Diferencijalna dijagnoza parkinsonizma

Igor N. Petrović
 Diferencijalna dijagnoza parkinsonizma
1. Idiopatska Parkinsonova bolest 4. Sekundarni parkinsonizam
2. Parkinsonizam plus sindromi -Jatrogeni
- Progresivna supranuklerana paraliza - Neuroleptici
- Multipla sistemska atrofija - Antiemetici
- Kortikobazalna degeneracija - Blokatori Ca kanala
- Bolest difuznih Levijevih tela - Antiepileptici
3. Druga heredodegenerativna oboljenja -Toksični
- Wilsonova bolest - MPTP
- Degeneracija sa taloženjem Fe (NBIA) - Mangan
- Spinocerebelarne ataksije - Ugljen monoksid
- Kompleks FTD-Parkinsonizam-ALS - Pesticidi
- Mitohondrijalne citopatije - Infektivni
- Neuroakantocitoza - AIDS
- Huntingtonova bolest - Treponema whipplei
- Creutzfeld-Jacob ova bolest - Strikturne promene mozga
- Genetske forme parkinsonizma - Vaskularni parkinsonizam
Učestalost sindroma koji se karakterišu parkinsonizmom

Prevalenca različitih parkinsonih sindroma

- Parkinsonova bolest 150/100.000

- Multipla sistemska atrofija 6-8/100.000
- Progresivna supranuklearna paraliza 4-6/100.000
- Demencija sa Levijevim telima – 0.5 /100.000
- Kortiko-bazalna degeneracija 1-2/100.000

Učestalost parkinsonih sindroma u svakodnevnoj praksi

Sindrom %
Idiopatska PB 85%
Neuroleptički parkinsonizam 7%-9%
MSA ~2.5%
PSP ~1.5%
Vaskularni parkinsonizam ~3%
Toskini Retko
Infektivni Retko
 Kriterijumi za Parkinsonovu bolest

Tremor Posturalna
Bradikinezija
u miru nestabilnost

Rigiditet

Parkinsonizam +
Ekskluzioni kriterijumi za Parkinsonovu bolest Klinička slika Parkinsonove bolesti
Supranuklearna pareza pogleda Kognitivni poremećaj i demencija
Cerebelarni znaci Autonomni poremećaji
Rani i izraženi autonomni poremećaji Padovi
Rana demencija Disfagija
Piramidni znaci Dizartrija
Izostanak reakcije na L-dopu Freezing
Prethodna terapija neurolepticima Depresija
Klinička slika i dijagnostički kriterijumi sindroma parkinsonizma
Kardinalni simptomi

Parkinsonova bolest
Sugerišući simtomi
Multipla sistemska atrofija

Progresivna supranuklearna paraliza

Isključujući simptomi
Kortikobazalna degeneracija

Difuzna bolest Levijevih tela Podržavajući simptomi

Vaskularni parkinsonizam Podržavajući

simptomi

Isključujući
simptomi

Sugerišući
simtomi

Kardinalni
simptomi
Progresivna supranuklearna paraliza – kardinalni simptomi

- Subtalamičko jedro
- Supstancija nigra
- Strijatum
- Okulomotorna jedra
- Delovi frontalnog i prefrontalnog režnja

Kriterijumi za dijagnozu
postepeno progresivan poremećaj; početak ≥ 40 god

bilo supranuklearna paraliza vertikalnog pogleda ili

zajedno usporenje vertikalnih sakada i posturalna
nestabilnost sa padovima unutar prve godine
bolesti
nema drugih bolesti kojima bi se ovi simptomi
objasnili
Progresivna supranuklearna paraliza – sugerišući simptomi

Kriterijumi za dijagnozu Sugerišući znaci

postepeno progresivan poremećaj, sa početkom ≥ 40 Retrokolis
godina
bilo supranuklearna paraliza vertikalnog pogleda ili Začuđeni pogled
zajedno usporenje vertikalnih sakada i posturalna
nestabilnost sa padovima unutar prve godine bolesti Znak aplauza

nema drugih bolesti kojima bi se ovi simptomi objasnili Rani motorni blokovi

Simptomi koji podržavaju dijagnozu PSP Dostojanstven hod (padovi unazad)

simetrična bradikinezija ili rigiditet (proksimalno > Sindrom frontalnog režnja
distalno
abnormalni poremećaj vrata, posebno retrokolis
Ekskluzioni kriterijumi za PSP
odsutan ili slab odgovor na terapiju L-dopom Alien limb i grafestezija
rana pojava disfagije i dizartrije Rani cerebelarni znaci
rana pojava kognitivnih poremećaja uključujući Rani autonomni poremećaji
najmanje 2 od sledećih: apatija, oštećeno apstraktno Rane halucinacije (bez D terapije)
mišljenje, smanjena verbalna fluentnost, imitiranje ili
Izražena asimetrija
utilizaciono ponašanje, znaci frontalne dezinhibicije
Rana demencija kortikalnog tipa
Multipla sitemska atrofija – kardinalni simptomi

