Zdravstveno

veleuilite

ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA
(nastavni tekstovi)

Mladen Havelka

1
 Uvodna rije

Sveukupne uspjenost zdravstvene zatite zbir je pojedinane uspjenosti

svakog zdravstvenog djelatnika. Koliko su oni sami svladali znanja o sloenosti
imbenika koji zajedniki djeluju na zdravlje i usvojili vjetine kojima na te imbenike
mogu utjecati, toliko e biti kvalitetnija i ukupna zdravstvena zatita u nekom drutvu.
Suvremeni pristup zdravlju jednaku vanost pridaje i biolokim i psiholokim i
socijalnim vidovima zdravlja. Zbog toga je za pruanje kvalitetne zdravstvene zatite,
uz dobro poznavanje biomedicinskih znanja i vjetina, nuno i dobro poznavanje
teorija, metode i tehnika s podruja psihologije i srodnih znanosti. Sva ta znanja
mogu korisno posluiti za unapreenje kvalitete preventivnih, dijagnostikih,
terapijskih i rehabilitacijskih postupaka.
Spoznaje o vanosti meuodnosa biolokih, psiholokih i socijalnih imbenika
i njihova zajednikog utjecaja na zdravlje, posljednjih tridesetak godina proirile su
podruja strunog i znanstvenog zanimanja za sve vidove zdravlja i potakle razvoj
novih znanstvenih podruja koja se ukljuuju u problematiku zdravlja i bolesti.
Jedno od njih je i podruje zdravstvene psihologije.
Zdravstvena psihologija je dio psihologije koji se bavi prouavanjem utjecaja
psihikih stanja na nastanak, tijek i ishod bolesti, nainima ponaanja vezanim uz
zdravlje, nainima sueljavanja s boleu, kao i primjenom psiholokih znanja i
vjetina u svakodnevnoj zdravstvenoj praksi, a u cilju humanizacije odnosa u
zdravstvu i poveanja ukupne uinkovitosti zdravstvene prakse. Zdravstvena
psihologija nastoji ukazati na znaaj psihosocijalnih vidova zdravlja i bolesti i na
mogunosti primjene psiholokih znanja i vjetina u dijagnostici, lijeenju i oporavku
od bolesti.
Poznavanje zdravstvene psihologije u dananje vrijeme, u kojem je znaajno
produen ivotni vijek i u kojem kvaliteta ivota postaje znaajniji cilj od samog
izostanka ili izljeenja bolesti, postaje jednako toliko vano kao i poznavanje
biolokih, fiziolokih, patolokih i drugih organskih vidova zdravlja i bolesti.
Vjerujemo da e sadraji ovog udbenika biti korisni svima koji svakodnevno
pruaju zdravstvenu zatitu, skrb i njegu, ali da e biti zanimljivi onima koji svojim
razumijevanjem i podrkom mogu humanizirati i unaprijediti kvalitetu ivota oboljelih
ljudi.
Autor

2
S A D R A J:

Predgovor

Poglavlje 1: Biopsihosocijalne osnove zdravlja

Poglavlje 2: Zdravstvena psihologija
Poglavlje 3: Zdravstveno ponaanje
Poglavlje 4: Stres
Poglavlje 5: Psiholoki vidovi tekih bolesti
Poglavlje 6: Psiholoke tekoe bolesnika u bolnici
Poglavlje 7: Somatopsihologija i psihologija rehabilitacije
Poglavlje 8: Psiholoki vidovi trudnoe i poroaja
Poglavlje 9: Biopsihosocijalni pristup boli
Poglavlje 10 : Psiholoke pojavnosti smrtonosnih bolesti

Kazalo pojmova

Literatura

3
 POGLAVLJE 1

BIOPSIHOSOCIJALNE OSNOVE ZDRAVLJA I BOLESTI

TJELESNO I PSIHIKO - JEDINSTVO ILI RAZLIITOST ?

U pojedinim povijesnim razdobljima na odnos duha i tijela gledalo se na

razliite naine. Od potpunog jedinstva do potpune razliitosti .
Pretpostavka da bolesti nisu iskljuivo poremeaji na razini stanica, tkiva i
organa, ve cjelovita stanja organizma u kojima jednaku vanost, uz bioloke, imaju i
psiholoki i socijalni imbenici, stara je gotovo kao i pisana povijest ovjeanstva.
STARI VIJEK

Najranije sustavne zapise o odnosu duha i tijela,

nalazimo u razdoblju od 500 do 300 godine pr. Kr. u djelima
starih grkih filozofa. Hipokrat se (oko 500 godine pr. Kr.),
zalae se za cjeloviti pristupa zdravlju, smatrajui da zdravlje
ovisi o ispravnom omjeru pojedinih tjelesnih tekuina koje,
kada su u meusobnom skladu i u skladu s prirodom,
osiguravaju dobro zdravlje, dok njihov nesklad dovodi do

Hipokrat bolesti (Sarafino, 2005.).

To su ve bile rane naznake suvremenog
biopsihosocijalnog modela bolesti. Iako je i on konceptualno bio dualistiki a ne
integralni pristup odnosu duha i tijela, ipak se ljudskom ponaanju pridavao znaajan
utjecaj na zdravlje i lijeenja bolesti. Humoralni balans, koji se smatrao najvanijim
iniocem zdravlja, mogao se postii pravilnim ponaanjem, pravilnom prehranom,
koritenjem prirodnih pripravaka, izbjegavanja fizikih napora i sl. Uloga lijenika pri
tome je bila pomoi savjetima usmjerenim ponovnoj uspostavi zdravlja tj. biti
medijator izmeu prirode i bolesnika (Stone, 1979).
Osnovna razlika takvog i kasnijih pristupa zdravlju, bila je u naglaavanju
vanosti samoaktivnosti bolesnika u sueljavanju s boleu. U tim prvim
pretpostavkama viestrukog djelovanja raznih inilaca na zdravlje, ve nailazimo na
prapoetak cjelovitog pristupa zdravlju, pristupa prema kojem pojedinac mora

4
preuzeti odgovornosti za vlastito zdravlje. Sukladno tom naelu Demokrit kae da
ljudi koji mole za svoje dobro zdravlje na shvaaju da oni sami imaju kontrolu nad
njim. (Stone i sur.,1979).
Cjeloviti pristup bolesniku u kojem je vanije bila osoba bolesnika, a ne sama
bolest, kasnije se postupno gasio i bio zanemaren nekoliko stoljea, da bi se
sredinom dvadesetog stoljea ponovno poela jae naglaavati njegova vanost.
Shvaanje bolesti kao posljedice meuodnosa
brojnih inilaca, koje poinje s Hipokratom, nastavlja
razvijati drugi utjecajni lijenik starog vijeka Claudius
Galen (130 200 pr.Kr.), takoer Grk koji je djelovao u
Rimu kao lijenik rimskih careva. Galen se takoer zalae
za tumaenje bolesti kao posljedice nesklada izmeu
osnovnih tjelesnih tekuina, a kao postupak lijeenja
Claudius Galen
predlae postupak ponovne uspostave tjelesnog sklada,
to je i dalje odravanje naela individualnog, cjelovitog
pristup svakom bolesniku. Izravna posljedica takvog pristupa bila je nunost dobrog
poznavanja pojedinog bolesnika, njegovih osobina, njegovih obiteljskih odnosa,
uvjeta ivota, navika, ponaanja i drugih obiljeja, jer je to bio jedini nain da se
propie i individualno usmjerena terapija. Potreba da terapija bude individualizirana i
usmjerena bolesniku bila je kljuno naelo lijeenja. Nastojanje da se kod oboljelog
ponovno uspostavi izgubljeni sklad (harmonija, homeostaza), nuno je ukljuivalo
skrb za sklad tijela i duha. No, pod utjecajem kasnijih spoznaja steenih anatomskim
prouavanjima leeva ivotinja, Galena sve vie poinje zanimati utjecaj vidljivih
oteenja organa i tkiva na nastanak bolesti. Obavljajui anatomska prouavanja,
Galen je stekao dojam da je veina tjelesnih bolesti povezana sa konkretnom
ozljedom ili patolokim procesom na pojedinim organima, tj. da razliite organske
promjene izazivaju i razliite tjelesne bolesti. Zastupao je miljenje da nema bolesti
bez vidljivih poremeaja u pojedinim dijelovima tijela. Takvo miljenje o izravnoj
povezanosti poremeaja u radu pojedinih organa i nastanka bolesti, usmjerilo je
pozornost ka prouavanju ljudskog tijela, te dovelo do prvih anatomskih prikaza
pojedinih tjelesnih organa i drugih znaajnih spoznaja o njegovoj grai i funkcijama.

5
 SREDNJI VIJEK

Iako su se mnoge Galenove postavke pokazale pogrenim, znaaj njegove

uloge u medicini starog vijeka i prihvaanje Galenovog uenja od strane Katolike
crkve, obiljeilo je sveukupnu srednjevjekovnu medicinu. No, dogmatsko prihvaanje
Galenovih postavki o funkcioniranju ljudskog tijela utjecalo je na viestoljetni zastoja
u anatomskim prouavanjima. Stoljeima zabranjene sekcija na ljudskim leevima,
tom je zastoju znaajno doprinijela. Ipak, nije se radilo o opem zastoju svih
pokuaja da se funkcije ljudskog tijela bolje shvate i razumiju. Umjesto prouavanja
ljudskog tijela intenzivno su se prouavali medicinski spisi antikih i arapskih lijenika
i sistematizirala postojea graa o bolestima i nainima njihova lijeenja. Zato je
tvrdnja da je u srednjem vijeku dolo do opeg zastoja razvoja medicine samo
djelomino tona, jer su upravo redovnici u samostanima odravali i irili tekovine
antike medicine.
Od propasti Zapadnog Rimskog carstva u 5. stoljeu, pa sve do pojave
renesanse u 15. stoljeu bilo je izvjesnog napretka i u medicini i u pristupu lijeenju
bolesti. Istina, ne velikog, ali za to doba opeg zastoja znanstvene misli, ipak
znaajnog. U okviru crkvenih samostana nastaju prve bolnice koje vode sveenici, a
sukladno katolikom nauku o vanosti brige za bolesne. Sveenici, kao jedini tadanji
obrazovani intelektualci, prevode brojne medicinske tekstove nastale u starom vijeku,
sa grkog i arapskog na latinski jezik.
Na taj nain su korisna medicinska znanja starog vijeka spaena od
zaborava. Benediktinski samostani bili su rasadita medicinskih znanja u kojima su
se, osim osnivanja samostanskih bolnica, iroko prouavala djelovanja ljekovitih
biljaka na zdravlje i bolest. (Grmek, 1966) U srednjem vijeku, u
9. Stoljeu, osnovan je i prvi medicinski fakultet u Salernu, na
kojem se ponovno oprezno uvode sekcije ljudskih leeva i tako
poinje razvijati anatomija i kirurgija. Zapoinje i razvoj temelja
farmakologije putem izuavanja i sistematiziranja ljekovitih
biljaka i njihova ljekovita djelovanja na simptome mnogih
bolesti za ije lijeenje tada nije bilo boljeg naina lijeenja,
U 13. stoljeu javljaju se i drugaiji pristupi odnosu
Sveti Toma Akvinski psihiko tjelesno. Sveti Toma Akvinski, dominikanski teolog,
u svojim je djelima odbacivao teze o odvojenosti duha i tijela.

6
Takva nova pozicija unutar Crkve, tada jedinog nosioca filozofske i znanstvene misli,
ponovno je pobudila zanimanje za daljnje rasprave o vjenom problemu odnosa
duha i tijela, a tijekom renesanse poeo je irokog pokret preispitivanja vjenih
istina o svijetu uope, pa tako i o spoznajama o zdravlju i bolesti.

RENESANSA I NOVI VIJEK

Pojavom renesanse umjesto prouavanja knjiga

ponovno ire zapoinje prouavanje prirode, pa time i
ljudskog tijela. Pronalazak tiska, otkria novih kontinenata,
pojava novih bolesti i oivljavanje antikih ideala, daju novi
zamah razvoju znanosti i medicini. Rui se
neprikosnovenost Aristotelove filozofije i Galenove
medicine i istrauju se novi putovi u prouavanju prirode.
Novom pristupu u medicini velik poticaj u 16. stoljeu daje
Paracelsus
Paracelzus (1493 1541) kritizirajui stari medicinski
pristup i otvarajui prostor novim idejama iji se znaaj
najvie ogledao u pokuajima tumaenja zdravlja i bolesti zakonitostima do kojih
se dolazi na podruju kemije i fizike.

Pitanje odnosa duha i tijela bilo je od poetaka 17.

stoljea pod jakim utjecajem francuskog filozofa Renea
Descartesa (lat. Renatus Cartesius, 1595 1650), od ijeg
latinskog imena i cijelom Descartesovom pristupu dolazi
naziv kartezijanizam - filozofija koja temelji na
racionalistikim, dualistikim i mehanicistikim naelima, a
time i dolazi i do irokog prihvaanja njegovih kategorinih

Rene Descartes
tvrdnji o potpunoj odvojenosti duha i tijela. Descartes
sukladno svojoj racionalistikoj filozofiji, sukladno svojoj
postavci mislim, dakle jesam, zakljuuje da duh i materija postoje kao zasebne
datosti. Taj dualistiki pristup ima ogroman utjecaj na mislioce novog vijeka, iako je
jo od poetka bilo jasno da dualizam nikako ne moe objasniti oite interakcije
izmeu duha i tijela. Iako je i sam Descartes smatrao da duh i tijelo mogu

7
komunicirati putem odreenih dijelova mozga, njegovo temeljno naelo bilo je da
duh funkcionira po jednim, a tijelo prema potpuno drugim zakonitostima.

Ve Baruch de Spinoza (1632 1677), nizozemski

filozof, nastoji razrijeiti dualistiki paradoks paralelnog
postojanja duha i tijela smatrajui da postoji samo jedna
supstanca koja u sebi sadri bezbroj svojstava, kako fizikih
tako i psihikih i da ta svojstva djeluju zajedno. To je na
tragu kasnijih teorija jedinstva duha i tijela iz kojih je
proizaao i princip biopsihosocijalnog jedinstva duha i tijela i
takvog pristupa zdravlju koji potuje ovu neizbjenu
Baruch de Spinoza
interakciju. No, to se nije zbilo u kratkom vremenu.

Nova otkria o grai ljudskog tijela (Andreas Vesalius, 1514 1564), opis
krvotoka (William Harvey (1578-1657), pokuaji povezivanja klinikih nalaza s
nalazima obdukcija (Giovanni Morgagni, 1682-1771), unapreuju spoznaje o
tjelesnim funkcijama, i bude novo zanimanje za otkrivanje povezanosti tjelesno-
psihiko.
Tomas Sydenham (1624-1689), najpoznatiji britanski lijenik svog vremena,
tvrdio je i dokazivao da su, uz tjelesne i psihiki imbenici ukljueni u nastanak
tjelesnih bolesti.
William Corp, 1791. godine objavljuje lanak pod naslovom Changes
Produced in the Body by the Operations of the Mind , a William Falconer studiju pod
nazivom Disertation on the Influence of the Passions upon the Disorders of the
Body raspravljajui o tetnim i korisnim utjecajima emocija na tjelesno stanje
bolesnika. Sve se vie prepoznaje da misli i osjeaji, posebice tuga, bijes,
potitenost i strah, mogu negativno djelovati na zdravlje, dok nada i radost mogu
pogodovati izljeenju.
Jedan od najutjecajnijih zastupnika takvog cjelovitog pristupa zdravlju u to
vrijeme, nizozemski lijenik Jerome Gaub (1705 - 1780), u svojim radovima ukazuje
na neraskidivu povezanost duha i tijela i tvrdi da je potpuno jasno da uzroci
nastanka velikog broja bolesti ili tjelesnih tegoba proizlaze iz svijesti, kao da je ona
svemu glavno ishodite Sami naslovi nekih njegovih radova (The harmony of the
mind; Mind and body interactions in states of inbalance; Corporeal effects of

8
expressed and suppresed emotions compared), ukazuju na njegovu uvjerenost u
usku povezanost psihikog i tjelesnog. Ideju o meuovisnosti psihikog i tjelesnog
podupiru i mnogi drugi lijenici s kraja 18 - tog i poetka 19 - tog stoljea. Pierre Jean
George Cabanis (1757-1808), ozbiljno upozorava svoje kolege lijenike koji ne
razumiju da je prepoznavanje emocionalnih stanja jednako vano kao i
prepoznavanje groznice. Slian stav iznosi i ameriki lijenik Benjamin Rush (1745-
1813), koji upozorava lijenike da uvijek promatraju svoje bolesnike kao cjelovite
osobe.
Franz Anton Mesmer (1734-1815), tvorac teorije o
animalnom magnetizmu kao univerzalnom fluidu koji djeluje
na prirodu i organizam, zastupao je tezu da ometanje protoka
magnetizma kroz tijelo uzrokuje bolest, te pokuavao svojim
originalnim terapijskim postupkom tzv. mesmerizacijom
uskladiti magnetne polove ovjeka i time uspostaviti sklad u
organizmu. Magnetizam je, prema Mesmeru, sila koja
proima i psihu i tijelo, a ukupni organski sklad se moe
Franz Anton Mesmer
postii putem uspostavljanja izgubljene povezanosti izmeu
psihe, tijela i prirode. Pretpostavljao je da su tjelesne bolesti
povezane sa psihikim procesima i tijekom svojih ritualnih terapija ustanovio da neki
bolesnici imaju poboljanja simptoma bolesti nakon stanja psihikog transa. Time je
ustvari postao zaetnik koritenja sugestije u svrhu lijeenja tjelesnih bolesti, koja se
danas primjenjuje kao temelj sugestibilnih tehnika lijeenja, poput hipnoze i placebo
uinka.

Pojavom novih otkria u medicini, kojima je omoguen bolji uvid u organske

uzroke bolesti, u prvoj polovini 19 - tog stoljea, usmjerenost cjelovitom pristupu
zdravlju poeo je slabiti, a time je slabilo i zanimanje za psihika stanja kao inioce u
nastajanju tjelesnih bolesti. Ovaj pomak ka organskom bio je najvie vezan uz
izume novih dijagnostikih i terapijskih metoda i instrumenata koji su omoguavali
bolje razumijevanje tjelesnih funkcija. Prvi i najvaniji u nizu takvih instrumenata bio
je stetoskop izraen 1816 godine, zatim laringoskop, bronhoskop, oftalmoskop,
endoskop i drugi, koji su omoguili lijenicima da pogledaju ispod povrine, a
medicinskoj praksi da postane objektivnija. Kulminacija ovog razvoja bilo je otkrie i
primjena X zraka u dijagnostici bolesti 1895. godine (Wilhelm Konrad Rontgen, 1845-

9
1923). Sve to, praeno novim anatomskim spoznajama o lokalnim oteenjima
organa kao uzrocima bolesti, dovelo je do fundamentalne promjene u medicinskom
pristupu bolestima, odnosno do pomaka od bolesniku usmjerene ka bolesti
usmjerene medicine.
Umjesto tumaenja koja su bolest smatrala
stanjem neravnotee duha i tijela, novi pristup usmjeren
je ka otkrivanju specifinih uzroka bolesti s naglaskom
na vanost oteenja pojedinih
organa kao uzroka bolesti. Logian
slijed svih ovih zbivanja bilo je
jaanje i prevlast biomedicinskog
modela zdravlja i bolesti, prema
Louis Pasteur
kojem su sve tjelesne bolesti
uvjetovane oteenjima stanica,
tkiva i organa, a to se moe i objektivno potvrditi novim
dijagnostikim instrumentima. Dodaju li se tome usavravanja
tehnika mikroskopiranja - koja su utrla put izvanrednom napretku Alexander Fleming

mikrobiologije i omoguila francuskom kemiaru Louisu

Pasteuru (1822 95) i njemakom lijeniku Robertu Kochu (1843 1910), otkrivanje
i izolaciju mikroorganizama kao uzronika zaraznih bolesti - put ka organski
usmjerenoj medicini bio je irom otvoren. Ukoliko se tome doda i revolucionarno
otkrie penicilina sredinom 20.stoljea, i posljedini nagli porast uspjenosti lijeenja
infektivnih bolesti potpuno je jasno koliko je taj spektakularan napredak medicinskih
spoznaja, djelovao na zanemarivanje i gotovo odbacivanje psihikog kao vanog
imbenika tjelesnog zdravlja.

Usmjerenost organskim oteenjima kao glavnim uzronicima bolesti, dovela

je i do redefinicije uzroka psihikih poremeaja, iji su se uzroci sve vie poeli traiti
u organskim poremeajima funkcija mozga. Tome su doprinijele i spoznaje da su
poremeaji kao npr. delirijum tremens uvjetovani zloupotrebom alkohola i
posljedinim oteenjima mozga, kao i da infekcija sifilisom ima pogubne utjecaje na
funkcije mozga i posljedina psihika stanja. Moe se rei da su tako pomalo
organska oteenja poele pobjeivati osjeaje, a tjelesno pobjeivati psihiko. No,
psihiko kao uzrok bolesti nije se moglo odjednom izbaciti iz novog, organskom

10
funkcioniranju usmjerenog, medicinskog pristupa. Zanimanje za utjecaj psihikih
stanja na tjelesne bolesti i dalje je postojalo. Npr. Daniel Hack Tuke (1827 95), u
svojem radu iz 1872. godine Illustrations of the Influence of the Mind upon the Body
in States of Health and Disease iznosi iskustva o tome da emocije straha, tjeskobe i
razoaranja esto prethode tjelesnim bolestima. Tuke iznosi primjere bolesnika koji
su zbog stanja jakih emocija doivjeli gubitak sposobnosti govora, zapali u katatona
stanja, izgubili sposobnost hodanja i slino.
Takvi tjelesni poremeaji tumaili su se kao simptomi psihikih bolesti za koje
se smatralo da su organski uvjetovane tj. da su rezultat povreda mozga. Sredinom
19. stoljea najee dijagnoze unutar kategorije psihikih poremeaja bila je
histerija. Histerija se mogla ispoljavati putem simptoma kao to su paraliza miia,
nategnua tetiva, nesposobnost govora, gluhoa, sljepoa i sl. S jedne strane bolest
je bila otporna na sve tadanje naine lijeenja psihikih bolesti, ali se esto i sama
povlaila.
Osim histerije kojoj se nije moglo nai organskih uzroka, slian misterij bila je i
bol bez ikakvog vidljivog uzroka, npr. kronina glavobolje. Uzrok ovakvim
neobjanjivim poremeajima pokuavao se tumaiti raznim pretpostavkama. U
poznatom i uglednom britanskom medicinskom asopisu Lancet 1862. godine
objavljen je lanak pod naslovom The Influence of Railway Travelling on Public
Health, u kojem je iznesena smjela pretpostavka da nesanica i glavobolje imaju
uzrok u sitnim modanim traumama koje nastaju kao posljedica vibracija tijekom
vonje tada novim i brzim prijevoznim sredstvom vlakom !!
U takvom okruenju poinje djelovati i Sigmund Freud
(1856 1939) , austrijski lijenik koji se kolovao za bavljenje
opipljivom medicinskom specijalnou - neurologijom, ali se
kasnije usmjerio na nesigurno podruje psihijatrije, smislivi
vlastitu terapijsku metodu za lijeenje psihikih poremeaja
koja se najkrae moe opisati kao lijeenje razgovorom.
Kroz svoju kliniku praksu uvjerio se da su postupci lijeenja
koji su se primjenjivali kod psihiki bolesnih ljudi odmor,
Sigmund Freud
masae, elektroterapija, hidroterapija uglavnom neuinkoviti.
Uveo je terapijski postupak danas poznat kao psihoanalitika
terapija i obnovio ideju uske povezanosti psihiko-tjelesno, ocrtavajui procese u
kojima emocije mogu nepobitno utjecati na tjelesna stanja i tjelesne simptome i

11
bolesti. Time je na neki nain pretea suvremenog biopsihosocijalnog modela i
reintegracije psihikog i fizikog. Iz takvih pristupa 50 tih godina dvadesetog stoljea
razvila se i nova medicinska disciplina psihosomatska medicina - koja se bavila
utjecajem psihikih stanja na tjelesno zdravlje.

Usporedno s napretkom u psihijatriji, krajem 19. stoljea poveava se i

uinkovitost dijagnostike i lijeenja tada prevladavajuih zaraznih bolesti, posebno
otkriem da brojne bolesti izazivaju mikroorganizmi. Uvoenjem higijenskih mjera,
primjerice sve veom upotrebom sapuna u medicinske svrhe, brigom za istou
vode, zdravijim nainima otklanjanja otpada, cijepljenjima stanovnitva od zaraznih
bolesti i drugim mjerama zatite zdravlja, postiu se znaajni pozitivni uinci na
zdravlje ljudi. Bolja uinkovitost novih medicinskih pristupa zdravlju i bolesti, pristupa
koji se temelji na bioloki usmjerenoj medicini u kojoj gotovo i nema mjesta za
psiholoke i socijalne inioce bolesti, izgurala je psihosomatski i psihosocijalni pristup
tjelesnim bolestima u drugi plan. Psihosomatika se nakon Freuda nastavlja razvijati
najvie u okviru psihijatrije, a ne kako se moglo oekivati u okviru klinikih grana
medicine, posebno interne medicine. Pretjerano je bila usmjerena samo na
psihoanalitiku teoriju, a da bi mogla imati iri utjecaj na skretanje gotovo potpune
usmjerenosti tadanje medicine ka organskim uzrocima bolesti.
Znaajnu uinkovitost tradicionalnog biomedicinskog pristupa u suzbijanju
bolesti uvjetovanih zarazom vanjskim mikroorganizmima, smanjuje sve uestalija
pojavnost kroninih nezaraznih bolesti. U njihovom nastajanju ne djeluje samo
jedan, zarazni imbenik, ve vie neovisnih rizinih uzronika, pa je time i cjelovitiji
pristup jedini logian pristup. Usporedo s porastom nezaraznih kroninih bolesti,
pojavljuje se i sve vie kritika biomedicinskog modela. Najee kritike su da je
biomedicinski model redukcionistiki, jer reducira bolest samo na razinu stanica i
tkiva, ne uzimajui u obzir djelovanje drugih imbenika - poput okolia, socijalne
sredine i psihikih stanja. Opravdano se prigovara da je model jednodimenzionalan
jer tumai bolest samo kao poremeaj biolokog, tjelesnog funkcioniranja, zatim da je
temeljen na dualizmu tjelesnog i psihikog i smatra tijelo i psihu posebnim entitetima
usprkos brojnih znanstvenih dokaza o sloenoj interakciji tjelesnog i psihikog i da
prenaglaava bolest, a zanemaruje zdravlje tj. nedovoljno naglaava vanu ulogu
medicine i u ouvanju zdravlja, a ne samo u lijeenju bolesti.

12
 Biomedicinski pristup imao je ima za posljedicu preveliku usmjerenost
lijeenja koritenjem kirurkih, radioterapijskih, farmakolokih i srodnih postupaka.
On je gotovo mehanikom pristup bolesti jer ljudsko tijelo promatra kao mehanizam
koji lijenici popravljaju ako se neto u njemu pokvari. Pretpostavka je pri tome da
postoji vrsta podjela izmeu nematerijalnog duha - misli, stavova, vjerovanja,
osjeaja i materijalnog tijela - koe, kostiju, tkiva i organa. Svaka promjena u
tjelesnoj funkciji zbiva se prema tome sasvim odvojeno od promjena u psihikim
funkcijama i obratno.
Pristup zdravlju i bolestima odreen takvim postavkama funkcionirao je sasvim
uspjeno u vrijeme prevladavanja akutnih, posebice zaraznih bolesti tj. bolesti jednog
uzronika, koje su i bile glavni medicinski problem s kraja 19 - tog i poetka 20 - tog
stoljea. No, uinkovitost biomedicinskog modela postala je vrlo upitna nakon
masovne pojave novih, nezaraznih kroninih bolesti, u ijem nastajanju vanu ulogu
imaju brojni rizini imbenici, a izmeu ostalih i veliki broj psiholokih i socijalnih
imbenika.
Model koji je imao veliku uinkovitost pri suzbijanju bolesti jednog uzronika,
postao je vrlo neuinkovit u prevenciji i terapiji bolesti uvjetovanih istovremenom
interakcijom brojnih i raznolikih uzronika ili rizinih imbenika. Na novi tip bolesti
vie se nije moglo uspjeno djelovati masovnim cijepljenjima puanstva, a ni samo
organski usmjerenim terapijama.
Biomedicinski model postao je preuzak i javila se potreba za njegovim
prevladavanjem koju je poticalo i sve vie znanstvenih dokaza o djelovanju
psiholokih i socijalnih imbenika na zdravlje i bolest.

BIOPSIHOSOCIJALNI PRISTUP ZDRAVLJU

U svom poznatom lanku u asopisu Science pod naslovom The need for a
new medical model, Georg Engel, po specijalizaciji internist i psihijatar, 1977. godine
kritizira postojei biomedicinski model i postavlja temelje novog biosociopsiholokog
modela u kojem se podupire integracija biolokih, psiholokih i socijalnih imbenika u
prouavanju, prevenciji i lijeenju bolesti.
Engel smatra da je biomedicinski model redukcionistiki jer se oslanja na
filozofski princip da su sloeni problemi derivirani iz jednostavnih primarnih principa,

13
pa su tako i uzroci bolesti najbolje objanjivi na njenim najjednostavnijim (staninim)
razinama i drugo, da je dualistiki, jer odvaja psihike od tjelesnih procesa. Smatra
da je biomedicinski model postao gotovo medicinskom dogmom koja zahtjeva da se
sve bolesti, pa i psihike, konceptualiziraju na temeljno tjelesnim, fizikim, kemijskim i
drugim biolokim mehanizmima. Tvrdi da granice izmeu bolesti i zdravlja nikad nisu
bile jasne i da su bioloke odrednice bolesti pod utjecajem kulturnih, socijalnih i
psiholokih uvjeta i stanja.
Engel navodi i sasvim konkretne razloge zbog kojih smatra da je takav novi
pristup nuan u suvremenoj medicini kao primjerice a.) da pacijenti s istom
dijagnozom i istim laboratorijskim nalazima mogu imati sasvim razliit tijek bolesti
zbog razliitih psihosocijalnih osobina; b.) da je u postavljanju valjane dijagnoze
nuno provoditi detaljni intervju s pacijentom ime se uz biomedicinske, mogu dobiti
podaci korisni za tono uspostavljanje dijagnoze i odreivanje naina lijeenja; c.) da
psihosocijalni imbenici esto odreuju da li se pacijent uope smatra bolesnim i
obraa za pomo lijeniku; d.) da su psihosocijalni imbenici toliko isprepleteni s
biolokima da uvelike djeluju na tijek i ishod lijeenja; e.) da socioemocionalni odnosi
izmeu pacijenata i lijenika mogu djelovati na brzinu i tijek oporavka od bolesti.
Meuodnos biolokog, psiholokog i socijalnog u biosociopsiholokom modelu
zdravlja bolesti
Engel smatra da predlaganje uvoenja novog, ireg modela zdravlja i bolesti,
ne umanjuje neospornu vanost biolokog modela, ve da se time samo
nadopunjava preusko shvaanje zdravlja i bolesti. Mnogostruka djelovanja na
zdravlje odvijaju se, prema Engelu, u okviru jednog jedinstvenog sustava specifinog
za svakog pojedinca, sustava unutar kojeg sva tri glavna podsustava - bioloki,
psiholoki i socijalni - meusobno komuniciraju izmjenom informacija, izmjenom
energija i raznih supstanci. Biopsihosocijalni model u centru interesa nema bolest
kao takvu nego bolesnog ovjeka. Samim tim pretpostavlja i takve metode
dijagnostike i lijeenja u kojima e se osim medicinskih koristiti i svi drugi postupci
vezani uz psiholoke i socijalne aspekte funkcioniranja oboljele osobe. Takav pristup
podrazumijeva ukljuenost strunjaka iz drugih, psiholokih, socijalnih, ekonomskih,
antropolokih i drugih znanosti koji svojim znanjima mogu doprinositi porastu
efikasnosti zdravstvenog tretmana, humanizaciji odnosa u zdravstvu i postizanju
zdravstvenih uteda. Samim time, novi model potie timski, interdisciplinarni pristup i
u medicinskim istraivanjima i u medicinskoj praksi, te doprinosi brem i uspjenijem

14
razvoju same medicine. U vanim podrujima medicine cjelovite teorije koje u obzir
uzimaju viestruke imbenike u nastajanju i terapiji pojedinih simptoma i bolesti,
pomau u poveanju uinkovitosti medicinske prakse.
Posebno je znaajna uloga biopsihosocijalnog modela za razvoj istraivanja
utjecaja psiholokog stresa na razvoj tjelesnih bolesti. Ta istraivanja utvrdila su
brojne injenice o povezanosti ivanog, endokrinolokog, imunolokog i drugih
organskih sustava u situacijama djelovanja stresa. Utvreni su brojni izravni
mehanizmi djelovanja stresa na pojedine organske funkcije i sustave, kao i indirektni
utjecaji stresa na zdravlje putem djelovanja stresa na poveanje rizinog ponaanja.
Koliko je god usmjeren promjenama u medicini i razvoju medicine, jer konano
predloen je od strane lijenika, a ne psihologa ili sociologa, biopsihosocijalni model
vie je doprinio strukturalnim promjenama u psihologiji i sociologiji kao znanostima,
nego promjenama u medicinskom pristupu. U podruju medicine biopsihosocijalni
model najvie doprinosi razvoju preventivnih programa u podruju javnog zdravstva,
a najmanje se primjenjuje u klinikoj medicini. No, imao je znaajan utjecaja i na
promjene u obrazovanju zdravstvenih djelatnika i uvoenju sadraja s podruja
bihevioralnih znanosti u nastavne programe medicinskih kola i fakulteta. Posebno je
unaprijedio psihijatrijsku edukaciju i djelovao na razvoj novih pristupa psihijatrije
problemima tjelesnih bolesti primjerice lijazonske psihijatrije.

Engelov model znaajno je utjecao i na razvoj interdisciplinarnih istraivanja

meuodnosa bioloko psiholoko socijalno, a time i na razvoj novih disciplina,
naroito psihoneuroendokrinologije i psihoneuroimunologije.
Naglaavanje vanosti odnosa zdravstveno osoblje pacijent dovelo je do
brojnih istraivanja iz podruja komunikacija i komunikacijskih vjetina izmeu
zdravstvenih djelatnika i bolesnika te utjecaja komunikacijskih odnosa na
zdravstveno ponaanje bolesnika, prije svega na pacijentovo pridravanje
zdravstvenih savjeta i uputa.
Velik doprinos biopsihosocijalni model imao je i na razvoj novih podruja
psiholoke znanosti. Zahvaljujui pojaanom interesu za utjecaj psihikih staja na
zdravlje i bolest poinju se razvijati bihevioralna medicina i zdravstvena psihologija.
Slobodno se moe rei da je biopsihosocijalni model imao najjai utjecaj upravo na
razvoj zdravstvene psihologije.

15
 Engel smatra da je jedan od vanih razloga tekog prihvaanja novog
biopsihosocijalnog pristupa u medicini vezan uz otpore za promjenama sadraja i
metoda medicinskog obrazovanja. Smatra kako medicinski fakulteti stvaraju
neprijateljsko okruenje za strunjake zainteresirane za interdisciplinarna
biopsihosocijalna istraivanja i za sudjelovanje u medicinskom obrazovanju. Na taj
nain veliki opseg znanja koja postoje o utjecaju psihosocijalnih inilaca na zdravlje i
bolest, ostaje nepoznat iroj medicinskoj javnosti. Tvrdnje iz redova pristalica
biomedicinskog pristupa da emocionalni aspekti organskih bolesti nisu bitni ni za
nastajanje niti za tijek bolesti, pa prema tome studenti medicine o tome niti ne
trebaju nita uiti, Engel pripisuje zasljepljujuem utjecaju biomedicinske dogme.
Profesionalna biomedicinska dominacija odrava postojei sueni model
zdravstvene prakse, odbacuje kritiku, izolira medicinsku profesiju od alternativnih
gledita i odnosa sa drugim profesijama koje bi mogle pomoi u rasvjetljavanju
zdravstvenih problema i unapreivanju zdravstvene zatite.
No, iako veliki zastupnik novog pristupa u medicini, Georga Engela nema
velike nade u brze promjene i ope prihvaanje biopsihosocijalnog modela. Naime, u
zavrnim reenicama svog pionirskog lanka o biopsihosocijalnom modelu u
asopisu Science, o budunosti biopsihosocijalnog pristupa kae slijedee;
Ali nita se nee promijeniti sve dok oni koji kontroliraju resurse ne steknu
mudrost da se usude odbaciti iskljuivo oslanjanje na biomedicinu kao na jedini
pristup zdravstvenoj zatiti. Predloeni biopsihosocijalni model omoguava planiranje
istraivanja, daje okvir za poduavanje i plan za aktivnosti u stvarnom svijetu
zdravstvene zatite. Da li je on koristan ili ne ostaje da se vidi. No, odgovor ne e
uslijediti ukoliko se ne stvore uvjeti za to. U slobodnom drutvu ishod ovisi o onima
koji imaju hrabrosti ii novim putovima i mudrost da osiguraju potrebnu podrku.
(Engel, 1977).

Usporeujui glavne znaajke oba modela, J. Ogden (2007.) iznosi miljenje

da oba modela imaju za cilj odgovoriti na ista pitanja, ali da se sadraji odgovora na
ta pitanja znaajno razlikuju. Konceptualna pitanja na koja dobivamo drugaije
odgovore od pristalica biomedicinskoj odnosno biopsihosocijalnog modela su
slijedea;

1.) to uvjetuje pojavu bolesti ?

16
 2.)Tko je odgovoran za bolest ?
3.) Kako treba lijeiti bolest ?
4.) Tko je odgovoran za lijeenje ?
5.) Kakav je odnos zdravlja i bolesti?
6.) Kakav je odnos psihe i tijela ?
7.) Kakva je uloga psihologije u zdravlju i bolesti ?

Pristalice biomedicinskog modela odgovoriti e na postavljena pitanja na

slijedei nain;
1. Bolesti imaju svoje vanjske uzroke koji djeluju na tijelo i dovode do tjelesnih
promjena, ili su pak uvjetovane unutarnjim tjelesnim procesima. Uzroci tjelesnih
bolesti su razliiti od kemijskog disbalansa, bakterija, virusa, parazita sve do
genetske predispozicije za patoloke tjelesne promjene.
2. Budui da su bolesti uvjetovane biolokim imbenicima na koje pojedinac
nema utjecaja, bolesnik nije odgovoran za svoju bolest . Bolesnik je rtva izvanjskih
uzroka koji su odgovorni za nastajanje bolesti.
3. U lijeenju bolesti panju treba usmjeriti na cijepljenja, kirurke zahvate,
kemoterapiju, radioterapiju i ostale metode koje imaju za cilj ublaavanje i
uklanjanje simptoma bolesti.
4. Za bolest i njeno lijeenje odgovorni su zdravstveni djelatnici, a ne bolesnik.
5. Zdravlje i bolest su dva kvalitativno razliita stanja pojedinac je ili zdrav ili
bolestan i nema kontinuuma izmeu stanja zdravlja i stanja bolesti.
6. Psiha i tijelo funkcioniraju neovisno jedno od drugog, dakle prema
pretpostavci tradicionalnog, dualistikog modela duha i tijela, prema kojem ne postoji
utjecaj psihikog na tjelesno jer se radi o razliitim datostima. Psihiko se smatra
apstraktnim, nedodirljivim, povezanim sa osjeajima i mislima, a tijelo se smatra
konkretnim i opipljivim (koa, kosti, miii, ivci, mozak, organi). Promjene u tijelu
neovisne su od promjena stanja svijesti.
7. Bolest moe imati psihike posljedice, ali ne i psihike uzroke. Primjerice
rak moe izazvati, tjeskobu i potitenost, ali tjeskoba i potitenost nemaju veze s
pojavom raka niti s napredovanjem ili izljeenjem raka.

Istovremeno, pristalice biopsihosocijalnog modela odgovoriti e slijedee;

17
 1. Ljudska bia su sloeni sustav, pa su i ljudske bolesti uvjetovane sloenim
meuodnosom brojnih imbenika, a ne samo jednim uzrokom. Zato treba odbaciti
jednostavni, linearni model zdravlja i bolesti te zdravlje i bolest promatrati kao rezultat
zajednikog djelovanja biolokih imbenika (npr. virusa, bakterija, ozljeda),
psiholokih imbenika (npr. ponaanja, stavova, vjerovanja, emocija, stresa, naina
suoavanja) i socijalnih imbenika (nacionalne pripadnosti, vjeroispovijesti,
ekonomskog statusa, obrazovanja, socijalne podrke).
2. Pojedinac nije pasivna rtva bolesti ve je odgovoran za svoje zdravlje i
ponaanje u zdravlju i bolesti. Aktivna uloga pojedinca kljuna je za ouvanje zdravlja
i lijeenje bolesti.
3. Lijeenju bolesti treba pristupiti cjelovito, uvaavajui sve imbenike koji na
bolest mogu djelovati, a ne se usmjeravati samo na tjelesne vidove bolesti. Takav
cjeloviti pristup mora ukljuivati djelovanje na ponaanje bolesnika, jaanje
sueljavanja bolesnika s boleu, poticanje na bolje pridravanje zdravstvenih
savjeta i uputa, jaanju obiteljske podrke.
4. Odgovornost za bolest je i na zdravstvenim djelatnicima i na samom
bolesniku. Bolesnik sam utjee na svoju bolest vlastitom odgovornou za
pridravanje zdravstvenih savjeta i uputa, odbacivanju nezdravih ivotnih navika,
rizinih ponaanja i slino.
5. Odnos izmeu zdravlja i bolesti nije u kvalitativnoj razlici ve je kontinuitet
izmeu potpunog zdravlja do tekih bolesti.
6. Odnos izmeu psihikog i tjelesnog je odnos trajne interakcije, pa
bolesnika treba promatrati kao cjelinu unutar koje se ta interakcija stalno dogaa.
Podjela na psihu i tijelo je samo pojmovna, ali ne smije biti i stvarna, jer se radi o
nerazdvojnom zajednitvu iako postoje i specifine funkcije svakog od ova dva
glavna dijela ovjekovog biopsiholokog sustava.
7. Psiholoka stanja nisu samo posljedica bolesti, ve doprinose i njenom
nastajanju. Postoji izravna i neizravna povezanost psihikih stanja i bolesti. Izravna
povezanost oituje se kao izravni utjecaj psihikog stanja na tjelesne promjene koje
mogu izazvati ili oteati bolest (npr. utjecaj psiholokog stresa na tjelesne funkcije), a
neizravni utjecaj ponaanja (puenje, prekomjerno konzumiranje hrane i alkohola,
izostanak tjelesnih aktivnosti i sl.) na zdravlje.

18
 Iz razlika u sadrajima ovih odgovora proizlazi i razliita praktina usmjerenost
medicinske prakse.
Sloenost i meuovisnosti raznih biopsihosocijalnih inilaca zdravlja i bolesti
dobro opisuje poznata definicija zdravlja Svjetske zdravstvene organizacije prema
kojoj je zdravlje stanje potpunog tjelesnog, psihikog i socijalnog blagostanja, a ne
samo odsustvo bolesti i iznemoglosti (Ustav Svjetske zdravstvene organizacije,
1946.) U deklaraciji Svjetske zdravstvene organizacije iz Alma Ate od 1974. godine
(SZO, 1974). nadopunjuje se ova definiciju zdravlja jo i za duhovnu dimenziju te se
kae da Zdravlje nije samo puko nepostojanje bolesti, ve stanje potpunog
tjelesnog, psihikog, duhovnog i socijalnog blagostanja.
Isticanje ovih kljunih komponenata zdravlja kao jednako vanih inilaca
zdravlja, ova se definicija u potpunosti se uklapa u suvremeni, biopsihosocijalni
model zdravlja i bolesti i svojom sveobuhvatnou otvara nove prostore za
ukljuivanje brojnih, nemedicinskih profesija, u rjeavanju zdravstvenih problema
pojedinca i drutva. Takav pristup potie ukljuivanje i psihologa i sociologa, ali i
drugih profila iz raznih podruja znanosti, u suvremenu zdravstvenu problematiku.
Ovom definicijom zdravlja odbacuje se uski biomedicinski model zdravlja i
bolesti, zdravlje proglaava opim i osobnim dobrom, uz lijenike istie se i pravo
drugih profesija da se bave pitanjima zdravlja i bolesti i time potie multidisciplinarni i
interdisciplinarni pristupa problemima zdravlja i bolesti. multidisciplinarni i
interdisciplinarni pristupa problemima zdravlja i bolesti.
Iako joj se moe prigovoriti da je idealistika i utopijska ona afirmira naela
koja bi i trebala biti idealni obrazac kojem treba teiti bez obzira na injenicu da
takav idealan stupanj zdravlja nikad nee biti dosegnut. Jer krajnji ideal opeg
tjelesnog, psihikog i socijalnog blagostanja, uz sve drugo to bi blagostanje
vjerojatno trebalo znaiti, bila bi i besmrtnost. Jer je teko zamisliti stanje
blagostanja u situaciji u kojoj stalno prijeti prije ili kasnije nadolazea smrt. A koliko
e nas napredak medicine, humanizacija drutva i stabilnost psihikog i drutvenog
ivota stvarno pribliiti tom blagostanju, takoer e biti teko utvrditi jer je pojam
blagostanja vrlo teko operacionalizirati, a time i mjeriti. No, bez obzira na te i sline
kritike, tradicionalni redukcionizam biomedicinskog modela zdravlja ovim je pristupom
zauvijek ostao izvan proklamiranog suvremenog pristupa zdravlju, iako je u
medicinskoj praksi jo itekako prisutan. Ovako iroko definiran pojam zdravlja
sigurno e ubrzati humanizaciju zdravstvene prakse i pozitivno utjecati na poveanje

19
kvalitete zdravstvenih usluga ukljuivanjem sve veeg broja strunjaka drugih struka
u rjeavanje pitanja i problema zdravlja. Jer je zdravlje suvie dragocjeno, a da bi
bilo razumno i prihvatljivo da su za njega odgovorni samo zdravstveni djelatnici.

20
 POGLAVLJE 2

ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA

Biopsihosocijalni pristup zdravlju bio je osnovni teorijski temelj za razvoj

podruja psihologije pod nazivom zdravstvena psihologija.
Zdravstvena psihologija je podruje psihologije koja se bavi prouavanjem
utjecaja psihikih stanja i psihikih procesa na nastanak i tijek tjelesnih bolesti, kao i
utjecajem tjelesnih stanja i tjelesnih bolesti na psihiki ivot pojedinca. U osnovi, bavi
se prouavanjem meuodnosa psihiko tjelesno i tjelesno psihiko i
djelovanjem ovih odnosa na zdravlje pojedinca
Iako su se u okviru psiholokih teorija i psiholoke prakse i ranije prouavali
odnosi psihiko tjelesno, najee u istraivanjima utjecaja psihikog stresa na
tjelesno zdravlje, i premda je primjena psiholokih postupaka i tehnika u ouvanju
zdravlja, prevenciji, lijeenju i rehabilitaciji kod tjelesnih bolesti koritena i ranije, tek
poetkom 80tih godina dvadesetog stoljea poinje se oblikovati cjeloviti teorijski i
primijenjeni pristup psihologije sve sloenijim odnosima zdravlja i bolesti, najvie na
podruju nezaraznih kroninih bolesti.
Prije pojave zdravstvene psihologije kao posebnog podruja psihologije,
tradicionalno je najue povezana psihologije s medicinom bila u podruju klinike
psihologije. Meutim, dominantna usmjerenost klinike psihologije na dijagnostiku i
terapiju psihikih poremeaja, nije ostavljala mnogo prostora za bavljenje
psiholokim vidovima tjelesnih bolesti. Pretena usmjerenost klinikih psihologa na
psihiko zdravlje imala je svoje dobre razloge 50-tih godina 20. stoljea, kada se
klinika psihologija i poinje razvijati kao alternativa psihijatrijskom psihoanalitikim
pristupu psihikim poremeajima. U to vrijeme meu tjelesnim bolestima
prevladavale su zarazne bolesti, u ijem nastajanju psihiki procesi nisu imali
znaajniju ulogu. Napori klinikih psihologa usmjereni ka pronalaenju alternativnih
pravaca dijagnostike i terapije psihikih bolesti, temeljenih na novim spoznajama
bihevioralne i kognitivne psihologije bili su tada prioritetni zadatak. Takva
usmjerenost klinikih psihologa temeljena na suvremenim psiholokim konceptima
biheviorizma i kognitivne psihologije, dovela je do znaajnog unapreenja

21
dijagnostike i terapije psihikih poremeaja i do uvoenja uinkovitijih terapijskih
metoda i tehnika.
No, masovnom pojavom novih, nezaraznih tjelesnih bolesti, u ijem nastajanju
psihiki rizini imbenici, osobito psihiki stres, imaju znaajan uinak, krajem 70tih
godina dvadesetog stoljea zapoinje i sve vee zanimanje psihologa za utjecaj
psihikih stanja na tjelesno zdravlje. Paralelno s time, u okviru medicine javljaju se
kritike suenog tradicionalnog biomedicinskog modela, koji glavnu ulogu u nastajanju
i lijeenju bolesti pridaje biolokim iniocima. Predlae se novi, cjeloviti
biopsihosocijalni model, koji zdravlje i bolest tumai kao rezultat interakcije brojnih
biolokih, psiholokih i socijalnih inilaca (Engel, 1977.) Takve promjene u poimanju
zdravlja i bolesti najvie doprinose burnom razvoju zdravstvene psihologije i njenom
izdvajanje u posebnu granu psihologije usmjerenu na prouavanje probleme
tjelesnog zdravlja i vrednovanja uinkovitosti psiholokih intervencija u zdravstvenoj
praksi. Time starija sestra zdravstvene psihologije klinika psihologija - i dalje
ostaje u svom tradicionalnom podruje pretenog zanimanja za pitanja psihikog
zdravlja, a razvojem zdravstvene psihologije otvaraju se novi prostori primjene
psihologije u zdravstvenoj praksi, zdravstvenom obrazovanju i multidisciplinarnim
istraivanjima u zdravstvu.
iroke mogunosti ovog razvoja najbolje opisuje tvrdnja Amerikog udruenja
psihologa (APA, 1976.) da ... nema discipline koja je bolje opremljena od psihologije
za... irenje shvaanja da je sveukupno zdravstveno funkcioniranje pojedinca
ugroeno ako je oteena bilo koja komponenta u interaktivnom odnosu tijelo -
psiha.

22
 DEFINICIJA I PODRUJE ZDRAVSTVENE PSIHOLOGIJE

Najee citirana definicija zdravstvene psihologije je definicija Josepha D.

Matarazza, osnivaa Sekcije za zdravstvenu psihologiju Amerikog psiholokog
drutva, prema kojoj je zdravstvena psihologija;
... skup specifinih, obrazovnih, znanstvenih i strunih doprinosa psihologije
kao zasebne discipline, unapreenju i odravanju zdravlja, spreavanju i lijeenju
bolesti, te uoavanju etiolokih i dijagnostikih odnosa zdravlja, bolesti i prateih
smetnji. (Matarazzo,1980.).
Prvi prirunik pod nazivom Zdravstvena psihologija , objavili su 1979.
godine George C. Stone i suradnici u SAD. (Stone i suradnici, 1979.). U njemu se
iroko opisuju podruja nove grane psihologije i njena mogua uloga u ouvanju
zdravlja, prevenciji i lijeenju bolesti.
Uvoenjem novog naziva zdravstvena psihologija nastojale su se prevladati
terminoloke nejasnoe u nazivima koji su ranije opisivali discipline ije je preteno
zanimanje bilo usmjereno na prouavanje poveznica tjelesnog i psihikog u zdravlju
i bolesti, a za to su se ranije koristili razni nazivi - najee psihosomatska
medicina i bihevioralna medicina.
Psihosomatska medicina naziv je koji uvode psihoanalitiki usmjereni psihijatri
sredinom 20. stoljea za podruje prouavanja djelovanja psihikih stanja, posebno
neurotskih smetnji, na nastanak tjelesnih tegoba i tjelesnih bolesti. Neke tjelesne
bolesti - kao ir na elucu, visoki krvni tlak, bronhalna astma, reumatoidni artritis -
smatrale su se povezanima s psihikim procesima. Takve bolesti nazivali su
psihosomatskim bolestima. Psihosomatskom se pristupu prigovaralo da je preteno
zaokupljen bolestima, a ne zdravljem, da je usmjeren na ogranien broj organskih
poremeaja za koje se smatralo da su izravno potaknuti upravo odreenim
psihikim procesima. Takoer, zamjerka ovom pristupu je prejaka usmjerenost
psihodinamskoj teoriji ime je i sam pristup optereuje svim nedostacima same
psihoanalitike teorije. (Eysenck, 1958). Dakako da je povijesni znaaj
psihosomatske medicine na kasniji razvoj itavog podruja prouavanja na relaciji
psihiko tjelesno, neosporan. Psihosomatski pristup prvi je ukazivao na mogunost
djelovanja psihikih procesa na nastanak tjelesnih bolesti i potaknuo brojna kasnija
istraivanja odnosa psihiko tjelesno.

23
 Na tradiciji psihosomatskog pristupa, a na temelju rezultata sve veeg broja
istraivanja utjecaja psiholokih, i socijalnih, kulturolokih, okolinih i drugih
imbenika na zdravlje i bolest, 70 - tih godina dvadesetog stoljea za novo podruje
zapoinje se koristiti i novi naziv - bihevioralna medicina. Njime se nastoji opisati
i definirati; podruje koje se bavi razvojem znanja i postupaka bihevioralnih znanosti
znaajnih za razumijevanje tjelesnog zdravlja i bolesti, te primjenu tih znanja i
postupaka u dijagnostici, prevenciji, lijeenju i rehabilitaciji. Psihoze, neuroze, i
ovisnosti ukljuene su (u ovo podruje) samo ako su doprinijele tjelesnim
poremeajima kao krajnjem rezultatu (Schwartz i Weiss, 1977).
U malo suenijoj definiciji Schwartz i Weiss odreuju sadraje bihevioralne
medicine kao a) kliniko koritenje postupaka koji proizlaze iz eksperimentalne
analize ponaanja - bihevioralne terapije i modifikacije ponaanja - radi procjene,
spreavanja i lijeenja tjelesnih bolesti ili fiziolokih disfunkcija: i b) provoenje
istraivanja koja doprinose funkcionalnoj analizi i razumijevanju ponaanja
povezanog s medicinskim poremeajima i problemima zdravstvene zatite.
Kritike naziva bihevioralna medicina odnose se na preveliku usmjerenost
pojma behavior (ponaanje) prema samo jednoj od mnogih psiholokih teorija i
njenom konceptualnom pristupu temeljenom na postavkama psihologije uenja i
pamenja, tj. uz minimaliziranje mogueg doprinosa ostalih psiholokih teorija i
usmjerenja i njihova udjela u podruju rjeavanja zdravstvene problematike.
Stone i suradnici u svom prvom priruniku Zdravstvena psihologija (Stone i
sur. 1979), nastoje precizno opisati razloge uvoenja naziva zdravstvena
psihologija, meu kojima je najvaniji da se prihvaanjem tog naziva ovo podruje
smjeta unutar psiholoke znanosti, a ne medicine i da je zamjena pojma medicina
irim pojmom zdravlje, dobrodola za proirenje psiholokog pristupa i na
problematiku ouvanja i prevencije zdravlja, a ne samo na lijeenje bolesti.
Neki od konkretnih sadraja, koji mogu ocrtati ime se ovo novo podruje
zdravstvene psihologije namjerava baviti, su slijedei;

psiholoki inioci zdravstvenih rizika,

naini prevencije rizinih imbenika,
naini formiranja pozitivnih oblika zdravstvenog ponaanja
psiholoki vidovi pojedinih simptoma, dijagnoza i
medicinskog postupka,

24
 utjecaj psiholokog stresa na nastanak i tijek bolesti,
psihosocijalni vidovi pojedinih bolesti,
problemi pridravanja zdravstvenih savjeta i uputa,
vanost i problemi komunikacije izmeu zdravstvenih
djelatnika i bolesnika,
psiholoke intervencije kod kritinih zdravstvenih stanja,
strategije suoavanja s boleu i smrti
psiholoki mehanizmi boli i dr.

Prije pionirskog izdanja Stonea i suradnika, literatura iz podruja primjene

psihologije u medicini i zdravstvu uglavnom je bila vezana uz sadraje i podruje
psihopatologije. U posljednjih je tridesetak godina objavljen je velik broj opih
prirunika iz zdravstvene psihologije u kojima su razraivana osnovna podruja
zdravstvene psihologije, primjerice; psiholoki inioci zdravstvenih rizika, naini
prevencije rizinih imbenika, psiholoki vidovi pojedinih simptoma, dijagnoza i
medicinskog postupka, utjecaj psiholokog stresa na nastanak i tijek bolesti,
psihosocijalni vidovi pojedinih bolesti, problemi pridravanja savjeta i uputa, vanost i
problemi komunikacije izmeu zdravstvenih djelatnika i bolesnika, psiholoke
intervencije kod kritinih zdravstvenih stanja, psiholoki mehanizmi boli i dr. (Stone i
sur.,1979; Milon i sur., 1982; Gatchel i Baum, 1983; Friedman i DiMatteo,1989; Pitts i
Philips, 1991; Sheridan i Radmacher, 1992; Sarafino, 1994; Baum i sur., 1997 Camic
i Knight, 1998; Johnson i Johnson, 2001; Ogden, 2006; Taylor, 2006; Straub, 2007;
Rakovec Felser, 2009. i dr.)
U drugoj grupi specijaliziranih prirunika razraivani su pojedini teorijski
pojmovi povezani sa zdravstvenom psihologijom, primjerice, sueljavanje s boleu
(Burish i Bradley, 1983) ili pak pojedini specifini zdravstveno- psiholoki problemi,
primjerice, problemi bolesnika s dijabetesom (McGee i Bradley, 1994), problemi
bolesne djece (Melamed i sur., 1988), problemi bolesnika izloenih medicinskim
zahvatima (Broome i Wallace, 1984.) i dr.
Nakon prvog pionirskog izdanja Stonea i suradnika, pokrenuti su i prvi asopisi
iz podruja zdravstvene psihologije, meu kojima su se kao najvaniji razvili British
Journal of Health Psychology, Psychology and Health i Health Psychology, u kojima
se objavljuje mnotvo teorijskih i metodolokih tekstova o primjeni i uspjenosti
pojedinih postupaka zdravstvene psihologije u rjeavanju problema suvremenog
zdravstva i medicine. Ovaj buran razvoj doveo je u svijetu i do znaajno vee
ukljuenosti psihologa u zdravstvenu praksu.

25
 S vremenom raste i broj psihologa koji primjenjuju znanja, vjetine i tehnike
zdravstvene psihologije u zdravstvenoj praksi, irei podruje svog djelovanja sa
klasine kliniko psiholoke dijagnostike i psihoterapije, na primjenu metoda i
tehnika zdravstvene psihologije.
Takav razvoj zdravstvene psihologije u zdravstvenoj praksi potie proirenje
tradicionalnog biomedicinskog pristupa zdravlju koji je usmjeren prvenstveno na
bioloke odrednice zdravlja i bolesti, na novi, cjelovitiji biosociopsiholoki pristup
kojim se zdravlje i bolest promatraju kao rezultat sloenog meuodnosa jednako
bitnih biolokih, psiholokih i socijalnih inilaca zdravlja. (Engel, 1977).
Postupno se razvijaju i posebne grane zdravstvene psihologije vie vezane uz
psihosocijalnu problematiku bolesnika u pojedinim medicinskim specijalnosti. Tako
se uz pedijatriju razvija pedijatrijska psihologija, uz kardiologiju i kardiokirurgiju
bihevioralna kardiologija, uz onkologiju psihoonkologija, uz neurologiju,
neuropsihologija, uz fizikalnu medicinu psihologija rehabilitacije, uz dermatologiju
psihodermatologija, uz anesteziologiju psihologija boli, uz imunologiju,
psihoneuroimunologija i druge.

RAZVOJ ZDRAVSTVENE PSIHOLOGIJE

Rane zaetke razvoja zdravstvene psihologije nalazimo u SAD jo poetkom

20 - tog stoljea. Oni se oituju u pokuajima da se u nastavne programe
medicinskih fakulteta uvrste sadraji iz psihologije, a u nadi da e tako obrazovani
lijenici biti skloniji primjenjivati cjeloviti pristup u lijeenju bolesnika. Jedan od
znaajnih zastupnika takvog pristupa u obrazovanju lijenika bio je poznati psiholog,
osniva biheviorizma, John Watson (1912).
No, bez obzira na to, teko se probija spoznaja o vanosti psiholokog u
medicinskoj teoriji i praksi. Malo je psihologa bilo zaposleno u nastavi na
medicinskim fakultetima, a jo manje njih bavilo se psiholokom problematikom u
zdravstvenoj praksi.
Puno bolja situacija nije bila ni u podruju zajednikih istraivanja. Ograniena
suradnja unutar neurolokih i psihofiziolokim istraivanjima, zapoeta 30 tih
godina, ostala je slaba sve do poetka 60 tih. Nakon toga, zapoinje vee

26
zapoljavanje psihologa u zdravstvu, u poetku najvie na odjelima za psihijatriju u
funkciji klinikih psihologa, a nakon 1970 tih i izvan psihijatrijske djelatnosti.
Proirenje uloga psihologa u zdravstvu u SAD u bio je potaknut spoznajom
sve veeg broja lijenika da su mnogi problemi njihovih bolesnika povezani sa
ivotnim stilom, ponaanjem i navikama, a i poelo odbacivati tradicionalni sueni
psihodinamskog pristupa koji se jedini bavio tumaenjem djelovanja psiholokih
stanja na bolesti. Psiholozi su, nasuprot tome, pokazali da su ovladali irokim
rasponom znanja o cjelovitom funkcioniranju i ponaanju pojedinca u odnosu prema
zdravlju i bolesti, znanjima koja se tada nisu mogla nai kod medicinski obrazovanih
strunjaka.
Znaajniji prodor psihologa u podruje somatske medicine i sve vei broj
psihologa koji se poinju baviti problemima tjelesnog zdravlja, dovodi i do
osnivanja prvih strukovnih drutava koje okupljaju prve zdravstvene psihologe. Tako
je krajem 1970 tih godina osnovano Drutvo za bihevioralnu medicinu (Society of
Behavioral Medicine), osnovana Sekcija za zdravstvenu psihologiju Amerikog
psiholokog drutva i zapoeli izlaziti prvi asopisi s tematikom iz tog podruja;
Journal of Behavioral Medicine, Health Psychology i Rehabilitation Psychology.
Takvim razvojem psihologija je u SAD poela prelaziti granicu tradicionalne podjele
na psihiko i tjelesno zdravlja i odbacivati koncept dualizma tijela i psihe (Millon,
1982).

ZDRAVSTVENA PSIHOLOGIJA U HRVATSKOJ

U Hrvatskoj je takoer relativno rano zapoela suradnja psihologa i lijenika

u istraivanjima koja bi i po dananjim kriterijima spadala u ue podruje zanimanja
zdravstvene psihologije. Osniva hrvatske psihologije, Ramiro Bujas, jo je 1926.
godine zapoeo suradnju sa lijenicima, specijalistima porodnitva, prouavajui
utjecaj sugestije u budnom stanju na ublaavanje poroajnih bolova. Naalost,
kasnije se takva interdisciplinarna suradnja psihologa i lijenika nije kontinuirano
nastavila, ve je zahvaljujui razliitim pravcima razvoja medicine i psihologije,
trebalo proi vie od pola stoljea za sline iskorake.
U Hrvatskoj psiholozi su se u zdravstvenu praksu vie zapoeli ukljuivati iza
1960. godine, u poetku gotovo iskljuivo kao kliniki psiholozi na psihijatrijskim
odjelima, a manji dio i u medicini rada. Prvi pomaci ka iroj ukljuenosti psihologije i

27
psihologa zapoinju u podruju zdravstvenog obrazovanja s namjerom senzibilizacije
zdravstvenih djelatnika za psiholoke vidove tjelesnih bolesti.
Zdravstvena psihologija kao nastavni predmet u Hrvatskoj prvi put je uvedena
u nastavne programe na Vioj medicinskoj koli u Zagrebu 1982. godine. Ovaj
predmet zamijenio je ranije sadraje ope psihologije novim sadrajima prilagoenim
potrebama zdravstvenih djelatnika za boljim razumijevanjem psiholokih vidova
tjelesnih bolesti i s mogunostima primjene psiholokih znanja i vjetina u osnovnim
podrujima zdravstvene djelatnosti. Iste godine, objavljen je i prvi prirunik iz
zdravstvene psihologije u Hrvatskoj (Havelka, 1982).
U srednje zdravstvene kole zdravstvena je psihologija uvedena 1986. godine
odlukom Programskog savjeta za usmjereno obrazovanje u zdravstvu (Delegatski
vjesnik 11. i 23., 1986), a na prijedlog tadanjeg Kabineta za zdravstvenu psihologiju
Vie medicinske kole i Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu. Ve 1989.
godine osnovana je zajednika Katedra za zdravstvenu psihologiju Vie medicinske
kole i Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu, u okviru kojeg je kola tada
djelovala. Tada zapoinje i proirivanje nastavnih sadraja zdravstvene psihologije i
u nastavne programe studija medicine, i to kao izbornih predmeta. Uvode se tri
izborna kolegija za studente medicine sa sadrajima iz zdravstvene psihologije i to
Psihologija boli, Linost zdravlje i bolest i Kliniki intervju. Ovi predmeti, za koje su
prireeni i potrebni nastavni tekstovi (Havelka i Despot Luanin, 1991; Barath,
Povezanost zdravstvene psihologije i srodnih podruja

1991), izazvali su veliko zanimanja studenata medicine i izvodili su se u okviru

nastavnog plana studija medicine od 1988 do 1997. godine. Izdvajanjem Visoke

28
zdravstvene kole iz Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu, prestala je i
nastava iz zdravstvene psihologije na studiju medicine u Zagrebu, tj. na sveuilinim
studijima, a nastavila se na svim strunim zdravstvenim studijima.
Prva Katedra za zdravstvenu psihologiju osnovana na Medicinskom fakultetu
Sveuilita u Zagrebu, nastavila je djelovati u okviru Visoke zdravstvene kole,
dananjeg Zdravstvenog veleuilita u Zagrebu, i razvijati nove sadraje zdravstvene
psihologije kako za studente zdravstvenih studija tako i za studente psihologije.
Uvoenje novih sadraja obrazovanja iz zdravstvene psihologije potaklo je
izdavanje novih udbenika iz zdravstvene psihologije. Prvi sveobuhvatni udbenik
zdravstvene psihologije tiskan je 1987. godine u izdanju Medicinskog fakulteta
Sveuilita u Zagrebu, nakon ega su se 1992. i 1995. godine pojavila jo dva
neizmijenjena izdanja, takoer u nakladi Medicinskog fakulteta. (Havelka, 1987, 1992
i 1995). Iako prvenstveno namijenjen obrazovanju medicinskih sestara, fizioterapeuta
i drugih nelijenikih zdravstvenih profila, ovaj je udbenik imao je ire znaenje
popularizacije nove grane psihologije i meu drugim strukama, pa i u okvirima
psiholoke struke jer se mnogi psiholozi do tada nisu susreli ni sa pojmom ni sa
podrujem interesa zdravstvene psihologije. Glavna poglavlja prvog udbenika
zdravstvene psihologije bila su; Psihologija u zdravstvu, Odnosi izmeu zdravstvenih
djelatnika i bolesnika, Stres i tjelesne bolesti, Tjelesne bolesti i psihika stanja,
Psiholoki aspekti hospitalizacije,Psihologija boli, Psiholoki aspekti trudnoe i
poroaja, O smrti i umiranju. Najvei opseg i poseban naglasak bio je na sadrajima
o vanosti uspjene komunikacije izmeu zdravstvenih djelatnika i bolesnika,
vanosti zdravstvenog ponaanja, te ulozi i mogunostima prevencije stresa u
nastanku tjelesnih bolesti kao i psiholokim posljedicama tekih tjelesnih bolesti i
invaliditeta.
Godine 1994. tiskan je prvi udbenik zdravstvene psihologije za srednje
zdravstvene kole i izdanju kolske knjige.(Havelka, 1994.) Sadraji ovog udbenika
bili su slini sadrajima zdravstvene psihologije za vie zdravstvene kole, uz
umanjen opseg, te grafiki, metodiki i didaktiki prilagoeni srednjokolskom
uzrastu.
Sve vei interes samih psihologa zaposlenih u primarnoj zdravstvenoj zatiti,
bolnicama i centrima za rehabilitaciju, za ovo novo podruje psihologije, potaknulo je
irenje opsega i sadraja rada psihologa u zdravstvu, a time i veu kvalificiranost
psihologa za pojedina ua podruja zdravstvene psihologije. Takav trend zbivanja

29
doveo je 1998. godine do okupljanja skupine autora zainteresiranih za pojedina
podruja zdravstvene psihologije i nastanka novog izdanja udbenika zdravstvene
psihologije prireenog u suradnji dvanaest suautora - psihologa, specijaliziranih za
pojedina podruja zdravstvene psihologije (Havelka i sur.,1998). Ovaj udbenik bio je
namijenjen i studentima zdravstvenih struka i studentima psihologije, na ijim je
studije u meuvremenu uvedena zdravstvena psihologija kao izborni, a kasnije i kao
obvezni predmet.
U zdravstvenu praksu novi se proireni sadraji rada puno tee probijaju
nego u zdravstveno obrazovanje. Jo i danas je vrlo malo psihologa koji sustavno
rade i surauju sa zdravstvenim djelatnicima na podrujima posebnih grana
zdravstvene psihologije - pedijatrijske psihologije, bihevioralne kardiologije,
psihoonkologije, psihodermatologije i drugih. .
Osnovne razloge tekoa u proirenju uloge psihologa u zdravstvu sa
tradicionalnog podruja klinike psihologije na ire podruje zdravstvene psihologije
treba prije svega traiti u zakonskoj regulativi nedovoljno poticajnoj za suradnju
psihologa i zdravstvenih djelatnika, ali i u nedostatku poslijediplomskog obrazovanja
psihologa iz zdravstvene psihologije.
Donoenjem Zakona o psiholokoj djelatnosti popravila se situacija barem u
podruju privatne inicijative, jer je Zakon omoguio psiholozima otvaranje privatnih
psiholokih ordinacije u kojima mogu razvijati nove sadraje rada psihologa.
Istraivanja na podruju primjene psihologije u zdravstvu u Hrvatskoj su
takoer jo slabo zastupljena. I ona malobrojna, koja se, u irem kontekstu od
klinike psihologije, bave psiholokim vidovima zdravlja i bolesti, nisu klasificirana u
posebnu bibliografiju, nedovoljno su razgraniena od tema koje spadaju u klasine
kliniko-psiholoke sadraje, a niti se mogu nai u okviru posebnih zdravstveno-
psiholokih asopisa, jer takvi asopisi u Hrvatskoj jo ne postoje.
Neka od prvih istraivanja koja po svom sadraju nadilaze klasino podruje
klinike psihologije i ulaze u ire podruje zdravstvene psihologije , spadaju u
pionirski prodore naih psihologa u novo podruje zdravstvene psihologije podruju.
Prva od njih bila su vezana uz istraivanje odnosa izmeu zdravstvenih djelatnika i
pacijenata i utjecaja tih odnosa na zadovoljstvo pacijenata (Novosel i Havelka,
1974a; Novosel i Havelka 1974b), zatim slijede istraivanja utjecaja sadraja
komunikacije na relaciji lijenik pacijent na zadovoljstvo pacijenata i pridravanja
zdravstvenih savjeta i uputa (Havelka i Barath, 1977; Havelka, 1981), istraivanja

30
emocionalnih doivljaja kod osoba oboljelih od malignih bolesti (Krizmani i sur.,
1986a); primjerenosti priopavanja dijagnoze bolesnicima oboljelim od malignih
bolesti (Krizmani i sur.,1986b.), utjecaja osobina linosti i stresa na zdravstveno
stanje (Krizmani i sur., 1986c).
Kasnije, s veim ukljuivanjem klinikih psihologa u problematiku tjelesno
oboljelih pacijenata, ova istraivanja se ire na druga podruja zdravstvene
psihologije, kao to su, primjerice, pedijatrijska psihologija kroz istraivanja utjecaja
stresa na dijabetes, psiholoke prilagodbe djece oboljele od dijabetesa, psiholoke
aspekte bolova kod djece, kvalitetu obiteljske interakcije i metaboliku kontrolu
adolescenata s dijabetesom, mogunosti suzbijanja boli u djece progresivnom
miinom relaksacijom, psiholoke probleme roditelja kronino bolesne djece,
psiholoka priprema za gastroskopiju i intenzitet neugode i tjeskobe kod djece i dr.
(Grubi i sur., 1998; Grubi i sur., 2000; Gregurini i sur. ,2000).
I brojni drugi problemi iz raznih podruja zdravstvene psihologije u posljednjih
su dvadesetak godina takoer bile predmetom istraivanja naih psihologa kao,
primjerice, psiholoka njega i edukacija oboljelih od infarkta miokarda (Barath i sur.,
1988); predoperacijska priprema i kvaliteta postoperacijskog oporavka (Barath i sur.,
1988); edukacija i unapreenje zdravlja onkolokih bolesnika (Bezi i Barath, 1991);
kvaliteta ivota pacijenata oboljelih od leukemije (Bezi, 1990); stilovi sueljavanja
roditelja hendikepirane djece (Bezi, 1991); problemi terapije i rehabilitacije bolesnika
s kraniocerebralnim ozljedama (Kovaevi i Pai-Turk, 1992); psiholoka priprema
bolesnica na zahvate na dojci (Lopii, 2000); psiholoka procjena onkolokih
bolesnika (Lopii, 2001a,b); stres u procesu starenja (Despot Luanin, 1996); ratni
stresori i posttraumatski stres kod starijih prognanika (Havelka i sur, 1993);
psiholoke reakcije na ratne stresove (Havelka i sur., 1995); standardizacija tehnika
u integralnom pristupu mjerenja boli (Havelka i sur., 1998); uloga percepcije vlastitog
zdravlja u procesu starenja (Despot Luanin, 1998); samoprocjena zdravlja kao
prediktor mortaliteta starijih ljudi (Luanin i sur. 1998); spolne razlike u doivljavanju
boli (Luanin i sur. 1999); poremeaji govora i ostali neuropsiholoki deficiti u
bolesnika s kraniocerebralnim ozljedama (PaiTurk i Kovaevi, 1992);
neuropsihologijski deficiti i promjene linosti nakon operacije aneurizme modanih
arterija (Pai Turk, 1996); poremeaji pamenja nakon operacija cerebralne
aneurizme (PaiTurk i sur. 1997); psiholoki imbenici u lijeenju bolesnika s
osteoporozom (PaiTurk, 2001); neuropsiholoko praenje ranog oporavka nakon

31
blagih ozljeda glave (Hauptfeld i PaiTurk, 1996); strategije sueljavanja s bolesti
kod djece (Vuli-Prtori,1998); somatizacija i kvaliteta obiteljskih interakcija kod djece
i adolescenata (Vuli-Prtori, 2000); ratni stresovi i metabolika kontrola kod
bolesnika oboljelih od diabetesa (PibernikOkanovi i sur., 1993); kvaliteta ivota
pacijenata sa diabetesom (PibernikOkanovi i sur., 1996a); emocionalna prilagodba
i metabolika kontrola novooboljelih pacijenata sa diabetesom (PibernikOkanovi i
sur., 1996b); kvaliteta ivota pacijenata sa diabetesom nakon promjene terapije
(PibernikOkanovi i sur., 1998) i dr.
Dobra pretpostavka za daljnji razvoj istraivanja iz podruja zdravstvene
psihologije proizlaze iz sve vee osjetljivosti za individualne zdravstvenih problema i
problema sustava zdravstva u njihovoj povezanosti sa psiholokim i psihosocijalnim
iniocima, kao i zbog boljeg statusa psihologije kao znanosti unutar sustava znanosti,
koja se tek u novije vrijeme, od prije dvadesetak godina, izborila za status prave,
dakle prirodne znanosti, tj. znanosti koja konano ima svoj objektivni predmet
prouavanja ljudski mozak i ljudsko ponaanje. Time se ire i mogunosti
istraivanja u suradnji sa svim strukama ukljuenim u istraivanja mozga i koje bez
psihologa kao suradnika niti ne mogu objasniti veliku sloenost gotovo bezbrojnih
odnosa u funkcioniranju pojedinih dijelova mozga i utjecaja tih funkcija na ljudsko
ponaanje. Moda najbolji primjer uspjenosti ovakve suradnje u svijetu predstavljaju
zajednika istraivanja na podruju psihologije boli koja su u sluaju suradnje jednog
psihologa, Ronalda Melzacka i jednog neuroanatoma, Patrica Walla i dovela do nove
teorije boli tzv. Gate Control teorije.
Problem koji oteava razvoj interdisciplinarnih istraivanja, kako na ovom tako
i na drugim podrujima hrvatske znanosti, je prilino kruta klasifikacija znanstvenih
podruja, polja i grana prema kojima je ustrojen i jednako kruti sustav financiranja
znanstveno istraivakih projekata, unutar kojeg postoje male anse za
financiranjem, a time i razvijanjem interdisciplinarnih podruja istraivanja.

32
 PERSPEKTIVE RAZVOJA ZDRAVSTVENE PSIHOLOGIJE

Podruje zdravstvene psihologije omoguava znaajniju suradnju izmeu

psihologa i zdravstvenih djelatnika, koja, naravno, ovisi prije svega o mogunostima
zdravstvenih psihologa da svojim znanjima i pristupima unaprijede zdravstvenu
praksu i dokau i financijsku korist od uvoenja psiholokih pristupa u zdravstvenu
praksu. Bez toga ve postojee zanimanje i sporadina suradnja zdravstvenih
djelatnika i zdravstvenih psihologa nema izgleda za iri razvoj. U novije je vrijeme
zanimanje za suradnju na obje strane poveano dobrim dijelom zbog poveane
svjesnosti zdravstvenih djelatnika kako su mnogi problemi zdravlja povezani s
ponaanjem, ivotnim stilom, motivacijom, emocijama i ostalim psiholokim
varijablama i sve izraenijim stavom samih psihologa da je suradnja sa zdravstvenim
djelatnicima u postojeim tradicionalnim okvirima klinike psihologije,
neuropsihologije i medicine rada, daleko ispod njihovih irokih strunih potencijala.
Postavka Amerikog udruenja psihologa da ...nema discipline koja je bolje
opremljena od psihologije za irenje shvaanja da je sveukupno zdravstveno
funkcioniranje pojedinca ugroeno ako je oteena bilo koja komponenta u
interaktivnom odnosu tijelo - psiha, moe i naim psiholozima biti dodatni poticaj na
iru suradnju sa lijenicima i drugim zdravstvenim djelatnicima.
Svima koji sustavno i ozbiljno razmiljaju o rjeavanju problema suvremenog
zdravstva, posebice o akutnom i vieznanom problemu sve veih trokova
zdravstvenog sustava, trokova koji prijete snienju standarda zdravstvenih usluga
usprkos naglom poboljanju efikasnosti medicinske tehnologije, jasno je da je
probleme suvremenog zdravstva vezane uz produljenu oekivanu ivotnu dob
stanovnitva i popratni porast nezaraznih kroninih bolesti, nemogue rijeiti veim
zamahom razvoja novih i skupih medicinskih tehnologija, ve samo korjenitom
promjenom postojeeg modela zdravstvene zatite. U tom novom konceptu, koji se
mora razvijati na pretpostavkama biopsihosocijalnog, a ne biolokog modela zdravlja
i bolesti, i u kojem se teite mora prebaciti sa klinike na primarnu zdravstvenu
zatitu, nezaobilazna je nova uloga nemedicinskih strunjaka, a posebice psihologa
specijaliziranih za psiholoke vidove tjelesnih bolesti.
ira primjena zdravstvene psihologije u mnogim podrujima zdravstva mogla
bi, ako ne ukloniti, onda barem znaajno ublaiti osnovne probleme zdravstvenih

33
sustava. Podruje koje najvie obeava i u kojem se mogu primijeniti mnoga nova
znanja i metode zdravstvene psihologije, je prije svega podruje prevencije
posebno ouvanja zdravlja i ranog otkrivanja bolesti, ali i podruje klinike medicine
posebno jaanje svih biopsihosocijalnih potencijala bolesnika za sueljavanje s
boleu i odravanje kvalitete ivota usprkos bolesti, posebice kod bolesnika
oboljelih od kroninih bolesti. Sve to utjecalo bi i na ukupno smanjenje zdravstvene
potronje koja ima svoje viestruko tetne posljedice.
Porast trokova zdravstvene zatite opi je trend u svim zemljama svijeta i
ozbiljan drutveni problem, ak i za gospodarski najrazvijenija drutva. Sve zemlje
nastoje pronai naine kako smanjiti zdravstvene trokove, a istovremeno odrati
postojee standarde zdravstvene zatite i demokratska prava svih socijalnih slojeva
stanovnitva na zdravstvenu zatitu. Kakve su mogunosti da zdravstveni psiholozi
pomognu u tim nastojanjima ? Mnoga istraivanja ukazuju da su te mogunosti
velike. Ve povrnom analizom najveih stavaka zdravstvenih trokova lako je utvrditi
da su mnogi od njih uvjetovani vezani uz rizino zdravstveno ponaanje. iroka
rasprostranjenost tetnih oblika zdravstvenog ponaanja jedan je od glavnih uzroka
masovnih nezaraznih kroninih bolesti, a trokovi lijeenja kroninih bolesti jedna od
najveih stavki ukupnog zdravstvenog troka. Svojim teorijskim i praktinim
pristupima, znanjima i vjetinama, zdravstveni psiholozi mogu utjecati na smanjenje
zdravstveno tetnih oblika ljudskog ponaanja - puenja, slabe tjelesna aktivnost,
prekomjernog konzumiranja alkohola, nezdrave prehrane, rizinog seksualnog
ponaanja, ovisnosti o drogama, nepridravanja zdravstvenih savjeta, neredovitih
kontrola zdravlja i dr. i tako smanjiti vjerojatnost obolijevanja od brojnih kroninih
bolesti kod kojih je tetno zdravstveno ponaanje jedan od istaknutih rizinih
imbenika.

34
 Tablica 1.

TROKOVi ZDRAVSTVENE ZATITE U SAD,

ZEMLJAMA EU I HRVATSKOJ
Sjedinjene Amerike drave
1980
9,4 % BDP - a
2006
15,5 % BDP - a
15 starih lanica EU
1980
7,5 % BDP - a
2006
9.0 % BDP - a
Hrvatska
2010
8,00 % BDP - a

To je samo jedan nain smanjenja zdravstvenih trokova u kojemu psiholozi

mogu pomoi. Drugi je u izravnom pomaganju bolesnicima u sueljavanju s njihovom
boleu, uz to manju potronju skupih lijekova i skupog medicinskog tretmana. No,
da bi se to postiglo i unutar same psihologije, posebice u okviru obrazovanja
psihologa treba uiniti znaajne pomake. Sami psiholozi moraju, prvo, jaati vlastite
profesionalnih potencijala za sudjelovanjem u interdisciplinarnim programima
primarne, sekundarne i tercijarne prevencije zdravlja, i drugo, stalno vrednovati
uinkovitosti svojih doprinosa u ukupnoj uspjenosti zdravstvenog tretmana, i to
temeljem objektivno dokazanih pokazatelja uspjenosti psiholokih intervencija
(evidence based interventions) i posljedinom smanjenju trokova zdravstvene
zatite.
Prvi cilj mogue je postii proirenjem sadraja i jaanjem kvalitete
obrazovanja zdravstvenih psihologa uvoenjem irokog raspona sadraja vezanih
uz bolje upoznavanje sa sustavom zdravstvene slube uope i posebno sa
psiholozima nedovoljno poznatim medicinskim vidovima pojedinih bolesti, a drugi cilj

35
proirenjem raspona sadraja rada psihologa u zdravstvu sa tradicionalnih kliniko
psiholokih, na ire zdravstveno psiholoke sadraje.
Obrazovanje zdravstvenih psihologa zapoinje na poslijediplomskim razinama
obrazovanja, poslijediplomskim specijalizacijama i doktorskim studijima, a na temelju
bazinih dodiplomskih i diplomskih studija. Specijalizacija ili/i doktorat sa podruja
zdravstvene psihologije trebaju biti osnovni preduvjet za suradnju psihologa i raznih
profila zdravstvenih djelatnika lijenika ope medicine, lijenika specijalistike
medicine, medicinskih sestara, fizioterapeuta i drugih - na sloenim
interdisciplinarnim sadrajima vezanim uz primarnu prevenciju, rano otkrivanje
bolesti, terapiju i rehabilitaciju. Bez znanja o biolokim vidovima bolesti, a ona se na
preddiplomskim i diplomskim studijima psihologije dobivaju u nedovoljnoj mjeri,
zdravstvenim psiholozima nije mogue uspjeno suraivati sa medicinskim
strunjacima iz podruja brojnih medicinskih specijalizacija i subspecijalizacija.
S obzirom na to i program obrazovanja psihologa za sudjelovanje u rjeavanju
problematike suvremenog zdravstva treba biti usmjeren, s jedne stane iroko
interdisciplinarno, imajui u vidu posebno nunost danas jo slabo zastupljenih
interdisciplinarnih istraivanja, a s druge usko usmjeren na izravni kliniki rad unutar
pojedinih specijalistikih podruja. To podrazumijeva dva osnovna usmjerenja
poslijediplomskih studija zdravstvene psihologije jedno interdisciplinarno i
istraivako i drugo usko specijalistiko. Psiholozima ve sada zaposlenim u
zdravstvu na poslovima koji po svom sadraju ulaze u okvire zdravstvene psihologije,
bili bi primjereniji poslijediplomski studija na specijalistikim razinama, putem
jednogodinjih i dvogodinjih specijalistikih studija, a onima koji nastavljaju
poslijediplomski studij nakon zavretka diplomskog studija, nastavak studija iz
zdravstvene psihologije u okviru iroko usmjerenih trogodinjih doktorskih studija
zdravstvene psihologije.
Jedna od prepreka organiziranja takvih doktorskih studija vie je
organizacijske nego naelne naravi. Naime, svijest o vanosti interdisciplinarnE
suradnje strunjaka raznih profila u zdravstvu, ve je dovoljno razvijena da ne bi
trebalo biti prepreke oko zajednikog kreiranja nastavnih programa i predlaganja
doktorskog studija zdravstvene psihologije od strane nastavnih vijee studija
psihologije i studija medicine, na onim sveuilitima u Hrvatskoj koja takve studije
imaju (Zagreb, Split, Rijeka i Osijek). Vei problem je slaba integriranost naih
sveuilita i zatvorenost pojedinih fakulteta samo u okvire vlastitih studija.

36
 Dakle, u budunosti, uz jaanje ve tradicionalnog i dobro razvijenog kliniko
psiholokog podruja suradnje psihologa i medicinara, posebno psihijatara, treba
jaati i razvijati obrazovanje i suradnju na interdisciplinarni doktorskim studijima,
posebice na podrujima neuroznanosti i psihoneuroimunologije, i razvijati posebne
sadraje obrazovanja i prakse u okviru svih onih medicinskih specijalnosti koje se
bave lijeenjem tjelesnih bolesti za koje postoje brojni dokazi o znaajnom utjecaju
psiholokih imbenika na njihov razvoj i prognozu. Posebno se pri tome misli na
obrazovni razvoj i praktinu suradnju u medicinara i psihologa u specijalistikim
podrujima interne medicine (psihosomatika, bihevioralna kardiologija), reumatologije
(psihoreumatologija), dermatologije (psihodermatologija), neurologije (terapija boli)
Suradnja u obrazovanju, interdisciplinarnim istraivanjima i zdravstvenoj praksi
treba se temeljiti na biopsihosocijalnom modelu zdravlja i bolesti i irenju koncepta
jednake vanosti utjecaja biolokih, psiholokih i socijalnih imbenika na zdravlje.
Iako danas najvie zdravstvenih psihologa radi u bolnikim zdravstvenim
ustanovama, najvee perspektive razvoja zdravstvene psihologije u budunosti mogu
se oekivati u okviru primarne zdravstvene zatite na podruju ouvanja zdravlja
(primarne prevencije), te ublaavanja simptoma i novih rizika kod ve postojeih
kroninih bolesti (sekundarna i tercijarna prevencija). Sve vea svijest o utjecaju
ivotnog stila na ouvanje zdravlja i sueljavanje s boleu doprinositi e potrebi za
psiholozima i psiholokim postupcima i tehnikama usmjerenim formiranju pozitivnih i
odbacivanju negativnih oblika zdravstvenog ponaanja.
Osim toga, brojni bolesnici oboljeli od kroninih bolesti sve dulje ive sa
svojom boleu, zahvaljujui novim lijekovima i novim metodama medicinskog
tretmana. S tim u vezi postaje sve vanije osigurati im to veu kvalitetu ivota
usprkos bolesti. To je vano u svim razdobljima bolesti, a posebice onim kada
bolesnik i njegova obitelj zapadnu u stanja oajanja i zaponu razmiljati da li daljnji
napori odranja ivota imaju smisla.
Osim u sustavu zdravstva, nove mogunosti sudjelovanja psihologa koji se
bave problemima zdravlja i ouvanja kvalitete ivota ugroenih skupina stanovnitva,
pojavit e se i razvojem nevladinog sektora, tj. organizacija i udruenja civilnog
drutva koje e u lokalnim zajednicama razvijati novi sustav pruanja zdravstvenih
savjeta i usluga sve veem broju starijih ljudi, kroninih bolesnika, invalida i drugih
psihosocijalno i zdravstveno ugroenih socijalnih skupina. Preusmjeravanjem
zdravstvene njege starijih, nemonih, kronino bolesnih i invalidnih osoba sa skupih

37
institucionalnih naina zbrinjavanja i skrbi na izvaninstitucionalnu njegu u vlastitom
domu, razvit e veliki broj servisa za pomo, njegu, lijeenje i rehabilitaciju u kui, u
kojima e psiholozi svojim znanjima i vjetinama moi ostvariti znaajnu ulogu.
Primjer poetaka razvoja ovakve suradnje s nevladinim sektorom na ouvanju
zdravlja su aktivnosti psihologa u brojnim nevladinim organizacijama tijekom
Domovinskog rata u Hrvatskoj. Jedna od prvih takvih nevladinih udruga osnovana
od strane psihologa s ciljem ublaavanja psihosocijalnih posljedica ratnih stradanja,
bila je udruga Dobrobit, osnovana na dananjem Zdravstvenom veleuilitu u
Zagrebu 1993. godine.

38
 POGLAVLJE 3

ZDRAVSTVENO PONAANJE

U suvremenom pristupu zdravlju i bolesti pretpostavlja se da je zdravlje

uvjetovano sloenim meuodnosom biolokih, psiholokih, socijalnih i okolinih
imbenika. Svi oni zajedno djeluju i na ponaanje pojedinca, pa i na sve one oblike
ponaanja koji su u povezanosti sa zdravljem.
Zdravstveno ponaanje definiramo kao svako ponaanje koje je na bilo koji
nain, povezano sa naim zdravljem. Ovako iroka definicija odmah nam namee i
logino pitanje A koje ponaanje onda nije zdravstveno ! , jer je stvarno teko i
zamisliti koja to ponaanja ne bi imala izravne ili neizravne veze s naim zdravljem.
Uobiajena lista sa zdravljem povezanih ponaanja ukljuuje ponaanja kao to su
dijetna prehrana, puenje, tjelesno vjebanje, konzumiranje alkohola, prakticiranje
sigurnog seksa, noenje pojaseva u automobilu, odlazak na redovne preventivne
lijeniki preglede radi ranog otkrivanja bolesti, pridravanje zdravstvenih savjeta i
uputa i dr.
Meutim, i drugi naini ponaanja, za koje bi se na
prvi pogled moglo ustvrditi da ne spadaju u zdravstveno
ponaanje, mogu imati utjecaja na zdravlje. Npr. nain na
koji pojedinac pokazuje svoju agresiju, moe biti povezan
sa razvojem sranoilnih bolesti kao i novotvorina
(Eysenck, 1988). Slino tome, uivanje u aktivnostima koje
nas vesele moe imati pozitivan utjecaj na zdravlje,
Hans Jurgen Eysenck djelujui neizravno putem pozitivnih emocija, na
poboljanje funkcije naeg imunosnog sustava, ili izravno
djelujui na ublaavanje stanja boli, stresa ili potitenosti.
Zdravstveno ponaanje ima nekoliko dimenzija koje ukljuuju 1. trajanje, 2.
uestalost, i 3. nain djelovanja na zdravlje. Prema trajanju moe biti kratkorono i
dugorono, prema uestalosti esto i rijetko, a prema nainu utjecaja na zdravlje
pozitivno i negativno, sa izravnim ili neizravnim utjecajem na zdravlje i sa trenutnim ili
dugoronim utjecajem na zdravlje.

39
 Neka zdravstvena ponaanja su jednokratne aktivnosti kojima ne prethode
brojni stadiji donoenja odluka (npr. odlazak na kontrolni pregled), dok su druga
vezana uz sloene procese koji dovode do trajnih promjene ponaanja, do
odbacivanja starih i usvajanja novih navika (npr. prestanak puenja).
Zdravstvena ponaanja koje djeluju na poboljanja zdravlja zovemo pozitivnim
ili zatitnim zdravstvenim ponaanjima (npr. posjet lijeniku, uzimanje lijekova,
cijepljenje, este kontrole zdravlja, pridravanje zdravstvenih savjeta i uputa i
ponaanja usmjerena samozatiti zdravlja - redovita tjelovjeba, izbjegavanje
puenja, umjerenost u prehrani, umjerenost u uivanju alkohola). Isto tak neka
zdravstvena ponaanja imaju lo utjecaj na zdravlje pa ih zovemo negativna ili rizina
zdravstvena ponaanja (neumjerenost u jelu i piu, puenje, izbjegavanje lijenikih
kontrola zdravlja, nesiguran seks, izbjegavanje stavljanja pojaseva u automobilu,
zloporaba opojnih sredstava i dr.)
Postoje i naini zdravstvenog ponaanja koji istovremeno mogu imati i
pozitivan i negativan utjecaj. Npr. dijetna prehrana moe doprinijeti gubitku pretjerane
teine, ali moe dovesti i do nezdravih varijacija tjelesne teine, uz prekomjerne i
nagle gubitke teine i brzo ponovno debljanje (tzv. Yo - yo efekt).
Zdravstveno ponaanje moe nadalje utjecati na zdravlje izravno, kao kod
navike puenja, i neizravno, kao u sluaju A tipa linosti gdje crte linosti pogoduju
rizinom ponaanju, a ono onda izravno teti zdravlju.
Neka zdravstvena ponaanja imaju trenutni utjecaj na zdravlje (npr. ozljede),
druga dugoroan utjecaj (loe prehrambene navike NR. pretjerane koliine crvenog
mesa u prehrani), a trea istovremeno i trenutaan i dugoroan utjecaj (NR. redovita
tjelesna aktivnost).
Razna zdravstvena ponaanja su meusobno povezana. Poznato je da oni
koji pue obino i piju kavu, da oni koji piju alkohol najee i pue. Slino tome,
zatitna zdravstvena ponaanja mogu biti povezana sa tetnim ponaanjima (NR.
prestanak puenja sa pretjeranom prehranom).

Na svako zdravstveno ponaanje utjeu brojne odrednice koje moemo

svrstati u;

bioloke odrednice - nasljedne osobine, spol, dob)

40
 psiholoke odrednice crte linosti, sposobnosti,
emocije, motivacija, stavovi, vjerovanja i dr.
socio kulturoloke odrednice tradicije vezane uz nain
ivota, prehrane i dr., drutveni obiaji, drutvene norme,
sustav moralnih vrijednosti, nacionalna pripadnost,
socioekonomski status, religijska pripadnost, stupanj
gospodarske razvijenosti, dostupnost i razvijenost
zdravstvene slube, sustavi zdravstvenog osiguranja i dr.
fizika okolina (urbani ili ruralni okoli, klimatske
karakteristike, zagaenost okolia i dr.),

Pojedine od njih nikad na zdravstveno ponaanje ne djeluju samostalno i

nepovezano, ve su u uzajamnoj meuovisnosti, pa je zato vrlo teko predviati, a
posebice mijenjati pojedinu vrstu zdravstvenog ponaanja. A za ouvanje zdravlja
upravo bi promjene tetnih oblika zdravstvenog ponaanja bile vrlo korisne. Zbog
toga su brojna istraivanja pokuala razjasniti utjecaj pojedinih imbenika na
zdravstveno ponaanje, i time doprinijeti boljem razumijevanju i veim mogunostima
promjena zdravstvenog ponaanja.

TEORIJE ZDRAVSTVENOG PONAANJA

Teoretska osnova istraivanja zdravstvenog ponaanja vezana je uz nekoliko

glavnih i mnotva pojedinanih teoretskih pristupa zdravstvenom ponaanju.
Pretpostavka da su mnogi uzroci kroninih bolesti, povezani s ponaanjem, kao i da
se na ponaanje moe utjecati i mijenjati ga, pokrenula je veliko zanimanje mnogih
istraivaa za prouavanja zdravstvenog ponaanja.
Najpoznatije cjelovite teorije zdravstvenog ponaanja razvijene su u okviru
socijalno-spoznajnog pristupa tumaenju ponaanja, koji naglaavaju vanost i
meuovisnost personalnih i socijalnih odrednica ponaanja. (Bandura,1986).
Osnovna je pretpostavka ovog pristupa da e interakcija izmeu socijalnog
konteksta u kojem ivimo i naih spoznajnih procesa uvjetovati i nau spremnost za
promjenama ponaanja.

Tri temeljne teorije koje su nastale na naelima socijalno spoznajnog

pristupa su

41
 1. Teorija zdravstvenih uvjerenja;
2. Teorija planiranog ponaanja i
3. Teorija promjena ponaanja u stadijima

TEORIJA ZDRAVSTVENIH UVJERENJA

Osnovna je pretpostavka ove teorije da vjerojatnost da e se pojedinac

pozitivno zdravstveno ponaati i tititi vlastito zdravlje, ovisi o nizu njegovih a.)
zdravstvenih uvjerenja o b.) demografskim initeljima kao to su dob, spol, i
socioekonomski status zatim c.) savjetima za postupanje danim putem medija, od
strane zdravstvenih djelatnika, kroz obrazovanje, i konano o d.) simptomima koji
ukazuju na prve znakove poremeaja zdravlja.
Postoji etiri glavne kategorija zdravstvenih uvjerenja koje autori ove teorije
navode kao kljuna za poveanje ili smanjenje vjerojatnosti provoenja pozitivnog
zdravstvenog ponaanja. To su;

Percipirana ugroenost od bolesti ili ozljede percepcija vlastite osjetljivosti na

bolest, opasnosti, prijetnje ili rizika od obolijevanja i jaina uvjerenja da je trajno
prisutna opasnosti po zdravlje. (Otac mi je umro od infarkta, pa sam i ja sklon
sranim bolestima ; Velika je vjerojatnost da dobijem rak dojke koji je imala i moja
majka; Ne brine me to esto jedem govedinu. Prestar sam da dobijem Kravlje
ludilo jer inkubacija traje 20 tak godina; Moj djed je puio cijeli ivot i bio zdrav, pa
ne kanim ni ja prestati puiti).

Percipirana ozbiljnost bolesti procjena teine tjelesnih, psihikih i socijalnih

posljedica mogue bolesti koja se percipira kao prijetea ( Ako obolim od raka dojke
to je tako teka bolest da e se cijeli moj ivot izmijeniti; Znam da bih trebao jesti
zdraviju hranu ali za nju nemam dovoljno novaca.)

