Farmakolo{ka terapija

Postojat brojni randomizirani, dvojno slepi klini~ki istra`uvawa koi poka`uvaat deka namaluvaweto na
LDL ja namaluva stapkata od CHD nastani vo angiografski opiti i opiti za primarna prevencija i
sekundarna intervencija.13,15,35-37 Op{to zemeno, na sekoe namaluvawe na LDL od 1%, ima
namaluvawe na stapkata od HDL nastani za 1%.1 Me|utoa, ako tretmanot prodol`i po voobi~aenoto
vremetraewe na opitot (2-5 godini), akumuliranata korist bi mo`ela da bide pogolema. Poka~uvawe na
HDL od 1% rezultira vo pribli`no 2% namaluvawe na CHD nastani.15 Interesno e {to angiografskite
istra`uvawa, koi obi~no pri~inuvaat mali promeni vo dijametarot na lumenot (na pr. okolu 0.04
milimetarska razlika me|u placebo i aktiven tretman), rezultira vo pomalku klini~ki nastani kako MI i
potreba od revaskularizacija.37 Ovoj neo~ekuvan naod sugerira deka goleminata na plakata i
zagrozenosta na lumenot od plakata se pomalku va`ni od efektite koi namaluvaweto na holesterolot bi
mo`ele da gi imaat vrz aktivnosta vo plakata i endotelnata disfunkcija. Ovie studii davaat silen pottik za
namaluvawe na plazmeniot holesterol i nivoata na LDL kaj pacienti so hiperholesterolemija.

4 Iako postojat mnogu efikasni lekovi koi gi namaluvaat lipidite, nitu eden ne e efektiven vo site
lipoproteinski naru{uvawa a site takvi agensi se povrzani so nekoi {tetni efekti.38 Lekovite koi gi
namaluvaat lipidite mo`e da bidat podeleni na agensi koi ja namaluvaat sintezata na VLDL i LDL, agensi
koi go zgolemuvaat klirensot na VLDL, agensi koi go zgolemuvaat katabolizamot na LDL, agensi koi ja
namaluvaat apsropcijata na holesterol, agensi koi go poka~uvaat nivoto na HDL ili agensi koi se
kombinacija od navedenite karakteristiki (Tabela 21.11). Tabela 21.12 gi naveduva prepora~anite lekovi
na izbor za sekoj lipoproteinski fenotip i naizmeni~ni agensi. Tabela 21.13 gi vklu~uva dostapnite
produkti i nivnite dozi.

Tretmanot na hiperlipoproteinemija tip I e naso~en kon namaluvawe na hilomikronite dobieni

od mastite vo ishranata so posledotatelno namaluvawe na trigliceridite. Vkupno dnevno vnesuvawe na
masti ne bi trebalo da e pogolemo od 10 do 25 gr. ili pribli`no 15% od vkupnite kalorii. Sekundarni pri~ini
za hipertrigliceridemija (vidi Tabela 21.5) treba da bidat isklu~eni ili, ako se prisutni, naru{uvaweto koi gi
pri~inuva treba soodvetno da se tretira. Hiperlipoproteinemija tip V isto taka zahteva strogo
ograni~uvawe na masnata komponenta od ishranata; isto taka vo ovoj slu~aj e potrebna i terapija so
lekovi, kako {to se gleda od Tabela 21.12, dokolku reakcijata samo na dieta ne e dovolna. Trigliceridi so
sredna dol`ina na verigite, koi se apsorbirani bez formirawe na hilomikroni, ako e potrebno mo`e da se
upotrebat kako dietetna zamena za vnesuvawe na kalorii za tip I i tip V. Prijaveni se slu~ai na hepati~na
fibroza so trigliceridi so sredna dol`ina na verigite.. Omega-3 masni kiselini mo`e na se korisni kaj nekoi
pacienti vo slu~aj na nedostig od lipoproteinska lipaza. Kaj pacienti so nedostig od apolipoprotein C-II,
infuzija na plazma mo`e da gi normalizira nivoata na plazmeni trigliceridi.

5 Primarna hiperholesterolemija (t.e. semejna hiperholesterolemija, semejna kombinirana

hiperlipidemija i tip IIa hiperlipoproteinemija) se tretira so smoli od `ol~na kiselina (BARs bile acid
resins) ili sekvestranti (kolestipol, holestiramin i kolesevelam), inhibitori na HMG-CoA reduktaza (statini),
nijacin ili eztimib. Statinite se agensi od prv izbor bidej}i tie se najsilni agensi za namaluvawe na LDL.
Statinite ja prekinuvaat konverzijata na HMG-CoA vo mevalonat, ~ekor koj ja ograni~uva brzinata na
biosinteza na de novo holesterol so inhibirawe na HMG-CoA reduktaza (vidi Slika 21.3). Zasega dostapni
se lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin i atorvastatin. Rosuvastatin e najmo}niot statin koj vo
momentov go ima na pazarot. 39 Plazmenite polu`ivoti na site statini se kratkotrajni, so isklu~ok na
atorvastatin i rosuvastatin, {to e verojatno pri~ina za nivnata mo}nost.40 Vo CURVES, najgolemata edna-
po-edna sporedba na statinite, be{e najdeno deka atorvastatinot e najmo}en lek za namaluvawe na
vkupniot i LDL holesterol pred da se vovede rosuvastatin koj vr{i namaluvawa na LDL holesterolot za
38%, 46%, 51% i 54% pri dozi od 10-, 20-, 40- odnosno 80-mg.41 Metaboli~nite studii so statini
sprovedeni na normalni dobrovolci i pacienti so hiperholesterolemija poka`uvaat namalena sinteza na
LDL holesterolot kako i zgolemen katabolizam na LDL posreduvan preku receptorite na LDL, kako glavni
mehanizmi za efektite na namaluvawe na LDL. Vkupniot i LDL holesterol se namaluvaat na na~in zavisen
od dozata vo prosek za 30% ili pove}e koga se dodadat na dietetna terapija pri {to efektite se
ponaglaseni kaj nesemejna otkolku kaj semejna hiperholesterolemija.

6 Kombinirana terapija so sekvestranti od `ol~na kiselina i lovastatin e razumen priod bidej}i so toa
se zgolemuva brojot na LDL receptori {to doveduva do pozasileno degradirawe na LDL holesterolot, se
inhibira vnatrekleto~nata sinteza i se prekinuva enterohepati~noto reciklirawe na `ol~ni kiselini.
Kombinirana terapija so statin plus eztimib e isto taka efektivna bidej}i eztimib ja inhibira apsorpcijata na
holesterol preku crevnata granica i dodatno go namaluva holesterolot za 12% do 20% koga se kombinira
so statin ili drugi lekovi.42,43 Vo istra`uvaweto EXCEL (Expanded Clinical Evaluation of Lovastatin) na
pove}e od 8000 pacienti, lovastatin go namalil LDL holesterolot za 24% do 40% koga se daval vo dozi od
20 mg edna{ na den do 40 mg dva pati dnevno.44 Vo placebo grupata, konstipacija bila prisutna kaj 4.7%
od ispitanicite dodeka kaj grupata tretirana so lovastatin taa bila 4.2% do 7.7% (pri dozi od 20 mg dva
pati na den. Poka~eni serumski nivoa na transaminaza (prvenstveno alanin transaminaza) za pove}e od
tri pati nad gornata normalna granica i propratni muskulni simptomi (miopatija) bile naj~esti pri povisoki
dozi (40mg dva pati na den), odnosno 1.5% sporedeno 0,1%. vo placebo grupata. Koncentracii od kreatin
kinaza (SK) pogolemi od 10 pati nad gornata normalna granica i muskulni simptomi bile 0% vo placebo
nasproti 0.2% vo lavastatin grupata; poka~uvaweto na SK bilo najgolemo pri dozi od 40 mg dva pati
dnevno i toa 3.5% nasproti 1.6% za placebo. Metaanalizite na studii so statini kontrolirani od placebo
poka`uvaat nizok rizik od miopatija so ili bez radomioliza.45 O~na katarakta bila zabele`ena kaj pacienti
tretirani so lovastatin; me|utoa, vo ispituvanite starosni grupi, ovie abnormalnosti se ~esti so tendencija
na namaluvawe ili zgolemuvawe bez ogled na terapijata so lekovi i nema statisti~ka povrzanost me|u
sostojbata i terapijata. Kako kategorija na monoterapija, inhibitorite na HMG-CoA reduktaza se najsilni
agensi za namaluvawe na vkupniot i LDL holesterol i najdobro se podnesuvaat.35,36,46-49 Neodamna
be{e opi{an mo`en mehanizam za slaba reakcija na terapijata so statini.50 Pacientite koi slabo reagirale
na terapijata imale zabavena brzina na sinteza na holesterol {to mo`e da e posledica na genetski
odredena zgolemena apsorpcija na holesterol verojatno posreduvana od apolipoprotein E4 ili od
polimorfizam vo genot za HMG-CoA reduktaza.39,40 Interesno e {to vrz osnova na nekoi opservaciski
studii, statinite mo`e da go namalat rizikot od kancer.51

