Универзитет у Крaгујевцу

ФАКУЛТЕТ МЕДИЦИНСКИХ НАУКА

ИНТЕГРИСАНЕ АКАДЕМСКЕ СТУДИЈЕ МЕДИЦИНЕ
Физикална медицина и рехабилитација

Шести модул
Петнаесто предавање

РЕХАБИЛИТАЦИЈА ДЕЦЕ

-1-
ДЕЧИЈА ЦЕРЕБРАЛНА ОДУЗЕТОСТ
(ДЦО)

-2-
ДЕФИНИЦИЈА

 Церебрална парализа представља стање

поремећаја мозга које настаје у току гравидитета,
у току порођаја или после порођаја.

 Она обухвата неуролошки дефицит који

представља читав мозаик различитих симптома и
неуролошких абнормалности, ортопедских и
психолошких проблема

-3-
ДЕФИНИЦИЈА

 ДЦО није болест,већ група стања различитог

варијетета. Резултат је оштећења или непавилног
развоја мозга ин утеро или током перинаталног
живота (Bobath)

 ДЦО је непрогресивни поремећај мозга, који настаје

у време гравидитета, порођаја или у неонаталном
периоду, а проузрокује абнормалност покрета и/или
ставова (Rusk)

 Од многих дефиниција још је увек најчеће у

употреби дефиниција церебралне парализе М. Бакса
из 1964. године, која подразумева скуп поремећаја
покрета и положаја узрокован развојним
поремећајем или оштећењем незрелога мозга
-4-
ЕТИОЛОГИЈА

Основни фактори, према времену настанка

оштећења ЦНС, могу бити:

 пренатални (30%)

 перинатални (60%)

 постнатални (10%)

-5-
ПРЕНАТАЛНИ ФАКТОРИ

Јављају се у 30% случајева:

 урођене аномалије мозга
 РХ инкопатибилност
 консагвинитет
 трауматизам и инфекције мајке у трудноћи
(нарочито у првим месецима трудноће - рубеола,
токсоплазмоза, цитомегало вирус, луес)
 хормонални поремећаји
 РТГ и друга зрачења
 интоксикације, неконтролисано узимање лекова,
пушење, алкохол, дрога, покушаји абортуса,
ранији нестручни абортуси
 старост мајки преко 35 година и др.
-6-
ПЕРИНАТАЛНИ ФАКТОРИ

Јављају се у 60% случајева:

 прематуритет (термински и тежински)
 дуготрајан, тежак и нестручан порођај
 порођајна асфиксија
 порођајна траума (интракранијално крварење)
 хипербилирубинемија (>20 mg билирубина)
 брз порођај (нагла промена притиска)
 Sectio Caesarea
 други фактори који делују у току порођаја и
првих седам дана живота новорођенчета
-7-
ПОСТНАТАЛНИ ФАКТОРИ

Јављају се у 10% случајева:

 инфекције
 тумори
 повреде главе новорођенчета
 метаболички поремећаји
 мождани васкуларни акцидент
 аноксична стања новорођенчета
 други фактори који делују најчешће до 5.
године живота

-8-
КЛАСИФИКАЦИЈА

 Спастични облици:
 Спастична квадриплегија/пареза
 Спастична диплегија/пареза
 Спастична хемиплегија/пареза

 Екстрапирамидни облици:
 Атаксија
 Атетоза (хореоатетоза)
 Дистонија

 Мешани облици

-9-
СПАСТИЧНИ ОБЛИЦИ

1. Спастична квадриплегија/пареза
 „Двострука хемиплегија“
 Облик који прате најтежи поремећаји у развоју,
као што су ментална ретардација,
микроцефалија и епилепсија

2. Спастична диплегија/пареза
 Позната историјски као “Littleova болест“
 Карактерише спастицитетом доњих удова, тзв.
„положајем маказа“ ДЕ у вертикалној
суспензији због спазма аддуктора
 Међу етиолошким узроцима у овој форми је
честа ниска порођајна маса
- 10 -
СПАСТИЧНИ ОБЛИЦИ