Strionigralna degeneracija (MSA-P)

+ autonomni neuroni
intermediolaterlnih
Olivo-ponto-cerebelarna atrofija (MSA/C) rogova KM

Kriterijumi za dijagnozu MSA

Autonomni poremećaj: urinarna
inkontinecija+erektilna disfunkcija kod
muškaraca ili ortostatska hipotenzija (sist > 30;
mmHg dijas > 15 mmHg)
+ parkinsonizam slabo reaktivan na L/dopu
Ili cerebelarni sindrom (ataksija hoda,
cerebelarna dizartrija, ataksija ekstremiteta,
cerebelerna okulomotorna disfunkcija
Multipla sitemska atrofija – sugerišući simptomi
Kriterijumi za dijagnozu MSA Simptomi koji ne podržavaju dijagnozu

Autonomni poremećaj:urinarna Klasični tremor u miru

inkontinecija+erektilna disfunkcija kod muškaraca
ili ortostatska hipotenzija (sist > 30; mmHg dijas >
15 mmHg)
+ parkinsonizam slabo reaktivan na L/dopu
Ili cerebelarni sindrom (ataksija hoda, cerebelarna
dizartrija, ataksija ekstremiteta, cerebelerna
okulomotorna disfunkcija
Klinički značajna neuropatija
Početak nakon 75. godine
Porodična istorija ataksije ili parkinsonizma
Demencija
Halucinacije koje nisu izazvane lekovima

Podržavajući kriterijumi za dijagnozu

Dodatni znaci za dijagnozu MSA
Babinski i hiperrefleksija Orofacijalna distonija
Stridor
Neproporcionalni antekolis
Parkisonizam koji brzo napreduje
Kamptokormija sa ili bez Pisa sindroma
Slab odgovor na L-dopu
Kontrakture šaka i stopala
Posturalna nestabilnost< 3 godine od početka
Inspiratorni jaki udisaji
Cerebelarni simptomi
Teška disfonija i dizartrija
Disfagija <5 godina od početka bolesti
Hladne šake i stopala
MRI: Atrofija putamena, cerebelarnih pedunkula,
ponsa ili cerebeluma Patološko smejanje ili plač
Stimulus senzitivni mioklonus i posturalni tremor
Kortikobazalna degeneracija – kardinalni simptomi
Kriterijumi za dijagnozu
Osnovne osobine
Šunjajući početak i progresivan tok
Nema utvrđenog uzroka (tumor, CVB)
Kortikalna disfunkcija koja se ogleda u bar
jednom od
Fokalna asimetrična ideomotorna apraksija
Fenomen alien limb
Gubitak kortikalnog senzibiliteta
Vidni ili senzorni hemineglekt
Fokalni ili asimetrični mioklonus
Apraksija govora/nefluentna afazija
Ekstrapiramidni poremećaji koji se ogledaju u
bar jednom od
Fokalna ili asimetrična paratonija bez odgovora
na L-dopu
Fokalna ili asimetrična distonija
Dodatna ispitivanja
Različiti stepeni fokalne ili lateralizovane
kognitivne disfunkcije
Fokalna ili asimetrična atrofija na KT ili NMR
Fokalna ili asimetrična hipoperfuzija na SPECT-u i
hipometabolizam na PET-u (tipično najizraženije
u parijetofrontalnoj kori ± BG ± talamus)
 Demencija sa Levijevim (Lewy) telima – kardinalni simptomi
Parkinsonova bolest

Demencija sa Levijevim telima

Vreme do pojave demencije

Vreme do pojave halucinacija
Kriterijumi za dijagnozu
Kognitivni poremećaj koji dovodi do remećenja IPB
svakodnevnog funkcionisanja
Poremećaj pamćenja
DLT
Poremećaj pažnje i vizuoprostorni poremećaj
Fluktuacije u kogniciji, pažnji i budnosti
Vizuelne halucinacije 45 50 55 60 65 70 75 80
Godine
Parkinsonizam
 Demencija sa Levijevim telima – sugerišući simptomi

Kriterijumi za dijagnozu
Parkinsonova bolest
Kognitivni poremećaj koji dovodi do
remećenja svakodnevnog funkcionisanja Alzheimerova bolest
Poremećaj pamćenja
Vaskularna demencija
Poremećaj pažnje i vizuoprostorni poremećaj
Fluktuacije u kogniciji, pažnji i budnosti
Vizuelne halucinacije
Parkinsonizam