Primarnoto dejstvo na BARs e da vrzuva `ol~ni kiselini vo crevniot lumen so istovremeno

prekinuvawe na eneterohepati~nata cirkulacija na `ol~ni kiselini i zabele`itelno zgolemena ekskrecija na
acidni steroidi vo izmetot. So ova se namaluva goleminata na bazenot od `ol~ni kiselini i se stimulira
hepati~nata sinteza na `ol~ni kiselini od holesterol. Deplecija na hepati~niot bazen od holesterol
rezultira vo zgolemena biosinteza na holesterol kako i zgolemuvawe na brojot na LDL receptorite na
hepatocitnata membrana. Zgolemeniot broj na receptori stimulira zasilena brzina na katabolizamot od
plazmata i gi namaluva nivoata na LDL. Holesteril esterniot transferen protein (SETR), koj e vo korelacija
so koncentraciite od vkupen i LDL holesterol, e isto taka namalen od strana na BARs verojatno preku
popre~uvawe na hepati~nata mikrozomna sodr`ina od holesterol.53 Pacienti so homozigotna semejna
hiperholesterolemija genetski nemaat sposobnost za zgolemuvawe na sintezata na LDL receptorite taka
{to smolite na `ol~na kiselina obi~no ne se efektivni. Zgolemena hepati~na biosinteza na holesterol mo`e
da e paralelna so zgolemeno hepati~no proizvodstvo na VLDL i kako posledica na toa, smolite od `ol~na
kiselina mo`e da ja vlo{at hipertrigliceridemijata kaj pacienti so kombinirana hiperlipidemija. Naj~esto
prijaveni nesakani efekti se gastrointestinalni poplaki od konstipacija, pote~enost, epigastri~na
prepolnetost, gadewe i naduenost.1 So intenzivno podu~uvawe, pacientite mo`e da nau~at da gi
toleriraat smolite dolgoro~no, kako {to mo`e da se vidi od klini~kite istra`uvawa koga tie se pridr`uvaat
kon aktivnite re`imi na terapija so lekovi, no vo rutinska klini~ka praksa, 40% i pove}e od pacientite ja
prekinuvaat terapijata vo tekot na edna godina.54,55 Ovie {tetni efekti mo`e da se namalat so
zgolemeno vnesuvawe na te~nosti, modificirana ishrana za podobra peristaltika i upotreba na laksativi
(omeknuva~i na stolicata). Drugi polaki se odnesuvaat na goleminata i izgledot na lekot {to mo`e da se
nadmine ako pra{akot se pome{a so oran`ada ili sok. Isto taka, vo ovoj slu~aj se prepora~uva upotreba
na sekvestranti na `ol~na kiselina vo forma na tableti {to go podobruva pridr`uvaweto na terapijata {to
ne e slu~aj so {tangli (bar form?)30 Drugi mo`ni {tetni efketi vklu~uvaat naru{ena apsorpcija na vo masti
rastvorlivite vitamini A, D, E i K, hipernatremija i hiperhloremija, gastrointestinalna opstrukcija i
namalena biodostapnost na acidni lekovi kako kumarinski antikoagulanti, digitoksin, nikotinska kiselina,
tiroksin, acetaminofen, hidrokortizon, hidrohlorotijazid, loperamid i verojatno `elezo. Hiperhloremi~na
metaboli~na acidoza, hipernatremija i gastrointestinalna opstrukcija se prijaveni skoro isklu~telno kaj
deca a lo{a apsorpcija na vo mast rastvorlivi vitamini e verojatno naj~esta pri visoki dozi (na pr.
30gr/dnevno holestriramin) na BARs. Interakciite so lekovi mo`e da se izbegnat so promena na vremeto
koga se zema lekot i toa interval od 6 i pove}e saati pome|u BAR i drugite lekovi. Kolestipol i
holestiramin imaat sporedbeni nesakani efekti no kolestipolot mo`e polesno da se zema bidej}i e bez
vkus i bez miris. Kolesevelam e najnoviot BAR so namaluvawe na vkupniot i LDL holesterol zavisno od
dozata. Negovite {tetni efekti se kvalitativno sli~ni na onie od postarite BARs no se poretki. Bidej}i
{tetnite efeti se naj~esti pri povisoki dozi na BARs, tie s# po~esto se koristat vo kombinacija so drugi
lekovi bidej}i niskite dozi podobro se podnesuvaat i tie dejstvuvaat na komplementaren na~in so drugite
agensi.

Nijacin (nikotinska kiselina) isto taka mo`e da se koristi kaj primarna hiperholesterolemija vo
kombinacija so sekvestranti od `ol~na kiselina ili kako monoterapija za ova i drugi naru{uvawa (vidi
Tabela 21.12). Nijacin ja namaluva hepati~nata sinteza na VLDL, {to od svoja strana doveduva do
namalena sinteza na LDL. Faktorite koi se odgovorni za namaleno proizvodstvo na VLDL vklu~uvaat
inhibicija na lipoliza so namaleno koli~estvo na slobodni masni kiselini vo plazma, namalena hepati~na
esterifikacija na trigliceridi i mo`en direkten efekt vrz proizvodstvoto na apolipoprotein V vo heparot.
Komplementarnoto dejstvo na nijacin i sekvenstranti od `ol~na kiselina za zgolemuvawe na
katabolizamot i namaluvawe na sintezata na LDL verojatno se odgovorni za dodatnite efekti na ovaa
kombinacija kaj hiperlipidemija. Nijacin isto taka go zgolemuva HDL so namaluvawe na negoviot
katabolizam. Nijacin selektivno go namaluva hepati~noto otstranuvawe na HDL aroA-I no ne i
otstranuvaweto na esterite od holesterol so {to go zgolemuva kapacitetot za zadr`uvawe na aroA-I za
zasiluvawe na obratniot transport na holesterol vo izolirani hepati~ni kletki. Glavnata upotreba na
nijacin e za me{ovita hiperlipemija ili kako vtoroliniski agens vo kombinirana terapija za
hiperholesterolemija. Toj isto taka se smeta za prvoliniski agens ili alternativa za tretmanot na
hipertrigliceridemija i dijabeti~na dislipidemija.56,57 Brojni mali ista`uvawa poka`uvaat deka poniski dozi
od nijacin mo`e da se kombiniraat so statini ili gemfibrozil za da se svedat na minimum {tenite efekti i da
se maksimizira reakcijata. Ovie kombinacii zahtevaat vnimatelen monitoring bidej}i postoi mo`nost od
inerakcii.

