1.

LEENJE GLAUKOMA
1.1.Uvod
Glaukom predstavlja grupu oboljenja, etioloki veoma razliitih, koja se karakterie odreenim
oteenjima onog ivca i ispadima u vidnom polju. Najei uzrok ovog oboljenja je vii oni pritisak
nego to vaskularni sistem papile onog ivca moe da podnese. Glaukom se javlja u svim ivotnim
dobima, ali ipak mnogo ee kod starijih osoba.
1.1.1.PATOGENEZA
Stvaranje one vodice, njen protok i oticanje kroz
strukture komornog ugla u venski sistem, predstavljaju
osnov hidrodinamike oka. Pored trabekularnog puta
oticanja jedan manji deo, oko 15- 30% komorne tenosti,
otie kroz strukture cilijarnog tela i horoidalne krvne
sudove (uveosklaralni put oticanja). Poremeaji u
stvaranju one vodice, kao to je smanjenje produkcije,
mogu u toku dueg vremena da dovedu do atrofije one
jabuice.
Porast u stvaranju one vodice, kao posledica
delovanja razliitih iritativnih faktora obino je praen
poveanjem brzine oticanja komorne tenosti u jedinici
vremena kroz strukture komornog ugla, kao to su
korneoskleralni trabekulum, lemov kanal, vodene vene
(venae aquosae). Ovaj niz homeostatskih mehanizama koji Slika 1. Strukture komornog ugla
odrava intraokularni pritisak u odreenim granicama, optimalnim za svaku individuu posebno, ima
svoje limite koji kada se preu dolazi do porasta onog pritiska. Sloeni put proticanja one vodice od
zadnje one komore gde se stvara iz cilijarnih nastavaka cilijarnog tela, do komornog ugla moe da bude
delimino ili potpuno blokiran, to dovodi do postepenog ili naglog skoka intraokularnog pritiska(IOP).
Poveanje otpora u oticanju komorne tenosti najee je izazvano promenama u strukturama
komornog ugla,ali je takoe mogue da se prepreka nae i u predelu pupilarnog otvora.
Hidrodinamika oka koja obuhvata stvaranje i protok one vodice ima veliki uticaj na hemodinamiku
oka a posebno na hemodinamiku onog ivca. Papila onog ivca je dobro vaskularizovana, ali je protok
krvi kroz nju pored vaskularnih faktora, kao to su stanje krvnih sudova, krvni pritisak, sastav krvi i
drugo, uslovljen i visinom onog pritiska. Porast onog pritiska smanjuie perfuziju papile onog ivca i
dovodi do njene ishemije. Posledica ove ishemije je gubitak aksona ganglijskih elija retine koji prolaze
kroz papilu. Upravo ovo propadanje aksona ima za posledicu funkcionalni poremeaj koji se ispoljava
nastankom karakteristinih ispada u vidnom polju, odnosno ako se proces propadanja ne zaustavi dovodi
do slepila. Gubitak aksona ireverzibilan je proces tako da se nastala oteenja ne mogu nikakvom
terapijom popraviti. Tek sa gubitkom vie od 300.000 vlakana od ukupno okc 1,2 miliona nastaju
promene u vidnom polju to znai da oteenje funkcije nastaje znatno posle morfolokih promena.
1.1.2. Podela glaukoma
Daleko najvei broj glaukoma pripada grupi primarnih glaukoma ija je osnovna karakteristika da irn je
etiologija nedovoljno jasna i poznata. Ova grupa glaukoma prema izgledu komornog ugla odnosno prema
mehanizmu poveanja onog pritiska, deli se na primarne glaukome sa otvorenim uglom (glaucoma

simplex) i glaukome sa zatvorenim uglom (glaucoma angulare). Druga grupa glaukoma pripada grupi
sekundarnih glaukoma koji nastaju kao posledica nekog poznatog onog oboljenja. Najzad, pored
steenih formi glaukoma kojima pripadaju primarni i sekundarni glaukomi, znatno ree javljuju se
uroeni oblici. Ove forme glaukoma javljuju se kod dece na roenju i u prvim godinama ivota i
predstavljaju veliku opasnost po vid malih bolesnika. Glaukomi su podeljeni na sledei nain:
1. Primarni glaukom
a) Primarni glaukom otvorenog ugla (glaucoma simplex - primary open angle glaucoma,
POAG).
b] Primarni glaukom sa zatvorenim uglom (angularni glaukom glaucoma angulare primary closure angle glaucoma, PCAG).
2. Sekundarni glaukom (glaucoma secundarium - secondary glaucoma).
3. Kongenitalni glaukom (glaucoma congenitum - congenital glaucoma).

