SEMINAR

IV odeljenje

San

Fizioloko besvesno stanje

Nc suprachiasmaticus
( supraoptiki predeo hipotalamusa, dorzalno
od optike hijazme ) centralni neuralni vodi
ritma, koji upravlja endogenim cirkadijalnim
ritmovima kod sisara

Ciklus budnost-spavanje
Novoroene

16 20 h

Deca

10 12 h

10gd

9 10 h

Adolescencija

7 7.5 h

Odrasli

Oko 6.5 h

Polisomnograf
Kontinuirano snimanje elektrofiziolokih
parametara, da bi se definisala stanja
spavanja i budnosti
EEG
EOG mera aktivnosti pokreta oiju
EMG miii u predelu brade i vrata

Stadijumi sna
Stadijum
I

Modani talasi
frekv.

tip

4 do 8

alpha,
theta

8 do 15

theta,
spindles,
k-complexes

2 do 4

delta,
theta

0.5 do 2

delta,
theta

> 12

beta

II

III
IV
V

Stadijum I

Stadijum II

Stadijum IV

REM

NREM/REM

Posle 70-100min spavanja-prvi REM ( iz

stadijuma III ili IV)
Ponavljanje ciklusa 4-6 puta u toku noi i
zavisnosti od trajanja sna
Skraenje IV stadijuma spavanja
Smenjivanje REM-a i II stadijuma

NREM/REM
Ciklus spavanja kod novoroeneta

Ciklius spavanja kod odraslih

MIN, 25%

MIN, 30,
50%

MIN, 30,
50%

NREM

NREM

REM

REM
MIN, 75%

Traje oko 60min.

NREM/REM 50:50

Traje 90-100min
NREM/REM75:20

Fiziologija sna
Retikularna formacija ponsa:

Serotonergiki sistem: ncc raphe, medijalna zona

retikularne formacije modanog stabla

Neuroni bogati noradrenalinom: locus ceruleus, ( nc

ceruleus, dorzalna strana suenja modanog stabla )

Holinergiki neuroni: nuclei parabrachiales,lateralna

zona retikularne formacije ponsa, deo RAAS

Fiziologija sna
Spavanje utie na glavne fizioloke sisteme:
Tel temperatura pada
Otkucaji srca i br. respiracija: sporiji i regularniji
Cerebralni protok i metabolizam se smanjuje
Urinarna ekskrecija se smanjuje, uz poveanje specifine
teine i osmolarnosti
Endokrine promene:
Smanjena sekrecija kortizola i TSH na poetku sna
Poveana sekrecija melatonina
Poveana sekrecija prolaktina
Poveana sekrecija LH u pubertetu

Deprivacija sna
Eksperimentalne ivotinje smrt za nekoliko nedelja
Ljudi:
Pospanost, iritabilnost,umor, oteana koncetracija
Pad u motornim aktivnostima
Oteano rasuivanje i komunikacija
Microsleep
Sklonost ka grekama i povreivanju
Dezorjentacija, iluzija, halucinacije

Poremeaji spavanja i budnosti

Akutna ili hronina nesposobnost da se adekvatno spava u

toku noi insomnia

Hronini zamor, pospanost, umor u toku dana hipersomnija,

dnevna pospanost, narkolepsija...

Bihejvioralne manifestacije povezane sa spavanjem,

parasomnije somnabulizam, pavor nocturnus, eneureza u snu,
bruksizam, prianje u snu, nokturalna paroksizomalna distonija,
poremeaj ponaanja u REM spavanju...

Sy apnoje u spavanju centralna, opstruktivna, meovita

Poremeaji cirkadijalnog ritma povezanio sa spavanjem sy

brze promene vremenske zone, poremeaj spavanja povezan sa radom
u smenama, sy odloene faze spavanja...

NARKOLEPSIJA

Narkolepsija

Prvi opis- Gelineau-1880.-sluaj dnevne

pospanosti sa napadima spavanja i
epizodama miine slabosti uzrokovane
emocijama.
Poremeaj sposobnosti da se voljno odri
budnost i poremeaj REM faze spavanja
dnevna pospanost koja je tipino povezana sa
katapleksijom

Narkolepsija

Sporadina bolest
Genetska predispozicija i faktori sredine (traume
glave, poremeaj ritma budnost spavanje, infekcija)
5% porodina forma bolesti (4.3% u Japanu- 9.9% u
Francuskoj). Rizik oboljevanja 10-40 puta vei nego u
optoj populaciji
Simptomatska narkolepsija kongenitalni poremeaji,
tu, trauma glave, MS, ADEM, vaskularni poremeaji,
encefalitisi, neurodegenerativna oboljenja

Prevalenca i incidenca

Finska studija (Hublin C. Et al.;1994.)

0.026%
Velika Britanija, Francuska, eka, USA
0.02-0.067%
Japan 0.16%-0.18%; Izrael 0.002%
Incidenca (Silber MH et al; 2002)
1.37/100000 gd (1.72 za mukarce i 1.05 za ene)
Godine poetka bolesti od ranog detinjstva
do pedesetih, sa pikovima u 15. i 36. godini.