3. Спастична хемиплегија/пареза
 Најчешћи клинички облик (у око 1/3 оболелих)
 Стање карактерише једнострана спастична
слабост, рука је у правилу више захваћена од
ноге
 Перинатални етиолошки фактори су
доминантни и присутни у више од 40%
оболелих

- 11 -
ЕКСТРАПИРАМИДНИ ОБЛИЦИ

Ова су стања карактерисана појавом:

 различитих невољних покрета (дискинезија)

и
 поремећаја равнотеже
 последица оштећења екстрапирамидног
моторног система,
 базалних ганглија и
 малог мозга

- 12 -
ЕКСТРАПИРАМИДНИ ОБЛИЦИ

Ти се поремећаји манифестују као:

 атаксија (атаксична форма ЦП)
 атетоза, односно хореоатетоза
 дистонични облици ЦП

Као водећи етиолошки узрок се наводи:

 перинатална асфиксија и
 хипербилирубинемија

- 13 -
ЕКСТРАПИРАМИДНИ ОБЛИЦИ

1. Атаксична форма се карактерише:

 хипотонијом
 отежаном координацијом вољних покрета
 поремећајима одржавања равнотеже

2. Атетоза - црволики покрети који најчешће

захватају дисталне делове екстремитета и
појачавају се при вољним покретима

3. Хореични покрети су већих амплитуда,

понекад подсећају на грубу пародију плесних
покрета (chorea grčki=плес)
- 14 -
МЕШАНИ ОБЛИЦИ

 Укључују хетерогену групу болести у којој се

виђају различите комбинације спастицитета са
екстрапирамидном симптоматологијом

- 15 -
КЛАСИФИКАЦИЈА ПРЕМА
ТЕЖИНИ БОЛЕСТИ

 Лаки облик: није потребан третман; дете се

креће без помагала, способно је за свакодневи
живот, говор уредан

 Средње тешки: потребан третман; користи

помагала, има сметње у говору

 Тешки облик: самозбрињавање, кретање и

говор имају лошу прогнозу; доживотни
третман

- 16 -
ОСТАЛИ ПОРЕМЕЋАЈИ КОД ДЦО

 Епилептични напади
 Оштећења слуха
 Оштећења вида
 Општа сензорна слабост
 Проблеми перцепције
 Проблеми споразумевања
 Ментална ретардација
 Емоционалне сметње
 Тешкоће у мокрењу
- 17 -
ДИЈАГНОСТИКА ДЦО

 Анамнеза:”ризико беба”

 Преглед: “централни поремећај координације

са или без поремећаја тонуса”(до 3 само
пратити; 4-5 лаки; 6-7 средњи; свих 7 тежак)

 Након прве године: ДЦО

- 18 -
ЕВАЛУАЦИЈА ДЕТЕТА СА ДЦО

 Захтева тимски рад већег броја стручњака:

неуролога, физијатра, педијатра, ортопеда,
логопеда, терапеута, протетичара

 Дете се НЕ РАЂА са ДЦО, већ са моторним

поремећајем који може, а не мора постати
ДЦО

- 19 -
ПРЕГЛЕД ДЕТЕТА СА ДЦО

 Испитивање положајних реакција

 Опис спонтаног понашања детета

 Испитивање важних примитивних рефлекса

- 20 -
ПОСТУРАЛНЕ РЕАКЦИЈЕ ДЕТЕТА

 Представљају брз и адекватан одговор на

промену положаја

 Одговор нам говори о моторној старости

детета

 Од значаја су док дете не прохода, а код ДЦО

и даље

 Поремећај постуре има и тортиколис,

сколиоза, луксација кука... и 30% здраве деце
- 21 -
ПОСТУРАЛНЕ РЕАКЦИЈЕ

 Тракциона проба

 Ландау реакција

 Аксиларно висећа реакција

 Бочно клатећа по Војти

 Хоризонтално висећа по Колинсовој

 Вертикално висећа по Колинсовој

 Вертикално висећа по Peiper Isbetu

- 22 -
СПОНТАНО ПОНАШАЊЕ

 Мимика, покрети, видна и слушна активност

 I флексиони период до 6 недеља; рефлексна

локомоција

 I екстензиони период од 7 недеља до 4 мес;

