Professional Documents
Culture Documents
Petrnyi, Gyula
Kivonat
A propedeutika tantrgy keretben a hallgatnak meg kell tanulnia a beteggel val kapcsolatfelvtelt, a
vizsglmdszereket s ezek alkalmazst; tanknyvnk ehhez kvn segtsget nyjtani
iii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
iv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
v
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
vi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
vii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
viii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
ix
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
x
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
xi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
xii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
xiii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
xiv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
xv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
xvi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
xvii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
xviii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
xix
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
xx
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A tblzatok listja
3.1. 2/2. tblzat. A haemoptohoz trsul, az alapbetegsgre utal klinikai adatok ....................... 34
3.2. 2/3. tblzat. Haemoptoe okainak megtallst pelsegt mellkasrntgen-eltrsek ............... 35
3.3. 2/4. tblzat. A fiziklis vizsglattal elklnthet mellkasi szindrmk tpusos tnetei a cskkent
lgzsi kitrsek oldaln ................................................................................................................... 41
3.4. 2/5. tblzat. A krnikus obstructiv tdbetegsg (COPD) kt f fenotpusnak tnetei .......... 61
3.5. 2/6. tblzat. A COPD I-IV. slyossg szerinti beosztsa hrgtgt inhalcija utn mrt FEV,-rtk
alapjn (GOLD, 2006) ...................................................................................................................... 62
3.6. 2/7. tblzat. Az asthma bronchiale exacerbatijnak slyossgi fokozatai .............................. 64
3.7. 2/8. tblzat. Interstitiialis tdbetegsgek ............................................................................... 69
4.1. 3/1. tblzat. Az angina pectoris osztlyozsa slyossg szerint (Canadian Cardiovascular Society,
CCS) ................................................................................................................................................. 75
4.2. 3/2. tblzat. Vrnyomsmrshez ajnlott mandzsettamretek ................................................ 83
4.3. 3/3 tblzat. A normlis s a kros vrnyoms .......................................................................... 83
4.4. 3/4. tblzat. Az ABPM-vizsglat lehetsges javallatai ............................................................. 84
4.5. 3/5. tblzat. A vrnyoms klnbz mdszerrel s napszakban mrt normlis rtkei ......... 84
4.6. 3/6. tblzat. Coronariabetegsg valsznsge ......................................................................... 91
4.7. 3/7. tblzat. A szvritmuszavarok csoportostsa ................................................................... 118
4.8. 3/8. tblzat. Kamrai extrasystolia osztlyozsai ..................................................................... 118
4.9. 3/9. tblzat. A mellkasi fjdalom leggyakoribb okai ............................................................. 120
4.10. 3/10. tblzat. A szvelgtelensg NYHA-stdiumai ............................................................. 128
4.11. 3/11. tblzat. A szvelgtelensg ACC/AHA stdiumai ....................................................... 128
4.12. 3/12. tblzat. Fiziklis jelek szvelgtelensgben* ............................................................... 128
4.13. 3/13. tblzat. A Killip-fle klasszifikci ............................................................................ 131
4.14. 3/14. tblzat. Heveny szvelgtelensgben elvgzend laboratriumi vizsglatok .............. 131
5.1. 4/1. tblzat. Az artrik, a vnk s a mikrocirkulci leggyakoribb mszeres vizsglati lehetsgei
135
5.2. 4/2. tblzat. Folyamatos hullm Doppler-kszlk hasznlata a vns rendszer elgtelensgnek
vizsglatra ..................................................................................................................................... 145
6.1. 5/1. tblzat. A gastrooesophagealis reflux betegsg endoszkpos stdiumbeosztsa (Savary-Miller,
1977) ............................................................................................................................................... 163
6.2. 5/2. tblzat. A gastrooesophagealis reflux betegsg Los Angeles-beosztsa (1994) ............. 164
6.3. 5/3. tblzat. A gyomorvrzs aktivitsnak megtlse endoszkpia sorn Forrest szerint ... 166
6.4. 5/4. tblzat. A Lynch-szindrma (hereditaer non-poly- posisos colorectalis carcinoma, HNCC)
amsterdami kritriumai (1991) ....................................................................................................... 173
7.1. 6/1. tblzat. A mjmegnagyobbods s a tapinthat mj leggyakoribb okai ......................... 177
7.2. 6/2. tblzat. A lpmegnagyobbods leggyakoribb okai ......................................................... 178
8.1. 7/1. tblzat. A pigmenturia leggyakoribb okai ....................................................................... 199
8.2. 7/2. tblzat. A vizelettel rtett albumin mennyisgnek mirsi lehetsgei ........................ 206
8.3. 7/3. tblzat. A haematuria leggyakoribb okai ........................................................................ 208
8.4. 7/4. tblzat. Krnikus vesebetegsgek stdiumai a GFR alapjn ........................................... 212
8.5. 7/6. tblzat. A diabeteses nephropathia (DNP) idbeli lefolysa 1-es tpus diabetesben ..... 220
11.1. 10/1. tblzat. Gyakoribb rvidtsek a szemszetben ........................................................... 276
11.2. 10/2. tblzat. A piros szem differencildiagnosztikja ......................................................... 286
12.1. 11/1. tblzat. Nyomsrzkeny pontok fibromyalgiban ..................................................... 297
12.2. 11/2. tblzat. A paresis fokozatai ......................................................................................... 305
12.3. 11/3. tblzat. A centrlis s perifris bnuls tnetei ......................................................... 305
13.1. 12/1. tblzat. A cardiovascularis reflextesztek rtkelse .................................................... 315
13.2. 12/2. tblzat. Az EURODIAB IDDM Szvdmny Vizsglat sorn az erectilis dysfunctio
megtlsre feltett krdsek ........................................................................................................... 318
16.1. 15/1. tblzat. A testtmegindex WHO szerinti osztlyozsa ............................................... 364
16.2. 15/2. tblzat. A diabetes mellitus etiolgiai osztlyozsa .................................................... 371
16.3. ............................................................................................................................................... 373
16.4. 15/5. tblzat. A fontosabb primer hyperlipoproteinaemik .................................................. 378
16.5. 15/6. tblzat. Szekunder hyperlipoproteinaemitokoz fontosabb betegsgekben szlelt
lipideltrsek ................................................................................................................................... 379
17.1. 16/1. tblzat. A legfontosabb hematolgiai paramterek felnttkori referenciatartomnya . 392
xxi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Belgygyszati diagnosztika
17.2. 16/2. tblzat. A sejttpusok szzalkos megoszlsa egszsges csontvelben ..................... 397
17.3. 16/3. tblzat. A perifris vrkenet sajtsgai s az anaemia jellemzse ............................. 401
17.4. 16/4. tblzat. Az anaemia okai ............................................................................................. 402
17.5. 16/5. tblzat. Avashinyos llapot fokozatai s laboratriumi jellemzse ........................... 403
17.6. 16/6. tblzat. Anaemival jr nem hematolgiai betegsgek ............................................. 407
17.7. 16/8. tblzat. A lymphadenopathik ttekintse ................................................................... 416
17.8. 16/9. tblzat. A lymphoproliferativ betegsgek egyszerstett WHO-klasszifikcija ........ 417
17.9. 16/10. tblzat. A WHO lymphoma-entitsok prognosztikus csoportostsa ........................ 419
17.10. 16/11. tblzat. A klasszikus Ann Arbor-i klinikai stdiumbeoszts ................................... 420
17.11. 16/12. tblzat. Fontosabb thrombophilis llapotok s az ltaluk okozott thromboticus
kockzatnvekeds mrtke ........................................................................................................... 426
18.1. 17/1. tblzat. B-sejt-funkci antitesthiny-szindrmk ..................................................... 430
18.2. 17/2. tblzat. A veleszletett komplementhinyok s klinikai kvetkezmnyeik ................ 431
18.3. 17/3. tblzat. Immunolgiai szrtesztek immunhinyos llapot gyanja esetn ................ 431
18.4. 17/4. tblzat. Az immunhinyos llapotban elvgzend bizonyt jelleg immunolgiai vizsglatok
......................................................................................................................................................... 432
18.5. 17/5. tblzat. Az autoimmun betegsgek csoportostsa ...................................................... 437
18.6. 17/6. tblzat. Az NDC diagnosztikus kritriumai ................................................................ 438
18.7. 17/7. tblzat. A lupus-nephritis szvettani klasszifik- cija a WHO ajnlsa szerint ........ 441
18.8. 17/8. tblzat. Az SLE diagnosztikai kritriumai az Amerikai Reumatolgiai Kollgium 1997-es
ajnlsa szerint ................................................................................................................................ 442
18.9. 17/9. tblzat. Az MCTD kritriumtnetei ............................................................................ 443
18.10. 17/10. tblzat. A PM/DM klinikopatolgia felosztsa ....................................................... 446
18.11. 17/11. tblzat. A PM/DM diagnosztikus kritriumrendszere (Bohan s Peter, 1975) ....... 446
18.12. 17/12. tblzat. A Sjgren-szindrma eurpai-amerikai konszenzuskritriumai ................. 450
18.13. 17/13. tblzat. A primer systems vasculitisek osztlyozsa (Chapel Hill, 1994) ............. 454
18.14. 17/14. tblzat. ANCA-antignek immunfluoreszcens mintzata human neutrophileken ... 457
18.15. 17/15. tblzat. ANCA-mintzat, antignspecifits s a betegsgek asszocicija ............. 458
18.16. 17/16. tblzat. A Wegener-granulomatosis klinikai manifestatii ..................................... 458
19.1. 18/1. tblzat. Ismeretlen eredet lz (FUO) ......................................................................... 468
19.2. 18/2. tblzat. Az infektv endocarditis diagnosztikus kritriumai (Duke-kritriumok) ........ 473
19.3. 18/3. tblzat. Vizsglatok fertz hasmensekben ............................................................... 478
21.1. 20/1. tblzat. Nyugalmi lgzsszm szletstl 18 ves korig* ........................................... 524
21.2. 20/2. tblzat. Nyugalmi szvfrekvem cia-rtkek szletstl 18 ves korig* ...................... 527
21.3. 20/3. tblzat a. 1-17 ves lnyok vrnyomsrtkei a testmagassg percentilisnek fggvnyben*
528
21.4. 20/3. tblzat a. 1-17 ves fik vrnyomsrtkei a testmagassg percentilisnek fggvnyben*
530
21.5. 20/4. tblzat. Az ABPM gyermekkori normlrtkei* ......................................................... 531
21.6. 20/5. tblzat. Az jszlttkori s a posturalis reflexek kivlthatsgnak megjelense s eltnse
letkor szerint* ............................................................................................................................... 536
21.7. meghatrozshoz 3 s 18 ves kor kztt (fik)* ................................................................ 544
21.8. 20/7. tblzat. Fogfejlds ..................................................................................................... 545
21.9. 20/8. tblzat. Serdlsi jelek fokozatainak megllaptsa Tanner szerint* .......................... 546
21.10. 20/9. tblzat. sszefoglal tblzat a gyermek fejldsrl 5 ves korig* ........................ 548
21.11. 20/10. tblzat. A serdlkor kognitv s pszichoszocilis fejldsnek stdiumai s fbb
jellemzi* ....................................................................................................................................... 549
22.1. 21/1. tblzat. Pldk szrvizsglati programokra ............................................................... 554
22.2. 21/2. tblzat. Pldk a bevezetsre kerl ismertebb betegkzeli vizsglatokra ................. 562
22.3. 21/3. tblzat. Analitikai s biolgiai (intraindividulis) vltozkonysg ............................. 567
22.4. 21/4. tblzat. Fogalmak a vizsglati eredmnyek klinikai (diagnosztikus) rtkelshez .... 569
xxii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Elsz
Az orvostanhallgat a preklinikum folyamn kerl kapcsolatba a medicina igazi alanyval, a beteg emberrel. A
belgygyszati tanszkeken oktatott propedeutikai flv eladsai s gyakorlatai sorn a hallgatnak meg kell
tanulnia a beteggel val kapcsolatfelvtelt, az elemi vizsglmdszereket s ezek gyakorlati alkalmazst.
Tanknyvnk ehhez kvn segtsget nyjtani.
A hallgat mg nem ismeri a betegsgek rszletes patomechanizmust, lefolyst, kezelst, ezrt a szorosan
vett tnettanon kvl annak knnyebb megrtse, az elklnt diagnosztikai gondolkozs kifejlesztse s a
szmos klinikai szaktrgy nyelvezetbe val bepillants rdekben a szervrendszeri fejezetekben dihjban
szerepelnek a leggyakrabban elfordul betegsgek is.
Az orvosls erteljes specializldsa ellenre a medicina egysgt kvnjuk hangslyozni. A flv sorn
megtanuland elvek s mdszerek a kiindulsi alap nem csak a belgygyszat, hanem minden tovbbi klinikai
trgy tanulshoz. E clbl iktattunk be az elz kiadsokhoz kpest tbb, rszletesen majd ms tanszkeken
oktatott fejezeteket is, hogy a szaktrgyak tanulsnak megkezdsig se okozzon gondot egy-egy nem-
belgygyszati anamnesztikus adat, lelet, zrjelents rtelmezse.
Az orvoskarokon oktatott medicina tbb ezer ves fejlds eredmnye. Az orvosi tevkenysget eleinte
egyszer megfigyelsekre, majd egyre inkbb a ksrletezsbl is leszrt tapasztalatokra alapoztk, de
mindvgig nagy szerepet jtszottak a hagyomnyok is. A tendencia azonban az, hogy csak tudomnyos
kritriumok alapjn igazolhat mdszereket alkalmazzunk. A bizonytkon alapul orvoslsnak (evidence based
medicine) tevkenysgnk minden terletn, gy a diagnosztikban is rvnyeslnie kell, ez hatrolja el a
medicint a csak felttelezsekre, hiedelmekre, spekulcira alapul sarlatanizmustl, kuruzslstl. Az orvosi
tnykedsben mg a diagnosztika terletn is vannak olyan elemek, amelyeknek megbzhat alapra
helyezse igencsak vrat magra, vagy valdi hasznuk hinya miatt ppen kikszblsk lenne kvnatos, de
megszoksbl mgis alkalmazzuk ezeket, s ltalnos elterjedtsgknl fogva olykor mg a betegek is
ragaszkodnak hozzjuk.
A hallgatnak megbzhat, idtll ismereteket kvnunk nyjtani. Az orvostrtneti vonatkozsok kzl csak a
maradandnak bizonyultakat s egyes szerzi nvvel elltott tneteket-betegsgeket emltjk, amelyek egyttal
sznestik, emberkzbe hozzk a tananyagot, megknnytik annak elsajttst.
A klinikai tanulmnyok izgalmas vilgba val bepillantshoz btorsgot, szorgalmat s sok rmet kvn a
knyv szerzgrdja.
xxiii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Elsz
Szerkesztsben a knyv 1961 s 1996 kztt nyolc kiadst rt meg. A staftabotot tvve az j kiadssal
egyttal tisztelettel adzom desapm, a belgygyszok generciit kinevel tantnk emlknek.
xxiv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. fejezet - A knyv szerzi
Dr. Barkai Lszl
(Gyermekek s serdlk)
Egyetemi docens
Semmelweis Egyetem
(vrnyomsmrs)
Egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
Radiolgiai Klinika
Pcs
(szv)
Egyetemi tanr
Semmelweis Egyetem
(Mellkas s a lgzs)
Egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
Pcs
(szv)
Egyetemi docens
Debreceni Egyetem
(szv)
1
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A knyv szerzi
Egyetemi tanr
(szv)
egyetemi docens
Debreceni Egyetem
(szv)
Egyetemi tanr
Szegedi Tudomnyegyetem
Fl-Orr-Ggszeti s Fej-Nyak-
sebszeti Klinika
szeged
Egyetemi tanr
Semmelweis Egyetem
(Autonm idegrendszer)
Egyetemi adjunktus
Pcsi Tudomnyegyetem
(szv)
Egyetemi tanr
szegedi Tudomnyegyetem
2
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A knyv szerzi
szemszeti Klinika
szeged
(szem)
Egyetemi tanr
(Idegrendszer)
(Laboratriumi vizsglatok)
Egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
Pcs
(vizeletelvlaszt szervek)
Egyetemi adjunktus
Debreceni Egyetem
(szv)
(Endokrin szervek)
Egyetemi tanr
3
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A knyv szerzi
Pcsi Tudomnyegyetem
(Laboratriumi vizsglatok)
Pcsi Tudomnyegyetem
(vizeletelvlaszt szervek)
Egyetemi tanr
Semmelweis Egyetem
Budapest
(Nk s terhesek)
(Kpalkot eljrsok)
Egyetemi tanr
Semmelweis Egyetem
Budapest
(Tpcsatorna)
Egyetemi tanr
Debreceni Egyetem
osztlyvezet forvos
(Perifris kerings)
4
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A knyv szerzi
Belgygysz szakorvos
Iokaszt Betegellt
Centrum Limasszol,
osztlyvezet forvos
osztly
Budapest
(Infektolgia)
Egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
(szv)
Egyetemi adjunktus
Pcsi Tudomnyegyetem
Egyetemi tanr
Debreceni Egyetem
Debrecen
(Mozgsszervek)
Egyetemi tanr
Pcsi Tudomnyegyetem
(szv)
5
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A knyv szerzi
Egyetemi tanr
Debreceni Egyetem
(vrkpz rendszer)
Egyetemi docens
Pcsi Tudomnyegyetem
(vizeletelvlaszt szervek)
Egyetemi tanr
Pcsi Tudomnyegyetem
(szv)
6
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. fejezet - 1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
1. Alapfogalmak
A gyakorl orvos munkja a gygyt-megelz tevkenysg, amelynek alapvet sszetevi a diagnosztika, a
terpia, a beteggondozs s a megelzs, azaz a betegsg felismerse, kezelse s az egszsg megrzsre val
trekvs.
vizsglt szemly ltalnos megjellsre a beteg szt hasznljuk, jogi rtelemben is, fggetlenl attl, hogy a
folyamat eredmnyekppen betegsg igazoldik-e vagy sem. beteget mindig sszes egszsggyi
problmjval egytt kell szemllnnk, akkor is, ha csak egy-egy konkrt problma miatt fordul orvoshoz. Ez a
szemllet a betegellts minden szintjre vonatkozik, specializltsgtl fggetlenl.
vizsglat eredmnye a lelet, az azokbl levont kvetkeztets a diagnzis, ezek fajtira ksbb visszatrnk.
Az eredmnyes kezels kulcsa a helyes diagnzis. Knyvnkben az orvosi vizsglat mdszertant ismertetjk,
ami a diagnosztika alapja.
diagnosztikt csak az sszes betegsg rszletes ismeretben tudjuk az ars medicinae szintjre emelni. Szmos
technikai elemnek elsajttsa hossz idt s gyakorlst ignyel. betegsgek rszletes tanulsakor kapjuk
meg az egyes betegsgekre vonatkoz konkrt ismereteket, de az orvosi gyakorlatban a problma fordtva
jelentkezik: a beteg panaszainak okt neknk kell feldertennk, s a talltak alapjn kell kivlasztanunk s
bizonytanunk azt a krllapotot (vagy krllapotokat), amely az adott betegre legjobban illik. Meg kell teht
szokjuk, hogy a diagnosztikai gondolkozs logikja nem a betegsglersok rendszert kveti.
diagnosztikt nem tudjuk teljessggel gpesteni. tapasztalt orvos a beteg kikrdezse s fiziklis vizsglata
sorn sokkal gyorsabban kpes megszabni a tovbbi vizsglatok irnyt, mint brmely program, amelybe elbb
be is kne tpllni az adatokat a program ltal megrthet formban. ugyanakkor nem vgezhetnk el minden
laboratriumi s mszeres vizsglatot minden betegen, hogy majd abbl szrjk ki a kros eredmnyeket, mert
ez roppant id- s kltsgignyes lenne, egyes vizsglatok nem is veszlytelenek. tapasztalt orvos a beteg
megpillantsa, az anamnzis felvtele s a fiziklis vizsglat sorn tett megllaptsaival kpes meghatrozni a
sikeres gygyt-megelz tevkenysghez elegenden szksges vizsglatokat, s elkerli a feleslegeseket.
Tevkenysgt segtik az informci trolst s feldolgozst megknnyt-felgyorst technikai eszkzk.
Szmos betegsgcsoporton bell a finomabb elklntshez hasznlunk diagnosztikai algoritmusokat is, melyek
folyamatbra segtsgvel egyes leletek alapjn javasoljk a kvetkez diagnosztikai lpseket, de az
alapinformcit ehhez is a klasszikus betegvizsglati mdszertan szolgltatja.
Els eset
beteg azt panaszolja, hogy az egyik trde fj, megduzzadt, piros, s a fjdalom minden mozdulatra fokozdik.
beteg vizsglatakor ltjuk, hogy a panaszolt trd piros, duzzadt, keznkkel rezzk, hogy ez a trde sokkal
melegebb, mint a msik, s a trdzlet nyomsra, mozgatsra a beteg feljajdul. beteg panaszai s a
7
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
vizsglat alapjn arra a kvetkeztetsre jutunk, hogy a betegnek trdzleti gyulladsa van. Laboratriumi s
kpalkot vizsglmdszerekkel valsznstjk a baj okt, majd megkezdjk a beteg kezelst.
Msodik eset
beteg azzal jelentkezik, hogy jrs kzben fj az egyik trde, ms panasza nincs. Megvizsglva ugyanazt
tapasztaljuk, mint az els betegnl: trde piros, duzzadt, meleg, nyomsra s a lb hajltsi ksrletre fjdalmas.
Tovbbi vizsglatainkkal mindenben ugyanazt talljuk, mint az elz esetben. Tanulsg: ugyanaz a betegsg
betegenknt eltr panaszokat okozott. beteg nem tett emltst egyes, ltala is szrevehet jelensgekrl.
Harmadik eset
Az els esettel megegyez panaszokkal jelentkez betegen a kzvetlen betegvizsglattal is ugyanazt szleljk,
de a mszeres s laboratriumi vizsglatokkal ms krokot tallunk. Tanulsg: tbbfle betegsg is jelentkezhet
hasonl tnetekkel.
Mindhrom betegnek trdzleti gyulladsa volt, de a hasonl panaszok htterben nem ugyanaz volt a krok,
illetve ugyanazon betegsg betegenknt eltr panaszokat okozott.
Az elvltozs anatmiai helye mindhrom esetben ugyanaz volt, s rzkszervi vizsglattal mindhrom esetben
ugyanazt talltuk. Az szlelteket a betegek panaszaival egybevetve megkaptuk a gyullads klasszikus
tnetegyttest: calor dolor rubor tumor functio laesa: h fjdalom kipiruls duzzanat
funkcikrosods. Az anatmiai lokalizcival egybevetve kijelentettk, hogy a betegnek trdzleti gyulladsa
van, a tovbbi kiegszt vizsglatokkal derlt ki a betegsg kroka (etiolgia), amellyel a sokfle hasonl
betegsgtl elklntettk (differencils).
panaszok kztt volt olyan, amit nmelyik beteg nem emltett, a panaszok ms rszt mi is a beteghez
hasonlan szleltk. Egyes jelensgekrl (nyugalmi fjdalom) viszont csak a beteg elmondsbl szereztnk
tudomst, annak jogossgt provokcis vizsglatunkkal valsznstettk. Szmos tovbbi informcihoz az
elzekben nem rszletezett mszeres-laboratriumi vizsglatok rvn jutottunk.
1.2.1. Panaszok
panasz a beteg ltal krosnak tartott jelensg. Ezek egy rszt a vizsgl is szlelheti a betegen, pldul
lbdagads, duzzanat, sznelvltozsok, ezek a panaszok objektv (objektivlhat) csoportja. panaszok
szubjektv csoportjba tartozkat a vizsgl kzvetlenl nem rzkeli, ilyenek pldul a fjdalom, a szdls, a
rossz kzrzet ezekrl csak a beteg elmondsbl szerznk tudomst.
1.2.2. Tnetek
Tnet (szimptma, symptoma) a betegsg brmely megnyilvnulsa, fggetlenl attl, hogy azt ki szleli.
tnetek teht magukban foglaljk a beteg panaszait, az azokbl a vizsgl ltal is tapasztalhat jelensgeket,
tovbb mindazt, amit a kiegszt (mszeres, laboratriumi, kpalkot) vizsglmdszerekkel tallunk.
szubjektv panaszok csoportjnak vals, krjelz, betegsgi tnet rtkt csak az sszes tbbi lelet birtokban,
azokkal egybevetve tudjuk mrlegelni, mert nem minden panasz htterben tallunk eltrst.
8
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
Sajt szervezetnket, valamint szervezetnk s a klvilg fell rkez ingereket rendkvl vltozatos mdon
ljk t s rtkeljk. Nha a kzhiedelem, nha az egyn a szomatikus jeleket nem gy rtkeli, mint az
orvostudomny. Pldul sok tlslyos szemly nem tartja magt kvrnek, egyes npcsoportokban a kvrsg a
testi-lelki-gazdasgi jlt jele; vagy pldul az az elkpzels, hogy a terhes asszonynak kett helyett kell ennie,
holott tudjuk, hogy a slyfelesleg szmos krllapot vezet sszetevje, oka vagy kvetkezmnye. szervezet
automatikus mkdseirl (lgzs, szvmkds, emszts) az agyba rkez impulzusok olykor rendellenessg
rzett keltve tudatosulhatnak, msrszt valdi rendellenessgek sem mindig jelentkeznek a beteg ltal is
szrevehet formban.
beteg a tnetekkel kapcsolatban lehet kzmbs (indolens), azokat eltlozhatja (aggravl), sznlelheti
(szimull) vagy ppen elleplezni igyekszik (disszimull). Az aggravls vagy a disszimulls azonban nem
mindig szndkos vagy ppen megtvesztsi szndk, lehet a betegsg sajtos megnyilvnulsa is.
Gyakran a betegnek tbb panasza is van, mint amit elmond, de nknyesen szelektl, mert vagy nem tartja
lnyegesnek, vagy egyes panaszokat nem hoz sszefggsbe azzal a problmval, amellyel orvoshoz fordul
(pldul brgygysznak nem beszl bel- szervi problmirl), vagy egyszeren elfelejti megemlteni azokat.
Elfordul, hogy a beteg panaszt nem megfelelen adja el, a vizsgl mst rt az elmondottakon, mint a beteg.
Szdls, fjdalom, lz, gs, nyilalls, fullads, rossz kzrzet, levertsg emltsekor gyakran bizonytalanok
vagyunk, hogy a beteg tulajdonkppen mit is akar kifejezni. Sok mlik a beteg intelligencijn, iskolzottsgi s
egszsggyi mveltsgi szintjn, nyelvhasznlatn, ugyanakkor az orvos lelemnyessgn is, hogy a kzlteket
hogyan tudja lettanipatolgiai jelensgekkel azonostani.
betegnek mindig igaza van, szoks mondani, rtvn ezalatt, hogy ha a beteg panaszait vizsglataink nem
igazoljk (a panaszok htterben objektv eltrst nem sikerl kimutatni), az mg nem felttlenl jelenti a beteg
rzkcsaldst vagy flrevezet szndkt.
Ugyanabban a betegsgben szenved szmos egyn vizsglati eredmnynek statisztikai rtkelsbl tudjuk,
hogy az adott betegsg mely panaszokat-tneteket okoz leggyakrabban, melyek a ritkbbak, a kivtelesek vagy
ppen az ellene szlk.
gyes krformknak van jellemz f (vezet, kardinlis) tnete vagy tnetei, de vannak olyan betegsgek is,
amelyekben a jellemz tnetek betegenknt eltr kombinciban jelentkeznek. Ilyen krkpek
diagnosztizlshoz kritriumrendszert alkalmazunk, amely meghatrozza, hogy a fontosabb (major) s a
kevsb jellemz (minor) tnetekbl mennyi szksges a diagnzishoz.
1.4. A diagnzis
vizsglat sorn tett megllapts a diagnzis. Szmos fajtja van, a betegvizsglat fzistl fggen.
tudomny fejldsvel a rgebbi elnevezseket gyakran megvltozott jelentssel vagy tartalommal tovbb
hasznljuk, emiatt azok konkrt ismerettartalma a diagnzis fellltsnak idpontjtl is fgg.
beteggel val tallkozs pillanataiban, szinte rnzsre, a jellegzetes tnetek felismerse folytn szlethet a
blikk-diagnzis. Az anamnzis s a fiziklis vizsglatok szmos tneti diagnzist eredmnyeznek (mechanikus
icterus, lz, vres hasmens). laboratriumi, radiolgiai, szvettani vizsglatokra, szakvizsglatra s orvosi
tancskozsra (konzlium) a beteget felttelezett diagnzissal irnytjuk, a vizsglati eredmnyek (leletek) adjk
a laboratriumi, szvettani, radiolgiai diagnzist, a megkezdett vizsglatok eredmnynek berkezsig
diagnzisunk viszont csak ideiglenes. Bizonytalan vagy felttelezett diagnzist rsban krdjellel jelljnk.
9
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
betegsget megelz idszak a prodroma, a kifejlds sorn elklnthetk a betegsg klinikai stdiumai, s
ugyanannak a betegsgnek lehetnek klnbz hisztopatolgiai formi is.
Lefolysuk szempontjbl megklnbztetnk akut (legfeljebb hat htig tart) s krnikus betegsgeket
(hnapokon, veken keresztl tartanak). Vannak akut betegsgek, melyek jra meg jra kifejldhetnek az let
sorn, vannak, melyek gyakori ismtldse krnikus betegsghez vezet.
krnikus betegsgek tbbsge kiindulstl kezdve az (primer krnikus betegsgek), egyesek csak akut
betegsgek ismtldse tjn vlnak azz (szekunder krnikus betegsgek).
betegsg kezddhet gyorsan (akutan) vagy szinte hirtelen (hiperakutan), mskor csak hosszas lappangs
(incubatio, latentia) utn. mg tnetszegny llapot a premorbid stdium. betegsg kezdeti tneteinek
idszaka a prodroma, egyes betegsgekben olykor a beteg az ltala is nehezen megfogalmazhat mdon
megrzi a betegsg bekvetkezst (aura).
betegsg lezajlsa fgg a terpis beavatkozsoktl is, de vannak a nlkl is (spontn) gygyul betegsgek.
betegsg legkedvezbb kimenetele a teljes gygyuls (sanatio, restitutio ad integrum). gygyuls
bekvetkezhet gyors felplssel (kritikus javuls) vagy a tnetek fokozatos abbamaradsval (ltikus oldds),
a lbadozs idszaka a reconvalescentia. Korbbi betegsgre emlkeztetnek a maradvnytnetek (hegek,
torzulsok, egyes szervek funkcicskkense). betegsg vezethet a beteg hallhoz (mors, exitus lethalis).
betegsg folyamn lehet javulsi idszak (remis- sio) s visszaess (relapsus), kijuls (recidiva), a betegsg
folyamn esetleges tovbbi krllapotok, szvdmnyek fejldnek ki (komplikci).
z elforduls gyakorisga szerint vannak npbetegsgek, melyek a lakossg jelents rszt rintik. ritka
betegsgek kztt lehetnek annyira ritkn elfordulk is, hogy a terlet szakembere sem lt letben egyet sem
(irodalmi ritkasg). Egyes betegsgek a jobb gygymdok s a megelzs hatsra egyre ritkbbak, msok
pldul az egszsgtelen letmd, a krnyezetszennyezs hatsra terjedben vannak. Sok betegsg,
tnetegyttes szemllete annyira megvltozhat, hogy azokat vagy trtelmezzk, vagy mr nem is emltjk
korbbi nevkn, s a knyvek jabb kiadsaiban meg sem talljuk ket.
betegsg eljelzse a prognzis (krjslat). Ms, hasonl tnetekkel jr betegsgektl val elklnts
folyamata a differencildiagnosztika.
kezelst az sszes rendelkezsnkre ll adatbl megllaptott diagnzis alapjn kezdjk meg, de elfordul,
hogy a diagnzist a kezelsre adott vlasz alapjn megvltoztatjuk. kezels eredmnyessgbl val
visszakvetkeztetets az ex iuvantibus diagnzis. vvel vigyzzunk, mert a javuls nem felttlenl az
alkalmazott beavatkozs kvetkezmnye, lehet csupn idbeli egybeess is, nem okozati viszony. ugyancsak
kevss lehetnk bszkk, ha a diagnzist csak a krbonctani vagy az orvosszakrti vizsglat llaptja meg.
Tbb tnet jellegzetes trsulsa a tnetegyttes (szindrma). Ezek kztt vannak olyanok, amelyekre bukkanva
mr nem vagyunk messze az etiopatolgiai diagnzistl, pldul mellkasi infiltrtum szindrma jelenlte
10
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
leginkbb pneumonira utal. Sok szindrma patofiziolgija nem tisztzott, de a kzs megnyilvnulsok rvn
sszetartoznak tn krllapotra nzve mgis diagnzis-ekvivalens (pldul metabolikus szindrma).
2. Az orvosi szaknyelv
2.1. Eredet
magyar orvosi nyelv az eurpai kultrtrtnet rszeknt a ks hellenisztikus s rmai kori munkkon
alapul, a kzpkor latin nyelv egyetemein hasznlt terminus technicusokbl fejldtt ki, amelybe ms
klasszikus nyelvekbl (szanszkrit, perzsa, hber) tvett szavak is kerltek, kzpkori latin rsmddal s a latin
grammatika szerinti kapcsolsban. Ezekhez folyamatosan csatlakoztak fknt grg s latin szavakbl krelt,
gyakran hibrid mszavak, valamint a tudomnyokat fejleszt orszgok nyelvbl tvett kifejezsek is (arab,
francia, nmet, olasz, angol).
z orvostudomny lvonalt kpvisel orszgokban hasznlt rott s beszlt szaknyelv egyre kevsb kveti a
hagyomnyokat, egyre tbb bennk a nemzeti nyelvi elem. Ezeket ms nyelvek tbbflekppen veszik t: vagy
kialaktjk a kifejezs szablyos latin formjt, vagy lefordtjk a nemzeti nyelvre, vagy csak a kifejezs egyes
rszeit igaztjk a nemzeti nyelvhez a grdlkenyebb kiejts vgett, vagy meghagyjk eredeti, idegen nyelv
formjban. Ezzel prhuzamosan nyelvenknt eltr mrtkben teremtenek vagy vesznek el rgebbi nemzeti
nyelv szakkifejezseket. terminus technicusok kiejtsbeli torzulsai lassanknt visszahatnak azok
rsmdjra is.
z Eurpai Uni angol nyelv dokumentcija a brit vltozatot alkalmazza, gy az eurpai szakmai folyiratok
s kongresszusok is. Vannak azonban eurpai szkhely (tbbnyire multinacionlis) kiadk, melyek az amerikai
rsmdot kedvezmnyezik. Az egyik jellemz helyesrsi klnbsg az amerikai vltozatban a latin
kifejezsekben szerepl ae, oe ketts magnhangzk e-vel val helyettestse. Ezt tbb eurpai orszg is
szvesen veszi, leginkbb, ahol az nem szerepel a nyelv hangzkszlete kztt (szlvok, illetve a francik
kivtelvel a mediterrn npek).
2.3. Helyesrs
Az emltett folyamatok eredmnyekppen a hazai orvosi nyelvben szmos kettssggel, kvetkezetlensggel
tallkozunk, olykor egyenesen hibs vagy ersen kifogsolhat jelensgeknek vagyunk tani, mind az rott
nyelvben, mind az lbeszdben. grgs, latinos, angolos, magyaros formk keverednek, egytt l a
konvencionlis s a fonetikus rsmd is (bronchitis acuta akut bronchitis akut hrghurut). Kikristlyosodott
irnyelvek hinyban mg tanknyvnkn bell is tallkozhattunk azonos kifejezsek fejezetenknt eltr
rsmdjval: ischaemia iszkmia.
brit angolsg gastro-oesophageal reflux disease, rvidtve GORD, az amerikai angolban gastro-eso- phageal
reflux disease, teht GRD. legtbb nyelv bszkn hasznlja a sajt nyelv vltozatot: nmetl GRK,
franciul RGO. Magyarul gasztro-zofagelis reflux betegsgnek ejtjk ki, ebbl a magyar rvidts GRB
lenne, amellyel nemigen tallkozunk, a betegsgrl kiadott gasztroenterolgiai szakmai kollgiumi
llsfoglalsban viszont GORB szerepel.
szakkifejezsek tbbsgnek fonetikusan trt vltozata a kzpkortl megszokott kiejts szerinti. Egyesekre
van akadmiai sztri ajnls: hallucinci, kallusz, operbilis, konszenzus, pciens, reverzbilis, reszekl (de:
rezidens, rezisztens), spontn, stabil (de: labilis), tbbsgkre viszont nem, de sokan lerjk gy: dorzlis,
viszcerlis, vaszkularizlt. Leggyakrabban mellkneveket hasznlunk magyaros formban. Magyar
11
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
mondatokban a jelzett sz el rakott idegen eredet jelzt nem egyeztetjk a jelzett sz nemvel, ezek latinos
rsa ezrt is rtelmetlen lenne: krnikus bronchitis (bronchitis chronica), krnikus fekly vagy krnikus ulcus
(ulcus chronicum). magyaros rsmd rtelme mg knnyebben tlthat az olyan jelzknl, amelyek mr
elvesztettk eredeti vgzdsket is: spontn abortusz, akut hasi katasztrfa a spon- tan vagy acut rsmd
minden logikt nlklz.
Szmos kifejezs megtallhat latin s grg eredet vltozatban is, gy pldul az anatmiai terminolgiban:
intestinum crassum colon. klinikumban az anatmiai-patolgiai megjellsek esetben a latin, a tneteknl,
diagnzisoknl a grg elem dominl: cal- culus renalis (vesek), de nephrolithiasis (vesekbetegsg). Itt a
logika az, hogy a legtbb betegsgkpz grg eredet. -sis, -osis valamilyen szerv betegsgre utal:
nephrosis, arthrosis; az -algia, -odynia a szerv fjdalmt jelenti. gy teht a fej caput, a fejfjs cephalalgia,
nervus neuralgia. Az -itis gyulladsra utal: a processus vermicularis gyulladsa az appendicitis, hasonlkppen
cor carditis, ren nephritis, ventricu- lus gastritis. diagnzist le lehet rni szablyos latin- sggal
(inflammatio acuta processi vermicularis), de a grg vltozat ltalban sokkal rvidebb (appendicitis acuta),
ezrt praktikusabb. kznsges tdgyullads (pneumonia) sibb eredete miatt lg ki a sorbl, a szablyosan
kpzett pneumonitis szt klnleges tdgyullads-formkra alkalmazzuk.
2.4. Kiejts
Maradjunk kvetkezetesek. szakkifejezsek szablyos latin vltozatt az iskolban tanult latin kiejtssel
mondjuk ki. Ne tprengjnk azon, hogy ezt a fajta kiejtst hasznltk-e valaha a Rmai birodalom brmely
terletn vagy idszakban, vagy hogy klfldn a latin kiejts is ms, s megint ms Vatiknban. Az iskolai
latin kiejtst alkalmazzuk a grg eredet orvosi szakkifejezsek esetben is (ne az n. erasmusi grg kiejtst),
mert ezeket a szavakat is a latin nyelv oktats rvn rkltk.
furcsasgok, kettssgek kztt csak tovbbi pldaknt emltem a mr emltett ischaemia iszkmia
egyttlst. latinos rsmd vltozatot sokan nmetolasz hatsra ismiaknt ejtik (v.. ischias isisz),
tnylegesen ezek messze llnak brmilyen grg olvasattl.
z angol eredet szavakat is a kzelt magyaros kiejtssel s hangslyozssal hasznljuk, eredeti kiejtssel
val prblkozs affektl, tudlkossg benyomst kelti, s legtbb esetben gyis csak sikertelen ksrlet,
akr az amerikai vagy a brit angolsgot kzeltve prblkozunk, a folyamatos beszdet pedig megtorpantja.
Idegen nyelvkrnyezetben viszont igyekezznk mielbb elsajttani a szakkifejezsek ott hasznlatos formjt,
kiejtst s hangslyozst a klcsns megrts cljbl (l. pneumonia, ami nagyon sok nyelvben meglepen
eltren hangzik). Ne prblkozzunk a Magyarorszgon tantott hagyomnyos latin kiejtssel sem, mert sok
orszgban a restitult ejtst oktatjk (l. curriculum vitae).
grg eredet colon sz (intestinum crassum) latin birtokos esete coli (l. scherichia coli), a colontos forma
(pldul polyposis colontos) csak a magyar orvosi szakirodalomban fordul el, tves.
12
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
Az anatmiai fogalmakat is tartalmaz diagnzisokat ltalban a latin nyelvtan s helyesrs szerint adjuk meg,
a leggyakoribb, a mr kznyelvbe is tment kifejezseket pedig fonetikus magyar trsban. betegsgeket
megnevezhetjk a latin terminolgia szerint: infarctus myocardii, vagy ennek magyar megfeleljeknt: heveny
miokardilis infarktus, vagy rvidtssel: AMI. rvidtseket kzlemnyek, eladsok cmben nem illik
alkalmazni.
Sok kifejezsben keverten szerepelnek idegen szavak idegen nyelv rsos formban s magyaros kiej- tssel-
ragozssal hasznlt idegen szavak: bilaterlis hilris lymphadenopathia. Nem szerencss, s az ilyen esetekben
mindig gondoljunk az elbb lertakra.
Gyakran hasznljuk, leginkbb statisztikai clokra az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) ltal rendszeresen
feljtott, nemzeti nyelvekre lefordtott kiadvnyban (Betegsgek nemzetkzi osztlyozsa, BNO) hasznlt
diagnzisokat is azok kdszmaival.
Betegismertetskor a vettett brkon rvid cmszavakban adjuk meg a fontosabb szempontokat, gyakran
alkalmazunk kzismert rvidtseket, piktogramokat, pldul n: 9, frfi: , hallos kimenetel (exitus lethalis):
f, diagnzis: Dg., terpia: Th. Az utbbiak az angolban sajtosak: a diagnzis: A (delta), terpia: Rx, vagy az R
lelg szrn thzva.
Knyvnkben a Magyar Tudomnyos Akadmia rvnyes helyesrsi ajnlsait igyekeztnk figyelembe venni,
ami nem zrja ki a mr emltett ktfle helyesrs alkalmazst, de az egy szn belli vegyes rsmd
hasznlatt tiltja.
fejldst nehz rendeletekkel irnytani, de hogy az idegen kifejezsekbl mi kerl be s marad meg orvosi
nyelvnkben, az az oktatk s szakrk szakmai tudsn tlmen nyelvrzkn, rtermettsgn s tletessgn
mlik.
szerzi nvvel ismert krkpeket is ktflekppen hasznljuk: M. Cushing (morbus Cushing) vagy Cushing-
kr. Az angol orvoslsnak a szrazfldi eurpaitl sokig elszigetelt fejldse folytn olykor ugyanarra a
krkpre prhuzamos elnevezsek szlettek: Graves disease Basedow-kr. Ezeket jabban egybevonjuk:
Basedow-Graves-kr. (A magyar helyesrsi szablyok szerint a tbb szerz nevvel jelzett krkpek esetben a
neveket hossz ktjellel vlasztjuk el; a kt vagy tbb tagbl ll neveket az eredeti rsmd szerint rjuk,
kln vagy ktjellel.)
A latin rs nyelvekbl tkerlt neveket eredeti formban illik rnunk: Behget-kr, Brown-Squard- szindrma,
Chdiak-Higashi-szindrma, Kussmaullgzs, Laennec-cirrhosis, Mnchhausen-szindrma. Ha nincs meg a
megfelel idegen bet, a mellkjelet elhagyjuk vagy latinos formt vlasztunk: Grafe Graefe.
3. Az orvos-beteg kapcsolat
3.1. Az orvosi vizsglat alkalmai
3.1.1. Megbetegedssel kapcsolatos vizsglatok
A beteg panaszaival orvoshoz fordul ez a klasszikus fellls, de a gygyt-megelz tevkenysgben szmos
ms forma is ltezik.
A munkakpessg, kereskpessg vizsglata. Bizonyos munkakrkhz, illetve felpls utn ezek felmrse
is szksges lehet. A dolgoz kereskptelen, ha adott foglalkozsban nem munkakpes. Betegsgek, balesetek
13
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
folytn a brmely foglakozs elltsra val alkalmassg, azaz a munkakpessg cskkense is bekvetkezhet.
Ha az nem llthat vissza (a rehabilitci sikertelen, a munkakpessg cskkensnek szzalkban val
kifejezse miatti leszzalkols), a dolgoz ms munkakrbeli alkalmassgt vagy tkpzsi lehetsgt kell
mrlegelni.
Elfordul az is, hogy valaki panaszok hinyban is kri bizonyos betegsgek esetleges fennllsnak vagy akr
konkrt elkpzels nlkl egszsgi llapotnak megllaptst.
Az orvos megjelensnek, viselkedsnek a beteg problmjnak megrtst s a megolds irnti kszsgt kell
kifejeznie, amit emptinak neveznk. Az orvos minden megnyilvnulsnak hivatstudatt s az egszsges
letmdra val trekvst kell sugroznia. polt klleme, tiszta ruhzata, nyugodt, de hatrozott fellpse a
bizalom elnyersnek elemi felttele.
Kerlend a politikai vagy csoportrdekek, vallsi hovatartozs, szexulis orientci tntet kimutatsa. Az
effle megnyilvnuls az orvos-beteg kapcsolatban konfliktusforrsknt negatvan befolysolhatja a gygyt-
megelz tevkenysget.
14
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
Az orvosi tevkenysg mottja: salus aegroti suprema lex, az orvosi etika szablyainak mindenkori betartsval.
Nem a mi dolgunk a beteg viselt dolgainak erklcsi-jogi megtlse. A betegvizsglat sorn a betegrl
megtudottak az adatvdelmen tl az orvosi titoktarts ktelezettsge al is tartoznak, de az emptia nem
alacsonyodhat cinkossg szintjre.
Az orvos kteles a beteget folyamatosan tjkoztatni llapotrl, a tervezett vizsglatoknak a beteget terhel
vonatkozsairl s az azoktl vrhat eredmnyekrl. Egyes veszlyt is rejt beavatkozsok eltt a beteget
rsban is rszletesen tjkoztatni kell a vrhat elnykrl s htrnyokrl, aminek tudomsulvtelt s a
beleegyezst a betegnek alrsval kell igazolnia (informed consent).
A betegsg termszetre, kimenetelre vonatkoz tjkoztats azonban sok helyen eltr. Fejlett egszsggyi
kultrj orszgokban a betegek kifejezetten elvrjk, de legalbbis termszetesnek tartjk s megrtik, hogy a
jvjket befolysol vagy meghatroz informcikat megkapjk, amelyek, ha olykor sokkol vagy lehangol
hatsak is, eloszlatjk ktelyeiket. Ezltal az ismereteket magukban feldolgozva szabadon dnthetnek tovbbi
letvitelkrl, rendelkeznek anyagi javaikrl. A tjkoztats a betegnek szl, aki az informcit aztn szabad
beltsa szerint kzlheti hozztartozival, ismerseivel.
Ez a hozzlls meglehetsen szemben ll az egyes helyeken tll korbbi gyakorlattal, amely szerint a
vgzetes vagy progresszven slyosbod betegsgben szenved betegsgnek termszetrl (az orvosi
titoktartsi ktelezettsggel ellentmondsban) csak a hozztartozkat informljk, s ppen a leginkbb rintett
fl, a beteg eltt titkoldznak, benne hamis remnyt bresztve. A helyzet fonksga knnyen belthat, de a
gyakorlatban egyes korosztlyok, npcsoportok egszsggyi kultrjnak alacsony szintje egyenesen
megkveteli ezt a sznjtkot, amelyben sokszor mg maga a beteg is rszt vesz kiltstalan sorsnak elbb-
utbbi felismerse utn is.
Beteggynl a vizsglat ennl knyelmetlenebb, annak a vizsglasztalhoz kpest alacsonyabb volta miatt
gyakran knytelenek vagyunk a beteg mell, az gy szlre lelni.
Ha a helysznen a problma nem oldhat meg, akkor a beteget az eset slyossgtl s tpustl fggen
megfelel gygyintzmnybe kell szllttatni vagy szlltani a tovbbi teendk elltsra, a fogad intzmnyt
errl clszer telefonon rtesteni. A fogad gyeletes orvos a kapott informci s a beteg vizsglata alapjn a
beteget a megfelel vizsglhelyisgbe vagy betegosztlyra irnytja, ahol a tovbbi vizsglatokat elvgzik s az
elltst biztostjk.
A betegvizsglat egsz ideje alatt legyen jelen legalbb egy harmadik szemly, leginkbb egszsggyi dolgoz.
Legjobb, ha a jelenlev neme a vizsgltval megegyez. Kiskor vagy korltozott szellemi kpessg beteg
esetn a szl vagy a gym jelenlte is szksges. Ez sok ksbbi vitnak, vdaskodsnak elejt veheti. Egyes
15
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
etnikai vagy vallsi csoportokhoz tartozk nbeteg vizsglatt csak a frj vagy az apa jelenltben engedlyezik.
Ilyen ignyt nem szabad elutastanunk.
A betegvizsglat elveit a krlmnyektl fggetlenl, legfeljebb azokhoz adaptlva mindig szem eltt kell
tartanunk. Minden betegsg az ember egszt rinti kisebb-nagyobb mrtkben, szomatikus s pszichs
vonatkozsokban egyarnt. A betegvizsglat alapelvei minden orvosi szakmban azonosak: a krelzmny
tisztzsa utn kvetkezik a fiziklis vizsglat, majd a kiegszt vizsglatokra kerl sor.
4. A betegvizsglat menete
4.1. Anamnzis (krelzmny)
Anamnzisen a beteg panaszainak s megelz betegsgeinek, egszsggyi szempontbl minden fontos
adatnak sszessgt rtjk, amelyhez a beteggel val beszlgets, a beteg alapos kikrdezse sorn jutunk: az
anamnzist felvesszk.
Szokjuk meg, hogy korbbi dokumentci, ms kollgktl szrmaz betegismertets birtokban is a beteget
mindig szemlyesen krdezzk ki. Ez nemcsak pszicholgiai fogs rdekldsnk kimutatsra. A korbbi
vizsglatok ta eltelt idszak alatt a beteg llapota vltozhatott, a betegnek is juthatnak eszbe jabb, lnyeges
adatok, panaszait a korbbiakhoz kpest mshogy eladva azokat helyesebben rtelmezhetjk. Az elz
vizsglatokba csszhattak hibk is, vagy idkzben az adott tnetek megtlse, rtkelse is megvltozhatott.
Az anamnzis rszei a jelen panaszok, az elz betegsgek, majd minden egyb, a beteg egszsgi llapotval
kapcsolatos korbbi trtns, mg ha ltszlag nincs is sszefggsben a jelenlegi problmval. A csaldi
anamnzis a kzvetlen rokonsgban elfordul betegsgekre vonatkozik, rkld betegsgek vagy
betegsghajlamok felvetsre. A foglalkozsi, munkahelyi s szocilis anamnzis a krnyezetbl ered
krosodsok feldertst segti.
A beteggel val els tallkozskor rgzteni kell a beteg szemlyi adatait, betegbiztostsi mdjt, legkzelebbi
hozztartozjnak nevt s elrhetsgt. Ezt sok esetben (krhz, rendelintzet) az adminisztrci intzi, s a
beteget elltja azonost karszalaggal, de mindig ellenrizzk az adatok hinytalan megltt.
Az anamnzis sorn nyert ismereteket majd kronolgiai sorrendbe kell lltanunk, de az anamnzis felvtelekor
nem ez a gyakorlati sorrend. Az itt ismertetett ltalnos szempontokon tl a knyv tovbbi fejezeteiben
trgyaljuk az egyes szervi-szervrendszeri betegsgek feldertshez szksges specilis krdseket s az
azokban elfordul panaszokat-tneteket. Ezek sszessgnek ismerete szksges ahhoz, hogy az anamnzist
sikeresen tudjuk felvenni. A tanulmnyok elrehaladsa sorn e kszsg fejlesztsre folyamatosan kell
trekedni.
A bemutatkozs utn krdezzk meg a betegtl, mi a problmja, mirt fordult orvoshoz, mirt jelentkezett
vizsglatra, mirt van a krhzban-klinikn. Mondja el sajt szavaival mindazt, amit fontosnak rez, ezrt
elszr hagyjuk szabadon beszlni. Ekzben figyeljk viselkedst, mozdulatait, megjelenst, ruhzatt,
poltsgt is. Ezzel az anamnzis felvtele sorn mris tovbbi fontos adatokhoz jutunk.
A beteg kora, egszsgi llapota, iskolzottsgi foka, foglalkozsa, mveltsge, de leginkbb intelligenciaszintje
hatrozza meg, hogy panaszait rtheten, sszefggen s tmren adja-e el. Vannak szkszav, zrkzott
vagy a folyamatos beszdhez nem szokott, esetleg gtlsos szemlyek, msok meg tlsgosan bbeszdek
(logorrhoea), vagy a tmtl elkalandozva kros meseszvsbe fognak (confabulatio). Nehezti munknkat a
16
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
tudlkos beteg is, aki orvosi szakkifejseket kever beszdbe a tnyleges panaszok elmondsa helyett. E
tekintetben legrosszabb, ha a beteg maga is orvos, aki hajlamos azt hinni, hogy tisztban van sajt
problmjval. A beteget panaszai megtlsben sok minden befolysolja, nmagval szemben az orvos sem
objektv, mg akkor sem, ha ppen az adott terlet specialistja.
Ha a beteg eladsmdja nem kellen informatv, akkor udvariasan szaktsuk flbe, s ismtelten krdezznk r
a f problmkra, majd ezek rszleteire, kapcsolataira. Ne fogadjunk el csak szakkifejezseket, s mint minden
bizonytalan, pontosan nem rtelmezhet szhasznlat esetn, prbljuk azt elmondatni ms szavakkal.
A klinikai gyakorlatokon a krhzban fekv betegek anamnzisnek felvtele sorn a jelen panaszok
lnyegben a fekvbeteg-osztlyra kerls elzmnyeire vonatkoznak. A gyakorlaton ugyanis a beteget elsknt
szlel orvos feladatt imitljuk, de emiatt ez a szituci sok tekintetben nem relis. A beteg bennfekvse sorn
mr sok mindent megtudott betegsgrl, s medikusgyakorlaton, betegbemutatson mr rszt vett beteg
eladsa kevss nevezhet spontnnak. Az oktatsban erre is oda kell figyelni.
A szubjektv panaszok valsghtternek kibogozsa a legnehezebb: mit is rt a beteg azon. Szdls, rossz
kzrzet, elgyengls, forrsg-hidegsg, fjdalom hallatn igyekezznk a panasz jelentkezsi mdjt,
idtartamt, anatmiai kiterjedst felderteni. Lz emltsekor krdezzk meg, hogy hmrzssel llaptottk-
e meg. A bels lz legtbbszr nem emelkedett testhmrskletet jelent.
A beteg anatmiai ismeretei gyakran kezdetlegesek, gy testtjak, szervek emltsekor mindig mutat- tassuk meg
a beteggel a panasz lokalizcijt.
A jelen panaszok kimertse utn trjnk ki a mr esetleg megkezdett kezels rszleteire, az alkalmazott
gygyszerekre. Hosszabb betegsgtrtnetnl ez mr tvezet az elz betegsgek tisztzshoz.
Ne fogadjunk el olyan kijelentseket, hogy szvpanaszok miatt kezeltek, blbntalmaim voltak, ingadoz
vrnyomsom volt, enyhe cukorbetegsget szleltek, allergim van, ezeket mindig konkretizljuk.
Szomor, ha effle szakszertlen kifejezsekkel konzliumi krsen tallkozunk.
Igyekezznk minden emltett betegsg lnyegt megtudni. A betegsgek valdi jelentsge ugyanis nem a beteg
szubjektv megtlsn mlik. Az esetleges elzetes vizsglatok s kezels eredmnyeinek megismershez a
beteg korbbi leleteinek, krhzi zrjelentseinek tanulmnyozsa is hozztartozik.
17
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
Szmos orszg egyltaln nem kveti az SI-rendszert (nhny mg az EU-n bell sem), de egyes vizsglatoknl
(pldul hormonok) a hazai laboratriumok is klnfle egysgeket adnak meg, radsul sok mdszer
referenciatartomnya is eljrsonknt, akr mg tesztcsomagsorozatonknt is vltoz. Ezekrl a problmkrl
tovbbi rszleteket tallunk a laboratriumi vizsglatok fejezetben.
rdekldjnk a beteg szletsi krlmnyei, gyermekkori betegsgei, vdoltsai fell, serdlkori problmit
jegyezzk fel. Nknl az els menstruci megjelense, annak rendszeressge, terhessgek s azok kimenetele,
szoptats mind feltrand.
Ha nem hangzott panaszknt, akkor is krdezznk r a beteg testslynak esetleges jelentsebb vltozsra,
tvgyra, alvsra, vizelet- s szkrtse rendszeressgre, ezek esetleges rendellenessgeire. Khgs,
kpetrts, hnyinger, hnys elfordulsra is krdezznk r.
Allergis-e valamire, hiperszenzitv (anafilaxis) reakci fordult-e el (gygyszer, tel, rovarcsps, egyes
anyagokkal val rintkezs). Sok ember hord Medic Alert kar- vagy nyaklncot, egszsggyi krtyt egyes
betegsgek feltntetsvel (pldul epilepsia, inzulinnal kezelt cukorbetegsg, klnbz allergis betegsgek);
ezt nzzk meg, s krdezzk ki a beteget azok fell is.
Tart-e valamilyen ditt, mirt s milyet, allergis-e telekre? A vegetrinustl meg kell krdeznnk, hogy a
hs mellett kerli-e tojs vagy tejtermkek fogyasztst is?
A csaldi llapot, a csaldban egytt lk szma, lakskrlmnyek tisztzsa (albrl, ingz, hajlktalan),
foglalkozsa, beosztsa, munkahelye is nyjt betegnk egszsgi llapotval kapcsolatos informcikat.
4.1.4. Gygyszerek
A gygyszerszeds tisztzshoz legjobb, ha megkrjk a beteget, hogy mutassa meg szedett gygyszereit.
Sokan nem ismerik a gygyszerek nevt, pontos adagjt, esetleg azt sem, hogy tulajdonkppen mirt is
javasoltk neki. A beteg nem felttlenl azt rti gygyszer alatt, amit mi. Teht nemcsak az orvos ltal receptre
felrt gygyszerek utn rdekldjnk, hanem krdezzk meg azt is, hogy akrcsak alkalmilag is szed-e nem
vnykteles gygyszert, vitaminokat, erstket, thangolkat, nvnyi kivonatokat, tpllkkiegsztket,
fogyasztszert, homeoptis szereket, termszetgygyszok ksztmnyeit, hajnvesztt, regeds elleni
csodaszereket, hasznl-e brpol szereket, kencsket, krmeket, szjbltt, hvelybltt, sebferttlentt a
sor szinte vgtelen, mert a legtbb, valjban effektv hatanyagokat is tartalmaz szert gy reklmozzk, hogy
a laikus ne gondoljon arra, hogy valjban gygyszert szed vagy ken magra. Testedzk, sportolk is
szedhetnek szmos gygyszert vagy tpszert, amitl a testi ernlt vagy a teljestmny fokozst remlik, ezek
egy rsze versenysportolknak tiltott (doppinglista), java rszk pedig nem felttlenl biztonsgos (igazolt
hats), olykor tisztzatlan eredet, s tbb kifejezetten egszsgkrost hats. Ezekrl a betegek ismerete
gyakran hinyos vagy alapveten tves.
Gygyszerels esetn teht rgztennk kell a ksztmny gyri nevt is s a konkrt hatanyagot (kombinlt
ksztmnynl minden aktv hatanyagot), a tnyleges alkalmazs mennyisgt s gyakorisgt, az esetleges
mellkhatsokat. ninjekciz kezelsnl (pldul cukorbetegek) krdezznk r a technikai rszletekre is (s
18
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
majd tekintsk meg az injekcibeads helyeit a ksbbi vizsglat folyamn). Azt is igyekezznk kiderteni,
hogy a beteg valban az elrsnak megfelelen alkalmazza-e gygyszert (egyttmkds, compliance),
betartja-e az elrt bevteli mdot (hgyomorra vagy evs utn), az elrt gyakorisgot.
Vrtmleszts, infzis kezels, injekcik, illetve minden mtt, vres beavatkozs ismerete fontos a vrrel
tvihet fertzsek (HIV, hepatitis), esetleges iatrogn eredet lehetsge szempontjbl.
Sok minden tartozik ide, nem mindig a szer kzvetlen krost hatsa miatt, hanem akr csak a hozzszoks
(habituci) rvn, alkalmazsuk tmeneti abbahagysa pldul megvonsi tneteket vlt ki. Hozzszoks
gyakran nyugtatk, altatk szedsekor is kialakul, st, akrcsak a kbtszerekbl, a dzis megszoksa miatt
egyre tbbre lehet szksg ezekbl (addikci).
A rggumiz nem veszi szre, hogy szokst nem minden helyzetben fogadja el krnyezete (udvariasan krjk
meg a beteget, hogy vegye ki a rggumit a szjbl). Ismert a munkanapokon sok kvt iv htvgi fejfjsa,
amikor kevesebb kvt fogyaszt. Tovbbi, ltszlag rtatlan szenvedlyeknek nassols, napraforg- vagy
egyb magok rgcslsa, cukorka- szopogats, krmrgs , mindnek megvan a maga lehetsges kros
kvetkezmnye.
A droghasznlatot annak kriminlis vonatkozsai miatt kevesen valljk be, informcit gyakran csak a beteg
huzamos megfigyelse, esetleg kzvetlen tnetek szlelse, injekcizsi nyomok felfedezse vagy megvonsi
tnetek jelentkezsekor nyerhetnk.
Meg kell ismernnk a beteg szexulis orientcijt, szexulis szoksait, az ezzel val megelgedettsget vagy
gondokat, s a lezajlott vagy fennll, szexulis ton szerzett betegsgeket.
Droghasznlat, nemi betegsgek tagadsa esetn a vlaszt negl (tagad) formban rgztsk, mert gyakori a
tnyek tudatos elhallgatsa.
A szlk, testvrek egszsgi llapota, a csaldban elfordul rkld betegsgek irnt rdekldni kell. Ha
nem hangzott el, r kell krdezni, hogy cukorbetegsg, magas vrnyoms, kvrsg, vrzsrszintproblma
(magas koleszterin- s/vagy trigliceridszint), epilepsia elfordult-e brmely csaldtagon, s kik az rintettek
(milyen rokonsgi fokban llnak a vizsglt szemllyel, milyen idsek). Ha a betegvizsglat kzben bukkanunk
rkletes betegsg gyanjt kelt tnetre, akkor ezek csaldi elfordulst utlag kell tisztznunk.
Ha a beteg nincs olyan llapotban, hogy panaszait el tudn adni, akkor csak a heteroanamnzisre
tmaszkodhatunk.
19
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
5. Fiziklis vizsglat
Az rzkszervekkel s nhny egyszer eszkz segtsgvel vgrehajtott vizsglatok sszessgt nevezzk
fiziklis vizsglatoknak. Klasszikus sszetevi a vizsglat logikus sorrendjben: megtekints, tapints,
kopogtats, hallgatdzs. Ez a hagyomnyos tetrd a szaglst ugyan nem tartalmazza, de azrt a vele nyerhet
informcikat sem hagyhatjuk ki, azokat a megtekints utn trgyaljuk. A vizsglatot valjban kombinltan
vgezzk, a megtekints kzben ezzel prhuzamosan mr alkalmazzuk a tbbi mdszert is, mert amit ltok,
megtapintom-kopogtatom-meghallgatom, rtelemszeren az adott testtjtl fggen.
A fiziklis mdszerekben az orvosls tbb vszzados tapasztalata halmozdott fel. Az anamnzis birtokban s
ezen egyszer, gyakorlatilag brhol s brmikor elvgezhet, szksg esetn korltlanul ismtelhet, rtalmatlan
vizsglatokkal szmos betegsget kellen meg tudunk kzelteni ahhoz, hogy a mg szksges kiegszt
vizsglatokat megtervezhessk, s a kezelst is megkezdhessk, st egyes esetekben egyttal a szksges
letment vagy a beteg llapotn enyht beavatkozsokat is megtehessk.
Ha ezeket a vizsglatokat nem vgezzk el vagy nem jl vgezzk, nem tudjuk a tovbbi vizsglatokat
sszeren megtervezni, s ebbl kifolylag nemcsak a kivizsgls folyamata nylik meg s drgul a felesleges,
olykor kellemetlen, st nem is veszlytelen vizsglatok beiktatstl, hanem az esetleg srgs, letment
beavatkozst ignyl llapot szre nem vtele a megfelel beavatkozst is kslelteti, amitl a beteg llapota
tovbb slyosbodhat.
Srgs beavatkozs szksge olykor indokoltan felborthatja a megszokott vizsglati sorrendet, de ahhoz az
letveszly elhrtsa utn vissza kell trnnk, a beteg vizsglatt teljess kell tegyk.
A megfelel krltekintssel vgzett fiziklis vizsglat egyttal az orvos-beteg viszonyt is pozitv irnyban
befolysolja. A beteg alapos megtekintse, testnek rintse egyfajta intim kapcsolatot pt ki a vizsgl s a
beteg kztt, a beteg kzvetlenl rzkeli az orvos rdekldst, s ezt a segt szndk megnyilvnulsaknt
rtkeli.
A vizsglattal nem csak betegsgi tneteket keresnk, azok hinya (a normlis llapot szlelse) is egyenlen
fontos, azt is regisztrlnunk kell. Sokszor bizonyos tnetek meglte mellett ppen msok hinya segt a szba
jv krllapotok elklntsben.
20
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
21
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
Ne csak nzznk, hanem lssunk tanuljuk meg megltni, szrevenni a normlis s a kros kztti klnbsget.
Az tmenet gyakran folyamatos, a mr krosknt rtkelhet enyhe eltrsek felfedezshez bizony sok
egszsgeset kell ltni.
A beteget megkrjk, hogy a vizsglathoz vetkzzn le meztelenre. Sokszor a vizsglat els fzisban
alsnadrg levtelhez nem szksges ragaszkodni, azt a ms testrszek vizsglata utn is levetethetjk az altest
vizsglathoz.
Megfigyeljk a beteg testalkatt, testnek arnyait, testtartst, testi fejlettsgt a kor viszonylatban, a
tplltsgt, nemi jellegt s fejlettsgt, letkort (a ltszatletkort a valdi letkorhoz hasonltva). Szmos
betegsg jellegzetessgeit tallhatjuk meg gy. Gyermekeknl a valdi letkorhoz kpest mindkt irnyban
eltr ltszatletkorra fel kell figyelnnk.
Megtekintjk a kltakar egszt, majd sorban az egyes testtjakat, s ezutn a lthat nylkahrtykat: szemet,
szjat, orrot, flet az utbbiak vizsglathoz mr segdeszkzkre is szksg van. A tovbbi rszleteket l. a
megfelel fejezetekben.
22
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
23
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
Bzs lehelettel jr sok lgzszervi betegsg, fels lgti fertzsek, ozaena, putrid bronchitis, tdtlyog. A
szjszag (foetor ex ore) oka lehet rossz szjhi- gine, carieses fogak, az emltett lgzszervi betegsgek s az
emsztrendszer zavarai (anacidits, gyomorcarcinoma) lepedkes nyelvvel vagy anlkl.
Kros anyagcseretermkek mind a lgzs, mind az izzads tjn kivlasztdva okozhatjk a beteg jellegzetes
szagt. Az uraemis beteg vizeletszag. Acetonszag jelenik meg hezsben, illetve rosszul belltott
cukorbetegen. Cukorbetegen az acetonszag szapora, nagy kiterjeds lgzssel (Kussmaul-lgzs) trsulva az
anyagcsere slyos kisiklst (ketoacidosis) jelzi.
A lehelet szagt maga a beteg nem rzkeli, a szjszagtl val flelem viszont gyakran megalapozatlan.
ltalban minden lthat eltrst tapintssal is megvizsglunk. A tapints szabad kzzel a legeredmnyesebb, de
brn t fertz elvltozsok, vladkoz terletet, sebek, nylkahrtyval bortott felsznek (a testregekbe
val tapints) tapintst csak vizsglkesztyben szabad vgeznnk.
A kz tenyri oldalnak brmely testtjra val rhelyezsvel rezzk annak hmrsklett, konzisztencijt,
rugalmas-rugalmatlan voltt, a br nedvessgtartalmt. Tapintssal vizsgljuk a lthat brelvltozsokat,
deformcikat, duzzanatokat. Nyirokcsomkat keresnk, lokalizljuk a fjdalmasnak jelzett terleteket,
nyomssal fjdalomrzst vlthatunk ki, illetve megkeressk azt a pontot, ahol a fjdalom a legersebb (a
fjdalom punctum maximuma). Az rintett terlet fjdalmassgt a beteg reakcijbl tudjuk megtlni akkor is,
ha azt korbban nem jelezte.
A szimmetrikus terleteket egyszerre, kt kzzel sszehasonltlag tudjuk vizsglni, gy pldul lgvtel kzben
a mellkaskitrs nagysgt.
A tapints sorn a hangjelensgek alacsony frekvencij komponensei okozta vibrcit is rzkeljk, ilyen
pldul a pleuralis drzszrej, a pajzsmirigy fokozott vrramlsakor a surrans, csonttrs trvgeinek
elmozdulsa okozta ropogs. A pectoral fremitust a mellkas vizsglatnl rszletezzk.
Kzvetlen kopogtatssal fjdalmassgot keresnk, pldul tenyrllel tgetjk a lumbalis izomzatot ktoldalt,
sszehasonltlag annak vagy a vesetjk fjdalmassgnak vizsglatra, sszezrt kllel tseket mrnk a
csigolyk processus spinosusaira, vagy a kzvetett kopogtatshoz hasonlan egy ujjal tgetjk a felsznhez
kzel lv csontokat, pldul a kulcscsont, a bordk, a tibial, a koponya, fjdalmas helyek lokalizlsra.
Kzvetett kopogtatsnl kevsb gyes keznk kzps ujjnak (plessimeter ujj) tenyri felsznt lazn a
vizsglt terletre helyezzk, a kz tbbi rsze a brrel nem is rintkezik, mikzben msik keznk behajltott
kzps ujjnak begyvel, laza csuklmozdulatotokkal enyhe koppintsokat mrnk a plessimeter ujj msodik
percre, kzpersen. A kopogtats kzben a knykzlet maradjon mozdulatlanul! A kopogtats kzbeni
kztartst mutatja be az 1/9. bra.
24
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
A kopogtats kzben megfigyeljk a keletkez hangot, s ekzben plessimeter ujjunkkal is rzkeljk az alatta
lv terlet reakcijt. Ezt a mozgst sokig kell gyakorolni, hogy azt egyenletesen, knnyeden, megfelel
temben tudjuk vgezni, s szksg szerint ersebben vagy gyengbben is kopogtassunk. A kopogtatst a
mozdulatok temnek beidegzsre eleinte gyakorolhatjuk pldul asztallapon is.
A szoksos kzpers kopogtatshoz kpest ers kopogtatskor plessimeter ujjunk teljes tenyri felsznt
rhelyezzk a vizsglt testfelsznre, gyenge kopogtatskor viszont a plessimeter ujjnak csak a krmperce
rintkezik a brrel, s a kopogtatst a krmre mrt igen enyhe, szinte tapogatsszer tsekkel vgezzk.
Ilyenkor hangot szinte alig hallunk, a plessimeter ujjbeggyel viszont rzkelhetjk a kopogtatsi reakci
megvltozst.
A kopogtatssal a felszn alatt elhelyezked szervekrl kapunk tjkoztatst. Azok lgvagy folyadktartalma
befolysolja a kopogtatskor keletkezett hangot s a plessimeter ujjal rzkelhet rezgseket, amiket egyttesen
rtkelnk. Egszsges td felett (bordakzben), kzpersen kopogtatva a hang teljes, les, nem dobos. A
combon kopogtatva tompa, a hason dobos kopogtatsi hangot hallunk. Ha a vizsglt terleten a vrtnl tompbb
hangot hallunk, azt tompulatnak nevezzk. Ugyancsak figyelemre mlt, ha a vrtnl dobosabb kopogtatsi
hangot hallunk.
25
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
Leginkbb a Littmann tpus fonendoszkp van hasznlatban. A kombinlt fejes vltozatnl a 4 cm-es tmrj
membrnos oldal szksg esetn tfordthat a 3 cm tmrj nylt harangra (ilyen lthat az 1/2., 1/3., 1/4.
brn). Nagyobb s kisebb tmrj fejrszek is hasznlatosak, csecsemknl rtelemszeren kisebbre van
szksg. A fejrsztl kiindul rugalmas manyag cs Y-szeren kettoszlik s kt szrban folytatdik,
amelyeket rugalmas aclpnt kapcsol ssze. A hallgatcsvet magunk eltt szrainl tartva s a fejrszt
lelgatva a szrakat gy kell belltani, hogy azok sajt frontlis skunkhoz kpest mintegy 30-kal elre
irnyuljanak. A szrakat kiss szthzva a szr vgn lv olvkat enyhe nyomssal illesztjk hermetikusan
flnylsunkba, mikzben szmunkra a klvilg hangjai elhalkulnak. Vigyzzunk, hogy ekkor mr a fejrsz ne
koccanjon kemny trgyhoz, a membrnon ne doboljunk, ne kiabljunk bele trfbl sem, mert fjdalmas
hanglmnyben lesz rsznk. A fejrsz aktulis llsrl a membrn megsimtsval gyzdhetnk meg,
szksg esetn a fejrszt a megfelel oldalra tfordtjuk. Leggyakrabban a membrnos rszt hasznljuk (a
legegyszerbb modelleken csak ez van), mert a membrn bizonyos hangfrekvencikra rezonlva azokat
felersti. Szrs testfelleten srldva viszont arterficilis zrejeket hozhat ltre. A nylt harangrszt kisebb
tmrje miatt a hangjelensgek pontosabb lokalizlsra, illetve hangminsgi klnbsgek megllaptsra
hasznlhatjuk.
A fejrszt knnyedn rtartjuk a hallgatni kvnt terletre, hogy ne mozdulhasson el a hallgatdzs kzben.
Ms terletre helyezshez kicsit emeljk el a brrl, s tegyk t az j helyre, ne cssztassuk, mert bnt zrejt
hallhatunk.
A klnbz hallgatdzsi helyeket s hallhat hangokat, zrejeket a mellkas, a szv, az erek s a has fejezetben
trgyaljuk.
A beteg szemlyi adatairl mr volt sz. Az anamnzist s a vizsglat kzben szlelteket mielbb jegyezzk le,
nehogy azok a vizsglat vgre feledsbe merljenek. Nem szerencss a beteg kikrdezse kzben rni, de ha a
sok adatot nem tudjuk szben tartani (amihez nmi gyakorlat kell), rjuk fel azokat mg a beteggel val
beszlgets vagy a vizsglat kzben. Mg mindig jobb, mintha ugyanazt a krdst ismtelten fel kellene tennnk
a vlasz elfelejtse miatt. Trekedjnk azonban arra, hogy az adatrgzts javt a vizsglat befejezse utnra
hagyjuk.
Az adatokat rhatjuk paprra, elektronikus adattrolba, bemondhatjuk diktafonba a lnyeg az, hogy el tudjuk
kszteni az eredmnyek teljes rszletessggel kidolgozott formjt. Az adatok rgztsnek megvan a sajtos
nyelvezete, standard rvidtsei. Hasznos az elvltozsokrl ksztett sematikus bra, lthat eltrsekrl a
digitlis fnykp.
Az egszsggyi dokumentci sklja a kzrsos feljegyzsektl a papr nlkli (csak digitlis adatrg-
ztssel-visszakeresssel mkd) adatkezels kztt igen szles, mindez az egszsggyi intzmny szintjtl
s technikai fejlettsgtl is fgg. A lnyeg nem a konkrt technikai megolds, hanem az adatok rgztse s
visszakereshetsge.
A beteg adatait, vizsglati lersait, leleteit is tartalmaz adathalmaz, az olykor tetemes vastagsg dosszi
hagyomnyos neve krlap. Mivel ez tartalmazza a beteg krtrtnett (is), nhol a krlapot is krtrtnetnek
nevezik.
A krlap fejlap rsze tartalmazza a beteg biztos azonostshoz s betegbiztostsi formjnak megllaptshoz
szksges adatokat s kdszmokat, lakcmt, elrhetsgt, a legkzelebbi hozztartoz adatait (akit szksg
szerint rtestennk kell a beteg gyben).
Ezek utn kvetkezik az anamnzis, az els vizsglatkor (betegfelvtelkor) szleltek (jelen llapot: status
praesens), a vizsglati terv, a kezels s a tovbbi szlels folyamn tett megllaptsok s kvetkeztetsek
(decursus), a mszeres, kpalkot s laboratriumi vizsglatok eredmnyei s rtkelse, a ms vizsglk
bevonsval tartott megbeszlsek (konzliumok) eredmnye.
26
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
A kivizsgls, kezels befejeztvel kszl az esemnyeket sszefoglal epikrzis s az sszes elvgzett vizsglat
eredmnyt is tartalmaz, rszletes tovbbi javaslatokkal elltott zrjelents (orvosi rtests, elbocst). Ezek
gyakorlati formja, kivitele, elksztsnek mdja intzmnyenknt vltoz lehet.
A vizsglat eredmnyeirl tanuljunk meg szablyosan beszmolni is (esetismertets), amit nhny soros, a
lnyeget tmren kifejez szveges brval, sematikus rajzokkal, a lthat elvltozsokrl ksztett
fnykpekkel illusztrlunk, az orvostovbbkpz betegbemutatsok mintjra.
A kros szleletek hinynak feltntetse jelzi, hogy a beteget minden szempontbl, felelssgteljesen
megvizsgltuk. Ez a kvetkeztetsek megalapozsn tl a ksbbi sszehasonlthatsg miatt is fontos.
Anamnzis. Csald. Apja 60 ves, anyja 55 ves, egszsgesek. Kt testvre van: az egy vvel idsebb btyja s
a hrom vvel fiatalabb hga szintn egszsges; tbb testvre nem volt. A csaldban rkltt, halmozott, illetve
slyosabb betegsg nem fordult el.
Menses. 13 ves kortl rendszeresen, 26-28 naponknt menstrul, az utols menstruci kt httel ezeltt volt.
25 ves korban ment frjhez. Hrom terhessge hvelyi szlssel vgzdtt, gyermekeit 6-8 hnapon keresztl
szoptatta. tves fia, hrom- s ktves kislnya egszsges. Frje egszsges, nla ngy vvel idsebb,
hzasletk kiegyenslyozott.
Nem dohnyzik, alkoholt, gygyszert rendszeresen nem fogyaszt. Harmadik gyermeknek szlse utni 6.
hnaptl ... kombinlt fogamzsgtl tablettt szed, panasz nlkl.
Rgebbi betegsgek: 9 ves korban brnyhiml; 17 ves korban szrst rzett a htban, emiatt tbbszr is
vizsgltk, nem talltak semmit, magtl elmlt nhny ht alatt.
Jelen panaszok. Hatrozott panasza nincs, de az utbbi hetekben nagyon kimerlt, valamennyit fogyott, igaz,
hogy tbbfle klnmunkt vllalt, s emiatt sokat jszakzott, rendszertelenl tpllkozott, de gy vli, hogy ez
nem magyarzhatja a fogyst s kimerltsgt. Az utbbi idben ingerlkenyebb, idegesebb is. Az iskolai v
27
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
vgi vizsgaidszak is kimertette, s most, mieltt elmegy nyaralni, arrl szeretne meggyzdni, hogy nincs-e
valamilyen kezdd betegsge. tvgya klnben j, szklete, vizelete rendben, feje sem szokott fjni, nem
khg, alvsa azonban nyugtalan, s reggel fradtabban bred, mint amikor megszakts nlkli egsz napi s
esti munka utn ksn lefekszik.
Status praesens. Kzptermet, jl fejlett, kzepesen tpllt n, letkornak megfelel klsvel. Bre s lthat
nylkahrtyi kros eltrst nem mutatnak. A nyelv tiszta, a garatban kros nem lthat, a fogazat rendben
tartott. Br alatti vizeny nincs. A haj s a szrzet nemnek megfelel. A pajzsmirigy nincs megnagyobbodva,
benne gb nem tapinthat. Nyirokcsomk nem tapinthatk. Emlk kiss petyhdtek, csom bennk nem
tapinthat.
Mellkas. Rszarnyos, lgzskor a kitrsek mko. egyformk. Tdk felett teljes, les, nem dobos kopogtatsi
hang. Mindkt rekeszfl shajtsra jl kitr. Tompulat nincs. Puhasejtes alaplgzs. Zrej nem hallhat. Szv. A
cscslks balra az 5. bordakzben a medioclavicularis vonalon bell 1 cm-rel. Tompulata jobbra nem haladja
meg a szegycsont jobb szlt, fent a 3. bordnl, balra a cscslks helyn. A szvhangok tisztk, zrej, keltsg
nem hallhat. Pulzus. ritmusos, ekvlis, telt, kzepesen elnyomhat, frekv. 76/perc.
Has. A mellkas szintjben, puha, betapinthat, nyomsrzkenysget nem jelez, kros rezisztencia nem
tallhat. Mj. Tompulata megtartott, szle mly belgzskor sem tapinthat. Lp. Tompulata a kzps
hnaljvonalban a IX-XI. borda kzt, als plusa mly belgzskor sem tapinthat, tkopogtathat.
Mozgsszervek (csontok, zletek, izmok). Mindkt lb hossz- s harntboltozata ellapult (mrskelt ldtalp),
egybknt alkatilag s mkdsileg pek.
Epikrzis. Fiziklis vizsglattal kros nem tallhat. Panaszait valsznleg tlhajtott munkja s ezzel
sszefggsben a rendszertelen letmdja okozza.
Hasznljunk ki minden lehetsget tudsunk, techniknk fejlesztsre. Akr az utcn jrva, kzlekedsi
eszkzkn, trsasgban, strandon is (termszetesen a feltnst kerlve) prbljuk megfigyelni az emberek
sokflesgt, a br s a nylkahrtya rnyalatait, szemet, arcot, kezet, testalkatot, mozgst, jrst,
viselkedsket, beszdmdjukat, s hasonltsuk ssze a tanultakkal. Ismerseinken vegyk szre a lthat
jelensgeket, azok vltozst. Rokonaink, ismerseink krben, akik tudnak vlasztott hivatsunkrl, s
megengedik, ngyszemkzt rdekldhetnk ismert vagy lezajlott betegsgeikrl, azok megnyilvnulsairl,
ezekbl is sokat tanulhatunk. Keressnk krnyezetnkben olyanokat, akik megengedik, hogy rajtuk a fiziklis
vizsglatokat is gyakoroljuk. Eltrsekre bukkanva lapozzuk fel a szakknyveket, kutassunk az interneten
hasonl elvltozsok utn, rendszeresen vizsgztassuk nmagunkat s medikustrsainkat.
28
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. FEJEZET Bevezets a
diagnosztikba Petrnyi Gyula
5. A mszeres vagy kpalkot eljrsok kzl az adott esetben melyik hozza meg a krdsre a legpontosabb
vlaszt, az esetleges riziktnyezk, a vizsglat fldrajzi s idbeli elrhetsgnek (eljegyzs)
figyelembevtelvel?
Az eltervezett vizsglatokat logikus sorrendben vgrehajtjuk vagy elksztjk azokat. A befut eredmnyek
alapjn olykor revideljuk llspontunkat.
A non-invazv vizsglatok elvgzse eltt is mrlegeljk, hogy elvgzsktl elbbre jutunk-e, s hogy a
cljainknak megfelel legolcsbb beavatkozst vlasszuk (kltsg-hatkonysg, cost-effectiveness).
Szmos vizsglat korltozott elrhetsge miatt vrakozsi idvel jr, a vizsglatok olykor igen drgk,
mrlegelnnk kell (nha komoly dilemmt okozva), hogy mit rdemes s mit kell elvgeznnk. A feleslegesen
vgzett vizsglatok nem szolgljk a beteg rdekt, idt vesznek el, kltsgkihatsuk van, s esetleg a beteg
rtalmra is lehetnek. Az indokolatlanul vgzett vizsglatokkal msok ell vesszk el a hozzfrs lehetsgt,
illetve kimertjk a vizsglatokra fordthat keretet.
A fiziklis vizsglatok elsajttst, gyakorlst a mellkassal szoks kezdeni s nem a tulajdonkppeni s egyben
a regisztrlsi sorrendben, a fejtl kezdve. A mellkas fejezet pldzza, hogy egy sor egyszer vizsglattal
gyakran az etiopatogenetikai diagnzishoz is eljutunk, amit a kiegszt kpalkot s laboratriumi
vizsglatokkal gyakran csak megerstnk. A betegsg alakulst is a fiziklis vizsglatok ismtlsvel
kvetjk, mert az alkalmazott kpalkot mdszerek (a td vonatkozsban pldul a mellkas-rtg.) olykor egyes
tneteket csak jelents fzisksssel jeleznek.
A kpalkot eljrsok fejezetben tjkoztatst kapunk azok fajtirl, a tlk vrhat eredmnyekrl. A
laboratriumi mdszereknl a mintavtelek konkrt technikai lersn, a mdszerek csoportostsn tlmenen
szmos elmleti krds rvid trgyalsa segti a (nemcsak a szorosan vett laboratriumi) vizsglatok
indikciinak s rtkelsnek relis megkzeltst.
29
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. fejezet - 2. FEJEZET A mellkas s
a lgzs Bszrmnyi Nagy Gyrgy
1. Panaszok s tnetek
A beteg panaszainak meghallgatsakor a lgzrendszer betegsgeire utal jelensgek feldertsre vagy ms
szervek krfolyamatainak lgzszervi manifesztciival kapcsolatosan nhny specilis krdst kell tisztznunk:
Atpis hajlam.
Krnikus khgs.
1.1. Hypoxaemia
A szervezet cskkent oxignelltottsga (hypoxaemia) ms jellegzetes tnetek (dyspnoe, cyanosis) nlkl is
felttelezhet az sszes slyos tdbetegsgben, amelynek tnetei: tachycardia (mly hypoxaemiban azonban
mr bradycardia), nyugtalansg, ingerlkenysg, zavart tudat. Ezek httert ltalban vrgzanal- zissel lehet
tisztzni.
Az egszsges ember is szleli a lgzs fizikai terhelsre fellp fokozdst, de azt, hacsak nem extrm
mrtk, nem tartja klnsebben kellemetlennek. Nagy magassgban is azt tapasztalja, amit a lgszomjjal
kzd beteg tengerszinten: a fizikai terhelshez kpest arnytalanul szapora lgvteleket, a mellkasi
kitrsekhez szksges izommunka megnvekedsnek tudatosulst, a lgzizmok kifradsnak rzst s a
megnylt kilgzst. Ez utbbi olyan ksztetst jelent, hogy mg az exspirium befejezse eltt j belgzs
induljon, enyhtend a lgszomjat. Ugyanakkor a mellkas szkssgnek rzse is knz eleme a dyspnonak.
30
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Hirtelen fellp dyspnoe: spontn lgmell, tdem- bolia, akut asthms roham, idegentest-aspiratio, t-
doedema, glottisgrcs, pnikbetegsg jellemzje.
Hetek vagy hnapok alatt kialakul lgszomj fejldhet ki cardialis pangs, elhzs, terhessg, pleu- ritis
exsudativa, tumoros hrgelzrds, gms szrs kvetkeztben.
vek alatt slyosbod lgszomj: krnikus obstructiv bronchitis s emphysema, systems sclerosis,
pneumoconiosis, neuromuscularis betegsgek ksrje lehet.
A fekv testhelyzetben fellp lgszomj, amely a beteget fellsre knyszerti (orthopnoe), szvbetegsgre utal.
Ha a dyspnoe hirtelen lp fel, a beteg gy rzi, mintha a szobbl elfogyott volna a leveg, ezrt feltpi az
ablakot, s kt kezvel a prknyra tmaszkodva prbl ersebben llegezni (a lgzsi segdizmok
ignybevtelvel is), vagy az gyban-gy szln lve tmaszkodik kt kinyjtott kezre.
A fizikai terhels hatsra fellp asthms roham ltalban a fiatalkori atpis asthma ksrje. Az asth- ma
cardiale spol lgzsi hanggal, hyperventilatival, igen heves fulladssal jr, bal kamra elgtelensg okozta
rosszullt (nha nehzsget okoz az asthma bronchials rohamtl val elklntse). Trepopnoe a jobb vagy bal
oldalfekvsben fellp dyspnoe, htterben gyakran mellri izzadmny ll.
Az asthms betegek egy rsznl a lgzszavar rzkelse gyenge. Ez a krlmny a beteg szempontjbl
veszlyes, mivel elgtelen fenntart gygyszeres kezelshez, valamint akut exacerbatio vagy slyos asth- ms
roham esetn a lgzsi llapot hibs rtkelshez, a beteg letnek veszlyeztetshez vezet.
A dyspnoe mrsre egyszer vizulis analg sklt (VAS) hasznlunk. A 10 cm hossz skln a kt vgpont
kztt (nehzlgzs nincs maximlis lgszomj) a beteggel bejelltetjk az ltala megtlt slyossgot. Ez a
mdszer jl korrell a lgzsfunkcis vagy hemodinamikai mrsi eredmnyekkel.
1.3. Cyanosis
A cyanosis a nylkahrtyk s a br kkes-szederjes elsznezdse a reduklt hemoblobin felszaporodsa
kvetkeztben. A cyanosis mrtke a hypoxae- mia megbzhatatlan tnete: az oxihemoglobin disszo- cicis
grbje alakjbl ereden a PaO2-nek 80 Hgmm (10,6 kPa) al kell cskkennie ahhoz, hogy a hemoglobin O2-
teltettsge essk, s csak tovbbi (53 Hgmm, 7 kPa kzeli) PaO 2-cskkens eredmnyeknt alakul ki szlelhet
cyanosis (SaO2 & 85%).
A cyanosis szrevehetv vlik, ha legalbb 5 g/dl reduklt hemoglobin van a kapillris rterleten. Normlis
hemoglobinszint mellett (15 g/dl, Ht & 0,45) ez a kritikus reduklt hemoglobin szint csak 85% alatti artris
oxignteltettsg (PaO2 50 Hgmm) mellett alakul ki. Anaemis beteg esetben pldul 9 g/dl he-
moblobinszinten a cyanosis megjelenshez az SaO2- nek 73%-ra (PaO2 38 Hgmm) kell cskkennie, teht
anaemis betegen a cyanosis csak sokkal slyosabb llapotban szlelhet.
Lelassult helyi kerings miatt normlis oxigntartalm vrbl a fokozott oxignkivons miatt perifris cyanosis
alakul ki.
A cyanosis tdbetegsg jeleknt akkor rtkelhet, ha napvilgnl is ltszik, meleg testfelleten (pldul
nyelven, elmelegtett kzfejen) szleljk, s oxignptlssal megszntethet (centrlis cyanosis).
31
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
1.5. Lz s a testslycskkens
Lzat okoz az sszes infekcival jr tdbetegsg: (tbc, pneumonia, krnikus obstructiv tdbetegsg COPD)
akut exacerbatija, pleuritis, tdtlyog, bronchiectasia), de immunbetegsgek (allergis bron- chopulmonalis
aspergillosis, Goodpasture-szindr- ma, autoimmun vasculitis) s rosszindulat tumorok is. A lzat ltalban
fejfjs, izom- s hti fjdalom ksri.
1.6. Testslyvltozs
A gyors testslynvekeds lehet folyadkretenci kvetkezmnye (pangsos szvelgtelensg, mjcir- rhosis,
nephrosis), testslycskkenst okozhat vzhajt kezels. Roml tvgy melletti fogys oka a lgzszervi
betegsgek kzl leggyakrabban hrgrk vagy kiterjedt td-tbc.
1.6.1. Dobverujj
Egy sor tdbetegsgben az utols ujjpercek peri- osteuma megvastagszik, a krmgy kiszlesedik, raveg-
krm alakul ki. Leggyakrabban hrgrk, tdfibrosis (asbestosis, cryptogen fibrotizl alveoli- tis), krnikus
pulmonalis infekcik (empyema, tdtlyog, bronchiectasia) tnete. A hossz csontok vgn kialakul, szintn
paraneoplasis, periostealis burjnzs (hypertrophis pulmonalis osteoarthropa- thia), kvetkezmnyes
arthritisszel knz csukl-, knyk- s trdfjdalmat okoz.
1.7. Horkols
Fels lgti obstructio jele. Az alvs alatt jelentkez szakaszos horkols gyakran slyos lgzszavar tnete,
mert a horkols tmeneti sznetelse lgzssznetet (apnot) takarhat.
A khgs mly belgzssel kezddik, amelynek nagysga elrheti a vitlkapacits 50%-t is. Ezt kilgzsi
erfeszts kveti: a glottis kb. 0,2 s-ra bezrul, mikzben az intrathoracalis nyoms akr 300 Hgmm- re is
megemelkedhet, majd a glottis megnylsa utn a kilgzsi ramlsi sebessg 10-11 L/s-mal indul, amely aztn
a tdtrfogattal prhuzamosan cskken.
A khgsi reflexv a hrgk falban elhelyezked n. gyorsan adaptld irritl receptorokkal indul, amelyek
mechanikus s kmiai ingerekre egyarnt rzkenyek. A reflex afferens ga a n. vagus, majd az impulzusok a
medullban sszegezdnek s kapcsoldnak t a n. phrenicus s ms motoros spinalis idegeken keresztl a
lgzizomzatra. A n. vagus mellett a n. trigeminus, a n. glossopharyngeus s a n. phrenicus is szllt ingerletet
a pharynxban, a pericardiumban, az orrban s a paranasalis sinusokban elhelyezked khgsi receptorokbl.
A khgs idtartama szerint lehet akut s krnikus, eredmnyt tekintve pedig produktv s improduktv
(szraz).
Akut khgs. 8 htnl rvidebb ideig tart, leggyakoribb oka a kznsges hls.
Krnikus khgs. 8 htnl tovbb tart. Leggyakoribb okai: postnasalis vladkcsorgs, asthma bron- chiale s
gastroesophagealis reflux betegsg (GERD), tovbb a krnikus obstructiv bronchitis lland tnete. A 2/1.
tblzatban tallhat mg a krnikus khgs sok egyb, de az elbbieknl ritkbban elfordul oka is.
Improduktv (szraz) khgs. A khgs nem jr kpetrtssel, vagy azrt, mert a khgsi ingert nem
hrgvladk okozza (pldul GERD), vagy az kevs (enyhbb lgti infekcikban), illetve annyira sr, hogy
nem tud tvozni (asthma bronchialban is elfordulhat). Az elbbiek miatt a produktv s improduktv khgs
32
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
merev elklntse nem mindig helyes. A betegsg lefolysa sorn beszlhetnk produktvv vl (felszakad
intrabronchialis vladk) khgsrl is.
Az ltalban fels lgti infekcikat kvet, de akr hnapokig tart, fokozatosan cskken intenzits khgs
(posztinfekcis khgs) akr 4-6 hnapon t asthma-szindrma klinika kpt utnozhatja.
Elzmnyek nlkl kezdd, hnapokig tart, fokozd khgs 40 v feletti, dohnyz beteg esetn felveti
bronchuscarcinoma gyanjt.
Gyakori okok
Ritka okok
bronchiectasia
ACE-inhibitorok szedse
bronchuscarcinoma
interstitialis tdbetegsg
occult aspiratio
tracheobronchialis idegentest
orrpolyposis
a kvetkez szervek betegsgei: kls halljrat, pharynx, larynx, rekeszizom, pleura, pericardium, nyelcs,
gyomor, pajzsmirigy
pszichogn ok
Produktv khgs sorn hrgvladk rl. Hogy valban az, s nem a szjregbl szrmaz nyl, regurgitlt
gyomorbennk vagy hnyadk kikpsrl van sz, a kpet megtekintsvel dnthetjk el.
A srga kpet ltalban gennytl, teht bakterilis fertzstl van, de eosinophil sejttmeg is okozhatja. A zld,
gennyes kpet is bakterilis infekcira utal, sznt a verdoperoxidz pigment okozza. Bronchialis asthmban is a
gennyess vl kpet bakterilis fertzds jele.
Nagy mennyisg, gennyes kpetet rt a bron- chiectasis beteg. Amennyiben ez hirtelen, egyszeri alkalommal
jelentkezik, akkor tdabscessus ruptur- ja trtnhetett, vagy empyema trt a hrgrendszerbe. Nagyobb, de
vltoz mennyisg, gennyes kpetet rthet a krnikus obstructiv bronchitises beteg is.
33
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Krelzmny Alapbetegsg
gygyszer
rekeszsrv)
Panaszok s tnetek
rekedtsg bronchuscarcinoma
A kpet llaga is jellemz: sr, tapads, nehezen felkhghet, kikphet nyk az akut asthma bron- chialt
jellemzi, ami a kis lgutak elzrdsa folytn asphyxit is okoz, mg tdoedemban a hg, habos, vres kpet
okozza a fulladst. Srgsbarna hrgntvnyek rlhetnek bronchopulmonalis aspergillo- sisban.
Feltnen bzs kpet ltalban nem szellz, elzrt tlyogregek megnylsakor rl, anaerob fertzsre utal.
Vrkps (haemoptoe, haemoptysis) vr- vagy vres expektorcit jelent, ha a vr nem a fels lgutak- bl vagy
a gastrointestinalis tractusbl szrmazik (sokszor csak vizsglattal dnthet el).
Az egyszer haemoptoe rendszerint egy-kt napig tart, kezdetben friss vr, majd alvadk rl. Ismtld vagy
elhzd haemoptoe az egy htnl tovbb tart vrkps.
Akut lgti fertzsekben vrusinfekcik, pldul influenza kivltotta tracheobronchitis gyakori velejrja a
khgssel tvoz kisebb vrmennyisg.
A krnikus obstructiv bronchitisben szenvedk k- pete idrl-idre, fknt az akut exacerbatik idejn
tartalmazhat vltoz mennyisg vrt. E betegcsoport kivtelvel a haemoptoe tbbi formjban gondos
kivizsglsnak kell kvetnie a haemoptoe jelentkezst.
Az egyszer, illetve elhzd, de nem tmeges haemoptot okoz betegsgek a gyakorisg sorrendjben:
bronchiectasia, bronchuscarcinoma, pangsos szvbetegsg, tdtuberculosis, COPD, bronchopneu- monia,
tdinfarctus.
34
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A vrkpsnek a krelzmny s a tnetek alapjn felttelezhet krokait sorolja fel a 2/2. tblzat.
Masszv haemoptoe esetn az egy nap alatt rl vr meghaladja a 100-600 ml-t. Jelentkezse ltalban slyos
alapbetegsg kvetkezmnye, ugyanakkor a fenyeget asphyxia miatt az letet veszlyezteti.
A vrzs forrst gyakran nehz azonostani: pldul az epipharynx varixaibl tmeges vrzs indulhat, s a
klinikai kp megtveszt lehet: mly lgti forrsra utal. A fels gastrointestinalis tractusbl szrmaz vrt a
beteg aspirlhatja, felkhgheti. Ilyenkor a kpet gennytartalma, habos jellege, lgos vegyhat- sa segthet a
differencilsban, a gastrointestinalis vrzstl val elklntsben.
Rntgenelvltozsok Betegsgek
broncholithiasis
idegentest
Infiltrtumok pneumonia
amyloidosis
lymphangioleiomyomatosis lymphangitis
carcinomatosa
okozta infekci
mycetoma
tdtlyog
bronchuscarcinoma
kalcifikci fertzs
broncholithiasis
35
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A cardialis eredet (angins) fjdalom ers, retro- sternalis, markol jelleg, a nyak, az llkapocs, a kar, a ht
fel sugrzik. A tdszvetbl s a visceralis pleurbl nem indul fjdalom, a lgzszervi betegsgekben a
fjdalomrzet forrsa a parietalis pleura, a nagy lgutak, a mediastinum s a rekesz. A pericar- dium rzidegei
a lgzszervekhez hasonlan a nya- ki, fels hti gerincszakaszbl szrmaznak, ezrt a myocardialis ischaemia
okozta fjdalom hasonl lehet a pleuritis, a tdembolia okozta fjdalomhoz. Mindezeket l. rszletesen a szv
fejezetben.
A krnikusan khg vagy lgszomjjal kzd betegek ltalban mellkasi fjdalomra is panaszkodnak. Ennek
spektruma az enyhe mellkasi feszlstl (amely az asthms hiperinflci jellegzetes tnete) a heves khgsi
roham okozta bordatrs, izomszakads kvetkezmnyeknt fellp akut, ers fjdalomig terjed.
Knz, fokozatosan ersd, tompa, loklis fjdalmat okozhat a mellkasfalat beszr hrgrk vagy annak
bordametastasisa, a pleura malignus mesothelio- mja.
A tdcscs carcinomja (Pancoast-tumor) beszrheti a brachialis plexust, s alig csillapthat, karba sugrz
fjdalmat okoz.
A pleuralis fjdalom heves, nyilall fjdalom, amely mly belgzs, khgs hatsra fokozdik, szinte mindig
egyoldali, s az intrapleuralis izzad- mny megjelensvel enyhl. A kros oldalon val fekvs enyhti. A
diaphragmalis pleuritis fjdalma idnknt a vllba, a hasba sugrzik. Ers mellkasi fjdalommal jrnak a
spontn bordatrsek, melyek fknt a kortikoszteroidot szed betegeken osteoporosis miatt fordulhatnak el.
Igen heves, egyoldali, a bordakz lefutsnak megfelel fjdalommal s hyperaesthesival jr a herpes zoster
okozta intercostalis neuritis, ami a jellegzetes brelvltozs kifejldst napokkal megelzheti.
A sternocostalis zletek krlrt chondritise, a Tietze-szindrma fknt a III-V. borda magassgban gyakori, a
duzzadt zletek tapinthatk, a fjdalom a sternum megnyomsra fokozdik.
2. Fiziklis vizsglat
A tovbbiakban elszr egyenknt trgyaljuk a fiziklis vizsglatokat, majd az ezek rvn megllapthat
jellegzetes szindrmkat, melyek felismerse lnyegesen megknnyti a tovbbi vizsglatok megtervezst.
A mellkasi szerveket a beteg ll vagy l helyzetben vizsglhatjuk knyelmesen. Fekvbeteget, ha lehet, erre
az alkalomra ltessnk fel. Eszmletlen beteget oldalra fordtva vizsgljunk, ha ez nem megengedett (pldul
gerincsrls gyanja esetn), akkor gyakorlatilag csak a mellkas szabadd tehet rszt vizsglhatjuk.
2.1. Megtekints
Figyeljk meg a mellkas alakjt s a lgzmozgsokat.
36
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A mellkas megtekintsvel eldnthet, hogy rest- rictiv (szk mellkas) vagy obstructiv (hord alak mellkas)
lgzszavara van-e a betegnek, akinl egyszer lgzsfunkcis vizsglat (spirometria) sorn a statikus s/vagy
dinamikus tdtrfogat-rtkeket krosan alacsonynak talljuk.
2.1.2. A lgzs
Egszsges szemly lgzst kzelrl sem hallani. Hallhat lgzs vagy igen magas lgramlsi sebessgre,
vagy nagylgti turbulens ramlsra, bronchia- lis obstructira utal.
2.1.2.1. Lgzsfrekvencia
Pszichogn htter az irregulris lgzsi minta (a lgzsi frekvencia s a lgvtelek mlysge szles hatrok
kztt vltozik, idnknt mly shajts szaktja meg: shajt nehzlgzs).
A lgzsi frekvencia fokozdsa (tachypnoe). Fizikai terhelsre a lgzsi frekvencia s a lgzsi kitrsek is
fokozdnak.
Fokozott lgzsi frekvencival jr szmos kros krlmny is: lz, anaemia vagy egyb ok hypoxis llapot,
acidosis, gygyszerhats (pldul szaliciltok). A tachycardia mellett a lgzsi kitrsek lehetnek a normlisnl
kisebbek vagy nagyobbak is.
Felletes lgzs. Ha a lgzsi frekvencia magas, de a lgzsi kitrsek kicsik, ennek az elbb felsoroltaktl
eltr vagy azokhoz trsul tovbbi okai is lehetnek, pldul a lgzszervek cskkent tgulkonysga, a
lgzizmok ertlensge, fibrotizl alveolitis, td- oedema, kiterjedt pneumonia, pneumothorax, az ins- pirium
fjdalmas volta pleuritisben.
A felletes lgzssel a holtterek tszellztetsn tl csak kisebb mennyisg leveg jut az alveolusokba, ami
energetikailag gazdasgtalan, kimert, a beteg llapott tovbb rontja.
A Kussmaul-lgzs szapora s fokozott lgzsi kitrsekkel jr, hangos lgzs. A kilgzst sznet nlkl
azonnal kveti a belgzs. A metabolikus acidosisok jellemzje (diabeteses ketoacidosis, uraemia): a szervezet a
metabolikus acidosist lgzsi alkalosissal prblja kompenzlni, eredmnytelenl. Diabeteses ke- toacidosisban
a lehelet acetonszag, uraemiban vize- letszag. Kevert llapot is elfordulhat.
A lgzsi segdizmok ignybevtele (m. sternoclei- domastoideus, m. trapezius, m. serratus, m. pectoralis major
et minor, az orrszrnyak) ltalban slyos lgzszavarra utal: nagy kiterjeds pneumonia vagy bronchialis
obstructio a td tltgulsval s hyper- inflatijval. Elhzd, slyos asthms rohamban szembetn a m.
sternocleidomastoideus grcss sszehzdsa (retractija). A legtbb beteg ilyenkor a belgzs
neheztettsgre panaszkodik, mert a mellkas a kilgzs utn is a normlishoz kpest magasabb lgzsi
kzpllsban van (volumen auctum pulmo- num), az innen indul, a belgzsi segdizmok nagy erfesztst
ignyl inspirium teht megterhelbb, mint a passzv kilgzs nagy lgti ramlsi ellenllssal szemben.
37
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A paradox pulzus (l. 85. old.) szintn a nagy amplitdj mellkasi nyomsvltozs eredmnye: 20 Hgmm-t
meghalad rtke fenyeget tnet.
2.2. Tapints
A tapintssal rszben a megtekintskor, kopogtatskor, hallgatdzskor tallt eltrseket vizsgljuk azok jobb
megtlsre.
A fjdalmas terlet tapintsakor egy vagy tbb bordra lokalizlhat fjdalomhoz kros elmozdulst, esetleg
recsegst szlelve bordatrst valsznsthetnk.
A hallgatdzsnl s a kopogtatsnl krosnak tallt terleteken az p oldalihoz kpest a pectoral fre- mitus
lehet:
Ersdtt, mert az alveolusokat a levegnl a hangot jobban vezet infiltrtum tlti ki.
A pectoral fremitus normlis viszonyok kztt magas beszdhang esetn (nkn, gyermekeken) gyengbben
rzkelhet, az alveolusokban lv infiltrtum miatti pectoral fremitus fokozds viszont ppen a magasabb
hangakon vehet szre knnyebben.
38
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
2.3. Kopogtats
A mellkasi szervek vltoz intenzitssal s hangminsggel rezonlnak. Kopogtatssal kb. 6-8 cm mlysgig
tudjuk a rezonanciaeltrseket rtkelni. Ha gyengn, finoman kopogtatunk, mg vkony intraple- uralis
folyadkot is fel tudunk derteni.
Egszsges td felett a kopogtatsi hang teljes, les, nem dobos. A tmr, nem lgtart szervek (szv, mj, lp,
izmok) kopogtatsi hangja tompa.
A hts mellkasfal kopogtatsakor a beteg enyhn elregrnyedve, karjait ell sszefonva l vagy ll. A
lateralis s az ells mellkasfal kopogtatsakor karjait a feje fl emeli, de az ells mellkasfalat
legknyelmesebb fekv testhelyzetben vizsglni.
Legelszr a Krnig-terek szlessgt hatrozzuk meg: a vll hts domborulatn fggleges plessime- ter-ujj
tartssal a vll felezvonaltl jobbra, majd balra haladva keressk a tdcscsok szlt. A mintegy 6-8 cm
szles Krnig-terek normlisan az egszsges td kopogtatsi hangjt adjk, egyformk. Ez a kopogtatsi
technika knyelmes, a beteget sem megterhel mdszer. Jelentsge akkor van, ha aszimmetrit szlelnk: a
szkebb vagy tompa hangot ad tdcscsban kros eltrs lehet.
Ezutn az interscapularis vonalban fellrl, plessi- meter-ujjunkat a bordakzkbe helyezzk, a bordk irnyba
mutatva, a kt oldalt sszehasonltva kopogtatunk s haladunk lefel bordakznknt.
A rekeszt elrve tompulatot kapunk, ez nyugalmi lgzsnl kb. a rekesz lgzsi kzpllsnak felel meg. A
hang nem hirtelen lesz tompa, s halk kopogtatssal lejjebb talljuk a tompulatot, a dombor rekesz miatt.
Ersebb kopogtatskor a lefel elvkonyod als tdlebenyt tkopogtatva tompulatot kapunk, halk
kopogtatskor pedig mg a vkony tdrsz hangjt kapjuk. A rekesz a jobb oldalon, a bal rekesszel
sszehasonltva, kb. 2 cm-rel magasabban ll (alatta a mjtompulat kopogtathat).
A kopogtatsi szlelsek helyt a mellkas jellemz vonalaiban, magassgukat a csigolyk, illetve a bordkhoz,
bordakzkhz viszonytva adjuk meg. A csigolyk azonostst a vertebra prominensszel (C6) kezdjk, a
bordkat a msodik bordtl (az angulus sternihez a msodik borda csatlakozik).
A rekesz lgzsi kitrsei a kzps hnaljvonalban 10 cm, a scapularis vonalban 5-6 cm-esek.
A mellkas ells rszn a sternum mellett ktoldalt a IV. bordakzben egy-egy koppintssal megllaptjuk a
szv oldalisgt (hogy a ritka situs inversus ne csapjon be). A kulcscsonttl a rekesz fel haladunk. Jobboldalt a
medioclavicularis vonalban meghatrozzuk a mjtompulat fels vonalt. Keznket a bal mellkasfalra tve
prbljuk a szvcscslkst felkeresni, melynek pontos helyt ujjbegynkkel azonostjuk. Bal oldalon ell a
rekeszhatrt nem kopogtatjuk, mert itt a rekesz magassgnak pontos meghatrozst a gyomorlghlyag
kopogtatsi hangja zavarja.
39
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Mly, szimmetrikus rekeszlls oka leggyakrabban a tdk tltgulsa: slyos, obstructiv emphysemban a
rekeszkupola ellapul, belgzsben az izom sszehzdsakor az als bordk paradox mdon behzdnak.
Mlyen ll a rekesz asthms rohamban is. Sovny embereken mellkasi betegsg nlkl is elfordul mly
rekeszlls.
Floldali magas rekeszllst tallunk az azonos oldali n. phrenicus bnulsa, a pleurt vagy a tdt zsugort
folyamatok, rekesz alatti eltrsek (nagy lp, nagy mj, subphrenicus abscessus) esetn.
Paradox rekeszkitrs. Belgzskor felfel, kilgzskor lefel mozg rekeszt szlelnk ktoldali n. phreni- cus
bnuls esetn.
Tompa, rvidlt hangot szlelnk intrapleuralis iz- zadmny, pleuracallus, nagyobb, pleurakzeli intra-
pulmonalis daganat, gyullads fennllsakor.
A tdk normlis (teljes, les, nem dobos) kopogtatsi hangjtl eltr hangot kaphatunk a tdkben lv kros
jelensgektl.
Dobos kopogtatsi hang szlelhet, ha a mellkasfal s a td kz leveg jut (pneumothorax, ptx), vagy
nagyobb, lgtartalm tdreg (caverna) felett, illetve rekeszsrv esetben, ha gztartalm hasi szerv (gyomor,
belek) nyomul a mellkasba.
Dobozos (hypersonor) kopogtatsi hang hallhat az egsz mellkas felett emphysemban. Ez a hangjelensg a
normlis tdhanghoz kpest hangosabb s mlyebb sznezet, de nem ri el a dobos fokozatot.
2.4. Hallgatdzs
Az egszsges td felett felntteken puha sejtes lgzst hallunk (a hangfrekvencia 16-200 Hz). A beteget ttott
szjjal val mly lgvtelekre szltjuk fel (ne shajtassuk, mert egyesek ilyenkor ezt sz szerint vve hangot
is adnak ki). A be- s kilgzst vgighallgatjuk mindkt oldalon, szmos ponton, sszehasonltva: a Krnig-
terekben, majd lefel haladunk az interscapularis vonalban, utna krben a rekesz korbban megllaptott
kzpmagassga felett, oldalt a hnaljtl kezdve lefel s ell a kulcscsont alatt lefel haladva. Figyeljk meg,
hogy a lgzsi hang hogyan vltozik ott, ahol kopogtatssal eltrst talltunk.
A sejtes lgzs az alveolusok lgzs kzbeni meg- rezdlsbl keletkezik. Ha kilgzskor is hallunk hangot, az
nem az alveolusokbl, hanem a bronchu- sokbl szrmazik.
A sejtes lgzst ersti az erltetett lgzs. Gyengti emphysema, pleuracallus, pleuralis folyadkgy- lem,
pneumothorax, tumor, nagy kiterjeds atelecta- sia. Az utbbiak esetben lgzsi hangot esetleg nem is
hallunk.
Bronchialis (hrgi) lgzs. A bronchusokban keletkez lgzsi hang egszsges td esetben csak a szegycsont
felett hallhat, mert az alveolaris lgzsi hang elnyomja (a normlis viszonyok kztt kilgzskor esetleg
hallhat hang is az alveolusok ltal letomptott hrgi lgzs).
40
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A hrgi lgzs a sejtes lgzsnl ersebb s magasabb hang, kilgzsben nha kiss ersebb, mint be- lgzsben.
Akkor juthat rvnyre, ha az alveolusok nem vesznek rszt a lgzsben: lgtelensg (atelec- tasia) esetn, vagy
ha a lument leveg helyett izzad- mny tlti ki, ami a hrgi lgzsi hangot a mellkasfalra tvezeti. Nagy
pleuralis folyadkgylem tompula- tnak szln is hallhatjuk kompresszis atelectasia kvetkeztben.
Bronchovesicularis lgzs. Intenzitst, mlysgt tekintve a sejtes s bronchialis lgzs kztti tmeneti hang,
be- s kilgzsben egyforma erssg. Ell a jobb oldalon a kulcscsont alatt, valamint a jobb inter- scapularis
trben, ahol a jobb fbronchus hangja t- hallatszik az alveolaris lgzsi hanggal. Ha msutt szleljk, kros.
rdes sejtes lgzsnek nevezzk ersebb belgzsi karaktere miatt bronchitisben.
Trachealis lgzs. A lgcs extrathoracalis szakaszn a nyakon, a mellkasbemenet felett hallhat ers,
szimmetrikus, a ki- s belgzsben azonos intenzits hang.
Amfors lgzs. Nagyobb vegpalack feletti f- vskor keletkez hanghoz hasonlt hallunk, ha egy nagyobb
bronchus nagy, lgtartalm reggel kzlekedik (caverna, esetleg ventil-pneumothorax esetn).
Emphysemban csupn erltetett kilgzs alatt hallhat spol lgzsi hang, amikor a centrlis lgutak
dinamikus kompresszija kialakul. Nyugodt lgzs kzben a tltgult tdk nyelik el a lgzsi hangot, intrinsic
bronchialis obstructio (ellenttben az asthm- val) itt nincs, s az intrabronchialis lgramls alveo- laris
sebessge is alacsony. Slyos emphysemban mr nyugalmi exspirium alatt is kialakul hrgcollap- sus, melyet
a beteg n. ajakfkes lgzssel (a szjnyls szktsvel), torlnyoms (pozitv vgkilgzsi nyoms)
ltrehozsval prbl akadlyozni.
Az asthms rohamot mr tvolrl is hallhat hangos, spol, zihl lgzsi hang jellemzi. A bronchia- lis
obstructio egyenetlen eloszls, viszont a spols vezetett szkleti lgzsi hang, ezrt hallgatdzssal nem
tudjuk az obstructio slyossgt vagy helyt megllaptani. A fknt kilgzsi spols intenzitsa az asthms
roham slyossgtl fggetlenl vltozhat. A spols halkulsa jelentheti az obstructio cskkenst, de
ellenkezleg, a lgti ramls megsznst is (nma td).
Spol lgzsi hanggal jrhat mg a laryngitis acu- ta, a pertussis, az intratrachealis narcosist kveten kialakult
tracheastrictura, a lgcs daganatos obstructi- ja, az idegentest-aspiratio.
41
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
sznezet a zrej. Ennek megfelelen apr- vagy nagyhlyag szrtyzrejnek nevezzk. A nagyhlyag
szrtyzrej akut tdoedema vagy bronchiectasia tnete. Aprhlyag szrtyzrejt krnikus bal kamra
elgtelensg, pneumonia, interstitialis tdoedema okoz.
Crepitatio. Az sszetapadt alveolusok megnylsi hangja, mely hropogshoz vagy az ujjaink kz fogott
hajtincs szlainak sszedrzslsekor kivltott hanghoz hasonl. Cseng jelleg (fibrosus) crepitatio az
infiltrtum ltal sszetapasztott bronchiolusok, al- veolusok inspiratoricus megnylsakor (sztpattansakor)
keletkezik, melyet ismtelt llegzetvtelkor is jra hallunk, mert a kilgzskor az alveolusok fala az rintett
terleten ismt sszetapad a fibrines izzad- mnytl. Az egszsges, de tlgzetlen tdrszekben, leginkbb a
td basalis (gravitcinak kitett, dependens) terletein a testhelyzet vltoztatsakor vagy mly shajtsra
megnyl alveolusok is crepitl hangot adnak, de ez nem cseng jelleg, s ismtelt lgvtelre mr nem
jelentkezik.
Pleuralis drzszrej. Szraz, srol, csikorg hangot hallunk ki- s belgzsben a mellhrtya gyulladsos
felrakdsa esetn, amelyet ltalban fibrin okoz. Nha ezt a mellkasfalra helyezett tenyernkkel is rezhetjk,
vagy kzelrl szabad fllel is hallhatjuk. A hangjelensg a pleura kt lemezt sztvlaszt intrapleuralis
izzadmny megjelensekor eltnik.
A felsorolt szindrmk legjellemzbb fiziklis jeleinek sszehasonltst knnyti meg a 2/4. tblzat. A szba
jv okokat a betegsgeknl rszletezzk.
2.5.1. Infiltrtum-szindrma
Nagyobb tdrsz alveolusait kitlt gyulladsos infiltrtum a kvetkez fizikai eltrseket okozhatja:
A tompulat terletn cseng jelleg crepitatio hallhat. Ha az infitrtum nagy, akkor a crepitatio esetleg csak
a szln hallhat, a terletn bell bron- chialis lgzst hallunk.
Tdgyullads, tdinfarctus okozhatja. A lgzsbl kiesett tdrsz miatt dyspnoe, a ksr pleuritis miatt
pleuralis fjdalom, pleuralis drzsls trsulhat hozz. Khgs, kpetrts az infiltrtum eredete szerint lehet
nykos-gennyes s vres is.
Nagy folyadkgylem oldaln a mellkasfl kijjebb ll, a lgzmozgsokban kevsb vesz rszt, terletben a
pectoral fremitus cskkent. Az als, vastagabb folyadkrsznl kopogtatssal masszv tompulatot kapunk,
lgzsi hangot nem hallunk, a pectoral fremitus cskkent. A keskenyebb folyadkrszen kevsb kifejezettek az
elvltozsok, a folyadk fels hatrt csak halk kopogtatssal tudjuk megtallni, s a szli terleteken hrgi
lgzs hallhat, a pectoral fremitus ersdtt.
42
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A folyadk lehet savs (transsudatum), hidrosztatikus okok miatt (szvelgtelensg, constrictiv peri- carditis,
dilatativ cardiomyopathia) vagy ozmotikus okbl (hypalbuminaemia, cirrhosis hepatis, nephro- sis-syndroma).
Gyulladsos folyadk (izzadmny, exsudatum) htterben infektv (vrusos, bakterilis pneumonia), tumoros
(pleuritis tumorosa metastatica, malignus mesothelioma), vascularis (tdembolia s infarctus), autoimmun
(rheumatoid arthritis, lupus erythematosus disseminatus, Sjgren-szindrma) eredet egyarnt llhat. Az
intrapleuralis folyadk vizsglathoz mellkaspunkcit kell vgeznnk (l. ksbb).
Legalbb 2-3 cm-es lgkpeny szksges ahhoz, hogy a lgmellet fiziklis vizsglattal szleljk. Nagy
gzmennyisg esetn a beteg oldal kijjebb ll, lgzsi kitrsei elmaradnak az p oldalihoz kpest, a lgzsi
hang gyenglt vagy nem hallhat. A kopogtatsi hang mly s hangos (hypersonor), nagy lggylem esetn
dobos. A pectoral fremitus cskkent. A szv s a mediastinum kpletei az p oldal fel helyezettek.
Ventil-ptx esetn a tlnyoms miatt a kopogtatsi hang elveszti dobos karaktert, s az ellenoldali, comprimlt
tdrsz kopogtatsi hangjhoz hasonlv vlhat, ami diagnosztikai nehzsget okozhat. A ptx fiziklis jeleit
befolysolhatjk a pleura sszenvsei is.
2.5.4. Atelectasia
Egy segment, lebeny vagy akr az egyik td lgtelensgt jelenti. Az alveolusfalak sszefekszenek, lgramls
a hrgkben nincs. Leggyakoribb a resorptis atelectasia, amikor egy hrg elzrdsa (tumor, idegentest,
nykdug miatt) utn az elltott tdterlet alveolusaibl a gz felszvdik, a td konszolidlt collapsusa
alakul ki. A hrgszklet okozta atelectasia kvetkeztben progresszv tompulat alakul ki, a lgzsi hang egyre
halkabb, majd megsznik. A me- diastinum a beteg oldal fel hzdik, a rekesz magasabban ll.
Nagy intrapleuralis izzadmny, lgmell is okozhat mgttes atelectasit. gyhoz kttt, ids betegnl vagy
nagy mellkasi, hasi mttek utn, monoton, kis lgzsi trfogat mellett kialakulhatnak atelectasis cskok
kvetkezmnyes hypoxaemival, fknt a rekesz feletti tdterleteken. Ha a beteg shajt, a lg- telensg
olddik, crepitatit hallunk.
Ritkn akut-szubakut gyullads vagy tdembolia okozhat lassan felszvd lgtelensget a pneumonis
infiltrtum mellett.
Fiziklis vizsglattal nagyobb atelectasis terlet esetn a kros oldal lgzsi kitrsnek elmaradst,
belgzskor az intercostalis terletek behzdst, ko- pogtatsi tompulatot, cskkent pectoral fremitust, a
lgzsi hangok hinyt szleljk.
2.5.5. Pleuracallus
Az sszentt s zsugorod peluralemezek a bordakzket szktve a mellkast deformljk, slyos esetben
kyphoscoliosishoz vezetve. A kros oldalon a mellkasfl beljebb ll, a bordakzk keskenyek, a lgzmozgsok
cskkentek. Tompulat szlelhet cskkent pectoral fremitusszal s cskkent lgzsi hangokkal.
43
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
3. Kpalkot eljrsok
3.1. Rntgenfelvtel
A mly lgti infekcik s intrapleuralis folyadk- gylemek diagnosztikjhoz ltalban posteroanterior (PA)
irnyban kszlt mellkasrngen-felvteleket hasznlunk.
Az oldalfelvteleken a basalis posterior segmentu- mok s a hiluskzeli terletek eltrsei jobban brzoldnak,
tovbb a rekeszkupola mgtt megbv, akr 100-200 ml folyadk is felfedezhet.
Beszrds.
Reticularis rajzolat.
Cskrnykok.
regkpzds.
Atelectasia.
Kalcifikci.
Lymphadenopathia.
Elvltozsok
a pleurn,
a mediastinumban,
a rekeszen,
a mellkasfalon.
Megelz tdbetegsgek. A beteg korbbi dokumentcija jelents segtsg, pldul elzetes betegsgek
okozta heg- vagy regkpzds esetn a msodlagos infekcik gyakoribbak, gygyult tbc-s beteg rezi- dulis (a
volt gms caverna helyn marad) cystja aspergilloma kialakulsnak nagy kockzatt jelenti, a
bronchiectasia krnyezetben pneumonia kialakulsa gyakori.
A hazai mellkasi rntgenszr rendszer, br egyre kevesebb beteg vesz rszt a ktelez szrseken, igen nagy
diagnosztikus segtsg. A mellkasi rntgenszrs rtkrl vilgszerte vita folyik, de a korbbi elutast
szemllet vltozban van, hiszen infektol- giai vonatkozsban a megelz rtg-status ismerete nagyban
megknnyti az rtkelst.
Beszrds (infiltrtum). Az alveolaris leveg helyt ilyenkor folyadk (exsudatum vagy transsuda- tum),
esetleg szvettrmelk foglalja el (elhalt sejtek, tumor, a ritka alveolaris proteinosisban paraprotein).
Megjelenst tekintve a beszrds homogn vagy heterogn, egy-, ktoldali, loklis vagy diffz lehet.
Malignus folyamatokban a hrgk is elzrdnak, atelectasia alakul ki, ezrt leveg-bronchogramm nincs,
mikzben a pneumonia egyes formiban gyakori. A beszrds fennllsnak idtartama a kreredetre utalhat:
gyorsan, rk alatt vltoz infiltrtum jellemzi a tdoedemt, az allergis alveolitist, a lassan, hetek-hnapok
alatt kiterjed konszolidci tu- berculosisra, hrgcarcinomra jellemz.
44
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Gc, gcos szrs. A gc nagysgt a forrsok eltr mdon jellik: az elvltozs les hatr, maximlis
tmrje 3-6 cm. Szrsos kp esetn a gcok nagysga kb. 1 cm-es. Mindkt formt okozhatja infekci: a
Nocardia fertzst foklis tpus gc jellemzi, multiplex gckpzdssel jr a cytomegalovirusinfekci.
Reticularis rajzolat. Vkony, lineris, hlra emlkeztet elrendezsben megjelen kp. Az elvltozs
interstitialis abnormalitsra utal. Jellemz plda a Lan- gerhans-sejtes granulomatosis (histiocytosis X). Hasonl
kpet ad idnknt az AIDS-betegek P. carinii pneumonija.
Cskrnyk. Az elvltozs htterben gyulladsos reziduumok (hegek, atelectasia), a hrgfal megvasta- godsa
(bronchiectasia, bronchiolitis, asthma, cysts fibrosis, lymphangitis carcinomatosa vagy tdoede- ma
kvetkeztben), mucoid impaktci llhat.
regkpzds. regnek nevezzk a tdben elhelyezked lgtartalm, ltalban kerek kpzdmnyt, mely
kapcsolatban ll a hrgrendszerrel (tdtlyog esetben a bronchialis sszekttets hinyozhat). Az regek fala
vltoz, de az 1 mm-nl vkonyabb fal regeket bullnak nevezzk. Az reg (caverna) gy jn ltre, hogy a
tbbsgben gyulladsos vagy tumoros gc centruma necrotizl, s az elhalt szvet a hrgrendszerbe trve
kirl.
Igen sokfle betegsg jr regkpzdssel, s a rntgenmorfolgia alapjn csak ritkn lehet a krokra
kvetkeztetni. Vastag fal a kezeletlen tdtlyog, a tumoros caverna, a Wegener-granulomatosis, az asper-
gilloma, a mucormycosis. A gms caverna fala kezdetben vastag, majd a kezels alatt elvkonyodik.
A mellkasrntgen-felvtel segtsgvel igen sok esetben megtalljuk pldul a haemoptoe okait (l. 2/3. tblzat).
45
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Volumetris mrsre is md van, rvid lgzsvisszatarts alatt. Virtulis bronchoscopia sorn a lgti rendszer
intraluminaris kpt llthatjuk el, amely pldul a trachea s a nagyhrgk stenosisakor megknnyti az
endoscopos intervenci tervezst.
3.7. Ultrahang-diagnosztika
A mdszer legfontosabb gyakorlati jelentsge az intrapleuralis izzadmny elhelyezkedsnek
megllaptsban, a punkcis hely kijellsben, esetleg a beavatkozs vezetsben van. A pleuralemezek jl
46
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
brzoldnak ultrasonographival, valamint a kztk megjelen kevs folyadk is, ezrt a pleurapunkci
nagyobb biztonsggal vgezhet ultrahangvizsglat tmogatsval, mint anlkl. Az intrapleuralis rnyk
jellege (szabad vagy szervl folyadk, fibrinben ds haemothorax vagy empyema) is jl becslhet az
ultrahangkp alapjn. Az intrapleuralis izzadmny akusztikus ablakot jelent, ezrt a tdparenchymban
elhelyezked, pleurakzeli elvltozsok is vizsglhatk (pldul a lgzmozgst kvet tddaganat is
detektlhat). Mediastinalis kpletek (pldul az aorta aneurysmja, dissectija, lymphomk, thymomk,
nagyobb nyirokcsomk) is vizsglhatk ultrahanggal. A mdszer transoesophagealis, intra- bronchialis
vltozatnak fokozd jelentsge van mediastinalis elhelyezkeds, a CT-felvteleken bizonytalanul
megtlhet nyirokcsom-metastasisok vizsglatban, illetve transbronchialis biopszia vezetsben.
4. Tdfunkcis vizsglatok
A funkcionlis vizsglatok, ms szval a lgzsfunkcis mdszerek a lgzrendszer egyes szerkezeti elemeinek
hrgk, alveolusok, alveolocapillaris membrn mkdst rzkelik. A mrsek klinikai rtkelsnek
mdja gyakran vita trgya, mert egy konkrt eset, illetve vizsglat tbbfle rtelmezse lehetsges.
ltalban az inspiratoricus vitlkapacitst (IVC) vizsgljuk: nhny nyugodt lgvtel utn lass, maximlis
kilgzsre, majd lass, maximlis belgzsre szltjuk fel a beteget.
Funkcionlis rezidulis kapacits (FRC). A normlis kilgzs vgn a tdben lv leveg mennyisge.
Mrsre tbb lgvteles hliumdilci (FRCH), tbb lgvteles nitrognkimoss (FRCN) vagy test-
plethysmographis mrs (FRCB) alkalmas. Mg az elbbi kt mdszer csak a szellzsben rszt vev
tdtrfogatrl ad felvilgostst, a testplethysmogra- phia lgzsmechanikai mdszer, gy a ventilatibl kizrt
intrathoracalis trfogatokat is mri (ptx, nagy intrapulmonalis bullk, gyomorlghlyag). Az utbbi eljrs a
trfogatmrs mellett a hrgrendszer ramlsi ellenllsnak (airway resistance, Raw) vagy
vezetkpessgnek (airway conductance, Gaw) meghatrozsra is alkalmas.
Rezidulis trfogat (RV). A maximlis kilgzs utn a tdben marad leveg mennyisge s az FRC
ismeretben egyszeren kiszmthat.
47
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
2/2. bra. Spirogrammbl (id-trfogat diagram) szrmaztatott maximlis kilgzsi ramlsi sebessg-trfogat
(MEFV) hurokregisztrtum
Az erltetett kilgzsi hurokregisztrtumrl egyszeren leolvashat a maximlis kilgzsi ramls rtke (peak
expiratory flow, PEF). Az olcs, beteg ltal is hasznlhat eszkzkkel mrt adatok bizonytalanok, rosszul
reproduklhatk. A hurokregisztr- tum leszll, a rezidulis trfogathoz kzelt gn klnbz
trfogatpontokon mrhet ramlsi sebessg, az FVC 75, 50, 25%-hoz tartoz maximlis kilgzsi
sebessgrtkek (MEF 75, 50, 25%) s ezek reproduklhatsga jobb, mint a cscsramls (2/3. bra).
48
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A diffzis kapacits a spirographis s lgzsmechanikai mutatktl fggetlen vltoz, fizikai terhels alatt
mr nehzlgzst okoz emphysemban a statikus s dinamikus tdtrfogatok normlisak lehetnek, mg a
diffzis kapacits mr cskkent.
A specifikus jellemzk izollsa. A mrt rtket a testmret, a nem s az letkor ltal meghatrozott
referenciartkekhez hasonltjuk. E mdszer f htrnya, hogy a 95%-os megbzhatsgi hatr legalbb 20%-os
normalitsi ablakot jelent, teht a statikus s a dinamikus trfogatok vonatkozsban legalbb 20%
cskkens/emelkeds rtkelhet rvnyes vltozsknt. Msik mdszer szerint a trfogat- s ramlsi sebessg
rtkek testmret szerinti kompenzcija: ilyenkor kt, ugyanannl a szemlynl egy idben mrt rtket
egymssal osztunk el: pldul RV/TLC, FEVj/VC%, vagy a specifikus Raw (Raw/FRC). Ilyenkor a testmret
befolysa azonos a szmllban s a nevezben, gy a testmret hatsa kikszblhet.
A lgzsi erfeszts gy standardizlhat, hogy maximlis ki- vagy belgzsi erfeszts mellett regisztrljuk a
trfogat- vagy ramlsi sebessg rtkeket, illetve kzvetett ton mrjk a pleuralis vagy al- veolaris nyomst
(pldul testplethysmographban). Ismert, hogy erltetett kilgzs alatt az erfeszts meglehetsen alacsony
szintjn a MEF rtke erfggetlenn vlik. Az erltetett kilgzsi ramlsi sebessg/trfogat mrs teht
elmletileg lgzsmechanikai regisztrtum. Sajnos az elbbi elnyt jrszt megsznteti a testmret-korrekci s
-kompenzci tkletlensge az ilyen tpus vizsglatoknl (a normalitsi ablak MEF50% esetn nagyobb
lehet 50%-nl). Ezrt a MEF tpus mrsek fknt csoportok sszehasonltsra alkalmasak, egy adott betegnl
fknt nkontrollos vizsglatsorozatban rtkelhetk.
A funkcionlis jellemzkben mrt vltozs kr- tani magyarzata. Funkcionlis szempontbl a lgzrendszer
lgutakra (a hrgfa sszes ga a respira- torikus bronchiolusokig) s tdparenchymra (respi- ratorikus
bronchiolusok, alveolusok) oszthat. A trfogatok (TLC, RV, VC) s a tgulkonysgi egytthat (pulmonalis
compliance) a parenchymt jellemzi, mg az erltetett kilgzsi ramlsok (MEF, Raw) a lgti konduktivitst
mrik. Felttelezhetjk teht, hogy a tdparenchymt jellemz mrsek specifikusan rzkenyek a tdszvet
betegsgeire, mg a bronchialis vezetkpessg mrse a lgti betegsgek feldertsben segt. A felttelezs
figyelmen kvl hagyja azt a krlmnyt, hogy a lgti rendszer s krnyezete, a tdparenchyma kztt szoros
funkcionlis klcsnhats van. E fontos klcsnhats, a parenchyma s hrgfa kztti tmogat-ellt viszony
pldul azt jelenti, hogy az egyenltlen eloszls lgti obstructio beszkti a szellz tdparenchymt. A
msodlagos hatsok teht teljesen elfedhetik az elsdleges vltozst: tiszta emphysemban a lgutak
anatmiai szempontbl akr normlisak lehetnek, a parenchyma beteg, mgis a legslyosabb abnormalitsok a
lgti funkciban mutatkoznak.
Az sszes lgzsfunkcis vizsglat vltoz mrtkben polivalens, azaz tbbfle abnormalitsra rzkeny. Ez
korltozza hasznlhatsgukat egyes betegsgek azonostsban, ugyanakkor emeli diagnosztikus rtkket a
lgzszervi (s keringsi, mozgsszervi stb.) betegsgek feldertsben. A krnikus tdbetegsgek
leggyakoribb klinikai formi az intrinsic lgti betegsg s a tdparenchyma rugalmassgvltozsnak
kombincii.
A lgzsfunkcis mrsek legtbbje meglehetsen sszetett lgzsi manverek teljestst kvnja meg egy
gyakorlatlan szemlytl, ezrt a vizsgl gyakorlata meghatroz a vizsglat minsge szempontjbl.
49
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
1. A lgzszavar bizonytsa.
Az elbbi clok klnsen a 3. megbzhat eszkz, standard mrsi eljrs alkalmazst kvnjk meg. A
legtbb vizsglat intrinsic variabilitsa optimlis krlmnyek kztt kb. 5%. 10%-nyi vltozs rtkelshez
(ennyit javul a FEV1 kis adag P2-agonista in- halcija utn asthmban, vagy ennyit emelkedik a VC disseminlt
Boeck-sarcoidosis remissiba kerlsekor) kifogstalan laboratriumi krlmnyek szksgesek.
Statikus tdtrfogatok s pulmonalis rugalmassgi egytthat (invazv, ritkn vgzett eljrs). A TLC
cskkenst egy sor intrapulmonalis (pneumoectomia, gyullads, tdoedema, fibrosis) s extrapulmonalis
(mellkasdeformitsok, pleuracallus) betegsg okozhatja. Az RV-emelkedst ugyangy intrapulmonalis
(generalizlt, klnbz eredet lgti obstructio, pul- monalis vascularis pangs, mitralis stenosis) s extra-
pulmonalis (myopathik, gerincsrls kvetkeztben kialakult exspiratoricus izomgyengesg) betegsgek
egyarnt okozhatjk.
A mellkasfal s a lgzizmok mkdsnek mrse. A TLC kzelben mrt maximlis statikus exspi- ratoricus
nyomsok alapjn fel lehet ismerni a kzepes vagy slyos lgzizom-gyengesget (ugyanerre utalhat az
erltetett ki- s belgzsi ramlsi sebessgek cskkense is). A transdiaphragmalis nyoms mrse a
lgzizom-mkds vizsglatnak rzkeny mdszere, de invazv eljrs.
A restrictio TLC-re s nem a VC-re (vagy FVC-re) utal: egy slyos, obstructiv emphysems betegnek a
hurokregisztrtuma hasonlthat az obstructiv lgzszavarral szvdtt fibrosishoz, de az utbbi esetben a
rezidulis trfogat tredke az emphysemsnak.
Az obstructiv lgzszavarokat a dinamikus tdtrfogatok (FEV1, MEF) cskkense jellemzi. Tiszta formjban
a statikus trfogatok (VC, V) kzel normlisak, de lgti szklet ltalban a td tltgulsval jr. Asth- ma
bronchialban a krosan fokozott bronchomotort- nust kompenzlja a td tltgulsa: a magasabb lgzsi
kzplls mellett a hrggrcst a magasabb intra- pleuralis szver kpes kompenzlni (az obstructio
olddsakor az FRC cskken). Emphysemban a hy- perinflatio nagyrszt irreverzibilis: a tdparenchy- mnak
a szvetpusztuls miatt cskken rugalmassga csak magasabb trfogaton tart nyitott lgutakat.
4.2. Vrgzelemzs
A td a gzcsere szerve: a kls lgzs eredmnye a vns vr oxigenizcija s a szn-dioxid-felesleg
eltvoltsa. A vrben oldd oxign s szn-dioxid nyomsmrse a lgzs hatkonysgt, lgzsi elgtelensg
50
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
fennllst vagy hinyt jelzi. Az artris vr parcilis oxignnyomsa (PaO 2) fiatal felnttben 95-100 Hgmm,
s ez az letkor elrehaladtval cskken:
A vrben az oxign csak kb. 1,5%-a van oldott llapotban, tlnyom tbbsge reverzibilisen ktdik a
hemoglobinhoz (az artris vr oxigntartalma 20 tr- fogat%).
A hemoglobin oxigndisszocicis grbje (a PaO2-SaO2 sszefggse) nem lineris, S alak lefutst mutat: a
magas, 60-95 Hgmm-es nyomstartomnyban az oxignteltettsg alig vltozik, 60 Hgmm alatt meredeken
cskken. A testhmrsklet emelkedse s az acidosis javtja az oxignleadst (a disszo- cicis grbt jobbra
tolja), mg az alkalosis elnytelen a szveti oxignknlat szempontjbl.
Az artris vr parcilis szn-dioxid-nyomsa (PaCO2) nem fgg az letkortl, normlis rtke 40 Hgmm. Ha
az artris vr pH 7,44 fl emelkedik, alkalosisrl, ha 7,36 al cskken, acidosisrl beszlnk.
Slyos, krnikus, lgzszavart okoz tdbetegsgek (elssorban a COPD) klinikai remissiban meta-
bolikusan kompenzlt respiratorikus acidosist mutatnak, ami akut exacerbatiban (a PaCO 2 emelkedsekor)
dekompenzlt acidosisba fordul.
Fknt a globlis (hypoxaemia + hypercapnia) lgzsi elgtelensg klinikai tneteit nehz rtkelni, ezrt
vrgzanalzisre van szksg. Mintegy 100 pl mintbl az artris vr pH-, PaCO2-, PaO2-, SaO2-, aktulis
bikarbont-, bzis hiny/tbblet rtkt percek alatt megkapjuk. Az a. radialisbl, a. cubitalisbl direkt
punkcival nyert vagy az ujjbegybl, flcimpbl vett n. arterializlt kapillris vrminta gyakorlatilag azonos
eredmnyt ad, kivve ha a perifris kerings zavart (pldul slyos bal szvfl elgtelensgben).
4.2.1. Pulzusoximetria
A flre vagy ujjbegyre helyezett oximterek foto- metris ton, a hemoglobin s az oxihemoglobin eltr
abszorpcis spektruma alapjn mrik a vr oxignteltettsgt s a pulzusszmot. A mdszer olcs s
megbzhat. Nem helyettesti ugyan a teljes vrgz- analzist, de lgzszavarban szenved betegek folyamatos
szlelsre, alvsdiagnosztikai laboratriumokban, broncholgiai rendelkben, terhelses vizsglatok alatt, gpi
llegeztetett betegen nlklzhetetlen.
A beteg lovagllsben a szk httmljra tmaszkodik. A beszrs helye a folyadk okozta tompulat
legmagasabb pontjnak vonalban, az p oldalon tallt rekeszmagassghoz kpest eggyel magasabb bordakz (a
rekeszt a kros oldalon a folyadk egybknt is lejjebb nyomja), a kivlasztott bordakzhz tartoz als borda
fels szle felett (hogy a sulcus costaeban fut kpleteket ne srtsk). Ha az izzadmny kevs, a tompulat fels
hatra alatt 3-4 cm-rel clszer beszrni.
Helyi rzstelentvel tlttt 2 ml-es fecskendre illesztett vkony, de hossz tvel a kivlasztott ponton elbb a
brt, majd a bordakzti izmokat infiltrljuk,
51
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Ha a folyadkot le is akarjuk bocstani, akkor a helyi rzstelents utn vastagabb vnakanlt (G12,
Pneumocath, Pleuracan) alkalmazunk, a fecskend s a kanl kz hromlls csapot iktatva, hogy a
mintavtelt s a lebocstst a rendszer megbontsa nlkl tudjuk vgezni. A hromlls csap oldals
legazshoz tltsz leereszt csdarabot csatolunk, melyet gyjtzacskba vezetnk. A folyadklebocs- ts
vgn a beteg collablhat, ezt megelzend, az int- rapleuralis szvs ne haladja meg a 20 vzcm-t (ez csak
motoros szvsnl ellenrizhet).
A mellkasi folyadk (hydrothorax), ha ttetsz, szalmasrga (savhoz hasonl, serosus), lehet trans- sudatum
vagy exsudatum is. A megtrt, zavaros folyadk exsudatum (kezdd empyema, ritkn chylo- thorax). Vres
folyadk tumoros eredet mellett szlhat.
A transsudatum s exsudatum elklntse az int- rapleuralis folyadkban, illetve a beteg szrumban mrt
fehrje- s LDH-koncentrci viszonyn alapul. Exsudatum esetn a pleuralis folyadk s a szrum
fehrjetartalmnak hnyadosa >0,5 s/vagy az LDH hnyados >0,6 (a peluralis folyadkban az LDH > 200 IU-
nl).
5.2. Bronchofiberoscopia
A bronchoscopia sorn a hrgtkrrel (broncho- scoppal) legalbb a segmenthrgk szjadkig kpesek
vagyunk a lgti rendszert megtekinteni, de a lttren kvl, a td perifrijn is tudunk manipulcikat
(pldul biopszit) vgezni.
A felntt-bronchofiberoscop kls tmrje 5-6 mm, amelyben a szloptika mellett egy kb. 2-3 mm bels
tmrj munkacsatorna fut, melybe a klnbz mintavev eszkzk bevezethetk. Diagnosztikai clra az
elbbi eszkz megfelel, de terpis clra ltalban a merev hrgtkrt hasznljk, ez 8-10 mm
keresztmetszet fmcs.
Disseminlt tdelvltozs.
Haemoptoe.
Aspiratio gyanja.
Broncholgiai rendelben szksges az altats s reanimatio szemlyi s technikai feltteleinek meglte (EKG-
kszlk, vrnyomsmr, defibrilltor, llegeztetgp).
A vizsglatra a beteg l vagy fekv helyzetben, helyi rzstelentsben kerl sor (adhat atropin,
khgscsillapt, anxiolitikum is).
52
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A pontos tjkozdst kt skban mkd (n. C- karos) rntgenberendezsek knnytik meg, esetleg a
transthoracalis biopszit CT-ellenrzs mellett vgzik.
A lthat elvltozsokbl biopszis fogkkal 1-2 mm-es szvetdarabok csphetk ki. A hrgkefe a
hrgnylkahrtya felsznrl sodor le citolgiai vizsglatra alkalmas sejtcsoportokat.
Lthat endobronchialis daganat esetn az excisio malignitsra vonatkoz szenzitivitsa & 74%, a kefe-
biopszi 59%, mg az nmagban ritkn pozitv bronchoalveolaris blts 48%. Egyttes alkalmazsukkal
88%-os szenzitivits rhet el.
A hrgfalon val tszrs utn, szvs alatt a tt mozgatva nyernk megfelel mennyisg s minsg mintt.
Mieltt a tt a hrgfalbl visszahznnk, a vkuumot megszntetjk. A leggyakoribb szvdmny: vrzs,
pneumothorax, pneumomedias- tinum. Nagyobb vrzs igen ritka, mg r punkcija esetn is.
A helyi rzstelentskor adott lidocain tladagolsa ltszavart, hypotensit, remegst, epileptiform grcsket
okozhat (a lidocain maximlis dzisa 8,2 mg/tskg, amelyet azonban mjbetegeknl s szvelgtelensgben a
lassult metabolisatio miatt 5 mg/tskg maximalis dzisra kell cskkentennk).
Bronchofiberoscopia kapcsn jelentsebb (50 ml-t meghalad) vrzst csak ritkn, az esetek nhny ezrelkben
szlelnk, diffz infiltrativ tdbetegsgben vgzett transbronchialis biopszinl ez 1-5%-ban fordul el.
53
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A citolgiai mintavtelre alkalmas aspiratis vagy 1 mm-nl vkonyabb szr/vg tk (pldul Nor- denstrm)
mellett vkony, szvettani mintt ad n. vgtket is hasznlhatunk.
Fokozott kockzattal jr a punkci rossz lgzsfunkcis rtkek (a FEV 1 referenciartke 35%), pulmonalis
hypertonia, roncstd vagy vralvadszavar esetn. A vascularis laesik, illetve az echinococ- cus-cysta CT-
vizsglattal azonosthat, biopszijuk kerlend.
A tbiopszia szenzitivitsa benignus tumor esetn 10-50%, malignus daganatok esetben pedig 75-95%. A
vizsglat mortalitsa & 1,5%c, a hall oka slyos haemoptoe, haemothorax, a tdparenchyma bevrzse, illetve
lgembolia lehet. A lgmell gyakoribb, kezelhet szvdmny (a betegek 3-15%-a szorul tarts szvkezelsre a
beavatkozs utn). tmeneti haemoptoe 1-5%-ban fordul el.
6. Gyakori betegsgek
6.1. Td'gyullads (pneumonia)
A pneumonia a terminlis bronchiolustl distalisan elhelyezked tdszvet fertzs okozta akut vagy krnikus
gyulladsa. Eredete s lefolysa szerint is tbbfle formja van.
Tpusos pneumonia. Hirtelen kezdet, hidegrzs, magas lz, pleuralis fjdalom, kezdetben szraz khgs, majd
fokozd mennyisg, gennyes kpet jellemzi. Nha a kpet vres vagy pirosas, alvadkony (rubiginosus). A
leggyakoribb krokoz: Streptococ- cus pneumoniae (egyb, bakterilis krokozk a gyakorisg sorrendjben:
Hemophilus influenzae, Staphy- lococcus aureus, idsek csoportjban Gram-negatv baktriumok).
A tpusos forma olykor egy egsz tdlebenyre kiterjed (lobaris pneumonia), ahol a gyulladsos folyamat az
rintett tdlebeny minden rszn egyszerre alakul ki s folyik le. A kezdeti hidegrzst continua tpus lz
kveti, a relatve nagy tdterlet rintettsge miatt dyspnoe is jellemz (lgzsi segdizmok ignybevtele,
orrszrnyi lgzs). A betegsg kezdetn a tompulat felett cseng jelleg crepitatio (crepi- tatio indux) a fibrinds
infiltrtum megalvadsakor megsznik, crepitatit csak a tompulat szli rszn hallunk, a tompulat terletn
bell hrgi lgzst hallhat. A folyamat gygyulskor a lz nagy izzads kzepette hirtelen megsznik (kritikus
54
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
oldds), a tompulat helyn ismt crepitatio jelenik meg (crepita- tio redux), s a beteg kezdi magt jl rezni.
Ezt a lefolyst a gyakorlatban ritkn ltjuk, mert a korn megkezdett antibiotikus kezels elmossa a tpusos
tneteket, valamint a kzssgben szerzett penumonik tbbsge nem lobaris tpus, kisebb terletre terjed
bronchopneumonia, ahol a gyullads az rintett bron- chusrl terjed krnyezetre, ami miatt a tnetek lassabban,
fokozatosan fejldnek ki, s gyullads egyszerre tbb terleten is lehet.
Ha az infiltrtum kicsi, a mellkas felszntl tvolabb vagy ppen a centrumban helyezkedik el, az in- filtrtum-
szindrma tneteit nem is szleljk. Fknt ids betegekben viszont, akik immunvdekezse gyenge, fontos
panaszok s tnetek is gyakran hinyozhatnak, a beteg lztalan, ugyanakkor a hypoxae- mia miatt zavart.
Az anamnzis s a fiziklis vizsglat sorn lgti infekci gyanja mg a kevsb tpusos esetekben is felmerl
(lz, khgs, kpetrts, nehzlgzs), az infiltrtum-szindrma jeleinek szlelse pedig mr mindenkppen
penumonia gyanjt kelti, amit tovbbi vizsglatokkal kell altmasztani, megersteni a tovbbi teendk helyes
megvlasztsa cljbl.
Vrt vesznk vrsejtsllyeds s vrkp vizsglatra, aminek eredmnyt egy ra mlva megtudjuk. A gyorsult
sllyeds, a fokozott fehrvrsejtszm s a fehrvrsejtek balra toldsa bakterilis fertzs gyanjt tmogatja.
A diagnzist s a lokalizcit a ktirny mellkasrntgen-felvtel szolgltatja az elzkkel egytt. A klinikai
kp s a rtg-vizsglattal szlelt kiterjeds kztt nem mindig van sszhang.
Klinikai diagnzisunk van, meg kell kezdennk a kezelst. Pontos etiopatogenetikai diagnzisunk azonban
nincs, mivel a rendelkezsre ll adatok birtokban a konkrt krokozt csak felttelezhetjk.
Szba jv krokozk. Az otthon szerzett pneumo- niban leggyakoribb s egyben az ltala okozott pneu-
monia potencilis slyossgval is kiemelked jelentsg krokoz a Streptococcus pneumoniae.
Leggyakoribb gyermekkorban, idsekben, slyos alapbetegsgben szenvedkben, valamint a hospitalizcit
ignyl otthon szerzett pneumonikban (l. ksbb). Fiatal felnttkorban a Mycoplasma pneumoniae tnik a
leggyakoribbnak, idskorban viszont a Chlamydia pneumoniae, anaerobok, Legionella pneumophila s Gram-
negatv plck (Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella pneumoniae) is gyakoriak. Elssorban idskorban
kell szmolni az aspiratis pneumonia elfordulsval is, br ez alapbetegsghez trsulva, fiatal felnttkorban,
alkoholistkban is elfordul.
A Staphyloccus aureus okozta felnttkori bron- chopneumonia vagy lobaris tdgyullads gyakran bilaterlis s
multiplex reg-, illetve abscessuskpz- dsre hajlamost. Bacteriaemia esetn kis gcos szrs borthatja el
mindkt tdt. A Streptococcus pneumo- niae ritkn okozza a jellemz lobaris tdgyullads kpt, aminek
magyarzata a korai antibiotikus kezels, trsbetegsgek fennllsa, megvltozott immunits. A consolidatio
elszr a perifris lgtereket rinti, gyakran az als tdlebenyekbl indul, innen terjed t ms lebenyekre,
55
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A tdgyullads ritka krokozjaknt szerepl Streptococcus viridans gyakran okoz tdtlyogot, empyemt.
A Mycoplasma pneumoniae interstitialis gyulladst okoz: miliaris jelleg micronodularis vagy diffz reti-
culonodularis elvltozsok peribronchialis megvasta- godssal.
A Haemophilus influenzae szintn krnikus alapbetegsgekhez trsul (COPD, diabetes, asplenia). Gyerekben,
felnttben gyakran okoz epiglottitist lgti obstructival. A pneumonia gyakran bilaterlis s ba- salis
elhelyezkeds. Ritkn alakul ki reg, de pleura- izzadmny gyakori.
A Pseudomonas aeruginosa pneumonia slyos trsbetegsgekhez trsul (bronchiectasia, cysts fibro- sis,
kortikoszteroiddependencia), s emlkeztet a Staphylococcus pneumonia rntgenkpre: az als tdlebenyek
kiterjedt rintettsge, tlyogkpzds, kiterjedt gcos szrs.
A Legionella pneumonia egyoldali, perifris kezdet, de nhny nap alatt igen kiterjedtt vl infiltr- tum. Az
regkpzds s a bilaterlis forma ritka.
A szveti hatrokon tterjed fertzs (mint az acti- nomycosis) elszr a tdben okoz gcot, majd a pleu-
rarbe tr, a bordkon periostitist okoz, vgl mellkasfali tlyogg alakul. Az infekci a pericardium fel
(pldul tbc-s pericarditis) vagy a mediastinum fel is terjedhet, igen rossz prognzis mediastinitist okozva.
56
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
ki). A Chlamydia pneumoniae, Mycoplas- ma pneumoniae antitest kimutatsa tbbnyire csak retrospektv
diagnzis megllaptsra alkalmas.
Az elbbi krlmnyek miatt a pontos bakterilis diagnzis s a clzott antibiotikumterpia ritka, ltalban
empirikus kezels folyik. Krhzba utalsrl a beteg letkora, esetleges trsbetegsgei s a tnetek slyossga
alapjn dntnk. Az antibiotikumvlasztst esetenknt a beteg letkorban leggyakrabban elfordul krokozk
s azok helyi rezisztenciaviszonyaira alapul irnyelvek szabjk meg.
Kimenetel. Megfelel kezels hatsra az akut bakterilis pneumonik tbbnyire 2-3 hten bell klinikai
szempontbl meggygyulnak, s a radiolgiai javuls is jelents. Idskorban s/vagy krnikus trsbetegsgek
fennllsa esetn (pldul krnikus lgti vagy anyagcsere-betegsgek, alkoholizmus) a gygyuls akr 4-6
hnapig is elhzdhat, ugyanez vonatkozik a lgisbetegsgre s a necrotizl pneumonikra is.
Ha pneumonia klinikai tnetei egy hnapon tl is fennllnak, krnikus tdgyulladsrl beszlnk, amit
legtbbszr Haemophilus influenzae vagy a-hae- molyzl Streptococcus okoz. Ilyenkor ktelez a
bronchofiberoscopos (esetleg CT-) vizsglat, mivel az elhzd gygyuls htterben tumor okozta hrg-
obstructio llhat.
Krhzban szerzett a pneumonia, ha a krhzi felvtelt kveten 48 rn tl alakul ki s elvethet, hogy a beteg
az inkubcis idszak alatt kerlt krhzba (a VAP az intrachealis intubatit kveten 48 rval kezddik).
Egy sor diagnosztikai s terpis intervenci rontja az als lgutak mechanikus s immunolgiai vdekezst s
kzvetlen inokulcihoz vezethet. A hossz s vltott antibiotikumkrk kiirtjk a normlis oro- pharyngealis
flrt s potencilis patognek megtelepedst segthetik el. A kortikoszteroidok s egyb immunszuppresszit
okoz gygyszerek rontjk a neutrophil s macrophag sejtmkdst s az immunvdekezst. Az altatk, a
szedatvumok fknt ids betegek esetben nvelik az aspiratio kockzatt.
A HAP kialakulsnak kockzatt leginkbb nvel beavatkozs az oro- vagy nasotrachealis intubci s a gpi
llegeztets.
A korai kezdet, a krhzi felvtelt kvet els 5 napban kialakult pneumonit knnyebben kezelhet, a CAP
spektrumt jelent krokozk okozzk.
Diagnzis: az a sztereotipia, hogy a pneumonia j vagy progredil pulmonalis infiltrtum, amely lzzal,
leukocytosissal, purulens tracheobronchialis vladkkpzdssel jr, kevss kpes irnytani az orvost HAP
esetben. Az elbbi tneteket ugyanis pneumo- nin kvl egy sor ms betegsg (tdinfarctus, oede- ma,
malformatik, atelectasia, purulens tracheobron- chitis, pancreatitis stb.) is okozhatja, s ugyangy flrevezet
lehet a mellkasi rntgenkp is.
57
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Purulens kpet (ltterenknt >25 polymorphonuc- learis leukocyta s kevesebb mint 10 hmsejt).
Lz.
Friss (kt ven belli) mly lgti fertzs, klnsen gyermekek esetben.
Alkoholfggsg.
Kbtszer fogyaszts/fggsg.
Diabetes mellitus, silicosis, szervtranszplantci utni llapot, kortikoszteroid- vagy egyb immun-
szuppresszv kezels, a fej s a nyak carcinoms betegsge, hematolgiai megbetegedsek, zsugorvese,
intestinalis bypass vagy gastrectomia utni utni llapot, krnikus malabsorptis szindrma, leromlott
ltalnos llapot.
58
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A klinikai tnetek nem specifikusak: enyhe krformkban a beteg tnetmentes vagy legfeljebb jszakai izzads,
hemelkeds, fradkonysg jelentkezik. A kiterjedt, progredil td-tbc jellemzi: magas lz, toxikus tnetek,
gyors slyveszts. A radiolgiai kp sem specifikus (lsd a radiolgiai fejezetet).
A tuberculinprba eredmnytl fggetlenl fertzttnek kell tekinteni s preventv kezelsben kell rszesteni
az aktv tbc-s betegek 5 vesnl fiatalabb, vagy HIV-pozitv, vagy immunszupprimlt kontaktjait.
Korbban nem kezelt s korbban kezelt betegek. Krnikus tuberculosis. Korbban nem kezelt beteg: a beteg
korbban nem rszeslt egy hnapnl hosszabb ideig antituberculoticus kezelsben (ezt a csoportot rgebben
els megbetegedsnek neveztk).
Krnikus tuberculosisban szenvednek azok a betegek, akiket korbban bizonytott tuberculosis miatt
sikertelenl kezeltek (bakteriolgiai vizsglattal pozitvak maradtak, vagy tmeneti negatvits utn ismt
pozitv bakteriolgiai vizsglati eredmnyk volt), vagy akik a kezelst nknyesen vagy egyb okbl (pldul
gygyszer-intolerancia miatt) flbeszaktottk.
A felnttkori aktv tuberculosis vagy a primer fertzs fellngolsbl (endogn reinfekci), vagy masszv,
kls krokoz-expozcibl (exogn reinfekci) ered. A tuberculosis ltalban apicocaudalis irnyba, a caver-
nkbl kivezet hrgkn t, bronchogen szrssal terjed. A felnttkori exogn infekci viszont gyakran az als
tdlebenyekben okoz pneumonira emlkeztet beszrdst, s ebben fejldhet ki a korai caverna. A
krfejlds hullmokban zajlik: nyugalmi, szinte panaszmentes idszakokat kvet lzas, hurutos szak, amely a
friss szrs kvetkezmnye. A miliaris tuber- culosis haematogen disseminatio eredmnye fknt ids,
immunszupprimlt szemlyekben. A Mycobac- terium kansasii s a Mycobacterium avium-intracellu- lare
okozta fertzs radiolgiai kpe hasonl az elbb ismertetett gms rntgenelvltozsokhoz (az utbbi
formkban gyakoribbak a vkony fal regek).
59
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Ha a beteg alkalmatlan rtkelhet kpet adsra, megprblkozhatunk hipertnis (5-10%) soldattal val
inhalltatst kveten n. induklt kpet gyjtsvel, illetve breds utni, mg az gyban levett h- gyomori
gyomorbennk-aspirtum (nem moss) gyjtsvel.
A kpeten kvl a leggyakrabban bekldsre kerlt mintk a kvetkezk: bronchusmos folyadk, bron-
choalveolaris lavage, pleuralis, pericardialis vagy as- citesfolyadk.
Minden olyan esetben, amikor a tenysztst a tu- berculosis diagnzisnak fellltsa/megerstse cljbl
vgeztk s M. tuberculosis tenyszett ki, el kell vgezni a gygyszerrzkenysg meghatrozst (kezdeti
gygyszerrzkenysg). Fokozottan rvnyes ez a szably a korbban mr kezelt esetekre.
Tuberculinprba. 5 TE PPD ic. az alkar hajlt oldalnak fels s kzps harmada hatrn. rtkels 72 ra
oltsban nem rszeslt szemly esetben a 6 mm-nl nagyobb tmrj induratit tekintik fertzs okozta
reakcinak. BCG-oltott szemlyeken ez a hatr 15 mm. Az ezeknl kisebb tmrj (< 6 mm, illetve < 5 mm)
tuberculinreakci nem zrja ki a M. tu- berculosis fertzdst.
A krnikus obstructiv bronchitis vezet tnete a legalbb kt egymst kvet vben, vente legkevesebb hrom
hnapon t fennll produktv khgs, amely nem szv eredet (bal kamra elgtelensg) vagy egyb
tdbetegsg (tddaganat, hrgtgulat stb.) kvetkezmnye.
Az emphysemt a terminlis bronchiolustl distali- san elhelyezked lgterek tltgulsa s ezek falnak
pusztulsa (bullosus parenchymadegenerci) jellemzi, s mindez nem tdfibrosis ksr jelensge.
A kislgti betegsget (vagy obstructiv bronchioli- tist) sok szerz kln fenotpusnak tartja: a 2 mm-nl
szkebb perifris lgutak gyulladst s obstructijt jelenti.
Egy konkrt klinikai esetben legfeljebb az llapthat meg, hogy dominl elem-e az emphysema (tdtguls),
vagy a bronchitis ll-e a kp elterben.
A COPD-t a lassan s fokozatosan slyosbod funkcizavar (emelked bronchialis ramlsi ellenlls) jellemzi,
tlnyoman irreverzibilis. A krnikus obstructiv bronchitis s emphysema krfejldse eltr ugyan, de
ltalban egymshoz trsulnak, s egy adott betegben a bronchitises vagy emphysems elem dominancija
megllapthat. A tnetegyttes idszakosan asthms jellemzket mutathat. A dohnyzs a legfontosabb
kockzati tnyez a COPD kialakulsban, de a genetikai prediszpozci jelentsgre utal, hogy a COPD-ben
szenved betegek 10-15%-a nem dohnyzott soha.
Hiperszekrci, azaz produktv khgs lgti funkcizavar nlkl is elfordulhat (egyszer krnikus
bronchitis).
A 2/4. brn az emphysems (A-tpus) s a bron- chitises (B-tpus) jellemz megjelense lthat. E kt
szlssg a pirosan szuszog emphysems (pink puf- fer) s a kken fullad bronchitises (blue bloater)
beteg, akiknek a panaszai, letkiltsai is eltrek.
60
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
2/4. bra. A COPD ktfle megjelense: emphysema (a), krnikus obstructiv bronchitis (b)
Slyos emphysemban a mellkas tgult (hord alak), az inspiratoricus segdizmok ignybevtele, ins- pirium
vgn az als bordakzk behzdsa figyelhet meg (az utbbi a rekesz horizontlis retractija kvetkeztben.
A tdk felett kopogtatssal hangos, dobozos (hypersonor) hangot hallunk, mly rekeszllst tallunk. A lgzsi
s a szvhangok halkak.
Lgti obstructio valsznsthet, amikor hallga- tdzssal spol lgzsi hang hallhat, vagy az erltetett
kilgzs hossza meghaladja a 6 s-ot.
Obstructira utal spol hang a hrgk dinamikus szklete miatt csak exspiriumban hallhat.
Jellemz tnet az ajkak szkt hats cscsrtse a kilgzs alatt (pursed-lip breathing), hogy az intra-
bronchialis nyoms fokozsa mrskelje az obstructit.
61
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Mellkasrntgen. A rntgeneltrsek a betegsg ksi tnetei, csak slyos emphysema esetn diagnosztikus
rtkek, illetve a peribronchialis infiltrtumok, a tg pulmonalis vaszkulatra utalhat idlt obstructiv
bronchitisre. Nlklzhetetlen azonban a mellkasrntgen ms, krnikus, produktv khgst okoz szv- s
tdbetegsg kizrsa szempontjbl.
Spirometria (hrgtgt eltt s utn). Nlklzhetetlen a lgti obstructio meglte, slyossga, reverzi- bilitsa
mrtknek megllaptsa cljbl, mivel a COPD slyossgi besorolsa a hrgtgt aeroszol alkalmazsa utn
mrt FEV1-rtken alapul.
RV, CO-diffzi. Mrsk csak klnleges krlmnyek fennllsa esetn indokolt (nagy bullk lthatk a
tdben vagy pldul a lgti obstructio mrtkvel nem korrell nehzlgzs fennllsa esetn).
3.5. tblzat - 2/6. tblzat. A COPD I-IV. slyossg szerinti beosztsa hrgtgt
inhalcija utn mrt FEV,-rtk alapjn (GOLD, 2006)
FEV1 > 80% 50% < FEV1 < 80% 30% < FEV1 < 50% FEV1 < 30%
Egyrtelmen slyos csoport a COPD-n bell az 1 L FEV1-rtk alatti, tbbnyire kzpkor frfiak kre.
A COPD akut exacerbatija a beteg llapotnak elhzd (legalbb kt napja tart) rosszabbodsa, amely
hirtelen kezddik, meghaladja a panaszok napi ingadozst, s az alapbetegsg fenntart kezelsnek
megvltoztatst teszi szksgess.
A krnikus bronchitis akut exacerbatiinak oka sszetett, vrusinfekci vagy a lgszennyezs fokozdsa
slyosbthatja a krnikus lgti gyulladst, s gy megknnyti msodlagos bakterilis infekcik kialakulst
(amelyek forrsa a fels s als lgti bakterilis colonisatio).
Az akut exacerbatik kb. 50%-t tartjuk infekcis eredetnek. Az esetek legalbb 20-25%-a nem puru- lens,
hanem n. mucoid exacerbatio, amelyeket nem infekci okoz.
62
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Az akut exacerbatio tneteit utnozhatja pneumo- nia, pneumothorax, bal kamra elgtelensg, tdem- bolia,
fels lgti obstructio, progredil bronchus- rk, altatszer-mrgezs, diabetes, hezs, agyvrzs stb.
A COPD exacerbatiinak slyos esetei krhzban kezelendk, a beutals kritriumai a kvetkezk: a beteg
zavart, aluszkony, nyugalomban lgszomja van, a lgzsszm >25/perc, a pulzusszm >110/perc, mlyl
cyanosis, az inspiratoricus segdizmok hasznlata. A tudatzavar nmagban, mg a tbbi tnetbl kett meglte
indokol krhzi beutalst.
Krhzi kezels ajnlott akkor is, ha a COPD exa- cerbatijnak slyossga az elbbinl enyhbb ugyan, de a
beteg otthoni polsa, felgyelete megoldhatatlan.
Jellemzk a khgs, spol lgzs, mellkasi feszls, nehzlgzs ismtld epizdjai. Lgzsfunkcis
vizsglattal reverzibilis bronchialis obstructio igazolhat, amelynek teljes vagy rszleges olddsa spontn vagy
gygyszeres kezels hatsra kvetkezik be.
A diagnzis fellltshoz igazolni kell a lgti obstructio okozta fulladsos epizdokat, s az obst- ructiv
funkcizavar legalbb rszleges reverzibilitst (15%-ot meghalad javuls a spirogram dinamikus rtkeiben).
Csaldi halmozds.
Fizikai terhels.
Lgti vrusinfekci.
63
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
idejn a td felett lgzsi hang nincs (nma td). Keressnk az asthma jellegzetes ksrbetegsgeire
(rhinitis, atopis dermatitis) utal fiziklis eltrseket is.
A beteg szubjektv megtlse az asthms roham slyossgrl rendszerint megbzhatbb, mint az orvos, aki
csupn a fiziklis tnetekre hagyatkozik. Ugyanakkor az asthms betegek egy rsze fknt a slyos
rohamokkal fenyegetett betegek igen pontatlanul tli meg lgzsi tartalkt: mg slyos funkcicskkens
esetn is csupn enyhe lgszomjrl szmol be. A valdi helyzet feltrsa csak vrgzelemzssel lehetsges,
ezrt ennek elvgzse ktelez.
Reverzibilitsi prbk. Akut reverzibilitsi tesztnl inhallt P 2-agonista salbutamol aeroszolbl 0,2-0,4 mg-ot
llegezetetnk be, krnikus reverzibilitsi teszt esetben ngy hetes nagy dzis inhalcis szteroid kezels utn
vgezzk a mrst.
A kiindulsi FEV1-rtket 15%-kal meghalad, legalbb 200 ml-es FEV1-nvekeds rtkelhet funkcionlis
reverzibilitsknt. Fontos hangslyozni itt, hogy az elbbi felttelt a COPD-s betegek jelents rsze is teljesti,
gy a reverzibilitsi prba eredmnyn az asthma diagnzisa nem alapulhat.
lgzslells
izgatottsg zavartsg
(percenknt)
64
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Krelzmny. Pozitv csaldi allergis anamnzis, allergis rhinitis, atopis dermatitis egyidej vagy korbbi
fennllsa atopia mellett szl. Szezonlis rhino- conjunctivitist ksr lgzsi panaszok pollen-asth- mra
utalnak. Perennilis asthms tneteket leggyakrabban hziporatka, macska-, kutyaszr, ritkbban penszgomba-
tlrzkenysg okoz. Munkahelyhez kttt panaszokat okozhatnak foglalkozsi allergnek (liszt, fapor, pamut
stb.), de nem specifikus lgti irri- tnsok (savak, lakkok, festkek, illatszerek, dohnyfst stb.) is.
Brprbk. Szenzitv s specifikus mdszer inhala- tv allergnek kimutatshoz. A rutin brprba-sor al-
lergnjei: atkk, toll, llati szrk, pollenek (fk, pzsitfvek, rm, parlagf), penszgombk.
In vitro immunglobulin-meghatrozs (teljes s specifikus IgE). Akkor javasolt, ha a brprba nem vgezhet el
vagy ellenjavallt (kisgyermekkor, kiterjedt atopis dermatitis). Specifikus allergnnel inhalcis provokcit
nem vgznk. Az immunterpia szk indikcis krben (pldul rovarcsps-allergik) az al- lergnt specifikus
IgE-meghatrozssal azonostjuk.
Felnttkorban az elklntshez szba jv krkpek: a lgutak tumor vagy idegentest okozta fixlt obstructija,
krnikus bronchitis, emphysema, pangsos szvbetegsg, pulmonalis embolisatio, pulmonalis infiltrtum
eosinophilival, gygyszerek (P-blokkolk, ACE-inhibitorok) induklta khgs, gastrooesopha- gealis reflux.
A betegsg lnyege, hogy alvs alatt periodikusan krosan hossz lgzssznetek jelentkeznek. Ennek oka a
fels lgutak (a glottistl felfel terjed, porcos vz nlkli csszakasz) inspiratoricus collapsusa. Alvs alatt az
elbbi mkds megvltozik: a pharyngealis izomzat tonicus stimulusa cskken, a falnak collapsushajlamt
ellenslyoz reflexek gyenglnek. A kros pharynx- mkdst ber llapotban a tgt izomzat kompenza-
torikus mkdse ellenslyozza, de alvs alatt az obst- ructit megakadlyozni nem tudja. A felbreds (arou-
sal) kivltsban rszben a hypoxia s a hypercapnia, rszben pedig a lgzsi erfeszts jtszik szerepet.
A lgti zrds kialakulsnak valsznsgt tovbb fokozhatjk helyi tnyezk: vastag nyaki zsrrteg,
hypertrophis nyelvgyk, lgy szjpad vagy ton- sillk, retrognathia, micrognathia, gtolt orrlgzs.