Oekivane koristi od zdravog ponaanja Ako izgubim na teini popraviti e

mi se zdravstveno stanje: Tjei me pomisao da se rak dojke moe otkriti u ranom
stadiju i izlijeiti; Ako budem redovito vjebao, smanjiti e mi se masnoe u krvi i
smanjiti vjerojatnost obolijevanja infarkta ; Prestanem li puiti ostati e mi novaca za
druge stvari

42
 Oekivane prepreke i tete - slaba dostupnost mogunosti za pojedino
preventivno ponaanje, strah od boli i nelagode tijekom preventivnih pregleda, strah
da se ne otkrije neto loe, strah od loih posljedica pretrage (strah od zraenja),
skupoa pretrage i sl. ( U naem gradu nema mamografskih pregleda pa moram
puno putovati Da je u blizini bazen, iao bih esto na plivanje jer je to zdravo ;
Kad bih imao novaca, uplatio bih si lanstvo u fitness klubu Preesta RTG
snimanja mogu izazvati rak; Ne osjeam se dobro nakon pretrage)

Pretpostavka je da e se vjerojatnost pojedinog zatitnog zdravstvenog

ponaanja smanjiti ili poveati pod utjecajem kumulativnih uinaka pojedinih od
gornjih kategorija uvjerenja, oekivanja i motivacija.
Npr. ako ena smatra da je, zbog genetskih predispozicija, dobi ili dugih
razloga u opasnosti da oboli od raka dojke, ako ujedno rak dojke smatra boleu sa
tekim posljedicama po njeno tjelesno, psihiko i socijalno stanje, ako procjenjuje da
je redovit odlazak na mamografiju jednom godinje korisna pretraga za rano
otkrivanje ove bolesti, ako trokovi i napori vezani uz mamografiju nisu preveliki
velika je vjerojatnost da e postojati i jaka motivacija za ovo preventivno zdravstveno
ponaanje. Takav slijed uvjerenja i posljedinog zdravstvenog ponaanja ustanovljen
je u brojnim istraivanjima zdravstvenog ponaanja vezanog uz preventivne
mamografske preglede.
Postojanje samo jednog, koliko god jakog zdravstvenog uvjerenja, npr. jakog
osjeaja ugroenosti od neke bolesti zbog genetske predispozicije, nije ni dovoljan
niti nuan razlog za preventivno zdravstveno ponaanje. Nuna je kumulacija dvaju ili
vie uvjerenja ili oekivanja, a da bi se ponaanje i poduzelo. Osim toga, svaka od
kategorija zdravstvenih uvjerenja nije jednako vana kod razliitih stanja i bolesti.
Naime, za razliite vrste preventivnog zdravstvenog ponaanja ustanovljen je
i razliit utjecaja pojedinih tipova zdravstvenih uvjerenja. Npr. oekivane posljedice
i koristi u nekoliko su istraivanja ustanovljene kao najbolji predskazatelj tjelesnog
vjebanja kao oblika zdravstvenog ponaanja, percipirane prepreke kao dobar
predskazatelj pridravanja savjeta i uputa, posebno pridravanja dijetne prehrane,
financijske prepreke i slabe oekivane koristi kao predskazatelj postporoajnih
kontrolnih pregleda i sl.

43
 TEORIJA PLANIRANOG PONAANJA

Teorija planiranog ponaanja, nastala kao proirenje teorije razlone

akcije, pretpostavlja da se neije ponaanje moe najbolje predvidjeti poznavanjem
namjere za odreenim ponaanjem koja je odreena stavovima pojedinca, socijalnim
pritiskom i opaanjem kontrole nad ponaanjem. Stav se odnosi na specifian stav
pojedinca prema tono odreenom ponaanju (npr. prema koritenju pojaseva u
automobilu, darivanju krvi, koritenju kontracepcije, uzimanju lijekova i dr.), socijalni
pritisak (socijalna norma) je percepcija pojedinca o reakcijama drugih prema nekom
njegovom ponaanju, dok se opaena kontrola nad ponaanjem odnosi se na
percepciju pojedinca s kojom e lakoom moi izvesti odreeno ponaanje. Namjera
je najbolji predskazatelj neijeg ponaanja i ukazuje na motiviranost pojedinca da se
ponaa na odreeni nain kao i na stupanj njegove spremnosti da usvoji i provodi
odreeno ponaanje. Namjera je odreena stavom prema nekom ponaanju
(Korisno je baviti se tjelovjebom), vjerovanjem u pozitivan ishod ponaanja (Mogu
u kratko vrijeme skinuti desetak kila ako redovito vjebam), kao i stalnim
vrednovanjem posljedica nekog ponaanja (Skinuo sam tri kile u samo dva
tjedna).Uz to namjera je odreena i socijalnom normom tj. percepcijom pojedinca
kako e drugi vrednovati njegovo ponaanje.
Slino kao i kod teorije zdravstvenih uvjerenja stav prema nekom ponaanju
osniva se na uvjerenju pojedinca o vanosti posljedica njegovog ponaanja. Da li
sam sigurniji od prometnih ozljeda ako redovito veem pojas u automobilu ?
Ponaanje o kojem pojedinac sam ima pozitivan stav i smatra ga vanim za svoje
zdravlje i sigurnost dodatno je potaknuto onime to znaajni pojedinci iz okoline
(lanovi obitelji, prijatelji, kolege, znanci) misle o tom ponaanju tj. da li ga oni
podravaju, to sve rezultira i motivacijom za izvoene ponaanja, a ija jaina je
vea ukoliko pojedinac jo uz sve prethodno odreeno ponaanje smatra lako
izvodljivim. Niz istraivanja potvrdio je vanost stavova i percepcije socijalnog pritiska
na jaanje namjere za provoenjem i usvajanjem novih, zdravijih oblika ponaanja.
Koliki e pak utjecaj imati pojedini initelj ponovno ovisi o brojnim initeljima. Unutar
ove teorije veliki se znaaj pridaje konceptu kontrole ponaanja tj. percepciji koju
ljudi imaju o vlastitom i vanjskom izvoru kontrole vlastitog ponaanja. To ovu teoriju
povezuje sa motivacijskim teorijama locusa kontrole, prema kojima postoje dva
osnovna tipa locusa kontrole vanjski i unutarnji. Ljudi kod kojih prevladava vanjski

44
lokus kontrole smatraju da njihovim ivotom manje upravljaju oni sami, a vie
vanjske (sudbinske) okolnosti, dok kod ljudi sa prevladavajuim unutarnjim lokusom
kontrole, postoji dojam da su oni sami kovai vlastite sudbine i da zbivanja u
njihovom ivotu ovise najvie o njihovim vlastitim postupcima. Prevedeno u jezik
lokusa kontrole, ljudi sa vanjskim lokusom kontrole biti e skloniji oekivati da se
zdravstveni radnici trebaju brinuti za njihovo zdravlje, dok e ljudi sa unutarnjim
lokusom kontrole biti skloniji traiti odgovornost za vlastito zdravlje u vlastitom
ponaanju.

TEORIJA PROMJENA PONAANJA U STADIJIMA

Ova teorija, poznata jo i pod nazivom transteoretski model promjena

ponaanja (Prochaska i DiClemente, 1983.) opisuje stadije promjena i odravanja
ponaanja kao sloeni proces koji se zbiva postupno, kroz pojedine stadije i ne mora
uvijek slijediti logian slijed. Osnovna pretpostavka je da se odreeno zdravstveno
ponaanje polako ustaljuje kroz nekoliko razliitih stadija i to;
Stadij predrazmiljanja - u kojem pojedinac jo nema namjeru uskoro mijenjati
svoje ponaanje, ne poznaje dovoljno posljedice ponaanja, izbjegava razgovore,
obavijesti i druge injenice koje bi ukazivale da je nuno i korisno promijeniti
ponaanje i nije uope motiviran za ikakvu promjenu ponaanja.
Stadij razmiljanja u kojoj se javlja svijest da postoji problem, vau se dobre i
loe strane eventualne promjene ponaanja, ali jo ne postoji spremnost za
promjene.
Stadij pripreme je stadij u kojem se donosi odluka o promjeni ponaanja i
postavljaju ciljevi koji se ele postii.
Stadij djelovanja je provoenje novog ponaanja u nekom duljem razdoblju
npr. 6 mjeseci, pokazuju se boljitci zbog usvajanja novog ponaanja ali jo postoji
rizik povratka na staro, jer novo ponaanje jo je teko.
Stadij odravanja je stadij trajne promjene ponaanja, mala je opasnost
vraanja na staro ponaanje, stupanj motivacije i samouvjerenosti u mogunost
dugotrajnosti promjene ponaanja je sve vei i postoje dobri osjeaji i ponos zbog
usvajanja zdravijeg naina ponaanja.
Najvei naglasak preventivnih programa ouvanja zdravlja i ranog otkrivanja
bolesti je upravo na jaanju motivacije za odravanje postignutih promjena

45
ponaanja. Svi raniji stadiji promjena ponaanja imaju svoj dugoroni preventivni
smisao i znaaj jedino ako pojedinac opet nakon kratkog vremena ne zapadne u
staro stanje tj. ne vrati se prijanjim grijesima (drogi, alkoholu i dr.) to najbolje
oslikava poznata Mark Twain - ova uzreica; Lako je prestati puiti. Ja sam to uinio
stotinjak puta. Povratak na prijanje oblike nezdravog ponaanja esta je pojava kod
mnogih ljudi koji su uspjeno proli svih pet stadija promjena ponaanja, ostali u
stadiju odravanja neko vrijeme, a onda se ponovo vratili starom ponaanju.
Povratak na staro prije se moe oekivati kod ponaanja koja su se ve ustalila kao
ovisnika, u kojima ve postoji i bioloka ovisnost, a postoje i brojni drugi bioloki,
psiholoki i socijalni imbenici koji mogu pogodovati povratku na stara ponaanja.
Oni najsnanije djeluju u poetku, odmah nakon usvajanja novog ponaanja, a s
protekom vremena postoji sve manje opasnosti za povratak na staro. One su
najvee u razdobljima visokih rizika, tj. izazova koji mogu biti okida za povratak
na staro ponaanje. Jaki rizici mogu nastat zbog stalnog socijalnog pritiska kojim se
umanjuje vanost novog zdravog ponaanja i stresna ivotna zbivanja koja pojedinca
dovode u stanja kroninog stresa smanjenje psihike napetosti moe potraiti
ponovno u nezdravom ponaanju. Jaanje strategija sueljavanja sa stresom u tim
e situacijama biti jak terapijski alat za ouvanje pozitivnih promjena ponaanja.
Opi je naglasak teorije planiranog ponaanja je na stalnom procesu
procjenjivanja opravdanosti razloga za i razloga protiv promjene ponaanja, uz
istovremeno jaanje samopouzdanja da je promjenu ponaanja mogue postii i
odrati.
Suglasno pretpostavkama ovog modela promjena ponaanja, uspjeno su
provedeni brojni programi promjena rizinih ponaanja kao to su prestanak puenja,
koritenja pretjeranog konzumiranja alkohola, koritenja sigurnosnih pojaseva u
automobilu, prezervativa i dr. Vanost poznavanja pojedinih stadija je u tome to je
pojedinac u svakom stadiju razliito prijemiva za odreeni tip intervencija. Npr.
davati nekome obilje detaljnih obavijesti o moguim programima prestanka puenja,
nema nikakvog uinka ukoliko se ta osoba jo nalazi u stadiju predrazmiljanja u
kojem je prestanak puenja uope ne zanima, kao to je i suvino nekoga tko se
nalazi u stadiju djelovanja uvjeravati koliko je puenje tetno. Zato je osnovno
programsko obiljeje ovog modela individualni pristup temeljen na tonom
poznavanju stadija u kojem se nalazi pojedinac na ije se ponaanje eli utjecati.

46
 Postoje i brojni drugi teoretski pristupi tumaenju promjena zdravstvenog
ponaanja koji se temelje na drugim naelima ili se preklapaju sa naelima socijalno
spoznajnog pristupa. Problem za praksu je u tome to za svaki postoje dokazi o
znaajnoj vjerojatnosti uspjene primjene, ali niti za jedan ne postoji jamstvo
uspjenosti. Osnovni problem s kojima se suoavaju svi oni koji ele otkriti kako
uspjeno promijeniti loe zdravstveno ponaanje i tako poboljati zdravlje ljudi je
problem neproporcionalnog odnosa izmeu namjere za promjenama odreenog
ponaanja i stvarnih promjena ponaanja. Jo smo daleko od mogunosti
predvianja svih naih ponaanja, posebice ne kroz dulje razdoblje, pa tako i daleko
od uvoenja i primjene uinkovitih intervencija kojim bi dugorono poboljavali
zdravstveno ponaanje velikog broja ljudi i time unapreivali njihovo zdravlje i
kvalitetu ivota. Nae ponaanje velikim je djelom uvjetovano silnom raznolikou
naih osobnosti , zatim okolnim kontekstom u kojem se zbiva, socioekonomskim
resursima koji nam stoje na raspolaganju, tradicijom odreene sredine, kulturom,
nacionalnim i religijskim odreenjima, sustavom vrijednosti, postojeim zakonima,
sankcijama i mnogim drugim imbenicima, a da bi ga bilo jednostavno objasniti,
shvatiti, a i to je jo tee, trajno promijeniti.
Zato nam uvijek treba biti na pameti da ponaanje pojedinca moramo uvijek
promatrati u sloenom sklopu njegovih individualnih psiholokih odrednica i u njihovoj
meuovisnosti sa ukupnim socijalnim kontekstom u kojem se zbiva.
Biti e potrebno provesti jo mnoga istraivanja u okvirima postojeih i novih
teoretskih koncepata razvijenih u cilju cjelovitijeg sagledavanja i ostvarivanja veih
mogunosti promjena ljudskog ponaanja. Za nadati se je da njihov doprinos nee
doprinijeti mogunostima veeg manipuliranja ljudskim ponaanjem, ve biti
usmjerena iskljuivo poboljanju ukupne kvalitete ivota ljudi i zajednice u kojoj ive.

UTJECAJ POJEDINIH ODREDNICA NA ZDRAVSTVENO PONAANJE

UENJE I ZDRAVSTVENO PONAANJE

Svako ponaanje, pa tako zdravstveno, ui se od djetinjstva do starosti na

nain sukladan poznatim zakonitostima uenja. Pojedinac u interakciji sa svojom
fizikom i socijalnom okolinom usvaja odreene obrasce ponaanja na razliite

47
naine od kojih su dva osnovna naina uenja uvjetovano uenje i instrumentalno
uenje.
Uvjetovano ili kondicionirano uenje je proces u kojem
jedan neutralna socijalna ili fizika situacija, koja sama po
sebi ne izaziva odreeni oblik ponaanja, postaje poticaj za
odreeno ponaanje ukoliko se viekratno pojavljuje zajedno
sa situacijom koja tu reakciju bezuvjetno (uvijek) izaziva.
Pavlov i njegov pas u brojnim su udbenicima nezaobilazan
primjer takvog naina uenja tijekom kojeg se istovremeno
javljaju podraaji hranom praeni zvunim podraajem
Ivan Pavlov
zvoncem, i nakon nekog vremena i zvonce postaje uinkovit
podraaj za salivaciju.

Dakle, neka situacija ili poticaj koji ima neutralno znaenje za pojedinca i na
koju pojedinac ne bi uope reagirao, postaje utjecajan poticaj za odreene reakcije tj.
ponaanja ukoliko se uvijek pojavljuje u situacijama koje takvu reakciju bezuvjetno
izaziva. Taj proces povezivanja dvaju situacija od kojih jedna bezuvjetno izaziva neko
ponaanje a druga uz uvjet da se uvijek pojavljuje s njom u paru s prvom - zove se
proces uvjetovanja, odnosno kondicioniranja odreenog ponaanja ili uvjetovanim tj.
kondicionirano uenje. Iako est nain uenja kod ivotinja, ovaj nain uenja jedan
je od osnovnih naina uenja ponaanja i kod ljudi. NR. strah od zubara nastaje
kad se neutralna situacija zubarske ambulante, koja sama po sebi ne izaziva strah,
doivljava istovremeno s neugodnim i bolnim podraajima koje zubarski zahvat
izaziva, te sama zubarska ordinacija postaje zastraujua mjesto, a posljedino
ponaanje je izbjegavanje posjeta zubaru. Nain ispravljanja takvog nepoeljnog
zdravstvenog ponaanja osniva se na istim naelima koji su sudjelovali i u procesu
njega nastajanja. Ponovljeno se uparuje situacija zubne ordinacije, ali uz izostanak
zastraujuih bolnih podraaja ili ak uz prezentaciju ugodnih podraaja, to dovodi
do postupnog gaenja nauenog tj. uvjetovanog straha od zubarskih zahvata. To je
klasian i jednostavan primjer uvjetovanja. No, i u sloenijim situacijama ima mnogo
mogunosti koritenja uenja uvjetovanjem u svrhu odvikavanja od loih oblika
zdravstvenog ponaanja.

48
 Uvjetovanim se uenjem najee ue ponaanja vezana uz emocije. Proces
uvjetovanja emocija isti je kao i proces jednostavnog uvjetovanog refleksa. Jedna
situacija koja neposredno izaziva odreenu emociju npr. strah, po principu dodira
prenosi se na sve elemente situacije, na osobe, pa ak i na apstraktne ideje i simbole

vezane uz tu situaciju. Tako mogu nastati brojni strahovi, ali i pozitivne emocije
prema osobama koja zadovoljava potrebe pojedinca, prema drutvenim skupinama i
sl. Procesom generalizacije uvjetovanog ponaanja pozitivne ili negativne emocije
prema nekoj osobi, skupini i sl. prenose se na druge ljude i doprinose stvaranju
stavove prema njima. Na taj nain uvjetovano uenje ima vanu ulogu i u usvajanju
socijalnih ponaanja. Primjena kazne za loe ponaanje i nagrade (ili izostanka
kazne) za dobro ponaanje, takoer su primjeri uvjetovanog uenja, ali se na slian
nain, kaznom i nagradom, mogu stvarati i obrasci ponaanja putem naina uenja
slinog uvjetovanju koji zovemo instrumentalnim ili operacijskim uenjem.
Najvanija razlika izmeu uvjetovanog i instrumentalnog uenja je u tome to
se kazna ili nagrada ne uparuju istovremeno s nekom situacijom, ve se pojavljuju
nakon to se neko ponaanje ve zbilo.
Instrumentalno ili operantno uenje jo nazivamo i uenjem putem pokuaja i
pogreaka. Osnovna pretpostavka ovog naina uenja je da odreeno ponaanje
uvijek ima odreeni cilj, a da postignue tog cilja predstavlja nagradu koja je
potkrepljujua za uvrivanje oblika ponaanja koja su do nagrade doveli. Po istom
naelu dolazi i do postupnog gaenje ili prestanka onog ponaanja koje vie ne

49
dovodi do nagrade, ili nakon kojeg slijedi kazna. Za ovakvo uenje vrijedi naelo
uinkovitosti tj. uvruju se oni oblici ponaanja koji dovode do eljenog uinka, a
slabe i gase ona ponaanja kojima se eljeni ciljevi ne postiu, a pomou nagrade
i kazne. Ovim se nainom uenja ui velik broj ponaanja, od navika, znanja,
stavova, vjetina, do interesa, sustava vrijednosti, ideoloke i vjerske opredijeljenosti
i dr. ak i ponaanja koja imaju svoje djelomino genetsko odreenje (npr.
agresivnost, upornost), mogu se putem ovih naina uenja poticati ili susprezati i
time jaati ili slabiti.
Poznavanje ovih opih zakonitost, prema kojoj se oblici ponaanja koji su
nagraeni ee pojavljuju i obrnuto, moe imati svoju korisnu primjenu u
zdravstvenoj praksi. Jedan od primjera je metoda terapije boli putem djelovanja na
ponaanje bolesnika.
Postupak oduavanja bolesnika od pretjeranog ispoljavanja bolnog ponaanja
nije izravno usmjeren na ublaavanje boli, ve na bolju uspostavu kontrole bolnog
ponaanja, to neizravno dovodi do boljeg podnaanja i sueljavanja s bolnim
doivljajem. Pod bolnim ponaanjem misli se na pretjerano iskazivanje boli (jauci,
pla, stenjanje, bolne grimase, i sl.), zatim na pretjerane zahtjeve bolesnika za
panjom, za veim dozama lijekova za ublaavanje boli, zatim izbjegavanje korisnih
aktivnosti koje mogu pomoi u boljem sueljavanju sa boli i sl. Cilj postupka je
postupno odvikavanja od bolnog ponaanja i uspostava ponaanja vie usmjerenog
jaanju vlastitih psiholokih potencijala sueljavanja s postojeom boli, kojima se bol
moe ublaiti ili ukloniti, kao i jaanju tolerancije na bol uz istovremeno smanjenje
negativnih emocija, posebice tjeskobe i potitenosti. Kao poticaj uspostavi takvih
eljenih oblika ponaanja koristi se ignoriranje bolnog ponaanja od strane
zdravstvenih djelatnika. Cjelokupno bolno ponaanje ustvari i jest poziv u pomo i
izazivanje eljene pozornosti zdravstvenih djelatnika. Kada se za takvo ponaanje ne
dobiva oekivana nagrada, tj. pozornost usmjerena bolesniku za svaki njegov
pokuaj bolnog ponaanja, tada se i takav oblik ponaanja polako prestaje koristiti
kao ponaanje usmjereno privlaenju pozornosti. Nasuprot tom kanjavanju
ignoriranjem, za svaki oblik ponaanja kojim bolesnik pokazuje motivaciju za
samostalno sueljavanje s boli, kao to je vei vlastiti angaman u aktivnostima koje
moe sam obavljati bez obzira na bol, npr. angairanost u svakodnevnoj radnoj
terapiji kojom se mogu ublaiti bolovi i sl., bolesniku se pridaje vea pozornost,
ohrabruje ga se i pohvaljuje i tako daje nagrada za eljeno ponaanje. U tom cilju

50
zdravstveno osoblje e zanemarivati odnosno kanjavati pacijentove pretjerane
zahtjeva za panjom, lijekovima, njegom i pomoi, a potkrepljivati tj. nagraivati
pozitivno zdravstveno ponaanje pacijenta, njegov trud da si to vie pomogne sam,
njegovu upornost u samoaktivnostima kojima moe ublaiti bol i njegovu spremnost
da za svaku sitnicu ne gnjavi zdravstvene radnike, ve si to vie pokua pomoi
sam. Naravno, nuna prethodna faza ovakvog postupka je prethodno nauiti
bolesnika koje sve korisne oblike ponaanja moe koristiti za ublaavanju vlastite
boli, dogovoriti sa bolesnikom ovakav oblik terapije, dobiti njegov pristanak za to, tj.
zanemarivati bolesnikovo bolno ponaanje samo u terapijske svrhe, a nikako ne
zbog nekih drugih razloga kao to su nedostatak vremena za bolesnika, kanjavanje
gnjavatora i sol

CRTE OSOBNOSTI I ZDRAVSTVENO PONAANJE

Osim uenja, na zdravstveno ponaanje djeluju i crte nae osobnosti kao to

su sklonost pesimizmu ili optimizmu, sklonost ekstrovertiranom ili introvertiranom
ponaanju, sklonost tjeskobi i potitenosti, stupanj vlastite odlunosti u rjeavanju
problema, nasuprot preputanja sudbini (lokus kontrole), razvijen osobni sustav
sueljavanja sa stresnim zbivanjima, nasuprot slabim mehanizmima sueljavanja,
nepokolebljivost u provoenju vlastitih odluka, nasuprot popustljivosti i kolebljivosti i
dr. Sve ti imbenici mogu djelovati na zdravlje bilo kao zatitne prepreke (buffering
efekt) djelovanju stresa na zdravlje, bilo na izravan nain stvarajui predispoziciju i
manju odnosno veu osjetljivost organizma na nastanak bolesti.
Zbog masovnosti sranoilnih bolesti i utvrivanja veeg broja rizinih inilaca
koje djeluju u nastanku ovih bolesti, velika pozornost posveivala se djelovanju crta
osobnosti na rizik od nastanka sranoilnih bolesti.
Kardiolozi Meyer Friedman i Ray Rosenman utvrdili su da osobe oboljele od
sranoilnih bolesti imaju neke zajednike crte osobnosti. Oni se, kao epidemiolozi,
nisu uputali u sloenu analizu crta osobnosti svojih bolesnika, nego su prikazali
prosjeni profil njihovih opaenih ponaanja. Sklop ponaanja koji su primijetili kod
veine svojih bolesnika, nazvali su tip A ponaanja koje su definirali kao takmiarsko
i uspjehu usmjereno ponaanje. Prema njihovoj podjeli, osobe koje karakterizira A-tip
ponaanja su kao ambiciozne, hiperaktivne, socijabilne, a odlikuje ih i jaka
samokontrola vlastitih emocija. Na poslu, to su ljudi koji rade vie, due i predanije od

51
drugih, koji imaju razvijen osjeaj odgovornosti i savjesnosti prema svom poslu, koji
na sebe preuzimaju vie poslova nego to mogu u redovno radno vrijeme obaviti pa
esto rtvuju i obiteljski ivot na raun svog posla i karijere i sl. Ukratko, moe rei da
se radi o svojevrsnoj ovisnosti o poslu. U obitelji pak tee prevlasti nad ostalim
lanovima obitelji i imaju izraenu potrebu da ih lanovi obitelji cijene, potuju,
uvaavaju i sluaju. U drutvu, ti su ljudi obino na znaajnijim drutvenim
poloajima, imaju vii socioekonomski status, imaju vie socijalnih uloga tj. aktivniji
su u rjeavanju raznih drutvenih problema. Kao svoju znaajnu vrijednost
postavljaju si uvaavanje od strane drugih i prevlast nad drugima. Zbog ovakvih oso-
bina, najvee stresove u njih izazivaju meuljudski sukobi u obitelji, na poslu i
drutvu openito, sukobi koji su zbog njihovih osobina uestaliji, posebice zbog
njihove tenje prevlasti nad drugima. Zajednika im je znaajka da u situacijama
sukoba nastoje to vie potisnuti vlastite emocije, ne ispoljavajui ih otvoreno, ve
zadravajui prividni optimizam i ravnodunost.
Ponaanje koje spada u ovaj obrazac nije uobiajeno ubrajati u socijalno
nepoeljno. Naprotiv, visoke poslovne ambicije, usmjerenost ka nekom vanom cilju,
marljivost, predanost poslu, manjak vremena za druge manje vane aktivnosti i si.
sve su to poeljne osobine u suvremenim drutvima iji se razvoj tijekom procesa
socijalizacije potkrepljuje raznim drutvenim nagradama (npr. nekada drutvenim
priznanjima tipa heroj socijalistikog rada, udarnik i sl., a danas djelatnik
mjeseca,, privrednik godine i sl.)
No, nasuprot drutvenom uvjerenju o poeljnosti ovakvog stila ponaanja,
nasuprot tome postoje brojni dokazi o povezanosti takvog stila ivota sa uestalijim
obolijevanjem od sranoilnih bolesti. Ne samo da je to jedan od vanih rizinih
inilaca za nastanak bolesti, nego takav sklop linosti mnogi istraivai smatraju i
najvanijim rizikom. (Friedman i Rosenman, 1959; Matthews, 1982; Friedman,
1992,)
Osim pojma A tip ponaanja, Friedman i Rosenman uvode i pojam B tipa
ponaanja. B tip ponaanja definiran je kao ponaanje koje ne karakteriziraju
osobine i postupci koji su karakteristini za tip A, ve gotovo obrnuto ponaanje
manja zainteresiranost za posao, a vea za obitelj, prijatelje i osobne hobije, sustav
osobnih vrijednosti u kojem uspjeh na poslu ne zauzima prvo mjesto, nesklonost
dominaciji nad drugima, otvoreno pokazivanje vlastitih emocija i sl. Friedman i
Rosenman smatraju da ukoliko poznajemo sklop crta osobnosti pojedinca moemo

52
donekle predvidjeti izloenost te osobe i obolijevanju od sranoilnih bolesti, tj. otkriti
rizine skupine pojedinaca i na vrijeme pokuati sa primjenom programa primarne
prevencije bolesti. U tu svrhu konstruirani su i testovi za mjerenje crta osobnosti
svojstvenih A tipu ponaanja, to je prvi korak u organiziranju predobrane od
sranoilnih bolesti za ugroeni dio puanstva. Poznati upitnik, koji se esto koristi
za otkrivanje A-naina ponaanja je Jenkinsov upitnik aktivnosti (Jenkins, 1979).
Osnovna je zadaa rane prevencije je djelovati na promjenu ivotnog stila
pojedinca i time izmijeniti nain ivota pojedinaca koji s vremenom i uz druge
rizine imbenike moe uzrokovati poremeaje i bolesti u sustavu srca i krvnih ila.
No, na putu rane prevencije ovakvog tipa ponaanja stoje velike prepreke i
drutvene i osobne. Neki od dodatnih rizinih inilaca u osoba A-tipa ponaanja su i
nepravilna prehrana, navika puenja, navika prekomjernog pijenja alkohola i ve to
govori dovoljno o tekoama u nastojanju nastojanju promjena navika vezanih uz tip
A - ponaanja, koje duboko zadiru u osobni nain ivota pojedinca. Izmjena
ponaanja djelovanjem na specifine karakteristike ponaanja tipa A, jo je tee,
budui da je rije o osobinama koje pojedinac i okolina ne smatraju tetnim i
patolokim. Oteavajua je injenica daje A-oblik ponaanja u skladu s ope
prihvaenim vrijednostima suvremenih drutava, te je velika potekoa promijeniti
ponaanje pojedinca u drutvu, a bez promjene okolnih socijalnih uvjeta koji
podravaju ovakvo ponaanje. Nadalje, poticanjem na promjenu takvog ponaanja
moe doi do opadanja radne uspjenosti pojedinca, to se pak moe loe odraziti
na ivot njegove obitelji i drutvo u cjelini.
Zbog svih tih razloga do sada i nema znaajnih uspjeha u izmjeni ponaanja
tipa A. Meutim, ve i sama spoznaja koje osobine linosti i oblici ponaanja djeluju
na poveanu sklonost odreenim bolestima, korisna je u buduim nastojanjima na
podruju prevencije. To tim vie to u prevenciji sranoilnih bolesti, ponaanje
dugo nije bilo smatrano bitnim rizinim iniocem. Kada se polovicom 20 stoljea
zbog sve vee pojavnosti i prevladavanja sranoilnih bolesti, zapoelo s obiljem
istraivanja usmjerenih otkrivanju glavnih uzronika ovih bolesti, crte linosti gotovo
da nisu uzimane u obzir kao mogui rizini imbenik. Ameriko udruenje za bolesti
srca (American Heart Association) jo 1973. godine u popisu inilaca rizika za
obolijevanje od kardiovaskularnih bolesti, spominje kao inioce rizika samo slijedee:
dob, spol, puenje, poveani sistoliki arterijski krvni tlak, povean sadraj
kolesterola u serumu i eernu bolest.

53
 Istraivanja Friedmana i Rosenmana nisu bila dostatna da se ponaanje
oblika A openito prihvati, kao vaan rizini inilac. Ona ak nisu izazvala ni veliko
zanimanje kardiologa, pa tek nakon 1960. godine poinje opsenija provjera
postavljene hipoteze, da A-oblik ponaanja predisponira ovjeka za nastanak
kardiovaskularnih bolesti.
Jankins (1971) navodi preko dvadesetak retrospektivnih ili prospektivnih
istraivanja i zakljuuje da postoji velika vjerojatnost utjecaja A-oblika ponaanja u
nastanku sranoilnih bolesti. Uz A-oblik ponaanja promatrani su i ostali rizini
inioci, kao npr. dnevni broj popuenih cigareta, razina kolesterola u serumu krvi i dr.
i utvreno da je A-oblik ponaanja najbolji pojedinani predskazatelj nastajanja
bolesti.
Friedmanu i Rosenmanu se moe uputiti opravdan prigovor da
najvjerojatnije ne postoje samo dva razliita ivotna stila ve vie njih koji su u
razliitom odnosu prema kardiovaskularnim bolestima, to i oni sami u kasnijim
radovima spominju. No njihov povijesni znaaj u tome to su prvi potakli istraivanje
o povezanosti crta osobnosti i tjelesnih bolesti. Znaaj ponaanja u nastanku
sranoilnih bolesti danas je potvren velikim brojem istraivanja. To je dovelo i do
osnivanja nove discipline, pod nazivom bihevioralna kardiologija.
Bihevioralna kardiologija je interdisciplinarno podruje, koje se bavi razvojem i
saimanjem psihosocijalnih i biomedicinskih spoznaja i postupaka znaajnih u
nastanku kardiovaskularnih bolesti, te primjenom tih znanja i postupaka u prevenciji,
dijagnostici, lijeenju i rehabilitaciji bolesnika oboljelih od sranoilnih bolesti
(Matarazzo i suradnici, 1982). Temeljni pristup radu u okvirima bihevioralne
kardiologije je nastojanje da se udrue svi strunjaci koji se danas zasebno bave
pojedinim rizinim iniocima u nastanku kardiovaskularnih bolesti (problemima
gojaznosti, puenja, suzbijanje stresa, stvaranja pozitivnih stavova o zdravlju i si.) i
zajedno djelotvorno bave novim podrujem. Dosadanja istraivanja u podruju
bihevioralne kardiologije usmjerena su utvrivanju naina razvoja odreenih oblika
ponaanja, razvoja stavova i ivotnih stilova koji preveniraju ili su na bilo koji nain
povezani s kardiovaskularnim bolestima, i najboljih preventivnih postupaka prije i
poslije pojave kardiovaskularnih bolesti.

54
 SOCIJALNI IMBENICI I ZDRAVSTVENO PONAANJE

Veina naih ponaanja odvija se u nekom socijalnom kontekstu u

kojem djeluju brojni socijalni utjecaji, odnosi socijalnih uloga i statusa, socijalni
pritisci, socijalna podrka, sustavi i kvaliteta socijalne komunikacije, socijalna pravile,
norme, sustav vrijednosti, razna vjerovanja,stavovi i predrasude, gospodarski uvjeti i
pravne zakonitosti, organizacija sustava zdravstvene slube, dostupnost zdravstvene
slube i jo mnogo toga. Pri uspostavi najjednostavnijih oblika zdravstvenih
ponaanja, primjerice usvajanje navike puenja u doba adolescencije, socijalni
pritisak vrnjaka ima odluujue znaenje. Sustavi socijalne podrke pak mogu imati
veliku ulogu u odvikavanju od tetnih zdravstvenih navika. Postojanje razvijenog
sustava obavjetavanja o zdravstvenoj problematici u medijima kao i kvaliteta
komunikacije sa zdravstvenim djelatnicama, moe znaajno pomoi boljem
pridravanju zdravstvenih savjeta i uputa. Razvijene socijalne vjetine pojedincu
mogu osiguravati kvalitetniji i iri sustav socijalne podrke itd. Razmotriti emo neke
od socijalnih imbenika koji djeluju na zdravstveno ponaanje

SOCIJALNA ULOGA BOLESNIKA I ZDRAVSTVENIH DJELATNIKA

Svi oblici zdravstvenog ponaanja koji se zbivaju u kontekstu odnosa izmeu

zdravstvenih djelatnika i bolesnika, podloni su djelovanju socijalnih pravila koja na
razne naine odreuju taj socijalni odnos. Odnos zdravstveni djelatnik - bolesnik
prije svega je odnos izmeu pojedinca koji trai pomo i strunjaka koji tu pomo
moe pruiti, dakle odnos kojemu je glavna interakcijsko obiljeje stanje ovisnosti
bolesnika o pomoi lijenika, medicinske sestre, fizioterapeuta i dr. Bolesnik
izvjetava zdravstvenog djelatnika o svojim simptomima, a time i o svojoj ovisnosti
prema njemu, dok zdravstveni djelatnik primjenjuje svoje znanje i vjetine kako bi
bolesniku pomogao. Takav odnos pretpostavlja veliku ovisnost bolesnika - laika od
zdravstvenog radnika strunjaka, pri emu bolesnik ima podreenu socijalnu ulogu.
Pretpostavka ovog socijalnog odnosa je da zdravstveni djelatnik na bolesnikov
zahtjev za pomo mora uvijek odgovoriti u skladu sa svojim medicinskim znanjem i
vjetinama, tj. da ovaj odnos mora ukljuivati primjenu vjetina kojima se bolesniku
moe pomoi, bez obzira na sva ostala manje vana obiljeja ovog odnosa. Ovako
jednostavno postavljen model odnosa zdravstveni djelatnik - bolesnik strogo je

55
racionalan i ne uzima u obzir da reakcija zdravstvenog radnika na bolesnikov
problem moe biti na samo pod utjecajem racionalnih i strogo profesionalnih, nego i
emocionalnih i sociokulturolokih elemenata.
Nastojei utvrditi osnovne odrednice koje utjeu na odnose izmeu
zdravstvenih radnika i bolesnika neki su istraivai pokuali stvoriti razliite modele
odnosa u kojima naglaavaju vanost pojedinih sociopsiholokih imbenika.
Zbog kljunog mjesta lijenika u meuodnosima zdravstvenih radnika i
bolesnika, u medicinskoj sociologiji najee se raspravlja o odnosu izmeu lijenika
i bolesnika.
Najire prihvaen model odnosa izmeu lijenika i bolesnika postavio je
Talcot Parsons (Parsons, 1951). To je koncept socijalnih uloga koji pretpostavlja da
je ponaanje u situacijama traenja zdravstvenih usluga ovisno i socijalnim ulogama
bolesnika i lijenika. im ovjek oboli, preuzima ulogu bolesnika (sick role), dobiva
odreena prava, npr. da ne radi, da bude lijeen, ali i odreene dunosti od kojih je
najvanija motiviranost za izljeenje. Ova koncepcija pretpostavlja da postoje
jedinstveni obrasci ponaanja koji su povezani sa socijalnom ulogom pojedinca i
unutar kojih postoje minimalne individualne razlike uvjetovane osobinama linosti
pojedinca i socijalnim odnosima.
Pojam socijalne uloge usko je povezan s pojmom socijalnog statusa, to jest
statusa koji sadri odreena prava i dunosti koje obvezuju nosioca socijalnog
statusa. Iako ope prihvaen u okviru socijalne psihologije, koncept socijalnih uloga
nema uvijek isto znaenje za sve strunjake koji se njime bave. Gordon (1966)
smatra da postoje antropoloki, psiholoki i socioloki pristup ovom konceptu, koji se
meusobno razlikuju.
Antropolozi shvaaju uloge kao obrasce ponaanja izvedene iz kulture kojoj
pojedinac pripada. Svaka je socijalna uloga povezana sa socijalnim statusom i samo
je dinamiki predstavnik statusa koji je zbir prava i dunosti pojedinaca u odreenom
drutvu. Kada pojedinac poinje svoja prava i dunosti ostvarivati, izraava odreenu
socijalnu ulogu vezanu uz njegov socijalni status. O ulozi, dakle, moemo govoriti
kada se pojedinac ponaa u skladu s pravima i dunostima koje proizlaze iz
njegovog statusa i koje su od njega neodvojive. Pojedinac, s obzirom na svoj status u
drutvu, moe imati velik broj prava i dunosti, to se moe odraavati kroz nekoliko
razliitih uloga koje ponekad mogu biti i u sukobu jedna s drugom, bez obzira to
proizlaze iz jednog socijalnog statusa.

56
 Psiholoki pristup pojmovima statusa i uloge neto je razliitiji. Psiholozi su u
prvom redu zainteresirani za razumijevanje individualnog ponaanja i u okviru toga
za utjecaj statusa i uloge na individualno ponaanje. Kultura i socijalne pojavnosti su
od manjeg znaaja, dok se vei znaaj pridaje osobinama linosti. Sredinji problem
psiholokog istraivanja je linost pojedinca, a objektivni utjecaji, npr. utjecaj statusa i
uloge na ponaanje od sekundarnog su znaaja.
Socioloki pristup vie je usmjeren prema prouavanju odnosa unutar
pojedinih socijalnih sustava, u kojima se osobit znaaj pridaje grupnim oblicima
ponaanja ljudi i promatranju njihove posebnosti unutar socijalnog sustava. Kod toga
se pod socijalnim sustavom podrazumijeva sustav od dvaju ili vie lanova u
meuljudskom odnosu koji odreuje njihovo ponaanje. Socijalna uloga je prema
tome nain ponaanja koji se oekuje od nekog pojedinca u odreenoj grupi ili
situaciji. Tako se i za ponaanje lijenika i bolesnika pretpostavlja da je najveim
dijelom uvjetovano ulogom koju su oni prihvatili od socijalne sredine. Svaki od njih
igra svoju socijalnu ulogu koju namee njegov socijalni sustav, ulogu bolesnika s
jedne i ulogu lijenika s druge strane. Te su njihove uloge zapravo obrasci
oekivanog ponaanja koji su odraz kulture i pojedinanih iskustava sudionika
interakcije. Odnos lijenik - bolesnik zamilja se kao odnos socijalnih uloga koje
proizlaze iz specifine kulture, a nauene su i kontrolirane od socijalnih institucija
U odnosu lijenik - bolesnik socijalne institucije koje su najznaajnije za taj
odnos su medicinsko zvanje i obitelj bolesnika.
Veliki broj istraivanja posveen je upravo djelovanju lijenikog zvanja na
oblikovanje lijenikova statusa u drutvu i na aktualno ponaanje lijenika proizalo iz
tog statusa. Socijalna uloga lijenika u veini drutava na vrhu je hijerarhije socijalnih
uloga. Osnovno je za ulogu lijenika da primjenjuje visok stupanj vjetina i znanja na
probleme bolesti svojih bolesnika.
Parsons u skladu sa svojom koncepcijom socijalnog poimanja zdravlja i bolesti
definira zdravlje stanje optimalne sposobnosti pojedinca za djelotvorno izvravanje
uloga i zadataka za koje je socijaliziran. U skladu s tim on opisuje i stanje bolesti, u
socijalnom smislu, kao devijaciju pojedinca od njegove normalne socijalne uloge, to
jest kao odstupanje od norme. Prema tome, lijenik je drutveno zaduen i
odgovoran da bolesnika ponovo vrati u stanje normalnog socijalnog funkcioniranja.
Po ovom modelu, lijenik je vrilac drutvene kontrole koji se brine da bi smanjio
odstupanja pojedinca od uobiajenih normi ponaanja prihvaenih u odreenom

57
drutvu. Bolest, naime dovodi do poremeaja u osnovnim socijalnim institucijama kao
to su obitelj, posao i slino, o kojima ovisi opstanak i blagostanje drutva. Prema
Pearsonsu, socijalna uloga bolesnika ima etiri osnovna obiljeja:

bolesnika se ne smatra odgovornim za njegovo stanje jer

je nesposobnost izazvana boleu izvan mogunosti
njegove kontrole,
od bolesnika se ne oekuje da se sam za sebe brine,
nego ima pravo na tuu njegu i izuzet je od uobiajenih
socijalnih obveza i odgovornosti,
bolesnik mora biti motiviran za ozdravljenje, tj. mora
spoznati daje u neeljenom socijalnom stanju i osjeati
obvezu da ozdravi,
bolesnik je duan traiti lijeniku pomo i suraivati sa
zdravstvenim radnicima prihvaajui ponueni nain
lijeenja.

Socijalna uloga lijenika ima takoer svoje znaajke. Lijenik prije svega mora
ispuniti oekivanja s obzirom na znanja i vjetine kojima moe kontrolirati i suzbiti
bolest. Isto tako ima i posebne privilegije da se zanima za najintimnije tjelesne i
duevne probleme bolesnika kako bi mogao primijeniti sve potrebne postupke
dijagnostike i lijeenja. Druga vana osobina lijenikove uloge je osjeajna
neutralnost. Od njega se oekuje da bude objektivan i emocionalno nedirnut
bolesnikovim tekoama kako bi mogao racionalno lijeiti bolesnika. Istovremeno se
oekuje da simpatizira i suosjea s bolesnikom. Nadalje, od lijenika se oekuje da
bude okrenut drugima, a ne sebi; da se strogo pridrava pravila svog zvanja bez
obzira koliko su ona u suprotnosti s njegovim emocionalnim stanjima i iskustvom.
Tu je i najvei paradoks lijenikove uloge, budui da se od njega oekuje
suosjeanje s bolesnikom i istovremeno donoenje objektivnih odluka o lijeenju uz
potpunu kontrolu vlastitih emocija. U zamjenu za status koji mu drutvo nudi, a koji je
obino vrlo visok, lijeniku je dunost da se brine za dobrobit bolesnika, a time i
drutva, i ta mu dobrobit mora biti vanija od vlastitog interesa.
Parsons spominje etiri osnovna obiljeja odnosa izmeu lijenika i bolesnika i
to: podrku, toleranciju, manipulaciju nagradama i odbijanje reciprociteta.

Podrka se oituje u lijenikovoj spremnosti da pomogne

bolesniku i spremnosti da ga lijei, uz uzajamno

58
 shvaanje da je ovakav odnos privremenog karaktera
samo dok traje bolest.
Tolerancija se oituje u dozvoljavanju bolesniku da
pokae svoje osjeaje i elje, to mu ne bi bilo dozvoljeno
u neterapijskom odnosu.
Manipulacijom nagradama, to jest pohvalama, za dobro
zdravstveno ponaanje lijenik bolesnika usmjerava
prema onim oblicima zdravstvenog ponaanja koji
pogoduju izljeenju.
Odbijanjem reciprociteta lijenik stvara asimetrian odnos
izmeu sebe i bolesnika, izbjegavajui da sam proivljava
sve bolesnikove osjeaje, i izbjegavajui da mu se
bolesnik toliko priblii da moe zakljuivati o njegovim
emocijama.

Najvaniji trenutak ovog odnosa je kada i lijenik i bolesnik prihvate svoje

socijalne uloge. Znaajan broj istraivanja u medicinskoj sociologiji bio je posveen
upravo problemu prihvaanja uloge bolesnika, to jest otkrivanju inilaca koji su
najvaniji da bi:

nekog pojedinca drutvo proglasilo bolesnim,

da bi se pojedinac sam osjeao bolestan odnosno
prihvatio ulogu koju mu namee drutvo.

U socijalnom, naravno ne i zdravstvenom smislu ulogu bolesnika pojedinac

prihvaa onda kada jedan ili vie znaajnih lanova iz njegove okoline smatra da je
bolestan. Biti bolestan u subjektivnom zdravstvenom smislu nije dovoljan, a ni nuan
uvjet da bi se nekom priznala socijalna uloga bolesnika koja sa sobom nosi odreene
povlastice (izostanak s posla i slino).
Apple (1960) i Mechanic (1968) smatraju da etiri inioca, imaju vanu ulogu u
proglaavanju nekog bolesnim, i to:

kada postojanje bolesti potvrdi profesionalni autoritet

lijenika,
osobine simptoma bolesti - neugoda i ostale manifestacije
koje ukazuju na promjenu zdravstvenog stanja,
funkcionalna nesposobnost koja se oituje u neobavljanju
normalne socijalne aktivnosti pojedinca,
prognoza bolesti, to jest teina oekivanog ishoda.

59
 Gordon (1966) je ispitujui percipiranje pojedinih simptoma bolesti i
zdravstvenih stanja kojima ispitanici pridaju znaenje bolesnih stanja, utvrdio da je
najvaniji inilac u pridavanju statusa bolesnika nekom pojedincu, prognoza ishoda
bolesti. to je prognoza bolesti manje sigurna, to je vea vjerojatnost dodjeljivanje
statusa bolesnika.
Robinson je (1971) ispitujui majke male djece obitelji utvrdio da su majke
svojoj djeci podavale bolesnike uloge najee kada su pokazivala slijedea etiri
simptoma u ponaanju: razdraljivost, umor, veliku smirenost i pomanjkanje apetita.
Zbog istih simptoma u veini sluajeva su i muevi proglaavani za bolesnike.
Robinson smatra da se proces oblikovanja uloge bolesnika odvija u est faza.

U prvoj fazi bolesnik nema izraene simptome, ali je ve dolo do naruavanja

zdravlja.
U drugoj iznenada postaje svjestan da s njim neto nije u redu.
U treoj se pokuava lijeiti sam ili odlazi u ljekarnu po lijek.
U etvrtoj se fazi obraa lijeniku koji ga proglaava bolesnim (ili zdravim).
U petoj se fazi ponaa kao bolesnik prihvaajui sva prava i obveze
bolesnike uloge, da bi u estoj fazi postao svjestan nestanka simptoma i prestao se
ponaati u skladu s bolesnikom ulogom.

Druga skupina istraivanja o ovoj temi bila je usmjerena na pitanje zato neki
pojedinci zbog odreenih simptoma ele prihvatiti ulogu bolesinka, dok kod drugih isti
simptomi uope ne izazivaju subjektivni osjeaj bolesti. Anketna istraivanja
javnozdravstvenog tipa utvrdila su da oko 90% ispitanika iz zdrave populacije ima
simptome bolesti zbog kojih se uope ne obraaju lijeniku.
Jedna od poznatih studija koja je pokazala kako socijalni status bolesnika
utjee na percepciju simptoma, pa prema tome i na odluku da se obrati lijeniku, je
ispitivanje Koosa (1954). Koos je podijelio ispitanike u tri skupine s obzirom na njihov
socio-ekonomski status. U prvu su uli predstavnici najvieg socio-ekonomskog
statusa, to jest oni s najviim prihodima, najviim obrazovanjem i najviim drutvenim
poloajem, u drugu oni srednjeg socioekonomskog statusa, a u treu oni s najniim
socioekonomskim statusom, preteno nekvalificirani radnici s vrlo malo godina
zavrenog kolovanja. Koos je ustanovio da percepcija simptoma bolesti zavisi od
socijalnog statusa bolesnika, to jest da bolesnici vieg socioekonomskog statusa

60
percipiraju vei broj simptoma bolesti zbog kojih smatraju da se je potrebno obratiti
lijeniku.
Postoje velike razlike u percepciji simptoma zbog kojih se treba obratiti
lijeniku, s obzirom na socioekonomski status bolesnika. Kod ljudi nieg socio-
ekonomskog statusa, mnogi simptomi ne pobuuju motivaciju za obraanje lijeniku.
Socioekonomski status bolesnika povezan je s trokovima za lijeenje ili s
financijskim gubicima zbog izostanka s posla. To je jedan od vanih razloga zbog
kojeg su ljudi nieg socioekonomskog statusa manje motivirani za preuzimanje uloge
bolesnika.
Neki autori pak smatraju da su ove razlike uvjetovane veom motivacijom
lijenika da kontaktira i prui pomo osobama vieg socijalnog statusa. Budui da
lijenik pripada viem socijalnom statusu, prisnije se odnosi prema osobama slinim
po obrazovanju, porijeklu, interesima i stavovima i s njima vodi drugaiju
komunikaciju nego s osobama nieg socioekonomskog statusa. Ove razlike u
komunikaciji stvaraju kod osoba vieg socijalnog statusa pozitivniju sliku o lijeniku, s
kojim uspostavljaju prisniji i povjerljiviji odnos, nego kod bolesnika nieg statusa. To
se odraava i na veu spremnost bolesnika vieg socijalnog statusa da se obrate
lijeniku ak i pri pojavi manje znaajnih simptoma. Ne tako prisan terapijski odnos
izmeu lijenika i bolesnika nieg socijalnog statusa vjerojatno stvara de-motiviranost
ovih bolesnika da se obrate lijeniku, to jest da preuzmu ulogu bolesnika.
Sva spomenuta istraivanja bila su potaknuta Parsonsovom teorijom
bolesnike uloge. Meutim, mnogi medicinski sociolozi, iako uglavnom prihvaaju
Parsonsov model odnosa izmeu lijenika i bolesnika, ne slau -se s njim u
potpunosti. Prigovaraju mu preveliku statinost, smatrajui da naueni obrasci
ponaanja nisu jedine odrednice interakcije nego na njih djeluju i mnogi drugi inioci.
Smatraju da je Parsonsov model interakcije previe idealiziran, da pretpostavlja
postojanje idealnih obrazaca socijalnog ponaanja, dok u praksi ovakvi obrasci
uglavnom ne postoje.
Friedson (1961) kao jedan od najznaajnijih kritiara Parsonsovog modela,
smatra da je stanje odnosa izmeu lijenika i bolesnika, stanje stalnog mogueg
konflikta u kojem razliito iskustvo bolesnika - laika i lijenika - strunjaka uvijek
predstavlja potencijalni inilac sukoba izmeu njih.
Slian argument iznosi i Bloom (1965) istiui da stanje ovisnosti u kojem se
nalazi bolesnik koji trai uslugu lijenika mijenja ponaanje koje bismo oekivali s

61
obzirom na nauene obrasce ponaanja pa tako dolazi do sukoba. Ovi su sukobi,
prema Bloomu prvenstveno uvjetovani profesionalnou lijenika, koji je strunjak, i
neznanjem bolesnika, koji je laik u podruju gdje se odnos zbiva. Bolesnik nije nikad
jednak lijeniku u njihovom meusobnom odnosu, ve je njegova uloga uvijek
podreena. Lijenik je onaj koji zna kako treba bolesniku pomoi i on nastoji djelovati
na njegovo ponaanje. Traei pomo od lijenika bolesnik se dovodi u zavisnu
ulogu. Stanje u kojem se bolesnik nalazi, udaljeno je od njegova polja djelovanja i
znanja, a sva inicijativa je tijekom odnosa na strani lijenika. Psiholoka ranjivost bo-
lesnika, koji sebe percipira bolesnim, pogoduje oblikovanju regresivnih oblika
ponaanja koji u bolesnika uzrokuju stanje jo vee zavisnosti i pasivnosti.
Lijenikova motivacija u takvoj situaciji ostvaruje se profesionalnim prestiem
njegovog znanja, situacionim autoritetom koji ima u ovom odnosu, kao i situacionom
ovisnou bolesnika. Lijenikov autoritet esto sputava bolesnike, osobito one nieg
socio-ekonomskog statusa, u slobodnom iskazivanju svojih simptoma i emocionalnih
stanja.
Osim ovih razlika koje mogu dovesti do odstupanja od Parsonsovog idealnog
modela odnosa lijeenik - bolesnik, njegovi kritiari spominju odstupanja od ovog
modela koja se mogu javiti kako zbog (1) razliitosti stanja u kojima se odnos izmeu
lijenika i bolesnika odvija, tako i zbog (2) razliitosti simptoma zbog kojih se bolesnik
obraa lijeniku.
Parsonsov model smatraju najvie primjenjivim na odnose u opoj medicini.
Meutim, bolesnikov odnos prema lijeniku radikalno se mijenja pod utjecajem drugih
inilaca kada je bolesnik primljen u bolnicu. Time bolesnik postaje lan nove
socijalne strukture s hijerarhijskim pravilima koja vladaju u bolnici i dobiva svoj novi
socijalni status bolnikog bolesnika, koji pretpostavlja njegovu veu ovisnost nego
to je to u opoj medicini.
Izvan bolnice, bolesnik samostalno odluuje o preuzimanju i odbacivanju
uloge bolesnika, dok u bolnici nema nikakvog udjela u donoenju takve odluke. Kao
lan bolnike socijalne strukture izloen je raznim zahtjevima karakteristinim za tu
sredinu. Na njega utjeu ne samo mnogobrojni zdravstveni radnici, pa time i prestaje
uobiajen odnos izmeu bolesnika i lijenika u opoj medicini, nego i ostali bolesnici,
koji svojim ponaanjem mijenjaju ponaanje pojedinaca. Budui da je svaki socijalni
odnos djelomino odreen i fizikalnom okolinom u kojoj se odvija, razliiti aspekti
bolnike fizikalne okoline mogu djelovati na obrasce interakcije.

62
 S obzirom na simptome bolesti, Parsonsov model najvie odgovara podruju
akutnih stanja i zaraznih bolesti, jer tu sam bolesnik moe vrlo brzo prepoznati
znakove bolesti i obratiti se lijeniku za pomo, dok je pri stanju kroninih bolesti,
posebno duevnih, ovaj odnos lijenik - bolesnik manje je prisutan. Na primjer, za
teke psihike bolesnike se ne oekuje da bi sami trebali traiti lijeniku pomo,
niti se oekuje da su motivirani za ozdravljenje, to su prema Parsonsu dvije
osnovne dunosti u skladu sa socijalnom ulogom bolesnika. Meutim, takvom se
bolesniku osiguravaju prava koja mu pripadaju s obzirom na njegovu bolesniku
ulogu, to jest ne okrivljuje ga se za njegovu bolest i osigurava mu se pravo da ne
radi.
Nasuprot tome, kod neurotiara, osobito ako su neurotski simptomi usmjereni
na organsko podruje (psihogena bol i slino), ponaanje u skladu s bolesnikom
ulogom (traenje pomoi, elja za ozdravljenjem), esto se osuuje, takvog bolesnika
se proglaava umiljenim bolesnikom i bolesnikom koji ne zasluuje prava koja mu
pripadaju s obzirom na njegovu ulogu.
Utjecaj simptoma i vrste bolesti na odnos lijenik - bolesnik u svom modelu
najvie uvaavaju Szasz i Hollender (1956). Oni navode tri mogua modela odnosa
izmeu lijenika i bolesnika u kojima je ovaj odnos pod izravnim utjecajem
zdravstvenog stanja bolesnika. To su:

model aktivnosti - pasivnosti

model usmjeravanja i suradnje
model uzajamnog sudjelovanja.

Model aktivnosti - pasivnosti gotovo da i nije interaktivan jer se zbiva kada je

bolesnik potpuno bespomoan, a lijenik neto poduzima zbog njegova lijeenja.
Ova stanja najbolje ilustriraju akutna stanja tekih povreda, delirija, kome i slino, u
kojima bolesnik nema nikakvog utjecaja na tok lijeenja i potpuno je bespomoan.
Ovaj je odnos slian odnosu izmeu bespomonog novoroeneta i roditelja.
Model usmjeravanja i suradnje zbiva se kada je bolesnik manje ovisan,
svjestan to se s njim zbiva, moe shvatiti postupak lijeenja i pridravati se uputa
koje mu daje lijenik. Ovaj je model najee prisutan kod akutnih stanja koja nisu
tako teka da bi bolesnik bio bespomoan i pri infekcijama. Lijenik je taj koji najbolje
zna to je bolesniku potrebno, a bolesnik se mora pridravati lijenikovih savjeta i
preporuka. Model se moe usporediti s odnosom izmeu roditelja i adolescenta,

63
kada roditelj zna to je za dijete najbolje, a zadatak djeteta je da se tih savjeta
pridrava.
Model uzajamnog sudjelovanja osniva se na pretpostavci da u odnosu lijenik
- bolesnik postoji jednakost sudionika. To se zbiva kada lijenik i bolesnik zajedno
aktivno sudjeluju u lijeenju bolesti, a najei je u kroninim bolestima kada bolesnik
povremeno dolazi lijeniku po savjet, lijek ili na kontrolni pregled, pri emu se
bolesnik i lijenik dogovaraju o najboljim postupcima u daljnjem lijeenju. Pri tome
lijenik uvaava bolesnikova iskustva o djelotvornosti dosadanjeg lijeenja i daje
savjete kako da pomogne sam sebi.
Istraivai naglaavaju da nijedan od ovih modela nije nuno bolji ili loiji,
nego je svaki od njih dobar za jednu specifinu situaciju u kojoj se nalazi bolesnik i
da njihova djelotvornost zavisi od odgovarajue primjene u odreenoj situaciji.

KOMUNIKACIJA I ZDRAVSTVENO PONAANJE

Zdravstveno ponaanje u vezi je i sa vrstom, koliinom, nainom, kvalitetom,

razumljivou i sadrajem i openito uspjenou komunikacije u procesu koritenja
zdravstvenih usluga. ea, cjelovita, razumljiva, psihosocijalnim temama
usmjerena, empatijska komunikacija stvara povoljne meuljudske odnose izmeu
zdravstvenih djelatnika i bolesnika tako izravno i neizravno djeluje na zdravstveno
ponaanje, posebice na poseban vid zdravstvenog ponaanja vezan uz pridravanje
zdravstvenih uputa i savjeta. Tako se poboljava njem uspjenosti komunikacije
izmeu zdravstvenih djelatnika i bolesnika, moe znaajno poveati pozitivno
zdravstveno ponaanje bolesnika. A upravo na preslabu, nedovoljnu, nerazumljivu,
nedovoljno emocionalnu komunikaciju za zdravstvenim djelatnicima bolesnici se
esto ale. Ove su albe posebice usmjerene na premali broj obavijesti koje
pacijenti dobivaju o svojoj bolesti i nainima lijeenja i takva nedovoljna komunikacija
izmeu bolesnika i zdravstvenih radnika jedan je od najvanijih razloga
nezadovoljstva bolesnika.
Opi savjeti koji e sigurno unaprijediti komunikaciju u procesu pruanja
zdravstvenih usluga mogu se svesti na nekoliko razumljivih uputa koje glase;

1. Bolja je ikakva nego nikakva komunikacija

64
 2. Bolja je ea nego rjea komunikacija
3. Bolja je iscrpnija nego nedovoljna komunikacija
4. Bolja je cjelovita nego necjelovita komunikacija
5. Bolja je emocionalna nego neemocionalna komunikacija
6. Bolje je razumljiva nego nerazumljiva komunikacija

Ley i Morris (1984) sumirajui podatke o nezadovoljstvu bolesnika dobivene u

razliitim istraivanjima, iznose postotke bolesnika koji su nezadovoljni obavijestima
o svojoj bolesti.

65
 Postotak i raspon nezadovoljnih bolesnika zbog nedovoljne
obavijetenosti o svojoj bolesti
Prosjean postotak
Istraivai Raspon nezadovoljnih
nezadovoljnih
Ley, 1972.a. 35 % 11 65%
Ley, 1972.b. 35 % 21 51%
Ley, 1982. 53 % 18 65%
Raphael i Peers, 1972. 39 % 31 54%

Postoje realni razlozi za ovakvo nezadovoljstvo bolesnika budui da veinom

bolesnici stvarno ne dobivaju dovoljno obavijesti o svojoj bolesti, moguim nainima
lijeenja, moguim popratnim pojavama.

Postotak bolesnika nedovoljno obavijetenih o svojoj bolesti

(Ley I Morris, 1984)
Postotak
Istraivai i godina
Vrste obavijesti nedovoljno
istraivanja
obavijeteni
Knapp i sur. (1960) Upozorenje o moguim opasnim 83%
Campbell i Grisafe (1975) interakcijama lijekova i 91%
Weitheimer i sur. (1973) nuspojavama 64%
Weitheimer i sur. (1973) 81%
Rowtes i sur. (1973) 80%
Obavjetavanje o koritenju lijekova
Campbell i Grisafe (1975) 53%
Morris i Kanouse (1980) 60-72%
Svarstad (1977) 66%
Webb (1976) Obavjetavanje djelovanju lijeka 100%
Morris (1983) 49-50%
Fleckenstein i sur. (1977) Obavijesti o oralnim kontraceptivima 36%

66
 Ley i Morris (1984) smatraju da obavijesti koje se razmjenjuju na relaciji
zdravstveni radnik bolesnik:

esto ne obuhvaaju sve znaajne injenice o bolesti i

lijeenju,
esto ostavljaju bolesnika nezadovoljnim,
esto nisu dovoljno razumljivi za bolesnike,
bolesnici ih brzo zaboravljaju,
ne proizvode eljene uinke na bolesnikovo ponaanje.

Brojna istraivanja pruaju podatke o razlozima zbog kojih je potrebno voditi

vie rauna o nainu obavjetavanja bolesnika. Naime, pravovremenom i iscrpnom
obavijesti o bolesti zadovoljava se bolesnikova potreba za poznavanjem svih
aspekata bolesti, unapreuje zdravstveno ponaanje bolesnika te, smanjuje cijena
kotanja lijeenja.
Znaenje komunikacije izmeu zdravstvenih radnika i bolesnika razliito je na

Odnos komunikacije i zdravlja

razini bolnike i izvanbolnike zdravstvene zatite. U bolnikom lijeenju

komunikacija s bolesnikom ima uglavnom psihoterapijski znaaj. Poznato je, naime,
da svaka hospitalizacija dovodi bolesnika u stanje negativnih emocija, najee
stanja tjeskobe i potitenosti. Ova emocionalna stanja mogu preko psihosomatskih
mehanizama (autonomnog ivanog sustava i lijezda s unutranjim luenjem)
uzrokovati smanjivanje otpornosti organizma na patoloki proces. Mnogi primjeri iz
bolnike prakse ukazuju na pozitivne uinke koje komunikacija izmeu bolesnika i
zdravstvenog osoblja ima na tok pacijentove bolesti. Jedan od najboljih primjera

67
utjecaja predoperativnog obavjetavanja bolesnika o svim aspektima operativnog i
postoperativnog lijeenja na smanjenje broja lijekova i skraenje trajanja
postoperativnog lijeenja.
Drugim rijeima, komunikacija s bolesnicima u bolnicama slui ublaavanju
negativnih emocionalnih stanja bolesnika koja putem psihosomatskih mehanizama
mogu djelovati na tok organske bolesti, pa se poboljanjem komunikacije mogu
postii dodatni terapeutski uinci u lijeenju organskih bolesti.
Zato napore da se pobolja komunikacija izmeu zdravstvenih djelatnika i
bolesnika u bolnicama ne treba promatrati samo s aspekta humanizacije odnosa u
bolnikom lijeenju nego i obzirom na dodatni terapeutski uinak. Nadalje, poslije
izlaska iz bolnice, uspjena komunikacija izmeu zdravstvenog osoblja i bolesnika u
bolnici ima svoje produene uinke u oblikovanju veeg zadovoljstva bolesnika s
bolnikim lijeenjem to uvjetuje bolje pridravanje uputa i savjeta tijekom razdoblja
rehabilitacije.
Ovo drugo znaenje komunikacije, meutim, vanije je za izvanbolniki
nastavak lijeenja, osobito u opoj medicini. Tim ope medicine ima potpunu kontrolu
nad bolesnikom dok je u ordinaciji. Meutim, sve daljnje odluke o tome kako se i da li
se pridravati zdravstvenih savjeta, donosi sam bolesnik. Zbog toga u opoj medicini
komunikacija izmeu zdravstvenih radnika i bolesnika prvenstveno mora biti
usmjerena ka stvaranju takvih meuljudskih odnosa koji e motivirati bolesnika da se
redovito obraa zdravstvenoj slubi, surauje u lijeenju svoje bolesti, tj. da se
pridrava savjeta i uputa koje propisuju zdravstveni radnici.
Budui da timovi ope medicine u najveem broju lijee bolesnike koji boluju
od kroninih bolesti kod kojih postoji jedino mogunost prilagodbe na neizljeivo
zdravstveno stanje, osobito je vano stvoriti takav meuljudski odnos koji e
pogodovati oblikovanju pozitivnih oblika zdravstvenog ponaanja bolesnika, tj. takvih
oblika koji e bolesniku omoguiti da usprkos svojoj bolesti to bolje socijalno
funkcionira, bude to zadovoljniji i ima to manje izraene simptome bolesti.

Crte osobnosti bolesnika, stupanj razumljivost komunikacije i primjerenosti

sadraja komunikacije potrebama bolesnika

irenjem spoznaja o vanosti uspjene komunikacije i njezina utjecaj na bolje

pridravanje zdravstvenih savjeta i uputa, jaaju i napori za poboljanjem

68
komunikacije zdravstvenih djelatnika i pacijenata u svakodnevnoj zdravstvenoj
praksi. Nastavni sadraji iz komunikacijskih vjetina postaju redoviti sadraji
nastavnih programa obrazovanja brojnih profesija u zdravstvu, posebice onih koje su
u najuem svakodnevnom kontaktu sa bolesnicima.
Meutim, bez obzira na sve iru spoznaju o vanosti uspjene komunikacije,
kao i sve vie zdravstvenih djelatnika koji primjenjuju nauene komunikacijske
vjetine u zdravstvenoj praksi, jo uvijek su mnogi bolesnici nezadovoljni
komunikacijom i ale se da je komunikacija nedovoljno razumljiva ili nedovoljno
vezana uz njihove glavne probleme uvjetovane boleu. Postavlja se pitanje zato se
javlja nezadovoljstvo bolesnika i nakon relativno opsene komunikacije s
bolesnicima ?
Kao mogui odgovor na ovo pitanje postavljeno je nekoliko pretpostavki i to;

personalna
kognitivna
kontekstualna

Personalna hipoteza pretpostavlja da bolesnici koji su nezadovoljni

komunikacijom u zdravstvenim ustanovama i koji se ne pridravaju zdravstvenih
savjeta ulaze u skupinu bolesnika s odreenim specifinim crtama linosti koje
uvjetuju njihovo nezadovoljstvo. Ova hipoteza nastoji otkriti one personalne varijable
koje su zajednike skupinama nezadovoljnih i neposlunih. Odgovornost za
uspjenost terapije je, prema ovoj hipotezi, uvijek na bolesniku, koji ako slua
zdravstvene radnike, postie izljeenje, a ako se ne pridrava savjeta ne moe
oekivati poboljanje zdravstvenog stanja. Meutim, dosadanja istraivanja
provedena zbog potvrivanja ove pretpostavke nisu uspjela utvrditi neke
konzistentnije zajednike osobine bolesnika koji su nezadovoljni zdravstvenim
uslugama i koji se ne pridravaju zdravstvenih savjeta. Ley i sur. (1974) ispitivali su
skupine zadovoljnih i nezadovoljnih bolesnika i utvrdili da nema statistiki
znaajnijih razlika u strukturi linosti zadovoljnih i nezadovoljnih bolesnika, tj. da su
njihovi prosjeni psiholoki profili vrlo slini.
Kognitivna hipoteza pretpostavlja da su najvaniji razlozi neuspjene
komunikacije izmeu zdravstvenih radnika i bolesnika u nemogunosti bolesnika da
zapamti i razumije obavijesti koje dobiva o bolesti, tj. glavni uzroci loe komunikacije
su zapravo pogreke u razumijevanju i pamenju. Ovu pretpostavku najvie su

69
razradili i istraivanjima potkrijepili Ley i Spelman (1967). Oni smatraju da je
djelotvorna i zadovoljavajua komunikacija izmeu bolesnika i zdravstvenih radnika
mogua samo ako su sadraji poruka razumljivi bolesniku i ako ih moe zapamtiti.
Propusti u komunikaciji zbivaju se uglavnom zbog toga jer bolesnik ne razumije
mnoge izraze koje zdravstveni radnici koriste, dobiva obilje obavijesti koje ne moe
sve zapamtiti, a dobiva ih takvim slijedom koji nije prikladan za; zapamivanje. Mnogi
bolesnici ne samo to esto ne razumiju osnovne medicinske pojmove, nego ak ne
poznaju tona mjesta mnogih tjelesnih organa. Pogreno razumijevanje medicinskih
izraza i polovino ili nikakvo poznavanje funkcija raznih organa moe izazvati
potpuno iskrivljeno shvaanje obavijesti o bolesti. Bolesnici nisu skloni postavljati
detaljna pitanja lijenicima, prikrivajui svoje nerazumijevanje, pa je teko ustanoviti
da li je danu obavijest bolesnik razumio. Ovo prikrivanje nerazumijevanja pripisuje se
bolesnikovoj plahosti i bojaljivosti koja je uvjetovana autoritetom i obino viim so-
cijalnim statusom zdravstvenih radnika. Nasuprot tome, kada i razumiju to im je bilo
reeno, bolesnici esto zaboravljaju dobivene upute i savjete. Ley (1982) u svom
pregledu radova koji su se bavili problemom razumjevanja usmenih zdravstvenih
obavijesti zakljuuje da od 7 do 53% bolesnika ne razumije to su im zdravstveni
radnici rekli u vezi njihove bolesti. Vrlo veliki broj bolesnika brzo zaboravlja
usmene obavijesti koje su dobili o bolesti.
Zaboravljanje je znatno manje ako bolesnik dobiva pisane obavijesti
zbog ega se preporua da to vei broj obavijesti bude dano u pisanom obliku.
Za poboljanje razumijevanja teksta kao i za poveanje motivacije da se tekst
uope proita preporua se koritenje ilustracija, dijagrama i si. Osim itljivosti na
razumijevanje pisanog teksta utjeu i drugi inioci kao ponavljanje bitnih pojmova
izbjegavanje pasivnih i apstraktnih rijei i reenica, isticanje bitnih pojmova na
poetku teksta.
Objedinjujui rezultate istraivanja o mogunostima poboljanja ko-
munikacije izmeu lijenika i bolesnika u kontekstu kognitivne hipoteze, Ley i
Spelman (1967) zakljuuju slijedee:

bolesnici zaboravljaju mnogo od onoga to im zdravstveni

radnici kau,
savjeti i upute ee se zaboravljaju nego ostale obavijesti
to vie obavijesti bolesnik dobiva, vei je postotak
njihova zaboravljanja,

70
 bolesnici se najbolje sjeaju onoga to im se prvo kae
(na poetku razgovora)
to smatraju najvanijim,
umjereno tjeskobni bolesnici sjeaju se vie onoga to im
je reeno nego izrazito tjeskobni bolesnici ili bolesnici koji
uope nisu tjeskobni,
to bolesnik ima vie medicinskih znanja bolje e se
sjeati onoga to mu je rekao zdravstveni radnik.

Iz ovih zakljuaka proizlaze i odreeni savjeti koji mogu pomoi u poboljanju

djelotvornosti razgovora, a najvaniji su da bolesniku treba najznaajnije obavijesti
rei u poetku razgovora i da se savjeti i upute moraju davati uz naglaavanje
njihove vanosti.
Kontekstualna hipoteza pretpostavlja da je nezadovoljstvo bolesnika i njihovo
nepridravanje savjeta povezano sa sadrajnim kategorijama u kojima se odvija
komunikacija. Ovu hipotezu nastojalo se potvrditi istraivanjima koja se bave
promatranjem konteksta (sadraja) komunikacije u zdravstvenim ustanovama,
usporeujui zatim ove sadraje sa zadovoljstvom koje bolesnici iskazuju u
naknadnim intervjuima. Istraivanja u okviru ove hipoteze vrlo su oskudna.
Korsch i sur. (1968) ispitujui zadovoljstvo majki male djece sa zdravstvenim
uslugama koje su njihova djeca dobila, ustanovio je da je zadovoljstvo ispitivanih
majki bilo vee kada je tijekom razgovora izmeu njih i zdravstvenog osoblja bilo vie
nemedicinskih sadraja razgovora, dakle razgovora kojima nije iskljuivi sadraj
simptomatologija bolesti, nego zahvaa ire socio-psiholoke aspekte bolesti.
Meutim, utvreno je da je samo 5% ukupnih sadraja komunikacije bilo u kategoriji
razgovora koji se odnosio na emocionalne, a ne organske aspekte bolesti. Havelka
(1981) je ispitivao sadraje razgovora koji se vode izmeu lijenika i bolesnika u
ordinacijama ope medicine i utvrdio da je najvei \postotak razgovora vezan
iskljuivo uz organske aspekte bolesti (71%), dok su ostali sadraji o socijalnim,
emocionalnim i drugim aspektima bolesti zastupljeni znatno manje (20%). Najmanji
postotak sadraja bio je vezan uz teme koje nemaju veze s boleu, tj. za one teme
koje stvaraju jo prisniji odnos izmeu zdravstvenih radnika i bolesnika (9%).
U istom istraivanju usporeivanje opseg sadraja razgovora u okviru
pojedinih tema sa stupnjem zadovoljstva bolesnika s lijenikom i utvreno je da
postoje znaajne povezanosti izmeu odreenih sadraja razgovora i stupnja
zadovoljstva bolesnika. Najmanji stupanj zadovoljstva bio je u onih bolesnika kod

71
kojih se veina sadraja komunikacije s lijenikom odnosila iskljuivo na organske
aspekte njihove bolesti, dok je visok stupanj zadovoljstva bio prisutan kod bolesnika
s kojima su lijenici ee razgovarali o socijalnim, emocionalnim i drugim aspektima
bolesti kao i o temama nevezanim za bolest. Ono to je zanimljivo u ovom
istraivanju, a to ukazuje da nedostatak vremena zbog preoptereenosti ordinacija
ope medicine nije razlog slaboj zastupljenosti socio-psiholokih sadraja u ko-
munikaciji, je podatak da ak i kad imaju dovoljno vremena (u sluaju malog broja
bolesnika) lijenici to vrijeme koriste za poveavanje opsega razgovora o sadrajima
koji su vezani za organske aspekte bolesti.
Drugim rijeima, sadraj razgovora u vrlo optereenim i manje optereenim
ordinacijama ope medicine uglavnom je po svojoj sadrajnoj strukturi isti. To
potvruje pretpostavku da lijenici ne pridaju dovoljnu vanost temama razgovora
koje nisu vezane uz simptome bolesti.
Svaka navedena pretpostavka temelji se na odreenom istraivanju.
Najprihvatljivije pretpostavke u objanjavanju nezadovoljstva bolesnika sa i
komunikacijom, ak i kada se ova odvija uz pojaane napore zdravstvenih] radnika,
su kognitivna i kontekstualna pretpostavka.
Kognitivna hipoteza je najvie psiholoka, jer u razmatranje nezadovoljstva
bolesnika uvodi koncepte s podruja psihologije uenja, pamenja i slino. Zasluga je
ovog pristupa to moe pruiti dobre praktine! savjete kako da se razgovor
unaprijedi i pobolja uz koritenje jednostavnijih rijei, kraih reenica, ponavljanje
obavijesti, pravilan poredak bitnih obavijesti u slijedu kazivanja i si.
Kontekstualna hipoteza uzima u obzir emocionalne aspekte razgovor i ukazuje
na potrebu da se u razgovor uvedu sadraji koji mogu ublait emocionalne probleme
bolesnika vezane uz bolest. Ova je pretpostavka ira od kognitivne budui da se u
sadrajima koji izazivaju zadovoljstvo bolesnika mogu koristiti sva ona pravila i
preporuke za uspjeniju komunikaciju koje se nude u kognitivnoj hipotezi

PRIDRAVANJE ZDRAVSTVENIH UPUTA

Pridravanje zdravstvenih uputa jedan je od najvanijih oblika zdravstvenog

ponaanja. Bolje pridravanje zdravstvenih savjeta pomae uinkovitost
preventivnih napore usmjerenim ouvanjem zdravlja i ranom otkrivanju bolesti, kao i
kvaliteti postupaka lijeenja bolesti, te boljim uincima rehabilitacijskog tretmana.

72
 Iako se veina istraivanja bavila problemom nepridravanja zdravstvenih
uputa u podruju koritenja lijekova, nepridravanje je esto prisutno i kod
zdravstvenih uputa vezanih uz dijetnu prehranu, odvikavanje od puenja i alkohola,
pravilnu njegu djece, redovitog dolaska na kontrolne preglede i sl. Prema rezultatima
raznih istraivanja u prosjeku oko 30 % bolesnika ne uzimaju lijekova sukladno
savjetima lijenika (DiMatteo, 2004).
Ovaj oblik zdravstvenog ponaanja ustvari ine razna ponaanja u rasponu od
potpunog pridravanja, preko djelominog pridravanja do potpunog nepridravanja
zdravstvenih uputa. ini se da ne postoji sklop osobina linosti koje predodreuju da
li e se netko pridravati zdravstvenih savjeta, ve da je to ponaanje pod utjecajem
raznolikih imbenika, kao i da se ono moe pojavljivati u razliitim oblicima. Neki od
njih su;

nedovoljno koritenje propisanih uputa (npr. nedovoljna

tjelesna aktivnost)
2.pretjerano koritenje propisanih uputa (npr. koritenje
prevelikih doza lijekova)
nepravilna primjena propisanog tretmana (npr. preesto ili
prerijetko)
prestanak primjene prije propisanog vremena (npr.
prestanak uzimanja antibiotika odmah nakon poboljanja
simptoma)
istovremeno koritenje drugih oblika tretmana (npr. drugih
lijekova) bez znanja lijenika koji je propisao glavni lijek.

Nepridravanje zdravstvenih uputa moe biti nenamjerno i namjerno.

Nenamjerno nepridravanje, u sluaju kada bolesnik nema nikakvog razloga

odbijati dane upute, htio bi ih se drati ali ih se ne dri jer ih nije dobro razumio,
dobro zapamtio, teko mu je slijediti upute jer su sloene, nisu mu dovoljno dostupne
mogunosti provoenja uputa i sl.
Namjerno nepridravanje, u sluaju kada bolesnik odvui da se nee
pridravati zdravstvenih uputa jer nema dovoljno povjerenja u strunost lijenika, u
dobronamjernost lijenika, jer odbija prihvatiti ozbiljnost bolesti pa pridravanje uputa
smatra nepotrebnim, jer se boji primjene preporuenog postupka, jer je openito
nezadovoljan s lijenikom, jer dovoljno ne razumije bolest i vanost lijeenja i sl. U
donoenju odluka o nepridravanju sudjeluje i racionalno planiranje ponaanja, i

73
emocionalne reakcije na bolest kao i praenje i vrednovanje uspjenosti dosadanjih
postupaka.
Sve to ukazuje da su imbenici, koji uvjetuju nepridravanje zdravstvenih
uputa, sloeni i da je (ne)pridravanje zdravstvenih uputa povezano sa;

osobinama bolesnika
obiljejima bolesti
nainima lijeenja
nainima organizacije i dostupnosti zdravstvene slube.

Osobine bolesnika - pridravanje uputa nije pod znaajnim utjecajem dobi,

spola ili socioekonomskog statusa, ali je pod jakim utjecajem bolesnikovih stavova i
uvjerenja. Bolje pridravanje uputa ustanovljeno je ako;

Bolesnik vjeruje da je njegovo zdravstveno stanje ozbiljno narueno

Ako smatra da e pridravanje uputa dovesti do
poboljanja zdravlja
Ako postoji manje prepreka u provoenju uputa, manja
zabrinutost od popratnih pojava i neugode
Ako ima trajnu motivaciju za pridravanjem

Obiljeja bolesti - Bolesnici oboljeli od ozbiljnih, tekih bolesti imaju veih

problema i vie prepreka u pridravanju uputa. Zato su i manje skloni pridravati se
zdravstvenih uputa. Oboljeli od lakih bolesti vie se pridravaju dobivenih uputa.
Bolje pridravanje je kod bolesnika koji osjeaju bolove i druge simptome, nego kod
bolesnika oboljelih od bolesti koje nemaju izraene simptome (npr. visoki krvni tlak).
Nain lijeenja - Pridravanje se smanjuje s porastom sloenosti lijeenja. to
lijeenje vie optereuje samog pacijenta i njegovu obitelj, bilo financijski, vremenski,
tjelesno ili psihiki, to je vjerojatnost pridravanja uputa manja. Npr. ve je
vjerojatnost da e bolesnik uzeti jedan lijek jednom dnevno nego jedan lijek nekoliko
puta dnevno ili vie lijekova vie puta dnevno, vie lijekova u razliitom rasporedu
uzimanja, lijek ako je popratna uputa i dijetna prehrana i sl. Pridravanje uputa o
uzimanju lijekova biti e manje to su neugodniji popratni simptomi lijeenja.

74
 ORGANIZACIJA I DOSTUPNOST ZDRAVSTVENE ZATITE

U imbenike zdravstvene zatite spadaju; dostupnost zdravstvene zatite,

stupanj organiziranosti zdravstvene slube (npr. mogunost dogovaranja tonog
termina pregleda), kvaliteta meuljudskih odnosa lijenika i bolesnika, prihvatljivost
plana lijeenja za bolesnika.
Najvie istraivanja bavilo se utjecajem poboljanja komunikacije izmeu
zdravstvenih radnika i bolesnika na pridravanje uputa. Zajedniki nalazi veine
istraivanja su da vea kvaliteta komunikacije - koja se oituje u pravodobnom
obavjetavanju bolesnika o njegovoj bolesti na bolesniku razumljiv nain i iskazivanje
suosjeanja i empatije prema bolesniku - znaajno doprinosi pridravanju
zdravstvenih uputa. Osiguravanje dobre obavijetenosti o bolesti i nainima lijeenja,
pisani podsjetnici sa zdravstvenim uputama, esto savjetovanje bolesnika,
potkrepljivanje zdravog ponaanja, praenje pacijentovog pridravanja uputa i mnogi
drugi naini mogu poveati vjerojatnost da e se bolesnik drati uputa.
Najvie se istraivalo pridravanje uputa o uzimanju lijekova. Pokazalo se da
je nepridravanja savjeta i uputa o uzimanju lijekova najvee kod izvanbolnikih, a
najnie kod bolnikih pacijenata. Vea je vjerojatnost propusta u uzimanju lijekova
kod kroninih nego kod akutnih bolesti. Npr. kod zaraznih bolesti uzimanje lijekova
vezano je uz brzo smanjenje jaine simptoma, to potkrepljuje bolesnika u uzimanju
lijeka. Kod kroninih bolesti meutim, simptomi se esto ne vraaju odmah nakon
prestanka uzimanja lijeka tj. bolesnik ne trpi nikakve brze negativne posljedice svog
ponaanja. Ustanovljeno je da su znaajni negativni imbenici
sloeni postupak
lijeenje zahtijeva velike promjene ivotnih navika
neugodni popratni uinci
postojanje kroninih bolesti
usamljeniki ivot bolesnika
nepojavljivanje simptoma bolesti ukoliko lijek nije
konzumiran
nerazumijevanje vanosti stalnog uzimanja lijeka i
opasnosti zbog prekidanja terapije
potekoe u pamenju kod bolesnika
nejasan natpis na pakiranju lijeka i nejasne upute.

Meu pozitivnim imbenicima, koji pospjeuju pridravanja terapijskog

postupka, spominje se slijedee:

75
 bolesnik percipira bolest kao ozbiljno stanje
lijek treba uzeti samo jednom dnevno
bolesnik ima stabilan obiteljski i socijalni ivot
ne postoje neugodne popratne pojave
bolesnik je vrlo zadovoljan sa lijenikim postupkom
upute su jasne i razumljive
postoji bliski i prijateljski odnos bolesnika sa zdravstvenim
radnicima
postoji stalan nadzor zdravstvenog radnika nad
bolesnikom.

Osnovno pitanje koje mnogi istraivai postavljaju je: Kako smanjiti

nepridravanje savjeta i uputa u vezi uzimanja lijeka?.
Veina istraivaa ukazuje da je u cilju poboljanja pridravanja uputa o
uzimanju lijekova vano paziti na jasnou i razumljivost uputa, jasnou u opisivanju
ishoda lijeenja, na aktivno sudjelovanje bolesnika u donoenju odluke o postupku
lijeenja, na raznolikost u nainu pruanja obavijesti koritenjem verbalnih i pisanih
uputa, na dobar emocionalni odnos lijenika i bolesnika i sl. Veina autora
zakljuuje da je poboljanje komunikacijskog odnosa izmeu zdravstvenih radnika i
bolesnika nuan preduvjet pridravanje savjeta i uputa.

76
 ZDRAVSTVENO PONAANJE I UNAPREENJE ZDRAVLJA

U tradicionalnom biolokom medicinskom pristupu zdravlju, ponaanju kao

imbeniku koji bi mogao imati utjecaj na zdravlje, nije se pridavao gotovo nikakav
znaaj. No, danas je nepobitno da pozitivno zdravstveno ponaanje poveava
kvalitetu zdravlja i kvalitetu ivota uope, smanjuje rizik od bolesti i poveava
vjerojatnost postizavanja duljeg ivotnog vijeka pojedinca.
U povijesti istraivanja utjecaja ponaanja na zdravlje ne moe zaobii
poznato longitudinalno istraivanje Georga Kaplana, zapoeto jo 1965. godine u
pokrajini Alameda u Kaliforniji (SAD), u kojem se na uzorku od oko 7 000 stanovnika
oba spola, u dobi od 17 - 94 godine, u razdoblju od 30 godina pratila povezanost
raznih oblika zdravstvenog ponaanja, kvalitete zdravlja i duljine ivota. U sva tri
razdoblja mjerenja zdravstvenih uinaka ponaanja na zdravlje u okviru ovog
dugotrajnog istraivanja, utvren jak utjecaj sedam glavnih oblika ponaanja na
zdravlje. Pokazalo se da na unapreenje zdravlja i produljenje ivota najvie djeluju;

Redovita tjelovjeba
Zdrava prehrana
Nepuenje
Redovit i zdrav san
Umjerenost u konzumaciji alkohola

Kasnija istraivanja potvruju vanost ovih imbenika na zdravlje i produljenje

ivota. Pokazalo se da je njihov pozitivan uinak kumulativan. to vei broj od
navedenih pozitivnih vrsta zdravstvenih ponaanja pojedinac svakodnevno koristi, to
je vjerojatnost njegovog dobrog zdravlja i duljeg ivota vea. Isto tako, to
vremenski dulje koristi pojedine oblike ponaanja tijekom ivota, to je njihov utjecaj
jai. Prestati puiti i zapoeti redovitu tjelovjebu sa 30 godina, imati e puno vei
pozitivan uinak na zdravlje, nego isto to zapoeti sa 50 godina.
Na primjeru tri esto istraivana oblika zdravstvenog ponaanja pokuati emo
detaljnije objasniti ulogu ponaanja u ouvanju zdravlja.

REDOVITA TJELOVJEBA

77
 Redovita tjelovjeba unapreuje tjelesno i psihiko zdravlje. Zapaanja o tome
poznata su jo iz stare Kine u kojoj se tjelovjeba preporuala za unapreenje
zdravlja, kao i iz stare Grke, u kojoj se gimnastika smatrala dobrim nainom
izbjegavanja bolesti. Uz takva predznanstvena zapaanja o pozitivnom utjecaju
tjelovjebe na zdravlje, danas postoje i eksperimentalni dokazi koji potvruju tvrdnju
o uzrono posljedinoj povezanosti redovite umjerene tjelovjebe i dobrog zdravlja.
Usprkos tome, ljudi u suvremenom drutvu sve su manje tjelesno aktivni.
Prema podacima SZO (2007.) ne samo da se svakodnevna tjelovjeba kao
nain zdravog ponaanja premalo koristi , ve vlada i prava epidemija ivotnog stila
bez dovoljno kretanja. Najvaniji razlog za to je napredak tehnologije koja ovjeku
omoguuje da veinu poslova obavlja bez znaajnijih tjelesnih aktivnosti. Tjelesna
aktivnost nije vie sastavni dio najveeg broja zanimanja, jer se ona veinom
obavljaju sjedei. Takav sedentarni ivotni stil oituje se u premalo fizike aktivnosti
tijekom radnog vremena, premalo tjelovjebe u slobodno vrijeme, a posebno
premalo najzdravije vrste tjelovjebe - aerobne tjelovjebe, koja ukljuuje pojaan
rad srca i plua. Temeljem dokaza o izravnom pozitivnom utjecaju tjelesnog
vjebanja na smanjenja rizika obolijevanja od vie kroninih bolesti, posebice
sranoilnih bolesti, dijabetesa i karcinoma, u cilju unapreenja zdravlja preporua se
svakodnevna umjerena i aerobna tjelovjeba u trajanju od najmanje 30 minuta.
Najizravniji utjecaj takve tjelesne aktivnosti je smanjenje rizika obolijevanja od
srano ilnih bolesti.
Osim pozitivnog djelovanja tjelovjebe na tjelesno zdravlje, znaajan je i
pozitivan utjecaj tjelesnog vjebanja na psihosocijalno funkcioniranje pojedinca.
Ljudi su zadovoljniji ako, usprkos starenju, mogu ouvati svoje tjelesne i psihike
sposobnosti. Osim toga, tjelovjeba ima i neposredne brze psiholoke uinke.
Redovna tjelovjeba smanjuje potitenost i tjeskobu i openito pozitivno djeluje na
emocionalno zdravlje i otpornost na svakodnevne ivotne stresove. Redovno tjelesno
vjebanje potie izluivanje raznih kemijskih spojeva u mozgu, izmeu ostalih i
endorfina, spojeva slinih morfiju, koji doprinose osjeaju ope dobrobiti. Vea
elastinost zglobova i miia, vei miini tonus, lake kretanje, smanjenje ili
izostanak osjeaja boli u zglobovima, miiima i tetivama sve to doprinosi opem
osjeaju bolje kvalitete ivota ljudi koji redovito tjelesno vjebaju. Neka istraivanja
ukazuju i na mogui utjecaj tjelesnog vjebanja na poveane intelektualne
sposobnosti. Sve to odrava tijelo i duh u dobrom stanju i smanjuje opasnost od

78
socijalne izolacije, posebice kod starijih ljudi, pruajui im vee mogunosti druenja
s drugima i sudjelovanja u veem broju aktivnosti svakodnevnog ivota.

ZDRAVA PREHRANA

Uz tjelovjebu, zdrava prehrana jedan je od najvanijih imbenika dobrog

zdravlja. Prehrambeno ponaanje odvija se u rasponu od gladovanja i nedovoljne
prehrane do prekomjernog uzimanja hrane. Oba ekstremna oblika prehrambenog
ponaanja dovode do ozbiljnih zdravstvenih problema s jedne strane do anoreksije
uvjetovane namjernim ekstremnim gladovanjem i odbijanjem hrane i s druge do
gojaznosti uvjetovane pretjeranim unosom i loom kvalitetom hrane. Izmeu ta dva
ekstremna prehrambena ponaanja, nalaze se oblici prehrambenog ponaanja koji
se preporuuju kao zdravi, a temelje se na preporukama unosa raznolikih
prehrambenih sastojaka s koliinom kalorija koja je primjeren dobi, spolu, tjelesnoj
teini i visini te stupanju svakodnevnog tjelesnog napora pojedinca.

Anoreksija

Anoreksija je poremeaj koji se oituje manjkom apetita i gaenjem prema

hrani. Izrazita je bolesnikova elja da bude mrav to dovodi do poremeaja
prehrambenog ponaanja i velikim potekoama da se bolesnika privoli za uzimanje
hrane. Ovaj se poremeaj karakteristino javlja oko osamnaeste godine ivota i to
veinom kod ena. Od dvadeset bolesnika samo jedan mukarac.
Anoreksija se javlja ili nakon velikih stresova ili nakon prihvaanja vrlo strogih
dijeta, to dovodi do poremeaja nagona za uzimanje hrane. Ispitujui kako
anorektine bolesnice procjenjuju dimenzije vlastitog tijela (struka, bokova, prsiju i
lica), ustanovljeno je da je ova percepcija poremeena, te da za razliku od ostalih
osoba, precjenjuju dimenzije vlastitog tijela, to uvjetuje izrazitu elju za mravljenjem
i postizavanjem normalnih tjelesnih dimenzija.

Gojaznost

Fiziologija gojaznosti je danas vrlo jasna. Gojaznost nastaje unosom veeg

broja kalorija nego to organizam moe potroiti. Manje je jasno koji imbenici
uvjetuje pretjerano uzimanje hrane ? Hormonalni poremeaji uvjetuju gojaznost kod

79
zanemarivog broja bolesnika. Genetski inioci takoer ne rasvjetljuju u potpunosti
problem gojaznosti. Ispitivanja identinih blizanaca ne daju jedinstvenu potvrdu o
velikoj slinosti njihovih tjelesnih teina. ini se da je gojaznost vie uvjetovana
socijalnom sredinom, stupnjem blagostanja i prehrambenim navikama koje roditelji
usauju djeci od ranog djetinjstva. Prehrambene navike iz ranog djetinjstva ini se da
su medu osnovnim razlozima za prekomjerni apetit u ivotu. Mnoge majke od ranog
djetinjstva koriste hranu kao sredstvo za postizavanje ugode u svim, za dijete,
neugodnim situacijama, pa sklonost uzimanju hrane postaje sve ea reakcija dje-
teta, i potom odraslog ovjeka, u svakom emocijski neugodnom stanju. U takvim
obiteljima postoji i izrazita potreba majki da djeca imaju zdrav izgled, koji pogreno
poistovjeuju s gojaznosti, iz ega proistie da se majka dobro brine za dijete.
Uobiajeni obrasci ponaanja koji pogoduju gojaznosti u odrasloj dobi takoer su
potpuno konzumiranje hrane, koja ne smije ni pod koju cijenu ostati na tanjuru, te
pridavanje pozitivnih vrijednosti takvom obliku ponaanja djeteta. esto je
prehrambeno ponaanje i glavni pokazatelj meusobnoj usporedbi djece jesu li
dobra ili zloesta.
U odraslih ljudi zbog ovakvih navika mogu nastati poremeaji nagona za
uzimanjem hrane. Istodobno ponaanje roditelja prema djeci prigodom uzimanja
hrane, dovodi i do odreenih organskih razlika u tijelu prekomjerno hranjenog i
normalno hranjenog djeteta. Utvreno je da se relativan broj stanica masnog tkiva
konano stvara u ranom djetinjstvu pa prekomjerno hranjenje djeteta u toj dobi, i to
hranom koja pogoduje stvaranju masnog tkiva, remeti omjer izmeu masnog tkiva i
ostalih tkiva u tijelu te se poveava broj stanica masnog tkiva u odnosu na ostala
tkiva. Na ovaj nain povean broj stanica masnog tkiva moe biti razlog pritisku to
ga organizam vri na pojedinca da uzima vee koliine hrane.
Neki su istraivai pokuali utvrditi povezanost izmeu neurotskih crta linosti i
gojaznosti, ali rezultati istraivanja nisu jednoznani. Psihoanalitiki usmjereni autori
tumae gojaznost prema modelu oralne fiksacije, kojom se tumai prekomjerna
sklonost uzimanju hrane, i sklonost puenju, piu te openito postizavanju ugode
kroz usta. Prema tom modelu, gojazni ljudi su skloni emocionalnu napetost i
nezadovoljstvo smanjivati postizavanjem oralnih uitaka (uzimanjem hrane,
puenjem i slino). Klinika iskustva pokazuju da neki bolesnici stvarno uzimaju vie
hrane u stanjima nezadovoljstva, zabrinutosti i openito emocionalne nestabilnosti.

80
 Dugotrajne dijete, u ovakvih osoba esto prouzrokuju pojaanu agresivnost,
potitenost i druge patopsiholoke poremeaje koji nestaju im se opet uspostavi
uvrijeeni nain prehrane.
Sociokulturna sredina u kojoj pojedinac ivi takoer moe biti medu uzrocima
gojaznosti. Zanemarujui prehrambene navike koje mogu poveati postotak gojaznih
osoba u pojedinim socijalnim sredinama, ovdje se misli na sustav vrijednosti u
pojedinoj sociokulturnoj sredini gdje gojaznost moe biti znak uspjenosti, a mravost
znak neuspjeha u ivotu. Socijalni status mukarca u nekim afrikim plemenima
ogleda se u broju debelih ena, koji posredno ukazuje na sposobnost mua da
prehrani sve svoje ene.
U lijeenju gojaznosti najbolji uinak postie se postupcima kojima se uspijeva
usmjeriti pozornost bolesnika na njegovo prehrambeno ponaanje i potaknuti ga na
izmjenu vlastitog prehrambenog ponaanja. Pri tome se bolesnicima obino daju
upute i savjeti kako izmijeniti prehrambeno ponaanje od kojih navodimo neke;

jesti hranu polako tako da obrok traje najmanje dvadeset

minuta
smanjiti veliinu obroka
ne pojesti itav obrok nego uvijek ostaviti malo hrane na
tanjuru
odstraniti ostatke hrane odmah po zavretku obroka
jelo uredno servirati - kao u restoranu
ne drati u kui pripremljenu hranu
promijeniti sastav hrane i koristiti hranu s manjom
prehrambenom vrijednou
koristiti niskokalorine nadomjestke uz obrok
kupovati hranu nakon obroka
kupovati hranu na osnovi unaprijed uinjene liste
ne jesti izmeu obroka
nagraditi se za dijetno ponaanje.

Naravno, svi ovi savjeti pomau u smanjenju tjelesne teine, samo ako smo
prethodnim postupcima uspjeli bolesnika dovoljno potaknuti da ih se pridrava. U
lijeenju gojaznosti koriste se amfetamini, koji podrauju sredite za sitost u
hipotalamusu, koji inhibira sredite za glad. Meutim, neeljene pojave nakon
uzimanja amfetamina su preosjetljivost itavog sredinjeg ivanog sustava, osjeaj
razdraljivosti, prekomjerna osjetljivost na okolne podraaje i poveanje arterijskog
krvnog tlaka.