први свесни контакт са околином

 II флексиони период од 4-9.мес; припрема

пузања

 II екстензиони период 9-12.мес

- 23 -
СПОНТАНО ПОНАШАЊЕ

 Квалитативно испитивање спонтане

покретљивости, за разлику од традиционалног
неуролошког испитивања (тонус, рефлекси),
представља дијагностички прозор кроз који је могуће
још интраутерино или постнатално код прематуруса
уочити специфичне неуролошке знаке који имају
високу предиктивну вредност за каснији нормални или
церебропаретични развој

 Позитивни показатељи моторике везани су за одређену

доб; постојање ван тог периода или изостајање кад
треба да постоје су патолошки

 Врсте кашњења:
 хармонично
 дисхармонично
- 24 -
ИСПИТИВАЊЕ ПРИМИТИВНИХ
РЕФЛЕКСА
 Не даје податке о моторном постигнућу детета

 Перзистирање примитивних рефлекса после

времена када се очекује њихово нестајање може
указивати на развој церебралне оштећености

 Рефлекси хватања (руку, ногу, Галантов)

 Рефлекси опружања (супрапубични, укрштени,

рефлекс корена шаке, петни и аутоматски ход)

 Орофацијални (Bapkin, сисања, Ruting, оптичко и

акустичко фацијални)
- 25 -
ТЕРАПИЈА ДЦО

 Bobath, Phelbs, Gillete, Kabat, Vojta..

 Свака од наведених метода има своје

оправдање

 Сваком детету потребан је индивидуални

третман (из наведених метода треба узети
оно што ће детету помоћи)

 Суштина је блокирати патолошке, а

стимулисати жељене покрете
- 26 -
ТЕРАПИЈА ДЦО

 Два циља у терапији:

 Инхибиција патолошких рефлекса који доводе до

патолошких положаја

 Развијање, олакшавање, подстицање, стварање

положаја и покрета који су идентични нормалном
моторном развоју здравог детета

- 27 -
ТЕРАПИЈА ДЦО

Основни принципи рада:

 п. индивидуализације

 п. мотивације

 п. постепености

 п. редукције стимулуса и простора

- 28 -
ВОЈТИНА МЕТОДА

 Дете је рефлексно биће; рефлексно кретање

чине рефлексно пузање и рефлексно
окретање

 Драже се одређене тачке по шеми да би се

добио активан покрет

 Ради се 3-4 пута дневно

 Недостатак: неизводљива после 1. год. живота

- 29 -
БОБАТОВА МЕТОДА

 Инхибиција абнормалних рефлекса (РИП)

 Врши се у положају трупа и зглобова

супротном од патолошког ПАСИВНО

 Фасилитација нормалних реакција-

усправљања и равнотеже АКТИВНО

 Оптерећујућа метода; дете је бар 8 месеци

старо

- 30 -
МЕДИКАМЕНТНА ТЕРАПИЈА ДЦО

 Је симптоматска (антиепилептици,
психостабилизатори..)

 Каузална терапија не постоји

 Лекови који побољшавају неуротрансмитерско

дејство у ЦНС могу допринети

 Ботокс

- 31 -
ХИРУРШКО ЛЕЧЕЊЕ ДЦО

 Палијативно, углавном за спастичаре

 Раде се неуротомије, елонгације тетива,

коштане интервенције...