65
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Magyarorszgon hozzvetlegesen 200 000 beteggel szmolunk, akik egytizede slyos llapotban van, azonnali
kezelst ignyelne, azonban csak a betegek kis tredkt ismerjk.
2. Centrlis apnoe. A centrlis lgzsi stimulus hinya miatt sem lgti gzramls, sem lgzsi erfeszts
nincs.
3. Kevert apnoe. Kezdete centrlis, majd obstructiv formt mutat. Ezek alapveten obstructiv lgzssznetek,
de az apnoe kezdetn a lgzsi erfesztsek gyakran szrevtlenek maradnak.
A kros gyakorisg centrlis apnoe (az OSAS-sal szemben) ritka. Jelentkezhet gyermekkorban a lgzkzpont
fejldsi hibi miatt vagy felnttekben cerebrovascularis, illetve neuromuscularis betegsgek fennllsakor,
leggyakrabban a Cheyne-Stokes-lgzst ksri elrehaladott szvelgtelensgben.
Az OSAS gyakorisga kzpkor frfiak csoportjban 2-4%, nk krben 1-2%. A klnbsg oka rszben
hormonlis: nkn a prevalencia lnyegesen alacsonyabb postmenopausban is, ha a beteg hormonptlsban
rszesl. A zsrszvet eloszlsban mutatkoz klnbsg is fontos (a nyaki zsrdepozci fknt a frfiakat
jellemzi).
6.5.3. Szvdmnyek
A hypoxia mrtke az apnoe hossztl, a tdtrfogattl s a vr nyugalmi lgzs melletti oxignteltettsgtl
fgg. Tisztzatlan ok polyglobulia vagy jobb szvfl hypertrophia esetn alvsvizsglat is indokolt.
Az apnoe-hypopnoe index (AHI) emelkedsvel a kzlekedsi, munkahelyi baleseti kockzat egyre nagyobb.
Klinikai vizsglatok alapjn a cardiovascularis mortalits magas OSAS-ban, amennyiben a beteg nem rszesl
megfelel kezelsben. A systems hypertonia gyakorisga alvsi apnoban 30-60%.
6.5.4. Vizsglatok
Az OSAS kt jellemz tnete a hangos, szaggatott horkols, valamint az excesszv nappali aluszkony- sg. E
tnetek alapjn a kzepesen slyos-slyos alvsi apnos betegek jelents rsze kiemelhet. Megfelel
krdvekkel tovbb javthat a diagnosztikai pontossg (pldul Epworth lmossgi skla, Berlin-kr- dv,
trsbetegsgek, letmdbeli szoksok ismerete).
Egy egyszer jszakai pulzoximetris vizsglat ltalban elg a kzpslyos-slyos esetek kiszrshez.
Lnyegben az elbbi mrssel egyenrtkek a 35 csatorns apnoemonitorok (az lpozitv esetek htterben
leginkbb krnikus obstructiv tdbetegsg vagy elhzottak hypoventilatija ll). Egyes neurolgiai krkpek
elklntse, trsbetegsgek jelenlte, kutatsi szempontok szksgess tehetnek egyb vizsglatokat is: teljes
polysomnographit, az artris oxignteltettsg, a pulzusszm, a lgzsi hang, az orr/szj eltti lgramls, a
mellkasi/hasi lgzsi kitrsek mrst, emellett az electroencephalogramm (EEG), az electromyogramm
(EMG), az electroocu- logramm (EOG), a vgkilgzsi szn-dioxid-nyoms, az oesophagus als harmadban
mrt nyoms, az oesophagus-pH s a systems vrnyoms regisztrlst is.
6.6. Hrgrk
66
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A hrgrk a leggyakoribb rosszindulat daganat, ezt kveti gyakorisgi sorrendben az eml-, a vastagbl-, a
gyomor- s a mjrk. Magyarorszgon a frfiak hallozsi trendje nhny v ta stagnl, a nk vltozatlanul
nvekszik. A betegsg kezelsi lehetsgei szkek: az 5 ves tlls 10-15%.
Foglalkozsi rtalmak. A dohnyzstl fggetlenl is, de dohnyzssal egytt hatvnyozottan nveli a tdrk
kockzatt az azbeszt, a radon, a policiklikus aroms sznhidrognek, a krm-, nikkel- s arznvegyletek
inhalcija, illetve alimentaris expozcija. Pldul a dohnyzs s az azbesztexpozci egytt 50- szeresre
nveli a kockzatot.
Obstructiv lgzsi betegsgek. Azoknl a dohnyosoknl, akiknl obstructiv lgzszervi betegsg is kialakul, a
tdrk kockzata nagyobb, mint obstructio nlkl.
Nem s letkor. A frfi-n arny 3 : 1. A betegsg a 60-69. v kztt a leggyakoribb, kevesebb mint a 10%-uk
fiatalabb 45 vesnl.
Vrkps a hrgrkosok 20-30%-ban fordul el. Bsges, habos kpetrts bronchioloalveolaris car-
cinomra hvhatja fel a figyelmet.
A mellkasi fjdalom a tdrkosok egynegyednl- felnl fordul el. Az egyik tpusa intermittl, azon az
oldalon jelentkezik, ahol a daganat van. A slyos, lland jelleg fjdalom arra utal, hogy a daganat rterjedt a
mediastinumra, a pleurra vagy a mellkasfalra.
Azonos lokalizciban ismtld pneumonia mindaddig tdrk gyanjt kelti, ameddig azt nem sikerl
kizrni.
Pancoast-szindrmt ltalban nem kissejtes tpus, tdcscsi, a plexus brachialist, a CVII-ThI-II-t, a ganglion
stellatumot is involvl tumor okozza. Td- cscsi elhelyezkeds tumor azonos oldali myosist, szemhjptosist
s enophthalmust okoz (Horner- trisz), amit a vllfjdalommal egytt Pancoast-szind- rmnak neveznk.
Mediastinalisan elhelyezked daganat okozhatja a vena cava superior syndromt: oedems, plethors arc, telt
nyaki vnk (Stokes-gallr), dyspnoe jellemzi.
67
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
A tdrk szmos szervbe adhat tvoli metastasiso- kat, melyek egy rsze sokig panaszmentes vagy a szervek
krosodsnak kvetkezmnyeiben nyilvnulhat meg, laboratriumi eltrseket okozva, illetve kpalkot
eljrsokkal figyelhetnk csak fel rjuk.
Egyes hrgrkok vltozatos systems tnetekkel jrnak, melyeket nem magnak a tumornak a trfoglal
jellege vagy szvetroncsol hatsa okoz, hanem a tumorszvetbl felszabadul, biolgiailag hatkony anyagok
(pldul hormonok, citokinek), ezeket nevezzk paraneoplasis tneteknek. Hrgrkban elg gyakori pldul a
rksejtek inzulintermelsbl fakad hypoglykaemia. A paraneoplasticus tnetcsoport a tumor progresszijakor
slyos, akr hallos szvdmnyt is okozhat.
Idegrendszeri tnetek esetn vagy kissejtes s agresszv sejttpus tddaganatoknl, metastasis gyanjakor a
koponya CT-vizsglata a kontrasztanyagos mellkasi s felhasi vizsglattal egy lsben elvgezhet. Multiplex
agyi (micro)metastasisok kimutatsban a CT azonban jval elmarad az MR mgtt, ezrt solitaer agyi
metastasis CT-diagnzisa esetn, mtt eltt kontrasztanyagos MR-vizsglat indokolt.
A tddaganatos betegeknl az MR-vizsglatot mint kiegszt mdszert kell alkalmazni, mindig csak elvgzett
mellkasi CT utn, akkor ha nem egyrtelm a mediastinum s a mellkasfal struktrinak tumoros infiltrcija, a
nagyerek s a daganat viszonya, a bal pitvar vagy a szvizom rintettsge.
Az agyi s gerincveli tttek megtlsben a legmagasabb tallati arnnyal rendelkez vizsglati technika az
MR (pldul: leptomeningealis tttek stb.). Agyi micrometastasisok vagy multiplicits bizonytsra
legalkalmasabb mdszer a kontrasztanyagos MR- vizsglat (microcellularis carcinoma, adenocarcinoma).
Srgs sebszi vagy sugrkezelst ignyl gerincveli harntlaesio esetben akut gerinc-MR-vizsglat
elvgzse indokolt.
Teljestest- s csontscintigraphia. A tdrk csontokra val direkt rterjedst mutatja ki, tvoli tttek
megjelentsre szolgl, a panaszokat nem okoz korai metastasisok kimutatsban nagy rzkenysggel br,
tbbnyire mr hnapokkal a rntgentnetek megjelense eltt brzolja az ttteket. A vizsglathoz hasznlt
99m
Tc-foszft-komplexek klnbz mrtkben akkumulldnak a csontokban, a hyperaemis vagy fokozott
osteoblasttevkenysget mutat terletekben egyarnt. A csontmetastasisok tbbnyire krlrt
aktivitsfokozdsknt brzoldnak. Hasonl mrtk halmozst az osteomyelitisek vagy a degeneratv
elvltozsok is mutathatnak, de a radiofarmakon halmozsi mintzata szmos esetben tpusos lehet.
A tbb mint 200 krkp kivizsglsa, kezelse s prognzisa klnbz, de nhny kzs tulajdonsg (klinikai-
radiolgiai kp, az alveolitistl a tdfibrosisig vezet patogenetikai t) alapjn a kzs csoportba sorols
indokolhat (2/8. tblzat).
68
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Ismert etiolgia
Szervetlen anyagok
silicosis
asbestosis
berylliosis
Sugrkezels
Ms szervek betegsgei
hepatitis, cirrhosis
krnikus uraemia
gyulladsos blbetegsgek
Ismeretlen etiolgia I
diopathis tdfibrosis
Granulomatosus krkpek
sarcoidosis
Langerhans-sejtes histiocytosis
vasculitisek
Wegener-granulomatosis
Goodpasture-szindrma
Pulmonalis haemosiderosis
Churg-Strauss-szindrma
69
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Ktszveti betegsgek
systems sclerosis
rheumatoid arthritis
polymyositis
Behget-szindrma
Sjgren-szindrma
spondylitis ankylopoetica
rkld megbetegedsek
neurofibromatosis
sclerosis tuberosa
Lymphangioleiomyomatosis
A td hallgatdzsi lelete nem jellegzetes, kialakult fibrosis esetn belgzsben n. hropogsszer hangok
hallhatk.
Beszrds (consolidatio) (az erek nem kvethetk, a lgutak folyadkkal, proteinnel, sejtekkel lehetnek
kitltttek, illetve leveg-bronchogramm).
Silicosis.
70
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Sarcoidosis.
Idiopathis tdfibrosis.
Lymphangioleiomyomatosis.
Langerhans-sejtes histiocytosis
Egyb krkpekben a BAL-ban lv sejtek kisebb- nagyobb mrtkben jellemezek lehetnek az adott krkpre
(illetve azok egyes gyulladsos szakaszaira).
Sebszi (nyitott) tdbiopszia. Mind a mai napig a legeredmnyesebb, legmegbzhatbb mintavteli mdszer.
71
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
tl mlyre hatol intercostalis injekcik, centrlis vnakanl behelyezse) is okozhatja (iatro- gn ptx). Az
ifjkori, fknt frfiaknl jelentkez spontn ptx kis, subpleuralis bullk megrepedsnek kvetkezmnye.
Idsebb korban szvdmnye lehet krnikus obstructiv lgti betegsgeknek, bronchus- carcinoma
pleurattteinek.
A ptx tpusa a pleurasrls sorstl fgg: ha a leveg pleurarbe val behatolsa utn a ptx nylsa elzrdik, a
leveg mennyisge tovbb nem n (zrt ptx). Ha a srls tovbbra is nyitva marad, a pleurarbe minden
lgvtelnl tbb leveg jut be, az intrapleuralis szver megsznik s intrapleuralis sszenvsek sincsenek, a
td klnyire sszeeshet (nylt ptx). Igen slyos, letveszlyes ptx-varins, ha a visceralis pleura srlse
szelepknt viselkedik: belgzs alatt a szubatmoszf- rs intrapleuralis nyoms kvetkeztben a lgutakbl
leveg ramlik az intrapleuralis trbe, de exspiriumban elhagyni ezt nem tudja (ventil- vagy tensis pneumotho-
rax), a fokozd nyoms a mediastinum szerveit az p oldal fel nyomja, annak ventilatijt is rontva.
A spontn ptx kialakulsakor fjdalmas: a beteg szr, szgez fjdalmat rez, gyakran fullad, khg.
Utnozhatja angina pectoris, myocardialis infarc- tus, tdembolia, pleuritis sicca, herpes zoster, inter- costalis
neuralgia tneteit is.
Kis, 1-2 ujjnyi lgmell spontn felszvdhat, a nagyobb intrapleuralis leveggylemet drenlni kell (a
beavatkozs tensis ptx esetn letment). A reex- panzis tdoedema ritka s slyos szvdmny: a napokon
t collablt td hirtelen tgtsakor fordul el.
Fiziklis vizsglattal a lgmell-szindrma tneteit szleljk. Megtekintskor a beteg oldal lgzse elmarad az p
oldalhoz kpest. Nagyobb, 1-2 ujjnyi lgkpeny esetn, az ellenoldalival sszehasonltva, a pectoral fremitus
cskkent, gyenglt lgzst hallunk, vagy nincs lgzsi hang, a kopogtatsi hang mly s hangos (nagy
lggylem esetn dobos).
Rtg-vizsglat. Kis lggylem esetn csupn a cscsban alakul ki a rntgenfelvtelen is alig szrevehet ptx vagy
a cscstl a rekeszig kvethet 1-2 harntujjnyi lgmell. Tensis ptx esetn a kros oldalon nincs tdrajzolat, a
kzprnyk az p oldal fel helyezett.
Olykor retrosternalis, g fjdalmat okoz, de ez nem sugrzik ki msfel. Savas felbfgs, savany
gyomorbennk-regurgitatio, olykor hnys az emsztrendszer szerepre irnytja a gyant, de a tnetek sokszor
lgzszervi betegsget utnoznak. Gyakori a reggeli khgs-khcsels, de kpetrts nem jellemz.
A lgtinak vlt tnetek gyakran legintenzvebben jszaka lpnek fel, megzavarjk a beteg jszakai nyugalmt,
gyakran felbresztik, klnbz manverekre (vzivsra, rendellenes testhelyzet felvtelre) knyszertik. A
panaszok azrt is megtvesztk, mert pldul az asthms lgzszavar is elszeretettel jelentkezik az jszakai-
hajnali rkban, msrszt az asthma bronchiale s a GERD gyakran trsul. A panaszok egymstl nehezen
klnthetk el: a GERD gyomorgse rendszeresen jelentkezik az asthma bronchials vagy obstructiv alvsi
apnoe szindrma miatt jszaka felriad betegen. GERD jellemz tnetei nlkli asthms betegeken
oesophagealis pH-mrssel 60%-ot meghalad arnyban reflux igazolhat.
A GERD okozta khgs asthma kivltja is lehet. A nappal hatsos antiasthmaticus kezels ellenre per-
zisztl jszakai lgti tnetek esetn refluxra kell gondolni.
72
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. FEJEZET A mellkas s a lgzs
Bszrmnyi Nagy Gyrgy
Rekeszsrv. Leggyakrabban veleszletett elvltozs. Mrettl fggen, bal oldali rekeszsrv esetn a rekeszt
keresve dobos kopogtatsi hangot s ebben a terletben blhangokat szlelhetnk. Rntgenfelvtel igazolja.
73
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. fejezet - 3. FEJEZET A szv
1. Panaszok s tnetek Czopf Lszl, Tth Klmn
1.1. Cardiovascularis rizikfaktorok
Az atherosclerosis progresszijra, slyos cardio- vascularis szvdmnyeinek kialakulsra hajlamost
tnyezk, melyek kztt megklnbztethetnk klasszikus s j rizikfaktorokat. Klasszikus cardio- vascularis
rizikfaktor az elrehaladott letkor, a frfi nem, a 2-es tpus diabetes mellitus, a dohnyzs, a magas LDL-
koleszterin-szint, a hypertonia, a magas trigliceridszint, az alacsony HDL-koleszterin-szint, a jelents obesitas, a
mozgsszegny letmd, a pozitv csaldi anamzis, az atherogen trend, a tlzott alkoholfogyaszts, nknl a
menopausa utni llapot s a pszichs stressz. Tovbbi rizikfaktorok a kros he- moreolgiai viszonyok
(fibrinogn, haematocrit, plazma- s teljes vr viszkozits, fehrvrsejtszm), a hy- perurikaemia, a
hyperhomocysteinaemia, a fertzsek, a microalbuminuria, a beszklt vesefunkci (krnikus vesebetegsgek),
a fokozott oxidatv stressz s a lgszennyezds.
Testhelyzet-vltoztats, shajts s kls nyoms lnyegesen nem mdostja (br a beteg ltalban kerli a bal
oldaln fekvst, s lgszomja szubjektven enyhlhet mly belgzsre), fizikai munkra vagy lelki
megterhelsre, kiads tkezst kveten, hideghats esetn azonban provokldik vagy romlik, pihensre
ltalban javul vagy mlik. Az angina ltalban percekig tart, sublingualis nitrtra 5-10 perc alatt sznik, de nem
reagl a szokvnyos fjdalomcsillaptkra vagy gyomorsavcskkentkre. Az egy-egy pillanatra jelentkez
mellkasi fjdalom extracardialis eredet. A hosszabb ideig tart s nitrtra nem reagl mellkasi fjdalom
htterben llhat extracardialis ok (klnsen, ha tbb napig tart), de a myocardialis infarctus kialakulsnak
veszlyvel jr akut ischaemis coronaria-szindrma is elhzd angint okoz. A sublin- gualis nitrt ellenre
20-30 percnl hosszabb, folyamatos angint, mely ltalban ersebb a korbbi anginknl, s nagyobb terletre
terjed ki, infarctusos anginnak is nevezzk.
Stabilnak nevezzk az angint, ha kiszmthatan mindig ugyanazon hats ugyanolyan intenzitsa provoklja
(fizikai terhels, stressz, tkezs stb.), s a kivltott panasz is ugyanolyan.
Instabilnak nevezzk, ha j, ha jellege vltozik (ersd = crescendo, szaporod), a korbbiaktl eltr (pldul
kisebb intenzits vagy ms fajtj) kivlt ingerre vagy nyugalomban jelentkezik. Az akut is- chaemis
74
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
4.1. tblzat - 3/1. tblzat. Az angina pectoris osztlyozsa slyossg szerint (Canadian
Cardiovascular Society, CCS)
I. osztly (CCS-1)
a szoksos fizikai tevkenysg (pldul sta, lpcsn jrs) nem okoz panaszt
I. osztly (CCS-2)
siets, lpcsn jrs, tkezs utni fizikai aktivits mellkasi fjdalmat vlt ki
I. osztly (CCS-3)
I. osztly (CCS-3)
brmilyen fizikai aktivits mellkasi fjdalmat vlt ki, illetve a panasz nyugalomban is elfordul
A silent (nma, tnetmentes) myocardialis is- chaemia gyakori jelensg, az egybknt angins panaszokkal is
rendelkez szemlyek myocardialis ischae- miinak 75%-a nem okoz panaszt, egyeseknl pedig minden
ischaemia, st a myocardialis infarctus is tnetmentes lehet (pldul diabeteses, l. az autonm neuropathia
fejezetben).
A myocardialis ischaemin kvl a legtbb szvbetegsg fjdalmatlan. Nhny ms, szvvel kapcsolatos
fjdalom: az akut pericarditis fjdalma g, szr, el- redlskor fokozd, idben s mellkasi
elhelyezkedsben vltozkony fjdalom; az aortadissectio fjdalma igen ers, gyakran megsemmist, nem
szorongst, hanem nyugtalansgot, mozgsknyszert, agi- tltsgot kelt a betegben, a dissectio
elhelyezkedsnek megfelelen tbbfle lokalizcij lehet, de ksrheti valdi angina pectoris is,
leggyakrabban a jobb coronaria szjadknak dissectio ltali obstructija miatt. A pulmonalis embolia mint
fontos differencildiagnosztikai problma hirtelen kezdd, szr jelleg, ers mellkasi fjdalmat okoz, mely
lgzsre, shajtsra hevesen fokozdik. A beteg az azonos oldali tdfl mozgsainak cskkentsre az rintett
oldalon fekszik. Gyakran ksri pitvarfibrillatio.
75
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
A bal kamra elgtelensg okozta dyspnoe ortho- pnoval jr, a beteg l, nem tud lefekdni, mert fulladsa fekve
fokozdik. A beteg felpolcolva, tbb prnt hasznlva alszik. A tpusos, hajnalban jelentkez akut bal kamra
elgtelensg klinikai kpe a paroxys- malis nocturnalis dyspnoe vagy asthma cardiale, melynek kapcsn az
lmbl felriad beteg az gy szln l, lgzsi segdizmait is hasznlva erltetetten llegzik, kezvel az gyba
kapaszkodik, ezzel is segtve a lgzsi segdizmokat, bre spadt, hvs, aprcsep- pes verejtkes, hallflelme
van, s arca szorongst tkrz. Ehhez fuldokl khgs, bsges rzsaszn kpetrts trsulhat.
A szv eredet dyspnoe ltalban mg igen slyos formiban sem teljesen folyamatos, hanem intermitt- lan
jelentkezik. Nem mutat vszaki szezonalitst, mint az allergis eredet bronchialis asthma, fizikai, lelki
megterhels s idjrs-vltozs provoklhatja. A dyspnoe lehet pszichs eredet is (pldul
pnikszindrmban), amire felhvhatja a figyelmet, hogy a beteg torkban gombcot rez, shajtsi knyszere
van, hyperventill, nyugtalan, mozgsknyszere van, vagy figyelmnek elterelsvel az addig meglt
lgzszavar megsznik (pldul folyamatosan tud beszlni a lgszomj ellenre).
1.4. Khgs
A kisvrkri pangs idlt hrghurut kpben is jelentkezhet, mely improduktv vagy csak kevs fehr habos
kpetrtssel jr llandsult khgst okozhat. Ez a khgsi hajlam fekv testhelyzetben fokozdhat. A
dyspnos beteg vres kpete (haemoptoe vagy haemoptysis) tdembolia vagy pangsos eredet haemorrhagis
tdinfarctus kvetkezmnye lehet, de gondolni kell tdtumor, tdtuberculosis, antiko- agulns-mellkhats
vagy egyb tpus vrzkenysg lehetsgre is. Ha lgzsszinkron fjdalom ksri a hirtelen, akutan jelentkez
dyspnot, mely haemopto- val jr, elssorban pulmonalis embolihoz trsul pleu- ralis izgalom valszn.
1.5. Palpitatio
Kellemetlen szvdobogsrzs, heves szvdobogsrzs. A szvmkds tudatosulsa s ennek esetleges
zavar jellege fgg az egyni rzkenysgtl.
A palpitatio nem minden esetben kros. Egszsgesekben fokozott rzkenysg nlkl is elfordul fiziolgis
palpitatio, pldul fizikai megterhels sorn vagy azt kveten, hirtelen ijedsgkor sinus-tachy- cardia vagy
vrnyoms-emelkeds kvetkeztben. Ugyanakkor akr letet veszlyeztet, hemodinamikai
kvetkezmnyekkel jr ritmuszavarok sem felttlenl okoznak palpitatit. Ritmuszavar ltal okozott
eszmletvesztst vagy hirtelen szvhallt megelzen sem gyakori a palpitatiorzs.
A palpitatio mrtke s a szvritmuszavar vagy a szvbetegsg slyossga gyengn korrell. Egyenletes, ers
szvdobogst okozhat hypertonia vagy hyper- tensiv llapot. Egyenletes szapora szvdobogs rzett keltik a
klnbz tachycardik, melyek a sinus-tachy- cardia s a pitvarfibrillatis tachyarrhythmia kivtelvel nem
csak hirtelen kezddnek, de megsznsk is hirtelen. Lehetleg tisztzand a pulzusszmra rkrdezssel, hogy
a beteg mit tekint gyorsnak, mert egyesek szmra a 80-90/perc szvfrekvencia is gyors szvverst jelent.
Rendszertelen szvdobogsrzst vlthat ki a pitvarfibrillatio vagy a gyakori extrasysto- lia. Egy-egy nagy
szvdobbansrt vagy kihagysrzsrt ltalban veszlytelen extrasystolia felels.
76
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
1.7. Oedema
A krnikus pangsos szvelgtelensg systems oedemhoz (vizenyhz) vezet, mely a hidrosztatikai hatsnak
leginkbb kitett als vgtagokon (bokatjon, lbszrakon) szlelhet legkifejezettebben fennjr betegnl.
Fekv betegen a keresztcsont tjkn, az gybl lelg kzen tallhatjuk. A cardialis eredet oedema ltalban
szimmetrikus, estre kifejezettebb, reggelre cskken. Az oedemt nycturia ksri: az jszaka rtett
vizeletmennyisg meghaladja a nappalit (az egyb, jszakai vizelssel is jr vizeletrtsi rendellenessgektl
val elklntst l. a vese fejezetben). Trsulhat hozz a hepatomegalia kialakulsa miatt jobb bordav alatti
feszlsrzs, valamint a haskrfo- gat ascites miatti megnagyobbodsa. Az oedemakp- zdst a
folyadkfelhalmozdsnak megfelel testslynvekeds ksri. Nknl meleg idjrs esetn a bokatjon szlelt
oedema vagy als vgtagi feszlsrzs nem felttlenl kros jelensg. A szem krl megjelen (periorbitalis)
oedema nem cardialis eredet.
Bal kamra elgtelensgre utal az orthopnoe (a beteg az gy szlre tmaszkodva l s a lgzsi segdizmait is
hasznlja), az orrszrnyi lgzs, a szorongst-ha- llflelmet tkrz arc, a hvs, spadt, verejtkes br ezek
valsznstik a diagnzist.
Fontos cardiovascularis riziktnyez a tlsly, ezen bell elssorban az abdominlis tpus elhzs.
Szvfrekvencival szinkron fejblintsokat, fejmozgsokat ltunk aortaregurgitatiban (Musset-tnet),
ugyanezen betegeknl a krmkn kapillrispulzci llapthat meg.
2.2. Tapints
2.2.1. Szvcscslks
A mellkasra helyezett ujjainkkal normlisan a bal 5. bordakzben a medioclavicularis vonalon bell 1-2 cm- rel,
ujjbegynyi terletre lokalizlhatjuk. Kros esetben lehet emel (tapint ujjunkat emelgeti): bal kamra
hypertrophia, hiperkinetikus llapotok vagy sztterlt: bal kamra dilatatio esetn. Helye is megvltozhat: jobbra
helyezett lehet asthenis alkat, cseppszv me- diastinalis kros folyamatok esetn, balra helyezett lehet jobb
vagy bal kamra dilatatio vagy hypertrophia esetn. Tdtgulat (pulmonalis emphysema) vagy jelents obesitas
esetn a szvcscslks gyakran nem tapinthat.
Egyes szvzrejek kapcsn fellp alacsony frekvencij rezgskomponenseket a brfelsznen surra- nsknt
tapinthatunk.
2.2.2. Pulzus
Az artris pulzcikat a vgtagokon distalisan kezdve, mindig a kt oldalt sszehasonltva vizsgljuk. Az als
vgtagokon az arteria dorsalis pedist s az arteria tibialis posteriort, a fels vgtagokon pedig az arteria radialist
vizsgljuk elszr, majd rendellenessg, pulzushiny esetn haladunk proximalis irnyba. A szklt artrik
felett a turbulens ramls ltal keltett rezonancit, a surranst tapinthatjuk. A carotisok tapintst az auscultatit
kveten s egyszerre mindig csak egy oldalon vgezzk, s vatossg szksges az esetleges carotis sinus
hyperaesthesia, valamint a jelents szklettel jr carotisatherosclerosis lehetsge miatt. Klnleges
krltekints s vatossg szksges a carotis sinus hyperaesthesia diagnosztikjban hasznlt carotismasszzs
77
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
vgzsekor. Elssorban az als vgtagi pulzusok vizsglatakor fontos, hogy tapint ujjbegynkben rezhet
sajt pulzusunktl elklntsk a vizsglt szemly pulzust. Erre lehetsget ad sajt pulzusunk egyidej
tapintsa. A perifris erek rszletes vizsglatt l. a kvetkez fejezetben.
1. Szaporasg (frekvencia): Az egy perc alatti pulzusszm. Normlrtke 60-100/min. Tachycardia (pul- sus
frequens) a 100/min feletti, bradycardia (pulsus rarus) a 60/min alatti pulzusszm. A 40-60/min kztti
bradycardia nem felttlenl kros.
A krnikus pangsos szvelgtelensg miatt megduzzadt, lekerektett szl, sima felszn, a szvelgtelensg
fennllsnak idtartamtl fggen tmtt ta- pintat, nem nyomsrzkeny mjat a jobb bordav alatt
tapinthatjuk. Lktet mjat tapinthatunk slyos tricuspidalis insufficientiban.
Hepatojugularis refluxnak nevezzk azt a jelensget, amikor a mjtjk nyomsakor a jugularis nyoms a
megnvekedett vns visszaramls miatt emelkedik, az emelkeds idtartama legalbb egy perc. Ez a jobb
szvfl teldsi zavarnak jele. Normlisan be- lgzsben a jugularis nyoms cskken, ha belgzsre jugularis
nyoms nvekeds alakul ki, az is jobb szvfl teldsi zavarra utal (Kussmaul-jel) (constrictiv pe- ricarditisben,
pericardialis tampondban).
A jobb kamra s a jobb pitvar kzti igen jelents systols regurgitatio esetn a jugularis vnkon egyetlen, nagy
amplitdj systols felduzzads lthat (pozitv vnapulzus).
78
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
2.3. Kopogtats
Ha a szvcscslks nem tapinthat, tjkozd koppantssal (4. bordakzben a sternum kzelben) tisztzzuk a
szv elhelyezkedst a mellkasban (normlis helyzet vagy esetleg situs inversus). Az abszolt szvtompulat a
szv td ltal szabadon hagyott rszt jelenti, melyet halk kopogtatssal, plessimeter ujjpercnket mindig a
vrhat hatrral prhuzamosan tartva, bordakzben kopogtatunk. Ennek nagysga td- emphysemban
cskken, cardiomegalia vagy pericar- dialis folyadk esetn n. A valdi szvnagysgot (pontosabban a szv
ells mellkasfali vetletnek nagysgt) jellemzi a relatv szvtompulat, melyet kzpers kopogtatssal
vizsglhatunk. A kopogtatst kvlrl befel haladva kell vgezni, mg a teljes les, nem dobos hang tompv
nem vlik. A relatv szv- tompulat bal hatra a szvcscslks helynek felel meg, rendesen a bal
medioclavicularis vonalon bell 1-2 cm-rel, az 5. bordakzben, jobbra nem haladja meg a sternum jobb szlt,
fell pedig parasternalisan a 3. bordakzben tallhat.
A szvtompulat balra megnagyobbodst okozhatja a bal kamra dilatatija vagy hypertrophija, de a jobb kamra
jelentsebb mrtk dilatatija is ltalban a szvtompulat balra trtn megnagyobbodshoz vezet. A
szvtompulat megnagyobbodst okozza jelents mrtk pericardialis folyadk is.
2.4. Hallgatdzs
A lgzsi hangok zavar hatsnak kivdshez lehetleg lgzssznetben vgzett hallgatdzs ajnlatos. A
normlis hangjelensgeket szvhangoknak, a krosakat zrejeknek nevezzk.
2.4.1. Szvhangok
2.4.1.1. A szvhangok keletkezse
II. szvhang (S2, diastols hang): aorta s pulmona- lis billenty csukdsa.
III. szvhang (S3, teldsi hang): a diastole kzepe tjn, fiatalokon normlisan jelen lehet.
A normlis hallgatdzsi lelet a szv felett: kellen kelt, tiszta szvhangok, zrej nem hallhat. A normlis
szvhangok kzl az els hang mlyebb s hosz- szabb, a msodik hang magasabb s rvidebb idtartam (b-
tup). Az els hangot kveti ltalban a r- videbb sznet, a msodik hang utn hosszabb sznet kvetkezik. Az
els s msodik szvhang elklntsben hasznos a pulzus egyidej tapintsa (a pulzushullmot megelz hang
az I., az azt kvet a II. hang).
A systols I. szvhang felersdshez (dobban I. hang) vezethet a hiperkinetikus kerings (fizikai munka,
hyperthyreosis), illetve a bal kamra hirtelen sszehzdsa extrasystole vagy mitralis stenosis kapcsn.
Gyenglhet, tompult az I. hang cskkent bal kamra funkci esetn, pulmonalis emphysemban, pericar- dialis
folyadk esetn s egyes esetekben obesitas kapcsn.
Normlisan az aorta s a pulmonalis artria felett hallhat II. hang intenzitsa egyforma (az aortabillenty ugyan
mlyebben fekszik, de az ltala okozott hang hangosabb).
A II. diastols szvhang ersdse az aortaszjadk felett (aorta II. kelt) systems hypertonira, a pulmo- nalis
szjadk felett (pulmonalis II. kelt) pulmonalis hypertonira utal. A diastols hang gyenglse leggyakrabban
79
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
hypotoniban fordul el. Amennyiben az aorta- s a pulmonalis billenty nem egyszerre zrdik, hasadt,
nagyobb idklnbsg esetn kettztt
Galoppritmusnak nevezzk a ldobogsra emlkeztet jelensget, mely felersdtt III. vagy IV. szvhang
esetn hallhat (teldsi galopp: S3, presystols-galopp: S4 vagy szummcis galopp: S3+S4).
2.4.2. Zrejek
Szvzrej esetn annak pontos lershoz jrulkos hallgatdzsi pontok vizsglata is szksges. A mitra- lis
billenty zrejei balra, a hnaljrok fel vezetdnek, az aortastenosis zreje a carotisartrik fel, a co- arctatio
aortae az epigastrium felett is jl hallhat. A zrejek szvcikluson belli idztsnek megtlsben klnsen
tachycardia s abszolt arrhythmia esetn segtsgnkre van a beteg egyidejleg tapintott artris pulzusa: a
pulzushullmmal egyidej szvciklusrszlet a systole.
A szvzrejek keletkezsk helye szerint lehetnek extracardialisak vagy intracardialisak. Az extracardia- lis
zrejek kzl jellegzetes a szvhangokat gyakran elfed, a szvciklus szoksos hatrait nem tart, h-
romosztat, lokomotv zrej, a pericardialis drzsz- rej. Pleuritis esetn a szv mozgsaival szinkron pleu-
rocardialis zrej jhet ltre. Pulmocardialis zrejnek nevezzk, ha a szv mozgsai td eredet zrejt (pldul
pneumonia esetn crepitatio) provoklnak.
Az intracardialis zrejek a szvciklusbeli idztsk alapjn lehetnek systols vagy diastols zrejek. Systols
zrej elfordulhat egszsges szemlyekben is, a diastols zrejek mindig organikus szvbetegsg
kvetkezmnyei. Egszsges szemlyek systols zrejt accidentalis zrejnek nevezzk. Ez elfordulhat lelki
izgalom, lz, anaemia, hyperthyreosis, terhessg esetben is.
A szvzrejek lersa sorn meg kell hatrozni azt a hallgatdzsi pontot, ahol a zrej leghangosabban hallhat
(punctum maximum vagy p. m.), a szvciklusbeli idztst (systols vagy diastols), a hangjelensg tartamt
(pldul protomesodiastols), a zrej intenzitst, magassgt (magas vagy mly sznezet), a zrej jellegt
(fv vagy kapar), az extracardialis pontok fel trtn vezetds irnyt s a zrej vltozst testhelyzettl,
lgzsfzistl fggen.
3/6: jl hallhat.
4/6: hangos.
5/6: harsog.
Hasadt I. hang (msodik komponens 50 ms-on bell) (pldul bal Tawara-szr-blokkban). A systole els felben
ejekcis hang lehet hallhat (pldul aortain- sufficientiban), protosystols csattans lehet szlelhet (pldul
pulmonalis valvularis stenosisban). A sys- tole kzepn vagy vgn (meso- vagy telesystole) hallhat a mitralis
prolapsus ltal okozott kattans (click).
80
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Hasadt II. hang (msodik komponens 50 ms-on bell) (pldul jobb Tawara-szr-blokkban). A kora dias-
tolban (a II. hang utn 50-100 ms-on bell) hallhat magas frekvencij hangjelensg a nyitsi kattans
(opening snap vagy o. s.), melyet gyakran mitralis stenosisban hallhatunk. A II. hang utn tbb mint 100 ms-
mal a mr emltett III. s az I. hang eltt a IV. szvhangot hallhatjuk.
A II. hang hasadtsga belgzsre szlesedik. Ha nem vltozik, fixltan hasadt II. hangrl beszlnk (pldul
pitvari svnyhiny, atrialis septumdefektus, ASD esetn).
Ha belgzsben a pulmonalis szjadk felett hallhat II. hang hasadtsga szkl, akkor paradox hasadtsgrl
beszlnk (pldul ha extrm fok kisvrkri hypertoniban a pulmonalis II. hang megelzi az aorta II. hangot,
vagy ha a bal kamrai kiramls ksik nagyfok volumenterheltsg miatt, pldul nyitva maradt Botallo-vezetk
esetn).
Systolodiastols folyamatos zrejek lehetnek jelen arteriovenosus sszekttetsek (AV-shunt) esetn (pldul
ductus Botalli persistens, aorticoatrialis fistula, ar- teriae s venae bronchiales kzti kiterjedt sszekttetsek,
arteria coronaria-sinus venosus fistula). Ezekre jellemz, hogy az I. hang utn kis sznetet kveten crescendo
jelleggel indulnak, majd a II. hangon t tovbb folytatdva a diastolban elhalkulva rnek vget.
Ha a systolban s a diastolban is keletkezik zrej, de ezek nem kontinulisak (folyamatosak), akkor nem
helyes systolodiastolsnak nevezni, hanem inkbb systols s diastols zrejnek.
A mechanikus mbillentyk zrdskor kemny anyagukra jellemz kattan hangot adnak, a golysszelep
tpusak nyitskor is, gyakran kzelrl fonen- doszkp nlkl is hallhatan. A billentyre jellegzetes hangok
elhalkulsa problmra hvja fel a figyelmet. A beltetett biolgiai billenty hangja nem klnbzik jellemz
mdon a fiziolgis szvhangoktl.
Vltoz intenzits I. hang szlelhet pitvarfibrilla- tio esetn, amikor a kamrai tevkenysg irregulris, s a
klnbz diastole-idtartamok miatt a bal kamra te- ldse vltoz. Vltoz lehet az I. szvhang intenzitsa
pitvar-kamrai dissociatio esetn, amikor a pitvari s kamrai kontrakcik egymstl fggetlenek, emiatt a bal
kamra tltse vltoz. Olyan esetben, amikor a pitvari s kamrai kontrakci egy idben kvetkezik be, igen
hangos I. hang (gydrejszer hang) lehet hallhat.
Magassga szerint a zrej lehet magas (pldul vijjog), kzepes (fv), mly (grg). A nem
holosystols zrej lehet protosystols, mesosystols vagy telesystols, attl fggen, hogy a kora-, kzpvagy
vgsystolban hallatszik. Jellege szerint megklnbztetnk elhalkul (decrescendo), felersd (crescendo),
crescendo-decrescendo (orszrej) s egyenletes intenzits zrejeket.
A mitralis insufficientia zreje holosystols, mly sznezet, egyenletes intenzits zrej a szvcscs felett, mely
a bal hnaljrok irnyban vezetdik. A kamrai svnyhiny (ventricularis septumdefektus) I. hanggal indul,
crescendo-decrescendo systols zrejt okoz, mely a sternum jobb oldala fel vezetdik. A mitralis prolapsus
zreje meso- vagy telesystols crescendo zrej, mely a bal hnaljrok irnyba vezetdik.
A praesystols crescendo zrej rendszerint dobban I. hanggal r vget enyhe mitralis stenosisban, amennyiben
sinusritmus ll fenn. Ugyancsak ebben az esetben hallhat egy decrescendo jelleg proto-meso- diastols zrej
is.
A bal szvflben keletkez zrejeket a jobb szvflben keletkezettektl a punctum maximumon kvl lgzsi
vagy testhelyzeti mfogsokkal klntjk el: a vns visszaramls fokozdst kivlt prbk (be- lgzs,
lefektets) hatsra ersd zrejek a jobb szvflben keletkeznek.
A II. hanggal indul, decrescendo, nagy frekvencij s legfeljebb 1/6-3/6 intenzits zrej nagyrbl trtn
regurgitatira jellemz (aortainsufficientia, pulmonalis valvularis insufficientia). Az I. hang utn kis sznettel
indul, crescendo-decrescendo, kiramlsi (ejekcis) zrej nagyrszjadkban keletkezik, s terjedhet balra
pulmonalis stenosisban vagy jobbra felfel a jobb 2. bordakzbl a carotisok fel. A bal parasternalis 2.
bordakzben az ejekcis zrej lehet relatv is, ha tl nagy az traml vr sebessge (pldul fizikai terhels,
izgalmi llapot hatsra).
3. Eszkzs vizsglatok
81
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Valjban az els megjelen hang kezdete megfelel a systols nyomsnak, br kiss al-, az V. fzis kiss
flbecsli az arterin belli, direkt mdon mrhet diastols rtket, mindezek ellenre a Riva-Rocci- mdszert
alkalmazzuk, innen ered a vrnyomsrtk RR jellse s higanymillimterben (Hgmm) val megadsa is.
Megbzhatan nem hatrozhat meg a hang teljes eltnse, s a hang a mandzsetta teljes leengedse utn is
hallhat: terhessgben, arteriovenosus fistuls betegekben vagy aortainsufficientiban.
A beteg a mrs eltt 30 percig nem fogyaszthat koffein-, illetve alkoholtartalm italt, nem dohnyozhat.
Legalbb 5 percig nyugodt krlmnyek kztt kell lennie (hmrsklet, zaj, izgalom szempontjbl semleges
krnyezetben, kirtett hlyag). Se a beteg, se a vizsgl ne beszljen a mrs alatt.
l helyzetben a beteg hta knyelmes szkben legyen megtmasztva, izomzata legyen laza. Az alkar legyen
mindig a szv magassgban megtmasztva, a knyk enyhn behajltva. l helyzetben a dias- tols rtk 5
Hgmm-rel tbb, mint fekv helyzetben.
Amikor a kar a jobb kamra magassgban van, a sys- tols vrnyoms mind l, mind fekv testhelyzetben 8
Hgmm-rel magasabb, mint ll helyzetben. Ha a ht nincs megtmasztva, a diastols rtk 6 Hgmm- rel
nvekedhet. A lbak keresztezse a systols nyomst 2-8 Hgmm-rel emelheti. A hidrosztatikus nyomsbl
szrmaz eltrsek meghaladhatjk a 10 Hgmm-t. A szv s a felkar szintjnek eltrse 2,5 centimterenknt
(hvelykenknt) 2 Hgmm-es eltrst eredmnyezhet. Jelents mrtkben befolysolhatja a mrt rtk
pontossgt a mrs kzben vgzett izommunka. Ha a kar feltartott llapotban van, az izommunka ltal a
vrnyoms emelkedik.
A mandzsettt a lemeztelentett felkar kzepre helyezzk gy, hogy als szle a knykhajlat felett legyen 2-3
cm-rel. A mandzsetta felfjsakor elszr a radialis pulzus tapintsval meghatrozzuk a sys- tols vrnyomst,
s a mandzsettt ennl az rtknl 30 Hgmm-rel magasabb nyomsra fjjuk fel. A higanyszlat szembl s
szemmagassgbl figyeljk.
A hallgatt lazn a knykhajlatban az arteria cubi- talis fel helyezzk (a kar kzpvonaltl kiss me-
dialisan, clszer elbb kitapintani).
1
A higanyos mszereket, gy a higanyos vrnyomsmrket s hmrket az Eurpai Uni terletn krnyezetvdelmi okbl betiltottk.
Magyarorszgon is megkezdik kivonsukat, a kereskedelemben mr nem kaphatk. A meglev higanyos mszerek tovbbi intzkedsig
mg hasznlhatk. (A szakmai szerkeszt megjegyzse)
82
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
A nyomst 2-3 Hgmm/s sebessggel cskkentjk. A legels megjelen, majd a legutols hangnl a
higanyoszlop llst 2 Hgmm-es pontossggal olvassuk le.
Egy alkalommal legalbb 2-3-szor ismteljk meg a mrst, s szmtsuk ki a mrsek tlagt. A mrsek
kztt legalbb 5 perc teljk el. Akkor fejezzk be a mrst, ha a kt mrs rtke kztt nincs 4-6 Hgmm-nl
nagyobb klnbsg.
A felsorolt szablyoktl knyszersgbl gyakran eltrnk: baleseti helysznen, hirtelen rosszullt esetn, fel
nem ltethet fekvbetegnl, mtt kzben: ilyenkor a beteg adott testhelyzetben vgezzk a mrst.
Azonos mandzsetta hasznlata esetn a nagyobb krfogat karon az artria sszenyomshoz nagyobb nyoms
szksges, ezrt ekkor a valsgosnl magasabb vrnyomst mrnk. Tl keskeny vagy tl rvid mandzsetta
esetn 20-30 Hgmm-rel is nagyobb rtket mrhetnk. Az ajnlott mandzsettamreteket a 3/2. tblzat
tartalmazza.
Egyes mandzsettk cmkvel vannak elltva, melyen fel van tntetve az a karkrfogat-tartomny, melyen a
mandzsetta alkalmazhat. Extrm tlslyos betegben a nagyon nagy karkrfogat gyakran rvid karhosszsggal
trsul.
A betegek ltal is hasznlhat, rszben vagy teljesen automatizlt elektronikus vrnyomsmrk a mrs sorn a
mandzsettban a pulzushullmokkal prhuzamosan jelentkez nyomsvltozsok (oszcillcik) amplitdi
alapjn, algoritmus segtsgvel szmoljk a vrnyomst. Oszcillometris mrsre alkalmas a felkar s a csukl,
az ujjon mr kszlkek alkalmazsa nem javasolt. A csukln mr kszlkek pontossga jelentsen vltozik
a csukl jobb pitvarhoz viszonytott helyzettl fggen s a csukl flexijra s extensijra. Ritmuszavarok
esetn is hibs eredmnyt adhatnak. Ezek a mszerek a pulzusszmot is kijelzik.
Vgtagkrfogat Mandzsettamret
45-52 cm 16 x 42 cm (felntt-combmret)
3.1.3. rtkels
A normlis, illetve magas vrnyoms klnbz fokozatainak kritriumait l. a 3/3. tblzaton.
A hypertonia megerstsre els alkalommal mindkt karon, lve, llva s fekve, valamint az als vgtagokon
is meg kell mrni a vrnyomst, ez klnsen fontos ids s diabeteses hypertonis betegeknl. Ha a kt karon
mrt rtk kztt tbb mint 14-16 Hgmm a klnbsg, akkor ennek tisztzsra egyb vizsglatot is kell
vgezni. A vrnyomst a tovbbiakban a magasabb rtket mutat karon kell mrni, s a vrnyoms
jellemzsre a magasabb rtket kell hasznlni. A vrnyomsmrst kveten a kezelorvosnak szban s
rsban is tjkoztatnia kell betegt a mrt s az elrend vrnyomsrtkrl.
83
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Rezisztens hypertonia
Idskori hypertonia
Diabetes mellitus
Terhessgi hypertonia
84
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
normlis vrnyomsrtke
A vrnyoms gyorsan emelkedik az breds krli idpontban. ABPM segtsgvel elklnthetnk olyan
betegeket, akiknl jelents breds krli vrnyomskiugrs szlelhet.
85
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
unipolris, a horizontlis skban a mellkasi, Wilson-fle unipolris elvezetseket ksztjk el. Ezekbl jn ltre a
legelterjedtebb 12 elvezetses EKG.
3.2.1. Elvezetsek
A rutin 12 elvezetses EKG elksztshez tz elektrdra van szksg. Hasznlhatunk egyszer hasznlatos,
ntapads, elektrdzselvel bevont elektrdokat vagy megfelelen rgzthet, tisztts mellett tbbszr
hasznlhat fmelektrdokat (amelyeknl szintn elektrdzselt vagy vizes nedvestst hasznlunk a jobb
vezetkpessg biztostsra). Az elektrdokat a kvetkezkpp helyezzk fel a vgtagi elektrdokat
hagyomnyosan sznekkel jelljk: piros = jobb kar, srga = bal kar, zld = bal lb, fekete = jobb lb (szmmal
jellve: I.: jobb kar-bal kar, II.: jobb kar-bal lb, III.: bal kar-bal lb); az unipolris (Gold- berger-,
augmented) elvezetseket mindenkor az egyik vgtagi elektrdrl a kt msik sszekapcsolt elektrdhoz
kpest vezetjk el. Betkkel jellve: aVR jobb kar, aVL bal kar, aVF bal lb. A mellkasi elektrdokat
kvetkezkppen helyezzk el: V1 a 4. bordakzben a sternum jobb oldaln, V2 a 4. bordakzben a sternum bal
szle mellett, V3 a V2 s V4 kztt, V4 az 5. bordakzben a medioclavicularis vonalban, V5 a V4- gyel egy
szintben az ells hnaljvonalban, V6 a V4- gyel egy szintben a kzps hnaljvonalban. A mellkasi
elvezetseket csak szrzettl mentes brfelletre szabad felhelyezni, s amennyiben nhny napon bell tbb
EKG-t is ksztnk pciensnkrl, a mellkasi elektrdok helyt dermogrf tollal clszer bejellni.
3.2.2. EKG-regisztrtum
Az elvezetett elektromos jelet monitoron is megtekinthetjk, de a korrekt elemzshez s az archivlshoz
millimterpaprra nyomtatott regisztrtumra van szksg.
Az EKG-regisztrtumon a kvetkez alap adatoknak kell szerepelnik: beteg azonostja, dtum, id, az
elektromos jel erstsnek mrtke (tbbnyire 10 mm/mV ngyszgjellel megjelentve), paprfutsi sebessg
(tbbnyire 25 mm/s) s az elvezetsek jellse. Az elemzshez elektromos zajtl s alapvonalhullmzstl
mentes EKG-ra van szksg. Az elemzs egyik alapvet tnyezje az EKG-jelek idtartamnak meghatrozsa:
25 mm/s paprfutsi sebessg mellett 1 mm (egy kis ngyzet) 0,04 s-nak (40 ms-nak), 5 mm (egy nagy ngyzet)
0,20 s-nak (200 ms-nak) felel meg. A modern kszlkek ltalban automatikusan idtartam- s egyb adatokat,
valamint szveges elemzst is megjelentenek a regisztrtumon, amelyeket azonban csak tjkoztat jellegnek
szabad tekinteni, az orvos ltal vgzett analzist nem helyettesthetik. Egyes kszlkek nagy amplitdj jelek
esetn (pldul bal kamra hypertrophinl) az erstst automatikusan felezhetik.
3.2.3. Nmenklatra
Az EKG-kszlkek az elektrd fel halad feszltsgvltozst pozitv, a tvolodt negatv hullmknt jelentik
meg. Az egyes hullmokat Einthoven elnevezse ta hagyomnyosan P, Q, R, S, T, U betkkel jelljk (3/1.
bra).
A pitvarizomzat depolarizcija az EKG P-hull- maknt jelenik meg. A kamrai depolarizcit a QRS-
komplexus reprezentlja. A pitvari repolarizci a kamra depolarizcijnak idejre esik, ami a kamrk
jelentsen nagyobb izomtmege s elektromos jele miatt a 12 elvezetses EKG-n nem lthat. A QRS- (qRs-)
komplexuson bell az els negatv hullmot q- hullmnak, az els pozitv hullmot R-hullmnak, az R-hullm
utni negatv hullmot S-hullmnak nevezzk, minden tovbbi pozitv hullmot R, R stb. betvel jellnk. Ha
a QRS-komplexus csak negatv lengsbl ll, QS-nek nevezzk. Kis kitrst kisbetvel, nagy kitrst (>0,5 mV)
nagybetvel runk le. A Q-hul- lmot klinikai jelentsgtl fggen is jelljk kisvagy nagybetvel. A P-
hullm kezdete s a QRS-komp- lexus kezdete kztti rszt PR-szakasznak nevezzk.
86
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
A kamrai munkaizomzat repolarizcijnak az ST-sza- kasz s a T-hullm felel meg. A QRS tmenett az ST-
szakaszba a J-pont (junkci) jelli. Az ST-szakasz folyamatosan megy t a T-hullmba. A QT-intervallum a
QRS-komplexus elejtl a T-hullm vgig tart, s az elektromos systolnak felel meg. A T-hullmot kvetheti
mg egy alacsony amplitdj kitrs, az U-hul- lm, ami nem mindig lthat, leginkbb a mellkasi (V3-V5)
elvezetsekben figyelhet meg; eredete nem tisztzott, kamrai relaxcira, a Purkinje-rostok s a papillaris
izmok repolarizcijra vezetik vissza.
3.2.5. Szvfrekvencia
A szvfrekvencit szablyos szvmkds esetn az f = 60/t kplettel szmolhatjuk (ahol t az R-R-idinter-
vallum s-ban). Egy kis gyakorlattal ennl knnyebben is meghatrozhatjuk, illetve megbecslhetjk a
szvfrekvencit a paprfutsi sebessg ismeretben. 25 mm/s esetn a millimterpapron az 5 mm-es ltalban
vastagabban vonalazott nagy ngyzet 0,2 s-nak felel meg; ebbl addik, hogy kt R-R kztti 1 nagy ngyzet
esetn a szvfrekvencia 300/min, 2 nagy ngyzetnyi tvolsgnl 150/min, 3-nl 100/min, 4-nl 75/min, 5-nl
60/min, 6-nl 50/min (vagyis 300 elosztva az R-R kztti nagy ngyzetek szmval). Pontosabb szvfrek-
vencia-meghatrozst tesz lehetv, ha 1500-at osztunk el az R-R kztti kis (1 mm-es) ngyzetek szmval. A
szvfrekvencia meghatrozsban segtsgnkre lehet egy EKG-vonalz, vagy a fenti szmolsi mdokhoz egy
millimterbeoszts hagyomnyos vonalz.
3.2.5.1. Szvritmus
A szvritmus vizsglathoz alapvet a pitvari akti- vcit jelz P-hullm keresse, a QRS-komplexus esetben
az R-R-intervallumok szablyossgnak vizsglata, a QRS morfolgiai vizsglata, tovbb a P- hullm s a
87
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
QRS-komplexus kztti viszony meghatrozsa. Szablyos sinusritmus esetn a normlis mor- folgij P-
hullmok ritmusosan kvetik egymst, s minden P-hullmot a hozz tartoz QRS-komplexus kveti lland
PR-tvolsggal.
3.2.5.2. P-hullm
A normlis P-hullm tengelye: 0 (+80). Sinusritmus esetn a P-hullm mindig pozitv az I, II s aVF-
elvezetsben, ltalban pozitv IlI-ban s aVL-ben is, negatv a P-hullm az aVR-ben. aVR-ben pozitv P-
hullm biztosan nem sinuscsom eredet. A normlis P-hullm amplitdja 0,25 mV-ig, szlessge 0,10 s-ig
terjed.
Normlisnl nagyobb amplitdj P-hullm a II (III, aVF) elvezetsben a jobb pitvar dilatatijra utal (P
pulmonale). Kiszlesedett P-hullm, ami Il-ben hasadt, V1/V2-ben bifzisos, s msodik fzisa nagy negatv
lengst (>0,04 s, >0,1 mV; P terminal force) mutat, bal pitvar dilatatira utal (P mitrale). Mindkt pitvar
tlterhelse, a jobb s a bal pitvar dilatatija esetn a P-hullm amplitdja az inferior elvezetsekben megn
(>0,25 mV), valamint hasadt s szles (>0,10 s), V1/V2-ben a bifzisos P-hullm mindkt kitrse meghaladja a
0,1 mV-ot (P biatriale). Ha a ritmus nem sinus, a P-hullm identifikcija lehet az arrhythmia diagnzisnak
kulcsa. Egyltaln nem lthat P-hul- lm, mivel nem keletkezik, pitvarlellsnl s pitvar- fibrillatiban
(pitvarremegsben), ez utbbiban elvileg 350-600 Hz frekvencij f-hullmok lthatk az alapvonal
remegseknt, illetve pitvari flutter (pitvarlebegs) esetn (250-350 Hz frekvencij frszfog alak F-
hullmok elssorban az inferior elvezetsekben). Nem lthat a P-hullm akkor sem (vagy nagyon nehezen
fedezhet fel), ha a QRS-ben vagy a T- hullmban van, ez pldul AV nodalis reentry tachy- cardia esetn
figyelhet meg; ilyenkor a pitvarok alulrl felfel aktivldnak, azrt a P-hullm II-III-aVF- ben negatv, aVR-
ben pozitv. Idnknt nem lthat P- hullm sinustem kimaradsa, sinoatrialis blokk vagy extrasystolia esetn.
Az ectopis P-hullmok nem a sinuscsom depolarizcijbl indulnak ki, ltalban a vrtnl korbban jnnek
ltre a sinus P-tl eltr morfolgival s tengelyllssal, s pitvari extrasystole- knt nyilvnulhatnak meg.
3.2.5.3. PR-tvolsg
A PR-tvolsg (ms nven a PR-szakasz) hossza, valjban idtartama normlisan 0,12 s 0,20 s kztt van.
Rvid a PR-tvolsg (<0,12 s) Wolf-Parkin- son-White- (WPW-) s Lown-Ganong-Levine- (LGL-)
szindrmban (kamrai praeexcitatio) vagy ec- topis pitvari ingerkpzs esetn. A PR megnylik (>0,20 s) AV-
blokkokban.
3.2.5.4. QRS-tengely
A tengelylls az adott EKG-hullm (P, QRS, T) ered vektornak irnya a frontlis skban, amelyek kzl a
mindennapi gyakorlatban a QRS tengelynek van jelentsge. A bipolris Einthoven-elvezetsek s az
unipolris Goldberger-elvezetsek egyestsvel egy hexaaxilis referenciarendszer, a Cabrera-kr alkothat
meg. A krt ktszer 180-ra osztjuk be felfel negatv, lefel pozitv eljellel (3/2. bra).
A QRS-tengely normlisan ltalban 0 (+90), de egszsges emberek is lehet -30 s +110 kztt. Azonban
a 0 (-30) s (+90) (+110) csoportban kros esetek is lehetnek. A tengely irnya megkzeltleg
prhuzamos s megegyez irny azzal az elvezetssel, ahol a QRS sszegzett amplitdja maximlis s
pozitv. Tovbb megkzeltleg merleges arra az elvezetsre, ahol a kitrsek amplitdja a legkisebb, illetve
a pozitv s negatv kitrsek vektori sszege 0. A frontlis sk tengelylls meghatrozsnak gyakorlati
jelentsge fkppen a bal anterior s posterior fascicularis blokk diagnosztizlsnl van, az elbbire az extrm
bal (<-30), az utbbira az extrm jobb (>110) tengelylls jellemz. A szv hossztengely menti rotcija a
mellkasi elvezetsekben figyelhet meg. A szvcscs irnybl nzve ho- rlis (ramutat jrsval megegyez)
s antihorlis (ramutat jrsval ellenkez) lehet.
88
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Normlisan az R-hullm amplitdja V1-tl V6-ig fokozatosan n, az S-hullm pedig cskken. Az tmeneti
zna, ahol az R-hullm s az S-hullm amplitdja megegyez, a V3- vagy a V4-elvezetsben van. Horlis
rotci, azaz a V4-en tli elvezetsekben is rS-komple- xus figyelhet meg jobb szvfl megnagyobbods,
krnikus obstructiv tdbetegsgek, emphysema esetn.
3.2.5.5. QRS-komplexus
A QRS-komplexus alakja (amplitdja, polaritsa) fgg az elvezetstl. A normlis QRS-idtartam kisebb 0,10
s-nl. Egyrtelmen szles QRS-rl 0,12 s felett beszlnk, ennek fbb okai:
Szrblokkok.
Kamrai pacemaker.
WPW-szindrma.
Hyperkalaemia.
A patolgis Q-hullm a szvizom lezajlott pusztulsnak a jele, minimum 0,04 s szles s legalbb 25%-a az t
kvet R-hullm magassgnak. A Q- hullm rtkelst a jobb Tawara-szr-blokk nem zavarja, de ltalban
rtkelhetetlen bal Tawara-szr- blokk, WPW-szindrma, kamrai pacemakerritmus, kamrai extrasystolk s
kamrai ptritmus esetn. A patolgis Q-hullmon kvl az R-hullm redukcija (nem megfelel R-hullm-
progresszi) is lehet lezajlott szvizomnecrosis jele. A jobb s bal Tawara- szr-blokk elklntsben alapvet a
kamrai aktivcis id (ventricular activation time, VAT) meghatrozsa. Ez a QRS-komplexus elejtl az utols
R-hul- lm cscsig tart. Jobb Tawara-szr-blokknl V1/V2- ben meghaladja a 0,03 s-ot, bal Tawara-szr-
blokknl V5/V6-ban meghaladja a 0,05 s-ot. Ha emellett a QRS idtartama nagyobb 0,12 s-nl, komplett
szrblokkrl, ellenkez esetben inkomplett szrblokkrl beszlnk. Inkomplett vagy komplett jobb Tawara-szr-
blokk egszsges emberben is elfordulhat, mg a bal Tawa- ra-szr-blokk mindig valamilyen strukturlis
szvizom-krosodsra utal. Kamrai extrasystolra a kiszlesedett, szablytalan alak QRS jellemz, ami
korbban jn, szekunder ST-T-elvltozsok ksrik, s ltalban kompenzcis pauza kveti (az extrasystole
eltti s utni id sszege megfelel kt R-R-tvolsg- nak). A kamrai ptritmus s a kamrai pacemakerts
morfolgija a kamrai extrasystolra emlkeztet, az tsek szablyos rendben kvetik egymst. Teljesen bizarr
morfolgij QRS-ek jellemzk a kaotikus kamrai tachycardira s az sszerendezett elektromos mkds teljes
hinya a kamrafibrillatira. WPW- szindrmban a rvid PR-tvolsg mellett jellemz mg a szles QRS, a
QRS-komplexus kezdetn pedig delta-hullmnak nevezett megtrets lthat. Elektromos alternansnak
nevezzk a kt klnbz amplitdj, alak QRS szablyos vltakozst (R-R-id- tartamok llandak), mely
pericardialis folyadkra vagy bal kamra elgtelensgre utalhat.
3.2.5.6. ST-szakasz
Az ST-szakasz normlisan izoelektromos s felszll jellege van. Az ST-szakasz analzisnl az eltrs irnyt
(elevci, depresszi), jellegt (konvex, konkv; ascendl, horizontlis, descendl, sajkaszer) s az eltrs
89
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
mrtkt kell jellemeznnk. Az ST-el- trs mrtkt millivoltban (kevsb preczen millimterben) adjuk meg
a J-ponttl (a QRS s az ST kapcsoldsi, junkcionlis pontjtl) 60 vagy 80 ms-ra magas frekvencinl az
elbbi hasznlatos annak elkerlsre, hogy a vizsglt hely a T-hullmra essk. ST-elevci az ST-szakasz
kitrse az alapvonal fl. A konkv ST-elevci lehet normlis (korai repolari- zci) vagy lehet pericarditis
kvetkezmnye. A konvex ST-elevci akut myocardialis infarctus, coronaria- spasmus, kamrai aneurysma
vagy szles QRS kvetkezmnye. Az ST-depresszi az ST-szakasz kitrse az alapvonal al. A junkcionlis
(ascendl jelleg) ST- depresszi ltalban normlis (klnsen tachycardia esetn). Descendl az ST-
depresszi kamrai hyper- trophia vagy digitalistladagols esetn (ezen esetekben a J-pont izoelektromos). J-
pont-depresszi horizontlis vagy descendl ST-szakasszal myocardialis ischaemia vagy kamrai feszls
(strain) jele. A sajkaszer ST digitalishats jele.
3.2.5.7. T-hullm
3.2.5.8. QT-tvolsg
Mint ltalnos szably, a QT-tvolsg kisebb, mint az R-R-tvolsg 50%-a, ha a szvfrekvencia 60 s 90/min
kztt van.
A QT-megnyls okai:
Myocarditis.
Hypocalcaemia.
Hypothermia.
A rvid QT okai:
Digitalishats.
Hypercalcaemia.
3.2.5.9. U-hullm
90
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Az U-hullmrl keveset tudunk, nem is mindig fedezhet fel. Hypokalaemiban prominenss vlhat, s
magassga meghaladhatja a T-hullmt, s ilyenkor tvesen megnylt QT-tvolsg merlhet fel, holott
valjban a QU-intervallumot lthatjuk.
3.2.6. Holter-EKG
E vizsglmdszernl az EKG-t nem nhny msodpercig, hanem ltalban 24 (48) rn t regisztrljuk. A
kismret regisztrlegysget a pciensre helyezzk, s a mellkasn elhelyezett, jl tapad rintkezket
hozzcsatlakoztatjuk. A kszlktl fggen tbbnyire 2-3 csatornn regisztrljuk a szv elektromos
tevkenysgt. Az gy kszlt elvezetsek nem felelnek meg pontosan a hagyomnyos EKG elvezetseinek. A
kszlk kln rgzti a pciens ltal megjellt idpontokat, amelyet egy gomb megnyomsval adhat meg. A
vizsglati idszak alatt a pciens naplt vezet napi tevkenysgrl s a kzben elfordul rosszulltekrl. A 24
rn keresztl felvett adatokat szmtgp segtsgvel rtkeljk ki. A Holter-EKG egyik f alkalmazsi
terlete a ritmuszavarok felismerse, a pciens veszlyeztetettsgnek megllaptsa s az antiarrhythmis
kezels hatkonysgnak felmrse. Msik f terlete az ST-szakasz figyelsn keresztl a silent ischaemia
kimutatsa, amelynek kimondshoz 0,1 mV-ot meghalad, 1 percnl tovbb tart ST-eltrsnek kell jelen
lennie. A harmadik alkalmazsi terlet a szvfrekvencia-variabilits vizsglata elssorban szvelgtelensgben
szenved betegeknl, akiknl az alacsony variabilits rossz prognzisra utal.
A terhelses EKG-vizsglat sorn nvekv dinamikus terhels mellett folyamatosan nyomon kvetjk az EKG,
a vrnyoms, a szvfrekvencia vltozsait s a beteg panaszait. A vizsglathoz szksges fizikai terhelst
jrszalag vagy kerkpr-ergomter segtsgvel hajtjuk vgre. Az alkalmazott terhels f jellemzi: maximlis,
tbblpcss, tnethatrolt. Leggyakrabban az n. Bruce-protokollt hasznljuk. A vizsglat alatt folyamatosan 12
elvezetses EKG-t monitoro- zunk, s ebbl idszakosan paprregisztrtumot ksztnk. Provokcis tesztrl
van sz, az alkalmazott terhels f jellemzibl (maximlis, tnethatrolt) is kvetkezik, hogy szmolnunk kell
a pciens hirtelen rosszulltnek lehetsgvel; a hirtelen hall statisztikai kockzata 1:10 000. Ezrt a
vizsglhelyisgben a vizsglatot tnylegesen kivitelez technikus vagy szakasszisztens mellett ktelez orvos
jelenlte s resusci- tatis felszerels meglte.
30-39 2 <1 22 4 70 26
40-49 6 1 46 13 87 55
50-59 10 3 59 32 92 79
60-69 12 8 67 54 94 91
b) Valsznsg az letkor, a nem, a panaszok s a terhels sorn jelentkez szignifikns (>0,1 mV) ST-
depresszi alapjn
0-39 4 <1 38 9 83 42
91
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
40-49 11 2 64 25 94 72
50-59 19 7 75 50 96 89
60-69 23 15 81 72 97 95
A terhelses vizsglat abszolt ellenjavallatai: friss szvizominfarctus, instabil angina pectoris, tneteket okoz
ingerkpzsi vagy -vezetsi zavar, tnetekkel s jelents gradienssel jr aortastenosis, heveny szvelgtelensg,
pulmonalis embolia, myocarditis, akut pericarditis, aortadissectio.
Ha a terhelses vizsglatot nem kell a felsorolt okok miatt korn megszaktani, akkor lehetleg a maximlis, de
legalbb az ltalban mr kell informati- vitst biztost szubmaximlis szvfrekvenciig s kifradsig
vgeztetjk a vizsglatot. A szubmaximlis szvfrekvencia az letkori szmtott maximumfrekvencia (220-
letkor) 85%-a. A vizsglat sorn elssorban az ST-T-vltozsokat s az arrhythmikat rtkeljk. A terhelses
EKG-vizsglatnl az egyes elvezetsekben megjelen eltrsekbl nem lehet egyrtelmen kvetkeztetni a
szvizom-ischaemia lokalizcijra szemben a nyugalmi EKG-val.
Pozitvnak tekintjk s megszaktjuk a terhelses vizsglatot, ha legalbb 1 mm-es ST-elevci jelenik meg
olyan elvezetsben, ahol nincs patolgis Q-hul- lm. Emellett rtkeljk a vrnyomsvlaszt, a szv-
frekvencia-vlaszt s a beteg panaszait, tneteit.
A vgleges vlemny kialaktshoz gyakran elengedhetetlen a Bayes-trvny alkalmazsa (l. 3/6. tblzat).
Pldul egy panaszmentes, 35 ves nnl a koszorr-betegsg valsznsge egy brmely okbl elvgzett,
szignifikns ST-eltrst mutat terhelses EKG-vizsglat mellett is elhanyagolhatan alacsony; ugyanakkor egy
tpusos angins panaszokkal jelentkez 55 ves frfinl a koszorr-betegsg valsznsge terhelses EKG
92
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
elvgzse nlkl is 90% feletti, ilyenkor coronarographia elvgzse mindenkppen indokolt, de a terhelses
EKG termszetesen ilyenkor is segt a funkcionlis kapacits felmrsben s a prognzisbecslsben.
Diagnosztikus rtke leginkbb az atpusos mellkasi fjdalom differencilsban van. Nagyon fontos, hogy a
vgs kirtkelsnl szem eltt tartsuk a beteg komplex rrendszeri rizikjt.
A fizikai terhelssel sszekttt terhelses EKG- vizsglat nem mindig ad kell informcit vagy nem mindig
kivitelezhet. A szv megterhelst gygyszer beadsval is elidzhetjk. A gyakrabban hasznlt gygyszerek
a kvetkezk:
A bal kamra funkci leggyakrabban hasznlt mutatja az ejekcis frakci (EF), ami a lkettrfogatnak a
kiindulsi (vgdiastols) volumenhez val viszonya (SV/vgdiastols volumen), azaz a (vgdiastols volumen
vgsystols volumen)/vgdiastols volumen hnyados. 100-zal szorozva %-ban is megadhatjuk.
Falmozgszavarok esetn a kplet kisebb korrekcira szorul. A bal kamrai volumenek s az ejekcis frakci
legpontosabban hromdimenzis (3D) echokardiogr- fival mrhet.
A bal kamra systols funkcijnak megtlse azrt fontos, mert az hatrozza meg a beteg prognzist, s ettl
fgg letminsge. 50% alatti EF cskkent bal kamra funkcit jelent.
A diastols funkcizavarok kzl leggyakoribb a relaxcis zavar, amely cskkent kora-diastols teldst jelent,
s hozz erteljesebb pitvari kontrakci trsul. Ha a bal pitvari nyoms s a bal kamra vgdiastols nyomsa is
megemelkedik, restrictiv funkcizavar alakul ki, ez a diastols dysfunctio slyosabb formja.
93
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
areja. Egyes esetekben ezzel a mdszerrel is jl becslhet pldul (mitralis regurgitatio jelenltben) a bal
kamra vgdiastols nyomsa, a bal pitvari nyoms, a jobb kamra systols nyomsa.
Egydimenzis technika, mely a szvregek egyes falainak, illetve a szvbillentyknek (aorta, mitralis) n. real-
time (idhelyes) mozgst kpezi le. Az endo- cardium lesen brzoldik, a bal kamra vg, vg-tmrje
pontosan mrhet, ebbl az ejekcis frakci kalkullhat. Pontosan mrhet a septum s a bal kamra hts
falnak vastagsga is, ezekbl a bal kamra tmeg, illetve tmegindex kiszmthat.
Jl lthat a mitralis billenty mozgsa, melynek mells vitorlja egszsges szven M-bethz hasonlan
mozog, a hts vitorla mozgsa a mellshz kpest tkrszimmetrikus. Mitralis stenosisban a mells vitorla
plat alak mozgst mutat, lehet vaskos, meszes, a hts vitorla pedig prhuzamosan mozog a mellsvel. M-
mddal jl lthat a mitralis mells, hts vagy mindkt billenty prolapsusa.
A. Parasternalis hossztengelyi metszet (PLAX). Jl lttrbe kerl a jobb kamra, a kt kamra kzti svny, a bal
kamra. A bal kamrn bell brzoldik a hts papillaris izom, az innen a mitralis billentyhz hzd
nhrok, a mitralis billenty mindkt vitorlja, illetve ezek mozgsa is jl elemezhet. Ugyancsak rtkelhet
a bal kamra hts falnak, illetve a kamrai septumnak a mozgsa is.
Lttrbe kerl az aortagyk, az aorta ascendens egy szakasza, illetve az aortabillenty is. rtkelhet a
billenty mozgsa s morfolgija. Az aortagyk alatt a bal pitvar brzoldik, illetve az aorta descen- dens kr
alak metszete is sokszor lttrbe kerl. Ha van pericardialis folyadk, az is rtkelhet.
B/1. A magas kerek metszetet az aortabillenty skjban ksztjk. Ebben a metszetben a kperny fels rszn
a jobb kamra kiramlsi plyja, a pulmonalis billenty, a truncus pulmonalis brzoldik (thrombus lehet
benne), illetve sok esetben jl lthat annak oszlsa bal s jobb oldali a. pulmonalisra. A kperny kzps
rszn az aorta kerek metszete, benne az aortabillenty hrom tasakja is brzoldik, mozgsuk is jl
lekpezhet. Zrt llapotban a hrom tasak Merce- des-csillaghoz hasonl kpet mutat. A congenitalis vi-
tiumknt elfordul bicuspidalis aortabillentyt is ebbl a metszetbl llapthatjuk meg. Az aorta kerek metszete
mellett a kperny bal oldaln brzoldik a jobb kamrt s pitvart elvlaszt tricuspidalis billenty. A
kperny als rszn a kt pitvar, valamint a kztk lv pitvari svny hozhat lttrbe.
B/2. Kerek metszet a mitralis billenty szintjben. Lttrbe kerl a bal kamra harntmetszetben, kzepn a
mitralis billenty nyitsa s zrsa jl megfigyelhet. A jobb kamra flhold alakban simul a bal kamrhoz. A bal
kamra egszsges szven kr alak, minden segmentuma systolban kzp fel mozdul el. Ha a jobb kamra
nyoms- vagy volumenterhelt, a kamrai septum mozgsa megvltozik, ennek eredmnyekppen n. D-jelet
lthatunk: a bal kamra D bet alakv vlik a normlis kr alak helyett.
B/3. Kerek metszet a papillaris izmok szintjben. Ebben a metszetben a bal kamra, mindkt bal kamrai papil-
laris izom, a jobb kamra, a jobb pitvar s a tricuspidalis billenty brzoldik, a falmozgsok is megtlhetk.
B/4. Kerek metszet a szvcscs magassgban. Ezen a metszeten csak a bal kamra cscsa brzoldik, a
falvastagsg s a cscsi falmozgs lthat.
94
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
C/1. Cscsi ngy regi metszet. Mindkt kamra s pitvar brzoldik. Lthat a kt kamrt elvlaszt kamrai
svny s a kt pitvart elvlaszt pitvari svny is. Lekpezhet a bal kamra s pitvar kztti mitralis billenty
mozgsa, valamint a jobb kamra s pitvar kztti tricuspidalis billenty mozgsa is. A pitvari septumdefektus
egyes tpusai ebben a metszetben jl brzoldnak, csakgy mint a pars membranacea tpus, illetve a
muscularis tpus kamrai svnydefektusok. A kamrai septum, a szvcscs, valamint a bal kamra laterlis
falnak mozgsa jl rtkelhet. Az nhrok mozgsa, esetleges rupturja, az anteromedialis papillaris izom
anatmija s funkcija is elemezhet. A bal pitvarba beszjadz v. pulmonalisok kzl legalbb kett az esetek
zmben lttrbe hozhat. A jobb pitvarban sok esetben lekpezhet a Chiarri network, illetve a v. cava
inferior bemlsnl az Eus- tach-billenty (ezek nem kros kpletek), valamint a sinus coronarius jobb pitvarba
szjadzsa. A jobb kamrban szinte minden betegen lthat a moderator band ez egy nagy trabecula, mely a
jobb kamra kiramlsi s beramlsi plyjt elvlasztja.
C/2. Cscsi kt regi metszet. Csak a bal szvfl b- rzoldik: fell a bal kamra, alul a bal pitvar s a kett
kztt a mitralis billenty. A bal kamra inferior s ante- rior falnak mozgsa brzolhat. Inferior infarctushoz
trsul akinesis, esetleg aneurysmaszer tgulat, illetve a hts papillaris izom dysfunctija vagy rupturja
esetn Dopplerrel mitralis regurgitatio brzolhat.
C/3. Cscsi hrom regi metszet. A parasternalis hossztengelyi metszeten lthat kpletek brzoldnak, de a
bal kamra ezttal nem vzszintesen helyezkedik el, hanem csaknem fgglegesen.
C/4. Cscsi t regi metszet. A kt pitvar s kamra mellett a monitor kzepn megjelenik az aorta ascen- dens
egy rvid szakasza, jl lekpezhet az aortabillenty, esetleg a bal kamrai kiramlsi plyt beszkt vaskos
kamrai septum (hypertrophis cardi- omyopathiban) vagy membrn, illetve muscularis ring, mely Dopplerrel
detektlhat intraventricularis gradienst okozhat a bal kamrban.
A. Suprasternalis metszet. Az aorta ascendens, aortav s aorta descendens, az aortavbl ered nagyerek, az
aorta descendensen vagy az v s descendens hatrn lv coarctatio is brzolhat.
B. Substernalis metszet. A rekeszen t a kt pitvar s kamra, valamint a kztk lv svnyek brzolha- tk. A
pitvari svny ebben a metszetben jl kiterl, gy kis defektus, illetve foramen ovale apertum is lttrbe
hozhat. Lthat, ha van pericardialis folya- dkgylem a rekeszi felsznen, a vena cava inferior tmrje
megmrhet, s megfigyelhet, hogy mly belgzsre collabl-e. Ha ez nem trtnik meg, az pe- ricardialis
tampondra utal. Ha a transzducer markert 90-kal elfordtjuk, akkor az aorta s a pulmonalis erek
kpezhetk le.
3.3.2.3. Doppler-echokardiogrfia
A Doppler-mdszer a szv regein s nagyerein belli vrramls lekpezsre szolgl, alkalmas a vrramls
irnynak s sebessgnek meghatrozsra. Intracardialisan a vrmls sebessge 0,5-2 m/s kztti rtk
egszsges szven. Kros krlmnyek kztt pldul, ha stenoticus billentyn halad t a vr, vagy elgtelen
billentyzrs miatt regurgitl, azaz a normlis vrramls irnyval ellenttesen mozog, vagy ha shuntramls
szlelhet, akkor a vrramls sebessge megn, akr 7 m/s-os rtkig. A sebessgbl kiszmthat a kt
szvreg nyomsa kzti klnbsg (gradiens), mely jl jellemzi a billentystenosis fokt. A gradiens mellett
matematikai kpletek segtsgvel j kzeltssel becslhetk a billentyarek, melyek mretnek nagy
jelentsge van a mtti indikci fellltsban. Alacsony intracardialis ramlsi sebessgeket mrhetnk
dilatativ cardiomyopathis, rossz bal kamra funkcij betegeknl, valamint peri- cardialis tampond esetn.
Ezzel a mdszerrel csak kis sebessg vrramls mrhet, az egszsges szven belli ramlsok jl de-
tektlhatk. A mitralis s a tricuspidalis Doppler-grbk formailag egymshoz hasonlak, ezek sebessge
ltalban 0,5-1 m/s. Az aorta s a pulmonalis Doppler-grbe spektruma szintn egymshoz hasonl, sebessgk
kb. 1,2-2 m/s kztti. A sebessg idsebb korban cskken. Jl detektlhatk ltalban a szvbe visszatr
nagyvnk Doppler-grbi is (v. pulmo- nalis, v. cava inferior stb), ezek sebessge 0,2-0,3 m/s.
95
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
flow (normlis irnyba val ramls) grbe; ha nincs billentyszklet, akkor a sebessg 2 m/s alatti. Ha az
aortabillentyn 4 m/s-os sebessg ramlst mrnk systolban (ekkor jut a vr a bal kamrbl az aortba), az
azt jelenti a 4 x V2 kplet alapjn, hogy az aortabillentyn 64 Hgmm-es cscsgradiens van, vagyis a bal kamra
vgnyomsa 64 Hgmm-rel nagyobb a vrnyoms rtknl (slyos aortastenosis).
Ha a mitralis billentyn a vrramls sebessge diastolban 2 m/s, ez azt jelenti hogy a bal kamra s pitvar
kztt 16 Hgmm-es gradiens van, mely slyos fok mitralis stenosist jelent. A mitralis Doppler-grbe az
alapvonal felett tallhat, spektruma jellemzen M bet formj, egy-egy cscsot kpez a koratelds s a
pitvarkontrakci. Hasonl, de ltalban kisebb sebessg a tricuspidalis Doppler-grbe is. Billentyszklet
esetn a Doppler-spektrum tpusosan megvltozik, M betszer kp helyett plat lthat. A plat PHT
(pressure half time, vagy nyomsfelezsi id) rtkvel osztva a 220-at (tapasztalati szm) kapjuk a mitralis
billenty aret.
A nagyerek felett a diastols nagy sebessg (turbulens) ramls regurgitatio esetn jelenik meg (aorta-,
pulmonalisregurgitatio). A mitralis s a tricuspidalis billenty regurgitatija systolban szlelhet, szintn
jelents ramlsi sebessg nvekedssel jr. Az aorta s a pulmonalis billenty regurgitatijnak
Dopplergrbje az alapvonal felett, a mitralis s a tricuspida- lis billentyk pedig az alapvonal alatt
brzoldik.
Shuntramlsok esetn: a pitvari septumdefektus esetn, ha az bal-jobb shunttal jr, hromfzis grbe
brzoldik az alapvonal felett. Kamrai septumdefek- tus esetn annak lokalizcijtl s a shunt irnytl
fggen kapunk egy ramls grbt.
A szinkdolt Doppler az elz kt mdszer elnyeit egyesti. A transzducer fel tart ramls piros, az attl
tvolod a nemzetkzi egyezmny alapjn kk szn. A vilgosabb szn a nagyobb sebessget, a sttebb a
kisebbet kdolja. Fiziolgis ramlsi viszonyok esetn csak piros s kk szn lthat a monitoron, ha nagy
sebessg turbulens ramls (stenosis vagy regurgita- tio) van, akkor n. mozaikszn jelenik meg, gy a kros
ramls egy pillanat alatt szembetlik. A pontosabb analzisre folyamatos hullm Doppler-grbt kell
kszteni, mellyel a sebessg mrhet, a gradiens kalkullhat, a regurgitatio foka kvantifiklhat.
A sznes Dopplerrel a regurgitatik jl kvantifikl- hatik, br mindig figyelembe kell venni, hogy ktdimenzis
kpen brzolunk hrom dimenziban lejtszd folyamatokat.
A Doppler Tissue / Myocardial Imaging technika segtsgvel a szv falainak mozgsi sebessge mrhet
systolban s diastolban. A falmozgs sebessge is sznkdolt, systolban a segmentumok pirossal, dias-
tolban kkkel brzoldnak, kivve a cscsi segmen- tumokat, mivel azok a basalis segmentumokkal szemben
mozognak, gy ellenttes sznnel brzoldnak egszsges szven is. Egszsges szven longitudinlis
sebessggradiens van a basalis s a cscsi segmentu- mok kztt az elbbiek javra, valamint transmuralis
gradiens az epicardialis s az bendocardialis rtegek kztt, az utbbiak javra.
A fal mozgsi sebessge egyben kamrafunkcis paramter, a 9 cm/s alatti sebessg cskkent kontraktilis erre
utal. A kora- s ks-sebessg is mrhet, segtsgkkel a funkci elemezhet. A globlis bal kamra funkci
rtkelsre a mitralis septalis vagy laterlis anulus s diastols sebessgeit hasznljuk, de az egyes bal kamrai
segmentumokat kln-kln is vizsglhatjuk. Ischaemiban a hypoxis szvizom ksbb hzdik ssze, n.
ks-vastagods szlelhet. A mitralis Doppler-grbe E-hullmnak s a mitralis anulus szvizom-pulzatilis
Doppler e-hullmnak hnyadosa jl jellemzi a bal pitvar nyomst. Az arny egszsges embernl 4-6 kztti
rtket ad, az ennl nagyobb rtk emelkedett bal kamrai tltnyomsra utal.
96
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
A strain s strain rate imaging elssorban a bal kamrai ischaemia s necrosis kimutatst segti.
3.3.4. Stressz-echokardiogrfia
Vasodilatator vagy pozitv inotrop szer adsval ischaemit provoklhatunk, mely hypo-akinesis vagy
dyskinesis kialakulsval jr. Tg bal kamra s rossz bal kamra systols funkci esetn viabilits megtlsre
hasznlhat a kis dzisban adott dobutamin, mely ha kamrafunkci-javulst eredmnyez, az letkpes szvizmot
sejtet, revascularisatio javasolt.
3.3.5. Kontraszt-echokardiogrfia
A rezonl buborkokat tartalmaz, iv. beadott kontrasztanyag els fzisban a jobb szvflbe, majd a msodik
fzisban a tdbl a bal pitvarba s kamrba jut. A bal kamra opacifiklsval az endocardium lesen
brzoldik, a falmozgsok lekpezse javul. A harmadik fzisban a kontrasztbuborkok a szvizom
kapillrisaiban kpezdnek le, gy az izotpos technikkhoz hasonlan a szvizom mikrocirkulcijrl
tjkoztatnak.
TTE-vel a koszorerek egyes szakaszait is lttrbe hozhatjuk, st CABG utn a graftok is vizualizlha- tk. A
koszorerek s a graftok vrramlsa pulzatilis Dopplerrel jellegzetes spektrumot ad. A koszorerek
szkletnek kimutatsra a vasodilatator hatsra ltrejtt hyperaemis/nyugalmi flow arnyt hatrozzuk meg.
Ezt az arnyt coronaria flow rezervnek (CFR) nevezzk, a 2 alatti rtk kros. A graftok esetn a
systols/diastols flow arny alapjn jl jellemezhet a szklet nagysga. Ez esetben a systoles flow arnya
megn, a diastols lecskken, graftelzrds esetn el is tnik.
Az echokardiogrfia alkalmas a dilatativ cardio- myopathis betegek aszinkron mkd bal kamra terleteinek
analizlsra, a biventricularis pacemakerterpihoz a valsznleg responder betegek kivlogatsra, valamint
biventricularis pacemakerimplantci utn az interventicualris s az atrioventricularis kss optimalizlsra, a
betegek kvetsre.
97
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
3.4.1. Szvizom-perfusio
A vizsglathoz alkalmazott radiofarmakonok eloszlsa a testben intravns beads utn a vrelltssal
arnyos. A cskkent vrellts terletekre kevesebb radiofarmakon jut, s gy a scintigraphis kpen cskkent
aktivitst vagy aktivitshinyt ltunk. A 201tallium-klorid (201TlCl) kliumanalg ciklotrontermk, amely a
ntrium/klium ATP-z kzremkdsvel, aktv transzport rvn jut a sejtekbe. A myo- cardium extrakcis
hnyadosa kb. 90%. Az intra- s extracellulris Tl-koncentrci dinamikus egyenslyban van, kezdeti eloszlsa
a regionlis vrelltst tkrzi, ksbb, 2-3 ra mlva, bekvetkezik a redisztri- bci, amely az l
sejttmeggel arnyos.
A nyugalmi szvizom-perfusio vizsglathoz a ra- diofarmakon iv. beadsa utn SPECT (single photon emission
computer tomography) felvtelt ksztnk a szvrl. Szmtgpes kprekonstrukcis eljrssal ltrehozzuk a
bal kamra rvid tengelyi coronalis, illetve hossztengelyi sagittalis s transzverzlis metszeteit. A szklt
coronariag elltsi terletn a cskkent perfusio miatt alacsonyabb aktivitst ltunk. Ha felvtel eltt fiziklis
(kerkpr, jrszalag) vagy gygyszeres (dipiridamol, dobutamin) terhelst alkalmazunk, a myocardium
terhelsre bekvetkez vrelltsi vltozsait vizsglhatjuk, illetve sszehasonlthatjuk a nyugalmi perfusival.
Ennek alapjn nyilatkozhatunk tranziens vagy permanens ischaemirl.
Az EKG-kapuzott szvizom-perfusio specilis felvteli technika. A szvciklust az R-hullm jele alapjn 8-16
rszre osztva vgsystoltl a vgdiastolig SPECT- metszeti kpeket kapunk, amelyekbl az ejekcis frakci
pontosan szmthat, s megtlhet az egyes falrszletek vastagodsa. Ezzel a mdszerrel a bal kamra
perfusija s funkcija egyszerre vizsglhat.
Ischaemis szvbetegsg (ISZB) gyanja esetn a mdszer alkalmas a diagnzis fellltsra, az ischae- mia
lokalizcijra, tranziens vagy permanens voltnak, kiterjedsnek, slyossgnak megtlsre. rzkenysge
s fajlagossga 85-90% krli. Myo- cardialis infarctus utn a hegszvet mretnek megtlse,
revascularisatis beavatkozs eltt a kros szvizom letkpessgnek kimutatsa (hibernlt szvizom vagy
hegszvet) a prognzis szempontjbl fontos diagnosztikus feladat. Nagymrtkben segti a terpis dntst. A
terhelses/redisztribcis/reinjekcis mdszer kzelti a PET-vizsglat rzkenysgt.
98
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Vgzsekor az intravns bolusban beadott radio- farmakon els thaladst vizsgljuk a cardiopulmona- lis
keringsben, az ekvilibrium kialakulsig. A 99mTc- dietiln-triamin-pentaacett (DTPA) a szervezetbl a vesn
keresztl gyorsan kirl, kis sugrterhelst okoz, alkalmas a gyors dinamika vizsglatra. Nagyon fontos a
bolusban val beads: a vns kerings pan- gatsval, majd hirtelen felengedsvel a kis volumen
radiofarmakon hirtelen, a feltolult vroszlop nyomst is felhasznlva kerl a jobb szvflbe, innen a tdbe,
majd a bal szvflbe. Az egyes szv- s tdrszek id-aktivits grbibl szmthatk a cardio- pulmonalis
kerings jellemz idparamterei, a jobb s bal kamra percvolumene s vervolumene, ejekcis frakcija,
kpileg is lthat a vr ramlsa.
Intracardialis bal/jobb shunt fennllsakor a jobb kamra id-aktivits grbjn a leszll szron kialakul jabb
hullm jelzi a jobb kamrai teldst a bal kamra sszehzdsnak idejben. A shunt mrtke a grbe alatti
terletbl kiszmthat, kvantitatv mrs is lehetsges. Jobb szvfl megterhelst okoz krkpek vizsglatnl
a cardiopulmonalis keringsi idk jl jelzik a jobb szvfl megterhels mrtkt, esetleges intrapulmonalis
shuntkerings kialakulst. Kivlthatja a szvkatteres nyomsmrst, jl jelzi a betegsg prognzist, a terpia
hatst. Alkalmazhat a bal kamra mindazon betegsgeiben, ahol a bal kamrai vervolumen, percvolumen,
ejekcis frakci kiszmtsa jelentsggel br.
Htrnya, hogy az echokardiogrfival ellenttben nem teszi lehetv a szv dilatatijnak s hypertro-
phijnak egyrtelm elklntst, nem ad informcit a szvrnykon belli elvltozsokrl, s nem szolgltat
valdi hemodinamikai informcikat. Elnye azonban, hogy segt a mellkasi deformitsokbl szrmaz
msodlagos szvelvltozsok felismersben.
Tdbetegsgek gyanjban (lzas llapot, gyulladsos megbetegeds gyanja, fullads, elhzd khgs
stb.).
99
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Mtti, intervencis kardiolgiai s radiolgiai beavatkozsok eltt (status rgztse, javuls, eredmnyessg
megtlsre, a beltetett eszkz, pl. pacemaker helyzetnek megtlsre stb.).
A diagnzis alapja a szvregeknek a kros nyomsviszonyokra ltrejtt tgulata, melyeket a szvkontr alaki
vltozsai alapjn tudunk megtlni s differencilni. Nem elhanyagolhat diagnosztikai elny a csontos mellkas
fejldsi zavarnak, deformitsnak (pec- tus excavatum, scoliosis) pontos brzoldsa az okozott
szvelvltozs (kompresszi vagy keringsi zavar) megrtsben, de ugyanennyire zavar is a veleszletett s
szerzett szvbetegsgek megtlsben. A szvnagysg megtlsben a cardiothoracicus index meghatrozsa s
a klasszikus belgygyszati hatrvonalak lehetnek segtsgnkre, de rntgenvizsglattal normlisnak ltsz szv
sem zrja ki a szvbetegsget.
A veleszletett szvhibk, mint: pitvari septumde- fektus, kamrai septumdefektus, ductus Botalli persis- tens,
valvularis pulmonalis stenosis, valvularis aorta- stenosis, valamint a Fallot-tetralogia s a nagyr-trans- positio
radiolgiailag jl diagnosztizlhat. A gyulladsos szvbetegsgek jellegzetes rntgenelvltozst nem okoznak,
a megnagyobbodott szv s a kisvrk- ri pangs azonban gyakori velejrjuk.
A szerzett szvhibk (carditis rheumatica, infectiv endocarditis stb. kvetkezmnyei) ugyancsak az rintett
billentyre jellegzetes szvregi elvltozshoz vezetve viszonylag knnyen azonosthatk.
A bal pitvar kitgul, a nyoms ttevdik a kisvrk- ri vnkra, ennek kvetkeztben kisvrkri pangs alakul ki
(Kerley B-vonalak megjelense jelzi), az ebbl szrmaz tbbletnyoms jobb kamra megnagyobbodshoz vezet
(dnten hypertrophia), mely akr kitltheti a teljes retrosternalis teret.
Radiolgiai jellemzje a bal kamra megnagyobbodsa, de a kisvrkri pangs mrskeltebb, mint stenosis
esetn.
3.5.3.3. Aortastenosis
Bal kamra megnagyobbods s az aortn poststeno- ticus tgulat jellemzik. A td vascularisatija ltalban
normlis marad.
3.5.3.4. Aortainsufficientia
Aorts szvkonfigurci jellemzi, tgult, ersen pulzl aortval, megnagyobbodott (tgult) bal kamrval. A
szvbl kiblsdse miatt a szv kacsa formjv vlik. Kroki tnyezknt rheums lz gyakori, de
trekedni kell a ritkbban elfordul Mar- fan-szindrma idben val felismersre is a korai aortaruptura
veszlye miatt.
A rntgenvizsglat az esetek nagy rszben kpes a pulmonalis hypertonia oknak tisztzsra is (tdembolia,
fibroticus destruktv tdelvltozsok s kis- vrkri pangs, gy szvhibk, szvinfarctus, szvelgtelensg),
elklntve a cor pulmonale acutumot a cor pulmonale chronicumtl. Az akut masszv vagy szub- totlis
tdembolia radiolgiai kpe szegnyes, ezrt ebben az esetben a jobb oldalon mrhet pulmonalis artria, a
truncus intermedius tmrje lehet diagnosztikus, amennyiben meghaladja az 1,5 cm-t.
Pericardialis folyadkgylem az oki tnyeztl fggetlenl goly alak szv kialakulshoz, a folya- dkgylem
s a nyoms fokozdsval szvtampond- hoz vezet. Intervenci sorn iatrogn ton, srls esetn, esetleg
gzkpz baktriumok okozta gyullads kvetkeztben leveg is kerlhet a pericardium lemezei kz. Meszes
pericardium constrictiv pericardi- tisre utal. tvilgtssal a szv pulzcija renyhe.
3.5.3.6. Nagyrelvltozsok
100
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Jobbra helyezett aorta, ketts aorta, coarctatio aor- tae, aortaaneurysma, aortectasia ugyancsak az elvltozs
slyossgtl fggen ltalban jl brzolhat.
3.5.4. CT-diagnosztika
Az EBCT- (electron beam computed tomography), msknt az elektronsugr-tomographia (EBT-) kszlkben
az elektronok elektromgneses eltrtsvel hoznak ltre jl kollimlt rntgensugarat, melynek gyenglst a
testen thatolva, az ellenkez oldalon flkrvben elhelyezked detektorok rzkelik, ahol igen gyors
adatgyjts megy vgbe. A lekpezsre az axialis skban kerl sor. Az adatgyjtst EKG-vezrlssel is ki lehet
egszteni (kapuzs). A multidetektoros CT-kszlkek (MDCT) s a 16, 32 s 64 szeletes multislice CT
(MSCT-) berendezsek nagyon gyors adatgyjtsre kpesek (0,33 szekundumos rntgencs-krlfordulsi id,
50-100 ms lekpezsi id). A trbeli felbonts nvelsvel a kpminsg kivl, akr ktdimenzis axilis
szeletek, akr trfogat-ren- derels rvn 3 vagy 4D rekonstrukcikban.
Az MSCT lehetv teszi a myocardiumperfusio megtlst, a koszorerek calcium scoringgal val analzist,
noninvazv coronarographia vgzst. A mdszerrel lehetsg van a falmozgs-analzis elvgzsre, valamint az
ejekcis frakcik szmtsra.
Htrnyaknt emlthet CT-coronarographia sorn a meszes rszkletek lumennek nehz megtlhet- sge s
a sugrterhels.
Globlis bal kamra funkci. A cardiovascularis MRI-vizsglat a jobb s bal kamra funkci gold standard
eljrsa. A vizsglattal a bal kamra funkcijt a bal kamra volumen mrsek alapjn meghatrozott vgsystols
s vgdiastols trfogataival, a systole s diastole kinetikai paramtereivel s az egyes bal kamra
segmentumokban mrt falvastagods mrtkeivel jellemezzk (3/3. bra).
Nagy kiterjeds myocardialis infarctus miatt a bal kamra progresszven tgul, systols funkcija cskken, a
kamraizomzat remodellldik.
101
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
myocardium funkcijt kvalitatv (vizulis rtkels) s kvantitatv (direkt mrs) paramterekkel jellemezzk,
hiperkinzist, norml mozgst, hipokinzist, akinzist, diszkinzist vlemnyeznk. A regionlis
myocardiumfunkci meghatrozsval az egyes segmentumok funkcijt a nagy epicardialis coronariaartrik
elltsi terlethez tudjuk kapcsolni.
A regionlis bal kamra funkci s a ksi tpus kontraszt (meglte, kiterjedtsge) egyttes vizsglatval 4
csoport klnthet el:
3. Stunned vagy hibernlt myocardium (falmozgsza- var s nincs ksi tpus kontraszt).
4. A korbbi definitv myocardialis infarctusos terletek (falmozgszavar s nagy kiterjeds ksi tpus
kontraszt).
102
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
3/4. bra. Rvid tengely ksi tpus kontrasztfelvtel a szv basis, kzps s cscsi harmadbl. Mindhrom
szeletben az inferior, inferolateralis, inferoseptalis segmentumokban magas az MR szignl intenzits. A cscsi
harmadban transmuralisan, a kzps harmadban tlagosan 70%-ban, de inferoseptalisan 100%-ban, a basalis
segmentumban 50%-ban (inferoseptalisan itt is kis kiterjedsben 100%-ban) nem viabilis (infarctus) szvet
lthat
Az MRI idelis kpalkot technika a pericardium betegeinek kimutatsra. Normlis krlmnyek kztt a
pericardialis folyadk mennyisge 10-40 cm3, a pericardium vastagsga 1-2 mm, de norml varinsknt elrheti
a 3 mm-t is. A T1-slyozott spin-echo felvteleken a pericardium vkony, stt vonalknt br- zoldik,
elvlasztja egymstl a magas jelintenzits epicardialis (a myocardium s a visceralis pericardium kztti
zsrszvet) s pericardialis (a pericardium kls rtegn kvl es) lipidrtegeket.
Pericarditis (l. mg a pericarditis fejezetrszben). A fertzsek ltalban nem foklisak, hanem krkrsek, s
T1-slyozott kontraszt-MRI-vel a pericardiumon bell magas szignlintenzits terletek ltszanak.
Benignus tumorok: A szv leggyakoribb benignus tumora a myxoma (3/6. bra), ami az sszes primer tumor 30-
50%-a. Kiindulsi helye az interatrialis sep- tum, nagyobb arnyban fordul el a bal pitvarban. Mobilis, s az
interatrialis septumhoz kis kocsnnyal kapcsoldik. A felsznt nhny esetben thrombus borthatja.
A tovbbi gyakorisg sorrend: lipoma (TSE-vel magas szignlintenzits), haemangioma (T2-intenzits magas),
leiomyoma, cysta s phaeochromocytoma (magas T 2-intenzits). A fibromkat s a rhabdomyo- mkat is
benignus tumoroknak tartjuk.
3/5. bra. T2-slyozott rvid tengely felvteleken jl lthat, hogy a szv krl a pericardiumban jelents
mennyisg folyadk van, melyben a szv tncol. A folyadk a pitvarok faln benyomatot jelen esetben nem
okoz
Malignus tumorok: A metastasis ltalban kzvetlenl terjed a szvre, mint tdcarcinomk, mediasti- nalis
tumorok, melanomk, sarcomk tvoli metasta- sisai vagy a v. cava inferioron keresztl mint vesesejtes vagy
hepatocellularis carcinomban. A szv leggyakoribb primer malignus tumora a sarcoma, a hisztolgiai kp
103
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
3.5.5.3. Cardiomyopathik
Hypertrophis cardiomyopathia (HCM). A szv MRI a 2D echo-nl sokkal pontosabb adatokat szolgltat:
1. A hypertrophiamintzat meghatrozsakor.
3/6. bra. T2-slyozott ngyreg s a pitvarok magassgban kszlt rvid tengely felvtelek. A srga nyllal
jellt bal pitvari myxoma alacsony jelintenzits a T 2-slyozott felvteleken
Az obstructio mrtke, annak invazv katteres beavatkozst vagy sebszi myectomit kvet vltozsa szv-
MRI-vel kivlan megtlhet. A ksi tpus kontrasztanyag-halmozs a HCM terletben az esetek 80%-ban
fordul el, s ktszvetes elfajuls jele. A ktszvetes elfajuls kiterjedtsge pedig pozitv korrelcit mutat a
hypertrophia mrtkvel s a prognzissal.
A fibrofatty elvltozsok fknt a jobb kamra beramlsi plyra, a cscs s a kiramlsi plya terletben
alakulnak ki.
104
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
3/7. bra. Hossztengelyi cine-MRI-felvtelek septalis tlsly HCM-es betegben. Aseptum a kzvetlen
subaorticus terletben 17 mm hosszban 17 mm vastag (srga nyl), a kiramlsi plyt beszkti, a mells
mitralis vitorla vgsysto- lban ehhez a subaorticus septumhoz csapdik. Ez az n. SAM- (systolic anterior
motion) jelensg. A mitralis billentyn jelents fok centrlis jet, insufficientit jelez (piros nyl)
3.6.1. Coronarographia
3.6.1.1. Indikcik
Indikcija egyrtelm a Kanadai Kardiolgustrsasg (CCS) ltal ajnlott angina beoszts III-IV. fokozatban
(lsd a tnettan fejezetben!), a terhelses vizsglatok (EKG, scintigraphia vagy echokardiogr- fia) ltal mutatott
nagy kockzatnl, szvmegllst tll betegeknl s malignus ritmuszavarok esetn. Nagy rizikt a terhelses
EKG sorn az ST-szakasz 3 mm-t meghalad depresszija, ST-elevci megjelense s az alacsony terhelsi
fokozatnl megjelen tnetek jeleznek. A scintigraphin a nagy kiterjeds vagy tbb rgiban megjelen
reverzibilis perfusis defektus mutatja a slyos ischaemit, mg a dobuta- minnal vgzett terhelses
echokardiogrfia alatt a hamar kialakul, tbb segmentumban is megjelen mozgszavar a nagy kockzat jele.
Szintn indiklt a coronarographia az eredetileg slyos tneteket mutat, de gygyszeres kezelsre jl reagl
(CCS III-IV-bl II-I-be) angins betegeknl, illetve terhelses vizsglattal bizonythat progresszi esetn vagy
a gygyszeres kezelsre nem jl reagl betegeknl. A coronarographia a legkisebb klinikai gyan alapjn is
indokolt olyan szemlyeknl, akiknek rosszullte foglalkozsuk rvn msokat veszlyeztetne (pldul piltk,
autbusz- s vonatvezetk), mg akkor is, ha nincsenek tpusos tneteik s leleteik.
Nem javasolt a coronarographia annak, aki elutastja az esetleg szksges revascularisatis beavatkozst, vagy
aki eleve nem tnik alkalmasnak semmilyen tpus revascularisatira, illetve akinl nem vrhat, hogy a
beavatkozs javt az llapotn. Tnetmentes egyneknl szrvizsglatknt sem indokolt a corona- rographia.
105
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Coronariabetegsg mellkasi fjdalom miatt felmerl gyanjnak kivizsglsi algoritmust az emltett elvek
alapjn folyamatbrn mutatjuk be (3/9. bra).
3/8. bra. T2-slyozott ngyreg felvtelen lthat az ARVD/C-re jellemz slyos jobb kamra dilatatio, a srga
nyilak jelzik, hogy a jobb s bal kamra tmrje kzel azonos. A piros nyl szintn a betegsgre jellemz jobb
kamra cscsi aneurysmra mutat
106
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
A vizsglatot lehetleg hgyomorra vgezzk. Inzulinnal kezelt cukorbetegnl ehhez igaztjuk az inzulinadagot.
Az oralis antidiabetikumok kzl a metfor- min kihagyand.
A szvkatterezst a leggyakrabban a jobb arteria femoralis communis fell vgezzk. Steril krlmnyek
kztt (borotvls, dezinficils, izolls) 1%-os lidocaininfiltrcit s kis harnt irny brmetszst kveten a
Poupart-szalag (ligamentum inguinale) alatt 1-3 cm-rel 45%-os szgben pungljuk az artrit. Ez a magassg
ltalban a combhajlat alatt 1-2 cm- rel tallhat, de ktes esetben az emltett szalag lefutsa a spina iliaca
anterior s a szemremcsont fels szlnek tapintsa alapjn is kijellhet. reges szrtn keresztl
vezetdrtot juttatunk az rbe (Seldin- ger-technika), s a t kihzsa utn szelepes hvelyt (introducer, sheath)
helyeznk az rbe. Ezen keresztl vrvesztesg nlkl vezethetjk a kattereket az aortn t a koszorerek
szjadkba vagy az aortabillentyn tl a bal kamrba.
A coronarographit el lehet vgezni az a. radialis vagy az a. brachialis fell is. A kar felli behatols elnye,
hogy a beavatkozst kveten a betegnek nem kell fekdnie, s kisebb a haematoma veszlye; htrnya, hogy
kivitelezse technikailag gyakran nehezebb lehet, s a radialis artria hajlamosabb a spasmusra.
A katter helyzett rntgentvilgts alatt kvetjk. ltalban kln kattert alkalmazunk a bal s a jobb
koszorr szelektv tltshez. A katterek szmjelzse a distalis grbleti sugarukat jellemzi, a megfelel tpus
kivlasztsval brmely nagysg aortagykben megtallhatjuk a koszorerek szjadkt. A kontrasztanyag
befecskendezse eltt a katter lg- telentsvel kerljk el a lgembolia lehetsgt, folyamatos
nyomsmrssel gyzdnk meg arrl, hogy a katter nem obstrulja a koszoreret. A bal koszorrrl legalbb
hrom, a jobbrl kt irnybl ksztnk felvteleket (3/10. bra), de a szkletek pontos meghatrozshoz
ennl sokkal tbb projekcira lehet szksg.
3.6.1.3. rtkels
Az p coronaria tmrjhez kpest 50%-nl nagyobb mrtk szklet esetn beszlnk szignifikns
stenosisrl, mivel ltalban ez okozza a coronariare- zerv (amely terhels sorn normlisan a nyugalmi t-
ramls 3-4-szeres fokozdst teszi lehetv) cskkenst. A nyugalmi ramls ennl sokkal slyosabb
szkletek esetn is megtartott lehet.
107
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
elre jelezhet, hogy a szklet megszntetsvel milyen mrtk lesz az ramls javulsa. A vizsglatok
szerint a 0,75 FFR-rtk alatti szkletek okoznak klinikailag jelents myocardialis ischae- mit, ezrt ezeknl
indokolt a revascularisatis beavatkozs elvgzse.
Minden klasszifikci alapja, hogy elszr a lehet legrszletesebben lerjuk az adott beteg egyedi
coronariakeringsnek tpust. Csak ily mdon van lehetsg az egyes eltrsek pontos lokalizcijra s az
rintett bal kamrai elltsi terletek megtallsra. A bal s a jobb koszorr egyedi fejlettsge alapjn
megklnbztetnk jobb s bal dominns, illetve kiegyenltett tpus koszorr-keringst. Az elnevezs
flrevezet lehet, mert a bal koszorr mindig nagyobb rszben ltja el a bal kamrt, mint a jobb. A jobb
dominns megjells csak arra utal, hogy a sulcus interventricularis posteriorban fut leszllszr, a posterior
descendens (PD) a jobb koszorrbl ered (l. 3/10. bra). Az esetek kb. 70%-ban ez a helyzet, kb. 20%-ban
tallunk bal dominns keringst (3/11. bra), amikor a PD-t a bal koszorr adja.
A kb. 10%-ban elfordul kiegyenltett keringsnl mind a jobb, mind a bal coronaria ad egy-egy vkonyabb
PD-t (3/12. bra).
b) A bal koszorr ftrzse (LM: left main stem) eredse utn kt nagy gra oszlik: a bal ells leszll szrra
(LAD) s a krbefut gra (LCX). Az elbbibl a diagonlis s a septalis gak erednek, az utbbi a sulcus
atrioventricularisban trtn lefutsa sorn az obtus marginalis (OM) gat s a posterior descendenst (PD) adja
le, majd a posterolateralis gban vgzdik (PL) (bal ells ferde nzetek)
A bal ells leszll szr (left anterior descening artery: LAD) a sulcus interventricularis anteriorban trtn
lefutsa sorn vltoz hosszsg lehet. Vgzdhet a cscs eltt, elrheti a cscsot vagy a cscson tl
rkanyarodhat az als falra is. A vele szemben fut PD hosszsga komplementer mdon illeszkedik a LAD
lefutshoz.
A hrom f coronariagat, a jobb koszoreret (right coronary artery: RCA), a bal ells leszll szrat (LAD) s
a krbefut gat (left circumflex artery: LCx) egyarnt proximalis, medialis s distalis seg- mentumra osztjuk,
s oldal- s vggaikat is azonostva 16 f segmentumot klnbztetnk meg (3/13. bra).
108
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
3/12. bra. Kiegyenltett kerings (mind a jobb, mind a bal coronaria ad egy-egy vkonyabb PD-t): a: jobb
koszorr, b: bal koszorr (anteroposterior felvtelek)
Jobb dominancia esetn az RCA a PD-ben s a ramus posterolateralisban vgzdik. Kln segmentu- moknak
tekintjk a LAD diagonlis gait s az LCx marginlis gait is. Bal dominancia esetn az LCx vggait szintn
PD-nek s posterolateralisnak nevezzk (l. 3/11. bra).
Tovbbi varicikat is elklnthetnk. A leggyakoribb anomlia, ami nmagban nem tekinthet krosnak,
amikor az LCx a jobb sinus Valsalvae-bl ered vagy kln szjadkkal, vagy a jobb coronaribl. Ha azonban
az abberrns LCx lefutsa sorn az aorta s az arteria pulmonalis kz kerl, komprim- ldhat, ami
ischaemihoz vagy hirtelen szvhallhoz is vezethet.
A jobb szvfl katterezst a v. femoralis vagy v. subclavia fell vgezhetjk. A katteren keresztl mrjk a
jobb pitvari, a jobb kamrai, a pulmonalis artriban lv s az n. pulmonalis knyomst. Az utbbit
legknnyebben a pulmonalis trzsbl a kis- gakig kisz, hmrsklet mrsre is alkalmas Swan-Ganz-
katterrel hatrozhatjuk meg. A pulmo- nalis knyoms arnyos a bal pitvari s gy a bal kamrai tltnyomssal.
Termodilcis elven az a. pulmo- nalisba adott szobahmrsklet fiziolgis soldat hatsra kialakul
hmrsklet-vltozs mrsvel a perctrfogat is monitorozhat. Nem tartozik a morfolgiai vizsglatok krbe,
de az elekrofiziolgiai problmk megvlaszolshoz katterelektrddal az egyes szvregekbl intracardialis
EKG-jeleket rgzthetnk vagy vezrelhetjk a szvet (jobb pitvari vagy kamrai pacemakeringerls).
A CRP (akut fzis fehrje) emelkedse ltalnos, nem specifikus vlasz a gyulladsos betegsgekben s
tumorokban. A CRP-nek rvid a plazma-flletideje, ezrt a sllyedssel szemben gyorsabban reagl a betegsg
kezdetre s gyorsabban is normalizldik (kb. 2 ht) a betegsg elmltval, mint a sllyeds (kb. 4 ht).
Ischaemis szvbetegsgben az emelkedett CRP- szint nll cardiovascularis rizikfaktornak szmt.
109
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Hiperkinetikus kerings, systols zrej, angina htterben anaemia is llhat. Mbillentyt hordoz anae-
mizld betegnl keressk mindig a haemolysis jeleit, mely tnetegyttes mbillenty-dysfunctira, para-
valvularis leakre utal. Magasabb haematocritrtket tallunk pl. cyanosissal jr congenitalis vitiumokban.
A vrgzanalzis mind a srgssgi, mind az idlt szvbetegek elltsban fontos. Tdemboliban a jellemz
vrgzeltrs a hypoxia s hypocapnia egyttese, mg anginban hypoxia jellemz normocapnival.
Myocardialis nekroenzimek (GOT, CK, CK-MB, LDH) s a myocardialis necrosisra utal fehrjk (myoglobin,
troponin I, troponin T) meghatrozsa a myocardialis infarctus diagnzisban, a necrosis nagysgnak
megtlsben jtszik igen fontos szerepet. Emelkedett mjfunkcis rtkeket okozhat pangsos
szvelgtelensg. A mj ischaemis eredet krosodsa 1000 U/l feletti transzaminzrtkeket eredmnyezhet.
Pajzsmirigyhormonok (TSH, sz.e. FT3, FT4) meghatrozsa minden kardiolgiai beteg esetn javasolhat.
Ritmuszavarok, elssorban pitvarfibrillatio s flutter htterben nagyon gyakran hyperthyreosis ll. A
ritmuszavarok amiodaronkezelse folyamn is idszakosan TSH-vizsglat szksges, mert a jdtartalm
gygyszer gyakran okoz hypo- vagy hyperthyreosist. Szvelgtelensgben a hyperthyreosis etiolgiai szerepe
kizrand.
4. Gyakori szvbetegsgek
4.1. Szvhibk (vitiumok) Szabados Eszter, Tth Klmn
4.1.1. Felnttkorban is szlelhet szvfejldsi rendellenessgek
4.1.1.1. Coarctatio aortae
Tpusos hallgatdzsi lelete az interscapularis trben hallhat systols vagy continua tpus zrej.
110
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Az EKG-n bal kamra hypertrophia s strain jelei ltszanak. A mellkasrntgen mutathatja magt a coarc- tatit,
valamint a collateralis hlzat kvetkeztben kialakult bordausuratit.
Anatmiai lokalizcijt illeten 4 f tpust klntjk el: ostium secundum, ostium primum tpus, sinus
venosus s sinus coronarius tpus ASD. A leggyakoribb az ostium secundum tpus ASD. A pitvari
septumdefektus bal-jobb shunttal jr. A szignifikns ASD-t a jobb szvfl volumenterhelse s a terhelsi
tolerancia cskkense, nehzlgzs, fradtsgrzs jellemzi. Gyakoriak a supraventricularis ritmuszavarok.
Paradox embolisatio fordulhat el. Gyakran csak 40-50 ves kor felett okoz panaszokat.
Hallgatdzsi lelet. 2L2-ben (a pulmonalis billenty felett) ejekcis tpus systols zrej hallhat a
megnvekedett pulmonalis ramls talajn kialakult relatv pulmonalis stenosis miatt. A pulmonalis
nyomsemelkeds miatt a II. hang szlesen kettztt.
Mellkasrntgen. A tgabb jobb szvfelet, az arteria pulmonalis s gainak tgulatt s az emelkedett pul-
monalis nyomst igazolhatja.
A diagnzis kulcsa ebben az esetben is az echokar- diogrfis vizsglat, melynek sorn lthat a tgabb jobb
szvfl, az ASD mrete, tpusa s mrhet a shunt nagysga.
Rendellenes kommunikci a bal s jobb kamra kztt, mely bal-jobb shunttal jr. A VSD formit a septum 4
alkotrsze alapjn klasszifikljuk. A leggyakoribb forma a membranosus septum rgijban alakul ki, s
perimembrn vagy paramembrn VSD- nek nevezzk. VSD-re hvja fel a figyelmet a hangos systols zrej a
sternum bal oldaln. Az EKG-n gyakran jobb Tawara-szr-blokkot vagy biventricularis hypertrophia jeleit
ltjuk. A mellkasrntgen az ASD- nl lertakkal megegyezik. Echokardiogrfis vizsglat a diagnzis
elengedhetetlen rsze, mellyel a defektus mrete s a shuntramls mrtke is meghatrozhat.
A valvularis jobb kamrai kiramlsi szklet (pul- monalis stenosis) a leggyakoribb. Tpusos hallgat- dzsi
lelete a protosystols csattans 2L2-ben, melyet ejekcis tpus (crescendo-decrescendo) systols zrej kvet,
mely nem vezetdik vagy csak minimlisan a nyaki erekbe. A systols zrej jellemzen exspirati- ban
hangosabb. Az EKG-n jobb kamra hypertrophia jelei lthatk. Mellkasrntgenen az arteria pulmonalis
poststenoticus tgulata s a td hypovascularizlts- ga lthat. Doppler-echokardiogrfival a stenosis
slyossga mrhet.
Ha a foetalis keringsben alapvet szerepet jtsz, az aortt s az a. pulmonalist sszekt artria (ductus
Botalli) a szletst kveten nem zrdik el, bal-jobb shunttel jr szvhiba marad fenn. Tpusos esetben
continua tpus systolodiastols zrej (n. lokomotv- zrej) hallhat 2L2-ben. Mellkasrntgenen a tdben
fokozott rrajzolat jellemz. Doppler-echokardiogr- fival az a. pulmonalisban a continua ramls kimutathat.
4.1.1.6. Fallot-tetralogia
Valvularis vagy subvalvularis pulmonalis stenosis- bl, VSD-bl, az aorta dextropozcijbl (a VSD felett n.
lovagl aortbl) s kvetkezmnyes jobb kamra hypertrophibl ll. A leggyakoribb cyanosissal jr szvhiba.
ltalban csecsemkorban diagnosztizljk a cyanosis miatt. A krnikus szveti hypoxia kvetkezmnye a
polyglobulia s a dobverujjak kialakulsa.
Hallgatdzssal 2L2-ben (a jobb kamrai kiramlsi plya fltt) ejekcis tpus systols zrejt, 5L2-ben jobb
fel is vezetd holosystols zrejt hallunk.
Az EKG-n jobb tengely devici, P pulmonale a jobb pitvar tgulat s Vj-ben magas R-hullm (s esetleg ST-
szakasz-depresszi, T-hullm-inverzi VJ-4- ben) a jobb kamra hypertrophia jeleknt.
111
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Leggyakoribb oka a rheums lz. Emelkedett bal pitvari, pulmonalis vns, majd pulmonalis artris nyoms
jellemzi. Leggyakoribb tnete a nehzlgzs, mely kezdetben terhelsre, ksbb nyugalomban is jelentkezik.
Elrehaladott esetben orthopnoe s idszakosan pulmonalis oedema alakulhat ki. Gyakori a khgs. A magas
bronchialis vns nyoms miatt vrkps is jelentkezhet, mellkasi diszkomfortrzs ksrheti. Slyos mitralis
stenosisban az alacsony perctrfogat s a systems vasoconstrictio miatt jellegzetes arc, a facies mitrale
(rzsaszn-vrses foltok az arc kt oldaln) alakul ki.
Hallgatdzsi lelete a dobban els hang, a nyitsi kattans (opening snap, OS) s punctum maximummal a
szvcscs felett hallhat mly, drmbl, pro- tomesodiastols zrej, sinusritmus esetn presystols
felersdssel, valamint az kelt pulmonalis msodik hang.
EKG. Bal pitvar megnagyobbodsra utal P-hul- lm-eltrseket tallunk (P mitrale) a II. elvezetsben, V1-ben
pedig P terminal force (dominlan mly, negatv utfzis P-hullm) figyelhet meg. Jobb kamra
hypertrophia miatt jobb tengely devici s V1-ben nagy R-hullm lthat. Gyakori a pitvarfib- rillatio.
Mellkasrntgen. Kezdetben bal pitvar megnagyobbods, a ksbbiekben tg pulmonalis artria, jobb pitvar s
jobb kamra lthat. A tdmezkben a kis- vrkri vns nyomsfokozds tnetei jelennek meg.
A billentyszjadk tpusos esetben halszj vagy gomblyuk alak, meszes felrakdsokkal. Doppler-
echokardiogrfival meghatrozhat a diastols nyomsgradiens a mitralis szjadkban, melybl a mitra- lis
area kiszmthat, ez normlisan 4-6 cm2 (3/15. bra).
112
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
3/13. bra. A 16 epicardialis segmentum: 1: proximalis RCA, 2: medialis RCA, 3: distalis RCA, 4: posterior
descendens (PD), 5: ftrzs (left main: LM), 6: proximalis LAD, 7: medialis LAD, 8: distalis LAD, 9:1.
diagonlis, 9a: jabb proximalis diagonlis, 10:2. diagonlis, 10a: jabb medialis diagonlis, 11: proximalis
LCx, 12: intermedier g (vagy magas ereds 1. marginalis), 12a: obtus marginalis (1), 12b: obtus marginalis
(2), 13: distalis LCx, 14: bal posterolate- ralis, 15: bal PD, 16: posterolateralis az RCA-bl, 16a: posterolateralis
oldalg (1), 16b: posterolateralis oldalg (2)
Enyhe mitralis regurgitatio az egsz leten keresztl asymptoms lehet, a mitralis stenosishoz kpest kevsb
okoz drmai tneteket, s ritkbbak az akut esemnyek is. Gyakori tnet a krnikus gyengesg, fradkonysg
az alacsony perctrfogat miatt. Ksbb dyspnoe is megjelenik a nvekv bal pitvari s pulmo- nalis nyoms
miatt. Slyos mitralis regurgitatinl jobb szvfl elgtelensg tnetei is kialakulnak.
Hallgatdzsi lelet. Magas frekvencij holosysto- ls zrej, punctum maximuma a szvcscson hallhat, s a
bal hnalj fel vezetdik. Nincs szoros korrelci a systols zrej erssge s a MR slyossga kztt. Belgzs
a zrej erssgt nem vltoztatja meg, Val- salva-manver, a bal kamra dilatatija a zrejt cskkenti. A mitralis
regurgitatio zrejt a tricuspidalis regurgitatitl s a kamrai septumdefektus zrejtl kell elklnteni, melyek
punctum maximuma egyarnt a bal parasternalis rgi. A tricuspidalis regurgitatio intenzitsa belgzsre
ersdik, mely segti a differencildiagnzist.
3/14. bra. Mitralis stenosis kvetkezmnye (a nyl a vastag, meszes mitralis billentyre mutat)
EKG. Bal pitvar megnagyobbods, esetenknt bal kamra s jobb kamra hypertrophia EKG-jelei is lthatk.
Gyakori a pitvarfibrillatio. Mellkasrntgenen car- diomegalia lthat.
2D echokardiogrfia. Kimutathat a bal pitvar s kamra dilatatija s esetleg a mitralis regurgitatio oka. A
mitralis regurgitatio Doppler-echokardiogrfis jele egy nagy sebessg jet megjelense a bal pitvarban
systole alatt (3/16. bra).
113
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Mitralis billenty prolapsus esetben az anterior vagy posterior vitorla systols prolablsa mellett a
billentyszlek nem rnek ssze, nem zrdnak, s a kros coaptatio kvetkeztben klnbz slyossg
mitralis regurgitatio lp fel. A mitralis prolapsus szindrma asthenis testalkat s veleszletett thoracalis
deformitsok (egyenes ht, pectus excavatum, szk mellkas) esetn gyakoribb. A betegek egy rsze
panaszmentes. Mitralis prolapsus szindrmban azonban igen jellegzetes az autonom idegrendszer
dysfunctijra utal aspecifikus tnetegyttes meglte, mely fradkonysg, palpitatio, posturalis orthostasis,
presyncope, syncope, mellkasi diszkomfort formjban jelenik meg.
EKG. Symptoms betegekben aspecifikus ST-, Teltrseket lthatunk. Relatve gyakoriak a pitvari s kamrai
arrhythmik.
Hallgatdzsi lelet. Punctum maximummal az aor- taszjadk felett (2R2) ejekcis tpus (crescendo-dec-
rescendo) zrej hallhat, mely a jugulum s a caroti- sok fel vezetdik.
EKG. Bal kamra hypertrophia s strain jelei lthatk: high-voltage, ST-depresszi, T-hullm-inverzi.
A betegek vtizedekig panaszmentesek lehetnek. A bal kamra funkci romlsval fradkonysg, terhelsre
ltrejv fullads, orthopnoe, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe jelentkezhet. Az akut regurgi- tatio slyos bal
kamra elgtelensggel, tdoedem- val jr.
Hallgatdzsi lelet. Tpusos hallgatdzsi lelete hossz s hangos, magas frekvencij protomesodias- tols
zrej a 2R2-ben s a bal parasternalis III. bordakzben. A beteget felltetve, elredntve, lgzssznetben
hallhat leginkbb. A szvcscson esetleg alacsony frekvencij mesodiastols zrej (Austin-Flint- zrej)
hallhat a relatv mitralis stenosis kvetkeztben. Vrnyomsmrskor magas systols s gyakran extrmen
alacsony diastols nyomst tallunk. Slyos esetben a fej biccentse systole alatt (Musset-jel), a nagy
pulzusamplitd miatt peckel pulzus, celer et altus (Corrigan-pulzus) szlelhet. Az ujjak vgnek
megnyomsakor szlelhet krm alatti pulzci a Quincke-tnet.
EKG. Krnikus aortaregurgitatio balra devil R- tengellyel jr, prominens Q-hullmmal az I-aVL, V3-6- os
elvezetsben, melyet a T-hullmok negativitsa s ST-depresszi ksrhet.
114
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Hallgatdzsi lelet. Holosystols zrej hallhat 4R2-ben s subxiphoidealisan, mely a mjtjk fel 3/17. bra.
Kombinlt aortastenosis s aortainsufficientia folyamatos hullm Doppler-felvtele vezetdhet. Belgzs
hatsra (Carvallo-jel), fizikai terhelsre, als vgtag felemelsre, a mj compressijnak hatsra a
tricuspidalis regurgitatio zreje fokozdik. Ugyanakkor Valsalva-manver, lls cskkenti a zrej intenzitst.
2D echokardiogrfia. Lthat a tgult jobb szvfl. Jelents jobb szvfl nyomsemelkeds esetn a kamrai
septum systolban a bal kamra rege fel domborodik (D-jel), paradox mozgsa szlelhet, sznes Doppler-
technika segt a tricuspidalis regurgitatio foknak megllaptsban.
Hallgatdzsi lelet. Magas, decrescendo tpus diastols zrej (Graham-Steell-zrej), mely 2L2-4L2-ben
hallhat. A zrej intenzitsa belgzsre fokozdik.
115
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
EKG. Jobb kamra hypertrophia vagy jobb kamrai nyomsterhels jelei ltszanak.
A csaldban elfordul hirtelen hall felvetheti rkletes szvbetegsg lehetsgt (pldul hyper- trophis
cardiomyopathia, hossz QT-szindrma). Fontosak a beteg korbbi szvbetegsgei: lezajlott szv- infarctus,
ischaemis szvbetegsg, bal kamra hyper- trophia, korbbi szvritmuszavar, az extracardialis krkpek kzl
pajzsmirigybetegsgek, ionzavarok, tdbetegsgek, phaeochromocytoma.
Ha a beteg szleli magn a heves szvdobogst, akkor krdezznk r a palpitatio jellegre (szablyos,
szablytalan), a szvfrekvencira (gyors, lass), a ritmuszavar idtartamra, gyakorisgra, fellpsnek idejre,
a provokl tnyezkre (fizikai vagy pszichs terhels, alkohol, dohnyzs, koffein, tkezs, hnys, hasmens,
lz), a kezdet s befejezs mdjra (hirtelen vagy fokozatos), a funkcionlis kvetkezmnyekre (syncope,
mellkasi fjdalom, fullads, vizeletrts), a megszns mdjra (spontn, vagusmanver, gygyszer).
Szvritmuszavar vagy ennek gyanja miatt vizsglatra kerl betegek jelents rsznl az szlelskor nem
tallunk ritmuszavart. Szvritmuszavar idejn a szv hallgatdzsa, az artris pulzusok jellemzse, a nyaki
vnk vizsglata adhat segtsget.
Ha a systems keringsbe nem megfelel mennyisg vr kerl (forward failure), spadtsg, knnyen
elnyomhat pulzus, verejtkezs, hvs vgtagok, alacsony vrnyoms, tudatzavar alakulhat ki. A vrnek a
vns rendszerben val visszamaradsa esetn (backward failure) kisvrkri s/vagy nagyvrkri pangs jelei
fedezhetk fel (nedves szrtyzrej a tdben, hydrothorax, lbszroedema, hepatomegalia, splenomegalia,
ascites). Ha a ritmuszavart thyreotoxi- cosis okozza, annak tneteit is szlelhetjk (l. az endokrin fejezetben).
5.2. Vizsglatok
5.2.1. EKG
A 12 elvezetses EKG a legfontosabb, alapvet vizsglat, ami a szvritmuszavar fennllsa alatt elksztve
azonnal diagnzishoz vezethet. Az EKG-elemzs szempontjai a kvetkezk: a QRS szlessge, kamrai
frekvencia, AV-dissociatio, regularits, QRS- morfolgia, P-hullm meglte s morfolgija, valamint QRS-hez
val viszonya.
A ilyen veszllyel nem jr esetekben az ambulns kivizsgls vagy nyomon kvets rszeknt Holter EKG-
vizsglat vgzend, ami ltalban 24, jabban 48 rn keresztl rgzti a pciens EKG-jt, tbbnyire kt vagy
hrom csatornn; ennek rtkelsre a mszer levtelt kveten kerlhet sor. Elssorban a
116
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
A kvetkez esemnyeket kell elssorban figyelni: kamrai tachycardia, 2 s-ot meghalad asystolia, 30/min alatti
bradycardia, Mobitz II. tpus msodfok AV-blokk, harmadfok AV-blokk. Holter-EKG-t ksztnk azoknl a
betegeknl, akik klinikai s EKG- (albb felsorolt) paramterei arrhythmia eredet syncopra hajlamostanak, s
nagyon gyakori synco- ps vagy presyncops epizdjai vannak (> 1/ht). Klinikai elzmny az ismert
strukturlis szvbetegsg, terhels vagy fekvs kzbeni syncope, syncope eltti palpitatio vagy a csaldban
elfordul hirtelen szvhall; EKG-elzmny a bifascicularis blokk, a szles QRS, a Mobitz I. tpus msodfok
AV-blokk, az asymptomaticus sinus-bradycardia (<50/min), a sino- atrialis blokk, a sinuslells (>3 s), a
praeexcitatis szindrmk, a hossz QT, a jobb Tawara-szr-blokk V1-V3-ban ST-elevcival (Brugada-
szindrma), az arrhythmogen jobb kamrai dysplasira utal EKG, a lezajlott szvinfarctusra utal Q-hullmok.
Ezeken kvl Holter-EKG-t ksztnk pacemakerfunkci-zavar gyanja esetn, rate-responsive pacemaker
ellenrzse cljbl, antiarrhythmis kezels hatkonysgnak megllaptsra.
117
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
A kamrai ritmuszavarok pontos diagnzisa klnsen fontos, mert e ritmuszavarok jelents rsze rtalmatlan, a
prognzist nem rontja, ezrt a tbbek kztt proarrhythmis mellkhats gygyszeres kezels felesleges, st
veszlyes lehet. Ugyanakkor a hirtelen szvhall veszlyt hordoz kamrai ritmuszavarok agresszv kezelst
ignyelnek, belertve a gygyszeres s a nem gygyszeres eljrsokat (pldul implantl- hat cardioverter
defibrilltor). A slyossg megtlsben pedig nlklzhetetlen az alapbetegsg ismeretn tl a bal kamra
funkci felmrse.
2. pitvari extrasystole
3. pitvari tachycardia
4. pitvarfibrillatio
5. pitvari flutter
I. Ventricularis ritmuszavarok
1. kamrai extrasystole
2. kamrai tachycardia
3. kamrafibrillatio
I. AV-vezetsi zavarok
1. I. fok AV-blokk
1. jobb Tawara-szr-blokk
2. bal Tawara-szr-blokk
118
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Lown-fle osztlyozs
1. nincs arrhythmia
2. monotop VES < 30/h II monotop VES > 30/h III/A politop VES
III/B bigeminia
Myerburg-fle osztlyozs
a. couplet
non-sustained kamrai
tachycardia
(6 ts-30 msodperc)
A szrblokkok kzl az inkomplett jobb Tawara- szr-blokknak tbbnyire nincsen jelentsge, egszsges
embereknl is elfordul. A komplett jobb Tawara- szr-blokknak mr nagyobb jelentsge lehet (sep-
tumdefektus, Brugada-szindrma). Bal Tawara-szr- blokk szlelsekor mindig strukturlis szvbetegsget kell
keresnnk (pldul ischaemis szvbetegsg, car- diomyopathik).
119
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
httere rendszerint valamelyik nagy epicar- dialis koszorr szignifikns szkletet okoz athero- scleroticus
plakkja.
vltja ki.
megsznik.
Atpusos angina pectoris esetn a fenti hrom jellemzbl 2 van jelen, extracardialis mellkasi panasz esetn a
karakterisztikus panaszok kzl egy vagy egy sincs jelen.
Az angina pectoris slyossgnak megtlsre a Kanadai Cardiovascularis Trsasg (Canadian Cardio- vascular
Society, CCS) osztlyozst hasznljuk, mely a beteg panaszain s fizikai aktivitsn alapszik (l. a fejezet
kezdetn a tneteknl).
A mellkasi fjdalomhoz gyakran trsulhatnak ksr tnetek, mint pldul verejtkezs, nehzlgzs, gyengesg,
palpitatio, hnyinger, hnys, szorongs, hallflelem. Elfordulhat az is, hogy a beteg mellkasi fjdalmat nem
rez, csak a ksr tnetek dominlnak (anginaekvivalens). Klnsen idsebb betegeken lehet a szokatlan
effort dyspnoe a koszorr-betegsg korai jelzje, tpusos angina vagy EKG-eltrs hinya esetn is.
Valdi angina pectoris ellen szl, ha a beteg les, tvagy ksszrsszer mellkasi fjdalmat panaszol, amely
nhny msodpercig tart s spontn sznik, vagy ppen tompa, rkig, napokig tart fjdalmat emlt. Nem
angins eredetek azok a fjdalmak sem, amelyek lgzssel vagy testhelyzet-vltoztatssal fggnek ssze, a
mellkasfal kls nyomsval kivlthatk, reproduklhatk s kis terletre pontszeren lokalizldnak. Ezek
esetben a beteg az ujjval a fjdalmas pontra mutathat, szemben a valdi anginval, ahol klbe szortott
kezvel vagy tenyervel jelzi a fjdalmas terletet (Levine-tnet). A terhels utn (nem a terhels folyamn)
fellp vagy a napi munka befejeztvel az esti rkban jelentkez mellkasi fjdalom szintn angina ellen szl.
Ezen a betegek ltal gyakran emltett tnetek esetn mr az anamnzis alapjn nagy biztonsggal kizrhat a
mellkasi fjdalom ischaemis eredete. A differencildiagnosztikai szempontbl leggyakrabban szba jv
mellkasi fjdalommal jr betegsgeket a 3/9. tblzat foglalja ssze.
pericarditis
aortastenosis
disszekl aortaaneurysma
pulmonalis hypertonia
X-szindrma
Tdbetegsgek:
pulmonalis embolia
pleuritis
pneumothorax
120
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
pneumonia
intrathoracalis tumor
Gastrointestinalis betegsgek:
hiatushernia
gastritis
pepticus feklyek
cholecystitis, cholelithiasis
pancreatitis
cervicothoracalis radiculopathik
costochondritis (Tietze-szindrma)
mellkasi traumk
herpes zoster
hyperventilatis szindrma
6.1.4. EKG
A betegek tnetmentes idszakban az rendszerint normlis, az angins roham alatt azonban az EKG a betegek
kb. felnl bizonyt erej lehet (reverzibilis ST-depresszi, T-hullm-vltozsok). A negatv nyugalmi EKG
teht nem zrja ki a slyos koszorr-betegsg fennllst, ugyanakkor a kros nyugalmi EKG nveli annak
valsznsgt, br ez sem mindig krjelz ISZB-re, mivel egyb betegsgek s llapotok is okozhatnak az
ISZB-hez hasonl EKG- eltrseket (pldul aortabillenty-hiba, hypertonia, elektroliteltrsek,
121
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
digitalisterpia). A kros EKG- grbe (pldul negatv T-hullm) normalizldsa a mellkasi panasz alatt (n.
pszeudonormalizci) viszont nagymrtkben altmasztja az ISZB krismjt.
Holter-vizsglat. Elssorban a nem terhels provoklta, illetve a fjdalom nlkli ischaemia (varins angina,
silent ischaemia) kimutatsban hasznos mdszer. Stabil effort angina esetn a myocardiumischae- mia
felismersben jelentsge elmarad a terhelses EKG-vizsglattl, legnagyobb rtke a panaszok s az azokhoz
trsul EKG-vltozs sszefggsnek igazolsban van.
6.2.2. Vizsglatok
A fjdalom alatt kszlt EKG-n ST-elevcit ltunk. Terhelses EKG-vizsglat is alkalmas lehet a spasmus
provokcijra, specifitsa azonban korltozott. A vizsglat szenzitivitsa azonban kzelti a 100%-ot, ha a
terhels eltt hyperventilatit alkalmazunk, s ezt hrom egyms utni napon megismteljk. Holter-
monitorozs is segthet az ischemis peridusok feldertsben. Coronarographia sorn gyakran a proximalis
koszorrszakasz spasmust ltjuk, intravascularis ultrahang (IVUS) alkalmazsval fny derlhet minimlis
laesira vagy slyos foklis eltrsre is. A spasmus kivltsra tbbfle provokcis teszt ismert, ezek kzl az
ergonovinteszt a legrzkenyebb, amely az a-adrenerg s szerotoninerg receptorok stimullsa rvn direkt
sszehz hatst gyakorol az erek simaizomzatra. Acetilkolin hatsra a srlt endothel vasoconstrictival
vlaszol, s mivel int- racoronarisan is alkalmazhat, lehetv vlik az erek szelektv vizsglata.
122
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Fiziklis vizsglattal jellegzetes eltrst nem tallunk, de azzal felismerhetnk a panaszok slyosbodsrt
felels egyb llapotokat (pldul slyos anae- mia, hypertonia).
6.4.2. EKG
Az egyik legfontosabb segtsg az akut coronariaszindrma diagnzisnak fellltsban. A panaszmentes
idszakban ksztett felvtel elssorban a korbban lezajlott myocardialis infarctus felismersben segt
(patolgis Q-hullm).
Az akut coronaria-szindrma diagnzist a mellkasi fjdalom alatt vltoz EKG megersti: kt sszetartoz
elvezetsben kialakul ST-depresszi (> 1 mm), illetve T-hullm-negativits (>1 mm) a panaszok ischaemis
eredett bizonytja. Elfordul, hogy a panasz megsznsvel az EKG-vltozs nem sznik meg.
A mellkasi fjdalom sorn szlelt ST-elevci transmuralis ischaemia jele (Prinzmetal angina pecto- ris vagy
myocardialis infarctus).
123
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
A prognzis megtlshez az akut szak lezajlsa (az EKG s a laborrtkek normalizldsa s a beteg klinikai
stabilizldsa) utn tovbbi vizsglatok (terhelses EKG, Holter-monitorozs, echokardiogrfia,
dobutaminterhelses echokardiogrfia, myocardium- scintigraphia, coronarographia) elvgzse szksges.
A dilatativ cardiomyopathia tneteit mutat betegek kb. felben rszletes vizsglatokkal sem tudunk kivlt
okot kimutatni, ezeket idiopathis eseteknek tartjuk. A betegek msik felben az etiolgia tnyezk
kimutathatk, leggyakoribbak a familiris s genetikai faktorok (kb. 25-30%-ban), fertzsek vagy
immunolgiai eltrsek, alkohol vagy egyb citotoxikus gensek, valamint olyan ismert szvbetegsg (pldul
billentyhibk, ischaemis szvbetegsg), amelyben a bal kamra dysfunctio mrtke nem magyarzhat a
fennll hemodinamikai terhelssel vagy az ischae- mia mrtkvel.
6.6.2. Vizsglatok
Mellkasrntgen. Legtbbszr tgult szvet, kisvr- kri pangsra utal radiolgiai jeleket, esetleg pleura- lis
folyadkgylemet mutat.
EKG. Rendszerint nem jellegzetes, de negatv EKG dilatativ cardiomyopathiban ritka, tbbnyire csak a
betegsg korai fzisban szlelhet. Leggyakrabban sinus-tachycardia, intraventricularis vezetsi zavarok,
klnsen bal Tawara-szr-blokk, low voltage, pitvari s kamrai extrasystolk, nem specifikus ST-T-eltr- sek
lhatk. Elrehaladott stdiumban gyakori a pit- varfibrillatio, s malignus kamrai ritmuszavarok is
elfordulhatnak, amelyek a hirtelen hall kockzatt nvelik. A malignus arrhythmik detektlsra a Hol- ter-
EKG-monitorozs elvgzse a legjobb mdszer.
124
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
A hypertrophia az esetek egy rszben aszimmetrikus, az inter ventricularis septumot is rinti (ASH =
aszimmetrikus septumhypertrophia) s systols nyomsgradienst okoz a bal kamra rege s kiramlsi plyja
kztt. Szvettanilag a betegsget myocyta- hypertrophia, a myocardialis rostok rendezetlensge (disarray) s
interstitialis fibrosis jellemzi. Elfordulsa az tlagos felnttpopulciban nem ritka, az epidemiolgiai
vizsglatok szerint az ismert esetek elfordulsa 0,2%-krli (1:500).
A hypertrophis cardiomyopathia gyakran felnttkorban, az let negyedik vagy tdik vtizedben kerl
felismersre. Az idsebb korban diagnosztizlsra kerl esetek klinikai kpe rendszerint klnbzik a fiatal
korban megjelen esetektl, ltalban idskorban a tnetek enyhbbek s a prognzis jobb.
6.7.3. EKG
125
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Nem specifikus, de a betegek jelents rsznl kros: teljesen szablyos EKG-t szinte soha nem lehet ltni.
Gyakoriak a pitvari s/vagy kamrai hypertrophia jelei, az EKG R-hullmainak nagysga s az echokar-
diogrfival mrt bal kamra-hypertrophia mrtke kztt azonban csak csekly sszefggs van. Gyakoriak a
patolgis Q-hullmok (pseudoinfarctus jelek), fleg az inferolateralis elvezetsekben s fiatal betegekben.
Ritkbban mly, negatv T-hullmokat s WPW-szindrmra emlkeztet EKG-eltrseket (rvid PQ-tvolsg,
-hullm) is lthatunk.
6.7.4. Echokardiogrfia
A legjobb s legmegbzhatbb vizsglmdszer a hypertrophis cardiomyopathia kimutatsra, amellyel
felismerhet a hypertrophis, de nem dilatlt bal kamra, melynek htterben egyb olyan szvbetegsg (pldul
valvularis aortastenosis) vagy ltalnos megbetegeds (pldul hypertonia) nem igazolhat, amely a hy-
pertrophit okozhatn. A bal kamrai falvastagsg (mely normlisan <12 mm) tg hatrok kztt vltozhat az
enyhtl (13-15 mm) az igen jelentsig (>30 mm).
Az obstructiv formkban lthat a septum aszimmetrikus hypertrophija, a mitralis billenty elre trtn
mozgsa systolban (systolic anterior movement = SAM) s megmrhet a nyugalmi nyomsgradiens a bal
kamra rege s kiramlsi plyja kztt. A non- obstructiv formkban fiziolgiai vagy gygyszeres
manverekkel dinamikus systols nyomsgradienst provoklhatunk. 50 Hgmm-es gradiens feletti rtk
tekinthet klinikailag jelentsnek, amelynl a kamrai ejekcis volumen nagysga mr lnyegesen cskken.
Mitralis regurgitatio csaknem minden obstructiv formban lthat, de a non-obstructiv esetek kb. 30%- ban is
szlelhet. A bal kamra rege rendszerint megkisebbedett vagy normlis tgassg, systols funkcija j vagy
akr fokozott is lehet. A mitralis beram- lsi Doppler-grbn kis amplitdj E-hullmot, megnylt
deceleratis idt s nagy A-hullmot ltunk (E/A hnyados 1-nl kisebb).
6.7.6. Csaldvizsglat
Minden olyan csaldban ktelez elvgezni, ahol hypertrophis cardiomyopathival sszefggsbe hozhat
esemny trtnt. A kzvetlen rokonok szrse sorn anamnzisfelvtel, fiziklis vizsglat, EKG s ktdimenzis
echokardiogrfia elvgzse javasolt.
Fiziklis vizsglat. Dominlan jobb szvfl elgtelensgre utal jeleket (telt nyaki vnk, perifris oedema,
hepatomegalia, ascites) lehet szlelni. Az egyik jellemz tnet a Kussmaul-jel, melynek sorn a jugu- laris
vnk teltsge belgzsre fokozdik. A bal kamrai szvcscslks is tapinthat lehet, s gyakran hallhat
harmadik s negyedik szvhang, valamint mitra- lis s tricuspidalis regurgitatis zrej.
EKG. Gyakran lthat low-voltage, P-mitrale s/vagy P-pulmonale, nem specifikus ST-szakasz- s T-hullm-
eltrsek, intraventricularis vezetsi zavarok s klnbz fok AV-blokkok.
126
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Echokardiogrfia. Tpusos esetben normlis vagy cskkent nagysg kamrai regeket, mindkt pitvar
megnagyobbodst, mitralis s/vagy tricuspidlis re- gurgitatit s rendszerint kevs pericardialis folya-
dkgylemet lthatunk. Doppler-echokardiogrfival a mitralis beramlsi grbn a restrictio tpusos jelei
lthatk: magas E-hullm, gyors deceleratis id s alacsony A-hullm.
a. pulmonalis nyoms. A bal kamrai vgdiastols nyoms ltalban tbb mint 5 Hgmm-rel nagyobb, mint a
jobb kamrai. Ezzel szemben a differencildiagnosztikai szempontbl elssorban szba jv constrictiv pe-
ricarditisben az a. pulmonalis nyomsa alacsonyabb, a jobb kamrai diastols nyoms a systols nyomsnak
legalbb egyharmada, s a jobb s bal kamrai vgdias- tols nyoms kztti klnbsg kisebb mint 5 Hgmm.
Coronarographia angins panaszok esetn a koszorr-betegsg igazolsa vagy kizrsa cljbl fontos, a
szvizom-biopszia pedig a definitv diagnzis szempontjbl vlhat szksgess.
A betegsg klinikai slyossgnak megtlsre a beteg panaszain alapul NYHA (New York Heart Asso-
ciation) stdiumbeosztst hasznljuk (3/10. tblzat).
Ez az osztlyozs szubjektv, mivel a beteg panaszain alapszik s fgg megszokott letstlustl. A kt nagy
amerikai kardiolgiai trsasg (ACC/AHA) egy j stdiumbeoszts bevezetst javasolta, amely beosztsban
hangslyozottan kifejezsre jut a krkp kialakulsnak s progresszijnak folyamata. Az j beoszts a NYHA
funkcionlis osztlyozsnl objektvebben s megbzhatbban hatrozza meg a beteg helyt, valamint a
prevenci s a szksges kezels szerept a szvelgtelensg ismert krlefolysban. Az j stdiumbeoszts
kiegszti, de nem helyettesti a NYHA funkcionlis osztlyozst (3/11.tblzat).
127
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
A br gyakran spadt, cyanoticus, a pulzusnyoms beszklt, s tachypnoe szlelhet. A szv felett gyakran
hallunk holosystols zrejt a mitralis s/vagy tri- cuspidalis insufficientia jeleknt, az I. s II. szvhang
intenzitsa cskkent, a pulmonalis II. hang kelt.
NYHA I stdium
a beteg fizikai aktivitsa nem korltozott, a mindennapos fizikai tevkenysge nem okoz fradtsgot,
nehzlgzst vagy palpitatit
NYHA II stdium
a beteg fizikai aktivitsa jelentsen korltozott, nyugalmi panaszok nincsenek, de a szoksosnl kisebb
fizikai aktivits is kivltja a fenti panaszokat
NYHA IV stdium
A stdium
a betegnek fokozott rizikja van arra, hogy szvelgtelensge alakuljon ki, de nincs strukturlis
szvbetegsge
B stdium
a betegnek mr van strukturlis szvbetegsge, amely nem felttlenl jr bal kamrai dysfunctival, de
nincsenek s korbban sem voltak szvelgtelensgre jellemz panaszai vagy tnetei
C stdium
D stdium
128
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
*S1 els szvhang, S2: msodik szvhang, S3: harmadik szvhang, S4: negyedik szvhang PII: pulmonalis II.
hang
Fontos a szrumklium s -ntrium, -urea s -krea- tinin rendszeres vizsglata, tovbb a vrcukor, a sz-
rumalbumin, a mjenzimek s a vizelet vizsglata. Az atrialis natriureticus peptid (ANP), valamint ennek inaktv
vgtermke (N-terminal-ANP) s az agyi natriureticus peptid (BNP) vrszintje mr korn, a tnetmentes bal
kamra dysfunctio fzisban megemelkedhet.
7.4. EKG
Az EKG szvelgtelensgben nem specifikus, de hasznos informcit nyjthat az etiolgit illeten. A 12
elvezetses EKG kimutathatja a korbban lezajlott szvinfarctust, a bal kamra hypertrophit, a klnbz
ritmuszavarokat (pldul pitvarfibrillatit, kamrai ritmuszavarokat, teljes AV-blokkot) vagy a szvelgtelensg
lefolysa sorn kialakul egyb EKG-el- trseket (metabolikus vagy gygyszerhats okozta ST-T-eltrsek).
Szvelgtelensgben ritkn szlelnk normlis EKG-t.
129
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Szvkatterezs. A szvelgtelensg diagnzisnak fellltsra ritkn vgezzk, azonban fontos szerepe lehet az
etiolgia megllaptsban. Coronarographi- val elklnthet az ischaemis s primer dilatativ car-
diomyopathia.
A diagnzis fellltsa nem mindig knny. A dias- tols szvelgtelensg diagnzishoz az albbi hrom
kritrium meglte szksges:
A bal kamra diastols funkcijnak objektv mrse a diagnzis megerstsre szolgl, nem pedig annak
fellltsra. A magas BNP-szint mrse szintn megknnytheti a diastols szvelgtelensg diagnzist, br a
BNP-emelkeds mind systols, mind diasto- ls szvelgtelensgben elfordul.
A diastols dysfunctio s a diastols szvelgtelensg nem azonos fogalmak. Az elbbi a diastol alatt jelentkez
abnormlis mechanikus funkcit jelent, mg az utbbi a diastols dysfunctio talajn kialakult klinikai
tnetegyttest.
A diastols szvelgtelensg jelei (a v. jugularis t- gulata, pangsos szrtyzrejek, perifris oedema), tnetei
(dyspnoe, fradtsg, cskkent terhelhetsg) s radiolgiai jelei (vns cephalisatio, interstitialis oedema,
pleuralis folyadk) egyforma gyakorisggal fordulnak el systols s diastols szvelgtelensgben. Ennek
kvetkeztben az anamnzis, a fiziklis vizsglat s a mellkasrntgen nem elgg specifikus ahhoz, hogy ezek
alapjn el lehessen klnteni a ktfle szvelgtelensget. Egyttesen alkalmazva azonban ezek a vizsglatok
elg specifikusak magnak a szvelgtelensgnek a kimutatshoz. A diastols funkci echokardiogrfia
segtsgvel jl megtlhet, s meghatrozhatk a vena pulmonalis s a transmit- ralis ramlsi viszonyok, a
szvregi tmrk, a kamrk falvastagsga, a koncentrikus bal kamra hyper- trophia, valamint kizrhatk olyan
betegsgek, mint a valvularis szvhibk, a constrictiv pericarditis, a hypertrophis vagy restrictiv
cardiomyopathik. A Dopp- ler-echokardiogrfival mrt paramtereket szmos tnyez befolysolhatja
(pldul a volumenviszonyok, a szvfrekvencia, az letkor), ami neheztheti az rtelmezst. A color M-mode, a
szveti Doppler javtja a diastols szvelgtelensg megtlst.
tija.
Pulmonalis oedema.
Cardiogen shock.
130
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
Magas perctrfogat-elgtelensg.
Fiziklis vizsglat. A brhmrsklet, a perifris kerings s a vns telds megtlse fontos. A jobb kamrai
teldsi nyoms a centrlis vns jugularis nyoms alapjn becslhet. Az emelkedett bal kamrai vgdiastols
nyomst a td felett hallhat pangsos szrtyzrejek jelzik. A II. szvhang keltsge vagy kettzttsge, a
pitvari s kamrai galopphangok magasabb bal kamrai vgdistols s pitvari nyomsrtkekre utalnak.
Mellkas-CT, -MRI, tdscintigraphia. Szksg esetn jnnek szba a td kros eltrseinek (pldul
pulmonalis embolia) igazolsra vagy kizrsra. Aortadissectio gyanja esetn a mellkas-CT, a trans-
oesophagealis echokardiogrfia vagy az MRI-vizsg- lat diagnosztikus rtk.
I. stdium
I. stdium
I. stdium
I. stdium
cardiogen shock;
hypotonia (systols vrnyoms < 90 Hgmm), perifris vasoconstrictio jelei (oliguria, cyanosis, verejtkezs)
Vizsglat Szksgessg
vrkp mindig
thrombocyta mindig
INR mindig
vrcukor mindig
131
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
enzimek fakultatv
vizeletvizsglat fakultatv
plazma-BNP fakultat
vagy N
Laboratriumi vizsglatok. A legfontosabbakat a 3/14. tblzat foglalja ssze, clszervkrosods gyanja esetn
vagy amennyiben differencildiagnosztikai szempontbl szksges, ms laboratriumi tesztek is elvgezhetk.
Vrgzanalzist valamennyi slyos szvelgtelensgben szenved betegnl kell vgezni. Ezt a pulzus- oximetria
igen alacsony perctrfogat vagy shocklla- pot esetn mr nem helyettestheti.
A plasma B tpus natriureticus peptid (BNP) szint meghatrozsa alkalmas a szvelgtelensg igazolsra vagy
kizrsra, rvid ideje fennll tdoedema esetn azonban a BNP-szint betegfelvtelkor normlis is lehet;
veseelgtelensg, septikaemia is befolysolhatja. Igazolt szvelgtelensg esetn a BNP- s az NT-pro-BNP-
szintek fontos prognosztikus informcit hordoznak.
A pericardialis folyadk normlisan 15-50 ml. Mennyisgnek gyors nvekedsekor mr kis meny- nyisg (80-
200 ml) is tneteket okoz, mg lass akkumulci sorn jelentsebb mennyisg sem okoz panaszt. Amennyiben
a pericardialis folyadk nvekedse mr gtolja a diastols teldst, szvtampond alakul ki.
Szvtampond. Tnetei: sinus-tachycardia, telt nyaki vnk (emelkedett vns nyoms), felhasi fjdalom
(mjtokfeszls miatt), low cardiac output szindrma jelei (gyengesg, effort dyspnoe, hypotensio, slyos
esetben cardiogen shock). Jellemz lelet a pulsus paradoxus (mly belgzsre a radialis pulzusamplitd
cskken vagy eltnik), ilyenkor a systols vrnyoms belgzskor 10 Hgmm-nl nagyobb mrtkben cskken.
Az EKG-n elektromos alternans lthat.
132
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
lgzmozgst nem kvet v. cava inferior lthat. Slyos esetben srgs, terpis pericardiocente- sis
szksges.
szvott folyadkot megtekintjk, s kmiai, citolgiai, mikrobiolgiai vizsglatra kerl. A folyadk szne s
haematocritrtke alapjn haemopericardiumnak, fehrjetartalma alapjn transsudatumnak vagy exsuda-
tumnak, fehrvrsejt-tartalma s bakteriolgiai vizsglata alapjn gennyesnek, a citolgiai vizsglat alapjn
tumoros eredetnek bizonyulhat.
Panaszok s tnetek. Akutan fellp tnetek: dyspnoe, tachypnoe, tachycardia, ksszrsszer, les (szegez)
mellkasi fjdalom, mely lgvtelre, mozgsra fokozdik, cyanosis, fullads, khgs, hae- moptoe. Syncope s
shock kpben is jelentkezhet.
Recidivl pulmonalis embolira jellemz a szdlses roham, rvid ideig tart syncope, ms nyilvnval okkal
nem magyarzhat lz (FUO, fever of un- known origin).
Laboratriumi vizsglat. A fibrinogn-fibrin degradcis termkeket (pldul D-dimer) mutathatjuk ki, melyek
a szervezet spontn fibrinolyticus aktivitsnak a kvetkeztben alakulnak ki. A D-dimer- teszt nem specifikus,
szmos esetben adhat lpozitv eredmnyt, pldul mttek utn, daganatos megbetegedsekben, de negatv D-
dimer-teszt esetn a pulmonalis embolia valsznsge csekly. Slyos pulmonalis emboliban a troponin T/I
teszt pozitv lehet.
EKG. EKG-elvltozsok segthetik a diagnzis fellltst: a frissen jelentkez horlis rotci (S1-Q3), sinus-
tachycardia, a laterlis elvezetsekben mly S- hullmok, az inkomplett jobb Tawara-szr-blokk, V1- ben magas
R-hullmok, P pulmonale.
Mellkasrntgen. Diagnosztikai rtke csekly: egyoldali magasabb rekeszlls s kismrtk folyadk- gylem,
akut szvnagyobbods, tg a. pulmonalis, ate- lectasia s tdinfarctus esetn hromszg alak rnyk jelenhet
meg.
Echokardiogrfia. Nagy pulmonalis emboliban a jobb szvfl akut nyomsterhelsnek tneteit lthatjuk: tg,
hipokinetikus jobb kamrt, tricuspidalis in- sufficientit, a kamrai septum paradox mozgst a bal szvflbe
(D-jel), s emelkedett jobb kamrai nyomst mrnk. Belgzskor a v. cava inferior hinyz collapsusa az
emelkedett centralis vrnyoms bizonytka.
133
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. FEJEZET A szv
A primer szvtumorok lnyegesen ritkbbak, mint a metastaticusak, de sszessgkben sem gyakoriak. A primer
szvtumorok 50-70%-a myxoma, a maradkot klnbz benignus vagy malignus angiomk, li- pomk,
fibromk, rhabdomyomk, sarcomk alkotjk. A szvtumorok kb. ktharmada benignus. A malignus tumorok
sokszor nehezen klnthetk el a benignus szvetszaporulatoktl.
Extracardialis tnetek. Arthralgia, cachexia, szdls, eszmletveszts, hemelkeds, lz, Raynaud-szind- rma,
kipirulsok, nagy- s kisvrkri embolisatio tnetei (idnknt bizarr viselkeds, fullads, vrkps, systems
vasculitis vagy endocarditisszer tnetek), tranzitorikus ischaemis attak, eszmletveszts, hirtelen ltsromls
(retinaembolisatio).
Myocardialis vagy endocardialis lokalizci kapcsn a tumor helytl fggen ritmuszavarok, tvezetsi
zavarok alakulhatnak ki. Az AV-csom krnykn lokalizlod tumorok (fibroma, angioma, mesothelioma)
II., III. fok AV-blokkot okozhatnak, valamint asystolit s hirtelen szvhallt.
Endocardialis lokalizcij tumorok (myxoma) is klnbz ritmuszavarokat vltanak ki: pitvarfib- rillatio,
pitvari fluttern, paroxysmusos supraventri- cularis tachycardia, kamrai extrasystolk, nodalis ritmus stb.
Sokszor a tumor nagysgtl fggen beramlsi gtoltsg alakulhat ki, ami utnozhatja a mitralis vagy
tricuspidalis stenosis tneteit. A bal pitvari myxomk ltalban rvidebb-hosszabb ko- csnyon fggnek s
mobilisak. Mozgsuk kveti a szvciklust, s a mitralis billenty normlis mkdst lehetetlenn tehetik
(beramlsi gtoltsg, mitralis insufficientia). A bal pitvari myxomk esetben ltalban szlelhetek a
pulmonalis pangs jelei, az S1 dobban (gyakran hasadt), a szvcscson tpusos regurgitatis systols zrej
szlelhet (a mitralis incompetentia jeleknt). Esetenknt a tumor mozgsbl szrmaz koradiastols
hangjelensget is hallani lehet, ami utnozhatja a protodias- tols galopphangot (S3). A jobb pitvari myxomk
kapcsn gyorsan progredil s terpiarefrakter jobb szvfl elgtelensg kialakulsa a jellemz. Jobb pitvari
lokalizciban gyakori a tricuspidalis regurgitatio okozta systols zrej.
Ritkbbak a kamrai lokalizcij tumorok. A jobb kamra tumorai gyorsan jobb szvfl elgtelensghez
vezetnek, s ennek a tnetei uraljk a klinikai kpet. A bal szvfl tumorok gyakran intramurali- sak, s
viszonylag tnetszegnyek (bizonytalan mellkasi fjdalom).
Fiziklis vizsglat. Leggyakoribb jelek: perifris oedema, a kamrai beramls gtoltsgnak tnetei (tg
jugularis vnk), ascites, hepatomegalia. Jl hallhatk lehetnek a mitralis vagy tricuspidalis regurgita- tio okozta
systols zrejek. Alkalomszeren a tumormozgs okozta S3 is hallhat.
134
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. fejezet - 4. FEJEZET A perifris
kerings Pcsvrady Zsolt
Az relvltozsok a szervezet egszt rintik, brmely rszakaszon szlelt eltrs ms vrelltsi terlet
krosodsra is felhvja a figyelmet (surrogate mar- ker).
Drga, id- s szakemberignyes mszeres vizsglatokat csak clzott esetekben rdemes vgezni.
Jrpadl artria
Kapillrmikroszkpia mikrocirkulci
Lzer-Doppler mikrocirkulci
mikrocirkulci
1. Az artris rendszer
Az artris rendszer betegsgei az r szkletvel jrnak, s gy az elvltozstl perifrisabb szakaszon
vrelltsi zavart okoznak. Megjelense alapjn lehet akut (embolia vagy egy adott szakasz kisebb-nagyobb
szkletn kialakult akut thrombosis) s krnikus. Ez utbbit elssorban atherosclerosis okozza. Akut elzrds
esetn a hirtelen megjelen panaszok mindig igen kifejezettek, melynek oka az, hogy ilyenkor nem alakult ki a
kompenzl collateralis kerings, mely krnikus esetben sokig el is tudja fedni a betegsget. A tneteket
alapveten az hatrozza meg, hogy melyik szerv vrelltsa vlik akadlyozott (pldul stroke, myocardialis
infarctus, mesenterialis keringszavar, kritikus vgtagi ischaemia stb.).
135
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
1.1. Anamnzis
A nem megfelel vrellts az izomzat terhelhetsgnek cskkensvel, slyosabb esetben fjdalommal jr.
Eleinte nyugalomban vagy kisebb terhels mellett sem okoz panaszt. Gyorsabb vagy emelkedn, lpcsn val
jrs vagy a kz fokozottabb fizikai aktivitsa, specilis pozcija kapcsn azonban a vrellts elgtelenn
vlik, s fjdalom lp fel. Az adott aktivits megszaktsa utn a beteg panasza nhny msodperc, illetve perc
alatt megsznik. Ebbl addik az als vgtagon jelentkez intermittl sntts (claudicatio intermittens). Minl
nagyobb terletet rint a panasz, annl nagyobb, centrlisabb r szklt.
vgtagjban?
igen
nem
igen
nem
(ha a lbszrat nem emlti a beteg, r kell krdezni, hogy hol rzi a fjdalmat)
igen
nem
igen
nem
igen
nem
folytatja a gyaloglst
a fjdalom megsznik
136
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
10 percen bell
10 percen tl
Kulcs A betegnek intermittl snttsa (als vgtagi rszklet) van, ha a krdsekre a vlaszai :
1. igen
2. nem
3. a lbszrizomzatban jelentkezik
4. vagy 5. igen
1. nem
3. megsznik
5. nem = I. fokozat
137
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
1.2.2. Tapints
Az adott brterlet hvsebb, ez azonban sok egyb ok (pldul vasospasmus) kvetkezmnye is lehet. Az
artrik megtapintsa, a pulzus jellegnek felmrse (nem tapinthat = 0, gyengn tapinthat = 1, jl tapinthat
= 2), a kt oldal sszehasonltsa a legfontosabb feladat.
A tapintst mindkt oldalon prhuzamosan, ssze- hasonltlag vgezzk (4/2. bra). gy szlelhet a
poststenoticus terleten ellenoldalhoz kpest gyakori pulzushullmkss is. Kezdetben mindig finoman
tapintsunk, mert az rszklet miatt gyengv vl pulzust knnyen elnyomhatjuk. Az a. poplitek vizsglata
csak a csontos httr mlysge miatt ignyelhet nagyobb ert (4/3. bra). Egyes erek azonban az rrendszer
atpusos varicijaknt hinyozhatnak egszsges fiatal embereken is (leggyakoribb az a. dorsalis pedis hinya,
2-3%-ban fordul el).
138
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
1.2.3. Hallgatdzs
Az artrik szklete miatt turbulenss vlt ramls jl hallhat, de csak kb. 30-80% kztti stenosis esetn. gy
teht a zrej hinya nmagban nem zr ki slyos rszkletet sem.
Az egyes artrik tpusos tapintsi s hallgatdzsi helyeit tnteti fel a 4/4. bra. A ltszlag egyszer
vizsglatok azonban csak sok gyakorls mellett nyjtanak megbzhat diagnzist.
Als vgtag
Jratsi prba. Standard sebessg jrs mellett figyeljk a fjdalom kezdetig mrt tvolsgot. Lsd jrpadl-
teszt.
Ratchow-teszt. Hton fekv beteg als vgtagjait fggleges helyzetben tartjuk 3-5 percig, vagy 20-30
alkalommal lbujjhegyre llttatjuk. A rossz vrellt- s vgtag spadtt vlik. A vgtagokat vzszintes
pozciba visszahelyezve reaktv hyperaemia alakul ki (a br kivrsdik az ereket feltelt vrtl, amit a talpon
figyelnk meg), mely a beteg vgtagnl az egszsges oldalhoz kpest jelentsen kshet.
139
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
140
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
Hallgatdzs: I: a. carotis int. vgg, II: a. carotis, III: aa. subclaviae, IV: a. brachialis, V: a. renalis, VI: aorta
abdominalis, VII: a. iliaca, VIII: a. femoralis, IX: a. poplitea > illetve < = a vrnyomsmrsek lokalizcii
Fels vgtag
TOS manverek (thoracic outlet syndrome, mellkaskimeneti szindrma). Az ischaemit a karokat knykben
behajltott pozciban val magasba emelsvel rjk el, s figyeljk a radialis pulzust, valamint a tenyr
brsznt (Adson-teszt). Egyttal rhallgathatunk az a. subclavia supra- s infraclavicularis szakaszra
pozcifgg zrejt keresve.
Ersthetjk a tneteket, ha a beteg emellett gyorsan 5-10 klszortst vgez (Roos-teszt), vagy a fejt oldalra
fordtja, vllt htrafeszti (Wright-teszt). Amennyiben az adott kz spadt marad, fokozatosan visszaengedve a
karokat a nyugalmi pozciba, meghatrozhatjuk a kls kompresszi megsznst jelz gyors vrkerings-
javulst a tenyren.
Allen-teszt. A vizsglat az a. radialis, illetve az a. ulnaris elzrdst vizsglja. A csukl magassgban az egyik
eret leszortva 5-10 klszorts utn a tenyr spadt marad a msik artria elzrdsa esetn (4/5. bra).
141
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
A Doppler-index az als vgtagon mrt vrnyoms s a kt fels vgtag kzl a magasabbnak mrt vrnyoms
hnyadosa. Leggyakrabban a boka-kar indexet hatrozzuk meg oldalanknt gy, hogy als vtagi
vrnyomsknt az a. dorsalis pedis s az a. ti- bialis posterior vrnyomsa kzl a magasabb rtket vesszk
figyelembe.
A vizsglat vgezhet segmentalisan is, amikor a trd alatt, a trd felett s a combtnl is meghatrozzuk a
Doppler-indexet. Ily mdon kvetkeztethetnk a szklet pontosabb lokalizcijra.
Cukorbetegsgben az rfalak ltalnos merevsge miatt flrevezet (lnegatv), gyakran 1,0-nl jval nagyobb
rtket is szlelhetnk.
A Doppler-index maximlis rtke nmagban azrt nem elegend az rszklet kizrsra, mert nyugalomban
rszklet esetn is kaphatunk j rtket, ha a collateralis kerings j. Az egyrtelm diagnzishoz a Doppler
ramlsi grbe analzise szksges. Ez normlisan hromfzis: nagy amplitdj, meredek els pozitv
hullmot kisebb negatv, majd ismt pozitv, de az els hullmnl alacsonyabb hullm kvet. Kros esetben
egyre laposabb s egyre kisebb amplitdj pozitv hullm szlelhet, s a msodik, harmadik hullm eltnik
(4/7. bra). Clszer a funkcionlis prbkkal egytt rtkelni.
1.3.2. Jrpadl
Standard sebessg s dlsszg mellett (ltalban 5 km/h, 12%-os emelked) mellett vgzett jrsgyakorlat. A
fjdalom jelentkezsig megtett tvolsgot, illetve a meglls utn a fjdalom megsznsig szksges idt
mrjk. ltalban 100 mter alatti jrstvolsg a klinikai gyakorlatban angiographit indokol a tovbbi sebszi,
illetve intervencis radiolgiai teendk meghatrozsra.
142
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
mg nem meszes, stabil plakk emboliafor- rsknt szerepelhet), ami klnsen a carotisrendszer vizsglata
sorn elengedhetetlen. Sima felszn, nem meszes plakk kpt lthatjuk a 4/8. brn.
Az intravascularis ultrahangfej (intravascular ultra- sound, IVUS) nem csupn az intraluminalis szkletet,
hanem az rfalon bell nvekv, de az rtmrt mg nem megvltoztat plakk kpzdst is ki tudja mutatni.
Ez ugyan nem vltoztatja meg az ramls mrtkt, azonban az atherosclerosis slyosabb fokra utal, s a
vizsglat a mtt kiterjesztsnek mrtkt mdosthatja.
1.3.4. Angiographia
Az angiographia (laikus nevn rfests) a szv fejezetben ismertetett coronariographihoz hasonl invazv
eljrs, melyet az artrikon a mtti beavatkozs indikcijhoz, illetve tpusnak meghatrozshoz, valamint
az ren belli beavatkozsokhoz is alkalmazunk (percutan transluminalis angioplastica vagy ballonos rtgts,
stent- vagy stent-graft beltets).
2. A vns rendszer
A vnk vizsglata kt fontos krkp tisztzsa cljbl szksges.
Az akut mlyvns thrombosis, mely gyakran szvdik pulmonalis embolival, potencilisan vgzetes
kimenetel betegsg, gy pontos korai diagnzisa alapvet fontossg.