1.1.3.EPIDEMIOLOGIJA
Glaukom je jedan od tri najea uzroka slepila kod nas, kao i u razvijenim zemljama sveta (posle
senilne degeneracije ute mrlje i dijabetine retinopatije).
U populaciji starijoj od 40 godina, glaukom se javlja kod 1-2% stanovnika tako da se moe oekivati
da kod nas ima oko 40 do 50.000 bolesnika. Na osnovu velikih studija utvreno je da se u razvijenim
zemljama tek svaki drugi bolesnik otkriva i lei to se moe oekivati i kod nas. Znatno vie osoba ima
samo povien oni pritisak bez drugih znakova glaukoma kao to su promene na papili onog ivca i
promene u vidnom polju (oko 7% osoba starijih od 40 godina). Primarni glaukomi sa otvorenim uglom
ee se javljaju kod mukaraca, dok su angularni glaukomi uestaliji kod osoba enskog pola.
1.1.4.PREVALENCA GLAUKOMA

U svetu od glaukoma boluje oko 66.8 miliona osoba.

6,7 miliona slepi su na oba oka.
U Srbiji od glaukoma boluje 40.000-50.000 bolesnika.
Glaukom je najei uzrok preventabilnog slepila.
1.1.5. Dijagnoza
Za dijagnozu glaukoma merenje intraokularnog pritiska, pregled papile onog ivca kao i
pregled vidnog polja predstavljaju osnovne metode uz kompletan oftalmoloki nalaz.

1.2. LEENJE PRIMARNOG GLAUKOMA OTVORENOG UGLA

Primarni glaukom otvorenog ugla je hronino oboljenje koje se obino javlja u starijem ivotnom
dobu, najee zahvata oba oka i ima progresivan tok koji vodi slepilu ukoliko se blagovremeno ne lei.
Bolest se kod najveeg broja bolesnika karakterie povienim onim pritiskom, ekskavacijom papile
onog ivca, ispadima u vidnom polju i irokim, otvorenim komornim uglom.
1.2.1. KLINIKA SLIKA

Klinika slika primarnog glaukoma otvorenog ugla (glaucoma simplex) veoma je oskudna i dugo
vremena nije praena nikakvim subjektivnim smetnjama, osim lake napetosti i teine u oima.Mnogo
ee bolesnici se javljaju zbog smetnji vezanih za druga oboljenja oka i tada im se na pregledu otkrivaju
znaci glaukoma. Merenjem onog pritiska nalazi se njegovo poveanje preko 21mm Hg kod vie od 70%
obolelih.
Pregledom vidnog polja,
u zavisnosti od stadijuma
bolesti,
otkrivaju
se
paracentralni ispadi u vidnom
polju. Na papili onog ivca
ekskavacija vea od treine
dijametra papile ili samo
useci i fokalna suenja
neuroretinalnog
oboda
uobiajeni
su
nalaz
kod
Slika 2.Ono dno kod glaukoma otvorenog ugla
poetnog primarnog glaukoma
otvorenog ugla.
Pregledom komornog ugla nalazi se irok otvoren ugao bez goniosinehija, ponekad jae pigmentovan
i nekada sa pseudoeksfolijacijama. Prisustvo beliastih nakupina, koje samo lie na eksfolijacije, a nalaze
se na pupilarnoj ivici, na prednjoj kapsuli soiva kao i u komornom uglu, daju kliniku sliku kapsularnog
glaukoma koji se karakterie visokim IOP i brom progresijom promena na papili onog ivca i u
vidnom polju.
Veoma pigmentovan komorni ugao, prisustvo pigmenta melanina na endotelu ronjae, esto
rasporeenog u obliku vretena oznaava kliniku sliku pigmentnog glaukoma. Ovaj oblik glaukoma javlja se kod mlaih osoba, esto kratkovidih.
Klinika slika okularne hipertenzije jo je oskudnija od klinike slike simpleks glaukoma. Ovde se
samo merenjem IOP nalaze vrednosti preko 21mm Hg ; ali se pregledom papile onog ivca dobija njen
normalan izgled. Nalaz vidnog polja je normalan.
1.2.2. LEENJE
Leenje primarnog glaukoma otvo- renog ugla obuhvata
1. sniavanje intraokularnog pritiska
2. poboljanje cirkulacije u papili onog ivca
3. neuroprotekciju
Sniavanje intraokularnog pritiska je jo uvek najefikasnija terapijska mera tako da se najvie i koristi.
Pre nego to se zapone sa terapijom neophodno je da se odredi koja bi vrednost onog pritiska za
bolesnika bila najoptimalnija, odnosno dovoljna da zaustavi dalja oteenja na onom ivcu kao i dalje
propadanje vidnog polja. Ova vrednost onog pritiska oznaava se kao ciljni pritisak i ona zavisi od
mnogobrojnih faktora. Kod bolesnika sa veoma odmaklim promenama na onom ivcu ova vrednost e
biti znatno nia nego kod onih sa poetnim promenama. Svako snienje IOP za samo jedan mmHg
smanjuje rizik od dalje progresije za oko 10%. Tako je nekada potrebno da se leenjem IOP snizi na
12mmHg; a nekada je dovoljno da bude 18mmHg. Pored ovoga, na ciljni pritisak utie i naena vrednost
IOP kada je postavljena dijagnoza, prisustvo drugih faktora rizika (pseudoeksfolijacija, jake pigmentacije,
gubitak vida na drugom oku od glaukoma, oekivana duina ivota).