 Циљеви: успостављање функције што

сличније физиолошкој, морфологије, естетике,
кориговање држања, спречавање или
смањење деформитета

- 32 -
ДИЈАГНОСТИКА И ТЕРАПИЈА
СКОЛИОЗЕ

- 33 -
ДЕФОРМИТЕТИ КИЧМЕНОГ
СТУБА
 Правилно држање тела је предуслов за превенцију
деформација локомоторног система
 Свако одступање од симетричног, хармоничног и
ритмичног кретања, условљено биомеханичким
променама – директним или индиректним, изазива
патолошке промене на локомоторном систему
 Најчешћи деформитети кичменог стуба код школске
омладине и деце су: кифоза (kyphosis), лордоза
(lordosis), равна леђа (dorsum planum) – у
сагиталној равни и сколиоза (scoliosis) – у
фронталној равни
 Осим естетских и функционалних проблема који се
односе на скелет, промене на унутрашњим органима,
посебно у грудном кошу, су такође веома значајне
- 34 -
КЛАСИФИКАЦИЈА СКОЛИОЗЕ

Сколиоза представља безболно кривљење дела или

целог кичменог стуба првенствено у фронталној равни
 Подела сколиоза по Cobb-у:
1. Функционалне сколиозе – лоше држање, хистеричне,
услед надражаја нервних коренова, услед неједнакости
ногу (ампутације, контрактуре); приликом
aнтeфлексије трупа не запажа се ребарна грба
2. Структуралне сколиозе – настају услед промена на
пршљеновима, ребрима и мускулолигаментарном
апарату. Као последица ротације пршљенова јавља се
грба (gibus)
 Према узрасту у коме се јављају сколиозе могу
бити:
 Инфантилне ( до 3 год.)
 Јувенилне (од 3. године до почетка пубертета)
 Адолесцентне (од пубертета до коштане зрелости)
 Адултне (након постизања коштане зрелости)
- 35 -
КЛАСИФИКАЦИЈА СКОЛИОЗЕ

 По типу кривине:
 једноструке (С),
 двоструке (S),
 вишеструке

 По страни:
 декстроконвексна
 синситроконвексна

 Анатомска подела:
 цервикaлна C1-C6
 цервикоторакална C7-Th1
 торакална Th2-Th11
 тораколумбална Th12-L1
 лумбална L2-L4
 лумбосакралне L5-S1
- 36 -
ЕТИОПАТОГЕНЕЗА СКОЛИОЗЕ

 Није довољно разјашњена

 Примарне (идиопатске) и секундарне (услед
обољења)
 Мишелова теорија заснива се на дисбалансу
пелвифеморалних мишића, тј. контрактури
флексора, адуктора и др. мишића
 У току филогенезе дошло је до истезања
m.iliopsoas-а, што ствара тензију која делује на
проксималне припоје на кичменом стубу и карлици
 По Hunter-Walkmann-у узрок деформације кичме
може бити диспропорција притиска на делове
кичмених пршљенова, која условљава бочно
кривљење
- 37 -
ДИЈАГНОСТИКА СКОИОЗЕ

 Поставља се на основу:

 Клиничког прегледа

 Кинезиолошке анализе

 Ртг дијагностике

 Стереофотограметрије

- 38 -
КЛИНИЧКИ ПРЕГЛЕД СКОЛИОЗЕ

 Пацијент се посматра са предње, бочне и задње стране

 Клинички знаци који се морају евидентирати:
 положај главе
 висина рамена
 положај лопатица
 мерење троуглова стаса
 положај карлице
 мишићни тест осовинских кинетичких ланаца
 контрактуре пелвифеморалних мишића
 постојање и висина грбе
 транслација кичменог стуба
 Виском,који се поставља на C7, утврђујемо да ли су глава и
труп у истој линији
 Сантиметром меримо положај рамена и Лоренцове троуглове
 Гравитационим угломером меримо положај карлице,
угломером контрактуру m.iliopsoas-а
- 39 -
АДАМСОВ ТЕСТ (ТЕСТ
ПРЕТКЛОНА)

 Редуктибилност сколиозе приликом претклона 

функционална сколиоза
 Ако се јавља ребарна грба, више кривина 
структурална сколиоза (ротација пршњенова)
 При прегледу са стране уочавамо положај главе у
односу на карлични појас и одређујемо степен
 Бележи се одсуство физиолошких контура, као и
патолошка стања:
 хиперкифоза
 торакална лордоза
 кифоза у вратном и лумбалном делу
 изравнавање физиолошке лордозе