A krnikus vns keringsi elgtelensg postthrom- boticus szindrma s/vagy primer varicositas kvetkeztben
lphet fel. Ennek megfelelen a vizsglatok a vns kerings elzrdst, illetve a tgult vnk billentyinek
elgtelensge okozta retrogrd ramlst (a refluxot) vizsgljk. Ezen llapotok a vnkban a vrnyoms
emelkedsvel, a szveti oxign- s tpanyagellts zavarval jrnak, melyek hossz tvon nehezen kezelhet
szvetkrosodshoz, vns feklyhez vezetnek.
A felletes vnk thrombophlebitise ritkn okoz slyos vns keringsi zavart, pulmonalis embolit is csak
akkor, ha a mly vnk fel terjed.
2.1. Anamnzis
A beteg, illetve rokonainak visszrbetegsge vagy mlyvns thrombosisa a betegnek fokozott rizikt jelent.
Tarts immobilits, hossz lgi utazs, megelz malignus megbetegeds, fogamzsgtl-szeds csaldi
elforduls nlkl is a mlyvns thrombosis fokozott kockzati tnyezje. A hirtelen fellp vgtag- oedema
mlyvns thrombosisra utal, fleg ha fjdalommal, lividebb vl brsznnel trsul (4/9. bra).
143
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
A tarts lls, ls utn vagy estre kialakul, tbbnyire egyoldali, ujjbenyomatot tart lbszroedema, a lbszr
brnek hyperpigmentatija, ekzemja, gygyult lbszrfekly utalhat krnikus vns elgtelensgre.
4/8. bra. sima felszn, nem meszes plakk color duplex UH-kpe
Mlyvns thrombosis gyanja esetn az ellenoldalinl vastagabb vgtagot, fnyl, feszes, livid elszne- zds
brt, tgult, pang vrrel kitlttt felsznes vnkat, esetleg thrombotizlt mlyvnkat keresnk.
A krnikus vns elgtelensg slyosabb fokra a varicosusan tgult vnk mellett vastagabb lb, a brn
lthat hyperpigmentatio, ekzema, a lbfejen krbefut vns tgulat (corona phlebectatica paraplanta- ris),
gygyult vagy aktv fekly utalhat.
2.2.2. Tapints
Felsznes vnk tapintsakor mindig keresnnk kell a varicositas kezdett, mely az als vgtag terletn
jelentkezik dominnsan, a v. saphena magna, v. femoralis communis vagy a v. saphaena parva-v. poplitea
tallkozsnl. Lehetsges azonban az n. perfortor vnk elgtelensge esetn a vgtag brmely ms pontjrl
is a varicositas indulsa. A vnk tgulata a vns billentyk elgtelensge okozta reflux, illetve a proximali-
sabb vnaszakaszon val ramls akadlya (thrombo- sis, kls kompresszi) miatt jhet ltre. A reflux, illetve
occlusio nem okoz szksgszeren varicositast, gy a vrrel telt feszes vnkat is krosnak kell tekintennk,
fleg ha a kt vgtag kztt eltrs van.
A felletes vnk akut gyulladst knny felismerni, a meleg, kifejezetten fjdalmas ktegeket egyrtelmen
tapinthatjuk.
Mlyvns thrombosis gyanja esetn szintn szlelhetk a vns vrrel maximlisan tlttt felsznes vnk
(szekunder varicositas), emellett azonban feszess vlt br, az ujjbenyomatot tart praetibialis oe- dema
tapinthat. Keressnk a mlyben kemny kteg- g vlt thrombotizlt vnt, mely nem minden esetben
fjdalmas, szemben a thrombophlebitis superficialis mindig kifejezetten fjdalmas voltval.
Differencildiagnosztikai nehzsget okozhat pldul izomruptura, haematoma, trdhajlatban kialakult n.
Baker-cysta rupturja.
144
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
A vgtagkrfogatot mindkt oldalon centimterszalaggal lemrjk, s megadjuk a mrsi helyet is, hogy a
kvets sorn az ismtelt mrst ugyanott vgezhessk (pldul a patella fels szle felett 10 cm-rel, vagy a
tuberositas tibiae alatt 10 cm-rel mrve a comb, illetve a lbszr krfogata jobb s bal oldalon).
2.2.3.1. Perthes-prba
Az als vgtagi mlyvnk keringsnek akadlyt vizsglhatjuk gy, hogy az ll betegnek gumiszalag
segtsgvel trd felett elszortjuk a felsznes vns keringst, s a beteget jratjuk. Normlis krlmnyek
kztt a felletes vnk a mlyvnk fel vezetdnek. Amennyiben ezek elzrdtak, akkor a felletes vnk
nem kpesek kirlni jrs kzben (lbszr- izomzat munkja = vns pumpa).
2.2.3.2. Trendelenburg-prba
Fekv beteg lbait a fgglegesig emeljk, majd a vnk kirlse utn a combot fels harmadban
gumiszalaggal enyhn leszortjuk, s a beteget fellltjuk. Normlisan, vagy ha a billentyelgtelensg a
leszortstl proximalisan van, a vnk lassan teldnek alulrl (mintegy 35 s), de reflux esetn a leszorts
felengedst kveten a vnk pillanatok alatt visszateld- nek. A gumiszalag felhelyezsnek magassgt
vltoztatva pontosan meghatrozhatjuk a reflux kezdett.
ll betegnl egyik keznk ujjbegyeit a vizsgland felletes vna proximalis, a msikt a distalis szakaszra
helyezzk, majd a proximalis vnaszakaszt finoman tgetjk. Reflux esetn a lkshullmot als keznk
ujjaival szleljk (p vnabillentyk a lkshullmot nem engedik t).
ll betegen egyik keznk ujjbegyeit a vna dista- lis szakaszra helyezzk, a beteget khgsre szltjuk fel,
ezzel provoklunk lkshullmot. rtkelse az elzvel egyez.
Ha a visszaramls akadlyozott, a lgzst kvet ramls megsznik, de az ramls gyorsult s folyamatos lesz
a collateralis vagy rszlegesen elzrdott vnkban.
Felersthetjk pldul a v. poplitet vizsglva az anterogrd vns ramlst: a vrrel telt lbszr- izomzat
kompresszijval distalis A hang, illetve a retrogrd ramlst a comb izomzatt komprimlva: proximalis A
hang keletkezik (az A az angol aug- mentation szra utal), (4/2. tblzat).
145
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
2.3.3. Plethysmographia
A plethysmographis mdszerek segtsgvel a vgtagok globlis vns keringsi viszonynak dinamikjrl
kaphatunk informcit, amire az elssorban anatmiai viszonyokat tisztz ultrahangvizsglatok kevsb
kpesek.
A strain gauge plethysmographia folyamn a vgtag kerletnek megnvekedsbl kvetkeztnk arra, hogy a
vns vr kirtse utn (a vgtagot felemelve) mekkora mennyisg teldik vissza, tovbb meghatrozhatjuk a
felteldtt vnkbl a szv fel val vrramls mennyisgt s gyorsasgt, ami a proximalis vnaszakasz
keringsnek akadlyozottsgt mutatja ki. A felemelt vgtag leeresztse utni visszatelds- nek idbeli
lefolyst photo- s impedancia-plethys- mographival vizsgljuk. Ezekkel a mdszerekkel a reflux slyossgt
is megtlhetjk.
2.3.4. Thermographia
A gyulladsos folyamatok mindig loklis htermelssel jrnak, gy ezek termokamerkkal jl szlelhetk. A
folyamat lokalizlsa differencildiagnosztikai segtsget jelenthet. Elnye, hogy non-invazv, gyors, htrnya,
hogy nem elgg szelektv a vns betegsgek igazolsra.
2.3.5. Phlebographia
Invazivitsa miatt elssorban a kismedencei terletek, illetve a lbszr vizsglatra szolgl, melyek az
ultrahangvizsglatok szmra kevsb hozzfrhetek.
3. A nyirokrendszer vizsglata
A nyirokrendszer nem megfelel mkdsnek jellegzetes tnete a nyirokpangs (lymphoedema). Ennek
kapcsn fehrjeds folyadk halmozdik fel a szvetekben, melyben krnikus gyulladsra jellemz sejtes
alakok is megtallhatk.
Jellegzetes tneteket mutat mr kezdetben: a kz- s lbfej cipszeren megduzzad (Stemmel-jel: a br nehezen
emelhet rncba) s gynevezett csecsemrncok figyelhetek meg kz- s lbujjak tvnl. A br azonban
normlis szn marad. Narancshj-tnet jelenhet meg, mivel a szrtszk terletn a br nem tud elemelkedni.
IV.: Elephantiasis.
146
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
Phleboedema.
Cardialis oedema.
Hypoproteinaemis oedema.
Lipoedema.
Daganatos betegsgek esetben a beteg sorst az alapbetegsg dnti el, ettl eltekintve a krnikus nyirokpangs
a kvetkez szvdmnyekhez vezethet: recidivl erysipelas, nyirokfistulk s rhagadok, bzs papillomatosis,
lymphangiosarcoma (Ste- wart-Treves-szindrma).
4.1. Vizsglmdszerek
4.1.1. Kapillrmikroszkpia
A sztereomikroszkpos kapillrisvizsglat (leggyakrabban a krmgyak terletn, ahol a kapillrisok a
brfelsznnel prhuzamosan futnak) mretket, srsgket, a bennk foly ramlst, az rfal
teresztkpessgt kpes felmrni. Segthet az autoimmun krkpek, vasculitisek differencildiagnzisban.
4.1.2. Lzer-Doppler
A lzerfnyt hasznljuk az ramls mrtknek meghatrozsra. Mivel az thatolkpessge kicsi, a br
felsznes rtegeinek keringst kpes csak meghatrozni. Ennek alapjn azonban kvetkeztethetnk a nagyobb
erek kros mkdsre is. Funkcionlis prbk (postocclusis reaktv hyperaemia teszt, PORH, veno- arterilis
reflex teszt, loklis melegts teszt), gygyszerek (pldul: acetilkolin, nitroprussid-ntrium, nitrogly- cerin)
iontoforzissel val brbe juttatsa segtsgvel diabeteses neuro- s angiopathia igazolhat korai stdiumban, s
kimutathatunk endotheldysfunctit is.
147
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. FEJEZET A perifris kerings
Pcsvrady Zsolt
4.1.5. rfalmerevsg-vizsglat
Az rfal rigiditsa az rfal simaizomzatnak hyper- trophija, hyperplasija, valamint fibrosisnak
kvetkeztben alakul ki az atherosclerosis korai szakaszban. A pulzushullm ennek kvetkeztben gyorsabban
halad s hamarabb verdik vissza az artrik oszlstl, illetve a rezisztenciaerekrl (arteriolk), ami a
szvciklus korbbi szakaszban trtn visszarst eredmnyezi. A szvhez szokvnyosan diastolban
visszatr pulzushullm, mely segti a koszorerek te- ldst, gy mr korbban, nemkvnatos mdon, a
systole sorn visszarkezik. A pulzushullm sebessge, illetve a megnvekedett centrlis systols nyoms
mrtkbl szmolt n. augmentcis index meghatrozsa segthet az atherosclerosis korai, mg reverzibilis
szakasznak, a vascularis dysfunctinak felismersben. A vizsglat szmtgp-vezrelt oszcillo- metris elven
mkd vrnyomsmrvel, perifris artrin vgzett tonometrival is elvgezhet, gy gyorsan, nem invazv
mdon juthatunk informcihoz.
148
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. fejezet - 5. FEJEZET A
tpcsatorna Papp Jnos
A tpcsatorna szerepe a szervezet elltsa a szksges tpanyagokkal s energival. Ezt a mkdst egyirny
csrendszer biztostja, amelyben a vltoz anatmiai helyek kln munkahelyknt szerepelnek, s az
emsztshez, anyagcserhez szksges alvllalkozk, mint a nylmirigyek, a hasnylmirigy, a mj s
eperendszer, az idegi s a keringsi kapcsolatok mellett a tpcsatornval kzvetlen sszekttetsben is vannak.
Az emsztrendszer a szjjal kezddik s a vgblnylssal r vget, de a szj, a fogak s a garat vizsglatval,
betegsgeivel nem a gasztroenterolgia foglalkozik.
Az emsztrendszer nagy rsze a hasban helyezkedik el, s a hasi betegsgek, jelensgek is tbbnyire, br nem
kizrlagosan, az emsztszervek normlis vagy kros mkdsvel vannak sszefggsben.
1. Anamnzis
Az emsztrendszer csrendszer, amelyben valamilyen tartalom halad tova. Ennek a rendszernek a betegsge
tbbnyire olyan tneteket okoz, amelyek a lokalizcin kvl a passzzzsal valamilyen kapcsolatban vannak.
Pldul a nyelcs betegsgei rendszerint ret- rosternalis panasszal jrnak, s olykor a nyelst fjdalmass
teszik, vagy a falat elakadhat. Elssorban a tpllkozs (evs, ivs) s a szkrts azok az esemnyek,
amelyekkel az anamnzis felvtele sorn a panaszokat cskkent vagy fokoz kapcsolatot keresnk.
A csaldon belli betegsghalmozds lehet krnyezeti (pldul szorosan egytt l kzssgeken bell a H.
pylori fertzs) vagy tpllkozsi (pldul alkohol) ok kvetkezmnye is.
A legtbb informcit az tkezs s az egyes panaszok kztti sszefggs nyjtja. A nagyon gyakori,
npbetegsget is jelent, gyomorsavval sszefgg betegsgek (gastrooesophagealis reflux betegsg vagy
pepticus fekly betegsg) az tkezst kveten ltalban inkbb enyhl, csillapod panaszokkal jrnak. A
hasnylmirigy-betegsgek, epebetegsgek (klnsen az epekbetegsg) ellenkezleg, az tkezs ltal
kiprovoklt vagy slyosbod panaszokat okoznak.
A panaszok helye (ha ez megadhat), kiterjedse, kisugrzsa, idtartama, jellege, kapcsoldsa ms tnetekkel
sok esetben ksz diagnzist eredmnyez. Pldakppen: az epekves klika tpusos esetben nkn keletkezik,
akik mr szltek. Nehezebb, nagyobb mennyisg, grcst provokl tel (pldul szalon- ns rntotta)
fogyasztst rkkal kveten, olykor jszaka, a jobb bordav all a jobb lapockatjra sugrzik, hnyinger
ksri. A panasz nem szablyos peridusban, naponta ismtldik, mint a feklyes fjdalom, hanem
rendszertelen, kiszmthatatlan, egyedi. A felsorolt tbb mint tzfle jellegzetessg rzkenysge s speci-
ficitsa egyenknt rendkvl alacsony, de kombinciban mr igen magas.
149
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
1.2.1. Fjdalom
Tisztzni kell helyt, krlrt vagy diffz voltt, esetleges kisugrzsi irnyt, idtartamt, ismtldst,
rendszeressgt, kapcsolatt az evssel, az elfogyasztott telekkel, a szkelssel, a napszakkal, az idegessggel,
tovbb azzal, hogy mi ersti, provoklja s mi csillaptja, sznteti a fjdalmat. Lnyeges az is, hogy mennyi
idvel az adott momentum utn fokozdik vagy cskken a fjdalom. Kapcsoldik-e ms tnetekkel, gy pldul
lzzal, hidegrzssal, hnyingerrel, puffadssal, fokozott blmozgssal, gyakoribb vizelet- vagy szkletrtssel.
A fjdalom helye. A nyelcs eredet fjdalom ret- rosternalis vagy magasan az epigastrium fels szlre
lokalizldik. A gyomor eredet fjdalom az epigast- riumban, olykor annak kiss a bal oldaln, a nyombl-
fekly okozta panasz rendszerint az epigastriumban, esetleg annak kiss a jobb oldaln jelentkezik. Az
epehlyag, eperendszer a jobb bordav alatt okoz fjdalmat. A vkonybelek fjdalma az egsz hasra terjed
leginkbb a kldk krl. A vastagbelek fjdalma is arnylag diffz, csak igen nagy vonalakban kveti a
vastagbl anatmiai lefutst. Az appendicitis a jobb oldali alhasban koncentrld, olykor ers fjdalommal
jr, br tbbnyire az epigastriumban kezddik. A rectum fjdalma a vgbl krl jelentkezik. A hasnylmirigy-
fjdalom jellegzetesen a bal bordav alatti, olykor vszeren a felhasban krbe sugrzik. A mj a jobb oldalon
fj nehezen meghatrozhat helyen.
A fjdalom krlrt vagy diffz volta. A leginkbb krlrt fjdalmat a feklybetegsg okozza, a beteg egy ujjal
r tud mutatni a fjdalmas pontra (tbbnyire az epigastriumban). Krlrtnak mondhat a srvkapuba szorult
kpletek fjdalma is, de ha passzzsakadly keletkezik a bltraktusban, akkor ennek n. forszrozott
peristalticja mr diffz hasi fjdalmat okoz. A epeklika a jobb bordav alatt kevsb krlrt, mg kevsb a
pancreas okozta fjdalom. A belek fjdalma diffz, kevss lokalizlhat.
A fjdalom kisugrzsa. Az epeklika rendszerint a jobb lapocka irnyba sugrzik, a pancreasfjdalom pedig a
felhasban, vszeren krbe. A colon transver- sum okozta fjdalom ugyancsak lehet vszer. Diffe-
rencildiagnosztikailag fontos a vesek okozta lefel, a comb, here, nagyajak fel sugrz fjdalom.
A fjdalom idtartama, ismtldse, rendszeressge. Nhny perces fjdalom vagy szurklsnak jellt panasz
rendszerint valamilyen leszorts, srvadhzi, egyszval rvid ideig tart, majd megszn passzzs- vagy
keringsi leszorts kvetkezmnye. A periodikusan ersd, majd tmenetileg csillapod fjdalom vastagbl-
stenosis, esetleg ileus kezdeti szakaszra lehet jellemz. A hat rnl hosszabb ideig tart epekves klika cho-
lecystitis kialakulsra gyans. A nap nap utn jelentkez fjdalom feklybetegsgre, gyulladsos
blbetegsgekre, hasnylmirigy-betegsgekre jellemz. Az epekves klika kiszmthatatlan olykor
halmozottan knozza a beteget, mskor hosszabb idre megsznik.
Az tkezs provoklta fjdalom az epeutak, a panc- reas fjdalmra jellemz, de hasonl panaszt okozhat az
irritbilis bl szindrma is, amelyet ppen ezrt nagyon sok beteg (minden negatv vizsglati adat ellenre)
epebetegsggel magyarz. A krnikus pancreati- tis okozta fjdalom annyira tkezshez kttt, hogy a beteg a
fjdalomtl val flelme miatt lassan szinte leszokik az evsrl, s sokszor tbb tz kilogrammot is fogy.
Ugyancsak tkezs provoklja a hasi angint, azaz azt a panaszt, amelyet a hasi erek szklete vlt ki. A
gyomorsavhoz kttt betegsgekben (pepticus fekly, gastrooesophagealis reflux betegsg) azonban ppen
ellenkezleg, az tkezs cskkenti a fjdalmat (amely persze ksbb ismt ersdik). Ezt a jelensget nevezzk
hsgfjdalomnak.
A fjdalmat ksr lz. Gyulladsos betegsgek, esetleg tlyog, reges szervek bakterilis fertzdse mellett
szl. A hidegrzs klnsen ismtldve ugyancsak reges szervek inkompletten is ismtld rlsi
akadlya miatt jn ltre leggyakrabban.
A szkels kapcsn vltoz fjdalom (ha a szkels sorn ersdik, utna kiss enyhl) a vastagbl, tbbnyire a
sigmabl gyulladsnak kvetkezmnye. A rec- tum gyulladsra utal a tenesmus, azaz az igen kellemetlen
fjdalmas s gyakran srget szkelsi inger, amely szkletrts utn rendszerint enyhl ugyan, de nem sznik
meg teljesen, s hamar visszatr.
A diffz, hasi, csikar fjdalom, amely periodikusan ismtldik, a vastagbl izgalmnak, gyulladsnak (akut
gastroenteritis), esetleg szkletnek kvetkezmnye lehet.
150
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
Nem specifikus jel, s nem is nagyon rzkeny. A hnys (vomitus) vagy erre val hajlam letkortl is fgg,
gyermekek sokkal knnyebben, gyakrabban hnynak. Csak megrgott, de egybknt emsztetlen tel hnysa
az n. oesophagealis hnys fleg elhanyagolt achalasiban (az als nyelcssphincter tarts grcss
sszehzdsban) jelentkezik. Az ismtld, rendszeres, voluminosus hnys a gyomorkimenet szkletre,
esetleg elzrdsra utal.
A fels emszttraktus jelents vrzse rendszerint vrhnyssal (haematemesis) jr, ilyenkor a kihnyt vr
szne a vrzs erssgtl, a gyomor savtermelstl, a hnys gyakorisgtl fgg. Ers vrzsben a vr piros,
de ha van ideje reakciba lpni a gyomorsavval, akkor barns-fekete, tpusosan kvzaccszer, vagy rszben az.
Lehet azonban a fordtottja is, azaz nem csak a vrzs miatt van hnys, hanem a hnys miatt is van vrzs: a
Mallory-Weiss-szindrmban a hnys okozta antiperistaltica hatalmas nyomssal prseli vissza a gyomor fels
rszt s a cardit a mellkasba, emiatt a cardia nylkahrtyjn hosszanti berepeds keletkezik, komoly vrzst
okozva. Gyakrabban fordul el alkoholistkon, de nem kizrlagosan rajtuk.
151
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
(mediastinitis) kvetkezmnye. Sok ms betegsg mellett manapsg gondolni kell bizonyos gygyszerek
(pldul doxycyclin) okozta nyelcsfeklyek jelenltre is.
1.2.11. Tenesmus
A rectum gyulladsa esetn a szkelsi inger fjdalmas, srget, s a szkelst kveten alig jelentkezik
megknnyebbls. Ezt a jelensget nevezzk tenes- musnak. ppen a szkelsi ingerkszb cskkense miatt
rendszerint egytt jr gyakori improduktv vagy csak kevs nykos, esetleg vres vladkot eredmnyez
szkletrtssel. Aktv colitis ulcerosra a legjellemzbb.
152
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
A szkelsi rend korbban megszokott rendjnek megvltozsrl van sz. A vastagbl elzrdsnak,
szkletnek, esetleg fokozd szkletnek jele, s ilyen mdon ha nem is biztosan daganatra utalhat.
Klnsen aggaszt, ha a szkletrendvltozst ms, daganatra jellemz tnetek (vrzs, anaemia, fogys) is
ksrik. A vltozs tbbnyire a normlis szkletmenet ritkulsa, de elfordulhat ppen ellenkezleg: gyakoribb
vlsa is. A szklet fokozdsval prhuzamosan elllhat egy olyan idszak, amelyben a szkrekeds
(rendszerint 2-3 napos ciklusokban) hasmenssel vltakozik. A jelensg oka a vastagbl mechanikus szklete,
leggyakrabban tumora, ami miatt a bl passzzsa akadlyozott. Nincs is addig szklet, amg a szklet eltti
bltartalom a fokozott nyoms, izgalom miatt a lumen fel beraml folyadktl felhgul, s ez a hg szklet a
fokozott nyoms miatt mr t tud spriccelni a szk szakaszon hasmenst okozva. Utna a folyamat ismtldik.
A szkrekedses peridus rendszerint hasi grcskkel, csikarssal, fokozott blmozgssal jr.
Vrhnys (haematemesis). A vrhnys lehet piros, amely friss vrzsre utal vagy kvalj-, kv- zacc-szer,
azaz barnsfekete, vagy barnsfeketn pttyztt-foszlnyos. A sav hatsra a hemoglobin fekete savhematinn
alakul.
A vrhnys emltse nem mindig jelent valjban gastrointestinalis eredetet, azt egyrszt a vres kpet- tl, a
szj- s orrregbl, alsbb lgutakbl ered vrzstl kell elklnteni. Msrszt fels gastrointesti- nalis vrzs
gyakran nem jr vrhnyssal.
Vres szklet (haematochesia). Normlisan nincs vr a szkletben, az mindig betegsget jelez. A beteg szmra
a piros vr megjelense ltalban ijeszt. Ms krds, hogy a vrzs tbbnyire banlis, gyakori anoproktolgiai
eltrsek kvetkezmnye, de termszetesen szrmazhat j- (adenomk) vagy rosszindulat daganatokbl,
gyulladsos laesikbl vagy diverti- culumbl is. Aranyeres beteg viszont ms okbl ered vrzsre ritkn
gondol. Mindezek miatt a vgblbl tvoz vr eredete csupn az anamnzis segtsgvel sokszor nem
tisztzhat.
A csak a vcpapron vagy a szklet felsznn, csk- szeren jelentkez, friss, lnkpiros vr rendszerint az
anusnylsbl szrmazik. Klnllan, szklet nlkl rl, nykkal kevert vr tbbnyire (de nem kizrlag)
rectalis eredet, s klnsen a colitis ulcerosa aktv szakra jellemz. A szklettel sszekevered vr inkbb a
vastagbl oralisabb rszrl szrmazik.
A piros, klnsen lnkpiros, friss vr szinte kizrlag a vastagblbl vagy ennek utols rszbl, az
anusnylsbl szrmazik, ilyen mdon vastagblbetegsgekre meglehetsen specifikus tnet.
153
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
Kivtelesen ers vrzs vagy gyorsult passzzs eredmnyeknt a beteg piros vrt rthet magasabbrl szrmaz
vrzs esetn is. Sttebb szn vr magasabbrl szrmazik, a fekete vr (szurokszk, melaena) forrsa
rendszerint a tpcsatorna fels rsze, de fekete szn szklet szlelsekor a beteg nem mindig gondol vrzs
lehetsgre.
2. Fiziklis vizsglat
Az emsztszervek diagnzisban termszetesen legfontosabb a has viszonyainak tisztzsa, de nem
nlklzhet a beteg egsznek vizsglata sem, hiszen szmos olyan jel lehet, amely egszen ms anatmiai
rgiban szlelhet, de utalhat emsztszervi betegsgekre. Csak nhny plda: a Virchow-fle nyirokcsom (a
bal supraclavicularis rokban) olykor gyomor- carcinoma ksrje, migrl thrombophlebitis pedig lehet
pancreasdaganat.
2.1. Megtekints
A beteg tplltsga, testalkata, testhelyzete, viselkedse klnsen a krnikus, progresszv betegsgekben s a
slyos hasi katasztrfk esetn szolglhat informcikkal. Ezek ismertetsre az egyes szervek s betegsgek
ismertetsekor kerl sor, itt csak nhny plda:
Tplltsg. Krnikus pancreatitis az tkezst kvet ers hasi fjdalom, tovbb a felszvdsi zavar miatt
jelents testi leromlst, sovnysgot okozhat.
Testalkat. A cirrhosisos ascites az egybknt sovny betegen a has ers eldomborodst okozhatja.
Testhelyzet. A pancreascarcinoms beteg gyakran nkntelenl felhzott trddel vagy guggolva kuporog.
Viselkeds. Az epekves klika miatt szenved beteg nyugtalan, a peritonitises beteg mozdulatlan.
Hanyatt fekv betegen megfigyeljk, hogy a has szintje a mellkas szintjhez kpest hogy helyezkedik el: a
mellkas szintjben, alatta vagy a felett (eldomborod), illetve van-e esetleg csak kisebb terletre terjed
eldomborods.
Hegek esetn rkrdeznk eredetkre, ha az anam- nzis sorn errl nem esett sz. Lerjuk elhelyezkedsket,
hosszukat cm-ben, a hegek sznt s minsgt. A mtti heg szablyosan (elsdlegesen, azaz per pri- mam)
gygyult heg, vkony, vonalszer; sebsztvls, illetve fertzds miatt a mtti heg kiszlesedett, egyenetlen
felszn (msodlagosan, azaz per secun- dam gygyult). Megfigyeljk, hogy a kldkn szlelhet-e eltrs
(kiemelkedik, esetleg mtttel eltvoltottk). Megnzzk, hogy vannak-e kiboltosulsok az inguinalis tjkon
(srveseds, nyirokcsom-megnagyobbodsok).
2.2. Tapints
A vizsglat kzben a beteg a htn fekszik, trdt kiss felhzza, hogy a hasfal ellazulhasson. Az utbbira fel is
szltjuk a beteget. Kt egyms mell helyezett keznket hatrozott mozdulattal tegyk a beteg hasra, de ne
agresszven, ujjainkat majdnem a has felletvel prhuzamosan tartva. Ne nyomjuk ujjainkat merlegesen a
hasba. A tapints legyen hatrozott, de ne durva, s klnsen ne legyen fjdalmat kelt. A csak felletes rints
csiklandozst okoz, a nagyon ers nyoms viszont kellemetlen s fjdalmas.
A hasizomzatot nem mindenki tudja kellkppen ellaztani, vagy a tapintsi ksrlet kzben ppen mg jobban
megfeszti. Belgzsben a hasizomzat ilyenkor is (hacsak nincs izomvdekezs) rvid idre ellazul. A feszlt
beteggel val beszlgets elterelheti figyelmt a tapints mveletrl. Esetleg krjk meg, hogy figyelje a
mennyezetet.
Elszr tjkozds cljbl vgigtapintjuk a hasat, mikzben a beteg megszokja tapint keznket. Nehzsget
okozhat a kisportolt hasizomzat, a mr kros llapotnak szmt jelents obesitas, a haspuffads (me-
teorismus), a feszl ascites, a kifejezett hasi rzkenysg (l. lejjebb). A hasi szervek normlis esetben
tapintssal nem azonosthatk, vkony betegeken a hasi aorta pulzlsa rzdik. Grcsbe hzd blkacsok
azonban rezhetk ennek nincs felttlenl kros jelentsge.
154
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
A hasi szervek tapinthatv vlhatnak az egyes szervek rendellenes helyzete (veseptosis), fejldsi varinsa (a
mj Riedel-lebenye, patkvese), funkcionlis llapota (terhes mh, vizelettel telt hlyag), diffz
megnagyobbodsa (hepatomegalia, splenomega- lia), valamint a legtbb hasi szerv esetben a szerven belli
elvltozsok (j- s rosszindulat daganatok), illetve gyulladsos folyamatok kvetkeztben. A tapints kzben
szlelt rezisztencit tumornak nevezzk. Helyt, kiterjedst, formjt, felsznt, konzisztencijt, esetleges
nyomsrzkenysgt, fjdalmt, lgzs kzbeni viselkedst a tapint kezek kinyjtott ujjainak vgvel s
tenyri felsznvel prbljuk megllaptani, szervekhez tartozst azonostani. A rekesszel rintkez hasi
szervek belgzskor lefel mozdulnak el, kilgzskor felfel (mj, lp, vese), s toljk magukkal a hozzjuk
csatlakoz kpleteket is (megnagyobbodott epehlyag), gy vlhat als szlk a tapint ujjakkal elrhetv mly
belgzsben.
A csak tapints kzben jelzett fjdalmat vatosan rtkeljk, mert a beteg sokszor a tapints kellemetlensgt
fjdalomknt jelzi. Ha a beteg mr elzetesen hasi fjdalomrl panaszkodott, a tapints megkezdse eltt
mutattassuk meg spontn fjdalmnak, rzkenysgnek a helyt, s ekkor a tapintst ne ott kezdjk, hanem
fokozatosan haladjunk a fjdalmas hely irnyba.
Az izomvdekezs vagy dfense a mgtte lv pe- ritoneum gyulladsa, izgalma kvetkeztben segmen-
talisan keletkezik. Ez nem a beteg akarattl fgg, nem lehet ellaztani. Ilyenkor a hasizom sszehzdsa igen
kemny tapintsi leletet eredmnyez. Krlrt peritonitis esetn a dfense a megfelel segmentum- nak
megfelel, diffz peritonitis esetn pedig az egsz hasra kiterjed.
A mj tapintshoz a hasfallal prhuzamosan tartott, egyms mell helyezett, az ujjakkal a fej irnyba nz kt
keznket a jobb bordav alatt a hasba lenyomjuk, s a beteget shajtatjuk, ekzben keznket megprbljuk elre
nyomni. A megnagyobbodott vagy tmtt mj szlt rzkelve ujjaink a mjra rcssznak vagy arrl
lecssznak. A tapinthat mjszl s a jobb bordav kztti tvolsgot centimterben rgztjk. Ha a mjszl nem
prhuzamos a bordavvel, akkor azt is regisztrljuk. A nagysgon kvl a szerv tmttsgt, a mjszl les vagy
lekerektett voltt is tbbnyire jl meg lehet tlni.
A lpet is hasonlkppen keressk, de a has hanyatt fekvsben val tvizsglsa utn a beteget jobb oldalra
fordtva tovbb vizsgljuk. Ekkor a has fell rendszerint csak egy kzzel tapintjuk, ha a vizsgl a beteg mgtt
van, akkor bal kzzel, ha pedig eltte, akkor jobbal, s a beteget shajtatjuk. A megnagyobbodott lp lefel
gmbly tumor kpben jelentkezik, igen nagy lp esetn a carink miatti behzdsok is kita- pinthatk.
Mind a mj, mind a lp jelents megnagyobbodsa esetn elkvethetjk azt a hibt, hogy ha vizsgl keznket
csak a bordav kzvetlen kzelben nyomjuk le, a bordav all esetleg jelentsen kir szervet nyomjuk le, s
nem vesszk szre a vals helyzetet. A has vizsglatnak kezdetn a tjkozd ttapints megelzi az effajta
slyos tvedst.
A has vizsglathoz tartozik a gyakoribb srvkapuk (kldk, inguinalis, here, femoralis) ttapintsa is, ezt llva
is rdemes elvgezni, klnsen ha srv jelenltre van gyannk. Prsel vagy khg mozdulatnl a
srvkapuba jobban bedomborodik a srvtartalom.
2.3. Kopogtats
A has felett ersen kopogtatva dobos hangot hallunk. Kopogtatssal vizsgljuk az ascitest, a mjtom- pulat
esetleges eltnst szabad hasi leveg kimutatsa (hasi szervek perforatijnak gyanja), illetve a nem
tapinthat lp nagysgnak megllaptsa cljbl. A rszleteket l. a mj s az epeutak vizsglatnl.
2.4. Hallgatdzs
Normlisan a blmozgs aktivitstl fggen hallhatk blhangok olykor gyren, de valamennyi
mindenkppen. A bl mechanikus elzrdsa esetn a blhangok cseng jellegv, metallikuss vlnak.
Klns kpzeler nlkl is vilgos, hogy a blben lv folyadk a fokozott nyoms s blmozgs miatt
tspriccel egy szk szakaszon. Paralyticus ileusban a bltraktus mozgsa megsznik, s nem hallhatk a
blmozgs hangjai, ezt nevezik nma has-nak. Nem mindig knny azonban a renyhe blmozgst a teljesen
nma hastl elklnteni a has tbb pontjn s tartsan kell hallgatdzni. Csupn renyhe blmozgs esetn a
hasfalat a hallgatval meglkdsve olykor blmozgs, blhang provoklhat, paralyticus ileus- ban ez nem
sikerl.
155
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
2.5. Mfogsok
Appendicitis gyanja esetn tbbfle fiziklis eljrssal igyeksznk a diagnzist valsznsteni. A mfogsok a
has mlyben megbv periappendicularis terlet nyomsrzkenysgt fokozzk. Nem teljesen specifikusak,
nha ms alhasi folyamatok (pldul petefszek-gyullads) esetn is lehetnek pozitvak, s negativitsuk sem
zrja ki appendicitis lehetsgt.
McBurney-pont: tpusos esetben legnagyobb a nyomsrzkenysg a kldk s a jobb spina iliaca anteri- or
superiort sszekt vonal kls s kzps harmadnak tallkozsnl tapintva.
Rovsing-tnet: a bal oldali alhasra rnyomva, majd elengedve, a jobb oldali alhasban jelentkezik fjdalom.
A bal oldali alhasban felfel nyom mozdulatnl a jobb oldali alhasban jelentkezik fjdalom.
Psoas-jel. A beteg a htn fekszik nyjtott lbbal. Keznkkel mindkt trdt lenyomva tartjuk, s felszltjuk a
beteget, hogy elbb az egyik, majd a msik lbt prblja felemelni. A kros oldalon a m. psoas megfeszlse
alhasi fjdalmat vlt ki.
Obturator-jel: a 90-ban behajltott jobb csp kifel vagy befel rotatija esetn a beteg a jobb oldali al- hasban
fjdalmat jelez.
Rectalis digitalis vizsglatkor a jobb oldal fel, ventralis irnyba tapintva a beteg fjdalmat jelez, leginkbb
akkor, ha a gyulladt appendix a coecum mgtt helyezkedik el.
A rectalis digitalis vizsglathoz clszer a beteget trd-knyk helyzetbe hozni s magt a vizsglatot
gumikesztys s cssztatanyaggal skoss tett mutatujjunkkal vgezni. Az ujj bevezetshez a beteget
felszltjuk, hogy a szkletrtskor megszokott mdon prseljen ilyenkor a zrt sphincter megnylik, az ujj
bevezetse knnyebb s kevsb kellemetlen. Ezt a vizsglatot sem szabad a beteg ellen, erszakkal vgezni.
Nehezen mozg beteg lehet hton fekv helyzetben is, felhzott trddel, gy azonban a vizsglat kevsb
informatv.
3. Kpalkot eljrsok
3.1. Hasi ultrahangvizsglat
A hasi szervek vizsglatban ltalban a legels kpalkot vizsgleljrs. Ha lehet, hgyomorra vgezzk a
gzossg elkerlse s az epehlyag kitelt llapotban val megtlhetsge rdekben, de srgs esetekben ettl
el kell tekinteni.
Az epehlyag vizsglatnak szuvern eszkze, de szenzitivitsa jval alacsonyabb az epeutak megtlsre (5/1.
bra). A mj vizsglatban igen rtkes akr diffz, akr gcos betegsgekrl van sz (rszletesebben l. a mj
s az epeutak fejezetrszben).
156
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
A nyelcs betegsgeiben nem nyjt sok segtsget, br jszem vizsgl a nyelcsvarixokat gyakran
felismeri, de specilis transzducerekkel a daganatok kiterjedsrl rtkes adatok nyerhetk.
A gyomor vizsglata sorn a fokozott falvastagsg lehet gastritis vagy akr daganatos betegsg kvetkezmnye
is.
A vkonybl viszonyainak tisztzsban is az els szm morfolgiai mdszer az egyb kpalkot eljrsok
nehzsge s drgasga miatt. A vastagblbetegsgek vizsglatra br nem ri el az endoszkpia vagy a
rntgen pontossgt els tjkoztat vizsglat. Ha egyrtelm az ultrahangos kp, az appendicitis
diagnosztikjban is segt, de negativits nem szl ellene.
A kismedence s az anorectalis rgi specilis transzducerekkel (rectalis, vaginalis) igen pontosan vizsglhat.
A hasi ultrahang a Doppler-elv alkalmazsval keringsi vizsglatokra is alkalmas (portalis, mesenterialis
kerings megtlse).
3.2. Rntgen
A natv hasi felvtel az akut has legfontosabb vizsglati mdszere. Perforatio gyanja esetn a szabad hasi
levegt keressk, ileusban a tg gzzal telt blkacsokat s fleg az n. nvkpzdst. A gzokkal kitlttt
epeutak (pneumocholangiogramm) rendszerint valamilyen rendellenes sszekttetst jelentenek az
emsztrendszer s epeutak kztt. Krnikus kalcifi- kl pancreatitisben a parenchyma meszesedse, esetleg
msztartalm pancreaskvek is lthatk, s termszetesen felismerhetk a msztartalm epekvek is (ezek az
epekvek viszonylag ritka tpusai).
A vkonybl vizsglatra a ketts kontraszt entero- graphia, az ultrahang utn a rntgen az els vizsglat.
A vastagbl vizsglathoz akkor alkalmazzuk, ha a colonoscopos vizsglattal valamilyen szklet vagy egyb
technikai ok miatt nem tekinthet t a teljes blszakasz. A ketts kontraszt irrigoscopinak (5/2. bra)
diagnosztikai szempontbl az endoszkpival szemben elnye, hogy kevsb kellemetlen, s a szkletek feletti
szakaszrl is nyjt informcit, a mretek megtlsben sokkal pontosabb, s korltozott mrtkben adatokat
kpes szolgltatni a vastagbl mkdsrl is. Htrnya, hogy a felleti laesik megtlsre szinte teljesen
alkalmatlan, nem teszi lehetv a szvettani mintavtelt, s a rectumrl sem ad megfelel felvilgostst. A
157
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
brium a szvetek kz jutva gyulladst okoz, ezrt clszer a briumot akut hassal jr vastagblbetegsgek
gyanja esetn kerlni.
158
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
5/4. bra a, b. Ugyanazon vastagblrk endoszkpos (a) s virtulis colonoscopis (b) kpe
A CT, az MRI specilis program alkalmazsval kpes a colonoscopihoz hasonlan a folyadkkal feltlttt
vastagbl lumene fell brzolni a colon bels rszt (abban szinte vgigutazva: virtulis endoszk- pia,
colonoscopia (5/4. bra a, b). E vizsglatok a co- lonoscopinl is tbb informcit szolgltatnak azltal, hogy
velk a szkletek mgtti szakaszok is jl lthatk, tovbb segtsgkkel a bl fala s a krnyezete is
vizsglhat. Egyelre drga, nehezen hozzfrhet s nem tud szvettani vizsglatra anyagot szolgltatni. Az
egyes laesik radiolgiai denzitsa azonban ugyancsak hasznos kiegszt informci. A mesenchymalis
eredet tumorok, polypusok diagnzisa megbzhatbb, mint az endoszkppal nyert biopszia szvettani
diagnzisa, s ezltal az esetleges polypectomit szksgtelenn teszi.
3.5. Angiographia
A vascularis eredet gasztroenterolgiai betegsgek igazolsra (pldul hasi angina) nlklzhetetlen.
4. Endoszkpia
Az endoszkpia (tbbfle vizsglat gyjtneve) lehetv teszi az reges szervek bellrl val megtekintst,
biopszia vgzst s egyttal egyes terpis beavatkozsok elvgzst is. Invazv eljrs, s a vizsgl rszrl
is nagy gyakorlatot ignyel. A mszert a vizsgl szemkontroll vagy kpernyre kivettett kp segtsgvel
irnytja, az reges szervek jobb ttekinthetsgt s az elrehaladst levegbefvssal segtve el.
A fels emszttraktus vizsglata (fels pnen- doszkpia) rendszerint a szjreg elzetes helyi rzstelentse
utn (esetleg nyugtat elzetes alkalmazsval), leggyakrabban elretekint endoszkppal zajlik.
A vizsglat nhny perce sorn a nyelcs, a gyomor s a duodenumban a bulbus, kivtelesen a mly duodenum
ttekinthet. Vannak nehezebben vizsglhat rszek (a gyomor fundusa s az angulus mgtti rsz), amelyek
csak mfogssal vizsglhatk, s klnsen kros anatmiai helyzet esetn elfordulhat, hogy kis rszek
felismerhetetlenek maradnak. Vannak egszen vkony endoszkpok, amelyek az orron keresztl vezethetk le.
Ezek a garatot kevsb ingerlik s jobban tolerlhatk.
4. Fels tpcsatorna daganat gyanja a klinikum vagy brmilyen ms kpalkot vizsglat alapjn.
5. A klinikai adatok alapjn ms mdszerekkel nem vagy nehezebben tisztzhat betegsgek (pldul: gastritis,
feklybetegsg).
159
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
A nyelcs-, gyomordaganatok korai stdiumban val felismersnek szinte egyetlen eslye a vletlenszer
felfedezs fels endoszkpia sorn.
4.2.2. Kapszula-endoszkpia
E mdszerrel a jejunum s az ileum nagyobb rsznek vizsglata is lehetsges. A kis lenyelhet henger rejti
magban a felvtelek ksztsre szolgl optikai rendszert, elektronikus egysget, az adatok telemetri- kus
kzlsre szolgl adt s az elektromos tpegysget. A mszer ltal kzvettett kpeket a hasfalra rgztett
vevrendszer fogadja, s elemzskre ksbb kerl sor. Br a vizsglat drga s hosszadalmas, a kapszula-
endoszkpia igen nagy segtsget jelent az ismeretlen eredet vkonyblvrzsek lokalizcijban s okainak
feldertsben.
Ezzel a bonyolult, idignyes s csak anesztziban vgrehajthat technikval azonban az egsz vkonybl
megtekinthet, s operatv endoszkpos beavatkozsok (biopszia, polypectomia, vrzscsillapts) is
vgezhetk.
Indikcija az a tpcsatornai vrzs, amely a negatv eredmny fels pnendoszkpia s als colono- scopia
alapjn minden bizonnyal a kzti terletrl szrmazik. Relatv javallata minden olyan betegsg, amely tbb-
kevsb ms mdszerekkel (a vkonybl radiolgiai vizsglata vagy csupn a fels jejunum vizsglata s onnan
biopszis mintavtel) is vizsglhat, de az endoszkpia potencilis diagnosztikus vagy terpis elnnyel jrhat.
160
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
A siker elfelttele termszetesen a vastagbl tkletes kitiszttsa, amelyre szmos mdszer s javaslat
szletett, a tkletes megoldst taln mg nem talltuk meg. A leggyakoribb elkszts: a vizsglatot megelz
napon csak folyadk folykony telek fogyasztsa, hashajt bevtele, majd a vizsglat reggeln esetleg mg
gygyszeres hashajts, illetve bents.
A colonoscopia technikailag nehz vizsglat, annak ellenre, hogy sikeres vghezvitelre szmos technikai
trkk, ajnls szletett. Mg nehezebb lehet azonban a ltott kp tkletes rtkelse, klnsen a felszn
szintjben marad lapos elvltozsok esetn.
A mszer felvezetse a vizsglat nehezebb s idignyesebb rsze. A mszer lass (minimum 6-7 perc)
kihzsa teremt lehetsget a vastagbl tzetes megszemllsre s a knnyen elnzhet neoplasik
megtallsra.
50 ves kor felett a colonoscopia a colorectalis car- cinoma szrs egyik mdszere.
4.2.6. Endosonographia
Az endoszkpia s az ultrahangvizsglat sszekapcsolsbl szrmazik. Lnyege, hogy az ultrahangos
transzducer az endoszkp vgn helyezkedik el, s ezltal kzvetlenl a vizsglni kvnt rsz kzelbe
helyezhet. A frekvencia nvelsvel az ultrahangos feloldkpessg, rszletgazdagsg nvelhet, br a
mlysgi penetrci rovsra. A vizsglat hatalmas elnye, hogy az emsztrendszer kzvetlen krnyezett, a
felszn alatti rtegeket lehet nagyon pontosan brzolni, s termszetesen md van az endoszkp segtsgvel
anyagvtelre nem csupn a felsznrl, hanem az ultrahang ltal brzolt mlyebb rtegekbl is.
5. Scintigraphia
161
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
A nyelcs, a gyomor, az epehlyag, epet rendszer rlst kvetjk scintigraphival, a mjban haemangioma
megltt bizonytjuk (vr-pool scintig- raphia), illetve biolgiailag aktv daganatok kimutatst teszi lehetv
(somatostatin-scintigraphia). A leu- kocyta-scintigraphia ltalban gyulladst igazol olykor Crohn-betegsg
aktivitst vizsgljuk vele.
6. Laboratriumi vizsglatok
Gyulladsos paramterek. A fehrvrsejtszm, a kvalitatv vrkp, a vrsejtsllyeds s a CRP. Az utbbi a
gyulladsos blbetegsgek kvetsre igen hasznos.
7. Mikrobiolgiai vizsglatok
A gasztroenterolgia s az infektolgia hatalmas terleten fedi t egymst. Vilgszerte szmos gasztro-
enterolgiai vonatkozs fertz betegsg igen sok hallos ldozatot kvetel.
A slyos colitist, olykor szvdmnyknt mjtlyogot okoz Entamoeba histolytica kimutatsa a szkletbl
nehezebb csak mg ki nem hlt, meleg mintbl van r specilisan felkszlt laboratriumoknak eslye. A
gastrointestinalis parazitk, fregpetk kimutatsra rendszerint a szkletmintt vagy analis kapar- kot
hasznlnak vltoz sikerrel.
A gyakori s kellemetlen vgbltji viszketst okoz crnagiliszta (Oxyuris vermicularis) petje legknnyebben
analis kaparkbl mutathat ki. Reggeli felkels utn, de tisztlkods eltt az anusnylst tltsz celluloid
ragasztszalaggal leragasztjuk, majd a ragasztszalaggal gy eltvoltott petket mikroszkp alatt vizsgljuk.
A Giardia lamblia fertzs kzvetlen mdon frissen nyert epbl, kzvetve szerolgiai mdszerekkel mutathat
ki. Epbl magt a krokozt mutatjuk ki mikroszkppal, szkletbl pedig anyagt kmiai reakcival.
Biopszis anyagbl szvettani vizsglattal vagy gynevezett gyors urez mdszerrel. Ugyancsak biop- szis
anyagbl md van a krokoz tenysztsre elssorban rezisztenciavizsglatok elvgzse cljbl. A
biopszis anyagot feldolgoz diagnosztikus mdszerek kzs elnye, hogy az amgy is elvgzend
endoszkpos vizsglatokat egyszer Helicobacter pylori diagnosztikval kiegszteni.
162
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
Urea beath test (UBT). A mdszer lnyege: sznizotppal jellt ureummolekula a gyomorban jelen lv
krokoz urez enzim aktivitsa miatt hasad, a felszabadul sznizotp gy a keringsen t a killegzett
levegbe kerl s mrhet. A vizsglat gyakorlati kivitele egyszer: miutn az izotpot tartalmaz kapszult
kevs gymlcslvel a vizsglt szemly lenyeli, 15 perc mlva a killegzett leveg izotptartalmt megmrjk.
Elnye pontossga, htrnya, hogy drga s elkezels savcskkent gygyszerrel az eredmnyt meghamistja.
A coeliakia diagnzisban kezeletlen betegekben (teht, akik mg nem tartanak ditt) specilis
antitestvizsglatok (gliadin-, szveti transzglutaminz-, endomysiumellenes antitest vizsglatok) segtsget
jelenthetnek.
8. Funkcionlis vizsglatok
A pH-mr mdszerek az emsztrendszer klnbz pontjain a folyamatos mrst teszik lehetv. Rendszerint
24 rs pH-monitorozst vgeznek leggyakrabban a nyelcsben a gastrooesophagealis reflux betegsg
bizonytsra. A vizsglat technikai kivitele: A nyelcs egy vagy (prhuzamosan) tbb pontjra vkony pH-
mr szondt helyeznk el, s a helyi pH-viszonyokat a szondval sszekapcsolt kszlkkel folyamatosan, 24
rn t mrjk. A kapott grbe komputerizlt analzise szolgltatja az eredmnyt. A Bravo-kapszult
endoszkppal a nyelcs nylkahrtyhoz lehet tzni, s a kszlk telemetri- san szolgltat folyamatosan
adatokat a pH-rl. Elnye, hogy nem kell szondt levezetni s a betegnek egy napon t trni, ezltal
fiziolgisabb, htrnya drgasga.
163
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
II. stdium multiplex erosiv laesik, egy vagy tbb hosszanti redt
rintenek, nem krkrsek
Normlis
9.2. Nyelcstumorok
A nyelcs tumoros betegsgeinek diagnosztikjban a hagyomnyos radiolgiai mdszerek mellett az
endoszkpia, a CT, az endosonographia egyarnt fontos szerepet jtszik. Ha a mdszerek alkalmazsa kztt
vannak is tfedsek, mindegyik ms s ms vonatkozsban fontos: a rntgen az inicilis diagnzisban s a
mretmeghatrozsban. Az endoszkpia ugyancsak a nyelsi panaszok oknak tisztzsban s a szvettani
mintavtelben, az endosonographia s a CT pedig a daganat kiterjedsnek, stdiummeghatrozsnak
tisztzsban.
A feklybetegsg klasszikus vezet tnete a felhasi, krlrt, tkezsre tbbnyire szn vagy cskken n.
hsgfjdalom, tovbb a hnyinger. F szvdmnyei a vrzs (haematemesis vagy melaena), a per- foratio
(hirtelen heves hasi fjdalommal s krlrt vagy diffz peritonealis tnetekkel, valamint a pylo- russtenosis
tnetegyttes (lsd ksbb).
164
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
Minden gyomorfeklyes betegen legalbb egyszer, lehetleg a betegsg felismersekor az esetleges korai
gyomorrk kizrsra el kell vgezni az endoszkpos biopszit s a szvettani vizsglatot. A nyomblfekly
esetben a helyzet teljesen eltr a gyomorfeklynl emltettektl. A duodenalis ulcus (5/7. bra) szinte soha nem
malignus (eltekintve nhny kifeklyesedst okoz hasnylmirigytumortl, amelyek felismerse ltalban mr
ms tnetek s morfolgiai jelek alapjn megvalsul). Az endoszkpia s a szvettani vizsglat emiatt nem
ktelez.
9.4. Gastritisek
Gastritis a gyomornylkahrtya klnbz okbl ltrejv gyulladsos betegsge. Leggyakoribb ok a
Helicobacter pylori fertzs, emellett azonban toxikus s immunolgiai okok is szerepet jtszhatnak. A gast-
ritis vagy nem okoz tnetet, vagy a kevs meglv tnet (nyomsrzs, teltsgrzs) nem jellemz. Kivtelt
jelent az erosiv gastritis okozta vrzs. A gastritis diagnzisnak minden esetben szvettaninak kell lennie,
kimondshoz sem a rntgenvizsglat, sem az endoszkpia nem elegend. Termszetesen az anyagvtel
endoszkpos, s maga az endoszpos kp is sok informcival szolgl. jabban high tech mdszerek
alkalmazsval erfesztseket tesznek arra, hogy mr az endoszkpia sorn (real time) az atrophis gastritis
(amely rkmegelz llapot s egyes formiban az anaemia perniciosa oka) diagnzisa kimondhat legyen.
165
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
Korbban ezt a fogalmat nem feklyes dyspepsi- nak neveztk. A lnyege: olyan tarts felhasi fjdalom vagy
diszkomfortrzs, amelynek htterben szervi ok nem mutathat ki. Az llapot htternek tisztzsra
vilgszerte igen sok fels endoszkpos vizsglatot vgeznek negatv eredmnnyel. Emiatt trekszenek ms
diagnosztikus utak alkalmazsra elssorban a felesleges endoszkpos vizsglatok elkerlsre. Az
endoszkpia mellzsben szksg van valamilyen kapaszkodra, segtsgre, s ltalban nagy remnyeket
fztek a Helicobacter pylori non- invazv diagnosztikjhoz, amely rendszerint szero- lgiai vizsglatot jelent.
A test and treat (azaz pozitv eredmny vizsglat utn kezelj) taktika mr nevet is kapott. Hozztartozik
termszetesen ehhez a krdshez, hogy ilyen cselekvsi sor csak akkor alkalmazhat, ha a lakossg kztt a
Helicobacter pylori fertzs gyakorisga nem extrm mrtkben nagy (pldul a fejld orszgok akr 80%-os
fert- zttsge). A msik szempont a beteg kora. Fiatalok kztt a daganatos betegsg ritkbb. Az letkor
emelkedsvel azonban daganat elfordulsa gyakoribb vlik, teht az endoszkpia mellzse veszlyt jelent.
A korhatr a jelenlegi ajnlsok szerint eltr a fejld s fejlett orszgok kztt, s termszetesen befolysolja,
hogy adott fldrajzi rgiban a gyomorcarcino- ma gyakori-e vagy ritka tlagosan azonban 45 ves kor felett
szaporodik.
9.6. Gyomordaganatok
A gyomor jindulat daganata ritka, a tumorok tbbsge rosszindulat, ezek nagy rsze is rk. Ritkbb a
gastrointestinalis stroma tumor (GIST) s a lymphoma. A korai gyomorcarcinoma panaszt nem okoz, legfeljebb
vletlenszeren vrzst. Felfedezse ezrt tbbnyire vletlenszer. Megfelel, egyszer szrmdszer nem
ismeretes.
A panaszok (gyomortji fjdalom, fogys, vrhnys, vashiny, anaemia, a szkletben szlelt occult vrzs)
miatt vgzett endoszkpos vizsglat sorn mr leginkbb csak elrehaladott gyomordaganatot fedeznk fel. A
biopszin kvl a kezels szempontjbl dnt stdiummeghatrozshoz mg rntgen-, endo- sonographis,
ultrahang- s CT-vizsglat is kellhet, a daganat nagysga s mlysgi kiterjedse, nyirokcsom- s tvoli
metastasis megllaptsra.
9.7. Pylorusstenosis-szindrma
E nv alatt sszefoglalan azokat a betegsgeket rtjk, amelyekben a gyomorkimenet krnykn (lehet a
duodenum fels szakaszn is) valamilyen szervi betegsg (leggyakrabban a nyomblfekly hegesedse miatt
kialakul szklet, ritkbban gyomor- vagy has- nylmirigyfej-rk) miatt a tpllk nem tud tovbbjutni. Vezet
tnete az egyre fokozd hnys (feklybetegsgben savas hnys) s a tpllkozs akadlyo- zottsga miatt
fogys. Diagnzisban az endoszkpos/szvettani vizsglat, mrtknek megllaptsa cljbl pedig a
rntgenvizsglat fontos.
Vrhnys (legyen friss piros vagy fekete) s fekete szklet rtse (melaena) ltalban a fels emsztrendszer,
az anusnylson t piros vr rtse (haema- tochesia) pedig az ileum vagy a vastagbl vrzsre utal.
A nem varix eredet fels emsztrendszeri vrzseket a Forrest-fle beosztssal osztlyozzuk (5/3. tblzat)
ennek mind a kezels megvlasztsban, mind pedig a vrzs prognzisban jelentsge van.
166
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
Az occult (tarts vagy gyakran ismtld, legfeljebb szivrg) vrzs kimutatsra is az endoszkpos
mdszerek alkalmasak. Ezek elrhetetlensge vagy kudarc esetn angiographia vagy izotpos mdszerek
ksrelhetk meg.
9.10. Coeliakia
A gabonaflkben lv fehrjvel, a gliadinnal szemben ltrejv intolerancia, amelynek kvetkeztben a
vkonybl boholyzata sorvad, esetleg eltnik, s ezltal a felszv fellet cskken, ami a tpanyagok
felszvdsi zavarhoz, kvetkezmnyes hinyhoz vezet. A betegsg gyermekkorban komoly fejldsi
zavarhoz, felntteken pedig fogyshoz s hinytnetekhez vezet. A vkonybl leggyakoribb krnikus betegsge,
amely tbb-kevsb diffz. Diagnzisban a felszvdsi paramterek vizsglata (szrum-Ca, -vas, -K, -
fehrje, -albumin, -D-vitamin, protrombin), a gli- adinellenes, szveti transzglutaminzellenes, en-
domysiumellenes antitestek vizsglata s a vkony- bl-biopszia szvettani vizsglata dnt.
9.11. Laktzintolerancia
Laktzintoleranciban (veleszletett vagy szerzett mdon, pldul coeliakiban) a vkonybl laktzksz- lete a
kvnatosnl levesebb, ezrt nagyobb mennyisg laktz elfogyasztsa esetn a diszacharid normlis bontsa
nem jhet ltre, s emiatt hasi grcsk, hasmens keletkezik. A lert jelensg szlelse nmagban is elegend
szokott lenni a diagnzishoz, a tnyt azonban hidrognkilgzsi prbval pontostani s szmszersteni lehet.
A perforatio veszlye a betegsg elrehaladsval gyorsan nvekszik, ami miatt a ksn felfedezett ap-
pendicitis e szvdmnye a betegsg hallozst tzszeresre nveli.
A diagnzist elssorban a klinikai jelek alapjn kell felvetnnk, krdses esetben a beteg ismtelt vizsglatval
szre kell venni az egyre slyosbod llapotot.
167
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
A kezdeti tnetek kzl epigastrialis fjdalom, gyo- morrontsszer rzs jellemz, amelyeket sokszor a kezdet
utn nhny rval hnyinger is ksr. A fjdalom hullmzan ersdhet s enyhlhet, de idvel egyre ersebb
s tpusos esetben egyre inkbb az ileo- coecalis rgira lokalizldv vlik. Hemelkeds vagy lz gyakori, de
magas lz inkbb a betegsg ellen szl. Sokszor azonban a betegsg tnetei nem ennyire egyrtelmek.
Idskorban, terhessgben a klasszikus tnetek jelentsen mdosulhatnak a betegsg csak az ilyen esetek
negyedben tpusos lefolys.
Laboratriumi vizsglatok. Specifikus vizsglat egyelre nem ltezik. A fvs-szm emelkedse s a kvalitatv
vrkpben a balra toltsg a gyulladst igazolja. A vizeletledk vizsglatval az esetleg hasonl tneteket okoz
vesekves grcstl vagy pyelonephri- tistl igyeksznk a krkpet elklnteni, appendicitis nem okoz
haematurit vagy leukocyturit. Ugyancsak differencildiagnosztikai szempontbl szksges a kismedence
ngygyszati vizsglata extrauterin gra- vidits, petefszek-kocsnycsavarods, cystaruptura kizrsra.
Hasi s kismedencei UH vgzse szerencss esetben kimutathatja a betegsget (5/8. bra), vagy a tnetek
htterben ll ms krokot tr fel, pldul vesekvet, ovarialis eredet krokot, de negatv lelet nem szl
appendicitis ellen.
A diagnzis teht rszben kizrsos alapon, de leginkbb a panaszok s tnetek idbeli vltozsnak
figyelembevtelvel, az alapos fiziklis vizsglaton alapszik. Elrehaladott esetben mr csak az egyre
elhatalmasod peritonitis jeleit szleljk.
168
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
A natv hasi rntgentvilgts rendszerint megersti a fiziklis jelek alapjn felmerl gyant. Az ultrahang
tovbbi segtsget jelent. Briumos kontrasztanyag alkalmazst kerlni kell.
9.15. Perforatio
Tgabb rtelemben valamilyen reges szervnek a megnylsa, teresztse a perforatio. Szkebb rtelemben
mindezeknek a szerveknek a peritonealis reg fel trtn kilyukadst nevezzk gy. Ha a folyamat nem
nagyon gyors, akkor a szervezet vdekezseknt
a cseplesz krlveszi a perforatio nylst s azt leto- kolja nem jn ltre diffz, az egsz hasregre terjed
peritonitis. Gyors perforatio esetn azonban erre nincs id. Vezet tnete az les, ers fjdalom, amely a
folyamat helytl s kiterjedstl fggen krlrt vagy diffz lehet. Fleg a diffz peritonitis ksrjelensge a
paralyticus ileus, s ilyenkor a tnetek egyttesen lehetnek jelen.
A laboratriumi vizsglatok nem specifikusak, jelents leukocytosis, a vrkp balra toltsga jellemz.
Rntgenvizsglattal a hasri szabad leveg lthat, paralyticus ileus esetn pedig a belekben pang
folyadknvkat ltjuk. Fontos a perforatio helynek megtallsa s oknak tisztzsa mg a mtt eltt.
Felszvd kontrasztanyaggal vgzett als vagy fels passzzs rntgenvizsglat erre alkalmas (hagyomnyos
vagy CT).
Nem roml ltalnos llapot mellett tarts obstipa- tiban organikus szklet jelenlte valszntlen, de
vatossgbl szkletvr-kimutatsi vizsglatot rdemes ismtelten vgezni, s ha brmilyen ok miatt mgis
daganatra gyanakszunk, rdemes kpalkot vizsglatokat vgezni.
Az anamnzis alapjn a betegsg diagnzisa nagy valsznsggel felllthat. Jellemz a hossz id ta val
fennlls, a tbbnyire nem roml ltalnos llapot, az tkezsek ltal provoklt, vastagbl eredet panaszok,
kzlk is leginkbb a hasmens, a jellegzetes pszichs alkat (befelforduls, rendszerint fokozott pedantria).
Trekednnk kell arra, hogy az irritbilis bl szindrma pozitv diagnzis legyen, azaz a tnetek alapjn
llaptsuk meg, ne pedig csak szmos megterhel s drga kpalkot vizsglat negatv eredmnye utn
(kizrsos alapon) merjk kimondani.
Br az irritbilis bl szindrma pozitv diagnzist megknnyt pontrendszerek alkalmazsa nem terjedt el,
gyakorlott orvos szmra a diagnzis rendszerint nem nehz. A szindrma azonban nem jelent vdelmet
ksbbi, ms vastagblbetegsgekkel szemben a panaszok, tnetek, az llapot vltozsa j betegsgre utalhat.
169
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
40 v feletti betegen tarts vagy hossz ideje gyakran visszatr, kellemetlen, de nem elviselhetetlen, bal oldali,
alhasi fjdalom esetn a legvalsznbb diagnzis a diverticulosis, amelyet tbb-kevsb heves gyullads
ksrhet. Slyosabb szvdmnyeket (perforatio, jelents vrzs, heveny gyullads, tlyog) ritkn okoz, ezrt a
panaszok vltozsa, klnsen vrzs esetn mindig lni kell a gyanval, hogy a valdi ok taln nem is a
diverticulum.
A diverticulitis diagnzist a jellegzetes anamnzis s fiziklis jelek (krlrt bal oldali alhasi
nyomsrzkenysg) mellett leginkbb endoszkpis vagy rntgenvizsglat bizonytja. A diverticulitis okozta
szvdmnyeket (pldul tlyogkpzds) legegyszerbben ultrahangvizsglattal, esetleg komputer-tomo-
graphival lehet bizonytani.
Hirtelen kezdet jellemzi: hasi fjdalom, hnys, hasmens, esetleg lz. Az anamnzisben olykor fellelhet a
fertzst kzvett tel (pldul nyron fagylaltksztmnyek vagy egyb tejjel kszlt telek, mint a madrtej,
esetleg kacsatojs).
Infekcis colitis mellett szl, ha a krnyezetben esetleg tbb megbetegeds is elfordul, ha klfldi utazs sorn
kezddik. A betegsg tbbnyire (de nem mindig) hasmenssel, olykor lzzal jr. Bakterilis eredete steril
szklettartlyba vett szkletminta mikrobiolgiai vizsglatval bizonythat. Szmos, a szoksos mikrobiolgiai
mdszerekkel negatvnak bizonyul infekt colitis ltezik. Enyhbb esetekben a mikrobiolgiai eredmny (amely
sokszor negatv) mr a beteg gygyulsa utn rkezik. Kiegszt (morfolgiai) vizsglatok csak elhzd
panaszok esetn indokoltak.
Diagnzisa nehz, nincsenek specifikus tnetei, a betegsg nem nagyon gyakori, ezrt ritkn gondolnak r, s
mindezek miatt gyakoriak a tvedsek, illetve a kelletnl ritkbban van preoperatv diagnzis. Taln
hasznlhat j tancs: ha a hasban valamilyen katasztrfaszer llapotot szlelnk, amelynek nincs igazn j
magyarzata, akkor a lehetsges okok kztt mindig gondoljunk mesenterialis thrombosisra is. A betegsg
tbbnyire vrzst okoz, esetleg paralyticus ile- ushoz is vezethet.
170
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
Extraintestinalis tnetek: erythema nodosum, pyo- derma gangraenosum, iritis, zleti gyullads, hemelkeds is
ksrheti az aktv formt.
Diagnzisa a tneteken alapul gyan utn elssorban a kpalkot mdszereken nyugszik. A hasi UH a kezd
vizsglat, amelyet a lokalizcinak megfelel endoszkpos vizsglat kvet. Egyre gyakrabban helyettesti az
endoszkpit CT-colonographia vagy -enterographia. A gyullads mrtknek vizsglatra olykor leukocyta-
scintigraphia is vgezhet. Az aktivitssal prhuzamosan a CRP-rtk emelkedik az aktivits monitorozsra
alkalmazhat.
Specilis lokalizcija a granulomatosus colitis. A hossz ideje fennll (elzkben ismertetett) tnetek, a
szkelsi panaszok (hasmens, esetleg grcss, srget szkelsi inger) alapjn a betegsg gyanja hamar
felmerl. A rectosigmoidoscopia vgzse nem elegend, mert a jellegzetes morfolgiai elvltozsok tbbnyire a
sigmabltl oralisan tallhatk.
Az endoszkpos biopszia szvettani vizsglata a diagnzis megerstsben rendszerint csak keveset segt,
mivel a pathognomicus elvltozsok a mlyben vannak. A betegsg szvdmnyeknt kialakul sipolyok
vizsglatra a ketts kontraszt rntgenvizsglatok (s korltozott mrtkben a hasi ultrahang) alkalmasak. Az
endoszkpia ilyen szempontbl ritkn informatv.
Ellenrz endoszkpira akkor van szksg, ha a betegsg aktivitsnak megtlse pusztn a klinikai jelek
alapjn bizonytalan, ha a betegsg jellegben megvltozott, vagy akkor, ha tbb mint 10 ves fennlls utn a
potencilis malignizldst szndkozunk vizsglni.
171
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
Jelentsgk leginkbb potencilis malignizl- dsuk lehetsgben van, ezrt szrvizsglatokkal kell keresni
ket. A szrsre alkalmazott mdszereket (szkletvr kimutatsa, endoszkpis, illetve genetikai markerek)
aszerint vlasztjuk meg, hogy fokozott vagy tlagos rizikj egynek szrsrl van-e sz. Az egyszerbb s a
beteg szmra is kevesebb megterhelst jelent sigmoidoscopival viszont az oralisabban keletkez adenomk
vagy akr carcinomk arnylag jelents rsze nem kerl felismersre. A vastagbl endoszkpos vizsglata sorn
felfedezett polypoid kpleteket teljes egszkben el kell tvoltani, mert a kicsp biopszia nem mindig
reprezentlja a teljes szvettani szerkezetet (5/9. bra a, b).
Panaszok s tnetek. Kezdetben sokig nem okoz panaszt a betegnek. Esetleg vres szklet elfordulhat korai
stdiumban is, de a tnetek jelentkezsekor ltalban a betegsg mr elrehaladottabb llapotban van. A
szkelsi rend megvltozsa (szkrekeds s hasmens vltakozsa feltnhet a betegnek), majd tar- tsabb
szkrekeds jelents haspuffadssal, fjdalommal, fogys, anaemizlds, fiziklis vizsglatkor tapinthat hasi
rezisztencia kelti fel a gyant. A peri- toneumra terjeds blperforatit, peritonitist, a mj- metastasisok icterust
okozhatnak.
Megelzs, szrs. A tumor felfedezst kvet kezelse bonyolult, drga s az esetek egy rszben csak az let
meghosszabbtst eredmnyezi, de teljes gygyulst nem, ezrt mg a carcinoma kialakulst megelz
llapotot kell felfedezni, amelyet megtallva a betegsg mg megelzhet. A vastagblrk azon daganatok kz
tartozik, amelyben vannak s ismertek a rkmegelz llapotok, s ezeket a hatkony daganatmegelzs
rdekben keresni lehet s kell is. A daganatkeletkezs rizikjnak fokozdsa az egyes rkmegelz
llapotokban eltr. A kvetkez felsorolsban a rkkeletkezs eslye az igen nagyrl egyre cskken, de mg
az utolsban is emelkedett:
A genetikai hibbl ered familiaris adenomatosus polyposisban a rk eslye az let folyamn 100%, azaz a
daganat a 18-20 v utni letkorban teljes bizonyossggal kialakul.
Hereditaer non-polyposisos colorectalis carcinomban (HNCC, 5/4. tblzat), ami ugyancsak genetikailag
meghatrozott betegsg, a kzeli hozztartozk rkveszlye igen nagy, br nem 100%.
Fokozott vastagblrk-rizikja van a polypos vagy carcinoms betegek els fok hozztartozinak s
ltalban minden 50 v feletti egynnek is.
Mindenkiben, akiben a colorectalis rk keletkezsnek eslye fennll, fokozott mrtkben keresni kell a
rkmegelz llapotot vagy magt a rkot. Ez lehet szervezett (regionlis vagy nemzeti) szrprogramok
keretben, de egyni is, termszetesen elssorban a kezelorvos, de az rintett egyn kezdemnyezsre is.
172
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. FEJEZET A tpcsatorna Papp
Jnos
1. Szvettannal igazolt colorectalis rk hrom hozztartozn, akik kzl legalbb egy a msik kett els fok
rokona. FAP kizrand
Egynileg, nem szrprogram keretben, az alapellts szintjn a colorectalis carcinoma korai felfedezst
szolglja occult vr keresse a szkletben s orvosi vizsglat sorn elvgzend rectalis vizsglat. Ezeket tven
ves kor felett rutinszeren, brmely orvosi vizsglatra jelentkezskor el kell vgezni, illetve ennek fontossgra
a beteg figyelmt fel kell hvni, akkor is, ha csaldjban vastagblrk elfordulsrl nem tud. A negatv
vizsglati eredmny nem kizr, pozitv esetekben a colonoscopit el kell vgezni.
173
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. fejezet - 6. FEJEZET A mj, az
epeutak s a hasnylmirigy
Lonovics Jnos
1. A mj s az epeutak vizsglata
A mj mint a szervezet legnagyobb mirigyes szerve s a mjbl sszeszedd, a Vater-papilln a duo- denumba
szjaz epeutak olyan funkcionlis egysget kpeznek, amelynek megbetegedsei ugyan patogene- tikai s
didaktikai szempontbl elklnlnek egymstl, sok ponton azonban tfedst s olyan sajtos klcsnhatsokat
mutatnak, ami indokolja ezen betegsgek diagnosztikjnak kzs trgyalst: pldul vrusinfekci elidzte
mjparenchyma-krosods okozhat differencildiagnosztikai problmt felvet intrahepa- ticus cholestasist,
ugyanakkor elhzd extrahepati- cus elzrds a mjparenchymt s a portalis keringst slyosan krost
szekunder biliaris cirrhosis kialakulshoz vezethet.
A jobb bordav alatti fjdalom az egyik leggyakoribb panasz. Tompa fjdalmat vlthat ki a mjtok feszlse
akut hepatitis, krnikus mjpangs esetn. Intenzv fjdalommal jrhat a hirtelen kezdd mjpangs (akut jobb
szvfl elgtelensg, Budd-Chiari-szindrma), heveny cholangitis, mjtlyog vagy a mjtokot elr daganat. A
krnikus hepatitisek nagy rszben a fjdalom vagy enyhbb, vagy egyltaln nem jelentkezik.
Lzat okozhat kezdeti szakban a heveny hepatitis. Inkbb jrnak lzzal azonban az epehlyag s az epe- utak
gyulladsos betegsgei, a cholecystitis s a cholangitis klnbz formi. A lz septicus jelleg lehet heveny
gennyes vagy gangraens cholecystitisben, heveny suppurl cholangitisben, mjtlyogban. Lzzal jrhatnak a
mj primer vagy metastasisos daganatai, a mj luese. Idnknt lz jelentkezhet elrehaladott mjcirrhosisban is.
A krnikus cholecystitis s cholan- gitis inkbb subfebrilitassal jrhat. Fleg a choledo- cholithiasishoz trsul
akut suppurl cholangitisre jellemz a fjdalombl, srgasgbl s hidegrzssal
A mj- s az epeutak betegsgeiben igen fontos tnet a srgasg (icterus), amely lehet praehepaticus, hepati- cus
s posthepaticus eredet. Ha a srgasg fjdalommal jr, epekves etiolgira kell gondolnunk, mg a
fjdalmatlanul kialakul srgasg inkbb a mjpa- renchyma megbetegedseire, hepatitisre, fokozott
174
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
haemolysisre vagy az epeutak nem k eredet elzrdsra utal. A fjdalmatlanul kialakul elzrdsos
srgasg leggyakoribb oka malignus betegsg (pancreasdaganat, cholangiocarcinoma, Vater-papilla-carcinoma,
mjkapuban elhelyezked nyirokcsom-megnagyobbods).
A srgasg olyan fontos, szmos ok kvetkeztben kialakul szindrma, amelyet kln szksges trgyalni.
Ugyancsak kln kerl trgyalsra a mjelgtelensg szindrmja, ezen bell a mj vascularis s parenchyms
decompensatijnak diagnosztikus megkzeltse.
1.2. Anamnzis
A mjbetegek anamnzisben klnsen fontos a szeszes italok, a narkotikumok fogyasztsnak, a szexulis
szoksok, a korbban kapott transzfzik ismerete. Ugyancsak fontos az anamnesztikus vrzsek regisztrlsa,
amely lehet portalis hypertensio kvetkezmnye, de eredhet az alvadsi tnyezk parenchymak- rosodsbl
szrmaz hinybl vagy a K-vitamin-fel- szvds elzrds okozta elgtelensgbl. Ki kell krdeznnk a
beteget arra vonatkozan is, hogy szedett-e tartsan cholestasist vagy egyb toxikus mjkrosodst okoz
szereket (pldul anabolikus szteroidok, phenothiazinszrmazkok, hormonlis fogamzsgtlk,
antituberkulotikumok, anesztetikumok, antidepresszns szerek, citosztatikumok, nem szteroid gyulladsgtk,
diuretikumok, methyldopa, propylthiouracil, paraceta- mol), vagy ki volt-e tve mjkrosodst okoz egyb
bntalmaknak (pldul nvnyvd szerek, szntetra- klorid, mjkrosodst okoz gzok vagy gzk).
Tisztznunk kell, hogy szerepelt-e az anamnzis- ben akut hepatitis, bakterilis, gombs, protozoon vagy freg
okozta mjfertzs, terhessgi cholestasis, gyermekkori mjbetegsg.
Sovny beteg vkony hasfaln kirajzoldhatnak a megnagyobbodott epehlyag krvonalai, ami kelzrds
vagy malignus betegsg kvetkeztben alakulhat ki.
Knnyen szrevehetk azonban a mj- s epetbe- tegsgek kvetkeztben kialakul tipikus ltalnos jelek s
elvltozsok. A srgasg pirosas rnyalata (rubin icterus) hepatitis, inkbb srga jellege (flavin icterus)
haemolysis; sttzldes, barns rnyalata (verdin icterus) elzrdsos eredet mellett szl. A hosszan fennll,
nagyfok srgasgban a stt, fekets rnyalat dominl (icterus melas), amely tarts, leginkbb pancreasfej-
carcinoma okozta elzrdsra jellemz. Primer biliaris cirrhosisban szenved betegek bre fak, barnsszrks
rnyalat, az rdes br mr a srgasg eltti peridusban is jellegzetes kaparsi nyomokat tartalmaz, amelyet az
intrahepaticus cholestasis kvetkeztben kialakul brviszkets vlt ki. Primer biliaris cirrhosisban, de egyb
cholestaticus betegsgekben is gyakori xanthelasmk vagy xanthomk megjelense.
A srgasg, mrtktl fggen, kezdetben csak a sclern, esetleg a has brn ltszik, s csak ksbb,
mrtknek fokozdsval terjed ki az egsz brfelletre. A vizsglatot termszetes megvilgtsban kell
elvgezni, mert a srgasg, klnsen a kezdeti szakban mestersges fnyben egyltaln nem vagy csak rosszul
ltszik.
Mjcirrhosisra jellegzetes brelvltozsok a legtbbszr a mellkas ells oldaln a manubrium sterni feletti
terleten s a supraclavicularis rok brn tallhat csillag- vagy pknaevusok (spider naevus), amelyek egy
jellegzetes piros magbl kiindul, sugrirnyba terjed, pklbszeren elgaz hullmos szrakbl ll
brjelensgek, alapjuk artris rtgulat. Amennyiben a csillagnaevusra veglappal nyomst gyakorolunk
(vitropressio), a pklbak elhalvnyulnak, s jl lthatv vlik a kzps artris mag lktetse, amelybl az
veglap-leszorts megszntetse utn jra felteldnek a pklbszer elgazsok.
Ugyancsak mjcirrhosisban szlelhetjk a tenyr s a talp kiemelked domborulatainak pirosas, rzss sznt, az
n. erythema palmare s erythema plantare brjelensgt.
175
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
A mjcirrhosisra jellemz a betegek szrtelensge, a hnaljszr megritkul vagy kihull, a mellkas szrzete gyr
vagy hinyzik, a fanszrzet s a pubes szrzete is megritkul vagy eltnik. Jellegzetes elvltozs lehet a
gynaecomastia, amelyet az antiandrogen hats spiro- nolacton vzhajt kezels fokozhat. A here gyakran
atrophis.
1.3.2. Tapints
Az p mj nem tapinthat, minthogy als szle mg mly belgzsben sem haladja meg az als bordavet. Ha a
mj tapinthatv vlik, az mjmegnagyobbodst vagy diszlokcit jelez. Az anatmiai variciknt szlelt
tapinthat Riedel-lebeny gyakran kros jelensg: mjmegnagyobbods ltszatt keltheti.
A mjat clszer a fekv beteg jobb oldala fell, a beteggel szembefordulva tapintani. A vizsglatot
megknnyti, ha a beteg hasizmait sikerl ellaztani, amit klnbz mfogsokkal, a kt lb felhzsval, a
trdek enyhe hajltsval, a beteg figyelmnek elterelsvel rhetnk el. Krosan ingerlkeny, csiklands beteg
vizsglatnl segthet, ha megkrjk a beteget, hogy kezeit helyezze a mi tapint keznkre.
Helyezzk mindkt keznket a jobb bordav alatti terletre gy, hogy ujjaink begye a kopogtatssal megtlt
mjtompulat als szle alatt legyen (6/1. bra). Enyhe lefel s felfel irnyul nyomst gyakorolva szltsuk fel
a beteget, hogy vegyen be mly levegt. A tapintsra legrzkenyebb ujjbegyeinkkel rzkeljk a lefel mozg
mjat, amint nekitkzik tapint keznknek, ekkor a nyomst cskkentve hagyjuk a mjat tapint ujjaink alatt
lefel siklani. Ezzel a manverrel egy lpsben megtlhetjk a mjszl s a mj ells felletnek llapott,
simasgt vagy egyenet- 6/1. bra. A mj tapintsa lensgt, tmttsgt vagy lgysgt, a mj szlnek tompa
lekerektettsgt vagy lessgt, esetleges rzkenysgt. A normlis mj szle les s puha, fellete sima,
enyhe nyomsrzkenysget mutathat.
A mj tapintsnak egy msik mdszere, hogy bal keznket tenyrrel felfel a beteg al nylva a hts
lumbocostalis szgletre helyezzk, jobb keznkkel pedig a lert mdon vgezzk a mj tapintst. Ezzel a
mdszerrel lehetsgnk nylik arra is, hogy a jobb bordav alatt szlelhet rezisztencit, pldul a
megnagyobbodott vest ballotlva vagy a megnagyobbodott epehlyagot kt tenyernk kz fogva elklntsk
a megnagyobbodott mjtl. ltalban nincs szksg a beteg feje fell val tapintsra (az angol hook- ing
176
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
techniknak nevezi), amikor tapint keznkkel a mellkas fell nylunk a jobb bordav al s prbljuk
megtapintani a mjat.
A normlis mj tapinthatv vlik mly rekeszlls, jobb oldali pleuralis folyadkgylem vagy pneu- mothorax
okozta diszlokci, asthenis alkat vagy gastroenteroptosis esetn.
A zsrmj, az idlt pangsos mj, az alkoholos (finom gbs) cirrhosis, a v. portae vagy v. hepatica idlt
thrombosisa, lymphoid leukaemis infiltrci, rickett- siosis, amyloidosis, schistosomiasis, kala-azar esetn a
mj puha vagy mrskelten rezisztens, nem nyomsrzkeny, ltalban lekerektett szl, egyenletes. Akut jobb
szvfl elgtelensg, akut hepatitis, akut cholangitis, amoebs hepatitis, multiplex mjtlyog esetn a mj
kifejezetten nyomsrzkeny. Steatohe- patitis (alkoholos s nem-alkoholos steatohepatitis, rvidtve NASH
esetn egyarnt) a megnagyobbodott mj a trsul gyullads miatt szintn gyakran nyomsrzkeny.
Postnecroticus cirrhosis vagy elrehaladott portalis cirrhosis, tercier syphilis, carcinomametasta- sis esetn a mj
tmtt s gbs. A rosszidulat primer vagy metastaticus tumorok mellett a jindulat tumorok is gbk
formjban tapinthatk lehetnek. Ugyancsak tapinthatk a mj felsznt kidombort anatmiai elvltozsok,
mint az echinococcus-cysta. A mjmegnagyobbods legkifej ezettebb carcinoma- metastasis s krnikus
myeloid leukaemis infiltrci esetn. A mj rosszindulat daganata kifejezetten re- zisztens, nha egszen
csontkemny lehet.
A mjbetegsgek legnagyobb rsze (krnikus hepatitis, mjcirrhosis, amyloidosis, zsrmj, haemochro- matosis,
trolsi betegsgek stb.) tapintsra teht fjdalmatlan. A mj s az epeutak gyulladsos megbetegedsei (akut
hepatitis, cholangitis, cholecystitis, mjtlyog, ritkn a mjcarcinoma is) kifejezett tapintsi rzkenysggel,
fjdalommal jrnak. Gyorsan bekvetkez mjpangs is fjdalmat okoz.
Tapintssal szlelhet a mj pulzlsa, amely lehet egyirny, tvett pulzci tg hasi aorta vagy aorta-
aneurysma esetn vagy expanzis pulzci, amelyet legtbbszr tricuspidalis insufficientia okoz. A pozitv
vnapulzusnak vagy valdi pulzcinak megfelel jelensg esetn a mj ells s als felszne egyarnt pulzl.
A normlis epehlyag nem tapinthat. A megnagyobbodott, tapinthat epehlyag mindig patolgis elvltozs
kvetkezmnye. Az epehlyag megnagyobbodsa leggyakrabban a ductus cysticus elzrdsa (epek, tumor,
gyulladsos szklet) folytn jn ltre. A kvetkezmnyes epehlyag-megnagyobbodst hydrops vesicae
felleaenek nevezzk. Akut cholecys- titis vagy gyulladsos folyadkgylem elgennyedse (empyema vesicae
felleae) esetn az epehlyag kifejezetten nyomsrzkeny. Az epehlyag gyulladsos betegsgeiben a
nyomsrzkenysg akkor is fennll, ha az epehlyag maga nem tapinthat. Ilyenkor tapint keznkkel a jobb
bordav al nyomulunk, az epehlyag felttelezett helynek megfelelen; gyullads esetn fjdalmassgot
tapasztalhatunk, klnsen akkor, ha a beteget mly belgzsre szltjuk fel. A fjdalmassg olyan mrtk is
lehet, hogy a rekeszizom vdekez sszehzdsa a beteg mly belgzst megszakthatja. Ez az n. Murphy-
jel, amely az epehlyag heveny gyulladsra jellemz. A fjdalom a gyullads mrtknek nvekedsvel
prhuzamosan olyan mrtkben fokozdhat, hogy a hasi izomzat reflex-sszehzdshoz, az n. dfense
kialakulshoz vezethet. A loklis izomvdekezs jelezheti az akut gangraens cholecystitist vagy az annak
perforatija- kor kialakul loklis peritonitist, mg az epehlyag perforatija kvetkeztben kialakul diffz
peritonitis esetn az egsz has deszkakemnny vlik.,
177
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
granulomakpzds
(tuberculosis, sarcoidosis)
hepatitis
steatohepatitis
cirrhosis hepatis
Ritkn tapinthat az epehlyag tumora vagy a kvel telt epehlyag is. Krnikus cholecystitises, zsugorodott
kves epehlyag esetn az epehlyag fala nem p, gy mg epeelfolysi akadlyozottsg kvetkeztben sem
kpes tgulni, gy ltalban nem tapinthat. Amennyiben az epeelfolysi akadlyozottsg p epehlyag mellett
lp fel, az epehlyag az epepangs kvetkeztben fokozatosan kitgul s jl tapinthat. Ez az n. Courvoisier-
tnet; az epehlyag fjdalmatlan megnagyobbodsa egyidej srgasgban pancreascar- cinoma mellett szl.
I. Infekcik
mononucleosis infectiosa, bakterilis sepsis vagy endocarditis, tbc, malaria, leishmaniasis, trypanosomiasis,
vrushepatitis, AIDS, lpabscessus
178
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
I. Autoimmun krkpek
I. A lp keringsi zavarai
I. Vrsvrtest-anomlik
I. A lp infiltratv megbetegedsei
I. Egyb okok
1.3.3. Kopogtats
A mjtompulatot legclszerbben hanyatt fekv betegen hatrozzuk meg. A mindennapi gyakorlatban a
mjtompulat fels s als hatrt hatrozzuk meg gy, hogy a vrhat hatrral prhuzamosan elhelyezett
ujjunkon kopogtatunk (6/2. bra). A mjtompulat fels hatra a td als hatrval egyezik meg, a td les,
nem dobos kopogtatsi hangja a mjtompulat elrse esetn tompv vlik. ltalban elg az abszolt
mjtompulatot meghatrozni (a relatv tompulat efelett 1-2 cm-re helyezkedik el), amely nagyjbl egyenes
vonal, a sternum mellett a 6. borda als szln halad, a medioclavicularis vonalban a 7. borda fels szln, a
hnaljvonalban a 7. borda als szln helyezkedik el. A mjtompulat als hatrnak kopogtatsra akkor van
szksg, ha azt a tapints sorn biztonsggal nem tudjuk meghatrozni. A mjtompulat kopogtatsval
meghatrozhatk a mj alaki, nagysgbeli eltrsei vagy diszlokcija, amelyeket a tapints fejezetben
rszleteztnk.
A mjtompulat eltnse ltalban azt jelenti, hogy a hasregbe leveg kerlt, ami reges szerv perfora- tijt
jelzi. Igen fontos fiziklis jel, amely a perfora- tio legfontosabb diagnosztikus ismrve s egyben mtti
indikcija is. Fontos megjegyezni, hogy perforatio esetn a mjtompulat nem csak ell, hanem a
hnaljvonalban s htul kopogtatva is eltnik. Ha a mjtompulat csak ell tnik el, az ltalban a mj s
rekeszizom kz kerlt kitgult vastagbl kvetkezmnye (Chilaiditi-szindrma: interpositio hepatodia-
179
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
phragmatica) lehet. Kis mennyisg leveg csak ll vagy l beteget vizsglva okozza a mjtompulat
eltnst.
A szabad hasri folyadk (ascites) hatra kopogtatssal meghatrozhat, amely a hton fekv beteg esetben
lefel homor tompulatot ad. A vizsglat nem tl rzkeny, mivel legalbb 1,5-2 liter ascites esetn ad
rtkelhet fiziklis jelet. A szabad hasri folyadkra jellemz, hogy annak a hatra a beteg elforgatsval
vltozik Az angol szakkifejezssel shifting dullness-nek (elmozdul tompulatnak) nevezett jelensget gy
vltjuk ki, hogy pldul a jobb oldalra fordtott betegnl szlelt tompulat a beteg ellenkez oldalra
fordulsakor thelyezdik a beteg bal oldalra. Ngykzlb elhelyezked beteg hast kopogtatva ebben a
helyzetben a has legals rszn (alul) sszegyl kisebb mennyisg ascites is kikopogtathat.
1.3.4. Hallgatdzs
A mj nagysgt a kopogtats s hallgatdzs kombinlsval is megtlhetjk, az n. scratch ausculta- tio
egyesti egy sajtos (kapar) kopogtats s a hallgatdzs elnyeit.
Portalis hypertensio esetn a periumbilicalis kerings fokozdsa kvetkeztben ers ramlsi zrej jelenhet
meg a kldk krl (Cruveilhier-Baumgarten-szindrma). Arterioportalis anastomosisok esetn systolodiastols
zrej hallhat a mj vagy a lp felett. A mj felsznt elr tumor vagy lpinfarctus esetn drzszrej jelenhet
meg.
180
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
Normlis esetben a mj homogn echoszerkezet, als hatra nem haladja meg a bordavet, reflektivit- sa a
vesvel megegyezik. Intrahepaticusan a v. portae s a v. hepatica gai jl megtlhetk; a perifris epe- utak
s az a. hepatica gak kisebbek annl, hogy elklnthetk legyenek. A mjkapuban a portalis trisz (ductus
choledochus, a. hepatica, v. portae) kitnen brzolhat. Az epehlyag 6-8 rnyi hezs utn krte alak,
folyadkkal telt (echomentes), vkony fal kplet formjban brzoldik.
Akut hepatitisben a mj megduzzadhat, reflexija cskkenhet, azonban ezek nem specifikus jelek. Krnikus
hepatitisben az UH-vizsglat segthet a cirrho- sisba val progresszi felismersben, amelynek elrehaladott
formjban durva echostruktra (zsrlerakds esetn fokozott reflexi), egyenetlen mjkontr s splenomegalia
alakul ki. A nagyobb regenercis gcok echoszegny kpletek formjban a hepatocel- lularis carcinomt
utnozhatjk. A portalis color duplex Doppler-technika az esetek zmben alkalmas a portalis hypertensio
okainak (prae-, intra- vagy post- hepaticus) elklntsre, a v. portae, a v. hepatica gak s a lpvna keringsi
zavarainak, rszleges vagy teljes elzrdsnak igazolsra.
A tpusos 2 cm-nl kisebb elvltozsok esetn, tnetmentes betegekben elgsges a fl, ksbb vente vgzett
UH-kontroll. Nagyobb elvltozsok vagy at- pusos kp esetn azonban tovbbi vizsglatok szksgesek.
A malignus daganatok (primer hepatocellularis car- cinoma, cholangiocarcinoma, metastaticus carcino- mk)
UH-kpe nem specifikus, ltalban echosze- gny, solid gcok formjban jelennek meg, de elfordulnak
echods vagy kevert formban is. Sajnlatos mdon a benignus mjelvltozsok (mjsejtadenoma,
haemangioma, foklis nodularis hypeplasia) echo- struktrja hasonl lehet, ezrt a pontos diagnzis fellltsa
leggyakrabban csak clzott mjbiopszia sorn nyert minta hisztolgiai vizsglatval lehetsges.
Az epetrendszer UH-vizsglata sorn a kmentes normlis epehlyag nagy tallati arnnyal vizualizl- hat.
Legtbb problmt kvr beteg vizsglata jelent, de zavarhatja a megtlst nagy mennyisg gz jelenlte is.
Az epehlyag megnagyobbodhat az epeti obstructio rszjelensgeknt. Amennyiben az epehlyag
megnagyobbodst a ductus cysticusba vagy a ductus choledochusba keldtt epek okozza, a jelensget
ltalban elzetes fjdalom, epeklika elzi meg. Az epehlyag fjdalmatlan megnagyobbodsa (Courvoisier-
epehlyag) egyidej srgasgban panc- reascarcinoma okozta obstructio mellett szl. Az UH az epehlyagban
lv kvet nagy biztonsggal (kzel 97%-os pontossggal) brzolja, ltalban intenzv echo s mgttes
hangrnyk formjban (6/4. bra).
181
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
UH-gal jl lthat az epehlyag falnak megvasta- godsa. Az akut gyullads diagnzist a fal megvasta-
godsa mellett annak rtegezettsge, a krnyezetben kialakult oedems sv vagy folyadkgylem tmasztja al.
A fal krlrt, polypoid megvastagodsa gyullads, adenomyomatosis, cholesterinosis, adenoma, papillo- ma
vagy carcinoma kvetkezmnye lehet. A 2 cm-t meghalad tmrj, illetve a krnyez szveteket infiltrl
elvltozsok malignitsra gyansak. Az epeti kvessg csak az esetek kb. 50%-ban mutathat ki. Az epeutak
tgulata jl felismerhet, de az obstructio oka (k, Oddi-sphincter-dysfunctio, az epevezetk vagy a pancreasfej
tumora, kls benyomat) sokszor rejtve marad. Cholecystectomin tesett betegek esetben a mrskelt fok
tgulat normlis jelensg.
Az epeutak daganatos elvltozsai, illetve gyulladsai klnsen kezdeti stdiumban UH-vizsglattal sokszor
nehezen brzoldnak, vagy nem specifikus jeleket (obstructio, krlrt, irregulris epettgulat stb.) mutatnak.
A cholangiocellularis carcinoma perifris s hilaris (Klatskin-tumor) formja eltr echo- kpet ad. A perifris
forma ltalban nagy daganat, knnyebben vizualizlhat. A hilaris forma viszont korn okoz epeti obstructit,
ezrt hamarabb felhvja magra a figyelmet.
Differencildiagnosztikai problmt okozhat az epeutakba kerlt leveg intenzv echja, mely a mgttes
hangrnykkal egytt k kpt utnozhatja.
182
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
Egyb: ismeretlen eredet hasi fjdalom, fogys, cholestasis, ascites vagy pleuralis fluidum, a szrum-
pancreasenzim szint emelkedse, recurrl pancrea- titis, pancreaselgtelensg.
Mivel a diagnosztikus ERCP sorn szlelt eltrsek jelents rszben operatv endoszkpos beavatkozsra is
szksg van, lehetsg szerint csak ennek birtokban vgezznk diagnosztikus vizsglatot is. A Vater-papilla
megtekintse lehetsget ad a papilla morfolgiai eltrsei (pldul tumorok) gyanjnak tisztzsra is. Ha a
papilla makroszkpos kpe s/vagy a tgult vezetkrendszer alapjn felmerl a tumor lehetsge, akkor
endoszkpos sphincterotomit (EST) kveten mintt vesznk a papillbl szvettani rtkelsre.
183
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
Epehlyaggal rendelkez, acalculosus eps fjdalmakban szenved betegekben akkor, ha a laboratriumi vagy
hepatobiliaris scintigraphis vizsglat felveti eperlsi zavar gyanjt.
A leggyakoribb manometris abnormalits az Oddi-sphincter basalis nyoms tartsan emelkedett szintje (> 35
Hgmm), mely Oddi-sphincter-stenosis fennllst igazolja. A ritkbb, de kevsb reproduklhat manometris
eltrsek emelkedett fzikus kontrak- cis amplitdk (>250 Hgmm), a fzikus kontrakcik gyakorisgnak
nvekedse vagy tachyoddia (>12 kontrakci/perc), gyakori retrogrd fzikus kontrakci- s tevkenysg (> 50%
retrogrd peristaltica), inter- mittl (de amylnitrit adsra normalizld) basalis nyomsemelkeds (> 35
Hgmm), cholecystokinin adst kvet hinyz relaxci (paradox vlasz) inkbb Oddi-sphincter-dyskinesisre
jellemzek.
Az ESOM ellenjavallatai az akut pancreatitis, illetve az endoszkpia ismert ltalnos relatv s abszolt
ellenjavallatai. Leggyakoribb szvdmnye a postmano- metris enyhe oedems pancreatitis, melynek
gyakorisga az Oddi-sphincter-dysfunctis betegekben elrheti a 14%-ot. Necrotizl pancreatitis elfordulst
is szleltk Oddi-sphincter-manometrit kveten, gyakorisga 1% alatt van. A vizsglat kapcsn ritkn
cholangi- tist s szeptikus szvdmnyeket is szleltek. A post- manometris szvdmnyek gyakrabban
jelentkeznek Oddi-sphincter-dyskineticus betegekben, klnsen akkor, ha a diagnosztikus eljrst nem kveti
azonnali terpia is endoszkpos papillotomia formjban.
A legfontosabb s leggyakoribb foklis mjelvltozs a metastasis. CT-vel csaknem minden metastasis hipodenz
natv vizsglattal s vrelltsnak megfelelen hiperdenz lesz a kontrasztanyag beadsa utn (6/6. bra).
184
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
A normlis epehlyag a CT-kpeken folyadk den- zits, vkony fal kpletknt mutatkozik, mely a
kontrasztanyagot csak a falban halmozza. A normlis tgassg intrahepaticus epeutak nem brzoldnak, az
extrahepaticus-intrapancreaticus szakasz vkony, folyadktartalm tubularis struktraknt brzoldik.
Az epekvek kimutatsban a CT nem jtszik jelents szerepet (csak a hlyageptl eltr sugrelnye- ls
kvek brzoldnak).
Az MR kitnen jelzi a mj diffz vagy loklis (pldul foklis nodulris hyperplasia) zsros infiltr- cijt,
haemosiderosisban a vas, Wilson-krban a rz lerakdst. MR-angiographia jl hasznlhat a por-
tathrombosis s a portalis hypertensio rtneteinek felismersben. Az MR-vizsglat a legpontosabb mdszer
haemangioma diagnosztizlsra.
Az MRCP sorn kapott kp minsge jelentsen javthat, ha a vizsglatot szekretin adst kveten
megismteljk. E hormon hatsra fokozdik az epe s a pancreasnedv elvlasztsa, ami pontosabb s 6/7. bra.
MRCP: p viszonyok rszletgazdagabb kpeket eredmnyez. Az n. szekre- tinnel rzkenytett MRCP (S-
MRCP) vizsglat sorn a szekrtumkirls dinamikjnak s a duodenumte- lds mrtknek vltozsa
alapjn a pancreas exo- krin funkcijnak jellemzsre is lehetsg nylik.
185
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
186
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
Az akut cholecystitis korai diagnzisra a hepatobi- liaris scintigraphia a hasi UH mellett elsknt vlaszthat
eljrs, amelynek rtkelse sorn azt tapasztalhatjuk, hogy pozitv esetben a normlis tem izotpfelvtel s -
kivlaszts mellett az epehlyag nem tel- dik radiofarmakonnal. A vizsglat szenzitivitsa akut cholecystitis
esetn 95%, specificitsa 90-99%. Az akut cholecystitishez trsul komplett ductus cysticus obstructio (teljesen
hinyz epehlyag-telds) s a krnikus cholecystitis (ksi epehlyag-telds) elklntse az esetek egy
rszben 4, illetve 24 rs felvteleket ignyel.
Posztoperatv llapotokban, choledochotomia, la- paroscopos cholecystectomia utn az esetleges epe- csorgs
kizrsra, illetve kimutatsra is jl alkalmazhat a hepatobiliaris scintigraphia. A radiofarma- kon-kilps ltal
okozott, a mj alatt vagy a choledo- chus mellett megjelen, perzisztl, esetleg nvekv aktivitsreziduum
rzkeny jele a posztoperatv epe- csorgsnak.
1.9.2. Szomatosztatinreceptor-scintigraphia
A 111In-mal jelzett octreotidanalggal vgzett re- ceptor-scintigraphia (octreoscan) alkalmas mindazon kros
folyamatok lokalizlsra, amelyek szomato- sztatinreceptor-dsak. A mj, az epeutak, valamint a pancreas
vonatkozsban leggyakrabban carcinoid s a hasnylmirigy endokrin tumorainak, illetve azok
mjmetastasisainak kimutatsra hasznljk.
2. Laboratriumi vizsglatok
A mjbetegsgek diagnzisnak, differencildiagnosztikjnak s prognzisuk megtlsnek nlklzhetetlen
eszkzei a laboratriumi vizsglatok, amelyek alkalmasak a mjparenchyma-krosods, a mj kivlaszt,
szintetizl, metabolizl tevkenysge, illetve mregtelent kpessge kros eltrseinek megtlsre,
bizonyos funkcionlis krosodsainak kimutatsra, a mjbetegsgek patogenezisben szerepet jtsz rtalmak
markereinek (hepatotrop vrusfertzs markerei, klnbz tumormarkerek, humorlis s cellularis
immunkrosods paramterei) meghatrozsra s a kros mjmkds hatsra kialakul homeostasiszavarok
(hematolgiai, endokrinolgiai, s- s vzhztartsi zavarok, szabad gyk reakcik) kimutatsra.
187
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
A HAV markerei (HAV-Ag s anti-HAV) kzl diagnosztikus rtke az anti-HAV-nak van. A HBV- markerek
kzl a HBsAg, a HBeAg s az anti-HBc az infekci markerei. Az anti-HBe megjelense j prognosztikai jel, a
szerokonverzit jelzi, mg az anti-HBs teljes gygyuls esetn is vekig emelkedett maradhat, a lezajlott
hepatitisre ad informcit. Gygyuls esetn az infekci markerei fokozatosan eliminldnak, komplett
szerokonverzi kvetkezik be anti-HBe-titer emelkedssel. HBsAg perzisztlsa esetn krnikus vrushordoz
(carrier) llapot alakul ki. A HBsAg-hor- dozs krnikus hepatitis jelei nlkl is praecancerosus llapotnak
tekinthet, a primer hepatocellularis carci- noma kialakulsnak veszlye miatt a betegek rendszeres
kontrolllsa (gondozs) indokolt. A HBV-DNS v- ruspartikulum polimerz-lncreakcival kvantitatve
meghatrozhat. A kpiaszm jl tkrzi a vrusszaporods (replikci) mrtkt, s alkalmas az antivirlis
kezels hatkonysgnak vagy a spontn szerokonver- zi tnynek megtlsre. Az HCV-fertzs igazolsra
az anti-HCV RIA-val vagy ELISA-teszttel val meghatrozsa szolgl. Az anti-HCV-pozitivits csak annyit
jelent, hogy a szervezet HCV-vel fertztt. A v- rusreplikci markere azonban a PCR-rel kimutathat
vruspartikulum, azaz a HCV-RNS PCR-pozitivits. Az antivirlis kezels hatkonysgt vagy a szervezet
immunvlasza ltal bekvetkez vruselimincit ugyancsak PCR-reakcival igazoljuk.
188
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
A hepatogen s a cardialis eredet ascites szalmasrga szn, fajslya < 1016, fehrjetartalma < 25 g/l,
leukocytaszm < 0,5 G/l, bakteriolgiailag steril. Rosszindulat betegsg okozta, pancreas vagy infek- cizus
eredet ascites zavaros, esetenknt chylosus (tejszer), fajslya > 1016, fehrjetartalma > 25 g/l, leukocytaszm
> 500 G/l. Malignus eredet ascites esetn a citolgiai (patomorfolgiai) vizsglat, infek- cizus eredetben a
bakteriolgiai vizsglat pozitv lehet, pancreas eredet ascites esetn az amilzaktivits mindig fokozott.
3. Mjbiopszia
A mjbiopszia (percutan mjbiopszia MENGHINI szerint vagy annak UH-vezrelt formja, citolgiai
vizsglatra alkalmas vkonyt-biopszia) invazv vizsglat. Csak abban az esetben vgezzk, ha ms mdszerek
nem adnak megfelel informcit, s a szvettani lelettl elrelps vrhat.
Mjbiopszia kivitelezsekor a beteg jobb kezt feje al helyezve az gy szln fekszik. Elzetes rzstelentst
(1%-os lidocain) kveten a mintavtelt a mjtompulat fels s als szlnek felezpontjn, a kzps
hnaljvonalban vgezzk gy, hogy az intercostalis rsbe az als borda fels szln hatolunk be. A szrcsatorna
helynek tgtsa utn fiziolgis soldattal tlttt fecskendhz erstett Menghini-tvel vgezzk a
mjbiopszit. A beteget felszltjuk, hogy kilgzst kveten tartsa vissza llegzett, ekkor a fecskendben
vkuumot ltestve villmgyors mozdulattal mintegy 3 cm mlysgbe behatolva hirtelen visszahzzuk a tvel
csatlakoztatott fecskendt. Az aspirlt mjhengert formalinban fixlva tovbbtjuk szvettani feldolgozsra.
189
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
Icterusnak nevezzk az epefestk (bilirubin) vrben s szvetekben val felszaporodsa kvetkeztben ltrejv
srga elsznezdst. Subicterus enyhe fok srgasgot jelent, tbbnyire csak a sclern lthat. A bi- lirubin-
anyagcsere zavarnak anatmiai lokalizcija szerint az icterus lehet:
A hepaticus icterus kln csoportjt kpezik a con- genitalis familiaris hyperbilirubinaemik. Gilbert-
szindrmban s Crigler-Najjar-szindrmban domi- nlan indirekt hyperbilirubinaemit tallunk. A Gil- bert-
szindrmban az icterus oka a glukuronil-transz- ferz cskkent funkcija. A tbbnyire fiatal egynek mja
normlis szerkezet; rtalmatlan llapot, kezelst nem ignyel. A diagnzist segti az n. hezsi prba,
melynek hatsra az eleve emelkedett indirekt bilirubin szint megemelkedik. A Crigler-Najjar- szindrma alapja
genetikai defektus, a glukuronil- transzferz hinya. Az I. tpusban szenved gyerekek az els letvben
meghalnak, a II. tpus betegek megrik a felnttkort.
190
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
az UBG-reakci negatv. Rszleges elzrds esetn a szklet csak hypocholis, a vizeletben is lehet
urobilinogn. A cholestaticus enzimek (al- kalikus foszfatz, GGT) szintje azonban mindkt esetben emelkedett.
1. Epekbetegsg.
Az epeutak congenitalis betegsgeiben (atresia, Caroli-betegsg) szenvedk ritkn rik meg a felnttkort. A
gyulladsos betegsgek kzl a primer sclerotizl cholangitis gyakran okoz obstructis icterust, mg az AIDS
induklta cholangiopathiban ez ritkbban fordul el. Kemoterpis kezelsek kapcsn is kialakulhat obstructit
okoz epeti strictura, a malignus betegsgek kzl a cholangiocarcinoma s a Vater-papilla- carcinoma okoz
leggyakrabban elzrdsos srgasgot.
Az epeutakat kls kompresszi rvn elzr malignus betegsgek kzl leggyakrabban a pancreasfej-
carcinoma okoz elzrdsos srgasgot, de ms malignus folyamatokbl ered nyirokcsom-metastasi- sok is
elzrhatjk a choledochust. A gyulladsos betegsgek kzl a pancreatitis a leggyakoribb ok, akut pancreatitis
esetn oedema, pancreaspseudocysta, krnikus pancreatitisben fibroticus, meszes szvet zrja el az
epevezetket.
1. A mjat infiltrl krkpek kzl leggyakoribb a tuberculosis, a sarcoidosis, a lymphoma (fleg Hodgkin-
kr), az extenzv carcinomametastasis, a ritkbb okok kzl az amyloidosis emelhet ki.
2. Az intrahepaticus epeutakat rint krkpek kzl a primer biliaris cirrhosis, a szervtranszplantcin tesett
betegek graft versus host betegsge, a chlorpromazin, chlorpropamid, erythromycin okozta, cholestasissal
jr intrahepaticus epetgyullads emlthet.
4.2. Mjelgtelensg
Amg a mjbetegsgben a parenchymapusztuls s -regenerci egyenslyban van, s amg a v. portae ltal
szlltott vr tfolysi akadlyozottsga nem r el egy kritikus fokot, a mjmkds parenchymsan s
vascularisan kompenzltnak tekinthet. Amennyiben a portalis ramls jelentsen beszkl, s a regenerci a
parenchymapusztulssal nem tud lpst tartani, a mjmkds dekompenzltt vlik. A decompensatio lehet
vascularis, parenchyms s vegyes.
191
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
5. A hasnylmirigy vizsglata
5.1. Panaszok s tnetek
A pancreas gyulladsos betegsgeinek legjellegzetesebb tnete a bal bordav alatti vagy vszeren jelentkez,
htba sugrz fjdalom. A fjdalom mrtke a pancreaskrosods slyossga szerint (enyhe oede- ms
pancreatitis, slyos necrotizl pancreatitis) jelentsen eltr lehet. Az akut biliaris pancreatitis kezddhet
tpusos epeklikval, azonban a fjdalom hamar vszerv vlik, a htba sugrzik, s necrotizl panc- reatitis
esetn olyan slyossg lehet, hogy a kialakul shockllapot miatt akut hasi katasztrfa kpt adja. A
fjdalomhoz hnyinger, hnys, a paralyticus ileus miatt kialakult knz meteorismus stb. trsulhat. Epe- t-
kompresszi vagy kimpactatio miatt icterus, fertztt necrosis esetn lz, septicus szvdmnyek, sokszervi
elgtelensg tnetei jelentkeznek. A vr oxi- genizcijnak romlsa s a vrnyomsess szrks cyanosist,
dyspnot eredmnyez verejtkezssel. A keringsbe jut agresszv enzimek br alatti haematomt, zsrnecrosist
okozhatnak (pldul Cullen-jel a kldk krl). A krnikus pancreatitises fjdalomra jellemz, hogy a
panaszokat tkezs fokozza, klnsen akut re- cidiva esetn a betegek gyakran lve, felhzott trddel vagy
guggolva prblnak olyan testhelyzetet felvenni, hogy a ganglion coeliacumra nehezed nyoms cskkentsvel
enyhtsk a fjdalmat. A maldigestio kvetkeztben az melygs, a teltsgrzs s a puffads (organikus
dyspepsis tnetek) is tkezs utn, fleg a dlutni rkra ersdik. melygs, hnyinger, teltsg- rzs, valdi
tvgytalansg, nagyfok fogys elrehaladott pancreasrkra utalhat. Krnikus pancreatitis- ben az
tvgytalansgot inkbb a fjdalomtl val flelem okozza. Az exokrin funkcizavar slyos krosodsa
nagyfok leromlst, zsrszkletet eredmnyezhet. Az endokrin funkcizavar jeleknt diabetes alakulhat ki
szomjsggal, bsges folyadkfogyasztssal, polyurival, fogyssal. A pancreas endokrin tumorai a termelt
produktumok rvn jellegzetes tneteket okozhatnak: gastrinomban nehezen befolysolhat hasmenssel ksrt
ulcusos fjdalom, insulinomban hypoglykaemis rosszulltek, VIPomban cholerasze- r hasmens
(pancreaticus cholera) jelentkezhet.
192
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
5.2.2. Tapints
A pancreas tapintsa a mly retroperitonealis elhelyezkeds miatt nehz feladat. A lbait felhzva tart, hanyatt
fekv beteg tapintst a pancreas vrhat lefutsa mentn vgezzk kezdetben felletesen, majd egyre
mlyebben tapintva. Akut pancreatitisben az oedems, duzzadt vagy necrotizlt pancreas kifejezetten
nyomsrzkeny, pseudocysta kialakulsa esetn feszes, fluktul rezisztencia vlhat tapinthatv. Krnikus
pancreatitisben inkbb csak recidiva esetn van nyomsrzkenysg. Nagy, tapinthat pancreas- daganat az
inoperabilits jele. Pancreasfej-carcinoma okozta epet-elzrds kvetkeztben a srga betegben tapinthatv
vlik a megnagyobbodott epehlyag (Courvoisier-tnet).
5.2.3. Kopogtats
Kopogtatssal megtlhet a hasi folyadkgylem (cirrhosisos eredet vagy pancreatogen ascites) mrtke.
Meteorismus dobos kopogtatsi hangot ad. Feszes pseudocysta, Courvoisier-epehlyag vagy nagy panc-
reasdaganat fltt tompulat kopogtathat.
5.2.4. Hallgatdzs
Slyos pancreatitisben a reflektorikus paralyticus ileus miatt a blhangok eltnnek (nma has). Pancre- astumor
a duodenumot szktve gyomorrlsi zavart okozhat. Hallgatdzssal szlelhet a szkleten tspriccel zrej,
a kitgult gyomorban a loccsans.
5.3.2. Tumormarkerek
A legjellemzbb tumormarker a CA 19-9, amely a pancreascarcinoma elrehaladott eseteinek 80%-ban pozitv
lehet. A CEA kevsb specifikus marker, rzkenysge 50% alatt van. E tumormarkerek legfbb htrnya az,
193
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
Az S-P teszt esetn a gyomorba, illetve a duode- numba ktlumen (Balzer- vagy Lagerlf-) szondt vezetnk
le, s szekretin, valamint kolecisztokinin oktapeptid iv. adst kveten a gyjttt duodenumnedv volumennek,
bikarbont-, tripszin-, amilz- s lipzaktivitsnak alapjn kvetkeztetnk a pancreas exokrin funkcis
kapacitsra.
A Lundh-teszt sorn az exogn stimulus helyett prbatellel (Lundh-tel) stimulljuk a pancreasszek- rcit.
Az indirekt (terhelses) vizsglatok sorn valamelyik pancreasenzim szubsztrtjt adjuk be szjon keresztl, s a
szubsztrtbonts mrtkbl kvetkeztetnk a hasnylmirigy-funkcira. A gyakorlatban leggyakrabban hasznlt
eljrs a kemnytterhels, a li- piodolprba, a pankreolaurilteszt, a zsrterhels, az NBT-PABA
(paraaminobenzoesav) teszt s a szklet- elasztz-teszt.
5.4.2. UH-vizsglat
Akut pancreatitisben a meteorismus miatt az esetek 30-40%-ban nehz UH-val vizsglni a pancreast. A
pancreas megnagyobbodsa, echoszegny rajzolata, krnyki s tvoli folyadkgylemek, vezetktgulat a
pancreas gyulladsra utal (6/8. bra a, b).
A trsul cholecystolithiasis vagy choledocholi- thiasis igazolsa, illetve a kvetkezmnyes epett- gulat az
etiolgira (biliaris eredet) vonatkozan is rtkes adatokat szolgltathat. Az UH segthet a krnikus pancreatitis
klnbz forminak (krnikus obstructiv pancreatitis s meszesed krnikus hasnylmirigy-gyullads)
vizualizlsban s elklntsben, valamint az etiolgiai jelentsg trsul megbetegedsek (pldul
alkoholos mj-, epekbetegsg) feltrsban. Pancreasrk esetben az UH- vizsglattal echoszegny, hipodenz
gc formjban fedezhet fel a daganat. A hasi UH minimum 1-1,5 cm nagysg elvltozsok felismersre
kpes, a vizsglat szenzitivitst endoluminalis UH segtsgvel fokozhatjuk.
194
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
5.4.3. CT-vizsglat
CT-vizsglattal az UH-kpi elvltozsok pontosabb analzise lehetsges. A pancreas gyulladsos
megbetegedseiben a megnagyobbodott, cskkent denzits pancreas, a megvastagodott pancreastok, a tgult
vezetk s a folyadkgylemek jobban lthatk mg kifejezett gzkpzds esetn is. A kontrasztfo- kozsos,
dinamikus CT alkalmas az oedems s nek- rotizl pancreatitis elklntsre, a necrosis mrtknek
meghatrozsra. Krnikus pancreatitisben a vezetkeltrs, meszeseds s regkpzds, a pa- 6/8. bra a, b.
Akut pancreatitis UH-kpe (a); pancreas- pseudocysta (b)
renchyma denzitsnak megtlse CT-vel is lehetsges, azonban a drga eljrs csak akkor ajnlhat, ha UH-
vizsglattal nem tisztzhatk kellen az elvltozsok. A CT-vizsglat viszont jelenleg az elsdleges mdszer a
hasnylmirigy-carcinoma diagnzisnak fellltsban.
5.4.4. ERCP-vizsglat
Az ERCP jelenleg a legrzkenyebb s legspecifi- kusabb kpalkot eljrs a krnikus pancreatitis
diagnosztikjban, ezrt ezt tekintik a vizsglat aranystandardjnak. A mdszerrel kitnen vizua- lizlhatk a
krnikus pancreatitis slyossgval korrell vezetkeltrsek, kvek s proteindugk (6/9. bra).
195
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. FEJEZET A mj, az epeutak s
a hasnylmirigy Lonovics Jnos
5.4.6. Octreoscan
A pancreas endokrin tumorainak diagnosztikjban a daganatok biolgiailag aktv produktumainak
meghatrozsrl mr volt sz. Ezek felhasznlsval a diagnzis fellltsa arnylag egyszer feladat. A
klinikai gyakorlatban a legnagyobb problmt a tumorok lokalizcija jelenti. Az endokrin tumorok
lokalizcijban az UH-, CT- s MR-eljrsok mellett az egyik leghasznosabb segtsget a
szomatosztatinreceptor- scintigraphia (Octreoscan) jelenti.
5.4.7. PET-vizsglat
A pancreasdaganatok lokalizcijban s dignit- suk meghatrozsban is egyre nagyobb szerepet jtszik a mj
s epet rszben trgyalt, egyelre csak korltozottan hozzfrhet PET-CT-vizsglat.
196
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. fejezet - 7. FEJEZET A
vizeletelvlaszt rendszer Nagy
Judit, Kovcs Tibor, Wittmann Istvn
1. A vizeletelvlaszt rendszer vizsglata
1.1. Panaszok s tnetek
Az anamnzis felvtele sorn a vizeletelvlaszt rendszer betegsgeire utalhatnak a kvetkez tnetek, melyeket
tovbbi krdsekkel kell konkretizlni, illetve a fiziklis, majd a kiegszt vizsglatokkal tisztzni.
1.1.1. Fejfjs
A tarktji fejfjs oka a vesebetegsgekben gyakori hypertonia. Sokszor egyetlen tnete lehet a vesk
megbetegedsnek.
Derktji fjdalommal jr a lumbalis gerinc, az izmok s az idegek betegsgein tl, jobb oldalon: tpu- sosan
akut cholecystitis, atpusosan akut appendicitis, pancreasfejtumor, adnexitis, vastagbltumor, bal oldalon:
lpinfarctus, lpruptura, pancreatitis, pancreas- s vastagbltumor. Az elzrdst okoz k, vralvadk stb.
tovbbhaladsval a fjdalom az ureterek mentn vagy a hlyagban is keletkezhet, illetve ksbb ide lo-
kalizldhat.
1.1.3. Oedema
Akut glomerulonephritiseknl legjellemzbb a ktoldali, szimmetrikus, elssorban periorbitalis oedema
megjelense, mely legkifejezettebb a reggeli rkban. A nephrosis-szindrms betegek oedemja is hasonlan
kezddhet, szimmetrikus, de gyorsan generalizldik. Mivel a megnvekedett mennyisg extravazlis folyadk
szabadon mozoghat az interstitiumban, a nephroticus oedema a test legmlyebb pontjain a legslyosabb;
fennjr betegnl az als vgtagokban, fekve pedig a hton, a sacrumtjon (7/1. bra).
A krnikus veseelgtelensg vgstdiumt nem specifikus, de jellegzetes ltalnos tnetek ksrhetik: spadtsg,
fogys, hnyinger, hnys, vizeletszag lehelet, brbevrzsek.
1.1.4. A vizelet
1.1.4.1. A vizeletrts zavarai
Az ember ltalban nem figyeli, hogy mennyi vizeletet rt, s csak azt veszi szre, ha a vizelet mennyisge
jelentsen megn (polyuria) vagy lecskken, illetve megsznik (oliguria, anuria), vagy ha tl gyakran kell
vizelni (pollakisuria). A helyzetet azonban csak a napi folyadkfelvtel s az rtett vizelet ssz- mennyisgnek
viszonylatban tlhetjk meg.
Normlisan a vizelet mennyisge 1000-2000 ml. Polyurirl beszlnk, ha tbb mint 2000 ml, oliguri- rl, ha
napi 50-400 ml kztti, anurirl, ha kevesebb mint 50 ml naponta.
197
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
7/1. bra. Nephrosis-szindrma: a nephrosis-szindrms beteg jellegzetes generalizlt oedemja b A beteg kpe
az oedemk megsznse utn
A vizelet mennyisgt normlisan az elfogyasztott folyadk mennyisgn kvl leginkbb a vese mkdse, a
vizelet szabad elfolysa s a kls hmrsklet befolysolja (nagy melegben nagy mennyisg folyadk tvozik
az izzadssal perspiratio insensibilis s a lehelettel is). Kros krlmnyek kztt a hnyssal, hasmenssel
elvesztett folyadk mennyisge, hormonhatsok (pldul antidiuretikus hormon) s gygyszerek (pldul
vzhajtk, koffein) nvelik a vizeletrtst, s organikus idegrendszeri betegsgek is befolysolhatjk. A
vizeletrts gyakorisgt dnt mrtkben az egyni szoksok, illetve a hlyagkapacits szabja meg, nk
ltalban ritkbban rtenek vizeletet, mint frfiak.
Normlisan a nappal rtett vizelet mennyisge tbb, mint az jszakai; ha ez az arny megfordul, nycturirl
beszlnk. Ezt leggyakrabban oedemk kirlse okozza, pldul szvelgtelensgben. Kevsb fontos az, hogy
a beteg felkel-e, illetve hnyszor vizel az jszaka folyamn, a legfontosabb az, hogy sszesen mennyit. A
hyperglykaemis cukorbeteg s a diabetes insipidusos is felkel jszaka tbbszr vizelni, de nappal mgis tbbet
rt, a prostatahypertrophis beteg is szmos alkalommal vizel jszaka, de alkalmanknt s sszessgben is
csak igen keveset. Az ivsi knyszerben szenved primer polydypsis pedig fleg napkzben vizel sokat, mert
jszaka nem iszik annyit. Ugyancsak ne tvesszen meg bennnket az esti tlzott folyadkfelvtel, valamint az
este bevett vzhajt miatti jszakai vizeletrtsi knyszer.
Knz, fjdalmas, gyakori vizelsi ingerrel, de kevs, olykor vres vizeletrtssel jr az akut cystitis (cystitis
vesicae urinariae, hlyaghurut) s nha az akut pyelonephritis is.
198
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
Nehezen indul, esetenknt elakad, vkony sugrban rl, majd pedig a vizels befejezse utn, annak megrzse
nlkl elcsepeg a prostatahyperplasis betegek vizelete, amitl ruhzatuk gyakran vizeletszag. (A dysuria
kifejezst nem clszer hasznlni, mert vannak, akik a fjdalmas vizelst rtik alatta, msok a vizelet nehz
indulst.) Nkn a mh lesllyedse (ptosis uteri) okozhat vizeletelcsepegst.
Lefekvst kvet vizelsi knyszer nephroptosis kvetkeztben kialakul intermittl hydronephrosis- ra utal:
az ll helyzetben az ureter megtretse miatti vesepangs lefekvsre olddik, a hlyagba raml vizelet
vizelsi ingert vlt ki.
A normlis vizelet szne vilgostl sttsrgig terjedhet a vizeletben lv urokrmok mennyisgtl fggen, a
szn normlis krlmnyek kztt leginkbb a vizelet koncentrcijtl fgg. Hemokoncent- rci esetn
(exsiccatio, lzas beteg) ezrt sttebb a vizelet egyb ok hinyban is.
Az egszsges vizelet frissen rtve tltsz. lls kzben mukoidok vlhatnak ki benne, ami finom felhszer
zavarosodst okozhat. Savany, lehlt vizeletben a hgysavsk kivlsa fehresszrke zavaroso- dshoz vezet.
Lgos vizeletbl a foszftok csapdhatnak ki, melyek abszorbelhatjk a vizelet termszetes sznt ad
festkeket. Az ilyenkor tglavrss vl ledk (sedimentum lateritium) nem kros. Zavaross vlhat azonban
a vizelet nagy mennyisg genny r- lse esetn is.
Sznvltozst a vizelethez kros krlmnyek miatt kevered anyagok is eredmnyezhetnek. A vizelet vrs,
barna vagy barnsfekets sznt elssorban makroszkpos haematuria okozza (olyan mennyisg vr a
vizeletben, amely mr sznvltozst eredmnyez). A szn a vr mennyisgtl, frissessgtl s attl is fgg,
hogy a vizelet meddig tartzkodik a hgyhlyagban. Ritkbban endogn eredet pigmentek rtse vezet
sznelvltozshoz. A hemoglobin, a mioglo- bin s a porfirinek vrsre vagy barnsvrsre, a bilirubin s a
melanin barnra, barnsfeketre sznezik a vizeletet. telek (pldul ckla, narancs) s gygyszerek (pldul
analgetikumok, hashajtk, citosztatiku- mok, vitaminok stb.) is megvltoztathatjk a vizelet sznt (7/1.
tblzat).
bilirubin barna
melanin barnsfekete
199
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
homogentizinsav
antibiotikumok, barnsfekete
pldul nitrofurantoin
Az egszsges, frissen rtett vizelet szaga jellegzetes, hslevesre emlkeztet, de alig rezhet. A kar-
bamidbl keletkez ammnia bzss teheti a baktriumokkal fertztt gennyes vizeletet. Egyes telek (karfiol,
kelkposzta), gygyszerek (pldul penicillinszrmazkok) jellegzetes illatanyagai is befolysoljk a vizelet
szagt.
1.2. Anamnzis
1.2.1. Elz betegsgek
A korbbi betegsgek kzl elssorban a definitv vesebetegsgeket, majd azokat keressk, melyek kzvetlenl
vagy kzvetve a vesk megbetegedsvel kapcsolatban lehetnek. A vese leggyakoribb megbetegedsei (lsd
ksbb) kzl vascularis s glomerularis krosodst okozhat 1-es vagy 2-es tpus cukorbetegsg, magas
vrnyoms, hasi elhzs. A glomerularis megbetegedsek htterben emellett leggyakrabban immunolgiai
esemnyek llnak, pldul immunkomplexek lerakdsa. Immunkomplexek kpzdhetnek gyulladsos
megbetegedsek (pldul megelz tonsillitis, brgyulladsok) kapcsn, autoimmun megbetegedsekben
(pldul systems lupus erythemato- des, tumorok esetn). Autoimmun betegsgre akkor gyanakodjunk, ha a
vesvel egytt tbb szerv, szervrendszer kzel egyszerre betegedett meg. A tubuloin- terstitiumot direkt
bakterilis gyulladsok, tlrzkenysgi reakcik (pldul gygyszerre), vesetoxikus szerek (bizonyos
analgetikumok, aranysk) krosthatjk.
Tud-e cukorbetegsgrl s/vagy magas vrnyomsrl, ha igen, az mita ll fenn? Az 1-es tpus cukorbetegek
vesebetegsge a kezdet utn minimum 10 vvel ksbb kezddhet, 2-es tpus cukorbetegekben mr a
felismers pillanatban fennllhat veserintettsg; magas vrnyoms lehet a tnete vesebetegsgnek, illetve
hosszan fennll, rosszul kezelt magas vrnyoms nmagban is krosthatja a vest.
Milyen kezelst kap ezek miatt, milyen eredmnynyel (vrcukor-, HbA1C-, vrnyomsrtkek)?
Volt-e mostanban brmilyen infekcija, ha igen, melyek voltak a tnetei, milyen kezelst kapott r,
meggygyult-e?
200
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
Az elmlt idben, a kzelmltban vagy jelenleg egyb szervek betegsgre utal tnetei (brpr, brkitsek,
zleti panaszok) voltak-e vagy vannak-e?
ll-e, llt-e s mikor urolgiai kezels alatt kbetegsg, prostatahyperplasia, daganatok, fejldsi
rendellenessg miatt? Operltk-e e betegsgek miatt, vagy konzervatv kezelst kapott?
Amennyiben a betegnek semmilyen vesebetegsggel sszefggsbe hozhat panasza, tnete, betegsge elzleg
nem volt, akkor is nzzk t legalbb az els alkalommal teljes orvosi dokumentcijt (zrjelentsek,
terhessgi, iskolai, munkahelyi alkalmassgi, katonasg eltti, vrads eltti stb. vizsglati adatok). Ezek az
iratok tartalmazhatnak ugyanis kros vrnyoms- s vizeletleletet, magasabb CN-, kreatinin-, vr-
cukorrtkeket, melyrl a beteg nem tudott, illetve amelynek orvosai vagy a beteg nem tulajdontott
jelentsget.
Szeszes italt fogyaszt-e, mit s milyen mennyisgben, mita? Esetenknt a csaldtagok megkrdezsvel
ellenrizni kell, hogy a bevallott mennyisgnl nem fogyaszt-e tbbet.
Hasznl-e rendszeresen drogokat? A heroin glome- ruluskrosodst okozhat, brmilyen kbtszer intravns
alkalmazsa pedig HIV-fertzssel jrhat.
Nknl mindig meg kell krdezni, hogy terhessgei, szlsei sorn voltak-e komplikcik, melyek magas
vrnyomssal, oedemval s/vagy fehrje- vizelssel trsultak, volt-e terhessgi cukorbetegsge?
Utazott-e malariaendmis vidkre az elmlt idszak alatt? A malaria gyakran okoz vesebetegsget.
rdekldjnk a beteg szexulis letrl. A HIV alarmroz tnetek nlkl vesekrosodst okozhat; gyakran
vltott szexulis partner elsegtheti krnikus hgyti infekci kialakulst.
Milyenek a beteg szocilis krlmnyei? A rossz szocilis krlmnyek kztt lk kztt egyrszt
gyakoribbak a vesebetegsgek, msrszt kevss lehet arra szmtani, hogy a beteg ditjt betartja,
gygyszereit meg tudja venni, megfelel tisztlkodssal a visszatr hgyti infekcik kialakulst meg tudja
akadlyozni.
201
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
A vesebeteg bre uraemiban spadt, kiss duzzadt, barnssrgn pigmentlt (fleg a fnynek kitett helyeken),
sokszor szrazabb, a vrzkenysg miatt purpu- rkkal s suffusikkal tarktott. A gyakori s heves viszkets
miatt hosszanti vakarsi (excoriatis) nyomok lthatk fleg a vgtagokon s a hasfalon. A slyosan
veseelgtelen beteg lesovnyodik, bre ltyg, megereszkedett, tnustalan. Ezeknl a betegeknl nha
subcutan csomk is tapinthatk, melyek dystrophis kalcifikcira utalnak. Az als vgtagokon gyakran
szimmetrikusan purpurk lthatk He- noch-Schnlein-szindrmban s kisebb-nagyobb brbevrzsek egyb
vasculitisekben is.
Fleg sovny betegen a has loklis eldomborodst okozhatjk a jelentsen megnagyobbodott polycysts
vesk. Ascites is elfordulhat, a fleg alkoholos eredet mjcirrhosis gyakran trsul IgA-nephropathival.
Az uraemis beteg vizeletszag. Uraemis com- ban a metabolikus acidosis miatt lgzse Kussmaul tpus, de
nem acetonszag.
1.3.2. Tapints
A vesk bimanulis, cssztatott palpatija. Hton fekv betegnl mindkt vest kln vizsgljuk. A vizsglt
oldalon tegyk annak az oldalnak megfelel keznket htra, a lumbalis tjkra kzvetlenl az utols borda al, a
msikat pedig ezzel szemben, ell a bordav al, az egyenes hasizomtl kiss laterlisan. Krjk a beteget, hogy
mlyeket llegezzen. Ekzben htulrl a bordav alatti terletet megemeljk, s a msik kzzel ellrl mlyen
betapintunk, minden belgzs- sel megprblva az ellrl tapint keznket mlyebbre s mlyebbre a bordav
al cssztatni (7/2. bra).
Tapinthat egszsges vese als plusa sima, tmtt, lekerektett szl rezisztenciaknt csszik be be- lgzsnl
kt keznk kz, s a vese ballotlhat is, azaz a tapints sorn a kt kz segtsgvel htra s elrefel
mozgathat; htulrl lkdsve az ell tapint keznkkel rezzk a vese elmozdulst.
A normlis vese ritkn tapinthat, leginkbb sovny nkn, a jobb oldali gyakrabban kerl szlelsre, mert
kicsit lejjebb helyezkedik el. Tbbnyire csak a sllyedt (ptoticus), az ectopis, a patkvest, illetve a jelentsen
megnagyobbodott vest tudjuk az ismertetett mdszerrel megtallni. Nem tapinthat vese nem zrja ki
veseelvltozsok fennllst. ll helyzetben a ptoticus vese als plust lejjebb talljuk.
202
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
Elklnts. A vese tapintsi ksrletekor szlelt rugalmas, tmtt, a lgzmozgsokat is kvet kplet jobb
oldalon lehet megnagyobbodott mj, Riedel-le- beny, megnagyobbodott epehlyag (hydrops vagy empyema
vesicae felleae), bal oldalon pedig megna- 7/3. bra. A vesetjak tgetsi rzkenysgnek vizsglata
gyobbodott lp is. Sokszor a fiziklis vizsglat elgtelen e szervek elklntsre.
A vese tgetsi rzkenysgnek vizsglata. ll vagy l betegnl keznk ulnaris lvel vagy klbe szortott
kzzel megtgetjk htulrl mindkt vesetjkot (7/3. bra). Az tgetsi rzkenysg elssorban akut
bakterilis gyulladsra (pyelonephritis) vagy vesekre utal. A vizsglatot a gerinc s a lumbalis tjk hasonl
megtgetsvel egytt rtkeljk, mert a derktji fjdalom gyakran mozgsszervi eredet.
1.3.3. Hallgatdzs
Hypertonis betegnl meghallgatjuk az a. renaliso- kat, llva, htulrl ktoldalt a costovertebralis szgletben,
valamint fekv vagy l betegnl ellrl, a fels lumbalis rgiban, mindkt oldalon kzprl kifel haladva a
legals borda alatt. Systols zrej a. renalis stenosis okozta hypertonira gyans, de a zrej meglv stenosis
esetn is csak ritkn hallhat, s az adott rgiban halad szmos r miatt a pozitv lelet is csak vatosan
rtkelend.
203
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
1.4.1. Vizeletvizsglat
Fontos felvilgostst adhat a vese klnbz megbetegedseirl, a rszben a vest is krost
anyagcserezavarokrl (diabetes mellitus, icterus, kszvny stb.) is. A vizelet rutinvizsglata panaszmentesen
elfordul, lappang betegsgekre derthet fnyt.
A vizeletrts krlmnyei nagyfokban befolysoljk azt, hogy a vizeletvizsglat eredmnye mennyire lesz
informatv. ltalnos vizeletvizsglatra kzpsugaras vizeletet vizsglunk. Katterrel csak indokolt esetben
vegynk vizeletmintt, mert kellemetlen, srlst s fertzst is okozhat. Vizeletnyers cljbl csecsemkn
olykor hlyagpunkcit vgznk. Ha nincs szksg gyjttt vizeletre, clszer a reggeli rkban az els vagy
msodik alkalommal frissen rtett n. ran- dom vizeletet vizsglni. A beteget elzetesen fel kell vilgostani a
kzpsugaras vizeletvtel technikjrl.
Nknl menses, hvelygyullads esetn, ha lehet, ne vgezznk vizsglatot. Ha elengedhetetlen, krjk meg a
beteget, hogy a vizeletvizsglat napjn hasznljon hvelytampont. A vizeletrts eltt gondos szappanos
lemosakodst kell vgezni, amennyiben a krlmnyek megengedik. Kzvetlenl a vizeletrts eltt a
nagyajkakat egyik kzzel trjuk fel s tartsuk vgig ebben a helyzetben. A hgycsnyls krli terletet a msik
kzzel ellrl htra 3-4-szer trljk le gyengden hg hipermangnos oldatba mrtott, minden alkalommal
frissen vltott vattval.
Frfiaknl a fitymabrt kell visszahzni s ebben a helyzetben tartani a mintavtel alatt. A hgycsnyls krli
terletet ugyangy tiszttsuk le, mint nknl.
100-200 ml vizeletnek a WC-kagylba rtse utn kell a vizelet felfogsra kapott ednyt (fzpohr, tesztcs)
a vizeletsugrba tartani. Kb. 100 ml vizelet a teljes vizeletvizsglathoz elegend, fajslymrs nlkl mg
kevesebb is elg. Bakterilis vizsglathoz (vizelettenyszts) a vizeletet steril ednybe fogjuk fel, amit utna
dugjval azonnal lezrunk.
Vizeletgyjtshez a gyjts megkezdse eltt a vizsglt szemly hlyagjt rtse ki, majd ezutn a megadott
idtartamon bell (ltalban 4-24 rn t) minden vizelskor vizelett a kiadott ednybe fogja fel, s az id
lejrtakor is prblkozzk mg egyszer az ednybe vizelni. A vizeletet a gyjtsi id alatt htszekrnyben kell
trolni. A gyjtednybe a vizsglattl fggen elzetesen ferttlent- vagy egyb anyagot tesznk.
A lapocskn egy vagy egymstl elklntetten tbb reaktv mez is lehet (multistixek), tbbfle elvltozs
egyttes vizsglatra. A tesztcskokat jl zrd dobozokban, szobahmrskleten troljuk (nem
htszekrnyben!). Napfnytl, htl is vni kell ket. Kivesznk egy cskot a dobozbl, a dobozt utna azonnal
lezrjuk. A cskot a reaktv anyagot nem tartalmaz vgnl fogva kt msodpercre a vizeletbe belemrtjuk,
majd a csk hts felsznt a vize- letes edny peremn lehzzuk a felesleges vizelet eltvoltsra. A cskot
vzszintesen tartva az elrt reakciid eltelte utn a reagensmezk sznelvltozst a doboz oldaln lv
sznsklhoz hasonltjuk, majd az eredmnyt rsban rgztjk. A reakci optimlis leolvassi idpontja a doboz
oldaln fel van tntetve. Egyes diagnosztikai cskok reflexis fotomterrel kvantitatvan kirtkelhetk, e
vizsglat pontossga megkzeltheti a mennyisgi analitikai eljrsokt.
A normlis vizelet vegyhatsa llati fehrjt is tartalmaz tpllkozs esetn savany (pH lt. 5,0-6,0 kztt),
vegetrinusoknl neutrlis vagy enyhn lgos. A pH-t tesztcskkal vagy indiktorpaprral mrjk. Savany
vizeletben hgysav, lgosban foszftok csapdhatnak ki (kkpzds lehetsge). A hgysavcsa- padk
melegtsre, a foszftcsapadk savanytsra felolddik s gy eltnik. Genny okozta zavarossg egyik
beavatkozsra sem vltozik. Renalis tubularis acidosis diagnzishoz, a tubularis mkds elgtelensgnek
tisztzshoz a titrlhat acidits, az ammnium- s bi- karbontrts pontos meghatrozsa szksges.
204
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
A vizelet koncentrltsgnak mrsre hagyomnyos fajslymrt vagy tesztcskot hasznlunk. A faj- slymrt
fggleges helyzet mrhengerbe tett, minimum 100 ml vizeletbe tesszk prget mozdulattal, hogy az edny
falt ne rintse. A fajslyrtket a mszerrl olvassuk le, ahol az eszkzn lv beosztst a vizelet szintje
metszi.
A vizeletfajslyt hagyomnyosan (nem SI egysgben) adjuk meg, ami a valsgos fajsly ezerszerese, egysg
megjellse nlkl: a desztilllt vz fajslya vizeletfajsly-mrvel mrve 1000. Ha a vizelet hmrsklete eltr
az eszkzn feltntetett kalibrcis hmrsklettl (ez ltalban 20 C), hidegben 3 C- onknt egy egysget le
kell vonnunk, melegben hozz kell adnunk az rtkhez.
Ha a vrcukorszint a vesekszb rtkt meghaladja, glukz jelenik meg a vizeletben. A kszbrtk kb. 10
mmol/l, de egynileg vltoz, tovbb terhessgben cskken, elrehaladott cukorbetegsgben fokozdhat is.
Vizeletglukz szlelsekor elssorban diabetes mellitus gyanja merl fel. Normlis vrcukor melletti
glucosuria (renalis glucosuria) veleszletett s szerzett proximalis tubularis zavarokban (pldul Fanconi-
szindrma) szlelhet, de rtalmatlan jelensg is lehet.
1.4.1.6. Vizeletfehrje-vizsglat
A tesztcskkal vgzett fehrjevizsglat is csak tjkoztat jelleg, 25%-os eltrst is szlelhetnk a nedves
kmiai mrsekhez kpest. A tesztcsk elssorban albumint mutat ki; globulinokra, Bence-Jones-fehr- jkre
kevsb vagy egyltaln nem rzkeny. lpoziti- vitst kinin s kininszrmazkok, trimethoprin, a vizelettart
ednybe tett, a vizelet fertzdst akadlyoz kvaterner bzis alap ferttlentszerek okozhatnak.
Vesebetegsgekben meg kell hatroznunk a napi fehrjertst, melynek elengedhetetlen felttele a pontos
vizeletgyjts. Az albumin, illetve a vizelettel rl egyb fehrjefrakcik napi rtsnek meghatrozsbl a
glomerularis kapillris kacs s/vagy a proxi- malis kanyarulatos csatornk krosodsra s annak slyossgra is
lehet kvetkeztetni.
205
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
csatornkat rint) megbetegedsekben dominl a kis molekulatmeg fehrjknek (pldul p 2-mik- roglobulin)
a fiziolgisnl nagyobb mennyisg megjelense a vizeletben, ez az n. tubularis proteinu- ria. Minl
slyosabb a glomerularis szr krosodsa, annl nagyobb molekulatmeg fehrjk mennyisge n meg a
vizeletben. Ha dominl az albumin (illetve a hasonl molekulatmeg fehrjk) mennyisge, szelektv
proteinurirl, ha a nagyobb molekulatmeg fehrjk (pldul IgG, IgM) mennyisge, nem szelektv
proteinurirl beszlnk. Vizeletgyjts hinyban a vizeletben lv fehrje koncentrcijt a kreatinin- hez
viszonytjuk (fehrje-kreatinin hnyados). Lehet csak az albumin mennyisgt is mrni ilyen formban
(albumin-kreatinin hnyados).
A proteinuria sok vesebetegsg velejrja, de elfordul ms okokbl is. Intenzv fizikai munka (pldul
maratoni futs), lzas llapot, st maga a vese tapintsa a vesk megbetegedse nlkl is okozhat tmeneti
(tranziens) proteinurit. Nagyvrkri cardialis dekompenzci is okozhat proteinurit (vns pangs a vesben),
mely a compensatio utn eltnik.
Az orthostaticus proteinuriban fiatal, magas, asthe- nis alkat, kifejezetten lordosisos serdlk 2-3%-ban,
csak lordoticus pozciban (lls, jrs sorn) fehrje jelenik meg a vizeletben, mely fekvsre eltnik.
Mennyisge napi 1 g alatti. ltalban rtatlan jelensg, de az esetek kis rszben enyhe, lappangva kezdd
nephritis-szindrma llhat mgtte.
Tlfolysos proteinuria alakul ki, ha a tlzott mrtkben keletkez s a glomeruluson szabadon tfilt- rld kis
molekulatmeg fehrjk mennyisge meghaladja a proximalis kanyarulatos csatornk visszaszv kapacitst,
e fehrjk ilyenkor kirlnek a vizelettel. Monoklonlis gammopathikban immunglobulinok knny lncai,
bizonyos leukaemikban lizo- zim, rhabdomyolysis esetn mioglobin okozza ezt a proteinuriatpust.
A microalbuminuria tnyt akkor mondhatjuk ki, ha hrom klnbz idpontban vett vizelet kzl legalbb
kett pozitv, mivel az albuminrts fluktucija egyes betegeknl rendkvl nagy. A microalbu- minuria a
szoksos fehrjedetektlsi szrvizsglatokkal nem mutathat ki, csak nagy rzkenysg specifikus
albuminmeghatrozsi eljrsokkal (pldul immunoturbidimetria, RIA). Kimutatsa a korai dia- beteses
nephropathia felismershez szksges, ezrt venknti vizsglata javasolt 1-es tpus diabetesben a diagnzis
fellltsa utni 5. vtl, 2-es tpus diabe- tesben pedig mr a betegsg felismerstl kezdve.
206
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
A vizelettel rtett albumin rtkeit tnteti fel az 7/2. tblzat normlisan, valamint micro- s macroal-
buminuriban. A nk s frfiak kztti klnbsget a frfiak nagyobb izomtmegbl add nagyobb krea-
tininrts okozza.
Semmilyen tesztcskos vizeletvizsglat nem helyettesti. Frissen rtett vizeletet hasznljunk. 5 ml vizeletet 5
percig 1500-as fordulatszmmal centrifuglunk, a fellszt vatosan elntjk, a csbe visszafoly
vizeletcseppel az ledket felrzzuk vagy Pasteur- pipettval sszekeverjk, egy cseppet belle trgylemezre
tesznk, melyre vatosan rejtnk egy fedlemezt. Az ledk vizsglathoz a mikroszkpot sktkrrel, szk
diafragmval s sllyesztett kondenzor- ral lltjuk be; 20-szoros (szksg szerint 40-szeres) nagyts
objektvet s 10-szeres nagyts okulrt hasznlunk. Fziskontraszt-mikroszkp alkalmazsa pontosabb
elemzst tesz lehetv.
Az ledkben sejtes elemek, cilinderek (hengerek) s kristlyok, valamint amorf szemcsk jelenltt vizsgljuk.
A vizeletben kimutathat sejtes elemek vrsvrsejtek, fehrvrsejtek, sarjadzgombk, tubu- laris sejtek,
uroepithelialis sejtek s laphmsejtek, esetleg tumorsejtek s spermiumok.
Az p vrsvrsejtek szablyos kerek alakjuk s ketts kontrjuk alapjn knnyen felismerhetk, a krosodott
n. dysmorph vrsvrtestek azonban mr nehezebben (l. ksbb). A fehrvrsejtek (elssorban neutrophil
granulocytk) kiss nagyobb (10 pm tmrj), granullt citoplazmj, lebenyes magv sejtekknt ismerhetk
fel.
A vizelettel rl kristlyok s amorf szemcsk lgos vagy savany vizeletben kristlyos vagy amorf formban
kicsapd kmiai anyagok. Savany vizeletbl hgysav, amorf urt, kalcium-oxalt, cisztein, leucin, tirozin s
koleszterinkristlyok mutathatk ki. Lgos vizeletben kalcium-foszft, triple foszft (kal- cium-ammnium-
magnzium-trifoszft) s amorf foszftok kristlyosodhatnak ki. Ezek kzl elssorban a hgysav-, a kalcium-
oxalt s a kalcium-foszft kristlyoknak van jelentsge a vesekvessg elklnt diagnosztikjban.
Az ledk vizsglati eredmnynek lersakor a ltott sejteket ltalban sejtszm/nagy nagyts lttr (40-
szeres nagyts) egysgben rjuk le. Ltterenknt 1-2 p vvt s 1-2 fvs egszsges egyn vizeletben is
elfordulhat.
1.4.1.10. Haematuria
Makroszkpos haematuria. A vizeletben olyan sok vrsvrsejt van, hogy a vizelet lthatan piros, barns vagy
fekets szn. A vizeletledk vizsglatval igazoljuk, mert a szneltrst klnbz pigmentek is elidzhetik.
A leggyakoribb eltrseket az 7/1. tblzatban foglaltuk ssze.
207
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
Mikroszkpos haematuria. A kisebb mennyisgben rl vrsvrtestek csak az ledk vizsglatval
fedezhetk fel. A tesztcskok hemoglobin s mioglobin jelenltben is adjk a reakcit, C-vitamin viszont
gtolja, ezrt a vizeletledk mikroszkpos vizsglata a dnt a microhaematuria kimutatsra.
Idbeli megjelens alapjn perzisztl (llandan meglv) vagy idnknt visszatr haematurit klntnk el.
A ksr tnetek szerint a haematuria lehet tnetekkel jr (pldul fjdalommal vesek, gyakori vizelsi
ingerrel akut cystitis esetn) vagy tnetmentes (pldul glomerulonephritisek).
I. Veseparenchyms megbetegedsek
Glomerularis betegsgek
rkld nephropathik
Tubulointerstitialis betegsgek
Vascularis betegsgek
Vesemedence -
Urethra
Eredete szerint a haematuria keletkezhet a vese pa- renchyms megbetegedseibl, a vizeletelvezet rendszer
megbetegedseibl vagy systems vralvadsi zavarokbl. Az utbbi esetben a vrzkenysg mellett a vesk
s/vagy hgyutak megbetegedse is fennllhat.
Az egszsges egynek vizeletben elvtve lthat (ltterenknt max. egy) vrsvrsejtek tbbnyire kros
alakak. Dysmorph s normlis vrsvrtestek kzel azonos arny elfordulsa esetn is mindig felmerl
glomerularis betegsg fennlltnak lehetsge.
Glomerularis megbetegedsek esetn legalbb a vrsvrtestek egy rsze dysmorph: alakjuk, nagysguk s
Hgb-tartalmuk klnbz, a normlis vrs- vrtestektl s egymstl is eltr. Sokszor egyltaln nem
hasonltanak vrsvrsejtre, ezrt gyan esetn clszer minden vizelet alakos elemet megvizsglni a
mikromter mozgatsval, hogy felsznkn lthat-e a vrsvrsejtre jellemz ketts kontr. Glomerularis
208
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
betegsgek esetn a vizelettel rtett vvt-eknek ltalban >75-80%-a dysmorph. A dysmorph vrsvrtes-tek
sajtos formi az acanthocytk, melyek felsznn a tbbszrs membrnkrosods miatt flszer kidom-
borodsok lthatk (Mickey mouse-sejtek). 4-5% acanthocyta jelenlte a vizeletledkben biztosan jelzi
glomerularis megbetegeds fennlltt (7/4. bra).
7/4. bra. a p vrsvrsejtek haematuris, nephrolithia- sisos beteg vizeletledkben. Festetlen vizeletledk
sllyesztett kondenzorral kszlt fnymikroszkpos felvtele
1.4.2. Vrvizsglatok
A szrum Na-, K-, Ca-, P-, kreatinin- s ureaszint- jnek vizsglata minden vesebetegsgben elvgzend. A
nephrosis-szindrms betegekben a szrumsszfe- hrje- s -albuminszint, valamint az sszkoleszterin, az LDL,
a HDL s a trigliceridek vizsglata szksges a diagnzishoz s a kvets sorn is.
A szrum urea- (CN, karbamidnitrogn) vagy krea- tininkoncentrcija a vesefunkci megtlsre csak durva
becslsnek szmt, mert nem tkrzi kellen a GFR-t, klnsen 200 pmol/l alatti s 400 pmol/l feletti
szrumkreatinin-szint esetn (7/5. bra).
A szrumurea szintjt ugyanis a vesefunkci mellett az trend fehrjetartalma, a szervezet hidrltsgi llapota, a
katabolizmus, esetleges mjbetegsg is jelentsen befolysolhatja. Tlzott fehrjebevitel (fehrjben ds trend,
de a fels gastrointestinalis traktus vrzse is), tovbb infekcik, traumk okozta fokozott kata- bolizmus is
jelentsen emelheti a szrum-CN-szintet.
209
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
A szrumkreatinin-meghatrozs elnye, hogy a szervezet kreatininkpzse dnten az izomtmegtl fgg, s
ez viszonylag vltozatlan. Az izomtmeg azonban jelentsen fgg az letkortl, a nemtl, a fizikai aktivitstl
stb., ezrt szles a szrumkreatinin norml tartomnya. Emiatt azutn a szrumkreatinin- szint mg mindig a
norml tartomnyban lehet akr mr jelents GFR-cskkens esetn is, pldul kis sly ids nknl.
Kreatinin helyett endogn szrumfiltrcis marker- knt a cisztatin C meghatrozsa egyelre drgasga miatt
nem terjedt el haznkban.
1. A szervezet folyadk-, elektrolit- s sav-bzis egyenslynak fenntartsa, melynek sorn szablyozza a vz, a
ntrium, a klium, a klorid, a kalcium, a magnzium, a foszft s egyb anyagok kivlasztst.
3. Hormonok s vasoactiv anyagok termelse (pldul renin, a D-vitamin aktv metabolitja, eritropoetin,
prosztaglandinok).
A vesemkds legjobb ltalnos jelzje a glome- rulusfiltrcis rta (GFR), normlrtke egszsges
fiatal felnttekben 90-120 ml/min/1,73 m2. 40 ves kor felett vente 1 ml/min/1,73 m2-rel cskkenhet, br ez
nem mindenkinl kvetkezik be. A GFR rtke emelkedik a terhessg els trimeszterben (kb. 50%- kal),
diabetes mellitus kezdetn, szlvesben s transzplantlt vesben, valamint tlzott fehrjebevitel esetn. rtke
cskken nehz fizikai munka, tkezs, illetve vegetrinus trend esetn.
210
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
A GFR a glomerulusok funkcijt tkrzi, de szoros korrelcit mutat a tubularis funkcival is. Mrsre
legelterjedtebben az endogn kreatinin-clearance-t hasznljuk. Kivitelezse pontos vizeletgyjtst ignyel.
Kplete: C = UV / P
4 rs (n. hidratlt) kreatinin-clearance. Reggel hgyomorral, a hlyag kirtse utn fl ra alatt 1 liter vizet
itatunk meg a beteggel. A vizsglat flidejnl (a 2. ra vgn) vett vrmintbl hatrozzk meg a
szrumkreatinint. A vizsglat alatt brmikor s a vgn is mg kirti a beteg a hlyagjt, s a 4 ra alatt
kpzdtt sszes vizelet mennyisgt pontosan lemrjk a percdiuresis meghatrozshoz, illetve a vize-
letkreatinin meghatrozsra mintt vesznk belle. Ha a 4 rs kreatinin-clearance esetn a vizelet mennyisge
< 500 ml, akkor gyjtsi pontatlansg vagy az elfogyasztott vz retineldsa felttelezhet, s az eredmny
nem rtkelhet. Alacsony diuresis oka lehet mg elzetes szomjazs, exsiccosis, nephro- sis-szindrma,
jelents cardialis decompensatio, ezekben az esetekben a 4 rs clearance elvgzsnek nincs rtelme.
Jelentsen beszklt vesefunkci esetn (szrumkreatinin > 500 pmol/l) mind kreatinin-, mind urea- clearance-
vizsglatot vgznk, s a kett tlagrtkt adjuk meg: (Ckreat + Curea)/2 mdon szmolva. Ennek elmleti alapja
az, hogy ilyenkor a kreatinin-clearance rtke (a tubularis kreatininexkrci miatt) tlbecsli, az urea-clearance
(az urea tubularis reabszorpcija miatt) albecsli a GFR-t, de e kt tnyez kzel kiegyenlti egymst.
A clearance-technikk nehzkessge, hibaforrsai miatt a GFR-t tapasztalati kplet (predikcis egyenlet) alapjn
is megbecslhetjk.
A kplet a referenciatartomnyon belli szrumkre- atinin-szint esetn kzepesen beszklt vesefunkciig (GFR
> 30 ml/min) hasznlhat biztonsggal. Nagyon ids kor, illetve slyos vesekrosods esetn nem alkalmazhat.
A ktfle (egy 6, illetve egy egyszerbb, 4 vlto- zs) MDRD kplettel becslt rtkek igen jl korrellnak az
inulin-clearance-szel mrt GFR-rel. Ennek a kpletnek a hasznlata elssorban referenciatartomny feletti
szrumkreatinin-szint esetn javasolt. A 4 vltozs kplet hasznlata ltalban elegend.
GFR = 186 x (kreatinin x 0,0113)-1154 x (kor)-0203 x x (0,742 ha n) x (1,21 ha fekete rasszhoz tartoz)
211
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
mdszerek (pl. kompenzlt kinetikus s Jaffe s enzimati- kus) esetn a mdostott 4 vltozs MDRD-175
formult hasznljk.
GFR = 175 x (kreatinin x 0,0113)-1154 x (kor)-0 203 x x (0,742 ha n) x (1,21 ha fekete rasszhoz tartoz)
A hazai laboratriumok az alkalmazott kreatinin- mrsi mdszer alapjn kiszmoljk s feltntetik a GFR
rtkt is a szrumkreatinin rtke mellett.
A sokrt tubularis funkcik vizsglatt feloszthatjuk rszben a funkcirt (hatsrt) felels tubulussza- kasz
alapjn (proximalis, illetve distalis funkcik), de szerencssebbnek tnik a klinikai jelentsg alapjn trgyalni a
klnbz vizsglmdszereket.
(ml/min)
5. Veseelgtelensg < 15
Amennyiben a reggeli vizelet spontn fajslya ismtelten 1020 alatti, antidiuretikus hormonnal (ADH) vagy
szomjaztatssal koncentrlsi prbt vgeztethetnk, melyre tbbfle mdszer hasznlhat. Kontraindikci:
szrumkreatinin > 200 pmol/l.
212
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
A vesetubulusok betegsgeiben a vese savanyt s alkalizl (bikarbontkivlaszt) kpessgt s klnbz
ionok frakcionlt kivlasztst is vizsglhatjuk. A vesekreg krosodsa esetn a proximalis kanyaru- latos
csatornk mkdst reprezentl kis molekulatmeg anyagok (P 2-mikroglobulin) vizeletbeli koncentrcija
fokozdik.
7/7. bra. Normlis vese kpe ultrahangos vizsglattal (Fehr Eszter anyagbl)
A vese szerkezete normlisan homogn, echoge- nitsa fokozott lehet akut s krnikus gyulladsban egyarnt.
Gyakorlott radiolgus ltal vgzett ultrahangos vizsglattal nagy biztonsggal elklnthetk a vesekvek a
parenchymameszesedstl, a cystk a tumoroktl s felismerhet a polycysts vese (7/8. bra). A vesemedence
mrskelt (pyelectasia) vagy slyos kitgulsa (hydronephrosis, 7/9. bra) alapjn valsznsthet, hogy a
vizeletelfolys akadlyozott egyik vagy mindkt oldalon, s a vizsglat ki tudja mutatni az obstructit
leggyakrabban okoz kveket is.
7/8. bra. Polycysts vese kpe ultrahangos vizsglattal (Fehr Eszter anyagbl)
213
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
1.5.2. Rntgenvizsglatok
A hasrl kszlt natv rntgenfelvtel tjkozd jelleggel ki tudja mutatni a kt vese elhelyezkedst, alakjt,
nagysgt, a veseparenchymban lv mszlera- kdst (nephrocalcinosis) s a msztartalm kveket.
1.5.3. Veseangiographia
Az eljrs sorn az arteria femoralisbl kattert kell felvezetni az aortba az a. renalisok fl. Az ide
befecskendezett kontrasztanyag kirajzolja a vese artris rendszert. Arteria renalis stenosis, ritkbban throm-
boembolik, vesetumor gyanja esetn alkalmazzuk.
214
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
1.5.4. CT
F indikcis terlete olyan trfoglal folyamatok elklntse, melyeknl az ultrahang nem tud dnteni s
malignitsra gyansak, vese krli abscessus, illetve retroperitonealis elvltozs gyanja. A spirl-CT
elssorban a nagyobb mret veseerek vizsglatra s vesekvek kimutatsra alkalmas.
1.5.5. MR s MR-angiographia
A vese s a hgyutak vizsglatban elssorban mrskelten krosodott vesefunkcij betegekben, jdos
kontrasztanyag rzkenysg esetn, illetve terhesekben CT helyett hasznlhat. MR-angiographia sorn a f
veserkpletek kitnen vizualizlhatk.
A kt vesbe val belpsi id kztti klnbsgbl (normlisan <1 s), a grbe alakjbl, az aktivits
maximumbl, illetve a felezsi idbl tudunk a vesk keringsi viszonyaira, a glomerulus-, tubulusfunkci- ra
s a vizelettranszport dinamikjra kvetkeztetni.
1.6. Vesebiopszia
A glomerulonephritisek differencilsra, ritkbban tubulointerstitialis nephritis, nephrosclerosis diagnzisra
hasznlt invazv mintavtel fnymikroszkpos, immunhisztolgiai s elektronmikroszkpos feldolgozs cljra.
Proteinuria > 1 g/nap, kros vizeletledkkel vagy veseinsufficientia jeleivel (de a vesk nem kisebbek).
215
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
Akut veseelgtelensg elklnt diagnzisra gyors progresszij glomerulonephritis vagy akut interstitialis
nephritis gyanja esetn.
Kontraindikciit tekintve nem egysges az llspont. A legtbben egyetrtenek abban, hogy ne vgezznk
percutan vesebiopszit a kvetkez esetekben:
Vralvadsi zavarban s antikoagulns terpia mellett (de az alvadsi zavar rendezse utn elvgezhet).
Slyos, terpiarezisztens hypertoniban (fontos megemlteni azt a tnyt, hogy a vesebiopszia kockzata, a
fokozott vrzsveszly miatt, mg a belltott hypertonis betegekben is nagyobb).
1. Akut glomerulonephritisek.
3. Nephrosis-szindrma.
4. Oligosymptoms glomerulonephritisek.
5. Krnikus glomerulonephritisek.
Hirtelen kezdet, diffz (azaz gyakorlatilag az sszes glomerulus megbetegedse kvetkezik be), tbbnyire
immunkomplexek ltal okozott glomerulonephritisek. Fleg gyermekekben s fiatal felnttekben lpnek fel.
A vesebetegsg kialakulst bakterilis, vrus- vagy parazitainfekci elzi meg, illetve systems betegsg
(elssorban SLE s Henoch-Schnlein-szindrma) rszeknt is fellphet.
A beteg esetenknt azt szleli, hogy vizelete piros, barna vagy fekete szn (macrohaematuria), illetve tarktji
fejfjsa van (a hirtelen megemelked vrnyoms miatt). A vizelet mennyisge gyakran megke- vesbedhet, s
mindkt oldalon elssorban szem krli vizeny lphet fel, mely a reggeli rkban a legkife- jezettebb.
Az esetek tbb mint felben azonban a tnetek hinyoznak, vagy csak egy-egy lp fel kzlk. SLE-ben az
egyb szervrendszerek rintettsge, Henoch- Schnlein-szindrmban abdominalis fjdalom, arthr- algia,
melaena okozhat panaszokat.
Tpusos posztinfekcis esetben, pldul poststrep- tococcalis glomerulonephritisben a vesetnetek 2-3 httel a
torokgyullads vagy 3-4 httel a brinfekci (pyoderma) utn lpnek fel.
216
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
Fiziklis vizsglat. Ktoldalt a szem krli vizeny, esetenknt derktji, vesetji tgetsi rzkenysg
figyelhet meg. Systems betegsg esetn a brtnetek (SLE: pillangszrny-erythema az arcon, Henoch-
Schnlein-szindrma: ktoldali lbszrpurpurk) jellemzek lehetnek. Mrskelt fok hypertonia fellpse
gyakori.
ltalban akut nephritisknt vagy tnetek nlkl kezdd betegsgek, melyek a megfelel kezels bevezetse
nlkl hetek-hnapok alatt veseelgtelensghez vezetnek. A krkp msik nevt (flholdas
glomerulonephritis) egy jellemz szvettani elvltozstl, a glomerulusok tbb mint 50%-ban megfigyelhet, a
Bowman-tokon bell flholdszeren elhelyezked epithelialis sejtprolifercitl kapta (7/10. bra).
7/10. bra. Gyors progresszij glomerulonephritis fnymikroszkpos szvettani kpe. Flhold a glomerulus
krl (Degrell Pter anyagbl)
A betegsg gyakran mr csak a veseelgtelensg stdiumban okoz tneteket (hnyinger, hnys), melyet
esetenknt arthralgia, myalgia, derktji, illetve hasi fjdalom, fradkonysg, rossz kzrzet elz meg.
Ritkbban akut glomerulonephritis tpusos kpvel kezddik, oligurival, macrohaematurival, hyper- tonival.
Systems betegsgre utal tnetek ritkbban jelentkeznek, ilyen pldul a tdinfiltrci vres k- pettel,
brtnetek, zleti panaszok, lz. Feltnhet az anaemia miatti spadtsg. A vesk ltalban normlis nagysgak
(azaz nem tapinthatk). Hypertonia lehetsges, de nem krjelz.
217
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
Laboratriumi vizsglatok. A vizeletben mikroszkpos, esetenknt makroszkpos haematuria lthat ltalban
mrskelt proteinurival. A legtbb beteg anaemis, sllyedse fokozott, vesefunkcijuk korn beszklt, s
terpia nlkl a vesefunkcis paramterek gyorsan romlanak (a CN s kreatinin emelkedik a szrumban s a
kreatinin-clearance cskken). Szerolgiailag: az immunkomplexek okozta betegsgben SLE-markereket (ANA,
dsDNS elleni antitestek stb.), Streptococcus, illetve egyb fertz gens antignek elleni antitestek (pldul
ASO) titeremelkedst lehet esetenknt kimutatni. A glomerularis basalis membrn elleni antitestek okozta
megbetegedsben ezek az antitestek a keringsben is megtallhatk. A vasculiti- sekre ANCA- (anti-neutrophil
citoplazma antign antitestek) pozitivits jellemz, elssorban a c-ANCA kimutathatsga Wegener-
granulomatosisban.
2.1.1.2. Nephrosis-szindrma
A krkp gyanja a jellegzetes oedema s a vizeletvizsglat alapjn vetdik fel, a diagnzishoz elengedhetetlen
a nagyfok proteinuria (> 3,5 g/nap) s a hy- poproteinaemia, elssorban hypalbuminaemia (szrum- albumin <
35 g/l) kimutatsa. Az esetek > 90%-ban szlelhet hyperlipidaemia, elssorban hypercholeste- rinaemia s -
triglyceridaemia.
A glomerulonephritiseknek ez a fajtja ltalban vletlenl, rutin (szr, alkalmassgi vagy egyb clbl
vgzett) vizeletvizsglat sorn enyhe proteinuria s/vagy haematuria szlelsvel derl ki. Tbbek kztt ezrt
is jelentsek a munkalkalmassgi, iskolai, komplex szrvizsglatok, a gpjrmvezeti engedly kiadshoz,
vradshoz megkvetelt rutinvizsglatok, a terhessg alatti ktelez vizsglatok.
A betegek tbbnyire teljesen panaszmentesek. Idnknt macrohaematuris epizdok lphetnek fel, a beteg a
vizeletelsznezds miatt fordulhat orvoshoz. Az IgA-nephropathis betegek egy rszben fellp akut
infekcikkal (tonsillitis, hgyti s gastrointesti- nalis infekcik) egy idben vagy azokat 1-2 nappal kveten
lp fel a macrohaematuria. Az IgA-nephro- pathia systems betegsgekhez (pldul SLE), cirrhosis hepatishoz,
coeliakihoz, dermatitis herpetiformis- hoz, vesecarcinomhoz s nagyon ritkn egyb krkpekhez is
csatlakozhat.
218
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
A proteinuria ltalban enyhe, tbbnyire 1-3 g/nap. A vizelettel rtett vvt-ek nagy rsze dysmorph. Az emltett
nylkahrtya-infekcikat okoz baktriumok kitenysztse a terpia szempontjbl is fontos.
7/12. bra. IgA-nephropathia immunhisztolgiai kpe. IgA lerakdsa a glomerulus mesangiumban (Degrell
Pter anyagbl)
Az sszes glomerulonephritisforma krnikuss vlhat ksi felismers vagy megfelel kezels hinyban.
A betegek hypertonisak, mrskelt fok vizeleteltrsek (proteinuria s/vagy haematuria), tartsan emelkedett
szrumkreatinin, cskkent kreatinin-clear- ance szlelhet.
219
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
Az 1-es s a 2-es tpus diabetesben kzel hasonl glomerularis elvltozs alakul ki. A betegsg lefolysa alatt
t egymst kvet stdiumot lehet megfigyelni, melyeket elsknt 1-es tpus diabetesben rtak le. A 7/6.
tblzat rzkelteti, hogy az 1-es tpus diabetes diagnzistl (0) kezdve hozzvetleg mikor kell szmtani
az egyes stdiumok fellpsre. A 0, I. s II. stdiumban klinikai rtelemben diabeteses neph- ropathirl nem
beszlhetnk. A II. stdiumban mr tmeneti microalbuminuria megjelenhet, elssorban rosszul belltott
cukoranyagcsere, hgyti infekci, lz esetn. A III. stdiumban kezddik a klinikai neph- ropathia, melyre
tarts microalbuminuria jellemz. A IV. stdiumban fokozdik a proteinuria, vgl nephrosis-szindrma alakul
ki, a GFR cskkenni kezd, a vrnyoms meghaladja a normlis rtket. Az V. stdiumban a veseelgtelensg
vgl uraemi- hoz vezet.
A 2-es tpus diabetes gyakran ksn kerl felismersre, amikor a beteg mr esetleg a nephropathia III. vagy a
IV. stdiumban van.
A GFR (kreatinin-clearance) az els hrom stdiumban emelkedik vagy normlis. Az elbbi gyakran azzal jr,
hogy a szrumkreatinin-szint alacsony, nha mg a normlis rtk als hatra al is cskkenhet (>60 ^mol/l). A
IV. stdiumtl a GFR cskken, ezzel prhuzamosan a szrumkreatinin-szint fokozatosan emelkedik.
A III. stdiumra jellemz microalbuminurit felfedezse utn 12 hten bell mg 2 klnbz alkalommal
vgzett vizsglattal meg kell ersteni. Az idben elkezdett megfelel kezels, elssorban angiotenzin-
konvertl enzim gtl (ACEI-) vagy angiotenzinre- ceptor-blokkol (ARB) stabilizlhatja az llapotot.
8.5. tblzat - 7/6. tblzat. A diabeteses nephropathia (DNP) idbeli lefolysa 1-es
tpus diabetesben
0T T5 10 T 15 T 20 T 25 vek
A macroalbuminuria (> 300 mg/nap albuminrts) rutin mdszerekkel diagnosztizlhat, haematuria glo-
merulonephritis gyanjt veti fel.
Az I-III. stdiumban a vese tmrje megn, a IV. stdiumban normlis, illetve lassan cskken, e vltozsok
ultrahanggal fedezhetk fel, illetve kvethetk. A vese felsznn lthat durva behzdsok krnikus
pyelonephritist, a papillk terletn lthat mszlera- kds papillanecrosist valsznst.
220
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
Az akut tubulointerstitialis nephritisek leggyakoribb formja. Antibiotikumok (penicillin, cephalospo-
rinszrmazkok stb.), diuretikumok (furosemid, thia- zidok), antiepileptikumok, NSAID, allopurinol, interferon
stb. vltjk ki leggyakrabban a tlrzkenysgi reakcit. A gygyszerszeds s a tnetek megjelense kzti id
vltoz lehet.
Lz, ritkbban maculopapulosus brpr, arthralgia s macrohaematuria jellemzi. Nha akut veseelgtelensg
tnetei is fellphetnek.
Gyakori a haematuria, melyet mrskelt proteinuria s tmenetileg eosinophiluria ksrhet. Minden esetben
gyakori az eosinophilia. Akut veseelgtelensg kialakulsa esetn szrum-CN- s kreatininszint-emel- keds,
kreatinin-clearance-cskkens szlelhet.