Na izbor terapije utie i opti zdravstveni status bolesnika koji bi morao da se utvrdi pre zapoinjanja
antiglaukomne terapije. Otkrivanje poremeaja u kardiovaskularnom sistemu koji mogu da utiu na
cirkulaciju u papili onog ivca trebalo bi korigovati. Puenje i konzumiranje alkohola posebno tetno
deluju kod bolesnika sa glaukomom i sa tom injenicom treba bolesnike obavezno upoznati.
Sniavanje onog pritiska postie se:
1. smanjivanjem otpora u trabekularnom sistemu
2. poveanjem suprahoroidalnog oticanja
3. smanjenjem stvaranja one vodice
4. stvaranjem novih puteva za oticanje one vodice iz oka (hirurke metode)
U cilju sniavanja IOPa koriste se:

Medikamentna terapija
Laser terapija
Hirurka terapija
1.2.2.1.Medikamentna terapija
Za leenje glaukoma najee se koriste lekovi u vidu kapi. Ovaj nain je najjednostavniji za
primenu, zbog dobre resorptivne povrine ronjae lek brzo dospeva do unutranjih struktura oka i pokazuje oekivani efekat.
Lekovi u obliku kapi mogu da sadre samo jednu ili dve aktivne supstance. Inicijalna terapija
zapoinje se uvek sa monoterapijom, a ako ona ne da zadovoljavajui efekat onda se dodaje drugi lek ili
se koristi fiksna kombinacija dve aktivne supstance. Poto je leenje glaukoma dugotrajno, veoma je
vano da se dobro poznaju
neelje ni efekti lekova. U
cilju pojaanja efekta leka
savetuje se da bolesnik
pritisne prstom medijalni
kantus u toku jedan do dva
minuta posle aplikacije
leka.Ovim postupkom se
spreava oticanje leka kroz
suzne kanale u nos. Ukoliko
se koristi vie lekova
razmak izmeu kapi trebalo
bi da bude najmanje 5
Slika 3. Neeljeni efekti lekova. (A) Porast duine i
minuta, a kada je mogue i
hipopigmentacija trepavica kod leenja analozima
prostaglandina.(B)Tamnija boja duice i kod jednostrane
vie.
primene derivata prostaglandina.(C) Alergijski konjunktivitis na
Beta
blokatori su lekovi
brimonidin.(D)Blefarokonjinktivitis kao posledica primene
koji se najee primenjuju
inhibitora ugljene anhidraze
u leenju glaukoma, kao
monoterpija ili u kombinaciji sa drugim lekovima. Najsnaniji efekat postie timolol maleat(0.25%0.5%) i on je posledica smanjenja stvaranja one vodice. Lek se aplikuje dva puta dnevno, odnosno na

