The Dimensions of the Human Head

by Leonardo da Vinci

Diferencijalno- dijagnostike
greke i zablude u demenciji
Prof. dr Slavica uki Dejanovi
Klinika za psihijatriju,
Kliniki centar Kragujevac
Fakultet medicinskih nauka,
Univerzitet u Kragujevcu

DEMENCIJA

Osoba sa mentalnom retardacijom je oduvek

ivela u siromatvu, dementna osoba je bila
bogata, ali je osiromaila (Eshirol)

Neurodegenerativni progresivni poremeaj

vezan za adultno ivotno doba,
specifine klinike slike i histopatologije u
razliitim fazama

Nije neophodno oteenje pamenja- raniji

neophodni element u dijagnozi

DEMENCIJA

Spektrum demencije
Normalno

ta se ovde dogaa?
Ostalo
MS

FTD

PB

DLB

Demencija

AB

62%

Blaga

Umerena

Meovita

10%

VaD

17%

Napredni stadijum

AB: Alchajmerova bolest; VaD: vaskularna demencija; MS: multiple skleroza;

PB: Parkinsonova bolest; FTD: frontotemporalna demencija; DLB: demencija sa Levijevim telima.
http://alzheimers.org.uk. Sajtu je pristupljeno februara 2009. godine.

Dijagnostiki kriterijumi (MKB- 10)

Organski, ukljuujui simptomatski mentalni

poremeaji (F00 do F09)
Demencija (F00- F03)
F00, Demencija u Alchajmerovoj bolesti
F01, Vaskularna demencija
F02, Demencija u drugim bolestima
F03, Demencija

Dijagnostiki kriterijumi (MKB- 10)

U okviru podgrupe Bolesti nervnog sistema:

Druge degenerativne bolesti nervnog sistema

(G30- G32)
G30- Alchajmerova bolest
G31- Druge degenerativne bolesti nervnog
sistema

Dijagnostiki kriterijumi (MKB- 10)

F02 DEMENTIA IN MORBIS ALIIS

F02.0 Dementia in morbo Pick(G31.0)
F02.1 Dementia in morbo Creutzfeldt- Jakob
(G31.0)(A81.0)
F02.2 Dementia in morbo Huntington(G10)
F02.3 Dementia in morbo Parkinsoni(G20)
F02.4 Dementia in morbo AIDS(E122.0)
F02.8 Dementia in morbis specificatis, aliis
F03 Dementia

Dijagnostiki kriterijumi (DSM- IV)

(A) Razvoj multiplih kognitivnih deficita manifestovanih kao:
1. Kognitivni deficit ( naruena sposobnost da naui nove
informacije ili da se priseti prethodno usvojenih )
2. Jedan( ili vie) nabrojanih kognitivnih poremeaja:
- afazija (poremeaj govora)
- apraksija (naruena sposobnost izvoenja motornih
aktivnosti, pored ouvane motorne funkcije)
- agnozija (neuspeh u prepoznavanju ili identifikovanju
objekata uprkos ouvanoj senzornoj funkciji)
- ometenost u izvrnom funkcionisnju
(planiranju, organizovnju, sekvencioniranju, apstrakciji)

Dijagnostiki kriterijumi (DSM- IV)

(B) Kognitivni deficiti po kriterijumima A1 i A2 koji
uzrokuju znaajni nedostatak u socijalnom i
profesionalnom funkcionisanju i reprezentuju
znaajno opadanje u odnosu na prethodni nivo
funkcionisanja
(C) Deficit se ne javlja usamljeno, tokom delirijuma

(D) Deficit ne nastaje kao posledica psihijatirjske

bolesti (depresija, shizofrenija)

Diferencijalna dijagnoza:

Iskljuiti:
tireoidnu bolest
deficijenciju B12
tumor mozga,
trovanja lekovima ili toksinim materijama,
hronine modane infekcije
teke depresije

Neuroloki nalaz na poetku je uredan

Gde prestaje zaboravnost a

poinje demencija?

Starenje nosi kognitivne promene sa znaajnim

individualnim razlikama
- Usporenje obrade informacija i
vizuospacijalne smetnje
- Smetnje pamenja po tipu benigne
zaboravnosti (informacija sauvana ali ne
moe u nekom trenutku da se prizove)

Benigna zaboravnost i demencija

Davanje prvog slova zaboravljene rei

podstie priseanje kod benigne
zaboravnosti

Davanje prvog slova zaboravljene rei ne

pomae priseanju te rei kod demencije

Kad gubitak pamenja predstavlja znak

upozorenja?
U emu je razlika?
Osoba sa simptomima
Osoba sa promenama u
Alchajmerove bolesti
pamenju uobiajenim za
starost
Zaboravlja celokupna
Zaboravlja deo doivljenog
doivljena iskustva
iskustva
Retko se kasnije prisea
esto se kasnije prisea
Postepeno gubi sposobnost da
Najee je sposobna da prati
prati pismena/usmena uputstva
pismena/usmena uputstva
Postepeno gubi sposobnost da
koristi beleke