Egyik gyakori formja az analgetikumok okozta nephropathia. Egyb gygyszerek (pldul ltium, cyclosporin
A), immunolgiai megbetegedsek (pldul SLE, Sjgren-szindrma), leukaemik, lympho- mk, myeloma
multiplex s anyagcsere-rendellenessgek (pldul hypercalcaemia, hypercalciuria, hyper- urikaemia,
hyperuricosuria), nehzfmsk (pldul lom) s krnyezeti toxinok is elidzhetik.
Sokig tnetszegny, gyakran csak enyhe proteinuria s pyuria szlelhet, az utbbi bacteriuria nlkl is
elfordulhat. A vesefunkcik lassan cskkennek, elszr a koncentrlkpessg szkl be, majd a kreati- nin-
clearance kezd cskkenni. A hgtkpessg sokig megtartott.
2.3.1.3. Analgetikum-nephropathia
Bizonyos analgetikumok rendszeres szedse okozza. Elssorban a phenacetinrl, illetve a kevert analge-
tikumksztmnyekrl derlt ki, hogy pontosan nem ismert okokbl egyes szemlyekre vesekrost hatsak.
Magyarorszgon a Dolor s az Antineuralgica tabletta tartalmaz phenacetint, szmos orszgban viszont
phenacetintartalm gygyszer mr nincs forgalomban.
A vesebetegsg els jeleinek kialakulsa eltt a betegek mr vek ta rendszeresen szedik az emltett
gygyszereket, a vesekrosods kb. 3 kg analgetikum (vagy napi 3-4 tabletta 4-5 vig) elfogyasztsa utn
jelentkezik. Az analgetikumszeds oka ltalban fejfjs, zleti panaszok, menstrucis fjdalom, de a
hozzszokst gyakran a tablettk coffein- vagy codeintar- talma okozza.
Sokig tnetszegny, nha tpusos vesekliks roham szlelhet a necroticusan elhalt papilla letrede- zse s a
szvettrmelknek az ureterbe keldse
Korai jel a mrskelt fok anaemia s a koncentrlkpessg beszklse, valamint hypertonia kialakulsa. A
vizeletben kezdetben enyhe proteinuria mutathat ki, idnknt p vvt-ek rtsvel, gyakrabban pyurival, mely
nem mindig jr egytt bacteriu- rival.
a. A vesk tmege cskken, a vertiklis + horizontlis tmr frfiaknl <103 mm, nknl < 96 mm.
221
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
1. Anatmiai lokalizci:
A fels hgyutak infekcii: akut s krnikus, elssorban bakterilis pyelonephritisek, melyeket t- gabb
rtelemben az interstitialis nephritisekhez sorolunk.
Hajlamost tnyez lehet anatmiai rendellenessg a hgyutakban, mely obstructit okoz (pldul strictura,
prostatahypertrophia, k, tumor), valamint szmos alapbetegsg, pldul diabetes melli- tus, immundeficiens
llapot, tovbb a kzelmltban vgzett hgyti eszkzs vizsglat.
Nem kompliklt hgyti infekcik: cystitis, urethritis, komplikci nlkli akut pyelonephritis.
Kompliklt hgyti infekcik: mindkt nemben a komplikl tnyez fennllta esetn szlelt akut s
krnikus pyelonephritis, frfiakban minden hgyti infekci, leggyakrabban a prostatitis.
A hgyti infekcik dnt tbbsgt a blflra baktriumai okozzk, leggyakrabban E. coli. Urethri- tisben s
prostatitisben gyakoriak az atpusos krokozk, Chlamydia trachomatis vagy Mycoplasma trzsek
elfordulsa, melyek csak specilis tenysztsi eljrssal mutathatk ki.
2.4.2. Cystitis
222
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
Tpusos tneteket okoz gyakori vizelsi inger, fjdalmas vizels formjban. Gyakran macrohaemat- uria ksri,
valamint ritkbban suprapubicus fjdalom, nyomsrzkenysg. Hemelkeds ksrheti a tneteket. A
vizeletben pyuria, bacteriuria s haematuria szlelhet.
Frfiaknl a fertzs egyb urogenitalis szerveket is rinthet (prostata, vesicula seminalis, here, mellkhere), ami
miatt azok vizsglata is szksges.
2.4.3. Urethritis
Leggyakrabban nemi rintkezs, illetve eszkzs vizsglatok utn alakul ki, frfiaknl krnikus prostati- tist
ksrhet. Gyakori fjdalmas vizelsi inger, hgycsgs, viszkets jellemzi. Pyurival, bacteriurival jr.
Magas lz, hidegrzs, derktji fjdalom, vesetji tgetsi rzkenysg, hnyinger, hnys, esetleg gyakori
vizelsi inger jellemzi.
Pyuria, bacteriuria, haematuria szlelhet. Ureter- elzrds esetn a vizelet lehet negatv is.
Kpalkot eljrsokkal durvn egyenetlen felszn, egyre jobban megkisebbed vesk lthatk korai ke-
helyelvltozsokkal.
A nephronokbl egyre tbb apr cysta n ki, majd a nephronoktl elklnlve a cystk lassan, de folyamatosan
tovbb nvekszenek. A kezdetben tnetszegny progresszi sorn a vesk hatalmasra duzzadnak, s kzben
gyakorlatilag tnkremennek.
A vesebetegsg els jelei a 20. letv krl mutathatk ki, s ltalban a 40-50. letvre alakul ki a
veseelgtelensg. A megnagyobbodott cystk a krnyez szerveket nyomhatjk, tompa derktji fjdalmat
okozhatnak, mely mozgsra fokozdik. A fjdalom less vlik illetve fokozdik, ha a cystk bevreznek,
megrepednek, befertzdnek. A recidivl als s fels hgyti infekcik gyakoriak s flrevezetk lehetnek.
Nem ritka a vesekvessg, s a betegsg lefolysa sorn gyakorlatilag minden beteg hypertonis lesz.
223
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. FEJEZET A vizeletelvlaszt
rendszer Nagy Judit, Kovcs
Tibor, Wittmann Istvn
Az ultrahangvizsglat korn kimutatja a polycysts veseelvltozst. Gyakran tallhatk cystk a mjban s a
pancreasban is. Colondiverticulumok, kis agyi aneurysmk, szvbillenty-rendellenessgek is elfordulhatnak.
Az autoszomlis dominns rkldst csaldvizsglat, illetve a PKD1 vagy PKD2 gnmutci kimutatsa teszi
ktsgtelenn. Az els vizsglatkor tnetmentes csaldtagokat (a gnmutcis vizsglat hinyban minden
csaldtagot) vente jra meg kell vizsglni ultrahanggal, mert a betegsg atpusosan, nha egszen ksi
letkorban is kezddhet. Rendszeresen kell mrni a vrnyomst, s bacteriurit is kell idszakosan keresni a
vizeletben.
Renovascularis hypertonia. Akkor gondoljunk r, ha a hypertonia hirtelen alakult ki, a beteg 20 vnl fiatalabb
vagy 50 vnl idsebb, ismeretlen okbl akut tdoedema lpett fel, s a betegnek atheroscleroticus rbetegsge
van (pldul coronariasclerosis).
Fiziklis vizsglat sorn az a. renalisok vetlete felett gyakran hallhat zrej. Ultrahangvizsglat a szklet
oldaln kisebb vest tallhat. A renovascularis hypertonia gyanjt captoprilteszttel, sznes Dopplerrel, MR-,
illetve kontrasztanyagos angiographival lehet igazolni.
Leggyakrabban a vese vrelltsi zavara, hypovo- laemia (praerenalis okok), gygyszerek, mrgek (pldul
etilnglikol ivsa) okozta s immunolgiai eredet glomerularis s tubulointerstitialis betegsgek (re- nalis
okok), valamint a vizeletelvezet rendszer obst- ructija (postrenalis ok) idzi el.
A vgstdiumra (uraemia) jellemz klinikai tnetek: fradkonysg, hnyinger, hnys, hasmens, anaemia,
pericarditis, brviszkets, a vizelet mennyisgnek megkevesbedse, paraesthesik, hyperaesthe- sik, csont- s
zleti fjdalmak, mrskelt fok generalizlt oedema, a gondolkods lelassulsa, indokolatlan amenorrhoea s
impotencia. A kezeletlen betegen metabolikus acidosis kifejldse Kussmaul-lgzst okoz (de acetonszag csak
cukorbetegsg egyidej fennllsa mellett rezhet), s a beteg fokozatosan comba kerlve hal meg.
224
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. fejezet - 8. FEJEZET A kltakar
Krpti Sarolta
A kltakarn rtjk a br s fggelkeinek (br, haj s hajas fejbr, szrzet, a krmk s krmgyak, az ajkak,
a lthat nylkahrtyk) egyttest. Elvltozsaik tkrzhetik szmos ms szerv vagy szervrendszer kros
folyamatait is, sokszor ppen a kltakar alapos megfigyelse s vizsglata irnytja figyelmnket a
szervezetben msutt zajl kros elvltozsokra.
Megtekints. A kltakar vizsglata mr a beteggel val tallkozskor megkezddik, de annak egszrl csak a
betegvizsglat azon fzisban tudunk kpet kapni, amikor mr a beteget levetkztettk, hogy az ltala szre nem
vett vagy a szmra panaszt nem okoz, illetve jelentktelennek tartott elvltozsokat is szrevegyk.
A kltakar eltrsei kztt lehetnek akr rosszindulat daganatok (brdaganat vagy bels szervi daganatok
ttte a brn), vrzkenysgi jelek, ismeretlen lz htterben ll brfertzs is. Az elvltozsok lehetnek az
egsz kltakart rintk vagy kisebb terletre korltozdk, szimmetrikusak vagy csak egy-egy, akr egszen
kis terleten mutatkozk. Szimmetrikus brtnetek systems rintettsget, egyes jellegzetes helyen fellp
tnetek kontakt hatst jellnek, a fnynek kitett terleten kialakul brbetegsg fnyrzkenysgre utalhat.
Hajzat. Ritks, hinyos-e a hajzat? Hajhullsrl panaszkod betegnl a hajszlakra gyakorolt vatos simt
hzssal vizsgljuk, hogy kiemelhet-e a hajszl.
Figyeljk meg, hogy van-e hajhiny, ha igen, akkor foltos-e vagy diffz, nkn frfias tpus kopaszods is
kialakulhat. A hajas fejbrt a haj sztvlasztsval, a tarkn a hajzat felemelsvel tekintsk t, gyakran
szlelhetnk korpzst, a hajt kzelben fejtett, a hajszl klnbz magassgaiban a ragasztott serkket
clszeren nagytval keressk.
Macula. Folt, nincs tapinthat szubsztancija a tneteknek. Szne alapjn nhny gyakoribb formja:
Erythema (elnyomhat vrssg, rtgulat) lehet tmeneti (nhny percig vagy rig lthat) vagy
permanens.
Kk: a mongolfolt stabil, a suffusio (ecchymosis, bevrzs) a hemoglobin bomlsa szerint idvel vltoz
szn: kk zldes srga.
225
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Urtica (csalnfolt). Krlrt cutan oedema, rendszerint halvnyan erythems (urtica rubra), ritkbban anaemis
(urtica porcellana). Mly, subcutan oedema esetn a laza ktszveti struktrk mentn krlrt duzzanat.
Dinamikusan (rrl rra) vltozhat.
Hlyag. A bulla 2-3 mm-nl nagyobb, a vesicula (hlyagcsa) 1-2 mm-es nagysg. Tvel megszrva belle
vladk rl.
Purpura. 1-2 mm bevrzs, lehet tapinthat (felletes vasculitis) vagy nem tapinthat (vrzkenysg esetn).
Tumor. Exophyticusan nveked szvettbblet a br felsznn. Ler, morfolgiai fogalom: daganaton kvl,
tbbek kztt pldul granulomatosus gyullads is llhat mgtte. Progresszi s szvetsztess sorn
ulcerldhat.
Az elemi jelensgek teljes spektrumnak megismersre a brgygyszati tanulmnyok sorn kerl sor. A
brtnetek rendszerint az elemi jelensgek kombincii.
Az elvltozsokat azok elhelyezkedsvel, szmval, kiterjedsvel (jellemz mreteit mm-ben vagy cm-ben
szmolva), szlnek jellegzetessgeivel s az elvltozst alkot elemi jelensg vagy jelensgek megadsval
rjuk le.
Meg kell figyelnnk korbbi sebek hegeit, tetovlsokat, a kltakarhoz appliklt dszeket (flbe, orrba,
kldkbe, szemremajkakba stb. illesztett kszereket) s krnykket.
2. Rszletes tnettan
2.1. A br vrssge (erythema)
Elemi jelensge a brn: folt vrs, nyomsra elhalvnyod macula. Lehet rohamokban jelentkez, mskor
napokon, heteken vagy veken t fennll. Nha esemnyekhez kthet (gygyszer bevtele, napfnyhats), a
beteg lehet panaszmentes, vagy szubjektv panaszokat (viszkets, fjdalom) jelez.
Emocionlis (erythema e pudore), alimentaris (pldul alkohol fogyasztsa utn, enzimpolimorfizmus miatt
gyakori keleti npekben), gygyszeres eredet (pldul vazodilattorok, kalciumcsatorna-blokkolk szedse)
stb.
Carcinoid szindrma. Szraz flush, elssorban a gyomor-bl rendszer argentaffin sejtjeibl kiindul, vasoactiv
anyagokat szekretl daganathoz trsul. Nha fnyrzkenysg, a br barns pigmentatija ksri a fnynek
kitett brfelszneken az n. pellagroid tnetek, melyek fokozott serotoninszint, szekunder trip-
tofnanyagcsere-zavar, niacinhiny kvetkezmnyei. Elssorban mjttt esetn kifejezettek a flush-reak- cik.
226
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Periorbitalis oedema ksrheti (bronchialis carci- noid esetben gyakoribb). A vizelet 5-hidroxi-indol- ecetsav-
tartalma megn. A tumort kpalkot eljrsokkal lokalizljuk: CT, szomatosztatinreceptor-scin- tigraphia
(octreoscan).
Mastocytosis. Szraz flush, a hzsejtek prolifer- cija a brben, krlrtan vagy diffzan, esetleg a bels
szervekben is (cutan mastocytosis s systems mastocytosis). A br nyugalmi llapotban lehet tnetmentes,
vagy lthatunk rajta teleangiectasikat, srgsbarna foltokat vagy papulkat. A br megkar- colsval vonalas,
urticariform reakcit tudunk kivltani vagy fokozott, elhzd, n. vrs dermogra- phismust. Diarrhoea a
blfalak beszrtsgt, vrszegnysg a csontvel rintettsgt jelezheti. Benig- nus s malignus (ez utbbi
mindig systems) formi ismertek. Szvettani vizsglattal hzsejt-prolifer- cit szlelnk. A vizelet
hisztamintartalma megnvekedett.
Hyperthyreosis. Az arc flush-reakcijhoz tenyri-talpi verejtkezs trsul, a szem csillog, tgra nylt,
gyakori a riadt tekintet.
Fnyrzkenyt hats gygyszerek (pldul furo- semid, tetracyclinek, sulfonamidok), sok betegen
jelentkezik.
227
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
AR: a. renalis, VR: v. renalis, CS: csigolyatest miatt (ugyanakkor az ultrahang kvet nem mutat!). Els jelknt
gyakran csak a lassan kialakul uraemia tnetei szlelhetk.
8/1. bra. A fnyrzkenysg tneteinek megoszlsa nben s frfiban. A szokvnyos letvitel sorn ersen s
gyengn napfnyexponlt brfelsznek
Pillang-erythema (vespertilio). A beteg fnyrzkeny, napexpozcit kveten g az arc bre. Systems lupus
erythematodesben (SLE) az erythe- ma az orron tvel, orckra kiterjed pr, mely szabadon hagyja a
szemldk alatti s az als ajak s az ll kztti, valamint az ll alatti znt. SLE-ben szenved beteg arcbre
lehet tnetmentes is, vagy discoid lupus erythematodes (DLE), szubakut cutan lupus erythematodes (SCLE)
tneteit is hordozhatja
8/2. bra. Napfny provoklta erythema jellegzetes megoszlsa lupus erythematodesben (a kz ujjain,
dominlan az zletek kztt)
228
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
8/3. bra. Pillang-erythema az orron, az orckon, a szemhj szln. SLE irnyban ki kell vizsglni a beteget
Heliotrop erythema. Dermatomyositisben ltjuk. Jellemzje a periorbitalis vagy fels szemhjra lokalizld
(heliotrop), lividvrs erythema, melyhez a fels szemhj oedemja trsul. A vrssg az egsz arcra
kiterjedhet, gyakran folytatdik a dekoltzsban, a homlokon, a nyakon, a karon, mskor igen diszkrt marad. A
kzfej kiszletei felett livid erythema vagy erythems, atrophis papulk (Gottron-papulk). A trd s a knyk
felett diszkrt erythema, a hmls gyakori. Izomfjdalom s gyengesg ksri. Paraneo- plasticus s
tdfibrosissal trsul krformkban az izom nem mindig rintett (amyopathis krformk) (8/5., 8/6., 8/7.
bra).
8/4. bra. SLE. Az egsz arcon erythema, hmls. Jellemz az ajakkontron tnyl cheilitis (8/2., 8/3., 8/4.
bra). Lsd az immunbetegsgek fejezetben.
Pellagra-erythema (pelle agra = szraz br). Niacin (nikotinsav) hinyban a fnyexponlt brrgikban a br
oedems, vrs, hml, majd hyperpigmentlt lesz. A krkpnek jellemzje a barnsvrs brszn, mely az
arcon, a dekoltzsban, a vgtagok fedetlen felsznein is kialakul. A valdi vitaminhiny ritka, az n. pellagroid
forma alultplltsghoz, leggyakrabban alkoholos mjkrosodshoz trsul.
Bohcpr. Mindkt oldalon az orck felett perzisz- tl vrs folt (8/8. bra). Fnyrzkenysg kizrhat.
Htterben szvbillenty-betegsget keressnk (mitralis rzsa).
229
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Plethora. Az arc s a nyak bre stt kkesvrs, az elsznezds mrskelt ingadozst mutat, gyakran te-
leangiectasik is lthatk. Htterben polycythaemia, hypertonia llhat. Ha dobverujjak (Hippokratsz-uj- jak)
is lthatk, tdbetegsgre (bronchiectasia, daganatok, krnikus tdelgtelensg) vagy szvbetegsgre (vitium,
endocarditis), mjbetegsgre (cirrhosis, krnikus hepatitis) gondoljunk.
Rubeosis diabeticorum. Pangs az arc dermalis kisereiben, leginkbb nem rendezett anyagcsere-llapotban. A
cukorbetegsg megfelel belltsval javul. Alkohol s kv fogyasztsa provoklja, s ekzben flush-jelensg
is fellphet.
Rosacea, stadium erythematosum. Kzpkor frfiakon s nkn, kezdetben az arcon centrofacialisan recurrl,
majd stabilizld vrssg kpzdik. Ebben a stdiumban esetenknt mr a borvrs orr tnett is ltni,
majd szimmetrikus, krnikus, papulo- pustulosus gyullads, rtgulatok alakulnak ki. Frfiakon vek alatt az orr
ktszveti hyperplasijval jr n. rhinophyma (Cyrano-orr) trsulhat az veken t fennll folyamathoz.
Ismeretlen etiolgij krkp, htterben gyakoriak a gastrointestinalis zavarok (cholecystitis, gastritis, GERD).
8/5. bra. Fnyrzkenyek a dermatomyositisben szenved betegek is. Jellegzetes a szem krli oedems
erythema livid rnyalata (lilac ring). A kzhton a kiszletek felett lthatk hasonl tnetek (n. Gottron-
papulk)
Vena cava superior szindrma. A fejen s a nyakon oedema s livid erythema (8/9. bra). A mediastinais
rgiban zajl trszkt folyamat okozza. A mellkason rtgulatok ksrhetik.
230
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
8/7. bra. Facialis erythemk differencildiagnzisa (fnyrzkeny krkpek). A seborrhoes dermatitist a hideg
tli id jelentsen rontja
8/8. bra. Bohcpr: Az ids nbeteg mindkt orcjn krlrt, perzisztl brpr billentyelgtelensg jele
Tbb betegsg tnete lehet, oka leggyakrabban fokozott perifris vrbsg. Krnikus tdbetegsgeket, nagy
perctrfogattal jr szvbetegsgeket, bels szervi tumorokat, autoimmun krkpeket ksrhet, mint pldul
gyulladsos blbetegsg, rheumatoid arthritis, SLE (itt az ujjakon, fleg az ujjbegyeken kifejezettebb a
vrssg), Raynaud-szindrma, scleroderma (ujjbegyi anaemival).
231
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
8/9. bra. Vena cava superior szindrma fiatal frfi betegben: a tdtumorhoz a kompresszi miatt a vena cava
superiorban szervlt thrombus trsult. Hnapokon t allergia miatt kezeltk az arc vrs duzzanata miatt. A
kerings blokkjt jelzik a tgult mellkasi vnk is
Az acrkon a br nyomsra elhalvnyod, livid, kkesvrs szne loklis cyanosis kvetkezmnye, jelzi, hogy
cskkent a mikrocirkulci a hm alatti ktszvetben. Oka lehet a br arteriolit rint vasospasmus, egyb
okbl beszklt rlumen (hyperco- agulatio, r rszleges elzrdsa, felletes vasculitis), vns pangs.
Generalizlt cyanosis lgzsi s keringsi elgtelensgben vagy az oxigenlt hemoglobin gygyszeres-toxikus
eredet cskkense kvetkeztben alakul ki.
2.1.3.3. Acrocyanosis
A kz, orr, lb, fl livid elsznezdse, elssorban hidegben vagy hidegben fokozdan szlelhet. Nyomsra a
kkesvrs szn elhalvnyodik. Fiatalokon alkati tnet, de felnttekben autoimmun betegsgek,
hiperkoagulcis szindrmk, dysproteinaemik, krio- protein vagy kriofibrinogn jelenltt jelezheti (8/11.
bra).
8/10. bra. Palmoplantaris erythema. Az ujjak vge kihegyezett, spontn anaemis, apr hegek, purpurk
lthatk az ujjbegyen. Dg: Raynaud-szindrma, SLE-ben, acro- sclerosis
232
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Vgtagokra, farra lokalizld hlzatos, rendszerint szimmetrikus rajzolat livid erythema. Ha melegben
elhalvnyodik, livedo reticularisrl (cutis marmo- rata) beszlnk, perzisztl tnetek esetn a livedo racemosa
nv a korrektebb, br a kt elnevezst az irodalom is tfeden hasznlja.
Fiatalkorban alkati sajtossg, acrocyanosishoz trsul tnet is lehet, viszont a felnttkorban kialakul
mrvnyozottsg a brn felletes vasculitist jelez (livedo vasculitis), mely autoimmun betegsgeket (anti-
foszfolipid-szindrma, lupus erythematosus, periarteritis nodosa stb.), thromboticus s hypercoagulatis
folyamatokat, hematolgiai betegsgeket, vascularis kalcifikcit stb. (l. acrocyanosis) ksrhet.
Unilaterlis vagy lokalizlt acrocyanosis vagy livedo racemosa az adott brfelszn keringsi zavarra utal:
gyulladssal, elzrdssal jr rbetegsgre gondoljunk (8/12. bra).
233
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Pknaevus (naevus araneus). 1-2 mm-es, vegla- poccal rnyomva (vitropressio) elhalvnyul vrs papula,
melybl nhny mm-es-3 cm-es teleangiectasik indulnak sugarasan. Elssorban az arcon, a vllon, a mellkason
lthatk. Elfordul puberts eltt, terhessgben, krnikus mjbetegsgekben, ltalban hyperoestrogenaemiban,
hiperviszkozits-szindr- ma esetn.
rtgulatok a mellkason. Mediastinalis pangs, illetve trfoglal folyamatok tnete lehet (v. cava supe- rior
szindrma).
8/13. bra. Postthromboticus szindrma sms rajza (krnikus vns elgtelensg, CVI): vns rtgulatok,
atrophia alba (nyl), barns hae- mosiderinpigmentatio a lbszron. A tnetek progresszija fokozd vagy
ismtelt mlyvns thrombosi- sokra utal
234
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
8/14. bra. Postthromboticus szindrma talajn kialakul, jellegzetesen a belboka feletti, fokozatosan progre-
dil, fjdalmatlan ulcus cruris szekunder varicositassal. Fjdalom kombinld arteriosclerosisra utalhat
Vnatgulatok a lbhton, a talpszlt kveten: co- rona phlebectatica paraplantaris. Vns pangs
leggyakrabban postthromboticus szindrma rsze (8/13., 8/14., 8/15., 8/16. bra).
Osler-kr. rkletes megbetegeds. Apr, maculosus rtgulatok az ajkakon, az arcon, a kzujjakon, a tenyren.
Autoimmun krkpekben maculosus, ramosus tele- angiectasik: scleroderma, dermatomyositis, SLE, CREST
szindrma, rheumatoid arthritis (cuticularis, periunguinalis, facialis, tenyri megoszlsban, ritkbban egyb
lokalizciban).
8/15. bra. Krnikus vns elgtelensg, corona para- plantaris phlebectatica, szekunder varicositas, haemosi-
derin okozta enyhn barns pigmentatio
235
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
8/16. bra. Krnikus vns elgtelensg, ismtld mlyvns thrombosisok utni llapot: postthromboticus
szindrma ksi stdiuma. Fehr atrophia s stt, barns pigmentatio. A boka alatt mg hmosod ulcus cru-
ris; fels, nagyobbik fele mr gygyult
Disseminlt petechik:
Az als vgtag petechii. Pangs s orthostasis miatt predilekcis rgi: stasis purpura krnikus vns
elgtelensgben (mlyvns thrombosist kvet krnikus keringsi problma).
(Cullen-jel).
Tapinthat purpurk (bevrzett papulk). Kis erek gyulladsa (vasculitis) a brben (allergis vasculitis,
leukocytoclasticus vasculitis, Schnlein-Henoch-pur- pura), bakterilis fertzsekhez, hepatitis C infekcihoz,
autoimmun krkpekhez trsult vasculitis, de egyb antignek (protozoon, freg, gygyszerek) is kivlthatjk.
Arthritis, microhaematuria, blgrcsk (blfalvasculitis), systems rintettsget jeleznek (8/18. bra).
236
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Vitiligo krlrt fehr foltok formjban naevus pigmentosusok krl is megjelenhet (n. Sutton-nae- vus),
melybl a naevus lassan eltnik s csak a fehr foltok maradnak vissza. Gyakori generalizlt vitiligo nlkl is.
Sclerosis tuberosa. rkletes krkp (dominns), de gyakori els mutciknt is a csaldban. Egy-egy
szilfalevl, illetve lndzsa alak depigmentlt folt a brn, epilepsia csecsemkortl.
Szekunder depigmentatio. A br megbetegedsei gyakran gygyulnak fokozott vagy cskkent pigmen- tatival.
Ezeket az llapotokat el kell klnteni a primer pigmenthinyos vagy pigmentatival jr megbetegedsektl.
8/18. bra. Schnlein-Henoch-purpura: tapinthat bevr zsek a brn. Coronaria-bypass mtt hege
Lentiginosis (szeplok). Napfnykrosods (gyakori napgs) jele. Centrofacialisan, orron, vllon, hton
gyakoribb. Krnikus napfnyrtalom esetn idsebb korban gondosan vizsglni kell a brt rosszindulat
daganatok elfordulsa irnyban: basalioma, spino- cellularis carcinoma, melanoma malignum.
Ha a szeplk szokatlan lokalizciban (periorificia- lisan) vagy nagy szmban fordulnak el, szindrmhoz
csatlakoz krkpekre gondoljunk (cardiomyo- pathia, NAME, LAMB, LEOPARD szindrma, Fan- coni-
anaemia). Kt ismertebb formja:
237
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Masque biliaire (chloasma hepaticum). Hyperpig- mentatio a periorbitalis rgiban. Leggyakoribb oka a
mjbetegsgek kzl a primer biliaris cirrhosis.
Praetibialis pigmentfoltok. A lbszrak feszt felsznn halvny barns foltok, kiss besppednek, nha
hmlanak. Microangiopathia diabetica ll a htterben, retinopathia, neuropathia s nephropathia trsulst jelzi.
Diabetes mellitusban praetibialis pigmentfoltok lthatk, helyenknt atrophit mutatva. Gyakran ksr
diabeteses retinopathit, neuropathit vagy nephropa- thit.
Icterus (srgasg). A sclera, a br, a lgy szjpad srgsbarns vagy zldes rnyalat. Emelkedett bili- rubinszint
kvetkezmnye, l. a mj s az epeutak betegsgei fejezetben.
Krnikus veseelgtelensgben a br fokozott mela- nin- (az MSH vrszintje magas), karotin- s urokrm-
tartalma adja az uraemis beteg srgsbarna brsznt.
Hypothyreosisban a srgs brszn oka az, hogy a verejtkkel kivlasztd karotin felszaporodik a naso- labialis
redben, a tenyren-talpon, homlokon, mert nem metabolizldik A-vitaminn. Ez az oka a br hmlsnak s
szrazsgnak is.
Anaemia perniciosa esetn a fennll enyhe hae- molysis miatt citromsrgs rnyalat a br, leginkbb az arcon
s a nyakon vehet szre.
238
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Color (fehr, szrke, kk, fekete, rzsaszn, mert a vilgos- s sttbarna sznek a naevus pigmento- susban is
jelen vannak).
b Sutton-naevusok: depigmentlt foltok vezik a naveus pigmentosusokat, tbb folt kzepbl a naevus mr
eltnt
239
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
8/21. bra. Lentigo maligna: egyenetlenl pigmentlt folt a flcimpn. Tapinthat beszrds esetn slyos
komplikcija, a szekunder melanoma malignum mr kialakult
8/22. bra. Gondos megfigyelssel szablytalan, egyenetlenl pigmentlt, alig tapinthat plakkot ltunk, mely az
elmlt idben megvltozott. Ebben az esetben a me- lanoma malignum gyanjnak fel kell merlnie.
Dermatoscopos vizsglata szksges. A prognzist elssorban a szvettani sajtossgok, a tumor vastagsga
alapjn lehet megjsolni
8/23. bra. Lapos, egyenetlenl pigmentlt plakk: felletesen terjed melanoma malignum (superficial spreading
melanoma: SSM), kzpen regresszis (halvny vagy depigmentlt) jelekkel. Prognzisa kedveztlen
240
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Hirtelen fellp, floldali erythema, oedema, mely les szllel, karjosan terjed az p krnyezetbe (8/25. bra).
A br meleg tapintat, nha fjdalmas.
Leggyakrabban az als vgtagon, a lbszron fordul el, de a kltakar kis, penetrl, gyakran szrevtlenl
marad srlseinek megfelelen brmely testrszen kialakulhat. A beteg lzas, sllyedse gyorsult, a
fehrvrsejtszm emelkedett. A krokoz leggyakrabban Streptococcus ji-haemolyticus.
Nem megfelel kezels sorn, diabetes mellitus esetn vagy legyenglt szervezetben hlyagos, bevr- zett
formit, ritkn pustulosus formit ltjuk, melyek felletesebb vagy mlyebb hmhinnyal, feklyekkel trsulnak,
fjdalmasak. A vrs szn mellett szrke, fekets szn megjelense necrosisra utal. Diabetes mellitus az
erysipelas lefolyst elhzdv teszi, gyakoribbak a szvdmnyes formk.
A lbszron kialakul orbnc htterben gyakori az interdigitalis mycosis: a lbujjak kztt erythema, hmls,
rhagadok, nha fehres maceratio lthat. Amennyiben nem kezeljk a gombs betegsget, az erysipelas
recurrl betegsgg vlhat, melyet lymphoedema ksrhet. Gyakori az orbnc az arcon, amikor a br vagy a
nylkahrtya srlse miatt alakul ki floldali, ritkbban ktoldali vrssg s duzzanat.
8/24. bra. Vrzkeny, fekete, egyenetlenl pigmentlt tumor nodularis komponenssel. Rossz prognzis mela-
noma malignum. Mr kialakult regionalis nyirokcsom- metastasis nagyon valszn.
2.4. Hlyagkpzds
2.4.1. Herpesvrus-fertzs
Herpes simplex. Leggyakrabban recidivl formival tallkozunk. A primer infekci slyos, lzas betegsg.
Recurrl herpes simplex az ajkon, a genitalin gyakori; g, szr rzs, regionlis nyirokcsomduzzanat
ksri.
Herpes zoster. A brtnetek kialakulst rendszerint floldali, sugrz fjdalom elzi meg a spinalis ganglionok
beidegzsi terletnek megfelelen, egy vagy tbb, azonos oldali szomszdos dermatomban (8/26. bra).
Ugyanitt hyper- vagy hypaesthesia is szlelhet. Ezt kveten erythems foltok, majd h- lyagcsk jelennek
meg szegmentlis elrendezdsben a brn. A regionlis nyirokcsomk nyomsra rzkenyek lehetnek,
hemelkeds ksrheti. A fjdalom a tnetek lezajlst kveten hnapokig megmaradhat (postherpeses
neuralgia). Legyenglt szervezetben (tumor, immundeficiencia) a brtnetek szrdhatnak vagy bevrzett,
necroticus formban jelentkeznek.
Krokozja a varicella-zoster vrus, HHV3 (humn herpesvrus 3). Az els infekcit (varicella) kvet
hordozsa sorn a vrus legyenglt szervezetben (stressz, tumor, immunhiny) reaktivldik.
241
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
A krmgombsods npbetegsg.
8/25. bra. Orbnc (erysipelas). Erythema, oedema az arcon. Magas lzzal, hidegrzssal, hirtelen alakul ki
Kanlkrm (koilonychia). Veleszletett vagy szerzett lehet, az utbbi vashinyos anaemira, felszvdsi
zavarokra utalhat (lsd 8/17. bra).
Dystrophis krmlemezek. Hosszan tart trauma nyomn a krmlemez egyenetlen felszn, vastagsg,
msodlagosan feltredezett lesz. Keringsi zavarok, rszklet a trauma mellett (szoros cip) az ony-
chodystrophia kialakulst elsegti.
Onychogryphosis. Vaskos, hyperkeratoticus karmok kpzdnek a krmlemezek helyn, fleg ids, rossz
perifris kerings betegekben.
Photoonycholysis. Fny induklta toxikus reakci. Tetracyclin, fotokemoterpia mellkhatsa lehet, illetve
porphyrik esetn ltjuk.
Traums onycholysis. Srlst kvet krmlemez- levls. Lthat a trauma nyoma (vrzs, srlsek).
Onychoschisis. A krmlemez krosodsa annak szabad rsze fell, intakt krmgymtrix mellett jn ltre: a
krmlemez elemelkedik, s rszben le is vlik. Vashiny, exogn noxk (kmiai, fizikai hatsok)
kvetkezmnye lehet. Szindrmk rszeknt is elfordulhat.
242
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
8/26. bra. Herpes zoster: szegmentlis lefutsban fjdalom, erythema, hlyagcsk. A rgiban tbb barns pa-
pula: benignus, korral jelentkez seborrhoes verruca
Hosszanti barzdltsg. Diszkrt tnetek lehetnek alkatiak, vagy egy-egy krm esetn a krmgyban cysta
(mucoidalis), verruca (vrusos szemlcs) vagy tumor krosthatja a krmlemezt. A krmlemez kzepn
hzd krmdystrophia (atrophia medialis ca- naliformis) lehet a krmgy piszklsnak vagy a krmgy
egyb irritcijnak hatsa.
Leukonychia punctata. A krmlemezen elszrtan vagy linerisan fehres pontok, foltok vagy vonalak lthatk,
amelyek a krmgy kis, rvid mechanikus traumatizcija nyomn (manikr) maradnak vissza. Ha a
krmmtrix teljes szlessgben krosodott, cskszer harnt fehr vonalak kpzdnek a krmn (leukonychia
linearis), mely tnetet lzas infekcik utn vagy intoxikcik kvetkeztben ltjuk (nehzfmek: tallium-,
antimon-, higany-, valamint arznmrgezs utn az n. Mees-vonalak megjelense).
Az expozci idpontjt a fehr vonal elmozdulsa jelzi, mely a krm nvekedsnek megfelelen dista- lisan
vndorol. Tbbszrs, a lunulval prhuzamosan fut harnt fehr cskok (Muhrecke-jel) nephrosis- szindrmt,
hypalbuminaemit jelezhetnek. A Muh- recke-cskolat nem n le, de albuminptlskor megsznik. Normlis
albuminszint mellett, pldul tdtumor polikemoterpija utn is megfigyeltek hasonl fehr cskokat a
krmlemezen.
Leukonychia totalis. A teljes krmlemez fehr elsznezdse (tejveg-krm vagy Terry-fle krmk).
Elrehaladott mjbetegsg (cirrhosis hepatis s ahhoz trsul hypalbuminaemia), thyreotoxicosis, rheumatoid
arthritis, diabetes mellitus, colitis ulcerosa slyos formit ksri.
Krnikus dohnyzkon a cigarettt tart 2-3. ujjnak nem csak a krmlemeze, de az ujjpercnek a bre is
srgsbarnn elsznezdtt.
243
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Melanonychia longitudinalis. A krmlemezen hosszanti irnyban vgigfut keskeny barna csk a krmgyban
meghzd naevus pigmentosus egyetlen jele. A csk kiszlesedse, a pigmentatio sttedse, a krmgyra
terjed kkes-fekete-barna pigmentatio (Hutchinson-jel), brmilyen halvny vagy diszkrt, melanoma malignum
lehetsgt veti fel.
Diffz melanonychia longitudinlis vagy elmosdott formban citosztatikus kezelsek sorn is kialakulhat.
Tbb krmlemez barns elsznezdse. Addison- kr, adrenalectomia (fokozott MSH-termels), haemo-
chromatosis, diffz melanosis (melanoma malignum diffz metastasisai) esetn lthat.
Lunulk melletti kkes szn nehzfmek kicsapdsra utal: argyrosis (ezst), Wilson-kr (hepatolenti- cularis
degenerci, rz). Ochronosis (alkaptonuria), homogentizinsav felhalmozdsa okozza a pigmenta- tit, a
porcokban is (flkagyl).
2.5.4.4. Bevrzsek
Szlkavrzsek. 1-3 mm-es vonalas vrs, majd kkes vagy barna, hosszanti vkony cskok a krmlemez
szabad szle mentn. Endocarditis lenta, sepsis, Trichi- nella infekci, thyreotoxicosis tnete lehet. Perifris
keringsi zavar, trauma is okozhatja (l. 8/17. bra).
Subunguinalis haematoma. A kisebb-nagyobb traumt kvet bevrzs lassan distalis irnyban elmozdul, egyre
szlesed p csk kpzdik a krmgy s a pigmentatio kztt, melyet annak teljes lenvse kvet.
Haemorrhagis diathesisekben, thrombocyto- peniban gyakoribb.
A nem lenv, barnsvrs, majd kkes, sttszrke szn elvltozs azonban melanoma malignum lehet.
Fele-fele krm (half-and-half nails). Slyos veseelgtelensgben a krmgy fokozott vascularisatija miatt
nyomsra elhalvnyul erythemt ltunk a krmlemez szabad szle fel, mely cskszeren vrs rnyalatot ad
a krmlemez distalis felnek.
Vrs ujj szindrma. Az ujjbegyek kisereinek vasculitise hepatitis C betegeken, illetve hepatitis B hordoz
HIV-pozitv szemlyeken. A krmgy, a periunguinalis br, az ujjbegyek vrs elsznezdse nha mrskelt
oedemval is trsul. Idegrendszeri vasculitis is trsulhat hozz.
Srga krmlemez szindrma. A betegeken lassan nv, citromsrga-srgsbarna szn, vaskosabb, keskenyebb
krmlemezek, hinyz lunula s cuticula figyelhet meg. Gyakran jr egytt generalizlt vagy lokalizlt
nyirokkeringsi zavarral, hypoplasis vagy elzrdott nyirokutakkal. Az als vgtagok lymph- oedemja,
idiopathis pleuralis folyadkgylem, bronchiectasia s krnikus sinusitis tbb betegben megfigyelhet vagy
kialakulsa vrhat. A krmtnetek bels szervi carcinomkkal is trsulhatnak (td, endometrium, epehlyag,
melanoma malignum metastasis, lymphoma, eml- s ggerk-propagatio okozta nyirokpangs).
Srga krmlemez immunhinyos llapotokhoz (AIDS, autoimmun krkpek) csatlakozan, illetve trsul
Pneumocystis carinii infekciban is megfigyelhet.
Traumt kvet bevrzs, de melanoma malignum is okozhatja. A lunulk fekete szne tegafurkezels utn
figyelhet meg.
244
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Fl-egy mm-es brred, mely a krmsnc fell n a krmlemezre. Kros llapotban srgsfehr, szlesebb,
vaskosabb, tszrsnyi teleangiectasik, bevrzsek figyelhetk meg benne. A tnet dermatomyositis, Raynaud-
szindrma, SLE s egyb autoimmun betegsgek krjelzje.
245
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
2. Hirsutismus: frfiakra jellemz szrzet kialakulsa nkben (bajusz- s szakllkpzds, a mellkas, a has, a
ht, a comb fokozott szrnvekedse), androgn hormon hats kvetkezmnye, olykor a virili- satio egyb
somaticus jegyeivel (8/29. bra).
Hypertrichosis lanuginosa acquisita. Szerzett. Pihe- szrs terletek ltvnyos expanzija. Paraneoplas- ticus
szindrma, gygyszerek is okozhatjk (pldul kortikoszteroidok, minoxidil, cyclosporin A).
Trichomegalia-szindrma. Hossz szempillk: ltalban banlis eltrs, mskor hypothyreosishoz, nha HIV-
infekcihoz trsul. Paraneoplasticus tnet vagy gygyszeres kezels (cyclosporin A, interferon) mellkhatsa is
lehet.
Hajgyr-tnet. Krlrtan, gyr alakban a fejbrn sttebb, srbb a hajzat. Vascularis eltrs, daganatttt,
kzponti idegrendszeri fejldsi rendellenessg llhat a htrben.
2.8. Hirsutismus
Htterben tesztoszteron, androsztendion vagy DHEAs hormon megnvekedett szintje ll, aminek oka lehet az
ezeket termel endokrin mirigyek (mellkvese, here, ovarium) daganata vagy hyperplasija vagy hormonhats
gygyszerek szedse. Megjelense alapjn tbb csoportjt klnthetjk el:
246
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Centrlis hirsutismus: az llon, a nyakon, az emlk kztt, a has kzpvonaln, frfias fanszrzet. ltalban
mellkvese eredet.
Perifris hirsutismus: a szrtszk fokozott andro- gnrzkenysge kvetkeztben lp fel (primer cu- tan
virilismus).
Nkben a hnaljszrzet s a pubes ritkulsa Addi- son-kr, hypocorticismus, primer amenorrhoea, me- nopausa
kvetkeztben alakulhat ki.
Okozhatjk lappang infekcis gcok, autoimmun krkpek (pajzsmirigybetegsg, anaemia perniciosa, vitiligo,
polyglandularis autoimmun szindrma) (8/30. bra).
247
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. FEJEZET A kltakar Krpti
Sarolta
Frfias tpus. Hajritkuls a frontotemporalis rgiban s a vertexen. Tonsura alakulhat ki, erteljes and-
rogntlsly jeleknt. Frfiakban az letkorral genetikailag determinltan kialakulhat, nkben mindenkppen
endokrin okt kell keresni.
248
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. fejezet - 9. FEJEZET A fej s a
nyaki szervek Jri Jzsef
A fej-nyaki szervek elvltozsai, betegsgei megjelenhetnek nll entitsknt (pldul a labyrinthus csontos
tokjnak betegsge, az otosclerosis), sokszor azonban ms szervek betegsgei hozzk ltre (pldul
gastrooesophagealis reflux kvetkeztben kialakul posterior laryngitis), mskor a fej-nyaki szervek primer
betegsgei okoznak kvetkezmnyes elvltozsokat (pldul az idlt gennyes arcreggyullads a ht- racsorg
vladk rvn bronchitist).
A fej-nyaki szervek rszrl jelentkez tnetek letet veszlyeztet betegsgek els figyelmeztet jelei lehetnek,
pldul agranulocytosisban a nagyon heves nyelsi fjdalom, melyet a garatban kialakul feklyek idznek el.
Az anamnzis tisztzsa utn megfigyeljk a fej, az arc, a nyak formjt, szimmetrijt; a fejtartst (torti- collis,
knyszertarts), az esetleges nyaki duzzanatokat, flttk a br sznt; a nyaki vnk rajzolatt, telt- sgt. A
br, a szem s a pajzsmirigy elvltozsait a knyv ms fejezeteiben trgyaljuk. A megtekintst kveten a szj,
orr s fl szerveit egyenknt vizsgljuk. A nyak vizsglatt a fejezet vgn talljuk.
1. A fej vizsglata
1.1. Egyszer eszkzs vizsglatok
A rutin vizsglathoz szksges legfontosabb eszkzeink a nyelvlapoc, az orrgarati s a ggetkr, az
orrspekulum s a fltlcsr. A fnyt vagy homlokreflektor segtsgvel vettjk kls fnyforrsbl a
vizsgland terletre, vagy elektromos homloklmpt hasznlunk. A homloktkr s a homloklmpa j
megvilgtst biztost s a kt kz szabadon marad.
A beteg s a vizsgl egymssal szemben, kb. egyforma magassgban l. A beteg lazn, leeresztett vllal,
felstestt kiss elrehajtva, sszezrt trddel. A vizsgl vele szemben, kiss sztterpesztett trddel. A
fnyforrs a beteg jobb fle mellett-mgtt elhelyezett 100 W-os matt izzlmpa (vagy knyelmesebben 9/1.
bra. A beteg s az orvos elhelyezkedse a vizsglathozsajt fny eszkzt hasznlunk), melynek fnyt
jobbkezes vizsgl a bal szeme eltt elhelyezett homlokreflektorral vetti a vizsgland terletre (9/1. bra). A
vizsgl egyenes tartssal l pciense eltt, s egyik keznek fejtetre helyezett ujjhegyeivel mozgatja a beteg
fejt a kvnt irnyba, illetve rgzti a megfelel helyzetben, mg msik kezvel a vizsglathoz szksges
eszkzt tartja. Az alapmszereken kvl a teljes vizsglathoz szksges mg Politzer-ballon, pneumatikus
fltlcsr, hangvillasorozat, Bunsen-g vagy elektromos tkrmelegt, a szjregbe vagy garatba nylshoz
gumikeszty. Egyszer vizsglathoz alkalmazzuk az univerzlis nylbe ptett, sajt fnyforrs eszkzket
(9/2. bra), de ez mindkt kezet lekti.
a androgn, frfias (masculin) tpus alopecia a vertexen b androgn, nies (feminin) tpus alopecia a vertexen
249
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
Lehet lland, szr, g, csak nyelskor jelentkez vagy nyelsre fokozd. Sugrozhat a flbe, olykor a beteg
csak erre panaszkodik. A fjdalom leginkbb gyullads jele (tonsillitis, stomatitis, pharyngitis), a daganatok
korai stdiumban tbbnyire nem jrnak fjdalommal. Klnsen kifejezett fjdalommal jr, ha nylk zrja el a
mirigy kivezet nylst (nylk-klika).
1.2.1.2. Duzzanat
Lehet egy- vagy ktoldali, leggyakrabban akut vagy krnikus gyullads, j- vagy rosszindulat daganat okozza,
de nylmirigy kivezet nylst elzr k is lehet a httrben.
A knz tnet ltalban kvetkezmnyes eltrs: a folyadkfelvtel hinya, lz, exsiccosis, hyperglykae- mia,
vzhajt szedse, gygyszermellkhats. A nylmirigyek krnikus betegsgei (sialadenitis, sialadeno- sis) a
nylelvlaszts cskkensvel, megsznsvel jrhatnak (hyposialia, asialia).
Sokszor semmilyen elvltozst nem szlelnk a nyelven, mskor kifejezett, st egyes betegsgekre specifikus
kpet ltunk. Gyakran a nyelv gyulladsa az ok, mskor daganat van a httrben. Kivlthatja diabetes, vashiny,
kszvny, nikotinsavhiny, riboflavinhiny, anaemia perniciosa vagy ms, neuritist okoz betegsgek.
A szjban felgyleml, onnan rl vr vagy genny eredhet a szjreg s a szjgarat folyamataibl (gingi- vitis,
a nylmirigyek akut bakterilis gyulladsa, peri- tonsillaris tlyog, kifeklyesed daganatok), de lecsoroghat az
orrgarat, az orr f- s mellkregei fell (gennyes mellkreg-gyulladsok, orrvrzs, daganatok) is. Nha a
beteg nem veszi szre, hogy a vladk a mlyebb lgutakbl vagy a tpcsatorna tovbbi rszeibl
(oesophagusvarixok, bronchiectasia, sztes daganatok) kerl a garatba s a szjregbe.
250
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
A kznsges nevn szjszag a beteget s krnyezett rendkvl megterhel tnet. ltalban maga a beteg nem
rzi. Foetort okozhatnak a szjreg s a garat betegsgei (gingivitis, stomatitis, fogbetegsgek,
mandulagyullads, sztes daganatok), de az orrf- reg, az orrmellkregek (sinusitisek, daganatok) vagy a
mlyebb lgutak betegsgei (bronchiectasia, tdtlyog) is. hezk, valamint ketoacidosisos cukorbetegek
lehelete acetonszag, uraemis beteg vi- zeletszag.
Van viszont olyan beteg is, aki tvesen gondolja, hogy kellemetlen szag a szja, s ettl szenved.
1.2.1.8. zrzszavarok
1.2.1.9. Szjzr
1.2.1.10. Arcidegbnuls
A parotis kt lebenye kztt fut arcideget rinthetik a nylmirigy folyamatai. Ezek kzl szinte kizrlag a
rosszindulat daganatok okoznak arcidegbnulst.
Szj, szjreg. Megfigyeljk az ajak sznt, a felszni elvltozsokat. Kivetetjk a mfogsort, felkrjk a
beteget, hogy kiss nyissa ki a szjt, majd a spatulval az ajkakat, illetve az arc lgyrszeit elemelve a fogaktl
feltrjuk s ttekintjk a vestibulum orist. Megtekintjk a fogakat s az alveolaris nylvnyokat, regisztrljuk a
fogak poltsgt, hinyokat, ptlsokat, carieses elvltozsokat, duzzanatokat, sipolyokat, gingivatasakokat,
nylkahrtya-elvltozsokat: leuko- plakit, erythroplakit, exulceratit. Megvizsgljuk a parotisok kivezet
nylsait, a lapoccal nhnyszor rnyomva megfigyeljk, hogy tiszta nyl, zavaros, esetleg gennyes vladk
rl-e rajta.
A szjat nagyra nyittatva figyeljk, hogy akadlytalan-e a szjnyits, nincs-e valamilyen ok miatt szjzr. A
nyelvhegyet a szjpadhoz emeltetve tvizsgljuk a nyelv alatti terletet, belertve a caruncula sublingua- list,
ami a gl. sublingualis s submandibularis kivezet nylsa. Megfigyeljk a nyelv alakjt, nagysgt, sznt,
nedvessgt, a papillkat s az esetleges felszni elvltozsokat: lepedket, exulceratikat, srlseket.
Trjuk fel teljesen dorsal fel az als llkapocs s a nyelvgyk kztti nylkahrtyatasakot, amely rosszindulat
daganatok gyakori kiindulsi helye.
Nyjtassuk ki a beteg nyelvt s mozgattassuk mindkt oldalra, illetve fel-le. A n. hypoglossus bnulsa esetn a
nyelv kinyjtskor az rintett oldal fel tr ki, s a bnult oldal izomzata sorvadt.
Ezt kveten a spatult a nyelv ells 2/3-ra fektetjk, s erteljesen lefel s elrefel nyomjuk gy, hogy a
szjpadmandulk als plusukig lthatv vljanak. Durva hiba, ha a lapocot a nyelv ells 2/3-nl mlyebbre
vezetjk: a nyelvgyk vagy klnsen a hts garatfal rintsvel kivltott klendezs, az azt kvet vdekezs
meghistja a vizsglatot.
hang foncijval jl megtlhetv vlik a lgy szjpad innervatija: a n. vagus s a n. glossopha- ryngeus
bnulsakor a kros oldalon a lgy szjpad s garatreflex nem vlthat ki; a lgy szjpad a bnult oldalon
mlyebben ll, foncikor thzdik az egszsges oldalra. Ilyenkor jl lthatv vlik a hts garatfal is.
Megfigyeljk a nylkahrtya sznt, vrteltsgt, nedvessgt, a nylkahrtyban elhelyezked nyirok- plakkok
duzzanatt, hyperaemijt, a hts garatfalon htracsorg nykos vagy gennyes vladkot.
251
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
A mandulk vizsglathoz clszer a fejet kiss oldalra fordtani, hogy a mandulk felsznt, mely medil fel
nz, jobban lttrbe hozzuk. Mg jobban lehet a mandult vizsglni, ha egy msodik spatulval luxljuk
gybl, a garatvek kzl. A vizsglathoz homlokreflektort vagy homloklmpt hasznljunk, hogy mindkt
keznk szabad maradjon a mszeres manipulcihoz. A bal kzben tartott spatulval lenyomjuk a nyelvet,
azutn a msik, a jobb kzben tartott spatult az ells garatvre helyezzk. vatos nyomssal kibuktatjuk a
mandult gybl, gy jobban lttrbe hozzuk, s esetleges ktttsgre is kvetkeztethetnk.
Nagysg. A tonsilla palatina normlisan kb. 2-3 x 12 cm nagysg. Esetenknt az ells garatv mgl ersen
medil fel emelkedhet, vizsglatkor jl lthat, s csak felletes sszekttetsben van az oldals garatfal
nylkahrtyjval; az egsz szerv a garat rterben helyezkedik el (gyermekeknl ez a gyakori). Mskor viszont
a mandula szinte teljes egszben megbjik a garatv mgtt, felletes bepillantskor alig lthat. A tonsilla
nagysgt ezrt csak akkor tudjuk helyesen megtlni, ha egy msodik spatulval a lert mdon luxljuk
gybl. A gyerekek garatja letkortl fggen viszonylag kicsiny. Az oldals garatfalon felletesen l
normlis mret tonsilla ebben a mg kicsiny garatban viszonylag nagynak tnhet.
Szn. A mandulk normlis nylkahrtyasznek (pirosak), a normlis varicis skla szles, ezrt csak a feltn
eltrs (pldul gvrs) rtkelhet krosnak. Az ells garatvnek gyakran van a normlis
nylkahrtyaszntl elt lividvrs szne.
Felszn. A normlis mandula felszne sima. Rajta a cryptk (a mandula llomnyba benyomul laphm-
tmlk) flhold alak nylsai lthatk. Az letkor elrehaladtval a nyirokszvetek atrophiss vlnak, a
cryptk nylsai kiszlesednek, tlcsrszerv alakulnak. Krosnak csak a szablytalan, heges behzd- sok
minsthetk.
Konzisztencia. A mandula normlisan puha. Kifejezetten durva tapintat lezajlott gyulladsos folyamatok utni
hegesedsre utalhat, de lehet daganatos infiltr- ci is.
Luxlhatsg. Ezalatt azt rtjk, hogy az ells garatvre gyakorolt nyomssal a tonsilla knnyen vagy
nehezebben buktathat-e ki az gybl. A ktttsg amellett szl, hogy a tonsilla az ismtelt gyulladsok
kvetkeztben hegesen rgzlt krnyezethez.
Exprimtum. Az ells garatvre gyakorolt nyoms hatsra kros esetben a cryptk nylsain t folykony
genny rl (idlt gyullads). A detritus (srgs, szalonnsan fnyl massza, mely a spatulval val nyomsra
csapok alakjban rl a cryptkbl) levlt epithelbl, leukocytkbl, telmaradkbl ll, nincs patolgis
jelentsge. Gyakran ltjuk idsebb embereken, atrophis tonsillk esetn.
A nagy nylmirigyek legtbb megbetegedse kvlrl is lthat duzzanatot okoz. Meg kell llaptanunk, hogy a
duzzanat kiterjed-e az egsz mirigyre (gyullads), vagy csak egy rszt rinti (daganat), r- terjed-e a
krnyezetre is, csak egy mirigyre lokalizlt (banlis gyullads, daganat) vagy mindkt oldali (pldul mumps),
esetleg tbb mirigyet rint (rendszerbetegsgek). A br a mirigy felett lehet hyperaemis (gyullads), esetleg
exulcerlt (ttr daganat). A paro- tis folyamatainl klns figyelmet kell fordtanunk az arcideg
rintettsgre. Amennyiben a fltmirigy daganata arcidegbnulst okoz, szinte biztosak lehetnk abban, hogy
malignus elvltozsrl van sz. A kivezet nyls s krnyknek duzzanatt, vrbsgt tbbnyire akut
gyullads okozza, a szekrtum ilyenkor gennyes. Zavaros szekrtum gyulladsos jelek hinyban sialolithiasisra
(nylk) utal. A tejszer vladk krnikus recidivl parotitis karakterisztikus jele.
1.2.2.2. Tapints
A szjreg s a garat kpleteinek ttapintst gumikesztyben vgezzk, melyet vzzel benedvestnk. Elszr
kmletesen az elvltozs felsznt tapintjuk meg, figyelnk a nyomsrzkenysgre, majd igyeksznk
konzisztencijt, kiterjedsnek hatrait megllaptani. A szjfenk s a submandibularis mirigyek szjregi
tapintsa kzben a msik keznkkel kvlrl altmasztjuk a mirigyet, illetve a szjfenk szveteit. Sialolithiasis
gyanja esetn clzottan vizsglhatjuk a submandibularis mirigy s a parotis kivezetcsvt. Megfigyeljk a
tapintskor rl nyl mennyisgt, milyensgt.
Elzrds gyanja esetn a kivezet jratba finom, lgy ezstszonda bevezetsekor szlelhet ellenlls szklet
mellett szl. Az elzrdst k vagy daganat okozhatja.
252
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
1.2.3.3. Biopszia
A szjreg s a szjgarat daganatra gyans elvltozsaibl helyi rzstelentsben knnyen lehet prba-
kimetszst vgezni, a nylmirigyek daganataibl v- konyt-biopszia vgezhet.
Mind a klasszikus szemikvantitatv mdszer (s, cukor, citromsav, kinin klnbz tmnysg oldatai), mind
az electrogustometria az oldal-sszehasonltson alapul. A nyelv trigeminus-beidegzse nagyban nehezti az
rtkelst.
Bakterilis s gombs infekcik okozhatjk, de leggyakrabban mechanikus, kmiai s termikus irrit- cira
vezethet vissza (rosszul l protzis, forr telek, italok, dohnyzs). Bizonyos telek (di, mogyor),
fszerek, fogkrmek is okozhatnak glossitist. Nha vitaminhiny van a httrben. Anaemia perniciosa tnete a
Hunter-glossitis: kezdetben a nyelv szle s hegye fjdalmas, vrb, majd a papillk atrophija kvetkeztben az
egsz nyelv simv, lakkszeren fnylv vlik. Vashinyos anaemiban a Plummer-Vin- son-szindrma
rszjelensge.
A szjnylkahrtya herpes simplex vrus okozta gyulladsa. A beteg a szjban, az rintett terleten ers, g
fjdalmat rez, nyelsi fjdalomra, nylfolysra panaszkodik. Kzrzete rossz, lzas is lehet. Megtekintskor
nhny millimteres hlyagcskat ltunk, melyek vrb krnyezet, lepedkes alap feklyekbe mennek t.
Hasonl lehet a kpe a herpes zoster okozta nylkahrtya-elvltozsoknak s a habitulis aphthnak is.
253
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
A garatnylkahrtya heveny gyulladst legtbbszr vrusok hozzk ltre, melyhez bakterilis szuperinfekci
trsulhat. A vezet tnet tbbnyire a nyelsi fjdalom, szraz, kapar, g rzs a garatban. Rossz kzrzet,
hemelkeds, lz ksrheti. A garatnylkahrtya hyperaemis, duzzadt, a hts garatfalon a nylkahrtya
felsznbl kiemelked duzzadt, vrb nyirokplakkok, valamint nykos vagy nykos-gennyes vladk lthat.
Bakterilis fellfertzds vagy primer bakterilis infekci esetn tbbnyire a mandulk gyulladsa kerl
eltrbe.
Tonsillitis (angina) catarrhalis esetn a mandula duzzadt, hyperaemis. Ksbb foltokban fehres lepe- dk
jelenhet meg rajta, ilyenkor beszlnk tonsillitis follicularisrl (9/3. bra). Amennyiben a lepedk a lacunk
szjadknak megfelelen helyezkedik el, ton- sillitis lacunaris a diagnzis. A lepedk sszefolyhat, s
krokoztl fggen a tonsilla hatrait is meghaladhatja (pneumococcus-angina, diphtheria). Az ll- szegletben
s a nyakon tbbnyire nyirokcsomk tapinthatk.
A betegsg ltalban 7-10 nap alatt szvdmnymentesen gygyul, de az esetek egy rszben komplikcik
lphetnek fel, leggyakrabban peritonsillaris tlyog.
A megfelel antibiotikus kezelsben nem rszesl betegek Streptococcus fertzse autoimmun reakcit vlthat
ki, a fertzs kezdettl 1-3 httel msodik betegsgknt gyermekeken chorea minor, serdlkn- felntteken
rheums lz, pancarditis, majd vitiumok, nephritogen Streptococcus trzsek esetn akut glome- rulonephritis
fejldhet ki (poststreptococcalis betegsgek).
ltalban banlis tonsillitis ltszlagos lezajlsa utn nhny nappal kvetkezik be a peritonsillaris beolvads s
okoz jellegzetes klinikai tneteket. A beteg nagyon ers, floldali nyelsi fjdalomrl panaszkodik, mely a flbe
sugrzik. A nyels neheztett, esetleg a nylt sem tudja lenyelni, a beszd gombcoss vlik, szjzr alakul ki.
A beteg kzrzete, ltalnos llapota rossz, lza van. A vizsglat a szjzr miatt nehz lehet. Az rintett oldalon
254
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
a garatv hyperaemijt, duzzanatt, elboltosulst ltjuk (9/4. bra). A ton- silla s a duzzadt uvula az
ellenoldalra nyomott. A nyakon duzzadt, fjdalmas nyirokcsomk tapinthatk. A vrkpben leukocytosist, balra
toltsgot tallunk, a vrsejtsllyeds fokozott. A krokoz leolts- sal mutathat ki a punkcival vagy incisival
nyert gennybl.
Az ells garatvek hyperaemisak, a tonsillk felszne heges, ktttek, nehezen buktathatk ki a garatvek
kzl, a cryptkbl folykony gennyes vladk prselhet. A mandulk ltalban nem nagyobbak (9/5. bra), az
ismtld gyulladsok miatt hegesen zsugorodnak, br krnikus hyperplasis forma is ismeretes. Az
llszegletben ltalban megnagyobbodott nyirokcsomk tapinthatk.
Mrskelt leukocytosis s enyhe balra toltsg mutathat ki. A vrsejtsllyeds enyhn fokozott lehet, 400 E
feletti AST megersti a diagnzist.
255
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
A garatnylkahrtya idlt gyulladst klnbz kmiai, fizikai, termikus noxk (gastrooesophagealis reflux,
alkoholizmus, dohnyzs, poros, szraz munkahelyi leveg, tumor miatti sugrkezels stb.) s krnyez
gyulladsok (orrmellkregek gyulladsa, mandulagyullads) hozhatjk ltre, illetve tarthatjk fenn. Szmos
elsegt tnyezt ismernk, ezek kzl az egyik legfontosabb az orrlgzs gtoltsga, illetve az ennek
kvetkeztben ltrejv szjlgzs. Diabetes mellitus, vitaminhiny szintn elsegti a krkp kialakulst.
Vezet tnet a garatban jelentkez lland kellemetlen kapar, g rzs, nyelsi zavar, gombcrzs,
krkogsi, torokkszrlsi inger. A garat vizsglatakor a nylkahrtya vagy hyperaemis, livid,
megvastagodott, a hts garatfalon sr, nykos vladk tapad, a duzzadt nyirokfolliculusok elemelkednek a
felsznbl, vagy atrophis, szraz, lakkszeren fnyl, esetleg prkk fedik. A vizsglattal nemcsak magt a
krkpet kell diagnosztizlni, de trekedni kell a kivlt, elsegt, fenntart faktorok felfedsre is.
Leukoplakia. A nylkahrtya kisebb-nagyobb terletnek fehres, le nem trlhet elsznezdse. Nha kiss
megvastagodottnak tnik, felszne sima vagy finoman egyenetlen. Hosszan tart fizikai vagy kmiai hatsok
kvetkeztben alakul ki (dohnyzs, alkohol, klnbz kemiklik, rosszul felfekv protzis irritl hatsa,
hinyos szjhigine). Az elvltozs ltalban nem okoz panaszt, leginkbb mellkleletknt kerl felismersre.
Excisio szksges hisztolgiai vizsglatra.
Erythroplakia. A nylkahrtya krlrt, mlyvrs szn elvltozsa. Panaszt nem okoz, klinikuma hasonl a
leukoplakihoz. Leukoplakis terletekkel kombinldhat. Excisio s hisztolgiai vizsglat indiklt.
A tnetek a lokalizcitl s a tumor nagysgtl fggen vltoznak. Kezdetben ltalban panaszt nem
okoznak, ksbb vrzs, fjdalom jelentkezhet, mely nyelskor fokozdik s kisugrozhat a flbe. Kifek-
lyesed, sztes daganatok kifejezett foetorral jrnak.
Az rintett terleten tmtt, gyakran exophyticu- san nvekv, sokszor kifeklyesedett felszn daganat
szlelhet (9/6. bra). Az elvltozs tapintssal ltalban lnyegesen nagyobbnak bizonyul, mint r- tekintssel.
A kifeklyesedett tumor rintsre vrez- het s fjdalmas. Krnyezethez kisebb-nagyobb mrtkben fixlt. Mr
az els vizsglat alkalmval gyakran tapinthatk a nyakon nyirokcsomtttek. A tumor kiterjedse s a
regionlis nyirokcsomk rintettsge jl megtlhet UH, CT, MRT segtsgvel. Tvoli metastasisok kutatsra
a csontscintigra- phia alkalmas. A diagnzishoz hisztolgiai vizsglat szksges. A daganat az esetek tlnyom
tbbsgben laphmcarcinoma.
256
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
1. Extranasalis okok. A kls orr deformitsai (keskeny orr, nyeregorr, srlsek utni llapot, az orrszrnyak
aspiratija, lelg orrcscs, az orrbemenet gyulladsok utni hegesedse stb.).
2. Intranasalis okok. A septum elvltozsai: septum- deviatio, cristk s spink. A letarlis orrfal elvltozsai:
rhinitis chronica hyperplastica, a kifejezett prkkpzdssel jr rhinitis chronica atrophicans, orrpolypok, az
orrfregben kpzd vagy oda betr daganatok.
3. Rhinopharyngealis okok. Choanalis atresia, a ton- silla pharyngea hyperplasija, orrgarati daganatok.
Az orrnylkahrtya vagy az orrmellkregek vir- lis, bakterilis vagy allergis gyulladsa kvetkeztben jn
ltre. A mellkreg-gyulladsok kzl leggyakrabban az arcreg gyulladsa okozza (floldali ntha!), ritkbban
homlokreg-gyullads. Az izollt rosta- s ikblgyulladsnak nem ez a vezet tnete, ott inkbb a fejfjs
dominl.
1.3.1.3. Fejfjs
1.3.1.4. Orrvrzs
Gtolt orrlgzs, fejfjs, orrvladkozs, vrzs egyttes elfordulsa az orrfreg, az orrmellkre- gek s az
orrgarat neoplasmira jellemz. Az orrgarat daganatai a flkrt szjadknak obstructija miatt vezetses
hallskrosodst is okozhatnak, st ez lehet az els jel.
A kls orr tapintsval tjkozdhatunk a porcos s csontos orrvz egyes rszeinek dislocatijrl, az
orrsvny szabad szlnek subluxatijrl. Az arcregbl, a homlokregbl, a rostasejtekbl kiindul
daganatok tapinthat kls deformitst hozhatnak ltre. A homlokregi mucokele elvkonytja a csontot s n.
pingponglabda-tnetet okoz: az elvkonyodott csont ujjunkkal knnyen benyomhat, majd jra felveszi eredeti
helyzett.
257
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
Az orrfreg nagy rszt rhinoscopia anteriorral, azaz ellrl vizsgljuk. Az orrbemenetet bal keznkben tartott
orrspekulummal tesszk szabadd. Mutatujjunkat eltartjuk a mszertl, a beteg arcra tmasztva ennek
vdelmben vezetjk be a zrt spekulumot a vestibulum nasiba. A mszer vgnek laterl fel kell irnyulnia,
mutatujjunkkal kvlrl rgztjk, majd kmletesen, de hatrozottan kinyitjuk. A spekulum egyik szrnak a
porcos orrszrny bels felsznn, a msiknak pedig a porcos septum ells als rsze eltt kell tmaszkodnia.
Ha a mszer szra a septumot ri, fjdalmat okoz, a beteg vdekezik. A csontos apertura piriformisig vezetett
szr megakadlyozza, hogy elgg ki tudjuk nyitni a mszert. A vizsglat befejezse utn a mszert ne teljesen
sszecsukva tvoltsuk el, mert az orrbemenetben lv szrszlakat kitphetjk, fjdalmat okozva a betegnek.
A feltrt orrnylson t elszr az als orrkagyl fejt pillantjuk meg, mely laterl fell pirosas kpletknt
jelenik meg. Az orrreg arckoponyban elfoglalt helyzetnl fogva az als orrkagyl felszne csak tan-
gencilisan lthat. Ha a kagyl felsznt t akarjuk tekinteni, a beteg fejt megfelel helyzetbe kell fordtani,
mgpedig a jobb oldali kagyl vizsglathoz jobbra, a bal oldalihoz balra. Ellenkez irny elford- ts a septum
felsznt hozza lttrbe.
Az orrfreg cranialisan fekv kpleteinek (a kzps kagyl s a kzps orrjrat) vizsglathoz a fejet htra
kell hajtani. Szk orrfreg esetn, klnsen, ha a vizsgland orrjrat fel irnyul septumde- viatio is van, a
klinikailag nagyon fontos kzps orrjrat ttekintse nehz lehet. Ilyenkor s ltalban orrtkrzs eltt
clszer az orrnylkahrtyt anaemizlni. A 7-8 cm mlysg orrreg mlyn lv elvltozsokat egybknt
knnyen elnzhetjk. A nylkahrtya lelohasztshoz vazokonstriktort tartalmaz oldattal titatott vatta-tupfert
vagy spray-t hasznlunk (pldul ephedrinoldat).
Az orrgarat, a choank, illetve az orrfreg hts terleteinek megtekintst indirekt ton, a szj fell,
rhinoscopia posteriorral vgezzk. Szksges eszkzk: orrgarati tkr s spatula. Az orrgarati tkr nyllel
elltott, 0,5-1,0 cm tmrj kerek tkrcske. A nyllel kb. 100-os szget zr be. A tkr veges oldalt
Bunsen-g lngjnl vagy elektromos tkrmelegtvel megmelegtjk, majd a tkr fmes oldalt keznk
hthoz rintve meggyzdnk arrl, hogy nem tl meleg-e. A spatult bal, a tkrt jobb kzzel fogjuk. A beteg
szjt nagyra nyitja, a spatulval a nyelvet hatrozottan caudal fel nyomjuk gy, hogy az ells garatvek
megfeszljenek. A reflektor fnyt a garat hts falra koncentrljuk. Felszltjuk a beteget, hogy az orrn t
llegezzk. Ezltal a lgy szjpad elernyed, s elgsges tr keletkezik a vizsglathoz a lgy szjpad s a hts
garatfal kztt. Ezutn a tkrt rtoll-tartsban a spatula fltt haladva, megemelt nyllel, tkrs oldalt
felfel tartva a lgy szjpad mg s al vezetjk. Kerljk a nyelvgyk s a hts garatfal rintst! A
bevezets utn a tkrt a nyl sllyesztse ltal vatosan megemeljk. Ekzben a tkr nyele a beteg bal
szjzugban helyezkedik el. Ebben a helyzetben a tkrre es fny az orrgarat regbe vetl, lthatv vlnak a
klnbz anatmiai kpletek. Az orrgaratot csak rszenknt tudjuk tvizsglni, oly mdon, hogy a tkr nyelt
vatosan elfordtjuk hvelyk- s mutatujjunk kztt, s egyms utn hozzuk lttrbe az orrgarat kpleteit.
Nehezen vizsglhat beteg esetn felleti rzstelentssel knnythet meg a vizsglat (pldul lidocain spray).
Az orrnylkahrtya s a garat hts falnak rzstelentse utn az orrfreg bzisn vkony, puha gumikattert
vezetnk a garatba, mszerrel kihzzuk a szjon keresztl, majd segtsgvel elrehzzuk a lgy szjpadot. A
katter helyett ntart kampt is alkalmazhatunk. A feltrst kveten viszonylag nagy tkrrel kitnen
lehet vizsglni az orrgaratot. Daganat gyanja, klnsen tervezett biopszia esetn rdemes ezt az eljrst
alkalmazni.
A hts septumszl (vomerszl) viszonylag knnyen megtallhat a tkrrel. A tkrt gy kell mozgatni, hogy a
septumszl fgglegesen lljon. Innen kiindulva minden nehzsg nlkl ttekinthetk a ktoldalt elhelyezked
choank. Lthat mindhrom orrkagyl hts plusa. Jl felismerhet a fels orrjrat egy rsze s a recessus
sphenoethmoidalis, melybe a hts rostasejtek, illetve a sinus sphenoidalis nylik. Az oldals falon talljuk a
tubaszjadkot; szembetl kplet a torus tubarius. E mgtt lthat a sokszor egszen mly Rosenmller-rok,
melynek alapos vizsglata igen fontos (orrgarati daganat gyakori kiindulsi helye). Legknnyebb a
garatboltozatot belltani: a tkrt laposan kell tartani, oly mdon, hogy felemeljk a nyelt.
Az orrfreg, orrgarat, mellkregek vizsglatakor meg kell figyelnnk a nylkahrtyt (normlis piros szn,
spadt, vrb, szraz, krlrtan vagy diffzan hyperplasis, atrophis), az esetleges vladkozst (kevs,
kzepes mennyisg, bsges, vzszer, nykos, gennyes, prkkpzds). Az orrfregben az orrsvnyt
(egyenes, eltrsek a kzpvonaltl, spink, cristk, perforatio, a locus Kiesselbachii tgul erei), az orrkagylk
hyperplasijt, polypokat, daganatokat. Az orrgaratban klns figyelmet kell fordtani az adenoid szvetre
(hypertrophis, atrophis), sima felszn, cysticus elboltosulsokra, szablytalan felszn s alak tumorokra
(Rosenmller-rkok!), a tuba- szjadkokra (adhaesik, hegek). A choank vizsglatakor a kvetkezkre
258
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
1.3.4.3. Szaglsvizsglatok
Ismernk tisztn a n. olfactoriust (pldul vanlia, fahj, kv, levendula, benzaldehid stb.), tisztn a n.
trigeminust ingerl (pldul ecetsav, hangyasav, ammnia stb.) s kevert (kmfor, mentol, formalin stb.)
anyagokat. A kvalitatv, tjkozd jelleg szaglsvizsglatot ezen anyagok vltakoz szagoltatsval vgezzk.
A respiratorikus okok kizrsa utn elklnthetjk a szenzoros (olfactoricus) s szenzibilis (tri- geminus)
zavarokat. Szemikvantitatv mdon a szaganyagok klnbz koncentrcij oldataival meghatrozhatjuk az
szlelsi s felismersi kszbt, jellemezhetjk a krosods mrtkt.
259
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
Az ERO (evoked response olfactometry) segtsgvel az olfactoricusan kivltott potencilok regisztrlsa rvn
objektv mdon tehetnk klnbsget az ol- factoricus s trigeminus zavarok kztt, valamint meghatrozhatjuk
a laesio helyt (respiratoricus okra visszavezethet vagy idegi krosods).
Legtbbszr rhinovirusok okozzk, melyeknek tbb mint 100 tpust izolltk, de szmos ms vrus is
okozhatja. A kezdeti stdiumban a beteg kzrzete rossz, fejfjsra, levertsgre, tvgytalansgra panaszkodik,
hemelkedse lehet. Az orrban, garatban szraz, kapar, g rzs jelentkezik. Orrtkrzskor a nylkahrtyt
halvnynak s szraznak ltjuk. A catarrhalis stdiumban vezet tnet az orrduguls, bsges, vzszer
orrfolys, szaglszavar, knnyezs. Az orrnylkahrtya vrb, haragosvrs, duzzadt, az orrfre- gekben
bsges serosus vladkot ltunk. Nhny nap mlva, a nykos, illetve nykos-gennyes szakaszban a vladk
mennyisge cskken, inkbb nykos, a szagls, az ltalnos s a helyi tnetek javulnak. Bakterilis
szuperinfekci esetn a vladk gennyess, zldessrgv vlik, a lefolys elhzdik.
A npessg mintegy 15%-t rinti. Tnetei: tiszta, vzszer orrvladkozs, tsszgs, orrduguls, kny- nyezs,
szemviszkets, tbb-kevsb kifejezett szaglszavar. A panaszok meghatrozott vszakhoz, helyhez ktttek,
krnyezetvltozs hatsra, htvgn, szabadsg alatt megsznhetnek. Ms betegsgek (pldul vasomotoros
rhinitis) is okozhatnak hasonl tneteket. Az orrnylkahrtya lehet vrb vagy livid, duzzadt. A kzps
orrjratban nha polypok jelenhetnek meg.
Az orrnylkahrtya krnikus irritcira s/vagy gyulladsra visszavezethet llapota. Szmos kivlt oka
ismeretes: recidivl akut gyulladsok, a krnyezet (sinusok) gyulladsai, krnikus ingerek (dohnyfst, por,
klnbz kemiklik, extrm hmrskleti viszonyok stb.), endokrin zavarok, gygyszerhatsok. Vezet tnet
az orrduguls. A vladk ltalban kevs, nykos, ritkbban nykos-gennyes, htrafel rlve megtapad a
garatnylkahrtyn. Az orrnylkahrtya sttvrs vagy kkesvrs, duzzadt, fleg az als orrkagylkon.
Ksbb polyposusan degenerltt vlik, az als orrkagylk hts plusn szederszeren burjnozva elzrhatja a
choankat.
Az orrpolypok az orr-, illetve orrmellkregek nylkahrtyjnak gyulladsos eredet, jindulat, szles alapon
l vagy nyelezett kitremkedsei, burjnzsai. Igen nagyra nhetnek, teljesen obturlhatjk az orrfreget (9/7.
bra). Ebbl addan vezet tnet az orrduguls, melyhez kvetkezmnyesen szaglszavar, knnyezs, zrt
orrhangzs beszd, horkols, tompa fejfjs trsul. ltalban nykos vagy nykos- gennyes orrvladkozssal
jr. Orrtkrzssel solitaer vagy multiplex, vegesen ttn, sima felszn, fehressrgs, szondval jl
elmozgathat, tbbnyire a kzps orrjratbl prolabl kpleteket ltunk.
260
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
A mellkregek gyulladsa legtbbszr az orrf- reg gyulladsbl alakul ki kzvetlen rterjedssel. Primeren
ltalban vrusos folyamatrl van sz, melyet bakterilis fellfertzds kvethet. Leggyakrabban az arcreg s
az ells rostasejtek betegszenek meg, ritkbban a homlokreg, a hts rostasejtek s az ikbl. A hts fels
fogak gyulladsa az arcregre terjedve dentogen sinusitist okoz, melyre az anaerob krokozk miatti bzs
vladk patognomikus. Vezet tnet a fejfjs, melynek lokalizcija az rintett mellkregtl fggen vltozik.
Az regek nyomsi pontjai rzkenyek (l. elbb). Az orrnylkahrtya a beteg oldalon haragosvrs, duzzadt. Az
arcreg, a homlokreg s az ells rostasejtek gyulladsa esetn a kzps orrjratban (rhinoscopia anteriorral),
a hts rostasejtek s az ikbl megbetegedsekor a fels orrjratban, illetve a recesssus sphenoethmoidalisban
ltunk gennyes vladkot (rhinoscopia posteriorral). A duzzadt nylkahrtya lezrhatja a mellkregek kivezet
nylsait, ilyenkor kpalkot eljrsokkal biztosthat a diagnzis.
ltalban kevert bakterilis infekcirl van sz s gyakori a gombs mellkreg-gyullads is. A vezet tnet a
nylkahrtya duzzanata okozta orrduguls, nykos-gennyes orrvladkozs (floldali ntha!). Az lland tompa
fejfjs is gyakori panasz. Kvetkezmnyesen a flkrtfunkci zavara, knnycsorgs, garat-, gge-, lgcshurut,
krnikus bronchitis alakulhat ki. Rhinoscopival a nylkahrtya hyperaemijt s duzzanatt szleljk, fleg a
kzps orrjratnak megfelelen. Esetenknt vladkot s polypokat is lthatunk itt, de gyakori, hogy a
nylkahrtya-duzzanat lezrja a mellkregek termszetes kivezet nylst. A diagnzis a kpalkot eljrsok
segtsgvel biztosthat.
A jindulat daganatok kzl leggyakoribb az os- teoma (elssorban a homlokregben), a fibroma, a pa-
pilloma s a haemangioma.
Az orrfregben lthatjuk magt a daganatszvetet, a laterlis orrfal a septum fel disloklt lehet, sokszor a
msodlagos mellkreg-gyullads tnetei uraljk a kpet (l. elbb). A szjregbe tekintve szlelhetjk a
processus alveolaris kiszlesedst, a kemny szjpad deformitst, esetleg az azon ttr s kifek- lyesed
daganatot. Meg kell tapintani a szjpadot, a fogmedri nylvnyt, kvlrl az arcot, valamint a nyakat (regionlis
nyirokcsomk), vizsglni kell a n. tri- geminus elltta br szenzibilitst, a szemmozgsokat, a szaglst, az
261
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
zrzst s a hallst (flkrtfunkci zavara). A diagnosztikban s a kezels megtervezsben dnt szerepe van
a kpalkot eljrsoknak (CT, MRT). Biopszia hisztolgiai vizsglat cljra elengedhetetlen.
1.4.1.2. Khgs
1.4.1.3. Lgszomj
A gge lument brmely szinten beszkt folyamat (gyulladsos, daganatos, heges) nehzlgzshez, tpusos
esetben inspiratoricus stridorhoz vezet. A nagyfok inspiratoricus dyspnoe, stridor, mely ltalban cyanosissal, a
lgzsi segdizmok fokozott mkdsvel jr, letveszlyes llapotot jelent, s haladktalanul szksgess teszi a
lgt szabadd ttelt (intubatio, conicotomia, tracheotomia).
1.4.1.4. Fjdalom
A gge, fleg a ggebemenet elvltozsaira visszavezethet fjdalom gyakran a flbe sugrzik. Hasonl
fjdalmat okoznak a hypopharynx kifeklyesed daganatai is. Akut nyelsi fjdalom jelentkezik gyulladsok,
idegentestek kapcsn vagy traumk utn. A ggefjdalom elrehaladott daganatok viszonylag ksi tnete: a
felszn kifeklyesedse vagy a porc infiltrci- ja utn lp fel.
Dysphagia jelentkezhet a gge akut gyulladsai esetn, de a ggbl a krnyezetre terjed vagy a hypo- pharynx
daganatai is okozhatjk.
Lgcsbe val nyels (flrenyels, aspiratio) lp fel, ha a ggebemenetben, az epiglottis laryngealis vagy
lingualis felsznn l daganat a nyelsi aktus alatt szksges ggefedzrst megzavarja. A tnetet a
ggebemenet szenzibilitsi zavara s a garatizomzat bnulsa (az agytrzs s a medulla oblongata gcos
betegsgei: agytumor, bulbaris paralysis, syringobul- bia, sclerosis multiplex, vrzsek, thrombosisok stb.) is
elidzheti. Strukturlis elvltozsok nlkl is elfordul, ha nyels kzben figyelmetlensgbl belgzs is
trtnik.
1.4.1.6. Globusrzs
A globus pharyngeus, a gombc- vagy globusrzs a garatban, a nyakban a legklnflbb funkcionlis vagy
organikus gge- s hypopharynxbetegsgek ksr tnete lehet, vashinyban, gastrooesophagealis reflux esetn
is jelentkezhet. Organikus betegsg hinyban gyakori neurotikus tnet.
262
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
deformlhatjk. A jugulum lgzssel sszefgg be- hzdsa s a ksr inspiratoricus stridor laryngotra-
chealis obstructira utal.
A beteg htral a szken, derkban elrehajol. Fejt mrskelten htrahajtja, arca ugyanakkor kzeledik a
vizsgl arca fel. A helyes tvolsg 15-20 cm. A vizsglathoz kerek, vkony fmnylre szerelt, a nyllel kb.
120-os szget bezr, 1-2 cm tmrj tkrt hasznlunk. A vizsglat eltt a tkr veges felt megmelegtjk,
hogy a kilgzett leveg ne prstsa be. Mieltt a tkrt bevezetnnk a garatba, fmes oldalt kzfejnkhz
rintve gyzdnk meg arrl, hogy nem tl forr-e. A nyelv tartsra gzlapot hasznlunk.
A beteg nagyra nyitja szjt s kinyjtja nyelvt, melyet a rhelyezett gzlappal bal keznk hvelyk- s kzps
ujja kz fogunk s fixlunk, mutatujjunkkal a betekintst akadlyoz fels ajkat tartjuk el. (Az infekcik
elkerlsre ma mr sok helyen az orvos maszkban, szemvegben s kesztyben vgzi a vizsglatot; a beteg
maga tartja a nyelvt.) A fnyt az uvu- la tjra kell koncentrlni. A tkrt jobb kzzel, r- tolltartsban, tkrs
felt lefel fordtva, a nyelv felsznvel prhuzamosan az uvulig vezetjk, ekzben nyele a bal szjzugban
helyezkedik el, fmes hta az uvula gykre fekszik. Megjelenik a ggefed lingua- lis felszne, a nyelvgyk
egy rsze, valamint a gge hts falnak egy rsze (ary-tj, interary-tj). A tkrt most a rfekv uvulval egytt
fel- s htrafel emeljk anlkl, hogy megrintennk a hts garatfalat. gy t lehet tekinteni a hangszalagokat,
egszen az els commissurig. A teljes ttekintshez kis korrigl mozgsok szksgesek.
A tkrben a gge ventralisan fekv rszei (ggefed, ells commissura) fent, a dorsalisak lent lthatk. Az
oldalak nincsenek felcserlve, azaz a tkr jobb fele (a beteg fell nzve) s a beteg ggjnek a jobb oldala
azonos.
felismerhet a Morgagni-tasakok bejrata. Ezt a terletet ellrl (a tkrben fell) a ggefed, htulrl (a
tkrben alul) pedig az aryepiglotticus redk, az ary-tj s az interary-tj hatrolja. A ggefed eltt ltjuk a
nyelvgykt s a valleculkat. A gge belsejnek hts hatra mgtt figyelhetjk meg a hypopha- rynx
bemenett, az aryepiglotticus redktl oldalt elhelyezked sinus piriformisokkal. Inspiratio alkalmval a nyitott
hangrs hromszglet nylsn t lthat a subglotticus tr s a lgcs ells falnak egy kis rszlete.
A merev optikj eszkz distalisan elhelyezett szles ltszg objektvbl, kptviteli rendszerbl, okulrbl
s kls fnyforrsbl ll. A vltoztathat nagyts rvn a gge kivlasztott terlett nagy rszletessggel
vizsglhatjuk t.
263
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
CT. Az axilis sk felvteleken jl brzoldnak a gge krli, magnak a ggnek a lgyrszei s a gge vzt
alkot porcok. Kln elny, hogy a krnyez nya- ki lgyrszekkel sszefggsben ltjuk a gge elvltozsait,
ami klnsen a rosszindulat daganatok terjedse, tttkpzsnek megtlse szempontjbl fontos.
A ggeizmok bnulsa esetn elektromos aktivitsukbl kvetkeztetni lehet a denervatio mrtkre, a vrhat
regenercira, az izmok sorvadsra. Differencildiagnosztikai jelentsge lehet a heges hangszalag- fixci
(9/8. bra) s a hangszalagbnuls (9/9. bra) elklntsben.
9/8. bra. A hts commissura hegesedse kvetkezt ben rgzlt hangszalagok (postintubatis szvdmny)
264
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
Hangkpzsi zavar esetn az anamnzis felvteln s a ggetkrzsen kvl rszletes fonitriai vizsglat vlhat
szksgess. Meghatrozzk a hangsznt, a hangterjedelmt, a hangtartst s a hang egyb jellemzit. Ma mr
lehetsgnk van a hang paramtereinek objektv szmtgpes analzisre is, melyet tovbbi specilis eszkzs
vizsglatokkal egszthetnk ki (stro boscopia, nagyfrekvencij kinematographia).
ltalban fels lgti gyullads rszjelensge, melyet vrusok vagy baktriumok okoznak. Tnetei: rekedtsg,
mely aphoniig fokozdhat, a nyakban jelentkez fjdalom, mely nyelskor ersdik, a torokban g, kapar
rzs, khgsi inger. A ggenylkahrtya ersen vrb, duzzadt, a hangszalagon esetenknt fibrin vlik ki,
vagy nyls-nykos vladk fedheti.
Legtbbszr gyulladsra, allergira, traumra vezethet vissza. Sokszor rovarcsps, tonsillitis, rosszindulat
daganatot krlvev perifoklis gyullads az ok. Tnetei: lgszomj, melyhez inspiratoricus stridor trsulhat. A
kivlt oktl fggen tbb-kevsb kifejezett, nyelskor ltalban fokozd fjdalom, nyelsi nehzsg.
Laryngoscopival lthat, hogy a ggebe- menetet az epiglottis, az ary-tjak, esetenknt az lhangszalagok
vegesen ttn oedems duzzanata szkti be. A hangszalagok ltalban nem rintettek.
A ggenylkahrtya multifaktorilis, dohnyzs, poros, szennyezett, szraz leveg, gtolt orrlgzs miatt
kialakul szjlgzs, krnikus rhinosinusitis, rendszeres nagyfok hangterhels kvetkeztben kialakul idlt
gyulladsa.
Vezet tnet az lland, illetve vltoz mrtk rekedtsg, melyet khgsi, krkogsi inger, a ggben,
garatban idegentest-, szrazsgrzs ksr.
A hangszalag nylkahrtyjnak jindulat fibro- sus hyperplasija tbbnyire gyullads kvetkezmnye. Vezet
tnete a rekedtsg, mely nyeles, flottl poly- pok esetn vltoz fok s karakter. Laryngoscopi- san a
hangszalagon szles alapon l vagy nyeles, rzsaszn vagy szrksvrs, gmbly, sima felszn tumort
ltunk.
A hang tarts megerltetse, hibs hangkpzs kvetkeztben alakul ki. A hang rekedt, klnsen fokozott
terhels esetn. A hangszalagokon szimmetrikusan, az ells s kzps harmad hatrn a nylkahrtya
megvastagodsa kicsiny, sima felszn csomcs- kk formjban lthat.
1.4.5.6. Praecancerosisok
Pachydermia. Hasonl okok idzik el, mint az idlt laryngitist (l. elbb), a tnetek is lnyegben ugyanazok.
Laryngoscopival a nylkahrtyn a felsznbl kiss kiemelked, tbb-kevsb krlrt, fehres, egyenetlen
felszn elvltozst ltunk.
Papilloma. A felnttkori tbbnyire solitaer fib- roepithelioma, szemben a gyermekkori, vrus okozta
papillomval, praecancerosisnak szmt. Vezet tnete a rekedtsg, de kiterjedt elvltozs esetn lgszomj is
265
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
fellphet. A ggetkri kpben ltalban szlesen nyelezett, pirosas szn, egyenetlen felszn, szederszer
kpletet ltunk.
A laryngoscopis kpben a kicsiny daganatok egyenetlen felszn, fehres terletknt jelennek meg (l.
praecancerosisok!). Ksbb exulcerlt, exophyticus, felhnyt szl, rintsre knnyen vrz elvltozsokat
ltunk (9/10. bra). A vizsglat alkalmval meg kell tlnnk a hangszalagok mozgst, s mdszeresen t kell
tapintanunk a nyakat regionlis nyirokcsomtttet keresve.
Fonitriai vizsglatok
1.5. A fl
1.5.1. Panaszok s tnetek
1.5.1.1. Hallskrosods (hypacusis)
A beteg a zavar hangrzet forrst az egyik vagy mindkt flbe vagy a fejbe lokalizlja. Lehet lland vagy
tmeneti, magas vagy mly karakter, frekvencija lland vagy vltoz. Szmos otolgiai, belgygyszati s
neuropszichitriai megbetegeds okozhatja. Gyakran percepcis tpus hallskrosodshoz, de hangvezetsi
zavarhoz is trsulhat.
266
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
Serosus vladkozs. Leggyakrabban serosus otitis esetn, a dobhrtya spontn perforatija vagy para- centesis
utn szlelhet. Ritkbban okozhatja a kls halljrat, illetve a dobhrtya bullosus gyulladsa, a bullk
megrepedst kveten, valamint a kls halljrat dermatitise is.
Gennyes flfolys. Akut gennyes kzpflgyullads s krnikus kzpflgyullads jellemz tnete. A vladk
ilyenkor nykos-gennyes, szemben az oti- tis externa kapcsn jelentkez vladkozssal, ahol nykot nem
szlelnk a tbbnyire trmelkes, kss vladkban. Mesotympanalis krnikus otitisben a vladk szagtalan,
cholesteatoma esetn thatan bzs.
Vres flfolys. Leggyakrabban traumra vezethet vissza (halljrati manipulci, baleset hosszanti
pyramistrs). Akut dobhrtya-perforatio (direkt srls, pofon, sportsrls), otitis externa, myringi- tis bullosa
(influenza) s exulcerlt daganat is okozhatja.
Otoliquorrhoea. Vztiszta vagy vres, nha arnylag nagy mennyisg liquor rlse ltalban traums okra
vezethet vissza. Elfelttele a dura s a dobhrtya egyidej srlse, mely leggyakrabban hosszanti
pyramisfractura kapcsn kvetkezik be. Elklntse a serosus vladktl bizonyos esetekben nehz lehet,
ilyenkor a megfelel laboratriumi vizsglatok vannak segtsgnkre (cukor- s fehrjetartalom, sejtszm,
enzimek).
Cerumen. A flzsr szne vilgossrgtl sttbarnig vltozhat, konzisztencija nha egszen hg, folykony, s
gy sszetveszthet valdi flfolyssal.
A vertigo olyan mozgs rzse, illzija, mely a valsgban nem megy vgbe. A beteg gy rzi, hogy teste
forog a krnyezethez kpest (szubjektv vertigo), vagy a krnyezet forog krltte (objektv vertigo). A
flbetegsg egyetlen tnete lehet, de hallskrosodssal, flfolyssal, flfjssal egytt is jelentkezhet. Az ers,
hevenyen fellp vertigo, mely nystagmus- sal, egyenslyzavarokkal, hnyingerrel, hnyssal jr, csaknem
mindig a perifris vestibularis appartus betegsgre utal.
1.5.2.1. Otoscopia
A flkagylt htra- s felfel hzzuk, hogy feltruljon a halljrat bemenete s a porcos s csontos halljrat
tengelye nagyjbl egy egyenesbe essk.
A megfigyelt elvltozsok lershoz a dobhrtyt ngy quadransra osztjuk. A kalapcs markolatt gondolatban
meghosszabbtjuk, ez az egyenes a dobhrtyt ells s hts flre osztja, majd az umbn keresztl egy
msodik, erre merleges egyenest kpzelnk. Ezltal alakul ki a hts fels, hts als, ells als, ells fels
negyed.
267
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
A dobhrtya szne gyngyhzszrke, matt, felszne mg ersebb fnymikroszkpos nagyts esetn is egszen
sima. A kalapcs markolata fehres, ellrl fellrl htra-, lefel hzd, a vzszintessel kb. 45-os szget
bezr csk formjban (stria malleolaris) ismerhet fel a dobhrtyn. Caudalis, kiszlesed vgn az umbo
lthat, a cranialison a rvid nylvny (proces- sus lateralis mallei), kicsiny, eldomborod csomcs- ka
formjban (prominentia malleolaris). Innen hzdnak elre- s htrafel a tbb-kevsb kifejezett dob-
hrtyaredk (plica malleolaris ant. et post.). A flttk lv pars flaccida sem sznben, sem kinzetben nem
klnbzik az alatta tallhat pars tenstl, jllehet ez az anatmiai felpts klnbzsge miatt vrhat lenne.
Ell alul vilgosan fnyl hromszg alak terlet lthat, mely cscsval az umbn fekszik; fny-
reflexkpnak nevezik. Ez a terlet a dobhrtya tlcsrszer behzdsa miatt merleges a halljrat tengelyre,
a bees fny merlegesen verdik vissza a vizsgl szembe, s ezltal jn ltre a fnyeffektus.
Jl illeszked, szorosan zr, n. Siegle-fle pneu- maticus fltlcsrt vezetnk a halljratba, mely Brnings-
fle lupval van elltva, s zrt hzhoz csvn keresztl gumiballon csatlakozik. A vizsglat elektromos
fltkrrel is elvgezhet. A ballon segtsgvel vltoztathat a kls halljratban a nyoms. Lgtart dobreg
esetn az p dobhrtya egszben mobilis, s ez jl megfigyelhet a lupe alatt. Atrophis rszek hipermobilisak
lehetnek, dobregi folyadkgylem, a kzpflben uralkod negatv nyoms, hegesedsek, sszenvsek
gtoljk a membrn mozgst.
Toynbee-vizsglat. A beteg befogott orral nyel, kzben a vizsgl lupe vagy mikroszkp segtsgvel figyeli a
dobhrtyt. Zrt orrbemenet esetn nyelskor az orrgaratban kialakul alulnyoms, amennyiben tjrhat a
flkrt, ttevdik a dobregre, s a dobhrtyn kis elmozduls figyelhet meg.
Valsalva-ksrlet. Mly belgzs utn a beteg befogja az orrt, csukott szj s befogott orr mellett gy kell
tennie, mintha az orrt fjn. Az orvos a dobhrtyt figyeli. tjrhat tuba esetn az orrgaratban ltrejv
tlnyoms ttevdik a dobregre, s a dobhrtyt hirtelen, jl lthatan eldombortja.
Politzer-eljrs. A Politzer-ballont az asszisztens jobb kezben tartja, s olivjt lgmentesen a beteg egyik
orrnylsba illeszti, oly mdon, hogy bal kezvel egyidejleg lgmentesen elzrja a msik orrnylst. A
vizsgl a dobhrtyt figyeli. A beteget felszltja, hogy hangosan mondja: akkor, vagy Klra, vagy
kakukk. Abban a pillanatban, amikor a beteg kimondja a szt, az asszisztens jobb kezvel ersen sszenyomja
a ballont. A k hang kiejtsekor a lgy szjpad felemelkedik, s az orrgaratot elzrja a szjregtl. A
viszonylag nagy ervel az orrfregbe nyomott leveg jelents (afiziolgis) tlnyomst hoz ltre az orrban s
az orrgaratban, mely tjrhat tubn t a dobregbe prseli a levegt. A dobhrtya kifel domborodst a
vizsgl szleli. Bizonyos fajta tubaelzrdsok ezzel a mdszerrel kezelhetk is. Jl bevlt pldul
tubacatarrhus kezelsre. Nem szabad azonban olyankor vgezni, ha az orrban, illetve orrgaratban genny van,
mivel ilyenkor a gennyet a kzpflbe prselhetjk.
Merev vagy flexibilis szloptiks endoszkppal a legkisebb elvltozs is jl lthat a dobhrtyn, perfo- ratio
esetn, esetleg myringotomia utn ttekinthet a dobreg. A ltottak monitoron demonstrlhatk, llvagy
mozgkpes rgztsk is lehetsges.
Rntgen
Schller-felvtel. A kls s a bels halljrat egymsra vetl. Elssorban a proc. mastoideus, annak
pneumatisatija, az antrum mastoideum, a sinus sig- moideus s a temporomandibularis zlet brzoldik jl.
Fleg kzpflgyullads esetn vgezzk a pneumatisatio kiterjedsnek feltrkpezsre, felttelezett
mastoiditis megerstsre vagy kizrsra, csontbeolvads kimutatsra. Hosszanti pyramisfracturk esetn
alkalmas lehet a trsvonal brzolsra.
Stenvers-felvtel. A bels halljrat, a horizontlis s a fels vjrat, a pyramis fels lnek s cscsnak
vizsglatra vgezzk. Alkalmas lehet a bels halljrat acusticus neurinoma okozta tgulatnak, a laby- rinthus
arrosijnak, destructijnak (pldul chole- steatoma) s harnt pyramistrs esetn a trsvonal kimutatsra.
268
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
CT s MRI. A CT lehetv teszi kompliklt trsvonalak, cholesteatoma vagy daganat okozta csontdestrukcik,
a kzp- s bels fl fejldsi rendellenessgeinek kimutatst.
A hallstvolsgot mindkt flre kln hatrozzuk meg. A pciens vizsgland flvel a vizsgl fel fordul, s
megismtli a vizsgl ltal rezidulis levegvel sgott szavakat. A nem vizsglt flet ki kell kapcsolni a
hallsbl (maszkols). Clszer, ha a maszkolst asszisztens vgzi oly mdon, hogy a tragust mutatujjval
szorosan a halljrat bemenetbe nyomja, vagy vizes vattval zrja el a halljrat-beme- netet. Msik kezvel,
mintegy szemellenzt formlva megakadlyozza, hogy a pciens rlsson az orvosra, s esetleg szjrl
leolvassa a szavakat.
Hallstvolsgknt azt a tvolsgot adjuk meg mterben, melyrl a vizsglt szemly helyesen mondja vissza a
sgott szavakat (pldul: sgottbeszd-halls- tvolsg j. oldalon 2 m).
Ha a beteg csak kzvetlenl a flkagyl mellett sgott szavakat hallja, akkor a hallkpessget a.c.- nek (ad
concham) jelljk. A gyakorlatban az 5-6 m- nl nagyobb hallstvolsgot normlisnak vesszk.
A megpendtett hangvilla talpt a koponyra helyezve a koponya csontjai rezgsbe jnnek. Ezltal a hang egy
rsze a csontokon t kzvetlenl a bels flbe vezetdik. Ezt az tviteli mechanizmust csontvezetsnek
nevezzk. Ha a megpendtett hangvilla szrait a fl el tartjuk, s gy a hangot a halljrat levegje vezeti,
lgvezetsrl beszlnk. A mindennapi letben a csontvezets nem jtszik lnyeges szerepet; normlhallkon a
lgvezetses halls lnyegesen jobb, mint a csontvezetses.
Amennyiben a leveg rezgseit tvev s a bels fl fel tovbbt hangvezet appartus nem p, akkor
vezetses vagy kzpfl eredet hallscskkens jn ltre, ami a lgvezetses halls romlsban nyilvnul meg.
Leggyakoribb okai: cerumendug, otitis externa, a flkrt funkcijnak zavara, dobhrtya-perforatio, otitis
media acuta, otitis media chronica, a hallcsontlncolat megszakadsa vagy fixcija.
A bels fl eredet vagy percepcis hallskrosods a csontvezetses halls romlsban jut kifejezsre. Oka a
Corti-szerv krosodsa, de egyszer hallsvizsglattal ettl nem klnthetk el a hallideg, a centrlis
hallplya s a hallkreg krosodsai.
269
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
1.5.4.3. Tisztahang-kszbaudiometria
Tisztn vezetses hallskrosods. A csontvezet- ses grbe a 0 vonalon vagy az alatt 5-10 dB-lel fut. A
lgvezetses grbe a vezetrendszer krosodstl fgg mrtkben ettl klnbz tvolsgra, de maximum 55
dB-re.
Tisztn percepcis tpus hallskrosods. A csont- vezetses s a lgvezetses grbe egymson, a krosods
mrtktl fgg tvolsgra fut a 0 dB-es vonaltl.
Kevert tpus hallskrosods. A csontvezetses grbe a percepcis krosods mrtktl fgg tvolsgban fut
a 0 dB-es vonaltl, a lgvezetses grbe pedig a vezetrendszer krosodsnak mrtktl fgg tvolsgban a
csontvezetses grbtl.
Amennyiben a hallskrosods mrtke nem haladja meg a 30 dB-t, kisfok, 30-60 dB kztt kzepes, 60 dB
fltt nagyfok hallskrosodsrl beszlnk.
270
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
szakban rtkelhetk, mert gyorsan kzponti idegrendszeri kompenzcis folyamatok indulnak be, s
helyrelltjk az egyenslyt.
Unterberger-fle helyben jrs. A beteg csukott szemmel helyben jr, normlis esetben 50 lps megttele utn
elfordulsa kisebb mint 15.
Csillagjrs. A beteg csukott szemmel kt-kt lpst tesz elre, illetve htra, sokszor egyms utn. Kros
esetben a beteg oldal fel kezd elfordulni.
Brny-fle flremutatsi vizsglat. A beteg magasba emeli egyik karjt, szemt egy kijellt cl fel fordtja,
majd becsukja, s ekkor a felemelt karral a kijellt irnyba kell mutatnia. Labyrinthuszavar esetn karja a
clirnytl a krosodott oldal irnyba tr el.
Vestibularis nystagmus. Konjuglt szemmozgs, melynek lass s gyors komponense van. A vestibulo- ocularis
reflex kvetkeztben jn ltre. A lass komponens a vestibularis eredet, a gyors a centrlis visszallt
mechanizmusok folytn lp fel. Clja a tekints stabilizlsa a fej mozgsai kzben. Az egyenslyszerv
experimentlis ingerlse s megbetegedsei is vestibularis nystagmust vltanak ki. Irnyt a gyors komponens
irnyval adjuk meg, s megklnbztetnk balra, jobbra irnyul, illetve vertiklis s rotto- ros nystagmust.
Jellemz paramtere mg az intenzits s a frekvencia.
Spontn nystagmus. Legtbbszr perifris vesti- bularis laesio jele. A nystagmus gyors fzisa a funkcionlisan
dominl oldal, a vestibularis tnustlsly fel irnyul.
Az ingerlst a kls halljrat hideg vagy meleg vzzel val tfecskendezsvel (termikus vagy kal- ris
ingerls) vagy a pciens forgszkben val forgatsval (rottoros ingerls) vgezzk.
Termikus vizsglat. A kls halljratot 44 C-os meleg, illetve 30 C-os hideg vzzel tfecskendezve ingereljk
a labyrinthust. A hmrsklet-vltozs a la- teralis vjratban endolympharamlshoz vezet; a meleg vzzel val
ingerls egszsgeseken a vizsglt fl fel, a hideg vzzel val ingerls az ellenoldalra irnyul nystagmust vlt
ki. Vizsgljuk, illetve electro- nystagmographis ton regisztrlhatjuk a nystagmus frekvencijt, intenzitst,
tartamt, az eredmnyeket a kt oldalt sszehasonltva rtkeljk. A srlt oldali labyrinthus termikus
ingerelhetsge ltalban cskkent. Az ingervlaszokban jelentkez irnytlsly rejtett spontn nystagmusra
vagy centrlis vestibularis laesira utalhat.
Forgatsos vizsglat. A rottoros vizsglat azon alapszik, hogy a fej forg mozgsnak indulsakor vagy
hirtelen lellsakor az vjratokban endolympha- ramls indul meg, amely nystagmust vlt ki. A termikus
vizsglattal ellenttben itt mindkt labyrinthust egyidejleg ingereljk. A gyakorlatban a forg mozgs hirtelen
lefkezsekor fellp n. postrotatoros nystagmust vizsgljuk, mely a forgatssal ellentes irny. A kt
labyrinthus egyttes ingerlsnek elnye, hogy segtsgvel kimutathat a perifris laesio centrlis
compensatija.
A hangvezet rendszer zavartalan mkdsnek lnyeges felttele a kzpfl normlis lgtartalma. A flkrt
normlisan zrt, s csak nyelskor, valamint az als llkapocs mozgsaikor nylik meg. Ilyenkor leveg jut az
orrgaratbl a kzpflbe. A tubafunkci krosodsakor, melyet sokfle elvltozs okozhat (orrgarati daganat,
gyulladsok, hegeseds stb.), a kzpflben lv leveg felszvdik. A kzpfl s a halljrat kztt kialakul
nyomsklnbsg hatsra a dobhrtya benyomdik a dobreg fel s a dob- hrtya-hallcsontlncolat mozgsa
korltozott vlik, kvetkezmnyesen vezetses hallskrosods alakul ki. A nyomsklnbsg kvetkeztben
jellegzetes dobhrtyakp jn ltre. A kalapcs rvid nylvnya elrebukik a halljrat lumene fel, a markolat
ezzel ellenttesen, a dobreg fel mozdul el. Mivel az oto- scopit egy szemmel vgezzk, a trbeli viszonyokat
nehz rtkelni, ezrt a kalapcs helyzetnek vltozst a markolat ltszlagos megrvidlseknt szleljk. A
271
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
rvid nylvny kifel val elmozdulsa miatt a plica malleolarisok (klnsen a hts) kifejezetten
prominelnak. A tlcsr alak behzds fokozdsa miatt megvltozik a fnyreflexkp helyzete s alakja is.
A kzpfl regrendszernek gyulladst tbbnyire a flkrt fell bejut krokozk hozzk ltre. A dobhrtya
is rintett: vrbsg, serosus tivds, kereksejtes infiltrci kvetkezik be, az egybknt leheletvkony
membrn megvastagszik, a dobhrtya fnytelen, diffzan hyperaemis, a fnykpreflex eltnik. A
kalapcsmarkolat, majd ksbb a rvid nylvny s a plica malleolarisok felismerhetetlenn vlnak. A
dobregben felszaporod genny nyomsa miatt a dobhrtya eldomborodik. Vgl spontn ttrs kvetkezhet
be a halljrat lumene fel. A perforatio tszrs- nyi, gyakran mikroszkposan kicsiny.
A dobhrtya krlrt kisebb-nagyobb, szabad szemmel is felismerhet perforatijval vagy ppen subto- talis
destrukcijval jr, mely a kzpflgyulladsok ezen csoportjnak alapvet ismertetjele. Az idlt gennyes
kzpflgyullads kt f formjt klnbztetjk meg: az egyik csontpusztt, letveszlyes forma
(cholesteatoma), a msik a nylkahrtyra lokalizlt, veszlytelenebb gennyeds (mesotympanalis otitis). A kt
formt a dobhrtya-defektus tpusa alapjn klnbztetjk meg; a dobhrtyakpbl teht nem csak diagnzis
llthat fel, de prognosztikai kvetkeztetsek is levonhatk.
Perforatio a Shrapnell-hrtyn, a kalapcs rvid nylvnya fltt. Mgtte nagy valsznsggel cho-
lesteatoma van, azaz a kzpfl regeiben csontpusztt folyamatok jtszdnak (9/11. bra).
Szli vagy marginlis perforatio a dobhrtya pars tensjnak hts fels quadransn. Az anulus fibrosus a
megfelel terleten elpusztul, a perforatio szle a csontos sulcus tympanicusig r. A hatrol csontllomny is
elpusztulhat (9/12. bra). ltalban itt is cholesteato- makpzdsrl van sz. Retractis hmzsk alakul ki,
melynek szk szjadkn nem tud kirlni a keratin.
272
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
Centrlis perforatio a pars tensn. A csontos dobgyr s a perforatio szle kztt mindig marad egy
dobhrtyaszegly, az anulus fibrosus megtartott, teht a perforatio szle soha nem ri el a sulcus tympanicust
(9/13. bra). Nagyon gyakori a pars tensa ells als negyedben. Vesealakban foghatja krl a
kalapcsmarkolat als rszt. Gyakran csak krben s a kalapcsmarkolat krl marad meg keskeny szeglyben
a dobhrtya (subtotalis dobhrtya-destructio). A kzpfl regeiben nincs cholesteatoma, nem jtszdik le
csontpusztt folyamat. A kzpflgyulladsnak ezt a formjt nylkahrtya-gennyedsknt is jellemzik.
Subtotalis defektus esetn a vizsgl kzvetlenl a dobreg medialis falra lt. A defektus kzps rsznek
megfelelen a promontorium lthat, a hts als quadransban helyezkedik el a kerek ablak bemlyedse, a
hts felsnek megfelel terleten pedig az ovlis ablak, illetve a bele illeszked stapes, az incus hossz szra,
illetve az incudostapedialis zlet. A hallcsontok a folyamat kvetkeztben rszben vagy egszen
elpusztulhatnak.
hegrl, illetve dobhrtyrl beszlnk. A szraz perfo- ratikat s hegeket reziduumnak (status residualis post
otitidem) nevezzk.
273
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
jn ltre. Vezet tnete fjdalom, hallscskkens (ha csak a dobhrtya srl, kisfok), flzgs, nhny csepp
vrzs. Otoscoposan legtbbszr a pars tensn ltjuk a klnbz kiterjeds srlst: a kicsiny perforatitl a
nagyobb, hromszg alak nylson t a dobhrtya subtotalis destructijig. A perfora- tio szlei egyenetlenek
s bevrzettek, a dobhrtya rszei a dobreg fel csapdhatnak, s feltapadhatnak az pen maradt membrn
bels felsznre. A kls halljratban vralvadk lehet.
1.6. A nyak
Az ltalnos betegvizsglat sorn a nyakat a fej megtekintse-tapintsa utn vizsgljuk, de mivel a legtbb
szervrendszer rsze, vizsglatnak szmos aspektusa a knyv ms fejezeteiben kerl rszletezsre, s a
gyakorlatban is vissza-visszatrnk a beteg fiziklis vizsglata sorn a nyakhoz (lgzs, r- s nyirokrendszer,
pajzsmirigy, mozgsszervek).
Nyaki duzzanat kialakulhat a nyirokcsomktl fggetlen gyullads, daganat, vns pangs (Stokes-gal- lr)
vagy a nyirokcsomk megbetegedsnek kvetkeztben. A betegsg akut vagy krnikus lefolysa fontos
differencildiagnosztikai tmpont lehet.
1.6.1.2. Fjdalom
Oka tbbnyire akut gyullads, de rosszindulat daganat is okozhat fjdalmat. A lokalizci ltalban megfelel a
patolgis trtns helynek. A nyelssel sszefgg fjdalom, melyet a beteg az oro- vagy hypopharynxba
lokalizl, a garat betegsgvel s nem a kls nyak rintettsgvel fgg ssze.
1.6.1.3. Mozgskorltozottsg
Fjdalommal fgghet ssze, vagy funkcionlis okokra vezethet vissza. Okozhatjk nagy fjdalommal jr
nyaki folyamatok (abscessus, phlegmone, malignoma), olyan elvltozsok, melyek nagy duzzanattal jrnak
(nagy daganatok, gyulladsos duzzanatok), valamint az izomzat vagy a gerinc megbetegedsei vagy anomlii
(pldul torticollis, nyaki borda).
A nyak kls formja konstitucionlis s nemi tnyezktl fgg. Frfiaknl kifejezett az dmcsutka: a
pajzsporclemezek hegyesebb szgben tallkoznak a kzpvonalban, fejlettebbek a fejbiccent izmok. Nknl a
kpletek finomabbak, karcsbbak. Megfigyeljk a profilt meghatroz struktrkat (m. ster-
nocleidomastoideusok, a m. trapeziusok ells szlei, a nyelvcsont, a pajzsporc lemezei s a gyrporc; a
pajzsmirigy krvonalai csak akkor lthatk, ha megnagyobbodik), megfigyeljk a brelvltozsokat
(rrajzolatok, vns pangs, irradiatio okozta elvltozsok, pigmentlt naevusok). Egszsgeseken a nyaki
nyirokcsomk ltalban nem lthatk, csak nha gyermekeken vagy nagyon vkony nyak felntteken, teht a
lthat nyirokcsomk a legtbb esetben krosak (9/14. bra). Feltnhet a pajzsmirigy, a submandibu- laris s a
sublingualis nylmirigy megnagyobbodsa. A nyaki nagyerek lefutsnak megfelelen vagy a nyelvcsont eltt
elhelyezked fistulanylsok, vagy flgmb alak elboltosulsok congenitalis nyaki fis- 9/14. bra. Malignus
daganat nyirokcsomttte a nyakon tulra vagy cystra utalnak. Fjdalmas affectik esetn (tlyog,
thyreoiditis, malignoma) a nyak knyszertartsa alakulhat ki. A br duzzanat feletti hyperaemi- ja vagy
exulceratija gyulladsos vagy malignus folyamatot jelezhet.
274
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. FEJEZET A fej s a nyaki
szervek Jri Jzsef
A tapintshoz a beteget egyenes felstesttel, fejt kiss elrehajtva ltetjk, hogy a nyaki lgyrszek
ellazuljanak. A vizsglatot kt kzzel, az oldalakat sszehasonltva vgezzk, ellrl, majd htulrl val
tapintssal kiegsztve. ttapintjuk a submentalis, submandibularis terletet az llszeglet fel haladva, majd
innen a nagyerek mentn lefel haladva a jugu- lumig, vgl a supraclavicularis rkot, a m. sternocle-
idomastoideus mgtti terletet s a tarktjat.
Ha a tapints alapjn nem alakul ki hatrozott kpnk az elvltozs termszetrl, vagy annak rszleteit
kvnjuk tisztzni, ultrahangvizsglattal tjkozdunk az elvltozs helyzetrl, nagysgrl, formjrl,
hatrairl, bels felptsrl. Tovbbi kpalkot, eszkzs s laboratriumi vizsglatokat az rintett
szervrendszernek megfelelen vgznk.
275
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. fejezet - 10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
A szem legfontosabb rzkszervnk. A klvilgbl rkez informcik legalbb 70%-t a ltsunk rvn
szerezzk. A szem kifejezetten kis fellettel rintkezik a klvilggal, s az orbita csontos fala, illetve a
szemhjak igen jl vdelmezik. Ennek ellenre viszonylag gyakoriak klnbz srlsei. Ugyanakkor a
szemfenken lben vizsglhatk az erek, a papilla nervi op- tici, illetve a retina, s kzvetlenl jeleznek
ltalnos betegsgeket, kzponti idegrendszeri rendellenessgeket. gy a szem bizonyos elvltozsainak
ismerete fontos rsze az orvosi gyakorlatnak. Ezrt az els vizsglatot s az alapelltst vgz nem szemsz
orvosnak is ismernie kell a kvetkezket:
A pupillatgts.
A fenti ismeretekre alapozott vizsglatok rvn egyarnt felfedezhetk olyan szemszeti betegsgek, amelyek
vaksgot, illetve cskkentltst okozhatnak, de idejben felismerve gygythatk, illetve befolysolhatk. Ilyen
a cataracta (szrkehlyog), a glaucoma (zldhlyog), a macula lutea degenerci, a retinopa- thik, az
amblyopia (tompalts), a szemszeti szvdmnyeket okoz ismert ltalnos betegsgek (diabetes mellitus,
hypertonia, arteritis temporalis, szv s caro- tis eredet embolisatio), az agydaganatok s egyb kzponti
idegrendszeri elvltozsok (meningeoma, aneurysma, demyelinisatio). A 10/1. tblzat mutatja a szemszetben
hasznlt leggyakoribb rvidtseket.
1. Panaszok
A szembetegek panaszait alapveten ltsromls (ltszavar) s a szem valamilyen fjdalma jellemzi. A
ltsromls jelentkezhet fokozatosan (refrakcis rendellenessgek, ltideg-sorvads, cataracta, glau- coma
chronicum stb.), tmadhat hirtelen (relzrdsok, glaucoms roham, mrgezsek, ablatio retinae stb.), illetve
lehet tmeneti (vegtesti homlyok, fnytrsvltozsok, migrn s ms kerings zavarok, ocu- laris vrzsek,
prodromalis glaucoma, iritis, keratitis, conjunctivitis stb.).
ax tengely (cylinder)
F fundus (szemfenk)
276
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
f fnyrzs
fn fnyrzs nincs
kml kzmozgslts
lt lttr (perimetria)
MD mean deviation
V visus, ltslessg
A klnbz ltszavarok kifejezetten tpusosak lehetnek. A photopsia (szikra-, csillaglts) a retina mechanikai
vagy egyb izgalma miatt lphet fel. Photo- phobit, vagyis fnykerlst okoznak gyulladsok, tg pupilla. Az
ers fnyben kifejezetten rosszabb lts a nyctalopia, centrlis szrkehlyog okozza. A szrkletben val
277
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
Diplopia (ketts lts) a kls szemizmok vagy beidegzsk rintettsge miatt lp fel kzponti idegrendszeri
vagy orbitabetegsg kvetkeztben. A valdi ketts lts, amikor kt, lnyegben azonos rtk kpet lt a
betegnk, s ezek egyike a fl szem eltakarsval eltnik, mindig a kt szem hibs tengelyllsa miatt jn ltre.
Ltezik egyszemes (monocularis) diplopia is. A fnytr kzegek valamely rendellenessge okozza.
Fjdalom ksri a szaruhrtya srlseit, az ells segmentum gyulladsait. Knz, floldali szemfjdalom jelzi a
glaucoms rohamot, nem ritkn migrnt. Fjdalom jellemzi a kls szemizmok gyulladsait, a scleritis
posteriort, az endophthalmitist. Opticoneuri- tisben fjdalmat okozhatnak a szemmozgsok. Iritis, iridocyclitis
esetn a szemgoly nyomsrzkeny. Ide- gentestrzst okoz a cornea kis laesija, esetleg kisebb idegentest, a
szaruhrtyt rint pillaszr.
Szraz, g, kapar rzst vlt ki a knny mennyisgnek cskkense, sszettelnek megvltozsa. Egsz nap
szmtgppel, illetve lgkondicionlt krnyezetben dolgozk, de autvezetk krben is hasonl panaszok
jelentkezhetnek. A knnyfolys az elvezets zavarra, illetve reflexes eredetre utal. Bizonythatan cskkent
knnytermels betegek gyakori panasza, hogy knnyesnek rzik szemket. Az lland trls a maradk
nedvessget is felitathatja, ezzel slyosbtva a panaszokat.
Gennyes, srbb vladkozssal jrnak a kthrtya-gyullads bakterilis formi. Reggelre a szemhj beragad,
vastagon csips. Hgabb, ttetsz vladkkal jrnak a vrusos conjunctivitisek.
2. A lts vizsglata
2.1. Visus
A lts annl jobb, minl kisebb trgyat minl messzebbrl ismernk fel. A ltslessget (visus, jele: V) a
magyar szabvnynak megfelel Kettesy-fle tbla (optotypus) segtsgvel vizsgljuk. Ennek klnbz,
cskken nagysg jelei tizedes trtben adjk meg a ltslessget. Egyes orszgokban ms tblkat (pldul
Schnellen-tbla), illetve tizenkettedeket hasznlnak, ugyanolyan rtelmezsben.
A normlis visus rtke 1,0, de a gondos szakvizsglat igen gyakran ennl tbbet llapt meg. A legnagyobb jel
felismerse a tbln 0,l-et jelent. A megbzhat vizsglat felttele, hogy a megfelelen megvilgtott tblt
pontosan 5,0 m tvolsgbl kell olvasni.
Ha trtben kifejezett ltlessget kapunk betegnk brmilyen szemszeti leletn, gy azt tizedes trtre
tszmtva megllapthat, hogy a Kettesy-tbla melyik sornak felelt meg a visus (pldul 1/2 = 0,5, 20/50 =
0,4).
Hagyomnyosan mindig a jobb szemet vizsgljuk elszr, s elszr ennek a szemnek az adatait rjuk le, ezutn
mell vagy al a bal szem adatait, illetve vizsglati eredmnyeit. A vizsglat kezdetn a bal szemt takarja a
beteg. Biztosnak kell lennnk, hogy a takart szem nem ltja a tblt, ezrt nem az sszezrt ujjak, hanem a
tenyr legyen a szem eltt! (10/1. bra). Ha betegnk mg a legnagyobb jelet sem ismeri fel, kzelebb jhet a
tblhoz, s azt kell megllaptani, hogy hny mterrl ltja a legnagyobb jelet. A ltlessg rtke gy ktszer
annyi szzad, ahny mterrl a felismers trtnt. Ngy mterrl teht V = 0,08, kt s fl mterrl V = 0,05.
278
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
Ha visustblnk nincs, akkor ujjainkat mutatjuk fel megfelel megvilgts mellett, s azt rgztjk, hogy
helyesen hny mterrl szmolta meg azokat pciensnk. Pldul 3 mou (3 mterrl olvas ujjat) az kb. V = 0,06,
sz.e.o.u. (szem eltt olvas ujjat) pedig kb. 0,01.
Ha ujjainkat a szeme eltt sem tudja megszmolni a beteg, akkor keznket mozgatjuk. Ennek felismerse a
kzmozgslts (kml). Ha ez sem sikerlne, akkor kislmpval vilgtunk a szembe. Ennek rzkelst
fnyrzsknt (f) jelljk. A vilgt pont klnbz irnybl val helyes lokalizlsa esetn V = f j loc
ltslessget rgztnk. Ha a fnyt nem ismeri fel a vizsglt szem, akkor V = fn (fnyrzs nincs).
A nehezen mobilizlhat, fekv beteg visust kzeli lts vizsglatra kszlt krtykkal llapthatjuk meg.
Ilyenkor a beteg szksg szerint az olvasszemvegt is hasznlhatja, s a ltlessget a legkisebb felismert jel
alapjn tljk meg. Ennek hinyban jsg, knyv, brmely nyomtatott anyag lehet segtsgnkre. Ilyenkor az
olvassi tvolsgot s a betnagysgot clszer rgzteni.
A nem kooperl pciensek esetben is kvetkeztethetnk ltsra, illetve a fny szlelsre. Hirtelen mozgs a
szem eltt vagy a szem megvilgtsa a beteg reakcijt eredmnyezheti. Termszetesen a pupilla fnyreakcija
is fnyrzkelst jelent, kivve a ritka krgi vaksg esett. Arra is gondolnunk kell, hogy a betegnek rdekben
llhat szimullni vagy disszimullni!
A nagyfok rvidlts nem csak fnytrsi hiba, de jellegzetes chorioretinalis s vegtesti elvltozsokat is
okozhat, ezzel rontva a ltst.
Tllts (hypermetropia). A beteg kzelre s tvolra sem lt tisztn. A szem trereje kevs ahhoz, hogy a
vgtelenbl rkez prhuzamos sugarakat a retinn fokuszlja. A gyjtpont a retina mgtt van.
Fiatalok szemlencsje azonban mg elg rugalmas lehet, hogy az akkomodci rvn nem csak tvolra, de
kzelre is megfelel mrtkben ptolja a hinyz trert. Ez azonban a m. ciliaris folyamatos terhelse miatt
n. asthenopit (fejfjs, gyors fradst) okozhat.
279
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
A hypermetropis beteg szemvege nagyt hats. A szemlencse hinya (trauma, mtt miatt), azaz apha- kia
esetn ltalban 10,0 D-nl ersebb nagyt veg szksges. A szrkehlyogmtt sorn manapsg mlencst
ltetnk be, ami szksgtelenn teszi a nagy trerej korrekcit.
Astigmia (szemtengelyferdls). A cornea felszne nem szablyos gmbszeletnek felel meg. A felszn grblete
kt egymsra merleges tengelyben eltr sugar, amit csak megfelel eszkzzel lehet szlelni (mrni,
kimutatni), teht ez nem kancsalsg. Az elvltozs ltalban myopival vagy hypermetropival kombinldik.
Astigmiban a szem trkzegeinek kt fkuszvonala (nem fkuszpont!) van.
A refrakci megvltozhat mttek, trauma hatsra, illetve lehetnek tmeneti fnytrsvltozsok is!
Transitoricus myopit okozhatnak szulfanomidok, acetazolamid, tetracyclinek, mioticumok, illetve magas
vrcukorszint. tmeneti hypermetropia retinaoede- ma, hypoglykaemia kapcsn tmadhat.
regszemsg (presbyopia). Mint az olvassi kpessg romlsa jelentkezik negyven v felett, az akkomodci
(a szemlencse kzelre alkalmazkodsa) gyenglse miatt. ltalban tvente 0,5-1,0 D- val ersebb olvas-
(kzeli) szemveget ignyel az ember; mg 60-65 ves korra az alkalmazkods megsznik. Az regszemsg
javtsakor a tvolra szksges lencse erejhez adjuk az olvasveg dioptrijt: pldul 60 ves 2,0 D
hypermetropis pciens esetn +2,0 D-hoz (tvoli korrekci) +3,0 D (kzeli korrekci) = +5,0 D (olvasveg);
ugyancsak 60 vesen 2,0 D myopia esetn -2,0 D-hoz (tvoli korrekci) +3,0 D (kzeli korrekci) = +1,0 D
(olvas veg).
A n. opticus, illetve a retina bizonyos betegsgeiben a sznrzs srlhet. Ezrt rdemes a tblkat vltott
takarssal, kln-kln megnzetni. Tbbfle vizsglmdszer ltezik a szntvesztsek pontos elklntsre.
Ennek elssorban alkalmassgi vizsglatokban van jelentsge.
2.4.2. Amsler-rcs-vizsglat
A lttr kzponti rsznek elvltozsait gy is megtlhetjk, hogy egy 0,5 cm-es ngyzetrcsos (kocks) lap
megjellt kzept olvastvolsgbl egy szemmel fixljuk. A mintzatot takar foltokat, a vonalak torzulsait
kell megjelltetnnk.
Hemianopia: a lttr felnek kiesse. ltalban a temporalis vagy nasalis lttrfl hinyzik. A kiess
ritkbban a fels vagy als rszen, csak egy quadrans- ban is lehet.
280
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
Homonym hemianopia: a lttr jobb vagy bal felnek kiesse mindkt szemben.
Heteronym hemianopia: az egyik szem jobb, a msik szem bal lttrfelnek kiesse. A bitemporalis he-
mianopia jval gyakoribb, mint a binasalis.
Az ideghrtya ganglionsejtjeibl kiindul 3. neuron rostjai a n. opticusban egyeslnek. A chiasma opti- cumban
a nasalis retinafl rostjai keresztezdnek, a temporalis flbl jvk vltozatlanul haladnak tovbb. gy a tractus
opticus tartalmazza az azonos oldalak tem- poralis s az ellenoldali nasalis rostokat: a jobb oldali tractus
mindkt szem jobb retinafelnek ingerlett vezeti a corpus geniculatum lateralba, amely megfelel mindkt
szem bal oldali ltternek. A bal oldali trac- tus mindkt szem bal retinafelnek rostjait tartalmazza. Ez
megfelel mindkt szem jobb oldali ltternek.
10/2. bra a. Floldali teljes lttrkiess (floldali vaksg): azonos oldali n. opticus srls
281
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
10/2. bra e. Homonym hemianopia (a kpen jobb oldali): egyoldali (itt bal oldali) tractus opticus srls
10/2. bra f. Homonym als quadrans lttrkiess: a corpus geniculatum laterale laesija
10/2. bra g. Homonym fels quadrans lttrkiess: a radiatio optica krosodsa a temporalis lebenyben
10/2. bra h. Homonym als quadrans lttrkiess (azonos lehet a corpus geniculatum laterale krosodsval!):
a radiatio optica krosodsa a parietalis lebenyben
10/2. bra i. Homonym hemianopia (a kpen jobb oldali), a ktoldali centrlis lts megtartsval: az occipitalis
lebeny (itt bal oldali) krosodsa
282
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
A corpus geniculatum lateralbl a centrlis neuron rostjai a Gratiolet-nyalbban (radiatio optica) hzdnak a
capsula interna hts rszben, majd az oldalkamrk oldals s hts szarvban az occipitalis lebeny hts
plushoz, ahol a fissura calcarina krl vgzdnek. A fissura calcarina a ltterek horizontlis vlasztvonala,
a vertiklis vlasztvonal pedig a falx cerebri.
A lttrkiessek jellegzetes tpusai s eredetk lokalizcija a 10/2. bra a, b, c, d, e,f g, h, i rszn lthat.
3. A szem vizsglata
A szem vizsglatakor gy jrunk el clszeren, ha a szemmozgsok utn a jobb szemet vizsgljuk elbb, s
kvlrl befel haladva tljk meg llapott. Teht a sorrend: knnyszervek, szemhjak, conjunctiva, cor- nea,
ells csarnok, iris, pupilla, lencse, vegtest, szemfenk.
Elszr a beteget megtekintve, mozgst, tartst, arckifejezst szemllve fontos benyomsokat szerezhetnk
(pldul igen jellegzetes a gyengnltk, vakok mozgsa).
Az arcot vizsglva a kt szem egytt jelentkez, egymshoz viszonytva rtkelhet elvltozsai tnhetnek fel.
Ilyenek a szemrs tgassgbeli eltrsei, szemhjcsngs, exophthalmus, kancsalsg stb.
A spontn knnylevezets jl vizsglhat, ha fluo- reszceint juttatunk a szemrsbe. tjrhat knnyutak esetn
az orrba dugott nedves vatta srgra festdik.
3.1.1. Schirmer-prba
A knnytermels mennyisgi vizsglathoz standardizlt szrpapr cskot hasznlunk, amely 5 mm szles s 5
cm hossz. Ha nem ll rendelkezsre, magunk vghatjuk szrpaprbl. A prba lnyege, hogy a vgn
behajltott cskot a kls zug kzelben az als szemhjba akasztjuk. Ha 5 perc alatt 10 mm-nl rvi- debb csk
nedvesedik t, akkor a knnytermels cskkent. Normlisan legalbb 15 mm-nek kell titatdnia.
283
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
Ha az als szemhjat lefel hzzuk s a bulbus felfel tekint, megtlhet az als bulbaris s als tarsa- lis
kthrtya, illetve a kett kztt a mlyben az t- hajls (10/4. bra a). Felfel hzott fels szemhj s lefel
tekint bulbus esetn csak a fels bulbaris kthrtya tekinthet meg (10/4. bra b).
Az thajlst, a tarsalis conjunctivt csak a fels szemhj kifordtsval tudjuk megtlni, e nlkl kmiai
srlsek esetn, klnsen malter, msz szembe jutsakor a hatsos elssegly sem lehetsges.
A szemhj kifordtsa. Kzzel gy vgezhet, hogy betegnk kiss htrahajtja fejt, s lefel nz. Egyik keznk
hvelyk- s mutatujja kz fogjuk a fels pillasort gy, hogy a mutatujj van fell, s a szemhjat kiss lefel
s elrehzzuk, majd a tarsus fels szlre tmasztott msik hvelykujjunk krmre felfel rfordtjuk (10/5.
bra a). gy igazn jl csak a tarsalis conjunc- tiva vlik lthatv, de a sulcus subtarsalisba tapadt idegentest jl
lthat a tarsus bels felsznn (10/5. bra b).
A szemhj kifordtsa Desmarres-kanllal gy zajlik, hogy az elzhz hasonlan megragadott szemhjat lvel
a tarsus fels szlre tmasztott, lefel ll nyel kanlra fordtjuk, majd a kanl nyelt felfel fordtjuk (10/6.
bra a, b). A fej htrahajlsa kzben a kanalat megemelve vlik lthatv, jl elrhetv a fels thajls.
284
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
10/4. bra. A kthrtya vizsglata. a Az als szemhj lehzva, a szem felfel tekint b A fels szemhj felhzva,
az als szemhj lehzva, a szem lefel tekint
10/5. bra. A fels szemhj kifordtsa kzzel a A fels szemhj ifordtsa kzzel b A kzzel kifordtott fels
szemhj
A szemrs feltrsa. Ez gyakran csak a conjunctiva elzetes cseppentses rzstelentse utn, kt Desmarres-
kanl egyttes hasznlatval sikerl (gyermek, duzzadt szemhj): a kt eszkzt a szemhj szle al akasztjuk s
szthzzuk. Ezutn a szemgoly mr vizsglhat (10/7. bra). E mdszernek klns jelentsge lehet
fejsrlsek, eszmletlensg esetn, mert a zrt szemhjak mgtt a szemgolyn vagy az orbitban slyos
elvltozsok lehetnek (cor- neasebek, vegtesti s retinavrzsek, n. opticus srlsek stb.).
285
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
10/6. bra. A fels szemhj kifordtsa Desmarres-kanllal a A mvelet megkezdse b A kifordtott fels
szemhj elemelse
A szaru tltszsgt gy tlhetjk meg finomabban, ha oldalrl, a kls zug fell, teht igen kzelrl
vilgtjuk meg. Ezt a vizsglatot elvgezzk a fundus vizsglata eltt is. gy feltnhetnek olyan corneaho-
mlyok, amelyek egybknt befolysolhatjk a szemfenk pontos megtlst. A cornea grbletnek durva
eltrseit (pldul elrehaladott keratoconus) felfedezhetjk az elretekint szem temporalis oldalrl val
megfigyelse sorn.
A szaru rzkenysge kihzott vattaszllal vizsgland gy, hogy oldalrl rintjk meg az elretekint szem
szaruhrtyjt. A herpeses szaruhrtya-gyulla- dsok fontos jellemzje az rzkenysg cskkense. A kt oldal
sszehasonltsa sorn kln-kln vattapamacsot hasznljunk.
A vizsglat foklis fnyben a szem felsznnek, a szaruhrtya vizsglatnak egyszerbb, eszkzs mdjt
jelenti. Ennek sorn egy kzilmpa fokuszlt fnyt alkalmazzuk, vagy valamely lmpa fnyt 15-20 D-s
lencsvel sszegyjtve, a gyjtponttal vilgtjuk meg a szemet. Az gy nyert koncentrlt fnnyel jl
megtlhet az ells segmentumbl a cornea, a csarnok, az iris s a pupilla. A cornea felsznnek defektusa,
kisebb homlyok, idegentestek felismerhetk. A szaruhrtya hmlaesii fluoreszceinnel megfestdnek,
lnkzlden vilgtanak.
Tnet Betegsg
286
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
287
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
Impresszis tonometria. A szemet rzstelentjk, a beteget jl htradlve vagy fekve egyenesen felfel
nzetjk, s a Schitz-tonomtert a cornera illesztjk. A tonomterben tengelyben mozg dugatty a szembel-
nyomstl fggen nyomja be a cornet. Az impresszi mrtke az eszkzn lv skln leolvashat, de a
nyoms (Hgmm-ben) csak megfelel tblzaton olvashat le. A szem szveteinek rigiditsa nagyban
befolysolja az impresszi mrtkt, de a mdszer a mindennapi gyakorlatban gy is alkalmas a szemnyoms
meghatrozsra s a tensiovltozs megtlsre (10/9. bra).
288
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
A tonopen elnevezs miniatrizlt elektronikus kszlk alkalmazsa az applancis elvet hasznlja ki. Hazai
elterjedst viszonylag magas ra gtolja, pedig lgy kontaktlencst visel betegeken is alkalmazhat. Mrskor
a szemrs feltrsa sem szksges.
A 21,0 Hgmm-es tensio tekinthet a fiziolgis szemnyoms fels hatrnak. 24,0 Hgmm-ig glauco-
magyanrl, felette ltalban glaucomrl beszlhetnk. Mr gyan esetn is fontos szemorvos vlemnyt
kikrni.
A pupilla fnyreakcija sorn megvilgts hatsra beszkl. Ez tulajdonkppen a direkt fnyreakci, amelyet
gy vizsglunk, hogy lehetleg termszetes fnyben mindkt szemet letakarjuk, s nhny pillanat vrakozs
utn hol az egyik, hol a msik szemrl vesszk le keznket. Kzben figyeljk a fnyt kapott oldalon a
pupillaszkletet.
Az indirekt fnyreakci alatt azt figyeljk meg, hogy a megvilgtott szemhez hasonlan sszeszkl-e a
tloldali, az eltakart pupilla. A vizsglat gy zajlik, hogy az egyik szemet bernykoljuk, de csak annyira, hogy
a pupillt megfigyelhessk. A msik szemet letakarjuk. Ezt a takarst hirtelen megszntetve figyeljk a
bernykolt szem pupilljnak reakcijt.
A direkt fnyreakci kiesse a pupillareflex effe- rens, az indirekt az afferens szr krosodsra utal.
A kt pupilla eltr tgassga esetn anisocorirl beszlnk. Mind a szkebb, mind a tgabb oldal lehet kros.
Az rintett oldalon azonban a pupilla fnyreakcija renyhbb.
A konvergenciareakci a pupilla kzelre nzskor bekvetkez szklete. gy vizsgljuk, hogy a beteget elbb
tvolra, majd szeme el, kb. 30 cm-re tartott objektumra nzetjk. Kzben megfigyelhet a pupilla szklete.
A szemzrsi reakcit gy mutatjuk ki, hogy ujjainkkal igyeksznk megakadlyozni pciensnk szemhjzrst.
Az gy nyitott szemrsben megfigyelhetjk, hogy a pupilla szkl.
Tg pupillt (mydriasis) okozhat a n. opticus lae- sija, a III. agyideg compressija oedema, aneurysma vagy
tumor miatt, de gondolnunk kell botulismusra vagy pupillatgt szer hatsra is. A pupillotonia (efferens szr
laesija) esetn a tg pupillt a 0,125%-os pilocarpin szkti, az egszsgesre azonban nem hat.
A szk pupilla (miosis) akkor br jelentsggel a floldalon, ha a korbbi llapothoz kpest j kelet. Ilyenkor
felvetdik Horner-szindrma vagy Argyll- Robertson-pupilla gyanja. Az p oldali pupillt 5%-os cocaincsepp
kitgtja, de Horner-szindrma esetn a krosra nem hat.
Szemtkrrel kb. 30-50 cm-rl a szembe vilgtva, a szemfenkrl vrs fny, az gynevezett vrs visszfny
verdik vissza. A vrs visszfny kitlti a pupilla terlett. A fnysugr irnyt, illetve a visszfnyt a tkr
nylsn t vizsglhatjuk. Ha valamelyik trkzegben homly van, akkor a vrs visszfnyben gyengls,
kiess kvetkezik be. A pciens vizsglat kzben klnbz irnyba tekint. A szem forgspontja eltti
homlyok a szemmel azonos irnyba, a szem forgspontja mgttiek azzal ellenttesen mozdulnak.
Az elektromos szemtkr arra is alkalmas, hogy foklis fnyben vizsgljuk meg a szem ells rszeit. A
corneban, a csarnokban s a lencse ells rtegeiben lv homlyok nagyon jl kimutathatk ezzel az
eszkzzel. A foklis fnnyel val vizsglat sorn szembl, illetve oldalrl vilgtjuk meg a szemet. A
szemtkrzs eltt minden esetben rdemes alkalmazni ezt a mdszert, mert a szemfenki vizsglatot gtl,
zavar homlyok idben felfedezhetk.
289
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
A klnfle ophthalmoscopokkal (szemtkrk) a jobb szemet jobb szemmel, a bal szemet bal szemmel tudjuk
tanulmnyozni (10/10. bra). A szemfenk csak akkor lthat lesen, hogyha a pciens s a vizsgl orvos
egyarnt emmetropis, illetve hogyha a szemtkr gynevezett Recoss-korongjn a beteg s az orvos fnytrsi
hibjnak, matematikai sszegt belltjuk. Ezt kveten les kpet a szemfenkrl akkor kapunk, ha sem az
orvos, sem a pciens szeme nem alkalmazkodik.
Egyenes kpben a szemfeneket krlbell tizentszrs nagytsban ltjuk. A nagytott kp azonban viszonylag
kis terlet, kb. ngy papilla tmrj. Ha azonban jl kitgtjuk a pupillt, ezzel a mdszerrel is a perifriig,
krlbell az ora serratig tekinthet t a fundus. Az egyenesben val tkrzs alkalmas arra is, hogy a
szemfenken mutatkoz nvklnbsgeket megtljk. Egy dioptria krlbell 0,3 mm magassgbeli
klnbsgnek felel meg. gy pldul, ha egy prominel kplet cscst lltjuk be lesre, a leolvasott diopt-
riartk nagyobb, mint a szomszdos retinaterletek dioptriartke. A klnbsgbl megkaphat millimterben
is a prominel kplet megkzelt magassga.
Bonyolultabb, nagyobb gyakorlatot ignyl eljrs. Segtsgvel fordtott lls kpet ltunk. Elnye, hogy
alkalmazsval jval nagyobb terletet lehet a szemfenken megvizsglni, htrnya, hogy a nagyts 10/10.
bra. Egyenesben val szemtkrzs ezltal lecskken. Amennyiben ttekint kpre van szksge a
szemorvosnak, akkor ezt a mdszert mgis rdemesebb alkalmazni. Elnye az is, hogy a binokulris
szemtkrrel a szemfenk trbeli viszonyai jl rtkelhetk.
A szemfenk (fundus oculi) szne vilgosvrs, narancsvrs, rzsasznes. Ezt a sznt a chorioidea
choriocapillaris rtegnek szne s ennek a pigment- epitheliumon val ttnse okozza. A nagyobb chorio-
ideaerek csak akkor tnnek fel, ha kevesebb a festk a pigmentsejtekben. Ha a pigmenttartalom a pigment-
epithelben nagyobb, a fundus vrs szne sttebb.
A papilla nervi optici a szemfenk nasalis oldaln, a centrumtl kb. msfl papillnyira helyezkedik el. A
ltidegfnek a sznt, hatrt, nvjt s alakjt vizsgljuk. A rzsaszn papilla kerek, esetleg fgglegesen
kiss ovlis, a retinval azonos nvban van, hatra jl kvethet, nasalisan kiss elmosottabb lehet. Nem ritka,
hogy a papilla temporalis felnek szne normlis krlmnyek kztt is halvnyabb. A papilla kzepn az
rtlcsr tallhat. Ezt fiziolgis excava- tinak is nevezzk. Belle lpnek ki a vrs, vilgosabb artrik s a
mlyvrs, bordba hajl vnk. Az rtlcsr gyakran ktszvetesen kitlttt. Az artrik s vnk arnya 2:3.
Az erek tltszak, amit mi ltunk, az tulajdonkppen a vroszlop. Ha az erek fala valami mdon
megfigyelhetv vlik, ez kros krlmnyekre utal. A retina rhlzatnak kros elvltozsai tbbnyire
belbetegsgek szvdmnyeknt jelennek meg a szemfenken. Ezen elvltozsok pontosabb megtlst a
fluoreszcein-angiographia teszi lehetv (l. ott). Retinaszerte, klnsen a fiatalok szemfenekn, csillog reflex
figyelhet meg. Ez a reflex igen hatrozott az erek gerincn s fiatalok centruma krl. Ritkn a papilla
temporalis szln egy vkony r, az arteria cilioretinalis lp ki.
290
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
A centrum, a macula lutea (srga folt) krlbell 3,0 mm tmrj, a fundus sznnl valamivel vrsebbnek
hat, vzszintesen ovlis terlet. Srgs szne csak vrsmentes fnyben figyelhet meg. A macula kzepn a
retina felszne behzdik, ez a fovea centralis, amelynek kzepn a foveolt csillog, pontszer reflex jelzi.
3.2.4.5. Papillaoedema
A papilla n. optici oedemja (10/11. bra) az egyik legfontosabb szemfenki elvltozs, amit a vizsglnak fel
kell ismernie. A megemelkedett koponyari nyoms miatti ltidegf-duzzanat az agydaganatos esetek kb.
felben jelentkezik.
A kiteljesedett elvltozs legfontosabb jellemzi az elmosott hatr, beemelked szl s felszn, hype-
raemis papilla, kanyargs vnkkal s kapillrisokkal, vrzsekkel a kzvetlen krnyezetben. Az elvltozsok
kevsb kifejezettek az oedema kezdetn. Slyos hypertoniban s pseudotumor cerebri esetn is jellemz a
papilla oedemja.
3.3. Rntgenvizsglat
Ktirny orbita- s koponyafelvtelt hasznlunk csonttrs kimutatsra.
291
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
ltalban elmondhat, hogy az vegtesti trben megjelen ech valamilyen patolgis jelensget takar. Sr,
pontszer echk az vegtesti trbl ltalban vrzst, endophthalmitist, degenercikat jelentenek. Lemezes
echk vegtesti levlst, ablatio reti- naet, chorioidealevlst mutatnak. Tmtt szvet kpt leginkbb tumorok
adjk.
3.4.2. CT MR
CT segtsgvel nem fm idegentest kimutatsa is lehetsges, ugyanakkor az orbita elvltozsainak lokalizlsa
korbban nem ismert pontossggal biztosthat. A srlt szemgoly s orbita vizsglatnak legfontosabb
radiolgiai mdszere.
3.4.3. Fluoreszcein-angiographia
Az rplyba juttatott festk a szemfenk ereiben is megjelenik. A legjobban hasznlhat a fluoreszcein.
Megfelel szrket alkalmazva elssorban a retina s a chorioidea, ritkbban az iris ereinek vizsglatra
alkalmazzuk. Az erek lefutsa, vastagsga, az rfalak esetleges kros teresztse, kros rformcik, oede- ma
jl megmutatkozik. A retina s az rhrtya elvltozsai, degenercik, daganatok, gyulladsok kell gyakorlattal
elklnthetk.
Drgbb s ritkbban hasznlatos eljrs a chorioi- dea ereinek vizsglatra az indocianinzld- (ICG-) fests.
Az ideg bnulst ptosis, lefel s kifel tekint szemgoly, tg pupilla s az alkalmazkods hinya jellemzi.
Trauma, rbetegsgek, aneurysma, tumor okozhatja.
292
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. FEJEZET. A szem
Kolozsvri Lajos
Brmelyik ideg rintettsgt utnozhatja a myas- thenia gravis. A nap elteltvel fokozd ptosis a
legjellegzetesebb tnet. Az n. Tensilon-teszt vagy elect- romyographia krjelz.
Asszocilt vagy konjuglt bnulsban a konvergencia, illetve a jobbra s balra nzs krosodik a krgi
ltcentrum krosodsa miatt.
3.5.6. Nystagmus
A nystagmus a szemgoly spontn, ritmusos, oda- vissza zajl, egy- vagy ktoldali mozgsa, amelynek irnya
lehet horizontlis, vertiklis, rotatorikus, illetve ezek kombincija, mely mozg jrm ablakbl kitekint
szemen figyelhet meg legknnyebben. Hasonlan rtatlan az n. vgpont-nystagmus, amelyet extrm oldalra
tekints vlt ki. Diphenylhydantoin, barbiturtok s ms szedatvumok is kivlthatnak nys- tagmust.
293
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
12. fejezet - 11. FEJEZET Az
idegrendszer Komoly Smuel
1. Anamnzis
Az anamnzis felvtele sorn szmos olyan panaszra derlhet fny, amelyek szervi idegrendszeri eltrsekre
utalhat. Ilyen lehet: zsibbads, ketts lts, homlyos lts, szdls, vizeletrtsi panasz, eszmletveszts,
beszdzavar, nyelszavar, tmeneti izomgyengesg. Ezekre akkor is r kell krdezni, ha a beteg nem emlti.
Fontos tisztzni a tnetek fellpsnek, kialakulsnak, zajlsnak dinamikjt: hirtelen, tsszer (ic- talis)
kezdet? rk alatt kialakul slyosbod tnetek? napok-hetek-hnapok alatti progresszi? Progredil panaszok
slyossgnak megtlsben sokszor segt, ha rkrdeznk a mindennapi tevkenysg kapcsn lemrhet
teljestmny idbeli vltozsra: pldul egy lassan progredil, mindkt lbat rint als vgtagi gyengesg
(paraparesis) kialakulsi dinamikjnak kvetst segtheti, ha megkrdezzk, hogy mikor futott utoljra,
meddig tudta nllan elltni magt, mita nem tud felmenni lpcsn stb.
Pldk a panasz pontostsra: Csak kt szemmel volt-e ketts ltsa? A homlyos lts fokozatosan, nhny
nap alatt alakult-e ki, s 1-2 ht alatt elmlt-e magtl? Az eszmletveszts teljes emlkezetkiesssel jrt-e? A
szdls forg jelleg volt? A kt szemmel szlelt, egyik szemet letakarva eltn ketts lts biztosan organikus
eredet. A homlyos lts lert dinamikja ltideg-gyulladsra (neuritis retrobulbaris) jellegzetes.
Emlkezetkiess nlkl panaszolt eszmletveszts, vgtagrngatdzs nagy valsznsggel pszichogn, nem
epilepsis rohamra utal.
Krdezznk r, hogy volt-e brmilyen rkld betegsg, hasonl betegsg a vrrokonok kztt. Halmozdott-e
valamilyen, nem felttlenl rkld betegsg a csaldban (pldul cerebrovascularis trtnsek, magas
vrnyoms, depresszi, idegsszeroppans, derkproblmk).
Az anamnzisfelvtel vgn kell tapintattal s a szemlyisgi jogok ktelez tiszteletben tartsa mellett
rkrdeznk a beteg szocilis, trsadalmi, csaldi helyzetre, mindazon krlmnyekre, melyek panaszaival
sszefggsben lehetnek. Klnsen fontos a konfliktusforrs keresse olyan esetekben, amikor a szervi
eredetnek ltsz panaszok (pldul fejfjs, hasi-kis- medencei fjdalom, mellkasi fjdalom, derkfjs,
izomfjdalom, emlkezetzavar, zsibbadsrzs) htterben korbbi kivizsglsok sorn a panaszokat magyarz
kros eltrsek nem kerltek felsznre. Az organikusnak ltsz, de organikus okkal nem magyarzhat testi
tnetek rejtett, atpusos depresszira, szo- matizcis (somatoform) zavar fennllsra utalnak. A rejtett,
atpusos depressziban rendszerint enyhe a hangulatzavar, dominl a szorongs, a fokozott interperszonlis
szenzitivits, vegetatv tpus alcsoportjban kifejezett a szomatizci. Az utbbi annyit jelent, hogy a beteg
feszltsgeit, szorongst nem tudja szavakban kifejezni, azok testi tneteket utnozva mani- festldnak
(testk beszl a lelkk helyett).
A heves forg szdls sok beteg szmra ijeszt, heves szorongst kivlt lmny, ugyanakkor tudni kell, hogy
a vertigo az esetek 70-80%-ban perifris eredet, vagy migrnhez kapcsoldik: nem kell teht rgtn slyos
idegrendszeri betegsgre gondolni. Krnikusan szdls betegeknl nha csak nagyon nagy trelemmel lehet
feltrni, hogy a beteg pontosan mit is rt szdlsen. Neurolgiai szempontbl fontos tisztzni, hogy a nha mr
vek ta fennll szdlkeny- sg megjelense eltt volt-e egy vagy tbb forg sz- dlses epizd (vertigo). A
betegek sokszor mr nem emlkeznek a vertigra, hanem a szdls megsznte utn is megmarad, kellemetlen
tneteket soroljk (pldul hnyinger, hnys, rossz kzrzet, egyenslyzavar, gyengesgrzs, verejtkezs).
Segt a vertigs epizdok felidzsben, ha rkrdeznk, hogy nem volt-e olyan lmnye, hogy egy-egy
jellegzetes mozdulat (pldul gyban megforduls, fells, ruhatere- getskor felfel nzs) forg szdlst
provoklt. Pldkon keresztl magyarzzuk el, mit rtnk vertign (pldul mint amikor a krhintrl leszllva
mg forog krlttnk a vilg). Gondosan felvett anamn- zissel krnikuss vlt esetekben is tisztzhatjuk,
hogy a panaszok kezdete helyzetfgg forg szdlses epizdokhoz kthet-e, s ezeket kveten alakult-e ki
tarts szorongssal ksrt szdlkenysg, amit BRANDT utn phobis posturalis vertignak neveznk.
A fjdalom az egyik leggyakoribb panasz, amellyel a betegek az orvosokat felkeresik. Rszletesen rgzteni kell
a fjdalom jellegt, intenzitst, lokalizcijt, fennllsnak idtartamt, esetleges napszaki ingadozst. Mi
vltja ki, mi slyosbtja, esetleg mi enyhti? A neuropathis fjdalom jellegzetesen g, nyilall, hasogat,
szr, tp, tapintsra-rintsre fokozd jelleg. Neuropathis fjdalomra utal, ha nem fjdalmas ingerek
294
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
fjdalmat provoklnak, illetve a beteg egyszerre szlel azonos terleten rzskiesst s fjdalmat. A
neuropathis fjdalom diagnosztizlsban magyarul is validlt a nemzetkzileg elfogadott DN4 krdv (11/1.
bra).
295
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
Tisztzni kell a fjdalom fennllsnak idtartamt: 3 hnapnl hosszabb fennlls utn krnikus fjdalomrl
beszlnk, ami az esetek jelents rszben depresszival szvdik. A fjdalom gyakrabban vlik krnikuss
nkben, rossz szocilis helyzetben lk krben s idsekben.
Nyaki gerincfjdalom esetben is fontos a gyki rintettsgre utal panaszok feltrsa, teht annak tisztzsa,
hogy kisugrzik-e valamelyik karba a fjdalom. A karba sugrz nyaki fjdalom (cervicobra- chialgia)
rendkvl heves lehet, ennek ellenre arra kell koncentrlni krdseinket, hogy szlel-e a beteg als vgtagi
gyengesget s/vagy vizeletrtsi zavart. Ha a betegnek ilyen panaszai vannak, akkor gerincveli kompresszi
lehetsge merl fel.
Sok beteg panaszol izomfjdalmat, amely bizonyos terleteken (nyak, lapocka tjk, gerinc mellett)
kifejezettebb. Ha anamnzisben sportolssal, nehz fizikai munkval magyarzhat tlterhels, lz, gyorsult
sllyeds, autoimmun betegsg nem szerepel, s a jellegzetes nyomspontok rzkenysge kimutathat, akkor
fibromyalgia a valszn diagnzis (l. lejjebb a 11/1. tblzatot a tapintsnl).
Gyakori panasz a fejfjs. Amennyiben hnapok- vek-vtizedek ta vltozatlan formban visszatr fejfjsrl
van sz, akkor nagy valsznsggel valamelyik n. primer fejfjs-szindrmrl lehet sz, mint amilyen
pldul a migrn. Nagyon fontos figyelmeztet jel azonban, ha a szoksos fejfjs karaktere megvltozik. Ha
progresszv jelleget lt a fejfjs, teht napok, hetek alatt egyre ersebb lesz, hnyinger, hnys trsul hozz,
akkor intracranialis nyomsfokozdsra kell gondolni. Ennek htterben intracranialis daganat, intracranialis
vns keringszavar (sinus- thrombosis), esetleg (klnsen ha trauma szerepel a krelzmnyben) subduralis
haematoma llhat.
Ha hirtelen, tsszeren lp fel a fejfjs (ictalis kezdet), klnsen ha ez volt a beteg lete legrosszabb
fejfjsa, akkor tudatzavar, meningealis jelek hinyban is subarachnoidalis vrzs alapos gyanja merl fel,
s srgs (azonnali) koponya CT-vizsglat elvgzse ktelez! Ha ilyen anamnzis mellett a CT negatv, akkor
lumblpunkci elvgzse ktelez (ti. a CT kis mennyisg vagy felszvdban lv vrt nem tud kimutatni).
2. Fiziklis vizsglat
2.1. Megtekints
A beteg neurolgiai-fiziklis vizsglata mr a vizsglhelyisgbe megrkezssel megkezddik, s az anamnzis
felvtele sorn folytatdik. Sok neurolgiai szindrmt egyszer megfigyelssel megllapthatunk. Nhny
megtett lps elegend lehet a Parkin- son-kr alapos gyanjnak felvetshez. Knnyen felismerhet a
spasticus hemiparesis, a spasticus para- paresis, a jrsi ataxia (a rszletek l. a jrs vizsglata fejezetben).
Rnzssel felismerhet (Blick-diagnzis) a chorea (akaratlan csavar mozgsok a vgtagokban), a ballismus (a
kar hirtelen, proximalis induls, dobl mozgsa), a facio-bucco-lingualis hyperkine- sis (akaratlan
nyelvltgets, az ajakizomzatban csmcsogshoz hasonl mozgs).
A beteg arcnak, arckifejezsnek megfigyelsvel felismerhet a perifris facialis paresis (az egyik oldali
teljes arcfl mimikai izomzatnak bnulsa), a hemifacialis tic (az egyik oldali arcfl akaratlan, hirtelen
sszerndulsa), a blepharospasmus (mindkt szem akaratlan, hunyorgsszer becsukdsa), a ptosis
(szemhjcsngs): a beteg nem tudja kinyitni egyik vagy mindkt szemt. A n. radialis krosods okozta paresis
esetn azt ltjuk, hogy a pronlt helyzetben elrenyjtott alkar esetben a kzfej lelg, csuklban a dorsalflexio
kiesett, ugyanakkor az ujjak flexija- extensija megtartott.
296
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
2.2. Tapints
Tapintssal vizsgljuk az izmok terimjt, klnsen ott, ahol atrophia gyanja merl fel. Fjdalmas izom-
zatban csomkat, fibromyalgira jellemz fokozottan nyomsrzkeny pontokat keresnk (11/1. tblzat).
Valamennyi pont bilaterlisan vizsgland. Pozitvnak tekintjk, ha 4 kp/cm2 vagy annl kisebb nyoms
hatsra a felsorolt pontokban fjdalom vlthat ki. A fibromyalgia elfogadott diagnosztikus kategrii szerint,
ha 19 pont kzl 11 vagy annl tbb megnyomsakor fjdalom lp fel, a fibromyalgia fennllsa biztos, 6-10
pont felett fellp fjdalom esetn a fibromyalgia lehetsges formjrl beszlnk. 6-nl kevesebb
nyomsrzkeny pont esetn a fibromyalgia fennllsa nem tekinthet bizonytottnak.
Nyak- s derkfjs esetn a paravertebralis izom- zat ktttsge, az esetleges antalgis tarts [a fjdalmat
legjobban tolerlhat helyzetnek megfelel (knyszer)tarts] jellegzetes ksrjelensge a fjdalomnak. Lbba
sugrz derkfjs esetn a glutealis izomzat hypotrophija, a farred mlyebben llsa segt a gyki rintettsg
objektivlsban.
Kernig-jel vizsglata: A beteg egyik lbt sarknl altmasztva kln-kln vagy egytt megemeljk. Pozitv
esetben az emels egy pontjnl a beteg egyik vagy mindkt trde hirtelen flektldik.
Pozitv meningealis izgalmi jelek esetben lumbl- punkci elvgzse ktelez (kivve ha CT-vel diagnosztizlt
subarachnoidalis vrzsrl van sz.
Meningitisre utal klinikai tnetek (lz, fejfjs, photophobia, hnyinger, hnys, tudatzavar) esetn azonban
negatv meningealis izgalmi jelek mellett is ktelez a lumblpunkci elvgzse!
297
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
Krdezznk r a szagls intakt voltra. H a beteg szubjektv szaglscskkenst vagy szaglshinyt panaszol,
akkor a szaglst tesztelhetjk mindennapi anyagokkal (pldul: kv, dohny, szappan, tusfrd). A lnyeg az,
hogy olyan anyagot hasznljunk, amelynek illata jellegzetes, jl felismerhet s nem irritlja a nylkahrtykat.
Gondos szaglsvizsglat sorn a beteget arra krjk, hogy csukja be a szemt, ezutn egyik orrlyukt befogva a
msik el tartjuk a szagoland anyagot, megkrjk a beteget, hogy szippantson: rez-e valami illatot, felismer-
e valamilyen szagot? Az egyttmkds ellenrzsre mg mindig csukott szem mellett a szagoland
tesztanyagot eltvoltjuk az orrnyls ell, s ekkor is egy szippantsra krjk a beteget, jra megkrdezzk,
hogy rez-e szagot.
Szemmozgs- s tekintszavarok:
Meg kell figyelni, hogy egyforma-e a kt szem egyttes vizsglatakor, illetve a monocularisan szlelhet
szemmozgs. Ha nem, akkor els lpsknt tisztzni kell, hogy szerepel-e a beteg anamnzis- ben
szemsrls, szem krli koponyasrls, stra- bismus vagy az utbbi miatt vgzett szemmtt.
Amennyiben a kt szemmel val vizsglat sorn a beteg ketts kpet jelez, s a ketts kp az egyik szem
letakarsakor eltnik, akkor perifris lokali- zcij a laesio. Ez azt jelenti, hogy a krosods a szemmozgat
idegek magjait s/vagy magukat a szemmozgat agyidegeket rinti. Monocularisan megsznik a szemizmok
krosodsa okozta ketts lts (pldul endokrin betegsgekhez kapcsold szemizom-krosods) s a
neuromuscularis transzmisszi zavarval magyarzhat (myasthenia gra- visban kialakul) ketts lts is.
Oculocephalicus reflexek:
Ha az ber llapotban vizsglt beteg a kvetett szemmozgsok vizsglata sorn nem tud ujjunkat kvetve
felfel- vagy lefel tekinteni, mindig meg kell vizsglni, hogy a fej elrehajtsakor felfel, htrahaj- tsakor
lefel kimozdulnak-e szemei. Ha igen, supra- nuclearis tekintszavarrl van sz, ami a mesencepha- lon
tectumnak krosodsra utal. A jelensg hasonl ahhoz, amikor egy gyermekjtk alvbaba fejt elrevagy
htrabillentve szeme kinylik s becsukdik (a betegek esetben a szemgolyk s nem a szemhj elmozdulsrl
van sz).
Eszmletlen beteg esetben a hanyatt fekv beteg fejt hirtelen mozdulattal jobbra-balra elfordtjuk. p
agytrzsi reflexek esetn a szemek a fejfordtssal ellenkez irnyba mozdulnak el, teht a fej elfordtsa
ellenre a szemek kzpllsban maradnak (mintha a beteg egy eltte lv pontra fixlna). Ha a szemek
fejfordtssal ellenttes irny compensatis elmozdulsa elmarad, az az agytrzs slyos funkcizavarra utal (l.
mg kalorikus ingerls).
A rgizmok terimjt tapintssal vizsgljuk, mikzben a vizsglt szemlyt arra krjk, hogy szortsa ssze
fogait (harapjon).
298
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
V/1. a n. ophthalmicus rostjai a homlok brt a laterlis szemzugig, az orrht brt, a szemet, a cor- net
ltjk el rzrostokkal.
V/2. a n. maxillaris beidegzi a fels llcsontot, a fogakat, az ajkakat, a bucca nylkahrtyjt, az arc brt a
laterlis szemzugtl a szjzugig. Kihagyja az llszglet felett az arc mintegy hvelykujjbegy- nyi rszt: ezt a
terletet a C2 gyk ltja el.
V/3. a n. mandibularis elltja a szjzug alatti brt s az itt elhelyezked arckpleteket, a kls fl, a
halljrat egy rszt.
A n. trigeminus rz gainak vizsglatt az rzsvizsglat ltalnos elvei szerint vgezzk. A cornea- reflex
vizsglatakor a cornea szlt finom vattaszllal oldalrl kzeltve rintjk meg, vlaszul az rintett szem hirtelen
becsukdik. A reflex rtkelsnek akkor van jelentsge, ha oldalklnbsget szlelnk, illetve eszmletlen
beteg esetben a kiesett cornearef- lex mly comra utal.
A n. facialis vizsglathoz megkrjk a beteget, hogy gyengn, majd ersen (mrgesen) hunyja be a szemt,
rncolja a homlokt (nzzen gy, mintha csodlkozna), mutassa a fogt (mozdtsa oldalra szjzugait), fjja fel
az arct (mintha trombitlna).
Szdlsre panaszkod beteg esetben mindig el kell vgezni a kvetkez specilis teszteket, kivve, ha a beteg
kzeli anamnzisben a nyaki gerinc srlsnek lehetsgt felvet adat (pldul kzlekedsi baleset) szerepel.
Halmgyi-fle fejfordtsi teszt (head impulse test). A vestibuloocularis reflex vizsglatra, perifris
vestibularis krosods igazolsra alkalmas teszt. A beteg a vizsgl orrgykre szegezi tekintett. A vizsgl
egy hirtelen mozdulattal (impul- zusszeren) 30-ban jobbra-balra rotlja a beteg fejt. Fiziolgisan az p
vestibuloocularis reflexnek ksznheten a fej elfordtsa ellenre a beteg tekintete fixlt marad a vizsgl
orrgykn. Perifris vestibularis rintettsg esetn a kros oldalon a szemek egy pillanatra kitrnek a fejfordts
irnyba, majd hirtelen visszaugranak (saccad) tekintetet fixl pozcijukba.
Dix-Hallpike-manver. A kinyjtott lbbal gyon l beteg fejt 45-ban egyik oldalra elfordtjuk, majd a beteg
fejt mindkt oldalrl megfogva a beteget egy gyors mozdulattal hanyatt fektetjk gy, hogy vlla legyen az gy
szlnl, s feje megtartva az eredeti elfordult helyzetet az gy skja al is 30-40-ban lgjon le (11/2. bra).
Pozitv esetben nhny msodperc (nha hosszabb) latencit kveten heves forg szdls lp fel, ami kzben
horizontorotatoros nystagmus is fellp. A szdls s a nystagmus egy percen bell elmlik. A tesztet a msik
oldalra elfordtott fejjel is megismteljk. A pozcionlis szdls ltalnosan elfogadott magyarzata: a hrtys
labirintusban az utriculusbl elszabadult, a hts flkrs vjratban szabadon sz otholith kristlyok hirtelen
299
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
A vagus ramus recurrens gt tumorok, pajzsmi- rigymtt krosthatja, az rintett oldalon a hangszalag bnul, a
beteg rekedt hangv vlik. Ggetkrzssel felfedezhet.
A fels vgtagokon a C5-6 nyaki segmentumban zrd biceps-, radialis s a C6-7 nyaki segmentum- ban
zrd tricepsreflex vizsglata ltalnos orvosi vizsglat sorn tjkozdsra elegend.
300
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
Ezutn reflexkalapccsal finom tst mrnk a ra- dius distalis szakaszra a csukltl mintegy 10 cm
tvolsgban: fiziolgis esetben a reflexvlasz a knykzlet flexija. Msik keznkkel rzkeljk, hogy az
alkar elmozdulsakor flektldnak-e a kzujjak (ez fokozott reflexingerlkenysgre utal), s rzkelhetnk
szemmel nem lthat finom oldalklnbsget is.
2.5.2. Bicepsreflex
A bicepsreflex vizsglatakor egyik hvelykujjunkat a m. biceps brachii inra helyezzk, reflexkalapccsal
ujjunkra tve vltjuk ki a reflexet: fiziolgis vlasz a knykzletben szlelhet flexio.
2.5.3. Tricepsreflex
A tricepsreflex vizsglatakor m. triceps brachii inra, annak tapadsa felett nhny cm-rel mrnk enyhe tst:
fiziolgisan a knykzletben extenzit ltunk.
2.5.4. Patellareflex
Htn fekv beteg esetben a trdzletek mintegy 90-os behajltott helyzetben vizsgljuk gy, hogy a m.
quadriceps inra a patella s a tuberositas tibiae kztt finom tst mrnk. Fiziolgis vlasz esetn a m.
quadriceps sszerndul, a trdzletben extenzi jn ltre.
2.5.5. Achilles-n-reflex
Vizsglathoz a beteg lbt a trdzlet 90-os be- hajltottsgt megtartva felemeljk gy, hogy a cspzlet is
90-ban flektlt helyzetbe kerljn. A beteg trdt hnunk al vesszk, felkarunkkal rgztjk, lbfejt az
ujjprna magassgban lazn megfogva, a bokazlet megkzelten 90-os llsa mellett az Achil- les-nra
tnk: fiziolgis vlaszknt a bokazletben plantarflexio lp fel.
2.5.6. Jendrassik-mfogs
Alkalmazsa a sajtreflexek amplitdjt megnveli: arra krjk a beteget, hogy kzujjait flig behajltva
akassza egymsba, s ebben a helyzetben kezeit prblja szthzni. Ha az adott sajtreflex Jendrassik- mfogs
alkalmazsa mellett sem vlthat ki, akkor areflexia llapthat meg.
Fiatal felntt esetben testszerte szlelhet arefle- xia egyb neurolgiai tnet nlkl fiziolgis lehet.
2.5.8. Clonus
A clonus egyetlen nyjtsi ingerre kivltd, nem csillapul reflexvlasz. A gyakorlatban az Achilles-
clonusszal tallkozunk, amit a lbfej gyors, kzepes ervel vgbemen dorsalflexijval vlthatunk ki.
2.5.9. Babinski-jel
A Babinski-jel az regujj izollt tnusos dorsalfle- xija, ami a talp laterlis rszn alkalmazott kzepes
erssg fjdalomingerrel (a talp laterlis szlnek karcolsval) vlthat ki.
Tpusos esetben csak a talp nhny cm hosszan val karcolsa utn jelenik meg az regujj dorsalfelxi- ja,
amelyet ugyanabban a pillanatban fellp trd- s cspzleti (sokszor alig szrevehet) flexio ksr, azaz a
Babinski-jel nem nll reflex, hanem a gerincvel triflexis automatizmusnak rszjelensge. A Babinski-jel
s a triflexis automatizmus fiziolgis llapotban nem vlthat ki. Megjelensk a cor- ticospinalis plya
srlsnek biztos jele, de nem ad informcit a corticopsinalis plya srlsnek slyossgrl vagy a srls
helynek magassgi lokalizcijrl.