Sugerišući simptomi i znaci Simptomi koji ne podržavaju dijagnozu

REM poremećaj spavanja
Fokalni neurološki simptomi i znaci
Osetljivost na klasične neurleptike
SPECT – poremećeno preuzimanje domanina u strijatumu Druge bolesti mozga koje mogu objasniti
simptomatologiju
Rani autonomni poremećaji
Ne samo vizuelne halucinacije i pojava deluzija
Pojava parkinsonizma u terminalnoj fazi
Postsinaptički autonomni poremećaj na MIBG demencije
Rani padovi i sinkope
 Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma koji nisu kardinalni,
već sugerišući, ali su vidljivi na prvi pogled

Opšti aspekt bolesnika (različica lica parkinsonizma)

Parkinsonova bolest Progresivna Multipla sistemska Kortikobazalna

supranuklearna paraliza atrofija degeneracija
-Stav skijaša -Retrokolis -Antekolis - Motorna simetrija
- Hipomimija - Začuđeni pogled - Pisa i kamptokormija
- Dostojanstveh hod - Distonija lica
 Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma koji nisu kardinalni,
već sugerišući, ali se lako pamte

Progresivna supranuklearna Multipla sistemska atrofija Kortikobazalna degeneracija

paraliza
- Gledanje na sat -Kampotokormija - Refleks hvatanja
- Znak aplauza - Stimulus senzitivni mioklonus - Sindrom otuđene ruke
 Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma koji nisu kardinalni,
već sugerišući, ali se mogu čuti

Poremećaj govora

Parkinsonova bolest Progresivna supranuklearna Multipla sistemska atrofija

paraliza
Hipofon govor Palilalija Piskav govor
Inspiratorni stridor
 Pojedinačni simptomi su semiološki interesantni ali nedovoljno
specifični za postavljanje dijagnoze – za dijagnozu je neophodna
kombinacija simptoma

Autonomni
poremećaji

Distribucija
Poremećaj i tip
očnih parkinsonih
pokreta simptoma

Reakcija na Specifični
L-dopu i simptomi i
diskinezije znaci

Vizuelne
halucinacije
 Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma
koji nisu očigledni,ali na njih treba obratiti pažnju

Poremećaj očnih pokreta

Parkinsonova bolest Progresivna supranuklearna Multipla sistemska atrofija

paraliza
Pareza pogleda naviše Pareza pogleda naniže - Ispkredinano horizontalno glatko
praćenje
 Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma
koji nisu očigledni,ali na njih treba obratiti pažnju

Reakcija na L-dopu i tip diskinezija

Aksiom: nema reakcije na levodopu, nema Parkisnsonove bolesti

Dogma: atipični parkinsonizmi ne reaguju na L-dopu
Neistina: kod atipičnih parkinsonizama nema diskinezija
Parkinsonova bolest Progresivna supranuklearna Multipla sistemska atrofija
paraliza
-Odličan odgovor na L-dopu (98%) -30 % reaguje na L-dopu - 50% odgovor na L-dopu
- Hoječke generalizovane - Poboljšanje manje od 30% - < 3 godine
diskinezije - Diskinezije 4% -Distonične orolingvalne
- Distonija stopala diskinezije
- Diskinezije i bez motornog
poboljšanja na L-dopu
 Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma
koji ne moraju biti očigledni,ali na njih treba obratiti pažnju

Autonomni simptomi
Parkinsonova bolest Progresivna Multipla sistemska Kortikobazaln Demencija sa
(80%) supranuklear atrofija a degeneracija Levijevim telima
na paraliza (100%) (5%) (70%)
(2%)
- Hiperrefleksija detrusora -Hiperrefleksija - Hiperrefleksija
- Očuvan uretralni sfinkter detrusora detrusora
- Urgencija (9 god) - Denervacija uretralnog - Očuvan uretralni
- Inkontinencija (11 god) sfinktera sfinkter
- OH (12 god) - Inkontinencija (1 god) - Urgencija (3 god)
- OH (2 god) - OH (3 god)

Vreme do pojave
IPD

Postavljena dijagnoza
Urinarna urgencija MSA
Plasiran urinarni kateter
Simptomatska OH
DLB

45 50 55 60 65 70 75 80
Uzrast
 Autonomni simptomi – značaj scintigrafije

Terapijske implikacije

Midodrin (Gutron)
- Hipertenzija u ležećem položaju

Vazokonstriktori
Parkinsonova bolest – postganglijska denervacija -Maligne hipertenzivne krize

Multipla sistemska atrofija – preganglijska denervacija

Parkinsonova bolest Progresivna Multipla sistemska Demencija Levijevih tela

supranuklearna paraliza atrofija
Patološki nalaz IMBG Normalan nalaz IMBG Normalan nalaz IMBG Patološki nalaz IMBG
 Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma
koji nisu očigledni, ali na njih treba obratiti pažnju

