng quá mào chậu)
• Dấu hiệu của sự ứ đọng trong dạ dày: hình ruột bánh mì, hình ba
tầng…
• Thuốc không thoát qua tá tràng
• Phần hang vị hai bờ vẫn mềm mại (nguyên nhân do loét) hay có hình
lõi táo (nguyên nhân do ung thư hang vị)
Trong giai đoạn sau, liệt dạ dày là chẩn đoán phân biệt cần được đặt ra
trước tiên. Liệt dạ dày thường xảy ra ở BN tiểu đường.Để chẩn đoán xác
định liệt dạ dày, cần xạ hình dạ dày với thức ăn có trộn đồng vị phóng xạ,
hay đo áp lực hang vị-tá tràng.
Trước một BN có hội chứng ứ đọng dạ dày và không loại trừ được tổn
thương ác tính ở hang vị, nội soi là phương tiện chẩn đoán được chỉ định
trước tiên. Nếu tình trạng ứ đọng thường xuyên, BN cần được đặt thông,
đôi khi kết hợp với bơm rửa dạ dày, đảm bảo dạ dày trống trước khi tiến
hành nội soi.
X-quang dạ dày-tá tràng hay CT có thể được chỉ định để loại trừ các
nguyên nhân gây nghẹt ở tá tràng hay hỗng tràng
Trong trường hợp nghi ngờ liệt dạ dày, xạ hình dạ dày với thức ăn có trộn
đồng vị phóng xạ để đánh giá sự tiêu thoát dạ dày là phương tiện chẩn
đoán được chọn lựa.
Để chẩn đoán xác định loét dạ dày-tá tràng chảy máu, nội soi thực quản-
dạ dày-tá tràng là bắt buộc. Nội soi có thể chẩn đoán nguồn gốc chảy
máu, đồng thời có thể can thiệp cầm máu.
Cần chú ý là nội soi không thể phát hiện ổ loét tá tràng nằm ở vị trí thấp
(D2) chảy máu. Trong trường hợp này, X-quang động mạch thân tạng có
thể được chỉ định.
Bước 1: chẩn đoán xác định có chảy máu đường tiêu hoá. Dựa vào hai
triệu chứng nôn máu và tiêu phân đen. Cần chú ý đến các trường hợp “giả
nôn máu” (ăn tiết canh hay các thực phẩm có màu đỏ) hay “giả tiêu phân
đen” (sử dụng các loại thuốc như bismuth).
Bước 2: chẩn đoán chảy máu đường tiêu hoá trên hay dưới (bảng 3). Chảy
máu đường tiêu hoá trên có nguồn gốc chảy máu nằm trên góc Treitz.
Bước 3: đánh giá tình trạng huyết động (bảng 4) và có các biện pháp hồi
sức ban đầu thích hợp.
Nội soi cấp cứu được chỉ định khi BN có nôn máu hay có tình trạng giảm
thể tích tuần hoàn khi nhập viện. Nếu BN nôn máu lượng nhiều, cần đặt
thông bơm rửa dạ dày trước khi tiến hành nội soi. Đối với BN có tri giác sút
giảm, cần cân nhắc đến việc đặt thông khí quản trước khi tiến hành nội
soi.
Các xét nghiệm cần được thực hiện đối với BN chảy máu đường tiêu hoá
trên:
quyhd4789
Xem hồ sơ
Send a private message to quyhd4789
Gửi Email cho quyhd4789
Tìm bài gởi bởi quyhd4789
Thêm quyhd4789 vào sổ liên lạc
#3
28-10-2009, 02:40 AM
Tham gia : Oct 2009
Đến từ : Học Viện Quân
Y
congchuabuon Bài gởi : 4
Cám ơn : 19
Được cám ơn 2/1 bài
viết
congchuabuon
Xem hồ sơ
Send a private message to congchuabuon
Gửi Email cho congchuabuon
Tìm bài gởi bởi congchuabuon
Thêm congchuabuon vào sổ liên lạc
#4
30-11-2009, 09:35 PM
Tham gia : Apr 2009
Đến từ : HVQY
bangchucesc Bài gởi : 2
Cám ơn : 0
Được cám ơn 6/2 bài
viết
---------- Post added at 09:35 PM ---------- Previous post was at 08:31 PM ----------
Sự hiện diện của vi khuẩn trong dịch mật và ứ đọng mật là hai nguyên nhân chính. Ứ đọng mật có
thể mắc phải (chấn thương, xơ hẹp Oddi, rối loạn vận động Oddi…) hay bẩm sinh (bệnh Caroli, viêm
đường mật xơ hoá, nang đường mật…).
Hầu hết (95%) ung thư tuỵ xuất phát từ phần ngoại tiết của tuỵ. 80% ung thư tuỵ là adenocarcinoma.
Các bệnh lý ác tính khác của tuỵ bao gồm: ung thư nang tuyến (acinar cell carcinomas), ung thư mô
liên kết của tuỵ (sarcomas), ung thư mô bạch huyết của tuỵ (lymphomas) và ung thư tế bào đảo tuỵ.
Sỏi ống mật chủ ở VN thành phần chủ yếu là săc tố mật, nhân là xác hoặc trứng giun đũa. Yếu tố giun
lên đường mật và nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi.
Còn chưa rõ, tuy nhiên có 3 yếu tố nguy hiểm có vai trò (đái đường, nghiện thuốc, uống rượu)
Sỏi thường mềm, màu đen, nhiều viên. Sỏi hay nằm ở đoạn sau tá tụy và đáy ống mật chủ.Ống mật
chủ thường giãn to ở phía trên sỏi , thành ống giãn mỏng sau viêm dày lên và có các mạch máu tân
tạo.Dịch mật thường nhiễm khuẩn, chủ yếu là Ecoli.
- Ung thư thường gặp ở đầu tuỵ (70%), ít hơn ở thân và hiếm gặp hơn ở đuôi tuỵ
- Ung thư thường gặp nhất là Adeno carcinom (90%) có cấu trúc tuyến của tuỵ.Tế bào biến đổi cấu
trúc gen được sắp xếp hoàn toàn không đều nhau
Đau vùng hạ sườn phải:
- Thường đau lăn lộn, phải chổng mông lên cho đỡ đau.
- Đau lan lên vai phải hay lan ra sau lưng.
- Sau ăn càng đau hơn ( do kích thích co bóp đường mật )
- Cơn đau kéo dài có khi đến 1-2 giờ.
Sốt.
- Sẩy ra đồng thời hoặc vài giờ sau khi đau.
- Sốt cao 39-40 độ kèm theo rét run và vã mồ hôi.
vàng da, vàng niêm mạc mắt.
Là triệu chứng xuất hiện muộn hơn, lúc đầu chỉ vàng nhẹ ở niêm mạc mắt , sau vàng tăng dần, đến
vàng cả ở da, vàng thẫm.
Cả ba triệu chứng đau, sốt, vàng da diễn ra theo trình tự thời gian là đặc điểm đặc trưng của sỏi ống
mật chủ.
Nếu bn đã bị bệnh từ lâu thì các đợt đau, sốt vàng da ấy cứ tái đi tái lại nhiều lần.
Tam chứng charcot tái đi tái lại
Đau:Đau ở 1/4 trên bụng trái, thường gặp ung thư ở thân và đuôi tuỵ
- Đau ở bụng dưới trong thời gian dài trước khi biểu hiện các triệu chứng khác gợi ý cho ta phải chú ý
tới ung thư tuỵ
- 2/3 số bệnh nhân đau bụng 3 tháng trước khi có vàng da
- Bệnh nhân có u bóng Vater thường không đauVàng da Vàng da thường là hậu quả và kèm theo
ngứa Vàng da tắc mật tiến triển từ từ, ngày càng tăng dần, nếu vàng da có tính chất đậm mà không
có đau là triệu chứng có giá trị (khác với vàng da tắc mật do sỏi)
- Có một số trường hợp kèm lách to do ung thư thân và đuôi tuỵ chèn vào tĩnh mạch láchSốt: Nhiệt độ
tăng kèm rét run như triệu chứng của áp xe đường mật gặp ở 10% bệnh nhân có ung thư đầu tuỵ,
nhưng không thường xuyên thấy nhiễm trùng đường mậtHay gặp sút cân, thường là 2 tháng trước khi
đến gặp thầy thuốc
- Đầy hơi, nôn, chướng bụng, thiếu máu, ỉa chảy, táo bón, mệt mỏi (ít có giá trị bệnh lý)Bạch cầu
tăng, Amylaza máu tăng
- Hút dịch tá tràng xét nghiệm có thể thấy tế bào ung thư
- Bilirubin máu tăng nhất là bilirubin tự do
- Nước tiểu có muối mật và sắc tố mật
- Phosphataza kiềm tăng, đến giai đoạn cuối lại giảm
Nếu ung thư thân tuỵ thì có kèm theo đái đườngX quang
- Chụp khung tá tràng thấy khung tá tràng giãn rộngChụp tĩnh mạch lách-cửa có hình ảnh chèn ép
của u vào tĩnh mạch cửaChụp động mạch tuỵ là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán trên bệnh nhân
nghi ngờ có u tuỵSiêu âmChụp C.TChẩn đoán trong khi mổ
Điều trị sỏi OMC nhằm lấy sỏi, tạo lưu thông mật ruột, dẫn lưu tình trạng nhiễm trùng đường mật.
Điều trị nội khoa để chẩn bị cho điều trị ngoai khoa đạt kết quả tốt
- Thông thường sỏi OMC nên mổ có kế hoạch, trước mổ cần:
Truyền dich, điện giải
Kháng sinh, sinh tố B, C K lợi mật, chống co thẳt cơ trơn.
Trợ tim, giảm đau …
Nuôi đưỡng đường tĩnh mạch
Tuy nhiên nếu sau điệu trị nội khoa 24-48 giờ mà tình trạng nhiễm trùng và tắc mật không đỡ thì cần
phẫu thuật can thiệp sớm.
ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật triệt đểPhẫu thuật của WhipplePhẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ Phẫu thuật
FortneerPhẫu thuật tối thiểu
Những ung thư tuỵ không có khả năng phẫu thuật có thể chỉ định phẫu thuật tối thiểu, nhằm mục
đích sau:
- Làm nhẹ bớt vàng da, ngứa, tắc mật
- Làm giảm bớt cản trở dạ dày
biến chứng:
Cấp tính:
Viêm phúc mạc mật,viêm tuỵ cấp,thấm mật phúc mạc,chảy máu đường mật,shock mật,hội chứng
gan thận,viêm mủ đường mật
Mạn tính:
Viêm gan mạn,xơ gan,abces,viêm chít hẹp
Abces Gan
I. Đại cương
áp xe gan do Amip là một bệnh hay gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn gan
mật.
1. Sự thường gặp
• Theo Harrisson 1995 bệnh Amip ở Hoa kỳ chiếm 1-5% tổng số các
bệnh nhiễm khuẩn, còn các xứ nhiệt đới thì chiếm 25%. Riêng áp xe
gan do Amip gặp nhiều ở các nước như: Mexico ( Nam mỹ ), Đông
nam á, Tây phi và Nam phi.
• Theo thống kê của OMS (1985 ): châu Phi là nơi có tỷ lệ áp xe gan do
Amip cao nhất 43,6% các bệnh gan mật nhiệt đới.
• ở Việt nam: tại bệnh viện Bạch Mai từ 1977-1990 gặp 158 ca Nguyễn
Khánh Trạch (1991). Tại Quân y viện 108 từ 1988-1994 gặp 82 ca Vũ
Bằng Đình (1995)
• Thống kê tử vong của Quân y viện 103 từ 1982-1992 tử vong do áp
xe gan chiếm 3,7% các bệnh về tiêu hoá và 0,86% trong tử vong
chung Hoàng Gia Lợi (1993 ).
• Giai đoạn xung huyết: gan to, đỏ đặc biệt đỏ xẫm tại ổ viêm nhiễm.