A triflexis automatizmus a gerincveli keresztezett flexor-extensor reflex egyik ga. Fiziolgis krlmnyek
kztt csak extrm fjdalomingerek hatsra jelenik meg a triflexis automatizmus: pldul ha egy szgbe
301
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
lpnk. A fjdalom hatsra rintett lbunk automatikusan (reflexesen) felrndul, ehhez a boka-, trd- s
cspzlet egyttes flexija szksges innen a triflexi. A triflexi pillanatban az ellenoldali lbban extenzi
lp fel, ami megakadlyozza, hogy elessnk. A corticospinalis plya krosodsa utn a triflexis reflex
felszabadul a gtls all, s enyhbb rzingerek hatsra is megjelenik.
Perifris krosods (gerincveli mozgat idegsejt krosods vagy polyneuropathia) esetn a reflexek renyhv
vlnak vagy kiesnek.
A fjdalomrzst brsrlst nem okoz hegyes favagy manyag plcikval (pldul fogpiszkl), az elemi
(felletes) tapintst vattval, ecsettel, a hrzst hideg-meleg vzzel telt kmcsvel vagy jgkockkkal
vizsglhatjuk.
Az zleti helyzetrzs vizsglatakor a kz- vagy lbujjat egyik keznk mutat- s hvelykujjval alapzletben
rgztve, msik keznk emltett kt ujjval oldalrl finoman megfogva lefel-felfel mozdtjuk, s csukott szem
mellett arra krjk a beteget, hogy nevezze meg a mozdts irnyt.
A szmfelismerst a lbon gy vizsgljuk, hogy a spcsont feletti brre ujjunkkal vagy valami nem hegyes
eszkzzel 4-5 cm nagysg szmokat rajzolunk, s a beteget arra krjk, hogy csukott szemmel nevezze meg
azokat. Ha a beteg a szmokat nem ismeri fel, akkor felvltva keresztet, illetve krt rajzolunk, s ezek
elklntst, felismerst krjk. A kzujjak brre finom, nem hegyes eszkzzel (pldul ceruza, golystoll)
rajzolunk kb. 1 cm nagysg szmokat.
A vibrcirzst kalibrlt hangvillval vizsgljuk olyan mdon, hogy a hangvillt olyan pontokra helyezzk,
ahol a br alatt kzvetlenl csontfelszn tallhat. Ilyen pontok tallhatk pldul a kzzletek alapzletei, a
spina iliaca anteriorok, a fibulafejecsek, a bokk felett. A vibrcirzs cskkense olyan esetekben is jelezhet
rzszavart, amikor az zleti helyzetrzs s a szmfelismers megtartott.
rzsvizsglat sorn elszr a kt oldalt (testfelet, vgtagokat) hasonltjuk ssze, majd vizsgljuk az azonos
vgtagon a proximalis s a distalis rgikat. Organikus eredet rzszavar a dermatomk anatmijnak
megfelelen soha nem vgzdik pontosan a test kzpvonalban, hanem a hypaesthesia hatra az rintett
testflen a kzpvonaltl kt-hrom harntujjra a laesio oldaln tallhat. A vgtagok distalis rszn
kifejezettebb vl, szimmetrikus, harisnya- vagy kesztyszer eloszls rzszavar polyneuropathira utal. Ha
az emltettektl eltr lokalizcij rzszavart tallunk, vegyk el a gyki innervatik, illetve perifris
idegek anatmiai smit, hogy anatmiai szempontbl rtkelni tudjuk az eltrseket.
Tjkozd vizsglat sorn a beteg kikrdezsvel (pldul egyformn rzi-e mindenhol a ruha rintst?
frdskor a vz hmrsklett?) a spinothalamicus kvalitsok megtartottsgt illeten megbzhatan
informldhatunk, azonban a hts ktl kvalitsokat (Goll-Burdach-plyk) illeten minden vgtagon legalbb
egy zlet megmozdtsval vizsglnunk kell az zleti helyzetrzst, s a vibrcirzs megtartotts- gt is meg
kell vizsglni.
302
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
2.7.1. Romberg-prba
Szemben llunk az sszetett lbbal ll, nyitott szem beteggel, ezt kveten a vizsgl kt oldalrl a beteg
vllt megfogva kri a beteget arra, hogy csukja be a szemt. Erre azrt van szksg, mert elfordul, hogy
szemhunyskor trzsataxia miatt a beteg megtmaszts nlkl elzuhan. Romberg-prbban szlelhet dls
vestibularis vagy cerebellaris krosodsra utal. Ezt kveten arra krjk a beteget, hogy az egyik lbt tegye a
msik el, a kt lb egy vonalban helyezkedjk el. A vizsglatot megismteltetjk gy is, hogy a msik lb
legyen ell (neheztett Romberg-prba). Krosnak tekintjk, ha a beteg mindig egy irnyba dl, vagy egy
irnyba rez hzst, fggetlenl attl, hogy melyik lba van ell. A dls irnya megegyezik a lae- sio oldalval.
Az ell lv lb irnyba dls (ell lv bal lb esetben balra, ell lv jobb lb esetben jobbra) nem
tekinthet krosnak. A Romberg-prba pozitv zleti helyzetrzszavar esetn is.
A synkinesis cskkense vagy kiesse, klnsen ha nyugalmi tremor megjelensvel jr egytt, az apr lpt,
csoszog jrs, a megfordulsi-megllsi-elin- dulsi neheztettsg, a letapads Parkinson-krra, Par- kinson-
plusz-szindrmkra jellemz.
Amennyiben a beteg jrsa apr lpt, meglassult, azonban megllskor s megfordulskor nem szlelnk
letapadst, illetve a lpsek nagysga nem teljesen egyforma, akkor megfigyeljk, hogy minimlis segtsgre,
pldul egyik kezt megfogva javul-e a lert jrszavar. Ha a beteg jrsa minimlis segtsgnyjts mellett
javul, valamint fekve vizsglva a trd-sarok prbt s bonyolultabb feladatokat is (pldul a lbval a levegben
val biciklizs) jl vgrehajtja, akkor frontalis tpus jrsi apraxia ll fenn.
Spasticus hemiparesis esetn a beteg karjt a fle- xis tnusfokozds miatt knykben flectlva tartja. Lbt az
extensis tnusfokozds miatt lps kzben nem tudja trdben behajltani, ezrt hogy lbfeje ne akadjon le, azt
jrs kzben az rintett oldalra kilendtve viszi elre (circumdukl jrs). Spasticus para- paresis esetn a beteg
mindkt lbt circumduklva lendti elre (ollz jrs).
Peroneusparesis esetn a lbfej jrs kzben lelg (bokban a dorsalflexio kiesett), ami miatt az rintett oldalon
a beteg jrs kzben trdt behajltva lbt olyan magasra emeli, hogy a lelg lbfej miatt lbujjai (cipje orra)
ne akadjon be a talajba (szteppel jrs).
Ha norml tem vakjrs sorn nem szlelnk eltrst, akkor a beteget arra krjk, csukott szemmel lbait
egyms el helyezve gy, hogy a sarok s a lbujjak egymshoz rjenek, mintha ktltncos lenne, ktlen
jrva (tyklpsben) jjjn oda hozznk. A jrs ilyen vizsglatakor olyan finom vesti- bularis vagy
cerebellaris rintettsgre utal ataxia is felsznre kerlhet, amely sem nyitott szemmel, sem csukott szemmel
val normlis jrsnl nem vlt sz- lelhetv.
303
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
A beteg jrst rdemes megfigyelni vizsglati szitucin kvl, spontn tevkenysg kzben is (pldul a
krtermek eltti folyosn, klinika, krhz kertjben). Ha vizsglati szituciban olyan jrs- vagy egyb
mozgszavart szlelnk, amelyek spontn aktivits kzben (amikor a betegben nem tudatosul, hogy figyeljk)
nem szlelhetk, nagy valsznsggel vagy aggravcirl, vagy szomatizcis zavarrl, vagy konverzis
zavarrl (hisztrirl) van sz.
Trd-sarok prba. A hton fekv beteget arra krjk, hogy egyik lbt nyjtva emelje fel, amilyen magasra
tudja, majd sarkval pontosan rintse meg a trdt, s cssztassa vgig a sarkt a spcsontjn. A prbt egyms
utn mindkt lbbal elvgeztetjk. Kros, ha nem tallja el a trdt, illetve ha a spcsont lrl jobbra-balra
lecsszik a sarok (zszljel).
Ha a tremor a mozgs indtsakor jelenik meg, vagy nyugalomban is szlelhet, de mozgs indtskor
fokozdik, akkor essentialis (akcis) tremort vlemnyezhetnk. Legfontosabb jellegzetessge a
mozgsindtskor megjelen vagy felersd tremor, amely clksrletek sorn mg tovbb is fokozdhat. Az
es- sentialis (akcis) tremort az esetek dnt tbbsgben nem ksrik dopaminhinyra utal tnetek (rigor,
brady-hypokinesis, tartsi instabilits).
Statikus helyzetben megjelen finom hullm tre- mor fiziolgis, ami szorongs, lmpalz esetn felersdhet.
Ez a tremor jelenik meg kifejezett formban tarts alkoholfogyasztst kvet alkoholmegvons eseteiben is.
Tremor, tachycardia, izzads, fogys, ltalnos nyugtalansg esetn hyperthyreosisra kell gondolnunk.
Fejfjssal, hideg verejtkezssel, ltszavarral, gyengesgrzssel fellp tremor leggyakrabban
hypoglykaemia tnete.
Az intentis tremor csak kzvetlenl a cl elrse eltt lp fel, ms cerebellaris tnetekkel (nystagmus, jrsi
ataxia) kombinldhat.
304
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
A karhaj ltk vizsglatnl a knykben 90-ban hajltott kart a csuklnl megfogva a vizsgl extendlni, a
fesztk vizsglatnl flectlni prblja a beteg ellenllsa mellett.
A cspflexorok erejnek vizsglatakor a beteg htn fekszik, lba felemelve, a csp- s trdzletben 90-ban
behajltva. Arra krjk, hogy ebben a helyzetben flectlja tovbb cspzlett, mikzben a trdre helyezett
keznkkel ellentartunk.
A combfesztk vizsglatakor a hton fekv beteg csaknem nyjtva megemelt lba mellett egyik keznket
tenyrrel felfel a beteg trde al helyezzk, msik keznkkel fllrl megfogjuk a bokjt: a trdzlet felfel
s a boka lefel nyomsval prbljuk a beteg lbt a trdzletben behajltani, mikzben arra krjk, hogy
tartson ellen.
A combhajltkat hason fekv helyzetben, 90-ban behajltott trdzlet mellett vizsgljuk gy, hogy a beteg
lbait a bokk lefel nyomsval a trdzletben extendlni prbljuk. A lbfej flexijt- s extensijt
(dorsalflexijt) a lbfejen, illetve a talpon alkalmazott ervel vizsgljuk.
Az als vgtagi izomert llva s jrs kzben is meg kell vizsglni. Ellenrizni kell, hogy a beteg guggolsbl
fel tud-e llni. Ezt kveten arra krjk a beteget, hogy jrjon lbujjhegyen, sarkon, majd arra, hogy lljon egy
lbbal tzszer egyms utn lbujjhegyre (kzben az egyensly megtartshoz nyjtott segtsgknt knykben
behajltott helyzetben megfoghatjuk a beteg kezt). Ezzel a mfogssal olyan diszkrt izomer-cskkenst is
felderthetnk, ami lbujjhegyen, sarkon jrskor sem manifestldott.
Eloszls szerint hemiparesisnek nevezzk az egyik oldali vgtagok bnulst, monoparesis egyetlen vgtag
bnulsa, biparesis a fels vgtagok, paraparesis az als vgtagok ktoldali gyengesge.
Meg kell llaptani, hogy a paresis a distalis vagy a proximalis izmokban kifejezettebb-e: proximalis tl sly
gyengesg izombetegsgre (myopathia), distalis tlsly gyengesg innervatis zavarra utal. A centrlis s
perifris paresis elklntst segti a 11/3. tblzat.
305
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
(spasticus) (petyhdt)
Az izomtnus-fokozds msik formja a rigor. A rigor a flexor s extensor izomzatban egyszerre van jelen,
teht a vgtag flexija s extensija egyarnt neheztett. A rigor nem gyzhet le: a vizsglnak olyan rzse
van, mintha egy rgi tpus lom vzvezetkcsvet hajltgatna. A rigor mellett mozgats kzben az zletben
akadoz-szaggatott ellenllst is rezhetnk, olyat, mint amikor srlt fogaskerekek forognak akadozva egy
szerkezetben. Ez a fogaskerktnet. A rigor s a fogaskerktnet Parkinson-krban jellegzetes. A rigort el kell
klnteni az ellaztsi kptelensgtl (rgebbi tanknyvekben Gegenhalten). Ez szellemi leplsben szenved
ids betegek vizsglatakor szlelhet. Az zletek passzv mozgatsakor a vizsglat kezdetekor a flexival s az
extensival szemben is ellenllst szlelnk, ami a vgtag mozgatst folytatva random megsznik, majd jra
szlelhet: ez klnbzteti meg a rigortl, ami (L-dopa, vagy dopamina- gonista) kezels nlkl soha nem
sznik meg.
2.10. Beszdzavarok
Aphasirl beszlnk, ha az agykrgi beszdkzpontok vagy sszekttetseik srlnek. A mindennapi klinikai
gyakorlatban elegend a motoros, sensoros s globlis aphasia felismerse.
Motoros aphasia. A beteg megrti a vele kzlteket, adekvtan vgrehajtja a kapott utastsokat (pldul csukja
be a szemt, emelje fel a kezt, blintson). Tudja, hogy mit szeretne mondani, csak nem tudja a (megfelel)
szt-szavakat kimondani (nem jn a nyelvre), ami miatt lthatan szenved, bosszankodik.
Sensoros aphasia. A beteg nem rti meg a beszdet, de ez lthatan nem zavarja. ltalban a sensoros aphasis
beteg olvasni sem tud, a nonverblis kommunikcit (pldul mutogats, gesztikulls) sem rti meg.
Ugyanakkor beszl, a kimondott szavak gyakran rtelmetlenek, torzak (neologizmusok). p szalakok
hasznlata esetn is sszefggstelen-rtelmet- len-rthetetlen a beszd. Elfordul, hogy a sensoros aphasis
beteget zavartnak vagy elmebetegnek nzik. A motoros aphasis beteg mg teljes beszdkptelensg esetn is
szocibilis, hiszen bels gondolkodsa p, krnyezett felismeri, magatartsa, viselkedse adekvt. Ezzel
306
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
szemben a sensoros aphasia a bels gondolkodst slyosan krostja, a beteg a krnyezett nem ismeri fel,
viselkedse inadekvt: nem szocibi- lis, lland felgyeletre szorul.
Globlis aphasia. Errl akkor beszlnk, ha a motoros s a sensoros beszdkzpontok slyos krosodsa miatt a
beteg teljesen beszdkptelen, s beszdmegrtse is teljesen hinyzik.
Dysarthria. A beszdzavar oka az artikulciban rszt vev izmok gyengesge, funkcizavara. Ilyenkor a beszd
elkent, orrhang, slyos esetben teljes beszdkptelensg (anarthria) alakul ki. Dysarthria gyakran trsul
nyelszavarral, ennek rzkeny jele, ha a beteg arrl szmol be, hogy ivskor az orrn (a lgy szjpad
gyengesge miatt) visszafolyik a folyadk. Dysarthria nem okoz beszdmegrtsi vagy tartalmi beszdzavart,
hiszen az agykrgi beszdkzpontok nem rintettek. Enyhe dysarthrit felsznre hozhatunk, ha arra krjk a
beteget, hogy mondjon utnunk nehezen artikullhat szavakat (paradigmk). Ilyen szavak pldul a
titoknokoknak, kanonokokkal, portrlrongy. Ha a dysarthris beteg vizsglatakor a nyelvizomzatban
fasciculatit ltunk, klnsen, ha a nyelv atrophis s a garat- s a lgy- szjpad-reflex kiesett, akkor
valsznleg motoros neuron rendszerbetegsgrl, amyotrophis leteralscle- rosisrl van sz. A betegsg a
corticalis, agytrzsi s spinalis mozgat idegsejtek (a-motoneuronok) ismeretlen eredet s feltartztathatatlan
pusztulsa kvetkeztben alakul ki.
Dysphonia, aphonia. A gge, a ggeizomzat, a hangszalag rintettsge kvetkeztben alakul ki. Ilyenkor a hang
rekedt, vagy teljesen elmegy a beteg hangja. A dysphonia, aphonia leggyakoribb oka a kznsges megfzs
(gge-, hangszalaghurut).
Rekedtsg. Oka lehet a vagus ramus recurrensnek krosodsa is, ami floldali hangszalag-bnulst okoz
(pldul iatrogn okbl, pajzsmirigymtt alatt ltrejv idegbntalom kvetkeztben).
Spasticus dysphonia. A dysphonia egyik ritka, de igen jellegzetes formja. A beteg spontn, normlis trsasgi
beszde akadoz, ugyanakkor neklskor nem szlelhet a hangkpzsi zavar. p a beszd akkor is, ha a
mondanival htterben jelents indulati tlts ll (veszekeds, kromkods kzben). A spasti- cus dysphonia a
foklis dystonik egyik formja. A dystonia az agonista s antagonista izomzat egyidejleg jelentkez,
ismeretlen ok, folyamatosan fennll kontrakcija. Vannak generalizlt s foklis (egy krlrt izomcsoportot
rint) dystonik.
Parkinson-krban a beszd hadar, motyog, halk, nha nehezen rthet, de beszdmegrtsi, tartalmi zavar
nem szlelhet.
Skandl beszd (mg nylnak a vlgyben a kerti virgok / mg zldell a nyrfa az ablak eltt / de ltod amott
a tli vilgot..) vagy a szaggatott, ataxis beszd kisagyi krosodsra utal.
3. Pszichs status
Az anamnzis felvtele s a fiziklis vizsglat sorn alkalmunk volt a beteg viselkedst megfigyelni,
impresszink alakul ki intellektusrl, rzelmi-hangulati llapotrl, trbeli-idbeli tjkozottsgrl,
emlkezkpessgrl. Amennyiben feledkenysgre derl fny, vagy annak gyanja merl fel, a dementia
igazolsra jl hasznlhat a nhny percet ignyl Mini Mental Skla kitltse (11/4. bra).
307
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
4. Liquorminta vtele
4.1. Lumblpunkci
Lumblpunkcit diagnosztikus liquorvtel cljbl vgznk. A lumblpunkci gyakorlott kzzel vgezve
biztonsgos vizsglat, a beteg szmra csak minimlis fjdalmat okoz. A gerincvel a ThXII-LII csigolya
magassgban vgzdik, gy a liquortrbe a lumbalis III-as csigolytl distalis intervertebralis rsbe hatolskor
nem srtjk meg a gerincvelt. A csplaptok legmagasabb pontjt sszekt vzszintes vonal a LIII-IV
intervertebralis rst hatrozza meg.
308
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
A br ferttlent letrlse utn a mandrinnal elltott, 20-22 gauge tmrj lumblpunkcis tvel a kivlasztott
intervertebralis rsbe szrunk a kzpvonalban egyenesen elre. Az agyhrtya tszrsakor egy igen enyhe
zkkenst rznk, ekkor eltvoltjuk a mandrint: ha j helyen vagyunk, vztiszta folyadk, liquor rl.
Ha nem indul meg a liquor rlse, akkor rdemes a tt 90-kal elfordtani, mert lehet, hogy csak a tnylsnak
feszl egyik caudarost akadlyozza a liquor rlst. Ha gy sem nyernk liquort, akkor a mg steril mandrint
visszatesszk, s gy a tt nhny mm-rel elretoljuk, s az elbb lertakat megismteljk. Ha gy sem nyernk
liquort, akkor segtsget krnk egy nlunk gyakorlottabb kollgtl.
A levett liquor mennyisge attl fgg, hogy milyen vizsglatokat terveznk, azaz a lumblpunkci eltt a
laboratriummal kell egyeztetni (vagy a helyi protokollt ismerni) a lebocstand liquor mennyisget illeten. A
levett liquort ksedelem nlkl laboratriumba kell juttatni.
Amennyiben a hrom kmcs prba sorn a li- quor nem tisztul fel, akkor azt le kell centrifuglni. Arteficilis
vrzs esetn a fellsz vztiszta. Patolgis vrzs esetn megtrt lehet, spektrofotometrival a fellszban
hemoglobin-bomlstermkek mutathatk ki.
Subarachnoidalis vrzs esetn a vres liquor nem alvad meg: flretve a liquort a vrsvrtestek nhny ra
alatt a kmcs aljra lepednek, de a liquort felrzva a levtelkor szlelt homognen vres liquort ltjuk.
Ha lecentrifuglt liquor fellszja srga, akkor biztos, hogy nhny nappal a punkci eltt trtnt patolgis
vrzsrl van sz.
4.1.4. Cisternapunkci
A cisternapunkci sorn a nyltvel megsrlhet, ami fatlis is lehet, ezrt cisternapunkcit csak akkor szabad
vgezni, ha a liquorvizsglat abszolt indiklt (pldul antibiotikus kezelsre nem javul meningitis), de a
lumblpunkci nem vgezhet el (pldul kiterjedt decubitus miatt).
309
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
Fiziklis vizsglattal jobb oldalon lnkebb sajt-reflexek szlelhetk, jobb szjzuga mozgsban elmarad, jobb
kz szortereje cskkent (4/5).
Koponya CT-vizsglat a bal oldali frontocentralis terleten hipodenzitst mutat (11/3. bra).
11/3. bra. Koponya CT-vizsglat a bal oldali frontocentra- lis terleten lgyulsnak megfelel hipodenzitst
mutat (fehr nyl feletti terlet)
Fiziklis vizsglattal bal oldali centrlis facialis pa- resis, a bal oldali vgtagok plegija, bal oldali minden
rzsflesget rint hypaesthesia, bal oldali ho- monym hemianopia szlelhet.
CT-vizsglat a jobb capsula internban elhelyezked vrzst igazolt (11/4. bra, a bevrzst nyl jelzi).
310
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
Fiziklis vizsglatakor neurolgiai gctnet nem szlelhet. Dix-Hallpike-manverrel heves forg szdls s
az alul lv fl irnyba csap horizontorota- toros nystagmus provoklhat.
Egy tpusos krtrtnet: 22 ves n egy hete vette szre, hogy jobb keze gyetlenebb, jobb karja zsibbad. Az
utbbi napokban emltett panaszai kifejezettebb vltak, s idnknt parancsol vizelsi ingerei lpnek fel, nha
elcseppen a vizelete. Kt vvel ezeltt jobb szemn ltsromlsa volt, ami kezels nlkl nhny ht alatt
megsznt.
Neurolgiai statusban mindkt oldalra tekintskor vgllsban nystagmus, jobb oldalon lnkebb fels vgtagi
sajtreflexek, jobb oldalon pozitv Babinski- jel, a jobb oldali als s fels vgtagot egyarnt rint 4/5-s
fokozat izomer-cskkens.
311
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. FEJEZET Az idegrendszer
Komoly Smuel
A paresis ltalban nhny nap alatt ri el maximumt, ltalban a nyelv ells els ktharmadn kialakul
zrzscskkens is megjelenik (laesio chordae tympani).
Az arcbnuls kialakulst az esetek egy rszben fl mgtti, processus mastoideus krnyki fjdalom elzi
meg. Az rintettek tbb mint 90%-a minden kezels nlkl is tnetmentesen vagy csaknem tnetmentesen
(minimlis arcaszimmetrival) gygyul.
Jellegzetes tnete a I-III. ujj zsibbadsa, kellemetlen sznezet, jszaka kifejezett karfjdalom (bra- chialgia
paraesthetica nocturna).
Diagnzisa a tnetek alapjn nagy biztonsggal felllthat, amit electroneurographia tovbb pontosthat.
312
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. fejezet - 12. FEJEZET Az
autonm idegrendszer Kempler
Pter
Az autonm idegrendszer meghatroz mdon befolysolja a szervezet egsznek mkdst, s gy alapvet
mdon jrul hozz pldul a szvfrekvencia, a vrnyoms, a myocardium kontraktilitsa s a testhmrsklet
szablyozshoz, alapvet a cardiovascu- laris integrits megrzsben. Az autonm funkci krosodsa
szvinfarctust kveten, pangsos szvelgtelensgben szenvedkben, hypertonis betegekben, krnikus
uraemiban a tlls egyik legfontosabb pre- diktora.
Az autonm idegi mkds egysges szablyozsi rendszer, ha teht valahol krosodst szleljk, valszn
egyb manifestatiit is keresnnk kell. A pa- rasympathicus rostok krosodsa a sympathicusok- nl ltalban
hamarabb s slyosabb-kiterjedtebb formban jelentkezik. Ltezik nhny, nll krkpknt jelentkez
autonm neuropathis megnyilvnuls is.
A nyugalmi tachycardia a beteg pulzusnak regisztrlsval fedezhet fel, 100/min feletti rtk mindenkppen
krosknt rtkelend, de tudnunk kell, hogy a szvfrekvencia egyttal folyamatos cardiovascularis
rizikfaktornak is tekintend.
313
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
12. FEJEZET Az autonm
idegrendszer Kempler Pter
A dominl parasympathicus krosods relatv sympathicus tlsly rvn vezet a vrnyoms emelkedshez.
Elmarad a fiziolgis nyugalmi s az jszakai vrnyomscskkens is. 24 rs vrnyoms-monitorozs (ABPM)
segtsgvel kimutathat olyan cukorbetegeken is, akiknek anamnzisben hypertonia nem szerepel.
p krlmnyek kztt ll helyzetben a felkaron mrt vrnyoms kiss emelkedik, ezzel szemben or-
thostaticus (posturalis) hypotonia esetn felllsra a vrnyoms cskken. Gyakran tnetmentes, de a beteg
gyengesg, szdls, izzadsrl panaszkodhat.
Mint a legtbb autonm neuropathis megnyilvnuls, az orthostaticus hypotonia cukorbetegen is gyakori (akik
gyakran vrnyomscskkentk mellkhatsaknt is szenvedhetnek tle), akikben a panaszok hypoglykaemia
lehetsgt vetik fel leginkbb, diagnosztikus problmt okozva. A panasz jelentkezsekor mrt vrcukorszint
eldnti a krdst.
Fiziolgis krlmnyek kztt jszaka parasym- pathicus idegrendszeri tlsly kvetkeztben a vrnyoms
cskken. E jelensg egyttal a szervezet tehermentestst is szolglja. Normlisnak a systols s diastols
vrnyoms nappali rtkekhez viszonytott legalbb 10%-os cskkenst tartjuk, mrshez 24 rs vrnyoms-
monitorozs szksges.
314
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
12. FEJEZET Az autonm
idegrendszer Kempler Pter
oedema keletkezshez vezethet. Hasonl okbl fokozdhat a csontok vrtramlsa is, ami a csontllomny
felritkulst hozhatja ltre (az osteo- porosis klnleges formjaknt), s kisebb traumk is jelentsebb
csontdestrukcit eredmnyezhetnek.
Mlylgzs-teszt. A beteg fekv helyzetben vgzett EKG-vizsglata kzben percenknt hatszor mlyet shajt (5
s belgzs, 5 s kilgzs). CAN-ra utal, ha a belgzs alatti maximlis s a kilgzs alatti minimlis
szvfrekvencia klnbsge 10 vagy annl kisebb.
30/15-s hnyados vizsglata. Folyamatos EKG- felvtel mellett a fekv helyzetbl val felllst kvet 30.
ts krli leghosszabb s a 15. krli legrvidebb RR tvolsg hnyadost hatrozzuk meg. Krosnak a
hnyados 1,00 vagy az alatti rtkt tartjuk.
Valsalva-hnyados. A Valsalva-manver (zrt glottis melletti erltetett kilgzs) sorn lettani krlmnyek
kztt a vrnyoms cskken, a szvfrekvencia pedig n. Kzvetlenl a manvert kveten a vrnyoms
emelkedik, a szvfrekvencia pedig cskken. A diagnosztikban a szvfrekvencia vltozsait rtkeljk.
Standardizlt krlmnyek kztt a manver elvgzse sorn a betegnek 40 Hgmm nyomst kell 15
msodpercen keresztl tartania a szjba helyezett manyag tubus zrt glottis mellett val fjsa rvn. A
315
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
12. FEJEZET Az autonm
idegrendszer Kempler Pter
Orthostaticus hypotonia vizsglata. A beteg fekv helyzetben, majd az ll helyzet felvtelt kveten
rtkeljk a systols vrnyoms vltozst legalbb egy alkalommal, de a teszt rzkenysgt nveli, ha felllst
kveten egy s kt perc mlva is mrjk a vrnyomst. Normlis esetben felllst kveten a systo- ls
vrnyoms vltozatlan marad, vagy kismrtkben emelkedik. Autonm neuropathira a 30 Hgmm-t elr
systols vrnyomscskkens utal, 10-29 Hgmm-es cskkens hatrrtknek tekinthet. (Az Addison-kr
diagnosztikjban a hromperces jratst kvet RR- esst rtkeljk krosknt.)
Az orthostaticus hypotonia kvetkeztben fellp tnetek (izzads, gyengesg) hasonltanak a hypogly- kaemia
tneteire. Ezrt, ha hypoglykaemia gyanjt kelt tnetek esetn a vrcukorrtk nem bizonyul alacsonynak,
gondoljunk orthostaticus hypotonia lehetsgre is.
A cardiovascularis reflextesztek normlis, hatr- s kros rtkeit a 12/1. tblzat foglalja ssze.
A tesztek elvgzse viszonylag idignyes. Gyors tjkozdshoz, ill. szrvizsglatknt az egyetlen mly
shajtssal trtn szvfrekvencia-vltozs s a sensoros neuropathia kalibrlt hangvilla segtsgvel val
vizsglatt hasznljuk a progredil neuropathia- formk (autonm s sensoros) megtlsre.
Ha rutin EKG kzben a beteget mly shajtsra felszltva a grbn a lgzsi arrhythmia szabad szemmel is jl
felismerhet, akkor szmottev autonm neuropathia kizrhat. A korriglt QT-tvolsg, illetve a QT-
diszperzi mrse hasznos kiegszt mdszer.
Tnetei: haspuffads, hasi teltsgrzs, slyosabb esetben gyakori hnys. A kvetkezmnyes felszvdsi zavar
tovbbi tnetekkel jrhat.
316
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
12. FEJEZET Az autonm
idegrendszer Kempler Pter
Cukorbetegeken a ltszlag indokolatlan, gyakran ppen a postprandialis idszakban jelentkez (nem vrt)
hypoglykaemik esetn is rdemes gondolni r. A gastrointestinalis motilits a vrcukor gyors s jelents
mrtk emelkedse idejn akut mdon is cskkenhet, ezrt cukorbetegeken szvinfarctushoz gyakran
csatlakozik hnys.
A gyomormotilits zavart vizsgl eljrsok egyben a tnetek ms organikus okainak kizrsra is alkalmasak.
Leggyakrabban kontrasztanyagos nyelsi rntgenvizsglatot vgznk. Gyomorscintigraphia, hromdimenzis
ultrahangvizsglat, illetve MRI korbbi stdium kimutatsra is alkalmas.
A nagy, kvekkel telt epehlyag hasi ultrahangvizsglat sorn hydrops vesicae felleae kpt utnozhatja, ami
komoly diagnosztikus problma, mert nem akut krkprl, hanem tarts llapotrl van sz.
5. Erectilis dysfunctio
Az erectilis dysfunctio (ED) a penis merevedsi kpessgnek rszleges vagy teljes hinya. A frfi regeds
rszjelensge, de mr a 40. letvtl kezddhet, a kor elrehaladsval egyre gyakoribb, a 40-70. letv kztti
frfiak tbb mint felben vrhat elfordulsa. Okait a kvetkezkppen csoportosthatjuk:
Organikus neurolgiai rendellenessgek: Alzhei- mer-kr, sclerosis multiplex, rmttek, kismeden- cei
mttek, srlsek, sugrkezels.
Organikus httr nlkli pszichs zavarok: a szexulis ismeretek hinya, szorongs, depresszi. Fiatalabbakon
ezek a leggyakoribbak.
A felsorolt sszetevk legtbbjnek gyakori elfordulsa miatt adott betegen az erectilis dysfunctio szmos ok
kombincijnak is lehet a kvetkezmnye, tovbb egyes betegsgek tbbfle mdon is vezetnek erectilis
317
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
12. FEJEZET Az autonm
idegrendszer Kempler Pter
dysfunctihoz, emiatt leggyakoribb cukorbe tegeken. A pusztn pszichs eredetet valsznstheti a spontn
jszakai mereveds megmaradsa.
Erectilis dysfunctio esetn a kroki tnyezket kell feltrkpeznnk, de a tallati gyakorisgot befolysolja a
vlasztott diagnosztikai mdszer. Nem szerencss, ha idsebb frfi betegnek az erre vonatkoz krdseket
pldul csinos fiatal n teszi fel. Legjobb a krdves felmrs. Az EURODIAB IDDM Szvdmny
Vizsglatban az erectilis dysfunctio megtlsre feltett krdseket a 12/2. tblzaton mutatjuk be.
6. Sudomotor-dysfunctio
6.1. A lb hypo- vagy anhidrosisa
A sudomotoros funkcikrosods leggyakoribb vltozata. Kellemetlen, viszket rzst okoz, a lb szrazsga
megtekintssel feltnik. A szraz br potencilis veszlyforrst is jelent: a brfellet feltredezik, a rhagadok,
fistulk kedveznek a krokozk megtelepedsnek, ez is hozzjrul a diabeteses lb kialakulshoz.
6.2. Hyperhidrosis
Egyes esetekben az als testfl hypohidrosist a fels testfl hyperhidrosisa ksri. Elfordulsa viszonylag
ritka, egyes vlemnyek szerint az als testfl hypohidrosisnak kompenzcija.
A tenyr s a talp izollt hyperhidrosisa ugyancsak viszonylag ritka, ltrejttnek mechanizmusa nem tisztzott,
sszefggse az autonm neuropathival vitatott.
Az autonm neuropathia egyetlen, nmagban pa- tognomikus tnetnek hossz idn keresztl az arc bizonyos
telek (pldul csokold) fogyasztsa utn megfigyelhet profz izzadst tartottk, de a tnet nephropathival
is sszefggsbe hozhat.
318
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
12. FEJEZET Az autonm
idegrendszer Kempler Pter
12/1. bra a, b. Neuroteszt. A sudomotorfunkci megtlsre alkalmas, indiktorelv alapjn mkd egyszer,
noninvazv vizsglmdszer. A kobalttal impregnlt tapasz kk szne (a) nedvessg hatsra, 10 percen bell p
sudomotorfunkci esetn rzsasznre vltozik (b). Ha a sudomotorfunkci krosodott, a tapasz szne nem
vltozik. (Zick, R. et al. Klinikarzt 32:193, 2003.)
319
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. fejezet - 13. FEJEZET A
mozgsszervek Szekanecz Zoltn
A mozgsszervrendszerhez tartoznak az zletek, az zletek krli (periarticularis) szvetek, szalagok, inak s
nhvelyek, nylkatmlk, izmok s csontok.
1. Betegvizsglat
1.1. Panaszok s tnetek
1.1.1. Fjdalom
Ez viszi leggyakrabban s legkorbban a beteget orvoshoz. Jellege szerint lehet tompa, grcss, les, szaggat,
szr, g; idtartamt s lefolyst tekintve lehet rvid tartam vagy tarts, lland vagy vltoz erssg,
nyugalomban (is) jelentkez vagy terhelsre fokozd, inkbb jszaka jelentkez. Meg kell tudnunk a fjdalom
kiindulsnak helyt: zletben, csontokban, izmokban jelentkezik-e, kisugrzik-e valamerre, s hogy mozgsra
vagy pihensre, hideghatsra vagy melegre sznik-e jobban.
A fjdalom mrtkt vizulis analg skla (VAS) segtsgvel szemikvantitatv mdon rgzthetjk: 10 cm
hossz vzszintes vonal kt vgpontja kztt (0 a fjdalommentessget, a 10 cm a maximlis fjdalmat jelzi) a
beteg fggleges vonallal bejelli fjdalma mrtkt. Ezzel a mdszerrel jl kvethet a beteg llapotnak
vltozsa s a kezelsek hatsa is a beteg megtlse szempontjbl. A funkcionlis kpessget pldul a Health
Assessment Questionnaire (HAQ), az letminsget pldul az SF-36, az Euro- Quol specilis krdv
segtsgvel numerikusan ki lehet fejezni.
A fjdalom helyt nem mindig knny meghatrozni. gyki porckorongsrv jelentkezhet trdfjdalom
kpben, a trdarthrosis pedig sugrozhat a csptj vagy a boka fel. Ugyanazt a krllapotot a betegek
klnbz helyekre lokalizlhatjk. Ugyancsak nagyok az egyni klnbsgek a fjdalom rzkelsben, a
fjdalomkszb tekintetben is. A beteg fjdalomlersa nagyban fgg tolerancijtl, lelki belltottsgtl, a
stressztl, hangulattl, intelligencitl s a kifejezkszsgtl is. Ezrt a spontn anamnzis mellett a beteget e
vonatkozsban is megfelel clzott krdsekkel terelnnk kell. Vgl igen fontos, hogy az anamnzisfelvtel
kapcsn azonnal informcit nyerhetnk a beteg lelkillapotrl, viselkedsrl, magatartsrl.
Fennll-e egyb olyan betegsg, amely jellegzetesen mozgsszervi krkppel trsulhat (pldul
pikkelysmr, gyulladsos blbetegsg, szemszeti gyulladsos krkp, cukorbetegsg, endokrin krkp)?
A beteg szedett-e olyan gygyszert, amelyrl ismert, hogy mozgsszervi betegsget provoklhat (pldul
antituberkulotikum, antiepileptikum, Pblokkol)?
Miutn a beteg elmondta, hogy mely mozgsszervre (szerveire) van panasza, a rszleteket tisztzzuk a
kvetkez szempontok szerint:
Akutan (pldul kszvny) vagy alattomosan, lappangva (pldul rheumatoid arthritis, RA) kezddtek a
panaszok?
320
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
Hny zlet rintett? (1: monoarticularis, pldul kszvny; 2-4: oligoarticularis, pldul szeronegatv SNSA
spondylarthropathik; 4 felett: polyarti- cularis, pldul RA)?
Szimmetriaviszonyok:
3 Egyb jellegzetessgek:
Van-e gyulladsra utal jel (pldul arthralgia, zleti duzzanat, melegsg, funkciromls)?
Van-e az zleten kvl egyb mozgsszervi panasz (pldul derkfjs, izomfjdalom, lgyrszeltrsek)?
Van-e olyan nem mozgsszervi panasz, mely sszefgghet reumatolgiai krkpekkel (pldul br: psoriasis;
blrendszeri: gyulladsos blbetegsg; szem: uveitis, iritis; anyagcsere-endokrin: diabetes,
pajzsmirigybetegsg, hyperparathyreosis)?
Volt-e e gygyszerek kztt olyan, amit valami miatt abba kellett hagyni (mellkhatsok)?
Munkahelyi rtalom (pldul bnysz, lgkalapcs- kezel; vegyszerek: scleroderma; sportol, adminisztratv
dolgoz: alagt-szindrma).
Utazott-e egzotikus vagy fejletlen rgiba (pldul tbc, hepatitis: reaktv arthritis)?
321
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
1.2.1. Alapelvek
Mozgsszervi betegnl gyeljnk arra, hogy a fiziklis vizsglat ne tlzottan terhelje meg. Ezrt a beteg lland
fellltsa, lefektetse, leltetse, jra fellltsa helyett testhelyzet szerint vizsgljuk vgig a mozgsi
szervrendszert.
Elbb a beteg ll helyzetben megtekintjk jrst, tartst, az als vgtagok lefutst s megvizsgljuk a
gerinc mozgsait.
A beteget ezutn szkre ltetve vizsgljuk: a fej s a nyak mozgsait, a rgzleteket, a mellkasi kitrst, a
fels vgtagokat, majd a beteget a vizsglgyra fektetve kvetkezik a has, az als gerincszakasz, az als
vgtagok ttekintse, valamint az idegrendszer szr jelleg vizsglata.
A mozgsszervi vizsglatot tbbfle sorrendben vgezhetjk, a lnyeg, hogy egyetlen testtjk sem maradjon ki.
A rgik szerinti stratgia szerint a Doherty-fle szrst vgezhetjk. Ez a szr jelleg vizsglat kny- nyen
megjegyezhet a GALS (G: gait; A: arms; L: legs; S: spine) vagy magyarul JAGK (J: jrs, A: als vgtag, G:
gerinc, K: kar) betszval. Eszerint mr a beteg bejvetelekor szleljk a jrs jellegzetessgeit:
Szimmetrikus, harmonikus-e?
Egyenl-e a lpshossz?
Ezt kveten rszletes vizsglatot vgznk a karok, als vgtagok s gerinc terletn, amelynek eredmnyt egy
vizsgllapon rgzthetjk.
1.2.1.1. Megtekints
Inspekci htulrl:
Van-e scoliosis?
Milyen a fejtarts?
A beteg az egyik, majd a msik combjt hzza fel a hashoz (Trendelenburg-tnet: a medence nem
vzszintesen ll, ha az egyik oldal kros).
Inspekci oldalrl:
Inspekci ellrl:
322
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
1.2.1.2. Tapints
Tapintssal szlelhetnk minden zleti duzzanatot, msfle lgyrszduzzanatot (pldul bursa, Baker-cysta),
csontos kinvst. Tapintssal vizsgljuk az izmok konzisztencijt s nyomsrzkenysgt. zleti fjdalmat az
adott zlet rsnek megnyomsval, a kz vagy lb kiszleteinek oldalirny sszenyomatsval
provoklhatunk. Brfjdalmat a brred becspsvel; enthesitises (n- vagy szalagtapadsi hely gyulladsbl
add) fjdalmat a tapadsi pont megnyomsval; idegfjdalmat az ideg megnyomsval (pldul Tinel-jel);
csontfjdalmat a csontrgi megnyomsval, tgetsvel vlthatunk ki. Egyes betegsgekben (pldul
fibromyalgia) specilis nyomsi pontok (n. tender pontok) ismeretesek. A lzat, hemelkedst is rezhetjk a
tapints sorn.
1.2.1.3. Kopogtats
Egyes terleteket kzvetlen kopogtatssal (kulcscsont, gerinc) vagy reflexkalapccsal val tgetssel
vizsglunk, a lumbalis tjkot tenyrllel val tssel. Az egyes krkpekkel kapcsolatos rszletekre ksbb
trnk ki.
Ehhez ismernnk kell az adott mozgsszervi rgi anatmijt, az zletek felptst (egy-kt-hrom- tengely
zlet), mkdst (az egyes mozgsok maximlis kiterjedst fokban).
Az aktv mozgsok krosodhatnak vagy hinyozhatnak akut gyulladsban heves fjdalom miatt; szub- akut
folyamatokban izomspasmus miatt; krnikus llapotokban contracturk, ankylosis miatt. A mozgsszervi
betegsgek mellett az aktv mozgs korltozott lesz bnulsok, myasthenia esetn is.
Passzv mozgatsnl a beteget felszltjuk, hogy teljesen laztsa el vgtagjait. A passzv mozgathatsg beszkl
vagy hinyzik heves fjdalmak, zleti cont- racturk, az zleti tok zsugorodsa, ankylosis esetn. Ugyancsak
akadlyozzk a mozgatst a ktszvetek megbetegedsei is (pldul scleroderma, dermato- myositis,
Dupuytren-contractura). A passzv mozgs vizsglatakor figyelnnk kell arra, hogy valban csak a vizsglt
zlet mozgsait tljk meg: sszetett zleteknl (pldul vll) egy zlet (pldul glenohume- ralis zlet)
mozgathatsgnak megtlshez a tbbi szomszdos zletet rgztennk kell.
323
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
III. stdium: kifejezett zleti deformitsok, izom- atrophia, a mozgs, a munkakpessg jelentsen beszklt,
a beteg gyakran segtsgre szorul.
TV. stdium: az elz stdium sszes eleme mellett fibrosus, csontos ankylosisok, klnbz mrtk
rokkantsg.
A kz vizsglata sorn elszr a beteg mindkt kezt a keznkbe vesszk, s sszehasonltva vizsgljuk. Els
benyomsokat mr a bemutatkozs, a kzfogs sorn nyerhetnk (pldul szorter, durva deformitsok, a
tenyr izzadtsga). Ers fjdalmak esetn a beteg kezt igen vatosan nyjtja oda a vizsglatra, s a kzfogskor
is gyelnnk kell erre.
A kz alaphelyzetben van-e.
Van-e csomkpzds, pldul rheumatoid csom, arthrosisos Heberden- (csom a vgperc-zletben) vagy
Bouchard-csom (csom a proximalis inter- phalangealis zletben).
Tapints. Elszr a fjdalmasnak jelzett rgit tapintjuk t (csontos vagy lgyrsz-eltrs). Alaposan ttapintjuk
(ennek specilis technikja van) a csukl-, a metacarpophalangealis (MCP), a proximalis inter- phalangealis
(PIP) s a distalis interphalangealis (DIP) zletet (folyadk, lgyrsz- vagy csontos duzzanat) (13/1. bra);
szleljk a kzizmok (thenar, hypothenar, interosseusok) atrophijt.
324
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
1.2.2.2. Knykzlet
Megtekints. A knyk csontos kontrja jl kivehet. Alaki eltrseket, subluxatikat, duzzanatokat kell
keresnnk. A duzzanat lehet arthritis kvetkezmnye, amikor kiterjed az egsz zletre vagy loklis (olecra-
nonbursitis).
Tapints. Arthritisben a megvastagodott, gyulladt zleti tok a csontok felett tapinthat. Az epicondylu- sokon
teniszknyk, golfknyk esetn nyomsrzkenysg tapinthat (epicondylitis medialis s latera- lis). Csomkat
is felfedezhetnk (pldul rheumatoid csom, neurofibroma).
A funkci vizsglata. Az alaphelyzet a teljesen kinyjtott kar, de 5-10-os flexis vagy extensis klnbsgek
normlisan is addnak. Az ennl nagyobb eltrseket (flexis contractura) szlelnnk kell. Fontos, hogy a
supinatio-pronatio vizsglatakor a beteg a felkart szortsa a mellkashoz, ezzel kikapcsolva a vll- mozgsokat,
valban a knyk mozgsait vizsgljuk.
1.2.2.3. Vllzlet
Gmbzlet, melyben igen kiterjedt mozgsok vgezhetk s az zleti tok is relatve laza. Mr a beteg
jelentkezsekor (ltzkds) kpet kaphatunk a vll- zlet esetleges betegsgrl.
Tapints. A vizsglat sorrendje: a vllv izomzata; acromioclavicularis zlet; glenohumeralis zlet; in-
tertubercularis tr; bursk (subacromialis, subdeltoi- dea); scapula; sternoclavicularis zlet, hnaljrok. Mindig
sszehasonlt vizsglatot vgznk. Intertu- bercularisan a biceps innak fjdalmassga szlelhet (tendinitis
bicipitalis). Akut bursitis, omarthritis esetn nyomsra s mozgatsra is heves fjdalom jelentkezik.
Funkci. Mint emltettk, a mozgs beszklst mr vetkzskor szlelhetjk, illetve a beteg beszmol arrl,
hogy a fslkds is gondot jelent (pldul periarthritis humeroscapularis). Vizsglatkor a beteg mg llunk,
egyik keznkkel a vllat s scapult fixljuk, msik keznkkel a knyk alatt megfogjuk a beteg alkarjt, s gy
vgeztetjk a mozgsokat. Az abductit, adductit, ki- s befel rotatit kell elvgezni (13/2. bra).
325
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
1.2.2.4. Koponya
1.2.2.5. Gerinc
Vizsglata lnyegben egybefondik a nyak, a ht, a derk s a fartjk regionlis vizsglatval. Nhny fbb, a
tjkozdst segt anatmiai kpletet ki kell emelnnk:
Bordav.
Megtekints. A beteget elszr l, majd ll helyzetben vizsgljuk. Megfigyeljk, hogy egyformn terheli-e a
ktoldali tuber ischiit. Egyenltlen terhelskor a medence megdl a jobban terhelt rsz fel, s ezt a lumbalis
gerinc scoliosissal kompenzlja. Ennek eredete lehet habitulis, fejldsi rendellenessgbl vagy betegsgbl
ered (pldul sacroileitis).
Megfigyeljk a gerinc egyb arnytalansgait: rvid nyak (Klippel-Feil-deformits), fokozott hti kyphosis,
lapos ht, fokozott vagy elsimult lumbalis lordosis. A gerinc oldalirny elferdlse a scoliosis, melyet a
dombor v elhelyezkedse szerint jobbra vagy balra konvexnek neveznk. A scoliosis lehet organikus vagy
funkcionlis, kompenzlt (az els gyki csigolya a normlishoz hasonlan a sacrum kzepe felett van) vagy
dekompenzlt. A gerinc megtretst gibbusnak nevezzk. Ha elrehajlskor a gerinc merev, gyulladsra
(pldul spondylitis ankylopoetica, osteomyelitis), tumorra, porckorongsrvre, izombetegsgekre vagy a
gerincen kvli okokra kell gondolni.
326
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
Funkci. A nyaki gerinc vizsglatt a beteg l helyzetben vgezzk. Egyik keznkkel a C-Th tmenetnl
rgztjk a gerincet, a msikat rhelyezzk a fejtetre. Ellaztott izmok mellett a beteg aktvan elre, htra,
oldalra hajltja a nyakt, fejkrzst vgez. Minden nllan kivitelezett mozgs vgpontjn enyhe nyomssal
tlnyjtst hozunk ltre, amely normlisan fjdalmatlan, de a nyaki gerinc betegsge esetn a beteg egy adott
mozgsi vgponton fjdalmat jelez. A fej krzse kzben hvelykujjunkkal enyhe nyomst gyakorolhatunk a
nyaki gerinc valamely pontjra (csigolyrl csigolyra haladva), ott fjdalmat kivltva. Izom eredet fjdalom
esetn a fjdalmat a nyakizom nyjtsval, a fej kiemelsvel sem tudjuk megszntetni, mg a porckorong
eredet idegfjdalom a fej mozgatsra bizonyos pontokon fokozdik, a fej kiemelsekor cskken vagy meg is
sznik. A fejnyomsi prbt itt is elvgezzk. A tehermentestett nyak 13/3. bra. A Schober-teszt kivitelezse
vizsglatt gy vgezzk, hogy a beteg lefekszik a vzszintes fejrsz vizsglasztalra, vlla az asztalon fekszik,
a feje lelg az asztalrl. A beteg fejt megfogjuk, a nyakizomzat ellazul, s a fej mozgsai vizsglhatk.
A hti gerinc mozgsai a bordakosr miatt korltozottabbak. Az oldalmozgsok vizsglatakor a beteg terpeszben
ll. A gerinc tengelyhez kpest normlisan 60-os oldalirny elhajls vgezhet. Az egsz gerinc rotatija
90, ebbl a hti szakaszra 30 jut. A costovertebralis zletek betegsge (pldul SPA) esetn mellkasi
kompresszira (egyik keznket a ster- numra, msikat a hti gerincre fektetve a kilgzs maximumn enyhe
anteroposterior irny nyomst gyakorolunk a bordakosrra) fjdalom jelentkezik. Ugyanezen krkp kezdeti
szakaszban felvilgostst ad a vibrcis vizsglat is: C 64-es hangvillt helyeznk a gerinc klnbz
pontjaira, s kros esetben a vibrcis rzs a standard idkhz kpes megnylik.
SPA-ban van jelentsge a mellkasi kitrs lemr- snek: az ll helyzet betegen a mamillaris vonalban
(nkn az emlk alatt) mrszalagot vezetnk krbe, s maximlis belgzsben, illetve maximlis kilgzsben
lemrjk a mellkas krfogatt. SPA-ban a mellkasi kitrs < 2,5 cm.
Az gyki gerinc vizsglatt egytt vgezzk a medence zleteinek vizsglatval. A lumbalis gerinc mozgsi
kitrsnek lemrsre szolgl a Schober- teszt: A lumbosacralis zlettl mrszalaggal felfel 10 cm-t
mrnk, a vgpontot a brn megjelljk, majd a beteget felszltjuk, hogy hajoljon elre. Normlis esetben az
eredetileg 10 cm-re lv kt pont tvolsga 5-6 cm-rel megn, SPA-ban 1-2 cm-es rtket szlelnk (13/3.
bra).
327
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
A lumbosacralis Mennel-prba sorn a beteg hasra fekszik, egyik keznkkel a lumbalis V. csigolyt rgztjk,
msikkal a combok alatt tnylva mindkt als vgtagot megemeljk, mikzben a trdek nyjtva vannak.
Lumbalis discopathia, srv esetn a beteg fjdalmat jelez (13/5. bra).
A sacroiliacalis Mennel-prbt hasonlan vgezzk, de ekkor egyik keznkkel a sacroiliacalis zletet lenyomva
rgztjk a medenct, msik keznkkel a combnl fogva csak az azonos oldali egyik vgtagot emeljk fel. A
fjdalom sacroileitisre utal (l. 13/5. bra).
A n. femoralis neuralgija (lumbalis IV. srv, cox- arthrosis) esetn a hason fekv beteg mindkt trdt kln-
kln a maximumig hajltjuk (nyjtsi tnet). Femoralis neuralgia esetn az azonos oldali comb ells felsznn,
a n. femoralis lefutsnak megfelelen a beteg g fjdalmat jelez.
Ugyancsak nyjtsi tnet a pozitv Lasegue-jel. Ilyenkor hanyatt fekv beteg egyik, majd msik lbt a saroknl
megfogva, trdben kinyjtva lassan felemeljk. Normlisan a vgtag 90-ig emelhet. Dis- cushernia, ischias
esetn a fjdalom mr korbban jelentkezik, s lerjuk, hogy a Lasegue-prba hny foknl volt pozitv (13/6.
bra). A prbt azzal is nehezthetjk, hogy kzben a lbfejet dorsalflectljuk (Gowers-tnet), vagy csak az
regujjat hozzuk dor- salflexiba (Bragard-tnet). A Lasegue-tnet egyik vltozata a Bechterew-jel, amikor
szkre ltetett beteg a nagy fjdalmak miatt nem kpes kt lbt egyszerre az eltte lv szkre feltenni.
328
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
Az gyki gerinc betegsgei jelentik taln a legkomolyabb differencildiagnosztikai problmt, ezrt adott
esetben a betegen rectalis digitalis vizsglatot, neurolgiai, urolgiai, ngygyszati vizsglatot, hasi ultrahang-
s rntgenvizsglatot is kell vgezni.
Nem vlaszhat el a gerinc s a medencev vizsglata. Megtekints sorn lthat eltrsek osteomalacia,
chondrodystrophia esetn fedezhetk fel. Tapintssal, tgetssel csak durva eltrsek derthetk ki.
1.2.2.6. Cspzlet
Megtekints. Mr amikor a beteg bejn a rendelbe, els benyomst kaphatunk a jrsrl. A levetkztetett
betegen is figyeljk a jrst, mely lehet biceg, sntt, kacsz stb. Ezeket leggyakrabban a cspzlet
gyulladsos, degeneratv (arthrosis), traums betegsgei okozhatjk. A combcsont deformitsai, a contrac- turk
miatt az als vgtag az ellenoldalihoz kpest meg is rvidlhet. Az als vgtag abszolt hosszt legjobban a
trochanter major s a klboka kzti tvolsg adja meg (13/7. bra).
A vgtagok krfogatbeli klnbsgeit mrszalaggal hatrozhatjuk meg. A csp eredet jrszavar htterben
az abductorizmok gyengesge llhat, amit a Trendelenburg-tnet jelez: a beteg mg llva az egyik oldali,
trdben behajltott lb emelsekor normlisan a nem terhelt medencefl a vzszintes fl emelkedik, abduc-
torelgtelensg esetn lesllyed (13/8. bra).
329
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
Tapints. A beteg fekszik, izmait ellaztja. A tjkozdst segt kpletek: spina iliaca anterior superior, tuber
ischii, trochanter major s arteria femoralis. Az zleti folyadkot csak nagy mennyisg esetn tudjuk kitapintani
a bursa iliopectinea terletn. Trochan- ter-bursitis esetn a trochanter major felett van nyomsrzkenysg,
melyet extensio fokoz, flexio cskkent. Minden esetben elvgezzk az aktv s a passzv mozgs vizsglatt.
Funkcionlis vizsglat. A cspzlet is gmbzlet, alaphelyzett a 180-os helyzet jelenti. Az enyhe flexis
contracturt kompenzatorikusan fokozott lumba- lis lordosis, az adductis contracturt a medence ferde tartsa
jelzi. A comb megemelt helyzete mr kifejezett contracturra utal. Az abductit s adductit hajltott trd mellett
vizsgljuk, mikzben abductikor az ellenoldali, adductikor az azonos oldali cspt keznkkel rgztjk. A
rotatit a csp- s trdzletben derkszgben behajltott lbbal vizsgljuk. Az extensio vizsglata megegyezik
a sacroiliacalis Mennel-prbval.
1.2.2.7. Trdzlet
Tapints. zleti duzzanat esetn lemrjk a kt trd krfogatt. Aprlkosan krltapintjuk az zletet,
megfigyeljk a patella helyzett, eldomborod- st, mozgathatsgt. zleti folyadk esetn a patella
ballotlhat: mutatujjunkkal hirtelen lefel nyomva a patellt, rezzk, hogy a femurhoz tdik (koccan). Ha
az zletben burjnz synovialis szvet van, ez a jelensg elmaradhat. Kisebb mennyisg folyadk esetn a
trdzlet medialis oldalt vgigsimogatva a folyadkot lateralis irnyba prseljk, s az zlet la- teralis oldaln
kitremkeds jelentkezhet, melyet msik keznkkel tapinthatunk. Arthrosis, chondromalacia patellae esetn a
trd hajltsakor crepitatio, ropogs, srlds tapinthat (s hallhat). Baker-cystt keresve ttapintjuk a
trdrkot is.
Funkcionlis vizsglat. A trdzlet fbb mozgsa a flexio s az extensio. A flexio mrtke kb. 130, mg
extensio teljesen kinyjtott helyzetig lehetsges. A beteg als vgtagjt egyik kzzel a trd felett, a msikkal a
bokt megfogva vgezzk a flexio-extensio vizsglatt. A rotatio csak hajltott trd mellett kivitelezhet. A
rotatio tulajdonkppen a tibialis meniscu- son thalad tengely krl megy vgbe, ezrt a rota- tis mozgs
fjdalmassga vagy kiesse ezen menis- cus laesijra utal. Abductio s adductio normlisan nem, de zleti
lazasg esetn kivlthat az zletben. Abductio megksrlse esetn a medialis meniscus felszabadul, a lateralis
nyoms al kerl, gy a latera- lis meniscus laesija esetn ott fjdalmat jelez a beteg. Adductis prbnl pp
330
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
ellenkezleg, a medialisan jelzett fjdalom a medialis meniscus srlsre utal. A keresztszalagok srlse
esetn a lbszr a combhoz viszonytva elre-htra mozgathat (fiktnet).
Megtekints. A lbat ll, fekv helyzetben s jrs kzben is megtekintjk. Statikai eltrsek, deformitsok
(hallux valgus, arthritises deformcik, pes exca- vatus, pes planus, planovalgus, transversoplanus, equi-
novarus) szlelhetk. Lthatunk duzzanatot, brkem- nyedst (clavus), izomatrophit, oedemt, kszvnyes
tophust. Bokazleti arthritis esetn a br vrs.
Tapints. A lb vizsglatakor a beteg fekszik, kt lba lelg az asztalrl. Egyik keznkkel a lbat megfogjuk a
metatarsophalangealis (MTP) zleteknl, msik keznket az als ugrzlet fl helyezzk. Kzuj- jainkkal
synovialis duzzanatot keresnk. A boltozat sllyedsnek kvetkeztben a lbfej merevsge alakul ki. Ez
esetben a kt kzzel vgzett kimozgats fjdalmas s nehezen kivitelezhet. A sarokfjdalmat nem rnyomssal,
hanem a mutatujjunkkal kifejtett nyomssal vltjuk ki (bursitis subcalcanea, enthesitis, plantaris fasciitis). Az
MTP zleti sort oldalrl sszenyomjuk (fjdalom arthritis, Morton-neuralgia esetn).
Krnikus gyulladsos betegsgekben (pldul RA, SPA) anaemia szlelhet. A gyulladsos krkpekben
ltalban leukocytosis figyelhet meg, a leukopenia Felty-syndromra, jellemz, de nem szteroid gyulladsgtl
(NSAID-) toxicitst is jelezhet. A throm- bocytosis gyulladsos aktivitsra utalhat, thrombocy- topenia inkbb
autoimmun betegsgekben jelentkezik. Szmos arthritist, valamint immunszuppresszv kezelsket fokozott
infekcihajlam ksri.
Bakterilis infekcikban neutrophilia, balra tolt vrkp lehet. A krnikus gyulladst monocytosis ksrheti.
Vrusinfekciban relatv lymphocytosis lehet. RA- ban megnhet a lymphomk gyakorisga is. A
csontvelkenet rtkelse fontos lehet malignus hematolgiai krkp (fleg myeloma multiplex, lymphoma),
tumormetastasis, haemochromatosis kizrsra.
A We emelkedse viszonylag lass, a gyullads kezdett kveten mintegy 24 ra mlva kezddik, a reakci
lecsengse utn felezsi ideje 4-5 nap. Ezzel szemben a CRP 6 rn bell emelkedik, s gyorsan, 20-48 ra alatt
cskken. Ezrt a CRP rzkenyebb (br drgbb) eljrs gyullads szrsre. Mind a We, mind a CRP alkalmas
a gyullads aktivitsnak s a terpia hatkonysgnak monitorozsra is.
331
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
A ciklikus citrullinlt peptid (CCP) elleni ACPA au- toantitest RA-ra igen specifikus (99%) s elgg szen- zitv
is. Egyb citrullinlt fehrjk (pldul citrullinlt vimentin, fibrin) elleni autoantitestek is meghatrozhatk. Az
antinukleris antitestek (ANA) meghatrozsa szintn elssorban systems autoimmun betegsgekben lehet
jelents, reumatolgiban a juvenilis RA (JRA, JIA) oligoarticularis formjban lehet jelentsge, amikor is
ANA-pozitivits esetn szemszeti szvdmny (uveitis) gyakrabban jelentkezik.
A procalcitonin (PCT) a calcitonin prohormonja, melynek fokozott termeldse szlelhet sepsisben, slyos
bakterilis, gomba- vagy parazitafertzsekben. Steril gyulladsban (pldul krnikus arthritisek) viszont a
szrum PCT-koncentrcija normlis, ezrt az infektv s nem infektv gyulladsos folyamatok elklntsben
van szerepe.
A synovialis folyadk bakteriolgiai vizsglatt az infekcis (septicus) arthritis legkisebb gyanja esetn is el
kell vgezni. Aerob, anaerob tenysztst s Gram-festst is vgeznek. Leggyakoribb krokoz a Staphylococcus
aureus, a Streptococcus pyogenes s Str. pneumoniae, a Haemophilus influenzae.
332
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
A vgtagokrl ltalban ktirny, szimmetrikus betegsg (pldul RA) esetn sszehasonlt felvtelt
ksztnk. A gerincrl a ktirny felvteleken kvl gyakran kiegszt felvtelekre is szksg lehet. gy
pldul a nyaki gerincen a vertebralis nylsokrl fora- menfelvtelt, a discusok, kiszletek finomabb
elvltozsainak (pldul subluxatio) igazolsra funkcionlis felvtelt krnk. A lumbalis spondylolisthesissel
egytt jr csigolyav-tszakadst jelzi a Dittmar-felvtel.
1.5.2. Osteodensitometria
Az egyes (SXA) vagy ketts (DEXA) rntgensugrral mkd denzitometria a csont svnyi anyag tartalmt
(bone mineral density, BMD) hatrozza meg. A rszleteket l. az endokrinolgia fejezetben.
1.5.3. Ultrahangvizsglat
Az zletek s a lgyrszek megtlsre alkalmas. Avatott kzben, j felbonts kszlket hasznlva akr a
CT, illetve MR helyett is alkalmazhat. Jl megtlhetk az zletek krli elvltozsok (pldul synovitis,
bursitis, erosik), az enthesitisek (pldul a sarkon), a lgyrszek eltrsei (pldul inak, szalagok). Klnsen
jl vizsglhat a trd, a vll, a csp, de gyakorlott vizsgl a kisebb zletek (pldul csukl, boka, kiszletek)
elvltozsait is detektlni kpes.
333
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
fehrvrsejtettel vagy gallium-citrt- tal (67Ga) kereshetnk. A PET-hez hasznlt 2-fluoro-2- dezoxi-glukz
(FDG) glukzanalg vegylet, mely specifikus daganat s gyullads kimutatsra.
1.7. Biopszia
Szvettani clra mintavtel (biopszia) vgezhet vakon (a trd megszrsval) vagy arthroscopia rvn. Az
zleti biopszia diagnosztikus rtk lehet tubercu- losisban (granulomakpzds, mycobacteriumok
kimutatsa), sarcoidosisban (jellegzetes granulomakp- zds), kszvnyben (kristlyok kimutatsa a syno-
viumban), haemochromatosisban (vas kimutatsa Berlinikk-festssel), multicentrikus reticulohistiocy- tosisban
s pigmentlt villonodularis synovitisben (jellegzetes hisztopatolgiai kp). A legtbb krnikus synovitisben
(pldul RA, SPA, psoriasisos arthropa- thia) csak a krnikus synovitis jelenlte llapthat meg, a pontos
diagnzis nem. A synovium mellett biop- szia vehet brbl (pldul psoriasis, dermatomyositis
megerstsre), izombl (pldul polymyositis) s csontbl is (pldul csonttumorok, Paget-kr).
2. Mozgsszervi betegsgek
A mozgsszervi krkpeket a kvetkez nagy csoportokra oszthatjuk:
334
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
13/9. bra. A rheumatoid arthritis (RA) s az osteoarthro- sis (OA) ltal leginkbb rintett zletek
Laborvizsglatok. Elgg szegnyesek. Az akut fzis rekci kimutatsa (We, CRP), a vrkp (leukocy- tosis
vagy leukopenia, thrombocytosis, anaemia) aspecifikus mdon jelzi a gyulladst. A klasszikus auto- antitest, a
rheumatoid faktor (RF), br igen szenzitv s a betegek 70-80%-ban pozitv, nem specifikus RA-ra (idskor,
fertz betegsgek, autoimmun krkpek stb.). A legspecifikusabb az anticiklikus citrul- linlt peptid (anti-
CCP) antitest meghatrozsa, mely RF-negatv, illetve igen korai esetekben is krjelz lehet. Az RF s az anti-
CCP objektv prognosztikai marker, a We s a CRP pedig aktivitsi indiktor. A synovialis folyadk eltrsei
nem specifikusak. A HLA- DR meghatrozsa prognosztikai jelentsg, de nem rutinszer eljrs.
Az RA-t megelz n. praerheumatoid llapotok kzl kt krkp emelhet ki. A palindrom rheumatis-
musban rvid id alatt duzzanat s fjdalom jelentkezik, amely nhny ra vagy nap utn elmlik, majd
szablytalan idkznknt jra jelentkezik. A We gyorsult lehet. A hydrops articulorum intermittens lz nlkl
jelentkezik. Szablyos idkzkben lp fel valamelyik zlet (leggyakrabban a trd) fjdalmatlan duzzanata,
mely kt-hrom nap alatt magtl elmlik. Ez a kt forma az esetek 30-50%-ban tmehet RA-ba.
A kezdeti gerincpanaszok bizonytalan jellege, a ra- diolgiailag kimutathat sacroileitis lass kialakulsa miatt a
betegsg diagnzisnak fellltsa 2-3 vet ksik, s ez ppen a korai kezelsbe vtel lehetsgtl fosztja meg a
beteget. A legjellemzbb fiatal frfiak derkfjsa, mely jszaka, nyugalomban is jelentkezik. Ksbb felszll
formban a hti s a nyaki gerinc is rintett vlik, fokozatosan elmerevedhet. A mellkaskitrs beszkl, a
Schober-jel pozitv lesz, krjelz a sacroiliacalis Mennel-teszt is.
335
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
Nincs specifikus laboratriumi tnete, a HLA B27 antign hordozs kimutatsnak szrvizsglatknt nincs
jelentsge, de gyulladsos gerincfjdalom esetn mr segthet a diagnzis fellltsban.
A psoriasis formi: vulgaris, guttata, pustulosa, in- versa (rejtett, pldul: hajas fejbr, fl mgtti, hn- alji,
mell alatti, farpofk kztti, gttjki, kldki, l- gykhajlati), exfoliativ erythroderma, psoriasisos
krmelvltozsok (pettyezettsg, olajcsepptnet, ony- cholysis, onychodystrophia, subungualis keratosis,
discoloratio). A perifris arthritis monarthritis, aszimmetrikus oligoarthritis, szimmetrikus (RA-ra emlkeztet
arthritis), DIP arthritis, kolbszujj, enthe- sitis kpben jelentkezhet. Gyakori s jellegzetes a krm- s a DIP-
rintettsg kapcsolata. Az igen slyos zleti elvltozsokkal jr eseteket mutill psoriasi- sos arthritisnek
nevezzk.
Rntgenfelvtelen DIP predilekci, mutilatio, anky- losis, periostitis, sacroileitis, a gerincen syndesmo- phyta,
parasyndesmophyta, atlantoaxialis subluxatio lthat. A korai diagnosztikhoz az RA-hoz hasonlan ultrahang-,
MRI-vizsglat s zleti scintigraphia is hasznland.
A laboratriumi markerek itt sem specifikusak. A gyullads ltalnos jelei (gyorsult We, CRP, enyhe anaemia)
mellett a psoriasist hyperurikaemia ksrheti (kszvnytl el kell klnteni!). A betegek mintegy 15%-ban
szlelhetnk RF-pozitivitst. A synovialis folyadk aspecifikus gyulladst mutat.
A kpalkot diagnosztika megegyezik a tbbi SNSA kapcsn rottakkal. Emellett termszetesen a blrendszer
tvizsglsa (colonoscopia, irrigoscopia) elsdleges. A laboratriumi vizsglatok kzl itt is jelentsge lehet a
HLA-B27 antign meghatrozsnak.
(Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter) vagy szexulis eredet urogenitalis (Chlamydia, Ureaplas- ma)
fertzs utn nhny nappal-httel jelentkez arthritis eseteire, mely gyakran conjunctivitisszel vagy uveitisszel,
mucocutan tnetekkel (feklyek a szjban, balanitis, keratoderma blenorrhagicum) is trsul. A szexulisan tvitt
fertzst kvet reaktv arthritis eseteinek dnt tbbsge frfi. A patofiziolgiai sszefggsek tisztzatlanok.
Az zleti gyullads kifejldsekor az infekci tnetei mr ltalban elmltak.
Szeronegatv arthritis eseteiben dertsk ki, hogy a betegnek az utbbi hetekben volt-e hasmenssel, lzzal jr
betegsge (blfertzse), hgycsfertzse (urethritis), fjdalmas vizelse (dysuria), fitymagyulladsa
(balanitis), nemi betegsge, szembetegsge (uveitis).
Az infekcit kvet als vgtagi oligoarthritis, sac- roileitis jellemz. A laborvizsglatok kzl a baktrium-
ellenanyagok szerolgiai kimutatsa segthet. Az elklntsben RA, SPA, AP, gonococcus-arthritis jn szba
leginkbb. Recidiva gyakori.
336
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
A JIA igazolsa elssorban a jellegzetes klinikai tneteken s egyb systems krkpek kizrsn alapul. A
systems tnetek (lz, lymphadenomegalia, hepa- tosplenomegalia, rash) megltn (systems forma), valamint a
4-nl tbb (polyarticularis forma), illetve kevesebb (oligoarticularis forma) zlet rintettsge krjelz.
A laboratriumi vizsglatok kzl a gyulladsos markerek (We, CRP, leukocytosis, thrombocytosis, anaemia)
aspecifikusak. Az immunszerolgiai vizsglatokat tekintve a systems formban az RF s az an- tinukleris
antitest (ANA) rendszerint negatv. A po- lyarticularis tpus RF-pozitv s -negatv is lehet, az elbbi esetben a
prognzis rosszabb. Ezen tpusban lehet ANA-pozitivits. Az oligoarticularis formn bell az EOPA (early
onset pauciarticular) altpusra RF-ne- gativits, viszont krnikus iritisszel szorosan asszocilt ANA-pozitivits
jellemz. A LOPA (late onset pauciarticular) altpusra, amely lnyegben gyermekkori SPA-nak felel meg,
valamint az egyszer oligoarticularis alcsoportra ANA- s RF-negativits jellemz. A genetikai vizsglatoknak
lnyeges klinikai relevancija nincs.
2.1.7. Kristly-arthropathik
Kristlyinduklt arthritiseknek a szerves vagy szervetlen kristlyok ltal kivltott zleti gyulladst nevezzk. A
kszvny (arthritis urica) a szvetekben kicsapd monontriumurt-monohidrt (MNU) kristlyok ltal
elidzett tnetegyttes. A pirofoszft-arth- ropathit az zleti porcban lerakd kalciumpirofosz- ft-dihidrt
(CPPD-) kristlyok okozzk. A bzikus kalciumfoszft (BCP-) arthropathit hidroxiapatit kristlyok lerakdsa
vltja ki. A hidroxiapatit kristlyok lerakdhatnak az zlet krli lgyrszekben is.
Idvel kszvnyes csomk (tophusok) kpzdhetnek a flkagyln, a kzen, a lbon, a knykn, a prae-
patellaris burskon. A betegsg tmehet krnikus po- lyarthritisbe. A vizelet nagy hgysav-koncentrcija miatt
gyakori a hgysavkrts (olykor vesehomok), a vesekrohamok. A vesepyramisokban s a medull- ban
lerakd kristlyok krnikus urt-nephropathi- hoz vezetnek.
337
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
Magas lz, monoarthritis (ltalban trd) jellemz, az rintett zlet felett a br vrs, meleg tapintat,
fluktuci szlelhet.
A diagnzis a ktelez zleti punkci sorn kapott synovialis folyadk analzisn (igen nagy sejtszm, pozitv
tenyszts) alapul. Segthet a magas szrum- prokalcitonin-szint is.
Az arthrosis leggyakrabban a cspben s a trdben jelentkezik, de rintheti a kz, a lb kiszleteit is. A gerinc
arthrosist spondylosisnak nevezzk.
2.2.2. Coxarthrosis
Lassan, fokozatosan fejldik ki. A klinikai tnetek kzl kiemelend a reggeli fjdalom s merevsg, mely a
folyamat kezdetn mozgsra nhny perc alatt sznik, ksbb mr jrskor, llskor is jelentkezik. A fjdalom a
comb ells felsznre sugrzik. Akr trdfjdalom kpben is jelentkezhet cspzleti OA. Ksbb
mozgsbeszkls jelentkezik: elszr az ad- ductio, majd a rotatio krosodik.
2.2.3. Trdarthrosis
Kialakulsban az elhzsnak komoly szerepe van. Az indtsi fjdalom elsdleges. Fjdalom hosszabb lls,
gyalogls, lpcszs utn is jelentkezik. A pes anserinus nyomsrzkeny, flexikor a trdben crepi- tatio
jelentkezik. Ritkn folyadkgylem is megjelenhet (inflammlt arthrosis). Nem annyira a folyadk, mint inkbb
a periarticularis lgyrszek duzzanata jelentkezik.
Fiziklis vizsglat sorn a vll mozgsainak fjdalmas beszklse szlelhet. Az abductio gyakran egyltaln
nem kivitelezhet (befagyott vll). A diagnzist ultrahang-, esetleg MRI-vizsglat knnytheti meg.
338
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. FEJEZET A mozgsszervek
Szekanecz Zoltn
A tnetek lassan alakulnak ki. Hullmz lefolyssal fjdalom jelentkezik a gerinc egy adott szakaszn. A nyaki
spondylosis tarktji fejfjst vagy karba, vllba kisugrz, olykor angint utnz mellkasi fjdalmat okoz. A
hti spondylosis okozta fjdalom nyugalomban ers, mozgsra cskken.
A kpalkot eljrsok kzl spondylosis esetben a rntgenfelvtel is elegend, st els alkalommal jelentkez
derkfjs esetben mg rntgent sem kell vgezni. SPA, malignits gyanja esetn viszont ennek elvgzse
ktelez. Spondylitis, csigolyatumor vagy metastasis gyanja esetn csontscintigraphia, CT vagy MR jn szba.
339
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. fejezet - 14. FEJEZET Az
endokrin rendszer Lakatos Pter
A hormonlis rendszer az idegrendszerhez szorosan kapcsoldva mint neuroendokrin rendszer dnt jelentsg
a magasabb rend szervezetek homeosta- sisnak biztostsban. Ennek tengelyben az ers agykrgi hats alatt
ll hypothalamus-hypophysis rendszer tallhat, amelyhez a perifris mirigyek kapcsoldnak. A bels
elvlaszts hormonok tlzott termeldse, illetve hinya szmos krkpet okoz, amelyek sszessgvel
foglalkozik az endokrinolgia. A kros hormontermels s -hats tbbnyire jellegzetes tnetegyttest hoz ltre.
A beteg clirnyos kikrdezse s alapos fiziklis vizsglata az esetek tekintlyes rszben diagnzishoz juttat
minket, de legalbbis azt komolyan megalapozza.
1. Anamnzis
A krtrtnet felvtelrl az ltalnos fejezetben rtakon tlmenen nhny egyedi szempontra rdemes felhvni
a figyelmet. Az tlagosnl is fokozottabb tapintatra van szksg a beteg kikrdezsekor, hiszen gyakran kell
krdst feltenni a menstruatis ciklusra, a nemi letre vonatkozan. Kln ki kell krdezni nknl a
terhessgeket, abortusokat, illetve a lactatis problmkat (van-e tejcsorgsa, volt-e elegend teje stb.). Szmos
endokrin betegsg jellegzetes s egyben szokatlan kllemmel jr. Ezekben az esetekben nem clszer, ha az
orvos arca meglepetst tkrz. Kvrektl, illetve sovnyaktl meg kell krdezni, hogy a testslygyarapods
vagy -veszts milyen tvggyal jr. A vzhztartssal kapcsolatos krdsekbl kiderlhet, hogy a beteg gyakorta
szomjas (diabetes mellitus vagy diabetes insipidus). Hasznos informci lehet a kz-, lbmret, valamint a
fejkrfogat (kalapmret) vltozsa (acromegalia).
Frfiaknl lnyeges megtudnunk, hogy milyen gyakran borotvlkozik, mikor volt az els magmls (pollutio),
van-e gyermeke. Ha a beteg gyermek, fontos a szlktl beszerezhet heteroanamnzis a szletsi adatok
vonatkozsban, a szellemi s testi fejldssel kapcsolatban.
Tudni kell a korbbi mttekrl, fknt ha az endokrin szerveket rintett, valamint az esetleges hor-
monszubsztitcis kezelsrl. A beteg ltal szedett gygyszerek megvltoztathatjk a laboratriumi
normlrtkeket: fogamzsgtlk (antikoncipiensek), ni hormonptlk, szulfonamidok, vzhajtk, szaliciltok
(pldul aspirin), hidantoinszrmazkok, antidep- ressznsok, glukokortikoidok.
2. Fiziklis vizsglat
2.1. Megtekints
Az endokrin betegsgek diagnzisa sok esetben mr megtekintskor nagy valsznsggel felllthat, a tbbi
fiziklis vizsglati mdszert az adott szerveknl ismertetjk.
Figyeljk meg a msodlagos nemi jelleget s a testalkatot. A maszkulin habitusra szles vll, keskeny csp,
ers izomzat, vkony br alatti zsrprna jellemz. A feminin alkat keskeny vllal, szlesebb cspvel, kevsb
ers izomzattal s vastagabb br alatti zsrszvettel jr.
Az egszsges felntt nk s frfiak testmagassga egyenl a kinyjtott karok fesztvolsgval, azaz a kzps
ujjak vge kztti tvolsggal. Az als s a fels testfl mrete is egyenl, a fejtet-symphysis tvolsg
340
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
Cerebralis vagy hypothalamicus az obesitas, ha az egsz testre kiterjed. Jellemzi a gmbly arc, a vastag nyak
nagy tokval, a ktnyszeren lelg has. A Frhlich tpus elhzs (Frhlich-Babinski-kr) fontos tnetei a
gyermeki babaarc, az egyenletes vagy a hasra lokalizld elhzs mellett a hypogona- dismus, amelynek
htterben LHRH-hiny ll. Mindez x-lbbal (genu valgum) trsulhat, s elssorban pu- bertskorakon
jelentkezik. Cushing-szindrmra jellemz a kerek telihold-arc s a dominlan a trzsn lthat elhzs
relatve vkony vgtagokkal. Ha az elhzs csak az als testflre lokalizldik, lipo- dystrophirl beszlnk. A
hypogonad obesitas zsrlerakdst okoz a glutealis tjkon, a cspn s a mellen. A hypothyreoticus
kvrsgben az egyenletes elhzs mellett a kzhton, a csukln, a boka felett s a sup- raclavicularis rokban
ltunk kifejezett zsrlerakdst. A derk-csp krfogat hnyadossal szmszeren jellemezhet android-gynoid
(frfias-nies, alma-krte) tpus kvrsg elklntse prognosztikai szempontbl is fontos. Ez nem igazn
nemhez kttt, de mgis az adott nemen bell gyakrabban fordul el. Az android tpusban a hasi visceralis
zsrszaporulat diabetes mellitusra, cardiovascularis betegsgekre, hypertonira, lipidanyagcsere-zavarra, ezeken
keresztl a fokozott cardiovascularis mortalitsra hajlamost. A gynoid tpusban a zsr inkbb a combon s a
cspn rakdik le. Az emltetteken tl szmos hereditaer obe- sitasformt ismernk (Prader-Willi-szindrma,
Lau- rence-Moon-B iedl-szindrma, Carpenter-szindrma stb.).
Sovnysggal jrhat a hyperthyreosis s a hypadre- nia, de nem felttlenl. J tvgy melletti fogys
tapasztalhat elssorban hyperthyreosisban, illetve 1-es tpus diabetes mellitusban, de blfrgessgben is. Az
anorexia nervosban szlelhet endokrin eltrsek ltalban msodlagosak, a betegsg maga alapveten nem
hormonlis jelleg.
341
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
Grafe-tnet. Az l beteg eltt 1 m-es sugar kr mentn fellrl lefel mozgatjuk az ujjunkat, amelyet a beteg
csak a szemvel kvet, s lefel nzskor a sclera fehr svja ki-kivillan a mozgsban elmarad fels szemhj
s a cornea kztt. Spontn Grafe-pozi- tv a beteg, ha a jelensg az ujjunk mozgatsa nlkl is megfigyelhet.
342
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
Az arcon-fejen keressk az acromegalia tneteit: nagy ll, orr s fl, kiemelked szemldkv. Progresszijt a
beteg korbbi arckpfelvteleibl llapthatjuk meg. Prognathia vagy progenia leginkbb veleszletett
rendellenessg. Nkn frfias szrnvekeds, zsros br, pattansok (acne), frfias tpus kopaszods (androgen
alopecia) a frfihormonok tlslynak lehet jele. A hajritkuls lehet diffz (slyos vashiny, hypothyreosis)
vagy foltos (l. a br fejezetben). Haj- s szrzethulls tapasztalhat, ha a pajzsmirigyhor- monszintek brmely
irnyban jelentsen vltoznak. A hormonkoncentrcik normalizldsa utn azonban a haj, illetve szrzet jbl
kin.
A szjban megnzzk a nyelvet, a fogakat. Buccalis szrks hyperpigmentatio hypadreniban fordul el.
Nagyobb a nyelv acromegaliban s hypothyreo- sisban. Szraz a szj, a nyelv berepedezhet diabetes
mellitusban s hypothyreosisban, foltos fehres lepe- dkes duzzanat lehet Cushing-krban, cukorbetegsgben.
Rvid, vastag nyakat ltunk Cushing- s Turner- szindrmban (ovarialis dysgenesis). Szintn a nyakon
szlelhetjk a pajzsmirigy megnagyobbodst (strma). Cushing-szindrmban a nyak hts als rszn
zsrppot (blnyppot) szlelhetnk.
A brn vizsgljuk a pigmentatio fokozdst vagy cskkenst. Hyperpigmentatio, klnsen a tenyrre- dk,
Addison-krra jellemz. A br srgsan spadt, szraz, hvs elrehaladott hypothyreosisban, meleg s nedves
hyperthyreosisban, itt mg ritkn a praeti- bialis myxoedema is elfordul: kiemelked, pirosas, tmtt tapintat,
gyakran hml felszn terlet a trd alatt, az ujjbenyomatot nem tartja meg. A br megvastagodik
acromegaliban. Megfigyeljk a brn a stri- kat, a szrzetet, annak jellegt. Rzsaszn strik keletkezhetnek
a br relatve gyors kitgulsa miatt hzs s terhessg kapcsn, melyek ksbb gyngyhzfnyv vlnak,
azonban a livid-bborvrs strik, amelyek az alhas, a comb, a mamma brn lthatk, hypercorticismusra
jellemzek. A glukokortikoidtlsly elmltval ezek is elhalvnyodhatnak, gyngyhzfnyv vlnak.
A ni fanszrzet felfel horizontlis vonalban vgzdik, mg a frfiakra jellemz, hogy a fanszrzet fels hatra
nem les, ltalban elkeskenyed cskban a kldkig felterjed. A maszkulin szrzet kialakulshoz s
megtartshoz androgn hormonaktivitsra van szksg. A maszkulin szrzet hinya jellemz praepu- bertalis
hypogonadismusra. A gonadok hinya esetn is kialakul felnttkorra a szrzet, azonban az selymesebb, puhbb
lesz, a szakll gyrebb. Ezek a betegek ritkn borotvlkoznak, de gyakran vgatnak hajat. A szrzet nagy rsze
kihullhat hypothyreosisban (fleg hnaljban s a szemldk).
343
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
A beteg hta mgtt llva, a beteg nyakt htulrl tfogva, ujjaink hegyvel mindkt pajzsmirigyle- benyt
egyszerre tapintjuk (14/4. bra).
A beteggel szemben elhelyezkedve, kt keznk hvelykujjaival vagy egy keznk 3-4 ujjval tapintjuk,
klnsen a krlrt elvltozsokat (14/5. bra).
344
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
Vizsgljuk a mirigy nagysgt, konzisztencijt, mirigyes vagy gbs jellegt, a lebenyeket, illetve az isthmust,
ezek egymshoz val viszonyt. Krlrt eltrs esetn a gb mrete, krnyezethez val viszonya, mobilitsa
fontos adat. A mirigy, illetve a gbk mozgst a nyelskor trtn elmozduls kzben szleljk. Tapinthat
nyaki nyirokcsomk is esetleg sszefggsbe hozhatk a pajzsmirigy fknt malig- nus betegsgeivel.
Amennyiben substernalis strumt sejtnk, a beteg sternumnak fels rszt elrehajtott fej mellett kopogtatjuk.
Ha tompulatot szlelnk, krjk meg a beteget, hogy lassan emelje fel a fejt s hajtsa htra. Ilyenkor ltalban
egy id utn eltnik a tompulat, jelezvn a substernalisan terjed struma felfel mozdulst. A pajzsmirigy
nagysgnak gyakorlati megtlsre azonban az ultrahangvizsglatot hasznljuk.
A megnagyobbodott pajzsmirigy felett hallga- tdzskor szlelt zrej a fokozott vrellts, illetve a 14/4. bra.
A pajzsmirigy tapintsa htulrl gyorsult kerings kvetkezmnye, hyperfunctit jelez. Ilyenkor nem ritkn
surranst is tapinthatunk a pajzsmirigy felett.
Az eml sztrogndependens pros szerv, kettnl tbb eml (polymastia) ritka, nha jrulkos mamillt
szlelhetnk az n. tejvonalban, a szoksos emlk alatt, olykor csak egy oldalon. Az eml a pubertas idejn a
ni hormonok szekrcijnak hatsra indul fejldsnek. ltalban l vagy ll helyzetben vizsgljuk, a beteg
kezt cspjre ttetve, valamint a feje fl emelt karokkal is vgezzk el a vizsglatot. Mr a megtekintsnl
fontos informcihoz juthatunk: a normlistl eltr alakot, aszimmetrit, a brn narancshjtnetet (oedema
345
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
miatt a prusok kitgulnak) vagy kifeklyesedst, esetleg behzdott mamillt azaz daganattneteket
lthatunk. Malignus tumorok felett gyakran tallhat behzds, a br felsznnek grblete helyett sk
kpzdse (retrakcis jelek), amely a brfelsznnek a tumorhoz trtn fixldst jelzi. A mamilla
ekzemaszer hmlsa az emlbimb Paget-carcinomjra jellemz. Brpr, melegsg, duzzanat, fjdalom
gyulladsra utal.
Kros gb tapintsakor adjuk meg annak helyt (az eml kls fels, kls als, bels fels, bels als
quadransa), mrett, konzisztencijt, kapcsolatt a krnyezettel, mobilitst, nyomsrzkenysgt. Minden
esetben vizsgljuk meg a krnyki, elssorban az axillaris nyirokcsomkat. Az emlbimb enyhe prselsvel
nzzk meg, hogy tapasztalhat-e vladkozs. A terhessgen kvli tejcsorgs (galactorrhoea) mindig kros
(pldul hyperprolactinaemia). Vres vladk tumort jelezhet.
A gttjk bre mindkt nemben ersebben pigmentlt, belertve a nagyajkakat s a scrotum brt is.
Frfiaknl a penis normlisan (ernyedt, flaccid llapotban) 9-15 cm hossz, krfogata nhny cm-rel kevesebb.
Feltnhet a fityma szklete (phimosis): nem hzhat vissza a glansrl. A praeputium hinya lehet ritulis vagy
betegsg miatti circumcisio kvetkezmnye.
A here tapintsnl elszr azt vizsgljuk meg, hogy a herezacsk normlis nagysg-e, s mindkt here
megtallhat-e benne. Ha az egyik vagy mindkt here az inguinalis csatornban tallhat (cryptorchis- mus),
gyzdjnk meg arrl, hogy finom prblkozssal lehozhat-e a herezacskba. Egszsges frfi heri 15-25 cm3
trfogatak, rugalmasan teltek, ltalban a bal oldali kiss mlyebben helyezkedik el. A herk trfogatt a
Prader-orchidomterrel lehet megllaptani: a vizsglt hert a msik keznkben tartott, zsinrra fztt, here
formj, volumenjelzssel elltott golysorozat darabjaihoz hasonltjuk. Msik eljrs: a here hosszt s
szlessgt vatosan megmrve az adatok szorzatt megszorozzuk 0,52-vel.
A herk mellett finoman megtapintjuk a mellkherket s a funiculus spermaticusokat, vizsglva, hogy van-e
hydrokele vagy varicokele, majd mutatujjunkkal felnylva vizsgljuk, hogy nincs-e esetleg inguina- lis srv.
Ilyenkor vizsglhatjuk meg a cremasterrefle- xet: a comb fels medialis felsznnek ingerlsre az azonos oldali
here felhzdik.
A prostatt rectalis digitalis vizsglat sorn vizsgljuk. Normlisan gesztenye nagysg s mirigyes ta- pintat.
Kisebb mrete andrognhiny jele lehet, sikeres hormonkezelsre a szerv megnvekedhet. Megnagyobbodsa a
60 v feletti frfiak dnt rsznl kimutathat, amely ltalban jindulat. Malignus elvltozs esetn a
tapints egyenetlen, tmtt, helyenknt kemny, csoms prostatt mutat. A mirigy rzkenysge gyulladsra
utal. A megnagyobbodott prostata vizeletrtsi problmhoz vezet (l. a vizeletelvlaszt rendszert trgyal
fejezetben).
2.5. Testhmrsklet
Hypothermit okozhat hypothyreosis, hypopituita- rismus, hypadrenia s hypoglykaemis coma. Subfeb-
rilitassal jrhat a hyperthyreosis, az acromegalia s a Cushing-szindrma. A testhmrsklet nvekszik s
subfebrilitas szintjt is elri ovulatio utn. Magas lz lphet fel hyperthyreoticus krzisben s tetanis roham
alatt.
2.6. Lttrvizsglat
Hypophysistumorok esetn a chiasma opticum nyomsa miatt ltslessg-romls vagy lttrkiess jelentkezik.
Az opticuskompresszi els jele a vrs lttr kiesse, majd suprasellaris daganatterjeds esetn bitemporalis
homonim hemianopsia, parasellaris terjeds esetn aszimmetrikus lttrkiess szlelhet. A lttr
konfrontlis, illetve eszkzs vizsglatt l. a szem fejezetben.
346
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
3. Laboratriumi vizsglatok
A hormonok koncentrcijt ltalban immunkmiai mdszerekkel mrjk. A szisztms keringsben jelen lv
hormonok esetben igyeksznk a biolgiai szempontbl hatkony, n. szabad hormon koncentrcit, azaz a nem
kttt llapotban lv hormon mennyisgt mrni, amelyet nem befolysolnak a ktfehrjk koncentrcijban
bekvetkez vltozsok. Egyes nagy molekulj hormonok esetben, mint pldul a parathormon, a teljes
polipeptidet, az n. intakt hormon mennyisgt mrjk, ltalban kt, a polipep- tidmolekula eleje s a vge
ellen irnytott antitestet alkalmaz sandwich-technikval. Szmos hormon esetben az alap hormonszint
mrst a hormon szekrcijt gtl vagy serkent (provokcis) teszttel egsztjk ki. Tbb hormonvizsglat
normlrtke jelentsen fgg a beteg nemtl, kortl, a napszaktl, a menstrucis ciklus fzistl. A
meghatrozsra alkalmazott mrmdszerek is gyakran vltoznak, az eredmnyeket olykor eltr
mrtkegysgben kapjuk, a leletek rtkelsnl mindezekre legynk tekintettel.
A hormonreceptorok, illetve az rkld endokrin betegsgek genetikai vizsglata egyre tbb betegsgben
lehetsges. Ilyen pldul a familiaris sztrognre- ceptor-fgg emlcarcinoma esetben a BRCA gnek
vizsglata vagy a multiplex endokrin neoplasik (MEN1, MEN2) gyanjakor a menin gn s a RET
protoonkogn mutcik csaldi feltrkpezse.
4. Kpalkot eljrsok
4.1. Ultrahangvizsglat
A pajzsmirigy s a mellkpajzsmirigyek alapvet vizsglmdszere, a mretek, a bels szerkezet, a g- bk s
cystk nagysgnak megtlsre. A hasi s kismedencei endokrin szervek, a here s az eml vizsglatban is
alapvet. Az aspiratis biopszia sorn az elvltozs lokalizcijt segti, a vizsglat tallati valsznsgt
fokozza.
4.2. Rntgenvizsglat
A sella turcica rtg-vizsglata informcit adhat a hypophysis elrehaladottabb daganatairl, amelyek
benyomatot, csontdestrukcit okozhatnak rajta. A daganatok mrett CT- vagy MRI-vizsglattal llaptjuk meg.
4.3. Osteodensitometria
A csontsrsg mrsnek standard mdszere a lumbalis gerinc s a combnyak DEXA (dual energy X-ray
absorptiometry) vizsglata. Szrmdszerknt hasznlatos a radius SXA (single photon X-ray ab- soprtiometry)
vizsglata, illetve a sarokcsont, a tibia s a metacarpusok ultrahangvizsglata is. Ezek a mdszerek hasznosak az
anyagcsere-csontbetegsgek (os- teoporosis, osteomalacia, hyperparathyreosis, renalis osteodystrophia, Paget-
kr stb.) diagnosztikjban.
347
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
4.4. Scintigraphia
A radioaktv izotpos mdszer a mirigyek lekpezsben segt, klnsen a pajzsmirigy, a mellkpajzsmirigyek
s a mellkvesekreg s -vel esetben. A vizsglatot fleg a mirigyek szerkezetnek vizsglatra hasznljuk, a
mretek megtlse e mdszerrel elgg pontatlan. A fokozott aktivitst forr (14/6. bra), az inaktivitst
hideg (14/7. bra) terletnek nevezzk, de a folyadkkal teli cystk is hideg terletknt jelennek meg.
A mellkpajzsmirigyeket direkt mdon nem tudjuk brzolni, hanem csak az n. subtractis scintigraphi- val:
technciummal s jddal is elvgezzk a scinti- graphit, a kt kp klnbsge adja ki a mellkpajzsmirigyeket
(mert a jdot csak a pajzsmirigy veszi fel, a techncium pedig mind a pajzsmirigyet, mind a
mellkpajzsmirigyeket brzolja).
A 24 rs jdfelvtel mrse hasznos a hyperthy- reosisok radiojdkezelse eltt a jdfelvtel becslsre, hiszen
ennek alacsony volta esetn rtelmetlen a kezels.
5. Biopszia
A diagnzis tisztzshoz gyakorta van szksg mintavtelre az adott mirigybl. Leggyakoribb a pajzsmirigy, a
prostata s a here aspiratis biopszija, a fel- trsos herebiopszia s az endometriumabrasio (curettage). A
348
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
hisztolgiai vizsglat tbb informcit nyjt, mint az aspiratis citolgia, hiszen a sejteket a sajt
krnyezetkben, a szvetet a maga integritsban vizsglhatjuk, citolgiai vizsglattal viszont a krnyezetkbl
kiragadott sejteket elemezzk, de termszetnl fogva a kimetszs ltalban nehezebb s invaz- vabb eljrs,
mint az aspiratio.
A pajzsmirigy vkonyt-aspiratis biopszijt (fine needle aspiration biopsy, FNAB) 5-20 ml-es fecskendre
helyezett 25 vagy 23 G-s tvel vgezzk (14/8. bra). A fecskendt kzben tarthatjuk vagy a szvst
megknnyt mszerbe helyezzk. A br alkoholos (nem jdos!) letrlse utn a kivlasztott gbt kt
ujjunkkal rgztve a gb kzepbe szrunk, majd a fecskend dugattyjt visszahzva a t hegyt a g- bn
bell ki-be mozgatva, csillag alakban krbejrva igyeksznk anyagot nyerni, a fecskendbe azonban csak igen
kevs anyag jut. Az aspirtumot trgylemezre kifecskendezzk, esetleg egy msik trgylemezt rhelyezve (a
csontvel-aspiratihoz hasonlan) finoman sztkenjk, s citolgiai vizsglatra tovbbtjuk.
Az eljrs egyszer, kevss invazv, ritkn jr a szrs kellemetlensgn tlmen fjdalommal. Olykor kis
bevrzs fokozd, feszt loklis fjdalmat okozhat, mely jegelsre, fjdalomcsillapt alkalmazsra 24 rn
bell megsznik. Tarts fjdalom, duzzanat, a mintavtel helye felett kipirult br, lz ritkn fordul el, ha
mgis, infekcira utal. A beavatkozst a felletesen elhelyezked, jl tapinthat, solid eltrsektl eltekintve
lehetleg ultrahangvezrelten vgezzk, klnsen kisebb, mlyebben elhelyezked g- bk, illetve cystosus
elvltozsok esetben, hogy a minta biztosan a minket rdekl elvltozs terletrl szrmazzk. A scintigraphia
sorn hidegnek minstett (hormont nem termel) gbk mindegyikbl mintt kell venni, hiszen ezek 6-
12%-a is lehet malig- nus, a forr gbk esetben ez ritkbban fordul el (<0,5%).
A pajzsmirigy vkonyt-biopszija az egyetlen praktikus eljrs, amellyel a malignus s nem malig- nus
folyamatokat nagy biztonsggal el tudjuk klnteni, s szksg szerint ismtelhet: szenzitivitsa 75-95%,
specificitsa 85-100%. Az lnegatv esetek arnya 2-10%, az lpozitvak 1-5%. Szmos felesleges mttet
kivlt a mdszer, hiszen bevezetse eltt minden hideg gb mttre kerlt. Sok hasznos adathoz lehet jutni a
pajzsmirigy FNAB-bal malignitsra gyans meleg (hormont termel) gbk, thyroiditis vagy cystagyans
mirigy biopszijval
349
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
Az euthyreoid strma a pajzsmirigy megnagyobbodsa normlis pajzsmirigyfunkci mellett. Lehet diffz vagy
gbs (nodularis, multinodularis). Oka lehet jdhiny vagy egyb, valsznleg genetikai ok, de hosszas
fennllsa sorn funkcionlis vltozs is kialakulhat benne.
A pajzsmirigy jelents megnvekedse a nyelcsre gyakorolt nyoms rvn nyelsi nehzsget okozhat, a
trachea kompresszija lgzsi stridorral jr. Trachealgsv-felvtel s nyelsrntgen vgzend, ha a strma
nagymret, illetve a betegnek lgzsi s/vagy nyelsi panaszai vannak. A gbket ultrahanggal, illetve
scintigraphival rtkeljk.
A pajzsmirigy gb lehet solitaer vagy multinodularis. A tapinthat gbk 5-10%-a lehet malignus. A so- litaer
gbk eslye a malignitsra nagyobb. A gbkp- zds gyakorisga az letkorral n. Egy adott gb ma-
lignitsnak valsznsge fiatalkorban, idskorban (70 felett) s frfiak esetben nagyobb. A fej-nyak rgi
fiatalkori kls besugrzsa vtizedekkel ksbb 30%-os gyakorisggal okoz gbkpzdst, amelyek
egyharmada malignus. A gbk egybknt lehetnek fokozott funkcijak (scintigraphia alapjn meleg, illetve
forr gbk), illetve cskkent mkdsek (hvs, hideg gbk). A hideg gbk 6-12%-a lehet ma- lignus.
A gbkben gyakori a vrzs, a lgyuls, gy cystk is keletkezhetnek, de lehet bennk kolloid is (kolloidcysta,
cysta colloides). Szintn gyakori a hegkpzds s a meszeseds. Egyesek szerint a cystk malignizldsnak
veszlye a soliaer elvltozsokval egyenl (kb. 10%), ezrt a cystatartalom minden esetben citolgiailag
megvizsgland. A 3 cm-nl nagyobb cysta, vres bennk vagy gyors jratelds fokozottabb kockzatot jelent
malignitsra.
A diagnosztika alapja a tapints, illetve a kpalkot technikk, azaz az ultrahang s/vagy scintigraphia, illetve a
vkonyt-aspiratis biopszia. Ez utbbiak kzl az dnti el, hogy melyikkel kezdnk, hogy melyikhez van
knnyebb hozzfrsi lehetsgnk. Lehet az a stratgia alapja, hogy minden pajzsmirigygbbl mintt
vesznk, de az is, hogy elbb scintigraphit vgznk, s csak a hideg gbket biopszizzuk.
Benignus elvltozs.
Malignus elvltozs.
A scintigraphia a gbk helyt, mrett s funkcionlis aktivitst mutatja meg, de nem tud differencilni a
benignus s malignus elvltozsok kztt. Vgzse mindenkppen indokolt a kvetkez esetekben:
350
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
FNAB vezrlsre.
6.1.2. Hypothyreosis
A pajzsmirigyhormonok cskkent szekrcijnak kvetkezmnye hypothyreosis (14/10. bra). Szraz br,
pffedt, myxoedems kllem, meglassult mozgs, aluszkonysg, brgy tekintet, elhzs, hull haj s szrzet (a
szemldk laterlis rsze hinyzik: Hertoghe- tnet), szkrekeds jellemzi.
Oka leggyakrabban megelz autoimmun thyroidi- tis, mtt vagy radiojdkezels. Primer (pajzsmirigy
eredet) hypothyreosisban a TSH emelkedett, a szabad pajzsmirigyhormonok szintje a normlisnl alacsonyabb.
Szekunder (hypophysaer) hypothyreosis- ban a szrum-TSH cskkent koncentrcit mutat, szintn alacsony
szabad hormon rtkekkel.
351
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
Az autoimmun eredet hypothyreosis tiroxin- szubsztitcis kezelsnek megkezdse eltt az olykor trsul,
szintn autoimmun eredet hypadrenit a plazmakortizolszint vizsglatval ki kell zrni.
6.1.3. Hyperthyreosis
A hyperthyreosis-szindrma a pajzsmirigy hormontltermelsvel jr krkp, amelyben a pajzsmi-
rigyhormonok fokozott hatsaival kell szmolnunk. A szindrma htterben tbb ok llhat:
2. Benignus hormontermel adenoma: autonm (toxikus) adenoma, mely lehet solitaer (Plummer-kr) vagy
multinodularis.
4. Thyroiditis korai szakasza: a follicularis sejtek sztessekor kiraml hormonok okozta hyperthy- reosis.
9. Trophoblasttumorok.
Ha a fiziklis vizsglat felveti hyperthyreosis lehetsgt, akkor a szrum TSH-mrse az elsknt vlasztand
eljrs, amelyet kiegsztnk a szabad pajzsmirigyhormonok (free-T4 s T3, azaz FT4, FT3) vizsglatval. Primer
(pajzsmirigy eredet) betegsgnl a TSH a feedback miatt szupprimlt (metodiktl fgg, de ltalban a TSH <
0,1 mE/l-nl, normlisan: 0,3-4,6 mE/l). A szabad pajzsmirigyhor- mon rtkek (normlis FT4: 9-26 pmol/l,
normlis FT3: 2,2-5,4 pmol/l) emelkedettek. Az FT 3 vizsglata a diagnzis szempontjbl csak akkor lnyeges,
ha tnetes betegen a nagyon alacsony TSH mellett a normlist meg nem halad FT 4-et tallunk. Az FT3 a
kezels kezdeti szakban mg magas maradhat, mikor mr az FT 4 normalizldott. A TSH-receptor-el- lenes
antitestek (TRAb) jelenlte Graves-Basedow- krra utal.
A pajzsmirigy akut gyulladsa rendkvl ritka. Ilyenkor magas lz, ells nyaki fjdalom jellemz.
A szubakut thyroiditis subfebrilitast, mrskelt fjdalmat okoz, spontn megsznik, a de Quervain- (gra-
nulomatosus vagy rissejtes) thyroiditis igen ers loklis fjdalmat, duzzanatot, a mirigytjon kifejezett
352
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
tapintsi rzkenysgt okoz, amelyet gyorsult vr- sejtsllyeds s CRP-emelkeds ksr, anti-TPO antitestek
nincsenek jelen. Nem ritkn fels lgti hurut elzi meg.
A krnikus (lymphocits, autoimmun, Hashimoto-) thyroiditist mg enyhbb panaszok ksrik, gyakran teljesen
tnetmentes. A pajzsmirigy fokozatosan kisebb, igen tmtt tapintatv, szinte kemnny vlik a lymphocyts
beszrdstl. Az anti-TPO antitestek mindig magas titerben tallhatk a keringsben. A mirigy
tnkremenetelvel a betegsg szinte kivtel nlkl hypothyreosisba torkollik. Kvetse sorn ismtelten kell
ultrahangvizsglatot vgezni, mert idvel malignus elfajuls jelentkezhet.
A post partum thyroiditis a szlseket kveten 316%-os gyakorisggal alakul ki, s a ksbbiekben az esetek
25-50%-ban hypothyreosist eredmnyez. Klnsen gyakori 1-es tpus diabetes mellitusos beteg terhessge
utn.
A Riedel-strmra (krnikus fibrosus thyroiditis) jellemz a kemny tapintsi lelet (fibrosis), a gyakori lgti
kompresszis s dislocatis tnetek.
Iatrogn thyroiditis jelentkezhet a-interferon-, in- terleukin-2-, amiodaronkezels, illetve irradici utn.
A papillaris carcinoma az sszes pajzsmirigyrk 70%-a. A n-frfi arny 3:1. Elssorban a 40-50. letv tjn
jelentkezik, gyorsan ad nyirokcsomtttet.
353
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
vizsglatval vgezzk, mert azok jelenlte hamisan alacsony thyreoglobulinszintet eredmnyezhet. A kvetses
vizsglatok eltt egy hnapra a tiro- xinterpit ki kell hagyni (szupprimlt TSH mellett nincs jdfelvtel), vagy
a tiroxinkezels fenntartsa mellett rekombinns humn TSH injekcit alkalmazhatunk az ellenrz vizsglatok
eltt.
6.2. Mellkpajzsmirigy-betegsgek
6.2.1. Hyperparathyreosis
A parathormon (PTH) tltermelse lehet primer (adenoma, hyperplasia vagy carcinoma), szekunder (egyb
betegsg kvetkeztben kialakul fokozott
PTH-szekrci, pldul krnikus veseelgtelensgben) s tercier (hossz ideig fennll szekunder tpus tmehet
autonm adenomba). Primer hyperparathy- reosisban generalizlt osteoporosis lthat fknt a corticalis
csontokon, ritkn osteitis fibrosa cystica (Recklinghausen-kr). Gyakoriak a cystosus subpe- riostealis
felritkulsok, csonttrsek s/vagy veseszindrma (kalcium-vesekvessg, nephrocalcinosis, beszklt
vesefunkci).
Szekunder hyperparathyreosisban a klnbsg az, hogy a klinikai kpet az alapbetegsg hatrozza meg. Ennek
megfelelen a fokozott PTH-elvlaszts az alapbetegsg ltal cskkentett szrumkalciumot prblja
kompenzlni, ezrt a szrumkalcium-koncentr- ci ltalban alacsonyabb vagy a normlis als hatra krl
tallhat.
6.2.2. Hypoparathyreosis
Elgtelen parathormonszekrci vagy -hats kvetkeztben kialakul krkpek.
A PTH hinyban cskken szrumkalciumszint izomgyengesget okoz. Az akut tetanis rohamokra jellemz a
szj krli zsibbads, majd a kz s az ujjak flexija (szlszkz vagy zfejtarts, 14/11. bra), a lbon
carpopedalospasmus, a htizmok grcse miatt htrafel konkv testtarts (opisthotonus), az arcon risus
sardonicus (rdgi mosoly), ggegrcs miatt stridoros lgzs, vgl az egsz testre kiterjed tnusos
grcsroham is bekvetkezhet, akr hallos kimenetellel.
354
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
Az iatrogn thyreopriv tetania mr a pajzsmirigy- mttet kvet napokban fellphet, ha hetek mlvn is
szlelhet, akkor valsznleg a PTH-termels vgleges elgtelensgvel, megsznsvel kell szmolnunk.
Latens grcskszsg kimutatsra szolgl a Chvos- tek-tnet: a nervus facialis kzps ga felett (a paro- tis
eltt) az arcot enyhn tgetve az azonos oldali arcfl rngst vagy csak a fels ajak sszehzdst
figyelhetjk meg. A Trousseau-tnet vizsglatakor a felkart vrnyomsmr mandzsettval kzpvrnyomson
tartva a kezekben 1-3 perc alatt zfejtarts alakul ki.
6.3. Mellkvese-betegsgek
6.3.1. Mellkvesekreg-tlmkds
6.3.1.1. Veleszletett mellkvesekreg-tlm'kds
A congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH, conge- nitalis adrenogenitalis szindrma) a kortizolbioszint- zis
veleszletett zavara kvetkeztben alakul ki a visszacsatolsi mechanizmus ltal fokozott ACTH- termelds
eredmnyekppen.
A bioszintzis zavara htterben tbbfle enzimdefektus, illetve egy transzportfehrje aktivitsnak cskkense
llhat, leggyakoribb a 21-hidroxilz-en-
A csak felnttkorban manifestld, ltalban enyhbb zavart okoz formkat ksi megjelens adre- nalis
hyperplasinak (late onset adrenal hyperplasia, LAH) nevezzk. Virilisatit okoz ms krkpektl, polycysts
ovarium szindrmtl kell elklnteni.
6.3.1.2. Cushing-szindrma
355
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
A trzsre lokalizld kvrsg, holdvilg-arc (14/12. bra), a brn strik (14/13. bra), a nyak hts rszn
zsrpp, magasabb vrnyoms, esetleg emelkedett vrcukorszintre utal tnetek (polydipsia, po- lyuria,
szemremtesti viszkets, a szjban candidiasis) szlelhetk.
A diagnosztikban a 24 rs vizelet szabad kortizol rts (normlisan: 60-250 nmol/24 ra), a plazma- ACTH
(normlis: 10-60 pg/ml) s -kortizol (normlis: 100-700 nmol/l) meghatrozs, illetve napi ingadozsnak
elmaradsa, a szuppresszis prbk s a hypophysis, valamint a mellkvesk kpalkot eljrsokkal val
vizsglata (UH, CT, MR) a dnt. Lehetsg van a fontosabb enzimek gnjeinek molekulris genetikai
vizsglatra is.
A rvid dexamethasonszuppresszi kivitele: reggel 8.0 s este 20.00 rakor plazmakortizol-mrs, azutn 1 mg
dexamethason per os jflkor, majd msnap reggel 8.00 rakor plazmakortizol-mrs. Normlisnak tekintjk, ha
ennek rtke <50 nmol/l.
Ktnapos szuppresszi: 4 x 0,5 mg dexamethason per os 2 napig, majd az utols adag utn 2 rval plaz-
makortizol-mrs. Normlisnak tekintjk, ha ennek rtke <50 nmol/l. A szuppresszis tesztek tbbfle
mdostott vltozata is hasznlatos.
356
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
A primer hypadrenia (Addison-kr) oka tbbnyire autoimmun betegsg, ritkbban tbc, gombs fertzs,
syphilis, amyloidosis, haemochromatosis.
Relatv hypadrenia kialakulhat thyreotoxicus krzisben vagy regkorban, kortikoszteroiddal kezelt betegen
kzbejv lzas betegsg, trauma esetn.
Szekunder hypadrenia a hypophysis ACTH-terme- ls s ritkn a tercier forma a hypothalamicus CRF- kpzs
elgtelensgnek kvetkeztben alakulhat ki (pldul hypophysismtt, gyullads, tumor, trauma utn). Ilyenkor
az Addison-krra jellemz hyper- pigmentatio elmarad (MSH sem termeldik: fehr Addison).
Autoimmun hypadrenia gyakran jr egytt autoimmun eredet hypothyreosissal, ezrt a TSH-meghat- rozs is
minden esetben szksges.
Akut ktoldali mellkvese-elgtelensgben a slyos tnetek hirtelen alakulnak ki, de a krnikus tnetek (pldul
elektroliteltrsek) hinyoznak. A httrben a mellkvesk bevrzse ll (hasi srls, sepsis, gs,
vrzkenysggel jr llapotok, antikoagulns kezels stb.). Gyermekkorban a meningococcus-sep- sis okozhat
ilyen krkpet (Waterhouse-Friderichsen- szindrma).
Hypadrenis krzisben lz, hasmens, hnys, esetleg hasi fjdalom jelentkezik (akut hasi katasztrft is
utnozhat), amely hypotoniba, anuriba, keringsi elgtelensgbe mehet t, s megfelel kezels hinyban a
beteg hallval vgzdhet.
Rvid ACTH-teszt: 250 ^g ACTH iv. adsa eltt, majd 30 s 60 perc mlva plazmakortizol-mrst vgznk.
Normlis esetben a kortizolkoncentrci 600 nmol/l fl emelkedik.
357
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
hnyados szmtsa. Dinamikus tesztekkel (posturalis vagy furosemidteszt, kaptoprilteszt, sterhels, illetve
angiotenzin II teszt) vizsgljuk az aldoszterontermelds autonmijt.
6.3.1.5. Phaeochromocytoma
Gyan esetn vizeletbl s szrumbl vgznk ka- tekolamin- (adrenalin, noradrenalin, metanefrin, do- pamin,
vanilmandulasav) meghatrozst.
Vgezhetnk phentolamintesztet is: 1-5 mg phen- tolamin iv. adsa utn 3 perccel a systols rtk legalbb 35
Hgmm-rel, a diastols rtk 25 Hgmm-rel cskken. Ilyen mrtk cskkens elfordulhat ms eredet
hypertoniban is, de phaeochromocytomban gyakoribb s a vrnyomscskkens mg 30 percen tl is tart.
Ha a mrsek a gyant igazoljk, kpalkot eljrsokkal (CT, MR, scintigraphia) prbljuk a phaeo-
chromocytomt lokalizlni, ktes esetben szelektv an- giographis vizsglatra kerlhet sor.
6.4. Hypogonadismus
A hypogonadismus a nemi hormonok termeldsnek elgtelensge. Szrmazhat a hypothalamus, a hy-
pophysis vagy a gonadok hibs mkdsbl. Eunu- choidismusrl van sz, ha a gonadok megvannak, de
kevesebb hormont termelnek. Eunuchismusnak nevezzk, ha a gonadok megvoltak, de tnkrementek vagy
eltvoltsra kerltek.
A hypogonadismus tnetei attl fggenek, hogy az llapot a puberts eltt vagy utn alakul-e ki. A puberts
eltti hypogonadismusra jellemz a magasnvs, a vgtagok hosszak, az als testfl nagyobb (nyakiglb),
finom, puha haj, elmarad a szekunder nemi jelleg kialakulsa, gyr hnalj- s fanszrzet. A gonadok
hypoplasisak, a kls genitalk fejletlenek.
A puberts utni hypogonadismusban a testmretek normlisak, a br simbb, a haj lgyabb, kevesebb a szrzet,
frfiakon gynaecomastia jelentkezhet.
Klinefelter-szindrmban az XXY kromoszomlis elrendezds hatsra frfi fenotpus alakul ki, azonban
azoosperival, a heretubulusok hialinos degenercijval. Az alkat eunuchoid, magas nvs, normlis szrzet,
esetleg gynaecomastia. Jellemzk az atrophis herk, magas szrum-FSH-val.
358
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
Tnetei: deformlt csontvz, nagy, ngyszgletes koponya (caput quadratum), ttong kutacsok, tyk mell, a
porcos s csontos borda hatra megvastagodott (rachitises olvas), fokozott hti kyphosis s scoliosis, elgrblt
vgtagok. A gyermekek a nvsben is elmaradottak (nha szellemileg is). A fogfejlds is zavart.
Rntgenfelvtelen szles csontosodsi vonal lthat a csves csontok epiphysisfugiban, a medence szv alak,
grbk a vgtagcsontok, pseudofracturk (Looser-znk) jelennek meg fknt a hossz csves csontokon
(14/15. bra).
6.5.2. Osteoporosis
Az osteoporosis a csontrendszer szerves s szervetlen llomnynak cskkensvel jr betegsg, amelyben
egyttal a csontszvet mikroarchitektrja is srl. Mindez a csont szilrdsgnak cskkenshez, a trsi
kockzat nvekedshez vezet. Az regedshez trsul csontritkuls (korral jr vagy invol- cis osteoporosis)
htterben genetikai s hormonlis vltozsok llnak: az sztrognek s az andrognek egyarnt csontvd
hatsak, termeldsk cskkense a korral fokozott csontvesztst idz el.
359
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
Eleinte a betegsgnek nincs sok fiziklis tnete (nma jrvny), ksbb azonban a csigolyk magassga
cskken, ezltal a beteg testmagassga is cskken. Fokozdik a hti kyphosis s a lumbalis lordosis, a has
elreesik, a medence dlsszge cskken s cs- phyperextensio, valamint flexis trdtarts alakul ki. A beteg
hti s vgtagfjdalma sokszor kimutathat egyb ok nlkl is jelentkezik, ami valsznleg a trabecularis
llomnyban bekvetkezett microfracturk- nak tulajdonthat. Amennyiben a csigolyk lelapul- sa,
sszeroppansa a kilp idegek izgalmt okozza, a fjdalom kisugrozhat a test brmely rszbe, s utnozhatja
hasi vagy mellkasi betegsgek klinikai kpt is. Fjdalmat okozhat, ha a csigolyk magassgnak cskkense
kvetkeztben a bordav a medence fels lhez drzsldik (normlisan ez a tvolsg tenyrnyi). A Baastrup-
szindrma a csigolyk lelapulsakor sszer processus spinosusok sszedrzsldsbl szrmazik. Erre
jellemz, hogy htrahajlskor fokozdik. A lumbalis csigolyk llapotnak megtlsre jl hasznlhat az n.
Michaelis-rombusz vizsglata. Ennek fels cscst a LV-s csigolya processus spinosu- sa, oldals cscsait a
sacroiliacalis zletek kzppontja, als cscst pedig a farpofk tallkozsi pontja hatrozza meg.
Egszsgesekben a kt oldalpontot sszekt egyenes ltal kialaktott als s fels hromszg egyforma. A
lumbalis csigolyk, elssorban az LV-s kompresszijakor a processus spinosus lejjebb kerl, gy a rombuszban
lv fels hromszg ellapul.
6.6. Hypophysisbetegsg
6.6.1. Hyperprolactinaemia, prolactinoma
A fokozott prolaktintermelds nkben menstrucis rendellenessget (raro- vagy amenorrhoet), teherbe essi
nehzsget (infertilitst), spontn vagy csak az eml prselsekor jelentkez tejcsurgst (galactorrhoet) vlthat
ki. Frfiakban erectis zavart, olykor emlduzzanatot (lehet aszimmetrikus is) s galactorrhoet okozhat. Oka
leggyakrabban a hypophysis prolaktintermel adenomja. A nvekv tumor fejfjst, a chiasma opticum
nyomsa lttrkiesst okozhat.
Gyan esetn szrumprolaktinszintet mrnk, amelynl lnyeges, hogy reggel s stresszmentes krlmnyek
kztt tegyk, hiszen a prolaktin a korti- zolhoz s a nvekedsi hormonhoz hasonlan stressz- hormon. Szmos
gygyszer (a gyomor-bl traktus motilitst fokoz metoclopramid s domperidon, a legtbb pszichofarmakon),
az eml nyomsa-ingerl- se, szoros melltart, mellkasfali betegsgek, primer hypothyreosis is elg jelents
prolaktinszint-emelke- dst tud okozni, de a normlis fels hatrnak tbbszrst elr prolaktinszint organikus
eredet mellett szl.
360
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
Az hgyomri GH-szint nem mindig emelkedett, ezrt 75 g oralis glukzterhels kapcsn vizsgljuk a
hormonszint szupprimlhatsgt: a cukoroldat meg- ivsa eltt, majd 30, 60, 90 s 120 perc mlva mrjk a
GH-szintet. Normlisan nagy rzkenysg mdszerrel (IRMA, IFMA) a GH 1 qg/l al, kisebb rzkenysg
mdszer (RIA) esetn 2 qg/l al cskken.
Az emelkedett kering IGF-1 koncentrci szrsre is alkalmas mdszer, mivel a 24 rs integrlt GH-
elvlasztst tkrzi.
6.6.3. Nanosomia
Az endokrin htter nvekedsi retardci oka lehet a GHRH-GH-IFG tengely mkdsnek elgtelensge,
hypothyreosis, diabetes mellitus, gonaddys- genesis, D-vitamin-hiny, glukokortikoidtltermels, pubertas
praecox, hypoparathyreosis.
GH hinyban kialakul hypophysaer trpesg rszarnyos testi alkatot jelent, sokig nyitott epiphy-
sisfugkkal. Nem ritkn trsul hypogonadismussal. A nvekedsi hormon szekrcija stimulcis prbkkal
(inzulin hypoglykaemis teszt, GHRH-arginin teszt, glukagonteszt) nem provoklhat.
Oka adenoma vagy egyb tumor, gyullads. A Shee- han-szindrma az adenohypophysis szlsi shock alatt
kialakul ischaemis necrosisa miatt jn ltre.
361
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
A napi vizeletmennyisg 3 l fltt van, fajslya nem emelkedik 1010 g/ml fl, de gyakran annl sokkal
alacsonyabb. Szomjaztatskor a vizeletrts vltozatlan marad, ami haemoconcentratihoz, hypernat-
raemihoz vezet, ezzel prhuzamosan a beteg fejfjsra, hnyingerre, hasmensre panaszkodik, amelyet
collapsus kvethet.
A tbbi polyurival jr krkptl (diabetes melli- tus, veseelgtelensg, hyperparathyreosis, Conn- szindrma)
azok jellemz tnetei s laboratriumi leletei alapjn klntjk el. A primer polydipsia (ivsi knyszer)
esetben azonban gyakran csak a diabetes insipidust bizonyt mdszerek alkalmasak a diagnzis kizrsra
vagy megerstsre.
2. Ngygyszati tnetek: menstrucis zavar (oligo- vagy amenorrhea), teherbe essi nehzsg, teherbe ess
esetn viszont korai abortusok, gestatis dia- betes, placentaris elvltozsok alakulhatnak ki.
3. Inzulinrezisztencival kapcsolatos tnetek: A betegek egy rsze tlslyos, fokozdik a diabeteshaj- lam s a
cardiovascularis betegsgek kockzata, gyakori a hypercholesterinaemia. A nyakon, a testhajlatokban
fokozottan pimentlt, selyemfny, hyperkeratoticus terletek (acanthosis nigricans) is lthatk nha,
leginkbb az elhzott betegeken.
A vltozatos tnetek miatt a betegekben az alapproblma sokig felfedezetlen marad, gyakran csak a tnetek
sikertelen kezelse, illetve meddsgi vizsglatkor vgzett alhasi ultrahangvizsglat irnythatja r a figyelmet.
A diagnzist nehezti, hogy nincs jellegzetes laboratriumi tnete, tovbb a polycysts ovariumok sok ms
endokrin betegsgben, de olykor kimutathat egyb eltrs nlkl is megtallhatk.
Az n. rotterdami kritriumok alapjn polycysts ovarium szindrmrl beszlnk, ha az albbi hrom lehetsg
kzl kett fennll:
362
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. FEJEZET Az endokrin
rendszer Lakatos Pter
A diagnzist teht nem egyes laboratriumi rtkekre alapozzuk, azok igen vltozatos volta miatt. PCOS-ban
lehet emelkedett LH/FSH arny (>3), a ciklus 3-5. napjn meghatrozott hormonszintekben lehet enyhn
emelkedett dehidroepiandroszteron-szul- ft (DHEAs), androsztendion, szabad tesztoszteron, prolaktin. Ezek
jelents emelkedse vagy kifejezett 17-OH-progeszteron-, kortizol-, TSH-szint szlelse esetn azokat okoz
ms endokrin krkpeket kell keresni. Magasabb homi vrcukorszint, kros cukorterhelsi grbe sem ritka. Az
inzulinrezisztencia mrsre az egyni diagnosztika szempontjbl megbzhat mdszer egyelre nincs, az
hgyomri vrcukor- s az hgyomri inzulinszint mrsbl val kvetkeztets hibahatra ezt nem engedi meg.
363
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. fejezet - 15. FEJEZET Az
anyagcsere Paragh Gyrgy
1. A tpllkozs betegsgei
1.1. Elhzs
1.1.1. Az elhzs fogalma
Az elhzs a test zsrtmegnek kros mrtk felszaporodsa. Tlslyos vagy elhzott egynekben a test
zsrtartalma frfiaknl a testtmeg 25%-nl, nknl 33%-nl nagyobb. A kt nemben a zsreloszls eltr,
nknl a combra, a fartjkra lokalizld (gi noid vagy krte tpus), frfiaknl a hasra lokalizld (android
vagy alma tpus, abdominalis) elhzs a jellemz (15/1. bra).
elnevezs
(elhzott)
elhzott
364
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
A hallozs s a testtmegindex kztt J alak grbvel jellemezhet korrelci figyelhet meg: mind a
normlis testsly alatt, mind felette n a hallozs gyakorisga (15/2. bra), ami a tlslyosok esetben
elssorban az abdominalis zsrszvet felszaporodsval fgg ssze.
15/2. bra. A hallozs s a testsly kztti szoros korrelci (az n. J alak grbe)
A magas rekeszlls s az elgtelen lgzizom- megnyls miatt a kvr ember lgzse felletes. Az
obesitashoz trsul hypoventilatis szindrma jellemzje a hypercapnira s a hypoxira adott cskkent lgzsi
vlasz. Ez gyakran ls kzbeni elbbiskols- hoz vezet (Pickwick-szindrma), slyosabb formban alvs alatti
hypnos-apnos peridusok jelentkeznek, melynek oka rszben a fels lgt, garat rszleges vagy teljes
obstructija (obstructiv alvsi apnoe, sleep apnoe). Jellemz r, hogy horkolva alvs kzben ap- nos
peridusok alakulnak ki, ami az alvs olykor rmlmokkal ksrt hirtelen megszakadshoz vezet. A
kialvatlansg s a hypoxia nappali lmossgot, a pulmonalis vrnyoms nvekedst, a szvizom-per- fzi
cskkenst, vgs soron jobb kamra hypertro- phit hoz ltre.
365
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
Cushingoid centrlis tpus elhzs a jellegzetes strikkal sza, prblt-e mr lefogyni, sikerlt-e, ha nem,
szerinte mi lehetett a sikertelensg vagy a visszahzs oka. A legtbb beteg nem hozza sszefggsbe tkezsi
szoksait az elhzssal, sokakban nem is tudatosulnak a jelents kalriabevitel forrsai (nassols, a szomja- zs
csillaptsra vz helyett dtk, gymlcslevek, szeszes italok fogyasztsa), s azzal fordulnak orvoshoz, hogy
kptelenek lefogyni, pedig alig esznek.
A vizsglat sorn keressk az obesitasban gyakori jobb vagy bal kamra dysfunctira utal fiziklis jeleket,
nincs-e pangsos szvelgtelensg. A vastag mellkasi zsrprna tomptja a szvhangokat. A vrnyomst
megfelel mret (szles s kellen hossz) mandzsettval mrjk, amelynek felfjhat rsze a kar
krfogatnak legalbb ktharmadt tri.
Az alvsvizsglat clja az obstructiv alvsi apnoe vagy az obesitashoz trsul hypoventilatis szindrma
kimutatsa.
1.2. Sovnysg
A sovnysg a nem megfelel tpllkbevitel miatt elssorban a fejld orszgokban, valamint a fejlett
orszgokban a szocilisan rossz krlmnyek kztt l betegeknl fordul el. A gyors sovnyods gyakori
bevezet tnete lehet lappangva fejld rosszindulat daganatnak, cukorbetegsgnek, tuberculosisnak,
hyperthyreosisnak. A nem megfelel tpllkbevitel miatt a szervezet sajt energiakszlett hasznlja fel a
366
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
ketogenesis sorn. Ennek eredmnyeknt tarts hezsben gyakran acetonszag lehelet szlelhet, valamint
ketontestek mutathatk ki a vizeletbl.
Menarche utn kezdden tvgytalansg, jelents fogys (18,5 kg/m2 alatti BMI), a menstruci elmaradsa,
bradycardia, hypotonia, hypothermia alakul ki, a hajszlak finomabbak lesznek, a haj s a testszrzet gyrl
(15/4. bra).
A gastrointestinalis motilits cskken, a beteg szkrekedsre lesz hajlamos. Az ujjak acrocyanosisa s oedemja
szlelhet hypalbuminaemia nlkl. Nor- mochrom, normocyts anaemia, mrskelt leukopenia s dehidrci
miatt kreatinin-, ureaszint-emelkeds figyelhet meg. A szrumprotein normlis, a koleszterin mrskelten
emelkedett lehet, diuretikum hasznlata vagy nhnytats hypokalaemis alkalosist okoz. A trophormonok s
kvetkezmnyesen a legtbb hormon termelse kiss cskken, a gonadalis funkcik cskkense nkben
amenorrhoet okoz. A hyponatrae- mia a fokozott folyadkfogyaszts s cskkent ADH- szekrci
kvetkezmnye. A szrumkortizol kiss emelkedik, a csontdenzits cskkent. A szv teljestmnye is cskken,
gyors feltpllskor congestiv szvelgtelensg alakulhat ki. Az EKG-n sinus-bradycar- dia, cskkent QRS-
amplitd, nem specifikus ST- s T-eltrsek, nhny esetben QT-megnyls szlelhet. Depresszi s tkezsi
zavar, bulimia nervosa alakulhat ki. A ksbbiekben krnikus sovnysg, ngyilkossgi ksrlet gyakori.
367
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
A sovnysghoz vezet organikus betegsgek (gyulladsos blbetegsgek, passzzszavarok, diabetes mel- litus,
rosszindulat daganatok, kzponti idegrendszeri daganat) kizrsa, illetve a beteg sajt testslyviszonyairl
kialaktott kpnek, hzstl val flelmnek feltrsa szksges.
Fjdalmatlanul megnagyobbodott nylmirigy, az ujjak htoldaln hegek vagy srlsek, a frontalis fogakon
erosik figyelhetk meg. Ritkn hypokalaemia, hypochloraemia, hyponatraemia szlelhet a gyakori hnysok
miatt. A szrumamilz is emelkedhet.
2. Metabolikus szindrma
A cardiovascularis megbetegedsek bizonyos anyagcsere-eltrsek trsulsa esetn jval gyakrabban fordulnak
el. E megfigyels alapjn a hyperto- nia, centrlis elhzs, atherogen dyslipidaemia s szn- hidrtanyagcsere-
zavar egyttes elfordulst meta- bolikus szindrmnak nevezzk. A klnbz krkpekben kzs vons az
inzulinrezisztencia (cskkent inzulinrzkenysg) s a kvetkezmnyes hyperinsu- linaemia, ami az egyes
patogenetikai folyamatokat circulus vitiosusszeren rontja. rkletes tnyezk szerepre utal a beteg
csaldjban a rszsszetevk halmozdsa.
diabetes mellitus.
Ha a szindrma egyes jelensgeit szleljk, keresnnk kell a tbbi lehetsges eltrst is.
Tartsan magas vrcukorszint kvetkeztben po- lyuria (sokat vizel), polydipsia (sokat iszik), szomjsg,
szjszrads, polyphagia (sokat eszik), j tvgy mellett jelentkez fogys, pruritus (nkn altesti viszkets is),
elhzd sebgygyuls, brgennyedsek (pyoderma), a br s a nylkahrtyk gombs fertzsei jelennek meg.
Az arc kipirul. A hirtelen vrcukor- szint-ingadozsok sorn a szemlencse fokozott ozmotikus hatsoknak van
kitve, ezrt elfordul a lts tmeneti elhomlyosodsa. lland ltsromls hossz ideje fennll diabeteses
szvdmnyre (retinopathia) utal, hasonlan az elssorban als vgtagi distalis szimmetrikus zsibbads, spontn
fjdalom vagy rzskiess, mely a neuropathia kvetkezmnye.
A lassan kifejld cukorbetegsg viszont olykor vekig nem okoz a betegnek panaszt, gyakran csak ms okbl
vgzett vizelet- vagy vrvizsglat, illetve szrvizsglat, olykor pedig mr a slyos szvdmnyek kialakulsa
kapcsn derl ki. E betegek jelents rsze tlslyos.
Ha a vizsglt szemly tud cukorbetegsgrl, annak kezdett, a kezels rszleteit trjuk fel rszletesen: mivel
kezeltk kezdetben, vltozott-e ez idkzben. Rgztsk a dita, a tabletts kezels, az inzulinkezels rszleteit:
tpust, az adagokat s alkalmazsuk idpontjt. Krjk el a beteg otthoni vrcukormrseit rgzt napljt (ha
a vizsglatkor elfelejtette elhozni, az rossz egyttmkds jele). Fordultak-e el cukorbetegsggel sszefgg
krzisllapotok, szvdmnyek (l. lejjebb). Keresnnk kell a komplikcikkal kapcsolatos, a ksbbiekben
rszletezett tneteket. Meg kell nznnk az inzulinnal kezelt beteg injekcibeadsi helyeit, a meglehetsen
gyakori lipohyper- trophia (a nagyon szorosan egy helyre adott inzulininjekcik kivltotta helyi zsrszaporulat a
brt eldombortja) vagy az esetleges lipoatrophia (brbesppeds szveti reakcibl addan) szlelsre.
Tisztzzuk, hogy a csaldban van-e ms cukorbeteg is, betegsge milyen tpus, mivel kezelik.
Normlrtkek: az hgyomri vrcukorrtk 6,1 mmol/l alatti, a ktrs rtk 7,8 mmol/l alatti.
Ha a betegsg klinikai tnetei (polydypsia, polyuria, mssal nem magyarzhat testslycskkens) mellett a
vrcukorszint napszaktl, tkezsi llapottl fggetlenl (random vrcukorrtk) >11,1 mmol/l.
Ha a 75 g glukzzal vgzett oralis glukztoleran- cia-teszt (OGTT) 120 perces rtke >11,1 mmol/l.
A cukorterhelses vizsglatot teht nem kell elvgezni, ha a cukorbetegsg tnyt a krosan emelkedett
hgyomri vagy a random vrcukorszint igazolja.
Krosodott hgyomri vrcukor (impaired fasting glucose, IFG) diagnzisa esetn az hgyomri vrcukorrtk
6,1-6,9 kztti, teht a normlis s a cukorbetegsgre diagnosztikus rtk kz esik.
Krosodott glukztolerancia (impaired glucose tolerance, IGT) akkor ll fenn, ha az hgyomri vr- cukorrtk
normlis, de az OGTT 120 perces rtke 7.8 mmol/l vagy nagyobb, de a 11,1 mmol/l-t nem ri el.
369
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
cukorbeteg van; ha korbbi vizsglat IGT-t vagy IFG-et tallt; s nknl, ha 4500 g-nl nagyobb sly
jszlttnek adtak letet vagy gestatis diabetesk volt. Negativits esetn legalbb hromvenknt az illett
jravizsgljuk.
Az inzulinszintet a cukorbetegeken nem szoktuk mrni a mdszerek technikai hibaforrsai miatt, csak
inzulintermel tumorok kimutatsra, leginkbb oralis cukorterhelssel egybektve. Az inzulintermels
kritikusan alacsony voltt 1 mg glucagon intravns beadsa utn 20 perccel levett vrmintbl mrt kritikusan
alacsony C-peptid-szint igazolja: inzulintermels nem provoklhat.
370
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
F patogenetikai jellemzi:
I. 1-es tpus diabetes: p-sejt-pusztuls, amely ltalban abszolt inzulinhinyhoz vezet (lehet immunmedilt
s idiopathis)
s relatv inzulinhinyt jelent formktl a szekrcis zavart s inzulinrezisztencit jelent formig terjedhet
4. Egyebek
1. A tpus inzulinrezisztencia
2. Leprechaunismus
371
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
3. Rabson-Mendenhall-szindrma
4. Lipoatrophis
5. Egyebek
1. Pancreatitis
2. Trauma-pancreatectomia
3. Rosszindulat daganatok
4. Cysticus fibrosis
5. Haemochromatosis
6. Pancreatopathia fibrocalculotica
7. Egyebek
A. Endocrinopathik
1. Acromegalia
2. Cushing-szindrma
3. Glucagonoma
4. Phaeochromocytoma
5. Hyperthyreosis
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Egyebek
1. Pentamidin
2. Nikotinsav
3. Glukokortikoidok
4. Pajzsmirigyhormonok
5. Diazoxid
6. p-adrenerg-agonistk
7. Thiazid diuretikumok
8. Dilantin
A. Fertzsek
1. Veleszletett rubeola
372
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
2. Cytomegalovirusfertzs
3. Egyebek
1. Stiff-man szindrma
2. Anti-inzulinreceptor-ellenanyagok
3. Egyebek
16.3. tblzat -
1. Down-szindrma
2. Klinefelter-szindrma
3. Turner-szindrma
4. Wolfram-szindrma
5. Friedreich-szindrma
6. Huntington-chorea
7. Laurence-Moon-Biedl-szindrma
8. Myotonis dystrophia
9. Porphyria
10. Prader-Willi-szindrma
11. Egyebek
3.3.3. MODY-tpusok
A bonyolult elnevezs (MODY: maturity onset diabetes in the young, azaz rettkori diabetes fiatal szemlyen)
abbl az idbl maradt fenn, amikor mg a 2-es tpus diabetest idskorinak neveztk. Csaldi halmozdst
mutat, fiatal felnttkortl jelentkez cukorbetegsg, tbb tpusban a genetikai hiba mr tisztzott.
373
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
Gestatis diabetesrl csak akkor beszlnk, ha a cukorbetegsg csak a terhessg ideje alatt szlelhet.
Gyakorisga miatt a teherbe esskor nem cukorbeteg nn a 24-28. gestatis ht kztt 75 g-os oralis
glukzterhelst kell vgezni. Az rtkels szigorbb, mint nem terhes llapotban: terhessg alatt az IGT
kritriumai is mr diabetesnek rtkelendk. Hogy valban gestatis s nem a terhessg alatt kezdd diabe-
tesrl van sz, azt a szls utni jravizsglattal dntjk el. Kvetkez teherbe ess alkalmval megjelen
cukorbetegsget mr 2-es tpus cukorbetegsgknt rtkelnk, illetve a gestatis diabetes mellitust terhessget
kveten akr vekkel kialakul diabetes esetn a beteg korbban GDM-nek tartott llapott a cukorbetegsg
kezdetnek minstjk.
A terhessg alatti cukorbetegsg brmely formja fokozott anyai s magzati kockzatot jelent: magzati fejldsi
rendellenessgek, spontn vetls, intra- uterin elhals, infekcik, praeeclampsia, koraszls, macrosomia
(rismagzat) s az emiatti trarnytalansg.
A kezdeti stdiumban a nyugtalan beteg arca kipirult, a nyelv szraz, a lehelet acetonszag, a szag a szobt is
betltheti. Lgzse acidoticus (Kussmaul tpus): fokozott frekvencij, nagy mellkasi kitrsekkel jr, hangos
lgzs, a be- s kilgzs kztti nincs pillanatnyi sznet sem. A br szraz, knnyen rncba szedhet, a
vgtagok hvsek. A hnyadk lehet kv- aljszer (erosiv gastritis miatt). A hasi fjdalom s tapintsi lelet
akut hasi krkp gyanjt keltheti. A tudatllapot romlsval a vrnyoms s a testhmrsklet is cskken. A
374
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
coma vgstdiumban a lgzsi frekvencia cskken, a lgzs kihagyv, Cheyne-Stokes tpusv vlhat
(periodikus lgzs).
Akut szvdmnyek
Hypoglykaemia
Kivlt okai kztt a fel nem fedezett (fknt 1-es tpus) cukorbetegsg is gyakori, de leginkbb mr ismert
cukorbetegsgben fordul el, leggyakrabban lgti vagy hgyti fertzs, trauma, vascularis katasztrfk
(szvinfarctus, agyvrzs, tdembolia, mesen- terialis thrombosis), brmely akut hasi krkp, de igen gyakran
egyszeren az inzulinkezels abbahagysa vagy elhanyagolsa vezet hozz. Iatrogn ton cukorbetegek
kortikoszteroidkezelse is kivlthatja. sszessgben teht minden olyan hats ide vezethet, ami az inzulinhats
elmaradshoz, illetve az inzulinrezisztencia hirtelen fokozdshoz vezet.
A felmerlt diagnzist a jelents hyperglykaemia mellett a vizelet (vagy vrplazma) ketontest-pozitivi- tsa s a
vrgzanalzis igazolja: az artris vr pH-ja <7,3, a plazmabikarbont <18 mmol/l. A kivlt vagy trsul
betegsgek jelenltt is keresnnk kell. Gyorsult vrsejtsllyeds, balra toldssal jr jelents leukocytosis
egyb ok nlkl is megtallhat, ezltal flrevezet is lehet, de a hemelkeds infekcira utal. A
haemoconcentratio miatt sok vrsszetev krosnak tnik, a vrsav tejszer a lipidszaporulattl,
hyponatraemia s hyperkalaemia szintn jellemz, az urea emelkedett. Hogy az szlelt trsul krkpek:
fertzs, szvinfarctus, agyvrzs, mesenterialis thrombosis a ketoacidosis oka-e vagy kvetkezmnye, az
szlels kezdetn biztonsggal nem mindig dnthet el. Esetleges akut hasi krkp kizrsa sokszor csak a
tneteknek a megfelel kezels kzbeni visszafejldse folytn lehetsges (pseudoperitonitis), de a beteg a
ketoacidosis llapotban egybknt sem operbilis. Mivel emelkedett szrumamilz ketoacidosisban gyakori,
pancreatitis fennllst emelkedett szrumlipz igazolhatja.
Kivlthatja a cukorbetegsg romlsa, a kezels elhanyagolsa, illetve minden egyb tnyez, ami exsic-
cosishoz vezet: lz, vzhajt szedse, szomjazs, magatehetetlensg, hasmens-hnys. A tudatllapot romlik,
kezels nlkl a beteg comban hal meg. 2-es tpus diabetesben gyakoribb, ha a fennmaradt inzulintermels
mg elegend ahhoz, hogy az anyagcsere ne toldjk el ketoacidosis irnyba.
A beteg tachycardis, vrnyomsa cskkent, bre szraz s knnyen rncba szedhet, nyelve szraz.
Exsiccosis s extrm hyperglykaemia esetn gondolnunk kell r, a diagnzist 340 mmol/l feletti szrum-
ozmolalits, a ketosis hinya ersti meg. A szrum ozmolalitst mrmdszer hinyban megbecslhetjk a
kvetkez kplettel:
azaz sszeadjuk a szrumban legnagyobb mennyisgben elfordul ozmotikusan aktv anyagok mmol/l- ben
mrt mennyisgt. A tudatllapot romlshoz vezet egyb betegsgeket is kutatnunk kell.
3.4.2. Hypoglykaemia
Kezelt cukorbetegekben a leggyakoribb diabeteses krzisllapot, nem cukorbetegekben hyperinsulin- aemival
jr betegsgek okozzk (reaktv vagy tlprodukcis eredet: inzulintermel tumorok). A 3 mmol/l alatti
vrcukorszint jelenti a hypoglykaemit. Ha szervi tnetek nem ksrik, kmiai hypoglykaemirl beszlnk.
A hypoglykaemia tneteit a WHO ajnlsa szerinti klinikai stdiumokban tnteti fel a 15/4. tblzat. A
cskken vrcukorszint kivltotta adrenerg vlasz mellett hamar fellpnek a kzponti idegrendszer
energiaelltsnak zavarbl (neuroglykopenia) add tnetek, az llapot tovbbi slyosbodsa hallos
kimenetellel is zrulhat. A hypoglykaemia enyhe esetben magtl is elmlik, a jl oktatott cukorbeteg a
jellegzetes tneteket szrevve (vrcukormrssel is igazolhatja), gyors sznhidrtfelvtellel hathatsan
vdekezik a slyosbods ellen. Ennek elmulasztsval jl oktatott laikus hozztartoz is beavatkozhat (kls
segtsg ignybevtele), de az eszmletveszts mr srgs orvosi beavatkozst ignyel. Alvs kzben kialakul
375
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
hypoglykaemia ltalban felbreszti a beteget, de hltrsa hamarabb szreveheti az alvs kzbeni nyugtalan
viselkedsrl.
Micro- vagy macroalbuminuria, Na-, K-, kreatinin-, ureaemelkeds, a GFR cskkense, valamint a hasi H-
vizsglat a vesemret meghatrozsval segthet a diagnzis kialaktsban, a stdium megtlsben.
Vesebiopszira csak ritkn van szksg.
3.4.4. Neuropathia
A cukorbetegsghez trsul neuropathiaformkat s vizsglatukat l. az idegrendszer fejezetben.
A mononeuropathia akut fjdalmas neuropathia, gyakran a III., IV., VI., VII. agyideget s a nervus ischiadicust
rinti. Ritkn fordul el. A fjdalom jjel ersdik, a hideg s a jrs enyhtheti a fjdalmat. Hirtelen kezdet
jellemzi. Regresszv, reverzibilis elvltozs. A n. abducens paresise fjdalmatlan.
3.4.5. Diabeteses lb
A diabeteses lb kialakulsban a neuropathia, a dia- betesben szlelhet infekcira val fokozott hajlam,
valamint az angiopathia egyttesen jtszik szerepet (15/5. bra).
376
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
A neuropathis fekly fknt a nyomsnak kitett helyeken: a talpon, a lbujjak talpi felsznn alakul ki,
fjdalmatlan, ezrt a beteg sokszor szre sem veszi. Az ischaemis lbtl a jl tapinthat pulzus klnti el.
Az ischaemis lbra jellemz a fjdalom, a hideg tapintat, a lividen elsznezett br s a perifris pulzus hinya
vagy alig tapinthat volta, claudicatio intermit- tens; gangraenhoz vezet (l. az rrendszeri betegsgek
fejezetben). Korai felismerse rdekben flvente meg kell nzni s vizsglni a diabeteses betegek lbt.
A kt legfbb krforma (a neuropathis, illetve ischaemis eredet) klnbz arny egyttes elfordulsa
nem ritka.
4. A lipidanyagcsere zavarai
A szv-rrendszeri betegsgek a vezet hallokokat adjk a fejlett orszgokban. A korbbi epidemiolgiai
vizsglatok hvtk fel a figyelmet arra, hogy ezek kialakulsban a vrzsreltrseknek jelents szerepk van. A
koleszterin-, a trigliceridszint nvekedse s a HDL-szint cskkense fokozza az atherosclerosist, ezrt minden
definitv rbetegsgben szenved egynnl (angina pectoris, akut myocardialis infarctus, arte- riosclerosis
obliterans, carotisstenosis), valamint azoknl, akiknl a csaldi anamnzisben korai vascu- laris esemny
(frfiaknl 55 ves, nknl 65 ves kor eltt, AMI, stroke) szerepel, keresni kell a veszlyez- tetettsgi
tnyezket: lipidabnormalitst, hypertonit, diabetes mellitust, dohnyzst.
5,3 mmol/l-nl nagyobb szrumkoleszterin-szint, 1,7 mmol/l-nl nagyobb triglicerid- s 1,0 mmol/l-nl kisebb
HDL-szint kros. A lipidrtkeken kvl keresni kell azokat a jellegzetes tneteket, melyek a lipid-
abnormalitshoz trsulnak.
Tnetek: arcus corneae (gerontoxon), tuberosus ten- donxanthomk, xanthelasma palpebrarum (15/6. bra),
korai relmeszeseds. A csaldi halmozds rkletes
377
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
Primer hyperlipoproteinaemia alatt a lipidanyag- cserben szerepet jtsz fehrjk genetikus krosodsa
kvetkeztben kialakult lipideltrseket rtjk. A legfontosabb primer (rkletes) hyperlipoproteinaemik
jellegzetessgei a 15/5. tblzatban tallhatk.
HDL-hyperlipidaemia HDL
A hyperlipoproteinaemis betegek dnt tbbsgt csak laboratriumi vizsglattal tudjuk felfedezni, ltalban a
cardiovascularis problmk vagy rizikfaktorok jelenlte esetn, illetve csaldi szrvizsglat sorn vgzett
lipidprofil-vizsglattal, ami a szrum sszkoleszterin-, HDL- s LDL-koleszterin, trigliceridszint
378
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
Hypothyreosis
Obesitas
Alkoholbetegsg
Krnikus
veseelgtelensg
Nephrosis-szindrma
Cholestasis
Diabetes mellitus
- 2-es tpus
- 1-es tpus
5. Kszvny
A hgysavanyagcsere zavarval jr, gyakran rohamszer, zleti fjdalommal jelentkez tnetcsoport. A tarts
hyperurikaemia oka leggyakrabban a vese urt-clearance-nek cskkense, ami tarts diureti- kus kezels
hatsra vagy GFR-cskkenssel jr primer vesebetegsg miatt jn ltre. Gyakori metabolikus szindrmban,
egyesek a kszvnyt is annak rszjelensgeknt rtelmezik.
A kszvny kialakulsban igen jelents szerepe van az exogn tnyezknek is. Minden olyan trend, amely
jelents mennyisgben tartalmaz purin bzisokat, zsrt, aminosavat, valamint nagy mennyisg alkohol
fogyasztsa szekunder hyperurikaemit hozhat ltre. A kszvnyes roham kivltsban jelents szerepe van
loklis traumnak, hideghatsnak, infekcinak, a purin bzisokban gazdag, bsges tkezsnek,
alkoholfogyasztsnak, br a kszvnyes roham alatt a hgysavszint gyakran nem jelentsen emelkedett.
A kszvny formi: szubklinikus kszvny, akut kszvnyes roham, rohamok kztti fzis, krnikus kszvny.
A betegek mintegy 2/3-ban az els tnet az arthritis urica, amely nagyon gyakran monoarthritis formjban
jelentkezik. Leginkbb a nagy lbujj metatar- sophalangealis podagra zlete, majd a trdzlet, a sarokzlet, a
knyk- s csuklzlet s az egyb ujjzletek rintettek (15/7. bra). A tnetek leggyakrab ban mikrotraumt,
mttet kveten vagy bsges evs-ivs utn jelentkeznek.
379
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
Jellemz a rohamszer zleti fjdalom, hosszabb ideig tart remissival. Ksbb tovbbi zletek is rintettek
lehetnek. Idsebb betegekben az akut rohamok hinyozhatnak, jellegtelenek az zleti-csont- rendszeri
panaszok.
Az akut kszvnyes rohamra jellemz a hirtelen vagy nhny ra alatt kialakul spontn, nyomsra s mozgsra
jelentkez, gytr zleti fjdalom (mintha az ujjat satuba szortank), duzzanat, vrses-kkes elsznezds,
melegsg, betegsgtudat, lz. A rohammentes idszak nhny hnaptl tbb vig terjedhet. Szmos ms
betegsg is kivlthat kszvnyes rohamot (15/7. tblzat), ezek esetleges fennllst mindig mrlegelni kell.
Laboratriumi tnetek: emelkedett hgysavszint, de akut rohamban gyakran normlis! Roham alatt: gyakran
leukocytosis, balra tolt vrkp, gyorsult vr- sejtsllyeds, emelkedett a2-globulin-szint.
Rntgenvizsglattal a csont subchondralis rgijnak felritkulsa jellemz. 5 mm-nl nagyobb tmrj tophus
okozta csontlaesit lehet ily mdon kimutatni.
Myeloproliferativ betegsgek
Lymphogranulomatosis
Non-Hodgkin-lymphoma
Polycythaemia
Osteomyosclerosis
Haemolyticus anaemia
Citosztatikumok
Sugrkezels
Purinds trend
Veseelgtelensg
Hyperlipoproteinaemia
Hyper-s hypoparathyreosis
Acromegalia
Psoriasis
Hypothyreosis
Ktsges esetben a megpunglt tophusok aspirtu- mban polarizcis mikroszkp alatt az urtkristlyok
kimutathatak.
380
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
6. Porphyrik
A hembioszintzis zavarai; a bioszintzisben rszt vev enzimek mkdse rszben vagy egszben hinyzik.
Ennek kvetkeztben a porfirinek, illetve prekurzo- raik (-aminolevulinsav: ALA, porfobilinogn: PBG)
termelse krosan fokozott, felhalmozdnak a szvetekben vagy kivlasztdnak a szklettel, a vizelettel. A hem
bioszintzisnek els s utols hrom lpse a mitokondriumban zajlik, a kzbls lpsek a citoplaz- mban.
Az ALA kpzdst glicin s szukcinil-koen- zim-A kondenzcija tjn az ALA-szintetz katalizlja. Az
erythroid s nem erythroid ALA-szintetzokat kln gnek kdoljk. A PBG az ALA-bl a citoplaz- mban
elhelyezked ALA-dehidrogenz enzim hatsra kpzdik. A mjban az ALA szintzist az ALA- szintetz
kpzdsnek sebessge hatrozza meg.
A porphyrik fbb tnetei: fotoszenzitivits s/vagy neurolgiai zavarok (hasi fjdalom, blmotili- ts-zavar:
hasmens, szkrekeds, rzszavar, izombnuls), gyakran fiatal nkn.
A porphyria cutanea tarda jellemz lthat tneteit mutatja be a 15/8. bra a, b, c rsze.
7. Hyperhomocysteinaemia
A homocisztein kpzdsnek s bomlsnak biokmiai zavarai folytn emelkedett homociszteinszint is
hozzjrul az atherogen folyamatok kialakulshoz.
Abban az esetben, ha a szokvnyos rizikfaktorokkal nem tudjuk meghatrozni az relmeszeseds okt, vagy az
illet egyn cardiovascularis rizikstatusrl pontosabb informcit akarunk szerezni, szksges a
homociszteinmeghatrozs.
8. Vitaminok
A nem megfelel tpllkozs vagy a szekunder mdon kialakult hinyllapotok jellegzetes tneteket hozhatnak
ltre, viszont gygyszerknt val alkalmazsuk kzben tladagolsukkal is okozhatunk problmkat.
Forrs. F forrsa: hs, teljes kirls gabonaflk, gomba, olajos magvak. Tea, kv, nyers hal tiaminz
enzimet tartalmaz, mely a vitamint bontja.
Hinya. A tiaminhiny leggyakoribb oka a fejlett orszgokban az alkoholizmus s krnikus betegsgek (pldul
daganatos betegsg). Az alkohol gtolja a tia- min felvtelt s a tiamin-pirofoszft kpzdst. A hiny
kezdetben tvgytalansgot s fokozott ingerlkenysget okoz.
A krnikus tiaminhiny (beriberi) szraz s nedves formjt klntjk el. Mindkt formban fjdalomrl s
paraesthesirl panaszkodnak a betegek. Nedves beriberiben a cardialis tnetek dominlnak: megnagyobbodott
szv, tachycardia, congestiv szvelgtelensg, perifris oedema, valamint perifris neuritis jellemzi.
381
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
Szraz beriberiben szimmetrikus, perifris motoros s sensoros neuropathia figyelhet meg, mely
leggyakrabban a lbat rinti.
Hinya. A primer riboflavinhiny elgtelen tej- s llatifehrje-fogyasztssal fgghet ssze. A msodlagos hiny
idlt hasmens, mjbetegsg, krnikus alkoholizmus talajn alakul ki.
Forrs. Tej, hs, tojs, bors. Piridoxin- (B6-vita- min-) hiny szekunder mdon cskkenti a tripto- fn-niacin
talakulst. A gyomorbl s a vkonyblbl jl felszvdik.
Hinya. Az elsdleges hiny (pellagra) gyakran fordul el ott, ahol a kukorica alkotja az trend jelents rszt.
A kukoricban lv kttt llapot niacin csak akkor szvdik fel, ha elzleg alklikkal kezelik. A
gabonafehrje ugyancsak szegny triptofnban, amelybl a szervezet niacint kpes szintetizlni. Tnetei:
tvgytalansg, fradkonysg, hasi fjdalom, hnys s brkits, mely pigmentldik, majd hegese- dik, fleg
a napnak kitett helyeken, gy jn ltre a Ca- sal-nyaklnc: a nyak krl krkrsen meglv kits. Vaginitis,
oesophagitis elfordulhat. Kezdetben a nyelv hegye, szlei s a Stenon-vezetk krli nylkahrtya krosodik,
majd az egsz nyelv s a szjreg nylkahrtyja lnk skarltvrs sznv vlik, melyet szjregi fjdalom, a
nylelvlaszts fokozdsa, a nyelv oedems duzzanata ksr. A nyelv alatt, az als ajak nylkahrtyjn a
molaris fogakkal szemben gyakran ulceratik jelentkeznek. Hasmens, depresszi, dementia szintn a pellagra
tnete lehet.
382
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
Forrs. Hs, bza, mogyor. A nvnyekben lv piridoxin biolgiai hasznosulsa kisebb, mint az llati
eredetek.
Hinya. Primer hinya ritka, mivel a legtbb lelmiszerben fellelhet. Szekunder hinya elfordul malab-
sorptiban, illetve egyes gygyszerek inaktivljk: hid- ralazin, izoniazid, L-dopa, penicillamin, cyclosporin.
Forrs. Friss zldsgek s gymlcsk (zldpaprika, citrusflk, brokkoli, burgonya, paradicsom). Hrzkeny,
fzs hatsra tnkremegy.
C-vitamin-hiny, skorbut. Primer C-vitamin- hiny (napi 10 mg alatti bevitel) helytelen tpllkozs miatt alakul
ki, szekunder mdon pedig a gyomor-bl rendszer betegsgei, terhessg, thyreotoxicosis, hasmens, akut s
krnikus gyulladsos betegsgek, gs vlthatja ki a hinyllapotot. Dohnyzs, stressz, hae- modialysis nveli
a C-vitamin-ignyt. Idsekben s alkoholistkban gyakoribb.
Tladagols. 2 g-nl nagyobb egyszeri dzis hasi fjdalmat, hnyingert s hasmenst okozhat. 3 g-nl nagyobb
dzisban a GPT-, az LDH- s a hgysavszint n. A C-vitamin oxaltt metabolizldik, ezrt nagy dzisban
tartsan alkalmazva vesekkpzdst okoz.
8.3.3. Biotin
Vzben oldd vitamin. A glukoneogenezisben s a zsrsavszintzisben jtszik fontos szerepet. A sejtplazmban
s a mitochondriumban lv karboxilz enzim felsznn CO2-szllt. A leucin lebontsban is rszt vesz.
Forrs. Mj, szja, bors, gomba, tojssrgja. A tojsfehrje aridintartalma cskkenti a hatst.
Hinya. Oka sok tojsfehrje fogyasztsa, rvid bl szindrma vagy biotinban szegny parenteralis tplls.
8.3.4. Pantotnsav
A pantotnsav a koenzim A s foszfopantein rsze, melyek a zsrsavanyagcserben s a koleszterin-, szte- roid
hormon szintzisben jtszanak szerepet. Napi szksglet 4-7 mg.
383
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
8.3.5. Kolin
A kolin az acetilkolin, a foszfolipidek, a betain pre- kurzora. A membrnok fontos struktraanyaga. Jelents
szerepe van a kolinerg ingerlettvitelben, a lipid- s koleszterinmetabolizmusban s a membrnon keresztl
lejtszd jeltviteli folyamatokban.
Szksglet. A mj szintetizlja, de a felhasznls nagyobb, a felntt frfiak napi ignye 550 mg, nk 425 mg.
Forrs. Mj s hal, tojssrgja, tejszn, vaj, valamint a sttzld szn s a sznes gymlcsk s zldsgek.
Hinya. A gyerekek hajlamosak A-vitamin-hinyra, mert sem az anya-, sem a tehntej nem tartalmaz belle
eleget. Felnttekben hinya a malabsorptival jr elvltozsokban, coeliakiban, sprue-ban, rvid bl
szindrmban fordulhat el, ezenkvl olyan gygyszerek alkalmazsakor, melyek gtoljk a zsrban oldd
vitaminok felszvdst, mint pldul az ioncserl gyantk, a neomycin. A cinkhiny gtolja a mjbl az A-
vitamin mobilizlst. Ezenkvl gtolja a retinol retinaldehidd alakulst az alkohol-dehidro- genzhoz val
ktds miatt.
Tladagols. Tnetei: durva szl haj, a szemldk kihullsa, szraz, rdes tapintat br, az ajkak feltredezse,
fejfjs, gyengesg. Extrm adagok jellegzetes akut toxikus tneteket vltanak ki: az agynyoms fokozdsa,
fejfjs, szdls, ketts lts, exfoliativ dermatitis, slyosabb esetben hall.
Hinya. Elhzd slyos malabsorptiban, mint pldul coeliakiban vagy vkonybl-resectio utn fordul el.
Cysticus fibrosisban vagy tarts cholesta- sisban is kifejldhet E-vitamin-hiny. Gyerekekben areflexia s
haemolyticus anaemia alakulhat ki. Az abetalipoproteinaemiban szenved egynek nem tudjk felvenni s
transzportlni az E-vitamint.
Hinya axonalis degenercit hozhat ltre a gerincvel hts szarvban, ezenkvl spinocerebellaris tnetek
alakulhatnak ki, valamint perifris neuropathia jhet ltre, melyre kezdetben jellemz az areflexia, a
384
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
Mrs. A diagnzis alapja a vr kis tokoferoltartal- ma, <0,5 ^g/ml vagy <0,8 mg/grammban kifejezett sszlipid.
8.3.8. K-vitamin
A K-vitaminnak kt termszetes formja van: a K1- vitamin (fillokinon), mely fleg zldsgekben s llati
termkekben tallhat s a K2-vitamin (menakinon), melyet a bakterilis flra szintetizl, s a mjszvetben
tallhat. A K3-vitamin provitamin, melyet kmiai szintzissel lltanak el, a mj alaktja t K 2-vi- taminn.
A K-vitamin szksges a glutaminsav karboxil- cijhoz, ezen keresztl a II., VII., IX., X. alvadsi faktor, a
protein C s S aktivlshoz, valamint a csontfehrjk mtrixnak gla proteinje s az oszteo- kalcin
kpzdshez.
Forrs. Fbb K-vitamin-forrsok a zld leveleket tartalmaz zldsgek, mint pldul a spent, de vajban,
margarinban, mjban, tejben, kvban s hsokban is elfordul. A nvnyi olajokban, az olva- s szjaolajban
nagy mennyisgben van jelen.
A sav-bzis hztarts aktulis llapotnak megtlsre az artris pH-t, a parcilis CO2-nyomst s a plazma
HCO3-szintet mrjk. A vrgz-analiztorok apH-t s a pCO2-t kzvetlenl mrik, a HCO3-rtket a Henderson-
Hasselbalch-egyenlet segtsgvel szmoljuk ki:
A HCO3 kzvetlen meghatrozsra a teljes vns CO2 mrse szolgl. A szervezet normlis pH-ja mellett az
oldott CO2 szinte kizrlag HCO3 formjban van jelen. gy a teljes CO2-tartalom megegyezik a HCO3-
koncentrcival. A vrgzrtkeket artris vrbl hatrozzuk meg, mert a vns vr rtkei megbzhatatlanok.
Amennyiben az oxigenizci pontos rtkre nincs szksg, vagy az oxignszaturcit pul- zoximterrel meg
lehet hatrozni, akkor a vns vrminta ltalban elenged informcit nyjt a sav-bzis egyensly
megtlsre, s ugyangy hasznlhat, mintha artris vrbl szmtottk volna. Ennek az az oka, hogy a pH s
a pCO2 arteriovenosus klnbsge kicsi s viszonylag lland. A vns vr pH-ja 0,03-0,04 egysggel kisebb,
mint az artris. A vns vr pCO2-rtke 7-8 Hgmm-rel magasabb, mint az artris. A szmtott HCO3-
koncentrci a vns vrben maximum 2 mmol/l-rel nagyobb, mint az artris vrben.
385
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
A metabolikus alkalosis oka lehet nagy mennyisg lgos svnyvizek, szdabikarbna fogyasztsa, illetve a
pylorus- vagy magas vkonybl-elzrds esetn ssavvesztssel jr hnysok. A kliumveszts szintn az
alkalosist segti el, mert a sejteket elhagy 3 K+ helybe 2 Na+ + 1 H+ kerl, ezltal cskken az extracellulris
tr H+-mennyisge. Ilyen esetben az al- kalosis ellenre savany vizelet vlasztdik ki, mert a hinyz K+-okat a
vizeletben a H+-ok ptoljk. Meta- bolikus alkalosis szlelhet COPD-s betegek kezelse sorn a terpia
hatsra javul lgzsnl, gpi llegeztetsnl. A szveti hypoxit fokozhatja, s ezltal gyangy, mint
acidosisban krostja a sejtek perifris anyagcserjt.
Alkalosis kezdetn idegrendszeri tnetek, fejfjs, bgyadtsg alakulhat ki, mely elssorban az oxignhinyra
vezethet vissza. Ennek eredmnyeknt a szveti oxignellts zavart szenved. A hypoxia els tnetei az
agykreg rszrl jelentkeznek. A vrsvr- testekbl fls mennyisg klrion vndorol ki a plazmba, nveli
az ozmotikus koncentrcit, a vvt-ek trfogata a vzveszts miatt cskken. Cskken a vr ionizlt Ca2+ tartalma.
Ennek megfelelen a neuro- muscularis ingerlkenysg fokozdik, s tetanis rohamok jelentkezhetnek.
Metabolikus acidosis alakulhat ki diabetesben, uraemiban, nagy mennyisg lgos emsztnedv vesztsekor,
hasmensben, gygyszer-, metilalkohol- vagy savmrgezsben. Ennek eredmnyeknt a vr bikarbonttartalma
cskken, s n a CO2 mennyisge. A fokozott CO2-mennyisg hyperventilatit vlt ki, s ezltal az alveolaris
leveg CO2-tartalma cskken. A metabolikus acidosis fokt az alveolaris leveg CO2- tensijval
jellemezhetjk. lettani krlmnyek kztt 35-45 Hgmm, enyhe acidosisban 30-35 Hgmm- re, slyos
acidosisban 12-25 Hgmm-re cskken. A gyakorlatban a vrben a HCO3 szintjnek cskkense figyelhet meg.
Az acidosis rendezsben a lgzsen kvl jelents szerepe van a vesnek.
Lakttacidosis (a lakttszint 5 mmol/l felett) a fokozott lakttkpzs s a cskkent eliminci miatt jhet ltre.
Leggyakrabban hypoxis llapotok (brminem shockllapot, szn-monoxid- s cinmrgezs) velejrja,
ezenkvl a mjmkdst ront llapotok vltjk ki, mint pldul etanol-, metanol-, propilnglikol-, altatszer-
mrgezs, biguanidok, leukaemik, lympho- mk, fertzsek, AIDS. A lakttszint direkt mrse hinyban
gyanjt felvetheti slyos ltalnos llapot betegen metabolikus acidosis szlelse, amit nem urae- mia vagy
diabetes okoz, s az anionrs megnvekedse: a szrum (Na + K) (Cl + HCO3) > 30 mmol/l.
9.1.1. Vas
A vas a szervezet lgzfunkcijhoz nlklzhetetlen elem. Egyrszt a terminlis oxidciban szerepet jtsz
enzimek, msrszt az oxigntranszportot vgz hemoglobin alkotrsze. A felntt emberi szervezet
1. 5 g vasat tartalmaz. tlagos tpllkozs mellett az elfogyasztott vas kb. 10%-a szvdik fel.
Hinya. Vegyes tpllkozs esetn a vasszksglet biztostott. Tlz ditk, elssorban tej, tejes telek
kizrlagos fogyasztsa alimentaris vashinyt okozhat. Ennl gyakoribb, hogy a tpllkkal felvett vas a
gyomor, illetve a bl szekrcis s motilitszavara miatt nem szvdik fel kell mennyisgben. Ez klnsen
386
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
akkor figyelhet meg, amikor krnikus vrzs vagy a vrsvrsejtek fokozott pusztulsa, terhessg miatt n a
szervezet vasignye.
9.1.2. Nyomelemek
Nyomelemeknek nevezzk azokat az anyagokat, amelyek napi szksglete 1 mg alatt van. Ezeket az emberi
szervezet szintetizlni nem tudja, de a szervezetben zajl lettani folyamatokhoz nlklzhetetlenek, ezrt
hinyuk klinikai tnetekkel jr, de tladagolsuk toxikus hats lehet.
Cink. Fontos komponense sok metalloenzimnek, melyek a fehrje-, a DNS-, a RNS-szintzisben s ezek
stabilizcijban jtszanak szerepet. A cinknek a riboszma s a membrnok struktrjnak kialaktsban is
jelents szerepe van, fontos a szteroidhormo- noknak receptorukhoz val ktdsben is, szksges a
spermatogenesishez, a magzati nvekedshez s az embri fejldshez.
Hinya. Felszvdst a tpllk fitin-, rost-, oxa- lt-, vas-, rztartalma cskkenti, ezenkvl a penicillinamin s
az ethambutol gtolja. Mrskelt cinkhiny szmos betegsgben elfordul, gy pldul diabetes mellitusban,
AIDS-ben, cirrhosis hepatisban, alkoholizmusban, krnikus gyulladsos blbetegsgekben, malabsorptis
szindrmban, sarlsejtes anaemiban. A krnikus cinkhinyban szenved gyerekek visszamaradnak a
fejldsben, cskken az zrzsk, s krosodik az immunfunkcijuk. A kzel-keleti orszgokban slyos
cinkhiny hypogonadismushoz vezetett, melyet a haj hypopigmentatija ksrt.
A diagnzis a szrum cinkmeghatrozsval igazolhat, amely kisebb mint 12 ^mol/l (70 ^g /dl). Terhessg s
fogamzsgtlk cskkenthetik a szrum- cinkszintet, hypalbuminaemia szintn cinkhinyt vlthat ki. Akut
stresszllapotban a cink a szrumbl a szvetekbe kerl.
Toxicits. Nagy mennyisg cink felvtele hnyingert, hnyst, lzat, lgzszervi betegsget, nagyfok nyla-
dzst, izzadst s fejfjst vlthat ki. A krnikus cinktladagols immunfunkci-cskkenst s hypochrom
anaemit vlthat ki a kvetkezmnyes rzhiny miatt.
Forrs. A mj, az agy, a belszervek, a magvak s a kagylk nagy mennyisgben tartalmaznak rezet. A dits
rzhiny ritka.
Toxicits. A rzmrgezs vletlenszer. Slyos esetben veseelgtelensg, mjelgtelensg s coma alakulhat ki.
Wilson-betegsgben a rezet transzportl ATP7B gn mutcija miatt a rz felhalmozdik a mjban s az
agyban, a szrumszint alacsony, s cskken a cruloplazminszint. Kayser-Fleischer-fle cor- nealis gyr
lthat, mely a cornea szln helyezkedik el. Nem mindig teljes, s lehet csak egyoldali. Jelenlte bizonyosan
rslmpval llapthat meg. Nha sunflower (napraforg-) cataracta fordul el.
387
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. FEJEZET Az anyagcsere
Paragh Gyrgy
Krm. Elsegti az inzulinreceptor ltal kzvettett szignlfolyamatot, ezltal javtja az inzulin hatst
krosodott glukztoleranciban.