Halucinacije

Parkinsonova Multipla sistemska Progresivna Demencija Kortikobazalna

bolest atrofija supranuklearna Levijevih tela degeneracija
paraliza
50% 9% 7% 73% 0%

Vreme postavljanja dijagnoze

Vreme do demencije
Vreme do halucinacija

IPD

MSA

DLT

PSP i KBD

45 50 55 60 65 70 75 80
Starost
 Ako baš nanišanimo - Simptomi u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma

Distribucija i karakteristike hipo i bradikinezije

Zdrava osoba Parkinsonova bolest Progresivna supranuklearna paraliza

Neznatno smanje amplitude i - Progresivno smanje -Mala amplituda pokreta, povećana

frekvencije pokreta tokom frekvencije i amplitude frekvenca, bez decrementa
repetitivnog ponavljanja pokreta – decrement - Aksijalni parkinsonizam
- Ekstremiteti
Progresija i tok bolesti Vreme postavljanja dijagnoze
Vreme do učestalih padova
Vreme do vezanosti za invalidska
kolica

IPD

MSA

DLT

PSP i KBD

45 50 55 60 65 70 75 80
Starost
Značaj MR u diferencijalnoj dijagnozi parkinsonizma - neuropareidolia
Parkinsonova bolest Multipla sistemska atrofija Progresivna Kortikobazalna
supranuklerana paraliza degeneracija
Abnormalan nalaz na MR -Znak rascepa u putamenu -Znak pingvina -Asimetrična kortikalna
je ekskluzioni kriterijum za - OPC atrofija - Znak kolibrija atrofija
PB - “Hot cross bun” - Znak petunije - Relativna očuvanost
-Znak Micky mouse hipokampusa
Vaskularni parkinsonizam – veliki imitator
Sindromi vaskularnog parkinsonizma
Strateški lakunarni infarkti u BG
- Statoposturalni tremor
- Hipo i bradikineza
- Nagli (±) početak
- Uglavnom stacionaran tok
- Reakcija na L-dopu (+)
Subkortikalna ishemička
leukoencefalopatija
- Donja polovine tela
- Magnetni hod (freezing)
- Postepeno-progresivan tok
- Inkontinencija urina (±)
- Reakcija na L-dopu (-)
Udružena bolest malih i velikih
krvnih sudova – multiinfarktno
stanje
- Parkinsonizam – plus sindrom
- Piramidni znaci, cerebelarni znaci
- Pseudobulbarna fenomenol.
- Parkinsono-ataksičan hod
- Reakcija na L-dopu (±)
Medikamentozni parkinsonizam – još jedan imitator

Karakteristike medikamentoznog parkinsonizma Najčešći uzročnici

- Unutar 3 meseca od početka upotrebe kritičnog leka - Tipični neuroleptici
-Simetrični parkinsonizam - Metoklopramid
- Posturalni tremor ± tremor u miru - Prohlorfenazin
- Izraženiji na rukama - Na-valproat, fenitoin
-Akatizija - Blokatori Ca kanala (nifedipin, verapamil)
- Buko-lingvo-mastikatorni sindrom -Tetrabenazin
- Perioralni tremor (“rabbit syndrome”) - Ciklosporin
 Medikamentozni parkinsonizam
POSTINAPTIČKI NEURON
-Terapijski pristup
PRESINAPTIČKA NIGROSTRIJATNA VLAKNA
- Obustava primene kritičnog leka
- Antiholinergici (oprez kod starijih osoba)
- L-dopa
- Oporavak unutra nekoliko nedelja od obustave kritično leka – ali ne uvek !!!

L-dopa / dopamin

Presinaptička vezikula

Postsinaptički D-receptor

Dopaminski transporter (DAT)

Nijedan od pomenutih simptoma i znakova nije patognomoničan za pojedini entitet
parkinsonizma, ali se njihovom kombinacijom dijagnoza može postaviti kod 90 %
bolesnika

Autonomni
poremećaji

Distribucija i
Poremećaj tip
očnih parkinsonih
pokreta simptoma

Reakcija na Specifični
L-dopu i simptomi i
diskinezije znaci

Vizuelne
halucinacije
 Brza klinička orijentacija

Poremeća
Autonomni Reakcija na Distribucija Dodatni
Bolest Halucinacije Diskinezije očnih
fenomeni L-dopu simptoma simptom
pokreta

Asimetrično;
PB ekstremiteti

Sindrom
Simetrično;
PSP ± aksijalno
frontalnog
režnja
Asimetrično;
MSA ± ekstremiteti Antekolis

Fluktuacije
DLB Simetrično mentalnog
statusa

Grafestezija
KBD Asimetrično