Najee je sposobna
da koristi beleke

Postepeno gubi sposobnost da

se brine o sebi

Najee je sposobna
da se brine o sebi

http://www.alz.org

Tipian put dijagnostike

demencije

Simptomi (opta zaboravnost, tekoe sa govorom,

nemogunost sloenih radnji, neglekt za higijenu,
povlaenje/apatija/pasivnost, iritabilnost/depresija,
poremeaji linosti, iracionalno ponaanje)

Sumnja (ukuani zapaaju promene pacijenta i odvode

ga kod lekara)

Prepoznavanje (lekar pravi inicijalnu procenu i upuuje

pacijenta specijalisti)

Dijagnoza (Specijalista izvodi neuroloki pregled,

testove i inicira terapiju

Dijagnoza demencije nije laka

U ranoj fazi je teko razlikovati

- poremeaj kognicije
- fizioloko starenje
- blagi kognitivni poremeaj
- depresiju

Patogeneza i strategije AD
Holesterol
u plazmi

Starenje
Disfunkcija
mitohondrija

APOE
Produkcija A

Ca++

homeostaza
Oksidativni stres

Apoptoza

Oteenje sinapse
Deficit
Neurotransmitera
Acetil-holin
Serotonin
Dopamin

Inhibitori AchE

APP i
presenilin mutacije

Hiperfosforilisani
TAU protein

Neurodegeneracija

Terapijske strategije
u budunosti

Smrt neurona

Aktivacija mikro i
astroglije
Inflamacija

Kognitivne disfunkcija

Karakterne izmene

Posebno uznemiruju porodicu

Premorbidna linost moe se potencirati tokom razvoja

demencije

Introvertni su i nezainteresovani za posledice njihovog

ponaanja po druge osobe

Ponekad nasilni prema lanovima porodice i

negovateljima

Pacijenti sa izmenama u frontalnim i temporalnim

lobusima esto su razdraljivi i ekspolzivni

Halucinacije i sumanute ideje

20- 30% dementnih pacijenata imaju

halucinacije

30- 40% ima sumanute ideje odnosa i

persekucije, paranodne i nesistematizovane

Zapaena je fizika agresija pacijenta sa

psihotinim simptomima

Promene raspoloenja

Depresivnost i anksioznost su glavni simptomi

zapaeni kod 40- 50% pacijenata sa
demencijom

Svega 10- 20% ima kompletan depresivni

sindrom

Mogu se naprasno smejati ili zaplakati

(ekstremne emocije), bez adekvatnog povoda

Izmene kognitivnih funkcija

Afazija, apraksija, agnozija

Neuroloki znaci: epi napadi, sindromi

nedominantnog parijetalnog lobusa,
primitivni refleksi, glavobolja, vrtoglavica,
slabost, izmene sna, dizartrija, disfagija....

Karakteristine za podtipove demencije sa

raznolikom etiologijom

Katastrofina reakcija

Tekoe u apstraktnom miljenju:

zakljuivanje od pojedinanog ka optem, prema slinosti i

razlikama, percepcija ireg koncepta
sposobnost reavanja problema, loginog rezonovanja i
donoenje zdravorazumskih sudova

Goldstein: Katastrofina reakcija oznaava agitaciju

kao posledicu pacijentovog uvida u intelektualni deficit,
pod stresnim okolnostima

Pacijenti pokuavaju da kompenzuju intelektualni deficit

razliitim strategijama: izbegavaju odgovore, prave
neprimerene ale, ne pridravaju se konvencionalnih
pravila ponaanja i socijalnih normi

Sundowner `s Sy

Karakterie ga: pospanost, konfuzija, ataksija, kao i

akcidentalni padovi

Javlja se kod starijih ljudi koji su preterano sedirani

Kod pacijenta sa demencijom kao neeljeni efekat na

primenu malih doza psihoaktivnih supstanci

Sindrom se javlja i kod demetnih pacijenata kada izgube

svakodnevne orijentire, npr. svetlo ili neki predmeti iz
okruenja

Prisustvo bihejvioralnih simptoma

- prediktor bre progresije bolesti

1Miller

Jaka povezanost izmedju prisustva nekih

bihejvioralnih simptoma u AD-u i pogoranja bolesti:

