Hoffmann Hochapfel Neuroziselmelet Medicina Ps2 Cropped

S.O.
Hoffmann
G. Hochapfel
NEURZISELMLET,
PSZICHOTERPIA
S
PSZICHOSZOMATIKUS
MEDICINA
3
Tartalom
Elsz az tdik nmet kiadshoz 6

Bevezets 7
1. RSZ. LTALNOS NEURZISELMLET
1.1. A neurzis fogalma. Meghatrozs s elhatrols 11
a) Testi tnetek 16
b) Pszichs tnetek 18
c) Karakterneurzisok/szemlyisgzavarok 19
1.2. Nhny mlypszicholgiai alapfogalom 21
1.3. A konfliktus s az internalizls koncepcija 26
1.4. Pszichs fejlds s neurzis 32
1.4.1. Az els letv (orlis fzis) 33
1.4.2. A kisgyermekkor (anlis fzis) 41
1.4.3. Az vodskor (fallikus fzis) 45
1.4.4. A fejlds sorn rvnyesl objektv rizik-
faktorok s protektv tnyezk 50
1.5. Konfliktus, flelem, elhrts 52
1.6. A neurotikus tnet kialakulsa 60
1.6.1. A konfliktus-modell (jraledt fejldsi konfliktusok) 60
1.6.2. A deficit-modell (elszenvedett fejldskrosodsok) 62
1.6.3. Tanuls-modell (a hibs tanulsi folyamatok modellje) 65
1.7. A tnetvlaszts genetikai s konstitucionlis aspektusai 68
1.8. A tnetkpzds mechanizmusa 70
2. RSZ. SPECILIS NEURZISELMLET

2.1 Bevezets 73
2.2. Kifejezett szorongs kialakulsval jr neurzisok 78
2.2.1. A szorongsos roham (pnikroham) 79
2.2.2. A szorongsos neurzis (pnikbetegsg s/vagy
generalizlt szorongsos llapot) 82
2.2.3. A fbik (fbis zavarok) 86
2.2.4. A szorongsos szvneurzis 96
2.2.5. A hipochondris s neurasztnis szindrma (hipo-
chondris zavar, neurasztnia) 100
2.3. Kifejezett autoagresszival jr neurzisok 105
2.3.1. A neurotikus depresszi (disztimia) 105
2.3.2. A pszichs mazochizmus 116
4 Tartalom
2.4. Knyszerneurzis (knyszeres zavarok) 118

2.5. Deperszonalizcis szindrma 126
2.6. A borderline-szindrma (borderline-szemlyisgzavar) 128
2.7. Szemlyisgzavar/karakterneurzis 131
2.8. Az gynevezett narcisztikus neurzis (narcisztikus
szemlyisgzavar) 135
3. RSZ. LTALNOS PSZICHOSZOMATIKUS MEDICINA

3.1. A pszichoszomatika defincija 138
3.2. A testllek problma 139
3.3. A pszichoszomatikus modell 140
3.3.1. F. Alexander: A betegspecifikus pszichodinamikus
konfliktusok elmlete 140
3.3.2. S. Freud: A konverzis modell 142
3.3.3. M. Schur: A de- s reszomatizci elmlete 142
3.3.4. A. Mitscherlich: A ktfzis elnyoms elmlete 143
3.3.5. A francia pszichoszomatikus iskola: Az alexitimia-
modell 143
3.3.6. Tanulselmleti koncepci 144
3.3.7. A stresszmodell 145
3.3.8. A pszichoimmunolgia 146
3.4. A pszichoszomatikus krkpek csoportostsnak ksrlete 150
4. RSZ. SPECILIS PSZICHOSZOMATIKUS MEDICINA

4.1. Konverzis neurotikus betegsgek 154
4.1.1. A hisztris neurzis (disszociatv zavar, konverzis
zavar) 156
4.2. Pszichovegetatv szindrma (szomatoform autonm funkci-
zavar) 175
4.2.1. A bnsmd funkcionlis/pszichogn betegekkel 188
4.2.2. Pszichogn fjdalom szindrma (a fjdalom
tarts szomatoform zavara) 192
4.2.3. A pszichogn szdls 198
4.24. Az irritabilis colon 202
4.2.5. Pszichogn s pszichoreaktv alvszavarok (nem
organikus alvszavarok) 204
4.2.6. A szexulis funkcik zavarai, a szexulis
preferencik s nemi identits 207
4.3. Pszichoszomatzisok (alarm-betegsgek) 212
4.3.1. Ulcus ventriculi el duodeni (gyomor- s nyombl-
fekly) 214
4.3.2. Colitis ulcerosa 216
4.3.3. A Crohn-betegsg (ileitis terminalis) 221
Tartalom 5
4.3.4. Az asthma bronchiale 224

4.3.5. Esszencilis hipertnia 229
4.3.6. Rheumatoid arthritis 231
4.3.7. Atpis ekcma (neurodermatitis) 235
4.3.8. Anorexia nervosa 237
4.3.9. Bulimia nervosa 247
4.3.10. Az elhzs 249
4.4. Szomatopszichikus zavarok (msodlagos pszichoszomatikus
jelensgek s betegsgek) 255
4.4.1. Megkzds a betegsggel 260
4.4.2. Pszichoonkolgia 262
5. RSZ. DIAGNOSZTIKA A PSZICHOSZOMATIKUS

MEDICINBAN
5.1. A pszichoanalitikus els interj s a mlypszicholgiai
anamnzis 268
5.2. Az anamnzisfelvtel a pszichoszomatikus medicinban 273
6. RSZ. PSZICHOTERPIS KEZELSI MDSZERek

6.1. Az orvosi beszlgets 278
6.2. A konfliktuskzpont mdszer 279
6.2.1. A pszichoanalitikus mdszer 279
6.2.2. A terpis beszlgets 286
6.3. Szuggesztv eljrsok 287
6.3.1. Hipnzis 287
6.4. Feszltsgold pszichoterpis eljrsok 289
6.4.1. Autogn trning (AT) 289
6.4.2. A progresszv izomellazts (PMR) 290
6.4.3. Biofeedback 291
6.5. Tanulselmleti eljrsok (magatarts-terpia) 293
6.5.1. Exkurzi: magatarts-terpia s pszichoanalzis 297
6.6. lmnyorientlt eljrsok 299
6.7. Averblis terpiaformk 300
6.8. Csoport-pszichoterpia 301
6.9. Intzeti pszichoterpia, pszichoterpis osztlyok 303
7. RSZ. A PSZICHOTERPIS DNTSEK LNCOLATA 305
Irodalom 307
6
Elsz az tdik nmet kiadshoz
Az, hogy ngy v mlva e ktet 5. kiadsa is megjelenhet, kedvez fo-

gadtatsnak ksznhet. jra tnztk elejtl a vgig, kibvtettk s
kijavtottuk. Kt j fejezetet iktattunk be, egyet az irritabilis kolonrl s
egyet a pszichogn alvszavarokrl. Kln fejezet foglalkozik a szmunk-
ra oly fontos tmval, a pszichogn/funkcionlis betegekkel val bns-
mdrl. Vgl jabb fejezetek keletkeztek a betegsgek legyzsvel kap-
csolatban, s a pszichoterpis eljrsok kz felvettk a progresszv rela-
xcit s a biofeedbacket is. A beteg tjt a nmet pszichoterpis s pszi-
choszomatikus ellt rendszern bell az utols fejezetben ismertetjk, s
ezzel zrjuk knyvnket.
Alapelvnkhz, hogy egysges rendszerben ismertessk a neurotikus s
pszichoszomatikus betegsgeket, hek maradtunk. Ebben erstettek meg
olvasink, s gy vljk, hogy tanknyvnk ppen ezltal tesz szert sajtos
arculatra a hasonl tematikj s a hasonl trgykrt fellel lersokkal
szemben. Felfogsunk a pszichoanalitikus elmlettel kapcsolatban, ami a
vonatkoztatsi keretet nyjtja szmunkra, nem igazn ortodox, de pragma-
tikus. Az 5. kiadsban messzemenen figyelembe vettk a betegsgek
nemzetkzi osztlyozsnak a WHO javasolta 10. kiadst (BNO-10).
Tbbnyire gy jrtunk el, hogy a hagyomnyos elnevezs utn zrjelbe
tettk az j elnevezst. Az aktulis klasszifikci elnyeire s htrnyaira
sok konkrt betegsggel kapcsolatban kitrnk. Mindazonltal mint klini-
kusok tovbbra is kitartunk a betegsg-koncepci mellett, s csak alternat-
vaknt, nem kizrlagosan beszlnk zavarrl.
Mainz s Bremen, 1995 tavaszn
S.O. Hoffmann
G. Hochapfel
7
Bevezets
Az orvosi gyakorlat engedlyezsnek elrsai megkvetelik a pszi-

choszomatikus medicina s a pszichoterpia oktatst. A pszichoszomati-
kus orvosls tbb mint egy szakterlet, a pszichoterpia tbb mint egy
mdszer. A neurzisok olyan betegsgek, amelyek jelents mrtkben
pszichogn eredetek. Nozolgiailag azaz a betegsgek rendszerezs-
nek vonatkozsban ez alatt tbbnyire a pszichoneurzisokat rtik. Olyan
betegsgekrl van sz, amelyek tnetei is tlnyomrszt a pszichikum te-
rletn jelentkeznek. Ezekre vonatkozik elssorban az ltalnos neurzis-
tan (1. rsz).
Az 5. kiadstl tanknyvnknek j cmet adtunk. Ezt a vltoztatst a
pszichoterpis orvosls szakorvosa fogalmnak bevezetse tette szk-
sgess. A pszichoterpis orvosls mvi fogalom, amelynek ltrehozs-
ban bevallom n is bnrszes vagyok. A szksgmegolds vonsait
hordozza, de ez volt az egyetlen, amelyet az 1992-es nmet orvosnapokon
a szertegaz rdekek ellenre az j szakorvosi terlet hatrainak megje-
llsre sikerlt elfogadtatni. Ez egy szakmapolitikai kompromisszum,
amely tartalmilag a teljes pszichoszomatikus orvosls s pszichoterpia
helyett ll, s amely, mint minden kompromisszum, rgtn nll letet
kezdett lni, s ami msodik pillantsra mg elnykkel is rendelkezik.
Ezrt ktetnk j cme ugyanezt a kompromisszumot tkrzi. De a pszi-
choszomatikus orvosls, mint szakma s a pszichoterpia egysgesebb, s
szorosabban sszetartozik, mint az az els pillantsra ltszik.
A fejldsi zavarok s konfliktusok, amelyeket az ltalnos rszben tr-
gyalunk, termszetesen patogenetikusak azokban a betegsgkpekben is,
amelyekrl a specilis pszichoszomatikus medicina fejezetben (4. fejezet)
lesz majd sz. Hogy valakinl neurotikus depresszi (a BNO-10 szerint
dysthimia) vagy funkcionlis gyomorpanaszok (BNO-10: a gasztrointesz-
tinlis traktus szomatoform autonm funkcizavara) alakulnak-e ki, az a
beteg szmra termszetesen lnyeges klnbsget jelent, mivel az els
esetben pszichiter/pszicholgusnl, a msodik esetben belgygysznl
kt ki. A beteg nmagt egysgknt li meg, s egyre kevsb rti az orvosi
8 Bevezets
szakmk feldaraboldst. Legtbbszr nem is vesz tudomst rla, hiszen

gyermekkora ta arra tantottk, hogy a gyomorral kapcsolatos problmk
a belgygyszra tartoznak.
A ktetben a hagyomnyos feloszts kritriumait kvettk, s fiktv be-
tegnk egyszer a specilis neurziselmlet, mskor a specilis pszichoszo-
matikus orvosls lapjain jelenik meg. A mltban tbbszr ingadoztunk,
hogy szaktsunk-e ezzel a hagyomnyos felszabdalssal, s mindent in-
tegrlva kezeljnk. A felosztsnl maradtunk. lland visszautalsokkal
ksreljk meg, amennyire csak lehet, thidalni ezt a trst. A vilgos tago-
ls rtkt egy olyan anyag esetben, amelynek ttekintse a hallgatk, orvo-
sok s pszicholgusok szmra egyarnt nehz, nagyon nagyra becsltk.
Ez lenne a httere knyvnk szertegaz rszeinek. Hogy mennyire r-
vnyes egy sokkal kevsb tgondolt feloszts az organikus medicina (a
szomatikus betegekkel foglalkoz orvostudomny) minta pszichoszomati-
kus orvosls terletn, amely kztudottan azzal a maradkkal foglalkozik,
amelynek semmi szervi betegsge nincs, teht legalbb pszichsen kell
hogy valami baja legyen? Hogy a vlasznak elbe menjnk: a feloszts r-
vnyessge (validitsa) valsznleg csekly.
Kroenke s Mangelsdorf tanulmnya, amelyet Nmetorszgban alig is-
mernek, 1989-ben az American Journal of Medicine-ben jelent meg, a bi-
zonytottan organikus eredet arnyt vizsglja a tz leggyakoribb tnet ese-
tben egy amerikai klinika 1000 betegnl. Amint az 1. brbl kiderl, ez
az arny ijeszten alacsony. Ha ezeket az adatokat s a hasonl vizsglatok
eredmnyeit komolyan vennnk, egsz orvosi gyakorlatunkat meg kellene
vltoztatnunk: az erforrsok lnyegesen nagyobb rszt kellene a nem
vagy nem kizrlag organikus eredet megbetegedsek kutatsra s ell-
tsra fordtani.
A krdst mskppen is feltehetjk. Ha a legfejlettebb technikai eszk-
zkkel, a szmtgpes rtegvizsglattal (CT) s a mgneses rezonancia
vizsglattal (MR) tallt biztosan organikus leletekbl indulunk ki, akkor
egyrtelm, hogy szmos, eddig hozzfrhetetlen elvltozs vlt hozz-
frhetv s bizonythatv. De vajon mind betegek is, akiknl a leletek
valamilyen eltrst mutattak? Az itt kvetkez grafikon kt provokatv ta-
nulmny meglep eredmnyeit mutatja be: a fiatalabb szemlyek egyhar-
madnl, az idsebbek felnl minden klinikai tnet s panasz nlkl az
gyki gerincen a CT s az MR egyrtelm kros elvltozst mutatott, az
esetek tbbsgben porckorongsrvet. Ezt ltjuk a 2. brn.
Bevezets 9
1. bra. A tz leggyakoribb tnet 3 ves prevalencija

s valszn organikus okaik arnya
1. oszlop: az sszes vletlen lelet arnya

2. oszlop a vletlen leletek arnya 60 v felett
NMR CT
2. bra. Derktji panaszt nlklz betegeknl mind az MR, mind a CT

nagy szzalkban tallt egyrtelm kros elvltozst a lumblis
Teht bizonythatan:
1. a betegek tbbsgnl, akik gyakori testi tnetekre panaszkodnak, nin-
csenek a panaszokat kielgten magyarz testi (organikus) eltrsek;
2. egyrtelmen organikus patolgis leletekkel rendelkez betegek nem
szksgszeren panaszkodnak a leletekhez tartoz klinikai tnetekre,
azaz a sz szoros rtelmben nem pciensek, azaz szenvedk.
Maradjunk csak a gerincoszlopnl. A lumbg (derkfjs) nagyon elter-
jedt, de a betegeknek csak 12%-ban jelentkezik lbba kisugrz fjda-
lom vagy porckorong-srv is. Mi okozza a tbbiek betegsgt, akiknl
10 Bevezets
nyilvnvalan nincsenek gyki izgalomra utal tnetek, de akiket a mai or-

vostudomny szinte kizrlag organikus ton, tbbnyire fizioterpis esz-
kzkkel gygyt? Szgezzk le: organikus elvltozsok a npbetegsg-
knt jelentkez derktji fjdalmakat az esetek nagy tbbsgben nem ma-
gyarzzk. Mi trtnik ezekkel a betegekkel? Sokat megoperlnak kz-
lk, jllehet a mtti indikcik kritikus fellbrlata a mtt jogossgt
csak az esetek 13%-ban igazolta. A mtti beavatkozs (porckorong-
mtt) ksi eredmnyei kzel sem kielgtk. Mr j diagnzis is szle-
tett, failed back syndrome, a mtti beavatkozsok kvetkezmnyeinek
megnevezsre ennek jogossgrl itt nem nyilatkozunk. Az azonban
fontos, hogy ezeknek a betegeknek pontosabb vizsglata, amelyet pszicho-
szomatikus belltottsg orvosok nagy beteganyagon vgeztek el, egyr-
telm neurotikus tneteket s problmkat mutatott ki, amelyeket senki
nem diagnosztizlt, s amelyekkel senki sem trdtt. Az ezekkel val t-
rds a betegeknek sok iatrogn szenvedst, s a npgazdasgnak nagy ki-
adsokat takarthatott volna meg (tovbbi irodalom: Schulz-Venrath, 1993).
Ha egy orvos vette volna a fradsgot, hogy ezeknek a betegeknek pszi-
chs httert is feldertse, gy felfedezte volna rendkvl fokozott panasz-
hajlamukat (hypochondria Hehl s mtsai, 1983). Azaz egy pszicho-
neurotikus szorongsos jelensgre bukkant volna, amelynek semmi kze
sincs testi betegsgekhez, akkor sem, ha msodlagosan ilyenekhez kt-
dik. Az orvosok szerept is figyelembe kellene venni (l. ehhez a 4.2.1. alfe-
jezetet) a betegsgek keletkezsben s fenntartsban, akik az invazv di-
agnosztikus eljrsok folytonos ismtlsvel s tlzott terpis aktivit-
sukkal gymond mindent megtesznek a beteg rdekben. Sok esetben
okoz krt a modern medicina, ami nem mond ellent annak, hogy nagyon
sok esetben hasznl is.
A pszichoszocilis tnyezk szerepe a betegsgek keletkezsben, fenn-
maradsban s kezelsben a tovbbiakban alig tall visszhangra. A
pszichikus orvosi maradvnykategriv vlik, amit akkor vesznek el,
amikor a testi tnyezk vizsglata a beteg panaszait kellkppen nem ma-
gyarzza. s nha maguk a betegek azok, akik a vizsglatokat pszichoszo-
matikus irnyba terelik, mikzben orvosaik ebben inkbb gtoljk, sem-
mint segtik ket.
A pszichoszomatikus medicina hatsterlete, amint ezt ktetnkben be-
mutatjuk, szles. Az orvosls nrtelmezsnek megvltoztatsa vlem-
nynk szerint az egyik legsrgsebb feladat, ezt szerettk volna beveze-
tnkkel igazolni.
11
1. rsz. ltalnos neurziselmlet
1.1. A neurzis fogalma. Meghatrozs s elhatrols

Ami a normlis, mindennapi pszichikus lmnyt a neurotikustl megk-
lnbzteti, az elssorban mennyisgi klnbsg. Minden ember ismeri a
flelmet (vagy lehetett olyan helyzetben, amikor felismerte nmagrl,
hogy fl), mindenki ismeri a szomorsgot, a gtlsokat, az rzelmek meg-
osztottsgt, a lehangoltsgot, ingerlkenysget, haragot s mindazokat a
jelensgeket, amelyekkel a neurzisok tanulmnyozsa sorn tallkozunk.
Minden ember ismeri azokat a konfliktusokat is, amelyek ilyen jelens-
gekhez vezetnek, vagy ilyen llapotokat okoznak. Az a konfliktus is, ami-
kor valamit akarunk is meg nem is ( igen/nem, de) mindannyiunk sz-
mra ismers. A klasszikus ambivalencia-konfliktus sem idegen legtb-
bnk szmra, amikor ugyanaz a szemly rokonszenvet s ellenszenvet
egyszerre breszt bennnk. Ami betegg tesz, ami a neurzist a nor-
malitstl megklnbzteti, az lnyegben a zavar mrtke, a kptelensg
arra, hogy a neurotikus beteg kls s bels konfliktusait (l. albb) valami-
lyen formban, kielgt mdon rendezni tudja. Megoldsai per defini-
tionem szuboptimlisak.
gy a neurzistma els megkzeltsben egy adag nmegfigyelst s
nkritikt implikl. Abbl indul ki, hogy kiss szarkasztikusan kifejezve
minden ember hamarabb fedezi fel a neurzis szlkjt embertrsa sze-
mben, mint annak gerendjt a sajtjban. Ez a jelensg is nagyon ltal-
nos: rszletesen ksbb, az elhrts tmakrn bell trgyaljuk majd. A
neurzis-felfogs msik megkzeltse az ltalnosan hasznlt defincik-
bl indulhat ki. A neurzisokat a megfigyel tudomnyos alapllsa sze-
rint nagyon sokflekppen definiltk. Hrom meghatrozst mutatunk
be a kvetkezkben, s rvid kommentrt fznk tudomnyos eredetk-
hz. ltalban: a neurzis kevss lesen krlhatrolt megjells. gy a
meghatrozs ksrleteitl a trgy j megkzeltst vrhatjuk csak el
(egybknt ez mindentt gy van, s a pszichoterpia terletn is ez a hely-
zet).
12 1. rsz. ltalnos neurziselmlet
A neurzis fogalmnak defincii

1. A neurzisok olyan pszichs zavarok, amelyeknek nincs kimutathat or-
ganikus alapja, amelyekben a betegjelents beltssal s p realitsr-
zkkel rendelkezhet, s amelyben sajt kros szlelseit s fantziit a
kls valsggal nem tveszti ssze. A viselkeds jelentsen megvl-
tozhat, de ez tbbnyire a szocilisan elfogadhat mrtken bell marad,
s a szemlyisg megtartott. A lnyeges tnetek kz tartoznak: heves
flelem, hisztris megnyilvnulsok, fbik, knyszeres jelensgek s
depresszik. (Az llts jellege: ler jelleg, gyjt definci, amely ki-
zrsos alapon hatrolja el a neurzisokat a pszichzisoktl egyrszt, az
organikus betegsgektl msrszt, s a specifikcit a tnetek felsorol-
sval adja meg).
2. A neurzis az lmnyfeldolgozs beteges zavara, abnormlis lmnyek
s magatartstneteivel s/vagy a szomatikus funkcikban jelentkez
zavarokkal. A zavar alapjt hibs fejlds s konfliktust kelt hibs ma-
gatarts kpezi, amivel szemben a beteg beltsa elgtelen, s amelynek
etiolgiai s patogenetikai alapjai a gyermekkorba nylnak vissza. (Az
llts jellege: a jelensgek s az etiolgia meghatrozsa olyan dinami-
kus kritriumok alapjn, mint konfliktus, lmnyek, fejlds.)
3. A neurotikus magatarts a) tanult, b) rosszul alkalmazott. A feltteles
reflexek mr keletkezskkor tbbnyire neurotikus jelensgekkel ter-
heltek. (Az llts jellege: az etiolgira is kiterjed meghatrozs,
amely kerli a nozolgiai elmleteket s a magatarts zavaraival adja a
jelensg specifikcijt. Kapcsolatban van a tanulselmleti neurzis-
modellel.)
Ha a neurzis fogalmnak idzett meghatrozsait szemgyre vesszk,
els pillantsra zavart keltenek. Valjban egy sor feltnen megegyez
elemet fedezhetnk fel bennk, amelyek a legklnbzbb irnyokbl a
neurzis fogalma megalapozsnl hasznosnak bizonyulnak.
A neurzisok tlnyomrszt pszichogn s csak igen kis rszben szoma-
togn meghatrozottsgak.
A normlistl a patolgis irnyban trtn eltrs inkbb mennyisgi
mint minsgi klnbsgben jelentkezik.
ltalban a szocilis beilleszkeds megtartott, s a krlefolys nem
olyan destruktv, mint a pszichzisok esetben.
A jelenben megnyilvnul zavarok az lettrtnet fejldsi s tanulsi
folyamatainak zavaraival oki sszefggsben vannak.
Ez a minden lnyeges vonsban egysges neurzisrtelmezs kzs alap-
ja, amely azutn a klnbz rtelmezsek modelljei szerint vltoztathat.
A neurzis fogalmnak sszefoglal meghatrozsa a kvetkezkppen

szlna:
A neurzisok pszichogn, tlnyomrszt a krnyezet kivltotta megbe-
tegedsek, amelyek a pszich s/vagy a test s/vagy a karakter terletn
okoznak zavart. A pszichoanalitikus rtelmezs a neurzisokban tudat-
alatti, eredetk szerint gyermekkori konfliktusok vagy traumk sikerte-
len feldolgozsi ksrleteit ltja. A tanulselmlet a tl ers vagy tl
gyenge tanulsi folyamatok eredmnyekppen fellp hibs kondicion-
ls genetikus jelentsgt hangslyozza (Hoffmann, 1986).
A nozolgiai vitkban krlbell 1975 ta a neurzis fogalma legfkp-

pen S. Freudig visszanyl pszichodinamikus tartalmi meghatrozottsga
miatt szemmel lthatan rosszul tartja magt. gy a neurziskoncepcival
a DSM-III szaktott, s helyette a tisztn ler jelleg neurotikus zavarok
meghatrozst hasznlta. Ezt az eljrst a kritikusok ironikusan gy kny-
veltk el, hogy vgre sikerlt megvalstani a neurzisok gykeres kiirt-
st. Ennek ellenre kevs ktsg marad afell, hogy mindmig a klasszifi-
kci trgyalsa sorn a tisztn ler felfogsokat rszestik elnyben a tar-
talmi meghatrozsokkal szemben. Ez rvnyes a BNO-10 esetben is, eb-
ben is csak neurotikus zavarokat sorolnak fel.
Vlemnynk szerint az ilyen klasszifikcis mdszerek mgtt, ame-
lyek helyessgt itt tovbb nem taglalhatjuk, olyan motivci is megh-
zdhat, aminek valami kze van ahhoz a kvnsghoz, hogy az idk sorn
diszkriminatv sznezetv vlt diagnzist valahogy megkerljk. gy a ne-
urzis fogalma valjban elssorban a pszichiterek s pszichoterapeutk
szmra nem idegen, mikzben a belgygyszok, gyakorl orvosok s
ms, testi megbetegedsekkel foglalkoz szakorvosok rengeteg pontatlan
diagnzist lltanak fel olyankor, amikor a neurzis megllaptsa volna
a leghelynvalbb (l. a 4.2. fejezetet is). Csak ha ezt figyelembe vesszk,
vlik rthetv, hogy mirt tartjk magukat oly makacsul az olyan kv-
zi-tudomnyos diagnzisok, mint pldul vegetatv labilits, vegetatv
disztnia, neurovegetatv diszregulci. A gyakorlatban ezek a diagn-
zisok olyan neurotikus betegeket jellnek, akiknek kezelorvosa az ilyen
szomatoid diagnzissal legtbbszr ntudatlanul jt akar. Leginkbb
a szma kifejezs miatt, ami, gy ltszik, valamifle ingatag hidat jelent
a testi orvosls fel, sok orvos az egsz pszichoterpis szakmt s neur-
ziselmletet pszichoszomatikusnak nevezi.
A pszichoszomatikus medicina ebben az rtelemben egy igen durva

gyjtfogalom, aminek vajmi kevs kze van az albbiakban ismertetend
specilis pszichoszomatikus medicina s pszichoszomatzisok fogalm-
hoz. Addig is, amg megfelel szakember a neurzis diagnzist egyrtel-
men fel nem lltja anlkl, hogy a beteget diszkriminlnnk olyan be-
tegsgek esetben, amelyekben a szomatikus eredet egyrtelmen nem bi-
zonythat, a krkpet funkcionlisnak nevezhetjk. Pldul: funkcio-
nlis lgzsi nehzsgek, funkcionlis nyelsi zavarok, funkcionlis
hallszavarok. Ez a gyakorlat lassan terjedben van.
Trjnk vissza ksrletnkhz a neurzis fogalmnak megkzeltsre:
az itt bemutatott defincik absztrakcifoka s vonatkoztatsi rendszere
klnbz. Egy ilyen fogalommal csak akkor vgezhet eredmnyes mun-
ka a terpis gyakorlatrl nem is beszlve , ha szilrd kiindulsi ponto-
kat tallunk, s egy meghatrozott neurzismodell mellett dntnk. Abban,
ahogyan ezek utn az egyes neurotikus jelensgeket interpretljuk, a v-
lasztott modell jegyei mindig felismerhetek lesznek, s a jelensgeket a
vlasztott modell ltal meghatrozott kerethez viszonytva rtelmezzk.
Ezt a vonatkoztatsi rendszert tovbbi fejtegetseinkben a pszichoanaliti-
kus neurzistan jelenti.
Elvileg ez is csak egy neurzistan a tbbi kztt. Mint konkurens modell
jelenleg csak a tanulselmleti neurzisfelfogs emlthet. A pszichoanali-
tikus neurziselmlet a tanuls-elmlettel sszehasonltva kidolgozottabb,
s az ellentmondsos s sokszn klinikai jelensgekhez kzelebb ll. A ta-
nulselmlet teoretikusainak ler magatarts-analzise a pszichs zavar
sszkpt egy lerhat s (terpisan) mdszertanilag megkzelthet ma-
gatartszavarra egyszersti le. E mgtt az a koncepci ll, hogy a neur-
zisok nem mint betegsgek, hanem lnyegben mint helytelen magatarts-
formk rthetk meg.
Ha a tanulselmleti s pszichoanalitikus felfogs lnyegt egyms mel-
l lltjuk, kzs vonsknt azt talljuk, hogy mindkt koncepci szerint a
neurzisok szerzettek, az let folyamn alakulnak ki, ezen bell a pszicho-
analzis a hangslyt a korai kialakulsra helyezi. Ahol azonban a tanulsel-
mlet az alapveten hibs tanulsi folyamatok etiolgiai szerept hangs-
lyozza, ott a pszichoanalzis a tudatalatti konfliktusok elmlett lltja a
kzpontba, amely konfliktusok megoldsi ksrletei hozzk ltre a neurzi-
sokat. A szorongs szerept mindkt elmlet kpviseli egyformn hang-
slyozzk.
Az az elkpzels, hogy egy tudatalatti fantzia neurzishoz vezethet, ta-

nulselmleti alaprl nem foghat meg s nem rhat le. Ez rvilgt arra,
hogy a mdszertani krdsek alapvet jelentsgek. A tanulselmlet m-
gtt a behaviourista tudomnyfelfogs ll, amely csak a megfigyelhet je-
lensgeket tartja vizsglatra rdemesnek, s amelynek kutatsi eszkztra
eleve gy pl fel, hogy csak az ilyen jelensgeket szleli. A tanulselm-
letben hinyoznak mind a fogalmi koncepcik, mind a gyakorlati megfi-
gyelsi mdszerek a tudatalatti folyamatok vizsglathoz. A pszichoanal-
zis a maga rszrl rendelkezik mind a megfelel elmleti httrrel, mind a
gyakorlati mdszerekkel (pszichoanalitikus interjtechnika, szabad asszo-
cicis mdszer, lomrtelmezs stb.). Behaviourista alapllsbl ezeknek
a mdszereknek nagyrszt nincs valsgrtke, ppen mivel arra plnek,
hogy nem minden magatarts vezethet vissza kzvetlenl megfigyelhet
jelensgekre. gy a tanulselmlet s a pszichoanalzis kztt a vita sajnos
sok helytt elmrgesedett, s mra mindkt oldalrl klcsns elzrkzs
alakult ki, emiatt mindkt elmlet egymstl nagyjbl fggetlenl fejl-
dik. Mindamellett meg kell emltennk azt a nhny elktelezett kutatt,
akik mindkt tborbl tovbbra is kzs kiindulpontot s kutatsi ered-
mnyeket keresnek, akik kpesek ms irnyzatokat is tudomsul venni, s
akik mindenkor integrcira trekszenek.
A pszichoanalitikus neurziselmlet felel meg a klasszikus orvosi neu-
rzis felfogsnak. Az orvosi betegsgmodellhez igazodik (etiolgia, pato-
genezis, tnetek, diagnzis, prognzis), amit a magatarts-elmlet ebben a
formban visszautast. A pszichitriai tnetfelfogssal szemben a pszicho-
analitikus rtelmezs szkebb. Amg a pszichitriban a magatartsbeli el-
trseknek is tneti jellege van, a pszichoanalzis inkbb arra hajlik, hogy a
szubjektv rintettsget (szenvedst) az nidegensg rtelmben tekint-
se a legfbb kritriumnak. Jelenleg a pszichoanalitikus neurziselmlet
nyjtja a neurzisok keletkezsnek, lefolysnak s kezelsnek legzr-
tabb koncepcijt.
Ha a pszichoanalitikus modellnek megfelelen gy fogjuk fel a neu-
rzisokat, mint tudatalatti, alapveten gyermekkori eredet konfliktusok
sikertelen feldolgozsi s megoldsi ksrleteit, tovbbi meghatrozsokra
nylik lehetsg. Az gy definilt neurzisok jrhatnak tnetkpzdssel
(tneti neurzis), vagy a tnetkpzds hinyozhat (karakterneurzis). A
tnet jelentkezhet fknt pszichs terleten (pszichoneurzis), vagy fknt
testi skon (konverzis neurzis, pszichoszomatzis vagy funkcionlis
tnetegyttes).
E szerint a meghatrozs szerint a szenvedlybetegsgek, szexulis de-

viancik, bnzs, szocioptik s ms hasonl zavarok nem tartoznak a
neurzisok kz. Ha ezeket is mind a neurzis fogalmval akarnnk tfog-
ni, akkor olyan ltalnos meghatrozst kellene vlasztanunk, ami a szak-
mai gyakorlatban nem szoksos. Egy sor szerz a pszichoszomatzisokat
sem sorolja a neurzisok kz, hanem a szomato-pszichoszomatzisokat
(Engel) a pszichoneurzisokkal a szorosan vett neurzisokkal lltja
szembe. Mi nem kvetjk ezt a gyakorlatot. Dhrssen azt javasolta, hogy
pragmatikusan jrjunk el, s a pszichs zavarokbl kiindulva a testi, pszi-
chs s karakter vonatkozsokig jussunk el (l. a 3. brt).
E szerint a meghatrozs szerint vannak testi tnetek, amelyek biztosan
a neurzisdefinci al tartoznak (konverzis tnetek), s msok, amelyek
esetben ezt mg vitatjk (a szorosan vett pszichoszomatzisok). Hogyan
kpzelhet el a testi tnetekkel jr pszichogn zavarok felosztsa? Rend-
szerint hrom nagy terletet klntenek el: a konverzis neurzisok, a
pszichoszomatzisok s a funkcionlis tnetegyttesek terlett (l. az erre
vonatkoz specilis megllaptsokat a 3. fejezetben).
a) Testi tnetek
1. A szkebb rtelemben vett pszichoszomatikus betegsgeket (pszi-
choszomatzisokat) nem lehet csak konfliktusok sikertelen feldolgozsa-
knt rtelmezni, minta szorosan vett neurzisokat. Keletkezskben tbb
tnyez jtszik szerepet, s ezek kztt az organikus folyamatok llnak el-
trben. Ami a kifejezett pszichoszocilis tnyezt illeti, ebben a hosszan
tart vegetatv feszltsg kvetkezmnyei jtszanak szerepet. A feszlts-
gek vegetatv mintha reakcik formjban jelentkeznek (menekls,
agreszszi), ezrt szerencss e betegsgcsoport Uexkll ltal javasolt k-
szenlti (alarm) betegsgek elnevezse. A klasszikus pszichoszomat-
zisok az Alexander ltal felsorolt betegsgek (holy seven): hrgi asztma
(ashma bronchiale), gyomor- s nyomblfekly, feklyes kolitisz (colitis
ulcerosa), esszencilis hipertnia, rheumatoid arthritis, atpis ekzema s
hyperthyreosis. Egyes krkpekben, mint pldul a hyperthyreosis s a
rheuma, a pszichoszomatikus tnyezk szerept a patogenezisben ma nem
tartjk jelentsnek.
2. A testi vonatkozs tneteket mutat msodik csoport a konverzis
neurzisok csoportja. A konverzis tneteket ma egy neurotikus konfliktus
msodlagos szomatizlsa kvetkezmnynek tartjuk. A konfliktus a pszi-
* tgabb rtelemben vett neurzisok ** szorosabb rtelemben vett neurzisok

3. bra. A neurzisok s pszichoszomatikus betegsgek nozolgiai ttekintse
ch terletrl a testi szomatikus terletre konvertldik. A legfonto-

sabb jelentkezsi terletek: a vzizomzat s az rzkszervek. Szervi dest-
rukcira utal tnetek rendszerint nincsenek. Ma mr megkrdjelezik azt
a hagyomnyos felfogst, amely szerint minden konverzis neurzis gya-
korlatilag hisztris neurzis lenne. Bizonytottnak ltszik, hogy gyakorla-
tilag minden neurotikus struktra konverzis tneteket vlthat ki. Konver-
zis jelensgek az rzkszervi zavarok: a pszichogn vaksg, sketsg,
paresztzik, dizesztzik stb. A motorikus szfrban mindenfle pare-
tikus tnet elfordul, kardiorespiratorikus szindrma sem ritka, s egyes
szerzk mg egy sor funkcionlis zavart is idesorolnak.
3. A funkcionlis tnetegyttesek csoportja a pszichoreaktv zavarok
testi megnyilvnulsainak harmadik terlete. Idesoroljuk leginkbb a szv
s kerings terletn, a lgutakban, a gyomor-bl traktusban, a vizeletkiv-
laszt rendszer s a nemi szervek terletn jelentkez tneteket, ltalban
mindazt, amit mindenkor a vegetatv disztnia alatt rtnk. Ide kell sorolni
bizonyos alvszavarokat, szexulis zavarokat, a profz izzadst, az elpiru-
lsra val hajlamot s tbb hasonl panaszt. A szerzk tbbsge idecsopor-
tostja a kardiorespiratorikus szindrmt s a szvidegessget is. A fogalom
szinonimja a Delius javasolta pszichovegetatv zavarok kifejezs, mg a
Brutigam- s Christian-fle ltalnos pszichoszomatikus szindrma a
funkcionlis zavaroknak csak egy csoportjt foglalja ssze (alvszavarok,
fejfjs, szvpanaszok, bgyadtsg, emsztsi zavarok, szorongsok, sz-
dls stb.).
b) Pszichs tnetek
A neurzisok testi megnyilvnulsai utn most a pszichs tnetek is-
mertetsre kerl sor (l. a 2.12.7. fejezetet).
1. A pszichoneurzisok csoportja felleli a hisztrit (ez testi terleten is
konverzis szimptmk s pszichs terleten is okoz tneteket), a fbi-
kat, a neurotikus depresszikat s a knyszerneurzisokat. Ide soroljuk a
szorongsos neurzisok bizonyos formit is, melyeket Freud ttteles neu-
rzisoknak nevezett, mert vlemnye szerint csak ezekben llt fenn a lehe-
tsge annak, hogy a terpia sorn az tttel jelensge kialakuljon.
2. Az gy nevezett korai zavarok csoportjban is jelen vannak a lelki
mkdsek zavarai. Ez a kiss szerencstlen gyjtfogalom az let korai
szakaszra visszanyl eredetre utal. sszefoglalva: ezalatt a fogalom alatt
egy sor atpusos neurzis rtend, mint pldul a borderline-szindrma s a
narcisztikus neurzisok. Tnettanilag pldul a szorongsos neurzisok

slyos formirl, a szenzitv fejldsrl, a hipochondris szindrmrl, a
deperszonalizcis s derealizcis szindrmkrl van sz.
c) Karakterneurzisok/szemlyisgzavarok
Tovbbi feladat a neurotikus zavaroknak a szemlyisg, illetve a karak-
ter oldalrl trtn meghatrozsa (l. a 2.6. fejezetben).
1. Ha a zavarok szubjektv panaszokhoz, szenveds rzshez vezetnek,
pszichodinamikus szemszgbl akkor is karakterneurzisrl beszlnk, ha
nincsenek is valdi neurotikus tnetek. Ezzel a felfogssal azt szeretnnk
kifejezsre juttatni, hogy br nem ll fenn tpusos neurotikus tnetegyttes
s a zavar az egsz szemlyisget rinti, a pszichoterpis neurzis fogal-
ma szempontjbl dnt szemlyes rintettsg lmnye megvan. A szen-
vedsnek ez az rzse diffzabb, s nem koncentrldik egyetlen tnet
kr, mint a tneti neurzisoknl. Tbbnyire alapveten zavart interper-
szonlis kapcsolatok az okai. Az gy rtelmezett karakter-neurzisok kz
tartozik tbbek kztt a hisztris szemlyisg, a knyszeres karakter, a
narcisztikus szemlyisgzavar s msok. Ma a BNO-10 ezeket a feltn
karakterjegyeket a szemlyisgzavarok kz sorolja. Rgebbi felfogsok
abnormlis szemlyisgrl vagy pszichoptirl beszlnek. Ez utbbiak-
ban kevesebb pszichoreaktv rtelmezs van, sokkal inkbb alkati tulaj-
donsgok tudomsulvtele tkrzdik bennk. A magatartszavar hason-
l eltrseket jell, de ezekben a szemlyisg s az ltalnos magatarts za-
vara nagyobb. A gyakorlatban a kt jelz, magatartszavart s neuroti-
kus kztt eltr elmleti htterktl fggetlenl alig van klnbsg,
jllehet, az utbbi esetben tnetkpzdsre gyanakodhatunk.
2. Egy sor olyan kifejezett zavar ltezik, amelyben hinyzik a jellegze-
tes szenveds rzse, de a dinamizmus alapjn az gynevezett korai zava-
rok kz tartoznak: ilyenek a szenvedlybetegsgek, a bnzs, a szocio-
ptik, a neurotikus karakterek s a perverzik. A szubjektv rintettsg,
ami ezekben a zavarokban termszetesen ugyancsak megtallhat, nem el-
sdleges sajtossg, hanem msodlagos jelensg (a szocilis kikzsts, a
testi hanyatls stb. kvetkezmnye). Ugyancsak idesoroland a rendelle-
nes szemlyisg s a pszichoptia fogalma. Az sszes gynevezett korai
zavarban kzs, hogy terpisan alig megkzelthetek s rossz prognzi-
sak. A szemlyisgzavaroknak ez a csoportja nem tartozik a szkebben
rtelmezett neurzisok kz.
Az eddigiekben rviden vzolt terleteket, amelyek a tovbbiakban a pszi-

choterpia s a pszichoszomatika kereteit kitltik, az albbi szinopszisban
foglaltuk ssze. Ebben az sszefoglalsban megksreltk a vita jelenlegi
llst brzolni gy, ahogy abban ma a legtbben egyetrtenek. A szerzk
kzl tbben vdelmezik azt a nzetet, hogy a (szorosan vett) pszicho-
szomatzisok a korai zavarok testi vonatkozs megjelensi formjt je-
lentik. Eszerint volna nmi jogosultsga annak, hogy a szinopszisban eze-
ket ugyanannak a fggleges oszlopnak legfels szabad rubrikjban he-
lyezzk el.
Az eddigi meghatrozsokhoz mg nhny fogalom rtelmezst kell
hozzfznnk: konfliktusreakcik (= rendellenes lmnyreakcik). Eze-
ket a nmet pszichitriban elszeretettel osztlyozzk. Azokra a nyilvn-
valv vlt lmnyreaktv zavarokra gondolnak, amelyek fizikai s pszi-
chs tnetekkel jrnak, korltozott ideig tartanak s j prognzisak. A di-
agnzis nem tartalmaz tudatalatti gyermekkori konfliktusok feldolgozs-
ra vonatkoz elkpzelseket, hanem csak a beteg egy adott helyzetben tr-
tnt tlterhelsnek kvetkezmnyre vonatkozik. gy a konfliktusreakci-
k a sz szoros rtelmben vve nem neurzisok. A problma az, hogy
enyhbb esetekben az egszsgestl (pl. vesztesg utni gyszreakci), s-
lyosabb esetekben a neurzistl alig lehet megklnbztetni. Nmetor-
szgban a reaktv depresszi diagnzisa terjedt el. Klnsen nagy jelent-
sge van a ncizmus rmtetteit kvet ldzsi szindrmnak. vekig tart
koncentrcis tbori raboskods s hasonl lmnyek utn figyeltek meg
alig szreveheten, lassan kialakul, vtizedekig tart pszichs krosod-
sokat. A legtipikusabb ezek kzl a krnikus szubdepresszis szindrma,
amelynek tnetei tbbek kztt a szocilis visszahzds, aptia, az r-
deklds szegnyessge, szorongs s ms zavarok. A patolgis gyszt
(abnormlis gyszreakci) is idesoroljk, ami egy kzel ll szemly el-
vesztst kvet reakci tlzott elhzdsban s fokozott intenzitsban
jelentkezik. De leginkbb itt vlnak vilgoss az tfedsek a neurzisok-
kal: a legtbb esetben a mr a vesztesg eltt is fennll, nagyfok ambiva-
lencit lehetett kimutatni az elvesztett hozztartozval szemben. Ebbl k-
vetkezik az a laikusok szmra meglep tny, hogy rendszerint knnyebb
elviselni egy olyan ember elvesztst, akihez egyrtelmen j kapcsolatok
fztek, mint egy olyant, akivel szemben az rzelmek ktrtelmek voltak
(a msik halla utn jelentkez tudatalatti nvd). Ide tartoznak az gyne-
vezett tlfradsi (kimerlses) reakcik is. A krosodsoknak ez a na-
gyon aspecifikus csoportja, amelyben tlnyomrszt vegetatv tnetek je-
lentkeznek (nyugtalansg, alvszavarok, ingerlkenysg), ugyancsak nem

hatroldik el lesen a neurzisoktl a besorols attl fgg, hogy a tlter-
hels objektv volt-e, vagy csak a beteg lte meg annak. Az elbb felso-
rolt zavarokkal szles tfedsben van az n. poszttraums stressz szindr-
ma. Ez a DSM-III-ban szerepl j fogalom olyan akut s krnikus jelens-
geket lel fel, amelyek traums trtnsekkel llnak oki sszefggsben,
olyanokkal, amelyek ltalban kvl esnek az tlagos emberi tapasztalat
hatrain (pl.: termszeti katasztrfk, hbork, kizets, betemets, tszul
ess, megerszakols stb.). A tnetek elterben szorongs s depresszv
hangulat ll. A fogalmat a DSM-III-R s a DSM-IV is megtartotta. Az
elbb emltett ldzsi szindrma is idetartozik csakgy, mint az n.
traums neurzis. A BNO-10 hrom formjt klnbzteti meg: az akut
tlterhelsi reakcit, a poszttraums tlterhelsi zavart (elhzd pana-
szok) s az alkalmazkodsi zavart: az utbbi csoportba tartoznak pl. a szo-
rongsos s depresszv reakcik.
Neurotikus fejlds: kiss homlyos fogalom, amelyet rendszerint ak-
kor hasznlnak diagnzisknt, amikor a vizsgl nem igazn tudja eldnte-
ni, melyik neurzisformrl van sz. Jelentstartalma megfelel a neur-
zis kifejezs jelentstartalmnak. A hangsly az lettrtnetben vilgoss
vl fejldsi zavarra esik. Gyakran fiatal, karakterneurzisos, kiterjedt
magatartszavarban szenved betegre vonatkoztatjk.
1.2. Nhny mlypszicholgiai alapfogalom

Mint mr emltettk, S. Freud (18561939) a kortrs medicintl s pszi-
cholgitl teljesen fggetlenl fejlesztette ki a pszichoanalzis szakter-
lett, amelyet mlypszicholginak is neveznek, mert a tudatalatti jelens-
gekkel foglalkozik.
Napjainkban a mlypszicholgia fogalmnak hatrai elmosdottak, ma-
gba foglal minden olyan irnyzatot, amely munkamdszerben tbb
vagy kevsb kifejezetten a pszichodinamikai s tudatalatti jelensgekre
koncentrl. Ilyenek elssorban a klasszikus pszichoanalzis (S. Freud, A.
Freud, Abraham, Ferenczi), a neopszichoanalzis (SchulzHenke, Horney,
Sullivan) s az analitikus pszicholgia (Jung). Ma a pszichodinamika fo-
galma (jelzknt is, mint pszichodinamikus) jelentsen kitgult. Ezalatt
ktflt rtenek:
1) Egyrszt ltalban gy jellnek olyan intrapszichs folyamatokat, ame-

lyeket rendszerint a pszichoanalzis hangslyoz s vall magnak.
Ilyenkor a betegsgek keletkezsben s lefolysban, vagy az orvos s
beteg kztti interakciban fellp dinamikus jelensgekrl van sz
(szemben a merev ler jelensgekkel). Ekzben aspecifikus mdon
arra is hangslyt fektetnek, hogy a bels erk (impulzusok, konfliktu-
sok, szorongsok) intrapszichikus mkdse is kifejezsre jusson. A
pszichodinamika fogalmt ktetnkben legtbbszr ebben az rtelem-
ben hasznljuk.
2) Msrszt gy jellnek egy az amerikai pszichitriban alkalmazott,
nem ortodox, a pszichoanalzistl hangslyozottan elhatrold elj-
rst, mikzben annak megfigyelseit s eredmnyeit lnyegben elis-
merik. Amikor mi magunk a pszichoanalzissel eretnek mdon s prag-
matikusan bnunk, s ahol dogmatizmussal tallkozunk, annak kpvise-
livel szemben tiszteletlenl lpnk fel ilyen elhatroldsra sohasem
gondolunk.
A pszichoanalzis szmos olyan megfigyelst vgzett s olyan hipotzist
ptett fel, amelyek a neurzisok pszicholgijban dnt jelentsgnek
bizonyultak. Meg kell emlteni hozzjrulst a) egy specilis diagnoszti-
kus mdszerhez; b) egy pszichoterpis eljrshoz (pszichoanalzis,
analitikus pszichoterpia); c) az emberi szemlyisgrl, annak motivci-
irl szl elmlethez; d) s a lelki fknt rzelmi fejldsrl szl el-
kpzelsekhez. Vgl a pszichoanalzis az vtizedek sorn kidolgozott
egy, e) a pszichs zavarok megrtst szolgl betegsgelmletet. Ezek k-
ztt a terletek kztt a kapcsolatot a tudat szmra nem mindig hozz-
frhet (tudatalatti) az emberek rzelmi alapszksgleteihez val vi-
szony jelenti, ami a sorsoknak s szksgleteknek feldolgozsra s a bels
(bels vilg) s a szocilis (klvilg) elvrsok elemzsre pl.
A mlypszicholgia hozzjrulst a diagnosztikhoz s terpihoz a
ksbbiekben trgyaljuk (5. s 6. fejezet). A motivci-, fejlds- s be-
tegsgelmlet az ltalnos neurziselmletrl szl fejezetben tallhat
(1.31.6.). Azrt lttuk clszerbbnek ezeket a terleteket a betegsgelm-
lettel szoros kapcsolatban bemutatni, mert ott megrtsk alapvet jelent-
sg. Maradt mg egy sor meghatrozsra szorul fogalom, ezek egy rsze
nagyon nagyjelentsg, ms rszket nehz lenne mshov beilleszteni.
A pszichoanalzis neurziselmletben a konfliktus-elkpzelseknek a
pszichs szubstruktrk kztt meghatroz jelentsge van. A legelter-
jedtebb pszichoanalitikus szemlyisgmodellben, a strukturlis szemlyi-
sg modellben ezeket a pszichs szubstruktrkat instanciknak nevezik.

Ezeket az instancikat sajt nvvel is ellttk, ezek: n, felettesn, sztn-
n). A felettes n felleli az ember normatv szfrjt, a szociokulturlisan
kzvettett normkat s idelokat. Esetenknt az rtk- s clkpzetek tar-
tomnyt a felettes n specilis al-instancijaknt rjk le nidel nven.
Mindkt instancia a felettes n tovbbi rtelmezst adja. A felettes n fel-
ptsben az azonosulsi folyamatoknak nagyon nagy jelentsge van.
Ezeket a tartomnyokat ltalban az ember lelkiismeretnek s ideljainak
szoktk nevezni. A primer impulzusok, az sztns alapszksgletek, az
nmagukban feloldhatatlan vgyak tartomnyt nevezzk sztnnnek. Ez
a tartomny is, mint az n s a felettesn fejldsen megy keresztl, szk-
sgleteinek megfelelen jellegzetesen vltozik, de gy ltszik, hogy a pszi-
chs szubstruktrk kzl ez a legntrvnybb, a klvilgtl legfggetle-
nebb. A kzvett szerepet az ember alapszksgletei fggsg, nrt-
kels, szeretet, gyllet s hasonlk s a felettes n normatv rtkei k-
ztt az n tlti be. Az n kell hogy megteremtse a kompromisszumot, a
szintzist az ember rzelmi alapszksgletei (es) s akztt, amit az ember
mint erklcsi kvetelmnyt nmaga el lltott (felettes n), valamint azok
kztt a kvetelmnyek kztt, amit a kls valsg realitsai (az anyagi s
trsadalmi krnyezet) vele szemben tmasztanak.
Az nt valamifle kzponti kapcsol s mkdsi szerkezetknt (instan-
ciaknt) is lerhatjuk, amelynek legfbb feladata az, hogy az ember bels
szksgletei, bels normi s a kls realitsok kztt kiegyenltdst hoz-
zon ltre. Az n hatrozza meg az egyes szemly modus vivendijnek min-
denkori megnyilvnulst, az n hozza ltre lnyegben azokat az egyes
emberek kztti klnbsgeket, amelyeket karakterklnbsgeknek neve-
znk. Szondi azt mondja: az n a pontifex oppositorum a hdver az el-
lenttek kztt. Ez a pszichs instancik kztti klcsnhats a pszichoa-
nalzis egyik alapttele. Ezekbl az intrapszichs interakcikbl vezetik le
az ember legfontosabb funkciit, amelyeket a normalits krben tartunk
szmon. De ugyancsak ezekbl vezetik le azokat a magatartsmdokat,
amelyeket a klnbz slyossg s fajtj pszichs zavarok tartomny-
ban helyeznek el. Annak a krdsnek a jelentsgt, hogy menynyiben zaj-
lanak le egyes folyamatok tudatosan vagy tudattalanul, a ksbbiekben tr-
gyaljuk majd. Itt elg annak megllaptsa, hogy az sztns ksztetsek
tudattalanok, de a felettesnnek (tudattalan bntudat, nvd) s az nnek
is (elhrts) vannak kiterjedt tartomnyai, amelyek tudattalanok. Errl
gyakran nem vesznek tudomst. Ezeket a fogalmakat (n, felettesn, szt-
nn) a szemlyen belli funkcik s feszltsgek lersra vezettk be.

Ezeknek a fogalmaknak egyike sem jelenti azt, amit a kznyelv az indivi-
dulis n vagy szubjektum alatt rt. Ezeket, az lmnyvilghoz kzelebb
ll fogalmakat, a pszichoanalzisben az nmaga (szelf) s az identits
kifejezsekkel ksrlik meg krlrni.
A pszichoanalitikus szemlyisgfelfogs talakulban van. Egyre vil-
gosabb vlt, hogy a strukturlis szemlyisgmodell alkalmatlan arra,
hogy jl rtelmezze az nrtkelsi konfliktusok az nrzet , az nelfo-
gads vagy el nem fogads problematikjnak teljes tartomnyt. Freud
elmletben kszen llt a hossz ideig elfelejtett, de a hzag kitltsre al-
kalmas narcizmus koncepcija. Ezen a sajt tkrkpbe beleszeret ifj
Narcisszosz mtosza alapjn a sajt nnel, nmagval (szelf) val elteltsg
rtend. A narcizmus azonban sokkal tbbet jelent az egyszer nszeretet-
nl. Az 1960-as vek kzepe ta klnsen Jacobson s Kohut hatsra ki-
alakult a szelf pszicholgija, amely klnsen az nrtkels ingadoz-
sainak szerept vizsgja a neurzisokban. A tisztn konfliktus-pszichol-
ginak ezt a gazdagodst nem lehet elgg rtkelni. Az identits mr em-
ltett fogalma is szorosan sszefgg az nrzkelssel, nrzettel. Az iden-
tits fenomenolgiailag az embernek azt a folyamatos rzst jelenti, hogy
mindenkor azonos nmagval, s nmaga lehet. A bels konfliktusoktl
fggetlenl, szinte minden neurotikus embernl kimutathat az nrzke-
ls (identitsrzs) tbb-kevsb kifejezett zavara. Ha az nrzet (nr-
tk) zavara ll teljesen az eltrben, akkor az egyb tnetektl fggetlenl
narcisztikus neurzisrl beszlnk (l. a 2.7. fejezetet).
A strukturlis szemlyisg modellben vannak fogalmak, amelyek a tu-
datostl eltr jelensgekre vonatkoznak (l. albb). Taln az volt Freud
legnagyobb hozzjrulsa az emberi termszet megismershez, hogy fel-
ismerte a korltokat, amelyekbe akkor tkznk, ha kizrlag csak a tuda-
tos motivcikbl indulunk ki. Holott a mindennapi letben is szmtalan,
tbbnyire rtalmatlan tveds (elszls, tvcselekmny) fordul el, ame-
lyekben a nem tudatos indtkok tetten rhetk. Ha valakit brmilyen mo-
tivci alapjn nem vesznk szre vagy elfelejtjk a nevt, az rintett
nyltan vagy burkoltan srtdssel reagl (megbntott). Az autvezetk,
legtbben azok vagyunk, tvcselekmnyei veszlyesebbek. Egyik nbete-
gnk, aki pszichoterpija sorn intenzv szszetkzsbe kerlt desany-
jval, 10 nap alatt hromszor gzolt el kis hjn ids asszonyokat! Manap-
sg mr meglehetsen alapos ismeretekkel rendelkeznk arrl, hogy ppen
a kzti forgalomban milyen mrtkben vetlnek ki megoldatlan konflik-
tusok. Minl neurotikusabb vlik az emberi magatarts, minl inkbb r-

hat le feldolgozatlan konfliktusok kvetkezmnyeknt, annl inkbb el-
trbe lp a tudatalatti tnyezk tlslya.
A tudattalan s tudatos megklnbztetse mellett ltezik a tu-
datelttes fogalma is. Freud ezalatt olyan tudattartalmakat rtett, amelyek
pillanatnyilag nem idzhetk fel az emlkezetbl, de lnyegket tekintve
tudatkpesek. A pszichodinamika szempontjbl olyan tudattartalmakrl
van sz, amelyek nem elfojtottak azaz tendencizusan a tudatalattiba
szortottak , hanem amelyek elfelejtdtek a sz htkznapi rtelmben.
Az elfojts felfogst a neurziselmletben ismertetjk (1.5.). Ezzel telje-
sen megegyezen az sztnnt (es) messzemenen tudattalannak fogjuk
fel, mg az n s a felettesn vonatkozsban tudattalan, tudat eltti s tuda-
tos folyamatokat egyarnt feltteleznk.
a) Az sztnjelensgek, b) a gondolkods lershoz ahogy azok az
sztnn, illetve az n (a felettesnt is idertve) terletn lezajlanak al-
kottk meg a primer jelensgek (primer folyamatok) s a szekunder jelen-
sgek (szekunder folyamatok) fogalmait. A primer folyamat az ontogeneti-
kailag idsebb, ez a nagyon fiatal gyermek gondolkodsmdja, ami a eltt
ember egsz letben tovbbl a szekunder folyamatok rnykban. Reg-
ressziban egszsgeseknl legjobban az lmokban tetten rheten be-
tegeknl, legtipikusabban a paranoid-hallucintoros pszichzisban, jra a
primer folyamatok vlhatnak a gondolkodsban meghatrozv. A primer
folyamatok jellemzi: a gondolattartalmak tmrtse s eltolsa, idtlen-
sg, a logika hinya. Leginkbb akkor ltjuk vilgosan ezeket a trvny-
szersgeket, ha sajt lmaink lefolysra gondolunk. De ugyanezek rv-
nyesek a kisgyermekkori s a pszichotikus gondolkodsmdra. Rsz ll az
egsz helyett, a rszeket az egsz helyettesti, a szoksos mondattani ssze-
fggsek hinyoznak, az idben zajl folyamatok tetszs szerint lervidt-
hetk vagy elnyjthatk, nincsenek ellentmondsok, a korrigl realits
hinyzik. Ellenben a msodlagos folyamat, amely az ember fejldse so-
rn a primer folyamatot felvltja, logikus, s mondattanilag, valamint tr-
ben s idben rendezett, legalbbis ami a felntt nyugat-eurpaiak gondol-
kodsmdjt illeti, mg ms etnikai csoportok, fknt az gynevezett ter-
mszeti npek gondolkodsmdja a primer jelensgekkel sok kzs vonst
mutat (animizmus, mgia stb.).
Mivel a primer folyamatok irnyt funkcijt, gy pldul a kisgyerme-
keknl mindenekeltt a sajt vgyak befolysoljk, ezt a szablyoz elvet
rmelvnek nevezzk. Idsebb korban s felntteknl, akiknl az brenlt
idejn a szekunder folyamatok uralkodnak, a szablyozs a valsg kve-

telmnyeihez igazodik (realits-princpium). Sok neurotikus beteget a vgy
princpiuma vezrel, s a realits kvetelmnyeihez vl viszonyuk tor-
zult.
1.3. A konfliktus s az internalizls koncepcija

A neurzis fogalmt az elzekben tbb bekezdsben ismertettk s defi-
niltuk. Ezekben klasszifikcis s nozolgiai megfontolsok lltak eltr-
ben, de rszben mr ott is utaltunk a pszichoanalzis specifikus neurzis
felfogsra, amely lnyegt tekintve pszichodinamikus szemllet, s amely
lesen klnbzik a pszichitriai betegsgszemllettl (nozogrfia).
A pszichoanalitikus neurzis elkpzels magja a konfliktus fogalma.
Amg a tanulselmlet a neurzisokat rosszul vezrelt, elgtelen, tl ers
vagy tl gyenge, vagy egybknt zavart tanulsi folyamatok eredmnye-
knt fogja fel, a pszichoanalzis a klasszikus neurzisokban reaktivldott,
tudattalan, gyermekkori konfliktusok vagy traumk kvetkezmnyeknt
kialakult kompromisszumokat, megoldsi ksrleteket lt. Ezeket a fogal-
makat fogjuk rviden ismertetni.
Konfliktust legkevesebb kt, egymssal szemben ll trekvs vlt ki.
Arrl a feszltsgrl van sz, ami kt elviselhetetlen, egymssal ssze-
egyeztethetetlen trekvs, vgy vagy motivci kvetkeztben lp fel. A
tudattalan kifejezst a fentiekben mr meghatroztuk. A gyermekkori
konfliktusok reaktivldsa alatt egy komplex tnyllst rtnk. A koncep-
ci szerint egyrszt jelenleg van egy aktulis konfliktus, msrszt korb-
ban, a gyermekkorban, hasonl jelleg konfliktusok voltak, amelyek vala-
milyen formban a jelenlegihez kapcsoldnak. Ha a gyermekkori konflik-
tusokat sikerlt kielgten feldolgozni, akkor az aktulis konfliktus ezek-
tl fggetlenl feltrhat s megoldhat. Azonban ha a gyermekkori konf-
liktusok mg potencilisan patognek, ha megoldatlanok s feldolgozatla-
nok, gy a megfelel provokatv helyzetben reaktivldnak, s lehetv te-
szik a neurotikus zavar klinikai manifesztcijt Az ilyen tudattalan pato-
gn lelki konfliktusokat komplexusoknak is nevezzk.
Ahhoz hogy konfliktus jjjn ltre, legalbb kt ellenttes, kibkthetet-
len clnak kell jelen lennie. Az els a sajt clokkal ellenttes clok, ame-
lyekrl az ember tapasztalatokat szerez, a klvilgbl szrmaznak. A na-
gyobbacska csecsem, a kisgyermek azt tapasztalja, hogy akar valamit, de
azok, akikre r van utalva, mst akarnak. Az ilyen konfliktusok a krnye-
zettel mindennaposak, s aligha vezetnek neurzishoz ha csak flig-med-

dig is rzkeny szlket feltteleznk. Az ilyen tpus konfliktusok, ame-
lyekben a trsadalmi krnyezet a mg kontrolllatlan s retlen kisgyer-
mektl kvetelmnyeivel elhatrolja magt, teremtik meg annak lehets-
gt, hogy a gyermek megismerje hatrait, azt, ameddig szksgleteinek ki-
elgtse rdekben elmehet. Az eslyre, hogy egyszer majd szocilisan r-
zkeny emberr vljon, valamikor meg kell tanulnia azt, hogy sajt szabad-
sga embertrsa orra hegynl vget r. Csak lapszlen emltjk meg, hogy
itt a laissez-faire elv nevels problmakrrl van sz. Ezzel szemben
melyek a patogn konfliktusok? sszegezve: az olyan konfliktusok pato-
gnek, amelyek optimlis megoldsa mindenkor meghaladja a gyermek
letkornak s szemlyisgnek megfelel lehetsgeket. Hogy az ilyen
tlterhels milyen, azt egy rvid kazuisztikval szemlltetjk:
Egy fiatalasszony, aki az ltalunk ismert legknzbb tnetekkel jr pszi-
choneurzisban szenvedett, felkeresett egy pszichoterapeutt, s a kvetke-
zkrl szmolt be:
Attl fl, hogy megli a ktves kislnyt. Nem tud gy kst venni a kezbe,
hogy azt ne lssa a gyermek torkn, nem tudja a kicsit gy felemelni, hogy
ne rezzen ksztetst arra, hogy kidobja az ablakon, nem foghatja gy meg,
hogy azt ne kpzelje, meg fogja fojtani. A beteg nagyon szenvedett ezek mi-
att a ksztetsek miatt. Diagnosztikus szempontbl knyszeres impulzusok-
rl beszlnk, amelyek a knyszerneurzisok rszjelensgei. Ezeket a ksz-
tetseket a fbikhoz vagy a knyszeres flelmekhez is besorolhatjuk. Min-
ket azonban a dolog ms sszefggsben rdekel, spedig az a md rdekes
szmunkra, ahogy ez az asszonya kislnyval bnt. A beteg egy csinos, kis-
polgri hziasszony, 23 ves, a kezels idejn mr nem dolgozik. Nagy
bszkn meslte, hogy ragyog az egsz laks, minden fnylik a tisztasgtl,
a padlrl szinte enni lehetne. Nagyon rendes s tisztasgszeret. A gyer-
meket szigoran nevelte. Tudja, nem tudom elviselni a piszkos kezeitl
szrmaz ujjlenyomatokat a btorokon. Van egy szp, sttbarna kombinlt
szekrnyem, tudja, olyan magasfny. n mondom magnak, soha mg
csak hozz sem rt. Ha csak a kzelbe merszkedett, mr a konyhbl r-
vltttem, s persze azonnal visszarettent. Inkbb elesett, minthogy a
szekrnybe kapaszkodjon. Az orvos egy mellkmondatbl ksbb megtud-
ta, hogy a frj, aki tzolt, egsz keresett hazaadja, s heti zsebpnzt kap az
asszonytl.
Mirl is van itt sz? A rendes kispolgri hztarts mgl hirtelen elbuk-
kannak a beszkls, uralkods, ellenrzs dimenzii, amik a felnttek
szmra nehezen elviselhetek, a gyermek szmra teljesen megoldhatat-
lan konfliktust jelentenek sztns szksgletei s az anya ridegen kontrol-

ll magatartsa kztt. Es mg valaminek van itt jelentsge: a beteg el-
meslte, hogy az anyja ugyangy bnt vele kisgyermekkorban, mint a
sajtjval. Hozzfzhetnnk: keveset kockztatunk, ha megjsoljuk, hogy
ez, a ma mg kicsiny gyermek megfelel kezels nlkl ugyangy bnik
majd a sajt gyerekvel. Ez kzel visz minket az analitikus neurzis-
felfogs lnyeghez. Valamilyen mdon kialakul az, hogy a szlk gyer-
mekkkel szembeni magatartsa s belltdsa a gyermekekben belsv
vlik, internalizldik, s sajt gyermekkkel szembeni magatartsukban
reprodukldik. Amilyennek minket lttak, olyannak ltjuk mi is magun-
kat. Ahogy velnk szemben viselkedtek, gy viselkednk mi is gyermeke-
inkkel szemben. Egy pldn prbljuk meg ezt is szemlltetni:
Egy 30 ves nbeteg az egyik pszichoanalitikus ls sorn ecseteli, hogy
elz este rosszul rezte magt. Gyermekei a gyerekszobban tomboltak,
ezrt nagyon haragudott, ezutn berontott a gyerekszobba, s vltzni
kezdett a kicsikkel. Mikzben ezt tette, egszen hirtelen feltltt benne apja
kpe, aki annak idejn berontott a gyerekszobba s rjuk ordtott. Elbor-
zadva, villmcsapsknt rte a felismers, hogy apjnak akkori szidalmait
ugyanazokkal a szavakkal, ugyanazzal a hangsllyal, gesztusokkal ismtel-
te meg sajt gyermekei eltt. A kt trtns kztt tbb mint 20 v telt el. Az
asszony gyorsan elhagyta a szobt, a toilettre ment s kihnyta magt.
Ezt a tnyllst jelltk mint belsv ttelt vagy internalizlst. A msok

kpt, elssorban a primer vonatkoztatsi szemlyekt, szlkt, testvr-
ekt, befogadjuk, s lelknkben mlyen lehorgonyozzuk. Azt, hogy a fenti
beteg ezt a kpet mint desapja kpt felismerte, az felteheten az analiti-
kus terpia hatsa volt. Szably szerint semmit sem tudunk a ksbbiekben
azokrl az idegen szemlyisgrszekrl, amelyeket fejldsnk sorn el-
nyeltnk, magunkba fogadtunk, s az nmagunkrl alkotott kppel ssze-
olvasztottunk. Sajtidentitsunktl tbb mr nem lehet ezeket elvlaszta-
ni, ezrt beszlnk identifikcirl azonosulsrl is. Ez azt jelenti, hogy
fejldsnk sorn msokkal rszben vagy egszen azonosultunk. Itt egy je-
lents krdsben klnbzik az analitikus szemllet a tanulselmleti fel-
fogstl, amely szereptvtelrl, magatartsegysgek tvtelrl beszl.
Ezek az azonosulsok lnyegiek, ha nem ppen azok az alkotrszek, ame-
lyekbl a kzponti pszichs nrzkels, az identits a fejlds folyamn
kialakul. Az identits s a pszichs szubstruktrk kialakulsa, klnsen
az n s a felettesn ltrejtte, tbbek kztt s mindenekeltt a fejlds fo-
lyamn zajl lnk azonosulsi s szintetizl tevkenysg eredmnye. Az
identifikcis mintk knlatnak milyensge s minsge s a krnyezet,

amelyben az azonosulsi folyamatok vgbemehetnek, meghatrozzk az
rsben lv n tulajdonsgait s minsgt. Ezzel egytt dntenek a fejl-
dben lv ember lelki egszsgrl s betegsgrl, arrl a krdsrl pl-
dul, hogy valaki neurotikus vagy pszichotikus lesz-e. Ez a felfogs hatro-
zottan rvnyre jutott. A pszichoanalzis sajtsga, hogy egy azonosulsi
folyamatban a szlknek nemcsak a tudatos, hanem a tudattalan vgyait s
belltottsgt is szmtsba veszi. gy magyarzhatja meg pldul a tuda-
tosan tolerns nevels eredmnytelensgt a szlk tudatalatti ktdse te-
kintlyelv idelokhoz.
Az identifikcis folyamat mdjra s tartalmra vonatkoz kt megl-
lapts valsznsge ersdtt meg jelentsen:
1. Az internalizlsok s azonosulsok annl rigidebbek, merevebbek, an-
nl megingathatatlanabbak, mennl inkbb l a krnyezet amelyben
ezek vgbemennek a szeretetmegvons nevelsi eszkzvel, s minl
rigidebb, szigorbb ez a krnyezet. A gyermek a szeretetmegvons fe-
nyegetsnek hatsra egyre inkbb arra knyszerl, hogy a krnyezet
merev kpt ptse fel magban, hogy bell megtarthassa azt, amikor k-
vlrl annak elvesztse fenyeget. Egy bartsgos, a gyermekkel szem-
ben megenged krnyezet, amely azrt kritikt s visszautastst is kz-
vett, lehetv teszi a gyermek szmra, hogy vlasszon az identifikci-
s knlatbl, s sokkal tgabb teret biztost sajt identits- s szemlyi-
sgfejldse szmra.
2. Az ner ltrejtthez, a lelki egszsg kialakulshoz a gyermeknek
olyan a sz tgabb rtelmben vett identifikcis knlatra van szk-
sge, amely olyan emberektl szrmazik, akik konfliktusaikat tlnyo-
mrszt nem patolgis ton oldottk meg. Olyan szlfigurk, akik br
elfogadak s jakaratak gyermekkkel szemben, de akik mg ersen
rabjai sajt problmiknak, az identifikci tjn felteheten trktik
sajt konfliktusaikat a fiatal gyermekre.
Trjnk mg egyszer vissza a nbeteghez, akinek a gyermekszobban az
az lmnye volt, hogy nem azonos nmagval. Lehet, hogy egyik vagy
msik olvasnk megrtette, hogy a hnys arra volt ksrlet, hogy megsza-
baduljon a most idegen testknt meglt apai szemlyisgrsztl. A npi
pszicholgia is kiokdsnak nevezi az ilyen ntisztulsi folyamatokat.
Ez azt jelenti, hogy ami idegen, ami nem tartozik valakihez, azt, ami vala-
kit nyomaszt, ami valakinek megfekszi a gyomrt, azt a szjon t jra kive-
ti magbl. Ez annyira trgyszeren is trtnhet, mint ennek az asszonynak
az esetben. Tbbnyire tvitt rtelemben, szavakban trtnik meg. Azt,

amirt ppen ez a specilis lmnyforma s reakci jn ltre, lentebb is-
mertetjk.
Az internalizl folyamatokhoz tovbbi fejtegetsekre van szksg.
Ktsgkvl nagyon komplex trtnsrl van sz. Belltdsok, sszefg-
gsek, viselkedsmdok, magatartsformk s mg sok ms is vlik kls-
bl belsv. Ebbl az alapllsbl az egsz fejldspszicholgit olyan
szempontbl vizsglhatjuk, hogy a trsadalmi vonatkozsok milyen m-
don kapcsoldnak a fejlds egyes szakaszaihoz, s hogy mi mdon alakul
ki bels reprezentcijuk. A lelkiismeret kialakulsnak kezdeti lpcsfo-
kai az els letvben jelennek meg, amikor a gyermek elszr vlik kpes-
s arra, hogy desanyjrl stabil bels kpet alaktson ki. Az,els nem,
nem, amellyel a gyermek msodik letvben cselekedeteit kommentlva
valamit nmagnak megtilt, az lmnytartalom szempontjbl mg kzel
ll az elsdleges vonatkoztatsi szemly szocilis nem, nem-jhez. Min-
den, az rzelmi fejlds szempontjbl fontos szemlyt a kiss mechanisz-
tikus trgy kifejezssel jelljk (az sztnelmletbl szrmazik: a libid
trgya, azaz clpontja). A trgy mindig szocilis trgyat jelent; ilyenkor
a fejldsben elsdleges jelentsg szemlyekhez fzd kapcsolatokrl
van sz.
Ebben az sszefggsben hol keletkezik az sszetkzs a patolgis
konfliktusokban? Az egyik oldalon az egyn sztns ksztetsei, impul-
zusai llnak. Az sztns itt azt jelenti, hogy ezek primer, alapvet, az em-
beri magatartst meghatroz ksztetsek. Intenzven kielglsre trek-
szenek, s a fejlds folyamn jellegzetes vltozsokon mennek keresztl.
Pszichodinamikus szempontbl a fiziolgis jelensgek mint az egyb-
knt elnyomhatatlan hsg, szomjsg, szkletrts kevsb rdekelnek
minket, mint az ezekhez szorosan kapcsold rzelmi alapszksgletek
annl szorosabban, minl fiatalabb a gyermek. sztnsnek manapsg
(rendszerint) mr nem azokat az energetikailag gazdasgos rendszereket
nevezzk, mint Freud, aki a szexulis s az agresszis sztnket az embe-
ri let alapvet antagonistinak tekintette. Br alig tallunk olyan neuroti-
kus konfliktust, amely ne a szexualits s az agresszi, a rokonszenv s el-
lenszenv tmjnak klnleges megoldsrl szlna, de gazdasgossgi
nagysgrendben ennyi mr biztos ezek a ksztetsek nem rtelmezhe-
tk. Az albbiak szerint sztnsnek leginkbb a primer, a magatartst mo-
tivl, azaz azt megindt s fenntart ksztetseket tartjuk, amelyek szo-
ros sszefggsben llnak az alapvet testi szksgletekkel.
A konfliktusoknak pszichodinamikai szempont felosztsa S. Freud

szerint:
1. Az let kezdetn a gyermekkel a msok llnak szemben, a trsadalmi
klvilg, a trsadalmi klvilg rdekei. A konfliktusok els formit
ezrt kls konfliktusoknak nevezzk. Ezek a gyermek konfliktusai,
ahogyan azt a fentiekben ismertettk. Megoldsuk rendszerint prob-
lmamentes, ha a kls felttelk megfelelen alakthatk; a kls felt-
telek azonban gyakran nem a kvnatosak, hanem egy patolgis rend-
szer szilrd sszetevi.
2. Arnytalanul nagyobb problmt jelentenek a hv vlt konfliktusok:
ezek a felnttek neurotikus konfliktusai. A kls konfliktushelyzet az
internalizl folyamatban belsv vltozott. Ahelyett, hogy a konfliktus
az egyn s a klvilg kztt jelenne meg, most magn az individuumon
bell jtszdik le. Jllehet, a kielgls utni vgy magn az emberen
bell van, de ugyancsak az emberen bell van ennek a kielgls utni-
vgynak a megtagadsa, a vele szembeni ellenlls is. gy egy szocilis
konfliktusbl individulis jtt ltre. Az ilyen szocilis jelleg internali-
zls klasszikus pldja a lelkiismeret, a felettesn kialakulsa. A szo-
cilis ellenfl tiltsval ne tedd val azonosulsbl a lelkiismeret
bels hangja lett, s most ez mondja azt, hogy ne tedd. Egy kls
konfliktus bels konfliktuss vlt. A lelkiismeret kialakulsval prhu-
zamosan egy sajtos reakcikpzds alakul ki, amit az albbiakban
fogunk majd elemezni (az elhrts fogalma). Ez utbbiban fantzik,
idealizlsok s ms folyamatok jtszanak szerepet, amelyek a rendsze-
rez lers szmra nem hozzfrhetek, s az n individulis megnyil-
vnulsaival egytt az emberi szemlyisgek soksznsghez vezet-
nek.
3. A konfliktusok harmadik megjelensi formjt jelentik a bels konflik-
tusok. A klvilgnak ezekben sem direkt, sem indirekt szerepe nincs.
Ezekben az sztns ksztetsek maguk, az rzelmek s indulatok el-
lenttes termszetek, amelyek egymssal harcban llnak: szeretet s
gyllet, aktivits s passzivits, frfiassg s niessg. Az ilyen konf-
liktusok, amelyeket minden ember ismer, az ambivalencia-konfliktu-
sok. A trsadalmi kzeg az ilyen jelleg konfliktusokat jelentsen fel-
erstheti, aszerint, hogy az ilyen antinmikkal szemben restriktv
vagy tolerns magatartst tanst.
Az eddig trgyaltakbl add, a neurzistan szmra lnyeges kvetkezte-
tsek a kvetkezk: a) a klvilg aspektusai a fejlds folyamn a bels vi-
lg aspektusaiv vlnak; b) ezek hozzjrulnak a krlrt pszichs strukt-
rk kialakulshoz, amelyek az idben stabilak, s az ember identitstl

tbb nem vlaszthatak el; c) azok a konfliktusok, amelyek eredetileg az
egyn s a klvilg kztt lltak fenn, kzvetlenl folytatdhatnak olyan
konfliktusokban, amelyek az egyes pszichs szubstruktrk, azaz az egy-
mstl funkcionlis szempontbl elhatrolt szemlyisg-sszetevk k-
ztt llnak fenn.
1.4. Pszichs fejlds s neurzis

A fejlds aspektusainak megfigyelsnl az a lnyeges krds, hogy ho-
gyan jnnek ltre az emberi alapszksgletek. Az alapvet, nehezen vagy
sehogy sem elnyomhat szksgleteket ltalban sztnszksgleteknek
vagy sztnimpulzusoknak nevezzk. Schultz-Henke sztnzkrl beszl,
amelyek egy sztnlmnybl szrmaznak.
Az emberi sztnimpulzusok jellegzetes fejldsen mennek keresztl,
ami szorosan sszefgg az rzsvilg (emocionalits) fejldsvel. A neu-
rzistan szempontjbl az emocionlis fejlds dnt jelentsg. A pszi-
choanalitikus fejldspszicholgia az idk folyamn a pszichoszexulis
fejldstl, azaz a Freud szerint szlesen rtelmezett szexulis sztnfejl-
dstl egyenes ton tereblyesedett az emocionlis fejlds elmletnek
kialaktsig. Ez az erssge s a gyengesge is. Az intelligencia s megis-
mers fejldst Piaget sokkal jobban rtelmezte, de az vonatkoztatsi
rendszernek alig van mondanivalja az rzelmi fejldssel kapcsolatban.
Az ember fejldsnek tfog megismershez biztosan szintetizlni kell a
klnbz megkzeltsek eredmnyeit.
Az ember sztns alapszksgletei kzl, amelyek fejldst albb
taglaljuk, a kvetkezknek van klns jelentsge a neurzistan szem-
pontjbl:
a) A passzv s fggsgszksgletek, amelyek szorosan sszefggenek a
gyengdsg- s tmaszszksgletekkel. Ezt a terletet anaklitikus szk-
sgleteknek is hvjk.
b) Az elbbi ellenttt jelentik az aktv s autonmiaszksgletek, amelyek
az egsz let folyamn sajtos klcsnhatsban vannak az elbbiekben
emltett sztnimpulzusokkal.
c) A szexulis szksgletek szerept Freud nagyon rszletesen kidolgozta
s hangslyozta. Ktsgtelenl alig van olyan neurzis, amelyben a sze-
xulis konfliktusoknak ne lenne jelentsge, msrszt viszont egszen
biztos, hogy a teljes emberi motivcit nem lehet kizrlag a szexuali-
1.4. Pszichs fejlds s neurzis
33
tsra s agresszira visszavezetni, amire Freud legutols koncepcija
irnyult.
d) Az ember agresszv ksztetsei ugyancsak sok neurzisban jtszanak
szerepet. A motivci tekintetben ez szles terlet, amely az Adgredi-
fle pozitv rtkels kpessgtl s a kezdemnyezsi kpessgtl az
agresszv szadizmusig terjed.
e) Vgl mindezekhez hozzvve megismertk az nrtkelsi motvu-
mok, a narcisztikus szksgletek jelentsgt a neurzisok kialakuls-
ban. Azokra a hatalmas erkre gondolunk, amelyek gyakorlatilag min-
den ron arra ksztetik az embert, hogy megtartsa azt az nmagrl al-
kotott kpet, amely a szmra elviselhet.
Ezeknek az sztns szksgleteknek a fejldst hagyomnyosan tbb l-

psben rjk le: 1) orlis fzis, amely nagyjbl a szletstl az els v v-
gig tart; 2) anlis fzis, amely nagyjbl a msodik s harmadik letvre
terjed ki; 3) fallikus vagy diplis fzis, amely krlbell a negyedik s
tdik letvet leli fel; 4) az sztnnyugalom idszaka, amely a hatodik
vtl a pubertsig tart, ezt latenciaidnek nevezzk, s vgl 5) a puberts,
ami a szexualits vgleges megalapozsval tvezet a felnttkorba. Ezt a
Freudra visszavezethet fejldsmodellt Spitz, Erikson s Mahler lnyeges
terleteken kibvtettk, amire mg majd kitrnk. Az befolysuk hat-
sra vlt a pszichoszexulis fejldsi szakaszok koncepcijbl egy sz-
les keretek kzt alkalmazhat elkpzels a neurzisokat kzsen megala-
poz fejldsi konfliktusokrl. A kvetkezkben kiss rszletesebben is-
mertetjk a kora gyermekkori fejlds fontossgt a fent lert hrom fzis
keretben.
1.4.1. Az els letv (orlis fzis)