- 40 -
КИНЕЗИОЛОШКА АНАЛИЗА

 Дијаграм попречног пресека пршљена у

средини торакса објашњава спољашњу
конфигурацију трупа

 Деснострана структурна сколиоза  ротација

пршљ. тела у десно, ребра се померају према
напред ка левој страни

- 41 -
РАДИОГРАФСКА ДИЈАГНОСТИКА

 Ртг снимање се спроводи у стојећем ставу и

снима се цео кичмени стуб

 Одређује се врста сколиозе, мери угао

кривине и прати еволуција сколиозе

 За мерење угла кривине користи се Lippman-

Cobb-ова техника

 Препоруке да се Ртг ради на 4-6 месеци, увек

мерити кривину и то користећи исте
пршљенове уз компарацију филмова
- 42 -
РАДИОГРАФСКА ДИЈАГНОСТИКА

 Nasch-Moe-ова метода - мерење ротације

пршљена на основу ротације педикула

 Мери се растојање од ивице пршљена и ивице

педикула с једне и са друге стране; педикули
треба да буду симетрични

 Уколико је дошло до ротације пршљена ово

растојање је асиметрично

 За обележавање ротације, односно асиметрије

педикула користи се знак +.
- 43 -
СТЕРЕОФОТОГРАМЕТРИЈА

 Оптичка, неинвазивна метода

 Оптички феномен који настаје при гледању

предмета кроз решетку под дефинисаним
углом у односу на сноп светлости који тај
предмет обасјава

 Леђа се осветле кроз посебан рам на леђима

се добија пројекција сенки различитог облика

- 44 -
FRöCHNER-ОВ ИНДЕКС

 Подразумева мерне вредности које се

стављају у однос и добијени налаз
указује на нормално држање или одступање
од њега. При томе се анализирају 4 телесна
сегмента: стернум, грудна кифоза, лумбална
лордоза и проминирање трбуха

 Постурални индекс по Fröchner-у = a+d/b+c

 Испод 0,9  лоше држање
 0,9 – 1,0  слабо држање
 1,0 – 1,2  хармонично држање
 1,2 – 1,4  слабо држање
 Изнад 1,4  лоше држање
- 45 -
ЕВОЛУЦИЈА СКОЛИОЗЕ

 Прогноза еволуције према времену јављања

 Што се раније јави има већу могућност

погоршања, нарочито у пубертету

 Уколико се раније открије има повољнији исход

 Најчешће „сколиоза расте са дететом„

 Са престанком раста значајно не прогредира

 Директан знак (завршетка раста к.стуба) је

спајање прстенастих епифиза пршљена са телом
пршљена, процес траје 2 год. (између 14. и 19
год.)

- 46 -
ЕВОЛУЦИЈА СКОЛИОЗЕ

 Risser-oв знак (индиректан знак) епифиза илијачне

кости се целом дужином спојила са илијачном кости
 Стадијум 0 - апофизе још нису видљиве
 Стадијум 1 - латерално на бедраној кости
почиње осификација
 Стадијум 2 - осификација бедране кости
захвата преко пола циркуференције
 Стадијум 3 - почетак затварања епифизе
бедране кости
 Стадијум 4 - половина епифизе бедране кости
је
затворена
 Стадијум 5 - потпуно затварање епифизе
бедране кости
- 47 -
ЕВОЛУЦИЈА СКОЛИОЗЕ

 Што је већи степен кривине, већи је и ризик од

прогресије

 У прогнози еволуције сколиотичне кривине посебно

место заузима локализација склиозе:
 примарне лумбалне  релативно добра прогноза
 примарне тораколумбалне  могу достићи велики
степен кривине, нису наказне
 комбиноване, торакалне и лумбалне  компензују
се
 примарне торакалане  веома лоша прогноза,
велики степен кривине, наказне, респираторна и
циркулаторна инсуф, скраћење живота
 цервикоторакалне  не достижу велики степен
деформ.; могу бити веома наказне
- 48 -
ТЕРАПИЈА СКОЛИОЗЕ