• Giai đoạn thành ổ: ổ áp xe hình thành ổ mủ có màu Sôcôla (do tan
máu tại chỗ ) thường là một ổ mủ lớn chứa 1- 2 lít mủ, cũng có thể
vài ổ nhỏ thông với nhau.
• áp xe gan thế điển hình là thể hay gặp nhất chiếm khoảng 60-70%
trường hợp, có 3 triệu chứng chủ yếu hợp thành tam chứng Fontam
( sốt, đau hạ sườn phải, gan to ).
o Sốt : có thể 39 - 400C, có thể sốt nhẹ 37.5 - 380C. Thường sốt
3 - 4 ngày trước khi đau hạ sườn phải và gan to nhưng cũng có
thể xảy ra đồng thời với 2 triệu chứng đó.
o Đau hạ sườn phải và vùng gan : đau mức độ cảm giác tức nặng
nhoi nhói từng lúc, đau mức độ nặng, đau khó chịu không dám
cử động mạnh. Đau hạ sườn phải xuyên lên vai phải, khi ho
đau tăng. Đau triền miên kéo dài suốt ngày đêm.
o Gan to và đau : gan to không nhiều 3-4 cm dưới sườn phải
mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau. Làm nghiệm pháp rung gan (+),
dấu hiệu Iouddlow (+).
• Ngoài tam chứng Fontan là chủ yếu có thể gặp một số triệu chứng
khác ít gặp hơn:
o Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu giống lỵ, xảy ra
đồng thời với sốt trước hoặc sau sốt vài ba ngày.
o Mệt mỏi, gầy sút nhanh làm cho chẩn đoán nhầm là ung thư
gan.
o Có thể có phù nhẹ ở mu chân (cắt nghĩa dấu hiệu này: do nung
mủ kéo dài dẫn đến hạ Protein máu gây phù).
o Cổ trướng: Đi đôi với phù hậu quả của suy dinh dưỡng, không
có tuần hoàn bàng hệ.
o Tràn dịch màng phổi : thường do áp xe vỡ ở mặt trên gan gần
sát cơ hoành gây phản ứng viêm do tiếp cận, do đó tràn dịch
không nhiều thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm lẫn với các bệnh ở
phổi.
o Lách to : rất hiếm gặp, lách to ít l - 2cm dưới bờ sườn trái dễ
nhầm với xơ gan khoảng cửa.
• BC tăng.
• Máu lắng tăng.
b. X quang phổi
c. Soi ổ bụng
• Hoặc thấy trực tiếp ổ áp xe: là một khối lồi lên trên mặt gan với
những biểu hiện của viêm nhiễm như xung huyết, phù, dầy dính, hạt
Fibrin.
• Hoặc thấy hình ảnh gián tiếp của áp xe gan như: gan to và những
biểu hiện viêm nhiễm trên. Cần chú ý những biểu hiện của viêm
nhiễm chỉ chiếm từng phần của gan mà không chiếm toàn bộ gan, vì
áp xe gan là một bệnh khu trú ở gan.
d. Siêu âm gan
• áp xe gan a mip ở giai đoạn viêm và hoại tử thể hiện thành một khối
đặc tăng âm hoặc giảm âm, sang giai đoạn áp xe đã có mủ sẽ thấy
một hình hốc rỗng âm, ở giữa có một số âm đậm rải rác (do những
mảnh mô hoại tử tạo ra) hoặc 2, 3 ổ áp xe rời nhau ở cùng một phân
thuỳ hoặc ở nhiều phân thuỳ khác nhau. Kích thước ổ áp xe gan do a
mip tương đối lớn thường từ 5 -10cm.
• Phản ứng miễn dịch huỳnh quang với a mip: các chất nhuộm huỳnh
quang Flourescein, Isothioxynat đã ra đời kỹ thuật miễn dịch huỳnh
quang và được Coobs thực hiện lần dầu tiên năm 1941, phản ứng
ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng Elisa
(Enzyme-linked-sorbent-assay). Trong đó phản ứng huỳnh quang với
Amip và phản ứng ELISA có với một men thích hợp là hai phản ứng
rất có giá trị để chẩn đoán áp xe gan Amip với độ nhạy và tính đặc
hiệu cao, phản ứng được coi là dương tính khi hiệu giá ngưng kết >
l/160 đối với phản ứng miễn dịch huỳnh quang và > l/200 đối với
phản ứng ELISA.
c. Chọc hút ổ áp xe
• Đây là phương pháp tốt nhất nhưng rất khó, tỉ lệ thấy được Amip chỉ
đạt l - 5% trường hợp.
b. Nếu không có điều kiện tìm thấy Amip trong mủ Phải dựa vào các phản
ứng huyết thanh như:
• Phản ứng miễn dịch huỳnh quang với Amip và phản ứng ELISA.
• Lâm sàng áp xe gan do Amip: không vàng da, không có tiền sử sỏi
mật, giun chui ống mật.
• Mủ của áp xe gan do Amip: không có mùi thối, nuôi cấy không có vi
trùng mọc.
• Chụp ổ áp xe gan do Amip sau khi bơm thuốc cản quang vào ổ áp xe
thấy ổ áp xe đơn độc, thành ổ áp xe không nhẵn.
• Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống Amip và không dùng kháng
sinh thấy có kết quả tốt.
• Ung thư gan và áp xe gan Amip có một số triệu chứng giống nhau
trong một số trường hợp: áp xe gan thể giả ung thư và ung thư thể
giả áp xe. Tuy nhiên giữa chúng cũng có những dấu hiệu lâm sàng
khác nhau.
• Thay đổi ở da và niêm mạc: xạm da, giãn mạch, bàn tay son, môi
tím... thường gặp trong ung thư gan, hiếm gặp trong áp xe gan
Amip..
• Lách to thường gặp trong ung thư gan, không gặp trong áp xe gan
Amip.
• Kém ăn: trong ung thư gan kém ăn vì trướng bụng, khó tiêu, ậm ạch,
trong áp xe gan do Amip chán ăn vì mệt ăn không ngon miệng.
• Ngoài các dấu hiệu lâm sàng kể trên nêu sự khác nhau giữa ung thư
gan và áp xe do Amip, nhưng để chắc chắn cần: chọc thăm dò làm
tổ chức học, tế bào học để phân biệt..
• Biến chứng này dẫn tới cơ thể ngày càng suy kiệt và bệnh nhân sẽ tử
vong.
V. Điều trị
1. Dùng thuốc chống Amip đơn thuần
a. Chỉ định:
• Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần với các áp xe gan do Amip thể nhẹ
hoặcthể vừa.
• Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần với loại áp xe gan Amip có kích
thước không lớn quá (đường kính khoảng 6cm ).
• Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần cho những bệnh nhân bị áp xe gan
do Amip đến sớm ( trước 1 tháng ).
• Chọc hút mủ dưới hướng dẫn của soi ổ bụng hoặc của siêu âm. Số
lần chọc hút có thể 1,2 thậm chí 3 lần. Thực tiễn cho thấy có trường
họp chọc hút tới 2,5 lít mủ phối hợp với thuốc diệt Amip khỏi hoàn
toàn.
• Chỉ định : ngày càng thu hẹp, chỉ giới hạn trong một số trường hợp
sau:
o Khi áp xe gan đã biến chứng nguy hiểm.
o ở bệnh nhân áp xe gan có đe dọa biến chứng nhưng vì một lý
do nào đó không chọc hút mủ ổ áp xe được thì phải phẫu
thuật.
o Bệnh nhân bị áp xe gan Amip đến quá muộn (khi bệnh kéo dài
trên 4 tháng) điều trị nội khoa bằng chọc hút mủ và thuốc diệt
Amip không có kết quả.
o ổ áp xe quá to, gan to quá rốn tới hố chậu và nổi phồng lên, sờ
vào thấy căng như một bọc nước.
• Các thuốc diệt Amip mới & Một số quy trình điều trị áp xe gan Amip
Thuốc mới:
Tổn thương của tuỵ bị viêm cấp thay đổi, từ phù nề đến hoại tử hay hoại tử
xuất huyết.
Biểu hiện lâm sàng của BN bị viêm tuỵ cấp thay đổi, từ đau nhẹ vùng
thượng vị đến sốc, nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan và tử vong.
• Không nhất thiết phải có sỏi kẹt ở ngã ba mật-tuỵ hay Oddi. Sỏi di
chuyển qua vùng này đủ gây ra viêm tuỵ cấp.
• Nút sỏi bùn hay sỏi vi thể (đường kính nhỏ hơn 3mm) có thể gây
viêm tuỵ cấp.
• Nếu không xử trí nguyên nhân, 38% sẽ viêm tuỵ tái phát.
• Thời gian viêm tuỵ tái phát trung bình 108 ngày.
Viêm tuỵ nặng (hoại tử, xuất huyết) chiếm 1/10 các trường hợp. Viêm tuỵ
cấp thể nặng có thể dẫn đến các biến chứng sớm và biến chứng muộn.
2-Chẩn đoán:
2.1-Chẩn đoán lâm sàng:
2.1.1-Triệu chứng cơ năng:
Điển hình là cơn đau bụng với các tính chất sau:
• Đau đột ngột, thường 1-3 giờ sau bữa nhậu hay bữa ăn nhiều mỡ
• Đau giữa bụng (có thể lệch sang trái hay phải khi viêm khu trú ở đầu
hay đuôi tuỵ)
• Mức độ thay đổi. Tuy nhiên, đa số trường hợp mức độ đau từ nhiều
đến trầm trọng.
• Đau liên tục
• Lan ra sau lưng (50% các trường hợp)
• Nằm nghiêng hay sấp sẽ bớt đau
Nôn ói: nôn nhiều lần, không giảm đau sau nôn.
• Là xét nghiệm được thực hiện rộng rãi nhất. Amylase huyết tương
bắt đầu tăng 2-12 giờ kể từ lúc khởi đau và giảm trở về bình thường
trong vòng 7 ngày. Amylase huyết tương tăng kéo dài hơn 7 ngày
chứng tỏ viêm tuỵ cấp đã diễn tiến đến giai đoạn hình thành nang
giả tuỵ , áp-xe tuỵ, dò tuỵ.
• Amylase cao hơn mức bình thường từ 3 lần trở lên có giá trị cao
trong chẩn đoán viêm tuỵ cấp.
• Amylase nước tiểu tăng trong khoảng thời gian kéo dài hơn so với
amylase huyết tương.
• Mức độ tăng amylase không tương quan với mức độ viêm tuỵ.
• Amylase trong viêm tuỵ cấp do sỏi tăng cao hơn viêm tuỵ do rượu.
• Ngoài viêm tuỵ, amylase còn tăng trong một số bệnh lý bụng cấp
khác (bảng 1). Các bệnh lý này thường có amylase tăng cao hơn
mức bình thường 2-3 lần.
• Trong một số trường hợp viêm tuỵ cấp, amylase huyết tương và
nước tiểu ở giới hạn bình thường.
• P-amylase tăng đặc hiệu cho viêm tuỵ cấp hơn amylase (p-amylase
do tuỵ tiết ra, s-amylase do tuyến nước bọt, ống dẫn trứng, buồng
trứng, nội mạc tử cung, tiền liệt tuyến, vú, phổi, gan tiết ra).
2.3.3-CT scan:
Chỉ định:
• Viêm tuỵ thể nặng (nhằm đánh giá các biến chứng)
• Nghi ngờ viêm tuỵ do u tuỵ
• Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác: xoắn ruột, nhồi máu mạc
treo ruột…
CT có cản quang (tĩnh mạch và trong dạ dày) là “tiêu chuẩn vàng” trong
chẩn đoán viêm tuỵ hoại tử.
Kỹ thuật: bơm thuốc cản quang vào dạ dày 15-30 phút trước khi tiến hành.
Chụp lần đầu sau đó bơm thuốc cản quang vào lòng mạch và chụp lần hai.
Mô tuỵ bình thường có độ cản quang 30-40 HU (đơn vị Hounsfield), khi
bơm thuốc cản quang tăng lên 100-150 HU.