Az embergyerekek legfontosabb pszicholgiai s fiziolgiai ismertet-
jegye a szlets utn: a trsadalmi krnyezettl val teljes fggsg. Ennek
az az oka, hogy az ember fiziolgiai rtelemben koraszltt, s mr
olyan korn ki van tve trsadalmi hatsoknak, amikor biolgiai fejlettsge
szerint mg az anyamhen belli teljes vdettsg illetn meg. Portmann az
ember valsgos szletsi terminust az rettsget figyelembe vve
18 hnapban hatrozta meg. Ms emlskkel sszehasonltva feltnen
hossz a gyermek- s ifjkor, ami ugyancsak fokozza a krnyezeti hatsok
befolyst.
Az empirikus csecsemkutats kiknyszertette a rgi felttelezsek re-

vzijt: gy ma mr bizonytott tny, hogy a gyermek mr rviddel szle-
tse utn meglepen differenciltan rzkeli krnyezett, veleszletett k-
tdsi kpessggel (Bowlby) rendelkezik, s trekszik arra, hogy szerveze-
te fizikai s pszichs homeosztzisnak feltteleit biztostsa (rszletesebb
irodalmat l. Dornes: A kompetens csecsem). Az emberi csecsem tvolrl
sem az az ntudatlan lny, mint aminek hossz ideig tartottk.
Emocionlisan ennek a fggsgnek a meglse a kora gyermekkor leg-
mlyebben bevsd lmnye. Ez a tny legksbb a 6. hnap krnykn
relevnss vlik, amikor a gyermek a kzeli vonatkoztatsi szemlyeket,
klnsen az anyt, az idegenektl mr megklnbzteti. Erre az idpont-
ra fejldik ki a gyermekben ennek az egzisztencilis fggsgnek az emo-
cionlis lmnye, amit addig kognitve nem fog fel. Fantzijban gy li
meg, hogy j elltottsgt sajt hatalmnak ksznheti (primer narcizmus).
A 8. hnap krl jut el a gyermek fejldse kritikus pontjra, ami ennek az
llapotnak fokozatosan vget vet. A flelem a gyermek fiziolgis reakci-
ja, ha anyja eltvolodik vagy idegenek jelennek meg. Az, hogy a gyermek
ezeket a korai fggsglmnyeket megnyugtatnak vagy nyugtalantnak
li meg, attl fgg, hogy trsadalmi krnyezete mennyire kszsgesen el-
gti ki fggsgi szksgleteit. Az alapvet fggsgszksgletek frusztr-
cija a pszichopatolgia ltalunk ismert legslyosabb formihoz vezet
(korai zavarok). A szocilis vonatkoztatsi szemlynek vagy vonzalm-
nak elvesztstl val flelem (flelem az elhagyatottsgtl, a veszte-
sgtl val flelem) jelenti sok neurzisban az els letv krosodsainak
aktulis hagyatkt.
Az embernek a krnyezetrl alkotott felfogst, azt, hogy milyennek
li meg a klvilgot, olyannak, mint amire rhagyatkozhat, mint amiben
megbzhat, vagy megbzhatatlannak, fenyegetnek, visszautastnak tartja
azt, alapveten az hatrozza meg, hogy az adott krnyezet kisgyermekkori
fggsglmnyeivel szemben megnyugtatan vagy elutastan viselke-
dett-e. Erikson erre a fejldsi szakaszra a kvetkez ellentmondsos for-
mult ajnlotta: sbizalom szemben az sbizalmatlansggal. Az sbiza-
lom gy alakul ki egy emberben, hogy egy vagy nhny megbzhat vonat-
koztatsi szemly folyamatosan jelen van, s azok bartsgosan, rdekld-
ve s elktelezetten vesznek rszt gyermeki sorsnak alaktsban. A vo-
natkoztatsi szemlyeknek ez az rzelmileg odafordul jelenlte az ember-
gyerek egszsges lelki fejldshez az els letvben elengedhetetlen.
Ebben az letszakaszban a vonatkoztatsi szemlyek gyakori cserldse
jellegzetes fejldsi zavarokhoz, s a felnttkorban felletes, mintegy be-

tokosodott affektivitshoz s emocionalitshoz vezet. Ma abbl indulunk
ki, hogy a gyermek mr nagyon korn megkezdi mintegy felpteni nma-
gban a kzeli vonatkoztatsi szemlyek kpt, ami az els nmagrl al-
kotott kp magvv vlik, s az els identitsrzst jelenti. Minthogy a pri-
mer vonatkoztatsi szemlyek kpt a gyermekben ksbb sajt nrzs-
tl mr nem lehet elhatrolni, ez szab irnyt a sajt identitsnak. A primer
vonatkoztatsi szemlyek aspektusai teljes vagy rszleges belsv vls-
nak fent lert folyamatt identifikcinak nevezzk. Az identifikci teht
ppgy jelenti az internalizls folyamatt, a szocilis vonatkozsok stabil
bels lehorgonyzst, mint ennek a folyamatnak az eredmnyt: az egy bi-
zonyos vagy egy bizonyos ember aspektusval ppen bekvetkezett identi-
fikcit. Az ilyen identifikcik, autochton rsi folyamatok s eredend
genetikus adottsgok egyttmkdsbl alakul ki a fejlds sorn az a
pszichs instancia, amit mi az ember nmagnak (szelf) neveznk, amit
maga sajt identitsaknt l meg, s ami t a krnyezet szmra msoktl
megklnbztethetv teszi.
Pldul a biztonsglmnyt elszr a klvilg kell hogy a gyermek sz-
mra biztostsa, mieltt az ennek a szocilis krnyezetnek az internali-
zlsa, s a biztonsgot nyjt anyval val azonosuls tjn biztonsgot
jelent bels reprezentciv vlik. Amg ez a folyamat lejtszdik, eltelik
bizonyos id. Szably szerint ez nem kvetkezik be a 3. vagy 4. letv vge
eltt. Gyakorlatilag ez egyszeren azt jelenti, hogy ez eltt az letkor eltt
semmi esetre se hagyjuk olyan hossz idre a gyermekeket idegenekre,
amivel ne tudnnak flelem nlkl megbirkzni. A felnttekkel ellenttben
a kisgyermek nem kpes szksgleteit szavakba foglalni s megfelelen
kifejezsre juttatni, ha elemi ignyeit nem veszik figyelembe. A pszichs
fggsgignyek kielglse elssorban annak eredmnyeknt kvetkezik
be, hogy egy (vagy tbb) emocionlis vonatkoztatsi szemly legtbb-
szr az anya vagy mindkt szl folyamatosan jelen van s rdeklds-
sel, odaad gondoskodssal vesz rszt a gyermek sorsban. Ezrt rhatta J.
Bowlby 1951-ben, hress vlt WHO-jelentsben a kvetkezket: Meg-
llapthatjuk, a bizonytkok ma mr elegendek ahhoz, hogy minden kt-
sg nlkl kijelenthessk: a korai gyermekkorban az anyai gondoskodstl
val tarts megfoszts a jellemfejlds terletn slyos s tarts, az ember
egsz letre kihat kvetkezmnyekkel jrhat.
Annak a zavarnak bemutatsra, ami egy olyan lnygyermeknl alakult
ki, aki sohasem lhetett meg ms emberekhez fzd kielgt s stabil
kapcsolatokat, lljon itt egy llami gondozott gyermek kazuisztikja. Azok

a gyermekek, akiknl hinyoznak ezek a nlklzhetetlen emocionlis ta-
pasztalatok, amikor elhagyjk ket, nem mutatjk tbb az egszsges
gyermekekre jellemz magra marads-reakcikat. Sokkal knnyebben al-
kalmazkodnak minden j krnyezethez, minden j nnihez, de rzelmi-
leg senkit sem engednek kzel magukhoz.
A nbeteget 18 ves korban vettk fel egy pszichitriai klinika zrt oszt-
lyra. Heroinfgg volt. Anyja mindjrt szletse utn egy otthonban he-
lyezte el anlkl, hogy esetleges rkbefogadshoz hozzjrult volna. A
beteg a 18 v alatt 22 intzetet jrt meg, ami tiszteletre mlt szmot jelent.
Az letbl szrmaz alaplmnyt a kvetkezkben foglalhatnnk ssze:
Egyetlen ember sem megbzhat, egy id utn mindegyik elmegy, azok is,
akiket szeretnl. rizkedj attl, hogy brkivel mlyebb rzelmi kapcsolatot
ltests biztos lehetsz benne, hogy csaldni fogsz. A kezelorvos nagy
lelkesedssel foglalkozott vele. A kollgk s az intzet vezetsgnek el-
lenllsa dacra sikerlt a beteget 3/4 vig belvs nlkl a zrt osztlyon
tartania, jllehet, a beteg tbbszr megszktt, s idnknt kalandos krl-
mnyek kztt szedtk jra ssze jszaka a placcon. Elbocstsa utn egy
vidki pszichitriai intzetben helyeztk el, ahol alkalma nylt arra, hogy
egy ideig vdett krnyezetben dolgozzon. Terveztk, hogy szakmhoz jut-
tatjk. Amint azonban a szoros ellenrzs megsznt, a beteg megszktt,
annak ellenre, hogy az orvosok s nvrek igen nagy egyttrzssel foglal-
koztak vele. Hat v mlva vletlenl jra tallkozott vele els kezelorvosa.
A lny tovbb narkzott, s nagyon sznalmas llapotban volt. A kzbens
idben szmtalan intzetben jrt, s mindig megszktt. Sok hnapot tlttt
egy nagyon aktv antropozfus klinikn, ahol a legnagyobb odaadssal t-
rdtek vele. De mindez hibavalnak bizonyult.
A fentiek alapjn a beteg reakcija az eset minden tragikuma ellenre

lnyegben rthet s kvethet. Honnan merthetne hitet ahhoz, hogy m-
sokra lehet hagyatkozni, hogy az ember szerethet s szerethetik? Vgl is
az a kvetkeztetse, hogy a kbtszer az egyetlen dolog az letben, ami
nem okozhat neki csaldst, szubjektve helyes volt. Azok kzl, akik vele
trdtek, senki sem volt abban a helyzetben, hogy csak megkzeltleg is
adekvt ptszert knlhatott volna a kbtszer helyett. ppen ez az oka an-
nak, hogy ideolgiai mozgalmak viszont mirt rnek el gyakran sikereket a
szenvedlybetegek kezelsben.
Az ember korai rzelmi, mindenekeltt a fggsg- s gyengdsg irn-
ti ignyek kielgtsnek jelentsgt ma mr messzemenen elismerik.
Ezen a tren a legnagyobb rdemet Spitznek (a korai fejldsrl s az
anaklitikus/rtmaszkod szksgletekrl szl tanulmnya), Bowlbynak

(a korai ktds koncepcijnak elmleti megalapozsa) s Harlow-nak (a
rhesus-majmokon vgzett ksrletek) tulajdonthatjuk. Harlownak sikerlt
bebizonytania, hogy az emberhez hasonlan sok primitvebb llnynek is
anyai krnyezetre van szksge, amelynek nagyon sok kze van a testi
kontaktushoz, a br gyengd rintshez s a hordozottsg s megkapasz-
kods lmnyhez. maga kontaktus komfortrl beszlt. Ez a minim-
lis komfort mg a majmoknl is a zavartalan fejlds felttele. Az ember-
nek mindezen fell rdekldsre, elfogadsra s rzelmi odafordulsra is
szksge van. A kvetkez plda arrl szl, hogy mirt nem tudja sok fel-
ntt ezeket az olyan egyszernek ltsz feltteleket biztostani.
Egy terhes fiatalasszonynl a mg meg sem szletett gyermeke irnti ambi-
valencija abban a flelemben fejezdtt ki, hogy a gyermeknl majd tpll-
kozsi zavarok, a tpllk visszautastsa lp fel. maga is, csecsem- s
kisgyermekkorban hasonl tnetektl szenvedett. A megszletett babnl
valban slyos tpllkozsi zavar alakult ki, olyannyira, hogy ktves kor-
ig hnapokat tlttt a gyermekklinikn, ahol szondn t tplltk. A ksb-
biekben pedig a gyermekkori neurzis egyb tnetei jelentkeztek nla.
Hogyan kpzeljk el az eset patogenezist? A kvetkez magyarzatot ja-

vasoljuk: Az anya nyilvnvalan nem tudta teljesen feldolgozni sajt fg-
gsgproblmit. Gyermekkori tnetei arra utalnak, hogy sajt anyjnak
vele szemben rzelmi problmi voltak. Ez az asszony csak szakkpest-
snek megszerzsvel tudott sajt nrtkelsben viszonylagos fgget-
lensget elrni. A gyermek szletse ezt a megszerzett llapotot veszlyez-
tette, ami a terhessg alatti flelmekben jutott kifejezsre. Azt a flelmet,
hogy a szletend gyermek nem tud majd rendesen enni, gy fordthatjuk
le: remlhetleg nem vesz majd tl sokat el tlem. Remlhetleg nem
eszik mindent el ellem, amikor n is mindig olyan hes vagyok. A gyer-
mekkel val rivalizlst lehetetlen flreismerni. A szls utn a tle teljes
mrtkben fgg gyermek jelenlte volt azaz lmny, amin az anya nem
tudott rr lenni, mivel sajt fggsgignyei s fggsgflelmei most
tra tl erss vltak. Ebben az esetben az asszony tovbbra is llsban ma-
radt, s a gyermek fenyeget fejldszavart az apnak sikerlt vala-
mennyire enyhteni. Ez az apa sok anyai tulajdonsggal rendelkez, me-
legszv ember volt, akinek hivatsa rszids elfoglaltsgot tett lehetv.
A gyermek vllalsa is elssorban az apa kvnsga volt, s az anya csak
azrt egyezett bele, mert flt, hogy elveszti a frfit, aki annyira knyeztet-
te. Ebben a fggsgproblematika jra tetten rhetv vlik. Ez az asszony

mr a hzassg melletti dntsvel is a sajt anyaideljhoz ment frj-
hez, egy frfihez, aki sokkal jobban elltta s gondoskodott rla, mint
ahogy arra valsgos anyja nyilvnvalan kpes volt. Arra a szerepre,
hogy is anyv legyen, hogy valakinek tmaszt s vdelmet nyjtson,
ahelyett, hogy ezeket a maga szmra kvetelje, ez az asszony vlheten
rzelmileg nem volt elgg felkszlve.
Bowlby s Spitz fent idzett tanulmnyai mr erteljesen utaltak arra,
hogy a korai fejldsben a testi alapszksgleteknek is nyilvnvalan dn-
t szerepe van. Freud megksrelte ezeket a testi szksgleteket kiterjesz-
tett szexualitskoncepcijnak keretn bell mint orlis szexualitst vagy
oralitst rtelmezni. Mivel a szjnak kitntetett szerepe van az els gy-
nyrlmnyek megszerzsben, az els letvre terjed szakaszt orlis f-
zisnak nevezte el. Az orlis erotika vagy orlis szexualits fogalma alatt
Freud azokat az intenzv gynyrlmnyeket rtette, amelyeket a csecse-
m a szjval szerez. A csecsem mindent erteljesen szopogat, amit a sz-
jba tesznek. Ksbb mindent, amit meg tud fogni, a szjba vesz. A szj
erogn znja a felnttkori szexualitsban is fontos szerephez jut. Az eroti-
kus funkcin tl a szjnak a csecsemnl s a kisgyermeknl tovbbi fon-
tos funkcii vannak. A legfontosabb az, hogy gyermek a szjn keresztl a
vilg kognitv strukturlst, a vilg klasszifikcijt is elvgzi. Minden,
ami j, a szjjal lp rintkezsbe, s bekvetkezik a vilg els felosztsa,
amelyben rdes s sima, rosszz s jz, lenyelhet s le nem nyelhet
dolgok vannak. A fogak kitgtjk ezeket a kognitv lehetsgeket. Az els
letv msodik felben a test legkemnyebb eszkzei a fogak, a leger-
sebb izmok a rgizmok, a szj nylkahrtyja klnsen rzkeny. A cse-
csem szmra a szj megklnbztetsi lehetsgei kezdetben nyilvnva-
lan skkal jobbak, mint a primitv rzkels tbbi szervnek. A primitv
rzkels szervei ahogyan ezeket Spitz nevezi a fejlds korai szaka-
szban a szjon kvl a br, a labirintus (egyenslyoz szerv) s a kz.
A pszichs internalizls, az identifikci mdjnak lefolyst legkez-
detlegesebb formjban az orlis modell szerint kell elkpzelnnk. A gyer-
mek szmra kezdetben csak annyi kvethet lmnyszeren, hogy min-
den, ami a testben van, az a szjn keresztl jutott oda be. Egszen vilgo-
san felfoghatnak ltszik, hogy a gyermek szmra a legegyszerbb az, ha
az internalizls minden jelensgt azonos mdon kpzeli el, s nem ve-
szdik a pszichs s fizikai befogads kztti kompliklt megklnbzte-
tssel. A trgykpzetek ilyen korai internalizlsnak mechanizmust in-
korporciknt (bekebelezs) vagy introjekciknt is emltik. gy kell el-

kpzelnnk, hogy az identifikci kezdetben az inkorporci mechaniz-
musn keresztl rendkvl trgyszern trtnik, de a gyermek errl nem
tud beszmolni, minthogy ilyenkor mg nincs birtokban a beszdnek. K-
sbb, amikor mr tud beszlni, szublimltabb azonosulsformk alakultak
ki benne. Nha a zavart fejlds gyermekek mg kpesek ezeket a sz-
munkra oly klns elkpzelseket szavakba nteni.
Egy nagyon problms csaldbl szrmaz 5 ves fi tbbszrs neurotikus
panaszok miatt llt egy gyermek-pszichoterapeuta hlgy kezelse alatt. Egy
napon, amikor a foglalkozsra megrkezett, a kvetkezket mondta: n
most felfallak tged. s amikor a hasamban leszel, ott tallod mr a pap-
mat, akit ma reggel faltam fel, s ott tallod mg egy nger kukact is, amit
ma reggel haraptam le. A kukac alatt a ficska a frfi nemi szervet rtette.
Normlis krlmnyek kztt ilyen kijelentseket mr nem vrunk egy 5

ves gyermektl. Ezek egy sokkal korbbi lmnyvilghoz tartoznak, s
ppen ezrt nyelvileg kifejezhetetlenek. Ennek a gyermeknek bels vilg-
ban lnken kavarogtak ssze-vissza az egymstl jl megklnbztethet
idegen trgyak, amelyek vletlenszeren kerltek egymssal kapcsolatba.
Az egszsges fejlds alatt intenzv asszimilcis s szintetizl folyamat
jtszdik le, amelynek hatsra a gyermek szlei meghatrozott tulajdon-
sgait fokozatosan be tudja pteni njbe, az nmagrl alkotott kpbe.
Ezeket a tulajdonsgokat tbb mr nem li meg idegenknt, ezek forr-
srl tbb mr nem tud beszmolni, hanem az az rzse: ilyen vagyok n.
A lelkiismeret szava is, ami ugyangy internalizldik, mr nem a szlk
hangjn szl, hanem most mr a sajt bensejbl fakad szilrd kvetel-
mny. A felnttektl tvett idelok most mr ugyanazok, amelyeket a gyer-
mek is akar. Csak zavart llapotokban, legkifejezettebben a pszichzisok-
ban, tartjk meg rszlegesen ezek az gynevezett introjektumok idegen jel-
legket, s tudatosan, de tbbnyire tudattalanul valami idegennek lik meg
ilyenkor az rintettek azt, ami bennk van. A pszichoanalzis sorn, mint te-
rpis jelensg, elfordulhat identifikcik regresszv, sforrsukra vissza-
vezetett jbli tlse.
A kielgls-lmnyeknek, amelyekkel a gyermek korai fejldse sorn
testi s lelki vonatkozsban tallkozik, mg egy sor fontos funkci szem-
pontjbl van jelentsge. Az lmny, hogy gyengdek hozz (br!), hogy
nyomogatjk, hintztatjk (labirintus), hogy beczgetik, egyrszt megala-
pozzk benne azt az alaprzst, hogy olyasvalaki aki, akit szeretni lehet.
gy pl fel benne egy pozitv nkp alapja. Msrszt a test, elssorban a

test fellete, a br s az egyenslyoz szerv llandan ingerekhez jut, ami
az emocionlis krnyezettel egytt lnyegesen hozzjrul ahhoz, hogy az
emberben kialakuljon sajt testnek kpe, a testkp, amelynek neuro-
pszicholgiai aspektust rendszerint testvzlatnak nevezik. Kezdetben a
testkp teljesen egybeesik az nmagrl alkotott kppel, a gyermek nem
tud nmaga s teste kztt klnbsget tenni. Ezek ugyanannak a dolognak
klnbz aspektusai. A kzmbs vagy akr elutast krnyezet azonban
nem nyjt a gyermek szmra elegend lehetsget ahhoz, hogy szilrdan
alaktsa ki szelfjt s njt. Azt az llapotot, ami ennek kvetkeztben ki-
alakul, gyakran ngyengesgnek nevezik. A sajt testrl szerzett tapaszta-
latok is hinyosak lesznek ilyenkor. A krnyezettl val elhatroldst,
brt nem tudja rmteljesen megtapasztalni, a pszicholgia nyelvre le-
fordtva: nem tanul meg jl hatrt vonni nmaga s a klvilg kztt. Korai
zavarokban szenved emberek testkpe is gyakran jelentsen zavart. Minl
fiatalabb a gyermek, annl inkbb azonos szmra a lelki s testi gyarapo-
ds. A visszautastott gyermek mr korn, az els letvben jellegzetes tp-
llkozsi s egyb zavarokat mutat. A gyermek rviden vzolt fokozd
lehetsge, hogy nmagt szocilis partnertl megklnbztesse, lassan
nvekv kpessge, hogy a bels s a kls (testhatrok!) a vgy s a va-
lsg , a gondolat s a cselekvs kztt klnbsget tegyen, prhuzamosan
halad az sztnfunkcik s a gondolkods, a primer s szekunder funkcik
kztti tmenettel. Az eddigiekben mr mindkt alapvet utat ismertettk.
Pszicholgiailag arrl az tmenetrl van sz, amely az nmagrl alko-
tott kp szempontjbl elssorban az infantilis, irrelis mindenhatsg-l-
mnytl egy nagyobb valsgtartalm nkp kialakulshoz vezet. Sok ne-
urotikus szmra itt nyilvnvalan komoly akadly van. Gyakran nyakasan
ragaszkodnak az infantilis ignyrendszerhez s mindenhatsg-rzshez,
amelyeket gyakran tlkompenzlva meg kell erstenik, hogy az ellent-
mond realitssal megbirkzzanak. A tehetetlensg knos lmnyt a min-
denhatsgrl szl msodlagos fantziakpekkel kell kompenzlni. A
tlzott knyeztets miatt ppgy fennmaradhat ez az ntudatlan minden-
hatsg-elkpzels, mint az ers frusztrci miatt. Az elknyeztets
nlltlansgot okoz, s ezzel msokkal szembeni passzv ignyek tmasz-
tsa jr. Frusztrci esetn a nagysgrl szl fantzik a kellemetlen val-
sgot segtenek elviselni. A nagysgrl szl fantzils mindannyiuk ltal
ismert mdja annak, hogy mindennapi apr frusztrciinkkal zldgra ver-
gdjnk. Minl slyosabbak azonban a fejlds relis zavarai, annl pato-
gnebb szerepet jtszanak a mindenhatsg-fantzik, amelyek mr nem

vlnak lesen kln a valsgtl.
A korai zavarokban szenvedk trsas kapcsolataikban llandan sz-
szetkzsbe kerlnek a msikkal, hogy elkerljk az elhagystl val f-
lelmeket. Ez kt jellegzetes mdon valsul meg: vagy gy belekapaszkod-
nak a msikba, hogy az kis hjn megfullad, vagy rzelmileg szinte teljes
fggetlensgket hangslyozzk, nehogy emocionlis szksgleteik miatt
ki legyenek szolgltatva msoknak. Az nmagba val rzelmi visszah-
zds bizonyos formit narcisztikus szemlyisgzavarnak, vagy ha az in-
dulatok elnyomsa ll eltrben, szkizoid szemlyisgnek nevezzk. A
narcisztikus zavarok akkor kvetkeznek be, ha az a vonatkoztatsi sze-
mly, akibe a gyermek megbzott, tartsan tvol marad, vagy ha tarts r-
zelmi visszautastsban van rsze, vagy nagyon nagymrtkben elknyezte-
tik. A biztonsgrzs s a j kzrzet helyt bizonytalansg, bizalmatlansg,
ressg, nrtkveszts s kisebbrendsg rzse foglalja el. Az rzelmi
visszahzdssal cskken az rintett szemly jabb srlsnek, visszauta-
stsnak a veszlye. Az alternatv ksrlet arra, hogy biztonsgot szerez-
zen, a megkapaszkod magatarts.
A megkapaszkod magatarts a szenvedlybetegekre jellemz, so-
kan a depresszisok kzl is hajlamosak r, s bizonyos hisztris betegs-
gekben, amelyekben az orlis komponensek nagyon ersek, igen kifejezet-
ten megfigyelhet. Hogy milyen, a gyermekkel szemben tanstott hibs
szli magatarts ll egy-egy eset htterben, arra nem lehet sommsan v-
laszolni. Ahogy mr kifejtettk, ez mind visszautast, mind nagyon is k-
nyeztet magatarts lehet. A legpuszttbban valsznleg a frusztrls s
knyeztets vltakozsa hat. A patogenezis szempontjbl ez az egyveleg
szinte bombabiztos keverk ahhoz, hogy a gyermeket az egszsges fej-
lds minden eslytl megfossza. Az igen kifejezett orlis belltottsg
emberek risi vagy tves elvrsokkal llandan azt kvetelik krnyeze-
tktl, hogy elmulasztott boldogsgukrt szinte krptoljk ket. Ezek ne-
hezen elviselhet emberek, akik a msikban hamar bntudatot breszte-
nek, s ezltal heves, agresszv visszautastsban van rszk ami csak meg-
ersti azt a bennk kialakult kpet, hogy a vilg komisz hozzjuk.
1.4.2. A kisgyermekkor (anlis fzis)

Ez a fzis nagyjbl a 2. s 3. letvre terjed. Ez az az letkor, amikor a
gyermek, ha a fejlds elz szakaszban elegend rzelmi biztonsgot,
bizalmat kapott, nagy aktivitssal fordul a klvilg fel. Erre az idszakra

esik, hogy a testnylsok zrizmainak mkdst megtanulja fokozatosan
uralni. Most mr a klst s belst azltal is kontrolllni tudja, hogy test-
bl valamit kibocst vagy benne visszatart. Ezutn mr azt is meg tudja
akadlyozni, hogy valami a testbl kijusson, s azt is, hogy oda bejusson.
Ezek a lehetsgek egyre nagyobb mrtkben fggenek sajt akarattl. A
gyermek most tud elszr valamit nllan akarni, s mivel az, amit akar,
sokszor klnbzik attl, amit a felnttek akarnak, azt mondjk r, hogy
dacos. Az els nemet, amit a gyermek kimond, s ez krlbell a 15.
hnapban kvetkezik be (Spitz), az nmagrl alkotott kp kialakulsnak
szempontjbl tartja jelentsnek. A gyermek elszr lpett fel mint nll-
an cselekv szubjektum, aki szembeszegl msokkal. A gyermek most el-
szr kpes arra is, hogy valamit megvalstson, amit krnyezete teljest-
mnyknt rtkel, s termszetesen tapasztalhatja, hogy a krnyezet az
ilyen teljestmnyeket hatrozottan megkveteli tle anlkl, hogy ezen a
tren figyelembe venn szksgleteit. A krnyezettl val elhatrolds s
az n kialakulsa itt nagy lpssel haladt elre. A gyermek lete 3. vben
megtanulja, hogy nmagt tbb ne keresztnven emlegesse, hanem nt
mondjon. Mint az els, gy a msodik s harmadik letvben is Freud a fej-
ldst szervlmnyhez kttten rtelmezte. Ha az orlis fzisban az letet
meghatroz alaplmny a tpllkfelvtel volt, akkor most a szklet- s
vizeletrts funkcii vlnak azz. Ha akkor az emocionlis s kognitv
strukturls vezet znba a szj s az emszttraktus fels szakasza volt,
akkor mos a vgbl s krnyke vlik azz. gy ltszik, ebben a szakasz-
ban a gynyrszerzs specilis mdja a visszatartshoz s kiengedshez
kapcsoldik (Erikson). A ksbbi let sorn idegennek tnik a szmunkra,
hogy a megtarts lmnynek eredetileg a szklet visszatartshoz valami
kze volna. Freud mr korn lert egy triszt, ami rendszeretetbl, takar-
kossgbl s makacssgbl llt, s amit klnsen olyan embereknl fi-
gyelt meg, akiknek az anlis fzisban slyos konfliktusaik voltak. A ksb-
bi letben jelentkez, megtartsra, birtoklsra, konzervlsra irnyul ten-
dencikat Schulz-Hencke visszatartnak (retentv), mg az orlis fzis be-
fogadsra, szerzsre irnyul tendenciit befogadnak (kaptatv) nevezte.
A neurzistan szempontjbl klns jelentsge van annak, hogy az
anlis fzisban azoknak az agresszv ksztetseknek jelentkezse nagymr-
tkben fokozdik, amelyek mr az arabs fzisban haraps formjban
megnyilvnultak. Mr a pszichoanalitikus munka kezdete ta megfigyel-
tk, hogy a szadizmus s az analits meglse kztt kifejezett sszefggs
van. Az olyan kifejezsek, mint szarok r, leszarom arra utalnak, hogy

itt a tovbbiakban nem rszletezett asszociatv kapcsolat van a szklet-
rts s agresszi elkpzelse kztt. Mr az orlis fzisban is voltak ag-
resszv motvumok, amelyek az elemelssel, harapssal, sztrgssal vol-
tak kapcsolatban. Az anlis fzisban az agresszv lmny jobban struktur-
ldik. Rendszerint abbl indulunk ki, hogy ez a fejldsi szakasz hatrozza
meg egyrtelmen azt, hogy a ksbbi lete sorn az ember hogyan boldo-
gul az agresszikkal. Megtanulta-e, hogy mint nmaghoz tartozt elfo-
gadja, ellenrzse alatt tartsa, s cljai rdekben felhasznlja azokat, vagy
szlei, akiket mrgeldse, haragja s dhe megrmtett, azt kzvettettk
szmra, hogy ezek olyan rzsek, amelyeket minden ron el kell fojtania
magban.
A 4. bra bizonyos feldolgozsi mdok halmozdst mutatja be kln-
fle krkpekben. Ez nem jelent patogenetikai rtelemben meghatrozott
sszefggst, hanem csak annyit, hogy bizonyos ksztetsek s indulatok
feldolgozsa mdjnak s mrtknek segtsgvel sok zavar lerhat.
4. bra. A fggsgi s agresszv ksztetsek lecsapdsa

klnbz krkpekben
motivcis rendszerbetegsgek fggsg agresszi
ulcus duodeni (passzv tpus) manifeszt gtolt

colitis ulcerosa fggsg agresszivits
adipozits
hipochondria
szorongsos szvneurzis
Crohn-fle betegsg latens fggsg latens (kszb-
asthma bronchiale (pszeudo- alatti
ulcus duodeni (aktv tpus) fggetlensg) agresszivits)
KHK (A-tpus)
esszenc. hipertnia (gtlsos tp.)
anorexia nervosa manifeszt az agresszivits
esszenc. hipertnia (eruptv tpus) fggetlensg kzvetlen meg-
nyilvnulsa
A mozgsfejlds elrehaladsval ennek az idszaknak legfontosabb l-

mnyv az autonmia vlik. A gyermek megtapasztalja, hogy,nll aka-
ratra s nll cselekvsre kpes. Elssorban azt li meg, hogy el tud tvo-
lodni a szleitl. Ilyenkor a restriktv nevels slyos krokat okozhat. A
restrikci abbl fakad, hogy a szlk flnek, elveszthetik gyermekket. A

szlk gyakran olyan emberek, akik nem tudtk feldolgozni sajt gyer-
mekkori elhagyattats-lmnyeiket. Most megksrlik sajt gyermekket
minden ron ellenrizni s felgyeletk alatt tartani. Az ilyen tpus szl-
ket tlvdelmeznek nevezzk. A vdekezs sajt paszszv kiszolglta-
tottsguk ellen a kzponti motvuma annak, hogy tlk fgg, passzv
lnyt neveljenek fel. Az autonmm vls ugyanis az nll dnts kpes-
sgt jelenti, azt, hogy a gyermek mr sajt trvnyei s nem szlei elkp-
zelsei szerint l. Ha a szlk infantilis fggsgben maradtak, akkor a kis-
gyermek termszetes autonmiatrekvsei elviselhetetlen kihvst s s-
lyos flelmek forrst jelentik szmukra.
Ahelyett, hogy megrtssel ksrnk gyermekket s megismertetnk
vele krnyezetnek termszett, szorongsos restrikcikkal (tiltsokkal)
lnek. A gyermeket, akinek klnben is meg kell tanulnia, hogy agresszv
ksztetseivel boldoguljon, a merev krnyezetben az a veszly fenyegeti,
hogy autonmia irnti ignyeit sszetveszti agresszv ksztetseivel. A t-
ves kvetkeztets, amire jut, gy szl: Ha n magam akarok valamit, az
mindig rossz, j csak az, amit a szlk akarnak. A dacot, a kisgyermek ter-
mszetes autonmiaksrleteit a restriktv krnyezet mint klnsen fe-
nyegett li meg. Akkor pedig, brmilyen rosszul hangzik is, a dacos gyer-
meket meg kell trni. A gyermeknek az a megllaptsa, hogy brmit akar-
jon is nmaga szmra, az csak rossz lehet, ilyen miliben egyltaln nem
tves kvetkeztets. Ez nagyon is pontos, br a tovbbi fejlds szempont-
jbl rendkvl kros rtelmezse a krnyezet elvrsainak. Egy ilyen kr-
nyezetbl szrmaz nbeteg mondta egyszer: Ha csak kiejtem azt a szt,
n, mr bntudatom van. Aki azt mondja, n, az nagyon komisz egoista.
Ez az asszony mg a beszdben is kvetkezetesen kerlte az n szt.
Ehelyett ltalnos alanyt hasznlt. Knnyen belthat, hogy ilyen krl-
mnyek kztt csak nagyon beszklt nkp alakulhat ki.
A gyermek testi funkciival szemben is megmutatkozik egyes szlk
infantilitsa. Az, hogy a gyermek valamit nlklk csinljon, annyira el-
viselhetetlen a szmukra, hogy mg kivlasztsi funkciit is ellenrzsk
alatt kell tartaniuk, mint ahogy ezt a tpllkfelvtellel is megtettk. Az
ilyen, inkbb a tlsgosan elknyeztet tpushoz tartoz anyk gyermek-
nek azok az elvrsai nyernek megerstst, hogy msok mindent elintz-
nek helyette, s gy nem tapasztalhatja meg azt, hogy van benne egyltaln
valami, amit nem kontrolllnak kvlrl. Az ilyen embereknek ksbb
nagy nehzsget okoz, hogy megljk s megtapasztaljk azt, hogy egy do-
log valamit gondolni, s egszen ms dolog valamit megtenni. Nem rtik,

hogy amit az ember gondol, arrl senki sem tud, hogy gondolataink nincse-
nek a homlokunkra rva, hogy a testhatrok megbzhatan elvlasztjk a
belst a klstl. A bellrl vagy kvlrl jv dolgok kztti klnbsg-
ttel felfogsnak ez a kzponti funkcija az alapja a valsg szlelsnek,
a fantzia s realits kztti megklnbztets lehetsgnek. A fent
emltett nbeteg desanyja mindig azt mondta neki: gy tltok minden
gyermekemen, mint az vegen ami alatt sajt ksztetseivel titatott
fantziinak gyermekeire trtnt kivettst rtette. Knyszerneurzisban,
paranoid s szkizofrn pszichzisban szenved betegek desanyja gyakran
ebbe a tpusba tartozik. Depresszis betegeknl is gyakran lehet hasonl l-
mnyeket kimutatni. Erikson az n ebben a peridusban zajl meghat-
roz folyamatait a kvetkez rvid formulval rta le: Autonmia a sz-
gyen s ktsg ellenben. A krnyezettel szemben ppen megszerzett bi-
zalom a kiprbls j szakaszba lp. A visszatarts pusztt s szrny
birtoklsi s knyszeres magatartshoz, de tlzottan aggodalmaskod s
gondoskod magatartshoz is vezethet: tartsd szorosan, amid van. Az
rtsbl a pusztt erk rosszakarat elszabadulsa vlhat, vagy a dolgok
laza, nemtrdm eleresztse alakulhat ki.
Azt a folyamatot, amit Erikson az autonmia kialakulsaknt rt le,
Mahler az individualizci fogalmval prblta meg kifejezni. Az els
letvek korai anyagyermek szimbizisbl lassan egy individualizcis
folyamat indul meg, ami megkveteli a szeparldst, az anyrl val
fokozatos levlst. Megfigyelsei szerint a levlsnak ezt a folyamatt az
anyhoz val jellegzetes visszatrs szakthatja meg; az letkora szerint
mr nll gyermek flni kezd attl, hogy sajt aktivitsa ltal elvesztheti
az anyjt. Ezrt bizonyos mrtk regresszi lp fel nla, s jra fokozott
fggsggel keres biztonsgot nla. Az, hogy a kisgyermek levlsa az
anya szmra sem problmtlan, kzismert. Mivel sok neurotikus betegnl
llnak eltrben a ktds s levls problmi, Mahlernek az individu-
cis folyamatra vonatkoz megfigyelseit nagy rdeklds fogadta (an-
nak ellenre, hogy az anyagyermek szimbizis feltevst a fejldsllek-
tan nem bizonytotta).
1.4.3. Az vodskor (fallikus fzis)

Ezt a szakaszt diplis vagy infantilis-genitlis fzisnak is szoktk hv-
ni. Freud gy gondolta, hogy az emberi szexualits genitlis formja azaz
a szorosan vett szexualits ktszakaszos fejldst mutat: az els szakasz-

ban az infantilis gynyrlmny a sajt genitlik kr szervezdik ez
gy a s 6. letvben kvetkezik be (ez az diplis vagy fallikus fzis), ezt
az sztnnyugalom idszaka kveti, ami alatt az egyb pszichs kpess-
geknek kell fejldnik, s azutn, mintegy msodik nekifutsra kvetkezik
be az emberi szexualits maradand megszervezdse a puberts idejn.
Annak idejn lnyegben az az llts keltett s egyesek szmra kelt
mg ma is megbotrnkozst, hogy ebben a fejldsi szakaszban a gyer-
mek intenzv, mlyen bevsd lmnyekhez jut. Ezeknek az lmnyek-
nek a gykere: a) intenzv az ellenkez nem szlre irnyul szexulis
vgy, s ehhez szorosan kapcsoldik b) az azonos nem szlvel szembeni
kifejezett, agresszv rivalizls.
Ennek a konstellcinak a patolgis megjelenst nevezte Freud di-
pusz-komplexusnak az dipusz kirlyrl szl antik mtosz alapjn. di-
pusz Thba kirlya volt, aki tudatlansgbl s akaratlanul meglte sajt ap-
jt, Laioszt, s felesgl vette sajt anyjt, Iokasztt. A komplexusmeg-
jells ennek a konstellcinak hatrozott patolgis komponenseire utal.
Valban Freud ezeket tekinti minden neurzis alapdinamizmusnak. Mivel
a legutbbi vtized kutatsai mint a fentiekben ismertettk a prediplis
fejldse re nagyobb jelentsgt bizonytottk, eredeti formjban ma mr
nem fogadjk el Freud fenti elkpzelseit. A szerzk llspontja kztt, k-
lnsen a neo-pszichoanalitikusokra gondolunk, akik az dipusz-komp-
lexus kzponti jelentsgt kitartan vitatjk, s a klasszikus pszichoanal-
zis vdelmezi kztt, akik vltozatlanul ennek kzponti szerept hangs-
lyozzk, gy tnik, egy kzbls llspont is lehetsges: a megvltozott tr-
sadalmi felttelek, a polgri csaldszerkezet vltozsai, az els ngy letv
alatt lezajl fejldsre vonatkoz egyre alaposabb, rszletesebb ismeretek
azok a tnyezk, amelyek miatt Freud eredeti megllaptsa vltozatlan for-
mban mr nem alkalmazhat. Msrszt ez a tendencia arra csbthat, hogy
felletesen kezeljk az diplis konfliktus terlett, jllehet, azt mg sok
beteg vltozatlanul megli. Klnsen mivel a gyermekek szma llandan
cskken (s ezzel az eltols lehetsgei is szklnek), a jvben az di-
pusz-konfliktus lesedsvel is szmolhatunk. Lehet, hogy csak most vlik
lehetv, hogy a megelz fejlds alapjn megfelelen rtkeljk az
diplis konfliktusok fontos szerept, s hogy felismerjk s lerjuk azokat
a sajtsgos s jellegzetes vltozsokat, amelyek ppen a megelz fejlds
hatsra az dipusz-komplexusban vgbemennek. Minl zavartabb volt a
megelz fejlds, annl rosszabbak a kiltsok arra, hogy az diplis fzis
kihvsainak sikerljn megfelelni, s annl knnyebben tr vissza a gyer-
mek a korbbi kielglsi s konfliktus-megoldsi formkhoz (regresszi).
A hozz kapcsold flelmek miatt az diplis konfliktusok rendszerint
nem tudatosodnak. Ne tvesszen meg minket az, hogy ezt a fogalmat

ton-tflen hasznljk. ltalban az elmletrl beszlnek, a flelmek, az
emocionlis lmnyek mlyen elzrkznak az intellektulis megrts ell.
Miben ll a konfliktus lnyege az dipusz-komplexus esetben? Rviden

sszefoglalva: a konfliktusnak nem az a lnyege, hogy a gyermek szlei
egyikt szereti, mg a msikat gylli, hanem az, hogy mindkettt szereti,
mindketttl szeretetet vr el, msrszt viszont a fik az anyjukat, a lnyok
az apjukat nem tudjk gy megnyerni maguknak, hogy kzben a msik fl-
hez fzd kapcsolatuk nehezebb ne vljk. Ezzel kapcsolatban a gyer-
mekek slyos flelmeket lnek t, amelyek a fiknl az gynevezett kaszt-
rcis flelmekben cscsosodnak ki. Ezalatt a pnisz kpzelt elvesztst
rtik. A neurzisok regresszv fantziakpei kztt, a pszichoanalzis sorn
szerzett tapasztalatok szerint, hasonl flelmek a lnyoknl ugyancsak
rendszeresen fellpnek. Ilyenkor kevss strukturlt srlsi, karba hz-
si flelmekrl van sz, amelyeket mi a kasztrcis flelmek megfelelinek
tartunk. Ezek a flelmek egyrszt biztosan a gyermeki fenyegetettsg fan-
tziibl tpllkoznak, msrszt mg nemrgen is szoks volt a gyermek
nevelse kzben a hvelykujj, az orr vagy a pnisz levgsval fenyegetz-
ni, ha az ujjszopst vagy a velk val jtszadozst a gyermek nem hagyta
abba. Tgabb rtelemben a testi integrits veszlyeztetstl val flelem-
rl van sz, amit mi felnttknt jobban fel tudunk dolgozni. (Ilyen flelmei
nem csak az embernek vannak, kimutattk ezeket a primteszeknl s ms
llatoknl is.) De ez a fenyegetettsg-fantzia valsznleg nem csak kp-
zeletbeli bizonyosan van sszefggs kzttk s a rivlisnak tekintett
gyermekkel szembeni ntudatlan, ellensges szli megnyilvnulsok k-
ztt. A szl gyermekkel szembeni gyllete olyasvalami, amit a pszicho-
analzis mr rgta ismer, de csak napjainkban kezdenek rla nyltan be-
szlni. A flelmek s az, hogy a gyermek nvekv realitsrzkvel belt-
ja, hogy vgyai teljesthetetlenek, vgl is az dipusz-komplexus legyz-
shez vezetnek. A gyermek feladja fantziacljait, gy is mondhatjuk,
hogy belenyugszik, s egsz rdekldsvel azonos nem szlje fel for-
dul, akivel megbkl s akivel azonosul. Ez az azonosuls az azonos nem
szlvel a megfelel nemi szerep tvtele, a frfi vagy ni nemi idel fel
trtn aktv odaforduls az dipusz komplexusnak nevezett infantilis fej-
ldskonfliktus legfontosabb eredmnye.
Meg kell emltennk mg nhny rszjelensget, amelyek a neurzistan
szempontjbl jelentsek. gy elssorban a sokat kritizlt pniszirigysg
koncepcijt. Pniszirigysgnek nevezzk sszessgben az nknek a frfi-

akkal szemben tpllt irigysgt, ami Freud szerint a kislnyok pnisz utni
vgyakozsra vezethet vissza. Neurzispszicholgiai szempontbl nem
ktsges, hogy mind a kislnyok fikkal szemben tpllt irigysge ltal-
ban, mind a sajt pnisz utni vgy jelensge valban ltezik. A dnt kr-
ds az, hogy mi az eredete ezeknek az rzseknek. Freud abbl a felttele-
zsbl indult ki, hogy a kislnyok, amikor a fikkal sszehasonltjk magu-
kat, gy ltjk, hogy k tl rvidek lettek, azt hiszik, hogy nekik is volt
egyszer pniszk, amit aztn a mamjuk visszavett tlk. A nnem gyer-
mek olyan elmletet alakt ki, ami diplis agresszijt s anyjval val ri-
valizlst pnisznlklisgvel hozza sszefggsbe: bntetsbl vette el
tlem, mert komisz voltam hozz. A fantziakpeknek ezzel a lncolatval
szemben, amelyeket a testi klnbsgek vltanak ki, Freud meglehetsen
rezignlt llspontra helyezkedett: Az anatmia a vgzet. Ezt a koncep-
cit mr korn sok kritika rte. Azok kztt, akik Freuddal szembefordul-
tak, Horney a legismertebb, mg a klasszikus pszichoanalzis keretein bell
pldul Blint Mihly is kereken visszautastotta ezt a felfogst. A kritika
lnyege: irigysg biztosan, de mirt? Csak azrt, mert a kislnyok jogo-
san szreveszik, hogy rvidebbek, mint a fik? A trsadalmi krnyezet
mr korn sokkal tbbet enged meg a fiknak, mint a lnyoknak. A pnisz
hinya csak azrt tnhet htrnynak a lnyok szemben, mert ezzel egyide-
jleg httrbe szortsukat is meglik, s az a kvetkeztets, hogy a fik
elnyben rszestsnek ahhoz a kis klnbsghez biztosan kze van,
csak msodlagos. Ha a szerepszocializcirl pontosabb ismereteink lesz-
nek, valsznleg racionlisabban lehet majd ezt az llspontot kpviselni.
A pniszirigysg egyrtelmen trsadalmi eredet. Ez nem mond ellent a
freudi felfogs helyessgnek, hogy a gyermeki fantzia sajt bntudatnak
magyarzatra anatmiai klnbsgeket hasznl fel, hanem a trsadalmi
konnotcirl van sz, ami a gyermek szmra mr a kezdet kezdettl az
anatmiai klnbsgekhez kapcsoldik. A pniszirigysg trsadalmi erede-
te arrl is felismerhet, hogy dinamikus ellenttprjt, a frfinak a nvel
szemben rzett irigysgt, klns tekintettel arra, hogy gyermeket tud
szlni amit ltalban szlsirigysgnek mondanak , alig tanulmnyoz-
tk. Lehet, hogy a nk trsadalmi elnyomsa nagyrszt a frfiak tudatalatti
irigysgre vezethet vissza, aminek az az oka, hogy csak a nk kpesek
szlni.
Mg nhny sszefoglal szrevtel a tma lezrshoz: ktsgtelen az,

hogy a kiindulsul szolgl 19. szzadi polgri csaldmodell, a szigor s
hatalommal felruhzott apval s a knyeztet, szeret anyval ezt a prob-
lematikt klnsen eltrbe hozta. Br az utols 70 vben bekvetkezett a
csaldszerkezet teljes talakulsa, gy ltszik, hogy az dipusz-komp-
lexus mgsem tnt el, mint ahogy azt nhnyan felttelezik, hanem sokkal
inkbb a jellege vltozott meg, elssorban kevsb lesen jelentkezik.
Erikson az nfejldsnek ezt a szakaszt a kvetkez rvid antinmival
fejezte ki: iniciativa a bntudattal szemben. Szerinte a szabad kzleke-
ds s az infantilis genitalits fzisa egy sor alapvet trsadalmi meghat-
rozottsghoz mg egy tovbbit fz hozz: nevezetesen a cselekvst. En-
nek a fzisnak a tulajdonkppeni veszlyt Erikson abban a bntudatban
ltja, ami ezeknek a vllalkozsoknak a cljhoz kapcsoldik, s a clon tl
ahhoz a rmhz is, amihez a gyermek j kpessgei rvn hozzjut.
A neurzisok kialakulsnak szempontjbl legfontosabb

fejldspszicholgiai aspektusok sszefoglalsa
Az ember fejldsben neurzistani szempontbl az rzelmek, indula-
tok s sztnk kialakulsnak van jelentsge. Minl slyosabbak s tar-
tsabbak voltak a fedds zavarai, a ksbb jelentkez hatsok annl ma-
kacsabbak. A krnyezettl val fggsg, illetve a klvilgba vetett biza-
lom trgykrben a csecsemkor szerepe kizrlagos. A 2. s 3. letvben
a pszichomotoros fejlds keretben a fggetlensg irnti pszichikus igny
kveteli jogait, aminek a szlk rszrl a fggsgben nevels lass le-
ptsvel kellene egytt jrnia. A vdettsg szilrd rzst, a gyermek tel-
jestmnyeitl rdemeitl mindenkor fggetlenl a szlknek biztostani-
uk kell, mert erre a gyermeki fejlds e sz ideje alatt elengedhetetlenl
szksg van. Ha ez hinyzik, a ksbbiekben a gyermek nem rendelkezik
majd szabad vegyrtkekkel a szocilis ktdsek szmra, mivel foly-
ton azzal lesz elfoglalva, hogy sajt nrzete fenntartsnak feltteleit biz-
tostsa. gy az ember sohasem jut tl az nmagval foglalkozs infantilis
szintjn, minthogy nem tudott sajt magrl szilrd nkpet kialaktani,
ami minden szocilis kapcsolat alapja. Ez az nmagrl alkotott stabil kp
legnagyobbrszt egyszeren azltal a gyermeki tapasztalat ltal jn ltre,
hogy puszta ltezse szleiben elgedettsget, s szemlye irnti rdekl-
dst vlt ki. Mivel a meghatroz, a gyermek biztonsgrzett megalapoz
kapcsolat az let els veiben egy ktszemlyes kapcsolat, amely szably
szerint a (pszicholgiai) anyhoz fzdik, a fggsg s autonmia kztti
konfliktust did-konfliktusnak is nevezzk. Az egszen kicsiny gyermek
lelkivilgnak lersakor anyagyermek didrl is szoktunk beszlni. Leg-
ksbb az diplis konfliktusok sorn ez az emocionlis vonatkoztatsi
zna tridd bvl, az emocionlis tr az apa, az anya s a gyermek kztt
alakul ki, amit a testvrek s a hztarts egyb szerepli jellegzetesen s in-
dividulisan mdostanak. Ilyenkor mr az intenzv vonzdssal s rivali-

zlssal kell boldogulni. Az agresszv s szexulis ksztetsek, amelyek az
orlis fzisban mg gtlstalanul rvnyesltek s az anlis fzisban fel is
ersdtek, de valamelyest kls korltozsuk is jelentkezett, az diplis
fokon mr vgrvnyesen szocilisan elfogadhat formt kell hogy ltse-
nek, hogy a gyermek ne vljk intenzv flelmek ldozatv. A latencia-
szakban az sztns ksztetsek intenzitsa cskken, a gyermek megszer-
zett kszsgeit gyakorolja, s megersti trsas kapcsolatait. A puberts
alatt az sztnk jabb, lksszer fejldse kvetkezik be, ez vltja ki a
nemi identits vgleges kialakulst s tvezet a felnttkorba.
Az gy bemutatott fejldspszicholgia a neurzisok profilaxisra vo-
natkoz legfontosabb megllaptsokat is tartalmazza. Akkor is, ha a fejl-
ds sorn bizonyos alapvet konfliktusok elkerlhetetlenek, az elzetes
belenyugvs nem helynval. Az rzelmileg meleg, a gyermekkel trd,
szksgleteit respektl krnyezet a legjobb vdelem a neurzisok slyo-
sabb formi ellen. A trsadalom minden olyan intzkedse (pl. trvnyho-
zs) s intzmnye (pl. laksszerkezet), ami az ilyen krnyezet kialakul-
snak kedvez, kzvetlenl jrul hozz a neurzisok megelzshez. A
hangsly a gyermekek szksgleteinek kielgtsn s a gyermek rdeki-
nek, lehetsgeinek tiszteletben tartsn van. Azt, hogyan llunk mind-
ezekkel korunkban, amikor a teljestmnyt, a fogyasztst s a sttust
rendszerint sokkal magasabbra rtkelik, mint az elgedettsget, az rzel-
meket s az emberi trdst, knnyen tlthatjuk. Mindamellett minden
csald szabadon, a sajt specilis mdjn bnik a gyermekkori konfliktu-
sokkal, pp ezrt a teljes neurzis- s konfliktusmentessg bizonnyal ut-
pia marad.
1.4.4. A fejlds sorn rvnyesl objektv rizikfaktorok

s protektv tnyezk
A fejldsi folyamatokrl szl eddig bemutatott ismereteink klnb-
z forrsbl szrmaznak. Mg rgebben a felntt kezelsekbl szrmaz
visszakvetkeztetsek dominltak, most egyre nvekszik azon kvalitatv
s kvantitatv vizsglatok szma, amelyek a gyermekkori magatarts kz-
vetlen megfigyelsre plnek. Van kztk hosszmetszeti kutats is, mely-
nek sorn az egyni fejldst vtizedekig kvettk nyomon. Egy sor empi-
rikus vizsglat kutatta a fejlds azon feltteleit, amelyek alapjn objektve
megjsolhat a pszichogn vagy pszichoszomatikus betegsgek fellpse
a felnttkorban (rizikfaktorok), s a ksbbi neurotikus zavarok fellpse
ellen bizonyos vdelmet nyjt krlmnyeket (protektv faktorok). Az

eredmnyeket az 1.a. s 1.b. tblzatban foglaljuk ssze.
1a. tblzat. Pszichs s pszichoszomatikus betegsgek

keletkezsnek letrajzi rizikfaktorai
Alacsony szocilis s gazdasgi helyzet
A gyermek els letve sorn dolgoz anya
A szlk alacsony iskolzottsga
Nagy csald, kis lakterlet
Kontaktus a trsadalmi ellenrzs intzmnyeivel
Az egyik szl kriminalitsa vagy antiszocilis magatartsa
Krnikus diszharmnia/patolgis kapcsolatrendszer a csaldban
Az anya vagy az apa pszichs zavarai
Az anya vagy az apa slyos testi betegsge
Nem kvnt gyermek
Gyermekt egyedl nevel anya
Autoriter apai magatarts
Szexulis vagy agresszv visszals
Az anya elvesztse
Srn vltoz korai kapcsolatok
A kortrsakhoz fzd rossz kapcsolatok
A soron kvetkez gyermek kevesebb mint 18 hnappal fiatalabb
Trvnytelen gyermek
Magas egyttes rizikrta
rkltt diszpozci
1b. tblzat. Protektv faktorok

Tarts, j kapcsolat legalbb egy primer vonatkoztatsi szemllyel
Nagy csald/kompenzl szlkapcsolatok/az anya tehermentestse
Egszben vonz anyakp
Jl helyettest krnyezet az anya korai elvesztse utn
Legalbb tlagos intelligencia
Ers, aktv s kapcsolatkpes vrmrsklet
Trsadalmi segtsg (pl. ifjsgi csoportok, iskola, egyhz)
Megbzhat, tmaszt jelent vonatkoztatsi szemly/ek a felnttkorban
Ksbbi letkorban elfogadott nehezen feloldhat kapcsolatok
sszessgben alacsony rizikterhels
A listt tfutva, sok ttel egyrtelmnek ltszik. A trsadalmi szegnysg

milijben termszetesen halmozdnak a krost tnyezk, mint a nem
kvnt terhessg, a felbomlott csald, rossz lakskrlmnyek, a szenved-
lyek rizikja, disszocialits, antiszocialits stb. Azonban az mr meglep,
hogy ezek a tnyezk milyen szablyszeren korrellnak a ksbbi pszi-
chs betegsgekkel. Ezltal azonban a fejldsi konfliktusok jelentsge
viszonylagoss vlik a fejldsi rtalmakkal szemben (l. mg a neurotikus
betegsgek keletkezsnek modelljeit az 1.6. fejezetben). Az a tendencia,
hogy a kzps s fels trsadalmi rtegekben a fejldsi konfliktusok hal-
mozdnak, mg a fejldskrosods, gy ltszik, az als rtegekben jelent-
kezik gyakrabban. A nem kvnt gyermek pldjn jl szemlltethet,
hogy br ez a jelensg elvileg a trsadalmi sttustl fggetlen, a valsgban
azonban a kevsb kvetkezetes fogamzsgtls miatt az alsbb rte-
gekben valsznleg sokkal gyakrabban fordul el.
A protektv faktorok is egyrtelmen tlthatk, de nem ennyire mag-
tl rtetdk. A kielgt kapcsolatlmny a fejlds sorn nemcsak rzel-
mileg ltszik nlklzhetetlennek, mint ahogy mr kifejtettk, hanem v-
delmet jelent a felnttkori lelki betegsgekkel szemben is.
A kutatsok gyakorlati eredmnye, hogy az emltett tnyezk diag-
nosztikusan is rtkelhetk. Mivel a zavarok slyossga is ugyanezen t-
nyezktl fgg, s ez pldul egy skln megbecslhet (Schepank 1987),
kzvetlen prognosztikai hasznuk is van. Persze ez is, mint minden csoport-
statisztikai megllapts, elssorban a csoport egszre rvnyes. Annyira
lehet itt valsznsgi jslatokba bocstkozni, amennyire az egyes eset a
csoport egszhez viszonytva tipikus.
1.5. Konfliktus, flelem, elhrts

Ahogy mr kifejtettk, a neurotikus konfliktus az, ami belsv vlt, vagyis
mr internalizlt. A kisgyermek s a vonatkoztatsi szemly kztti konf-
liktusbl az n s felettesn (lelkiismeret) kztti internalizlt konfliktus
jtt ltre. A tiltsok mr nem kvlrl jnnek, hanem bellrl. Ez a folya-
mat rszben termszetes s elkerlhetetlen. A neurzisok esetben azon-
ban gyakran merev bels struktrkkal tallkozunk, amelyek kztt jelen-
ts s masszv feszltsgek keletkeznek. Ha ezek elg intenzvek, akkor az
nben jellegzetes feszltsgrzs, jelzs lp fel, amely makacsul a konflik-
tus alapjnak megszntetsre trekszik: a szorongs. m a szorongs n-
magban nem primer neurotikus jelensg. A vals alap szorongs, vagyis
a relis kls veszlytl val flelem minden egyen szmra nlklzhe-

tetlen a tllshez. De mr ebben is figyelemre mlt egyni klnbsgek
vannak: egyeseknl gyakran s gyorsan fellp, msok higgadtabbak s
fesztelenebbek maradnak. A neurotikus rzelme a relis flelemmel szem-
ben az egynen bell meglt veszlytl, az internalizlt konfliktustl val
rettegs. Minden neurzis alapja a szorongs, minden neurzis lerhat gy,
mint az n flresikerlt ksrlete a szorongs, a harag s a fjdalom elkerl-
sre.
A neurzis kialakulsnak folyamatban a meglv flelmek jellegzetes
felersdse trtnik. Egy aktulis konfliktus (provokl szituci) reg-
resszi (l. albb) kialakulshoz vezet, aminek kvetkeztben az infantilis
flelmek reaktivldnak (hacsak a slyosan zavart fejlds kvetkeztben
nem maradtak mindvgig aktulisak). Megfogalmazhatjuk: amit a gyer-
meknl relis flelemnek tartunk, az a felnttnl tbbnyire mint neurotikus
szorongs jelenik meg. Egy ktves gyermeknl, ha krhzba kerl, telje-
sen vals az elhagyatottsgtl val flelem; egy hszves fiatalember, akit
a bartnje elhagy, sokflekppen reaglhat, de az elhagystl nem kell
szksgszeren flnie, mivel lte relisan nem fgg a bartnjtl. Ha
mgis pnikszer elhagyatottsgi flelmek lpnek fel, akkor alappal tart-
hatjuk ezeket neurotikus jellegnek.
Azok a szemlyek, akik a legkisebb flelmet sem tudjk elviselni, a neu-
rzis szempontjbl klnsen veszlyeztetettek. njknek arra van szk-
sge, hogy minden lehetsges bels s kls veszlyt, azaz minden lehets-
ges flelemforrst eltagadjon vagy elfojtson vagy minden bels fenyege-
tettsget a klvilgba vettsen ki, ahonnan ezek mg inkbb szorongst
provoklva trnek vissza , vagy fbisan hzdjon vissza minden flelem
vagy veszlyfenyegets ell. A minden ron val flelemkerls lesz az
egyn alapvet belltottsga, ami elbb gyermek, majd felntt lete felett
uralkodik, s ami az elhrtsi mechanizmusok (l. albb) tlzott alkalmaz-
snak tjn neurzishoz vezet. Az egyn lelki egszsge szempontjbl
jobb megolds, ha az n a flelmet nem elkerli, hanem tevkenyen szem-
beszll vele, azaz megrtssel, logikus gondolkodssal, a klvilg tetters
megvltoztatsval, agresszv ellenintzkedsekkel prbl menedket ta-
llni. Egy ilyen n nagyon sok flelmen tud rr lenni, s knnyebben bol-
dogul tlzott elhrts, kompromisszum- s tnetkpzds nlkl.
sszefoglalva, azt mondhatjuk, hogy a neurzis krtanban a szorongs
annyiban helynval, amennyiben a konfliktusok indiktora. A kedvetlen-
sg, bosszsg, ami a szorongs minden formjt ksri, a neurotikusoknl
ersen fokozott, ezrt a szorongst gyakorlatilag minden ron kerlnik

kell.
Minden, a szorongs kikszblsre szolgl ksrletet elhrtsnak
neveznk. Szigoran vve nemcsak a szorongs, hanem minden, az n sz-
mra kellemetlen folyamat elkerlst szolgl ksrlet elhrtsnak sz-
mt. gy beszlhetnk a gysz, a depresszi, a srtds, a srls stb. elhr-
tsrl is. Elhrtsra lnyegben minden clravezet folyamat s magatar-
ts felhasznlhat, amivel sikerl sakkban tartani azt, ami flelmet kelt
vagy tilos. Brmit brmivel el lehet hrtani. Bizonyos kultrkon bell
kollektv elhrtsi ritulk vannak, amelyeket gy is tartanak szmon s
gy is szentestenek. Ezek kzl az egyik legismertebb a humor. A flelem
humorral trtn palstolsnak prototpusa az eltltek akasztfahumora.
Nagy jelentsge van a pszichoszocilis, illetve interperszonlis elhr-
tsnak. A szoros szocilis ktelkben, klnsen a csaldban egytt lk
kztt a patolgis dinamizmus klnbz szerepeit kapjk a rsztvevk.
Rendszerint a leggyengbbeknek jut a legrosszabb szerep. Ennek bemuta-
tsra lljon itt egy plda:
Egy anya a hatves kisfival jelentkezett a gyermek-serdl pszichitriai
ambulancin. Az anya elbeszlse szerint a gyermek nagyon rossz. Csupa
szrny dolgot mvel. Kirakatokat tr be, llandan verekszik, szndko-
san mindent tnkre tesz s gy tovbb. Igazi kis rdgfika. Az n kis r-
dgfikm kifejezs az elbeszls sorn tbbszr visszatr. Ekzben a
vizsgl kollga furcsa jelensgre lett figyelmes: az a benyomsa tmadt,
hogy ez az anyuka titokban s ntudatlanul bszke az kis rdgfikj-
ra. Mikzben tudatosan panaszolja a gyerek szgyenletes tetteit, a szemei
csillognak s a hangja elgedettsgrl rulkodik. A felvtelt vgz orvos
emptija a csaldi neurzis felismersre vezetett. Az anya agresszivitsa
slyosan gtolt. Tudat alatt olyan felhvsokat kzl gyermekvel, hogy
lje ki mindazt, nevezetesen az agressziit, amit maga nem tud megtenni.
A gyerek megteszi, s megbntetik rte. Ugyanakkor a gyermek felfogja
anyja tudatalatti kzlseit, miszerint klnsen nagyon szereti t ezrt a
rosszalkodsrt.
Ez az eset a pszichoszocilis elhrts klasszikus pldja. A tnet a gyer-

meknl jelentkezik, mikzben az agresszikonfliktus az anynl ll fenn.
Termszetesen nem kell sokig vrni arra, amg a gyermek emiatt a szm-
ra megoldhatatlan feladat miatt kialaktja sajt neurzist. Valamikor a
konfliktus a sajtjv vlik, s az anya problmira nem lesz mr szksge.
Msodszor, ez a eset klasszikus formban mutatja be a kommunikci-

nak azt a formjt, amit ketts ktsnek neveznek. A szbeli s a nem sz-
beli kzlsek egszen mst tartalmaznak. Az anya azt mondja: Kis rdg-
fika, ne tedd ezt mg egyszer, mert kikapsz, a nem szbeli kzls szint-
jn viszont azt: Nagy rmet szerzel nekem ezzel. Az ilyen tpus kom-
munikcinak pusztt hatsa van, klnsen a szocilis rzkels fejld-
sre, a msok kvnsgainak, vgyainak felfogsra. Elszr olyan csal-
doknl vizsgltk, amelyekbl szkizofrn betegek szrmaztak, de sok neu-
rotikus csaldjban is kimutattk. Egybknt minden ember ismerheti ezt
sajt tapasztalatbl, amikor igent vagy nemet mond, de valjban az el-
lenkezjt gondolja.
Idkzben a neurotikus interakci (s egyidejleg a pszichoszocilis el-
hrts) kidolgozsa lerhat viszonyokat trt fel. Stierlin a megkts, az el-
zs s a delegls mdjairl beszl. A megkts a szksgletek tlzott ki-
elgtse (elknyeztets) rvn, kognitv s morlis, lelkiismereti oldalrl
egyarnt ltrejhet. Az elzs elssorban a gyermek rzelmi elhanyagol-
st jelenti. A delegls a kt vglet kztt ll. A gyermeket, mondhatni,
hossz przon vezetik: ltnek igazolst msok kvnsgainak teljest-
se jelenti. Ugyanezt a terletet Richter ms szempontbl prblta megra-
gadni. Kimutatta, hogyan hasznljk a szlk, tbbnyire az anya, a gyer-
meket a msik partner ptszereknt, vagy sajt nkpk kozmetikzsra,
helyettestsre, s hogyan knyszerl ezltal a gyermek olyan szerepekbe,
amelyekbl gyakran egyenes az t a freudi ntorzulsokba. Amikor a
felnttek a gyereket szli szerepbe knyszertik, parentifikcirl besz-
lnk.
Trjnk vissza az elhrtsra: ennek elsdleges clja az, hogy a kelle-
metlensget okoz, konfliktushoz vezet ingertl megszabadtson. A m-
gttes cl az, hogy a keltd rzelmet vagy ksztetst tudattalann tegye,
vagy a tudattalanban tartsa. Mr emltettk, hogy az emberi motivci
nagy rsze tudattalan. Ezen a ponton tudjuk ennek okt krljrni: az a mo-
tivci, amelyet nem ismernk, amely nem tudatosul bennnk, nem okoz
neknk kellemetlensget. A tudattalan motvumok mindig olyanok, ame-
lyek potencilisan kellemetlenek lehetnek. Ezrt az n kvetkezetesen
megprblja az sztnnbl, a tudattalan sztnvilgbl szrmaz s sz-
mra kellemetlensget jelent impulzusokat elnyomni. Elfojtani annyit je-
lent: egy rzelmet, indulatot, valamilyen tartalmat tudattalann tenni, a tu-
datbl kiszortani s/vagy a tudatba vissza nem engedni, tudattalanul tarta-
ni. Mivel az elfojts htterben mint motivci, azn szorongsa s kelle-
metlen rzsei llnak, az elfojts gy is meghatrozhat, mint flelembl

felejts. Kellemetlen ingerek bellrl is rkezhetnek, ilyenek lehetnek az
n szmra elfogadhatatlan sztnksztetsek, a felettesn fell pedig az
n szmra elfogadhatatlan normk. Lelkiismeretk tartalmnak primitv
s archaikus jellege pldul sok felvilgosult, liberlis egyn szmra elvi-
selhetetlen. A lelkiismeret ilyen alkotrszei gyakran kerlnek elfojtsra.
A felettesn rszeinek, a lelkiismeret tudattalan tartalmainak elfojtsrl
szl koncepci rendkvl fontos a tudattalan bntudat elfogadshoz,
ilyeneket feltteleznek egy sor neurzisnl. Kls ingerek is lehetnek kel-
lemetlenek, mert pldul az nben vgyat vagy irigysget bresztenek, t-
kzve a lelkiismereti normkkal. A sajtosan kvlrl rkez ingerek elfoj-
tst tagadsnak is nevezzk, mg az elfojts fogalmt ltalban a pszichs
tartalmak s rzelmek tudatbl val kiszortsnak gyjtfogalmaknt
hasznljuk. Mindkett az elhrt mechanizmusok kz tartozik. Elvileg
elhrts cljbl mindenfle magatarts s rzelem ignybe vehet, egyes
formi azonban nagy szablyszersggel ismtldnek. Ezek a formk
mintegy az elhrts automatizmusait jelentik, s nyilvnvalan mint a leg-
hatkonyabbak alakultak ki: gynevezett elhrt mechanizmusok. Ezeket
mindenki alkalmazza, de tlzott hasznlatuk mgis klnleges szerepket
jelzi a neurzisok krtanban. Az elhrt mechanizmusok kzl elszr
az elfojtst rtk le, ezt legrszletesebben Freud tanulmnyozta; korai r-
saiban gyakorlatilag az elhrts szinonimjaknt szerepel. Abbl kiindul-
va, hogy minden elhrt mechanizmus clja a tudatbl val kiszorts, va-
lamennyi nyi elfojtst is tartalmaz.
A kvetkez elhrt mechanizmusoknak tulajdont a neurziselmlet
klns jelentsget:
Elfojts s tagads: ezeket a fogalmakat mr meghatroztuk: a bellrl
jv impulzusok s a kvlrl jv ingerek tudatbl val kiszortsnak
eszkzei.
Projekci: a kellemetlensget okoz impulzus a klvilgba helyezdik,
az egyn gy li meg, mintha nem benne,.hanem valaki msban keletke-
zett volna. Legegyszerbb formjban arrl van sz, hogy az egyn sajt
sztnksztetseit valaki msnak tulajdontja. Nem n vagyok ag-
resszv veled szemben, hanem te fenyegetsz engem.
Reakcikpzs: a kellemetlensget okoz impulzus jl alkalmazhat el-
lenttbe fordul t. Legismertebb az eltlzott jsgg tvltoztatott
agresszivits.
Intellektualizls: a kellemetlen impulzusok az rzelmi szfrbl az in-

tellektulis-teoretikus szfrba helyezdnek t. n nem flek. Csak gy
ltalban rdekelnek az emberek flelmei a mai idkben.
Racionalizls: egy elhrtott motvum ltal kivltott cselekvs vagy r-
zelem ksbb msfajta indokolst kap. Klasszikus pldja a rka, aki
nem ri el a szlt, s aki ksbbi kzmbssgt annak savanysgval
indokolja.
Izolci: sszetartoz tartalmak intellektualizl elvlasztsa egyms-
tl, illetve az rzelmi elem levlasztsa. Az elklnts megakadlyoz-
za, hogy a kellemetlen impulzusok tudatoss vljanak. Az rzelmi izol-
ls a tartalom megfosztst jelenti a ksr rzelmi vagy indulati tltstl:
a tartalom emlkezetbe idzhet, de emci nem ksri (szkizoid alap-
mechanizmus).
Eltols: a konfliktust okoz impulzus, legtbbszr az agresszi, arrl a
szemlyrl, akit illet, olyasvalakire helyezdik t, aki kevsb ltszik
veszlyesnek.
Szembeforduls nmagval (autoagresszi): az eltols klnleges esete,
amikor az agresszv ksztets nem egy szocilis objektummal, hanem a
szemllyel nmagval fordul szembe.
Azonosuls az agresszorral: az elviselhetetlen szorongst elviselhetv
szeldti, ha a fenyegetett szemly rzelmileg szinte tll a tmad olda-
lra. Jl ismert plda erre a fogolybl kpv tminsl szemly, vagy
egyes zsidk antiszemitizmusa.
Regresszi: a kellemetlen impulzus ell az egyn gy tr ki, hogy jrali
a fejlds korbbi szakaszait. Ez a mechanizmus a neurotikus dinamika
kialakulsnak alapfelttele.
Introjekci: az introjekci mint ltalnos jelensg mellett, valamelyest
az azonosuls folyamatn bell, ltezik az introjekcinak egy kros vl-
tozata is, amikor kivltkppen a nagyon ambivalensen meglt trgyak
belsv vlsa trtnik meg. Ennek a folyamatnak a gysz s a de-
presszi esetben van jelentsge.
Meg nem trtntt ttel: mgikus ritul, ami a konfliktust kivlt okot
nem lteznek nyilvntja. Ha csak egyszer akkor sehnyszor.
Gyakran az elhrt mechanizmusok kz soroljk az glst (megcse-

lekvs, acting out) is. Nem tudjuk itt rszletezni az okfejtst, amely alapjn
ez szerintnk nem tnik jogosnak. Eredetileg az gls alatt a pszichoanali-
tikus terpia sorn jelentkez ellenlls klnleges formjt rtettk, neve-
zetesen azt, amikor a beteg nem szavakban emlkezett, hanem emlkeit
cselekvsekben ismtelte meg. Ksbb ltalban minden olyan beteget
glnak neveztek, akiknl az ilyen hirtelen cselekvs tlnyomrszt tu-

datalatti motivcibl fakadt. Az ilyen tpus pciensek hajlamosak az im-
pulzv, kontrolllatlan, irnytatlan viselkedsre, ami a trsadalmi krnye-
zetet is minden esetben kifejezetten bevonja. Klnsen az n. hisztris
szemlyisg az, amelyik vagy arra knyszerti trsas krnyezett, hogy
egytt jtsszon vele (pl. kihv szuicid fenyegetsekkel), vagy ppen
glsa miatt hamarosan visszautastsra tall.
Mg kevsb szabad az elhrt mechanizmusok kz sorolni a szubli-
mlst, br ez mindig jra megtrtnik. Szublimls annyit tesz, mint a tr-
sadalmilag elfogadhatatlan sztnclokat trsadalmilag magasabb rtk-
re vltoztatni. Ez a lelki egszsg megvsa szempontjbl nagy jelents-
g folyamatot kpvisel ha gy akarjuk, egy sikeres elhrtst. Szubli-
mls pldul, ha az ember tettlegessg helyett a feszltsget szbeli kije-
lentsekben vezeti le. (Ezzel szemben a reakcikpzs az agresszv feszlt-
sget egy kifejezetten altruista magatartssal vltja fel, ami hossz tvon
sem az egyn, sem a krnyezet szmra nem jr semmi jval.) A sikeres
elhrts msik formja a humor.
Az elhrt mechanizmusok fenti gyjtemnynek, amelyet ms felso-
rolsokban mg majd kiegsztnk, mind a normlllektan, mind a neur-
zistan szempontjbl ketts jelentsge van. Az elhrts mdja garantlja
egyrszt az egyes ember, msrszt az egyes neurzistpusok specificitst:
1. Minden egyes szemly, minden individuum elnyben rszest n-
hny, egymssal sszefgg elhrt mechanizmust. Mr emltettk, hogy
neurotikusnak csak az elhrts tlzott alkalmazst tartjuk. gy gondol-
juk, hogy az elhrts mindentt jelen van, s a htkznapi let konmija
szempontjbl nagyrszt elkerlhetetlen. Teht elsdlegesen nem patol-
gis jelensg, hanem olyan funkci, amelyre az egszsges nnek is szk-
sge van. Az, ami egy adott szemlyisg specifikumt alkotja, s amit az il-
let jellemnek nevezhetnk, azzal a teljesen egyni mddal fgg ssze,
ahogyan sztnksztetseivel, flelmeivel s tudatalatti tartalmaival bnik,
ahogyan azokkal boldogul.
2. A specificits msik formja az, aminek a neurzistan szempontjbl
tulajdonkppen jelentsge van: minden neurzist bizonyos elhrt me-
chanizmusok elnyben rszestse jellemez. Ez nem jelent szigoran kiz-
rlagos alkalmazst, hanem csak annyit, hogy bizonyos neurzistpusokon
bell bizonyos elhrt mechanizmusok relatv tlslya szlelhet. Ez a
specificits leginkbb a projekci elhrt mechanizmusnak dominanci-
jban rhet tetten, amely a paranoid dinamika kr csoportosthat sze-
mlyisgzavarokban, neurzisokban s pszichzisokban jellemz. A k-

vetkez ttekints (2. tblzat) sematikusan brzolja a neurzistpusok s
az elhrt mechanizmusok kztti sszefggst.
2. tblzat. Elhrt mechanizmusok

relatv dominancija a klnbz tpus neurzisokban.
Elhrts Pszichodinamika
Elfojts hisztris
Megtagads
Eltols fbis
Elkerls
Szembeforduls nmagval (autoagr.) depresszv
Azonosuls az agresszorral
Reakcikpzs
Intellektualizls
knyszerneurotikus
Racionalizls
Izolci
Meg nem trtntt ttel
Projekci Paranoid
Szocilis izolci szkizoid

rzelemfojts
Hasads borderline-szindrma
(A tipikus elhrtst kurzv szedssel emeltk ki.)
A mindenkori neurzistpusra jellemz elhrt mechanizmust kiemeltk.

