JABATAN PELAJARAN PERAK,

JALAN TUN ABDUL RAZAK,

30640 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN.
TEL : 05-5015155 FAX : 05-5260637
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
DAN SUKAN KELOLAAN JABATAN PELAJARAN PERAK
NAMA AKTIVITI

KEM UJIAN LENCANA KERIS EMAS PENGAKAP KANAK-KANAK

PERINGKAT DAERAH KUALA KANGSAR TAHUN 2015

TEMPAT AKTIVITI

SK SAYONG, 33040 KUALA KANGSAR, PERAK

PERINGKAT AKTIVITI

DAERAH

TARIKH MULA

13 FEBRUARI 2015

TARIKH AKHIR

15 FEBRUARI 2015

NAMA PENUH MURID

JANTINA

LELAKI

KETURUNAN

MELAYU

AGAMA

NO. K.P/S/L

NO
TAKAFUL

NO. TELEFON RUMAH

NO. TELEFON TANGAN

PENJAGA

ISLAM

INSURANS

REKOD PERUBATAN :
Pernahkah anda menerima imunisasi Tetanus
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

Ya / Tidak

SILA TANDAKAN / JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma
Pernah mempunyai sakit sawan
Alahan pada bius, ubatan atau air laut
Pernah alami tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung
Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit.
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN
DENGAN ANDA.
Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.
Tanda Tangan ibu / bapa / penjaga
..

Tarikh Tandatangan

Nama ibu / bapa / penjaga

...