Hình 1- Hình ảnh viêm tuỵ cấp trên CT: A-viêm tuỵ phù nề với một ổ tụ
dịch cạnh tuỵ, B-viêm tuỵ hoại tử
Đánh giá tiên lượng viêm tuỵ cấp dựa vào tiêu chuẩn Balthazar (bảng 2):
2.3.4-Siêu âm:
• Ít có giá trị trong chẩn đoán viêm tuỵ. Tuy nhiên, trong trường hợp
viêm tuỵ do sỏi mật, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh
được chỉ định trước tiên
• Có giá trị khi dùng để khảo sát túi mật (nếu nghĩ đến viêm tuỵ do sỏi
mật).
• Siêu âm qua nội soi: có thể xác định được nút sỏi bùn hay sỏi vi thể,
hai nguyên nhân gây viêm tuỵ mà siêu âm thông thường không phát
hiện được.
X-quang bụng được chỉ định chủ yếu để chẩn đoán phân biệt với thủng
tạng rỗng.
Để chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp, cho đến thời điểm hiện nay, amylase
vẫn là xét nghiệm được chỉ định trước tiên.
Ngoài amylase, một số xét nghiệm khác cũng được chỉ định (bảng 3),
nhằm mục đích chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác và đánh giá
nguyên nhân của viêm tuỵ.
Bước 2-Chẩn đoán nguyên nhân viêm tuỵ cấp:
Khai thác tiền căn, bệnh sử và thăm khám lâm sàng sẽ có hướng chẩn
đoán phân biệt giữa viêm tuỵ cấp do rượu và do sỏi mật (bảng 4).
Bước 3-Đánh giá mức độ trầm trọng của viêm tuỵ cấp:
Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ trầm trọng của viêm tuỵ cấp.
Đánh giá theo tiêu chuẩn Ranson:
• Bao gồm 11 tiêu chuẩn, được đánh giá khi nhập viện và sau 48 giờ,
chớ không phải tại thời điểm nào khác.
• Các tiêu chuẩn thay đổi, phụ thuộc vào viêm tuỵ cấp do rượu hay do
sỏi mật.
• Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 77%.
Phân loại theo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation):
• Có thể đánh giá tại bất kỳ thời điểm nào của căn bệnh
• Phức tạp, không được áp dụng phổ biến trên lâm sàng
• Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 84%
Chọc rửa xoang phúc mạc: có độ đặc hiệu cao (93%) nhưng độ nhạy thấp
(54%).
• Được sản xuất ở gan, do đáp ứng không đặc hiệu với các quá trình
viêm cấp.
• CRP > 6 sau 24 giờ, hay > 7 sau 48 giờ kể từ lúc khởi phát viêm tuỵ
cấp: viêm tuỵ trầm trọng.
• Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 71%
Hiện nay CT là phương tiện được chọn lựa để đánh giá tiên lượng của viêm
tuỵ cấp. Ưu điểm của CT:
3-Điều trị:
3.1-Nội dung điều trị nội khoa:
• Bồi hoàn nước điện giải là biện pháp điều trị quan trọng nhất.
• Không ăn uống qua đường miệng trong vài ngày đầu. Cho BN ăn trở
lại khi BN bớt đau, bụng xẹp và có cảm giác thèm ăn.
• Giảm đau với acetaminophen, tramadol, meperidine.
• Truyền máu khi HCT giảm.
• Insulin được chỉ định khi glycemia tăng.
• Can-xi được chỉ định khi nồng độ can-xi huyết tương giảm.
• Kháng sinh được chỉ định trong viêm tuỵ nặng, nhằm hạ thấp tỉ lệ
nhiễm trùng. Thuốc có độ thâm nhập vào mô tuỵ tốt thường được
chọn (imipenem và ciplastatin, metronidazole và levofloxacin…).
• Đảm bảo cân bằng nitơ dương tính bằng dinh dưỡng qua đường tĩnh
mạch (bổ sung hay toàn bộ).
• Không cần thiết phải đặt thông dạ dày, nếu BN không nôn ói hay
bụng không chướng nhiều.
• Các loại thuốc làm giảm chức năng tuỵ ngoại tiết (hút thông dạ dày,
kháng acid, kháng thụ thể H2, anticholinergic, glucagons, calcitonin,
somatostatin…) không làm thay đổi tỉ lệ biến chứng, thời gian nằm
viện cũng như tỉ lệ tử vong.
3.2-Chỉ định ERCP lấy sỏi và cắt cơ vòng (ERCP can thiệp):
• Chẩn đoán không rõ ràng (không loại trừ được thủng tạng rỗng, xoắn
ruột, nhồi máu mạc treo ruột…)
• Xuất huyết nội
• Tụ dịch quanh tuỵ nhiễm trùng hay áp-xe tuỵ đã chọc hút nhưng
thất bại
• Hoại tử tuỵ nhiễm trùng
• Nang giả tuỵ
• Dò tuỵ
I. Vỡ Lách
Hầu hết vỡ lách gặp trong chấn thương bụng kín.
Hình ảnh tổn thương lách trên CT:
• Khối tụ máu:
o Đậm độ: thấp hơn, bằng hay cao hơn đậm độ chủ mô lách (tuỳ
thuộc vào “tuổi” của khối tụ máu- khối tụ máu càng “non”,
đậm độ càng cao).
o Không tăng quang.
• Rách lách: giảm đậm độ, không tăng quang, đường bờ không đều.
• Thuốc cản quang thoát mạch: hiếm khi thấy.
• Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch trên CT: can thiệp qua
chụp động mạch hay phẫu thuật.
• Tổn thương lách IV-V: lưu BN trong phòng chăm sóc đặc biệt.
• Nghỉ ngơi, nhịn ăn uống.
• Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi trở về bình thường.
• Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24-48 giờ.
• Khi Hct ổn định:
o Chuyển BN về phòng chấn thương
o Xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày
o Bắt đầu cho ăn uống
Phương pháp:
• Cắt lách là lựa chọn trước tiên trong các trường hợp sau:
o Tổn thương lách phức tạp, dập nát hay tổn thương cuống lách.
o Có tổn tương khác phối hợp.
• Trong trường hợp sinh hiệu BN ổn định, có thể cố gắng bảo tồn lách
bằng cách:
o Cắt lách bán phần
o Khâu lách: bằng các mũi khâu đệm hay khâu trên một tấm
mesh tan được.
Di động lách thật tốt (bằng cách cắt các dây chằng nối lách với vòm hoành
hay đại tràng góc lách, rạch mạc lách-thận, đưa lách về ngang mức vết mổ
trên thành bụng) là chìa khoá để phẫu thuật lách thành công, đặc biệt các
phẫu thuật bảo tồn lách.
Không cần thiết phải dẫn lưu hố lách, trừ khi nghi ngờ có tổn thương đuôi
tuỵ kèm theo.
• Chú ý cho hút thông dạ dày trong vòng 48 giờ để làm xẹp dạ dày,
tránh nguy cơ bung chỗ buộc các nhánh vị ngắn, gây chảy máu sau
mổ…
• Chủng ngừa Pneumococcus, Haemophilus và Meningococcus trong
vòng 24 giờ đến 2 tuần sau mổ.
• Kháng sinh dự phòng (suốt đời) trước khi thực hiện các thủ thuật/
phẫu thuật (nhổ răng).
• Chảy máu là biến chứng được cân nhắc trước tiên, đặc biệt sau các
phẫu thuật bảo tồn lách.
• Các biến chứng khác, hiếm gặp hơn: tổn thương tuỵ, viêm tuỵ cấp,
áp-xe dưới hoành, hoại tử bờ cong lớn dạ dày.
• Nhiễm trùng huyết tối cấp: là biến chứng đáng ngại nhất (tỉ lệ xảy ra
thấp: 0,03-0,8%, nhưng tỉ lệ tử vong rất cao: 70%).
• Chứng tăng tiểu cầu (có thể gây lấp mạch nếu TC > 1000000/mm3).
Về thành phần, sỏi túi mật được phân thành ba loại: sỏi cholesterol, sỏi sắc
tố mật và sỏi hỗn hợp. Sỏi sắc tố mật có thể là sỏi đen hay nâu. Sỏi sắc tố
đen là hậu quả của tình trạng tán huyết mãn và chỉ hiện diện ở túi mật.
Sỏi sắc tố nâu có liên quan đến nhiễm trùng dịch mật và thường hiện diện
trong cả túi mật và đường mật. Ở các nước Âu-Mỹ, phần lớn sỏi túi mật là
sỏi cholesterol (70-80%), tuy nhiên sỏi cholesterol đơn thuần chỉ chiếm
10%. Ở Việt nam, tỉ lệ sỏi cholesterol, sỏi sắc tố (nâu) và sỏi hỗn hợp là
tương đương nhau.
Các yếu tố nguy cơ và điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi túi mật:
• Nữ giới
• Thai kỳ, sử dụng thuốc ngừa thai
• Tán huyết, bệnh lý gan (sỏi sắc tố đen)
• Tuổi tác càng lớn tỉ lệ sỏi túi mật càng cao
• Dịch mật bị ứ đọng/cô đặc (nhịn đói hay nuôi dưỡng qua đường tĩnh
mạch kéo dài)
• Cắt đoạn hồi tràng
• Sỏi túi mật có thể “chung sống hoà bình” trong một thời gian. Phần
lớn BN sỏi túi mật không có triệu chứng. Nguy cơ xuất hiện triệu
chứng sẽ tăng 1-2% mỗi năm (10% sau 10 năm, 20% sau 20 năm).
• Sỏi kẹt ở cổ hay ống túi mật, gây ra các cơn đau quặn mật. Rớt
xuống ống mật chủ (gây viêm đường mật), kẹt ở Oddi (gây viêm tuỵ
cấp)
• Dò vào đường tiêu hoá, gây tắc ruột do sỏi mật. Vị trí dò thường gặp
nhất là tá tràng. Sỏi túi mật làm cho túi mật viêm mãn và dính vào
tá tràng. Lâu ngày sỏi bào mòn thành túi mật và tá tràng, gây dò túi
mật-tá tràng. Sỏi theo đường dò rớt vào lòng tá tràng, theo nhu động
ruột di chuyển xuống dưới và mắc kẹt ở đoạn cuối hồi tràng, nơi mà
ruột non có khẩu kính nhỏ nhất.
Biến chứng:
• Viêm túi mật mãn: túi mật co nhỏ, xơ hoá, lắng đọng can-xi và có sự
thâm nhập các bạch cầu đơn nhân. Hầu hết các túi mật bị lắng đọng
can-xi toàn bộ (túi mật sứ) bị ung thư phối hợp.
• Viêm túi mật cấp là biến chứng nặng của sỏi túi mật. BN bị viêm túi
mật cấp có tỉ lệ tử vong 4-5%. Túi mật cấp trãi qua ba giai đoạn: phù
nề, nung mũ và hoại tử. Túi mật viêm phù nề có thể đáp ứng với
điều trị nội khoa. Túi mật viêm mũ thường không đáp ứng. Khi túi
mật đã hoại tử, chỉ có một cách điều trị duy nhất là phẫu thuật cắt
bỏ túi mật, nếu không, túi mật sẽ thủng, dẫn đến viêm phúc mạc
mật và tử vong. Tỉ lệ túi mật viêm cấp bị hoại tử/thủng là 10-15%.
Trong thể viêm túi mật hoại thư sinh hơi, tỉ lệ tử vong có thể lên đến
15%. Nguy cơ viêm mũ, viêm hoại tử và thủng túi mật sẽ tăng cao ở
các đối tượng sau: BN tiểu đường, nam giới và viêm túi mật không
do sỏi.
• Viêm tuỵ cấp do sỏi mật: sỏi túi mật gây viêm tuỵ cấp thường là sỏi
nhỏ. BN bị sỏi túi mật sẽ có nguy cơ bị viêm tuỵ cấp nếu túi mật có
sỏi nhỏ, ống túi mật lớn. Nếu túi mật mất chức năng, nguy cơ viêm
tuỵ cấp sẽ giảm.