Emlkeztetl mg egyszer hangslyozzuk, hogy elvben minden neurzis-
formban mindegyik elhrt mechanizmus fellphet; helyesen teht csak
egyes elhrtsi formk relatv dominancijrl beszlhetnk. Mg a klasz-
szikus, ler szemlletmd az egyes krkpek specificitst tnettani oldal-
rl kzelti meg, a pszichoanalzis pszichodinamikai megllaptsai ugyan-
ezt a bels dinamizmus oldalrl teszik. A pszichoanalzis kezdeti vtize-
deiben alapveten abban remnykedtek, hogy sikerl konkrt sszefggst
tallni az sztnksztetsek s a neurzistpusok kztt. Be kell ltnunk,
hogy nagy ltalnossgban ez az elkpzels kudarcot vallott, annak ellen-
re, hogy bizonyos konfliktusokban s neurzisokban bizonyos impulzus-

specificits vltozatlanul kimutathat.
1.6. A neurotikus tnet kialakulsa

A neurotikus tnet keletkezst a pszichoanalzisben hossz ideig kizr-
lag a konfliktus-szably alapjn kpzeltk el (a tnet vgs soron egy jra
aktivldott fejldsi konfliktus kvetkezmnye). Ez a szemlletmd azon-
ban nem bizonyult kielgtnek, s ma mr legalbb kt tovbbi szempont-
tal ki kell egsztennk, szmolva a tnetkpzds mindhrom modelljvel:
1. jra aktualizlt fejldsi konfliktusok modellje (konfliktus-modell)
2. Elszenvedett fejldskrosodsok modellje (deficit-modell)
3. Hibs tanulsi folyamatok modellje (tanuls-modell)
Idelis esetben egy meghatrozott tnet megjelensrt a hrom megkze-
lts kzl csak az egyik felels. Az esetek nagy tbbsgben azonban tfe-
dsek s klcsnhatsok vannak. Ez pontosabban azt jelenti, hogy egy neu-
rotikus tnet kialakulst ma mr nem egyetlen modell alapjn kpzeljk
el, hanem tbb mechanizmus egyms melletti vagy egyms utni mkd-
st felttelezzk. Mg a pszichoszomatikus tpusokban is, termszetesen
adaptlt formban, visszatrnek ezek a modell-elkpzelsek; gy a konver-
zis folyamat messzemenen a konfliktus-modellre pl, a tanuls-modell
pedig univerzlisan, minden tovbbi nlkl alkalmazhat.
1.6.1. A konfliktus-modell (jraledt fejldsi konfliktusok)

Ez a bemutatott elkpzelsek kzl a klasszikus. Elsknt alakult ki, s
a pszichodinamikus neurzisfelfogs leglnyegt jelenti:
fejldsi konfliktus jra aktualizlds kompromisszum tnet
Ezt a leegyszerstett s reduklt modellt egy sor tovbbi komponenssel

kell kiegszteni:
provokl szituci aktulis konfliktus flelem regresszi
gyermekkori konfliktusok reaktualizldsa a konfliktus okozta
feszltsg (szorongs) ersdse elhrts az elfojts sikerte-
lensge ,,kompromisszumkpzds a konfliktus egyes alkotr-
szei kztt tnetkpzds
A kibvtett sma azt mutatja, hogy a neurzist kezdetben egy meghatro-

zott ok vltja ki, jellemz azonban, hogy ez az ok nincs arnyban az ltala
kivltott kros kvetkezmnyekkel. Tovbb, az objektv konfliktushely-
zet csak a problma jelleghez ad kulcsot, azonban nem magyarzza meg
azt a valsgos jelentsget, amelyet a beteg szmra kpvisel. S. Freud
ksrtsi s tiltsi helyzetekrl (frusztrci) beszlt. Az aktulis konflik-
tus miatt reaktivldnak a gyermekkori konfliktusok, azaz a gyermekkori
ksrtsek s tiltsok elevenednek fel jra.
A beteg ugyanazokkal az eszkzkkel prblja meg a terhes, kellemet-
len helyzetet megoldani, mint amelyeket hasonl helyzetekben, gyermek-
korban alkalmazott, vagy amelyekrl akkor fantzilt, minthogy ezeket
tartja alkalmas eszkzknek. Megksrli a konfliktust, amit felnttknt l
t, gyermeki eszkzkkel megoldani. Ezt a visszanylst a gyermekkori l-
mnyformkhoz nevezzk regresszinak. A regresszi, amitl a beteg n-
tudatlanul megknnyebblst remlt, a konfliktus fokozdshoz s ers-
dshez vezet. A konfliktusbl annyi feszltsg s flelem szrmazik,
hogy a feszltsg levezetsre gyakorlatilag minden ron mdot kell tall-
ni. Ez a megoldhatatlan helyzet a tnetkpzds alapja. A konfliktus ssze-
tevi ltalban a kvetkezk: sztnksztetsek, nkomponensek, interna-
lizlt normk s a kls valsg. Ezek kztt az erk kztt az n mintegy
utols ksrletknt megprbl kompromisszumot ltrehozni, amely valaho-
gyan mg egyenslyban tartja a klnbz irnybl jv presszikat.
A tnet a klnbz erk kztti, az ember szmra rossz kompro-
misszum kifejezdse. Olyan megoldst jelent, amely semmilyen szem-
pontbl sem kielgt. Freud megllaptsa szerint: egy szerencstlen repa-
rcis s gygyulsi ksrlet. Msrszt le kell szgeznnk, hogy a tnet, a
tneti neurzis mg mindig a lehet legkedvezbb szervezdsi formja a
pszichs konfliktusnak, ami egy adott pillanatban, az adott bels s kls
felttelek mellett a beteg szmra egyltaln rendelkezsre ll (szubopti-
mlis konfliktusmegolds).
A neurzisnak az a felfogsa, amely szerint ez mg mindig az elrhet
legjobb szervezdsi forma, ami a beteg szmra a sajt lehetsgeinek ke-
retei kztt rendelkezsre ll, tvezet minket az ismtlsi knyszer jelens-
ghez. gy nevezte Freud azt az egybknt megmagyarzhatatlan tnyt,
hogy az egyn mindig jra azt teszi vagy azt kell tennie (tnetkpzs, za-
vart magatarts, a provokl szituci ltrehozsa), amirl lnyegben
mr rgen szrevehette volna, hogy rtalmas a szmra. A neurzis llan-
dstja nmagt. Freud gy gondolta, hogy az sztnfolyamatok sajtoss-
ga lehet az ismtldsre trekvsk. Emiatt az nknyes megllapts mi-

att ri ma a libidelmletet annyi kritika. Sokkal rthetbb az, hogy a beteg
a tnetben a sajt maga szmra legoptimlisabb megoldsformt alaktja
ki, mg ha ez objektve nagyon kevss ltszik is kielgtnek. A megold-
si ksrletek azrt hasonltanak annyira egymsra, mert jobb nem ll ren-
delkezsre.
ngygyt ksrlet, orvoslsi ksrlet, helyrelltsi ksrlet mind
olyan fogalmak, amelyekben benne van, hogy a tnetkpzds a konfliktus
valamilyen megoldshoz vezet, mgha ez a megolds rossz is. Azt a szub-
jektv megknnyebblst, amit ezek a szuboptimlis megoldsok a beteg
szmra jelentenek, a betegsg elsdleges hasznnak nevezzk. Az elsd-
leges betegsgelny ezek szerint az a tudattalan nyeresg, amihez a beteg a
tnet ltal jut, brmilyen terhes s knz legyen is az egybknt szmra.
Ezzel a lerssal egy olyan, a beteget mozgat motvumot sikerlt megra-
gadni, amelynek hatsra a beteg igyekszik a tnetet megtartani, annak
minden htrnya ellenre. A betegsg msodlagos haszna ezzel szemben
az a nyeresg, amelyhez a beteg a tnet ltal jut, ha az a szmra objektve
(s nem szubjektv) elnyt jelent. Ez az elny jelenthet jradkot, jelent-
heti a krnyezet fokozott rdekldst s trdst, s mg sok minden
egyebet. Azok a betegek, akiknl ezek a bels s/vagy kls elnyk
nagyok, rendszerint nincsenek kellkppen motivlva a pszichoterpira.
Egy jradkos neurzis gygyt hatatlan. Az ismertetett modell jabb rvid
sszefoglalsa gy nz ki:
tudatalatti konfliktus szerencstlen megoldsi ksrlet tnet
A rvid, sszefoglal rtelmezs teht gy szl, hogy egy megoldatlanul

maradt konfliktust egy aktulis lethelyzet jra aktuliss tesz. Ez a folya-
mat, lnyeges sszetevi tekintetben tudattalan. A neurotikus tnet a nem
kielgt megoldsi ksrlet kvetkezmnye.
1.6.2. A deficit-modell (elszenvedett fejldskrosodsok)

Bizonyos neurotikus zavarokban a meghatroz tnyezt az elszenve-
dett fejldskrosodsok fennmarad hatsa kpviseli. A fent ismertetett
konfliktus-modell rviden: az n tett valamit (nevezetesen megksrelt
egy fejldsi konfliktust br elgtelen eszkzkkel s elgtelen ered-
mnnyel feldolgozni). Ott teht a neurzis egy aktv folyamat eredm-
nye. Ezzel szemben a deficit-modellmeghatrozsa gy szl: az nnel

szemben elkvettek valamit (kiszolgltatottsga miatt maradand kroso-
dst okoztak neki). A zavar ebben az esetben egy passzv trtns kvet-
kezmnye.
Az a klasszikus felfogs, hogy a neurzis sztnksztetsek elhrtsra
szolgl konfliktusok elgtelen megoldsi ksrlete, illetve gyermekkori
konfliktusok reaktualizldsnak kvetkezmnye, szmos patolgis je-
lensgre tekintettel mdostsra szorul. Az ltalnos neurziselmlet beve-
zetsben, a nozolgiai ttekintsben mr trtnt utals a zavarok egy cso-
portjra, amelyeknl az odatartoz krosodsokat tbbnyire mint korai
zavarokat emltik. Ezek: a kriminalits, disszocialits, szocioptik, szen-
vedlyek, perverzik, pszichoptik. Eredetk szerint a borderline-szind-
rma, a narcisztikus neurzis s ms neurzisok, amelyekben malignus
regresszi fordul el, s a pszichzisok is (amennyiben pszichognek)
ebbe a csoportba tartoznak. Br ezek a fogalmak nagyon klnbz kate-
grikbl szrmaznak, legfbb klinikai megjelensi formjuk tekintetben
a kvetkez megllaptsra juthatunk: rendszerint sz sincs arrl, hogy egy
aktulis konfliktus megoldatlan gyermekkori problmk jralst vltotta
volna ki, hanem primer fejldskrosods kvetkezmnyvel llunk szem-
ben; s minden olyan ksrlet, amely a krost hatsok feldolgozsra ir-
nyul, az els perctl kezdve kudarcra van tlve. Az retlen nt az adott
elvrsok remnytelenl tlterhelik. Ezeket az sszefggseket elssorban
J. Bowlby hangslyozza, aki az rzelmi fejlds egyik legtapasztaltabb ku-
tatja volt. Az ilyen zavarokban szenved szemlyek letrajzban gyakran
tallkozunk az rzelmi alapszksgletek legdurvbb frusztrcijval, elha-
nyagoltk vagy bntalmaztk ket, szexulis s/vagy agresszv visszal-
sek ldozatai voltak. Gyakran mr nmagban is slyosan zavart krnye-
zetbl, a- vagy disszocilis krlmnyek kzl szrmaznak. Ez a krnye-
zet eslyt sem ad arra, hogy stabil nt ptsenek fel magukban, legtbb-
szr az az llapot vlik uralkodv, amit slyos ngyengesgnek neveznk.
Br a zavart fejlds miatt minden neurzisban van bizonyos fok ngyen-
gesg, a disszocilis, kriminlis, szenvedlybeteg embereknl ez mr kez-
dettl fogva annyira kifejezett s jellegzetes, hogy ndefektusrl (az an-
golszsz irodalomban n-torzuls) is beszlhetnk. Ezalatt azt rtjk,
hogy az nnek alig vannak eszkzei az sztnimpulzusok gtlsra. Ezek-
nek az embereknek az lett tbb vagy kevsb sztns magatartsuk s
a klvilgi hatsok minsge hatrozza meg. A szlssgesen visszautast
krnyezet, klnsen az olyan, amelyik kptelen az rzelmi trdsre, a fe-
lettesn elgtelen kialakulst is eredmnyezi. Ugyanis azok az okok, ame-

lyek ngyengesghez vezettek, a trsadalmi szablyok bels reprezentci-
jnak elgtelensgt is okozzk. Ilyenkor felettesn gyengesgrl,
vagy mg drasztikusabban felettesn-defektusrl beszlnek. Az ilyen kro-
sodsban szenved egynek szinte kizrlag a kls trvnyek erejhez
igazodnak. Ha a kls kontroll hinyzik, nem ltezik trvny a szmukra.
Az angolszsz nyelvterleten a moral insanity szolgl ennek a jelensg-
nek a megnevezsre. A lelkiismeret kialakulsnak ez a mdja szges el-
lenttben ll a neurzisokban megfigyelt, gyakran hipermorlis s tl szi-
gor lelkiismeret kialakulsval. Vgl az aszocilis magatarts kialakul-
sval kapcsolatban azt is figyelembe kell vennnk, hogy az ilyen krnye-
zetben felnvekv gyermekek ezt a fajta magatartst egyltaln nem tart-
hatjk diszszocilisnak, mivel a felnttek is, akikhez igazodnak, ennek
megfelelen viselkednek. (jfent emlkeztetnk az 1.4.4. fejezetben is-
mertetett rizikfaktorokra.)
A magatartsi zavar, a szenvedly, a kriminalits mint tnet meta-
forikusan a strukturlis krosods helybe lp, mintegy kitlti az nben
korn keletkezett hinyossgot. A korai zavarok annl korbban fognak
jelentkezni, minl inkbb trsult a neveltets sorn az elutastshoz rzelmi
hidegsg is. gy kell rteni A. Freud azon megllaptst, hogy a fejldsi
zavaroknak alapveten ktfle kvetkezmnye lehet: a vgeredmny lehet
konfliktus s lehet defektus (azaz strukturlis nkrosods). A konfliktus
mint vgeredmny alatt a pszichoneurzisok terlete rtend, a defektus
mint vgeredmny alatt pedig a korai zavarok csoportja.
Tulajdonkppen a fent vzolt modellben kt, kiss eltr felfogs rejlik:
egyszer a tnetet mint a fejldskrosods direkt kvetkezmnyt rtelme-
zik, msszor mint a keletkezett krosodsok helyt kitlt ptmegoldst
fogjk fel (plombafunkcirl is beszlnek). A rvid kplet ezek szerint
gy alakulna:
Fejldskrosodsok fennmarads tnet

ptmegolds tnet
Valamivel szemlletesebben az sszefggseket a kvetkezkppen kp-

zelhetjk el: slyos zavarok kvetkeztben fellp flelmek, szorongsok
a gyermekkortl egszen a felnttkorig fennllhatnak. Ez az elhrts
gyengesgnek (az ngyengesgnek) a megnyilvnulsa. A flelmet, szo-
rongst mint tnetet azonban hzagptlknt is rtelmezhetjk, amikor
valami mg kellemetlenebb dolognak mintegy kompenzlva annak hat-

st a helyt foglalja el. A kireseds rzse, ami a narcisztikus neurzi-
soknl jelentkezik, egyes betegek kzlse szerint knzbb, mint a szoron-
gs. A szorongs ilyenkor ppgy kvetkezmnye a fejldsi krosods-
nak, mint ahogy ptmegoldst is jelent, s vdelml szolgl valami mg
rosszabb ellen.
Klnsen slyos szexulis devicik esetben tulajdontanak ennek
ilyen kompenzl funkcit. Sok szerz az gy strukturlt tnetet nem sorol-
ja a szkebb rtelembe vett neurzisok kz (l. 1.1. fejezetet).
1.6.3. Tanuls-modell (a hibs tanulsi folyamatok modellje)

A konfliktusok s a tarts fejldskrosodsok kompenzlsnak jelen-
tsge mellett a tnetek kialakulsban s fennmaradsban a tanulsi fo-
lyamatok a legfontosabbak. Minden embernek megvan a maga egyni,
minden csoportnak megvan a maga kollektv tanulstrtnete, s a beteg-
sgben a szemlyes tanulssal szerzett tapasztalatok is lecsapdnak. Ebbl
a szempontbl a tanulsi tnyez alapjaiban nem tr el az eddig trgyaltak-
tl de a hangslyok egszen mshov esnek. Egy konfliktus trtnett a
tanulsi szablyok szerint is meg lehet fogalmazni, s ezt a gyakorlatban
gyakran meg is teszik. Az ilyen tfogalmazs sorn termszetesen mindig
kiesnek azok a szempontok, amelyeknek a tanulselmletben nincs helyk
(ilyenek elssorban a tudattalan vonatkozsok, az sztneredet konflik-
tusdinamika, az nrtk-szablyozs s mg sok egyb). Termszetesen
minden elmlet nyelvezete azokat a szempontokat hangslyozza, amelyek
megragadsra ltrehoztk s a tbbieket minimalizlja. A pszichoanalzis
hossz ideig nem vett tudomst a neurzisok kialakulsban a tanuls je-
lentsgrl, s ppen az emltett okok miatt a krdst mg csak vitatsra
sem mltatta.
Egymstl nagyjbl fggetlenl hrom tanulsi principiumot lltot-
tak fel:
1. A klasszikus kondicionls Pavlov (18491936) munkssgra vezethe-
t vissza. A feltteles reflexek elmletre pl, amelynek a lnyege,
hogy a veleszletett, felttlen ingereket a feltteles ingerekkel egy id-
ben. (kontiguits, optimlisnak a 0,2 sec. eltols bizonyult) alkalmazva,
azok kztt szoros kapcsolat alakul ki. A tanulsi folyamat a felttlen in-
ger feltteles ingerrel trtn behelyettestsbl ll. Emlkeztetl: a
kutya gyomornedv-elvlasztsa megindul a cseng megszlalsra.
2. Az operns (instrumentlis) kondicionls Torndike (18741949) mun-

kssgra pl, aki llatksrletekben megfigyelte, hogy pl. a macskk
megtanuljk, hogy a kevsb eredmnyes mdszer helyett eredmnye-
sebbet alkalmazzanak, ha ezltal hamarabb juthatnak tpllkhoz. A ki-
elglshez vezet cselekvsek megismtldnek s becsiszoldnak,
mg a kellemetlen eredmnyhez vezetk elfojtdnak. Ezeket az alapel-
veket elssorban Skinner vitte t ksrleteiben az emberi magatarts r-
telmezsre; ma szmt az operns kondicionls f kpviseljnek.
3. A szocilis tanuls kutatsa 1960 utn ersdtt meg, s elssorban a
Bandura ltal kifejlesztett modell utni tanuls koncepcija kpviseli.
Bandurnak sikerlt bizonytania, hogy elg csak megfigyelni az idegen
magatartst ahhoz, hogy az a sajt magatarts-repertorba bekerljn:
gyerekeknek olyan filmeket jtszottak le, amelyekben felnttek babkat
tiportak el, ezutn kzvetlenl a gyermekek sokkal agresszvebben vi-
selkedtek sajt jtkszereikkel szemben. Bandura kifejlesztette az n.
self-efficacy elmletet, amely a tanulsban a sajt szocilis hatkony-
sg meglst helyezi eltrbe. A modell utni tanulst vikaril (he-
lyettest) kondicionlsnak is nevezik, mivel ez a modell mr rszben
helyettesti a hatkonysg vizsglatnak (pl. prblkozs s tveds)
egyes rszeit.
A tanulsi folyamat els modellje azt mondta ki, hogy az inger (stimulus)
reakcihoz (response) vezet: SR. Az organizmus sajtsgait is figyelembe
vve, amelyek az egyszer SR kapcsolatot mdostjk, az O (organizmus
jellsre) vltozt iktattk kzbe, s gy a fenti kplet SOR-re vltozott.
A modellre ma rvnyes kplet gy szl:
SORCK
Ebben a modellben az S az ingert, az O az organizmust, az R a reaglst, a

C a kapcsolat erssgt, a K a magatartsban bekvetkezett vltozsokat
(konzekvencikat) jelli.
Mi gy ltjuk, hogy a tanuls trvnyszersgei elssorban a tnetek
fennmaradsra vonatkoznak. A kros magatarts operns megerstse a
neurzisok fennmaradsban egyenesen kzponti szerepet tlt be. Amit
feljebb mint msodlagos betegsgelnyt ismertettnk, azt kitnen rja le a
szocilis megersts elve: a beteg krnyezete egy bizonyos mdon (km-
lettel, knyeztetssel) reagl, s a beteg megtanulja a leckt: nem lenne
blcs dolog feladni egy olyan tnetet, amely ennyi elnyt biztost a sz-
mra. Ez a md kielgt magyarzat arra, hogyan vlik krnikuss nmely

neurzis.
Ismtelten hangslyozzuk, hogy bizonyos elmleti szemlletmdoknak
van valamelyes rdemk egyes neurotikus folyamatok rtelmezsben. A
fbis neurzisok pldjn ez jl szemlltethet (2.1.3. fejezet). Biztosan
vannak olyan egyszeren strukturlt szemlyisg betegek, akiknek a neu-
rzisa kizrlag tanulselmleti alapon kielgten magyarzhat. A legis-
mertebb plda erre egy 1920-bl szrmaz modellksrlet. Watson, a tanu-
lselmlet egyik ttrje s a behaviourizmus megalaptja, a 11 hnapos
Alberttel vgzett (mai sszel etikailag ersen megkrdjelezhet) vizsg-
latokat. Mikzben a gyermek egy nyulacskval jtszott, amelytl egylta-
ln nem flt, Watson egy gongtssel megijesztette (kondicionls). Al-
bertnl szablyos fbia alakult ki a nyllal, ksbb minden szrs llattal
szemben, amely mg ksbb minden szrmeborts dologra kiterjedt, ge-
neralizldott. Ilyen egyszer szerkezet neurzisokkal ritkn tallkozunk
a klinikumban, mivel a mindennapi let tapasztalatai hamar kioltjk eze-
ket. Ez a levezetsi modell mgis jogosnak ltszik: vannak olyan neurzi-
sok, amelyeknl egyszer tanulsi szablyokkal (kondicionls, generali-
zlds) meg lehet magyarzni keletkezsket s eltnsket (kiolts). A
klinikai jelensgek komplexitst, amelyet termszetesen a tanulselmlet
hvei is ltnak, ma szles kr tnetanalzissel s tnethierarchik felllt-
sval prbljk meg krlrni s rtelmezni.
A sajt vlemnynk ezzel szemben az, hogy ha figyelmen kvl hagy-
nnk olyan kivl magyarz elemeket, mint a tudattalan impulzusok, v-
gyak s fantzik, amelyek bels konfliktusokhoz vezethetnek, az beszk-
ten a megrts lehetsgeit. A pszichoanalitikus felfogs, amely a fbis
tnetkpzds klinikai jelensgeinek sszessgt mindenekfltt szm-
tsba veszi, valsznleg helyesebb. A sok liftfbis kzl alig akad
egy-egy, akit valaha a liftben ijesztettek meg, vagy benne rekedt. De tanu-
lselmleti koncepcikkal pldul a generalizci folyamatai (a tnet ter-
jeszkedse a hasonlsg trvnyszersgei alapjn) rendszerint jobban
megragadhatk. Nha a terpis folyamatban is megtrtnik, hogy egy
krnikuss vlt tnetnl, amely a pszichoanalzis beltsra pt megkze-
ltse szmra hozzfrhetetlen, egy viselkedsterpis jratanulsi szisz-
tmban haladst lehet elrni (l. 6.5. fejezet).
Mg egyszer, s mskppen fogalmazva: a pszichoterpia sorn sokszor
van olyan benyomsunk, hogy egy tnet az id mlsval az azt kivlt
konfliktusfelttelektl fggetlenn vlik, nllsodik, a krlmnyekkel
szemben mintegy betokosodik. Sok esetben egszen nyilvnval, hogy

rszben vagy egszben ms felttelek tartjk fenn a tnetet, mint amelyek
ltrehoztk. Vagyis a konfliktusdinamikhoz egy tanulsi trtnet trsult.
Bels rtelmt tekintve az ilyen tnet tllte nmagt, mgis tovbbra is
fennmarad, mert az egyn az jabb tanulsi tapasztalatok ell llandan ki-
tr. Ezt a szemlletmdot a pszichoanalzis mind ez ideig teljesen elhanya-
golta.
Az a rvid kplet, amelyre ez a modell reduklhat, a kvetkez:
tanulsi trtnet hibs tanulsi folyamatok tnet ( tnetmeg-

tart tanulsi folyamatok a tnet krnikuss vlsa)
Meg vagyunk gyzdve arrl, hogy a konfliktusszempont, a strukturlis s

a tanuls-szempont egymst kiegszt magyarz elvek, amelyek kztt
az egyedi esetben szinte lehetetlen les hatrt hzni.
1.7. A tnetvlaszts genetikai s konstitucionlis aspektusai

Mikzben a pszicholgiai szempontbl tjkozatlan npessg s az orvo-
sok tbbsge is mg mindig hajlamos arra, hogy amikor az els pillantsra
rthetetlen magatartssal vagy a szlk s gyermekek magatartsnak fel-
tn hasonlsgval tallkozik, azt gondolkods nlkl az rkls rov-
sra rja, addig a pszichodinamikban jratos szerzk ebben a vonatkozs-
ban tartzkodbbak. Egy magatarts kialakulsra tl sok lehetsg van
ahhoz, hogy mindent, ami megmagyarzhatatlan, vagy minden csaldon
belli feltn hasonlsgot szabad legyen azonnal genetikailag meghat-
rozottnak tartani. Ha egyltaln hatsos kezelst akarunk vgezni, minden
eslynk abban van, hogy a megvltoztathat krnyezetet ragadjuk meg. A
vltoztathatatlan gnekre trtn hivatkozs automatikusan mind a profila-
xis, mind a terpia terletn belenyugvshoz, rezigncihoz vezet.
Mra a genetikai kutats differenciltabb s kritikusabb vlt, mdsze-
rei fejldtek. Szigoran vve ez a fajta kutats a neurzistan s a pszicho-
szomatika terletn ppen csak megkezddtt. Ennek a kutatsi irnyzat-
nak rdekes eredmnye, hogy ma mr vannak bizonyos adatok arrl, hogy
a tnetvlasztsban a neurzisok melyikben jtszanak a genetikus tnye-
zk nagyobb, melyikben kisebb szerepet. Nyilvnvalan fenntarthat
azonban az, hogy a genetikus informci nem azt dnti el, hogy megbeteg-
sznk-e neurzisban vagy sem, hanem inkbb azt befolysolja, hogy ha
1.7. A tnetvlaszts genetikai s konstitucionlis aspektusai 69
egyltaln neurotikuss vlunk, akkor a legnagyobb valsznsggel mi-

lyen tnetet fogunk majd vlasztani. K. Ernst szerint, aki mr vek ta
foglalkozik a neurzisok termszetrajzval: az, hogy miben betegsznk
meg, nagyobb mrtkben szletik velnk, mint az, hogy milyen slyosan
illetve hogy egyltaln megbetegsznk-e. Legrgebben a knyszerneur-
zisrl ismert, hogy kialakulsban az rkltt alkati tnyezknek jelents
szerepe van. gy tnik, a fbik kialakulsban is helye van rkltt t-
nyezknek, s ez sokkal kifejezettebb, mint pldul a neurotikus de-
presszi esetben. A neurotikus s az endogn depresszik kztt egyb-
knt ugyancsak nincs genetikai kapcsolat. A szorongsos neurzis mg ke-
vsb determinlt genetikusan, mint a fbis. Az rkletes tnyezknek
valsznleg a hisztris zavarokban van a legkevesebb szerepe. A neuroti-
kus reakcik kialakulsban rkletes tnyezk szerept nem sikerlt ki-
mutatni. A kialakult betegsgek esetben mind a lefolyst, mind a slyos-
sgot sokkal nagyobb valsznsggel befolysoljk pszichoreaktv (szer-
zett) tnyezk, semmint a genetikus determinci.
A genetikus tnyezk pszichoneurzisokra gyakorolt hatst a kvetke-
zkppen brzolhatjuk:
Knyszerneurzis
Fbik
Szorongsos neurzis (pnikbetegsg)
Neurotikus depresszi
Hisztris neurzis
Az ilyen sszefoglalsokat persze fenntartssal kell kezelni. Elszr is a

klnbz neurzisformk kztt a tvolsgok nem egyformk (mint
ahogyan ezt a sma sugallja), hanem nagyon klnbzk, s a rszletek
mg teljesen ismeretlenek. A kutats (amely leginkbb iker-vizsglatokkal
s a csaldi halmozds felmrsvel dolgozik) eredmnyei rszben ellent-
mondsosak. A bemutatott sma teht csak az els ksrlet arra, hogy gy
mrlegelje a genetikus tnyezk jelentsgt a neurzisokban, ahogyan az
jelenleg a szakmai vitkban tkrzdik. A krds lezrsaknt azt mg
egyszer ki kell emelnnk, hogy a neurzisokban ltalban a tnetszerzs s
-tovbbads folyamatai tlnyomrszt pszichoreaktvan s nem genetiku-
san meghatrozottak.
Az ltalnos neurziselmlet lezrshoz egy kazuisztikt ismertetnk,
amelynek kapcsn a tnetkpzds mechanizmusa rthetbb vlik:
1.8. A tnetkpzds mechanizmusa

A tnetkpzds folyamatt egy deperszonalizcis lmny kapcsn mu-
tatjuk be.
A 27 ves fiatalasszonyt, aki egy dlnmet nagyvrosbl szrmazik, ideg-
gygysz kldi kezelsre. A beutalson a kvetkez diagnzisok szerepel-
nek: Deperszonalizci, derealizci, szorongsos-neurotikus llapotok.
A pszichoterpit indokoltnak tartjk.
A jelentkez beteg a kornl fiatalabbnak ltszik, az sszbenyoms alapjn
kedves, kislnyos. Nagyon halkan beszl, szinte suttog, az interjt vgz
terapeutnak nehzsget okoz, hogy hallja, amit mond. Beszmoljt tne-
teinek ismertetsvel kezdi: kt v ta szenved nagyon knz llapotoktl.
Olyan rzse tmad, hogy nem nmaga tbb. gy rzi, a teste is megvl-
tozott. Ha tkrbe nz, mintha valaki mst ltna. A tkrben ltott kpet
nem tudja gy rzkelni, mintha az maga volna. Az egsz krnyezete is
megvltozott, mintha klnss, irreliss vlt volna. Nha azt hiszi, nem is
l, hanem csak lmodik. Olykor klns szorongsok is elfogjk. Rgebben
boldogan jrta rkig az erdt, most ezt is inkbb kellemetlennek rzi, mivel
szorongs vesz ert rajta. De nemcsak a szabadban van ez gy. Zrt terekben
is, klnsen templomban, fellpnek ezek a szorongat s flelemrzsek.
A frjvel egytt egy barkcsklub tagjai, de most nhny alkalommal mr
nem tudott elmenni, mert a terem, ahol dolgozniuk kellene, nagyon szks.
(A terapeuta krdse: s mindez kt ve kezddtt?) Igen, mondja a be-
teg, s trtnt mg valami, ami az egsz letemet megvltoztatta. Mg sen-
kinek sem beszltem errl. A szleim mindig nagyon fltettek. Szigoran s
nagyon vallsosan neveltek minket. Egy ideig bentlak voltam egy zrd-
ban, ahol a nevels intenzv s merev volt. A szleim elleneztk, hogy elkl-
tzzem otthonrl, gy a hzassgomig otthon laktam. Amikor egyszer mgis
elkltztem s sajt lakst breltem, apmat szlts rte, s n azta sem
tudtam a bntudattl szabadulni, hogy ez az elkltzsem miatt trtnt.
Nem sokkal ksbb meghalt, s gy nhny hnap mlva visszakltztem
anymhoz. Az esemny, amire cloztam, akkor trtnt, amikor kln lak-
tam. A cgnl, ahol dolgoztam, sszebartkoztam egy idsebb, ns kollg-
val. Segtett nekem a laksban a villanykapcsolkat, polcokat felszerelni s
ilyesmi. Azutn nem tudom, mi bjt belnk A beteg itt nem tud tovbb
beszlni, szemltomst knldik. (Terapeuta: Nos, gy gondolom, szexulis
kapcsolat tmadt nk kztt.) A beteg blint s felnyg. Egyszeren nem
brom kimondani, borzaszt volt. Az szmra is. n megbetegedtem, ma-
gas lzam lett. Azutn kezddtt ez az egsz a szdlses rohamokkal. Alig
tudtam egyenesen jrni. A legrosszabb az volt az egszben, hogy akkor mr
ismertem a frjemet. (Terapeuta: Beszlt vele errl valaha?) Nem, nem vi-
selte volna el. Nem vagyok r kpes. Akkoriban meggyntam, s a pap azt
1.8. A tnetkpzds mechanizmusa 71
mondta, ne szljak a jegyesemnek semmirl. Ezutn jobban lettem. De

most, amita sszehzasodtunk, megint rosszabbul vagyok.
Mi ez a klns betegsg, amirl a beteg beszmol? A deperszonalizcis

szindrmt mint tneti diagnzist, mr megneveztk. A tnetek legna-
gyobb rszt egy konverzis-hisztris neurzishoz rendelhetnnk hozz.
A konfliktus nyilvnvalan nje s hipermorlis felettesnje kztt kelet-
kezett, s mly bntudat ksri. Az nje rvnyeslni engedett egy sztn-
ksztetst, amelyet mskor mindig el tudott fojtani. (Az ennyire nyilvnva-
l kivlt esemny ritkasgszmba megy!) A betegsg keletkezsben
az aphoz val rzelmi ktds, az diplis fixltsg jl kimutathat. Az
idsebb, ns bart vlasztsban a gyermekkori problematika jralsre
kerl sor. Betegnk szmra a frfi az apt jelenti akit nem szabad
megkvnni, mert akkor elvesztjk az anya szeretett. Az asszony lelkiis-
merete dhdten tmad sajt nrzete ellen, s elkpzelhetetlenl gytri
azt. Az n elszr valamilyen testi megoldsban keres menedket: megbe-
tegszik, nem beszmthat, nem lehet szmadsra hvni. De nem lehet
rkk beteg. Ezrt az n most makacs, pszichogn szdlssel prbl ma-
gn segteni. Betegnknek nincs egy nyugodt gondolata, llandan szdl,
attl fl, hogy elesik. (Nagyon vilgos ezen a ponton az eless szimboli-
kus ismtldse, mint a megess elhrtsa.) Vgl mr ezek az vintz-
kedsek sem elegendek, s az n arra knyszerl, hogy jelents mrtk-
ben npusztt kompromisszumot kssn. Bizonyos fok szemlyisgha-
sads kvetkezik be; a ketthasadt n egyik rsze a bels normk teljes el-
ismerst lvezi: ez a tiszta, rendes, j magaviselet, szigor erklcs fia-
talasszony. A msik rsz a bukott lny, az erklcstelen mintegy leha-
sad, a beteg lmnyvilgban mr nem tartozik nmaghoz. A knz has-
ts-lmnyt a beteg mr csak integrltsga feladsval tudja kezelni: gy
rzi, tbb mr nem azonos nmagval: a kp a tkrben mr nem a sajtja.
Ezzel egy idben a knz lelkifurdals megsznik, a felettesn mintegy
nyugalmat tall; az ra azonban nagyon nagy, az egyn alapvet nfunk-
cii kerlnek veszlybe. A teljes tnetegyttes: a ketts szemlyisg lm-
nye, a klvilg megvltozsnak lmnye, a szorongsok, ennek az elhib-
zott megoldsi ksrletnek kvetkeztben jttek ltre.
Az ilyen slyos zavar rendszerint annak indiktora, hogy az n viszony-
lag gyenge. A terpia itt nem llhat egyszeren a problma feltrsbl, ha-
nem vatosan meg kell prblni alkalmazni az n erstsnek s a fe-
lettesn laztsnak nevezett eljrst. Elkpzelhetjk, hogy az a lelkiisme-
ret, amelyik 27 vig ilyen kemny volt, aligha hagyja magt egyknnyen
tstrukturlni. Ez az egyik oka annak, hogy a terpia ltalban idignyes.
Nemigen lehet arra szmtani, hogy tarts struktra- s belltds-vltoz-
sokat egy vnl rvidebb id alatt sikerl elrni, s ez nem fgg attl, hogy
mekkora raszmban trtnik a kezels. Tneti vltozsok gyakran mr
sokkal hamarabb bekvetkeznek. Mindenesetre nem j tlsgosan ezekre
hagyatkozni, mert a tnetek gyakran ugyanolyan gyorsan trnek vissza,
mint amilyen gyorsan elmltak.
A neurzis keletkezsnek fenti esetben a tudattalan konfliktusmodell
a legmesszebbmenkig rvnyre jutott. Semmi jel nem mutatott arra, hogy
a tnet egy mlyebben fekv strukturlis zavar megnyilvnulsa lenne. Ta-
nulsi szempontok sem lltak eltrben, br ktsgtelenl bekvetkezett a
beteg hzassgnak a tnetek kr szervezdse: amennyiben frje vissza-
fogta ignyeit s rendkvl gondosan bnt vele. Az a megoldsi ksrlet
is, amit a hzaspr vlasztott, neurotikus volt. Amint a terpiban meglla-
podtak, a beteg teherbe esett. A terpira nem kerlt sor, mert a hzaspr
abban remnykedett, hogy a baba hatsra a beteg majd mskpp fog gon-
dolkodni. Ha nem is szabad alulrtkelni az ilyen spontn gygyuls lehe-
tsgt ebben az esetben a spontn lefolys kiltsai kedveztlenek.
73
2. rsz. Specilis neurziselmlet
21. Bevezets
Mint ahogyan az ltalnos neurziselmlet trgyalsa sorn megllaptot-
tuk, a neurzisok klinikumnak lnyegt a pszichoneurzisok jelentik. A
klasszikus rtelemben vett pszichoneurzisok (vagy ttteles neurzisok)
kz a kvetkez krkpek tartoznak: a szorongsos neurzis s fbia, a
neurotikus depresszi s a knyszerneurzis. Br freudi rtelemben a hisz-
tris (konverzis) neurzis is az ttteles tpusak kz tartozik, ebben a
ktetben a pszichoszomatikus betegsgek kztt trgyaljuk, mivel tneti
megnyilvnulsai tlnyomrszt testiek. Nmi joggal idesorolhatk az
olyan krkpek is, mint a hipochondris szindrma vagy a neurotikus
deperszonalizcis s derealizcis szindrma. Ez a felsorols azt a benyo-
mst keltheti, hogy minden esetben jl krlhatrolhat, egymstl lnye-
gesen eltr krkpekrl van sz. Ez gy termszetesen nem igaz. A pszi-
choterpis gyakorlat inkbb amellett szl, hogy a klnbz neurzisfor-
mk kztti tfedsek sokkal gyakoribbak, mint az lesen elklnthet
krformk. Gyakran szinte lehetetlen krlhatrolt diagnzist fellltani. A
klinikumban ilyenkor azt az eljrst kvetjk, hogy mindenkor a legle-
sebben megnyilvnul tnetegyttest diagnosztizljuk, s a ksr jelens-
geket a krismn bell felsoroljuk. Az gy fellltott diagnzis sokszor elg
krlmnyes s elg terjedelmes is. Ha a kvetkezkben mgis egyenknt
trgyaljuk a klasszikus krkpeket, azt csak didaktikus okokbl tesszk.
Mg az egyes, egybknt jl krlhatrolhat neurzisformk sem egys-
gesek a tnetek kifejezdst s a krkp slyossgt tekintve. Gyakorlati-
lag minden egyes neurzistpus esetben, legyen az konverzis, fbis
vagy knyszerneurzis, a megjelensi formk szles spektruma vzolhat
fel, amely a j prognzis, sokszor spontn rendezd kpektl a slyos,
terpisan alig hozzfrhet vagy idltt vlt formkig terjed. A klinikai
kp ilyen soksznsge a szorongsos s hisztris neurzisokban a legki-
fejezettebb, alapveten azonban a neurzisok minden tpusra igaz.
A diagnosztikban a nehzsgek mg nagyobbak. A mr emltett speci-
fikus tnetek mellett, amelyek mg lehetv teszik, hogy a betegsget
egy-egy f neurzistpusba soroljuk, vannak olyanok is, amelyek szinte
74 2. rsz. Specilis neurziselmlet
minden neurzisban megtallhatk. Az rzelmi letben jelentkez ambiva-

lencia, a munkakpessg zavarai, gtlsok, kontaktuszavarok, lehangolt-
sg s egyb krosodsok kifejezetten aspecifikus tnetek, jllehet egytt
vagy kln-kln szinte minden egyes neurzisban megjelennek.
Nincs ltalnosan elfogadott osztlyozs. Egy mlypszicholgiai ihlet-
s klasszifikci Schultztl szrmazik, aki etiolgiai s strukturlis ismer-
tet jegyek alapjn megklnbztet nidegen neurzist (reaktv eredet,
exogn, a konfliktus alloplasztikus), hatrneurzist (inkbb testi felt-
telekhez ktdik, fiziogn, a konfliktus fiziopszicholgiai); rtegneu-
rzist (ez a szorosabb rtelemben vett neurzis, amelyben a konfliktus
endopszichs); s magnuerzist (avagy karakterzavar, amelyben auto-
pszichs konfliktus van). Annak ellenre, hogy a strukturlis fogalom-
rendszer alkalmazst kvetkezetesen vgig viszi, Schultz felosztst ke-
vss sikerlt elfogadtatni.
Ms megkzeltsek a keletkezs szerint prblnak osztlyozni (pl. br-
tn-neurzis, baleset-neurzis, traums neurzis), vagy a tudatosan vagy
tudattalanul elrni vgyott betegsgnyeresgre utalnak (pl. jradk-neur-
zis). Az gy ltrehozott cmkk mgtt mindig nagyon klnbz jelensg-
csoport hzdik meg. A magunk rszrl ktelkednk az egyszavas diag-
nzisokban, amelyek nincsenek nozolgiailag kellkppen altmasztva,
s a beteggel szemben sem indokoltak. Ehelyett mi hrom klnbz tarto-
mnyban lltjuk fel a diagnzist:
1. klinikaitneti diagnzis (ez az a fenomenolgiai kp, amelyet a beteg a
tnetkpzdsrl felnk mutat; egyben az a sk is, amelyre a BNO-10
kategrii plnek);
2. dinamikusstrukturlis diagnzis (itt tesznk ksrletet arra, hogy a ki-
vlt konfliktust, annak legfbb elhrtsi s feldolgozsi formit s a
szemlyisg struktrjt lerjuk);
3. szocilis diagnzis (ez tartalmazza a trsas vonatkozsokat, a beteg tr-
sas viselkedsre s sttusra utal megllaptsokat).
Ilyen mdon a diagnzis hosszabb lesz, s a kezd szmra kevsb tte-
kinthet, de nozolgiai szempontbl biztosan ignyes, s jobban alkalmaz-
kodik a beteg sajtos szemlyisghez.
A neurzisok dinamikus elmletnek bemutatsa eltt nhny bevezet
megjegyzsre van szksg. Kilencven v pszichoanalitikus kutatsai nem-
csak a pszichs zavarok tudattalan dinamikus folyamatainak rszletes
megismershez vezettek, hanem sok ellentmonds, rtelmetlensg s
egyes szerzk nfejsge is megjelent. Fenichel klasszikus tanknyve j
21. Bevezets 75
bizonysg erre. Bemutatsban mi arra trekedtnk, hogy csak azt k-

zljk, ami mr igazolst nyert, s ami mr alig vitatott. Ezt is nagyon
visszafogottan tesszk, csak a pszichodinamikus alapmechanizmusokat is-
mertetjk, s lemondunk minden dsztsrl s cirdrl, amelyek alkalma-
zsban a pszichoanalitikus elmlet egybknt jeleskedik.
Az egyes krkpek trgyalsa eltt egy rvid ttekintst iktatunk be. Eb-
bl az ttekintsbl vilgosan lthat, hogy ugyanaz a tnet pl. a szoron-
gs, a depresszi fellphet szubklinikus jelensg (karakter, szemlyisg),
rvid ideig tart esemny (reakci, krzis), vagy krlrt pszichoreaktv
krkp (neurzis) jellemz vonsaknt, vagy a legslyosabb pszichs
sszeomls (pszichzis) rszjelensgeknt. Mg tisztn organikus alapon
fellp pszichs krkpekben is azonos tnetek jelenhetnek meg, de ezeket
az albbi ttekintsbl kihagytuk.
Karakter Rvid reakci Neurzis Pszichzis

paranoid paranoid szenzitv fejlds paranoid pszich-
szemlyisg reakci (paranoid neur.) zis (paranoia)
szkizoid (szkizoid neur.) szkizofrnia
karakter szimplex, hebefr.
narcisztikus narcisztikus narcisztikus neur.
karakter krzis
borderline-szindr. borderline-szindr.
deperszonaliz- deperszonaliz- deperszonaliz-
cis/derealizcis ci s derealizci s derealizci
epizd ci neurzisokban pszichzisokban
hipochondris hipochondria hipochondris
reakci elmezavar
depresszv reaktv depr. neurotikus depr. pszihotikus (endo-
karakter (gysz?) gn) depresszi)
(melanklia)
knyszeres (reactio knyszerneurzis knyszeres jelens-
karakter anancastica) gek a klnbz
pszichzisokban
(szorongsos pnikroham szorongsos szorongsos lla-
karakter) neurzis, fbia potok pszichzi-
sokban
hisztris (hisztris konverzis neur. (hisztris pszi-
karakter reakci) chzis)
Mr az eddigiekben is tbbszr hivatkoztunk arra, hogy a neurzis fogalma

milyen kevss hatrolhat krl lesen. Ebbl az ttekintsbl mg vil-
gosabban lthatv vlik, hogy azt, amit neurzisnak neveznk, gyakran
milyen nehezen s mesterklten lehet ms nozolgiai csoportoktl elv-
lasztani. Ugyancsak szltunk mr az egyes krformk kztti szles tfe-
dsekrl. A tblzatban kurzvval kiemelt krkpeket rszletesen is tr-
gyaljuk. Kroktanilag ezek azok, amelyeket tradicionlisan pszichoneur-
zisoknak neveztek.
Biztos, hogy Nmetorszg biztostsi rendszerben a neurzisok jelen-
tik a megbetegedsek jelents hnyadt. Az abszolt szmokat nehz fel-
mrni. Becslsek szerint a gyakorl orvosnl valamilyen panasszal jelent-
kezk 60%-a szenved neurotikus vagy rszben pszichogn eredet megbe-
tegedsben. A becsls azrt nehz, mert nincs ltalnos rvny megegye-
zs abban, hogy milyen pszichs eltrseket kell neurotikusnak vagy lta-
lban krosnak tartani. A betegsgkoncepci a neurzisok tern vgzett
epidemiolgiai kutatsok legfbb problmja. Schepank (1987) mann-
heimi munkacsoportja a lakossg krben vgzett vletlenszer szrpr-
bk sorn (teht nem betegek kztt) azt tallta, hogy a npessg 27%-nak
vannak emltsre mlt pszichs s testi vonatkozs panaszai. Ez megle-
pen magas szm. Dilling s mtsai (1984) a norml npessg 18,6%-ban
talltak jelents neurotikus zavarra utal hatrozott tneteket. Az mr r-
gen ismert, hogy a nem specifikus pszichoszomatikus tnetek a lakossg
kztt szles krben elterjedtek.
Tbb vizsglat szerint rkrdezs esetn az emberek mintegy 50%-a
szmol be a kvetkez tnetek valamelyikrl: fejfjs, alvszavar, nyug-
talansg, rohamokban jelentkez izzads, szdls, idegessg stb. Az lta-
lnos orvosi gyakorlatbanez az arny biztosan magasabb. Visszafogott
alapllsbl is abbl indulhatunk ki, hogy az orvosnl panaszokkal jelent-
kez betegek egyharmadnl-felnl a panaszok htterben rszben vagy
egszben neurotikus problmk llanak. Ezen betegeknek csak trpe ki-
sebbsge tartja magt lelkibetegnek vagy neurotikusnak. A lakossg felvi-
lgostsa sokat mdosthat ezeken az adatokon. Ahhoz, hogy valamely t-
netnket neurotikus eredetnek elfogadjuk, s mindenekeltt ahhoz, hogy
egy pszichoterapeutt felkeressnk, le kell gyznnk a trsadalmi stigm-
tl val flelmnket. (Mindig tudtuk, hogy X.-nl nincs minden rend-
ben) Magasabb iskolzottsg, magasabb trsadalmi sttus s liberlis
alaplls a felttele annak, hogy valaki felismerje sajt panasznak neuroti-
kus jellegt s a terpia szksgessgt. Alacsonyabb kpzettsg, nagy sze-
21. Bevezets 77
gnysg vagy nagyon nagy gazdagsg, s legfkppen az let minden vo-

natkozsban rvnyre jut merev, konzervatv belltottsg ebben a vo-
natkozsban kifejezetten htrnyosak. A tipikus neurotikus beteg, aki pszi-
choterpiban rszesl, az als vagy fels kzprteghez tartozik. A nk
tlslyban vannak a frfiakkal szemben. Ez valsznleg azzal fgg ssze,
hogy k trsadalmilag inkbb megengedhetik maguknak, hogy betegek
legyenek. Ezen tl, az a benyomsunk, hogy a nk ltalban hajlamosab-
bak introspekcira, elmlkedsre, s kevsb defenzvek mint a frfiak,
akik valsznleg jobban alrendelik magukat annak a knyszernek, hogy
nagyok, ersek s egszsgesek legyenek. Trsadalmi vltozsok nagy
befolyst gyakorolnak a neurzisok epidemiolgijra. Nagy krzisek ide-
jn, amikor a vals flelmek a neurotikus jellegeket httrbe szortjk,
meredeken cskken a neurotikus betegek szma, bsg idejn szmuk
emelkedik.
A munkahely elvesztstl val flelem egyrszt jelents neurotizl
tnyez, msrszt viszont a beteget tneteinek fokozott elfojtsra kny-
szerti. A munkanlklisg, gy tnik, mindenfle neurotikus jelensg sza-
porodshoz vezet. 1986-ban Schepank a nmet epidemiolgiai helyzetet a
kvetkezkben foglalta ssze:
1. A felnttek 8095%-a tapasztal valamilyen pszichogn tnetet sajt ma-
gn. Ezek a tnetek ltalban rvid ideig tartanak s tmenetiek.
2. A lakossg 50%-nl vannak kifejezett pszichogn tnetek. Ha szakem-
berhez fordulnnak, amit csak egy tredkk tesz meg, egy BNO-
diagnzis fellltsra kerlne sor.
3. A 2050 v kztti felntt lakossg legkevesebb 15 s legfeljebb 30%-a
slyosan rintett; k a valdi esetek kz tartoznak akkor is, ha nem
fordulnak orvoshoz. Ennek a csoportnak a fele szorulna szakszer pszi-
choterpis segtsgre.
4. A nk gyakrabban betegszenek meg, klnsen gyakoriak nluk a
pszichoneurzisok s a pszichoszomatikus krkpek. A szemlyisgza-
varok, alkoholizmus, ngyilkossg (nem ngyilkossgi ksrlet!) s b-
nzs tern a frfiak vannak tlslyban.
5. Mg nem dlt el az a krds, hogy az alacsonyabb trsadalmi rtegekben
gyakoribbak-e a pszichs zavarok. A pszichoneurzisok valsznleg
nem.
2.2. Kifejezett szorongs kialakulsval jr neurzisok

A flelem egyike az ubikviter emberi jelensgeknek. Az evolciban s az
embernek az alkalmazkods sorn nyjtott teljestmnyben valsznleg
klns jelentsge volt. J. Bowlby szerint csak az a feltn, ha egy ember
tl sokszor vagy tl ritkn rez flelmet. Az megfogalmazsban a fle-
lem az ember termszetes diszpozcija (1976). A neurzisok, gy defini-
ltk ket, az elviselhetetlen flelem elhrtsra szolglnak, illetve a fle-
lem elkerlsre szolgl sikertelen ksrletek. Mgis a neurotikus kpek
egsz sorban a flelem vlik vezet tnett, s az egsz szimptomatikban
jelents szerepet tlt be. A flelem elhrtsa ilyenkor nyilvnvalan nem
sikerlt. A legfontosabb ilyen tpus, klasszikus krkpek a kvetkezk:
a szorongsos neurzis, a fbik, a szorongsos szvneurzis s a hipo-
chondria.
A biolgiai belltottsg pszichiterek mr a 70-es vek kzepe ta
hangslyoztk, hogy a flelem (szorongs) pszichogn vagy pszichoreak-
tv klinikai megjelensi formin kvl olyan llapotok is vannak, amelyek-
rl felttelezhet, hogy keletkezskben genetikus s biolgiai tnyezk is
szerepet jtszanak. Az ilyen tpus szorongst tbbnyire pnikrohamnak
vagy pnikbetegsgnek hvjk, attl fggen, hogy a rohamok elszrtan,
egyesvel vagy halmozottan fordulnak el. Ez az j szindrma sok te-
kintetben tfedi az ltalunk jl ismert osztlyozst, s messze benylik a
szorongsos neurzisok s fbik, klnsen az agorafbik terletre,
amelyeknl mr rgen megfigyeltk ltszlag motivlatlan szorongsos ro-
hamok fellpst. Klnsen a magatarts-terpival foglalkoz szakem-
berek rszrl rte sok, jogos kritika az ilyen mrtkben csak biolgiailag
megalapozott szorongsos szindrma koncepcijt (Hand s Wittchen,
1986). Ebben a tekintetben is megfontolsra rdemesnek tartjuk azt, ahogy
az j kutatsi trendben a szorongs antropolgiai megkzeltse csaknem
teljesen rvnyt veszti. A depresszi-kutatsban az emberi pszicholgiai
folyamatok elszegnytse azltal, hogy egyrszt behaviourista-tanulsel-
mleti, msrszt tisztn neurobiolgiai szempontokra redukltk ket, leg-
albb olyan biztosan vezettek meggyz kutatsi eredmnyekhez, mint
amennyire biztosan kiszortottk az orvosok tudatbl a pszichodinamikus
s antropolgiai depresszifelfogst. A szorongs klinikumban hasonl
mdon kirajzold fejlds (olyan szerzk, mint Sheehan, konzekvensen
endogn szorongs szindrmrl beszlnek) ez okbl sem ltszik sz-
munkra problmamentesnek.
2.2.1. A szorongsos roham (pnikroham)

A szorongsos rohamok nozolgiai szempontbl nem specifikusak.
Szmos pszichogn s szomatikus krkpben elfordulnak, s az itt tr-
gyalsra kerl sszefggsben minden szorongsos neurzis az agora-
fbik tbbsgnek lnyeges elemt jelentik (l. albb). Azokban a krk-
pekben is, amelyekben a szorongsnak hatrozott irnya van, klnsen a
testre vonatkoz fbikban, szlelhet a (hatrozott trgyra irnyul) szo-
rongs idnknti tlradsa. (A szorongsos rohamok testi korrelcij-
nak bemutatsra a kvetkez 2.1.2. fejezetben a szorongsos neurzi-
sok trgyalsa sorn kerl sor.)
A ltszlag indokolatlan szorongsos roham pnikroham nven egy bi-
olgiailag megokolhat szorongsmodell paradigmjv vlt. Halmozott
szorongsos paroxizmusok a lakossg 0,53%-ban lpnek fel. A tisztn
biolgiai szorongsmodell mr emltett kritikjn kvl a fenomenolgia
szempontjbl is fenntartsok merltek fel. Problematikus, hogy a DSM-

IV-ben is, a pnikzavarok defincijbl hinyzik a kapcsolat a szoron-
gst kelt ingerekkel vagy helyzetekkel. Minden szorongsos neurzisban
szenved beteg mr csak az elhrts rdekben s az nbecsls megtart-
sa miatt is abban rdekelt, hogy a szorongsos rohamot gy lje meg, mint
aminek semmi kapcsolata sincs sem sajt szemlyvel, sem problmival.
A szorongst mint indokolatlant lik meg. De jl kooperl betegeknl
az analitikus kezels sorn kivtel nlkl sikerl felfedni a szorongsos ro-
ham kivlt okt. Tbbnyire fut impulzusokrl, indulatokrl (dh), gon-
dolatokrl van sz, amelyeket szubjektv veszlyessgk miatt a beteg
gyorsan tudat al szort, elfojt.
Ha sszehasonltjuk a szorongsos rohamokat a fbis flelmekkel, ak-
kor ktsgkvl kiderl, hogy a szorongsok rohamokban jelentkez gt-
szakads az archaikusabb, a kevsb pszicholgiai jelleg jelensg. Egy
amerikai kutatcsoport (Gorman et al.) arra az eredmnyre jutott, hogy a
szorongsos rohamok agyi reprezentcija az agytrzs terletn van. A
szorongsos vrakozs (Freud) helye az emltett szerzk szerint a limbi-
kus rendszerben tallhat, amely ltalban az rzelmi letet szablyozza. A
fbikban jelentkez elkerlsi flelmeket a kognitv funkcikat ellt
prefrontlis kortex terletre lokalizltk. Ez a modell valamelyest meg-
magyarzza azt, hogy mirt reaglnak pszichoterpira jobban a fbik,
mint a szorongsos rohamok. A szorongsos jelensgek tbbsgt komplex
pszichobiolgiai folyamatknt kell elkpzelnnk.
Ezrt a pnikbetegsg aktulis elmletnek egyformn meg kell magya-
rznia a fiziolgiai, a kognitv s a pszichodinamikai folyamatokat. Ezen-
kvl mg a genetikai komponensekre is ki kell trnie (ezek a pnikbe-
tegsgben megalapozottak, az agorafbiban s a generalizlt szorongsl-
lapotokban valsznleg csak kitalltak). A genetikai tnyezk termszete-
sen nem csak biolgiai eredetek, mivel pszichs tnyezk is rklhetk!
Egy ilyen elmletnek mindenekeltt figyelembe kell vennie az letrajzban
adott fejldsi feltteleket s a jelen pszichoszocilis tnyezit (pl. terhel-
sek, letesemnyek), mint mdost s provokl vltozkat. A kvetkez
sma, amelyet Shear munkacsoportja (1993) dolgozott ki, megprblja fel-
vzolni a pnikrohamok kialakulsnak multifaktorilis modelljt, ame-
lyet az egybknt elhanyagolt pszichodinamikus rszletekkel is kiegsz-
tettek.
A szorongsos rohamoknak fontos, s joggal klnlegesnek tartott esete
az, amikor hiperventilcis folyamatokkal kombinldnak. Ezt a krkpet
hagyomnyosan hiperventilcis tetninak, illetve kardio-respiratorikus

tetaniform szindrmnak hvjk. (A DSM-IV defincijnak rtelmben
ez teljesen megfelel annak, amit ott pnikbetegsgnek neveznek.) A szo-
rongsos rohamok s hiperventilci kombincija pldul az agorafbik
tbb mint felben biztosan elfordul. A klinikai kp az ersen felfokozott
lgzs miatt alakul ki, ami msodlagos alkalzis kvetkeztben tetaniform
grcsk, klnsen a kezek jellegzetes grcsnek (zfejtarts) fellps-
hez vezet. A hiperventilcis tetnia krkpe elg gyakori. Elbb vagy
utbb mindenki tallkozik vele, aki srgssgi ambulancin teljest szolg-
latot. A betegeknl gyakran nem mutathat ki tudatos flelem vagy szoron-
gs, mint ahogy nem rzkelik magt a hiperventilcit sem. Innen kezdve
folyamatos tmenet szlelhet a roham dramatizlt megrendezsig s el-
adsig, amit azutn nmi joggal hisztris jelensgknt is fel lehet fogni. A
szocilis trben ezeknek a rohamoknak gyakran zsarol jellege is van.
A tneti kezels meglepen egyszer: Az a fontos, hogy a beteggel
szemben hatrozottan s nyugodtan lpjnk fel. Nha csak verblis eszk-
zkkel is rvehetjk a beteget arra, hogy a lihegst abbahagyja. A szj el
tartott tenyr segtsgvel el lehet rni, hogy a CO2 visszalgzse fokozd-
jon, ami acidzishoz, s ezltal a tnetek visszafejldshez vezet. A s-
lyosabb szorongsos rohamokban anxiolyticumokat kell adni.
2.2.2. A szorongsos neurzis (pnikbetegsg s/vagy

generalizlt szorongsos llapot)
Szorongsos neurzisnak azt a neurzisformt nevezzk, amelyben a
betegek vltoz intenzits diffz szorongsos llapotokra panaszkodnak,
amelyek egszen szorongsos rohamokig fokozdhatnak. A szorongsok
nem ktdnek semmihez, hanem szabadon lebegnek (Freud), s kifeje-
zett szomatizcis hajlammal rendelkeznek. A beteg kezdetben gyakran
csak a testi tneteket szleli, s nem vesz tudomst szorongsairl. A kr-
kpet 1895-ben elszr Freud rta le. A szorongsos szvneurzis valsz-
nleg a szorongsos neurzisok egy viszonylag jl elklnthet alcsoport-
ja (2.2.4.).
A szorongsos neurzisok koncepcija kt alcsoportot lel fel; ezek le-
folysukban s elfordulsuk gyakorisgban (pnikroham: 10%, pnik-
betegsg: 13%, generalizlt szorongsos llapot: 2,55% a lakossg kr-
ben) valamelyest klnbznek egymstl, de a szorongsos neurzis rtel-
mben gyakran kombinldnak egymssal.
pnikbetegsg: halmozott szorongsos rohamok, a kztes idszakok el-

vileg szorongsmentesek, s
generalizlt szorongsos llapot: tartsan emelkedett szorongsszint
(szorong vrakozs) paroxizmusok nincsenek.
A szorongsos neurzis gyakori krkp, a szorongsok a depresszik mel-

lett a lelki betegek leggyakrabban emltett panaszai kz tartoznak. A
mannheimi epidemiolgiai tanulmny szerint a norml lakossg krben a
szorongsos neurzisok 3,9% -ban fordultak el. Az 5% krli nagysg-
rendet ms orszgokban is megerstettk. Klinikailag rtkelhet szo-
rongsos hajlam mintegy ktszer ilyen gyakori a lakossg krben. A kr-
lefolys minden szerz szerint kifejezett hajlamot mutat az idltt vlsra.
Ids korban, mint sok ms neurotikus tnet esetben, spontn javuls k-
vetkezik be. Mindent egybevetve, ez az llapot kevesebb nehzsget okoz
a betegnek, mint ms hasonl zavarok. A leggyakoribb szvdmnyt,
amely az esetek j 40%-ban jelentkezik, a depresszv sznezet lehangolt-
sg jelenti.
Tnettan
A szorongsos neurzisban szenved beteg, vltoz intenzitssal, min-
dig s mindentl fl. Freud 1985-bl szrmaz klasszikus lersban a k-
vetkez tneteket sorolta fel, s ezekhez a ksbbi szerzk is csak alig va-
lamit tudtak hozzfzni:
1. ltalnos ingerlkenysg, mint fokozott izgatottsg, a zajokkal szem-
beni tlrzkenysg s lmatlansg.
2. Szorong vrakozs. A szorong vrakozs a neurotikus tnetek mag-
ja azt lehetne mondani, hogy itt a flelem quantum szinte szabadon le-
beg, vrakozs kzben uralja az elkpzelsek kztti vlasztst, s min-
dig kszen ll arra, hogy brmely feltl kpzelettartalomhoz kapcso-
ldjon.
3. Szorongsos rohamok. Ezek vagy hirtelen lpnek fel (olyan rzs, mint-
ha villmcsaps rte volna), vagy testi funkcikhoz (lgzs, szvm-
kds, vazomotoros jelensgek) ktdnek.
4. A szorongsos roham vegetatv megfeleli, mint pldul a szvmkds
zavarai, lgzszavarok, izzadsos rohamok, reszkets s rzkds, roha-
mokban jelentkez farkashsg, rohamokban jelentkez hasmensek
s hasonlk.
5. jszakai felriads, ami szorongsos rohamot helyettest.
6. Szdlses jelensgek, amelyek ugyancsak a szorongssal korrellnak

s amelyek egszen eszmletvesztsig fokozdhatnak.
7. Fbis jelensgek, amelyeket Freud mr kt csoportra osztott, durvn
az izollt fbik csoportjra s az agorafbira (ld. a 2.1.3. fejezetet).
8. Bels szervi panaszok (hnyinger, rossz kzrzet, hasmens, vizelsi
inger).
9. Paresztzik, amelyek a szdlst vagy a szorongsos rohamot ksrik.
Pszichodinamika s pszichogenezis
Freud kezdetben gy gondolta, hogy a szorongsos neurzist a levezet-
sben gtolt szexulis izgalom okozza. Ezt, a mg fiziolgis modellt
maga is elvetette. A ksbbi irodalomban azonban tallunk utalsokat arra,
hogy a feltorld izgalom modellje a szorongsos neurzisban szenvedk
minden motivcifeldolgozsra valamennyire mgis jellemz. A konver-
zis neurotikusokkal ellenttben a szorongsos neurotikusok gtlsaik mi-
att nem kpesek feszltsgcskkent cselekvsekre (acting out), s gy a
mozgsos levezets a szmukra lehetetlen. Ezrt ezek a betegek szorong-
saikkal tehetetlenl ki vannak szolgltatva az ersebb ingerek hatsra
bennk elszabadul viharos izgalomnak (Schwidder 1986). Mentzos s
mtsai (1984) jra energikusan skraszlltak a konfliktusmodell alkalmaz-
sa mellett a szorongsos neurzisok magyarzatban. Vitn fell ll, hogy
ez a felfogs a legclravezetbb egy sor szorongsos neurotikus beteg ese-
tben. Ennek ellenre mint bizonytott tnyt kell elfogadnunk, hogy a szo-
rongsos neurotikusoknl a fejlds korai szakban szerzett n-strukturlis
krosodsok patogenetikai szerepe sokkal kifejezettebb, mint a fbisok-
nl. A bevezetsben idzett Bowlby jrartelmezte sok szerz szorongsos
neurotikus betegekre vonatkoz megfigyelseit. Sok esetben lehetett ki-
mutatni a fejlds folyamn szerzett slyos srlseket, krosodsokat,
amelyekrl a szerzk beszmoltak ugyan, de patogenetikai jelentsgt
nem rtkeltk. Studt (1984) 88 szorongsos beteget szorongsos neuro-
tikust s fbist vizsglt. A fejldsi felttelek, elssorban a korai vonat-
koztatsi szemlyek, a trgykapcsolatok termszete, a gyermekkori visel-
keds, a legkorbbi gyermekkori emlkek s traumatikus lmnyek tarta-
lomelemzse alapjn azt tallta, hogy a szorongsos neurotikusoknl sok-
kal slyosabb etiopatogenetikai zavarok mutathatk ki, mint a fbisoknl.
A kvetkez magyarzat lehetsges: a szorongsos neurotikusok szo-
rongsai nagyrszt megmaradnak, mivel fejldsi krlmnyeik nem tet-
tk lehetv szmukra, hogy szilrd szemlyisget, szilrd flelemelh-
rtsi mechanizmusokat alaktsanak ki. A Shear s mtsai ltal kidolgozott,

az elbbiekben ismertetett pnikbetegsg-modellben ez azt jelenti, hogy a
veleszletetten fokozott neurofiziolgiai ingerlkenysghez pszicholgiai
srlkenysg jrult, ami neurofiziolgiai srlkenysg kialakulshoz
vezetett. A szorongsokhoz val konfliktusos viszony, a gyakran hiszteri-
form kitrsek s dramatizlsok ebbl a szempontbl mint az elszenve-
dett fejldskrosodsok neurotizlsnak msodlagos ksrletei is r-
telmezhetk. A borderline-szindrma fel, klnsen az gy rtelmezett
szorongsos neurzisok tern a hatrok elmosdottak. Az ngyengesg te-
ht nemcsak abban nyilvnul meg, hogy a szorongsokat alig vagy egylta-
ln nem tolerlja a beteg (flelem a szorongsoktl), hanem abban is,
hogy nem sikerl a szorongsokat a neurzissal elhrtani. A szorongsok
quantitatv redukcija, amit minden ms neurzisforma valamilyen form-
ban lehetv tesz, a szorongsos neurzisban sikerl a legkevsb. A szo-
rongs maga az, ami tnetknt megjelenik. Minden jelentsebben szoron-
g betegnl feltn az ers vdelmez utni vgy. A fbik trgyalsa
sorn erre mg kitrnk.
Differencildiagnosztikai szempontbl a szorongsos llapotokat els-
sorban a borderline-szindrmtl s a pszichzisoktl kell elklnteni.
Pnikszer szorongsos llapotok kbtszermrgezsek utn is elfordul-
nak, ezeknek az llapotoknak az okrl azonban a betegek rendszerint be-
szmolnak. A szorongsok kialakulsnak modellje szorongsos neurzis-
ban:
Bels fenyegets lmnye szorongs elgtelen elhrtsi lehe-
tsgek a szorongs, mint tnet, megjelenik.
A beteg mindig jrali (tbbnyire hatrozott provokl helyzet nlkl) bel-

s trkenysgt, sajt ngyengesgt. Ez az lmny kelti a veszlyez-
tetettsg rzst, s ez az, ami szorongst vlt ki. Mivel ppen az
ngyengesg miatt a szorongst csak kevss sikerl elhrtani, ez er-
sebb vagy gyengbb formban tnetknt tr el. Szorongsmentes llapot
a beteg szmra csak nehezen rhet el.
Egy 21 ves asszonyrl van sz, aki egy pszichoszomatikus klinikra nyert
felvtelt. A felvtelkor diffz szorongsokrl szmol be: mindig, mindentl
fl, anlkl, hogy ennek okt tudn adni. Ezek a szorongsok rohamszeren
trnek r, semmit nem tud ellenk tenni, ezek a flelmek jjel a legrosszab-
bak. Panaszai nagyjbl pontosan egy vvel krhzi felvtele eltt kezdd-
tek. Akkoriban minden este rosszullt fogta el, eleinte szorongsos llapot
nem ksrte ezeket a rosszullteket, mgis mindig a legslyosabb betegs-

gekre gondolt, s emiatt nagy flelmet rzett. Amikor egy belgygysz k-
zlte vele, hogy panaszainak felteheten valami lelki oka lehet, testi tnetei
szinte egyik naprl a msikra megszntek, s tudatoss vltak szmra azok
a szorongsok, amelyeket addig nem vett tudomsul.
Rviden idznk a beteg letrajzi adataibl: anyja flhivatsos prostitult-
knt forgoldott az amerikai katonk kaszrnyi krl, a ngy testvr k-
zl a legidsebb. Mind a ngy gyermek ms aptl szrmazik. lete els
34 vt klnbz gondozintzetekben tlttte, ahol idnknt rosszul
bntak vele. Ezalatt hellyel-kzzel otthon is tartzkodott. 4 ves kortl
nagyanyjnl lt. lete ekkor rezheten stabilizldott. Iskolit kzepes
rettsgivel zrja, ezutn iparcikk-kereskedst tanul. Feltn odaadssal t-
rdik hgaival, eljr a szocilis eladknl, s anyjt is rknyszerti, hogy
ne hanyagolja el rkk ktelessgeit. Aszerint, amit sikerlt megtudnunk,
betegnk ennek a slyosan srlt csaldnak a legstabilabb tagja. sszeom-
lsa, ami azokkal a rosszulltekkel kezddtt, amelyek az els hetekben a
szorongsokat helyettestettk, kzvetlen idbeli sszefggsben van mun-
kahelynek elvesztsvel.
Jllehet, ebben az esetben is van nhny utals, ami a pszichoanalitikus
konfliktusmodellbe beilleszthet lenne, mindent sszevetve sszerbbnek
tartjuk a deficitmodell alkalmazst. A beteg ktsgtelenl olyan valaki,
aki lete kezdetn masszv krosodst szenvedett: vltakoz, valsznleg
rossz gondozintzetek, otthoni tartzkodsok. 4 ves korban ll csak be
letben viszonylagos nyugalom, s valsznleg csak nagyszleinek k-
sznhet, hogy a beteg a tovbbiakban olyan szpen fejldtt. De bels
trkenysge megmaradt. Amg kls krlmnyei kedvezek, amg
eredmnyes tanul vagy cgnek elismert munkatrsa volt, strukturlis k-
rosodsait kielgten kompenzlta. Amikor a cg csdbe ment s emiatt
elvesztette munkahelyt, benne is valami hasonl trtnt, mintegy bels
csd kvetkezett be nla.
2.2.3. A fbik (fbis zavarok)

A fbik olyan neurzisok, amelyben a szorongsok, flelmek irnytot-
tak, egy trgyhoz vagy egy helyzethez ktdnek. Fknt ez a behatroltsg
klnbzteti meg ket az ltalnos szorongs-betegsgtl, a szorongsos
neurzistl. A szorong vrakozsoknak a fbikban meghatroz szere-
pk van. A flelemkelt helyzet elkerlsvel a betegeknek rendszerint si-
kerl szorongsmentes llapotot elrnik. Ez a lers mr mutatja, hogy az
elhrts s az nerssg a fbik esetben lnyegesen jobb, mint a szoron-

gsos neurzisokban.
A fbit a kvetkez tulajdonsgok jellemzik:
a szorongs keletkezse: relis trgyhoz vagy helyzethez ktdik,
a szorongst nem lehet rtelmesen megmagyarzni vagy az rtelem se-
gtsgvel kikszblni,
nem ll az akarat ellenrzse alatt, arnytalan, tlmretezett,
az elkerlsek miatt a htkznapi let jelents beszklshez (szenve-
ds) vezet.
A magunk rszrl fontosnak tartjuk, hogy fbinak csak jelents mr-
tk flelmet, illetve szorongst (egszen a szorongs-tlradsig) nevez-
znk. gy kiszrhetek a gyakori, banlis htkznapi fbik, amelyek min-
dig szubklinikusak maradnak, s a hipochondris flelmeket (pnikllapo-
tok nlkl) is sikerl a betegsgvonatkozs fbiktl elklnteni.
Korbban a fbikat a kivlt ingerek szerint szmos grg-latin szal-
kotssal hatroztk meg, ami terjedelmes, de semmitmond katalgusok-
hoz vezetett. Marks hatsra ma uralkodv vlt az a feloszts, amely egy-
rszrl agorafbikat, szocilis fbikat s izollt fbikat, msrszrl be-
tegsgfbikat s knyszerfbikat klnbztet meg. Az els csoportban
kls, a msodik csoportban bels szorongst kivlt tnyezkrl van sz.
Ezt az j csoportostst faktoranalitikus vizsglatokkal is altmasztottk.
Minden jabb vizsgl hangslyozza az agorafbik klnleges helyzett,
amire albb mg kitrnk. Ez mr csak azrt is jogos, mert az agorafbik a
fbis megbetegedseknek legalbb felt, de valsznleg ktharmadt je-
lentik, s az egyb krkpeket mind slyossguk, mind mrtkk tekintet-
ben rendszerint meghaladjk.
Az agorafbit gy definilhatjuk, mint a laks elhagystl s nyilv-
nos helyek felkeresstl val irracionlis flelmet, illetve az olyan helyze-
tek elkerlsre irnyul igyekezetet, amelyben az elbbiek szksgess
vlhatnnak. A nyilvnossg eltti kiszolgltatottsgtl val flelemmel
klnsen a szorongsos rohamokkal kapcsolatban tallkozunk. A szoci-
lis fbik esetben az olyan helyzetektl fl a beteg, amelyben attl kell
tartania, hogy idegen emberek figyelmt felkeltheti, s kritikjt kivlthat-
ja. A megszgyenlstl val flelemnek dnt szerepe van. Az elpiruls-
tl val flelem (eritrofbia), a nyilvnossg eltti evstl, beszdtl, rs-
tl s hasonlktl val flelmek a legismertebbek. Az egyszer fbik cso-
portja az a zsk, amibe vgl az sszes vilgosan strukturlt fbit, mint pl.
az llatoktl val irtzst (zoofbik), a triszonyt (akrofbik), a vihartl,

a tztl val flelmeket stb. belegymszljk.
A fbik rendszeresen elfordul jelensgek. Klnbz vizsglatok
szerint az sszlakossg 510%-nl fellpnek, de csak tredkknl rnek
el slyosabb mrtket. A nk gyakrabban rintettek mint a frfiak, az ago-
rafbikban arnyuk 8090%. A megbetegeds els jelentkezsnek id-
pontja vltoz. A zoofbiknl az iskolskor eltt van egy kiugrs, de fel-
ntteknl ismt fellphetnek, st mindvgig fenn is maradhatnak. Az isko-
lafbia termszetesen az iskolskorban jelentkezik. A szocilis fbik kez-
dete az ifjkorban halmozdik. Az agorafbik kezdete a harmadik de-
cenniumra tehet, de gyakran ennl jval ksbb jelentkezik. Az sszes
felnttkori neurzison bell a fbik mintegy 10%-ban fordulnak el. A
krlefolys vltoz. Egy v elteltvel a spontn visszafejlds ritkbban
szlelhet, gy ltszik, hogy a krnikus krlefolys a leggyakoribb.
Tnettan
A fbik legfbb tnete az egy trgyhoz vagy helyzethez ktd fle-
lem. A klnbz flelmeket a csoportostsok vzolsa sorn mr emltet-
tk. A tnetek tekintetben nagy vltozatossg van. Ez egyrszt a tnetek
slyossgban nyilvnul meg, pl. a pktl val szubklinikus irtzstl,
amit nagyon sok asszony rez, s ami tnetknt aligha rtkelhet, egszen
a legslyosabb akadlyoztatottsgig terjed. Msrszt a tnetek minsg-
ben is nagyon nagy a vltozatossg. Ez az izollt, stabil fbiktl, amelyek-
kel szemben hordozjuk gyakran elviselhet modusz vivendit alaktott ki,
a slyos, progredil, idltt vl formkig terjed, amelyek egyre jobban
kiszlesednek. Klinikai szempontbl jelents fbik jelentkezhetnek a
nylt terekkel, embertmegekkel vagy zrt helyekkel (kabin, mozi, szn-
hz, stb.), kzlekedsi eszkzkkel (vonatok, elssorban replgpek)
szemben. Ezek a zavarok sokflekppen kombinldhatnak egymssal. A
zrt terektl val flelmek (klausztrofbik) esetben a szitucibl val
kilps lehetetlensgtl val flelemnek van fontos szerepe. Minden fbi-
hoz, klnsen az agorafbikhoz s a legutbb ismertetetthez, pniksze-
r szorongsos rohamok csatlakozhatnak. Akkor a flelem arra sszponto-
sulhat, hogy a szorongsos roham a nyilvnossg eltt lp majd fel, s gy a
beteg kiszolgltatott helyzetbe kerlhet. gy jhet ltre a klinikailag jl is-
mert jelensg, a flelem a flelemtl, lnyegben a fobofbia. Ezeket a
szorongsokat a vdelmez objektum jelenlte lnyegesen enyhtheti.
Ezek lehetnek szemlyek vagy biztonsgot nyjt szimblumok (egy ku-
tya, egy tska, egy eserny). A rettegett trgyak vagy helyzetek elkerls-
vel a fbis beteg elvben szorongsmentessget biztosthat magnak.
A szorongsok egsz sora olyan, hogy elkerlssel csak tkletlenl le-
het hatrok kz szortani. Ilyenek elssorban azok, amelyek a sajt testre,
szervekre vagy betegsgekre vonatkoznak. A testi megjelens (az orr, a
br, a fejforma vagy brmi egyb) torzulstl val gytr flelmet diz-
morfofbinak hvjuk. A monoszimptms tvelykpzds fel ennek a
formnak a hatrai elmosdottak. A betegsgtl val flelem, elssorban a
karcinofbia, ppen az elkerls lehetetlensge miatt alig elviselhet, a be-
teg s az orvos szmra egyarnt nagy teherttelt jelent. Ez a forma szmos
hasonlsgot mutat a hipochondris kpzdmnyekhez. A szennyezds-
tl, a msok megsebzstl val flelmek gyakran a knyszerdinamika fel
jelentenek tmenetet.
Az alapul szolgl szemlyisgszerkezet

Knig vlemnye szerint a szorongsos szemlyisg alapdinamikja az,
ami minden ilyen betegnl kzs, hogy sok terleten kptelen nmaga el-
lenrzsre, klnsen az impulzuskontrollra kptelen. Ezzel szemben a
fbisok arra hajlamosak, hogy az nmaguk feletti rendelkezst valaki/va-
lami harmadiknak engedjk t (oltalmaz objektum). A fbis betegek egy
rsznl, de korntsem mindegyiknl, hisztris szemlyisget tallunk.
A legkifejezettebb kgyfbit, amit valaha is lttunk, egy kifejezetten
szkizoid (affektusait lehast) szemlyisg frfinl szleltk. A fbisok
egy nagyobb csoportja knyszeres karaktervonsokat is mutat. Az idetarto-
z esetekben dominlnak a msok megsebeststl, veszlyeztetstl
val flelmek, s a knyszerneurzisok fel elmosd az tmenet. A fbik
a hisztris krkpek s a knyszerneurzisok kztt kzbls helyet fog-
lalnak el, erre mg a ksbbiekben visszatrnk. Alapdinamikjuk:
1. A fbiknak csak tredkben mutathat ki olyan kellemetlen lmny a
szorongst kivlt objektummal, pl. kgykkal, felvonkkal stb. kap-
csolatban, amely azutn a ksbbiekben egyszeren csak fennmarad.
2. A legtbb fbia oka egy olyan tudattalan elkpzels, amelynek tartalma
elfojtsra kerlt. Ez a fantziakp az intrapszichsen meglt veszlyekre
vonatkozik, amelyek helyre a klvilgban tlt veszlyek helyettes-
tdnek be. Az a kls szituci, amely flelmet kelt, szimbolikusan egy
bels fenyegetettsget helyettest. Ez pontosabban azt jelenti, hogy a f-
lelmet a tudatalatti fantziakpek vltjk ki, amelyeket a beteg ms ob-
jektumokkal: pkkal, egrrel, piactrrel helyettest be, s nem ezek az

objektumok nmaguk.
3. A kzponti folyamat teht a flelem trgynak bellrl kifel trtn el-
tolsa.
4. A flelem kvlre eltolt trgyt ezutn e) lehet kerlni, ami a helyzetbl
addan a szorongs olddshoz vezet.
5. Az elkerlsnek ez a folyamata tanulsi folyamatokban gyakorldik be,
gy vlhat krnikuss s asszociatv ton gy terjedhet t ms hasonl
helyzetekre is. Tanulselmleti szempontbl fbis az a beteg, aki flel-
mei miatt nem hajland j, korrigl tanulsi tapasztalatokat szerezni.
Gyantjuk, hogy ppen a krnikus fbik esetben a kivlt konfliktus-
dinamika sokszor rgen lecsengett mr, de a tnetek fennmaradnak, s
ez a jelensg tanulselmleti alapon (nem akarnak jat tanulni, a tnetek
generalizldsa, trsadalmi megersts) jl magyarzhat.
Nemmritkn szexulis konfliktusok azok, amelyek ezen a mdon a klvi-
lgba helyezdnek t. gy egy bels, pontosabban egy belsv vlt konflik-
tus a klvilggal szembeni konfliktuss alakul t. A fbik knyszeres t-
pusa esetben a msok veszlyeztetstl val flelmek, vagyis az agresz-
szv konfliktusok uraljk a krkpet.
A fent emltett, kgyfbis betegnek pldul a diagnosztikus beszlgets
bizonysga szerint masszv homoszexulis konfliktusa volt. Errl azon-
ban semmit sem tudott. A homoszexualitstl val flelmeit a kgyktl
val flelmek kpben reaglta le. A tbbi frfi pniszt szimbolikusan a k-
gykkal helyettestette be, s a frfi genitlik irnti ers rdekldst fle-
lem vltotta fel. Vgl egy rtalmatlan trgyra, a kgykra trtn eltols
alakult ki. A beteg szmra azonban a tma tovbbra is vltozatlanul meg-
tartotta igzett: beszlt errl orvosokkal, papokkal, zoolgusokkal stb. gy
beszlt: Tudja, a kgy olyan, mint a blcsessg, az sszefonds s hason-
l dolgok si szimbluma. Minden flelme mgtt felismerhet maradt a
bvlet, amit tudattalan rdekldsnek tulajdonkppeni trgya bresztett
benne. Amint az vrhat, szexulis lete nagymrtkben zavart volt. Pnik-
szeren flt attl, hogy az asszonyok kihasznljk, ezen a flelmn gy lett
rr, hogy szexulis tren gy bnt a nkkel, minta lbtrlvel.
Egy msik nbeteg, aki sok baja mellett mg fbis flelmektl is szenve-
dett, gy beszlt: Doktor r, klnsen a madaraktl flek, brr, ha csak a
szt meghallom! Magtl rtetdik, hogy ennl a betegnl is a szexualits
slyos zavara llt fenn.
Jelents nehzsget jelent szmunkra annak megrtse, hogy a szimblu-

mok hogyan alakulnak a hangzs utni asszocicik szerint. A hangzs
utni asszocicik genetikailag sibbek, s kialakulsuk lnyegesen meg-

elzte a tartalmi asszocicikt.
A neurzisokban az n jra ilyen archaikus mechanizmusokhoz folya-
modik. Az eltols ltalban az egyes ember szubjektv asszocicii szerint
alakul. Ezt kvethetik a hasonlsg szablyai, amit a tanulselmlet hang-
slyoz (generalizci).
A szexulis konfliktusoknak csak a fbik egy alcsoportjban van oki
szerepe, ma egyre nagyobb szmban kerlnek megfigyelsre ms pato-
genetikai tnyezk, pl. ers expozcitl val flelmek, megszgyenls-
tl, felslstl val flelmek, de egzisztencilis flelmek is, mint a meg-
semmislstl val flelmek, vesztesgtl val flelmek s anticiplt fe-
nyegetettsglmnyek. A fiziolgis bizonytalansgrzs, a htborzonga-
t vgy, amit magas tornyok tetejn s hasonl helyeken rznk, az
ngyenge szemly szmra olyan fenyegetst jelenthet, hogy a fellp ter-
mszetes flelmen nem tud rr lenni, mivel az folyamatosan fennll bel-
s fenyegetettsgre emlkezteti (akrofbia, triszony). Ezek a fenyeget-
sek nem felttlenl sztnimpulzusok, hanem a sajt n trkenysgnek
jogos lmnybl is fakadhatnak. Az a szorongs is, amit lezrt termek, el-
zrt vszkijratok bresztenek bennnk, elsdlegesen fiziolgis. Csak ak-
kor jn ltre a kezdeti patolgis llapot, ha ezek a flelmek, szorongsok
tudattalan fantzikkal kapcsoldnak ssze. Megllapthatjuk, hogy a tu-
dattalan fantzik msodlagosan rakdnak r a flelmet kivlt szituci-
kra. Ennek a szignlkarakternek a megfigyelsvel sikerlt a magatar-
ts-elmletnek olyan szignlqualitsokat elklnteni, amelyek nyilvnva-
lan klnsen hajlamosak a termszetes elbizonytalanodshoz, mint
hordozhoz kapcsoldni, s fbikk kiplni. Pszichoanalitikus szem-
pontbl azt mondhatnnk: ezek olyan szignlqualitsok, amelyek a patol-
gis fantziatevkenysg (szimbolizci) szempontjbl klnsen felh-
v jellegek.
Igen sok fbia dinamikus alapsmja a kvetkezkppen pl fel:
Meghatrozott ksztetsek vagy vgyak elfojtsa bels konfliktus

bels veszly lmnye flelem bels konfliktus bels
veszly lmnye flelem a flelem eltolsa valamilyen, a kls
vilghoz tartoz trgyra vagy helyzetre ennek a kls helyzetnek
az elkerlse
gy vlik az eredeti ksztetsbl, ami valami szubjektve tilos elkvetsre

sztnz, kls dologtl val flelem. Az aktv folyamatbl (n akarok
valamit) passzv trtns lett (velem trtnik valami). A keletkezett f-
lelem rn a bels konfliktus megenyhl. A flelemkelt helyzet elkerl-
se mindaddig szorongsmentessget biztost a fbis beteg szmra, amg
flelmei tlsgosan meg nem sokasodnak (generalizlds).
A tnetkpzdsnek ez a mdja elssorban azokra a fbikra rvnyes,
amelyek elfojtott vgyakra plnek. Ha a fbia inkbb az agresszi elhr-
tsra szolgl, akkor az tmenet elmosdott vlik a knyszerneurotikus
kontrollfunkcik fel.
A mi vlemnynk szerint a fbia valban kzbls helyet foglal el a
hisztria s a knyszerneurzis kztt. A fbis kp elssorban szexulis
(diplis) konfliktusokra plhet, s akkora hisztria specilis esetvel l-
lunk szemben. De ugyanilyen vagy nagyon hasonl kp plhet a fknt
agresszv, antiszocilis ksztetsek elhrtsra is. Ilyenkor sokkal tbb
kze van a knyszerdinamikhoz mint a hisztrihoz, s gyakran alakul ki
bizonyos knyszerflelem, ami a knyszerneurzis kialakulsnak kez-
dete lehet. Ktsgtelenl mindkt tpusban szmos tfeds lehetsges, s
felteheten ezek a kevert formk jelentik az esetek tbbsgt. (Ez a felis-
mers korntsem j, H. Deutsch mr 1928-ban kidolgozta).gy azonban
rendkvl vilgoss vlik, hogy hogyan vezethetnek klnbz jelleg
konfliktusok nagyon hasonl vagy azonos jelensgekhez. Az olyan betege-
ket, akiknek letn a flelem aktv tlkompenzlsa egyre inkbb eluralko-
dik, Fenichel utn kontrafbisoknak nevezzk. Ezek az emberek ugyan-
olyan mrtkben knyszerlnek r arra, hogy minduntalan azt tegyk, ami-
tl valjban flnek, mint amilyen mrtkben a fbisok arra knyszerl-
nek, hogy azt elkerljk.
Tipikus kontrafbis magatarts lenne pldul, ha egy triszonyban
szenved beteg legfbb szabadids elfoglaltsgul a hegymszst vlaszta-
n, ennek tlrtkelse aztn ms rtelemben ugyan, de legalbb annyira
beszkten az lett, mint az gy elhrtott triszony. Ktsgtelen, hogy a
szorongsokkal aktvan szembeszllni az ngygyts leggretesebb for-
mja (A. Freud), ezrt kontrafbirl csak akkor helyes beszlnnk, ha a
szorongs elkerlsre vlasztott mdszer a pszichs lehetsgek jabb
beszklshez vezet.
Az agorafbia mint pszeudofbia klnleges helyzete