Nijacin ima mnogu {tetni reakcii so lekovi no za sre}a, pove}eto od simptomite i biohemiskite
abnormalnosti ne zahtevaat prekinuvawe na terapijata. Ko`no crvenilo i ~e{awe mo`e da e posreduvano
od prostaglandini i mo`e da se namali ako se zeme aspirin od 325 mg ne{to pred vnesuvawe na nijacin.
Vcrvuvaweto izgleda deka e povrzano so zgolemeni plazmeni koncentracii od nijacin; zemaweto na
dozata so oboroci i nejzino bavno titrirawe vo povisoki dozi gi sveduva ovie efekti na minimum.
Gastrointestinalna netolerancija i vcrvuvawe se ~esto problemi. Akantosis nigrikans, potemnuvawe na
ko`ata vo mestata na ko`ni vitki i nadvore{en marker za rezistencija na insulin, mo`e da se zabele`i pri
visoki dozi na nijacin. Produkti so postepeno osloboduvawe na lekot mo`e ovie poplaki da gi svedat na
minimum kaj nekoi pacienti no kontroliranite istra`uvawa na ovie produkti so produkti so voobi~aeno
osloboduvawe na lekot ne poka`uvaat razliki me|u ovie dva produkti. Edinstvenata forma so legenda na
nijacin, Niaspan (Kos), e forma so prodol`eno osloboduvawe koja farmakokineti~ki se nao|a pome|u
produktite so momentalno i postepeno osloboduvawe koi se prodavaat kako suplementi na ishranata a
ne kako famracevtski produkt so legenda. Vo kontrolirani studii, Niaspan manifestira pomalku
dermatolo{ki reakcii i pomal rizik od hepatotoksi~nost.58,59 Potencijalno va`ni laboratoriski
abmprmalnosti koi nastanuvaat pri upotrebata na nijasin se testovi na zgolemena crnodrobna funkcija,
hiperurikemija i hiperglikemija. Neodamne{noto iskuatvo so nijacin kaj dijabeti~ari poka`uva deka kaj
ovie pacienti ne se vlo{uva glikemi~nata kontrola pri titrirani dozi i produkti so popstepeno
osloboduvawe.60 So dozi pomali od 3mg dnevno, stepenot na poka~ena crnodrobna funkcija obi~no ne
e zabele`itelen i ~esto e preoden a privremeno namaluvawe na dozata obi~no go korigira ovoj problem.
Hepatitis povrzan so upotrebata na nijacin e po~est pri upotrebata na preparati so postepeno
osloboduvawe i nivnata upotreba treba da se ograni~i samo na pacienti koi ne podnesuvaat preparati
so normalno osloboduvawe.60 Produktite so postepeno osloboduvawe ~esto se poskapi i ako se ima
predvid otsustvoto na podatoci za namaluvawe na {tetnite efekti i zgolemenata incidenca od hepatitis,
produktite so normalno osloboduvawe treba sekoga{ prvi da se koristat. Prethoden giht ili dijabetes
mo`e da se vlo{at so nijacin; ovie pacienti treba vnimatelno da se sledat i nivnata medikacija treba
soodvetno da se titrira. Pacienti so dobro kontroliran dijabetes melitus tip 2 nemaat zna~itelni promeni
vo glikemi~nata kontrola so nijacin pri dozi od 2 gr na den ili pomalku.62,63 Nijacinot e
kontraindikativen za pacienti so aktivna crnodrobna bolest. Suvi o~i i drugi oftalmolo{ki poplaki isto taka
se zabele`eni povremeno. Istovremeno vnesuvawe na alkohol i vreli pijaloci so nijacin mo`e da go zasili
vcrvuvaweto i pruritus taka {to koga se zema nijacin tie treba da se izbegnuvaat. Nikotinamid ne treba
da se koristi za tretman na hiperlipidemija bidej}i toj ne gi namaluva efektivno nivoata na holesterolot ili
trigliceridi.

Kombinirana hiperlipoproteinemija (tip IIb) mo`e da se tretira so statini, nijacin ili gemfibrozil za
sni`uvawe na LDL holesterol bez poka~uvawe na VLDLs i trigliceridi. Nijacinot e poefektiven agens i mo`e
da se kombinira so sekvenstrant od `ol~na kiselina. Upotrebata samo na BARs za ova naru{uvawe mo`e
da gi zgolemi koncentraciite od VLDLs i trigleciridi i nivnata upotreba kako edinstveni agensi za tretirawe
na hiperlipoproteinemija treba da se izbegnuva. Monoterapija so fibri~na kiselina (na pr. gemfibrozil,
fenofibrat ili klofibrat) e efektivna vo namaluvawe na VLDL no mo`e da nastane recipro~no poka~uvawe
na LDL a vrednostite na vkupniot holesterol mo`e da ostanat nepromeneti. Gemfibrozil ja namaluva
sintezata na VLDL i vo pomala merka, na apolipoprotein V, so istovremeno zgolemuvawe na brzinata na
otstranuvawe na lipoproteini bogati so trigliceridi od plazmata. Plazmenite HDL koncentracii mo`e da se
zgolemat za 10% do 15% ili pove}e so fubrati. Ezetimib isto taka mo`e da se upotrebi vo kombinirana
terapija za tip IIb. Gastrointestinalni nesakani efekti so derivativi od fibri~na kiselina se javuvaat kaj 3%
do 5% od pacientite, isip kaj 2%, vrtoglavica kaj 2.4% i preodno poka~uvawe na nivoata od transaminaza
i alkilna fosfataza kaj 4.5% odnosno 1.3% od pacientite. Sli~no na klofibrat, gemfibrozil mo`e da go
zgolemi formiraweto na `ol~ni kam~iwa, {to e povrzano so poka~uvawe na litogeniot indeks; me|utoa,
stapkata e niska (0.6%) i sli~na na onaa kaj placebo grupata vo Helsin{kata studija za srce.15 Spored
drugi studii, relativniot rizik od `ol~ni kam~iwa e 1.7.64 Derivativite od fibri~na kiselina mo`e da gi zasilat
efektite na oralni antikoagulanti i protrombinskoto vreme taka {to kaj ovaa kombinacija, me|unarodniot
normaliziran koeficient treba da se sledi mo{ne vnimatelno.

Hiperlipoproteinemija tip III mo`e da se tretira so derivativi na fibri~na kiselina ili nijacin. Iako
za ova naru{uvawe se predlaga klofibrat kako lek na izbor, ako se ima predvid otsustvoto na podatoci koi
odat vo prilog na negovata efikasnost vo menuvawe na stapkata od kardiovaskularn smrt vo pogolemite
studii za hiperholesterolemija i negovite brojni, dobro dokumentirani i seriozni {tetni efekti, razumno e
terapijata da po~ne so nijacin, gemfibrozil ili fenofibrat pred da se upotrebi klofibrat. Klofibratot ja
zgolemuva aktivnosta na lipoproteinskata lipaza i vo pomala merka ja namaluva sintezata ili sekrecijata
na VLDL od crniot drob vo plazmata. Klofibratot e pomalku efektiven od gemfibrozil ili nijacin vo
namaluvawe na proizvodstvoto na VLDL. Najzastra{uva~ki aspekti na negovite {tetni efekti se negoviot
potencijal da inducira `ol~ni kam~iwa (4.7% klofibrat, 0.54% placebo), da pottiknuva ventrikularna
ektopija i potencijalno da predizvika gastrointestinalnen malignitet, {to za rezultat ima pogolema stapka
na vkupna smrtnost od placebo.1 Miozitis sindrom na mijalgija, slabost, vko~anetost, iznemo{tenost i
poka~eni nivoa na kreatinin fosfokinaza i aspartat aminotransaminaza e zabele`an pri upotrebata na
derivativi od fibri~na kiselina i e po~est kaj pacienti so bubre`na insuficiencija. Zgolemeni hipoglikemi~ni
efekti se zabele`eni koga derivativi na fibri~na kiselina se davaat na pacienti koi se na sulfonilurei~ni
soedinenija no mehanizmite na ovie interakcii ne se dobro razbrani. Rifampil, induktor na hepati~en
enzim od oksidativnite pateki, mo`e da go provocira metabolizamot na klofibrat no dolgoro~nite
posledici ne se poznati.

Vo SAD se odobreni tri derivativi na fibri~na kiselina (klofibrat, gemfibrozil i fibrat); me|utoa,
nekolku drugi se vo faza na priprema i se koristat vo Evropa, kako bezafibrat i ciprofibrat. Site go
namaluvaat LDL holesterolot za 20% do 25% kaj heterozigotna semejna hiperholesterolemija. Reakcijata
na LDL holesterol, HDL holesterol i trigliceridi na ovaa kategorija lekovi e mo{ne zavisna od specifi~niot
lipoproteinski tip (na pr. tip IIa nasproti tip IIb) i osnovnite koncentracii od trigliceridi.68

Spored brojni epidemiolo{ki studii i studii na normalni dobrovolci, mo`na alternativna terapija za
ovoj fenotip e ishrana bogata so omega-3 polinesaturirani masni kiselini (od ribino maslo), naj~esto
eikosapentaenoi~na kiselina, koi go namaluvaat holesterolot, trigliceridite, LDL i VLDL holesterolot i
mo`e da go poka~at HDL holesterolot.17,33 Efektite na ribino maslo vrz lipoproteinskiot metabolizam se
posreduvani preku namaluvawe na proizvostvoto na VLDL i supresija na apolipoprotein V od VLDL. Kaj
pacienti so hipertrigliceridemija, tip IIb ili tip V fenotip, dieta bogata so omega-3 masni kiselini vo period
od 4 nedeli, go namaluva holesterolot za 27% odnosno 45% a trigliceridite za 64% odnosno 79%. Dieta
bogata so eikosapentaenoi~na kiselina za hiperlipidemi~ni pacienti na hemodijaliza rezultira vo
zna~itelno namaluvawe na holesterolot i trigliceridite za period od 13 nedeli. Dodatok od ribino maslo
mo`e da bide najkorisno za pacienti so hipertrigliceridemija; me|utoa, negovata uloga vo tretmanot ne e
dobro definirana. Zabele`eni se mo`ni komplikacii od dodavawe na ribino maslo na dietata, kako
trimbocitopenija i krvavewa, osobeno pri upotreba na visoki dozi (eikosapentaenoi~na kiselina 15-30 gr
na den) taka {to se potrebni dobro kontrolirani istra`uvawa za da se odredi dali ribinite masla se
bezbedni i efektivni pred tie da se prepora~aat za {iroka upotreba. Vrz osnova na edna neodamne{na
metaanaliza, jadeweto riba go namaluva riziklt od koronarna srceva bolest no nutriciskite produkti ne se
soodvetno tretirani.33

