FREEZING OF GAIT

FOG
 Istorijat
Parkinson-propulsive high frequency stepping
associated with gait disturbance
Martin (1967)- nesposobnost zapoinjanja
kretanja sa naruenim obrascom hoda kod
postencefalitinog parkinsonizma sa dramatino
dobrim odgovorom na vizuelne drai (cues)
Levodopa moe da izazove i pogora FOG
FOG u atipinom parkinsonizmu
Dugo se smatralo da se radi o levodopa
rezistenstnom simptomu
 DEFINICIJA
Reima pacijenta-oseam da su mi stopala zalepljena za
podlogu
Epizodine prirode
Problemi sa zapoinjanjem hoda, usitnjavanje koraka pri
okretanju, zaleivanje prilikom hoda po pravoj liniji
Epizodina nesposobnost (u sekundama) u izvoenju
efektivnog obrasca kretanja u odsustvu bilo kog drugog
uzroka osim parkinsonizma i HLGD
Najee se javlja tokom zapoinjanja kretanja, pri
okretanju, kao i u stresnim situacijama i pri odvlaenju
panje. Fokusirana panja i eksterni stimulusi (cues)
mogu pomoi u prevazilaenju ovog problema
 Kliniki spektar FOG u PB
Najjai provokativni faktor je okretanje-
turning hesitation
Pri zapoinjanju kretanja- start hezitacije
Pri proslaku kroz uske prostore- tight
quarters hesitation
Oklevanje pred ciljem- destination
hesitation
Ako je linja nacrtana, lako je moe
preskoiti- kinesia paradoxa
 Metode i trikovi za prevazilaenje frizinga:
marirajue komande, linije, preskakanje stopala
druge osobe, specijalno kreirani tapovi (dobar
opis u filmu buenje)
Stresne situacije pogoravaju frizing ali se esto
via i obrnuto, najee kada je blag stres u
pitanju-npr. nestanak frizinga kod doktora u
ordinaciji, problemi sa snimanjem frizinga
Dual tasking takoe pogorava frizing
 Festinacije- jedinstven poremeaj hoda koji se
esto javlja udrueno sa frizingom, sa
pretpostavlja se slinom patofiziolokom
osnovom
Opisan jo od strane Parkinsona- sklonost ka
naginjanju put napred postaje nesavladiva, pa
je pacijent primoran da koraa na prstima i
prednjem delu stopala, i da pravi sve manje i
krae korake, i stoga da nevoljno ubrzava sve
vie i vie
 FOG je ei u uznapredovlim fazama
bolesti
Naena je i znaajna udruenost FOG-a
sa prsisutvom diskinezija kao i early
morning distonije
FOG se takoe moe sresti i u ranim
fazama bolesti, ali teka forma FOG rano
na poetku bolesti vie sugerie u pravcu
atipinog pasrkinsonizma
 Iz DATATOP studije: udrueni faktori na poetku
bolesti bili su odsustvo tremora i prisustvo
poremeaja hoda
Razvoj FOG u daljem toku bolesti je usko
povezano sa poremeajem balansa,
poremeajem govora, a manje je udrueno sa
pogoranjem bradikineze i progresijom rigiditeta
Prema drugim studijama FOG se ee javlja u
grupi akinetsko-rigidne forme u odnosu na
tremorsku formu bolesti
Drugi autori su pokazali da bradikineza nije u
korelaciji sa FOG
 Kada se kod pacijenta javi wearing off, FOG se ee
via u OFF fazama
Start hezitacije, hezitacije pred ciljem i hezitacije pri
proslasku kroz uzane prostore se takoe ree viaju u
ON stanju
Tapkanje u mestu, usitnjavanje koraka kao tipovi frizinga
se viaju i u off i u on stanju
Totalna akinezija kao tip frizinga se via samo tokom off
faze
Trajanje frizinga tokom on faze je krae nego tokom off
faze, to sugerie da je l-dopa ipak efikasna u smanjenju
frizinga kod veine pacijenata
 ELLDOPA studija- L-dopa odlae razvoj
frizinga u ranim fazama PB

Razvoj frizinga je bio rei u grupi

pacijenata tretiranih L-dopom u odnosu na
one na dopaminergikoj terapiji u
dvostruko slepoj prospektivnoj studiji u
ranoj PB
 Nasuprot ovome, neka istraivanja su pokazala
da terapija visokim dozama l- dope dovodi do
pojave tzv. hypotonic freezing-a unutar
nekoliko godina od zapoinjanja terapije
U prilog ovome govori i injenca da pri
smanjenju doze kod ovih pacijenata dolo je i do
poboljanja frizinga.
Danas je ovaj tip frizinga rei obzirom da se vie
ne koriste visoke doze, kao tokom 60-tih i
poetkom 70-tih godina
 Kliniki spektar FOG u atipinom
parkinsonizmu
VP

PSP

MSA

CBD

DLB

NPH
 VP
javlja se kao rezultat multilakunarnog stanja koje zahvata
i bazalne ganglije ili kao posledica subkortikalne
aterosklerotke encefalopatije (Binswangerova bolest)
Parkinsonizma donje polovine tela-parkinsono ataksini
hod
69 VP- preko 60% imalo je FOG
FOG udruen sa demencijom, pseudobulbarnom
paralizom, urinarnom inkontinencijom
Veina istraivanja ukazuje da su ovde ukljueni F-lobe i
talamo-kortikalne krugovi ka suplementarnoj i primarnoj
motornoj regiji
 Drugi atipini parkinsonizmi

Giladi et al....