A trgyhoz ktd flelmek kzl a leggyakoribb, gyakran a legslyo-
sabb, s ezrt klinikai szempontbl a legfontosabb az agorafbia. Ennek el-
lenre sem teljesen egysges ez a krkp. Mg rgebben a triszony kife-
jezst (grgl: agora = piactr) a tg trsgektl s termektl val flelem
rtelmben hasznltk, ma inkbb a klausztrofbis flelmeket rtik alatta,
pldul az olyanokat, amelyek tmegben, sorban lls kzben, ruhzak-
ban, zsfolt utckon, zletekben, kzlekedsi eszkzkn lpnek fel. A
szocilis fbik (pl. a fertzstl val flelem) itt alig szreveheten a bete-
gek egy jelents rsznl tnylnak az agorafbik terletre. A flelem
gyakran azzal kezddik, hogy a beteg ksret nlkl nem meri a lakst,
vagy a hzat elhagyni. Gyakran a nyilvnos helyen fellp eszmletvesz-
tstl vagy szvrohamtl fl. Az ilyen esetekben vlik nyilvnvalv, hogy
a szindrmt nemcsak szorongsok jellemzik, hanem a szorongsokkal
korrell vegetatv tnetek, mint szdls, kbultsg, keringsi zavarok,
szvszenzcik, izzadsos rohamok stb. is ksrik. A betegek nha elg
hossz ideig csak ezeket a testi tneteiket szlelik, s nem veszik szre a
megfelel szitucihoz kapcsold flelmeiket, szorongsaikat. Az agora-
fbis flelmek ksbb gyakran a szvneurzis kpben kristlyosodnak
ki. Az agorafbisok tbb mint felnl a fbia hiperventilcis rohamokkal
is szvdik. A szorongsos neurzisokhoz rendkvl hasonl megjelensi
formja miatt vitattk, hogy ez a krkp a szorongsos neurzisok klnle-
ges esete lenne s nem tartozna a fbik kz. Ezt a fenomenolgiai rve-
lst a pszichodinamika oldalrl is jelentsen al lehet tmasztani. J.
Bowlby azon szerzk egyike, akik az emberi szorongsok/flelmek krd-
seivel az utbbi vtizedekben a legintenzvebben foglalkoztak, gy vli,
hogy a tulajdonkppeni fbik csoportja viszonylag szk (amit epidemio-
lgiai szempontbl is szmtsba kell venni), nagy szma ltezik az olyan
betegsgeknek, amelyeket helyesebb lenne pszeudofbiknak nevezni.
Ezek kz sorolja az agorafbikat is. Bowlby szerint a fbik esetben a
beteg egy trgy, egy helyzet jelenlttl, jelenvalsgtl fl, amelyet ezrt
igyekszik elkerlni. Ezzel szemben a pszeudofbik esetben a beteg a
vele kapcsolatban lv szemly vagy valamely ms szilrd alap tvollt-
tl vagy elvesztstl szenved, amelyek segtsgvel egybknt btran mo-
zogna. Bowlby rtelmezsben az agorafbis valjban nem a terektl,
utcktl, tmegtl fl, hanem hinyzik szmra ezekben az a vonatkoztat-
si szemly, aki biztonsgot nyjtana a szmra. Ez az az llapot, ami pni
flelmet breszt benne. Ezrt rvel Bowlby amellett, hogy az agorafbikat
az ltalnos szorongsos llapotok kz, amelyeket itt szorongsos neur-

zisokknt ismertettnk, soroljk be.
Tanulselmletileg is igazolhat, hogy egyenes vonal vezet a pnikro-
hamokkal ksrt szorongsos neurzisoktl az agorafbikig. Abbl indul-
hatunk ki, hogy az agorafbiknak egy alcsoportja gy keletkezik, hogy a
kezdetben izollt szorongsos rohamok a szorongsos neurzis keretei k-
ztt fbisan szervezdnek: a beteg gyakran ntudatlanul ltalban ke-
rlni kezdi azokat a helyeket s helyzeteket, ahol s amelyekben flelem-
kelt lmny rte. Az id mlsval gy aztn a szorongsos neurzis telje-
sen agorafbiv alakulhat t. A szorongsos rohamok eltnhetnek, feldol-
gozsuk bizonyos rtelemben sikerrel jrt. Ebbl az interpretcibl is
az derl ki, hogy az agorafbiknak tbb kze van a szorongsos neurzi-
sokhoz mint a fbikhoz.
Biztosan nehz a klinikai tneteket egymstl lesen elklnteni, hi-
szen, mint ahogy mr tbbszr hangslyoztuk, ezek tmehetnek egymsba.
Mi mgis gy ltjuk, hogy a fbikban az ltalnosthat elem az, hogy a
szorongsos llapotok krlhatroltak, s elkerls segtsgvel kontroll
alatt tarthatk. Ez a lers rvnyes akr a Bowlby szerinti pszeudofbikra
is. A pszichodinamika Bowlby szerinti alakulsbl mgis jl levezethet,
hogy itta fbiknak egy msik kategrijrl van sz, mint az gynevezett
egyszer fbik esetben. (Bowlby sajt rtelmezse szerint az iskolafbi-
kat is a pszeudofbik kz sorolja azok miatt a ktdsi problmk mi-
att, amelyeknek gyakran kevs figyelmet szentelnek.)
Az itt kvetkez klinikai plda kialakulsban nmi szorongsos neuro-
tikus elem is kimutathat, de a szorongs szituatv krlhatroltsga s a
beteg j nstrukturltsga alapjn tlnyomrszt a fbis neurzisok je-
gyeit ismerhetjk fel benne:
A beteg egy 33 ves hziasszony. Azrt kerl felvtelre egy pszichoszoma-
tikus klinikra, mert slyos szorongsos llapotok knozzk. Attl fl, hogy
tetnis roham lp fel nla. Ez a flelem azonnal fellp, ha hzt elhagyja.
Ha autt vezet, a flelem elviselhetetlenn vlik, ezrt mr fel is hagyott
vele. Ha orvos van a kzelben, mr jobban rzi magt. A Kalcium ampulla,
amit retikljben magval hurcol s egy nejlonzacsk, amelybl szksg
esetn bellegezhet, mr nmi biztonsgot nyjtanak a szmra. A tskt
mindig magnl tartja. Azokat a helyeket, ahonnan orvost nem lehet elrni,
elkerli.
Az eddigiekbl arra kvetkeztethetnnk, hogy a betegnek gyakran voltak
ilyen rohamai, s meglep a szmunkra, hogy csak egyszer, klinikai felvte-
le eltt 4 vvel lpett fel nla tetnia, a rohamtl val flelem azonban az-
ta sem mlt el. Az els rohamot kivlt helyzetet nagyon pontosan elemez-
tk: amikor ez trtnt, a beteg vezette a kocsit, frje mellette lt. Az anys-
hoz indultak. Flledt, meleg nap volt. Az autplyn, egy teheraut elzse
kzben hirtelen olyan pnik fogta el, hogy az elzst flbe kellett szaktania.
Mg meg tudott llni az t szln a kocsival, mire a hiperventilcis tetnia
kialakult nla, a terletileg illetkes krhzba szlltottk, ahol 6 htig ke-
zeltk. Elbocstsa utn is mg hossz ideig betegeskedett, s desanyja
polsra szorult.
Miutn nhny vig magval hurcolta ezeket a flelmeket, az els tnet fel-
lpse utn hrom vvel, csaldja egy pszichoszomatikus klinikra kldte
gygykezelsre. Az ott folytatott beszlgetsek sorn nagyon hamar fny
derlt arra, hogy masszv agresszv rzseket tpll frjvel szemben, ame-
lyeket elfojt. Az a szemrehnys a legersebb benne, hogy frje anyjt
elnybe rszesti vele szemben. Ezeknek az elfojtott rzelmeknek a tudom-
sulvtele s kimondsa ers bntudatot kelt benne. Elbocstsakor sokkal
jobban utat mer engedni frjvel szembeni ellenrzseinek, s kifejezsre is
tudja azokat juttatni vele szemben. Ezzel egy idben a fbis llapotok szin-
te megszntek.
Otthon a kp jra megvltozott. A rohamoktl val flelmek egy id mlva
jra jelentkeztek. Amikor a beteg 1 v mlva jra felvtelre kerl, az eredeti
llapot ll fenn. A beteg azonban most valami rdekesrl szmol be. Frje
nem tudta elfogadni, hogy megvltozott. Kritikval tmadt r, s nem ma-
radt szmra ms vlaszts, mint hogy frjvel szembeni ellenrzseit jra
elfojtsa. Frje jra azt a lgy, kedves aszszonyt akarja, akit felesgl vett, s
arra, amit belle a pszichoterapeutk csinltak, semmi szksge sincs. Ha
ezt nem kpes felfogni, elvlik tle, s idegbajra tekintettel a gyermekeket
is neki tlik majd.
A beteg teht jra lgy s kedves lett, s amilyen mrtkben sikerlt alkal-
mazkodnia, olyan mrtkben trtek vissza flelmei. Tovbbi megjegyzsek
az anamnzishez: a beteg egyetlen gyermek volt. A szleit nagyon szeretet-
teljesnek s protektvnek rja le. Az apa rendezett el mindent a beteg let-
ben, a plyavlasztst s kpzst is belertve. Az anya olyan volt, mint egy
kis szrke egr. Amint azonban az apa meghalt, nhny vvel a betegsget
kivlt esemny eltt, az anya szinte kivirgzott. Kezdett adni magra,
szpen ltztt, sszejrt a bartaival s utazgatni kezdett mindez olyas-
mi, amit azeltt sosem tett.
Hogyan rtelmezhet ez a fbia? A betegnek nyilvnvalan komoly prob-

lmi vannak agresszv megnyilvnulsaival, s sajt agresszv ksztetse-
inek mrtke teljesen ismeretlen a szmra. A kivlt szituci, amely
annyira impresszionl, jl megfigyelhet sszefggsben van az elhr-
tott ksztetsekkel. A teheraut elzse kzben a betegben egszen kzzel-
foghat fantziakpek brednek. Ezek nagyjbl a kvetkezkppen re-

konstrulhatk: Ha n most, amikor a frjem ki van szolgltatva nekem, a
msik kocsinak megyek, akkor nincs tbb. Semmi nyoma sincs annak,
hogy a beteg flelmnek a sajt szemlyhez brmi kze lett volna, jlle-
het, maga legalbb akkora veszlyben volt (az objektv valsgban ter-
mszetesen semmilyen veszly sem fenyegetett). Csak az vltott ki benne
flelmet ahogy ksbb tapasztaltuk , ha valami agresszv gondolat b-
redt benne frjvel szemben. Ez a robbansveszlyes terlet, amelyre a be-
teg az autzs kzben rzelmileg lpett, korbban keletkezett. A beteg
desanyja vrakozson fell ragyogan boldogult meghalt rzje nlkl.
A beteg tudatalatti fantziit, amelyek mr korbban bredeztek, a k-
vetkezkppen fogalmazhatnnk meg: No nzd, milyen jl l anym
apm nlkl lehet, hogy nekem sem volna olyan rossz, ha a frjem nem
lenne mellettem Ami ezt a beteget pnikba ejti, s amit termszetesen
egyetlen ember sem venne knnyedn tudomsul, az az, hogy egyszeren
gyilkossgi fantzikrl van sz, amelyek szmra tudatosan, a sz szoros
rtelmben vgiggondolhatatlanok. A klinikn a terpis megolds arra
plt, hogy az analitikus pszichoterpia fkuszba clzottan a gtolt ag-
resszit lltotta. Ezltal sikerlt valamit abbl elrni, amit a szakzsargon a
felettesn fellaztsnak nevez. Ezen keresztl a bels konfliktus olddott,
s a tnetek teljesen visszafejldtek. Flrertsek elkerlse vgett: sem az
els, sem a msodik kezels alatt nem kerlt sor arra, hogy a beteg szmra
agresszv ksztetseit mint gyilkossgi ksztetseket rtelmezzk. Az ilyen
mlyen elfojtott motvumok kidolgozsra a stacioner pszichoterpia alig-
ha kpes. A mvszet inkbb az, hogy ne mondjuk ki azt, amit megrtet-
tnk. Mgis, a minden agresszivitsra tl rzkenyen reagl lelkiismeret
clzott feldolgozsa gy is, ha korltozott mrtkben is, eredmnyhez veze-
tett.
2.2.4. A szorongsos szvneurzis

Alig van olyan krkp, amelynek ennyi elnevezse lenne. Nmetorszg-
ban a szvfbia (Brutigam) vagy szvneurzis (Richter) elnevezsek ter-
jedtek el. Az utbbi idben a szorongsos szvneurzis tnettani felfogsa
van terjedben, gy jogosnak tartjuk a szorongsos szvneurzis elneve-
zst, annl is inkbb, mivel a szorongsos neurzisokhoz tvezet asszoci-
cikon keresztl a krkp hasonlsgra is utalst tartalmaz, s ez a ktf-
le zavar sok tekintetben klcsnsen tfedi egymst. Ezzel kapcsolatban
utalunk az ugyancsak sok tfedst mutat kardiovaszkulris szindrmra

(l. 4.2.). A BNO-10 a szorongsos szvneurzist egyrtelmen a kardio-
vaszkulris rendszer szomatoform autonm funkcizavarai kz sorolja
be, s ezzel mr a klasszifikciban is a kardilis diszfunkcit hangslyoz-
za az eltrben ll szorongssal szemben, ami nagyon sajnlatos.
Ez a krkp a legkrlrtabb fbia, amely a sajt testre vonatkozik. A f-
lelmek trgya ilyenkor nem a klvilg, hanem a bels, testi vilg rsze. A
szvneurotikus beteg szorongsainak kzppontjban a fel nem ismert
szvbetegsgektl val flelem ll. Vgl is a hirtelen szvhalltl val f-
lelemrl van sz (megllhat a szve). Gyakran szintn meg is mondjk,
hogy a szvinfarktustl flnek.
A tnetek kztt a szorongst ksr minden vegetatv s szubjektve
tlrtkelt jelensg szerepel: hirtelen fellp szvrohamok, szvtji szo-
rts, extraszisztolk, paroxizmlis tachycardik, szvtji nyoms s fj-
dalom (amely nha a bal karba is kisugrzik!), mellkasi szorongs, profz
izzads, szdls, kbultsg. A differencildiagnoszatika sorn termsze-
tesen elszr a szvkoszorsr betegsget s a szvinfarktust kell kizrni. A
beteg tldramatizl viselkedse, a valsgos helyzetnek meg nem felel
szorongsa, klnsen ismtelt elforduls esetn, a tapasztalt vizsgl
gyanjt a megfelel irnyba terelheti. Lertk azt is, hogy a szvneurotikus
beteg a fjdalmat egy ujjal a szvcscsnak megfelelen mutatja, mg az in-
farktusos beteg lapos kzzel a bal mellkasflben jelzi azt ezek klinikai je-
lek, amelyek azonban az egyes esetekben csak gyanjelekknt rtkelhet-
ek. Minden, a szvre vonatkoz testi jelensg (ritmus, klnsen az extra-
szisztolk, a szvvers erssge, testpulzus) szorong tlrtkelse, s a
szv llapotval kapcsolatos llandsul aggodalom azok a legllandbb
szleletek, amelyek a diagnzist a szvneurzis irnyba terelik. A flelem
intenzitsa vltoz. Szvfbisok azok, akiknek ers, pnikszer szorong-
sos rohamai vannak. Szvhipochonderek azok, akik aggodalmaskodnak s
szoronganak. Ezek egyik alcsoportjt jelentik a szvhall-hipochonderek,
akiknek ugyan nincsenek szorongsos rohamaik, de amiatt gytrdnek,
hogy bizonyosra veszik, szvrohamban fognak meghalni.
Ezek a betegek hajlamosak arra, hogy gyakran forduljanak orvoshoz, s
gyakran vltogassk orvosukat, mert minduntalan megnyugtatsra van
szksgk. Az organikus leletekben nincs lnyeges eltrs, az EKG nega-
tv vagy csak vegetatv eltrseket mutat, ami a szorongsokra tekintettel
egyltaln nem meglep. Mg a fbis betegek kztt ltalban tbb a n,
addig a szvneurotikusok kztt a frfiak vannak tlslyban. Leginkbb az
let harmadik s negyedik vtizedben jelentkezik. A szorongsos szvne-

urzis szervi prognzisa kedvez. A szorongsos szvneurotikusok kztt
a szvinfarktus elfordulsnak statisztikai valsznsge nem magasabb.
A mitrlis billenty prolapszusa nem okoz szorongsos szvneurzist. Ezt
az elsietve meghirdetett magyarzatot egyrtelmen megcfoltk.
Nagy azonban a pszichs tnetek iatrogn fixcijnak veszlye. Sok
orvos nem tud ellenllni a beteg elvrsainak, aki belkapaszkodik, s or-
vosi kompetencijval szemben ers kihvst jelent. Ezek az orvosok haj-
lamosak r, hogy minileleteket kzljenek, vagy organikus lmagyar-
zatokkal szolgljanak. A pszichoterpis prognzis, klnsen hosszabb
fennlls esetn, kevsb kedvez. Elssorban azrt, mert a beteg a szoma-
tikus orvoslsban s sajt krnyezetben oly sok (intzmnyes) trdst ta-
pasztal, hogy tudat alatt egyltaln nem ltja be, mirt kellene feladnia
impresszionl betegsgt a szmra frusztrcit jelent egszsg kedv-
rt. Tgabb rtelemben ez a problma minden pszichoszomatikus megbe-
tegeds esetben fennll. Az orvos rszrl az a legsszerbb magatarts a
beteggel szemben, ha vilgosan s egyrtelmen kijelenti, a szve organi-
kusan egszsges. Ugyanakkor fontos, hogy kzlje azt is: betegnek tartja,
de panaszainak okt szorongsaiban s nem kardilis llapotban ltja. A
szervi kivizsglsnak a lehet legalaposabbnak kell lennie, de nem szabad
azt minden szorongsos rohamnl megismtelni. Az orvos kijelentse, mi-
szerint a szve organikusan egszsges, hiteltelenn vlik, ha mindig jabb
vizsglatokra kerl sor. Ez mg inkbb ll a szvre hat gygyszerek rende-
lsre. A szvneurzisban szenved betegnek sem koronriatgtkra, sem
digitliszra nincs szksge! Ezek a gygyszerek inkbb rtanak, mert fi-
xljk a betegsget. A beteg ilyen irny kvnsgait vissza kell utastani.
Ha szksges, a rohamok alatt anxiolyticumok vagy tranquillnsok adha-
tk. A fggv vls veszlyre azonban mindig gondolni kell.
Beckmann s Richter pszicholgiai tesztvizsglatokkal a szvneurzi-
sok kt tpust klnbztette meg. Az A-tpus inkbb depresszv megka-
paszkod magatartst mutat, s sajt tneteire koncentrl. A B-tpus hajla-
mos a megtagad aktivitsra s az egszsgbe meneklsre. Ez a mso-
dik csoport megksrli betegsgt sportban s minden ms lehetsges tev-
kenysgben tljtszani. Valsznleg az A-tpus inkbb a fbis, a B-tpus
inkbb a hipochondris formnak felel meg.
Pszichogenetikai szempontbl fleg a tudatalatti elszakadsi konfliktu-
soknak van valsznleg jelentsge. Kzel ll a depresszis tmaszigny
tematikjhoz, s az rzelmi ambivalencihoz (a partnerrel szemben egyi-
dejleg fennll gylletrzs s szeretetvgy), ami a depresszira is jel-

lemz. A szvfbisok tbbnyire egyetlen vagy legkisebb gyermekek a
csaldban, akik szmra az anytl val elszakads egybknt is nehzs-
get jelent. Az anya ltalban knyeztet, de ugyanakkor meghatroz is, az
apa inkbb szigor, agresszivits tekintetben gtlstalan. A knyeztets s
agresszivits ellentte, gy ltszik, megakadlyozza a bels nllsgnak
azt a kialakulst, ami a ksbbiekben a knyeztet anya (s azoknak, akik
a helybe lptek) fenyeget elvesztsnek lmnyt feldolgozhatv tenn
(Studt et al. 1982). Minden megfigyels szerint betegsgkivltak a valdi
vagy kpzelt elhagyatsi s magra maradsi helyzetek, elvlsok s vesz-
tesgek, gyakran az ismersk kztt vagy a kzletben (vezralakok!) be-
kvetkezett szvhallok. A szvroham, amivel ezeken a helyzeteken a beteg
megprbl rr lenni, a dolog dramaturgija alapjn rendszerint hamar
megteremti a helyettest szemlyeket, akikben a beteg megkapaszkodhat.
Fontos szerepe van az enteroceptv ingerrzkelsek hibs feldolgoz-

snak. A szorong beteg, aki egy hirtelen flelemrohamon esik t, minden
figyelmt kardilis diszfunkciira (szalad, akadoz szvmkds) fordt-
hatja. Az ltalnos szorongs szervezdse (l. fent a szorongsos neurzi-
soknl) testi szlelsek, enteroceptv ingerek alapjn trtnik. gy vlik a
lpcsjrs kzben fellp szvdobogs szorongst kivlt jelzss, ami-
nek kvetkeztben a beteg a testi megterhelst kerlni fogja. ltalban ez a
mechanizmus jtszik jelents szerepet a hipochondris tnetek keletkez-
sben. Ez mg a szorongsos szvneurzisok kialakulsban szerepet jt-
sz pszichodinamikai tnyezk hatsval is kiegszl.
2.2.5. A hipochondris s neurasztnis szindrma

(hipochondris zavar, neurasztnia)
A szvneurzist rgebben szvhipochondrinak is hvtk. A hipochond-
ria egy olyan neurotikus zavar, amelyben a sajt test megfigyelse s a be-
tegsgektl val ers flelem dominl. A legtbb kortrs szerz nem tartja
elg jl krlhatrolhatnak ahhoz, hogy neurzisnak (az nll krkp r-
telmben) lehessen tartani. Valban sok szl Kenyon javaslata mellett,
hogy a hipochondris kifejezs csak mint ler jelz kerljn alkalma-
zsra. A BNO-10-ben mgis felvettk az nll hipochondris zavart. A
hipochondris zavaroknak nincs jellemz letkor szerinti megoszlsa.
A koncepci alkalmazsval kapcsolatban ltalban a kvetkez jel-
lemzket fogadjk el:
1. Az egszsggel kapcsolatos krdsek irnt az rdeklds ersen foko-
zott.
2. Kifejezett flelem ll fenn: a beteg fl attl, hogy valamilyen betegsge
van, vagy a ksbbiek sorn megbetegszik. Ez az llapot tudatos flel-
mekkel jr egytt.
3. A betegnek ers hajlama van arra, hogy a betegsgbl valamilyen bels
vagy kls hasznot hzzon.
4. Mindezekkel egy meghatrozott betegsggel kapcsolatos magatarts
(kultusz), illetve az orvosbeteg kapcsolat egy meghatrozott stlusa
fgg ssze.
Hipochondris panaszok, mint az ezektl gyakran csak nehezen elklnt-
het konverzis tnetek, gyakorlatilag minden elkpzelhet jelensgre vo-
natkozhatnak. A kpet gyakran ksrik szorongsok.
A fbisok masszv szorongsos rohamaival szemben a hipochondri-

soknl nem jelentkezik a szorongs tlradsa, hanem a flelem lland,
folytonosan attl flnek s azon aggodalmaskodnak, hogy egszsgk krt
szenved. A hipochondernl a szorongs trgya mr nem a klvilgban van
minta fbisnl, hanem szinte a legkzvetlenebb krnyezetben, a sajt tes-
tben jelenik meg. Ahogy a fbinl a krnyezet minden tnyezje, gy a
hipochondernl a test minden szerve a szorongs trgyv vlhat. De az
egyes betegsgektl val flelmet is (ezek kztt klns jelentsge a
rktl val flelemnek, a karcinofbinak van), amennyiben nem kife-
jezetten pnikszeren fbis jellegek, a hipochondrikhoz sorolhatjuk.
Azok a betegek, akik attl flnek, hogy egy bizonyos szervk beteg vagy
egy meghatrozott betegsgben szenvednek, mind hozztartozik, mind
kezelorvosaik szmra gyakran komoly terhet jelentenek. Minden meg-
ersts, hogy a rettegett betegsg nem ll fnn, hibaval vagy csak rvid
ideig hatsos, a bizonytalansg jra utat tr magnak, s jabb orvosi vizs-
glatot knyszert ki. Az rzkels helybe az szlels lpett (Schilder). Ez
a 20-as vekbl szrmaz megfogalmazs elbe vgott a hipochondrinl
ma hangslyozott megllaptsnak a kognitv folyamatok hibs szablyo-
zsrl. Az emocionlis nyoms hatsra megvltoznak a sajt testre vo-
natkoz felismersek s szlelsek. A normlis testi jelensgek emocion-
lis-kognitv hibs interpretcija jn ltre. Ez az nmegfigyels alapdina-
mikja. Ahogy a fbiknl, a hipochondriknl is kifejezett valsgveszts
jhet ltre (l. a 8. brt).
A sajt flelmektl val tvolsgtarts kpessge a prognzis szempont-
jbl bizonyos fok elrejelzst jelent: a hipochondria lehet enyhe s tme-
neti, de jele lehet slyos pszichopatolgiai elvltozsnak is. A krnikus hi-
pochondria mindig rossz prognzis megbetegeds. Benedetti szerint a hi-
pochondria a borderline-szindrma lland alkotrsze (l. ksbb), ezt a
vonatkoztatsos lmnyek, a hipochondria s a deperszonalizci tnetei-
nek trisza jellemzi.
A slyosbod hipochondria pszichogenetikai alapja a testvzlat zavara.
Az elzekben a testvzlat kialakulsrl megllaptottuk, hogy az az
nfejldssel prhuzamosan trtnik. Hipochondriban a testvzlat mgi-
kus tartalommal teltdik. A szervezetrl s mkdsrl fantasztikus el-
kpzelsek uralkodnak. A testrl alkotott felfogs nem az anatmia s fizi-
olgia , hanem az egyn sajt lelki szksgletei szerint alakul. Az egszs-
ges nfunkcik genetikailag a testvzlattal prhuzamosan ltre jttek, de
jelents mrtkben retlenek maradtak. Ezek utn nem csodlkozhatunk,
ha a hipochonder szocilis kapcsolataiban is jelents zavarok mutatkoz-

nak. Freud gy gondolta, hogy a hipochondriban a test valamelyik szerve
lp a szocilis objektum helybe: a figyelem teljesen elfordul az embertr-
saktl, s pl. a gyomorra irnyul. A szocilis kapcsolatok behelyettestse
az egyni testvzlat rszletelkpzelseivel ez a hipochondria egyik alap-
dinamikja. Az emberek kztti konfliktusokat sikerl gy elleplezni,
diffz szorongsokat sikerl gy lektni. Felteheten a tovbbiakban a
bntudat tudattalan feldolgozsnak is jelentsget kell tulajdontani.
Mindezt az albbi kazuisztikn mutatjuk be.
Egy 78 ves beteget 1960-ban vettek fel egy belgygyszati klinikra. A
frfi testi llapota s leletei letkornak megfeleltek. A felvtel oka szv-
elgtelensg volt, de ennek itt nincs jelentsge. Klinikai tartzkodsa alatt
a beteg bizalmasan folyton arra krte kezelorvosait, hogy vizsgljk ki egy
nemi betegsg kvetkezmnyeinek irnyban is. Teljesen biztos abban,
hogy luesze van, amit az orvosok soha nem ismernek fel, annak ellenre,
hogy vek ta erlteti az ez irny kivizsglst. Szervi skon semmi nem
utalt ilyen megbetegedsre. A szerolgiai reakcikban semmi rendkvli
nem akadt. Az egyik beszlgets sorn aztn az ids frfi knnyek kztt
vallotta be, hogy egyetlen egyszer, doktor r, Flandriban az els vilgh-
bor alatt egy bordlyhzban jrt. Ez a beteg krhzi felvtelig immr
negyven ve vezekelt sajt lelkiismerete eltt azzal a hipochondris fle-
lemmel, hogy vrbajos lett.
Ez a krlefolys, jllehet, a frfi szmra nagyon gytrelmes volt, mgis

viszonylag jindulatnak tekinthet. A flelem egsz id alatt krlrt, a
nemi betegsgre korltozott maradt. Azonban ezek a flelmek gyakran ki-
szlesednek, s a vgn szinte minden szervre s minden betegsgre kiter-
jednek. A legrosszabb prognzis formban a hipochondris flelmek mi-
nsge llandan vltozik. gy ltszik, mintha ezeknl a betegeknl azn
tl gyenge lenne ahhoz, hogy egy szablyos, a testre vonatkoz fbit
ltrehozzon s azt folyamatosan fenntartsa. Ezek a folyton vltoz hipo-
chondris flelmek leginkbb a borderline-szindrmban fordulnak el.
Csak a monoszimptms hipochondrikban, amelyek szerkezete a fbi-
kra hasonlt, mutathatk ki hatrozott kivlt helyzetek. Egybknt a
kezdet inkbb elmosdott (mindig szorongs volt), s egy kls ok leg-
inkbb csak kanalizlja a flelmeket. A sajt test irnyba trtn eltols
miatt lehetetlen elkerlssel a szorongst megszntetni. Mg a fbis a kl-
s flelemforrst kikerlheti, addig a hipochonder szorongsnak alapjt
llandan magval hordja. Vagy ms szavakkal: a szorongs hipochondri-
8. bra. A hipochondris betegsgflelmek patogenezise

s szervezdse a szorongsmentes llapot elrse szempontjbl sikerte-

lenebb, minta fbis (mikzben a valdi betegsgfbikat, amelyek mr
strukturlis ngyengesgre utalnak, ez egyszer figyelmen kvl hagytuk).
A neurasztnit vagy a neurasztnis szindrmt sok tekintetben a hipo-
chondrihoz kzel llnak tartjk, de ppoly kevss tekinthet nozolgiai
egysgnek (neurasztnis neurzis), s csak ler tnetegyttesknt sza-
bad felfogni. A neurasztnit mint megnevezst (Beard, 1880) korbban
kiterjedt krben s szles rtelemben hasznltk. Vezet tnetei az ideges
eredet kimerltsgre val hajlam, az elgtelensg, fradtsg rzse (fati-
gue), a cskkent teljestkpessg, az ltalnos gyengesgrzs s az al-
vszavarok. Az idk sorn azonban minden olyan panaszt, ami a tgabb r-
telemben vett funkcionlis szindrmkhoz (pszichovegetatv szindrma)
tartozik, neurasztninak neveztek. A patogenezisben rszben reaktv,
rszben pszichogn tnyezknek tulajdontanak oki szerepet. A reaktv ne-
urasztnia krnikusan tlzott munkavgzs vagy slyos testi-lelki megter-
hels kvetkezmnye lehet. A gyengesg s fatigue gyakran szimbolikus
hrtsi konfigurcik, amelyek egyszerre fejezik ki a bnk terhe alli
szabaduls ( pl. a lelkiismeret-furdalssal szemben) s a kls segtsg
irnti ignyt. Az ilyen jelleg patogenezis mr emlkeztet a konverzis ne-
urotikus folyamatokra, amelyektl a neurasztnit termszetesen alig lehet
lesen elvlasztani. A neurasztnia fogalma messzemenen eltnt a klini-
kai hasznlatbl. Minthogy a BNO-10-ben jra megjelent, ez alkalmazst
bizonyos fokig jra aktuliss tette. Ugyanez rvnyes a krnikus fati-
gue-szindrmra is, ez krnikus fradtsggal s kimerltsggel jr lla-
pot, amelyet a 80-as vek vgn fedeztek fel, s klinikailag nagyon ha-
sonlt a neurasztnira.
A szorongssal jr neurzisok kezelse

A kezels megkezdse eltt pszichodinamikai szempontbl fel kell mr-
ni, hogy a szorongsos tnetegyttes inkbb bels konfliktusok vagy in-
kbb vesztesgek (deficit) miatt alakult-e ki, a tanulsi folyamatok jelent-
sgt is mrlegelni kell (pl. szocilis megersts a partner, sokszor az or-
vos rszrl a generalizlds foka). Slyos zavarokban gygyszeres keze-
lsre, nagy dzisban adott antidepresszvumokra vagy anxiolyticumokra
van szksg. A betegeknl gyakran van mr gygyszerfggsg, elssor-
ban a Diazepinnel szemben, ami terpisan nehezen megkzelthet. Min-
denesetre a legtbb szorongsos betegsgben a pszichoterpia a vlasztan-
d kezels. A fbiknl s a szorongsos rohamoknl klnsen hatsos-
nak bizonyult a magatarts-terpia. Generalizlt szorongsokban s olyan

betegeknl, akiknl egyidejleg szemlyisgzavar is fennll, az analitikus
pszichoterpia indiklt. A differencilt indikci fellltsa szempontjbl
az a meghatroz, hogy a beteg sajt magt (analzis) vagy csak a tneteit
(magatarts-terpia) kvnja-e kezeltetni. A pszichoterpia mindkt f for-
mja (l. 6. fejezet) hatsos. A szvneurzisoknl a B-tpus prognzisa jobb,
mint az A tpus. A hipochondris zavarok pszichoterpija ma mg meg-
oldatlan problma, minthogy ezek a betegek szervi panaszaikhoz fixltak,
s gy minden pszichoterpis ksrletet elhibzott kezelsnek tartanak.
Ez mr tvezet a szorongsos zavaroknl az orvosbeteg kapcsolatban
jelentkez problmkhoz. A hipochonder minden olyan orvosban, aki pa-
naszaival diagnosztikus s farmakoterpis szempontbl foglalkozik, ava-
tott szvetsgest lt, azt, aki a pszichogn tnyezkre utal, rosszulkpzett
ellenflnek tartja. Ez sok orvost flrevezet s rvesz arra, hogy mik-
rodiagnzisokat, feltevseket s hasonlkat kzljn, ami a beteget be-
tegsgben csak megersti. Minden szorongsos tnetekkel jr neurzis-
ban a betegek hajlamosak r, hogy az orvosban vdelmezt lssanak, s
rzelmileg megkapaszkodjanak benne. Az orvosnak figyelembe kell ven-
nie, hogy minden pillanatnyi megknnyebbls, amit tekintlye alapjn a
betegnek szerez, vgeredmnyben egyre inkbb vglegesti benne a v-
delmezjtl val fggsget. Ezrt okosabb, ha felhvjuk a beteg figyel-
mt sajt lehetsgeire szorongsai legyzsben, felvilgostjuk a pszi-
choterpis lehetsgek fell, s erstjk benne annak tudatt, hogy n-
magrt felels.
2.3. Kifejezett autoagresszival jr neurzisok

2.3.1. A neurotikus depresszi (disztimia)
Neurotikus depresszinak azt a krkpet nevezzk, amely krnikus
depresszv sznezet lehangoltsggal jr, s amelyet mind fenomenolgiai,
mind epidemiolgiai szempontbl jl el lehet klnteni az endogn de-
presszitl. Kialakulsban a pszicho-reaktv tnyezknek klns jelen-
tsget tulajdontanak. Leggyakoribb ksr tnetknt a szorongs brmi-
lyen formja elfordulhat. A neurotikus depresszi (vagy depresszv neu-
rzis) fogalma elszr a szzad els harmadban merlt fel, s lassan a de-
presszi (Kraepelin) lpett a rgebbi elnevezs, a melanklia helyre. A
klinikai gyakorlatban gyakran megfelel az gynevezett depresszis reakci-
nak (reaktv depresszi, sem a DSM-III-ba, DSM-III-R-be s IV-be, sem

a BNO-10-be nem vettk fel).
A 70-es, 80-as vekben zajl nozolgiai vitkban az a tendencia alkuk
ki, hogy a neurotikus depresszi koncepcijt, annak sokrtelmsge mi-
att, el kellene ejteni, s helyesebb lenne a tovbbiakban disztimis zava-
rokrl beszlni. A depresszis cmke tbbrtelmsge ktsgtelenl
mr rgi problma. Mert ltala egysges megjellst kapnak olyan kln-
bz jelensgek, mint az tmeneti gondok, a valdi gysz, az letkrlm-
nyekkel val elgedetlensg, a pesszimista alapbelltottsg, a mindent el-
ural lehangoltsg s mg sok egyb is. Klerman s mtsai 1979-ben azrt
javasoltk a neurotikus depresszi fogalmnak elvetst, mert az nem bi-
zonyult megfoghatnak a szisztematikus kritriumanalzis eszkzeivel. A
mi vlemnynk szerint ez tlsgosan leegyszerst s elsietett eljrs
egy mr bevlt diagnosztikus koncepcival szemben, mivel a neurotikus
depresszi fogalma sokkal tgabb, mint a DSM-III. szerint szigoran defi-
nilt disztimis zavar. Az egsz nozolgiai rvelsen bell a legtbb r-
gebbi s jabb megllapts nagyon iskols jelleg. Ritka az olyan tfog
vlemny, mint Akiksal s McKinney (1975) felmrse, akik a depresszit
a dienkefalikus megerst mechanizmusokra zavaran hat funkcionlis
folyamatok vgfolyamatnak tartjk. A BNO-10-ben a neurotikus de-
presszit a disztimia fogalma helyettesti. Az elmondottak alapjn nem
meglep, hogy ennek az j diagnzisnak a validitst vizsgl tanulm-
nyok nagyon kedveztlen eredmnnyel vgzdtek.
Klnbz amerikai vizsglatok szerint a morbidits a lakossg 510%-
ra tehet. A neurzisok csoportjn bell a neurotikus depresszik 10 s
20% kztti arnyban fordulnak el. A szorongsbetegekkel egytt a kt
betegsgforma sokszor sztvlaszthatatlanul tfedi egymst a depresszv
neurotikusok tbb mint az sszes neurotikus beteg felt jelentik. A beteg-
sg egyrtelmen a nket rszesti elnyben. Amerikai s eurpai adatok
szerint is a frfi/n arny 1:2, 1:3. Angol vizsglatok az letkor szerint is
egyrtelm megoszlst mutattak ki: a neurotikus depresszi elszeretettel
a 3., 4. decenniumban lvket, a pszichotikus depresszi elszeretettel az
5., 6. decenniumban lvket tmadja meg. Ezt a ktpp eloszlst nmet
betegeken is igazoltk. A krlefolys a maga egszben ingadoz, hullm-
z mdon a krnikuss vls irnyba mutat, recidvk s szabad interval-
lumok kvetik egymst. Jellemz az alattomos kezdet s a lehangoltsg
lass lecsengse is.
Tnettan s differencildiagnosztika
A vezet tnet a krnikus, depresszv sznezet lehangoltsg, amelynek
intenzitsa gyakran ingadoz. Ezt ksri az aktivits, rdeklds, indtk s
akarater tpusos gtoltsga, kifejezett a hajlam az nbizalomhinyra, az
nmagban val ktelkedsre s a gyenge nrtkelsre. A sajt szemly
ltalnos visszavonulsa mellett rszben ambivalens tendencik is jelent-
keznek, nylt vagy burkolt szemrehnysok, kvetelsek, teljesthetetlen
elvrsok s nyltan agresszv megnyilvnulsok formjban. A krkpet
gyakran ksrik manifeszt vagy szomatizlt szorongsok, s hozzjrulnak
a nyugtalansg s insufficiencia rzshez. A motivci egszben vve
regresszv s passzv, ami nem zrja ki azt, hogy egyes betegek a teljes
kimerlsig vgezzenek altruista tevkenysget. A lehangoltsg ritkn f-
zisos jelleg, s ez gy ltszik, hogy a napszakok s vszakok szerinti inga-
dozsra is vonatkozik. A vegetatv jelensgek kzl elssorban az alvsza-
varok (tbbnyire az elalvs neheztett) s a tgabb rtelembe vett tp-
llkozsi zavarok (tvgytalansg, bulimia) a velk jr fogyssal, illetve
hzssal (bnathj) fordulnak el. Fradtsg, levertsg, nyomsrzs a
fejben s egyb ksr tnetek is gyakoriak. Az ltalnos szomorsgra s
a pszichoszocilis krnyezetre val reagls kpessge megmarad.
A gyakorlatban differencildiagnosztikai szempontbl a depresszis
neurzis s a depresszis pszichzis elklntse a fontos. A keresztmet-
szeti kpbl, azaz a krelzmny ismerete nlkl, a depresszi jellege
gyakran nem llapthat meg biztosan. A pszichotikus depresszit (endo-
gn depresszi, melanklia) kifejezett vitalizci (a testlmny rintetts-
ge), napi s vszakos ritmus, gyakran hirtelen kezdet, ismtld fzisok
(egyes esetekben ciklikus lefolys, mnis fzisokkal) s csaldi halmoz-
ds jellemzik. Az Egyeslt llamokban ritkbban lltjk fel a depresszis
pszihzis diagnzist, mint Nmetorszgban. A neurotikus depressziban
nincsenek vilgos fzisok, a lefolys ltalban nem ciklikus, leginkbb a
krnikus, depresszv sznezet, hullmz intenzits lehangoltsg jellem-
z. Ritkn kezddik hirtelen.
Egy cluster-analitikus vizsglat (ez egy specilis statisztikai eljrs)
alapjn valszn, hogy a neurotikus depresszi mr deskriptve is nll
krkpnek foghat fel. Matussek s mtsai a kvetkez jellemz vonsokat
talltk: a neurotikus hajlam (neuroticizmus) ltalnos jelei: normlis szo-
morsg, megtartott reakcikszsg a krnyezettel szemben, hipochondri-
s vonsok s gyakran nylt agresszv megnyilvnulsok. Pszichotikus de-
pressziban valban ritkbbak ezek a jelensgek. Az emltett tanulmny

szerint a lappang kezdet is a neurotikus depresszira jellemz.
A szuicid hajlam gyakori, de mindent sszevetve inkbb krnikus s ke-
vsb akut, mint a depresszis pszichzisban. Mg a depresszis pszich-
zisban a fzis lecsengse utn azt llthatjuk, hogy a szuicid hajlam is el-
tnt, a neurotikus depressziban az a helyzet, hogy a beteg lnyegben
mindvgig jtszik az ngyilkossg gondolatval, hol komolyabban, hol ke-
vsb hatrozott formban. Minl kifejezettebb a neurotikus depressziban
a hisztris komponens, annl ersebb vlik az ngyilkossgi ksrletek
felszlt jellege, annl jobban felersdik az gls (acting out), s an-
nl jobban fokozdik a krnyezetre nehezed nyoms, amelyet az ngyil-
kossggal val fenyegetzsekkel gyakran szinte zsarolnak. Ezt a hisztri-
s neurzisokban nemritkn szlelhet depresszv sznezet lehangolts-
got nevezi az amerikai pszichiter, Spitzer, hiszteroid diszfrinak.
A depresszis szemlyisg
Az alapul szolgl szemlyisget klinikailag mindig gy rjk le, mint
kvetelzt s egyttal fggsgben lvt. Az angolszsz irodalomban
dependent and demanding, ez azt jelenti, hogy a szemlyisg ersen fgg
a krnyezet szeretet- s rokonszenv-nyilvntsaitl, s az ers fggsg s
nlltlansg miatt sokszor kifejezetten kvetelz magatartst vesz fel. A
frusztrcitrs a mindennapi let kudarcaival szemben csekly, a part-
ner-kapcsolatokban megkapaszkodsi tendencia jelentkezik. A depresszi-
s betegeknl nagyon kifejezett s merev lelkiismeret kialakulsa (felette-
sn) miatt korn felmerlt a gondolat, hogy a knyszerneurzisokkal vala-
milyen kapcsolat llhat fenn. Mr a 20-as vekben K. Abrahams gy gon-
dolta, hogy depresszis betegeinek szemlyisgt nem tudja a knyszeres
szemlyisgtl jl elhatrolni (l. ksbb). Tellenbach vizsglataiban jra
kidolgozta a depresszis pszichzisban szlelhet knyszeres karaktervo-
nsokat (typus melancholicus). Minthogy a depresszi klinikai kpe nma-
gban is kifejezetten hullmz s sokszn, elkpzelhet, hogy az a karak-
terstruktra, amelyen ez a kp kialakul, ugyancsak egy sor mozaikdarabk-
bl ll. Mivel a kvetelz fggsg a hisztris szemlyisgben is ki-
mutathat, van nmi alapja Kuiper lltsnak, aki az gynevezett jajve-
szkel depresszikat, amelyek a krnyezetet ersen megterhelik, olyan
elregedett hisztriknak tekinti, amelyek tneti kpe megvltozott. Ta-
ln kt alaphangoltsg van, amelyekben s amelyekbl depresszis be-
tegsgek kialakulnak: az egyik oldalon az inkbb hisztris (fggsgben
lv s kvetelz), a msik oldalon az inkbb knyszeres (pedns, agg-

lyoskod, lelkiismeretes) jellegek.
A fentiekben a depresszv jelensgek kzs nevezjeknt az anhedonit
jelltk meg, ez a boldogsgra, elgedettsgre, kiegyenslyozottsgra,
nyugalomra stb. val kptelensget jelenti. Az anhedoninak van valami
kze ahhoz, amit taln az rzelmi let rzketlensgnek nevezhetnnk: l-
tezik valami az emberben, aminek tlsre, rzkelsre kptelen. Mintha
egy bels tjr elzrdott volna, a sajt bels vilgval val kommunik-
ci zavart szenvedett. A depresszis elvesztette a kapcsolatot nmaga egy
rszvel. Egyltalban valamit elvesztett tneti skon elssorban a bol-
dogsgt, az elgedettsgt. Freud mindmig figyelemre mlt elemzse, a
Gysz s melanklia ebbl a vesztesgbl indul ki. Az n elszegnyeds-
rl beszl, s nagyon pontos lerst adja annak, amit mi ma narcisztikus
deficitknt, az nrtkels tern bekvetkezett vesztesgknt hatroznnk
meg. Vizsglatban azutn sszehasonltja a depresszit a gysszal, mi-
kzben mindkt jelensgnl megfigyeli a krnyezet irnti kzmbssget,
a teljestmnyelgtelensget s a depresszv sznezet lehangoltsgot. Ka-
rakterisztikus klnbsgnek azt tallja mgis, hogy a depresszinl az n-
rtkels slyosan zavart (nelszegnyeds), mg a gyszban ez alig rin-
tett. A gyszol nem krdjelezi meg nmagt, a depresszis ezt nagyon
hatrozottan megteszi. Freud alaphipotzise ezutn az a felttelezs, hogy
az a vesztesg, amit a gyszol a valsgban elszenvedett, a depresszisnl
tudattalan fantziaknt jtszdik le.
1. Ennek a tudattalan fantziaknt lejtszd vesztesgnek, vlem-
nynk szerint, meghatroz jelentsge van a depresszi bels dinamikj-
nak megrtsben. Ezt egy pldn mutatjuk be:
Egy 9 ves fi, aki bizonyos fokig hajlamos volt a depresszis jelleg l-
mnyfeldolgozsra, meslte egyszer, hogy amikor gy tlen az gyn fek-
szik, gyakran gondol az elmlt idre, amikor a meleg napstsben olyan
jkedven ment az iskolba, s ettl elszomorodik. Ebben az esetben a
gyermekben nyilvnvalan lnek emlkek, fantziakpek az elmlt id-
rl, ami elveszett, ami ma mr nincs meg. Nem vletlen az sem, hogy en-
nek a gyermeknek az lmnyei az vszakokhoz ktdnek, a meleg nyrhoz
s a hideg tlhez, amelyben a nap eltnt. (Sok np mtoszban jtszik fontos
szerepet az elvesztett nap, amely a kvetkez hajnalon, a kvetkez ta-
vasszal olyan vigasztalan jelenik meg jra.) A depresszis elkpzelseket
hord magban valamirl, ami korbban j volt, s most elromlott. Vesztesg
rte. Gyakran gy rzi, hogy a vesztesget sajt bnei okoztk, ez a bntets

azrt, mert olyan rossz. A depresszis zavarok bizonyos tpusnl a gyer-
mek valdi vesztesgeibl kell kiindulnunk. A deprivcikutatsokbl tud-
juk, hogy bizonyos depresszis krkpekben a fejlds korai szakaszban
az anyai trds valdi hinya llt fenn. Ezekben az esetekben a vesztesg-
rl szl fantzia valjban emlkezs valamire, amit az ember nem kapott
meg, vagy csak nagyon keveset kapott belle, fjdalmas rzkelse annak,
hogy az embernek valami alapveten fontos hinyzik. Ezrt a depresszis
pszichs aktivitsnak nagy rszt arra fordtja, hogy biztostsa magt a le-
hetsges kpzelt vagy valsgos vesztesgek ellen.
Az ignybe vett mechanizmusok s vdekezsi ksrletek klnbzek.

Klnsen kt lehetsget kell megemltennk.
2. A kifejezett fggsgi kapcsolatok ltestse az egyik jellegzetes for-
ma. A legtbb depresszis emberben valahol l az az elkpzels, hogy va-
laki ms nyjtani tudja neki azt, amiben maga hinyt szenved. Ami azt il-
leti, ez az elkpzels minden emberben megtallhat, de aki depresszis,
abban ez nyilvnvalan nagyon kifejezett. Az amerikaiak egy alapvet
szemlyisg-magatartsrl beszlnek, amely dependent and demanding
azaz fggsgben lv s kvetelz, s amely az embertrsakat mint
szksgletkielgt trgyakat hasznlja. Ez klnskppen a depresszis
hangulatzavar hisztris vltozatra igaz, amelyben a felszlt jelleg n-
gyilkossgi ksrletekkel is halmozottan tallkozunk. A lnyeg azonban
szinte minden depresszisra rvnyes: valaki ms nyjtsa az embernek azt,
ami hinyzik neki. Az a ksrlet, amely a vesztesgtl val flelmet a szoci-
lis kapcsolatokban megkapaszkodssal prblja megoldani, eleve ma-
gban hordja a kudarc csrit. A szocilis partner a nyomst csak bizonyos
hatrig viseli el, s az elvls, a rettegett elhagyott vls biztosan bekvet-
kezik. Ha valaki felismeri ezt az rdgi krt, akkor nrtkelse mg gyor-
sabban sllyed: gy, amilyen n vagyok, senki sem szerethet engem, gy
szl a bels vgkvetkeztets. Ez szocilis visszahzdshoz s izoll-
dshoz vezethet. Mivel ms lehetsg, mint a megkapaszkods, a szocilis
kapcsolatokban nem ll rendelkezsre, alternatvaknt az nknt vlasztott
magny addik. Ezekre az sszefggsekre utalnak azok a fogalmak is,
mint a szimbiotikus trgykapcsolatok vagy felolddsi vgyak. A m-
sikban felolddni, a msikkal teljesen eggy vlni, ez ltszik a legbevltabb
biztostknak azzal a flelemmel szemben, hogy a msik el fog hagyni.
Ezek a sokszor tudattalan vgyak terpis szempontbl annl nehezeb-
ben hozzfrhetek, minl relisabb nlklzst kompenzlnak. A terpis
korrekci gyakran mg azokban az esetekben sem egyszer, amikor szl-

ssges knyeztets kvetkezmnyeirl van sz, amikor valaki sohasem
tanulta meg azt az emocionlis leckt, hogy szabad s fggetlen lehet.
3. Egy msik lehetsg a tudatalatti nagyzsos fantzik kialaktsa. A
vesztesg miatti srlsekkel szemben a tudattl tvoli, nagyzsos fant-
ziakpekbl bstya pl. A tudattalan tartalom lnyegt a kvetkezkp-
pen fogalmazhatjuk meg: Ha n nagy s hatalmas vagyok, akkora tbbiek
szorulnak rm, s nem n a tbbiekre. Ha egy beteg gymond eredm-
nyesen szegezi szembe ezt a bels vilgot a klsvel, akkor pszichotikus-
nak tartjuk, s azt mondjuk, hogy nagyzsi tvelyben szenved. A de-
presszis betegnl a helyzet ms. Kapcsolata a klvilggal nem annyira za-
vart, hogy ne tapasztaln naponknt s rnknt, hogy a vilg egszen jl
elboldogul nlkle is. Szert tesz arra a ktsgtelenl depriml tapasztalat-
ra, amelyet egyetlen ember sem kerlhet el, hogy nlklzhet, hogy majd-
nem minden funkcijban helyettesthet, hogy alig van valaki, akinek iga-
zn szksge van r. (Gyakran ez a problematika hzdik meg a rokkan-
tosts s nyugdjazs idejn fellp depresszik htterben.) Hogyan bol-
dogul mindezzel a depresszis? Gyakran nem tanul fantzii hibavals-
gbl, hanem mg inkbb megersti azokat, megprbl abbl, ami tl ke-
vs, mg tbbet kihozni. Nha tudatoss vlnak ezek a nagyzsos fant-
zik, de akkor egyenesen az ellenkezjkbe fordulnak t. Klinikai szem-
pontbl a kisebbrendsgi tvelynek nevezett kp jelenik meg, amit vala-
mifle negatv nagyzsi tvelyknt rhatnnk le. A depresszis pszichzis-
ban szenved beteg ilyenkor tveszmsen ragaszkodik ahhoz, hogy a
legnagyobb gonosztev, a legutols ember, a legrosszabb a vilgon
stb. A nagyzsos fantzik minden ember szmra vigasztalst jelentenek
a srtsekkel szemben. Bizonyos emberek csodlatoskppen ki is lik eze-
ket a nagyzsos elkpzelseiket. A depresszisok szmra azonban e tekin-
tetben is rdgi kr alakul ki: aki nagynak kpzeli magt, elvrja, hogy gy
is bnjanak vele. A srlkenysg, aminek cskkentse lett volna a cl, va-
ljban fokozdik.
A kifejezett fggsgi kapcsolatok ltestst, a szocilis visszahz-
dst s a nagyzsos fantzik kialaktst a betegsglmnyek okaknt s
kvetkezmnyeknt is lerhatjuk. A konfliktus vonatkozsban mgiscsak
mint minden neurzis sikertelen problmamegoldsi s restitcis k-
srletek llnak. A beteg lland kudarclmnyei, a frusztrcik, az ag-
resszi affektushoz vezetnek. Ezt az ingerltsg, harag, dh formjban
fellp affektust a beteg nem fordtja kifel, s tbbnyire egyltaln nem is

rzkeli, jllehet, az analitikus pszichoterpia sorn nha meglep, hogy
egyes depresszisoknl mennyire tudatkzelben van igen nagymrv csa-
ldottsguk s haragjuk. Az agresszv affektusok elfojtsnak a depresszi-
sok szigor lelkiismerete az oka.
4. Ez a merev, rigid lelkiismeret, amely annyira kifejezett, hogy csak a
knyszerneurotikusokval hasonlthat ssze, tartja fenn a tulajdonkppe-
ni depresszis dinamikt. A lelkiismeret s az idelok ltal tmasztott ma-
gas kvetelmnyek alapjn s ez az egyik legfontosabb kvetkezmny
semmilyen szocilis partner ellen irnyul agresszv rzs nem tolerlhat.
(gy ltszik, hogy ezen a tren bizonyos klnbsg addik a pszichotikus
s neurotikus depresszisok kztt, a msodik csoport knnyebben enged
utat agresszv rzelmeinek.) Mivel egy rszrl a passzv szeretet s fg-
gsgszksglet folyamatos frusztrcija a vesztesgek miatt a k-
lnfle agresszik szakadatlanul csak tornyosulnak, msrszrl azonban
ezeknek semmilyen krlmnyek kztt sem szabad megnyilvnulnia, a
depresszis rzelmileg kt malomk kztt rldik.
5. A patolgis megolds lnyege az, hogy az agresszit sajt szemlye
ellen fordtja, az agresszi nmaga ellen fordul ezt ma leginkbb gy fo-
galmazzk meg. Az nrzet olyan jellegzetes srlseket szenved, ame-
lyek ugyancsak specifikus depresszis hangulatzavar kialakulshoz ve-
zetnek. Alig lehet Freud rtelmezsnek fontossgt tlrtkelni, amely-
lyel ezt a folyamatot 70 vvel ezeltt sikerlt megragadnia. Fontosnak tart-
juk, hogy jra emlkeztessnk a depresszis reakcikszsg gyermekkori
kialakulsra. A kisgyermek szocilis krnyezetnek egzisztencilisan ki
van szolgltatva, nem mutathatja ki haragjt, mivel az helyzetnek objektv
rosszabbodshoz vezetne. A gyermek rknyszerl, hogy agresszv im-
pulzusaival szemben olyan eljrsmdot talljon,
amely nem okoz konfliktust kzte s azok kztt, akiktl fgg, s
gyengti azt a bntudatot, amely benne a harag miatt fellpett.
Ennek az rzelmi rldsnek a megoldsa az, hogy az agreszszit sajt sze-
mlye ellen fordtja ahogy az elbbiekben ezt mr ecseteltk. Ennek a
depresszifelfogsnak a meghatroz pontjai a kvetkezk: frusztrci
reaktv dh az agresszi nmaga ellen fordul. A depresszis szindrma
eszerint a tarts autoagresszi kvetkezmnye.
6. A srtdkenysgre, az nrtkels srlseire, a narcisztikus srel-

mekre mr tbbszr utaltunk. Valban az a helyzet, hogy a depresszis fo-
lyamatok alapjt az nrtkels fokozott srlkenysge kpezi. Ezt a
szempontot klnsen az osztrk-amerikai pszichoanalitikus, E. Bibring
hangslyozza. Bibring szerint a depresszi lmnyt hrom felttel hat-
rozza meg: az n gtoltsga, az nbecsls gyenglse s a tehetetlensg.
Megfigyelsei szerint klnsen a gymoltalansg lmnynek, azaz a te-
hetetlensgnek van klns jelentsge. Ez az lmny leginkbb akkor je-
lentkezik, ha olyan alapvet emberi ignyek kielgtse vlik lehetetlenn,
amelyek valamilyen formban mindannyiunkban lnek. Ezeket az ignye-
ket Bibring a kvetkezkppen sorolja fel:
vgyunk arra, hogy szeressenek minket, figyeljenek rnk s teljes rt-
kek legynk: azaz arra, hogy ne legynk cskkent rtkek
vgyunk arra, hogy ersek legynk, azaz arra, hogy ne legynk gyengk
vgyunk arra, hogy szeretni tudjunk s jk legynk, azaz arra, hogy ne
legynk agresszvek s destruktvak.
9. bra. A depresszis motvumok elemei kztti interakcik

Bibring azt felttelezi, hogy minden emberben ltezik valami olyasmi,

amit a legsibb vgyaknak nevezhetnnk, nevezetesen az az igny, hogy
szeressenek minket, hogy ersek s jk legynk. Abban mindannyian
egyetrthetnk, hogy ezeknek az ignyeknek a kielgtse hozztartozik
minden ember j kzrzethez. Mindig olyankor, gy hangzik Bibring
megfigyelse, ha szakadk keletkezik ezek kztt a kvetelsek s az nr-
tkels szintje kztt, mindig olyankor kvetkezik be a depresszira hajla-
mosaknl a depresszv jelleg lehangoltsg.
Ezzel mris elhangzott a legfontosabb, a kivlt szitucirl. A srl-
sek fent ismertetett fajtjt narcisztikus srlseknek nevezzk. A de-
presszisok rendkvl rzkenyek a narcisztikus srlsekre. A depresszi
kezdett gyakran a passzv szeretetigny tern bekvetkezett csalds je-
lenti, aminek a partnerkapcsolatban fenyeget vagy mr bekvetkezett
vesztesg az oka. Kuiper a depresszi kivltsban a passzv, frusztrlt sze-
retetigny, az agresszigtls vagy frusztrlt nagyzsos fantzik jelent-
sgt hangslyozza. Azaz ms szavakkal hasonl srlseket sorol fel,
mint amelyeket Bibring ismertetett.
A bemutatott pszichodinamikus tnyezk kztti interakcikat a mell-
kelt modellben foglaljuk ssze (l. a 9. brt).
Egy 50 ves depresszis nbeteg krtrtnetnek albb kvetkez rszle-
tben klnsen azt a fgg s kvetel alapmagatartst prbljuk meg
beutatni, amely sok, ebben a betegsgben szenved embernl kimutathat.
Egy 50 ves tanrn kerlt felvtelre egy pszichoterpis klinikra. Felv-
telt megelzen mr kt ve llt orvosi kezels alatt. A kezels mdjt nem
ismerjk pontosan. Amikor a kollgan szmra vilgoss vlt, hogy nem
boldogul betegvel, szakintzetbe utalta.
A beteg elmondsa szerint egyedl s nagyon visszavonultan l. Amint
emberekkel rintkezik, grcsss vlik, felizgatja magt, ezrt jobb neki
egyedl. A kollgiumban a konferencik alatt tbbnyire hallgat. Tants
kzben a fiatalabb tanulkkal kapcsolatban nincsenek problmi, annl
tbb gondja van a nagyobbakkal, akik mr szinte felnttnek szmtanak.
Napirendjt a nagyon kifejezett, a kimerltsg rzsig fokozd frad-
konysg hatrozza meg. Tants utn annyira kiszipolyozottnak rzi magt,
hogy gyban fekve kell pihennie, s a pihens ideje mlyen belenylik a
dlutnba. 16 s 20 ra kztt otthon dolgozik, kijavtja a fzeteket s felk-
szl a tantsra, azutn lefekvshez kezd kszldni. Ezutn mr egy tele-
fonhvsra vagy televzizsra is kptelen, mert klnben jszakai alvsa
komolyan veszlybe kerlne. Semmi meglep sincs abban ezek utn, hogy
a betegnek mr 15 ve vannak alvszavarai, amelyek annak idejn nyil-
vnvalan funkcionlis szvzavarokkal egytt lptek fel elszr (gyakor-

noki vei alatt).
Jllehet, a beteg letben mr alig lteznek msok, mgis arrl szmol be,
hogy nagyon ersen vgyik msok kzelsgre s intenzv, szoros kapcso-
latokra. De, fzi hozz rezignltan, ennek a lehetsge mr elmlt, mit is re-
mlhetne mg. Amita 3 ve juhszkutyja meghalt, vgleg kibrndult.
Akkor mg volt, aki szeretett. A fentiek ellenre gy rzi, hogy a klinikn
a tbbi beteg kihasznlja. Nem emberszeretetbl keresik trsasgt, ha-
nem azrt, mert szksgk van r, hogy valakivel jl kipletykljk magukat,
aki maga nem sokat beszl. Ha szeretne magrl valamit elmondani, a tb-
biek alig figyelnek oda. Itt leplezdik le benne az a hatrozott rzs, hogy
szerinte csak olyan emberekkel tallkozik, akik nem mltak a szeretetre.
E mgtt a rezignlt magatarts mgtt hirtelen komoly ignyek rajzold-
nak ki, amelyeket azonban maga egyltaln nem rzkel. Amikor a terape-
uta ezekre prblja terelni a szt, azonnal nvddal reagl: az esetben
semmi sincs a httrben, az kirakata mgtt csak ressg van. Annyit
mgis hajland elfogadni, hogy iszonyatos szeretethsg van benne. Ezt
azzal egszthetjk ki, hogy ppen ennek risi mrtke miatt kell mindig
jra csaldnia. Ehelyett a beteg inkbb azonnal visszahzdik. Az sszbe-
nyoms szerint egy slyosan srlt s nagyon srlkeny asszonyrl van
sz.
letrajzbl a kvetkez derl ki. Mindig gy rezte, hogy desanyja t h-
rom lnytestvrvel szemben httrbe szortja. Az a meggyzdse, hogy
minden az brre ment. Erre letnek egy esemnye a plda, ami m-
lyen az emlkezetbe vsdtt: 14 ves korban az oroszok megerszakol-
tk. Nagyon hatrozottan gy rezte, hogy ebben a helyzetben az desanyja
t tolta eltrbe, hogy sajt maga megszabaduljon. Ugyanakkor a beteg
szmra mgsem az esemny maga jelent igazn problmt, hanem az a
tny, ahogy az anya ksbb a jelenetet srt mdon s lvezettel kipletykl-
ta. A beteg desanyja elbeszlse alatt egyms mellett lte t anyjnak er-
klcsi felhborodst s szavakban ki nem mondott kielglst. desany-
jnak ez a vele szemben megnyilvnul ambivalencija hatrozza meg az
belltdst desanyjval szemben, s ami mg fontosabb, sajt magval
szemben is. Egyrszt ldozatnak rzi magt ebben a szomor letben, ms-
rszt az autoagreszszi s az nbntet tendencik olyan ersek benne,
hogy a terpia alatt minden olyan ksrletet, amellyel segteni akartak rajta,
mint eleve remnytelent, kvetkezetesen visszautastott. Az desanyjval
szemben rzett kifejezett gylletet, ami miatt tudat alatt slyos szemreh-
nysokat tesz magnak, elfojtotta, s az szavakban teljesen hozzfrhetet-
lenn vlt.
lmpresszionl, hogy mennyire nem kpes a beteg semmilyen sszefg-
gst felfedezni desanyjval szemben rzett ambivalencija s autoag-
resszija kztt. Pontosabban: egyltaln nem rzkeli a benne l dht,

brmilyen hatrozottan rzi is azt a vele szemben ll. gy is arra hajla-
mos, mint a legtbb depresszis, hogy lehangoltsgt sajt intrapszichs
folyamataitl teljesen fggetlen dolognak tartsa. Ilyenkor a depresszv jel-
leg lehangoltsgot gy lik meg, mint ami egyetlen jszaka alatt kelet-
kezett, mint ami teljesen alaptalan, s megmagyarzhatatlan. A kivlt szi-
tucik leginkbb olyanok, mint amilyennek Bibring rja le ket, a struktu-
rlis zavarokat rintik (amelyek, ahogy mr Freud is felismerte, nagyon
gyakran narcisztikusak, s az nrtkelst centrlisan rintek) s tudat
alatt maradnak.
2.3.2. A pszichs mazochizmus

A pszichs mazochizmus az a neurotikus zavar, amelynek egyrszt sok
kze van a depresszihoz, msrszt attl mgis jl megklnbztethet.
Mazochisztikus reakcirl is szoktak beszlni, ami azonban igen kevss
tall elnevezs, mivel ennek a zavarnak ppen az akut reakcikhoz kevs,
mg egyfajta alapmagatartshoz sok kze van. A dinamikus felfogs Freu-
dig nylik vissza, aki morlis mazochizmusrl beszlt. Freud arra tre-
kedett, hogy krlhatrolja a mazochista perverzit, amelyben a szenveds
s bnhds szexulis gynyrr vltozik, s arra a kvetkeztetsre jutott,
hogy mindkt forma nyilvnvalan valamilyen formban az n s felette-
sn kztti viszonnyal fgg ssze. A jelensgek oldalrl pszichs mazo-
chizmuson olyan letvezetst rtenek, amely llandan gondoskodik arrl,
hogy az embernek szenvedsben, szerencstlensgben s sorscsapsokban
legyen rsze. Mg ha els pillantsra az is a ltszat, hogy ebben a kln-
sen tragikus vletlenek halmozdsnak van szerepe, a kzelebbi vizsglat
sorn azonban vilgoss vlik, hogy egy tudattalan belltds ll fenn,
amely ezeket a helyzeteket mindig jra aktvan hozza ltre. Ezeknl az em-
bereknl az n olyan eljrsmdot alaktott ki a tl szigor lelkiismerettel
szemben, amit a kvetkezkppen rhatnnk krl: Addig hagy nekem
bkt a lelkiismeretem, amg n mindig megbntetem magam. Valjban
ezekben az emberekben a bnssg rzse nem tudatos. A bnssg rzse
inkbb tudatalatti, elfojtott, ami megklnbzteti ket a depresszisoktl,
akik legtbbszr tudatosan szenvednek azrt, mert bnsnek rzik magu-
kat. A pszichs mazochizmusban autoagresszv tettekkel rendezik a szm-
lt a lelkiismerettel szemben. Ha valaki ezt sikeresen zi, nincs arra szk-
sg, hogy bnssgrzsei tudatoss vljanak. A depresszi s a mazochiz-
mus kztti kapcsolatot a kvetkezkppen fogalmazhatjuk meg: minden

depressziban vannak mazochista vonsok, de nem minden mazochista de-
presszis is egyben.
A mazochista szemlyisg pszichoterpija nagy problmt jelent mert
az ilyen betegek nem tudjk elviselni mg a terpia hatsra bekvetkez
llapotjavulst sem. Az ilyen dinamikj folyamatoknl a beteg llapota
szablyszeren rosszabbodik, amikor tulajdonkppen javulnia kellene.
Ilyenkor negatv terpis reakcirl beszlnk.
A pszichs mazochizmus (mazochista karakter) jellegzetes pldjt
az alkoholistk felesgei jelentik. Ezekben az esetekben mindig jra felt-
nik, hogy ezek az asszonyok, ha ki is szabadulnak tnkrement hzassguk-
bl, ami rendszerint kls hatsra trtnik, srgsen jra alkoholista part-
nert keresnek maguknak. Az jabb gytrelmek elreltsa nyilvnvalan
semmilyen vdelmet sem jelent azzal a knyszerrel szemben, hogy sajt
lelkiismeretket autoagresszv letvezetssel nyugtassk meg.
A pszichs mazochizmustl egyenes t vezet az gynevezett mvi be-
tegsgekhez (az angol kifejezs szerencstlen: factitious disorder, nme-
tl: vorgetauschte Strung magyarul: sznlelt zavar, a DSM-IV-ben ez
szerepel). Ezekben a beteg tudatosan, de titokban, olyan testkrost tny-
kedst folytat vagy olyan panaszokrl szmol be, amelyek az orvost flre-
vezetik gy, hogy az a beteg ltal bemutatott, illetve eladott kpet vala-
mely ismert betegsggel sszetveszti. Itt nem ll mdunkban, hogy a be-
tegsgekkel szembeni ilyen patolgis magatarts httert rszletesen is-
mertessk. Az orvosok rendszerint csak a msodlagos betegsgnyeresget
(betegszerep, gondoskods, trds, krhzi vndorok) veszik szre, s
pontosan annyira rzik becsapva magukat, mint amennyire a betegeknek
ez szndkban llt. De legalbbis azoknl, akik krnikusan s letvesz-
lyesen sebzik meg magukat s minden diagnosztikus s terpis beavatko-
zsnak alvetik magukat, vlemnynk szerint vannak mazochisztikus
motvumok s ez akkor mindenkppen perverzitst jelent. Ezek a mazo-
chisztikus motvumok azutn a msodlagos betegsgnyeresgekkel szt-
vlaszthatatlanul sszefondnak.
Terpia
Amg a pszichs mazochizmus kezelse, mint mr emltettk, slyos
problmt jelent, a neurotikus depresszi kezelse a pszichoterpia kln-
bz forminak szles lehetsget knl. Ez a kezels vlasztand mdja.
A kezelsre jl motivlt betegeknl, klnsen, ha bels konfliktusaik van-
nak, a pszichoanalitikus terpia jn szba. A Beck-fle kognitv terpia s a

kognitv magatarts-terpia egy sor kezelsi technikt fejlesztett ki, ame-
lyeknek mind a belltds megvltoztatsa a clja. Enyhe formkban a
gygyt beszlgets () is eredmnyes lehet. Antidepresszvum eset-
leg egyidej adsra valjban ritkbban van igazn szksg, mint
amennyire az a gyakorlatban elterjedt. Ha a gygyszeres kezels mgis in-
diklt, akkor arra clzottan s megfelel dzisban kerljn sor. Az antidep-
resszvumokkal trtn gygyszeres kezels s a pszichoterpia kombin-
lsa kevsb problematikus, mint azt rgebben gondoltk.
Minden olyan zavar esetben, amelyben az autoagresszv komponens
jelents, az orvosbeteg kapcsolatban kifejezett ksrts jelentkezik. A be-
teg passzv, fgg, alzatos viselkedse az ellentvitel sorn nha tudat-
alatti szadizmust indukl. Sok orvos rzi gy, hogy egyszer mr meg kell
mutatni annak a bna betegnek, hogyan lesz rr problmin egy aktv
frfi. Az orvost a frusztrci csbtja agresszira amit a beteg tudattalan
bnssgrzsei miatt keres , s ha ezt a betegnek sikerl kivltania, ez
jra megersti benne az autoagresszv circulus vitiosust. Ha az orvos vagy
a pszichoterapeuta t tudja ltni ezt a dinamikt s ezt be is ismeri, sokkal
jobb hatst rhet el, mintha sszeszedi magt, mert a beteg tudattalanul
rzkeli a vele szemben ll ki nem mondott ingerltsgt is. Az elvlssal
kapcsolatos lmnyek (orvosvlts) ezeknek a betegeknek klnsen nagy
nehzsgeket okoznak. A beteg knyeztets irnti ignyei is sok orvosnak
jelentenek csbtst, aminek gondolkods nlkl engednek anlkl, hogy
szrevennk, ezzel csak a fggsget erstik meg a betegben. A magatar-
ts-elmlet ebben az sszefggsben hangslyozza a tanult gymoltalan-
sg jelentsgt (Seligman), aminek a depresszi magatarts-terpija so-
rn nagy szerep jut. Nem krdses, hogy a depresszis betegsgmagatarts,
mint minden magatarts, folyamatos szocilis megerst s kiolt hat-
soknak van alvetve.
2.4. Knyszerneurzis (knyszeres zavarok)

Knyszerneurzisnak azt a ritka krkpet nevezzk, amelynek kzponti t-
nete a knyszer szubjektv rzse: a beteg gy rzi, hogy knyszer hatsra
kell valamit elkpzelnie, valamire gondolnia vagy valamit tennie. Annak
ellenre, hogy a beteg teljes beltssal rendelkezik a knyszerrzs rtel-
metlensge fell ez az rzs elfojthatatlan.
A knyszerneurzis lnyegesen ritkbb betegsg, mint az eddig trgyalt

neurzisformk. Klnbz vizsglatok szerint a pszichoterpis ambu-
lancik beteganyagban a knyszerneurotikusok rszarnya rendszeresen
5% alatt van. Az sszlakossgban mg a 0,05%-ra becslt elfordulsi
arny is tlzottnak bizonyult (Woodroff s Pitts). Mg korbban azt hittk,
hogy a knyszerneurzis a frfiaknl gyakoribb, az jabb vizsglatok azt
igazoltk, hogy frfiak s nk azonos gyakorisggal betegszenek meg. A
knyszerneurotikus betegek intelligenciaszintje ltalban magasabb mint a
tbbi neurzisban, a kzps s fels trsadalmi rtegekben a megbetege-
ds valsznleg gyakoribb.
Szinonimk s krlefolys
Knyszeres tnetegyttes, anankasztikus szindrma. Knyszerbeteg-
sgnek legtbbszr a knyszerneurzis slyos, rossz prognzis formit
nevezzk. A BNO-10 a sajt logikai rendjben knyszeres zavarokrl be-
szl.
A betegsg rendkvl impresszv tneti kpe miatt egy sor epidemiol-
giai s a krlefolysra vonatkoz kutatsra kerlt sor. Mller s Rdin
vizsglataival az 50-es vek elejn indul szmos jabb alapos katam-
nesztikus vizsglat meglep eredmnye az, hogy a knyszerneurzis prog-
nzisa lnyegesen jobb az eddig felttelezettnl. Ezeknek az eredmnyek-
nek az alapjn a knyszerneurzist olyan betegsgnek kell tartanunk,
amely slyos, de egyltaln nem remnytelen. A gyakran lert vgstdium
az egsz csoporton bell az eseteknek valsznleg kevesebb mint 20%-
ban alakul csak ki. A knyszerneurzis lefolysa egszben krnikus, de
varibilis. A krlefolys szerint nagyjbl ngy csoport klnthet el,
ezek:
az anankasztikus reakci, amely rvid ideig tart, j prognzis, s tulaj-
donkppen nem tartozik a knyszerneurzisok csoportjba,
az epizodikus, hullmz, fzisos lefolys,
a krnikus krlefolys, amely a knyszerneurzisokra a legjellemzbb,
a progredil, rosszindulat forma.
A prognzis annl rosszabb, minl inkbb rterjed a knyszeres dinamika
az egsz szemlyisgre, s minl inkbb bevondnak az ember sszes pszi-
chs funkcii a patolgis dinamikba.
Tnettan
1. A krkp kzppontjban a gondolkods zavarai llnak. A gondolko-
ds mind formai, mind tartalmi szempontbl zavart (folytonos tprengs,
az azonos folyamatok lland ismtlse, terjengssg, a lnyeglts el-
vesztse). A knyszerneurotikus gondolkodsra leginkbb a mindenen el-
uralkod ktely a jellemz. Egy gondolattartalom akr az egsz letet meg-
hatrozhatja. Gyakran nagyon elvont elkpzelsekrl van sz (pl. az igaz-
sgossg eszmje), amelyek nemritkn ideolgiai skon rendezettek. Meg-
felel krnyezetben ez a tnetegyttes hossz ideig jl integrlhat. Sok-
kal nehezebb a beteg szmra a szmolsi knyszer feldolgozsa (mindent
meg kell szmolni, mindent rendezni, szortrozni kell), az bc beti he-
lyn szmok llnak, a szavak szmokban olddnak fel, ezekkel mvelete-
ket vgeznek, a krnyezetben lv emberek s trgyak helybe szmok ke-
rlnek. Mgikus alaplls vlik uralkodv: bizonyos gondolatokat, szm-
kombincikat, szneket, dolgokat el kell kerlni, mert szerencstlensget
okoznak. Ellengondolatokat kell gondolni, amelyekkel a negatv hatst
semlegesteni lehet. A gondolatnak mgikus mindenhatsgot tulajdonta-
nak: egy rossz gondolat akr gyilkolhat is, st az is lehet, hogy mr gyilkolt
is. De egyltaln elgondoltk-e mr, vagy csak most fogjk elgondolni?
Semmi sem biztos, mindenben ktelkedni kell.
2. A knyszeres ksztetseket, knyszerimpulzusokat, knyszertleteket
el kell klnteni a gondolkods tartalmi zavaraitl. Ezeknl hirtelen bet-
r kpzetekrl van sz, amelyek legtbbszr agresszv s szexulis jelleg-
ek. Ezek kls knyszerknt meglt rzsek s gondolatok, amelyek sze-
rint valakit meg kell ragadni, meg kell sebesteni, meg kell lni, le kell kp-
ni, le kell vizelni, meg kell szltani, r kell vlteni, r kell bmulni, er-
klcstelenl meg kell tapogatni, meg kell erszakolni stb. Ezek kztt a je-
lensgek kztt az a leggytrelmesebb, amelyet a sajt gyermek megls-
re vonatkoz impulzus jelent. Ezeknek a ksztetseknek a vgrehajtsa a
knyszerneurzisokban mgis kifejezetten ritka.
3. A knyszercselekvsek rendszerint a knyszerkpzetek tartalmnak
kvetkezmnyei. Mgikus ritulval kell megfkezni a gonoszt, amelyet a
sajt gondolatok s vgyak idznek fel: ezek a ritulk rterjednek a gon-
dolkods folyamataira, a beszdre s a tevkenysgre is. A kontrollkny-
szer (ellenrizni kell, hogy eloltottk-e a villanyt, elzrtk-e a csapot stb.)
nyjt biztostkot a gondolatok kvetkezmnyei ellen, de az ellenrzst
folyton ismtelni kell, mert a ktely hamarosan jra feltmad. Rendezked-
si knyszer: rk hosszat, egsz napon t igazgatjk az gynemt, ellenr-
zik szekrnyeiket, rakosgatnak trgyakat egyik helyrl a msikra. Mosako-

dsi knyszer: naponta szzszor, vagy mg tbbszr mosnak kezet, de azt
az rzst, hogy a kezeik piszkosak, mgis csak rvid idre sikerl kiksz-
blni. Ezzel ellenttben ll az, hogy egybknt az egsz test, az gynem,
a krnyezet feltnen elpiszkoldott.
Azt, hogy lteznek-e knyszerrzsek, joggal vitatjk. Mindenesetre
mindig jra lerjk a betegek szorongsos sznezet rzsvilgt, amelyben
a szorongs annl kifejezettebb, minl inkbb eltrbe lpnek a knyszer-
neurzisban a fbis elemek. (A knyszerneurzis s a fbia kztti kap-
csolatrl ksbb mg sz lesz.) A ritul kls elfojtsa szablyszeren p-
nikszer flelmet vlt ki.
A knyszer jelensgre, ami ebben a tnetcsoportban a kzs nevezt
jelenti, az a jellemz, hogy a beteg nje intenzven, mgis eredmnytelenl
kzd a gtjukat szakt impulzusok vagy a rerszakoltnak rzett tev-
kenysg ellen. A knyszertartalmakat mindenesetre gy li meg a beteg,
mint ami sajt magn, az emberen bell keletkezett, s nem vetti ki azokat
a klvilgba, mint ahogy az a pszichzisokban a nmet szvegben a
tvely (Wahn) szerepel trtnik. A tneteket ugyanakkor mgis kifeje-
zetten idegennek rzik. Az nidegensg s a magatarts rtelmetlensg-
nek egyidej beltsa azok a tnettanilag kzs vonsok, amelyeket csak-
nem mindig megtallunk azokban a ksrletekben, amelyek a knyszer fo-
galmt prbljk meg definilni (K. Schneider).
Knyszerjelensgek elvileg mindentt elfordulnak. A normlis pszi-
chs funkcik kztt is megjelennek, s a kisgyermek normlis fejldse
sorn is fellpnek, mint tmeneti jelensgek. A neurzisok klnleges for-
mjv szervezdhetnek, s ppen ez a knyszerneurzis. Bizonyos pszi-
chzisokban (klnsen a depresszv pszichzisban s a szkizofrniban)
is megtallhatk, s vgl agyi organikus megbetegedsek tnetei is lehet-
nek. Itt, mint nll betegsggel, csak a knyszerneurzissal foglalkozunk.
A knyszer s a fbia kztt klnleges kapcsolat ll fenn. Ennek a kap-
csolatnak a jellegrl a vlemnyek ellentmondanak egymsnak. Egyes
szerzk gy gondoljk, hogy sok knyszer-neurotikus az ltaluk ismert,
szorongst kivlt tnyezvel szemben alakt ki fbit. Ezzel szemben ms
vizsglk szerint a knyszerneurzis kezdetn mr jelen lv fbia csak
msodlagosan vezet knyszercselekvsekhez s elhrt ritulk kialaku-
lshoz. Benedetti szerint a szorongsnak a fbinl egy trbeli, a kny-
szerneurzisnl egy idbeli (jvbeli) projekcija megy vgbe. A gyakor-
lat szempontjbl annyit mondhatunk, hogy alig van olyan knyszerneur-
zis, amelyben fbis vonsok ne lennnek. Pszichoterpis szempontbl a

knyszerneurzis fbis vonsai azok, amelyek a legjobban hozzfrhet-
ek. Klinikai szempontbl fbirl csak akkor helyes beszlni, ha a tudato-
san meglt szorongs kifejezett.
A patogn impulzusok ltalban olyan archaikus sztntredkek, ame-
lyek nem tudtak a differencilt nkvetelmnyekhez kapcsoldni. Speci-
lisan olyan impulzusokrl van sz, amelyek a gyermek anlis szervlm-
nyeibl szrmaznak. Ezek elssorban anlis rmlmnyek (a bepiszkol-
ds vgya stb.) s anlszadisztikus lmnyek (antiszocilis, agresszv v-
gyak). Emellett egyrtelm genitlis impulzusok is vannak (onniaproble-
matika, homo- s heteroszexulis vgyak). A hangsly az antiszocilis
szksgleteken van. A specilis anlis dinamikt az diplis konfliktus
el-regresszv kitrsknt fogjk fel. A valban patogn ksztetsek tulaj-
donkppen nem is igazn tudattalanok, mg ha nem is fogalmazdnak meg
szavakban. A knyszerneurzisra inkbb az jellemz, hogy az impulzusok
betrtek a tudatba, ezrt az elhrts nem annyira a szigoran rtelmezett
elfojtsra, hanem inkbb ezeknek a szksgleteknek az izollsra pl (tar-
talmilag s az affektus tekintetben is). Fenichel azt mondja: a knyszer-
neurotikus izoll akkor, amikor a hisztris elfojt. A knyszerneurotikus
tnetkpzds magja egy sztnksztetsre visszavezethet tudatos kny-
szerelkpzels (Quint, Kuiper), szges ellenttben a hisztris neurzissal,
amelyben a tnet a tudattalan fantzikra pl.
A knyszerneurotikusok morlis s idelkpz pszichs struktrit min-
dig rendkvl szigornak s merevnek talltk. Valban a knyszerneur-
zis az a neurzis, amelyik (a mazochisztikus s depresszis dinamika mel-
lett) a felettesn klns szigorsgval tnik ki. Az antiszocilisknt
meglt sztns vgyakkal szemben a lelkiismeret hipermoralitsa ll. Az
egsz knyszerneurzis nem ll msbl, mint abbl a trekvsbl, hogy en-
nek a kt ellenttes kvetelsnek sikerljn eleget tenni (Alexander).
Az n oldalrl a beteg tnetei mindenkor vagy az sztn, vagy a lelkiis-
mereti tnyez tlslyra utalnak, illetve vagy a kielgt jellegnek,
vagy a vezekl-bntet jellegnek felelnek meg. A tnetekben minden
esetben mindkt komponens megjelenik. Pldul a kzmoss egyrszt m-
gikus ton megtisztt a bntl, msrszt ugyanakkora lelkiismeret szmra
a nem gyans (elfogadhat) onnia j formja is lehet. Az elhrts, amely-
tl a tnetkpzds fgg, a knyszerneurzisnl ngy vagy t klasszikus
mechanizmusra pl, ezek: a reakcikpzds, a regresszi, az izolci, a

meg nem trtntt tevs, az intellektualizls. A ktely mgtt, ami annyi-
ra jellemz a knyszerneurotikus gondolkodsmdra, az affektivits olda-
lrl az ambivalencia ll. Ez az ambivalencia a cselekvs zavarhoz vezet.
Az nnek erre a centrlis zavarra pti fel Quint a sajt knyszerneurzis
rtelmezst. Minthogy az n kptelen a szabad, ntrvny cselekvsve-
zetsre, ezrt az sztnksztetseknek engedni szubjektve klnsen ve-
szlyess vlhat. A felettesnnek nem ll rendelkezsre funkcikpes n,
amely a cselekvsek prblgatsa sorn megtanulta volna megklnbz-
tetni a gondolatot a tettl. A kvnsg mr cselekedet is egyben, s a beteg
kpzeletben az agresszv indulat egymagban is lni kpes. A szavak s
tettek mgija eltt ajt, kapu nyitva ll. A knyszerdinamika gy az n
minden funkcijra kiterjedhet, s a lehetsges elhrt konstellcik sz-
ma gyakorlatilag vgtelen. Az sszes neurzis kzl a knyszerneurzis a
legkplkenyebb, s ebbl mris rthet, hogy mirt nem kezelhet tl j
ez a krkp.
A tnetkpzdsnek nyilvnvalan kt tja van. Az egyik t a tudatba
betrt, tiltott, tbbnyire antiszocilis impulzusokbl indul ki, s az elhrt
feldolgozs ksrleteknt knyszergondolatokhoz s knyszercselekvsek-
hez vezet. A tnetkpzdsnek ez a mdja vzlatosan az albbiak szerint
brzolhat:
A msik t a tudat alatt
knyszer-
maradt tiltott vgyakbl s tudatos gondolatok
szksgletekbl kell, hogy knyszerimpulzus
kiinduljon. Ilyenkor tudatos- knyszer-
s elszr csak a msodla- a lelkiismeret cselekvsek
gos feldolgozsnak megfe- tiltakozsa
lel knyszeres flelmek
vlnak, amelyek a fbis szorongsok ismertetjegyeivel rendelkeznek.
Azutn ezek a knyszeres flelmek vezetnek a knyszergondolatok s
-cselekvsek reparcis ksrleteihez.
tudattalan knyszer-
knyszer- tudatos knyszeres gondolatok
impulzusok flelmek
knyszer-
a flelmek miatti szem- cselekvsek
rehnysok az nben
A knyszerneurzis pszichogenezist alaposan kimunkltk. A megfi-

gyelknek minduntalan feltnt, hogy a knyszeres vagy knyszerneuroti-
kus szemlyek egy bizonyos jelleg csaldi miliben halmozottan fordul-
nak el. Az ilyen csaldi krnyezetben szigor, merev, trvnyesked,
trgykzpont, rszben agresszv vagy akr nknyesked fejldsi felt-
telek uralkodnak. A spontaneitst, az nakaratot, a heves mozgsokat s az
agresszivitst nagyon korn el kell fojtani, flelemmel s bntudattal kell
elhrtani. A kls knyszer gy belsv vlik. Az autonmia rzse helyett
a gyermekben szgyen s ktely bred (Erikson). A knyszerneuroti-
kusnl a cselekvsi prblkozsok kellkppen pozitv megtlse hiny-
zik (Quint). A gyermek autonmiaszksglete interferl azzal a belts-
sal, hogy egzisztencilisan a szleitl fgg. A gyermek az anyai megszor-
tsokra dhvel reagl, az anya reakcija a gyermekben bntudatot breszt,
a gyermek knytelen a bntl val flelmet, st mg a tehetetlen dht is
elnyomni, ami nem sikerlhet tkletesen. gy segt magn, hogy formlis
tlteljestssel helyettesti a tartalmat. Az nmegvalsts irnti autonm
vgyak s a msoktl kapott biztonsg s szeretetteljes gondoskods utni
mg ersebb vgyak infantilis konfliktusnak folytonos visszatrsben
ltja Rado a tulajdonkppeni dinamikt.
Anlkl, hogy egy meghatrozott rklsmenetet sikerlt volna bizo-
nytani, a knyszerneurzist kivlt okok kztt valsznsteni lehetett
egy biogenetikai jrulkos tnyezt. A legkzenfekvbb az a felttelezs,
hogy a knyszerneurzist kivlt okok kztt rszben pszichoszocilis,
rszben biogenetikus tnyezk egsz sora szerepel.
Az alapul szolgl szemlyisgbzis

