ДЕМЕНЦИЈЕ

ДОЦ. ДР ДЕЈАН АЛЕКСИЋ

 ДЕМЕНЦИЈА -
ДЕФИНИЦИЈА

Стечени, перзистентни, прогресивни поремећај

когнитивних функција који нису праћени поремећајем
стања свести, који ремети социјални и професионални
живот болесника, а карактеришу се поремећајима у
најмање 3 од следећих 5 области менталних активности:
 памћења
 апстрактног и математичког мишљења
 говора
 виднопросторних способности
 карактеристика личности

19.10.2023 2
 ПАМЋЕЊЕ -
ДЕФИНИЦИЈА

Когнитивна функција која омогућава задржавање одређене

информације и њено призивање, тј. поновно стављање на
располагање свести (чини могућим процес учења)
Клинички разликујемо три врсте, нивоа памћења:
Непосредно упамћивање
Краткорочно памећење
Дугорочно памћење

19.10.2023 3
 НЕПОСРЕДНО УПАМЋИВАЊЕ

Радна меморија

Количина информација које појединац може да

задржи у свести без активног напора упамћивање (7
бројева)

Фокалне лезије горњих делова фронталне коре

19.10.2023 4
 КРАТКОРОЧНО ПАМЋЕЊЕ

Задржавање и могућност присећања специфичних

информација након периода од неколико минута до
неколико сати (3 речи након 5 минута)

Медијални темпорални режањ (хипокампус)

19.10.2023 5
 ДУГОРОЧНО ПАМЋЕЊЕ

Старе, дуго познате информације

Неокортекс, дифузне лезије неокортикалних

структура

19.10.2023 6
 ДИЈАГНОСТИЧКИ ПОСТУПАК У
СИНДРОМУ ДЕМЕНЦИЈЕ

Анамнеза и хетероанамнеза

Брзина и редослед појаве когнитивних дефицита и поремећаја

понашања
Оштећење социјалних функција (активности дневног живота)
Опште здравствено стање
Друге важне болести (мождани удар, Паркинсонова болест,
повреде главе, лекови, ...)
Породична анамнеза

19.10.2023 7
 ДИЈАГНОСТИЧКИ ПОСТУПАК У
СИНДРОМУ ДЕМЕНЦИЈЕ
ММСЕ – да ли постоји когнитивно пропадање
оријентација у времену и простору
памћење, серијско одузимање
говор (разумевање и извршавање вербалних и писаних
захтева, понављање реченице, писање)
прецртавање

Максимални скор - 30, мање од 26 – сумња на деменцију

Тест цртања сата

19.10.2023 8
19.10.2023 9
 ДИЈАГНОСТИЧКИ ПОСТУПАК У
СИНДРОМУ ДЕМЕНЦИЈЕ

Неуролошки преглед углавном уредан, усмерава се на

постојање:
фокални неуролошки знаци
невољни покрети
псеудобулбарни знаци
дезинхибициони феномени (рефлекс пућења,
жвакања, палмоментални рефлекс, рефлекс хватања)

19.10.2023 10
 ДИЈАГНОСТИЧКИ ПОСТУПАК У
СИНДРОМУ ДЕМЕНЦИЈЕ

Компјутеризована томографија (КТ) и магнетна

резонанца (МР) мозга

Нису специфични, ни сензитивни

Корисни у диференцијалној дијагнози: неоплазме,

мултиинфарктна стања, дифузна болест беле масе,
васкуларне малформације, нормотензивни хидроцефалус,...

19.10.2023 11
 ДИЈАГНОСТИЧКИ ПОСТУПАК У
СИНДРОМУ ДЕМЕНЦИЈЕ

10-15% деменција реверзибилно

Витамин B12
Болести штитасте жлезде
Тумори мозга
Хидроцефалус
Тровање лековима и токсичним материјама
Хроничне инфекције мозга (неуросифилис)
Депресија (псеудодеменција)

19.10.2023 12
 КЛАСИФИКАЦИЈА ДЕМЕНЦИЈА

Етиолошка

I) НЕУРОДЕГЕНЕРАТИВНЕ
II) ВАСКУЛАРНЕ
III) ИНФЕКТИВНЕ
IV) ДЕМЕНЦИЈЕ ИЗАЗВАНЕ МЕТАБОЛИЧКИМ
БОЛЕСТИМА

19.10.2023 13
I) НЕУРОДЕГЕНЕРАТИВНЕ ДЕМЕНЦИЈЕ

Примарне
Alzeimer-ova болест
Деменција са Lewy-jevim телима
Фронтотемпорална деменција и др.