12 h i smanjuje IOP za oko 20 do 25% od poetne vrednosti. Lek ne dovodi do promene u refrakciji i ne
utie na irinu zenice tako da ga pacijenti rado uzimaju. Kao i svi betablokatori, timolol kao neselektivni
betablokator deluje na beta 1 i na beta l receptore i moe da izazove pogoranje kod bolenika sa
bronhialnom astmom kao i kod osoba sa izraenom bradikardijom, A-V blokom 2. i 3. stepena i
arterijskom hipotenzijom. Selektivni beta blokatori (betaksolol 0.25%-0.5%) pokazuju samo izraeniji
efekat na beta 1 receptore ali nisu u potpunosti selektivni tako da kod osoba sa bronhijalnom astmom
mogu takoe da dovedu do pogor- anja, ali neto manjeg stepena nego neselektivni betablokatori
(timolol). Pored ovoga primena betablokatora smanjuje sekreciju suza pa kod osoba sa suvim okom
moe da izazove znaajne smet- nje,posebno ako nose kontaktna soiva.
Simpatikomimetici obuhvataju grupu lekova koji pokazuju isti efekat kao i nadraaj simpatikusa i
oni dovode do sniavanja IOP smanjenjem produkcije komorne tenosti, ali i smanjenjem otpora u
drenanom sistemu oka. Ranije su se koristili preparati adrenali na, ali zbog brojnih sporednih efekta
danas se retko koriste.
Sada se koriste alfa 2 agonisti apraklonidin 0.5 -1% i brimonidin 0.2%.
Apraklonidin se aplikuje 3x dnevno i pokazuje veoma snaan efekat na IOP koji dostie 35% poetne
vrednosti. Efekat je kratkotrajan i lek nije pogodan za duu upotrebu. Koristi se samo za kratkotrajno
snienje IOP posle hirurkih intervencija ili naroito posle laser terapije. Apraklonidin ne izaziva
promene u refrakciji ali kod znaajnog broja bolesnika izaziva alergijske reakcije tako da mu je
primena ograniena.
Brimonidin se bolje podnosi i pored znaajnog snienja IOP pokazuje i izvesno neuroprotektivno
dejstvo. Aplikuje se tri puta dnevno i ne izaziva promene u otrini vida.
Inhibitori ugljene anhidraze su lekovi koji dovode do snanog smanjenja stvaranja one vodice
blokiranjem fermenta ugljene anhidraze to spreava sintezu ugljne kiseline , a time i njenu disocijaciju na bikarbonatni i vodonikov jon.
Acetazolamid se primenjuje perolano u dozi od 250 do 500 mg 3 do 4x dnevno i dovodi do snienja
IOP za 40 do 50 % od poetne vrednosti. Zbog brojnih neeljenih efekata kao to su poremeaji u
gastrointestinalnom traktu, trnjenje prstiju, pojaana dijureza, nekada pokretanje kalkulusa u urinarnom
traktu, elektrolitni disbalans, sasvim retko i leukopenija, ovaj lek se koristi samo za kratkotrajno
sniavanje IOP i uz dodatak kalijuma.
Primenom lokalnih inhibtora ugljene anhidraze kao to su dorzolamid i brinzolamid izbegava se
najvei broj neeljenih efekata sistemske primene ovih lekova ali je efekat znatno slabiji. Ovi lekovi se
aplikuju 3x dnevno, odnosno kada se daju u kombinaciji sa beta blokatorima 2x dnevno. Ne utiu na
otrinu vida, ne menjaju refrakciju i retko izazivaju preosetljivost.
Derivati prostaglandina predstavljaju veoma efikasne lekove u terapiji glaukoma. Oni poveavaju
uveoskleralno oticanje one vodice i sniavaju IOP za 25 do 30% poetne vrednosti. Najee se
primenjuju latanoprost, travoprost i bimatoprost. Uzimaju se u obliku kapi samo jedan put dnevno,
uvee. Ne izazivaju promene u refrakciji, ali posle due upotrebe dovode do promene boje duice koja
postaje tamnija. Ovo je naroito upadljivo ako se kapi stavljaju samo monokularno. Takoe se via bri
rast trepavica, a retko i hiperemija venjae.
Parasimpatikomimetici. Pilokarpin spada u grupu parasimpatikomimetika, lekova koji imaju isti
efekat kao nadraaj parasimpatikusa. Pilokarpin 1-2% svojim efektom na cilijarni mii dovodi do
njegove kontrakcije i rastezanja korneoskleralnog trabekuluma uz povlaenje korenog dela duice
iz komornog ugla. Pilokarpin dovodi do znaajnog sniavanja IOPa poveanjem uveoskleralnog oticanja i smanjenjem otpora u trabekularnom sistemu komornog ugla. Aplikuje se tri puta dnevno.
Zbog mioze koju izaziva (gr sfinktera pupile) neprijatan je za pacijenta, naroito u uslovima smanjene
osvetljenosti. Gr cilajrnog miia izaziva poveanje prelomne moi oka, odnosno miopizaciju to