Csak kevs neurzisnl van olyan szoros kapcsolat az alapul szolgl
karakterstruktra s a megfelel tneti kp kztt, mint a knyszeres ka-
rakter s a knyszerneurzis kztt. Az esetek tlnyom tbbsgben a
knyszerneurotikus kp olyan embereknl alakul ki, akik pedantrijukkal,
merevsgkkel s beszklt gondolati funkciikkal tnnek ki. A testi tren
meglv ers tisztasgigny a lelki oldalon gyakran nagyon kifejezett s
dominl erklcsi elkpzelseknek felel meg. Flnksg, elgtelensgr-
zsek, agglyoskods, dntskptelensg, knos pontossg s lelkiismere-
tessg, a lnyegtelen dolgok elhanyagolsnak kptelensge, s a semmi-
sgekkel val medd kszkds azok a tovbbi jellemvonsok, amelyek-
kel megprbljk ennek a karakterstruktrnak a sajtossgait lerni. (A tl
szigor lelkiismeret s az ezltal felttelezett szemlyisgstruktra pszi-
chogenezisvel kapcsolatban utalunk az ltalnos neurziselmlet c. fe-

jezetben kifejtettekre.)
A knyszeres karakter dinamikus struktrjnak hrom kifejezett jelleg-
zetessge van (Shapiro megfigyelseire tmaszkodva):
Az emocionlis autarkia: Senkire sincs szksgem. A knyszeres af-
fektv nellt szges ellenttben a hisztrissal.
Minden valban autonm cselekvs kerlse, azaz minden
hibalehetsg kerlse.
A hajszoltsg rzse. A knyszeresnek mindig egy kpzeletbeli felgye-
l l a nyakn. A teljestmny felett rzett kielgls csak korltozott.
Egy 26 ves mrnk karakterszerkezetben, aki pnikszer flelmek,
pollakizuria s hasmens tneteiben szenved, kifejezett knyszeres elemek
tallhatk. Arrl, hogy hogyan biztostja magt az ellen, hogy msok irnt
rokonszenvet rezzen, a kvetkezket mondja: Ha valaki jindulattal k-
zeledik hozzm, azonnal hts szndkot fedezek fel benne, s mindjrt
vatoss vlok. Az ltala nyjtott teljestmnyekkel nincs megelgedve.
Azt mondja: gy rzem, valami mindig jabb teljestmnyekre knysze-
rt. Mg rthetbben: gy rzem, a muszj knyszere alatt llok. Ez a
muszjknyszer mr a szhasznlat alapjn is az infantilis nekem mu-
szjra utal. A nekem muszj egyrtelmen azt jelenti, hogy az adott tel-
jestmny nem szabad akaratbl, hanem vagy bels (sztnnyoms), vagy
kls (nevels) knyszer nyomsra jtt ltre. Ez a beteg mg teljesen meg-
tartotta az organikus komponenseket: ha gy rezte, hogy nyoms neheze-
dik r, hogy valamit teljestsen vagy alkosson, knnyebben boldogult, ha
kzben vizeletet rtett. A folyamatot a kvetkezkppen rja le: Ez az n
biztonsgi szelepem. Ha a szelepet ell elzrom, akkor a hasmens indul
meg. Soha nem szabad mindkt szelepet egyszerre elzrnom. Ugyanez a
beteg nagyon hatsosan demonstrlja az autonm dntsek kerlst is. Hi-
vatsa szerint statikus volt. A statika szerinte a tudomny, mert:
1. Soha nem kerlk dntsi helyzetbe, az n feladatom az, hogy szmt-
sokat vgezzek, 2. minden szmts szigor, eleve adott szablyok alapjn
trtnik, amelyektl nem lehet eltrni, s 3. a biztonsgi jtkterek nagyon
nagyok, gyhogy nincs semmi kockzat. Ez a knyszeres ember elgedett-
sgnek az alapja, ill. elgedetlensgnek oka.
Terpia
A knyszerreurzisok jelentik az sszes neurzis kztt a legnehezeb-
ben megoldhat problmt. Egy beteg gy beszlt: Ktelkedem benne,
hogy egyltaln ltezik olyan terpia, ami segtene rajtam. s ha mgis len-
ne: ki mondja meg, hogy mialatt n ezt a kezelst vgigcsinlom, nem sza-
lasztok-e el egy msikat, hatsosabbat? A pszichoanalitikus terpirl

egysgesen az a vlemny, hogy nehzkes, s specilis problmk kapcso-
ldnak hozz. Quint nagyon gondosan fellltott indikcik esetn mgis
impresszionl eredmnyekrl szmolt be. gy tnik, hogy a magatar-
ts-terpia, legalbbis ami a tneteket illeti, az implzis (ingertlraszt-
sos) technikval kielgt eredmnyeket tud felmutatni. A gygyszeres ke-
zels tern leginkbb a Clomipraminnak (Afranil) van valamelyest specifi-
kus hatsa. Mindenesetre minden slyosabb lefolys esetben a kezelst
ezzel a szerrel meg kell prblni nha a betegek megdbbent meg-
knnyebblst lehet vele elrni. Idegsebszeti beavatkozsok (sztereo-
taktikus mttek) indikcija csak nagyon alapos megfontols utn lltha-
t fel. Ez az vatossg rgebben hinyzott. Az orvosbeteg kapcsolatot
gyakran megterheli, hogy a beteg tneteit az orvos nevetsgesnek vagy
idegestnek tallja.
2.5. Deperszonalizcis szindrma

Azzal a nagyobb kazuisztikai esetismertetssel kapcsolatban, amelyben a
tnetkpzds folyamatait bemutattuk (l. a 1.8. fejezetben), mr mondtunk
valamit a deperszonalizci lnyegvel kapcsolatban. A pszichs zavarok
egsz sort nevezzk deperszonalizcinak, amelyek megjelenhetnek r-
vid ideig tart reakciknt, de kimutathatk a neurzisok s pszichzisok
keretein bell is. A deperszonalizcis jelensgek, klnsen ha rvid ide-
ig tartanak, jindulatak is lehetnek. Azonban gyakran az n mlyrehat
zavarra utalnak, s ezrt halmozottan fordulnak el a neurzisok s pszi-
chzisok kztti hatresetekben, amelyeket borderline-szindrma nven
foglalunk ssze. A deperszonalizcis jelensgek s a pszichzis diagnzi-
sa kz egyenlsgjelet tenni biztosan megengedhetetlen. A deperszonali-
zcis jelensgek s a disszociatv zavarok (l. 4.1.1. fejezetet) kztt, ame-
lyek kz joggal sorolhatk, nincs les hatr. A tovbbiakban mi inkbb azt
a tradicionlis felfogst kvetjk, amely a szindrmnak bizonyos nll-
sgot tulajdont, egybknt a BNO-10-ben is gy szerepel.
Tnettan
A deperszonalizcis lmny a sajt identits tlsnek slyos zavar-
rt jelenti. Az ember gy rzi, hogy sajt korbbi llapothoz kpest meg-
vltozott. A jelensg kzpontjban a valszntlensg s elidegeneds l-
mnye ll. Gyakran a megvltozottsg rzsbe a testvzlat is bevondik.
2.5. Deperszonalizcis szindrma 127
A beteg gy li meg, mintha nem lenne azonos nmagval, mintha megket-

tzdtt volna, mintha sajt maga mellett llna, mintha nmagban kett-
hasadt volna. Ez egszen sz szerint is gy lehet, a betegnek folyton az az
rzse, mintha sajt maga mgtt vagy mellett llna, vagy hogy nmagn
bell kt pldnyban volna jelen. A diagnzis fellltsnak elengedhetet-
len felttele a korbbiakkal szembeni elidegenedsnek s megvltozottsg-
nak az that lmnye, ami az identitsrzs slyos zavart vonja maga
utn. A betegek nha beszmolnak arrl, hogy a tkrben mr nem ismerik
fel nmagukat, gy ltjk, hogy megvltoztak stb. Ezeket a deperszo-
nalizcis llapotokat el kell klnteni a krnyezet megvltozottsgnak
lmnytl, amit derealizcinak neveznk. A deperszonalizcis s de-
realizcis jelensgek az esetek mintegy felben egytt fordulnak el, s
ktsgkvl a legknzbb lmnyek kz tartoznak, amit csak ember tl-
het. Mindig nagyon nyugtalantjk a betegeket, s gyakran slyos szoron-
gsok ksrik.
A pszichodinamikrl mr a fent emltett esetbemutats kapcsn egyet-
-mst megemltettnk. sszegezskppen azt fogalmazhatjuk meg, hogy a
szemlyisg kettszakadsnak folyamata jelenti az ember szmra az
utols lehetsget arra, hogy narcisztikus, azaz nrtkelsi konfliktusait
megoldja. A testvzlat kialakulsban zavaroknak kell lennik ahhoz, ha-
sonlan a hipochondrihoz, hogy egy ilyen hasads a ksbbiekben ltre-
jhessen.
Deperszonalizcis folyamatok a hisztris pszichodinamika rszei is
lehetnek. Ilyenkor gy tekintjk ezeket, mint amelyek a hisztria disz-
szociatv tpushoz tartoznak. Ez mr csak azrt is rthet, mert a disszoci-
cinak, a tudathasadsnak valamilyen mdon minden deperszonalizci-
ban hatnia kell (l. a 4.1.1. fejezetet is). A nozolgiailag nem specifikus
deperszonalizci motivcis httert a pszichodinamika depresszis, nar-
cisztikus s mindenekeltt szorongsos formi jelenthetik. Erre a legutbbi
sszefggsre gondolt Roth, az angol pszichiter, amikor megalkotta el-
mlett a fbis szorongsos deperszonalizcis szindrmrl (phobic
anxiety depersonalization syndrome). Klinikai szempontbl ktsgkvl ez
a legrelevnsabb. Masszv s krnikus szorongsoknak ktsgkvl struk-
trafellazt hatsa van.
A neurotikus deperszonalizcis szindrma prognzisa rendszerint j.
A vlasztand terpia az egyni analitikus pszichoterpia, alacsony heti
lsszmmal (12-szer hetenkn). A fekv helyzetben vgzett klasszikus
pszichoanalzis a regresszis hajlam miatt ellenjavallt. Nagyobb problmt
jelent a borderline-szindrmban jelentkez deperszonalizcis hajlam,

amelyben a betegek intakt nrzkelstl szinte meg sem szaktott deper-
szonalizcis llapotokrl szmolnak be. A pszichzisokban vagy ms ne-
urzisokkal kombinltan (pl. knyszerneurzis) fellp deperszonaliz-
cis szindrma prognzisa az alapbetegsg prognzistl fgg. Aktv testi
tevkenysg (sport, torna) minden deperszonalizcis szindrmban ked-
vez hats.
2.6. A borderline-szindrma (borderline-szemlyisgzavar)

A 70-es vek ta a borderline-szindrma fogalma egyre aktulisabb vlt.
A neurzisok s pszichzisok hatrn elhelyezked betegsgek rtelmez-
srl van sz. Az rdeklds ktsgkvl az USA-bl terjedt t Nmetor-
szgba. Valsznleg kt oka is van annak, hogy a borderline-fogalmat
egyre gyakrabban alkalmazzk. Egyrszt egyre gyakrabban figyelnek fel
olyan krkpekre, amelyeket valban csak erszakkal lehetne akr a neu-
rzisok, akr a pszichzisok kz besorolni. Msrszt a rossz terpis v-
lasz, amelyet bizonyos krkpekben szleltek, ugyancsak a fogalom kiter-
jesztshez vezetett. Ezek olyan zavarok, amelyek neurzisoknak ltszot-
tak, neurzisknt is kezeltek, de a megfelel eredmny elmaradt.
Nem is krds, hogy azokat a zavarokat, amelyeket W. Reich 1925-ben
sztns karakterknt rt le, mi ma a borderline-szindrmhoz sorol-
nnk. Az els alaposabb megfigyels M. Schmiedebergtl szrmazik. Ettl
a szerztl szrmazik az a ksrlet is, hogy a kls jelensgeket mint stabi-
litst az instabilitsban rja le. Schmiedeberg formulja azrt terjedt el l-
talnosan, mert valami lnyegeset fogalmaz meg a betegekkel kapcsolat-
ban: tulajdonkppen folyamatosan pszichotikus dekompenzcinak kelle-
ne bekvetkeznie, de csodlatoskppen ez mgsem trtnik meg. Ebben az
rtelemben llaptja meg a DSM-IV. tmren (s tallan): Ebben a za-
varban az instabilits ltalnos kpe a legjellemzbb mind az emberek k-
ztti kapcsolatok, mind az nkp, mind a hangulat vonatkozsban.
Alig lehet specifikus tneti kpet megllaptani. Az erre vonatkoz k-
srletek kz tartozik Benedetti, aki hipochondribl, vonatkoztatsos l-
mnyekbl s deperszonalizcibl ll tneti triszt rt le. Szba jhet
mg a pnneurzis is. Ami tapasztalataink szerint mg mindig Benedetti
jutott legkzelebb a clhoz. A disszociatv tnetek (deperszonalizci,
derealizci, homly-llapotok s ms hasonlk) gyakran slyos pszichs
zavarokra utalnak, s ez a vonatkoztatsos lmnyekre is igaz. Legalbb
2.6. A borderline-szindrma (borderline-szemlyisgzavar) 129
kifejezett ngyengesg ll fenn. Azok a betegek, akik egyetlen klasszikus

neurotikus tnetegyttes mellett sem horgonyoztak le, hanem vlogats
nlkl s vltogatva minden tnetet produklnak, klnsen azokat, ame-
lyek nagy szorongssal mindentl val flelemmel jrnak, ezek azok,
akiknl tapasztalataink szerint a kls megnyilvnulsok a legvilgosab-
bak. A vizsgl benyomsa gyakran az, hogy a szemlyisg kaotikus.
Mindenre kiterjed szorongs, pnneurzis s pnszexualits (a szexuali-
ts mindenfle zavara) voltak a vezet tnetek a Hoch (pszichiter) ltal
pszeudoneuorotikus szkizofrninak lert krkpben is. Hoch kpviseli a
szerzknek azt a csoportjt, akiknek az a vlemnye, hogy a hatrllapotok
tulajdonkppen pszichotikus jelensgek, s hibs felfogs ezeket neuroti-
kusknt diagnosztizlni.
A mi sajt llspontunk praxisorientlt: borderline-szindrmnak min-
stjk azokat az eseteket, amelyek fenomenolgiai szempontbl nem sorol-
hatk a pszichzisok kz, de amelyekben a pszichodinamika s/vagy az
n torzulsa a pszichotikusoknak megfelel. Azt hisszk, hogy vannak
olyan betegek, akik meghatrozhat kritriumok szerint ehhez a szindr-
mhoz tartoznak. A diagnzist azonban fenntartssal hasznljuk, s mindig
megprbljuk a szban forg zavart ms ismert kategrikba besorolni.
A borderline-szindrma specifikus jelensgeinek, klnsen a betegsg
struktrjnak s patodinamikjnak megvitatsban mra nagyon kln-
leges helyzet alakult ki. A tudomnyos vita rszleteire itt csak utalhatunk.
Kernberg, ezen a terleten a legfontosabb szerz, a borderline-szindrma
struktraanalzisben a kvetkez paramterekbl indul ki:
1. Az ngyengesg aspecifikus megnyilvnulsai (hinyz szorongstrs,
hinyos impulzuskontroll, hinyos szublimcis kpessg).
2. A szekunder folyamat jelleg gondolkodsmd eltoldsa a primer fo-
lyamat jelleg gondolkodsmd irnyba.
3. Specifikus elhrt mveletek.
Itt kell jra P. Schilder megllaptsaira utalnunk, aki a 30-as vekben mr

felhvta a figyelmet a testvzlat jelentsgre az nfejlds szempontjbl.
Schilder szerint az n a korai fejlds folyamn az autonm rsi s a korai
identifikcis folyamatok szintziseknt pti fel nmagt. Lnyegben ez
ma a mi vlemnynk is. Itt lp be Kernberg. gy gondolja, hogy a korai
nnek mindenekeltt kt funkcija van: 1) nmagn bell elklnt egy k-
pet, ami nmaga kpe (szelfkpzet), s egy kpet, ami a msok kpe (trgy-
kpzet); s 2) azoknak az nkpeknek s trgykpeknek az integrlsa,
amelyek egymsnak megfelelnek, s mindenkor vagy a libidinzus vagy

az agresszv sznezet sztnksztetsek befolysa alatt jttek ltre. Ez azt
jelenti, hogy a fenti vlemny szerint a fejlds kezdetn az n mg nem
kpes arra, hogy egy jindulat s egy visszautast szemlyt egysges
egszknt rzkeljen. Azaz kezdetben az n kptelen arra, hogy ellenttes
tulajdonsg trgykpeket sajt magban egysgbe vonjon ssze. A szint-
ziskpessg elsajttsa az n legfontosabb korai funkcii kz tartozik,
aminek jelentsge az egsz letre kihat. A korai n kptelensge arra,
hogy ellenttes tulajdonsg trgykpeket egyestsen, elszr csak a fiatal
n ngyengesgnek specifikus formja, ami megelzi annak a specifikus
mechanizmusnak a kialakulst, amit leginkbb hasadsnak nevezhet-
nnk. Kernberg azt mondja errl a hasadsi mechanizmusrl, hogy az kez-
detben csak az n integrcis lehetsgeinek valamilyen kudarct jelenti,
s csak ksbb kerl aktv felhasznlsra ms clok rdekben.
Ezt a tulajdonkppen meggyz fejldsmodellt a csecsemkn s kis-
gyermekeken vgzett objektv kutatsok megkrdjeleztk: az egysges,
integrlt rzkels a kezdet kezdettl egyrtelmen sokkal valsznbb,
mint a szintetikus, amely csak az ellenttes kognicik (megismersek)
sszeillesztse tjn jn ltre. Az mr egy msik dolog, hogy a border-
line-szindrma klinikai kpben hasadsok jelennek meg. Ma mg nyi-
tott krds, hogy ennek mi az oka. Az inkonzisztens, ellentmondsos anyai
gondoskod magatartsban ltalnossgban valamifle ok kirajzoldik
ugyan, de gy ltszik, ez is csak akkor vlik patognn, ha egyidejleg tl-
vd (maternal overinvolvement) magatarts is trsul hozz. Egy 776 fiatal
fejldst nyomon kvet vizsglat szerint csak a kt nevelsi stlus kom-
binldsa bizonyult olyannak ami a borderline-szindrma alakulsnak
kedvezett (Berziganian s mtsai, 1993).
Az nben az affektusokkal s impulzusokkal szemben tartsan fennll
hasadsok s az ezekhez kapcsold nmagrl s msokrl kialakul
kpek kvetkezmnyei sokflk. Elssorban a kvetkezket kell megeml-
teni: msok relis rtkelsnek lehetsgei korltoltak, hinyzik az emp-
tia, seklyesek az rzelmek s az nvdelem, a bntudat rzkelse hiny-
zik, kerlik az rzelmi elktelezettsget, teljes tudatlansgban vannak afe-
ll, hogy ms emberek differenciltabb rzsekre lehetnek kpesek.
Ugyanilyen jelentsge van a borderline-szindrmban a kifejezett iden-
tits-diffzinak. Knnyen elkpzelhet, hogy ha a hasadsi folyamatok
aktivitsa az nen bell megmarad, akkor nem jn ltre az a szintzistelje-
stmny, amire egy stabil n s egy sajt magrl kialaktott stabil kp ki-
fejldshez szksg van jellemz ezekre a betegekre az amit minden

vizsglat altmaszt , hogy nmaguk rzkelse s rtkelse rendkvl
instabil, s hinyzik bellk sajt szemlyk identitsnak hatrozott rz-
se. Vgl ezeknl az elmleti meggondolsoknl fontosabb az a terpis
problma, ami el ezek a betegek lltanak minket. Mg abban az esetben
is komoly problmt jelent ezeknek a betegeknek a kezelse, ha a terpira
jl motivltak. Ez maximlis kvetelmnyt tmaszt a terapeuta megrt-,
belel kpessgvel s terhelhetsgvel szemben.
Mra mr kezd krvonalazdni, hogy egy krhzi analitikus pszichote-
rpit legalbb bevezetskppen az ambulns kezels eltt fontolra
kell venni. Az amerikai Menninger klinika nagy kutatsi programjnak
eredmnyei altmasztjk sajt tapasztalatainkat. A krhzi pszichoterpia
a terpiaszervezs feladatt kell hogy betltse, s inkbb rvid mint
hosszabb idre szljon (legfeljebb 3 hnapig tartson, ami pszichoterpis
vonatkozsban nem szmt hossz idnek). Az ambulns terpia mdjt
esetrl esetre kell megvlasztani. A mi tapasztalataink szerint a tbb vre
szl, de alacsony frekvencij (hetente legfeljebb 1 ra) pszichoanalitiku-
san orientlt terpia jelenti a legmegfelelbb formt. Gygyszeresen tart-
san kis dzis neuroleptikumok adsa javasolhat.
2.7. Szemlyisgzavar/karakterneurzis
A karakter s a szemlyisg fogalma messzemenen felcserlhet. A ka-
rakterfogalom a rgebbi, bizonyos fokig mr kevsb modern, de mi elny-
ben rszestjk, mert ers dinamikus konnotcik ktdnek hozz. A k-
vetkezkppen hatrozhatnnk meg: karakternek egy szemly stabil s
konzisztens pszichs tulajdonsgainak sszessgt nevezzk, amelyekkel
egyrszt sajt sztneinek s rzelmeinek vilgtl, msrszt pszichoszo-
cilis krnyezettl elklnl. Ezekben a karakterisztikus tulajdonsgaik-
ban klnbznek egymstl (vagy hasonltanak egymsra) az emberek.
A szemlyisg- (vagy karakter-) zavarok lersa szles spektrumot lel
fel, amely az egszsgessgtl (normalits) a betegsgig (patolgia) terjed.
A normalits terlete annyiban rdekli a pszichitrit s a pszichoterpit,
amennyiben a patolgis eltrsek szmra vonatkoztatsi alapot jelent.
Az ember szemlyisge, karaktere az alapja azoknak a patolgis jelens-
geknek, amelyekkel a neurzisokban s pszichzisokban tallkozunk.
Vgs soron mg az organikus alapon keletkez agyi megbetegedsekben
is az eleve adott szemlyisgre plnek a pszichopatolgis jelensgek. Mi
ms, mint ami mr ltezett vltozhatna meg traums, toxikus vagy egyb
hatsokra? A tulajdonkppeni, krosan meg nem vltozott szemlyisg-
re val vonatkoztatst az alapszemlyisgre val vonatkoztatsnak is ne-
vezzk.
A szemlyisgzavarok osztlyozst a megfelel slyos krkpekbl
(neurzisok, pszichzisok) vezettk le, s gy, mint K. Schneider kritiku-
san megllaptja, valdi patokarakterolgia jtt ltre. Egy bizonyos
patoflia, ahogy mg ezt a tendencit nevezik, egybknt az egsz klini-
kai szemlyisgelmletre jellemz. Mind a mai napig nem sikerlt olyan
alapszemlyisgeket definilni, amelyekre ne lett volna direkt vagy indi-
rekt hatssal az a krkp, amelybl levezettk.
Ez a legvilgosabban a paranoid, a ciklotim s a szkizoid szemlyisg-
nl lthat. Ezek a szemlyisgtpusok direkt a paranoira, a ciklotimira
s szkizofrnira utalnak. A paranoid szemlyisget az intenzv vonatkoz-
tatsos lmnyek jellemzik: kifejezetten hajlamosak arra, hogy a legkln-
flbb jelensgeket nmagukra vonatkoztassk (mindenkinek valami baja
van velem). Ciklotim szemlyisgnek azokat az embereket tartjuk,
akiknl nagyon ers hangulatingadozsok jelentkeznek. A szkizoid szem-
lyisg kifejezetten elnyomja rzseit s indulatait, s ez gyakran jr szoci-
lis visszahzdssal.
A karakterneurotikus kpek trgyalsa sorn mr kitrtnk, illetve ki fo-
gunk trni a hisztris (hisztrionikus), a depresszv s a knyszeres szem-
lyisg ismertetsre. Ezt itt felesleges megismtelni.
Asztnis szemlyisgnek indtkszegny, hamar kudarcot vall, gyenge
affektivits embereket neveznk. Az antiszocilis vagy disszocilis sze-
mlyisg vgeredmnyben a kriminlis szemlyisget rja le, amelybl hi-
nyzik a szocilis belts s felelssg, amely semmilyen magatartsi nor-
mt nem vesz figyelembe, s amelyre az affektivits tern kifejezett hideg-
sg jellemz. Ma mr bizonytottnak tarthat, hogy az ilyen karakterfelp-
ts emberek visszautast s rzelmileg hideg pszichoszocilis krnyezet-
bl szrmaznak. Az a megfigyels, hogy bnzk genercii vltjk egy-
mst a trvnysrtsben, korbban ahhoz a megkrdjelezhet vlemny-
hez vezetett, hogy ebben rkletes tnyezknek van szerepe.
A fentiekben lert szemlyisgzavarok deszkriptv szindrmk, amelye-
ket pszichoanalitikus szempontbl helyenknt dinamikusan interpretl-
tunk. Klnsen azt igyekeztnk megragadni, hogy az alapszemlyisg s
az arra pl neurzis elhrt struktri milyen rendkvli mrtkben
megfelelnek egymsnak. A karakternek, a szemlyisgnek magnak, a ne-
urzisrl tnettanilag a kvetkezket llaptottk meg: az rintetteknl

nemigen jelentkeznek krlrt tnetek (tnetszegny neurzis), hanem arra
panaszkodnak, hogy ltalban elgedetlennek, boldogtalannak rzik ma-
gukat, kptelenek a megnyugtat lmnyek meglsre, s klnsen szo-
cilis kapcsolataikban jelentkezik szmos konfliktus (akcik tnetek he-
lyett). Pszichoanalitikus szempontbl ezek a szemlyisgbeszklsek
(Freud: ntorzulsok) ppgy bels konfliktusok megoldsi ksrletei,
mint ahogy a szimptms neurzisok is azok. Hogy mirt jnnek ltre
annyira eltr feldolgozsi formk, mint amilyenek a karaktertorzulsok
egyrszrl, s a tnetkpzds msrszrl, annak okait rszletesen mg ma
sem ismerjk. A vizsglatot az is megnehezti, hogy rendszerint a karakter-
s szimptms neurzisok bizonyos mrtkig kombinldnak.
A patolgis szemlyisgszindrmk megjellse a tudomnyos kiin-
dulpont szerint vltozik. A pszichitria korbban elnyben rszestette a
pszichoptia fogalmt, amit ma ersen kritizlnak. A pszichoptia fogalm-
ban genetikus s alkati tnyezk jelentsgt hangslyozzk. K. Schneider
hres megfogalmazsa szerint pszichopatk azok az emberek, akik sajt ab-
normitsuk miatt szenvednek, vagy akik abnormitsa miatt a trsadalom
szenved. Az gy meghatrozott pszichoptia-fogalmat semmikppen sem
lehetne a dinamikus felfogs szerint rtelmezett karakterneurzisoktl
vagy a neurotikus karaktertl megklnbztetni. A szubjektv szenveds-
rl s a trsadalmi kapcsolatokban jelentkez zavarokrl mr emltettk,
hogy ezek a karakterneurzisokban szablyszeren elfordulnak. A jelen-
kori pszichitriban a legkiterjedtebben az abnormis szemlyisg vagy a
szemlyisgzavar fogalmt hasznljk (BNO-10). Ezekben a fogalmakban
a szemlyisg eltrseit elssorban deskriptve prbljk megragadni, ami-
be persze a klnbz szerzknl klnbz patogenetikai koncepcik is
belejtszanak. A gyakorlati alkalmazs szempontjbl annyit mondha-
tunk, hogy legalbbis Nmetorszgban az abnormis szemlyisg vagy a
pszichoptia fogalma a krkpeknek ugyanazt a csoportjt jelli, mint a
pszichoanalitikusok szhasznlatban a karakterneurzis. Gyakran hasz-
nljk gyjtkosrnak is a karakterneurzis fogalmt, amely al minden
olyan krkpet besorolnak, amelynek pontosabb meghatrozsa nem sike-
rl (fleg, mert a tipikus tnetek hinyoznak). Ennek az eljrsnak rgi ha-
gyomnyai vannak. gy Alexander mr 1928-ban azt rja a karakterneur-
zisok diagnzisrl: Ezalatt a tnetmentes neurzisoknak azokat az esete-
it rtem, amelyek a pszichoanalitikusan iskolzott pillants szmra kt-
sgtelenl neurzisnak ltszanak, br egyik ismert nozolgiai egysgbe
sem lehet besorolni ket. Ez a megfogalmazs sejteni enged valamit abbl

a bizonytalansgbl, amely mindmig hozztapad az ssz-szemlyisg za-
varnak diagnzishoz.
Ha pszichodinamikai szempontbl hasonltjuk ssze a szimptms neu-
rzisokat s a karakterneurzisokat, akkor azt llapthatjuk meg, hogy ka-
rakterneurzisban a zavar nharmonikus, azaz az n nem rzkeli azt az
idegensget (ndiszharmnit), amely tneteinek meglst kivltkppen
jellemzi. Nyilvnval, hogy itt az ltalnos j lelki kzrzet rdekben, az
n zavarnak egy darabja integrldott. Ezt egy pldval tesszk rthetb-
b: ugyanaz az objektv magatarts lehet egyszer egy karakterneurzis,
msszor egy szimptms neurzis megnyilvnulsa. Ha egy pedns tisztvi-
sel a ceruzit nagysg szerint s egy irnyba rendezi, ez szemlyisgje-
gyeinek megnyilvnulsa, ez az, amit knyszeres rendszeretetnek (pedan-
trinak) neveznk. Pszichodinamikai szempontbl nincs tnetrl sz, mi-
vel ez az ember ilyen akar lenni, magatartsa nharmonikus. Egy msik
ember viszont a kvetkezkrl szmol be: Reggelenknt a ceruzimat
mindig nagysg szerint, hegykkel egy irnyba kell rendeznem. Ha nem te-
szem meg, nyugtalann vlok. Mr gyakran megprbltam, hogy ezt a ma-
gatartst elnyomjam, de egyszeren nem sikerlt. Egyszeren knyszert-
ve rzem magam arra, hogy gy tegyek. Jllehet, a viselkeds klsleg
egyforma, a mgttes dinamika teljesen eltr. Ez utbbi beteg a tevkeny-
sgt nidegennek, ndiszharmonikusnak li meg, azaz tnete van (rendra-
ksi knyszer). Erre az sszefggsre gondoltunk akkor, amikor arrl be-
szltnk, hogy a karakterneurzis olyan szimptms neurzisnak felel
meg, amelyet nem sikerlt elhrtani, s ezrt beplt az nbe.
A szemlyisgzavarokban a terpia klnleges problmt jelent. Mivel
itt hinyzanak a tnetek, a magatarts-terpis s gyakorl mdszerek al-
kalmazsra egyltaln nem kerlhet sor, s a gyakorlatban lnyegben
csak az analitikus pszichoterpia s a beszlgetsterpia eljrsai jhetnek
szba. Ezenkvl mr eleve csak olyan esetek kezelhetk, amelyben a bete-
gek erre motivltak, azaz szubjektve gy rzik, hogy szenvednek, s fel-
merl bennk a vltozs ignye. Ezeket a zavarokat nevezhetnnk szoro-
sabb rtelemben vve karakterneurzisoknak. Mindazok a karakterzava-
rok, amelyekben azok hordozja nem rzi magt betegnek, s semmilyen
beltssal sem rendelkezik arrl, hogy milyen terhet jelent krnyezete sz-
mra s valsznleg az esetek tbbsge ilyen gyakorlatilag kezelhetet-
lenek. Teljesen kivonjk magukat a pszichoterpia all, s akkor is (st k-
lnsen akkor) kezelhetetlenek, amikor bncselekmnyekbe keveredtek s
2.8. Az gynevezett narcisztikus neurzis (narcisztikus szemlyisgzavar) 135
a pszichoterpit brsg javasolja. Az ilyen javaslatok j szndkak, de

rtelmetlenek, mivel az rintett motivcija legjobb esetben is csak annyi,
hogy eleget tegyen a bri javaslatnak, amit rendszerint a bntets enyht-
svel ktnek ssze. Helyesnek ltszik a ktfle zavart megklnbztetni. A
fenti kpet neurotikus karakternek, a terpia irnt jl motivlt formt ka-
rakterneurzisnak nevezhetnnk. Ezt a gyakorlatot klnsen Franciaor-
szgban kvetik. A karakter s neurzis sszefggseinek tovbbi probl-
mira egyiknk mlyebb elemzst nyjt knyve tr ki (Hoffmann 1984).
2.8. Az gynevezett narcisztikus neurzis (narcisztikus

szemlyisgzavar)
A narcisztikus neurzis, ill. szemlyisgzavar fogalma egyre inkbb pol-
grjogot nyert. Br ez a fejlds klnbz okokbl nem a legkedvezbb, a
koncepcit, amely nem kerlt felvtelre a BNO-10-be, rvid ismertetsre
rdemesnek tartjuk.
Eredetileg Freud a narcisztikus neurzisokat mint pszichzisokat ll-
totta szembe az ttteles neurzisokkal (ezek a pszichoneurzisok). A fo-
galomnak a mai szhasznlatban, ami leginkbb H. Kohut munkira vezet-
het vissza, mr semmi kze a pszichzisokhoz. Ehelyett narcisztikus neu-
rzisnak azt a neurzisformt nevezik, amelyben a pszichodinamika kzp-
pontjban az nrzet krzise ll. Azaz az egybknt hasznlatos neurzis-
megjellsekkel szemben ezt nem fenomenolgiai, hanem pszichodinami-
kai alapon klntik el. Ez hatrozottan htrnyos, s llandan flrert-
sekhez kell hogy vezessen, s vezet is.
Egyes kollgk a gyakorlatban a neurzisok nagy rszt narcisztikusnak
nevezik, s nem is minden alap nlkl, mert ugyan melyik neurzisban ne
volna valamilyen formban az nrzet is rintve?! A szemlyisgtendenci-
k mint szkizoid visszahzds vagy hisztris gls (acting out), dep-
resszv intovertltsg s knyszeres nelgltsg pszichodinamikjuk te-
kintetben ppannyira narcisztikusak, mint azok a tneti kpek, amelyek
ezekre az alapszemlyisgekre plnek r. A lnyeg az, hogy a jobb nr-
zet elrsre tett sikertelen s eredmnytelen ksrletekrl van sz, mint
ahogy azt az elzekben kifejtettk. Mindezeket narcisztikusknt diag-
nosztizlni a klasszifikci szempontjbl legalbb annyira rtelmetlen,
mint amennyire tall a pszichodinamika szempontjbl. Az egyes neur-
zisformk ismertetse sorn az nrtkels problmira mindig slyt fek-
tettnk.
Tnettan: ha tudatostjuk magunkban, hogy ennl a diagnzisnl nem a

tnettan a meghatroz, akkor az albbi jelensgeket helyezhetjk a kr-
kp elterbe: az ressg s rtelmetlensg rzseit, az identitsrzs zava-
rt s az nrtkels kifejezett bizonytalansgt. Az ressg rzst azok
az emberek, akik szenvednek tle, s ezrt ssze tudjk hasonltani, kelle-
metlenebbnek tartjk, minta szorongsos llapotokat. Ez valsznleg az-
zal fgg ssze, hogy a szorongsok esetben jelen van valami, brmeny-
nyire gytrelmes is az, az ressg rzsnl pedig ppen ez a valami az,
ami hinyzik. Az ember gy rzi, hogy semmi sincs benne, maga is sem-
mi s semmit sem r. Az ismertetett jelensgek a szemlyisg egy megha-
trozott rsznek kifejezett zavarra utalnak, ez a szemlyisgrsz az, amit
szelfnek neveznk (l. mg a szelfrl szl fejtegetseket az 1.2. fejezetben,
a szelfrzet, identits s narcizmus kialakulsrl szlkat az 1.4.1. s az
utna kvetkez fejezetekben). A szelf alapvet zavara ms jelensgekkel
is egytt jr, amelyekkel az ilyen tpus zavarokban rendszeresen tallko-
zunk, ezek a kisebbrendsg s az nmagban val bizonytalansg rzse,
a fokozott srlkenysg s srtdkenysg, a bizonytalansg s nha a bi-
zalmatlansg.
A narcisztikus jelz ma legtbbszr nem az nimdatot jelenti mint
ahogy az a szp s ifj Narcisszusz mtoszbl kvetkezne, hanem legin-
kbb az nrzet fenyegetettsgt fejezi ki. Ezt a szinte szablyszer flrer-
tst, amely a terminolgiban jratlanoknl jelentkezik, mindenkppen ki
kell kszblni. Szerencstlensgre a fogalmat ma is hasznljk az nim-
d, egocentrikus, nz ember jellemzsre is, mint pldul a narcisztikus
mvszrl kialakult kpben, akinek nhittsge, sajt zsenialitsban s
kpessgeibe vetett hite gyakran olyb tnik, mint ami kreativitsnak fel-
ttele. A fest, Salvador Dal ebben az rtelemben ktsgkvl narcisztikus
szemlyisg volt, aki valsznleg elg bekpzelt volt ahhoz is, hogy ezt
a jelzt hzelgnek tallja. Az egyetlen igazolst, ami egyltaln lehetv
teszi, hogy ennyire ellentmondsos jelensgeket egysgben szemlljnk,
termszetesen a pszichodinamika nyjtja: az nmagban bizonytalan em-
ber kisebbrendsg-rzse mgtt ppgy, mint az arrogns felfokozott
nrzete mgtt az nrzet valamilyen zavara mutathat ki, ez lehet egy
narcisztikus konfliktus vagy egy narcisztikus feszltsg.
Differencildiagnosztikai szempontbl a tnetszegny narcisztikus neu-
rzist nehz a karakterzavaroktl megklnbztetni, amelyek kz egyb-
knt is besorolhat. A narcisztikus szemlyisgzavar fogalma ppen ezrt
hasznlhatbb, mint a narcisztikus neurzis. A slyosabb betegek eset-
2.8. Az gynevezett narcisztikus neurzis (narcisztikus szemlyisgzavar) 137
ben a borderline-szindrmtl val megklnbztets jelent nehzsget.

Vezrfonalnak tekinthetjk, hogy a narcisztikus szemlyisg a maga eg-
szben intaktabb, nersebb, s a trsadalmi alkalmazkods tern sikere-
sebb, minta hatrllapotokban.
Mi az emltett s az egyb felmerl problmk miatt a narcisztikus ne-
urzis fogalmt fenntartssal hasznljuk. Ehelyett inkbb a tnettani kp
alapjn osztlyozunk, s a pszichodinamika lersa kapcsn megprbljuk
a lehet legpontosabban rtelmezni az nrzettel kapcsolatos problmkat.
Akkor lltjuk fel ezt a diagnzist, ha az nrzethez kapcsold dinamika
annyira az eltrben ll, hogy szinte minden egyb neurotikus jelensget
elfed. Ez sem ritka, de mgiscsak a neurzisok egy kisebb csoportjban
fordul el. Minden flrerts kizrsa rdekben: az nrzet krzisnek je-
lentsgt a neurzisokkal kapcsolatban nem lehet tlbecslni. Nincs em-
ber, akinek ebben az rtelemben ne lettek volna valamikor s valahol
narcisztikus problmi.
138
3. rsz. ltalnos pszichoszomatikus

medicina
3.1. A pszichoszomatika defincija

Azt a kifejezst, hogy pszichoszomatikus, 1818-ban hasznlta elszr J.
Heinroth. A pszichoszomatikus medicina fogalma a kvetkez hrom ter-
letet leli fel:
1. A pszichoszomatikus medicina egy olyan orvosi alapbelltottsgot je-
lent, amely a betegsgek diagnosztikjban s terpijban lelki s tr-
sadalmi tnyezket is figyelembe vesz. Ez a fogalom legtgabb rtelme-
zse, s megfelel a pszichoszomatikus jelz legelterjedtebb hasznla-
tnak (l. 1.1. fejezetet is).
2. Tovbb a pszichoszomatikus medicina egy kutatsi irnyzat, amely bi-
olgiai, pszicholgiai (ezen bell pszichoanalitikus) s szociolgiai
mdszerekkel (s mg egy sereg trstudomny segtsgvel) vizsglja a
lelki s trsadalmi folyamatok jelentsgt a szomatikus betegsgek ke-
letkezsben, fenntartsban s kezelsben.
3. Vgl a pszichoszomatikus medicina egy llandan nvekv orvosi el-
ltsi terlet megnevezse is, amely elssorban pszichoterpis eszk-
zkkel a betegek szles krt kezeli, egyrszt azokat, akiknek pana-
szai tisztn pszichogn zavarok kvetkezmnyei, msrszt azokat s
ezek jelentik az esetek tbbsgt , akik valdi pszichoszomatikus be-
tegsgekben szenvednek, s vgl azokat, akik slyos, krnikus testi be-
tegsgek kvetkezmnyei miatt szorulnak segtsgre.
Rvid definciknt a kvetkez megfogalmazst talljuk a leghelyesebb-

nek:
A pszichoszomatikus medicina az az elmlet, amely a testi, lelki s trsa-
dalmi klcsnhatsokat vizsglja az emberi megbetegedsek keletkez-
sben, lefolysban s kezelsben. Ez a fajta orvosls termszete lnye-
gnl fogva szemlycentrikus.
3.2. A testllek problma 139
A definci msodik rsze tbb mint egy formlis zrmondat. Tartalma

vlemnynk szerint a pszichoszomatikus medicina vonatkozsban esz-
szencilis jelentsg. Mg a definci els rszt, a pszichoszomatikus-
sal rszben azonos rtelm jabb megjellsek vltjk fel (pszichoszo-
cilis medicina, biopszichoszocilis medicina) s annak eredeti tartalmt
jl megrzik, addig egyre inkbb fenyeget az a veszly, hogy elvsz a pszi-
choszomatikus orvosls betegcentrikus lnyege, amely pedig kezdettl
fogva jellemezte. A tudomnyos tren hangad angol-szsz orszgokban a
pszichoszomatikus ma alig jelent tbbet a pszichofiziolginl. A gon-
dozs aspektusait ott tbbek kztt konzultcis kapcsolati (liaison) pszi-
chitrinak tekintik. Ez azzal fgg ssze, hogy a legtbb orszgban nincs
nll pszichoszomatikus medicina, ami fggetlen egyetemi szakgazat-
knt Nmetorszgban ltezik s ez a nmetek szmra ktsgtelen elnyt
jelent. Eredetileg az 1985-ben az Egyeslt llamokbl tvett magatar-
ts-orvosls koncepcijban sincs szemlycentrikus felfogs, hanem az a
behaviourista modellre tmaszkodik.
A pszichoszomatikus medicina elnevezst ezrt az olyan orvosls rsz-
re kellene fenntartani, amely az emberi megbetegedseket mint bio-pszi-
choszocilis folyamatokat szemlli, de rdekldsnek kzppontjba az
egyes ember szemlyt lltja. Ez lehet egy specilis terlet, mint jelenleg,
de elvben az orvosls egsznek alapkvetelmnyv kellene vlnia.
3.2. A testllek problma

A pszichoszomatikus orvosls kzponti problmja a testllek problma.
Arrl van sz, hogy a lelki s testi folyamatok hogyan tudjk egymst befo-
lysolni s megvltoztatni. A krds a rejtlyes ugrs (Freud) krl fo-
rog, amely a pszichikusbl a testibe vagy fordtott irnyba trtnik. Erre a
krdsre mindmig nem szletett kielgt vlasz. A klnbz elmleti
elkpzelseket s terpis felttelezseket ksrletnek kell tekinteni, ame-
lyek clja az, hogy ennek a problmnak a megoldshoz kzelebb jus-
sunk. Ms oldalrl nzve a test s llek, test s szellem sztvlasztsa a
nyugati kultrk sajtossga, amelynek si hagyomnyai vannak (testl-
lek dualizmus), de aminek a szksgessgt mindig jra s jra meg kelle-
ne krdjelezni.
140 3. rsz. ltalnos pszichoszomatikus medicina
3.3. A pszichoszomatikus modell

3.3.1. F. Alexander: A betegspecifikus pszichodinamikus
konfliktusok elmlete
Alexander (18911964) a modern pszichoszomatika egyik megalapt-
ja, 1950-ben kt pszichodinamikai alapmintt klntett el, amelyek testi
tnetek okai lehetnek:
A konverzis tnetek: Konverzis tneten Alexander, S. Freudra t-
maszkodva, olyan testi tnetet rt, amely elviselhetetlen emocionlis
konfliktusok ntudatlan szimbolikus megjelentseknt jn ltre.
A vegetatv neurzis (szervneurzis) tnetei: Ebben az esetben a testi t-
netek a krnikusan elnyomott emocionlis feszltsgek ksrjelensge-
knt rtelmezhetk.
A konverzis tnetek rtelmezsben Alexander a freudi modellhez csatla-
kozik. A vegetatv neurzisok tnetei keletkezsnek rtelmezsre a k-
vetkez modellt alaktotta ki. A szervezet legfbb feladata a homeosztzis
fenntartsa. A szervezet bels llapotnak egyenslyrt a vegetatv ideg-
rendszer felels. Neurotikus zavarokban a vegetatv idegrendszeren bell a
paraszimpatikus s szimpatikus rsz kztti munkamegoszts egyenslya
borul fel. Ezen a tren Alexander kt alapvet formt klnbztet meg: 1) a
szervezet kszenlti llapotban marad, hogy eleget tudjon tenni az esetleg
szksgess vl feladatnak; 2) a szervezet a cselekvs szksgessgre
visszavonulssal reagl.
Ad 1. Ebben az esetben szimpatikus tlsly van. Az ilyen tpus zavar-
ban a mindenkori szituciban szksges adaptv vegetatv reakcik bein-
dulnak. A zavarnak az a lnyege, hogy az gy elksztett tevkenysg vg-
rehajtsra sohasem kerl sor. Krnikusan fennmarad a tevkenysgre
val elkszlet llapota.
Ad 2. Ebben az esetben paraszimpatikus tlsly van, s a zavarban Ale-
xander a kls problmk megoldsa elli teljes visszavonulst ltja. Az
egyn a szksgg vl nfenntartsi tendencikra gy reagl, hogy rzel-
mi-fggsgi helyzetbe hzdik vissza.
3.3.1.1. Az emocionlis tnyezk specificitsnak problmja a

pszichoszomatikus zavarokban
A vegetatv zavarokban hat pszichodinamikus tnyezk specificitst
Alexander szerint azokban a konfliktushelyzetekben kell keresni, ame-
lyekben a klnbz pszicholgiai jelensgek mint a szorongs, az elfoj-

tott ellensges s erotikus ksztetsek, kudarcok vagy fggsgi trekv-
sek, bntudat s kisebbrendsgi rzsek jelentkeznek. A tovbbiakban
mg a specificits szempontjbl fontos tnyezknt sorolja fel a szerz az
rintett szervrendszer krelzmnyt s alkati tulajdonsgait, amelyek
hozzjrulhatnak ahhoz, hogy emocionlis ingerek szmra az adott szerv-
rendszer knnyebben hozzfrhet legyen.
Alexander a fggsgi konfliktusban ltja a centrlis konfliktust a pszi-
choszomatikus betegsgekben. A pszichoszomatikus zavar fejldstrt-
neti gykere szerinte a korai anyagyermek kapcsolatban van, amelynek
keretben egy specifikus konfliktus s az annak megfelel elhrts kiala-
kul, s amelyben alkati tnyezknek is tbbfle szerep jut. A betegsg egy
olyan lethelyzetben manifesztldik, amelyben a konfliktus jra aktulis-
s vlik, vagy amelyben a kialaktott elhrts megkrdjelezdik vagy
meggyengl (kivlt szituci").
A betegsgspecifikus konfliktusok felttelezsvel szemben mr Ale-
xander letben hoztak fel rveket. Klnsen szabatos modell szrmazik
E. Sterntl (Putzke s Brahler, 1992, nyomn idzzk), amelyrl ksbb
megfeledkeztek. Stern hrom premisszbl indul ki:
1. Az alapkonfliktus, a fejlds folyamn bekvetkez brmilyen fajt-
j s slyossg ltalnos affektv traumatizci.
2. A kivlt konfliktus, az a sokfle zavar, ami a felntt szemlyisget
megsebzi, s a betegsget kivltja.
3. A szervlokalizci, amit Stern szerint (Adler nyomn) alkati szerv-
cskkentrtksg hatroz meg. Ehhez ma mg a kondicionls vagy
szimbolizls tjn trtn szervvlasztst tehetnnk hozz.
Az alapkonfliktus, a kivlt konfliktus s a szervlokalizci szvedkbl
jn ltre az a szomatikus s pszichs talaj, amelyen a pszichoszomatikus
betegsgek manifesztldnak. A konfliktus, a trauma s a tnetkpzds
specificitsnak felttelezsre nincs szksg.
Mi magunk is inkbb azok csoportjba tartozunk, akik a specificits hi-
potzisben ktelkednek. Vgeredmnyben tlsgosan hasonltanak egy-
msra azok a lersok, amelyek a mindenkori felttelezett specifikus ele-
met mutatjk ki a klnbz krkpek pszichodinamikjban. Ms oldal-
rl viszont egyetlen tapasztalt klinikus sem vonhatja ki magt az all a be-
nyoms all, hogy az ilyen tipikus lersok kzl sok valban valami l-
nyegeset ragad meg a szban forg zavarral kapcsolatban. Ezrt ltjuk cl-
szernek, hogy a gyakorlat szmra laza formban tovbbra is felhasznl-

juk a specificits felttelezst, de kzben mindig szem eltt tartjuk azt a
ttelt, hogy vgeredmnyben brmelyik konfliktus brmelyik zavar kiala-
kulshoz vezethet. A neurzisvlaszts az egyntl fgg. Szomatikus kr-
kpek esetben ez sokban alkati s rklsbiolgiai tnyezkn is mlik.
3.3.2. S. Freud: A konverzis modell

A konverzi Freudnl egy lelki konfliktus izgalmi energiinak a testi
skra, klnsen a szenzoros s motoros innervci terletre trtn the-
lyezst jelenti. A tnetkpzdsben a konfliktus megoldsi ksrlete jele-
nik meg, amelynek pszichokonmiai clja van, nevezetesen valami kelle-
metlennek vagy knosnak az elkerlse olyan affektusok elkpzelsvel,
amelyek a tudat szmra elviselhetetlenek. A konverzis modell ennyiben
messzemenen megegyezik az 1.6.1. fejezetben ismertetett neurotikus
konfliktusmodellel.
Freud szerint a klasszikus konverzis-hisztris tnetegyttes legtbb-
szr egy, az diplis skon fekv, szexulis konfliktushoz kapcsoldik.
Freud a konverzis felfogst nem tekintette a pszichoszomatikus betegs-
gek ltalnos modelljnek, ezt az llspontot csak kvetinek egy rsze
(Groddeck) kpviselte (l. mg a 4.1. s 4.1.1. rszeket).
Az elzekben (2.1.2.) mr rszletesen ismertetett szorongsos neurzis
szmra Freud egy msik pszichoszomatikus modellt llt fel. Elmlet-
nek kialaktsban ebben az idben teljesen az sztnmodellt kvette
(libidoelmlet). A szomatikus tnetet a szorongs ekvivalensnek tartja,
amikor is a szorongs testi tnett trtn tfordtsa gyakran anlkl k-
vetkezik be, hogy abban pszichs folyamatok szerepet jtszannak. A testi
tnetek ilyenkor majdhogynem fiziolgiai ton, sztnduzzaszts alap-
jn jnnek ltre, s ezeket a tudat nagyrszt nem is raktrozza el. Ennek a
msodik modellnek alig van aktulisan jelentsge.
3.3.3. M. Schur: A de- s reszomatizci elmlete

M. Schur az egszsges gyermek fejldsi s rsi folyamatait a deszo-
matizci lland folyamataknt rja le. Mg az jszltt fejletlen s mg
nem differencildott pszichs s szomatikus struktri alapjn home-
osztzisnak zavaraira testileg, koordinlatlanul, tudattalanul, primerfo-
lyamat-szeren reagl, az n fokozatos fejldsvel s strukturldsval
idvel lehetv vlnak a pszichsen tudatosabb, szekunderfolyamat-szer

feldolgozsok.
Bizonyos felttelek mellett a deszomatizci rsi folyamata megfordt-
hat. Ha pldul egy adott bels vagy kls veszly felett a szabadon ren-
delkezsre ll energikkal nem sikerl rr lenni, akkor az ennek hatsra
fellp szorongs nyomsra bekvetkezik a szomatikus reakcikra trt-
n regresszi. Ezt a folyamatot nevezi Schur reszomatizcinak. Ez a kon-
cepci vlemnynk szerint nagyon aktulis.
3.3.4. A. Mitscherlich: A ktfzis elnyoms elmlete

Mitscherlich szmra az emberi let s az emberi betegsgek alapfelt-
tele a testi s lelki folyamatok egyidejsge. Arra utal, hogy nemcsak a tu-
datos affektusoknak van testi tren megfelel izgalmi korrelnsa, hanem a
tudattalan folyamatoknak s affektusoknak is. Mitscherlich szerint az em-
ber rendelkezik azzal a lehetsggel, hogy egy slyosbod konfliktushely-
zetre testi skon vlaszoljon, s az ell szomatikus betegsggel kitrjen. Ez
a testibe trtn kitrs elvileg sikeres megoldsi ksrletet is jelenthet. A
krnikus megterhels lekzdsnek els fzisa Mitscherlich szerint a pszi-
chs elhrts erinek mobilizlsbl ll neurotikus tnetkpzssel azn
beszklsnek rn. Amikor a beszklt n a tovbbra is fennll tarts
megterhelst mr nem tudja elviselni, akkor az elnyoms msodik fzisra
kerl sor, ami az elhrt folyamatok testi skra trtn thelyezst jelenti,
s a testi tnet kialakulshoz vezet. Az organikus tnetkpzdst mindig
megelzi a konfliktusmegolds pszichs eszkzkkel trtn megolds-
nak ksrlete.
3.3.5. A francia pszichoszomatikus iskola: Az alexitimia-modell

Mg nhny vvel ezeltt is ersen vitattk a francia pszichoszomatikus
iskola koncepciit (Marty, de M. Uzan, David, Fain). Ezek a szerzk azt a
hipotzist lltottk fel, hogy a pszichoszomatikus betegsgben szenved
betegeknek specifikus szemlyisg szerkezete van. Ennek a szerkezetnek
leglnyegesebb vonsa az, hogy ezek a betegek kptelenek szlelni s sza-
vakban kifejezni sajt rzseiket. A pszichoszomatikus struktra kvetke-
z ismrveit soroljk fel:
1. Operacionlis gondolkods. Ez a betegek lelki tartalmainak tbb-ke-
vsb kifejezett kvalitatv szegnysgt jelenti. A betegek szavakban
nehezen fejezik ki magukat, s nem tudjk hasznlni kpzeletket.
2. nzavarok lpnek fel, ezek az n parcilis retlensgben, rigid s tr-

keny elhrtsi rendszerekben nyilvnulnak meg. Idesorolhatk mg a
hinyos szimbolizcis kszsg, a kapcsolatok ressge a trgykapcso-
latokban, a kptelensg valdi ttteli-kapcsolatokra. Olyan, mintha a
betegek klns mdon el lennnek vgva tudattalan lmnyvilguktl.
3. Pszichoszomatikus regressziknt rjk le a primitv elhrt rendszer-
hez val visszatrst (regresszit), amelyben szomatizci formjban
agresszv npusztt tendencik rvnyeslnek.
4. A projektv megkettzds. A pszichoszomatikus beteg sztereotipen
ugyanolyannak ltja a msik embert, mint amilyennek nmagt. A
szubjektum ppgy tagadja sajt eredetisgt, mint a msik embert,
akibe nmagt vetti ki, s akiben nmaga pontos megfeleljt ltja.
A pszichoszomatikus sruktrnak ez a felfogsa messzemenen fedi az
amerikai szerzk (Sifneos, Nemiah) alexitimia-koncepcijt. Br sok pszi-
choszomatikus betegnl valsznleg valban hinyos az rzelmi folyama-
tok olvassnak kpessge, mindmig hinyzanak az ilyen szemlyisg
specificitst altmaszt bizonytkok, amelynek alapjn jogos lenne a
pszichoszomatikus szemlyisg fogalmnak hasznlata. Az, hogy az r-
zelmek s a kpzelet vilghoz nehezen fr hozz, sok emberre jellemz,
egszsgesre s betegre egyformn.
3.3.6. Tanulselmleti koncepci

A tanulselmleti koncepci (l. 1.6.3. a tanulsi modell) abbl a felte-
vsbl indul ki, hogy a pszichs zavarok keletkezsben s fennmarads-
ban tanulsi folyamatoknak dnt jelentsge van. A pszichs zavarokat
magatartszavaroknak fogjk fel, amelyek vagy nemkvnatos vagy hi-
nyos tanulsi folyamatok kvetkeztben jttek ltre, s ppen ezrt jabb
tanulsi folyamatok segtsgvel ki is lehet azokat kszblni. A legtbb
tanulselmleti szakember a neurotikus zavarokban kzponti jelentsget
tulajdont a szorongsnak. A neurotikus szorongst mint tanult emocion-
lis reakcit interpretljk, amely egy korbban semleges kls vagy bels
ingernek s egy kellemetlen (averzv) ingernek a jeltanuls rtelmben vett
sszekapcsoldsbl keletkezik.
A tanulselmlet is abbl indul ki, hogy az affektv magatarts az auto-
nm idegrendszer s az endokrin rendszer terletn testi reakcikat vlt ki,
ami megfelel krlmnyek kztt szvetkrosodshoz vezethet. A szerv-
vlaszts problmjt tanulselmleti alapon gy magyarzzk, hogy vle-
mnyk szerint individulis klnbsg van a terhelsre adott vegetatv re-
akcikszsg mintjban. A tanulselmlet a magatarts-terpia klnb-

z formit fejlesztette ki, amelyeket a pszichoterpirl szl 6.5. fejezet-
ben rszletesen ismertetni fogunk. Amita brilins ksrletekkel bebizo-
nytottk, hogy nemcsak a vegetatv, hanem az immunrendszer is kondici-
onlhat, jelentsen megntt az elbbi koncepci jelentsge. A tanulsel-
mlet az orvostudomny elbb felsorolt terletein a pszichoszomatikval
konkurl modell, a magatarts-medicina kialakulshoz vezetett.
3.3.7. A stresszmodell
Br ez egyike a legkevsb specifikus elkpzelseknek, a stressz-mo-
dell szles krben elterjedt a pszichoszomatikus medicinban. Ezek a kuta-
tsok Cannon munkssgval kezddtek, aki ennek a szzadnak az elejn a
vszreakcit lerta. Ez, vlemnye szerint, a komplex vegetatv szablyo-
zs eredmnye, amelynek az a clja, hogy a szervezet homeosztzist
fenntartsa. H. Selye, aki a stresszelmletet valjban megteremtette, vti-
zedek alatt kidolgozta az ltalnos adaptcis szindrma elmlett (ango-
lul: general adaptation syndrome, GAS). A GAS normlis esetben hrom,
egymst kvet fzisban zajlik le:
1. Vszreakci (a szervezetben a stresszorhats kvetkezmnyei jelent-
keznek, a teljestmny cskken).
2. Ellenlls (a szervezet reaglni kezd a stresszorra, az alkalmazkods so-
rn emelkedik a teljestkpessg).
3. Kimerls (ha a stresszorhats vltozatlanul rvnyesl, a szervezet
sszeomlik s elpusztul).
A stressz vonatkozsban Selye ktfle hatst klnbztet meg. Az egyik

stimull, edzi a szervezetet s teljestmnyt kvetel (eustressz), a msik k-
ros befolyst gyakorol a szervezet mkdsre (distressz). Hogy a kros
hats mely szerveket rinti, azaz hogy a stressz kvetkeztben milyen be-
tegsgek alakulnak ki, azt Selye a korbbi kondicionls vletlen eredm-
nynek tartja. Mindenesetre a lnc mindig a leggyengbb szemnl szakad
el. Vilgos, hogy a fentiekben egy egyszer s nem specifikus elmletrl
volt sz, amely valsznleg ppen ennek ksznheti vonzerejt. Ugyan-
akkor rejtett konvergencia fedezhet fel kzte s a korai pszichoanalitikus
elmletek kztt, amit H. Mayer (1983) a stresszrl szl vilgos ttekint-
sben kifejtett, s amit itt rszben mi is kvetnk.
A stresszmodellt mostanban nagymrtkben vlemnynk szerint r-
telmetlenl kitgtottk. Eszerint minden stressz, ami valakit felizgat.
Lvi s mtsai pszichoszocilis stresszrl beszlnek, amivel a trsadalmi

feszltsgeket is a stresszfogalom hatkrbe vontk. Holmes s Rahe ki-
egszt modellt dolgoztak ki, amelyben a szocilis tnyezk okozta tlter-
helsnek juttatnak szerepet, ami az letesemny- (life-event) kutatsokban
csapdik le, s Zander feszltsgnek (strain) a bels konfliktusok stressz-
potenciljt nevezi meg. A modell ilyen alkalmazsaival az elmlet, a
nyers kezdetekkel sszehasonltva, kiterjedsben csak nyerhet, de magya-
rz rtke ugyanakkor cskken, s a stressz kifejezs egyre semmitmon-
dbb vlik. A stresszmodell egy differenciltabb vltozatt Rahe s Arthur
(1978) vzoltk fel. Ezt mutatjuk be a 10. brn.
10. bra. A stresszmodell (Rahe s Arthur szerint)
Ebben a modern, a pszichoszomatikus betegsgek keletkezsnek szem-

lltetsre felvzolt koncepciban az optikai sugrmenet modelljt alkal-
mazzk. Ebben az alkalmazkods komplex lefolyst ragadjk meg, amely
az rzkels vdelmi funkcijtl az elhrtson s a pszichofizikai reakci-
kon keresztl a betegsg lekzdsig terjed. Ez a modell mind a pszichoa-
nalzistl, mind a magatarts-elmlettl, mind a stresszelmlettl tvesz
elemeket. (id. Mayer 1983-ban).
3.3.8. A pszichoimmunolgia
A pszichoimmunolgia kutatsi terlete azzal a sokfle klcsnhatssal
foglalkozik, amely egyrszt a lelki lmnyek s a magatarts, msrszt az
immunrendszer aktivitsa kztt kimutathat.
Immunits alatt a szervezetnek azt a kpessgt rtik, hogy eredmnye-
sen tud vdekezni testidegen anyagok, klnsen krokozk ellen. Az im-
munrendszer legalapvetbb tulajdonsga az, hogy klnbsget tud tenni a

sajt s nem sajt azaz a sajt testhez tartoz s testidegen struktrk
(= antignek) kztt. Kt alapformja van:
1. A veleszletett vagy termszetes immunits. Ez a kezdet kezdettl
fennll, fggetlenl attl, hogy az adott individuum a szban forg kr-
okozval rintkezsbe kerlt-e vagy sem.
2. A specifikus immunits. Ezt az let folyamn szerezzk meg gy, hogy
bizonyos antignekkel kapcsolatba kerlnk.
Mindkt formban megklnbztetnk humorlis s sejthez kttt elhr-
tst.
Az immunrendszert hossz ideig nll rendszernek tartottk, amely-
nek a szervezet vdelme a feladata. jabb megfigyelsek azonban azt bizo-
nytjk, hogy a vdekezsi mechanizmusok szablyozsban s sszehan-
golsban a kzponti idegrendszernek meghatroz a szerepe. A magasabb
idegkzpontok s a perifria kzti kapcsolllomsknt a hypothalamus-
nak neurotranszmitterek s neurohormonok tjn nagyon sok testi mk-
dsre, gy az immunvdekezsre is befolysa van. Sok llatksrlet utal
arra, hogy a hypothalamusnak az immunvlasz kialakulsban meditor-
funkcija van. Ebben a kortikoidszintnek s a hipofzis-hormonoknak fon-
tos szerep jut. A lpben mg kzvetlen idegi sszekttetst is sikerlt ki-
mutatni az idegrendszer s nyirokrendszer kztt.
Klinikai megfigyelsek alapjn rgta ismert, hogy a lelkillapotnak s
a pszichs megterhelsnek dnt befolysa van a fogkonysgra s az
egyes betegsgek lefolysra. Az immunrendszeren keresztl a pszichnek
a legtbb betegsg keletkezsben s lefolysban kzvetlen vagy kz-
vetett formban szerepe van. Nyilvnval, hogy pszichs tnyezk az el-
hrts llapott azt erstve vagy gyengtve befolysolhatjk (l. a 11. brt).
Akut emberi konfliktushelyzetekben megoldsi ksrletknt gyakran
lpnek fel fertz betegsgek, pldul hlses betegsgek vagy mandula-
gyullads. Ezeket aztn a konfliktushelyzet alapjn frji, gyermekgyi,
menyegzi, vizsga-, eljegyzsi vagy agglegnyanginnak neveztk el.
Mg a tuberkulzisban is lertk, hogy a pszichs tnyezk dnt befolyst
gyakorolnak a betegsg lefolysra. Mg ilyen esetekben is a kedvez
pszichs trtnsek nyilvnvalan kedvez hatssal vannak a vdekezk-
pessgre, s gy a betegsg kimenetelre is (GAS, l. a stresszmodellrl sz-
l rszt a 3.3.7. fejezetben).Tbbszrsen beigazoldott, hogy pszichs
terhelsek, mint egy kzel ll szemly halla, elszakadsa, elvlsa miatti
vesztesg, vagy a slyos beteg lettrs klnsen kimert polsa az im-

munrendszer depresszijhoz vezet (a T-lymphocytk s segt lympho-
cytk szmnak cskkense, emelkedett ellenanyag titer az Epstein-Barr-
vrussal szemben). A stressz a srlt DNS-molekulk reparcis hajlamt
rontja, ezenkvl felfggesztdik a killersejtek aktivitsa, s ezltal a mu-
tns sejtek feldarabolsa s eliminlsa rosszabb hatsfokkal trtnik. gy
kpzelhet el, hogy a pszichs terhelst okoz tnyezk a rk kialakuls-
ban jrulkos faktorknt szerepet jtszanak.
Annak ellenre, hogy a tudomnyos pszichoonkolgia (l. 4.4.2. fejeze-
tet) mindmig nem rendelkezik rvnyes elmlettel a pszichogn faktorok
szereprl a karcinmk keletkezsben, ma is vita trgya a rk keletke-
zse s a karcinms szemlyisg kapcsolata, az immunrendszer ezltal ki-
vltott meggyenglsnek a krdse. Emellett ismert a vesztesgdepresz-
szi hipotzise, amely szerint megrz vesztesg- s vlslmnyek reak-
ciknt depresszivitst, gymoltalansgot s remnytelensget vltanak ki,
s ezen keresztl rosszindulat tumorok manifesztldst segtik el. Ezt
a hipotzist C. B. Bahnson tovbb finomtotta: eszerint csak akkor tudnak a
ksbbi vesztesg- s frusztrcilmnyek rkos megbetegedst kivltani,
ha a betegnl megtallhatk a rkos betegek trtnetre jellemz adatok,
tovbb azok a specifikus pszichodinamikai folyamatok, amelyeket a kora
gyermekkori konfliktuskonstellcik s az n ezeknek megfelel retlen
elhrt stratgii jellemeznek. (A komplementarits hipotzise.) Ez a hi-
potzis teht a rkbetegeknl egy individulis, szerzett premorbid szem-
lyisgstruktrbl indul ki. E szerint a modell szerint a rkbetegsg akkor
jelenik meg, amikor a konfliktusmegolds elhrt mechanizmusai ssze-
omlanak, s a szelf szmra a betegsget knnyebb lesz elviselni, mint az
egszsg mestersgesen fenntartott ltszatt. Ezekben a folyamatokban az
immunrendszer lenne a kzvett szerep. Mint emltettk, ezeket az
sszefggseket ma mg ersen vitatjk.
Az inadekvt immunvlaszok az autoimmun-betegsgek s a rheuma-
toid arthritis kivltsban s ksbbi lefolysban is meghatroz szerepet
jtszanak. Megfelelen ellenrztt vizsglatokkal eddig mg nem sikerlt
egyrtelmen tisztzni, hogy az let sorn fellp megterhel esemnyek
mennyiben elzik meg a betegsget, s hogy mennyiben jrulnak hozz az
immunolgiai elhrt rendszer kibillenshez.
A 80-as vek ta ismtelten sikerlt az emberi vdekezrendszer sejtjeit
a klasszikus mdon kondicionlni. Ksrleti krlmnyek kztt sikerlt
pldul a savany zhez immunvlaszt trstani (lymphocytaszm-emel-
11. bra.
Pszichoimmunolgiai
klcsnhatsok
A pszichs tnyezk s a
kzponti idegrendszer, va-
lamint az immunrendszer
kztti klcsnhatsok
modellje, amennyire a kl-
csnhats tjait mig bizo-
nytani, illetve valszns-
teni sikerlt.
kedst). Ebbl szmos etiolgiai krds szrmazik (hogyan fggenek ssze

az lettrtnet sajtossgai ltal asszocilt-kondicionlt kapcsolatok az im-
munsttussal?), s a terpis alkalmazs, illetve a pszichoterpia hatsnak
pszichobiolgiai meditorai is gondolatokat bresztenek. Egyelre annyi
biztos, hogy azok az emberek, akik egy pszichoanalitikus terpit sikere-
sen befejeztek, mindent sszevetve kevsb betegek, mint a normllakos-
sgbl vett kontrollcsoport tagjai (Dhrssen s Jorswieck, 1965). A tovb-
bi perspektvt egyelre nehz ttekinteni.
3.4. A pszichoszomatikus krkpek csoportostsnak ksrlete

A pszichogn betegsgek klasszifikcijnak nehzsgeire mr tbbszr
utaltunk. Mra mr messzemenen megsznt a pszichoszomatikus s szo-
matikus betegsgek les klnvlasztsa. A betegsgeket, mint multi-
faktorilis trtnseket vizsgljuk, amelyekben a lelki tnyezknek meg-
klnbztetett jelentsge van. A klinikai gyakorlatban s didaktikai okok-
bl mindenesetre gyakran hasznos valamilyen beosztst hasznlni, amely-
ben azokat a betegsgeket vesszk figyelembe, amelyekben a pszichs fak-
torok nagyobb szerephez jutnak. A pszichoszomatikus medicint legin-
kbb foglalkoztat krkpek legegyszerbb beosztsa az rintett szerv-
rendszerek vagy a szakterletek szerint trtnik:
Az emsztrendszer
fels szakaszon: nyelsi zavarok, ulcus pepticum, funkcionlis gyomor-
panaszok; als szakaszon: colitis ulcerosa, funkcionlis hasi panaszok
(obstipci, diar), irritabilis colon, ileitis terminalis.
A lgzrendszer asthma bronchiale, ideges eredet lgzsi panaszok, tu-
berkulzis, ntha.
Szv- s keringsi rendszer Szorongsos szvneurzis, coronaria eredet
szvbetegsgek, esszencilis hipertnia, szvritmuszavarok, syncope.
Az endokrin rendszer hyperthyreosis, diabetes mellitus.
Brbetegsgek atpis ekcma, urticaria, erythema fugax.
Mozgszervi megbetegedsek rheumatoid arthritis, lgyrsz-reumatizmus,
fibromialgia, konverzis bnulsok, spasticus torticollis, rsgrcs, tik.
Az urogenitalis rendszer primer s szekunder amenorrhea, lterhessg,
dizmenorrhea, pszichogn sterilits, impotencia.
Kzponti idegrendszer fejfjs, migrn, rzszavarok, bnulsok, k-
lnbz rohamok.
Az tkezsi magatarts pszichoszomatikja anorexia s bulimia nervosa,
elhzs.
Ebben a beosztsban termszetesen a pszichogn faktor jelentsgnek

mrtke nagyon klnbz. A felsoroltakon kvl vannak olyan pszicho-
szomatikus munkaterletek, amelyek ebbl a listbl kimaradtak, pldul
a balesetek kvetkezmnyeinek kezelse, a slyos, krnikus betegsgben
szenvedk s tumorbetegek gondozsa, amelyekben nincs vagy alig van a
pszichs tnyezknek kroki szerepe. Emellett van olyan ksrlet is, mely-
ben azokat a betegsgeket, amelyekben a pszichs faktorok nagyobb sze-
rephez jutnak, pszichodinamikai szempontok alapjn csoportostjk (l.
mg az 1.1. fejezetben a testi tnetkpzdst).
1. csoport: A szorosan vett pszichoszomatikus betegsgek (pszicho-
szomatzisok). Ezeket Engel szomato-pszichoszomatzisoknak (tulajdon-
kppen a klcsnhatsok vilgosabb rzkeltetse miatt szomatopszichi-
kus pszichoszomatikus megbetegedseknek) nevezte. Uexkll kszenlti
betegsgeknek hvja ket, mivel patogenetikailag vegetatv kszenlti re-
akcikkal (menekls, agresszi) vannak kapcsolatban. A szervneurzis
(Fenichel) s a vegetatv neurzis (Alexander) fogalmai viszont messze be-
nylnak a funkcionlis zavarok terletre, s nagyon kevss specifikusak.
A pszichoszomatikus jelensgek ms csoportjaival szemben, mint amilye-
nek pldul a konverzis neurzisok (megnyilvnulsi-kifejezsi betegs-
gek) s a funkcionlis szindrmk, a szoros rtelemben vett pszichoszoma-
tzisokban szervelvltozsok is kimutathatk. A pszichoszomatzisokban
a tnetek nem az internalizlt konfliktust fejezik ki, hanem a vegetatv szer-
vek fiziolgis reakcii a tartsan fennll vagy periodikusan visszatr
emocionlis llapotokra. gy tulajdonkppen pszichoszomatikus szem-
pontbl elsdlegesen testi skon megrekedt konfliktusok kvetkezm-
nynek foghatk fel (ellenttben pl. a konverzis s reszomatizcis mo-
dellel).
Ebbe a csoportba tartozik az ulcus pepticum, a colitis ulcerosa, az
asthma bronchiale, az esszencilis hipertnia, az atpis neurodermatitis, a
hyperthyreosis s a rheumatoid arthritis (holy seven). Ezt a ht krkpet,
amelyet eredetileg F. Alexander sorolt fel, a betegsgek egy lnyegesen na-
gyobb csoportja httrbe szortotta, amelyekben a lelki-testi s testi-lelki
klcsnhatsok hasonlkppen kifejezettek.
2. csoportknt a konverzis neurzisokat vagy kifejezsi betegsgeket
(Ausdruckskrankheit Uexkll) kell emlteni. Ezek a betegsgek tneteik-
ben egy internalizlt konfliktust jelentenek meg, s gy a szorosan vett ne-
urzisok kz tartoznak. A tudattalan pszichs konfliktusbl testi trtns
lett. Idetartoznak a monoszimptms konverzik, mint pldul a pszicho-
gn bnuls, rzszavarok, a pszichogn sketsg s vaksg (l. 4.1.1. feje-

zetet is).
A 3. csoportba az gynevezett funkcionlis szindrmk tartoznak. Eze-
ket sokszor nagyon nehz a konverzis neurzisoktl elklnteni. Pszi-
chovegetatv zavarknt is emltik ket (Delius). Legfontosabb jellemzjk
az, hogy br vekig fennllnak, organikus szervi elvltozsok nem lpnek
fel. Ezeknl a tneti kpeknl azt felttelezik, hogy a cselekvsek klnb-
z motivcii kzdenek egymssal, ezrt nagy hangulatingadozsok for-
dulnak el, s a vegetatv kszenlti llapot is vltakoz. A tnet jelents-
tartalma csekly, gyakran fel sem ismerhet. A vegetatv szindrmban az
n nem rendelkezik a szksges integrlkpessggel ahhoz, hogy az egy-
msnak ellentmond s egymst kizr motvumokat sszhangba hozza.
Pszichodinamikai szempontbl ezt a szindrmt rszben szorongsek-
vivalensnek is tarthatjuk. Funkcionlis szindrmk lphetnek fel a gyo-
mor-bl traktus terletn, a szv- s keringsi rendszerben, a lgzszervek
terletn, fejfjs formjban s diffz, mind intenzitsban, mind lokali-
zcijban vltoz tnetek alakjban (l. 4.2. fejezet).
Vgl a 4. csoportot a msodlagos pszichoszomatikus jelensgek s be-
tegsgek, illetve a szomatopszichs zavarok alkotjk. Ezekben a beteg erede-
tileg mr valamilyen organikus betegsgben, pldul slyos szervi szvbe-
tegsgben szenved. Emiatt j helyzetbe kerl, megvltozik nrtkelse,
megvltozik motivciinak konstellcija is. A primer organikus betegsg
annak szmra, aki benne szenved, msodlagos jelentstartalommal telt-
dik mind nmagval, mind krnyezetvel kapcsolatban (msodlagos beteg-
sgnyeresg, pszichogn rrakds).
Gyakorlati szempontbl megfelelnek s hasznlhatnak bizonyult a
krkpeknek s zavaroknak erre a ngy csoportra trtn felosztsa. A 12.
brn vilgosan lthat, hogy milyen klnbz mrtkben pszichogn,
illetve szomatogn ez a ngy egysg.
A kvetkez megjegyzseket fontosnak tartjuk: ha didaktikus okokbl a
pszichoszomatikus krkpek ismertetsben s csoportostsban a klasz-
szikus mintt kvetjk is, vannak fenntartsaink ezzel az eljrssal szem-
ben. Egy gyomorfekly rendszerint mind dinamikja, mind genezise alap-
jn a szorosan vett pszichoszomatikus betegsgek kz tartozik (kszenlti
betegsg). Azonban egyltaln nem szmt ritkasgnak, hogy a tnetileg
teljesen azonos fekly a dinamika s genezis szempontjbl egszen
mskppen strukturldott. Mr az els beszlgets alatt kiderlhet, hogy
klasszikus, internalizlt konfliktus kvetkezmnye, egy elfojtott fantzia
12. bra. A szomatikus s pszichs faktorok jelentsgnek vzlatos

brzolsa a tgabb rtelemben vett pszichoszomatikus betegsgek
patogenezisben
szimbolikus megjelentse, teht konverzis tnetnek (megnyilvnulsi-

kifejezsi betegsg) felel meg.
Ugyangy emltettk nyr, hogy a funkcionlis zavarok megnyilvnu-
ls jellegek (konverzis jellegek) lehetnek, br kisebb mrtkben, mint
az n. konverzis tnetek.
Nhny pontban mgis eltrtnk a hagyomnyos csoportbeosztstl. A
szorongsos szvneurzist (2.1.4. fejezet) a szorongs kzponti szerepe mi-
att a kifejezett szorongssal jr neurzisok kztt trgyaltuk (2.1. fejezet),
ugyangy a hipochondrit is (21.5. fejezet). Msrszt az anorexia nervost
(4.3.8. fejezet) a pszichoszomatikus betegsgek kztt beszljk meg, jl-
lehet, azt a pszichoneurzisok klnleges formjnak tartjuk. Nagyon fon-
tos, hogy az olvas ne tvessze szem ell: minden nozolgiai csoportosts
csak az ppen aktulis rtelmezsnek s a vita aktulis llsnak felelhet
meg.
154
4. rsz. Specilis pszichoszomatikus

medicina
4.1. Konverzis neurotikus betegsgek

A konverzi lnyege a lelki konfliktus tfordtsa (latinul conversio: tfor-
dts) testi jelensgg. gy fogalmaztk meg elszr (Freud, 1895), s ez a
megfogalmazs mg ma is szles terleten rvnyes. Lnyegben ez egy
ltalnos magyarz alapelv, amit Groddeck, a tudomnyos pszichoszo-
matika elfutra szzadunk 20-as veiben radiklisan bevezetett szmos
betegsg rtelmezsre. Ezt az llspontot gy ma mr nem lehet kpvisel-
ni. Mgis egy sor pszichoszomatikus jelensgnek, klnsen a vzizomzat,
az rzkszervek s a brrzkels funkcizavarainak optimlis magyarza-
tt ma is a konverzi elve nyjtja. A fentiekben mr kifejtettk (l. 3.4. feje-
zet), hogy kell gondossggal a konverzis rtelmezs pszichovegetatv
zavarokban s pszichoszomatzisokban is alkalmazhat, ha az ezekhez tar-
toz pszichodinamikai folyamatok a szksges feltteleknek megfelelnek.
A konverzis tnetekben a dinamikus alaptartalom lnyege a konfliktu-
sok, vgyak, flelmek vagy fantzik megjelentse (szimbolizlsa) a be-
teg szmra mr rthetetlen testbeszd nyelvn. Ezrt tartjuk szerencss-
nek az Uexkll-fle megnyilvnulsi-kifejezsi betegsg (Ausdruckskran-
kheit) fogalmt. A tnetben teht egy pszichs konfliktus msodlagosan
testiv konvertldik. A 13. brn megprbltuk a tudattalan s a tudatos
tendencik dinamikjt s a konverzis tnetkpzdst minta kett kztti
kompromisszum eredmnyt brzolni.
A konverzi elve legszorosabban a hisztria fogalmhoz kapcsoldik.
Az eredeti elkpzels is az volt, hogy minden konverzis folyamat hisztri-
s is egyben. Kzben a konverzis felfogs s a hisztriakoncepci bizo-
nyos fok nllsulsa ment vgbe. Konverzis folyamatok rendszeresen
elfordulnak a hisztris neurzisok mellett s azokon kvl is, br a hisz-
tris neurzisban mennyisgileg tlslyban vannak (l. 4.1.1. fejezetben).
A pszichodinamikai koncepci szerint a konverzis tnet mgtt egy
krlrt tudattalan fantziatartalom van, amely a tnetben fejezdik ki (pl-
dul egy agresszivitsban gtolt beteg kar bnulsa szavakban gy lenne
megfogalmazhat: senki ellen sem akarom felemelni a kezemet). Ezek-

nek a zavaroknak teht krlrt jelkpes jelentstartalma van. Az adott
konfliktus tfordtsa (konverzi) bnulsba jelenti a msodlagos szoma-
tizcit. A konfliktus (j) kifejezse a beteg szmra mr rthetetlenl, a
testbeszd nyelvn trtnik. A tulajdonkppeni tnetkpzds ezzel lnye-
gben a szimbolizcit jelenti. Tudattalan clja a pszichs feszltsg leve-
zetse lenne a tnet segtsgvel (mikzben eszerint a felfogs szerint a
pszichoszomatzisok a feszltsgeket nem levezetik, hanem a feszltsgi
llapotok kvetkezmnyeknt jnnek ltre). A konverzis folyamat tovb-
bi elemzst l. a kvetkez, 4.1.1. fejezetben.
A konverzi meghatrozi
fenomenolgiailag: pszeudoneurolgiai jelensgek (zavarok)
kommunikatv oldalrl: testbeszdben megjelen megnyilvnulsi
jelensgek
pszichodinamikailag szimblumkpzs a tudattalan konfliktus
megoldsnak rdekben
Mint mr emltettk (3.4. fejezet), mi a konverzis modell szlesebb alkal-

mazst kpviseljk. Az eredeti formban az ok-okozati sszefggs egye-
nes vonalban halad a konfliktustl a szimbolizciig, amely a tnetben
diszfunkciknt jelenik meg. Az okozati sszefggst ezek szerint gondo-
latilag a szomatikus krosodsok terletre is tovbbvihetnnk. Teht a
szomatikus lzi, pldul egy duodenalis ulcus, ennek a logikai vonalnak a
konverzira nem jellemz s egyltaln nem gyakori, de mgiscsak elfor-
dul tovbbvezetse lenne. Azonban az is elkpzelhet, hogy elszr a
szomatikus lzi jelenik meg tlnyomrszt szomatikus okok eredm-
nyeknt , s ez a beteg szmra msodlagosan teltdik jelentstartalom-
mal, azaz a kialakult betegsghez msodlagosan ktdnek hozz fantzik,
rzelmek, szerepek s konfliktusok. gy a tnet mintegy msodlagosan kap
megnyilvnulsi jelleget. Ez a konverzis modell kiterjesztsnek az az
tja, amit kt amerikai pszichoszomatikus kutat, G. Engel s A. Schmale
javasolt. Ebben az sszefggsben nyeri el tulajdonkppeni rtelmt Engel
nehzkes meghatrozsa a szomatopszichikus-pszichoszomatikus meg-
betegedsek amelyet a szoros rtelembe vett pszichoszomatikus beteg-
sgek megjellsre hasznlt.
156 4. rsz. Specilis pszichoszomatikus medicina
4.1.1. A hisztris neurzis (disszociatv zavar, konverzis zavar)