• Tắc ruột do sỏi mật
10% các trường hợp viêm túi mật cấp là không do sỏi. Viêm túi mật cấp
không do sỏi thường xảy ra ở những BN bị ứ đọng mật kéo dài (BN mắc các
bệnh lý nội khoa, nhiễm trùng, chấn thương hay phẫu thuật nặng; BN nằm
liệt giường; BN nhịn đói hay được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kéo dài).
Các nguyên nhân khác của viêm túi mật cấp không do sỏi bao gồm: biến
chứng tim mạch (nhồi máu cơ tim), nhiễm salmonella, bệnh hồng cầu liềm,
tiểu đường, nhiễm cytomegalovirus ở BN bị AIDS… Viêm túi mật cấp không
do sỏi có tiên lượng nặng hơn nhiều so với viêm túi mật cấp do sỏi (tỉ lệ tử
vong 10-50%).
BN bị sỏi túi mật có thể nhập viện với một trong các bệnh cảnh lâm sàng
sau:
Rối loạn vận động đường mật được xem như là nguyên nhân của các cơn
đau quặn mật ở BN không có sỏi mật.
2. Chẩn đoán
2.1-Chẩn đoán cơn đau quặn mật:
2.1.1-Chẩn đoán xác định:
Cơn đau quặn mật là triệu chứng thường gặp nhất ở BN có sỏi túi mật. Một
cơn đau quặn mật điển hình có các tính chất sau đây:
Đỉnh đau cao nhất trong vòng 30-60 phút. Cơn đau sau đó thường dịu đi và
kéo dài 1-5 giờ.
80% các cơn đau quặn mật sẽ tự thuyên giảm. 10-20% BN có cơn đau
quặn mật dữ dội và phải nhập viện. Trong số này, 65-70% sẽ thuyên giảm
với điều trị nội khoa, còn lại 25-30% cần được phẫu thuật cấp cứu vì không
đáp ứng với điều trị nội khoa hay vì các biến chứng của viêm túi mật cấp
như viêm mũ, viêm hoại tử, thủng túi mật.
Khi thăm khám ngoài cơn đau thường không phát hiện điều gì bất thường.
Nếu thăm khám trong cơn đau, dấu hiệu thường gặp nhất là ấn đau vùng
dưới sườn bên phải. Điều cần chú ý là nếu BN có sốt, bệnh lý đã chuyển
sang giai đoạn viêm túi mật cấp.
Kết quả xét nghiệm cho thấy không có dấu hiệu bất thường.
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán được chỉ định trước tiên khi nghi ngờ BN
có các cơn đau quặn mật. Siêu âm có độ chính xác gần 100% trong chẩn
đoán sỏi túi mật. Trên siêu âm, ngoài cơn đau, sỏi túi mật thể hiện bằng
hình ảnh của các cấu trúc phản âm mạnh và di chuyển theo tư thế. Trong
cơn đau, ngoài dấu hiệu của sỏi túi mật nằm cố định ở vùng cổ túi mật,
siêu âm còn cho dấu hiệu túi mật căng nhưng thành còn mỏng và không
có dịch quanh túi mật.
X-quang bụng: có thể phát hiện sỏi túi mật cản quang trong 10-15% các
trường hợp.
Giá trị chẩn đoán của CT thấp hơn siêu âm đối với sỏi túi mật. CT có thể bỏ
sót sỏi túi mật nhỏ, sỏi “cát”.
• Sốt
• Vàng da là dấu hiệu không điển hình của viêm túi mật. Khoảng 15%
BN viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da. Da BN thường vàng nhẹ
(bilirubin dưới 4 mg%). Nguyên nhân của vàng da có thể là:
o Viêm túi mật kết hợp sỏi đường mật
o Viêm gan phối hợp viêm túi mật
o Hội chứng Mirrizzi
o Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật
• Bụng ấn đau, gồng cơ ¼ trên bụng phải
• Dấu hiệu Murphy có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp
• 30-40% các trường hợp sờ được khối túi mật căng to
Túi mật viêm cấp có thể dẫn đến các biến chứng viêm mũ túi mật, hoại tử
túi mật và viêm phúc mạc mật. Các biến chứng có thể xảy ra ở BN có cơn
đau kéo dài hơn 24 giờ. BN bị viêm túi mật cấp có biến chứng sẽ có hội
chứng nhiễm trùng nặng hơn (sốt cao, số lượng bạch cầu tăng cao), khám
bụng có biểu hiện của viêm phúc mạc khu trú hay toàn diện.
Siêu âm có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95% trong chẩn đoán viêm túi
mật cấp (hình 2). Dấu hiệu của viêm túi mật cấp trên siêu âm: túi mật
căng to, thành dày từ 4 mm trở lên (bình thường 2 mm), có dịch quanh túi
mật, dấu Murphy siêu âm dương tính. Nếu túi mật bị viêm mũ: dịch trong
túi mật có phản âm dày hơn bình thường, có hơi trong lòng túi mật. Khi túi
mật bị hoại tử: thành túi mật dày nhưng phản âm không đều, có lớp phản
âm kém trong thành túi mật, có hơi trong thành túi mật. Trong trường hợp
túi mật bị thủng, siêu âm cho thấy có tụ dịch dưới gan, dưới hoành hay có
dịch tự do trong xoang bụng.
Xạ hình gan mật với một đồng phân của iminodiacetic acid được đánh dấu
bằng Technetium Tc 99m (99Tc-HIDA) là phương tiện chẩn đoán ít được
chỉ định, mặc dù có giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy và độ đặc hiệu 95%).
Túi mật không hiện hình sau 1 giờ tiêm thuốc là dấu hiệu đặc hiệu của
viêm túi mật cấp. Hiện nay 99Tc-HIDA được chỉ định để chẩn đoán bệnh lý
rối loạn vận động đường mật hay viêm túi mật không do sỏi.
CT, MRI: giá trị chẩn đoán của CT không cao hơn siêu âm đối với viêm túi
mật cấp nhưng cao hơn đối với các biến chứng của viêm túi mật (hình 2).
CT cũng được chỉ định khi cần loại trừ một bệnh lý khác có bệnh cảnh
tương tự viêm túi mật cấp.
ERCP có thể được chỉ định khi nghi ngờ BN có sỏi đường mật phối hợp.
• Viêm đường mật cấp: BN có biểu hiện vàng da. Siêu âm cho thấy có
dãn đường mật và có sỏi đường mật.
• Thủng tạng rỗng: đau bụng đột ngột dữ dội. X-quang cho thấy có hơi
tự do trong xoang bụng.
• Viêm tuỵ cấp: amylase huyết tương tăng cao
• Áp-xe gan: bệnh sử thường kéo dài hơn. Gan to đau.
• Viêm gan: đau âm ỉ, chán ăn. Mắt vàng nhẹ. AST, ALT tăng cao
• Viêm ruột thừa cấp (vị trí cao), viêm phúc mạc ruột thừa
• Nhồi máu mạc treo ruột…
Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp chủ yếu dựa vào siêu âm. Siêu âm là
phương tiện chẩn đoán được chỉ định trước tiên đối với một BN lớn tuổi,
đặc biệt là BN nữ, nhập viện vì đau bụng cấp vùng ¼ trên phải bụng.
Sự kết hợp giữa siêu âm và thăm khám lâm sàng giúp chẩn đoán các thể
lâm sàng của viêm túi mật cấp.
Vai trò của siêu âm:
Sau khi đã chẩn đoán, các xét nghiệm sau cần được chỉ định:
• Thuốc giảm đau thuộc nhóm kháng viêm non-steroid (NSAID): ngoài
tác dụng giảm đau, NSAID có thể làm chậm lại quá trình viêm túi
mật cấp.
• Thuốc giảm đau gây nghiện: meperidine, hydromorphone. Không có
chỉ định sử dụng morphine ở BN có cơn đau quặn mật.
• Các loại thuốc chống co thắt: ít có tác dụng
• Cho BN nhập viện, lên chương trình cắt túi mật nội soi
• Cho BN xuất viện, hẹn nhập viện cắt túi mật nội soi sau 4 tuần
Nếu BN không giảm đau: cắt túi mật nội soi cấp cứu (hình 3).
Hình 3- Phác đồ xử trí cơn đau quặn mật do sỏi kẹt cổ túi mật
3.2.2-Cắt túi mật nội soi:
Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa cho BN sỏi túi
mật có triệu chứng
Trước khi có chỉ định phẫu thuật, phải loại trừ khả năng các cơn đau của
BN là triệu chứng của một bệnh lý khác sỏi túi mật. Cần khai thác kỹ các
triệu chứng cơ năng. Có thể chỉ định nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hay
nội soi đại tràng, xét nghiệm bilirubin, men gan, phosphatase kiềm huyết
tương, ERCP, MRCP…
Trước khi phẫu thuật cần phải tham vấn cho BN về khả năng có thể phải
chuyển sang mổ mở, đặt ống dẫn lưu…
Thăm khám kỹ BN để tiên lượng những tình huống có liên quan đến kỹ
thuật cắt túi mật nội soi có thể xảy ra (bảng 2)
Vấn Tình huống có thể
đề gặp
BN béo phì
BN nhỏ, hay nhiều cơ
Tiền căn viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp, phẫu thuật dạ dày-
tá tràng
Tiền căn phẫu thuật bụng
Siêu âm: túi mật có nhiều sỏi nhỏ
Siêu âm: túi mật có sỏi to
Bảng 2-Các yếu tố tiên lượng tình huống khó khăn trong phẫu thuật cắt túi
mật nội soi
Các xét nghiệm tiền phẫu sau đây cần được thực hiện:
Kháng sinh dự phòng thường được chỉ định trước cuộc mổ.
Nội dung phẫu thuật cắt túi mật nội soi bao gồm các bước sau đây:
• Chảy máu: máu có thể chảy từ vị trí đặt trocar, giường túi mật hay từ
một nhánh động mạch túi mật.
• Tụ dịch trong xoang bụng
• Tổn thương đường mật, tổn thương tạng rỗng.
Hình 4- Thái độ chẩn đoán và xử trí các biến chứng sau mổ cắt túi mật nội
soi
Các triệu chứng gợi ý (hình 4) có thể đã xảy ra biến chứng sau mổ cắt túi
mật nội soi
Kết quả:
3.3-Điều trị sỏi túi mật kết hợp sỏi đường mật:
Có thể chọn lựa một trong các phương pháp sau:
• ERCP lấy sỏi sau đó cắt túi mật qua nội soi
• Cắt túi mật nội soi sau đó ERCP lấy sỏi
• Cắt túi mật và ERCP lấy sỏi (trong cùng một cuộc phẫu thuật)
• Sỏi lớn ống mật chủ: cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội
soi
• Sỏi nhỏ ống mật chủ: cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi
mật qua nội soi
• BN không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật cắt túi mật nội soi: ERCP
lấy sỏi đường mật
• Mổ mở, cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi
Sau khi đã xác định chẩn đoán, công việc điều trị cần được triển khai gấp
và bao gồm:
• Nếu BN toàn trạng tốt (ASA ≤ 2), cắt túi mật nội soi cấp cứu sẽ rút
ngắn thời gian nằm viện và viện phí. Tỉ lệ phải chuyển sang mổ hở
tương đương cắt túi mật không viêm (5%).
• Cắt “nguội” túi mật nội soi: được thực hiện trong vòng 4 tuần.
Hình 5- Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp (thể phù nề)
Viêm mũ hay viêm hoại tử túi mật (hình 6):
Hình 6- Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp (nung mũ, hoại tử)
• Phẫu thuật cấp cứu cắt túi mật là phương pháp điều trị được lựa
chọn.