Po soodvetni obidi na monoterapija i kaj pacienti koi mo`e da se pridr`uvaat na prepi{aniot re`im
na lekuvawe, mo`e da se ima predvid kombinirana terapija. Pred da se zapo~ne so ovaa terapija, dva ili
tri lipoproteinski profili vo 6-nedelni intervali treba da potvrdat otsustvo na reakcija so ovie re`imi.
Holestiramin mo`e da se dodade na pacienti so hipertrigliceridemija na gladno no toj ne treba da se
koristi na po~etokot na terapijata bidej}i vo toj slu~aj trigliceridite bi mo`ele da se poka~at.
Kontraindikacii za i interakcii so lekovi pri upotrebata na kombinirana terapija treba vnomatelno da se
ispitaat kako i zgolemenite tro{oci za dodatniot lek i potrebniot monitoring. Op{to zemeno, statin i BAR
ili nijacin so BAR davaat najgolemo namaluvawe na vkupniot i LDL holesterol. Re`imi ~ija cel e
poka~uvawe na nivoto na HDL treba da vklu~uvaat ili gemfibrozil ili nijacin no pri toa treba da se znae
deka statini kopmbinirani so edniot ili drugiot lek mo`e da dovede do zgolemena incidenca od
hepatotoksi~nost ili miozitis. Ova e osobeno va`no za statinite koi se eliminiraat preku citohrom R450 ili
so glukuronidacija.39,65 Semejna kombinirana hiperlipidemija mo`e da reagira podobro na fibri~na
kiselina i statin otkolku na fibri~na kiselina i BAR.66,67

Te{ki formi na hiperholesterolemija kako semejna hiperholesterolemija, semeen defekten

apolipoprotein V-100, te{ka poligenska hiperholesterolemija, semejna kombinirana hiperlipidemija i
semejna disbetalipoproteinemija (tip III) mo`e da imaat potreba od pointenzivna terapija; osobeno,
pacienti so semejna hiperholesterolemija ~esto imaat potreba od kombinirana terapija (dva ili tri lekovi)
i se tretiraat so hirur{ka terapija (delumen bajpas na ileusot), plazmafereza (LDL-afereza) i
transplantaxija na crniot drob (za zamena na LDL receptorite).

Tabela 21.11 Efektite na terapijata so lekovi vrz lipidite i lipoproteinite

Lek Mehanizam na Efekti vrz lipidi Efekti vrz Komentar
dejstvuvawe lipoproteini
Holestiramin, LDL Holesterol LDL Problem so
kolestipol i katabolizam VLDL pridr`uvawe; vrzuva
kolesevelam Apsorpcija na mnogu istovremeno
holesterol zemeni acidni lekovi
Nijacin LDL i VLDL Trigliceridi i LDL, VLDL Problemi so
sinteza holesterol HDL prifa}awe od strana
na pacientot; dobar
vo kombinacija so
smoli od `ol~na
kiselina; nijacin so
prodol`eno
osloboduvawe
predizvikuva
pimalku vcrvuvawe i
hepatotoksi~ni
efekti od nijacin so
postepeno
osloboduvawe
Probukol LDL klirens Holesterol LDL i HDL Sni`uva HDL;
skromna efikasnost
no inhibira LDL
oksidacija i
olesnuva obraten
transport na
holesterol
Gemfibrozil, VLDL klirens Trigliceridi i LDL, VLDL Klofibrat pri~inuva
fenofibrat, VLDL sinteza holesterol HDL holesterolni `ol~ni
klofibrat kam~iwa; skromno
namaluvawe na
LDL; poka~uvawe
na HDL; gemfibrozil
inhibira
glukuronidacija na
simvastatin,
lovastatin i
atorvastatin
Lovastatin, LDL Holesterol LDL Mo{ne efektivni kaj
pravastatin, katabolizam; heterozigotna
simvastatin, inhibiraat LDL semejna
fluvastatin, sinteza hiperholesterolemija
atorvastatin, i vo kombinacija so
rosuvastatin drugi agensi
Ezetimib Inhibira Holesterol LDL Pomalku {tetni
apsorpcija na efekti; efektite se
holesterol preku dodarni na onie od
crevnata granica drugi lekovi

Tabela 21.12 Lipoproteinski fenotip i prepora~an tretman so lekovi

Tip Lek na izbor Kombinirana terapija

 I Ne e indiciran -
IIa Statini Nijacin ili BAR
Holestiramin ili kolestipol Statini ili nijacin
Nijacin Statini ili BAR
Ezetimib
IIb Statini BAR ili fibrati ili nijacin
Fibrati Statini ili nijacin ili BARa
Nijacin Statini ili fibrati
III Fibrati Statini ili nijacin
Nijacin Statini ili fibrati; ezetimib
IV Fibrati Nijacin
Nijacin Fibrati
V Fibrati Nijacin
nijacub Ribini masla

Hipertrigliceridemija

Va`no e da se znae deka lipoproteinskite model tipovi I, III, IV i V se povrzani so

hipertrigliceridemija i deka ovie primarni lipoproteinski naru{uvawa i propratnite bolesti treba da
se isklu~at pred da se zapo~en so terapija (vidi Tabela 21.5). Pozitivna semejna istorija na
koronarna srceva bolest e va`na za identifikuvawe na pacienti so rizik od prevremena
ateroskleroza.16,68 Ako pacient so CHD ima poka~eni trigliceridi, povrzanata so toa
abnormalnost e verojatno faktor koj pridonesuva za CHD i treba da se tretira.56
Visoki serumski trigliceridi (vidi Tabeli 21.6 i 21.12) treba da se tretiraat so postignuvawe
na soodvetna telesna te`ina, konsumirawe na ishrana siroma{na so zasiteni masti i holesterol,
redovno ve`bawe, prestanuvawe so pu{ewe i ograni~uvawe na alkohol (kaj selektirani pacienti).
ATR III go identifikuva zbirot od LDL + VLDL (nare~en ne-HDL [vkupen holesterol HDL]) kako
sekundarna cel na terapijata kaj lica so visoki trigliceridi (200 mg/dL). Ovoj priod se koristi koga
trigliceridite nadminuvaat 200 mg/dL i se pri~ina za aterogenski ~esti~ki noseni vo VLDL i
rezidualni ~esti~ki. Celta za ne-HDL kaj lica so visoki serumski trigliceridi mo`e da se postavi na
30 mg/dL povisoko od onaa za LDL dokolku 7nivoto na VLDL od 30 mg/dL ili pomalku e
normalno. Kaj pacienti so grani~no visoki trigliceridi no so propratni rizi~ni faktori na
dijagnosticirana CHD, semejna istorija na predvremena CHD, istovremeno poka~en LDL ili
namalen HDL i genetski formi na hipertrigliceridemija povrzana so CHD (semejna
disbetalipoproteinemija, semejna kombinirana hiperlipidemija), treba da se zeme predvid
terapija so nijacin. Vrz osnova na rezultatite od istra`uvaweto ADMIT, spord koe trigliceridite bile
namaleni za 23%, HDL holesterolot poka~en za 29% so samo blago poka~uvawe na glukozata
(prosek 8.7 mg/dL) i bez promeni vo hemoglobin A1s, nijacidot mo`e pretpazlivo da se
upotrebuva kaj dijabeti~ari. Vo alternativnite terapii vleguvaat gemfibrozil, statini i ribino
maslo.70,71 Fibratite mo`e da go poka~at LDL i nivnata upotreba kaj grani~no visoka
trigliceridemija zahteva vnimatelen monitoring za da se otkrijat {tetni promeni vo lipidniot profil.
Isto taka mo`e da se koristat statini bidej}i tie pri~inuvaat skromno namaluvawe na trigliceridite i
skromno poka~uvawe na HDL. Povisoki dozi na atorvastatin i fluvastatin mo`e da go sni`at HDL
zaedno so sni`uvaweto na LDL i trigliceridite.72 Celta na terapijata vo ovaa situacija e da se
sni`at trigliceridite i ~esti~kite od VLDL koi bi mo`ele da bidat aterogeni, da se poka~i HDL i da
se sni`i LDL.
Mo{ne visoki trigliceridi se povrzani so pankreatitis i drugi posledici na hilomikronskiot
sindrom. Na ova nivo na poka~eni trigliceridi, zaedno so drugite pri~ini za poka~uvawe na
trigliceridite kako dijabetes, ~esto e prisutna i genetska forma na hipertrigliceridemija. Osnovnite
elementi na spravuvawe so ovaa situacija se ograni~uvawe na mastite vo ishranata (10% do
20% kalorii kako masti), oslabuvawe, ogrni~uvawe na alkohol i tretirawe na propratnoto
naru{uvawe. Lekovi koi se korisni za hipertrigliceridemija se gemfibrozil, nijacin i statini so
pogolema mo}nost (na pr. atorvastatin, rosuvastatin i simvastatin). Gemfibrozil e podobar lek za
dijabeti~ari poradi efektot na nijacin vrz glikemi~nata kontrola osven koga se upotrebuvaat
ponovite formi so prodol`eno osloboduvawe. Fenofibrat e podobra vo kombinacija so statini
bidej}i ne ja naru{uva glukuronidacijata i gi sveduva na minimum mo`nite interakcii so lekovi. Za
uspe{en tretman se smeta onoj koj postignuva namaluvawe na trigliceridite pod 500 mg/dL/1