mlaim osobama priinjava ozbiljne smetnje.Duga upotreba leka moe da doprinese brem razvoju
katarakte. Pilokarpin je jedan od najstarijih lekova u leenju glaukoma i sada se koristi samo u terapiji
angularnog glaukoma, a sasvim retko zbog njegove niske cene i u terapiji primarnog glaukoma
otvorenog ugla.
1.2.2.2.Laser terapija
Laser terapija se primenjuje kod bolesnika sa primarnim glaukomom otvorenog ugla kod kojih
medikamentna terapija ne dovodi do ciljnog pritiska, kod osoba koje nisu u stanju zbog tremora ili drugih
razloga da redovno stavljaju kapi u oi. Najee se primenjuje argon laser za izvoenje
lasertrabekuloplastike. U lokalnoj anesteziji kroz specijalnu prizmu za posmatranje komornog ugla
(gonioskop) postavljaju se u gornjoj polovini trabekuluma laserski peati veliine 50 m, intenziteta od
300 do 1200mW sa ekspozicijom od 0.1 sec. na jednoj polovini ili na celoj cirkumferenciji. Ukupno se
aplikuje u jednoj ili dve seanse 80 do 100 peata. Primenom selektivne lasertrabekuloplastike postiu se
bolji rezultati uz manje lezije tkiva ugla poto se deluje selektivno na strukture ugla. Takoe intervencija
moe da se ponovi vie puta.
Efekat intervencije ispoljava se u smanjenju otpora u trabekulumu i sniavanju IOP za 6 do 8mmHg
pri emu se mora imati u vidu da je efekat prolazan i da se posle dve godine kod vie od 50% bolesnika
efekat izgubi. U postoperativnom toku moe da doe do iritisa sa zamuenjem vida ili, do naglog
skoka IOP koji traje nekoliko dana. Laser terapija se kasnije moe dopunjavati sa medikamentnom ili
hirurkom terapijom.
Ciklodtestrukcija dela cilijarnog tela se takoe moe postii primenom odgovarajuih lasera. Za to je
svakako najpouzdanija primena neodimijum YAG lasera ili diodnog lasera. Ovom metodom se destruira
deo cilijarnog tela sa cilijarnim nastavcima u kojima se produkuje ona vodica. Usled toga dolazi do
sniavanja produkcije one vodice i
pada
onog
pritiska.
Ukoliko
intervencija nije dovoljno agresivno
uraena ubrzo e doi do regeneracije
cilijarnog epitela i ponovnog skoka
IOPa. Kada je primenjena suvie
intenzivna laser terapija moe da se
razvije atrofija one jabuice zbog jako
Slika 4. YAG iridotomija
smanjene sekrecije one vodice koja
nije dovoljna za obavljanje metabolikih procesa u oku. Ova metoda se koristi samo za terminalne
stadijume primarnog glaukoma sa otvorenim uglom kada se javljju bolovi u oku.
1.2.2.3.Hirurko leenje
H i r u r k o l e e n j e glaukoma sa otvorenim uglom obuhvata primenu brojnih hirurskih intervencija
koje imaju za cilj da snize oni pritisak stvaranjem novih puteva odvoenja one vodice iz oka i zaobilazei prepreku u komornom uglu. Ove operacije se primenjuju kada se medikamentnom i laser
terapijom ne postie ciljni pritisak. Posebno kada je potrebno da se postigne veliko snienje onog pritiska za vie od 40% poetne vrednosti neophodno je hirurki intervenisati. Nekada je potrebno da se uradi
hirurka intervencija i kada bolesnik nije u stanju da koristi kapi. Zbog moguih komplikacija koje mogu
da prate hirurko leenje glaukoma uvek je potrebno da se prvo zapone medikamentna terapija.
Fistulizirajue operacije od kojih se najee primenjuje trabekulektomija podrazumevaju mikrohirurke
zahvate kod kojih se pravi, posle reza na venjai, kvadratni lapn na skleri. Isecanjem dela sklere i
trabekuluma pravi se komunikacija sa prednjom komorom, a lapn kao poklopac zaiva se preko otvora.