• Có thể mổ nội soi nhưng mổ mở cắt túi mật cũng được nhiều phẫu
thuật viên lựa chọn. Nếu mổ nội soi, tỉ lệ phải chuyển sang mổ mở
khá cao (có thể lên đến 30%). Các yếu tố làm cho mổ nội soi cắt túi
mật khó khăn: dễ chảy máu, túi mật căng thành dày do đó khó được
kẹp giữ, dính túi mật với các tạng lân cận, khó phẫu tích vùng tam
giác Callot. Để bảo đảm an toàn cho BN, phẫu thuật viên không nên
“cố” tiếp tục mổ nội soi. Việc mạnh dạn chuyển sang mổ mở khi mổ
nội soi khó khăn không được xem là cuộc mổ nội soi thất bại mà là “
một thái độ khôn ngoan của người thầy thuốc”.
• Nếu BN mắc các bệnh lý nội khoa nặng: chọc hút dẫn lưu túi mật
hay mở túi mật ra da. Không có chỉ định chọc hút hay mở túi mật ra
da khi đã chẩn đoán viêm hoại tử túi mật. Trong trường hợp này, có
thể cắt bán phần túi mật (cắt bỏ phần hoại tử) để kết thúc nhanh
cuộc mổ.
Thủng túi mật gây áp-xe khu trú (quanh túi mật, dưới hoành) hay viêm
phúc mạc mật: bắt buộc phải mổ mở cắt túi mật kèm rửa bụng và dẫn lưu
xoang bụng.
3.5-Điều trị viêm tụy cấp do sỏi mật:
(xem bài viêm tuỵ cấp)
Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa đối với BN bị rối
loạn vận động đường mật. 90% BN có test CCK-Tc-HIDA bất thường không
còn có những cơn đau kể từ khi được cắt túi mật. Trong 10% BN còn đau
sau mổ cắt túi mật, BN nào hết đau khi được thông và đặt nòng đường mật
qua Oddi sẽ được cắt cơ vòng Oddi qua ERCP.
B2-Vị trí đặt trocar: trocar 10mm ngay trên rốn để bơm hơi và lắp camera,
trocar 10 mm dưới mũi ức (để phẫu tích, kẹp cắt) và một hay hai trocar
5mm dưới sườn P (để giữ túi mật).
B3-Trước hết quan sát ống mật chủ. Dùng hai kẹp 5mm, một kẹp vào vùng
túi Hartmann kéo xuống dưới và ra ngoài, một kẹp vào đáy túi mật kéo lên
trên và ra ngoài. Theo cách thức này, tam giác Callot được “ bung rộng”.
Phẫu tích tam giác Callot để thấy rõ: ống túi mật, ống gan chung, động
mạch túi mật.
B4-Kẹp 2 clip ở ống túi mật ở vị trí gần phễu túi mật hơn là gần ống gan
chung.
B5-Kẹp clip thứ ba ở sát phễu túi mật. Cắt ống túi mật giữa hai clip đầu và
clip thứ ba. Kẹp và cắt động mạch túi mật.
B6 Dùng dao điện tách túi mật ra khỏi giường túi mật.
B7-Dùng dao điện đốt cầm máu giường túi mật. Túi mật được đưa ra ngoài
qua lổ đặt trocar ở rốn.
Hội chứng tắc mật
Mục tiêu :
1. Trình bày được một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý có liên quan tới
tắc mật.
2. Trình bày được cách khám và phát hiện các triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng của tắc mật.
3. Trình bày được các triệu chứng chính của một số nguyên nhân tắc
mật thường gặp.
Tắc mật là tình trạng tắc đường bài xuất mật ở trong hay ngoài gan làm
mật ngấm vào máu, gây vàng da và niêm mạc. Khi có tắc mật vi khuẩn sẽ
phát triển trong đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật. Vi khuẩn có thể
xấm nhập vào máu gây nhiễm khuẩn máu, đây là giai đoạn rất nặng của
tắc mật, nguy cơ tử vong cao. Tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ hoá khoảng
cửa, gây xơ gan mật.
I. ĐẠI CƯƠNG
2. Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý có liên quan với tắc mật
cơ học:
• Cổ túi mật
• Túi mật.
- Các tế bào gan từ bè Remark bài tiết mật đổ vào các vi quản mật, rồi đổ
vào các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thuỳ gan, các ống này tập trung
lại thành các ống lớn hơn tạo thành ống mật của các hạ phân thuỳ gan, rồi
phân thuỳ gan và các ống gan phải và ống gan trái, sau đó hợp lại ở rốn
gân để tạo thành ống gan chung. Ống gan chung dài chừng 3 cm, đổi tên
thành ống mật chủ (OMC) từ chỗ đổ vào của cổ túi mật. Phần thấp của
OMC chạy sau đầu tuỵ đổ vào đoạn II của tá tràng, phần cơ trơn ở đây dày
lên tạo thành nhú Vater. Trước khi đổ vào tá tràng OMC và ống Wirsung có
một đoạn chung gọi là ống mật – tuỵ dài khoảng 0,5 – 1 cm.
- Mật (được các tế bào gan bài tiết ra) là một chất lỏng trong suốt màu
vàng, độ pH từ 7 – 7,7, gồm muối mật (tác dụng nhũ tương hoá lipid, hoạt
hoá lipase và kích thích bài tiết mật), sắc tố mật (bilirubin – dạng đào thải
của Hb) và một số chất khác như điện giải, cholesterol, phosphatase
kiềm… Tại túi mật 50 % lượng mật được gan bài tiết sau khi được cô đặc
bằng cách hấp thu lại nước và các chất khoáng được dự trữ ở đây, khi có
sự kích thích bài tiết mật của thức ăn, dịch mật được tống xuống tá tràng
tham gia quá trình tiêu hoá.
- Áp lực đường mật bình thường thay đổi từ 12 – 20 cmH2O, khi tăng trên
25 cmH2O gây nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường mật vào máu
và bạch mạch. Khi tăng trên 30 cmH2O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết
mật.
- Đau vùng gan với mức độ rất dữ dội lan lên vai hay sau lưng (cơn đau
quặn gan), có khi làm người bệnh phải gập người lại nằm phủ phục trong
giun chui ống mật…
Có khi đau âm ỉ hay cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải hay vùng trên
rốn như trong ung thư đường mật, u bóng Vater.
Dấu hiệu đầy bụng, ậm ạch khó tiêu sau khi ăn nhiều mỡ, có thể có ỉa ra
mỡ hay ỉa lỏng.
1.2. Sốt:
- Xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ, sốt cao 38 – 390C kèm theo rét
run, từng cơn gặp trong tắc mật do sỏi. Giai đoạn muộn có viêm đường
mật nặng và apxe đường mật sốt có thể liên tục. Tắc mật do các nguyên
nhân ung thư thường sốt giai đoạn cuối.
- Tắc mật sỏi đường mật: dấu hiệu đầu tiên là đau vùng gan, sau đó là dấu
hiệu sốt kèm rét run rồi một vài ngày sau xuất hiện vàng da vàng mắt.
Sau điều trị các dấu hiệu này biến mất cũng theo trình tự trên. Rồi sau một
thời gian lại phát như vậy, gọi là tam chứng Charcot.
Tắc mật do u: vàng da tăng dần, có thể đau ít và không có sốt trong giai
đoạn đầu.
1.5. Phân bạc màu: có thể trắng như phân cò trong các đớt tắc mật hoàn
toàn, thường gặp trong tắc mật do u, tắc mật do sỏi mật ít có dấu hiệu
này.
• Thăm khám dưới ánh sáng tự nhiên, vị trí khám có thể là củng mạc
mắt, lòng bàn tay ở các trường hợp vàng da kín đáo. Những trường
hợp rõ ràng thì dễ phát hiện.
• Đánh giá mức độ vàng da, màu sắc cảu vàng: vàng nhẹ, vàng sẫm,
vàng da cam, vàng xanh…
• Diễn biến vàng da từng đợt tái diễn (tắc mật do sỏi đường mật) hay
từ từ, tăng dần liên tục ( thường là tắc mật do u).
• Sốt 38 – 390 C, có khi sốt rất cao, lưỡi bẩn, môi khô, hơi thở hôi
trong nhiễm khuẩn phối hợp.
• Tình trạng thường ít thay đổi trong tắc mật do sỏi ở giai đoạn đầu,
trái lại trong tắc mật do u thường có biểu hiện của gầy sút cân
nhanh, chán ăn, mệt mỏi…
- Xuất huyết dưới da, củng mạc do chức năng gan bị giảm, khả năng tổng
hợp Protrombin máu thấp do vitamin K không được hấp thu từ ruột hay do
nhiễm khuẩn nặng gây nên rối loạn đông máu.
3. Thực thể:
3.1 Thăm khám: tư thế bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc ngồi bên phải
người bệnh, thăm khám tìm các dấu hiệu:
Gan to:
• Khi túi mật to có thể nhìn thấy một khối gồ dưới sườn phải, di động
theo nhịp thở của người bệnh.
• Sờ nắn thấy một khối căng, tròn hay hình quả lên, di động theo nhịp
thơ, nắn tức hay đau.
• Điểm túi mật: giao điểm của bờ sườn phải và phân giác góc vuông từ
rốn bên phải.
• Nghiệm pháp Murphy: khi túi mật không to. Cách tiến hành: bàn tay
phải của thầy thuốc sẽ chạm vào vùng túi mật, trong trường hợp túi
mật viêm, bệnh nhân đau và nín thở, gọi là nghiệm pháp Murphy
dương tính.
- Dịch cổ trướng: do chức năng gan giảm, khả năng tổng hợp protid máu
thấp, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tăng tính thấm màng bụng.
Dịch sẽ tràn vào ở bụng gọi là cổ trướng hay báng. Khi thăm khám thấy
bụng người bệnh trướng đều, rốn lồi, có dấu hiệu sóng vỗ và gõ đục vùng
thấp.
Tuần hoàn bàng hệ hay tuần hoàn phụ do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cac
tĩnh mạch nổi dưới da vùng hạ vị, dưới sườn 2 bênh hay quanh rốn.
• Chụp gan xa trong các trường hợp tắc mật sẽ có một số dấu hiệu
như:
o Bóng gan to (bình thường đường hoành – đỉnh từ 9 – 12 cm,
hoành cột sống 14 – 16,5 cm )
o Góc sườn hoành tù do phản ứng màng phổi.
o Bóng túi mật có thể thấy dưới gan, một số ít trường hợp sỏi túi
mật có cản quang biểu hiện bằng các hình cản quang nhiều
vòng đồng tâm.
• Chụp đường mật qua đường uống hay đường tiêm tĩnh mạch các
thuốc thải trừ qua đường mật như Orabilli, billispek… tuy nhiên rất
khó đánh giá được tình trạng cây mật mà chỉ nhìn và đánh giá chức
năng co bóp của túi mật bằng nghiệm pháp Boyden, do vậy phương
pháp này hiện nay ít được áp dụng.
• Chụp đường mật qua da: được Huard và Đỗ Xuân Hợp thực hiện lần
đầu tiên trên thế giới năm 1937, qua đường chọc xuyên gan qua da
vào đường mật, bơm thuốc cản quang rồi chụp các phim. Kết quả
cho thấy hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rất rõ, tình trạng
đuờng mật, nguyên nhân và vị trí gây tắc mật. Phương pháp thăm
dò này có thể gây biến chứng nguy hiểm như chảy máu ổ bụng,
viêm phúc mạc mật… chỉ nên làm ở cơ sở ngoại khoa với chỉ định
chặt chẽ. Có thể thực hiện thủ thuật điều trị đồng thời với kĩ thuật
chẩn đoán.
• Chụp đường mật tuỵ ngược dòng (ERCP: endoscopic retrograde
cholangio pancreatography): là một phuong pháp mới được áp dụng
trong những năm gần đây. Cho phép xác định được tình trạng đường
mật và tuỵ tạng, vị trí tổn thương và gây tắc mật. Có thể thực hiện
thủ thuật điều trị đồng thời với kỹ thuật chẩn đoán.