Nizok HDL holesterol

Nizok HDL e silen nezavisen predska`uva~ na rizik od koronarna srceva bolest. ATR III go ima
redefinirano niskiot HDL kako pomalku od 40 mg/dL no nema specifi~no nazna~ena cel za
poka~uvawe na HDL holesterolot.1 Nizok HDL mo`e da e posledica na rezistencija na insulin,
fizi~ka neaktivnost, dijabetes tip 2, pu{ewe cigari, mo{ne golemo konzumirawe na jaglenohidrati
i 7 nekoi lekovi (vidi Tabela 21.5). Vo slu~aj na nizok HDL, primarnata cel, spored ATR III,
ostanuva LDL no vnimanieto se naso~uva na slabeewe, zgolemena fizi~ka aktivnost i
prestanuvawe so pu{ewe i ako e potrebna terapija so lekovi, na derivativi od fibri~na kiselina i
nijacin. Nijacinot ima mo} za najgolemo poka~uvawe na HDL i efektot e u{te ponaglasen pri
upotreba na obi~ni formulacii ili formulacii so momentalno osloboduvawe otkolku na formulacii
so postepeno osloboduvawe.

Dijabeti~na dislipidemija

Dijabeti~nata dislipidemija e karakterizirana so hipertrigliceridemija, nizok HDL i minimalno

poka~en LDL. Maliot, gust LDL (model V) kaj dijabetes e poaterogenski od pogolemite formi na
LDL koj pove}e lebdat vo plazmata (model A); rutinskite lipoprotenski profili ne pravat razlika
pome|u model A i model V.72 Dijabetes, spored ATR III, e rizik koj e ekvivalenten na onoj od
CDH taka {to primarna cel e LDL pri {to tretmanot e naso~en kon namaluvawe na LDL na
pomalku od 100 mg/dL.1 Koga koncentraciite od LDL se povisoki od 130 mg/dL, na pove}eto
pacienti }e im bidat potrebni terapevtski promeni na nivniot `ivoten stil i terapija so lekovi. Koga
koncentraciite od LDL se pome|u 100 i 129 mg/dL, opciite se pozasilena glikemi~na kontrola,
dodavawe na lekovi za aterogenska dislipidemija (derivativi na fibri~na kiselina i nijacin) i
pozasilena terapija za namaluvawe na LDL holesterolot.Bidej}i kaj dijabeti~na dislipidemija
primarnata cel e LDL holesterolot, mnogumina gi smetaat statinite za po~etni lekovi na izbor.1,28
Relativnoto namaluvawe na rizikot od CHD kaj dijabetes nasproti nedijabetes e pogolemo vo
studiite West of Scotland (37% vs. 20%),35 AFCAPS/TexCAPS (43% vs. 36%),47 CARE (25%
vs. 23%)48 i 4S (55% vs. 32%)36 Site statini se prili~no sporedbeni vo namaluvawe na trigliceridi
i bidej}i tie se razlikuvaat vo nivnata mo}nost za namaluvawe na LDL, mo`e da se primeni
soodnosot na LDL namaluvawe sprema namaluvawe na trigliceridi. Terapijata so statini mo`e
da obezbedi za{tita od razvoj na dijabetes no opsrevaciite od studijata West of Scotland treba
da bidat potvrdeni od edna prospektivna studija.73 Najnovoto istra`uvawe za namaluvawe na
LDL kaj dijabetes melitus tip 2 e CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)74 Ova e
randomizirana dvojno slepa studija na atrovastatin od 10 mg dnevno sporedena so placebo kaj
2383 pacienti dijabeti~ari za namaluvawe najprvo na nastani od koronarna srceva boleast.
Osnovnite LDL koncentracii bile 118 mg/dL a so atorvastatin tie padnale za 46 mg/dL.
Primarnite krajni celi, akutna smrt od koronarna srceva bolest od pove}e pri~ini, nefatalen MI,
hispitalizirana nestabilna angina, reanimacija na srcev arest, koronarna revaskularizacija i udar,
bile namaleni za 37%. Ovaa studija uka`uva na potrebata site dijabeti~ari da imaat LDL
koncentracii mnogu poniski od 100 mg/dL; ovie rezultati se konzistentni so analizata na pacienti
dijabeti~ari od Studijata za srceva za{tita (Heart Protection Study)75
Fenofibrat, spored istra`uvaweto DIAS, go namaluva angiografskoto progredirawe na
CAD kaj tip 2 dijabetes.76 Sporedeno so placebo, bile zabele`eni pomalku CHD nastani no
razlikata ne bila zna~itelna. Fibri~nite kiselini voglavno gi namaluvaat trigliceridite i VLDL i go
zgolemuvaat HDL so samo skromno namaluvawe na vkupniot i LDL holesterol; vo nekoi priliki,
derivativite na fibri~na kiselina mo`e da gi zgolemat nivoata na LDL. Ovie derivativi, za razlika
od nijacin, imaat tendencija da ja podobrat tolerancijata na glukoza; najgolemiot efekt bil
zabele`an so bezafibrat. Spored Hel{inskata studija za srce, gemfibrozil e poefektiven kaj
dijabeti~na dislipidemija.15 Iako efektot na statini vrz trigliceridi i abnormalnosti vo HDL koj
obi~no e zabele`an kaj dijabetes e pomal od onoj na fibri~ni kiselini, navodite od porane{ni
podgrupni analizi poka`uvaat deka tie zna~itelno go namaluvaat rizikot od CHD. Holestiramin
daden na dijabeti~ari mo`e da gi namali nivoata na LDL no nivoata na VLDL i trigliceridi koi kaj
dijabetes se obi~no poka~eni, mo`e ponatamu da se poka~at kaj ovaa populacija na pacienti.
Smolite mo`e da ja vlo{at konstipacijata koja e ~esta kaj dijabeti~ari. Kako {to mo`e da se vidi od
istra`uvawata ADMIT i ADVENT, nijacini so momentalno osloboduvawe i nijacin so prodol`eno
osloboduvawe se mo{ne efektivni vo poka~uvawe na koncentraciite od HDL i sni`uvawe na
koncentraciite od LDL i trigliceridi.62,63