Hisztris neurzisnak mr nagyon rgta egy olyan, nem egysges, sok
mozaikkockbl sszell krkpet neveznek, amelyben konverzis tne-
tek s disszociatv jelensgek egyarnt nagy szerepet jtszanak. Tudattalan
motvumokat feltteleznek mind a konverzis tnetek szimbolizl jelle-
gnek, mind a tudatllapot zavarainak htterben. Mind a tneti kp, mind
az alapszemlyisg gyakran rendelkezik expresszv, gl s dramatizl
vonsokkal. Sok betegnl igen kifejezett a msodlagos betegsg-nyeresg.
A szorongsos betegsgeken kvl a hisztris krkpekben kerlt sor
messzemen koncepcivltsra az 1970 utni vekben. A hisztrinak,
mint nozolgiai egysgnek a felfogsa ellen a kritika rgi, de sokszor ke-
vss megalapozott. Minthogy a hisztria diagnzisa rgta diszkriminatv
jelleg, szmos ms s j nvalkotsra kerlt sor, amivel a diszkriminci
problmjt termszetesen nem sikerlt megoldani. A diszkriminci a
pszichikus kirekeszts ignybl s eltletekbl tpllkozik ezek hibs
attitdk, amelyeket a nmenklatra megvltoztatsval nem lehet a vilg-
bl kizni.
Legfontosabbnak a nozolgiai koncepci kritikjnak elemzst tart-
juk. Hisztrisnak egy sor szomatikus tnetet neveztek s neveznek ma is:
az tls s szexualits bizonyos zavarait, sokfle tudatllapot-vltozst,
egy pontosan krl nem hatrolt karaktert, fbis flelmeket (Freud: szo-
rongsos hisztria), a tnetek bizonyos fajta pszichoszomatikus talakt-
st (Freud: konverzi) stb. Mivel Freud gy gondolta, hogy mindezek a je-
lensgek egy kzs okra, a kros formban jra tlt dipusz-komp-
lexusra vezethetk vissza, valsznleg a pszichoanalzis hatsnak tulaj-
donthat az, hogy ennek, a nozolgiai szempontbl nyilvnvalan tlter-
helt szindrmnak a feloldsa ennyi ideig elhzdott.
Mindenekeltt egy amerikai pszichiter, Guze volt az, aki killt a
pszeudoneurolgiai konverzis tnetek s a hisztria (ezalatt egy poli-
szimptms kpet rtett) sztvlasztsa mellett. Mint mr emltettk, a
konverzis tnetek sokkal szlesebb krre terjednek ki, mint a hisztris
dinamika. Egy sor tanulmnyban a konverzis tnetek csak az esetek
755%-ban trsultak hisztris szemlyisggel.
Epidemiolgiai vizsglatokra tmaszkodva a korszer nozolgiai irny-
zatok ahogy ez leglesebben a DSM-IV-ben tkrzdik ma a hisztris
szindrma kvetkez alcsoportjait fogadjk el:
1. Szomatizcis zavar. Ez a megjells ugyanazt takarja, mint amit Guze

hisztrinak nevezett s amit msok Briquet-szindrmnak hvnak. A
hisztria poliszimptms alakjrl van sz, amely elssorban fiatal nk-
nl fordul el, s gyorsan ml, gyorsan vltoz tnetekkel jr. Ez a
tnetegyttes csaknem teljesen megfelel annak, amit Nmetorszgban
pszichovegetatv zavaroknak vagy funkcionlis szindrmnak hvnak
(l. 4.2. fejezet). Itt teht kt nozolgiai felfogs van egyms mellett,
amelyek kztt nincs kapcsolat.
2. Konverzis zavar. Ez a fogalom a hisztria konverzis tpusra vonat-
kozik, ez a 40-es veken tl jelentkezik, s a nk tlslya mr egyltaln
nem olyan mrtk, minta poliszimptms formban. A lers szerint
ezek pszeudoneurolgiai pszichogn zavarok, fknt rohamok, moz-
gs-, rzs- s rzkelszavarok.
3. Disszociatv zavarok. Ezalatt a hisztria disszociatv tpusa rtend,
amelyet a tudatllapot jellegzetes zavarai jellemeznek.
4. Hisztrionikus szemlyisg. Ez egyszeren csak a hisztris szemlyisg
j elnevezse.
5. Vgl mg a hisztris diszfria fogalmt kell megvitatnunk, ami a
hiszteriform depresszinak felel meg. Ennek validitsa nincs kellkp-
pen bizonytva, gy nem kerlt be a DSM-be.
Ma teht a hisztria klinikai szempontbl kielgten krlrt alforminak

gyjtemnyvel van dolgunk, amelyek a jvben valsznleg egyre in-
kbb elfoglaljk majd a hisztris neurzis tfog koncepcijnak helyt.
A mi megltsunk szerint ez a feloszts egy oldalrl biztosan j szolglatot
tesz. Ms oldalrl viszont komolyan fel kell tennnk magunknak a krdst,
hogy ezek, a deszkriptv szempontbl nagyrszt jl igazolt megklnbz-
tetsek vajon pszichogenetikai s pszichodinamikai szempontbl relevn-
sak-e? A tovbbiakban mi inkbb arra hajlunk, hogy a hisztris neurzist
pszichodinamikai szempontbl nmagban sszefgg egszknt szem-
lljk, mg akkor is, ha megalapozott s hasznos az alformkat kikristlyo-
stani. Klnsen miutn beigazoldott,hogy nem lehet minden jelensg
genetikus bzisaknt csak az dipusz-komplexust felelss tenni, az utb-
bi vekben alternatv pszichodinamikus modelleket dolgoztak ki, s kieg-
sztseket fztek a freudi hipotzishez, amelyek az egysges szemllet k-
vetelmnynek teljes mrtkben megfelelnek (l. albb).
Meg kell llaptanunk, hogy a hisztria nmenklatrjt illeten az
jabb glosszriumokban olyan zrzavar uralkodik, ami a kezdket s a
szakembereket egyarnt sjtja. A DSM a konverzis zavart hangslyozza,
13. bra. Tnetkpzds a konverzis mechanizmus tjn

Adler s Hemmeler konverzis modellje. A konfliktus-szituci keltette tudatalatti feszltsg
kifejezsre trekszik. Ez a vgy sszetkzik a mindenkori elhrtssal, s elfojtst vlt ki.
Ezutn kapcsoldik ssze a pszichs elkpzels a testi folyamattal. Ez a szomatizci kon-
cepcijnak lnyege. Dnten ezutn kvetkezik be a lelki s testi lmny sztvlsa (disszo-
cici) gy, hogy a testi folyamat nllan, az elhrts ell is bizonyos mrtkben leplezet-
ten, kifejezdsre juthat. A megnyilvnuls most mr testbeszdben trtnik, ami tulajdon-
s a szomatizcival egytt a szomatoform krkpek kz sorolja. A

disszociatv zavar nll kategria maradt. A BNO-10 a konverzis s
disszociatv zavarokat kzsen a disszociatv zavarok rubrikjba osztja
be. A szomatoform krkpek kzt (olyan krkpek, amelyeknek csak lt-
szlag vannak testi okai) csak a szomatizcis zavar maradt. A hisztris
jelensgek egysges klinikai megtlse szempontjbl a BNO-10 megol-
dsa ktsgtelenl elrelpst jelent, de a diszszociatv zavar mint fl-
rendelt fogalom irritl.
A hisztris neurzis altpusai a DSM-IV-ben

Konverzis zavar Disszociatv zavar
motoros tnet vagy deficit disszociatv amnzia (korbban
szenzoros tnet vagy deficit pszichogn amnzia)
rohamok vagy konvulzik disszociatv fuga (korbban:
jelenlte pszichogn fuga)
kevert klinikai kp (tbb kateg- disszociatv identitszavar
rira jellemz kp) (korbban multiplex szemlyi-
Szomatizcis zavar (korbban: sg)
knikus hisztris neurzis): vl- deperszonalizcis zavar
tozatos testi panaszok disszociatv zavar MNO (korb-
Differencilatlan szomatoform ban: pszichogn transzllapot,
forma (Briquet-szindrma) homlyllapot), vezet tnete
valamely disszociatv tnet (pl. a
tudat, memria, identits vagy a
krnyezeti rzkels ltalban
integrlt funkciinak sztszakad-
sa).
Hisztrionikus szemlyisgzavar
Gyakorisg s betegsgmegoszls
A hisztris neurzisok elfordulsnak gyakorisgrl nemigen llnak
megbzhat adatok rendelkezsre. A megadott szmok leginkbb aszerint
vltoznak, hogy a konverzi fogalmt milyen szken vagy tgan rtelme-
zik (l. fent). A pszeudoneurolgiai, monoszimptms konverzis jelen-
sgek az sszes pszichogn testi tnet mintegy 10%-t, a szomatizcis
zavarok poliszimptms jelensgei ennek tbbszrst teszik ki. A bete-
gek tbbsge a belgygyszat, az ideggygyszat s a ngygyszat ter-
letn tallhat.
Nknl a diagnzist nagysgrenddel gyakrabban lltjk fel, mint frfi-
aknl. Ennek valsznleg hrom oka van: a) a niessgrl alkotott hagyo-
mnyos kp a gyengesg, gymoltalansg, rzelmessg s egyebek az
asszonyok szmra valsznleg knnyebb teszi azt, hogy ezt a betegsg-
formt vlasszk, mint a frfiak szmra, akiknek nagynak, ersnek s
egszsgesnek kell lennik, b) az orvosok tlnyomrszt frfiak, akik a sa-
jt nemkhz tartozknl nem szvesen lltjk fel ezt a diagnzist, c) egy
nemhez kttt konstitucionlis faktornak is lehet taln szerepe, br fiata-
loknl a megfelel tnetek mg egyenl arnyban fordulnak el a nemek

kztt, ami inkbb a trsadalmi meghatrozottsg mellett szl.
Minden szerz hangslyozza a klinikai kp soksznsgt. Brutigam:
A hisztria tneti kpe nagyon tarka. Szinte minden betegsget utnozhat
az agydaganattl az ileuszig, a reumatikus zleti bntalmaktl az epilep-
szis rohamokig. A rgi francia pszichitriban ezrt mondtk azt, hogy
La Hysterie imite les maladies! (A hisztria utnozza a betegsgeket!) A
klinikai kp soksznsge mellett egy msodik zavar momentum a hiszt-
ris zavarok szles spektruma. Hisztris tnetek a klnbz patolgis
llapotok szles skljn jhetnek ltre, jelentkezhetnek olyan betegeknl,
akiknl a zavar csekly, s olyanoknl is, akiknek kritikuss vlt a kapcso-
lata a realitsokhoz (Redlich s Freedmann). Ez az utbbi megllapts el-
vileg minden neurotikus mechanizmusra igaz, de a hisztrira klnsen
jellemz.
Az elmondottak alapjn differencildiagnosztikai szempontbl konver-
zis neurzisra kell gondolni minden olyan organikus betegsg esetn,
amelyben a tnetek klnsnek, felszlt jellegnek, zavarosnak stb.
ltszanak. A pontos elklnt krisme fellltsa termszetesen a neurol-
giban a legfontosabb.
Tnettan
I. Konverzis tnetek
Rohamok: A klasszikus roham az arc de cercle-nek nevezett hisztris
nagyroham. Ilyenkor a beteg ers vben htrahajlik, tarkjt a prnba fr-
ja, trzst tlfeszti, sarka gyakran a teste al kerl. A roham tbbnyire csak
tnusos, de ritkn tnusos-klnusos is lehet. A legfontosabb, hogy el kell
klnteni az epilepszis nagyrohamtl: hisztris rohamban a pupilla tg,
de a pupillareakci megtartott, a br spadt, de nem cianotikus. Nyelvhara-
ps (a nyelvcscson!) s bevizels elfordul, de ritkn. Erlyes felszlts-
sal a roham gyakran megszntethet. A hisztris nagyroham volt rgeb-
ben a hisztris neurzis klasszikus formja. A legutbbi 80 vben a kp
sokat vltozott. Nyugat-Eurpai vrosi krnyezetben ilyen tpus roham-
mal mr csak ritkn tallkozunk. Gyakoribb vidken, fknt Dl- s Ke-
let-Eurpban. A nagyroham Dl-Amerikban, Indiban s a tbbi fejld
orszgban mg gyakoribb. Ebben is megnyilvnul, hogy a civilizci fejl-
dse nmagban is mennyire megvltoztatja a neurotikus jelensgeket,
azaz hogy a neurzisok megjelensi formja mennyire kzvetlenl fgg az
adott szociokulturlis militl. Hisztris neurzisban mindig jelen van bi-
zonyos expresszv momentum is. Ez a krkp egybknt a latin-rmai kul-

trj orszgokban gyakoribb. Az angolszsz-germn szakon s nyuga-
ton a knyszerneurotikus feldolgozsmdra nagyobb a hajlam.
A bizonytottan hisztris eredet, rohamokkal jr betegsgek nagy-
mrtkben hasonltanak bizonyos neurolgiai krkpekhez. Lttunk roha-
mokat, amelyek az absence-hoz hasonltottak, mg a jellegzetes tudatl-
lapot-vltozst is produkltk s msokat, amelyek inkbb a pszichomot-
oros roham hatst keltettk. sszessgben a pszichogn rohamokban fel-
lp mozgsos jelensgek nagyon sokflk: az ers mozgsos nyugtalan-
sgtl a reakcikptelen megmereveds llapotig (stupor) minden elfor-
dulhat. Tikhez hasonl motoros kislsek ugyancsak mint konverzis je-
lensgek fordulnak el. Diagnosztikus jelzst nyjthat a beteg magatartsa,
amely nha jellegzetesen expresszv s extrovertlt. Az orvos megrzse,
hogy a beteg krl valami nem stimmel, nha a helyes nyomra vezethet.
Az magtl rtetdik, hogy minden olyan elvltozst, amely organikus ala-
pon roham kialakulshoz vezethet, ki kell zrni.
Mg ma is gyakori rohamszer trtns a pszichogn syncope (juls),
amelyet belgygyszati betegsgektl kell elssorban elklnteni.
A beteg egy 34 ves frfi, darukezel. Amikor egy pszichoszomatikus klini-
kra felvtelre kerlt, mr hromnegyed ve munkakptelen. A munkakp-
telensget rohamok okozzk, amelyek akkor lpnek fel, amikor a darus ko-
csira fel akar szllni: ilyenkor ers remegs fogja el, a karjaival hadonszik,
ez aztn le-fel hullmzik, a szvemre hzdik, s az egsz ideghlzatot
sztzillja. A betegtl szrmaz kevss precz lersbl leginkbb egy fel-
fokozott, rohamszer hiperkinzis kpe bontakozik ki, ami mgtt ers
emocionlis ignybevtel van. Klsleg a beteg olyan, mint maga az let,
majd kicsattan az egszsgtl. maga a lehet legklnflbb mdon li
meg nmagt. Egyrszt bizonyos fok mgikus betegsgfelfogssal rendel-
kezik (az idegeim csupaszon llnak s gyulladsban vannak), msrszt vi-
szont mindent elkvet, hogy superman vljon belle, a megfelel erstg-
peken edz stb. Jutok is valamire, de aztn jra leplk.
Az elbeszls sorn ers szexualizl hajlam tnik fel (gyengesgrohamai
szmra cscspontok, a gygyszerek izgalmat okozak), s a vele fog-
lalkoz orvosnvel szemben masszvan, s egyenesen csbtan viselkedik.
Azokrl a darus kocsikrl, amelyeket vezet, olyan fnykpsorozatokat mu-
tat neki, amelyeken az emelkar elremered, hogy aztn tmenet nlkl lel-
killapotra vonatkoz kzlsekre vltson t, miszerint belle mr kifo-
gyott a szufla. Egszen nyilvnval potenciazavarairl lehetetlen beszlni
vele.
Anamnzisbl a kvetkezk derlnek ki: 14 vvel a jelenlegi esemnyek
eltt mr voltak foglalkozsval kapcsolatban nehzsgei, s akkor azt hit-

te, hogy soha tbb nem lesz kpes darut vezetni. Akkor balesete volta daru-
jval, s ez tl mlyen rintette.
Finommechanikuss kpezte t magt, de egy id mlva mgis kpess vlt
arra, hogy rgi hivatst folytassa, ami nagyon sokat jelentett szmra. A
beteget fejldse sorn slyos krosodsok rtk. A szlei elvltak, amikor
1 ves volt. maga apja elz felesghez kerlt, akinek 17 ves lnya, az
fltestvre az, aki tulajdonkppen trdtt vele, s aki ksbb a gymsgot
is elnyeri felette. Apjt soha tbb nem ltta, vr szerinti anyjt is csak 12
vvel ksbb, aki addigra jra frjhez ment, s 5 tovbbi gyermeknek adott
letet. Fltestvre, aki t felnevelte, s anyja helyett anyja volt, szvinfark-
tusban meghalt, ezzel kzvetlen kapcsolatban jelentkeztek betegnknl az
elzekben lert tnetek. Mr a temets kzben gyengesgi rohama volt.
Ezutn kezddtt odisszeja, klinikrl klinikra, szakorvostl szakorvo-
sig, ami kifejezett glsai (acting out) s az orvosbeteg kapcsolatban je-
lentkez nehzsgek miatt viszonylag gyorsan szakkezelshez vezettek.
Magatartsa egyrszt alzatos, megad, de ugyanakkor az orvosokkal, els-
sorban az orvosnkkel szemben nagyon lekicsinyl. Diagnzisait bartnje
s az ismeretterjeszt irodalom segtsgvel maga barkcsolja ssze. n-
magt lelkileg egszsgesnek tartja, nem pszichopata, mint a tbbiek
a klinikn, neki csak az idegeivel van baj. Terpis munkakapcsolatot ne-
hz vele ltesteni, gy ltszik, hogy panaszai, amelyek nem jelentkeznek,
ha nem kell darut vezetnie, egyltaln nem rdeklik. Esetben nyilvnval-
an nagy mind a primer, mind a szekunder betegsgnyeresg. (A betegnl is-
mertetett krkpre mg visszatrnk majd a pszichogenezisrl s pszicho-
dinamikrl szl rszben.)
Kiessek s diszfunkcik a mozgatrendszerben

A mozgskiessek rendszerint petyhdt bnulsok, gyakran jelentkezik
sntts. Br tipikus esetben a bnulsok eladsa kifejezetten felszlt
jelleg s neurolgiai alapjuk teljesen hinyzik, a betegek ismtelten neu-
rolgiai osztlyra kerlnek felvtelre, mivel a neurolgiai betegsgekkel
kapcsolatos tanulkonysguk s tneteik megjelentsben val tkle-
tesedsk miatt csak nehezen lehet a neurolgiai betegektl megkln-
bztetni ket. Itt az orvost gyakran flrevezeti a tnetek szabatossga s or-
ganikus betegsget felttelez, jllehet, nem sikerl ilyen eredetet bizony-
tani. Az akut diszbzia (jrszavar) rendkvl drmai. Ezeket a betegeket
hozztartozik, akiket uralmuk alatt tartanak, pszichogn jrskptelens-
gk miatt nha vekig gyban poljk. Ilyenkor msodlagosan az izomzat
atrfija s az zletek elmerevedse alakul ki. Az ilyen s ms hasonl za-
varokkal szemben a hisztris betegek rzelmileg feltnen kzmbsek.
A francik ezt a fajta beszklst la belle indifrence-nak neveztk. En-

nek a jelensgnek a pszichodinamikai oka az llapotbl szerzett primer
betegsgnyeresgben keresend. Az asztzik, abzik (lls- s jrs-
kptelensgek) s vgtagbnulsok gyakran floldaliak, ilyenkor fleg bal
oldaliak. A mnsteri egyetem pszichitriai klinikjnak beteganyagban a
konverzis jelensgek kztt a pszichogn rohamokat is megelzve a
fenti jelensgek voltak a leggyakoribbak (Mester, 1974). A pszichogn
diszfnit s afnit is a konverzis zavarok kz kell sorolnunk. A kon-
verzis jelensgek kztt spasticus zavarok viszonylag ritkn fordulnak
el. A kvetkez esetbemutats nagyon tanulsgos, mert a beteg szbeli
kzlseiben tneteinek szimblumtartalmt is kifejezsre tudja juttatni.
Egy 24 ves egyetemi hallgatn torticollis spasticusban szenved. A terape-
utval, akit felkeresett, hamarosan letrajzi vonatkozsokat kzl. Szlei-
nek egy kis boltja volt. Ezrt r mindig csak kevs idejk maradt. Neki is
sokszor kellett segtenie az zletben. A legutbbi tantsi sznetben ismt
otthon volt, s megint magtl rtetden vrtk el tle, hogy segtsen ki-
szolglni a boltban. Ekkor lpett fel hirtelen a tnet: n be az zletbe, az
els vev belp s a nyak flrehzdik s ettl a perctl n egy lpst se a
boltban! Kpzelje csak el azt a felfordulst! Itt a torticollis mint konverzis
tnet mg rzi a tagadst kifejez klasszikus mozdulatot: a beteg, mint fel-
ntt n, szembeszll a szleivel. A tnetben szimbolikusan kzvetlenl ez a
szembeszlls jelenik meg. A beteg ekzben meglepen jl rez r tnet-
nek tudatalatti determinltsgra. Azt mondja a terapeutnak: Ne gondolja,
hogy azrt fj a nyakam, mert el akarok kerlni valami knyelmetlensget!
Pontosan az a helyzet ll fenn, amit a tagadsban a beteg kifejezsre juttat. A
beteg elgrbti a nyakt, hogy gy kitrhessen az ell, ami a szmra kelle-
metlen. Meg kell emltennk azt is, hogy a tovbbi terpia mg jelents, k-
lnsen diplis konfliktusokat hozott felsznre, amelyek a tnet meghat-
rozsban jellegzetes mdon kzrejtszottak.
Kiessek s diszfunkcik a szenzorium terletn

Klasszikusnak a pszichogn vaksg s sketsg szmt. Egyes tankny-
vek egy jellegzetes lttr-beszklst (scotomk megjelense) is emlte-
nek. Ezek a krkpek biztosan ritkbban fordulnak el most, mint rgen.
De gyakran nem ismerik fel, s esetenknt mg meg is operljk, mint k-
zpfl eredet nagyothallst. Mg ma is nagyon gyakoriak azonban az rzs-
zavarok, klnsen a paresztzik (hibs rzkels), hipesztzik (cskkent
rzkenysg), s hiperesztzik. A neurolgiai betegsgektl differencil-
diagnosztikailag tbbnyire gy klnthetk el, hogy nem a szegmentlis
ideglefutsnak megfelelen jelentkeznek, hanem az rzideg-elltsrl ki-

alakult elkpzelsek (ezek az ltzkds smjt kvetik, keszty-, ha-
risnyaszerek) szerint rendezdnek. A hisztris hemianesztzia (flodali
rzskiess) szigoran a test kzpvonalban halad s a genitlikra is r-
terjed, az organikus okbl bekvetkezett hemianesztzinl viszont mg a
kzpvonalon tl nhny centimternyit az ellenoldali idegek elltnak, s a
genitlikat az rzskiess nem rinti.
Brmifle fjdalom fellphet, ezzel a tnettel a hisztris zavarokban
nagyon gyakran tallkozunk. Ezek kzl a kefalalgiknak, a klnfle fej-
fjsoknak, kzlk is a pszichs feszltsg okozta fejfjsnak (tenzis
fejfjs) s a tompa, nyomsszer fejfjsnak van klnsen nagy jelent-
sge. Mg a valdi hemicranikban (migrn) is kimutathatk kifejezetten
pszichogn faktorok, s ez megfelelen motivlt betegek esetben analiti-
kus pszichoterpival igazolhat is. Ami megnehezti a kommunikcit
azokkal a betegekkel, akik pszichogn fjdalmakban szenvednek, az az,
hogy ezek az emberek gyakran nem tudnak klnbsget tenni a fjdalom, a
kn s a szenveds kztt (Groen). Mg az egszsges ember csak krlrt,
egy bizonyos ingerkszb feletti kellemetlen rzst jelez fjdalomnak, ad-
dig ebben a betegcsoportban ez a spektrum jelentsen kiszlesedett. A tole-
rancia is cskkent mindenfle kros behatssal szemben (1.4.2.2. fejezete-
ket is).
Egy alig 30 ves beteg testszerte sokfel jelentkez fjdalmak miatt orvos-
tl orvoshoz vndorol. Vgl egy pszichoterpis ambulancin kt ki. Ami-
kor az orvosn, akivel beszl, a fjdalmak pontos jellege fell rdekldik s
csodlkozsnak ad hangot, hogy ezek a fjdalmak mindig egyformn er-
sek, sose ingadoznak s mg alvs kzben sem sznetelnek, a beteg ideges
lesz, mert gy rzi, flrertettk: Szval, maga mondhat amit akar. Ezek az
n fjdalmaim, s nem hagyom, hogy akrmilyen orvos elvegye ket t-
lem. Az orvosn bartsgosan elismtelte a betegnek ezeket a szavakat, s
egyetlen sz kommentrt sem fztt hozzjuk. Erre a beteg, aki hirtelen fel-
fogta, hogy mi az, amit kimondott, affektv ttrssel reaglt. Dhroham-
ban rordtott az orvosnre s megfenyegette, hogy panaszt tesz az igazga-
tnl. Hrom nappal ksbb telefonon jelentkezett az ideggygysz, akivel
a tovbbiakban a beteg kezeltetni akarta magt. Ebben az esetben a tudatta-
lan dinamika olyan volt, hogy a beteg inkbb meg akarta tartani fjdalma-
it, semhogy kezeltesse magt.
A konverzis fjdalmak jelentsge miatt mg egy esetet bemutatunk. Egy
migrnrl van sz, amely a tulajdonkppeni rohamokon kvl tompa fejf-
js formjban jelentkezett.
Egy 25 ves asszonynak, aki egy karitatv szervezet tagja, 9 ve vannak s-

lyos fejfjsai. Ezek leginkbb tompa, tarts fjdalom formjban jelent-
keznek. Szekunder gygyszerabzus alakult ki. Kezelorvost a kvetkez
szavakkal dvzli: Szval minden rosszat meg akar tudni rlam. Tulaj-
donkppen az els beszlgets alatt, meglepen hamar, szmol be arrl az
esemnyrl, ami 14 ves korban trtnt vele: szlei falusi hzban ngy-
ves hgval egytt nzte a televzit. desanyja kikldte, hogy hozzon be
valamit a msik szobbl. Ezalatt az apa odakint elindtotta a traktort, s a
kicsi kiszaladt. Megprblt htulrl felkapaszkodni a traktorra, de lecs-
szott, s a kzben htramenetbe kapcsolt traktorral az apa hallra gzolta, a
traktor a gyerek fejn ment keresztl. A szerencstlensg utn az apa napo-
kig depresszv stuporba merlt. Az anya hallgatott, s az emberek a hzban
a felelssget a betegre hrtottk: mert nem vigyzott a kicsire. A beteg vi-
szonylag nyugodtan adja el ezt a trtnetet, majd hozzfzi: Most nyilvn
arra gondol, hogy ennek valami kze van a fejfjsaimhoz. De ebben t-
ved. A tovbbi beszlgetsek sorn kiderl, hogy a beteg gy rezte, kish-
ga tlsgosan lekti. A nagyon elfoglalt szlk arra knyszertettk, hogy
szinte egsz nap a gyerekkel foglalkozzon. Ezrt nem tudta valra vltani
hivatssal kapcsolatos elkpzelseit. gy ezzel a testvrvel szemben rend-
kvl ambivalens rzseket tpllt. Egybknt is az egsz lettrtneten v-
gighzdik a feszlt viszony a beteg s apja kztt. Ksbb apja akarata el-
lenre kellett keresztlvinnie azt is, hogy a karitatv szervezet tagja lehes-
sen. Pszichodinamikailag ez a fejfjs azonnal rthetv vlik, mint a bn-
tudat s az internalizlt szemrehnysok alapjn kialakult konverzis tnet.
Taln a kvetkezkppen fogalmazhatnnk meg a bels logikt, ami szerint
ez a tnet strukturldott: Ha nekem ennyire fja fejem, akkor azn fejem
trtt el s nem a testvrem. A fejfjs egzisztencilis alapfelttell vlik
a lelkiismeret heves, tudattalan szemrehnysaival szemben. Ez az alapja
annak, hogy a beteg depresszi nlkl tud tovbb lni legalbbis addig,
amg a feje elgg fj.
Klnfle betegsgek s testi llapotok

Itt most emlkeztetnnk kell a bevezetben elmondottakra: a neurzis
minden betegsgre hasonlthat, illetve minden betegsget utnozhat. A
hisztris dinamika keretben klnsen az lterhessg, az n. grossesse
nerveuse vlt kzismertt. Sok hisztris betegnl gyakran jelentkezik a
torokban szort rzs vagy gombcrzs, az n. globus hystericus. A
gyakori hisztris hnys is idetartozik. A clavus (szg) rzs a kopo-
nyatetn jelentkez krlrt fjdalmas terletet jelent. Ezeket s ms ha-
sonl jelensgeket hisztris stigmaknt tartottk szmon. Azonban f-
leg a gombcrzs sok szorongsos betegsgben is jelentkezik, ezrt ma
mr kritikusan szemllik ezeknek a tneteknek a specificitst a hisztria

vonatkozsban.
II. A tudatllapot zavarai s a disszociatv jelensgek
Ide soroljuk: a hisztris homlyllapotokat, lomszer llapotokat,
trance-llapotokat, julsokat s a valtlansglmnyeket, amelyek eg-
szen a deperszonalizcis s derealizcis lmnyekig fokozdhatnak.
Ezekre a tnetekre emellett a szles intenzitsbeli klnbsg is jellemz, a
jtkos, szinte szubklinikus jelensgektl a legslyosabb tudatzavar lla-
potig minden elfordul. Az ilyen slyos zavarok egyike a ritka fugue (lat.:
fugues) ilyenkor a beteg mintegy knyszer hatsra elhagyja otthont s
feladja identitst, gyakran mshol j identitst vesz fel, s az elzekkel
szemben amnzis. A legimpresszionlbb s legslyosabb disszociatv
zavar az ugyancsak nagyon ritka tbbszrs szemlyisg. Ebben az eset-
ben a kzponti jelensg az, hogy kt vagy tbb szemlyisg ltezik egy em-
beren bell (amelyek pszicholgiai tesztekben is elklnlnek), amelyek
egymssal vltakoznak s egyms ltezsrl semmit sem tudnak (egy-
mssal szemben amnzisak). Ez a krkp sok tekintetben tfedsben van
a borderline-szindrmval, a drog- s alkoholabzus kivltotta zavarokkal,
ngyilkossgi ksrletekkel, ncsonktsokkal s impulzv magatartssal.
Kroktani tnyezknt a Braun ltal vezetett amerikai kutatcsoportnak
intenzv munkval a szemlyisgfejldsben klnsen slyos krost t-
nyezk halmozdst sikerlt kimutatnia. Braun azt rja: A tbbszrs
szemlyisg extrm slyos stressz hatsra bekvetkez ismtelt tudat-
disszocici alapjn alakul ki, a httrben tbbnyire a gyermekkorban el-
szenvedett erszak ll. Ez a disszocicis modell sokkal szlesebb krben
rvnyes mint a tbbszrs szemlyisg kialakulsa, s sokkal kevsb s-
lyos zavarok esetben is igaz. A gyermekkorban elszenvedett erszak, el-
ssorban az agresszv s szexulis erszak patogenetikai jelentsgt ms,
kevsb ritka disszocicis jelensgekben is bebizonytottk (Chu s Dill,
1990).
Dinamikailag az elviselhetetlen valsg kikerlsnek ksrletrl van
sz. A realits s a realits kontrollja kikapcsoldik. A problmt gy pr-
bljk megoldani, hogy ltezsrl nem vesznek tudomst (nem tudott te-
szik). Egy nbetegnk ezt a kvetkez szavakkal foglalta ssze. A buta-
sg boldogg tesz.
A. Freud ebbl a szempontbl a realits klnsen ers tagadst hang-
slyozta, s gy fogalmazott: A neurzis elbutt. Ahogy pldul az eltlt
tudatosan pszeudodemencit sznlel, hogy bntetst elengedjk, gy a

hisztris neurotikus belsleg l t valamifle pszeudodemencit vagy
azrt, hogy bntudattl, a bels brtl megszabaduljon, vagy azrt, hogy
a klvilg t gytr ksrtseit ne kelljen tudomsul vennie. Ehhez hason-
lan a tudatllapot zavarai teszik lehetv a kitrst az elviselhetetlen val-
sgos helyzetek ell mind az lettrtnet sorn, mind a jelenben.
III. Emlkezetzavarok
Ezek kzl a hisztris amnzia ll az els helyen. A szenvedsteli mlt
elfojts tjn httrbe szorul. Ha az amnzit kzelebbrl megvizsgljuk,
gyakran kiderl, hogy a tartalmat a beteg valjban felfogta, de a hozzf-
rs tja valahogy elzrdott. Br, mint ez az itt kvetkez kazuisztikbl
kiderl, amnzis jelensgek gyakran a tudatllapot vltozsval jrnak
egytt, illetve azt felttelezik, mgis jogos ezeket elvileg a disszociatv za-
varokhoz sorolni.
Egyik nbetegnk, aki nagyon hajlamos volta hisztris glsra (acting
out), hzuk eltt parkolt kocsijval, belpett a laksba, s 5 perccel ksbb
nem tallja a slusszkulcsot. Nagy, drmai jelenetet rendez frjnek, egsz
jjel egytt, minden lehetsges helyen keresik a kulcsot, de sehol sem tall-
jk. Msnap reggel, amikor munkba kell indulnia, egy alvajr biztonsg-
val az aut kzelben egy bokor mg lp, felveszi a kulcsot, bel a kocsiba
s elindul.
Ugyanez a beteg nagyon hajlamos volt a pszichogn tvcselekedetekre, k-
lnsen az autbalesetekre. A legutols balesett a kvetkez szavakkal
magyarzza a terapeutnak: Biztosan azt gondolja majd, hogy ezt megint
n csinltam magamnak. De tved. Egyszeren nem tudtam elg lassan f-
kezni ahhoz, hogy elkerljem a balesetet. Itt mind magban a balesetben,
mind annak eladsban klasszikus elvts (Fehlleistung) azaz tudattala-
nul motivlt tvcselekedet jelenik meg.
IV. Szorongsos jelensgek s fbik
A hisztris tnetegyttes keretben gyakran szorongsos jelensgek fi-
gyelhetk meg. Nha csak megfogalmazs krdse, hogy diagnzisknt
fbit vagy konverzis neurzist llaptunk-e meg. A betegek az sszes t-
netet egyms mellett mutathatjk, s mi azutn a legkifejezettebb tnet
alapjn lltjuk fel a diagnzist. Mint mr emltettk, Freud a fbit szoron-
gsos hisztrinak is nevezte, mivel abbl indult ki, hogy genetikusan
mindkt betegsg az dipusz-komplexusra vezethet vissza. Slyos szo-
rongsos jelensgek tudat- s identitszavarokkal is egytt jrhatnak, mint
pldul a deperszonalizcis szindrmban (l. 2.4. fejezetben).
V. Szexulis zavarok
Nincs mg egy neurzis, amelyben a szexulis konfliktusoknak olyan
messzemen jelentsge lenne, mint a hisztriknl s a fbikban. A sze-
xulis let gyakorlatilag minden hisztris betegnl zavart. A zavarok
azonban minsgk tekintetben igen sokflk. Az orgazmus hinynak
minden stdiuma elfordul: a frigiditstl a szexulis rdeklds teljes hi-
nyn t a szexulis gynyr ers agresszv s flelmi affektusokkal trtn
sszekapcsoldsig. A dyspareunia, a nemi aktus kzben fellp fjda-
lom miatt ltalban ngygyszhoz fordulnak. Gyakran fordulnak el
menstrucis zavarok is, amelyek a ni identitslmny zavarra vezethe-
tk vissza. A fokozott szexualits megnyilvnulsai a pnszexualits, az
erotomnia s a nimfomnia. Ezek a fogalmak mind fokozott szexulis ak-
tivitst jelentenek. Gyakran ezek a hiperszexulis megnyilvnulsok fbia-
ellenes elhrtsknt rtelmezhetk, amelyek ktsgbeesett ksrletet je-
lentenek arra, hogy a beteg hinyz szexulis kielglsi kpessgvel va-
lahogy boldoguljon. A szexulis lmny intenzitsa nyjtotta kielgls
helyre a mennyisg nyjtotta kielgls lp. Olyan frfiaknl, akiknl na-
gyon ers a hisztris-narcisztikus komponens, gyakran kielglsi impo-
tencia ll fenn. Ilyenkor az erekcis potencia zavartalan, de az rzelmi ki-
elgls lmnye elmarad. Ilyen esetekben is gyakran trtnik ksrlet arra,
hogy a partnerek gyakori vltoztatsval s tlhangslyozott frfiassggal
legyenek rr ezen a problmn (l. a 4.2.6. fejezetet is).
A hisztris (hisztrionikus) szemlyisgzavar

Az az alapszemlyisg, amelyen a hisztria s sok fbia is felpl, az
gynevezett hisztris karakter. Ugyanazt a kpet, amelyet egy, mg telje-
sen a norml tartomnyban fekv szemlyisg-struktra megjellsre
hasznlnak s egy kifejezett karakterneurzis megnevezsre is alkalmaz-
nak, lertk mr a rgi pszichitriban is. A lersban hasznlt meghatro-
zsok a beteggel szemben valamelyest bartsgtalan belltottsgot jelez-
nek, amiben az is kifejezsre juthat, hogy milyen nehezen boldogulnak az
orvosok s pszicholgusok ezekkel a betegekkel. Kuiper a kvetkez
terminusokkal rja le a hisztris szemlyisget: infantilits, egocentrikus-
sg, hamissg, rvnyeslsi vgy. Ms szerzk az irodalom ttekintse
alapjn a kvetkezket soroljk fl: kveteldz fggsg, egocentrikus-
sg, exhibicionizmus, flelem a szexualitstl, affektlabilits, szexulis
provokci s szuggesztibilits. Chodoff s Lyons, akik elsknt vizsgl-
tk rendszeresen s kritikusan a hisztris szemlyisget, az irodalomban
talltak alapjn a kvetkez eredmnyre jutottak: A hisztris szemlyi-

sg olyan szemlyek megjellsre alkalmazhat, akik hiak s egocentri-
kusak, akik labilis, ingerlkeny, de felletes affektivitssal rendelkeznek,
akiknek drmai, figyelmet kvetel s sznpadias magatartsa hazudozsig
vagy pszeudolgiig fajulhat, akik szexulis dolgokban nagyon elfogultak,
akik szexulis szempontbl provokatvan viselkednek, de maguk frigidek,
s interperszonlis kapcsolataikban fggsgben lvk s kveteldzek.
Ez a valamelyest krlmnyes meghatrozs arra utal, hogy a hisztris
alapszemlyisg feldolgozsa mg hagy kvnnivalkat maga mgtt, k-
lnsen ami a nem diszkriminatv fogalmakkal trtn lerst illeti.
Klns jelentsge van a hisztris szemlyisg partnerkapcsolatai-
nak. Jellemz, hogy ezen a tren az lmnyek kevss kielgtek, gyako-
riak a jelenetek, s a problematikusnak felismert elrendezs mindig jra
megismtldik. A hisztris hzassg gyakran a szadomazochista hzas-
sgi hbor formjt lti. Ennek a formnak a legjobb irodalmi brzol-
st E. Albee: Ki fl Virginia Woolftl? cm drmjban talljuk. A
szemlltetshez nagyon ajnlhatk azok a hatsos lersok, amelyeket J.
Willi a ketts ktsrl szl knyvben ad. Willi azt a klinikai szempont-
bl rvnyes megfigyelst ismerteti, hogy a hisztris asszonyok gyakran
knyszeres-depresszis frfiakat, illetve ezek a frfiak (hiszterofilek) en-
nek megfelel asszonyokat vlasztanak partnerl. A hisztrikk egyrszt
ignylik a knyszeresek nyjtotta megbzhatsgot s biztonsgot, ms-
rszt viszont becsletessgk s unalmassguk miatt csaldottnak rzik
magukat. Az inkbb introvertlt partnereket viszont megbabonzza part-
nernjk izgat extrovertltsga, de kptelenek elfogadni azt, hogy ennek
az egyttls sorn az az ra, hogy napirenden vannak a klnbz gyek
s jelenetek. Willi ennek s ms prkonstellciknak a jellemzsre a kol-
lzi (sszejtszs) fogalmt javasolta.
Pszichogenezis, s az ennek alapjul szolgl dinamika
Abbl indulhatunk ki, hogy hisztris neurzisnl vannak bizonyos, a
kialakulst elsegt testi tulajdonsgok. Ezeknek lehetnek alkati gyke-
rei, de sokkal inkbb az egyn betegsglmnyeivel vannak sszefggs-
ben. gy nagyon sok konverzis hisztris beteg eltrtnetben organikus
betegsg okozta panaszok szerepelnek. Nem ritka, hogy a pszichogn jra-
alkots sorn ehhez a betegsgtpushoz nylnak vissza. Ez jelentsen meg-
nehezti az j betegsg pszichogn eredetnek krismzst ppgy,
mint a beteg ltal magval hordott szmos bizonytk s elz lelet. Fejl-
dszavarok klnsen az orlis fzisban, abban is klnsen a fggsg

trgykrben, mutathatk ki. Ma mr nagyon valsznnek kell tartanunk
azt, hogy ezeknek a betegeknek a gyermekkorban nemcsak patogn konf-
liktusok, hanem fejldst krost lmnyek is elfordultak (l. 1.6. fejeze-
tet) traumk, vesztesglmnyek s a szocilis krnyezet rosszul feldolgo-
zott elvrsainak rtelmben. Small s Nicoli (1982) iskols gyerekek k-
ztt egy jrvnyos hisztria elfordulsval kapcsolatban azt talltk, hogy
a szlk vlsa s valamely csaldtag halla szignifiknsan gyakoribb volt
az rintettek kztt, mint azok kztt, akiket az epidmia rintetlenl ha-
gyott. A slyos disszociatv tudatzavarokkal kapcsolatban a gyermekkor-
ban elszenvedett erszak etiolgiai szerept bebizonytottk. Pszichogn
grcsrohamok esetn nbetegeknl gondolni kell valdi incesztus lehet-
sgre. Az diplis fejlds zavarai az ellenkez nem szlhz trtnt fi-
xldssal, azok a pszichoanalzis ltal elsknt kidolgozott megkzelt-
sek, amelyek hozzsegtettek ennek a krkpnek a megrtshez. A kon-
verzis neurzisnl (a hisztris szemlyisgnl nem) ms neurzisfor-
mkkal szemben valsznleg bizonyos intellektulis deficit is fennll.
1. A hisztris dinamika htterben tudattalan elkpzelsek s fantzik
llnak, mg a knyszerneurzisban a knyszer elkpzelse tudatos. Mind az
egszsges, mind a beteg hisztrisok megnyilvnulsaibl nagy valsz-
nsggel kvetkeztethetnk ilyen fantziatartalmakra. Gyakran szexulis
tartalmakrl van sz, s gyakran klasszikus diplis konfliktus ll fenn. Le-
het, hogy a klinikai diagnzis szmra ez a krds nem ltszik olyan fon-
tosnak, de kzponti jelentsge van a terpia keretein bell, amikor ezek-
nek a fantziknak a kidertsre s feldolgozsra tesznk ksrletet. Az,
hogy egy patolgis realits mondjuk egy gyermekkori erszak hatsa
mg inkbb patogenetikus, mint a kpzelet s fantzia terletn lejtszd
folyamatok, az nem szorul tovbbi bizonytsra.
2. A hisztris neurzisban a f elhrt mechanizmusok az elfojts s a
megtagads. Ezek elssorban az amnzikrt s az rzkelsi zavarokrt
felelsek. Az eltolsnak klnsen az affektusok tern van fontos szerepe.
A projekci jelentsge fleg az elfogadhatatlan sztnimpulzusok terle-
tn nagy.
3. Egy sor ms krds is vilgos ma mr. A hisztris betegeknl a m-
sokkal val azonosulsnak alapvet szerepe van. A hisztrisok kiterjedt
identifikcis hajlammal rendelkeznek. Egyrszt az azonosuls az alapja a
belerz kpessgnek, az rzkenysgnek s a sznszi kpessgeknek,
msrszt s a klinikum szmra ez a lnyeges az identifikci segts-

gvel vlik lehetsgess az egyes betegsgmintk tkletes tvtele. Gyak-
ran mutathatk ki olyan betegsgek, amelyek valahol a csaldban vagy a
nyilvnossgban szlelhetk voltak. A hisztris betegek szuggesztibi-
litsa is az identifikcira vezethet vissza. Az j betegsgtnetet a beteg
egy az egyben azonnal sajt magnl is tlheti. A hisztris karakterben
rzkelhet labilits, elmosdottsg, megbzhatatlansg is a kifejezett identi-
fikcis hajlam kvetkezmnye. Mr utaltunk az egyni elzetes betegsg-
trtnet jelentsgre a pszichogn zavarok tjnak elksztsben.
4. A hiperemocionalits szerepe a klvilgbl szrmaz elfogadhatatlan
benyomsok s a bntudat elhrtsnak szempontjbl a legnagyobb je-
lentsg. A hiperemocionlis jelenettel, az affektusok ttrsvel, a
rohammal, az idegsszeroppanssal a hisztris beteg a maga sajtos
mdjn arra tesz ksrletet, hogy bels s kls ellenrvel (lelkiismeret
s trsadalmi ellenfl) szt rtsen. Mivel olyan izgatott, mivel oly mlyen
rintett, mivel minden annyira magval ragadja, mivel minden annyira
megerltet a szmra, a hisztris mind bellrl, mind kvlrl megbo-
cstst reml, de nagyon gyakran csak az ellenkezjt ri el. Ezt jelenti a
hamis, csal-, sznpadias cmke, ami nagyon hamar a hisztris be-
tegre ragad. A hisztris beteg a par excellence gl beteg. gls alatt
egy tudattalan motivcij cselekvst rtnk. Az elbbiekben ismertetett
nbeteg tvcselekvsei tipikus glsnak tekinthetk. Az a beteg, akitl a
butasg boldogt kijelents szrmazik, sajt glsait a kvetkezkppen
magyarzta: Elszr mindig tennem kell, s csak utna gondolkodom. Ha
elbb tgondolnm a dolgokat, a cselekvst mr meg sem engedhetnm
magamnak. A hisztris gls nagymrtkben egyttcselekvsre hvja
fel a krnyezetet. (Ha az embert pszichoterapeuta minsgben ten hvjk
fel a beteg rokonai s ismersei kzl, mieltt a beteget egyltaln ltta
volna, meglehets biztonsggal felllthatja a hisztris dinamika diagn-
zist.)
5. A hisztris neurzis az nkp megvltozshoz vezet, ami az egyik
lnyeges rszfolyamat ebben a betegsgben. A beteg nmaga meglst
ebben a folyamatban gy vltoztatja meg, hogy kedvezbb kpet nyerjen
sajt magrl. Tbbnyire az nkp regresszv talakulsa elnys amint
az Mentzos vizsglataibl kiderlt. Valahogy gy: Kicsi, gymoltalan s
szerencstlen vagyok, rtok szorulok, segtsgre mlt vagyok stb. Ez a
felhvs, ami a sajt tehetetlensgt lltja eltrbe, a klvilgnak szl s
eladsa felszlt jelleg: gy snttok, semmit sem rzek, nem tudok jr-
ni, a szvem teljesen tnkrement, a szemem felmondta a szolglatot

Mentzos azt rja: Az rintett szemly belsleg (az tls szintjn) s kls-
leg (a megjelentett kp szerint) olyan helyzetet teremt a maga szmra,
amelyben sajt magt mskpp li meg mint a krnyezetben lv embe-
rek, akiknek szemben ez a helyzet msmilyennek tnteti fel t, mint ami-
lyen valjban. Az nkp ilyenfajta megvltozsban a hiperemocio-
nalits, a hisztris jelenet s a drmai fellps nem utolssorban or-
vosi krnyezetben jelents mrtkben szerepet jtszik. Az ltaluk gyako-
rolt emocionlis nyoms miatt a hisztris betegek nagyon nehz betegg
vlhatnak. Az nkp ilyen regresszv irnyt vltozsval egy idben befe-
l, a lelkiismeret fel is folyik kommunikci: Ha krnyezetem engem
tnyleg ilyen gyengnek s trkenynek tart, akkor nem lehet semmi igaz-
sg a lelkiismeretem szavban, ami folyton elbizakodottsgot vet a sze-
memre. Aki olyan beteg, mint n, az nem kvethet el bnt. Valszn-
leg a hisztris rvelsnek ez a ketts megalapozottsga, ami olyan, mintha
a beteg egyszerre folytatna prbeszdet nmagval s krnyezetvel, az
oka annak, hogy a szocilis partner gy rzi, hogy a vele szemben llban
van valami hamis, valami nem szinte, s ezrt tallnak ezek a betegek
rendszeresen visszautastsra, ami nagyon megnehezti az letket.
6. A tulajdonkppeni konverzi testiv vlsa, vagyis az a krds, hogy
mikppen lesz a pszichs konfliktusbl egy testi tnet, vlasz nlkl ma-
radt. Egsz sor elmlet ltezik, amelyeket itt nem ismertetnk. A szimboli-
zlsnak mindenesetre nagy szerepe van. Ez a tudattalan konfliktusok, v-
gyak s szksgletek tartalmainak a tnetben trtn megjelentse. A t-
masz irnti igny, amirl az elz bekezdsben beszltnk, pl. olyasmi,
ami rendszerint spedig kifejezetten felszlt jelleggel szimbolizlsra
kerl. Jogosnak ltszik az a felttelezs is, hogy ez a szimblumkpzs a
beteget tehermentesti, pszichs feszltsgt levezeti. Az eddig ismertetett
tnyezk sszemkdse az egyes esetekben bizonyra differenciltan s a
klnbz mdon trtnik. Egyelre annyi bizonyos, hogy a konverzis
mechanizmus inkbb komplex, semmint egyszer, s kzel sem kapcsol-
dik olyan szorosan ssze a hisztrival, mint ahogy azt eddig feltteleztk.
Az ltszik leginkbb valsznnek, hogy minden konfliktus minden fejl-
dsi fokon testi tnett konvertldhat. Mindenesetre a hisztris dinamika
sorn ennek klnleges halmozdsa lp fel.
7. A disszocici szerepe (eredetileg tudathasads) a hisztris jelens-
gekben mr rgta ismert, s a tudatllapot zavarainl meg is trgyaltuk.
Nemiah 1980-ban azt javasolta, hogy a disszocicit tekintsk az integrl
s alapvet mechanizmusnak minden hisztris megnyilvnulsban. Val-

ban az eddig ismertetett rszmechanizmusok, mint az elfojts, a megtaga-
ds, a hiperemocionalits, az azonosuls s az nkp vltozsai, mind kife-
jezett tudathasadst elsegt hatssal is rendelkeznek. Azzal lehetne r-
velni, hogy ennek az llapotnak a magyarzatra az elfojts klasszikus me-
chanizmusa, ahogy azt Freud mindenekeltt a hisztrival kapcsolatban
felfedezte s lerta, teljesen elegend. Mi azonban annyiban Nemiah-val
rtennk egyet, hogy a disszocici mechanizmusa (ami elzmny s k-
vetkezmny is egyben) fogalmilag szlesebb krben rvnyes. Az olyan
slyos krkpre, minta tbbszrs szemlyisg, az elfojts nmagban
nem ad elg magyarzatot. Nemiah elkpzelsnek megfelel irnyzatok a
pszichoanalzisben is vannak, amelyek intenzvebben dolgoznak a hasads
koncepcijval (gy elssorban Kernberg a borderline-llapotokban). Je-
lenleg az a helyzet, hogy a disszocici tbbszrs megvitatsa jra aktu-
liss tett egy, a hisztra magyarzatra szolgl produktv s eddig kevs
figyelemre mltatott konstrukcit (a fogalmat eredetileg P. Janet francia
pszichiter hasznlta elszr a 19. szzad vgn).
Befejezsl alkalmazzuk ezeket a pszichodinamikus s pszichogenetikai
meggondolsokat a darukezel elbb ismertetett esetre. Mr az anamnzis
els, klsdleges megfigyelse alapjn is kiderl, hogy a beteg mr kisgyer-
mekkorban elvesztette szleit, idegenekhez kerlt, ahol egy fiatal lny, a
fltestvre volt az, aki gondoskodsval krlvette. Egy ilyen letsors emo-
cionlis problmit knnyen trezhetjk. A kvetkezkben azt lthatjuk,
hogy a beteg kapcsolat- s biztonsgignyeit teljes egszben fltestvrre
irnytotta, mikzben fggsgi s szexulis (ebben az esetben vrfertz)
ignyei nagymrtkben ellenttbe kerltek egymssal. nkpe a legm-
lyebben bizonytalann vlt a mltban s a jelenben egyarnt, amit fallikus
frfiassggal prbl meg kompenzlni (erst edzsek), s az a bvlet is,
amit a hatalmas auts daruk bresztenek benne, s amirt a foglalkozst is
vlasztotta, ersen kompenzl jellegnek ltszik. Mgis potenciazavarai
vannak, amit csbt magatartssal prbl ellenslyozni olyan nkkel (or-
vosnk) szemben, akik a ksrtsnek nem engedhetnek. Ugyanakkor fl a
nktl, lebecsli ket, s rezheten kerli a kapcsolatot az ers asszo-
nyokkal, akik frfiassgval szemben kvetelseket tmaszthatnnak. A t-
neteket kzvetlenl egy vesztesglmny (fltestvre halla) vltja ki. Most
omlik ssze az egyszer mr slyos veszlybe kerlt krtyavr, amit a beteg
ptett fel magnak. Mr gyengnek li meg nmagt, a frfias kihvsokra
(munka, potencia) remegssel reagl, s gyorsan, knyelmesen berendezke-
dik a munkanlklisg fszkbe. Ahogy B. Mentzos lern, a beteg az n-
magrl alkotott kpben msmilyen, mint amilyen kls megnyilvnulsai-
ban. Kifel makkegszsgesnek ltszik, mikzben belsleg csak elgtelen-

nek rzi magt. Ehhez a primer betegsgnyeresghez a trsadalmi krnyezet
rszrl szekunder betegsgnyeresg is jrul (munkanlkli-segly, bart-
njnek betegsgfixl szerepe). Az orvosi ajnlat ell, hogy a klinikn ve-
gyen rszt egy komoly terpis egyttmkdsben, vagy kacran, vagy dr-
mai srtdssel s a gyansts miatt izgatottan (hiperemocionalits) - kitr.
A beteg pszichsen is makkegszsgesnek tartja magt, csak az idegeivel
van valami baj, amit az orvosok, butasguk miatt, kptelenek felismerni. A
prognzis bizonytalan, vagy sikerl, pldul a munkanlkli-segly kime-
rlse miatt, az ngygyts, amint az egyszer mr sikerlt. Akkor v
lesz a dicssg, hogy nem az orvosok, hanem egyedl volt az, aki tudta,
hogy mi j neki. Vagy, s sajnos ez a valsznbb, llapota krnikuss vlik,
tarts teherr lesz mind nmaga, mind krnyezete, mind az egszsggyi el-
lt rendszer szmra.
Terpia
A pszichoanalzisben rgen az a nzet uralkodott, hogy a hisztris bete-
gek terpija a mdszer legeredmnyesebb alkalmazsi terlete. Miutn
azonban kiderlt, hogy a hisztria csoportjba terpisan nagyon jl s na-
gyon rosszul megkzelthet esetek egyarnt kerltek, ez a kezdeti opti-
mizmus albbhagyott. ltalban azt mondhatjuk, hogy a krkp annl job-
ban kezelhet, minl rettebb a neurzis, minl inkbb uralkodnak az
diplis konfliktusrszek a korbbiakkal szemben, minl inkbb dominl a
betegsget okoz elkpzelsek vilga (konfliktusmodell) a relis traumk
vilgval (deficitmodell) szemben. Ez ms szavakkal csak azt a tnyt lla-
ptja meg, hogy az ners betegek kezelhetbbek, mint az ngyengk. A
magatarts-terpia szmra akkor nylik lehetsg, amikor a tneti kp fi-
xldott, habr a hisztris neurzisban ppen a tnetek gyakori vltozsa
a jellemz. Az orvosbeteg viszonyra elssorban a beteg glsa nyomja r
a blyeget (l. fent az 1.5. fejezetben: Az elhrt mechanizmusokrl). A n-
betegek rszrl rvnyesl erotikus csbtsnak sok, a hierarchia br-
mely fokn ll frfi orvos esett mr ldozatul. Hogy ezzel a pszichoterpia
amgy is korltozott lehetsgei tovbb szklnek, az magtl rtetdik,
hiszen a patogn konfliktus gy megismtldik, s nem kerl feldolgozs-
ra. Egyes betegek infantilis, kveteldz magatartsra haraggal s vissza-
utastssal reaglnak. Valsznleg egyetlen ms neurzisban sem olyan
kifejezett a klinikumban s a gyakorlatban az orvos s beteg tudattalan
sszejtszsa, mint a hisztris neurzisban. Berblinger azt lltja, hogy a
hisztris magatarts brmely formja szinte ltalnosan rzelmi bevon-
4.2. Pszichovegetatv szindrma (szomatoform autonm funkcizavar) 175
dshoz, aktv beavatkozshoz s flelem kivltotta vintzkedsekhez ve-

zet mindazoknl, akik a beteggel rintkezsbe kerlnek.
4.2. Pszichovegetatv szindrma (szomatoform autonm

funkcizavar)
A funkcionlis szindrma defincijban lnyegben von Uexkll felfog-
shoz csatlakozunk, aki utal ugyan azokra a nehzsgekre, amelyek ennek
a krkpnek az elhatrolsa sorn addnak, de a tneti kp soksznsge
ellenre nyomatkosan hangslyozza a szindrma egysgt s kzs von-
sait.
Sokan az orvosok kzl a kvetkez megnevezseket hasznltk a funk-
cionlis szindrma szinonimjaknt akkor is rokonrtelm kifejezsek
ezek, ha eredetileg ms rtelemben hasznltk ket: szimpatikotnia, va-
gotnia, vegetatv disztnia, vegetatv neurzis, funkcionlis betegsg,
pszichogn szindrma, szervneurzis, neurasztnia, vegetatv labilits,
pszichovegetatv zavar, neurocirkulatorikus disztnia, vazolabilits. A
BNO-10 mindezek helyett ktelez ervel egy j fogalmat, a szomatoform
autonm funkcizavar fogalmt vezette be.
Az osztlyozson belli elklnts a szomatizcis zavarral szemben a
legfontosabb, ami a szomatoform autonm funkcizavarral egytt a BNO-
10-ben a szomatoform zavarok gyjtfogalma alatt tallhat. A szoma-
tizcis zavarnak ez a fogalma, a gyakorlat szmra adott meghatrozs
szerint, a hisztria poliszimptms tpusnak felel meg (l. 4.1.1. fejezetet
is). Biztosan vannak tovbbi szles tfedsek is: a szomatoform szemetes
kosr miatt teljesen lehetetlen koncepcionlisan sztvlasztani a hisztria
kifejezettebb jelentstartalommal rendelkez tnetkpzdseit (szimbo-
lizciit) s a tnetstrukturltsg szempontjbl diffzabb pszichovege-
tatv zavarokat. Mi diagnosztikus szempontbl a tovbbiakban is a funkci-
onlis vagy pszichovegetatv zavarok (ill. szindrma) fogalmt (Delius) r-
szestjk elnyben.
Funkcionlis szindrma alatt egy olyan krkpet rtnk, amelyben a ve-
getatv beidegzssel rendelkez szervekben organikus eltrs nlkl, eset-
rl esetre vltoz sszettel s intenzits testi panaszok jelentkeznek,
ezek kre a pontosan lokalizlhat tnetektl, mint a fej-, szv- s gyomor-
fjs a bizonytalan nyomottsgig vagy krosodsrzsig terjedhet. A pana-
szok les hatr nlkl mennek t olyan, tisztn lelki skon jelentkez fe-
szlt llapotokba mint a szorongs, nyugtalansg s lehangoltsg.
Miutn Ermann (1987) vizsglatai a pszichovegetatv zavarok s a testi

tnetekkel (is) jr neurzisok egyrtelm sztvlasztsra lehetsget
nyjtanak, gy gondoljuk, hogy helyes a funkcionlis szindrma koncepci-
jnak megtartsa, mint ahogy jogos s kvnatos a fogalmak tisztzsra
tett ksrlet is.
A funkcionlis szindrmk elfordulsi gyakorisgrl a definci elbb
trgyalt problmi miatt pontos adatok csak nehezen szerezhetk. Az lta-
lnos orvosi gyakorlatbl s ambulancikrl szrmaz adatok szerint a
gyakorisg 25 s 80% kztt ingadozik. A funkcionlis szindrma elfor-
dulsra vonatkoz szmos statisztika kzs vonst von Uexkll szerint a
kvetkezkppen fogalmazhatnnk meg: ez a krkp mennyisgileg na-
gyon nagy csoportot jelent, amely biztosan nem kisebb, de valsznleg
sokkal nagyobb, mint az sszes tbbi betegsgcsoport egyttvve. Abbl
indulhatunk ki, hogy mind az ltalnos orvosoknl, mind a szakorvosoknl
s nagyon sok krhzi osztlyon is, a betegek 4050%-nak vannak funk-
cionlis panaszai. A betegek kztt, gy ltszik, a fiatal nk vannak tl-
slyban.
Ez a szm a hziorvosok eltt jl ismert s jl becslt rtknek tartjk,
de a betegpnztrakkal s az egszsgbiztost trsasgokkal szemben
mindig vitra ad okot, ha errl az oldalrl kltsgcskkents szndk-
val trtnik utals ennek a nem komolyan beteg csoportnak a nagy lt-
szmra. Mris eljutottunk az orvosbeteg viszony egyik slyos problm-
jhoz, amely ezekkel a zavarokkal kapcsolatban a hziorvosi gyakorlatban
jelentkezik. Egyrszt ezek a betegek az orvosok (s a krhzi osztlyokon
az polszemlyzet) szmra problms csoportot jelentenek, akik soha
vget rni nem akar panaszaikkal kevs terpis kielglst nyjtanak.
Msrszt ezek a betegek hsges krtyaszlltk, akik tulajdonkppen
nem betegek, akiket nem kell nagyon komolyan venni, akik olcsn letud-
hatk, de akik az orvos bzisjvedelme szempontjbl el nem hanyagolha-
t szerepet jtszanak. Ezekkel a megjegyzsekkel az iatrogn hozzjruls-
ra akartunk utalni, amelynek szerepe lehet egy betegcsoportnak funkcion-
lis betegknt val megtartsban. Tapasztalatunk szerint ez elg jelents
lehet.
Azt is fontosnak tartjuk, hogy felhvjuk a figyelmet arra a vizsglatra,
amelyben egy ltalnos ambulancia sszes betegt funkcionlis tnetek
fennllsa fell krdeztek ki, s azt talltk, hogy legalbb egy funkcion-
lis tnetet 93,6%-uk jellt meg, s az egszsgesekbl ll kontrollcsoport
tagjainak 68%-a is legalbb egy tnet fennllsrl beszmolt. Ez, a vra-
kozsnak megfelelen, azt jelenti, hogy a funkcionlis zavarok esetn az

egszsgesek s betegek kztt egy szles tmeneti zna tallhat, ame-
lyen bell szmos olyan beteg ltezik, aki orvosi segtsgre nem tart
ignyt, jllehet vannak tnetei.
A fentiek alapjn gy ltszik, hogy a panaszok, amelyekkel funkcionlis
szindrmban a betegek jelentkeznek, szinte mindennaposak. A dnt kr-
ds az, hogy mirt s mikor kapcsoldnak ssze ezek a panaszok a beteg-
sg lmnyvel. Ebben a panaszok slyossgnak nincs jelentsge.
Sajt tapasztalatbl mindannyian tudjuk, hogy jelents lelki megterhe-
lssel jr helyzetekre vegetatv zavarral reaglunk, pldul hasmenssel
vagy gyomorgrccsel vizsgk eltt, szvdobogssal rmteli vagy szoron-
gssal telt vrakozskor. Cannon szerint a kls tevkenysg kvetelm-
nyeinek megfelel kszenlti reakcirl van sz. A helyzet ltal kivltott
vegetatv reakci s a funkcionlis szindrmban szenved beteg reakcija
kztt az a klnbsg, hogy az utbbiban a tnetet kivlt ok a beteg eltt
ismeretlen. Kzben mg azt is bizonytottnak vehetjk, hogy a pszicho-
vegetatv szindrmban szenved betegeknl sem mutathatk ki gyakrab-
ban mrhet vegetatv diszfunkcik, mint a norml npessgbl vett kont-
rollcsoport tagjainl. gy kzenfekv az a meggondols, hogy a mrhet
vegetatv diszfunkci s a pszichovegetatv zavar kztt oki sszefggs
nincs (Fahrenberg). A funkcionlis zavarban szenvedknl azonban pszi-
cholgiai tesztekkel fokozott neuroticizmus mutathat ki, s gy jl elv-
laszthatk azoktl, akiknl csak krlrt vegetatv regulcis zavar ll
fenn.
Pasamanik s mtsai azt talltk, hogy a funkcionlis szindrma ktszer
olyan gyakori a 1434 vesek, mint a 35 s 64 vesek kztt, s 65 v fltt
lnyegben mr nem fordul el, amire mr Cremerius (1968) is utalt. Az a
legvalsznbb, hogy a funkcionlis szindrma elfordulsa azrt cskken
ilyen ltvnyosan az letkor emelkedsvel, mert az organikus betegsgek
vagy a degeneratv elvltozsok tneteinek megjelense miatt pszicho-
dinamikai szempontbl feleslegess vlik, illetve tneteit a szomatikus t-
netek pszichokonmiailag egyszeren elfedik. Emellett ngygyt ten-
dencik s tnetvlts is biztosan szerephez jutnak.
A funkcionlis szindrma diagnzisa rendszerint akkor vetdik fel,
amikor a panaszok htterben organikus elvltozst nem sikerl kimutatni.
Ezzel szemben ll az a kvetelmny, hogy ezt a diagnzist nem szabad ki-
zrsos alapon fellltani, hanem ennek pozitv krismnek kell lennie. Te-
ht az adott krkp lelki eredetnek vagy fennmaradsnak pozitv bizo-
nytsra kell trekedni. A funkcionlis szindrma egy olyan testi llapot,

amelynek okai legtbbszr zavar lelki lmnyekre vezethetk vissza, il-
letve amelyet meghatrozott lelki dinamizmus tart fenn. Ha az ember gon-
dosan meghallgatja a betegeket, szinte mindig felfedezi, hogy a pszichs
tnetek (szorongsok, depresszik, bntudat stb.) nluk jelents szerepet
jtszanak, mg akkor is, ha ezeket nem fogalmazzk meg vilgosan, vagy
csak mellkesen emltik meg. Az erre felkszlt orvos tbbnyire mr az
anamnzis felvtele sorn felfedezi a beteget aktulisan megterhel szitu-
cikat, klnsen ha sikerl az tperces medicinn tl a beszlgetst va-
tosan ebbe az irnyba terelni.
Fontosnak tartjuk, hogy a tnetvlasztst orvosszociolgiai oldalrl is
szemgyre vegyk. Azokban az esetekben, amelyekben a funkcionlis za-
varok diagnzist fellltjk, klnsen gyakran fordul el, hogy az orvos
s a beteg ahogy ezt Blint lerta a diagnzisban kiegyeznek. Az orvos,
akire kzvetlenl zdul r egy halom szerkesztetlen anyag, ezeket a sajt
szemlyisge s idbeli lehetsgei ltal megszabott elfelttelezsek sze-
rint rendszerezi. A beteg a krdsek alapjn a lelke mlyn megrzi s
megsejti, hogy mit krdeztek s miben veszik komolyan, s igen gyorsan
alkalmazkodva gy viselkedik, ahogy azt tle elvrjk. Lnyegben a szo-
cilis elvrsoknak megfelelen vlaszol. Az anamnzisfelvtel sorn
ilyenkor a gondolkods nlkli igent monds tendencija is rvnyesl. Az
engedelmes betegnek nagyon fontos, hogy a diagnzis tekintetben orvos-
val konszenzusra jusson.
Termszettudomnyos felfedezsek s divatjelensgek is erteljesen
befolysoljk a diagnzis fellltst. Nagy ltalnossgban azt mondhat-
juk, hogy ott talljuk a zavar jeleit, ahol azokat keressk, s ott keressk
azokat, ahol egy meghatrozott elmlet s a hozz tartoz metodika segt-
sgvel keresni tudjuk. Ha egy j diagnosztikus eljrs elterjed, azt mindig
kvetik olyan krkpek is, amelyek csak ezzel az eljrssal ismerhetk
fel. Az az orvos, aki a megfelel berendezssel nem rendelkezik, nem llt
fel ilyen diagnzist. Erre a problmra nagy hangsllyal hvjuk fel a figyel-
met. A funkcionlis zavarok iatrogn fenntartsban ennek meghatroz
szerepe van.
Klasszifikci s krlefolys
Vannak statisztikk, amelyekbl arra lehet kvetkeztetni, hogy bizo-
nyos szervrendszereket a krkp elnyben rszest. Egyetrts azonban
csak annyiban van, hogy a kardiovaszkulris s a gasztrointesztinlis rend-
szer klnsen gyakran rintett. Egybknt nincs olyan szerv, amely ne ll-
hatna a funkcionlis panaszok kzppontjban. A belgygyszati, illetve
az ltalnos orvosi gyakorlatban van nhny jellemz tneti kp, amelynek
ismerete a funkcionlis zavar felttelezett diagnzisnak fellltst meg-
knnyti. Ezek a kvetkezk: a krnikus fjdalom szindrma, a szdls, a
szexualits zavarai, az irritabilis colon szindrma s a szorongsos szvne-
urzis, amelyeket kln fejezetekben ismertetnk.
A tnetkpzs s a tnetek sszettele a betegeknl nagymrtkben el-
tr. A kvetkez beoszts, illetve jellemzsi ksrlet elssorban didaktikus
clokat szolgl, de segt tjkozdni a diagnosztikus besorolsban is. Nyo-
matkosan hangslyozzuk azonban, hogy minden beteget egynileg kell
megkzelteni, mert egybknt nagy a veszlye annak, hogy valamilyen
knyelmes diagnosztikus fikba gymszljk bele. Az els t kategria
a BNO-10 szerint nllan besorolhat.
Gasztrointesztinlis traktus fels szakasz funkcionlis zavarai: globus-
rzs, nyelsi zavarok, levegnyels (aerofgia), hnyssal ksrt nyelsi
zavarok, tvgyzavarok, funkcionlis gyomortnetek (gyomoridegessg).
Gasztrointesztinlis traktus als szakasz zavarai: szkrekeds, hasme-
ns, irritabilis colon.
Lgzrendszer funkcionlis zavarai: hiperventilcis tetnia, ideges lg-
zszavarok, kardiorespiratorikus tnetegyttes.
Kardiovaszkulris rendszer funkcionlis zavarai: paroxysmalis tachi-
cardia, supraventricularis/ventricularis extrasystole, syncope, DaCos-
ta-szindrma, effortszindrma, szorongsos szvneurzis.
Urogenitalis funkcionlis zavarok: pollakizuria, dizuria, abakterilis
prosztatitisz, adnexitis, szexulis zavarok.
A funkcionlis fejfjs szindrmja: vazomotor fejfjs, migraine.
Ksr tnetknt jelentkez, ms alapbetegsgeket ksr funkcionlis
szindrmk.
Funkcionlis, diffz, nem llandan egy szervre lokalizld tnetek:
alvszavarok, idnknt, rohamokban jelentkez izzads, farkashsg,
szdls, enyhe fradkonysg, kimerltsg, fejfjsok, gyomorfjdal-
mak, remegs, elspads, elpiruls, szvdobogs, nyugtalansg, ideges-
sg, szjszrazsg, szemhjrngs, szorongs, koncentrcis nehzs-
gek, gyenglt libido stb. (A panaszoknak ezt a szkebb csoportjt
Brutigam s Christian ltalnos pszichoszomatikus szindrmnak
nevezte.)
Ha a populcira vonatkoz rgebbi szmokat a vrosi lakossg krbl
vett jabb felmrsek adataival sszehasonltjuk, rdekes kvetkeztetsek-
hez juthatunk. A rgebben leggyakoribb ltalnos jelensgek, mint nyugta-

lansg, alkohol- s nikotinabzus, depresszi/szorongs s ms, az ltal-
nos srlkenysg krbe tartoz tnetek gyakorisga visszaesett. Most
olyan specifikus tnetekkel jelentkeznek a betegek, mint fejfjs, alvsza-
varok, illetve az egyes szervek diszfunkcijra vonatkoz panaszok. Ha
azonban a norml lakossgnl az letk sorn szlelt legfontosabb szubjek-
tv tnetek fell rdekldnk, akkor a funkcionlis gyomor-bl panaszok
kerlnek az els helyre (Schepank, 1987). Teht az emberek leggyakoribb
panaszai s azok, amit ezek kzl az orvossal rdemesnek tartanak kzlni,
nyilvnvalan jelentsen klnbznek egymstl.
5. tblzat. A tnetek gyakorisga nem organikus panaszoknl
2000 ambulns s osztlyos beteg kztt
5% alvszavar 10% kereszttji s htfjdalmak
34% fejfjs 10% rzelmi inkontinencia
29% szvpanaszok 10% hyperhidrosis, izzadsgroham
23% ltalnos gyengesg 9% tvgytalansg
23% gyomor- s blpanaszok 8% fogys
21% szorongsos llapotok 7% vgtagfjdalmak
21% szdls, juls 7% hnys
15% szexulis zavarok 6% tremor, reszkets
12% depresszv lehangoltsg 6% koncentrci/emlkezsi zavar
12% lgzsi panaszok 26% egyb panaszok
Az esetek 20%-ban tbbszrs panaszok (5-nl tbb tnet) lltak fenn. 16 terleten a nk
voltak tlslyban; a gyomor-bl panaszok, a rohamszer izzads, a fogys, s a koncentr-
ci/emlkezszavar tekintetben voltak a frfiak ersebben rintve.
6. tblzat. A vrosi lakossg krben leggyakoribb 10 pszichogn tnet

ltalnos bels nyugtalansg 33%
Szenvedlyllapotok 32,2%
Depresszv sznezet lehangoltsg 31,2%
Fradtsg, kimerltsg 26,2%
Szorongsok 24,5%
Fejfjs 23,5%
Koncentrci/teljestmny zavarok 23,5%
Knyszeres gondolatok 23,3%
Alvszavarok 22,7%
Knyszercselekvsek 21,7%
A prevalencit a legutbbi ht napra vonatkozan vizsgltk. A 600 szemly kzl csak 26
volt olyan, akinek semmilyen panasza sem volt! Ugyanebben az id-intervallumban a vizsglt
szemlyek 41%-nl voltak primer szomatikus betegsg tnetei kimutathatak (csontrend-
szer, idegrendszer, gyomor-bl traktus, szv, fertzsek)
A gyakori elforduls miatt mint pldval valamivel rszletesebben foglal-

kozunk a funkcionlis kardiovaszkulris szindrmval. Ms szervekre vo-
natkoz krkpek hasonl mdon elemezhetk s rendszerezhetk. Von
Uexkll szerint a kardiovaszkulris szindrmnak nevezett krkp t fbb
csoportra oszthat. Ez a szindrma rszben fedi az gynevezett szorong-
sos szvneurzist (l. 2.1.4. fejezetben), de ennek teljesen kifejldtt form-
jtl az abban kzponti szerephez jut, a szvre koncentrld neurotikus
szorongsok s flelmek alapjn jl elklnthet.
1. Szvre vonatkoz panaszok: szvdobogs, extraszisztolk (kihagy a
szvem, szalad a szvem), mellkasi nyoms, mellkasi szrs rszben ki-
sugrz jelleggel.
2. ltalnos panaszok: levertsg, fradtsg, kimerltsg.
3. Lgzsre vonatkoz panaszok: lgzs kzben jelentkez mellkasi szor-
ts, nehzlgzs, nyugalomban vagy terhelskor jelentkez lgszomj.
4. Vegetatv panaszok: lmatlansg, paresztzik, remegs, ideges hideg-
rzs, szdls, izzads, fejfjs.
5. Pszichs panaszok: ingerlkenysg, szorongs, bels nyugtalansg, nyo-
mott hangulat.
Mint azt mr a bevezetben emltettk, nincs olyan szerv, amely ne lehetne
funkcionlis panaszok kzppontja. A klnbz orvosi szakterleteken
jelentkez rendkvl sokfle funkcionlis szindrmra csak cmszavakban
utalhatunk. A felsorols biztosan nem teljes.
ngygyszat: vrzs- s ciklus-zavarok (primer s szekunder amenor-
rhek), pszichogn fluor, pruritus, krnikus adnexitis, szexulis zavarok.
gyermekgygyszat: pszichogn evsi zavarok, pszichogn alvszava-
rok, enuresis, encopresis, emsztsi zavarok.
brgygyszat: pruritus, kipiruls, hyperhidrosis, ekzms jelensgek,
csalnkits, dma.
fl-orr-ggszet: globusrzs, flfjs, tinnitus, szdls, ideges ntha,
pszichogn arcfjdalom, sketsg (hallssszeomls!), a hang elveszt-
se (afnia).
szemszet: szemvibrls, ltszavarok, ketts lts, homlyos lts, pe-
riodikus kancsalsg, tmeneti vaksg.
urolgia: krnikus prosztatitisz, abakterilis prosztatitisz, hlyaginger-
lkenysg nknl s frfiaknl, vizeletinkontinencia, a vizeletrts za-
varai, vizelsi knyszer, pollakizuria, vizelet-visszatarts, szexulis za-
varok.
ideggygyszat: lumboischialgis szindrma, arcfjdalmak, kokcigio-

dinia, nyughatatlan lbak, klnbz fjdalom szindrmk fleg
fejfjsok, szdls.
pszichitria: szomatizlt depresszi, hipochondris llapotok, cnesz-
tetikus szkizofrnia.
A funkcionlis szindrmknl a krlefolys kt f formjt kell megkln-
bztetni: a tbbnyire reaktv, rvid ideig tart s rendszerint spontn
gygyul formt, s a krnikuss vl formt, amelyben egy sor tbb-ke-
vsb krlrt tnet jelentkezik. Van egy rvid ideig tart, de kzben srn
vltoz tneteket mutat forma, amit ma szomatizcis szindrmnak*
hvnak, ezt a hisztria poliszimptms alcsoportjnak tartjuk. Vgl, a bi-
zonytalan, csak a kzrzet zavarval jr pszichoszomatikus szindrma
tulajdonkppen minden emltett lefolysi formba beilleszthet.
Mirt vlnak krnikuss a pszichovegetatv zavarok?