Na ovaj nain ona vodica iz prednje komore kroz otvor na trabekulumu dospeva intraskleralno odakle se
resorbuje ili otie subkonjunktivalno gradei na limbusu jedno filtraciono jastue koje prominira i
pokazuje
da
funkcionie reguliui
visinu onog pritiska.
Primena
antimetabolita veoma
je doprinela da se
efekti fistulizirajuih
operacija
znatno
poprave jer je najei
razlog gubitka efekta
bilo
zatvaranje
novostvorenog kanala
i
nestajanja
filtracionog jastueta.
Intraoperativno
i
postoperativno
aplikovanje
Slika 5.Trabekulektomija i tehnika
antimetabolita (mitomicin C i 5 fluoruracil) pouzdano
trabekulektomije
zau- stavljaju proliferaciju vezivnog tkiva u predelu fistule . Veoma je bitno da se u postoperativnom
periodu od nekoliko meseci bolesnici redovno kontroliu i ako se pojave znaci proliferacije veziva u
predelu filtracionog jastueta da se dopuni terapija antimetabolitima
koji se ubrizgavaju lokalno u predeo fistule.

Duboka sklerektomija spada u

grupu nefistulizirajuih operacija. Kod
ove operacije ne pravi se potpuna
komunikacija sa prednjom komorom,
ve se komorna tenost filtrira samo
kroz tanku membranu unutranjeg zida
Slika 6.Duboka sklerektomija
lemovog kanala i deo Descemetove
membrane poto se slojevi sklere iznad njih najveim delom uklone. Operacija ima znatno manje
komplikacija nego fistulizirajue operacije, ali je i efekat na IOP takoe mnogo slabiji tako da se retko
primenjuje.

Kod bolesnika sa veoma visokim intraokularnim pritiskom nekada je neophodno da se ugrade

specijalni implanti sa posebnim sistemima cevica koji dozirano reguliu IOP odvodei onu vodicu u
subkonjunktivalni prostor odakle se ona resorbuje u optu Slika 7. Implanti
cirkulaciju. Postavljanje ovih specijalnih implanta praeno je
brojnim komplikacijama i od kada se trabekulektomija radi sa
primenom antimetabolita, to joj znaajno poveava efekasnost, postavljanje filtracionih implanta je
znatno ree indikovano.
Ciklodestruktivne metode se kod primarnih glaukoma retko primenjuju i to u terminalnim
stadijumima bolesti kada se pored laser ciklodestrukcije moe da uradi i destrukcija dela cilijarnog tela i
primenom veoma niskih temperatura(-80C). Metoda se izvodi transkonjunktivalno u predelu cilijarnog
tela na jednoj polovini cirkumferencije.
2. Poboljanjem cirkulacije krvi u papili onog ivca poveava se otpornost onog ivca na
oteenja u toku glaukoma. U saradnji sa internistom potrebno je da se kod osoba sa glaukomom
postigne optimalna periferna cirkulacija leenjem svih stanja koja mogu da je kompromituju
(arterijska hipo ili hipertenzija,hiperlipidemija, neregulisani dijabet i dr).
3. Neuroprotekcija je jedan od najvanijih terapijskih zadataka u leenju glaukoma. Poveana
otpornost onog ivca na hipoksiju kao i na delovanje toksinih materija koje se oslobaaju u
toku glau- komnog procesa svakako bi bili velika pomo u leenju svih oblika glaukoma. Za sada
se ne moe sa sigurnou rei i dokazati neuroprotektivno dejstvo ni jednog leka. To je ujedno i
najvei zadatak glaukomatolozima i farmaceutskoj industriji da pronau efikasan lek koji e
pokazivati pouzdano neuroprotektivno dejstvo.
1.3.LEENJE PRIMARNOG GLAUKOMA ZATVORENOG UGLA
Primarni angularni glaukom nastaje kao posledica naleganja i zatvaranja komornog ugla korenim delom
duice. Ovo zatvaranje komornog ugla je praeno naglim skokom intraokularnog pritiska i dovodi do
klinike slike akutnog glaukoma. Zatvaranje komornog ugla nekada se razvija postepeno sa nastaja- njem
sraslina, odnosno sinehija u komornom uglu to se via kod hroninog angularnog glaukoma. Kod
intermitentnog oblika angu larnog glaukoma olazi do povremenog bloka ugla koji se sponata- no
deblokira da bi kasnije dolo do ponovnog bloka. Obino posle nekoliko spontanih deblokada ugla
nastane akutni glaukom koji se ne moe spontano otkloniti ili intermitentni glaukom postepeno prelazi u
hronini angularni glaukom.
1.3.1.KLINIKA SLIKA