Agitiranost, halucinacije i lutanja su povezani sa

brim kognitivnim propadanjem i smru14

Agresivno ponaanje i poremeaj spavanja su

prediktori breg kognitivnog propadanja5

Paranoja, halucinacije, poremeaj aktivnosti i

ekstrapiramidalni znaci su prediktori breg
funkcionalnog propadanja5

et al. 1993; 2Moritz et al. 1997

3Walsh et al. 1990; 4Lopez et al. 1999; 5Mortimer et al. 1992

Psiholoki simptomi i aspekti ponaanja osoba

sa Alchajmerovom demencijom
Uzrujanost, agresivnost, lutanje, depresija, apatija i
povlaenje, uobiajeni su kod Alchajmerove bolesti i
izazivaju nevolje za pacijenta i negovatelja1,2
Problemi u ponaanju postaju ei kako bolest
napreduje i skrauju vreme do smetaja u staraki
dom (NHP) za priblino 2 godine3
Kompleksna problematina ponaanja su povezana
sa specifinim neurobiolokim promenama1,2
1. Zec RF, Burkett NR. NeuroRehabilitation. 2008;23:425-38. 2. Mega MS, et al. Neurology. 1996;46:130-5.
3. Phillips VL, Diwan S. J Am Geriatr Soc. 2003;51:188-93.

Aktivnosti lekara opte medicine

Uputiti ga psihijatru/neurologu na dalje

ispitivanje, a specijalisti e:
Uraditi kliniko- dijagnostiko ispitivanje i
postaviti dijagnozu Alchajmerove
demencije, propisati
Th: tbl. Ebixa ili inhibitori acetilholin
esteraze, u zavisnosti od faze bolesti

Saveti za porodicu o bolesti, ophoenju prema

bolesniku i ciljevima vezanim za porodino
okruenje

Obaveza neurologa, psihijatara i

njihovih timova
Dobro uzeti anamnestiki podaci
(heteroanamneza)
Osposobljen kadar za primenu specifinih
testova
Precizna dijagnostika, visoke tehnologije, kao
potvrda preliminarnoj dijagnozi

Poznavanje i primena medikamenata za

odreene faze bolesti

Kliniki tok demencija

Reverzibilne (oporavak intelektualnih

sposobnosti mogu)

Statine (mogua izvesna rehabilitacija)

Progresivne (prognoza loa)

Faze demencija

Tri faze:
- Blaga inicijalna faza (trajanje 2- 4 godine)
- Faza umerene teine (2- 10 godina)
- Teka uznapredovala faza (1- 3 godine)

Koncept blagog kognitivnog deficita

(MCI- mild cognitive impairment)- tranziciona
faza od fizioloke kognicije do demencije

I FAZA

Objasniti pacijentu i porodici prirodu bolesti, posebno

progredijentni tok i nain da se on uspori.
Ciljevi:
Da pacijent to due nastavi sa do tada uobiajenim
ivotom
Da praktikuje dodatne telesne i umne vebe,u skladu sa
interesovanjima
Da otpone medikamentozni tretman

II FAZA

Neophodna edukacija staraoca, kako bi

razumeli udno ponaanje pacijenta

ivot pacijenta pojednostaviti realizovanjem

plana uobiajenih dnevnih aktivnosti

Koristiti preostale kreativne potencijale

(muzika, slikanje)

Nastaviti medikaciju

III FAZA

Osnovni cilj je obezbediti

dostojanstven svakodnevni
ivot (potovanje principa
kvalitetne nege i etinosti,
preveniranje komplikacija,
npr. nastanak infekcija)!

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
SVOJSTVA

DELIRIJUM

DEMENCIJA

Poetak

Nagao

Postepen

Trajanje

Kratko

Dugo

Panja i svest

Poremeena

Ouvana

Budnost

Fluktuira

Normalna

Miljenje

EEG

Bogato i
Osiromaeno
dezorganizovano
Disritmian,
Normalan ili
iritativan
usporen

Diferencijalna dijagnoza
- Depresija i demencija se preklapaju
na klinikom planu
DEPRESIJA
mnogo tunih
emocija

DEMENCIJA
osiromaenje
emotivnog ivota

Primena antidepresiva ima i

diferencijalno- dijagnostiki znaaj!

MMSE- Mini- mental State Examination

Mala skala procene mentalnog stanja

Ispitivanje kognitivnog funkcionisanja

30- 28 normalno funkcionisanje
25- 27- minimalni kognitivni deficit
24- 21- blago oteenje
20- 16- umereno oteenje
<15- teko oteenje

MMSE
Orijentacija
1. Koja je:
1. Godina- 1
2. Godinje doba- 1
3. Datum- 1
4. Dan- 1
5. Mesec- 1

2. Gde se nalazimo:
1. Drava- 1
2. Republika- 1
3. Grad- 1
4. Ustanova- 1
5. Sprat- 1

MMSE
Upamivanje- 0- 1- 2- 3
3. Navedite tri objekta, izgovarajui rei lagano.
Zatraite od pacijenta da ih ponovi.
Dajte po jedan poen za svaki ispravan
odgovor.
Ponavljajte odgovore dok pacijent ne upamti
sva tri.