138 pacijenata praenih tokom 5.7 godina,

45% su imali FOG vs. 99 PD pacijenata
praenih tokom 8,3 godina gde je njih 28%
imalo FOG
 Muller et al- uestalost FOG kod patoloki potvrenih
66 sluajeva AP:

Dg Broj % FOG u % FOG u 5.5

pacijenata prve 3 god god
CBD 13 8 25
DLB 14 21 54
MSA 15 40 53
PSP 24 25 54
 FOG kao izolovani simptom
Pure akinesia

PPFG

Gait ignition failure

Pure akinesia with gait freezing

 PURE AKINESIA
1970 Narabayashi et al i Imai et al- inicijalno
opisana 4 sluaja
stanje u kome dominantno postoji izolovani
frizing, koji moe biti praen mikrografijom,
problemima sa govorom, ali u odsustvu rigiditeta
i tremora, i bez odgovora na l-dopu
Posebna forma parkinsonizma
Tokom 1990-tih-pokazano da predstavlja fenotip
PSP-a
 PPFG
1993- Achiron et al- opisan kod 18 pacijenata
FOG kao izolovani progresivni simptom koji
moe biti praen razliitim stepenom posturalne
nestabilnosti, ali u odsustvu bradikineze,
rigiditeta, tremora, paralize pogleda, kognitivne
deterioracije i odgovora na L-dopu
Pacijenti dok sede ili lee mogu da imitiraju
normalni obrazac hoda
Sinonim u drugim radovima- isolated gait
ignition failure
Postmortem examination- ipak je deo klinike
slike ve poznatih atipinih parkinsonizma
 Patofiziologija FOG
Terapija levodopom, kao i bilateralna stimulacija
STN, mogu unaprediti FOG kod PB, to sugerie
da u osnovi FOG lei abnormalni BG output

Sa druge strane, kod VP i NPH gde ne postoji

direktna zahvaenost dopaminergikih struktura
u BG, takoe se razvija FOG, to ukazuje na
poremeaj na nivou frontalnog lobusa i njegovih
konekcija sa BG
 Enviromental contraints on freezing
Putamen i kaudatus se smatraju senzornim komponentama
BG, dok Gpi ima glavnu ulogu u motornoj kontroli

U glavi kaudatusa integriu se senzorne informacije-vizuelne,

proprioceptivne, somatosenzorne, auditivne-omoguavajui
najrelevantnijem stimulusu da postane prioritet za akciju

U sluaju multiplih stimulusa kod disfunkcionalnog kaudatusa

dolazi do konfuzije odnosno do senzornog overload-a to
rezultira motornim blokovima

Paradoksalno, kada osoba usmeri svoju panju na odreeni

cilj, npr da zakorai preko stopala druge osobe, normalni
obrazac hoda se ponovo uspostavlja
 Task contraints on freezing

Frontalni motorni kompleks -inicijacija i regulacija

jednostavnih motornih zadataka kao to su jednostavni
pokreti prstiju, izolovana dorzifleksija stopala i sl
BG- motorna kontrola dugih, kompleksnih i dobro
nauenih radnji do stadijuma da ne zahtevaju svesnu
panju;
kortikalni regioni odabiraju parametre lokomotorne
sekvence koju treba izvesti (npr. brzo, sporo, tranje,
etanje, okretanje i sl) a BG dalje sprovode motroni plan
To nam omoguava da npr. paralelno dok hodamo
priamo sa nekim, rukujemo se i sl.
Zato se FOG ese javlja kada postoji npr. dual ili multi
tasking
 Emotional constraints on freezing

Stresne situacije, pojaana anksioznost-

npr. prelazak ulice i sl. pojaava FOG

Anksioznost i panini ataci su ei u grupi

PB to dodatno podspeuje FOG
 Antiparkinsoni lekovi i FOG
FOG se ee javlja u off fazi
On i off frizing su dve razliite forme, gde se on
frizing vie izjednaava sa akinezijom, dok je off
frizing u bliskoj vezi sa progresijom bolesti
DATATOP study-FOG se ee javlja u
podomaklim fazama bolesti i kod pacijenata koji
dugo koriste antiparkinsonu terapiju; lekovi imaju
razliite i ograniavajue delovanje na FOG
Kod off frizinga postoji izvesno poboljanje na L-
dopu
 Rehabilitacija hoda
Unapreenje pokreta, prevencija padova

Efekti cueing-a- metronome cues, hodalice sa

laserom koji baca liniju, specijalni tapovi i sl

Standardne hodalice pogoravaju FOG

Smanjenje anksioznosti
 Medikamentozno leenje FOG
Kod off frizinga-L-dopa smanjuje trajanje i uestalost
U veoma uznapredovalim stadijumima PB, FOG je
rezistentan na terapiju L-dopom
DA- kontradiktorni podaci
MAO-B inhibitori- smanjenje uestalosti i teine FOG
L-threo-DOPS (prekursor norepinefrina) - izvestan efekat
kod PPFG
Botulinum toxin- u miie potkolenica-izvesno
poboljanje, ali jo uvek nije pokazano u dvostruko-
slepoj kontrolisanoj studiji
Potencijalni benefit amantadina, inhibitora AChE,
metilfenidata- postoji potreba za prospektivnim studijama
Caffeine- A1 i A2 antagonist- poboljanje kod akinezije
 DBS
GPi stimulacija- osrednje poboljanje, traje u
proseku oko 4 godine

STN stimulacija-poboljanje levodopa-

responzivnog FOG, ali bez efekta kod levodopa-
rezistentnog FOG, traje oko 5 godina

PPN stimulacija- kod pacijenata koji imaju i on i

off frizing...prvi rezultati ohrabrujui, potrebna
vea serija pacijenata