„Деменција плус синдроми“

Паркинсонова болест
Прогресивна супрануклеарна парализа
Кортикобазиларна дегенерација
Huntingtonova болест
19.10.2023 14
 II) ВАСКУЛАРНА ДЕМЕНЦИЈА

Мултиинфарктне деменције

Деменција са субкортикалном исхемијском

васкуларном болешћу

19.10.2023 15
 III) ИНФЕКТИВНЕ ДЕМЕНЦИЈЕ

Неуросифилис

АИДС-деменција комплекс

Јakob-Creutzfeldtova болест

Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија

(PML)

19.10.2023 16
 IV) ДЕМЕНЦИЈЕ ИЗАЗВАНЕ
МЕТАБОЛИЧКИМ БОЛЕСТИМА

Хиповитаминоза Б1, Б2
Фолна киселина
Болести штитасте жлезде
Поремећаји метаболизма калцијума
Хепатична инсуфицијенција
Бубрежна инсуфицијенција

19.10.2023 17
 ALZEIMER-OVA БОЛЕСТ (АБ)

Клиничко-патолошки ентитет који почиње поремећајем

памћења, a праћен је развојем прогресивне деменције у
следећих неколико година

Најчешћи облик (60-80%)

Пре 65. год. < 1%
Преко 65. год. >5%
Старији од 85. год. > 40%

19.10.2023 18
 ALZEIMER-OVA БОЛЕСТ

Фактори ризика:
а) фактори ризика на које није могуће утицати: старост, пол и
генетски утицаји
б) фактори ризика који су подложни промени: васкуларни
фактори (ХТА, ДМ, АФ, гојазност, хиперхолестеролемија,
хиперинсулинемија)
депресија
повреде главе
нижи ниво образовања
физичка неактивност

19.10.2023 19
 ALZEIMER-OVA БОЛЕСТ

Фактори ризика:
Старост – најбитнији фактор ризика у развоју деменције
Пол – предоминација женског пола
Генетика - 10-20% породичних случајева, око 5% се наслеђује
моногенски, аутозомно доминантно са мутацијама на
хромозомима 1,14 и 21 - ранији почетак
Протеини које кодирају гени на хромозомима 1 и 14-
ПРЕСЕНИЛИНИ
Полиморфизам гена који кодира за аполипопротеин Е (АПОЕ) -
ризик за појаву болести
Аполипопротеин Е (АПОЕ) – транспорт холестерола у мозгу, 3
алела: Е2, Е3, Е4
Носиоци апоЕ4 (ген подложности) су у већем ризику (2-3 пута
хетерозиготи,
19.10.2023 а 5 пута хомозиготи) да оболе од АБ 20
 ПАТОЛОГИЈА И
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА
• Макроскопски: дифузна атрофија церебралног кортекса
са секундарним увећањем комора

19.10.2023 21
 ПАТОЛОГИЈА И
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА
Микроскопски: губитак неурона у фронталном, паријеталном
и темпоралном режњу, критичан је губитак синапси на
почетку болести
Неуропатолошки налаз:
Сенилни (амилоидни) плакови – у ванћелијском простору
мозга са структуром коју чини центарлно протеинско језгро
састављено од фибриларног протеина - бета амилоидног
пептида окружено дистрофичким нервним завршецијма
Неурофибриларна клубад - унутар самих неурона, парни
хеликални филаменти хиперфосфорилисаног тау протеина-
прво у структурама хипокампуса

19.10.2023 22
 ПАТОЛОГИЈА И
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА
Хипокампус
Енторинална кора
Амигдале
Неокортекс
Нуклеус басалис- Meynert
Субкоритални региони