1. A tnetek nem illeszthetk be a modern technikai orvostudomny
nozolgiai katalgusba. Nincs vagy nem megfelel a szervpatolgiai
alapjuk.
2. Ennek ellenre a tneteket beleerszakoljk ennek a katalgusnak
valamelyik, ppen alkalmasnak ltsz diagnosztikus rubrikjba.
3. A terpia eredmnytelensge mind a diagnosztikus, mind a gygy-
szeres vagy mtti beavatkozsok ismtlshez vagy intenzvebb alkal-
mazshoz vezet, aminek eredmnyekpp iatrogn betegsg, de leg-
albbis tovbbi szomatizci s a panaszok krnikuss vlsa
kvetkezik be.
4. A pszichoszocilis problmkkal val sszefggst nem veszik fon-
tolra, st ennek lehetsge fel sem merl.
5. Az organikus orvosi eljrsokat, fggetlenl a kltsgek nagysg-
tl s a kvetkezmnyektl, megfontols nlkl tveszik. Pszichoter-
pis eljrsokat (az ltalnos orvos vagy a szakorvos rszre) nem vagy
csak nehzsgek rn s rvid ideig hagynak jv.
A npegszsggy szempontjbl a funkcionlis szindrma esszenci-

lis krnikuss vl formja a legmeghatrozbb. Ebben a krkpben a t-
netvlts s a krnikuss vls jelentik a tulajdonkppeni problmt. Cre-
merius hossz, 1030 vig tart katamnesztikus vizsglatai alapjn az
egyes tnetek prognzist jnak, az sszprognzist rossznak tartja. Krl-
* A DSM-IV-ben szerepl megjellsek: szomatizcis zavar, illetve diffe-

rencilatlan szomatoform zavar.
bell a betegek egyharmadnl vlnak a panaszok krnikuss, ktharma-

duk tz v mlva mr nem az eredeti tnetekben szenved, hanem helyettk
ms funkcionlis panaszok vagy (az regedssel fokozd mrtkben) or-
ganikus elvltozsok alakultak ki. Mint Christian, hossz tvon is csak a
betegek kis hnyadt tallta tnetmentesnek.
Pszichogenezis s pszichodinamika
Ahogy mr lertuk, vegetatv zavarok mind egszsgeseknl, mind bete-
geknl nagyon gyakran elfordulnak. Ahhoz, hogy a szles varicis lehe-
tsgekbl betegsg vljon, jrulkos tnyezkre van szksg. A funkci-
zavar modellje (von Uexkll, 1962) egyszer elkpzelst nyjt arrl,
ahogy egy organikus diszfunkci az emcik bevonsval (szorongs) n-
magt ersti s funkcionlis szindrmv fejldik (v. . 14. brval).
14. bra Funkcionlis tnetkpzds von Uexkll szerint
Abbl indulunk ki teht, hogy egy pszichs, tlnyomrszt emocionlis

tnyezrl van sz, amely a betegsglmny fixldst fenntartja. A ve-
getatv rendszer vlasza fggetlen az adott stresszor minsgtl. Ezt (a
vlaszt) individulis s az ismtld prblkozsokban mindig megism-
telhet reakcis formk hatrozzk meg, azaz minden ember a legtgabb
rtelemben nagyon szemlyes, egyni mdon reagl a megterhelsekre.
Ebben rkletes tnyezknek is biztosan nagy szerepe van (locus minoris

resistenciae). Pszichoanalitikus szempontbl azt a krdst is fel kell vet-
nnk, hogy vajon nincsenek-e a funkcionlis szindrmban szenved bete-
gek pszichs fejldsben olyan klns ontogenetikus fixldsi pontok,
amelyek tlterhels, illetve tl magas kvetelmnyek esetn ezt a sajtos
regresszis formt vltjk ki.
W. Loch a vegetatv szindrmk szmnak napjainkban szlelt emelke-
dst egy magasabb rend felttelrendszerre vezeti vissza. Ma a valdi
kontaktusok hinya miatt nagy szerephez jut a test fel forduls s a primi-
tv szemlyisg autonm mozgsa, ami az elemi s primitv sztnk s re-
akcis formk nagyobb nllsgt jelenti. A fentiekbl a narcizmus foko-
zdsa kvetkezik, ami nagyobb lehetsget teremt a felhalmozd konf-
liktusok kizrlag autoplasztikus, azaz a krnyezettel val minden szre-
vehet kapcsolat nlkli lereaglsra ilyen pldul a hisztriban az
gls. Ezt a test fel fordulst az ltalnos trgyveszts (objektverlust) k-
vetkezmnyeknt is rtelmezhetjk, amikor a legklnflbb csoportkt-
dsek feladsa a szekunder narcizmus megfelel fokozdshoz kell hogy
vezessen.
Alexander s von Uexkll azon a nzeten vannak, hogy a funkcionlis
szindrmk testi tnetei nem felelnek meg olyan szndkos cselekvsek-
nek, amelyekben egy tudattalan problma testi skon jutna rejtett kifejezs-
re. Ebben a ma Zepf nyomn egyre inkbb uralomra jut elgondolsban a
funkcionlis zavar egyszer mint affektuskorreltum (a szorongs tls-
vel jr egytt), msszor mint affektusekvivalens (a szorongs fennll, de
nem tudatosodik) alakul ki, s olyan szituci kvetkeztben lp fel, ami a
gyermekkori, tudatalatti konfliktusokra apelll.
Pszichovegetatv korreltum
A beteg ltal rzkelt affektust (pl. szorongsos rohamok) vegetatv je-
lensgek ksrik (a tneti kp tbbnyire akut)
Pszichovegetatv ekvivalens
A vegetatv jelensg helyettesti a nem rzkelt affektust (diszfunkci
szorongs helyett) (a tneti kp tbbnyire krnikus)
A tnetkpzds msik mdja a tudattalan jelentstulajdonts, amely az

gynevezett eltols tjn jn ltre, pl. egy funkci szexualizlsa rvn.
Teht a pszichovegetatv zavarok keletkezsnek egyik els ltalnos mo-
dellje a tudattalan s tudatos affektusok vegetatv feszltsgekk trtn
talaktsbl (reszomatizls) indul ki, ezek a feszltsgek azutn a ma-

guk rszrl diszfunkcis tnetek kialakulshoz vezetnek. A fejldspszi-
cholgia aztn az affektusokat aprnknt kivonta a testllek sszefggs
egszbl jllehet, a kialakult (rett) affektusok soha sem csak pszichs
jelensgek. A folyamat itt bizonyos mrtkig megfordul. Az gy felfogott
szomatizci (ami tulajdonkppen reszomatizcinak felel meg) a fent is-
mertetett felfogs szerint a pszichovegetatv zavart affektusekvivalensknt
rtelmezi. Egy ilyen modell grafikus smjt a 15. brn mutatjuk be.
A modell kzponti ttele, hogy felttelezi az affektv feszltsgek kz-
vetlen talakulst az lettanilag hozzjuk rendelt feszltsgekk. Teljesen
ltalnos modellrl van sz. Az rzkelt diszfunkci emocionlis-kognitv
tves interpretcijnak is fontos szerep jut (l. mg a hipochondrirl szl
2.1.5. fejezetet is).
15. bpszichovegetatv szindrma kialakulsnak modellje

O. Fenicheltl, a korai pszichoanalitikusok egyiktl szrmazik a szerv-

neurzis ma mr kevss hasznlt fogalma, amely mindenesetre csakgy
mint az Alexander-fle vegetatv neurzis tbbet jelent, mint amit a funk-
cionlis zavar elnevezse takar. Fenichelnek az a vlemnye, hogy a
libidinzus szervmegszlls hisztris formjban megmaradnak a kap-
csolatok a kpzelt szocilis vonatkozsokkal, mg a funkcionlis zavarok-
ban ezek rszben vagy teljesen elvesznek. A hipochondrihoz hasonlan a
tovbbiakban mr az ember konfliktusai nem kzte s a klvilg kztt zaj-
lanak, hanem kzte s a mkdsben megzavart sajt szerve kztt. Ezt a
nzetet sok beteg magatartsa altmasztja. Ahogy a folyamat egyre idl-
tebb vlik, egyre n a hajlam bennk, hogy semmi mssal ne foglalkozza-
nak, mint sajt magukkal s betegsgkkel, a krdses szervet szinte meg-
szemlyestik: a blbl az a fick, aki nem hagy bkn lesz, a gyomor
gy mar, mintha tiszta sav lenne, a szv gy ver mint az rlt, mintha ki
akarna ugrani a helyrl, a trdek gy fjnak, mintha soha tbb nem
akarnnak futni. A valsgbl vett pldknak ezt a sort vg nlkl lehet-
ne folytatni.
A funkcionlis zavarok pszichodinamikjnak jabb feldolgozsaiban
az npszicholgiai meggondolsok nagyobb hangslyt kapnak. Mi Er-
mannt kvetjk, akitl az erre vonatkoz legfontosabb tapasztalati s el-
mleti tanulmnyok szrmaznak. Ermann szerint a pszichovegetatv zavar-
ban szenved betegeknl kzs az n strukturlis zavarnak egy jellegzetes
formja (deficitmodell), amely egy specifikus npatolgira vezethet
vissza. Ez az affektusok hinyos deszomatizcijbl jn ltre, s tbbnyi-
re a testi funkcik s szervek fokozott affektv megszllsval jr egytt.
Az n fejldszavarnak mrtktl fggen erre egy tbb vagy kevsb
stabil karakterelhrts pl r. Ha a karakterelhrts viszonylag stabil, az
npatolgia csak akkor rvnyesl, ha az elhrts a specifikus konfliktus-
helyzetben csdt mond. A pszichovegetatv tnetkpzds ilyenkor gy
szolglja a konfliktuselhrtst, hogy segtsgvel az n a strukturlis
nzavar szintjre regredil. Ha ezzel szemben a karakterelhrts labilis,
akkor nem specifikus megterhel helyzetekben lpnek fel a pszichovege-
tatv tnetek. A panaszok ilyenkor egy strukturlisan ersen beszklt n
tehermentestsre szolglnak. Teht ketts patolgis folyamatrl van sz
(l. 16. brt). A konfliktuspatolginak az a lnyege, hogy sikertelen konf-
liktusmegolds esetn, mint testi-lelki kzs reakcik, zavarok lpnek fel
az affektivits lmnyszintjn, pldul szorongs, kimerltsg, depresszi,
az npatolginak ezen bell az a szerepe, hogy ezeknek az lmnyeknek a
16. bra. A pszichovegetatv zavarok pszichogenezise

Az elbb bemutatott ltalnos modellel szemben ez a sma ktsgkvl nagyon specilis. A
magyarzatot l. a szvegben
lelki komponense alulrtkeldik s tudomsulvtele elhanyagoldik gy,

hogy a figyelem teljes mrtkben a ksr testi zavarokra sszpontosul.
Ezeket a pszichopatolgis magvakat az n regresszija kapcsolja sz-
sze, ezt nevezte Schur reszomatizcinak, ugyanezt Mitscherlich a biolgi-
ai intelligencia fokra trtn regresszi nzpontjaknt rta krl: ha a ka-
rakterneurotikus elhrts nem elgsges a konfliktus legyzsre, akkor
patolgis affektusok fellpsvel a testcentrikus szleletek aktivizlsra
kerl sor.
A pszichovegetatv zavarok lefolysa sorn az ers tnetkpzdssel
jr els szakaszt egy nyugalmi fzis kveti, amelyben a tnetek enyhl-
nek s megkezddik a vegetatv trtnsek msodlagos feldolgozsa. Az
emltett feldolgozs kzben a testi tnetek eltt szorongs lp fel, ennek ra

az n beszklse, ami az nstabilizlsra tett ksrlet jele. gy sok krni-
kus pszichovegetatv zavarban szenved beteg magatartst nem annyira a
tnyleges, tarts panaszok jellemzik, hanem inkbb az a tendencia, hogy fi-
xlt szleleteik alapjn kls objektumok (lettrs, orvosok, gygyszerek)
segtsgvel a lehetsges kockzatokkal szemben biztonsgot szerezzenek.
A funkcionlis szindrma diagnzinak fellltsa mindig nehz s fele-
lssgteljes feladat. Egy kezdd organikus betegsg elnzsnek vesz-
lyvel szemben az a veszly ll, hogy az elvgzett klinikai vizsglatok mi-
att egy neurotikus beteg organikus panaszaihoz fixldik. Ehhez jrul mg,
hogy ezek a betegek a kzssg szmra nagyon sokba kerlnek. Szedat-
vumok, traquillnsok, fjdalomcsillaptk vezetnek a rendelt gygyszerek
listjn. Szerintnk a kvetkez diagnosztikus alapelvet kell kvetni min-
den funkcionlis s minden ms pszichogn tnet esetben: a beteg pa-
naszainak pontos megfigyelse s lelkiismeretes orvosi kivizsgls alapjn
biztostani kell mind az orvos, mind a beteg szmra az elrhet maximlis
diagnosztikus biztonsgot. Ezzel egyidejleg azonos gondossggal kell
kutatni az emocionlis terhelsek s pszichoszomatikus problmk utn,
amelyek csak negatv organikus leletekkel egytt biztostjk a funkcionlis
szindrma diagnzist.
Pszichogenezisre utal pozitv diagnosztikus adatok
1. Karakterisztikus tnetek az anamnzisben (pl. a ruhzati smt k-
vet rzszavar).
2. A tnet eladsnak mdja (az elads diffz, kpszer, sznes,
cduln rgztett lista a megfigyelsekrl stb.).
3. Jellegzetes interakcis magatarts (felszlt jelleg, kvetel, megka-
paszkod).
4. Gyakori orvosvlts a krelzmnyben.
5. Tisztzatlan (vltoz) korbbi betegsgek.
6. Zavart fejldsi folyamatokra utal adatok az letrajzban.
7. A jelenlegi lethelyzet aktulisan megterhel (foglalkozsbeli, csaldi,
partnerproblmk, vesztesglmnyek stb.).
8. A szubjektv panaszok s az objektv leletek kztt arnytalansg van.
9. Hinyzik a kielgt magyarzatot nyjt organikus lelet.
4.2.1. A bnsmd funkcionlis/pszichogn betegekkel

A kezels azzal kezddik, hogy a betegnek lehetsget nyjtunk arra,
hogy tneteit nagyon rszletesen eladja. Gyakran elfordul, hogy a be-
teg, aki csaknem egy teljes ra hosszat csak a tneteit ecsetelte, a msodik
beszlgets alkalmval gy rzi, hogy a lnyegeset mg egyltaln nem
mondta el.
Ilyenkor van szksg arra, hogy a szubjektv panaszokon keresztlls-
sunk, s annak mdjbl, ahogyan a beteg a panaszait eladja, s ahogyan
azok a beteg interperszonlis magatartsnak egszbe beilleszkednek, fel-
ismerjk, hogy milyen kapcsolatot alaktott ki a beteg nmagval s kr-
nyezetvel szemben. Ha ez sikerl, gyakran mg vilgosabb vlik majd,
hogy a panaszolt tnetek a beteg nmaga eltt is rejtett problmit inkbb
elleplezik, semmint feltrnk. Azt, hogy az ltalnos orvosi gyakorlatban
is van arra lehetsg, hogy a tnetek mgtt meghzd konfliktusokat
feltrjuk, Blint kimert rszletessggel lerta. Ez termszetesen nem si-
kerl a megfelel technikk s a mlypszicholgiai sszefggsek ismere-
te s megtapasztalsa nlkl, hiszen ez nem egyszer explorci, ami tls-
gosan gyakran egyszer kikrdezsi technikv fajul, hanem a beteg keze-
lsnek s a vele val bnsmdnak egsz rendszere. Arrl van teht sz,
hogy a kapcsolatfelvtel els pillanattl kezdve prhuzamosan treked-
jnk a szomatikus elvltozsok, a pszichs folyamatok s a szocilis hely-
zet tisztzsra individulisan, minden egyes beteg esetben.
Az gy prhuzamosan felvett krelzmny (l. az anamnzis-felvtel a
pszichoszomatikus medicinban, 5.2. fejezet) a beteg szmra azzal a kz-
vetlen elnnyel jr, hogy felismeri: a szomatikus, biolgiai s szocilis t-
nyezk az orvos szemben egyenrangak. Ez mint gyakorlat, termszete-
sen tvol ll a mindennapok orvosi valsgtl. Rendszerint elszr min-
den organikus vizsglatot elvgeznek, s ha ezekben semmi sincs, akkor
ht pszichs a baj. Ezzel a szocio-pszichogenezis kevsre becslt orvosi
maradkkategriv vlik a lelkiismeretes kizrsos diagnosztika utn.
gy aztn a beteg is kirekesztett betegg vlik, olyann, akinek nincs igazi
betegsge, de sokat panaszkodik. A beteg pedig mit is szeretne jobban,
minthogy olyan, valdi betegsge legyen, ami klcsns egyetrtsben
egyesti a beteget s orvost. Teht jabb orvosoknl kell prblkoznia. A
funkcionlis/pszichogn llapotok pozitv diagnosztikjnak feltteleit az
elz oldal bekeretezett sorai tartalmazzk. Alapvet diagnosztikus lls-
foglalsunkat mr az anamnzis felvtele utn valahogy a kvetkezkp-
pen hangslyozhatjuk: Az n ltal eladottak alapjn az a benyomsom,
hogy panaszai valsznleg kapcsolatban vannak az n ltal emltett lelki
tlterhelssel, ennek valamifle testi feldolgozsrl lehet sz. Erre mg
majd visszatrek, de elbb minden egyb, lehetsges okot ki akarok zrni.
A terpis megkzelts msodik alaplehetsge az orvosbeteg vi-

szony elemzse. Az a md, ahogyan a beteg orvosval szemben viselkedik,
fontos utalsokat tartalmazhat arra vonatkozan, hogy a beteg kapcsolat-
rendszerben mi a zavar lnyege, mivel pszichogn betegsgekben a visel-
kedsmdok nemritkn megismtldnek. Az ilyen betegek kezelsben a
dnt pillanatot a kivizsgls befejezse utn a diagnzis kzlse jelenti
(von Uexkll). Az a md, ahogy ez a kzls trtnik, dnti majd el, hogy a
beteg legyzi-e bizalmatlansgt, s terpis kapcsolatra lp-e az orvossal
vagy msik orvoshoz, illetve msik klinikhoz fordul.
Ezzel kapcsolatban jra tudatostanunk kell azt, hogy a beteg egyszerre
fl attl s remnykedik abban, hogy egy panaszait magyarz organikus
elvltozst fedeznek fel nla. Ezrt teht a dolog lnyeghez tartozik, hogy
semmilyen lelet, semmilyen diagnzis nem tudja megnyugtatni. Ha a ki-
vizsgls sorn tallunk valamit, akkora beteg nyugtalan lesz, ha nem tal-
lunk semmit, akkor csaldott vlik. Sajt tapasztalataink szerint a beteg
csaldottsga ll orvoskapcsolatainak elterben. Az orvosok kptelenek
t gy kivizsglni, hogy panaszainak okra fny derljn. A pszichogn
zavarok egyik jellegzetessge, hogy a beteg vgeredmnyben szvesebben
elviseli brmilyen, akr slyos organikus elvltozs megerstst, mint az
utalst lelki problminak krokoz szerepre. Ha semmit sem tallunk,
akkor a tehetsgtelen orvosok kz sorolnak be minket. Ha sikerl a beteg
elvrsaihoz, flelmeihez s csaldottsghoz kzel frkzni, akkor na-
gyon sokat nyerhetnk.
A legnagyobb terpis problmt termszetesen azok a betegek jelentik,
akik a legmegfontoltabb orvosi eljrs ellenre sem kpesek a tneteik s
rzelmi, illetve lelki problmik kztti sszefggst felismerni, mert
ezekben az esetekben gyakran ltszlag teljesen lezrdott az rzelmi t-
lshez vezet t. Az Ermann-fle tanulmnyok alapjn ez a funkcionlis
szindrmban szenved betegek esetben mg gyakrabban fordul el, mint
a konverzis neurotikusoknl.
A beteg ktsgtelenl szenved, rosszul van. Ha az orvos szemben a
funkcionlis vagy pszichogn beteg ppgy beteg, mint az organikusan
krosodottak, akkor kap a beteg elszr lehetsget arra, hogy elfogads-
ra talljon, s a sajt, individulis betegsgt megrthesse. Ezzel szem-
ben, ha azt rzi, hogy az orvos t valjban nem tartja betegnek, a krbe-
jrs ellrl kezddik.
Az az orvos, aki t tudja lni, hogy gyakran milyen megszgyent s
stigmatizl a beteg szmra, ha pszichoszomatikus esett vlik, tall-

ja meg leginkbb azokat a szavakat, amelyek lehetv teszik a beteg sz-
mra belltottsgnak megvltoztatst. Robert Koch fogalmazta meg
egyszer, br ms sszefggsben: A diagnzis stimmel, de a betegek
ms baja van. Az orvos szbeli kzlse biztosan nem elg, csak ha maga
is meg van gyzdve arrl, hogy pszichoszomatikus/pszichoterpis
mdszerekkel segteni tud, akkor van a betegnek eslye arra, hogy ezen
az ton kvetni tudja. A lapszli utals (Nha a pszichoterpia is se-
gt) teljesen haszontalan. Teht alapveten az orvos bels hozzll-
srl van sz ez a dnt vltoz, ami a tovbbi lefolys szempontjbl a
beteg tjt meghatrozza.
A dnt terpis megkzelts lnyege, hogy a beteget mint beteget,
mint szenvedt fogadjuk el, s ne tvesszk meg ltszatdiagnzisok-
kal, ne nyugtalantsuk ltszatleletekkel, s ne vezessk flre ltszatter-
pikkal. Hogy a beteg megbetegedsnek ms oka van, mint amit gondol,
azt a beteg bizalmnak megnyerse utn a szmra rthet formban sza-
vakban is ki kell mondani. Ha ilyenkor a beteg mgis gy rzi, hogy fl-
rertettk, tudatalatt akkor is biztos lehet abban, hogy elfogadsra tallt
s semmilyen krlmnyek kztt sem li azt meg, hogy flrevezettk
vagy ne vettk volna komolyan.
Mg annl a funkcionlis betegnl is, akit orvosa nem tett csaldott a gya-
korlatban, marad mg terpis problma. Tny, hogy ebbl a csoportbl
nagyon sok beteg elgedett, ha meghatrozott idkznknt felkeresheti
orvost, aki meghallgatja. Ha nmi idt sznunk rjuk, meglepen stabili-
zlhatjuk llapotukat s szilrd egyessgre juthatunk velk (Doktorn,
krem, mikor jhetek jra?). A dekompenzcikat gy ki lehet vdeni,
ami krnikus betegsgrl lvn sz, nem kis eredmnyt jelent. Fizioterpia
(masszage, torna) megersti a trds lmnyt, ellazt, s biztosan keve-
sebbet rt, mint a specifikus gygyszerek. Gyakran azonban nem sikerl
elkerlni a pszichofarmakonok adst. Ezeket azonban a beteg szorong-
sai, nyugtalansga, lehangoltsga ellen rendeljk s nem szv-, gyomor-
vagy mjpanaszaik enyhtsre. (Nyomatkosan fel kell hvnunk a figyel-
met a gygyszerfggsg kialakulsnak veszlyre altatk, nyugtatk,
szorongsoldk!) A tapasztalt orvosnak, aki pldul egy Blint-csoportban
tanult, sikerlhet valamit a beteg emocionlis s kapcsolattartsi problm-
irl megtudni, s mindig ezekbl kiindulva mintegy mellkesen meg is
beszlni.
Minden esetben vigyzni kell arra, hogy a beteg iatrogn krostst,
amit tbbnyire az orvos frusztrcija vagy ntlrtkels, elbizakodott tl-
buzgsg vlt ki, elkerljk. A betegnek reznie kell, hogy panaszait az or-
vos komolyan veszi. Az orvosnak viszont hatrozottan meg kell prblnia
megvni a beteget a diagnosztikus s terpis odisszetl. Trelmesen kell
a szmra egyre elfogadhatbb tenni a tnyt, hogy nem szenved organikus
betegsgben, s meg kell ksrelni, vele egytt, a panaszok jelentstartal-
mt megrteni. Mg akkor is, ha a beteg tudatalatt egyltaln nem rdekelt
betegsge ilyen tisztzsban, az orvos trdse elg kezelst jelent a
szmra ahhoz, hogyne dekompenzldjon. Nyilvnvalan ez a titka a ter-
mszetgygyszoknak, akik mellett betegeik impresszionl ragaszkods-
sal vekig hsgesen kitartanak, jllehet, alapvet tneteik tekintetben
semmilyen vltozs nem kvetkezik be.
A beteg szmra mindenkor kros a meggondolsok nlkli, aktv, bea-
vatkozsprti orvos, akinek szemben minden panasznak organikus oka
van, s pszichoszocilis kategrik egyltaln nem lteznek. Az elmlt
vtizedek sorn rengeteg olyan beteget lttunk, akiket sok rtelmetlen
mtt utn mint kverullt vagy sszefrhetetlent akkor kldtek
pszichoszomatikus orvoshoz, amikor mr senki sem bzott egy jabb be-
avatkozs sikerben. A nemzetgazdasgnak okozott kr sokszorosan
meghaladja azt az rtket, ami a pszichoszomatikus belltottsg orvo-
sok ltal elnzett ilyen is elfordul organikus betegsgek miatt kelet-
kezik.
A tulajdonkppeni pszichoterpis kezels indikcija azokbl az lta-

lnos kritriumokbl addik, amelyek ennek a kezelsi formnak az alap-
jt kpezik (l. az 5. fejezetben). sszehasonltsul: a motivlhat betegek
kis szma ezen csak jelentsen nyerhet. A feszltsgold eljrsok jelentik
gyakran az els lpst, amelyek a beteget rbrjk arra, hogy a kezelst to-
vbb csinljk.
4.2.2. Pszichogn fjdalom szindrma (a fjdalom tarts

szomatoform zavara)
Ezt a szindrmt az irodalomban egyre inkbb nll krkpnek tekin-
tik. A megnevezs mg nem egysges. Funkcionlis fjdalom szindrma, a
kezelhetetlen fjdalom szindrmja (Groen), pain-prone-patient (fjda-
lomra hajlamos beteg) (Engel), intractable pain (makacs fjdalom) s ms
hasonl nevek szerepelnek a gyakorlatban. A DSM-IV-ben a fjdalom
szomatoform zavarrl beszlnek, a BNO-10 a meghatrozst kibvti, s
a kronicits hangslyozsra a fjdalom tarts szomatoform zavara elneve-

zst hasznlja.
A fjdalom lehetsges pszichogn eredetre mr a hisztris konverzis
neurzisrl szl fejezetben utaltunk. Valjban a konverzis neurotikus
fjdalomllapotok a pszichogn fjdalmak egy csoportjt jelentik. Ezek-
nek a jelensgeknek a gyakorisga s jelentsge azonban nagyobb, mint
az elbbiekben bemutatott hisztris mechanizmusok. gy ltszik, mint-
ha a kimutathat organikus alappal nem rendelkez fjdalomszindrmk
szma emelkedne.
A fjdalom egy mg sok vonatkozsban nem kellen tisztzott jelensg,
amelyet annyira egyformn okoznak s tartanak fenn pszichs s organikus
tnyezk, mint taln egyetlen ms tnetet sem. Mindenki ismeri a tnyt,
hogy a figyelem elterelsre (elforduls) a fjdalom eltnhet. Flelem s
szorongs fokozza a fjdalmat. Slyos srltek tiszta tudat mellett is gyak-
ran meglepen kevs fjdalmat jeleznek. A legutbbi vilghborbl szr-
mazik az a megfigyels, hogy azoknak a slyos sebeslteknek, akik azt re-
mltk, hogy az els vonalbl a htorszgba szlltjk ket, sokkal keve-
sebb opitra volt szksgk, mint azoknak a knny srlteknek, akiknek
erre nem volt kiltsuk. A fjdalmak azonban a szocilis tanulsi folyama-
tokkal is sszefggenek: vannak csaldok, ahol a fjdalom egyltaln nem
tma, s msok, ahol minden csaldtag abban versenyzik egymssal, hogy
kinek van tbb fjdalma. (A csaldon belli migrntradci, amit az rk-
lds bizonytknak tartanak, gy ms rtelmezsi lehetsget nyer.)
Azoknl a csimpnzoknl, akiknek fejldsk sorn karjukra paprhvelyt
hztak, ennek eltvoltsa utn jelentsen cskkent fjdalomkszbt ta-
lltak, slyosabban srltek stb. Neurofiziolgiai szempontbl hinyz
szinapszistrningrl beszlnek ilyenkor, de olyan egysges fjdalomelm-
lettel, amely mind a pszichs, mind a szomatikus jelensgeket megmagya-
rzn, egyelre nem rendelkeznk, mg akkor sem, ha idkzben az els
modellek mr megjelentek (Melzack).
A fjdalomnak ez a kztes helyzete a testi s lelki jelensgek kztt mr
1933-ban a pszichoanalitikus E. Weisst arra a felttelezsre vezette, hogy
azok a betegek, akiknek fjdalmai pszichogn eredetek, nyilvnvalan
testi fjdalmak formjban lik meg lelki problmikat. Ezek a betegek bi-
zonyos mrtkig lelki fjdalmaikat testi fjdalmakkal cserlik fel.
Weissnek ezt a ttelt kevs figyelemre mltattk, br szerintnk meglep-
en modern. Groen, a holland pszichoszomatikus beszlt egyszer arrl,
hogy ezek a betegek sszetvesztik a fjdalmat, a szenvedst s a bnatot.
Ezt sajt gyermekkorunkbl mindannyian ismerjk: a hasfjs ugyangy

jelenthetett vakblgyulladst, gyomorrontst, rossz lelkiismeretet vagy egy
dolgozattl val flelmet.
G. Engel, akinek 1959-bl szrmaz, a fjdalom pszichoszomatikjval
foglalkoz munkja a legtbb ksbbi munknl mind vilgossg, mind
szabatossg tekintetben klnb, gy vli, hogy a fjdalom nmagban
mindig az ember affektv ktttsghez vezet. A fjdalom sohasem semle-
ges. Engel a kvetkez szempontokat veszi figyelembe:
A fjdalom vdi meg a testet a srlsektl. Jelentsen hozzjrul a test-
vzlat kialakulshoz s a klvilg megtapasztalshoz. Minden testnek
megvan a sajt fjdalomemlkezete.
A fjdalom szoros kapcsolatban van ltalban a szocilis kapcsolatok ki-
alakulsval: a fjdalom srshoz vezet, a srs a mamt hvja, a mama
vigaszt nyjt, s gy megsznteti a fjdalmat. Egyes felnttek szmra a
vigasztals remnye bizonyos mrtkig megri a krnikus fjdalom el-
viselst.
A fjdalom s a bntets ugyancsak sszekapcsoldnak a fejlds korai
szakaszban. A fjdalom jelzss vlik, azt jelenti, hogy rosszak va-
gyunk, gy vlik belle a bn jelzse is, s vezekls formjban a bntl
val szabaduls felttele. gy ltszik, hogy ez a mechanizmus is sok fj-
dalombetegnl jut fontos szerephez.
A fjdalom az agresszival s a hatalommal is korn kerl kapcsolatba.
A msok szenvedse kielgti sajt agresszinkat. A fjdalomnak a be-
teg nmaga ellen fordtsa is sok agresszit semlegest, csak ilyenkor a
beteg nmaga az ldozat is.
Ezzel fgg ssze a fjdalom s egy szeretett szemly relis vagy rettegett
elvesztse kztti kapcsolat is. A vesztesg fjdalmat okoz az embernek,
de msrszt a fjdalom a vesztesg knjt enyhtheti is. A beteg gy-
szlvn jobban szenved a fjdalom, mint a vesztesg miatt. A kznyelv-
ben ezt az sszefggst a fjdalmas vesztesg kifejezs jelzi.
A fjdalomnak a szexulis izgalomhoz is kze lehet. A kett sszekap-
csoldsa az izgalom fokozdshoz vezethet. A megfelel szexulis l-
mnyeket szadista, illetve mazochista lmnyekknt rjk le (l. 4.2.6. fe-
jezetben).
Tnettan. Jllehet, a pszichogn fjdalomszindrma kpe korntsem
egysges, s jllehet, kialakulsa ppoly kevss az, a betegek lersban a
legtbb vizsglatban minduntalan kzs vonsok merlnek fel. Gyakran
olyan emberekrl van sz, akik egy bizonyos esemnyig, pldul egy je-
lentktelen balesetig, inkbb dolgosak, teljestmnyorientltak voltak, s
ritkn vagy egyltaln nem voltak betegek. Ennyiben a knyszeres vagy

depresszv szemlyisgre hasonltanak. A fjdalom fellpsvel jellegze-
tes odisszea veszi kezdett, a beteg orvostl orvoshoz, krhzrl krhzra
vndorol, a kezels mindig eredmnytelen, ami nemritkn a munkakpes-
sg elvesztshez vezet. Az orvossal szemben tmasztott kvetels mindig
ugyanaz: trtnjen vgre valami hatsos beavatkozs, a fjdalmak mr
elviselhetetlenek, a cl a fjdalomtl val szabaduls rdekben a beteg
mindent hajland elviselni. A betegek feltnen elnyben rszestik a
durva s aktv beavatkozst jelent terpis eljrsokat. Kszek elfo-
gadni mindenfle masszzst, nyjtst, felakasztst, mtti megoldst, s
legtbbjket ersen ktes leletek alapjn tbbszr meg is operljk, gy-
hogy sokszor a mtti kvetkezmnyek nmagukban is elegendek a
fjdalomszindrma fenntartsra. A betegek szvesen s kimerten be-
szlnek fjdalmaikrl, de alig-alig hajlandk panaszaik pszichs eredett
egyltaln fontolra venni. letproblmikat a sebszet segtsgvel
akarjk megoldani Az eredenden nagy beszdkszsg ellenre kifejezet-
ten nehz ezekkel a betegekkel panaszaik esetleges nem organikus eredet-
rl szt vltani (l. 17. bra).
Pszichodinamika s pszichogenezis. Az az autoagresszv momentum,
ami ezekben a betegsgekben fellelhet, sok szerzben megerstette azt a
vlemnyt, hogy az esetek tbbsgben a pszichogn fjdalomszindrma
tulajdonkppen depresszioekvivalens, s az larvlt depressziknt foghat
fel. A betegek egy jelents rsznl ez a felfogs ktsgkvl jogos. Engel
gy vli, hogy a tudatos s tudattalan bntudat tulajdonkppen sosem hi-
nyzik. Nmelyik betegnl az interakcik sorn kifejezetten tetten rhetk
a betegsg nbntet vonatkozsai. Megfigyelsnk szerint a legtbb szer-
z albecsli a konverzis neurotikusok csoportjnak jelentsgt. A pszi-
chogn fjdalomszindrmban szenved betegek kztt pszichotikusok is
vannak, akiknl a sajt test lmnye vltozott meg (n. cnesztoptis szki-
zofrnia, monoszimptms tvelykpzds).
A tulajdonkppeni pszichogenezisre klnbz koncepcik alkalmaz-
hatk. Sajt vizsglataink szerint a betegek legnagyobb csoportjnl az af-
fektusok vegetatv feszltsgekre fordtdnak t (affektus ekvivalensek,
l. fent: a funkcionlis zavarok ltalnos modellje, 4.2. fejezet). Egy lnye-
gesen kisebb csoport legjobban a konverzis mechanizmus segtsgvel r-
hat le (szimbolizci a testbeszd nyelvn, l. a 4.1. fejezetben). A bete-
gek egy tovbbi alcsoportjnl a fjdalom ptszert jelent, ami a betegsg
segtsgvel elssorban az nrtkels stabilizlst szolglja (pszicho-
protetikus funkci, narcisztikus mechanizmus). Mindhrom felfogssal

sszeegyeztethet a tanulsi folyamatok szerepnek felttelezse a krkp
genezisben s krnikuss vlsban (Hoffmann s Egle, 1989).
Diagnosztikus problmk. Mint mr mondtuk, a betegek fjdalmaik mi-
att soha sem fordulnak maguktl pszichiterhez vagy pszichoterapeuthoz,
hanem termszetesen mindig azt a szerv-specialistt keresik fel, akit
panaszaik vonatkozsban illetkesnek tartanak. Az organikus okok gon-
17. bra. A krnikus fjdalombetegg vls fejldsi folyamata

dos kizrsa utn mr felmerl a pszichogn eredet lehetsge is. A pana-

szok ismertetse kzben azonban mr hamarabb is addnak megfontolan-
d momentumok: minl egyszerbb, gazdasgosabb s minl kevsb
kompliklt egy fjdalom lersa, minl jobban illeszkedik az anatmiai ada-
tokhoz, annl valsznbb az organikus (perifris) eredet. Minl szem-
lletesebb, plasztikusabb s sszessgben mgis kdsebb az elads
mdja, s minl inkbb eltvolodik az anatmiai adottsgoktl, annl val-
sznbb a pszichs (centrlis) eredet (Engel). ltalban feltn, hogy az
lethelyzetbeli problmkat, amelyek a fjdalmakkal nem llnak kzvetlen
sszefggsben, rendszerint letagadjk (Pilowski s Basset). A fjdalom-
beteg addig rzi gy, hogy orvosa megrti t, amg az kzvetlenl a fjda-
lom tnetvel trdik. A beteg az rdekldst letkrlmnyei irnt, a fej-
ldsvel s neveltetsvel kapcsolatos krdsek felvetst gy rtelmezi,
hogy ktelkednek betegsgben. Ez a tendencia annak az ltalnos ksz-
sgnek a rovsra is rvnyesl, amellyel ezek a betegek szvesen s rsz-
letesen beszlnek fjdalmaikrl.
Mg ha az organikus zavarok kizrsnak nagy jelentsge van is, a
pszichogn fjdalom szindrma diagnzist egyltaln nem csak per ex-
clusionem lehet fellltani. A rszletes letrajzi anamnzisnek, az orvos
prblkozsainak, hogy minl pontosabban megrtse azt a pszichoszo-
cilis felttelrendszert, amelyben a beteg a panaszok fellpsnek vagy
rosszabbodsnak idejn volt, hogy hogyan lt, milyen vesztesg rte, mi
sebezte meg ennek az eltrtnetnek az rtkt nem lehet elgg felbe-
cslni, mg akkor sem, hogyha ez a fajta krelzmny-felvtel rendkvl
sok idbe kerl is. Ilyenkor nagyon hamar azokra a helyzetekre tereldik a
sz, amelyek a betegnek slyos pszichs srlst okoztak, s amelyek id-
beli sszefggse a fjdalomszindrma megjelensvel ttekinthetetlen.
Akkor sem kell azonban csaldst reznnk, ha a kvetkez beszlgets al-
kalmval a beteg mindent, amit elmondott, visszavon, s arrl biztost min-
ket, hogy mr rgen elfelejtett mindent, s az elmondottaknak a fjdalmai-
hoz semmi kze sincs.
Az orvosbeteg kapcsolat problematikjt a fentiekkel mr vzoltuk is.
A betegek orvosuktl aktv beavatkozst vrnak el, s tbbsgknek sike-
rl is elrnie, hogy kezelorvosuk a bizonytalan leletek ellenre messze-
men diagnosztikus s terpis eljrsokat alkalmazzon. Jllehet leg-
albbis tbbves krlefolys utn , mr minden rsztvev eltt vilgos,
hogy pszichogn zavarrl van sz, mgis a tovbbiakban is gy kezelik a
betegeket, mintha organikus betegsgk volna. Tbbek kztt ez is egyik
oka annak, hogy sok fjdalombetegnl alakul ki gygyszerabzus. A meg-

gondols nlkli orvosi kompetenciaigny (mindenkin segtenem kell)
vgzetes mdon sszefondik a beteg srget kvetelsvel (valaminek
minden ron trtnnie kell). A beteg konformista tnetvlasztsa (itt fj)
arra csbtja az orvost, hogy sajt diagnosztikus modelljnek kereteiben
gondolkodjon (a fjdalomnak oka van, az okot meg kell tallni) s meg-
feledkezzk arrl a lehetsgrl, hogy a fjdalomnak pszichogn oka is le-
het, hogy a fjdalom mgtt tudattalan motivcik is rejtzhetnek. A bete-
gen mindig nehz segteni, de annl knnyebb, minl elbb merl fel a
gondolat, hogy sui generis betegsgrl, pszichogn fjdalomszindrmrl
van sz.
Az elklnt krisme klnsen kezdetben nehz. Mint mr emltettk,
az organikus okok kizrsa utn a depresszv pszichzis s a tves eszmk-
kel jr szkizofrnia lehetsgre is gondolni kell azoknl, akiknl ilyen
llapotok mr rgebben is elfordultak. A hipochondris zavart annak kife-
jezett szorongsos jellege alapjn a fjdalomszindrmtl biztonsggal el
lehet klnteni, br tfedsek lehetsgesek. A tbbves fennlls utn be-
kvetkez krnikuss vls az a jel, aminek alapjn a szakember a diagn-
zis fellltsra az els helyes ksrletet teszi. Sajnlatos mdon a legtbb
beteget, ha egyltaln csak ilyenkor kldik pszichoszomatikus orvoshoz,
ami az amgy is rossz prognzist mg tovbb rontja. (Klns hangsllyal
utalunk a hisztris neurzisrl szl 4.1.1. fejezetben ismertetett kt kon-
verzis neurotikus fjdalom-beteg kazuisztikjra.) A fjdalombeteg
bio-pszichoszocilis megrtsnek tfog ksrletre vllalkoznak U. T.
Egle s S. O. Hoffmann azonos cm knyvkben (1993).
4.2.3. A pszichogn szdls

A szdls nagyon elterjedt, s nozolgiai szempontbl nem specifikus
tnet. A Nmet Diagnosztikus Klinika (Deutsche Klinik fr Diagnostik)
beteganyagban tbb mint 16 000 beteg 19%-a szmolt be szdlses lla-
potokrl (Maass). Ez az arny megfelel ms szerzk becslseinek, s a
pszichoszomatikus orvosls krbe tartoz betegek kztt felteheten mg
magasabb. Ennek ellenre pszichoszomatikus szempontbl keveset foglal-
koztak a szdlssel. Modestin (1983) ttekint refertuma, aminek alap-
jn a krdst mi is trgyaljuk, ebbl a szempontbl kivtelt jelent.
A latin s a nmet megnevezs jelenti a kt plust, amelyek kztt ezt a
vltozatos tnetet a betegek meglik: a latin kifejezs: vertigo a vertere
forogni, forgatni igbl szrmazik, mg a nmet schwindel az nmet

nyelvbl vezethet le, amelyben az a testi gyengesget, illetve az er s az
rzkels megsznst jelentette. Aschwindel (szdls) sz jelentsben
ppen az a legfontosabb, hogy nemcsak a fizikai s nemcsak a lelki, hanem
a morlis egyensly elvesztst is kpes kifejezsre juttatni. A szdlses
rohamokban szenved betegek kezelse kzben meglepve tapasztaltuk,
hogy milyen nyilvnval a szdls konnotcija a szdelgs kifejezs-
sel, amihez a hazugsg vagy csals rtelme a mi kultrkrnkben asszo-
ciatve szorosan kapcsoldik.
A szdls olyan jelensg, amely a szorongssal s a depresszival el-
lenttben soha nem lehet teljesen pszichs, hanem mindig vannak testi
sszefggsei is, s mindig testi lmnyekkel jr egytt. P. Schilder szerint
ez mskpp nem is lehetsges. Brmilyen tapasztalatnak ugyanis a vestibu-
laris rendszeren keresztl kzvettett szlelet szolgl alapul. Ltezsnk
csak az id s tr dimenziiban kpzelhet el, ezrt vilgos, hogy a
vestibularis rendszer brmilyen mkdsbeli zavarnak az rintett beteg
lelki vilgra is hatst kell gyakorolnia, mint ahogy fordtva is igaz, a sz-
dls, azaz a vestibularis rendszer diszfunkcija, minden neurzisban vr-
hat. Mg ha Schilder ez utbbi lltsa kiss tlzottnak tnik is, fejteget-
seivel egyet kell rteni. Furcsa ellenttben ll ezzel az, hogy a szdls or-
ganikusan orientlt kutatsnak minden ttekintsben s sszefoglal re-
fertumban a pszicholgiai sszefggseket mg a legutbbi idkben is
csak szljegyzetben emltik meg.
Pszichogenezis s pszichodinamika. A pszichogn szdlst kt nagy
csoportra oszthatjuk. Az egyik oldalon a szdls, mint sui generis tnet
ll, amely gyakran monoszimptms marad, a msik oldalon a szdls
egy tnetegyttes rszeknt jelenik meg, ilyenkor mindig ms jelensgek
is ksrik, amelyekkel gyakran jellegzetes kapcsolatban ll.
A szdls mint konverzis tnet az egyik leggyakoribb formja a
pszichogn okok kivltotta szdlsnek, ha mint vezet tnet vagy szoliter
monoszimptms tnet lp fel. A konverzis tnetben valami tudattalan
mdon szimbolizldik, valami, ami dinamikai szempontbl rzelmi te-
hermenteslshez vezet. A szdls konverzis tnete mgtt a pszicho-
analitikus-pszichodinamikus rtelmezs szerint egy krlrt, tudattalan
fantzia ll, ami a tnetben kerl megjelentsre. A tnetnek gy egy lerha-
t, jelkpes jelentstartalma lesz. Meglep mdon a szdls, mint tnet,
gyakran az egzisztencilis elbizonytalanods helyett jelenik meg. A ma-
gassgban fellp szdls pszicholgiai alapja nem is krdses: az optikai

biztonsg elvesztse, a talajveszts a kivlt ok, amely pszicholgiai ala-
pon a beteget bizonyos fokig rzelmi bzisnak elvesztsre emlkezteti.
Ez az alapelv termszetesen sokkal inkbb rvnyes a kizrlag pszichol-
giai rtelemben vett talajvesztsre. A betegek emocionlis krzishelyzet-
be kerltek (pl. fggsgek, ambivalencik, lelkiismereti krzisek), s az
rzelmi konfliktus feszltsgtl ntudatlanul a szdlses tnetkpzs se-
gtsgvel szabadulnak meg. Ismtelten szleltnk olyan betegeket, akik-
nl az elbizonytalanods fleg azokra a masszv gazdasgi nehzsgekre
volt visszavezethet, amelybe jutottak. Egy esetben nagyon labilis partner-
kapcsolat trsult ehhez, amely aztn hamarosan fel is bomlott. A tnet tl-
zott determinltsga, tbbszrs, rszben tudatos, rszben tudattalan mot-
vumokbl szrmaz meghatrozottsga ppen ebben az esetben vlik vil-
goss. Ez az ember meglehetsen hazardroz vllalkoz volt. A rvid ke-
zelsi ksrlet alatt, amelyre sor kerlt, az a benyoms alakult ki rla, hogy
sok minden, amit tett, nem llt messze a csalstl. A szdelgs az orvo-
sokkal szembeni viselkedsben is szerephez jutott. gy pldul szmlja
egy rszt nem fizette ki, annak ellenre sem, hogy terapeutjval szemt
hunyortva kzlte, hogy mg csd esetn is flre tud annyit tenni, ami a
megfelel letmd fenntartshoz szksges. Ms betegeknl az lettel
szemben tmasztott passzv s regresszv elvrsok jtszottak kifejezett
szerepet. A szdls tette lehetv szmukra, hogy ignyeiket szimbolizl-
jk s egyttal ki is ljk. A primer s szekunder betegsgnyeresg szoro-
san sszekapcsoldott.
A konverzis dinamiktl bizonyos rtelemben elhatroldik a szd-
lsnek egy olyan jelentse, amely szerint a tnet egy knz affektus elhr-
tst szolglja. Ebben az esetben a beteg megknnyebblse annak kvet-
keztben jn ltre, hogy minden komoly szorongs vagy bntudat helybe
a szdls rzse lp (affektusekvivalens). A tehermentests azltal kvet-
kezik be, hogy az elviselhetetlen affektust, amely mg szgyenletes is, a
quasi neurolgiai tnet helyettesti. Ezek a betegek azutn csak szdlsre
panaszkodnak, minden sszekeveredik, de a tulajdonkppeni alapot je-
lent affektusbl semmit sem reznek mr. A tnetkpzdsrl szl
1.8. fejezet vgn ismertetett eset deperszonalizcis jelensgei kztt is
kifejezett szdls fordult el. A knz affektust itt idnknt (ha tkletle-
nl is) a makacs szdls helyettestette. Az emltett esetben a szim-
bolizci az elcsavart fej formjban is fennllt, amelyet a msik frfi
okozott. A szorongs helyettestse szdlssel s azn ezton trtn te-
hermentestse ksrletes vizsglatokkal is jl bizonythat volt (Mag-

nusson s mtsai, 1977).
A pszichogn szdls egy tnetkomplexuson belli megjelense szm-
szeren biztosan gyakoribb, s npegszsggyi szempontbl relevn-
sabb. Ennek a zavarnak a genezise, mint ahogy az a komplex tnetstruktra
alapjn vrhat is, diffzabb s nem annyira krlrt, mint a konverzis t-
netek esetben. gy a pszichovegetatv szindrmban, amelyben a szd-
lsnek klns jelentsge van, az emocionlis labilitssal szoros kapcso-
latok llnak fenn, ami pszicholgiai tesztekkel, mint fokozott neuroti-
cizmus, mrhet is. Ehhez mg a gyermekkori szocializci hatsai is hoz-
zjrulnak, amelyek gy ltszik mind csald-, (betegsgcentrikus kom-
munikci), mind rtegspecifikusak (a megfelel szindrmk az alacso-
nyabb trsadalmi rtegekben tlslyban vannak). Vgl a tnetek megjele-
nshez, mint kivlt okok, diffz tlterhel s megterhel hzassgi, csa-
ldi s munkahelyi szitucik jrulnak hozz. A szdls jelentstartalma
egy ilyen sszefggsen bell termszetesen kevsb pontos, s leginkbb
ltalnos kimerltsgi s tlterhelsi szindrmaknt foghat fel. A szd-
ls teht a stressz kvetkezmnye, s legegyszerbben mint stresszreakci
magyarzhat.
A szorongsos neurzissal s az agorafbival kapcsolatban a szdls
genezise pontosabban tisztzott. Ezekben az esetekben a szdls nagy-
rszt a szorongstrtns vegetatv korreltuma. Ha egy knz affektus el-
hrtsval kapcsolatban azt mondhattuk, hogy a szdls a szorongs he-
lybe lpett, akkor itt most az elfogadhat, hogy a szdls tlnyomrszt a
szorongs kvetkezmnye. Freud 1895-ben, a szorongsos neurzisrl
szl els elemzsben azt rta, hogy a szdls a szorongsos neurzis
tnetcsoportjban kiemelked helyet foglal el.
Vgl a szdlses jelensgek jelents szmt talljuk azokban az ese-
tekben, amelyeket mi klinikai szhasznlattal lve regresszis szindrm-
nak hvunk. Ezalatt olyan llapotokat rtnk, mint a jradkszerzsi
igny, kimerltsgi llapotok, depresszis visszavonultsg, neurasztnis
jelensgek stb. Dinamikus szempontbl a kzs nevez az, hogy a betegek
tlterheltnek rzik magukat s ritkbban ntudatlanul, tbbnyire azonban
meglehetsen tudatosan arra trekszenek, hogy a munka, a felelssg s a
kvetelmnyek vilgbl visszavonulhassanak. Ekzben a szdlst szub-
jektve nemritkn gy lik meg, mint olyan tnetet, ami leginkbb vgyaik
alapjul szolglhat: Igazn olyan szvesen tovbb dolgoznk, de egysze-
ren mr kptelen vagyok r. Hogyan dolgozhatnk, ha llandan attl kell
flnem, hogy elesem? Fontosnak tartjuk hangslyozni, hogy mg a leg-

nyilvnvalbb jradkigny esetben is a tnetnek betegsgrtke van, mi-
vel a beteg biztosan szenved miatta. Azt, hogy tnethez tudatalatt ragasz-
kodik s azt a neurotikus dinamiknak megfelelen hasznlja, nehezen
vethetjk a szemre.
Befejezsl utalnunk kell mg a szomatopszichikus klcsnhatsra,
amellyel a szdlses jelensgekkel kapcsolatban is tallkozunk. A Me-
niere-fle betegsg hosszas fennllsa utn egyrtelmen pszichogn ton
kivltott rohamok lpnek fel ugyangy, mint ahogy ez cerebrlis grcsro-
hamok esetben is ismert. Ebben termszetesen a szocilis folyamatok
meghatroz szerephez jutnak. A beteg megtanulja, hogy betegsge segt-
sgvel bizonyos helyzetekbl kivonhatja magt, s egyb msodlagos
elnyket is szerezhet. Szinte kivtel nlkl feszltsgek s megterhel
helyzetek mutathatk ki az ilyen msodlagos pszichoszomatikus rohamok
htterben. Elvileg a Meniere-fle betegsg pszichogn rszjelensgeiben
sincs ez mskpp.
Szdlses llapotok slyos szemlyisgzavarok keretben is fellphet-
nek, elssorban pszichzisokban s borderline-betegeknl. Az nstruktra
centrlis zavara (nteljestmnyek, nrzet) miatt szdlses jelensgek
trvnyszeren fellpnek. A test-vzlatnak az a zavara, amit Schilder min-
den slyos nzavarban szenved betegnl eleve felttelezett, termszete-
sen szablyszeren kimutathat. A testvzlat zavara egyszerre oka s k-
vetkezmnye a krnikus pszichogn szdlsnek.
A pszichogn szdls pldjn szerettk volna bemutatni s vilgoss
tenni azt, hogy a pszichogenetikai s pszichodinamikai szemlletmd alap-
jn a szdls szinte mindenhol elfordul tnete egy sor patogenetikailag
elklnthet alformra oszthat fel. Klnsen jl szemlltethetk ezen a
pldn a konverzis tnet s a funkcionlis tnet sztvlasztsnak nehz-
sgei. A szdls, mint annyi ms tnet sem, nem egyetlen s ltalnos r-
vny szably szerint jn ltre.
4.24. Az irritabilis colon

Az irritabilis colon tnetegyttese alatt hasi fjdalmakhoz trsul szk-
letrtsi zavarokat rtnk. A vezet tnet rendszerint a fjdalom. Emellett
hasmens s szkrekeds vltakozhatnak, vagy a fjdalmat csak az egyik
ksri. A betegek gyakran meteorizmusra panaszkodnak, s nykos szk-
letrts is fellphet (colica mucosa). A diagnzist kizrsos alapon lltjk
fel, azaz akkor llaptjk meg, ha a tneteket sem organikus, sem biokmiai
eltrsekkel nem sikerl magyarzni. A betegsg krlefolysa krnikus
s/vagy recidvkkal tarktott, mikzben a tnetek egyenknt vagy vltoza-
tos kombinciban lpnek fel. Mivel sok betegsg tnetei hasonlak, ezrt
a pontos orvosi differencildiagnosztikai vizsglatoknak kitntetett jelen-
tsge van. Az elforduls gyakorisga szempontjbl a krnikus gyulla-
dsos blbetegsgek llnak az els helyen.
A gasztroenterolgiban a hasi diszfunkci a leggyakoribb panasz, ami-
vel a betegek az orvost felkeresik. A kor szerinti megoszls grbjnek
cscsa a 40. s 60. letv kz esik. A nk 23-szor gyakrabban betegsze-
nek meg, mint a frfiak.
Mindmig nem ismert, hogy milyen funkcizavarok okozzk az irri-
tabilis bl szindrma tneteit. A klnbz kutatcsoportok nem talltak a
betegsgre specifikus zavart a gasztrointesztinlis traktus motilitsban.
Az irritabilis colon szindrmban szenved betegek rzkenyebbek a bl-
fal tltgulsra, mint az egszsges kontrollszemlyek (Erckenbrecht,
1990).
A funkcionlis alhasi panaszokkal jelentkez betegek pszichodinami-
kjban gyakran olyan szemlyisgvonsok tallhatk, amelyek lehetet-
lenn teszik szmukra az affektusok, klnsen a szorongsok s agresszi-
k kimutatst, s valamilyen kapcsolat van panaszaik kialakulsa s ers
fggetlensg utni vgyaik, valamint tlagon felli teljestmnyre val t-
rekvseik kztt. (Schffel s von Uexkll, 1990). Ezek a szemlyisgvo-
nsok hasonlak azokhoz, amelyek halmozdst megfigyeltk ulcus-
betegek s colitisesek kztt is. Az irritabilis colon recidivl szorongsos
rohamokban szenved betegeknl is jelents szmban fordul el (pnikbe-
tegsg, l. 2.1. fejezetben) (Lydiard et al. 1994). Sajtos szemlyisgstruk-
trt, a vrakozsnak megfelelen, nem sikerlt kimutatni. Gyomorfisztu-
ls s anus prae-s betegeken a belthat blszakasz vizsglatval, illetve
ballonszondkkal szerzett tapasztalatok alapjn pszichofiziolgiai szem-
pontbl kt alapvet reakcimdot klntettek el:
1. Az olyan tmk megbeszlse, amelyek haragot vagy szemrehnyst
bresztenek, fjdalmasnak rzett blkontrakcikat s megnvekedett
motoros aktivitst vltanak ki.
2. Remnytelensget s tehetetlensget indukl rzsek emltse, ame-
lyek a betegben elgtelensg rzst s nmagnak tett szemrehnyso-
kat bresztettek, a colonaktivits felfggesztshez vezetett.
Termszetesen ezek a megfigyelsek sem magyarzzk meg a specilis

blreakcikat, hanem arra utalnak, hogy az irritabilis colon szindrmban a
minden simaizomzattal rendelkez szervet rint generalizlt zavar kln-
leges esete ll fenn. Ez a zavar a vegetatvumot befolysol kls ingerekre
adott vlasz megvltozsban van. Ebben a vonatkozsban az emocionlis
folyamatok az els helyen szerepelnek.
A terpia vonatkozsban azok az irnyelvek rvnyesek, amelyeket a
funkcionlis szindrma ltalnos trgyalsa sorn lefektettnk, ezek kzl
is klnsen azok, amelyek a betegekkel val bnsmdra vonatkoznak
(4.2.1. fejezet). A betegen mr az is sokat segt, ha orvosa figyelme fell
biztos lehet. A tnetegyttes nha a betegsgtl fggetlen okbl sorra ker-
l beavatkozsok (appendectomia, laparoszkpia) utn is megsznhet, ami
arra utalhat, hogy a betegek a mttet mint a komolyanvtel klnleges
formjt knyvelik el. Ezek az eredmnyek termszetesen korltozottak.
Svedlund s mtsai (1983) bebizonytottk, hogy a belgygyszati kezels
s egy hrom hnapnl hosszabb pszichodinamikus rvidterpia kombin-
cijval kezelt betegeknl egy vvel ksbb szignifiknsan kevesebb pa-
nasz fordult el, mint abban a csoportban, amelyik kizrlag sztenderd
gygyszeres kezelst kapott. Guthrie s mtsai (1993) kontrolllt vizsgla-
tukban csak dinamikus rvidterpival is j hatst rtek el. Eredmnyekrl
szmoltak be a klnbz csoportterpis, magatarts-terpis mdszerek
s a biofeedback alkalmazsa utn is. A betegek egy alcsoportjnl egyni
analitikus terpia indiklt, amelynek clja az elfojtott fantzik s affektu-
sok feltrsa. Belgygyszatilag dits elrsok (pl. rostds trend) s t-
neti szerek (pl. grcsoldk) javasolhatk. Pszichofarmakonok adsra csak
kivtelesen van szksg.
4.2.5. Pszichogn s pszichoreaktv alvszavarok (nem

organikus alvszavarok)
Az alvszavar a fjdalom utn a leggyakoribb pszichovegetatv tnet.
Egy alvszavarokkal foglalkoz amerikai kzpont (ASCD) defincija
szerint akkor ll fenn alvszavar, ha
az elalvsban s az talvsban zavarok lpnek fel,
ha az alvsid, illetve az alvsigny excessiv mrtkben megn,
ha az alvsi ciklusokban egyenetlensgek s eltoldsok kvetkeznek be
vagy
bizonyos alvsstdiumokban zavar jelentkezik.
Az alvszavarok a klinikum szmra mindenekeltt az lmatlansg rtel-

mben relevnsak. Ezalatt az alvs relatv zavarait rtjk, mint pldul az
el- s talvs zavarait, korai reggeli bredst, illetve ezek kombincit.
Formlisan akkor ll fenn alvszavar, ha az jszakai alvs hat s fl rnl
kevesebb, az elalvs latenciaideje hosszabb 30 percnl, s ha 30 percnl
hosszabb jszakai brenltek fordulnak el.
Epidemiolgiailag az alvszavarok gyakori jelensgek. A defincitl
fggen az ssznpessgben 1550% kztt vltozik az elforduls gya-
korisga. Ez a megoszls egyrtelmen sszefgg az letkorral, a sz-
niumban a gyakorisg 90%-ra emelkedhet. Sajt vizsglataink szerint
(Hoffmann s Maier) a neurotikus vagy pszichoszomatikus betegpopulci-
ban ez az arny jelentsen 50% fltt van. Mg az emocionlis megterhe-
ls alatt jelentkez, rvid ideig tart alvszavarok problmamentesen visz-
szafejldnek, a tipikus betegnl, aki alvszavarai miatt orvoshoz fordul, a
krlefolys krnikus jelleget lt.
Patogenetikailag az alvszavarok organikus okai meglehetsen ritkk,
mgis clzott vizsglatokkal ki kell zrni ket. Az alvs termszetvel kap-
csolatos hibs magatartsok s tves elvrsok gyakori okai az alvszava-
rok fellpsnek s krnikuss vlsnak. Ezek alatt a szksges alvsid-
vel, az alvs lefolysval s mlysgvel kapcsolatos irrelis elkpzelse-
ket rtjk. Klnsen azok a betegek, akiknl hipochondris komponens is
van, kerlnek hamar a trying-to-hard-syndrom llapotba. A beteg, aki
alvszavarban szenved, ernek erejvel el akar aludni, amitl aztn
circulus vitiosus indul be. Egy n. pszichofizikai aktivlds alakul ki,
aminek kvetkeztben a beteg az objektv alvsllapotokat is egyre foko-
zd mrtkben mint brenlti szakaszokat interpretlja. Az alvs egyfajta
vrakoz magatartssal kapcsoldik ssze, ami a bekvetkez alvszavar
miatt bizonyos fokig minduntalan megerstst nyer, gy a pszichofizikai
aktivlds mrtke egyre fokozdik. Ha aztn a hinyz jszakai alvst
nappal beptoljk, a folyamat a nappal-jszaka ritmus megfordulshoz
vezethet.
Az alvszavarban szenved emberek jellegzetes szemlyisgjegyeket
mutatnak. Fent emltett vizsglatunkban 500 betegnl magasan szignifi-
knsnak talltuk a depresszis tnetek s az alvszavarok kombinldst
(az esetek 28%-ban), ugyancsak szignifikns volt az sszefggs a szo-
rongsokkal s psychasthenis jelensgekkel. Gyakran kifejezett igny van
tmogatsra, tmaszra s segtsgre.
Pszichodinamikailag a pszichogn, illetve pszichoreaktv alvszavart

olyan tnetknt kell rtkelni, amelynek egy neurotikus konfliktus az alap-
ja. Lehet, hogy tudatalatti lelkiismereti konfliktusrl van sz (a beteg nem
engedheti meg magnak az alvssal szerezhet feldlst), vagy az lmok
sztntartalma jelent fenyegetst. Az alvs tudattalanul az elmlstl s
halltl val flelmeket is aktivlhatja (az ilyen betegek egyenesen alvs-
fbisokk vlhatnak, olyanokk, akik flnek az elalvstl). Az alvs
ilyenkor mr nem a pozitv rtelemben vett nyugalmat jelenti, hanem a kis
hallt. A kzpkorban hvtk gy az alvst, a hall kistestvrt. Kln-
sen olyan betegeknl, akiknl az nstruktra zavart (borderline-szindrma)
vezethet az alvszavar ilyen okra vissza. Vgl az alvszavar szocilis
vonatkozsban az agresszivits kilsnek eszkze is lehet (a vonatkozta-
tsi szemly alvsnak mintegy akaratlan zavarsval), vagy a trds s
vigasztals utni vgy kielgtse rdekben aktivldik. Mi mgis azt fel-
ttelezzk, hogy ezek az alvszavarok, br bels konfliktusok kvetkez-
mnyei, mgis tlnyomrszt a normlis alvsi magatartsnak a fent elem-
zett tves elvrsok s hibs magatartsok ltal kivltott kisiklsai. A reli-
san megterhel esemnyek (gysz, vizsga eltti feszltsg stb.) ltal oko-
zott alvszavart normlis jelensgnek kell tartanunk. A szorosan vett alvs-
zavart csak a kivlt ok s az lmatlansg mrtke kztt fennll tarts
arnytalansg jellemzi. Magatarts- s ismeretelmleti szempontbl az al-
vs zavarai hasonl kondicionl folyamatok megnyilvnulsai s ered-
mnyei, amelyek az ber-tudati llapotot is szablyozzk. Ez a modell k-
lnsen sokat segt abban, hogy megrtsk az emelkedett pszichofizikai
aktivci szintjnek felprgetsi folyamatt s ennek egyes sajtossgait,
amint azt az elzekben mr ismertettk.
A terpia szempontjbl az jelenti a legnagyobb problmt, hogy mind a
beteg, mind az orvos gyakran arra a kvetkeztetsre jut, hogy az alvszavar
megoldsra altatkra van szksg! gy nem csoda. hogy az alvszavarban
szenvedk jelents rsze visszal a gygyszerekkel vagy gygyszerfgg-
v vlik. Ez legtbbszr a diazepinszrmazkok alkalmazsnl fordul el,
amelyek valban kivl altatszerek, de a magas arnyban bekvetkez
gygyszerfggsg miatt csak 14 napig adhatk a magas aktivcis szint
ttrsre. Klnben is ezek altat hatsa 14 nap mlva nagymrtkben
cskken, s mr csak az n. rebound-insomnia kialakulst akadlyoz-
zk meg. Az antidepresszvumok bizonyra a betegek tbbsgnl sokkal
megfelelbbek s sokkal tartsabban alkalmazhatk, ami mr a depresszv

hangulatzavar s alvszavar egyttes elfordulsa miatt is indokolt.
Az alvszavarok brmifle kezelst meg kell hogy elzze az alvs ter-
mszetnek s lehetsges zavarainak feltrsa. A tovbbiakban a betegnek
valamilyen feszltsgold eljrst kell elsajttania mi klnsen az au-
togn trninget ajnljuk , s annak megakadlyozsra, hogy egy olyan
vrakoz magatarts alakuljon ki, amely paradox mdon kudarchoz vezet-
ne, kzlnnk kell a beteggel, hogy a feszltsgold eljrsok hatsra
csak hnapok mlva lehet szmtani. Ha jszaka felbred, lazt gyakorla-
tait jra el kell vgeznie. Ezek az utastsok, amelyeket kezdetben szedl
antidepresszvumok adsval tmogatunk, gyakran meglepen j ered-
mnyhez vezetnek. A betegek mgis meglepen nagyobb szerepet tulajdo-
ntanak az altatnak, mint az sszehasonlthatatlanul nagyobb rfordtst
ignyl feszltsgold eljrsoknak. Ilyenkor az orvos felvilgost mun-
kjra s nha akaratrvnyest kpessgre is szksg van a beteg kon-
zuml magatartsval szemben. Az alvszavarok kezelsben hipnzissal
is j eredmnyeket sikerlt elrni. A szoros rtelemben vett neurotikus al-
vszavarokban, amelyekben belsv vlt konfliktusok llnak fenn, pszi-
choanalitikus eljrsok indikltak.
4.2.6. A szexulis funkcik zavarai, a szexulis preferencik s

nemi identits
A hisztris konverzis neurzis bemutatsval kapcsolatban mr volt sz
a szexulis funkcizavarok elfordulsrl, ott elssorban a szexulis l-
mnykszsg beszklsnek rtelmben. Az emberi szexualits srl-
kenysge azonban tlterjed a konverzis neurzis keretein. Ha igaz az,
hogy a pszichovegetatv zavarok ltalban gyakoribbak a neurzisokban
(az alvszavarok ennek ismert pldi), akkora szexulis funkcik terletn
is, amelyek szintn krlrt vegetatv folyamatokra plnek, a zavarok na-
gyobb szm elfordulsra szmthatunk. Valban nagyon sok betegnek
(becslsnk szerint a pszichoterapeutt vagy lelki tancsad szolglatot
felkeres betegek csaknem felnek) vannak szexulis problmi is. Freud,
aki a neurzisokat elmletnek eredeti formjban a pszichoszexulis fej-
lds problmi kvetkezmnynek fogta fel, ebben a vonatkozsban vl-
tozatlanul aktulis. Szexulis funkcizavarknt a betegek tbbsge a gy-
nyrlmny beszklsrl panaszkodik. A teljes szexulis ingerelhetet-
lensget, amelynl a szexulis rdeklds is hinyzik, frigiditsnak nevez-
zk. Ezzel szemben az anorgazminl a szexulis rdeklds megtartott,
de az aktus sorn nem jn ltre kielgls. A kzsls kzben fellp fj-

dalmat diszpareuninak hvjk (elssorban nknl fordul el). Mr ebbl a
felsorolsbl is kiderl, hogy a szexualits beszklsnek szles spektru-
ma van, amely a szexulis vgy pszichogn eredet hinytl s a szexulis
rintkezs elutaststl, a csak rszleges kielglshez vezet, szorong-
soktl s fjdalmaktl zavart kohabitcin keresztl az enyhbb zavarokig
terjed. Sok dolgoz ember, elssorban asszony, tapasztalata szl amellett,
hogy nagy megterhels hatsra (pldul hivats s hztarts) gyakran
cskken a szexulis rdeklds, amely a kls terhek enyhlsre (pldul
nyarals alatt) azonnal helyrell. Az embernl a kielgt szexualitshoz,
gy ltszik, bizonyos fok kls s bels feszltsgmentessgre van szk-
sg. A nknl fellp grcss llapotot, amely a kzslst lehetetlenn te-
szi, s ami rendszerint ers szorongsos vrakozssal trsul, vaginizmus-
nak hvjk. A frfiak szexulis zavarait az impotencia fogalma alatt foglal-
juk ssze, ezek kztt a kzslsre val teljes kptelensget (impotentia
coeundi erekcis impotencia), a nemzsi kptelensget (impotentia ge-
nerandi) s a kielglsre val kptelensget (impotentia satisfactionis)
klnbztetjk meg. Frfiaknl gyakori szexulis zavar a korai magmls,
az n. ejaculatio praecox. Mindezek a zavarok pszichogn jellegek is le-
hetnek, s klnsen az sokkal gyakoribb, mint ahogy ltalban felttele-
zik, hogy megtartott potencia mellett hinyzik a szexulis kielgls k-
pessge. Az nrtkels srlse az ilyen frfiakat arra csbtja, hogy a ki-
elgls minsgnek elgtelensgt a mennyisg nvelsvel ptoljk, s
azzal dicsekedjenek. Ezt a folyamatot reakcikpzdsknt vagy tlkom-
penzlsknt is felfoghatjuk.
Leginkbb a tlkompenzls az oka a pszichogn hiperszexualitsnak
vagy erotomninak. Felfokozott sztnlettel s mindig jabb sikerek
hajszolsval prbljk meg elhrtani az nbizalom hinyt, a depresszit
vagy brmi ms problmt, s ksrelnek meg kiegyenslyozott nrzethez
jutni. Nknl ezt a jelensget nimfomninak, frfiaknl Don Juaniz-
musnak hvjk. Egyes emberek az erotomn aktivits segtsgvel meg-
dbbenten jl egyenslyban tudjk tartani rzelmi letket. A krzis lta-
lban a kor elrehaladtval ksznt be. A depresszis lehangoltsg ilyen-
kor valsznleg fokozdik. Klnsen mly benyomst kelt az reged
Casanova fokozd kesernys-morzus hangulatvltozsa, amely mind a
kortrsak beszmolibl, mind nletrajznak utols kteteibl kivilglik.
A szexualits, mint nrtkfokoz eszkz, hossz tvon ppoly kevss
vlik be, mint a reakcikpzdsek ltalban.
A szexulis funkcik beszklsnek pszichogn, illetve jrulkos pszi-

chs okainak htterben klnbz konfliktushelyzetek hzdhatnak meg,
amelyeket minden esetben kln kell elemezni. A kielgls hinynak
hisztris eredet gtlsa gyakran arra pl, hogy a beteg tudatalatt nem
kpes klnbsget tenni a frj s apa, illetve a felesg s anya kztt. Mivel
ilyenkor a hisztris betegben, akr frfi, akr n az illet, a tudatalattiban
automatikusan felmerl az intcestus tabu az ellenkez nemmel kapcsolat-
ban, a velejr fenyegetsekkel s flelmekkel egytt, knnyen rthet,
hogy a szexulis lmnyszerzs kpessge szksgszeren srl. Ha a lel-
kiismeret szigor, akkor termszetesen a szexulis gynyrrzs ellen is
fellp, aminek a kielgls kpessge ltja krt. Nagyon fontosak azok a
konfliktusok is, amelyek kzvetlenl az nrtkelshez kapcsoldnak (nar-
cisztikus konfliktusok).
Ezekben az esetekben a gtlsok szles spektruma lphet fel, amelyek a
cskkentrtksg rzstl s attl, hogy a msikat nem kpes igazn
megkvnni, egszen addig terjedhet, hogy rzelmileg kptelen partner-
nek tengedni magt, a sz rgi rtelmben vve kptelen az odaadsra. Bi-
zonyos valsznsg szl amellett, hogy br napjainkban a szexulis fel-
szabaduls egyre jobban terjed, az odaads s az rzelmi ktds kpess-
ge cskken. Ennek kvetkeztben az sztn s a gyengdsg sztvlik, mg
ppen ennek a kt aspektusnak az sszekapcsoldsa az, ami a szexualitst
emberiv teszi s a tisztn biolgiai folyamatoktl megklnbzteti.
Knnyen rthet az is, hogy a nemi identits zavara mind a frfiak, mind a
nk esetben a szexulis let zavarhoz vezet.
A szexulis preferencia zavaraknt a heteroszexulis partnervlaszts-
tl val jelents eltrseket tartjk szmon. A perverzi rgebbi s a devi-
ci jabb fogalma is a (tudomnytalan) hasznlatukkal kapcsolatos vissza-
lsek miatt hitelt vesztette. Epidemiolgiai szempontbl ez a zavar a fr-
fiaknl sokkal gyakoribb, szexulis aberrcik, az egyszer homoszexu-
alitst is belertve, nknl kifejezetten ritkk. A leggyakoribb szexulis va-
rici a homoszexualits, azaz az azonos nembeliek irnti erotikus vonz-
ds, akr ksrik szexulis cselekedetek, akr nem. A homoszexualitst a
BNO-10 mr nem sorolja a kros jelensgek kz. Nagy elterjedtsge s
sok homoszexulis (a szexulis preferencit illet) feltns nlkli maga-
tartsa miatt ez indokolt is. A problmt a hatr megvonsa jelenti. Mikor
jelent a szexulis mssg kros llapotot? A megtlsben kulturlis nor-
mknak, amelyek mind trtnelmileg, mind etnikailag nagy klnbsgeket
mutatnak, ktsgkvl nagy szerepe van. A szexulis preferencia zavara-
knt a BNO-10 a kvetkez varinsokat sorolja fel: pedoflia esetben a

felnttek szexulis rdekldse az azonos vagy ellenkez nem gyerme-
kek fel irnyul. A fiatalkorakkal folytatott homoszexulis kapcsolat fel
a hatrok elmosdnak. Az llatok fel fordul szexulis rdekldst s az
llatokkal folytatott nemi rintkezst szodminak hvjk. Ez a varici a
homoszexualitssal szemben a cskkent szellemi kpessgek kztt
gyakoribb. Transzveszticizmus alatt azt rtjk, amikor a nemi gynyr-
szerzs forrst az ellenkez nemek ruhadarabjainak felltse jelenti. Ha
a szexulis izgalmat valakinl sajt nemi szerveinek az ellenkez nemek
eltti mutogatsa vltja ki, exhibicionizmusrl beszlnk. Ha a szexulis
kielgls fknt a partner kpzeletbeli vagy valsgos bntalmazsval
fgg ssze, akkor szadizmusrl van sz. Ha a szexulis gynyr fjdalmak,
knzs elszenvedshez kapcsoldik, akkor mazochizmus ll fenn. Ez a kt
varici kombinltan is elfordul, azaz ugyanaz a szemly egyszer a
passzv, msszor az aktv folyamatot lvezi. Fetisizmus a szexulis zavar-
nak az a formja, amikor a szexulis izgalom bizonyos kivlt trgyakhoz
ktdik. Klnsen gyakran szerepelnek cipk, brbl s gumibl kszlt
trgyak.
Az, hogy a szexulisan devinsok adottsguk miatt szenvednek-e vagy
sem, az lnyegben annak a trsadalomnak a tolerancijtl fgg, amely-
ben lnek. Magbl a magatartsbl kevs panasz, illetve kezelsigny
szrmazik. Bizonyos devins tendencikra az adott kultra fel is szlthat:
a ni exhibicionizmus pldul tnetknt szinte egyltaln nem jelentkezik -
valsznleg azrt, mert a nyugati trsadalmakban ez, mint fogalom, telje-
sen hinyzik, st a gazdasgi letben szinte kvetelmnny vlt. Ahhoz te-
ht, hogy a szexulis devicikat betegsgnek tartsuk, a leglnyegesebb
elem, a szubjektv szenveds lmnye hinyzik.
A neurzisokban, mint a fentiekben bemutattuk, az sztnkielgts
csak indirekt vagy torzult formban, tipikus esetben szimbolizci tjn
trtnik. Mindenesetre Freud volt az els, aki a szexulis varicik pszi-
chogn eredetnek lehetsgt felvetette. A jelensg rtelmezsben abbl
indul ki, hogy kezdetben az emberi szexualits nagyon kevss differenci-
lt formban jelenik meg. Tle szrmazik a csecsem polimorf perverzi-
jrl szl hres megllapts. Az emberi szexulis sztn vonatkozs-
ban csak a cl, a kielgls, tekinthet konstansnak, mg a trgy, amelyre
ez az sztn irnyul, nagymrtkben varibilis, s csak a fejlds sorn v-
lik meghatrozott. gy vlt lehetv Freud szmra, hogy a szexulis c-
lokban jelentkez eltrseket a fejlds sorn fellp bizonyos elkpzel-
sekhez kapcsold megnyilvnulsokkal s fixldsokkal magyarzza. A

deviciban megnyilvnul sztnformkat Freud a tovbbiakban rszlet-
sztnknek nevezte, ezek gymond, mintegy mellkclok, amelyek a m-
sik nem fel irnyul szexulis kielgls sztne mellett tovbbra is meg-
maradnak, akkor is, ha a genitlis szexualits a felnttben mr teljesen ki-
alakult. Az sztneltvelyedseknl ezek a mellkclok (rszletsztnk)
a fejlds folyamn f clokk vlnak, illetve a felntt az sibb rszletsz-
tnk szintjre regredil, s a heteroszexulis sztncl a httrbe szorul.
Ezzel a dinamikus elmlettel szemben K. Leonhardt jabb sztnelmlete
sokkal merevebb. A szerz si sztnmintkbl indul ki (ssztnk),
amelyekrl valamifle genetikus meghatrozottsgot ttelez fel. gy aztn
az sztnvaricik relatv statikus elmlethez jut el. Freudtl nhny
olyan rtelmezsi prblkozs is elhatrolta magt, amely a pszichoanal-
zisbl szrmazik. Ezekben a szexulis devicikat, ugyangy, ahogy a ne-
urzisokat ltalban, elvben bels, tudatalatti konfliktusok megoldsi k-
srletnek tekintik. Ez az rtelmezs a szexualits variciit a neurzisok
keletkezsvel prhuzamos, s nem ellenttes jelensgnek tartja. A szenve-
dsrl az a vlemnyk, hogy az mlyen elfojtott. Nmet szerzk, mint
Dannecker s Reiche joggal kifogsoltk, hogy a pszichoterapeutknak a
szexulis deviancikrl vgl is csak kevs tapasztalatuk van, s ezeket
megengedhetetlenl ltalnostjk. Ez utbbi szerzk, mint sok szexol-
gus, a sui generis sztnvaricik felttelezse fel hajlanak. Mintegy az
1990-es vek eleje ta szaporodnak a megfigyelsek olyan, a kzpagyban
tallhat morfolgiai struktrkrl, amelyek valsznleg oki sszefg-
gsben vannak a homoszexualitssal.
A szexulis preferencia zavaraitl el kell klnteni az n. transzszexua-
litst. Ennl a megnyilvnulsnl arrl a korriglhatatlan elkpzelsrl van
sz, hogy a kvlrl is lthat nemi jelleg hamis, hogy az egyn tulajdon-
kppen a msik nemhez tartozik. Ebben az esetben a nemi identits nagyon
slyos zavarrl van sz, amelynek magyarzathoz mindmig nem sike-
rlt testi korrelcit tallni. Hormonlisan, kromoszmk tekintetben
ezek az emberek minden tekintetben megfelelnek klsleg lthat nemk-
nek, amelyet megtagadnak. A betegek egy rszn a nemet megvltoztat
mtti beavatkozsokkal (amit termszetesen a frfibl nv trtn t-
operls esetn lnyegesen knnyebb megoldani) segteni lehet, viszont
nyomatkosan vnunk kell mindenkit az ilyen mttek kritiktlan alkalma-
zstl, mert tapasztalataink szerint vannak kifejezetten rossz adottsg,
polimorf-perverz hajlam emberek, akik egyik percrl a msikra min-
denron meg akarjk vltoztatni nemket, s ezt a kvnsgukat rendkvl

kitartan s intenzven hangoztatjk. Jelenet kzben a megfelel kom-
munikcis jelzsek segtsgvel pontosan tudjk, hogy hogyan kell visel-
kednik ahhoz, hogy megoperljk ket. gy vesznek r j szndk orvo-
sokat feleltlen beavatkozsokra. Az ilyen mttek elengedhetetlen felt-
tele egyrszt az, hogy az orvos biztos legyen abban, hogy a beteg kvnsga
soha nem fog megvltozni, msrszt hogy a beteg az operci minden le-
hetsges kvetkezmnyt vilgosan lssa. Ezek a felttelek az elbb eml-
tett esetekben nem llnak fenn. Az ilyen, egyre nagyobb szmban jelentke-
z betegeket pszeudo-transzszexulisnak nevezzk, ezek az ltalunk vizs-
glt esetekben a genuin transzszexulisok szmnak tbbszrst tettk ki.
A pszeudo-transzszexulisoknl a nem megvltoztatsnak vgyt pszi-
chodinamikailag gyakran jl le lehet vezetni, mg a genuin transzszexu-
lisoknl valsznleg egy primer, tbb mr nem befolysolhat identi-
tszavart kell feltteleznnk. Ez Stoller vlemnye is. Mg az Egyeslt l-
lamokban a kszsg, hogy a jelentkez betegeket kritiktlanul megoperl-
jk, szmos drmai kudarc utn albbhagyott, a Nmet Szvetsgi Kztr-
sasgban a manulis szakmk rszrl mg bizonyos naivitssal kell sz-
molnunk. A transzszexualits pszichodinamikai ihlets magyarzata mg
hinyzik. Sok szl amellett, hogy ezek az emberek a sebszi beavatkozs
segtsgvel s a nemi identits skjn prbljk megoldani slyos s tudat-
alatti identitsproblmikat. A pszeudo-transzszexulisok esetben leg-
albbis ez a szemllet valsznleg helyes.
A pszichoterpia klnbz formi, az analitikus pszichoterpitl a
Masters- s Johnson-fle magatartst befolysol eljrsokig, a szexulis
funkcik beszklsnek sok fajtjnl indikltak. A szexulis varicik
ilyen ton nehezen befolysolhatk, s legtbbszr a pszichoterpia irnti
igny is hinyzik. A pszichoterpia bri ton trtn elrendelse pl. ex-
hibicionizmus esetben ezen vajmi keveset vltoztat, ezrt csak dvzl-
ni lehet, hogy az tlkezs gyakorlatban egyre inkbb figyelembe vesznek
pszichoszocilis szempontokat is.
4.3. Pszichoszomatzisok (alarm-betegsgek)

Az albbiakban ismertetsre kerl s a szorosabb rtelemben vett pszi-
choszomatikus betegsgeknek vagy pszichoszomatzisoknak nevezett za-
varok etiolgija ktsgkvl multifaktorilis. Genetikus, immunolgiai,
allergis, gyulladsos, degeneratv s ms hasonl tnyezk mellett pszi-
choszocilis faktorok is szerepet jtszanak, ez utbbiak felteheten inkbb

a krlefolysban mint a keletkezsben. Az etiolgiai faktorok spektruma
az egyes krkpekben lnyegesen klnbzik (a pszichoszocilis kompo-
nens az ulcusbetegsgben kifejezett, a reums krkpekben jelentktelen),
s valsznleg egynenknt is nagy eltrsek vannak. De afell, hogy a
patogenezisben dnt szerepe a szomatikus tnyezknek van, pszichoszo-
matikus szempontbl soha nem merlt fel ktsg. Mivel e tekintetben olyan
gyakoriak a flrertsek, ezt e helytt vgre le kell szgeznnk.
A pszichoszomatikus medicina mkdsnek slypontja nem az etio-
lgiai krdsek terletn van mg akkor sem, ha mi ki is trnk ennek az
rdekes tmnak az ismertetsre , hanem azon a komplex terleten,
amely a betegsg feldolgozsbl (coping), a betegsglmnybl s a jru-
lkos pszichoterpibl tevdik ssze, kiegszti a belgygyszati s a se-
bszeti kezelst, s tmogatst nyjt a rehabilitcihoz.
A pszichoszomatikus betegsgek ltalnos feltteleinek ismertetsre
az osztlyozsukra trtnt ksrlet trgyalsa sorn mr kitrtnk (3.4. feje-
zet). A szorosabb rtelemben vett pszicho-szomatikus betegsgeket mi
nem tartjuk primer lelki konfliktusok szomatizlt kvetkezmnynek. Pszi-
choszomatikus aspektusbl sokkal inkbb gy tnik, hogy ezek tarts, an-
tagonisztikus vegetatv feszltsgek (fight and flight) miatt kialakult k-
vetkezmnyes llapotok. A fejlds folyamatban a vegetatvum s az
emcik szorosan sszetartoznak. A pszichoszomatzis betegsgkp-
ben bizonyos fokig a vegetatvum lp az eredeti rzelmek helybe.
A feszltsgek vegetatv mintha reakcik formjban jnnek ltre
(menekls, agresszi), ezrt javasolta von Uexkll nagyon szerencss t-
lettel a kszenlti (alarm) betegsg elnevezst a csoportban szerepl kr-
kpek megjellsre. A konverzis neurzisokkal ellenttben, amelyekben
a testi tneteket egy fejldsi konfliktus msodlagos szomatizcijaknt
fogtuk fel, a pszichoszomatzisokban vlemnynk szerint, ha egyltaln,
akkor egy konfliktuzus lmnyre adott primer szomatikus vlaszreakci-
rl van sz. Tovbbi ellentt a konverzis neurzisokkal vagy a funkcion-
lis pszichovegetatv szindrmval szemben, hogy a pszichoszomatzi-
sokban gyakran tallunk szervi destrukcira utal leleteket. Vgl Alexan-
der szerint a pszichoszomatzisok olyan szerveken jelennek meg, amelyek
simaizmokkal rendelkeznek, mg a konverzis neurzisok olyanokon, me-
lyek harntcskolt izmokkal brnak. A pszichoszomatzisok prognzisa ssze-
hasonlthatatlanul rosszabb, mint a funkcionlis szindrmk. A pszicho-
szomatzisok szigor elhatrolst nyjtja Engel is, amikor szomatop-
szichikus-pszichoszomatikus megbetegedsekrl beszl, vagy rviden

szomato-pszichoszomatzisokrl. gy a testi-lelki klcsnhats mg na-
gyobb hangslyt kap.
A klasszikus pszichoszomatzisok azok, amelyeket mr Alexander is
felsorolt: asthma bronchiale, ulcus pepticum ventriculi et duodeni, colitis
ulcerosa, hypertonia essentialis, rheumatoid arthritis, atpis neuroderma-
titis, hyperthyreosis. Egyes erre utal kzlsek ellenre a hyperthyreosis
keletkezsben s lefolysban nem sikerlt a pszichs tnyezk szerept
kellkppen altmasztani, ezrt ezzel a krkppel nem foglalkozunk. A
fentieken kvl a Crohn-fle betegsget, az anorexit, a bulimit s az elh-
zst trgyaljuk majd, mg ha ezek egyike-msika nehezen illeszthet be a
fenti keretek kz, amivel magunk is tisztban vagyunk.
4.3.1. Ulcus ventriculi el duodeni (gyomor- s nyomblfekly)

