REPUBLIC OF THE PHILIPPINES

City/Municipality of ________________
________________________________
Province of ______________________

)
) S.S.
)
)

SINUMPAANG SALAYSAY
Ako si __________________________________, may sapat na gulang, mamamayang ____________________,
may/walang asawa at kasalukuyang naninirahan sa ________________________________________________,
pagkatapos manumpa ng ayon sa batas ay malayang nagsasabi at nagsasalaysay ng buong katotohanan ng
mga sumusunod:
1.

Na batid kong namatay si ______________________________________________________ noong

_________________________ sapagkat siya ay aking ____________________________________.

2.

Na ang nabanggit na namatay ay ililibing/inilibing sa _________________________________ noong

_________________________.

3.

Na ang katotohanan ang nagbayad/magbabayad sa pagpapalibing sa nabanggit na namatay ay

si ___________________________________.

4.

Na ang aking pagkatao ay makikilala sa pamamagitan ng aking ipinakitang (kung alin ang mayroon):
a. SSS/COMELEC ID NO. ________________ na ibinigay noong ___________________________
ng ___________________________________
b. EMPLOYMENT ID NO. ________________ na ibinigay noong ___________________________
ng ___________________________________

5.

Na kung nanaisin ng SSS na kumuha ng karagdagang impormasyon tungkol sa akin at sa alinmang

nabanggit na namatay ay maaaring puntahan sina:
Pangalan

Trabaho

Tirahan

a. __________________________ __________________________ _________________________

b. __________________________ __________________________ _________________________
6.

Na pinagtibay ko na ako o sino man ay walang nag-file ng Funeral Claim sa alinmang tanggapan ng
SSS maliban dito sa _________________________________.

7.

Na idinimpil ko ang aking kaliwa at kanang hinlalaki at idinikit ko ang aking larawan sa salaysay na
ito bilang pagpapatunay ng aking pagkakaintindi sa isinasaad nito.

Idikit ang
larawan

Kaliwang
Hinlalaki

Kanang
Hinlalaki

______________________
LAGDA
Lumagda at nanumpa sa aking harapan ngayong ika-___________ ng _____________________ 19____ dito sa
___________________________ at ipinakita sa akin ang kanyang sedula BILANG A & B ___________________
na ibinigay noong ika-_______ ng ____________________ 19____ sa _________________________________.
______________________
ADMINISTERING OFFICER
Internet Edition (4/1999)