81
 NEPUENJE

Puenje spada u nauene oblike ponaanja koje brzo postaju dio ivotnog
stila pojedinca. Veina puaa zapoinje s puenjem u doba adolescencije i postaje
ovisna o nikotinu kratko vrijeme nakon poetka puenja. Nikotin, glavna supstanca
duhanskog dima, brzo izaziva ovisnost. Djeluje kao stimulator ivanog sustava
zbog ega se mnogi puai osjeaju manje umorno i ivlje nakon to zapale cigaretu.
Ve sekundu nakon udisanja duhanskog dima, nikotin dolazi do mozga, to kod
puaa ovisnih o nikotinu izaziva osjeaj oputenosti, dok ih nedostatak nikotina
dovodi u stanja napetosti i stresa.
Prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije iz 2008. godine, u
Hrvatskoj svakodnevno pui oko 30 % stanovnika u dobi od 15 i vie godina
starosti. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, od bolesti
povezanih s puenjem u Hrvatskoj umre 17,7 posto bolesnika godinje ili oko 8800
ljudi. Smatra se da u Hrvatskoj od bolesti vezanih uz puenje umre svaka peta
osoba. Za Hrvatsku ne postoje podaci o tetnom djelovanju pasivnog puenja, no u
istraivanjima provedenim u Kaliforniji, procijenjeno je da smrtnost vezana uz
izloenost nepuaa duhanskom dimu iznosi oko 200 umrlih na milijun stanovnika. U
bolesnika s astmom pasivno puenje izaziva nelagodu, pa i izravno astmatini
napad. Udisanje duhanskog dima u dojenadi i male djece dovodi do uestalijeg
bronhitisa, upale plua, astme, drugih bolesti dinog sustava i smanjene plune
funkcije, te akutne i kronine upale srednjeg uha.
Nikotin poveava krvni tlak, ubrzava rad srca i smanjuje protok krvi. Ova tri
uinka nikotina poveavaju vjerojatnost stvaranja ugruaka u krvi i pojave srane iIi
modane kapi. Uz to, nikotin poveava i razinu loeg kolesterola u krvi, smanjujui
razinu dobrog kolesterola (HDL). Osim nikotina i ostali tetni sastojci duhanskog
dima, tete zdravlju puaa. U dimu cigarete ima oko 60 karcinogenih i preko tisuu
ostalih kemijskih sastojaka koji imaju tetne utjecaje na zdravlje puaa i njegove
okoline.
Najee zdravstvene posljedice puenja su kronini bronhitis i emfizem, a
este su i tee zdravstvene posljedice zbog kojih oko 40 % tekih puaa umire u
srednjoj ivotnoj dobi u usporedbi sa oko 15 % nepuaa (USDHHS, 2006). Puenje
cigareta uzrokuje oko 90% svih smrtnih ishoda zbog raka plua. Puenje je takoer
uzrok brojnih sluajeva raka laringsa, usne upljine i mjehura. Kod ena koje pue

82
rizik od raka dojke tri puta je vei nego kod ena koje ne pue. Puenje tijekom
trudnoe moe usporiti rast fetusa i moe poveati vjerojatnost roenja djeteta
premale poroajne teine i druge poroajne komplikacije.
Zbog vrlo tetnih posljedica puenja, kao i vrlo velikih trokova lijeenja bolesti
povezanih s puenjem mnoge zemlje, a od nedavno i Hrvatska, donose zakone o
zabrani puenja u javnim prostorima kao i druge mjere suzbijanja puenja. To je,
meutim, samo jedan od moguih naina suzbijanja puenja koji trebaju pratiti i
druge mjere koje djeluju na socijalne, kulturoloke, ekonomske i ostale imbenike koji
promoviraju puenje. Sve one usmjerene su na dva glavna cilja - prevenciju
usvajanja navike puenja kod mladih ljudi i odvikavanja puenja kod starijih puaa.
Postoje mnogi naini odvikavanja od puenja, a uz njih i brojni savjeti o
postupcima za koje se smatra da mogu koristiti u naporima usmjerenim odvikavanju
od puenja. Neki od njih su slijedei;

stavljati cigarete na neuobiajena mjesta,

odstraniti pepeljare iz prostorije,
kupovati samo jednu kutiju cigareta,
ne nositi sa sobom ibice ili upalja,
u sluaju jake elje za puenjem priekati nekoliko minuta
i tada naglo promijeniti aktivnost ili sadraj razmiljanja,
pokuati svaki dan to due izdrati bez cigarete,
polako prestajati s navikama koje su povezane s
puenjem, kao to su puenje uz kavu, puenje nakon
obroka, puenje na zabavama i slino,
prestati puiti u krevetu ili za vrijeme akutnih bolesti,
prestati puiti tijekom godinjeg odmora i vikenda ukoliko
je navika puenja vezana uz stresove na poslu,
nastojati prestati puiti istovremeno sa svojim prijateljima
ili dobrim znancima.

Pojedinci koji se odvikavaju puenja esto imaju jaku potrebu da zamijene

puenje nekim drugim nadomjescima. Zato se preporuuju vakae gume, bomboni i
slino. esta negativna popratna pojava vezana uz odvikavanje od puenja, je
poveano konzumiranje hrane tijekom odvikavanja.
Bez obzira na mnogobrojne savjete, ukoliko se radi o dugogodinjim puaima
mnogi od njih, bez obzira na svu motivaciju i uz svu socijalnu podrku koju pri tome
mogu imati, ne mogu se potpuno odviknuti navike puenja, te im se savjetuje da;

83
 koriste cigarete s manje tetnih sastojaka,
popue pola cigarete i bace ostatak,
slabijim intenzitetom udiu dim cigarete,
smanje broj udisaja dima.

Podrka od strane obitelji, prijatelja, znanaca, zdravstvenih radnika, vrlo je

bitna u fazi odvikavanja i to uspjenija ukoliko oni sami ne pue.

UMJERENOST U KONZUMACIJI ALKOHOLA

Rasprave o tetnosti, odnosno korisnosti konzumiranja alkohola jo

nisu zavrene konanim zakljucima o nainu utjecaju alkohola na zdravlje. Ono to
je potpuno jasno i ope prihvaeno je spoznaja o tetnosti pretjeranog koritenja
alkohola za psihiko i tjelesno zdravlje, i socijalno funkcioniranje pojedinca, no ostaje
i dalje nejasno pitanje tone granice izmeu lakih i umjerenih, te pretjeranih,
odnosno tetnih koliina alkohola. O tome se vjerojatno ne bi niti raspravljalo, ve bi
svako konzumiranje alkohola bilo proglaeno tetnim, kao i puenje, kada ne bi
postojale indicije koja ukazuju na moguu korisnost lakeg i umjerenog uivanja
alkohola, posebice na poboljanje funkcija krvoilnog sustava. Zbog toga, za razliku
od puenja koje ba nitko, osim duhanske industrije i poreznika, ne smatra korisnim,
umjereno konzumiranje alkoholnih pia neki istraivai ne smatraju tetnim, ve
dapae, korisnim za zdravlje i produenje ivota. Istraivanja uinaka konzumiranja
umjerenih koliina alkohola na zdravlje, pokazuju da su dugoroni preventivni uinci
uivanja alkohola zdravstveno pozitivniji od uinaka potpune apstinencije.
Hoffmeister i sur. (1999.) ispitivali su na reprezentativnom nacionalnom
uzorku stanovnitva Njemake (N = 15 400 ispitanika), u dobi od 21 65 godina,
utjecaj konzumiranja vina i piva na odreene parametre zdravlja. Ustanovljeno je da
80 % mukaraca i 55 % ena u Njemakoj redovito konzumiraju alkohol. Najvei broj
njih (65 % mukaraca i 87 % ena), spadaju u kategoriju lakih (od 0 do 21 gram
alkohola dnevno ili oko 3 dcl vina dnevno) i umjerenih uivaoca alkohola (od 21 do
40 grama alkohola dnevno). Izmeu njih i potpunih apstinenata nisu naene
znaajne razlike u zdravstvenim parametrima kao to su visina krvnog tlaka,
vrijednosti LDL kolesterola, vrijednosti triglicerida i vrijednosti indeksa tjelesne

84
mase. Kod mukaraca koji su uivali male koliine alkohola dnevno (do 20 grama
alkohola dnevno) naeno je da u odnosu na alkoholne apstinente imaju manju stopu
ope smrtnosti (u promatranom razdoblju od 7 godina), te 50 % manji rizik
smrtnosti od sranoilnih bolesti.
Meutim, zdravstvene i socijalne posljedice teeg konzumiranja alkohola,
prema miljenjima mnogih, znaajno su tee od posljedica koje izaziva puenje.

85
 POGLAVLJE 4

STRES

Rije stres danas je toliko esto u svakodnevnoj upotrebi, da gotovo svatko

smatra da zna to ona znai i na to se sve odnosi. Popularna obrazovno
zdravstvena tiva, lanci u tiskovnim medijima, radio i televizijske emisije, popularno
zdravstvene tribine - pune su tema o stresu. to je stres ?; Kako se suoiti sa
stresom ?; Kako ustanoviti jeste li u stresu ?; Kako smanjiti stres ?; Koji su simptomi
stresa ?: Moemo li se obraniti od stresa ?; Kako stres djeluje na zdravlje ? Da li
stres izaziva poremeaje zdravlja ?; Koje su bolesti moemo dobiti zbog izloenosti
djelovanju stresa ? i sl. - teme su na koje gotovo svakodnevno nailazimo.
Sama rije stres izvorno nije vezana uz medicinu ve se prvo poinje
upotrebljavati u terminologiji iz podruja mehanike jo u 17. stoljeu. U kontekstu
mehanike o stresu se govori u znaenju "sile" koja djeluje na neki materijal koji je
pod optereenjem, npr. stresu tranica koje trpe optereenje zbog prolaza vlaka u
jedinici vremena, ovisno o teini i brzini vlaka, stresu stajnog trapa aviona pri
odreenoj brzini i sl.
U medicini se pojam stresa ire poinje koristiti 50 - tih
godina dvadesetog stoljea, nakon ire popularizacije rezultata
istraivanja Hansa Selyea (1907 -1982), kanadskog
endokrinologa, koja su potvrdila pretpostavku da stres ima
znaajan utjecaj na endokrinoloke i imunoloke funkcije
organizma (Selye, 1953). Meutim, prva znanstvena
istraivanja utjecaja stresa na organizam zapoeo je provoditi
Walter B. Cannon (1871 - 1945), ameriki fiziolog, koji je 30 tih
Walter B. Cannon
godina 20. st. ustanovio osnovne zakonitosti djelovanja stresa
na fizioloke promjene u organizmu. (Cannon,1929). Na
temelju stajalita francuskog fiziologa Clauda Bernarda (1813 - 1878), prema kojemu
je odranje ivota organizma mogue samo ako postoji njegova sposobnost stalnog
odravanja konstantnosti unutarnje okoline, bez obzira na vanjske promjene.

Cannon u strunu terminologiju ovog podruja uvodi pojam "homeostaze",

nuan za razumijevanje samog koncepta stresa. Koncept homeostaze odnosi se na

86
potrebu ouvanja ravnotee, odnosno unutranje stabilnosti organizma. Vanjski
izazovi integritetu organizma dovode do fiziolokih reakcija kojima je cilj uspostaviti
stanje homeostaze. Organizam je, prema Cannonu, otvoreni sustav izloen brojnim
podraajima iz okoline, koji mogu poremetiti stabilnost organskih funkcija. Na
promjene iz okoline, organizam reagira dobro usklaenim aktivnostima, ija je uloga
ponovno uspostaviti poremeenu stabilnost sustava. Ako su podraivanja iz okoline
ugroavajua za organizam, javlja se sklop reakcija koje Cannon naziva "fight and
flight or freeze" sindromom, to kasnije Selye naziva GAS - sindromom (General
adaptation sindrom). U oba sluaja se ustvari radi o skupu akutnoj stresnoj reakciji tj.
sklopu spoznajnih, emocionalnih i fiziolokih reakcija na vanjsku opasnost, koja uz
emocionalne i fizioloke reakcije izaziva i dva tipina oblika ponaanja - borbu ili
bijeg. Procjenjujui vlastite sposobnosti suoavanja sa opasnom situacijom,
pojedinac se odluuje za jednu od ove dvije vrste reakcija. Pri tome ugroenom
pojedincu u oba sluaja pomau neurofizioloke i endokrinoloke promjene, koje se u
sluaju neposredne opasnosti javljaju, a potaknute su aktivacijom simpatikog dijela
autonomnog ivanog sustava i istovremenom aktivacijom sustava lijezda sa
unutranjim izluivanjem. Pod tim utjecajem dolazi do takvih fiziolokih reakcija koje
pojedincu daju vee i bolje mogunosti uspjene reakcije na vanjsku opasnost tj.
uspjenije borbe sa opasnou ili uspjenijeg bijega od opasnosti. Canon je smatrao
da situacije ugroenosti organizma aktiviraju osovinu talamus - hipotalamus - hipofiza
i nadbubrena lijezda, nakon ega dolazi do izravnog podraivanja unutarnjih
organa simpatikom stimulacijom i neizravnog putem luenja adrenalina iz sri
nadbubrene lijezde, to dovodi do reakcije "borbe ili bijega". Kada opasnost proe
aktivacija parasimpatikog dijela autonomnog ivanog sustava vraa organizam u
stanje ponovne ravnotee.
Iz svih ovih istraivanja stoje fiziolozi, dakle znanstvenici sa podruja
biomedicine. Zato nije ni udno da se stres u vrijeme prvih istraivanja smatrao
fiziolokom pojavom. Tek sredinom prolog stoljea javlja se pojam psiholokog
stresa. Za razliku od fiziolokog stresa kod kojeg su reakcije organizma izravne
reakcije na vanjske podraaje, kod psiholokog stresa reakcije se javljaju nakon
psiholokog vrednovanja ugroenosti, dakle procjene okolne prijetnje za pojedinca.
Ako pojedinac neku objektivno opasnu promjenu u okolini ne procjenjuje
ugroavajuom, stresne reakcije se ne pojavljuju. Pojava medvjeda u umi dobro

87
naoruanom lovcu nee izazvati stresnu reakciju, moda samo lake uzbuenje, dok
e nenaoruanom etau kroz umu sigurno izazvati jak stres.

STRESOVI, STRES I STRESNE REAKCIJE

Prethodnim opisom opih reakcija na akutni stres, pribliili smo se i definiciji

samog stresa. Ne postoji jedna ope prihvaena definicija, ali je gore opisani koncept
koji ustvari daje odgovor to je stres - uglavnom ope prihvaen. Pojedinane
definicije stresa ovisi o teorijskom konceptu kojim se stres objanjava, a njih emo u
daljnjem tekstu spomenuti u okviru teorija stresa. Neke od njih vie e naglaavaju
podraajne i fizioloke vidove stresa, druge psiholoke, a tree socijalne.
Za sada opa definicija stresa u koju moemo pokuati ukljuiti sve
spomenute vidove stresa, mogla bi glasiti; " Stres je stanje poremeene fizioloke,
psiholoke i socijalne ravnotee pojedinca, izazvano individualnom procjenom
fizike, psihike ili socijalne ugroenosti njega samog ili njemu bliske osobe. "
Stanje stresa javlja se kada pojedinac ne moe ispuniti prekomjerne zahtjeve
koje on sam ili njegova okolina na njega postavlja. Stres je dakle poremeaj tjelesne i
psihike harmonije organizma (homeostaze) kojim su zahvaeni svi sustavi
organizma, ali stanje stresa najvie djeluje na neuroendokrinoloki i imunosni
sustav, a putem njih ili izravno i na ostale organske sustave.
Uz pojam stresa vezani su i pojmovi stresni podraaj, stresna situacija i stresni
doivljaj.
Stresni podraaj ili stresor je svaki tjelesni, psihiki ili socijalni poticaj koji
dovodi pojedinca u stanje stresa. Stresore dijelimo na:

Fizikalne i kemijske stresore - izloenost jakoj buci, velikoj vruini ili hladnoi,
strujnom udaru, senzornoj lienosti, nadraajnim tvarima, prirodnim nepogodama i
katastrofama i sl.

Bioloke stresore - jaka bol, infekcije, jaka krvarenja, dugotrajno nespavanje,

gladovanje, anafilaktika reakcija i sl.

Psihike stresore - izloenost raznim zahtjevima svakodnevnog ivota,

meuljudskim sukobima u obitelji i na poslu, nedostatak vremena, nedostatak novca,

88
izloenost neuspjesima, psiholoki konflikti i frustracije, gubitak posla, gubitak bliske
osobe.

Socijalne stresore - izloenost socijalnim promjenama, ekonomskim krizama,

naglim promjenama drutvenih odnosa, opim katastrofama, ratovima,
zlostavljanjima,potresima, poplavama, i sl.

Reakcije na stres mogu biti fizioloke, psiholoke i oitovati se u promjenama

ponaanja. Fizioloke reakcije na stres uvjetovane su pojaanom
simpatikoadrenergikom aktivnou koja dovodi do pojaanog i ubrzanog rad srca i
plua, porasta krvnog tlaka, porasta tjelesne temperature, povienja razina eera u
krvi, proirenja zjenica, poveane miine napetosti, poveane koncentracija
slobodnih masnih kiselina u krvi, supresiji imunosnih reakcija i druge.
Ove reakcije imaju svoju svrhovitost jer osiguravaju organizmu dodatnu snagu,
izotrenost percepcije, i kognitivnu usmjerenost na uzrok stresa to koristi
uspjenijem sueljavanje s uzrocima stresa ili brem bijeg iz situacije stresa tj.
uspjenosti reakcije borbe ili bijega. Kod akutnih stresova ove reakcije su
svrhovite, jer u obrani od opasnosti koja je izazvala stres, ali kod dugotrajnog
kroninog stresa ove reakcije mogu biti dodatno ugroavajue i pogodovati
nastajanju tjelesnih oteenja i bolesti. Subjektivne promjene koje zbog nastalih
fiziolokih reakcija doivljava pojedinac u situacijama stresa mogu biti palpitacije,
nedostatak zraka, znojenje, bolovi u prsima, suha usta, osjeaj munine i dr.
Psihike reakcije na stres dijelimo na emocionalne (strah, tjeskoba,
potitenost, razdraljivost, bezvoljnost, sumnjiavost, bespomonost i beznadnost,
osjeaji manje vrijednosti, napadi srdbe, agresivno ponaanje i dr.) i spoznajne
(promjene pozornosti, tekoe u koncentraciji, rasuivanju, pamenju, zaboravljanje
obveza, none more, negativne misli, suicidalne misli).
Promjene ponaanja pod utjecajem stresa dosta su ovisne o vrsti stresa. Kod
akutnih stresova najee se ispoljavaju u obliku reakcije borbe ili bijega, a kod
kroninih stresova kao poremeaji spavanja, zloporaba alkohola, droga, kave,
smanjenje socijalnih interakcija, rizina vonja, gubitku ili pojaanom apetitu,
nervozne navike i tikovi i dr.
Vrste simpatikih i endokrinih reakcija na stres)

89
Objektivne fizioloke reakcije na stres

Poveanje simpatike aktivnosti

Ubrzan puls
Povien krvni tlak
Poveana razina noradrenalina i renina
Poveana razina glukoze
Poreana razina slobodnih radikala
Ograniavanje imunolokih funkcija

Subjektivni simptomi stresa

Palpitacije
Nedostatak zraka
Hladan znoj
Bolovi u prsima
Glavobolje
Smanjeni osjeti u rukama i nogama
Suha usta
Osjeaj munine
Oslabljen tek
Poremeaji probave,
Gubitak tjelesne teine
Trzanje ili ukoenost miia
Uestale prehlade (gripa, prehlada)

Psihiki znaci i simptomi

Neodlunost
Sumnjiavost
Kompleks manje vrijednosti
Gubitak povjerenja
Bespomonost i beznadnost
Depresija

90
 Bezvoljnost

Promjene ponaanja

Smanjenje socijalnih odnosa

Nerazumna vonja
Zloporaba alkohola, droge pretjerano puenje
Poremeaji spavanja
Promjene u prehrambenim navikama
Oslabljena koncentracija
Zaboravljanje obveza
Napadaji srdbe
Agresivno i asocijalno ponaanje
Emocionalni ispadi
Nervozne navike i tikovi

Jaina i trajanje ovih reakcija na stres ovisni su o vrsti stresora, njihovoj jaini
i trajanju, psiholokim osobina linosti, procjeni vlastitih mogunosti odupiranja
stresu i procjeni koliine mogue socijalne potpore koju moe oekivati od bliske
socijalne okoline obitelji, prijatelja, znanaca, zdravstvenih djelatnika i dr.
Zbog tih razliitih utjecaja i reakcije na iste stresore mogu biti vrlo razliite
kod razliitih pojedinaca. Ako netko u stresnoj situaciji procjenjuje da e se lako
oduprijeti stresu i da e pri tome imati veliku socijalnu potporu svoje socijalne okoline,
jaina i trajanje stresnih reakcija bit e slabije. Na toj procjeni Lazarus zasniva svoju
teoriju stresa prema kojoj reakcije na stres ovisne o subjektivnoj spoznaji i procjeni
stupnja ugroenosti i mogunosti sueljavanja sa stresom. Te su procjene posrednik
izmeu stresa i stresne reakcije i mogu znaajno modificirati stresnu reakciju. Na tom
principu osnivaju se i kognitivne metode jaanja sposobnosti sueljavanja sa stresom
putem promjene procjene stresnog zbivanja.
Stresne reakcije tipian su primjer jake uzajamne povezanosti psihikih i
tjelesnih stanja i dobar dokaz psihosocijalne uvjetovanosti mnogih organskih stanja.
Jake fizioloke promjene koje se zbivaju pod utjecajem stresa mogu potaknuti
razne tjelesne smetnje koje se pojavljuju kao povremeni tjelesni simptomi -
takozvani psihosomatski simptomi (primjerice glavobolje, nesanice, gubitak teka,

91
prekomjerno znojenje, bolovi u elucu, probavne smetnje, osjeaj umora i dr.) ili kao
trajniji organski poremeaji i bolesti. Takve bolesti nekad su se nazivale
psihosomatske bolesti, meutim novije spoznaje ukazuju da su gotovo sve bolesti,
bilo izravno bilo neizravno, pod utjecajem stresa, pa se u suvremenoj terminologiji
odnosa stresa i zdravlja termin psihosomatske bolesti sve se manje koristi. No,
tijekom 50 tih godina, u poetku razvoja psihosomatske medicine, o psihosomatskih
simptoma govorilo se kao o funkcionalnim poremeajima potaknutim stresom, ali
bez trajnih oteenja tjelesnih sustava i organa, a o psihosomatskim bolestima kao o
bolestima organa koje su potaknute ili izazvane stresom i uz koje se veu trajna
oteenja tjelesnih sustava i organa.
Disciplina koja se bavila utjecajem stresa na organizam nazvana je
psihosomatika. Meu bolesti koje su povezivane sa stresom ili neodgovarajuim
reakcijama na stres bile su; povien krvni tlak, virusne infekcije, prehlade, srana
kap, alergije, astma, neke kone bolesti (psorijaza), anksiozni poremeaji, depresija,
nesanica, bolovi u leima, vratu i ramenima, nesanica, glavobolje, migrena,
poremeaji spolnih funkcija, probavne smetnje, neurodegenerativne bolesti,
reumatoidni artritis, tuberkuloza, neki tumori i dr.

ORGANSKE PROMJENE UVJETOVANE STRESOM

Istraivanjima Cannona i Selyea nedvojbeno su utvreni utjecaji stresa na

fizioloke procese potaknute stresom, kao i vrste reakcija na stresna zbivanja pod
utjecajem autonomnog dijela ivanog sustava i sustava lijezda sa unutranjim
izluivanjem, u tim zbivanjima. Oba ova sustava blisko su povezana s brojnim
dijelovima velikog mozga, posebice s korom mozga i s najvanijim dijelom mozga u
situacijama emocionalne napetosti - limbikim sustavom. Funkcije limbikog sustava
utjeu na ukupno ponaanje pojedinca u stresnim situacijama. Sredinji dio
limbikog sustava ine hipotalamus i susjedna subkortikalna podruja, te stariji
dijelovi kore mozga smjeteni u medijalnim i ventralnim stranama modanih
hemisfera. Vana jezgra u ovom sustavu zove se amigdala. Ona je osobito bitna za
popratne emocionalne reakcije na stres (strah, bijes i sl.) i osnovne oblike reakcija u
stresnim situacijama (reakcijama borbe ili bijega)
Hipotalamus usklauje rad autonomnog ivanog sustava i djeluje kao
jedinstveni sustav s hipofizom, sredinjom lijezdom endokrinog sustava. U

92
funkcionalnoj povezanosti hipotalamusa i hipofize znaajni su hormoni hipotalamusa
(CRF) koji potiu hipofizu na izluivanje hormona hipofize, a oni putem krvotoka
utjeu na rad svih ostalih lijezda s unutranjim izluivanjem. U stresnim situacijama
hormoni hipofize djeluju naroito na rad kore nadbubrene lijezde, dok je luenje
dva vana stresogena hormona adrenalina i noradrenalina regulirano simpatikim
podraivanjem sri nadbubrene lijezde. Hipotalamus je povezan s hipofizom putem
krvotoka, ali i brojnim ivanim vlaknima, to omoguuje da se poveana aktivnost
hipotalamusa vrlo brzo odraava i na poveanu aktivnost hipofize. Pri tome znaajnu
ulogu imaju i brojni neurotransmiteri koji su spona izmeu ivanog i endokrinog
sustava (serotonin, dopamin GABA, histamin, noradrenalin, acetilkolin, somatostatin i
drugi)
Svaka stresna situacija uzrokuje naglo poveanje aktivnosti u sustavu kora
mozga - hipotalamus - hipofiza - lijezde s unutranjim izluivanjem, te u sustavu
kora mozga - hipotalamus - autonomni ivani sustav. Organske reakcije koje se
posljedino javljaju regulirane su putem dva sinergijska mehanizma - djelovanja
mozga na organizam humoralnim i neuralnim putem. Humoralnim, luenjem hormona
iz lijezda sa unutarnjim izluivanjem pod utjecajem hipofize, i neuralnim kojim
vlakna autonomnog ivanog sustava izravno podrauju unutranje organe i
mijenjaju njihovu aktivnost.

93
 Grafikon
Neuralni i humoralni putevi fiziolokog djelovanja stresa

AKTIVACIJA
HIPOTALAMUSA
AKTIVACIJA (humoralni
SIMPATIKUSA utjecaji)
(neuralni
utjecaj)
ivano podraiva- hormonalno
nje hipofize podraivanje
ivano podrai- hipofize
podraivanje
sri nadbubrene vanje unutranjih
lijezde organa (srce, HIPOFIZA
plua i drugo) (prednji reanj)

adrenalin i hormon rasta

humoralno ACTH tireotropni hormon
noradrenalin
podraivanje
unutranjih organa
pretvorba kora nadbubrene tiroidna lijezda
skraeno vrijeme glikogena i masti lijezde
koagulacije krvi u glukozu

mobilizacija glukokorti- povean bazalni

eera iz jetre mineralokortiko- kostereoidi metabolizam
stereoidi (antiinflamatorni)
(proinflamatorni)

smanjenje sekrecije pretvorba bjelanevina

minerala iz organizma i masti u ugljikohidrate
94
 U djelovanju stresa na organske promjene osobita je pozornost posveena
sustavu hipotalamus-hipofiza-nadbubrena lijezda (HHN). Pod utjecajem
hipotalamikog podraivanja hipofiza izlui adrenokortikotropni hormon (ACTH), koji
potie sr nadbubrene lijezde na izluivanje kortikosteroida. Nadbubrena lijezda
ima velik znaaj i u djelovanju stresa putem neuralnih mehanizama. Pod utjecajem
simpatikih podraaja sr nedbubrene lijezde izluuje katekolamine (adrenalin i
noradrenalin) koji putem krvi djeluju na unutranje organe. Neuralni i humoralni put
djelovanja u stalnom su meuodnosu i dovode do brojnih tjelesnih promjena koje
djeluju na ukupno stanje organizma i na organizma prema vanjskim utjecajima tj. na
imunosne funkcije organizma.

PODJELA STRESOVA

Stresove dijelimo prema trajanju na akutne i kronine i prema jakosti na slabe,

jake i traumatske stresove.
Akutni stresovi uvjetovani su naglim stresorima koji dovode do isto tako naglih
promjena u organizmu. Svaka iznenadna opasnost, npr, prometna nezgoda, potres,
napad nasilnika ili druga iznenadna opasnost, izaziva burne emocionalne i organske
reakcije koje se nakon prestanka opasnosti ubrzo smiruju.
Kronini stresovi uzrokovani su trajnom izloenou latentno opasnoj,
neugodnoj situaciji i neizvjesnosti u kojoj se pojedinac nalazi due vrijeme uz
ograniene mogunosti izlaska iz stresne situacije. Primjerice dugotrajan ivot u
progonstvu, u siromatvu, gubitak posla i nezaposlenost i sl. izazivaju trajna stanja
stresa koja se manje oituju u vidljivim fiziolokim promjenama, a vie u dugotrajnim
posljedicama zbog trajnih promjena i tekoa svakodnevnog ivota. Popratne este
psihike posljedice kroninog stresa su tjeskoba, potitenost, bespomonost, osjeaji
krivnje, depresija i dr.

Stresove prema jakosti dijelimo na ;

mali i umjereni svakodnevni stresovi (gnjavae)

jaki ivotne stresovi
vrlo jaki traumatski ivotni stresovi

95
 Mali i umjereni svakodnevni stresovi su uobiajena ivotna zbivanja kao
primjerice prometnu guvu, nedostatak vremena za obavljanje urnih poslova, mali
nesporazumi na poslu, u obitelji, sitni kvarovi u kui, gubitak osobnih stvari i sl. Ovi
stresovi nemaju negativni utjecaj na na ivot i na neki nain su dobrodoli jer se
na njima uimo kako prevladati stresne situacije, to nam pomae i u prevladavanju
velikih ivotnih stresova.

Jaki ivotni stresovi su stresovi koji uvelike djeluju na ovjekov svakodnevni

ivot, ali se ne dogaaju svakodnevno ve iznimno. Mnogi od njih dogaaju se
gotovo svakom ovjeku tijekom ivota, ali je njihova uestalost mala. Meu velike
ivotne stresove spadaju primjerice teke bolesti, smrt bliske osobe, gubitak
zaposlenja, veliki materijalni gubitak, izloenost dugotrajnoj gladi, prognanstvo i
izbjeglitvo i sl. Veina ljudi uspije prevladati ove stresove nakon nekog vremena, a
samo kod manjeg broja pojedinaca oni ostavljaju trajnije posljedice.

Vrlo jaki traumatski ivotni stresovi su stresovi neuobiajene jaine, koji se

samo iznimno dogaaju i koji obino dovode do trajnijih poremeaja psihikog i
tjelesnog zdravlja. Oni se veini ljudi nikada i ne dogode, no kada se dogode
izazivaju trajne posljedice i snano djeluju na sve ljude kojima se dogode. To su,
primjerice, zarobljenitvo, izloenost nasilju, silovanju, muenju, prisustvovanje
nasilju ili pogibiji bliskih osoba i sl. Oni su tipini za situacije rata ali se mogu zbivati i
u miru primjerice u situacijama zlostavljanja, obiteljskog nasilja, ulinog nasilja i sl.
Traumatski stresovi mogu sasvim blokirati mogunost svrhovitih reakcija, suziti
spoznajne mogunosti odupiranja stresu i blokirati emocije.

Traumatski stresovi, za razliku od jakih ivotnih stresova, takvi stresovi koji

zbog svoje jaine i neuobiajenosti nadilaze mogunosti prikladnog suoavanja.
Veina ljudi ne zna kako se nositi s njima te suoeni s takvim stresovima doivljavaju
osjeaj bespomonosti. Kod velikih ivotnih stresova s vremenom moemo
racionalizirati zbivanja koja su izazvala stres. Primjerice gubitak posla moe biti veliki
stres za pojedinca koji je puno uloio u stvaranje svoje strune karijere, ali nakon
nekog vremena moe otkriti i pozitivne uinke takvog zbivanja (Bolje da mi se to
dogodilo jer danas vidim da sam ulagao trud u nevaan posao .....).

96
 Kod traumatskih stresova nikada nema takve racionalizacije i nalaenja
dobrog razloga za neto loe to nam se dogodilo. Nije za oekivati da e pojedinac
kojeg su muili u zarobljenitvu, odvodili na lana strijeljanja, silovali, njemu na
oigled muili njegove blinje - ikada rei kako je dobro da mu se to dogodilo jer je
kasnije izazvalo i neke dobre posljedice. To je osnovna razlika izmeu velikih ivotnih
i traumatskih stresova. Druga je razlika u pojavljivanju, jaini i trajnosti posljedica.
Posljedice traumatskih stresova obino su dugotrajne i njihovo uklanjanje zahtijeva
struni tretman. Oituju se u sindromu koji nazivamo posttraumatski stresni
poremeaj (PTSP)

TEORIJE STRESA

Tri teorije kojima se mogu najbolje opisati i tri glavna koncepta stresa -
fizioloki, psiholoki i socijalni su;

Selyeova teorija stresa (H.Selye, 1956)

Lazarusova teorija stresa (R. Lazarus, 1966).
Teorija ivotnih zbivanja (Dohrenwend, 1970)



SELYEOVA TEORIJA STRESA

Hans Selye zasluan je za bolje

razumijevanje psihofiziolokih uinaka stresa i irenja
spoznaja o posebnoj ulozi endokrinolokog i imunosnog
sustava tijekom stresnih reakcija. Njegova se istraivanja
nastavljaju na istraivanja W.B.Cannona i dopunjuju
spoznaje fiziolokih teorija stresa boljim poznavanjem i
razumijevanjem uloge pojedinih fiziolokih sustava u
odgovoru na stresne podraaje.
Hans Selye
Selye je na temelju svojih eksperimentalnih
istraivanja provedenih na takorima, predloio koncept opeg adaptacijskog
sindroma pod kojim podrazumijeva niz fiziolokih reakcija koje se javljaju pod
utjecajem akutnih stresova. Fizioloke reakcije u okviru opeg adaptacijskog
sindroma vezane su uz poveano izluivanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH)

97
iz hipofize, koji stimulira koru nadbubrene lijezde na izluivanje dvije glavne
skupine hormona i to:

glukokortikoida - nazvanih tako zbog njihova svojstva da

poveavaju sadraj eera u krvi. Najvaniji - kortizol -
suzbija upale, te se hormoni iz ove skupine jo nazivaju i
protuupalni hormoni.
mineralokortikoide - nazvane tako zbog njihova svojstva
da potiu zadravanje natrija i klora u tijelu i smanjuju
sadraje kalija; to su hormoni deoksikortikosteron i
aldosteron. Ovu skupinu hormona Selye naziva proupalni
hormoni, jer u odreenim uvjetima potiu upalu.

U Selyeovu tumaenju stresa upala ima vrlo vano mjesto. Jedna od

najvanijih funkcija kortikosteroida vezana je uz upalne procese. Upalne reakcije
mogu biti izazvane velikim brojem uzronika, kao to su mikroorganizmi, radioaktivno
zraenje, ubodi kukaca i sl. Upalni proces djeluje kao zatita protiv uzronika upale.
Upala omoguuje protutijelima, encimima, bijelim krvnim stanicama i ostalim
obrambenim stanicama da unite njezine uzronike. Prilagodbena reakcija na upalu
oituje se u usmjerenom djelovanju onih kortikosteroida koji trebaju potaknuti upalu
kada je to korisno za organizam, ili obratno, suzbiti je kada je tetno.
Upalni je proces koristan kada sama upala ini manje tete nego to bi uinio
uzronik upale. Naime, svaka upala oteuje organizam razarajui stanice u
neposrednoj blizini upale, pa je upala neadekvatna reakcija ako bi od infekta bilo
manje tete nego od upale. Primjeri za to su peludna groznica (reakcija na cvjetni
pelud) ili blaa infekcija za suzbijanje koje treba tako jaka upalna reakcija koja bi
mogla vie otetiti organizam nego sam uzronik upale.

Opi adaptacijski sindrom odvija se prema Selyeu u tri razdoblja:

razdoblje alarma je poetno razdoblje stresa tijekom kojeg

se pokreu sve obrambene snage organizma
razdoblje odupiranja oituje se u prilagodbi organizma na
poetni stres tijekom kojeg se koriste sve rezerve tjelesne
i duevne energije u pokuaju suoavanja sa stresom

98
 razdoblje iscrpljenja, u kojem dolazi do iscrpljenosti
organizma zbog dugotrajnog odupiranja stresu jer vie
nema preostalih mogunosti daljnjeg odupiranja.

Ova razdoblja odraavaju prilagodbu tijela na stres. Selye smatra da je

osnovna svrha prilagodbe ograniavanje djelovanja stresa na mala podruja
organizma sposobna da se odupru stresnom djelovanju. Kroz procese koje potie
opi adaptacijski sindrom, poveava se mogunost tijela odupiranju stresnoj situaciji i
podnoenju napora koje stres donosi.

U Selyevoj teoriji najvanija je postavka da dugotrajno djelovanje stresa,

uzrokujui hormonalne promjene u organizmu, dovodi do smanjenja ope imunosti.
Tako je stres vaan imbenik u nastajanju svih bolesti, bez obzira jesu li one
primarno psihogene, ili ih izazivaju neki vanjski uzronici kojih djelovanje moe biti
olakano prethodnim uinkom stresa.
Prema Selyeu, procesi koji se zbivaju za vrijeme opeg adaptacijskog
sindroma nezdravi su samo u sluajevima nezadovoljavajue prilagodbe organizma,
to moe izazivati razne bolesti koje Selye naziva bolestima prilagodbe. Bolesti
prilagodbe su uobiajene bolesti kojima opi adaptacijski sindrom pogoduje u nekim
sluajevima, a ne neke posebne bolesti koje su iskljuivo posljedica djelovanja

99
stresa. Bolestima prilagodbe Selye smatra sljedee: povien arterijski krvni tlak,
bolesti bubrega, srca i krvnih ila, neke reumatske bolesti; neke upalne bolesti koe i
oiju, zaraze, alergijske bolesti, spolne poremeaje, eluanocrijevne bolesti, bolesti
metabolizma, rak i openito bolesti nastale zbog neotpornosti imunolokog sustava.
Utjecaj opeg adaptacijskog sindroma na ove bolesti, tumai se kao rezultat
djelovanja hormona hipofize i kore nadbubrene lijezde, te osobito upalnih procesa.
U najveem broju infektivnih bolesti, organizam je u stalnom doticaju s raznim
mikroorganizmima koji mu ne tete ako tjelesna otpornost nije smanjena. Hormoni
hipofize i kore nadbubrene lijezde pomau u odravanju te otpornosti, no pod
utjecajem stresa obrambeni mehanizam je esto poremeen te je olakan prodor
mikroorganizama.
Na primjer, bacil tuberkuloze moe biti prisutan u pluima, ali omotan
vezivnom opnom pa se bolest ne oituje. Pri pojavi stresa poveava se koliina
protuupalnih hormona u krvi, to uklanja zapreku i omoguuje irenje zaraze. Stoga
je izloenost raznim mikroorganizmima za vrijeme djelovanja stresa mnogo opasnija,
jer upala ne moe u cijelosti obaviti svoju zatitnu ulogu.
Selyeov rad ima veliko znaenje za razumijevanje utjecaja hipofize i kore
nadbubrene lijezde na procese u sklopu stresne reakcije, te razumijevanje od
onih klasino psihosomatskih pa do zaraznih bolesti. Najvaniji u Selyevoj teoriji su
dokazi da stres smanjuje tjelesnu otpornost, pa je stoga vaan imbenik u nastajanju
svih bolesti, bez obzira na dodatne imbenike kojima su ove bolesti izazvane. Stanja
tuge, alosti, potitenosti i sl. praena su obilnim izluivanjem kortikosteroida to
objanjava djelovanje negativnih emotivnih stanja na poveanu sklonost bolestima.
Uz Selyeov pristup stresu veu se odreene kritike usmjerene osobito na
zanemarivanje socijalnih i psiholokih procesa u nastanku bolesti uzrokovanih
stresom. To je i razumljivo jer je Selye svoja istraivanja provodio na
eksperimentalnim ivotinjama pa zato nisu ni mogla obuhvatiti sloene kognitivne
procese ni razmatrati sloene oblike sueljavanja karakteristine za ljudsku
prilagodbu stresu. Selye je usmjerio svoja istraivanja prije svega na prirodne
uzronike stresa, tj. na utjecaj raznih fizikalnih, kemijskih i biolokih stresora, te na
fizioloke procese koje se zbivaju u pojedinim fazama opeg adaptacijskog
sindroma.
No, potvrivanje pretpostavke da stres djeluje na sveukupno funkcioniranje
organizma i da moe naruiti obrambenu zatitu organizma i tako djelovati na

100
nastanak i tijek mnogih tjelesnih bolesti, predstavlja ogroman doprinos Hansa
Selyea. Njegova su istraivanja potakla velik broj novih istraivanja utjecaja stresa
na neuroloko, endokrinoloko i imunosno funkcioniranje organizma, i potakla razvoj
novih znanstvenih disciplina kao to je npr. psihoneuroimunologija, psihoonkologija,
i druge.

LAZARUSOVA TEORIJA STRESA

Nita nije samo po sebi dobro
Ili loe, ve ga miljenje ini takvim.
W. Shakespeare
(Hamlet)

Ne znamo da li je Richard Lazarus (1966), kada je zapoeo razraivati svoju

teoriju stresa, imao u vidu izreku koju je Shakespeare stavio u usta Hamletu u usta
izreka, no injenica je da spomenuta izreke pogaaju sutinu njegovog koncepta
stresa. Prema Lazarusu reakcije na stres ovise o sloenom odnosu vanjskih zbivanja
i znaenje koja im ljudi pridaju, procjenjujui ih kao bezazlene ili ugroavajue. No,
u svakom sluaju Lazarusova teorija stresa najvie je psiholoka, jer su po njoj za
djelovanje stresa presudni spoznajni tj. kognitivni procesi. Kljuni su pojmovi
njegove teorije pojmovi ugroenosti i sueljavanja.
Ugroenost je, prema Lazarusu, stanje u kojem pojedinac predvia sukob s
ugroavajuom situacijom. Naime, putem spoznajnih procesa pojedinac procjenjuje
svakodnevne situacije i ocjenjuje jesu li one mogui uzroci buduih neugodnih i
opasnih stanja. Zato se i ljudi jako razlikuju s obzirom na nain reagiranja u razliitim
situacijama. Netko e na uvredu planuti i zapoeti svau ili ak tunjavu, drugi e u
istoj situaciji ostati staloen i miran. Ovisno o tome koliko uvredu procjenjuje kao
ugroenost vlastitog digniteta. Ukupna psiholoka situacija, koja se stvara kao
produkt meuodnosa okoline i osobnih imbenika, odreuje nain reakcije.
Ukupna uspjena prilagodba temelji se na suptilnim procjenama kako
reagirati na pojedine situacije. Ve su poetna psihofizioloka istraivanja na
podruju psihologije percepcije, pokazala da iste perceptivne situacije ljudi mogu vrlo
razliito doivljavaju tj. da i percepcija kao relativno jasan odnos fizikalnog
podraivanja i doivljavanja osjeta ili ukupne percepcije situacije, ovisi o "psiholokoj
situaciji". Botaniar e, nakon etnje po istoj umi, izai sa potpuno razliitim

101
iskustvom od zoologa. Nekoliko svjedoka istog zbivanja, svjedoiti e esto i potpuno
opreno o tom zbivanju. Svaka se situacija dakle procjenjuje sukladno njezinom
znaenju za pojedinca, a reakcije su onda sukladne toj procjeni. Bolesnik koji svoju
bolest procjenjuje kao bezopasnu, ponaati e se prema njoj sasvim drugaije od
bolesnika koji svoju bolest smatra tekom i ugroavajuom po njegov po ivot i
zdravlje - bez obzira na objektivnu teinu bolesti i stvarnu opasnost od bolesti.
Mnoga zbivanja u ivotu pojedinac ne doivljava kao stres, ako ih procjenjuje
kao zbivanja koja ne optereuju njegove sposobnosti prilagodbe. Prema Lazarusu,
postoji nekoliko osnovnih situacija koje veina ljudi procjenjuje kao vrlo stresna i to;

nesigurnost glede fizikog opstanka,

nesigurnost oko odravanja vlastitog identiteta,
opasnost od poremeaja vanih ciljeva i vrijednosti
nesigurnost zbog nemogunosti kontrole vlastite okoline,
nepodnoljiva bol,
gubitak voljene osobe.

Drugi vaan pojam u Lazarusovoj teorije je pojam sueljavanja. to je

sueljavanj ? (engl. cooping) Ono to se u fiziolokim teorijama stresa naziva
"fizioloka adaptacija" na stres (npr. GAS sindrom kod Selyea), to se u psiholokim
teorijama naziva "sueljavanje sa stresom". Organizam se protiv stresa bori i
fiziolokom prilagodbom i psiholokom prilagodbom tj. psiholokim sueljavanjem.
Pri tome se misli na naine na koje pojedinac svladava, smanjuje ili podnosi
zahtjeve koje na njega postavlja stresna situacija. Suoavanje sa stresom je proces
koji ukljuuje primjenu vjetina, znanja i osobnih procjena u situaciji suoavanja.
Sueljavanjem pojedinac nastoji svladati, smanjiti ili bolje podnijeti djelovanje stresa,
a neuspjesi uvjetovani nedjelotvornou njegovih vjetina, znanja i procjena izazivaju
neugodu i tjeskobu.

Lazarus smatra da se suoavanje sa stresom odvija na dva osnovna naina;

suoavanjem sa situacijom koja izaziva stres ili

suoavanje usmjereno na problem
suoavanjem s osjeajima u situaciji stresa, ili suoavanje
usmjereno na osjeaje

102
 Suoavanje usmjereno na problem odnosi se na ponaanja usmjerena
na mijenjanje ili uklanjanje stresora, suprotstavljanje stresoru, traenju socijalne
potpore od strane bliskih osoba, planiranje kako rijeiti problem, stjecanje novih
znanja o nainima sueljavanja sa stresorom, redefiniranje situacije kao one koja
moe imati svoje pozitivne strane i sva druga ponaanja koja su usmjerena bilo
stvarnom uklanjanju izvora stresa ("Idem se cijepiti pa me nee stalno biti strah da
dobijem gripu"), bilo mijenjanju znaenja stresne situacije ("Bolje da sam dobio ovu
laku bolest nego neto tee").
Suoavanje usmjereno na emocije odnosi se na sva ponaanja kojima se
moe smanjiti ope emocionalna napetost i ublaiti jaina negativnih emocija koje
je stres izazvao. Neki od naina emocionalnog sueljavanja su; umanjivanje
znaenja stresa, samookrivljavanje, potiskivanje u zaborav, isticanje pozitivnih
posljedica, mirenja sa sudbinom, kao i cijeli raspon raznih tehnika oputanja i
smanjenja emocionalne napetosti koje se mogu nauiti kao to su na primjer
progresivna relaksacija, autogeni trening, biofeedback i druge.
U suoavanju sa stresom koristimo oba naina suoavanja i niti jedan od njih
nije nuno bolji ili loiji od drugog. Uinkovitost pojedinog naina suoavanja ovisna
je o situacijskim okolnostima u kojima se stres zbiva i osobinama pojedinca izloenog
stresu. Primjerice, isto ponaanje - odbijanje ozbiljnosti bolesti od strane bolesnika -
u nekim razdobljima bolesti moe biti korisno, a isto ponaanje u drugim razdobljima
bolesti moe biti vrlo tetno.

TEORIJA IVOTNIH ZBIVANJA

Meu teorijama stresa koje smatraju da su vaan uzrok stresa ivotna

zbivanja koja se pojedincu dogaaju u njegovoj interakciji sa socijalnom okolinom,
najpoznatija je teorija ivotnih zbivanja koju su razradili Dohrenwend i Dohrenwend
(1970). Ova teorija socijalnu interakciju pojedinac - drutvo stavlja u prvi plan kao
izvor stresa.
Prema ovoj teoriji stres je odgovor na sva zbivanja u okolini koja svojom
jainom premauju razinu koju pojedinac sa svojim sposobnostima prilagodbe moe
svladati. Stresori nisu samo negativna ivotna zbivanja koja ugroavaju pojedinca,
ve sva zbivanja zbog kojih pojedinac mora uloiti dodatne napore tijekom prilagodbe
na njih.

103
 Preteu ovakvog koncepta stresa nalazimo u istraivanjima koja je ve oko
1930. godine zapoeo Adolf Meyer. Meyer je smatrao da stres ivotnih promjena ima
vanu ulogu u nastajanju bolesti i da ove promjene ne moraju imati obiljeje
katastrofalnih ili neuobiajenih, a da ipak mogu tetno djelovati na zdravlje (Meyer,
1951).
Nastavljai istraivanja utjecaja ivotnih zbivanja na zdravlje bili su T.H.
Holmes i R.H. Rahe. Sve vei broj indicija da ivotni stresovi oteuju zdravlje doveli
su do postavljanja opravdanog pitanja kako moemo mjeriti ivotni stres. Bilo je
jasno da se pretpostavke o djelovanju stresa na zdravlje ne mogu provjeravati
dovodei ljude u laboratorije i izlaui ih jakim stresovima pa promatrati posljedice
toga po zdravlje. Kako bi rijeili taj problem Holms i Rahe su u poetku koristili
tehniku intervjua za ispitivanje ispitanika to im se sve u nekom ranijem razdoblju
dogodilo , a potom su sastavili skalu ivotonih zbivanja. Skala se sastoji od niza
ivotnih zbivanja koja se svakom mogu dogoditi, a zadatak je ispitanika zaokruiti
ona ivotna zbivanja koja su mu se dogodila u nekom proteklom mrazdoblju, te da za
svako od njih procijeniti koliko je napora morao uloiti da se suoi s njim.
Pritom je zadan raspon bodova od 1 do 100, koji slui za procjenu jaine
djelovanja pojedinog zbivanja. Zbroj svih bodova daje rezultat koji iskazuje koliinu
prilagodbenih napora koje je pojedinac morao uloiti u nekom prolom razdoblju.
Holmes i Rahe su na velikim skupinama ispitanika izraunavali srednje
vrijednosti bodova za svako pojedino ivotno zbivanje i dobili prosjean broj bodova
za pojedina ivotna zbivanja na amerikoj populaciji. Na osnovi toga nainjen je rang
ivotnih zbivanja s obzirom na koliinu prilagodbenih napora koje pojedinac mora
uloiti da bi se prilagodio pojedinom ivotnom dogaaju. Naravno, ovaj rang-poredak
od najtee do najlakih ivotnih zbivanja vrijedi samo u socijalnim sredinama za koje
je nainjen, drutvima koja imaju svoja posebna povijesna i kulturoloka obiljeja.
Zato se ovu skalu treba prilagoavati svakoj socijalnoj sredini i situaciji. Npr. njena
primjena u SAD uope nije ukljuivala zbivanja vezana uz ratne situacije, dok su kod
nas upravo posljedice takvih situacija spadale meu najtea ivotna zbivanja za
mnoge pojedince. Zbog toga su se u Hrvatskoj za ispitivanje stresnih zbivanja
tijekom ratnih i poratnih situacija koristile prilagoene skale ivotnih zbivanja koje
ukljuuju i ratne stresove.

104
SKALA NEDAVNIH IVOTNIH PROMJENA
(Holmes, 1973)

BROJ LCU-
IVOTNA ZBIVANJA
BODOVA
1. Smrt suprunika 100
2. Razvod 73
3. Odvojenost suprunika 65
4. Zatvorska kazna 63
5. Smrt bliskog lana obitelji 63
6. Vlastita bolest ili ozljeda 53
7. Sklapanje braka 50
8. Gubitak posla 47
9. Pomirenje sa suprunikom 45
10. Umirovljenje 45
11. Oboljenje lana porodice 44
12. Trudnoa 40
13. Potekoe u spolnom ivotu 39
14 Raanje novog lana obitelji 39
15. Prilagodba na situaciju na poslu 39
16. Promjena u imovinskom statusu 38
17. Smrt bliskog prijatelja 37
18. Promjena zaposlenja 36
19. Svaa medu suprunicima ili promjena branog druga 35
20. Dug na nekretnine vei od 10.000 $ 31
21. Zahtjev za prijevremeni povrat duga 30
22. Promjena stupnja odgovornosti na poslu 29
23. Djeca naputaju obitelj 29
24. Problemi s roditeljima ili roacima branog druga 29
25. Vidljiv osobni napredak 28
26. Poetak ili prestanak radnog odnosa supruga/e 26
27. Poetak ili zavretak kolovanja 26
28. Promjena uvjeta ivljenja 25
29. Promjena osobnih navika 24
30. Tekoe u odnosu s pretpostavljenim 23
31. Promjena radnog vremena ili uvjeta rada 20
32. Promjena mjesta stanovanja 20
33. Promjena kole 20
34. Promjena rekreacijskih aktivnosti 19
35. Promjena vjerskih nadzora 19
36. Promjena drutvene aktivnosti 18
37. Uzimanje kredita 17
38. Promjena u navikama spavanja 16

105
 39. Promjena broja obiteljskih sastanaka 15
40. Promjena prehrambenih navika 15
41. Godinji odmor 13
42. Boi 12
43. Manji zakonski prekraji 11

Zbrajanjem bodova na ovoj skali za sva zbivanja koja su se ispitaniku dogodila

u nekom prolom razdoblju dobiva se zbroj prilagodbenih napora vezanih uz
doivljena zbivanja, ili LCU-rezultata; LCU je skraenica od Life Change Units, tj.
jedinice ivotnih promjena. Skala za procjenu socijalne prilagodbe razvijena je
primarno iz Skale nedavnih ivotnih zbivanja (SRE-skale), koja izvorno u sebi nije
imala bodove koji se odnse na inilac prilagodbe.
Ve prve primjene skala ivotnih zbivanja utvrdila su povezanost znaajnih
ivotnih zbivanja i pojave tjelesnih poremeaja i bolesti. Holmes i Rahe smatrali su
da je razdoblje od dvije godine nakon nekog velikog stresnog ivotnog zbivanja -
razdoblje najvee opasnosti, tj. razdoblje u kojem je sklonost obolijevanju od raznih
bolesti znatno poveana pod utjecajem prilagodbenih napora koji se ulau da bi se
pojedinac prilagodio ivotnoj promjeni koja mu se dogodila. Utvrdili su da s porastom
broja ivotnih zbivanja raste i broj obolijevanja od mnogih bolesti
Neke kritike ove teorije istiu kako su mnoga ivotna iskustva uvrtena u Skalu
nedavnih ivotnih promjena ustvari zbivanja koja mogu biti i posljedice bolesti, a ne
njezin uzrok (primjerice razne promjene u obiteljskim odnosima, nainu ivota,
navikama, problemi na poslu i sl.). Nadalje, postoje prigovori da u Holmes/Raheovoj
skali nedostaju neka socijalno neprihvatljiva zbivanja (primjerice preljub, kraa i sl.);
da nedostaju zbivanja vezana uz kronine iscrpljujue dogaaje (primjerice
dugotrajno loi susjedski odnosi); da popis zbivanja nije prilagoen razlikama u spolu
ispitanika (primjerice trudnoa kao znaajno ivotno zbivanje), zatim razlikama u dobi
ispitanika (s kojom se mijenja jaina stresa uvjetovanog pojedinim zbivanjem); da
nedostaje poznavanje situacije u kojoj se pojedino zbivanje odvija kao i to je li
pojedinac mogao predvidjeti zbivanje i staviti ga pod svoju kontrolu, koliko je
socijalne potpore imao i sl.
Iako oko nekih zbivanja postoje znaajna slaganja izmeu ispitanika, druga
mogu biti vrlo ovisna o subjektivnoj percepciji ispitanika te prosjeni indeksi ne mogu
biti dobar pokazatelj jaine djelovanja nekog zbivanja na pojedinca.

106
 Rezultati ispitivanja ivotnih zbivanja nude realnu osnovu za tvrdnju kako
dugotrajno suoavanje s burnim ivotnim promjenama, osobito ako su one
subjektivno vrlo znaajne za pojedinca i ako mu je potrebno puno napora da bi im se
prilagodio, dovodi do tjelesnog iscrpljenja, a time i vee vjerojatnosti pojavljivanja
raznih organskih bolesti. Meutim, s obzirom na velike individualne razlike u
reakcijama na stresove iste vrste i jaine i sam Rahe smatra da osim jednostavnih
rezultata koji se dobivaju ljestvicom za procjenu ivotnih promjena za predvianje
utjecaja ivotnih promjena na zdravlje treba kod svakog ispitanika u obzir uzeti :

prola iskustva sa stresnim zbivanjima

postojee vjetine suoavanja sa stresom
jainu fiziolokog (imunolokog) sustava
osobne naine sueljavanja s boleu

Saimajui osnovne postavke i rezultate istraivanja potaknutih spomenutim

teorijama, moe se ustvrditi sljedee:

vrlo raznoliki okolni imbenici (stresori) mogu prouzroiti

stres;
razni pojedinci na iste stresne podraaje razliito
reagiraju. Neki ljudi pokazuju poveanu pripravnost na
reakciju i poboljanje sposobnosti, drugi pak neadekvatno
reagiraju uz smanjenje sposobnosti.
pojedinac moe jednom reagirati stresom na neku
situaciju, a drugi put ta ista situacija ne mora izazvati
stres;
pri djelovanju stresa pojavljuju se stalne unutranje
reakcije pojedinaca, ali u razliitih pojedinaca mogu
postojati razliiti odgovori, pa je teko odrediti sve
zajednike, svim pojedincima svojstvene reakcije;
jaina stresora nije uvijek u vezi s jainom stresne
reakcije, nego ovisi o situaciji u kojoj se pojavljuje,
procjeni mogunosti suoavanja sa stresom, procjeni
mogue socijalne potpore u stresnoj situaciji i opem
psiholokom stanju pojedinca.

Doprinos istraivanja djelovanja stresa na organizam mnogo je iri od samog

podruja na koje je usmjeren. Iskustva dobivena ovim istraivanjima pridonose
promjenama u pristupu zdravlju i bolesti uope. Zahvaljujui rezultatima istraivanja
djelovanja stresa na zdravlje, sve se vie naglaava vanost cjelovitog pristupa
bolesniku, pristupa koji uzima u obzir bioloke, psiholoke i socijalne pojavnosti

107
zdravlja i bolesti. Drugim rijeima, istraivanja djelovanja psihikog stresa pridonose
prihvaanju cjelovitog biosociopsiholokog pristupa zdravlju i bolesti, kojim se jedino
mogu obuhvatiti sve pojavnosti sloenog odnosa zdravlja i bolesti.

STRES I TJELESNO ZDRAVLJE

STRES I IMUNOST

Preivljavanje svakog organizma ovisno je najvie o dva sustava zatite -

imunosnom sustavu i sustavu doivljavanja boli. I dok bol ima svoje trenutno
upozoravajue djelovanje titei organizam od djelovanja tetnih vanjskih
podraivanja, djelovanje imunosnog sustava u stanjima ugroenosti organizma od
vanjskih nametnika, ne moe se svjesno opaziti. To pojedincu oteava izravno
vlastito sudjelovanje u pojaanju obrane organizma od oteenja i bolesti, kao to je
to mogue izbjegavanjem tetnih i opasnih bolnih podraivanja. No, ukoliko su tone
pretpostavke da pojedinac moe djelovati na smanjenje tetnosti stresnih stanja
boljim sueljavanjem i drugim mehanizmima obrane od stresa, a da je jak stres jedan
od supresora imunosnog sustava, onda je logian zakljuak da bi se, uspjenim
odupiranjem stresu, moglo djelovati i na jaanje imunosnog sustava. No, dananje
razine spoznaje o svim sloenim procesima koji reguliraju djelovanje imunosnog
sustava ne daju nam pravo za kategorine tvrdnje o izravnom uzronom djelovanju
stresa na nastajanje pojedinih bolesti vezanih uz (dis)funkcije imunosnog sustava.
No da jaka povezanost postoji zna se ve dugo.
Spomenuto je da je Hans Selye najzasluniji za utvrivanje utjecaja
induciranog stresa kod ivotinja (takora), na opadanje imunosnih funkcija, to je
ujedno bio i poetak suvremenih neuroendokrinolokih istraivanja. Kasnije se ona
provode i na ljudima - dobrovoljcima, koji se izlau neugodnim fizikim i psihikim
stresovima u laboratorijskim uvjetima, a istrauju se i promjene u imunoreaktivnosti
kod ljudi oboljelih od zloudnih tumora, nakon jakih akutnih i kroninih stresova (smrti
branog partnera, teke bolesti u obitelji i dr.) Kasnije, izmeu 60 tih i 90 tih godina
20. stoljea opirnije se istrauju povratne veze izmeu imunosnog sustava,
sredinjeg ivanog sustava i lijezda s unutranjim izluivanjem. Ova istraivanja
nedvojbeno utvruju znaajnu povezanost imunosnog i ivanog sustava putem
signalnih molekula imunosnog sustava - interleukina - koje potiu na aktivnost

108
ivanih stanica i na izluivanje hormona, posebice hormona nadbubrene lijezde,
smanjujui ili pojaavajui imunosne reakcije (Borani i sur. 2008).
Selyeova pretpostavka da jaki stresovi openito potiskuje funkcije imunosnog
sustava (Selye, 1975), u novijim se istraivanjima zamjenjuje pretpostavkom da bi
sloeni odnos izmeu stresa i imunosnih reakcija nuno trebao biti adaptativan, tj. da
u kontekstu reakcije borbe ili bijega koja se evolutivno razvijala tisuama godina,
nije logino da stresovi dovode do imunolokog disbalansa. Bilo bi vie za oekivati
da je ta povezanost takva da titi, a ne oteuje organizam. Provjeravajui tu
pretpostavku, Segerstrom i Miller (2003), proveli su metaanalitiko istraivanje
znanstvenih radova objavljenih u prethodnih 30 godina, i doli do zakljuka da
rezultati analize idu u prilog ovoj pretpostavci. Naime, u veini promatranih
istraivanja rezultati ukazuju na ovisnost imunolokih odgovora o trajanju i vrsti
stresa. Kod kratkotrajnih jakih stresova, kod kojih je glavana reakcija borba ili bijeg,
imunosni sustav se stvarno ponaa adaptativno redistribuirajui stanice imunosnog
sustava - citokine na mjesta mogue povrede i infekcije, dakle u kono tkivo i
okolnu perifernu cirkulaciju. Kod kroninih stresova, primjerice jakih traumatskih
stresova sa kroninim posljedicama, meutim, ova potencijalna adaptativnost
imunosnog sustava slabi dovodei do opadanja broja i funkcije stanica imunosnog
sustava (stanica ubojica, T stanica i dr.)
Znaajnu ulogu ima i vrsta i trajanje kroninih stresova. Npr. gubitak bliske
osobe povezan je sa poveanom produkcijom kortizola, dok je jaka trauma i
postraumatski stres povezan sa opadanjem produkcije kortizola. No, bez obzira na
vrstu ini se daje velik broj kroninih stresova povezan s opom imunosupresijom tj.
sa opadanjem gotovo svih funkcija imunosnog sustava pod utjecajem dugotrajnih
stresova. U situacijama kratkotrajnih i za fiziki integritet organizma opasnih stresova,
dolazi pak do jaanje korisnih funkcija imunosnog sustava. No, ukoliko se ova
aktivacija organizma na vrijeme ne ugasi njeno produeno djelovanje dovodi do
postupnog opadanja njenih adaptativnih funkcija. Mehanizam aktivacije fiziolokih
funkcija pod utjecajem stresa razvijen kod ljudi tijekom evolucije, iako koristan u
prevladavanju situacija akutne ugroenosti, ini se da je nekoristan pa i tetan u
situacijama dugotrajnih, kronine stresove. No, bez obzira na oitu povezanost
stresa i imuniteta, u 30 godina istraivanja na podruju psihoneuroendoktrinologije
jo nisu dobiveni rezultati koji bi nedvojbeno ukazivali na uzrono - posljedine veze
izmeu promjene u imunosnom sustavu pod utjecajem stresa i nastajanja i pojave

109
pojedinih bolesti. Zato u ovom podruju slijede jo brojna istraivanja kojima se bavi
relativno novo interdisciplinarno podruje pod nazivom - psihoneuroimunologija
(Ader, 1982).
Psihoneuroimunologija nastoji prouiti i rastumaiti djelovanja psiholokih
imbenika na tjelesne promjene, pa tako i na promjene koje mogu prouzroiti
tjelesne bolesti. Osnovna je pretpostavka da postoji veza izmeu psihikih stanja na
slabljenja, posebice emocija, i imunosnog sustava, to upuuje na potrebu
prouavanja utjecaja stresa na nastanak imunolokih ali i drugih bolesti iji
nastanak i tok ovisi o imunosnoj otpornosti organizma. Pretpostavlja se da visoka
razina nekih kemijskih supstanci u organizmu, povezanih s poveanim sadrajem
kortikosteroida, moe inhibirati reakcije zdravog organizma na antigene. Antigeni su
vanjske tvari virusi, bakterije i slino, koje dospijevaju u tijelo i potiu tvorbu
protutijela. Protutijela su stanice koje organizam stalno proizvodi i koje kolaju u
optoku krvi, te brane tijelo od raznih nametnika. U tijelu se nalazi veliki broj protutijela
i svaka vrst protutijela moe prepoznati samo odreenu vrst antigena.
Za razliite vrste bakterija, virusa i drugih nametnika postoje i odgovarajua
protutijela i ostala protutijela nemaju na njih nikakvo djelovanje, to moemo
usporediti s pokuajem da se otvori brava pogrenim kljuem. Specifine antigenske
stanice imaju posebna obiljeja na povrini i protutijela raspoznaju sukladne atigene.
Na osnovi tih obiljeja, one se s njima spoje oznaavajui ih tako kao stanice koje
treba unititi. Stanice koje stvaraju protutijela zovemo limfociti. Svaki limfocit stvara
vie istovjetnih protutijela, pa kad se neko od njih prilijepi na odgovarajui antigen,
limfocit - roditelj stimuliran je na daljnju aktivnost, te stvara nova protutijela. Istodobno
se limfociti dijele, pa nastaju novi istovjetni limfociti i to se stvaranje obrambenih
stanica zbiva odreenom brzinom koja je odluujua za kvalitetu imunosne reakcije
tijela. Nametnici koji su dospjeli u tijelo takoer se mogu brzo razmnoavati, pa je
brzina imunosne reakcije bitna za suzbijanje infekcije, kako bi razmnoavanje
obrambenih stanica bilo bre nego razmnoavanje nemetnika. Meutim, katkada,
ako se protutijelo sukobi s antigenom, limfocit-roditelj ostaje pasivan umjesto da
pone stvarati visak protutijela i ta inhibiranost limfocita prouzrokuje neadekvatne
imunosne reakcije. Ovakvu neaktivnost limfocita mogu izazvati vrlo male iii vrlo velike
koncentracije antigena u tijelu. Postoji i vrste Iimfocita kojih aktivnost nije mogue
inhibirati, ali koje ne stvaraju protutijela, nego samo unitavaju strane stanice u tijelu.

110
 Postoji jo mnogo nejasnoa u poznavanju vrlo sloenih procesa koji se pod
utjecajem stresa zbivaju u imunosnom sustavu, ali iz dosada provedenih istraivanja
nedvojbeni je zakljuak da stresna stanja mogu djelovati na tijek imunosnih procesa
i da pri tome najvaniju ulogu ima uska povezanost stresnih doivljaja kao psihikih
stanja sa neurofiziolokim i neuroendokrinolokim procesima koji se tijekom stresa
zbivaju u limbikom sustavu, hipotalamusu, hipofizi i lijezdama s unutranjim
izluivanjem.

STRES I RAK

Veliko zanimanje za prouavanje djelovanja stresa na imunosni sustav postoji

na podruju prouavanja nastanka raka i mogueg utjecaja psiholokih stanja na
provociranje kancerogenog procesa iIi na mogunosti njegova usporavanja
djelovanjem na psiholoka stanja ovjeka. To ne udi ako se zna da od raka boluje
etvrtina stanovnika razvijenog dijela svijeta i da je rak drugi po uzrocima smrtnosti u
razvijenim zemljama (Borani i sur. 2008). Pretpostavka je da stres putem
neuroendokrinofiziolokih mehanizama smanjuje obrambenu snagu imunosnog
sustava kao i da osobe sa slabijom funkcijom imunosnog sustava, koji nije sposoban
eliminirati spontano pojavljivanje malignih stanica, imaju vei rizik od razvoja raka.
Ove pretpostavke se, osim na teoretskim modelima, osnivaju i na klinikim
iskustvima o utjecaju smanjenja imuniteta na razvoj raka. Neke vrste zloudnih
procesa koji se ire limfom, pojavljuje se kod odreenog broja bolesnika koji primaju
imunosupresive kao terapiju nakon transplantacije organa, dok smanjenje
imunosupresiva smanjuje rast malignih stanica (Nalesnik i Starzl, 1994.), kao i da je
imunosupresivni tretman nekih autoimunih bolesti povezan sa razvojem raka (Radis,
1995)

111
 MODEL UTJECAJA STRESA NA RAK (Prema Baltruschu, 1979)

tetna emocionalna stanja

(tjeskoba, zabrinutost, potitenost)

LIMBIKI SUSTAV

AKTIVACIJA AKTIVACIJA
HIPOTALAMUSA HIPOFIZE

AKTIVACIJA ENDOKRINOG
SUSTAVA

IMUNOLOKI SUSTAV

SLABLJLENJE IMUNOSNE
KONTROLE

RAZVOJ RAKA

Rak je proces razvijanja abnormalnih stanica koje se ne uspijevaju

diferencirati u stanice tkiva i organa, ve se samostalno razvijaju. One koje se
razvijaju i ostaju lokalizirane u nekom dijelu tijela zovemo benignim. Veina
tumoroznih nakupina je benignog karaktera, no stanice nekih tumora ire se od
primarnog mjesta preko krvotoka u druge dijelove tijela. Taj proces poznat je kao
metastaziranje tumora i tada kaemo da je tumor maligan. Najvei problem je pri
tome, kako sprijeiti sirenje zloudnih stanica. Zloudne stanice raka imaju
neuobiajene povrinske znaajke, pa ih protutijela esto ne prepoznaju i izazivaju
slabu imunosnu reakciju. Rasap zloudnih stanica u tijelu ovisi o stupnju ravnotee
izjedu imunosne reakcije i porasta zloudnih stanica tumora. Novotvorina koja
metastazira mora dospjeti u doticaj s imunosnim sustavom na svom putu kroz optok
krvi i limfe prema drugim organima i jaina sukobljavanja svih stanica s protutijelima
djeluje na tok bolesti. Pri tome kljunu ulogu imaju "stanice ubojice", (NK stanice),

112
stanice imunosnog sustava koje prepoznaju i uklanjaju atipine stanice. Vjerojatnost
da je imunosni odgovor potisnut hormonima koji se izluuju tijekom stresa - posebice
kortikosteroidima - upuuje na moguu povezanost izmeu stresa i raka. Mehanizmi
ovog djelovanja nisu jo posve istraeni, ali na osnovi dosadanjih istraivanja
moemo govoriti o znaajnoj vjerojatnosti djelovanja stresa na proces irenja
zloudnih novotvorina. Istraivanja u bolesnika s rakom upuuju da pojavi zloudnog
tumora vrlo esto prethode veliki ivotni stresovi. Mnoga od njih utvrdila su,
iskljuujui utjecaj genetskih inilaca prouavanjem monozigotnih blizanaca, da u
nastanku mnogih vrsta raka stres ima znaajan udio. Osnovni zakljuci ovih
istraivanja mogu se kateti u slijedee; Stres i zloudni tumori povezani su kroz
djelovanje stresa na inhibiranje imunosne reakcije.
Temeljna pretpostavka pri tome je da jaki akutni stresovi uvjetuju poveanje
koncentracije kortikosteroida, to oteuje dijelove imunosnog sustava.
Pretpostavlja se da jaki akutni stresovi prouzrokuju smanjenje sadraja katekolamina
i poveanje kortikosteroida u kombinaciji koja djeluje imunosupresivno. Postoje
dokazi da jaki stresovi kod zdravih ljudi oslabljuje aktivnost NK stanica.
No, ponovno je vano sueljavanje sa stresom. Vrlo jak stres, uz izvrsne
sposobnosti sueljavanja pojedinca, ne mora imati nikakvo djelovanje na imunoloki
sustav, dok u suprotnom slab stres kod ljudi sa loim sposobnostima sueljavanja
moe imati jak utjecaj. Nadalje, stres sam po sebi ne odreuje koliko e dobro ili loe
funkcionirati imunosni sustava, ve je njegova funkcija vezana uz sloeni sklop
psihoneurofiziolokih okolnosti. Isto tako, na nastajanje i razvoj sloenih bolesti kao
to je rak, ne djeluju samo imunosni mehanizmi. Ovo posljednje pokazuju i rezultati
istraivanja o utjecaju drugih pogibeljnih imbenika na razvoj zloudnih tumora kao
to su genetska sklonost, onkogeni virusi, kancerogene kemijske tvari, ultraljubiasta
i ionizirajua zraenja, premasna prehrana, puenje, uivanje alkohola i dr. Meutim,
kad razmatramo utjecaj bilo kojeg od ovih rizinih inilaca ini se da nijednom od njih,
pa ni moguim psiholokim iniocima, ne treba pridavati dominantno znaenje, a isto
tako ne treba umanjivati znaenje pojedinih. Naime, ini se da samo prisustvo
pojedinog rizinog inioca nije ni nuan ni dovoljan uvjet za razvoj bolesti. S druge
strane stres na rak ne mora djelovati samo putem imunosnog sustava. Stres utjee
na sveukupne biokemijske i molekularne procese na razini stanica pa tako i na
interakciju zloudno promijenjenih i normalnih stanica na razini tkiva. Ti utjecaji mogu
djelovati i na proces kancerogeneze i rasta i razvoja tumora. Nadalje, kako skupni

113
pojam "rak" oznaava stotinjak posebnih oblika ove bolesti kojima je zajedniki
maligni rast stanica, na pojedine od njih imunosni sustav ima razliit utjecaj.
I konano mnogi od rizinih imbenika mogu djelovati i indirektno putem
nezdravog ponaanja, kao to su puenje, uivanje alkohola i konzumiranje vrlo
masne hrane. Ljudi skloni ublaavati svoje negativne emocije izazvane stresom
spomenutim oblicima ponaanja ujedno su i u veem riziku obolijevanja od raka.
Kao rizini inilac obolijevanja od raka spominje se i tzv. C - tip osobnosti.
Sukladno podjeli na A i B tip osobnosti u tumaenju utjecaja crta osobnosti na
nastajanje sranoilnih bolesti, C - tipom osobnost smatra se onaj koji poveava
vjerojatnost obolijevanja od raka. Kissen i Eysenck (1962) pretpostavili su da osobe
sklone reagirati na stres osjeajima beznaa i nemoi, i koje istovremeno ulau
velike napore da te osjeaje prikriju i da djeluju mirno i sabrano, imaju vei rizik
oboljevanja od raka. No, kasnija istraivanja nisu donijela jae dokaze o postojanju
jae povezanosti raka i osobnosti tipa C.
Nova interdisciplinarna istraivanja u ovoj novoj znanstvenoj disciplini, koja se
naziva psihoonkologija, mogu pridonijeti boljem razumijevanju nastanka i razvoja
raka, te razjanjenju udjela kojeg u tom procesu imaju psiholoki inioci kao i
uvaavanju utjecaja psiholokih inilaca na izljeenje. Naime, postoji i negativan
povratan mehanizam djelovanja psihikih imbenika na razvoj raka. Oko treine svih
bolesnika oboljelih od raka ima psihike poremeaje kao to su depresija, tjeskoba i
promjene ponaanja. Strah od bolesti, strah od kemoterapije i radioterapije i njihovih
posljedica, strah od smrti, strah od boli ili trpljenje jake boli - sve to doprinosi loim
psihikim stanjima bolesnika tj. postojanju kroninog stresa koji po ranije opisanim
mehanizmima moe pojaati i ubrzati patoloke procese u organizmu i doprinijeti
looj prognozi bolesti. Depresivna stanja mogu biti i pojaana samom prisutnou
tumora u tijelu - dakle primarno neurofiziolokim promjenama. Citokini koje izluuje
tumorsko tkivo ili imunosni sustav, djeluju na noradrenergike i serotoninergike
modane strukture odgovorne za emocionalne i kognitivne funkcije.
Vano pitanje na koje se istraivanjima u psihoonkologiji nastoji dobiti odgovor
je kako mobilizirati imunosni sustav u borbi protiv zloudnih tumora i kako u
bolesnika postii psiholoka stanja koja mobiliziraju imunosnu obranu i druge
somatske mehanizme koji mogu pogodovati izljeenju ili boljoj prognozi bolesti,
pitanja su na koja e se dobiti odgovor u narednim desetljeima.

114
 To e zasigurno dovesti do ire primjene ve poznatih tehnika psiholokog
djelovanja na tjelesne funkcije (hipnoza, bioffedback, kognitivno - bihevioralne
tehnike i dr.) i uvoenja novih jo djelotvornijih psiholokih naina spreavanja i
lijeenja raka. Korisnost ovih metoda i tehnika moe se postii iskljuivo u
kompatibilnosti i cjelovitom lijeenju putem koritenja standardnih medicinskih naina
terapije, iji uinak primjena psiholokih pristupa moe samo poveati.
U nastojanju unapreenja zdravlja i kvalitete ivota bolesnika oboljelog od
raka primjenom psiholokih postupaka, Fawzy i sur. (1993.) proveli su istraivanje
na bolesnicima operiranim od melanoma koji su imali dobru prognozu preivljavanja.
Eksperimentalna grupa bolesnika, za razliku od kontrolne, podvrgnuta je, tijekom
est tjedana, programu jaanja sposobnosti sueljavanja sa stresom uvjetovanom
boleu. Omoguena im je iscrpna socijalna podrka, osigurane su im iscrpne
obavijesti o svim vidovima njihove bolesti, nainima daljnje terapije, pruena im je
emocionalna podrka i naueni su tehnikama boljeg sueljavanja sa stresom.
Nakon primjene ovih postupaka ustanovljeno je da su bolesnici podvrgnuti
psiholokom programu manje depresivni, ivlji, da su razvili nove sposobnosti
sueljavanja, da im je povean broj "stanica ubojica" (tzv. NK limfocita - "natural killer
cells"),da su tijekom pet godinjeg razdoblja nakon primjene psiholokog programa
imali veu stopu preivljavanja, dakle da su imali bolju kvalitetu ivota i bolju
prognozu bolesti.

Stres i bolesti srca i krvnih ila

Ubrzanje rada srca i svima je vrlo dobro poznata fizioloka reakcija na stres.
Srce izravno podrauju simpatika vlakna koja gotovo istovremeno s doivljajem
stresa alju ivane impulse u srce i ubrzavaju njegov rad, a neto kasnije javlja se i
humoralna reakcija uvjetovana izluivanjem adrenalina iz sri nadbubrene lijezde,
koji na rad srca djeluje na isti nain. Istovremeno pod utjecajem stresa dolazi do
suenje perifernih kapilara, to uz ubrzan rad srca dovodi do poveanog krvnog
tlaka. Ako su ove promjene pulsa i tlaka kratkotrajne i ne dogaaju se preesto,
sranoilne funkcije brzo se vraa u normalu i ne ostavlja nikakve trajne posljedice.
Meutim, esta i dugotrajna izloenost stresu moe na srcu i arterijama izazvati
promjene kakve susreemo kod sranoilnih bolesti.

115
 Meyer i sur. (1980). Proveli su pionirsko istraivanje na podruju utvrivanja
utjecaja pojedinih imbenika rizika na razvoj sranoilnih bolesti. U tri kalifornijska
grada odabrano je 500 ispitanika sa poveanim rizikom za razvoj sranoilnih bolesti.
Na svaku od tri grupe ispitanika primijenjeni su razliiti programi prevencije. Na jednu
se grupu djelovalo samo putem javnih medija kojima se upozoravalo na rizike i
naine njihova smanjenja tjelesnim vjebanjem, pravilnom prehranom i sl., na drugu
grupu osim javne kampanje djelovalo se i individualnom savjetovanjem s
intenzivnim uputama o mogunostima smanjenja rizika, a na treu se uope nije
djelovalo.
Nakon ovih intervencija zdravstveni status svih ispitanika utvrivan je
tri puta godinje objektivnom medicinskom dijagnozom. Kod sve tri skupine utvrena
su smanjenja rizinih imbenika i poveanje znanja o rizicima od bolesti. Najvee
poboljanje utvreno je kod grupe koja je izloena i kampanji i individualnim
intervencijama.

Povien arterijski krvni tlak

Povien arterijski krvni tlak je poremeaj koji je samo kod manjeg broja
bolesnika uzrokovan organskim bolestima. U veine bolesnika, u kojih povien
arterijski krvni tlak nije sekundarna pojava uzrokovana nekom drugom boleu,
govorimo o esencijalnoj hipertenziji.
Meu uzrocima esencijalne hipertenzije spominju se mnogobrojni imbenici -
od genetskih, prehrambenih i socijalnih do psiholokih.
Proces nastajanja esencijalne hipertenzije zbiva se u dva stadija.
Prvo, stres dovodi do povienog krvnoga tlaka, i to je na neki nain priprema
organizma za bolju opskrbu miia krvlju, tj. priprema za aktivnost koja e uslijediti
nakon emotivne napetosti (borba ili bijeg iz situacije koja je emotivnu napetost
izazvala). Nakon prestanka djelovanja stresa, vrijednosti arterijskog krvnog tlaka
vraaju se na normalu zahvaljujui djelovanju baroreceptora, smjetenih u stjenkama
krvnih ila, koji djeluju na centre za regulaciju arterijskog krvnog tlaka u mozgu.
Zbog stalne izloenosti stresu dolazi do poremeaja ovog ureaja za kontrolu
arterijskog krvnog tlaka, to u nekih osoba izaziva stalno poviene vrijednosti
arterijskog krvnog tlaka, tj. stanje esencijalne hipertenzije.

116
 Drugo, zbog snanih kolebanja arterijskog krvnog tlaka mogu nastati
oteenja unutranjeg sloja stjenke krvnih ila i proces ateroskleroze te trajno
povienje arterijskog krvnog tlaka zbog smanjene sposobnosti krvnih ila za
vazomotorne promjene.

Ishemijske bolesti srca

Ishemijske bolesti srca su bolesti koje nastaju kao posljedica smanjene

opskrbljenost srca krvlju i kisikom. Glavni uzrok ishemijskih bolesti srca je
ateroskleroza - proces suavanja krvnih ila - koji dovodi do nerazmjera izmeu
potrebe sranog miia za krvlju i mogunosti opskrbe srca krvlju.Veina rizinih
imbenika koji potiu nastanak ishemijskih bolesti srca u vezi je s nainom ivota
pojedinca te socijalnim uvjetima ivota.
Proces nastanka ishemijskih bolesti srca povezuje se s djelovanjem psihikog
stresa na ubrzavanje procesa ateroskleroze. U podlozi ovih procesa mogu biti
oscilacije arterijskog krvnog tlaka uzrokovane estim stresovima. Jaka rastezanja
zidova arterija uzrokuju oteenja arterijskih stjenki. Na mjestima oteenja odlae se
kolesterol, drugi lipidi i kalcij titei krvnu ilu od daljnjih oteenja. itav sloeni
lanac zbivanja od oteenja do zacjeljenja tkiva svrsishodan je, ali kad se
prekomjerno ponavlja onda ti prvotno korisni procesi obnavljanja krvne ile postaju
tetni i vie oteuju tu ilu nego to joj pomau.
Tako je krajnji uinak stresnih emotivnih reakcija prekomjerna aktivnost
simpatikog sustava i njegovo djelovanje na arterijski krvni tlak, rad srca i napetost
krvnih ila, odnosno nastanak ateroskleroze, uz sve njezine pogubne utjecaje na
zdravlje.
Primarnim promjenama pridodaju se i drugi tetni imbenici koji mogu biti
uzrok daljnjih oteenja sranog miia. Pod utjecajem poveane aktivnosti
simpatikog sustava u stresnim uvjetima pojaano se izluuje adrenalin u srano
miije. Taj je proces u poetku koristan jer osigurava dovoljno krvi cijelom sranom
miiju, ali postaje tetan kad je zbog ateroskleroze smanjena mogunost dovoda
dovoljne koliine krvi sranom miiu. Tako dugo dok koronarne arterije mogu
hiperaktivnom srcu osigurati zadovoljenje poveanih potreba za krvlju, uinci
povienog izluivanja adrenalina su korisni. No, pri pojavi ateroskleroze svaki stres
moe uzrokovati pomanjkanje kisika u sranom miiu, to izaziva prolaznu bol u

117
prsima a u sluajevima jakog i trajnog djelovanja moe izazvati i trajna oteenja
srca.

Srane aritmije

Nepravilnosti rada srca (srane aritmije) takoer su esto uzrokovane

djelovanjem stresa. Velik broj sranih aritmija nastaje zbog ishemije sranog miia ili
zbog lokalnih poremeaja u radu srca. No, osnovni je njihov uzrok poremeaj
usklaenosti izmeu ivane kontrole i rada srca. Budui da je ivana kontrola rada
srca pod jakim utjecajem emotivnih stanja, moe se pretpostaviti da je ak i kod
organski uzrokovanih sranih aritmija psiholoki stres vaan poticajni imbenik.

Stres i bolesti probavnog sustava

Ulkusna bolest

Ulkusna bolest najee je spominjano oteenje probavnog sustava. Tipini

akutni gastrointestinalni ulkus esto se naziva i stres-ulkus jer se pojavljuje kao
reakcija na jak fizioloki stres. Opsene opekline i infarkt sranog miia mogu
uzrokovati pojavu akutnog ulkusa.
Kronini ulkus javlja se kao posljedica dugotrajnog prekomjernog izluivanja
gastrina - hormona koji potie izluivanje eluane kiseline. Dugotrajno izluivanje
eluane kiseline oteuje sluznicu eluca i nagriza stjenke eluca, pa nastaje ulkus.
Posljednjih godina otkriveno je da dodatni rizini imbenici mogu biti i bakterijske
infekcije probavnog sustava.
Izluivanje gastrina pojaava se pri opadanju koncentracije kiseline u elucu i
zbog mehanikog rastezanja eluca pri uzimanju hrane. No, do poveanog
izluivanja gastrina dolazi i pri emotivnoj napetosti uzrokovanoj stresom. Vanost
emocija u nastajanju ulkusne bolesti dokazana je mnogobrojnim istraivanjima. Prva
takva istraivanja provedena su na ivotinjama (majmunima i takorima) i pokazala
su da poveana emotivna napetost uzrokuje takve fizioloke promjene koje mogu
biti odgovorne za nastajanje ulkusa. Kasnije su ovi nalazi potvreni i kod ljudi.

118
 Stres i bolesti dinog sustava

Svako emotivno uzbuenje oituje se u radu dinog sustava. Pod utjecajem

stresa disanje postaje nepravilno, isprekidano i duboko, to je rezultat poveane
aktivnosti hipotalamusa i njegova utjecaja na sredita za regulaciju disanja.
Bolest dinog sustava za koju se najee spominje da je pod jakim utjecajem
psihosomatskih mehanizama je bronhalna astma.

Bronhalna astma

Bronhalna astma je praena naglim napadajima oteanog udisanja i izdisanja

zraka, te razliitim popratnim poremeajima uzrokovanim poveanom koliinom
ugljinog dioksida u krvi (acidozom) ili smanjenom koliinom kisika u krvi
(hipoksijom). Popratni poremeaji mogu biti pospanost, tromost, manji vitalni
kapacitet i drugi. Bronhalna astma posljedica je uzajamnog djelovanja triju uzroka:
alergijskih, psiholokih i infektivnih.
Razliiti alergeni kao praina, cvjetni pelud i sl. mogu prouzroiti oticanje
sluznice bronha i tako oteati disanje. Psihiki stres moe uzrokovati stezanje malih
ogranaka bronha zbog njihova podraivanja ivanim impulsima iz hipotalamusa.
Razliite zaraze djeluju slino kao i alergijski imbenici te izazivaju oticanje sluznice
bronha.
ini se da nijedan od ovih uzronika ne djeluje samostalno, ve postoji velika
povezanost izmeu alergija i emotivnih stanja te zaraze i emotivnih stanja, a takoer i
drugi psihiki imbenici (primjerice sugestija) imaju vrlo veliko znaenje u nastanku
astmatinih napadaja.
Alergijsko tumaenje bronhalne astme osniva se na tvrdnji da zbog alergijske
reakcije nastaju kontrakcije glatkog miija bronha i izluivanje sluzi. Ovo klasino
imunoloko tumaenje ne ukljuuje mnoge druge vidove bronhalne astme. U mnogih
bolesnika napad bronhalne astme moe biti i bez alergijske reakcije izazvan
nadraivanjem zbog infekcija dinih putova, izloenosti nadraujuim plinovima,
udisanjem hladnog zraka pa i poveanim tjelesnim naporom. tovie, ak i u
astmatinom napadaju izazvanom alergijskom reakcijom izraenost tegoba nije u
izravnoj vezi s koliinom alergena u zraku.

119
 O utjecaju psiholokog stresa na razvoj i tijek bronhalne astme postoje tri
osnovna miljenja:

da je astma iskljuivo psiholoki uvjetovana

da psihiki imbenici mogu smanjiti ili poveati jainu
astmatinih napadaja
da psihika stanja nemaju uope utjecaja na bronhalnu
astmu.

Dokazi o tome da emotivni imbenici imaju osnovno znaenje u nastanku

bronhalne astme vrlo su manjkavi. Meutim, tijek bolesti moe biti pod velikim
utjecajem psiholokih imbenika, iako psihofizioloki mehanizam ovog djelovanja nije
jo potpuno protumaen. Bijes, opa uzbuenost, tjeskoba, potitenost i sl. u
bolesnika koji boluju od astme, mogu izazvati astmatini napadaj.

120
 Stres i sustav organa za kretanje

Psihogeni reumatizam

Kod psihogenog reumatizma javljaju se vrlo izraene i opsene miino-

kotane boli, te osjeaj ukoenosti zglobova, premda nema patolokih promjena u
zglobovima i miiima. Dodatne tegobe su kronini umor, loe podnoenje tjelesnog
rada, poremeaji spavanja i emotivna razdraljivost.
Mnogi istraivai nastojali su utvrditi postojanje upalnih promjena u vezivnim
tvorbama miia, koje su smatrali uzrokom boli i ukoenosti. Meutim, histoloka
prouavanja nisu otkrila upalna oteenja tih struktura pa nije potvrena postavka o
patolokim i metabolikim promjenama. Psiholoka testiranja bolesnika s
psihogenim reumatizmom ukazivala su na neke zajednike osobine linosti ovih
bolesnika: emotivnu nezrelost, potisnutu agresivnost i sklonost tjeskobi te izraene
hipohondrijske, depresivne i histerine osobine. No, provoena psiholoka ispitivanja
uglavnom su retrospektivna, pa stoji prigovor kako su promjene u linosti moda vie
uzrokovane neugodnim simptomima bolesti nego to su posebe strukture linosti
stvarno uzrokom psihogenog reumatizma. Neovisno o tome postoji mnogo autora
koji tvrde da bolesnici s psihogenim reumatizmom imaju posebnu strukturu linosti.
Anksiolitici, miorelaksansi i analgetici nemaju zadovoljavajue uinke u suzbijanju
tegoba psihogenog reumatizma te nije prihvatljiva ni pretpostavka koja ukazuje na
vezu izmeu tjeskobe, miine napetosti i boli kod ove bolesti.
Mjerenja jaine ivotnih promjena primjenom Holmesove ljestvice ivotnih
promjena upuuju na dva puta vei broj ivotnih promjena kod bolesnika s
psihogenim reumatizmom nego u poredbenoj skupini ispitanika. Sve izloeno
upuuje na mogunost djelovanja stresa u nastanku psihogenog reumatizma, no jo
smo daleko od dokaza koji bi ukazivali na pojedinane mehanizme ovog djelovanja.

Stres i ostale bolesti i poremeaji

Osim navedenih poremeaja koji zahvaaju odreene organske sustave,

postoje i drugi poremeaji koji nisu vezani za pojedini organski sustav, ali za koji se
smatra kako su u vezi sa psiholokim stresom.

121
 Stres i kone bolesti

esto se kae da je koa zrcalo due, jer se na koi mogu uoiti brojne
promjene nastale zbog psihikog uzbuenja, to se oituje crvenilom ili bljedilom
koe, znojenjem, poveanom nadraljivou koe i slinim promjenama. Promjene u
koi koje nastaju za vrijeme emotivne uzbuenosti, kao to su poveana senzorna
osjetljivost koe, temperaturne promjene, promjene u kontrakciji krvnih ila, pojaano
znojenje i poveano izluivanje lijezda lojnica, imunoloke reakcije koe, promjene
elektrine provodljivosti i elektrine napetosti koe te promjene pigmenta u koi i
kosi - mogu biti vezane uz brojne bolesti.
Utjecajem psihikih stanja na nastanak konih bolesti bavi se psiho-
dermatologija.
Temeljni problemi psihodermatologije su u tome to je teko utvrditi djelovanje
pojedinih emocija na odreene kone promjene. Poznati su naime samo opi meha-
nizmi djelovanja emotivnog uzbuenja na promjene na koi.
Svrbe, vrlo uestala tegoba u bolestima koe, esto je uzrokovan poveanom
emotivnom napetou, koja snizuje prag osjetljivosti koe na minimalno intenzivne
podraaje.
Promjene topline koe usko su povezane s vazomotornim promjenama u
kapilarama i podlone su utjecaju emotivnih stanja. Neke bolesti koe povezane su s
protokom krvi kroz kou, primjerice koprivnjaa (urtikarija). Vazokonstrikcija konih
kapilara uvjetovana je djelovanjem simpatikog ivanog sustava, a vazodilatacija je
vie pod utjecajem opeg poveanja tjelesne temperature pri emotivnim
uzbuenjima. Od emotivnih stanja tjeskoba osobito djeluje na promjene prokrvljenosti
koe. Mjerenjem promjene prokrvljenosti koe mogue je promatrati ove promjene i
njihovu povezanost s pojedinim emotivnim stanjima.
Znojenje, koje je esto u emotivnim uzbuenjima poveano, pogoduje razvoju
odreenih nametnika na koi. Znojenje zbog emotivne napetosti koja dovodi do
pojaane aktivnosti simpatikusa, pojavljuje se najee u pazuhu, na dlanovima i na
tabanima, za razliku od znojenja zbog vruine koje se javlja po cijelom tijelu.
Elektrine promjene u koi oituju se u poveanim elektrinim potencijalima
koe za vrijeme emotivnih uzbuenja i smanjenjem otpora koe za prolaz elektrine
struje, zbog pojaanog izluivanjem lijezda znojnica. Elektrine reakcije koe na
emotivno uzbuenje zovemo psihogalvanskim reakcijama koe (P.G.R.).

122
 Promjene pigmentacije koe i dlaka mogu nastati zbog akutnog stresa, ali
takoer i kronini stres moe dovesti do preranih starakih promjena, koje se oituju
u preranom gubitku pigmenta.

Stres i nesanica

Istraivanja pokazuju da gotovo etvrtina ljudi pati od privremene ili trajne

nesanice. Nesanica je najei poremeaj spavanja, a somnambulizam (hodanje u
snu) i none more znatno su rjee. Funkcija spavanja dobro je poznata. U snu dolazi
do tjelesnog i psihikog oporavka. Meutim, nisu sva razdoblja sna jednako znaajna
za relaksaciju organizma. esto se govori o tome koliko je sati spavanja potrebno da
se ovjek tjelesno i psihiki odmori, ali se pokazalo da je ukupno trajanje spavanja
manje vano nego trajanje pojedinih razdoblja tijekom sna.
Spavanje moemo podijeliti u dva glavna razdoblja:

razdoblje brzih pokreta onih jabuica - REM razdoblje

razdoblje bez brzih pokreta onih jabuica - ne-REM
razdoblje.

U razdoblju REM (rapid eye movement) frekvencija modanih valova se

poveava i javljaju se vrlo brzi pokreti onih jabuica. U ne-REM razdoblju frekvencija
modanih valova je manja i postoji tek poneki pokret onih jabuica. Ako ljude
probudimo za vrijeme REM razdoblja, veina ih izjavljuje kako su neto sanjali. REM
razdoblje je znaajnije za psihiku i tjelesnu relaksaciju nego ne-REM razdoblje. U
raznim pokusima budili su spavae svaki put kada bi nastupilo REM razdoblje i
pokazalo se kako su time ispitanici postupno dovedeni u stanje potpune iscrpljenosti.
Nespavanje openito stvara osjeaj umora i iscrpljenosti, razdraljivosti,
smanjuje mogunost koncentracije, uz pogreke u percipiranju, pa esto i
dezorijentaciju. U suzbijanju nesanice najvei broj ljudi koristi farmakoloke
pripravke, osobito hipnotike, nakon ega san ubrzo nastupi, ali dugotrajno koritenje
tih lijekova stvara ovisnost i ovjek vie ne moe zaspati bez upotrebe sve veih i
veih doza. Poznato je, takoer, da dugotrajno uzimanje lijekova protiv nesanice uz-
rokuje skraivanje REM razdoblja sna, pa se s vremenom ovjek koji ih uzima budi
umoran premda je cijelu no spavao.

123
 Uzroci nesanice najee su emotivne naravi premda postoje i neke razlike u
fiziolokim funkcijama organizma izmeu ljudi koji lake ili tee zaspu. Loi spavai
obino imaju ubrzan rad srca, izraenu vazokonstrikciju, povien arterijski krvni tlak i
povienu tjelesnu toplinu. To su istovremeno i promjene koje mogu biti potaknute
emotivnom napetou, pa je opet osnovni nain uklanjanja tekoa u vezi sa
spavanjem, smanjivanje emotivne napetosti. Razliiti naini oputanja pokazali su se
vrlo korisnim u suzbijanju nesanice. Potpuno oputanje miija u itavom tijelu moe
dovesti do toga da ovjek zaspi i kada ne postoji miini i ivani umor.

Stres i glavobolje

Gotovo da nema ovjeka koji jednom u ivotu nije imao glavobolju.

Zbog glavobolje se veina ljudi niti ne obraa lijeniku, smatrajui je prolaznim
simptomom, koji nije naznaka neke ozbiljnije bolesti. I u najvie sluajeva je to
stvarno tako. Glavobolje su najee prolazna stanja kojima uzroci nisu trajne
patoloke promjene. Samo mali postotak glavobolja uvjetovan je teim
poremeajima, a najvei broj kombinacijom raznih uzroka u kojima psihika napetost
ima znaajnu ulogu.
Glavobolje koje su pod najveim utjecajem psihike napetosti su migrene i
glavobolje tenzijskog tipa. Samo dva do pet posto glavobolja uvjetovano je
organskom etiologijom, dok se sve ostale obino povezane s negativnim
emocionalnim stanjima, emocionalnom napetou, potitenosti, tjeskobom,
frustracijama i si. Zbog toga i u lijeenju najveeg broja glavobolja osnovni je cilj
nauiti bolesnika kako da se suoi sa svakodnevnim ivotnim problemima i ne
reagira na njih intenzivnim emocionalnim uzbuenjima.
Pretpostavlja se da stres ima jak utjecaj na nastajanje migrena. jakih
glavobolja praenih muninom povraanjem, osjetljivou na svijetlo i jake zvukove.
Kod migrena uzrok je glavobolja vie vezan uz krvoilnu nego uz miinu
napetost iako primarno miina napetost moe izazvati i vaskularnu napetost.
Krvoilna napetost i migrena javljaju se zbog djelovanja emocionalnog stresa ili nekih
drugih podraivanja (npr. pojedine vrste hrane) koji dovode do poremeaja
modanog protoka krvi. Lokalna suenja krvnih ila uzrokuju metabolike
poremeaje ukljuujui acidozu i anoksiju. Arterije su osjetljive na lokalne
metabolike promjene, pa se proiruju osobito arterije u podruju glave. Promjene

124
napetosti ekstrakranijalnih arterija dovode do oslobaanja mnogih vazoaktivnih tvari
koje uzrokuju nastanak edema, sniavaju prag boli i izazivaju napadaj migrene.
U vie ispitiva+-nja zakljueno je da bolesnici mogu izbjei napad
migrene ili bar smanjiti uestalost pojavljivanja i njen intenzitet, ukoliko su svjesni
prvih znakova migrene i naueni da na prvi znak reorganiziraju svoje aktivnosti i
pokuaju smanjiti stupanj svojih briga, nezadovoljstava i neraspoloenja. S obzirom
na ovakve uzroke migrene jasno je da ukoliko psiholokim postupcima moemo
postii emocionalnu stabilnost, osjeaj bezbrinosti i spremnost da se svakodnevni
problemi ne shvaaju tragino i nerjeivo, tada moemo utjecati i na smanjenje
uestalosti javljanja migrena kao i na smanjenje njihovog intenziteta kada se jednom
jave.