Klinika slika akutnog glaukoma Bolesnici sa akutnim glau- komom ale se na iznenadan i jak bol
u jednom oku koji je praen zamagljenim vidom.Pre pojave akutnog napada bolesnici navode da su
primetili prsten od duginih boja oko izvora svetlosti kao i izvesnu napetost u oku. Nekada je bol u oku
udruen sa jakom glavoboljom i povraanjem. Zauzimajui
prinudni poloaj sa zategnutom trbunom muskulaturom,
nekada ova klinika slika moe da zavede lekara da se radi
o akutnom abdominalnom oboljenju ili o intrakranijalnom
procesu. Oftalmolokim pregledom otkriva se veoma visok
oni pritisak koji moe da bude i preko 60 mmHg to se i
digitalnom metodom merenja moe da utvrdi jer je obolelo
Slika 7.Glaukom zatvorenog ugla
oko veoma tvrdo. Zastojna hiperemija venjae, smanjenje
providnosti i osetljivosti ronjae, plitka prednja komora, i
iroka zenica predstavljaju osnov klinike slike akutnog glaukoma.
Pregledom komornog ugla otkriva se blok ugla, duica je balonirana, sa konveksitetom prema
prednjoj komori inei je jo pliom. Veoma visok intraokularni pritisak dovodi do ishemije papile onog
ivca, a kada akutni napad dugo traje dolazi do ireverzibilnih oteenja. Posle akutnog glukoma na duici
se mogu nai atrofine zone kao posledica ishemije
kao i mrljasta zamuenja u soivu ispod prednje
kapsule (Vogtova katarakta).
Klinika
slika
hroninog
angularnog
glaukoma. U anamnezi boiesnik navodi povremene
glavobolje, prolazni bol u oku. Oni pritisak je
povien preko 30mmHg, prednja komora je plitka,
na duici se nalaze subatrofine zone kao posledice
ranijeg akutnog glaukoma. Pregledom onog dna
moe se nai razliit stepen oteenja papile onog
ivca. Komorni ugao je uzan, delom blokiran,
pokriven goniosinehijama.
Intermitetntni angularni glaukom se teko
otkriva, jer su simptomi diskretni sa povremenim
glavoboljama i bolovima u oku koji traju po
Slika 8. Akutni(kongestivni) blok
komornog ugla
nekoliko asova a zatim spontano prolaze. Izmeu
napada oni pritisak je normalan, komorni ugao je otvoren, ali uzan i otrina vida je normalna. Kod
najveeg broja ovih bolesnika posle nekoliko godina dolazi do pojave hroninog angularnog glaukoma.
Anatomska predispozicija (uzan komorni ugao i plitka prednja komora) bez znakova glaukoma
oznaava se kao ugao sklon bloku (occludable angle). Kod ovih osoba kontraindikovano je davanje
midrijatika.

Leenje angularnog glaukoma ima za cilj:

1. da snizi intraokularni pritisak

2. da otkloni blok ugla
3. da otloni pupilarni blok

Za leenje akutnog glaukoma efikasno sniavanje IOP se postie intravenskim davanjem 20% manitola
250 do 300 ml i peroralnim davanjem inhibitora ugljene anhidraze (acetazolamida) u dozi od 4x
250 mg. Leenje se nastavlja davanjem kapi pilokarpina 2% 4-5 x u toku dana, timolola 0.5% 2x
dok se IOP ne normalizuje.
Otklanjanje pupilarnog bloka najefikasnije se postie kada se napravi iridotomija kojom se
stvara otvor izmeu prednje i zadnje komore tako da ona vodica zaobilazi blok u predelu pupile. Ova se
intervencija izvodi primenom neodimijum YAG lasera. Otvor na duici se pravi infracrvenim laserskim
zracima, a postavlja se periferno. Istu intervenciju treba uraditi i na parnom oku kako se ne bi akutni
glaukom javio i na drugom oku koje ima iste anatomske predispozicije.
Pored otklanjanja pupilarnog bloka kod angularnog glaukoma neophodno je otkloniti i angularni blok.
Ovaj blok otklanja se primenom pilokarpina koji izvlai koreni deo duice iz komornog ugla. Nekada
zbog paralize holinergikih receptora u sfinkteru duice nije mogue delovanje ovoga leka. Tada je
indikovana primena periferne laseriridoplastike. Aplikacija velikih peata argon laserom na periferiji
irisa (veliina spota 300-500 m, ekspozicija 0.2-0.5 sec, snaga je 200-400mW) dovodi do retrakcije irisa
i izvlaenja korenog dela iz samog ugla.
Kod osoba sa anatomskom predispozicijom za pupilarni blok i blok ugla (uzan komorni ugao i plitka
prednja komora-occludable angle) indikovana je samo preventivna laser iridotomija.
Trabekulektomija je indikovana kod bolesnika sa hroninim angularnim glaukomom kod kojeg se
posle laser iridotomije i medikamentne terapije IOP ne normalizuje. Ova intervencija daje dobre rezultate,
ali je veoma vaan postoperativni tok u kojem je neophodno da se pravovremeno otkrije proliferacija
vezivnog tkiva u predelu filtracionog jastueta i da se izvri dodatna aplikacija antimetabolita (5 fluor
uracila ili mitomicina C).

