JESTE LI VE ZNALI ...

Urgentna neurologija

April 2011
Mi nismo do sada videli, a vi ?
Mi nismo do sada videli, a vi ?
Ideje

Tromboza svih venskih sinusa

SAH
Kalcifikacija modanica
Subduralni/epiduralni hematom
Drugo
Ali, da krenemo od poetka ...

Anamneza
Somatski nalaz
Neuroloki status
....
ID, 78 g,

Prevod sa Klinike za kardiologiju gde je

bolesnica hospitalizovana poslednjih 20 dana
Dugogodinja AF + pre 17 godina ugradjena
vetaka mitralna valvula stalna
antikoagulantna terapija

U linoj anamnezi: mesecima unazad otean

hod, depresivnost
ID, 78 g,

Desetak dana pre prijema pregledana od

strane neurologa zbog nestabilnosti pri hodu
ataksija na DE, ostali neuroloki nalaz
normalan

Dva dana pre prijema zbog pada

pregledana od strane neurohirurga; uradjen
CT endokranijuma
CT endokranijuma 7.3.2011.
CT endokranijuma 7.3.2011.
ID, 78 g,

Na dan prijema na odeljenje

(9.3.2011):

Slabost desne polovine tela i otean govor

Kriza svesti neprecizni podaci
ID, 78 g, -
PRIJEMNA AMBULANTA UC

Somatski status:
hematom poglavine okcipitalno;
eupnoina, acijanotina;
auskultatorno difuzni visokotonski unjevi obostrano;
srana akcija aritmina, sistolni um nad vrhom, ujan
zvek vetake valvule;
EKG: AF sa aps. aritmijom komora;
jetra se palpira za 1 cm
ID, 78 g, -
PRIJEMNA AMBULANTA UC

Neuroloki status:
dezorijentisana u vremenu i prema linostima,
bradipsihina;
KN: slabost mimine muskulature po centralnom tipu
desno;
GE i DE spasticitet obostrano, MTR pojaani desno,
GMS sniena obostrano, levo blago, desno teeg
stepena, znak Babinskog obostrano;
nekonzistentni odgovori pri ispitivanju senzibiliteta
 9.3.2011.
Dilatacija sagitalnog venskog sinusa u celini
hipodenznog, sa elementima venske tromboze, SAH
levo parijetalno; slabije izraen k-m kontrast
9.3.2011.
Nove ideje ?
Tromboza svih venskih sinusa
SAH
Kalcifikacija modanica
Subduralni/epiduralni hematom
Drugo
ID, 78 g, - JMU
Biohemijske analize (patoloke): Na 124, urea
19,1; kreatinin 156; LDH 555; CK 429; CRP 61
KKS: SE 56 mm/h; Le 5,5; Hgb 108; TR 125;
Koagulacioni status: PT INR 2,56, PTT 39, D-
dimer 3,77
Prokalcitonin u serumu: 0,26

RTG srca i plua: srce izrazito uveano, miopatske

konfiguracije, naglaenog luka ascedentne aorte
ID, 78 g, - JMU

Kardiolog: neophodna je antikoagulanta

terapija zbog vetake valvule, iako je rizik
od komplikacija na CNS veliki

Neurohirurg: nema znakova neurohirurke

bolesti niti indikacija za neurohirurkim
leenjem; nema kontraindikacija za
antikoagulatnu terapiju.
ID, 78 g, - terapija?
INR 2,56 kontraindikovana LP!!

Odlueno je da se ne daje antikoagulantna terapija

uz dalje praenje INR

Gastroprotektivna
Antihipertenzivna
Antiaritmici
Rehidrataciona, polivitaminska...
ID, 78 g, ; JMU 2. dan

Bradikardina, fr 45-55/min
Nivo digoxina u serumu: 0,9 nmol/L
Somnolentna, neuroloki nalaz nepromenjen
Lab. analize: urea 18,1; kreatinin 142; Na 125; CK
767; KKS: Tr 115, Hgb 96; Le 3,6
CRP: 61,1
Koagulacioni status: INR > 8, PTT 42,1
ID, 78 g, ; JMU 2. dan

EEG: Globalno usporenje osnovne aktivnosti

primarno iznad oba, vie levog centralnog regiona,
sa prateim vie voltiranim iritativnim promenama;
nalaz odgovara elektrokortikalnoj disfunkciji opisanih
regiona
ID, 78 g, - terapija?
INR > 8!!

Bez antikoagulantne terapije...