SUOAVANJE SA STRESOM

Suoavanje sa stresom je proces tijekom kojega pojedinac ulae sve svoje

snage i sposobnosti da bi svladao, podnio ili smanjio posljedice stresa. Sukladno
tome, osnovne svrhe sueljavanja sa stresom su;

izbjei djelovanje stresora svladavanjem uzroka stresa

uspjeno podnaanje djelovanje postojeeg stresa i
smanjivanje posljedica ve doivljenog stresa.

Dva su osnovna naina suoavanja sa stresom - Suoavanje usmjereno

rjeavanju problema i Suoavanje usmjereno na ublaavanje emocija

Suoavanje usmjereno rjeavanju problema usmjereno je uklanjanju stresora

(npr. obavjetavanjem bolesnika o medicinskom zahvatu koji e biti poduzet i
smanjenjem straha i tjeskobe vezane uz nadolazei od zahvat), ili promjeni
znaenja stresne situacije (npr. negiranje ili smanjivanje znaenja nekom simptomu
bolesti=.

Suoavanje usmjereno na ublaavanje emocija usmjereno je slabljenju

emocionalne napetosti i negativnih emocija koje je stres izazvao to se moe postii
nekim od brojnih naina smanjenja emocionalne napetosti, od primjene smirujuih
farmakolokih pripravaka do brojnih naina tjelesnog i psihikog oputanja.

125
 Koritenje pojedinog naina suoavanja ovisno je najvie o kontekstu u kojem
se stres zbiva, o osobinama pojedinca i njegovoj sposobnosti procjene najboljeg
naina reagiranja na stres. Niti jedan nain suoavanja nije nuno bolji ili loiji od
nekog drugog. U nekim situacijama poricanje postojanja problema, koje bi se samo
po sebi moglo uiniti loim nainom suoavanja sa stresom, moe imati korisne
uinke ako se time, barem privremeno, odgaaju tee posljedice iznenadnog stresa.
Primjerice, odbijanje prihvaanja teke dijagnoze moe koristiti u postupnom
prihvaanju dijagnoze, koja bi da je odmah prihvaena kao istinita, izazvala
trenutaan vrlo jak stres sa veim posljedicama od onih koje ima odgoena situacija.
Zato je najbolji onaj nain suoavanja koji je istovremeno najbolje prilagoen i
osobinama pojedinca i znaenju situacije. Takvi naini suoavanja dovode do
najboljih ishoda i smanjuju negativne emocije vezane uz stres.
U sluajevima suoavanja sa stresnim situacijama uvjetovanim zdravstvenim
problemima, znaajnim gubitkom zdravlja, izloenosti neugodnim i bolnim
medicinskim zahvatima i sl. uspjenost sueljavanja u izravnoj je ovisnosti o
specifinim zahtjevima vezanim uz pojedino zdravstveno stanje. Isti oblik
suoavanja, npr. odbijanje ozbiljnosti dijagnoze u jednom sluaju moe biti koristan
(izbjegavanje prejakog stresa zbog nagle spoznaje o neizljeivoj i opasnoj bolesti), a
u drugom sluaju moe biti vrlo tetan i pogibeljan (npr. odbijanje ozbiljnosti bolnih
simptoma kod infarkta miokarda i odgaanje odlaska lijeniku). U poglavlju o utjecaju
pojedinih tjelesnih bolesti na psihika stanja bolesnika, raspravlja se o specifinim
psiholokim reakcijama, pa tako i reakcijama sueljavanja, sa razliitim vrstama
bolesti i drugih zdravstvenih stanja.

SUOAVANJE S JAKIM I TRAUMATSKIM STRESOVIMA

Sa malim i umjerenim ivotnim stresovima moemo se uspjeno suoavati,

izbjegavati ih, pripremiti se na njih i prevenirati njihovo tetno djelovanje na zdravlje.
Meutim, sa posljedicama jakih i traumatskih stresova tee se suoavamo i pri tome
nam je uz nae napore, nuna i jaka socijalna podrka obitelji, znanaca, prijatelja uz
istovremenu pomo i podrku strunjaka.
Primjeri za to su, posttraumatski stresni poremeaj (PTSP). i stres udovitva,
poseban oblik stresa vezan uz gubitak bliske osobe .

126
 Posttraumatski stresni poremeaj (PTSP)

Posttraumatski stresni poremeaj (PTSP) je psihiko stanje koje se oituje u

ponovnom proivljavanju ranijih traumatskih iskustava, a praeno je poremeajima
spavanja, osjeajima krivnje, potekoama pamenja, izbjegavanjem aktivnosti koje
pobuuju sjeanja na traumatski doivljaj, pretjeranim oprezom itd.
Simptomi postraumatskog stresa esto su slina stanjima tjeskobe i
potitenosti, pa je teko razlikovati posttraumatski stres od drugih psihikih problema.
No, postoje neki uobiajeni znakovi koji se gotovo uvijek pojavljuju kod
postraumatskog stresa i na osnovu kojih moemo donekle sigurno utvrditi radi li se o
postraumatskom stresu ili ne. To su slijedei znakovi:

ranije doivljena trauma ponovno se proivljava u mislima

i snovima,
postoji obamrlost u reakcijama prema vanjskom svijetu,
pretjeran oprez (uplaenost),
poremeaj spavanja,
osjeaj krivnje radi preivljavanja,
tekoe u koncentraciji,
izbjegavanje aktivnosti koje izazivaju prisjeanje
traumatskog dogaaja,
pogoranje simptoma pri izloenosti dogaajima koji
nalikuju na proivljeni trumatski doivljaj.

Rano prepoznavanje ovih znakova postraumatskog stresa posebice je vano

stoga to su izgledi za ublaavanje i prestanak tekoa vei to se prije pristupi
lijeenju.
Trajanje simptoma PTSP a moe biti razliito. Najee simptomi ne traju
due od godinu dana. Meutim, koliko dugo e biti prisutni ovisi o broju, intenzitetu i
trajanju traumatskih zbivanja. Ljudi koji su bili izloeni veem broju vrlo jakih i
dugotrajnih traumatskih zbivanja mogu osjeati psihike posljedice nekoliko desetaka
godina.
Odluujui imbenici za pojavu simptoma postraumatskog stresa kao i za
trajanje i jakost simptoma su jaina i trajanje samog traumatskog dogaaja. to je
traumatsko zbivanje bilo jae, to je vie povezano s ostalim prateim traumatskim
zbivanjima, to due traje, to je i vjerojatnost pojavljivanja posttraumatskog stresa

127
vea. Najugroenije skupine kod kojih se posttraumatski stres najee javlja su bivi
ratnici, ratni zarobljenici, svjedoci i rtve muenja, silovanja i drugih oblika nasilja.
Simptomi posttraumatskog stresa jae su izraeni u osoba mlae dobi, kod
teko izgladnjelih osoba i kod rtava nasilja. Na jainu simptoma znaajno utjee
situacija u kojoj se pojedinac nae nakon stresnog zbivanja. Dobra socijalna podrka
i razumijevanje od strane obitelji, prijatelja i znanaca doprinosi ublaavanju
simptoma. Najvee tekoe imaju ljudi koji nakon traume ne nailaze na podrku
obitelji i drutva.
Posttraumatski stres dovodi do potekoa u svakodnevnom funkcioni-
ranju pojedinca, obavljanju posla, obiteljskom ivotu i u odnosima s drugim ljudima.
Posttraumatska stres reakcija sloenija je od pukog niza meusobno povezanih
tjelesnih, emocionalnih i spoznajnih reakcija te ponaanja. U teim sluajevima
potpuno je poremeen prijanji pojam pojedinca o njegovoj vlastitoj sigurnosti u
svijetu u kojem ivi. Oblikuje se jedna trajna "struktura straha". Pojedinac koji je ranije
ivio u uvjerenju da je siguran i zatien postaje nesiguran, ima osjeaj da je stalno
izloen opasnostima i boji se novih traumatskih zbivanja. Posttraumatski stres se
stoga moe promatrati kao gubitak povjerenja u svijet koji je nekada pruao sigurnost
i zatitu.
Za pomagae je vano znati prepoznati simptome postraumatskog stresa,
razumjeti zbog ega se pojavljuju kao i poznavati osnovna naela pomoi. Briga i
suosjeanje, odnos povjerenja, nastojanje da se shvati osobu i smanji otpor pri izra-
avanju traumatskih iskustava i osjeaja, te dobro uklapanje u obiteljsku i radnu
sredinu - osnovna su naela pomoi ljudima koji su proivjeli traumatska iskustva.
Mnogim ljudima pomae ve samo pruanje mogunosti da kroz duge
razgovore ponovno proive ta iskustva na jedan emocionalno i racionalno zreliji
nain. Individualno ili grupno rastereivanje s osobom u koju imaju povjerenja, a koja
e ih dugo i strpljivo sluati, biti e esto dovoljna terapija. Najuspjeniji e pri tome
biti oni terapeuti koji i sami imaju iskustva s traumatskim zbivanjima koja su traumu
izazvala. No, to ponekad nije dovoljno. Mnogi ljudi koji su doivjeli traumatska
iskustva i dugotrajno bili izloeni traumatskim stresorima, prihvatili su takvu strategiju
ivljenja koja im nakon povratka u normalan ivot onemoguuje prilagodbu na
promijenjenu situaciju. Osobama kod kojih su simptomi jae izraeni potrebni su
sloeniji psihoterapijski postupci, odnosno profesionalna pomo psihijatra i psihologa.
Pri tome je najvanije da tretman pone vrlo brzo nakon traumatskih zbivanja, te da

128
im se naglaava da su oni, iako simptomi mogu uvjeravati u suprotno, potpuno
normalne osobe koje su doivjele jedan nenormalan dogaaj, te zbog toga imaju
postojee probleme. U vrlo tekim sluajevima, u kombinaciji s psihoterapijskim
tehnikama, preporuuju se i psihofarmaci.
Najuspjeniji su postupci kojima se djeluje preventivno, odmah nakon
doivljene traume, i time umanjuju tee posljedice.

Stres udovitva

Udovitvo je pojam koji se odnosi na stanje nakon smrti branog partnera, bilo
supruga ili supruge.
Meutim, kada govorimo o udovitvu ee pri tome mislimo na stanja nakon
smrti supruga i krizne ivotne situacije udovica. Razlozi zbog kojeg je problem
udovica naglaeniji nego problem udovaca su:

oekivani ivotni vijek mukarca krai je od oekivanog

ivotnog vijeka ene. Mukarci u prosjeku ranije umiru te
u starijim populacijama ima proporcionalno znaajno vie
udovica nego udovaca

mukarci se ee nakon smrti supruge ponovno oene

nadomjetajui kriznu situaciju udovitva i osamljenost
novom branom vezom. Nasuprot tome, ene najee ne
sklapaju novi brak, ee ive same te su i izraeniji
problemi socijalne izolacije i osamljenosti;

ene tee podnose udovitvo od mukaraca zbog brojnih
razloga. Neki od njih su: financijska ovisnost o suprugu,
vea usmjerenost ka obitelji i kunim poslovima: manja
mogunost zaposlenja zbog prosjeno slabijeg
obrazovanja ena. Sve to zajedno uz primami stres
izazvan smru supruga, dovodi do sekundarnih stresova
vezanih uz financijsku nesigurnost i socijalnu izolaciju.

Zbog svega toga udovitvo djeluje na psihiko i organsko zdravlje udovica to

je potvreno brojnim istraivanjima koja su se bavila problemima poremeaja zdravlja
i poveanog mortaliteta udovica nakon smrti supruga.
Organski poremeaji koji se javljaju nakon udovitva vezani su uz utjecaj
psiholokog stresa zbog gubitka bliske osobe na tjelesno zdravlje pojedinca. Detaljni
mehanizmi djelovanja stresa na tjelesno zdravlje objanjeni su u poglavlju o stresu i

129
tjelesnim bolestima te ih na ovom mjestu neemo spominjati, ve emo nabrojati
samo neka istraivanja poremeaja organskog zdravlja nakon udovitva.
Lindeman (1944) u svom klasinom djelu o utjecaju tugovanja na zdravlje,
spominje neke simptome za koje smatra da su karakteristini u prvoj fazi tugovanja i
to: nesanica, gubitak teka, glavobolja, boli u miiima, razdraljivost, nedostatak
daha, osjeaj praznine u elucu, osjeaj stiskanja grla, osjeaj napetosti i osjeaj
patnje.
Parkes (1964) je ustanovio da se ene u ranoj fazi udovitva znaajno vie
obraaju lijenicima ope medicine nego prije udovitva. U njegovom istraivanju
utvren je postotak od 63% poveanja broja posjeta lijeniku ope medicine u
odnosu na ranije razdoblje. Najei razlozi posjeta bili su tjeskoba, potitenost i
nesanice kao i brojni organski psihosomatski simptomi. Porast broja posjeta
lijenicima ope medicine zbog ovih simptoma zamijeen je, meutim, samo kod
udovica ispod 65 godina starosti. To je u skladu i s nalazima istraivanja koja su se
bavila utvrivanjem utjecaja socijalnih varijabli kao to su dob udovice, zanimanje,
obrazovanje, broj ive djece i si. na potekoe u prilagodbi na udovitvo. Njima je
utvreno da mlade udovice imaju vee poremeaje zdravlja nakon smrti supruga
nego starije.
Poremeaji organskog zdravlja nakon udovitva pripisuju se najee jako
izraenim osjeajima bespomonosti i beznaa koji preko psihosomatskih
mehanizama dovode do oteenja organskog zdravlja.
Najei simptomi poremeaja zdravlja su glavobolje, vrtoglavice,
potekoe kod gutanja, boli u pluima, smetnje s probavom, napadi nesvjestice,
menstrualni poremeaji, ee zaraze, gubitak teka, gubitak teine, osjeaj umora,
razdraljivost, osjeaj panike, nesanice, none more i potitenost.

Faze tugovanja

Mnogi autori bavili su se klasifikacijom tipinih reakcija na gubitak bliske

osobe, tj. pokuajem da se utvrde neke karakteristine faze tugovanja za bliskom
osobom. Na osnovi toga mogao bi se preporuiti najbolji nain pomoi ovim
osobama u procesu prilagodbe na to krizno ivotno razdoblje.

130
 Poznata kategorizacija faza tugovanja je kategorizacija koju je postavio
Parkes (1964). Prema Parkesu, postoje tri osnovne faze tugovanja i to:

faza tuposti
faza enje, protesta i traganja,
faza dezorganizacije aktivnosti.

U prvoj fazi, koju Parkes naziva fazom tuposti, a koja traje obino prvi dan
poslije spoznaje o smrti bliske osobe i produava se do tjedan dana nakon toga,
prisutno je takvo psihiko stanje u kojem osoba ima osjeaj nerealnosti, osjeaj kao
da se sve dogaa u snu, i ne moe jo shvatiti da je smrt bliske osobe stvarnost.
U drugoj fazi ili fazi enje i protesta, javljaju se jaki osjeaji tuge praeni
simptomima kao to su lo san, none more, gubitak teka i slino, a esto i
osjeajima ljutnje prema osobi koje vie nema ili prema zdravstvenom osoblju koje joj
nije uspjelo spasiti ivot. Takoer se mogu javiti i osjeaji vlastite krivnje zbog
propusta koji su moda doveli do smrti voljene osobe. Parkes opisuje ovo razdoblje
kao fazu traganja za umrlom osobom koja se odvija u obliku stalnog zamiljanja
umrle osobe, neprestanog posjeivanja groba umrlog, zamjenjivanjem osoba na ulici
s umrlom osobom, a nekada i slunih halucinacija glasa umrle osobe. Kod veine
ova faza dostie svoj vrhunac mjesec dana poslije smrti bliske osobe, ali stanja jake
tuge i alosti karakteristini za ovu fazu mogu se pojaviti iznenada i dugo nakon smrti
bliske osobe osobito uz datume vezane za neke zajednike obiteljske proslave,
godinjice ili openito predodbe zajednikog ivota s bliskom osobom.
U treoj fazi ili fazi dezorganizacije, za koju je Parkes ustanovio da je prisutna
kod dvije treine promatranih udovica ak godinu dana poslije gubitka supruga,
karakteristini su osjeaji besmislenosti ivota, apatije i nemotiviranosti za
planiranjem budunosti uz opi gubitak interesa. Ova faza manje je izraena ako
postoje druge osobe u obitelji, na primjer djeca, za koje se udovica mora brinuti, ili
ukoliko postoji potreba ulaganja velikog napora radi osiguranja sredstava za ivot.
Tugovanje za bliskom osobom moe se javiti i prije smrti bliske osobe u
sluaju tekih bolesti kod kojih je oita neizbjenost smrti. Ovaj oblik tugovanja
takoer se javlja u odreenim tipinim fazama anticipirane alosti koje Fulton (1970)
dijeli na:

fazu potitenosti

131
 fazu poveane zabrinutosti
fazu razgovora o smrti
fazu prilagodbe na posljedice smrti bliske osobe.

Iako pokuaji kategorizacije faze tugovanja proistiu iz uvida u neke

zajednike osobine reagiranja na udovitvo, postoje znaajne individualne razlike
koje su vezane uz ove inioce: prethodna iskustva, broj prethodnih ivotnih kriza,
srodstvo s umrlom osobom, stupanj emocionalne povezanosti s umrlom osobom,
nain smrti, spol, dob, crte linosti i sociokulturni inioci kao to su socioekonomski
status, etnika pripadnost, religijska pripadnost i socijalna podrka.
Od svih ovih inilaca praktino je najznaajniji inilac socijalne podrke, jer je
ljudima koji su izgubili blisku osobu potrebna podrka okoline da se to bezbolnije
prilagode novoj situaciji. Socijalna podrka znaajno ovisi o stavovima koji
prevladavaju prema udovitvu u pojedinim socijalnim sredinama. Ovi stavovi su eto
negativni, pa je tada ponaanje prema udovicama diskriminatorno. U raznim kultu-
rama odnos prema udovitvu vrlo je razliit u skladu s razliitim stavovima i
vjerovanjima u odnosu na udovitvo.
U nekim plemenima postoji obiaj da se u razdoblju tugovanja udovice i
udovci odvoje od ostalih suplemenika i gdje postoje mnoge zabrane koje se na njih
odnose. Npr. pribor koji oni koriste za jelo ne smije koristiti nitko drugi, mogu izai iz
kue tijekom dana samo onda kad je mala vjerojatnost da e nekoga sresti zbog
uvjerenja da e taj koga sretnu brzo umrijeti iznenadnom smru. Kako bi ih ostali
mogli izbjegavati moraju upozoravati ljude na svoje prisustvo, a to obino ine tako
da kuckaju tapiem po drveu i drugim predmetima. U nekim dijelovima Azije,
Afrike, June Amerike i Australije ranije je bio poznat i obiaj ritualnog samoubojstva
supruge nakon smrti supruga. Tako je u Indiji bio poznat obiaj zajednikog
spaljivanja supruga i supruge, tj. dobrovoljnog samoubojstva supruge nakon smrti
supruga. Obiaji gubitka ranijih prava i privilegija vezanih uz socijalnu ulogu udate
odnosno oenjene osobe poznati su i u mnogim drugim sredinama. U civiliziranim
zapadnim drutvima nema tako krajnjih oblika odbacivanja udovica; meutim,
takoer postoje odreeni oblici diskriminacije koji se mogu oitovati u socijalnoj osudi
ukoliko udovica nakon smrti supruga prerano sklopi novi brak, u moralnom
osuivanju ukoliko proces aljenja nije onakav kakav se u socijalnoj sredini oekuje
(npr. trajanje noenja crnine i si.).

132
 U zdravstvenoj slubi postoji premala osjetljivost za probleme koje donosi
krizno stanje udovitva. Poznato je da patronane medicinske sestre obavezno
posjeuju obitelj kada se u njoj rodi dijete, dajui korisne savjete i upute u vezi s
novim obiteljskim stanjem. Meutim, u sluaju smrti lana obitelji koja predstavlja
veliku kriznu situaciju za sve lanove obitelji, nije uobiajeno da zdravstveni radnici
posjeuju obitelj i pruaju podrku. Ukoliko to i ine, to je vie povezano s brigom za
organske simptome, nego za popratna psihika stanja koja se tijekom udovitva
javljaju.
Znanci i prijatelji esto takoer nisu skloni posjeivati udovice zbog
nelagodnog osjeaja koji se javlja zbog nepoznavanja naina razgovora s osobom u
stanju tuge i alosti. Mnogi, naime pretpostavljaju da je bolje ne spominjati umrlu
osobu jer to jo vie poveava tugu za pokojnikom, te se razgovor vodi oko trivijalnih
tema, usiljen je i neprirodan. Najloije je kada se pokazuje pretjerano saalijevanje
osobe koja je u stanju mirovanja, budui da saalijevanje stvara socijalnu distancu s
osobama koje je saalijevaju. Iskazivanje simpatije i razumijevanja, davanje
konkretne podrke i savjeta daleko su bolji naini pomoi tugujuoj osobi od
saaljevanja. U ranoj fazi udovitva najkorisnija je mala konkretna pomo i pre-
uzimanje odgovornosti za neke poslove koje udovica zbog svog kriznog stanja ne
moe obaviti, dok su u kasnijoj fazi korisni savjeti i pomo u prestrukturiranju ivotnih
navika, poticanju novih interesa, novih socijalnih kontakata i slino.
Tko najbolje moe pomoi udovicama? Smatra se da osobe koje su same
prole krizu udovitva imaju najbolja iskustva o tome kakva je pomo udovicama
potrebna i da mogu najbolje svojim savjetima, podrkom, razumijevanjem i
suosjeanjem pomoi u prilagodbi na ovo krizno stanje. Naravno, nije zanemarivana
ni pomo prijatelja, dobrih znanaca, zdravstvenih i socijalnih radnika, no ova je
pomo obino vezana na raniju fazu udovitva i uz konkretne oblike pomoi, a manje
na kasniju fazu kada je potrebno utjecati na promjenu naina ivota. Zbog toga u
nekim zemljama postoje programi pomoi pod nazivom udovice za udovice u
kojima se osobe koje su same prole ovo neugodno iskustvo dodatno obrazuju za
pruanje pomoi u ovakvim prilikama.

133
 TEHNIKE SAMOKONTROLE STRESA

Postupci predobrane od stresa najee su vezani uz pokuaje

uspostave samokontrola tjelesnih funkcija koje bi, posebice u situacijama
dugotrajnog djelovanja stresa, mogle otetiti zdravlje. Neke od tih funkcija su
frekvencija rada srca, visina arterijskog krvnog tlaka, vazomotorne promjene u krvnim
ilama i slino, ija samoregulacija moe vrlo dobro posluiti u suzbijanju negativnih
uinaka stresa na organizam. Zato su sve popularnije metode koje se osnivaju na
voljnim mogunostima pojedinca da ovlada onim tjelesnim funkcijama koje pod
utjecajem stresa mogu otetiti zdravlje, Naravno, mogunost samokontrole tjelesnih
funkcija pitanje je vjebanja za koje je potrebno odreeno vrijeme i to je jedan od
glavnih razloga da se ovi postupci slabo koriste u danas vrlo optereenom zdravstvu.
Drugi znaajan razlog rijetkog koritenja samokontrole je neupuenost zdravstvenih
djelatnika u mogunosti da se takvim vjebama unaprijedi zdravlje, manjkavom
suradnjom zdravstvenih djelatnika i psihologa u primjeni ovih postupaka i openito u
premalom pridavanje pozornosti predobrani od bolesti openito. Zato se sve vie
preporuaju tehnike koje uz prethodni trening, pojedinac moe provoditi sam.
Jedna takva vrlo djelotvorna tehnika sueljavanja sa stresom u cilju prevencije
oteenja zdravlja je tehnika povratne bioloke sprege ili biofeedback tehnika.

BIOFEEDBACK

to je biofeedback? Doslovan prijevod bio bi bioloka povratna sprega.

Izraz biofeedback koristi se za tehniku pomou koje moemo saznati to se zbiva
u naem organizmu i to tako da pomou elektronikih aparata biljeimo razne
tjelesne procese kako bismo ih na objektivan nain mogli zapaati. Pomou tehnike
biofeedbacka mogu se dobivati podaci o funkcioniranju razliitih tjelesnih sustava ili
pojedinih organa u svakom trenutku, te pratiti djelovanje okolnih uvjeta ili ponaanja
pojedinca na promjene tjelesnih funkcija. Ovom se tehnikom, dakle, mjere organske
promjene i dobiveni signali pretvaraju u perceptivno prepoznatljive vidne ili slune
podatke. Najire, biofeedback moemo odrediti kao svaku tehniku koja poveava
sposobnost pojedinca da svojom voljom nadzire fizioloke aktivnosti, dajui mu
podatke o tim aktivnostima. Tehnika biofeedbacka sastoji se od tri osnovna
postupka:

134
 otkrivanje i pojaavanje signala koji upuuju na odreenu
bioloku funkciju, a koji se bez primjene biofeedbacka ne
bi mogli opaziti (primjerice praenje mozgovne aktivnosti
pomou EEG - biofeedbacka ili aktivnosti miia putem
EMG - biofeedbacka i dr.).
pretvorba signala u prepoznatljive i razumljive podatke,
najee vidne i slune
prikaz podataka bolesniku (ili ispitaniku) o promjenama
tjelesnih funkcija gotovo istovremeno kako se one
dogaaju.

Osnovni je cilj tehnike biofeedbacka omoguiti pojedincu uvid u vlastite

tjelesne funkcije i omoguiti mu, poslije odgovarajueg treninga, samokontrolu nad
vlastitim tjelesnim funkcijama. U poetku se samokontrola postie uz pomo
biofeedback aparata, a kasnije i bez njih. Biofeedback je relativno nova tehnika iako
koristi neke ve poznate tehnike primjenjivane najprije u psiholokim laboratorijima,
zatim u medicinskoj dijagnostici i kriminalistici, ali i u drugaije svrhe. Izraz
biofeedback se poinje koristiti tek 1969. godine. Te je godine u SAD osnovano
Drutvo za istraivanje biofeedbacka (The Biofeedback Research Society). Godine
1977. poinje izlaziti prvi asopis pod nazivom Biofeedback and Self Regulation
Prva eksperimentalna istraivanja djelovanja biofeedbacka prouavala su
mogunost usporavanja frekvencije rada srca, i ne samo to su dobiveni ohrabrujui
podaci o mogunostima voljne kontrole sranih funkcija ve se i ustanovilo da se
takva voljna kontrola moe uspostaviti na mnogim drugim podrujima (primjerice
samokontrola visine arterijskog krvnog tlaka, samoregulacija stupnja vazomotornih
promjena, samoregulacija elektrine aktivnosti mozga i dr.).
Tako se odjednom ukazala i mogunost da se na one bolesti u nastajanju
kojih znaajnu ulogu ima aktivnost autonomnog ivanog sustava, djeluje
preventivno poduavajui bolesnika kako moe djelovati na vlastite tjelesne funkcije.
Danas se smatra da se tehnikom biofeedbacka moe djelotvorno utjecati na
ove poremeaje: povien arterijski tlak, srane aritmije, glavobolje (vazomotorne i
miine), miinu napetost, ulkusnu bolest, funkcionalnu dijareju, inkontinenciju,
astmatine napadaje, fobije, tjeskobu, razne vrste boli (najee boli pri poroaju),
epilepsiju, Reynaudovu bolest, reumatoidni artritis, kolitis, hiperaktivnost kod djece,
hipoglikemiju, mucanje, uspostavljanje miinih funkcija nakon modanog udara i dr.

135
 Djelotvornost tehnike biofeedbacka na pojedine od navedenih poremeaja vrlo
je razliita, a jo je uvijek premalo istraivanja da bi se neki vrlo optimistini rezultati
mogli uopavati.
Tehnika biofeedbacka pokazuje se ipak kao tehnika koja mnogo obeava,
osobito za spreavanje poremeaja koji su pod snanim utjecajem psiholokog
stresa (psihosomatski poremeaji). Poznato je da psiholoki stres uzrokuje snanu
aktivaciju simpatikog dijela autonomnog ivanog sustava, kao i snanu aktivaciju
mnogih lijezda endokrinog sustava. Dugotrajna izloenost stresnim situacijama
moe dovesti do psihosomatskih poremeaja ili psihosomatskih bolesti, pa je svaka
tehnika koja ublaava fizioloke reakcije tijela na psiholoki stres, dobrodola za
ouvanje zdravlja.
Upravo je biofeedback jedna od tehnika iji je potencijalni utjecaj na smanjenje
tetnih uinaka psiholokog stresa na tijelo vrlo velik. Ilustracije radi razmotrimo
nekoliko primjera.
Pomou biofeedback-aparata koji mjeri galvanske reakcije koe moemo
utvrditi stupanj ope emotivne uzbuenosti bolesnika (tzv. psihogalvanski refleks).
Intenzitet elektrinog potencijala koe raste s emotivnom uzbuenou, kao rezultat
otvaranja i zatvaranja opni lijezda znojnica. Vea emotivna uzbuenost takoer
poveava elektrinu provodljivost koe. Ove jednostavne fizioloke reakcije, ije
jaine nismo svjesni ako nemamo odgovarajui biofeedback-aparat koji ih mjeri,
omoguuju nam da vidimo koliko neka objektivna situacija ili promjena u okolini
izaziva emotivne napetosti kod pojedinca. Mnogi ljudi nisu svjesni lakih stupnjeva
emotivne napetosti u kojoj se nalaze pa im tehnika biofeedbacka pomae da utvrde
jesu li i koliko emotivno napeti. Budui da biofeedback aparati, koji su danas
zahvaljujui razvoju elektrotehnike relativno mali, mogu kroz due vrijeme biljeiti
fizioloke reakcije (spojeni primjerice na dva prsta ispitanika), mogue je i trajnije
praenje stupnja emotivne napetosti pod utjecajem promjena u okolini ili u vlastitom
ponaanju.
Ako emotivno vrlo napeti pojedinac pokua usmjeriti svoje misli na neke
neutralne sadraje, koncentrirati se na razmiljanja koja nisu u vezi sa situacijom
koja izaziva emotivnu napetost, primijetit e da i fizioloke reakcije, koje je emotivna
napetost izazivala, opadaju. Ovakva izravna obavijest o tome kako pojedini obrasci
svijesti djeluju na uzbuenost, pomae pojedincu da brzo naui tehniku usmjeravanja

136
misli na emotivno neutralne sadraje i da tako postigne znaajan stupanj
oputenosti, te smanji poguban utjecaj stresa na organizam.
Prema tome, tehnikom biofeedbacka dobivamo, prvo, podatak o stupnju
emotivne napetosti u situacijama koje je teko subjektivno registrirati kao stresne
situacije jer nisu vrlo jaki, i drugo, dobivamo podatak o tome koliko vlastitom voljom
utjeemo na smanjenje tjelesnih stresnih reakcija, to nam pomae u uenju
odgovarajuih obrazaca ponaanja djelotvornih za suzbijanje stresa.

Razlikujemo dvije osnovne metode biofeedbacka:

izravna metoda - kojom se mjere pojedine tjelesne

funkcije (primjerice arterijski krvni tlak) kako bi se
bolesnika nauilo da na njih djeluje samokontrolom.
neizravna metoda - kojom se mjeri opi stupanj emotivne
napetosti, primjerice mjerenjem psihogalvanskog refleksa
(PGR), kako bi se bolesnika nauilo da se potpuno opusti
i time posredno djeluje na smanjenje odreene tjelesne
funkcije (primjerice arterijskog krvnog tlaka).

Kao primjer moemo spomenuti temperaturni biofeedback. Temperaturni

senzori mogu upuivati na vrlo male promjene u temperaturi na raznim dijelovima
tijela. Pri tome se koristi biofeedback aparat nazvan termistor. Smatra se da ako se,
u uvjetima normalne sobne temperature, temperature izmeu zgloba i vrka prsta
razlikuju za vie od 3 stupnja Celzija, tada postoji stresna reakcija kod pojedinca.
eljena temperatura na vrcima prstiju koju bi osobe u stresnoj situaciji trebale postii
je oko 35 stupnjeva Celzija i ona upuuje na stanje oputenosti, dok su temperature
prstiju manje od 27 stupnjeva Celzija pokazatelj djelovanja stresa na
organizam.Opskrbljen malim temperaturnim biofeedback-aparatom bolesnik moe u
svako doba saznati u kojem stupnju je emotivni stres kod njega prisutan i koliko
uspjeno svojim ponaanjem djeluje na smanjenje vlastite emotivne napetosti.
Smatra se kako su dva glavna mehanizma prisutna kod nastajanja migrena. Nakon
poetne vazokonstrikcije cerebralnih i kronijalnih arterija dolazi do refleksne
vazodilatacije tih krvnih ila, osobito u ekstrakranijalnim arterijama. To rezultira
upalom arterijalnih stjenki i vaskularnim edemom, to uzrokuje pulsirajue boli.
Poetak procesa vazokonstrikacije moe se zapaziti vrlo rano, prije napada migrene,
mjerenjem promjena u temperaturi prstiju temperaturnim biofeedbackom. U sluaju

137
naglog snienja temperature, to upuuje na perifernu vazokonstrikciju, primjenjuju
se kod bolesnika razne tehnike relaksacije kojima se sprjeava daljnja
vazokonstrikcija, a time i kasnija pojava migrene. Spomenutom studijom dokazano je
da se biofeedback treningom kod bolesnika koji boluju od estih migrenoznih
napada, postie: a) smanjenje uestalosti napada migrene, b) skraivanje trajanja
migrene kada se napad pojavi i c) smanjenje jaine boli kada se napad pojavi. Slini
nalazi dobiveni su i u drugim istraivanjima, no uz razliite stupnjeve djelotvornosti
bofeedbacka na migrenu. Nakon veeg broja istraivanja, procjenjuje se da je
biofeedback-trening djelotvoran u 50 do 70% bolesnika koji pate od migrene.
Primjere uspjenog koritenja tehnike biofeedbacka nalazimo i kod drugih zdravstve-
nih problema. Spomenut emo samo neke.

Biofeedback i povien arterijski krvni tlak

Pomou standardnog tlakomjera s povezom u koji je ugraen mikrofon,

pokualo se nauiti bolesnike samoregulaciji arterijskog krvnog tlaka. Pritisak
poveza namjesti se na vrijednost prosjenog sistolikog tlaka bolesnika, dobivenog iz
nekoliko prijanjih mjerenja. Ako se arterijski krvni tlak poveava iznad tlaka poveza,
pojavi se Korotkoffov zvuk koji se biljei mikrofonom. Ako se arterijski krvni tlak ne
mijenja ili se snizuje ne uje se nikakav zvuk. Biofeedback trening sastoji se od niza
kratkih pokuaja samokontrole arterijskog krvnog tlaka koji traju oko jedne minute.
Bolesnik je obavijeten o uspjenosti pokuaja vidnim signalima. Zeleno svjetlo na
aparatu pokazuje da je arterijski krvni tlak na normali ili ispod, a crveno da je iznad
normale. Ukupna obuka traje oko 2 mjeseca. U veini pokusa uspjelo se smanjiti
vrijednost arterijskog krvnog tlaka u prosjeku za vrijednost od 16 do 25 mm Hg .
Zanimljivo je kako su uspjesi bolji kod bolesnika s viim vrijednostima arterijskog
krvnog tlaka nego kod bolesnika s niim vrijednostima, ali jo uvijek povienog
arterijskog krvnog tlaka. Pokuaji sniavanja arterijskog krvnog tlaka raeni su i
posredno. Smanjujui miinu napetost bolesnika pokualo se posredno dovesti i do
smanjenja vrijednosti arterijskog krvnog tlaka.

138
 Biofeedback i aritmije sranog miia

Pokuaji primjene tehnike biofeedbacka u lijeenju sranih aritmija uglavnom

se odnose na lijeenje nenormalnog ritma u radu sranog miia, sinusnih tahikardija
i prijevremenih ventrikularnih kontrakcija. Istraivai izvjetavaju o djelotvornoj
primjeni biofeedbacka u smanjenju broja prijevremenih ventrikularnih kontrakcija, kao
i o dugotrajnom djelovanju obuke na odravanje normalnog ritma u razdoblju nakon
lijeenja. Postupak se provodi pomou EKG-a (elektrokardiografa) modificiranog za
dobivanje razumljivih povratnih obavijesti o radu srca. Na ekranu pred bolesnikom
nalazi se crveno svjetlo kojim se bolesniku daje naredba da pokua ubrzati srani
ritam, zeleno svjetlo kojim se daje naredba da pokua sniziti srani ritam te uto
svjetlo koje ga obavjetava je li u svom pokuaju uspio. Ovakva obuka omoguuje
bolesniku kontrolu nad oba dijela autonomnog ivanog sustava te utjee na srani
ritam bilo smanjenjem aktivnosti simpatikusa ili porastom aktivnosti parasimpatikusa.

Biofeedback i ulkusna bolest

Bolesnici koji boluju od peptikog ulkusa mogu pomou biofeedback tehnike

reducirati koncentraciju kiseline u elucu. Koncentracija kiseline u elucu mjeri se u
novije vrijeme u okviru biofeedback tretmana tako da bolesnik proguta mali pH-
metar s odailjaem koji alje podatke o koncentraciji kiseline u elucu.
Povratnim obavjetavanjem bolesnik dobiva obavijesti svaki put kada
koncentracija pH naraste za odreenu jedinicu. U raznim istraivanjima bolesnici su
uspjeli smanjiti koncentraciju eluane kiseline u prosjeku za 20%.
S obzirom na jednostavnost primjene tehnike biofeedbacka, njegovu
dokazanu djelotvornost, kao i s obzirom na oekivano pojeftinjenje biofeedback
aparature zbog brzog razvoja elektronike, velika je vjerojatnost da e se ova tehnika
predobrane i lijeenja bolesti ubrzo nai meu standardnim tehnikama nae
zdravstvene prakse. Pri tome postoji opasnost, prisutna kod uvoenja svih novih
tehnika u medicinskoj praksi, da poetna prekomjerana oekivanja ubrzo splasnu
kada se ustanovi da biofeedback tehnika nije novi udotvorni lijek za lijeenje velikog
broja simptoma i bolesti, ve samo dodatna uinkovita tehnika koja e uz ve
postojee unaprijediti sprjeavanje i lijeenje bolesti. Zbog toga je ne treba smatrati

139
 "udotvornom", jer je sloenost procesa nastanka i lijeenja bolesti prevelika, a da bi
na njih mogli efikasno djelovati samo jednom, koliko god djelotvornom tehnikom.

JOGA

Tehnika joge odnosi se ne samo na postizavanje kontrole nad vlastitom

svijeu, na to se obino misli kada se spominje joga, ve cjelovite kontrole nad
svijeu i tijelom. Joga je razvijena prije otprilike dvije i pol tisue godina, meutim,
ostala je korisna i do dananjeg dana, jer se utvrdilo da se njome mogu modificirati
psihofizioloke funkcije, a bez stalne potrebe za terapeutom ili elektronskim
ureajima kao to je to sluaj kod biofeedbacka. Ovom se tehnikom nastoji razviti
harmonino funkcioniranje linosti kroz poveanje samokontrole i smanjenje utjecaja
okolnih inilaca. Joga ukljuuje odreene tjelesne vjebe, kao i odreene tjelesne
poloaje (asanas) te odreene tehnike disanja (pranayama). Osnovni koncept osniva
se na pretpostavci da vanjske stimulacije, utjecaj okoline, dovode do odreenog
stupnja psihofiziolokih poremeaja - psihofiziolokog disbalansa, a veliina ovih
poremeaja ovisi o jaini vanjskih stimulacija i sposobnosti organizma (svijesti i tijela)
da se odupre ovom disbalasu i uspostavi ho- meostazu. Kada osoba uspostavi
samokontrolu nad sobom nije vie toliko izloena sukobljavanju s vanjskim
stimulacijama - pa i stresnim stimulacijama - a rezultat toga je psihika i tjelesna
harmonija koja se u okviru joga terminologije naziva samadhi (Kuvalayanauda i
Vinekar, 1979).
Postoji vie raznih tehnika joge kao to su hata joga, rada joga, karma joga,
mantra joga i dr. U Evropi je najpoznatija i najire primije- njivana hata joga (Inglish i
West, 1983). Uz tjelesne vjebe i tjelesne poloaje te vjebe disanja vana je i
meditacija koja se postie izgovaranjem i ponavljanjem pojedinih rijei ili slogova, tzv.
mantri. Uz sve to pazi se i na prehranu. Prema uenju joge preporua se
vegetarijanska hrana uz izbjegavanje luka, aja, kave, mesa i alkoholnih pia.
Takoer se preporuuju i povremena gladovanja.

AUTOGENI TRENING

Autogeni trening je tehnika koju je razvio berlinski neurolog J.H.- Schultz na

bazi iskustava s primjenom hipnoze u individualnoj i grupnoj terapiji. Prema
Eysencku, autogeni trening je u biti oblik autohipnoze. Ova se tehnika sastoji od

140
raznih vjebi koje dovode pojedinca u stanje svijesti slino hipnotskom stanju i do
jake tjelesne relaksacije. Osnovne vjebe sastoje se od nekoliko tipova vjebi i to
vjebe dekontrakcije miia, dekontrakcije tkiva, zatim vjebe za srce, vjebe disanja
i kontrole abdo- minalnog podruja. Autogeni trening se osniva na tri glavna naela, i
to 1. repeticija topografski orijentiranih verbalnih formulacija u kraem razdoblju (npr.
30 sekundi) 2. mentalne aktivnosti poznate pod nazivom pasivna koncentracija i 3.
redukcija vanjskih i proprioreceptivnh stimulacija specifinim poloajima tijela.
Istraivanja pokazuju da se koritenjem autogenog treninga mogu postii brojni
fizioloki uinci na kardiovaskularnom, respiratornom, gastrointestinalnom,
endokrinolokom i neurolokom podruju. Od kardiovaskularnih uinaka spominju se
smanjenje, odnosno poveanje frekvencije rada srca, normalizacija sranog ritma,
smanjenje krvnog tlaka, poveanje periferne cirkulacije, poveanje kone
temperature.
Od respiratornih, poznato je djelovanje na ritam disanja, trajanje inspiracije i
ekspiracije, poveanje vitalnog kapaciteta i bri oporavak poslije tjelesnog rada.
Od gastrointestinalnih uinaka poznato je djelovanje na smanjenje motorike
aktivnosti eluca, poboljanje regulacije kontrakcije eluca, poboljanje peristaltike.
Od endokrinolokih uinaka spominje se smanjenje glukoze u krvi i urinu,
samanjenje potrebe za inzulinom, smanjenje razine kolesterola i kortizola.
Na neurolokom podruju spominju se uinci kao to su smanjenje akcionog
potencijalna miia, regulacija miinog tremora, smanjenje intenziteta nekih
refleksnih aktivnosti, prevladavanje alfa-ritma u EEG-u i dr.
Od ostalih se uinaka spominje jo smanjenje intraokularnog pritiska,
smanjenje tjeskobe, poveanje sposobnosti koncentracije, smanjenje boli kod
poroaja, skraivanje trajanja poroaja, smanjenje broja kontrakcija kod poroaja i
drugo (Wittkower i suradnici 1977).
Na osnovi pregleda ovih uinaka autogenog treninga na organizam, jasno je
da u terapijskom pristupu mnogim bolestima ova tehnika moe imati izuzetno
znaenje, s obzirom da su navedeni uinci ujedno i oni koji suzbijaju karakteristine
simptome brojnih tjelesnih poremeaja. Naravno, s tim u vezi je i preventivno
djelovanje uinka autogenog treninga na zdravlje pojedinca.

141
 TEHNIKA INOKULACIJE STRESOM

Inokulacija stresom (ili tehnika cijepljenja protiv stresa) je tehnika koja se

obino izvodi u situacijama u kojima se pojedinac nepovratno suoava s nekom
stresnom, prijeteom situacijom. Ova tehnika po svojoj teorijskoj osnovi spada u iri
raspon tehnika poznatih pod nazivom raci- onalno-emotivne terapije predloene od
Ellisa (1973).
Opi ciljevi racionalno-emotivne terapije su da bolesnik stekne realistinu i
tolerantniju ivotnu filozofiju, da se smanji bolesnikova tjeskoba, njegovo umanjivanje
vlastitih sposobnosti i potakne samointeres, samo- usmjerenje, sposobnost
prihvaanja nesigurnsti, neizvjesnosti i rizika, fleksibilnije i racionalnije miljenje
(Krizmani, 1985). Specifinu tehniku inokulacije stresom predloio je Meichenbaum
(1977). Kao osnovne indikacije za primjenu ove tehnike smatraju se nedostatak
realistine procjene stres-situacije kod bolesnika, jaki strah, tjeskoba kod stresa i
neprilagoeno ponaanje u stresnim situacijama. Osnovni je pristup pri tome da se
bolesniku nadolazea situacija uini manje zastraujuom (npr. nadolazei operativni
zahvat). Ukoliko se pojedinca efikasno pripremi na nadolazeu opasnost prije nego
ona postane stvarna, moe se umanjiti njegova zabrinutost i strah. Priprema na
zastraujua zbivanja spreava pojavu negativnih emocija kao to su strah, tuga ili
potitenost, koje mogu pojaati osjetljivost na nelagodne stimulacije (npr. bol).
Najbolji primjer djelotvornosti koritenja ove tehnike kod bolesnika koji su izloeni
tjeskobi i strahu zbog nadolazeih dijagnostikih ili terapijskih zahvata, je
predoperativna priprema pomou inokulacije stresom.
Postupak predoperativne pripreme sastoji se u tumaenju uzroka bolesnikova
straha i tjeskobe, zatim upoznavanje s fiziolokim reakcijama koje se zbivaju pod
utjecajem stresa te upoznavanju strategija suoavanja sa stresom.
U navedenom sluaju predoperativne pripreme bolesniku se daju obavijesti o
svim karakteristikama operativnog 2ahvaia (poetku, trajanju, tehnikim detaljima i
slino) o objektivnim obiljejima stresnih situacija tj. senzacija koje mogu biti
doivljene kao i moguim stresnim reakcijama na ove senzacije. Uz to bolesnika se
ui kako se najadekvatnije suoiti s nadolazeom situacijom, to ukljuuje trening
relaksacije, duboko disanje, uenje pojedinih pokreta i poloaja koji e smanjiti
nelagodu nakon operacije i slino.

142
 U mnogobrojnim dosadanjim primjenama ove tehnike u predopera- tivnoj
pripremi bolesnika dokazala se njena velika djelotvornost kako na subjektivna stanja
pacijenta nakon operacije tako i na objektivne pokazatelje kao to su manje
konzumiranje lijekova poslije operacije i ranije otputanje bolesnika iz bolnice.
(Barath i suradnici, 1988).

143
 POGLAVLJE 5:

PSIHOLOKI VIDOVI TEKIH BOLESTI

Da bismo mogli razumijeti

osobnu vanost bolesti,
moramo krizu izazvanu
boleu smjestiti u kontekst
ivotne povijesti pojedinca.

Lazarus i Folkman, 1984.

Ljudi oboljeli od lakih tjelesnih bolesti imaju blage i prolazne psiholoke

posljedice koje s obzirom na njihovu vanost i utjecaj na svakodnevni ivot, esto
mogu zanemariti. Meutim, kod tekih tjelesnih bolesti, posebice tekih kroninih
neizljeivih bolesti, kod kojih je zdravlje pojedinca trajno narueno, pojavljuju se
mnogo znaajniji i dugotrajniji psihiki problemi koji se odraavaju na cjelokupnu
kvalitetu ivota pojedinca i njegove obitelji.
Razmotrit emo psiholoke potekoe vezane uz esta stanja kroninih
oteenja zdravlja kao to su stanja nakon infarkta miokarda, stanja tekih
respiratorne bolesti, bolesti bubrega i psiholoke probleme bolesnika u jedinicama
intenzivne njege.

PSIHIKE POSLJEDICE SRANOG UDARA

Infarkt sranog miia obino se javlja kod mukaraca srednje dobi, esto bez
ikakvih prethodnih simptoma i pretvara pojedinca od potpuno zdrave osobe u tekog
bolesnika, privremeno u cijelosti ovisnog o tuoj njezi. Poetna faza infarkta sranog
miia zbog toga je vezana uz vrlo velike prilagodbene napore i jaku emocionalnu
napetost, koja esto pogorava bolesnikova organska stanja i produuje njegov
oporavak. Za razliku od nekih iznenadnih stanja i bolesti, koja takoer dovode
pojedinca iz stanja punog zdravlja i neovisnosti u stanje teke bolesti (kao npr. pa-
raplegija, hemiplegija, amputacija i si.) infarkt sranog miia je stanje koje je, uz sve
ostale potekoe zbog iznenadne nesposobnosti, karakterizirano i vrlo izraenim
strahom bolesnika od smrti.

144
 Prvi mehanizam obrane bolesnika, je mehanizam poricanja (odbijanja) bolesti.
Odbijanje se oituje u neprihvaanju oitih injenica. Ova reakcija javlja se odmah
nakon infarkta i traje obino 24-48 sati (Scalzi, 1973). Bolesnik odbija povjerovati u to
to mu se dogodilo, umanjuje ozbiljnost simptoma i moguih posljedica bolesti. Ova
faza traje dulje u mladih bolesnika (Rosen i Bibring, 1966).

Najopasnije posljedice odbijanja priznavanja bolesti su odgaanje odluke

bolesnika da se obrati za pomo pri pojavi prvih simptoma infarkta i nepotivanje
savjeta i uputa dobivenih od zdravstvenog osoblja.
Poznato je da se mnogi bolesnici prekasno obraaju za pomo, a kanjenje u
traenju pomoi varira u rasponu od manje od jednog sata, pa sve do nekoliko dana .
Meutim, prosjeno vrijeme dolaska u bolnicu je izmeu pola sata i etiri sata nakon
pojave prvih simptoma. Ovo se razdoblje esto naziva periodom odluke.
Odgaanje odlaska lijeniku, tj. dugo razdoblje odluke, moe biti vrlo opasno s
obzirom na injenicu da 50-70% bolesnika, koji dozive infarkt sranog miia umiru u
razdoblju od jednog sata nakon pojave akutnih simptoma i prije primjene
medicinskog lijeenja. Pretpostavlja se da su inioci koji djeluju na ovo bolesnikovo
ponaanje, tj. na duinu razdoblja odluke : 1. sociodemografske inioce, 2. nain
percipiranja bolesti, 3. socijalni kontekst u kojem se bolest javlja.
Sociodemografski inioci, kao to su dob, spol, zanimanje i obrazovanje,
mogu imati znaajnog utjecaja na donoenje odluke o obraanju lijeniku. Starije
osobe trebaju vie vremena da se odlue zatraiti medicinsku pomo nego mladi .
Mukarci imaju krae razdoblje odluke nego ene, dok je utjecaj zanimanja i
obrazovanja gotovo zanemariv.
Osobe koje su ve preboljele infarkt sranog miia, openito su spremnije da
se rano obrate lijeniku nego osobe koje nemaju takvo iskustvo. Meutim, to
iskustvo ne doprinosi uvijek kraem razdoblju odluke, ve ga katkada i produljuje.
Nain percipiranja bolesti takoer je bitan inilac koji utjee na razdoblje
odluke. Tri su kognitivne funkcije ukljuene pri donoenju odluke o traenju
zdravstvene pomoi nakon pojave simptoma. To su;

percepcija simptoma,
prepoznavanje znaenja simptoma
shvaanje da je zdravstvena pomo nuna.

145
 Ako pojedinac slijedi ovaj proces, do odluke o obraanju zdravstvenoj slubi
doi e u relativno kratkom razdoblju. Meutim, iako veina bolesnika najee
percipira simptome infarkta sranog miia, ne pridaju im pravo znaenje i ne
shvaaju nunost obraanja lijeniku, jer najee smatraju simptome manje
opasnim nego to oni stvarno jesu.
Socijalni kontekst posljednji je znaajni inilac koji djeluje na period odluke.
Istraivanjima je utvreno da je ponaanje usmjereno ka traenju pomoi pri pojavi
prvih simptoma infarkta, ovisno o vremenu kada se simptomi javljaju i socijalnim
aktivnostima. Vrijeme donoenja odluke produeno je ako se simptomi javljaju tokom
dana, kada je bolesnik socijalno aktivan i usmjeren na razne druge probleme i
aktivnosti, a isto tako vrijeme odluke produeno je ukoliko se simptomi jave za
vrijeme vikenda.
Obino, niti jedan od nabrojenih inilaca ne djeluje samostalno na period
odluke, ve je istovremeno vie njih ukljueno u donoenju odluke. Meutim,
izgleda da socijalni kontekst u vrijeme pojavljivanja simptoma ima najvaniju ulogu.
Ukoliko se pojedinac nalazi sa svojom rodbinom i ako se simptomi jave nou,
bolesnik je skloniji brem traenju medicinske pomoi.
Drugi oblik odbijanja bolesti oituje se u ignoriranju savjeta i uputa koje daju
zdravstveni radnici, a u vezi su sa tjelesnim aktivnostima, pravilnom prehranom,
uzimanjem lijekova, ponaanjem na poslu i sl. u toku rehabilitacijskog razdoblja. Ovaj
se oblik odbijanja bolesti oituje u tzv. samounitavajuem ponaanju, koje najee
zavrava novim infarktom.
Kada je bolest jednom prihvaena, razviju se specifini strahovi kod ovih
bolesnika, a vrlo su esti strah od smrti i strah od ponovnog napada.
Pojavi straha od smrti osobito pogoduju raniji stavovi bolesnika o ovoj bolesti,
koji su uglavnom oblikovani pod utjecajem opih stavova koji vladaju u njegovoj
socijalnoj sredini. Sto su ovi stavovi negativniji i to se bolest subjektivno percipira
kao tea, bolesnik e se tee na nju prilagoditi, to jest imat e vee potekoe u
rehabilitaciji.
Osim straha od smrti, kod bolesnika se esto javlja i strah od gubitka
socijalnog statusa, gubitka materijalne sigurnosti i nezavisnosti, gubitka ili promjene
zaposlenja, nemogunosti bavljenja uobiajenim aktivnostima i slino. Novi odnosi
koji se stvaraju u obitelji bolesnika oboljelog od infarkta sranog miia, vea enina
odgovornost za obitelj, eventualne financijske potekoe obitelji uvjetovane boleu,

146
odustajanje od planiranih obiteljskih aktivnosti, promjena planova oko obrazovanja
djece - dodatni su izvori zabrinutosti bolesnika.
Kako e pojedini bolesnik podnijeti ovo stanje snanog stresa, ovisi o
njegovim ranijim reakcijama na stres. Bolje ga podnose oni bolesnici kod kojih ni
raniji stresovi nisu uvjetovali emocionalne traume.
Najei uzrok rehabilitacionih potekoa je jaki strah od ponovnog napadaja.
Prvi izlazak iz kreveta, vrlo vaan trenutak u rehabilitaciji bolesnika, esto je vezan uz
osjeaje ope slabosti, umora i nelagode, to moe preplaiti bolesnika da e
uslijediti novi napadaj i demotivirati ga za daljnju aktivnost. Zato je bolesnika ranije
potrebno upozoriti na mogue simptome kod prvog izlaza iz kreveta. Postupnim
aktiviranjem bolesnika, postie se kod njega osjeaj da mu se vraaju stare
sposobnosti, to djeluje vrlo ohrabrujue i daje nadu u pozitivan ishod bolesti.
Reakcije potitenosti kod postinfarktnih bolesnika takoer nisu rijetke. Osjeaji
beznadnosti povezani su obino sa simptomima kao to su nesanica, gubitak apetita,
gubitak teine, konstipacija i slino. Reakcije potitenosti nisu prisutne samo u ranoj
fazi oporavka od infarkta, ve kod nekih bolesnika mogu trajati i nekoliko godina
nakon preboljelog infarkta.
Potitenost, tjeskoba i razni strahovi imaju velik utjecaj na uspjenu
rehabilitaciju bolesnika poslije infarkta sranog miia. Npr. zbog straha da bi
povratak na posao mogao loe utjecati na njihovo zdravstveno stanje, mnogi
bolesnici odbijaju da se vrate na posao. Ustanovljeno je da oko 50% bolesnika ima
potpuno bezrazlone strahove i da se boje da e na njihovo zdravlje utjecati
aktivnosti koje objektivno ne mogu imati veeg utjecaja.
Neka istraivanja utvrdila su da je u razdoblju od est mjeseci do godinu dana
nakon infarkta, oko 88% bolesnika potiteno i tjeskobno, da ih 55% ima poremeaje
spavanja, 38% se ne eli vratiti na posao zbog psiholokih razloga (strahova) i 83%
se ale na osjeaje slabosti. Potitenost, tjeskoba, razdraljivost i osjeaj iscrpljenosti
u razdoblju od najmanje tri mjeseca nakon infarkta sranog miia, simptomi su koje
spominju u brojnim istraivanjima. Veina se istraivaa slae da je smanjivanje
tjeskobe, straha i potitenosti vrlo vano za uspjenost rehabilitacije. Mnogi bolesnici
imaju emocionalnih potekoa, koje ne ovise toliko o teini preboljelog infarkta, koliko
o neadekvatnoj i preslaboj komunikaciji sa zdravstvenim radnicima, kao i premalom
broju obavijesti koje od zdravstvenih radnika dobivaju u vezi svih aspekata njihove
bolesti. Psiholoki problemi ovih bolesnika esto ostaju neotkriveni, kako zbog

147
nedostatka vremena zdravstvenih radnika, tako i zbog este neosjetljivosti
zdravstvenih radnika za ove probleme. To moe dovesti do pogoranja bolesti kroz
psihofizioloko djelovanje stresne situacije u kojoj se ovi bolesnici nalaze, na
kardiovaskularni sustav. Poznato je da velik broj ovih bolesnika pripada tzv. A-
tipovima linosti, pa mnotvo njihovih problema moe proizlaziti i iz jake elje za
neovisnou, mogunosti daljnjeg napredovanja na poslu, njihove tenje za ak-
tivnou i slino. Zdravstveni radnici stoga trebaju u radu s ovakvim bolesnicima
pokazati razumijevanje i uvaavati irok raspon problema koji mue ove bolesnike,
to moe biti jednako djelotvorno za ishod rehabilitacije kao i primjena rutinskih
medicinskih znanja i vjetina. Uspjena rehabilitacija bolesnika nakon infarkta
sranog miia, mogua je jedino u interdisciplinarnoj suradnji strunjaka raznih
profila; zdravstvenih radnika, psihologa, psihijatara, socijalnih radnika, pa do
ukljuenosti lanova obitelji.
Uloga obitelji u rehabilitaciji bolesnika esto se zanemaruje. Bolesnik e se
lake prilagoditi na svoju bolest ako se nalazi u obitelji koja prihvaa i razumije
njegovu bolest, koja je vrsto strukturirana, u kojoj vladaju zdravi emocionalni odnosi
i gdje se bolesnika ne prezatiuje. Jedna od estih neprilagoenih reakcija
bolesnika u rehabilitaciji je, oekivanje nekih bolesnika da drugi preuzmu potpunu
brigu o njemu i elja da to due bude u zatienoj sredini. Mnogi takvi bolesnici
opravdavaju svoju elju da budu pasivni slabou, gubitkom daha i tahikardijama
koje se javljaju pri odreenim aktivnostima. Jedna je od vanijih uloga lanova obitelji
bolesnika da mu pomognu kako bi se to prije aktivirao i ukljuio u svakodnevne
poslove, koji ne mogu tetiti njegovom zdravlju. Meutim, est je problem to lanovi
obitelji nemaju dovoljno obavijesti to bolesnik smije a to ne smije,tj. zdravstveni
radnici ih nisu dovoljno upoznali sa specifinostima ove bolesti. Ove potekoe mogu
se izbjei ako su poduzete mjere da se lanovi obitelji, najee supruge, jo u
bolnici ili rehabilitacijskom centru obavijeste o bolesti i pripreme na sve potekoe
koje ih oekuju kod povratka bolesnika kui. Osobito su vane obavijesti o naravi
bolesti, moguim posljedicama bolesti i specifine obavijesti o tome kako se treba
ponaati u pojedinim situacijama. Korisno je organizirati grupne sastanke lanova
obitelji i zdravstvenih radnika, jer se tako mogu upoznati s drugim obiteljima u kojima
postoje slini problemi i kroz zajedniko druenje razmijeniti iskustva o rjeavanju
moguih problema.

148
 Jedan od daljnjih znaajnijih problema, koji je vezan i uz druge bolesti, je
problem neredovitog uzimanja lijekova kod bolesnika oboljelih od infarkta sranog
miia. Ustanovljeno je da mnogi bolesnici ne uzimaju lijekove nakon otputanja iz
bolnice. esto je razlog prestanka uzimanja lijekova u nedovoljnom shvaanju va-
nosti farmakoterapije, ali i u utjecaju obitelji, znanaca i prijatelja na ovo negativno
zdravstveno ponaanje. Gotovo sva istraivanja koja su se bavila problemom
nepridravanja farmakoterapije ustanovila su da je nepridravanje savjeta u vezi
uzimanja lijekova, vezano uz premali broj obavijesti o tome zato i kako uzimati
lijekove, kao i uz veliki broj propisanih lijekova. to je vei broj propisanih lijekova,
manje su anse da e ih bolesnik uzimati. Zbog toga se preporua da se sa
savjetima i uputama za uzimanje lijekova zapone prije otputanja bolesnika iz
bolnice i da se potie bolesnika da pita sve to ga u vezi lijekova zanima.
Bolesnicima i lanovima obitelji moraju biti pruene detaljne obavijesti o:

svrsi svakog lijeka,

nainu i vremenu uzimanja lijeka,
dnevnim dozama i maksimalnim dozama,
moguim popratnim pojavama nakon uzimanja lijeka (nus
pojavama),
moguim posljedicama, zbog interakcija vie lijekova,
nainu uvanja lijekova.

Na pridravanje savjeta o uzimanju lijekova mogu djelovati i drugi inioci, kao

to su npr. financijski, ukoliko za lijekove treba odvajati znaajnija sredstva, zatim
bolesnikovo samounitavajue ponaanje kada ne priznaje teinu bolesti, a takoer i
socijalni inioci (npr. ako bolesnik ivi sam bez obitelji, vea je vjerojatnost da nee
uzimati lijekove).
U rehabilitaciji bolesnika oboljelih od infarkta sranog miia, ima toliko
razliitih inilaca koji djeluju na uspjeh rehabilitacije da jedino cjelovit pristup, koji ne
obuhvaa samo lijeenje organskih potekoa, ve je usmjeren na
sociodemografske, ekonomske, psiholoke, okupacione i druge aspekte bolesti,
moe postii maksimalne uinke.
Osvrnut emo se jo na neke inioce, za koje se pokazalo da mogu imati
utjecaja na rehabilitaciju bolesnika, kao to su nain prihvaanja bolesti, dob
bolesnika i stupanj obrazovanja.

149
 Nain prihvaanja bolesti odreuje ope ponaanje bolesnika tijekom
rehabilitacije. Bolesnici koji realno prihvaaju svoju bolest, bolje se pridravaju
savjeta tijekom rehabilitacije i spremniji su prihvatiti pomo, kada im je potrebna. Oni
se aktivno suprotstavljaju bolesti nastojei se to prije ukljuiti u svoj raniji posao.
ini se da kod veine ovih bolesnika mogunost obavljanja prijanjeg posla izaziva
najvee zadovoljstvo.
Nasuprot tome, bolesnici koji pasivno prihvaaju svoje stanje postajui
potpuno ovisni o drugima, preputaju se bez vlastitog aktiviranja brizi drugih, postiu
loije rehabilitacione uspjehe. Iz skupina takvih bolesnika, mnogi se ne ele vratiti na
svoj posao, jer se smatraju nesposobnima da ga obavljaju i strahuju da e povratak
na posao, zbog napora koji ih tamo oekuju, uzrokovati novi infarkt.
Dob bolesnika takoer ima utjecaja na uspjeh rehabilitacije. Neki istraivai na
osnovi rezultata svojih istraivanja tvrde da mlai bolesnici imaju vee potekoe kod
rehabilitacije. Mladi bolesnici i inae ako dobiju napadaj infarkta sranog miia
preive prvi napadaj u manjem postotku nego stariji, a drugi napadaj kod njih obino
uslijedi u kraem vremenskom razmaku nego kod starijih bolesnika.
Razina obrazovanja isto ima znaajnu ulogu u rehabilitaciji postinfarktnih
stanja. Izgleda da bolesnici vieg obrazovnog statusa imaju veih organskih i
psihikih potekoa, nego li bolesnici s niim obrazovnim statusom. To je vjerojatno u
vezi s njihovim openito viim socijalnim statusom koji zauzimaju u drutvu, a koji
zbog bolesti moe biti znaajno umanjen.

PSIHIKE POSLJEDICE TEIH BOLESTI DINOG SUSTAVA

Osobe s potekoama u disanju, potekoama koje se esto javljaju kod

bolesti dinog sustava, a najizraenije kod bronhalne astme, doivljavaju razliite
emocionalne probleme. Simptomi kao dispneja, osjeaj slabosti, est kaalj i si.,
esto su uzrok bijesa, straha, tjeskobe, apatije i potitenosti.
Ljutnja se javlja zbog nemogunosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti; strah
zbog bojazni od uguenja; tjeskoba zbog predvianja buduih potekoa koje e se
javiti s razvojem bolesti; apatija zbog potekoa u lijeenju, koje je obino dugotrajno
i esto nedjelotvorno; potitenost zbog stalnih izmjenjivanja faza remisije i faza
pojaavanja bolesti. (

150
 Tjeskoba, bijes i strah povezani su s poveanom aktivnou skeletne
muskulature i poveanom potronjom energije, to dovodi do pojaanog disanja i
vee potrebe za kisikom. Budui da je kapacitet dinog sustava u ovih bolesnika
zbog bolesti smanjen, oni ne mogu zadovoljiti ovako poveane metabolike potrebe
za kisikom, to uzrokuje pogoranje simptoma.
Apatija i potitenost, nasuprot tome, povezane su sa smanjenjem aktivnosti
skeletne muskulature, to uvjetuje da je disanje manje od onog koje je potrebno za
osiguravanje dovoljnih koliina kisika i otklanjanje suvinih koliina ugljinog
dioksida. Opadanje dinih funkcija uvjetovano potitenou uzrokuje
nezadovoljavanje osnovnog homeostatskog minimuma, te bolesnik moe doivjeti
dodatni napad respiratormh potekoa. Na taj nain emocionalna stanja koja prate
respiratorne bolesti mogu, bez obzira da li potiu ili inhibiraju disanje, negativno
djelovati na respiratorne funkcije.
Osim psiholokih, znatne su i socijalne posljedice bolesti dinog sustava.
Pojedinac koji boluje od tekih respiratornih bolesti, ne moe vie sudjelovati u
mnogim socijalnim aktivnostima, od rekreativnih do onih koje izazivaju jaka
emocionalna stanja. ak i sama potreba za govorom tijekom socijalnih interakcija
moe poveati bolesnikove potekoe pri disanju. Kao rezultat toga, mnogi se
bolesnici povlae od drugih, progresivno se smanjuje njihov udio u socijalnim
interakcijama, postaju izolirani, osamljeni i pate od dosade, koja izaziva depresivna
raspoloenja. Veliki problemi vezani su i uz potrebu promjene ivotnog stila bolesnika
i odbacivanje nekih ranije steenih navika. Npr. ukoliko je bolesnik prije obolijevanja
dugo puio, javljaju se znaajne potekoe u odvikavanju od puenja
Kod bolesnika oboljelih od bolesti dinog sustava posebne psihike potekoe
javljaju se u bolesnika koji boluju od tuberkuloze plua. Jedna od najeih je
povean stupanj tjeskobe. Visok stupanj tjeskobe esto je vezan uz stigmatizaciju
bolesnika. Ova je stigmatizacija danas slabija nego ranije, jer postoji i manji strah
stanovnitva od ove bolesti, a pojavile su se i nove bolesti koje donose jau stigmu
kao to je zaraenost HIV virusom. Meutim, jo relativno nedavno stigmatizacija
bolesnika oboljelih od tuberkuloze bila je toliko jaka, da su odbacivani od drutva na
isti nain kako se to danas esto dogaa bolesnicima oboljelim od AIDS-a. Bojazan
ostalih da e biti zaraeni, dovodila je ove bolesnike esto u stanje potpune socijalne
izolacije sa svim negativnim psiholokih posljedicama, koje donosi socijalna izolacija.

151
 Postoje zapaanja da u bolesnika koji boluju od tuberkuloze prevladava
introvertirano ponaanje, samopotcjenjivanje, suen raspon interesa, osobito za
socijalne aktivnosti, kao i smanjenje opsega intelektualnih aktivnosti i emocionalnih
doivljaja.
Veliki problem vezan je i uz vrlo spor proces ozdravljenja, potrebu za stalnim
pridravanjem savjeta pri uzimanju lijekova, to sve potkrepljuje pasivnost bolesnika
oboljelih od tuberkuloze. Bolesnika je esto potrebno uvjeravati u pozitivan tok
terapije, iako to subjektivno bolesnik teko moe zapaziti, i ukazivati na to da
dugotrajnost boravka u bolnici nije bezrazlona, te da postupno doprinosi njegovu
ozdravljenju. Dugotrajna hospitalizacija dovodi esto do potpunog povlaenja,
gubitka zanimanja bolesnika za okolinu, to oteava prilagodbu bolesnika na
normalan ivot nakon izlaska iz bolnice. Zbog toga, mnogi smatraju da se u
rehabilitaciji ovih bolesnika mora voditi rauna o tri sfere djelovanja, radi poboljanja
prilagodbe i to:

emocionalna podrka bolesniku,

bolesnikova prilagodba za povratak u izvanbolniku
sredinu,
pripreme za posao koji uz postojee ogranienosti moe
obavljati.

Emocionalne komponenete rehabilitacije obuhvaaju podrku bolesniku u

procesu prihvaanja i razumijevanja bolesti, kao i u procesu na-vikavanja na
promjene koje bolest izaziva u svakodnevnom ivotu. Socijalni aspekti rehabilitacije
trebaju biti usmjereni na probleme vezane uz povratak bolesnika u drutvo, u kojem
vie nema onakvu socijalnu ulogu kakvu je imao prije nastupa bolesti. Profesionalna
preorijentacija bolesnika, esto potrebna zbog nemogunosti bolesnika da obavlja
prijanji posao, treba uzimati u obzir bolesnikove ostale sposobnosti, koje mu
omoguuju prihvaanje poslova u kojima su izgledi za njegov uspjeh i ponovnu so-
cijalnu afirmaciju najvei.

152
 PSIHOLOKI VIDOVI HEMODIJALIZE I PRESAIVANJA BUBREGA

Hemodijaliza

Mogunost produenja ivota bolesnika s kroninim disfunkcijama bubrega,

uvjetovala je nove probleme, kao i porast interesa za psiholoke komplikacije pri
hemodijalizi.
Dva su osnovna razloga sve veeg interesa za bolesnike koji se podvrgavaju
hemodijalizi.
Prvi je visoka cijena postupka hemodijalize, koja onemoguuje ak i
najbogatijim drutvima da pokriju sve potrebe za hemodijalizu. Zbog toga se nastoje
unaprijediti preventivni postupci kojima bi se smanjila potreba za dijalizom.
Drugo, pokazalo se da postoje velike psiholoke popratne pojave hemodijalize
koje mogu zakomplicirati lijeenje. Bolesnici koji se podvrgavaju hemodijalizi,
najee su bolesnici koji su ranijih mjeseci patili od brojnih simptoma kao to su
umor, apatija, potekoe u koncentraciji, pomanjkanje apetita, razdraljivost i
opadanje spolnog nagona. Ponekad se moe dogoditi da se pogreno kod ovih
bolesnika, zbog navedenih simptoma, dijagnosticira psihiko oboljenje, a stvarni je
uzrok simptoma u organskim poremeajima koji su uvjetovani uremijom.
Znatan broj istraivanja bio je posveen utvrivanju inilaca koji djeluju na
dobru, odnosno lou prilagodbu na hemodijalizu. Najee se spominju etiri faze
prilagodbe na dijalizu.
Prva faza u kojoj je bolesnik u stanju ozbiljne intoksikacije manifestira se
umorom, apatijom, pospanou, nemogunou koncentracije, potitenou i
emocionalnom nestabilnou. Ovo stanje zatrovanosti uvjetovano je metabolikim
promjenama koje se javljaju zbog opadanja bubrenih funkcija, to rezultira
uremijom. Ukoliko ovakav metaboliki poremeaj dublje potraje, javljaju se jo tei
simptomi, koji se oituju promijenjenim stanjima svijesti, kognitivnim poremeajima
na podruju orijentacije, pamenja, koncentracije i apstrakcije, uz pojaanu
emocionalnu labilnost.
Druga faza zapoinje s prvom dijalizom i traje jedan do dva tjedna. Tijekom
ove faze bolesnik postie fizioloku ravnoteu, gube se simptomi uremije, to se
odraava na smanjenje apatije, poveanju osjeaja blagostanja, a katkada i u pojavi
euforinih raspoloenja zbog brzog prestanka simptoma. Zbog toga se ova faza

153
katkada naziva fazom medenog mjeseca. Ova faza zavrava kada bolesnik
postane svjestan svoje odgovornosti u provoenju lijeenja i pomalo poinje
nasluivati svoju ovisnost o aparatu.
Trea faza je faza potpune svjesnosti o stalnoj ovisnosti o aparatima za
dijalizu, zbog ega dolazi do gubitka iluzija i obeshrabrenosti. Ova se faza javlja
izmeu treeg tjedna i treeg mjeseca dijalize. U toj je fazi bolesnik tjelesno slab,
esto tjeskobnog raspoloenja, katkada potiten i esto u stanju jeke frustracije zbog
sukoba koji proizlazi iz prevelike ovisnosti o aparatu i jake elje za neovisnou. U
ovoj se fazi javljaju i esti napadi glavobolje i povraanja.
etvrta faza javlja se izmeu treeg i estog mjeseca dijalize. U ovoj fazi se
bolesnik potpuno suoava s problemima svakodnevnog ivota uz dijalizu i prisutni su
jaki napori bolesnika da se vrati na prijanji posao i da normalizira svoje ivotne
aktivnosti.
Smatra se daje prva reakcija na dijalizu, koja razliitim intenzitetom traje
tijekom cijelog lijeenja, strah od smrti. Od ostalih emocionalnih stanja, spominju se
tjeskoba, potitenost, obeshrabrenost, tuga, bespomonost, samopotcjenjivanje,
zlovolja, osjeaj usamljenosti i si.
Mnogi napori su poduzeti kako bi se utvrdile varijable na osnovi kojih se moe
predvidjeti prilagodba na dijalizu. Pokazalo se da postoji visoka povezanost izmeu
uspjene prilagodbe na dijalizu, visoke inteligencije i vee emocionalne podrke od
strane obitelji. Znaajno vie preivljavaju oni bolesnici koji imaju ouvanu obiteljsku
strukturu i podrku od strane obitelji. Postojanje redovitih socijalnih kontakata
prognostiki vrlo dobar kriterij za procjenu prilagodbe bolesnika na dijalizu.
No, obiteljska podrka esto je pod utjecajem negativnih posljedica koje na
obiteljski ivot ima hemodijaliza. Naime, mnogo bolesnika nije sposobno vratiti se na
posao s punim radnim vremenom, to dovodi do pada prihoda obitelji, a odraava se
i na pogoranje obiteljskih odnosa. Ukoliko su odnosi lanova obitelji i bliskih
prijatelja prema bolesniku pozitivni, to je jedan od glavnih inilaca koji doprinose
smanjenju potekoa bolesnika na dijalizi.
Neki od jakih izvora stresa i potekoa u prilagodbi na dijalizu vezani su
gubitak tjelesne funkcije, ovisnost o aparatu, stalnu prijetnju smrti, nemogunost
planiranja budunosti, frustracije zbog nemogunosti zadovoljenja raznih potreba.
Problemi bolesnika na dijalizi toliko su brojni, da je potreban izuzetan napor, osobito
obitelji i zdravstvenog osoblja kako bi se maksimalno poboljala prilagodba bo-

154
lesnika. Ipak najvaniju ulogu u uspjenoj prilagodbi ima bolesnikova sposobnost da
sa optimizmom i nadom prihvati novi nain ivota.
Mnogobrojna ogranienja, kao to su recimo stroge dijete, zahtijevaju izuzetno
velike promjene u stilu ivota bolesnika to uzrokuje esta krizna stanja, pa je pomo
zdravstvenih radnika, njihov savjet i podrka od izuzetnog znaaja za odravanje
motivacije bolesnika da se pridrava za njega najzdravijeg naina ivota.
ini se da postoje i odreene razlike u prilagodbi na dijalizu izmeu ena i
mukaraca. Neka istraivanja pokazuju da se ene bolje prilagouju nego mukarci i
da ee obavljaju poslove koje su obavljale i prije bolesti. Upravo je motivacija i
mogunost bolesnikovog povratka na prijanji posao jedan od vanih inilaca u
procjeni uspjenosti prilagodbe bolesnika na dijalizu. Meutim, trajanje dijalize kod
nekih bolesnika esto puta je dugotrajno, pa praktiki ostaje vrlo malo vremena za
povratak na posao.
Iako nisu pravilo, kod bolesnika na dijalizi mogu se uz normalne psihike
reakcije primijetiti i klasine psihotine reakcije. Teko ih je odvojiti od organskih
posljedica izazvanih promjenama u kemizmu krvi, a posljedino tome i'promjenama u
radu mozga. Epizode psihotinih napadaja karakterizirane su pojavom halucinacija ili
deluzija, no obino kratko traju i gube se nakon primjene psihofarmaka. Ipak, glavni
ozbiljan problem kod veine bolesnika je potitenost. Gubitak funkcije dijela tijela,
financijski gubici, poremeaji u planovima za budunost, promjene u ivotnim
navikama, promjene u socijalnom statusu, obiteljski sukobi i slino, potkrepljuju
pojavu potitenost i uzrokuju veu uestalost pokuaja samoubojstava medu ovom
kategorijom bolesnika, nego to je to sluaj kod bilo koje druge skupine kroninih
bolesnika. Neki istraivai izraunali su da je broj samoubojstava medu bolesnicima
na dijalizi ak etiri sto puta vei, nego medu ostalom populacijom. Nekada se
samoubiake tendencije mogu oitovati i kroz nepridavanje uputa o restriktivnim
dijetama i odgovarajuem nainu ivota. Najvea stopa samoubojstava je medu bole-
snicima koji su ve bili podvrgnuti transplantaciji bubrega i kod kojih transplantacija
nije uspjela, pa su se opet morali vratiti na dijalizu. Kod njih je samounitavajue
ponaanje, koje se oituje u nepridravanju uputa i savjeta, najee.
Sve navedeno zahtijeva od zdravstvenog osoblja izrazit napor da prui
psiholoku podrku takvim bolesnicima. Ova se podrka moe ostvariti kroz stvaranje
prisnih meuljudskih odnosa, koji omoguuju bolesniku da bez bojazni izrazi svoje
strahove, verbalizira svoju agresiju, i pokua rijeiti svoje unutarnje sukobe. Pri tome

155
se preporua grupni rad kroz koji bolesnici meusobno, uz podrku zdravstvenog
osoblja, a esto puta i lanova obitelji, raspravljaju o raznim aspektima svojih tegoba.

Transplantacija bubrega

Specifini problemi kod transplantacije bubrega, vezani su uz psiholoke

potekoe kod davaoca organa, obitelji davaoca i odnose obitelji s primaocem
organa, kao i uz psiholoke probleme kod primaoca organa.
Mnogi problemi zadiru u etike aspekte uzimanja organa od druge osobe. U
poetku, nakon odluke o transplantaciji, javlja se zabrinutost da li e biti naen
davalac organa, zatim etiko-psiholoki problemi vezani uz pritisak na potencijalnog
davaoca. Ovaj pritisak moe biti unutarnji kod samog davaoca, i ogleda se u
moralnoj obvezi potencijalnog davaoca da ustupi organ najee bliskoj osobi iz
obitelji, kao i socijalni pritisak - najee pritisak obitelji da se pristane na ustupanje
organa. Kod primaoca najvee probleme izazivaju osjeaji krivnje prema davaocu,
pomijeani s jakim osjeajima zahvalnosti. Dodatni psiholoki problemi vezani su uz
nesigurnost zbog mogunosti odbacivanja organa i uz popratna djelovanja
imunosupresora na emocionalna stanja bolesnika.
Bolesnici koji su spremni podvrgnuti se transplantaciji, obino su proivjeli
due razdoblje bolesti uz oekivanje prerane smrti i mogunost transplantacije
izaziva velike nade za ozdravljenje. Meutim, nakon presaivanja bubrega
primijeena je vrlo velika pojavnost psiholokih postoperativnih problema. Prema
nekim istraivaima preko 30% bolesnika ima emocionalne probleme poslije
operacije, uglavnom stanja potitenosti i tjeskobe, a oko 10% ima probleme
psihotine naravi. Pretpostavlja se, daje jedan od glavnih uzroka ovih simptoma
obilno koritenje steroida, kao imunosupresivnih agensa.
U ranom postoperativnom razdoblju, bolesnik esto reagira euforino to je
vezano uz osjeaj da se ponovno rodio, no takva reakcija poznata je i kao posljedica
utjecaja velikih doza steroida. Ipak, uskoro ovu reakciju zamjenjuje vrlo izraena
tjeskoba, koja moe dugo trajati, a posljedica je spoznaje o opasnosti od pojave
odbacivanja organa. Odbacivanje organa moe se javiti sasvim neoekivano. Mnogi
se bolesnici nastoje utjeiti time da, ako doe do odbacivanja novog bubrega, ipak
nije sve izgubljeno, jer opet postoji mogunost dijalize, a i ponovne operacije. este

156
manje komplikacije, krize odbacivanja stranog tijela kao i poremeaji izazvani velikim
dozama steroida, uvjetuju da se bolesnik ne osjea dobro.
Primaoce esto obuzima osjeaj krivnje, bez obzira da li je transplantirani
organ uzet od ive ili tek umrle osobe. Neki su istraivai primijetili da bolesnici,
kojima je presaen bubreg sa ivog davaoca, poinju smatrati da su zajedno s
bubregom primili i neke druge osobine davaoca. U prvo vrijeme, mnogi bolesnici
presaeni organ smatraju stranim tijelom u vlastitom organizmu, pa je potrebno
odreeno vrijeme da bi ga bolesnik i u psiholokom smislu prihvatio kao vlastiti dio
tijela. Spoznaja primaoca da je presaeni organ dio druge ive osobe, moe izazvati
ozbiljne psiholoke komplikacije, s jakim osjeajima krivnje u odnosu na davaoca.
Zbog toga, mnogi bolesnici radije primaju bubreg od mrtve osobe, nego od ivog
davaoca.
Motivacija za davanjem vlastitog organa drugome moe biti intrinzina, to jest
unutarnja, oblikovana radi altruistikih karakternih osobina, ali i pod pritiskom vlastite
svijesti o potrebi odricanja u korist vrlo bliske osobe. Ako se radi o davaocu koji je u
bliskoj rodbinskoj povezanosti s primaocem moe doi do izraaja i ekstrinzina
motiviranost oblikovana pod pritiskom ostalih lanova obitelji na davaoca. Neki
istraivai smatraju da pojedini davaoci mogu biti motivirani i neurotskim osobinama,
kao to su samounitavajui impulsi. Kako je motivacija najvaniji kriterij u
odreivanju psiholoke podobnosti davaoca potrebno je u svakom pojedinom sluaju
provoditi s davaocima vrlo opsene razgovore kako bi se pravi izvori motivacije to
bolje ustanovili.
Simmons (1979) je ispitivao psiholoke implikacije kod davalaca koji su u
rodbinskoj povezanosti s primaocima, prikupivi podatke o motiviranosti davalaca i
psiholokim implikacijama nakon presaivanja. Doao je do zakljuaka, da je veliki
broj lanova obitelji godinu dana poslije transplantacije izjavio da ne ale to su dali
svoj organ. Ispitivanja koja je proveo ovaj autor pokazuju da oko 53% takvih
davalaca sada vie sebe cijeni nego prije transplantacije. Neke skupine davalaca
pokazuju meutim manje pozitivne reakcije i to na primjer, daljnji roaci kao i davaoci
koji nisu osjetili dovoljnu zahvalnost od strane obitelji.
I u sluaju primaoca i u sluaju davaoca, potrebna je opsena predoperativna
priprema kao i odgovarajui psihoterapeutski tretman poslije obavljenog kirurkog
zahvata.

157
 Osobito podobni oblik pripreme je grupna terapija u kojoj bolesnik moe
promatrati sebi sline bolesnike s istim problemima i eventualno usvojiti njihov nain
prilagodavanja na stanje u kojem se nalazi. U takvim skupinama bolesnici mogu
ponuditi drugima savjet i prevladati izolaciju i usmjerenost na sebe sama.
Preporuuje se sudjelovanje lanova obitelji na ovakvim skupnim sastancima, jer se
tako oblikuju realnija oekivanja i bolesnika i lanova njihovih obitelji u odnosu na
budunost.

Psiholoki vidovi AIDS a

AIDS je dugotrajna kronina i po ivot opasna bolest. Prilagodba na nju

takoer je dugotrajan proces. Osim psihikih potekoa sueljavanja sa simptomima i
posljedicama bolesti, bolesnici oboljeli od AIDS a izloeni su i stigmatizaciji od
strane socijalne okoline, to dodatno oteava psiholoku prilagodbu. Za razliku od
mnogih drugih kroninih bolesti kod kojih su bolesnici uglavnom izuzeti od krivnje za
nastajanje bolesti, AIDS je bolest za koju se krivnja esto pripisuje iskljuivo
bolesniku i njegovom seksualnom ili ovisnikom ponaanju. Stigmatiziranost,
socijalna diskriminacija, socijalna izoliranost i agresivnost okoline prema bolesniku,
mogu biti vei prilagodbeni problemi nego sami simptomi bolesti. Neizvjesnost
pronalaska uinkovitog cjepiva, za koje se pretpostavlja da nema velikih izgleda da
bude pronaeno u iduih dvadesetak godina, kao jedini pristup sprjeavanju irenja
bolesti nudi primarnu prevenciju. Zbog toga je u suzbijanju AIDS a nuna iroka
edukacija puanstva, a posebice mladih ljudi, o AIDS u, njegovim uzrocima,
nainima zatite od bolesti, nainima lijeenja i posljedicama bolesti , kao i nainima
suzbijanja drutvene stigmatizacije i diskriminacije oboljelih od AIDS a. Sloenost
prevencije vezana je i uz injenicu da se AIDS najee iri u populaciji uivaoca
opojnih droga, pa je i stupanj uinkovitosti prevencije AIDS- a izravno vezan uz
uinkovitosti u borbe protiv koritenja opojnih droga.
Osim medicinskih naina lijeenja, oboljelima od AIDS a potrebni su i
psiholoki vidovi pomoi u individualnom suoavanju s boleu, zatim u uspostavi
jake obiteljske podrke oboljelom, kao i u nastojanjima stvaranja takvog socijalnog
okruja u kojem e bolesnici biti to vie zatieni od agresije, stigmatizacije i
diskriminacije.

158
 Psiholoka pomo i podrka potrebna je od trenutka sumnje na postojanje,
bolesti pa sve do uznapredovalih faza bolesti. Ve sama bojazan od zaraze stvara
osjeaje straha i zabrinutosti koji su est razlog demotviranosti za odlazak na
testiranje postojanja HIV virusa. Ovi strahovi i zabrinutost mogu se umanjiti boljim
obavjetavanjem o organskim, psiholokim i socijalnim vidovima bolesti,
individualnom i grupnom suportivnom psihoterapijom, obavijestima o postojeim
metodama i nainima lijeenja, pruanja obiteljske podrke, nainima socijalnog
funkcioniranja. Pomagai u psihosocijalnoj prilagodbi oboljelih od AIDS a mogu biti
zdravstveni i socijalni djelatnici, psiholozi, obueni volonteri, lanovi obitelji, prijatelji,
ali svi oni moraju i sami biti dobro upoznati sa uzrocima, nainima prenoenja i
nainima lijeenja bolesti. Ako pomaga osjea strah od prijenosa bolesti, to e vrlo
brzo osjetiti i sam bolesnik, to e oslabiti meusobni odnos povjerenja, a time i
uspjenost pomoi i podrke.

159
 PSIHOLOKI PROBLEMI BOLESNIKA U INTENZIVNOJ NJEZI

Bolesnici koji se lijee nakon veih operativnih zahvata, tekih opekotina ili
boluju od tekih kardiovaskularnih bolesti i bolesti dinog sustava, najee su
smjeteni u jedinicama intenzivne njege u kojima je okoli potpuno drugaiji nego u
ostalim dijelovima bolnice i u kojima je ivot bolesnika pod stalnom prijetnjom
smrtnog ishoda, to predstavlja jake izvore psiholokog stresa.
U jedinicama intenzivne njege nadzor nad bolesnikom sve vie preuzimaju
aparati, a sve se manje panje polae na ljudski imbenik, tj. odnos izmeu
zdravstvenog osoblja i bolesnika. Osoblje koje radi u jedinicama intenzivne njege
specijalno je obrazovano uglavnom za odravanje i kontrolu rada aparature, te je i
njihovo obrazovanje jedno od najvie tehnoloki usmjerenih obrazovanja u cijeloj
zdravstvenoj praksi. Osnovna osobina rada zdravstvenih radnika u jedinicama
intenzivne njege je akciona usmjerenost ka brzom reagiranju radi spaavanja ivota
bolesnika u estim kriznim situacijama. Ne zanemarujui medicinsku djelotvornost
jedinica intenzivne njege, bez kojih mnogi bolesnici ne bi preivjeli krizna razdoblja,
treba naglasiti da su psiholoki problemi u ovim jedinicama toliko veliki da zasluuju
izuzetnu panju. Ovim problemima nisu izloeni samo bolesnici ve i zdravstveno
osoblje. Velika odgovornost, potreba brzog reagiranja, svakodnevno suoavanje sa
smru i slino, velik su izvor stresova za zdravstveno osoblje u jedinicama intenzivne
njege. To je i razlog najvee izmjene zdravstvenog osoblja upravo na ovim
poslovima.
Meutim, problemi bolesnika izloenih stranom okoliu i stalnoj prijetnji smrti
mnogo su vei, a specifinosti ovih problema proistiu iz vrste intenzivne njege. Zbog
toga emo razmotriti neke od psiholokih potekoa bolesnika u pojedinim odjelima
intenzivne njege i to: kirurkoj intenzivnoj njezi, intenzivnoj njezi kardiovaskularnih
bolesti, intenzivnoj njezi bolesnika nakon opekotina i intenzivnoj njezi bolesnika koji
boluju od bolesti dinog sustava.
Kirurka intenzivna njega najstarija je jedinica intenzivne njege. Veliki interes
za psiholoke aspekte kirurke intenzivne njege javalja se nakon drugog svjetskog
rata, kad se poveava broj operacija na srcu. Tada sve vie dolazi do spoznaje da se
kod mnogih bolesnika javljaju psihiki poremeaji nakon teih operacija, medu kojima
je najei delirij. Incidencija delirija u jedinicama kirurke intenzivne njege ovisna je
o obliku operacije, a kree se od 0,1 do 3%. Osnovno obiljeje delirinih stanja je

160
zamraenje svijesti u raznim stupnjevima, od manjih kognitivnih poremeaja do jake
dezorijentacije, uzbuenosti i perceptivnih poremeaja. Stanja delirija mogu
zakomplicirati postoperativnu njegu, poveati broj tjelesnih simptoma i doprinijeti
poveanoj smrtnosti bolesnika u intenzivnoj njezi. Kod nekih oblika operacija, stopa
delirija je via nego kod drugih. Npr. najvea je kod neurokirurkih operacija.
Neki imbenici predisponiraju pojedine bolesnike na pojavu delirija nakon
operacije, kao npr. visoka dob bolesnika, prethodni deliriji nakon ranijih operacija,
alkoholizam, ovisnost o lijekovima i postojanje cerebrovaskularnih bolesti. Smatra se
da na pojavu delirija utjee i neprirodni, zastraujui okoli u jedinicama intenzivne
njege. Izostanak kontakta s vanjskim svijetom, umjetno osvjetljenje, nepostojanje
obavijesti na osnovi kojih se moe zakljuiti koje je doba dana, koji je dan u tjednu i
si. doprinosi pojavi konfuzije i delirija u jedinicama intenzivne njege.
Postoje i subjektivni initelji koji utjeu na pojavu delirija i to; alkoholizam,
depresija, postojanje psihoza u obitelji, organski poremeaji, predoperativna
nesanica, raniji postoperativni psihiki poremeaji, tranzitorana krizna ivotna stanja.
Prema nekim procjenama izmeu 40-70% bolesnika u jedinicama intenzivne
njege pati od jakih psihikih smetnji. Ovi su poremeaji uvjetovani su kako organskim
promjenama tijekom i nakon operacije, tako i specijalnim uincima zbog boravka u
intenzivnoj njezi.
Neki imbenici koji u jedinicama intenzivne njege mogu uzrokovati pojavu
dezorijentacije bolesnika, su: 1. nedostatak sna, 2. osjeaj bolesnika da je prikovan
uz krevet zbog prikljuenosti na razliite aparate, 3. esti neugodni postupci kojima je
podvrgnut 4. stalna prisutnost osoblja.
Neki istraivai iznose podatak da 38% bolesnika nakon operacije na srcu
ima tee psihike simptome, kao to su iluzije, halucinacije, gubitak pamenja,
paranoidne ideje i si. koji imaju najvei intenzitet tri do etiri dana nakon operacije.
Smatraju da su ove reakcije organski uvjetovane, ali im znatno doprinosi osjetna
monotonija, sputanost kretanja, minimalni ljudski kontakti i vremenska
dezorijentacija. Sugerira se da s bolesnicima treba razgovarati im su za to sposobni,
da ih treba orijentirati o mjestu i vremenu i uvjeriti da postojei simptomi nee imati
uinka na njegov oporavak, tj. da su prolaznog karaktera.
Komunikacija s bolesnicima u intenzivnoj njezi moe imati izuzetno dobre
uinke kod izbjegavanja ili smanjivanja psihikih problema bolesnika.

161
 Dobra postoperativna prognoza, tj. vea vjerojatnost izbjegavanja
psihikih problema nakon operacije, vezana uz slijedee inioce:

intelektualnu ouvanost bolesnika,

uspjeno ranije suoavanje sa stresovima,
nisku ili umjerenu razinu predoperativne tjeskobe,
prihvaanje opasnosti koje donosi operacija,
uvjerenost u povoljan ishod operacije,
uspjenu prilagodbu na ranije bolesti,
jaku motivaciju za ozdravljenje,
realistina oekivanja,
izostanak potitenosti.

Kao drugi najznaajniji psihiki problem nakon operacije, spominje se jaka

potitenost. Bolesnici s visokim stupnjem potitenosti, imaju znaajno vei broj
postoperativnih komplikacija i veu smrtnost.
Neku podaci ukazuju da se pomou psiholokih testovi za ispitivanje nekih
kognitivnih funkcija mogu donekle predvidjeti postoperativni ishodi. Ustanovljeno je
da se na osnovi rezultata u zadacima koncentracije i apstraktnog miljenja, moe
diskriminirati bolesnika s kobnim ishodom operacije i to sa velikom tonou!
Ispitivanja psiholokih problema bolesnika u jedinicama koronarne intenzivne
njege, utvreno je kako pojedini aspekti lijeenja, specifini za intenzivnu njegu,
djeluju na psiholoke reakcije i stupanj psiholoke prilagodbe bolesnika. Razmatrani
su slijedee aspekte;

reakcije na okoli (jaina osvjetljenja, boje , prisustvo

aparata i slino),
reakcije na stalnu prikljuenost na aparate,
prevladavanje pojedinih emocija kod bolesnika,
reakcije na umiranje drugih bolesnika i prevladavanje,
mehanizama psiholoke obrane bolesnika.

Dobiveni su podaci koji donekle odudaraju od uobiajenih tvrdnji o utjecaju

nekih specifinosti intenzivne njege na psiholoka stanja bolesnika. Tako su npr.
ustanovili da se bolesnici ne ale previe na znaajke okolia, no to je najee u
uvjetima vrlo dobre sestrinske brige za bolesnika, koja prikriva nepovoljni utjecaj
okolia. to se tie reakcija na prikljuenost na aparate, veina je ispitanika smatrala
postojee aparate dobrodolim sredstvom za ouvanje ivota, a ne simbolom

162
ovisnosti ili stalnom prijetnjom prestanka ivota. Kao prevladavajue emocionalne re-
akcije, ustanovili su jaku tjeskobu kao i snane reakcije bijesa i neprijateljstva,
meutim, ne prema neem odreenom ve prema sudbini i okolnostima. Osnova
tjeskobe bio je strah od smrti, novih komplikacija, gubitka daha, tjelesne slabosti i si.
to se tie negativnog utjecaja promatranja smrtnog ishoda kod drugih
bolesnika, ustanovili su da se veina bolesnika ne poistovjeuje s drugim ve misli da
su drugi tei sluajevi.
Kao najei mehanizam psiholoke obrane, bolesnici koriste mehanizam
poricanja (odbijanja) ozbiljnosti bolesti. Istraivai smatraju da oni koji uspjeno
koriste mehanizam odbijanja stvarno i manje umiru. Predlau se slijedei postupci
za bolesnike u intenzivnoj njezi i to:

koritenje anksiolitika i antidepresiva;

obavjetavanje o bolesti i objanjavanje toka lijeenja radi
pobijanja krivih uvjerenja o bolesti koja su vrlo esta (npr.
mnogi bolesnici vjeruju da je vea vjerojatnost napada
infarkta u snu i si.);
posjeivanje od strane sestre, lijenika, psihijatra,
psihologa i to najmanje tri puta dnevno po dvije do pet
minuta;
ohrabrivanje i podizanje morala;
manipulacija okolinom - izbjegavanje monotonije
uvjetovane okolinom stvaranjem veze s vanjskim svijetom,
npr. uvoenjem telefona uz krevet bolesnika i slino.