Поремећаји у различитим неуротрансмитерским системима

(ацетилхолин, норепинефрин, допамин, серотонин, глутамат и
др)

19.10.2023 23
 ПАТОЛОГИЈА И
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА

Смањена активност холин ацетилтрансферазе (синтеза

ацетилхолина) у кори мозга и хипокампусу

Изумирање холинергичких неурона

Тежина когнитивног оштећења корелира са губитком

неурона у n.basalis Meynert

19.10.2023 24
 KЛИНИЧКА СЛИКА

Рани стадијум
Поремећај памћења

Нарушене активности свакодневног живота

Губитак увида

Нарушена оријентација у времену и простору, посебно у

непознатом окружењу

Тешкоће у проналажењу речи

19.10.2023 25
 KЛИНИЧКА СЛИКА

Средњи стадијум
Апраксија (тешкоће са коришћењем апарата у
домаћинству, припремањем хране, облачењем)

Нарушене наједноставније операције рачуњања, читања,

писања)

Агнозија (не препознају пријатеље, објекте)

Губитак способности сналажења ван своје куће

19.10.2023 26
 KЛИНИЧКА СЛИКА

Касни стадијум
Халуцинације, илузије

Губитак социјалних контаката

Поремећај спавања и будности, ноћно лутање

Најчешће везани за кревет, у генерализованом ригору,

мутистични, инконтинентни

Појачани МТР и примитивни феномени

Миоклонички трзајеви, ГЕ
19.10.2023 27
 KЛИНИЧКА СЛИКА

Поремећај памћења код АБ

Поремећај памћења је неопходан критеријум
Памћење за скорашње догађаје – највише оштећено
епизодичко памћење

Памћење за старије догађаје – релативно боље очувано у

раном и умереном стадијуму болести

У касном стадијуму – оштећено и памћење за старије

догађаје и оштећење аутобиографског памћења

19.10.2023 28
 KЛИНИЧКА СЛИКА

Ппоремећај говора код АБ

На почетку тешкоће у проналажењу речи, смањена
флуентност
У средњем стадијуму је евидентно отежано проналажење
речи при најобичнијој конверзацији
Тешкоће у праћењу комплексније конверзације, разумевање
је значајно оштећено
Губитак кохерентног говора и конфузност у вербалној
комуникацији

19.10.2023 29
 KЛИНИЧКА СЛИКА

Диспраксија код АБ
Рани стадијум: потешкоће само са веома комплексним
задацима
Средњи стадијум: тешкоће са облачењем, одржавањем
личне хигијене
Касни стадијум: потпуно зависни од друге особе у
погледу личне хигијене, узимања хране, облачења

19.10.2023 30
 KЛИНИЧКА СЛИКА

Друге комплексне когнитивне функције код АБ

На почетку: топографска оријентација је нарушена само у
непознатом окружењу, немогућност вођења финансија,
проблеми са вожњом
У средњем стадијуму: јављају се тешкоће и у фамилијарном
простору, несналажење са новцем, непрепознавање блиских
особа, објеката
Касни стадијум: не сналазе се просторно у својој кући,
бесциљно лутају, скоро потпуна зависност од друге особе,
не умеју да користе прибор за јело, непрепознавање себе у
огледалу, несамосталност и за базичне дневне активности
19.10.2023 31
 KЛИНИЧКА СЛИКА

Психијатријски и бихејвиорални поремећаји

Рани стадијум: депресија благог или умереног степена,
анксиозност, блага до умерена, параноидност са идејом
да им неко краде ствари из куће, да их супружник вара,
губитак интереса за забаву
Средњи стадијум: сумануте идеје, агитација,
агресивност
Касни стадијум: халуцинације, агитација, агресивност

19.10.2023 32
 ДИЈАГНОЗА

Искључиво клиничка-нема специфичних симптома или

знакова

Нема специфичних лабораторијских, неурофизиолошких

радиолошких тестова или метода за дијагнизу

19.10.2023 33
 AБ-ТЕРАПИЈА

Симптоматска
Инхибитори холинестеразе - ривастигмин
- донепезил
- галантамин
Антагонист НМДА рецептора - мемантин
Антидепресиви: циталопрам, есциталопрам, флуоксетин,
сертралин
Антипсихотици – повремено и привремено након свих
нефармаколошких процедура: оланзапим, кветиапин,
рисперидон
Анксиолитици
Антиконвулзиви