• Chụp khung tá tràng: cho bệnh nhân uống thuốc cản quang, khi
thuốc xuống tá tràng chụp các phim ở giai đoạn này, có thể thấy
khung tá tràng dãn rộng (u đầu tuỵ, nang tuỵ..) hay u bóng Vater, u
tá tràng xâm lấn thành tá tràng… gây tắc mật.
• Siêu âm gan mật: phương tiện thăm dò hình thái không gây sang
chấn, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong thăm dò và chẩn đoán
các tổn thương hình thái về gan và đường mật,xác định tình trạng
nhu mô gan như các khối u, nang, apxe… tình trạng đường mật
trong và ngoài gan giãn có nguyên nhân gây tắc mật như sỏi đưòng
mật, u đầu tuỵ, giun chui ống mật, u đường tuỵ… Nhược điểm là hạn
chế thăm khám khi vướng hơi.
• CT scanner: là phương tiện chẩn đoán có độ nhạy và đặc hiệu cao
hơn siêu âm, không bị phụ thuộc vào tình trạng hơi trong ổ bụng, tuy
nhiên giá thành cao hơn.
• Chụp cộng hưởng từ: là phương pháp được coi là phương pháp thăm
dò hình thái tốt nhất hiện nay trong chẩn đoán tắc mật chưa rõ
nguyên nhân. Nhược điểm là giá thành còn cao.
• Sỏi đưòng mật ( mổ tả trong trường hợp sỏi ống mật chủ thể
điển hình)
o Cơ năng: đau quặn gan, dữ dội. Sốt thường xuất hiện đồng
thời hay sau đau một vài giờ, kèm theo rét run. Vàng da xuất
hiện sau 2 triệu chứng trên rõ ràng hay kín đáo. Các dấu hiệu
trên xuất hiện và biến mất theo một trình tự nhất định, tái diễn
nhiênù lần gọi là tam chứng Charcot.
o Toàn thân: biểu hiện của tắc mật như da, niêm mạc vàng và
hội chứng nhiễm khuẩn, ở giai đoạn đầu tình trạng toàn thân
còn tương đối tốt, có thay đổi ở hình thái nặng như sốc nhiễm
khuẩn đường mật, apxe gan đường mật.
o Thực thể: thường gặp dấu hiệu gan to, khoảng 60 % trường
hợp có túi mật to.
o Có thể có các biến chứng của tắc mật như thấm mật phúc
mạc, viêm phúc mạc mật, chảy màu đường mật hay viêm tuỵ
cấp…
o Các xét nghiệm máu : tăng bilirubin máu dạng trực tiếp.
o Siêu âm có đậm kèm bóng cản âm hình nón của sỏi và hình
ảnh đường mật giãn trên chỗ tắc.
o CT scanner: chỉ áp dụng trong trường hợp khó chẩn đoán.
• Tự phát hiện trên bệnh nhân các dấu hiệu lâm sàng của tắc ruột.
• Giải thích đúng do đâu có các dấu hiệu trên.
• Xác định bước đầu nguyên nhân gây tắc ruột.
• Chỉ đúng hình ảnh tắc ruột trên phim X- quang.
Tắc ruột là một hội chứng do ngừng lưu thông thông của hơi và dịch tiêu
hoá trong lòng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học nằm từ góc
Treitz đến hậu môn là tắc ruột cơ học, tắc ruột do ngừng nhu động của
ruột là tắc ruột cơ năng hay tắc ruột do liệt ruột.
Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp trong cấp cứu ổ bụng,
chỉ đứng sau viêm ruột thừa. Có rất nhiều nguyên nhân gây tắc ruột khác
nhau. Triệu chứng, các rối loạn tàon thân,tại chỗ và mức độ cấp tính thay
đổi phụ thuộc vào cơ chế tắc ( do thắt nghẹt hay bít tắc), vị trí tắc (tắc ở
đại trang hay ruột non). Chẩn đoán nhiều khi còn khó khăn mặc dù đã có
nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã được áp dung.
Trong vài ba chục năm trở lại đây, với những tiến bộ của gây mê hồi sức
và tiến bộ của phẫu thuât, tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã
cải thiện rất rõ rệt.
I. SINH LÝ BỆNH:
1.Nguyên nhân và cơ chế tắc.
1.1. Tắc ruột cơ học:
Nguyên nhân ở trong lòng ruột:
- Ở ruột non:
• Giun đũa dính kết lại gây tắc ruột là nguyên nhân thường gặp ở trẻ
em và người lớn ở những vùng nông thôn, trồng rau, ăn uống mất vệ
sinh
• Tắc do khối bã thức ăn (măng, xơ mit, quả sim…) gặp ở người già,
rụng răng, suy tuỵ hoặc đã bị cắt dạ dày.
• Sỏi túi mật gây viêm, thủng vào tá tràng và di chuyển xuống ruột
gây tắc rất hiếm gặp ở Viêt Nam.
- Ở đại tràng:
• Nguyên nhân gây tắc có thể là khối u, phân ở người già bị táo bón
kéo dài.
• Nguyên nhân ở thành ruột:
• Ở cả ruột non và đại tràng, nguyên nhân tắc ruột có thể là:
• Các khối ung thư của ruột non và của đại tràng, trong đó ung thư đại
tràng trái hay gặp nhất.
• Các khối u lành tính của thành ruột với kích thước lớn có thể gây tắc
ruột nhưng ít gặp.
• Hẹp thành ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crhon
ruột, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn
thương.
- Lồng ruột: là do đoạn ruột phí trên chui vào đoạn ruột phí dưới, có nhiều
kiểu lồng khác nhau như lồng hồi – hồi tràng, lồng hồi – đại tràng, lồng đại
– đại tràng. Lồng cấp tính thường gặp ở trẻ em còn bú, ở người lớn ít gặp
và thường phối hợp với các nguyên nhân tắc ruột ở thành ruột như khối u,
túi thừa…
Nguyên nhân ở ngoài thành ruột
− Dây chằng và dích các quai ruột là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất.
Trong đó, trên 80 % có nguồn gốc do phẫu thuật ở bụng, số còn lại có
nguồn gốc viêm nhiễm, chấn thương và bẩm sinh. Các dây chằng hoặc xơ
dính gặp hai quai ruột hoặc dính một quai ruột với vùng bị mất thanh mạc
ở thành bụng, tạo ra các khe và một hoặc nhiều quai ruột chui vào, vị
nghẹt ở chân quai ruột cùng với phần mạc treo tương ứng gây thiếu máu,
hoại tử như trong thoát vị ngẹt.
− Các thoát vị bao gồm các thoát vị thành bụng ( thoát vị bẹn, thoát vị
đùi, thoát vị rốn…) và các thoát vị nội: thoát vị bịt, thoát vị khe Winslow,
thoát vị Treitz,…) có thể gây nghẹt khi ruột chui vào các khe lỗ này.
− Xoắn ruột là trường hợp nặng nhất trong cac tắc ruột do nghẹt. Xoắn
ruột được định nghĩa là quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó. Ở ruột
non, xoắn ruột thường do hậu quả của tắc ruột ở phía trên do dây chằng
dính vào đỉnh hoặc chân của quai ruột đó. Ở đại tràng, xoắn ruột thường
tự phát do đoạn đại tràng Sigma dài, hai chân gần nhau, bị lộn xoay xuống
(xoắn đại tràng Sigma), xoắn của manh tràng do đại tràng phải không dính
bẩm sinh, ít gặp.
− Như vậy các nguyên nhân tắc ruột cơ giới có thể xếp làm hai nhóm theo
cơ chế tắc là các nguyên nhân gây tắc ruột do bít tắc và các nguyên nhân
gây tắc ruột do thắt nghẹ ruột cùng với mạch máu của đoạn mạc treo
tương ứng làm đoạn ruột này nhanh chóng thiếu máu, hoại tử.
− Liệt ruột phản xạ có thể gặp trong sỏi niệu quản, trước hết là trong chấn
thương cột sông, vỡ xương chậu do máu tụ sau phúc mạc. Các nguyên
nhân viêm phúc mạc, dịch thủng dạ dày, dịch tuỵ cũng gây liệt ruột.
− Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo cũng làm liệt nhu động
ở đoạn ruột tương ứng.
− Ngoài ra còn rất nhiều các nguyên nhân khác làm tổn thương thần kinh
cơ của ruột và gây ra một tình trạng giả tắc ruột, bao gồm:
− Rối loạn chuyển hoá: kali máu thấp, tăng canxi máu, toan chuyển hoá.
− Một số thuốc: dẫn chất của thuốc phiện, kháng cholinergic…
− Tổn thương ruột trong các bệnh toàn thân: tiểu đường, thiểu năng tuyến
giáp, rối loạn chuyển hóa porfirin, xơ cứng bì.
− Tổn thương khu trú đám rối thần kinh thành ruột (bệnh giãn đại tràng
bẩm sinh), tổn thương thần kinh lan toả, các tổn thương cơ có thể gây ra
các rối loạn vận động của ruột được gọi chung là giả tắc ruột không rõ
nguyên nhân mãn tính. Hội chứng Ogilvie là một hể đặc biệt, đặc trưng
bởi giãn đại tràng cấp không do tắc và có thể phục hồi.
− Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt
phần nào sự tăng áp lực trong lòng ruột. Nhưng nôn nhiều, đặc biệt là
trong các tắc ruột cao đã làm nặng thêm tình tạng mất nước, rối loạn các
chất điện giải và thăng bằng kiềm toan.
− Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học cho thấy có hiện tượng giảm khối
lượng tuần hoàn, máu cô đặc với hematocrit, protid máu tăng cao.
− Rối loạn điện giải:
• Na+ máu giảm do dịch ứ đọng trong ruột chứa nhiều Na+.
• K+ , Cl- máu thường giảm do trong dịch nôn chứa nhiều K+ , Cl- .
• K+ máu tăng trong giai đoạn muộn khi các tế bào của thành ruột bị
hoại tử, giải phóng K+.
• Ure, creatinin máu thường cao do có hiện tượng suy thận cơ năng và
nhanh chóng hồi phục nếu được hồi sức tốt.
− Rối loạn thăng bằng kiềm toan: thường có hiện tượng kiềm chuyển
hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốc HCO3- từ trong tế
bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá với K+ máu cao. Cuối cùng,
bụng chướng, cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm thông khí, làm ảnh hưởng
tới cơ chế bù.
− Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi
xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi.
Tắc ở đại tràng, các hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng xảy ra như trong
tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn. Hiện tượng tăng sóng nhu dộng
trên chỗ tắc ít gặp, ruột giãn to, chứa nhiều khí hơn dịch do có hiện tượng
lên men của vi khuẩn ở đại tràng. Nếu van Bauhin mở ra khi áp lực trong
đại tràng cao do ứ đọng dịch và hơi trên chỗ tắc, dịch trào lên ruột non và
hậu quả xảy ra cũng như trong tắc ruột non. Nếu van này tự chủ , đóng
kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại tràng giãn
rất to, áp lực trong lòng đại tràng rất lớn và có nguy cơ vỡ đại tràng do
căng giãn. Áp lực cao nhất là ở manh tràng vì manh tràng có kích thước
lớn nhất (định luật Laplace). Do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị thủng vỡ
nhiều nhất là ở manh tràng.
− Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ
xoắn đại tràng. Trong quai ruột xoắn có nhiều hơi là do vi khuẩn lên men.
Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết tương và máu vào
trong quai ruột bị xoắn và vào trong ổ bụng. Ruột bị tổn thương làm cho
hàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ. Sự tăng sinh của vi khuẩn
trong quai ruột bị loại trừ do ứ trong lòng ruột làm cho nội độc tố của v
khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc. Ở đây, nội độc tos của vi khuẩn được
tái hấp thu. Do đó, cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là sốc nhiễm
độc, nhiễm khuẩn phối hợp với sốc do giảm khối lượng tuần hoàn. Trong
loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm cho
quai ruột này thiếu máu và cuối cùng bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây viêm
phúc mạc.
− Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ của khối lồng làm nghẹt đoạn
ruột lồng cùng với mạc treo và dẫn tới hậu quả tại chỗ là chảy máu trong
lòng ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như trong xoắn ruột.