Ne samo tijekom boravka bolesnika u intenzivnoj njezi, ve i nakon otputanja

iz bolnice, treba voditi rauna o dobroj obavijetenosti bolesnika o onome to e biti
potrebno initi tijekom rehabilitacije, budui da postoji velika povezanost izmeu
stupnja tjeskobe i nedostatka obavijesti o bolesti. U obavjetavanju bolesnika, uz
usmene obavijesti korisne su i broure, koje objanjavaju detalje rehabilitacijskog
programa. Uspjenost zdravstvenih radnika u preveniranju psiholokog stresa i
negativnih psiholokih posljedica kroz njihovu estu prisutnost, prijateljsku naklonje-
nost i motiviranost da pomognu bolesniku, znaajno utjee na cjelokupni tok bolesti.
Ovo je tono, osobito kada se radi o bolesnicima kod kojih su negativna psihika
stanja u najuoj vezi s tijekom bolesti, tj. kod kojih ova psiholoka stanja vrlo lako
preko psihofiziolokih mehanizama mogu oteati zdravstveno stanje bolesnika.
Ispitivanja na bolesnicima koji su bolovali od infarkta sranog miia ili drugih

163
isheminih sranih bolesti, utvrdila su da oni bolesnici koji imaju vei stupanj
tjeskobe tijekom bolesti ujedno imaju veu vjerojatnost smrtnog ishoda. Stanja jake
tjeskobe mogu utjecati na povean broj sranih aritmija, daljnju ishemiju sranog
miia, poveano stvaranje katekolamina i pojaanu koagulaciju krvi, a sve to i na
daljnja srana oteenja. Osim tjeskobe, sline posljedice mogu se javiti i zbog
potitenosti, kao i zbog stanja jake emocionalne uzbuenosti.
esto invalidnost bolesnika nakon infarkta sranog miia nije toliko u izravnoj
vezi sa stupnjem organskog oteenja, koliko s emocionalnim reakcijama na bolest,
sa strahom od ponovnog infarkta. Neki istraivai utvrdili su da se polovina njihovih
bolesnika nije vratila na posao tijekom godine dana nakon otputanja iz bolnice i da
31% tih bolesnika nije dobilo adekvatna objanjenja i dovoljnu dozu ohrabrenja u vezi
ishoda bolesti za vrijeme boravka u bolnici. Prema ovim istraivaima, zdravstveni
radnici koriste samo 1% svoga radnoga vremena, da bi bolesnika bolje obavijestili i
ohrabrili u vezi njihove bolesti.
Jedinice respiratorne intenzivne njege karakterizira, kao i ostale vrste
intenzivnih njega, primjena aparata koji slue za praenje i odravanje ivotnih
funkcija. Meutim, u respiratornoj intenzivnoj njezi ovi aparati stvaraju velik problem u
komunikaciji s bolesnikom. Koritenje umjetnih plua u kojima je bolesnik opskrbljen
endotrahealnim tubusom, uzrokuje nemogunost usmene komunikacije, te se
preporua pisana komunikacija. Najei problem kod ovih bolesnika je takoer
potitenost. Boravak u jedinicama respiratorne intenzivne njege esto je dug, nekad
mjesec dana i vie, oporavak je spor i bolesnik teko uoava poboljanje simptoma.
Boravak u istoj prostoriji, monotonost, i neuvianje napretka terapije, dovodi
bolesnika u stanja estih depresija. Stoga se preporuuju to ee posjete lijenika,
medicinske sestre, psihijatra, psihologa kao i podrka bolesniku od strane obitelji i
znanaca.
Najjaa je potreba ovih bolesnika da se rijee ovisnosti o respiratoru. Meutim,
kada se to dogodi, mnogi su vrlo zastraeni da e imati potekoa kod samostalnog
disanja, tj. i dalje ostaju psiholoki ovisni o respiratoru. esto se, nakon iskljuenja
respiratora, javlja panina reakcija bolesnika to uzrokuje tipine fizioloke promjene
karakteristine za stresnu situaciju, a to onda moe stvoriti potekoe kako da se
opuste i normalno diu. Ukoliko im to ne uspije preporua se koritenje trankvilizatora
. U intenzivnoj njezi bolesnika s opekotinama, najvei problem su stanja delirija.
Bolesnicima esto treba davati obavijesti koje e sprijeiti izgubljenost u vremenu i

164
prostoru i to obavijesti o dobi dana, danu u tjednu, satima, a omoguiti i este posjete
i podrku obitelji i prijatelja. lanovi obitelji esto su zabrinuti zbog stanja delirija i
nuno im je objasniti da su ova stanja za takve bolesnike normalna i prolazna.
Drugi veliki problem je esta bol koja se javlja kod presvlaenja i previjanja, te
su uz analgetike potrebni i psiholoki postupci suzbijanja boli.
Ponovno je potitenost koja je prisutna kod veine bolesnika, velik
problem. Razgovor s bolesnikom, hrabrenje bolesnika, dozvoljavanje bolesniku da
iznese vlastite tegobe, obavjetavanje bolesnika o tome to je uinjeno i to e jo
biti uinjeno za njega, dobar je nain da se smanji potitenost.

165
 POGLAVLJE 6:

PSIHOLOKE TEKOE BOLESNIKA U BOLNICI

Odvajanje pojedinca iz njegove svakodnevne okoline na koju je naviknut moe

izazvati psiholoki stres. to je nova sredina manje poznata i to vie negativnih
emotivnih stanja izaziva, to je intenzitet stresa vei. Odlazak u bolnicu upravo je
takav raskid sa svakodnevnom okolinom koji je zasien neizvjesnou, neugodnim
doivljajima i neugodnim emotivnim stanjima. Prestanak svakodnevnih aktivnosti na
koje je pojedinac naviknut, rastanak s obitelji, prijateljima i znancima, neugodni
simptomi bolesti, neizvjesnost oko ishoda bolesti, neugoda pri percipiranju patnje
drugih bolesnika i razliiti strahovi pred bolnikim lijeenjem, neki su razlozi to je
hospitalizacija izrazito snaan stres za pojedinca.
Naravno, postoje znaajne razlike u psihikim reakcijama na hospitalizaciju
kod pojedinih bolesnika, a mogu biti uzrokovane razlikama u dobi, spolu, osobinama
linosti, vrsti i teini bolesti, neugodnosti simptoma, vrsti lijeenja, bolnikom okoliu,
odnosu zdravstvenog osoblja prema bolesniku i dr.
Psihiki problemi vezani uz hospitalizaciju pod jakim su utjecajem dobi
bolesnika. Najtee hospitalizaciju podnose mala djeca, koja ne samo to
proivljavaju izrazitu neugodu tijekom same hospitalizacije nego mogu imati i velikih
tekoa poslije hospitalizacije. Stoga posebnu pozornost treba posvetiti hospitalizaciji
djece.

DJECA U BOLNICI

Svako odvajanje djeteta od roditelja za njega je zastraujue, zabrinjavajue i

tuno. Odlazak djeteta u bolnicu jo vie naglaava ovu neugodnu situaciju budui
da se uz probleme koji se javljaju kod svakog odvajanja malog djeteta od roditelja,
javljaju jo i dodatni problemi zbog simptoma bolesti, neugodnih dijagnostikih i
terapijskih postupaka i neugodnosti bolnike okoline.
Najosjetljivija su djeca na odvajanje od majke u dobi od est mjeseci do etiri
godine. Zbog toga djecu u toj dobi nije preporuljivo upuivati u bolnicu ako to nije
neophodno. Osim dobi djeteta, postoje i drugi initelji koji utjeu na psihike tekoe
djeteta u bolnici. Muka djeca su openito osjetljivija od enske djece, pa e u

166
prosjeku s njima biti vie tekoa. Prethodni emotivni odnosi s majkom takoer imaju
vanu ulogu, tako da e hospitalizacija i njezine posljedice biti lake i kratkotrajnije
ako je emotivna povezanost s majkom bila jaa. Duina boravka u bolnici takoer je
znaajan imbenik. Posljedice hospitalizacije znatno su tee ako je dijete due
vrijeme odvojeno od majke.
Vrlo je teko u svakom pojedinom sluaju predvidjeti kako e djeca reagirati
na hospitalizaciju, hoe li imati nekih problema, koliko e oni biti intenzivni, dugotrajni
i sl. Meutim, postoje pokazatelji koji govore kako su odreene skupine djece
osjetljivije nego druge, te na osnovi njih moemo koliko toliko predvidjeti i reakcije
djeteta.
Djeca iz nekih skupina vrlo burno reagiraju na boravak u bolnici:

jedinci, mlaa djeca i djeca iz viegeneracijskih

kuanstava,
djeca koja inae loe reagiraju na strane osobe,
djeca koja rijetko posjeuju druge,
djeca koja ve imaju traumatska separacijska iskustva
(npr. tek su pola u kolu, rodilo se novo dijete u obitelji i
sl.),
djeca ije majke prigodom odlaska u bolnicu otvoreno
iskazuju pretjeranu zabrinutost ili nezainteresiranost,
djeca koja negativno reagiraju na pokuaje odraslih da s
njima komuniciraju.

Tijekom boravka djece u bolnici pojavljuju se neka tipina razdoblja kada djeca
iskazuju svoje psiholoke tekoe i reakcije na boravak u bolnici. Promatranje djece
tijekom boravka u bolnici, pokazuje da veina njih prolazi kroz tri razdoblja prilagodbe
na bolniku sredinu i to: razdoblje protesta, razdoblje oaja i razdoblje prividne
prilagodbe.
U razdoblju protesta, koje obino traje prvih nekoliko dana po dolasku u
bolnicu, dijete esto svojim reakcijama izraava potpuno odbijanje nove sredine,
plae, vriti, baca se po krevetu, promatra sve oko sebe ne bi li ugledalo majku. Ovo
razdoblje obiljeava pretjerana opa aktivnost djeteta.
U razdoblju oaja dijete se motoriki smiruje, ne pokazuje aktivno odbijanje
svoje okoline, i esto je apatino. To je razdoblje za koje zdravstveni djelatnici
smatraju da je poetak prilagoavanja novoj okolini i da tijekom tog razdoblja nije
dobro da roditelji dolaze posjeivati dijete jer se ono nakon odlaska roditelja opet

167
ponaa kao u razdoblju protesta. Meutim, ovo je miljenje potpuno pogreno jer
svaki posjet roditelja uvjerava dijete da roditelji nisu na njega zaboravili i da se za
njega brinu. Djeca koja ostaju krae vrijeme u bolnici uglavnom se nalaze u razdoblju
oajanja, dok dui boravak u bolnici s vremenom dovodi do razdoblja prividne
prilagodbe djeteta.
U razdoblju prividne prilagodbe dijete vie nije zatvoreno u sebe, pokazuje
vie zanimanja za okolinu i naizgled ini se da se potpuno prilagodilo bolnikoj
sredini. Do ovog razdoblja dolazi zbog toga to dijete vie ne moe podnijeti
nagomilane negativne emocije izazvane odvajanjem od majke, nego pokuava nai
zadovoljstvo u drugim sadrajima. Vie ne plae kada majka odlazi, ali ini se da nije
previe ni zainteresirano za njezin dolazak. Po vanjskom ponaanju djeteta u ovom
razdoblju mogli bismo zakljuiti da je s njegovim psihikim ivotom sve u redu.
Meutim, nakon povratka kui oituju se negativne posljedice privremenog odvajanja
djeteta od majke zbog hospitalizacije.
Specifine psiholoke tekoe koje se javljaju tijekom smjetaja djece u
bolnicu esto se nazivaju zajednikim imenom hospitalizam.
Hospitalizam je opi pojam za sve psiholoke i tjelesne poremeaje
uzrokovane dugotrajnim boravkom u bolnici ili drugoj ustanovi. U psiholokom smislu
hospitalizam je sindrom negativnih psiholokih uinaka koji se javljaju osobito kod
male djece koja borave u instituciji due vrijeme ili odrastaju u specijalnim domovima
za djecu.
Promatranjem male djece smjetene u zavodima za nezbrinutu djecu
pokazalo se, da se kod njih javljaju neki zajedniki simptomi kao to su pomanjkanje
apetita, sklonost mravljenju, apatija, slab san, none more, opa mirnoa, te drugi
simptomi tipini za stanje potitenosti. Smatra se kako su ova stanja uzrokovana
nezadovoljavanjem emotivne potrebe djeteta za emotivnom toplinom, koja se jedino
moe ispuniti u odnosu s majkom. Prema nekim istraivaima dugo trajanje ovog
sindroma moe dovesti i do smrti djece. Prvi sustavni opis hospitalizma dao je
Bowlbya (1951). Bowlby hospitalizam opisuje kao progresivan psiholoki proces usko
povezan s razvojem djeteta, a koji se zbiva zbog nezadovoljavanja emotivnih potreba
djeteta, tj. zbog lienosti ili premalog kontakta s majkom, nedostatkom emotivne
topline i nedostatkom obiteljske sredine i sigurnosti. Kao osnovne simptome
hospitalizma navodi slijedee;

168
 sklonost plau,
apatinost i potitenosti,
motoriku smirenost ili hiperaktivnost (sisanje palca,
grickanje noktiju i sl.)
zaostajanje u tjelesnom razvoju,
zaostajanje u psihikom razvoju (razvoju govora i
miljenja),
loe zdravstveno stanje (sklonost infekcijama,
poremeajima u prehrani i sl.).

Smatra se da se nepovratne promjene javljaju ako je dijete odvojeno od majke

vie od 5 mjeseci.
Pojam hospitalizam koristi se i u drugom znaenju kojim se oznaavaju
oteenja izazvana pojavom zaraze tijekom boravka u bolnici.
Stalna pozitivna emotivna povezanost s majkom kroz koju i dijete i majka
osjeaju zadovoljstvo i uitak nuna je za zdrav psihiki razvoj djeteta. Ako je ova
veza ak i privremeno prekinuta, to moe izazvati poremeaje u psihikom, pa ak i
u tjelesnom razvoju djeteta. Materinska ljubav jednako je vana za duevno zdravlje
djeteta koliko su vitamini i bjelanevine vani za njegovo tjelesno zdravlje. Pionirska
istraivanja o posljedicama odvajanja djeteta od majke provodio je John Bowlby
pedesetih godina ovog stoljea. Bowlby smatra da je najvaniji inilac u oblikovanju
psihiki zdravog djeteta, kontinuirana pozitivna emocionalna povezanost s majkom
kroz koju i dijete i majka osjeaju zadovoljstvo i uitak. Ukoliko je ova veza ak i
privremeno prekinuta, to moe izazvati poremeaje u psihikom, a i tjelesnom
razvoju djeteta. Da bi naglasio vanost majinske brige za dijete u dobi ranog
djetinjstva, Bowlby kae da je materinska ljubav jednako toliko vana za duevno
zdravlje djeteta, koliko su to vitamini i bjelanevine za njegovo tjelesno zdravlje
(Bowlby, 1951).
Bowlby je zasluan to je svojim interesom za ovaj problem pokrenuo velik
broj istraivanja o utjecaju odvajanja djeteta od roditelja na psihiko zdravlje djece.
Kasnija istraivanja potvrdila su tonost Bowlbyjevih tvrdnji i pokazala da je tjelesni i
psihiki razvoj djeteta usporen, ako je due vrijeme odvojeno od majke. Do slinog
zakljuka dola su istraivanja razvoja djece u domovima za nezbrinutu djecu, zatim
djece iz obitelji rastavljenih roditelja ili djece roditelja ija meusobna emocionalna
povezanost i emocionalna povezanost s djetetom nije bila prisna. Pokazalo se da
medu takvom djecom ima vie osoba s izraenim devijantnim oblicima ponaanja, da

169
se iz takvih skupina djece ee regrutiraju maloljetni delinkventi, a da i u odrasloj
dobi takve osobe pokazuju odreene odlike emocionalne nezrelosti, to moe
dovesti do potekoa u braku, na poslu, u odnosu prema vlastitoj djeci i slino.
Simptome koji se mogu javiti kao posljedica odvajanja djeteta od majke,
moemo razvrstati u nekoliko razliitih skupina i to:

loe navike u prehrani, osobnoj higijeni, spavanju i

socijalnom ponaanju;
poremeaji ponaanja, kao to su prkos, pobuna, napadi
bijesa, laganje, nedrutvenost, okrutnost, destruktivnost i
slino;
neurotske potekoe, kao to su jaka ljubomora,
poremeaji sna, noni strah, hodanje u snu, mokrenje u
snu, gubitak teka, ravnodunost;
psihosomatski poremeaji, kao to su povraanje,
vrtoglavica, astma, kone bolesti, osjeaj umora i
iscrpljenosti, opa tromost;
poremeaji govora, kao to su tepanje i mucanje.

Ono to je pri tome bitno, jest injenica da se mnoge od ovih posljedica javljaju
tek nakon izlaska djeteta iz bolnice. Zbog toga, naalost, mnogi zdravstveni radnici
nisu ni svijesni mogueg pogubnog utjecaja hospitalizacije na psihiko zdravlje djece.
Douglas i Blomfield (1958) ispitivali su oko pet tisua djece od kojih je 52%
bilo zbog raznih razloga odvajano od majki u dobi do 6 godina starosti. Iz te skupine
izdvojena su ona djeca koja su bila odvojena vie od mjesec dana i usporeena s
djecom koja nikada nisu bila odvojena od svojih majki. Usporedba psihikog zdravlja
jedne i druge skupine djece pokazala je, da kod onih koji su due vrijeme bili
odvojeni, bilo zbog odlaska u bolnicu bilo zbog nekog drugog razloga, postoji
znaajniji broj simptoma poremeaja psihikog zdravlja koji su se oitovali u loim
navikama, nonim morama, nesanicama, poremeajima govora i dr. Smatra se da su
svi ovi simptomi ustvari manifestacija opeg poremeaja koji se naziva tjeskoba
zbog odvojenosti
Tjeskoba zbog odvojenosti oituje se na slijedei nain; iskazuje se na
slijedei nain:

dijete je bez stvarne osnove zabrinuto da e neka nesrea zadesiti blisku

osobu ili da e ta osoba otii i vie se nee vratiti;

170
 dijete je bezrazlono zabrinuto da e ga neki nepredvidivi i strani dogadaj
odvojiti od osobe za koju je najvie vezano (npr. da e se izgubiti, da e biti
rtva saobraajne nesree i si.);
dijete odbija odlazak u kolu kako bi ostalo uz osobu uz koju je najvie
vezano;
dijete odbija otii na spavanje ako to nije blizu osobe za koju je najvie
vezano ili odbija spavati izvan kue;
dijete odbija da ostane samo kod kue i uznemireno je ako po kui ne
moe biti stalno uz blisku osobu;
dijete mue none more s temom odvajanja od bliske osobe;
dijete se, kada treba ii u kolu, ali na bol u elucu, glavobolju, osjeaj
munine i si.;
dijete je prekomjerno uznemireno ukoliko predvia da e bliska osoba
morati negdje otii, to je esto praeno izljevima bijesa i plaa, a kod
djece mlade od 6 godina uznemirenost moe poprimiti razmjere panike;
kada nije s osobom za koju je najvie vezano, dijete je apatino, tuno,
povlai se iz drutva, teko se koncentrira na rad ili igru.

Meutim, nije samo odvojenost od roditelja jedino to stvara zabrinutost i

depresivna stanja kod djece. Jessner (1952) je ispitujui oko 150 djece koja su
trebala proi manje operativne zahvate utvrdio, da su uz odvojenost od roditelja,
glavni uzroci zabrinutosti i potitenosti izloenost stranoj, nepoznatoj sredini, strah od
injekcije i strah od anestezije.

MOGUNOSTI UMANJIVANJA NEGATIVNIH PSIHIKIH

POSLJEDICA HOSPITALIZACIJE DJECE

Faust i suradnici (1952) ispitivali su posljedice bolnikih postupaka na reakcije

razliito hospitalizirane djece. Ukupno 140 djece podijeljeno je na dvije jednake
skupine. Djeca iz prve skupine bila su pripremljena na boravak u bolnici, roditeljima
je dozvoljeno da provode dosta vremena s djecom u bolnici, a prije svakog
medicinskog postupka djeca su obavijetavana i pripremana. Druga skupina djece
lijeena je rutinski. Praeno je kakve su posljedice u ponaanju imala djeca iz prve i
druge skupine tri mjeseca poslije hospitalizacije i ustanovilo se da su djeca iz
pripremljene grupe imala znaajno manje potekoa.

171
 Negativne psihike posljedice hospitalizacije mogu se izbjei ili pripremom
djece i roditelja za boravak djece u bolnici ili promjenama u odnosu prema djeci
tijekom same hospitalizacije, te promjenama u odnosu prema roditeljima koji
posjeuju djecu tijekom hospitalizacije. Naravno, ne treba ni spominjati da je jedna
od najboljih preventivnih mjera za izbjegavanje psiholokih posljedica hospitalizacije
djece, neupuivanje djeteta u bolnicu, ukoliko to nije nuno potrebno. Poznato je
naime, da se mnoga djeca upuuju u bolnicu zbog zahvata koji bi se mogli odgoditi
(npr. tonzilektomija) do onda kada osjetljivost djeteta vie nije toliko velika (nakon 4
godine starosti).
No pri svemu tome treba uzimati u obzir i neke specifinosti. Naime, prema
iskustvima naih psihologa zaposlenih na pedijatrijskim odjelima, posljedice
hospitalizacije kod nae djece nisu tako dramatine (Marki, 1988). Naime, oko 50%
nae djece u dobi od 1-3 godine boravi u jaslicama ili su na uvanju kod drugih
osoba. Za takvu djecu odlazak u bolnicu ne predstavlja veliku traumu jer je situacija u
bolnici slina situaciji u jaslicama, a separacione stresove ova su djeca ve doivjela
odlaskom u jaslice.
Stoga e u naim uvjetima boravak u bolnici doivljavati kao stres najvie
djeca:

ija je majka kod kue i brine se za njih cijeli dan,

jedinci - za koje se takoer brine majka kod kue,
djeca koja dolaze u bolnicu iz obitelji s neurotskim poremeajima.

S tim u vezi postoje i razlike u specifinim fazama prilagodbe djeteta

na bolniku sredinu, tj. ima znatno manje sluajeva djece da prolaze kroz sve
faze koje spominje Robertson (1958). Nadalje, na naim pedijatrijskim odjelima
smjetena su djeca razliitih uzrasta, tj. irokog raspona dobi i est je primjer da
starija djeca prihvaaju mladu, tjee ih i daju im podrku u situaciji prilagodbe na
bolniku sredinu (Marki, 1988).
U vrijeme hospitalizacije moe se uiniti mnogo da boravak djeteta u bolnici za
dijete bude to manje potresan. Najbolji nain za to je primanje majki u bolnicu
zajedno s djecom, tj. osnivanje zajednikih odjela na kojima bi majke boravile cijelo
vrijeme sa svojom bolesnom djecom i mogle pomagati zdravstvenom osoblju u svim

172
onim aktivnostima za koje nije potrebno medicinsko obrazovanje (npr. oblaenje
djeteta, hranjenje djeteta, odravanje osobne higijene i si.). Ovakav pristup
hospitalizaciji djece osim to ima pozitivne uinke na psihiko zdravlje, ima svoje
odraze i na tjelesno zdravlje djece. Tako npr. postoje istraivanja koja pokazuju da se
primanjem majki u bolnicu poboljava ope zdravstveno stanje djeteta, smanjuje
stopa bolnikih zaraza i si. (Spence 1947). Meutim, mnogi problemi stoje na putu
ovakvoj organizaciji zatite zdravlja djece u bolnici. Osobiti problem je nedostatak
bolnikog prostora, a i uobiajena tradicionalna organizacija posla u bolnicama.
Primanje majki u bolnicu zahtijeva znaajne promjene u socijalnoj strukturi bolnice, te
sama preporuka da se to uini, a bez ikakvih prethodnih priprema, ne moe dovesti
do velike koristi. Najznaajniji korak pri tome je upoznavanje zdravstvenog osoblja sa
svim injenicama koje ukazuju na nunost boravka majki u bolnici sa svojom djecom.
Nadalje, zadatak medicinskih sestara na pedijatrijskim odjelima trebao bi biti
redefiniran, tj. medicinske sestre morale bi prepustiti odreene poslove oko njege
djeteta majci djeteta, ovisno o tome da li je majka cijelo vrijeme u bolnici s djetetom ili
tako provodi nekoliko sati dnevno. Bili bi nuni posebni teajevi za medicinske sestre
na pedijatrijskim odjelima, kao prvi korak ka humanizaciji boravka djeteta u bolnici.
Sadraji ovih teajeva trebali bi biti usmjereni na upoznavanje s emocionalnim
potrebama i emocionalnim potekoama hospitalizirane djece, zatim s posljedicama
neuvaavanja emocionalnih potreba djeteta u bolnici i odrazom toga na kasnije
psihiko zdravlje djeteta, te upoznavanje s nainima zadovoljavanja emocionalnih
potreba djeteta u bolnici (kao npr. vanost pripreme djeteta za boravak u bolnici,
vanost posjeta djetetu u bolnici, vanost dobre komunikacije s djetetom, vanost
igre u bolnici i si.).
Ispitujui kako medicinske sestre zamiljaju svoju ulogu u zbrinjavanju djece u
bolnici, Stacey (1970) je ustanovio da medicinske sestre smatraju njegu djeteta
(oblaenje, pranje, hranjenje) svojim najvanijim zadatkom, dok su razgovor s
djecom, igranje s djecom, savjetovanje roditelja i si. zadaci koje smatraju manje
bitnima. Poznata je injenica da djeca u bolnici najvie vremena provode bez ikakvih
aktivnosti. Po nekim istraivanjima, to je od 50 do 80% budnih sati djeteta.
(Stacey, 1970). Komunikacija djeteta s medicinskim sestrama, a pogotovo s
lijenicima vrlo je slaba.
Mnogi istraivai ukazuju na izuzetnu vanost to veeg broja posjeta roditelja
i to veih mogunosti primanja majki u bolnicu, kao i na vanost komunikacije

173
zdravstvenih radnika s djecom u svim oblicima, (kroz razgovor, neverbalnu
komunikaciju, igru i dr.) na vanost prilagodbe bolnikog okolia psiholokim
potrebama djeteta i naravno, prije svega na vanost pripreme djece za odlazak u
bolnicu.
Illingworth i Holt (1955) promatrali su oko dvije stotine djece tijekom boravka u
bolnici, usporeujui uinke svakodnevnog posjeivanja i trajnog boravka majke u
bolnici, te su nesumnjivo utvrdili bolje uinke kod boravka majki s djetetom u bolnici.
Moncrieff i Walton (1952) smatraju da i u najnepovoljnijim uvjetima, roditeljima
treba biti omoguen bar jedan sat boravka u bolnici.
Prugh (1953) je istraivao, metodom kontrolne i eksperimentalne skupine,
uinke razliite pripreme i razliitog broja posjeivanja djece u bolnici. U obje skupine
bila su svrstana djeca ujednaena po dobi, spolu i dijagnozi. Eksperimentalnoj
skupini dozvoljeni su esti posjeti roditelja, dovoljno dugotrajni da se roditelji mogu
brinuti i za neke oblike njege djeteta, zatim je organiziran poseban program igre,
obavljena je priprema za hospitalizaciju i kroz iscrpno komuniciranje s djecom
pruena je emocionalna podrka djeci tijekom hospitalizacije. Kod kontrolne skupine
djece, dozvoljeno je samo dva sata posjeta tjedno, roditeljima nije dozvoljena njega
djeteta i nisu organizirani nikakvi posebni programi za hospitaliziranu djecu. Rezultati
ovog istraivanja pokazali su da je u eksperimentalnoj skupini dolo do umjerenih ili
jaih emocionalnih reakcija na hospitalizaciju kod 68% djece, dok je u kontrolnoj
grupi taj postotak bio 92%. Popratni nalaz ovog istraivanja, koji se odnosi na dob
djece, ukazuje na vee potekoe mlade djece i na izraeniju potrebu da se posebni
programi pripreme, posjeta i boravka majki u bolnici, osiguravaju za djecu mlaeg
uzrasta.
Zabrane posjeta roditelja koje uvjetuje zdravstveno osoblje obino se
opravdavaju smetnjama koje roditelji stvaraju zdravstvenim radnicima u redovnom
obavljanju poslova oko djece, kao i potekoama koje zdravstveni radnici imaju s
djecom nakon odlaska roditelja. Meutim, koliko god burne bile reakcije djeteta
nakon odlaska roditelja i bez obzira na tekoe koje ove reakcije zadaju
zdravstvenim radnicima, radi ouvanja mentalnog zdravlja djeteta one su zaista
korisnije nego trajna apatija i rezigniranost zbog neposjeivanja roditelja.
U svim situacijama odvajanja djeteta od majke, pa tako i u odvajanju zbog
hospitalizacije, za mentalno zdravlje djeteta korisno je ako nade zamjenu za
majku, s kojom je emocionalno povezano u veoj mjeri, nego s drugim osobama u

174
svojoj sredini. Zbog toga je bolje da se iskljuivo jedna ili manji broj medicinskih
sestara brine za pojedinu djecu, a ne da se esto izmjenjuju osobe koje se o njima
brinu.

Komunikacija s djecom u bolnici

Dobra prilagodba djeteta na bolniku sredinu i teina negativnih posljedica

zbog boravka u bolnici u mnogome e ovisiti o uspjenosti kojom zdravstveni radnici
komuniciraju s djecom u bolnici.
Kod komunikacije s odraslima, od adolescencije pa do starake dobi,
uobiajeni oblik usmene komunikacije bit e uglavnom dovoljan za uzajamno
razumijevanje odraslih bolesnika i zdravstvenih radnika.
Meutim, kod djece, zbog velikih razlika u sposobnostima djece ovisno o
uzrastu, bit e potrebno koristiti razliite naine komuniciranja. S djecom svih uzrasta
mogue je adekvatno komunicirati poznavajui neke uobiajene psihike reakcije i
sposobnosti djeteta. Bird (1973) daje neke praktine savjete o tome kako
komunicirati s djecom razliitih uzrasta.
S djecom, koja jo ne znaju govoriti nije mogue uspostaviti usmenu
komunikaciju, ali pojam komunikacije ne odnosi se samo na razgovor nego i na sve
druge oblike stvaranja kontakata izmeu pojedinaca. Kod djece koja ne znaju
govoriti, potrebno je znati da se boje svega novog i nepoznatog, na to obino
reagiraju plaem. Svaka strana osoba, iznenadni pokret, ili zvuk, za dijete te dobi su
zastraujui. Djetetu je zdravstveno osoblje strano, pa ga se ono i zbog toga boji, ak
i kada nema nekih prethodnih neugodnih iskustava sa zdravstvenim osobljem.
Naginjanje nad dijete koje plae, razliite grimase, nastojanje da ga se zabavi
zvekom ili slino, obino dovodi do jo vee zaplaenosti djeteta, osim kada ga na
taj nain pokuava umiriti njegova majka. Uzimanje djeteta na ruke u pokuaju da ga
se umiri takoer moe dovesti do jo veeg uznemiravanja djeteta, pogotovo ako ne
nosimo dijete onako kako ga nosi njegova majka.
Premda u toj dobi dijete ne razumije znaenje ljudskog govora, umirujui ton
ljudskog glasa moe pozitivno djelovati na smirivanje djeteta.
Starija djeca, u dobi od tri godine nadalje, iako mogu dobro razumjeti to im
govorimo, malo sudjeluju u komunikaciji sa zdravstvenim osobljem. Dijete uglavnom

175
govori s roditeljima i poznatim osobama kod kue, dok u nepoznatoj okolini uti i ne
eli nita rei. Ako ga i uspijemo nagovoriti da neto kae, ne moemo biti sigurni da
znaenje rijei koje djeca upotrebljavaju imaju ono znaenje koje im mi pridajemo. U
toj dobi djeca razumiju samo konkretna objanjenja, a svaki pokuaj figurativnog
objanjavanja dovodi do neshvaanja onoga to odrasli govore.
Meutim, bez obzira na to to nam dijete najee ne eli odgovoriti na
pitanje, treba s njim voditi makar i jednostranu komunikaciju, objasniti mu na
jednostavan nain to e se sve u bolnici s njim dogaati, pripremiti ga na eventualnu
pojavu boli kod neke pretrage, injekcije i slino, jednostavno mu objasniti zato slue
pojedini instrumenti, aparati i sve ono u njegovoj okolini to bi ga moglo zaplaiti. U
toj dobi je poznata pojava animizma kod djece, to jest shvaanja da neivi predmeti
mogu imati svojstva ivih bia, pa se dijete moe bojati razliitih instrumenata,
aparata koji ga okruuju, mislei da ovi mogu na njega skoiti, ugristi ga, udariti i
slino.
U dobi od tree do pete godine djeca mogu biti vrlo udljiva, ponekad
izraavaju jake negativne emocije kao to su bijes, strah, ljubomora, tuga i slino, i
ne pokazuju sklonost da surauju s odraslima, to jo vie oteava lijeenje takvog
djeteta u bolnici.
Dob izmeu pet i sedam godina karakteristina je po izrazitoj usmjerenosti
djeteta prema vlastitom tijelu. I u ranijoj dobi postoji zabrinutost djeteta zbog povreda
tijela, meutim, dijete pomalo postaje svjesno vlastite fizike snage, tjelesnih
sposobnosti i boji se svake eventualne tjelesne ugroenosti. Sretna je okolnost da
dijete u toj dobi eli biti hrabro i ne eli pokazati da ga je strah, pa je u sluaju
potrebe za, npr., operativnim zahvatom, dobro koristiti ovu elju djeteta da bude
snano i odraslo i potkrepljivati ovu motivaciju, pokazujui svojim ponaanjem da ga
stvarno smatramo takvim.
Anestezija prije operacije je posebni izvor straha za dijete, jer kada mu
kaemo da emo ga uspavati ono se moe bojati da se vie nee probuditi, da e u
snu rei ili uiniti neto loe ime e se osramotiti, pa su prije anestezije potrebna
razuvjeravanja djeteta, kako bi se ono oslobodilo ovih strahova.
Za komunikaciju s djecom u bolnici odgovorne su prije svega medicinske
sestre, meutim, kao i u mnogim drugim aspektima bolnikih aktivnosti i ova se mora
odvijati u skladu s naelima timskog rada, dakle, uz suradnju ostalog zdravstvenog
osoblja.

176
 Zbog vanosti problema hospitalizacije djeteta danas se sve vie, osim
zdravstvenih radnika i roditelja, spominju i drugi profili strunjaka ija je aktivnost
bitna radi ouvanja psihikog zdravlja djeteta u bolnici. Pri tome se najee misli na
odgajatelje, pedagoge i psihologe. Na nekim naim pedijatrijskim odjelima ve niz
godina rade ovi profili strunjaka nastojei zajedno sa zdravstvenim osobljem,
humanizirati tretman barem djece. Na alost, takve suradnje su jo uvijek vie
izuzetak nego pravilo.
Uloga pedagoga i odgajatelja usmjerena je na organiziranje nastavnih i
zabavnih aktivnosti na odjelu. S predkolskom djecom se organiziraju zabavni
programi, igre i predkolske obrazovne aktivnosti, dok se sa kolskom djecom
prorauje redovno kolsko gradivo kako ne bi zaostala u koli zbog boravka u bolnici.

Pedijatrijska psihologija

Uloga psihologa na pedijatrijskim odjelima postaje takoer sve znaajnija, pa

se u novije vrijeme poinje razvijati i nova disciplina pod nazivom pedijatrijska
psihologija. Iako na nekim od naih pedijatrijskih odjela rade psiholozi, ova je
disciplina u nas jo slabo razvijena pa emo se osvrnuti na neka iskustva koja u vezi
s tim postoje u svijetu.
Naziv pedijatrijska psihologija uvodi Wright (1967), iako su i ranije postojali
pokuaji blie suradnje psihologa i pedijatara, tj. psihologa i zdravstvenog osoblja na
pedijatrijskim odjelima. Nedugo nakon uvoenja ovog naziva, osniva se u SAD-u i
Drutvo za pedijatrijsku psihologiju (The Society of Pediatric Psychology), a od 1976.
godine izlazi i asopis za pedijatrijsku psihologiju (Journal of Pediatric Psychology).
Prema VVrightu (1967) pedijatrijski psiholog je svaki psiholog koji radi s
djecom u zdravstvenim ustanovama, koje nisu psihijatrijskog tipa. Ovi psiholozi
trebaju, uz osnovna psiholoka znanja, imati i dodatna znanja s podruja razvojne
psihologije i zdravstvene psihologije. S obzirom na nau definiciju zdravstvene
psihologije kao najire mogue primjene psihologije u zdravstvenoj praksi, moe se
rei daje pedijatrijska psihologija specijalnost ili posebna disciplina unutar
zdravstvene psihologije i to disciplina koja se bavi problemima razvoja i problemima
ponaanja djece, a u sklopu zdravstvene zatite djece.

177
 Prema Schofieldu (1975) pedijatrijska psihologija je podruje unutar
zdravstvene psihologije, koje se bavi tjelesnim zdravljem i boleu djece, te
povezanou psiholokih inilaca zdravlja i bolesti kod djeteta. Pedijatrijski psiholozi
najee su zaposleni u zdravstvenim ustanovama preventivnog i kurativnog tipa, a
imaju istovremeno razne uloge, tj. mogu biti savjetnici terapeuti, inovatori
dijagnostiko-terapijskih postupaka, dija- gnostiari ili istraivai (Schofield, 1975).
Sumirajui sve mogue uloge pedijatrijskog psihologa, Roberts i suradnici
(1979) kau da je pedijatrijski psiholog strunjak koji radi s pedijatrima i drugim
zdravstvenim radnicima unutar pedijatrijskih odjela, gdje osigurava savjete u vezi
psiholokih aspekata njege djeteta, te se bavi ranim dijagnosticiranjem psiholokih
popratnih pojava organskih bolesti i provodi kratke terapijske intervencije s roditeljima
i djecom.
Da li su pedijatrijski psiholozi potrebni u zdravstvu? Neki podaci o vrsti
problema unutar pedijatrijske prakse nesumnjivo ukazuju da je uloga pedijatrijskih
psihologa u pedijatrijskoj praksi sve vanija. Duff i suradnici (1973) iznose podatke
da u pedijatrijskoj praksi svega 12% bolesnika ima potekoe koje su iskljuivo
organske prirode, 52% ima probleme koji su organski i psiholoki po svojoj naravi, a
36% ima probleme koji se mogu smatrati primarno psiholokima. Nadalje, prema
podacima istraivanja koje su proveli McClelland i suradnici (1973) vie od polovine
pitanja koje roditelji postavljaju nisu medicinske prirode, ve se odnose na probleme
psihikog razvoja djeteta ili njegovo ponaanje, te druge probleme iz nadlenosti
psihologa.
Raspon problema u pedijatrijskoj praksi u rjeavanju kojih bi uloga psihologa
bila znaajna, prilino je irok. U Enciklopediji pedijatrijske psihologije Wright i
suradnici (1979) navode listu problema pedijatrijske psihologije, tj. niz poremeaja
zdravlja i to onih kod kojih postoje jaki psihogeni utjecaji ili znaajne psiholoke
posljedice. Tako spominju slijedee poremeaje u lijeenju kojih bi, sa svog gledita i
u svojoj nadlenosti mogli i trebali sudjelovati pedijatrijski psiholozi u okviru bolnikih
odjela:

kardiologija- kongenitalni srani nedostaci;

endokrinologija- problem preranog puberteta, poremeaji
rasta, hipotiroidizam, dijabetes, gojaznost;
gastroenterologija- anoreksija, ulkus, enkompreza,
trovanje, psihogeno povraanje;

178
 dermatologija- albinizam, akne, dermatitis, psorijaza,
ekcemi, urtikarije, trihitilomanije;
hematologija- hemofilija i leukemija;
neurologija- epilepsija, poremeaji spavanja, hidrocefalus,
cerebralna paraliza, epiduralni hematomi i ostali oblici
intrakranijalnog pritiska, multipla skleroza, povrede
kraljenine modine;
infektologija- meningitis;
ortopedija- artritis;
otorinolaringologija- rascjepi usne i nepca, mutizam,
mucanje;
neonatologija- prerano roeno dijete, iznenadna smrt
djeteta;
psihijatrija- samoozljedivanje, samoubojstva, zlostavljeno
dijete, psihogene boli;
pulmologija- bronhalna astma, cistina fibroza;
kirurgija-psiholoka priprema na operativne zahvate,
opekotine, nakaznost, kozmetika kirurgija;
urologija- enureza, transplantacija bubrega.

U ovom popisu navedene su mogue aktivnosti pedijatrijskih psihologa u

institucionalno-bolnikoj zdravstvenoj zatiti i njezi djeteta, meutim, uloga je
pedijatrijskih psihologa znatno ira i obuhvaa odreene aktivnosti i u primarnoj
zdravstvenoj zatiti. Roberts i suradnici (1982) smatraju da postoji sedam opih
oblika intervencije za koje su zadueni pedijatrijski psiholozi, bez obzira u kojim
dijelovima zdravstvene zatite se intervencije obavljaju. Prema Robertsu to su
slijedei poslovi:

1. kvazimedicinske intervencije - npr. primjena biofeedback postupka u lijeenju

raznih poremeaja kod djece;
2. bihevioralne intervencije - primjena tehnike bihevioralne terapije u lijeenju
enureze, gojaznosti, anoreksije i dr.;
3. samozatitni trening roditelja - npr. roditelja djece sa specifinim
poremeajima, kao to su hemofilija i dr.;
4. manipulacija okolinom - npr. prilagodba prostora, opreme, namjetaja i
openito okoline u domu djeteta, a i u instituciji radi izbjegavanja negativnog
utjecaja okoline na razvoj i psihika stanja djeteta (osobito u djece sa
specijalnim razvojnim problemima);
5. komunikacija s masovnim medijima - radi irenja znanja o razvoju djece,
pruanja opih obavijesti o specifinim problemima djece oteena zdravlja,
suzbijanja negativnih stavova i predrasuda o djeci sa specifinim oteenjima i
hendikepima;

179
6. razvojne intervencije - npr. upuivanje roditelja kako da ubrzaju i stimuliraju
psihofiziki razvoj djeteta;
7. intervencije radi boljeg pridravanja savjeta i uputa - upuivanje roditelja u
vanost lijeenja, prilagodba lijeenja mogunostima roditelja, koritenje
motivacionih postupaka radi poboljavanja pridravanja savjeta i uputa koje
daju zdravstveni radnici.

Na nekoliko primjera mogu se opisati neke konkretne mogunosti primjene

psiholokih postupaka u pedijatrijskoj psihologiji.
Enkompreza je poremeaj koji se oituje u nemogunosti zadravanja stolice
u dobi kada je veina djece ve svladala ovu naviku. Mnoga djeca pate od ovog
poremeaja, a u 80 do 99% primjera radi se o psihogeno uvjetovanom poremeaju
(Roberts i suradnici 1982). Bez obzira na etiolo- giju enkompreze pokazalo se daje
uspjenost lijeenja primjenom terapije ponaanja vea od uspjenosti bilo koje
druge primjenjivane terapije (- Wright, 1973, 1975; Wright i Walker, 1976, 1977;
Doleys i suradnici 1977).
Ovisnost nakon traheotomije je est problem u otorinolaringolokoj praksi
nakon traheotomije kod djece, a oituje se u tome da mnoga djeca nakon operacije
razviju ovisnost o tubusu (kanili) kroz koji diu, tako da i nakon to su dini putovi
ponovno otvoreni, ukoliko im se ukloni tubus, diu teko, s naporom, postaju
cianotini, gube svijest, a katkada i umiru. Wright i suradnici (1968) su koristili terapiju
ponaanja u obraivanju ovog problema i ustanovili da se on moe svladati tijekom
samo tri tjedna primjene koritene tehnike. Tehnika se osnivala na poznatom naelu
terapije ponaanja. Naime, za svaki pokuaj normalnog disanja dijete je socijalno ili
na drugi nain potkrijepljeno, stimulirano, a za svaki sluaj disanja putem kanile,
nepotkrijepljeno i destimulirano.
Zaostajanje u razvoju je problem u ijem je ijeavanju osobito nuan i jedino
djelotvoran interdisciplinaran pristup u kojem pedijatrijski psiholozi, pedijatri,
medicinske sestre, socijalni radnici i radni terapeuti zajednikim radom mogu postii
znaajnu uspjenost. Roberts i Homer (1979), te Drotar (1975) koristili su se
psiholokim tehnikama stimuliranja psihofizikog razvoja djece i utvrdili da se i na
psiholoki i na fizioloki razvoj djeteta, koje je znaajno ispod razvojnih prosjeka za
svoju dob, moe izvanredno dobro utjecati Postoje i ostali primjeri uspjenosti rada
pedijatrijskog psihologa u klinikoj praksi. La Greca i Ottinger (1979) spominju sluaj
djeteta sa cerebralnom paralizom, kod kojega se sa psiholokom intervencijom

180
poveala uestalost uvjebavanja miia. Litt (1980) je radio s djecom sklonom
trihitilomaniji (poremeaj koji se oituje u upkanju kose) i postigao znaajne
uspjehe. Varni (1980) spominje uspjean program namijenjen djeci oboljeloj od
hemofilije koja imaju probleme u kui, s vrnjacima u koli i si. Od problema koji se
spominju kao problemi pedijatrijske prakse u kojima su psiholozi dosada uspjeno
sudjelovali najee se navode slijedei:

psiholoki aspekti juvenilnog dijabetesa;
pridravanje savjeta kod kroninih stanja (hemofilije,
leukemije, epilepsije, kongenitalnih bolesti srca);
psiholoke posljedice akutnih bolesti (opekotina, trovanja,
encefalitisa);
psiholoka priprema na hospitalizaciju;
razvojni problemi djeteta (problemi preranog razvoja,
zaostajanje u razvoju, Downov sindrom, problemi
prehrane djece, razvojni problemi vezani uz hendikep);
hendikepiranost kod djece (impulzivnost, nemogunost
usmjeravanja panje, hiperekscitiranost);
prevencija psihopatolokih poremeaja (rana dijagnostika
poremeaja);
prevencija organskih bolesti (poboljanje motivacije za
cijepljenje, spreavanje razvoja rizinog ivotnog stila,
unapreivanje preventivnih oblika zdravstvenog
ponaanja roditelja i djece).

ODRASLI U BOLNICI

Iako kod odraslih bolesnika hospitalizacija ne izaziva tako ozbiljne posljedice

kao kod djece, negativna emotivna stanja izazvana boravkom u bolnici mogu
pogorati i tijek i ishod organskih bolesti i umanjiti djelotvornost lijeenja.
Djelovanje negativnih emotivnih stanja na tijek i ishod bolesti, duinu boravka
u bolnici i djelotvornost lijeenja glavni su razlozi zbog kojih treba posvetiti dovoljno
vremena i pozornosti bolesnikovim psihikim tegobama tijekom hospitalizacije. Svaka
bolest stvara kod ljudi poveanu egocentrinost, suavanje zanimanja, ovisnost,
potitenost i zabrinutost Gotovo svi hospitalizirani bolesnici u odreenom su stupnju
zabrinuti, ak i kada se radi o dijagnozama koje objektivno ne bi trebale izazivati
zabrinutost, kada, primjerice, postoji velika vjerojatnost pozitivnog ishoda bolesti.
Razlozi zabrinutosti bolesnika nakon prijama u bolnicu razliiti su. Osjeaji
bespomonosti i izgubljenosti u novoj, esto zastraujuoj bolnikoj sredini, briga za
obitelj od koje je odvojen, strah da se boravak u bolnici ne odrazi negativno na

181
poslovni status i novane prilike obitelji, strah od mogue trajne nesposobnosti i
nemogunosti da se sam za sebe brine, strahovi od boli tijekom dijagnostikih i
terapijskih zahvata, strah od operacije itd., neki su posebnih razloga stanja
zabrinutosti i nespokojstva.
Koja e od ovih zabrinutosti prevladati kod pojedinog bolesnika ovisi o nizu
imbenika, kao to su spol, subjektivna percepcija teine simptoma i osobine linosti
bolesnika.
Ispitivanja pokazuju da su neke skupine bolesnika vie sklone poveanoj
zabrinutosti tijekom boravka u bolnici:

ene u dobi do 40 godina,

bolesnici primljeni zbog pretraga,
bolesnici sa zloudnim novotvorinama, AIDS-om i
nepoznatim bolestima,
bolesnici koji su openito vie skloni zabrinutosti i
potitenosti i u drugim stresnim situacijama.

Kod ena, na primjer, koje imaju malu djecu esto je izraena zabrinutost zbog
odvojenosti od djece i briga kako e djeca podnijeti odvojenost od majke za vrijeme
njezinog boravka u bolnici. esta je i zabrinutost zbog supruga i njegova snalaenja
u novonastaloj situaciji na koju nije naviknut i u kojoj mora obavljati poslove koje je
prije obavljala ena.
Kod mukaraca, od kojih vrlo esto zavisi egzistencija obitelji, javljaju se jaki
strahovi vezani uz mogunost dugotrajne nesposobnosti obavljanja posla, gubitka
poslovnog statusa i smanjivanja novanih sredstava o kojima obitelj ovisi. Svi ovi
strahovi nisu izravno povezani s boleu i dijagnozom, ali esto dovode do toga kako
su i bolesnici s objektivno lakim dijagnozama, vrlo zabrinuti za vrijeme
hospitalizacije.
Ispitujui kako dob mukih bolesnika utjee na njihovu prilagodbu u bolnici
neki istraivai su utvrdili kako su mlai bolesnici vie zabrinuti i potiteni. Oni su
ujedno skloniji kritikama zdravstvenih djelatnika i bolnikog lijeenja i tee se
prilagoavaju na boravak u bolnici nego stariji.
Osnovni razlozi zabrinutosti bolesnika u bolnici su:

zabrinutost zbog neizvjesne uinkovitosti lijeenja,

zabrinutost zbog budue operacije,

182
 zabrinutost zbog anestezije i moguih posljedica,
zabrinutost zbog djece i obitelji.

Osim straha od dijagnostikih i terapijskih zahvata, straha od operativnih

zahvata, straha od boli, straha od trajne nesposobnosti, na opu zabrinutost
bolesnika dodatno djeluju i gubici prijanjih prava i privilegija, kao i zadovoljstava
vezanih uz uobiajeni socijalni status zdrave osobe. Nemogunost odluivanja o
vlastitoj situaciji, reduciranost na anonimnu ulogu bolesnika i svoenje linosti
bolesnika na dijagnozu, predmet rada, bolest i sl. dodatni su poticaji poetnoj zabri-
nutosti bolesnika u bolnici.
Nagli raskid bolesnika s njegovom svakodnevnom sredinom i socijalnom
ulogom koju je do tada imao zahtijevaju velike prilagodbene napore i izazivaju
emotivnu napetost koja dodatno produbljuje bolesnikovu zabrinutost. Novi socijalni
poredak u kojem se bolesnik nalazi dok je u bolnici, sa svojim posebnim
hijerarhijskim odnosima u kojima sam bolesnik ima vrlo nisko mjesto, pretvara ga od
prethodno samosvjesne i nezavisne osobe u ovjeka potpuno ovisnog o
zdravstvenom osoblju, esto ak i u najjednostavnijim oblicima njegova ponaanja
(oblaenju, pranju i sl.). Ova nagla promjena socijalne uloge pojedinca izaziva prila-
godbene tekoe, osobito kod onih bolesnika koji su prije bolesti bili vrlo samostalne i
nezavisne osobe pune samopouzdanja. Gubitak osobnih stvari, odijela, mogunost
zdravstvenog osoblja da nesmetano pristupaju njegovu tijelu (koje je bitan dio
njegove osobnosti) dovodi esto do osjeaja gubitka vlastitog identiteta. Upravo iz
redova bolesnika s ovakvim osobinama linosti dolaze tzv. nekooperativni bolesnici
na koje se zdravstveno osoblje najvie ali kao na bolesnike koji ne ele suraivati
tijekom lijeenja, koji se ne pridravaju uputa, neredovito uzimaju lijekove i slino.
Psihika stanja izazvana hospitalizacijom neki istraivai svrstavaju u zajedniku
skupinu psihikih poremeaja koji se nazivaju institucionalnim neurozama. Ovaj naziv
odnosi se na sve nepoeljne psihika stanja uzrokovana ivotom u instituciji (u
zatvoru, bolnici, vojarni, domu umirovljenika, samostanu i dr.). Sindrom
institucionalnih neuroza obiljeen je apatijom, gubitkom incijative, zanimanja,
preputanjem sudbini, loijim osobnim navikama, gubitkom individualnosti,
potinjenou i dr. Ovi simptomi kod hospitaliziranih bolesnika nisu toliko vezani uz
injenicu da se nalaze u bolnici, koliko uz injenicu da se nalaze u instituciji, odvojeni
od svoje prijanje socijalne uloge.

183
 Uzrocima institucionalnih neuroza smatra se gubitak kontakata sa zbivanjima
u vanjskom svijetu, nemogunost izlaska iz institucije, ograniavanje posjeta, premali
broj obavijesti o zbivanjima u vanjskom svijetu, stalna dosada, grub i autoritativan
postupak osoblja (bezosjeajnost, poniavanje, kritiziranje), gubitak osobnih stvari i
opa atmosfera institucije od boje zidova, izgleda namjetaja do istoe, jaine
osvjetljenja i slino. Zajedniki nazivnik u veini nabrojenih uzroka je jaka senzorna
lienost bolesnika koja se, kako pokazuju brojna eksperimentalna ispitivanja,
znaajno odraava na psihika stanja bolesnika. Barton (1969) smatra da je jedini
uspjean nain suzbijanja pojave institucionalnih neuroza u pokuaju da se
institucije, pa tako i bolnice, po svim socijalnim i okolinim obiljejima uine slinima
vlastitom domu.
Odnos zdravstvenih djelatnika prema bolesnicima za vrijeme boravka u bolnici
takoer je vrlo esto izvor frustracijskih stanja i izraenih nezadovoljstava bolesnika.
Istraivanja u kojima je ispitivano koji pojavnosti bolnike sredine izazivaju
najvee nezadovoljstvo kod bolesnika, pokazala su da se bolesnici u bolnicama
najvie ale na premali broj obavijesti koje o svojoj bolesti dobivaju od zdravstvenog
osoblja.
Neobavjeivanje bolesnika o tome to se s njim zbiva, kao i o postupcima
kojima e biti podvrgnut, doprinosi stvaranju osjeaja izgubljenosti, zatim straha da
se pred njim neto taji, kao i stvaranju osjeaja manje vrijednosti jer moe pomisliti
da mu zdravstveno osoblje nita ne objanjava smatrajui ga toliko neupuenim u
stvari medicine da mu je beskorisno bilo to objanjavati.
Nadalje, bolesnici se esto ale da u bolnici nemaju to raditi, da im je najvei
dio vremena dosadno i monotono. Mnogi bolesnici smatraju bolnicu potpuno
dehumaniziranim mjestom u kojem su meuljudski odnosi previe hladni i suzdrani i
gdje se na bolesnika ne gleda kao na cjelovitu linost, ve kao na nosioca bolesti
koju treba ukloniti ili ublaiti u to kraem vremenu.
Ovakvom miljenju esto doprinosi i zdravstveno osoblje svojim ponaanjem
prema bolesniku, koje u krajnjim primjerima moe biti takvo da se o bolesniku uope
ne govori spominjui njegovo ime, nego ga se naziva imenom njegove dijagnoze.
Nasuprot tome zdravstveno se osoblje esto ali da im mnogi bolesnici
stvaraju probleme u obavljanju njihovih poslova, to moe biti razlogom loijeg
odnosa i loijeg komuniciranja s takvim bolesnicima.

184
 Mnoga su istraivanja provedena da bi se utvrdilo kakve su osobine tzv.
dobrih bolesnika, tj. onih koji se ponaaju u bolnici kako to od njih oekuje
zdravstveno osoblje.
Na osnovi ispitivanja studenata sestrinskih kola i diplomiranih medicinskih
sestara ustanovilo se da medicinske sestre tzv. dobrim bolesnicima pridaju sljedea
obiljeja:

surauje,
cijeni zdravstveno osoblje,

prihvaa svoju bolest,

prihvaa propisano lijeenje,

razumije svoju bolest,

slae se s drugim bolesnicima,

ugodan,
ljubazan,

zahvalan,

ima smisla za humor.

Oni bolesnici za koje zdravstveno osoblje procjenjuje da imaju ova obiljeja

imaju vee anse da zadovolje svoje emotivne i druge potrebe u bolnici i da zaslue
pozitivan odnos zdravstvenog osoblja. Oito je da je osnovno obiljeje svih spomenu-
tih osobina mogue svesti na zajedniki nazivnik pridravanja bolnikih pravila i
prihvaanja uloge koju bolesniku namjenjuje zdravstveno osoblje, te je nerijetko
potpuna ovisnost o volji zdravstvenog osoblja u bolnici toliko velika da najee
osigurava da se bolesnici ponaaju onako kako osoblje eli. Katkad se individualne
mogunosti bolesnika za donoenje vlastitih odluka svode na minimalne mogunosti
jednake onima koje ima osoba u zatvoru ili bilo kojem drugom tipu vrsto ustrojenih
institucija.
Nasuprot tome, nepopularni bolesnici, oni koji su sebini, koji gunaju, koji
nisu spremni bez prigovora prihvatiti propisano bolniko lijeenje, bolesnici koji su
dulje vrijeme u bolnici, oni koji odbijaju da odu kui i bolesnici sa psihijatrijskom
dijagnozom imaju male anse da im se ukae potrebna pozornost.

185
 Zbog toga mnogi bolesnici tijekom hospitalizacije nisu u mogunosti zadovoljiti
neke od svojih primarnih psiholokih potreba, kao to su npr. potreba za ljubavlju i
pripadanjem, potreba za potivanjem od strane drugih, potreba za
samopotovanjem, potreba za sigurnou i ugodom. Sve ovo doprinosi pojavi jakih
frustracijskih stanja praenih zabrinutou, u kojima bolesnici reagiraju na tri tipina
naina ponaanja; hiperaktivnou, povlaenjem i regresijom.
Hiperaktivnost se u ponaanju bolesnika oituje u prekomjeranoj motorikoj
aktivnosti i prekomjeranoj razgovorljivosti. Takvi bolesnici su obino vrlo nemirni,
mnogo se kreu, djeluju uzbueno i nespokojno, est je simptom i prekomjerano
znojenje, a katkad i tremor ruku. Imaju jaku potrebu da svima priaju o sebi, svojoj
obitelji i svojoj bolesti. Kod njih se mogu pojaviti euforina preobraavanja neugodnih
emotivnih stanja, kojima bolesnici nastoje potisnuti nagomilanu tjeskobu. Osim ovih,
javljaju se i simptomi nesanice, nonih mora, gubitka apetita, glavobolje i drugih
psihosomatskih smetnji.
Povlaenje se oituje u prekomjeranoj utljivosti i nekomunikativnosti
bolesnika. Bolesnik je povuen u sebe, zaokupljen razmiljanjima o svojoj bolesti,
zaokupljen vlastitim tijelom i svojim simptomima potpuno nezainteresiran za vanjski
svijet i za sve to se oko njega zbiva.
Regresija je sklonost da se misli i postupa kao na niem razvojnom stupnju.
Odrasli se bolesnici u bolesti esto ponaaju u nekim pojavnostima ponaanja kao
djeca preputajui se potpunoj brizi drugih, bez ikakvog vlastitog angairanja oko
svog bolesnog stanja. Ope stanje u kojem se bolesnik u bolnici nalazi, pogoduje
upravo ovakvom obliku ponaanja, osobito ako se radi o teim bolestima tijekom
kojih su bolesnici veim dijelom nepokretni i bespomoni. Zdravstveno osoblje se
potpuno brine za njihove najosnovnije potrebe, pere ih, hrani, presvlai, premjeta i
slino, to pogoduje da se bolesnik stvarno poinje osjeati potpuno ovisnim o
okolini. Mnogi se bolesnici opiru regresiji nastojei se, koliko im je to mogue, sami
brinuti za svoje najosnovnije potrebe. Drugi opet, duboko upadaju u regresivno
ponaanje postajui potpuno egocentrini, zahtijevajui od zdravstvenih djelatnika
potpunu i neprestanu pozornost, ispunjavanje svih elja i zahtjeva, reagirajui
agresivno ako im se elje ne ispunjavaju. Ovakve bolesnike zdravstveno osoblje
proglaava nekooperativnim, bolesnicima s kojima vrlo teko komuniciraju, i esto ih
kanjavaju uskraujui im toliko eljenu pozornost i naklonost, prigovarajui im zbog
njihove sebinosti, nesnoljivosti itd. Ovakve reakcije zdravstvenog osoblja uope ne

186
pridonose poboljanju psihikog stanja bolesnika u regresiji, ve samo produbljuju
regresivno ponaanje izazivajui jo jae frustracije u bolesnika. Iako se moe initi
kako su potrebe koje izraavaju ovakvi bolesnici nerealne i odraz njihova pretvaranja,
to je najee netono. Oni samo pokazuju svoje potrebe na neurotian nain i tu se
ne radi o pretvaranju, ve o stvarnim potrebama za panjom, ljubavlju i naklonou.
Potpuno i nekritino priklanjanje bolesnikovim zahtjevima moe, meutim,
produbiti njegovu ovisnost. Budui da je uzrok regresije u jakoj emotivnoj napetosti
bolesnika, potrebno ga je poticati na razgovor kroz koji se mogu saznati osnovni
uzroci emotivne napetosti i koji omoguuje bolesniku djelomino oslobaanje od te
napetosti.
Regresivne bolesnike potrebno je aktivirati i omoguiti im da se, to je vie
mogue, sami brinu o sebi i svojim potrebama i zahtjevima.

VANOST UBLAAVANJA TJESKOBE U BOLNICI

Visok stupanj tjeskobe bolesnika moe negativno utjecati na simptome bolesti,

uinkovitost lijeenja, trajanje boravka u bolnici, te suradnju izmeu zdravstvenih
djelatnika i bolesnika. Ova suradnja je bitna kako u procesu uspostavljanja tone
dijagnoze, tako i tijekom lijeenja i rehabilitacije nakon izlaska bolesnika iz bolnice.
Zbog toga veliku pozornost treba posvetiti ublaavanju bolesnikove tjeskobe.
Tjeskoba bolesnika moe se ublaiti na razliite naine, poevi ve od
prijama u bolnicu pa kroz cijeli tijek hospitalizacije. Meutim, mnogi zdravstveni
djelatnici nisu ni svjesni injenice kako su njihovi bolesnici tjeskobni i koliki je
intenzitet tjeskobe u bolesnika. Postoje neki vrlo vidljivi znakovi tjeskobe i potitenosti
bolesnika koji mogu pomoi u procjeni stupnja tjeskobe i potitenosti u pojedinog
bolesnika. To su: tekoe u koncentraciji i usmjeravanju pozornosti, zaboravljivost,
razdraljivost, poveana miina aktivnost (tremor, miina napetost), umor,
nesanica, gubitak teka, pojaano znojenje, osjeaj slabosti, nedostatak daha.
Znakovi potitenosti esto su slini znakovima tjeskobe, ali neki su tipini
samo za potitenost, kao npr. iznenadni napadi plaa, tuan izgled lica, opa
usporenost pokreta, opa tjelesna oputenost, poremeaji sna, povlaenje od
socijalnih aktivnosti i preokupiranost samim sobom, osjeaji bespomonosti, krivnje i
bezvrijednosti.

187
 Mnoge od ovih znakova zdravstveno osoblje moe uoiti ve na prvi pogled, a
o drugima mogu lako dobiti obavijesti promatranjem bolesnikova ponaanja i kroz
razgovor s bolesnikom.
Prijam u bolnicu stvara kod bolesnika prve dojmove o novoj sredini u kojoj e
se neko vrijeme nalaziti i nain prijema daje mu naslutiti kakvi e biti postupci
zdravstvenog osoblja prema njemu. Ova nasluivanja mogu kod bolesnika poveati
tjeskobu ako je zdravstveno osoblje kod prijama u bolnicu previe slubeno,
emotivno hladno, nezainteresirano za njega kao osobu i ako samo rutinski izvrava
administrativno tehnike poslove oko prijama bolesnika na bolniki odjel. Ispitivanja
utjecaja stresa kod prijama u bolnicu na kasniju bolesnikovu tjeskobu pokazuju kako
su najmanje tjeskobni oni bolesnici koji su kod prijama u bolnicu iscrpno obavijeteni
o svim pojavnostima bolnikih rutinskih postupaka, koji su upoznati s bolnikom
sredinom, s bolesnicima na odjelu na kojem e leati, zatim lijenicima i medicinskim
sestrama koji e o njima voditi brigu.
Na smanjenje tjeskobe znaajno djeluju i prvi razgovori s bolesnikom, ako se u
njima, osim opeg obavjeivanja bolesnika, spominju sociopsiholoke pojavnosti
bolesti, ime se bolesniku omoguuje da iskae svoju tjeskobu zbog svih popratnih
posljedica bolesti.
Drugi nain smanjivanja tjeskobe jest omoguavanje neogranienog
posjeivanja bolesnika od strane njihove rodbine, znanaca, prijatelja. Zabrane i
ograniavanje posjeta stvaraju u bolesnika osjeaj izoliranosti i odvojenosti od
vanjskog svijeta. Posjeti koji su organizirani u strogo ogranieno vrijeme, obino
stvaraju veliku guvu na bolnikim odjelima i nemogunost da bolesnik u miru
porazgovara sa svojom obitelji i znancima i u takvom razgovoru ublai svoju
tjeskobu. Postojanje posebnih prostorija za posjete kao i mogunost da posjetitelji
dou u bilo koje vrijeme i ostanu koliko je to najvie mogue, pozitivno se odraavaju
na psihiko stanje bolesnika.
Bolniki okoli moe, takoer, biti izvor tjeskobe za bolesnika, te se
djelovanjem na bolniki okoli moe doprinijeti njezinu smanjenju. Bolniki okoli
prvenstveno je prilagoen pruanju posebnih zdravstvenih usluga, a sve to zbog
ozdravljenja bolesnika. Meutim, zbog velikog odudaranja standardnog bolnikog
okolia od svakodnevne sredine, za mnoge bolesnike bolniki je okoli izvor
znaajnog stupnja tjeskobe i potitenosti.

188
 Ugodna bolnika soba, svijetli i isti prostori, kombinacije ugodnih boja,
namjetaja i zidova, zelenilo, vrt za etnju, prisutnost predmeta za zabavu i igru,
biblioteka i prostorije za rekreaciju pridonose poboljanju bolesnikova psihikog
stanja. Osnovna uloga dobro ureenog bolnikog okolia je da oslobodi bolesnika
dosade, omogui mu to veu aktivnost i prui zadovoljavajui komfor i osjeaj
ugode. ak i ope osobine bolnikog prostora, primjerice veliina bolnice, vane su
za psihika stanja bolesnika. Ispitivanja pokazuju da se bolesnici bolje osjeaju u
malim nego u velikim bolnicama. U velikim je bolnicama mnogo toga nepoznato, od
raznih nepoznatih prostora, predmeta i nepoznatih, esto zastraujuih zvukova do
velikog broja nepoznatih osoba koje se brinu samo za pojedine vidove bolesnikova
lijeenja, to sve pojaava osjeaj izgubljenosti i bespomonosti. Prednost velikih
bolnica je u brzom pruanju razliitog zdravstvenog tretmana bolesniku, pa su velike
bolnice pogodnije za lijeenje bolesnika u akutnim stanjima bolesti. Male bolnice
pogodnije su za bolesnike koji boluju od kroninih bolesti i pruaju vie osjeaja
sigurnosti i familijarnosti s ostalim bolesnicima i zdravstvenim osobljem.
Ustanovljeno je da se psihiko stanje bolesnika znatnije poboljava ako doe
do promjene standardnog bolnikog okolia i standardnih bolnikih aktivnosti, npr.
ako se stvori takav okoli u kojem se bolesnici osjeaju kao produktivni lanovi, kao
aktivni sudionici u lijeenju vlastite bolesti. Sudjelovanje u razliitim bolnikim
aktivnostima, organiziranje razliitih socijalnih aktivnosti, predlaganje i predvoenje
raznih promjena u bolnikom okoliu, razmjetaju predmeta i sl., dovodi do porasta
osjeaja vlastite vrijednosti i pridonosi tome da se bolesnici bolje suoavaju sa
svojom boleu.
U mnogim starijim bolnicama nemogue je znaajnije djelovati na bolniki
okoli. Meutim, u veini njih mogue je uz manja novana ulaganja omoguiti
bolesnicima razne oblike zabave nabavom razliitih igara i sredstava za razonodu ili
nabavom manje biblioteke za potrebe bolesnika.
Omoguavanje bolesniku da se ne osjea odvojeno od vanjskog svijeta, to jest
omoguavanje nesmetanih komunikacija s vanjskim svijetom putem novina, radija,
TV i slino, pozitivno se odraava na bolesnikova emotivna stanja a time i na njegovu
tjelesnu bolest.
Uspjean nain otklanjanja tjeskobe u bolesnika je iscrpno komuniciranje s
bolesnicima o svim medicinskim, psiholokim i socijalnim pojavnostima bolesti, kao i

189
o sadrajima koji nisu vezani uz bolest te o raznim opim temama koje doputaju
stvaranje prisnijih emotivnih odnosa izmeu zdravstvenog osoblja i bolesnika.
Ispitivanja zadovoljstva bolesnika lijeenjem u bolnici pokazuju da, iako se
bolesnici ale na druge vidove bolnikog tretmana, najvie je albi usmjereno na lou
komunikaciju izmeu njih i zdravstvenog osoblja. Nedostatak komunikacije ne
odraava se negativno samo na psihika stanja bolesnika ve i na ope zdravstveno
stanje i ponaanje bolesnika. Zdravstveno ponaanje bolesnika (npr. pridravanje
savjeta i uputa) bit e to manje pozitivno to je komunikacija sa zdravstvenim
osobljem bila loija.
Bolesnici se najvie ale na premali broj obavijesti koje o svojoj bolesti i
lijeenju dobivaju od zdravstvenih djelatnika. Bolesnici esto izjavljuju da na njihova
izravna pitanja o simptomima i prognozi bolesti zdravstveno osoblje nije dalo
adekvatne odgovore, kako su im injenice glede njihove bolesti objanjene s premalo
detalja, da nisu na vrijeme saznali sve to ih je zanimalo, da nisu stigli pitati lijenika
sve to su eljeli zbog kratke prisutnosti lijenika.
to je to to bolesnici ele znati? Uglavnom ele znati pojedinosti o lijeenju,
prognozi i trajanju bolesti. Zatim ih zanima to e biti uinjeno za njih i kada te kakvi
e biti uinci eventualnih terapijskih zahvata na njihove tjelesne funkcije, kakva je
svrha propisivanja pojedinih lijekova, koliko su ozbiljni pojedini simptomi bolesti i sl.
Poznata je injenica da potrebu za obavijestima o vlastitoj bolesti najee ne
zadovoljava zdravstveno osoblje te se one prikupljaju na sve strane, od drugih
bolesnika, od lanova obitelji, posjetitelja i znanaca kao i drugih nekvalificiranih i
nedostatno obavijetenih osoba, to moe kod bolesnika stvoriti potpuno pogrenu,
katkada i zastraujuu sliku o simptomima i ishodu njegove bolesti. Isto tako
pogrena slika o bolesti moe bolesnika obeshrabriti u prihvaanju bolesti,
pridravanju savjeta i uputa zdravstvenog osoblja i suradnji sa zdravstvenim
djelatnicima, ako bolest ne smatraju dovoljno vanom da bi prema njoj uskladili
vlastito ponaanje. Bolesnici koji su ispravno i temeljito obavijeteni o svojoj bolesti,
znatno su manje tjeskobni, a smanjena tjeskoba esto djeluje pozitivno na
uinkovitost medicinskog lijeenja (npr. skraen broj bolnikih dana, smanjena jaina
doivljavanja boli, manje koritenje lijekova i sl.).
Meutim, osim obavijetenosti bolesnika o bolesti, u komunikaciji s
bolesnikom vano je voditi rauna i o nekim drugim sadrajima. Neke ope upute

190
zdravstvenom osoblju kako trebaju komunicirati sa svojim bolesnicima mogu se
svesti na sljedee:

pokuati saznati to bolesnika najvie zabrinjava i ne

ograniiti se samo na dobivanje podataka potrebnih za
dijagnozu;
pokuati saznati to bolesnik oekuje da e se zbivati
tijekom hospitalizacije i otkloniti moebitna pogrena
oekivanja;
obavijestiti bolesnika o dijagnozi i vjerojatnim uzrocima
bolesti;
ne biti strogo slubeni u razgovorima s bolesnikom;
izbjegavati medicinski argon;
provesti neko vrijeme razgovarajui s bolesnikom o
temama koje nisu u izravnoj vezi s boleu.

Pri tome je vano naglasiti da je u odnosu izmeu zdravstvenog osoblja i

bolesnika, vrlo bitno da zdravstveno osoblje u jednakoj mjeri koristi svoje osjeaje i
aktivni angaman u odnosu na bolesnika te da se pri tome dre nekih osnovnih
elemenata na kojima se osniva odnos prema drugoj osobi, a to su:

zanimanje za druge ljude i njihove tekoe, dobrobit i

slino;
odgovornost za druge, i to ne samo struna odgovornost
nego kao dobrovoljan poriv udovoljavanju potreba i
zahtjeva drugih;
potivanje drugih, tj. shvaanje njihove osobnosti i
uvaavanje njihovih razliitih osobnih znaajki;
spoznavanje drugih, tj. otkrivanje bitnih osobnih znaajki
druge osobe.

U ova etiri osnovna elementa odnosa prema blinjem ukljueni su elementi

na kojima se moe graditi pozitivan odnos u meusobnoj interakciji i to ne iskljuivo u
zdravstvenoj praksi, ve i irim meuljudskim odnosima.

Otputanje iz bolnice moe takoer biti izvor tjeskobe. Naime, neki bolesnici
nisu sretni u trenutku otputanja iz bolnice, iako bi to bilo za oekivati na osnovi
ranije spomenutih tvrdnji. Npr. stariji bolesnici esto su zabrinuti tko e se kod kue
brinuti za njih, osobito ako ive sami, zatim hoe li im na vrijeme biti pruena pomo
ako im bude potrebna i slino. (Priprema za otputanje iz bolnice obino je

191
neadekvatna i veina bolesnika dobiva premalo obavijesti o oblicima njege koja e
biti potrebna nakon otputanja, kao i o tome kakvo je sada njihovo stvarno
zdravstveno stanje.)
Obino se pruanje ovih obavijesti ostavlja lijeniku primarne zdravstvene
zatite. No, na alost niti komunikacija na relaciji lijenik u bolnici lijenik primarne
zdravstvene zatite nije esto nita bolja od komunikacije izmeu zdravstvenog
osoblja i bolesnika u bolnici, te tako lijeniku primarne zdravstvene zatite najee
nedostaju vrlo znaajne obavijesti o tijeku bolesnikova lijeenja u bolnici, na osnovi
kojih bi detaljno mogao obavijestiti bolesnika o sadanjem stanju njegova zdravlja,
rehabilitaciji itd.

PSIHOLOKA PRIPREMA ZA KIRURKE ZAHVATE

Psiholoka priprema za kirurke zahvate dobar je primjer potrebe, mogunosti

i uinkovitosti ublaavanja tjeskobe i straha bolesnika. Kirurki bolesnici izloeni su
jaoj tjeskobi, strahu i potitenosti od bolesnika na mnogim drugim odjelima jer su
izloeni prijetnji neizbjenog operativnog zahvata koji, uza sve ostale strahove,
izaziva jo i strah od boli, osakaenja i smrti. Oni su stvarno ee izloeni bolima,
neugodnim pretragama kao i tekoama prilagodbe nakon opsenih operacija koje
zavravaju gubitkom dijela tijela. Psiholoka istraivanja pokazuju da se ovako jak
psiholoki stres prije operacije najbolje moe ublaiti davanjem obavijesti o
predstojeem zbivanju i davanjem savjeta i uputa o prevladavanju tekoa kojima e
bolesnik biti izvrgnut.
Priprema bolesnika prije kirurkog zahvata je zapravo primjena postupaka
cijepljenja stresom. Postupak se sastoji u upoznavanju bolesnika s opom priro-
dom kirurke situacije ukljuujui i obavijesti o tipinim stresnim reakcijama i
nainima njihova ublaavanja, zatim uvjebavanju posebnih postupaka smanjenja
stresa i potkrepljivanju bolesnikovih nastojanja da kontrolira vlastite stresne reakcije.
Pretpostavka je ovog postupka, predloenog od Meichenbauma (1975), da e vei
broj manjih stresova kojima kontrolirano izlaemo pojedinca, imunizirati pojedinca od
teih posljedica velikog iznenadnog stresa.
Postupak zapoinje voenjem standardnog intervjua s bolesnikom tijekom
kojeg se prikupljaju osobni podaci, podaci o bolesnikovoj percepciji boli, predznanju i

192
obavijetenosti o boli, bolesnikovom psihofizikom stanju i bolesnikovu emotivnom
stanju. Sam postupak predoperativne pripreme obino se obavlja jedan dan prije
operacije kroz 30-minutni individualni razgovor s bolesnikom zbog:

obavijesti o predstojeem zahvatu,

pruanja emotivne potpore,
potanko upuivanje o uvrijeanim pripremnim
postupcima za operaciju uz objanjavanje razloga
njihova poduzimanja,
davanja naputaka o nainu komuniciranja sa
zdravstvenim djelatnicima,
provoenja antistresnog programa prije operacije (s
demonstracijama vjebi disanja i oputanja).

Istraivanja utjecaja predoperativne psiholoke pripreme bolesnika upuuje na

to da se uvoenjem psiholoke pripreme bolesnika za operaciju i ublaavanjem
straha, zabrinutosti i potitenosti prije operacije, postiu vrlo korisni ciljevi u
poboljanju uinkovitosti ukupnog tretmana, meu kojima su najznaajniji:

smanjen strah i tjeskoba nakon zahvata,

bolji tjelesni funkcijski kapacitet,
skraenje trajanja bolnikog lijeenja,
smanjenje potronje analgetika i drugih lijekova,
bolja suradnja bolesnika i zdravstvenih djelatnika.

Tjeskoba i strah kao dva osnovna emotivna stanja koja se javljaju prije
operacije imaju vrlo jako psihofizioloko djelovanje i pokreu itav niz metabolikih
promjena. Jak predoperacijski strah i tjeskoba odraavaju se zbog popratnih
metabolikih promjena na obrambene sposobnosti organizma, smanjujui mogunost
organizma da se odupre postoperativnim infekcijama izlaui organizam bolesnika
postoperacijskim komplikacijama.
Predoperativna priprema omoguuje bolje subjektivno podnoenje
operacijskog postupka i postoperacijskog tijeka bolesti, smanjuje potrebu za
intenzivnim angamanom zdravstvenih djelatnika u postoperacijskom tretmanu, a
budui da smanjuje broj bolesnikih dana u bolnici nakon operacije, ima i dobre
gospodarske uinke.
Osim ovih uinaka koji ukazuju na poboljanje oporavka nakon operacije, vrlo
su znaajni gospodarski uinci koji proizlaze iz skraivanja boravka u bolnici nakon

193
operacije. Stone i suradnici (1979) procijenili su da bi uvoenje predoperacijske
pripreme i posljedino skraenje bolnikog lijeenja za samo jedan dan u prosjeku,
moglo dovesti do golemih zdravstvenih uteda prema kojima su dodatni trokovi
uvoenja predoperacijske pripreme, zanemarivi.

194
 POGLAVLJE 7.

SOMATOPSIHOLOGHIJA I PSIHOLOGIJA REHABILITACIJE

Kao to razna psihika stanja, osobito stanja psihikog stresa, izazivaju ili
djeluju na tok tjelesnih bolesti, tako i tjelesne bolesti imaju svoj odraz na psihika
stanja.
Podruje koje se bavi utjecajem tjelesnih bolesti na psihika stanja zove se
somatopsihika ili somatopsihologija. Ovim nazivom naglaava se obratni utjecaj od
onoga koji postoji u podruju psihosomatike, tj. djelovanja psihikih procesa na
tjelesne procese. Ovim se ujedno zatvara krug u odnosu psihiko-tjelesno i tjelesno-
psihiko, te se u suvremenom biopsihosocijalnom pristupu zdravlju i bolesti, sve
bolesti promatraju kroz prizmu psihosomatskog - utjecaja psiholokih inilaca na
nastanak i tok bolesti i somatopsihikog - utjecaja bolesti na psihiki ivot.
Naziv somatopsihologija uvode u literaturu Barker, Wright i Gonick 50-tih
godina ovog stoljea (Barkar, i sur. 1946), kada se javlja izraena potreba za
prouavanjem psiholokih stanja monogih invalidnih osoba, stradalih u drugom
svjetskom ratu i potreba za ispitivanjem utjecaja ovih psihikih stanja na proces
rehabilitacije invalidnih osoba. Zbog toga se ponekad u literaturi ovo podruje naziva
i psihologija rehabilitacije. Meutim, somatopsihologija je mnogo iri pojam jer
obuhvaa i bolesnike i invalide. Bolest je dinamian proces, koji ima svoj poetak,
dinamiku razvoja i zavrava ili sa zdravljem ili sa smru. Izmeu te dvije krajnosti su
sva ona stanja kod kojih je bolest, ozljeda ili priroena mana bitno otetila neku
funkciju ili organ i radi toga ovjek ne moe normalno funkcionirati u drutvu. Takvo
stanje zovemo invalidnost. Prema tome, invalidnost je zapravo posljedica neeg to
je prolo, ona je trajna, nee se mijenjati, ako ne interveniramo s fizikalnom
terapijom, radnom terapijom, operativnim zahvatom, pomagalima itd (Mandi, 1987).
Kod nekih kroninih bolesti (npr. ciroze jetre) koje polako oteuju kvalitetu
ivota, granica izmeu bolesti i invalidnosti nije otra.
U daljnjem tekstu ovog poglavlja koristit emo pojam bolesnik ali to treba
shvatiti uvjetno i mnogo ire, jer obuhvaa i bolesnika i kroninog bolesnika i invalida.
Osim utvrivanja psiholokih posljedica izazvanih tjelesnim bolestima i
oteenjima, posljedice koje se javljaju iskljuivo kao odraz samih bolesti i oteenja,

195
velik su interes podruja somatopsihologije i za utvrivanje utjecaja socijalne sredine
na proces prilagodbe bolesnika na tjelesnu bolest i tjelesno oteenje. Naime, znatan
broj psihikih potekoa bolesnika s tjelesnim bolestima i oteenjima, proizlazi iz
drutvenog odnosa prema njima, koji je u naelu negativistiki i potcjenjivaki, to
dovodi do dodatnih potekoa u prilagodbi na tjelesnu bolest i oteenje. To se
osobito dogaa bolesnicima koji imaju vidljive tjelesne nedostatke na senzornom
planu, kao to su sljepoa ili gluhoa, te na motorikom planu, kao to su amputacije
dijelova tijela, paraplegija i dr.
U podruju somatopsihologije razraeni su neki koncepti vani za teoretski
pristup prouavanju utjecaja tjelesnih bolesti na psihika stanja, kao i za praktine
probleme rehabilitacije bolesnika. Jedan od bitnih koncepata u somatopsihologiji je
koncept percepcije vlastitog tijela (body image).

PERCEPCIJA VLASTITOG TIJELA

Izraz percepcija vlastitog tijela (body image) uvodi u literaturu P. Schilder

(1950), a odnosi se na mentalnu predodbu koju pojedinac ima o svojoj tjelesnosti.
Percepcija vlastitog tijela razlikuje nas od svih ostalih pojedinaca i na neki nain
predstavlja granice izmeu nas i drugih osoba. Meutim, pod ovim pojmom ne misli
se iskljuivo na tjelesna obiljeja, ve na cjelokupne sposobnosti za koje percipiramo
da ih nae tijelo posjeduje. Ta slika o samom sebi razvija se tijekom procesa
socijalizacije, i pretpostavlja se da postoji povezanost percepcije vlastitog tijela i
normalnog razvoja linosti. Naime, ukoliko slika samog sebe jako odudara od onoga
to pojedinac kod ostalih percipira kao normalno (npr. kod pojedinaca koji imaju jako
vidljive tjelesne razliitosti od drugih npr. unakaenosti lica, pretjeranu gojaznosti i
si.) mogu razviti crte linosti, koje se ne bi razvile u sluaju da percepcija vlastitog
tijela odgovara standardima ope prihvaenima u odreenoj drutvenoj sredini.
Uz pojam percepcije vlastitog tijela usko je vezan i pojam percepcije vlastitog
prostora (personal space), koji se prostire ne samo u onom prostoru koji zauzima
tijelo pojedinca, ve i oko njega na odreenoj udaljenosti.
Antropolozi su analizirajui udaljenosti ljudi tijekom komunikacije u razliitim
situacijama, utvrdili da postoje etiri zone udaljenosti koje pokazuju koji prostor oko
vlastitog tijela pojedinac percipira kao svoj.

196
 Prva zona udaljenosti je zona intimne distance. Ova se zona prostire od
tjelesnog kontakta do oko pola metra udaljenosti od osobe s kojom komuniciramo.
Vrlo je uobiajena u intimnim prijateljskim odnosima, kontaktima djece i roditelja i
slino. Kao primjer koliko zonu intimne distance smatramo svojom moe se uzeti
ponaanje ljudi liftu, gdje se svakoj novodoloj osobi sklanjamo u stranu ako ulazi u
na osobni prostor.
Druga je zona osobne distance od oko pola do neto vie od 1 metar.
Interakcije na ovoj udaljenosti este su u uobiajenim aktivnostima bliskih osoba, npr.
u uobiajenim aktivnostima mua i ene u kui, ili u prisnijim odnosima na poslu. Ova
udaljenost omoguuje dodirivanje, npr. rukovanje i slino.
Trea je zona socijalne distance od oko 1 2 metra ili zona dalje socijalne
distance od 2 do 3 metra. To je uobiajena poslovna distanca, npr. u uredu ili u
okviru nekog drugog poslovnog odnosa.
etvrta zona je zona javne distance od 3 metra na dalje, to je uobiajena
zona u odnosima predava-student, glumac-publika i slino.
Zbog kojih je razloga to vano u zdravstvenoj praksi? Zdravstveni radnici vrlo
esto zadiru u zonu intimne distance bolesnika, to bolesnici nerijetko doivljavaju
kao prodiranje u njihovu intimnost i kao stanje ugroenosti.

PSIHOLOKE FUNKCIJE PERCEPCIJE VLASTITOG TIJELA

Jedan od najpoznatijih istraivaa na podruju prouavanja percepcije

vlastitog tijela, F.C. Shontz (1975) smatra da je tijelo sredinja komponenta
cjelokupne linosti. Tjelesni izgled i tjelesne sposobnosti vane su u svim kulturama,
iako je sam pojam o lijepom u razliitim kulturama razliit. Npr. neka plemena iz
podruja otoka Tihog oceana imaju za ideal enske ljepote vrlo gojazne ene, pa se
mlade djevojke hrane na poseban nain, kako bi bile to gojaznije i time to
privlanije za udaju. Neka afrika plemena poznata su po obiaju stavljanja posebnih
proteza na vratove mladih djevojaka kako bi im vrat bio to dui, jer se to smatra
idealnom ljepotom.
U zapadnoevropskoj civilizaciji prevladavaju uglavnom podjednaki kriteriji
ljepote proizali iz starogrkih standarda, koji lijepim podrazumijevaju
proporcionalnost u gradi pojedinih dijelova tijela.

197
 Tjelesna atraktivnost ima vanu ulogu u socijalnim odnosima. Naime,
atraktivne osobe imaju daleko veu mogunost manipulacije drugima i kontrole nad
drugima, jer mogu s veom sigurnou predvidjeti reakcije drugih prema sebi, koje su
ee pozitivne nego negativne.
Percepcija o vlastitom tijelu potkrepljena je percepcijom drugih o nama, o kojoj
dobivamo obavijesti preko njihova ponaanja. Iz toga je jasno, da se kod tjelesno
atraktivnijih osoba lake stvaraju osjeaji samopouzdanja i povjerenja u vlastite
sposobnosti, jer su ee prihvaeni od drugih, nego osobe sa tjelesnim
nedostacima ili osobe izrazito rune. Ovakvo ponaanje okoline prema pojedincima
razliitog tjelesnog izgleda, proizlazi i iz este predrasude da je nakaznost lica ili tijela
povezana s nakaznou karaktera. Ova predrasuda o uzronoj vezi izmeu
tjelesne pojavnosti i karakternih crta linosti, donekle je potkrepljena injenicom da
medu ljudima s izrazitim nakaznim obiljejima lica i tijela stvarno nalazimo i vie
osoba, npr. s asocijalnim oblicima ponaanja, to meutim izgleda nije posljedica
njihova izgleda, ve upravo neprimjerenog odnosa socijalne sredine prema njima .
esta je socijalna izolacija i odbaenost takvih ljudi, dovodi do jakih frustracija na
koje esto reagiraju agresijom prema onima koje smatraju krivim za svoju
obaenost.
Postoji pet osnovnih psihikih funkcija vlastitog tijela kod normalnih zdravih
osoba.
Prvo, tijelo kao primalac podraaja jedna je od najvanijih funkcija, jer je
cjelokupno psihiko iskustvo primljeno preko tjelesnih senzacija. Oteenja tjelesnih
funkcija zbog toga mogu dovesti i do neadekvatnog razvoja psihikih funkcija, ako je
do oteenja dolo tijekom razvoja pojedinca, ili do potekoa u prilagodbi ukoliko se
pojave senzorna oteenja u odrasloj dobi.
Drugo, tijelo kao instrument aktivnosti omoguuje nam, ili onemoguuje,
provoenje raznih oblika ponaanja. Pri tome mogu postojati ogranienja, ako
pojedinac ne moe obavljati sve radnje koje bi elio. Ako su to ogranienja koja
percipira i kod drugih pojedinaca, ona se prihvaaju kao normalna. Meutim, ako su
uvjetovana tjelesnom bolesti, oteenjem ili slino, nastaju jake frustracije koje su
izravna posljedica, ne toliko bolesti i hendikepa samih po sebi, koliko nemogunosti
izvoenja eljenih oblika ponaanja.

198
 Tree, tijelo kao izvor motiva izaziva veliki broj potreba koje ponaanjem
moramo zadovoljiti, kako bi se izbjegla stanja frustracije, a ukoliko ih ne
zadovoljavamo, tijelo predstavlja izvor psihiih konflikata.
etvrto, tijelo kao izvor podraaja omoguuje preventivno ponaanje
pojedinca prema samom sebi. Npr. tijelo kao izvor boli omoguuje zatitniko
ponaanje osobe prema onim dijelovima tijela koji su ozljedeni i na taj nain se
spreava daljnje ozljeivanje.
Peto, tijelo kao podraaj za druge i oekivanja drugih vezana uz tjelesna
obiljeja, dovode do ponaanja koja su s tim oekivanjima u skladu. Npr. ako se
prema hendikepiranoj osobi ponaamo kao bespomonoj i oekujemo od nje da se
tako i ona ponaa, ona sama moe sebe poeti promatrati na isti nain.

Tjelesne geste, poloaj tijela i izraz lica, podraaji su za druge kojima

nastojimo izazvati odreene oekivane oblike ponaanja prema nama. S obzirom na
tako mnogobrojne funkcije tijela poremeaj tjelesnih funkcija moe se doivjeti kao
viestruki gubitak.

PSIHIKE REKACIJE NA GUBITAK TJELESNIH FUNKCIJA

Gubitak je stanje lienosti ili stanje potpunog nedostatka neega to je

pojedinac ranije imao. Gubici mogu biti razliiti, npr. gubitak bliske osobe, gubitak
zdravlja, gubitak posjeda a moemo ih klasificirati na slijedei nain:

gubitak zdravlja - dijela tijela ili tjelesnih funkcija

(amputacije, paraliza, sljepoa)
gubitak statusa u socijalnim, politikim, profesionalnim i
religijskim skupinama;
gubici vezani uz ire socijalne promjene (promjena
politikog sustava, gospodarskog ustroja drutva i dr.);
gubici vezani za neispunjenje planova (poslovnih,
obiteljskih i dr.);
gubici vezani uz promjene u nainu ivota;
gubitak doma i privatne svojine,
gubitak posla, profesije i zanimanja.

Gubitak zdravlja je gubitak koji moe dovesti i do mnogih drugih gubitaka.

Gubitak zdravlja moe doprinijeti i gubitku socijalnog statusa, gubitku ranijeg naina

199
ivota, gubitku zbog neispunjenja planova, gubitku posla i zanimanja i slino. Zbog
toga se gubitak zdravlja smatra jednim od najteih gubitaka koji, ukoliko je zdravlje
nepovratno oteeno (kao npr. kod amputacije, sljepoe, gluhoe, paralize itd),
izaziva brojne psiholoke potekoe i napore u prilagodbi.
Nain na koji pojedinac prihvaa svoj gubitak ovisi o prijanjim iskustvima,
subjektivnoj vrijednosti izgubljenog i mogunostima socijalne podrke kojom se
veliina gubitka moe umanjiti. Najizrazitiji osjeaj u stanju gubitka je osjeaj da su
pozitivno vrednovani aspekti ivota, privremeno ili trajno izgubljeni.
Reakcije na gubitak najee se oituju u reakciji odbijanja priznavanja
gubitka. Kod gubitka zdravlja odbijanje se oituje u neprihvaanju dijagnoze, traenju
potvrde dijagnoze od drugih lijenika, to sve omoguuje pojedincu da postupno
prihvati gubitak i tako se prilagodi novonastalom stanju. Ovakav nain prihvaanja
gubitka je normalna posljedica stresa, koji se javlja uz gubitak i nije potrebno nasilno
nastojati da pojedinac prebrodi ovu fazu, osim ako se zbog odbijanja ne pridrava
nunog lijeenja i uputa dobivenih od lijenika.
Poslije faze odbijanja, dolazi faza priznavanja gubitka kada u svijest pojedinca
poinje prodirati spoznaja o gubitku, a najee emocionalne reakcije su gnjev
prema sebi i drugima, ili stanje potitenosti. U ovoj fazi este su idealizacije
izgubljenog,koje stvaraju miljenje da je izgubljeno nemogue nadoknaditi.
Konana faza je faza mirenja s gubitkom u kojoj pojedinac postaje manje
zaokupljen s izgubljenim, a poveava se njegovo zanimanje za stvari kojima se
gubitak moe nadomjestiti. Pri tome su, naravno, prisutne i mnoge specifine
reakcije, s obzirom na razliite vrste gubitka.
Gubici zdravlja, koji stvaraju ozbiljna ireverzibilna oteenja, izazivaju neke
osobite reakcije kod bolesnika koje ovise o osobinama oteenja. U
somatopsihologiji se najee raspravlja o psiholokim posljedicama teih senzornih
i motornih oteenja (hendikepa), meutim i kod drugih vrsta gubitaka zdravlja (npr.
tekih kroninih bolesti) javljaju se iste ili sline reakcije.
Sve one vrlo su ovisne o posebnostima pojedinih zdravstvenih oteenja.

200
 Gubitak vida

Na podruju gubitka vida postoji velik broj razliitih oblika i stupnjeva kao to
su potpuna sljepoa, suenost vidnog polja, teka i katkada progresivna
slabovidnost, centralna sljepoa i dr. Ovdje emo se osvrnuti na potpunu i iznenadnu
sljepou.
Iznenadna sljepoa nakon povreda oka ili neuspjelih operacija na oku, veliki je
stres za pojedinca i prva psiholoka reakcija je izuzetno jaka potitenost, koja traje
oko tjedan dana. Meutim, kod nekih bolesnika izraena potitenost prisutna je i do
godinu dana nakon gubitka vida. Na osnovi izjava bolesnika koji su naglo oslijepili,
prvi osjeaji koji se javljaju su osjeaj potpune ovisnosti o drugima i gubitka osobne
slobode. Studije koje su ispitivale prilagodbu bolesnika na iznenadni gubitak vida,
utvrdile su da se 80-90% bolesnika uspijeva prilagoditi novonastalom stanju sen-
zornog gubitka. Nakon poetnog stresa, javljaju se svakodnevni problemi, kao to su
problemi u komunikaciji, problemi kretanja, problemi zbog nemogunosti obavljanja
ranijih aktivnosti. U prilagodbi pojedinca na sljepou potrebno je motiviranje za
postizavanje ekonomske neovisnosti te bolesnike treba prekvalificirati za poslove koji
se mogu obavljati usprkos nedostatku vida. Smatra se da je proces prilagodbe
bolesnika uspjean, ukoliko se postigne dovoljan stupanj prihvaanja oteenja i
dovoljna motiviranost za promjene ivotnog stila. esto na proces prilagodbe slijepih
osoba utjee i socijalna klima, tj. stavovi koji u odreenoj sredini vladaju prema
slijepim ljudima, to oteava nalaenje posla, socijalne kontakte i si. Meutim,
poznato je da su stavovi prema slijepima kao i prema osobama oteenog sluha,
pozitivniji nego to su stavovi prema osobama s nekim drugim oteenjima, npr.
prema osobama s amputiranim dijelovima tijela, paraplegijom, unakaenostima lica.
Ukoliko je do sljepoe dolo nakon trauma ili neuspjelih operacija oka, zdravstvenim
se radnicima savjetuje da ne zavaravaju bolesnika s moguim obnavljanjem vidnih
sposobnosti nego da se, ukoliko je vid nepovratno izgubljen to bolesniku otvoreno
saopi uz ohrabrivanje i ukazivanje na mogunosti kvalitetnog ivljenja uz ovaj
nedostatak. U takvim sluajevima korisne su konzultacije s psihijatrom i psihologom
koji mogu djelovati na smanjenje potitenosti kod ovakvih bolesnika.

201
 Gubitak sluha

Najei su uzroci gluhoe u odrasloj dobi uvjetovani procesima otoskleroze,

kroninim upalama srednjeg uha, jakom izloenou buci i disfunkcijama slunog
aparata u starakoj dobi. Kao i kod sljepoe, i kod gubitka slune osjetljivosti postoji
veliki broj graninih sluajeva, od osoba koje su djelomino nagluhe do potpuno
gluhih osoba. Osnovni problem kod osoba s oteenjem sluha je problem
komunikacije. Okolina koja okruuje bolesnika gubi akustike kvalitete, te
komunikacija postaje potpuno drugaija. Vrlo ja lako doivjeti neugodan osjeaj
tiine, koji imaju osobe kada oglue u odrasloj dobi, ako uemo u prostoriju koja je
zvuno potpuno izolirana. Tada se javlja krajnja neugoda, jaka elja da se to prije iz
ove situacije udaljimo.
Za bolesnike koji pate od ovog nedostatka, najvei je problem gubitak
socijalne komunikacije. Socijalna se interakcija najveim dijelom odvija kroz verbalnu
komunikaciju koju bolesnici vie ne mogu uti, to znatno osiromauje njihove
socijalne kontakte. Veliki problemi mogu se javiti i zbog zanimanja bolesnika; npr.
gluhoa kod profesionalnog glazbenika izazvat e vee potekoe, nego kod ljudi koji
ne rade poslove uz koje je nuno potreban ouvani sluh. Da bi se smanjili
komunikacijski problemi gluhih i nagluhih osoba, koriste se razni postupci
unapreivanja komunikacijskih vjetina, kao to su itanje govora s usana, uenje
rune abecede i koritenje slunih pojaala u osoba koje imaju ouvan odreeni
postotak sluha. Meutim, potekoe nadolaze u trenutku kada bolesnici ne ele nositi
ovakva pojaala, jer su vidljiva. Naime, ukoliko nose pojaala ostali mogu zakljuiti
da se radi o oteenju koje bi inae ostalo neopaeno. Zbog estih negativnih
stavova prema gluhoi, kao i ostalim tjelesnim oteenjima, mnogi bolesnici koriste
razne naine prikrivanja svog nedostatka. To je esto razlog velikih potekoa u
komunikaciji s njima, jer se prave da uju i kada to nije sluaj.
Postoje neka pravila u komunikaciji s gluhima i nagluhim osobama kojih se
treba pridravati, kako bi komunikacija bila uspjena. Neka od tih pravila su:

licem treba biti stalno okrenut prema osobi oteena sluha

kada se s njom razgovara, kako bi mogla itati s usana,
treba govoriti jasno i prirodno bez otezanja, vikanja i slino
treba koristiti najjednostavnije rijei,
treba paziti da ne dode do zamora osobe koja ita s
usana,

202
 treba uvijek u ruci imati olovku i papir, ako doe do
nerazumijevanja.

Ukoliko se esto komunicira s gluhima, treba nauiti runi jezik ili biti u blizini
onoga tko taj jezik poznaje.
Jedna reakcija koja se esto spominje kao reakcija na gluhou je povean
nivo paranoidnosti kod gluhih osoba. Smatra se, naime, da su osobe s ovim
oteenjem sumnjiave prema drugima, esto uvjerene da netko protiv njih neto
govori to one ne mogu uti. No izgleda da se u ovom sluaju vie radi o
opeprihvaenoj predrasudi, nego o stvarnoj znanstveno dokazanoj injenici.