SPECIJALNI POPULACII

Postari subjekti

Hiperholesterolemija e nezavisen rizi~en faktor za koronarna srceva bolest kaj postarite pacienti
(>65 god.) kako {to e kaj pomladite. Ovoj rizik, koj prestavuva razlika vo apsolutnite stapki za
CHD me|u licata so povisoki i onie so poniski nivoa na holesterol, se zgolemuva so stareeweto.
Postarite pacienti imaat pogolema korist od namaluvawe na holesterolot od pomladite.
Podatocite od razli~ni studii za postari ma`i vo razli~ni situacii se konzistentni so relativniot
rizik od najmalku 1.5 vo grupata so najvisoko nivo na holesterol sporedeno so onaa so najnisko
nivo.75 Tretmanot na hiperholesterolemija kaj postarite doveduva do sporedbeno namaluvawe
na apsolutniot rizik so ona postignato kaj pomladite pacienti. 1 Analizite na podgrupi od West od
Scotland (primarna) i 4S (sekundarna) intervenciska studija poka`uvaat deka namaluvaweto na
rizikot od CHD e pomal kaj postarite (relativno namaluvawe na rizikot od 27% odnosno 29%)
sporedeno so pomladite pacienti (40% odnosno 39%). Spored Framingamovata studija,
postarite `eni imaat povisok rizik poradi visoki nivoa na holesterol vo krvta no ni edna druga
pogolema studija ne vklu~uva `eni; i nivnite rizici ili korist od namaluvawe na holesterolot ne se
dobro definirani. Potrebni se okolku dve godini primarna prevencija kaj pomladite pacienti pred
namaluvaweto na rizikot od CHD da stane o~eviden i ovoj vremenski interval treba da se ima
predvid pri selektirawe na pacientite za terapija. Nelipidnite rizi~ni faktori za CHD ne opa|aat vo
ramkite na relativniot rizik so stareewe i agresivno spravuvawe so nelipidnite rizi~ni faktori koi
mo`e da se promenat e va`no kaj postarite pacienti. Pomala e verojatnosta na postari pacienti
so visok rizik da im se prepi{uvaat statini bidej}i od niv ne se ostvaruva golema korist. 78 Bidej}i
pove}eto `eni so CHD se postari lica i imaat rizik od osteoporoza, tie se logi~ni kandidati za
terapija so dieta so zemawe na kalcium za prevencija na osteoporozata i mo`na nadomesto~na
estrogenska terapija. Spored neodamna dobienite dokazi, statinite bi mo`ele da go namalat
rizikot od osteoporoza; me|utoa, rezultatite od razli~ni studii se protivre~ni.79
Vo princip, terapijata so lekovi kaj postarite pacienti malku se razlikuva od onaa kaj
pomladite i tie reagiraat na lekovite za namaluvawe na lipidite podednakvo kako i pomladite.80,81
Vrz osnova na rezultati od studijata Heart Protection Study, koja vklu~uva pove}e postari
subjekti od koja bilo druga studija, simvastatin od 40 mg dnevno ja dava istata stapka na
namaluvawe od CHD nastani kaj pacienti nad 70 godini kako kaj pomladi pacienti.81 Dobivkata
vo prodol`uvawe na `ivotniot vek mo`e da e mala vo zavisnost od vozrasta i stepenot na
namaluvawe na holesterolot.82 Promenite vo telesniot sostav, bubre`nata funkcija i drugi
fiziolo{ki pormeni povrzani so procesot na stareewe mo`e da gi naravat postarite pacienti
popodlo`ni na {tetnite efekti od lekovite za sni`uvawe na lipidite. Kaj postarite pacienti osobeno
prisutni se konstipacija (smoli od `ol~na kiselina), ko`ni i o~ni promeni (nijacin), `ol~ni kam~iwA
(derivativi na fibri~na kiselina) i koskeni/zglobni naru{uvawa (derivativi na fibri~na kiselina,
statini). Terapijata treba da zapo~ne so pomali dozi i bavno da se titrira za da se svedat na
minimum {tetnite efwkti.

@ENI

Holesterolot e va`na odrednica za CHD kaj `enite, no povrzanosta ne e tolku silna kako kaj
maite. HDL mo`e da bide pogolem pretska`uva~ na bolest kaj `enite.83,84 Genetskoto regulirawe
na LDL i HDL izgleda deka ne se razlikuva kaj `enite i ma`ite. Vrz osnova na studijata Nurses
Health Study, debelinata e va`na odrednica za CHD kaj `eni so relativen rizik od 3.3 vo
najvusokiot Kvetelet indeks (te`ina izrazena vo kilogrami i podelena so visinata izrazena vo
metri) sporedeno so najniskata kategorija (t.e. <21 vs. 29); pridru`en faktor na debelinata e
nizok HDL.85 Pome|u ma`ite i `enite ne postojat golemi razliki od aspekt na vlinanieto na fizi~ka
aktivnost, konzumirawe alkohol i pu{ewe vrz nivoata na lipidi. @enite koi pripa|aat vo grupata so
najvisok holesterol pove}e reagiraat na dietetna terapija od onie so ponizok holesterol kako kaj
`eni taka i kaj ma`i.
Vrz osnova na istra`uvawata HERS86 i WHI87,88, neodamna objavenite nacionalni
napatstvija prepora~uvaat sli~ni vidovi na `ivoten stil i celi i intervencii za rizi~ni faktori kako onie
prepora~ani od NCEP za op{tata populacija.83 Hormonskata terapija mo`e i ponatamu da igra
uloga za postmenopauzni simptomi; me|utoa, zna~itelen isklu~ok prestavuvaat
nadomesto~nata hormonska terapija i za{titata na srceto. Ne treba da se zapo~ne so
kombinirana hormonska terapija so estrogen plus progestin za spre~uvawe na
kardiovaskularna bolest kaj `eni vo postmenopauza. Vrz osnova na tekovnite istra`uvawa, 83
drugi formi na postmenopauzna hormonska terapija (na pr. nepre~en estrogen) za spre~uvawe
na CHD ne treba da zapo~nat ili da prodol`at kaj `eni vo postmenopauzen period.
Koncentraciite od holesterol i trigliceridi progresivno rastat za vreme na bremenost, so
prose~no zgolemuvawe na holesterolot od 30 do 40 mg/dL koe se slu~uva okolu 36-ta do 39-ta
nedela. Trigliceridite mo`e da se poka~at za 150 mg/dL. Ne se dava niti e voobi~aeno da
prodlo`i terapijata so lekovi za vreme na bremenost. Ako kaj pacientot postoi mo{ne visok rizik,
mo`e da se zeme predvid BAR bidej}i ne postoi sistemska izlo`enost na lekot.1 Statinite se
kategorija H i se kontraindikativi. Ezetimib bi mo`el da prestavuva alternativa bidej}i toj e lek od
kategorija S (studiite na `ivotni poka`uvaat deka lekot vr{i teratogeni ili embiocidni efekti i ne
postojat soodvetni, dobro kontrolirani studii kaj bremeni `eni niti pak se dostapni studii na `ivotni
ili bremeni `eni) no nema dostapni podatoci za lu|eto. Terapijaso dieta e kamen temelnik na
tretman so posebno vnimanie na odr`uvawe na nutriciski balansirana ishrana spored potrebite
na bremenosta.

Deca

Terapija so lekovi kaj deca ne se prepora~uva do 10 godi{na vozrast i postari i napatstvijata za

davawe na ovaa terapija i za nejzinite celi se razlikuvaat od onie za vozrasnite 27 (vidi Tabela
21.9). Malite deca se tretiraat so TLCs s# do posle 2 godi{na vozrast.89,90 Kaj decata se koristat
sekvestranti od `ol~na kiselina bidej}i tie gi sveduvaat na minimum rizicite od sistemska
toksi~nost.30 Postojat nekoi podatoci od literaturata spored koi smolite i verojatno statinite se
bezbedni i efektivni kaj decata.31,89,90 Te{kite formi na hiperholesterolemija (na pr. semejna
hiperholesterolemija) verojatno bi imale potreba od poagresiven tretman.