MMSE
Panja i sposobnost raunanja
0- 1- 2- 3- 4- 5
4. Oduzimanje po 7 od 100. Stop, posle 5 tanih
odgovora
ili
sedmice u seriji (7,14,21, 28,35). Dajte po jedan
poen za svaki taan odgovor, ukupno pet
odgovora.
ili
izgovoriti unazad re DRVEN

MMSE

Reprodukcija upamenog
0- 1- 2- 3

5. Zatraite od pacijenta da imenuje tri objekta

upamena u zadatku broj 3. Za svaki taan
odgovor dajte jedan poen

MMSE
Jezik (1)
6. Pokaite olovku i sat. Traite od pacijenta da
imenuje objekte redom koji pokazujete- 0- 1- 2
7. Traite da pacijent ponovi: nema ovaj, onaj
premda- 1
8. Zahtevati da pacijent izvri zadatak koji sadri
tri faze: Uzmite papir u vau desnu ruku.
Presavijte papir na dva. Stavite papir na pod.
0- 1- 2- 3

MMSE

9.

Jezik (2)
Neka pacijent proita i izvri nalog: Zatvorite oi
(napisati nalog krupnim slovima) - 1

10. Neka pacijent napie reenicu po svom izboru.

(Reenica treba da sadri subjekat i predikat i da
bude logina. Zanemariti pravopisne greke.) - 1
11. Neka pacijent precrta crte.
(Dati jedan poen ako su
prikazane sve strane
i uglovi, i ako preklopljeni
deo ini etvorougao) - 1

Test crtanja sata (CDT)1

CDT test je jednostavno sredstvo koje se moe koristiti za testiranje na AB u

primarnoj zdravstvenoj zatiti
Za sprovoenje testa potrebno je samo nekoliko minuta i on ima visoku
osetljivost za otkrivanje AB i specifinost razlikovanja AB od drugih demencija1-3
Od osobe nad kojom se vri testiranje trai se da:
1.

Nacrta sat

2.

Upie sve brojeve

3.

Nacrta kazaljke sata u poloaju 11:10 sati

Test je vizuelnog tipa i moe se koristiti u bilo kojoj zemlji i na bilo kojem jeziku
Ostvarivanje rezultata vri se dodeljivanjem poena, npr. za crtanje kruga, za
upisivanje brojeva na tanim mestima i ucrtavanje kazaljki u tanim poloajima
Na raspolaganju su nekoliko sistema za zbrajanje rezultata. Ako uporedimo
rezultate sa 6 stavki i rezultate sa 4 stavke, utvreno je da je zbrajanje rezultata
sa 4 stavke lake i zahteva manje vremena nego kod sistema sa 6 stavki, pa je
stoga taj sistem pogodniji za lekare u primarnoj zdravstvenoj zatiti i duge
zdravstvene strunjake4

1. Sunderland T, et al. J Am Geriatr Soc. 1989;37:725-9. 2. Brodaty H. Int J Geriatr Psychiatry. 1997;12:619-27.
3. Shulman KI. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15:548-61; 4. van der Burg M, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:685689.

Procena pamenja korienjem testa

crtanja sata1

Rezultat: 2
(normalno)

Rezultat: 7
(demencija)

Votsonov metod sabiranja

poena:
Za bilo koju greku u pisanju
brojeva u prvoj, drugoj ili treoj
etvrtini dodelite 1 poen.
Za bilo koju greku u pisanju
redosleda brojeva u etvrtoj
etvrtini dodelite 4 poena2
Rezultat 0-3 = Normalno
Rezultat 4-7 = Demencija

Rezultat: 7
(demencija)

Rezultat: 6
(demencija)

Slike preuzete iz: Juby A, et al 20022

1. Sunderland T, et al. J Am Geriatr Soc. 1989;37:725-9. 2. Juby A, et al. CMAJ. 2002;167:859-64.

Zakljuci

Diferencijalno- dijagnostike greke vezane za AB

prave strunjaci, koji su retko u zabludi, za razliku
od laika
Diferencijalno- dijagnostike greke vezane se
minimiziraju striktnim potovanjem dijagnostikih
vodia, uz primenu kriterijuma iz MKB-10 i DSM-IV
Opta populacija se oslobaa zabluda sticanjem
znanja o prevenciji, manifestacijama i
mogunostima pravilnog nemedicinskog i
medicinskog tretmana sa AB
Posebne programe zdravstvenog obrazovanja i
drutvene stimulacije treba usmeriti na porodice i
institucije u kojima su oboleli od AB

Hvala na panji!