Vit K amp i.v. na 12h tokom 24h
Gastroprotektivna
Rehidrataciona, polivitaminska..
ID, 78 g, ; dalji tok...
Stabilnih vitalnih funkcija
Nepromenjen somatski i neuroloki status

INR u rasponu 3,0 3,5; sve vreme bez

antikoagulantne terapije
U lab analizama: znaci umerene hronine
bubrene insuficijencije; K max do 5,3 mmol/L
Povremeno tahikardina, sa bolovima u grudima i
oteanim disanjem
ID, 78 g, ; dalji tok 6. dan
U prepodnevnim asovima tahikardina, fr
120/min, hipotenzivna, spontanog disanja uz
kiseoninu potporu; negira bolove u grudima i
oteano disanje; ali se na glavobolju
EKG: AF sa tahiaritmijom komora, elevacija ST
Troponin 3... 11; CKMB 37; CK 209

Kardioloki pregled: Akutni infarkt miokarda?; dalje

praenje, bez promene terapije
 15.3.2011.
Kontrolni CT endokranijuma - 6. dan
Nalaz je stacionaran u poredjenju sa prethodnim CT
pregledom
15.3.2011.
ID, 78 g, ; 6. dan..
Ordinirana SZP normalizacija PT, PTT i INR LP 6.
dana
Citobiohemijski pregled likvora: proteinorahija
0,78 g/L, Le 1, Er 617;
Po uradjenoj LP antikoagulantna terapija LMWH

MR endokranijuma nije mogua zbog postojanja

vetake srane valvule!
ID, 78 g, ; dalji tok..
Postepena normalizacija kardiospecifinih enzima, uz
stabilizaciju vitalnih parametara; ostali somatski
nalaz nepromenjen

U neurolokom nalazu: izraenija pospanost sa

epizodama psihomotorne uznemirenosti i
neadekvatne verbalne komunikacije; bihemipareza
izraenije desno; bez drugih promena
 28.3.2011.
MSCT angiografija i venografija 19. dan
28.3.2011.
 30.3.2011.
CT endokranijuma 21. dan
 30.3.2011.
CT endokranijuma 21. dan
ID, 78 g, ; 22. dan
Ponavljane epizode paroksizmalne VF u vie
navrata defibrilisana uz razvoj asistolije i potom
reanimirana
Intubirana, na respiratornoj potpori, hemodinamski
nestabilna
Koma, GCS 3, ugaeni refleksi modanog stabla

Srani zastoj smrtni ishod nakon 22 dana od

prijema a 24 dana nakon pada
A sad kad sve znamo, ideja je
Tromboza svih venskih sinusa
SAH
Kalcifikacija modanica
Subduralni/epiduralni hematom
Drugo
A sad kad sve znamo, ideja je

Tromboza svih venskih sinusa

SAH
Kalcifikacija modanica
Subduralni/epiduralni hematom
Drugo
Pregled literature...

Tretirana konzervativno
Nije primala antikoagulatnu terapiju
Odlian oporavak uz znake resorpcije
hematoma nakon 14 dana
Pregled literature...

Tretirana konzervativno
Nije primala antikoagulatnu terapiju
Odlian oporavak uz znake resorpcije
hematoma nakon 14 dana
Pregled literature...

Tretirana konzervativno
Nije primala antikoagulatnu terapiju
Odlian oporavak uz znake resorpcije
hematoma nakon 14 dana
Pregled literature...
Pregled literature...
Interhemisferini subduralni hematom

Prvi put opisan od strane Airing i Evans-a 1940.

godine na obdukcijskim nalazima
Jacobsen 1950. godine prvi put opisuje ovaj entitet in
vivo kod pacijenta
Do 1974. godine opisano samo 10 sluajeva
Od tada preko 150 sluajeva razvoj
neuroradiolokih metoda (CT, MRI)
Interhemisferini subduralni hematom

Oko 6% svih sluajeva subduralnog krvavljenja

Najei uzrok trauma glave (80-90%)

Predisponirajui faktori:
Koagulopatije

Antikoagulantna terapija

Alkoholizam
Interhemisferini subduralni hematom

Pretpostavljeni mehanizam nastanka

laceracija parasagitalnih i vena falksa tokom
linearnog ubrzanja mozga u traumi; otar udarac
u okcipitalnoj regiji pomeranje hemifera u
odnosu na fiksirani SSS istezanje i cepanje
vena
Interhemisferini subduralni hematom

Klasina klinina slika Falx syndrome (List, 1959)

kontralateralna hemipareza ili monopareza noge;
samo u oko 34% sluajeva

Atipina prezentacija:
Poremeaj stanja svesti

Poremeaji hoda

Poremeaj govora

Demencija

Generalizovani ili fokalni epileptini napadi

Interhemisferini subduralni hematom

Terapija ne postoji jasna preporuka, kao ni zvanini

terapijski vodi
Hirurko leenje
Brzo nastali poremeaj svesti
Velika zapremina hematoma
Metoda izbora mini kraniotomija
Konzervativna terapija
Ako ne postoji poremeaj stanja svesti
Mali neuroloki deficit
Postojanje komorbiditeta koji poveavaju rizik od operacije
CT endokranijuma normalan
nalaz??