Propratni patolo{ki sostojbi

Nefroti~en sindrom, bubre`na bolest vo posleden stadium i nefroti~na bolest kako i hipertenzija
go uslo`nuvaat rizikot od dislipidemija i mo`e da manifestiraat lipidni abnormalnosti te{ki za
lekuvawe. Abnormalnostite na lipidniot metabolizam kaj nefroti~en sindrom vklu~uvaat poka~en
vkupen i LDL holesterol, Lp(a) i trigliceridi. Soodnosot na apolipoprotein C-III i C-II e zgolemen i
e konzistenten so pogolema inhibitorna aktivnost na lipoproteinskata lipaza a obemot na
hipoalbuminemija e vo korelacija so dislipidemija. Osnovnata abnormalnost izgleda deka e onaa
na pregolemo proizvodstvo na LDL-apoB od VLDL a ne poradi namalen klirens na LDL
holesterol i srodni proteini. Ishrana siroma{na so proteini i vegetarijanska ishrana gi korigiraat
lipidnite abnormalnosti do izvesna stepen. Statinite se imaat poka`ano efektivni vo namaluvawe
na poka~en vkupen i LDL holesterol kaj nefroti~en sindrom iako nivnoto nivo obi~no ne se vra}a
vo normalna.91 Farmakokinetikata na gemfibrozil o~evidno ne e promeneta od bubre`na
insuficiencija i e efektivna vo namaluvawe na vkupniot holesterol za okolu 15% kaj ova
naru{uvawe.92 Fenofibrat gi namaluva rezidualnite lipoproteini. Derivativite na fibri~na kiselina i
statinite go namaluvaat maliot, gust LDL holesterol so razli~ni mehanizmi, {to sugerira mo`na
upotreba na kombinirana terapija za optimalno namaluvawe na mal, gust LDL holesterol i
rezidualni lipoproteini.93
Bubre`na insuficiencija bez proteinurija doveduva do hipertrigliceridemija, blago poka~en
vkupen i LDL holesterol (osobeno kaj hroni~na peritonealna dijaliza) i niski HDL nivoa (osobeno
za vreme na hemodijaliza). Se pretpostavuva deka ovie abnormalnosti se predizvikani od
nedostig od apolipoprotein C-II, verojatno kako rezultat na potporna upotreba na heparin za
vreme na hemodijalizata i deplecija na lipoproteinska lipaza, debelina kako rezultat na
jaglenohidrati i hipertrigliceridemija, gubitok na karnitin za vreme na hemodijaliza, acetatni puferi
(acetat e prekursor na sintezata na masni kkiselini) za vreme na hemodijaliza i namalena LCAT
aktivnost isto taka za vreme na hemodijaliza. Dijalizata ne gi korigira lipidnite abnormalnosti. Kaj
nekoi pacienti, ovie abnormalnosti mo`e da se korigiraat so bubre`na transplantacija no kaj drugi
pacienti, upotrebata na medikamenti povrzani so transplantacijata kako kortikosteroidi,
ciklosporin i nekoi antihipertenzivni agensi (vidi Poglavja 13 i 87) bi mo`ele da gi vlo{at lipidnite
abnormalnosti. Ciklosporinot go popre~uva metabolizamot na statinite metabolizirani od
citohrom R450 3A4 (Tabela 21.14) i pacientite treba vnimatelno da se sledat za znaci na
miozitis i vlo{uvawe na bubre`nata funkcija. Interesen e faktot {to korekcijata na lipidnite
abnormalnosti mo`e da ja podobri bubre`nata hemodinamika. Pravastatin i fluvastatin mo`e da
se pobezbedni za upotreba od drugite statini no ova treba da se oceni so pogolemi dolgotrajni
istra`uvawa. Dietata gi vidoizmenuva nivoata na lipoproteini a polinezasitenite masni kiselini
verojatno imaat odredena uloga vo popre~uvawe na progrediraweto na bubre`na bolest kako i
na kardivaskularni komplikacii. Sekvestrantite od `ol~na kiselina ne gi korigiraat lipidnite
abnormalnosti prisutni kaj bubre`na insuficiencija. Lovastatin ili negoviot aktiven metabolit mo`e
da se akumuliraat kaj bubre`na bolest taka {to bi trebalo da se koristat poniski dozi od
inhibitorite na reduktaza za da se izbegnat {tetnite efekti. Gemfibrozil mo`e da se upotrbuva no
pretpazlivo bidej}i negovata farmakokinetika e nepromeneta i toj gi namaluva trigliceridite a go
zgolemuva HDL holesterolot.65 Statinite (simvastatin, lovastatin i atorvastatin) i derivativite na
fibri~na kiselina mo`e da go zgolemat rizikot od te{ka miopatija taka {to e potrebno vnimanie za
eventualna pojava na simptomi na miozitis. Nijacin mo`e isto taka da e korisen kaj pacienti so
bubre`na insuficiencija koi ne se dijabeti~ari.
Hipertenzivnite pacienti imaat pogolema od o~ekuvanata prevelenca na visoki nivoa na
holesterol vo krvta i obratno, pacienti so hiperholesterolemija imaat povisoka od o~ekuvanata
prevelenca na hipertenzija predizvikana od metaboli~niot sindrom. Preporakite za tretirawe na
hipertenzija kaj pacienti so hiperholesterolemija vklu~uvaat izbegnuvawe na upotreba na lekovi
koi go poka~uvaat holesterolot kako diuretici i betablokatori i upotreba na agensi koi se ili
lipidno neutralni ili koi mo`at blago da go namalat holesterolot1 (vidi Poglavje 13). Sekvestrantite
na `ol~na kiselina mo`e da se vrzat za tijazidni diuretici i nekoi betablokatori i da ja popre~at
nivnata apsorpcija; reakcijata mo`e da se izbegne ako antihipertenzivniot lek se dade eden ~as
pred ili 4 ~asa po smolata. Nijacinot mo`e da gi zgolemi hipotenzivnite efekti na vazodilatorite.

Drugi terapii

Kaj te{ka heterozigotna i homozigotna semejna hiperholesterolemija se upotrebuva delumen

bajpas na ileusot; me|utoa, toj ne e efektiven kaj homozigotniot tip. Ovoj bajpas go otstranuva
mestoto na reapsorpcija na `ol~na kiselina, praznej}i go bazenot od `ol~na kiselina i
zgolemuvaj}i go katabolizamot na holesterol. Edna randomizirana studija za dieta nasproti
hirur{ka intervencija, naslovena Programa za hirur{ka kontrola na hiperlipidemii (POSCH
[Program On the Surgical Control of the Hyperlipidemias]), objavi deka vkupniot i LDL
holesterolot bile namaleni (23.3% odnosno 37.7%) a HDL holesterolot poka~en (4.3%) kaj
pacientite so bajpas na ileusot za hiperholesterolemija.97 Vkupnata stapka na smrtni slu~ai bila
odlo`ena za skoro 3 godini (r = .032) a smrtnosta od CHD za skoro 4 godini (r = .046) so
primena na hirur{ka intervencija vo sporedba so kontrolnata grupa. Procedurite na
revaskularizacija bile odlo`eni prose~no za 7 godini (<.001). Postoperativna dijarea bila po~esta
vo hirur{ki tretiranata grupa ( kako i kam~iwa vo bubrezite (4% vs. 0.4%) i vo `ol~noto kese
(10% vs. 2%) i crevna opstrukcija (13.5% vs. 3.6%).
Za da se namali formiraweto na LDL holesterol, se koristat premostuvawa me|u portalna
vena i vena kava pri {to se objaveni namaluvawa na LDL holesterolot za 10% do 20%. Zamena
na plazma kombinirana so nijacin go sni`uva nivoto na plazmeniot holesterol za okolu 50% kaj
homozigotna semejna holesterolemija za period od 5 godini a koronarnata ateroskleroza ne
progredira spored naodot od angiografija. LDL-afereza, selektivno otstranuvawe na LDL
holesterol niz filtrira~ki sistem i terapija so statini se efektivni vo namaluvawe na LDL
holesterolot i izgleda deka vlijaat na progrediraweto na vaskularna bolest. Za pogolem efekt,
LDL-afereza se kombinira so terapija so statini. Kombinirana crnodrobna i srceva transplantacija
kaj homozigotna semejna hiperholesterolemija gi namaluva koncentraciite od vkupen i LDL
holesterol od okolu 1100 mg/dL odnosno 900 mg/dL pred hirur{kata intervencija na 300 mg/dL
odnosno 185 mg/dL posle hirur{kata intervencija. Kaj ovoj pacient, transplantacijata na crniot
drob gi nadomestila otsutnite LDL receptori, go zasilila katabolizamot i ja namalila sintezata na
lipoproteini.