Gubitak ekstremiteta

Amputacija jednog ekstremiteta ili dijela ekstremiteta moe biti uvjetovana

mnogim uzrocima, medu kojima su traume, krvoilni poremeaji uvjetovani
aterosklerozom, razni tumori, i drugo. Najvei broj amputacija uvjetovan je
promjenama u krvoilnom sustavu, pa se i u kategoriji amputiranih nalaze najee
ljudi iznad 50 godina starosti i u veem postotku mukarci, jer su u njih ove promjene
izraenije. Osoba koja je zbog amputacije izgubila jedan ekstremitet , esto je
prisiljena potpuno promijeniti nain ivota, budui da znaajne promjene u njenim
funkcionalnim sposobnostima vie ne dozvoljavaju obavljanje prijanjeg posla,
prijanjih navika, hobija i slino. To dovodi do znatnijih psihikih potekoa vezanih
uz prihvaanje gubitka dijela tijela i prilagodbe na nastali gubitak. Psiholoki problemi
najjai su kod onih bolesnika koji su iznenada, bez prethodne bolesti, bili podvrgnuti
amputaciji, najee zbog trauma, stoje ei sluaj kod mladih, nego kod starijih
bolesnika. Ustanovljeno je da mladi bolesnici i samci imaju veih potekoa u
prihvaanju amputacije nego oenjeni bolesnici i stariji ljudi. Ustanovljeno je takoer,
u vojnika koji su doivjeli amputaciju zbog ratnih povreda, da vee potekoe
izazivaju razmiljanja o prihvaanju okoline nego potekoe vezane uz funkcionalnu
nesposobnost stvaranje novih oblika ponaanja. Takoer izgleda da amputacije
donjih ekstremiteta dovode do veih psihikih trauma, nego amputacije gornjih
ekstremiteta, tj. izazivaju vee osjeaje bespomonosti.
Potreba za fizikom aktivnou jedna je od izraenih ljudskih potreba, a ona
se kod amputiranih osoba, pogotovo onih s amputiranim donjim ekstremitetima, vie
ne moe zadovoljavati na prijanji nain. Mogunost poboljanja fizike aktivnosti

203
protezom zdravstveni radnici u pravilu predlau amputiranim osobama kao neto to
e u dobroj mjeri nadomjestiti njihove funkcionalne nedostatke. Meutim, kod mnogih
bolesnika poetni neuspjesi u koritenju proteze izazivaju jak osjeaj tjeskobe, to
katkada dovodi do odbacivanja proteze. Koliko god proteze bile savrene ne treba
prenaglaavati mogunost da se protezom nadomjeste ranije funkcije, budui da
mnogi bolesnici dozive razoarenje, kad postanu svjesni svih nedostataka pretee.
est pratilac noenja proteze je i bol, koja postaje osobito veliki problem ukoliko se
javlja u obliku tzv. fantomske boli.
Fantomska bol, definira se kao bol u nepostojeem dijelu tijela, tj. bolesnik
osjea bol i druge senzacije, upravo u onom dijelu tijela koji je amputiran. To je
pradoksalan oblik boli za koji jo ne postoji potpuno objanjenje nego postoje
odreene pretpostavke koje je nastoje protumaiti, a spomenute su u poglavlju o boli.
Osim boli, u noenju proteze bolesnika esto obeshrabljuje i prejaki fiziki
napor, te velika koncentracija koju mora uloiti radi koordinacije pokreta.
Problemi vanjskog izgleda doprinose stvaranju psihikih potekoa, osobito u
dobi kada je vanjski izgled vrlo bitan za pojedinca, kao npr. u doba adolescencije.
esto je percepcija vlastitog tijela kod ovih bolesnika iskrivljena te oni mogu imati
iskrivljenu sliku o sebi i svojim sposobnostima, pridajui preveliku panju invalidnosti,
a ne uviajui mogunosti nadomjestka izgubljenih sposobnosti. Jedan od najvanijih
zadataka zdrav-stvenh radnika u rehabilitaciji je ukazivanje bolesniku na nove
mogunosti, ohrabrivanje za svladavanje odreenih motorikih vjetina na nov nain,
no uz nuan oprez kako se ne bi idealizirale mogunosti obavljanja pokreta s
protezom. Psiholoke reakcije bolesnika nakon amputacije esto nisu proprcionalne
s veliinom amputacije. U nekim sluajevima, amputacije manjih dijelova tijela mogu
imati iste takve, ak i vee psiholoke posljedice, nego amputacije veih dijelova
tijela. Sve to ovisi o tome kako pojedinac sam procjenjuje vanost pojedinog dijela
tijela u svom ivotu, u obavljanju zanimanja i u okviru socijalnih prilika u kojima se
nalazi. Amputacija kao gubitak, vezana je uz mnoge druge gubitke, te e psiholoke
posljedice biti izraenije ako je takvih sekundarnih gubitaka vie. Npr. amputacija kod
bolesnika koji je fiziki radnik ili nekog drugog zanimanja u kojem je motorika
spretnost za obavljanje zanimanja izuzetno bitna, bit e vezana uz vie sekundarnih
gubitaka, kao to su npr. gubitak socijalnog statusa, gubitak mogunosti zaraivanja i
si, nego u sluaju kada bolesnik nije toliko usmjeren na motorike aktivnosti.

204
 Neposredno nakon amputacije, kod mnogih se bolesnika primjeuje teka
potitenost, tjeskoba i sumnja u tvrdnje zdravstvenih radnika da je nedostatak
mogue umanjiti.
Tijekom rehabilitacije ovih bolesnika moe im se pruiti pomo u prilagodbi na
novo stanje tako da mu se omogui vjeba za koritenje proteze, kako bi to manje
osjeao svoj nedostatak, otkriju nove mogunosti, aktivnosti i vrijednosti koje se
mogu ostvariti uz postojei nedostatak, otklone negativne emocionalne reakcije na
amputaciju, pojaa motivacija da prihvati novi ivotni stil.
Proces rehabilitacije uvelike mogu omesti emocionalna stanja, kao to su bijes
i osjeaj krivnje. Kada tijekom rehabilitacije prevladavaju dvije spomenute emocije,
preporua se zdravstvenim radnicima da pokuaju umanjiti intenzitet emocionalnih
stanja, u iscrpnom razgovoru s bolesnikom, pruajui mu podrku u njegovim
rehabilitacionim naporima i da ukljue lanove obitelji u rehabilitacioni program, kako
bi se i oni to bolje upoznali s bolesnikovim mogunostima i pomogli mu da ih ostvari.
ivotni stil bolesnika koji su doivjeli amputaciju nikada nee biti potpuno isti,
bez obzira na uloene rehabilitacione napore, meutim, punim uinkom rehabilitacije
smatra se prihvaanje novog ivotnog stila i maksimalno koritenje preostalih
sposobnosti radi bogatijeg i sadrajnijeg ivota.

Amputacija dojke (mastektomija)

Rak dojke danas je vrlo est oblik raka u ena. Od svih vrsti raka u ena, rak
dojke pojavljuje se u oko 25% sluajeva. Zahvaljujui preventivnim naporima u
spreavanju raka kao i uinkovitoj ranoj dijagnostici, kod mnogih ena rak dojke
otkriva se u ranoj fazi bolesti kada je mogue zaustaviti ili usporiti irenje
kancerogenog procesa. Radi spreavanja irenja raka u ostale dijelove tijela
najee se provodi operativni zahvat amputacije dojke - mastektomija.
Ovaj operativni zahvat povezan je s viestrukim psiholokim posljedicama.
Mnogi smatraju da je zbog toga uz mastektomiju vezana velik strah i tjeskoba.
Naime, osim to su uz mastektomiju vezani svi strahovi i zabrinutosti uobiajeni za
operativne zahvate uope, pojavljuju se emocionalne potekoe uobiajene u sluaju
dijagnoze raka, tj. pri sueljavanju s neizlijeivom boleu, te potekoe sueljavanja
s gubitkom dojke, za ene vrlo znaajnog dijela tijela.

205
 Reakcija i prilagodba na mastektomiju ovise o kulturolokim iniocima, zatim
iniocima socijalne okoline i individualnom znaenju ovog dijela tijela za bolesnicu.
Naime, u naoj kulturi prsa su simbol enstvenosti te mnoge ene doivljavaju
amputaciju dojke kao gubitak enstvenosti i seksualne privlanosti. Zbog toga
gubitak dojke moe dovesti do osjeaja manje vrijednosti, to je naroito sluaj kod
ena koje svoj tjelesni izgled smatraju glavnom znaajkom vlastitog identiteta.
imbenici iz socijalne okoline tj. podrka supruga, ostalih lanova obitelji,
prijatelja, znanaca i zdravstvenih radnika takoer znaajno doprinose ili odmau u
prilagodbi ena na mastektomiju, ovisno o spremnosti socijalne okoline za pruanje
podrke bolesnici.
Individualno znaenje i vanost ovog dijela tijela ovisni su, kao stoje ve
spomenuto, o kulturolokim iniocima, ali i o subjektivnom pridavanju vanosti
pojedinim dijelovima tijela pri emu je dob bolesnice od velikog znaaja. ene mlade
dobi kod kojih su tjelesne karakteristike vezane uz majinstvo i seksualnu privlanost
imaju stoga veih potekoa u prilagodbi na mastektomiju budui da pridaju i veu
vanost ovom dijelu tijela.
Kao osnovne emocionalne posljedice nakon mastektomije, koje mnogi autori
spominju kao primame reakcije na mastektomiju su jaka potitenost i tjeskoba uz
este napade plaa. Tjeskoba nije uvjetovana samo tjelesnim osakaenjem i
njegovim moguim posljedicama ve i mogunou proirenja kancerogenog
procesa i smrtnog ishoda. Nadalje, znaajne su posljedice primijeene i na podruju
obavljanja svakodnevnih aktivnosti koje su esto onemoguene zbog tjelesnih
posljedica mastektomije.
Od ostalih problema spominju se problemi u seksualnom i socijalnom ivotu tj.
izbjegavanje seksualnih kontakata kao i odbijanje socijalnih kon-takata zbog osjeaja
nelagode i srama.
Zbog mnogostrukih posljedica mastektomije na ukupan kvalitet ivota
bolesnica, danas su razvijeni brojni rehabilitacijski programi koji nastoje prilagoditi
bolesnice da usprkos postojeem gubitku nastave sa ranijim obiteljskim, radnim i
socijalnim aktivnostima. Ovi rehabilitacijski programi pokazali su se vrlo efikasnim u
prilagodbi kako na tjelesne tako i na psiholoke i socijalne posljedice mastektomije.

206
 Hemiplegija

Hemiplegija je uvjetovana povredama mozga, tj. cerebralnim inzultom, zbog

aterosklerotskih promjena krvnih ila mozga. Oituje se u invalidnosti jedne strane
tijela, tj. nemogunosti pokretanja lijeve ili desne strane tijela. Kao i kod ostalih
neurolokih poremeaja i kod hemiplegije motorika oteenost nije jedina, nego se
javlja vie oteenja na senzor-nom, na intelektualnom podruju, na podruju govora,
percepcije, miljenja, emocija i ponaanja.
Psiholoke implikacije hemiplegije odnose se na:

psiholoke reakcije bolesnika na bolest,

djelovanje bolesti na psihike funkcije,
prilagodbu bolesnika u porodici i u profesionalnom ivotu.

Reakcije bolesnika na hemiplegiju vrlo su izraene, budui da

cerebrovaskularni napadaj iz temelja mijenja ivot pojedinca, koji iz potpunog
zdravlja odjednom postaje vrlo teak invalid. Uobiajene su reakcije pojaana
razdraljivost, emocionalna labilnost, koja se oituje u iznenadnim napadima plaa,
poveana tjeskoba i potitenost.
esti su i osjeaji bespomonosti, zbog gubitka mogunosti obavljanja
odreenih tjelesnih funkcija, a vrlo esto i gubitka sposobnosti verbalne
komunikacije. Postoje meutim velike razlike u vrsti psiholokih potekoa koje imaju
ovi bolesnici, s obzirom na mjesto povrede, veliinu povrede mozga, dob bolesnika i
postojanje ostalih bolesti.
Kod ovih bolesnika esto dolazi do oteenja percepcije to se oituje u
smanjenoj sposobnosti organiziranja perceptivnih obavijesti, a to uz smanjenu
perceptivnu osjetljivost uvjetuje znatnije perceptivne poremeaje. Znaajan
poremeaj javlja se u percepciji vlastitog tijela. Bolesnici esto shvaaju nepokretni
dio tijela kao neto to nije njihovo, nesposobni su da se pridravaju savjeta da
pokreu odreene dijelove tijela, kao i da pravilno smjeste poloaj nekog dijela tijela
ili udaljenost tijela od pojedinih predmeta. Zbog toga se teko snalaze u prostoru,
osobito ako je prostor nov i nepoznat. Ove smetnje u percepciji vlastitog tijela
priinjavaju znaajne potekoe tijekom rehabilitacije.
Miljenje ovih bolesnika takoer je oteeno jer postoji smanjena mogunost
apstrakcije, tekoe u shvaanju simbola, tekoe u predvianju buduih zbivanja,

207
tekoe u luenju bitnog od nebitnog, a sve se to negativno odraava na proces
rehabilitacije zbog nemogunosti bolesnika da razumije upute fizioterapeuta tijekom
rehabilitacije. Budui da u vrijeme rehabilitacije bolesnik mora nauiti i svladati
odreene nove aktivnosti, potekoe koje se javljaju u smanjenoj sposobnosti
uenja, takoer kompliciraju lijeenje.
Motivacija je kod ovih bolesnika bitno smanjena te je potrebno mnogo napora
zdravstvenih radnika da motiviraju bolesnike za provoenje reha-bilitacijskog
postupka. Poremeaji inteligencije dodatno kompliciraju lijeenje, iako je primjeeno
daje inteligencija kod nekih bolesnika prilino ouvana, to je izgleda povezano sa
stupnjem obrazovanja. Naime, ini se da su kod bolesnika vieg obrazovnog statusa
intelektualne funkcije bolje ouvane.
Govorni poremeaji koji se javljaju u ovih bolesnika mogu se manifestirati na
razliite naine. Poremeaj koji se najee spominje je afazija. Afazija je poremeaj
sposobnosti formuliranja ili razumijevanja govornih simbola. Afazija moe biti
senzorna (tzv. receptivna afazija) kod koje bolesnik nije u stanju razumjeti tudi govor
ili motorna (ekspresivna afazija) kada bolesnik nije sposoban sam izgovarati rijei.
Katkada su prisutni poremeaji u pisanju, kao stoje agrafija pri kojoj bolesnik ne
moe koordinirati pokrete miia ake u dovoljnoj mjeri da bi napisao pojedinu rije.
Radi olakavanja komunikacije s ovim bolesnicima predlae se slijedee:

govoriti izravno u lice bolesniku,

ohrabrivati bolesnika da gleda ravno u osobu koja govori,
koristiti jednostavne upute jednom rijeju ili jednom
gestom,
govoriti normalnim tonom glasa, ali sporije nego
uobiajeno,
dati dovoljno vremena bolesniku za odgovor ako taj
odgovor oekujemo,
imati uvijek pri ruci papir i olovku kako bi bolesnik mogao
komunicirati preko teksta ili slika ukoliko je za to
sposoban,
opskrbiti bolesnika s knjigom slika koja sadri sve ono to
bi mogao zahtijevati ili trebati kako bi mogao
pokazivanjem slike ukazati na svoje elje,
biti strpljiv s bolesnikom koji ima potekoa u izraavanju
svojih potreba

Kod veine ovih bolenika nuna je logopedija (lijeenje govora) budui da

uspostavljanjem veih mogunosti komunikacije dolazi i do smanjenja bolesnikovih

208
frustracija i emocionalnih problema. Individualne govorne vjebe, skupne govorne
vjebe, individualno i skupno itanje i pisanje, postupci su kojima moemo
unaprijediti komunikacijske vjetine ovih bolesnika. Zdravstvenim radnicima se
savjetuje da, koliko je god to mogue, prue obavijesti bolesniku o njegovoj bolesti,
pokuaju utvrditi njegovo shvaanje uzroka bolesti, objasne ciljeve rehabilitacije i
utvrde oekivanja bolesnika, prue podrku bolesniku u programu rehabilitacije i
kontaktiraju s porodicom bolesnika ukljuujui je u rehabilitacioni program.

Cerebralna paraliza

Cerebralna paraliza uvjetovana je oteenjima mozga, a oituje se u veim ili

manjim motorikim potekoama. Kod nekih bolesnika koji boluju od cerebralne
paralize karakterisina je miina ukoenost i poveani miini tonus, kod drugih
nevoljne kretnje, kod treih smetnje u odravanju ravnotee kod hodanja, a i drugi
simptomi. Budui da se radi o oteenju sredinjeg ivanog sustava prisutna je
viestruka oteenost, te uz oteenje motorike nailazimo na znatne poremeaje u
psihikim funkcijama. Mentalna zaostalost, nezrelost linosti, razni poremeaji
ponaanja, govorni poremeaji i drugi simptomi mogui su na psiholokom planu.
Zbog toga je jedan od osnovnih problema, osposobljavanje bolesnika za to je vie
mogue samostalno djelovanje. Smatra se da manji postotak osoba (40%) koje
boluju od cerebralne paralize imaju kvocijent inteligencije koji omoguuje odreene
oblike obrazovanja dok veina ima intelektualne, senzorne i motorne nedostatke te je
obrazovanje teko mogue. Meutim, ukoliko su oteenjem mozga zahvaena
samo motorna podruja inteligencija moe biti neoteena.
Od poremeaja u ponaanju, karakteristina je impulzivnost i stalni nemir.
Slabe mogunosti komunikacije zbog govornih smetnji dovode do potekoa u
socijalnim odnosima, to esto uvjetuje socijalnu izolaciju i daljnje poremeaje
uvjetovane frustracijama, zbog socijalne izolacije.
Od perceptivnih poremeaja spominje se pogrena percepcija vlastitog tijela i
osiromaenje kompletnog perceptivnog iskustva. Uloga psiholokog postupka u
rehabilitaciji ovih bolesnika svodi se na psiholoko ocjenjivanje bolesnikovih
sposobnosti, profesionalnu orijentaciju u skladu sa sposobnostima bolesnika,
usmjeravanje poremeaja ponaanja raznim postupcima psihoterapije i bihevioralne
terapije.

209
 Ozljede kraljenice

Sve vei broj nesrea, osobito u prometu razlog je poveanju broja bolesnika
koji doivljavaju teke ozljede kraljenine modine, ega su posljedice paraplegija
(kljenut donjih ekstremiteta) ili kvadriplegija (klje-nut donjih i gornjih ekstremiteta).
Postoji nekoliko uobiajenih psiholokih reakcija na teke ozljede kraljenice. To su:

jaka tjeskoba i potitenost nakon traume s poetnom

nemogunou prilagodbe na novo stanje,
psihotine reakcije s paranodinim mislima osobito u
bolesnika s ranijim psihotinim obiljejima,
beznae i ravnodunost,
krajnja ovisnost,
emocionalne reakcije karakterizirane agresivnou,
prihvaanje bolesti s dobrim uvidom u ogranienja
izazvana boleu.

Uspjeh rehabilitacije vezan je uz slijedee inioce;

realna oekivanja s obzirom na uinak rehabilitacije,

prihvatljivi vrijednosni standardi i ponaanja,
dovoljna podnoljivost frustracije,
povean stupanj samostalnosti.

Jedan od najvanijih aspekata rehabilitacije je okupacioni aspekt, tj.

osiguravanje odreenog zanimanja koje bolesnik moe obavljati uz preostale
sposobnosti. Pri tome se tijekom rehabilitacionog postupka esto vre procjene
bolesnikovih sposobnosti raznim senzornim, motornim i testovima intelektualnih
sposobnosti koji imaju dobru predikciju budue uspjenosti bolesnika u odreenim
zanimanjima.

Unakaenost lica

U naoj kulturi postoje dosta odreeni ideali ljepote, pri procjeni kojih je izgled
lica od presudnog znaenja. Kod veine ljudi upravo izgled lica odreuje poetne
oblike ponaanja prema nekoj osobi i izaziva poetne emocionalne reakcije, kao to
su prijatnost,ugoda i simpatija ili gaenje, neugoda i antipatija. Ove prve reakcije

210
odreuju esto i dublju povezanost s nekom osobom ili pak socijalno odbacivanje
pojedinca. Poznato je da veina ljudi izbjegava drutvo osoba s velikim estetskim
nedostacima ili nakaznostima lica, a esto povezuju runou lica s runoom
karaktera. Istina je, da medu osobama s izraenim nakaznostima moe biti vie onih
koje stvarno pokazuju odreene karakterne nedostatke i asocijalne oblike ponaanja,
meutim, to je prije svega uvjetovano upravo odbacivanjem od drugih i povratnim
reakcijama agresije prema drugima. Kod ljudi, koji se zbog svoje nakaznosti osjeaju
izolirani, igosani, obespravljeni, razvijaju se neurotske potekoe u veem obujmu,
kao i openito potekoe u izraavanju vlastitih emocija.
Zbog potekoa kojima unakaenost lica optereuje pojedinca u odnosima s
drugima ili u odnosu prema samom sebi, mnoge se takve osobe nastoje podvrgnuti
operacijama radi uklanjanja estetskih nedostataka. Najee se takvi operativni
zahvati odnose na ispravljanje deformacije nosa, ustiju, odstranjivanje brazgotina,
madea i slino. Meutim, katkada se bolesnici obraaju za pomo kirurgu i kada se
ne radi o objektivnoj runoi i unakaenosti, ve o manjim kozmetikim nedostacima
koje bolesnik subjektivno doivljava kao nedostatak koji ga iskljuuje iz drutva. To je
osobito sluaj u doba adolescencije, kada je vrijednost fizikog izgleda izuzetno
velika i izgled je jedno od najvanijih obiljeja linosti.
esto, meutim, kod takvih bolesnika njihov izgled nije razlogom potekoa
koje imaju u drutvenim odnosima, ve neki drugi razlozi koji plastinom operacijom
nee biti rijeeni, te je potrebno kod svakog takvog bolesnika utvrditi sve mogue
razloge njegove motiviranosti za operaciju, to katkada dovodi do spoznaje da se
vei uinci mogu postii psihoterapijskim nego kirurkim pristupom. Kod onih pak
bolesnika, koji imaju teke deformacije lica, plastine operacije, ako dovode do
ljepeg izgleda lica, esto stvaraju veliko zadovoljstvo bolesnika i njegovu uspjeniju
prilagodbu na socijalnu sredinu. Uinci takvih plastinih operacija oigledno imaju
pozitivan psiholoki ishod, jer dolazi do smanjenja osjeaja srama, osamljenosti,
izoliranosti, jaeg samopouzdanja pojedinca i njegova povjerenja u sebe i svoj
budui uspjeh u drutvu. Ponekad je unakaenost lica vezana uz potekoe u
struci, jer je poznato da u odreenim zanimanjima takvi ljudi vrlo teko dobivaju
posao, pa jedan od razloga motiviranosti za plastinu operaciju moe biti i elja za
obavljanjem odreenog posla, koji je inae nedostupan.

211
 MOTIVACIJA BOLESNIKA ZA REHABILITACIJU

Motivacija je sredinja tema u rehabilitaciji bolesnika s tjelesnim oteenjima,

te esto ukazuje na problem slabe motiviranosti blesnika za program rehabilitacije i
na pitanje kako motivirati bolesnika za provoenje pojedinih rehabilitaijskih
postupaka. Uobiajeno tumaenje motivacije u literaturi o rehabilitaciji, odnosi se na
stupanj sposobnosti i volje bolesnika da pokrene sve svoje fizike i psiholoke
mehanizme u suoavanju sa vlastitom nesposobnou, tj. na njegovu elju za
suradnjom u rehabilitaciji, ili jo specifinije, na spremnost za ostvarenje ciljeva
usmjerenih ka uspjenoj rehabilitaciji.
etiri su osnovna kriterija, koja se obino koriste u rehabilitaciji za svrstavanje
bolesnika u motivirane ili nemotivirane. Smatra se da je nemotivirani je onaj
bolesnik koji;

odbija provoenje propisanih terapijskih zadataka,

pokuava provoditi propisane zadatke, ali odustaje im
osjeti bol, neugodu ili umor,
pokuava slijediti rehabilitacijski program ali mu ne
uspijeva nauiti potrebne zadatke,
ne prihvaa tumaenje svog problema ni programa koji
mu se nudi za rjeavanje potekoa.

Psiholoka istraivanja utvrdila su da motivacija nije jednostrano prisutna ili

odsutna kod pojedinih bolesnika, nego postoje razni oblici motivacije, koji mogu
pridonijeti ili oteati rehabilitaciju. Neki od njih su;

usmjerenost bolesnika realnosti tj. shvaanju prirode i

stupnja tjelesnog oteenja i prihvaanja tjelesnog
oteenja;
razina energije tj. stupanj u kojem se bolesnik zauzima za
provoenje rehabiitacijskih aktivnosti
suradnja, tj. stupanj u kojem je voljan slijediti zahtjeve i
upute koji se u rehabilitacijskom programu postavljaju;

Kod bolesnika mogu biti prisutni samo neki od ovih inilaca i to u razliitim
stupnjevima. Rijetko e bolesnik imati samo neke, koji potkrepljuju rehabilitaciju, ili
one koji je oteavaju. To znai da onaj bolesnik kojega nazivamo motiviranim, nije
uvijek spreman prihvatiti sve ciljeve reabilitacije, kao da ni onaj kojega nazivamo

212
nemotiviranim nije spreman odbiti sve ciljeve rehabilitacije, ve se njihova motivacija
postojano protee od vrlo niske do vrlo visoke motivacije.
Mnogo puta nije jasno koji subjektivni inioci osoba s tjelesnim oteenjima,
doprinose da se tijekom rehabilitacije prihvaaju pravila i zahtjevi koji se postavljaju.
Izgleda da se kod onih koji prihvaaju svoja tjelesna oteenja i jo uvijek o sebi
misle kao o istoj osobi, stvara jaa motivacija da bolje surauju tijekom rehabilitacije.
Meutim, kako bi bolesnik prihvatio svoju smanjenu sposobnost mora prvo znati
njezin stvaran raspon, a esto zdravstveni radnici ne objanjavaju bolesnicima u
potpunosti znaajke njihove nesposobnosti, kao ni sve mogunosti do kojih mogu
doprinijeti ukoliko su spremni na rehabilitacione napore, to onda oteava pos-
tizavanje visoke razine motivacije. Ukoliko bolesnik nije ohrabren moguom
djelotvornou rehabilitacionog postupka, ukoliko ne razumije svrhu pojedinih
zadataka, bit e vrlo slabo motiviran da sudjeluje u rehabilitaciji, osobito ako se vidljiv
napredak ne pojavljuje brzo.
Postoje bolesnici koji ne prihvaaju svoj tjelesni nedostatak i ne mogu
otvoreno podnositi svoju nesposobnost. Kod njih se moe javiti jaka motivacija u
prvoj fazi rehabilitacije i mogu uiniti sve to im se kae da izbjegnu negativne
posljedice tjelesnog oteenja. Meutim, kada dostignu plato u napredovanju i suoe
se s trajno prisutnim tjelesnim oteenjem iznenada potpuno prestaju suraivati i
postaju nemotivirani.
Ponekad je i neuspjeh u motiviranju bolesnika za rehabilitaciju povezan s
radom rehabilitacionog osoblja koje utvruje ciljeve i programe rehabilitacije, esto
bez dogovora s bolesnikom. U nekim istraivanjima, ustanovljeno je da je nedostatak
motivacije kod nekih bolesnika povezan s injenicom, da je rehabilitacioni program
uglavnom usmjeren na bolesnikove organske potrebe, a ne obazire se na
bolesnikove potrebe za prihvaanjem, samopotovanjem, sigurnou, ljubavlju i na
druge psiholoke potrebe.
esto su bolesnici tijekom rehabilitacije uvjereni da su ciljevi postavljeni
rehabilitacijskim programom nevani za njihov obiteljski, socijalni i poslovni ivot, pa
to moe dovesti do demotiviranosti i nesuradnje.
Relativno malo istraivanja bilo je posveeno pitanju mogueg unapreenja
metoda i postupaka motiviranja bolesnika. Jedan od pristupa osniva se na terapiji
ponaanja, tj. na potkrepljivanju (nagradama) bolesnika za uspjeno izvrene
zadatke tijekom rehabilitacije. Ovaj se pristup pokazao vrlo uspjenim. (

213
 Drugi nain za poboljanje motivacije je dodatno obrazovanje rehabilitacijskog
osoblja radi postizavanja timskog rada i uoavanja onih potreba bolesnika koje nisu
iskljuivo povezane s organskim zdravljem. Ovakva reedukacija trebala bi upoznati
osoblje s moguim razlozima nemotiviranosti bolesnika za rehabilitaciju, kao i sa
postojeim postupcima motiviranja bolesnika.

STAVOVI PREMA OSOBAMA S TJELESNIM OTEENJIMA

Postoje znaajne razlike u stavovima prema osobama s tjelesnim oteenjima,

s obzirom na povijesna razdoblja u razvoju ljudskog drutva, kulturne razlike izmeu
pojedinih drutava i osobna obiljeja pojedinaca, kod kojih ispitujemo stavove prema
invalidnini osobama. Npr. u staroj Groj (Sparta) sva jae tjelesno oteene djeca
bacana su sa klisure, u srednjem vijeku osobe s vidljivim znakovima tjelesne
deforimiranosti izazivale su strah, mrnju i esto bile izloene torturama, zbog
uvjerenja da imaju veze s mranim silama i si. Nasuprot tome, u nekim podrujima
Brazila i nekim afrikim plemenima, osobe s tjelesnim nedostacima i raznim
bolestima ak su cjenjenije nego druge. Tako se u tim sredinama, npr. osobama koje
imaju tjelesno oteenje pridaju nadnaravne moi.
U suvremenim drutvima koja se osnivaju na kompetitivnim sustavima
vrijednosti prevladavaju negativni stavovi prema osobama s tjelesnim nedostacima,
to doprinosi do njihovoj obespravljenosti, socijalnom odbacivanju i izoliranosti i
oteava njihovu prilagodbu na tjelesni nedostatak.
to je sustav vrijednosti u pojedinom drutvu usmjereniji ka, meterijalnoj
dobrobiti, takmiarskom nainu ivota, velianju materijalnog bogatstva kao najvieg
dobra, to su i stavovi prema tjelesno oteenim osobama negativniji. Iako je
demokratizacija drutvenih odnosa, sve vea vanost potivanja ljudskih prava i opa
tenja za humanizacijom odnosa medu ljudima, u suvremenim drutvima dovela
veeg prihvaanja i bolje socijalnu integraciju ljudi s tjelesnim oteenjima, postoji jo
mnotvo otvorenih ili prikrivenih negativnih odreenja prema njima.
Ispitivanja stavova prema osobama s tjelesnim oteenjima pokazuju neke
razlike u stavovima prema tjelesno oteenim ljudima. Neki istraivai istiu da ene
imaju pozitivnije stavove nego mukarci, no drugi tvrde da su stavovi koji
prevladavaju kod ena isti kao i kod mukaraca, samo to su ene pod jaim
socijalnim pritiskom za ispoljavanje pozitivnih stavova.

214
 U ispitivanjima utjecaja dobi na stavove prema osobama s tjelesnim
oteenjem, utvrdilo se da s dobi stavovi postaju negativniji i prevladava vie
sterotipija, nego kod mladih ljudi.
Vii socijalni status izgleda da se odraava kroz pozitivnije stavove prema
osobama s tjelesnim oteenjima, vjerojatno zato to se vii socijalni status vee i uz
vie obrazovanje, koje je takoer povezano s pozitivnijim stavovima.
Od ostalih odrednica koji djeluju kao determinante stavova prema osobama s
tjelesnim oteenjima, spominje se i vidljivost tjelesnog oteenja, tj. kozmetiko-
estetske osobine razliitih tjelesnih oteenja. Tvrdi se da je vidljivost tjelesnog
oteenja vrlo vana pri formiranju stavova prema osobi s tjelesnim oteenjem. S
obzirom na to, mogu s objasniti i razlike u stavovima prema odreenim oblicima
tjelesnih oteenja.
Osim to su stavovi ope populacije prema osobama s tjelesnim nedostacima
esto negativni, i medu zdravstvenim radnicima mogu se nai negativni stavovi to
tada moe djelovati i na pad kvalitete rehabilitacije.

Mjerenja stavova prema osobama s tjelesnim oteenjima se obavljaju

skalama stavova. Jedna od poznatijih skala, koja se esto koristi za mjerenje ovih
stavova, je skala koju su izradili Yuker i suradnici (1960). Radi ilustracije navodimo
spomenutu skalu u cjelini

SKALA STAVOVA PREMA TJELESNO OTEENIM OSOBAMA

(Yuker i suradnici 1960)
Uputa: Uz svaku tvrdnju na desnoj strani oznaite koliko se s tvrdnjom slaete.
Zaokruite brojeve +l,+2, + 3 ili -1,-2,-3 ovisno o stupnju Vaeg slaganja odnosno
neslaganja s pojedinom tvrdnjom.
Znaenje pojedinih brojeva je slijedee:
+3. Potpuno se slaem -3. Djelomino se slaem
+2. Jako se slaem -2. Ne slaem se
+1. Slaem se -1. Uope se ne slaem

215
TVRDNJE

1. Tjelesno oteene osobe uglavnom nisu prijateljski

raspoloene
2. Tjelesno oteene osobe ne bi smjele konkurirati na radna
mjesta za tjelesno normalne osobe
3. Tjelesno oteene osobe su emocionalnije nego drugi
ljudi
4. Veina tjelesno oteenih osoba pokazuje vei stupanj
samosvijesti nego dnigi ljudi
5. Treba imati jednaka oekivanja od tjelesno oteenih
osoba kao i od onih koje to nisu
6. Tjelesno oteene osobe ne mogu biti tako uspjene u
poslu kao drugi radnici
7. Tjelesno oteene osobe obino ne daju znaajan
doprinos drutvu
8. Veina tjelesno zdravih ne bi se eljela vjenati s tjelesno
oteenim osobama
9. Tjelesno oteene osobe pokazuju jednak entuzijazam
kao i drugi ljudi
10. Tjelesno oteene osobe obino su osjetijivije nego dnigi
ljudi
11. Osobe s tekim tjelesnim oteenjem obino su neuredne
12. Veina tjelesno oteenih osoba smatra da su jednako
dobri kao i dnigi ljudi
13. Vozaki testovi za tjelesno oteene osobe trebali bi biti
mnogo stroi nego oni za tjelesno zdrave
14. Tjelesno oteene osobe su obino drutvene
15. Tjelesno oteene osobe obino nisu tako savjesne kao
fiziki normalne osobe
16. Osobe s tekim tjelesnim oteenjem vie se brinu za
vastito zdravlje, nego one s lakim tjelesnim oteenjima
17. Veina tjelesno oteenih osoba nije ne zadovoljna sa
samim sobom
18. Tjelesno oteene osobe imaju vie tekoa s
prilagodbom nego zdrave osobe
19. Veina tjelsno oteenih osoba ne obeshrabruje se lako
20. Veina tjelesno oteenih osoba zavidi tjelesno normalnim
osobama
21. Tjelesno oteena djeca moraju ii u kolu s tjelesno
zdravom djecom
22. Veina tjelesno oteenih osoba moe sc brinuti o sebi
23. Bilo bi najbolje kada bi tjelesno oteene osobe ivjele i
radile s tjelesno zdravim
24. osobama
25. Veina teko tjelesno oteenih ljudi jednako jc
ambiciozna, kao i tjelesno normalne osobe

216
 26. Tjelesno oteene osobe imaju jednako toliko
sasmopouzdanjakao i tjelesno zdravi
27. Veina tjelesno oteenih osoba trai vie panje i
pohvala, nego drugi ljudi
28. Tjelesno oteene osobe su esto manje inteligentne,
nego tjelesno zdravi
29. Veina tjelesno oteenih osoba razlikuje se od tjelesno
zdravih
30. Tjelesno oteene osobe ne ele vie suosjeanja nego
drugi ljudi
31. Nain na koji se ponaaju tjelesno oteene osobe
razdrauje

Ovakve i sline skale stavova potrebno je validirati i standardizirati za svaku

populaciju i upravo zbog velikih kulturnih razlika, skala koja se koristi u jednoj zemlji
ne moe automatski biti primjenjena u drugoj.
Yuker (1965) zakljuuje, da su stavovi prema tjelesno oteenim osobama
vrsto vezani sa stavovima prema razliitim manjinskim etnikim skupinama. Zbog
toga, ovaj istraiva smatra da tjelesno oteene osobe imaju osobine manjinske
skupine prema kojoj postoje negativni stavovi kao to postoje i prema drugim
manjinskim skupinama. Jedna od osobina linosti koja pri tome najvie utjeu na
negativan odnos prema tjelesno oteenim osobama je autoritarnost. Autoritarnost je
opi pojam, koji se odnosi na antidemokratske, potencijalno faistoidne stavove, koji
ine jednu od osnovnih komponenata tzv. autoritarnog tipa linosti (Eysenck i sura-
dnici 1975).
Osnovno pitanje koje se najee postavlja u ovom kontekstu je pitanje
djelovanja negativnih stavova na mogunosti adaptacije i drutvene integracije osoba
koje su tjelesno oteene, kao i pitanje mogunosti promjene prevladavajuih
negativnih stavova.
Ukoliko u drutvu prevladavaju negativni stavovi prema osobama s tjelesnim
oteenjem, postoje istovremeno i velike potekoe da se pojedinac, kojega zbog
negativnih stavova ljudi izbjegavaju, ne ele zaposliti i slino, potpuno rehabilitira i
integrira u drutvo kao svaka druga osoba. Odraz negativnih stavova na psihiki ivot
pojedinca, dovodi do njegovog mijenjanja slike o samom sebi, vlastitog potcjenjivanja
i samosaalijevanja, kao i ponaanja u skladu s takvom slikom o sebi. Tako se mogu
formirati neki stavovi i miljenja koje sama tjelesno oteene osobe stvaraju prema
sebi, kao npr. moje tjelesno oteenje kazna je za prole grijehe; ja sam teret obitelji i
drutvu; ja sam manje vrijedan od ostalih; najvanije je u ivotu biti normalnog

217
fizikog izgleda i si. Zbog negativistike usmjerenosti drutva prema osobama s
tjelesnim oteenjima esto i oni sami pokuavaju prikriti svoja tjelesna oteenja.
Ovo ponaanje oituje se u tome da pojedinac, bez obzira na tjelesno oteenje,
nastoji provoditi odreene aktivnosti kao da tjelesnog oteenja nema.
Pitanje mogunosti promjene stavova, kao openito pitanje koje se razmatra u
okvim socijalne psihologije rehabilitacije, izaziva najvie kon-troverznih miljenja,od
onih da je ve oblikovane stavove i predrasude gotovo nemogue mijenjati, do onih
da postoje mogunosti promjene negativnih stavova prema osobama s tjelesnim
oteenjima. Pri tome se u okviru ovog posljednjeg miljenja spominju metode
organiziranja propagandnih kampanja koje ukazuju na pozitivne osobine ljudi s
tjelesnim nedostacima, kao i zajedniko druenje osoba s tjelesnim oteenjem sa
zdravim osobama. ini se da veeg uspjeha imaju kontakti izmeu zdravih i osoba s
tjelesnim oteenjem, nego razni obrazovni napori poduzeti kroz kolovanje putem
javnih medija i si. Pri tome je najvanija injenica da je mnogo djelotvornije
spreavanje oblikovanja negativnih stavova ve kod djece, nego pokuaji promjene
stavova u starijoj dobi. Ispitivanja stavova djece prema osobama s tjelesnim
oteenjem, ustanovljeno je da kod djece koja imaju pozitivnije stavove prema
gluhima i slijepima i kasnije ovi stavovi ostaju pozitivniji i da kontakti djece s njihovim
Kao najbolji nain za promjenu stavova prepoma se integralna metoda koja
obuhvaa obrazovanje, informirnje i zajedniko druenje. Ideal kojem se pri tome
tei je da ljudi sa tjelesnim oteenjima budu prihvaeni od svoje sredine kao i svi
ostali, sa svojim razliitostima ali zbog kojih nee trpjeti netrepeljivost, neuvaavanje i
odbacivanje od drugih

TJELESNA OTEENJA, OSOBINE LINOSTI I MOTIVACIJA

Postoje dvije osnovne pretpostavke o djelovanju tjelesnih oteenja na linost

pojedinca.
Prva je kako su pojediniini oblici tjelesnih oteenja vezani uz pojedineine
osobine linosti, koje se oblikuju zbog djelovanja oteenja na psihiki ivot
pojedinca.
Druga je da tjelesna oteenja predstavljaju uzrok psiholoke
neprilagoenosti, pri emu ne dolazi do stvaranja nekih posebnihinih crta linosti,

218
nego do psiholokih stanja tipinih za reakcije na gubitak, stanja koja ne moraju biti
trajna, nego na njih moemo utjecati nastojanjima za dobrom psiholokom prilagod-
bom.
Podaci dobiveni raznim istraivanjima odnosa tjelesno oteenje-linost
ukazuju da nema vrstih dokaza kako su pojedine osobine linosti povezane s
pojedinim tjelesnim oteenjima, kao ni da je teina tjelesnog oteenja povezana s
razinom psiholoke prilagodbe.
Iako postoje vrlo znaajne psiholoke posljedice tjelesnih oteenja, ne
moemo tvrditi da postoji poseban tip linosti koji se oblikuje nakon nekog posebnog
oteenja, a ni poseban obrazac reakcija za pojedine oblike tjelesnih oteenja, nego
kako su psiholoke reakcije najveim dijelom odreene prethodnom strukturom
linosti i uvjetima socijalne sredine.
Ovim se pristupom nastoji izbjegnuti stereotipno vienje ljudi s pojedinim
tjelesnim oteenjem i ukazati na potrebu da se lijeenje osoba s tjelesnim
oteenjima obavlja na osnovi individualnih pristupa, ovisnih ne toliko o vrsti
tjelesnog oteenja koliko o posebniminim reakcijama bolesnika na tjelesno
oteenje koje proistjee iz prethodnih osobina linosti, prethodnog iskustva, utjecaja
socijalne okoline i dr. Takav je pristup, naravno, zamreniji od onoga gdje je lijeenje
bolesnika s tjelesnim oteenjem podjednako za sve vrste bolesnika i gdje se ne
ulazi previe duboko u osobne razlike.
Iako se veina istraivaa slae s pretpostavkom da pojedina tjelesna
oteenja ne dovode do oblikovanja odreenih crta linosti, gotovo ni jedan ne tvrdi
da tjelesna oteenja nemaju izravnog odraza na ponaanje bolesnika uvaavajui
pri tome individualne razlike koje to ponaanje uobliavaju.

Vanost motivacije u rehabilitaciji

Motivacija za rehabilitaciju odreena je:

korisnou ili vrijednou cilja,

vjerojatnou uspjeha,
naporom koji treba uloiti u postizanje uspjeha.

Motivacija je sredinja tema u rehabilitaciji bolesnika s tjelesnim oteenjima,
te se u raspravi o osobinama tjelesno oteenih osoba vrlo esto ukazuje na problem

219
njihove motiviranosti za program rehabilitacije. Uobiajeno tumaenje motivacije u
literaturi o rehabilitaciji, odnosi se na sposobnosti tjelesno oteenog bolesnika kao i
na njegovu volju da pokrene fizike i psiholoke mehanizme protiv vlastite
nesposobnosti, tj. na njegovu elju za suradnjom u rehabilitaciji, i na spremnost za
ostvarenje ciljeva usmjerenih prema uspjenoj rehabilitaciji.
etiri su osnovna kriterija koji se obino koriste u rehabilitaciji za svrstavanje
bolesnika u motivirane ili nemotivirane. Nemotivirani je onaj bolesnik koji:

odbija obavljanje propisanih terapijskih zadataka,

pokuava obavljati propisane zadatke, ali odustaje im
osjeti bol, neugodu ili umor,
pokuava slijediti rehabilitacijski program ali mu ne
uspijeva nauiti potrebne zadatke,
ne prihvaa tumaenje svog problema i ponuenog
programa za rjeavanje tekoa.

Psiholoka istraivanja utvrdila su da motivacija nije jednostrano prisutna kod

pojedinih bolesnika, nego postoje razni oblici motivacije, koji mogu pridonijeti ili
oteati rehabilitaciju. Motivacija za rehabilitaciju ovisi o:

usmjerenosti bolesnika na realnosti, tj. raspon bolesnikova

shvaanja naravi i stupnja tjelesnog oteenja, tj.
prihvaanja tjelesnog oteenja;
razina energije, tj. stupanj bolesnikova zalaganja u
spontanim tjelesnim aktivnostima;
suradnja, tj. stupanj u kojem je voljan slijediti zahtjeve i
propise koji se u rehabilitacijskom programu postavljaju.

Kod bolesnika mogu biti prisutni samo neki od ovih imbenika i to u razliitim
stupnjevima. Rijetko e bolesnik imati samo neke koji potkrepljuju rehabilitaciju ili one
koji je oteavaju. To znai da onaj bolesnik kojega nazivamo motiviranim, nije uvijek
spreman prihvatiti sve ciljeve reabilitacije, kao da ni onaj kojega nazivamo
nemotiviranim nije spreman odbiti sve ciljeve rehabilitacije, ve se njihova motivacija
postojano protee od vrlo niske do vrlo visoke.
Mnogo puta nije jasno koji subjektivni initelji osoba s tjelesnim oteenjima
doprinose da se tijekom rehabilitacije prihvaaju pravila i zahtjevi koji se postavljaju.
ini se da se kod onih koji prihvaaju svoja tjelesna oteenja i jo uvijek o sebi misle
kao o istoj osobi, stvara jaa motivacija da bolje surauju tijekom rehabilitacije.

220
Meutim, kako bi bolesnik prihvatio svoju smanjenu sposobnost mora prvo znati
njezin stvarni raspon, a esto zdravstveni djelatnici ne objanjavaju bolesnicima u
potpunosti znaajke njihove nesposobnosti, kao ni sve mogunosti do kojih mogu
doprijeti ako su spremni na rehabilitacijske napore, to onda oteava postizavanje
visoke razine motivacije. Ako bolesnik nije ohrabren moguom djelotvornou
rehabilitacijskog postupka, ako ne razumije svrhu pojedinih zadataka, bit e vrlo
slabo motiviran za sudjelovanje u rehabilitaciji, osobito ako se vidljiv napredak ne
pojavljuje brzo.
Neki bolesnici ne prihvaaju svoj tjelesni nedostatak i ne mogu otvoreno
podnositi svoju nesposobnost. Kod njih se moe javiti jaka motivacija u prvom
razdoblju rehabilitacije i mogu uiniti sve to im se kae da izbjegnu negativne
posljedice tjelesnog oteenja. Meutim, kada dostignu vrhunac u napredovanju i
suoe se s trajno prisutnim tjelesnim oteenjem, iznenada potpuno prestaju
suraivati i postaju nemotivirani.
Katkad je i neuspjeh u motiviranju bolesnika za rehabilitaciju povezan s radom
rehabilitacijskog osoblja koje utvruje ciljeve i programe rehabilitacije, esto bez
dogovora s bolesnikom. U nekim istraivanjima ustanovljeno je da je nedostatak
motivacije kod nekih bolesnika povezan s injenicom da je rehabilitacijski program
uglavnom usmjeren na bolesnikove organske potrebe, a ne obazire se na
bolesnikove potrebe za prihvaanjem, samopotovanjem, sigurnou, ljubavlju i na
druge psiholoke potrebe.
esto su bolesnici tijekom rehabilitacije uvjereni kako su ciljevi postavljeni
rehabilitacijskim programom nevani za njihov obiteljski, socijalni i poslovni ivot, pa
to moe dovesti do demotiviranosti i nesuradnje.
Relativno malo istraivanja bilo je posveeno pitanju mogueg unapreenja
metoda i postupaka motiviranja bolesnika. Jedan od pristupa osniva se na terapiji
ponaanja, tj. na potkrepljivanju (nagradama) bolesnika za uspjeno izvrene
zadatke tijekom rehabilitacije. Ovaj se pristup pokazao vrlo uspjenim.
Drugi nain za poboljanje motivacije je dodatno obrazovanje rehabilitacijskog
osoblja zbog postizavanja timskog rada i uoavanja onih potreba bolesnika koje nisu
iskljuivo povezane s organskim zdravljem. Ovakva re-edukacija trebala bi upoznati
osoblje s moguim razlozima nemotiviranosti bolesnika za rehabilitaciju, kao i s
postojeim postupcima motiviranja bolesnika.

221
222
 POGLAVLJE 8:

PSIHOLOKI VIDOVI TRUDNOE I POROAJA

Psiholoka prouavanja trudnoe i poroaja mogu se klasificirati u tri osnovne

skupine:

prouavanja emocionalnih stanja koja se mogu javiti za

vrijeme trudnoe,
prouavanja djelotvornosti raznih psiholokih metoda u
olakavanju poroaja,
prouavanja psihikih poremeaja koji mogu uslijediti
poslije poroaja.

EMOCIONALNA STANJA ZA VRIJEME TRUDNOE

Iz klinikih je zapaanja poznato da su mnoge ene emocionalno labilnije

tijekom trudnoe nego inae. Ova se emocionalna labilnost zamjeuje kod ena i u
drugim ivotnim razdobljima u kojima dolazi do veih hormonskih promjena u
organizmu, kao npr. u pubertetu, predmenstrualnom ili u razdoblju nastupa
klimakterija.
Neki su istraivai prouavajui psihike promjene koje se zbivaju kod ena
nekoliko dana prije i tijekom menstrualnog ciklusa, doli do zakljuka da su tada u
ena izraeniji razni blai oblici neurotskog ponaanja. Sukladni tome su i podaci o
eim zahtjevima za psiholokom ili psihijatrijskom pomoi u tim razdobljima.
ee su i razne nesree u kui i na poslu, a zapaena je i poveana agresivnost u
ponaanju. Kao mogui uzroci poveanoj agresivnosti navodi se pad razine
progesterona, poveano izluivanjem aldosterona i ciklike hipoglikemijske epizode.
Psiholoke potekoe kod ena kao i neuobiajeni oblici ponaanja koji se
javljaju prije i tijekom menstrualnog ciklusa, zajednikim imenom se nazivaju
predmenstrualnim sindromom.
Hormonalne promjene koje se zbivaju u ena tijekom trudnoe jo su vee, pa
ne zauuje to su tada i emocionalne potekoe, koje se oituju u vrlo estim i

223
iznenadnim promjenama raspoloenja, zabrinutosti, razdraljivosti i slino, vie
izraene i dugotrajnije. Zbog toga je i vei broj istraivanja bio posveen psiholokim
problemima za vrijeme trudnoe, osobito povezanosti trudnoe s pojavama
potitenosti.
Postoji i povezanost izmeu pojave potitenosti u ranoj fazi trudnoe i stupnja
opeg neuroticizma trudnice, ranijeg obolijevanja od psihikih bolesti, neslaganja sa
suprugom, postojanja prethodnih induciranih pobaaja, neprihvaanja trudnoe i
neplanirane trudnoe.
Osnovna pitanje je da li je poveani rizik pojave psihikih smetnji specifian
za stanje trudnoe ili se radi o poveanju incidencije uobiajenih psihijatrijskih
simtoma koje moe provocirati stanje stresa kod ena koje trudnou doivljavaju kao
stresor.
No, nasuprot enama koje u trudnoi imaju psihike potekoe, postoje i
mnoge ene za koje je to razdoblje dobrog mentalnog zdravlja. Primjeri loeg
raspoloenja, potitenosti, zabrinutosti, razdraljivosti, tj. psihikih smetnji tijekom
trudnoe znaajnije su povezani s prethodnim psihikim stanjem trudnice, nego sa
samim stanjem trudnoe. ene koje su u trudnoi potitene i zabrinute vjerojatno su i
inae sklonije potitenosti i zabrinutosti, pa e to najvjerojatnije biti i za vrijeme
trudnoe i tijekom poroaja.
Trudnica s psihikim smetnjama u trudnoi najee ne treba klasinu
psihoterapiju nego se smanjenje potitenosti i tjeskobe moe ostvariti iscrpnim
razgovorom i praktinim savjetima i uputama o pripremi za poroaj i o promjeni
ivotnog stila nakon poroaja. Budui da trudnoa poveava i somatske potekoe
trudnice (umor, poremeaji spavanja, munina, poremeaji teka i drugo), sve to
moe uzrokovati porast zabrinutosti i nadovezati se na ve postojeu zabrinutost
zbog budueg poroaja.
Emocionalne potekoe, kod ena koje ih imaju, nisu jednako intenzivne u
svim fazama trudnoe. Najintenzivnije su u prva tri mjeseca trudnoe. To je razdoblje
karakteristino po tome to jo nije konano prihvaena trudnoa i oblikovan
pozitivan ili negativan odnos prema vlastitoj trudnoi. esto se javlja podvojenost
osjeaja prema trudnoi, to jest ponekad prevladavaju osjeaji zadovoljstva zbog
trudnoe, a uz to se mogu javiti samosaaljenje i potitenost uz razmiljanja o
negativnim aspektima ovog novog stanja. Prihvaanje trudnoe znaajno utjee na
kasniji emocionalni odnos izmeu majke i djeteta.

224
 U prouavanjima inilaca koji najvie utjeu na prihvaanje, odnosno
neprihvaanje trudnoe, dolo se do zakljuka da do najveih potekoa u
prihvaanju trudnoe dolazi zbog suprugovog neprihvaanja trudnoe i zbog zbivanja
zbog kojih bi majka mogla pretpostaviti da e dijete biti roeno s nekim nedostatkom
(npr. poznate nasljedne bolesti u obitelji, preboljele razne bolesti u ranoj trudnoi i
si.). Ostali inioci, kao npr. financijske potekoe u obitelji koje mogu nastati zbog
roenja djeteta, ogranienja koja sa sobom donosi roenje budueg djeteta,
poveanje opsega svakodnevnih aktivnosti i si. imaju manje znaenje za prihvaanje
trudnoe nego prije navedena dva inioca. Psihika napetost zbog neeljene
trudnoe est je poticaj za donoenje odluke o nasilnom prekidu trudnoe.
Ukoliko u ranoj fazi trudnoe kada ona jo nije sasvim prihvaena doe do
pobaaja, bilo induciranog, bilo spontanog, emocionalne posljedice biti e manje,
nego ako pobaaj uslijedi kasnije. Ambivalentan odnos prema trudnoi u prva tri
mjeseca omoguuje brzu prilagodbu na gubitak ploda u tom razdoblju. Meutim, u
nekim sredinama sam postupak vezan uz obavljanje artificijelnog pobaaja zbog
neeljene trudnoe, esto je uzrok veih psihikih trauma od onih koje izaziva
subjektivna prilagodba na prekinutu trudnou.
U raznim zemljama i kulturama prevladavaju vrlo razliita miljenja o
opravdanosti prekida trudnoe. Od onih prema kojima je pobaaj jednak ubojstvu, te
kao takav moralno treba biti i moralno i pravno sankcioniran, preko umjerenijih po
kojima bi pobaaj trebalo legalizirati, ali samo u iznimnim sluajevima u kojima je
ugroeno zdravlje majke ili djeteta, do liberalnih po kojima pobaaj treba omoguiti
kada ena bilo zbog objektivnih, bilo subjektivnih razloga ne eli roditi dijete.
U drugoj fazi trudnoe ili drugom tromjeseju, emocionalna stabilnost trudnice
se poveava. Tada obino dolazi do potpune prilagodbe na novonastalu situaciju i do
reorganizacije ivotnih navika u skladu s njom. Mnoge se ene u toj fazi trudnoe
osjeaju i fiziki i psihiki zdravije, nego to su bile prije. Trudnoa je obino ve
potpuno emocionalno prihvaena, pa se mogui spontani pobaaj osjea kao stvarni
gubitak i moe izazvati ozbiljnije emocionalne posljedice.
Posljednja tri mjeseca trudnoe karakterizira ponovno poveanje emocionalne
nestabilnosti. to se vie pribliava trenutak poroaja poveava se zabrinutost zbog
neizvjesnosti njegova ishoda i raste opa emocionalna napetost. Razni, od djetinjstva
usaivani strahovi od poroaja kao dogaaja koji moe biti vrlo opasan, vrlo bolan i
ponekad s traginim zavretkom, uzrok su izrazitog osjeaja zabrinutosti to se

225
poroaj vie pribliava. Mnoge, ak i emocionalno stabilne ene, trebaju u toj fazi
podrku, ohrabrenje i potvrdu o pozitivnom ishodu poroaja. Prisan emocionalni
odnos izmeu zdravstvenog osoblja i trudnice, hrabrenje, sugeriranje pozitivnog
ishoda i obavjetavanje trudnice o svim aspektima poroaja, dovest e do smanjenja
emocionalne napetosti, a time i do lakeg i bezbolnijeg poroaja. Priprema trudnice
za poroaj treba zapoeti puno prije poroaja, jo u vrijeme kontrolnih pregleda
trudnice i to individualnim ili grupnim razgovorima trudnice sa zdravstvenim osobljem,
zdravstveno-odgojnim predavanjima i slino.
Neposredno prije poroaja trudnice esto pokazuju dva suprotna naina
ponaanja. Neke ene u miru oekuju pojavu trudova, dok druge u posljednjim
danima pred poroaj zapoinje razne, ponekad i pretjerano teke fizike aktivnosti,
kao to su pranje prozora, veliko spremanje po kui i slino. To se moe objasniti
iznenadnom jakom eljom da se prije poroaja dovri ono to e kasnije biti
nemogue zbog preokupiranosti djetetom. Meutim, iza takvog objanjenja vjerojatno
se kriju dublji razlozi ovakve iznenadne aktivnosti. Ona moe biti znak jake
zabrinutosti koja se eli na taj nain potisnuti ili nasuprot tome, odraz jake ivane
aktivnosti i napetosti potaknute ivanim impulsima koji zbog velike aktivnosti ploda
pristiu u sredinje dijelove ivanog sustava iz uterusa.
Neki istraivai istiu da emocionalne potekoe tijekom trudnoe i poroaja u
mnogome ovise o crtama linosti trudnice, dobi trudnice, broju prethodnih trudnoa,
kulturnoj sredini u kojoj trudnica ivi i nekim drugim manje vanim iniocima. Na
primjer, ene koje slobodnije izraavaju svoje emocije, ne prikrivaju ih pred drugima i
ne potiskuju ih, lake podnose trudnou i poroaj od onih koje su sklone jakoj
samokontroli svojih emocija. to se tie dobi, mlade ene u naelu bolje podnose
trudnou i imaju laki poroaj.
Sociokulturna sredina iz koje dolazi trudnica vrlo je znaajna za emocionalne
reakcije trudnice na trudnou i poroaj. U nekim se kulturama djevojicama od
djetinjstva usauje strah od proaja naglaavanjem bolnosti poroaja i moguim
traginim ishodima poroaja. Sve to moe djelovati na povean intenzitet
emocionalne napetosti u trenutku poroaja. U sredinama gdje se poraaj shvaa kao
potpuno normalan i prirodan proces, gdje se stanju trudnoe ne pripisuju atributi
bolesnog stanja, trudnice tijekom poroaja osjeaju manje boli imaju manje
poroajnih komplikacija i nakon poroaja se bre oporavljaju.

226
 Antropoloka istraivanja u razliitim kulturama pokazuju da je stav socijalne
sredine prema trudnoi i poroaju jedan od vanih determinatora jaine boli pri
poroaju i poroajnih komplikacija.
Poznata su zapaanja Margareth Mead (1967) koja je prouavala obiaje
vezane uz trudnou i poroaj u nekoliko primitivnih drutava. Ona smatra da se
poroaj moe doivljavati u skladu s tradicionalnim kulturnim obrascima i to na vrlo
razliite naine. U nekim kulturama doivljava se kao neugodno i bolno iskustvo,
praeno velikim opasnostima, a u drugima kao dogaaj s vrlo malim stupnjem
neugode i bez veih opasnosti.
U drugim nekim sociokulturnim sreinama ene ne pokazuju znakove jaeg
emocionalnog stresa za vrijeme poroaja. Mnoge od njih rade svoje svakodnevne
poslove i u vrijeme jednog dijela prvog poroajnog doba. U takvim sredinama esto
postoji i odreena ravnopravnost, bolje rei podjela poroajnih potekoa izmeu
mua i ene. Naime, kada ena rada esto suprug legne u krevet i ponaa se kao da
proivljava jake boli. Taj oblik ponaanja naziva se kuvade sindrom (od franc.
couvade). U ekstremnim sluajevima suprug ostaje u krevetu s novoroenim
djetetom da se oporavi od poroajnih potekoa, dok se majka vrlo brzo vraa na
svoje redovne poslove (Melzack, 1973).
Izostanak emocionalne napetosti prije i tijekom poroaja uzrokuje smanjenje
boli, krae trajanje poroaja i manje komplikacije, dok poveana emocionalna
napetost uvjetuje jae poroajne boli i produeno trajanje poroaja, to moe imati
neeljene posljedice kako za majku tako i za dijete.
Osim ope zabrinutosti o ishodu poroaja, prije poroaja se javljaju i neki
specifini strahovi i zabrinutosti koji mogu doprinijeti poveanju emocionalne
napetosti. Jedan od najjaih specifinih strahova je strah od roenja deformiranog
djeteta. Taj je strah osobito intenzivan, ukoliko postoje neke slutnje da bi dijete moglo
biti roeno deformirano (npr. sluajevi deformiteta u obitelji, preboljele bolesti za
vrijeme trudnoe i dr.).
Mnogo manju zabrinutost izazivaju nedoumice oko spola budueg djeteta.
Ukoliko u obitelji postoji ve nekoliko djece istog spola, kod roditelja moe postojati
jaka elja za roenjem djeteta suprotnog spola. Meutim, dananji postupci
otkrivanja spola ultrazvukom jo u vrijeme trudnoe smanjuju takvu zabrinutost prije
poroaja. Ako se i rodi dijete neeljenog spola to najee ne uzrokuje razoaranje,
ve roditelji brzo prihvaaju dijete bez obzira na njegov spol.

227
 MOGUNOST OLAKAVANJA POROAJA

Pod olakavanjem poroaja podrazumijeva se uglavnom uklanjanje odnosno

smanjivanje boli kod poroaja. Meutim, olakanje poroaja znai i skraivanje
trajanja poroaja i smanjenje poroajnih komplikacija.
Boli pri poroaju mogu se ublaavati farmakolokim i psiholokim postupcima.

Farmakoloki postupci uklanjanja boli

Lijekovi za ublaavanje boli primjenjuju se u porodnitvu jo od sredine

prolog stoljea. James Young Simpson ve je 1847. godine ublaavao poroajne
boli primjenom etera, a kasnije je John Snow poeo pri poroaju upotrebljavati
kloroform (Macfarlane, 1977). Kasnije se poinju koristiti derivati morfija, barbiturati i
druga sredstva, kojih je koritenje bilo potaknuto lakoom primjene te brzim i
djelotvornim ublaavanjem boli.
Meutim, koritenje lijekova tijekom poroaja moe imati negativne posljedice.
Ustanovljeno je da opijati djeluju na suenje svijesti majki, a za barbiturate je
utvreno da smanjuju respiraciju djeteta, tako da bez obzira na vrstu koritenih
lijekova postoje mogunosti njihova negativnog djelovanja, kako na organizam majke
tako i na organizam djeteta u koji preko placente lijek dolazi vrlo brzo.
Ispitivanja uinaka barbiturata tijekom poroaja na kasnije ponaanje djeteta,
utvrdila su da djeca majki koje su raale pod utjecajem barbiturata kasnije mogu
imati problema sa refleksom sisanja. Drugi postupci kao to je npr. epiduralna
anestezija, uz mnogobrojne prednosti, imaju takoer svoje nedostatke. Kod
Epiduralna anestezija ubrizgavaju se lokalni anestetici u prostor kraljenine modine
to uzrokuje blokadu prijenosa bolnih impulsa. Prednost te metode je u tome to ne
remeti svijest majke i ne interferira s kontrakcijama uterusa. Meutimmogue su
brojne komplikacije epiduralne analgezije. Mnoge ene se ale na dugotrajne
glavobolje nakon primjene epiduralne anestezije, a i odreena koliina anestetika
dolazi preko krvotoka u organizam djeteta, to moe dovesti do smanjenja miinog
tonusa djeteta. Nadalje, budui da anestetici uklanjaju sve osjetne podraaje tijekom
poroaja, mnoge majke izjavljuju da ne osjeaju trenutak roenja djeteta, to

228
osiromauje njihovo emocionalno iskustvo koje moe biti vano za kasniji
emocionalni odnos s djetetom.
Radi svega toga preporua se ee koritenje psiholokih metoda za
olakavanje poroaja, koje takoer imaju veliku djelotvornost, a nisu potencijalno
tetne ni za majku ni za dijete.

Psiholoki postupci uklanjanja boli

Primjena farmakolokih odnosno psiholokih postupaka za uklanjanje boli pri

poroaju ovisna je o prevladavajuim doktrinama unutar medicinske struke u
pojedinim zemljama.
Od psiholokih postupaka uklanjanja boli pri poroaju najpoznatiji su:

postupak prirodnog poroaja (Read, 1933),

postupci psihoprofilakse (Chertok, 1959),
Lamazova metoda (Lamaze, 1956),
postupak hipnotike sugestije (Kogerer, 1922; Bujas,
1925; Velvovski 1954).

Gotovo svi ti postupci osnivaju se na nekim zajednikim naelima i to:

uklanjanju straha i tjeskobe, obavjetavanju tj. zdravstvenom prosvjeivanju trudnica
o svim aspektima poroaja, uvjebavanju miine oputenosti, stvaranju pozitivnih
emocionalnih odnosa izmeu trudnica i zdravstvenog osoblja, osiguravanju dobrih
karakteristika bolnikog okolia.
Engleski lijenik G.D.Read (1933) opisivao je primjere ena iz svoje prakse,
koje nisu eljele primiti kloroform prije poroaja izjavljujui da ne osjeaju
nepodnoljivu bol i na osnovi tih primjera zakljuio je da:

odreeni socio-kulturoloki obrasci izazivaju strah pri

poroaju,
strah izaziva miinu napetost pri poroaju,
miina napetost izaziva bol.

Strah, napetost i bol osnovni su mehanizmi nastajanja boli pri poroaju i svaki
pristup trudnici koji smanjuje strah i miinu napetost olakat e i poroajne boli.
Prema Readu zdravstveno prosvjeivanje i informiranje trudnica o svim aspektima
poroaja, najbolji je pristup za uklanjanje strana od poroaja.

229
 Psihoprofilaktiki postupci razvijaju se 50-tih godina ovog stoljea zahvaljujui
klinikim spoznajama da bol nije nuno vezana uz poroaj i da se npr. sugestijom
moe utjecati na smanjenje boli te da su strah i tjeskoba inioci koji najjae djeluju
na intenzitet boli. Pri ovom postupku se na smanjenje emocionalne napetosti prije
poroaja djeluje zdravstveno prosvjeivanjem, obavjetavanjem i vjebama
oputanja.
Cilj je zdravstvenog prosvjeivanja i obavjetavanja trudnica o svim aspektima
poroaja, uklanjanje ranije steenih predrasuda (zbog kojih se ovo stanje koji put
osjea kao drugo stanje, a ne normalno stanje organizma), zatim upoznavanje
trudnice s anatomsko-fiziolokim osnovama poroaja (ime su pokuavaju ukloniti
zastraujue fantazije koje mogu izazvati dodatne strahove), te iscrpno
obavjetavanje o toku poroaja i oblicima suradnje trudnice sa zdravstvenim
osobljem. Tijekom takvih razgovora s trudnicom, osim obrazovnih, postiu se i
psihoterapijski uinci ohrabrivanjem i sugeriranjem pozitivnog ishoda poroaja i
stvara se prisnija povezanost i povjerenja izmeu trudnice i zdravstvenog osoblja
koje e biti s njom u vrijeme poroaja.
Na poticaj francuskog lijenika Lamaza u Francuskoj se razvio Lamazov
postupak olakavanja poroaja. Ova metoda sastoji se u detaljnom obavjetavanju
trudnice o trudnoi i poroaju,treningu miine oputenosti,treningu otklanjanja
panje od bolnih podraaja i vjebi disanja.
Relaksacija se postie fizikim vjebama i vjebama disanja. Zadatak fizikih
vjebi i vjebi disanja je dvostruk. S jedne strane njima se postie miina oputenost
koja sama po sebi olakava poroaj, a uz to miina oputenost uvjetuje smanjenje
emocionalne napetosti. Emocionalna i miina napetost toliko su povezane, da svaka
emocionalna napetost dovodi do miine napetosti i obrnuto.
Fizike vjebe, osim to koriste za smanjenje miine napetosti, djeluju i na
poboljanje opeg raspoloenja. Meutim, mnogi istraivai ih ne smatraju
najdjelotvornijim sredstvom za olakavanje poroaja i naglaavaju da ene jae
miine grade imaju vee potekoe kod poroaja nego ene kod kojih ne
prevladava miino tkivo.
Najvie se primjenjuju vjebe disanja prema Lamazovoj metodi radi postizanja
emocionalne i miine oputenosti. Pri tom se obino koriste tri ritmika oblika
disanja. Svaki od ovih ritmova disanja uvjebava se nekoliko tjedana prije poroaja.
Ovo uvjebavanje spreava pojavu hiperventilacijskog sindroma tijekom poroaja.

230
Hiperventilacijski sindrom, koji nastaje zbog poveane koliine kisika i smanjene
koliine ugljinog dioksida u krvi, oituje se kroz simptome kao to su vrtoglavica i
svjetlucanje pred oima.
Osnovno je pitanje koji su mehanizmi u podlozi djelovanja tehnika disanja
na smanjenje boli i na olakavanje poroaja, tj. kako disanje djeluje na miinu i
emocionalnu oputenost. Mnogi se istraivai slau da je pri tome jedan od
najvanijih mehanizama, odvraanje pozornosti od bolnih i neugodnih podraaja
tijekom poroaja, to jest zaokupljenost trudnice disanjem i koncentracijom na
odravanje odreenog ritma. To, kao i druge tehnike koje se temelje na odvraanju
pozornosti, dovodi do smanjenja koliine bolnih impulsa koji se filtriraju na razini
retikularne supstance prije nego stignu do kore mozga. S druge strane, i oni bolni
impulsi koji pristiu u koru mozga doivljavaju se u slabijem intenzitetu, jer se u
sreditu svijesti nalaze drugi sadraji, tj. mozak je usmjeren na drugu aktivnosti.
Nasuprot tim miljenjima, neki autori smatraju da se brzim i dubokim disanjem
tijekom poroaja postiu odreene fizioloke promjene u organizmu, koje mogu
djelovati analgetiki. Brzo disanje, naime, poveava koliinu kisika u krvi, to, prema
nekim autorima, moe djelovati analgetiki.
Znaajni se uspjesi mogu postii primjenom metoda sugestije. Metoda
hipnotike sugestije nije nova u porodnitvu. Njeno koritenje zapoinje ve krajem
19. Stoljea. Po svojim osnovnim naelima temelji se na istim ciljevima kao i ostali
psiholoki postupci ublaavanja boli - osnovni cilj je smanjivanje emocionalne i
miine napetosti trudnice prije i za vrijeme poroaja. Hipnozom se postiu svi oni
bitni uinci u smanjenju boli koji se postavljaju kao zahtjev svakom analgetikom
postupku - mogunost znaajnog ili potpunog otklanjanja boli ,odravanje normalnog
tijeka poroaja i izbjegavanje utjecaja na dini sustav i krvotok majke i djeteta.
Boli kod poroaja uvjetovane su fizikim kontrakcijama maternice i
rastezanjem tkiva u toku raanja djeteta, kao i prevladavajuim stanjem jakog straha,
zabrinutosti i napetosti, vezanih uz nerealna oekivanja i predrasuda o poroaju kao
vrlo bolnom dogaaju. Svi ti psiholoki inioci pod jakim su utjecajima sugestije, pa
tako sugestija moe posluiti da i njihov utjecaj na bol pri poroaju bude manji.
U nas vrlo rano nakon prvih primjena sugestivnih tehnika u opstetriciji u
svijetu, zapoinju pokusi s primjenom sugestivne analgezije pri poroaju. Ve 1922.
godine R.Buja i S. Silovi pripremali su trudnice za poroaj pomou sugestije u

231
budnom stanju, pri emu su utvrdili da analgezija postignuta sugestijom traje tijekom
itavog poroaja kao i da je trajanje poroaja skraeno. (Bujas, 1925).
R. Bujas na osnovi iskustava s primjenom sugestije kod poroaja zakljuuje
da sugestija u budnom stanju predstavlja gotovo idealan nain za postignue manje
bolnost ili bezbolnosti pri poroaju. Prednosti su to osim ive rijei ne treba nikakvih
sredstava, to je nekodljiva,to je trudnica cijelo vrijeme u budnom stanju i to je vrlo
uspjena. Do slinih zakljuaka kasnije dolaze i autori koji su primjenjivali hipnotiku
sugestiju pri poroaju.
Sumirajui sve prednosti koritenja hipnoze pri poroaju, Hartland (1979)
iznosi nekoliko glavnih:
poveava sposobnost trudnice da se mentalno i tjelesno
opusti i ovlada kontrolom vlastitih tjelesnih funkcija;
ne dovodi do smanjenja funkcija dinog sustava i
cirkulatornih funkcija majke i djeteta, to je nedostatak
mnogih analgetika i sedativa; posljedino tome smanjuje
rizik oteenja fetusa;
poveava otpornost na poroajni ok; rizik od oka je
manji ukoliko je trudnica manje iscrpljena tijekom prve
faze poroaja; pod hipnozom trudnica moe znaajnije
suraivati s lijenikom i primaljom, usprkos jakim i estim
kontrakcijama, te moe miije toliko opustiti da je
opasnost povrede fetusa znatno smanjena;
hipnoza ne interferira s normalnim tokom poroaja, to je
sluaj s analgeticima, anesteticima i sedativima, koji
smanjuju intenzitet kontrakcije uterusa; posljedica toga je
due trajanje poroaja; pod hipnozom lijekovi se uope ne
koriste, a ako se i koriste onda je to u smanjenim
koliinama;
u lako i srednje dubokoj hipnozi znatno se smanjuje
osjetljivost na bol djelovanjem na sindrom strah - napetost
- bol i na sposobnost mentalnog i tjelesnog oputanja; ak
i u drugoj fazi poroaja kada kontrakcije postaju jake i
uestale, trudnice pod utjecajem hipnoze mogu znaajno
smanjiti ili ak potpuno potisnuti boli koje poinju osjeati
tek u samom raanju djeteta; meutim, iako su pod
utjecajem blage ili srednje hipnotike sugestije upozorava
ih se da su sredstva za ublaavanje boli stalno spremna i
da e ih se primijeniti ako to budu zahtijevale;
u vrlo dubokoj hipnozi (u tzv. somnambulistikoj fazi
hipnoze) moe biti postignuta djelomina ili potpuna
analgezija pojednih dijelova ili cijelog tijela, na osnovi
izravne sugestije; u tako dubokoj hipnozi poroaj moe u
cjelini proi potpuno bezbolno; neki autori, meutim
smatraju daje subjektivan doivljaj boli kod poroaja
nuno psiholoko iskustvo koje u potpunosti ne bi trebalo

232
 biti reducirano, te da trudnicu treba probuditi iz duboke
hipnoze u asu roenja djeteta kako bi to iskustvo do-
ivjela; to se poklapa sa eljama mnogih trudnica da bez
obzira na boli ne budu pod utjecajem ope anestezije u
fazi raanja djeteta, kako bi doivjele trenutak roenja i
ule prvi djetetov pla;
nakon poroaja pod hipnozom, mnoge su ene manje
tjelesno i psihiki iscrpljene i bre se oporavljaju; injenica
da su motoriki pokretljivije odmah nakon poroaja
smanjuje rizik pojave tromboze u venama; ostale
postporoajne komplikacije su rjee;

Laktacija takoer moe biti stimulirana izravnom sugestijom u stanju hipnoze.

to i ne zauuje s obzirom na poznate injenice o utjecaju svijesti i emocionalnih
stanja na fizioloke procese koji uvjetuju laktaciju.
Mnogi autori zakljuuju da je ovaj postupak jedan od boljih naina
ublaavanja boli pri poroaju. Nuno je pri tome ne zaboraviti da djelotvornost
hipnoze ovisi o trajanju prethodnih vjebi i da e se vrlo rijetko hipnozom postii
znaajniji uinci, ako se primjenjuje u trenutku poroaja bez ranijeg uvjebavanje.
Kao i kod drugih psiholokih metoda, tako i prednatalna hipnotika vjeba
sadri, uz uenje trudnice emocionalnom i tjelesnom oputanju, i zdravstveno-
odgojno informiranje o svim aspektima poroaja te djelovanje na predrasude i
pogrena uvjerenja o nunosti jakih boli pri poroaju. Velike mogunosti, kojima se
moe znatno skratiti vrijeme potrebno za treniranje trudnica postupcima hipnoze,
pruaju tehnike autohipnoze, gdje veinu vjebi obavlja sama trudnica uz mali
vremenski udio zdravstvenog osoblja.
Nedostatak hipnotike metode je to odreeni zdravstveni radnik, koji je s
trudnicom uvjebavao hipnozu, esto ne moe prisustvovati poroaju. To upuuje na
zakljuak da za provoenje ove metode na poroajnim odjelima ne bi trebali biti
angairani pojedini specijalisti sa znanjima i vjetinama hipnoze, ve bi ovo znanje
i vjetine trebala imati veina zdravstvenog osoblja na odjelu.
Slabo koritenje hipnoze u porodnitvu proistie iz predrasuda prema hipnozi
kao arlatanskom nemedicinskom i nedjelotvornom postupku, zatim predrasuda o
dugotrajnoj vjebi, te nepredvidivosti intenziteta analgetikog uinka u svakom
pojedinom primjeru.
Djelotvornost hipnoze dokazana je u brojnim istraivanjima. to se potrebnog
vremena tie, veina autora smatra da je s uvjebavanjem hipnoze dovoljno poeti tri

233
mjeseca prije poroaja kroz vjebu koja traje jednom tjedno po 30 minuta. Nadalje,
trudnice koje naue osnove hipnotikog postupka mogu same kod kue usavravati
ovu tehniku. Hipnoza moe imati uinak potpunog smanjenja boli kod poroaja u
sluajevima postizavanja dubokog hipnotikog transa, za to je dakako potrebna
intenzivnija vjeba; meutim, ve i lagana hipnotike sugestija dovoljna je za
znaajno smanjenje emocionalne i miine napetosti, a time i za bolje podnoenje
preostalih boli. Veina lijenika koja je koristila hipnozu pri poroaju tvrde da
poroaj pod hipnozom, ako i nije potpuno bezbolan postaje znatno podnoljiviji,
manje bolan i manje iscrpljujui.

PSIHIKE REAKCIJE I POREMEAJI NAKON POROAJA

Psihike potekoe nakon poroaja mogu biti uvjetovane gubitkom djeteta

tijekom poroaja i roenjem defektnog djeteta, ali isto tako i nakon poroaja s
normalnim ishodom, tj. nakon roenja zdravog i normalnog djeteta mnoge ene
mogu imati odreene psihike probleme.
Psihike reakcije na gubitak djeteta u poroaju ili na roenje defektnog djeteta,
najee se javljaju u obliku intenzivne potitenosti. Ove su reakcije normalne i
potrebno je neko vrijeme da bi se ponovno uspostavilo ranije duevno zdravlje
majke. Svako pourivanje od strane okoline, da se radi lakeg zaboravljanja
izgubljenog djeteta ubrzo ponovo ima dijete, moe imati vie tetnih nego korisnih
uinaka. Naime, ako majka u toj ranoj fazi nakon gubitka djeteta brzo eli drugo dijete
kao nadomjestak za izgubljeno, onda su njena oekivanja prema drugom djetetu
ispunjena jakim emocijama, koje mogu samo poveati emocionalne potekoe
tijekom trudnoe, a i negativno se odraziti na odnos izmeu majke i novoroenog
djeteta, ako ono ne ispuni u potpunosti njena oekivanja (npr. s obzirom na spol i
slino).
Ako se rodi nenormalno dijete, emocionalne potekoe su obino manje nego
kod gubitka djeteta u poroaju. Majke obino pokazuju izrazitu naklonost za dijete,
iako je roeno defektno tako daje esto vei problem kako e otac prihvatiti takvo
dijete. Konzultacije s pedijatrom o stupnju hendikepa djeteta, mogunostima
ublaavanja defekta i slino, nune su da bi se smanjile emocionalne potekoe
roditelja i omoguilo im se lake prihvaanje djeteta.

234
 Vrlo je bitno roditelje defektnog djeteta upoznati s razlozima abnormalnosti.
Ako postoji sumnja da je defekt djeteta nasljedno uvjetovan, roditelje treba upozoriti
na rizik pojavljivanja istih ili slinih defekata i kod druge djece, ukoliko su roditelji
spremni da imaju jo djece. Ako je pak abnormalnost djeteta vezana uz potekoe
tijekom poroaja, roditeljima treba objasniti uzroke abnormalnosti, kako ih roenje
defektnog djeteta ne bi demotiviralo da imaju jo djece.
Preporua se da majke koje su rodile defektno dijete ostanu neto due u
rodilitu, ne samo da naue vie o njezi takvog djeteta, ve da se, uz savjete, upute i
ohrabrenja zdravstvenih radnika, emocionalno prilagode na tu situaciju. Prije nego
majka napusti bolnicu s defektnim djetetom, vano je da se sveobuhvatno obavijesti
o nainu njege djeteta, o tome to moe oekivati u razvoju djeteta te o potrebi i
nainu daljnje suradnje sa zdravstvenim osobljem u brizi za defektno dijete.
Psiholoke reakcije na normalan poroaj mogu takoer biti negativne. Naime,
bilo bi za oekivati da nakon poroaja kod majke koja je rodila zdravo dijete i koja je
imala poroaj bez veih komplikacija, prevladavaju pozitivne emocije, zadovoljstvo,
radost i srea zbog dobrog ishoda poroaja. esto se, meutim, javljaju upravo
suprotna raspoloenja karakterizirana potitenou, stanjima umora, nesanicom,
opom klonulou, smetenou i zaboravljivou. Osnovni znak koji ukazuje na takva
emocionalna stanja su esti napadi plaa koji se javljaju neredovito i po nekoliko puta
na dan, bez nekog vanjskog povoda.
Negativne psiholoke reakcije na normalan poroaj mogu imati razliiti
intenzitet trajanja kao i razliite oblike ponaanja te ih s obzirom na to moemo
svrstati u tri skupine:

sindrom tunog raspoloenja,

postporodajne depresije (potitenosti),
postporodajne (postpartalne) psihoze.

Sindrom tunog raspoloenja najee traje vrlo kratko (3-6 dana nakon
poroaja). Sindrom tunog raspoloenja teko je razlikovati od postporodajnih
depresija, meutim, neke karakteristike ga razlikuju. Razlika izmeu sindroma tunog
raspoloenja i postporodajnih depresija je u tome to je ovaj sindrom kraeg trajanja i
to se uobiajeni simptomi razlikuju od simptoma postoporodajne depresije (kod koje
se pojavljuju dodatna stanja zbunjenosti, osjeaj depersonalizacije i ope
emocionalne labilnosti). Sindrom tunog raspoloenja prolazni fenomen, koji ne moe

235
imati trajnog utjecaja na psihiko zdravlje i da je toliko est kod ena nakon poroaja
da se moe smatrati normalnim, pa ak i korisnim za poputanje napetosti kod
trudnice. Pokuaji da se utvrdi povezanost sindroma tunog raspoloenja socijalnim
obiljejima trudnica kao i sa osobinama trudnoe, ostali su bez uspjeha, to podrava
tvrdnje mnogih istraivaa da su ovi poremeaji vezani uz fizioloke (endokrinoloke)
promjene u postnatalnom razdoblju. Pokazalo se, naime, da spolni hormoni
(estrogen i progesteron) u veim koliinama mogu djelovati kao depresori sredinjeg
ivanog sustava, a poznato je da je njihova razina izrazito poveana prvih dana
nakon poroaja. Isto tako, nakon poroaja dolazi do naglog smanjenja nekih
hidrokortikosteroida (17-hidrokortikosteron), to takoer moe uzrokovati depresivna
raspoloenja.
Ispitivanja rodilja psiholokim testovima, kojima je mogue utvrditi intenzitet
potitenosti, i usporeivanje tih rezultata s rezultatima biokemijskih testova za
utvrivanje razine odreenih hormona u krvi, pokazala su da postoje visoke
korelacije izmeu broja bodova na skali potitenosti i razine nekih hormona u krvi.
No, bez obzira na sva provedena istraivanja, rezultate je jo uvijek nemogue
generalizirati, tako da jo nema konanog odgovora na pitanje to sve djeluje na
nastanak, trajanje i intenzitet ovog sindroma. Ono to je u praksi bitno za rad
zdravstvenih radnika na ginekoloko-porodnikim odjelima je poznavanje injenice
da se tuna raspoloenja ena u postporodajnom razdoblju esto javljaju, da ona
nisu odraz psihopatolokih struktura linosti rodilja, te daje briga zdravstvenog
osoblja za te emocionalne probleme rodilja, kroz razgovor i suosjeanje s rodiljom,
bitna za ublaavanje napadaja tuge u tom razdoblju.

Postporoajne depresije tei su oblik negativnih psihikih reakcija na poroaj.

Mnogi istraivai izvjeuju o poveanoj uestalosti vrlo izraene potitenosti u
razdoblju nakon poroaja. Trudnice koje su od poetka trudnoe imale jae
depresije, u postnatalnom razdoblju obino imaju takoer izraeniju depresiju. Neki
smatraju da su postporoajne depresije rezultat nemogunosti prilagodbe na nagle
hormonske promjene nakon poroaja. Prema teoriju kontinuiteta, psiholoki
problemi tijekom i nakon trudnoe vezani uz ranije sklonosti depresivnom reagiranju.
Naime, mnoge ene koje su potitene nakon poroaja izjavljuju da su i ranije uvijek
bile zbog neega zabrinute. U nekim istraivanjima utvrno je da su potitenosti

236
nakon poroaja neto sklonije prvorotkinje, rodilje starije ivotne dobi, neudate ene i
ene u kojih je poroaj izvren carskim rezom.
Postpartalne psihoze su oni psihijatrijski poremeaji u ena nakon poroaja
koji nisu vezani ni uz jedno specifino psihijatrijsko stanje. Smatra se da te psihoze
mogu biti povezane sa zarazama i otrovanjima nakon poroaja, kao i da mogu biti
reakcije na poroaj kao stresni dogaaj i to u ena u kojih bi se ovi psihiki
poremeaji vjerojatno kad - tad javili. To znai da se poroaj smatra samo iniocem
koji ubrzava menifestno izbijanje latentno ve postojeih psihotinih reakcija. Klinika
je slika ovih psihoza slina psihozama, te je najee potrebno psihijatrijsko
lijeenje koje se primjenjuje i kod klasinih psihoza. Postoji dodue dvojba da li su ti
psihiki poremeaji neka specifina stanja vezana iskljuivo za trudnou i poroaj ili
uobiajene psihike bolesti potaknute trudnoom i poroajem. Veina istraivaa
smatra da je ova druga mogunost vjerojatnija. Neke psihike smetnje u
postporodajnom razdoblju mogu biti uvjetovane i teim infekcijama koje mogu
izazvati stanje delirija uz popratne psihijatrijske simptome, a i stanjima tekih anemija
i otrovanja gdje prve mogu dovesti do halucinantnih stanja, a druge do psihikih
problema zbog poremeaja hormonske ravnotee.
Zanimljivo je da se u postporodajnom razdoblju kao i za vrijeme trudnoe,
psihiki problemi mogu javiti i kod supruga trudne ene. Kod mnogih mukaraca
esto se za vrijeme trudnoe supruge zapaaju razni simptomi koji su izgleda
posljedica identifikacije mua sa eninim tegobama. Smatra se da jaina tih
simptoma ovisi o stupnju emocionalne povezanosti izmeu ene i mua i da u
sluajevima vrlo jake emocionalne povezanosti moe doi do pojave empatije, tj.
doivljavanja veine eninih tegoba.
Neka ispitivanja mueva trudnih ena utvrdila su da se kod njih ee javljaju
pojedini somatski simptomi, nego kod mukaraca ije ene nisu trudne. Najee se
radilo o simptomima kao to su smetnje u probavi, grevi, povraanje ili smanjenje
teka, zubobolja, glavobolja, bol u leima i ostale vrste boli. U rijetkim sluajevima,
mukarci pokazuju tipine simptome u podruju abdomena u vrijeme kad ena ima
trudove.
Taj sindrom, odnosno stanje u kojem se kod mueva trudnih ena pojavljuju
razni somatski simptomi koje inae nemaju zove se sindrom kuvade. Naziv potjee
od francuske rijei couvade to znai leanje, nasadivanje, a obiljeava obiaj kod
nekih naroda da mukarac lijee u postelju prigodom eninog poroaja i ponaa se

237
kao da je on rodilja. Kod primitivnijih naroda vlada miljenje da se na taj nain
uspostavlja duevna povezanost i prisnost izmeu oca i novoroenog djeteta, da se
odstranjuju zli duhovi od djeteta i slino. Kada se u kontekstu trudnoe i poroaja
govori o ulozi oca djeteta, esto se spominje i preporuka da otac prisustvuje
poroaju, kako bi se ublaile potekoe ena. Pri tome se smatra da je prisustvo oca
vano zbog emocionalne podrke majci u tom trenutku. ini se da je ipak tijekom
poroaja za ene vanije da imaju podrku zdravstvenog osoblja specijaliziranog za
problematiku poroaja, nego supruga.

238
 POGLAVLJE 9:

BIOPSIHOSOCIJALNI PRISTUP BOLI

Sedare dolorum opus divinum est

(Boanstveno je ublaiti bol).
Hipokrat

Uvod

Spoznaje steene istraivanjima sloenih odnosa psihe i tijela i meusobnog

utjecaja brojnih biolokih, psiholokih, socijalnih, kulturolokih, ekolokih i drugih
inilaca na zdravlje i bolest, postupno proiruju i tradicionalno, bioloko poimanja
bolesti kao pojave uvjetovane gotovo iskljuivo patogenim biolokim procesima ili
ozljedama. Sukladno tome, iri se i cjelovitije poimanje bolesti kao stanja na kojeg
djeluje sloen sklop biolokih, psiholokih,socijalnih i drugih odrednica. Teoretski
okvir takvog sloenog meuodnosa postavlja Engel (1977) i naziva ga
biopsihosocijalnim modelom zdravlja i bolesti.
Biopsihosocijalni model pokazao se najprimjerenijim za
tumaenje nastanka i razvoja bolesti koje u svojoj etiologiji nemaju
samo jedan jasan bioloki uzronik (npr. bakteriju ili virus), ve su
uvjetovane sloenim interakcijama brojnih rizinih imbenika. Ovaj
je model znaajan za bolje razumijevanje, uspjeniju prevenciju i
uspjeniju terapiju svih, a posebice masovnih kroninih nezaraznih
bolesti, kao i onih sloenih stanja zdravlja i bolesti i brojnih simptoma koji su pod
jakim utjecajem psihosocijalnih imbenika. Jedno od takvih stanja je i bol.
Bol je najei uzrok obraanja pacijenata zdravstvenoj slubi, a njeno
lijeenje i negativan utjecaj na ukupno funkcioniranje pojedinca, uzrok je znaajnih
izravnih i neizravnih trokova.
S obzirom na sloenost uzroka i jaku povezanosti biolokih, psiholokih,
socijalnih i drugih imbenika u njezinu nastajanju i lijeenju, bol je i dobar primjer
nunosti uvoenja cjelovitog, biopsihosocijalnog pristupa zdravlju i bolesti u cilju
uspjenije prevencije i lijeenja

239
 Tradicionalni, biomedicinski pristup boli, usmjeren potrazi
za tjelesnim uzrocima boli u nastojanjima da se oni utvrde,
ublae ili eliminiraju medicinskim intervencijama, pokazao se
nekompletnim i neadekvatnim u rjeavanju patnji brojnih bolesnika
(Turk & Gatchel, 2002). Mnogi bolesnici koji pate od dugotrajnih
kroninih boli iji tjelesni uzrok nije potpuno jasan, time ostaju bez
primjerene terapije. Dok je akutna bol problem na koji medicina ima uinkovit
odgovor, kronina bol i dalje je svojevrsni misterij i esto je bolest sama za sebe.
Procijenjuje se da od kronine boli u svijetu pati oko 20 % ljudi. Zbog toga je i
Europsko udruenje za istraivanje boli 2001. Godine donijelo svoju Deklaraciju o
boli u kojoj se kae Akutnu bol moemo smatrati simptomom akutne bolesti ili
ozljede, dok je kronina bol sama za sebe poseban zdravstveni problem . Kronina
bol znaajno naruava ukupnu kvalitetu ivota ogromnog broja ljudi, umanjuje njihov
mogui doprinos vlastitom individualnom, obiteljskom i drutvenom razvoju, izaziva
velike izravne i neizravne trokove kroz izravne trokova lijeenja i velik broj
izgubljenih bolesnikih dana i izostanka s posla, uvjetuje depresiju, tjeskobu,
samoubilake misli, poremeaje sna, apetita, smanjenje kognitivnih sposobnosti i
druge negativne uinke. Procjenjuje se da je u 2002. godini ukupni troak koji se
moe pripisati izravnim i neizravnim trokovima vezanim uz kroninu bol i njene
posljedice iznosio preko 30 milijardi eura.
Suvremene teorije boli ukazuju na nunost cjelovitijeg pristupa boli, a velik broj
istraivanja pruaju sve brojnije dokaze o povezanosti tjelesnih, psiholokih i
socijalnih imbenika boli, a time ukazuju i na potrebu uvaavanja ove povezanosti
tijekom njene prevencije, dijagnostike i lijeenja.
Klasine medicinske, fizioterapijske, kirurke i farmakoloke postupke u
lijeenju kronine boli, bez obzira na njihovu uglavnom znaajnu uinkovitost u
suzbijanju boli, korisno je nadopuniti novim terapijskim postupcima i
multidisciplinarnim pristupima.
Proirenje raspona terapijskih intervencija, uvoenjem bihevioralno
kognitivnih i srodnih psiholokih terapijskih postupaka, pridravanje naela
multidisciplinarnog pristupa i uvaavanje individualnih razlika uz pretpostavku da je
bol kod svakog bolesnika uvjetovana jedinstvenim i specifinim sklopom biolokih,
psiholokih i socijalnih imbenika, jedini je pravi put ka maksimalno uspjenoj
terapiji boli.(Main & Spanswick, 2000).

240
 BOL - OSJET ILI EMOCIJA

Definicije i objanjenja boli nalazimo najee u tekstovima iz podruja

neurologije, neurofiziologije, anesteziologije, psihologije percepcije... U svima njima
opirno su razraene neurofizioloke osnove boli, a manje psiholoka stanja koja
djeluju na doivljaj boli. Nasuprot tome, zdravstvenu psihologiju i zdravstvene
psihologe vie zanimaju psiholoki vidovi boli tj. utjecaj raznih psihikih stanja -
emocija, oekivanja, pozornosti, sugestije i drugih - na ukupno doivljavanje boli.
To zanimanje zdravstvenih psihologa za psiholoku dimenziju boli pridonijelo
je novim istraivanjima i spoznajama o utjecaju psiholokih stanja na bol i proirilo
mogunosti lijeenja boli novim psiholokim metodama i tehnikama. Zahvaljujui
njima, danas je ope prihvaeno miljenje da je bol sloeni doivljaj u kojem svoju
ulogu imaju i osjetilne (neurofizioloke) i emocionalne (psiholoke) komponente.
Kada ljudi svoju bol opisuju kao probadajuu, areu, pulsirajuu ili tupu
govore u terminima osjetilnih komponenti boli. Kada je opisuju kao nepodnoljivu,
zabrinjavajuu, zastraujuu ili iscrpljujuu, govore u terminima emocionalnih
komponenta boli.
Osjet boli nastaje aktivacijom receptora koje zovemo nociceptori, a podraeni
su prilikom podraivanja ili oteenja tkiva. Najvie su rasprostranjeni u konom i
podkonom tkivu, miiima i zglobovima. U tim tkivima nalaze se periferni dijelovi
ivanih stanica koje imaju svoje sjedite u ganglijama stranjih rogova lene
modine.(Slika ) Razni podraaji koji djeluju na te ivane okonine u u tkivima
mogu biti toplina ili hladnoa, razne kemikalije, mehanike posjekotine i pritisci,
istezanja, elektrina stimulacija i dr. Bol koja time nastaje zove se nocicepcijska bol.
Za pojedine vrste podraaja postoje i posebne vrsta nociceptora - toplinski,
mehaniki i polimodalni. Kad je jaina podraivanja nociceptora mala, javljaju se
osjeti toplog, hladnog, svrbea i dr. , a jaka podraivanja izazivaju osjet boli.
Osim djelovanjem na kono tkivo, bol se moe javiti i zbog oteenja i upala
tkiva miia, tetiva, zglobova i unutranjih organa. Ova oteenja uvjetuju kemijske
promjene u tkivu koje aktiviraju nociceptore i nastaje bol koju zovemo upalnom boli.
Bol moe nastati i zbog ozljeda ili bolesti samog ivanog sustava. Takve boli
nazivamo neuropatskim bolima. Primjeri takvih boli su upala trigeminusa, sindrom
karpalnog tunela, kauzalgija.

241
 Istraivanja boli, a posebice klinika iskustva sa pacijentima koji pate od
akutne i kronine boli, pokazala su da je bol puno sloeniji doivljaj od samog
osjeta i da se u mnogo emu razlikuje od svih drugih osjetnih modaliteta. Pitanje je
da li bol uope moemo ubrajati u osjete u klasinom smislu, jer na sve ostale osjete
u najveem djelu imaju utjecaja samo neurofizioloki imbenici, dok je kod boli
zamjeen jak utjecaj raznolikih psiholokih stanja, a neurofizioloki imbenici samo
su dio u itavom sklopu sloenog mehanizma doivljavanja boli.
U hrvatskom standardnom jeziku pojam bol koristi se za izricanje dva
potpuno razliita znaenja. Prvo, u kojem se rije bol upotrebljava za oznaavanje
fizike boli koja obino nastaje kod povrede tkiva i druga, koja se koristi za
oznaavanje duevnih ili psihikih boli, tj. psihikog stanja najblieg jakoj emociji
tuge i alosti, a koje jo nazivamo i patnjom. S jedne strane pojmom boli dakle
oznaavamo osjet boli koji se javlja kod podraivanja ili oteenja tkiva, a s druge
emociju koja nastaje zbog sasvim drugih razloga, ali moe nastati i zbog jake,
nepodnoljive tjelesne boli !
Ovo dvostruko znaenje pojma boli potjee iz opisa ljudi koji tom rijeju
opisuju svoja i fizioloka i psiholoka stanja, a u znanstvenim tekstovima od ranijih
filozofskih i prirodoznanstvenih rasprava koje su se mnogo godina vodile s potpuno
oprenih gledita gledita da je bol osjet i drugih koja su tvrdila da je bol emocija.
Aristotel npr. nije ukljuivao bol medu osjete ve je bol smatrao emocijom. Spinoza
je takoer tvrdio da bol nije osjet nego emocionalno stanje. Descartes je bol smatrao
jednostavnim osjetom ija jaina ovisi jedino o jaini bolnog podraaja.
Dokazi o postojanju razliitih receptorskih stanica u koi, kao to su
Ruffinijeva Pacinijeva i Meissnerova tjeleca, dokazi o postojanju slobodnih ivanih
zavretaka vrlo osjetljivih na bol, kao i opi napredak u istraivanjima fiziolokih
procesa u 19. Stoljeu, ojaao je gledite o boli kao osjetu i vie usmjerio pozornost
znanstvenika na fizioloke odrednice boli. Tome su znaajno doprinijela i istraivanja
Maxa von Frey-a i Alexandera Goldscheidera koncem 19. stoljea, koji su utvrdili da
je koa gotovo na svim mjestima osjetljiva na bolne podraaje i da su za bolne
podraaje vani slobodni ivani zavreci rasprostranjeni po svim dijelovima koe.
Usporeujui tjelesnu bol s ostalim osjetima ustanovilo se da postoje velike razlike i
izmeu fiziologije boli i fiziologije ostalih osjeta. Kao prvo, podraaji za bol nisu neke
specifine vrste podraaja poput elektromagnetskih valova kod vida ili zvunih valova
kod sluha, nego bol moe biti izazvana svakim intenzivnim podraajem. Putovi

242
prijenosa boli samo su djelomino poznati. Naime, o perifernim putovima prijenosa
bolnih impulsa postoje mnoge spoznaje, dok su prijenosni mehanizmi boli u
sredinjim dijelovima ivanog sustava vrlo slabo poznati. Kod mnogih osjeta postoji
prilagodba receptora (adaptacija receptora), tj. isti intenziteti podraaja zbog
dugotrajnog djelovanja uzrokuju slabljenje osjeta, dok kod boli takva prilagodba ne
postoji. Vrijeme latencije, to jest vrijeme potrebno da bi odreeni impuls ivanim
putovima stigao do mozga i izazvao doivljaj osjeta, kod boli je takoer due nego
kod ostalih osjeta. Bol izaziva i neke fizioloke reakcije koje se ne javljaju kod drugih
osjetnih doivljaja. Tako su u sluajevima intenzivne boli u bolesnika primijeene
tahikardije, povien krvni tlak, proirene zjenica, pojaano znojenje, ubrzano
disanje, munina, poveana miina podraljivost i u rjeim sluajevima, povraanje.
Osim spomenutih fiziolokih razlika izmeu osjeta boli i ostalih osjeta postoje i
velike razlike u mogunostima utjecaja mnogih nefiziolokih mehanizama na
modifikaciju boli. Psiholoki i socio-kulturoloki inioci mogu dovesti do vrlo velikih
promjena u doivljavanju boli, do povienja ili snienja praga boli, povienja ili
snienja tolerancije na bol, izostanka boli i kada postoje opsenije tjelesne povrede,
pojave boli kada tjelesnih ozljeda uope nema, smanjenja ili poveanja intenziteta
boli. Pri doivljaju boli nisu, kao to je to sluaj kod ostalih osjeta, u funkciji samo
odreena somatosenzorna podruja kore mozga, ve velik broj raznik kortikalnih
podruja kako u kori tako i u drugim djelovima mozga. Sva ta podruja koja imaju
neku ulogu u cjelovitom doivljaju boli, Ronald Melzack u svojoj novoj teoriji boli -
teoriji neuromatrica - zove neuromatricom boli.
Istraivanja osjeta boli sredinom 20. stoljea ponovno jaaju pretpostavke o
jakim emocionalnim komponentama boli, a poseban znaaj pri tome imaju
istraivanja koja ukazuju na jaku povezanosti sloenijih, kroninih vrsta boli sa
psiholokim procesima u centralnim dijelovima ivanog sustava.
O sloenosti doivljaja boli najbolje govori i ope prihvaena definicija boli
Meunarodnog udruenja za prouavanje boli koja glasi;
Bol je neugodan osjetilni i emocionalni doivljaj povezan sa stvarnim ili
moguim oteenjem tkiva ili opisom u smislu takvog oteenja. Bol je uvijek
subjektivna. Svaki pojedinac naui upotrebljavati tu rije preko iskustava povezanih s
povredom u mladoj dobi. Nema sumnje da se radi o osjeaju u dijelu ili dijelovima
organizma, no uvijek je on neugodan i stoga predstavlja emocionalni doivljaj

243
 Tu dvojnost osjetilnog i emocionalnog Ronald Melzack, jedan od
najuvaenijih autoriteta u podruju prouavanja boli, pokuava objasniti na slijedei
nain ;
Bol je toliko openita pojava da je rijetko kada pokuavamo definirati u
svakodnevnoj konverzaciji. Pa ipak, onaj tko radi na problemu boli nikada nije mogao
dati definiciju koja bi zadovoljila sve zaintetesirane strunjake. Bol ima oitih
senzornih kvaliteta, ali i emocionalnih i motivacijskih elemenata. Obino je uzrokuju
intenzivni, tetni podraaji, ali se katkada javlja spontano bez vidljivih uzroka. Obino
signalizira fiziku ozljedu, ali ponekad izostaje ak i kada je velika povrina tijela
zahvaena ozljedom; ponekad traje i kada su sva oteena tkiva zacijelila i ozdravila
prerastajui u problem koji treba hitno i radikalno rijeiti, (cit. Melzack i Wall, 1982).
Stari koncept specifinih fiziolokih struktura i procesa za koje se
pretpostavljalo da su najvaniji za razumijevanje boli, danas se sve vie zamjenjuje
dinaminim poimanjem boli u okviru biopsihosocijalnih tumaenja prema kojima je
doivljaj boli odreen mnogobrojnim imbenicima od preteno biolokih i fiziolokih
do psiholokih, kulturolokih i socijalnih. Svi oni zajedno oblikuju specifinu matricu
kao zbir svih pojedinanih utjecaja na ope stanje ivanog sustava pojedinca u
trenutku doivljavanja bol.
Vanost boli i njeno prikladno lijeenje jedan je od bitnih preduvjeta
poboljanja ukupne kvalitete ivota bolesnika. Zbog njene vanosti bol je uvrtena
meu pet vitalnih znakova zajedno sa pulsom, krvnim tlakom, temperaturom i
frekvencijom disanja.