19.10.2023 34
 ДОНЕПЕЗИЛ

Симптоматско лечење благе до умерено тешке деменције

Некомпетитивни, реверзибилни инхибитор AchE

Високо је селективан

Метаболише се у јетри преко цитохрома P450

Дугачак полуживот елиминације (око 70 сати) што омогућава

дозирање 1 х дневно

19.10.2023 35
 РИВАСТИГМИН

Симптоматско лечење благе до умерено тешке деменције

Споро реверзибилни инхибитор AchE и BuchE (kоја представља

око 10% укупних холинестераза у нормалном људском мозгу) и
углавном је везана за глијалне ћелије
Низак афинитет за протеине плазме, не метаболише се преко
цитохрома P450
Његова краткотрајна елиминација одређује дозирање 2х на дан
Трансдермални фластер

19.10.2023 36
 ГАЛАНТАМИН

Симптоматско лечење благе до умерено тешке деменције

Селективни реверзибилни инхибитор AchE

Метаболише се преко цитохрома P450 у јетри

Елиминација износи око 5 сати – дозира се 2х дневно

19.10.2023 37
 МЕМАНТИН

Симптоматско лечење умерено тешке до тешке деменције

Некомпетитивни антагонист NMDA рецептора

Блокира ефекте патолошки повишених нивоа глутамата који

могу да доведу до неуроналне дисфункције

Очувана физиолошка активација преко рецептора важних за

учење и памћење

19.10.2023 38
 ДЕМЕНЦИЈА СА LEWY-JEVIM
ТЕЛИМА
Почетак после 60. године живота
Lewyjeva tela – инклузије у неуронима коре и
субкортекса које настају услед поремећаја разградње α
синуклеина
Предилекциона места: префронтални, темпорални,
цингуларни, инсуларни кортекс, амигдале, лимбички
кортекс, једра можданог стабла, хипоталамус
Дефицит трансмитер: ацетилхолина, допамина
Клинички: прогресивна деменција + паркинсонизам +
неуропсихијатријски симптоми

19.10.2023 39
 ДЕМЕНЦИЈА СА LEWY-JEVIM
ТЕЛИМА

Апатија
Тешкоће у разумевању сложених налога, решавању
проблема, усмеравању пажње
Просторна дезоријентација
Лажно препознавање особа
Вербални блок-губитак мисаоног тока

19.10.2023 40
 ДЕМЕНЦИЈА СА LEWY-JEVIM
ТЕЛИМА

Флуктуација тегоба –периоде луцидности смењују

периоди конфузности
Ране застрашујуће видне халуцинације
Знакови паркинсонизма – изражена ригидност,
брадикинезија, паркинсони ход, тремор редак,
симетрична дистрибуција, симптоми паркинсонизма
слабије одговарају на терапију леводопом

19.10.2023 41
 ДЕМЕНЦИЈА СА LEWY-JEVIM
ТЕЛИМА

Поремећај АНС – ортостатска хипотензија, уринарна

инконтиненција, чести падови
Поремећаји у РЕМ спавању
Дијагноза је КЛИНИЧКА – когнитивни, бихејвиорални
поремећај и паркинсонизам морају да се испоље унутар
годину дана
Терапија – инхибитори холинестеразе
атипични антипсихотици

19.10.2023 42
ФРОНТОТЕМПОРАЛНА ДЕМЕНЦИЈА-
ФТД

По учесталости трећа дегенеративна деменција

Jавља се раније од осталих врста, пре 65. године
живота
У више од ½ случајева је фамилијарна
20% болесника има мутацију тау-протеинског гена на
хромозому 17
Настаје дегенерацијом фронталног и темпоралног
режња (атрофија, глиоза, губитак неурона, балонирани неурони
са цитоплазматским инклузијама које настају услед таложења
тау протеина)
19.10.2023 43
ФТД-КЛИНИЧКИ ФЕНОТИПОВИ