Az aclgyrtsnl kpzd krmium-6 tdcarci- nomt, valamint mj-, vese- s kzponti idegrendszeri
krosodst okoz.
Fluor. A fluor funkcija az emberi szervezetben nem ismert teljesen, de a fogak s a csontok struktrjnak
fenntartsban jelents szerepet jtszik. A felnttkori fluorosis a fogak mrvnyozott, lyukacsos elvltozst
hozza ltre csontelvltozssal egytt.
Magnzium. Magnzium- s molibdnhinyt nhny genetikai betegsgben rtak le. A magnzium specifikus
enzime a magnzium-szuperoxid-diszmu- tz.
388
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet - 16. FEJEZET A
vrkpz rendszer s a vralvads
Udvardy Mikls
A hematolgia a vrkpz s a vralvadsi rendszer betegsgeivel foglalkozik. A fogalmak knnyebb megrtse
cljbl elszr rviden trgyaljuk a vrkpz rendszereket.
1. A vrkpz sejtrendszerek
A vr alakos elemei kzs elalakbl (prekurzor sejtbl), a haemopoeticus ssejtbl keletkeznek. A hae-
mopoeticus ssejtek az embrionlis ssejtnl ugyan mr differenciltabbak, de a mgis sokfle szvet kpzsre
alkalmas, n. multipotens szomatikus ssejtek kz tartoznak.
A felnttkori haemopoesis a vrs csontvelben megy vgbe. Egyes betegsgekben (pldul myelofib- rosis) a
vrkpzs extramedullarisan is zajlik, elssorban a mjban vagy a lpben. A haemopoeticus ssejt citokin-,
illetve humoralis hatsokra differencildik lymphoid, erythroid, megakaryocyta, granulocyta- macrophag,
monocyta irnyokba. A sejtek kpzdst humoralis s sejtes nvekedsi (kolniastimull) faktorok
(citokinek) szablyozzk.
A korai differencici sorn a sejtvonal kettvlik myeloid s lymphoid tpus elsdleges ssejtekre. A myeloid
ssejtbl tovbbi differencildst kveten erythroid, granulocyta-macrophag, illetve megakaryoblast
kolniakpz sejtek keletkeznek. A normlis haemopoesis vzlatt szemllteti a 16/1. bra.
15/8. bra a, b, c. Porphyria cutanea tarda brelvltozsai a Hypertrichosis b Bulla, erosio s prk cHegeseds
Az rett vrsvrsejtnek nincs magja, alakja bi- konkv korongra emlkeztet. A sejt tmrje tlagosan 8 pm,
vastagsga 2 pm, a sejtek trfogata tlagosan (mean corpuscular volumen, MCV) 90 fl. Az rett vrsvrsejt
389
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
knnyen s rugalmasan vltoztatja alakjt. lettartama 90-120 nap. A vrsvrsejt felsznn vannak a
vrcsoportokhoz tartoz antignek, mintegy 300.
1.1.2. Granulopoesis
A granulopoesis sorn keletkeznek a normlis ne- utrophil, eosinophil vagy basophil granulocytk, a monocytk
s a macrophagok. A myeloid differenci-
1.1.3. Thrombopoesis
A thrombocytk szma normlisan 100-300 G/L, lettartamuk 9-10 napra tehet. A kpzs helye felnttkorban a
csontvel, a thrombocytk sequestratija nyugalmi krlmnyek kztt a lpben, macrophagokban folyik. A
diffz intravascularis alvadkkpzs slyosabb eseteiben (akut DIC, Moschcowitz-szindrma) a thrombocytk
felhasznldhatnak a kiserekben, intra- vascularisan is, s slyos thrombocytopenia alakul ki.
390
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
1.1.4. Lymphopoesis
Az ssejtbl a csontvelben a T- s B-lymphocyta sejtvonal differencildsa s rse egyarnt bekvetkezhet.
A csontveli korai T-sejt-prekurzorok a thymus- ba vndorolnak, ahol immunkompetens T-sejtt rnek, mely
sejtek egyik legfontosabb tulajdonsga a sajt s az idegen antignek elklntsnek kpessge.
A lymphoid sejtek komplex prolifercis s tbbszrs differencicis folyamaton esnek t, ezt a megmegjul
antignstimulusok aktivljk, azaz ez antignfgg klonlis fejldsi s rsi folyamat. A diffe- rencicis
folyamat sorn a immunglobulin-gntren- dezds rvn alakul ki a lymphocytk antignspecifikus
vlaszkszsge, ms szval antignekre specifikus lymphocytaklnok kpzdnek.
Az ismtelt antignstimulusok hatsra az adott antignre specifikus receptorstruktrk alakulnak ki, majd a
sejtes differencici rett B-sejtek s antitesttermel plazmasejtek, valamint effektor T-sejtek (pldul natural
killer, lsejtek) kifejldshez vezet. Ezen effektor sejtek mellett megjelennek az n. memriasejtek is, ezek
klnlegesen hossz lettartam (CD5-pozitv B-tulajdonsg) sejtek.
Idegen antign hatsra a T-sejtek a fagocitzist s a B-sejteket serkent, tovbbi T-sejteket odavonz ci-
tokineket vlasztanak el. A megfelel immunvlasz s antigneliminci utn a T-szuppresszor funkci
lelasstja, meglltja a tovbbi immunvlaszt.
A legkoraibb, tbbnyire mikroszkppal is azonosthat lymphoid prekurzor a lymphoblast, viszonylag nagy sejt,
melynek magja ltalban egy, lesen krlhatrolt nukleoluszt tartalmaz. Hagyomnyos morfolgival
felismerhet kztes rsi forma a prolymphocy- ta (nagy plazmj lymphoid sejt, nukleolusz nlkl), illetve
differencilt kis lymphocyta. Jl felismerhet hagyomnyos morfolgival a plazmasejt is. A T- s B-
lymphocyta sejtvonal tagjai fnymikroszkppal nem klnthetk el, azonostsuk sejtfelszni markerek
vizsglatval lehetsges.
A mr rettebb pre-B-sejt ltalban CD19, HLA- DR, CD34, CD38 s CD10 felszni markerekkel jellemezhet.
A tovbbi rs folyamn megjelenik a CD20-pozitivits. Az rett, antignstimuluson tesett B-sejt felsznn a
tbbi immunglobulin-alosztly is kimutathat, s megjelenik a CD23-pozitivits (az IgE Fc-receptora).
391
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
Az automata kzvetlen mrssel, illetve az azokbl szmtssal a kvetkez paramtereket adja ki:
Hemoglobinkoncentrci (Hgb).
A vrsvrsejtek mretbeli heterogenitst (aniso- cytosis) jellemz megoszlsi szlessg (red cell
distribution width, RDW).
Thrombocytamegoszlsi szlessg (platelet distri- bution width, PDW), mindkettt grafikus brzolsban is, a
normlis eloszlsi grbvel egytt.
MCV 80-99 fl
MCH 27-31 pg
RDW 11,5-14,5%
RDW-SD 37-54 fl
392
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
MPV 7,2-11,1 fl
PDW 9-13 fl
P-LCR 13-43%
Neutrophil 40-74%
Lymphocyta 19-41%
Monocyta 3,4-9%
Eosinophil 0,1-5%
Basophil 0,1-1,5%
Reticulocyta 0,4-1,7%
Vrsvrsejtek:
393
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
Alak:
Howell-Jolly-test: egyes vvs-ekben lila pttyknt lthat magmaradvny; a lpmkds hinyt jelzi, pldul
splenectomia utn.
Kvalitatv vrkp. Szz fehrvrsejt megtekintse alapjn rtkeljk a granulocytk megoszlst: me-
tamyelocyta rett sejt eosinophil basophil lym- phocyta monocyta. A kenet vizsglata specifikusabb
eredmnyt ad, mert a kros sejtformk egy rszt az automatk nem ismerik fel.
A perifris vrben egszsges krlmnyek kztt nem mutathat ki a metamyelocytknl (Jugend, Stab)
fiatalabb sejt (pldul myelocyta). Balra toldsrl beszlnk, ha a metamyelocytk arnya felszaporodik,
pldul bakterilis infekcikban. Ilyenkor a neutrophil segmenteknek a szoksosnl intenzvebb granulcija is
megfigyelhet (toxikus granulci).
Kros fehrvrsejtfomk:
retlen sejtek megjelense lehet reaktv eltrs (bakterilis infekcik nagy rszben pldul) vagy proliferatv
betegsg (pldul leukaemia) kvetkezmnye.
Atpusos lymphocytk, illetve monocytoid sejtek (n. virocytk) jelennek meg lymphotrop
vrusfertzsekben (pldul mononucleosis infectiosa).
Thrombocytk. Jl ltszanak a kenetben, mretbeli vagy alaki eltrseik is megfigyelhetk. ris throm-
bocytkat lthatunk pldul myelofibrosisban.
394
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
2.2.1. Csontvel-aspiratio
Leggyakrabban a sternumpunkcit alkalmazzuk, de ugyanevvel a technikval nyerhetnk csontvelt a crista
ileibl is, annak is leginkbb a hts fels tvisbl (spina iliaca posterior superior), kisgyermeknl a tibia
tuberositas patellae alatti rszbl. Az aspirlt anyag alkalmas a csontveli sejtek megoszlsnak s
morfolgijnak tanulmnyozsra, mikrobiolgiai vizsglatra.
Lehetleg egyszer hasznlatos punkcis tt vegynk. Ez lnyegben egy ers, mandrinnal kitlttt lumen t,
amelyen a beszrs mlysgt bellt szablyoz van, s a mandrin kihzsa utn fecskendt tudunk
rszortani.
Az aspiratis tn belltjuk a kvnt mlysget (ltalban 15 mm a megfelel), majd a beszrsi hely mellett a
brt ismt ujjainkkal fixlva-ellentartva, a sternum felsznhez kpest kb. 45-os szgben a brt tszrjuk. A
betegnek ez nem okoz fjdalmat. A tt a sternumhoz kpest merlegesre lltjuk, hegyt a kzpvonalban a
csontra rtartva hatrozott mozdulattal tszrjuk az ells corticalisllomnyt. Enyhe zkkens s a beteg
fjdalomreakcija jelzi, hogy a velrbe jutottunk. A mandrint kihzzuk, s egy j 2 ml-es fecskendt illesztnk
szorosan az aspiratis t vgre, mikzben a beteget igyekezznk megnyugtatni, hogy most mg rvid ideig
fjdalmat rez, s kszen vagyunk. Ekzben a fecskend dugattyjt megszvjuk (ltalban 1 ml-ig elg), ez a
betegnek rvid tartam fjdalomat okoz, ugyanakkor a fecskendben vres anyag megjelenst ltjuk. A
fecskend dugattyjt helyzetben megtartva a fecskendt s az aspiratis tt egytt kihzzuk a betegbl, a
sebre nyomktst helyeznk, s tbb percen t ersen rnyomatjuk. A fecskendbl a nyert anyagot ksedelem
nlkl trgylemezre, illetve mikrobiolgiai, ramlsi cito- metriai vagy citogenetikai vizsglathoz megfelel
tartlyba kifecskendezzk.
A kenetksztshez a trgylemezre fecskendezett anyagrl a vrt a trgylemezt kiss oldalra fordtva gzlapra
vagy nedves vattra folyatjuk, vigyzva, hogy a trgylemez kzepn ekkor elbukkan kis srgsfehr csomk,
a csontvelszigetek ne sszanak el a vrrel. Trgylemez sarkval felfogunk egy-egy ilyen szigetet, s a msik
keznkben tartott trgylemezre helyezzk, majd a msik trgylemezt erre rfektetjk, mutatujjunk begyvel
finoman rnyomva, s a kt trgylemezt szthzzuk. A csontvelkenet ovlis foltknt marad a lemezen, fny
fel tartva halvny tglavrs udvarral (vr) krlvett, zsros fny, csaknem szntelen terletet ltunk.
Igyekezznk minl tbb csontvelszigetet kikenni tbb trgylemezre, gyorsan, mieltt az anyag alvadni kezd. A
lemezeket betegazonost jelzssel elltva trgylemeztartban haladktalanul laboratriumba juttatjuk festsre.
Az ismertetett mdon ltalban knnyen nyernk a feldolgozshoz elgsges csontvelt. Nem kell a fecskend
dugattyjt vgighzni sem, amikor a fecskendben az anyag megjelenik, a t regben mr elegend anyag
van. Vigyzni kell, hogy a t kihzsakor a dugatty ne cssszk vissza. Csontveli tlpro- dukcis
llapotokban a csontvel szinte kibuggyan a beszrskor.
Ha nem nyernk anyagot a fecskend tbbszrs vagy erteljesebb megszvsra sem (szraz csapols, puntio
sicca, dry tap), annak tbb oka lehet:
395
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
A t hegye nem jutott be a velrbe (nagyon kicsire lltottuk a mlysget). A t hegye a sternum hts
corticalisig gyakorlatilag nem juthat el, extrm ritka esetben azonban a sternum kzpvonalban csontos
septum lehet.
A t rege eltmeszeldtt: a mandrin a beszrs kzben visszacsszott s a t hegyt csontszilnk tmi el.
A csontvel kros oknl fogva nem aspirlhat, pldul slyos csontveli aplasia, myelofibrosis esetn, vagy
solid tumor tlti ki a velrt.
Ha a nyert anyagban nincsenek csontveli sejtek, csak vr (vres csapols, blood tap), az csontveli hypo- vagy
aplasia jele is lehet, de technikai okbl is elfordul: tl ers szvs miatt az anyag vrrel ersen felhgul, s a
nhny csontvelsziget elvsz az anyagban.
2.2.2. Csontvel-biopszia
Csontvel-biopszit vgznk a csontrendszer vizsglatn kvl hematolgiai clbl, ha a csontvel aspi-
ratijval nem nyernk rtkelhet anyagot, vagy a csontvel trbeli struktrjt is tanulmnyozni akarjuk.
2.2.2.1. Yamshidi-technika
Egyszer, gyakorlatilag percutan eljrs, amit a sternumpunkcis tnl nagyobb kaliber s hosszabb csszer
eszkzzel vgznk a csplapt ells vagy hts tvise terletbl. Ez utbbi helyen a corticalis csontllomny
valamivel vkonyabb s a csplapt szlesebb, innen a beteg oldalt vagy hason fekv helyzetben vgezzk a
beavatkozst, amit a beteg nem lt. Mindezekrt a hts behatols elnysebb. A ster- numpunkcinl lert helyi
rzstelents utn a brn szikvel ltestett kis nylson t dugjuk be az eszkzt, szilrdan a csont felsznre
nyomva, a csplapt kt lemeze kztti skban jobbra-balra forgatva tfrjuk a corticalist, majd a mandrint
kihzva, most mr csak egy irnyban tengelye krl forgatva az eszkzt haladunk elre. Mintegy 3 cm
megttele utn az eszkzt ellenkez irnyba forgatva lassan kihzzuk a betegbl, a behatols helyre
nyomktst helyeznk. A tbl a csonthengert a kinyomrddal trgylemezre toljuk, egy msik trgylemezt
rfektetve a csontdarabot citolgiai vizsglathoz kt lemez kztt meghengertjk, majd fixloldatba helyezzk
szvettani feldolgozshoz.
A beavatkozst gyorsan kell vgezni, mert a cortica- lis tfrsa s a csonton belli manipulci kiss fjdalmas.
Slyos osteoporosis vagy osteomalacia esetn a beavatkozs sikertelen lehet, mert a t csak tolja maga eltt a
gyenge csontllomnyt (a csont gyengesgt mr a corticalis tfrsa kzben is rezhetjk).
Egszsges emberben az erythropoesis normoblas- tos (sok az rett vrsvrsejthez hasonl, de kompakt, kerek
magot tartalmaz sejt), ettl eltr pldul a nagy mret megaloblast (anaemia perniciosban). A granulopoesis
teljes rsi sort ltjuk egszsges szemlyben, s a myeloblastok arnya 5% alatt marad.
A haemopoeticus ssejtek mikroszkpos morfolgival nem ismerhetk fel (jellegtelen, a kis lympho- cytra,
monocytra hasonlt sejtek), de immunfeno- tpus-analzissel, monoklonlis antitest vizsglat szmra jl
azonosthatk CD34-pozitivitsuk alapjn. Ez teremt alapot felismerskre, illetve az ssejtgyjtsi eljrsokra.
396
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
10-20
20-30
5-15
A fibrinolysis zavara ritkn elsdleges eltrs. Az alvads termszetes gtlinak (pldul antitrom- bin, protein
C, protein S) hinya vagy rossz mkdse fokozott vns thrombosiskszsget, vltozatos thrombophilis
llapotokat eredmnyezhet.
A klasszikus alvadsfaktorokat I-tl XIII-ig szmmal jelljk Ezek: fibrinogn (I), protrombin (II), szveti
faktor; TF (korbban III-as faktor, szveti trom- boplasztin), kalcium (IV), proakcelerin (V), prokon- vertin
(VII), antihaemophilia A (VIII), haemophilia B (Christmas-faktor) (IX), Stuart-Prower-faktor (X), haemophilia
397
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
C (XI), Hageman-faktor (XII) s Laki- Lrnd- vagy fibrinstabilizl faktor (XIII). A VI-os faktor az V-s
aktivlt formja (Va). Ha egy faktor aktivldott, azt a szma utn tett a bet jelzi. A pro- trombin (FII)
aktivlt formjt trombinnak nevezzk.
Az alvadsi rendszer egyetlen alvadsi kaszkdot jelent, ennek aktivtora a kering vrrel kapcsolatba kerl
szveti faktor, mely a VII-es vralvadsi faktort aktivlja. Az aktv VII-es faktor mind a X-es, mind a IX-es
faktort kpes aktivlni. Ezt kveten az aktv X-es faktor (FXa) aktivlja a protrombint (faktor II) trombinn
kalcium s V-s faktor jelenltben. A TF/FVIIa komplex, a thrombocytk foszfolipidjei, illetve FX
jelenltben gyorsan trombinkpzdst eredmnyez. A tronbin egyrszt aktivlja a throm- bocytkat, msrszt a
fibrinognt fibrinn alaktja.
Az gy indul trombingenerlds megfelelen ers volthoz FIX, FVIII, FXI is szksges, egyfajta tenz-
komplexknt. Az gy kpzdtt FXa azutn kalciumionok jelenltben (protrombinz) katalizlja a protrombin-
trombin talakulst.
Befejez lpsknt a trombin a fibrinognmolekula hastsval fibrinszlakat hoz ltre, amelyek spontn hlv
rendezdnek; a hlba vrlemezkk, vrsvr- sejtek kerlnek be; a stabilitst, keresztktsekkel, az FXIIIa
biztostja. Endogn antikoagulnsok: a folyamat gtl szablyozst n. bels alvadsgtl mechanizmusok
teszik lehetv. Ilyen pldul a protein C s S rendszer, az antitrombin (AT), amely utbbi mkdshez
heparinra van szksg.
A haemostasis vizsglatokat alapveten funkcionlis tesztekkel vgezzk. Ide tartozik valamennyi al- vadsi
szrteszt s a thrombophiliamarkerek egy rsze (antitrombin III, protein C s protein S, plazmi-
nognmeghatrozs). Ha valamely deficiencia kimutathat, tovbbi immunolgiai teszttel vizsglhat, hogy a
molekula hinyrl vagy kros mkdsrl van-e sz. Tovbbi thrombophiliamarkerek, DNS alap
molekulris biolgiai tesztek (pldul Leiden-mu- tci, protrombin 20210 polimorfizmus, MTHFR
polimorfizmus) vagy antignmeghatrozst alkalmaz vizsglatok (pldul homocisztein, PAI-1) is
alkalmazhatk.
Elszr a tnetek alapjn a vrzkenysg throm- bocyta eredett (petechia, purpura) vagy faktorhinyos jellegt
(haematoma, zleti, tpcsatornai vrzs, idegrendszeri vrzs, haematuria) prbljuk elklnteni a kvetkez
vizsglatokkal:
Az aktivlt parcilis tromboplasztinid (aPTI) valamely negatv tlts felsznt biztost kontakt akti- vtor s
a plazma egyttes inkublsa utn a kalcium hozzadstl az alvadk megjelensig mrt id, az alvadsi
folyamatok globlis szrtesztje. rzkenyen jelzi frakcionlatlan heparin hatst, s megnylik
haemophiliban, antifoszfolipid antitest szindrmban.
A trombinid (TI) a trombin plazmhoz adstl az alvadk kialakulsig mrt id, mely a fibrinogn- fibrin
talakuls sebessgt tkrzi, a fibrinogn mennyisgre, a heparinhatsra, az antitrombin- hinyra rzkeny
mdszer.
398
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
2.4. Vrcsoportvizsglatok
A 4 f vrcsoport (A, B, AB, 0) antignje minden vrsejten s a szomatikus sejteken is megjelenik, a plazmban
s a testnedvekben (szekretor tpus) kb. 80%-ban oldott csoportanyagknt is megtallhat.
1-6 hnapos kor tjkn jelennek meg az AB0-an- titestek (a blflra E. coli benpeslsvel). Ekkor olyan A-
vagy B-antign ellen irnyul antitest jelenik meg, mellyel az egyn vrsvrsejtje nem rendelkezik
(Landsteiner-elv). Mivel a 0-vrcsoport egyn vrs- vrsejtjei nem rendelkeznek sem A-, sem B-antign- nel,
brmely vrcsoport egynnek adhatja vrsvr- sejtjeit, ezrt univerzlis donornak nevezzk. Az AB-s egyn
savja nem tartalmaz sem anti-A-t, sem anti-B-t, ezrt brmely fcsoport vrsvrsejt-ksztmnyt kaphat,
ezrt univerzlis kapnak vagy recipiensnek nevezzk. A plazma szempontjbl az AB-s az univerzlis ad,
mert sem anti-A-t, sem anti-B-t nem tartalmaz, gy brmely fcsoport egynnek adhat. A 0 csoport egyn
brmely csoport plazmt kaphat.
A vr- vagy vr alakos elem ptls kapcsn a hazai szablyozs szerint ktszer kell vrcsoport-meghatrozst
vgezni. Az egyik vizsglat a beteggy melletti n. klinikai vrcsoport-meghatrozs, anti-A, anti-B, anti-AB
reagenssel, a vrellt llomsokon pedig ktoldalas (anti-A, anti-B, anti-0 sav s sejtek) meghatrozst is
vgeznek.
Rviden: a beteg sejt (fiziolgis sval ksztett) szuszpenzijt szobahmrskleten elkeverjk a gyri anti-A,
anti-B, anti-AB tesztsavval. AB-s vrcsoport esetben mindegyik keverkben ltunk agglutincit, 0-s esetben
egyikben sem. Az A-csoport esetn az an- ti-A, a B-csoport esetn az anti-B savval kpzdik agglutintum.
Minden vizsglatkor kontrollknt a beteg sajt sejtjeivel s sajt savjbl is keverket kell ksztennk, ha
ebben is agglutinci van, akkor a meghatrozs nem rtkelhet.
A klinikai gyakorlatban a Rh- (D-) antignrendszer a msik fontos elem. Minden transzfzi eltt az AB0-
meghatrozs mellett az Rh- (D-) meghatrozst ugyancsak el kell vgezni a beteggy mellett s
laboratriumban is. Az utbbit az is indokolja, hogy a reakci rtkelse a D-antign termszetes varinsai miatt
(vannak n. gyenge reakcit ad varinsok) a kereskedelmi forgalomban lv anti-D savk mellett esetenknt
finomabb megtlst ignyel. A beteggy melletti meghatrozshoz IgM tpus anti-D reagenst kell vlasztani.
A reakcit 37 C-on rtkeljk (szintn autokontroll mellett). Ha az agglutinci ers (s a kontroll negatv),
akkor az Rh-pozitivits egyrtelm. Ha a reakci gyenge vagy bizonytalan, akkor a vrellt llomsra kell
mintt kldeni. Ha az eredmny bizonytalan, s nincs id a kiegszt vizsglat elvgzsre (akut vrzs stb.),
Rh-negatv ksztmny adsa alkalmazhat.
A vrksztmny beadst meg kell elznie az n. keresztprbnak (transzfzis ksztmny keverse a beteg
sajt savjval), melynek negatv eredmnynek kell lennie. Bizonyos betegsgekben (pldul myelo- ma,
politranszfundlt beteg) a keresztprba nem negatv, ezekben az esetekben csak n. vlasztott vrksztmny
adhat, ekkor a vrellt egysgek rszletes elemzssel vizsgljk meg a beteg s a donor szerol- giai
viszonyait, a ksztmny kompatibilitst. A vrksztmny beadsnak kezdetn ktelez az n. biolgiai prba
elvgzse.
399
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
Fokozott vrsvrsejt-sztess (haemolysis). Subic- terus, sttebb szklet s vizelet, anaemia, reticulocy-
taszm-fokozds, szrum indirekt bilirubin emelkeds, nagy LDH-enzimaktivits, cskkent haptoglobin- szint.
A granulocytk nagy szma. Kifejezetten nagy leu- kocytosis hyperviscositast, slyos, letveszlyes kzponti
idegrendszeri tneteket idzhet el (leukostasis).
Lymphocytopenia. Anergis, legyenglt llapot, generalizlt tumor, tbc tbbnyire tnetszegny ksrje.
Thrombocytosis. Fokozott, elssorban artris thrombosisra val hajlam, nha paradox, akr egyidej
vrzkenysg.
Erteljes csontveli haemopoeticus proliferci. Csontfjdalom vagy myelomban lysis s patolgis fractura.
A rosszindulat vrkpz szervi betegsgek ltalnos tnetei: lz, testslyveszts, bizonyos esetekben
(Hodgkin-kr, polycythaemia) viszkets.
400
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
A vrsvrsejtek mennyisgi cskkense (anae- mia) esetben fradkonysg, fejfjs, tachycardia, palpitatio,
terhelsre dyspnoe lphet fel. Romolhatnak (megjelenhetnek) angins panaszok, rszkletre emlkeztet
jrszavar. Idsebb korban zavartsgot is okozhat. A krnikusan kialakul vrszegnysget a betegek jobban
tolerljk, sokszor igen jelents vrszegnysg ellenre sincs dyspnoe, keringsi elgtelensg vagy tachycardia.
A hirtelen kialakul anaemia (heveny vrveszts) hypotonit, collapsust, centrlis (high cardiac output tpus
szvelgtelensg) vagy perifris keringsi elgtelensget okozhat. Anaemia okozta kritikus cardialis
elgtelensg ltalban 50 g/L hemoglobinszinten alakulhat ki.
Vrsvrsejt-morfolgia Magyarzat
A beteg bre s conjunctivi spadtabbak. Lehet mrskelt szvnagyobbods, accidentalis systols zrej
(ltalban ejectis tpus). Egyes hinyanaemik- nak vannak jellegzetes trsult tnetei: pldul B12- hiny
esetn glossitis, gyomoratrophia, polyneuropa- thia vagy a krmk tredezettsge vashinyban. Bizonyos
myelo- vagy lymphoproliferativ betegsgekben (de cirrhosisban is) az anaemia splenomegalival is trsul. A
haemolyticus anaemik j rsze mrskelt icterusszal, pleiochrom szklettel, stt szn vizelettel (fokozott
urobilinogn) trsul.
A pallor sz spadtsgot, halvnysgot jelent. Ez fgg a br alapszntl is. A spadtsg lehet krlrt vagy
kiterjedt, nem csak a brn, hanem a nylkahrtykon is szlelhet. A spadtsgnak a gyakorlat szempontjbl
kt fontos tpusa van: az anaemia okozta s a vrszegnysg nlkli. Nem minden spadt ember anaemis, s
nem minden spadtsg jelent betegsget. A brerek tnuszavarbl ered cskkent vrellts okozhatja az alkati
eredetnek vlt spadtsgot. Megtveszt a spadtsg s az erythrocytosis egyidej szlelse nhny
gyermekkori szvhibban (cyanosis alba), gy az aorta s mitralis billenty bizonyos fejldsi zavaraiban.
A krnikus vesebetegsg s a myxoedema is jrhat spadtsggal. Hevenyen alakul ki spadtsg tpusos angina
pectoris, phaeochromocytoms roham, hyper- tonis krzis (egy rszben), migraine, Mniere-roham s
hypoglykaemis rosszullt sorn. Krlrt s tmeneti spadtsg jelenhet meg a perifris erek
keringszavaraiban.
401
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
I. Cskkent vrsvrsejtkpzs
A hemoglobinszintzis zavara
- folsavhinyos anaemia
Csontvel-elgtelensg
- aplasticus anaemia
- myelofibrosis
Egyb
4.1.1. Vashiny
A vas a hemoglobin s szmos ms fontos metal- loprotein (pldul myoglobin) komponense. Felnttben a vas a
proximalis vkonyblszakaszokbl szvdik fel, ennek teme fgg az aktulis vasignytl, azaz vashinyban
jelentsen fokozdik. A vr vas-transz- portfehrjje a transzferrin, mely a tpllkbl felszvdott vasbl, de
zmben az elregedett, sztesett vrsvrsejtekbl s a szveti raktrakbl naponta kb. 30 mg vasat visz az
rsben lv, mr transzferrinre- ceptorral rendelkez erythroid progenitor sejtekhez. A szvetekben a vas a
ferritin nev vasraktrfehrj- hez kttt llapotban troldik. A szrumferritinszint az gy trolt vas
mennyisgvel arnyos, minden qg/l kb. 10 mg trolt vasnak felel meg. Vashinyban megn a transzferrinhez
kthet vas mennyisge (teljes vaskt kapacits, TVK, TIBC), cskken a ferritin- szint, s a szrum szolubilis
transzferrinreceptor-kon- centrcija is megn. A vasraktrak kirlse csontveli vasfestssel is kimutathat
(sideroblastok hinya).
Nem megfelel vasknlat esetben a normlisnl kisebb citoplazmj, majd kisebb szm vrsvrsejt
keletkezik, s hypochrom, microcyts, hyporegenera- tiv tpus (kis reticulocytaszmmal ksrt) anaemia alakul
402
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
ki. A vashiny-anaemia mindig tnet, nll betegsgknt nem ltezik, teht a vashinyt elidz okot minden
esetben azonostanunk kell. Idlt gyulladsos betegsgekben s malignus betegsgekben is kialakulhat a
vasanyagcsere zavara.
A vashiny teszi ki fiatalabb letkorakban az sszes anaemia tlnyom rszt. Fogamzskpes kor nkn
ngyszer gyakoribb, mint a hasonl letkor frfiakon.
Vrveszts krnikus formja (metrorrhagia, myo- ma uteri, hiatushernia, nodus haemorrhoidalis, rkletes
vrzkenysg, diverticulosis stb.).
Az eurpai tlagos vegyes tpllkozs mellett a vasbevitel megfelel. A vasfelszvds zavart felnttkorban is
leggyakrabban glutnszenzitv enteropathia idzheti el, ennek sokszor a per os vasra sem javul vashiny a
vezet vagy ppen egyetlen tnete. Szerol- giai vizsglatok segtsgvel ismerhet fel (gliadin-, endomysium-,
szveti transzglutaminz antitestek jelenlte).
A vasszksglet megnvekszik terhessg, szoptats sorn. A krnikus vrveszts leggyakoribb oka a tlzottan
bsges menstruatis vrzs, nemegyszer myo- ma miatt. Ha a menses kiads, s ez ngygyszati okkal nem
magyarzhat, gondolnunk kell mrskelt fok haemostasiszavarra is, elssorban enyhe Wille- brand-
betegsgre (l. ott). Idsek krnikus vrvesztse leggyakrabban a tpcsatornbl ered: hiatushernia, di-
verticulosis a vastagblben vagy vastagbl- (tipikusan coecum-) carcinoma s ms tumorok.
elrehaladott
A vashinyos tnetcsoport az anaemia ltalnos, valamint a vashiny nem hematolgiai tneteibl tevdik
ssze. Az utbbiak: szraz br, hajhulls, szj- nylkahrtya-atrophia, nyelvgs, berepedsek a szjzugban,
nyelsi zavar (Plummer-Vinson-szindrma). A krm trkenny vlik, ellaposodik, koilonychia alakul ki.
403
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
A vashiny kialakulsa sorn elszr a raktrozott vas mennyisge cskken, megelzve a szrum vas- s a
transzferrinszintjnek vltozst (praelatens vashiny). A szrumferritin koncentrcijnak csekly volta jl s
korn jelzi a raktrvas mennyisgnek cskkenst. Ha a vasraktr teljesen kirl, cskken a szrumvasszint is,
s kompenzlan n a szrum- transzferrin (s a szolubilis transzferrinreceptor) szintje, s fokozdik a vas
felszvdsa, de mg normlis a hemoglobin (latens vashiny). A vashiny fokozatait a 16/5. tblzat mutatja
be.
A microcyts vrkpzssel jr haemoglobinopa- thik, a thalassaemia elklntse fontos feladat (l. ott).
A vashinynl jval ritkbb a vasfelhasznls zavarn alapul anaemia (sideroachrestia jelensge). Veleszletett
formja a sideroblastos anaemia. Egyik szerzett formja, a refrakter sideroblastos anaemia pedig a
myelodysplasis llapotok krbe tartozik.
Ha az tlagos vrsvrsejt-trfogat (MCV) meghaladja a 100 fl-t, az eryhtropoesis macrocyts jelleg, ha pedig
anaemia is van, azt macrocyts anaemiaknt rtkeljk. A 65 v felettiekben a macrocyts vrszegnysg a
dominns anaemiaforma.
A megaloblastos anaemia B12-vitamin-, illetve fol- savhinyban fejldik ki, a nukleinsavak anyagcserje s a
fejld sejtek magjainak fejldse s funkcija szenved zavart. A B 12-vitamin- s folsavhinyos eryth-
ropoesisben a plazma fejldse s a hemoglobinszintzis p, de a plazma s a mag fejlettsgnek normlis
arnya megbomlik, gy nagy prekurzorok, n. prome- galoblastok s megaloblastok intenzv kkre festd
citoplazmval jelennek meg. Ksbb a mitzis zavara miatt a megaloblastok osztdsa elmarad, gy a normlis
12-16 rett vrsvrsejt helyett egyetlen prekurzor- bl csak egy rett macrocyta, vrsvrsejt kpzdik. A
vrsvrsejtek msfell nagy mretk miatt srlkenyebbek, enyhe haemolysis alakul ki. Finomabb zavarok a
granulo- s thrombopoesisben is szlelhetk.
4.1.1.5. B12-vitamin-hiny
A betegek halvnysrga rnyalatan spadtak, az anaemihoz trsul enyhe haemolysis miatt ugyanis subicterus
is szlelhet. A lp megnagyobbodik. Hemelkeds is elfordul.
404
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
AIDS.
4.1.1.6. Folsavhiny
4.1.1.7. Macrocytosis
4.1.1.8. Haemoglobinopathik
Szorosabb rtelemben a globinszintzis veleszletett s szerzett hibi tartoznak ide. Gnmutcik kvetkeztben
(eddig tbb mint 1000 ismert) a globin- szintzis mennyisgi s minsgi zavarai lphetnek fel. A mennyisgi
zavarokban (thalassaemik) az avagy a P-lnc cskkent szintzise, a minsgi zavarokban a hibs szerkezet
globinmolekula (hemoglobin S, C, D, E) okozza a vrsvrsejtek srlkenysgbl ered bajt. Egyes
npcsoportokban trtn halmozdsukat valsznleg a hibs vrsvrsejteknek a malarival szembeni
bizonyos mrtk rezisztencija eredmnyezhette. A homozigtk az igen slyos llapot (a major forma) miatt
alig rik meg a felnttkort. Az intermedier forma enyhbb betegsget jelent, a mi- nor forma (a heterozigtk,
hordozk) enyhe, gyakorlatilag nem beteg llapottal jr, e szemlyek a betegsgek heterozigta hordozi. Ok
rktik t a hibs gnt, a homozigta szemlyek ugyanis betegsgk kvetkeztben infertilisek.
4.1.1.9. -thalassaemik
A kelletnl kevesebb a-lnc kpzdik. A globin- molekula kt a-lnct P- (P4 konfigurci: hemoglo- bin-H)
vagy y-lnc (y2P2, hemoglobin Bart) helyettesti. A kevs a-lncot tartalmaz vrsvrsejtek srlkenyek.
Leginkbb Knban, Dlkelet-zsiban, ritkbban fekete brekben fordul el. A P-lncok teljes hinyban a
magzat hydrops foetalisban elhal, a Hb-H tlsly major thalassaemit, a csak kevss cskkent a-lnc-
termelds esetei minor formt jelentenek (hordozk). Praenatalis DNS-vizsglattal kimutathat.
4.1.1.10. -thalassaemik
A P-lnc kpzdsi zavara a hemoglobin A termelst rinti, ennek cskkensben-hinyban a normlisan csak
kis mennyisgben kering hemoblobinvl- tozatok szaporodnak fel (hemoglobin A2: a22, hemoglobin F: a2y2
konfigurci). Olaszokon, illetve a Fldkzi-tenger keleti medencje vidkn l npekben gyakori genetikai
eltrs, zsiban s Afrika egyb rszein ritkbb. A homozigtkon (major tha- lassaemia esetei) az els jelek a
hemoglobin F elfogy- tval, hat hnapos kor utn jelentkeznek, slyos anae- mival. A keringsben a
dominlan hemoglobin A2-t tartalmaz vrsvrsejtek is srlkenyek. A slyos anaemia fejldsi zavarokat
okoz. A betegek letben tartsra adott sorozatos transzfzik vastlterhelst jelentenek, kvetkezmnyes
haemosiderosis (vaslerakds a szvetekben) a szervrendszerek fejldst tovbb rontja. A beteg csontvel-
transzplantci nlkl ritkn ri meg a felnttkort.
A heterozigta hordozk gyakorlatilag nem betegek, enyhe anaemijuk panaszt alig okoz, olykor szrksen
spadtabb a brk a gnt nem hordozkhoz kpest. A vrkp vizsglata sorn alacsonyabb Hb s haematocrit,
emelkedett vvs-szm, igen alacsony MCV, a kenetben vvs-anomlia: microcytk, aniso-, poiki- locytosis,
cltblasejtek, olykor basophil pettyezettsg is szlelhet. A reticulocytaszm normlis vagy emelkedett.
405
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
A hordozk enyhe, microcyts anaemija miatt szba jn a vashinytl val elklnts. A cltblasejt
thalassaemira jellemz, de a szrumvasszint a hordozkon is gyakran alacsony, viszont vashiny nlkl a
ferritin normlis. Vashinyban az erythropoesis hypo- regenerativ, azaz a reticulocytaszm kicsi. A kt jelensg
termszetesen egytt is elfordulhat, ilyenkor a thalassaemiahordoz ferritinszintje is alacsony.
A haznkban elfordul esetek a klnfle tha- lassaemik gyakorlatilag egszsges hordozi, felismersk
differencildiagnosztikai szempontbl fontos, hiszen ms betegsg hinyban kezelsre nem szorulnak. A
nagyon jelents microcytosis, poikilocytosis, kisfok anaemia kapcsn gondolni kell erre a lehetsgre. A
microcyts anaemia miatt e betegek gyakran feleslegesen vasksztmnyt is kapnak, de nem javulnak. A nagyon
kis MCV melletti nagy reticulocyta- szm klnti el a vashinytl (vashinyban kicsi a re- ticulocytaszm). A
pontos tipizlshoz hemoglobinanalzis (elfo, kromatogrfia), genetikai vizsglatok szksgesek. Homozigta
esetek nlunk rendkvl ritkk.
A P-globin lncon belli egyetlen aminosavkdol- si hiba rvn kialakul haemoglobinopathia. A kros
hemoglobin S oldhatatlan, alacsony oxignnyomson kristlyokat kpez, s a vrsvrsejt rigidd vlik. A vr
ismt oxignds krnyezetbe jutvn, a hemoglobin S jra olddik, de a mr krosodott vrsvr- sejtek a
kiserekben fennakadnak, majd elbb-utbb sztesnek: szveti ischaemia s vrszegnysg keletkezik. Slyos
formjra relzrdsok, ischaemia, funkcionlis asplenia jellemz. Haemolyticus anae- mia, vascularis
krzisek, lpnecrosis, fokozott fertzshajlam jellemzi.
Elssorban Afrikban s Indiban fordul el. Az els jelek a hemoglobin F elfogytval, hat hnapos kor utn
jelentkeznek A vrkenetben a sarlsejtalakok felfedezhetk. Praenatalis DNS-vizsglattal kimutathat. A
sarlsejtes jelleg enyhbb lefolys varinst jell.
4.1.2. Haemolysisek
A vrsvrsejtek fokozott (intravascularis) sztesst haemolysisnek nevezzk. Anaemival, indirekt bilirubin
szaporulattal, fokozott vizelet-urobilinognr- tssel, nagyobb mennyisg, festenyzett szn szklettel jr.
Enyhe esetben az anaemia csekly fok, slyos esetben azonban a tnetegyttes ltvnyos.
Fontos, hogy elklntsk a dnten vrsvrsejtek hibibl ered corpuscularis vagy intrinsic haemoly- sist
(pldul vrsvrsejt-enzimdefektus, haemoglo- binopathik egy rsze) dnten plazmatikus tnyezk
(tipikusan antitest, immunhaemolysis) ltal okozott extrinsic formktl. Akut haemolyticus krzishez gyakran
bakterilis s vrusfertzsek, gygyszerek (pldul szulfonamid), mrgezsek, inkompatibilis transzfzi
vezethet.
A vrsvrsejtek fokozott sztessre (haemolysis) jellemz laboratriumi jelek s klinikai tnetek: reticu-
locytosis, hyperregenerativ csontvel, eltrben ll normoblastos erythropoesissel. A szrumban n a szabad
hemoglobin szint, a hemoglobint kt fehrje, a szabad haptoglobin szintje cskken, haemoglobinuria,
haemosiderinuria jelenhet meg. A szrumvas s az LDH-aktivits n, s emelkedik az indirekt bilirubin szintje
(haemolyticus icterus). Megn az epe s a duo- denumnedv epefestk-tartalma is (pleiochromia), uro-
bilinogenuria van bilirubinaemia nlkl (acholuris ic- terus). A fokozott vrsvrsejt-eliminci kvetkeztben
gyakori a splenomegalia. Mivel a jl mkd erythropoeticus rendszer akr 6-8-szoros produkcira is kpes,
hosszabb ideig kompenzlt a haemolysis, s akr jelentsebb vrsvrsejt-lettartam rvidls is rejtve maradhat
(occult vagy latens haemolysis). Ahhoz, hogy anaemia alakuljon ki, a vrsvrsejt lettartamnak 30-40 nap al
kell cskkennie. Ha hevenyen indul a haemolysis, akkor a hirtelen fellp haemolyti- cus krzis is kialakulhat.
Haemolyticus krzis sorn aci- dosis, veseelgtelensg alakulhat ki, illetve nvekszik a thromboembolis
szvdmnyek kockzata.
406
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
IgG tpus inkomplett meleg antitestes haemolyti- cus anaemia: tbbnyire lappangva kezddik. A heveny forma
lzzal, haemolyticus krzisre utal tnetekkel jr. Gyorsult a vrsvrsejt-sllyeds. A komplement- titer
cskkent. Dnt diagnosztikus jel az IgG-anti- testek kimutathatsga Coombs-prbval: a direkt Coombs-teszt
a vrsvrsejt felsznn lv antitestek, az indirekt Coombs-teszt a szabad antitestek kimutatsra alkalmas.
A szekunder haemolyticus anaemia az sszes im- mun-haemolysiseknek legalbb 75%-a. Gyakran ma- lignus
lymphomhoz, autoimmun betegsgekhez trsul.
Az idiopathis (primer) hideg agglutinin betegsgben az IgM tpus komplett hideg antitest okozza a
haemolysist. Nagyon ritka. Az IgM-szaporulat itt mo- noklonlis. ltalban 40-60 ves kor kztt fordul el. A
szekunder formban poliklonlis IgM-szaporu- lat van. Ilyen akut haemolysis mycoplasma-pneumo- nihoz,
mononucleosis infectioshoz trsulhat. Az idlt forma malignus lymphomkat is ksrhet.
A PNH ritka, szerzett ssejtbetegsg, a vrsvrsejtek felszni szablyoz proteinjeinek hinya okozza az
epizodikusan, a komplementaktivci sorn fellp haemolysist. A vrsvrsejtek membrnja nagyon rzkeny
klnbz plazmahatsokra (pldul komplementaktivldsra), a vr-pH enyhe savi irny eltoldsra.
Gyakran ezek vltjk ki a haemolyticus epizdot, a haemoglobinuris paroxysmust, jellegzetesen hajnalban,
fizikai megerltets hatsra, de lehet napszaktl fggetlen is.
Az jszaka kezdd haemolysis reggeli haemoglo- binurihoz vezet (barnsfekete vizelet). A lp ltalban
nagyobb. Gyakori a pancytopenia, ez az egyetlen haemolysis, ahol ez elfordul. A granulocyta alkali- kus
foszfatz aktivits (GAPA-score) kicsi. A vrs- vrsejtek ozmotikus rezisztencija normlis, de savi kzegben
provoklhat a haemolysis (Ham-teszt). Ez a prba s a cukor haemolysis teszt lassan visszaszorul
pontatlansga, nem kell specificitsa miatt. A klinikai gyakorlat szmra a legfontosabb vizsglat az ramlsi
citometria: az llapotot a sejtfelszni CD55 s CD59 lokuszok expresszijnak elemzsvel igazoljuk.
A PNH-t gyakran ksri fokozott thrombosishajlam, mely nagyobb mrtkben rintheti a visceralis ereket,
illetve a mj s a lp vnit. Nemegyszer portalis hypertonia kapcsn ismerjk fel. Az esetek kis rszben
csontveli elgtelensg (hypoplasia, esetleg aplas- ticus anaemia) vagy akut leukaemia is kialakulhat.
rheumatoid arthritis
sarcoidosis
Krnikus infekcik
HIV-1-infekci
407
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
tuberculosis
pyelonephritis
osteomyelitis
krnikus gombainfekci
Neoplasmk
malignus lymphoma
carcinoma
krnikus leukaemia
krnikus vesebetegsg
krnikus mjbetegsg
endokrin betegsg
Msodlagos anaemis llapotokhoz trsul anae- mikat tntet fel a 16/6. tblzat.
A magzat testnek felptshez 600-800 mg vasra van szksg, a kering vrmennyisg nvekedshez tovbbi
400-500 mg hasznldik fel. A folsavigny napi 400-800 qg-ra emelkedik az intenziv nukleinsav- szintzis
miatt.
A terhes nk kb. 50%-a anaemis, ennek 90-95%- ban vashiny az oka, az anaemia microcyts. Ritkbb a csak
folsavhiny, ekkor az anaemia megaloblastos jelleg. Az esetek tbbsgben a vas- s folsavhiny egytt lp
fel, az anaemia ilyenkor esetleg normocyts megjelens is lehet.
408
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
Egyes tumorokat, a tuberculosist ritkn nagy fehrvrsejtszm s ersen balra tolt vrkp ksrheti. Ezt
leukaemoid reakcinak nevezzk. A krnikus myeloid leukaemitl val elklntsben a leukaemoid
reakciban normlis vagy fokozott granulocyta alkalikus foszfatz (GAPA) aktivits segt, s persze a
citogenetika negatv.
4.2.2. Leukopenia
A fehrvrsejtek szmnak cskkense nem hematolgiai okbl sokfle betegsgben elfordulhat. Jellemz
hyperthyreosisra (leukopenia relatv lym- phocytosissal, n. Kocher-fle vrkp), vrusfertzsekre,
vrushepatitisre; nha paraneoplasis is lehet. Gyakori a fehrvrsejtszm-cskkens aktv autoimmun
betegsgekben. Jelents lymphopenia lehet irra- diatio utn, disseminlt tumorban s aktv tbc-ben.
A neutropenia a neutrophil segmentek szmnak cskkenst jelenti. Tbbfle hematolgiai krkp, cytopenit
okoz kezels, nem hematolgiai betegsg, gygyszerrtalom, illetve rkletes betegsg kvetkezmnye lehet.
Neutropenia akkor ll fenn, ha az abszolt neutrophilszm kisebb mint 1,5 G/l. A neutro- penia slyos foka a
fertzsek irnti vdekezs gyors s szinte teljes elvesztse miatt rendkvl veszlyes lehet, ez a kszb 0,4-0,5
G/l abszolt neutrophilszm- nl van.
Az jszltt- s gyermekkorban elfordul neutro- penik htterben sokfle eltrs llhat, a rszleteket illeten
a gyermekgygyszati kziknyvekre hivatkozunk. A felnttkori neutropenia leggyakoribb oka a daganatokra
adott kemoterpia, az immunszupp- resszv kezels, irradiatio. Gyakori ok auotimmun betegsg.
Mjbetegsgben a hypersplenis vrkpzs (lnk csontveli haemopoesis, pancytopenia a perifrin) rszeknt
alakul ki gyakran neutropenia. Az AIDS s az antiretrovirlis kezels (pldul zido- vudin) egyarnt
hajlamosthat neutropenira. Slyos neutropenia a vezet tnet agranulocytosisban s aplasticus anaemiban (l.
ksbb). tmeneti leukopenia jelenhet meg az akut myeloid leukaemia korai fzisban (aleukaemis fzis, l.
ott). Folsav-, B12-, rz-, st nha a vashiny is okozhat neutropenit. A fekete br amerikaiak neutrophilszma
ltalban valamelyest kisebb. Ismert fogalom az idiopathis krnikus neutropenia is, amikor okot nem tudunk
megnevezni, az esetek egy rszben neutrophilellenes antitest is detektlhat. Egyes gygyszerek
mellkhatsaknt is kialakulhat slyos neutropenia.
4.2.3. Agranulocytosis
Az agranulocytosis izollt, akut neutropenia, amely slyos, letveszlyes infektv llapotot eredmnyez. Az ok
ltalban gygyszer, mely haptnknt reverzibilis immunreakcit, ltalban rsgtlst idz el a
granulopoesisben. Az angolszsz kziknyvek inkbb az akut/gygyszeres neutropenia fogalmat hasznljk. Az
agranulocytosist a gyakorlatban mindig valamifle gygyszer idzi el. Br elmletileg szinte minden gygyszer
kpes lehet erre, egyes gygyszerek esetben a veszly mgis fokozott:
Antihisztaminok.
A tnetek ltalban a gygyszerszeds viszonylag korai idszakban (4 hten bell) jelennek meg, s kb.
48-72 ra alatt bontakoznak ki. Lz, fejfjs, torokfjs, nyelsi panaszok, majd oralis mucosaerosio vagy akr -
ulcus (angina agranulocytotica) ksri. A hemoglobinszint s a thrombocytaszm ltalban normlis vagy alig
vltozik. A perifris vrkpben rett segment, neutrophil nem vagy alig tallhat.
409
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
A csontvelben ltalban j a cellularitas, de az rsgtlsnak megfelelen csak fiatal myeloid alakok ltszanak,
pldul csak myelocyta s annl rettebb sejt nem. Az abszolt granulocytaszm fontos a prognzis
szempontjbl: 0,5 G/l alatti abszolt granulo- cytaszm nagyon slyos formt jelent.
Az agranulocytosist elidz szer, kemiklia in vit- ro tesztelse mindmig megoldatlan, s a provokcis prba
a gyanstott szerrel tilos, gy a diagnzis tekintetben ma is a legfontosabb az anamnzis, illetve a fokozottan
veszlyeztet szerek ismerete.
Fontosabb okai:
HIV-vrus-csald.
Chloramphenicol, br msodlagos forma, az aplas- ticus anaemiaknti klinikai megjelens elg hatrozott.
4. Nagyon slyos aplasticus anaemia: az abszolt gra- nulocytaszm 0,2 G/l alatt.
Az akut myeloid leukaemia a myeloid blastsejtek klonlis, heveny lefolys prolifercija a csontvelben,
vrben, esetleg ms szvetekben. A felnttkori akut leukaemis esetek mintegy 70%-a akut myeloid leukaemia
(AML). A betegek medin letkora 60-65 v.
Panaszok s tnetek. Gyors llapotromls, lz, anae- mia, gyengesg, vrzses tnetek, a monocytoid mor-
folgij (M4 tpus) formkban gingivahyperplasia a bevezet tnetek. Nha szerny lymphadenopathia, illetve
splenomegalia is fellphet. Jellemz a vrkpben a nagy fehrvrsejtszm, myeloblastok a perifrin. Jelents a
blastos infiltrci a csontvelben. ltalban slyos, gyorsan roml anaemia s thrombocy- topenia szlelhet.
Az esetek kb. egyharmada aleukae- mis fzisban kerl felismersre, ekkor a perifris vrkpben mg csak
410
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
pancytopenit ltunk, a csontvelben azonban ott van a myeloblastos infiltrtum. Ksbb persze a perifrin is
emelkedik a fehrvrsejtszm. Az AML gyorsan proliferl, gyorsan progre- dil betegsg, amely kezels
nlkl, klnsen fiatalkorban 4-8 httel a tnetek megjelenst kveten a beteg hallhoz vezet. A 200 G/l
feletti fehrvrsejtszm rtknl microcirculatis zavar (leukostasis), slyos, esetenknt leukapheresist ignyl
idegrendszeri tnetek is megjelenhetnek. A promyelocyts morfolgij formban (M3 tpus) slyos akut disse-
minlt intravascularis coagulatio (DIC) alakul ki, rendkvl slyos vrzkenysggel.
Az akut myeloid leukaemik osztlyozsa. A ktelez diagnosztikus kszbszint: 20% myeloblastszapo- rulat a
csontvelben. Az j osztlyozsi rendszerben a kzponti elem a prognosztika. Ezrt kerlt eltrbe elsdleges
szempontknt a citogenetikai (kariotpus) besorols, s hasonlkpp a primer s a szekunder AML-ek (ms
tumor citosztatikus, irradiatis kezelse utni rossz prognzis esetek) elklntse, s az elzetes
(myelo)dysplasia krdse (mely esetek ugyancsak rossz prognzisak). A hagyomnyos FAB osztlyozs
(M0/1-7-ig) rsze maradt a rendszernek, de csak olyan formban, hogy a prognosztikus alapon besorolt (vagy
esetleg nem besorolhat) AML milyen morfolgiai tpusknt nyilvnul meg.
A ms daganatos betegsg miatt adott kemoterpia, irradiatio egyrtelmen nveli a betegsg kockzatt. Az
akut myeloid leukaemis esetek jelents rsze, fleg idskorban msodlagos: myelodysplasibl, mye-
lofibrosisbl, ms krnikus myeloproliferativ betegsgbl (pldul polycythaemia) alakul ki.
A morfolgiai fenotpus szerinti FAB- (French- American-British) osztlyozst a 16/7. tblzat ismerteti.
Kedveztlenek ltalban a numerikus vagy komplex (hromnl tbb eltrs) kariotpuseltrsek: 5:5q-, -7:7q-
, +13, kromoszmadelcik stb.
A norml kariotpus vagy a fel nem sorolt eltrsek az intermedier csoportot jelentik.
M1: minimlisan differencilt, myeloid karakter blastsejtek, peroxidz-, esetleg szudn-pozitv citokmiai
reakcikkal
M7: megakaryocyta tulajdonsg blastok, morfolgiai felismerse nehz, jellegzetes citokmia nem ismert;
segt az immunfenotpus-vizsglat; a prognzis ltalban kedveztlen
411
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
Az akut lymphoid leukaemia (ALL) klonlis betegsg, a korai B vagy T lymphoid progenitor sejt
transzformcija idzi el. A lymphoblastok infiltrljk a csontvelt, megjelennek a vrben, de brmely szerv
(mj, lp, idegrendszer stb.) rintett lehet. A felnttkorban megjelen akut lymphoid leukaemia klinikai
lefolysa, prognzisa klnbzik a gyermekkori, klnsen a 10 v alattiakban fellp esetektl. A felnttkori
esetekben a prognzis jval kedveztlenebb, a relatve jobban befolysolhat altpusokban sem haladja meg az
tves tlls a 40-45%-ot.
Az ALL B- vagy T-sejtes prekurzorsejtes agresszv lymphomnak tekinthet, de a leukaemis esetekben nem a
nyirokcsom-nagyobbods, hanem a csontveli infiltrci, a leukaemis vrkp s a gyors lefolys ll eltrben.
Az esetek zme B-sejtes.
A blastsejtek citolgiai vizsglatn alapul a fran- cia-amerikai-brit osztlyozs (FAB). A FAB szerint L1 (kis
lymphoblastos, homogn), L2 (kis s nagy lymphoblastok, heterogn) s L3 (basophil s vakuo- lizlt
citoplazmj n. Burkitt-sejtek) klnthet el. Az L3 vagy Burkitt-leukaemia morfolgiailag kny- nyen
felismerhet, mindig B-sejt eredet. Felszni marker vizsglatokkal megllapthat a lymphoblas- tok
immunfenotpusa. Immunolgiai osztlyozssal rett B-sejtes, prekurzor B-sejtes s T-sejtes ALL klnthet
el. A prekurzor B-ALL-re tbbek kztt CD10-, CD19-pozitivits, immunglobulin-gntren- dezds jellemz.
A prekurzor B-ALL heterogn. A betegek tbbsge a common-ALL csoportba sorolhat, ezeket common ALL
antign (CD10-) pozitivi- ts jellemzi. Egyb altpusok (pre-B-sejtes, null-sej- tes) is elklnthetk, minthogy a
T-ALL sem homogn. Rosszabb a prognzis ugyanis idskorban (60 v felett), 30 G/l-t meghalad kiindul
fehrvrsejtszm, Philadelphia-pozitivits (t/9;22/) esetben. Kedvezbb a hiperdiploid ALL-ek prognzisa.
Tovbbi kzs tulajdonsga a betegsgcsoportnak, hogy a proliferci indulsban, kialakulsban a tiro- zin-
kinz rendszer mutcii jtszanak meghatroz szerepet: krnikus myeloid leukaemiban a bcr/abl
trendezds, polycythaemiban minden esetben a JAK-2 tirozin-kinz mutcija. A myelofibrosis s az
essentialis thrombocythaemia eseteiben a JAK-2 mutci ugyancsak gyakori.
A betegsgcsoportba tartoz krkpek klinikai, laboratriumi s morfolgiai megjelense gyakran tfed jelleg
lehet. A leukocytosis, thrombocytosis, megakaryocytaproliferci, myelofibrosis, hepatosple- nomegalia szinte
mindegyik krkp velejrja lehet. Ennek megfelelen az egyes krkpek diagnzishoz elengedhetetlen a
betegsg klinikai tneteinek, a csontvel szvettani megjelensnek, a tumorsejtek immunfenotpusnak s
genotpusnak egyttes rtkelse s sszevetse.
412
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
Eltrben a myeloid sejtsor prolifercija ll. A betegsg nyugodt, accelerlt s blastos fzisokra tagoldik. A
kzpkorak betegsge, az incidencia az tdik vtizedben tetzik.
A nyugodt vagy krnikus fzis 3,5-4,5 vig tart. Ezt kveti a tbblet citogenetikai abnormalitssal, fokozd
eosinophilival, basophilival, a myeloblast- arny nvekedsvel jr metamorfzis, az accelerlt fzis. Ebbl
hamar akut, (tbbnyire myelo)blastos leukaemis fzis alakul ki.
Panaszok s tnetek. A CML kezdetben gyakorta (kb. 40%-ban) tnetszegny, vletlen fehrvrsejt-szmols,
vrkpvizsglat, esetleg a megnagyobbodott lp tapintsa hvhatja fel a figyelmet elsknt a betegsg
megjelensre.
A splenomegalia kezdetben relatve szerny, 50-100 G/l-es fehrvrsejtszm elrsekor azonban mr gyakran a
kldkig vagy az al rhet a lp als szle. Ksbb a lp egszen hatalmas mreteket lthet, s elfordulhatnak
fjdalmas, spontn necrosisok, lpinfarctusok. A betegsg korai idszakban ritkn csontfjdalom, nagy
thrombocytaszm esetn fokozott thrombosiskszsg szlelhet.
Laboratriumi vizsglatok. A perifris vrkpben a nyugodt fzis sorn is felismerhet a kzel teljes
granulopoeticus sejtsor, jelents a balra tolt jelleg: sok myelocyta, metamyelocyta (Jugend, Stab) szlelhet.
Kezdetben is lehet mrskelt eosinophilia s ritkbban basophilia. A csontvel hypercellularis, a myelopoesis
balra tolt, lnk, eltrben ll. A diagnzis elengedhetetlen eleme s egyben felttele a transzlokci vizsglata,
s annak meglte. Az esetek tbb mint 90%-ban a csontveli citogenetika kimutatja a kario- tpuseltrst s
annak mrtkt. A CML-re gyans, de normlis kariotpus esetekben azonban tovbb kell keresni a
transzlokcit: erre alkalmas, rzkenyebb (s jval kvantitatvabb) a FISH-technika, s mg rzkenyebb a
bcr/abl trendezds PCR technikj vizsglata. Hasznos kiegszt adat a betegsg aktivitst is jelz LDH-
enzim aktivits nvekedse.
Krnikus, klonlis, myeloproliferativ betegsg. Eltrben az erythroid sejtvonal prolifercija ll, melyet
mrskeltebb leuko-s thrombocytosis is ksr. A polycythaemis erythroid sejtek erythropoetin nlkl is
kpesek kolnit kpezni. A betegsgben gyakorlatilag minden esetben kimutathat a JAK-2 (Janus kinz, a
citokinhatst kzvetti a sejtek szmra) tiro- zin-kinz mutcija. A PRV slyos keringsi tneteket okoz vagy
idvel myelofibrosiss, akut myeloid leu- kaemiv alakulhat t. Kezeletlen esetben a beteg a slyos
hyperviscositas miatt ltalban 3-4 v alatt cerebro-, illetve cardiovascularis szvdmnyekben meghal. Kezels
mellett vtizedekig lhetnek a betegek, de az esetek mintegy 6-12%-ban 8-12 v utn myelofibrosis, majd
tovbbi nhny v elteltvel akr akut myeloid leukaemia jelenhet meg.
Panaszok s tnetek. Jellemz a br s a nylkahrtyk feltn vrbsge, az n. plethors kllem. A ple- thora
sz eredeti jelentse bsg, vrbsg, vrteltsg, tvittebb rtelemben hypervolaemia, a kering vrtrfogat
nvekedse. A plethora orvosi megjells ltalban magban foglalja a vrbsg kls jegyeit, a kiss
erythems sznezet, pirosas brsznt, a vrtelt arcot s nylkahrtykat. Gyakori a fejfjs, a szdls, elfordul
angina, ritkbban vns thrombosis (v. portae, v. lienalis, v. hepatica is). A nagy thrombocytaszmmal jr
esetekben thrombocytafunkci-zavar, vrzkenysg is kialakulhat. Lehet pruritus, mely klnsen meleg vizes
frd alkalmval ersdhet. Egy-egy beteg tompa csontfjdalmat emlt, fleg a nagy csves csontoknl. Az
esetek ktharmadban mrskelt splenome- galia szlelhet. Gyakoribb a hypertonia, s rdekes mdon
gastritis, duodenalis ulcus, ulcus cruris is.
413
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
A fokozott erythropoesist nem a csontvel elsdleges betegsge, hanem az erythropoetinkpzs egyb okbl
bekvetkez fokozdsa idzi el. Ennek megfelelen a polyglobulis tnetek (a plethors kllem s habitus, a
vrses cyanosis, a hyperviscositas) keverednek a kivlt ok tneteivel.
Kivlt okok. A fokozott erythropoetintermels leggyakoribb oka a tarts hypoxia, ami krnikus lgzsi
elgtelensg, jobb-bal shunttal jr szvanomlia, alveolaris hypoventilatio, tarts anoxia (magaslati
krlmnyek) kvetkezmnye. Az erythropoetint termel daganatok kzl leginkbb egyes vesedaganatok,
nhny infratentorialis elhelyezkeds tumor (fleg a Hippel-Lindau-szindrma haemangioblastomja) s igen
ritkn egyes hepatomk szerepelnek. Az n. fa- miliaris erythrocytosisban az erythropoetin termelse rkltten
fokozott, a betegsg autoszomlis recessz- ven rkldik. A leggyakrabban dohnyzs okozta
carboxyhaemoglobinaemia, esetleg ms ritka abnormlis hemoglobinvarins (congenitalis methaemoglo-
binaemia, az ers oxignnaffinits hemoglobin Ches- apeake) ugyancsak kpes erythropoetintermels
serkentse rven erythrocytosis elidzsre.
4.2.6.4. Myelofibrosis
A perifris vrben sejtszm-anomlik, a kenetben igen jelents poikilocytosis, knnycsepp alak vrs-
vrsejtek (dacryocyta), hasonlkppen thrombocyta- morfolgiai eltrsek, ris thrombocytk lthatk. A
GAPA ltalban fokozott. A csontvel-aspiratio jellegzetesen eredmnytelen (punctio sicca). Csontvel-
biopszival vltoz mrtk csontveli fibrosis s extramedullaris haemopoesis mutathat ki. A JAK-2 tirozin-
kinz mutcija valsznleg e krkpben is gyakori eltrs.
Elsdlegesen a megakaryocyta sejtvonal prolifer- cija, mely tartsan fennll, jelents mrtk throm-
bocytosist (> 600 x G/l) eredmnyez. A thrombocyto- sis vascularis eltrsekkel jr, a thrombocytk
funkcizavara thrombosisokhoz, olykor vrzsekhez vezet.
414
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
normlis. A csontvel normocellularis vagy enyhn hypercellularis, a betegsgre jellemz a me- gakaryocyta
sejtvonal izollt hyperplasija. Gyakori a JAK-2 tirozin-kinz mutci.
4.2.6.6. Myelodysplasia
A betegek zme ids. Refrakter anaemia, leukope- nia, thrombocytopenia kapcsn ismerjk fel. Jellegzetes
altpus a refrakter sideroblastos anaemia, jelentsen fokozott vastrolssal. Az 5q- kromoszmaeltrssel jr
szindrma macrocyts erythropoesissel s thrombocytaszaporulattal jr. E kt formban s az izollt refrakter
anaemiban az akut leukaemis transzformci ritka. A tovbbi altpusokban a blast- szaporulat jelentsebb (5-
19%), komplex citogenetikai eltrsek szlelhetk.
A lymphadenomegalia kros vagy rtatlan jellegrl bizonyos fokig az letkor is orientlhat. A gyermekkori
lymphadenomegalia zmmel tmeneti, ml- kony, infekcikra adott normlis reakci. 30 v alatt mg mindig
kb. 80% a benignus elvltozs eslye, mg 60 v fltt mr csak 40%.
Malignus lymphoma esetn a nyirokcsom tbbnyire rugalmas, tmtt, a tbbi csomval sszekapaszkodsra
hajlamos (n. paquette), fjdalmatlan.
A malignus tumor metastatisa okozta lymphadeno- pathia esetben a nyirokcsom igen kemny, krnyezetvel
sszekapaszkodik.
Fontos a krnyezet mrlegelse. A fiatal dikotthoni tanul lzas lymphadenopathijt minden bizonynyal
lymphotrop vrusfertzs, pldul mononucleo- sis infectiosa okozza. Homoszexulis, vns kbtszer-lvez
beteg esetben inkbb az AIDS diagnzist kell szmtsba vennnk. Jelents tmpont a lokalizci is. A
tarktjon s a nyak hts rszn lv nyirokcsom-nagyobbodst rubeolban, toxoplasmo- sisban, a hajas
fejbr infekciiban szlelhetjk gyakrabban. Toxoplasmosisban nem ritka a retroauricularis nyirokcsom-
415
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
I. Infekcik
I. Immunolgiai krkpek
Rheumatoid arthritis
Dermatomyositis
Szrumbetegsg
I. Malignus krkpek
I. Lipidtrolsi betegsgek
Gaucher-kr
Niemann-Pick-betegsg
416
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
I. Vegyes etiolgia
Sarcoidosis
Amyloidosis
Whipple-kr
Ritkbban recurrens paresis, floldali rekeszbnuls, dysphagia ksrheti. A fej-nyak duzzanatval, cya-
nosisval, vnatgulatval jr vena cava superior szindrmt az esetek 2/3-ban malignus lymphoma idzi el.
A szimmetrikus bilateralis hilaris lymphadenopa- thia sarcoidosisra jellemz, de gyakran hasonl megjelens
az eltrs Hodgkin-krban, klnsen annak nodularis sclerosisos formjban. A floldali hilaris adenopathia
legtbbszr td- vagy egyb carcinoma ttte.
4.2.7.1. Lymphomk
Az esetek tlnyom rsze (85-88%) B-sejtes, kisebb rsze T-sejt eredet. Az esetek tbb mint
hromnegyedben a folyamat a nyirokcsomkbl indul ki, kisebb rsze extranodalis (gastrointestinalis, oropha-
ryngealis, kzponti idegrendszeri, br stb.). Gyakoribb frfiakban, mint nkben, illetve idsebb letkorban.
Laboratriumi vizsglatok. Valamennyi jonnan felismert, nyilvnval okkal nem magyarzhat esetben
clszer azoknak a szerolgiai vizsglatoknak az elvgzse, amelyek rvn a gyakoribb lymphotrop krokozk
okozta betegsg diagnosztizlhat. A legfontosabbak: Paul-Bunnel-reakci (mg inkbb az Epstein-Barr-vrus
ellenes IgG- s IgM-titer mrse), cytomegalovirusellenes IgG s IgM, Toxoplasma sze- rolgia, Yersinia,
Leptospira, Brucella, tularaemia. A veszlyeztetett csoportokban gondolnunk kell HIV- szerotesztre is.
Nem rsze az osztlyozsnak a folyamat indolens vagy agresszv jellegnek megadsa, ez azonban a teendk
szempontjbl mgis fontos. A prekurzor B- s T- sejtes folyamatok mindig agresszvak, a perifrisak
ltalban (de vannak fontos kivtelek) indolens lefoly- sak. A WHO-osztlyozst a 16/9. tblzat ismerteti.
B-sejtes lymphoma
417
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
- Plazmasejtes myeloma/plasmocytoma
- Follicularis lymphoma
- Burkitt-lymphoma/Burkitt-sejtes leukaemia
T- s NK-sejtes lymphoma
- Mycosis fungoides/Szary-szindrma
- Anaplasticus nagysejtes lymphoma, T/null sejtes, primer cutan vagy systems tpus
- klasszikus Hodgkin-lymphoma
- lymphocytadeplcis Hodgkin-lymphoma
Az indolens csoportban lass a progresszi, a betegek tbbsge azonban 12-15 v mlva mr nem l, a betegek
fokozatosan kerlnek progresszv stdiumba, meghalnak anlkl, hogy a kezels megvltoztatn a betegsg
lefolyst, azaz a kemoterpia egymagban sosem gygytja meg a betegsget. Az agresszv NHL gyorsan
418
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
Lymphogranulomatosis, Hodgkin-lymphoma.
A B-lymphocytk klonlis prolifercija, sajtos, relatve indolens klinikai lefolyssal. Tzves kor alatt ritka,
gyakori a 15 s 35 v kztti letkorban s taln 60 v fltt ismt (br ezen esetek szvettani besorolsa
nehezebb, s taln nem mindegyik valdi Hodgkin). Enyhe frfi-predominancia (1,4 : 1) jellemzi.
lymphoplasmocytoid
follicularis,
centrocytadominancival
marginalis zna/MALT
plasmocytoma/myeloma
A korn felismert esetekben az ltalnos tnetek tbbnyire hinyoznak. Fontos ltalnos tnet a fogys (a
testsly l0%-a fl v alatt), a tartsabb vagy periodikus lz s az jszakai izzads. Ezek hinyban a klinikai
stdium A-nak, megltben B-nek minsl, e klnbsgttel a terpia megvlasztsa szempontjbl is fontos. A
lz nha Pel-Ebstein tpus (lzas s lztalan peridusok vltakozsa). Nem ritka az akr knz mrtk
viszkets, ez azonban nem minsl B-tnetnek. Az egy rgira lokalizlt betegsg az I. stdiumnak felel meg.
Ha kt vagy tbb rgi rintett, de csak a rekesz alatt vagy felett, ez a II. stdium. A III. stdiumban a rekesz
alatti s feletti rgik egy idben rintettek. A IV. stdiumban a betegsg disseminlt, extranodalis rintettsg
(mj, csontvel stb.) is van. Ez az n. Ann Arbor klinikai stdiumbeoszts alapja, mely tovbb finomthat, de a
teendket tovbbra is elsdlegesen meghatrozza (16/11. tblzat).
419
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
Stdium Kritriumok
Eltr klinikummal jr az ugyancsak a nem-Hodg- kin lymphoma csoportba tartoz nhny fontosabb, tovbbi
betegsg.
Krnikus lymphoid leukaemia (CLL). Lass lefolys, generalizlt nyirokcsom-nagyobbods, sple- nomegalia,
nagyobb fehrvrsejtszm jellemzi, az utbbit az rettnek ltsz, kis lymphocytk jelents szaporulata okozza.
Ezek a sejtek a B-sejtes CLL esetn per definitionem CD5/CD19 koexpresszival jellemezhetk. Myeloma
multiplexben a csontfjdalom s az osteolysis, nem egyszer patolgis trs, mo- noklonlis immunglobulin-
szaporulat (pontatlan, de gyakran emltett nevn paraproteinaemia s parapro- teinuria), veseelgtelensg,
csontveli plazmasejt-sza- porulat ll eltrben, a lymphadenopathia ugyanakkor szerny vagy nem is
szlelhet. A magas plazmapro- teinszint hyperviscositas-szindrmt (fejfjs, szdls, zavartsg, coma)
eredmnyezhet. Bizonyos fokig hasonl tnetek szlelhetk a ritkbb Waldenstrm- fle
macroglobulinaemiban. Ekkor ritka az osteoly- sis, de gyakoribb a lymphadenopathia. A hajas sejtes (hairy-
cell) leukaemia kzpkor frfiakban gyakoribb, pancytopenia s olykor akr extrm mrtk sple- nomegalia
hvhatja r fel a figyelmet. Az NHL csoporton bell vannak jellegzetes brtnetekkel trsul lymphomk
(mycosis fungoides, Szary-szindrma) is.
4.2.8. A lp
4.2.8.1. Splenomegalia (lpnagyobbods)
420
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
elregedett, kros alakos elemeit (s kisebb mrtkben a normlis sejteket is). A lp rrendszere nagy
vrvolument, poolt tartalkolhat, ilyen mdon a portalis vrnyomst mkdse jelentsen befolysolja. A
myeloproliferativ betegsgek egy rszben az extramedullaris vrkpzs (myelofibrosisban dominnsan
erythropoesis, myelosclerosis-agnogen myeloid metaplasia esetben mindhrom csontveli sejtvonal) a lpben
jelenik meg s okoz jelents splenomegalit. A lp sokirny lettani s krlettani szerepe magyarzza, hogy
szmos betegsgben s sokfle okbl nagyobbodhat meg, s ezt gyakran ksri a lp funkciinak vltozsa is,
tbbnyire hypersplenia formjban.
A lp mrete egszsges felnttben rendesen nem haladja meg a 12 x 7 cm-t. Ez tlagos felpts egyn
esetben azt jelenti, hogy a lp als szlt a bal bordav alatt mly belgzskor sem tapintjuk, illetve a jobb
oldalra fordulva fekv beteg vizsglatakor a lp abszolt tompulata nem terjed tl a 9. s a 11. bordakzn. A
fiziklis vizsglat rtke azonban ismert mdon korltozott kvr s vastag hasfal betegen, msfell a hirtelen
kialakult splenomegalia esetn a lp kezdetben mg nem tmtt (pldul septicus lp).
A splenomegalia izolltan, egyetlen tnetknt csak kivtelesen fordul el, ezrt differencildiagnosztikjban
alapvet fontossg a tnettrsulsok felismerse. Akutan kialakul, bal bordav alatti fjdalommal ksrt
splenomegalia: traums eredet lptok alatti haematoma, esetleg primer vagy szekunder lpruptura gyanjt
kelt tnetek. Hasonl klinikai eltrseket a lpinfarctus is eredmnyezhet. Ez gyakran embolia kvetkezmnye:
szvregi thrombus, endocardialis vegetatio talajn alakulhat ki szrds, s a nlunk igen ritka sarlsejtes
anaemis krzisben is lehet szmtani r. Fjdalmas, kezdetben szerny mret lp- duzzanat ksrhet bizonyos
infekcikat, gy pldul a mononucleosis infectiost, nha az akut hepatitist, a typhus abdominalist s a malarit.
Fjdalmas spleno- megalit eredmnyezhet lpbeli metastasis necrosisa s lpcysta bevrzse is.
A perisplenitis a lptok fjdalmas fibrines gyulladsa. ltalban rgebben fennll s jelents mrtk
splenomegalia szvdmnye. Ilyenkor a lptji fjdalom esetenknt a lgvtellel sszefgg. Az
ultrahangvizsglatok elterjedse ta tudjuk, hogy cirrhosisban, szvelgtelensgben, uraemiban nem ritka a
lptok alatti kisebb folyadkgylem megjelense. Ez rendesen tnetmentes, s tbbnyire nhny nap mlva
beavatkozs nlkl is eltnik.
Anaemia, indirekt bilirubinszaporulat, splenomegalia: haemolysis, esetleg anaemia pernicosa gyanjt veti
fel.
Plethora, nagy haematocrit s splenomegalia; elssorban polycythaemia rubra verra kell gondoljunk.
4.2.8.2. Hypersplenia
A lp nagyobb mrete vagy megvltozott keringsi dinamikja miatt a normlisnl nagyobb szm p v-
rsvrsejtet, thrombocytt s fehrvrsejtet trol s/vagy sequestrl, s gy pancytopenia jn ltre. Emellett a
csontveli haemopoesis fokozott, de legalbb normlis tem. Ennek megfelelen ltalban nagyobb a
reticulocytaszm, kis balra tolds szlelhet a granulocytasorban, tbb a fiatalabb kering thrombocyta.
421
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
Oka a thrombocytopenia, azaz a thrombocytk szmnak cskkense vagy thrombocytopathia, a vrle- mezke-
funkci zavara.
Immun (idiopathis) thrombocytopenis purpura (lTP). Gyermekkorban leginkbb vrusinfekci utn jelentkez
heveny, ltalban spontn gygyul, felnttkorban inkbb krnikus betegsg. A throm- bocytafelsznhez kttt
kls antign vagy a throm- bocyta sajt felszni struktrantignje ellen antitest termeldik. A thrombocytk
sequestratija fokozott, s gy ltalban jelents thrombocytopenia alakul ki. A csontvelben megtartott vagy
lnk a thrombocyto- poesis, azaz a szokottnl nagyobb szm a megaka- ryocyta.
A coagulatis prbk eredmnye negatv. Specifikus laboratriumi eltrs a thrombocytopenin kvl nincs. A
thrombocytafelszni antitestek in vitro kimutatsa nem vlt be a klinikai gyakorlatban.
Az ITP ltalban nem okoz tapinthat splenomegalit, illetve fordtva, a tapinthat lpnagyobbodssal jr
thrombocytopenia legtbbszr nem ITP.
422
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
cskkense cirrhosisban, hyperspleniban, illetve sep- sisben. Az akut disseminlt intravascularis coagulatio
(DIC, l. ksbb) fontos tnete a thrombocytaszm cskkense. Slyos thrombocytopenival jr a throm- boticus
thrombocytopenis purpura (TTP, l. ksbb) is.
A szerzett thrombocytopathia sokkal gyakoribb, mint az rkletes formk. A legtbb esetben gygyszeres
eredet. Az aspirin irreverzibilisen gtolja a ciklooxigenz enzimet, s ennek hinyban nem kpzdik az a
tromboxn, amelynek a thrombocyta akti- vcijban s aggregcijban fontos szerepe van. Az aspirinnek ez a
hatsa az jonnan kpzd throm- bocytk megjelensig, azaz kb. 4-6 napig tart. A tbbi nem szteroid
gyulladsgtl (indometacin, ibupro- fen, diclofenac stb.) csak reverzibilis, rvidebb tartam
cikloooxigenzgtlst okoz: A tnetek kzl a legfontosabb a gyomorerosikbl szrmaz, akr tmeges fels
tpcsatornai vrzs. A nem gygyszer eredet szerzett thrombocytopathia legjobb pldja az uraemia, a
kreatinin toxicus metabolitja ltal okozott vrlemezke-mkdszavar. Mjcirrhosisban a thrombocytopenihoz
funkcizavar is trsulhat. A parapro- teinaemival jr betegsgekben s ritkbban myeloproliferativ
krkpekben is elfordul thrombocyto- pathia.
4.3.1.2. Coagulopathik
Slyos vrzkenysget ltalban csak a jelents faktorszintcskkens (1% alatt, 100% a normlis szint)
eredmnyez. A VIII. faktor hinya a haemophilia A, a IX-es pedig a haemophilia B.
Az 1% alatti faktorszinttel jr haemophilis esetek slyos spontn vrzkenysggel jrnak, amely rendesen mr
18 hnapos kor eltt (tbbnyire a jrs tanulsakor, zleti bevrzsknt) felismerhet. Kis trauma s
ignybevtel is knnyen szvetkzti haematom- val s zleti bevrzssel, haemarthrosszal jr, aminek az
ismtldse idvel jelents zleti deformitsokhoz s mozgskorltozottsghoz vezet. Jelentktelen
koponyatrauma is intracranialis vrzst okozhat. 1-5% kztti VIII. vagy IX. faktor szintnl a spontn vrzs
ritka, az els tnetek megjelense ksbbre toldik. Mtt vagy foghzs esetn slyos vrzs jelentkezhet. Az
5% feletti faktorszint enyhe betegsget jelez, inkbb csak mtt vagy ms beavatkozsok kapcsn indokol
teendket.
423
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
A PI, a TI haemophiliban normlis, az aPTI jelentsen megnylt, s ez a hinyz VIII. vagy IX. faktor
ptlsval in vitro s in vivo korriglhat.
A klinikai tnetek a ktfle haemophiliban rendkvl hasonlak. A haemophilia A arnylag gyakori (kb. 5 :
100 000), a B ritka.
A faktorptlst ignyl esetek 5-15%-ban faktorellenes inhibitor antitest (gtltest) jelenhet meg. Ilyenkor az
exogn szubsztitci vlt ki faktorellenes antitestkpzdst.
1. faktor ellenes antitestek (gtltestek) haemo- philia A nlkl is megjelenhetnek, s a haemophili- ban
szlelthez hasonl, ltalban slyos s nehezen kezelhet vrzkenysget eredmnyezhetnek. Ez az eltrs
rszben a post partum idszakban alakul ki, mskor systems autoimmun betegsg rszeknt jelenik meg.
A von Willebrand-faktor (vWF) nagy molekulatmeg, heterogn mret fehrje, amely a VIII. faktor rsze.
Hordozza a VIII. faktor koagulnst, s emellett, klnsen a vWF nagy molekulatmeg multimerjei, a
thrombocytaadhzihoz szksgesek. A vWF-faktor hinya dnten ez utbbi mechanizmussal hoz ltre
thrombocytopathis jelleg vrzkenysget. A betegsgben a thrombocytaszm normlis, a vrzsid megnylt,
a vWF plazmaszintje struktrja vagy aktivitsa jelentsen cskkent mrtk vagy kros. Az aPTI is ltalban
megnylt. Ristocetinnel a vrlemezke-agg- regci nem vlthat ki.
A vrzkenysg vltoz mrtk, gyakori a nylkahrtyavrzs (orrvrzs, gingivavrzs). Nem ritka a foghzs
utni vrzs. A kor elrehaladtval a hae- morrhagis kszsg mrskldik, s hasonl a tapasztalat terhessg,
oestrogenszeds sorn is. Az aspirin Willebrand-betegsgben jobban fokozza a vrzses eltrseket, mint
haemophiliban.
A Xlll. faktor hiny rendkvl ritka. Okozhat komoly vrzkenysget, haemarthrost, amelyhez jellegzetesen a
sebgygyuls zavara (erteljes keloidkpz- ds) s habitulis abortus trsul. A diagnzis hagyomnyos, de nem
mindig kellen rzkeny (FXIII ELI- SA technikra kell trekedni), alvadkoldkonysg- (8 M ureban) prba.
Az afibrinogenaemia slyos, a heterozigtk hypo- fibrinogenaemija enyhe tnetekkel jr. A VII. faktor hinya
(hypoproconvertinaemia a leggyakoribb ritka haemophilia) mjbetegsg nlkli, vns K-vitamin- nal nem
korriglhat, s egyben izollt PI-megnyls- sal jr. A spontn vrzs, kztk a tpcsatomai eredet, nem ritka.
Szerzett coagulopathik. A vralvadsi zavar gyakran akut vagy krnikus mjbetegsg kvetkezmnye. A
veseelgtelensgben jelentkez vrzkenysg fkpp thrombocytopathis jelleg. A dissemi- nlt intravascularis
coagulatio (DIC) heveny formjban igen slyos vrzkenysg jelentkezhet. Iatro- gn rtalom a heparin-,
cumarinalkalmazs sorn fellp kisebb-nagyobb vrzs. Szerzett coagulopathia egyb ritka okok miatt is
kialakulhat (pldul faktorellenes antitestek, a lupus-antikoagulns egyes esetei stb.).
Mjbetegsg kvetkeztben kialakult haemosta- siszavar. Ez haznkban az egyik leggyakoribb oka az alvads
zavarnak. A mjban kpzdik a VIII. faktor komplex molekula kivtelvel valamennyi alvadsi faktor.
Klnsen rzkenyek a mjparenchyma- funkci romlsra a K-vitamin-dependens alvadsfak- torok, ezrt a
PI az aPTI-hez kpest hamarabb s jelentsebben megnylik.
A K-vitamin-felszvdsi zavart eredmnyez ob- structiv srgasgban a vnsan adott K-vitamin korriglja a
PI-t, hepatocellularis icterusban a Konakion- injekci nem kpes a PI rvidtsre (Koller-prba).
424
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
PI korn megnylik (gyorsan cskken a VII. faktor szintje), ami rossz prognzist jelez. Heveny
mjelgtelensgben (pldul paracetamolmrgezs) a faktorszint s a thrombocytaszm is cskkent.
Egyb ok szerzett coagulopathia. Olyan endogn anyagok keletkezhetnek, amelyek inaktivljk az alvadsi
faktorokat. Ez legtbbszr antitest. E csoportba sorolhat a spontn jelentkez gtltestes hae- mophilia is (lsd
a haemophilinl). Nem csak a VIII. faktor, hanem mindegyik alvadsi tnyez ellen hat antitest kialakulst
lertk. A jelensg leginkbb systems immunbetegsg rsze.
Az rfal betegsgei a primer haemostasis zavart eredmnyezhetik. A klinikai tnetek ennek megfelelen
thrombocytopenit sugallnak, br- s nylkahrtyavrzsek, ecchymosisok llnak eltrben, innen a nv:
vascularis purpura. A vrzkenysg csak igen kivtelesen lt slyos mrtket.
Skorbutban, Cushing-krban a szveti s a kapill- risfragilits szerzett zavara eredmnyez purpurt. Hasonl a
senilis purpura patomechanizmusa is. Mskor rkletes ktszveti rendellenessg (pldul Marfan- szindrma,
Ehlers-Danlos-szindrma) ll a httrben. A hereditaer teleangiectasiban (Osler-kr) kialakul, esetenknt
jelents orr- vagy tpcsatomavrzs is vascularis eredet, de a vrzkenysg nem ltalnos.
425
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
nvekeds ()
Antitrombindeficit 0,02 30
Protrombin-polimorfizmus 2 2,5
(FII-G20210A)
- heterozigta
- homozigta 0,04 30
Heterogn csoport, mely kzs jellemzje a fokozott kszsg thrombosis kialakulsra. Fontos kzs tnyez az
immobilis llapot, pldul myocardialis in- farctus, trauma vagy mtt miatt. Fokozza a thrombo- sishajlamot
terhessg, oestrogenbevitel. A thrombosis- hajlam ltalban jelentsen megn a malignus betegsgben
szenvedkben, klnsen ha kemoterpit is kapnak (klnsen kiegszt hormonterpival egytt!). Ismerten
fokozza a thrombosishajlamot neph- rosis-szindrma, egyes leukaemik, polycythaemia vera, essentialis
thrombocythaemia is. A myeloma kezelsre hasznlt thalidomid + dexamethason, illetve erythropoetin is
fokozhatja a thrombosis kockzatt.
Az llapotot tbbnyire gy ismerjk fel, hogy a valamifle ok (pldul thrombosis) miatt vgzett aPTI- vizsglat
sorn jelents (10 msodperc vagy tbb) megnylst szlelnk, mely normlis plazma hozzadsra nem
korrigldik, azaz nem faktorhiny kvetkezmnye. Az aPTI-reakcival (pldul kaolinpor) technikailag
interferl az antifoszfolipid-antitest a prba sorn, a beteg azonban valjban nem vrzkeny, hanem
thrombosisra hajlamos. A gyan teht egyszeren megllapthat: thromboticus klinikum s nem korriglhat
megnylt aPTI, majd ezt kveti a rszletes httranalzis.
A hyperhomocysteinaemia vns s artris throm- bosisokat egyarnt okozhat. Gyakran trsul nagy v-
rsvrsejtekkel, macrocytosissal (anaemia nlkl). Az 50 pmol/l feletti rtkek tekinthetk slyos mrtk
hyperhomocysteinaeminak.
426
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
Moschcowitz 1924-ben ismertette egy fiatal leny alig kt ht alatt hallhoz vezet betegsgt, amelynek f
tnetei a haemolyticus anaemia, a vrzkenysg, a lz, a veseelgtelensg s idegrendszeri tnetek voltak.
Gasser rta le ksbb a fkpp gyermekkorban jelentkez haemolyticus uraemis szindrmt (HUS).
Veseelgtelensg s haemolysis, thrombocytopenia s enyhbb idegrendszeri tnetek a szindrma fbb
sszetevi. Mivel a TTP s a HUS patolgiai kpe lnyegt tekintve azonos, a klinikai tneteik is sok
tekintetben megegyeznek, ma az ajnlott elnevezs a thromboticus microangiopathia vagy TTP-HUS komplex.
Elforduls: a felnttkori esetek szma vi 1-2/1 milli lakos. A HUS a gyermekkori akut veseelgtelensg
egyik leggyakoribb oka.
Korbban a legtbb adat az enteralis infekci szerept elemezte, elssorban gyermekkorban, de ritkbban
felnttekben is. Egyes Shigella trzsek s az ente- rohaemorrhagis E. coli (O157:H7) verotoxinja az akut
gastroenteralis tnetek lezajlsa utn, mintegy msodik betegsgknt okozhat az arra fogkony egynben HUS-
t. Ismert a vrusinfekcik, elssorban a HIV-vrus kivlt szerepe is. Az elmlt vekben derlt ki, hogy a
Willebrand-faktor multimerkpzsi hajlamt meghatroz hastenzim veleszletett (lehet autoszomlis
dominns vagy recesszv) vagy szerzett defektusa fontos szerepet jtszik az rkletes s az n. idiopathis
esetek kialakulsban egyarnt. A fehrjemolekula vagy funkcijnak hinyban fokozottan ad- hezv, nagy
Willebrand-faktor multimer struktrk keletkeznek, s ez vezet a thromboticus microangiopa- thia
kialakulshoz. A Willebrand-protez aktivitsa a familiaris esetekben jellegzetesen 10% alatti, s ugyangy
cskkent az antign szintje is. A felnttkori, idiopathis esetek nagy tbbsgben ugyan megtartott a
Willebrand-protez antign szintje, de az enzim aktivitsa, tbbnyire antitestek miatt, blokkolt.
Gyakori a trsuls autoimmun krkpekkel, malig- nus tumorokkal s bizonyos gygyszerek, elssorban
cyclosporin A, illetve ticlopidin (ritkn clopidogrel) szedsvel. Terhessg s szls s taln a hormonlis
fogamzsgtlk is nvelik az arra fogkony szemlyben a HUS kialakulsnak hajlamt, veszlyt. A TTP-HUS
komplex tbbnyire akut lefolys, de gyakori a krnikus s a recidivl-relapsusos forma is.
A TTP s a HUS kztti klinikai klnbsgek nem abszolt jellegek. A HUS dnten a gyermekkor, a TTP
pedig a felnttkor betegsge. A veseelgtelensg dominl HUS-ban, de enyhe formban TTP-ben is jellegzetes
eltrs. A slyos idegrendszeri eltrsek TTP- ben szoktak elfordulni.
Klasszikus HUS: Verotoxin- (illetve Shigella toxin 1,2) termel blbaktrium okozza. Banlis akut en- teralis
betegsget napokkal kveten, nagyobb szmban a nyri idszakban, fknt gyermekeken s fiatal
felntteken megjelen tnetegyttes. E formkban a krkp elterben a veseelgtelensg llhat. A prognzis
ltalban kedvez, de kialakulhat tarts vesekrosods is.
Jl elklnl a tbbi formtl a terhessgben, illetve a szls krli idszakban megjelen HUS. A HUS-t
elidz plazmatikus tnyezk nem jutnak t a placentn, nem krostjk a magzatot. Az anyai mortalits nem
cskken a terhessg id eltti befejezsekor, megszaktsakor. A plazmaterpia, apheresis hatkony a
gravidits sorn fellp HUS- ban. A plazmaterpia eltti idszakban lert esetek ltalban hallos
kimenetelek voltak, az egybknt p magzatok hallhoz az anya rossz llapota, illetve halla vezetett.
Komoly differencildiagnosztikai gondot jelent a terhessg harmadik tri- meszterben a HUS s a slyosabb
toxaemia, prae- ecclampsia elklntse. Az utbbi klnsen slyos formjban haemolysis,
thrombocytopenia, hyperurikaemia, LDH enzim emelkeds (HELLP- szindrma) is fellphet. A toxaemia-,
427
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
HELLP-ese- tekben a terhessg befejezse az anya lett megmentheti, ha HUS ll fenn, nem szrmazik
belle elny.
Autoimmun betegsget ksr formk: tbbfle systems, illetve szervspecifikus autoimmun betegsget
ksrhet TTP. Fontos szerepet jtszhatnak e formkban az endotheliumellenes antitestek.
Krnikus, recidivl esetek. Ismert, hogy az esetek jelents rszben TTP- vagy HUS-szer recidiva lphet fel.
Vannak ciklusosan recidivl esetek, ekkor kb. 3-4 hetes szablyossggal kvetik egymst a reci- divk,
amelyeket ultranagy mret von Willebrand- faktor multimerek szaporulata elz meg.
A diagnzis dnten a klinikai tnetekre pl. A lz, a leukocytosis (a nagy leukocytosis kedveztlen
prognosztikus jel), a hasi fjdalom nem specifikus, de fontos tnet. Emellett megakaryocyts thrombocyto-
penia, nem immun haemolyticus anaemia, indirekt bilirubin szaporulat, illetve mrskelt vagy nha slyosabb
veseelgtelensg, kzponti idegrendszeri tnetek jelentkeznek. Felnttekben gyakran fejfjs, hullmz mrtk
(nemegyszer bizarr) zavartsg melletti thrombocytopenia, subicterus kapcsn ismerik fel a betegsget. Az LDH
enzim aktivits emelkedse jelents mrtk s prognosztikailag is jl rtkelhet jel. A perifris vrkenetben
gyakran fragmentocyta szlelhet. Az j TTP-HUS kritriumokban az egyb okkal nem magyarzhat
thrombocytopenia s a thromboticus microangiopathis haemolyticus anae- mia egyttes jelenlte szerepel. A
Willebrand-protez szintjnek, aktivitsnak vizsglata lenne a gyakorlat szempontjbl a legfontosabb, de a
bonyolult s mg nem egysges mrsi technika miatt mg nem igazn elterjedt eljrs.
Krnikus DIC. A klinikai kp fokozott thrombo- siskszsgknt jelenik meg. Dnten vns thrombo- embolis
esemnyek (esetleg migrl thrombophlebi- tis) ismtldse vrhat, jval ritkbban ezekhez trsulva vagy
nllan artris thromboticus occlusiv esemnyek is fellphetnek. Az ok az esetek dnt tbbsgben malignus
tumor, ltalban carcinoma (pancreas, gyomor, bl, td stb.). A malignus tumor ltalnos klinikai jelei
ltalban a DIC megjelensekor tbbnyire elg hatrozottak, br az is elfordul, hogy a krnikus DIC
felismerse kapcsn keressk s talljuk meg a daganatos alapbetegsget.
A laboratriumi jelek krnikus DIC-ben tipikusan hypercoagulobilitasra jellemzek. A PI, aPTI normlis vagy
megrvidlt, a thrombocytaszm normlis. A fibrinognszint lehet normlis, emelkedett, illetve ha a fibrinolysis
is fokozott, akkor mrskelt slyoss- g hypofibrinogenaemia is kialakulhat.
428
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. FEJEZET A vrkpz rendszer
s a vralvads Udvardy Mikls
Akut DIC. Eltrben ll a drmai mrtk vrzkenysg. Ez rinti a brt, a nylkahrtyt, a lgyrszeket, de
okozhat kzponti idegrendszeri vrzst is. Gyakran haematuria vagy tpcsatornai vrzs is fellp. A vrzses
tnetek hirtelen kezddnek, nagyon slyosak lehetnek. Mtt kzbeni DIC esetn diffz parenchymavrzs
indul meg. A brn haematoma (faktorhiny) s purpura (thrombocyta-, vascularis lae- sio) jelei egyknt
megfigyelhetk. Jellegzetes tnet az, hogy a nhny nappal korbbi punkcik, szrsok, injekcik stb. helyn
spontn, akr jelents vrzsek indulhatnak meg.
Az akut DIC rsze lehet szervperfzi-zavar, shock, tbbszervi dysfunctio vagy elgtelensg (MOD, MOF) is.
A laboratriumi eltrsek is jellegzetesek, riasztan slyosak lehetnek. A thrombocytaszm nagyon kicsi. A PI,
aPTI, TI jelentsen megnylt. A D-dimer-teszt, a fibrindegradatis prba pozitv. Sok fragmentocyta szlelhet.
A fibrinognszint gyakran 1 g/l alatti, br a fibrinognmrs eredmnye akut DIC-ben nem megbzhat, a
fibrindegradcis termkek egy rszt ugyanis a rutin mdszerek tbbsge fibrinognknt rzkelheti. Az AT-
aktivits 60% al cskken. Inkbb csak didaktikus az alvadkmegfigyelsi prba. Ekkor a beteg s egy
egszsges kontroll vrt vegcsben 37 C-os termoszttba tesszk. Az akut DIC-es beteg vre csak nagy
ksssel alvad meg, az alvadk lgy, kocsonys, kis mret, s gyorsan fel is olddhat. A dominnsan
fibrinolyticus DIC esetben a hypofib- rinogenaemia klnsen slyos.
Septicus DIC. A klinikai lefolys spektruma a kivlt oktl fggen rendkvl szles. Lehet a vrzkenysg
tekintetben gyakran tnetszegny (ezrt gyakran nem kerl felismersre), de jl ismert a Neis- seria
meningitidis sepsis kapcsn kialakul fulminns slyossg szervperfzis krosods s vrzs, egyfajta
purpura fulminans, csaknem mindig vgzetes kimenetel mellkvesekreg-necrosis s shock (Water- house-
Friderichsen-szindrma), mskor slyos tbbszervi elgtelensg (MOD, MOF). Jellegzetes a hypo- tonia, a
shock, a szervi hypoperfusio, a cskken oxi- gnszaturci, a roml vesefunkci. Dyspnoe, zavart- sg, slyos
acrocyanosis ugyancsak jellemz tnet. Ekkor a thrombocytopenia ltalban mr jelents mrtk. A
thrombocytopenia mrtke a DIC lefolysa szempontjbl fontos prognosztikai paramter.
A septicus DIC korai idszakban mg nem szleljk a faktorconsumptis, klasszikus akut DIC kpet, s az erre
jellemz laboratriumi eltrsek hinyozhatnak. Fontos azonban az AT III s a protein C aktivitsnak drmai
cskkense.
429
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. fejezet - 17. fejezet Az
immunrendszer Zeher Margit
Az immunrendszer az egyn sajt antign-sszettelnek integritsa felett rkdik, az ettl val minden
eltrsre reagl. Mkdszavarait kt alapvet tpusra osztjuk:
1. Immunhinyos llapotok
Az immunrendszer cskkent (nhny esetben hinyz) mkdst immundefektusnak nevezzk vagy ms nven
immunhinyos llapotnak, immundeficiencinak. Immunhinyos llapot lehetsge merl fel, ha gyakori s
slyos fertzsek alakulnak ki, az infekcikat ritka, illetve opportunista krokozk vltjk ki. Az immun-
deficiens betegben a fertzsek slyos szvdmnyek kialakulst eredmnyezik. Enyhbb immunhiny esetn
a beteg akr tnetmentes is lehet. Az immunhinyos llapotok viszonylag ritkk, de korai felismersk igen
nagy jelentsg, mert diagnosztizlsukkal slyos krnikus tdbetegsgek, suppurativ folyamatok, fulminns
sepsis kialakulst elzhetjk meg.
tmeneti immundeficiencia.
Szekunder immundeficiencia.
Szerzett immudeficiencia.
Primer immundefektus gyanjt kelti krnikus tvgytalansg, emsztsi s felszvdsi zavar, szomatikus
retardci, gyakori hemelkeds s lzas llapot. Jellegzetes, hogy a csaldban mr ismert immunhinyos
egyn, autoimmun, allergis vagy malignus betegsg gyakran fordul el.
X-kromoszmhoz kttt IgM, IgD IgG, IgA CD-40 ligandum kpzds extracellulris
hiper-IgM izotpusvlts zavara baktriumok
430
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
C1q SLE
betegsgek
izohemagglutinintiter
diphtheria-tetanusz antitest
tuberculin brteszt
Candida
diphtheria
431
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
tetanusz
lesztsejt-fagocitzis
Komplementdefektus sszkomplementaktivits
A primer immunhinyos llapotok egyes formiban mr fiziklis vizsglat is felkeltheti a betegsg gyanjt.
Chediak-Higashi-szindrmra a parcilis oculocutan albinismus, mg egyb fagocitasejt-defek- tusra a korbban
lezajlott subcutan tlyogok hegei hvhatjk fel figyelmnket. A br s a kthrtya foltos erezettsge ataxia
teleangiectasira, a mrskelten spasticus izomzat purin nukleozid-foszforilz-deficien- cira utal. Az X-
kromoszmhoz kttt agammaglo- bulinaemikban feltn a garatmandulk s a nyirokcsomk hypoplasija,
ezzel szemben a hiper-IgM- szindrmra a tonsillk s a nyirokcsomk kifejezett hyperplasija jellemz.
Ekzems ficsecsemn fellp ismtelt vrzs Wiskott-Aldrich-szindrma gyanjt keltheti.
A primer immunhinyos llapotok j rsze mr csecsem- vagy kisgyermekkorban kiderl, de sok esetben
tallkozunk felnttkorban diagnosztizlt betegekkel.
Szmos tpusa van, ide tartozik a congenitalis thymushypoplasia (di George-szindrma), a B-sejt- defektusok (a
leggyakrabban elfordulk lthatk a 17/1. tblzatban), a veleszletett komplementhinyllapotok (17/2.
tblzat), a fagocita sejtmkdsi zavarok, a kombinlt (T- s B-sejtes) immunits zavarai s a citokin-
rendellenessgekre visszavezethet im- mundeficiencik.
Primer immunhinyos llapot gyanja esetn immunolgiai szrvizsglatokra, illetve megerst in vivo s in
vitro tesztek elvgzsre van szksg (17/3. tblzat), kros eredmnyek esetn szmos tovbbi vizsglatot
vgznk (17/4. tblzat).
IL-1, IL-4)
432
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
(CD11b/CD18)
baktriumfagocitzis
s killing vizsglata
szuperoxid-termels
NADPH-oxidz komponensek
kimutatsa
Komplement/ komplementkomponensek
1. Alultplltsg.
3. Fertz betegsgek: idlt bakterilis fertzsek, pldul tbc, lepra, vrusfertzsek, gomba- (Can- dida)
infekcik, parazitk kivltotta betegsgek.
6. Uraemia.
7. Lymphomk.
9. Terhessg.
10. Idskor.
12. AIDS.
Fertz betegsgek utn tmenetileg (leginkbb vrusbetegsgekben, pldul kanyar, rubeola, Ep- stein-
Barr-vrus- vagy CMV-fertzs utn nhny htre), tarts s progresszv immundefektussal jr az AIDS s a
lepra.
433
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
Iatrogn mdon:
2. Allergis/atopis betegsgek
Az allergia olyan kros immunreakci, melynek sorn az antignre (allergnre) az immunrendszer a szervezetet
krost tlzott reakcival vlaszol. Az atopia (allergis diathesis) hajlam sznanthra, asth- mra, ekzemra,
urticarira s telallergira. A lakossg 10-20%-t is rintheti.
Gyermekkori allergik kialakulsra hajlamost az anya terhessg alatti dohnyzsa, P-blokkolk szedse,
provokl lehet koraszls, a szoptats korai megszaktsa. Kisgyermekkorban hajlamost tnyez az alacsony
IgA-szint, passzv dohnyzs, gyakori vrusfertzsek.
Az allergneket leggyakrabban az expozci helye szerint csoportosthatjuk, mint lgti, tpllkozsi s kontakt.
A lgti (inhalatv) allergnek krben legfontosabbak a nvnyi pollenek, az llati szrk, a hzipor, a
gombasprk. Az adott fldrajzi terletekre jellemz pollensorrend a fk, a fvek, a gyomnvnyek virgzstl
fgg. A hziporban fleg az gynemben lv dermatophagoides fajok allergizlnak. Jellemz foglalkozsi
allergia a pkek (liszt) s a festk (vakolat, por, festk) betegsge. Az alimentaris allergnek kzl
leggyakoribbak: tej, tojs, mogyor, eper, halak, rkok, citrusflk, de a tpllkkiegsztk is allergizlnak. A
kontaktallergnek a brrel rintkezve okoznak csalnkitst (urticartia) vagy ritkn systems allergis tnetet.
Szmos kozmetikum, tiszttszer, krm alap gygyszer okozhat ilyen elvltozst. Atopis dermatitist nemcsak
kontakt, hanem inhalatv s alimentaris allergn is kivlthat.
A brprbk az in vivo szenzibilizltsgot mutatjk ki. A brprbk s a klinikai tnetek kztti korrelci
legnagyobb lgti allergik esetn, rosszabb telallergikban s legkisebb gygyszerallergik esetben. A teszt
utn a beteget clszer 24 rn t megfigyelni.
A beads helye szerint megklnbztetnk epicu- tan, prick tpus s intracutan brprbt. Aszerint, hogy
mikor olvassuk le a reakcit, beszlnk azonnali, Arthus tpus s ksi brprbkrl.
Az IgE tpus tlrzkenysget prick-teszttel vizsgljuk. Az alkar volaris oldalt letiszttva arra a vizsglni
kvnt allergnek kivonatbl egy-egy cseppet felhelyeznk, majd steril tvel 1-2 mm mlyen a brbe juttatjuk.
A leolvassra 15-30 perc mlva kerl sor, az oedems s az erythems terletek tmrit adjuk meg. Pozitv
kontrollknt minden esetben 1 mg/ml koncentrcij hisztamint alkalmazunk.
434
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
Az intracutan prbkkal a ksi tpus tlrzkenysg tesztelhet. Ezt a mdszert gombk, baktriumok,
vrusok ltal kivltott hiperszenzibilizci igazolsra hasznljuk, a reakcit 72 ra mlva olvassuk le. A
kontaktallergik diagnosztikjban elterjedt epicu- tan tesztet is 48 ra mlva olvassuk le. Inhalcis
provokcit asthma gyanjakor vgznk, az allergn bevitele eltt s utn lgzsfunkcis tesztben a FEV 1-r-
tket hatrozzuk meg.
Tpllkozsi allergia gyanjakor szrtott, kapszulzott lelmiszert s placebt adunk. Hasznos lehet ennek
ellenkezje, a reduktv dita, amikor lpsrl lpsre elhagyjuk a felttelezett tpllkokat vagy gygyszereket.
2.2.3. Anaphylaxia
Az anaphylaxia az I. tpus, IgE-medilt reakci ltal kivltott heveny, letveszlyes llapot. Az allergn
rendszerint kis mennyisg s parenteralisan kerl a szervezetbe, de lehet alimentaris is. Leggyakrabban telek
(mogyor, tojsfehrje, tenger gymlcsei), rovarmrgek (pldul mh- vagy darzscsps) s gygyszerek
(penicillin, szrumok, vakcink, helyi rzstelentk) okozzk. A jellegzetes brpr, csalnkits, viszkets
msodpercek-percek alatt kialakul, hasi grcs, hnyinger, hasmens ksretben. Az ltalnos vasodilatatio
hypotonihoz s shockhoz vezethet, mely azonnali elltst ignyel.
435
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
jellemz. Tnetei jellegzetesek, fknt az arcon, a homlokon s a vgtagok feszt oldaln jelentkezik viszket
brpr, mely kifejezett brszrazsggal jr.
2.2.6. telallergik
A tpllkozssal sszefgg kros reakcikat, tneteket az angolszsz irodalom adverz telreakcinak nevezi,
melynek kt csoportja klnthet el. Az elsbe a tpllkallergik tartoznak, melyeket adverz immunolgiai
reakcik idznek el, mg a msodik csoport a nem immunmedilt tpllkintolerancikat foglalja magba. A
tpllkokkal szembeni IgE-medilt tlrzkenysg megnyilvnulhat systems anaphyla- xiban, urticariban,
okozhat angiooedemt, gastroin- testinalis tneteket, de atopis tnetekkel is jrhat. Jellemz az tel
elfogyasztsa utn kialakul ajak-, nyelvduzzanat, esetenknt ggeoedema, rhinocon- junctivitis, gyakrabban
hnyinger, hnys, hasi grcs s hasmens. A szenzitizltsg foktl, mechanizmustl, az emsztsi
folyamatoktl, az allergn bejutsnak szakaszossgtl vagy folyamatossgtl, mennyisgtl fggen a
tnetek megjelense nhny perctl tbb napig is elhzd lehet. A diagnzis eredmnyessge nagy rszben a
gondos, rszletes anamn- zistl fgg, melynek fontos rsze az tkezsi-tneti napl. Az anamnzis alapjn
felmerl tpllkallar- gnek szerepnek megerstsre ketts vak, placebo- kontrolllt telprovokcis
vizsglatot vgezhetnk el. Amennyiben az telnapl alapjn egy vagy tbb tel gyansthat a tnetek
provoklsrt, elimin- cis (vagy elkerl) trend bevezetse javasolt. Ha a szelektv elimincis trend a
tnetek megsznsvel jr, nylt provokcis vizsglat elg a kivlt tpllk azonostshoz. A
tpllkallergik in vivo diagnosztizlsnak msik lehetsge az intracutan prick-teszt, in vitro pedig az
allergnnel szembeni specifikus IgE meghatrozsa.
2.2.7. Gygyszerallergia
Gygyszerallergival gyakran tallkozunk, vekig szedett gygyszerek is okozhatnak egyik naprl a msik
napra allergit. A legtbb gygyszer nem allergn (kivve a fehrje eredeteket, pldul llati szrumok),
hanem haptnknt kapcsoldva a szervezetben lv fehrjkkel vlik antignn. Sokszor nem a gygyszer f
hatanyaga(i), hanem a viv- vagy egyb adalkanyagok (sznezanyagok) felelsek a kivltott reakcikrt, gy
elfordul, hogy ugyanazon hatanyag gygyszer msfajta ksztmnye nem vlt ki reakcit.
436
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
A kls tnyezk betegsgenknt is eltrek lehetnek. Kzttk egyes vrusok szerept ismerjk legjobban,
ezek nem csak autoantigenitsbeli vltozsokat okoznak, hanem hatst gyakorolhatnak az immunrendszer egyb
szablyozsi mechanizmusaira is.
Az egyb kls tnyezk kztt vannak gygyszerek, pldul a systems lupus erythematosust (SLE) indukl
hydantoinok, procainamid, hydralazin. telek, toxikus anyagok, szerves oldszerek, besugrzsok is vlthatnak
ki autoimmun betegsgeket.
A polysystems autoimmun betegsgek csoportjba azokat a betegsgeket soroljuk, ahol az autoimmun tmads
ltalban egy vagy tbb ltalnos sejtalkotrsz (sejtmag, citoplazmatikus antignek) ellen irnyul, s
kvetkezmnye tbb szerv s sejtrendszer megbetegedse. Ide tartoznak a kvetkez betegsgek: systems
lupus erythematosus (SLE), dermato- myositis/polymyositis (DM/PM), systems sclerosis (SSc), kevert
ktszveti betegsg (MCTD), nem differencilt collagenosis (NDC), rheumatoid arthritis (RA), Sjgren-
szindrma (Ss).
A szervspecifikus autoimmun betegsgek esetn az autoimmun tmads az adott szerv vagy sejt egy-egy
autoantign-epitop struktrja ellen irnyul, aminek kvetkeztben a patolgis szveti elvltozsok az adott
szervben, illetve sejtben jnnek ltre. Ezeket a betegsgeket a knyv megfelel szervrendszeri fejezetei
trgyaljk, a betegsgek bemutatst a vasculiti- sekkel zrjuk.
Polysystems
SLE
PM/DM
RA
SSc
Sjgren-szindrma
MCTD
Sejtspecifikus
PBC
Polychondritis
SM
Uveitisek
Immunthrombopenik
AIHA
Immunneutropenia
Vasculitisek
Szervspecifikus
437
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
Myasthenia gravis
Hlyagos brbetegsgek
CAH
Hashimoto-thyreoiditis
Basedow-Graves-kr
Tovbbi lehetsg, hogy a prhuzamosan meglv klnbz autoantign-struktrkkal szembeni auto immun
tmads kvetkezmnye kt vagy tbb defini- tv polysystems, illetve szerv- s sejtspecifikus autoimmun
betegsg lesz.
Kt konkrt autoimmun betegsg egy betegen trtn manifestldsnl a betegsgek trsulsrl beszlnk,
vagy ha egy autoimmun betegsg olyan tneteket s immunolgiai abnormalitsokat is magba foglal, amelyek
j irny autoimmunizcit jelentenek, de ez az j irny autoimmun reaktivits nll definitv autoimmun
betegsg szintjig mg nem jut el, overlap-szindrmrl.
pleuritis/pericarditis
438
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
keratoconjunctivitis sicca
Az NDC a definitv autoimmun betegsgek kialakulst megelz olyan kros llapotot jelent, amikor az
immunolgiai okok miatt mr klinikai tnetek is vannak, de nem olyan mrtkben, aminek alapjn egy konkrt
autoimmun betegsg diagnzisa felllthat. Valjban valamennyi autoimmun betegsgnek van nem
differencilt fzisa, de ez az irodalomban csak a polysystems autoimmun betegsgek vonatkozsban terjedt
el.
A laboratriumi eltrsek kzl tallt eltrsek: gyorsult vrsvrtest-sllyeds, leukocytopenia (<4 G/L),
thrombocytopenia (<100 G/L), anaemia (Hb <120 g/L), proteinuria (>300 mg/nap), foszfolipidek elleni
antitestek (antikardiolipin-antitest), magas rheumatoid faktor titer, C reaktv protein szint emelkeds (>5 mg/L),
a szrum y-globulin-szint emelkedse az IgG-, IgA- s IgM-rtk nvekedse, komplementaktivci vagy
krosan magas immunkomplex-mennyisg azonban nem csak az NDC krllapotban van jelen, hanem ms
gyulladsos, illetve daganatos betegsgekben is megtallhat. Az NDC-re specifikus immunszerolgiai eltrs
viszont a betegek szrumban kimutathat sejtmag- s citoplazmakomponensek ellen termeldtt autoantitestek
(anti-natv DNS, anti-ENA, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB, anti-Scl70, anti- Jo1, anti-PM1).
NDC llapot akkor vlemnyezhet, ha a 17/6. tblzatban felsorolt klinikai tnetek kzl legalbb 2, valamint
egy sejtmag- vagy citoplazmakomponens ellen termeldtt autoantitest jelen van.
A nem differencilt collagenosis 10%-ban a tnetek maguktl visszafejldnek, s nem alakul ki po- lysystems
autoimmun betegsg, az esetek 50-60%-a progredil, a betegsg hatrozott irnyultsgot vesz, 30-40% azonos
szinten perzisztl.
Elssorban fiatal nk (18-30 v) betegsge, de ismert neonatalis, gyermekkori s idskorban manifes- tld
tpusa is. A nk s a frfiak megbetegedsnek arnya 8-10:1. Elfordulsi gyakorisgt szocilis s geogrfiai
tnyezk befolysoljk, prevalencija 25-50/100 000, incidencija 3-5/100 000/v. Csaldi halmozdst mutat.
A krnyezeti tnyezk kzl fertzsek, UV-sugr- zs, hormonlis vltozsok s egyes gygyszerek jtszanak
leginkbb provokl szerepet.
439
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
A betegsg aktv szakaszban gyengesg, fradkonysg, lz, fogys, hajhulls, szjnylkahrtya-fe- klyek,
lgzssel sszefgg oldalszegezs, mellkasi fjdalom jelentkezhet. Fnyrzkenysg a betegek felben fordul
el. Nemrg felfedezett hypertonia, cskken vizeletmennyisg, a vgtagokon, esetleg perior- bitalisan kialakult
oedema a vese betegsgt jelzi. Knz fejfjs, grcsk, perifris rzszavarok, a kognitv funkci cskkense
a kzponti idegrendszer rintettsgre utal. Fiatal betegen megjelen stroke, artris vagy vns thrombosis,
korai vetlsek trsul antifoszfolipid-szindrma tnetei lehetnek.
Brtnetek. Rendkvl sznesek lehetnek. A betegek kb. fele kifejezett fnyrzkenysget mutat. Nem gyakori,
de nagyon jellegzetes az orrhton s az arcon jelentkez, pillang alak erythema, a vespertilio (17/1. bra).
Hasonl halvnypiros erythema lehet lthat a ruhakivgsok mentn a napfnynek kitett terleteken is. Ms
brtnetek anularis rajzolatak s ersen hml felsznek, hypopigmentatival s heggel gygyulhatnak. A
szubakut cutan lupus (SCLE) lehet anularis vagy psoriasiform; mindkett hypopigmentatit hagy maga utn, de
hegesedst nem okoz. Az als vgtagon purpurk, a kz s lb ujjbegyein tszrsszer livides elvltozsok
lthatk. Az SCLE jellegzetes tnete az SLE-nek, de lehet nll alcsoport is, veseszvdmny ritkn ksri,
rendszerint kevsb slyosak a belszervi tnetek s a kzponti idegrendszeri szvdmny.
Krnikus elvltozs a discoid brtnet (17/2. bra), amely rendszerint heggel gygyul, a hajas fejbrn
maradand heges alopecit okoz.
Jelentkezhet nllan (discoid lupus erythemato- sus, DLE) vagy mintegy 5-10%-ban systems tnetekkel
egytt. Ezeken tl szmos egyb tnetet is szlelhetnk a brn, mint pldul subcutan csomknt tapinthat
panniculitis, livedo reticularis, urticaria, vasculitises purpura, mely jellegzetes az ujjbegyeken, s gangraena
vagy ulcus is kialakulhat. A szjnylkahrtyn feklyek, az ujjakon Raynaud-jelensg figyelhet meg. Az SLE
brtnetei jellegzetes szvettani elvltozssal jrnak.
440
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
Mozgsszervi tnetek. Arthralgia, myalgia csaknem minden betegben jelentkezik, tpusos az arthritis a kz s a
lb kiszleteiben (PIP, MCP s MTP), illetve a csukl s a trd rintettsge. A gyullads ltalban nem erosiv,
nem deforml, de 5-10%-ban az zleti gyullads a rheumatoid arthritisre jellegzetes deformitsokkal jr.
Gyakori az inak, a szalagok gyulladsa, fjdalma, lazasga is. Izomfjdalom s izomgyengesg nem ritka tnet,
mely tbbnyire a szteroid- s an- timalaris kezels mellkhatsa, ritkbban (kb. 2-5%) inflammatoricus
myopathia kvetkezmnye.
Lupus-nephritis. Jelents glomerulonephritis a betegek kzel felben alakul ki. Panaszokat csak ksn okoz,
rendszerint mr nephrosis-szindrma vagy veseelgtelensg kialakulst kveten. Lupus-nephritist (LN)
jelezhet magas vrnyoms, a salakanyagszintek (szrumkreatinin, -urea) emelkedse, a kreatinin-clear- ance
cskkense, a vizeletben haematuria, cilinderrts. Leggyakoribb jel a proteinuria, mely nephroti- cus mrtk
is lehet. Prognosztikai jelentsgk miatt s a szvettani vizsglat alapjn az egyes formkat csoportosthatjuk a
WHO ajnlsa szerint (17/7. tblzat). Az I., II., IIIA tpus rendszerint enyhbb lefolys, veseelgtelensg
kialakulsa nem gyakori, mg a WHO IIIB s klnsen a IV., diffz membranopro- liferativ formban gyakori
a vesefunkcik romlsa s veseelgtelensg kialakulsa.
Csoport Szvettan
I. normlis glomerulusok
II. mesangialis GN
V. diffz membranosus GN
Savs hrtya, szv- s lgzszervi tnetek. Leggyakoribb tnet az eleinte szraz, majd exsudativv vl pleuritis
s/vagy pericarditis, az esetek tbbsgben re- cidivl mdon. Az exsudatum ltalban nem jelents
mennyisg, pericardialis tampond 1%-nl ritkbb.
A pneumonitis jelentkezhet akutan, lzzal, nehzlgzssel s khgssel. Krnikus formja diffz in- terstitialis
tdbetegsg kpt adja, kezels nlkl kimenetele pulmonalis fibrosis.
Ritkbban szlelhetnk pulmonalis hypertonit, ilyenkor embolisatio kizrsa indokolt. Jelentkezhet akut
respiratoricus disstress szindrma (ARDS) s masszv alveolaris haemorrhagia, amely ritka, de tbbnyire fatlis
kimenetel.
A betegsg a szv minden rtegt involvlhatja. Myocarditis ingerkpzsi s vezetsi zavarokat, valamint
szvelgtelensget okoz. SLE-ben az ischaemis cardiomyopathia is gyakori az accelerlt atherosclero- sis
kvetkeztben, ami miatt a myocardialis infarctus elfordulsi arnya is nagyobb. Jellegzetes entits a Libman-
Sacks-endocarditis, amely nem infektv s verrucosus jelleg, mitralis s aortaregurgitatit okozhat, s szubakut
infektv endocarditist utnozhat, ezrt ennek kizrsa fontos.
Gastrointestinalis tnetek. A betegek egy rszben gyakorta szlelhet dyspepsia, puffads, hyperacid gastritis,
pancreatitis, de ezek jelents rszt a gygyszeres kezels provoklja. A legveszlyesebb szvdmny a beleket
rint vasculitis, mely a belek elhalst okozhatja.
441
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
artrik krl hagymalevl-rajzolat mutathat ki. Enyhe hepatomegalia, a transzaminz enzim szintek
emelkedse fknt aktivits esetn gyakori. E szvdmnyeknek a lymphomktl, tumormetasta- sisoktl,
fertz betegsgektl, AIDS-tl val differencilsa fontos. 15%-ban ksri az SLE-t szekunder Sjgren-
szindrma. Ritka szvdmnyknt retinavas- culitis, episcleritis jelentkezhet.
1. Polyarthritis-polyarthralgia.
2. Raynaud-jelensg.
5. Sclerodactylia.
1. Arcerythema
442
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
2. Discoid lupus
3. Fotoszenzitivits
4. Nylkahrtyafekly
5. Arthritis
6. Veserintettsg
- proteinuria 0,5g/nap
- cilinderek az ledkben
7. Serositis
- pleuritis
- pericarditis
8. Neuropszichitriai szvdmnyek
- epilepsia
- pszichzis
9. Hematolgiai eltrsek
- anti-dsDNS-pozitivits
- anti-Sm-pozitivits
- anti-foszfolipid-AT-pozitivits
A betegsg tbbnyire a 3. vtizedben jelentkezik, a n : frfi arny 9:1-hez, prevalencija 5/100 000 lakos.
Klinikai tnetek:
- Kzduzzanat
- Arthritis
443
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
- Raynaud-jelensg
Immunszerolgiai sajtossg:
17/3. bra. Kzduzzanat az ujjak orsszer megvastago- dsval (Bodolay Edit anyagbl)
444
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
A brtnetek vltozatosak. Az ujjak bre feszes lehet s vastag. Napfny hatsra provokld erythe- ma,
hajhulls s teleangiectasia egyarnt elfordulhat.
terativ vasculopathia.
445
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
4.2.5. Polymyositis/dermatomyositis
A polymyositis (PM) s a dermatomyositis (DM) az idiopathis inflammatoricus myopathik (IIM) csoportjba
tartoz systems autoimmun betegsgek. Jellemz rjuk a proximalis vgtagizmok krnikus gyulladsa, amely
progresszv, szimmetrikus izomgyengesghez vezet. DM esetben tpusos brelvltozsok is szlelhetk. A
PM/DM ritka megbetegeds, a frfi: n arny 1:2. A dermatomyositis mind gyermek-, mind felnttkorban
elfordulhat. A csaldtagokban ms autoimmun megbetegedsek nagyobb gyakorisggal fordulnak el. DM-ben
szenved betegekben gyakrabban fordulnak el malignus betegsgek is.
Felnttkori PM
Felnttkori DM
Gyermekkori PM/DM
Az izomenzimek (elssorban CK, valamint aldolz, GOT, GPT, LDH) szrumszintjnek emelkedse
Karakterisztikus brtnetek (heliotrop rash, Gottron- papula s Gottron-tnet, V-jel) jelenlte DM esetn
Slyos esetben a garat-, illetve lgzizmok is rintettek, dysphagia, flrenyels, nasalis sznezet hang, dyspnoe
utalhat r.
446
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
PM-ben az arcizmokban nincs gyulladsos elvltozs, a proximalis izmok jellegzetesen tsztaszer tapintsak.
A Gottron-jel (17/6. bra) az zletek feszt felsznn megjelen hml jelleg (vasculitisnek megfelel)
lilsvrses macula oedemval vagy anlkl, amely teht a kz zleteinek dorsalis oldaln, az olec- ranonon, a
patelln s a medialis malleolus felett jelenhet meg.
Trzsi lokalizcikban fleg atrophia, pigmentatio, teleangiectasia alakul ki, valamint a krmgyak
hyperkeratosisa, illetve a krmgyak krli bevrzsek jellemzk.
Ms szervek rintettsge. Szv: ritmuszavarok, car- diomyopathia. Td: dyspnoe, improduktv khgs s
hypoxia lphet fel.
A legfontosabb laboratriumi jel a szrum kreatin- kinz (CK) szint emelkedse, ami aktv szakban a betegek
tbb mint 95%-ban jelen van. Tumorral trsul myositiseknl viszont gyakran nem szlelhet CK- emelkeds.
A szrum aldolz- s laktt-dehidrogenz- (LDH-) szint emelkedett lehet.
A definitv diagnzis fellltst az izombiopszia teszi lehetv, amelyet a proximalis vgtagizmokbl ajnlott
elvgeztetni az EMG-vizsglat eltt.
4.2.6. Differencildiagnosztika
PM/DM gyanja esetn ki kell zrni a kvetkez betegsgeket:
Endokrin s anyagcsere-betegsgek.
Fertzsek (pldul influenza-, HIV-, EBV-, rubeola-, coxsackie-vrus s szmos bakterilis fertzs okozhat
hasonl tneteket).
4.2.7. Sjgren-szindrma
A Sjgren-szindrma lassan progredil, gyulladsos autoimmun betegsg, mely elssorban az exokrin
mirigyeket rinti, azok szekrcija cskken (exocrino- pathia). Gyakran trsul egyb autoimmun betegsgekkel,
s a betegekre jellemz a fokozott hajlam malig- nus lymphomkra. Kialakulsban vrusok a legfontosabb
provokl tnyezk (CMV, HIV, HTLV-1, HCV).
Brmely letkorban jelentkezhet, de leggyakrabban a 40-50 v kztti nket betegti meg. A nk s frfiak
arnya 9:1.
A betegek leggyakrabban knz szem- s szjszradsrl szmolnak be, kptelenek knnyezni, szemk gyakran
begyullad, g fjdalmat reznek. A szilrd teleket folyadk nlkl nehezen tudjk elfogyasztani, slyosabb
esetben a folyamatos beszd is nehzsgbe tkzik. A nylhiny miatt a szjregben a nylkahrtyk
fnytelenek, gyakori a Candida infekci, a nyelven vastag lepedk kpzdik, mely a lingua nigra elvltozsig
fokozdhat. A szjszlen is gyullads, berepedezs jn ltre. Az esetek kb. harmadban aszimmetrikus
parotisduzzanat alakul ki, esetenknt cysto- sus terime tapinthat. A nylmirigyek tmttek, de nem rzkenyek.
Gyakori a fogak romlsa, jellegzetesek a fognyakon kialakult marginlis erosik, gyakran mr a 30 vnl
447
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
A br testszerte szraz, hml, fleg a vgtagokon purpurk, testszerte urticariform, illetve maculopapu- losus
brjelensgek figyelhetk meg.
Gyakori a rekedtsg, a knz, improduktv khgs, a nyelsi neheztettsg, a haspuffads. Az esetek tbb, mint
felben sokzleti fjdalom jelentkezik, duzzanattal vagy a nlkl. Elssorban az als vgtagon (ritkn a
karokon) apr kitsek jelennek meg, melyeket neuritisre jellemz les, intenzv, hast fjdalom s/vagy
zsibbads ksr. ltalnos panasz a nagyfok gyengesg, fradkonysg, a figyelem intenzitsnak cskkense
s a feledkenysg.
A nyakon, a hnaljban tapinthat nyirokcsomk elfordulnak. Az esetek egy rszben az izomer cskkent, a
kis- s nagyzletek felett duzzanat lthat, az zletek nyomsrzkenyek, aktv/passzv mozgats sorn a
fjdalom provoklhat, illetve a mozgsok beszklse rzkelhet.
A primer Sjgren-szindrma ltalban lassan fejldik ki, az egyes tnetek sokszor vek mlva kvetik egymst.
Leggyakrabban a szemszeti s a szjnyl- kahrtya-panaszok alakulnak ki, ritkbban parotisduz- zanat,
polyarthritis, cutan vasculitis hvja fel a figyelmet a krkpre. A laboratriumi tnetek kzl a ms okkal nem
magyarzhat gyorsult vrsvrtest- sllyeds lehet gyant kelt.
Hasznlatos mg a knnyfilm-felszakadsi id (break up time: BUT) mrse, mely kros esetben < 10
secundum. A felsorolt tesztek br a keratocon- junctivitis sicca vonatkozsban szenzitvek, a Sjg- ren-
szindrmra nem specifikusak, hiszen szmos ms megbetegeds is jrhat hasonl tnettel.
Oropharyngealis tnetek. A szjszrazsg vagy xe- rostomia (i.e. stomatitis sicca) a nylmirigyek cskkent
szekrcija miatt alakul ki. A betegek beszmolnak arrl, hogy nehezebb a szraz telek lenyelse, kptelenek a
folyamatos beszdre. Szjnylkahrtya- gs, zrzsvltozs kvetkezik be, fokozdik a ca- rieshajlam,
jellegzetes lokalizci a marginalis area, a protzisvisels is neheztett. Fiziklis vizsglattal szraz, erythems,
elvkonyodott szjnylkahrtya, caries dentalis s viszkzus-habos nylszekrci lthat. A nyelvhton lv
filiformis zlelbimbk atrophizl- nak, nha lepedkes a felszn, amit oralis candidiasis okoz. A parotis vagy a
submandibularis nylmirigyek kb. az esetek 30%-ban megduzzadnak, ami epizodikus vagy krnikus formban
jelentkezhet. A nylmi- rigyduzzanat kezddhet unilateralisan is, de az aszimmetrikus (17/8. bra), bilateralis
megjelens jellemz.
17/7. bra. Rose bengal teszt Sjgren-szindrma okozta KCS esetn. A cornea-hmhinyoknak megfelelen
foltok lthatk (Zeher Margit anyagbl)
448
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
Extraglandularis/systems tnetek. Primer Sjg- ren-szindrmban systems tnetek gyakran alakulnak ki, ezek
ltalnos tnetekbl s az egyes szervek rintettsgbl tevdnek ssze. Az ltalnos tnetek kztt megtalljuk
a fradkonysgot, a myalgit, az arthralgit s ritkbban a szubfebrilitst. A primer Sjgren-szindrma
extraglandularis tneteit kt csoportra oszthatjuk, mint periepithelialis vagy extraepi- thelialis szervi rintettsg.
Arthritis. A primer Sjgren-szindrmsok kb. 50%-nl jelentkezik arthritis betegsgk lefolysa sorn,
epizodikusan, az esetek egy rszben tartsan fennll tnet formjban. Jellegzetes a reggeli zleti merevsg,
duzzanat, fjdalom a kis- s nagyzletekben; de az rintett zleti porcokon nem okoz ero- siv elvltozsokat.
Veserintettsg. Terpis beavatkozst ignyl vesebetegsg kb. 5%-ban figyelhet meg, leggyakrabban
interstitialis nephritis, ritkbban glomerulonephritis (GN) formjban nyilvnul meg. A vesetubulusok
szubklinikus megbetegedst a kros vizeletsavanyt- si prba fedi fel. A vesebiopszia tpusosan interstitialis
lymphocyts infiltrcit mutat, melynek kvetkeztben a betegek tbbsge hyposthenuris, hypokalae- mis,
hyperchloraemis distalis renalis tubularis acido- sisban szenved. A slyos hypokalaemia akr paresist is
okozhat, egyb szvdmny vesekkpzds, neph- rocalcinosis, krosodott vesefunkci lehet. Tovbbi hgyti
rintettsgre utal a non-bakterilis interstitia- lis cystitis, mely suprapubicus, perinealis fjdalommal, esetenknt
gyakori jszakai vizeletrtssel jr.
Vasculitis. 5-10%-ban fordul el Sjgren-szindr- ms betegeken, elssorban a kis s a kzepes nagysg ereket
rinti. Klinikailag purpura, recurrens urticaria, brfekly s mononeuritis multiplex manifestldik. Ritkn
systems formjt ltjuk bels szervi rintettsggel (vese, td, gastrointestinalis traktus, lp, illetve a
reproduktv rendszer elemei).
449
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
Tesztek:
Schirmer-teszt. Az als szemhj mg egy 30 mm hossz szrpapr cskot helyeznk el, a szem 5 percig
csukva tartsa utn, ha a knny ltal benedvestett rsz 5 mm-nl kisebb, cskkent knnytermelst
vlemnyezhetnk.
Knnyfilm felszakadsi idejnek mrse (break up time, BUT). A knnyfilm stabilitsnak vizsglatra
alkalmas. 1 csepp fluoreszceint cseppentnk a szembe, az utols pislogs s a knnyfilmben megjelen nem
fluoreszkl, stt foltok kztti idintervallumot mrjk, 10 secundum alatt kros.
I. Szubjektv szemtnetek
I. Szubjektv szjtnetek
I. Objektv szemtnetek
450
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
I. Szvettan
Foklis lymphocyts sialoadenitis kisnylmirigyekben (legalbb egy, tbb mint 50 lymphocytt tartalmaz
fkusz 4 mm2-nyi terleten)
I. Nylmirigy-rintettsg
2. Pozitv nylmirigy-scintigraphia
I. Autoantitestek:
Scintigraphia. "Tc-mal jelzett anyag intravns beadsa utn egy rval az izotpaktivits szjregi
megjelenst mrjk. Sjgren-szindrmban a lass felvtel, az elhzd szekrcis fzis jellemz.
4.2.7.3. Diagnosztika-differencildiagnosztika
Vascularis endothel krosods, kapillrislaesio, kis- artria-laesio jellemzi. A krkp kros fibrosissal s
autoimmun jelensgekkel jr, hosszabb betegsgfennllskor obliterativ vasculopathia s szveti atrophia alakul
ki.
451
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
17/9. bra. Teleangiectasik az arcon, elvkonyodott szjrs szisztms sclerosisban (Szcs Gabriella
anyagbl)
Az SSc diagnzisa dnten a klinikai tnetek felismersn alapul. A kz- s lbujjak hidegre trtn
sznvltozsa (elfehreds kipiruls lividits) a betegek 90%-ban korai jel. A beteg beszmolhat diffz
izomgyengesgrl, a kzujjak oedems (kolbszszer) duzzanatrl, a br megkemnyedsrl, mely utbbi
tnet az alkaron, a lbon s a trzs brn is megjelenhet. A br tapinthat megvastagodsa mellett jellemz a
feszessge, a kt ujjunk kz szortott brterlet nem redzhet. A megvastagodott br atrophizlhat, a szr, a
verejtk- s faggymirigyek elpusztulnak. Jellegzetesek a hypo- s hyperpigmentlt brterletek, teleangiectasia
a tenyr s az arc brn (17/9. bra).
Az arc merevv, mimikaszegnny vlik, a sclero- dactylia progresszija miatt a kzujjak karomllsba
knyszerlnek (17/10. bra).
17/10. bra. Sclerodactylia az ujjak karomllsval, a kiszletek fltti br ulcercijval (Szcs Gabriella
anyagbl)
452
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
A brn lthat eltrsek sok esetben alkalmasak a diagnzis fellltsra. A korai diagnosztika szempontjbl
azonban idelis lehet mr az NDC-fzisban felvetni a betegsg gyanjt s korai terpit indtani.
Br- s mozgsszervi tnetek. Az ujjak bre vastagabb, feszesebb, nehezen elemelhetv vlik (scle-
rodactylia). Proximalis sclerodermrl beszlnk, ha a scleroderms brtnetek a metacarpophalangea- lis
vonaltl proximalisabban is szlelhetk. A brfolyamat jelen lehet az acralis rszeken, elssorban pe- rioralisan,
a fleken s az orron (acrosclerosis). A trzs brnek (s/vagy a vgtagok proximalis, knyk-trd feletti
rsznek) rintettsge a slyosabb, diffz cutan systems sclerosis (dcSSc) fennllsra utal. Az egyb
brtnetek kz tartozik a teleangiecta- sia, a hyperpigmentatio, a subcutan calcinosis. Az ujj- begyi ulcusok
csillag alak heggel gygyulnak. A br feklyek/gangraenk klnsen az anticentromer antitest pozitv
esetekben s slyos dcSSc-ben gyakoriak.
A Raynaud-jelensg szlelse esetn elszr komp- resszis szindrmt, vibrcis hatst, artrialaesit,
hyperviscositast okoz krkpeket, illetve a gygyszerhats kvetkeztben kialakul Raynaud-jelens- get kell
kizrni. A Raynaud-jelensg az SSc-s betegek tbb mint 95%-ban jelen van. Polyarthralgit gyakran, mg
polyarthritist ritkn ltunk, elssorban a diffz forma korai tneteknt.
Tapinthat nhvely-crepitatio (tendon friction rubs) a korai diffz sclerodermra jellemz fontos tnet. A
krmperc csontjnak resorptija a krkpre tipikus radiolgiai lelet. Ksi tnetknt tbbszrs zleti
contractura, slyos kzdeformitsok szlelhetk, mind a diffz, mind a limitlt sclerodermacso- portban.
A hallozsi okok kztt ma mr a tdmanifesta- tio a leglnyegesebb. A pulmonalis tneteket intersti- tialis
alveolitis/pulmonalis fibrosis, illetve pulmonalis hypertonia jellemzi SSc-ben. A pulmonalis fibrosis dominlan
a td basalis rszein kezddik, de a diffz pulmonalis fibrosis sem ritka, ksi kvetkezmnyknt lpesmz-
td alakul ki. A funkcionlis vizsglatokkal cskkent diffzis kapacitst, cskkent vitlkapacitst s
kvetkezmnyes restrictiv ventilatis zavart szlelnk, mely a diffz scleroderma csoport jellemz elvltozsa,
de rintheti az lcSSc csoportot is. Az aktv alveolitis igazolsra nagy felbonts t- d-CT (HRCT) vizsglat
alkalmas, ahol jellegzetes tejveghomly ltszik a felvtelen.
A cardialis rintettsg szintn gyakori, pericarditis gyakran tnetszegny formban jelentkezik. A krkp
cardialis manifestatijnak leglnyegesebb eleme a myocardialis fibrosis kialakulsa, melynek kvetkeztben
vltozatos ingervezetsi-ingerkpzsi zavarok lphetnek fel, amelyek hirtelen hallt okozhatnak. Minden SSc-s
betegnl megfontoland Holter-moni- torozs elvgzse az alattomos ritmuszavarok idben val szlelsre.
Elssorban a bal kamra diastols funkcija krosodik, a kis coronariaartrik laesija, a myocardiumban is
elfordul kapillrislaesio a szv- izomzat megbetegedst slyosbtja.
A sclerodermban szlelhet vesebetegsg ischae- mis talajon alakul ki. A rossz prognzis, klinikailag
manifest scleroderms vesebetegsg a krlefolys els veiben, elssorban a diffz scleroderms betegeknl
fordul el. A malignus hypertonival, gyorsan progredil azotaemival-uraemival jr n. sclero- derma
renalis krzis az letet kzvetlenl veszlyeztet llapot, amelyben microangiopathis haemolyticus anaemia,
illetve proteinuria is jelentkezhet. Scleroder- ma renalis krisisben az adekvt vrnyomskontrollnak alapvet
szerepe van, az antihipertenzv gygyszerek kzl az ACE-gtlk a legfontosabbak.
453
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
Polymyositis 10-15%-ban trsul SSc-hez, diffz sclerodermban viszonylag gyakori kezdeti tnetnek szmt, de
lcSSc-ben is kialakulhat. Lteznek valdi tfed szindrmk is a gyulladsos myopathik, illetve a
sclerodermacsoport krkpei kztt, melyeket scleroderma-myositis overlap szindrmnak vagy
sclerodermatomyositisnek nevezhetnk. Jellemzjk Pm-Scl autoantitest vagy ritkn anti-Ku antitest jelenlte.
Elssorban a dcSSc alcsoportban gyorsult We, illetve emelkedett CRP elfordul, s kedveztlen prognosztikus
faktornak szmt.
A diagnosztikus kritriumokat tekintve az Amerikai Reumatolgus Trsasg (ARA, mai nevn ACR) defincija
alapjn major kritriumnak tekintjk: ha a metacarpophalangealis vonalnl proximalisabban is szlelhet
scleroderms brtnet. A hrom minor kritrium: sclerodactylia, bibasilaris tdfibrosis, illetve csillag alak
hegek vagy ujjbegyatrophia jelenlte az ujjakon. Az egyetlen major vagy kt minor kritrium fennllsa esetn
beszlnk manifest SSc-rl.
A scleroderms brfolyamatot igazolni kell, br- biopszira csak igen ritkn szorulunk, mert a fiziklis lelet
tpusos. A pulmonalis manifestatio HRCT-vel, illetve oesophagealis dysmotilitas kimutatsa nyelcs-
passzzs-vizsglattal szintn segt a diagnzis kialaktsban. SSc-ben jellemz kapillrmikroszkpos eltrsek
(riskapillrisok, avascularis terletek) vannak, ezek igazolsa szintn fontos diagnosztikus lps.
4.2.9. Vasculitisek
A vasculitis az rfal elsdleges gyulladsa. ltalban immunolgiai reakcik idzik el. A gyullads az eltr
szerkezet erekben vltoz kiterjedsben, jellegzetes formban zajlik, gy eltr kvetkezmnyeket idz el.
Az egyes krkpekben klnbz kaliber erek rintettek, gy a nagy, kzepes s kisebb erek gyulladsa alakul
ki. A vasculitis lehet systems s lokalizlt (pldul a kzponti idegrendszerben). A gyullads milyensge
alapjn: rissejtes, granuloms, granulocy- ts, lymphocyts s necrotizl szvettani tpusokat klnbztetnk
meg. A jellegzetes klinikai kp primer (idiopathis) vasculitis-szindrmk mellett ismert krkpekhez vagy
ismert kroki tnyezkhz (infekci, daganat, gygyszerek) trsul szekunder vasculi- tisekrl lehet beszlni.
Kiserek vasculitise
Wegener-granulomatosis
454
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
Churg-Strauss-szindrma
Mikroszkopikus polyangiitis
Schnlein-Henoch-purpura
mesenterium)
Polyarteritis nodosa
Kawasaki-kr
Nagyerek vasculitise
rissejtes arteritis
Takayasu-arteritis
A vasculitisek heterogn betegsgcsoportot jelentenek, szmos szervi rintettsggel. Vasculitis gyanjt kelti
ltalban ms okkal nem magyarzhat subfebri- litas-lz, testslycskkens, brkits, als s fels vgtagi
zsibbads, ltszavar, hasi fjdalom, oralis vagy nasalis feklyek, purulens vagy vres orrvladk, testicularis
fjdalom, izomfjdalom-izomgyen- gesg, vgtag-claudicatio. Vres kpet, nehzlgzs, vres szklet
jelentkezhet. Lenygz hasi fjdalom. Abdominalis aorta dissectija akut hasi katasztrft eredmnyez. A
vizelet mennyisg cskkenhet.
A laboratriumi vizsglatok kzl a gyulladst jelz gyorsult vrsvrtest-sllyeds, az akut fzis fehrjk
felszaporodsa, anaemia, thrombocytosis, eosino- philia fontos diagnosztikai jel. Az immunszerolgiai
vizsglatokbl az ANCA kimutatsra hvjuk fel a figyelmet.
455
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
vizsglatok szmra minta viszonylag knnyen nyerhet megfelel helyrl, immunhisztokmiai feldolgozs is
szksges.
Cryoglobulinaemis vasculitis: A cryoglobulinokat 3 tpusba soroljuk figyelembe vve a rheumatoid faktor (Rf-
) aktivitst s a monoklonalitst. A kis ereket s ritkbban kzepes ereket is rint vasculitisek a II. s III. tpus
cryoglobulinaemiban alakulnak ki.
A kisr-vasculitis idnknt urticaria-vasculitis kpt lti, ritkn nagyobb ereket is rinthet a folyamat, valamint
feklyek is kialakulnak. A cryoglobulinaemis vasculitiseknl is, mint az sszes kis s kzepes eret rint
vasculitisnl, tisztzni kell azt, hogy nem msodlagos vasculitisrl van-e sz. Klnbz autoimmun
Gyakoribb viszont az, hogy a cryoglobulinok kpzdse a hepatitis C vrus (HCV) jelenlthez, ltalban az
idlt HCV-fertzshez ktdik. Mivel HCV- vel a populci mintegy 3%-a (kb. 170 milli egyn) fertztt,
egszsggyi jelentsge (krnikus HCV
17/11. bra. Sjgren-szindrms betegen II. tpus cryo- globulinaemia kvetkeztben kialakult, necrosist okoz
vasculitis (Zeher Margit anyagbl) esetleges malignus lymphoproliferativ betegsg kialakulsa. A
cryoglobulinaemia ebben az esetben ltalban
Tapinthat purpura.
456
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
A trsul krllapotok kzl ki kell emelni a syste- ms autoimmun betegsgeket, gy elssorban a syste- ms
lupus erythematosust (SLE).
Antineutrophil citoplazmatikus antitest (ANCA-) asszocilt vasculitisek. Az ANCA egy olyan autoanti-
testcsaldot jelent, amelynek antignjei a neutrophil granulocytk a- (azurofil) s szekunder granuliban
tallhat enzimek: proteinz 3, (PR3), mieloperoxidz (MPO), katepszin G, laktoferrin, elasztz stb.). Az
ANCA autoantitestcsald ezen target enzim antignjei (az autoantignek) megtallhatk a monocytkban is.
Vitathat, de ltalban a lnyeget tekintve ide sorolhat a vesre korltozd ANCA-asszocilt vasculitis is
(csupn a szisztematizci hinyzik). Bizonyos szzalkban ANCA-pozitivits trsulhat polyarteritis no doshoz
(PAN), Crohn-betegsghez, rheumatoid arthritishez (RA), systems lupus erythematosushoz (SLE) s ms
autoimmun betegsgekhez is.
ANCA-antignek IIF-pattern
Elasztz pANCA
457
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
Katepszin G pANCA
Laktoferrin pANCA
Lizozim pANCA
4.2.13. Wegener-granulomatosis
A kiserek (kapillrisok, venulk, arteriolk) s kzepes nagysg erek necrotizl vasculitise. A lgutak
(elssorban a fels lgutak) granulomatosus gyulladsa, a necrotizl glomerulonephritis gyakori elfordulsa
jellemzi.
Nasalis vagy oralis gyullads: fjdalmas vagy fjdalmatlan oralis feklyek; purulens vagy vres na- salis
vladkozs.
Sinusitis
Otitis media
Lgti, tdmanifestatik (subglotticus szklet, bronchusstenosis, solitaer vagy tbb kerekrnyk, cavumok,
infiltrtumok, pleuralis folyadk, vrkps)
458
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
Arthralgia, arthritis
Progresszv glomerulonephritis
Polyneuropathia
Hisztolgia: granuloms gyullads az artrik faln bell vagy perivascularisan, vagy az extravascularis
areban.
Szerolgiai jellemzk. cANCA/proteinz-3 elleni autoantitest pozitivits, cANCA marker antitest. A cANCA-
pozitivits specifitsa Wegener-granulomato- sisban elri a 90%-ot.
Az IIF mdszer pozitivitsa esetben mennyisgi meghatrozs szksges, amelyet ELISA technikval
vgeznek. A Wegener-granulomatosis olyan ANCA- asszocilt systems vasculitis, amely gyakorlatilag kimerti
az autoimmun betegsg ismrveit. Az autoim- munits httert a PR-3 autoantign elleni humoralis (ANCA) s
T-sejtes autoreakci kpezi, amit bizonyos, fleg infektv tnyezk triggerelhetnek, pldul Staphylococcus
aureus.
A tdben infiltrtumok.
Az atopis tnetek mellett sok szervet rint a folyamat, s a tdinfiltrtumok (amelyek tmenetiek) mellett
legalbb 2-3 szerv rintett. Az eosinophil leu- kocytk szma meghaladja a 1,5 G/L-t, az eosinophi- lek
extravascularisan is megjelennek, s sznestik a klinikai kpet.
459
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
A necrotizl vasculitis rintheti a kis s kzepes artrikat is, de mellette az arteriolk kapillrisok venulk
involvltsga szksges.
Az MPA lehet systems lokalizcij, s lehet csak a vesre korltozd, jellemz marker autoantitest a
pANCA (perinuclearis ANCA). Az egyb ANCA- asszocilt systems vasculitisekhez hasonlan az MPA-t is az
autoimmun mechanizmus betegsgek kz lehet sorolni.
A systems MPA a kvetkez szerveket rinti: vese, td, fels lgutak, br, izomzat, gyomor-bl traktus,
idegrendszer, szem.
Az MPA msik formja az n. necrotizl crescen- tic (flhold) glomerulonephritis (NCGN). Az MPA-t
jellemz szvettani elvltozshoz granulomatosus gyullads is trsulhat, de akkor mr Wegener-granulo-
matosissal llunk szemben.
A PAN a ritka primer vasculitisek kztt szerepel. A Chapel Hill-i systems vasculitis nmenklatra szerint a
PAN (a klasszikus PAN) a kzepes nagysg erek primer systems necrotizl vasculitises csoportjba tartozik,
a Kawasaki-betegsggel egytt.
2. Livedo reticularis.
4. Myalgia, gyengesg.
7. Emelkedett vr-ureanitrogn (BUN; > 14,3 mmol/l) vagy kreatinin > 133 pmol/l
10. Hisztolgiai eltrsek: a kis s kzepes mret erek falban granulocytk, mononuclearis sejtek.
A systems vasculitisekre jellemz ltalnos tnetek, mint lz, gyengesg, testslycskkens, itt is jelentkeznek
kiegszlve arthralgival, myalgival. Slyos digitalis necrosisokat okoz PAN kpe lthat a 17/12. brn.
Minden ismeretlen lzas betegsg esetben gondolni kell PAN-ra, ha tbb szervet is rint a folyamat. A szervi
manifestatik egyttese szokatlan konstellcit mutathat. A szv, a vese, a here, a perifris idegrendszer kros
elvltozsa esetn a kzs tmadspont az adott szerv relltsi struktrja.
460
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
A biopszis anyag specifikus szvettani kpet mutat, de nem tl szenzitv, mert az rgyullads segmen- talis, s
nem diffz. Az EMG-vel s az ENG-vel behatrolt izom- s perifris ideg rintettsg mellett a gastrocnemius
izomzat s a n. suralis biopszia mintegy 60%-ban ad pozitv szvettani leletet. A megfelel szervi manifestatik
mellett a vese, a gyomor-bl traktus, a here biopszii is pozitvak lehetnek.
A systems necrotizl vasculitisekre jellemz akut fzis fehrje felszabaduls (CRP, vvt-sllyeds fokozott)
mellett a szrum IL-6-szint emelkedse, anaemia, leukocytosis, thrombocytosis figyelhet meg.
PAN gyanja esetben keresni kell a HBV-t (az antigneket s ellenanyagokat) lve a PCR technika nyjtotta
lehetsggel is. A Kawasaki-szindrma mellett ritkn a PAN esetben is endothelsejt elleni antitestet lehet
kimutatni.
17/12. bra. Panarteritis nodosa slyos digitalis necrosis- sal, szekunder antifoszfolipid-szindrmval szvdve
(Zeher Margit anyagbl)
4.2.17. Kawasaki-szindrma
A Kawasaki-szindrma (KS) akut, lzas, tbb szervet rint, ltalban gyermekkorban, leggyakrabban 5 ves
kor alatt jelentkez, ismeretlen etiolgij sys- tems vasculitis.
A Kawasaki-szindrma klasszifikci szerinti besorolsa egyrtelm, a PAN-nal egytt a kis s kzepes mret
erek primer systems vasculitises csoportjba tartozik.
1. Ktoldali conjunctivagyullads.
a kz s a lb indurativ oedemja,
461
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
1. Cervicalis lymphadenopathia.
A polymyalgia rheumatica (PMR) jellemz klinikai tneteivel (vllvi, medencevi fjdalom, merevsg)
sokszor trsul a GCA-hoz, de a kt krkp egymstl fggetlenl is elfordulhat. Nem tisztzott, hogy trsul
kt betegsgrl vagy egy betegsg kt megnyilvnulsi formjrl van-e sz.
Az rissejtes vasculitist (arteritis temporalis) a Ta- kayasu-arteritisszel egytt 1990-ben (ACR) s a Cha- pell
Hill-i nmenklatrakonferencin is a nagyereket rint primer systems vasculitis csoportba soroltk.
A kt primer nagyeret rint arteritises krkpnek nincs szekunder, ismert okhoz vagy ismert betegsghez
trsul formja.
Az arteria kros biopszis lelete (mononuclearis sejtes infiltrtum, granuloms gyullads, rendszerint
rissejtekkel).
Tnetei lehetnek:
ltalnosak, systemsak.
Kapcsoldhatnak az arteritisekhez.
ltalnos tnetknt hemelkeds, lz, elesettsg, gyengesg s testslycskkens emlthet. Az arteriti- sek
tneti megnyilvnulsai jellemzek, gy a lokalizlt fejfjs, az a. temporalis nyomsrzkenysge,
fjdalmassga mellett a vaksgig terjed ltszavar emelhet ki.
4.2.19. Takayasu-arteritis
A Takayasu-arteritis (TA) idlt, idiopathis gyulladsos betegsg, amely az aortt s a belle ered elsdleges
nagyereket rinti.
2. Vgtag-claudicatio.
462
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet Az immunrendszer
Zeher Margit
A betegsg haznkban ritka. Fleg fiatal nkn jelentkezik. A tnetek sokig ltalnosak, gy gyengesg,
fogys, hemelkeds, lz ll fenn. Az ltalnos tnetek mellett anaemia figyelhet meg. A laboratriumi
vizsglat leukocytosist, thrombocytaszm-emel- kedst mutat, az akut fzis fehrjk felszaporodnak (CRP, vvt-
sllyeds fokozott). A betegsg progredi- lsval ischaemis rtnetek jelennek meg (vascularis fejfjs,
syncope, ltszavar, stroke, renalis hyperto- nia, cardialis panaszok, n. Takayasu-retinopathia, gastrointestinalis
tnetek). A betegsg elrehaladst a progresszv stenosis jelenti, amikor is az rintett rszakasz olyan szklete
alakul ki, ami letveszlyes vrelltsi zavarokat idz el. Ebben a stdiumban mr revascularisatira van
szksg.
Az ltalnos tnetek kzl kiemeljk a kifejezetten gyorsult We-rtket fiatal nbetegnl. Abban az esetben, ha
egyb ok kizrhat, gondoljunk systems vas- culitis lehetsgre. Amennyiben ez felmerl, ANCA- vizsglatot
vgeztessnk, s zrjuk ki az ANCA- asszocilt vasculitiseket, valamint a PAN-t. A Takaya- su-arteritis hossz
ideig nem kifejezetten sznes klinikai kpet mutat. Az aorta fltt hallhat zrej, a gyenglt vagy eltn pulzus
s az egyb ischaemis jelek, valamint a mr ismertetett kritriumtnetek nagy segtsget jelentenek a diagnzis
fellltsban. A felsorolt klinikai tnetek alapjn felismert Takayasu-arteri- tis diagnzisa sajnos mr nem
mondhat korainak.
Livedoid vasculopathia. Magba foglalja a livedo reticularist s a livedo-vasculitist, amelyek gyakran trsulnak
systems autoimmun betegsgekkel, gy sclero- dermval, systems lupus erythematosussal, cryoglobu-
linaemival s antifoszfolipid-szindrmval. A livedoid vasculopathiban a vasoocclusio thrombogen folyamat
s kevsb a vasculitis jtssza a fszerepet.
Livedo racemosa. Szlesebb cskolat, bizarr, fagszer alakban lefut livid erythema, amelynek htterben
gyulladssal vagy elzrdssal jr, a subcu- tisban lv relvltozs ll.
Goodpasture-szindrma (GS). Sokszor soroljk a vasculitisek kz, mskor a vese-td vascularis szindrmk
kz. A Goodpasture-szindrma autoimmun betegsg, az autoantitest a basalis membrn antign mint
autoantign ellen irnyulva idzi el a betegsget, amelyet klinikailag nehz a mikroszkopikus po- lyangiitistl
elklnteni. Immunhisztolgiailag a Goodpasture-szindrmban lineris IgG-ktds van, szemben a
mikroszkopikus polyangiitis immunszegny vasculitisvel. Megjegyzend az, hogy a kt krkp egytt is
elfordulhat, mivel az ANCA-asszo- cilt mikroszkopikus polyangiitisre basalis membrn ellenes IgG-
autoantitest rakdhat r.
Otitis media utni vasculitis, generalizlt, episcle- ritisszel jr PAN-szer vasculitis. A PAN-csoportba szoks
sorolni, kezelse is jrszt a PAN-hoz hasonl.
A gygyszerek ltal kivltott n. szekunder vascu- litisekhez tartozik pldul a kszvnyesek allopurinol +
thiazid diuretikumok szedsekor srn jelentkez, valamint az amphetamin ltal elidzett vasculitisek (az
utbbi esetekben HBV-, HCV kontaminci is lehetsges).
463
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet - 18. FEJEZET
Infektolgia Prinz Gyula
Az infektolgia az l krokozk ltal okozott betegsgekkel foglalkozik. Szmtalan betegsg htterben ll l
krokoz. A betegsgek egy rsze a szervezetben szaporod krokoz kivltotta gyulladsos reakci
kvetkezmnye (pldul pneumonia, menin- gitis), ms krkpekben a mikroorganizmus termelte toxinok
jtsszk a dnt szerepet (pldul Staphylo- coccus kivltotta toxikus shock szindrma vagy telmrgezs),
megint msokban a krokoz induklta immunolgiai trtnsek felelsek a krfolyamatrt (pldul rheums
lz, reaktv arthritisek).
Az l krokozk okozta betegsgek egy rsze halmozottan jelentkezik, illetve a fogkony populci jelents
hnyadt rinti, ezek a hagyomnyos rtelemben vett fertz (kontagizus, jrvnyos, raglyos) betegsgek. A
jrvnyos betegsgek nagy rszt vdoltsokkal meg lehet elzni, ezrt a hagyomnyos fertz krkpekkel
ritkn tallkozunk. A tdgyulladst, az endocarditist, az intraabdominalis, a hgyti, a brs lgyrsz-,
valamint a csont- s zleti fertzseket nem soroljk az infektolgia trgykrbe, pedig ezekben a
fertzsekben is ugyanazok a trvnyszersgek uralkodnak, mint a jrvnyos krkpekben. A kzponti
idegrendszeri fertzsek kivtelt kpeznek, mert ezek j rszt fertzosztlyokon kezelik.
Az infekcis eredet krkpek kialakulsban meghatroz szerepet jtszik, hogy az adott mikroorganizmus
milyen mennyisgben jut a szervezetbe, illetve a fertzs helyre, mennyire virulens (virulen- ciafaktorok, endo-
s exotoxinkpzs stb.), milyen az adott szervezet fogkonysga s ellenll-kpessge az adott krokoz
vonatkozsban. A szervezetbe kis csraszmban jut, de virulens krokoz mg p ellenll-kpessg
szemlyben is slyos betegsget okozhat. Cskkent vdekezkpessg egynben normlis krlmnyek kztt
apatogn mikroorganizmus is okozhat betegsget. A fertz betegsg fellpte s lefolysa teht szmos
tnyezn mlik, amelyeket az infekcik felismersben figyelembe kell venni.
Egy kzssg (csald, lakkzssg, munkahely, egy krhzi osztlyon, egy krteremben polt betegek) azon
tagjt, akinl elsknt jelentkeznek fertzs tnetei, indexesetnek tekintjk, mert a csoporton bell valsznleg
msok is tallkoztak ugyanazzal a krokozval, amely vrhatan msokat is megbetegt. A betegsg felismerse
knnyebb, ha jrvny idejn tbben jelentkeznek azonos tnetekkel, ilyenkor kzenfekv fertz betegsgre
gondolni. A sporadicus esetek felismerse nehezebb, mert nem knny az egyes esetek kztti sszefggst
megtallni. A betegsg jelentkezhet egy zrt kzssgen bell (csald, laktanya, kollgium, idsek otthona,
krhzi osztly), mskor a lakossg nagyobb csoportjait rintheti (pldul influenza), a jrvny akr
orszghatrokon t is terjedhet. Az egymssal sszefgg esetek szma s a jrvny fldrajzi kiterjedse
hatrozza meg, hogy halmozdsrl, epidmirl, pandmirl beszlnk-e. Az emberrl-emberre terjed, nagy
kontagiozits, illetve veszlyes fertz betegsgben szenved betegek elklntst ignyelnek. A cskkent
vdekezkpessg betegek protektv izollsa pedig azt a clt szolglja, hogy lehetsg szerint ne akvirljanak
infekcikat. Elklntst ignyelnek a polirezisztens krokozt hordoz betegek is krhzi kezelsk sorn.
1. Panaszok s tnetek
Lz, hnys, hasmens, kitsek, icterus jelentkezsekor elsknt fertzs lehetsgre kell gondolnunk.
Tisztzand, hogy a beteg fogkony-e az adott fertzsre, p immunits-e, az adott fertzs lehet-e
foglalkozsi betegsg, sszefgghet-e utazssal, a beteg szexulis letvel, letmdjval. Fontos tisztzni, hogy
a felttelezett fertzs sszefgg-e az egszsggyi elltssal. Az elzetesen, profilaktikus vagy terpis cllal
adott antimikrobs kezels hatstalansga is tbaigazthat a krokoz vonatkozsban. Ezrt szmos olyan
krdst kell feltenni, melyeket a szoksos anamnzisfelvtel nem rint.
Fogkony-e a vizsglt beteg? Ha a vizsglt szemly az adott orszgban elrt oltsi naptrnak megfelelen
megkapta a vdoltsokat, kicsiny a valsznsge annak, hogy ktelez vdoltsokkal megelzhet
krkpben szenved. Az letkor elrehaladtval azonban az egyes vdoltsok ltal kivltott immunvlasz
cskkenhet, a protektv immunits esetleg meg is sznhet (pldul: tetanus, szamrkhgs). Egyes vdoltsok
nem biztostanak teljes kr vdelmet az adott krokoz valamennyi szerotpusa ellen. A Streptococcus (S.)
pneumoniae fertzsek ellen alkalmazott polivalens vakcink nem tartalmazzk valamennyi trzs antignjt, a
poliszaccharid vakcinkban bennfoglalt tokantignek immunogenitsa sem azonos. Vdoltsban rszeslt
betegnek teht lehet S. pneumo- niae okozta tdgyulladsa.
464
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
Tallkozhatunk olyan betegekkel, akiknl a vdolts ellenre sem alakul ki protektv immunits (non-
responderek, pldul kanyar esetben). Epidemiolgiai vltozsok kvetkeztben egy adott rgiban egyes
krokozk j szerotpusainak felbukkansa megvltoztathatja a jrvnygyi helyzetet. Magyarorszgon a
sporadikusan, folyamatosan jelen lv B csoport Neisseria (N.) meningitidis mellett a C csoport N.
meningitidis megjelense a betegsg halmozdst eredmnyezte. A Szahartl dlre fekv afrikai orszgokban
az A csoport meningococcus endmis, ezrt javasolt az odautazk vdoltsa. A mrskelt gvn minden
tlen felbukkan influenzajrvnyok megelzst szolgl vdoltsok nem biztostanak teljes kr vdelmet az
oltottak szmra a krokoz folyamatos, egy jrvnyon belli variabilitsa miatt is.
p immunits-e a vizsglt beteg? Ha a betegben a szokvnyos fertzsek szokvnyos mdon zajlottak, joggal
felttelezhet, hogy p immunits szemlyrl van sz. A ktelez vdoltsok kvetkezmnyeknt fellp
ritka szvdmnyek felhvhatjk a figyelmet a cellularis s humoralis immunvlasz zavaraira. A rosszindulat
betegsgek miatt kezelt betegek, a kortiko- szteroidkezelsben rszeslk, a csontvel- s solid szerv
transzplantltak, a lpeltvoltson tesettek, a cukorbetegek s ms krnikus betegsgben szenvedk, az ids, a
leromlott ltalnos llapot betegek cskkent vdekezkpessgnek tekintendk. A szokvnyos fertzsek
szokatlan lefolysval s megjelensvel s szokatlan fertzsekkel kell szmolni a so- lid szerv
transzplantltak, csontveltranszplantltak s a humn immundeficiencia vrus (HIV-) fertzttek esetben. Az
immunhinyos llapot mrtke s jellege meghatrozza, hogy mely opportunista krokozkkal kell szmolni.
Lehet-e foglalkozsi betegsge a betegnek? A foglalkozs, a valdi mindennapos tevkenysg ismerete segt
egyes fertzsek felismersben. Baromfi-feldolgozban dolgozk tdgyulladsa esetn ornitho- sis
lehetsgvel kell szmolni. llattenysztk, llatorvosok llatrl emberre terjed fertzsben zoono- sisban
szenvedhetnek, lzas llapotuk htterben Q- lz, brucellosis, leptospirosis llhat. Lgkondicionlt munkahelyen
dolgozk legionellosist kaphatnak. Egszsggyi dolgozk tszrsos balesettel terjed fertzst kaphatnak.
Laboratriumi dolgozk a vizsglati anyagok feldolgozsa sorn fertzdhetnek. Erdszeti dolgozk kullancsok
ltal terjesztett betegsgben szenvedhetnek, gy pldul kullancsvrus-fert- zsben, Lyme-krban,
tularaemiban, Q-lzban.
Utazs sorn szerzett fertzse van-e a betegnek? Nem kell egzotikus orszgba utazni ahhoz, hogy fertz
betegsgben betegedjen meg az ember. Hazai, vidki tborozs, nem vezetkes vz fogyasztsa vagy
vadvizekben val frds is elegend lehet hasmens, mjgyullads, leptospirosis, Hanta-vrus-fertzs
kialakulshoz. A mediterrn orszgokban leishmania- sist, brucellosist kaphat a beteg. Kzel-keleti utazs
kvetkezmnye lehet a hastfusz. A leggyakoribb problma az utazk hasmense. A trpusi utazsokrl
visszatrk esetben lz jelentkezsekor elsknt ma- laria lehetsgt kell kizrni.
Szexulis ton terjed fertzs a syphilis, a gonor- rhoea, a Chlamydia trachomatis okozta gennyes ureth- ritis, a
herpes genitalis, a HIV-fertzs s legtbbszr a heveny B-vrus-hepatitis is.
Van-e fertz beteg a krnyezetben? Ha a vizsglt szemly krnyezetben elfordult hasonl betegsg, azonos
krokozval kell szmolni. Figyelembe kell venni a fertzsek lappangsi idejt. A brnyhiml, a Mycoplasma
(M.) pneumoniae okozta tdgyullads hrom httel az expozcit kveten jelentkezik, a ro- tavirus okozta
hasmens egy-kt nap elteltvel mani- festldik a csaldi halmozdsok esetn.
Mire utalhat az elzetes antimikrobs kezels? Antibiotikummal kezelt betegek hasmense, a nylkahrtyk
gombs fertzse esetn elsknt antibiotikum asszocilta folyamatra kell gondolni. Az elzetes an- timikrobs
kezels hatstalansga az adott szerrel szemben rezisztens krokozra utalhat.
Fertz betegsgek (sepsis, toxikus shock szindrma, fasciitis necrotisans, purulens meningitis stb.) is
vezethetnek olyan srgssgi llapothoz, amikor az elsdleges cl mg a definitv diagnzis fellltsa eltt a
beteg llapotnak stabilizlsa. Szapora szvmkds, nagy lgzsszm, hideg verejtkkel fedett br, alacsony
vagy mrhetetlen vrnyoms, alacsony testhmrsklet jelezheti a septicus shockot. Convulsik vezethetik be az
idegrendszeri fertzseket.
465
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
A kltakar szne. A srgasg nem csupn fertz mjgyullads jele lehet. szlelhet slyos sepsisben,
leptospirosisban. A vrsvrtestek fokozott pusztulsbl add haemolyticus srgasg M. pneumoniae
fertzsben, mononucleosisban, haemolyticus urae- mis szindrmban is elfordulhat.
A kltakar gondos vizsglata sorn felfedezhetjk a fertzs behatolsi kapujt, rovarcsps, sebek formjban.
Nehezen gygyul, torpid folyamat pldul a tularaemia els jele. Elgennyedt seb lehet a S. aureus sepsis s
endocarditis forrsa. Lyme-krban a jellegzetes brelvltozs a betegsg els jele.
A vgtagokon jelentkez fjdalmas, piros udvarral krlvett csomk, az erythema nodosum htterben szmos
fertzs llhat. Sepsis vrramfertzs kvetkezben apr bevrzsek vagy nagyobb kiterjeds vrzsek
(suffusio), esetleg vladkoz elvltozsok septicus szrs szlelhetk. rk alatt az egsz kltakarn
megjelen petechik s bevrzsek jelezhetik a meningococcus-sepsist. Az als vgtagokon lthat pigmentatio,
esetleg feklyek lehetnek az els jelei a krnikus hepatitis C vrus fertzsnek.
Szemtnetek. A conjunctiva belvelltsge szmos vrusfertzs korai szakban megfigyelhet. A conjuc- tiva
alatti bevrzs leptospirosisban gyakori, de endo- carditisben is elfordul. A sclerkon szlelhet elsknt az
icterus.
Mj-, lpduzzanat. Szmos fertz betegsg jellegzetes tnete a mj- s lpduzzanat. Hepatosplenome- galit
tallunk mjgyulladsban, mononucleosisban, cytomegalovirusfertzsben, leptospirosisban, brucel- losisban,
Q-lzban. A splenomegalit keresni kell hastfuszban, endocarditisben, malariban.
466
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
A testhmrsklet emelkedst borzongs, hidegrzs jelzi, mskor levertsg, bgyadtsg, fejfjs miatt derl
ki, hogy a beteg lzas. Kiszk lz esetn (hyperpyrexia) tudatbeszkls, tudatzavar, gyermekkorban
konvulzi jelentkezhet. A cskken testhmrskletet (pldul lzcsillaptk hatsra) jelents verejtkezs
ksrheti, a lz olddsakor a beteg kzrzete javul.
A mrs eltt gyzdjnk meg a mreszkz alkalmas voltrl, a higanyos hmrt erteljes mozdulatokkal
rzzuk le 35 C al. Izzad szemlyen a hnaljrkot trljk szrazra, mieltt a hmrt oda helyezzk. A
beteg helyezze karjt a mellkasa mell, a hmrt a mrs egsz idtartama alatt ott tartva, hogy a higanytartly,
illetve a digitlis eszkz rzkel vge a mrs teljes idtartama alatt a hnaljrok kzepn maradjon. Ha a
beteg ltali manipulcira van gyannk, egyszerre mindkt hnaljban vgezzk el a mrst, s a lzmrs
eredmnyt leolvas szemly maradjon mindvgig a beteg mellett.