NASTAJANJE I PRIJENOS BOLI ?

Slabije jaine podraivanja slobodnih ivanih zavretaka dovode do pojave

osjeta toplog, pritiska, svrbea i slino, dok jaki intenziteti podraivanja dovode do
pojave bolnih impulsa. Meutim, bitno je naglasiti da proces boli ne zapoinje
podraivanjem receptora, ve se tada samo aktivira ivani sustav koji e pod
utjecajem mnogobrojnih inilaca konano dovesti do doivljavanja boli.
Ranije su znanstvenici smatrali da tjelesna bol nastaje zbog fizikog
oteivanja slobodnih ivanih zavretaka u tkivu do ega dolazi kada se tkivo
mehaniki,toplinski ili kemijski podrauje. Meutim, kasnija istraivanja dovode do

244
kemijskih objanjenja nastajanja boli, koja nastajanje bolnih podraaja tumae
izluivanjem kemijskih spojeva koji djeluju na nastajanje ivanih impulsa.
Ozljede tkiva izazivaju brojne kemijske reakcije u tkivu. U ozlijeenom tkivu
izluuju se medijatori koji pokreu proces nastanka i irenja boli histamin,
serotonin, bradikinin, prostaglandin i drugi. Oni pokreu procese depolarizacije
ivanih stanica i irenje impulsa boli od stranjih korijena kraljenine modine,
preko talamusa do somatosenzornog dijela kore mozga.

245
 Senzorna ivana vlakna kojima se prenose impulsi boli dijelimo na
dvije osnovne skupine i to:

A-delta vlakna - tanka mijelinizirana ivana vlakna malog

promjera
C-vlakna - nemijelinizirana vlakna.

Najvie senzornih podraaja (60-70 %) provodi se A delta i C vlaknima. Brza

A-delta vlakna prenose impulse boli brzinom od 5 do 30 metara u sekundi i
odgovorna su za prijenos bolnih stimulacija koje izazivaju doivljaj otre i jasno
lokalizirane boli. Npr. ako opeemo ruku vrlo brzo doivljavamo otru bol, poslije
ega povlaimo ruku s mjesta podraaja nakon ega tek slijedi dugotrajna bol
drugaije kvalitete. Sporija C-vlakna kojima se bolni impulsi ire brzinom manjom od
1 metra u sekundi, dovode do osjeta tupe i dugotrajne boli. Stanina tijela ovih
senzornih ivanih vlakana nalaze se u ganglijima stranjih rogova kraljenine
modine. Utrobni organi za razliku od koe imaju samo receptore za bol iz kojih se
podraaji provode uglavnom C - vlaknima. Oni su slabije diferencirani i prostorno
organizirani te je bol iz unutarnjih organa tee tono lokalizirati kao to je to sluaj
kod boli iz podruja koe, miia i zglobova.
Najvaniju ulogu u daljnjem prijenosu impulsa boli prema mozgu ima podruje
u stranjim rogovima kraljenine modine koje zovemo elatinozna supstanca

246
(substantia gelatinosa). Ona je sredinje mjesto modulacije bolnih impulsa na njihovu
putu prema mozgu. elatinozna supstanca je drugi od est slojeva ivanih stanica,
raznovrsnih po citolokim svojstvima, koje se nalaze u stranjem rogu kraljenine
modine, u kojem zavravaju sva primarna nocicepcijska vlakna. Za razliku od
ostalih slojeva, elatinozna supstanca sastoji se samo od ekscitacijskih i inhibicijskih
interneurona koji komuniciraju sa svim ostalim ivanim stanicama i pojaavaju
odnosno inhibiraju ivane impulse koji iz njih stiu, a pod utjecajem su i brojnih
neurotransmitera koji se izluuju iz zavrnih vlakana nociceptivnih ivanih stanica.
Koliina prolaza bolnih impulsa kroz ovo podruje ovisi o odnosima ivane
aktivnosti nociceptivnih i nenociceptivnih ivanih vlakana koja ovuda prolaze.
Aktivnost jednih koi, a drugih olakava prolaz bolnih impulas prema mozgu.
Paralelno s tim na olakavanje i oteavanje prolaza bolnih impulsa djeluju i
neurotransmiteri. Glavni inhibicijski neurotransmiter u ivanom sustavu GABA
(Gama - amino - maslana - kiselina) i duikov oksid koji takoer spada u u kljune
transmitore kod nekih vrsta boli, izgleda da pri imaju vanu ulogu.
Zbog tih zbivanja ovo podruje kraljenine modine ne samo da je vano za
daljnji prijenos ivanih impulsa prema mozgu, ve ima i vrlo znaajnu ulogu u
modulaciji ivanih impulsa, a time i osjeta boli.
Preko elatinozne supstance ivani impulsi prenose se na transmisijske T-
stanice koje alju impulse dalje prema mozgu preko pet ulaznih puteva;
spinotalamikog, spinoretikularnog, spinomezencefalikog, spinohipotalamikog te
cervikotalamikog, Glavni put je lateralni spinotalamiki put. Glavna mu je projekcija
u ventro-postero-lateralnu jezgru talamusa, a nakon prekapanja u primarni i
sekundarni somatosenzorni korteks najvaniji u somatosenzornoj obradi boli.
Talamus je relejna stanica na putu ivanih impulsa prema mozgu.
U podruju elatinozne supstance mogu se pod raznim utjecajima, a
najee utjecajima silaznih impulsa koji potjeu iz mozga, zbivati procesi
moduliranja impulsa boli koji mogu izazvati inhibiciju ili facilitaciju prolaza bolnih
impulsa prema talamusu i kori mozga.
Emocionalni aspekti boli i emocionalna reakcija na bol vezani su uz podruje
mozga koje se zove limbiki sustav. Vrlo je vana uloga mozga u modifikaciji ivanih
impulsa boli tijekom njihova prolaza prema mozgu. Naime, iz somatosenzornog
podruja mozga kortikolimbikim putem odvija se stalna komunikacija kore mozga i
limbikog sustava, to utjee na ukupan subjektivni doivljaj boli. Bolesnici sa

247
oteenjima somatosenzornog podruja pokazuju i slabije emocionalne reakcije na
bol. S obzirom na sloenost boli i osjetilne, emocionalne, kognitivne i druge njene
komponente, jasno je da kora mozga ima glavnu ulogu u cjelovitom doivljavanju
boli. ivane stanice koje su osjetljive jedino na bolne podraaje naene su u
mnogim podrujima kore mozga, od kojih je somatosenzorno podruje samo jedno.
Zavreci centralnih putova bolnih impulsa nalaze se osim u somatosenzornom i u
parijetalnom korteksu, strukturama limbikog sustava (inzula), prednjem dijelu
cingularnog girusa i medijalnom frontalnom korteksu, a upravo se za ta podruja
samtra da imaju vanu ulogu u emocionalno - kognitivnoj komponenti doivljaja boli.
Stranje parijetalno podruje kore mozga vano je za povezanost boli s
ostalim osjetima te sa sadrajima uenja i pamenja. Inzularno podruje kontrolira
procese homeostaze i vano je za povezanost autonomnog ivanog sustava i boli,
no izgleda da je ipak najvanije podruje vezano uz emocionalne reakcije i osjeaj
neugode prilikom doivljavanja boli - prednji dio cingularnog girusa. To je mjesto
susreta svih osjetilnih informacija o boli s ostalim osjetnim podraivanjima, iskustvima
o ranijim bolnim iskustvima (kortikolimbiki put) i mjesto oblikovanja emocionalnog,
autonomnog i bihevioralnog odgovora na bol.
Otkrie postojanja opoidnih peptina - encefalina i endorfina unijeli su vie
svijetla u mogunosti tumaenja nekih sloenijih i manje razjanjenih vrsta boli, kao
to je npr. fantomska bol. Neki istraivai pretpostavljaju da se odreeni oblici boli
mogu javiti spontano, ukoliko dolazi do deficita u izluivanju endorfina u ivanom
sustavu. Encefalini i endorfini mogu izravno ihibirati primarne i sekundarne neurone
stranjeg roga kraljenine modine i tako modulirati njihovu aktivnost. Sukladno
Melzack - Wollovoj teoriji kontrole prolaza ivanih impulsa, interneuroni koji
sintetiziraju encefalin pod utjecajem su serotoninskih i noradrenergikih putova
modanog debla i to je, uz druge silazne putove iz ostalih djelova mozga, vaan
mehanizam usklaivanja uzlaznih i silaznih moduliranja prijenosa osjeta boli na razini
stranjih rogova kraljenine modine. Od drugih dijelova mozga, za silaznu
regulaciju prolaza najvanija su podruja lokus ceruleus i druge jezgre ponsa i
produene modine.
Osjetljivost pojedinih tkiva na bol vrlo je razliita. Neki dijelovi organizma vrlo
su osjetljivi na bol dok su drugi djelomino ili sasvim neosjetljivi. Pokazalo se da je na
bol vrlo osjetljiva koa, no ne jednako na svim njenim dijelovima, zatim pokosnica,
potrbunica, modane opne, spolne lijezde, sluznica probavnog sustava i dr. dok su

248
manje osjetljivi ili potpuno neosjetljivi unutranji organi kao to su mozak, bubrezi,
plua, kosti i miii. Meutim nije zanemarivo ni o kojoj se vrsti bolnih podraaja radi.
Npr. mnogi unutranji organi slabo su ili potpuno neosjetljivi na bol koja nastaje pri
kirurkim zahvatima (jetra, slezena, bubrezi, eludac, tanko crijevo, maternica, ileum,
debelo crijevo, plua, povrina srca), ali podraaji kao to su stezanje ili rastezanje
dovode, kod tih istih organa, do pojave boli.
Uz normalnu osjetljivost, u patolokim sluajevima pojedina tkiva mogu biti i
posebno osjetljiva na bol. Ta pojava naziva se hiperalgezija ili alodinija. Nekada se
bol javlja i kada nema nikakvog podraivanja. Nakon ozljeda ili upale tkiva iz
oteenih stanica tkiva lui se niz tvari poput acetilkolina, prostaglandina, bradikinina,
histamina - koje aktiviraju nociceptore ili indirektno podrauju i sama provodna
ivana vlakna, to poveava osjetljivost na bolni podraaj ili moe izazvati bol i u
sluaju da bolnog podraaja uope nema.
Osim ove periferne hiperalgezije, pojaana podraljivost ivanih stanica
stranjeg roga kraljenine modine moe dovesti do centralne hiperalgezije. Trajne
ili teke ozljede i trajno podraivanje nocicepcijskih vlakana, dovodi do otputanja
velikih koliina glutamata iz C - vlakana i popratnih biokemijskih promjena koje
snizuju prag podraljivosti ivanih stanica.
Tim se mehanizmima pokuavaju objasniti i paradoksalni oblici boli kao to
su kauzalgija i fantomska bol.

VRSTE BOLI

Kriteriji podjele boli su razliiti. Tri su osnovna kriterija podjele boli prema
njenim uzrocima, lokaciji i trajanju boli.
Prema uzrocima boli, bol dijelimo na organsku i psihogenu . Organska bol
nastaje zbog ozljede tkiva ili patolokog procesa u tkivu, dok psihogenom boli
zovemo sve one vrste boli koje nemaju jasan organski uzrok, ali se po svojim ostalim
pojavnostima ne moraju razlikovati od prave organske boli.
Prema lokaciji bol djelimo na perifernu i visceranu. Periferna bol nastaje
podraivanjem receptora u koi, miiima, zglobovima, kostima i dr.), dok visceralna
bol nastaje ozljedama ili patolokim procesima u unutarnjim organima. U mnogim
unutarnjim organima ne postoje ili ima vrlo malo senzornih receptori za bol

249
(nociceptori), kao npr. u pluima, bubrezima i jetri, pa su ti organi slabo osjetljivi na
bol i bol je u njima teko tono lokalizirati.
S obzirom na trajanje, bol dijelimo na akutnu i kroninu. Akutna bol je obino
jaka, iznenadna i dobro lokalizirana bol koja se najee opisuje kao otra,
probadajua, isijavajua, sijevajua i slino, a nastaje kao posljedica iznenadne
povrede uvjetovane mehanikim, toplinskim ili kemijskim podraivanjem, kirurkim
zahvatom, bolnim dijagnostikim ili/i terapijskim zahvatom ili upalnim i drugim
akutnim patolokim procesom u tkivu. Akutna bol ima vanu zatitnu ulogu u obrani
organizma od bolesti, upozoravajui na prve simptome bolesti, kao i u zatiti od
daljnjih ozljeivanja, te u procesu uenja zatitnikog ponaanja prema vlastitom
tijelu. Ozljeda bilo kojeg dijela tijela poveava osjetljivost na bol u tom dijelu tijela i na
taj nain motivira pojedinca da se zatitniki odnosi prema ozlijeenom dijelu tijela,
to omoguuje bri oporavak oteenog tkiva. Tijekom djetinjstva akutna bol ima
veliku ulogu u procesu uenja kroz koji djeca naue koje situacije treba izbijegavati,
tj. koje su situacije bolne i na taj nain oblikuju zatitniko ponaanje koje ih titi od
ozljeda. Bez tog zatitnog mehanizma, ivot bi bio puno opasniji. Ljudi roeni bez
osjetljivosti na bol, zbog genetskog poremeaja koji se naziva analgezija, esto su
izloeni ozljedama u situacijama koje nisu nauili izbjegavati, a na vrijeme ni ne
prepoznaju predznake mnogih bolesti kojima je bol pratei simptom.
Uroena neosjetljivost na bol rijedak je genetski poremeaj. Najbolji
detaljni prikaz vanosti osjetljivosti na bol za odranje ivota, opisao je otac lijenik,
na sluaju svoje keri roene bez osjetljivosti na bol. Otac djevojke u literaturi
poznate kao djevojka K-a, biljeio je sve probleme proizale iz njene neosjetljivosti
na bol tijekom njenog kratkog ivota. Jo od ranog djetinjstva bila je izloena
mnogim samopovreivanjima; npr. pri vakanju hrane odgrizla si je vrh jezika,
pretrpjela opekotine treeg stupnja jer je kleala na vruem radijatoru gledajui kroz
prozor i svakodnevno je doivljavala mnoge druge ozljede. U laboratorijskim
ispitivanjima osjetljivosti na bol izjavljivala je da ne osjea nikakve boli ak i nakon
vrlo jakih bolnih podraaja. Tijekom cijelog ivota imala je ozbiljne zdravstvene
probleme uz vrlo teke patoloke promjene na koljenima, kukovima i kraljenici. Ove
promjene nastale su zbog nedostatne zatite zglobova koju obino osigurava osjeaj
boli. U stojeem poloaju nije prebacivala teinu s jedne noge na drugu, nije se
okretala u toku sna, niti je znala izbjegavati one poloaje tijela koji u normalnim
okolnostima izazivaju neugodu, zbog ega je patila od estih upala zglobova. Zbog

250
tih je upala, koje su se prenijele na cijeli organizam, i umrla u vrlo mladoj dobi od
dvadesetak godina. Danas bi moda ivjela due ali ovaj sluaj dogodio se sredinom
prolog stoljea, dok su antibiotici tek bili otkriveni.
Drugi sluaj je iz jo dalje prolosti, iz starog Rima pet stoljea prije Krista.
Poznat je kao pria o Mauricijusu Lijevorukom, rimskom mladiu Gaiusu Muciusu
poznatom po svojoj neustraivosti . Pria se zbiva se tijekom opsade Rima od
etruana koje je vodio etruanski kralj Lars Porsena. Etruani su ve bili pred
osvajanjem Rima. Da bi odvratio opasnost od rodnog grada, Gaius Mucius, u
dogovoru sa Senatom, odlui ubiti vou neprijatelja, kralja Porsenu. No, to mu nije
uspjelo, jer je ne poznavajui kralja, zabunom noem probo kraljevog pisara. Pri
tome su ga ulovili i dovukli pred Porsenu u ijem je prisustvu podvrgnut okrutnom
muenju. Usprkos tome se, gledajui smrti u oi, ponaao neustraivo. l da bi
pokazao kako se ne boji nikakvih muenja, stavio je ruku na uareno ugljevlje oltara.
Dok mu se ruka prila na vatri, netremice je gledao kralja Porsenu u oi. Pri tome je
izjavio kako se tri stotine mladih Rimljana, odlunih i hrabrih poput njega, zaklelo da
e ga ubiti, ako to njemu ne uspje. Etrurskl je kralj bio tako osupnut ovim doivljajem
da je Gaiusu Muciusu poklonio ivot, a s Rimom sklopio mir. Junako djelo ovjeka
koji je nakon toga prozvan Mucius Scaevola, Mucius Ljevoruki, zbilo se 507. godine
prije Krista. Pretpostavlja se da je Mucius bio ovjek s priroenom bezbolnou.
Kronina bol je bol koja traje dulje od uobiajenog vremena zacjeljenja
ozljede ili lijeenja bolesti. Postoji kroz dulje razdoblje i po nekoliko mjeseci i godina i
najee se opisuje kao tupa, zamarajua i iscrpljujua bol. Uzrokovana je kroninim
patolokim procesima tkiva i organa ili oteenjima ivanog sustava, nema
upozoravajuu ulogu kao akutna bol, esto su joj izravni uzroci nepoznati, pa se od
simptoma pretvara u bolest samu za sebe. Izaziva brojne psihike i socijalne
posljedice, a i pod jakim je utjecajem razliitih psihikih procesa, naroito raznih
emocionalnih stanja. Umor, potitenost, zabrinutost, psiholoki stres uobiajene su
poratne pojave kronine boli. Zbog mnogobrojnih utjecaja su i mehanizmi nastanka i
trajanja kronine boli vrlo razliiti i nejasni, a terapijski uinci teko predvidivi.
Kronina bol je vrlo rasprostranjen simptom. Epidemioloka istraivanja
ukazuju da je prevalencija kronine boli vrlo velika. Procjenjuje se da oko 20 % ljudi
stalno trpi razliite jaine kronine boli, a da oko jedna treina njih trpi vrlo jaku bol. U
epidemiolokim istraivanjima se kronina bol definira kao bol koja srednjim ili jakim

251
intenzitetom traje est ili vie mjeseci. Najee lokacije kronine boli su bolovi u
leima, bolovi u zglobovima i miiima, te razne vrste glavobolja.
Za razliku od organske boli koja je izazvana oteivanjem tkiva, psihogena
bol se javljaju uz potpunu ouvanost tkiva, a zbog djelovanja razliitih inilaca
psihike etiologije. Toan mehanizam nastajanja psihogene boli nije jo sasvim
razjanjen. Najei oblik psihogene boli su psihogene glavobolje.
Neke druge vrste psihogenih boli rjee se javljaju. Kod osoba s izrazito
histerinim crtama linosti mogu se javiti tzv. konverzivne boli kod kojih se odreena
emocionalna napetost konvergira u stvarnu bol na odreenom dijelu tijela. Psihogena
bol javlja se i u sluajevima hipohondrije, neurotske depresije, a vrlo rijetko i kod
psihotiara, osobito kod shizofrenije u obliku halucinacija boli. Psihogenu bol
moemo bolje opisati i razumjeti psiholokim nego fiziolokim nazivima i terapija ove
vrste boli uspjenije se provodi raznim psihoterapijskim postupcima. esto je,
meutim, teko razlikovati da li se radi o psihogenoj boli ili boli nastaloj zbog
patolokog procesa tkiva. Postoje odreena zajednika obiljeja psihogene boli koja
mogu pomoi da bismo je razlikovali od organskih boli.
Za razliku od organske boli koja je obino tono odreena, psihogena bol je u
mnogo sluajeva neodreena, lokacija boli se esto mijenja na podruja koja nisu
uobiajena za odraenu bol, mijenja se i s obzirom na promjenu raspoloenja.
Organska se bol obino poveava kod pokreta, pritiska odreenog dijela tijela i
slino, dok kod psihogene boli razliita podraivanja esto na nju uope ne djeluju.
Psihogena bol je rijetko prisutna nou. Farmakoterapijski pripravci koji djeluju
na smanjenje emocionalne napetosti dovode esto do smanjenja psihogene boli.
Nadalje, psihogena se bol javlja s veom uestalosti u nekim dijelovima tijela, npr. u
podruju glave, dok je u predjelu abdomena, grudnog koa i ekstremiteta vrlo rijetka.

252
 PRAG BOLI I TOLERANCIJA NA BOL

Prag boli je onaj intenzitet podraaja koji tek poinje izazivati osjet bol. Prag
boli kod veine ljudi je gotovo jednak. Veina ljudi osjeati e bol ako temperatura
vode u kojoj dre ruku prelazi 50 stupnjeva Celzija. Prag boli mjeri se instrumentima
koje zovemo algezimetri i pomou kojih se ispitanicima zadaju podraaji topline,
hladnoe, elektrine struje, pritiska i slino, a oni procijenjuju pri kojoj su jaini
podraivanja osjetili bol. Tolerancija na bol odnosi se na stupanj podnaanja boli.
Postoje velike individualne razlike u toleranciji boli, tj. u intenzitetu boli koji je za
nekog pojedinca podnoljiv. Tolerancija na bol mjeri se zadavanjem razliito jakih
bolnih podraaja ispitaniku. Meutim, ova eksperimentalna mjerenja pokazuju znatno
vee tolerancije na bol nego kod istih intenziteta boli prirodnog porijekla. U
laboratorijskim je uvjetima ispitanik svjestan da je bol kratkotrajna, da bez obzira na
intenzitet nije opasna, da moe prekinuti bolno podraivanje kad god eli, dok je bol
vezana za poremeaje zdravlja potencijalno opasna, izaziva strah i zabrinutost, tj.
emocionalna stanja koja smanjuju toleranciju na bol. Za mjerenje tolerancije na bol
koriste se skale verbalnih procjena ili grafike skale pomou kojih pojedinac
procjenjuje svoj subjektivni doivljaj boli. Neki ljudi mogu dugo trpjeti bolove velike
jaine bez vidnih znakova bolnog ponaanja (plaa, grenja lica, jaukanja i dr.), dok
drugi i kod minimalnih bolnih podraivanja reagiraju vrlo osjetljivo, ispoljavaju sve
oblike bolnog ponaanja, hitno trae pomo i lijek i sl. Te razlike u toleranciji na bol
mogu biti uvjetovane biolokim razlikama meu ljudima, kao i socijalnim,
kulturolokim i psiholokim razlikama. Rezultati nekih novijih istraivanja ukazuju na
mogunost da meu ljudima postoje genetske razlike zbog kojih njihov mozak u
situacijama bolnog podraivanja otputa razliite koliine endogenih opijata (efedrina
i endorfina). Zubieta i sur. (2003) utvrdili su da su ljudi iji su mozgovi otputali vie
opijata mogli izdrati vee jaine bolnog podraivanja.

253
Reakcije na bolno podraivanje i njihova uloga

Poveanje krvnog tlaka

Povean protok krvi u
mozgu i miiima
Poveanje sranog ritma
Reakcije Poveana mentalna
autonomnog usmjerenost na opasnost
ivanog Ubrzano i aritmiko Poveana koliina kisika
sustava disanje u mozgu i miiima

Proiren promjer zjenice Poveana koliina svjetla Poveana vidna

u oku percepcija opasnosti

Poveano znojenje Hladna koa, bolje Reguliranje tjelesne

odvoenje topline topline

Poveana miina Spremnost miino-

Bolni Reakcije Poveana podraljivost
aktivnost ili napetost kotanog sustava na
podraaj miia miia
brzu motoriku aktivnost

Pobuivanje strepnje
Razdraljivosti i tjeskobe
Psihike
reakcije Usmjeravanje panje na
bolni podraaj
Poveana mentalna
Poveana psiholoka usmjerenost na opasnost
reakcija i poveana
budnost
Spremnost miia na
brzu refleksnu aktivnost

Verbalizacije bola Izraavanje patnje i

(jaukanje, pla, traenje pomoi
uzdisanje)

254
 PROCJENJIVANJE BOLI

O kada bi se jad moj izmjeriti mogo,

a nevolje moje stavit na tezulju!
Knjiga o Jobu
Stari Zavjet

Ispravna procjena lokacije, jaine, kvalitete i vrste boli, kljuna je za tono

utvrivanje uzroka boli, kao i za procjenu uspjenosti poduzetih terapijskih
postupaka. Kao i kod mnogih drugih psihikih pojavnosti, ni bol nije mogue
procijeniti izravno, vea samo kroz introspekcijski pristup onoga tko bol doivljava.
A introspekcija je subjektivna metoda vlastite procjene svojih psihikih
iskustava, podlona mnogim opravdanim kritikama. Kako bi se koliko toliko
objektivizirali postupci rocjene boli, koriste se razni standardizirani postupci. Najee
se procjenjuje jaina boli od slabe do neizdrive - a zatim kvaliteta boli kava su
druga obiljeja boli i kako je bolesnik doivljava (probadajua, tupa, neizdriva,
podnoljiva i sol.)

Procjenjivanje jaine boli

Za procjenu jaine boli koriste se verbalne, numerike i grafike ljestvice i

slikovni prikazi.

Verbalne ljestvice koriste verbalne opise kojima bolesnik opisuje jainu boli
birajui jedan od ponuenih odgovora za opis svoje boli i to; ne osjeam bol,
osjeam blagu bol, osjeam umjerenu bol, osjeam jaku bol i osjeam vrlo jaku bol.

Verbalna ljestvica (Slika )

255
 Numerike ljestvice koriste brojeve kojima se procjenjuje jaina boli. Na
ljestvici od 0 10 bolesnik zaokruuje broj koji najbolje opisuje jainu njegove boli.

Numerika ljestvica (Slika )

Grafike ljestvice su sline numerikim samo bez brojeva. Najee se koristi

prazna linija sa dva ekstremna opisa boli. Na lijevom kraju linije je verbalni opis nita
me ne boli, a na desnoj neizdrivo me boli. Zadatak je bolesnika da stavi krii na
onaj poloaj linije za koji procjenjuje da najbolje odgovara jaini njegove boli.
Grafike ljestvice zovemo jo i termometrima boli.

Grafika ljestvica (Slika )

Slikovni prikazi su crtei ljudskog lica s razliitim izrazima lica, od izraza koji
ukazuju na emocionalna stanja tuge i alosti do izraza koji ukazuju na veselje.
Pojedine slike razlikuju se najvie s obzirom na poloaj kuteva ustiju, koji su glavni
indikator opeg raspoloenja. Obino se koriste za procjenu jaine boli kod djece.

256
 Slikovni prikaz

Meutim, na ovakav nain moemo mjeriti samo intenzitet boli, a ne i kvalitetu

boli. U procjeni bolesnikova stanja i njegove mogunosti podnaanja boli vrlo je
vano o kakvoj se boli radi, da li je ona tupa, area, pulsirajua ili ima neku drugu
kvalitetu. Neke vrste boli, naime, lake je podnositi nego druge. Smatra se da medu
najtee boli spadaju area bol i probadajua bol. Mjerenje ovih kvaliteta boli mogue
je samo introspektivnim postupkom, kojeg je jedan od najveih nedostataka siro-
matvo jezika u opisivanju sloenijih psihikih stanja.
ini se da ne postoji dovoljan broj adekvatnih rijei kojima bi se sve mogue
kvalitete boli opisale, no izgleda da nije toliki problem u nepostojanju adekvatnih rijei
ve u tome to se one svakodnevno rijetko koriste. Bolesniku se moe pomoi ako
mu damo upitnike u kojima su ve naznaeni pridjevi koji opisuju pojedine kvalitete
boli, a zadatak je bolesnika samo da oznai koju vrstu boli on u pojedinom trenutku
osjea. Jedan od poznatih upitnika koji slui za mjerenje kvalitete boli je McGill -
Melzackov upitnik (MPQ).
Melzack i Torgerson (1971) klasificirali su rijei kojima se opisuju pojedine
kvalitete boli na slijedei nain;

rijei koje opisuju senzorne kvalitete boli, kao to su

probadajua, area, pulsirajua, tupa, sijevajua,
grevita, otra, razdirua, svrdlajua, tipajua, bockajua
i si.
rijei koje opisuju afektivne kvalitete boli su: zamarajua,
iscrplju-jua, zastraujua, okrutna, ubojita i si.
rijei koje opisuju evaluativne kvalitete boli, tj. ukupno
bolesnikovo iskustvo u doivljavanju boli kao: nelagodna,
uznemiravajua, tegobna, strana, nepodnoljiva,
ometajua i si.

257
 Primjenom McGill - Melzackovog upitnika dolo se do podataka da svaki tip
boli ima jedinstvene kvalitete koje se opisuju odreenim rijeima. Tako se npr. za
boli kod artritisa najee koriste pridjevi kao izjedajua, iscrpljujua, stalna, ritmina;
za boli kod poroaja pridjevi kao probadajua, otra, grevita, iscrpljujua, jaka, zas-
traujua, zamarajua, ritmina; za zubobolju pridjevi kao otra, svrdlajua,
lupkajua, ometajua, izaziva muninu, stalna, ritmina; za fantomske boli pridjevi
kao lupkajua, probadajua, otra, grea, area, okrutna, stalna, ritmina.
Zbog velikog praktinog znaenja koje moe u klinikoj praksi imati mjerenje
intenziteta i kvalitete boli naveden je originalni Melzackov upitnik o boli (McGill -
Melzack Pain Ojuestionnaire), koji se moe koristiti u naoj zdravstvenoj praksi.
Pojedine pridjeve koje autor upitnika koristi za opis kvalitete boli vrlo je teko
meutim prilagoditi naem jeziku te e se jedino njegovom primjenom na naim
bolesnicima moi uiniti konana prilagodba za nau populaciju bolesnika. McGILL-

258
259
260
 Gdje osjeate bol?

Molimo Vas da na crtcu oznaite podruje lijcla u kojem osjeate bol tako da na to mjesto stavite znak X
Ukoliko osjeate bol u vanjskom dijelu tijela uz znak X stavite jo i slovo V, odnodno ukoliko osjeate bol u
unutranjem dijelu tijela uz znak X stavite jo i slovo U. Ukoliko bol osjeate i 11 vanjskom i u unutranjem dijelu tijela stavite
uz znak X slova V i U.

261
262
263
264
 Tehnike slikovnog prikaza ili Imaging tehnike procjene boli

Zahvaljujui naglom razvoju dijagnostike tehnologije, posebice tehnika

magnetne rezonance (MR), funkcionalne magnetne rezonance (FMR) pozitronske
emisijske tomografije (PET i SPECT) i magnetne encefalografije (MEG), kojima se
mogu prikazati procesi koji se za vrijeme doivljavanja boli zbivaju u pojedinim
dijelovima modane kore, procijeni boli mogu doprinijeti i suvremene tehnike
slikovnog prikaza ili imaging tehnike.
Hofbauer i suradnici (2001). pokuali su utvrditi u kojem se dijelu mozga
zbivaju neurofizioloke promjene tijekom doivljavanja pojedinih vrsta i jaina boli,
danas se moe pokuati utvrditi i suvremenim metodama slikovnog prikaza modanih
funkcija. Hofbauer i suradnici podraivali su svoje ispitanike i traili su od njih da
procijene i jainu boli tj. osjetilnu komponentu boli i stupanj neugode zbog boli tj.
emocionalnu komponentu. Istovremeno su primijenili i hipnotiku sugestiju kojom su
pokuali smanjivali ili poveavali, kako jainu doivljaja boli tako i stupanj neugode
vezan uz bolno podraivanje. Rezultati su pokazali da je utjecaj hipnotske sugestije
promijenio, smanjio ili poveao, osjetilnu komponentu kao i stupanj neugode, a
istovremeno su zabiljeene promjene promjene modanih aktivnosti u primarnom
senzomotornom podruju S1.
Sugeriranje smanjenja ili poveanja neugode nije djelovalo na procjenu jaine
boli, ali je djelovalo na procjenu neugode, a istovremeno su zabiljeene aktivnosti u
prednjem cingularnom korteksu. Autori su zakljuili da je podruje S1 vano za
doivljavanje jaine boli, te da se stupanj neugode moe promijeniti s promjenama
jaine boli, kao i da je prednji cingularni korteks vaan za doivljaj neugode, kao i da
se neugoda moe promijeniti i kada se jaina boli ne mijenja.
Ovo i slina istraivanja imaju i teoetski i praktian znaaj. Poblie odreuju
koje se neurofizioloke promjene zbivaju u pojedinim podrujima mozga za brijeme
doivljavanja boli, a potvruju i uinkovitost djelovanja pojedinih psiholokih
postupaka, u ovom sluaju hipnoze, na doivljavanje boli.

265
 BOLNO PONAANJE

SKRIVENA BOL
Netko sa svojim bolom ide
Ko s otkritom ranom: svi neka vide.
Drugi ga vrsto u sebi zgnjei
I neda mu prijei u suze i rijei.

Rad'je ga skriva i tvrdo zgusne

U jednu crtu na kraju usne.
Zadre, zadre u njoj kadikad,
Ali u rijei se ne javi nikad.

Dua ga use povue i smjesti

Na svoje dno: ko more kamen
U njega baen. More ga prima
Dnom, da ga nikad ne izbaci plima.
Dobrica Cesari.

Pojedini ljudi vrlo se razliito ponaaju u situacijama boli. Neki i kod manjih
bolova svima ele dati na znanje da doivljavaju bol i otvoreno zahtijevaju pomo i
podrku od strane svojih blinjih i od zdravstvenog osoblja. Drugi pak i kod jakih
bolova ne ele druge optereivati svojim bolom i nisu skloni na sve strane traiti
pomo.
Ponaanja koja ukazuju na to da pojedinac osjea bol, zovemo bolna
ponaanja (pain behavior). Neki oblici bolnog ponaanja su;

uzdasi, jecanje, pla, bolne grimase, dranje za bolni dio

tijela, povean oprez kod pokreta.
aljenje na bol u odreenom dijelu tijela, izjave o trajanju,
jaini i kvaliteti boli
zahtjevi za pruanjem pomoi, zahtijevanje lijeka ili drugih
naina za ublaavanjem boli
odustajanje od svakodnevnih aktivnosti zbog boli

266
 fizioloki znakovi koji ukazuju na pojaan rad sipatikog
dijela ivanog sustava (crvenilo, bjedilo, promjene pulsa)

Procjena bolnog ponaanja

UPUTA: Promatrajte bolesnika u razdoblju od pet minuta i
znakom X na desnoj strani oznaite koje oblike bolnog
onaanja iskazuje.



Oblici bolnog ponaanja
Uestalost


Stalno Povremeno
Nikad


1. Govori o svojoj boli

2. Jaue, stenje, uzdie, plae

3. Pazi na svoje pokrete

4. Radi grimase

5. Trlja bolni dio tijela

6. Nepomino miruje

7. Dodiruje ili se dri za bolni dio tijela

8. Pazi na poloaj kod sjedenja

9. Uzmie pred dodirom bolnog dijela tijela

10. Trai lijek, oblog l slino

11. Trai izuzimanje od svakodnevnih poslova

12. Ostalo (upiite to?)

267
 TEORIJE BOLI

Nekoliko je glavnih teorija koje su pokuavale razjasniti zagonetke boli. To su;

Teorija specifinih receptora
Teorija sumacije i kodiranja ivanih impulsa
Teorija kontrole prolaza(Gate-Control teorija)
Teorija neuromatrica

Teorija specifinih receptora

Teorija specifinih receptora je najstarija teorija kojom se doivljaj boli

pokuava protumaiti jednako kao i doivljaj ostalih osjeta (vida, sluha i drugih). Taj
je pristup tumaenju boli predloio Rene Descartes koji je objanjavao nastajanje
boli iskljuivo mehanicistiki. On je smatrao da postoji neprekinuta veza izmeu
mjesta podraaja i centra u mozgu gdje se bol doivljava. Poslije su ovo miljenje
modificirali pristae naela specifinosti prijenosa bola.
Prvu cjelovitu teoriju specifinih receptora postavio je Max von Frey (Frey,
1895). Polazei od nalaza anatoma, koji u to vrijeme obavljaju detaljna mikroskopska
prouavanja koe i pronalaze u njoj veliki broj razliitih osjetnih stanica, Frey je
pretpostavio da postoje specifine osjetne stanice za primanje bolnih podraaja.
Budui da se bol javlja podraivanjem gotovo svih dijelova koe, a da su u koi u
najveem broju rasporeeni slobodni ivani zavreci, pretpostavio je da su ba oni
specifini receptori za primanje bolnih podraaja. U to vrijeme se smatralo da bol
nastaje stimulacijom finih struktura slobodnih ivanih zavretaka.
Danas se smatra da slobodni ivani zavreci nemaju specifinu namjenu
samo u prenoenju bolnih impulsa, nego da osim to mogu prenositi bolne impulse ,
prenose i druge osjetne stimulacije, kao npr. toplo-hladno, pa prema tome nisu
specifini receptori za prijenos boli.
Prema teoriji specifinih receptora doivljaj boli trebao bi biti razmjeran
intenzitetu podraivanja tkiva, to znamo da vrlo esto nije sluaj. Katkada i vrlo jaka
podraivanja tkiva ne dovode do doivljaja boli, a bol se esto moe javiti i kada nije
dolo do ozljeivanja tkiva. Utjecaj sredinjih procesa na modifikaciju doivljaja boli
ova teorija uope ne razmatra, pa je zbog toga neadekvatna za cjelovito
objanjavanje doivljaja boli.

268
 Teorija sumacije i kodiranja ivanih impulsa

Prema teoriji sumacije i kodiranja bol moe izazvati bilo koja vrsta podraaja i
na bilo kojem mjestu senzornog ivanog sustava ukoliko su podraaji dovoljno
velikog intenziteta. Najveu vanost u nastajanju osjeta boli ima sumacija ivanih
impulsa. Bol se uvijek javlja kada su ivani impulsi koji dolaze iz podraenog tkiva
toliko uestali i mnogobrojni da prijeu jednu kritinu razinu, ispod koje se
doivljavaju kao osjet dodira, toplog, hladnog i si., a iznad kojeg se poinju sumirati i
izazivaju osjeaj boli. Ovakva objanjenja potkrijepljena su injenicom da npr. jaki
intenzitet svjetla izaziva bol u oku, vrlo jak zvuk bol u uhu, i slino. Impulsi nastali
intenzivnim podraivanjem bilo kojeg receptora sumiraju se i na taj nain dobivaju
specifine osobine koje mozak registrira kao doivljaj boli. To se naziva kodiranjem
ivanih impulsa, a njihovo se deifriranje odvija u mozgu. Neki istraivai tumae
pojavu sumacije mehanizmom reverzibilnih krugova. Reverzibilni krugovi su oblici
povezanosti ivanih vlakana na takav nain da se jedan ivani impuls koji jedanput
ude u takav ivani sklop moe unutar njega obnavljati kroz neko vrijeme.
Obje ove teorije imaju elemente po kojima je mogue objasniti neke aspekte
doivljaja boli. Npr. postoje ivana vlakna koja su specifina za provoenje bolnih
impulsa, a isto tako podraivanje nespecifinih ivanih vlakana, ukoliko je dovoljno
intenzivno, moe dovesti do doivljaja boli.

Teorija kontrole prolaza (gate control-teorija)

Najsuvremenija i danas najire prihvaena teorija

boli je teorija koju su postavili psiholog Ronald Melzack i
anatom Patrick Wall (1965). Ova teorija u najveoj mjeri
uzima u obzir mogunost modifikacije
bolnih impulsa pomou procesa u
sredinjem ivanom sustavu. Njezin
najvaniji doprinost je upravo u
naglaavanju aktivne uloge centralnih
Ronald Melzack
neuropsiholokih mehanizama
nastajanja i doivljavanja boli. Mozak
je pri tome aktivan sustav koji selekcionira i modulira ulazne
Patrick Wall

269
ivane impulse. I ne samo mozak ve, i drugi dijelovi ivanog sustava, posebice
odreena podruja u kraljeninoj modini, aktivno sudjeluju u tom dinamikom
procesu trajnog izmjenjivanja inhibicijskih, ekscitacijskih i modulacijskih uinaka koji
oblikuju konani cjeloviti doivljaj boli.
Teorija kontrole prolaza pretpostavlja postojanje neuralnog mehanizma u
dorzalnim rogovima kraljenine modine koji djeluje kao ,,prolaz i koji moe pojaati
ili smanjiti prodor ivanih impulsa od perifernih vlakana ka sredinjem ivanom
sustavu. ivani impulsi su prema tome modificirani pod utjecajem ovog mehanizma
prije nego izazovu percepciju boli. Prema ovoj teoriji, ivani impulsi koji prolaze
debelim ivanim vlaknima velikog promjera imaju tendenciju zatvaranja prolaza dok
ivani impulsi u tankim vlaknima (malog promjera) imaju tendenciju otvaranja
prolaza. Pretpostavka je da je prolaz ivanih impulsa prema mozgu pod jakim
utjecajem silaznih ivanih impulsa koji iz mozga stiu u odgovarajua podruja
kraljenine modine. Brojni sinaptiki prijelazi koji se nalaze na putu ivanih
impulsa sve do njihova dolaska u
via modana podruja mogu
modificirati bolne impulse i tako
djelovati na modificiranje doivljaja
boli. Prema teoriji kontrole prolaza
osnovnu ulogu u modifikaciji prolaza
ivanih impulsa kroz kraljeninu
modinu ima elatinozna tvar u
dorzalnim rogovima kraljenine
modine. Ovdje se zbivaju procesi
koji mogu dovesti do odailjanja
impulsa prema viim dijelovima
ivanog sustava, preko aktiviranja
prijenosnih stanica (T- stanica) ili koji mogu dovesti do inhibicije odailjanja podraaja
iz T-stanica. Melzack (1977) smatra da procesi panje, intenzivna emocionalna
stanja, oekivanja, prijanje iskustvo, razni kognitivni procesi i drugo, mogu na taj
nain modificirati bolne impulse ili potpuno blokirati njihov prolaz do mozga na razini
kraljenine modine.
Ovom teorijom mogue je objasniti zato jednako intenzivni podraaji kod
jedne osobe mogu izazvati jaku bol, a kod druge umjerenu ili slabu; zatim, zato u

270
nekim stanjima uope ne osjeamo bol, a u drugima je njen intenzitet vei nego se
oekuje s obzirom na intenzitet podraaja. Ova teorija najvie je doprinijela uvoenju
raznih psiholokih postupaka suzbijanja boli.

Teorija neuromatrica

Teorija neuromatrica proirenje je i nadgradnja koncepta originalne teorije

kontrole prolaza Melzacka i Walla. Razvila se kao pokuaj da se prevladaju neki
nedostaci teorije kontrole prolaza, posebice nemogunost cjelovitog razjanjavanja
pojedinih oblika kronine boli, manjkavosti u objanjenju uzroka paradoksalnih oblika
boli kao to je fantomska bol. Dok je u tumaenju i lijeenju akutne boli postignut
znaajan napredak, dotle su pojedini oblici kronine, posebice paradoksalne boli, jo
uvijek ostali svojevrstan misterij. U nastojanju njihova boljeg razumijevanja
Melzack je pretpostavio da mozak ima svojevrsnu vlastitu neuralnu mreu koju je
nazvao body self neuromatrix, koja integrira sve ulazne senzorne impulse oblikujui
ih u cjeloviti bolni doivljaj. Ta mrea obuhvaa somatosenzorne, limbike i
talamokortikalne djelove ivanog sustava koji odreuju senzorno diskriminativne,
emocionalno motivacijske i evaluativno kognitivne dimenzije bolnog doivljaja, i
sve one zajedno generiraju neuralni odgovor na senzorne uzroke boli koji su samo
dijelom odgovorni za ukupni doivljaj boli.
Mrena ivane povezanosti talamusa i kore mozga i kore mozga i limbikog
sustava temelji se na genetskom nasljeu pojedinca, ali budui da njeni genetski
temelji nisu nepromjenjivi, mogue su modifikacije nastale temeljem osobnih
senzornih, emocionalno motivacijskih i evaluativno kognitivnih iskustava svakog
pojedinca. ivani sustav nije statian, ve se stalno reprogramira i mijenja pod
utjecajem osobnog iskustva i te stalne dinamike promjene ivanog sustava tijekom
ivota, modificiraju genetsku utemeljenost stvarajui podsustave, mree jae
povezanih pojedinih skupina ivanih stanica tzv. Neuromatrice. Neuromatrice su
oblikovane mentalne slike tijela koje nastaju kako pod utjecajem vanjskih
podraaja, tako i pod utjecajem emocionalnih, kognitivnih i drugih procesa koji se
paralelno zbivaju tijekom doivljavanja boli. One sadre ranije iskustvo boli, stvarajui
svojevrsno bolno pamenje ili neuropotpis boli. Svako novo bolno podraivanje
doivljava se kao rezultat vieslojna interakcija senzornih, neuralnih, emocionalnih i
spoznajnih imbenika koji zajedniki djeluju kao specifina, individualna neuromatrica

271
boli. Ova teorija prua ire konceptualne okvire za dublje poznavanje mehanizma
djelovanja psihikih stanja na bol i tumaenje nekih jo uvijek paradoksalnih oblika
boli kao to je fantomska bol.
Pretpostavlja se da bi ova teorija mogla imati veliku ulogu u poboljanju
uinkovitosti psiholokih terapijskih pristupa boli, jer ako je mogue manipulirati i
reprogramirati neuromatrice bolnih iskustava, to bi se moglo dobro iskoristiti za
razvijanje novih terapijskih pristupa suzbijanja boli.

PARADOKSALNI OBLICI BOLI

No, za sada jo nijedna od spomenutih teorija boli nije u potpunosti uspjela

objasniti sve fenomene boli. Najvei problemi postoje u objanjavanju uzroka, a onda
i u terapiji tri vrste boli i to:

fantomsku bol
kauzalgiju
neuralgiju.

Fantomska bol

Prvi opis fantomske boli potjee jo iz 16. stoljea u kojem francuski kirurg
Ambroise Pare spominje ovaj oblik boli, a naziv fantomska bol,, kasnije uvodi S.W.
Mitchel (1872).Fantomska bol se javlja kod ljudi kojima je amputiran jedan dio tijela
(noga, ruka, dojka i dr.). Bolesnici osjeaju bol u dijelu tijela koji je amputiran, dakle
koji vie ne postoji, a doivljavaj boli toliko je vjeran da im se ini da taj dio tijela jo
uvijek postoji.
Fantomska bol se javlja kod veine bolesnika u prva dva tjedna nakon ampu-
tacije i nestaje oko godinu dana nakon operacije. Meutim, kod 5 do 10 posto
bolesnika traje i due, ak i deset godina. Bolesnici se ale na osjeaj stezanja,
grenja, arenja i tupu bol u amputiranom dijelu tijela. Mogu je potaknuti
metereoloke promjene, emocionalna napetost, psiholoki stres, upotreba proteze,
razne unutarnje tjelesne senzacije i sl. Lijeenje je najee farmakoloko, ali esto
se analgeticima fantomska bol ne moe uspjeno ublaavati. Uinci lijeenja mogu
se pojaati primjenom fizikalne terapije, akupunkture, ivanim blokovima,

272
neurostimulacijama i drugim metodama lijeenja, no esto nita od toga nema
dovoljnog uinka. ak ni neurokirurki zahvati ne dovode uvijek do poboljanja.
Fantomska bol ima neke specifine osobine koje se razlikuju od ostalih vrsta
boli. Moe se javiti ako se podraava suprotni ili neki drugi dio tijela kao i ukoliko
podraaji dolaze iz unutranjih dijelova tijela.
Podraaji kao npr. pritisak, ubod iglom i slino, slue kao okidai za
izazivanje boli u fantomskom dijelu tijela. Bolni podraaji koji se zadaju i relativno
daleko od mjesta amputacije mogu izazvati jaku fantomsku bol.
Kod nekih bolesnika je primijeeno da se fantomska bol javila i 25 godina
poslije amputacije, a da prije uope nije postojala. Vea je vjerojatnost da se
fantomska bol pojavi kod onih bolesnika koji su i prije amputacije osjeali bol u tom
dijelu tijela.
Bol se rjee javlja u onih bolesnika koji su izgubili ruku ili nogu u ratu,
prometnoj nesrei i slino. Ako je bolesnik i prije amputacije osjeao bol u
amputiranom dijelu tijela fantomska e bol biti po kvaliteti i lokaciji slina ranijoj boli.
Fantomska bol u nekim sluajevima moe biti smanjena i smanjivanjem ili
poveavanjem broja senzornih podraaja u podruju amputacije. Npr. injekcija
novokaina u podruju amputacije moe dovesti do zaustavljanja boli kroz due
vrijeme, iako je poznato da anestezija uvjetovana novokainom traje svega nekoliko
sati. Paradoksalno je da ponekad i poveanje broja podraaja moe dovesti do
ublaavanja boli. Zbog toga se ponekad u terapiji fantomske boli koristi elektrina
stimulacija na mjestu amputacije to meutim ima samo umjereno djelovanje (
Mehanizam nastajanja fantomske boli zbog svega toga nije danas razrijeen.
Postoje dvije hipoteze koje pokuavaju svaka sa svog gledita objasniti nastajanje
fantomske boli.
Neuroloka hipoteza se osniva na perifernim i centralnim objanjenjima
neuroloke uvjetovanosti fantomske boli. Periferna objanjenja fantomske boli
tumae je pomou poveane osjetljivosti ivanih vlakana na mjestu amputacije, tj.
oiljaka, koja uvjetuje stanu iritaciju ivanih zavretaka na mjestu amputacije.
Ova objanjenja ne mogu, meutim, protumaiti zato u nekim primjerima
fantomska bol postoji i nakon presijecanja kraljenine modine. Naime, fantomska
bol javlja i kod bolesnika sa paraplegijom, tj. nakon, prekida kraljenine modine.
Pretpostavili su da se bolni impulsi iz perifernih dijelova tijela vjerojatno ire
preko simpatikih ganglija, kao jo jedinog mogueg prolaza ivanih impulsa nakon

273
prekida kraljenine modine. Meutim, i nakon blokade simpatikih ganglija
fantomska bol je u nekih bolesnika i dalje postojala.
To je dovelo do pretpostavke da je uzrok fantomske boli gubitak senzorne
stimulacije to dovodi do abnormalne fizioloke aktivnosti u ivanim stanicama
kraljenine modine i mozga, tj. do spontanog aktiviranja impulsa budui da vie
nema inhibitornog djelovanja ranije postojeih perifernih senzornih podraivanja.
Centralna objanjenja fantomske boli pretpostavljaju da somatosen-zorna
kortikalna reprezentacija tijela predstavlja glavni uzrok za pojavu fantomske boli.
Naime, svako aferentno ivano vlakno ima svoju ulogu u ukupnoj reprezentaciji tijela
u mozgu, koja ostaje i poslije odstranjenja nekog dijela tijela pa moe uvjetovati i
pojavu fantomske boli. Klinika istraivanja donekle potvruju ove pretpostavke kroz
primjere o izostanku fantomske boli nakon ozljede odreenih dijelova korteksa.
Psiholoka hipoteza pretpostavlja da su uzroci fantomske boli psihike prirode.
U mnogim je primjerima fantomske boli primijeeno da se javlja poslije emocionalnog
uzbuenja, a isto tako moe nastati pod utjecajem hipnotske sugestije. Neki
pretpostavljaju da bolesnici koji boluju od fantomske boli imaju odreene
patopsiholoke crte. Meutim, ispitivanja ope neurotinosti bolesnika s fantomskom
boli pokazuju da nema znaajno vie neurotskih crta medu njima nego u opoj
populaciji. U krajnjim konzekvencama ova hipoteza pretpostavlja da je uzrok
fantomske boli halucinatorno odbijanje postojanja tjelesnog gubitka.
Bolesnici ne ele sebi priznati postojanje tjelesnog gubitka i snana potreba i
elja da gubitka nema, dovode do haluciniranja raznih pa i bolnih senzacija iz
izgubljenog dijela tijela koje bolesnika uvjeravaju da taj dio tijela jo postoji.
Meutim, kada bi to bilo potpuno tono postojala bi povezanost izmeu
intenziteta fantomske boli i subjektivne vanosti izgubljenog dijela tijela. Ispitivanja
pokazuju da takve povezanosti nema.
Neuroloka objanjenja fantomske boli istiu veliku ulogu simpatikog dijela
autonomnog ivanog sustava u nastajanju fantomske boli. Na mjestu amputacije
evidentne su promjene kao to su pojaano znojenje, loa opskrbljenost krvlju,
hladnoa, koje su pod izravnim utjecajem simpatikog dijela autonomnog ivanog
sustava. Pokazalo se da blokiranje simpatikih ganglija katkada dovodi do uklanjanja
fantomske boli.

274
 Izgleda da kod pojava fantomske boli odreenu ulogu imaju i periferni i
sredinji neuroloki mehanizmi, simpatiki dio autonomnog ivanog sustava, a i
odreena psihika stanja u kojima se bolesnik nalazi.

Kauzalgija

Kauzalgija je bol koja se javlja nakon brzih i nasilnih oteenja perifernih

osjetnih ivaca koji sadre velik broj simpatikih vlakana nekim brzim projektilom npr.
metkom, a javlja se i nakon kirurkih zahvata na perifernim ivanim vlaknima.
Kauzalgija je vrlo izrazita bol areeg tipa (kauzis, gr. =arenje, paljenje). Javlja se
kod dva do pet posto ozljeenika, traje oko est mjeseci poslije ozljede i potom
poinje postupno slabiti.
Meutim, kod nekih bolesnika se zadrava i due. Bolesnici se tue na vrlo
jake osjeaje arenja, kao da ih pale eravicom ili kao da ih netko polijeva vrelom
vodom. W.Mitchell, autor naziva fantomska bol i kauzalgija, smatra da je
kauzalgija najstraniji oblik boli koji uope moe nastati. Karakteristino za kauzalgiju
je da pojaanje boli mogu izazvati vrlo slabi taktilni podraaji (npr. lagan dodir) na
mjestu ozljede. Jo je udnije da i nespecifini ivani impulsi koji uope ne prolaze
kraj ozlijeenog tkiva mogu dovesti do jake boli. Tako npr. jak zvuk, svjetlosni
podraaj, a i ostali senzorni ivani impulsi mogu dovesti do pojave kauzalginih
napadaja. Kauzalgija moe biti uvjetovana i jakim emocionalnim uzbuenjem. Kada
je jednom uspostavljen mehanizam kauzalginih boli, izvorna ozljeda vie nije glavni
uzrok boli. Kirurki zahvati na oteenim ivcima najee ne dovode do uklanjanja
kauzalginih boli. Bol moe biti uvjetovana svim moguim podraajima. Iz ratnih
bolnica u vrijeme drugog svjetskog rata poznato je da je npr. buka aviona koji su
prelijetali bolnicu dovodila do jakih kauzalginih boli zbog vibracija.
Kao i kod fantomske boli lokalna je povreda ivanih vlakana na mjestu
ranjavanja vana u nastanku kauzalgije, a isto tako i aktivnost simpatikog dijela
autonomnog dijela ivanog sustava. Ozlijeeni dio tijela pokazuje znakove
abnormalne simpatike aktivnosti, kao to su poveano znojenje, hladnoa, bljedilo,
sjajna koa. Injekcija novokaina u simpatike ganglije moe ublaiti kauzalgine boli i
dovesti do prestanka abnormalnih simpatikih aktivnosti. Simpatikotomija esto
dovodi do oslobaanja od kauzalgije, a isto tako i bilateralni blok simpatikih ganglija.
Izgleda da je kauzalgija isto kao i fantomska bol rezultat nekoliko uzroka, tj. da je

275
ovisna o abnormalnim ivanim impulsima koji dolaze u mozak iz ozlijeenih ivanih
vlakana koje mozak interpretira kao bolne impulse, sen-zornim ivanim impulsima iz
raznih osjetila, aktivnosti simpatikog ivanog sustava, i psihikim procesima kao
to je emocionalna napetost. Niti jedan od ovih inilaca nije sam za sebe uzrok
kauzalgije.

Neuralgije

Postoji nekoliko vrsta boli koje su povezane s oteenjem ivanih vlakana i

koje zajednikim imenom zovemo neuralgijama. Neuralgije karakterizira otra bol
koju je teko otkloniti lijekovima ili kirurkim postupcima i najee su uvjetovane
oteenjem velikih mijeliniziranih ivanih vlakana. Uzroci ovih oteenja mogu biti
virusne infekcije ivaca, degeneracije ivaca zbog dijabetesa, oslabljeni protok krvi u
perifernim dijelovima tijela, manjak vitamina, toksina djelovanja raznih kemijskih
tvari (teki metali). Dva najea oblika neuralgije su:

postherpetika neuralgija
neuralgija trigeminusa.

Postherpetika neuralgija nastaje zbog zaraze herpes virusom koji uvjetuje

upalu jednog ili vie osjetnih ivaca. Upala je praena boli koja brzo nakon upale
prolazi, ali kod odreenog broja ljudi zadrava se i due poslije upale. Najee je bol
smjetena u podruju lica i u podruju prsnog koa. Koa oko ranijeg mjesta upale
ostaje vrlo osjetljiva, pa i najmanje podraivanje moe dovesti do pojave jakih
neuralginih boli. Bol moe biti poveana bukom i emocionalnim stresom. Kod
mnogih bolesnika poslije preboljene infekcije herpes virusom postoje dugotrajne
glavobolje koje su rezistentne na veinu poznatih terapijskih postupaka. ini se da
periferno oteenje ivaca izaziva odreene centralne poremeaje to potvruje i
injenica da lijekovi koji se koriste za lijeenje centralnih poremeaja kao to je
epilepsija mogu biti djelotvorni u smanjivanju boli. Izvjesni uspjesi postiu se i
elektrinim podraajem koe u podruju bolne regije.
Neuralgija trigeminusa se najee javlja kod starijih ljudi kod kojih ee
dolazi do degeneracije mijeliniziranih ivanih vlakana, a u dvije treine sluajeva
javlja se kod ena starijih od 50 godina. Karakterizirana je naglim napadajima jakih

276
boli u podruju lica koje mogu biti uvjetovane laganim dodirom lica, npr. prigodom
pranja.
Bol je toliko izrazita da bolesnici za vrijeme napadaja odbijaju govoriti, jesti,
postaju fiziki umorni i potiteni to ponekad moe dovesti do pojave samoubilakih
poriva.

PSIHOLOKE ODREDNICE BOLI

Povijesni pristup lijeenju boli ui nas da se na bol stoljeima nastojalo

djelovati postupcima koji nisu imali ba nikakvog izravnog utjecaja na fizioloe uzroke
podlogu boli. Meutim, usprkos tome, takvi terapijski pristupi imali su svoju
uinkovitost, barem za neke bolesnike. Takvi utjecaji kasnije su nazvani placebom
ili psiholokim lijeenjem, pri emu je naglasak bio na tumaenju da takvi postupci,
iako djeluju, nemaju nikakvog utjecaja na fizioloke uzroke boli. Pokazalo se da na
neke bolne sindrome (npr. temporomandibularni sindrom) djeluje gotovo svaki
tretman, ukoliko je u njega ukljueno ohrabrivanje bolesnika, objanjavanje moguih
uzroka boli, objanjavanje mogunosti samopomoi, davanje podrke i pokazivanje
simpatija i razumijevanja za bolesnikove probleme (Greene i Laskin (1974). Ovakvi
primjeri ukazuju da bolovi na koje djeluju nespecifini psihosocijalni inioci nisu
nuno psihogenog podrijetla, ve da kod svake vrste boli treba uzeti u obzir
djelovanje psihosocijalnih imbenika.

Psiholoki imbenici mogu djelovati na doivljaj boli na tri osnoivna naina:

mogu biti uzrok boli, kao kod psihogenih bolova

mogu biti ublaivai boli, tj. smanjivati intenzitet
doivljaja boli
mogu biti pojaivai boli, tj. poveavati intenzitet
doivljaja boli.

Mnotvo primjera upuuje na izvanredno veliko djelovanje psiholokih inilaca

na doivljaj boli. Na bol mogu djelovati slijedea psiholoka stanja i procesi:

znaenje ozljede
emocionalna stanja

277
 prijanja iskustva
oekivanja
panja
sugestija
psihofizioloka stanja organizma
crte linosti.

Znaenje ozljede i bol

Ljudi na bol ne reagiraju kao pasivni primatelji bolnih podraaja, ve svakom

bolnom podraaju nastoje pridati neko znaenje. Pri doivljavanj svake boli
procijenjujemo njezino znaenje na osnovu naih ranijih iskustava, stavova i
vjerovanja i utvrujemo da li je znaenje odreene boli takvo da bi nas treba
zabrinuti, da bismo trebali odmah reagirati ili potpuno ignorirati bol. Taj individualni
obrazac pridavanja znaenja pojedinoj boli, vezan je uz neuropsiholoku matricu koju
Melzack naziva body self neuromatrix, a koja je kod svakog od nas razliita, pa
onda i tretman boli mora biti tim razlikama prilagoen.
H. Beecher (1946) je prouavajui razlike u doivljavanju boli u vojnika
ranjenih u ratu i usporeujui ih s doivljajima boli kod civila podvrgnutih kirurkim
zahvatima, utvrdio da se kod jednako opsenih ozljeda doivljaj boli kod ovih dviju
skupina bolesnika znaajno razlikuje. U skupini ranjenih vojnika samo se 30 posto
bolesnika alilo daje bol prejaka i daje ne mogu podnijeti bez sredstava za
ublaavanje boli, dok je u skupini civila ak 80 posto bolesnika
trailo sredstva za ublaavanje boli iako su ozljede kod vojnika
bile tee naravi. Razlike u doivljaju intenziteta boli kod ove dvije
skupine bolesnika Beecher tumai psiholokim znaenjem koje
povreda ima za svaku od ovih skupina bolesnika. Za vojnike biti
ranjen, ali ostati iv znai izbjegavanje daljnjih opasnosti na
bojitu, sigurnost i udobnost koju nisu imali na fronti tj. za vojnike
ozljeda ima pozitivno znaenje. Kod civila je znaenje ozljede
Henry Beecher potpuno drugaije. Oni su zbog operacije izolirani iz svoje
svakodnevne sredine, odvojeni od obitelji, prijatelja i znanaca,
svakodnevnih aktivnosti i stavljeni u sredinu koja im je neugodna i tuda. Ozljeda koja
je nastala operacijom za njih ima negativno znaenje i moe se rei da vojnici
ozljedu shvaaju kao dobrodolu, a civili kao kaznu.

278
 Emocionalna stanja i bol

Svako bolno podraivanje izaziva popratna neugodna emocionalna

stanja, a emocionalna stanja, utjeu na percepciju boli. Oko 40 % bolesnika koji
boluju od kronine boli, pate i od razliitih stupnjeva potitenosti (Romano i Turner,
1985). U najveem broju sluajeva neugodne se emocije javlja kao reakcije na
neugodu izazvanu bolom, a ne kao uzrok boli. Meutim, bol ne izaziva potitenost
kod svih bolesnika. Kod onih bolesnika koji imaju dobre mehanizme sueljavanja, koji
nastavljaju sa svojim uobiajenim aktivnostima usprkos neugodi i koji nalaze naina
kontrolirati svoju bol, rijee se pojavljuje i potitenost i tjeskoba. Oni ljudi koji pojavi
boli pridaju katasatrofine uzroke, koji su uvjereni da je bol simptom poetka razvoja
teke i neizljeive bolesti, skloniji su razviti i potitenost i tjeskobu kao reakcije na bol.
Lijekovi koji se koriste za lijeenje potitenosti (antidepresivi) djelotvorni su i u
smanjivanje boli. Smanjivanje potitenosti kod bolesnika dovodi do smanjivanja
intenziteta doivljaja boli, dok poveani stupanj potitenosti dovodi do pojaanog
doivljavanja boli. Poznato je da bolesnici koji pate od kroninih boli, doivljavaju boli
najtee nou, kada su sami, kada imaju osjeaj beznadnosti, bespomonosti i
naputenosti, to su osjeaji karakteristini za stanja potitenosti. Jo je vea
povezanost izmeu intenziteta boli i stupnja tjeskobe. Tjeskoba, kao stanje
zabrinutosti ili strepnje pred neim to bolesnik pretpostavlja da e se dogoditi. prati
kao popratna emocija prati gotovo svaku bol i raste s njenim intenzitetom. Smatra
se da opojne droge koje se koriste za smanjenje boli kod nekih bolesnika zapravo
vie djeluju na smanjenje stupnja tjeskobe i tako indirektno na smanjenje intenziteta
boli. Morfij, npr. bolje djeluje na smanjenje boli ukoliko je bol praena jakom
tjeskobom. Kod bolesnika koji pate od boli, ali u kojih je stupanj tjeskobe manji,
djelovanje morfija je slabije.
Egbert i suradnici (1964) izvjetavajui o smanjenju postoperacijskih boli
putem smanjenja stupnja tjeskobe davanjem tumaenja i obavijesti bolesniku prije
kirurkog zahvata. Sline su rezultate dobili i drugi autori koji su procjenjivali tjeskobu
u bolesnika nakon kirurkih zahvata i ustanovili da postoji povezanost izmeu stupnja
tjeskobe i jaine boli. Ovi rezultati imaju znaajne posljedice za njegu bolesnika u
klinikoj praksi, jer ukazuju da postupci usmjereni na smanjenje tjeskobe i
potitenosti dovode i do smanjenja boli. Janis(1958), je ispitivao utjecaj

279
predoperativnog obavjetavanja bolesnika o tijeku operacije, jaini postoperativnih
boli, posljedicama operacije, uzrocima postoperativnih boli, trajanju boli, trenutku
javljanja boli i slino. Od dvije skupine bolesnika, od kojih su jedni bili obavijeteni o
svemu vezanom uz operativni zahvat i postoperativni toka bolesti, a drugi nisu,
bolesnici iz skupine obavijetene skupine tj. predoperativno psiholoki pripremljeni
bolesnici, nakon operacije osjeali su manju bol, trailili manje analgetika, bolje
suraivali sa zdravstvenim osobljem i bili u prosjeku otputeni iz bolnice dva do tri
dana ranije. U obje skupine radilo se o o bolesnicima podvrgnutim istoj vrsti
kirurkog zahvata. Smatra se da je osnovni mehanizam ovakvog djelovanja
predoperativnog informiranja bolesnika na doivljaje postoperativnih boli u
znaajnom smanjenju tjeskobe informiranih bolesnika, koji znajui o emu se radi ne
razvijaju nerealne fantazije o nepostojeim opasnostima i posljedicama operacije,
nemaju toliko katastrofinih misl, nastoji se aktivno sueliti sa nadolazeom
neugodom u emu im tone obavijesti o tome to se sprema vrlo pomau, to sve
dovodi i do smanjenja ope tjeskobe i specifinih strahova a time i do slabijeg
doivljavanja boli.
S druge strane jaka emocionalna stanja mogu dovesti i do zatomljavanja boli.
Iz izjava ljudi koji su pokuali izvriti samoubojstvo, proizlazi da samoozljedivanje pri
pokuajima samoubojstva ne izaziva jaku bol to se pripisuje popratnom jakom
emocionalnom napetou. Ozljede koje se dogaaju sportaima u raznim borilakim
sportovima, takoer ne izazivaju jaku bol odmah nakon povrede, ve se njena jaina
poveava kasnije, kada emocionalno uzbuenje oslabi ili proe. Kod akutnih ozljede
prilikom ratnih ranjavanja pokazali su se slini uinci. Stanja transa, bilo hipnotskog
transa u koji se bolesnik uvodi zbog terapijskih razloga, bilo vjerskog transa u tijeku
ritualnih vjerskih obreda najee kod pripadnika pojedinih plemenskih zajednica,
dovode takoer do smanjenja ili blokade doivljavanja boli.

Prijanje iskustvo i bol

Utjecaj iskustva na doivljaj boli potvren je u brojnim eksperimentima. Pavlov

(1927) je istraivao to se dogaa ukoliko se stvori uvjetovani refleks izmeu bolnih
podraaja i konzumiranja hrane kod psa i utvrdio da ukoliko konzumiranju hrane
prethode bolni podraaji ne dolazi do formiranja izbjegavajueg ponaanja prema
bolnim podraajima nego da bolni podraaji mogu izazivati refleks salivacije. Poznato

280
je takoer da su ukupni stavovi prema bolnim doivljajima pod jakim utjecajem
roditelja, drugim rijeima ranog ivotnog iskustva. Kod nekih obitelji vidimo veliku
zabrinutost i pridavanje posebne pozornosti malim ozljedama, dok kod drugih
nalazimo vrlo malo razumijevanja i za tee ozljede. Ovi odgojni obrasci imaju odraza i
na doivljavanje boli u odrasloj dobi. Jedan od poznatih eksperimenata o utjecaju
ranog iskustva na percepciju boli je eksperiment koji su proveli Melzack i Scoot
(1957). Oni su uzgajali kotske terijere u izoliranim kavezima u kojima nije bilo
uobiajenih podraaja iz okoline ukljuujui razne udarce i ogrebotine koje
zadobivaju mlade ivotinje tje-kom normalnog odrastanja. Ovi psi u odrasloj dobi nisu
normalno reagirali na bolne podraaje. Mnogi od njih neprekidno su gurali njuku u
plamen i trpjeli ubode i tipanja, a da pri tome nisu pokazivali izbjegavajue po-
naanje. Sve su ivotinje bez razlike pokazivale samo refleksno povlaenje pred
plamenom ili ubodom ali ne i povlaenje zbog nauenog ponaanja tako da nisu
prepoznali stanja u kojima postoji mogunost ozljede. Psi iz kontrolne skupine vrlo
brzo su prepoznali mogunost ozljede i eksperimentatori ih nisu mogli ubosti niti
dotai plamenom ibice vie od jedanput.

Oekivanja i bol

Obavjetavanje bolesnika o tome kada e se bol javiti, koliko dugo e trajati,

kako e biti intenzivna, zbog ega nastaje, vano je zbog toga jer postoji veliki utjecaj
oekivanja na podnoenje boli. Ljudi bolje podnose bol ukoliko znaju kada e se
javiti, nego ako se pojavi sasvim neoekivano. Postupak obavjetavanja o vremenu
javljanja boli u svojoj praksi esto koriste stomatolozi kod bolnih zahvatima na
zubima. Pokazalo se da neki dijagnostiko-terapijski zahvati koji su inae sasvim
bezbolni, mogu kod bolesnika dovesti do doivljaja boli ukoliko je zbog
neobavjetenosti uvjeren da e se bol javiti. Isto tako bolni zahvati bolje e se
podnositi ako bolesnik oekuje bol odreenog intenziteta u odreeno vrijeme (Wolff i
sur. 1976). Oekivanja djeluju i na snagu placebo uinka, no koliko je kod placeba
jako djelovanje oekivanja. a koliko sugestije nije jo jasno, kao to nije ni jasan
ukupan mehanizam utjecaja oekivanja i sugestije na bol kod hipnoze. Placebo je
navodni lijek koji u sebi ne sadri djelotvorne kemijske tvari, ali za koji pacijent
misli da je pravi lijek. Placebo se najvie koristi u farmakolokim ispitivanja stvarne
djelotvornosti lijekova, daje se bolesnicima umjesto pravog lijeka, da bi se utvrdilo

281
koliko na simptome djeluju oekivanja i sugestije, a koliko kemijske substance u
lijeku. Ako bolesnik oekuje da e mu lijek pomoi, ako je uvjeren u djelotvornost
lijeka, ako ima povjerenje u lijenika koji je lijek propisao, takva oekivanja uz
pojaanu sugestibilnost kod bolesnika stvarno dovode do smanjenja ili uklanjanja
raznih simptoma, pa tako i boli.

Panja i bol

Djelovi mozga pod nazivom retikularna substanca imaju funkciju usmjeravanja

panje organizma na one podraaje koji su za ivot vaniji. U situacijama jakog
ugroavajueg stresa, kada neka vanjska opasnost vreba na nau dobrobit, svi
receptori udeeni su tako da u mozak alju obilje informacija koje slue brzoj i
svrhovitoj reakciji na stres. Ostale informacije koje u tom asu nisu bitne za uspjenu
stres reakciju, potiskuju se u drugi plan. To potiskivanje u funkciji je retikularne
supstance. Poznati su pokusi u kojima je mjerena ivana aktivnost u pojedinim
senzornim ivcima tijekom jake usmjerenosti panje na razliite sadraje. Npr. maka
kojoj je istovrememeno pokazivan mi kako tri u staklenki i zadavan jak zvuni
podraaj, svu je panju usmjeravala na mia, a nikakvu na zvuni podraaj. Pokus je
pokazao da se pod tim uvjetima usmjeravanja panjr na vidni podreaaj, smanjila
ivana aktivnost mjerena u slunom ivcu. Pretpostavilo se da slini mehanizmi
djeluju i kod boli. Kada je bol u centru panje, kada druga podraivanja ne postoje ili
su beznaajna, bol se doivljava intenzivnijom nego u sluajevima otklanjanja panje
na druge sadraje. Recimo, bolesnici izjavljuju da ih bol najvie smeta nou, kada
ima najmanje svih ostalih podraivanja. Ljudi u stanjima potitenosti i zabrinutosti
znaajan dio svoje panje usmjeravaju prema svakoj tjelesnoj senzaciji to poveava
znaenje podraaja i esto pridavanje nepotrebnog znaaja, bezopasnim bolnim
podraajima. Nehotine lake ozljede tijekom jake usmjerenosti panje na druge
sadraje znaju proi nezapaeno i postanu primjeene tek kad panja usmjerena
neem drugom oslabi. Jak utjecaj panje na bol ini se da postoji i kod ritualnih
samoranjavanja u kojima je usmjerenost panje ka postizavanju transcedentalne
identifikacije s boanstvom, idolom i sl. moda razlog slabijeg doivljavanja boli. Sve
to ima znaajne implikacije za zdravstvenu praksu. Razne metode odvraanja panje
od boli mogu biti vrlo uspjene u smanjivanju pacijentove boli.

282
 Brojna laboratorijska istraivanja pruaju dokaze o snanom utjecaju panje
na toleranciju na bol. Ispitanici kojima je panja odvuena prema drugim
sadrajima, (gledanju filma ili diapozitiva), puno su dulje mogli drati ruku u ledenoj
vodi (na oko O stupnjeva C), nego oni na koje se nije djelovalo odvlaenjem panje.

Sugestija i bol

Jo od vremena Franza Antona Mesmera (1733 1815), poznata je

uspjenost tretmana bez tretmana. Naime, u cilju lijeenja brojnih simptoma bolesti,
Mesmer se sluio potpuno nedjelotvornim metodama lijeenja s prilinim uspjehom!
U prilono maioniarskom stilu, obuen kao arobnjak, vadio je eljezne ipke iz
boca napunjenih raznim satojcima i njima dodirivao bolesne djelove svojih pacijenata.
Uspjesi su bili vei od uobiajenih za tadanje metode lijeenja. Kasnije je njegov
uspjeh u lijeenju pripisan sugestivnom djelovanju. Mnogi smatraju da je sugestija i
kod djelovanja na bol uspjenija od mnogih analgetika. Stanja jake sugestibilnosti
mogu dovesti do potpunog uklanjanja boli. U hipnotikom stanju, za koje se jo nije
utvrdilo da li je neko posebno stanje svijesti ili je to stanje posebno jakih oekivanja i
motiviranosti, bolesniku se moe sugerirati da ne osjea bol i mnogi je stvarno i nee
osjetiti ili e je osjetiti kao slabiju. Hipnoza se u poetku koristila kao metoda lijeenja
psihikih bolesti, kasnije kao metoda ublaavanja boli kod poroaja i u zubarstvu, da
bi se danas sve vie spominjala kao metoda kojom se moe postii ublaavanje boli.

Umor i bol

Umor u pravilu poveava osjetljivost na bol pa e u stanjima umora bol biti

bolesniku tee podnoljiva. Povezanost umora i boli oita je posebno kod nekih
bolesti kao to su fibromijalgija i sindrom kroninog umora.
Fibromijalgija je bolni sindrom u kojem se javljaju bolovi u miiima, tetivama i
zglobovima praeni umorom. Jaina simptoma povezana je sa izloenou stresu,
vremenskim prilikama i dobi dana. Posebno su na bol osjetljivi pojedini djelovi tijela
vrat, ramena, prsa, zglobovi lakta kuka i koljena. Umor i poremeaji sna jedan su od
glavnih simptoma. este su i glavobolje, ukoenost miia vrata i ramena a mogu se
javljati i vrtoglavice, potitenost, loa raspoloenja, tekoe koncentracije i pamenja
i dr.

283
 Sindrom kroninog umora je poremeaj kojemu esto takoer predhode jaki
ivotni stresovi ili dulja stanja potitenosti i tjeskobe. Sindrom se oituje u
simptomima kao to su umor dulji od 24 sata koji nije posljedica fizike aktivnosti,
bolovi u miiima, jake glavobolje, bolovi u zglobovima, poremeaji pamenja i
nesposobnost koncentracije i drugi. este su upale grla, kaalj i simptomi slini gripi
koji dugo traju i esto se ponavljaju. Pacijent je nakon par sati rada potpuno iscrpljen
i osjea jeke bolove u raznim djelovima tijela ( Sve me boli ! ), nema snage za
uobiajene aktivnosti i ima probleme s koncentracijom i pamenjem. Nema jasnih
organskih promjena koje bi mogle biti razlogom simptoma kroninog umora, pa
takvim bolesnicima okolina esto ne vjeruje da su stvarno bolesni.
Zbog povezanosti umora i boli u spomenutim i drugim stanjima, u suzbijanju
boli znaajna se pozornost treba posvetiti terapijskim postupcima kojima se suzbija
i uklanjanju umora kod bolesnika.

Osobine linosti i bol

Poznato je da postoje osobine linosti koje pojedince predisponiraju na

odreena zbivanja i doivljavanja. Na primjer postoje osobe koje su sklonije
nesreama u kui, sportu, na radnom mjestu, prometu Pokazalo se da se malom
broju ljudi dogaa velik broj nesrea, a da se veini ljudi dogaa mali broj nesrea.
Zato kaemo da postoje ljudi skloni nesreama. Da li isto tako postoje i ljudi skloni
pojavljivanju boli, tj. postoje li osobine linosti koje nekoga pojedinca predisponiraju
na ee pojave boli nego druge ?
Osobine linosti koje su najvie povezane s uestalijom pojavom boli i s jaim
doivljajem boli su sklonost histeriji i hipohondriji. Pojedinci skloni histeriji skloni su
pretjerivati u doivljavanju i iskazivanju vlastite boli, a osobe sklone hipohondriji
preokupirane su svojim zdravljem i stalnom usmjerenou na tjelesne simptome. U
svojoj usmjerenosti na simptome iz vlastitog tijela, skloni su i manje tjelesne
simptome doivljavati kao bolne.
Druge dvije crte linosti koje su vrlo povezane s nainom doivljavanja boli su
sklonost tjeskobi i sklonost potitenosti. Svaki ovjek proivljava razdoblja tjeskobe i
depresije i u tim je razdobljima osjetljiviji na bol nego inae. Meutim, kod nekih ljudi
takva su emocionalna stanja puno ea nego kod drugih, pa se smatra da sklonost
tjeskobi i potitnosti postoje i kao trajne crte linosti. A potitenost i tjeskoba ne samo

284
da pojaavaju doivljaj boli, nego mogu biti i osnovni uzrok boli npr. kod psihogenih
glavobolja ili drugih vrsta psihogenih boli.
Depresija je popratni simptom mnogih vrsta kroninih boli i znaajno je ea
kod pojedinaca koji doivljavaju kroninu bol nego u opoj populaciji.
U potrazi za osobinama linosti koje moda predisponiraju pojedine ljude za
sklonost prema specifinim vrstama boli pokuale su se odrediti zajednike osobine
migrenozne linosti, zatim reumatoidne linosti i openito linosti sklonih bolu,
meutim nisu naeni dokazi za postojanje takvih sklopova linosti. Meutim, pojedini
ljudi koji ee od drugih doivljavaju bolove zbog bilo kojih razloga mogu postati
preosjetljivi na bol i formirati poseban nain vlastitih reakcija prma boli kao svoj
specifian nain sueljavanja s boli. Pri tome je ranije spomenuta sklonost tjeskobi
inilac koji svaku bol ini teom nego bi bila da takva sklonost ne postoji. Tjeskobi
sklon pojedinac je u bolnim situacijama sklon svaku bol tumaiti kao znak poetka ili
postgojanja neke teke, fatalne bolesti. Kod takvih ljudi ee se javljaju
somatizacije, tj. prijenos psihikih na tjelesne simptome, loa raspoloenja,
katastrofine misli - to sve moe imati i posredni utjecaj na bol, primjerice zbog
reduciranja miine aktivnosti korisne za ublaavanje nekih vrsta kroninih boli,
zatim smanjenje miine snage i izdrljivosti i sl. Kognitivna interpretacija bolnih
senzacija tako moe na razne naine djelovati na pojaan doivljaj boli. Svaka
zabrinutost poveava razinu aktivnosti simpatikog dijela autonomnog ivanog
sustava, koji kod ljudi s poveanom osjetljivou moe postati trajno hiperaktivan, pa
tako i trajno djelovati na poveanu miinu napetost, koja pak moe biti uzrok ili
predosponirajui imbenik pojave nekih vrsta boli.Pokazalo se da s vremenom to
moe dovesti do kroninog spazma miia i popratnih kroninih boli.
Poznavanje ove povezanosti trebalo bi imati i znaajne posljedice za
planiranje vrste i naina tretmana takvih bolesnika. U njihov terapeutski planu mora
se ukljuiti itav raspon sociopsiholokih mjera za koje se pretpostavlja da imaju
utjecaja na bol. Bolesnika treba osposobiti za provoenje postupaka kojima e stei
osjeaj kontrole nad uzrocima boli i mogunost modifikacije senzornih, emocionalnih,
spoznajnih i ponaajnih vidova boli. Cilj takvog tretmana mora biti maksimaliziranje
terapijskih ishoda za pojedine grupe pacijenata s razliitim sklopom
biopsihosocijalnih obiljeja i situacija koje utjeu na njihov doivljaj boli.

285
 SOCIOKULTUROLOKE DETERMINANTE BOLI

Osim fiziolokih i psiholokih odrednica, na doivljaj boli djeluju i

sociokulturoloke odrednice tj. brojni drutveni uvjeti ivota specifini za pojedine
kulturne sredine, vezani uz tradicionalni nain ivota, povijesne okolnosti, stupanj
civilizacijskog razvoja, kulturne specifinosti, sustav drutvenih i individualnih
vrijednosti, religijskih opredjeljenja i pravila, stavova, predrasude i vjerovnja i druge
drutvene uvjete koji u pojedinom drutvu prevladavaju.
U okviru prouavanja razlika u doivljavanju boli s obzirom na mogui utjecaj
drutvenih vjerovanja, tradicija i kulturnih razliitosti, primjeeno je da postoje velike
razlike u doivljavanju boli i bolnom ponaanju izmeu pripadnika zapadnjake
kulture kulture i ljudi iz drugih kultura. Iako je kultura prilino nejasan pojam i razliiti
autori razliito opisuju osnovne odrednice pojedine kulture.
Vrlo dojmljivi su primjeri brojnih rituala u pojedinim kulturama, tijekom kojih je
zadavanje boli jedan od ritulnih postupaka. Pri tome se primjetilo da su reakcije na
bolne podraaje kod pripadnika razliitih kultura vrlo razliite.
Jedan od vrlo dojmljivih primjera je ritual koji se prakticira u nekim dijelovima
Indije. Tijekom ove ceremonije jedan lan zajednice bira se svake godine zato da
predstavlja snagu bogova, a njegova je uloga da blagoslovi djecu i usjeve. Kod ovog
obreda u leda slavljenika zabodene su eline kuke koje su snanom uadi
privrene za vrh posebnih kola. Dok se kola kreu mukarac visi na uem a na
vrhuncu ceremonije lebdi slobodno visei samo na kukama koje su mu zabodene na
leda. Pri tome se ni po emu ne moe zakljuiti da za vrijeme tog obreda trpi bilo
kakvu bol ve izgleda kao da je u transu.
Obredi inicijacije uglavnom su vezani uz proslavu zrelosti. U proslavi zrelosti
inicijant simbolino prolazi iz jednog ivotnog stadija u drugi bilo to iz ranoga
djetinjstva u kasno jetinjstvo, ili iz rane mladosti u kasnu mladost, a odatle u zrelu
dob. Obredi inicijacije uvode mladia u odraslu dob i u plemenski kolektivni identitet.
Od upuenika (inicijatora) se prilikom proslave trai da se podvrgne muenju. On
mora biti spreman izdrati kunju, pa i biti spreman umrijeti. l premda obiljeje
njegova muenja moe biti blago (razdoblje vezanosti, izbijanje zuba ili tetoviranje) ili
blizu smrti (rane obrezivanja, zarezivanja ili drugih sakaenja) svrha je svagda ista:
stvoriti simboliki osjeaj smrti iz kojega moe izbiti simboliki osjeaj ponovnog
roenja.

286
 Drugi primjer je tzv.trepanacija koja se obavlja u nekim plemenima istone
Afrike, a sastoji se u tome da se presijee koa lubanje i miii ispod nje da bi se
vidjela to vea povrina lubanje. Zatim vra strue po lubanji dok mukarac ili ena
sjede sasvim mirno bez grenja lica ili bolnih grimasa drei pod bradom posudu u
koju kapa krv. Ova operacija ope je prihvaena kao postupak koji oslobaa od
kroninih boli. Oekivanje olakanja, jaka vjera u vraa koji provodi postupak i dragi
psiholoki inioci izgleda djeluju na poveanu toleranciju na bol kod ovakvih
zahvata. oito vrlo bolan zahvat.
Daljnji primjeri koliko socijalna sredina moe djelovati na doivljaj boli su i boli
kod poroaja. U naoj kulturi poroajne boli esto se smatraju najintenzivnijim
bolima.Mlade djevojke esto su od djetinjstva zaplaene moguim komplikacijama pri
poroaju i priama o vrlo jakim bolovima koji ih ekaju za vrijeme poroaja. Takvi
stavovi i oekivanja od poroaja dovode prije samog poroaja do vrlo jakog straha,
strah izaziva poveanu miinu napetost to onda stvarno i dovodi do vrlo bolnog
poroaja.

Spolne razlike i bol

Razlike izmeu mukaraca i ena u ponaanju u odnosu na bolesti i bol mogu

se zamjetiti ve u doba adolescencije. Djeaci su manje skloni traiti zdravstvenu
pomo i kod pojave boli i kod pojave bolesti, od djevojica. Djevojice se osjeaju
osjetljivije na bolest, imaju osjeaj vee odgovornosti za vlastito zdravlje i slobodnije
izraavaju svoje simptome traei ee zdravstvenu pomo. I u odrasloj dobi ene
su sklonije javljati se lijeniku zbog poremeaja zdravlja, ee doivljavaju bolove,
imaju nii prag boli i manje su tolerantne na bol (Gatchel & Maddrey, 2004).
Ove se razlike tumae razliitim procesima socijalizacije djeaka i djevojica.
Ve od ranog djetinjstva oblikuju se razliiti oblici ponaanja muke i enske djece
sukladno s oekivanom mukom, odnosno enskom socijalnom ulogom u
odreenom drutvu. Ako se u nekoj socijalnoj sredini od djeaka ne oekuje da
iskazuju bol, jer to nije dostojno mukog ponaanja, a djevojicama se to ponaanje
tolerira, javiti e se i razlike u bolnom ponaanju mukaraca i ena i u odrasloj dobi.
Postoje spolne razlike i u vrstama boli koje prevladavaju kod mukaraca i
ena. ene ee pate od migrena, glavobolja zbog miine napetosti, bolova u
leima, bolova u licu i bolova u zdjelici.

287
 No, neki istraivai tvrde da su razlike izmeu mukaraca i ena u osjetljivosti i
toleranciji na bol minimalne, dakle zanemarujue, a da ih se u zdravstvenoj praksi
esto prenaglaava pod utjecajem stereotipija o tradicionalnim muko enskim
ulogama i razlikama koje iz njih proizlaze.

Nacionalnost i bol

Pripadnost razliitim etnikim skupinama koje imaju i razliit odnos prema

manifestacijama boli, znaajno utjee na doivljaje boli. Zborovvski (1952). je
ispitivao doivljaj boli kod etiri etnike skupine u SAD kod doseljenika idova,
Talijana, Iraca i kod amerikanaca koji u SAD ive ve vie generacija. Utvrdio je da
postoje velike razlike u doivljavanju boli i ponaanju tijekom doivljavanja boli
izmeu ovih etnikih skupina. Kod idova i Talijana utvrdio je vrlo buno i glasno
manifestiranje boli i otvorena traenja podrke i suosjeanja. Kod amerikih
starosjedilaca utvrdio je relativno realan stav prema boli, te veu brigu za posljedice
boli nego za bol samu po sebi. Nisu naene znaajne razlike u pragu boli izmeu
razliitih etnikih skupina, te se razlike u doivljavanju boli mogu protumaiti iskljuivo
razliitom tolerancijom na bol.
Druga grupa istraivanja obavljena je na pripadnicima stanovnitva
afroamerikog, euroamerikog i latinoamerikog podrijetla. Neki su istraivai nali
veu osjetljivost na eksperimentalno zadane bolove kod afroamerikih ispitanika u
usporedbi s ispitanicima euroamerikog podrijetla. Klinika ispitivanja akutne i
kronine boli takoer su pokazala razlike u istom smjeru. Kod afroamerikanaca sa
kroninom boli ustanovljeno je vie popratnih pojava uz bol poremeaja spavanja,
znakova jakog stresa i depresije nego kod euroamerikanaca (Green i sur. 2003).
Proizlazi da Afroamerikanci i u sluajevima eksperimentalno izazvane boli i
kod boli kao simptoma bolesti, pokazuju veu osjetljivost na bol i iskazuju vei
stupanj neugode i popratnih neugodnih emocija. No, postoji i veliki broj istraivanja
koja nisu uspjela utvrditi razlike u doivljavanju boli izmeu ovih skupina.
Istraivanja pripadnika razliitih nacija, ali koje ujedno ive i na razliitim
zemljopisnim lokacijama, Euro i Latino amerikanaca u Novoj Engleskoj i istih skupina
u Puerto Ricu, pokazuju takoer odreene razlike izmeu ovih grupa koje vie
proizlaze iz razlika u zemljopisnoj lokaciji nego nacionalnih razlika. (Bates i sur.
1997).

288
 Dobne razlike i bol

Istraivanja utjecaja dobi na bol puna su kontradiktornih rezultata. To nije ni

udno ako se zna da je sam koncept ivotne dobi kao kriterija podjele na mlae i
starije prilino arbitraran. Podjele na mlae i starije rade se po vrlo razliitim
kriterijima, tako da su ponekad u grupe starijih spadaju i oni koji su stariji od 50, kao
i oni stariji od 90 i vie godina, a meu njima postoje ogromne razlike u brojnim
biolokim, psiholokim i socijalnim obiljejima. Nadalje, esto se ne uzimaju u obzir
generacijske razlike meu starijima razliite dobi, koje izmeu pojedinim grupa
starijih ljudi razliite dobi, koji su odrasli u vrlo razliitim uvjetima, mogu biti vrlo
velike. Stariji ljudi su vrlo nejednaka populacija i razlike meu njima s obzirom na
ranija ivotna iskustva i naine socijalizacije mogu puno vie utjecati na razlike meu
njima od same dobi. A isto tako i na njihovo doivljavanje i podnoenje boli. ivotna
dob sama po sebi lo je prediktor za bilo kakvo tonije predvianje, pa je tako samo
na osnovi dobi gotovo nemogue predvidjeti i objasniti i doivljavanje boli i ponaanje
u situacijama u kojima je bol prisutna. Ta metodoloka potekoa je vjerojatno i
razlog da su rezultati preko 20 ispitivanja utjecaja dobi na prag boli bili potpuno
suprotni - neki su ukazivali na to da se sa dobi osjetljivost na bol smanjuje, drugi da
se poveava, a trei da ostaje jednaka ! (Melzack & Wall, 1988). No, veina rezultata
ipak je ukazivala da, slino kao i kod drugih osjetila, u funkciji dobi dolazi do
slabljenja osjetljivosti na bol, drugim rijeima do podizanja praga boli. Prema tome
bi se s razlogom moglo oekivati da e stariji ljudi imati manje razloga aliti se na
bol, nego mlai. No, izgleda da nije tako. U jednom ispitivanju uestalosti pojave boli
u razdoblju od prolih mjesec dana pokazalo se da su se stariji ispitanici (56+), tri
puta ee alili na bolove nego mlai. To se moe objasniti injenicama koje nisu
izravno vezane uz promjene u osjetljivosti na bol u funkciji starenja. Sa starenjem
stvarno dolazi do uestalije pojave nekih vrsta boli posebno bolova u leima,
miiima, tetivama i zglobovima, zatim glavobolja, bolova u licu i abdominalnih
bolova. To moe uvjetovati razlike u uestalosti iskazivanja boli kod mlaih i starijih.
ini se da sa starenjem opada i tolerancija na bol. Stariji ljudi manje su skloni
trpiti bol. No, opet se moe ustvrditi da postoje i mnogi stariji ljudi koji uestalije
bolove u starijoj dobi dobro podnose, jer ih smatraju uobiajenim znacima normalnog
starenja.

289
 Zbog svega toga, nuna su jo brojna istraivanja, posebice ona koja bi, za
razliku od veine dosadanjih provedenih u eksperimentalnim uvjetima i na zdravim
ljudima , bila provedena na bolesnicima u klinikom okruenju u kojem vanu ulogu
na osjetljivost i toleranciju boli mogu imati initelji vezani uz samu bolest i nain
njezina lijeenja.

Vremenske prilike i bol

Vremenske prilike utjee na mnoga zdravstvena stanja. Primjeri za to su

koliina peludi u zraku i prevalencija alergijskih i asmatskih reakcije, utjecaj sunevih
zraka na opekotine koe i na rak koe, utjecaj hladnog vrijemena na infarkt
miokarda, utjecaj oblanog i sivog vrijemena na depresiju. Utjecaj fizikalnih promjena
koje se zbivaju s promjenama vremenskih uvjeta mogu djelovati na ukupno sanje
organizma. Na mnogim djelovanjima fizikalnih imbenika na zdravlje topline,
hladnoe, elektrine struje, magnetskih promjena i sl. temelje se brijne metode
lijeenja u okviru fizikalne medicine.
Toplom vodom moe se potaknuti relaksaciju miia oko zglobova i smanjiti
bol u zglobovima, ledom moe ublaiti upalni proces u miiima i zglobovima i
smanjiti popratnu bol i sl. Svakodnevno, prilikom vremenske prognoze, emitira se i
bioprognoza kojom se predviaju pozitivni ili negativni fizioloki i psiholoki utjecaji
promjena nadolazeeg vremena. Moe se rei da vrijeme moe razvedriti ili
naoblaiti nar zdravlje.
I opa klimatska obiljeja podneblja u kojem ljudi ive, mogu utjecati na
doivljavanje boli. Ljudi iz mediteranskih zemalja osjetljiviji su na toplinske podraaje
nego ispitanici iz sjevernoevropskih zemalja. Ispitanici iz sjevernoevropskih zemalja u
istraivanjima osjetljivosti na bol izjavljivali su da osjeaju samo toplinu pri jaini
podraivanja za koju su ispitanici iz mediteranskih zemalja izjavljivali da je bolna.
Jo je zamjetniji klimatski utjecaj na oboljele od kronine boli. Mnogi ljudi koji
pate od kroninih boli osjeaju da klimatske promjene utjeu na njihovu bol.
Vremenske promjene najvie osjeaju ljudi oboljeli od artritisa. Klimatska stanja kao
to su vlanost zraka i hladnoa zraka smatraju se klimatskim iniocima koji najvie
utjeu na bol. Promjene temperature i tlaka zraka mogu djelovati na pojaavanje boli
u zglobovima. Pad temperature i promjene tlaka zraka imaju utjecaja na pojaavanje
boli kod artritisa.

290
 Vremenske promjene utjeu na uestalost pojavljivanja glavobolja. Velik broj
bolesnika koji pate od migrenoznih glavobolja ale se da promjene vremena potiu
pojavu glavobolje. Istraivanja koja su pratila vremenske promjene i pojavu migrena
utvrdila su postojanje povezanosti izmeu vremenskih promjena i migrena kod preko
50 % bolesnika, no svi oni nisu bili jednako osjetljivi na sve vremenske promjene.
Kod nekih su poticaj za pojavu glavobolje bile smanjenja temperature zraka i
smanjenje vlanosti zraka, a kod drugih upravo obrnuto.

SUZBIJANJE BOLI

U svakodnevnoj zdravstvenoj praksi suzbijanje boli ima veliko znaenje.