- Đau bụng:
• Đau bụng bao giờ cũng là triệu chứng khởi phát của bệnh.
• Tính chất đau điển hình trong tắc ruột là đau thành cơn. Cơn đau có
thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ dội, bắt đầu ở vùng rốn hoặc
mạng sườn và nhanh chóng lan toả khắp ổ bụng. Hỏi kỹ tính chất
đau có thể giúp hướng tới căng nguyên gây tắc.
• Trong tắc ruột do bít tắc, đau bụng thường thành cơn điển hình,
ngoài cơn thấy không đau hoặc đau nhẹ.
• Trong xoắn ruột, đau bụng khởi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn,
đau liên tục, không thành cơn lan ra sau lưng hoặc vùng thắt lưng.
• Người bệnh tìm đủ mọi tư thế để giảm đau nhưng không có hiệu quả.
- Nôn:
Nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau giảm
đi. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể
giống như phân.
Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vị trí tắc, nôn nhiều và sớm trong tắc
ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp.
• Bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phát vài giờ.
• Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thể
thấy còn đại tiện do đào thải chất bã và phân dưới chỗ tắc. Nhưng
dù có đại tiện nhưng không làm hết đau hay giảm cơn đau bụng.
• Tình trạng toàn thân phụ thuộc trứơc hết vào cơ chế tắc ruột, vị trí
tắc và thời gian tắc.
• Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn các chất điện giải
thường không rõ.
• Nếu đến muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ rệt với
các triệu chứng khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít,
thậm chí là có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.
• Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu của
bệnh do nhiễm độc.
• Bụng không chướng ngay từ đầu và cũng rất thay đổi. Lúc đầu chỉ
chướng ở giữa bụng hoặc ở mạng sườn, sau đó bụng chướng dần lên.
• Trong tắc hỗng tràng cao, sát góc Treitz, bụng không chướng, thậm
chí là bụng xẹp.
• Bụng chướng nhiều trong tắc ruột muộn, chướng dọc khung đại
tràng trong tắc đại – trực tràng thấp. Chướng đều trong tắc ruột do
bít tắc. Chướng lệch trong xoắn ruột nghẹt.
- Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột:
• Là dấu hiệu có giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò trong chẩn đoán
tắc ruột cơ học.
• Bụng chướng nhưng mềm, đôi khi có phản ứng thành bụng khu trú
trên quai ruột bị xoắn nghẹt, gõ vang ở giữa bụng do chồng hơi, có
thể có dấu hiệu gõ đục vùng thấp do có dịch trong ổ bụng…
• Ngoài ra, thăm khám tỷ mỉ bụng và các lỗ thoát vị ở thành bụng có
thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột: khối u đại tràng, u ruột non,
khối lồng ruột, búi giun, các thoát vị ở thành bụng nghẹt như thoát vị
bẹn – đùi, thoát vị rốn nghẹt…
• Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng và
sờ nắn bụng hoặc thăm khấm âm đạo ở phụ nữ có thể thấy một số
nguyên nhân tắc ruột như ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột
muộn, khối u đại tràng sigma sa xuống tiểu khung.
• Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và
mức nước – hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng.
• Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc, dấu hiệu gợi ý là không thấy đại
tràng, bình thường thì trong đại tràng có hơi sinh lý.
• Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của mức nước – hơi có thể xác
định được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng:
• Tắc ruột non có nhiều mức nước – hơi, tập trung ở giữa bụng, kích
thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng thành mỏng, có hình các nếp niêm
mạc ngang.
• Tắc đại tràng có ít mức nước – hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân
hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và
các rãnh trên bờ ruột.
• Nhiều khi rất khó phân biệt là tắc đại tràng hay tắc ruột non. Vì khi
xoắn ruột non, không còn các van của ruột non và trong tắc đại
tràng thường kéo theo giãn của ruột non. Trong tắc ruột do liệt ruột,
cả ruột non và đại tràng đều giãn, giãn hơi là chủ yếu, ít khi có mức
nước – hơi.
• Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng
• Chụp khung đại tràng cản quang chỉ định trong các trường hợp lâm
sàng nghi ngờ là tắc ở đại tràng. Trong trường hợp manh tràng giãn
to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp khung đại tràng với
thuốc cản quang hoà tan trong nước được pha loãng như
Gastrografine. Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng
ruột.
• Chụp khung đại tràng cản quang trước hết để xác định chính xác vị
trí tắc và có thể xác định được nguyên nhân tắc.
• Trong xoắn đại tràng Sigma thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng
và có hình mỏ chim.
• Trong tắc đại tràng do u, thuốc cản quang dừng lại ở vị trí u và có
hình cắt cụt nham nhỏ.
• Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình càng cua.
• Chụp lưu thông ruột non bằng cách cho bệnh nhân uống thuốc cản
quang hoặc đặt ống thông xuống tá tràng và bơm 40 – 100 thuốc
cản quang hoà tan trong nước, theo dõi sự lưu thông của thuốc cản
quang trong vòng 4 – 24 giờ và cứ 30 phút chụp một phim.
• Trong tắc ruột cấp tính, chống chỉ định chụp lưu thông ruột non trừ
trường hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần và tắc ruột không hoàn
toàn, sau khi đã loại trừ nguyên nhân tắc ở đại tràng.
• Chụp lưu thông ruột non có thể thấy được các quai ruột non giãn
trên chỗ tắc nhưng không xác định chắc chắn được vị trí tắc và
nguyên nhân tắc.
Siêu âm ổ bụng:
• Siêu âm ổ bụng thấy có hình ảnh ruọt giãn hơi và chứa nhiều dịch do
tắc ruột. Một số nghiên cứu còn cho thấy siêu âm ổ bụng có thể xác
định được vị trí tắc và tắc do nguyên nhân xoắn ruột, nghẹt ruột.
Trong giai đoạn đầu khi ruột chưa giãn, siêu âm có thể phát hiện
được một số nguyên nhân tắc như lồng ruột ( hình vòng bia, hình
chiếc bánh Sandwich), khối u, các ổ áp xe trong ổ bụng…
• Trong những năm gần đây, chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) và chụp
cộng hưởng từ hạt nhân (CCHT) cũng đã được áp dụng trong chẩn
đoán tắc ruột. HÌnh ảnh ruột giãn, ứ hơi trong lòng ruột trên CCLVT
và CCHT thấy được sớm và đặc hiệu hơn trong chụp X quang bụng
không chuẩn bị. Ngoài ra, còn có thể thấy được các vị trí tắc ( vị trí
đoạn ruột giãn và đoạn ruột xẹp), tình trạng tổn thương nặng của
thành ruột ( thành ruột dày > 3 mm hoặc mỏng < 1 mm) và có thể
thấy được một số nguyên nhân tắc ruột do bít tắc như các khối u
đường tiêu hoá, khối bã thức an, búi giun…
• Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu tăng, hematocrit tăng do mất
nước, máu bị cô đặc.
• Xét nghiệm sinh hoá:
• Na+: bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đạon muộn.
• K+: giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn.
• Cl_: giảm
• pH: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn.
• HCO3- : tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn
• Ure, creatinin: bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng
nhiều trong tắc muộn.
• Cơn đau quặn thận: Cơn đau quặn thận do sỏi thường gây ra phản
xạ liệt ruột. Đặc điểm của cơn đau quặn thận là đau ở vùng thắt lưng
lam xuống bẹn. Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch giúp chẩn đoán
xác định.
• Nhồi máu cơ tim, thể biểu hiện ở bụng: chẩn đoán xác định dựa vào
điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu.
• Cơn đau quặn gan: đau dưới sườn phải lan ra sau lưng và vai phải, ít
khi có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo.
• Các bệnh nội khoa ít gặp khác: như cường tuyến cận giáp, rối loạn
chuyển hoá porphirin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, một số
thuốc gây liệt ruột, hạ K+ máu. Cần gắn kết các triệu chứng đặc trưng của bệnh
với thể trạng của bệnh nhân, làm các thăm khám cận lâm sàng phù hợp để chẩn đoán xác
định.
• Viêm tuỵ cấp: biểu hiện lâm sàng của viêm tuỵ cấp là đau dữ dội,
lien tục vùng trên rốn, nôn, bụng chướng nhiều và phản ứng thành
bụn trên rốn. Dấu hiệu sốc xuất hiện sớm và nặng. Chẩn đoán xác
định dựa vào xét nghiệm amylaza máu và nước tiểu , lipaza và các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính và chụp
cộng hưởng từ.
• Nhồi máu mạc treo ruột: thường xuất hiện trên những bệnh nhân
có các bệnh lý tim mạch. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc ruột cơ
năng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành
bụng và sốc nặng. Siêu âm doppler mạch máu, chụp cắt lớp ở bụng
giúp chẩn đoán xác định bệnh.
• Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc: ngoài dấu hiệu tắc ruột
cơ năng, đau bụng thường dữ dội, liên tục kèm theo tụt huyết áp,
nghe bụng có tiếng thổi tâm thu. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu
âm Doppler mạch và chụp cắt lớp vi tính.
• Tắc ruột do liệt ruột: bụng không đau nhưng chướng bụng, không
có dấu hiệu rắn bò và nghe bụng thấy im lặng. Tình trạng toàn thân
ít thay đổi. Ruột giãn hơi toàn bộ cả ruột non và đại tràng, không có
mức nước-hơi trên phim chụp bụng không chuẩn bị. Điều trị nội
khoa, không mổ
• Bệnh khởi phát từ từ, đau thành cơn điển hình nhưng không dữ dội,
nôn ít.
• Không có sốc, không sốt, toàn trạng ít bị ảnh hưởng.
• Bụng chướng đều, thường có dấu hiệu rắn bò và tiếng ùng ục của hơi
và dịch tiêu hoá di chuyển trong lòng ruột trong cơn đau.
Xquang:
• Trong tắc do bít tắc thường có nhiều mức nước-hơi, xếp thành tầng,
tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà có hình ảnh và cách sắp
xếp khác nhau. Tắc ruột nòn có nhiều mức nước –hơi, tập trung ở
giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp
xếp từ dưới sườn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp niêm
mạch ngang của ruột non. Tắc đại tràng có ít mức nước-hơi, kích
thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa
của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.
• Bệnh thường khởi phát đột ngột, dữ dội, với cơn đau đầu tiên rất dữ
dội.
• Đau bụng dữ dội, liên tục, không có cơn, đau lan ra sau lưng, trước
cột sống hoặc xuống vùng xương cùng cụt, đau làm bệnh nhân vật
vã, lo sợ.
• Nôn nhiều.
• Tình trạng sốc xuất hiện sớm ngay sau những giờ đầu, sốc ngày
càng nặng thêm. Thân nhiệt tăng nhẹ, có phân ly giữa mạch và nhiệt
độ.
• Bụng chướng lệch, có thể sờ thấy quai ruột bị nghẹt căng như quả
bóng, căng, không di động và rất đau(dấu hiệu Von Wahl).
• Không có dấu hiệu rắn bò và bụng im lặng khi nghe.
• Thăm trực tràng: dấu hiệu Douglas đầy và đau do có dịch máu trong
phúc mạc.
X quang :
• Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, hình ảnh tắc ruột do xoắn,
nghẹt xuất hiện sớm và đặc trưng bởi một quai ruột duy nhất, giãn
to, chứa nhiều dịch, ít hơi, dịch và hơi ngăn cách nhau bởi một mức
ngang, có hình móng ngựa , hai chân của quai ruột không bằng nhau
và chụm lại ở một điểm. Tuỳ vị trí tắc ở đại tràng hay ruột non mà
hình ảnh và ảnh hưởng tới đoạn ruột phía trên và dưới có khác nhau.
Ở ruột non, lúc đầu chỉ có một quai ruột giãn duy nhất, cố định trên
nhiều phim chụp khác nhau, thành nhẵn, mất các nếp niêm mạc
ngang do phù nề và chảy máu ở thành. Muộn hơn, quai ruột có hình
ảnh giả u do chứa dịch, không có hơi.