Бихејвиорална ФТД – доминантан поремећај

понашања

Примарна прогресивна афазија

Семантичка деменција

19.10.2023 44
 БИХЕЈВИОРАЛНА ФТД
ПРОМЕНЕ ПОНАШАЊА И ЛИЧНОСТИ – доминирају над
поремећајем памћења у раној фази болести
Апатија, емоционална заравњеност
Инертност
Дезинхибиција
Стереотипно понашање
Абулија
Поремећаји говора: ехолалија, вербална стереотипија
Социјално повлачење
Смањена брига о изгледу и личној хигијени
Рани губитак увида у сопствено понашање
Знаци оштећења Ф режња: поремећај пажње, персеверације,
егзекутивна
19.10.2023
дисфункција 45
БИХЕЈВИОРАЛНА ФТД - ДИЈАГНОЗА

Клиничка слика

МР – фронтотемпорална атрофија

ПЕТ, СПЕКТ - смањена циркулација и метаболизам у Ф и Т

регијама

19.10.2023 46
 ПРИМАРНА ПРОГРЕСИВНА АФАЗИЈА

ФТД са доминантним говорним поремећајем

- ФРОНТАЛНА (антериорна) – нефлуентна афазија
- ТЕМПОРАЛНА (задња) – флуентна афазија
Осиромашење говора, номинална афазија, литерарна
парафразија, касније мутизам
Поремећај егзекутивних ф-ја, понашања, личности
Дг: ако је говорни поремећај једини симптом који показује
прогресивно погоршање у барем 2 године, НП тестови –
оштећење вербалне флуентности,
МР- атрофија предње леве Силвијеве регије (центар за моторну
експресију говора)
19.10.2023 47
 СЕМАНТИЧКА ДЕМЕНЦИЈА

У почетку поремећај ДУГОРОЧНОГ ПАМЋЕЊА (обрнуто од

АБ)
Проблеми са промалажењем речи, аномија, тешкоће у
препознавању објеката
Временом поремећај понашања и когнитивна дисфункција
НП тестирање – дефицит у именовању слика и разумевању
појединих речи, смањена вербална флуентност у одређеној
семантичкој категорији (нпр. Набрајање животиња одређене
врсте)
МР, ПЕТ, СПЕКТ – атрофија, хипоперфузија и хипометаболизам
ФТ регијa

19.10.2023 48
 ВАСКУЛАРНА ДЕМЕНЦИЈА

Пост-апоплектиформна деменција (након можданог удара)

Васкуларне деменције - мулти-инфарктне (кортикалне)
- субкортикалне исхемичке васкуларне
- Binswanger-ова болест
- статус лакунарис
- деменција изазвана стратешкиm МУ
- хипоперфузиона деменција

Мешовита деменција

Васкуларни благи когнитивни пад

19.10.2023 49
 ВАСКУЛАРНА ДЕМЕНЦИЈА

Мулти-инфарктна деменција – када се оштети одеђена

количина ткива мозга изнад које се манифестује когнитивно
осиромашење
Анамнестички – подаци о вишеструким неуролошким
дефицитима
Степенаста прогресија
Фокални неуролошки дефицит: хемипареза, хемисензорни
синдром, афазија, хемианопсија
КТ, МР – мултипли инфаркти

19.10.2023 50
 ВАСКУЛАРНА ДЕМЕНЦИЈА

Субкортикална деменција – статус лакунарис, лезије беле масе

Хронична исхемија услед оклузивне болести малих,
пенетрантних артерија и артериола (болест малих крвних
судова)
Деменција почиње подмукло и има спору прогресију
Поремећај хода (ситним корацима), екстрапирамидни знаци,
депресија, емоционална инконтиненција, поремећај пажње,
благи поремећај памћења, касније уринарна инконтиненција и
дизартрија

19.10.2023 51
 ВАСКУЛАРНА ДЕМЕНЦИЈА

Терапија:

Превенција нових васкуларних догађаја (антиагрегациона и АК

терапија)
Лечење фактора ризика за цереброваскуларну болест (ХТА,
болести срца, ДМ, хиперлипидемија)
Инхибитори холинестеразе и антагониста глутамата