U mnogih bolesnika brzo oslobaanje od boli po znaenju je identino s prestankom
bolesti i izrazito djeluje na oblikovanje pozitivnih stavova bolesnika prema
zdravstvenim djelatnicima. Bolesnici osloboeni boli ujedno e biti osloboeni i od
tjeskobe koju je bol izazvala, imat e povjerenja u mogunosti lijeenja, bolje e
suraivati sa zdravstvenim djelatnicima, bit e pristupaniji za provoenje daljnje
lijeenja, ee e se drati savjeta i uputa, a u budunosti e s manje ustruavanja
koristiti zdravstvenu slubu. Drugim rijeima, brzo uklanjanje boli pomae u stvaranju
pozitivnih oblika zdravstvenog ponaanja kod bolesnika.
Budui da bol nije jedinstveni fenomen i da postoje znatne varijacije izmeu
pojedinih vrsta boli s obzirom na njena osjetna obiljeja (uzrok, lokaciju, trajanje
kakvou), a posebice s obzirom na individualni psihosocijalni okvir bolesnika, u
suzbijanju boli preporua se koristiti itav niz postupaka koji mogu djelovati na
pojedine komponente boli. Uspjenost svakoga od njih ovisna je o suglasju
primjenjene terapije sa stvarnim uzrocima boli. Tjelesni uzrok boli samo je jedna u
nizu imbenika koji djeluju na doivljaj boli. Procesi panje, oekivanja, znaenje
bolne situacije, sugestibilnost, osobine linosti i dr., svaki doivljaj boli oblikuju kao
specifino osobno iskustvo koje zahtjeva i specifinu individualnu strategiju tretmana
boli. Iako bol najee potaknu bioloki uzroci, s vremenom sekundarni problemi
vezani uz dugotrajnu bol sve vie uvode i druge komponente u cjelovito
komponiranje individualnog bolnog iskustva.
Prigodom odluke o primjeni potencijalnih postupaka bitni je zato voditi
rauna o itavom nizu biopsihosocijalnih imbenika kao to su; uzroci boli, jakost,

291
mjesto, vrsta i vjerojatnost trajanja boli, narav bolesti koja uzrokuje bol, dob, spol,
ope tjelesni i psihiko stanje bolesnika, oekivanja bolesnika, primjenjivost
pojedinog postupka, popratni uinci pojedinih postupaka, sustav vrijednosti i
zanimanje bolesnika, sustav socijalne podrke koju bolesnik moe oekivati i dr.

Postupke za suzbijanje boli moemo podijeliti na:

lijekove za suzbijanje boli

kirurke zahvate,
metode fizikalne terapije
psiholoke metode,

Lijekovi u suzbijanju boli

Najlaki i najuinkovitiji nain ublaavanja boli je koritenje lijekova za

suzbijanje boli. Danas se u svakodnevnoj zdravstvenoj praksi taj nain najvie i
koristi. Lijekovi stvarno imaju brzo i uinkovito djelovanje, posebice kada se radi o
nagloj, akutnoj boli, boli zbog ozljeda ili akutne boli kao simptoma akutnih bolesti.
Meutim, u sluaju kronine boli stanje je potpuno drugaije. Kod kroninih boli, zbog
njene velike sloenosti i utjecaja brojnih, osim biolokih jo i psiholokih, socijalnih i
drugih imbenika, uspjenost lijekova puno je manja.
to dulje bol traje to se vie komplicira postupak lijeenja boli. Kod kroninih
boli javljaju se prije svega problemi vezani uz toleranciju, bioloku i psiholoku
ovisnost i zloporabu upotrebe lijekova.
Tolerancija na lijekove je fizioloki adaptativni proces koji se odnosi na potrebu
poveanja doze lijeka s protekom vremena koritenja. U poetku bol se moe suzbiti
malim dozama lijeka, dok dugotrajno uzimanje lijeka za ublaavanje iste jaine boli
zahtijeva sve veu dozu lijeka.
Fizioloka ovisnost se oituje kao skup simptoma koji se javljaju nakon
prekida dugotrajnog uzimanja lijeka, a zbog stvorene fizioloke ovisnosti organizma o
kemijkim substancama koje lijek sadri.
Psiholoka ovisnost (naviknutost) je oblik ponaanja koji se ustaljuje kao trajna
navika tijekom dugotrajnog uzimanja lijekova, a zbog koje se svaka bolna situacija
nastoji suzbiti iskljuivo primjenom lijeka.

292
 Zloporaba koritenja lijekova odnosi se naje e na samopropisivanje i
uzimanje lijekova bez kontrole lijenika, uzimanje lijekova za koje ne postoji
indikacija, ili uzimanja nedoputenih, najee psihoaktivnih lijekova.
Lijekovi mogu ublaiti bol djelovanjem na receptore, tj. smanjivanjem
receptivnih mogunosti pojedinih osjetnih organa, na senzorne ivane putove
blokiranjem prijenosa bolnih impulsa prema mozgu, i na modane strukture
spreavajui sumaciju bolnih impulsa u mozgu. Utjecaj lijekova na primanje bolnih
podraaja vjerojatno nastaje kroz mehanizam smanjivanja bradikinina, histamina i
drugih kemijskih tvari koje izazivaju bol u oteenom tkivu. Utjecaj lijekova na ivane
putove moe se protumaiti prema Melzack-Wallovoj teoriji kontrole prolaza ivanih
impulsa. Lijekovi vjerojatno uzrokuju elektrokemijske promjene u sinapsama neurona
u stranjim rogovima kraljenine modine koje blokiraju prolaz ivanih impulsa
prema viim dijelovima ivanog sustava, tj. djeluju inhibirajue. Na slian nain ini
se da lijekovi djeluju na modane strukture. Dokazan je njihov utjecaj na inhibiciju
prijenosa ivanih impulsa u retikularnoj supstanci koja je osnovno raskrije osjetilnih
impulsa koji iz periferije stiu u mozak.
No,specifian nain djelovanja pojedinog lijeka ovisi prije svega o vrsti lijeka
koji se koristi .
U lijeenju boli koristi se nekoloko skupina lijekova:

analgetici
nesteroidn protuupalni lijekovi
lijekovi za oputanje miia (miorelaksanti)
antikonvulzivi
steroidi
narkotici

Analgetici, kao to su acetaminofen i tramadol, ublaavaju bol bez antiupalnog

djelovanja, dok nesteroidni protuupalni lijekovi uz analgetski imaju i protuupalni
uinak.
Nesteroidni protuupalni lijekovi koriste se za ublaavanje slabijih i srednje
jakih boli, a iz ove obitelji lijekova najpoznatiji su acetilsalicilna kiselina (aspirin),
ibuprofen, paracetamol i drugi. Na smanjenje boli djeluju putem sprjeavanja
sinteze prostaglandina i na ublaavanje upale, kao i na centar za regulaciju

293
temperature u hipotalamusu. Prostaglandini poveavaju osjetljivost receptora za bol,
te se blokadom nastanka prostaglandina postiu analgetski uinci.
Acetilsalicilna kiselina (najpoznatija kao aspirin) sastojak je koji se nalazi u
kori vrbe i kao takav stoljeima se koristi za ublaavanje boli i skidanje tjelesne
temperature. Sintetiziran je krajem 19. stoljea u laboratorijima farmaceutske tvrtke
Bayer i od tada je poznat pod trgovakim imenom aspirin. Osim dobrog
analgetikog i antipiretikog djelovanja, djeluje i na smanjenje koagulacije krvi, pa se
u malim dozama (100 300 mg),koristi i za prevenciju sranog i modanog udara.
Kontraindikacije acetilsalicilne kiseline su oteenja sluznice eluca, te se ne
preporua bolesnicima s poremeajima gastrointestinalnog sustava, a zabranjeno ju
je davati mlaoj djeci. Paracetamol je po djelovanju slian djelovanju aspirina, a
koristi se kada je aspirin kontraindiciran, i za razliku od aspirina mogu ga uzimati i
djeca, no pri dugoj upotrebi moe imati i toksino djelovanje.
Nesteroidni protuupalni lijekovi koriste se za ublaavanje slabih i srednje jakih
boli. Dugotrajna upotreba moe dovesti do tegoba probavnog sustava, tegoba sa
bubrezima, alergijskih reakcija.
Miorelaksanti ili lijekovi za oputanje miia koriste se kod svih boli kod kojih je
grenje miia jedan od glavnih uzroka boli.
Antikonvulzivi se koriste u lijeenju jake kronine nemaligne boli, zatim kod
neuropatskih bolova, dijabetske neuropatije, neuralgije trigeminusa, migrena i dr.
Steroidi djeluju na bol smanjenjem posljedica upale, brzo uklanjaju bol, ali kod
duge upotrebe mogu imati znaajne popratne pojave.
Narkotici (opijati) su lijekovi sa jakim djelovanjem i korist se kod jakih akutnih
boli u kraem razdoblju, 2 - 4 tjedna nakon akutne ozljede ili kirurkog zahvata.
Koristi se kratkotrajno i u lijeenju kroninih boli. Koriste se kada su iscrpljene sve
druge mogunosti lijeenja boli. Od opijata je najpoznatiji morfin. Morfin (nazvan
prema grkom bogu sna Morfeju) je alkaloid koji se od poetka 19. stoljea izolira iz
opijuma, osuenog soka nezrelih ahura maka, i ima vrlo jako analgetiko, sedativno
i antitusino djelovanje. Uz njega ire je poznat i kodein.
Opoidi su sintetski spojevi istog mehanizma djelovanja kao i opijati.
Najpoznatiji meu njima je heroin sintetiziran krajem 19. stoljea kao derivat
morfina. Zbog stvaranja jake ovisnosti upotreba heroina zabranjena je u mnogim
zemljama.

294
 Narkotici djeluju na smanjenje boli veui se na opoidne receptore na
staninim membranama ivanog sustava u podruju kraljenine modini ,
inhibirajui prijenos ivanih impulsa prema mozgu. Djeluju takoer na razini
retikularne supstance koja kontrolira prolaz ivanih impulsa prema mozgu, te na
razini same modane kore.
Kod jakih akutnih boli djelovanje im je slino djelovanju enkefalina i endorfina,
koji se lue iz ivanih stanica i koji ine unutarnji analgezijski sustav. Osim
analgetskih, narkotici imaju i sedativne ili euforijske uinke. Upotrebljavaju se za
suzbijanje jakih i vrlo jakih bolova koji se ne mogu lijeiti drugim analgeticima.
Osnovna im je kontraindikacija razvoj tolerancije i nastanak fizike ovisnosti nakon
dugog koritenja, a vrlo su brojne i druge popratne pojave i posljedice.
U terapiji boli koriste se i psihofarmaci najee antidepresivi i anksiolitici.
Jaku kroninu bol esto prati depresija i anksioznost, koje se mogu suzbiti malim
dozama antidepresiva i anksiolitika, ime se smanjuje i ukupan neugodan doivljaj
boli.
Bolesnici su u nekim ivotnim dobima (npr. stariji ljudi) vrlo osjetljivi na
lijekove za ublaavanje boli. Nadalje, neke vrste boli tvrdokorne su na upotrebu
lijekova, koji brzo postaju nedjelotvorni. Danas se velika novana sredstva troe za
lijekove koji ublaavaju bol premda postoje i jeftiniji naini ublaavanja boli. Stoga se
preporua ea upotreba nefarmakolokih postupaka suzbijanja boli meu kojima u
najvee grupe postupaka spadaju fizikalno terapeutski postupci i psiholoki postupci.

Kirurki zahvati u suzbijanju boli

Prema Melzacku i Wallu (1982) kirurki zahvati za suzbijanje boli su slijedei:

blok ili razaranje perifernih ivaca

razaranje korijenova spinalnih ivaca
razaranje simpatikih ganglija
kordotomija
operacije na mozgu: traktotomija, talamotomija, razaranje
pojedinih podruja kore mozga.

Zajedniko svim kirurkim zahvatima je da rijetko potpuno oslobaaju

bolesnika od boli a katkada izazivaju i potpunu neosjetljivost odreenih dijelova tijela.

295
Koritenje kirurkih zahvata preporua se samo ako su manje invavzivni postupci
bezuspjeni.
Operacije na mozgu su posljednja mogunost uklanjanja nepodnoljivih boli i
vrlo se rijetko primijenjuju, a njihov uinak nije siguran zbog nemogunosti lokacije
centra za bol u mozgu. Ako se razori neko podruje mozga, zbog mnogobrojnih
ivanih veza izmeu modanih podruja, mogu se stvoriti nove povezanosti
pojedinih ivanih vlakana koje prije nisu postojale, pa se tako bol moe i dalje iriti
prema drugim podrujima. Jedna od poznatih operacija na mozgu koja se izmeu
ostalog, dodue vrlo rijetko, koristi za uklanjanje boli je i lobotomija, tj. presijecanje
ivanih veza izmeu eonog korteksa i ostalih dijelova mozga to dovodi do boljeg
podnoenja boli, ali istovremeno i do znaajnih promjena u linosti bolesnika.

Fizikalna terapija u suzbijanju boli

U metode i tehnike fizikalne terapije ubrajamo sve postupke koji u lijeenju

boli primjenjuju razliite oblike fizikalne energije toplinu, hladnou, vodu, pritisak,
zvuk, elektromagnetsko zraenje i elektrinu .

Modulacija ivanih impulsa

Najpoznatiji postupci modulacije ivanih impulsa su postupci koji se ve dugo

vrijeme koriste u fizikalnoj medicini za suzbijanje razliitih vrsta boli u miiima i
zglobovima. Moemo ih razvrstati u

manuelne postupci - masaa, vjebe, relaksacija

mehanike postupci - kompresija
povrinske primjena topline
dubinsku primjena topline - kratkovalna dijatermija,
mikrovalna dijatermija, ultrazvuk
primjenu hladnoe - hipotermija, led, sprejevi
elektroterapiju.

Postoje i drugi manje poznati postupci (npr. postupak audioanalgezije). Mnogi

od tih postupaka su vrlo djelotvorni u suzbijanju boli, meutim, mehanizam njihovog
djelovanja nije razjanjen i veina uinaka ovih postupaka tumai se danas na osnovi

296
postavke kontrole prolaza ivanih impulsa prema kojoj svaki dodatni podraaj moe
izazvati inhibicijske procese i usporiti protok impulsa boli.

Audio-analgezija

Intenzivno podrezivanje zvukom (tzv. bijeli um) koji sadri ukupno

frekventno podruje, potiskuje bol prouzroenu zahvatima na zubima. Ovu vrstu
analgezije zovemo audio-analgezijom. Danas se radi dodatnog senzornog
podraivanja najee koristi elektricitet slabe jakosti i vibracije koje se primijenjuju
vibratorom. Pokazalo se da dodatni osjetni podraaji inhibiraju pristizanje bolnih
impulsa u mozak to se takoer najee objanjava Melzackovom postavkom
kontrole prolaza, te istodobno skretanjem pozornosti bolesnika od bolnih doivljaja na
druge nebolne podraaje.
Zahvaljujui razvoju elektronike danas su vrlo popularne metode
elektroanalgezije medu kojima se esto koristi transkutana elektrina neuros-
timulacija (TENS).

Transkutana elektrina neurostimulacija

Postupak transkutane elektrine neurostimulacije (TENS) primjena je

elektrinog podraivanja ivca koritenjem elektrine struje niske voltae na koi
bolesnika. Ovim postupkom mogue je ublaiti bol u bolesnika gdje drugi postupci
ublaavanja boli, ukljuujui provodnu anesteziju i neurokirurke zahvate, nisu imali
uspjeha. ).
Mogunosti primjene TENS-a su vrlo velike zbog jednostavnosti i nepostojanja
neeljenih popratnih uinaka. Suvremeni elektroniki ureaji koji se koriste tijekom
ovog postupka vrlo su maleni, pa ih bolesnici mogu nositi uza se i sami bez pomoi
zdravstvenog osoblja djelovati na bol. Indikacije za primjenu transkutane elektrine
stimulacije ivaca gotovo su neograniene, pa se TENS preporua u lijeenju akutnih
boli jo prije pokuaje upotrebe analgetika . Ako se primjenom TENS-a ne postigne
potpun izostanak boli vrlo esto se postie smanjena upotrebe analgetika, naravno
uz smanjenje neeljenih nuspojava. Daljnja prednost primjene TENS-a je
jednostavnost, te je mogu primijenjivati i drugi profili zdravstvenih radnika, a ne samo
lijenici. (

297
 Elektrina ivana stimulacija poela se koristiti poetkom 70-tih godina
dvadesetog stoljea kao dodatni terapijski postupak unutar ireg raspona ranije
koritenih postupaka senzornog podraivanja (masaa, krioterapija, terapija toplinom
i si.). Osnovna pretpostavka o djelotvornosti TENS-a temelji se na Melzackovoj teoriji
o boli prema kojoj elektrino senzorno podraivanje dovodi do procesa inhibicije
ivanih impulsa u stranjim rogovima kraljenine modine.
Osim podraivanja preko koe koristi se i elektrino podraivanje stranjih
rogova kraljenine modine, tj. implantacija elektroda izravno u kraljeninu
modinu ime se postiu takoer vrlo dobri uinci u suzbijanju boli, ali je potreban
kirurki zahvat.

PSIHOLOKI POSTUPCI U SUZBIJANJU BOLI

Zato je u lijeenju boli uz primjenu medicinsko farmakolokih postupaka

potrebna i primjena psiholokih postupaka ? Pokazalo se da kod kroninih bolova
ak ni najjai lijekovi ne uklanjaju bol u potpunosti. Velik broj bolesnika s kroninim
bolovima i nakon uzimanja lijekova osjea preostalu bol. Zato se primjena psiholokih
postupaka moe smatrati samo zaokruivanjem cjelokupnih napora za ublaavanje
boli dodatnim postupcima koji mogu pomoi bolesniku u njegovom sueljavanju s
boli. Od primjene psiholokih postupaka tekoer se ne oekuje da potpuno
uklone bol, ve da budu dobrodola nadopuna ostalih i da minimaliziraju preostalu
koliinu boli koja se drugim postupcima u potpunosti nije mogle smanjiti. Oni nisu
zamjena za medicinske postupke, ve dio cjelovite terapije boli. One su usmjerene
pomaganju kroninom bolesniku da ivi kvalitetnije i zadovoljnije, bez obzira na
postojee zdravstvene potekoe, da bude manje ovisan o zdravstvenoj slubi, o
pomoi obitelji i drutva, da smanji ovisnost o lijekovima, povea svoje funkcionalne
sposobnostii u to veoj mjeri obnovi svoje svakodnevne profesionalne, obiteljske i
ostale aktivnosti.
Razlozi zbog kojih se bolesnik, koji pati od kronine boli, moe osjeati bolje,
esto su vie povezani sa terapijskim uincima, kao to su crte linosti bolesnika i
kvaliteta interpersonalnih odnosa bolesnika i lanova terapijskog tima, nego sa
izravnim uincima primijenjenih lijekova i drugih medicinskih metoda lijeenja.
Znaajno i dugotrajno umanjenje kronine boli prisutno je, nakon primjene
konvencionalnih medicinskih naina terapije boli, samo kod manjeg broja bolesnika.

298
Primjenom farmakoterapijskih, kirurkih i drugih medicinskih naina terapije,
postiu se dobri, ali nikako potpuni i dugotrajni uspjesi u suzbijanju kronine boli.
Tako, usprkos primjeni novih lijekova i tehniki usavrenih kirurkih postupaka,
znaajan broj bolesnika s kroninom boli i dalje pati od boli. A obrazovanje lijenika
koji se bave terapijom boli, usprkos tome i dalje je gotovo iskljuivo vezano uz
svladavanje znanja i vjetina konvencionalne medicinske terapije boli. Zbog toga ni
njihovi bolesnici, od kojih veina zbog kronine boli ima popratne probleme
sueljavanja i prilagodbe na trajnu stresnu situaciju, ne dobivaju primjerenu podrku.
A da psiholoki imbenici imaju jak utjecaj na terapiju boli i uinkovitost
tretmana boli, poznato je iz brojnih istraivanja. Primjerice, pregled istraivanja o
uinkovitosti operativnih i neurostimulacijskih zahvata na kraljeninoj modini, u
cilju ublaavanja boli u leima, pokazuju da je kod oko 90 % bolesnika, koji su imali
popratne psiholoke potekoe (izraenu tjeskobu), terapijski tretman imao znaajno
manju uinkovitost (Chou i sur. 2011).
Nespecifini, psiholoki, uinci tretmana kronine boli mogu nastati zbog
pridavanja pozornosti bolesniku od strane zdravstvenog osoblja, zbog elje da se
ozdravi, zbog smanjenja tjeskobe, poveanog optimizma i poboljanja tehnika
sueljavanja s boli. Ovi utjecaji esto se smatraju ometajuim imbenicima za
utvrivanje uinkovitosti tretmana, umjesto dobrodolim dodatnim imbenicima
uspjenosti. A oni su vjerojatno i razlog da u mnogim klinikim ispitivanjima
djelovanja pojedinih lijekova na kroninu bol, nisu naene znaajne razlike izmeu
uspjenosti djelovanja lijeka i placeba.
U opsenom istraivanju na oko N = 7 000 ispitanika, u kojem se pokuao
utvrditi utjecaj pojedinih, slabo djelotvornih i naputenih medicinskih intervencija, na
razliite simptome pojedinih bolesti, pokazalo se da ak i primjena dokazano
nedjelotvorne medicinske terapije ak u 70 % sluajeva ima pozitivnog uinka. Autori
zakljuuju da su poveana oekivanja bolesnika nakon primjene terapije, glavni
razlog pozitivnih uinaka (Moerman i sur. 2002).
Odnos zdravstvenog osoblja prema bolesniku esto je vaniji imbenik
zadovoljstva sa medicinskim tretmanom nego samo ublaavanje boli. U jednom
ispitivanju rodilja podvrgnutih epiduralnoj analgeziji radi suzbijanja poroajnih boli,
pokazalo se da zadovoljstvo rodilja s ukupnim tretmanom tijekom bolavka u bolnici
nije bilo toliko vezano uz uspjeno uklanjanje boli, koliko uz njihov osjeaj da su
sestre i lijenici razgovarali s njima, sluali ih i simpatizirali s njima.

299
 Sama percepcija bolesnika da ga se slua, da mu se pridaje pozornost, da se
netko brine za njega, doprinosi i veem pridravanju drugih tehnika i postupaka
suzbijanja boli. Bolesnici koji su putem elektronskih dnevnika svaki dan biljeili svoj
oporavak, procjenjivali svoju bol, biljeili svoja raspoloenja, biljeili uzimanje lijekova
i njihove popratne pojave, i slali te informacije elektronskom potom svojim
lijenicima, imali su znaajno vei stupanj pridravanja savjeta i uputa od onih koji su
to isto upisivali u papirne dnevnike, i koji nisu imali osjeaj da netko prati njihov
oporavak (Jamison, 2001).
Sve to ukazuje na vanost kombiniranja svih oblika terapije boli i izazivanje
pozitivnih sinergijskih uinaka cjelovitog lijeenja boli.

Razliiti psiholoki postupci mogu se koristiti u tretmanu boli s vie ili manje
uspjeha i to;

Bihevioralna terapija
Kognitivno bihevioralna terapija
Placebo uinak
Relaksacija
Biofeedback
Hipnoza.

Bihevioralna terapija (terapija ponaanja)

Bihevioralna terapija osniva se na naelima kondicioniranog uenja, tj. na

pretpostavci da je jedna od vanih komponenata ukupnog doivljavanja boli tzv.
bolno ponaanje (pain behavior). Ukoliko se ovaj oblik ponaanja smanjeni
pomou raznih postupaka potkrepljivanja drugih oblika ponaanja, dolazi do boljeg
podnoenja boli. Najvei zagovornik ovakvog naina lijeenja boli je Fordyce (1976),
koji smatra da na doivljaj boli mogue djelovati ve samom promjenom ponaanja.
Fordyce (1976) smatra da je odvikavanje bolesnika od uobiajenih oblika
iskazivanja boli i usmjeravanja bolesnika prema drugim oblicima ponaanja
svrsishodnijima za otklanjanje boli mogue ukoliko zdravstveni radnici navedenim
manifestacijama boli ne pridaju pozornost koju bolesnik oekuje, tj. ne nagrauju ih
svojom panjom. Nasuprot tome, aktivno suprostavljanje bolesnika vlastitoj boli

300
pozitivnim oblicima ponaanja treba biti nagraeno od zdravstvenih radnika,
pozornou, prijaznou, smijekom i slino.
Fordyce predlae da u postupku bihevioralne terapije bolesnika koji pate od
boli sudjeluje interdisciplinirani tim u kojem se nalaze medicinske sestre, psihijatri,
psiholozi, socijalni radnici i lijenici pojedinih specijalnosti. Osnovno je u lijeenju
smanjiti koritenje lijekova za suzbijanje boli i postii produktivne aktivnosti u stanju
doivljavanja boli. Preporua se da zdravstveni radnici ne potkrepljuju bolno
ponaanje pridajui pozornost tim oblicima ponaanja, da se sve vie produuje
vrijeme izmeu davanja analgetika, smanjuje doza analgetika, bolesnika uputi na
konkretne zadatke (odreene oblike okupacione terapije, etnju, socijalne aktivnosti),
kako bi mu panja to vie bila usmjerena na ostale sadraje, a ne na doivljaj boli.
Od bolesnika se esto trai da tono biljei sve svoje aktivnosti i vrijeme provedeno u
njima. Bihevioralnom terapijom postiu se najvei uspjesi u suzbijanju kroninih boli.

Kognitivno bihevioralna terapija

Kognitivno bihevioralni terapijski openito, pa tako i u lijeenju boli, polazi

od pretpostavke da je nae ponaanje i doivljavanje u pojedinim situacijama, vie
uvjetovani naom interpretacijom situacije, nego samim objektivnim obiljejima
situacije. Tako i bol jednake jaine, ako je procjenjujemo kao posljedicu tekog
oteenja tkiva ili kao simptom teke i neizljeive bolesti, izaziva vie patnje i
prilagodbenih napora nego ista bol koju procjenjujemo kao rezultat beznaajne i
bezopasne ozljede. O naem pridavanju pozitivnog ili negativnog znaenja situaciji,
ovisi i na cjelokupni doivljaj boli. Bol koja se procjenjuje kao znak teke bolesti i
doivljava se kao tea ,dok se bol koju procjenjujemo kao bezopasnu i doivljava kao
blaa. Katastrofiarska pridavanja pogubnog znaenja boli, stvarno tu bol i ine
tekom i pogubnom. Uobiajena bolesnikova uvjerenja o uzrocima boli u takvim
situacijama mogu biti sljedea;

Samo prisustvo boli znai da imam neizljeivu bolest
Nita sam ne mogu uiniti za ublaavanje boli ve
potpuno ovisim o zdravstvenoj pomoi.
Ako ni lijenik ne zna pravi uzrok moje boli, onda se
sigurno radi o nekoj tekoj i neizljeivoj bolesti i sl.

301
 Bolesnici koji imaju takva uvjerenja su ujedno su i skeptini prema
psiholokom tretmanu boli, smatrajui da se vrlo malo moe uiniti ako nisu otkriveni
pravi uzroci boli.
Cilj je kognitivno bihevioralnog terapijskog pristupa promijeniti negativna
miljenja kod bolesnika i nauiti ih izbjegavati negativne misli o boli i usvojiti pozitivne
naine ponaanja u bolnim situacijama. Ukratko, KBT koristi razliite tehnike da bi
se poboljali svi bolesnikovi psihiki potencijali kojima se moe utjecati na tjelesne
funkcije i na bol. Bolesnike treba poticati da otvoreno izraavaju svoju skepsu prema
odreenom tretmanu boli i razloge za nju, kako bi terapeut mogao usmjeriti svoje
obrazovne napore prema sadrajima koji mogu pomoi u stvaranju pozitivnije
percepcije boli i pozitivnih oblika ponaanja. To se pokuava postii davanjem
obavijesti o prirodi i uzrocima boli, ohrabrivanjem bolesnika za prihvaanje drugaijih,
manje zastraujuih objanjenja uzroka boli, motiviranjem bolesnika za uenje i
koritenje raznolikih naina pristupa boli (npr. relaksacije, tjelesnog vjebanja,
ublaavanja emocionalne napetosti, otklanjanja panje, i dr.) Kako su sve to
posredujui inioci o kojima ovisi ukupan doivljaj boli, kognitivno-bihevioralnim
pristupom ustvari djelujemo na njih, a time posredno i na bol. Smanjujemo
potitenost i tjeskobu bolesnika, pomaemo bolesniku u boljem sueljavanju sa
nastalom situacijom, poboljavamo emocionalnu prilagodbu na situaciju, smanjujemo
katastrofina razmiljanja o uzrocima i posljedicama boli, jaamo samoefikasnost i
samopouzdanje, dajemo socijalnu podrku, nastojimo promijeniti stavove, miljenja i
vjerovanja o uzrocima i posljedicama boli, poveati toleranciju na bol, smanjiti broj
koritenih lijekova, djelovati na bolno ponaanje, aktivirati bolesnika za druge
aktivnosti, nauiti bolesnike koritenju tehnika relaksacije, uenju vee samokontrole
i postizavanju stanja mane bespomonosti i dr. Ve samo smanjenje potitenosti i
tjeskobe esto jami dovoljan uspjeh u smanjenju boli. Pretpostavlja se da su regije
u kori mozga koje utjeu na modulaciju boli i pojavu tjeskobe i potitenosti preklapaju
te da KBT djeluje na oba podruja kao i na sustaav luenja endorfina koji moe
ublaiti bol djelujui na prijenos ivanih impulsa.
U postupke KBT spadaju postupci buenja mate, edukacija bolesnika o boli,
kognitivno restrukturiranje, inokulacija stresom,

302
 Postupci buenja mate i otklanjanja pozornosti

Pokazalo se da su postupci u otklanjanju pozornosti vrlo uspjeni u klinikoj

praksi. Bolesnici koji su uvjebavani u postupcima otklanjanja pozornosti izjavljuju da
imaju znaajno manje boli od usporednih skupina bolesnika.
Neki od nijih su;

usmjeravanje panje na rjeavanje nekih problema

(npr. matematikih problema i si.)
ignoriranje boli poticanjem predodbi koje sa boli nemaju
veze
objektivno promatranje boli, npr. kao da se eli napisati
znanstveni lanak o boli
usmjeravanje pozornosti na neki objekt u okolini uz
njegovu detaljnu analizu.

Postoje mnogi drugi postupci koje ponekad koriste odreeni bolesnici ak i

bez ikakvih uputa, a u skladu s vlastitom matom. Uspjenost ovog postupka najvie
ovisi o osobinama linosti bolesnika, tj. bolesnikovim sklonostima i mogunostima
koritenja mate kao sredstava za otklanjanje boli.
Pretpostavljalo da otklanjanje pozornosti jednostavno smanjuje pacijentovu
svijesnost da je bol prisutna, meutim, pokazalo se da otklanjanje pozornosti stvarno
djeluje na prijenos i smanjuje koliinu bolnih impulsa koji stiu u mozak. Studije
slikovnog prikaza mozga pokazuju da pod utjecajem otklanjanja pozornosti u
modanoj kori stvarno dolazi do smanjenja aktivacije. Npr. podraaji izazvani
vibratorom smanjuju procjenu jaine boli i smanjuju jainu aktivacije u nekoliko
podruja mozga. Slini rezultati ustanovljeni su kod primjene kognitivnih tehnika
skretanja pozornosti. I ovdje se smatra da je smanjenje boli vezano uz aktivaciju
opoidnog djelovanja endorfinskog sustava na puteve prijenosa ivanih impulsa.
Novija tehnika koja se odnedavno i jo rijetko koristi a osniva se takoer na
principima otklanjanja pozornosti je tehnika "virtualne stvarnosti". Bolesnik nosi
kacigu ili posebne naoale unutar kojih se nalazi raunalni monitor na kojem se vrlo
zorno u HD tehnici prikazuju virtualne slike u tri dimenzije. Sadraji mogu biti razliiti i
bolesnik moe utjecati na dogaanja koja se prikazuju, npr. ploviti amcem po
uzburkanoj rijeci slino kao u djejim raunalnim igricama. Time se odvlai
bolesnikova pozornost od bolnog podraivanja. Na bolesnicima sa tekim

303
opekotinama primjena ove tehnike prilikom bolnog uklanjanja zavoja sa opekotina,
pokazala se uspjenom (Robbins, 2000)

lnokulacija stresom

Upoznavanje bolesnika sa svim rutinskim bolnikim postupcima, bolnikom

okolinom, dijagnostiko-terapijskim aparatima l svrhom njihove primjene, svim
postupcima kojima e biti podvrgnut tijekom lijeenja, smanjili e zabrinutost
bolesnika l poboljati njegovu snoljivost na bol. Ovakvi postupci korisni su l kod
kroninih boli i kod onih koje su izazvane terapijskim postupkom.
Jedan od najboljih primjera takvog naina djelovanja na bolesnikovo
doivljavanje boli je predoperativna priprema bolesnika Priprema bolesnika prije
operacije je u stvari primjena postupaka inokulacije stresom u predoperativnom
stadiju. Postupak se sastoji u upoznavanja bolesnika s opom prirodom kirurke
situacije, ukljuujui i obavijesti o tipinim stresnim reakcijama i nainima njihova
ublaavanja. zatim u uvjebavanju specifinih postupaka smanjenja stresa l u
potkrepljivanju bolesnikovih nastojanja da kontrolira vlastite stresne reakcije.
Postupak zapoinje voenjem standardnog intervjua s bolesnikom tijekom
kojeg se prikupljaju opi osobni podaci, podaci o bolesnikovoj percepciji boli,
predznanju i obavijetenosti o boli, bolesnikovom psiho{tzikom stanju i
bolesnikovom emocionalnom stanju. Sam postupak predoperativne pripreme obino
se obavlja jedan dan prije operacije kroz 30-minutnl individualni razgovor s
bolesnikom radi:

pruanja obavijesti o predstojeem zahvatu,

pruanja emocionalne podrke,
pruanja detaljnih uputa o standardnim predoperativnim
postupcima
uz objanjavanje razloga njihova poduzimanja,
davanja uputa o nainu komuniciranja sa zdravstvenim
osobljem
provoenja predoperativnog antistresnog programa (s
demonstracijama vjebi disanja l oputanja).

304
 Relaksacija

Relaksacija je esto uklopljena i u ostale postupke suzbijanja boli, kao to su

npr. psihoterapija, hipnoza, biofeedback, ali postoje i samo postupci oputanja kao
npr. autogeni trening. Relaksacijom se pokuava postii potpuna tjelesna oputenost
uz smanjivanje metabolizma, smanjivanje disanja, smanjivanje arterijskog krvnog
tlaka, frekvencije rada srca i si. Takoer se oputanjem moe postii smanjenje
miine napetosti samo u odreenim skupinama miia postupkom progresivne
relaksacije. Postupcima relaksacije postiu se vrlo dobri uspjesi osobito kod boli
koje su uvjetovane miinom napetou, kao npr. odreeni oblici glavobolja.
Najea primjena postupaka relaksacije u medicini je u porodnitvu.
Psihoprofilaktiki postupci pripreme trudnica za poroaj temelje se na uenju trudnica
umijeu oputanja miia to pogoduje smanjenju poroajnih boli.

Biofeedback

Biofeedback je povratna bioloka obavijest koju o nekim funkcijama vlastitog

tijela moemo dobiti pomou instrumenata za mjerenje fiziolokih funkcija. Raznim
ureajima moemo pratiti fizioloke promjene koje nastaju u organizmu bez naeg
voljnog utjecaja, a zbog djelovanja autonomnog ivanog sustava. Tako je mogue
dugotrajnim vjebanjem uspostaviti djelominu kontrolu nad autonomnim ivanim
sustavom, kao npr. smanjiti frekvenciju otkucaja srca, razinu arterijskog krvnog
pritiska intenzitet miine napetosti i slino. Postupci biofeedbacka posebno se
uspjeno koriste u prevenciji i lijeenju psihosomatskih bolesti, ali se koriste i za
smanjivanje i uklanjanje razliitih vrsta boli. Najee se biofeedback primjenjuje za
uklanjanje psihogenih glavobolja.
Ova se metoda pokazala uspjenom u smanjivanju boli kod vaskularno
prouzroenih glavobolja i kod onih glavobolja koje su uvjetovane poveanom
miinom napetou. Omoguujui bolesniku da promatra vlastite promjene u
miinoj napetosti koje se javljaju kao prethodei znakovi nastupajue glavobolje,
moemo ga nauiti kako e smanjiti miinu napetost ukoliko ona postane prevelika i
prijeti nastajanju glavobolje. Pomou ureaja za mjerenje topline ruku, bolesnik po
elji moe utvrditi prijeti li mu zbog prevelike napetosti glavobolja, primijeniti neku od
prethodno usvojenih tehnika oputanja i tako vrlo uspjeno izbjei glavobolju.

305
Pokazalo se da je biofeedback postupak vrlo uspjean u spreavanju psihogenih gla-
vobolja.

Placebo uinak

Naziv placebo koristi se u farmakoterapiji i podrazumijeva nedjelotvoran

lijek (tabletu, injekciju, kapi i si.) koja u sebi ne sadri aktivne kemijske tvari ve (npr.
eer, sol i si). No, ire znaenje rijei placebo obuhvaa svaki terapijski postupak
koji nema objektivno terapijski uinak, ali ipak djeluje na bolesnikove tegobe. Mnogi
strunjaci smatraju da se za velik dio uinka lijekova moe rei da imaju samo
placebo djelovanje, jer ne sadre sastojke sa specifinim kemijskim djelovanjem na
stanja za koja su propisana.
Djelovanje placeba na bolesnika ovisi o mnogobrojnim znaajkama i to o
naravi simptoma, stupnju tjeskobe, osobinama linosti bolesnika, stupnju povjerenja
koje bolesnik ima u zdravstvene radnike, te o izgledu, obliku i boji placebo sredstva.
Placebo je uspjeniji u akutnim poremeajima gdje postoji visok stupanj tjeskobe .
Razna istraivanja su utvrdila da je postotak bolesnika na koje djeluje placebo
izmeu 15 i 58 % uz srednju vrijednost od 35 %.
Istraivanj odnosa izmeu djelotvornosti placeba i stupnja tjeskobe, utvrdila
su da su intenzivne boli, ukoliko su bile povezane s visokim stupnjem tjeskobe,
smanjene u 40 % sluajeva, dok je injekcija morfija kod istih boli djelovala na njihovo
suzbijanje samo u 50 % bolesnika. U skupini bolesnika, meutim, gdje je tjeskoba
bila niska, samo 26 % bolesnika pozitivno je reagiralo na placebo tabletu. No, izgleda
da je djelovanje tjeskobe na veu djelotvornost placeba samo u bolesnika kod kojih je
to prolazno emocionalno stanje, (situaciona tjeskoba) a ne i trajna crta linosti.
Naime, pokazalo se da bolesnici s izrazito neurotskim crtama linosti slabije reagiraju
na placebo. ini se da na placebo bolje reagiraju ene u mladoj dobi, zatim
ekstrovertirane i sugestibilne osobe te osobe nie inteligencije. Primijeeno je
takoer da je djelovanje placeba vee ukoliko su tablete gorka okusa, neugodne i
skupe. Neki istraivai izvjetavaju o veem poboljanju simptoma nakon placebo
injekcija nego nakon placebo tableta.
Meutim, reakcija na placebo nije trajna osobina nekog bolesnika tako da isti
bolesnik u pojedinim sluajevima moe pozitivno, a u drugima slabo ili uope ne
reagirati na placebo. Podrka zdravstvenih radnika, zatim izraena bolesnikova elja
da mu bude bolje i potpuno prihvaanje propisanog lijeenja vrlo su vani za

306
uspjeno djelovanje placeba. Mnogi zdravstveni radnici nerado koriste placebo
tablete smatrajui da je neetiki koristiti pripravke koji nemaju nikakvo objektivno
djelovanje na bolest. Meutim, osobito kada se radi o koritenju placeba u
spreavanju boli, ovakav argument nema osnove budui da je kod mnogih bolesti bol
popratni simptom koji nakon dijagnoze bolesti eto vie nema nikakvu svrhu.
Osim to djeluje na bol placebo ima i dobro djelovanje na mnoge druge
simptome. Simptome na koje placebo moe imati pozitivno djelovanje su glavobolja,
migrena, nesanica, neuroze, epilepsija, astma,prehlada, kaalj, hipertenzija, artritis,
konstipacije, alergije, pomanjkanje teka i dr.
Meutim, poznati su i tetni uinci placeba od kojih se spominju glavobolja,
munina i povraanje. Zanimljivo je da placebo tableta iako ne sadri nikakve
djelotvorne kemijske tvari moe dovesti do fiziolokih promjena u organizmu
bolesnika npr. promjene u koncentraciji kortikosteroida u krvi i poveano luenje
endorfina.
No, mehanizam ublaavanja boli pomou placebo uinka jo nije sasvim
razjanjen. Neki smatraju da placebo dovodi do smanjenog uinka tjeskobe,
potkrepljujui to dokazima o veem djelovanju placeba na izrazito tjeskobne
bolesnike, dok drugi objanjavaju djelovanje placeba pomou mehanizma klasinog
uvjetovanja. Naime, ukoliko je bolesnik nauio da uvijek poslije uzimanja neke tablete
ili dobivanja injekcije bol prestaje, stvara se vrsta veza izmeu podraaja povezanih
s uzimanjem tablete ili injekcije i prestanka boli tako da uzimanje ne djelotvornih
tableta i injekcija s vremenom, po naelu uvjetovanog refleksa, dovodi do prestanka
boli. Pri tome se smatra vanim uvjerenje bolesnika da uzima djelotvoran lijek.

Hipnoza

Hipnoza je stanje svijesti u kojem je hipnotizirana osoba vrlo podlona

sugestiji, a to se moe iskoristiti u terapijske svrhe. Iako je vrlo jaka sugestibilnost
pod utjecajem hipnoze poznata ve dugi niz godina, koritenje hipnoze u terapijske
svrhe danas je potpuno nedostatno. Tijekom mnogih godina hipnoza je proglaavana
neznanstvenim postupkom koji je vie u domeni arlatanstva nego ozbiljnih i
djelotvornih medicinskih postupaka. Uz odreene izuzetke njena primjena
preputena je nekvalificiranim osobama i onim koji su je koristili u zabavljake svrhe.
Meutim, u dananje vrijeme moe se govoriti o renesansi hipnoze koja se na
osnovi rezultata mnogobrojnih znanstvenih istraivanja pokazuje vrlo korisnom i

307
djelotvornom u suzbijanju mnogih simptoma bolesti. Usprkos znanstvenim
istraivanjima koja dokazuju djelotvornost hipnoze i daju prijedloge za njenu primjenu
u raznim podrujima svakodnevne zdravstvene prakse, interes zdravstvenih radnika
za ovaj postupak jo uvijek nije dovoljno razvijen. Razlozi ovako slabog interesa
medu zdravstvenim radnicima za primjenu hipnoze su slijedei:

prvo, pretpostavke o tome da je vjetinu hipnoze teko

nauiti te da je samo vrlo mali broj ljudi sa specijalmm
osobinama linosti sposoban svladati ovu vjetinu.
drugo, pretpostavka da se vrlo mali broj bolesnika moe
hipnotizirati te da je terapijski uinak hipnoze vrlo
ogranien.
tree, pretpostavka da cijeli postupak vezan uz obavljanje
hipnoze oduzima previe vremena ionako preoptereenoj
zdravstvenoj slubi, te da ve zbog toga hipnoza nije
postupak koji bi mogao biti primijenjen u suvremenoj
zdravstvenoj praksi.

Meutim, kao odgovori na ove pretpostavke mogu se navesti rezultati

znanstvenih istraivanja koji ukazuju da je za svladavanje osnovne tehnike hipnoze
potrebno relativno malo vremena i da veina zdravstvenih radnika moe ovu vjetinu
usvojiti bez velikih potekoa. Nadalje, oko 90 % ljudi moe biti hipnotizirano, barem
u postizavanju laganog hipnotikog transa, kod 50 do 60 % ljudi moe se postii
srednje duboki hipnotiki trans, a kod 20 % ljudi vrlo duboki hipnotiki trans koji
dovodi do potpune anal-gezije kao samo jednog od popratnih uinaka koji se mogu
iskoristiti na irokom podruju svakodnevne zdravstvene prakse. Pretpostavka da hi-
pnoza kao rutinski postupak koji bi se obavljao s odreenim kategorijama bolesnika
oduzima previe vremena, netona je zbog injenice da bolesnici koji jednom naue
postupke vezane uz hipnozu mogu vrlo brzo doi u stanje hipnotikog transa, to se
moe iskoristiti kod velikog broja bolesnika s kroninim simptomima, a trud uloen u
uenje vjetine hipnoze nadoknauje se u kasnijem lijeenju. Npr. u opoj medicini
postoje mnogi simptomi koji se mogu lijeiti postupkom hipnoze i zbog kojih se mogu
organizirati posebni teajevi za uenje bolesnika koji boluju od kroninih bolesti
osnovnim vjetinama dolaenja do hipnostikog transa, tako da se nakon usvajanja
ovih vjetina hipnoza moe primjenjivati bez velikog gubitka vremena. Za ovakvo
lijeenje osobito su pogodni bolesnici koji pate od psihosomatskih simptoma, a koji
su u ordinacijama ope medicine vrlo esti. Hipnoza se pokazala djelotvornim

308
postupkom u lijeenju simptoma kao to su astmatski napadaji, migrene i ostali oblici
glavobolje, konstipacije, nesanice, dismenoreje, razne neurodermatoze, stanja fobija,
tjeskobe i boli uope. Mnogi postojei strahovi o primjeni hipnoze odnose se na
mogunost negativnih posljedica hipnoze. Oni imaju svoje opravdanje s obzirom na
veliku osjetljivost mehanizma ljudske svijesti, koji je toliko sloen da nije mogue
predvidjeti sve posljedice neadekvatne primjene ovog postupka. Meutim, ukoliko je
njegova primjena ograniena samo na strunjake koji imaju osnovna znanja o
funkcijama ljudske svijesti, ovakve bojazni su bez osnove. Hipnoza se moe koristiti
za ublaavanje boli u mnogim podrujima zdravstvene prakse.
U posebnim uvjetima gdje je bilo nemogue koristiti analgetike i anestetike
prigodom kirurkih zahvata, pokazalo se da hipnotiko lijeenje moe biti vrlo
djelotvorno. Opisana su iskustva u japanskim vojnim logorima tijekom drugog
svjetskog rata. Zbog nedostatka analgetika esto su koristili hipnotiku sugestiju pri
malim kirurkim zahvatima. Operirani vojnici su pri tome osjeali bol, ali su bili
dovoljno smireni daj e operaciju bilo mogue obaviti. Ranjenici su izjavljivali da za
vrijeme zahvata osjeaju bol, ali im ona nije nepodnoljiva i mogu je podnositi.
Pitanje je da li su hipnotike sugestije moda potkrepljene jakom motivacijom
ranjenika za operaciju usprkos nedostatku analgetika. No, injenica je da ve samo
poetno oputanje bolesnika, smanjenje straha i otklanjanje pozornosti od bolnih
podraaja, donose smanjenje boli. Postoji i objanjenje kako je mogue obaviti
kirurki zahvat u takvim uvjetima uz podnoljive boli. Israivanja su pokazala da su
samo neki dijelovi tijela izrazito osjetljivi na rasijecanje tkiva i to prvenstveno koa i
povrinska tkiva (sluznica, spojnica oka), te ovojnice unutranjih organa (modanice,
potrbunica, pokosnica i osrje), a veina tkiva unutranjih organa uope nije ili je
malo osjetljiva na bol koja nastaje prigodom zasijecanja tkiva, iako su ista tkiva vrlo
osjetljiva na bol uvjetovanu pritiskom, stezanjem, ishemijom i drugim podraajima.
Proistjee da kirurki no izaziva jake boli samo za vrijeme presijecanja koe i
vanjskih tkiva organa, a veina organskih tkiva na te podraaje nije izrazito osjetljiva.
Stoga ako se primjenom hipnotike sugestije mogu ublaiti boli pri povrinskim
kirurkim zahvatima, znatno moemo ublaiti i cjelokupan doivljaj boli.

Hipnosugestivno lijeenje migrene

Svega dva do pet posto glavobolja uvjetovano je organskom etiolo- gijom, dok
se sve ostale obino povezane s negativnim emocionalnim stanjima, emocionalnom

309
napetou, potitenosti, tjeskobom, frustracijama i si. (Diamond i Dalessio, 1978).
Zbog toga i u lijeenju najveeg broja glavobolja osnovni je cilj nauiti bolesnika kako
da se suoi sa svakodnevnim ivotnim problemima i ne reagira na njih intenzivnim
emocionalnim uzbuenjima.

USPOREDBA DJELOTVORNOSTI I HIPNOSUGESTIVNOG I FARMAKOLOKOG

LIJEENJA MIGRENA
(MODIFICIRANO PREMA ANDERSONU 1 SUR. 1975)
Ishod terapijskog postupka Hipnosugestivna terapija Farmakoloka terapija

1. Prosjean broj napadaja migrene

- 6 mjeseci prije lijeenja 4.5 3.3
- prvih 6 mjeseci lijeenja 1.0 2.8
- drugih 6 mjeseci lijeenja 0.5 2.9
2. Broj bolesnika, s vrlo jakim
napadajima migrene
- 6 mjeseci prije lijeenja 13 10
- prvih 6 mjeseci lijeenja 4 13
- drugih 6 mjeseci lijeenja 5 14
3. Apsolutni i relativni broj bolesnika
koji nisu imali napadaj migrene u
10 (43%) 3 (13%)
razdoblju od 3 mjeseca nakon
terapije

Field (1979) je koristio hipnosugestivne postupke za uklanjanje negativnih

emocija kod bolesnika koji su bolovali od glavobolja due od godinu dana. Koristio je
kratku primjenu od pet do est vjebi hipnoze kroz koje je uio bolesnike kako da se
opuste, uklone brige, osjeaj krivice i uznemirujue misli. Pratio je bolesnika kroz tri
mjeseca i ustanovio da ak i ovako kratko lijeenje smanjuje uestalost glavobolja
kod 59 % bolesnika, a glavobolje potpuno prestaju u 29 % bolesnika. Ovakva
poboljanja tumae se oputanjem miine napetosti koja je est uzrok glavobolja, ali
i oputanjem emocionalne napetosti, smanjenjem potitenosti, tjeskobe i
neraspoloenja openito. I druga istraivanja ukazuju na sline rezultate. Holroyd i
sur. (1978) na osnovi vie ispitivanja zakljuili su da bolesnici mogu izbjei napadaj
glavobolje ili bar smanjiti uestalost pojavljivanja i intenzitet glavobolja, ukoliko su
svjesni prvih znakova glavobolje i naueni da na prvi znak glavobolje reorganiziraju
svoje aktivnosti i pokuaju smanjiti stupanj svojih briga, nezadovoljstava i
neraspoloenja- Kod migrena uzrok je glavobolja vie vezan uz vaskularnu nego uz

310
miinu napetost iako primarno miina napetost moe izazvati i vaskularnu
napetost. Vas- kulama napetost i migrena javljaju se zbog djelovanja emocionalnog
stresa ili nekih drugih podraivanja (npr. pojedine vrste hrane) koji dovode do
poremeaja modanog protoka krvi (Diemond i Dalessio, 1978). Lokalna suenja
krvnih ila uzrokuju metabolike poremeaje ukljuujui acidozu i anoksiju. Arterije su
osjetljive na lokalne metabolike promjene, pa se proiruju osobito arterije u podruju
glave. Promjene napetosti ekstrakranijalnih arterija dovode do oslobaanja mnogih
vazoaktivnih tvari koje uzrokuju nastanak edema, sniavaju prag boli i izazivaju
napadaj migrene (Diamond i Dalessio, 1978). Henryk-Gutt i Ress (1973) ispitivali su
svoje bolesnike da li im se u dva mjeseca prije napadaja migrene dogodilo neto to
je izazvalo stanje jakih uzbuenja, briga i openito emocionalnih napetosti. Oko 54 %
bolesnika povezivalo je napadaje migrena s prethodnim emocionalnim stresom.

S obzirom na ovakve uzroke migrene jasno je da ukoliko hipnosugestivnim

postupcima moemo postii emocionalnu stabilnost, osjeaj bezbrinosti i spremnost
da se svakodnevni problemi ne shvaaju tragino i nerjeivo, tada moemo utjecati i
na smanjenje uestalosti javljanja migrena kao i na smanjenje njihovog intenziteta
kada se jednom jave.
Dobar primjer o djelotvornosti hipnosugestivnog lijeenja migrena u usporedbi
s farmakolokim lijeenjem daju Anderson i sur. (1975). U ovom istraivanju
primijenjen je proklorperain u dozama etiri puta 5 mg dnevno u prvom mjesec
lijeenja i dvaput dnevno u kasnijem razdoblju. Koriten je i ergotamin koji su
bolesnici uzimali na prvi znak pojave migrene. Bolesnici su bili podijeljeni na dvije
skupine i dolazili na kontrole lijeniku jednom mjeseno.
Bolesnici iz skupine u kojoj je ispitivan uinak hipnoze na migrenosne napade,
proli su est vjebi hipnoze i nauili postupak autohipnoze kojom su svakodnevno
pokuavali sami sebe dovoditi u stanje poveane oputenosti i smanjene
emocionalne napetosti.
Iako rezultati ovog i slinih istraivanja ukazuju na znatne uinke koritenja
hipnoze u lijeenju glavobolje, potrebno je jo provesti nova istraivanja kako bi se
konano utvrdilo koliko hipnotska sugestija stvarno djeluje u spreavanju migrene.

Hipnosugestivni postupci u kirurgiji

311
 U posebnim uvjetima gdje je bilo nemogue koristiti analgetike i anestetike
prigodom kirurkih zahvata, pokazalo se da hipnotiko lijeenje moe biti vrlo
djelotvorno. Sampimon i Woodruff (1946) opisali su iskustva za vrijeme rada u
japanskim vojnim logorima tijekom drugog svjetskog rata. Zbog nedostatka
analgetika esto su koristili hipnotiku sugestiju pri malim kirurkim zahvatima.
Operirani vojnici su pri tome osjeali bol, ali su bili dovoljno smireni daje operaciju
bilo mogue obaviti. Sampimon i Woodruff su u poetku koristili hipnotiku sugestiju i
potom utvrdili da ve postizavanje oputenosti bolesnika i otklanjanje njihove
tjeskobe dostaje za uspjeno obavljanje operacije. Ranjenici su izjavljivali da za
vrijeme zahvata osjeaju bol, ali im ona nije nepodnoljiva i mogu je podnositi.
Pitanje je da li su hipnotike sugestije moda potkrepljene jakom motivacijom
ranjenika za operaciju usprkos nedostatku analgetika. No, injenica je da ve samo
poetno oputanje bolesnika, smanjenje straha i otklanjanje pozornosti od bolnih
podraaja, donose smanjenje boli. Postoji i objanjenje kako je mogue obaviti
kirurki zahvat u takvim uvjetima uz podnoljive boli. Istraivanja su pokazala (Lewis,
1942) da su samo neki dijelovi tijela izrazito osjetljivi na rasijecanje tkiva i to
prvenstveno koa i povrinska tkiva (sluznica, spojnica oka), te ovojnice unutranjih
organa (modanice, potrbunica, pokosnica i osrje), a veina tkiva unutranjih
organa uope nije ili je malo osjetljiva na bol koja nastaje prigodom zasijecanja tkiva,
iako su ista tkiva vrlo osjetljiva na bol uvjetovanu pritiskom, stezanjem, ishemijom i
drugim podraajima. Proistjee da kirurki no izaziva jake boli samo za vrijeme
presijecanja koe i vanjskih tkiva organa, a veina organskih tkiva na te podraaje
nije izrazito osjetljiva. Stoga ako se primjenom hipnotike sugestije mogu ublaiti boli
pri povrinskim kirurkim zahvatima, znatno moemo ublaiti i cjelokupan doivljaj
boli.

Hipnosugestivno lijeenje boli u leima

Oko 90 % iznenadnih boli u leima prestaje nakon nekoliko tjedana ili unutar
mjesec dana bez obzira na nain lijeenja. Meutim, manji postotak postaje kronian,
to je prouzroeno bolestima kraljenine modine, novotvorinama, spondilozom,
reflektiranim visceralnim somatskim bolima, kompresijom ili nadraajem modanih

312
ivaca ili ivanih korijena (Bonica 1953). Boli u leima najee brzo prestaju
ukoliko se bolesnicima daju sredstva za relaksiranje lenog miija
Prema klinikim iskustvima, mnotvo kroninih boli u leima vezano je uz
napetost lene muskulature. Hipnotskom sugestijom, kojoj je jedan od najvanijih
uinaka i jaka miina oputenost, moemo djelovati na smanjenje boli u leima.
Crasilneck (1979) izvjetava o znaajnoj djelotvornosti primjene hipnoze u suzbijanju
boli u leima. On je radio sa 29 bolesnika koji su zbog kroninih boli u leima uzimali
velike koliine analgetika, pa su postali ovisni o lijekovima i imali su barem jednu ne-
uspjenu operaciju zbog ublaavanja boli. S pet bolesnika nije uspio uspostaviti
adekvatan kontakt, a od preostala dvadeset i etiri bolesnika kod esnaest je dolo
do smanjenja jaine boli za oko osamdeset posto nakon etiri terapijske primjene
hipnoze, a u dvadeset smanjenja jaine boli za 80 % nakon est terapijskih primjena
hipnoze. No osim hipnoze autor se koristio i odreenim oblicima psihoterapije koji
sami po sebi mogu imati pozitivno djelovanje na bol.

Hipnosugestivno lijeenje bolesnika s opeklinama

Oporavak nakon opeklina vezan je uz stalnu bol koja se pojaava pri pokretu,
oblaenju i si. Bernstein (1965) je koristio standardne hipnosugestivne postupke u
radu s bolesnicima s opeklinama i doao do zakljuka da hipnoza ima odreenog
uinka u smanjenju osjeaja boli, meutim da su najhitniji bliski meuodnosi lijenika
i bolesnika. No, kasnije su Wakeman i Kaplan (1978) pokazali da hipnoza ima vee
uinke od uinaka bliskog meuljudskog odnosa.
Oni su razdijelili bolesnike na dvije skupine izjednaene prema ivotnoj dobi,
spolu, vrsti i intenzitetu opeklina. Eksperimentalna skupina uzimala je lijekove uz
primjenu hipnoze, a usporedna je skupina primala samo lijekove. Kako bi se iskljuio
utjecaj prisnosti s bolesnikom pridavana je jednaka panja bolesnicima iz obje
skupine, tj. eksperimentatori su provodili istu koliinu vremena s bolesnicima iz obje
skupine. Bolesnicima iz usporedne skupine davali su pri tome samo usmenu podrku
razgovorom
bolesti, posljedicama bolesti te o obitelji bolesnika i brigama i strahovima
bolesnika. Bolesnici iz eksperimentalne skupine uili su hipnosugestivne postupke i
naueni su kako da primjenjuju autohipnozu. Tijekom cijelog postupka bolesnici iz
obje skupine mogli su traiti bilo koje lijekove (injekcije morfija, aspirin i sl.) u

313
maksimalno doputenim koliinama. Osnovna zavisna varijabla ovog istraivanja bila
je uestalost zahtjeva za lijekovima
prosjena koliina konzumiranih lijekova. Za vrijeme cijelog lijeenja bolesnici
iz eksperimentalne skupine, tj. oni kod kojih je koritena hipnoza, traili su upola
manje lijekova u usporedbi s kontrolnom skupinom. to se doza tie, bolesnici u
eksperimentalnoj skupini traili su treinu doputenih doza u prosjeku, a bolesnici iz
usporedne skupine ak tri etvrtine.

Hipnosugestivni postupci u zubarstvu

Primjena hipnoze ima znaajne uinke na smanjenje boli tijekom

stomatolokih zahvata. Mnogi bolesnici pod utjecajem hipnotikih postupaka mogu
bez primjene lokalnih anestetika (prokaina) podnijeti zahvate na zubima bilo da. boli
uope ne osjeaju, to je rjee, ili da ih mogu dobro podnositi.
Gottfriedson (1973) je istraivao utjecaj hipnoze na suzbijanje boli kod
stomatolokih zahvata u 29 bolesnika primjenjujui hipnozu, a drugi put farmakoloke
pripravke. Samo mali broj bolesnika pod utjecajem hipnoze nije podnio lijeenje.
Sedam bolesnika je naknadno trailo anestetike, a etrnaest ih je prolo cijelo
lijeenje iskljuivo pod utjecajem hipnoze.
U drugom je istraivanju s veim brojem bolesnika (N=100) postignut znatno
bolji uinak djelovanja hipnoze na bol (Barber 1982); ak 99 bolesnika prolo je cijeli
stomatoloki tretman bez primjene lokalnih anestetika. Meutim, autor ne izvjetava
o tome koliki je bio intenzitet boli kod bolesnika, pa su rezultati ovog istraivanja vie
doprinos spoznaji koliko bolesnika moe tolerirati kod stomatolokih zahvata pod
utjecajem hipnoze nego koliki je stvaran uinak hipnoze na smanjenje boli.

Zajednika karakteristika svih psiholokih postupaka za otklanjanje boli je ta

da oni rijetko posve uklanjaju bol, ali su vrlo djelotvorni u smanjenju jaine boli i
trajanja boli. Pokazalo se da se najbolji uinci postiu ako zajedniki primjenjujemo
nekoliko psiholokih postupaka. Psiholoki postupci su pogodni zbog toga to
uglavnom uope ne izazivaju negativne popratne uinke te se mogu koristiti kao
poetno lijeenje kod svih vrsta boli uz uvijek postojeu mogunost da se u sluaju
neuspjeha primijene neki invazivniji i eventualno djelotvorniji postupci u lijeenju boli.

314
 Akupunktura

Akupunktura je drevni kineski postupak lijeenja bolesti koji se u Kini koristi

ve pet tisuljea. U suvremenom suzbijanju boli koristi se akupunktura u svrhu
postizavanja analgezije prilikom kirurkih zahvata od 60-tih godina ovog stoljea.
Komisija Svjetske zdravstvene organizacije za tradicionalnu medicinu prihvatila je
1979. godine akupunkturu kao vrijednu metodu lijeenja mnogih bolesti
Akupunktura je postupak ubadanja igala u razliita mjesta u tijelu, u tzv.
akupunkturne toke, a zbog postizavanja bolne neosjetljivosti (analgezije) pojedinih
podruja tijela. Akupunkturne igle se obino ubadaju samo nekoliko milimetara, a
rijetko kad i dublje pod kou ili u usku, tj. uglavnom daleko od glavnih tjelesnih
organa, krvnih ila i glavnih ivanih putova. U koritenju akupunkture kod kirurkih
zahvata, iglama se izvode i vibracije prstima ili slabim naponom elektrine struje
obino jaine depne baterije od 6 do 9 V. Ubadanje igala obavlja se obino pola
sata prije poetka operacije i traje za vrijeme cijele operacije.
Osnovna je pretpostavka da se podraivanjem akupunkturnim iglama postie
dostatno smanjenje boli kod kirurkih zahvata to omoguuje obavljanje veine
kirurkih zahvata bez primjene ope ili lokalne anestezije. Meutim, pokuaj primjene
kineskih iskustava na bolesnicima iz drugih sredina nisu dali tako zadovoljavajue
rezultate kakvi su uoeni kod bolesnika u Kini, pa se pretpostavlja da su odreene
specifinosti kineskih bolesnika u njihovom nainu doivljavanja i podnoenja boli
jedan od razloga vee uspjenosti. Akupunktura se u Kini primjenjuje samo u
posebno odabranih bolesnika i to onih koji su izrazito motivirani i vrlo uvjereni u
djelotvornost ovog postupka u suzbijanju boli.
Primjena akupunkture kod kirurkih zahvata na podruju Kine nije tako esta
kao to se obino misli. Iako ne postoje toni podaci o uestalosti primjene
akupunkture u kineskoj kirurgiji, postotak bolesnika koji su operirani uz primjenu
akupunkture iznosi izmeu 5-30 % bolesnika, ovisno o pojedinom medicinskom
sreditu.
Dvije su glavne postavke koje nastoje protumaiti djelovanje akupunkture i to:
kineska postavka meridijana i Melzack - Wallova postavka kontrole prolaza.
Teorija meridijana pretpostavlja postojanje 365 akupunkturne toke koje lee
na etrnaest meridijana, tj. kanala koji se prostiru po itavom tijelu. Ovim

315
meridijanima prenosi se ivotna energija u sve tjelesne organe i protok ivome
energije odraava stalnu ravnoteu izmeu dvije osnovne ivotne snage - Jina i
Janga. Jin se smatra slabom, enskom i negativnom snagom, a Jang je jaka, muka i
pozitivna snaga. Svaka od ovih snaga ima svoje meridijane koji su povezani s
pojedinim organima.
Jin meridijani povezani su s jetrom, bubrezima, i slezenom, a Jang meridijani
sa elucem, unim mjehurom i crijevima. Pri tome je svaka organska bolest
uvjetovana poremeajem ravnotee izmeu Jina i Janga i ubadanjem igala u
odgovarajua mjesta tijela postie se uspostavljanje, ravnotee, to ostvaruje
uklanjanje tegoba i izljeenje bolesti. Budui da meridijani prolaze itavim tijelom,
toke ubadanja mogu biti vrlo udaljene od oboljelog podruja ili od podruja tijela u
kojem treba izazvati analgezijski uinak.
Postavka meridijana je podvrgnuta kritikama u kojima se istie da nema
anatomskih i fiziolokih dokaza o postojanju ovakvog sustava u organizmu.
Teorija kontrole prolaza (Melzack i Wall, 1965) tumai djelovanje akupunkture
sukladno temeljnoj postavci o mehanizmu kontrole prolaza ivanih impulsa u
kraljeninoj modini. Prema ovoj teoriji uinak akupunkture temelji se na djelovanju
hiperstimulacije na ivana vlakna ime se postie analgezijski uinak. Dodatno
podraivanje osjetnih ivanih vlakana prouzrokuje promjene u prijenosu impulsa boli
kroz ivani sustav, te blokira prolaz ivanih impulsa u stranjim rogovima
kraljenine modine na njihovom putu prema mozgu. Na istovjetan nain djeluju i
drugi postupci koji se u naelu osnivaju na dodatnoj osjetnoj stimulaciji, npr. TENS.
Potekoe u objanjavanju akupunkture teorijom kontrole prolaza pro-istiu iz
nemogunosti objanjenja djelovanja dodatne osjetilne stimulacije u vrlo udaljenim
dijelovima tijela, na smanjenje boli u svim drugim dijelovima.
Postoji konano i tree neurofizioloko tumaenje djelovanja akupunkture,
nastalo nakon novijih otkria opijatima slinih tvari u mozgu.
Neki istraivai smatraju da se utjecajem akupunkture u ivanom sustavu
oslobaaju endorfin i enkefalin, spojevi po djelovanju slini morfiju. Ovu postavku
potkrepljuju i u istraivanjima koja su utvrdila lo uinak akupunkture u suzbijanju boli
prigodom istodobne primjene antagonista morfija, tj. tvari koje ponitavaju djelovanje
morfija.
Djelovanje akupunkture u suzbijanju boli tumai se postojanjem mnogih
inilaca koji, osim ubadanja iglama, djeluju kod primjene akupunkture. Ovi istraivai

316
smatraju da su u objanjenju djelovanja akupunkture zanemareni psiholoki inioci i
to izrazita motivacija bolesnika da se podvrgne akupunkturi za vrijeme kirurkog za-
hvata, smanjena zabrinutost bolesnika odabranih za akupunkturu, uinak sugestije,
uinak psiholoke pripreme za operaciju i uinak otklanjanja pozornosti od bolnih
podraaja.
Primjena akupunkture ovisi iskljuivo o bolesnikovom prihvaanju i
entuzijazmu. Na to se pazi pri odabiranju bolesnika za akupunkturu te se u bolesnika
koji su izrazito zaplaeni, zabrinuti i nepovjerljivi prema ovom postupku, primjenjuje
klasina opa anestezija. Vana je takoer i vrsta operacije te elja bolesnika da se
iskau kao dobrovoljci. Nadalje, znaenje boli u ivotnoj filozofiji Kineza, kao
uostalom i nekih drugih neevropskih naroda, nije tako negativno kao u zapadnjakoj
ivotnoj filozofiji, tj. bol se podnosi s vie stoicizma, to je jedan od dodatnih povoljnih
inilaca u uspjenosti akupunkture.
Bez obzira na primjenu akupunkture bolesnicima se prije kirurkih zahvata
esto daju narkotici, lokalni anestetici i analgetici koji pospjeuju djelovanje
akupunkture.
Razliita tjelesna tkiva razliito su osjetljiva na bol. Uz razliitu osjetljivost
postoje i razlike s obzirom na vrstu podraaja, tj. neki podraaji u pojedinim tkivima
ne izazivaju uope ili izazivaju eventualno malu bolnost, a drugi oblici podraaja u
istim tkivima izazivaju jake boli.
Koa je npr. vrlo osjetljiva na bol prilikom presijecanja tkiva. Mnogi su
unutranji organi pak osjetljivi na bol uvjetovanu pritiskom i istezanjem tkiva, ali su
gotovo ne osjetljivi na bol koja nastaje pri rezanju tkiva. Rasijecanje tkiva mozga,
jetre, slezene, bubrega, eluca, plua, crijeva, srca, jednjaka i maternice izazivaju
malu ili nikakvu bol. Nasuprot tome rasijecanje tkiva koe i ostalih vanjskih tkiva kao
to su sluznica usta, nosa i grkljana te spojnice oka i takoer rasijecanje unutranjih
tkiva npr. duboke fascije, pokosnice, tetive i zadnjeg crijeva, izazivaju vrlo jake boli. (
Zbog ovakve razliite osjetljivosti pojedinih tkiva i male ili nikakve osjetljivosti
mnogih unutranjih tkiva na bol pri presijecanju tkiva, mogue je mnoge operacije
obaviti koritenjem lokalne anestezije. Rana iskustva s mnogim kirurkim zahvatima
upuuju da kirurki zahvat ne mora nuno izazivati vrlo jake i za bolesnika
nepodnoljive boli.
Prema ovom tumaenju vaan doprinos djelotvornosti akupunkture u kirurgiji
je i primjena lokalne anestezije na povrinska tkiva koja su vrlo osjetljiva na bol.

317
 Psiholoka priprema bolesnika za operaciju danas je vrlo uspjean postupak
suzbijanja operacijske i postoperacijske boli. Egbert i suradnici (1964) utvrdili su da
samo jedan posjet anesteziologa prije operacije u trajanju desetak minuta i uz
osnovne obavijesti bolesniku, ima vei uinak na smirenje bolesnika nego prosjena
doza sedativa. Smanjenje bolesnikove zabrinutosti koja se postie razgovorom s
bolesnikom prije operacije djeluje na smanjenje boli i kod akupunkture kao i u
klasinoj psiholokoj pripremi za operaciju.
Primjena akupunkture cijelim postupkom odvraa pozornost bolesnika od
bolnih podraaja. Poznato je da je mehanizam otklanjanja pozornosti vrlo djelotvoran
u postizavanju smanjenja boli. Istodobno i podraaji koji se postiu ubadanjem igala
imaju uinak dodatne osjetne stimulacije koja djeluje na smanjenje boli. Konano, za
vrijeme akupunkture bolesnici izvode posebno nauen nain disanja i usmjeravaju
pozornost na odravanje ritma disanja, to je dodatni inilac uklanjanja panje od
boli.
Poznati uinak sugestije na suzbijanje boli i najbolji primjer za to je placebo
uinak. Ako bolesnik smatra da je u njega primijenjena odreena vrst anestezije,
zbog uinka sugestije moe uslijediti znaajno smanjenje doivljaja boli. Postoje
mnoga iskustva koja potvruju da je kirurke zahvate mogue nainiti sugerirajui
anesteziju.
Izgleda da je djelovanje akupunkture na bol nemogue objasniti jednostavnim
postavkama koje se temelje samo na pojedinim iniocima, budui da cijeli sloeni
sklop razliitih inilaca moe djelovati prilikom primjene akupunkture u kirurgiji.
Stoga, radi poboljanja djelotvornosti akupunkture u kirurgiji treba razluiti veliinu
djelovanja svakog od izloenih inilaca kako bi se postigli najvei mogui uinci
akupunkture u suzbijanju boli.

318
 Multidisciplinarni centri za lijeenje boli

Brojnost imbenika koji djeluju na bol zahtijeva i multidisciplinarni pristup

dijagnostici i ublaavanju boli. Brojni medicinski specijalisti, potpomognuti
strunjacima drugih medicinskih i ostalih profesija, trebaju biti ukljueni u borbu protiv
boli. Pokazalo se da je osnivanja posebnih, u kojima se timovi razliito obrazovanih
strunjaka bave dijagnostikom i terapijom boli i ublaavanjem njezinih posljedica,
najbolji i najuinkovitiji nain suzbijanja boli. Ovakvi centri organiziraju se kao
otvorene poliklinike za lijeenje boli, ili/i kao kliniki odjeli bolnica samo za bolnike
pacijente, a najee se bave problemima kronine boli. Osnovna misija im je
sveobuhvatni tretman boli svim poznatim i uinkovitim metodama i tehnikama, a u
cilju ublaavanje boli, potpunog izljeenje od boli i potpune obnove bolesnikovih
ranijih tjelesnih, psiholokih, socijalnih i radnih funkcija. Uobiajeni sastav
multidisciplinarnog tima ine anesteziolog, neurolog, psiholog, psihijatar, fizijatar,
neurokirurg, ortoped i medicinska sestra. Kao vanjski suradnik esto se angaira i
socijalni radnik. Sastav tima ovisi o sadraju rada. Mnogi su centri za tretman boli
usmjereni samo na tretman nekih vrste boli (npr. bol u leima, glavobolje, reumatske
bolove, bolove kod raka, i dr.) ili samo na neke metode i tehnike ublaavanja boli
(npr. blokade provodnih ivaca, biofeedback, hipnozu, akupunkturu, fizikalnu
terapiju, trening relaksacije, kognitivno bihevioralnu terapiju i dr.), dok se drugi
bave primjenom vrlo irokog raspona svih raspoloivih metoda i tehnika za
ublaavanje mnogih vrsta boli.
Uloga psihologa u centrima za lijeenje boli je dvostruka. Prvo, psiholozi
sudjeluju u primjeni i ocjeni rezultata psiholokih i neuropsiholokih testova, koji se
primjenjuju za dijagnosticiranje boli i evaluaciju primijenjenih terapeutskih postupaka i
drugo, sudjeluju u samoj terapiji boli primjenjujui metode suportivne psihoterapije,
savjetovanja obitelji, kognitivno bihevioralne terapije, biofeedbacka i dr. Procjena
psihikog stanja bolesnika psiholokim testovima odnosi se prije svega na procjenu
stupnja depresije bolesnika, stupnja rizika od samoubojstva, procjenu bolesnikovih
osobina linosti i njegovih trenutnih psihikih stanja.

319
 POGLAVLJE 10:

PSIHOLOKE POJAVNOSTI SMRTONOSNIH BOLESTI

Napredak medicine omoguio je da lijeenje bolesnika koji boluju od

neizljeive bolesti moe trajati relativno vrlo dugo. Zbog toga, njega umirueg
bolesnika postaje sve znaajniji problem zdravstvene njege. To stvara potrebu
unapreenja odnosa zdravstvenog osoblja prema bolesnicima koji umiru. S tim u vezi
esto nailazimo na mnoge dileme, od kojih je najea da li bolesniku treba ili ne
treba rei dijagnozu, to jest da li bolesnika treba upoznati s tim da se nalazi u fazi
umiranja.
Meutim, mnogi smatraju da ova dilema nije najvanija i da se njeno znaenje
prenaglaava budui da postoje mnoga druga pitanja u vezi odnosa prema umiruim
bolesnicima. Tako Hinton (1968), navodi neka pitanja koja smatra vanijima, a na
koja bi trebalo odgovoriti, kao npr. koje su glavne emocionalne potekoe bolesnika
koji umire; da li je strah od smrti zapravo strah od boli, neugode i nepoznatog; da li
umiruim bolesnicima moemo ublaiti teinu njihova stanja; to omoguava nekim
bolesnicima da bez veih emocionalnih potekoa prihvate stanje umiranja, dok drugi
to stanje doivljavaju uz teke emocionalne poremeaje i na koji nain treba
razgovarati s bolesnikom koji umire, o emu treba razgovarati, tko treba razgovarati;
da li bolesnicima treba rei dijagnozu; koliko su bolesnici svjesni injenice da umiru,
iako im se to ne kae; itd.
Neka istraivanja provedena na ovom podruju donekle odgovaraju na
postavljena pitanja, pa ih valja spomenuti. Glaser i Strauss (1968) prouavali su
svijest umiruih bolesnika o stanju u kojem se nalaze i ustanovili da se ova svijest
razvija u nekoliko faza. U prvoj fazi bolesnik uope nije svjestan injenice da umire, i
vrlo malo osoba iz njegove bliske okoline je toga svjesno. Meutim, to je vie osoba
upoznato s bolesnikovim stanjem i kod samog bolesnika se na osnovi raznih znakova
i ponaanja okoline prema njemu poinju razvijati sumnje o tome da je njegovo stanje
moda vrlo teko. Tada se javlja oblik svjesnosti koji autori nazivaju faza
sumnjiavosti ili uzajamnog pretvaranja okoline i bolesnika. Bolesnik sve vie
vrednuje teinu svog stanja na osnovi vanjskih znakova i vlastitog organskog stanja,
sve vie postaje svjestan vlastitog umiranja. Mnogi bolesnici u ovoj fazi i umru uz

320
nepotpuno oblikovanu svijest o tome da e umrijeti, budui da im zdravstveno osoblje
najee to otvoreno i ne kae. Ukoliko obitelj, znanci i prijatelji i bolesnik postanu
potpuno svjesni teine bolesnikova stanja, dolazi do faze otvorene svjesnosti. Ova
faza moe dovesti do vrlo mune situacije kada socijalna okolina, najee obitelj
bolesnika, taktizira u razgovorima s umiruim, zadravajui se samo na temama koje
nemaju izravne veze s bolesnikovim stanjem, izbjegavajui bilo koji razgovor iz
kojega bi bolesnik mogao naslutiti kakvo je stvarno njegovo zdravstveno stanje.
Glaser i Strauss smatraju da je angairanje zdravstvenog osoblja oko umiruih
bolesnika nedovoljno i da je potrebno uspostaviti neprekinuti stalan kontakt s
bolesnikom, uspostaviti povjerenje izmeu bolesnika i zdravstvenih radnika, kako bi
se proces umiranja uinio to manje bolnim i to podnoljivijim. Oni takoer smatraju
da neangairanost zdravstvenog osoblja oko umiruih bolesnika ovisi o
karakteristikama bolesnikove linosti, dobi, socijalnom statusu i fizikoj privlanosti
bolesnika, pojavnostima vezanima uz bolest, kao i stavovima zdravstvenog osoblja
prema smrti.
Weisman (1968) je promatrao proces umiranja s individualnog gledita,
prouavajui prilagodbu bolesnika i pojedine faze umiranja. Prema Weismanu proces
umiranja moe se opisati u tri faze.
U prvoj fazi bolesnik uoava simptome, obraa se za pomo i uspostavlja se
dijagnoza ije teine on sam nije svjestan. U drugoj fazi bolesnik postaje svjestan
ozbiljnosti i dijagnoze i poinje koristiti obrambene mehanizme, najee mehanizam
odbijanja, kako bi umanjio svoju frustraciju. Weisman smatra da bolesnici ne
reagiraju na smrt kao na trajan i nepovratan gubitak sve do zadnje faze, kada postaju
svjesni da je smrt neizbjena. Do pojave ove faze jo imaju neku nadu. Ali kada
postaju svjesni neizbjenosti svoga stanja javlja se strah od boli, zatim strah od
otuenja (alijenacije - prestanak odnosa s drugim ljudima), strah od unitenja
(anihilacije - prestanka postojanja), i strah od gubitka samopotovanja, koji je prema
Weismanu jedan od najizrazitijih strahova. Radi toga i naglaava vanost uvaavanja
bolesnikove linosti do samog trenutka smrti, kao i vanost ublaavanja boli. Od
osobina koje smatra najvanijima za zdravstveno osoblje koje njeguje ove bolesnike,
navodi spremnost da se u svakom trenutku bude bolesniku na usluzi, zatim
spremnost da se s bolesnikom razgovara i spremnost da se pokae suosjeanje
prema bolesniku.

321
 Jedan od najpoznatijih istraivaa na ovom podruju, Elisabeth Kubler-Ross
(1969), provodei veliki broj intervjua s umiruim bolesnicima, dolazi do zakljuka da
postoji pet karakteristinih faza kroz koje ovi bolesnici prolaze, i to: faza odbijanja,
faza gnjeva, faza cjenkanja ili pogaanja, faza potitenosti i konano faza
prihvaanja.
U fazi odbijanja ili nepriznavanja bolesti bolesnik ne vjeruje da stvarno ima
neizljeivu bolest, smatra da su njegovi nalazi sluajno zamijenjeni s nalazima nekog
drugog bolesnika i ne eli priznati da se to stvarno njemu dogodilo.
U fazi gnjeva bolesnika obuzima gnjev zbog poremeenih ivotnih planova i
osjeaja zavisti prema osobama koje mogu i dalje uivati u ivotu.
Za zdravstveno osoblje i obitelj bolesnika ova faza je tea nego ranija faza, jer
je gnjev bolesnika usmjeren prema svakom iz njegove okoline. Najvea je pogreka
gnjev bolesnika u ovoj fazi shvaati osobno i izbjegavati bolesnika zbog takvog
ponaanja.
Cjenjkanje je faza koja traje relativno kratko i u kojoj bolesnici obino nastoje
odgoditi na neko vrijeme neizbjean kraj ivota da uspiju jo neto obaviti i ukoliko
ve moraju umrijeti da dozive to vie ugodnih trenutaka.
Uestalost i sve vea teina simptoma, primjetno opadanje fizikih
sposobnosti i oito pribliavanje trenutka smrti dovode do faze potitenosti.
Potitenost je osobito izraena u bolesnika kojima je operativnim zahvatom uklonjen
odreen dio tijela, nakon ega se bolesnik ne osjea kao cjelovita linost i pati od
osjeaja stida.
Prihvaanje je faza koja se javlja samo u onih bolesnika koji ive dovoljno
dugo i koji su potpuno prihvatili neizbjenost svoje sudbine. Ovo nije faza prilagodbe i
smirenosti, nego faza u kojoj se bolesnik potpuno prestaje opirati bolesti, cjenjkati se
i smatrati da moda ima naina da ozdravi.
Poznavanje ovih faza kroz koje prolaze umirui bolesnici vano je za
zdravstveno osoblje jer svaka faza zahtijeva razliite naine komuniciranja s
bolesnikom, prilagoene emocionalnom stanju bolesnika u pojedinoj fazi.
E.Kubler-Ross u svojoj knjizi Questions about Death and Dying (1974)
(Pitanja o smrti i umiranju) spominje najee pitanja koja postavlja zdravstveno
osoblje koje se bavi njegom umiruih bolesnika.

322
 Na pitanje da li bolesniku treba rei dijagnozu i kada to treba uiniti, E. Kubler-
Ross tvrdi da bolesniku treba objasniti dijagnozu im je uspostavljena, ali mu ne
treba rei da umire nego da je teko bolestan i da e se uiniti sve to je mogue
kako bi mu se pomoglo. Smatra da nijednom bolesniku ne treba izriito rei da umire.
Kad pita kakvi su mu izgledi da proivi jo neko vrijeme, bolje mu je odgovoriti da se
to ne zna, budui da su prognoze o duini ivota pojedinog bolesnika koji boluje od
neizljeive bolesti vrlo nesigurne. Ako se kae bilo koje tono razdoblje s njegovim
pribliavanjem javljaju se stanja vrlo jake emocionalne napetosti zbog oekivanja
vlastite smrti. Budui da mnogi zdravstveni radnici smatraju da spoznaja bolesnika o
tome da umire moe uzrokovati samoubilake pokuaje, E. Kubler-Ross na osnovi
svojih iskustava odgovara kako nije poznato mnogo primjera pokuaja
samoubojstava u prvoj fazi bolesti, u kojoj i predlae saopavanje dijagnoze
bolesniku. Naime, ona tvrdi da su samoubojstva ea kada je bolest ve
uznapredovala i kada bolesnik postaje svjestan da vie nije u stanju brinuti se za
sebe. Ona smatra da nema velike opasnosti da e bolesnik izvriti samoubojstvo
nakon to sazna dijagnozu, iako postoje ljudi koji su zbog svojih osobina linosti
skloniji samoubojstvu pa je potrebno kroz razgovore s bolesnicima pokuati
ustanoviti njihove osobine i mogue reakcije.
Pokazalo se da veu sklonost samoubojstvu pokazuju ljudi koji imaju izraenu
potrebu samokontrole situacije u kojoj se nalaze, zatim bolesnici kojima zdravstveno
osoblje zbog osjeaja vlastite odgovornosti za skoru smrt bolesnika na grub nain
govore da su se prekasno javili i da im vie nema pomoi, kao i bolesnici koji su
odbaeni, izolirani, to jest nemaju odgovarajuu medicinsku i emocionalnu podrku.
Daljnje nedoumice u odnosu sa tekim bolesnicima vezane su uz eutanaziju.
to uiniti s bolesnikom koji trai da mu se daje vea doza lijekova, to jest s
bolesnikom koji je svjestan umiranja i kojemu to stanje postaje nepodnoljivo te eli
umrijeti to prije? Drugim rijeima kakav stav zauzeti prema problemu samilosne
eutanazije. Kod bolesnika koji trae samilosnu eutanaziju prije svega potrebno je
nastojati ublaiti njihove patnje, a sam odgovor na pitanje da li izai bolesniku u
susret, vezan je uz vrlo sloene etike probleme i danas ne postoji jedno ope
prihvaeno miljenje o tome to treba uiniti ne samo u takvim sluajevima nego ak
i u sluajevima kada je bolesnik u komi, a s velikom vjerojatnou se moe
pretpostavljati da e stanje kome zavriti smru. Bolesnici koji izjavljuju da bi rado to
prije umrli mogu biti motivirani za takav stav zbog nepodnoljivih boli koje se ne

323
mogu ublaiti, a istovremeno misle da je ivot koji ih oekuje nedostojan,
poniavajui i da vie nema smisla, pa ele sebi i svojoj obitelji utedjeti daljnje
patnje ili financijske trokove ili jednostavno ele sami odluiti o svojoj sudbini.
Bolesnici u komi kojima se ivot odrava samo zahvaljujui suvremenim
medicinskim pomagalima, tj. bolesnici kojima se uspijeva odravati neke vitalne
funkcije organizma nakon to je svijest nepovratno prekinuta i izgubljena
predstavljaju poseban medicinski, humani i pravni problem. Sve se ee javlja
miljenje da bi se ovakvim bolesnicima trebalo omoguiti prirodniju i dostojanstvenicu
smrt, bez umjetnog produavanja ivota.
Taj pristup ve postoji u praksi u nekim bolnicama, kao npr. St.Christopher
Hospice u Londonu, gdje je bolesnicima osiguran sav mogui komfor, jaka
medicinska i emocionalna podrka, ali se ne primjenjuju nikakvi aparati za umjetno
produenje ivota (Saunders, 1972).
E. Kubler-Ross odgovara i na pitanje tko i kako treba saopiti lanovima
obitelji daje bolesnik umro. Ona smatra daje ovaj problem najtei u sluaju bolesnika
koji umiru naglo, npr. od infarkta sranog miia, dok su lanovi obitelji bolesnika koji
je umirao due vrijeme manje skloni stresu, jer su zajedno s bolesnikom prolazili sve
faze umiranja i uspjeli prihvatiti neizbjenost smrti bolesnika.
injenicu da je bolesnik umro treba saopiti lijenik ne zbog toga to npr.
medicinske sestre to ne bi mogle uiniti jednako dobro, nego zato to lanovi obitelji
mogu pomisliti kako lijenika nije bilo u kritinom trenutku i da se bolesniku moda i
moglo pomoi daje lijenik bio prisutan. Kao prvu obavijest treba lanovima obitelji
saopiti samo osnovne injenice i dozvoliti im da pokau svoje emocije ne
inzistirajui na duem razgovoru. Meutim, kasnije je vano pozvati sve bliske
lanove obitelji na dui razgovor, na primjer tjedan dana nakon smrti bolesnika, kako
bi se lanovima obitelji pruile sve obavijesti i podrka u suoavanju s ovom tekom
stresnom situacijom.

KOMUNIKACIJA S TEKIM NEIZLJEIVIM BOLESNICIMA

Najea tema istraivanja komunikacije zdravstvenog osoblja i umiruih

bolesnika usmjerena je na dilemu da li saopiti teku dijagnozu ili ne. Radi dobivanja
odgovora na ovo pitanje provedena su mnoga istraivanja kojima se eljelo ispitati
koliko bolesnici ele da im se kae istina ako obole od neizljeive i terminalne bolesti,

324
kao i koliko je zdravstveno osoblje spremno o tome otvoreno razgovarati s
bolesnicima.
Kelly i Friesen (1950) ustanovili su da vie od devedeset posto sluajno
odabranih osoba, izjavljuje kako bi eljelo znati dijagnozu ak i ako se radi o
terminalnoj bolesti. Meutim, kritiari ovakvih istraivanja ukazuju da je jedno elja
zdravog ovjeka da u sluaju teke bolesti sazna dijagnozu, a drugi su problem
bolesnici stvarno oboljeli od tekog oblika raka ili neke sline neizljeive bolesti.
Gilberten i Wangenstein (1961) postavili su ovakvo pitanje bolesnicima koji su se
oporavljali poslije kirurkih zahvata na elucu i debelom crijevu zbog raka. Oko 82 %
od 300 bolesnika izjavilo je da eli znati potpunu istinu o svojoj bolesti i moguem
ishodu bolesti.
ak i lijenici, koji su inae vrlo kritini kada se predlae otvoreno
priopavanje teke dijagnoze bolesnicima, izjavljuju u 60 % sluajeva da bi eljeli
znati pravu dijagnozu ukoliko obole od teke bolesti.
Aitken-Svvan i Easson (1959) samoinicijativno su saopili dijagnozu o
malignoj bolesti svojim bolesnicima i u kasnijim razgovorima s bolesnicima utvrdili
daje samo 7 % od 231 bolesnika bilo nezadovoljno zbog otvorenog saopenja
dijagnoze.
Najei razlozi koji se navode u prilog kazivanja dijagnoze su: pravo
bolesnika da zna sve o svojoj bolesti, elja bolesnika da razumiju to s njima nije u
redu, zatim poputanje jake emocionalne napetosti nastale oekivanjem nepoznatog
ishoda, osiguravanje mogunosti da se bolesnik obrati drugim lijenicima koji bi ga
moda mogli izlijeiti, planiranje budunosti obitelji i sreivanje financijskih i drugih
prilika.
S pravnog gledita, argumenti za kazivanje dijagnoze usmjereni su na pravo
svakog bolesnika da sazna svoju dijagnozu bez obzira od ega boluje. Meutim,
svodei problem komunikacije s umiruim bolesnicima samo na razinu upoznavanja
ili neupoznavanja s dijagnozom, smanjuje se sloenost i zanemaruju vaniji aspekti
ovog problema. Bolje je stoga postaviti pitanje kako komunicirati s umiruim
bolesnicima na takav nain da se proces umiranja uini to podnoljivijim bolesniku i
njegovoj obitelji.
Mnogobrojna istraivanja pokazuju da zdravstveno osoblje izbjegava
razgovore s bolesnicima koji umiru, jer to ne smatraju svojom medicinskom obvezom

325
i posljedino tome upravo su oni bolesnici kojima je prisan odnos sa zdravstvenim
osobljem najpotrebniji, najvie izolirani i odbaeni.
Razliiti su uzroci loe komunikacije izmeu zdravstvenog osoblja i umiruih
bolesnika. Fletcher (1972) navodi pet najee postavljenih pitanja u kontekstu
komunikacije s umiruim bolesnicima i nastoji kroz odgovore na njih objasniti uzroke
loe komunikacije. To su slijedea pitanja:

zato se ne razgovara s umiruim bolesnicima?

kada treba razgovarati s umiruim bolesnicima?
tko treba razgovarati s umiruim bolesnicima?
to treba rei umiruim bolesnicima?
to se moe uiniti da se unaprijedi komunikacija s
umiruim bolesnicima?

Odgovor na prvo pitanje vrlo je slojevit. Naime, jedan razlog loe komunikacije
s umiruim bolesnicima nalazimo prema Fletcheru u obrazovanju zdravstvenog
osoblja, koje je usmjereno akciono i moe se svesti na geslo to bre izlijeiti to
vie bolesnika. Takva akciona usmjerenost ne ostavlja mnogo prostora za razgovor
s umiruima, osobito ako se radi o bolesnicima kojima se vie organski ne moe
mnogo pomoi.
Drugi razlog loe komunikacije s umiruim bolesnicima je veliko emocionalno
optereenje koje takva komunikacija predstavlja za samo zdravstveno osoblje. Ova
optereenja mogu biti toliko neugodna da ih zdravstveni radnici radije izbjegavaju. To
se izbjegavanje oituje u nastojanju da budu to dalje od bolesnika kako bi bili sigurni
da nee morati s njima razgovarati o njegovoj dijagnozi i ishodu bolesti. Dolaze u
dodir s bolesnikom jedino onda kada je to nuno potrebno i tada vode samo rutinsku
komunikaciju vezanu uz odreene dijagnostiko- terapijske postupke i izbjegavaju
mogunost da bolesnik postavlja nezgodna pitanja.
Prema nekim istraivanjima Feifela i suradnika (1967) medu samim lijenicima
nalazi se vei postotak osoba koje se boje smrti, te je i u odabiranju lijenike
profesije to jedan od jakih motiva. Komunikacija s umiruim bolesnikom za takve
lijenike znai uvianje vlastite nemoi da se suprotstave onome to u njima izaziva
veliki strah. Veina lijenika osjea nesposobnost i bespomonost da pomogne
umiruem bolesniku, to moe uzrokovati izbjegavanje razgovora s bolesnikom.

326
 Trei razlog slabe komunikacije je i nedostatak adekvatnog obrazovanja
zdravstvenog osoblja. Mnogi naime ne znaju kako treba razgovarati s umiruim
bolesnicima, a nemaju ni teoretskih znanja o vanosti te komunikacije za samog
bolesnika.
Konano, etvrti razlog treba traiti u jednom od najveih konflikata uloge
zdravstvenog osoblja. To je konflikt izmeu afektivne neutralnosti i potrebe da se
suosjea s bolesnikom. Afektivna neutralnost je zdravstvenom osoblju potrebna zato
da bi mogli racionalno primijeniti najbolje postupke lijeenja i njege i tu ne ostaje
mnogo mjesta za emocije. Prejako emocionalno proivljavanje bolesnikovih patnji
moglo bi se odraziti na manju racionalnost u primjeni terapijskih postupaka.
Na drugo pitanje, kada treba razgovarati s bolesnikom o njegovom stanju,
Fletcher odgovara: uvijek kada bolesnik zaeli razgovor. Meutim, bez poticaja
bolesnik moda nikada nee otvoreno izraziti svoju elju za razgovorom o bolesti, niti
e navesti svoje strahove u vezi bolesti. Zato je potrebno stvoriti s bolesnikom odnos
uzajamnog povjerenja kroz koji e shvatiti da bez straha moe iskazati sve svoje
probleme. Nakon svakog pregleda mogue je zapoeti razgovor s takvim
bolesnikom. Ukoliko nakon vie pokuaja bolesnik ne eli prihvatiti otvoren razgovor
o svojoj bolesti, ne treba biti uporan ve priekati da bolesnik pokae interes.
Na pitanje tko treba razgovarati s bolesnikom, Fletcher odgovara da je
najpodobnija osoba lijenik ope medicine, koji pozna bolesnika kao i njegovu obitelj.
No, budui da se veina takvih bolesnika nalazi u bolnicama preporuuje se da svi
zdravstveni radnici, svaki sa svog aspekta, vode komunikacije s bolesnicima. Pri
tome je lijenik vie odgovoran za objanjavanje medicinskih aspekata bolesnikova
stanja, a medicinske sestre koje su u trajnijem kontaktu s bolesnikom, za pruanje
suosjeanja i emocionalne podrke.
Pitanje to treba rei bolesniku moda je najsloenije i na njega nije lako
odgovoriti. Crte linosti bolesnika, socijalno porijeklo, razina obrazovanja, ranija
iskustva s boleu i slino, toliko se razlikuju da se ne moe dati opi savjet. Ako se
eli primijeniti bilo kakav opi savjet, to je onda savjet da bez obzira na sadraje
komunikacije s umiruim bolesnicima, nada u mogue izljeenje ne smije biti
zanemarena, ali pri tome se ne smiju pruati lane nade jasnim izriajima o sigurnom
ozdravljenju ve treba ukazivati na neizvjesnost ishoda ali i na postojanje odreenih
ansi za ozdravljenje.

327
 Moda se odgovor na ovo pitanje moe izvesti iz razmatranja osnovnih
potreba umiruih bolesnika. Te potrebe moemo klasificirati na slijedei nain:

potreba za ublaavanjem boli,

potreba za ouvanjem samo-potovanja,
potreba za panjom i pripadanjem,
potreba za suosjeanjem,
potreba za komunikacijom.

Ublaavanje boli jedan je od najvanijih zadataka zdravstvenog osoblja u radu

s umiruim bolesnicima. Ovaj se zadatak danas moe uspjeno ostvariti zahvaljujui
dostignuima suvremenih kirurkih, farmakolokih i psiholokih metoda i tehnika
uklanjanja boli.
Potreba za samopotovanjem oituje se u nastojanju bolesnika da to due
zadri kontrolu nad vlastitim ponaanjem i najvie je ugroena kod onih bolesnika koji
zbog uznapredovale bolesti vie ne mogu kontrolirati svoje fizioloke funkcije.
Potreba za panjom i pripadanjem izraava se kroz ponaanje bolesnika koji
stalno privlai neiju panju, to jest kroz elju da netko stalno bude s njim, a osobito
kroz elju za fizikim kontaktom. Pri tome veliku vanost imaju oblici fizikog kontakta
kao to su dranje bolesnika za ruku, tapanje, dodirivanje, i slino.
Potreba za suosjeanjem i komunikacijom osobito je intenzivna ako
zdravstveno osoblje ne pokazuje da ih bolesnikova bolest emocionalno pogaa, to
jest ukoliko su emocionalno hladni prema bolesniku.
Radi zadovoljenja spomenutih potreba zdravstvenom osoblju se preporuuje
da nade vremena i da uju ono to im bolesnik eli rei jer je i samo sluanje
bolesnika za njega emocionalno olakanje. Potrebno je da se bolesnika obavijesti o
organskim aspektima bolesti i nainu lijeenja kako bi se umanjili strahovi i
iracionalne fantazije.
Obavijesti koje zdravstveno osoblje daje bolesniku u vezi lijeenja smanjuju
njegovu napetost i nerealna oekivanja. Na primjer, obavjetavanje bolesnika koji
boluje od raka o svrsi i nainu primjene rtg zraenja mogu ublaiti est strah od
negativnih posljedica zraenja.
Posljednje pitanje koje Fletcher postavlja je pitanje kako unaprijediti
komunikaciju s umiruim bolesnicima. Jedini nain za unapreenje komunikacije
Fletcher vidi u dodatnom obrazovanju zdravstvenog osoblja koje radi s umiruim

328
bolesnicima i to preko seminara u kojima bi sudjelovali razliiti profili strunjaka, a
tijekom kojih bi se vodile zajednike rasprave o primjerima iz prakse. Predlae se i
uvoenje vjebanja komunikacije metodom igranja uloga uz istovremeno snimanje
komunikacije na video kasete. Na taj nain mogu se unaprijediti i teoretska znanja, a
i usavriti vjetine voenja komunikacije s bolesnikom. Naravno, da je i u
organizacionom smislu u bolnicama potrebno uiniti takve promjene koje e
omoguiti da se komuniciranje s bolesnicima poinje konano smatrati isto toliko
vrijednim poslom kao to su i rutinski medicinski zahvati.

Dopunsko tivo :

1. Havelka, M. (Ur.) (2002) Zdravstvena psihologija, Naklada Slap,

Jastrebarsko.

2. Taylor, S.E. (2006) Health Psychology, McGraw Hill, New York.

3. Ogden, J. (2004) Health Psychology, Open University Press, New York.

4. Serafino, E.P. (2006) Health Psychology Biopsychosocial Interaction,

John Wiley, New York.

329