Lz, lztpusok
Egyes betegsgeknek jellegzetes lzmenete van, azonban a lzmenet nmagban nem tekinthet pato-
gnomikusnak. Kevs olyan beteg kerl vizsglatra, aki lza miatt nem vett be lzcsillaptt, esetleg
antibiotikumot, ami eleve megvltoztatja a lzmenetet.
A testhmrskletet tbb napon t regisztrlva s annak egy napon belli alakulst is figyelembe vve
megklnbztetnk continua, remittl, intermittl s septicus lzmenetet.
Continua lzmenet. A lz folyamatos, a napi ingadozs 1 C-on belli. Ilyen lzmenet jellemzi a hastfuszt, a
tularaemit, a psittacosist, a lobaris pneumo- coccus-pneumonit, a rickettsik okozta fertzseket s az n.
centrlis lzat, mely a kzponti idegrendszeri krosodst ksri. Leginkbb csak kezeletlen esetekben
tallkozunk vele.
Remittl lzmenet. A lzas beteg hmrskletnek napi ingadozsa meghaladja az 1 C-ot, de nem tr vissza a
normlis rtkre. A lgti vrusfertzsek, a mycoplasma-pneumonia s a Plasmodium falciparum malaria jrhat
ilyen lzmenettel.
Intermittl lzmenet. A lzas s a lztalan llapot vltakozik, azaz naponta legalbb egyszer a testhmrsklet a
norml rtkre tr vissza (a napi hmrskletingadozs a lz s normlis hmrsklet fogalmbl addan az 1
C-ot jval meghaladja). A continua lzat remittlv vagy intermittlv teheti lzcsillaptk szedse.
Intermittl lzmenethez vezethet tlyog jelenlte a szervezetben. Naponta kt lzcscs jellemzi a miliaris
tuberculosist. Msodnaponta jelentkez lz oka lehet Plasmodium vivax fertzs. Harmadnapos lz jelentkezhet
Plasmodium malariae fertzsben.
Septicus lzmenet. Az intermittl vagy remittl lzmenetben napi tbbszri lzcscs szlelhet. A Gram-
negatv bacteriaemia, a S. aureus sepsis esetn gyakran szlelhet jelents hidegrzs, melyet esetenknt
cyanosis is ksr.
Recurrl lz. Hosszabb idtartamot megfigyelve lztalan peridusok ciklikusan vltakoznak lzas
peridusokkal. A lzas epizdok alatt brmilyen lzmenettel tallkozhatunk. Visszatr lz jelentkezhet
lympomkban, borreliosisban s dengue-ben.
A testhmrsklet emelkedst a pulzusszm emelkedse szokta ksrni. Vannak azonban olyan krkpek,
melyekben a pulzusszm nem vagy alig emelkedik, alacsony marad a lz ellenre (relatv bradycar- dia).
467
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
Heveny betegsgekben a lz hirtelen, hidegrzssal indul, mskor lassan, naprl napra emelkedik a napi
hmrskleti maximum. A lzas betegsg gygyulsakor a lz egyik naprl a msikra hirtelen megsznhet
(kritikus oldds, pldul lobaris pneumoniban), gyakoribb azonban, hogy fokozatosan cskken (lyti- cus
oldds).
Ismeretlen eredet lz (fever of unknown origin, FUO). Hrom hete tart, tisztzatlan ok lzas llapotot jelent.
A lz mindennap meghaladja a 38,3 C-ot, s egy hetes krhzi kivizsgls nem tisztzza a lz okt. Ez a
definci azt szolglja, hogy kizrja azokat a fertzseket, melyek maguktl gygyulnak. A klasszikus FUO
defincijt tbbszr mdostottk, hiszen az j kpalkot eljrsok, a hatkonyabb mikrobiolgiai
vizsglmdszerek felgyorstottk a diagnosztikai tevkenysget s lehetv tettk az ambulns kivizsglst is.
Durack s Sreet ngy gyakori tpust klnt el (18/1. tblzat).
Az ismeretlen eredet lz htterben, elsknt infekcit kell keresni, de daganatos krkpek, autoimmun
betegsgek s gygyszer okozta lz lehetsgt is fel kell vetni.
Klasszikus FUO
Nozokomilis FUO
Neutropenis FUO
Igazolt HIV-pozitivits
Ngy hetet meghalad lzas peridus ambulns betegknt s hromnapos krhzi kivizsglst kveten
2. Laboratriumi vizsglatok
2.1. Fertzsre utal eltrsek
468
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
Vrsvrtest-sllyeds (Westergren-rtk: We, ESR). A baktriumok okozta krkpekben szinte kivtel nlkl
magas. Egyes vrusfertzsekben pldul cyto- megalovirusfertzs vagy enterovirusok okozta peri-
carditisben, pleutritisben is jelentsen gyorsult v- rsvrsejt-sllyedst tallunk.
C-reaktv protein (CRP, egy akut fzis fehrje). Szintje megemelkedik az inflammatival jr folyamatokban,
gy bakterilis infekcikban s systems gombafertzsekben is, s alkalmas a folyamatok kvetsre is.
Prokalcitonin (PCT). A PTC-szint a CRP-nl speci- fikusabban jelzi sepsis fellptt, systems bakterilis
fertzsek felismerst.
Vizeletvizsglat. A vrushepatitisek korai jele urobi- linogn felszaporodsa, majd bilirubin megjelense a
vizeletben. Hgyti fertzsekben a vizeletben fehrje, nitrit, az ledkben fehrvrsejtek (leukocyturia),
fehrvrsejt-cilinderek mutathatk ki. Pyuria, leuko- cyturia hinyban symptoms hgyti fertzsrl nem
beszlhetnk. Endocarditisben mikroszkpos haemat- uria vagy cylindruria utalhat nephritisre.
A steril testtjakrl vett mintbl izollt baktrium, gomba, etiolgiai gensknt szba jv vrus izollsa
bizonyt erej lehet. A mikrobiolgiai mintk di- rekt mikroszkpos vizsglata (pldul: Gram-fests, Ziehl-
Neelsen-fests) felvilgostst adhat a minta minsgrl, gyulladsos sejtek jelenltrl, s gyors informcival
szolglhat, ha lthatk, a krokozkrl. Egyes krokozk antignjeinek vagy genetikus elemeinek kimutatsa
helyettestheti a teljes krokoz kimutatst. A molekulris biolgiai mdszerek (pldul
nukleinsavamplifikci, in situ hibridizci) egyes krkpek diagnosztikjban nlklzhetetlenek. A
vizsglatok egy rsze nhny ra alatt vagy esetleg a beteggy mellett tisztzhatja az etiolgit, s fontos
informcival szolglhat a kezelshez is.
Egyes krkpekben a specifikus ellenanyagvlasz detektlsval lltjuk fel a diagnzist. A betegsg kezdetn
s a reconvalescentia idejn levett vrmintkban mrt ellenanyagszint vltozsa (jelents titer- emelkeds) lehet
diagnosztikus rtk. Egyes fertzsekben a korn kimutathat, IgM osztlyba tartoz ellenanyagok kimutatsa
elegend a heveny fertzs igazolsra. A vizsglatra kldtt anyag megfelel levtele, transzportja s trolsa
nagymrtkben befolysolhatja az eredmnyeket.
Az adott diagnosztikai feladat legclravezetbb megoldshoz (az elrhet vizsglatok megvlasztsa, azok
rzkenysge s specificitsa, valamint az eredmnyek helyes rtkelse szempontjbl) klinikai mikrobiolgiai
laboratriummal val konzultci szksges.
2.1.1. Hemokultra
469
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
A vr tenysztsre minden olyan esetben sort kell kerteni, ha vrramfertzst feltteleznk, vagy azt
kvnunk kizrni. A lzas betegek esetben, ha nem szembetl a lz oka, az els vizsglat a hemokult- ra.
Ismeretlen okbl instabil llapot, lztalan vagy hypothermis betegtl sepsis kizrsra kell vrt venni
tenysztsre. Ismert lokalizcij fertzsek (pldul lobaris pneumonia, agyhrtyagyullads) esetn lehet, hogy
csupn a vrbl sikerl izollni a krokozt.
A legnagyobb csraszmban a borzongs, hidegrzs kezdetn van jelen a vrben a krokoz, ezrt clszer
ekkor venni a mintkat. Egy alkalommal hrom, lehetsg szerint klnbz perifris vnbl kell vrt venni,
a sterilits szablyainak betartsval. Ha a beteg korbban antibakterilis kezelsben rszeslt, a mintavtelt az
utols beadott dzistl szmtott legtvolabbi idpontban kell vgezni. Antibiotikummegkt anyagot
tartalmaz hemokultrs palack hasznlata nvelheti a pozitivits eslyt.
A fertzs lokalizcija, illetve azok krokozi hatrozzk meg, hogy milyen gyakorisggal pozitv a
hemokultra. Elfolysi akadllyal jr epeti s hgyti fertzsekben gyakran izollhat blbaktrium a
betegek vrbl. Endocarditisben, intravascularis eszkzkkel sszefgg fertzsekben a hemokultra az
esetek 90%-ban pozitv lehet. A S. pneumoniae okozta tdgyullads kapcsn az esetek 30-40%-ban pozitv a
hemokultra. Az automatizlt hemokultrs rendszerek lnyege, hogy gyorsan, gyakran az inkubcit kveten
nhny rval detektljk a nvekedst a hemokultrs palackokban. A pozitv palackokbl kszlt kenetek
direkt vizsglata gyors, elzetes informcival szolgl. A tenyszts eredmnyt interpretlni kell: a
laboratriumban izollt mikroorganizmus lehet a fertzs valdi krokozja, de kontaminns is, mely a
mintavtel vagy a feldolgozs sorn kerlt a tptalajra.
A vrbl izollt krokozk alapjn, ha mg nem ismert, kvetkeztetni lehet a fertzs lokalizcijra.
S.aureus izollsa esetn endocarditist, osteomyelitist kell kizrni, ha a beteg vrbl blbaktrium tenyszik,
intraabdominalis vagy hgyti fertzst kell keresni. Enterococcus species izollsakor endocarditist, epeti
fertzst, esetleg hgyti fertzst kell felttelezni. Lzas, neutropenis beteg vrbl izollt krokoz esetn
nem biztos, hogy a betegnek lokalizlt fertzse van. A hemokultrs palackokat szobahmrskleten kell
trolni, de clszer mielbb laboratriumba juttatni, ahol az optimlis hmrskleten val inkubcival egy
idben a nvekeds detektlsa is megkezddik.
Ha a levett mintt nem lehet rvid id alatt laboratriumba juttatni, olyan transzport-tptalajt kell hasznlni,
mely lehetv teszi a felttelezett krokoz szaporodst. A nem transzport-tptalajba juttatott mintkat
htszekrnyben kell trolni.
S.aureus nem krokozja a tonsillitis follicularisnak, csak a mikroorganizmus jelenltt bizonytja. Az orrbl,
torokvladkbl izollt methicillinrezisztens
S.aureus (MRSA) egymagban nem jelez betegsget, de ha a betegnek systems fertzsre utal tnetei vannak,
figyelembe kell venni a rezisztens krokoz hordozst. A purulens kpetbl izollt S. pneumo- niae vagy H.
influenzae jelenltt figyelembe kell venni krnikus bronchitis akut fellngolsa esetn, de nem biztos, hogy e
kt fontos krokoz felels az exa- cerbatirt. A mintk trolsra s transzportjra vonatkoz szablyok
megegyeznek a steril testtjakrl szrmaz mintkival.
3. Eszkzs vizsglatok
A fertz betegsgek szervi lokalizcijhoz ignybe vesszk a kpalkot eljrsokat is. A kzponti
idegrendszeri fertzsek kivizsglsban els helyen szerepel a CT- vagy az MR-vizsglat. A fels lgti
fertzsek szvdmnyeknt jelentkez mellk- reg-gyullads krismzshez arckoponya-CT szksges,
470
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
mivel a mellkreg-felvtelek specificitsa nem kielgt. A mellkasrntgen elvgzse lzas beteg esetben
kizrja vagy igazolja pulmonalis folyamat lehetsgt. A cskkent vdekezkpessg betegek als lgti
fertzseit azonban korbban igazolja a magas felbonts (HR) vagy spirl-CT. A transthoracalis (TTE) s a
transoesophagealis (TEE) echocardiographia nlklzhetetlen az infektv endocardtitis s a pericarditis
felismersben. Az icterusos betegnl nlklzhetetlen a hasi ultrahangvizsglat. Hasi tlyogok kimutatsra
ultrahangvizsglaton kvl ignybe kell venni a CT knlta lehetsget. A csont- s lgyrszfertzsek
diagnosztikjban szintn trekedni kell a kpalkot eljrsok elvgzsre. A fasciitis necroti- sans, az akut
osteomyelitis megtlsben elssorban az MR-vizsglat nyjt megbzhat informcit. A perifris
nyirokcsomk jl vizsglhatk lgyrsz-ultrahanggal.
A kpalkot eljrsokkal kimutatott elvltozsokbl clszer a diagnosztikus mintavtel, punkci vagy biopszia
s az gy kapott anyag hisztolgiai, citolgiai s mikrobiolgiai feldolgozsa. A mjbiopszia a hepatitisek
diagnosztikjban s az ismeretlen eredet lz kivizsglsban, a brjelensgek, a nyirokcsomk biop- szija,
als lgti fertzsek esetn a bronchoszkpos mintavtel, a gyomor-bl traktus endoszkpos vizsglata is mind
hasznos kiegsztje lehet az infekcis krkpek kivizsglsnak.
Az anamnzis felvtelekor r kell krdezni esetleges rovarcspsre (kullancs), a betegsget megelz hurutos
tnetekre, fl-orr-ggszeti beavatkozsokra, korbbi koponyatraumra, liquorcsorgsra, splenecto- mira,
llatkontaktusra, utazsra. Tisztzni kell, hogy a beteg p immunits-e, volt-e korbban idegsebszeti
beavatkozsa. A krelzmny, az letkor, a ksr betegsgek meghatroz jelentsgek a szba jv
krokozk szempontjbl.
A beteg vizsglatakor elsknt a meningealis izgalmi jeleket kell keresni. A kttt tark, a Kernig-, illetve
Brudzinski-jel (a kinyjtott lbak felemelsekor, illetve a fej megemelsekor a beteg trdben behajltja a lbt)
meningitisre utalhatnak (de nem kellen specifikusak, s nem mindig szlelhetk, l. a idegrendszeri fejezetben).
Kezdetben a reflexek lnkek, de a folyamat slyosbodsval a beteg areflexiss vlhat. A beteg brn
szlelhet petechik, suffusik menin- gococcaemira utalhatnak. Flfolys, pneumonia fiziklis jelei alapjn S.
pneumoniae fertzsre gondolhatunk. Szemtkrzssel a papilla bedomborodsa agy- nyoms-fokozdst jelez.
Akut meningitis. Az akut meningitis srgssgi llapot. Purulens meningitis gyanja esetn legels a
hemokultra, aztn az antibakterilis s egyb indokolt kezels haladktalan megkezdse, s ezutn clszer a
kpalkot vizsglatok (CT, MRI) egyiknek elvgzse, ami felvilgostst adhat az agynyoms-fo- kozds
mrtkrl is.
Ha a kpalkot eljrsok nem igazolnak gcot (pldul agytlyog), vagy nem utalnak bekelds veszlyre, a
liquor cerebrospinalis vizsglata kvetkezik.
A lumblpunkci sorn nyert liquor lehet vztiszta, megtrt fny vagy zavaros, lehet srgs (xantho- chrom),
vres, zld. Mr a beteggy mellett meg lehet gyzdni a liquor fehrjetartalmrl Pndy-reagens- sel. A
tovbbi vizsglatokat ennek alapjn kell kezdemnyezni. Az antibiotikus terpia megkezdse utn vgzett
liquorvizsglat termszetesen mr nem rtkelhet.
Gennyes liquor esetn a liquorledk Gram-fest- svel rvid id alatt tisztzhat az etiolgia: Gram-po- zitv
diplococcusok jelenlte S. pneumoniae, Gram- negatv diplococcusok kimutatsa N. meningitidis,
471
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
Ezzel prhuzamosan meg kell hatrozni a liquor fehrjetartalmt, cukorszintjt (ezzel egy idben a
vrcukorszint is meghatrozand) s a sejtszmot. Az ledk festett kenetbl eldl, hogy granulocytk vagy
lymphocytk vannak-e tlslyban a liquorban.
Gennyes agyhrtyagyullads. A liquor zavaros vagy szabad szemmel lthatan gennyes. A laboratriumi
feldolgozs sorn magas fehrjeszintet, a vrcukor- szintnl legalbb 50%-kal alacsonyabb liquorcukor- szintet,
tbb szzas, gyakran tbb ezres sejtszmot, az ledkben granulocytkat tallhatunk.
Meningitis basilaris tuberculosa. A liquor cerebro- spinalis lehet vztiszta, vagy megtrt, de zldes szn. A
liquor fehrjetartalma magas, a cukorszint igen alacsony, a sejtszm nhny szz, az ledkben dnten
lymphocytk vannak.
Serosus (asepticus) meningitis. A liquor vztiszta vagy megtrt fny, a sejtszm ritkn haladja meg a 400/pl-t.
A liquor cukorszintje alig tr el a vrcukor- szinttl, a liquor fehrjetartalma emelkedett, az ledkben
lymphocytk lthatk. Lymphocyts chorio- meningitis vrus (LCM) okozta meningitisben a sejtszm nagyobb,
elrheti az 1000/pl-t is, ezrt a liquor megtrt, kiss zavaros lehet. A vrusok okozta kzponti idegrendszeri
folyamatok etiolgiai diagnzist szerolgiai vizsglatok tisztzhatjk, de megksrelhet a vrus izollsa a
liquorbl. A serosus meningi- tisek dnt tbbsgt enterovirusok okozzk. Cskkent vdekezkpessg
betegek esetben PCR technikval kell tisztzni az etiolgit. Serosus meningitisnek megfelel eltrsek
szlelhetk a liquorban leptospi- rosisban.
Az akut lefolys endocarditisek dnt tbbsgt Staphylococcus aureus okozza, de Streptococcus pneu-
moniae, Streptococcus pyogenes s ms Streptococcus speciesek s Enterococcus fajok kroki szerepe is szba
jn. A felsorolt krokozk vrbl val izollsa esetn ki kell zrni endocarditis lehetsgt. A betegsg kezdete
heveny, slyos fertzsnek felel meg. A beteg hidegrzsrl, kiszk lzrl, izom- s zleti fjdalomrl
panaszkodik. Gyakran mr az els szlelskor keringsi elgtelensg tnetei szlelhetk. A beteg vizsglatakor
septicus szrsnak megfelel brjelensgek vagy behatolsi kapuknt szerepl sup- purativ brfolyamat lthat.
472
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
Szubakut lefolys endocarditisben a panaszok hetekre vagy hnapokra nylnak vissza. A beteg gyengesget,
fradkonysgot, tvgytalansgot, testslycskkenst panaszol. Hemelkeds, lz mellett izom- s zleti
fjdalom ilyenkor is elfordul, embolisatio kvetkeztben kzponti idegrendszeri tnetek (hemiple- gia,
centralis facialis paresis) jelentkezhetnek. A szub- akut endocarditsek tbbsgt viridans streptococcusok (a-
haemolyticus Streptococcus) okozzk. A betegek egy rsznl a krlefolys e kt szlssg kz esik.
A szvbelhrtya-gyullads cardialis jelei kzl a szv felett hallhat zrej az elsdleges. A hallgatdz- si eltrs
az endocarditishez vezet szvhibtl is fgg. Brmely billenty is legyen rintett, elssorban regurgitatis zrej
hallhat. A hallgatdzsi leletet befolysolja a lz miatt szapora frekvencia, a keringsi elgtelensg s a vltoz
mrtk vrszegnysg is. A zrej hinyozhat a korbban p billentyket rint betegsg korai szakban, ha a
folyamat nem a billentykn zajlik, izollt jobb szvfl endocarditisben s nha ids betegeknl.
A keringsi elgtelensg tnetei elssorban a fokozd billentyelgtelensgre utalnak. Vezetsi zavar vagy
ritmuszavar akkor jelentkezik, ha a folyamat rterjed az ingerletvezet rendszerre.
473
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
Major kritriumok
Pozitv szerolgia, PCR endocarditist okoz korokozk vonatkozsban (pldul Coxiella burneti,
Bartonella spp.)
tlyogkpzds vagy
vagy
1. Endocarditisre hajlamost szvhibk vagy intravns kbtszer hasznlata 38,0 C-ot meghalad lz
4. Mikrobiolgiai leletek vagy szerolgiai eredmnyek, melyek nem mertik ki a major kritriumokban
szerepl feltteleket, de elfogadhatk endocarditisben
Antimikrobs kezelsben rszeslt betegeknl, ha a klinikai szituci megengedi, a mintavtellel meg kell vrni
az alkalmazott szer kirlst. Infektv endocar- ditis klinikai jelei esetn a 7. napon is steril hemokul- trkat
tovbb, 3 htig kell inkublni.
Az infektv endocarditisben szenved betegek vrbl tbbnyire sikerl izollni a betegsg krokozjt, de
mindig elfordulnak n. hemokultra-nega- tv esetek. A vrmintk negativitsnak leggyakoribb oka az
elzetes antimikrobs kezels. A hemokultra- negatv endocarditiseket okozhatjk olyan krokozk, melyek
a hemokultra szokvnyos feldolgozsa sorn nem tenyszthetk ki. Gondolni kell lassan nv baktriumokra:
474
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
A fels lgti fertzsek kztt nll entits a tonsillitis. Az als lgti fertzsek sszefgghetnek a banlis
fels lgti vrusfertzsekkel, gy a tra- cheitis, a tracheobronchitis. A krnikus obstructiv lgti betegsgben
szenvedk akut elltst ignyl epizdjai is lehetnek lgti vrusfertzsek kvetkezmnyei.
4.3.1. Tonsillopharyngitis
A lz, vgtagfjdalom miatt orvoshoz fordulkon a torokfjs, nyelsi fjdalom gyakran csak rkrdezsre derl
ki, s a szjba tekintve szleljk a gyulladt garatveket, tonsillkat. A kezels szempontjbl eldntend, hogy
vrus vagy baktrium okozza-e a krkpet. Fels lgti hurutos tnetek estn (orrfolys, orrduguls, belvellt
kthrtya, csupn lobos garatkpletek) vrus okozta krkp valszn. Ha a duzzadt tonsillkon gennycsapok
vagy sszefgg lepedk lthat, tbbnyire baktrium felels a krkprt. Ha vrvtelre is sor kerl gyorsult
vrsvrsejt-sllyedst, leukocytosist tallunk. A torokvladk levtele ilyenkor eldntheti a krdst. Ha a
torokvladkbl Streptococcus pyogenes vagy C-, illetve G-csoport Strep- tococcus izollhat, megszletett az
etiolgiai diagnzis. A tenyszts egy-kt nap mlva ad vlaszt, de gyorstesztek segtsgvel nhny perc alatt
valsznsthet a S. pyogenes kroki szerepe. Tonsillitis folli- cularisban a mandibulaszgletben tapinthat
nyirokcsomk megnagyobbodnak, nyomsrzkenyek. Csaknem sszer tonsillk, a nyak kt oldaln szmos
nyirokcsom s mononuclearis vrkp mononuc- leosis infectiosra jellemz. Floldali tonsillitis, illetve a
tonsillagyban lthat krterszer, necroticus le- pedkkel fedett elvltozs szlelhet Plaut-Vincent- anginban.
Az elvltozsbl vett kenetben Gram-fes- tssel a krkpet okoz anaerob plck lthatk.
Sinustis
A meghls, ntha sorn a mellkregek nylkahrtyja is rintett. Kezdetben az orrbl vzszer vladk rl,
de ksbb a vladk zldes, srbb lesz. Ezrt a ffjs, zldes lgti vladk alapjn nem kell azonnal
bakterilis sinusitisre gondolni, csak ha a ffjs, a hemelkeds egy hten-tz napon tl is megmarad. A
mellkregek rtg-felvtele is csak akkor krjelz, ha bennk folyadknv-kpzds vagy masszv fedettsg
lthat. Megbzhatbb az arckoponya CT-felvtele.
A sinusitisek krokozi a S. pneumoniae, a H. inf- luenzae s a Moraxella catarrhalis. A kezels sorn ezeket a
krokozkat kell felttelezni, nem szksges invazv beavatkozs az etiolgia tisztzsra.
4.3.2. Tdgyullads
Lz, produktv vagy improduktv khgs, geny- nyes, esetleg vres kpet, mellkasi fjdalom (oldalsze- gezs)
veti fel tdgyullads gyanjt. A panaszok s tnetek szles skln mozoghatnak. Ha a mellkas felett
infiltrtum-szindrma fiziklis jeleit szleljk, s a mellkasrntgen-felvtelen (j) tdinfiltrtum lthat,
tpusos tdgyulladsrl beszlnk.
Atpusos tdgyullads esetn a panaszok nem olyan kifejezettek, s szegnyesek a fiziklis vizsglattal
szlelhet eltrsek is, de ugyanakkor nehz les hatrt vonni a tpusos s az atpusos tdgyulladsok kztt.
A tdgyullads felismersekor a betegsg slyossga dnti el, hogy a beteg szorul-e krhzi kezelsre, st
esetleg intenzv osztlyi elhelyezsre. Dyspnoe, orrszrnyi lgzs, cyanosis, tachypnoe, tachycardia,
vrnyomsess a folyamat slyossgnak jelzi. Idskor, az llapotot ront ksr betegsgek, a kzelmltban
vgzett krhzi kezels, cskkent vdekezkpessg alapjn mr szegnyesebb klinikai tnetek esetn is
veszlyeztetettnek kell tekinteni a beteget.
475
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
A diagnzis fellltsakor kvetkeztetni kell a krokozra is. Az els annak eldntse, hogy valdi otthon
szerzett (community acquired pneumonia, CAP) vagy egszsggyi elltssal sszefgg fertzsrl van-e sz
(hospital acquired pneumonia, HAP). Tpusos pneumonia az elbbi mellett szl. Ms krokozkkal kell
szmolni fiatal felntteknl (M. pneumoniae, C. pneumoniae), megint msokkal ids, ksr betegsgekben
szenved betegeknl (S. pneumoniae, Gram- negatv krokozk). Brmely letkorban jelentkez, slyos,
azonnali krhzi kezelst szksgess tv otthon szerzett tdgyullads esetn S. pneumoniae s Legionella
spp. kroki szerept kell felttelezni.
Streptococcus pneumoniae okozta tdgyullads. ltalban akut kezdet megbetegeds, a beteg oldal-
szgezsrl szmolhat be, tompulat kopogtathat, a mellkasrntgen segment- vagy lebenyhatrt respektl
masszv infiltrtumot r le (lobaris pneumonia). A betegek jelents hnyadnl jelentkezik herpes la- bialis. S.
pneumoniae okozta lebenyes tdgyulladsban a krokoz gyakran a hemokultrbl izollhat. Ha pleuralis
folyadkgylem is megjelenik, rdemes a pleurapunkttumbl is tenysztst vgezni, vagy pneu- mococcus
latexteszttel bizonytani az etiolgit. Invazv S. pneumoniae fertzssel kell szmolni myeloma multiplexben,
nephrosis-szindrmban, csontveltranszplantci utn.
Chlamydia pneumoniae pneumonia. Elssorban fiatal felnttek atpusos tdgyulladsa esetn kell C.
pneumoniae fertzsre gondolni, de polsi otthonokban, halmozottan ids betegeknl is elfordulhat. A C.
pneumoniae pneumonik szma is ngy-t venknt szaporodik meg. Szerolgiai vizsglatokkal lehet az
etiolgit igazolni. Heveny fertzs esetn a tdgyullads felismersekor mg nincs kimutathat ellenanyag, az
IgM s az IgA tpus ellenanyagok a betegsg harmadik hetben mutathatk ki.
Legionellosis. Legionella spp. okozta tdgyullads gyanja a ksr jelensgek alapjn merl fel. A betegek
jelents hnyadban hasmens, zavartsg is jelentkezik. Kros enzimrtkek, beszklt vesefunkcik, normlis
fehrvrsejtszm s gyakran ktoldali infilt- rtum vetheti fel legionellosis gyanjt. Leggyakrabban L.
pneumophila a krokoz, ilyenkor a vizeletbl L. pneumophila antign kimutatsa lehet bizonyt erej. A
lgti vladkbl a krokoz direkt kimutatsa lehetsges immunfluoreszcens mdszerrel. Szerolgiai
vizsglatok utlag bizonythatjk a legionellosist.
Az otthon (terleten) szerzett tdgyulladsok esetn, ha llatkontaktus szerepel az anamnzisben, fel kell
merlnie Q-lz, ornithosis gyanjnak.
4.3.3. Influenza
Az szaki fltekn minden vben, december vgtl mrciusig kell szmolni influenzajrvnyok fellptvel.
Egyes vekben jrvnyok jelentkeznek, ms vek a fertzsek halmozdsa nlkl mlnak el. Az iskolai
hinyzsok szmnak hirtelen megszaporodsa hvhatja fel a figyelmet jrvny kezdetre.
A betegek hirtelen kiszk lzrl, izomfjdalomrl, szegycsont mgtti fjdalomrl, ingerkhgsrl szmolnak
be. Gyakran rra meg tudjk mondani a betegsg kezdett. Az orrfolys, orrduguls nem jellemz, szemben a
banlis lgti vrusfertzsekkel. Ritkn drmai lefolys a betegsg, rvid id alatt kialakul az influenza-
pneumonia, mely ktoldali diffz t- dinfiltrtumal, vres lgti vladkkal jr folyamat, s gyorsan lgzsi
elgtelensghez vezet. Ids betegeknl tdfolyamat nlkl is kialakulhat keringsi s lgzsi elgtelensg. A
betegsg jrvny idejn knnyen felismerhet. A slyosabb megbetegedsek az influenza A vrushoz kthetk.
Ha az els napok utn bekvetkez lztalanodst jbl kiszk lz jelentkezse kveti, szekunder, bakterilis
pneumonia fellptt kell felttelezni.
A vrus mutcija rvn j pandmis trzs kialakulsa vrhatan vilgszerte tmegek slyos megbetegedst
eredmnyezheti.
476
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
A hasmens miatt orvoshoz fordul beteg a szkrtsek szmnak megszaporodsrl, a szklet llagnak,
volumennek megvltozsrl, vizes, vres, gennyes, nykos szkletrl szmolhat be. A heveny hasmenseket
megelzheti melygs, hnyinger, hnys. A beteg hasi fjdalomrl, hasi grcskrl panaszkodhat. A kevs v-
res-nykos szklet rtst megelzen jelentkez knz hasi grcsket tenesmusnak nevezzk. Az orvost
felkeres betegek hasmenst gyakran lz is ksri.
A hasmens jelenthet nhny lazbb szkrtst, de rvid id alatt a nagy folyadkvesztesg miatt kiszradshoz
vezet krkp formjban is jelentkezhet.
A tnetek slyossgban szerepet jtszik, hogy a krokoz vagy a krokoz ltal termelt toxin milyen
mennyisgben jut a szervezetbe. Achlorhidria esetn (pldul savcskkentk szedse, gyomorresectio utn),
antibiotikumok szedse utn kisebb infektv dzis is hasmenst eredmnyezhet.
4.4.1.1. Anamnzis
A fertzs felttelezett forrsa, a panaszok s a tnetek jelentkezsnek ideje s jellege alapjn kvetkeztetni
lehet a krokozra. A betegek dnt tbbsge a tnetek jelentkezst megelz utols tkezssel hozza
sszefggsbe panaszait. Egyes krokozk (Sal- monella, Campylobacter) esetben azonban a lappan- gsi id
72 ra is lehet. A toxin medilta hasmensekben nhny rval a gyanba hozhat tel elfogyasztsa utn, rvid
lappangssal jelentkeznek a tnetek (Staphylococcus telmrgezs, Bacillus cereus toxin).
Nyers vagy nem kellen tsttt tojssal kszlt telek, hsok fogyasztst kveten fellp lzas hasmens
esetn salmonellosis gyanja merl fel. Szrnyasok, tejtermkek fogyasztst kveten fellp vres hasmens
esetn campylobacteriosisra kell gondolni. Hidegkonyhai ksztmnyek, korbban kszlt hsleves fogyasztst
kveten rvid lappangsi idvel jelentkez heveny hnys, hasmens esetn Sta- phylococcus telmrgezs a
valszn.
A szklet jellege alapjn is kvetkeztetni lehet a krokozra. Nagy mennyisg vizes szklettel jrnak a
szekretoros hasmensek, a toxin medilta hasmensek (cholera, Staphylococcus telmrgezs) s a vrusok
okozta hasmensek (rotavirus, calicivirus, astrovi- rus, adenovirus). Vres, nykos szklettel jr a campy-
lobacteriosis, vres, gennyes szklettel az amoebs dysenteria, a shigellosis, zld szklettel a salmonello- sis,
zsrfny, tmeges szklettel a giardiasis.
Az anamnzis alapjn kiderlhet, hogy sporadicus vagy halmozott fertzsrl van-e sz. Tisztzni kell, hogy a
hasmens jelentkezst megelzen jrt-e klfldn a beteg, vezetkes vizet fogyasztott-e, s krnyezetben
msoknak is vannak-e hasonl tneteik. Ms megkzeltst ignyelnek a zrt kzssgekben, krhzban
kezdd hasmensek. Elzetes antibiotikumszeds antibiotikum asszocilta hasmens lehetsgt veti fel.
Szmos gygyszer mellkhatsa lehet hasmens.
477
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
Rectalis digitalis vizsglattal meggyzdhetnk a szklet jellegrl, tovbb felfedezhetjk a szklet tjt
akadlyoz tumort, ids betegeknl szkletimpactatit.
jelents exsiccosis
A hasmensek dnt tbbsge nhny nap alatt spontn gygyul. A kezels tbbnyire tneti, ezrt vitatott, hogy
minden hasmens esetn szksges-e kimutatni a krokozt. A szklet rutin bakteriolgia vizsglata a szba
jv krokozknak csupn egy rszrl ad felvilgostst. A szklettenyszts sorn shigellk, salmonellk,
enteropatogn E. coli, Campy- lobacter jejuni, Yersnia enterocolitica kimutatsra kerlhet sor. A hasmensek
jelents hnyadt okoz vrusokrl nem kapunk felvilgostst. Antibiotikum asszocilta hasmens esetn
Clostridium difficile to- xin kimutatsa szksges. Az etiolgia tisztzsa ugyanakkor jrvnytani szempontbl
lnyeges. Azonos forrsbl szrmaz fertzsek esetn elegend a krokoz kimutatsa nhny betegen. Az
utazsok sorn szerzett hasmensek esetn parazitolgiai vizsglat is szksges amoebiasis, giardiasis kizrsra
(18/3. tblzat).
478
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
A krhzi szemlyzetet s a betegeket egyarnt rint hasmensek oka lehet a kzs konyhrl szrmaz tel,
de a tli idszakban jelentkez halmozds calici- virusfertzs gyanjt veti fel. Elegend tnetes beteg
szkletbl kimutatni a calicivirust. Gyermekekrl a szlkre, nagyszlkre terjed hasmens esetn rotavi-
rusra kell gondolni. A szkletbl vgzett gyorsteszt rvid id alatt igazolhatja a rotavirusfertzst.
4.4.2. Shigellosis
A shigellosis emberrl-emberre terjed fertzs. A fejlett higinj orszgokban csupn zrt kzssgekben, gy
fogyatkosokat ellt intzmnyekben bukkan fel. A Shigella flexneri s S. sonnei fertzsek ritkn okoznak
vres hasmenst.
4.4.3. Salmonellosis
A salmonellosis gastroenteritica a halmozottan fellp bakterilis hasmensek leggyakoribb oka. A betegek tbb
napig lzasak, a betegsg kezdetn hnyinger s hnys is jelentkezik. A szklet zld szn lehet, de vres
szklet is elfordulhat. A hasmens egy hten tl is eltarthat. A salmonellosis jelents extrarenalis azotae-
mihoz vezethet. A betegsg kezdetn az esetek egy rszben a vrbl is ki lehet mutatni a krokozt. A
szkletben a betegsg utn hetekig jelen lehet Salmonella. A kezdeti bacteriaemia miatt metastaticus folyamat is
kialakulhat. Endocarditis, osteomyelitis, hasi aorta aneu- rysma s zleti protzisek fertzse jelentkezhet. A
sal- monellosis kvetkezmnye reaktv arthritis lehet.
4.4.5. Amoebiasis
Amoebs dysenteria jelentkezsvel elssorban trpusi utazsok utn kell szmolni. Az Entamoeba histolytica
vegetatv alakjt csak friss szkletbl lehet kimutatni, ezrt a szkletet melegen kell laboratriumba juttatni; a
cystk kimutatsa nem friss szkletbl is lehetsges. Az amoebiasis extraintestinalis ma- nifestatija mjtlyog
lehet. Ilyenkor szerolgiai vizsglatot kell vgezni.
A hasregben elhelyezked szerveket bort hashrtya gyulladsa ltrejhet a hasregbe haematogen ton jut
krokozk elszaporodsa rvn, vagy a hasregben elhelyezked szervek gyulladsa vagy perfo- ratija
kvetkeztben. A haematogen fertzsek nyomn kialakul primer peritonitis okozja S. pneumo- niae lehet. A
krkp fiatal nk heveny kezdet betegsge. A krokoz kimutatsa a hasri vladkbl s/vagy
hemokultrbl s a kpalkot eljrsok ne- gativitsa igazolja a diagnzist. Spontn bakterilis peritonitis
fellptvel kell szmolni azon mjzsugorban szenved betegeknl, akiknek ascitese van. Lz, hasi fjdalom
vagy csupn llapotromls alapjn kell felttelezni spontn bakterilis peritonitist. A diagnosztikus haspunkci
sorn nyert ascitesben az emelkedett sejtszm (>250/mm3) jelzi a spontn bakterilis peritonitist. Az ascitesbl
vgzett tenyszts pozitivi- tsa emelkedett sejtszm hinyban is bizonyt erej. Gyakran a haspunkcival egy
idben levett hemokul- trbl is izollni lehet a krokozt. A peritonealis dialzis kezelsben rszesl betegek
peritonitise a dialzishez hasznlt katterek rvn, ritkbban a kontami- nlt dializloldatok kvetkezben
alakul ki. Szekunder peritonitis esetn hashrtyagyullads klasszikus jeleit szleljk. A beteg elesett ltalnos
llapot, heves hasi fjdalomrl szmol be, gyakori a hnys, a csukls, a has tapintsakor izomvdekezs
szlelhet. Az anamnzis, az izomvdekezs lokalizcija alapjn kvetkeztetni lehet az intraabdominalis
fertzsben rintett szervre, arra hogy pldul gyomorperforati- rl, vakblgyulladsrl, epeti fertzsrl,
vastagblfolyamatrl vagy ngygyszati folyamatrl van-e sz. Az res hasi rtg-felvtel s a hasi
ultrahangvizsglat srgsggel elvgzend vizsglat. A natv hasi felvtelen szabad hasri leveg megjelense
jelzi valamely szerv perforatijt. A peritonitishez gyakran paralyticus ileus kpe trsulhat. A hasi
479
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
ultrahangvizsglat szabad hasri folyadkot jelezhet, brzolhatja a gyulladt fregnylvnyt vagy hasi tlyog
jelenltt. A vrkpben fehrvrsejt-szaporulatot, a kvalitatv vrkpben fiatal alakokat tallunk.
Lz, htba, lapockba sugrz grcss hasi fjdalom, srgasg esetn epeti fertzs gyanja merl fel. A beteg
vizsglatakor jobb bordav alatti nyomsrzkenysg, esetleg izomvdekezs szlelhet. A laboratriumi
vizsglatok sorn gyorsult sllyedst, leukocytosist, balra tolt kvalitatv vrkpet, emelkedett epeti enzimeket
(alkalikus foszfatz, y-GT), cholangitis esetn emelkedett transzaminz- (SGOT-, SGPT-) rtkeket tallunk. Az
etiolgia tisztzsra rdemes hemokultrt vgezni. A hasi ultrahangvizsglat epekveket, epeti tgulatot
igazolhat. Acalculosus cholecystitisben megvastagodott epehlyagfal lthat. Az endoszkpos retrogrd cholan-
giographia kimutathatja a hasi ultrahang ltal nem brzolt epeti kvessget, a Vater-papilln keresztli
gennycsorgs is az epeutak gyulladst jelzi.
A srgasg miatt orvoshoz fordul beteg esetben mindig felmerl mjgyullads gyanja. A
vrushepatitiseknek, a toxikus eredet hepatitiseknek s az autoimmun hepatitisnek nincsenek specifikus klinikai
jelei, de az anamnzis, az epidemiolgiai adatok segthetnek az etiolgia tisztzsban. Heveny hepatitis klinikai
kpben jelentkezhetnek egyes gygyszerek s lvezeti szerek (pldul isonicid, amiodaron, ecstasy) okozta
hepatitisek. A heveny jobb szvfl elgtelensg kvetkeztben kialakul centrolobularis mjnecrosis is
utnozhatja akut mjgyullads klinikai kpt.
A beteg vizsglatakor mj- s lpduzzanatot tapintunk, epigastrialis, jobb bordav alatti nyomsrzkenysget
szlelhetnk. A laboratriumi vizsglatok sorn jelentsen emelkedett, 400 U/l-t jval meghalad, gyakran tbb
ezres transzaminz- (SGOT-, SGPT-) rtkeket tallunk. A vizeletben az urobilinogn megszaporodik, bilirubin
is megjelenhet. Vrushepatitisekben jelents icterus alakulhat ki, de anictericus esetekkel is tallkozhatunk. A
betegsg slyossgt a pro- trombinszint cskkense jelzi. A hepatitisek kvetkezmnye heveny
mjelgtelensg lehet, ilyenkor fulmi- nns hepatitisrl beszlnk. Aluszkonysg, tudatzavar, vrzkenysg
jelentkezhet. A beteg vizsglatakor jellegzetes mjszagot, foetor hepaticust rznk, a kezek nagyhullm
tremort, flapping tremort szlelhetnk, br- s nylkahrtyavrzseket ltunk. Az icterus mlyl, a
protrombinszint jelentsen cskken, magas a szrumammnia-szint. A korbban szlelt he- patomegalia helyett
a mj megkisebbedik.
A hepatitis A vrus (HAV) fiatalkorban gyakori, halmozottan jelentkezhet rossz szocilis krlmnyek kztt
lk krben. A HAV-fertzs sszefgghet trpusi, szubtrpusi utazssal. A betegsg lappangsi ideje kett-
hat ht. A gastrointestinalis panaszok a srgasg megjelense eltt kifejezettek lehetnek, a betegek napokig tart
hasmensrl szmohatnak be. Az icterus megjelensekor mr kimutathat a fertzst bizonyt anti-HAV-IgM.
HAV-fertzs elvtve vezet fulminns hepatitishez. HAV-fertzs nyomn krnikus hepatitis nem alakul ki.
A hepatitis B vrus (HBV) ellen aktv vdoltsban rszeslnek a serdlk s az egszsggyi dolgozk. HBV-
fertzs felnttkorban, a vdoltsban nem rsze- slteknl jelentkezik. Kzs tt hasznl intravns
kbtszer-lvezk krben jelentkez s szexulis ton terjed HBV-hepatitisszel kell szmolni. A HBV-hepa-
titis lappangsi ideje hat ht-hat hnap. A prodromban kifejezett lehet az zleti fjdalom. Az icterus
megjelensekor a betegek szrumban kimutathat a HBV felleti antignje (HBsAg), de a core-antign-ellenes
IgM tpus (antiHBc-IgM) ellenanyag kimutatsa a bizonyt erej. Heveny HBV-fertzs esetn szmolni kell
fulminns hepatitis jelentkezsvel. Az akut HBV-fertzs kvetkezmnye ritkn krnikus aktv hepatitis lehet.
Heveny hepatitis C vrus (HCV) fertzs ritka. Intravns kbtszer-lvezk krben vagy nagy mttek utn
jelentkezhet. A betegsg kezdete jellegtelen. A lappangs tlagosan nyolc ht. A HCV-ellenes ellenanyagot a
beteg szrumban, legkorbban hrom httel az icterus megjelense utn lehet kimutatni. A vrusreplikcit
480
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
bizonyt PCR-vizsglat mr korbban pozitv eredmnyt adhat. HCV-fertzs ritkn vezet heveny
mjelgtelensghez, de gyakran okoz krnikus aktv hepatitist.
A nyirokcsom-duzzanat jelentkezhet egy rgiban vagy generalizltan. A nyirokcsom lehet fjdalmas vagy
fjdalmatlan, puha, tmtt vagy porckemny. Beolvads esetn a terime fluktulv vlhat, s a nyirokcsom
felett brpr jelentkezhet. A beolvad nyirokcsom a kltakarn ttrhet, sipolyozhat.
Fontos szempont, hogy a test mely rgijban szlelhet a megnagyobbodott nyirokcsom. A testfelszn
srlsei nyomn a regionlis nyirokcsomk nagyobbodnak meg. A kzen s a lbfejen gyakran szrevtlen
srlsek lehetnek, a hnaljrok, illetve az gykhajlat nyirokcsominak duzzanathoz vezetve. A szem
gyulladsos folyamathoz, rossz fogakhoz vagy szjregi fertzsekhez az llkapocs alatti nyirokcsomk
duzzanata trsulhat. A nemi szervek srlseit, fertzseit az gyki nyirokcsomk megnagyobbodsa ksrheti.
A generalizlt nyirokcsomduzzanathoz mj- s lpduzzanat trsulhat.
Nyirokcsom-nagyobbods oka lehet fertzs, daganatos betegsg (elsdleges, kzttk szmos hematolgiai,
valamint a nyirokcsomkba metastatizl egyb malignus betegsg), autoimmun betegsg, vagy kialakulhat
egyes gygyszerek szedse mellett. A beteg szexulis szoksaira (HIV, lymphogranuloma ve- nereum),
esetleges kbtszer-fogyasztsra (HIV), llatkontaktusra (tularaemia) is ki kell terjednie a figyelemnek. A
megnagyobbodott nyirokcsomkat a tapintsi leleten kvl ultrahangvizsglattal, a testregekben ezen
tlmenen CT segtsgvel lehet kimutatni. Mellkas-rtg sorn fny derlhet a mellkasban, a mediastinumban
elhelyezked kros nyirokcsomkra. Ha a nyirokcsom-megnagyobbods oka ms mdszerrel nem tisztzhat,
biopszit kell vgezni. Az as- piratis citolgia nem megfelel eljrs a fertzses eredet tisztzshoz, de
gyulladt, beolvad nyirokcsomk punkcija tenyszts cljbl hasznos.
A betegsget lz, hurutos tnetek vezetik be. A nye- lsi fjdalomtl a beteg gyakran a nylt is nehezen nyeli,
beszde is dnnygv vlik a tonsillitistl. Olykor a sclerk srgsak, de kifejezett icterus is elfordulhat. A
nyak kontrjai megvltozhatnak a nyak kt oldaln tapinthat jelentsen megnagyobbodott, nem fjdalmas
nyirokcsomktl (bikanyak). A szjreg vizsglatakor foetor, a garatmandulk csaknem sszer duzzanata,
rajtuk conflul lepedk szlelhet. Mj- s lpduzzanat szlelhet.
Hasonl krkpet okozhat cytomegalovirus- (CMV-) fertzs is, kevsb kifejezett nyirokcsom-duzzanattal s
tonsillitisszel. Heveny HIV-fertzs is jelentkezhet mononucleosist utnz krkp formjban, erre az EBVs
CMV-szerolgia negativitsa esetn kell gondolni.
4.5.2. Toxoplasmosis
481
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
Hemelkeds s nyaki nyirokcsomk megjelense jellemzi p immunits betegeknl a friss Toxoplasma gondii
fertzst. A nyirokcsomk tmttebbek s kiss nyomsrzkenyek lehetnek, hetekig-hnapokig szlelhetk. A
toxoplasmosis szerolgiai vizsglatokkal bizonythat. Friss toxoplasmosist IgM tpus ellenanyagok
megjelense igazol. Ha mr az els szlelskor IgG tpus ellenanyag mutathat ki, az nem bizonyt erej. A
Toxoplasma-ellenes ellenanyagok vekig kimutathatk. Toxoplasmosisra kell gondolni nyirokcsom-
nagyobbods okaknt, ha a beteg krnyezetben macskk vannak.
4.5.4. Tularaemia
Beolvad, sipolyoz nyirokcsomk vetik fel tula- raemia gyanjt. A behatolsi kapu lehet vadnyulak
feldolgozsa sorn keletkezett brsrls, mely torpid, nehezen gygyul fekly formjban ismerhet fel.
Oculoglandularis formja esetn a conjunctiva gyulladt, s a folyamat a submandibularis nyirokcsomkat rinti.
Kullancscsps nyomn s fertztt tel fogyasztst nyomn is jelentkezhet tularaemia. A diagnzist a
Francisella tularensis elleni antitestek kimutatsa vagy a beolvadt nyirokcsomkbl vett minta PCR-vizsglata
biztostja.
4.6. Zoonosisok
Zoonosisnak tekintend minden olyan fertzs, mely llatrl emberre terjed. Ktszznl tbb ilyen fertz
betegsg ismert. A fertzsek llatrl emberre terjedsnek egyik lehetsges tja direkt vagy indirekt kontaktus
az llatok szkletvel, vizeletvel, nylval, vrvel, tejvel. A fertzsek terjedhetnek vektorok rvn (pldul
kullancs, sznyog, bolha), inhalci tjn, a kontaminlt szekrtumok belgzsvel s fertztt telek, italok
fogyasztsval.
Az otthon tartott kutyk, macskk, kis emlsk s madarak, teknsk s hllk is terjeszthetnek betegsgeket. A
gazdasgban tartott szrnyasok, szarvasmarhk, kecskk, juhok, sertsek fertzsforrst jelenthetnek.
Foglalkozsi betegsgknt llatkereskedsben, vghdon, baromfifeldolgozban, llatorvosi rendelben,
erdben dolgozk fertzdhetnek. Termszetjrs, vadvizekben frds kvetkezmnye is lehet zo- onosis.
Ismerni kell az adott fldrajzi terleten elfordul zoonosisokat (a magyar llatllomny Brucella- mentes).
Az anamnzis felvtelekor tisztzni kell, hogy mely orszgokban jrt a beteg, a klfldn eltlttt id alatt
milyen tevkenysget folytatott, milyen krlmnyek kztt lt, milyen teleket, vizet fogyasztott, szlelt-e
rovarcspst. Tudnunk kell, milyen vdoltsokat kapott elutazsa eltt, milyen ksztmnyeket szedett ma-
lariaprofilaxis cljbl. A vele egytt utazknak vannak-e hasonl panaszai. A hastfusz elleni vdolts nem
elzi meg a Salmonella paratyphi fertzst, chlo- roquin, mefloquin szedse nem elzi meg a malarit olyan
orszgokban, ahol szmolni kell e szerekkel szemben rezisztens plasmodiumok elfordulsval. Itt csak nhny
behurcolhat betegsggel foglakozhatunk.
4.7.1. Enteralis lz
A Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, B, C felels az enteralis lzrt. A betegsget az rintett szemly az
esetek tbbsgben klfldn szerzi, de a
482
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
S.typhi bacillusgazdk kzvetlen krnyezetben is kialakulhat. Continua lz, relatv bradycardia, splenome-
galia, a has brn jelentkez rzsaszn brelvltozsok (roseolk), kezeletlen betegek esetn tudatzavar (typho-
sus llapot) alapjn kell hastfuszra gondolni. A S. pa- ratyphi fertzsek enyhbb lefolysak. A betegsget
kezdetben nem ksri hasmens, kezeletlen betegeknl a betegsg harmadik hetben jelentkezik blvrzs.
Typhus abdominalisban nincs leukocytosis, a kvaltita- tv vrkpbl hinyoznak az eosinophil granulocytk. A
krokoz kimutatsa hemokultrbl, szkletbl, csontvelbl is lehetsges. A hastfusz diagnosztikjhoz
hozz tartozik a szrumbl vgzett Widal-reakci, melynek azonban specificitsa s szenzitivitsa kicsi.
Malaria
Minden malariaendmis vidkrl hazatr betegnl, ha lzas lesz, ki kell zrni a malaria lehetsgt. A
betegsget kiszk lz, izomfjdalom, rossz kzrzet vezeti be. Az ltalnos tnetek s a betegsg slyossga
nagymrtkben fgg a krokoztl. A legslyosabb klinikai kppel Plasmosium falciparum fertzsben kell
szmolni. Jelents parasitaemia esetn tudatzavar, ffjs, hnys is jelentkezik, cerebralis malaria jeleknt. A
beteg fiziklis vizsglata sorn splenomegalit, slyos esetben petechikat szlelnk. A malaria els jele lehet a
thrombocytopenia, de anaemia, emelkedett transzaminzrtkek is szlelhetk. A perifris vrbl kszlt kenet
s n. vastag- csepp (egy csepp vrt a trgylemezen csillagalakban szthzunk) srgs vizsglata szksges, a
parazitk kimutatsa a vrbl biztostja a diagnzist. A para- sitaemia vrsvrsejt-sztesshez vezethet, ennek
kvetkezmnye haemoglobinuria lehet, illetve icterus jelentkezhet. Slyos esetben DIC is kialakulhat. Az egyes
Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. mala- riae, P. ovale) speciesek felismerhetk a kenetben.
A prodromlis szakban a brelvltozsok megjelenst egy-kt nappal megelzheti az rintett demato- mkban
a knz, vszer fjdalom, mely mg a brelvltozsok gygyulsa utn is sokig fennmaradhat.
A betegsg a jellegzetes brelvltozsok alapjn felismerhet. Bizonyt erej lehet hlyagbennkbl vett
mintban a krokoz direkt kimutatsa.
483
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
18. FEJEZET Infektolgia Prinz
Gyula
kiss kiemelkednek, kezdetben apr elemek, ksbb sszefolynak. Jellegzetes tnet a szj nylkahrtyjn, az
rlfogakkal szemben megjelen, fehr enathemkbl ll elvltozs (Koplik-folt). A gygyuls idejn korpz
hmls, a brjelensgek helyn pigmentatio szlelhet. Szerolgiai vizsglatok bizonytjk a fertzst.
Rubeola
A rubeolt felntteknl 1-4 napos prodroma elzi meg, hemelkeds, enyhe hurutos tnetek utn jelentkeznek a
kitsek az arcon, majd 1-3 nap alatt vgighalad a testen, vgl elhalvnyul. A kitsek rzsaszn
maculopapulosus brjelensgek, melyek nem folynak ssze. Jellegzetes tnet a fl mgtt s a tarktjon
tapinthat nyirokcsom-duzzanat. A rubeolavrus-fert- zs szerolgiai vizsglattal bizonythat.
A hgyti fertzsek a leggyakrabban szlelt no- zokomilis infekcik. Minden lland hgyti kattert visel
betegen szmolni kell infekci fellptvel. A krhzban szerzett tdgyulladst l. a lgzs fejezetben.
484
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. fejezet - 19. fejezet Nk s
terhesek vizsglata Pajor Attila
A vizsglatok intim s bizonyos rtelemben invazv jellege miatt az anamnzis felvtele s a vizsglatok kivitele
nagy krltekintst ignyel. A vizsglat sorn clszer harmadik szemly jelenlte: hozztartoz, de legalbbis
egy egszsggyi dolgoz, kiskoraknl szl. Egyes etnikai csoportok ragaszkodnak a frj vagy az apa
jelenlthez.
1. Az eml vizsglata
1.1. Panaszok s tnetek
A beteget zavarhatja az eml kis vagy ppen nagy mrete, aszimmetrija. Ha egyb kros eltrst nem tallunk,
a beteget meg kell nyugtatnunk (az emlk fejldsi stdiumait a Gyermekek s serdlk vizsglata fejezetben
ismertetjk).
Gyakran az emlk menses eltt megduzzadnak, a feszls fjdalomknt is jelentkezhet, ez klnsen kifejezett
lehet fibrocysts emlelvltozsban. Az emlbimbn is lehet rendellenessg, befel forduls. Terhessg vagy
szoptats idszakn kvl az emlbimbbl spontn rl vagy nyomsra megjelen vladkozs mindig kros.
Az emlrk gyakorisga miatt az egyik leghatkonyabb emlszrsnek tekinthet ma is az eml rendszeres
nvizsglata, amelyre minden nt meg kell tantani. Az nvizsglatot a menses utn, tkr eltt clszer vgezni
havonta egyszer, brmely eltrs szlelsekor vizsglatra kell jelentkezzen.
Nyirokcsomt keresve tvizsgljuk a supraclavicularis s az axillaris rkot, valamint a pectoralis izom szlt a
bordk mentn. Beltetett emlprotzisre rszben az eml alatti hegvonal, rszben a tapinthat sima felszn,
rugalmas terime utal.
485
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
1.5.2. Galactorrhoea
A tejcsurgs (spontn vagy az emlbimb prselsre) nem nll betegsg. Ha nem terhessghez trsul, tneti
diagnzisknt csak addig hasznlhatjuk, amg a htterben ll krkpet fel nem trtuk. ltalban emelkedett
prolaktinszinttel jr. Okozhatjk az eml betegsgei, tovbb prolaktintermel hypophy- sisadenoma
(prolactinoma), illetve szmos egyb, a prolaktintermels fokozdsval jr llapot (hypo- thyreosis,
gygyszermellkhatsok), az ezektl val elklntst l. az endokrin betegsgek fejezetben.
lobularis hyperplasia, in situ lobularis carcinoma) legtbbszr nem okoznak tnetet, csak kimetszst kveten
kerlnek felismersre.
1.5.3. Emlrk
A kzpkor nk leggyakoribb rosszindulat daganata s egyben a leggyakoribb halloka. Leginkbb az eml
kls fels quadransban s a mamillaris terleten jelentkezik. Fokozott kockzatot jelent a csaldban
elfordul emlrk (BRCA-1 s BRCA-2 gnmutci), korai menarche s ksi menopausa, a ksi els
terhessg, emldysplasia s endometriumcarcinoma.
Leggyakoribb szvettani tpusa az invazv ductalis carcinoma (70-80%). A tbbi tpus ritkn fordul el.
Malignitsra utal fiziklis jelek: a krnyezetvel sszekapaszkod, 1 cm-nl nagyobb tapinthat tumor; az
eml alaki torzulsa, klns tekintettel a bimbudvarra; vladkozs az emlbl; tapinthat axillaris
nyirokcsom az elbbi tnetek mellett vagy a nlkl; a brfelleten kifeklyesed folyamat s a
narancshjtnet.
A diagnzisban a kpalkot eljrsok mellett segthet az aspiratis citolgia s a biopszia, valamint solid tumor
esetn altatsban kimetszett anyag intraoperativ rtkelse fagyasztott metszet rvn. Ilyenkor az exci- sio sebt
zrjuk benignus daganat esetn, vagy a mttet kiterjesztjk malignus daganat esetn.
A prognzis s a kezels szempontjbl irnyad a klinikai stdiumbeoszts, melynek alapja a tumor mrete, a
nyirokcsomttt, illetve tvoli tttek jelenlte.
486
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
2.1. Anamnzis
Menstruci. Krdezzk meg a menarche (az els menstruci) s a menopausa idpontjt, a vrzsek
gyakorisgt, a menses kzeledtt jelz panaszokat s tneteket (praemenstrualis szindrma), a vrzs
idtartamt, mennyisgt, ksr tneteit. Ki kell trni az esetleges intermenstrualis vagy postcoitalis vrzsekre.
Reproduktv korban lv nnl a terhessg lehetsge mindig szmtsba veend, ezrt is fontos a legutbbi
menstruci idpontja. A menstrucis ciklus els napja a havivrzs jelentkezsi napja. A serdlkor vgre
kialakul normlis ciklus tlagosan 28 napos. Nhny napos eltrsnek ltalban nincs jelentsge, de a 21 nap
alatti (polymenorrhoea) vagy 35 nap feletti ciklus (oligomenorrhoea vagy raromenorrhoea) mindenkppen
kros. Amenorrhoerl akkor beszlnk, ha a nnek fogamzskpes korban nincs menstrucija. A menopausa
Kzp-Eurpban ltalban az 50. letv krl vrhat, kzeledtt ki-kimarad vrzs jelezheti, hrom
hnapnl tovbb kimarad men- ses ennek belltra is utalhat. A menopausa, akrcsak a menarche letkora
bizonyos mrtkig genetikusan determinlt. Korai menopausa esetn a havivrzs 40 ves kor eltt megsznik.
A szexulis krelzmny sorn tisztzand a beteg kora az els kzsls idejn, a beteg szexulis orientcija:
hetero-, homo- vagy biszexulis-e, szexulis aktivitsa, a nemi partnerek szma, s hogy elgedett- e nemi
letvel: a nemi kzsls irnti vgy (libid) meglte, ennek esetleges tlzott mrtke (nymphoma- nia) vagy
cskkense, hinya (frigidits). Az esetleg alkalmazott fogamzsgtls mdja, a gygyszer neve. Volt-e
szexulis ton tvitt betegsge (pldul herpes genitalis).
Az sszes szlszeti esemnyre ki kell trni: teherbe essek szma, a terhessgek lefolysa: volt-e szvdmny
(pldul hypertonia). A terhessg vrhat normlis kimeneteltl (szls) eltr esemny (vetls) volt-e: ez
esetben a terhessg kora, az abortusz spontn vagy mvi beavatkozs kvetkezmnye volt-e, az utbbit a beteg
elhatrozsbl vagy orvosi javaslatra vgeztk-e. A szls idpontja, tartama s mdja: gygyintzetben vagy
otthon, ha nem spontn szls, akkor gygyszeres indukci, vkuumextrak- ci, fogmtt, csszrmetszs volt-
e, mi volt a mtt indikcija, milyen rzstelentst alkalmaztak. A szlskor a terhessg idejt, a megszletett
magzat nemt, szletsi slyt, letkpessgt s az esetleges magzati vagy anyai szvdmnyeket is rgzteni
kell. Hny hnapig szoptatta gyermekt, ha nem, mirt nem.
Meg kell ismernnk a beteg ngygyszati betegsgeit s azok kezelst: hvely- vagy fggelkgyulladsok
lezajlst, ezek gyakorisgt s a kezelsnek tapasztalatait. A ngygyszati mttek idpontjt, diagnzist, a
mtt jellegt, a szvettani leleteket s az esetleges szvdmnyeket is ki kell dertennk.
487
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Gumikesztys keznk mutatujjt vazelinnal vagy arra alkalmas zselvel csszss tesszk. A beteget
felszltjuk, hogy prseljen, mintha szkelne, s ekzben mutatujjunkat a vgblbe vezetjk. A vizsglat a
tovbbiakban megegyezik a bimanulis tapints menetvel.
Adott esetben szksg lehet kombinlt vaginalis s rectalis vizsglatra is, ezt a hvelyi vizsglat utn vgezzk.
Vizsgl keznk kzps ujjt a vgblbe vezetjk, s amint a zrizom befogadta az els ujjpercet, a mutat-
vagy hvelykujjat bevezetjk a hvelybe, majd az ujjakat elretoljuk. A vizsglattal a hts hvelyfal, illetve a
rectovaginalis tr tapinthat t, s a kismedence hts rgijrl is tbb informcit kapunk, mint a hvelyi
vizsglattal. Endometrio- sis s mhnyakrk esetn a rectovaginalis vizsglat nlklzhetetlen.
2.3.2. Kenetkszts
A hvelyboltozatban vagy a nyakcsatornban lv vladkbl a pH-rtk meghatrozsra s mikrobiolgiai
vizsglatra steril eszkzzel (pldul Ayres-spa- tula, fa- s manyag vltozatban kaphat, 19/1. bra) mintt
vesznk, ezt pH-paprcskra kenjk a pH megllaptsra, illetve steril manyag ednyben mikrobiolgiai
vizsglatra kldhetnk.
A mhnyak felsznrl s a mhszjbl onkocitol- giai vizsglat cljra legeredmnyesebb ktfle eszkz
prhuzamos hasznlata: az Ayres-spatula tompa felvel a hts fornixbl ledrzslt anyagot trgylemezre
kenjk, hegyesebbik vgt a mhszjba vezetve a spatult 360-ban krbefordtjuk, a nyert anyagot szintn
kikenjk. Ezutn a Cytobrush keft a nyakcsatornba vezetjk csaknem teljes eltnsig, 180-ban elfordtjuk,
majd kihzs utn a kapott anyagot trgylemezre hengertjk. A keneteket azonnal fixl spray-vel (pldul
Surgipath cytology fixative) befjjuk, vagy ter-alkohol 1:1 arny keverkbe helyezzk legalbb 20 percig
fixls cljbl.
488
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Az atpia mrtke:
Laphmrk diagnzis.
A hengerhm-atpia:
Akikben a szrvizsglat L-SIL, H-SIL, illetve AGC diagnzist adott, azokban praecancerosis miatt szvettani
vizsglat cljbl mintt kell venni a mhnyakbl conisatio s frakcionlt curette segtsgvel.
2.3.3. Colposcopia
Ha a hvely az ismertetett mdon feltrhat, a col- poscopos vizsglat mindig elvgzend. A colposcop
specilisan kikpzett, 5-20-szoros nagyts binokulris sztereomikroszkp, amellyel a mhnyak felsznt, ezen
bell is elssorban az tmeneti znt (l. ksbb), tovbb a hvelyfal s a vulvafelszn cellulris szerkezetnek
s vascularis hlzatnak szabad szemmel nem lthat elvltozsait figyeljk meg. A colpo- scopos kp jobban
megtlhetv tehet gy, hogy a mhnyak felsznt 3%-os ecetsavoldatba mrtott tamponnal tbbszr
megrintjk. Az ecetsav dehidrl hatsra a dysplasis terletek kifehrednek, demarkld- nak, kros
szerkezetk elhvdik (pozitv prba). A mhnyak felsznn szlelt elvltozs helyt az A-B-C znabeoszts
s az ra szmlapjnak (1-12 rnak) megfelel szegmens kombincijval adjuk meg, vagy a leletet
szvegszeren rgztjk.
Egszsgesekben el nem szarusod, tbbrteg, eredeti laphm lthat colposcoppal a mhnyak felsznn. A
laphm a mhszj krl jl elklnthet a finoman papillaris szerkezet, lnkpiros mhnyaknylkahrtya
hengerhmjtl (veleszletett ectopia). A mhszj berepedse vagy deformldsa miatt a mhnyakbl b,
nykos folys rlhet, amely a krnyez laphmot elpusztthatja, s ennek helyre msodlagosan kerl a
mhnyakbl hengerhm (szerzett ectopia vagy cervicalisatio). Ilyenkor colposcoppal ez a felsznrsz ecetsavas
kezels utn fehr s szlfrt- szer. A reparatv folyamatok kvetkeztben idvel a laphm elfoglalja az
ectopia helyt, a szlrl trtn rkszssal, ezltal msodlagos laphm (epidermisa- tio) alakul ki. Ha a
489
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
2.3.5. Ciklusdiagnosztika
A petefszek hormonalis, azaz ciklikus mkdsrl ultrahangvizsglatokkal s hormonmeghatrozsokkal
tjkozdhatunk.
490
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
A szrum-FSH-szint meghatrozsa elssorban a meddsg kivizsglsa sorn fontos. A basalis FSH- szint
normlisan 10 E/l alatti. 25 E/l szint felett mr az asszisztlt reprodukcis kezels eredmnyessge is csekly. A
basalis LH-szint normlisan 15 E/l alatt van. Az emelkedett basalis LH-szint htrnyosan befolysolja a
peterst s a megtermkenylst. Pajzsmirigybetegsg esetleges fennllst szrum-TSH- meghatrozssal
vizsgljuk.
A prolaktinszint 6-10 ng/ml a follicularis, 10-16 ng/ml a lutealis fzisban. Hyperprolactinaemia a gonadalis
szteroidszekrci cskkenshez vezet, az amenorrhoea, a meddsg, a galactorrhoea gyakori oka. A
prolaktinszint rtkelse sorn figyelembe kell venni, hogy van napi ingadozsa, valamint hogy stressz,
emlingerls, szmos gygyszer, fogamzsgtlk stb. emelhetik a szintjt. Hyperprolactinaemia esetn gyakran
szlelhetnk enyhe TSH-emelkedst is, emiatt emelkedett TSH-szint esetn is meg kell hatrozni a
prolaktinszintet.
491
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
2.3.6. Ultrahangvizsglat
A kismedence transabdominalis ultrahangvizsglathoz telt hgyhlyag szksges, ezrt a vizsglat eltt 2
rval a betegnek bven kell folyadkot fogyasztani. Ezt virgkon, illetve sovny szemlyeken alkalmazzuk,
kvrsg nehezti a megtlst. A trans- vaginalis ultrahangvizsglat rszletdsabb. Eltte a hgyhlyagot
clszer a betegnek kirteni.
A vizsglat clja a kismedence ttekintse, a bels nemi szervekbl kiindul vagy a kismedencre lokalizlt
trszkt folyamatok felismerse, a koraterhessg kimutatsa s a magzat vizsglata. Transvaginalis
vizsglattal terhessg a 4-5. hten, transabdominalis vizsglattal egy httel ksbb fedezhet fel.
A ngygyszati hastkrzs (laparoscopia) a kis- medencei, illetve hasri szerveknek a hasfalon keresztl
bevezetett specilis optikai eszkzzel, endoszkppal val megtekintst jelenti. A mdszer elnye, hogy
egyidejleg szveti mintavtel (pldul endo- metriosis esetn), petefszekcysta leszvsa (citolgiai vizsglat
cljbl) s mttek (sszenvsek oldsa) is elvgezhetk, tovbb hogy a mhen kvli terhessg diagnzist
rgtn kvetheti a mtti megolds (pldul salpingotomia, salpingectomia). A diagnosztikus laparoscopia f
javallatt a mhen kvli terhessg, a meddsg, az endometriosis, valamint a tisztzatlan eredet kismedencei
fjdalmak kpezik. Az en- dometriosis korai stdiumnak krismzse, tovbb kismedencei fjdalmat okoz
egyb betegsgek (krnikus kismedencei gyullads, adhzik, kismedencei varicositas) felismerse
laparoscopos megtekints nlkl nem lehetsges. A vizsglat kzben a krtk tjrhatsga is megtlhet
festk (metilnkk) oldat be- fecskendezvel a mhnyakon keresztl (chromopertu- batio).
2.3.7.2. Hysteroscopia
Fbb javallatait a habitulis vetls (mhri septum felismerse), a sterilits, illetve az amenorrhoea (mhri
sszenvsek felismerse) s a recidiv vrzszavarok (pldul submucosus myoma felismerse) kpezik.
Hysteroscoppal felismerhetk s egyttal eltvoltha- tk a mhben lv idegentestek (pldul leszakadt
jelzszl intrauterin eszkz), tovbb bizonyos mttek is elvgezhetk (pldul endometriumablatio).
2.3.7.3. Tubaendoscopia
492
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Az operatv hysteroscop munkacsatornjn keresztl egy alig fl millimter kls tmrj szloptika vezethet
a mh regn keresztl a mhkrt lumenbe (krttkrzs vagy transvaginalis falloposcopia). Az eljrsnak a
meddsgi kivizsglsban lehet szerepe.
2.3.7.4. Hysterosalpingographia
Kontrasztanyag mhregbe val befecskendezse utn radiolgia eljrssal pontos kpet kapunk a mh- reg
alakjrl, kontrvonalrl s a mhkrtk tjrhatsgrl. A vizsglatot kzvetlenl a menstruci utn
vgezzk. Hvelyi feltrst kveten a nyakcsatornba vezetett Schultze-eszkzn vagy a mhregbe helyezett
vkony Foley-katteren keresztl kontrasztanyagot fecskendeznk a mhregbe. Kperstn, majd
rntgenfelvtelen kvetni lehet a kontrasztanyag tjt a mhregben s a petevezetkekben. Ha a krtk
lezrtak, az elzrds helye lthat.
MRI segtsgvel jobban elklnthet a daganatos s a normlis szveti szerkezet. Mivel nem jr
sugrterhelssel, terhessg alatt is hasznostjuk, pldul a kismedencei vns thrombosis felismersre.
Prbaexcisirl beszlnk akkor, ha a kezels eltt szvetmintt vesznk a klinikai elvltozsbl (pldul
mhnyakrkbl) hisztolgiai tisztzs rdekben.
493
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Gombs vulvitis. Candida fajok okozzk. Tnete lobos hm s fehr, csapadkos vladkozs. A diagnzis a
tnetek, a fiziklis lelet s a mikroszkpos vizsglat alapjn llthat fel, gombatenysztses vizsglat ritkn
vlhat szksgess.
Herpes genitalis. A herpes genitalist dnten a HSV-2 s ritkn a HSV-1 szerotpus okozza. Szexulis
rintkezs tjn terjed. Tnetei: lobos, fjdalmas, vrhenyes, oedems vulva; vesiculk, esetleg bakterilis
szuperinfekcival; a felszakadt vesiculk helyn apr feklyek; ritkn fjdalmas vizels (hgycsrintettsg);
lz s elesettsg (ha specifikus antitestek mg nincsenek) lehet. A diagnzis a tnetek s a fiziklis vizsglat
alapjn llthat fel, ezeket vrustenyszts s immunfluorenszcencia-vizsglat egsztheti ki.
HPV-fertzs. A szemremtest, a hvely s az ecto- cervix szemlcss elvltozst (condyloma acumina- tum)
okozza. Szexulis ton terjed. Tnetei: szemremtesti viszkets, irritatio, idegentestrzs s szemlcs
megjelense. A diagnzis a tnetek, a fiziklis vizsglat s colposcopia segtsgvel llapthat meg. A
szvettani mintban a HPV-fertzsre jellemz koi- locytosis lthat. DNS-hibridizcival a vrus tipizlhat.
A vulva viszketse (pruritus vulvae). Sokfle oka lehet: hinyos tisztlkods, feszes nadrg, allergia (intim
spray, mosszer), infekcik, blfrgessg, fissura ani, aranyr, diabetes, mj-, vesebetegsg, vitaminhiny,
gygyszerallergia, leukaemia, malignus lympho- ma, kraurosis vulvae, vulvapraeblastoma s vulvark.
2.4.1.2. Hvelyfertzsek
A hvely fertzse (colpitis, vaginitis) a leggyakoribb ni panasz. Gyakorisgnak oka, hogy a hvely a
cohabitatio s a vgbl kzelsge miatt llandan baktriumbehatolsnak van kitve. A hvelyfertzs
legjellegzetesebb tnete a vladk mennyisgnek nvekedse (fluor, folys) s minsgnek (szn, szag)
megvltozsa. Csatlakozhat hozz vulvaviszkets.
Fertilis korban hromfle hvelyfertzst klntnk el: bakterilis vaginosis, gombs hvelyfertzs,
Trichomonas-vaginitis. Ha a rendellenes vaginalis fluor egyik okkal sem magyarzhat, akkor cervicalis
hypersecretio, hydrops tubae profulens, a portio vagi- nalis laceratija, allergis vaginitis, atrophis vagini- tis, a
vulva s a hvely vrusfertzse jn szba.
A diagnzis fellltsban segtsget nyjthat az anamnzis, a fiziklis vizsglat, a hvelyvladk pH- jnak
mrse tesztpaprcskkal, a 10%-os klium- hidroxid-prba trgylemezen (aminprba), valamint a
hvelyvladkbl vett kenet mikroszkpos vizsglata metilnkk- vagy Gram-fests utn, a fiziolgis
soldattal kevert hvelyvladk vizsglata fny- vagy fziskontraszt-mikroszkppal, valamint Trichomonas
vaginalis tenyszts s a Candida species kimutatsa tenysztssel. A bakterilis tenysztses vizsglat a
gyakorlatban nem hasznlatos.
A cervicitis mindig szexulis ton kialakult fertzs megnyilvnulsa. Anatmiailag a mhnyakon en- do- s
ectocervixet klntnk el. Az ectocervixen (laphm) csak vrusok (HPV, HSV), az endocervixben (hengerhm)
csak baktriumok (C. trachomatis s N. gonorrhoeae) okoznak fertzst.
494
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
gyakori, fjdalmas vizelsi knyszer (akut urethra-szindrma) s intermenstrualis vrzs (endo- metritis).
Postcoitalis vrzs is elfordulhat negatv citolgiai s colposcopos lelet mellett.
Krnikus cervicitis. Az idlt mhnyakgyullads elssorban idben fel nem ismert vagy nem megfelelen kezelt
heveny fertzsbl szrmazik. Kialakulst elsegti a mhnyak szls sorn kialakult berepedse (laceratio
portionis uteri). Tnete a cervicalis (nyls) folys, amely a vulvn megjelenve annak ir- ritcijt vltja ki,
tovbb a kontakt vrzs. Makro- szkposan a mhnyak llomnya megvastagodik. A diagnzis a mhnyak
megtekintse, a cervixnyk mikroszkpos vizsglata (fehrvrsejtek jelenlte) alapjn llthat fel. Clszer
ilyenkor STD krokozkat keresve bakteriolgiai vizsglatot vgezni.
2.4.1.4. Mhtestgyullads
Az als genitalis traktusbl felszll krokozk elszr az endometriumban hozhatnak ltre fertzst
(endometritis). Egyik nll klinikai formja a szlszeti esemnyek utn kialakul endometritis, amely
veszlyes (l. A gyermekgyas vizsglata cm alfeje- zetet). A nem puerperalis endometritis mhri
beavatkozsok (pldul curettage, intrauterin eszkz felhelyezse) utn lp fel, jrhat hemelkedssel, enyhe
alhasi fjdalommal, menstrucik kztti pecstel vrzssel, s az els menstruci utn magtl is
meggygyulhat.
A kismedencei gyullads gyjtfogalom. Magban foglalja a genitalis csatorna cervix fltti szakaszainak
gyulladsait (endometritis, salpingitis), valamint ezek szvdmnyeit (hydrosalpinx, pyosalpinx, tubo- ovarialis
abscessus, pelveoperitonitis). Nemzetkzileg elfogadott elnevezse a PID (pelvic inflammatory di- sease). A
PID felszll fertzs kvetkezmnye, kivve a haematogen ton ltre jv genitalis tuberculo- sist. A fertilis
kor nk hozzvetleg 1%-ban fordul el. A PID kockzati tnyezi: mhri beavatkozs (pldul
hysterosalpingographia), intrauterin eszkz viselse, az anamnzisben szerepl PID. Leggyakoribb krokozi a
N. gonorrhoeae s a C. trachomatis. Anaerob baktriumok s a hvelyi baktriumflra tagjai rszt vehetnek a
folyamatban.
A PID lehetsges gyakori szvdmnyei: kisme- dencei vagy generalizlt peritonitis, elhzd paraly- ticus
ileus, parametritis, kismedencei thrombophlebi- tis, tlyogkpzds, a petevezetk morfolgiai krosodsa,
blsszenvsek s mechanikus ileus.
Akut salpingitis. Tnetei: hirtelen kezdd alhasi fjdalom; rendellenes hvelyi, illetve mucopurulens
endocervicalis folys; ltalnos gyengesg, fradkonysg, hnyinger; hemelkeds vagy lz.
Bimanulis vizsglat sorn a mhnyak mozgatsa fjdalmas; egyik vagy mindkt fggelktjon, tovbb az
alhasban nyomsrzkenysg mutathat ki. Laboratriumi jelei a gyorsult sllyeds, az emelkedett C- reaktv
protein (CRP), leukocytosis s a balra tolt minsgi vrkp. Ultrahangvizsglattal esetenknt kevs szabad
folyadk szlelhet a Douglas-regben.
Differencildiagnosztikai szempontbl a kvetkez krkpek jnnek szba: akut appendicitis, mhen kvli
terhessg, corpus luteum cysta rupturja, pete- fszekcysta kocsnycsavarodsa, myomanecrosis, kis- medencei
endometriosis, vastagbl-diverticulosis, co- litis ulcerosa, ileitis terminalis s hgyti infekcik.
Recidivl vagy krnikus salpingitis. A petevezetkek korbbi morfolgiai krosodsa mellett ismtelt fertzs
alakulhat ki (recidivl salpingitis). A korbban lezajlott gyullads maradvnyaknt a pe- ritonealis felsznek
kztt sszenvsek, hydrosal- pinx (a fimbrialis szjadk elzrdsa) s a petevezetk hegesedse alakulhatnak
ki. A krnikus gyullads az akut gyullads kvetkezmnye lehet, de primeren is kialakulhat. Az idlt vagy
megmagyarzhatatlan al- hasi fjdalom mgtt 50%-ban krnikus salpingitis hzdik meg.
495
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Tnetei: akut salpingitisre utal tnetek; dyspareu- nia; sterilits; akut reinfekci esetn lz s tachycar- dia.
Mrskelt leukocytosis ksrheti. Bimanulis vizsglatkor a fggelkek vetletben kismedencei rzkenysg,
illetve a fggelkek tmegess vlsa jellemz, valamint cementszer tapintatot ad paramet- rium.
A diagnzis a jellemz krelzmny s a tapintsi lelet alapjn felllthat, de ha csak az llandsult al- hasi
fjdalom jelenti a tnetet, akkor csak a laparosco- pia segt a diagnzisban.
Virulens krokozk ltal ltrejtt salpigitis vagy korbbi gyulladsok ltal krostott fggelkekben kialakul
akut reinfekci slyos formja a pyosalpinx (a tlyog csak a tubra terjed) s a tuboovarialis tlyog. Intrauterin
eszkz (IUD) viselse mellett s reci- divk esetn fordulnak el gyakrabban. Elssorban anaerob baktriumok
okozzk, illetve IUD-t viselkben Actinomyces.
Tnetei: roml ltalnos llapot; alhasi, majd egsz hasra kiterjed fjdalom; lz s tachycardia; hnyinger s
hnys; paralyticus ileus tnetei s tapinthat fggelktji rezisztencia.
Pelveoperitonitis. Pelveoperitonitis alatt a bels nemi szervek s a kismedencei hashrtya lokalizlt gyulladst
rtjk. Heveny salpingitis, a mhnyakon vagy mhregben vgzett invazv beavatkozsok (pldul abrasio,
IUD-felhelyezs) vagy csszrmetszs utn kialakul endo-myometritis szvdmnye lehet. Polimikrobilis
krokozk idzik el. Tnetei: alhasi fjdalom, esetleg izomvdekezs, elesettsg, rossz kzrzet, hnyinger,
illetve hnys, hypotensio, meteorismus, obstipatio, paralyticus ileus kpe, lz, tachycardia, valamint b,
odorosus vladk a hvelybl, illetve a cervixbl. Gyorsult sllyeds, extrm fok leukocytosis s balra tolt
vrkp, valamint emelkedett CRP jellemzi a krkpet. A diagnzis fellltsa klinikai tnetek alapjn lehetsges,
de hasznos lehet a rntgenvizsglat s a kismedencei ultrahangvizsglat is.
A szexulis ton terjed betegsgek csoportjba a nemi rintkezssel s ms, intim testi (oralis, analis)
kontaktusok tjn kialakul vagy terjed betegsgeket soroljuk. A csoportba tartoz betegsgek kzl a sca-
bies, a pediculosis pubis s a molluscum contagiosum a kltakar kzvettsvel, de nem felttlenl szexulis
kapcsolat rvn terjed. Az STD-krokozk a ni vagy frfi genitalis traktusban fordulnak el. Az STD- re
jellemz, hogy magas a tnetmentes fertzttek arnya, ami kslelteti a diagnzis fellltst.
Syphilis. Krokozja a Treponema pallidum. A fertzs forrsa a nedvedz brelvltozsban szenved partner.
A fertzs tbb stdiumban zajlik. A primer fertzs klinikailag felhnyt szl fekllyel s a regionlis
nyirokcsomk fjdalmatlan duzzanatval kezddik, leggyakrabban a kls nemi szerveken. Az els fertzs
utn 2 hnappal (haematogen terjeds miatt) alakul ki a szekunder syphilis, amelyre a testszerte megjelen
macularis, maculopapulosus kitsek s a diffz lymphadenopathia jellemz, a vulvn s a gton condyloma
latum jelenik meg. Az els infekci utn egy vvel kezddik a tercier (ksi) syphilis, amely lehet tnetmentes,
de vek utn cardiovascularis (pldul aortitis luetica, aortaaneurysma) s neurolgiai mani- festatikkal
(paralysis progressiva) is jrhat. A diagnzist a fertzs els szakban a krokoz kimutatsval (sttltteres
mikroszkpos vizsglattal), majd 5-6 httel ksbb szerolgiai mdszerekkel lltjk fel.
496
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Endometritis esetn pecstel intermenstrualis vrzs jelentkezik. Az esetleges endosalpingitis kevs tnettel
jr. A diagnzist a krokoz kimutatsa jelenti (ELISA, immunfluoreszcens fests, hibridizci).
Trichomonas fertzs. Nkben hvely- s hgyti fertzst, frfiakban hgyti fertzst okozhat, de lehet
tnetmentes is (l. a Hvelyfertzsek cm alfejezetet).
Herpes genitalis. Az ezt okoz HSV nemcsak szexulis ton terjed fertzst (l. A vulva gyulladsai cm
alfejezetet), hanem encephalitist is okozhat az immunrendszer betegsge esetn, st jszlttkori en- cephalitist
is.
Lymphogranuloma venereum. A Chlamydia tra- chomatis L1, L2 vagy L3 szerotpusa ltal okozott ritka nemi
betegsg. A fertzs utn 1-3 httel kis papu- la fejldik ki, amelyet tbbnyire nem ismernek fel, mert gyorsan
spontn gygyul. Nhny ht mlva az inguinalis nyirokcsomk ktoldali duzzanata jn ltre, majd necrosis,
tlyog, esetleg sipoly alakul ki. A folyamat a perianalis terleten is bekvetkezhet. Tpusos tnetek esetn a
diagnzis altmaszthat mikro- immunfluorenszcens szerolgia segtsgvel.
Ulcus molle. A kls nemi szerveken fjdalmas, gyulladsos udvarral krlvett fekly jellemzi, krokozja a
Haemophilus ducreyi. Az esetek felben az inguinalis nyirokcsomk fjdalmas gyulladsa trsul (bubo). A
diagnzis a klinikai kp alapjn llthat fel, a krokozt Pappenheim-Unna-fle fests utn mikroszkppal
lehet kimutatni.
Pediculosis pubis, lapostet (Perdiculus pubis) fer- tzttsg. A mons pubis s az anogenitalis rgiban
viszketst okoz. A halvnybarna krokozk s petik a szrzet s a br hatrn felismerhetk.
Scabies. A rhatka a mons pubison s vulvn viszketst okoz, aminek kvetkeztben excoriatik jelennek meg.
Az utbbiakban a petk felismerhetk.
Molluscum cantagiosum. Vrus ltal induklt, jindulat, 1 cm-nl kisebb hmtumor, amely kiemelked,
gyakran kocsnyos s multiplex megjelens. A szvettani vizsglat a molluscum-testek kimutatsa alapjn adja
meg a vgleges diagnzist.
HIV-fertzs. A human immundeficiencia vrus szerzett immunhinyos szindrmt (AIDS) okoz. Az intravns
drogot hasznlk, a biszexulis kapcsolatot folytat frfiak partnerei, a nem megfelelen tvizsglt vrrel
transzfundltak s a prostitultak tartoznak a fokozott kockzatak krbe. A fertzs terjedse trtnhet
szexulis rintkezssel, fertztt vr vagy testfolyadk parenteralis contaminatijval s szlssel.
A fertzst kvet 12 hten bell specifikus anti- HIV ellenanyag termeldik, amely felhasznlhat a fertzs
diagnosztikjban. A heveny fertzs az esetek 50-90%-ban mononucleosis infectioshoz hasonl ltalnos
tneteket vlt ki: slyveszts, lz, jszakai izzads, pharyngitis, nyirokcsom-duzzanat s maculopapulosus
kitsek. A tnetek nhny ht alatt spontn megsznnek. Ezutn egynenknt vltoz idtartam, de vekig
tart tnetmentes llapot kvetkezik. Az ilyen HIV-pozitv egynben az immunhinyos llapot lassan
progredil. Amikor elr egy bizonyos kritikus vltozst, amely jellemezhet a CD4- lymphocyta-szm 0,2 G/L
al sllyedsvel, a HIV- fertzs klinikai tnetekben, azaz opportunista fertzs (interstitialis pneumonia,
kzponti idegrendszeri toxoplasmosis) s neoplasma (Kaposi-sarcoma) formjban nyilvnul meg. Ezt az
idszakot mr AIDS- nek nevezzk. A heveny fertzst kvet 10 v alatt a fertzttek 50-60%-ban alakul ki
az AIDS.
A genitalis tbc a bels ni nemi szervek gmkpzdssel jr specifikus gyulladsa, krokozja a My-
cobacterium tuberculosis. A pulmonalis tbc 5%-ban vrhat genitalis szvdmny. A primer pulmonalis tbc
haematogen szrssal mindkt petevezetkre terjed, majd innen az endometriumba jut. Egyik megjelensi
formja a sactosalpinx caseosa, amikor a tuba ampullaris szakasza sszenvsek kvetkeztben lezrdik, majd
a tuba postakrtszeren kitgul. Msik formjra (salipingitis tuberculosa miliaris) jellemzek a peritubaris
adhzik, a szkletek s tgulatok a kanyargs tubkon, s a gombostfejnyi tuberculu- mok a kismedencei
szervek felsznn. Nincs jellemz tnete, sokszor csak az infertilits kivizsglsa sorn derl ki. ltalnos
tneteken kvl (fogys, hemelkeds) okozhat alhasi fjdalmat s enyhbb kismedencei gyulladsra utal
tneteket, tovbb endometrium- rintettsg esetn dysmenorrhoet, amenorrhoet vagy brmilyen vrzszavart.
497
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
A diagnzis ltalban nehz, de tdtuberculosist kveten kialakult alhasi fjdalom s vrzszavar esetn is
felvetdik a lehetsge.
A vulva benignus daganata lehet ktszveti eredet, elfordulhat hydradenoma, haemangioma s endo-
metriosis is. A diagnzis tbbnyire biopszival s szvettani vizsglattal llhat fel.
A vulva praecancerosus elvltozst vulvaris intra- epithelialis neoplasinak (VIN) nevezik. A hmban atpusos
sejtek jelennek meg, a hm rtegzdse felbomlik, a malignus daganatokra jellemz elvltozs a basalis
membrnt nem rinti. A VIN gyakran trsul a hvely s az ectocervix hasonl elvltozsaihoz. Kialakulsban a
HPV-infekcinak van szerepe. Tnete lehet pruritus, de legtbbszr tnetmentes. Morfolgiailag vilgos vagy
barns, krlrt vagy diffz, sima vagy kiemelked elvltozsnak ltszik. Diagnosztizlsa megtekints s
colposcopia segtsgvel lehetsges. Pontos diagnzis azonban csak az excisio utn vgzett szvettani
vizsglattal adhat. Praecancerosus llapotot jelent a vulva Paget-krja is. Ilyenkor lassan nvekv, viszket,
vrs elsznezds keletkezik. A vgleges diagnzist a biopszia utni szvettani vizsglat adja.
A vulva rosszindulat daganata ritka. Az esetek nagy rsze laphmrk, de elfordulhat melanoma ma- lignum,
adenocarcinoma, basalsejtes carcinoma (BCC), sarcoma s metastaticus daganat is. A laphm- rk egyik tpusa
fiatalkorban, gyakran HPV-fertzs talajn alakul ki, s VIN elzi meg. Msik tpusban nem igazolhat a
HPV-fertzs, ritkn elzi meg VIN, s a postmenopausban jelentkezik. Tnete rgta fennll viszkets,
fekly vagy nvedk megjelense. Morfolgiailag a tumor exophyticus, vladkoz s feklyes, illetve
szemlcsszer kplet vagy endophy- ticus fekly formjban jelentkezik. Nha inguinalis tumor tapinthat. A
diagnzist excisio utn vgzett szvettani vizsglat adja meg.
2.4.2.2. Hvelydaganatok
A hvelycysta nem valdi daganat. A hvely oldalfalban, a boltozathoz kzel a Gartner-jratbl re- tencis
cysta alakulhat ki, amely kzslsi panaszt okozhat. A hvely benignus daganata (leiomyoma, fib- roma)
nagyon ritka.
A hvely praecancerosus elvltozst vaginalis int- raepithelialis neoplasinak (VAIN) nevezik. Etiolgi- jban
a HPV-fertzs szerepel. ltalban tnetmentes. Makroszkposan legtbbszr nem ismerhet fel, nha
leukoplakit ltni. Szvettanilag a hm rtegzdse felbomlik, atpusos sejtek jelennek meg, de a basalis
membrn rintetlen. A diagnzisra a rutin citolgiai vizsglat kros lelete hvja fel a figyelmet. A hvely
colposcopos vizsglata s negatv jdprba utal a krismre (l. a mhnyakdaganatok cm alfejezetben), de
pontos diagnzis csak biopszia utni szvettani vizsglattal lehetsges.
A hvely malignus daganatai igen ritkn fordulnak el. Legtbbszr laphmrkkal tallkozunk. Etiolgi- jban
a HPV-fertzsnek szerepe van. Tnete a post- menopausban jelentkez bzs folys. Nha kontakt vrzsrl
panaszkodnak. Elrehaladott stdiumban vizelsi ingert s tenesmust, majd kismedencei fjdalmat okozhat.
Sokig tnetmentes. A rutin rkszrs sorn a pozitv citolgiai lelet hvhatja fel a figyelmet a hvelyrkra.
Klinikailag polypoid kplet, krnyezetvel sszekapaszkodott csom vagy fekly formjban szlelhet. A
pontos diagnzis excisio utn vgzett szvettani vizsglat utn llthat fel.
2.4.2.3. Mhnyakdaganatok
A hm eredet benignus daganatok kzl leggyakoribb az endocervicalis nylkahrtya krlrt tlten- gse
kvetkeztben kialakult polypus endocervicalis. Hvelyi feltrs, illetve colposcopia alkalmval a mhnyak
kls nylsban borsnyi-babnyi vagy ennl lnyegesen kisebb vrzkeny, barnsvrs kplet lthat. Okozhat
kzsls utn jelentkez kontakt vrzst vagy ciklustl fggetlen vrzst, valamint b nykos folyst. Gyakran
tnetmentes. A pontos diagnzis rdekben eltvoltand s szvettani vizsglata indokolt.
498
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
A mhnyak felsznn lehetnek olyan elvltozsok, amelyek a malignus daganatokra jellemz, atpusos sejteket
tartalmaznak, de a hm basalis membrnjt nem trik t (praeblastomatosis, cervicalis intraepithe- lialis
neoplasia, CIN). Ezekbl az elvltozsokbl idvel carcinoma alakulhat ki. Leggyakrabban 30-40 ves korban
szlelhetk. Etiolgijban a HPV s a szexulis kontaktus oki szerepe bizonytott. Az alacsony rizikj HPV-
tpusok (pldul 6, 11) condylo- ma acuminatumot okoznak. A kzepes s nagy rizikj HPV-tpusok s a nagy
rizikj tpusok (pldul 16, 18, 45, 56) a CIN klnbz fokozataiban s a mhnyakrkban gyakran
kimutathatk. A CIN tnetet nem okoz, ritkn azonban kontakt vrzs s bvebb hvelyi folys kapcsn
ismerhet fel. Hvelyi feltrskor szabad szemmel ltalban nem lthat a CIN. Amikor a laphm
rtegzdsnek felbomlsa, a vltozatos alak, mret s retlen, hyperchromaticus, osztd sejtek megjelense
csak a hm basalis egyharma- dt rinti, CIN I-rl, amikor a mhnyakhm als ktharmadt rinti, CIN II-rl, s
amikor a hm super- ficialis harmadra is terjed, CIN III-rl beszlnk. A CIN III az in situ carcinoma fogalmt
is fedi. A CIN vekig vltozatlan maradhat, de regredilhat s prog- redilhat is.
A CIN onkocitolgiai vizsglat s colposcopia segtsgvel ismerhet fel (l. a kenetkszts s a col- poscopia
fejezetet). A colposcoppal lthat atpusos hmelvltozs legtbbszr a transzformcis zna kzelben alakul
ki, ecetsav-pozitv hm, leukoplakia, pontozottsg, tagozottsg s kros rrajzolat (dughz, hajt alak erek,
kaliberingadozs, rendellenes el- gazdsok) formjban. A leukoplakia fehr folt, szvetileg para- s
hyperkeratosis. A ktszveti papillk cscsn a kros hmsejtek levlnak, s ezltal csupaszon maradnak a
papillk kapillrishurkocski, amelyek pontszer kpet adnak (pontozottsg). A szaporod kros laphmsejtek a
papillkat sszenyomva sorokba rendezik azokat. Ezek mozaikszer rajzolatot adnak (tagozottsg). Az ecetsav
kicsapja az atpusos hm fehrjit, gy a kros, nagy magsrsg hm fehr elsznezdst mutat (ecetsav-
pozitivits). A col- poscopos s az onkocitolgiai vizsglat csak szrmdszer, egyttesen a CIN 96-98%-nak
kiszrsre alkalmasak. A biztos diagnzis szvettani vizsglattal lehetsges. A mintavtelre pedig conisatival
egybekttt frakcionlt curettage segtsgvel kerl sor.
A mhnyakbl kiindul malignus daganatok dnt rsze hm eredet (carcinoma). Ezek kpezik a ni nemi
szervi daganatok 30%-t. Ritkn, fiatal felntteken s gyermekeken fordul el az embrionlis rhab-
domyosarcoma. Metastaticus daganatok formjban a vagina s az endometrium carcinomi, valamint a
mhtestsarcoma terjedhet r a cervixre, de lymphoma s leukaemia is kpezhet itt tttet.
Fiziklis vizsglat kapcsn a mhnyakrk mutathat exophyticus, endophyticus s infiltratv formt. Exo-
phyticus tumor a mhnyakon karfiolszer, vrzkeny nvedket kpez. Az endophyticus nvekeds tumor
kifeklyesedik s vrzkeny krterknt lthat. A cer- vixcsatornbl kiindul mhnyakrk mlyen infiltrlhatja
a mhnyakat, az felpuffad s kemny, egyenetlen tapintatv vlik, mikzben a portiohm pnek tnik
(kulisszark).
Panaszok csak elrehaladott stdiumban jelentkeznek, elbb csak bvebb folys, kontakt vrzs s odo- rosus
vres folys formjban. Ksbb pedig derktji s als vgtagi fjdalom, als vgtagi lymphoedema s
thrombosis, vizelsi s szkelsi panaszok jelentkeznek. Az ltalnos tumoros tnetek csak ksn alakulnak ki.
A diagnzis elrehaladott stdiumban rutin ngygyszati vizsglattal felllthat. Ilyenkor biopszival vagy
Volkmann-kanllal vesznk szvetmintt hiszto- lgiai vizsglatra. Korai stdiumban a colposcopos s az
onkocitolgiai vizsglat eredmnye veti fel a mhnyak preinvazv vagy invazv daganatnak gyanjt. Conisatio
s frakcionlt curettage sorn nyert szvetminta hisztolgiai vizsglata szolgltatja a diagnzist. A kezels, mely
lehet sebszi vagy radiolgiai, fgg a szvettani tpustl, a differenciltsgtl, az invasio mlysgtl, az r- s
nyirokrbetrsek jelenlttl, valamint a stdiumbeosztstl.
499
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
2.4.2.4. Mhtestdaganatok
A mhtestbl kiindul mesenchymalis erdet leio- myoma (myoma uteri) a ni szervezet leggyakoribb
daganata. Hm eredet benignus daganat (polypus en- dometrialis) ritkn fordul el.
A leiomyoma uteri (gyakran csak myoma uteriknt emltjk) dnten simaizombl felpl benignus daganat, a
reproduktv letkorban 20-25%-ban fordul el. Kialakulsnak oka ismeretlen. Nvekedsben az sztrognnek
jelents szerepe van. A daganat gyakran multiplex, kemny, gmbszer gcokbl ll. Mrete tg hatrok kztt
vltozik, nhny millimtertl emberfnyi nagysgig terjedhet.
Elhelyezkedse alapjn tbbfle tpusa lehet. Az intramuralis forma a leggyakoribb, amely a mh nagysgt
nveli, alakjt torztja. A subserosus forma a hasreg fel nvekszik, s nha csak vkony kocsny kti a
mhhez. A submucosus myoma a mhr fel nvekszik, azt deformlja. Elfordul, hogy kocsnyoss vlik, s a
mhkontrakcik hatsra a mhnyakban megjelenik. A cervicalis forma a mhnyakbl indul ki, azt torztja, s a
krnyezetet nyomhatja. Az intraligamentaris myoma a mh oldalbl a corpus- cervix hatron indul ki, s a
ligamentum latum lemezei kz terjed. Nyomhatja az uretert s az itt fut rkpleteket is, okozhat hydrouretert.
A myomagbkben msodlagosan (hyalinos vagy cysticus) degeneratv elvltozsok alakulhatnak ki, tbbnyire
a vrelltsi zavar miatt. Terhessg alatt a gbkben necrosis jhet ltre. Postmenopausban a daganat mrete
cskken. Ha a degeneratv folyamatok msodlagosan elfertzdnek, septicus necrosis alakulhat ki. A myoma
malignus talakulsa 1-5%c-ben jn ltre. Ilyenkor a gb hirtelen nvekszik s felpuhul.
A myoma gyakran nem okoz panaszt, de mrettl, elhelyezkedstl s a degeneratv elvltozsoktl fggen
vltozatos tneteket okozhat. A vrzsi zavar meno- s metrorrhagia, prae- s postmenstruatis vrzs
formjban jelentkezhet s anaemit okozhat. Az intramuralis gb dysmenorrhoet eredmnyezhet. Fjdalmat
okozhat a myoma degenercija, necrosisa, a subserosus gb kocsnycsavarodsa, a submucosus gb ltal
kivltott mhkontrakcik, vagy a nagymret gb nmagban alhasi diszkomfortrzst vlt ki, tovbb a
kismedencei idegek nyomsa rvn a htba s az als vgtagokba sugrz fjdalmat okozhat. A kompresszis
tnetek vltozatosak lehetnek, szkelsi s vizelsi zavarok, hydronephrosis s als vgtagi oedema okozta
panaszok, valamint vizeletretenci jelentkezhet. A mhr alakjnak s az endometrium rhlzatsnak torsija
kvetkeztben sterilitst s spontn vetlst okozhat. A cervicalis gb dyspareu- nit vlthat ki. Terhessg sorn
a gbk megnhetnek, s szlsi szvdmnyekhez vezethetnek.
A myoma diagnzisa bimanulis vizsglattal ltalban knny, a gbk mrete s elhelyezkedse kisme- dencei
ultrahangvizsglattal tisztzhat. Intravns urographia sorn az ureter s a hgyhlyag kompresszija is utalhat
r. A myoma mellett jelentkez rendellenes vrzs esetn frakcionlt curettage vgzend, mivel szvettani
vizsglattal ki kell zrni a myomtl fggetlen malignus folyamatokat (pldul mhnyakrk).
A diagnzis knny akkor, ha a mhnyakcsatornban lthat a polypus, de gyakran egyb vizsglatok, mint
ultrahang, hysteroscopia, hysterosalpingographia, vagy a vrzsi zavar miatt vgzett frakcionlt curettage
szvettani vizsglata vezetnek a diagnzishoz. A felismersre kerlt polypust el kell tvoltani szvettani
vizsglat cljbl.
Leggyakrabban 50-60 ves korban fordul el. Oka ismeretlen, de kialakulsban bizonytott a progeszte- ronnal
nem ellenslyozott, endogn s exogn szt- rognek s a genetikai tnyezk szerepe. Obesitas, diabetes
mellitus, hypertonia s cholelithiasis esetn gyakoribb. Gyakran elzi meg vrzszavarral jr en-
dometriumhyperplasia, amelynek atpusos formja a betegsg preinvazv formjnak tekinthet.
500
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Vezet tnete a mr korai stdiumban jelentkez vrzsi rendellenessg. Elfordulhat bzs, hslsze- r
folys. Grcss alhasi fjdalom akkor keletkezik, ha a tumor teljesen kitlti a mhrt, vagy ha a cervix- csatorna
elzrdsa miatt haematometra alakul ki. Ha a haematometra befertzdik, pyometra alakul ki, mely lzas,
illetve septicus llapotot okozhat.
Diagnzist leggyakrabban a vrzsi rendellenessg miatt vgzett frakcionlt curettage sorn nyert szvetminta
hisztolgiai vizsglata alapjn lltjuk fel. Korai stdiumban fiziklis vizsglattal a betegsg nem
diagnosztizlhat. A kpalkot vizsglatokkal llapthatjuk meg kiterjedst, helyi s tvoli kvetkezmnyeit
(haematometra, pyometra, parametriumrintett- sg, hvelyi metastasisok, nyirokcsomk).
Szvettanilag igazolt mhtestrk esetn a kezels eltt a tumor terjedst fiziklis vizsglattal, kisme- dencei
ultrahangvizsglattal, mellkas-rntgenvizsglattal, intravns urographival, cystoscopival, rec- toscopival,
irrigoscopival s CT-vizsglattal lehet megtlni.
A sarcoma uteri leggyakoribb tpusa a leiomyosar- coma, az endometrialis stromasarcoma s a kevert Mller-
cs eredet tumor, melyek 50 ves kor felett fordulnak el. A leiomyosarcoma a myometriumban gyorsan nv
puha gb formjban jelentkezik. Kzvetlenl terjed a cervixre s a krnyez szvetekre. Lymphogen tttet
elrehaladott stdiumban ad. Az endometrialis stromasarcoma s a Mller-cs eredet tumor a mh rege fel
nvekv polypoid kpletknt jelentkezik. Tnetk rendellenes vrzs, alhasi fjdalom vagy diszkomfortrzs
lehet.
A petefszek funkcionlis cysti nem valdi daganatok, az ovulatio zavarhoz trsul retencis tmlk, amelyek
spontn visszafejldhetnek (pldul cysta follicularis, cysta corporis lutei). Ezek hormonlisan aktvak is
lehetnek, vrzskimaradst vagy vrzsi zavart okozhatnak. A polycysts ovarium szindrmt dnten az egsz
szervezetet rint vonatkozsai miatt az endokrinolgia fejezetben trgyaljuk.
A nagyobb, cysts tumorok haskrfogat-nveke- dst, alhasi feszlst s fjdalmat, valamint a kisme- dencei
szervek nyomsa miatt vizelsi s szkelsi ingert, esetleg szkrekedst okozhatnak. Ksbb ascites jn ltre,
puffads, teltsgrzs, hnyinger lehet a panasz, a beteg legyengl, cachexia alakul ki. A kisme- dencei idegek
s erek sszenyomsa kvetkeztben als vgtagi fjdalom, als vgtagi oedema s throm- bosis jhet ltre. Ha
a petefszekcysta beszorul a kis- medencbe, fjdalmat s nyomsi tneteket okozhat. Az ovariumdaganat
kocsnycsavarodsa vagy a cysti- cus daganatok megrepedse akut hasi krkpet okoz, ritkn ez a fjdalom
vezet a diagnzishoz. Vgl elfordulhat, hogy ms okbl vgzett bimanulis vizsglat sorn kismedencei
rezisztencia kpben kerl felismersre a petefszek daganata. Ritkn virilisatio vagy pubertas praecox
kivizsglsa sorn tallunk hormontermel petefszek-daganatokat. Lehetsges tnet mg ritkn uterinalis
vrzs, amely a postmeno- pausban alakul ki sztrogntermel ovariumtumorok (pldul granulosasejtes
daganat) esetn.
501
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
A daganat rintheti egyik vagy mindkt petefszket, rterjedhet a petevezetkre, a mhre s a kisme- dence ms
szveteire is. Kivlthat ascitest.
Meddsgrl beszlnk, ha rendszeres, fogamzsgtlstl mentes hzaslet (cohabitatio) ellenre egy v alatt
terhessg nem kvetkezik be, amiben az esetek 40%-ban a n, 40%-ban a frfi, 20%-ban a partnerek
egyttesen felelsek.
A ni meddsg eredete szerint lehet: corticalis (pldul slyos stressz), hypothalamicus (pldul daganat vagy
funkcionlis ok kvetkeztben), hypophy- sealis (pldul prolactinoma s mkdsi zavarok miatt), ovarialis
(pldul gonaddysgenesis, daganatok s funkcionlis elvltozsok kvetkeztben), tubaris (pldul gyullads s
funkcionlis okok miatt), uteri- nalis (pldul fejldsi rendellenessg, submucosus myoma, synechia miatt),
hvelyi (pldul fejldsi rendellenessg vagy funkcionlis okok miatt), valamint egyb endokrin s
metabolikus zavarok rsze, pldul congenitalis adrenalis hyperplasia, Cushing- szindrma, hypothyreosis,
slyos hyperthyreosis, polycysts ovarium szindrma esetn.
A medd pr frfi tagjnak kivizsglsa sorn a spermiumtermelst s a spermiumfunkcit tljk meg, esetleg
mikrobiolgiai vizsglatot vgznk (pyospermia felismerse vgett), tovbb endokrinolgiai (FSH, LH,
prolaktin, tesztoszteron) vizsglatokkal a hyper- s hypogonadotrop hypogonadismust keressk, valamint
androlgiai vizsglatokkal a here s a vas deferens llapott tljk meg. Ismeretlen eredet meddsgben
citogenetikai vizsglatot is vgznk.
A medd pr ni tagjnak kivizsglsa sorn a rutin ngygyszati vizsglat utn specilis vizsglatokat
vgezhetnk, pldul ovulatio vizsglata, postcoi- talis teszt (cervicalis faktor vizsglata), hysterosalpin-
gographia, laparoscopia s hysteroscopia.
A postcoitalis tesztet gy vgezzk, hogy a ciklus kzepn trtnt nemi aktus utn kb. 6 rval jelentkezik
vizsglatra a beteg. Ekkor a cervixnykot eltvoltjuk, mikroszkpban vizsgljuk benne a spermiumok szmt s
mozgst. Ha ismtelt vizsglattal sincs mozg spermium a nykban, akkor a teszt pozitv. Ezt okozhatja
cervicitis vagy immunolgiai zavar. Ezutn a cervixnyk s az ond bakteriolgiai vizsglata jhet szba.
A havivrzs gyakorisga, tartama s mennyisge a legtbb nben meglehetsen lland. A havivrzs zavarai
lehetnek funkcionlis vagy organikus eredetek. Dysfunctionalis vrzsekrl beszlnk, ha a hormonlis
mkds zavara okozza a vrzszavart. Amennyiben a vrzszavar oka klinikailag nem tisztzhat, akkor
szvettani vizsglattal kell az organikus okot meghatrozni.
502
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Hypomenorrhoet eredmnyezhet tarts antikonci- piensszeds. Organikus oka lehet a hypomenorrhoe- nak
Asherman-szindrmban, endometriumtuberculo- sisban s cervicalis elzrds esetn.
Ha a ciklusos vrzs mennyisge azrt tbb, mert elhzdik a vrzs, menorrhagirl beszlnk. A hy-
permenorrhoea, illetve menorrhagia vrszegnysghez vezethet. Tbbnyire organikus okuk van: myoma,
adenomyosis, endometriumpolypus, retroflexio uteri, uterushypoplasia, endometriumhyperplasia, adnexitis,
kismedencei endometriosis, endometritis, a mhtest s a mhnyak malignus megbetegedse, mhen belli
fogamzsgtl eszkz, sztrogntermel ovariumtumor. Az utbbi okok egy rszben metrorrhagia (l. ksbb)
is elfordul. A hypermenorrhoea trsulhat extragenita- lis betegsgekhez is (diabetes mellitus, hypertonia,
leukaemia).
A pubertsban jelentkez dysfunctionalis mhvr- zs (metropathia juvenilis) htterben anovulatio ll, ezrt az
sztrognhats pti fel az endometriumot, amely egy id utn nem egyszerre, hanem foltokban lkdik le.
Slyos vrszegnysget okozhat. Szemben a felnttkori dysfunctionalis vrzsekkel, ilyen esetben nem vgznk
sem diagnosztikus, sem terpis mhkaparst.
Metrorrhagia (metropathia haemorrhagica) alatt a ciklust nem tart, rendellenes, gyakran tarts s visszatr
vrzseket rtjk. Az esetek 70%-ban funkcionlis eltrs okozza, de a praemenopausa idejn egyre gyakoribb
az organikus oka. Ezek az okok hasonlak a hypermenorrhoea okaihoz. A funkcionlis metrorrhagia htterben
gyakran perzisztl folli- culus s tarts sztrognhats ll. Ilyenkor az endo- metrium szvettani kpe a
hyperplasia glandularis cystica.
2.4.3.3. Amenorrhoea
Primer amenorrhoea. A menstruci a 18. letv utn sem kvetkezik be. Egy sor klnbz eredet nemi
fejldsi zavar tnete lehet. A veleszletett hypogonadismus leggyakoribb oka a gonaddysgenesis (Tur- ner-
szindrma), ritkbban a gonadagenesis, a magas gonadotropinszinttel jr 17a-hidroxilz-elgtelensg, az
anosmival jr hypogonadismus s a praepuberta- lis hypophysis-, kzponti idegrendszeri tumorok.
Szekunder amenorrhoea. A menstruatio tbb mint hrom hnapja kimarad, s terhessg, valamint lakt- cis
idszak kizrhat. A normlis nemi fejlds mellett jelentkez havivrzshiny oka lehet a hypothala- mus-
hypophysis szintjn, a petefszekben, a mhben s az als genitalis rendszerben.
Az okok feldertsben segt az anamnzis (pldul galactorrhoea, tuberculosis) s a fiziklis vizsglat (pldul
hiperandrogn llapot). A kivizsglst az endogn sztrognszint kvalitatv felmrsvel (pro- gesztognteszttel)
s a szrumprolaktinszint meghatrozsval rdemes kezdeni. A progesztognteszt cljbl oralis progesztognt
(pldul napi 10 mg med- roxyprogesteront 5-7 napig) adunk. Ha a kezels befejezse utn 7 napon bell
hvelyi vrzs jelentkezik, akkor a beteg termel annyi sztrognt, amennyi az en- dometriumnvekedst
serkenti, tovbb biztos, hogy a mhrbl trtn elfolysnak nincs akadlya. Ha a szrumprolaktinszint
normlis, akkor nagy valsznsggel kizrhat a hypophysistumor s a betegnek anovulatija van.
Ha a progesztogntesztre nem jelentkezik hvelyi vrzs, akkor vagy a normlis sztrogntermels mellett az
als genitalis traktusban elfolysi akadly van, vagy az sztrogntermels elgtelen hypothala- mus-hypophysis-
ovarium mkdsi zavar kvetkeztben. Normlis prolaktinszint mellett a hypothala- mus-hypophysis, valamint
az ovarium mkdsi elgtelensgnek elklntshez a gonadotrop hormon szinteket kell meghatrozni. Ha
pedig a mhr- bl trtn vrelfolys akadlyt gyantjuk, akkor szubsztitcis tesztet vgznk, azaz
503
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Ha a szrum-FSH- s LH-szint magas, akkor az amenorrhoea oka ovariumelgtelensg, mert az ovari- lis
szteroidok negatv visszacsatolsi hatsa hinyzik. Ha a szrum-FHS s -LH normlis vagy alacsony, vagy ha a
prolaktinszint magas, akkor hypophysistu- mor kizrsa cljbl sella-CT vagy -MRI elvgzse indokolt.
Azokban, akikben a normlis nemi rs bekvetkezett s amenorrhoea ll fenn, a legvalsznbb ok az elfolysi
traktus rendellenessge lehet. Ilyenkor az ovulatio megltt sorozatos szrumprogeszteron- meghatrozs ersti
meg.
Azokban, akikben mg nem volt hvelyi vrzs, felmerl a Mller-cs fejldsi zavara. Ennek legenyhbb
formja a nem tjrhat (imperforlt) hymen s legslyosabb formja a Mller-cs-struktrk (mh- krt, mh,
hvely fels harmada) teljes hinya. Apla- sia uteri esetn a mh s tbbnyire a hvely fels harmada hinyzik.
Aplasia vaginae esetben, ha uterus van, a vr a hvely fel trtn elfolysnak akadlya miatt a mhregben
gylik meg (haematometra), ami miatt a beteg az els menstrucik alkalmval ers al- hasi feszt fjdalmat
rez. Atresia hymenalis esetben ugyancsak alhasi fjdalom jelentkezik a menarche idejn, mert a vr
felgylemlik a hvelyben (haemato- colpos), majd a mhben is.
Msodlagos amenorrhoea alakulhat ki a mhszjon vgzett mtt utn, ha a mhszj teljesen zrdik
(conglutinatio cervicis uteri), haematometrt elidzve. A mhnylkahrtya slyos srlse bekvetkezhet
ritkn curettage vagy tuberculosis miatt. Ilyenkor a mhregben hegeseds s sszenvs (synechia) alakul ki
(Asherman-szindrma), amely amenorrhoeval jr. A diagnzis s egyben a kezels is hysteroscopia rvn
oldhat meg.
A hypophysis vascularis, gyulladsos vagy neo- plasticus krosodsa sorn a gonadotrop aktivits cskkense,
illetve megsznse megelzi a tbbi trophicus mkds cskkenst (hypothyreosis, hypocorticalis- mus). A
leggyakoribb hypophysistumor reproduktv kor nkben a prolactinoma, amely tbbnyire galac- torrhoeval jr.
Amenorrhoea lehet a vezet tnete a hypophysistumor okozta Cushing-krnak is. Ritkn amenorrhoeval jrhat
az acromegalihoz vezet go- nadotropintermel tumor. Vgl az n. nem funkcionl hypophysistumor is
eredmnyezhet amenorrhoet.
504
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Ha oka nem tisztzhat, primer, ha kismedencei betegsg (endometriosis, gyullads, endometriumpoly- pus,
megszletben lv myomagb) igazolhat a tnetek htterben, szekunder dysmenorrhoerl beszlnk.
Patomechanizmusban a prosztaglandinoknak van szerepe.
2.4.3.5. Menopausa-szindrma
A menopausa tgabb rtelemben az utols menstrucit kvet letszakaszt jelenti. Szkebb rtelemben az
utols menstruci idpontjt jelenti, amelyet ovulatio elztt meg, s amelyet jabb vrzs nem kvetett egy
ven bell. Perimenopausa alatt az utols menstrucit megelz s kvet egy-egy vet rtjk. A menopausa-
szindrma az sztrognhinyra visszavezethet tnetegyttest foglalja magba. Ezek a tnetek a nk jelents
rszt rintik, br klnbz mrtkben:
Vasomotoros tnetek (hhullm, jszakai izzad- sok, szvdobogs rzse, gyakori fejfjs).
A vltozs kora (climax) a fertilis kor s a senium kz es, egynileg vltoz hosszsg letszakasz. Ez az
idszak a petefszek-mkds hanyatlsval kezddik. A praemenopausban lehet ugyan sztro-
gntltermels, a postmenopausban az ovarialis szte- roidhormonok termelse cskken. Ennek hatsra a
plazma FSH- s LH-koncentrcija megn. Ha az FSH rtke > 35 U/l s az LH rtke > 20 U/l, akkor a
petefszek-mkds cskkense igazolt. A vasomoto- ros jelensg az LH-koncentrci idszakos
emelkedsvel fgg ssze. Az urogenitalis panaszokat az szt- rognfgg szvetek atrophija okozza. A
menopausa utn a csontszvetllomny vente 1-2%-kal folyamatosan cskken. Ez vezet a csonttrsek
fokozott kockzathoz. A HDL-koleszterin-szint cskkense s az LDL-koleszterin-szint emelkedse pedig a
cardiovas- cularis betegsgek kockzatt nveli.
2.4.3.6. Endometriosis
Endometriosisrl akkor beszlnk, ha a mkd mhnylkahrtya-szigetek vagy ahhoz hasonl szvetek nem a
mh regben helyezkednek el. Ez a jindulat, de progresszv betegsg a reproduktv kor nk 5-20%-ban
fordul el. Mivel a mhnylkahrtya kveti a ciklusos vltozsokat, a menses idejn felgyleml vres vladk
slyos panaszokat okozhat. A betegsg oka ismeretlen.
Az endometriosis leggyakrabban a mhizom rostjai kz trtn kzvetlen terjeds tjn keletkezik (en-
dometriosis interna vagy adenomyosis). A tuba rostjai kz is beterjedhet az endometrium (endometriosis tu-
bae), st a tubban polypszeren bedomborodhatnak a lumen fel, esetleg leszakadva a hasregbe juthatnak s
ott megtapadhatnak. Az endometriosis interna tnete a menorrhagia s a szekunder dysmenorrhoea. Fiziklis
vizsglatkor megnagyobbodott, egyenetlen felszn mh tapinthat, amely frfiklnyinl sosem nagyobb. A
biztos diagnzist az eltvoltott mh szvettani vizsglata adja.
A mhen kvl kialakult endometriosis az esetek 80%-ban a nemi szerveken s azok kzvetlen kzelben jn
ltre (endometriosis externa). Ennek formi az ovarialis, retrocervicalis, pelvicus peritonealis, vagi- nalis s
cervicalis endometriosis.
505
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Endometriosis peritonealis pelvis minoris. Ilyen esetben laparoscopia sorn a kismedencei nemi szervek
hashrtyabortkn vltozatos elsznezdsek lthatk.
Endometriosis vaginalis s endometriosis cervica- lis. Tbb kis kkes csom szlelhet a hvelyfalban vagy
mlyen a mhnyak llomnyban.
Extragenitalis endometriosis. Ritkn fordul el. Brmely szervben kialakulhat: mtti hegekben,
hgyhlyagban, kldkben, belekben, zletekben, bron- chusokban. Ilyen esetekben a panaszok az rintett
szervre jellegzetesek, de mensesfggek.
2.4.3.7. Descensus-szindrma
A kismedencei fggeszt, rgzt s altmaszt szalagok, valamint izmok kros anatmija s mkdse
kvetkeztben a mh s a hvely kros helyzetvltozst szenved, ami a hgycs, a hgyhlyag s a rectum
helyzetvltozsval is egytt jrhat. Az gy keletkez tneteket descensus-tnetcsoport nven foglaljuk ssze. A
tnetcsoportnak a kvetkez formi lehetnek.
Descensus uteri. Akkor jn ltre, ha a portio vagi- nalis uteri az n. interspinalis sk s a hvelybemenet kztti
magassgban helyezkedik el. lettani esetben a mhnyak az interspinalis sk felett van.
Prolapsus uteri partialis. A portio vaginalis uteri olyan mrtkben sllyed le, hogy a szemremrs el kerl.
Enterokele (Douglas-srv). A hvelyfal a kt sac- routerinalis szalag kztti terletbl tremkedik el, akr a
szemremrs el is kerlve, s a kitremkeds beleket tartalmaz (valdi srv).
506
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
A diagnzishoz szksges a vulvt fekv nyugalmi helyzetben s hasprs alkalmazsa mellett is megtekinteni,
majd bimanulis s rectalis vizsglatot vgezni. Rectokele esetn a rectumba vezetett vizsgl ujjunk a hts
hvelyfali kitremkedsbe juttathat, ellenttben az enterokelvel. A bimanulis vizsglat sorn gyakran
szlelhet a mhnyak megnylsa s hypertrophija, amely a tarts vongls s a nyirokkerings helyi
zavarnak kvetkezmnye.
Tlfolysos incontinentia.
Reflex-incontinentia.
A stressz-incontinentia jellemz tnete, hogy a hasri nyoms fokozdsakor (khgs, futs, teher emelse
esetn) a vizelet akaratlanul rl. A krkpre jellemz tovbb az, hogy amikor a vizsglasztalon fekv beteget
telt hlyag mellett khgtetjk, a vizelete kilvell a hgycsbl. Ha ezutn egy grbtett magfogba fogott
tampont a hvelybe vezetnk, s vele megemeljk a hlyagalapot, a khgtetsre a vizeletveszts mr nem
kvetkezik be. A hlyagalap- hgycs ltal bezrt szglet 100-nl nagyobb nvekedse oldalirny
cystourethrographival vagy ultrahangvizsglattal is kimutathat. A legpontosabb diagnzis urodynamiai
vizsglatokkal lehetsges, ezeket a recidiv esetekben clszer elvgezni.
507
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
3. Terhes nk vizsglata
3.1. Szlszeti anamnzis
A szlszeti anamnzis felvtele magba foglalja a nemi szervek mkdsre s az elz terhessgek
lefolysra vonatkoz adatokat. Az elz terhessgek lefolysnak megismerse sorn feltrhatk olyan
tnyezk, amelyek miatt a jelen terhessg veszlyeztetettnek minsl. Kros terhessgek s szvdmnyes
szlsek esetn azok okait s lefolyst tisztzzuk. Ismtld vetls esetn annak okait prbljuk feltrni. Oki
tnyezket keresnk az elzetes mhen belli vagy jszlttkori elhals esetn (pldul hypertonia, retlen
koraszls). Elzetes koraszls vagy kis sly magzat szlse utn tisztzni prbljuk a kivlt okot (pldul
praeeclampsia). Nagy sly magzat szletse felveti diabetes mellitus lehetsgt. Oki tnyezt keresnk elz
terhessgbl szrmaz, fejldsi rendellenessggel szletett gyermek esetn. Tisztzand, hogy Rh- negatv
vrcsoport vrands n elz terhessge sorn fennllt-e Rh-izoimmunizci. Tovbb az elz terhessg
kapcsn voltak-e anyai szvdmnyek (pldul praeeclampsia, id eltti lepnylevls), indtottk-e a szlst
(pldul magzati anomlia miatt), vgeztek-e a terhessg alatt mttet vagy mttes szlsbefejezst anyai,
illetve magzati okbl, illetve mirt vgeztek esetleges csszrmetszst.
A terhessg valsznsgi jeleinek nevezzk a ni nemi szerveken s az emlkben ltrejv objektv tneteket
s a terhessgi teszteket. Ilyenek a havivrzs elmaradsa, a vulva s a hvely livid elsznezdse, a mh
felpuhulsa, a mhtest kontraktiliss s gmbly- dedd vlsa, valamint nvekedse. Az emlbimb s a
bimbudvar pigmentltsga fokozdik, esetleg el- tej termeldik. A terhessgi tesztek az emelkedett humn
koriogonadotropin- (hCG-) szint kimutatsn alapulnak. A hCG-tesztek rzkenysge a mrsi mdszertl fgg.
A vizelet hCG-tartalmnak kimutatsra szolgl agglutincis tesztek rzkenysge 25-350 IU/l. Az
rzkenyebb tesztek mr 1-2 napos menseskss utn pozitv reakcit adnak, ilyenkor legalbb 75 IU/l hCG van
jelen.
A terhessg biztos jele az, ha az brnyt, magzatot s mellkrszeit vagy letmkdseit mutatjuk ki.
Ultrahangvizsglattal az utols menstruci els napjtl szmtott 4-5. (terhessgi) httl a petezsk
felismerhet, a 6. httl a szvmkds s a 8. httl az b- rny mozgsa is kimutathat.
A terhessg 13. hete utn transabdominalis ultrahangvizsglatot vgezzk. Vizsglhat a magzat elhelyezkedse
s letviszonya, a magzatvz mennyisge, a placenta elhelyezkedse, szerkezete, rettsge s a bels mhszjhoz
viszonytott helyzete, tbbes terhessgben az elvlaszt burok, a kldkzsinr helyzete, eredse, beszjadzsa s
a kldkerek, valamint a magzati anatmia. Mrhet paramterek a koponya s a has tmri, illetve kerlete, a
femur hossza. A mrt paramterek alapjn becslt terhessgi kort clszer sszevetni a terhessg szmtott
korval, ezltal a nvekedsi zavarok felismerhetk. Az egyes fejldsi rendellenessgek az anatmiai
struktrk hinya, szerkezeti eltrsek, kontrt torzt kpletek, kros mretek, reges szervek tgulata s egyb
jelek alapjn gyanthatk. A magzat nemnek megllaptsa optimlis esetben a 18-20. hten lehetsges.
A magas kockzatnak tlt terhessgekben javasolt a lepnyi s a magzati vrramls transabdomina- lis
(duplex) ultrahangvizsglata. Ilyenkor vizsglhat az a. uterina, a. umbilicalis, aorta descendens, a. ce- rebri
media s esetleg tovbbi erek. A Doppler-grbe spektrumanalzise sorn mrjk a rezisztenciaindexet, illetve a
pulzatilis indexet, tovbb rtkeljk az ramls jellegzetessgeit (pldul diastols stop). A vizsglt
paramterek alapjn vlemny formlhat az ute- roplacentaris s a magzati kerings llapotrl.
508
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
A terhessg msodik felben kls tapintsos vizsglattal a mh nagysgt, esetleges deformitst, a magzat
fekvst, llst, tartst, valamint az ellfek- v rszt s annak a medencebemenethez val viszonyt
hatrozzuk meg.
Fekvs alatt a magzat s az anya hossztengelynek egymshoz val viszonyt rtjk. Lehet hosszfekvs, amikor
a kt tengely irnya megegyezik, vagy harntfekvs, amikor a kt tengely derkszget zr be, vagy ferdefekvs,
amikor a magzat a hosszfekvs s harntfekvs kztti helyzetben van. Hosszfekvsen bell megklnbztetnk
koponyavg s medencevg fekvst attl fggen, hogy az ellfekv rsz a magzati koponya vagy a magzati
medence.
Tarts alatt fejvg fekvsben a fejnek a trzshz, medencevg fekvsben a kt als vgtagnak a trzshz
viszonytott helyzett rtjk. Fejvg fekvsben koponyatarts esetn ez a leggyakoribb a magzat feje
elrehajlik, az lla kzelt a mellkashoz (flexis tarts). Amikor a magzati koponya fejvg fekvsben nem
hajlik elre vagy htrafel hajlik, deflexis tartsrl (ezen bell fejtet-, homlok- vagy arctartsrl) beszlnk.
Deflexis tarts ritkn fordul el. Medencevg fekvsben egyszer fartartsrl beszlnk, ha az ellfekv rsz
egyedl a far. Amikor a far mellett kt lb jelenik meg, kettztt fartartsrl, amikor trd jelenik meg,
trdtartsrl, amikor lb jelenik, lbtartsrl beszlnk.
Beilleszkeds alatt az ellfekv magzati nagyrsz (koponya vagy far) medencebemenethez val viszonyt
rtjk. A koponya mozoghat a medencebemenet felett, vagy rnyomdhat a bemenetre (a szls megindulsa
eltt), illeszkedhet a bemenetre (kzvetlenl a szls megindulsa eltt vagy a szls kezdetn), rgzlhet a
bemenetben (a szls kezdetn, illetve sorn), thaladban lehet a bemeneten (a szls sorn), illetve mr
thaladt a bemeneten (a szls alatt).
Az els mfogst a hton fekv terhessel szembefordulva vgezzk. Mindkt keznk ulnaris rszt laposan, a
bordav lefutsval prhuzamosan a hasfalra helyezzk. Ezutn enyhn benyomjuk a hasfalat s krlfogjuk a
mh fundust. Ilyen mdon megllaptjuk a mhfenk magassgt, alakjt s a benne elhelyezked magzati
nagyrszt (koponyt, illetve fart). Ha resnek tnik a mhfenk, akkor harntfekvsre kell gondolni.
A msodik mfogshoz keznket az elbbi helyzetbl a has kt oldaln lefel cssztatjuk. Elbb az egyik, majd
a msik keznkkel ttapintjuk a has, illetve a mh oldalt, mikzben ellenkez keznk a helyn maradva rgzti
a mhet. Sima felszn, hengerded alak tapintsi lelet az adott oldalon a magzati htra utal. Az ellenkez
509
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
oldalon aprrszek (kz, lb) tapinthatk, melyek a vizsgl kz all knnyen kitrnek. Ha mindkt oldalon
nagyrsz tapinthat, akkor a magzat harntfekvsben helyezkedik el.
A harmadik mfogssal egyik keznk az ellfekv rszt a symphysis felett gy fogja krl, hogy abduklt
hvelykujjunk az ellfekv rsz egyik oldalra, a tbbi ujjunk annak msik oldalra kerljn. Ezutn a hasfalat
benyomva a tenyernkbe kerl a medencebemenetben elhelyezked nagyrsz, amelyet megtapintunk. Kemny,
sima, gmbly kplet tapintsa esetn koponya, puha kplet esetn pedig far kpezi az ellfekv rszt. Ezzel a
mfogssal az is megllapthat, hogy a koponya mozgathat-e a bemenet felett, vagy illeszkedett-e a
bemenetre, vagy rgzlt-e a bemenetben, esetleg mr thaladt-e a bemeneten. Az utbbi esetben a koponya
felfel (az anya arca fel) keskenyed kpletknt rzkelhet. Harntfekvs esetn a bemenet res.
A negyedik mfogshoz a terhes arcnak httal helyezkednk el. Kt tenyernket zrt ujjakkal a sym- physis
felett, ktoldalt laposan a has als rszre helyezzk, majd gyengd nyoms tjn az ellfekv rszt ujjhegyeink
kz igyeksznk fogni. Ezzel a fogssal megerstjk a harmadik mfogssal nyert informciinkat. Tovbb
ezzel a mfogssal felismerhet a homloktartsra s az arctartsra jellemz szglettrs a tark s a ht kztt,
valamint a szls sorn nyomon kvethet a koponya medencebemeneten trtn thaladsa.
A magzati szvfrekvencia vltozsa szmos kros esetben (hypoxia, fejldsi rendellenessg, magzati betegsg)
tkrzi a magzat llapott. A frekvencia vltozsa (tmeneti vagy tarts bradycardia, tachycardia, arrhythmia)
egyszer Doppler-kszlkekkel is szrevehet. Ennl megbzhatbb azonban a magzati szvfrekvencia
monitorizlsa cardiotocograph (CTG) segtsgvel. A CTG-kszlkkel egyidejleg regisztrljuk a magzati
szv frekvencijt az anya hasra helyezett ultrahang-szlelfej rvn s a mhizom sszehzdst ugyancsak
az anya hasra helyezett sclero- tocometerrel. Az eljrs elnye, hogy nem invazv. A CTG-lelet rtkelse
sorn megfigyeljk az alapfrekvencit (120-160/min), a variabilitst (az egymst kvet szvakcik kztt eltelt
idklnbsget), amely normlisan 3-6/min, az oszcillcit (egy perc alatt szlelt pulzusszmvltozst), amely
normlisan 5-15/min, az akcelercit (tmeneti, 10-20 mp-ig tart, 10-30/min frekvenciaemelkedst), a
decelercit (nhny mp-ig tart, 10-30/min amplitdj frekvenciacskkenst). 20 perces megfigyelsi id
alatt legalbb 2-5 akcelerci jelenlte s az oszcillci meglte a magzat lettani llapotra, a decelercik
jelentkezse pedig hypoxira utal. Az oszcillci s az ak- celercik jelenltnek vagy hinynak
megfigyelst nonstressz-tesztnek nevezzk. Ezt a szrvizsglatot hetente clszer elvgezni a terhessg 35.
hettl, kros terhessgben azonban mr a 24. httl kezdve.
510
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
Krnikus hypoxia gyanja esetn amnioscopia vgezhet. Ilyenkor a nyitott nyakcsatornn keresztl fmcsvet
vezetnk fel a magzatburok als plusig, majd megfigyeljk a mgtte lv magzatvz mennyisgt s sznt.
Ha a magzatvz zlden elsznezett (meconiumos), illetve megkevesbedett, akkor a krnikus hypoxia miatt a
terhessg befejezse indokolt. A vizsglat htrnya, hogy invazv jelleg.
4. A gyermekgyas vizsglata
Gyermekgynak nevezzk a szlst kvet hathetes idszakot. A gyermekgyban 1-5%-ban slyos s jellemz
szvdmnyek fordulnak el. Ezek korai felismerse vgett a gyermekgyas szakszer felgyeletre szorul.
Ennek keretben ellenrizzk a hmrskletet, a pulzusszmot, a lochia (mhbl rl vladk) mennyisgt s
minsgt, a mhfenk magassgt (a mh in- volutijt), a szklet- s vizeletrtst, az eml llapott, a
laktci mrtkt, az als vgtagok llapott thrombo- sis szempontjbl s a gyermekgyas viselkedst
depresszi, illetve pszichzis felismerse cljbl.
Kzvetlenl a szls utn a mh fundusa a kldk s a symphysis kztti tvolsg kzepre kerl. A szlst
kvet nhny ra mlva a mhfenk mr a kldk magassgban tapinthat, mivel a medencefenk kpletei
visszanyerik eredeti tnusukat. A kvetkez napokban a mhfenk egyre lejjebb kerl a mh visszafejldse
kvetkeztben: az els napon 1, a msodik napon 2 s a harmadik napon 3 harntujjal a kldk alatt tapinthat.
Az tdik napon mr a kldk s a symphysis kztti tvolsg kzepn s a 10. napon a szemremcsont
magassgban tapinthat. A mhinvolutio lassulsa mgtt tbb ok llhat: elhzd szls, koraszls,
csszrmetszs, a mhizom tlnyjtottsga (pldul nagy magzat), lepnyszvet visszamaradsa, szoptatsi
nehzsg vagy telt hlyag, illetve rectum.
Elfordul, hogy a szls utn 1-2 napig nincs szkletrts. A harmadik napon a belek kirtst mr
gygyszeresen el kell segteni. Szls utn a vulva, illetve a gt fjdalmassga miatt a gyermekgyas
reflexesen visszatarthatja a vizelett, mskor pedig a hgycs vagy krnyknek szls alatti srlse, esetleg
lelki tnyezk gtolhatjk a vizeletrtst. Vizelsi kptelensg esetn kattert kell helyezni a hlyagba.
Tejpangs. A szoptatsi elgtelensg (pldul koraszls) esetn kialakul tejpangs (galactostasis) mind a kt
eml megduzzadsval s fjdalmval jr. Ha nem kerl az eml kirtsre, akkor megn az emlgyullads s a
tejkpzds zavarnak eslye.
511
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
19. fejezet Nk s terhesek
vizsglata Pajor Attila
4.2. Gyermekgyi lz
A gyermekgyi lz baktriumok ltal okozott olyan gyulladsos betegsg, amely a szlssel kapcsolatos. A
krokozk a mhreg belfelsznn a lepny tvozsa utn kialakult seben, illetve a szlcsatorna (gt, hvely,
mhnyak) srlsein keresztl jutnak a szervezetbe. Hajlamost tnyez lehet elhzd szls, id eltti
burokrepeds, nagyobb vrveszts, mhri beavatkozs s mttes szls. A gyulladsos folyamat tbb
formban zajlik. Tbbnyire polimikrobilis fertzsrl van sz.
Endometritis et myometritis puerperalis. Nhny napos hemelkeds utn hirtelen magas lz lp fel a 3-4.
napon. Vizsglattal a mhfenk magasabban tapinthat, mint vrhat lenne (subinvolutio uteri), a mhtest
nyomsra rzkeny lehet s a lochia bzs, intermittl vrzs is jelentkezhet a mhbl.
Adnexitis puerperalis. gy alakul ki, hogy a fertzs a mhregbl canalicularisan a fggelkekre terjed. A tuba
infundibularis vge elzrdhat, s pyosal- pinx jhet ltre, vagy a gyullads a petefszekre terjedve tuboovarialis
tlyogot hoz ltre. Lz, rossz kzrzet s alhasi fjdalom ksretben vizsglattal a mh mellett rzkeny
adnexconglomeratum tapinthat. Kismedencei ultrahangvizsglat megersti a diagnzist.
Parametritis puerperalis. A krokozk a mhnyak repedsein keresztl jutnak a parametriumba, ahol gyulladst
vagy tlyogot idznek el. Tnete magas lz, alhasi fjdalom s az egyik oldali als vgtagba sugrz fjdalom.
Bimanulis vizsglattal a mhnyaktl a medencefalig legyezszeren terjed, fjdalmas rezisztencia tapinthat.
Pelveoperitonitis puerperalis. A krokozk a hasregbe kerlnek canalicularisan terjedve vagy a mh- falbl a
nyirokutakon terjedve, vagy tuboovarialis, illetve parametralis tlyogok trnek be a medencbe, s diffz
pelveoperitonitist vagy Douglas-tlyogot okoznak. Az utbbi esetben a mh mozgatsa s a mhnyak
megemelse rendkvl fjdalmas, s jellegzetes a fjdalmas s ledombortott hts hvelyboltozat.
Pelveoperitonitis esetn a has puffadt, hinyzik a peristaltica s a blhangok, slyos esetben defensus is
szlelhet. Lz, szapora pulzus, szraz s bevont nyelv, facies Hippocratica, kevs s koncentrlt vizelet,
valamint gyulladsra jellemz laboratriumi leletek jellemzek.
Az emltett gyulladsos gcok brmelyikbl nagy mennyisg krokoz kerl az rplyba (sepsis puer-
peralis). Ilyenkor hidegrzssal ksrt magas lz alakul ki. A lzmenet intermittl vagy continua. A pulzus
szapora, elnyomhat, s a vrnyoms alacsony. A lgzsszm emelkedett. Leukocytosis, balra tolt vrkp,
gyorsult sllyeds ksri a tneteket, s haemoly- ticus anaemia szlelhet.
512
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. fejezet - 20. FEJEZET
Gyermekek s serdlk vizsglata
Barkai Lszl
A gyermek nem kicsinytett felntt. A csecsem-, gyermek- s serdlkor az egyedfejlds azon peridusai,
melyek alatt a legintenzvebb testi, mentlis, pszichs s szocilis fejlds zajlik, ezrt a beteg gyermek
vizsglata s kezelse is bizonyos fokig eltr a felntt betegektl. A gyermek kiszolgltatott helyzetben van,
szinte teljes mrtkben fgg a szltl, gondviseltl, ezrt trekedni kell arra, hogy az emocionlisan hozz
legkzelebb ll szemly(ek) lehetleg mindig a gyermek kzelben lehessen(ek). Figyelmet kell fordtanunk a
gyermek flelmre, esetleges szgyenrzetre, az egyes beavatkozsokkal kapcsolatos reakciira. A
vizsglatokat sszeren kell tervezni, hogy a lehet legkisebb fjdalmat s stresszt okozzuk. A testmret egyes
vizsglatok (pldul vrvtel) kivitelezhetsgt behatrolhatja.
Bartsgos, j kedly gyermeket vizsglva mr az els tallkozsnl elszr forduljunk a gyermekhez, vegyk
fel vele a kapcsolatot, majd ezt kveten forduljunk a szlhz, ksrhz. Visszahzd, flnk, nyugtalan,
feszlt gyermek szljvel kezdjk a kapcsolatfelvtelt, hagyjunk idt, hogy a gyermek megnyugodjk.
Ilyenkor teremtsnk bartsgos s nyugodt lgkrt, melyben a szl bizalma s nyugalma tterjedhet
gyermekre.
Vizsglat eltt, az egyes vizsglati fzisok kztt, illetve a vizsglatok alatt, hogy oldjuk a feszltsget, vltsunk
nhny szt a szlvel s a gyermekkel. rdekldhetnk kedvenc jtkokrl, mesrl, vodrl, iskolrl,
bartokrl, testvrekrl. Kis gyermek kezbe adjunk jtkot, mutassuk meg neki a vizsglati eszkzket,
engedjk hogy megfogja, megtapogassa azokat.
Az orvos mind a gyermekkel, mind a szlvel legyen nyugodt s kszsges, kerljk a hivatalos s formlis
viselkedst, de a bizalmaskod magatartst is. A gyermeket mindig vilgostsuk fel, ha kellemetlen, fjdalmas
vagy szmra ismeretlen beavatkozst kszlnk elvgezni. Trelemmel vlaszoljunk a gyermek esetleges
krdseire. A vizsglatok, beavatkozsok vgeztvel nem elegend csupn a szlvel kzlni az eredmnyeket,
a vlemnynket s a javaslatainkat. Elengedhetetlen, hogy ezzel egyidejleg a gyermekhez is szljunk, t is
letkornak, llapotnak megfelelen tjkoztassuk a trtntekrl, neki is mondjuk el, hogy mit szksges
tenni gygyulsa rdekben.
2. Anamnzis
513
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
A krelzmnyi adatok legnagyobb rszben a szl (ksr) elbeszlsbl, elmondsbl s az orvos ltal
feltett clzott krdsekre adott vlaszokbl szrmaznak. A j anamnzis egyben pszichoterpia is, ha a
betegsggel, panaszokkal kapcsolatos adatok s esemnyek tnyszer rgztsn tl a gyermekkel s a csalddal
kapcsolatos egyb krlmnyekre s problmkra is kitr. Akut, letveszlyes llapot esetn clratren
szortkozzunk a legszksgesebb adatokra, igyekezznk mielbb fellltani a diagnzist. Ilyen esetekben a
hatrozott, clratr magatarts ltalban megnyugtat az ijedt, lelkileg zaklatott gyermekre s szleire
egyarnt. Tartzkodjunk azonban attl, hogy felletesen, els benyomsra, elhamarkodott diagnzist lltsunk
fel.
Elfordul, hogy a gyermek s a szl elbeszlse egymsnak ellentmond. Ilyenkor gondosan mrlegeljk a
szl s a gyermek lelkillapott, egymshoz fzd viszonyt, s prbljuk meg tisztzni a krelzmny
szempontjbl mindenkppen lnyeges elemeket. Az ellentmondsok feloldsra szksg lehet a ksbbiekben,
vizsglatok kzben vagy azutn utlagos anamnesztikus adatok felvtelre is. Kerljk a szl s a gyermek
ltal ellentmondsosan eladottakat szgesen szembelltani egymssal, ezltal bizonytalansgot, esetleg
bntudatot kialaktani bennk. A tnyszer, legfontosabb s kronolgiai adatokon kvl ltalban nem
szksges az egyes panaszok, tnetek lersnl a szl s a gyermek ltal eladottak teljes konszenzusra
trekedni, hiszen a klnbz mveltsg szlk, ms-ms letkor gyermekek nem tlhetik meg teljesen
azonosan azokat. Ilyen esetben azonban mind a gyermek, mind a szl ltal elmondottakat rgztsk a
krelzmnyben.
514
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
anaesthesia), idtartama (rohamos, elhzd szls), voltak-e szvdmnyei (korai burokrepeds, a lepny s a
kldkzsinr rendellenessgei). Tjkozdnunk kell az esetleges programozott szlsrl, a szlsvezets
kapcsn alkalmazott gygyszerek minsgrl, mennyisgrl.
A fejlds (motoros s kognitv) menetnek tisztzsa cljbl rgztjk a mozgs s az intellektulis fejlds
fbb letkori llomsait: hang s fny fel forduls, trgyak utn nyls, a fej emelse, oldalra s hasra forduls,
fells, fellls, kszs, jrs, szavak megrtse, utnzsa, kimondsa, trgyak felismerse idpontjait.
515
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
Nagy gyermekek, serdlk esetben szksges lehet a gyermeket s a szlt kln-kln krdezni, ilyenkor
szintbb vlaszokat kaphatunk a knyesebb, intim tmakrket illeten. Tisztzni kell az els menstruci
idpontjt, a vrzsek mennyisgt, jellegt, szablyossgt, csaldi (vls), iskolai gondokat, konfliktusokat, a
barti krrrel, a nemi lettel kapcsolatos krdseket, a fogamzsgtls gyakorlatt, esetleges drog-,
alkoholfogyasztst, dohnyzst, szuicid ksrleteket.
Objektv, szlelhet tnetek (vrzs, icterus, dyspnoe, cyanosis, oedema, paresis stb.) esetn tisztzzuk azok
kezdett, az elidzsvel sszefggsbe hozhat tnyezket, az idbeli vltozst. Szubjektv panaszokrl
(szdls, tvgytalansg, hasi, mellkasi fjdalom stb.) megprbljuk kiderteni azok kezdett, ismtldst,
tkezssel, fizikai terhelssel, stressz-, illetve konfliktushelyzettel val sszefggst, idtartamt, szns- nek
jellegt (spontn vagy beavatkozsra). Mind az objektv tnetek, mind a szubjektv panaszok esetben
tjkozdni kell afell is, hogy azok jelentkezse ta mit tett a szl, adott-e gygyszert, ha igen, milyet. Ltta-e
a gyermeket orvos, milyen diagnzist llaptott meg, rendelt-e gygyszert vagy egyb kezelst, betartottk-e az
orvos utastsait, trtnt-e ezek hatsra vltozs.
3. Fiziklis vizsglat
A gyermekgygyszati vizsglat alapveten nem nehezebb a felntt beteg vizsglatnl, de msfajta jrtassgot
s magatartsformt kvetel meg az orvostl. Az orvosnak nagyfok rugalmassgot, trelmet s tapintatot kell
tanstania a beteg gyermekkel. A fiziklis vizsglat menett, formjt s krlmnyeit alapveten a beteg
letkora hatrozza meg.
516
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
3.2. Br
Brtnetek alapjn loklis vagy ltalnos kros llapotokra is kvetkeztethetnk. Megfelel vilgts mellett
ttekintjk a teljes testfelszn brt s a nylkahrtykat. Megtekintjk a br sznt, tapintjuk rugalmassgt,
konzisztencijt, vizsgljuk turgort s hmrsklett. Szmba vesszk a klnfle brjelensgek s laesik
szmt, kiterjedst, jellegzetessgeit, tovbb a br jrulkos kpleteit (izzadsg- s verejtkmirigyek, szrzet,
krmk). A bal vll laterlis felsznn megvizsgljuk a BCG-vakcinci helyt, mely sima felszn,
depigmentlt heg formjban lthat. Hinya a vakcinci eredmnytelensgre utal. Az egszsges csecsem
brszne enyhn rzsaszn, nagyobb gyermekek s serdlk brszne alapveten megegyezik a felnttekvel.
Egyes krllapotokat a br nagyobb terletre kiterjed vagy generalizlt cyanosisa ksr. Leggyakrabban
elhzd srs, affektv apnoe, grcsroham, cardio- vascularis vagy pulmonalis betegsg, intracranialis
folyamatok vagy hypoglykaemia okozza. Minden esetben hasonltsuk ssze a fels s az als vgtagok cya-
nosist: coarctatio aortae vagy nyitott ductus Botalli esetben az als vgtagok elsznezdse ltalban
kifejezettebb. Barns cyanosis lthat a fiatal csecsemkben kialakul methaemoglobinaemiban, mely
nitrttartalm ktvzzel ksztett tpszer, tea fogyasztsa esetn szlelhet.
A br, a sclerk s a nylkahrtyk srga elsznezdst (icterus) okozhatja a vr indirekt s/vagy direkt
bilirubin szintjnek felszaporodsa (haemolysis, mjbetegsg). A carotinaemia mlysrga brsznknt (tenyren,
talpon, arcon) jelentkez rtalmatlan elvltozs, mely karotintartalm nvnyi tpllk (srgarpa, sttk)
bsges fogyasztsnak eredmnyeknt jn ltre. Az icterusszal ellenttben a sclert sohasem rinti.
A br spadtsga (pallor) leggyakrabban hvs krnyezet, anaemia, keringsi zavar, akut s krnikus
betegsgek, hypoglykaemia s oedemval jr llapotok ksrjelensge.
A pigmentlt naevusok s szeplk (ephelis) gyermekkorban, ltalban 2-6 ves kor kztt fejldnek ki, szmuk
serdlkorban megszaporodik. A tejesk- vfoltok (caf-au-lait foltok) elssorban a trzsn lthatk, egszsges
gyermekekben 10-20% gyakorisggal fordulnak el. t db 0,5 cm nagysgot elr (hatves kor alatt), illetve hat
db 1,5 cm nagysgot elr (hatves kor felett) folt elfordulsa elre jelzi felnttkori neurofibromatosis
kialakulst.
A koszm a szemldkn, fartjkon kialakul, az arcra, hajas fejbrre, retroauricularis terletre terjed
szrkssrga, zsros, pikkelyes, helyenknt hml vrs vagy nedvez nem viszket elvltozs.
A pelenka-dermatitis nem megfelel pols eredmnyeknt a genitoglutealis terleten irritatv hatsra kialakul
piros, duzzadt, fnyl brelvltozs.
Az intertrigo a hajlatokban (nyak, hnalj, lgyk) az sszefekv brterleteken a prolgs akadlyozott- sga
miatt kialakul gyulladsos folyamat.
517
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
Rossz higins krlmnyek kztt gyakori a strep- tococcusok vagy staphylococcusok ltal okozott tvar
(impetigo contagiosa), mely a fejre, az arcra lokalizl- tan, szablytalanul elhelyezked vrs udvarral krlvett,
apr, viszket, gennytartalm hlyagok formjban jelentkezik, a hlyagok megrepedse utn mzsrga szn
prksds alakul ki.
Fiatal anyatejes csecsemk betegsge a C5 komplement hinynak talajn kialakul Leiner-kr (erythro- dermia
desquamativa), a glutealis tjrl kiindul, egsz testre kiterjed infiltrlt erythema, amely tbb helyen bereped,
szli rszn lemezesen hmlik, hege- sedssel gygyul.
Lzas fertzsekhez vagy bizonyos gygyszerek szedshez trsulva szlelhet az erythema exsudati- vum
multiforme s a Lyell-szindrma (epidermolysis bullosa). Az elbbi erythemval s polimorf hlyagkpzdssel
jr, slyos esetben a br-nylkahrtya tmenetek (szj, szem, vgbl, hgycs) kiterjedt gyulladsa lthat
(Stevens-Johnson-szindrma). A Lyell- szindrma gyorsan kialakul brprral, az epidermis gyors levlsval,
kllemben forrzsra emlkeztet krkp, melyben a Nikolsky-tnet pozitv.
A legtbb gyermekkori kitses fertz betegsg kezdeti szakaszn jellegzetes eloszls, nagysg s szn
maculk jelennek meg. Kitses fertz betegsg gyanja esetn pontosan le kell rni a ksr brelvltozsokat
(papulosus, vesiculosus stb.), azok megjelensnek s eltnsnek sorrendjt, megoszlst, elhelyezkedst (arc,
trzs, hajas fejbr stb.). A hm- ls szmos brbetegsg (ekzema, seborrhoea, psoria- sis stb.) tnete lehet,
jellegzetes azonban a tenyr s a talp lemezes hmlsa gyermekkori skarlt utn.
Kisdedeken, gyermekeken gyakran ltunk horzsolsokat, hmsrlseket, melyek lokalizcija jellegzetes lehet:
a vgtagok distalis rszn elhelyezkedk a normlis fizikai aktivitsbl add srlsekre utalnak, mg a
trzsn, glutealisan s a vgtagok proxima- lis rszn tallhatk esetleges fizikai bntalmazs jelei lehetnek. A
br nedvessgtartalma s turgora szmos fiziolgis vagy kros llapot jelzje lehet.
Csecsemkorban, kisgyermekkorban a profz iz- zads leggyakrabban fokozott fizikai aktivits, srs,
tlltztets miatt jhet ltre, de lz, hypoglykaemia, hypocalcaemia, hyperthyreosis, cysts fibrosis vagy
veleszletett szvhiba tnete is lehet. A szraz br szmos elvltozsra utalhat: dehydratio, ekzema, hypo-
thyreosis, ectodermalis dysplasia, esetleg atropininto- xicatio. A turgort (a br feszessge, rugalmassga) a
hasfalon vagy a comb bels felsznn a br rncba szedsvel vizsgljuk. Akutan cskkent turgort (a br rncba
emelve csak lassan simul ki) szlelnk dehyd- ratiban s svesztsben, krnikusan cskkent turgor tallhat
atrophiban, cachexiban. Hypernatraemi- ban a br tsztaszer rzetet kelt.
Oedema leggyakrabban szv- vagy vesebetegsgre, hypothyreosisra, illetve allergis reakcira utal.
A hajzat normlisan ebben a korban sima, puha, finom tapintat. Az alopecia szmos betegsg jele lehet
(rachitis, krnikus fertzs stb.), azonban csecsemkorban leggyakrabban az occipitalis tjkon a tarts fekvs
miatti kidrzslds okozza, ami rtalmatlan jelensg.
Korai pubarchrl beszlnk akkor, ha lnyokban 8, fikban 9 ves kor eltt fanszrzet jelenik meg. Az areola
s a kls genitalk pigmentatija fokozdik, lnyokban emlmirigy tapinthat, fokozdik a verejtk- s az
apokrin mirigyek szekrcis tevkenysge, jellegzetes megoszlsban nvekszik a subcutan zsrszvet
mennyisge. Specilis pubertskori brjelensg az acne vulgaris.
3.3. Nyirokcsomk
518
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
3.4. Fej
A fej vizsglatval fontos adatokat nyerhetnk a kzponti idegrendszer nvekedsrl, funkcionlis rsrl.
Megvizsgljuk a koponya nagysgt, megmrjk krfogatt. Microcephalia htterben cerebralis dysgenesis,
illetve a varratok korai elcsontosodsa llhat. Hydrocephalus, subduralis folyadkgylem, int- racranialis tumor
macrocephalia kpben jelentkezhet. Volt koraszlttek esetben jellegzetes macrocephal koponyaalkat
figyelhet meg, mely nmagban nem kros. Micro- vagy macrocephalia ritkn familiaris, alkati
jellegzetessgknt elfordulhat anatmiai vagy funkcionlis krllapot nlkl is. Lapos koponya fejldik ki
olyan betegsgek eredmnyeknt, melyek miatt a fekv csecsem koponyja tartsan azonos helyzetben
nyugszik (somatomotoros retardatio, neuromuscu- laris betegsgek), vagy a csontok valamilyen betegsg
folytn puhk, kplkenyek (rachitis). Rachitises csecsemn a homlokcsontok s a falcsontok ossificatis
centrumban az osteoid szvet felszaporodsa miatt jellegzetes dudorok kialakulsval ltrejn a kockafej
(caput quadratum). A koponya alakja aszimmetrikuss vlhat a varratok rendellenes csontosodsa
kvetkeztben (craniosynostosisok): a nylvarrat korai zrdsa esetben csnakkoponya (scaphocephalia), a
koronavarrat esetben toronykoponya (turricephalia), a koronavarrat s a nylvarrat egyttes zrdsa esetn
hegyes koponya (oxycephalia) alakul ki.
A varratok fl ves korig jl kitapinthatk, kiss kiemelkednek. A koronavarrat fiatal csecsemkorban, a tbbi
varrat jval ksbb csontosodik el. A varratok mentn, elssorban a kzpvonalban sima felszn,
eldomborod kpleteket tapinthatunk, melyekben agyhrtya (meningokele) vagy agyhrtya s agyllomny
egyttesen foglal helyet (meningoencephalokele).
Csecsemkorban igen fontos a kutacsok vizsglata. A kiskutacs legksbb 4 hnapos korra, a nagykutacs
ltalban 9-18 hnapos korra zrdik. A kutacsok perzisztlst vagy ksi zrdst figyelhetjk meg szmos
llapotban, betegsgben (pldul koraszltt- sg, intrauterin retardci, hydrocephalus, Down- szindrma,
rachitis, hypothyreosis, achondroplasia, osteogenesis imperfecta). Fontos jel a kutacs nvja, ez tapintssal
vizsglhat, amit a csecsem nyugodt llapotban, fggleges testhelyzetben lehet rtkelni. A beesett, nv
alatti kutacs dehydratira utal. Egyes esetekben a kutacs zrdst kveten a cson- tosods helyn depressio
marad vissza, mely beesett vagy nyitott kutacs benyomst keltheti. A nv feletti, feszl kutacs meningitis
egyedli jele is lehet, mely miatt lumblpunkci elvgse indokolt. A szvakcikkal sszefggsben tapinthatjuk
a kutacs enyhe pulzlst, ez fiziolgis jelensg. Kifejezett pulzci intracranialis nyomsfokozdsra vagy
fokozott pulzusnyomsra utal.
Egyes csecsemk fejn a varratok mentn a koponyacsontok (elssorban falcsont) szli rsze puha, vatos
manverrel kzzel rugalmasan behorpaszthat (pingponglabda-tnet). A tnet 2-3 hnapos korig normlisan
fennllhat (fiziolgis craniotabes), a ksbbiekben rachitis jeleknt rtkelend.
A koponya felett direkt mdon kopogtatva, ha a kutacsok zrtak, tompa kopogtatsi hangot, nyitott ku- tacsnl
repedtfazk-hangot kapunk. Zrt kutacs mellett a repedtfazk kopogtatsi hang intracranialis
nyomsfokozdsra utal (Macewen-jel). Nagy gyakorlattal, indirekt kopogtatssal subduralis haematoma esetn
tompultabb kopogtatsi hang szlelhet.
A koponya s a szem felett hallgatdzva zrejeket szlelhetnk, melyek rfejldsi rendellenessg jelei
lehetnek, azonban tudni kell, hogy elssorban a tem- poralis rgi felett 6 ves korig systols vagy continua
zrej fiziolgisan is elfordulhat.
519
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
Intracranialis trszkt folyamatok, ameddig a varratok s kutacsok nem zrdnak, a krnikus intra- cranialis
nyomsfokozds klasszikus tneteit, szubjektv panaszokat s szemfenki pangst nem okoznak. Ebben a
korban a jellemz tnetek: ttong ku- tacs, nyitott varratok (varratdiastasis), tg fejvnk, lemen nap tnet: a
bulbus lefel tekintsekor a fels szemhj s az iris kztt a sclera keskeny svban lthat.
Az arc vizsglatakor megfigyeljk esetleges aszimmetria, duzzanat, terime jelenltt. Megtapintjuk a pa- rotist,
vizsgljuk annak nagysgt, tapintatt (paroti- tisben tszta tapintat mirigyllomny). Nha a paro- tis
megnagyobbodsa szembl nem tnik fel, csak ha htulrl tekintjk meg a gyermek fejt, akkor szleljk, hogy
a duzzadt parotis a flkagylt diszloklja.
Jellegzetes arckarakterek klnbz betegsgekre hvjk fel a figyelmet. Magzati alkohol szindrmban
antimongoloid szemrs, ptosis, feltnen vkony ajkak tnnek fel. Hypothyreoticus gyermek esetben vaskos
nyelv, nyitott szj, mimikaszegny, duzzadt arc, hypertelorismus, alacsony homlok lthat. Kerek, holdvilgarca
van a Cushing-szindrms gyermeknek, hypophysaer trpre jellemz az arckoponya fejletlensge, az acralis
rszek kicsinysge (acromicria). Az orr-garat krnikus obstructijval jr betegsgek (adenoid vegetatio)
esetben ttott szj, lmos, fradt, bamba arckifejezs tnik fel; az llapot tarts fennllsa esetn az arckoponya
csontjainak torzulsa jhet ltre keskeny orrnylsokkal, magas szjpadvvel, el- rell fels fogsorral, dlledt
szemmel, cskkent zrzssel s szaglssal. Nagy, csnakszer fejforma eldomborod homlokkal, lapos, szles
orr, benyomott orrgyk, hypertelorismus, vaskos ajkak s nyelv, hypertrophis gingiva mucopolysaccharidosis
gyanjt veti fel (Hurler-szindrma, gargoylismus). Micro- gnathia, gtikus vagy hasadt szjpad,
mandibulahypo- plasia, pseudomacroglossia s ezek eredmnyeknt mechanikus lgzsi akadly jellemzi a
Pierre Robin- szindrms gyermeket. Hypoplasis arc nagy orral (madrfej) Seckel-szindrmra, hromszglet
arc Russel-Silver-szindrmra utal. Jellegzetes arckarakterek lthatk egyes kromoszmaaberrcival jr
krkpekben: Down-szindrma (mongoloid szemrs, epicanthus, pisze nyeregorr, piros arc, nagyobb, hegyes
nyelv), Edwards-szindrma (mandibulahypopla- sia), Patau-szindrma (microphthalmia, nagy orr, ajak- s
szjpadhasadk).
A szem vizsglata sorn rtkeljk a szemek nagysgt (exophthalmus, buphthalmus), mozgst, a kt oldal
esetleges eltrseit, megfigyeljk a szemhj- s szempillaszrzetet, a szemhjak elhelyezkedst, mozgst
(ptosis), a sclerk sznt, a pupillk nagysgt, oldalisgi klnbsgt (anisocoria), szablyossgt, az iris
nagysgt, sznt.
A visust 2-3 vesnl fiatalabb gyermeknl csak megkzelt pontossggal lehet megllaptani, a lttrkiess
konfrontlis vizsglata is ltalban csak nagyobb gyermekeknl informatv. Csecsemkorban a szembe vilgtva
fehr visszfny retinoblastomra utal (amauroticus macskaszem). Hypertelorismus (tvol elhelyezked szemek)
szles orrgykkel gyakran trsul mentalis retardcival. Csecsemkorban a leme- nnap-tnet intracranialis
nyomsfokozdsra, nagyobb gyermekek esetben hyperthyreosisra utal (Grafe-tnet), amikor is egyb
szemtnetek is lthatak lehetnek (Mbius-, Stellwag-jel). Szemhjptosis n. oculomotoris bnuls,
izomgyengesg, szemhjoede- ma tnete lehet. Exophthalmusban a szem mgtti ktszvet felszaporodsa
(hyperthyreosis), buphthal- musban az intraocularis nyomsfokozds (congenita- lis glaucoma) okozza a szem
protrusijt. A macro- cornea (nagy tmrj, de p cornea) rtalmatlan fejldsi rendellenessg, mely miatt a
bulbus nagyobbnak ltszik. Microphthalmit ltunk retrolentalis fib- roplasiban s toxoplasmosisban. Beesett,
mlyen l szem tnik fel a malnutritiban, slyos exsiccatiban, peritonitisben szenved gyermeken.
Csecsemkorban az szkl szemmozgs s inga-nystagmus slyos ltszavar jelei lehetnek, 3 hnapos kor
eltt azonban a koordinlt szemmozgsok kialakulst megelzen a strabismus fiziolgisan is
elfordulhat. Csecsemk, kisgyermekek sclerja kkesfehr szn. Osteogenesis imperfectban vagy
congenitalis glau- comban a sclera kk szn lehet. Hepatolenticularis degenerci (Wilson-kr) patognomikus
tnete a Kayser-Fleischer-gyr: a cornea szln 1-3 mm szles srgsbarna, krkrs elsznezds.
Lencsehomly (cataracta) leggyakrabban anyagcsere-betegsgre (galactosaemia, diabetes mellitus), intrauterin
rubeola- vagy toxoplasmafertzsre utalhat.
520
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
A kls halljratban lthatunk cerument (flzsr), esetlegesen idegentestet, loklis vladkozs fertzsre utal
(otitis externa). Halljrati furunculus bedomborthatja a halljrat ells rszt, mely rgskor, a tragus
tapintsakor igen fjdalmas, beolvadskor genny rl.
Otoscopos vizsglat csecsem- s kisdedkorban minden lzzal jr llapot, gyarapodsi zavar, krnikus
betegsg esetn elvgzend. Nyugtalansg, a tragus nyomsrzkenysge a kzpflgyullads indirekt jeleknt
rtkelend, melyet az otoscopos lelet megerst: fnytelen, vrb, esetleg eldomborod dobhrtya.
Amennyiben paracentesisre kerl sor, a dob- regi vladk bakteriolgiai vizsglatt sohase mulasszuk el.
A hallskrosult csecsem hangra nem reagl, hangkpzse ritkbb s artikullatlan. Fontos a hallskrosods
korai kimutatsa, audiolgiai vizsglat segtsgvel.
Az orr vizsglatakor megtekintjk alakjt, nagysgt, az orrnylsokat s az orrreg lthat rszt. Megfigyeljk
az orrlgzst, esetleges orrvladkozst, annak mennyisgt, jellegt. Gyermekkorban az orrlgzs normlis
krlmnyek kztt csaknem teljesen hangtalan. Gtolt orrlgzst leggyakrabban fels lgti hurut (rhinitis), az
orrmandulk megnagyobbodsa (adenoid vegetatio), ritkbban septumdeviatio, orr- polyp, idegentest okozhat.
Jelents orrvladkozst gyullads, vrzs, idegentest is elidzhet. Heveny nthban az orrbl kezdetben
vzszer, ksbb muco- purulens vladk rl. Kanyarban nylks-gennyes, esetleg vres, orrdiphtheriban
savs-vres, esetleg trmelkes orrvladkot lthatunk, az utbbiban az orrnylkahrtyn piszkosszrke szn
lhrtya jelenhet meg s prk kpzdhet. Nthban az als, a maxil- laris, a frontalis sinusok s az ells
rostasejtek gyulladsakor a kzps, a hts rostasejtek s a sinus sphenoidalis gyulladsa esetn a fels
orrjratban lthatunk vladkozst.
Az orrvrzs gyermekkorban is leggyakrabban a lo- cus Kisselbachii-bl szrmazik, azonban gyakori az orr
piszklsval, idegentestnek orrba dugsval okozott vrzs is. A mellkregek vizsglata fiziklis
mdszerekkel nem knny feladat, tbbnyire radiolgiai s fl-orr-ggszeti vizsglatok is szksgesek a
pontos diagnzis fellltshoz. A maxillaris, sphenoidalis s ethmoidalis sinusok jszlttkortl
pneumatizltak.
Csecsemkorban minden fels lgti infekci esetn szmolnunk kell a maxillaris s az ethmoidalis sinusok
gyulladsval, melyek a lgti hurut gygyulsval megsznnek. A sphenoidalis sinusok gyulladsra ltalban
csak 3-5 ves kortl kell szmtani. A frontalis sinusok csak iskolskorra fejldnek ki, gyulladsos
megbetegedsk 6-10 ves kortl kezdve jelentkezhet. Csecsemkorban megtapintjuk a maxil- latjkot,
nagyobb gyermekek esetben a frontalis sinusok terlett, megfigyeljk a gyullads (sinusitis maxillaris,
frontalis) esetleges loklis jeleit (nyomsrzkenysg, duzzanat, hyperaemia). Ethmoiditis esetn a periorbitalis
rgi duzzanata tnik fel. A parana- salis sinusok gyulladsa esetn gyakori panasz a fejfjs, mely a tarktjra,
homloktjra sugrzik ki, tovbb a hts garatfalon lecsurg mucopurulens vladk makacs ingerkhgst okoz.
Gyermekkorban a para- nasalis sinusok gyakori gyulladsa, nasalis polyposis esetn gondoljunk allergis
megbetegedsre vagy cys- ts fibrosis lehetsgre.
A szj, a torok s a garat vizsglata az ajkak megtekintsvel kezddik. Lthatunk egy- vagy ktoldali nylajkat,
mely kis bevgstl a teljes hasadkig terjedhet, esetleg az orrnylsok is rintettek lehetnek. Szops
csecsemkn a fels ajak kzepn duzzanat (szopprna) figyelhet meg, erteljesen szopkon az ajak szln
szopplakkokat vagy lemezeket is lthatunk, melyek az elvlasztssal spontn megsznnek. A szj, a torok- s a
garatkpletek ttekintse ltalban kellemetlen, hagyjuk a betegvizsglat vgre. Amennyiben a gyermek sr,
eszkz nlkl is betekintst nyerhetnk, azonban a legtbb esetben spatula, illetve mfogs hasznlata
szksges. A vizsglathoz a csecsemt, kisdedet az ll vagy l asszisztens (desanya) httal maghoz leli,
egyik karjval a fels, msik karjval az als vgtagokat rgzti. A beteg nyaka az asszisztens vlla eltt, annak
magassgban helyezkedik el. A vizsgl egyik kezvel a gyermek fejt rgzti oly mdon, hogy tenyert a
koponyra helyezi, mikzben hvelykujja a homlokra, tbbi ujja a fejtetre, illetve occipitalis rgira kerl.
Mindez trtnhet gy is, hogy a fejet oldalrl rgzt kz hvelykujja a ma- xillra, a tbbi ujj a tarktjkra
kerl. A msik kzben a spatult a bevezetend vgtl 6-10 cm-re fogjuk meg, s segtsgvel ttekintjk a
szjnylkahrtykat, az nyt, a nyelvet, a nyelv alatti rgit s a fogakat, majd a nyelvgykt finom, de
hatrozott mozdulattal leszortva megtekintjk a torok- s garatkpleteket. Kisebb gyermekek tiltakoznak a
vizsglat ellen, s fogaikat sszezrjk. Ilyenkor igyekezznk a lgvtelek sorn a spatult fokozatosan a fogak
kz vezetve kivitelezni a vizsglatot. A hts garatfal megrintsekor a beteg a szjt klendezs ksretben
reflexesen kinyitja, s ezltal a vizsglat szinte minden esetben kivitelezhet, azonban tudnunk kell, hogy
mindez hnyst is provoklhat. Nagyobb, egyttmkd gyermekeket fekv vagy l helyzetben vizsglunk,
mikzben az klendezs elkerlse rdekben a vizsgltat mly, szjon keresztli lgvtelekre szltjuk fel.
521
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
A szjreg tovbbi vizsglata sorn megfigyeljk a szjpad alakjt, esetleges hasadk jelenltt. Magasan velt,
gtikus szjpad jellemz Marfan-szindrmra vagy az orrlgzs krnikus gtoltsgra (adenoid ve- getatio).
Megfigyeljk a lgy szjpad mozgst, esetleges bnultsgt (diphtheria, poliomyelitis), nyelvla- poccal a lgy
szjpad veket megrintve kivltjuk a lgy szjpad reflexet, melynek sorn normlis esetben az uvula az rintett
oldal irnyba mozdul el.