Klinika slika
1. Dnevna pospanost

Jedan od prvih simptoma, kod 2/3

pacijenata pet gd pre katapleksije
U monotonim situacijama, poboljanje posle
15-30min spavanja i u neoekivanim
situacijama
Microsleep
Problemi sa uenjem i koncetracijom

Klinika slika
2. Katapleksija

Iznenadna slabost ili gubitak miinog tonusa uz

ouvano stanje svesti, esto izazvano jakim
emocijama
Afektirana antigravitaciona mm, obino bilateralno,
sa ouvanom f-jom respiratorne mm i mm
pokretaa bulbusa
Traje par sekundi (varijabilno ispoljavanje, mogu
status cataplecticus)
Neuroloki pregled: snieni patelarni refleksi,
ponekad znak Babinskog
Sa starenjem se popravlja.

Klinika slika
3. Paraliza spavanja (paraliza mm prilikom
buenja)

20%-50% obolelih; 5%-10% u optoj

populaciji
Nemogunost izvoenja voljnih pokreta pri
uspavljivanju i prilikom buenja
Traje par min, prekidaju je spoljni stimulusi

Klinika slika
4. Hipnagogne i hipnopompne halucinacije

Prilikom uspavljivanja, odnosno buenja

Vizuelne (ee) ili auditivne
Deavaju se za vreme REM faze
Neprijatne, praene strahom

Klinika slika
5. Dr simptomi

Insomnija: isprekidan noni san, poveani pokreti u

toku noi, prolazna buenja, skraene III i IV faza
spavanja, pa i duina nonog spavanja u globalu; ne
spavaju due od opte poulacije
Parasomnija: poremeaj ponaanja u REM
spavanju, periodini pokreti nogu
Opstruktivna sleep apneja

+ gojaznost; insulin-rezistentni DM; nii TA i tel.

temperatura

Patofiziologija

Poremeaj REM faze spavanja (uz

generalizovanu dezorganizaciju ciklusa
budnost-spavanje)
Halucinacije, katapleksija, paraliza spavanja
koincidiraju sa REM fazom.

Razmatranja o autoimunoj etiologiji

90% obolelih koji imaju narkolepsija-katapleksija sy

+ specifini alel Ag tkivne histokompatibilnosti HLADQB1*0602 ( i 40% obolelih koji nemaju
katapleksiju)
Povean titar ASTO i anti-DNaza At u odnosu na
kontrolu, ostale imunoloke analize uredne (Se,
Ig,CRP,leuk. formula)
Genetska predispozocija sa superponovanom
autoimunom reakcijom, koja dovodi do oteenja
hypocretin sekretujuih neurona (nema dokaza)

Hypocretin/Orexin

Otkriven 1998. Sekrecija u lateralnom hipotalamusu.

Hypocretin 1 i 2; receptori Hcrtr1 (locus ceruleus) i
Hcrtr2 (tuberomamilarna jedra ). Oba receptora u
ncc raphe i ret formaciji ponsa.
Ekscitatorni sistem koji utie na aktivnost
dopaminergikih, adrenergikih, serotonergikih,
holinergikih neurona u smislu odravanja budnosti.
Deficit dovodi do disbalansa ovih sistema. Verovatno
utie i na regulaciju uzimanja hrane i na energetski
metabolizam.

Hypocretin/Orexin
1.

2.

3.
4.

Mutacija u Hcrtr2 genu povezana je sa

narkolepsijom kod pasa; Oreksin deficitni mievi,
ispoljavju fenotip slian narkolepsiji.
Smanjenje hypocretin-a u CSF (85-90% obolelih; i
kod Guillain-Barre i paraneoplazije), deplecija
neurona koji sekretuju ovaj peptid...
Deficijencija je udruena sa +HLA DQB*0602
Deficijencija je prisutna i kod simptomatske
narkolepsije, ali tada moe biti reverzibilna

Dijagnoza
Klinika slika
Polisomnografija
MSLT
LP ( hipokretin u CSF)
+ HLA tipizacija

ICSD

Dif dg dnevne pospanosti

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Medikamenti: sedativi, antikonvulzivi,

antihistaminici, antidepresivi...
Sleep-apnea sy
Gojaznost
Srana insuficijencija
Hipotireoidizam
Traume glave, tu ( lezije hipotalamusa)
Neuroloka oboljenja (MS, demencija, depresija...)
Infektivne bolesti (posle viralnih encefalita,
tripanozomijaza..)
Idiopatska hipersomnija

Dif dg katapleksije

Sinkopa
Drop-atak
Atonini napad...

Compound

Mode of action

daily
doses

Side effects/notes

Wake-promoting compounds for EDS

Sympathomimetic stimulants
d-amphetamine
sulfate

Dopamine enhancer
(dopamine
release/dopamine
uptake inhibition)

560 mg

Irritability, mood changes, headaches,

palpitations, tremors, excessive sweating,
insomnia

Methylphenidate
HCl

Dopamine enhancer

10
60 mg

Same as amphetamines, less reduction of

appetite or increase in blood pressure

Dopamine enhancer

20
115 mg

Less sympathomimetic effect, milder stimula

slower onset of action, occasionally produce
liver toxicity

Pemoline

Non-amphetamine wake-promoting compounds

Modafinil

Unknown, inhibits dopamine

uptake inhibition

100
400 mg

No peripheral sympathomimetic action,

headaches, nausea

69 g
(divided
nightly)

Sedation, nausea

Short acting hypnotics

Hydrox
ybutyric
acid

Unknown, may act GABA-B or

specific GHB receptors, reduces
dopamine release

Terapija REM povezanih fenomena

Antidepresivi:
Triciklini antidepresivi protriptilin (1040mg/dn); klomipramin (25-50mg/dn).
Antiholonergiki neeljeni efekti!
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina
fluoksetin (10-20mg/dn). Neeljeni efekti u vidu
poremeaja spavanja i sex disfunkcije!