 Кључ успеха лежи не у лечењу сколиозе, већ у

превенцији, праћењу и едукацији деце и родитеља
у фази раста и развоја

 Конзервативна:
 физикална
 Oртотисање

 Оперативна

- 49 -
ТЕРАПИЈА СКОЛИОЗЕ

 Циљ: спречавање прогресије и максимална могућа

корекција деформитета
 Успех зависи од етиологије, угла кривине, узраста
детета, типа сколиозе
 Лечење је индивидуално
 Код функционалних сколиоза: корекција
постуралног става и КТХ програм вежби за општу
кондицију; сврха вежби је да се побољша мишићни
тонус, држање и одржи флексибилност кичме
 Структуралне сколиозе се лече комбиновано
 Код стуктуралних сколиоза које немају велики
деформитет хируршка терапија је непотребна
- 50 -
ТЕРАПИЈА СКОЛИОЗЕ

 5-10- физичко васпитање, пливање

 10-20- КТХ
 25-30- ТЛСО мидер и КТХ
 35-40- ЕДФ корекција-гипс мидер и КТХ
 Изнад 45- хируршко лечење и КТХ

 Тип сколиозе има значај у лечењу:

 код инфантилних- мидери
 код јувенилних и адолесцентних- мидери и КТХ

- 51 -
КОНЗЕРВАТИВНА ТЕРАПИЈА
СКОЛИОЗЕ

 Конзервативна терапија обухвата физикалну

терапију и коришћење ортотских средстава

 Мидери су корективне ортозе које се дају

пацијенту уколико и даље расте, а кривина је
већа од 25о

 Улога мидера је да спречи даље погоршање

постојеће сколиозе

 Носи се цео дан

- 52 -
КОНЗЕРВАТИВНА ТЕРАПИЈА
СКОЛИОЗЕ

 Milwaukee мидер се користи уколико је угао

кривине изнад Th8

 Торако-лумбално-сакрална ортоза (TLSO)

користи се у лечењу високих торакалних и
цервикалних кривина, које прелазе угао од
20о

 EDF гипс мидер редукује кривину и смањује

гибозитет, обавезно уз вежбе
- 53 -
ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕЊЕ
СКОЛИОЗЕ
 Операциони третман  укочење кичме
(спондилодеза)
 Најчешће индикације за спондилодезу по
Harrington- у:
 прогредирајуће идиопатске сколиозе код деце
преко 10 год. старости
 торакалне сколиозе са углом кривине преко 50о
 асиметрија и јака деформација пршљенова код
адолесцената
 Циљеви оперативног лечења:
 заустављање даље прогресије
 корекција деформитета трупа
 смањење кичмене кривине
- 54 -
СПОРТСКЕ АКТИВНОСТИ КОД
СКОЛИОЗА

Могуће су све спортске

активности

10-20º Нема специјалних захтева

Препоручује се активно учешће

у спорту (телесно васпитање)

- 55 -
СПОРТСКЕ АКТИВНОСТИ КОД
СКОЛИОЗА

У основи су могуће све спортске

активности (забрана доскока и
оптерећење кичменог стуба)

Препоручује се настава телесног

21-40º васпитања у школи

За време спортске активности

обавезно скинути ортозу

- 56 -
СПОРТСКЕ АКТИВНОСТИ КОД
СКОЛИОЗА

Постоји ризик и треба

узети у обзир евентуалне
преко 41º
респираторне и друге
ризико факторе

- 57 -
СПОРСТСКЕ АКТИВНОСТИ НАКОН
ОПЕРАЦИЈЕ

 Као код сколиоза од 21-40 степени: у основи су

могуће све спортске активности (забрана
доскока и оптерећење кичменог стуба)

 Генералне препоруке зависе од врсте операције и

спондилодезе и става оператора

 Не препоручују се следеће спортске активности:

 јахање
 вежбање на поду
 контакт спортови
 врхунска спортска такмичења која захтевају велики
напор
 скакање на трамболини

- 58 -