FARMAKOEKONOMSKI RAZGLEDBI

Klini~kata korist od terapijata za namaluvawe na lipidite za primarna i sekundarna intervencija

sega e dobro doka`ana vrz osnova na rezultatite od AFCAPS/TexCAPS, 4S i drugi studii koi
poka`uvaat namaluvawe na stapkata na morbidnost i smrtnost od koronarna srceva bolest. Vo
nekolku studii ispituvan e balansot pome|u korista i cenata na ~inewe na terapijata. 82,95
Presmetano e deka cenata na ~inewe za edna godina spasen `ivot se dvi`i od pomalku od
$10,000 do preku $1 milion dolari vo zavisnost od prisustvoto ili otsustvoto na CHD, vozrasta na
pacientot, osnovnoto nivo na vkupen ili LDL holesterol, namaluvaweto na holesterolot i bojot na
prisutnite rizi~ni faktori. Op{to zemeno, intervencijata kaj pacienti so poznata CHD, onie so
rizi~ni faktori ekvivalentni na CHD ili onie so 10-godi{en rizik od 10% do 20% e efektivna od
aspekt na cenata na ~inewe ako se upotrebi terapija so statini dodeka drugite tipovi na terapija
mo`e da bidat cenovno efektivni dokolku se ispolnat nekolku pretpostavki kako pridr`uvawe kon
re`imot na terapijata, efikasnosta i taka natamu. Opsegot za sekundarna prevencija spored
studijata 4S se di`i od $3,800 po godi{no spasen `ivot za 70-godi{en ma` so visoko nivo na
holesterol do $27,400 po godi{no spasen `ivot za srednove~na `ena so prose~no nivo na
holesterol.82 Za razlika od toa, primarnata prevencija za ma`i, spored studijata West of Scotland,
vo prosek ~ini okolu $35,000 po godi{no spasen `ivot.95 Ovie studii poka`uvaat deka i
primarnata i sekundarnata intervencija se nao|aat vo sklop na prifatlivite granici od pomalku od
$50.000 za edna medicinska intervencija da se smeta za efektivna od aspekt na cenata na
~inewe. Vo zavisnost od specifi~niot lipoproteinski fenotip, kako efektivna od aspekt na cenata
na ~inewe mo`e da bide terapija so derivativi od fibri~na kiselina, nijacin ili kombinirana terapija
na statini plus BAR. Efektivnosta na cenata na ~inewe e najgolema pri tretirawe na visoko
rizi~ni pacienti i onie so dijagnosticirana koronarna srceva bolest.

Vo posledno vreme, specijalizirani kliniki za tretirawe na lipidite stanuvaat s# popopularni

i mnogu od niv koristat farmacevtri za obezbeduvawe direktna gri`a za pacientite vo vakov
ambient. Edna interesna neodamne{na analiza poka`a deka edna vakva klinika mo`e da bide
poskapa ($659 $43 vs. $477 $42 po pacient; r <.001) od voobi~aenata gri`a. Me|utoa,
vkupnata efektivnost na cenata na ~inewe e podobrena ako e izrazena kako programni ceni na
edinica (mmol/L) namaluvawe na LDL holesterolot, merka za efektivnosta na cenata na ~inewe
koja be{e zna~itelno poniska vo specijaliziran ambient ($758 $58 vs. $1058 $70; r = .002)
bidej}i pove}e pacienti ja postignaa posakuvanata cel.95 Proketot ImPACT poka`a deka
farmacevtite koi sorabotuvaat so pacientite i lekarite mo`e da gi podobrat upornosta i
pridr`uvaweto kon re`imot na terapija i deka pribli`no dve tretini od pacientite gi postignale
nivnite NCEP lipidni celi.96

Klini~ka polemika

Za optimlnite LDL nivoa se vodi `e{ka debata pove}e od 10 godini. Spored nekolku neodamne{ni
istra`uvawa, optimalnite LDL nivoa bi trebalo da bidat redefinirani pod tekovnata cel (<100
mg/dL). Spored korigiranoto izdanie na ATP III, LDL od <70 mg/dL e terapevtska opcija kaj
visoko rizi~ni pacienti (dijagnosticirana CHD + rizi~ni faktori).105

Statinite se razlikuvaat vo nivnite farmakokineti~ki svojstva i pleotropni efekti (t.e.

nelipidno namaluvawe). Pridonesot samo na namaluvaweto na lipidite (klasen efekt) nasproti
drugite efekti (antioinflamatoren, antitrimbozen itn.) i ponatamu pokrenuva polemiki.

Na ulogata na netradicionalnite rizi~ni faktori (hsCRP, homocistein itn.) s# u{te se raboti i

nejzinoto razjasnuvawe mo`e da dovede do preporaki za upotrebata na ovie testovi pri
evaluacija na pacientite.
 EVALUACIJA NA TERAPEVTSKITE ISHODI

Kratkoro~nata evaluacija na terapijata za hiperlipidemija se bazira na reakcijata na dieta i

terapijata so lekovi, merena vo klini~ka laboratorija za nivoata na vkupniot holesterol, LDL
holesterol, HDL holesterol i trigliceridi za pacienti tretirani za primarna intervencija kako i za
reakcijata na sekundarna intervencija. Intervalot na sledewe zavisi od ja~inata na bolesta taka
{to pacienti so dijagnosticirana CAD ili pove}ekratni rizi~ni faktori treba da bidat sledeni
povnimatelno. Vo poretko upotrebuvanite laboratoriski merewa vleguvaat nivoata na S-
reaktiven protein, homocistein, apolipoprotein V i Lp(a). Bidej}i mnogu pacienti tretirani za
primarna hiperlipidemija nemaat simptomi i mo`e da nemaat kakvi bilo klini~ki manifestacii za
genetsko lipidno naru{uvawe, kako ksantomi ili erupcii, monitoringot i ishodot se baziraat
isklu~itelno na laboratoriskiot naod. Kaj pacienti tretirani za sekundarna intevencija, simptomite
od ateroskleroti~na kardiovaskularna bolest, kako angina ili povremeno krivewe pri odewe,
mo`e da se podobrat za nekolku meseci ili godini. Ako pacientite imaat ksantomi ili drugi
nadvore{ni manifestacii na hiperlipidemija, ovie lezii bi trebalo da regrediraat so terapija.
Mereweto na lipidite treba da se napravi na gladno za da se svedat na minimum pre~kite od
hilomikroni i otkako pacientot e stabilen, laboratoriskite merewa se pravat na 6 meseci do 1
godina. Celnite nivoa na LDL i HDL holesterolot se dadeni vo Tabelite 21.8 i 21.9.

Pacientite so mnogukratni rizi~ni faktori i potvrdena CHD isto taka treba da se sledat i
vrednuvaat za postignatiot napredok vo spravuvawe so nivnite drugi rizi~ni faktori kako
hipertenzija, prestanuvawe so pu{ewe, ve`bawe i kontrola na telesnata te`ina kako i kontrola na
glikemijata kaj dijabeti~ari. Celite se odr`uvawe na krvniot pritisok pod 130/85 mm Hg ili ponizok
(prisustvo na dijabetes ili bubre`na insuficiencija), prestanuvawe so pu{ewe, odr`uvawe na
idealna teselna te`ina, ve`bawe najmalku 20 minuti tri ili ~etiri pati nedelno i odr`uvawe na
plazmenite glukozni koncentracii pod 100 mg/dL (prag za glukozna netolerancija). Invazivna
evaluacija, kako srceva kateterizacija, se koristi kaj pacienti so utvrdena koronarna srceva
bolest i obi~no se upotrebuva za planirana revaskularizacija a ne za monitoring na terapijata za
namaluvawe na lipidite.

Evaluacija na terapijata so dieta e del od evaluacija na ishodot pri tretirawe na

hiperlipidemija taka {to se prepora~uva pomo{ od dieteti~ar. Upotrebata na rokovnici za dieta i
pregledni instrumenti za potsetuvawe ovozmop`uvaat dobivawe informacii za dieta na
sistematski na~in i mo`e da go podobrat pridr`uvaweto na pacientot do prepora~anata dieta.
Pacientite koi se na terapija so smoli treba da imaat FLP panel pregled na sekoi 4-8 nedeli
dodeka ne se postigne stabilna doza; trigliceridite treba da se proveruvaat pri stabilna doza za
da se znae so sigurnost deka tie ne se poka~eni. Nijacinot ima potreba od testovi za funkcijata
na crniot drobpri po~etokot na terapijata kako i testovi za mo~na kiselina i glukoza; povtoreni
testirawa se potrebni pri dozi od 1000 do 1500 mg na den. Treba da bidat ispituvani simptomi
na miopatija ili simptomi sli~ni na dijabetes taka {to mo`e da imaat potreba od odreduvawe na
SK ili glukoza; kaj dijabetes, ovie sledewa treba da bidat po~esti. Po`elen e lipoproteinski profil
na gladno 4 do 8 nedeli po po~etnata doza ili promena na dozata od statini. Testovi za
funkcijata na crniot drob treba da se napravat vo po~etokot na terapijata i potoa vrz informaciite
dadeni vo pakuvaweto na lekot.; poznati eksperti veruvaat deka monitoringot za
hepatotoksi~nost bi trebalo da bide napraven pri pojava na simptomi.45 Ezetimib ima potreba od
malku specifi~en monitoring.