• Trên chỗ tắc, lúc đầu chỉ có một vài mức nước-hơi nhỏ, muộn hơn, có
nhiều mức nước-hơi, nhất là khi tắc ruột non thấp. Dưới chỗ tắc,
khung đại tràng bình thường, tạo ra một khung bao quanh ruột non
bị giãn, ở đại tràng, tuỳ đoạn ruột bị xoắn mà có hình ảnh khác
nhau.
• Trong xoắn đại tràng Sigma, trên phim chụp bụng không chuẩn bị
thấy một quai ruột đơn độc, giãn to, hình chữ U lộn ngược, chứa
nhiều hơi hơn dịch, hai chân chụm lại, đi chéo từ hố chậu trái lên
mạng sườn phải, có thể có hai mức nước và hơi trong quai ruột.
Chụp cản quang đại tràng, thuốc cản quang dừng lại ở đoạn nối trực
tràng và đại tràng Sigma, có hình mỏ chim.
• Trong xoắn manh tràng, trên phim Xquang bụn không chuẩn bị, có
hình một quai ruột giãn to, duy nhất chứa hơi, có trục nằm ngang
hoặc chếch nằm trước cột sống. Ruột trên chỗ tắc giãn hơi có thể lên
tới ruột non, ruột dưới chỗ tắc xẹp, không có hơi. Chụp cản quang
đại tràng cho phép xác định chính xác vị trí tắc.
Lâm sàng:
Tính chất khởi phát và tính chất đau bụng phụ thuộc chủ yếu nguyên
nhân, cơ chế tắc nhưng nôn thường nhiều và xuất hiện sớm. Bí trung đại
tiện không rõ trong những giờ đầu, có thể có đại tiện do còn phần dưới chỗ
tắc. Bụng chướng quanh rốn, không chướng hoặc xẹp nếu tắc cao sát góc
Treitz. Tình trạng mất nước và điện giải xuất hiện sớm và nặng.
Xquang:
Trên phim Xquang chụp bụng không chuẩn bị, có nhiều mức nước-hơi, tập
trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp
xếp từ dưới sườn trái xuống hố chậu phải, có hình các nếp niêm mạc
ngang của ruột non. Trong trường hợp tắc cao sát góc Treitz, chỉ thấy có
một mức nước-hơi duy nhất nằm ở dưới sườn trái hoặc trước cột sống.
Lâm sàng:
Bệnh khởi phát thường từ từ, cơn đau nhẹ và thưa hơn. Nôn muộn, có khi
chỉ buồn nôn. Bí trung đại tiện xuất hiện sớm. Bụng chướng nhiều, dọc
khung đại tràng, chướng toàn bộ nếu tắc muộn. Bụng chướng lệch nếu là
xoắn đại tràng. Dấu hiệu mất nước và điện giải thường nhẹ và xuất hiện
muộn.
Xquang
Trên phim chụp bụng không chuẩn bị, có ít mức nước-hơi, kích thước lớn,
vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các
bướu và các rãnh trên bờ ruột, trong xoắn đại tràng Sigma, thấy một quai
ruột giãn to, có hình chữ U lộn ngược, chân chụm ở hố chậu trái. Chụp cản
quang đại tràng cho phép xác định chính xác vị trí và nguyên nhân tắc.
Tiên lượng của tắc đại tràng thấp do ung thư phụ thuộc vào tính chất tắc
hoàn toàn hay không hòan toàn, có phối hợp áp xe quanh u không, van
Bauhin có tự chủ không. Trong trường hợp tắc hoàn toàn, van Bauhin đóng
kín, phân và hơi trong đại tràng không trào lên hồi tràng được, đại tràng
giãn rất to, áp lực trong đại tràng rất cao và có thể gây vỡ đại tràng. Khi
đường kính của đại tràng trên 9 cm thì nguy cơ vỡ đại tràng là rât cao. Nếu
van Bauhin mở ra được, phân và hơi ở đại tràng trào lên hồi tràng làm áp
lực của đại tràng giảm xuống và nguy cơ vỡ đại tràng ít và muộn hơn.
Trong trường hợp này, những ảnh hưởng tại chỗ và nguy cơ bién chứng vỡ
vào ổ bụng cao hơn là những ảnh hưởng đến toàn thân. Trong tắc đại
tràng không hoàn toàn dưới tác dụng của điều trị nội khoa có thể hết tình
trạng tắc ruột. Vì vậy, có thời gian để chuẩn bị đại tràng và toàn trạng để
mổ cắt đại tràng có kế hoạch.
Câu 1. Biện luận chẩn đoán thoát vị bẹn chéo ngoài:
Khối phồng vùng bẹn bìu:
Hỏi bệnh: cách xuất hiện:
- Có từ nhỏ
- Thấy sau khi ho mạnh, rặn mạnh
- Đứng lâu, chạy nhảy khối phồng to lên, nằm nghỉ khối phồng nhỏ lại
Khám:
- Nằm trên nếp lằn bẹn
- Mềm, bóp tức, đẩy lên được, sờ thấy lỗ bẹn nông rộng và xuất hiện lại khi ho và dặn
- Gõ : vang nếu tạng thoát vị là các quai ruột; đục nếu là mạc nối lớn
- Nghe: tiếng lọc sọc của nhu động ruột
Toàn thân: vướng khi đi lại
Chẩn đoán thoát vị bẹn căn cứ vào:
Xuất hiện khối phồng vùng bẹn bìu với các đặc điểm
- Khối phồng tách biệt với tinh hoàn
- Mật độ mềm
- Nắn bóp tức
- To lên khi ho, lao động đi lại nhỏ đi khi nghỉ ngơi
Câu 3. Phân biệt :Thoát vị bẹn gián tiếp(hay là thoát vị chéo ngoài) và thoát vị bẹn trực
tiếp:
* Thoát vị bẹn gián tiếp: có thể là thoát vị bẩm sinh hoặc thoát vị mắc phải:
- TV bẹn gián tiếp bẩm sinh: do còn tồn tại ống phúc tinh mạc. Bình thường sau khi sinh hoặc chậm
nhất sau 6 tháng đến 1năm thì ống phúc tinh mạc sẽ tắc lại tạo thành dây xơ Cloquet. Nếu ống này
vẫn thông thì chính là lỗ thông để cho tạng trong ổ bụng đi qua và chui xuống bìu. Đặc biệt của
thoát vị này là:
+ Thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu đi vào ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông để xuống bìu
+ Túi thoát vị và thừng tinh nằm trong một bao xơ chung
ở nữ có thể gặp thoát vị môi lớn: đây chính là TV gián tiếp bẩm sinh ở nữ. Túi thoát vị là một nếp
niêm mạc đi theo giây chằng tròn tử cung có tên gọi là ống Nuck hay túi thừa phúc mạc Nuck tương
đương với ống phúc tinh mạc ở nam
- Thoát vị bẹn gián tiếp mắc phải:do thành bụng bị yếu
ở hố bẹn ngoài tại nơi trước kia tinh hoàn đi qua để xuống bìu để lại một khe lõm nằm ngay phía
ngoài động mạch thượng vị dưới. Đó chính là khe Heselback. Khi áp lực trong ổ bụng tăng sẽ làm
cho nếp niêm mạc này sa xuống và hình thành TV gián tiếp mắc phải. Túi TV là một túi phúc mạc
tân tạo, không nằm cùng trong bao xơ xung quanh của thừng tinh. Nó đi bên ngoài bao xơ thừng
tinh, song song với dây xơ Cloquet. Vì túi thoát vị nằm ngoài bao xơ nên nó không dính với các
thành phần của thừng tinh nên có thể tách túi thoát vị khỏi thừng tinh dễ dàng
Gọi là thoát vị chéo ngoài: gọi theo hướng đi của tạng thoát vị: tạng thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu đi
chéo một đoạn 4-5cm để ra ngoài ở lỗ bẹn nông do đó gọi thoát vị bẹn chéo ngoài
* Thoát vị bẹn trực tiếp: Thoát vị xảy ra ở hố bẹn giữa. Loại này thường xảy ra ở người già đã lớn
tuổi, cơ thành bụng nhẽo. Hố bẹn giữa là một diện yếu nằm trong một tam giác(tam giác
Hesselback) giới hạn bởi 3 cạnh:
- Cạnh trên ngoài là đm thượng vị dưới
- Cạnh trên trong là bờ ngoài cân cơ thẳng to
- Cạnh dưới là dải chậy mu Thomson(còn gọi là dây chằng bẹn Poupart). Dải cân này căng ngang từ
gai chậu đến gai mu, dọc theo bờ dưới của cơ chéo ngoài. Thành bụng ở vùng tam giác này chỉ có
mạc ngang bảo vệ . Thoát vị bẹn trực tiếp có những đặc điểm
+ Túi không đi qua lỗ bẹn sâu, không đi qua ống bẹn
+ Cổ và đáy túi thoát vị : tam giác Hasselback có 2 phần được phân cách bằng dây chằng bẹn:
phần phía trên dc bẹn là hố bẹn giữa, thoát vị qua đây gọi là thoát vị trực tiếp
Sự khác nhau:
Dùng thử nghiệm ngón tay cái(thử nghiệm Mayer): Khi khối phồng đã được đẩy vào ổ bụng, đặt
ngón tay cái vào điểm ở giữa đường nối gai chậu trước trên với khớp mu(lỗ bẹn sâu) bảo bệnh nhân
ho mạnh:
=> Nếu thoát vị chéo ngoài: ngón tay cái có thể giữ không cho thoát vị chạy xuống
=> Thoát vị trực tiếp: ngón cái không thể giữ được và khối phồng xuất hiện ở điểm đang đặt ngón
tay
Câu 8. Biện luận chẩn đoán thoát vị nghẹt(tạng thoát vị là ruột non):
1. Chẩn đoán:
Cơ năng:
- Đau đột ngột dữ dội vùng thoát vị có thể dẫn tới sốc
- Nôn mửa do phản xạ
Thực thể:Tại vùng thoát vị có khối phồng:
- Căng chắc rất đau khi sờ nắn, gõ đục
- Không đẩy lên được, gõ đục
- Các triệu chứng của tắc ruột cơ học
Toàn thân: mất nước điện giải
Nhiễm trùng nhiễm độc(đến muộn)
XQ: mức nước, mức hơi trong ổ bụng
Chẩn đoán:
- Đau dữ dội vùng thoát vị
- Khối thoát vị phồng to và đau không đẩy lên được sờ có cảm giác nóng
- Có triệu chứng của tắc ruột cơ học
- Bệnh nhân có tiền sử thoát vị
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm tinh hoàn cấp:
+ Tinh hoàn rất đau
+ Khối đau này có ranh giới rõ và cách biệt với thành bụng
+ Có HC nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân
+ Không có HC tắc ruột, không có bệnh cảnh của HC tắc ruột
- Viêm hạch bẹn: có HC nhiễm khuẩn, sưng nóng đỏ đau tại vùng bẹn
- Các tắc ruột cơ học khác không do thoát vị nghẹt
- Tràn dịch màng tinh hoàn ở nhũ nhi
Câu 10. Điều trị thoát vị nghẹt: là cấp cứu ngoại khoa
1. Bảo tồn:
Đối với các trường hợp sau có thể điều trị bảo tồn:
- Bệnh nhân đến rất sớm có thể đẩy khối thoát vị lên và theo dõi
- Với trẻ nhỏ đến sớm, toàn thân chưa có nhiễm độc
XT:
- An thần, giảm đau
- Ngâm nửa người trẻ vào chậu nước ấm, 15-20 phút khối thoát vị có thể tự lên
- Dùng tay xoa nhẹ khối thoát vị không được nắn bóp
- Khi tạng lên được theo dõi sát
2. Phẫu thuật
Mục đích:
- Giải phóng nhanh tạng thoát vị bị nghẹt
- Khâu cổ túi và cắt túi thoát vị
- Phục hồi thành bụng