Megfigyeljk a nyelv felsznt, nagysgt, alakjt, mozgst. Csecsemk, kisgyermekek nyelvnek felszne
sima, egyenletesen nedves, a filiformis papillk rvidek. Exsiccatiban, tarts szjlgzs sorn (gtolt orrlgzs
adenoid vegetatio miatt) a nyelv szraz. Lzas betegsgekben fehr, szrksfehr vagy barna le- pedket
lthatunk, esetleg gyr alak szrke szli rsszel krlvett halvnypiros foltozottsgot (lingua geographica).
Skarlt, morbilli, de ms lzas betegsg kapcsn is eleinte fehr mlnanyelv (fehr lepedk, vrs fungiformis
papillk), ksbb vrs mlnanyelv (a lepedk levlsa utn nyershs szn fungiformis papillk) lthat.
Papillk atrophijt (atrophis glos- sitis) okozhatjk vitaminhinyos llapotok: niacin- hinyban tzvrs
(pellagrs glossitis), B2-vitamin- hinyban spadt lazacszn (Hunter-glossitis) nyelvet ltunk. A nyelv bzisn
lthat, tapinthat ductus thy- reoglossus cysta lgzsi akadllyal is trsulhat. A nyelv alatti terletet
megtekintve szlelhetnk lentt nyelvet, a nyelv alatti nylmirigy cystjt (ranu- la), nyirokcsom-duzzanatot
(sublingualis lymphade- nopathia). Pertussisban a nyelvfken kialakul fekly jellegzetes tnet lehet.
A torok s a garat vizsglatakor megtekintjk a mandulkat, a hts garatfalat, megtljk annak gra-
nulltsgt, vladk jelenltt. A szjpadmandulk gyermekkorban relatve nagyok, nagysguk megtlse csak
nyugodt krlmnyek kztt lehetsges, mivel srskor, klendezskor jelentsen eldomborodnak. A
garatmandula nagysgrl indirekt mdon tjkoztat az arckifejezs, a beszd s a lgzs megfigyelse:
megnagyobbods esetn (adenoid vegetatio) ttott szj, lmos, fradt, bamba arckifejezs tnik fel, tarts
fennlls esetn keskeny orrnylsok, magas szjpadv, elrell fels fogsor, dlledt szem, cskkent zrzs s
szagls lehet jellemz. Direkt mdon tapintssal is meggyzdhetnk a garatmandula nagysgrl, azonban a
vizsglatot vatosan s minl gyorsabban vgezzk, mert hnyst provoklhatunk vele. Fels lgti
vrusfertzsek esetn a torok- s garatkpletek diffz halvnyvrs sznek, esetleg exsudatio mutatkozik.
Bakterilis eredet tonsillopharyngitis esetn haragosvrs torokkpet, alkalmanknt a tonsillkon srga
522
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
gennycsapokat lthatunk (tonsillitis follicularis). Elfordul, hogy a mandulk felsznt trmelkes lepedk fedi.
Diphtheriban a lepedk piszkosszrke szn, rterjed az uvulra, a lgy szjpadra s a garatra is, levlasztsa
esetn helyn vrzs lp fel. Peritonsillaris tlyognl az rintett oldali tonsilla elre s felfel disz- loklt, a lgy
szjpad duzzadt, az uvula az ellenoldal fel devil, a szj nyitsa akadlyozott lehet, a fej az rintett oldalra dl.
Retropharyngealis tlyog legtbbszr csecsemkorban fordul el, fluktul duzzanat, tarkktttsg, cervicalis
lymphadenopathia, szjlgzs s stridor jellemzi. Sinusitis, krnikus pharyngitis esetn a hts garatfalon
srgsfehr szn mucopuru- lens vladkcsorgs lthat, mely fleg fekvskor vagy felkels utn elhzd
ingerkhgst okoz. A ggefed akut bakterilis gyulladsa esetn (epiglottitis acu- ta) nyitott szj mellett
sokszor lthat a vrs, karfiol- szeren megnagyobbodott epiglottis. A krkpet magas lz, hirtelen fellp
rekedt khgs, nylcsurgs s stridoros lgzs ksri, melyek szlelsekor a garat megtekintse sorn kerljk
spatula hasznlatt, illetve a nyelvgyk lenyomst, mert ez fulladst okozhat.
3.5. Nyak
A nyak vizsglata sorn megtekintjk annak nagysgt, alakjt, mozgst. Megfigyeljk a passzv mozgatssal
szembeni ellenllst, megtapintjuk az ereket, a pajzsmirigyet, a ggt s a trachet, a nyirokcsomkat, az
esetleges kros rezisztencikat. A nyak kls megtlse sorn figyelembe kell venni, hogy a csecsem nyaka a
testhosszhoz viszonytva rvid, a gyermekkor folyamn az arnyok folyamatosan kzeltenek a felnttekhez.
Egyes krkpekben gyermekkorban a nyak a testhosszhoz kpest feltnen rvid marad (Klippel-Feil-
szindrma, cretinismus, a muco- polysaccharidosis egyes formi, platybasia). Ameny- nyiben a scapulk
descensusa az embrionlis nyaki helyzetbl a thoracalis helyzetbe elmarad (Sprengel- deformits), szintn a
nyak rvidsgt ltjuk. Gonad- dysgenesisben (Turner-szindrma) a nyaki red (pte- rygium colli) szintn rvid
nyak benyomst kelti.
Kisebb gyermekeknl megfigyeljk a nyak spontn mozgst, nagyobb gyermekeket a fej aktv (elre- htra,
oldalra, jobbra-balra) mozgatsra szltjuk fel. Emellett a fej passzv mozgatsval megtljk a nyakizmok
tnust s a tarkktttsget (lsd az idegrendszer vizsglatnl). A fej oldalra fordtsa tarkktttsghez
vezet llapotokban, tovbb a nyaki bordk, a nyaki csigolyk fejldsi rendellenessgei, congenita- lis
torticollis esetn akadlyozott. Izomgyengesggel jr betegsgekben a htn fekv gyermek felemelt fejt
rvid ideig sem tudja megtartani.
A nyaki vnk duzzadtsga, teltsge (l helyzetben pulzcija) a vns visszafolys akadlyozotts- gt jelzi.
Szvelgtelensgben kialakul hepatomega- lia esetn a mj felfel irnyul vatos nyomsakor a nyaki vnk
duzzadsa tovbb fokozhat (hepatoju- gularis reflex).
A pajzsmirigy vizsglata sorn megtapintjuk a pajzsporc alatt az isthmust, kt oldalon a lebenyeket. Csecsemk
s kisdedek pajzsmirigynek tapintst a beteg hton fekv helyzetben, mutat- s hvelykujjunkkal vgezzk.
A nagyobb gyermekeket l helyzetkben, kiss htrahajtott fejjel vizsglunk gy, hogy mgjk llva
mutatujjunkkal tapintunk, illetve szemben llva hvelykujjunkat az isthmus fels hatrra, mutatujjunkat a m.
sternocleidomastoideus mg helyezve nyelsre szltjuk fel a beteget. Base- dow-Graves-hyperthyreosisban
diffzan megnagyobbodott, sima felszn, tmtt tapintat pajzsmirigyet tallunk. A jdhinyos (endmis)
golyva szintn diffz, sima felszn, de puha tapintat. A congenitalis golyva puha, diffz vagy gbs, a
duzzanat tmeneti, de fennllsa idejn tracheakompresszit, lgzsi akadlyt jelenthet. Thyreoiditisben a
struma lehet gbs tapintat, nyomsrzkeny. A diffz puha struma serdlkorban juvenilis krnikus
lymphocyts thyreoidi- tis jele lehet.
A szegycsont fels szle felett hvelyk- s mutatujjal megtapintjuk a lgcs ells s oldals felsznt.
Fiziolgisan a trachea a kzpvonaltl kiss jobbra helyezkedik el, jelentsebb kitrse a mediastinum
dislocatijra utal.
Megtapintjuk a nyaki nyirokcsomkat (lsd elbb), vizsgljuk esetleges kros rezisztencia jelenltt. A nyak
fels rszn, a pajzsporc magassgban, a kzpvonalban leggyakrabban kt rezisztencival (ductus
thyreoglossus cysta s dermoid cysta) tallkozhatunk. Ductus thyreoglossus cysta esetben a br alatti kpletek
kztt tmtt vagy cystosus tapintat, 0,5-3 cm nagysg, kerek, mobilis terimenagyobbodst szlelnk, mely
nyelskor, a nyelv kiltsekor felfel mozdul el, egyidejleg fistula is jelen lehet. Akut lgti infekci esetn
megduzzad, fjdalmas, nyomsrzkeny. Ha a cysta a nyelvgyk krnykn foglal helyet, mechanikus lgzsi
akadlyt okozhat. A dermoid cysta nyelskor nem mozdul el, a brrel sszekapaszkodik. A fejbiccent izom
eltt, annak fels harmada magassgban tallhatjuk a brachiogen cystt, mely 1-5 cm tmrj, ovlis, sima
felszn, rugalmas ta- pintat mobilis terime. Felsznn kisebb bemlyedst, esetleg fistult is lthatunk, melyen
keresztl tapads- nylks vladk rl. Akut infekci kapcsn megduzzad, fjdalmass vlik. Sokszor csak a
ksbbi gyermekkorban diagnosztizljk. A nyak als rszn, a clavicula fltti rgiban tallhatjuk a cysticus
523
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
hygro- mt, mely puha, diffz kplet, felette a br sokszor elvkonyodott, kkes rnyalat, nagysga srskor,
lgzsi fzisokkal egyidejleg vltozik.
A parotisduzzanat a nyakra is rterjedhet, tovbb a nyaki vizeny generalizlt oedema rszjelensgeknt vagy
loklis folyamat ksrjeknt is megjelenhet a nyakon.
3.6. Mellkas
A mellkasfal csecsem-, kisgyermekkorban olyan vkony s mobilis, hogy a lgzsi kitrsekben mutatkoz
eltrsek sokkal jobban jelzik az esetleges mellkasi krfolyamatokat, mint ksbbi letkorban. A mellkasi
kitrsekben mutatkoz kisebb oldalklnbsgeket a hton fekv beteg lb felli megfigyelsvel vehetjk
szre gy, hogy a vizsgl szeme a beteg mellkasnak szintjben vagy attl egy kiss feljebb helyezkedjk el.
Figyeljk meg a lgzs ritmust, mlysgt, a mellkasfal kitrst, szmoljuk meg a lgzsszmot. A lgzs
iskolskorig fleg abdominalis tpus, ksbb a thoracalis lgzs vlik uralkodv. Nyugalomban a percenknti
lgzsszm csecsemkorban 30 krl, kisdedkorban 25-27, az iskolskor kezdetre 20-22, praepubertasban 19,
puberts korban 16-18 krl van (20/1. tblzat). Normlis lgzsszm akut pulmona- lis megbetegeds ellen
szl.
Gyermekkorban a lgzs neheztettsgnek (dys- pnoe) kifejezetten jl lthat fiziklis jelei vannak: orrszrnyi
lgzs, a lgzsi segdizmok (elssorban a m. sternocleidomastoideus) hasznlata, mellkasi be- hzdsok
(intercostalis, suprasternalis, infrasternalis, subxiphoideus retractio), a vllv izmainak hasznlata (kt tenyrrel
htul megtmaszkod beteg). Fontos elklnteni a dyspnoe inspiratoricus, illetve exspira- toricus jellegt: az
elbbi fels lgti (pldul epiglot- titis acuta, laryngitis subglottica), az utbbi als lgti (bronchitis
obstructiva) szkletre utal. Gyermekkorban a lgti szkletek leggyakoribb tnete a stridor, mely gyakran
magas hangokbl ll monophonis hangjelensg. ltalban eszkz nlkl is hallhat, legtbbszr az
inspiriumban jelentkezik, de exspirium- ban is megfigyelhet. A hangjelensg tpusosan a fels lgutakban
keletkezik, az ott ltrejv szklet okozza (pldul laryngitis subglottica).
A lgzszervek vizsglathoz tartozik a khgs rtkelse. Gyermekkorban a leggyakoribb panasz, mely miatt
orvoshoz fordulnak, a khgs. Amennyiben spontn khgs a vizsglat sorn nem figyelhet meg, szltsuk
fel a gyermeket khgsre. Tisztzzuk a khgs napszaki ingadozst, testhelyzettel val sszefggst,
perzisztl avagy recurrl tpust, figyeljk meg jellegt (szraz, improduktv, illetve nedves, produktv).
0-1 31 8 306
524
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
5-6 222 21 2
6-7 21 3 21 3
*Cserhti E., Gyurkovits K., Nagy B.: Gyermekkori lgzszervi megbetegedsek. Medicina Knyvkiad,
Budapest, 2003.
Gyermekkorban akutan jelentkez khgst leggyakrabban lgti infekcik, esetleg akut idegentest okoz.
Krnikus (6 hten tl elhzd), improduktv khgs leggyakoribb oka adenoid vegetatio, lgti allergia, a
lgutak postinfectiosus llapota (a khgsi receptorok hiperszenzitivitsa), esetleg krnikus idegentest, cysts
fibrosis. Krnikus produktv khgs gyermekkorban ritkbban fordul el (cysts fibrosis gyulladsos
peridusa, bronchiectasia).
Kros srsi s beszdhang a hangszalagok mozgsnak korltozottsgra, a hangkpzs egyb okbl val
akadlyozottsgra utal.
Lenyokban mr ebben a korban is meg kell vizsglni az emlt, el kell klnteni az esetleges valdi korai (8
ves kor eltti) emlnvekedst (korai thel- arche) a zsrszvet hypertrophijtl. Valdi emlre utal a bimb
elemelkedse, kifejezett areola jelenlte s a bimbudvar alatti szvet mirigyes tapintata. A zsrszvet
hypertrophija esetn a bimb lapos, az areola kicsiny, az eml puha, nem mirigyes tapintat. Serdl
lnyokban az eml fejldse tlagosan 11 ves korban kezddik, s a felnttkori forma mintegy 14 ves korra
alakul ki. A kt oldal kztt gyakran ltunk mretbeli eltrst.
Serdl lnyok esetn az emlben gyakran tapinthatunk mobilis rezisztencit, mely ltalban beavatkozst nem
ignyl, jindulat fibroadenoma. A cysticus elvltozsok ritkk, vkonyt-aspiratit kveten ltalban
megsznnek. Emlcarcinoma serdlkorban extrm ritka elvltozs.
A pectoral fremitus kisebb gyermekeknl srs kzben esetleg rtkelhet, az egyttmkds hinyban
azonban ltalban alig vizsglhat.
525
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
A kopogtats s a hallgatdzs (elssorban a beteg tiltakozsa miatt) ebben az letkorban szmos esetben
nehezebben vgezhet el, mint serdlkn, illetve felntteken.
A mellkas kopogtatst csecsem-, illetve kisgyermekkorban finoman s halkan vgezzk. Ers kopogtatssal
ugyanis a vkony mellkasfal miatt a felsznesen elhelyezked, illetve kisebb kpleteket, elvltozsokat
tkopogtatjuk, ezltal nem rzkeljk azokat. A rekesz kitrst csecsem-, kisdedkorban kopogtatssal csak
igen nagy gyakorlattal s finom technika alkalmazsval lehet meghatrozni. Ell a rekeszcscs (bal oldalon a
gyomorlghlyag, jobb oldalon a mj- tompulat miatt) ebben a korban nem kopogtathat ki. Segt azonban a
megtlsben, hogy a legtbb gyermekben a rekesz tapadsnak megfelelen a bordkon enyhe behzds
lthat. Csecsemkben kiszlesedett mediastinumot leggyakrabban thymushyperplasia esetn kopogtathatunk.
A td hallgatdzsa sorn a vkony mellkasfal miatt a lgzsi hangok ersebben hallhatk. Csecsemkben,
kisdedekben tbbnyire rdes sejtes (puerilis) alaplgzst hallunk, nagyobb gyermekek alaplgzse mr inkbb
hasonlt a felnttekben szlelhet puha sejtes lgzsre. Az alaplgzs minsgnek rtkelhetsge ezrt ebben
az letkorban korltozottabb jelentsg, mint felnttkorban. A bronchialis (hrgi) alaplgzs megjelense
azonban gyermekkorban is hasonl diagnosztikus rtkkel br, mint felnttkorban (kiterjedt infiltratio,
atelectasia, empyema). Kisebb gyermekeket, de sokszor nagyobbakat sem knny mly lgvtelre ksztetni.
Csecsemk esetben gyakran srs kzben knyszerlnk a lgzsi hangokat megtlni. Ilyenkor ki kell
hasznlnunk, hogy a srs hosszabb kilgzsi fzist rvid inspirium kveti, mely alatt kell gyakorlattal a
lgzsi hangok rtkelhetk.
A szv s a keringsi rendszer vizsglathoz hozztartozik a fejlettsg s a tplltsg, a cyanosis, a dys- pnoe, a
dobverujj, a kapillrispulzci, nyaki vns tgulat jelenltnek, a mellkas alakjnak, a szv esetleges
pulzcijnak rtkelse (inspectio, palpatio), a szv kopogtatsa s meghallgatsa, valamint a perifris pulzus
s a vrnyoms vizsglata.
Csecsem-, kisdedkorban a szvhatrok kopogtatsa csak megkzelt pontossggal vgezhet el, nagyobb
gyermekek esetben azonban a szvtompulat ltalban jl meghatrozhat. A szvtompulat hromszglet
terlet: egyik oldala a sternum jobb szle mentn hzdik a II-V. bordakznek megfelelen, a msik oldala az
V. borda magassgban helyezkedik el a sternum jobb szltl a bal medioclavicularis vonalig, a harmadik oldal
pedig ettl a ponttl halad felfel a jobb oldali II. bordakzig.
Csecsemkorban a hasi szervek relatve nagyok, emiatt a szv inkbb horizontlis elhelyezkeds, a szvhatr
bal cscsa a medioclavicularis vonaltl late- ralisan helyezkedik el.
Auscultatio sorn a kvetkez pontoknak megfelelen hallgatzunk: a szvcscs felett (bicuspidalis billenty), a
mesocardium (a bal parasternalis III. bordakz s a szvcscs kztti tvolsg kzepe) felett, a bal parasternalis
IV., III. s II. (a. pulmonalis billenty) bordakzben, a bal s jobb infraclavicularis rgiban, a jobb parasternalis
II. (aortabillenty), III. s IV. (tricuspidalis billenty) bordakzben. A hangjelensgek vezetdsi irnynak
meghatrozsra hallgassuk meg a hnaljrkokat, a jugulumot, a mjtjkot s az inter- scapularis tr mindkt
oldalt. A szvhangok normlisan lesek s tisztk. Elhzott gyermekek esetben szvbetegsg nlkl is tompa,
elmosott szvhangokat hallhatunk. Csecsem- s gyermekkorban a cscson az els hang, a pulmonalis felett a
msodik hang hangosabb. Ebben az letkorban a msodik hang a pulmonalis felett hangosabb, mint az aorta
felett, tovbb a bal III. bordakzben tbbnyire hangosabb, mint a II. bordakzben. Gyermekkorban mindkt
szvhang lehet fizio- lgisan kettztt, szmos esetben a cscs felett egy harmadik hangot is hallhatunk kros
httr nlkl.
Leggyakrabban a msodik hang fiziolgis kett- zttsgt szleljk, melynek jellemzje, hogy a kt
hangkomponens kvalitsa s intenzitsa nem klnbzik, a szvbzis felett, inspiriumban hallhat. Fiatal
csecsemkben normlis esetben is szlelhet az emb- ryocardia, melyrl akkor beszlnk, ha a kt szvhang
azonos intenzits s kvalits, s azonos idintervallum vlasztja el ezeket egymstl. Ksbbi letkorban a
jelensg szvelgtelensg jele lehet.
526
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
A szvzrejek minstse a fiziklis vizsglat alapjn nem klnbzik a felnttkorban hasznlatos rtkelstl.
Csecsem- s gyermekkorban azonban mindez nagy rutint ignyel, tovbb figyelembe kell venni, hogy sok
gyermek szvzreje mgtt semmifle kros szvanomlia nem ll. Az rtalmatlan (accidentalis) szvzrejek
ltalban halkak, zenei sznezetek, nem vezetdnek, jellegk, intenzitsuk a testhelyzettel, a lgzsi fzissal
vltozik, tbbnyire systolban hallhatk. Az ettl eltr (organikus) zrejek mindig felvetik vitium gyanjt.
Az iskolskor gyermekek jelents hnyadban bal oldalon, a II-III. bordakzben parasternalisan szlelhet
accidentalis zrej a pulmonalis kiramlsi zreje, mely halk, systols hangjelensg, lve, llva elhalkul, fizikai
aktivitsra ersdik.
vodskor gyermekekben gyakori a mesocardium felett hallhat penghr-zrej (Still-fle zrej), mely halk,
de fekve jl hallhat, felllsra halkul, fizikai aktivitsra ersd, magas sznezet, zenei jelleg systols zrej.
A penghr-zrej pubertst kveten megsznik. Ritkn bal oldalon a IV. bordakzben pa- rasternalisan a
diastole elejn hallhat rvid hangjelensg az accidentalis diastols zrej, mely rtalmatlan lelet. Szintn
rtalmatlan hangjelensg a cardio- respiratoricus zrej, melynek oka, hogy a bal als tdlebeny szle a szv s a
mellkasfal kz kerl, gy a leveg minden szvsszehzds sorn kiprseldik a tdprnbl. A halk, magas
sznezet systols hangjelensg punctum maximummal bal oldalon, a IV. bordakzben, parasternalisan, a
lgzsi fzisokkal, testhelyzettel vltozan hallhat.
Gyermekkorban a vitiumok tbbsge veleszletett, kzlk a shunttal jr szvhibkat tmeneti vagy tarts
cyanosis ksrheti. Amennyiben a veleszletett vi- tiumot jszlttkorban nem ismerik fel, csecsem-,
gyermekkorban a kvetkez tnetek hvhatjk fel a figyelmet r: gyarapodsi zavar, recidivl lgti fertzsek,
nyugalmi tachypnoe, tarts tachycardia vagy bradycardia, perzisztl enyhe cyanosis vagy cyanoti- cus
rohamok, feltnen csendes viselkeds. Ilyen esetekben rszletes kivizsgls indokolt. Szerzett vitium
leggyakrabban rheums lz talajn alakul ki, tbbnyire mitralis insufficientia.
A szvfrekvencia az letkorral vltozik, amit mindig figyelembe kell venni (20/2. tblzat). A szvritmuszavarok
bizonyos formi gyermekkorban jval gyakrabban fordulnak el, mint felnttkorban. Egy rszk fiziolgis
jelensg, a gyermek- s serdlkorban gyakori vegetatv dystonia (vagotonia) kvetkezmnye (pldul sinus-
bradycardia, lgzsi arrhythmia, extrasystolia stb.). A ritmuszavarok ms rsze fennll szvbetegsg talajn
alakul ki (veleszletett vitium, rheums lz). Regulris, 180/perc feletti szvfrekvencia elssorban a
gyermekkorban relatve gyakori sup- raventricularis tachycardia gyanjt veti fel.
2 v 80 110 130
4 v 80 100 120
6 v 75 100 115
8 v 70 90 110
10 v 70 90 110
12 v 70 65 90 85 110 105
527
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
14 v 65 60 85 80 105 100
16 v 60 55 80 75 100 95
18 v 55 50 75 70 95 90
*Nelson, W. E. - Vaughan III, V. C.: Textbook of pediatrics. 14. ed. Sounders, Philadelphia-London-Toronto-
Montreal- Sydney-Tokyo, 1992
A pulzust minden esetben mindkt oldali fels vgtagon s mindkt oldali als vgtagon meg kell tapintani.
Csecsem- s kisdedkorban a fels vgtag pulzust clszerbb az a. cubitalison tapintani. Az als vgtag
pulzust a lgykhajlatban, az a. femoralison tapintjuk. Ha az als vgtag pulzusa hatrozottan gyengbb, mint a
valamelyik oldali fels vgtag pulzusa, a coarctatio aortae diagnzisa biztosra vehet.
Fiatal csecsemkn a vgtagpulzus megtapintsa utn tapintsuk meg a kutacsot, ahol nyitott ductus ar- teriosus
vagy agyi arteriovenosus fistula esetn peckel pulzci szlelhet. Az a. temporalis superficialis s az a. carotis
communis megtapintsa sorn szlelhetjk a pulzusok floldali hinyt vagy hiperaktv pulzci trsulst a
vgtagpulzusok gyengesgvel, ami aortav-fejldsi rendellenessg, illetve arteriove- nosus agyi fistula jele.
A jugulumban rezhet nagyhullm pulzci coarc- tatio aortaera, finom surrans aortastenosisra utal.
Gyermekkorban leggyakrabban kt pulzusformnak van klinikai jelentsge. Az egyik a peckel pulzus (pulsus
celer et altus), mely megnvekedett systo- lodiastols vrnyoms-amplitdval jr (pldul nyitott ductus
arteriosus, perifris arteriovenosus fistu- la). A msik a kicsi s knnyen elnyomhat pulzus (pulsus parvus et
mollis), mely kis percvolumennel jr llapotokra jellemz (pldul valvularis s subval- vularis aortastenosis,
obstructiv cardiomyopathia).
Gyermekeken 2-3 ves kortl ltalban mr elvgezhet a felntteken alkalmazott hagyomnyos (Ri- va-Rocci)
vrnyomsmrs. Lnyeges szempont a testmreteknek megfelel mandzsetta alkalmazsa, melynek szlessge
optimlisan a felkar kerletnek 40-44%-a. A gyakorlatban ez a kvetelmny kielgthet, ha a mandzsetta a
felkar hossznak mintegy 2/3-t fedi. Keskenyebb mandzsettval a valsnl magasabb, szlesebb mandzsettval
alacsonyabb rtkeket kapunk. A mandzsetta rje krl a felkar, illetve a comb teljes kerlett. A mrst a nem
dominns karon, a gyermek l helyzetben vgezzk gy, hogy a mandzsetta a pitvar magassgban
helyezkedjk el. Kt mrst 3-5 perces idkzzel vgezve az eredmnyeket tlagolva llaptjuk meg a gyermek
vrnyomst. A kapott vrnyomseredmnyek rtkelsekor az letkor, a nem s a testmreteknek megfelel
normlis percentilis tblzatokat kell figyelembe venni (20/3. tblzat a, b). Magas vrnyomsrtk esetben
mind a ngy vgtagon el kell vgezni a mrst.
Kor Perce Systols vrnyoms (Hgmm) a hosszpercentil Diastols vrnyoms (Hgmm) a hosszpercentil
n- fggvnyben fggvnyben
(v)
tilis 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
528
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
529
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
Kor Perce Systols vrnyoms (Hgmm) a hosszpercentil Diastols vrnyoms (Hgmm) a hosszpercentil
n- fggvnyben fggvnyben
(v)
tilis 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
530
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
531
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
Praepubertas korban a hypertonia az esetek tlnyom tbbsgben szekunder, elssorban renalis eredettel kell
szmolnunk. Serdlkorban gyakoribb az es- sentialis hypertonia, de ebben a korban is szksges az
alapvizsglatok elvgzse a szekunder okok kizrshoz.
Perifris keringsi elgtelensg esetben a gyermek kimerlt, ertlen, bre spadt, fak, enyhn cya- noticus,
nyirkos, hvs tapintat. A pulzus szapora, knnyen elnyomhat, a vnk sszeesettek. Elrehaladott llapotban
idegrendszeri tnetek (tudatzavar, grcs stb.) lpnek fel.
3.7. Has
A has megtekintse sorn rtkeljk annak alakjt. Csecsemkorban a has a mellkas szintje fltt, ksbb a
mellkas szintjben, illetve az alatt helyezkedik el. ll gyermek esetben a vkony hasfal s a kifejezett
lumbalis lordosis miatt a has eldomborodhat, pocakos benyomst keltve. Ez a kllem serdlkorig gyakran
megfigyelhet, nem szabad sszetveszteni valdi hasi dystensival, mely lehet diffz vagy loklis.
szlelhetnk kldk- vagy inguinalis srvet, rectus diastasist, klnsen a fej aktv emelsekor, illetve khgs,
srs kapcsn.
Megfigyeljk a lgzst, mely iskolskorig dnten abdominalis jelleg. Kizrlagos hasi lgzs, illetve a hasi
lgzs hinya gyermekkorban is mindig kros. Meg kell figyelnnk a hasi hegeket, strikat, a vnk teltsgt,
lefutst. Csecsemkorban fiziolgis krlmnyek kztt hasfali vnk ltalban nem lthatk, ksbb egszen
a pubertsig nem pangsos jelleg hasfali vnkat kros httr nlkl is szlelhetnk. A hasfalat eldombort
532
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
peristaltica blelzrdsra vagy slyos blszkletre utalhat. Fiatal csecsemkorban, fleg etets utn a
gyomortjk eldomboro- dsa, balrl jobbra halad, lthat peristaltica pylo- russtenosisra utal.
A has kopogtatsa s tapintsa technikailag csak annyiban klnbzik a serdlk, felnttek esetben
alkalmazottl, hogy a vkony hasfal s a kisebb mretek miatt finomabban kell azt elvgezni, klnsen
csecsemkorban. Csecsemk, kisdedek esetben a mj abszolt s relatv tompulatnak kikopogtatsa
legtbbszr nem lehetsges, nagyobb gyermekekben azonban ez mr sikeres lehet. A has fiziklis vizsglatnak
leglnyegesebb eleme a tapints, melynek kivitelezsekor a gyermek figyelmt beszlgetssel vagy krdsekkel
tereljk el a vizsglatrl. Kisgyermekek spontn hasi fjdalmukat legtbbszr a kldk tjkra lokalizljk.
Figyelmeztet jel lehet, ha ms terlet spontn fjdalmt jelzik. Sr, feszt gyermeken be- lgzskor prbljuk
meg elvgezni a mveletet, mivel ilyenkor a hasizmok nhny pillanatra ellazulnak. Tapints kzben sok
gyermek rzkenysget jelez minden patolgis eltrs nlkl is. Ha ilyenkor ktsgeink vannak, gyakoroljunk
hasonl ervel nyomst egy teljesen indifferens helyre (pldul combra), majd rdekldjnk, hogy az is fj-e.
Kisebb, egyltaln nem vagy rosszul kooperl gyermek nyomsrzkenysgre az arc mozdulataibl,
rndulsaibl, srsbl vagy srsi hangjnak vltozsbl kvetkeztethetnk.
A lp fiatal csecsemk esetben nhny hetes korig jl tapinthat, szle 1-2 cm-rel meghaladja a bal bordavet.
Replbordtl mindkt oldal megtapintsval s kopogtatssal klnthetjk el.
A mj gyermekkorban ltalban tapinthat, szle 1-2 cm-rel meghaladja a jobb bordavet. Megnagyobbodott
epehlyagot gyermekkorban ritkn tapintunk. Felleti tapintssal vizsglhatunk srveket, hasfali rezisztencikat,
telt hlyagot, neuroblastomt, Wilms- tumort. A Wilms-tumor a kzpvonalat ltalban nem lpi t, ami
segthet a neuroblastomtl val elklntsben. Mly tapintssal vizsgljuk a retroperitonealis szerveket. A
jobb vese 1-2 cm-es szakaszt s a bal vese cscst gyermekkorban ltalban sikerl tapintani, illetve ballotls
sorn rzkelni. A ballotl tapints veseptosis, tumor, veleszletett rendellenessg esetn klnsen informatv.
Sajtos gyermekgygyszati krkpek (pylorusstenosis, invaginatio) tapintsi lelete a pylorustumor s az
invaginatum. A pylorustumor nem ms, mint a hypertrophizlt, megvastagodott pylorusgyr, melyet a kldk
magassgban, illetve attl kiss felfel s jobbra szlelhet rezisztenciaknt tapintunk. Az invaginatum
(felsbb blszakasz bet- remkedse az als blszakaszba) hosszks, nyomsrzkeny rezisztenciaknt
tapinthat, leggyakrabban a jobb als quadransban. Gyermekeknl blsrrgk (scybalk) s a hasi aorta
gyakran tapinthat rezisztenciaknt rzkelhet. Situs inversus, malrotatio, rekeszsrv esetn, illetve hasi
mttek utn a hasi szerveket nem mindig talljuk az eredeti helykn.
Fik vizsglata sorn normlis esetben a hgycs kls nylst a glans penis cscsn ltjuk. Amennyiben a
hgycs a penis dorsalis felsznn nylik, epi- spadiasisrl, ha ventralisan, hypospadiasisrl beszlnk.
Csecsemkorban a praeputium bels lemeze a glans felsznvel sejtesen sszetapadhat (adhesio cel- lularis
praeputii). Amennyiben a vizeletrts nem akadlyozott, teendt nem ignyel, a ksbbiekben spontn
rendezdik. A vizeletrts zavara esetn valdi phimosisrl beszlnk, mely spontn nem sznik meg, sebszi
megoldst ignyel.
533
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
A scrotum vizsglata sorn megtapintjuk a herket. Elfordul, hogy vizsglatkor a here reflektorikusan
visszacsszik a canalis inguinalisba (testis retractilis). Ennek elkerlsre vizsglatkor egyik keznk mutatujjt
a lgykcsatorna kls nylsra helyezve megakadlyozzuk a here visszahzdst, mikzben msik keznkkel
megtapintjuk azt. Elfordulhat, hogy a here az inguinalis csatornbl nem hozhat le, illetve egyltaln nem
tapinthat (retentio testis). Cryptor- chismusrl beszlnk, ha testis egyik oldalon sem tapinthat. Fiziolgis
krlmnyek kztt gyermekkorban (pubertskorig) a here legnagyobb tmrje 1 cm-nl nem nagyobb, a
vns keringsi viszonyok miatt bal oldalon lejjebb helyezkedik el.
Feltnen nagy herezacsk esetn hydrokelre vagy herma inguinalisra gondoljunk. A hydrokele rugalmas
tapintat, nyomsra nem rzkeny, rendszerint nem feszl rezisztencia. Amennyiben a tunica vagi- nalis felfel
zrt, nagysga nem vltoztathat, ltalban spontn felszvdik. Hernia inguinalis esetn a ca- nalis inguinalis s
a herezacsk kitlttt, a tapinthat rezisztencia rzkeny, a lgykcsatorna irnyba tolva megkisebbedik vagy
eltnik a hasregben. Lmpval tvilgtva a hydrokele a fnyt tereszti, a scrotumot kitlt srv nem. A
processus vaginalis proximalis segmensnek nyitottsga esetn szlelhet n. hydro- kele funiculi spermatici a
canalis inguinalisban vgighzd ktegknt tapinthat, lgyksrv benyomst keltheti, tbbnyire azonban
ismertetett jellemzi alapjn elklnthet a valdi srvtl. A herezacsk akut, fjdalmas duzzanata heretorsio
vagy gyullads (epi- didymitis, orchitis) kvetkeztben alakul ki. A here- torsio mindig egyoldali, az rintett
here a funiculus csavarodsa miatt magasabban helyezkedik el, s megemelsre a fjdalom fokozdik.
Epididymitisben az rintett oldali here emelsre a fjdalom cskken. Orchitisben ltalban mindkt scrotum
duzzanatt szleljk. Aktv nemi letet l serdl fik esetn gondolni kell nemi ton terjed betegsgekre is.
Mindkt nemben mindig meg kell vizsglni a kls, msodlagos nemi jelek (hnalj-, arc-, fanszrzet, eml,
here, scrotum, penis) fejlettsgi llapott. A vizeletsugr megfigyelse mindkt nemben s minden letkorban
igen fontos. Megtrt, kicsi, gyenge sugar vizeletrts, illetve csak erltetsre rl vizelet hgyti obstructio,
illetve egyb vizeletrtsi zavar jele lehet.
A msodlagos nemi jelek korai kifejldse esetn (lnyoknl 8, fiknl 9 ves kor eltt) korai nemi rsrl
(pubertas praecox) beszlnk. Ksi pubertsrl (pubertas tarda) beszlnk akkor, ha a serdls jelei a puberts
vrhat idszakban nem jelentkeznek (lnyokban 13, fikban 15 ves kor utn sem). A puberts kssrl
beszlnk akkor is, ha a msodlagos nemi jelek kialakulsnak tempja lass (t ven bell lnyoknl a
thelarcht nem kveti a menarche, illetve fiknl a genitalk a kezdeti nvekeds utn nem rik el a felnttkori
mreteket).
Gondosan t kell tekinteni az analis s a sacro- coccygealis tjkot. Fissura ani gyan esetn a gyermek hason
fekv helyzetben a gluteusokat szthzzuk, s a vgblnyls nylkahrtyjn aszimmetrit vagy srlst
keresnk. A nylkahrtyaredkben szlelhetnk crnagilisztt is. A keresztcsont felett, a kzpvonalban
lthatunk seklyebb vagy mlyebb beh- zdst, gdrcskt (sinus pilonidalis). Jelenlte esetn mindig
keressnk sipolynylst. A sacrococcygealis rgiban, a keresztcsont-farkcsont hatrn gyakori rendellenessg a
dermoid cysta.
A has teljes vizsglathoz klnsen hasi fjdalom, szkelsi zavar esetn hozz tartozik a rectalis vizsglat.
Kisdedeket az anya lben, nagyobb gyermekeket hton fekv helyzetben, a trdek rgztsvel vizsglhatunk.
A gumikeszty s az anus krnyknek vazelinnal val bekenst kveten ltalban kisujjal, esetleg
mutatujjal vizsglunk. Ujjbeggyel megtljk a sphincter tnust, majd a lehet legmagasabbra hatolunk fel,
majd ujjunkat kifel hzva ujjbegynkkel krbetapintjuk a rectum bels falt. Bedomborodst, fissurt, fistult
keressnk. Amennyiben a rectumban szklet nincs s az anus felett 2-3 cm magassgban akadlyba tkznk,
gondolni kell megacolon conge- nitumra. Ilyenkor a szk szakaszon tjutva nagy mennyisg szklet rl. Ileus
vagy peritonitis esetn sem tallunk szkletet a rectumban. Az invaginatio krismzse sorn rectalis
vizsglattal esetleg kzvetlenl tapinthatjuk a portioszer invaginatumot, tovbb a vizsgl ujjon lthat
kevs vres nylka rtkes diagnosztikai jel lehet. Bentses rntgenvizsglattal a kontrasztanyag feljuthat a
blfal s az invagi- natum kz, jellegzetes rntgentnetet eredmnyezve (olltnet), illetve spontn
desinvaginatio is ltrejhet.
Gyermekekben a prostata a rectum ells faln t kb. 1 cm nagysgban tapinthat. Ugyancsak az ells falon
okoz bedomborodst a kismedencei folyadk vagy gennygylem (bedombortott Douglas). Fissura ani esetn
fokozott sphinctertnust szlelnk, s a vizsglat igen fjdalmas.
3.9. Mozgsszervek
Meg kell figyelni a gyermek tartst, llst, jrst. Jrkban felll gyermek gyakran nem tmaszkodik a
sarkra, inkbb lbujjhegyre ll, spiccel. Ez a jelensg csak tmenetileg szlelhet, 2 ves korra normlis
534
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
esetben megsznik. Az 1-2 ves gyermek bizonytalanul, szles alapon, kilendtett karokkal jr. Ebben a korban
a lbfej tengelye s a jrs irnyvonala nem esik egy vonalba, a lbujjak ltalban kifel trnek el a jrs
irnyvonaltl. Mindez ksbb megsznik, a lbak kzel kerlnek egymshoz, a karok trzskzelben
mozognak, a lbfej tengelye a jrs vonalba kerl. A szles alapon jrs 3-4 ves koron tl mozgsszervi vagy
idegrendszeri betegsgre hvja fel a figyelmet. Kacsz jrs ktoldali cspzleti elvltozs tnete. Egyb
jrszavar, sntts, egyenslyzavar, ataxia htterben is llhat mozgsszervi megbetegeds. Little-kr esetn a
lbfejek tarts equinovarus tartsa, az adductorizmok tlslya miatt keresztezett lbtarts (olltnet) figyelhet
meg.
Megtekintjk a vgtagok, zletek alakjt, mrett (hosszt, krfogatt), mozgst. Tapintssal vizsgljuk a
hmrskletket, a nyomsrzkenysgket, tjkozdunk az izmok tnusrl, erejrl, konzisztencijrl.
Vgtagi rendellenessg esetn vgezznk sszehasonltst az ellenoldali vgtaggal. Az zletek
mozgsterjedelmnek ismeretben megtljk a pasz- szv mozgathatsgot.
Csecsem- s kisdedkorban a trdek enyhe varus llsa, 3-4 ves kortl enyhe valgus llsa figyelhet meg,
mely kb. 7 ves korra spontn megsznik. Kros esetben zrt bokkkal a trdek bels felszne kztt (genu
varum), illetve zrt trdekkel a bels bokk kztt (genu valgum) 2,5-3 cm-nl nagyobb tvolsg mrhet.
Megfigyeljk a trdzletek egyb deformitsait, esetleges contracturit. Trdzleti panaszok htterben
azonban cspzleti elvltozsok is llhatnak.
A lbfej befel fordulsa (a lbujjak befel trtn eltrse a jrs irnytl) gyakran a tibia befel irnyul
torsija s a lbszr varus irny grblete miatt jn ltre, amihez bizonyos id utn a lb kompenzcis valgus
llsa s az ellb abductija trsul.
Csecsemk s kisdedek talpa sima, zsrprnkkal kitlttt, a lbboltozat mg nem alakult ki. Gyermekkorban
igen gyakori a ldtalp (pes planus). Jellemzje, hogy a lb hosszanti s harntboltozata lelapult, a sarok valgus
llsban van; ez lb- s lbszrfjdalmakat okoz.
A gerinc vizsglatakor csecsemt hasra fektetnk, nagyobbakat ltetve vagy llva vizsglunk. A gerinc mentn
szrrel bortott terletet, fokozott pigmenta- tit, behzdst vagy eldomborod terimt keresnk.
Megfigyeljk a gerinc alakjt, grbleteit (hti kypho- sis, gyki lordosis). Fokozott hti kyphosis, elreesett,
lelg vll jellemz a gyermekkorban gyakori hanyag tartsra, esetleg izomgyengesgre. Gyermekkorban nem
ritka a gerinc oldalirny elhajlsa (sco- liosis), melyhez a csigolyk horizontlis torsijnak trsulsakor
jellegzetes mellkasdeformitsok lthatk (bordapp, gibbus).
A scoliosis serdlkorban a leggyakoribb, elssorban lnyoknl tallkozunk vele. Korai felismerse ebben a
korban az eredmnyes kezels elfelttele. Vizsglata sorn megtekintjk a htat, illetve a mellkast, a vllak
vagy az emlk aszimmetrijra figyelve. Ezt kveten megkrjk a beteget, hogy derkszgben hajoljon elre,
ennek eredmnyekppen a grblet, illetve a bordapp kifejezettebb vlik. Meghatrozzuk a scoliosis mrtkt,
ez lehet enyhe (20-nl kisebb), kzepes (20-40-os) s slyos (40-nl nagyobb) fokozat. A vizsglatot
kiegsztjk a lbak hossznak mrsvel s gerinc-rntgenfelvtellel, illetleg ortopdiai szakvizsglatot
krnk.
A gerinc mozgsnak megtlshez a fekv gyermeket felszltjuk, hogy ljn fel, majd llval rintse meg a
trdt. A gerinc mozgsnak flexis korltozottsga esetn ezek nem sikerlnek. Ujjbegynkkel tbb
szomszdos csigolya processus spinosust rintve felszltjuk a gyermeket, hogy trzst dntse oldalra. A gerinc
merevsge esetn a csigolyk egytt mozdulnak el.
3.10. Idegrendszer
Idegrendszeri tnetek, illetve idegrendszeri betegsg fennllsnak gyanja esetn rszletes, ismtelt s
kiegszt vizsglatokra (laboratriumi, kpalkot) van szksg. Az idegrendszer fejlettsge, fiziolgis
535
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
mkdse a csecsem, gyermek s serdl rsnek, fejldsnek alapfelttele s fokmrje. Nagyobb gyermek
s serdl neurolgiai vizsglata gyakorlatilag nem klnbzik a felnttek vizsglattl. Csecsemk, kisdedek
esetn nagy hangslyt kap a megfigyels, a motoros, nyelvi, kognitv s pszichoszocilis fejlettsg megtlse
(lsd nvekeds s fejlds fejezet).
Csecsemk vizsglatakor kivltjuk az si, n. jszlttkori reflexeket (automatikus jrs, Moro-reflex, keres-
s szopreflex, fogreflex), melyek normlis esetben jellemz letkorokban eltnnek. Ms, n. pos- turalis
reflexek csak fiatal csecsemkorban jelennek meg (tnusos nyaki, nyaki belltdsi, Landau-, ejternyreflex),
s ugyancsak jellemz letkorban tnnek el, illetve perzisztlhatnak (20/5. tblzat).
letkor
szlets
- bren szlets
- alvs alatt
- palmaris szlets
- plantaris
Posturalis reflexek
Tnusos nyaki reflex Nyaki 2. hnap 4-6 hnap 6 hnap 24 hnap 24 hnap
belltdsi reflex Landau-reflex perzisztl
Ejternyreflex 3. hnap 9 hnap
*Nelson, W. E, Vaughan III., V. C.: Textbook of pediat- rics, 14. ed. Sounders, Philadelphia-London-Toron- to-
Montreal-Sydney-Tokyo, 1992.
A tnusos nyaki reflex kivltsakor a csecsem hanyatt fekv helyzetben fejt az egyik irnyba elfordtva a
megfelel oldali vgtagok extensija, az ellenoldaliak flexija jn ltre. A nyaki belltdsi reflex sorn a
hanyatt fekv csecsem trzse a fej elfordt- snak irnyba fordul. A Landau-reflex vizsglatakor a csecsemt
536
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
arccal lefel a mellkas-has hatrn keznkkel altmasztva megtartjuk, mire a fej, a trzs s a cspzlet
extensija figyelhet meg, mg a fej flexijakor a trzs s a csp is flexiba kerl. Az ejternyreflex az arccal
lefel nz helyzetben altmasztott csecsem gyors sllyesztsvel normlisan a karokban, kezekben s
ujjakban ltrejv extensit vizsglja.
Csecsem- s kisdedkorban az rzkr vizsglata nehezen kivitelezhet, rtkelse bizonytalan. Ebben a korban
szinte kizrlagosan a fjdalom percepcijnak megtlsre szortkozhatunk. Nagyobb gyermekek esetben
mr vizsglhat a helyzetrzs, a vibrci, a stereognosis, a hrzs s a tapintsrzs. A kisebb, rosszul
kooperl gyermekek esetben az agyidegek vizsglatakor is jelentsebb szerepe van a megfigyelsnek,
nagyobb gyermekek, serdlk vizsglatakor azonban a felntteknl alkalmazott technikkat hasznljuk. Az
nreflexek s a br- s nylkahrtyareflexek vizsglatnak mdszere s rtkelse nem klnbzik a felntteken
hasznlatostl, tudnunk kell azonban, hogy az Achilles- s a bicepsreflexet csak 1-2 hetes letkortl, a
tricepsreflexet 4-5 hnapos kortl lehet kivltani. A Babinski-jel csecsemkorban fizio- lgisan kivlthat, a
pyramisrendszer krosodsnak jeleknt csak 2 ves letkoron tl rtkelhet. A vegetatv idegrendszer
mkdsre a pulzus, a lgzs, a kerings, a vrnyoms s a verejtkezs megtlse segtsgvel
kvetkeztetnk.
A gyermek slyt meztelenl, legfeljebb kis nadrgban, a nap mindig azonos idpontjban, a reggeli rkban
mrjk, csecsemkorban 10 g, ksbbi letkorban 100 g pontossggal (20/1. bra a, b, 20/2. bra a, b).
Amennyiben a testhossz (testmagassg) a normlis tartomnyban van, sovnysg (alultplltsg, hypotrophia)
esetn a testtmeg a 3. percentilis alatt, elhzs (tltplltsg) esetn a 97. percentilis felett helyezkedik el. Mivel
a testtmeg nem csak az letkortl, hanem a testhossztl (magassgtl) is fgg, ezrt hasznlatosak mg a
testmagassgra vonatkoztatott testtmeg-percentilisek is, melyek nem a kortrsakhoz, hanem az azonos
testmagassg (testhossz) gyermekekhez (hossztrsakhoz) viszonytjk a testtmeget. Ez esetben is a 3.
percentilis alatt alultplltsgrl, illetve a 97. percentilis felett tltplltsgrl beszlnk.
A 0-2 ves kor gyermekek testhosszt csecsem- hosszmr asztalon, fekv testhelyzetben mrjk. Mrskor a
rgztett fggleges tmlaphoz r a gyermek feje, amelyet a fggleges, n. frankfurti vonalba (az orbita als
peremt s a tragus fels szeglett sszekt egyenes) kell belltani. A gyermek nyjtott egyenes tartsban,
nyjtott trddel fekszik, mikzben a mozgathat fggleges mrlapot fggleges talpskjhoz illesztve
leolvassuk a testhosszt.
A testmagassg mrst 3 ves kortl ll helyzetben, antropomterrel vgezzk. Az egyenes, de nem tl feszes
testtartsban, meztlb ll gyermek fejt a vzszintes frankfurti vonalba lltjuk, mikzben a kt lb ell nyitott,
htul csaknem zrt helyzetben van. Az antropomter vzszintes mrtskjt a gyermek me- diansagittalis
skjban a koponyatet legmagasabb pontjra (vertex) toljuk, s leolvassuk a magassgot l. (l. 20/1. bra a, b,
20/2. bra a, b). Alacsonynvs (na- nosomia) esetn a mrt testmagassg a 3. percentilis alatt, krosan magas
nvs (gigantismus) esetn a 97. percentilis felett van.
537
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
3.11.1.3. Testfellet
Egysgnyi testtmegre jut testfelszn, mely annl nagyobb, minl kisebb a gyermek. Meghatrozst a
testhossz s a testsly alapjn nomogram segtsgvel vgezzk (20/3. bra a, b).
3.11.1.4. Testarnyok
3.11.1.5. Brredvastagsg
A tplltsg, a test zsrtartalmnak megtlsre szolgl mdszer. Alapja, hogy a subcutis vastagsga tkrzi a
teljes test zsrmennyisgt. Meghatrozst specilis eszkzzel (kaliperrel) a test klnbz helyein (hason,
cspn, subscapularisan, m. triceps felett) vgezzk gy, hogy a brt redbe emelve annak vastagsgt rgztjk.
Az rtkels percentilisgrbk segtsgvel vgezhet. A brredvastagsg sovnysg esetn kicsiny, elhzs
esetn nagy rtket mutat
20/1. bra a. Fik testtmegnek s testmagassgnak percentilisgrbi 0-6 ves kor kztt (Joubert, gfalvi s
Dar- vay nyomn. Mardi L.: Gyermekgygyszat, 2. kiads. Medicina Knyvkiad, Budapest 2002)
538
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
20/1. bra b. Lnyok testtmegnek s testmagassgnak percentilisgrbi 0-6 ves kor kztt (Joubert, gfalvi
s Darvay nyomn. Mardi L.: Gyermekgygyszat, 2. kiads. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2002)
539
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
20/2. bra a. Fik testtmegnek s testmagassgnak percentilisgrbi 3-18 ves kor kztt (Eiben, Barabs s
Pant nyomn. Mardi L.: Gyermekgygyszat, 2. kiads. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2002)
20/2. bra b. Lnyok testtmegnek s testmagassgnak percentilisgrbi 3-18 ves kor kztt (Eiben, Barabs
s Pant nyomn. Mardi L.: Gyermekgygyszat, 2. kiads. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2002)
Mrszalaggal a koponya frontooccipitalis kerletn (glabella s margo supraorbitalis ell, protuberan- tia
occipitalis externa htul) mrve az eredmnyt per- centilisgrbe segtsgvel rtkeljk (20/4. bra a, b).
Macrocephalirl, illetve microcephalirl beszlnk, ha a fejkerlet a 97. percentilis felett, illetve a 3. per-
centilis alatt van.
3.11.1.7. Mellkrfogat
Mrszalaggal (tves korig fekve, ksbb llva) lgzsi kzphelyzetben, a processus xiphoideus
magassgban, a gerincoszlopra merleges skban mrjk, az eredmny percentilisgrbn rtkelhet (20/5.
bra a, b).
540
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
20/3. bra b. Nomogram a testfellet meghatrozsra a testhossz s a testsly alapjn 3 ves kor felett. (Slyom
J. Gyermekgygyszati diagnosztika s hormonvizsglatok. Medicina Knyvkiad, Budapest, 1998)
20/4. bra. Fejkrfogat-percentilisgrbk nemek szerint 0-2 ves kor kztt (Joubert, Darvay s gfalvi
nyomn. B- kefi D.: Gyermekgygyszati vademecum. Melinda, Budapest, 2003
541
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
percentil felett helyezkedik el, obesitasrl beszlnk. Egyesek az obesitas helyett annak negatv kicsengse
miatt a tlslyossg hasznlatt javasoljk, s a 85-95. kztti percen- tilisrtkeket a tlslyossg
kialakulst megelz rizikllapotnak tekintik, mely nyomon kvetst, ellenrzst ignyel.
20/5. bra. Mellkaskrfogat-percentilisgrbk nemek szerint 0-2 ves kor kztt (Joubert, Darvay s gfalvi
nyomn. Bkefi D.: Gyermekgygyszati vademecum. Melinda, Budapest, 2003)
Adott idtartam (csecsemknl hetente vagy havonta, gyermekeknl vente) alatt bekvetkez testtmeg-
gyarapods mrtke (kg/h, kg/v). rtkelsre percentilisgrbe hasznlhat. Vizsglata a gyarapodsi zavarok
diagnosztikjban hasznos. Vontatott gyarapodsrl beszlnk amennyiben a testtmeg-gyarapods teme
krosan lass, fokozott testtmeg-gyarapods esetn az tem krosan gyors.
542
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
20/6. bra a. Fik nvekedsi sebessgnek percentilisgrbi (Tanner s Whitehouse nyomn, Arch Dis Child.
51:170, 1976)
20/6. bra b. Lenyok nvekedsi sebessgnek percentilisgrbi (Tanner s Whitehouse nyomn, Arch. Dis.
Child. 51:170, 1976)
3.11.1.11. Fogzs
543
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
A fogzs vizsglata a lthat tejfogak, illetve a maradand fogak rtkelse. A tejfogak megjelensi idpontja s
a fogvlts menete szles hatrok kztt vltozhat (20/7. tblzat).
3.11.1.12. Csontkor
letkor 3 10 25 50 75 90 97
v percentilisek
544
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
*Joubert, Darvay, gfalvi nyomn (Olh : Gyermekgygyszati kziknyv. Medicina Knyvkiad, Budapest,
2004)
545
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
A nemi rs fiziklis jeleinek megtlsre lnyokban az emlk, fikban a genitalk (scrotum, penis, testis)
fejlettsgt, tovbb mindkt nemben a fanszrzet alakulst vizsgljuk. A fejlettsgi besorols alapjt mindkt
nemben a Tanner-fle t fokozat pubertsstdiumok jelentik (20/8. tblzat). A serdlsi jegyeket a Tanner-
stdiumok percentilisei segtsgvel rtkelhetjk (20/7. bra a, b). Fik heretrfogatnak meghatrozst
Prader-orchidometerrel vgezzk, s a mrt rtket az letkor szerinti irodalmi normlrtkkel vethetjk ssze.
Pubertas praecoxrl (korai nemi rs) beszlnk akkor, ha a msodlagos nemi jelek kialakulsa lnyoknl 8,
fiknl 9 ves kor eltt elkezddik. Pubertas tar- drl (ksi puberts) akkor beszlnk, ha a serdls jelei
lnyokban 13, fikban 15 ves kor utn sem jelentkeznek, tovbb akkor is, ha t ven bell lnyoknl a
thelarcht nem kveti a menarche, illetve fiknl a genitalk kezdeti nvekeds utn nem rik el a felnttkori
llapotot.
Fik
Genitalia
1. stdium praepubertalis
Testisvolumen Prader-orchidometer
Lenyok
Mamma
546
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
egymst
Mindkt nem
Fanszrzet
20/7. bra a. A serdlsi jelek percentilisnek meghatrozsa lenyokban (Marshall s Tanner nyomn, Arch.
Dis. Child. 44:291, 1969)B: breast, eml; P: pubes, fanszrzet
20/7. bra b. A serdlsi jelek percentilisnek meghatrozsa fikban. (Marshall s Tanner nyomn, Arch. Dis.
Child. 45:13, 1970) G: genitalia; P: pubes, fanszrzet; T: testis
547
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
6 hnap forog, hason biztosan nyl, sok hangzt leejtett trgy utn anyjhoz
fekve kztmasz, fog, hvelyk hasznlva nz, trgyakat szelektven
koordinlt opponl, egyik gagyog, tgeti, rzza ktdik, mimikt
vgtagmozgs, kzbl msikba hangosan nevet rti
lbujjait szjba tvesz, szjba
veszi vesz
548
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
megszmll
4 v lpcsn lefel ceruzt ujjai kzt 4-5 szavas minta utn 5 bartja van,
vltott lbbal fogja, levetkzik, mondatokban kockbl kaput csaldtagok nevt
megy, egy lbon egyszer ruht beszl, mirt pt, embert tudja, gyakori
ugrl felvesz korszak, mest rajzol 3 flelmek
mond, 4 sznt testrsszel,
megnevez keresztet msol
a sajt testi felpts irnti fokozott vgyakozs a msik nem szmra a partnerkapcsolat a szli s a
rdeklds, azonos nem vonzv vlni kortrsi kapcsolatok helybe lp
kortrsakkal val sszehasonlts
549
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
20. FEJEZET Gyermekek s
serdlk vizsglata Barkai Lszl
*Daniel W. A.: Adolescents in health and disease. C. V. Mosby, St. Louis, 1977.
550
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. fejezet - 21. FEJEZET
Laboratriumi diagnosztika Kovcs
L. Gbor, Ludny Andrea
Orvosi laboratriumi vizsglatokat a gygytmegelz tevkenysg minden fzisban alkalmazunk (21/1.
bra). Tgabb rtelemben laboratriumi vizsglatoknak nevezik azokat a fiziolgiai funkcionlis teszteket is,
melyeket specializldott klinikai szakterleteken kzvetlenl a betegeken vgeznek, pldul kardiolgiai,
lgzsfunkcis s neurolgiai mszeres in vivo mrsi eljrsokat (EKG, EEG, stb.).
A laboratriumi vizsglatokhoz rendszerint azokat a teszteket soroljuk, melyek a betegbl vett mintk in vitro
analzisn alapulnak (21/2. bra). Az albbi vizsglati irnyok tartoznak ide:
Klinikai biokmia.
Laboratriumi hematolgia.
Laboratriumi immunolgia.
Laboratriumi toxikolgia.
Molekulris genetika.
551
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
Molekulris patolgia.
A klinikai biokmiai vizsglatok nagy rsze a betegkzeli vizsglatoktl eltekintve csak minsgben
ellenrztt laboratriumokban vgezhet el. A laboratriumi vizsglatok eredmnyhez vezet folyamat
tbblpcss:
Posztanalitikai fzis. Az analitikai rtkelst laboratriumi szakember vgzi, az orvosi rtkels pedig a
laboratriumi szakorvos s a kezelorvos kzs feladata.
A laboratriumi vizsglatok folyamatt mutatja be szemlletesen a 21/3. bra, ezt a folyamatot trgyaljuk a
kvetkezkben lpsenknt.
552
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
1. Laboratriumi vizsglatkrs
Az orvos laboratriumi vizsglatkrsnek legyen hatrozott clja (21/4. bra). Csak a betegsg diagnzist s
differencildiagnzist szolgl vizsglatokat, a kezels hatkonysgt ellenrz, illetve a szksges szrsi clt
szolgl vizsglatokat krjk. A vlogats nlkli, nagyszm laboratriumi vizsglat feleslegesen nveli a
kiadsokat, tovbb az lpozitv eredmnyek gyakorisgnak is kedvez (lsd ksbb a referenciatartomnyok
kialaktsnl).
Aki a vizsglat krsekor nem tud felelni ezekre a krdsekre, nagy valsznsggel az eredmnyek birtokban
sem fogja megrteni azok lnyegt, s az informci felhasznlsra sem kerl sor, mg a krjelz eredmnyek
is feledsbe merlhetnek.
553
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
Komplikcik, mellkhatsok feldertse: mjkrost gygyszerek nem kvnt mellkhatsainak ellenrzse
mjenzimvizsglatokkal.
jszlttek
Phenylketonuria szrum-fenilalanin
Hypothyreosis szrum-TSH
Drogfggsg drogszrs
Terhessg
Ipar
lomexpozci vrlom
Peszticidek plazmakolinszterz-aktivits
Idsek
554
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
A betegeken rutinszeren elvgzend vizsglati paneleket idelis esetben szigor protokollok szerint
alkalmazzk. A protokollokat az orvostudomny klnbz szakterleteinek vezet kpviseli a
bizonytkokon alapul orvosls szellemben dolgozzk ki: azaz a legjobb tudsunk szerint, standardizltan s
a kltsg-hatkonysg messzemen figyelembevtelvel.
Befolysolhatatlan biolgiai faktorok a nem, az letkor, az etnikai sajtsgok, a veleszletett faktorok. Ezek egy
rszre a laboratriumi vizsglati eredmnyek rtkelsnl trnk ki rszletesebben.
555
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
tmeneti folyadkeltoldst eredmnyez az intra- vascularis trbl a szvetkzti trbe (haemoconcentra- tio), de
az izom eredet enzimek (CK, GOT, vagyis AST, LDH) nhny rval ksbbi szintemelkedse klnsen
nem edzett egyneknl mr az erfeszts induklta sejtkrosods kvetkezmnye.
3. A mintavtel
A vizsglatok elvgzshez s az eredmnynek a krhz val ksedelem nlkli visszajuttatshoz a
laboratriumnak megfelel mintra, valamint a mintra vonatkozan pontos informcikra van szksge.
A legfontosabb adatok a krlap fejlcn a kvetkezk lehetnek: a beteg neve, szletsi ideje, TAJ-sz- ma, a
mintavtel pontos idpontja, a vizsglat elrende- lje (orvosi pecstszm), a mintavev, egyb kzlendk,
valamint a megfelel helyen a krt vizsglatok bejellse.
A mintt tartalmaz n. primer edny vignettjn jl olvashatan a kvetkezknek kell szerepelni a tvedst
kizr azonostshoz: a beteg TAJ-szma, nevnek kezdbeti, a mintavtel pontos idpontja, a bekld
azonostja.
Vizelet, szklet.
Liquor.
Kpet s nyl.
Sejt s szvet.
556
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
Aspirtumok, pldul mellkasi, hasi, zleti folyadkok, sebvladk.
Kvek.
Az egyszer hasznlatos eszkzk elrsainak szigor betartsa jelentsen cskkenti a fertzsveszlyt. A zrt
vrvtel alkalmazsa az orvosi laboratriumi tevkenysg alapvet kvetelmnyeihez tartozik.
3.4. Vrminta
Krhzi betegeknl ltalban a nap azonos idszakban (idelisan reggel 7 s 8 ra kztt), a reggeli
gygyszeradag bevtele eltt szoktk a rutinszer vrvtelt elvgezni. Jrbeteg-rendelseken ettl jelentsen
eltr idpontokban kerlhet sor a mintavtelre, rendszerint azonban a mr emltett dits megszortsok
betartsval. A beteg llapotban bekvetkez hirtelen vltozsok srgssgi vizsglatot tesznek indokoltt:
ilyenkor a vrvtel is eltekint a szoksos betegelksztsi elrsok betartstl.
A vacutainer tpus gumidugs, zrt csvek, melyek belsejben vkuum van, ezrt a zrkupakot nem szabad
eltvoltani. A rendszer tovbbi tartozka specilis hvely ktvg tvel.
A lecsavarhat sapkval vagy dugval elltott csvek, melyekbe a vrt a sapka levtele utn nyitott mdon
fecskendvel tltjk. Ha ezekben alvads- gtl anyag van, akkor a cs oldaln jelzs mutatja, hogy meddig
teldjn vrrel.
Az utbbi rendszer olcsbb, de kevsb biztonsgos. A knnyebb kezelhetsg vgett a mintavteli ednyek
zrkupakja klnbz szn, de rendeltetsk s az adalkanyagok a vignettn is olvashatk. A 21/5. bra a
gyrt cgektl fggetlenl, tjkoztatskppen mutatja be a klnbz zrt vrvteli cs tpusokat.
EDTA kliumsjt tartalmaz (lila) csvet a teljes vr, a vrkp, a vrsvrtestek, valamint a
plazmakomponensek vizsglathoz hasznlunk.
Heparinos (zld) cs ltium-heparintot tartalmaz. Akkor vlasztjuk, ha mr az enyhe in vitro haemoly- sis is
zavarja a mrst (pldul plazmahemoglobin).
Fluorid + K-oxalt vagy Li-heparin + jd-acett tartalm csvek (mindkett szrke) a plazmaglukz s a -tejsav
meghatrozshoz tetszlegesen hasznlatosak.
557
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
A vrvtelt a beteg l vagy fekv helyzetben vgezhetjk, a lgatott kar kzelben lelnk. Ha a beteg magas
vizsglasztalon l, akkor llva is vgezhetjk, a lnyeg az, hogy mindvgig knyelmes helyzetben maradjunk.
A szksges vr sszmennyisgt befogadni kpes fecskendre 21-es (zld knusz) tt illesztnk. Kikeressk
a megfelel vnt. A vrvtel helye legtbbszr a kar perifris vnja, a knykhajlatban ltalban tallunk
alkalmas sszekt vagy fgat. Egszsges felnttn leggyakrabban a vnk mindenfle manipulci nlkl is
jl kivehetk, illetve tapintssal fellelhetk. Ha alkalmas vna nem lthat, akkor a knykhajlat fltt kb.10
cm-re enyhe elszortst alkalmazunk szles, tpzras vagy egy mozdulattal nyithat csat gumiszalaggal.
Szksg esetn az alkar oldaln, esetleg a kzhton is prblkozhatunk. A nehezen mutatkoz vna feletti brt
pas- kolva vagy az alkar fell a brt felfel simtva a vnk jobban kidomborodnak. Kt percen tli pangatst ne
alkalmazzunk.
A brt a kivlasztott vnaszakasz felett izopropilal- kohollal titatott vattval letiszttjuk, a nhny
msodpercnyi szrads kzben a fecskendt gyesebbik keznkbe fogjuk, s a trl eltvoltjuk a vdburkot. A
tervezett punkci helynl szabad keznkkel alulrl a kart tfogva a brt megfesztjk, ezzel egyben a kar
elmozdulsa ellen is vdekeznk.
A fecskendt a tvel a vna lefutsi irnyban a brfelsznhez kpest mintegy 30-os szgben tartva a brt rvid
mozdulattal tszrjuk, vigyzva, mert br alatt a t mr igen knnyen siklik elre. vatosan tszrjuk a
vnafalat, a vna tmrjnl nem mlyebben. A fecskendt ekkor kiss lesllyesztve, a t hegyt a vnn bell
annak tengelyben elretoljuk nhny mm-rel, hogy a t ferde nylsa bizonyosan teljes egszben a vna
regbe kerljn. Ids emberek vni a laza br alatt knnyen kitrnek a t ell, knnyen sztrepednek,
nagyobb vatossgra van szksg. A fecskendt vltozatlan helyzetben tartva, msik keznkkel a dugattyt
lassan visszahzzuk (minl vastagabb a fecskend, annl lassabban), a vrnek knnyedn kell a fecskendbe
ramlania. A kell mennyisg elrsekor az elszortst felengedjk, a fecskendt a tvel egytt eltvoltjuk, a
nyjtva tartott karra a szrs helyre szraz vattt helyeznk, amelyet a beteg msik kezvel tfogva tbb percen
keresztl rszort a szrs helyre, a knyk behajltsa nlkl; alvadsgtlt szed vagy vrzkeny beteg akr
tz percen tl is. Rgzt tapaszt csak akkor alkalmazhatunk, ha a betegnek nincs tudomsa ezzel szembeni (elg
gyakori) tlrzkenysgrl.
Elfordulhat, hogy vrvtel kzben tovbbi mintavtelhez fecskendt kell cserlnnk, vagy esetleg a vrvtelt
intravns injekcival folytatjuk. Ilyenkor az esetleges leszortst felengedjk, szabad keznk hvelyk- s
mutatujjval a t knuszt megfogjuk, kis- ujjunkkal a vnban nyugv t hegye felett a brre finoman
rtapintunk, hogy a vr visszafolyst megakadlyozzuk, a fecskendt csavar mozdulattal levlasztjuk a trl,
s az j fecskendt a knuszba szortva folytatjuk tevkenysgnket.
558
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
A vkuumcsves vrmintavtel annyiban klnbzik a lertaktl, hogy a vnapunkcit specilis tltsz
hvelybe (harangnak is nevezik) illesztett ketts t kls vgvel vgezzk, majd a vkuumos csvet dugjval
elre a hvelybe tolva rszrjuk a bels tre, s hagyjuk a vrt szabadon a csbe ramlani. Ha ez befejezdtt, a
csvet kihzzuk a hvelybl, s vagy befejezve az akcit, kihzzuk a hvellyel egytt a tt a vnbl, vagy j
csvet illesztve a hvelybe folytatjuk a vrvtelt.
A vrvtel befejeztvel a hvelyt (ha egyszer hasznlatos) a ketts tvel egytt bedobjuk a gyjtbe.
Kereskedelmi forgalomban a hvely tbbszr hasznlatos formja is kaphat.
Rvid idn belli ismtelt vrvtelhez (terhelses vizsglatok, intenzv betegellts), klnsen rossz vnj
betegen, hogy ne kelljen a beteget gyakran megszrni, rvid manyag kanlt helyezhetnk be egy megfelel
vnba (lehetleg ne a knykhajlatba vagy a csukl tenyri oldalnl), s tapasszal rgztjk. A kanlt a
vrvtelek kztt az regt kitlt mandrin tartja lezrva. Vrvtelkor a mandrint kihzzuk, fecskendvel 1 ml
vrt leszvunk, azt nem hasznljuk fel, a vrmintt msik, tiszta fecskendbe szvjuk. Ennek eltvoltsa utn a
kanlbe 1 ml heparinos fiziolgis soldatot injektlunk s visszahelyezzk a mandrint.
Olyan vizsglatokhoz hasznljuk vns vr helyett, ahol mi az artris vr paramtereire vagyunk kvncsiak, de
a sokkal invazvabb artris vrvtelt el akarjuk kerlni (pldul a vr tejsav- vagy sav-bzis paramtereinek
meghatrozshoz).
A melegen tartott, j kerings kzujjak szrsra spontn kibuggyan vre gyakorlatilag az artris viszonyokat
tkrzi. Hidegben az ujjakat elzleg ersen drzslni kell.
A II-IV. ujj krmpercnek laterlis rszn ejtjk a szrst a rugs s egyszer hasznlatos tt tart szerkezettel
(az ujjbegy cscsa sokkal rzkenyebb s vre kevsb arterializlt). A spontn kibuggyan vr- csepphez
tartjuk a heparinozott vegkapillris egyik vgt, a kapillrist kiss lefel dntve az a vrt beszvja. gyeljnk a
buborkmentessgre. Az vegkapillrisba parnyi rozsdamentes acltt helyeznk, s a kapillris kt vgt a
mellkelt fehr kupakokkal a kls lgtrtl elzrjuk. Egy a kapillris oldalhoz tartott mgnessel az acltt
oda-vissza hzogatva oldjuk be a heparint a kapillris falrl a vrbe.
Bakterolgiai (pldul hemokultra), parazitolgi- ai, szerolgiai vagy ramls citometriai vizsglatokhoz a
vrmintkat szigor elrsoknak megfelel specilis ednyekbe kell felvenni s az analzisig trolni. Specilis
ednyeket ignyelnek a rendkvl rzkeny molekulris genetikai vizsglatok is (pldul fertz gensek
kimutatsra).
A mintavtelnek ez a mdja elssorban szrvizsglatoknl terjedt el. A szrpapron beszrtott vr- cseppek a
kis mintaigny, clzott laboratriumi vizsglatoknak megfelelnek. A knnyen kezelhet s szllthat mintk
lnyeges anyagi rfordts nlkl juttathatk el a szrprogramot irnyt, esetleg tvoli laboratriumi
kzpontba (pldul jszlttek TSH- szrse).
559
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
A mintt a mintavtelt kveten ksedelem nlkl, a vizsglati anyagnak megfelel krlmnyek kztt kell
laboratriumba szlltani. A szllts sorn ltalban az extrm fizikai (hmrsklet) s mechanikai (rzkds)
hatsok elkerlsre kell trekedni. Klnleges esetekben a megfelel krlmnyek a mrend
komponenstl fggen igen eltrek lehetnek: pldul akr jgfrd (vrammnia), melegtett s ter-
mosztatizlt szllts (krioproteinek, hemokultra), fagyasztott vagy liofilizlt plazma (peptidek s hormonok).
A vrminta teljes vrknt csak akkor tovbbthat laboratriumba, ha a minta ksedelem nlkli szlltsa s
laboratriumi feldolgozsa biztostott. Ellenkez esetben akkor jrunk el leghelyesebben, ha a mintavtelt
kveten (pldul csaldorvosi rendelben) a szrum vagy plazma levlasztst centrifuglssal elvgezzk, s
az gy nyert mintkat htszekrnyben (4 C) troljuk, bevrva a nem srgs anyagok regulris laboratriumi
transzportjt. A mintk sszettele ugyanis lnyegesen nem vltozik, ha figyelembe vesszk a kvetkezket.
A teljes vrmintt kmiai s hematolgiai vizsglatokra soha ne tegyk htszekrnybe, hanem centrifugljuk
le: az alvadsgtolt mintt azonnal, a natv vrt a szobahmrskleten bekvetkezett teljes alvads utn (min.
15 perc).
Szrum vagy plazma nyershez a natv vagy alva- dsgtolt vrmintt szobahmrskleten 2000 x g
centrifuglis ervel 15 percig leptjk. A szrum mint fellsz eltvoltst az alvadk tetejrl de-
kantlsnak nevezzk: elvgzse kt rn bell ajnlott. Az alvadsgtolt vrbl centrifuglssal
szupernatnsknt plazmt nyernk. Az utbbi csaknem azonos a kering vr sejtmentes frakcijval, de
alvadsgtlt is tartalmaz. A fellszt (szrumot, illetve plazmt) egy msik szraz ednybe t-
pipettzhatjuk, s megfelelen jellve htszekrnyben trolhatjuk.
1. 8 C-on egy htig eltarthatk, de pldul a hrzkeny LDH 4-5 izoenzimfrakcikat nhny napon bell meg
kell hatrozni.
Az alvadsi vizsglatokhoz hasznlt thrombocyta- szegny plazma a 9 : 1 arny citrtos vrbl 1500 x g 15
perces leptssel nyerhet, a vrvteltl szmtott maximum 8 rig szobahmrskleten trolhat, de az
alvadsi faktorok aktivitsa hrom rn bell meghatrozand.
A vrkenet vizsglata K-EDTA-s teljes vrbl 5 rn bell elvgzend. A teljes vrkp automatval
(fehrvrsejt-differencilssal egytt) a vrvteltl szmtott 8 rn bell meghatrozand, de a csak
vrsvrtest- s fehrvrsejt-szmolshoz 24 rt is vrakozhat szobahmrskleten a minta. Mrs eltt a
mintt rzs nlkl alaposan fel kell keverni: erre legalkalmasabb a csveket lassan forgat-bil- legtet kln
kszlk, ha automatnk ezt egybknt nem vgezn el.
A szrum- vagy plazmamintk hosszabb trolsa mlyhtst ignyel (egyesek -70 C-ot). Felolvaszts utn az
ismtelt fagyaszts ltalban nem engedhet meg.
3.5.2. Szkletmintk
560
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
A szklettartlyokat laboratriumunk az NTSZ ltal forgalmazott standard, ketts fal ednyknt szerzi be.
A zavar tnyezk lehetnek in vivo eredetek (hae- molysis, hyperbilirubinaemia, lipaemia), de keletkezhetnek
in vitro is (haemolysis, fertzds, lls kzbeni biolgiai vltozsok, pldul glikolzis).
Vrmintt infzi vagy transzfzi folyamn a szerelk tjn keresztl nem szabad venni. Az infzis oldat
felhgtja a vrmintt, megvltoztatja sszettelt. Glukz bevitelekor pldul a plazmaglukzrtket tudja
extrm mdon meghamistani. A mintavtelt infzi vagy transzfzi alatt az ellenkez oldali vgtagon kell
elvgezni.
Haemolysist okoz vnapunkci sorn a felesleges pangats (elnyjtott vns elszorts), az erltetett szvs, de a
teljes vrminta hosszas trolsa, rzkdsa, htszekrnyben trolsa s megfagysa is. Ilyenkor a vrsvrtest-
alkotk a plazmba ramlanak: pldul klium, vas, hemoglobin, enzimek (pldul LDH). A szrumban 0,2 g/l
hemoglobin mr szrevehet vrses elsznezdst okoz. Az in vivo s in vitro hae- molysis elklnthet
haptoglobinmeghatrozssal: in vivo eredet haemolysis esetn a minta haptoglobin- szintje alacsony vagy nem
is mrhet.
Nem megfelel edny hasznlata is zavar tnyez lehet: ha a vrt alvadsgtlval vesszk le pldul egy
szrumot ignyl vizsglathoz, vagy teljes vrre lenne szksgnk, de a vrminta alvadkos (vrkp).
Szennyezdsek is elfordulhatnak, ennek elkerlsre hasznlatosak a biztosan tiszta egyszer hasznlatos
csvek. Mikrobiolgiai, biolgiai vizsglatokhoz az ednynek nem csak tisztnak, hanem sterilnek is kell
lennie, hogy a kontaminldst elkerljk.
561
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
Extrm hmrskleti hatsok (mind a magas, mind az alacsony hmrsklet kros lehet), rzkds, trs,
szennyezds, elfolys, a szllts idejnek elhzdsa, a megfelel llvnyzat vagy tartly hinya, a minta
fogadsnak s tadsnak dokumentltsga kimarad mindez hatvnyozottan fordul el olyan helyzetekben,
amikor a folyamatos mintaszllts nem biztostott, azaz megritkult szlltsi krjratok ltjk el a feladatot a
regulris vrvteli helyek (osztlyok) s a laboratrium kztt.
5. A mintk feldolgozsa
5.1. Betegkzeli vizsglatok
A betegkzeli, ms nven beteggy melletti, laboratriumon kvli tesztek (idegen kifejezssel point of care test,
POCT) olyan gyorsan s helyben elvgezhet vizsglatokat jelentenek, melyek a diagnosztikt s a kezels
ellenrzst elsegtik, s gy a beteg javt szolgljk. Az orvos, az polszemlyzet vagy akr a beteg is kpes
ezeket elvgezni.
In vitro vizsglatok.
Ex vivo rzkelk.
In vivo rzkelk, ez utbbiak a beteggyhoz kttt slyos betegek folyamatos monitorozsra hasznlatosak.
Az intenzv osztlyokon gyakran ilyen elektrokmiai mdszerekkel s rzkelkkel ellenrzik a betegek
llapott.
Gyorsasg.
Az analzist teljes vrbl vgzik (nem kell centrifu- glssal idt tlteni).
Szelektlt paramterek.
Lehet szakaszos (in vitro tesztek) s folyamatos monitorozs (in vivo rzkelk).
A 21/2. tblzat szmos pldt sorol fel. Vannak ezek kztt a betegek nvizsglatra, a beteg szoksos
letkrlmnyei kztt is alkalmazhat mdszerek: a vrcukorszint monitorozsa, vizeletketontestek kimutatsa
cukorbetegeken, a vizelet-pH kvetse vesekves betegeken, a protrombinaktivits kvetse alva- dsgtl
kezelskor, terhessg, illetve ovulatio kimutatsa.
562
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
vrcukor Strep A
hemoglobin mononucleosis
alvads RS vrus
szvbetegsgmarkerek Chlamydia
koleszterin gonorrhoea
terhessg Candida
vizelettesztek parazitolgia
alkohol s drogok
A turnaround time (TAT, lelettfordulsi id, lsd 21/6. bra) a vizsglat rendelstl a laboratriumi
eredmnyek visszarkezsig eltelt id. Tgabb rtelemben a fogalom az elbbieken tl a laboratriumi lelet
orvosi rtkelst, az orvos ezen alapul dntst is magban foglalja, egszen a kvetkezmnyes
beavatkozsig. Mindkt rtelmezs szerint nyilvnval, hogy az idtartam nem csak az analitikai, hanem a pre-
s posztanalitikai folyamatokat is tartalmazza.
A srgs vizsglati krst elsdlegesen a beteg llapota indokolja. Ez igaz mg akkor is, ha figyelmetlensgnk
okn maradna el a vizsglatkrs a megszokott (reggeli) idben.
563
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
Az ilyen laboratriumok elrhetsge ismert, megegyezik a centralizlt orvosi laboratriumokval. Egyszerbb
vizsglatokkal a legkzelebbi hagyomnyos laborgyeletet kell ignybe venni.
A kezel orvos gyakran akkor kri a vizsglat megismtlst, ha az eredmny szmra vratlan: pldul a
terpis beavatkozs ellenre nem tall rtkelhet klnbsget, vagy ppen tl nagy eltrs mutatkozik a
visszarkez leletben.
Ismtelt vizsglatnl adott paramter eltrse a korbbi rtktl szrmazhat rszben a minta biolgiai
ingadozsbl, rszben a mrs analitikai hibjbl (a kett sszegzdik).
Csak a mdszertanilag s mrstechnikailag azonos krlmnyek kztt kapott adatokat lehet egymshoz s a
referenciatartomnyhoz hasonltani.
A biolgiai faktorokbl ered ingadozs adott szemlynl mindig lnyegesen kisebb, mint egy nagyobb
populcira vonatkoz szrs (valjban sajt referenciatartomny kialaktsa lenne idelis).
Ha nincs alternatv minta, az azonos primer csbl megismtelt meghatrozs eltrse csak analitikai,
kzelebbrl vletlen hibbl fakadhat.
5.2.6. Monitorozs
Ugyanazon betegnl ugyanazon paramter tervszeren ismtelt meghatrozst monitorozsnak nevezzk. Ilyen
pldul hepatitisben a szrummjenzimek (GOT, azaz AST s GPT, azaz ALT) aktivitsnak idbeni kvetse.
Klinikailag szignifikns eltrsnek a 2,8 x SD-t tartjk, de valdi jelentsge a vltozsok tendencijnak van.
Kros folyamatok ismtelt vizsglattal val monitorozsakor mg bonyolultabb az rtkels.
564
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
Monitorozs egyetlen paramterrel. Kumarin tpus alvadsgtl in vivo hatst a protrombin in vit- ro alvadsi
fzisvizsglattal monitorozzuk: meg kell tallni azt az idelis gygyszeradagot, ahol sem a tladagols
(vrzkenysg), sem az aluldozrozs (nincs hats) esete nem ll fenn.
Mind tbb olyan vizsglat kerl be az orvosi laboratriumi diagnosztikai gyakorlatba, melyek egyedi
fehrjemolekulk szrum- vagy plazmaszintjnek meghatrozsra irnyulnak. A fehrjemolekulkrl tudott,
hogy a vrkeringsben eltlttt letidejkkel jellemezhetk. Adott fehrjemolekula monitoroz jelleg
mrsekor elengedhetetlen ennek az idnek ismerete. Extrm rvid flletidvel rendelkeznek a hormonok
(pldul parathormon), a biolgiai vlaszt mdost molekulk (citokinek, nvekedsi faktorok). A rvid
flletid indokolja pldul az n. akut fzis fehrjk ismtelt vizsglatt is a gyulladsos vagy sejtkrosodssal
jr folyamatokban.
A betegkzeli (point of care, POC) vizsglatok jelentik azt a kivtelt, amikor a minta nem kerl tovbbtsra a
laboratriumba. A klinikum s a laboratrium egyttmkdse azonban ezen a terleten is kvnatos. A rutin
diagnosztikban hasznlatos gyorstesztek ugyanis csak szigoran kontrolllt s dokumentlhat mrsi
krlmnyek kztt hasznlhatk. A POC-tesz- tek mkdtetsnek szakmai felgyelete a minsgileg igazolt,
centralizlt laboratrium feladata.
Legtbbszr azonban a krs centralizlt laboratriumba tovbbtsval a beteg s a minta kzvetlen vizsglata
sztvlik. Az analzist a laboratrium a megrendeltl szakmailag elklnlten vgzi, ezrt a megfelel
informcicsere kulcsszerepet jtszik a vizsglat sikerben.
565
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
A mintt ksr vizsglatkr lap akr paprhordozn, akr elektronikusan tovbbtjk nem tartalmazhat
minden rszletre kiterjed adatokat: pldul a hisztolgiai, a mikrobiolgiai s a klinikai hematolgiai
vizsglatok (felszni markerek, hisztokmia, flow cytometria) krsekor. Taln mg a srgs
vizsglatkrseknl teljeslhet leginkbb a hinyz informcik kzvetlen kicserlse, mivel az elzetes
telefonmegbeszls sorn vagy a srgs eredmny kzlsekor erre md nylik.
A kzvetlen megbeszls ignye a klinikus s a la- boros kztt nem csak vizsglat krsekor, hanem
leletkzlskor s az eredmnyek rtkelsekor is igen gyakran felmerl. Ilyenkor gyakran egy nem vrt,
szokatlanul nagy vagy kis szmrtk szorulhat magyarzatra. De felmerlhet a vizsglatkrsek kiegszt s
mdost vltozatainak megbeszlse is. Pldul hogy leletnk alapjn a felttelezett diagnzist milyen
jrulkos paramterek meghatrozsval tudjuk a legeredmnyesebben megersteni vagy kizrni.
Az eredmnykzlshez kapcsold gyakori krds a klinikus rszrl, hogy adott mdszer milyen
mrstartomnyon bell kpes pontos eredmnyt adni. Hol van a mrs als hatra? Mit jelent az a kapott adat,
hogy <0,1 U? Tovbb a mrsi mdszer mennyire specifikus a mrend molekulra? Nem jhet-e az
rtkelsnl szmtsba flrevezet, aspecifikus reakci? Pldul az Ehrlich-reakcit a vizeletben urobili- nogn
(UBG), porfobilinogn (PBG), valamint bizonyos gygyszerek egyarnt adjk.
Ilyenkor kerlhet a klinikus s a laboros kztt megbeszlsre egy adott mdszer analitikai szenziti- vitsi s
specificitsi adata, amely nem szerepel a leleten.
Gyakori krds adott tesztre s betegre vonatkozan, hogy a terpia sorn kapott kvetses laboratriumi
eredmnyek klinikailag is rtkelhet (szignifikns) klnbsget jeleznek-e?
A transzverzlis rtkels a beteg adatait a referenciaknt szolgl populci azonos paramtereivel hasonltja
ssze, s leegyszerstve arra keres vlaszt, hogy a pciens vizsglati eredmnye egszsgre jellemz-e?
A longitudinlis vizsglds a beteg korbbi adataival hasonltja ssze a legfrissebb laboratriumi rtkeket.
A leegyszerstett krds az utbbi esetben:
566
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
Az analitikai folyamat ismtlsnl a legnagyobb gondossg mellett sem lesznek az eredmnyek azonosak. A
mdszer pontossgt (precizitst) a varicis koefficienssel (VK, coefficient of variation, CV) jellemezzk,
amely az ugyanazon mintbl vgzett ismtelt mrsek szrsnak (SD) az tlagrtk szzalkban val
kifejezse.
Systems eltrsre utal, ha az analzis eredmnye kvetkezetesen ugyanabba az irnyba toldik el a helyes
(valdi) rtktl. A systems hiba a torztssal jellemezhet, azaz a mrt rtk szzalkos eltrse a nvleges
rtktl.
Az analitikai minsgbiztosts (quality control, quality assurance, QC, QA) minden laboratrium bels s kls
kontrollrendszernek feladata. A vizsglatokat a betegmintkkal azonosan kezelt kontrollmin- tkkal ellenrzik.
A kontrollokat naponta tbbszr a sorozatmrsekkel egytt futtatjk. Bels (ismert sszettel) s kls
(ismeretlen sszettel) kontroll- rendszerek egyarnt elrtak a laboratriumok minsg-ellenrzse sorn. A
kontrollmintk ingadozst mind adott sorozaton bell, mind sorozatok kztt szmtjk s brzoljk.
7.3. Referenciatartomny
Az analitikai szempontbl megfelel laboratriumi vizsglati eredmny nmagban nem elegend az
rtkelshez. A kapott eredmnyt mindig hasonltjuk: vagy az egyn korbbi adataihoz, vagy a megfelelen
kivlasztott npessg adataihoz. A hasonltshoz ismernnk kell az itt kvetkez statisztikai fogalmakat.
A) Analitikai: azonos mintbl, azonos analitikai sorozatban 10-szer vgzett mrs eredmnyei
567
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
(transzaminz)
(alkalikus foszfatz)
szrs (SDA) s biolgiai szrs (SDB) ngyzett sszeadva, annak ngyzetgyke a kzs standard devici: SD
= (SDA2 + SDB2).
Ha teht korbbi laboratriumi vizsglati eredmny is ll a kezel orvos rendelkezsre, a felmerl szoksos
krds klinikailag szignifikns-e a klnbsg megvlaszolhat:
A kzs standard devici 2,8-szerest meghalad klnbsg klinikailag szignifikns (P < 0,05).
Az egszsges populciban mrt rtkek is ltalban norml eloszlst mutatnak vagy azz transzfor- mlhatk.
Norml eloszls esetn az rtkek kb. 95%-a az tlag 2 SD tartomnyon bell fekszik, 2,5% nagyobb, 2,5%
kisebb lesz a hatrrtkeknl (21/8. bra).
568
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
A lelet rtkelsekor azt ssze kell hasonltani az n. referenciatartomnnyal (21/9. bra). Az esetek jelents
rszben megadott szempontok alapjn kialaktott populci szolgl mintival a referens tartomny
megllaptsra.
A referens populci mintinak eredmnyei adott paramterre nem csak szimmetrikus, hanem aszimmetrikus
eloszlst is mutathatnak, de statisztikai eljrsokkal mindkt megoszlsbl meghatrozhat az eredmnyek
95%-t magba foglal referenciaintervallum. A fldrajzi, etnikai s ms biolgiai eredet eltrsek, valamint
az analitikai mdszerek klnbsgei miatt minden laboratriumnak meg kell adnia sajt referenciatartomnyt.
A biolgiai faktorokbl ered ingadozs azonos szemlynl mindig kisebb, mint a populciban.
A laboratriumi eredmnyek diagnosztikus rtke nemcsak mdszer-, hanem tesztfgg is. Azaz azonos elven
mkd vizsglati mdszer a kereskedelmi forgalomban klnbz minsg tesztekben szerezhet be. Az
rtkelskor nha ezt is figyelembe kell venni.
Adott laboratriumi teszt betegsget vagy egszsget jelz adatai statisztikailag is rtkelhetk, s a vizsglat
jellemzsekor ezeket a statisztikai adatokat hasznostjuk. A statisztikai rtkelskor a klinikus itt j fogalmakkal
tallkozik. Ezrt kell hangslyoznunk, a tovbbiakban itt hasznlt szenzitivits s specifici- ts kifejezs nem
tvesztend ssze az ebben a fejezetben mr hasznlt s az analitikai fzisra vonatkoz tulajdonsgokkal. A
vizsglati tesztekhez kapcsolt itt kvetkez jelentstartalmak ugyanis a betegsg s egszsg
kimutathatsgnak vrhat valsznstsre vonatkoznak, s a laboratriumi tesztek klinikai gyakorlati
hasznosulst jellemzik.
569
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
Az eredmny pozitv Az valdi pozitv (VP) lpozitv (P) valdi sszes pozitv VP + P
eredmny negatv lnegatv (N) beteg: VP negatv (VN) nem beteg: sszes negatv VN + N
sszesen + N P + VN sszes eset VP + P + VN
+ N
A vizsglmdszert jellemezhetjk krjelz rtke szerint is, azaz, mennyire kpes a kros s nem kros kztt
klnbsget tenni. Az eredmny szmszer rtktl eltekintve most csak azt elemezzk, hogy egy adott
eredmny mekkora valsznsggel jelzi krosnak a valban krosat s nem krosnak a valban nem krosat.
A kros tartomnyba es sszes eredmny (sszes pozitv) kztt szerepelnek a valban kros, azaz valdi
pozitv (VP), valamint a csak vletlen szrs, illetve mrsi hiba folytn oda es lpozitv (P) eredmnyek. A
normlis tartomnyba es eredmnyek (sszes negatv) egyttese hasonl okoknl fogva a valdi negatv (VN),
illetve lnegatv (N) eredmnyek szmbl ll (21/4. tblzat). A klnbz mrmdszereknl ezek arnya is
klnbz, ezek viszonya alapjn szmtjuk ki a mrmdszer specifi- citst s szenzitivitst.
Diagnosztikus rzkenysg. A tnylegesen betegekbl ll csoportban szlelt valdi pozitv eredmnyek arnya
az sszes valban beteg szmhoz viszonytva, azaz VP / (VP + N). Valamennyi betegnl mindig pozitv
eredmnyt ad vizsglat rzkenysge 1,0 (msknt megadva, 100%).
Diagnosztikus specificits. A bizonytottan nem betegek csoportjban a valdi negatv eredmnyek arnya VN /
(VN + N). Az a vizsglat, amely minden esetben negatv az egszsgeseknl, 100%-os specifi- cits.
Pozitv teszt prediktv rtke. Az sszes pozitvnak bizonyult esetbl mennyi a valdi pozitv:
VP / (P + VP).
Negatv teszt prediktv rtke. Az sszes negatvnak bizonyult esetbl mennyi a valdi negatv:
VN / (N + VN).
570
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
Mg bonyolultabb a helyzet, ha a vizsglt paramter populcis eloszlsa nem szimmetrikus (pldul TSH, a
magasabb rtkek fel ellapul: hol kezddik a hypothyreosis?)
571
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
21. FEJEZET Laboratriumi
diagnosztika Kovcs L. Gbor,
Ludny Andrea
Az eredmny kros-nem kros voltnak eldntshez a gyakorlatban mestersgesen hzzuk meg a hatrt a beteg
s nem beteg populci eredmnyeinek tfedsi terletben, ezt nevezzk osztpontnak (cut-off point).
Termszetesen az ennek a kzelbe es eredmnyek egy rsze lpozitv vagy lnegatv is lehet, a
mrmdszer szenzitivitsnak s specificit- snak fggvnyben.
Hogy hol hzzuk meg a hatrt, az attl fgg, hogy a vizsglat elvgzsekor mi az elsdleges szempont.
Veszlyes llapotok szrsnl az rzkenysg a f szempont (ne maradjon ki egy beteg sem a felismersbl),
s az elkerlhetetlen hamis pozitv eredmnyeket ilyenkor tovbb kell vizsglni. Ha viszont j kezels
hatkonysgnak vizsglathoz vlogatunk betegeket, a leginkbb specifikus tesztet rszestjk elnyben, hogy
csak a valban betegeket kezeljk.
A nagy specificits s nagy rzkenysg tesztek nem felttlenl jl hasznlhatk a gyakorlatban, mert egy
teszt diagnosztikus ereje adott betegsgre vonatkozan attl is fgg, hogy a vizsglt populciban a krdses
llapot milyen gyakorisggal fordul el.
A prediktv (jsl) rtkekben ez a fggsg jl tetten rhet. Nem kell klnskppen igazolni pldul, hogy
az infarctust kimutat laboratriumi vizsglatok pozitv eredmnyei nagyobb tallati, azaz krjelz rtkkel
brnak intenzv osztlyon, coronaria-rz betegei krben, mint csaldorvosi rendelbe mellkasi fjdalommal
jelentkez betegeknl.
A pozitv teszt magas prediktv rtke akkor vlhat potencilisan akr veszlyess is, ha pldul a pozitv
esetben szoksos invazv kezelst egy fel nem ismert lpozitv esetre is kiterjesztennk. lpozitivits gyanja
esetn az invazv kezels beindtsa eltt mg tovbbi megerst tesztek szksgesek, hogy a felesleges
beavatkozst elkerljk.
572
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
23. fejezet - 22. FEJEZET Kpalkot
eljrsok Palk Andrs
Az ultrahang (UH), a komputer-tomographia (CT), a digitlis subtractis angiographia (DSA), a digitlis
radiographia, a mgneses rezonancia kpalkots, a csekly kockzattal alkalmazhat klnbz
kontrasztanyagok, illetve a digitlis formban keletkez kpeket archivl s szksg esetn akr nagy
tvolsgba is kzvetteni kpes szmtgpes rendszerek s hlzatok a diagnzishoz vezet t lervidtse, a
krisme tovbbi pontostsa, illetve egy sor betegsg mttet feleslegess tev meggygytsa rvn javtjk a
betegek gygyulsi eslyeit.
A nagyobb teljestmny eljrsok lnyeges szerepet jtszanak a legtbb betegsg kivizsglsban, ugyanakkor
sokszor kltsgesebb, esetenknt pedig kockzatosabb is teszik a diagnzishoz vezet utat, ezrt indikciik,
diagnosztikus teljestkpessgk, kockzat- s kltsghatkonysguk ismerete a vizsglatokat indikl orvos
szmra nlklzhetetlen. E fejezetben a kpalkot eljrsok fizikai-technikai alapjainak rvid lersn tl abba
kvnunk betekintst nyjtani, hogy az egyes szervek, szervrendszerek betegsgeinek vizsglatban mely
mdszerek, milyen sorrendben, milyen pontossggal s megbzhatsggal alkalmazhatk a betegek lehetsges
mrtkig kltsghatkony gygyulsa rdekben.
Kszthetnk ktdimenzis kpet, a Doppler-effektus segtsgvel a mozg kpletek (pldul az raml vr)
sebessgt megjelent spektrumot, illetve a kt eljrst kombinlva ktdimenzis, gynevezett sznes (color)
Doppler-kpet, melyen a vr ramlsnak irnyt s sebessgt sznekkel kdoljuk. Lehetsg van
hromdimenzis UH-kpek ellltsra is.
Korltozza a mdszer alkalmazhatsgt, hogy a csontok, illetve a gztartalm szervek mgtti terletek nem
brzoldnak.
Az ultrahang mai ismereteink szerint a diagnosztikban alkalmazott intenzits mellett nem okoz semmifle
krosodst az l szvetekben, mgis indokolt bizonyos esetekben (pldul terhessgben) a vizsglatok szmt
korltozni (normlis terhessgben legfeljebb hrom vizsglat).
1.2. Rntgenkpalkots
A rntgen-vizsglmdszerek alkalmazsakor kp oly mdon keletkezik, hogy a rntgencsbl (specilis
katdsugrcs) kilp elektromgneses sugrzs a beteg testben a szveteket alkot anyagok rendszma,
srsge, rtegvastagsga, illetve a sugrzs hullmhossza ltal meghatrozott mrtkben elnyeldik
(differencilis abszorpci), szrdik, illetve tovbbhalad. A betegbl kilp sugrzs fotokmiai reakci rvn
a lthat fny hatshoz hasonlan elhvs utn az intenzitsval arnyos feketedst hoz ltre a
rntgenfilmen, illetve rntgentvilgts sorn a fluoreszkl ernyn intenzitsval arnyos fnykibocstst hoz
ltre. Ez az n. hagyomnyos rntgenkpalkots. Elnye a viszonylagos egyszersg, a szles kr
hozzfrhetsg mellett az a tny, hogy egy felvtellel viszonylag nagy testterlet kpe elllthat. A
rntgenfelvtel trbeli felbontsa igen j.
573
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
A felvtel s tvilgts kapcsn kapott informcit digitlis detektorrendszer s nagy teljestmny szmtgp
kzbeiktatsval nagy felbonts kpernyn is megjelenthetjk. Ily mdon lehetsgess vlik a kp
paramtereinek utlagos javtsa, optimalizlsa, a trolni kvnt kpi informcik digitlis archivlsa,
hlzaton val tovbbtsa (teleradiolgia, picture ar- chiving and communication system, PACS) s szksg
esetn kinyomtatsa is. A digitlis technika nyjtotta lehetsgeket alkalmazza a digitlis subtrac- tis
angiographia (DSA), amely a natv kp zavar elemeit kivonja az erek kontrasztanyagos feltltse utn kszlt
kpbl.
A rntgensugrzs ionizl sugrzs, biolgiai hatsai krosak az emberi szervezet szveteire, klnsen a
gyorsan osztd sejtekre. Rntgenvizsglatot terhessg els trimesterben vgezni tilos, s a msodik s
harmadik harmadban is kontraindiklt, ez all csak az anya letnek megmentse rdekben, vitlis indikcival
vgzett beavatkozs kivtel.
Elssorban a lgyrsz-struktrk (agy, gerincvel, izmok, hasi s kismedencei parenchyms szervek, eml)
vizsglatra alkalmas, de igen jl hasznlhat bizonyos csontelvltozsok, illetve a szv s az rrendszer
megbetegedseinek kimutatsra is.
A vizsglat sorn alkalmazott mgneses ertr, illetve elektromgneses gerjeszts egszsgkrost hatsa nem
ismert.
Tilos MR-vizsglatot vgezni pacemakert visel betegen, mert a radiofrekvencis impulzus, illetve az ers
mgneses tr a kszlk mkdst slyosan krosthatja! A korszer fmimplanttumok ltalban nem
ellenjavalljk a vizsglat elvgzst (br loklisan torzthatjk a kpet), de a rgebben beltetett eszkzk
esetben tisztzni kell, hogy nem tartalmaznak- e ferromgneses komponenst. Terhessgben a vizsglat nem
ellenjavallt, de az els trimesterben csak klnsen indokolt esetekben szabad elvgezni.
574
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
A pozitronemisszis tomographia olyan, a nukleris medicina krbe tartoz kpalkot eljrs, amely a
szervezetben zajl funkcionlis (anyagcsere-) folyamatokat kpes tbb sk metszeti kpek formjban
brzolni. Mkdsnek alapja, hogy az eljrs sorn a vrkeringsbe egy olyan, metabolikusan aktv
molekulval kmiailag kombinlt rvid lettartam radioaktv nyomjelz izotpot fecskendeznek, amely
pozitron emittlsval bomlik. A metabolikusan aktv molekula (glukz, vz, ammnia) feldsul az rdeklds
trgyt kpez szvetben. A rvid felezsi idej izotp pozitron kibocstsa mellett lebomlik, majd nhny
millimter megttele utn egy elektronnal tallkozva megsemmisl, kt egymssal ellenttes irnyban mozg Y-
fotonn alakulva t. Ezek a berendezsben elhelyezett szcintilltor anyagba tkznek, ahol fnyfelvillanst
hoznak ltre, melyet fotonsokszoroz segtsgvel detektlnak. A technika a fotonpr szimultn (koincidens)
detektlsn alapul, lehetv tve a test egy bizonyos rsze metabolikus aktivitsnak meghatrozst. Az gy
megrajzolt trkp megmutatja azokat a szveti terleteket, ahol a molekulris jelzanyag koncentrldik.
A mdszer nagy kltsge, illetve bonyolultsga miatt nem tekinthet elsknt vlasztand diagnosztikai
eszkznek. Ma dnten a daganatdiagnosztikban alkalmazzuk, ms mdon nem kimutathat tttek, ismeretlen
eredet metastasisok mgtt ll kis elsdleges daganatok kimutatsra, hegeseds s reci- div daganat
elklntsre. A daganatos betegsgek kzl a td rosszindulat eltrsei, illetve a malignus lymphomk
diagnosztikjban bizonyul a leginkbb hatsosnak. Bevethet az eljrs a myocardium egyes eltrseinek,
perfzis zavarainak kimutatsban, mrtknek meghatrozsban, illetve a kzponti idegrendszer egyes
funkcionlis elvltozsainak diagnosztikjban is.
Vascularis intervencik
Az rplya terletn vgzett beavatkozsok lehetnek diagnosztikus angiographik: az artrik s a vnk direkt
punkcis vagy katteres feltltse kontrasztanyaggal, az erek sajt elvltozsai, ms szervek betegsgei ltal
okozott eltrsei, illetve az esetleges vrzsek kimutatsa cljbl; valamint terpis vascu- laris intervencik:
percutan transluminalis angioplas- tica a scleroticusan szklt/elzrdott r ballonkatteres tgtsa, megnyitsa
cljbl, stentbeltets a megnyitott-tgtott rszakasz tarts nyitva tartsa rdekben, szelektv thrombolysis,
katteres vrzscsillapts, embolisatio, szelektv citosztatikus kezels, chemoembolisatio.
1.7. Kontrasztanyagok
1.7.1. Rntgen-kontrasztanyagok
A hagyomnyos rntgenvizsglat a lgyrszek kztt csak minimlis mrtkben kpes klnbsget tenni, ezrt
egyes szervek vizsglata cljbl szksg lehet olyan anyagok alkalmazsra, melyek a vizsgland
szerv/szvet sugrelnyel kpessgt megvltoztatjk. Ezeket az anyagokat nevezzk
rntgenkontrasztanyagoknak. Felhasznlsi terletk a CT-kpal- kotsra is kiterjed.
575
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
Pozitv kontrasztanyag. Ilyen pldul a zsrold- kony jdos olaj-szter is, melyet a nyirokrendszer brzolsa
mellett katteres chemoembolisatik kapcsn hasznlhatunk.
A pozitv kontrasztanyagok kz tartozik a vzben nem oldd BaSO 4 (melyet kizrlag az emszttraktus
brzolsra hasznlunk), illetve a vzoldkony jdos kontrasztanyagok (melyeket az rrendszer, illetve a
veseregrendszer, a hgyutak s a hlyag brzolsa mellett a parenchyms szervek s a kros eltrsek
halmozsdinamikjnak vizsglatra, perfzis mrsekre, illetve esetenknt a gyomor-bl traktus brzolsra,
zletek, fistulk feltltsre alkalmazunk).
1.7.2. UH-kontrasztanyagok
Az UH-vizsglatok sorn az erek brzoldsnak javtsa, illetve egyes szervek s elvltozsok pontosabb
megtlse rdekben alkalmazhatunk a reflekti- vitst fokoz kontrasztanyagokat (klnbz mdon stabilizlt
apr gzbuborkokat).
1.7.3. MR-kontrasztanyagok
Az MR-vizsglatok kzben is alkalmazhatunk a szveti kontrasztot fokoz, illetve az erek jobb elkl-
nthetsgt szolgl anyagokat. Leggyakrabban a vzoldkony jdos kontrasztanyagokhoz hasonl kerings-
s farmakodinamikai tulajdonsgokkal br gadolnium-keltokat hasznljuk, de alkalmazhatunk klnbz
szerv- s szvetspecifikus anyagokat is.
Kontrasztanyagos vizsglatot csak megfelelen elksztett, kellkppen hidrlt betegen szabad vgezni,
kizrlag olyan krlmnyek kztt, ahol a szvdmnyek elhrtsra, megelzsre szksges felszerels s
szakrtelem rendelkezsre ll. A vizsglatot indikl orvos felelssge, hogy ismerve a javallt vizsglattal
kapcsolatos kockzatokat csak a felttlenl szksges esetekben vegyen ignybe kontrasztanyag-adshoz
kttt diagnosztikai eljrsokat.
A felvteleket ltalban ll testhelyzet betegrl, posteroanterior sugrirnnyal ksztjk, de ezt szksg szerint
kiegsztjk laterolateralis, illetve ferde felvtelekkel is, a kimutatott elvltozs pontosabb megtlse
rdekben. Oldalfekvsben, sagittalis sugrirnnyal ksztnk felvtelt subpulmonalis helyzet folyadkgylem
brzolsra. A mellkas-rntgenfelvtel alkalmas a td lgtartalmnak, a rekeszek helyzetnek, a mediastinum
s a szv alakjnak, mretnek meghatrozsra, a tderezettsg, a pul- monalis kerings vizsglatra, a diffz
s gcos kros folyamatok, a kros meszesedsek kimutatsra. A rntgentvilgts j kiegsztje lehet a
felvtelnek, clja a mozgs (rekeszkitrs, a mediastinum kros mozgsa, a szvkontr kros pulzcija) s a
trbelisg pontosabb megtlse, a clzott felvtelek elksztse.
576
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
2.1.1.3. Komputer-tomographia
Nagy kontrasztfelbonts (high resolution, HR) technikt alkalmazva a tdparenchyma megtlsre kivlan
alkalmas, a rntgenvizsglatnl nagyobb rzkenysg mdszer. A td solid, gcos eltrseit korbban s
pontosabban kpes brzolni s esetenknt differencilni, mint a konvencionlis rntgenvizsglat. A
mediastinalis solid s vascularis kpleteket s eltrseiket nagy pontossggal brzolja. A CT percutan mellkasi
intervencik (citolgiai, hisztolgiai mintavtel, folyadkaspiratio a td s a medias- tinum terletrl)
irnytsra is hasznlhat. Nagy sebessg mrsi technikt alkalmazva az iv. kontrasztanyag adsa utn
vgzett specilis CT-vizsglat- tal (EKG-kapuzott multidetektoros heliklis mrs) megtlhet a szv s az
egyes regek globlis nagysga, a szvizom vastagsga, perfzija, a pericardium llapota, a coronarik
tmrje, tjrhatsga, a plak- kok jellege is (22/1. bra).
A mediastinum s a hilus vascularis s solid kpletei tetszleges sk brzolsra alkalmas eljrs. A diffz
intrapulmonalis folyamatok megtlsre kevss alkalmas, de hasznos a tddaganatok krnyezethez val
viszonynak tisztzsra, s az egyes kpletek jelintenzitsnak elemzse tmpontot adhat termszetk
pontosabb megtlshez. A nagy sebessg, EKG-vezrelt MR-vizsglat rvn brmely metszeti vetletben
brzolhat a szv, s kvantitatv informcik is nyerhetk a vrramlsrl, a szvizom- perfzirl s a
falmozgsokrl. MR-angiographival brzolhatk a mediastinalis erek is.
577
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
2.1.2.1. Td
Veleszletett rendellenessgek. Polycysts td, parenchymaagenesia, aplasia, bronchogen s entero- gen cysta,
rfejldsi zavarok stb. kimutatsa ltalban rntgenfelvtel, illetve tvilgts segtsgvel lehetsges, pontos
termszetk meghatrozsra azonban, klnsen ha mtti megolds is szba jn, egyb mdszerek (CT,
angiographia) alkalmazsa is szksges lehet. A perinatalis krosodsok kvetkeztben kialakult eltrsek
(pldul infantilis respiratis distress syndroma) is jl diagnosztizlhatk rntgenvizsglattal.
A hrgk s az interstitium. Az akut bronchitis diagnzishoz kpalkot vizsglatra nincs szksg. A krnikus
s/vagy recurrl bronchitis, az asthma bronchiale szvdmnyes formi, a slyos bronchiec- tasia, a bronchus
eredet daganatok, illetve a kvetkezmnyes atelectasia a legtbb esetben rntgenvizsglattal kimutathat. A
nagy felbonts CT jelents szerepet jtszik a finomabb eltrsek kimutatsban, illetve a folyamatok
differencilsban, stdiumnak meghatrozsban.
Alveolusok. A td fokozott lgtartalmval jr, brmely okbl kialakult akut vagy krnikus emphyse- ma
kimutatsa a rntgenvizsglat feladata, de az gy nem vagy csak bizonytalanul kimutathat kisebb eltrsek
(pldul centrilobularis emphysema) brzolsa, illetve a folyamat pontos mrtknek, kiterjedsnek
megtlse a legnagyobb biztonsggal CT-vizsglattal vgezhet.
Atelectasia. A rszleges (dystelectasia) vagy teljes (atelectasia) lgtartalom-cskkens lehet obstructiv, illetve
reflektorikus. A kimutats a rntgenvizsglat feladata, a httrben ll ok tisztzsra broncholgiai vizsglat,
illetve CT szksges. A rekesz alatti folyamatot ksr reflexes atelectasia (Fleischner-csk) oknak feldertsre
hasi UH vgzend.
Gyullads. A bakterilis (lobaris pneumonia, bron- chopneumonia), a vrusos, illetve az egyb krokozk ltal
keltett foklis gyulladsos beszrdsek, az allergis eosinophil infiltrtum, illetve a klnfle okbl kialakult
pneumonitisek (pldul uraemia, toxikus anyagok inhalcija, irradiatio) a rntgenfelvteleken
diagnosztizlhatk (22/2. bra). CT-vizsglatra csak akkor van szksg, ha finomabb rszletek tisztzsa is
indokolt. Az esetleges szvdmnyek (abscessus, gangraena) is kimutathatk rntgenvizsglattal, a CT a
differencilsban jtszhat szerepet. A tuberculosis klnbz forminak (primer, posztprimer, szekunder)
kimutatsban, differencilsban, kvetsben a rntgenvizsglat a dnt szerep, a CT elvgzse az aktivits
megtlsben jtszhat szerepet, illetve specilis, kompliklt esetekben indokolt.
578
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
Tdembolia s infarctus. Az embolisatio kialakulst kveten a rntgenfelvtel ltalban csak ksn (12-24
ra elteltvel) mutat jellemz eltrseket (az erezettsg krlrt cskkense, magas rekeszlls, pleuralis
folyadk stb.). E betegsg korai diagnzisa a CT-vizsglaton (az a. pulmonalis ftrzstl a segmen- talis
artrikig terjed szakaszon) s/vagy a perf- zis/ventilatis scintigraphin (perifris microembo- lisatio)
alapul. A katteres angiographia szelektv thrombolysisre is lehetsget nyjt. Ultrahanggal, CT- vel kell
megkeresni az embolus forrsul szolgl als vgtagi vns thrombosist. A kialakult infarctus, in- farctus-
pneumonia a rntgenkpeken jl brzoldik.
Trauma. A perforl srls vagy tompa erbehats kapcsn kialakult elvltozsok (bordatrs, sternum- trs,
pneumothorax, haemothorax, tdcontusio, a nyelcs vagy a trachea barotraumja, penetrl mellri,
pericardiumsrls, rekeszruptura) esetn rntgenfelvtel ltalban elegend a diagnzis fellltshoz. A
srls jellegnek, mrtknek megllaptshoz szksg lehet tvilgtsra, illetve CT-vizsglatra is. A
pericardialis-pleuralis folyadk mennyisgnek, elhelyezkedsnek vizsglatra az UH is alkalmas.
2.1.2.2. Mediastinum
Gyullads. Mtti beavatkozs, a nyelcs perfora- tija vagy egyb penetrl srls kapcsn kialakul diffz
gyulladsos folyamat rntgenfelvtelen a kzprnyk progredil kiszlesedse formjban jelentkezhet. Az
esetek egy rszben kialakul abscessus krlrt trfoglal folyamatot utnozhat, benne tbbnyire gz-folyadk
nvval. A rntgenvizsglat mellett ltalban szksg van CT elvgzsre is, a betegsg kiterjedsnek,
jellegnek pontosabb tisztzsa rdekben.
Daganat. Mediastinalis trszkt folyamat kpben a nem neoplasticus elvltozsok (hiatushernia, substernalis
struma, thymus persistens, bronchogen cysta, a mediastinalis erek aneurysmi, nagyfok t- gulata), illetve
benignus (dermoid, teratoma) s malignus (thymustumor, pajzsmirigytumor, malignus lymphoma, leukaemia,
nyirokcsom-metastasis, neu- rogen tumor) daganatok is mutatkozhatnak. Rntgenfelvtel ezekben az esetekben
korltozott rtk, a nagyobb elvltozsokat a mediastinum kontr-elbolto- sulsa, deformitsa formjban
ugyan kimutatja, azonban a kisebb eltrsek detektlsra, illetve a folyamat kiindulsnak, jellegnek
tisztzsra felttlenl CT-vizsglat vgzend. Az MR a bizonytalan esetekben segthet a
differencildiagnosztikban. An- giographira lehet szksg a vascularis eltrsek pontos krismzse cljbl.
A fels mediastinalis teri- mk elklntsben segt a pajzsmirigy-scintigraphia a retrosternalis struma
diagnosztizlsval.
2.1.2.3. Pleura
579
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
Gyullads. A pleuritis sicca a folyadktermelds hinya miatt nem rntgen-, hanem klinikai diagnzis. Pleuritis
exsudativa esetn a rntgenvizsglattal pleuralis folyadkot, cskkent rekeszkitrst, magas rekeszllst
lthatunk. A rntgennel kimutathat legkisebb folyadkmennyisg kb. 400 ml. Ennl kevesebb folyadk csak
UH-vizsglattal lthat. A folyadkgylem elhelyezkedhet a mellkasfali s/vagy az interlobaris pleurarben,
illetve a rekesz s a td bzisa kztt is (subpulmonalis folyadkgylem). Pleuralis folyadk- gylemet a
pleuritis mellett tbb ms betegsgben (pldul jobb szvfl elgtelensg, pleuralis tumor, traums haemothorax,
hasi gyulladsos folyamat) is lthatunk. A folyadk fertzdse esetn empyema, tlyog alakul ki.
Elklntsben CT-vizsglatra is szksg lehet, a srbb folyadktartalom, a kros halmozs, illetve a
rendszerint vastag fal kimutatsa rdekben. A gyulladsok sokszor callusszal gygyulnak, mely meszesedve-
zsugorodva akadlyozhatja a lgzmozgst is. Ezek az eltrsek rntgenfelvtellel, illetve tvilgtssal jl
felismerhetk, a callus ltal fedett tdterletek vizsglatra viszont szksges lehet CT elvgzsre.
Daganat. A pleura primer daganatai (pldul me- sothelioma) viszonylag ritkk, jval gyakoribb a kzvetlen
tumoros invasio a td daganataibl, illetve a haematogen tttek. A daganatos elvltozsokat gyakran ksri
hydrothorax. Ezek az eltrsek rntgenfelvtelen felismerhetk, de a folyadk s a solid komponens arnya, a
mellkasfali s mediastinalis lgyrszek, a td rintettsge ltalban csak CT-vizsglattal tisztzhat. A
mellkasfallal rintkez eltrsek brzolsra az UH is alkalmas.
Pneumothorax. A fali vagy zsigeri pleura traums, illetve spontn (ltalban emphysems bulla tszakadsa
kvetkeztben kialakul) szakadsa kvetkeztben leveg jut a fali s zsigeri pleuralemez kz, ami a td
sszeesshez vezet. A pleurarben lv leveg rntgenfelvtelen szerkezet nlkli levegsvknt ismerhet fel.
Az ells vagy hts mellkasfal mentn letokolt, kis mennyisg pneumothorax rntgenfelvtelen nem
mutathat ki, de CT-vel brzolhat. Ha a leveggylem mellett folyadk is van a pleurarben, az a
rntgenfelvtelen vzszintes fels kontrral (nvval) brzoldik.
2.1.2.4. Rekesz
Kros rekeszlls s rekeszmozgs. A rekeszt beidegz n. phrenicus laesija, illetve ms kros mellkasi
folyamatok (pldul atelectasia, pulmonalis embo- lia, infarctus), illetve hasi folyamatok (tumor, gyullads,
terhessg, ascites, subphrenicus tlyog) magas rekeszllssal, a tdtrfogatot nvel eltrsek (pldul
emphysema, status asthmaticus), valamint a feszl pneumothorax a rekesz lenyomottsgval jr, a rekesz
kitrse ezekben az esetekben tbbnyire korltozott. A rekesz helyzete, mozgsa rntgenfelvtellel,
tvilgtssal tisztzhat, azonban a httrben ll kros folyamat kimutatsra tovbbi vizsglatokat (hasi UH,
hasi-mellkasi CT) kell vgezni.
Trauma. Slyos hasi-mellkasi srlsek kapcsn re- keszruptura alakulhat ki. A rntgenkp legtbbszr
jellegzetes, de nha megtveszt lehet, ilyenkor a krisme fellltsa, a kiterjeds pontosabb tisztzsa, az
esetleges szvdmnyek kimutatsa rdekben szksg lehet hasi UH-vizsglatra, a gyomor-blhuzam
kontrasztanyagos feltltsre, illetve a rgi CT-vizs- glatra is.
2.1.2.5. Szv
Veleszletett s szerzett vitiumok. A billentyk kros elvltozsai, illetve a septum defektusai kvetkeztben
kialakul kros ramlsi viszonyok megvltoztatjk a vrramls irnyt, sebessgt, az egyes regek
tgassgt, a szv alakjt, nagysgt. A slyosabb fejldsi rendellenessgeket mr terhessgi UH-vizs- glattal
felismerhetik. Szlets utn a tneteket okoz esetekben a klinikai kp mellett az echocardiographia biztostja a
diagnzist, a rntgenvizsglat a tdrkp eltrseinek kimutatsval jrul hozz a krismhez. Katteres
angiocardiographira a mtti megolds tervezshez lehet szksg. Tnetmentes esetekben elfordul, hogy a
ksbbiekben ms ok miatt vgzett mellkas-rntgenvizsglat trja fel a kros szvkonfigurcit, jelezve egyben
az elvltozs lehetsges helyt, jellegt is.
580
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
Akut s krnikus bal szvfl elgtelensg. A bal kamra hirtelen kialakul funkciromlsa (myocardia- lis
infarctus, decompensatio) vagy sokkal ritkbban a mitralis szjadkba keld bal pitvari myxoma vagy
thrombus kvetkeztben a bal pitvarban kialakul magasabb nyoms akadly nlkl visszatevdik a vena
pulmonalisokra, gy a kisvrkri vns nyoms olyan mrtkben megn, hogy az interstitialis s az alveola- ris
trben folyadk (oedema) jelenik meg. Az akut t- doedema rntgenvizsglattal jl felismerhet, br a klinikai
kp nmagban is diagnosztikus. Krnikus, lassan fokozd kisvrkri vns nyomsemelkeds s pangs
kezdetben interstitialis pangs kialakulsval jr a tdben. Hosszas fennlls utn a kpet in- terstitialis fibrosis
s hemosziderinlerakds, illetve cor pulmonale chronicum jelei sznezik. Akut alveola- ris oedema kialakulsa
krnikus bal szvfl elgtelensg akut decompensatija esetn is vrhat. A megfelel morfolgiai eltrsek
felismersre, kvetsre rntgenvizsglat elegend.
Cor pulmonale chronicum. A krnikus kisvrkri pangs vagy brmely, a kisvrkri artris nyomst tartsan
fokoz tdbetegsg hosszabb tvon cor pul- monale chronicumhoz vezet. Ezekben az esetekben a mellkas
rntgenkpn az esetleges tdelvltozson tlmenen az artris nyomsemelkeds jelei is felismerhetk. A
nyomsviszonyok pontosabb megtlse katteres (hemodinamikai) vizsglattal lehetsges.
2.1.2.6. Pericardium
Katteres vagy direkt punkcis angiographia (arte- riographia, phlebographia) sorn a kzi vagy gpi nyomssal
beadott vzoldkony jdos kontrasztanyag a beads helyn, illetve attl az ramls irnyban tvolabb is
rntgenfelvtelen brzolja az ereket.
Ma ltalban digitlis detektlssal (digitlis subtrac- tis angiographia, DSA) vgezzk, melynek lnyege, hogy
a kontrasztanyag nlkli kp (maszk) szmtgpes kivonsval az ereket a rvetl rnykok (csontok, gzok)
zavar hatstl mentesen lehet brzolni. A bevezetett katter segtsgvel terpis beavatkozsok (rtgts,
thrombolysis, stentbeltets) is vgezhetk tvilgts kontrollja mellett.
2.2.1.2. Ultrahang
A ktdimenzis UH-kpen az rfalakat reflexds, a lumenben raml vrt echomentes svknt figyelhetjk meg,
gy mrhet az r tmrje, brzolhatk a kros eltrsek (szklet, meszes plakk, thrombus, in- timalevls
stb.). Doppler-technikval az ramlsi sebessg s egyb paramterek objektv mrse is lehetsges. A kerings
elemzsre egyb UH-technikk (pldul power angio) is rendelkezsnkre llnak. Az UH-mdszerek
rzkenysge, pontossga elssorban a kisebb erek terletn UH-kontrasztanyag alkalmazsval javthat.
2.2.1.3. Komputer-tomographia
581
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
Veleszletett rendellenessgek. A fejldsi eltrsek j rsze klinikailag sokig tnetmentes (jobb oldali aortav,
ketts aortav, ketts vagy hinyz v. cava in- ferior stb.), ms esetekben (pldul coarctatio aortae) a klinikai
kp is jellemz lehet. Az elvltozs gyanjt egyes esetekben a mellkas-rntgenfelvtelen lthat jellegzetes
mediastinalis kontreltrsek, illetve a nye- lcsvn megfigyelhet benyomatok is felkeltik, ms esetekben
csak echocardiographia, illetve hasi UH- vizsglat alapjn vethet fel. A pontos diagnzis fellltsra a CT-
vagy MR-angiographia ltalban elegend, de mtt eltt indokolt lehet katteres angiographia elvgzse is.
Gyulladsok. Mind a klnbz krokozk ltal ltrehozott (tbc, mycoticus aneurysma, aortitis lue- tica), mind
pedig a steril, autoimmun gyulladsos betegsgek (thrombangiitis obliterans, Takayashu-kr) esetben a
kpalkot vizsglatok alapjn felvethet a betegsg gyanja, de a biztos diagnzishoz a klinikai kp s a
laboratriumi adatok ismerete is szksges.
Aneurysma. Az erek rvidebb-hosszabb szakaszait rint saccularis vagy fusiformis tgulat kimutatsa mellett
fontos a krnyezethez, illetve az egyb erek eredshez val viszony tisztzsa, a lumenben gyakran kialakul
thrombus kimutatsa. Az aortban s a nagyobb artrikban kialakul intimadissectival kapcsolatban tisztzni
582
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
kell az eltrs pontos kiterjedst, a valdi s az llumen keringsi viszonyait, thrombo- sist, illetve a kros
szakaszrl indul gak szjadk- nak llapott. A diagnzis fellltsra az elvltozs helytl fggen UH-,
CT- vagy MR-vizsglat szolgl, de amennyiben mttet is vgeznek, eltte indokolt lehet angiographia
elvgzse is.
2.3.1.1. Ultrahang
A hasfalon keresztl vgzett vizsglattal sok esetben brzolhat a lumenes szervek kros falvastagsga,
motilitsa, fokozott folyadktartalma, illetve a krnyezet llapota, de a mdszer nem alkalmas finomabb
eltrsek feldertsre. Endoszkpos ultrahangvizsglattal (endosonographia) nagy felbontssal vizsglhat a
nyelcs, a gyomor, a duodenum, illetve a rectum falnak szerkezete, kzvetlen krnyezete, brzolhat a kros
folyamat s a krnyezet viszonya.
A natv felvteleken a gastrointestinalis szervek nem brzoldnak, kimutathat viszont normlis vagy kros
(intra- vagy extraluminalis) gztartalom, a gz-folyadk nvk, az esetleges meszesedsek, s tvilgtssal
megtlhet a gztartalm belek motilitsa is.
Ketts kontraszt vizsglat. A szervek falt sima- izom-relaxnssal ellaztjuk, a nylkahrtyt pozitv
kontrasztanyaggal bevonjuk, a lument gzzal kitgtjuk. Ez a technika a gygyszeres ellazts miatt nem
informl a funkcirl, de a nylkahrtya finom rszleteinek brzolsa, az egymsra vetl szakaszok jobb
megtlhetsge rvn a monokontraszt vizsglathoz kpest jelents tbbletinformcit nyjt. Specilis
mdszer a szelektv enterographia, melynek sorn vkonyblszondn keresztl a pozitv kontrasztanyag mellett
(a ketts kontraszt biztostsa rdekben) hg metilcellulzoldattal tltjk fel a vkonybelet.
Angiographia diagnosztikus alkalmazsra ma mr csak ritkn, specilis esetekben van szksg (pldul
vrzsforrs keresse).
583
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
2.3.1.4. Komputer-tomographia
A vizsglattal megszerezhet informcik teljes kre csak endoluminalis s intravns kontrasztanyag, illetve
simaizom-relaxns adsval biztosthat. Az axi- lis sk metszeti kpeken felismerhetjk a szervek falnak
kros megvastagodst, megfelel technikval kimutathatjuk a lumen kros szklett, rtkelhetjk a krnyez
hasi szervek llapott. Megfelel szmtgpes program birtokban 3D rekonstrukci segtsgvel virtulis
endoszkpis vizsglat is vgezhet.
A motilits gygyszeres felfggesztse utn, tetszleges skban felvett metszeti kpeken a nyelcs, a gyomor
s a belek falnak s krnyezetnek elvltozsai jl brzolhatk. A vizsglat elvgzshez szksg van a lumen
megfelel kontrasztanyaggal val feltltsre s intravns kontrasztanyag hasznlatra is. Endorectalis tekercs
alkalmazsval lehetsg van a bl falnak rszletesebb elemzsre is.
2.3.1.6. Intervenci
UH- vagy CT-vezrlssel vgezhet percutan behatolsbl szvettani mintavtel endoszkppal nem
hozzfrhet elvltozsok terletrl, s aspirlhatk s drenlhatk kros folyadkgylemek, tlyogok is. A
katteres angiographia jelentsge a transvascularis intervencik (vrzscsillapts, szelektv gygyszeres
kezels) irnytsban van.
A nyelcs betegsgeinek (vrusos, gombs gyullads, reflux, pepticus fekly, diverticulum, achalasia,
hiatushernia, varicositas, heges szklet, tumor) brzolsban ma mr dnt szerepe az endoszkpos
vizsglatnak van, mely a morfolgiai diagnzis mellett szvettani mintavtelt is lehetv tesz. A
kontrasztanyagos rntgenvizsglat az endoszkppal nem tisztzhat (funkcionlis eltrsek, submucosus,
krnyezetbl kiindul beszrds s kls kompresszi), illetve nem elrhet (szklet alatti) elvltozsok kr-
ismzsre alkalmazhat.
2.3.2.3. Vkonybl
Az endoszkpos vizsglat szmra a gastrointesti- nalis traktus ezen szakasza csak rszlegesen hozzfrhet
(ezen a helyzeten vltoztathat a kapszuls video- endoszkp rutinszer hasznlata), ezrt az alapvet
vizsgleljrs ma a szelektv enterographia. Ezzel nagy biztonsggal kimutathat a legtbb endolumina- lis s
fali elvltozs (M. Crohn, tbc, diverticulum, polyp, lymphoma, tumor), ugyanakkor akut enteritis- ben kpalkot
584
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
vizsglatra nincs szksg, a krnikus malabsorptik rntgentnetei pedig nem jellemzek, a diagnzist a
klinikai kp mellett a vkonybl-nylkahrtya biopszija biztostja.
22/3. bra. CT-angiographia. Az aorta s a medencei erek falban kiterjedt meszeseds, a subrenalis
aortaszakaszon degeneratv jelleg, aneurysmiform tgulat
2.3.2.4. Vastagbl
585
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
22/4. bra. Vkonybl szelektv enterographia. A jl kite- ld vkonybl normlis lefuts, tgassg s
redzet
Gyomor-blhuzam perforatio. reges hasi szerv tf- rdsakor szabad leveg jelenik meg a hasban a rekesz
s a mj alatt vagy a belek kztt, esetleg retroperitonea- lisan , mely rntgenfelvtelen ltalban kimutathat,
de CT-vizsglattal mr kis mennyisg peritonealis gz- gylem is felismerhet. Retroperitonealis (a duodenum,
rectum perforatijbl szrmaz) szabad gzgylem sokszor csak CT-vel detektlhat, a retroperitonealis
terekben megjelen gzbuborkok formjban.
Ileus. A belek gzos dystensija, a gz-, folyadknvk brzolsa, a cskkent vagy ppen fokozott mo- tilits
jeleinek kimutatsa rvn jellegzetes rntgenkpet ad a paralyticus, illetve a mechanikus ileus is. Az ok
tisztzshoz szksg lehet kontrasztanyagos rntgenvizsglatra, UH-ra vagy CT-re is.
586
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
A kros meszesedsek s gzgylemek (meszes k, krnikus gyulladsok, meszet tartalmaz tumor, illetve gz
megjelense az epeutakban, a portalis vnban, tlyogban) kimutatsra alkalmas.
Igen ritkn alkalmazott vizsgleljrs az oralisan vagy intravnsan adagolt, az epvel kivlasztd
kontrasztanyag segtsgvel ksztett cholangiocho- lecystographia, mert a mdszer rzkenysge s pontossga
nem haladja meg az UH-t. Az endoszkpos retrogrd cholangiopancreatographia (ERCP) az eperendszer
s/vagy a pancreasvezetk kontrasztanyaggal val retrogrd feltltse rvn a kros morfolgia (szklet,
benyomat, elzrds, egyb teldsi hiny vagy tbblet) brzolsa mellett egyttal alkalmas terpis cl
intervenci (papillotomia, kolds, -frag- mentls, -eltvolts, drnbehelyezs) vezrlsre is. A percutan
transhepaticus cholangiographia (PTC) sorn az eperendszert a mjon t, rntgen- vagy UH- vezrlssel
bevezetett tn/katteren keresztl fel kontrasztanyaggal. Jl brzolhatk a morfolgiai eltrsek (szklet,
benyomat, elzrds, egyb tel- dsi hiny vagy tbblet), s a beavatkozs tovbbfejleszthet terpis cl
intervenciv (keltvolts, kls vagy bels epedrenzs stb.). A katteres angio- graphit diagnosztikus clbl
ma mr ritkn hasznljuk, f alkalmazsi terlete a terpis vagy palliatv cl beavatkozsok (embolisatio,
chemoembolisatio, szelektv citosztatikus kezels) vezrlse.
2.4.1.4. Komputer-tomographia
Tbbfzis (artris, portovens s ksi) kontrasztanyagos vizsglati technikt alkalmazva nagy pontossggal
brzolja a rgi kpleteit s az eltr kontraszt- anyag-halmozs (keringsdinamikj) kros elvltozsait.
Megfelel rekonstrukcis technikval alkalmas az erek hromdimenzis brzolsra, illetve intervencik
vezrlsre.
A rekeszkzeli kpletek megjelentst neheztik a lgzmozgs ltal gerjesztett mtermkek, ezrt MR-
vizsglatukra specilis, gyors szekvencikat hasznlunk. Az MR alkalmas a fels hasi rgi parenchyms
szervei, illetve az eperendszer normlis morfolgijnak, kros elvltozsainak lekpezsre, illetve az erek s a
folyadktartalm struktrk megjelentsre (MR-cholangiopancreatographia, MRCP, 22/6. bra). J
szveti felbontkpessgnek, a specilis szekvencik ltal nyerhet tbbletinformciknak ksznheten
alkalmas szmos eltrs termszetnek ms mdszereknl pontosabb meghatrozsra. Szvetspecifikus
kontrasztanyagok hasznlatval az egyes eltrsek kimutathatsga, karakterizlsa tovbb javthat.
587
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
A kimutatott elvltozsok egy rsznek termszete bizonyos esetekben (haemangioma, foklis nodularis
hyperplasia, adenoma, metastasis stb.) a CT kontrasztanyag-halmozs dinamikja, illetve a jellegzetes MR-
jelmenet alapjn is meghatrozhat; egyb esetekben (pldul hepatocellularis carcinoma igazolsa cirrho- ticus
mjban) szvetspecifikus MR-kontrasztanyag alkalmazsra, illetve percutan biopszira is szksg lehet a
folyamat karakterizlsa rdekben.
A malignus elvltozsok artris katteren keresztl citosztatikummal szelektven kezelhetk, s arra alkalmas
esetekben j hatsfokkal vgezhetjk per- cutan radiofrekvencis ablatijukat is.
2.4.2.2. Eperendszer
Az epehlyag-kvessg diagnzisa az UH-vizsg- lat alapjn (intenzv echo, mgttes hangrnykkal) nagy
biztonsggal felllthat, tovbbi vizsglatokra ilyenkor nincs szksg. Choledocholithiasis gyanjakor az UH-
vizsglat az els vlasztand mdszer, amennyiben ez nem kellen informatv, indokolt ERCP elvgzse. Az
epeutakbl, epevezetkbl, epehlyagbl kiindul rosszindulat tumorok kimutatsa legtbbszr UH-
vizsglattal is lehetsges, de elfordul, hogy a kis mret, de korn szkletet okoz daganatot elszr az ERCP
mutatja ki. Az intrahepaticus cholangiocarcinoma diagnzist a CT vagy az MR tmasztja al, de nemritkn
UH-, CT-vezrelt biopszi- ra is szksg lehet.
Az epeutak elzrdst okoz k, tumor stb. ltal kivltott obstructis icterus esetn mr az UH-vizsg- lat
igazol(hat)ja az epettgulatot, feldertheti az okot s az elzrds helyt, de sokszor ERCP vagy PTC kell a
pontos lokalizlshoz, illetve az esetleges intervenci irnytshoz (percutan drenzs, epeti stent beltetse).
CT vagy MR segt a folyamat kiterjedsnek, tgabb krnyezetnek megtlsben.
2.4.2.3. Pancreas
A kpalkot vizsglatok szerepe az akut pancreati- tis diagnzisnak fellltsban korltozott, feladatuk a
betegsg slyossgnak (necrosis, haemorrhagia), kiterjedsnek, szvdmnyeinek (pseudocysta, abs- cessus
stb.) megtlse. Az akut fzisban az UH-vizs- glat teljestkpessgt a paralyticus belek gzossga sokszor
korltozza, ezrt slyosabb esetekben CT- vizsglat vgzse indokolt. CT- vagy UH-vezrelt intervencival
(aspiratio, drenzs) megksrelhet pseu- docystk, tlyogok kezelse. ERCP az akut fzisban ellenjavallt.
A krnikus pancreatitis kapcsn UH, CT, MR kimutatja a meszesedst, a szerkezet inhomogenitst, a fibrosist,
az atrophit, a kifejezett pancreasvezetk-t- gulatot, s esetenknt brzoldhat a recurrl gyulladsok
htterben ll rendellenessg (cholelithiasis, pancreas divisum, arcuatum stb.) is. ERCP-vel egyenetlen
kaliber Wirsung-vezetk lthat. A daganatos elvltozsok kzl az UH-vizsglat a nagyobb terim- ket
kimutatja, de a kis trfoglal folyamatok kimutatsban a kontrasztfokozsos, dinamikus CT s MR jtszik
szerepet. Ezek az eljrsok hasznosak a kiterjedtebb folyamatok krnyezethez val viszonynak
(operlhatsgnak) tisztzsban, a krnyez nyirokrgik, illetve a mj llapotnak megtlsben is. Az
ERCP a Wirsung-vezetk dislocatijt, amputatijt igazolhatja. A hormontermel tumorok ltalban
hypervascularizltak, gy halmozsuknak ksznheten CT-vel, illetve angiographival is kimutathatk.
2.4.2.4. Lp
A tompa vagy penetrl hasi srlsek kapcsn kialakul lpruptura lehet egy- vagy ktszakaszos (a vrzst
tmenetileg tamponlja a tok alatt feszl haema- toma). Az UH-vizsglat ltalban kimutatja a pa- renchyma
srlst, a subcapsularis s peritonealis folyadkgylemet, de a slyos llapot, nehezen vizsglhat srltek
588
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
A vese alakjnak s mretnek vltozsa, a vesepa- renchyma gcos s diffz elvltozsai, reflektivitsvl-
tozsai, keringsi eltrsei vizsglatra, az regrendszer tgassgnak megtlsre kivlan alkalmas. A
mdszerrel az ureterek kzps harmada, illetve a hlyag alapja korltozottan brzolhat. A vesk terletn
vgzett percutan intervencik irnytsra ltalban UH-t hasznlunk.
A vesk az ket krlvev zsrszvet kiss alacsonyabb denzitsnak ksznheten felismerhetk a natv
rntgenkpen, de ettl diagnosztikus informci ltalban nem vrhat. A natv vizsglat legfeljebb a kros
meszesedsek (k, krnikus gyullads, slyos nephrosclerosis), illetve gzgylemek (tlyog, pyelo- nephritis
emphysematosa) kimutatsra alkalmas.
Az iv. beadott, a vesn t kivlasztd, jdtartalm kontrasztanyag brzolsa (intravns urographia) a korai,
nephrographis fzisban halvnyan brzolja a parenchymt, majd kivlasztdva, ntvnyszeren az
regrendszert, uretert, hlyagot is. Ily mdon kimutathatjuk az regrendszer deformitsait (szklet, tgulat,
dislocatio, elzrds), a kvek, daganat, vral- vadk ltal okozott teldsi hinyt, elfolysi nehez- tettsget. Az
eljrs vesemkdshez kttt, gy azzal csak funkcionl vese vizsglhat.
A nem mkd s/vagy lezrt vese regrendszernek brzolsra, direkt percutan punkcival vagy ret- rogrd
felvezetett katteren keresztl, a pyelonba juttathatunk kontrasztanyagot (anterogrd, illetve retrogrd
pyelographia). Az eljrssal vesefunkci hinyban is felderthetk az regrendszer elvltozsai.
A katteres angiographia diagnosztikus cl alkalmazsa csak specilis esetekben indokolt, ugyanakkor fontos
szerepet jtszik a katteres intervencik (trans- luminalis angioplastica, stentbeltets, vrzscsillapts,
tumorembolisatio) vezrlsben.
2.5.1.4. Komputer-tomographia
Tbbfzis kontrasztanyagos vizsglati technikt (artris, parenchyms, excretis) alkalmazva kivl eszkz a
vesk s krnyezetk morfolgijnak, betegsgeinek (elssorban a gyulladsos s a daganatos folyamatok)
brzolsra, nlklzhetetlen a daganatok stdiumba sorolsban, segtsget nyjthat percu- tan intervencik
irnytsban. A CT-angiographia hasznos eszkz a vascularis folyamatok kivizsglsban. A kivlasztsi
fzisban kszlt CT-felvtelek segtsgvel hromdimenzis CT-urographis kpek llthatk el.
Veleszletett rendellenessgek. A floldali congeni- talis vesehiny vagy -hypoplasia, a rendellenes helyzet,
ectopis, dystopis vese, a szmfeletti vesk, a kros fzi (osztott regrendszer s ureterek, patkvese) UH-
vizsglattal ltalban viszonylag knnyen diagnosztizlhat, legfeljebb differencildiagnosztikai nehzsget
okoznak. A slyos, az lettel sszeegyeztethetetlen vagy korrekcit ignyl fejldsi rendellenessgek tbbsge
ma mr terhessgi UH-vizsglat kapcsn kiderl.
589
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
Gyullads. Az akut pyelonephritis klinikai kpe diagnosztikus, a kpalkot vizsglatok feladata inkbb az ok
(fejldsi rendellenessg, rszleges s/vagy recurrl obstructio), illetve a szvdmnyek (tlyog, carbunculus,
ruptura) tisztzsa. Az UH mellett szksg lehet CT-re, illetve ritkbban az regrendszer kontrasztanyagos
brzolsra is. Krnikus folyamatban a parenchymakrosods mrtke ultrahanggal megtlhet. Tbc esetn
UH mellett, az regrendszer elvltozsainak feldertsre indokolt iv. urographia elvgzse is. A mindkt vest
rint steril, autoimmun gyulladsos vesebetegsgek feldertsben a kpalkot mdszerek diagnosztikai
jelentsge csekly, legfeljebb a vesemret meghatrozsra, a pa- renchymadestrukci progresszijnak
kvetsre alkalmasak, erre az UH-vizsglat ltalban nmagban is elegend.
Daganat. A leggyakoribb trfoglal folyamat vesben a cysta, tpusos esetben diagnzisa az UH alapjn
felllthat. Az angiomyolipoma zsrtartalma alapjn CT-vel vagy MR-rel azonosthat. Br a
vesedaganatok egy rsze szvettanilag benignus (adenoma, oncocytoma), a solid, de mg a kevert
(cystosus/solid) gcok is mindaddig malignusnak tekintendk, amg szvettani vizsglat az ellenkezjt nem
bizonytja, mert a folyamat termszett a CT-, MR-kp alapjn is sokszor csak valsznsteni lehet.
Cystk. Az MR a ktes esetekben (atpusos, hiper- reflektv, hiperdenz) segt a folyadktartalom jellegnek
tisztzsban. regrendszeri tumorok diagnosztizlshoz szksges a kontrasztanyagos brzols iv.
urographival vagy CT-, MR-urographival. Malignus trfoglal folyamat stdiumba sorolsa (krnyezetre
terjeds, vns terjeds, nyirokcsomtttek, haema- togen szrs tisztzsa) CT- vagy MR-vizsglattal
lehetsges (22/7. bra).
Kbetegsg. A vese- s ureterkvek tbbsge ultrahanggal brzolhat, br kis, elfolysi neheztett- sget nem
okoz kehelykvek rejtve is maradhatnak. A pyeloureteralis hatron vagy az ureterben bekelt k ltal okozott
hgyti obstructio esetn az regrendszeri tgulat tnye, de sokszor a helye s oka is tisztzhat ultrahanggal.
Amennyiben ez a vizsglat nmagban nem vezet eredmnyre, natv rntgenfel-vtellel ksrelhetjk meg a
meszes kvek kimutatst, illetve az regrendszer kontrasztanyagos brzolsa szksges (megtartott
vesefunkci esetn intra- vens, annak hinyban anterograd vagy retrograd technikval).
22/6. bra. MR-cholangiographia. A kzs epevezetk lefutsa, tgassga, az epehlyag alakja, tgassga
szablyos
A CT-vizsglat a meszes k kimutatsa mellett alkalmas az regrendszeri tgulat brzolsra is, ez klnsen a
kves grcsrohamot ksr, az UH-s megtlst nehezt paralyticus ileus esetn lehet hasznos. A percutan,
anterograd pyelographis megkzelts mdot ad a lezrt regrendszer tehermentestsre (nephrostoma
kialaktsra), illetve keltvoltsra, direkt kzzsra is.
590
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
szksg. Elssorban ha kiterjedt rsrlsre van gyan, amennyiben a beteg llapota megengedi, katteres
angiographira van szksg, mely mdot ad vrzscsillaptsra is.
2.6. Mellkvese
Kisgyermekkorban a mellkvesk ltalban jl lthatk ultrahanggal. Felnttkorban a normlis nagysg
mellkvesk UH-val nem brzoldnak, a trfoglal folyamatok egy rsze azonban kimutathat.
A trfoglal folyamatok (cysta, myelolipoma, a cor- texbl kiindul adenoma, adrenocorticalis carcinoma, vel
eredet phaeochromocytoma, multiplex endokrin neoplasia, metastasisok) kimutatsban CT s MR jtszik
dnt szerepet, s segthet termszetk tisztzsban is.
A medencei csontos kpletek, illetve a fm s msz denzits idegentestek, a kros meszesedsek s gz-
gylemek brzolsra alkalmas eljrs.
2.7.1.3. Ultrahang
A here UH-vizsglatra nagy felbonts transzdu- cert, a prostata eltrseink kimutatsra transrectalis UH-t
hasznlunk.
2.7.1.4. Komputer-tomographia
Az MR-nek ebben a rgiban fokozott jelentsg elnye, hogy a kpalkotshoz nincs szksg ionizl
sugrzsra, ez az ltalnos cl kpalkots mellett klnsen alkalmass teszi terhessgi s ngygyszati
diagnosztikra. Kitn kontrasztfelbontsnak ksznheten elssorban a kimutatott elvltozsok
591
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
Ni infertilits. A httrben ll anatmiai okok (az uterus s az adnexumok fejldsi eltrsei), illetve a
szerzett elvltozsok (az uterus trfoglal folyamatai, a tuba heges atresija, adnexitis, az ovarium betegsgei)
transvaginalis UH-vizsglattal, illetve rntgenvagy UH-hysterosalpingographival tisztzhatk.
Terhessg. Korai (els trimester) terhessgben a transabdominalis mellett a transvaginalis UH is hasznos lehet, a
ksbbiekben transabdominalis UH a vlasztand mdszer. Alkalmazsval a terhessg tnye, az letjelek, a
magzat kora s fejlettsge, illetve az esetleges kros folyamatok (extrauterin terhessg, a magzat elhalsa,
fejldsi rendellenessgek, molater- hessg, poly- vagy oligohydramnion, a placenta s a kldkzsinr
rendellenessgei) is tisztzhatk. Terhessg alatt ionizl sugrzst alkalmaz vizsglatot (rntgen, CT) csak
vitlis indikci alapjn vgezhetnk, ezrt amennyiben az UH nem elegend az esetleges, a terhessggel egy
idben jelentkez betegsgek tisztzsra MR-vizsglathoz folyamodhatunk. Hasznos lehet az MR bizonyos
magzati elssorban kzponti idegrendszeri fejldsi rendellenessgek kivizsglsban is.
A here s mellkhere srlseinek, gyulladsos s daganatos eltrseinek szuvern kpalkot mdszere a nagy
geometriai felbonts transzducerrel vgzett UH-vizsglat. A heredaganatok nyirokcsomttteit a vesehilusok
magassgban, paraaorticusan-paracava- lisan talljuk meg, ezek kimutatsra CT- vagy MR- vizsglat
szksges. A prostata gyulladsos s daganatos elvltozsainak brzolsa transrectalis UH-val lehetsges, a
szvettani diagnzis rdekben UH-ve- zrelt percutan, transperinealis vagy transrectalis biopszia vgzend. A
krnyezet rintettsgnek megtlsben legmegbzhatbb a kismedencei MR-vizsg- lat. MR-re van szksg a
vesicula seminalisok gyulladsainak, daganatainak krismzshez is.
2.8. Eml
2.8.1. Vizsglmdszerek
2.8.1.1. Mammographia
Lgyrsz-technikval kszlt tbb irny rntgenfelvtellel brzolhat az eml normlis struktrja, illetve a
kros elvltozsok. Nem alkalmas a mdszer mirigyds, illetve laktl eml vizsglatra. A mam- mographia az
egyetlen megbzhat szrvizsglat az eml daganatos elvltozsainak feldertsre. Vladkoz eml esetn
informatv a jrat kontrasztanyagos feltltse specilis tvel a mamilla fell (galactogra- phia, ductographia),
mellyel a kros folyamat elzr- ds/teldsi hiny formjban brzolhat. A percutan aspiratival evakult
cysta regnek levegvel vagy ms kontrasztanyaggal val feltltse utn mammo- graphis felvtelt (pneumo-
cystographia) kszthetnk esetleges intraluminalis nvedk kizrsa cljbl.
2.8.1.2. Ultrahang
592
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
Nagyfrekvencis transzducerrel vgezve mirigyds emlben els vizsglatknt, egyb esetekben csak a
mammographit kiegszt vizsglatknt hasznlt, annl kevsb rzkeny mdszer, mellyel a felismert
elvltozs esetleges folyadktartalma jl brzolhat, a kimutatott elvltozs termszetnek tisztzsra azonban
kevsb alkalmas, szrsre, a betegsgek biztonsgos kizrsra nmagban nem hasznlhat.
2.8.1.3. Komputer-tomographia
Az eml elvltozsainak vizsglatra nmagban nem hasznlhat, mivel trbeli felbontsa a kis eltrsek
kimutatst nem teszi lehetv. Elrehaladott daganatos elvltozsokban azonban szerepe lehet a mellkasfali
kpletek rintettsgnek kimutatsban, a regionlis nyirokcsomk brzolsban, a tvoli tttek
kimutatsban.
2.8.1.5. Intervenci
2.9. Neuroradiolgia
2.9.1. Vizsglmdszerek
2.9.1.1. Natv rntgenfelvtel
593
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
2.9.1.3. Komputer-tomographia
Gyullads. A fertzses eredet krlrt gyulladsok, tlyogok, illetve kiterjedt vrusinfekcik s az agyburkok
slyos gennyedsei kros denzitsuk, halmozsuk alapjn kontrasztanyagos CT-vel ltalban felismerhetk, az
enyhbb, kisebb kiterjeds elvltozsok pontos megtlse azonban csak MR-vizsglat- tal lehetsges. A steril
gyulladsok, demyelinisatis folyamatok (pldul sclerosis multiplex) morfolgiai brzolsra, aktivitsnak
tisztzsra, kvetsre az MR alkalmas.
594
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
Nem traums agyvrzs. A friss vrmlenyek magas denzitsuk alapjn CT-vel jl felismerhetk, gy az
aneurysmaruptura talajn kialakult subarachnoidea- lis vrzs, illetve az egyb eredet (hypertonis)
llomnyvrzsek, illetve esetleges szvdmnyeik kimutatsra CT-t hasznlnak. A folyamat elrehaladsa
sorn a haematoma jellegzetes denzitsvltozst szenved, gy CT-vel az elvltozs kora is megtlhet. MR a
vrzsek diagnosztikjban kevsb hasznlhat. MR-, illetve CT-angiographival ltalban lehetsges a vrzs
htterben ll aneurysma vagy ms malfor- matio kimutatsa, de mtt eltt katteres angiographia elvgzse
is indokolt. Az aneurysmk egy rsze mtt nlkl, katteren keresztl is elzrhat.
Daganat. A gerinc lgyrszeiben (gerincvel, ideggykk, durazsk) kialakul primer s szekunder daganatok
ritkk, kimutatsuk a korai szakaszban csak MR-rel lehetsges. A csigolykat rint daganatos elvltozsok
(leggyakrabban metastasisok) a csontok osteolyticus vagy scleroticus destrukcija alapjn rntgen- vagy CT-
felvteleken is jl brzolhatk. A gerincvelben kialakul folyadktartalm reg (trau- ms, kompresszis
vagy spontn syringomyelia) MR- rel jl brzolhat.
595
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
Specilis belltsokban brzolja az orrmellkre- gek lgtartalmt, a bennk kialakult esetleges folya-
dkgylemet, nylkahrtya-duzzanatot, a csontos kpletek trseit, a gyulladsos/daganatos csontdestrukcit, a
kros meszesedst, a fm s msz denzits idegentesteket, a garat s a gge lgsvjnak beszklst,
dislocatijt.
Segtsgvel pontosan mrhet a szemgoly egyes kpleteinek nagysga, egymshoz viszonytott tvolsga.
Ktdimenzis vizsglattal, megfelel felbonts (nagyfrekvencis) specilis transzducerrel az orbita kpletei,
illetve a nyaki lgyrszek (nyirokcsomk, pajzsmirigy, mellkpajzsmirigy stb.) vizsglhatk. A Doppler-UH az
orbita, illetve a nyaki rgi vascula- ris elvltozsait mutatja ki.
2.10.1.3. Komputer-tomographia
A mdszer jl alkalmazhat a pyramis (kzp- s bels fl) kpletei, az orbita, valamennyi orrmellk- reg,
illetve a nyaki lgyrszek vizsglatra. A csontos kpleteket nagy trbeli felbontssal, az arckoponyt lehetleg
coronalis skban vizsgljuk. A nyaki lgyrszek vizsglatra kontrasztanyagos mrseket kell vgezni. A CT-
angiographia nagy pontossggal mutatja ki a nyaki erek eltrseit.
Nagy felbontsnak s kontrasztrzkenysgnek ksznheten alkalmas a bels fl, a bels halljrat (benne a
n. vestibulocochlearis), a mastoidealis sejtek, az orrmellkregek s az orbita, illetve a nyaki lgyrszek kpletei
s elvltozsai rszletgazdag brzolsra. Az MR-angiographia rvn brzolhatk a nyaki erek kros eltrsei.
lymphoma stb.) kimutatsra s pontos megtlsre az UH, a CT, illetve az MR alkalmas. Az a. centralis
retinae ramlsi viszonyai Doppler-UH-val vizsglhatk. A trsek, illetve a fm idegentestek kimutatsra
rntgenvizsglat is alkalmas, de az egyb idegentestek (fa, veg, manyag) kimutatsra, az idegentestek pontos
lokalizlsra, a srls pontos kiterjedsnek, a lgyrszek rintettsgnek megtlsre CT-t kell vgezni.
2.10.1.5. Orrmellkregek
596
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
22/7. bra. CT-vizsglat. A jobb vese kzps harmadban medialisan intenzv kontrasztanyag-halmozst
mutat daganat brzoldik
2.11.1.1. Orbita
Az intra- s retrobulbaris gyulladsok (chemosis, phlegmone, tlyog), illetve a daganatok (retinoblasto- ma,
knnymirigy-carcinoma, n. opticus meningeoma, 22/8. bra. Coronalis sk arckoponya CT-vizsglat. A bal
sinus maxillarisban jelents mrtk, a jobb oldalon cseklyebb mrtk gyulladsos nylkahrtya-megvastago-
ds s folyadkretenci lthat
2.11.2. Nylmirigyek
A nylmirigy vezetkek eltrsei (k, elzrds, szklet) a vezetk kontrasztanyagos rntgenvizsglatval
(sialographia) brzolhatk. A nylmirigy-pa- renchyma diffz, illetve gcos elvltozsai (gyullads,
autoimmun betegsgek, daganatok) UH-val vizsglhatk. Az MR-vizsglat bizonyos nylmirigybetegs- gek
diagnosztikjban hasznos kiegszt informcikkal szolglhat.
2.11.2.1. Garat
2.11.2.2. Gge
597
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
A ketts energij rntgenabszorpciometria (DE- XA) a csont svnyi anyag tartalmnak mrsre, az
osteoporosis korai kimutatsra s ellenrzsre szolgl. A natv rntgenfelvtel az zleteket alkot csontokat
s az zleti rst brzolja, de az zlet lgyrszalkotelemeit (porc, szalagok) csak akkor, ha azokban kros
mszlerakds alakult ki.
2.12.1.3. Ultrahang
A mdszer a csontok brzolsra kevss alkalmas, mivel a csontfelszn a hangot szinte teljes egszben
visszaveri. A periosteum, illetve a csont krli lgyrszek egyes elvltozsai ultrahanggal jl lthatk. Kivlan
alkalmas a mdszer az zlet krli lgyrszek, egyes zleti porcok vizsglatra, illetve az intraarticularis s
zletkrnyki folyadkgyle- mek kimutatsra, s jl brzolja a vzizmok s az inak eltrseit is. Klnsen
fontos a veleszletett cs- pdysplasia UH-szrse.
2.12.1.4. Komputer-tomographia
Ezzel az eljrssal nagy pontossggal megtlhet a csontok meszes struktrja, ugyanakkor jl brzolja a
csont s a krnyez lgyrszek elvltozsait. Az axilis sk lekpezsnek ksznheten idelis mdszer a
rntgenvizsglattal nehezen brzolhat terletek (koponyabzis, vllv, medence stb.) vizsglatra. Szksg
esetn percutan mintavtel vezrlsre is jl hasznlhat. Bizonyos zletek jl vizsglhatk CT-
arthrographival.
598
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
Szerzett metabolikus, hormonalis, autoimmun s de- generatv betegsgek. Ezekben a krkpekben (rheumatoid
arthritis, arthrosis, spondylosis, rachitis, arthritis urica, eosinophil granuloma, acromegalia, hyper-
thyreoidismus, hyperparathyreoidismus) a rntgenvizsglat ltalban tpusos csont-zleti eltrseket mutat, de
laboratriumi vizsglatok szksgesek a vgleges diagnzis fellltshoz. Egyes esetekben az zlet UH-
vizsglata, illetve a csontok s zletek MR-vizsglata is szksges lehet (pldul steril csont- necrosisok korai
kimutatsa). A degeneratv csontzleti elvltozsok diagnzisnak fellltsa utn a rntgenkontroll csak a
panaszok jellegnek megvltozsa vagy jelents slyosbodsa esetn indokolt.
599
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
22. FEJEZET Kpalkot eljrsok
Palk Andrs
22/8. bra. Coronalis sk arckoponya CT-vizsglat. A bal sinus maxillarisban jelents mrtk, a jobb oldalon
cseklyebb mrtk gyulladsos nylkahrtya-megvastagods s folyadkretenci lthat
Trauma. A csonttrs diagnzisa, tpusnak (egyszer s darabos, zrt s nylt, disloklt s bekelt),
slyossgnak, gygyulsnak megtlse a rntgenvizsglat feladata, csak kivtelesen (pldul gerinc-,
medence-, koponyasrlsek) lehet szksg CT-, ritkbban MR-vizsglatra. Az occult csontsrlsek
(csontcontusio, corticalis infarctio, chondrofractura, stressz-trs) kimutatsban az MR elsrend fontossg.
Az zletek srlsei (rnduls, subluxatio, lu- xatio, szalag- s porcsrls, vrzs) esetn rntgenvizsglat
tisztzza ugyan az zletet alkot csontok egymshoz val viszonyt, esetleges trst, a lgyrszek srlsei
azonban csak UH- vagy MR-vizsglat- tal diagnosztizlhatk. A krnikus zleti porcelvltozsok
(osteochondritis dissecans, chondromalacia, meniscuslaesik) esetn MR-vizsglattal mutathat ki a porcok
krosodsa, a levlt porcdarab, a sub- chondralis csontkrosods, illetve a krnyez lgyrszek llapota.
600
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
24. fejezet - 23. FEJEZET A hall
des Istvn
Az orvosi tevkenysg egyik fontos (knyszer s szomor) velejrja a hall belltnak megllaptsa. Ez a
tevkenysg sajnos elbb-utbb elkerlhetetlenl bekvetkezik valamennyi kezelt beteg vagy hirtelen elhunyt
esetben, ezrt fontos a hall belltnak pontos s precz diagnosztikai ismerete.
Ha a betegsg slyosbodsa nem teljesen vratlanul (ltszlagos jlltet megelzen) kvetkezik be, akkor a
haldoklst (agnia) s a klinikai (reverzibilis) hallt egy rvidebb-hosszabb szakasz elzi meg, amelyet
letveszlyes, slyos llapotnak neveznk. Rviden a kvetkez mdon lehet sszefoglalni a hallhoz vezet t
szakaszait.
1. letveszlyes llapot
Jellemzje, hogy a betegsg progresszija miatt egy vagy tbb letfontossg szerv mkdse olyan mrtkben
cskken, hogy intenzv orvosi kezelssel s bevatkozsokkal sem lehet az llapotot stabilizlni (pldul
befolysolhatatlan hypotonia, cardiogen shock kvetkeztben). Ez a szakasz lehet viszonylag rvid, de rkig-
napokig is elhzdhat. Ha a beteget respirtorra tesszk, a keringst eszkzsen tmogatjuk (pldul
intraaorticus ballonpumpa), az letveszlyes llapot ideig-rig esetleg meghosszabbthat. Ugyanakkor a
gygythatatlan betegek (pldul irreverzibilis, kezelhetetlen tumoros llapot) esetben ez semmikppen nem
indokolt, mivel csak a beteg szenvedseit hosszabbtja meg.
A betegek tudata ebben az llapotban lehet rszben vagy teljes mrtkben tiszta, s a kvetkez gyakori lelki
reakcikkal szembeslhetnk:
aptia,
harag, tkozds.
A gyakorl orvosnak fel kell ismernie a beteg klinikai llapott s a slyos (letveszlyes) llapotbl fakad
lelkillapotot. A lelki megnyugtats, esetleg egyhzi lelki szolglat sokat enyhthet a beteg flelmein s
tsegtheti a haldoklt az utols rkon-napokon.
2. Haldokls (agnia)
A kerings, lgzs vagy a kzponti idegrendszeri funkci kimaradst/lellst kvet llapot, ami
eszmletvesztssel, szablytalan szvmkdssel (pldul kamrafibrillatio, asystolia nhny kamrai pttssel),
egyre inkbb kihagy lgzssel jellemezhet.
4. Irreverzibilis hall
601
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
23. FEJEZET A hall des Istvn
Sikertelen reanimatit kveten, vagy ha a beteg eleve olyan llapotban van, amely a reanimatio elkezdst
feleslegess teszi (hullamerevsg, hullafoltok, bomls jelei, a test teljes kihlse), akkor bellt az irreverzibilis
hall. A holttesten bekvetkez elvltozsok alapjn kvetkeztetni lehet a hall belltnak idpontjra, de ennek
mr elssorban igazsggyi orvosi jelentsge lehet.
Nincs tisztzva a hall oka (hirtelen hall 24 rn bell krhzi befekvs kapcsn vagy valakit halva tallnak),
vagy a hall kapcsn felmerlhet kriminolgiai vagy egyb sszefggs. Ilyen esetekben el kell rendelni az
igazsggyi/rendrorvosi boncolst.
A hall kialakulsa kapcsn (reverzibilis stdium) tbb esetben mg van lehetsg a resuscitatio
megindtsra. Elssorban azok az esetek a lnyegesek, ahol van remny az alapbetegsg kezelsre (pldul:
myocardialis infarctus, ramtst kvet ritmuszavar, balesetek) s sikeres reanimatit kveten a rszleges
vagy teljes gygyulsra. Ilyen betegek kapcsn haladktalanul el kell kezdeni az jralesztst, s mindent el
kell kvetni a folyamat sikeressge rdekben. Ha a resuscitatio 1-2 ra elteltvel sem sikeres (nincs EKG-jel,
nincs spontn szvmkds stb.), az jralesztsi ksrletet fel lehet fggeszteni.
letben nem tett tiltakoz nyilatkozatot az ellen, hogy szerveit transzplantcis cllal felhasznljk, akkor a
szervkivtel elvgezhet (nem szksges a hozztartozk hozzjrulsa).
Ugyanakkor kiskorak vagy cselekvkpessget kizr gymsg alatt llk esetben a szl vagy a gym
hozzjrulsa szksges a szervkivtelhez s a szervek tltetshez.
602
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
23. FEJEZET A hall des Istvn
A transzplantcira vr betegek segtse fontos orvosi feladat, s agyhalottak kapcsn (ha jogilag lehetsges)
clszer megfontolni a szervkivtel lehetsgt. Megszvlelend az Amerikban kiterjedten hasznlt szlogen,
mely szerint . ha meghal, ne vigye szerveit a tlvilgra, hiszen ezekre mg itt a fldn is szksg lehet, s ezzel
leteket menthet meg.. Valsznleg haznkban is hasonl hozzllsra volna szksg a transzplantci
problmakrvel kapcsolatban.
603
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
25. fejezet - 24. FEJEZET
Szakkifejezsek magyarzata
Petrnyi Gyula
A knyvben szerepl kifejezsek jobb megrtst, eredett s kiejtst elsegt albbi sszelltsban fleg
olyanok kaptak helyet, amelyek a leginkbb latin-grg orvosi kifejezseket elemz Lozsdi Kroly:
Etymologia medica (Medicina, 2006.) sztrban nem vagy nem ilyen formban szerepelnek, tovbb nhny
szerzi nv, melyek kiejtse problematikus vagy a magyar orvosi nyelvben az eredetihez kpest eltren
gykeresedett meg.
Az bcrendbe szedett szcikkek elejn a flkvr szeds cmsz a knyvben leggyakrabban elfordul
formjban szerepel. Ezt kveti a magyar beszdben alkalmazott kiejts szgletes zrjelben, majd a sz vagy
kifejezs rtelmezse, ezutn az etimolgiai ere- deztets szgletes zrjelben, majd tovbbi magyarzatok.
Egyes cmszavaknl az idegen sznak az eredetit utnz magyar kiejtse (kerek zrjelben), csak bemutatsra
szolgl, a nagybets sztag a hangslyos.
Jellsek, rvidtsek
ang angol
fr francia
gr grg
lat latin
nm nmet
ol olasz
v. vesd ssze
solt szalak
Basedow [bazedov], Carl Adolph von ~ (17991854) nm orvos, a mkdsi helyrl elnevezett mer- seburgi
trisszal (tachycardia struma exophthal- mus) jr hyperthyreosis lerja (1840). v. Graves. A nm -ow
vg tulajdonnevekben a w nma (Bzed, Virchow: FIRch)
beteg az 1997. vi egszsggyi trvny megfogalmazsa szerint az egszsggyi szolgltatst ignybe vev
vagy ebben rszt vev szemly
caput Medusae tgult hasi felletes visszrhlzat, a kifejezs a mitolgiai nalak kgy-hajkoronjra utal
compliance [kompljensz]
604
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
24. FEJEZET Szakkifejezsek
magyarzata Petrnyi Gyula
curriculum vitae [hagyomnyos kiejtse kurrikulum vt, restitult kiejtsben kurrikulum vt] nletrajz [lat].
Rvidtse az angolban CV
defansz izomvdekezs, a peritonitis fiziklis jele [fr dfense musculaire] (DEfansz mszkLER)
diabtesz cukorbetegsg sz szerinti fordtsban tviv, sztterpeszt, mindennapi rtelemben teht a krz.
Betegsg megnevezseknt Apameai Demetriosznl (i.e. 2. sz.) fordul el elszr. Kappadkiai Arteosz (i.sz.
2. sz.) magyarzata szerint a sznak egy ritkbb, folyadkok, pldul bor tfejtsre szolgl cs (szifon)
jelentse szimbolizlja a betegsgre jellemz tneteket, a felvett folyadknak a szervezeten val gyors
tfolyst. A sz hasznlata fiatalabb kortrsa, Galenus (rak^vg, 129-226) kzpkorban is gyakran idzett
munkin keresztl maradt fenn. A mellitus jelz [lat mzzel destett] a cukortartalm vizelet des znek
felfedezse (Thomas Willis, 1674) kapcsn kerlt hozz, a diabetes insipidus [lat ztelen] betegsgtl val
elklntse William Cullen (1769) rdeme. A nyelvjtk a diabetes mellitus magyar megfeleljnek a
mzdes hgyr kifejezst javasoltk
emptia belerzs, belels a medicinba a 20. sz. elejn a szpirodalombl kerlt be a szenvedvel egytt rz,
de a cinkossgig semmikppen el nem jut, megfelel magatarts kifejezsre
fiziklis vizsglat a fknt rzkszerveinkkel folytatott termszetes orvosi vizsglat, a kzpkor polihisztor
orvosnak az ltalnos termszettudomnyokkal val foglalkozsa rvn kapott nevbl, v. ang. physician,
vagy az rdngs Hatvani Istvn professzor (1718-1786), Debrecen vros fizikusa (tisztiforvosa); az ujjakkal
val kopogtatst s a pectoral fremitus vizsglatt Leopold von Auenbrugger (1722-1809) bcsi orvos vezette
be, Franciaorszgban Jean-Nicolas Corvisart [korvizr] (1755-1821), a bcsi egyetemen Josef Skoda [skoda]
(1805-1881) terjesztette tovbb; a kzvetett hallgatdzst Ren Thophile Hyacinthe Laennec [lennek] (1781-
1826) fr orvos tallta fel, mikor egy nagyon kvr nbeteg szvt nem kzvetlenl, hanem egy paprlapbl
formlt henger segtsgvel hallgatta meg
Graves [grjvz], Robert James ~ 1797-1853) r orvos, 1835-ben lerja a hyperthyreosis tneteit, v. Base- dow;
korbbi tanknyveink Basedow-krja azonos az ang ~ disease-zel (grjvz diZZ)
grippe az influenzaszer jrvnyos vrusbetegsg 18. sz-i elnevezse, taln a torokban rzett fojt rzsre utalva
[fr megragads]
iatrogn orvosi tevkenysggel kapcsolatos, pldul ~ rtalom: orvosi mkdssel kapcsolatos rtalom [gr
? orvos]
influenza a jrvnyos betegsg kifejldst kezdetben a csillagok hatsval magyarztk [ol befolys, behats]
(influENca) inspekci
Klinefelter [klinefelter], Harry ~ (sz. 1912) US orvos (KLJN-fl-tr vagy KL-n-fil- tr)
kra kezels [lat cura], Medicus curat, natura sanat: az orvos kezel, a termszet gygyt
Mnchhausen [mnhauzen] ~ br, eredeti nevn Karl Friedrich Hieronymus (1720-1797) orosz szolglatban
is szolgl nm katona, hazatrse utn meslt fantasztikus ldtsairl ismert hryjnosi figura (mnch-hauzen)
605
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
24. FEJEZET Szakkifejezsek
magyarzata Petrnyi Gyula
plesszimter [lat plessimeter] a kzvetett kopogtatshoz eleinte hasznlt, kalapccsal tgetett elefntcsont
vagy ezstlapocska
pneumonia [pneumnia] tdgyullads, rendhagyan nem a szervbl -itis kpzvel kialaktott forma [gr
? > lat]; kiejtse nyelvenknt meglehetsen eltr a magyartl (brit ang ny uMOunia, US ang
nMnia, nm pnajmoN, fr pnmoN, gr pnevmo- NA)
Sheehan [shen, a h ejtend] angol patolgus, 1937- ben rja le a szls utn kialakult agyalapi mirigy
elgtelensget (sh^n)
sludge* [szladzs] trmelk [ang sr, holvadk], plda a szolgai, tlettelen sztvtelre stroke* [sztrk]
1. szvinfarktus
terpia kezels, gygyts, ltalban mindenfle gygytsi szndk orvosi beavatkozs v. kra
tkr a testregekbe tekintst elsegt mszerek tkrz fmfelletkrl kaptk nevket (fltkr, orrtkr),
csak kevs tartalmaz kzlk tnylegesen kpalkot tkrt (pldul homloktkr, fogszati tkr, ggetkr),
mr a modern szemtkr sem; a mszerek nemzetkzi neve is sokkal helyesebben a -szkp sszettellel utal a
mszer rendeltetsre (gyomortkrzs gasztroszkpia) [lat scopeo megtekintek]
606
Created by XMLmind XSL-FO Converter.