19.10.2023 52
 ИНФЕКТИВНЕ ДЕМЕНЦИЈЕ

Неуролуес

АИДС деменција комплекс

Јakob Creutzfeldtova болест

Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија

19.10.2023 53
 ЈAKOB CREUTZFELDTOVA БОЛЕСТ

Прионска болест
Спонгиформна енцефалопатија
Преносиви патоген - протеинска, инфективна партикула –
прион
Прион протеин- модификован облик нормалног можданог
протеина – главна компонента инфективног агенса

Ген на хромозому 20 кодира за прионски протеин (PrP)

Клинички – брзо прогресивна деменција

19.10.2023 54
 ЈAKOB CREUTZFELDTOVA БОЛЕСТ

Конверзија нормалног целуларног прионског протеина (PrPc) у

абнормалну изоформу PrPSc
Mења се просторна конфигурација и PrPSc заузима
нерастворљиву структуру β набране плоче – полимеризација
протеина у амилоидне фибриле
Абнормални PrPSc (било настао спонтано или услед мутације)
користи нормални мембрански прионски протеин домаћина за
сопствену репликацију – експоненцијално се убрзава процес
Повећање структуре β набране плоче смањује разградњу овог
протеина – агрегати – вакуолизација неурона – дегенерација –
смрт неурона – пролиферација астроцита

19.10.2023 55
 ЈAKOB CREUTZFELDTOVA БОЛЕСТ

Фатална, трансмисива болест ЦНС-а са рапидно прогресивним

развојем деменције
Дегенеративни процес захвата: кору мозга, базалне ганглије,
мали мозак, мождано стабло, кичмену мождину
Инфективни агенс је присутан у: ткиву мозга и кичмене
мождине, ликвору, оку
плућима, јетри, слезини, лимфним чворовима
Јавља се: спорадично (мутација приона на хромозому 20)
фамилијарно (генске аберације у регијама које
кодирају PrPc јатрогено

19.10.2023 56
 ЈAKOB CREUTZFELDTOVA БОЛЕСТ

Деменција
Поремећај моторике: пирамидни, екстрапирамидни,
поремећај говора, хода
Миоклонизми
Кома
Смрт

19.10.2023 57
 ЈAKOB CREUTZFELDTOVA БОЛЕСТ

Клиничка слика:
Промене понашања
Епилептични напади
Фокални неуролошки знаци
Деменција
Миоклонус (на звук, светлост и додир – „Startle“
миоклонус)
Атаксија, дизартрија, поремећај вида

19.10.2023 58
 ЈAKOB CREUTZFELDTOVA БОЛЕСТ

Дијагноза
Клиничка слика
ЕЕГ- дифузна спора активност, стереотипни високоволтажни
трифазични шиљак талас комплекси ( 1-2 Hz)
Ликвор- умерена хиперпротеинорахија, позитиван протеин 14-
3-3
МР- хиперинтензитет у базалним ганглијама
Биопсија мозга

Терапија- не постоји
Преживљавање до годину дана

19.10.2023 59
 ЈAKOB CREUTZFELDTOVA БОЛЕСТ

Нова варијанта болести 1996. у Енглеској

Младе особе - психичке промене: депресија, анксиозност,
апатија
- прогресивна деменција
- миоклонус
- мултисистемски поремећаји
Дуже преживљавање
МР - промене постериорног таламуса

19.10.2023 60
 БЛАГИ КОГНИТИВНИ ПОРЕМЕЋАЈ

Поремећаја памћења који се не може објективизирати

тестовима са корекцијом за животну доб и едукацију

Поремећај когниције не ремети активност дневног

живота

Може бити увод у деменцију

19.10.2023 61
 БЛАГИ КОГНИТИВНИ ПОРЕМЕЋАЈ

АМНЕСТИЧКИ – налази се код болесника који

развијају АБ, изоловане сметње с памћењем

НЕАМНЕСТИЧКИ – код болесника који развијају

ФТД, поремећај егзекутивних ф-ја, пажње, апраксија

19.10.2023 62