1.4. LEENJE SEKUNDARNOG GLAUKOMA

Pod sekundarnim glaukomom podrazumeva se glaukom nastao kao
jedna od manifestacija ili kao posledica nekog drugog ocnog oboljenja.
Sekundarne forme glaukoma mnogo su ree od primarnih formi a
njihovo leenje veoma je slino leenju primarnog glaukoma.
1.5. LEENJE KONGENITALNOG GLAUKOMA

Slika
9.Sekundarni,pseudoeksfolijati
vni glaukom

Glaukom koji se javlja kod dece pre tree godine ivota naziva
se kongenitalni glaukom. Izazvan je nasleenim anomalnim razvojem elemenata komornog ugla.
Nedovoljno razvijen komorni ugao prua otpor oticanju komorne tenosti iz oka to rezultira porastom
intraokularnog pritiska (IOP). Visok IOP vri kompresiju na omotae bulbusa. Budui da fibrozni omota
bulbusa u prve 2 godine ivota sadri mnogo vie elastinih nego kolagenih vlakana, on se ne moe
odupreti povienom IOP ve se
iri u svim pravcima i daje
karakteristinu sliku uveanog
bulbusa
hidroftalmus
ili
bufialmus) sa uveanjem ronjae
(megalocornea) .
Slika 10.Bilateralni buftalmos

1.5.1.Klinika slika
Kongenitalni glaukom je retko oboljenje. Procenjuje se da se javlja kod 1 na 10 000 novoroene dece.
ee se ispoljava kod muke nego kod enske dece i uglavnom zahvata oba oka, ali obino sa nejednako
izraenom klinikom slikom.U klinikoj slici dominiraju epifora, fotofobija i blefarospazam praeni
uveanjem ronjae. est objektivni znak je i zamuenje ronjae usled povienog IOP .
1.5.2.Terapija
Leenje kongenitalnog glaukoma je primarno hirurko. Primenjuje se goniotomija ako je ronjaa
providna, trabekulotomija ako je ronjaa zamuena i trabekulektomija u odmaklim sluajevima.
Tehnika goniotomije sastoji se od uvoenja igle kroz limbus ronjae (pod kontrolom operacionog
mikroskopa) u prednju onu komoru i presecanja abnormalnog sloja tkiva ispred trabekuluma.
Kod trabekulotomije se kroz nainjen otvor na limbusu ronjae ulazi zakrivljenom sondom u
Schlemov kanal. Naglim pokretom sonde prema centru prednje one komore raskidaju se strukture koje
pruaju rezistenciju oticanju komorne tenosti iz oka: trabekulum i pretrabekularno abnormalno tkivo.
Tehnika trabekulektomije ne razlikuje se od iste procedure kod odraslih osoba.
Tok i prognoza
Blagovremena hirurka intervencija povoljno utie na tok oboljenja. Prognoza je povoljnija ukoliko se
bolest manifestuje kasnije tokom ivota deteta to je znak manje izraenih malformacija komornog ugla.
Neleeni sluajevi dovode do slepila.

Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lepa , Milo M. OFTALMOLOGIJA

Slobodan G. OFTALMOLOGIJA
www.webmd.com
www.glaucomafoundation.org
http://www.glaucoma.org/treatment/
Kanski J. Kanskis Clinical Ophthalmology