Pepticus ulcusnak az emszttraktus jindulat, nem specifikus kifek-
lyesedst nevezzk, ami azokon a szakaszokon keletkezik, amelyek gyo-
morsavval rintkeznek. Krlrt szvethinyrl van sz, amelynek mly-
sge vltoz vagy csak a mucost rinti, vagy beterjed a submucosba s az
izomrtegbe is, de esetenknt a serost is elrheti. A duodenalis feklyek
ktszer olyan gyakoriak, mint a gyomorfeklyek, nknl ktszerte gyako-
ribbak, mint frfiaknl. Az incidencia vek ta folyamatosan cskken.
Tnetek: grcss, nyom, mar epigastrialis fjdalom, amely gyakran
hsgrzettel trsul. Az ulcusos fjdalom nem hirtelen lp fel, hanem foko-
zatosan, mintegy 15 perc alatt alakul ki. A fjdalom tkezsre, antacidk
hatsra s hnysra enyhl. Az tkezs utn kzvetlenl vagy kt rn be-
ll lp fel. Jellemz az jszakai fjdalom, jfl s hajnali 3 ra kztt, ami a
nagy jszakai hgyomri szekrci jele. A panaszok periodikusak, 35 hetes
shubokban jelentkeznek. A fjdalom szigoran krlrt, leggyakrabban az
epigastriumban a kzpvonalban vagy attl kiss balra lokalizlhat. Az
tvgy rendszerint j. Sok betegnl azonban ez a jellegzetes ulcusos t-
netegyttes hinyzik.
Pszichs provokl szitucik: nagy beteganyag ttekintse alapjn a
kvetkez kt kivlt szituci halmozdsa szlelhet: olyan helyzetek,
amelyben a vdettsg rzse megy veszendbe; illetve olyanok, amelyek
felelssgvllalst, rettsget kvetelnek, legyenek ezek kvlrl kapott
feladatok vagy bellrl, teljestmny- vagy becsvgybl tmasztott kve-
telsek. Ezek a helyzetek a genitlis-szexulis rsi folyamat szintjnek
kvetelmnyei is lehetnek, amelyek az orlszimbiotikus ktdseket kr-

dsess teszik.
A feklybetegek pszichodinamikus konfliktusainak legszemlletesebb
lersa F. Alexandertl szrmazik. Szerinte ezeknl a betegeknl egy saj-
tos konfliktus alakul ki, egyrszt tudattalan, infantilis fggsgignyeik,
msrszt a fggetlensgrt s sikerrt folytatott tudatos harcuk kztt.
Eszerint minden betegnl ki lehetne mutatni az elfojtott, infantilis orl-
receptv trekvsek kielgtse utni vgyat. Ez a vgy arra irnyul, hogy
gy gondoskodjanak rluk, mint a csecsemkrl vagy apr gyermekekrl.
Ezek az infantilis vgyak a felntt n motivciival sszeegyeztethetetle-
nek, ezrt elfojtsra kerlnek, ami egy sor, ma mr ismert pszichofizi-
olgiai kzbls lpsen keresztl (l. a smt) a gyomor tarts hiper-
motilitshoz s hiperszekrcijhoz vezet. A gyomorbetegek szmra a
tpllk = szeretet egyenlete rvnyes maradt. A tudattalan elkpzelseket
a kvetkezkppen fogalmazhatnnk meg: Az idelom a fggetlensg.
Elfogadhatatlan a szmomra, hogy legtitkosabb vgyaimban mg mindig
kisgyermek vagyok. Ezekkel a tudattalan elkpzelsekkel szemben a fg-
getlensget tlhangslyozhatjk, s szinte kirakatba tehetik. A pszicho-
dinamika kiindulpontjaknt az orlis szksgletek korai gtlst s defor-
mldst veszik fel. A gyomorbeteg belsleg tancstalan: kvnhatok n
valamit? kvetelhetek brmit is? lehetnek ignyeim? nem! Kora gyer-
mekkori elutastsok s csaldsok tantottk meg arra, hogy mindez a sz-
mra tilos, de ezzel a helyzettel sosem tudott megbklni, hanem tartsan
ambivalens maradt (v. . a 18. brval).
A szemlyisgstruktra ktfle reakcitpust klnbztetjk meg anl-
kl, hogy ezek specificitsa a feklybetegsggel kapcsolatban bizonytst
nyert volna.
1. Az aktv ulcustpus. Ebben az esetben a fggsg irnti vgyakat
pszeudofggetlensggel hrtjk el. Ez a sikeres, becsvgy, feltrekv
zletember, elmunks, rtelmisgi tpusa, az rzkeny, knnyen feliz-
gathat strber tpusa. Ez az az ember, aki semmilyen segtsget nem
akar elfogadni s minden lehetsges felelssget magra vllal, akit el-
emszt a becsvgy s akit embertrsai kellemetlen versenytrsnak tarta-
nak.
2. A passzv ulcustpus. Ebben az esetben az orlreceptv vgyakat kevs-
b sikerlt elnyomni, s ezek mintegy sszefondnak a gymoltalansg
s remnytelensg rzsvel. A betegek gtlstalanul s kzvetlenl fel-
trjk regresszv vgyaikat, s ezrt a nyers valsg gyakran kibrndt-

ja ket.
Mindkt alapbelltottsggal tallkoztunk mr ms pszichoszomatikus k-
pek, mint pldul a szorongsos szvneurzisok, ismertetsnl is (l. 2.1.4.
Fejezetet).
A terpia problmi. A beteg pszichodinamikus htternek ismerete
megknnytheti a klinikus, illetve a hziorvos szmra, hogy jobban meg-
rtse a mindenkori beteg magatartst. gy jobban fel van kszlve arra,
hogy azt tegye, ami a betegnek segt, s elkerlje azt, amivel rthat neki.
Az akut stdiumban el tudja fogadni a beteg ignyt a visszavonulsra s
fggsgre, s ebben az idszakban kapcsolatot prbl vele kipteni. A
rekonvaleszcencia alatt mr knnyebb a beteggel beszlgetni, s a beszl-
getsek sorn vatosan, lpsrl lpsre meg lehet prblni magatartst
megvilgtani. Ezzel esetleg sikerl neki segteni abban, hogy elfojtott
szksgleteivel mskpp bnjon. Mivel a betegek tbbsge tudatalatt fl
attl, hogy a pszichoterpis beavatkozsok felsznre hozzk fggsg
irnti vgyaikat, nem vllaljk a terapeutval a munkakapcsolatot. A pasz-
szv ulcusbetegek hajlamosak arra, hogy orvosukat fggsgignykkel
tlterheljk, a pszeudofggetlen betegekkel knnyen kerlhet az orvos
konkurenciahelyzetbe s -harcba. Az alapkonfliktus miatt csak meglehet-
sen alacsony szzalkban kerl sor tartsabb pszichoterpis beavatkoz-
sokra. Mindezekhez a nehzsgekhez mg az is hozzjrul, hogy ma mr
nagyon knny ezeken a betegeken tnetileg segteni (anticholinerg sze-
rek, H2 receptorblokkolk). Ezrt mind az orvos, mind a beteg termsze-
tesen joggal tehermentestve rzi magt, s az emocionlis tnyezk
problmjrl mr sz sem esik.
4.3.2. Colitis ulcerosa

A colitis ulcerosa a rektum s/vagy a leszll colon (85%) az egsz co-
lon s nha az ileum nem specifikus, gyakran krnikus, recidivl gyulla-
dsos megbetegedse. Kroktanilag elssorban immunolgiai s gyullad-
sos tnyezk jhetnek szba. A tnetek nagyon klnbzek, a betegsg
slyossgtl, kiterjedstl s lefolysnak jellegtl fggenek.
Vres-nykos hasmensek.
A szkelsi inger fokozott, a szklet gyakran (akr naponta 30-szor is)
heves tenezmusokkal rl, vltoz arnyban nykot, vrt s gennyet tar-
talmaz.
18. bra. A duodenlis ulcus ke-

letkezsnek s fennmarads-
nak modellje
A 234. oldalon lev sma az Alexan-
der-fle klasszikus modell alapjn k-
szlt, de a mai patogenetikai ismerete-
ket is figyelembe veszi, br ezek egy-
elre mg ideiglenesek. Nem vilgos
pldul a fekly keletkezse azon kevs
beteg eset-ben, akiknl nincs savtl-
tengs. A betegek 50%-nl kimutatha-
t emelkedett szrumpepszinogn-szint
valsznleg rkletesen meghatro-
zott. A gyomorfeklynl lnyeges elt-
rsek vannak: tbbek kztt az rls
inkbb neheztett, s az endogn hiszta-
min s gasztrin patogenetikai szerepe
httrbe szorul. A savrtkek tbbnyire
normlisak, nha mg alacsonyak is.
Alhasi grcsk, meteorisztikus puffadt has, diffz nyomsrzkenysg.

tvgytalansg, hnyinger, hnys, fagys, ltalnos gyengesg.
Lz.
Egyes telekkel szembeni intolerancia (tej, tojs).
Olyan szerzk megfigyelse szerint, akik pszichs tnyezk szerept is
hajlandk figyelembe venni, a betegsg mindenkori recidvjt vagy kit-
rst, kifejezett emocionlis megterhels elzi meg, ez legtbbszr egy
msik emberhez fzd kulcsfontossg kapcsolat valdi, kpzelt vagy fe-
nyeget megszakadsa. Tovbbi provokl tnyezt jelentenek azok az
lethelyzetek, amelyek kls vagy bels, gyakran az nllsodsra vonat-
koz teljestmnyknyszert jelentenek, s amelyeknek a beteg gy rzi
mg nem tud megfelelni. Kivlt okknt gyakran egy szli figurtl szr-
maz fenyegets vagy helytelents is szerepelhet.
A pszichodinamika: mr a provokl helyzet maga is utal a szocilis
kapcsolatok (trgykapcsolatok) srlkenysgnek a pszichodinamikban
betlttt helynek fontossgra. Sok szerz lerta, hogy a colitises betegek-
nek passzv elvrsai vannak a klvilggal szemben, fggsgi kapcsolat-
ban vannak a dominl vonatkoztatsi szemllyel, s nehzsgeik vannak
abban, hogy rett, teherbr kapcsolatot alaktsanak ki szocilis krnyeze-
tkkel. A betegek nyilvnvalan nem rendelkeznek elg szilrd bels kp-
pel a szocilis vonatkoztatsi szemlyrl (internalizlt trgyak), ami a va-
ldi vonatkoztatsi szemlyekkel szemben szabadsgot s tvolsgtartst
tenne lehetv a szmukra. Az nllsgot s felelssget ezek az emberek
szvesen elkerlik, agresszv megnyilvnulsaikban gtoltak, s azokat el-
fojtjk. Ehelyett ltszlag trsadalmilag alkalmazkodak, kellemesek, ke-
rlik a konfliktusokat s kompromisszumra hajlamosak. Pszichoanalitikus
rtelmezs szerint azonban inkbb egy rigid, s egyes sszetevi vonatko-
zsban elnyomott lelkiismeret ll az ers agresszv gtoltsg s az affektu-
sok ers kontrollltsga mgtt. A narcizmuselmlet keretben a colitises
betegek nkpt is vizsgltk. Br semmi ktsg nem maradt afell, hogy
ezeknek a betegeknek slyos nrtkelsi problmi vannak, s (elhrtott)
mindenhatsgi fantzikat, idealizlsra s identifikcira val hajlamot
csak gy megfigyeltek nluk, mint szimbiotikus beolvadsi vgyakat,
Feiereis (1990) nagy beteganyagon szerzett tapasztalatai alapjn mgis v
attl, hogy mindennek tlzott jelentsget tulajdontsunk.
ltalnostva: ezeket a betegeket jellemz mdon a vesztesgektl val
flelmek irnytjk, ezrt maradnak fggek, ezrt kell elfojtaniuk harag-
jukat s dhket, ami fggsgk miatt bred bennk. Colitises betegek-
ben az intrapszichs dinamika s a blben lejtszd folyamatok kztti

sszefggst Karush s mtsai a sigmban s rektumban vgzett volu-
metris mrsekkel vizsgltk, s az emcik s a szegmentlis colon
motilits kztt sszefggst sikerlt bizonytaniuk. Ezek a szerzk a dn-
t szerepet jtsz affektusnak a flelmet talltk (flelmben sszecsinl-
ja magt). Pszichofiziolgiai ksrletekben a Zander krl mkd mn-
cheni munkacsoportnak is sikerlt specifikus konfliktusterhelsekben a
blmotilits vltozsait igazolni: a magnletben s szemlyes partnerkap-
csolatokban meglv fggsgi s fggetlensgi konfliktusok emltsre
szignifikns motilitsfokozdst szleltek kt kontrollcsoporttal (fekly-
betegek s egy vegyes csoport) szemben. Ezzel sikerlt valsznsteni az
emciktl s konfliktusoktl a motilitsi s keringsi zavarokon keresztl
a blnylkahrtya morfolgiai elvltozsig vezet kzvetlen sszefg-
gst. (Az irodalmi hivatkozsokat l. Weiner, 1977, Meying, 1989, Zander,
1989.)
A szemlyisgszerkezet: a karaktervonsok nagy rsze, amelyeket a
colitis ulceross betegeknl felsorolunk, a knyszeressg fogalomkrbe
tartozik: rendessg, pontossg, lelkiismeretessg, hatrozatlansg, makacs-
sg s tlzott alkalmazkods. A tartzkod rzelemnyilvnts is, amit
ugyancsak megfigyeltek ezeknl a betegeknl, ebbe a sorba illeszkedik.
Egyes betegek titokban agresszvek, kvetelzek s kihvak. Ez utbbi
tulajdonsgok mgis inkbb a Krohn-betegekre jellemzek, mg a colitises
betegek inkbb tl alkalmazkodak. Sok szerzre gyakorolt mly hatst
nagyfok rzkenysgk. De a betegek inkbb srlkenyek, s nagyon fi-
gyelmesen vizsgljk msok velk szemben mutatott magatartst s vi-
selkedst. Vannak olyanok, akik klsre energikusak s szorgalmasak, de
valsznleg a kisebbrendsgi rzsek s az nbizalomhiny msodlagos
feldolgozsa a pszeudofggetlensg rtelmben vve az, ami motivlja
ezt az aktivitst s kezdemnyezkszsget.
Pszicholgiai tesztvizsglatokkal szles krben sikerlt ezeket a klini-
kai megfigyelseket igazolni. A colitis ulceross betegeknl majdnem min-
den pszichometriai vizsglatjelentsen emelkedett rtket mutatott a dep-
reszszivits, introvertltsg, nmegfigyels, knyszeressg s az agresszv
gtoltsg vonatkozsban. Mindamellett nem ktsges, hogy elssorban a
depresszivitst, de valsznleg a tbbi szemlyisgvonst is, a krnikus
betegsglefolys miatt kialakult szekunder reakciknt is rtelmeznnk
kell.
Az interperszonlis kapcsolatok mdja is a karaktervonsokkal van

sszefggsben. Egyrszt, gy ltszik, hogy a colitises beteg egy vagy kt
kulcsszemllyel fgg kapcsolatban van, msrszt olyan kpessgekkel is
rendelkezik, amelyek segtsgvel meleg s szilrd bartsgot tud kipteni
msokkal. A kulcsfigurkhoz fzd kapcsolat mlyebb elemzse gyakran
azt mutatja, hogy a beteg rajtuk keresztl l, de ugyanakkor azt is, hogy az
ilyen szemlyek gyakran a betegen keresztl lnek. Anya szerepet betlt
figurk, gyakran a valdi anyk, jelents tlslyban vannak. G. L. Engel,
aki a colitises betegek szemlyisge alapstruktrjnak fleg a knyszeres-
sget tartotta, a kulcskapcsolatban a szocilis vilggal sszefgg probl-
mk megoldsnak ksrlett ltja. Szerinte ez a kapcsolat kifejezetten
ambivalens, amelyhez az agresszi nylt kimutatsnak slyos veszlye
ktdik. A visszautasts ugyanis a gymoltalansg lekzdhetetlen rzst
vlthatja ki. Engel szerint ppen a gymoltalansg s a tehetetlen kiszolgl-
tatottsg rzsei azok, amelyek a colitises shubok kialakulst elsegtik s
kivltjk. Ms szavakkal: a tipikus colitises beteg kapcsolatkpes, de
elnyben rszesti a szoros s benssges, szimbiotikus kapcsolatmdokat
azok minden probmjval egytt, vagy ha ignyei nem realizldhatnak,
csaldottan visszavonul.
Ez a kapcsolatmd az orvoshoz fzd viszonyra is ttevdhet. Rendes
krlmnyek kztt a beteg vagy tlsgosan is fggeni fog orvostl, vagy
kptelen lesz brmilyen kapcsolat kiptsre. Ha az orvosnak sikerl a be-
teggel kapcsolatot kiptenie, tisztban kell lennie azzal, hogy ezzel, leg-
albb rszben, a kulcsfigura szerept is tvette. Ez egyrszt azt jelenti,
hogy ez a kapcsolat olyan fontos tnyezv vlik, ami a gygyulst elindt-
hatja, msrszt a csaldsok ebben a kapcsolatban, illetve a kapcsolat meg-
szakadsa a folyamat recidvjt vlthatja ki. A beteg elvrja orvostl,
hogy vgyairl tbbet tudjon, mint amennyit be mer vallani. Ezrt az or-
vosnak nagyon oda kell figyelnie az ignyekre s a rossz kzrzetre utal
jelzsekre, s azokra megfelelen reaglnia kell. Ehhez trelemre van
szksg, s arra, hogy elg idt tudjon betegre fordtani. Nagyon fontos,
hogy az orvos oda tudjon figyelni a beteg szksgleteire s el tudja fogadni
azt, hogy megbzhatsgnak mindig jabb tanjelt kell adnia, klnsen
olyan dolgokban, mint a pontossg, az gretek betartsa s az elrhetsg.
Az akut szakban a belgygyszati-szomatikus ellts ll az eltrben,
egy tmogat pszichoterpis kezelsnek ilyenkor is lehet rtelme. A k-
sbbi krlefolys sorn is felttlenl szksg van a belgygyszati gondo-
zsra is. Ha a pszichoterpia szerept vizsgljuk a kezelsben, elssorban
azzal kell tisztban lennnk, hogy egyltaln mit lehet vele elrni. Egyel-
re nincsenek adatok arra, hogy a pszichoterpia a colitis alapjt jelent bio-
lgiai elvltozsokat megszntetn. Ellenrztt vizsglatokkal mr rgen
igazoltk (OConnor s mtsai, 1964), hogy kombinlt belgygyszati s
pszichoterpis kezelssel jelentsebb javulst, s a visszaessek szm-
nak kifejezettebb cskkenst lehet elrni, mint csak belgygyszati keze-
lssel. Ezzel szemben, kellen nagy megterhelsek esetn, semmilyen
pszichoterpia sem kpes kivdeni a recidvkat. A pszichoterpia legfbb
hatsa az, hogy az alapvet lelki struktrt megvltoztatva az egyn kevs-
b lesz srlkeny azokban a tipikus helyzetekben, amelyekben a betegsg
eddig manifesztldott. Ezek a vltoztatsok a betegnek elssorban az in-
terperszonlis kapcsolatok ltestsre vonatkoz kpessgeit rintik, s
lehetv teszik, hogy a beteg a kapcsolatok elvesztst, illetve fenyeget
elvesztst el tudja viselni. A feltr pszichoterpis technikk csak kevs
colitises betegnl alkalmazhatk (a betegek kevesebb mint 10%-nl), mi-
vel tbbsgk a pszeudofggetlenek csoportjhoz tartozik.
4.3.3. A Crohn-betegsg (ileitis terminalis)

A Crohn-fle betegsg egy aspecifikus, krnikus granulomatosus, gyul-
ladsos szegmentlis elvltozs, amely tbbnyire az ileum als szakaszra
lokalizldik, de az esetek mintegy 50%-ban a colonra is rterjed, s rit-
kn a gyomor-bl traktus ms rszeit is rinti.
A leggyakoribb klinikai tnetek a kvetkezk: krnikus hasmens tbb-
szri lgy szkletrtstl a hgan foly diars rohamokig, a szkletben
gyakran nincs vr vagy nyk, hasi fjdalmak, lz, nagyfok fradkonysg,
tvgytalansg, fogys. A hasban gyakran tapinthat rezisztencia. Tarts
fennlls esetn csaknem mindig fisztulk alakulnak ki a klnbz hasi
szervek kztt. A mtt utni recidvk arnya meghaladja az 50%-ot.
A Crohn-fle betegsg oka mindmig ismeretlen. Vitatjk civilizcis,
genetikus, fertzses, immunolgiai s pszichoszocilis tnyezk szerept.
A betegsg ekzben egyre gyakoribb vlik.
Pszichodinamika s pszichs struktra: a colitis ulcerosval ellenttben,
amelyet keletkezsnek s lefolysnak pszichs komponensei miatt mr
rgta a pszichoszomatikus betegsgek kz sorolnak, a Crohn-fle beteg-
sgnl csak 1975 ta kezdtk a pszichoszomatikus sszefggseket vizs-
glni. A pszichs tnyezk jelentsgt a betegsg okai kztt, illetve a
shubok kivltsban ma mg vitatjk. Sok szerz figyelt meg szoros idbe-
19. bra. A pszichodinamikus csatorna a colitis ulcerosa

pzichodinamikjban
Minden plauzibilitsa ellenre a sma sok krdst nyitva hagy; nem terjed ki egy sor egyb, a
patogenezisben valsznleg szerepet jtsz, elssorban genetikus s immunolgiai faktorra
li egybeesst nagyobb lelki megterhels s a betegsg kezdete, illetve shub

jelentkezse kztt. Mg colitis ulcerosban vesztesgtl val flelmek
vannak eltrben, a Crohn-fle betegsgnl fleg vlsi flelmek, fenyege-
t vagy tlt elvlsok s az ezekhez kapcsold konfliktusok fordulnak
el. Kchenhoff (1993) jabb s nagyon alapos vizsglata is megersti ezt
a megfigyelst, de a vlst gy hatrozza meg, mint a bcs s veszte-
sg szituciit, s ezltal a colitis ulcerosval szemben a fentiekben tett
megklnbztets rtelmt veszti. Ezrt inkbb a fggsg problematikja
kerl az eltrbe. A betegek egszben jval aktvabbak, mint a coliti-
sesek, s gyakran pszeudofggetlen magatartst tanstanak, ami legin-
kbb arra szolgl, hogy elhrtsk igazi, passzivits utni vgyaikat, s v-
delmet nyjtson szmukra a csaldsok ellen. Ezzel sszhangban van a so-
kak ltal megerstett megfigyels a betegek agresszigtoltsgrl s
emocionlis labilitsrl. A colitises betegekkel sszehasonltva a Crohn-
betegek hajlamosabbak a vitatkozsra, s ezzel az orvosi gondozs szem-
pontjbl nehezebben kezelhetek. Jellemz az a tendencia, hogy a
problmktl s konfliktusoktl egyszer tvolsgtartssal (distancils-
sal) szabaduljanak meg, mg akkor is, ha ez krt s vesztesget okoz nekik.
A betegek egy rsznl ambivalenciakonfliktusok, tlterhelsi probl-
mk s traumatikus vlslmnyek llnak fenn. Sok szerz van, aki nem ta-
llt klnbsget a colitis ulceross s a Crohn-betegek premorbid szem-
lyisge kztt. Msok szerint a Crohn-betegek taln segtkszebbek, dep-
resszvebbek, szorongsabbak s merevebbek lennnek. Ezen a tren to-
vbbi vizsglatokra van mg szksg.
Wirsching s Stierlin sajtos csaldi konstellcit rt le ezeknl a bete-
geknl: a csaldi sszetarts rendkvl ers, a csaldtagok s a genercik
kztt a pszicholgiai korltok messzemenen megszntek, a csald a kl-
vilggal szemben lesen elklnl, az rzelemnyilvnts tabuv vlik, a
tehetetlensg s remnytelensg rzsei vlnak uralkodv.
Paar (1988) Paulley feltevseit tovbbfejlesztve elsknt vzolta fel a
Crohn-fle betegsg bio-pszichoszocilis modelljt, amelyben elssorban
a pszichoimmunolgia eredmnyeire tmaszkodott. Paar az irodalom tfo-
g ttekintsnek alapjn arra a kvetkeztetsre jut, hogy letrajzi s gene-
tikai vonatkozsban a Crohn-betegsg jelltjei halmozottan voltak depri-
vcinak s traumknak kitve. Mint annyi ms betegsgben, gy ebben
is, a fejlds folyamn rvnyesl pszichoszocilis hatsok elssorban a
Crohn-betegsggel szembeni srlkenysget vltoztatjk meg.
Terpia. A colitis ulceroshoz hasonlan a tbbdimenzis megkzelts

ltszik clszernek, ami a pszichoterpis, belgygyszati s sebszeti el-
jrsok kztt szoros egyttmkdst felttelez. A gygyszeres s dits
kezels mellett feszltsgold eljrsok jnnek szba, de tmogat s
konfliktuscentrikus pszichoterpis beszlgetsekre sor kerlhet, elssor-
ban a gyakran szksgess vl mttek okozta megterhels s a beteg-
sggel jr szocilis kvetkezmnyek feldolgozsa rdekben. Egy nagy
nmet vizsglatban (Feiereis s mtsai, elkszletben) a krlefolys vonat-
kozsban nem talltak pozitv korrelcit a kombinlt belgygyszati s
pszichoterpis kezels kztt. Kchenhoff (1993) mr emltett tanulm-
nyban elssorban az vlt vilgoss, hogy milyen nagymrtkben befoly-
soljk pszichs tnyezk, mint pszichogn kofaktorok, a betegsg krle-
folyst. A kialakulban lv, tmaszt nyjt pszichoterpis eljrsok ha-
tsa vrhatan az eddigieknl specifikusabb lesz.
4.3.4. Az asthma bronchiale

Az asztma a lgutak betegsge, amelyre a trachea s a bronchusok sok-
fle ingerrel szembeni fokozott rzkenysge a jellemz. Klinikailag az
asztmban nagyfok lgszomj ll fenn, amely rohamokban jelentkezik,
oka a neheztett kilgzs, s gyakran jelentkeznek a hrgelzrds tnetei
is. A rohamok a lgti ellenlls akut fokozdsval jrnak. A betegsg
shubokban zajlik, akut exacerbcik vltakoznak tnetmentes peridusok-
kal. A rohammentes idszakokban a betegek vagy teljesen panaszmente-
sek, vagy krnikus, obstruktv bronchitis tnetei llnak fenn. Az ok, mai
felttelezs szerint, multifaktorilis, amelyben genetikus, allergis, immu-
nolgiai, gyulladsos s pszichs tnyezk egynileg nagyon vltoz sze-
repet jtszanak. Az epidemiolgiai adatok ellentmondsosak. Felnttkor-
ban a nk valsznleg jobban rintettek. Jelenleg egy civilizcis (kr-
nyezeti?) tnyez kezd kirajzoldni. A asztma kzs alapja a hrgrend-
szer fokozott reakcikszsge, amely olyan emberekben is kimutathat,
akik nem szenvednek klinikailag manifeszt asztmban. Hagyomnyosan
kt tpust klnbztetjk meg: az extrinsic asthmt, amely allergis ala-
pon magyarzhat, s az intrinsic asthmt, amelyben az infekciknak s a
pszichs tnyezknek van dnt szerepe.
A kt faktor jelentsgt illeten klnbz becslsek vannak. Mg a
kzfelfogs szerint s az orvosok tudatban az allergis asztmnak van na-
gyobb jelentsge, addig egy olyan tapasztalt pszichoszomatikus szakem-
ber, mint Weiner (1977) a teljes irodalom ttekintse alapjn arra a kvet-
keztetsre jutott, hogy az intrinsic tnyezknek lnyegesen nagyobb szere-
pe van. Biztos, hogy a kt forma kztt jelents tfedsek vannak, s az is,
hogy a pszichs tnyezk szerept az allergis jelensgek keletkezsben
s fknt fennmaradsban mg kevss vizsgltk. Pldul, legalbbis
egyes esetekben, bebizonytottk, hogy a sznantht csak a virgz n-
vnyrl kszlt fnykp! is kivltotta. Ez a reakci csak a kondicionls fo-
lyamatval magyarzhat. Rgta ismert klinikai megfigyels az is, hogy
az allergn jelenlte, illetve hinya kztt egyrszt, msrszt a betegsg
manifesztcii kztt nem mutathat ki egyszer korrelci, st nha meg-
lep diszkrepancival tallkozunk.
A pszichodinamikai alapkonfliktust elssorban Alexander dolgozta ki,
s azutn az modelljt (gyakran kritiktlanul) tvettk a pszichodina-
mikai orientcij orvosok. Alexander szerint az asztmsok alapproblm-
ja gyakran a megoldatlan anyai ktds. Emellett az asztmsoknl kimuta-
tott fggsg ms sznezet, mint pldul a feklybetegek. A tartalma
ms: nem a tplltats utni orlis vgy az, hanem az oltalom utni vgy, a
vdszrnyak al rejtzs vgya. Az asztms betegek desanyja tlvd
(overprotectiv) s dominns vagy nyltan visszautast. A beteggel szem-
beni visszautast vagy ppen tlzottan gondoskod magatartsa teremti
meg a gyermekkorban a feltteleit annak a sajtos ktdsnek, amelyet a
megkapaszkods s az ezzel egyidej tvolsgtarts tendencija jellemez.
(Ezeket a felttelezseket egy sor vizsglat rszleteiben empirikusan is iga-
zolta, ezek sszefoglalst l. Petzold s Reindell munkiban, 1980.) A be-
tegek konfliktusa abban ll, hogy vgynak arra, hogy valakire rbzzk ma-
gukat, s ugyanakkor flnek is tle. Ebben az rtelmezsben az asztms ro-
ham a kora gyermekkori preverblis kommunikcis formk helybe lp.
Egy napjainkban folyamatban lv prospektv vizsglatban (Klinnert s
mtsai 1994) azokat a pszichoszocilis riziktnyezket vizsgljk, ame-
lyek a genetikusan terhelt gyermekeknl valban kivltjk a betegsg korai
megjelenst. Az eddigi eredmnyek egyrtelmen altmasztjk azt,
hogy a genetikus alapokon kvl s azok mellett ilyen tnyezknek is jelen-
ts szerepe van. A megfigyelsek kzl az a legrdekesebb, hogy a megter-
hel letesemnyeknek alig van elrejelz rtke, prediktv rtkk annl
inkbb megn azonban, ha ezek nem megfelel szli magatartshoz (a
gyermek szksgleteit s szorongsait nem tudomsul vev magatarts-
hoz) trsulnak. A kt vltoz rtke nem sszeaddik, hanem az asztma
manifesztldsnak szempontjbl megsokszorozdik.
A magatarts-elmlet teoretikusai minden ms pszichoszomatikus be-

tegsgnl alaposabban foglalkoztak az asztma keletkezsvel. A legismer-
tebb elkpzels a kondicionls folyamatra pl, ez a gyermekkorban a
lgti hurutokat ksr asztms rohamok alapjn alakulna ki. Az anya meg-
erst magatartsnak (aggd gondoskods nehzlgzses rohamokban)
ebben ppgy szerepe van, mint az ezekre a magatartsmintkra val reg-
resszinak, amikor az embert felnttkorban frusztrci ri. (L. ehhez Kh-
ler 1989 munkjt, aki a vonatkoz irodalomrl kritikus ttekintst
nyjt.) A 20. brn bemutatott smn megksreljk felvzolni az asztma
patogenezisnek komponenseit.
Az asztms betegek alapszemlyisgt a klinikumban tbbszr lertk.
Az eltrben az rzelmi, fleg a gyengd s agresszv indttatsok elhrt-
sa ll. A betegeket tbbnyire egocentrikus, uralkodsra hajl, emocionlis
tekintetben tl rzkeny embernek rjk le, akikben ers a szeretet s tr-
ds utni vgy, de ezt kzmbs, sokszor akr agresszv magatarts mg
rejtik. A betegek alaphangulata bizonytalan, nyomott, letunt, elgedetlen
s depresszv. Minden ksrlet, hogy az asztmsoknl specifikus szemlyi-
sgprofilt igazoljanak, mindmig kudarcot vallott. Az asztms betegek ag-
resszigtlsa az a tulajdonsg, amelyet a legtbben elfogadnak. Eszerint a
betegek csak nehezen kpesek haragjukat s bosszankodsukat szabadjra
engedni. De ez semmikppen sem tekinthet az asztmsra jellemz szem-
lyisgvonsnak, mert ugyanezt a magatartsformt figyelhetjk meg a
colitises, s mindenekfltt a hipertnis betegeknl. Azt azonban elkp-
zelhetjk, hogy az agresszv impulzusok lland elfojtsa az akadlytalan
kilgzs (exspircis stridor asthmnl!) s a felkhgs biztostsa
szempontjbl mennyire nem kvnatos. Erre vonatkoz specifikus elm-
letek jelenleg mg nincsenek. Zandernek annyit azonban sikerlt bizony-
tania, hogy asztms betegeknl a lgzsi ellenlls szignifiknsan megn,
ha clzott beszlgets sorn a sz az elzleg kidertett konfliktusokra tere-
ldik. Ez azt igazoln, hogy van konfliktusspecifikus szervreakcis minta,
amely a betegsg kialakulshoz vezet. Ugyanez a kutatcsoport hasonl
eredmnyekre jutott duodenalis ulcusban, colitis ulcerosban, Crohn-fle
betegsgben s magas vrnyomsban szenved betegeknl is.
Az akut rohamnak igen kifejezett felszlt hatsa van az orvosokra s a
nvrekre. Nagyon impresszionl az a tapasztalat, amire a beteggy mel-
lett minden orvos szert tehet, ha rt az odafigyels mvszethez. Az aszt-
msok gyakran nagyon nyitottak, ha beszlgets lehetsgt ajnljk fel
szmukra. Slyos lgszomjuk is meglepen olddhat, ha a beszlgets so-
rn sikerl rvenni ket arra, hogy vgyaikrl s ignyeikrl beszmolja-

nak. A kezels sorn a beszlgetsek hatsra kezdetben a tnetek enyhl-
se s fellpsk ritkulsa kvetkezik be, de ezt hamar kvetik visszaessek
s csaldsok. Ilyenkor a tvolsgtarts s elhrts ignye rvnyesl a tu-
datalatti beolvadsi vggyal szemben. Mint a legfontosabb vonatkoztatsi
szemlyekkel kapcsolatban ltalban, az asztms beteg fl attl, hogy or-
voshoz tl kzel kerljn, s hogy fantziit el kell fojtania, ahogy ez a tl
hatalmasnak kpzelt mamval kapcsolatban gyakran megtrtnt. Ezt a me-
chanizmust ismerni kell ahhoz, hogy a beteg szmra szilrd s kiegyens-
lyozott trdst tudjunk nyjtani, amit nem befolysolnak tlzott elvr-
sok, csaldsok s ellentttelbl szrmaz rzelmek.
Terpia. Az orvosnak meg kell prblnia a beteg ambivalenciakon-
fliktusra rhangoldni, azaz az elrejtettsg, a trds, s egybeolvads
utni vgyait ppgy el kell fogadnia, mint az elszakads utni vgyakat, s
sajt agresszv impulzusaitl val flelmeit. Klnsen a betegnek az or-
vossal szemben kimutatott tvolsgtartsvgyval s elfojtott bntetim-
pulzusaival kapcsolatos eljrs az, amelynek sorn a beteg kedvez eset-
ben megtapasztalhatja, hogy az ilyen megnyilvnulsok ellenre sem ta-
sztjk el, s ez hosszan tart vezetse szempontjbl rendkvl fontos. Az
asztms rohamot ksr szorongs erssge nyilvnvalan jelents szere-
pet jtszik abban, hogy hogyan lnek gygyszereikkel a betegek, illetve
hogy az orvos hogyan gygyszereli ket. Klnsen szorong betegek a
gygyszereket a tnetek slyossgtl fggetlenl adagoljk, s gy tbb-
nyire tl sok gygyszert fogyasztanak. Azok a betegek, akik panaszaikat
nem veszik komolyan s a nehzlgzsre tbb-kevsb kzmbsen rea-
glnak, gyakran aluldozrozzk gygyszereiket. A szorongs rzkels-
ben s lekzdsben jelentkez klnbsgek az orvos ltal elrt gygysze-
res kezelsre is termszetesen hatssal vannak.
A belgygyszati kezels mellett gyakorl eljrsok, mint lgzsgya-
korlatok s autogn trning, magatarts-vltoztats s tmogat pszichote-
rpia, valamint pszichoanalitikus eljrsok bizonyultak hasznosnak. A
feltr (pszichoanalitikus) terpiban klnleges nehzsget jelent,
hogy a beteg ennek az eljrsnak szubjektv terhe all az asztms roham
produklsval mindig ki tudja hzni magt. Ezrt asztms betegeknl
nem szvesen vllalnak ambulns pszichoterpit. A betegek specifikus
konfliktusszitucijnak ismerete s elfogadsa alapjn az orvosnak sike-
rlhet a rohamok jelentkezst ritktani, s a felhasznlt gygyszermennyi-
sget (klnsen a cortison mennyisgt) jelentsen cskkenteni. Csak gy
20. bra. Az asthma bronchiale patogenezisnek vzlata

Ez a modell a pszichoszomatikus tnyezkre is kiterjed. Az egyszersg kedvrt az allergis
kom ponenseket s a szomatopszichikus visszacsatolsi folyamatokat figyelmen kvl hagy-
tuk. Az rkletes prediszpozcinak (IgE) viszont tulajdontunk bizonyos jelentsget
lehet a hosszan tart egyttmkdsre a beteget rbrni. Idkzben bebizo-

nytottk a belgygyszati s pszichoszomatikus kezels tgondolt kombi-
ncijnak clszersgt mg a kltsgek tekintetben is (Deter, 1986).
4.3.5. Esszencilis hipertnia

A WHO ajnlsa alapjn akkor beszlnk magas vrnyomsrl, ha is-
mtelt mrseknl a szisztols nyoms rtke a 160 Hgmm-t s a diasztols
nyoms rtke a 95 Hgmm-t tartsan meghaladja. Az esszencilis hipert-
nia diagnzist kizrsos alapon lltjk fel, azaz a diagnzis kimondsa
eltt a hipertnia nefrogn, endokrin s kardiovaszkulris formit ki kell
zrni.
Tnettan. A vrnyoms-emelkeds vekig fennllhat anlkl, hogy br-
milyen tnetet okozna. Gyakran csak egy ltalnos kivizsgls kapcsn de-
rl r fny. Az esszencilis hipertniban szenved betegek a kvetkez
panaszokat emltik (ezeket csak fenntartssal lehet a magas vrnyomsra
visszavezetni): fejfjs, angina pectoris, heves szvdobogs, terhelsre je-
lentkez nehz-lgzs, nyugalmi diszpno, orrvrzs, enkefaloptia. Fiatal
betegek gyakran panaszkodnak funkcionlis tnetekre, mint izzads, fzs,
enyhe ingerlkenysg, alvszavarok, a kezek s lbak hidegsge, bizonyta-
lan szvtji nyoms- s fjdalomrzs.
A kivlt szitucit csak nehezen lehet rekonstrulni, mivel a vrnyo-
ms-emelkeds mr vek ta fennll, amikor vletlenl felfedezik. Grace
s Graham szerint a hipertnia gyakran akkor kezd kialakulni, amikor vala-
ki krnikusan a vrakozs feszltsgben l. A kivlt szitucik gyakran
tbbszr ismtld s hosszan tart szorongs idszakai, idhiny s foko-
zd feszltsg, habr azt soha sem sikerlt igazolni, hogy nmagban
csak a stressz okozta megterhels tarts vrnyoms-emelkedshez vezetne.
Alexander szerint a pszichodinamika kzppontjban az a harc ll, amit
ezek a betegek vvnak fel-feltr ellensges rzseik ellen. Ezek a betegek
flnek attl, hogy elvesztik msok rokonszenvt, s ezrt szigor kontroll
alatt tartjk ellensges megnyilvnulsaikat. Gyermekkorukban dhro-
hamokra s agresszira voltak hajlamosak. Mivel azt tapasztaljk, hogy
agresszv magatartsukkal eljtszhatjk szleik jindulatt, ezek a betegek
mr kisgyermekknt megtanuljk ellensges indulataikat kontrolllni s
elleplezni. Az eredetileg agresszv gyermekbl gy ksbb tlsgosan is al-
kalmazkod felntt vlik, aki a megfelel nvdelemre kptelen. Az embe-
rek kztti rintkezsben hangslyozottan kontrolllt magatartst mutat-
nak a magatarts kifejezett normalitsa rtelmben, amelyhez bizonytsi

knyszer trsul. Ez a magatarts egyrszt a fggsg utni vgyak elhrt-
st szolglja, msrszt megakadlyozza, hogy felsznre jussanak agresszv
ksztetseik s sszetkzseik a klvilggal. Harmadrszt azrt van arra
szksg, hogy elkerljk az sszetkzst krnyezetkkel, nehogy a vo-
natkoztatsi szemlyeket elvesztsk, ami az ntudatlan fggsgvgyak
meghisulshoz, narcisztikus srlshez s depresszihoz vezetne.
Annak a kzponti mechanizmusnak a ltezst, amely az elfojtott dht
s haragot emelkedett vegetatv (rrendszeri) feszltsgre fordtja t, empi-
rikusan messzemenen bebizonytottk, s mg olyanok is elfogadtk,
akik F. Alexander pszichodinamikus rtelmezsben ktelkedtek. Egy, a
magas vrnyoms pszichs faktoraira vonatkoz 48 empirikus kzlemny
ttekintse alapjn kszlt beszmolban meggyz sszefggst talltak
a harag s dh tudomsulvtele s kinyilvntsa, a gtlst szolgl elhrt
mechanizmusok (fknt az elfojts s a megtagads) fokozott alkalmazsa,
valamint az interperszonlis kapcsolatok terletn jelentkez szorongsok
s az artris vrnyoms-emelkeds tendencija kztt. Mg ha a rgebbi
irodalmat kritikusan szemlljk is, meglep az az egyezs, ami az aktulis
eredmnyek s a hipertnisok szemlyisgre vonatkoz rgebbi elmleti
megllaptsok kztt van (Sommers-Flanagan s Greenberg, 1989).
A hipertninak kt pszichofiziolgiai tpusa lehetsges: az egyik cso-
portban a szrumrenin szintje emelkedett, a msikban nem. A jelenlegi
ismeretek alapjn a kvetkez modellt llthatjuk fel (l. a 21. brt).
A hipertnisok szemlyisgt a teljestmnykszsg, a ktelessgtudat,
trsas kapcsolataikban a tlzott alkalmazkods s az nmagukkal szemben
tmasztott magas kvetelmnyek jellemzik. Egy sajtosan szerny alap-
belltottsg alapjn minden sajt ignyket httrbe szortja az a vgy,
hogy teljestmnyk alapjn msok elfogadjk ket anlkl, hogy agresszi-
t vagy ellenszenvet vltannak ki.
A szemlyisgvonsok alapjn azt hihetnnk, hogy a hipertnisok kel-
lemes, alkalmazkod betegek, azonban mindig gondolnunk kell arra, hogy
ezek a betegek agressziikat, becsvgyukat s konkurenciaignyeiket
ugyan nem tudjk verbalizlni, de ezek azrt latensen mgis megvannak
bennk. Ez akkor vlik rezhetv, ha megksreljk letvezetsket tart-
san befolysolni. Az orvosbeteg viszonyt gyakran az zavarja meg, hogy a
beteg nem tudja kifejezsre juttatni a terpival szembeni kritikjt, s nem
tudja artikullni sajt ignyeit, amelyek gyakran ellenttesek a hosszan tar-
t s rszben korltokat llt terpis programmal. Az orvos ellentttel-
vel kapcsolatban fontos, hogy ismerje a betegek latens oppozcis tenden-

ciit s azokat szba hozza, s segtsen nekik feldolgozni elmaradozsaik
miatt tmadt bntudatukat, s a terpis szituciban bennk felgyleml
feszltsgeket. A terpis siker szempontjbl dnt az orvos elfogad
magatartsa, ami azt jelenti, hogy nem vonul vissza srtetten s nem tesz
felesleges szemrehnysokat.
A pszichoterpia indikcija vonatkozsban a tapasztalatok azt mutat-
jk, hogy nagyon kevs betegnek van megfelel konfliktustudata. A tudo-
mny mai llsa szerint a vrnyomscskkent gygyszeres kezels s a
folyamatos pszichs vezets kombincija javasolhat, amennyiben a hi-
pertnit kivlt okok kztt pszichs tnyezk is kimutathatk, s ameny-
nyiben a beteg ksz orvosval hossz ideig egyttmkdni. Ez azonban
egyrszt a kezdetben alig zavar hipertnis tnetek, msrszt a gygysze-
rek kellemetlen mellkhatsai miatt gyakran nem biztosthat. Ezrt tulaj-
dontunk klns fontossgot a teherbr s bizalomteli orvosbeteg kap-
csolat kiptsnek. Ennek nem csak a szubjektv panaszok, hanem hossz
tvon a betegsg prognzisa szempontjbl is nagy jelentsge lehet.
Hogy a tbbek ltal tbbszr ajnlott biofeedback valban tarts vrnyo-
mscskkenshez vezet-e, ma mg nyitott krds. Mint rtkes feszltsg-
old eljrst ismertettk az autogn trninget is.
4.3.6. Rheumatoid arthritis

Krnikus rendszerbetegsgrl van sz, amely klinikailag elssorban az
zleteken jelentkezik, s amelynl jellegzetes, de nem specifikus hiszto-
patolgiai elvltozsok mutathatk ki a szinovin, a porcon s a vz-
izomazatban. Epidemiolgiailag a nk tlslya bizonytott (3:1), s egy
szak-dl irny esetszmcskkens valszn. Az igazolt esetek 70%-a
szeropozitv (az immun-globulin M IgM vonatkozsban). Ezekben az
esetekben valsznleg genetikus faktor is szerepet jtszik. A krkpet ma
ltalban az autoimmun betegsgek kz soroljk.
Tnettan. A betegsg ltalban alattomosan kezddik. Jellemz egyes
zletek s az izomzat reggeli merevsge s rzkenysge. Az zletek
rintettsge tbbnyire szimmetrikus, tsztaszer duzzanat jelenik meg leg-
tbbszr a proximlis interfalangelis zlet krl. Ezenkvl mozgsra s
nyomsra jelentkez fjdalom van elssorban a kiszletekben: a kz s
lbujjak, a kz kiszleteiben, az ugrzletben, gyakran a trdzlet is
rintett. A szubakut stdiumban az zletek krl a br meleg, kipirosodott,
21. bra. Az
esszencilis hi-
pertnia kialaku-
lsnak modellje
Ez a modell F. Ale-
xander mg mindig
aktulis modelljt k-
veti. Valsznleg fr-
fiakra inkbb rv-
nyes, mint nk-
re.Amennyire biztos,
hogy a stressz minden
formjban adrenerg
hats, annyira kevs-
s fogadhat el az,
hogy a stresszfaktorok
nmagukban kell-
kppen indokoljk az
esszencilis hipertnia
kialakulst.
az zletben folyadk jelenhet meg. ltalnos tnetek is ksrik, mint fra-

dkonysg, gyengesg, tvgytalansg, fogys, hemelkeds. A krlefo-
lys sorn az zletek deformldnak, mozgsuk beszkl, a folyamat a be-
teg megnyomorodshoz vezet. A betegsg shubokban zajlik, s a prog-
resszi teme nagyon vltoz.
Mindig jra megfigyeltk, hogy az rzelmileg megterhel esemnyek a
rheumatoid arthritis lefolysra befolyssal vannak. A pszichs megterhe-
ls mindenekeltt a trsas kapcsolatokban jelentkez krzist jelenti. A kl-
s terhelsek egyrszt mobilizlhatjk az addig elhrtott agresszikat,
vagy ttrhetik a tlkompenzlt elhrts addigi formit. A feszltsg s ol-
dottsg ellenttprja rzelmi letnkben szoros kapcsolatban ll a vz-
izomzat feszlt vagy ellazult llapotval. Tartzkod vagy odaad maga-
tartsunkat a vzizomzat fesztsre vagy laztsra fordtja le.
Alexander koncepcija nagy vonsokban az esszencilis hipertnihoz
hasonlan lenne rtelmezhet, de az empirikus vizsglatok sorn sokkal
kevsb llta meg a helyt. gy pldul semmi sem utal arra, hogy a
rheumatoid arthritis a fokozott izomfeszls kvetkezmnye lenne.
Ugyancsak nem sikerlt a hipertnival ellenttben stresszhats alatt
fokozott izomfeszlst igazolni. Ha a mai ismeretek alapjn keressk az
zleti reumatizmus pszichogenetikai megkzeltsnek lehetsgt, akkor
a pszichoimmunolgia terletn kell prblkoznunk (l. 3.3.8. fejezet). Na-
gyon izgalmas s mg nyitott krds, hogy milyen mrtkben jrulnak hoz-
z pszichs tnyezk a rheumatoid arthritisre jellemz immunllapot ltre-
jtthez.
A reums betegek pszichodinamikja els megkzeltsben a fjdalom
s a reuma sszefggsbl adottnak tnik. A reums betegeknek jelents
krnikus fjdalmai vannak. Kzenfekv a gondolat, hogy a legslyosabb
zleti deformitssal rendelkez betegek fjdalmai a legslyosabbak. Min-
den reumatolgus tudja azonban, hogy ez megkzeltleg sem igaz. Lich-
tenberg s munkatrsainak (1986) rendkvl alapos tanulmnya termsze-
tesen megersti az arthritises zleti elvltozsok kiterjedsnek prediktv
szerept a fjdalmak vonatkozsban, de azt talltk, hogy a szubjektv fj-
dalmak elrejelzse szempontjbl a pszichs tnyezknek hromszor na-
gyobb slya van. Azok a betegek, akiknek szorongsai sajt testi probl-
mikhoz kapcsoldnak, sokkal tbb fjdalomra panaszkodnak, mint azok,
akik trsadalmilag aktvak s anyagilag elgedettek. A fjdalom intenzit-
sa s a pszichs lehangoltsg kztti sszefggs sem olyan egyszer, mint
ahogy azt feltteleznnk. Moldofsky s Chester az arthritises betegeknl a

fjdalomhangulat sszefggs alapjn ll megklnbztetst dolgozott
ki. Az egyik betegcsoport a vrakozsnak megfelel pozitv korrelcit
mutatta a hangulatvltozs s a fjdalomintenzits kztt. A msik cso-
portnl ellenben paradox sszefggst talltak. Itt a betegek lelkileg jobb
llapotban voltak, ha nagy fjdalmaik voltak s fordtva. A krlefolys eb-
ben a csoportban egyrtelmen rosszabb volt, mint az elsben. Annak alap-
jn, amit a 2.2.2. fejezetben a pszichs mazochizmusrl elmondtunk, ez a
folyamat nem meglep. Ha a testi betegsg a lelki szenvedst enyhti, a be-
teg ntudatlanul a betegsg rosszabbodsnak tjt vlasztja. A klnbz
tanulmnyok egysges megllaptsa szerint ezeket a megfigyelseket az
is altmasztja, hogy kisgyermekek reums megbetegedsei kevsb fj-
dalmasak, s csak a kor elrehaladtval kzeltik meg a felnttek fjdalom-
lmnyt s hangulatvltozsait. Ezt mi gy rtelmezzk, hogy ebben a je-
lensgben a fjdalmak msodlagosan elnyert negatv jelentstartalmrl
van sz. (Irodalmi hivatkozsokat l. Anderson s mtsai ttekint tanulm-
nyban, 1985).
A pszichoreumatolgiai kutats eredeti trgya a sajtos konfliktusfel-
dolgozssal rendelkez n. arthritises szemlyisg volt. A mai szerzk
tbbsgnek fenntartsai vannak ezzel a konstrukcival kapcsolatban. A
rgebbi klinikai tanulmnyokban rendszeresen hrom karaktervonst
emeltek ki: a) knyszeres szemlyisg, elfojtott agresszivitssal s ellens-
ges ksztetsekkel, b) mazochisztikus-depresszv vonsok, az nfelldo-
zs s tlhajtott segtkszsg ers ignyvel, c) a betegsget megelz
idszakban a testi aktivits ers ignye. Ezek a karaktervonsok mr ler-
suk szerint is nagyon hasonltanak azokra, amelyeket sajt vizsglataink-
ban a krnikus fjdalombetegekben talltunk (l. 4.2.2. fejezetben), ami n-
zetnk szerint a krnikus fjdalomlmny szemlyisgforml hatsra
utal (Hoffmann s Egle, 1989). Ezt egyetlen pldn mg szemlletesebb
tehetjk. Alexander munkacsoportja csak nket vizsglt, s a pszicho-
dinamika lersban klns slyt helyeztek a ni nemi szerep s szexuali-
ts visszautastsra. A reums nbetegek zavart szexualitst mra mr
kellkppen bizonytottk. Azonban minden ksbbi vizsglat szerint ezek
a funkcikrosodsok csak a betegsg kezdete utn lptek fel, ami egy ko-
moly fjdalmakkal s mozgskorltozottsggal jr krkpnl nem megle-
p. Ezek az szlelsek nem cfoljk szksgszeren Alexander koncepci-
jt, amit rviden frfias tiltakozsnak nevezett, de nem is tmasztjk al.
A betegek orvosi s terpis vezetse nem egyszer. Hamar orvosuk tu-

domsra hozzk, hogy szerintk nem rdemes betegsgk krl nagy fel-
hajtst csinlni. Az orvosbeteg kapcsolat szempontjbl itt is az a fontos,
hogy az orvos a beteggel teherbr kapcsolatot prbljon meg kipteni.
Csak ezutn s csak vatosan lehet a beteg aktivitst, nzetlensgt s ide-
ljait szba hozni. A terpis folyamat sorn akkor kvetkezik be javuls,
amikor a beteg megtanulja, hogy tartzkodst feladja, s bzni kezd a kl-
vilgban, kvetelmnyeket mer tmasztani, kpess vlik nylt agresszira
s el tud fogadni segtsget.
Belgygyszati, mtti s fizioterpis eljrsok mellett pszichoterpi-
s kezelsre is szksg van. Magatarts-terpis oldalrl rtkes terpis
programokat ajnlanak a fjdalom legyzsre, ltalban is a pszichoter-
pis segtsgnyjtsban a hangslyt az egyttmkds, a feldolgozs jav-
tsra, a betegsggel val megbirkzsra kell helyezni. Egy jabb tanul-
mny szerint (van Lankveld s mtsai, 1993) a betegeknek legalbb hrom
dologgal kell megbirkzniuk, nevezetesen a fjdalommal, a szocilis fg-
gsggel s a szemlyes korltozottsggal. Hasznosak lehetnek a lazt, fe-
szltsgold kezelsek is, amelyek a mozgsrendszert egszben rintik,
mint pldul a koncentrcis mozgsgyakorlatok. Ha figyelembe vesszk
a reumnak mint npbetegsgnek gyakorisgt, a gygyszeres s mtti
kezels tern elrt risi haladst, meglep, hogy a betegsg lefolysa s
prognzisa milyen kevss vltozott. Ezt mi tbbek kztt annak tulajdo-
ntjuk, hogy a kezels s rehabilitci sorn alig vagy egyltaln nem ve-
szik figyelembe a pszichs tnyezket. Egy gygyintzetben egy pszicho-
lgus belltsa 200 betegre nyilvnvalan nem elg!
4.3.7. Atpis ekcma (neurodermatitis)

Egy krnikus, viszket, felletes brgyulladsrl van sz, amelyet rend-
szerint olyan betegeknl szlelnk, akiknek sajt vagy csaldi anamnzis-
ben allergis betegsgek fordultak el. Nemritkn az asthma bronchialval
egytt fordul el vagy megelzi azt. Az etiolgiban elssorban aller-
golgiai, immunolgiai tnyezk (IgE) s hasonlk szerept felttelezik.
Tnettan. A betegsg viszketssel kezddik. A vakardzs s drzsl-
gets kvetkeztben exkoricik alakulnak ki, a br megvastagszik s
megkemnyedik. Legtbbszr a megvastagodott brn hamar kialakul egy
szgletes, mozaikszer elvltozs, amit lichenifikcinak neveznk. A va-
kars s a nyomban fellp msodlagos fertzsek nyomn prksds s
vladkozs indul meg. Leginkbb az arc, a nyak, a knykhajlat, a trd-

hajlat, a kezek s a kz zletei rintettek.
Az atpis ekcma pszichodinamikjnak megrtsre tett ksrletek-
ben a meglv ismeretanyag messzemen elgtelensge tkrzdik. A
mltban nagyon kevs eset alapjn trtntek kritiktlan ltalnostsok. Az
olyan szerz, mint I. Rechenberger (1979), aki mind a brgygyszatban,
mind a pszichoterpiban jrtas, azt rja, hogy a pszichoszomatikus kutat-
sok a brgygyszatban mg csak az alapok leraksnak stdiumban van-
nak. Egy-kt dolog azonban taln mr kezd kirajzoldni.
Bosse (1990) pldul az ekcms shubokat kivlt szitucikrl a gyak-
ran mg fiatal betegeknl azt rja, hogy gondos anamnzisfelvtellel rend-
szerint pszichoszocilis megterhelst lehet kimutatni, ezek a vonatkoz-
tatsi szemlyekben trtnt vltozsok, krzisek a barti kapcsolatokban,
csaldon belli klnsen a szlk kztti feszltsgek, utazsok, kl-
tzkdsek s hasonlk. Ksbb munkahelyi problmk s a partnerkap-
csolatokban fellp feszltsgek kerlnek eltrbe. Krhzban a legtbb
brgygysz tapasztalata szerint az ekcma gyorsan elmlik, de vltozat-
lan gygyszerels mellett az elbocsts utn gyorsan kijul. Rechenberger
a neurodermatitis pszichogn komponense tekintetben az anyagyermek
kapcsolat primr zavarbl indul ki. gy gondolja, hogy az ekcma morfo-
lgiai jelei alapjn meg tudja klnbztetni, hogy a beteg kls kapcsolatai
harmonikusak-e (ilyenkor a betegek a vonatkoztatsi szemly ksretben
rkeznek a foglalkozsokra), vagy az fog kiderlni hamarosan, hogy a part-
ner- vagy csaldi kapcsolatok feszltek. Az els csoportban az ekcma t-
pusos lokalizciiban tbbnyire a hajlt oldalon tallhatk lichenifiklt el-
vltozsok, mg mlyen kivjt vakarsnyomokkal tarktott papulzus el-
vltozsokat tlnyomrszt a msodik csoportnl ltunk a felstesten, a fe-
szt oldalakon s a cspkn. Amennyiben Rechenberger sajt maga tudta
a betegek desanyjt megvizsglni, pszicholgiai szempontbl a legkln-
bzbb szempontbl tallta ket klnsnek. Ez ugyan inkbb valsznt-
lenn teszi azt, hogy az atpis ekcma genezisben specifikus pszichogn
komponenseknek szerepe lenne, de a didikus kapcsolatok primer vagy
szekunder zavarnak (pl. a gyermek ltre s betegsgre adott reakcin
keresztl) mgiscsak van valamilyen jelentsge. Alexander hipotzise
(hinyos anyai gondoskods a test, a br lemeztelentse a figyelem fel-
keltse cljbl , bntudat autoagresszi) tlsgosan ltalnos, s ezrt
alig vehet figyelembe. Minden szles ltkrsge ellenre, amit Alexan-
der a pszichoszomatika terletn bizonytott, itt, sokadmagval egytt, be-
rte az p br = egszsges anyagyermek kapcsolat sematikus leegy-

szerstsvel. Egyes szempontokat, klnsen a szgyen, a bntudat s a
szlssges vakardzsban megnyilvnul mazochisztikus npusztt ten-
dencik kztti sszefggseket a klinikai gyakorlatban mg igazolni kel-
lene. Ezek mindenesetre a betegsg lefolysnak pszichodinamikja sorn
is kialakulhatnak, hiszen a dermatolgiai beteg lthatan stigmatizlt, s
trsadalmi helyzete rendkvl nehz. E tekintetben az a hivatalos rendelet,
ami megtiltja szmukra a nyilvnos frdk hasznlatt, jelenti a legkisebb
terhet. A kiterjedt brelvltozsokban szenved emberek trskeresse l-
nyegesen nehezebb, s mindezek visszahatsa az nkpre elgg kzenfek-
v. A jvben taln a pszichoimmunolgia ad majd tovbbi felvilgostst
az atpis ekcma patogenezisre. Erre az ad remnyt, hogy a fejlds ko-
rai szakaszban fellp br-kontaktusok s az immunllapot vltozsai k-
ztti sszefggsre llatksrletekben mr van adat.
Minden beteg szmra egyformn az elviselhetetlen viszkets jelenti a
legnagyobb pszichs megterhelst. Ez az alapja a circulus viciosusnak:
viszkets vakardzs viszkets, amit a vakars utn rzett rvid meg-
knnyebblst kvet fokozott viszkets (a mechanikus inger kivltotta
hisztaminfelszabaduls miatt) jellemez. Kiegyenslyozatlansg, ingerl-
kenysg, feszltsg szinte termszetes kvetkezmnyei ennek a gytrel-
mes llapotnak. A terpia clja, hogy segtsnk a betegnek helyzetvel
megbirkzni. Magatarts-terpis lsek hatsosnak bizonyultak a beteg-
sggel kapcsolatos magatarts javtsban. gy pldul sikerlt clzott tr-
ninggel a vakardzs rituljt alternatv tehermentest cselekvsekkel
(pl. ers nyomssal) helyettesteni. A gygyszeres rszben loklis keze-
ls mellett a szorosan vett pszichoterpia, ritkn az analitikus pszichoter-
pia is szba jhet. A feszltsgold eljrsok, mindenekeltt az autogn
trning is sokat segthetnek a beteg tehermentestsben.
4.3.8. Anorexia nervosa

Anorexia nervosa alatt egy olyan krkpet rtnk, amelyben a lelki
konfliktusok extrm testslycskkenshez vezetnek. Az evs s a hnys
nemcsak lettani folyamatok, hanem az anya s a gyermek kztt a legko-
rbbi letszakaszban kialakul kommunikci eszkzei is, amelyben a leg-
klnbzbb zavar tnyezk jelentkezhetnek. Az anorexiban az esetek
szles spektrum mentn szrdnak, s nagyon sok az tmeneti forma. Ez a
spektrum a rvid ideig tart, gyakran spontn gygyul anorexis reakci-
ktl a konverzis trtns kifejezseknt fellp anorexis fzisokon ke-

resztl az ismert, slyos, alig befolysolhat krnikus formkig terjed. A
krkpre jellemz a sovnysg idealizlsa. A beteg gyakran pnikszeren
fl attl, hogy elhzik, s sokszor mr attl is, hogy testslya a normlisnak
megfeleljen. (Az anorexia nervosa orvosi trtnett T. Habermas 1994
lltotta ssze, nagyon rdekesen.)
Elforduls s krlefolys: az anorexis betegek 95%-a n. Mg rgeb-
ben azt tartottk, hogy a betegsg szinte kizrlag a pubertskorban kezd-
dik s 25 v fltt ritka, ma egyre gyakrabban szlelik fellpst mg ennl
idsebb korban is. Ugyancsak igazoltk a betegsg gyakorisgnak folya-
matos nvekedst, ami krlbell 1975 ta tart. A betegsg prevalencija
a serdl lnyok kztt a kulturlis krnyezettl fggen 0,52% k-
ztt van. Mintegy az esetek 10%-a klnbz okbl a beteg hallval vg-
zdik. A krlefolys vltoz. Sok anorexia jl gygyul, de hossz tv
megfigyelsek a kr00nikuss vls tendencijra utalnak. A rvid ideig
tart anorexis reakcik s az atpusos anorexik (BNO-10) valsznleg
gyakoribbak, ezekben a tnetek kevsb kifejezettek. Vannak adatok arra,
hogy a betegsg gyakoribb a magasabb trsadalmi rtegekben, illetve ipari
trsadalmakban. Mindezek mellett rkletes tnyezk szerepe is valsz-
nsthet.
A DSM-IV. kritriumai alapjn kt f formjt klntjk el:
1. Aszktikus tpus. Olyan nbetegekrl van sz, akik testslyukat kizr-
lag koplalssal cskkentik. k a szorosabb rtelembe vett valdi
anorexisok, mg akkor is, ha egyltaln nem tvgytalanok, amire az
elnevezs elg flrertheten utal, hanem, legalbbis a betegsg kezde-
tn, intenzv hsgrzettel kszkdnek, ami azonban a ksbbiekben
termszetesen megsznik.
2. Hiperorektikus tpus. A kvetkezk jellemzik: a tpllkfelvtel szn-
dkos cskkentse, kalriaszegny telek fogyasztsa, ezt idszakos
vagy rendszeres hnys egszti ki, hashajtk s/vagy vizelethajtk
hasznlata s motoros hiperaktivits. A betegek reznek hsget, st
szenvednek is tle gy, hogy falnksgi rohamok lphetnek fel, ezeket
vagy elnyomjk, vagy az anorexia kezdetn nagy tpllkfelvtellel s
hnyssal trsulnak. A bulimival szemben, amit a kvetkez fejezet-
ben ismertetnk, a betegeknl a sovnysgra irnyul knyszeres vgy
llandan az eltrben ll, akkor is, ha tkezsi magatartsuk a bulimi-
sokra hasonlt. Emiatt az tfeds miatt beszlnek bulimarexirl is.
A prognzist befolysol tnyezk. Ha a betegsg 16 ves kor alatt kezd-

dik, az viszonylag j prognzisra utal. Kedveztlen krjslatot jelent, ha az
anorexia bulimival, hashajt abzussal, premorbid kvrsggel, rossz
szocilis s munkahelyi beilleszkedssel trsul. Ezeknek a tnyezknek a
prediktv szerept Herzog (1993) egy 12 ves katamnesztikus vizsglat so-
rn megerstette. A letlis lefolys szempontjbl mint szomatikus pre-
diktv faktorok a felvtelkor mrt nagyon alacsony testsly (kevesebb mint
a normlis testsly 60%-a), az alacsony szrumalbumin-szint, s az emel-
kedett savany foszfataze-rtkek rtkesthetek. A ksbbi krnikus
krlefolysra az emelkedett kreatininszint, a hashajt abzus s a betegsg
fennllsnak idtartama utal.
Tnetek.
Nagyfok fogys, sovnysg a kahexia hatrig. A diagnzis szem-
pontjbl kritikus rtk, ha a testsly legalbb 15%-kal kevesebb a nor-
mlisnl. Tbbnyire az eltrs ennl lnyegesen nagyobb. A Quetelets-
index (testsly kg-ban/magassg m-ben) 17,5 alatt szmt krosnak.
Amenorrhea: majdnem mindig szekunder, de ritkn primer is lehet. A
betegsg kezdete eltt is fellphet, de leggyakrabban azzal egy idben
kezddik, ritkn csak ksbb jelenik meg a gondok cskkent mk-
dsre adott fiziolgis vlaszknt rtkelhet.
Krnikus szkrekeds: ez rszben mvi, a cskkent tpllk-felvtel k-
vetkezmnye.
Az hezs msodlagos kvetkezmnyei: az anyagcsere-forgalom szub-
normlis, az alapanyagcsere alacsony, a testhmrsklet cskkent. A br
s a haj szraz s trkeny, pelyhes szrzet alakul ki, s gyakran
akrocianzis lp fel, emellett gyakran hypokalaemia s nha gyomorpa-
naszok jelentkeznek.
Az tkezsi magatarts vltozsai: a slycskkenst a tpllk-felvtel
elutastsval, spontn vagy provoklt hnyssal, hashajt abzussal, il-
letve vizelethajtk alkalmazsval rik el. A tpllkfelvtel elutastsa
mellett sok esetben hipereroketikus rohamok (zablsrohamok) lp-
nek fel, s gyakran a tpllkozssal kapcsolatban bizarr szoksok jelent-
keznek (sszelopkodjk vagy felhalmozzk az lelmiszereket, hagyjk
megromlani az telt).
Fokozott motoros aktivits: az esend testi llapot betegek titkoljk
gyengesgket s fradtsgukat, alig lehet ket gyban tartani, ehelyett
megerltet edzsprogramokat vllalnak, vagy nagy gyalogtrkat tesz-
nek stb.
Tagadjk, hogy kahexijuk kros tnet lenne: a betegek kros sovnys-
gukat nem tartjk betegesnek, hanem normlis llapotknt vdelmezik.
A testvzlat zavara: a sajt testre vonatkoz szlelsek ezeknl a bete-

geknl trvnyszeren zavartak.
Az hsgrzs megtagadsa: a betegek gy viselkednek, mintha testi
szksgleteiktl elssorban az hsgtl teljesen fggetlenek voln-
nak. Nincs szksgem arra, hogy egyek.
Depresszv hangulatvltozs: a betegek 50%-nl figyeltk meg, ez je-
lenti a krkp leggyakoribb pszichs szvdmnyt. Egyes szerzk
vlemnynk szerint tvesen a betegsget larvlt depressziknt fog-
jk fel.
A trsas kapcsolatok zavarai: a betegek gyakran izolldtak, egyfajta sa-
jtos magnyban, n. splendid isolation-ben lnek. A benssges kap-
csolatteremts s a klcsns rzelmek kialaktsnak kpessge nluk
ersen beszklt.
A hormonszintek zavara az anorexiban rgta ismert. Ez volt az alapja
annak, hogy minduntalan ksrletek trtntek a betegsg organikus okai-
nak kimutatsra. Garfinkel s mtsai (1986), akik az erre vonatkoz tel-
jes irodalmat ismertetik, a hypophysis-hypothalamus rendszer funkci-
zavarra vonatkoz vlemnyket a kvetkezkben foglaljk ssze:
ma ezek a vltozsok vagy a betegsget megelz emocionlis zava-
rokra, vagy a fogysra, illetve a cskkent tpllkfelvtelre vezethetk
vissza.
A kivlt szituci. A betegsg, mint mr emltettk, legtbbszr a puber-
tsban lp fel. Ebben a fejldsi fzisban Anna Freud szerint az sztnszo-
rongsok (erotikus, illetve szexulis ksrtsek) s az ezekhez kapcsold
sztnellenessg, intellektualizci, a trgykapcsolatok talakulsa (a sz-
lktl val tnyleges vagy kpzelt elszakads) s j identitsrzsek kiala-
kulsa (kislny helyett asszony, anya) kerlnek eltrbe. A serdlnek
meg kell szabadulnia azoktl a ktdsektl, amelyek t gyermekkorban
a szmra legfontosabb szemlyekhez fztk, s ms jelleg kapcsolatokat
kell kialaktania. Az anorexis betegek, a nluk fennll fejldsi zavar mi-
att, az ebben a trgykrben jelentkez konfliktusok megfelel megoldsra
kptelenek. Az esetek tbbsgben nem kls veszlyek, hanem a fejl-
dsi folyamatok azok, amik ezeket a konfliktusokat kivltjk. A puberts-
sal jr vltozsok azok, amik szorongshoz s elhrtshoz vezetnek, s-
pedig akkor, amikor a szexulis rs pszichs valsgknt jelenik meg,
vagy ennek veszlye mr fennll. A lelki krzist az idzi el, hogy a sajt
nrl alkotott elkpzelsek s a testi skon, valamint az sztnksztetsek-
ben szlelt vltozsok tbb nem felelnek meg egymsnak. Az idel n
nem felel meg a testi nnek. Elhrtsknt egy msik idel pl fel: a beteg
egy nem nlkli, tiszta s autonm lnny szeretne vlni. Banlis kls in-
dtok lehet kvlllknak a gmblyd testformkra tett rtatlan meg-
jegyzse, vagy a tpllkfelvtel jtkos manipullsa. Nem ritka, hogy az
ellenkez nemekkel trtn els kontaktus, egy veszlyesnek rzett kny-
nyed rints vagy simogats, elzik meg a betegsget. Ilyen lmnyek fel-
erstik a kzponti konfliktust, aminek a lnyege a ni nemi szerep mlyen
fekv elutastsa.
1. A ni identits elutastsa. Az elhrts a ni szerepnek mint olyan-
nak (asszony, anya) tvtele ellen irnyul, klnsen azonban a ni szexu-
alits (nies testformk), a ni szexulis ksztetsek bredse ellen. A be-
tegek tudatalatti lmnyvilgban egyrtelm prhuzam mutatkozik a tp-
llkozs s a ni szexualits kztt, a hmtag s az ond befogadsa s a
terhessggel kapcsolatos hzs formjban. A regresszi s az eltols elh-
rt mechanizmusainak tjn a genitlis-szexulis sztnimpulzusok az
orlis skra toldnak t. Azok a flelmek, amelyet ms asszonyok a szexu-
lis behatolssal vagy teherbe esssel szemben reznek, ezekben az ese-
tekben a tpllkfelvtellel szemben jelentkeznek. Azok a lnyok, akiknek
a serdlkorban az asszonyi, illetve anyai szereppel kellene azonosulniuk,
arra knyszerlnnek, hogy feladjk anyjukhoz fzd ambivalens kap-
csolatukat, de erre alkalmatlanok, mivel zavart fejldsk kvetkeztben
(l. albb) nem kpesek nmagukat nll lnyknt meglni s gy mkd-
ni. Minden ksrlet, hogy anyjuktl elvljanak, a betegeknl depresszit,
szorongst s ktsgbeesst vlt ki.
2. A tpllkozs elutastsa, mint az anya figurval val eggy olvads
vgya elleni kzdelem, vagy az anyafigurtl val elvls lehetsge. Az
hsgben karakterisztikus mdon kerl tlsre az n fggsge a term-
szettl, a sajt testtl s klnsen az anyai gondoskodstl. Az alapot
olyan tudattalan emlkkpek adjk, hogy az anyval szemben tlzott ig-
nyeket tmasztottak, s kisgyermekkori csaldsok, hogy az anya nem
adott eleget. Az tel visszautastsa ebben az rtelemben az nbntets
szolglatban ll, s a bntudat elli meneklsre tett sikertelen ksrletnek
felel meg. A manifeszt kpet az a magatarts hatrozza meg, amely szem-
beszegl az anyval val eggy vls utni svrgssal. A tudatalatti jelen-
tst a kvetkezkppen fogalmazhatnnk meg: tpllk = anya. Az anyval
szembeni ambivalens kapcsolatbl kvetkezik, hogy a tpllkfelvtelt a
beteg s az anya kztti hatr megsznseknt, teht veszlyes folyamat-
knt lik meg. A tpllk elfogyasztsval kapcsolatban a betegek szmra

megsznik a hatr az n s a trgy (objektum) kztt. A tpllkfelvtel
megtagadsval ez a veszly elhrul. Ezek a vgyak s flelmek rendsze-
rint tudattalanok, s csak az analitikus pszichoterpia sorn fogalmazdnak
meg.
3. Az autonmirt vvott harc. H. Bruch s H. Thom szerint a betegek
mlysgesen remnyvesztettek autonm ignyeik rvnyestsnek s au-
tonm nmegvalstsuknak lehetsgeivel kapcsolatban. Ezt objektve
kivlthatjk a valban dominl s kontrolll szli szemlyisgek, de
mint mindig, arra is gondolni kell, hogy a krnyezet szubjektve hibs fel-
mrsnek lehetsge is fennll. A kialakul rzst nagyjbl gy rhatjuk
le: Brmit tegyek is, az teljesen rtelmetlen. Semmit sem teszek n ma-
gam. Soha sem vagyok az, aki vagyok. Ebbl a szempontbl a tpllk
visszautastsa tudatalatti ksrlet arra, hogy a beteg nmagt, mint auto-
nm szubjektumot lje meg. Mr csak ez az autoagresszi kpes azt az r-
zst kzvetteni, hogy nmaga, hogy nll individuum. Az n csak kor-
ltozottknt kpes nmagt meglni, ha nmagt krostja. A megls
ilyen zavara mgtt a szelf- s a trgy-reprezentnsok hinyos elhatrolsa
ll, azaz azoknak a pszichs tartomnyoknak elgtelen megklnbztetsi
kpessge, amelyek megalapozzk az nmaga meglst az egyik oldalon,
s egy msik ember kpt nmagban a msik oldalon. A terpia szem-
pontjbl dnt jelentsg, hogy megrtsk, az anorexia az nrtktudat
fenntartsnak tvtra siklott regulcis ksrlete. Ez teszi lehetv a tera-
peuta szmra, hogy a betegsget kellkppen tiszteletben tartsa, s ez a
betegben azt az rzst kelti, hogy megrtsre tallt.
Az anorexis betegek gyermekkorukban gyakran tlzottan alkalmaz-
kodtak krnyezetk kvetelmnyeihez, mintagyerekek voltak. Ezeket a
mrtken felli alkalmazkodsi folyamatokat rszben id eltti nfej-
ldsknt foghatjuk fel, amelynek az a clja, hogy az egyn kevss megr-
t s egytt rz krnyezetvel valahogyan boldoguljon. H. Bruch rtelme-
zse szerint az anorexiban a kiszolgltatottsg s elgtelensg rzsn k-
vl, amirl a fentiekben sz volt, mg kt tnyeznek van meghatroz
szerepe: a testvzlat zavarnak (l. fent) s a kls s bels ingerek tves r-
telmezsnek.
A szemlyisgszerkezet. Tbbnyire ezek a nbetegek tlagon fell intel-
ligensek, akik ugyanakkor nagyon srlkenyek (rzkenyek). ltal-
ban autisztikusak, akik egy dacos, opponl s nfej magatartsba bonyo-
ldtak. Ugyanakkor klsleg, els ltsra, mg tlzottan alkalmazkodnak

is ltszanak.
A csaldi krnyezethez: az anorexis betegek kezelse sorn a vizsg-
lknak minduntalan feltnik a feszltsg, ami a beteg s a tbbi csaldtag
kztt fennll. A kifejezetten patolgis kapcsolatrendszert nem lehet csak
a betegsg kvetkezmnynek tartani. Azt a krdst, hogy lehet-e egy spe-
cifikus anorexis csaldformcirl beszlni, inkbb nyitva hagyjuk. De-
presszik, alkoholizmus s maga az anorexia halmozottan fordulnak el
azokban a csaldokban, amelyekbl az anorexis betegek szrmaznak
(Garfinkel s mtsai), s maguk a betegek is a klnbz szenvedlybeteg-
sgek szempontjbl (alkohol, gygyszerek) veszlyeztetettek. Az ma
mg nem vilgos, hogy ebben biolgiai vagy pszichs tnyezk jtsza-
nak-e szerepet.
Az orvosbeteg kapcsolat. A betegek nagy kihvst jelentenek az orvo-
sok s az polszemlyzet rszre, s rtenek hozz, hogy gyermeki, gy-
moltalan s ugyanakkor differencilt s rtelmes lnykkel a maguk sz-
mra megnyerjk ket. Azonban minden olyan ksrlet, amelynek clja va-
lban befolyst gyakorolni rjuk s valdi egyttmkdst kipteni velk,
kudarcot vall. Mivel betegsgtudatuk nincs, minden kezelst feleslegesnek
tartanak, klnsen az intzeti kezelst, amely tkezsi ritulikat leleplez-
n. Ha az intzeti elhelyezs nem kerlhet el, a kezels menett sajt ma-
guk akarjk megszabni, s eljogokat kvetelnek maguknak. Nhny ht
mlva aztn hatatlanul jelentkeznek a csaldsok, klnsen akkor, ha a
testslygrbe, annak ellenre, hogy a betegek lltlag iszonyatos mennyi-
sg telt fogyasztanak, vltozatlan marad vagy tovbb cskken. gy a tp-
llk vltozatlan visszautastsa s az eltitkolt hnys leleplezdik, de leg-
ksbb olyankor, amikor a konyhai lopsok vagy a szomszdos ruhzak-
bl befut szmlk az orvosok s nvrek trelmt ersen prbra teszik.
A munkakapcsolatot kialaktani s ugyanakkor a betegek magatartszava-
rait elviselni, nehz feladatot jelent mind az orvosoknak, mind a nvrek-
nek. A kezelsi technikt annak a kzdelemnek a megrtshez kell igaz-
tanunk, amelyet a beteg a sajt autonmijrt folytat.
Terpia. A kezels problmi slyosak. Els helyen egyltaln a terpi-
s elrendezs rdemel megfontolst. Ha mindazt elkpzeljk, amit a beteg
sajt autonmijrt s nmeghatrozsrt folytatott harcrl a fentiek-
ben elmondtunk, akkor lthatjuk, hogy a terapeuta szmra az adott helyzet
nagyon ellentmondsos: egyrszt a beteg lete veszlyben van. Az orvos-
nak segtenie kell, a beteg akarata ellenre kell olyasmit tennie, amit az
nem kvn. Akar valamit a betegtl r kell brnia valamire, olyan maga-
tartsra kell knyszertenie, ami a beteg szmra megalzst, behdolst
jelent. A beteg szmra kezdetben a terpiba val beleegyezs pszicho-
dinamikai kvetkezmnyt tekintve azonos azzal, hogy alveti magt a do-
minl msik akaratnak. Az (gy meglt) kezels nfeladss vlik. Csak
gy vlik rthetv a tarts ellenlls a kezels minden formjval szem-
ben. Tbbnyire a hozztartozk azok, akik a beteget orvoshoz vagy a klini-
kra hozzk. A beteg szemben az orvos az aktv beavatkozs rvn a hoz-
ztartozk cinkosv vlik. A bizalom megteremtse kezdetben szinte le-
hetetlen. A csak szomatikus kezels minden kpviselje (tplls szon-
dn keresztl, tarts altats, amikor csak enni bresztik fel a beteget) a be-
teg szemben nem szvetsges, hanem ellenfl.
A beteggel kzlni kell s ez valdi dialektikus feladat , hogy segte-
ni akarunk neki abban, hogy sikerrel vvja meg bels harct autonmij-
rt, de a vlasztott autoagresszv mdszert elhibzottnak tartjuk. Meg kell
prblni azt kialaktani, amit terpis nhasadsnak neveznek. Ez egyetlen
ms neurzisban sem olyan nehz, mint az anorexiban. A pszichoterpia
sorn egy betegnk a kvetkezket mondta a terapeutnak: n mindig azt
mondja, hogy semmit sem akar tlem. Pedig termszetesen akar: meg akar
gygytani. Ha sikerrel jrna nlam, akkor diadalmaskodna s azt gondol-
n: na, ezt elintztem. De vigyzzon, engem nem fog elintzni. Ez a beteg
nagyon jellemz mdon nem kpes az gynevezett munkakapcsolatba
belemenni, hanem az tttel sorn a terpit mint dominns anyjval val
folyamatos birkzst li meg. Az ilyen gordiuszi csom megoldsa nagy
kihvst jelent a terapeuta kitartsa s tudsa szmra. Ehhez jrul mg az
is, hogy a hozztartozk minden beavatkozsi ksrlett bartsgosan, de
hatrozottan vissza kell utastani. Ismtelten megfigyelhettk, ahogy a kis-
kor betegek j snen fut kezelst a csaldtagok megszaktottk. Ha
az, amit az anyk pszichs struktrjrl mondtunk, megfelel a valsg-
nak, akkor ez a kzbeavatkozs annak megfelelen kvetkezetes. Hiszen a
lnygyermek autonmm vlsa a pszichoterpia sorn az anyrl val le-
vlst kell hogy jelentse, ami az anynak fjdalmat s benne megdbbenst
kelt.
Jelents slyhiny esetn a kezelsi techniknak kezdetben minden
krlmnyek kztt szigornak s hatrozottnak kell lennie: a beteg a szo-
bjt nem hagyhatja el, szksg esetn gyban kell maradnia, a ltogatso-
kat meg kell tiltani, a kalriabevitelt s leadst szigoran ellenrizni kell,
kontrolllni kell a gygyszerek bejutst is (hashajtk, diuretikumok). A

beteggel meg kell rtetni, hogy elfogadjuk t, de npuszttst nem. Csak
amikor a testslygrbe emelkedni kezd, akkor lehet terpis beszlgetsek-
kel megkezdeni a pszichoterpis kezelst, s csak azutn lehet lassan, fo-
kozatosan a szigor kls feltteleken enyhteni. Minden olyan eljrst,
ami a beteget aktv nkontrollra ktelezi (megbeszlsek, szerzdsek),
elnyben kell rszesteni a kls kontrollal jrkkal szemben (Vande-
reycken). Magtl rtetdik, hogy a slyos kahexival jr esetekben a
mestersges tpllst nem lehet elkerlni. Egyes szerzk tkezsek eltt
szedlst s szorongsoldk (diazepmszrmazkok) alkalmazst java-
soljk, klnsen ha az tkezsekhez fbik kapcsoldnak. A gyakran al-
kalmazott antidepresszv pszichofarmakoterpia mrtkad vlemnyek
szerint problematikus s vitatott.
A terpia ttekint vzlata:
1. Azoknl a betegeknl, akiknl a slycskkens a trhet hatron bell
van, klnsen az akut, mg nem idltt vlt esetekben, a kezelst pszi-
choterpis eszkzkkel kell megkezdeni. Mi magunk egy mdostott,
pszichoanalitikus orientltsg terpival kezdnk, amit a testsly nor-
malizldsig magatarts-terpis elemekkel kombinlunk (rsos
szerzdsek, amelyek a slygyarapodsra s a tpllkozsi magatarts-
ra, s a szankcik rgztsre vonatkoznak, belertve a klinikai elbo-
csts feltteleit is).
2. Kahexis betegeknl nincs md arra, hogy a testsly helyrelltst a
pszichoterpia brmely formja megelzze. hezs kzben senki sem
tud konfliktuskzpont beszlgetsekbl profitlni. Ezeket a betegeket
fekvbeteg-osztlyon kell kezelni.
3. Az evstl val flelemnek valdi fbis dimenzija van. Ilyenkor a be-
tegek szinte pnikszeren reaglnak, s fbisan kerlik a flelmet kelt
ingert, ami adott esetben a tpllkfelvtel. Minden pszichoterpis
irnyzat kzs felismerse, hogy a fbik nem kezelhetk anlkl, hogy
a beteget a flelemkelt ingerrel aktvan ne szembestennk. Ezrt fel-
ttlenl szksges, hogy a tpllkfelvtel problmjt a terpiba be-
vonjuk (pl. ktelez megbeszlsekkel).
4. A bizonytottan krnikusan anorexis s tartsan kahexis betegeknl a
terpit a szenvedlybetegsgek kezelsnek mintjra kell felpteni.
A hatrozott, megalkuvsmentes terpis belltottsg elkerlhetetlen.
Endokrinolgiai vizsglatok megerstettk az elrehaladott anorexi-
ban tbb szerz ltal mr rgen gyantott fggsg jelleg strukturl-
dst. A kahexia sorn nyilvnvalan fokozdik az endogn opitok
(endorfinok) termelse, ami enyhe kbulatot okoz (Weiner, 1985, Ma-
razzi s Luby, 1986). A betegek boldogt slytalansgrl szmolnak

be, knnynek s szabadnak rzik magukat, s errl semmi ron sem
hajlandk lemondani. Az eltagad s racionlis beleegyezseik azono-
sak a strukturlis fggsgben szenvedkvel. Ha ket a helyzetet
frertve (mg) neurotikus betegknt kezelik, ez gygytsuk eslyei-
nek drasztikus lerontst jelenti.
sszefoglals s megjegyzsek a nozolgiai osztlyozshoz. Br az ano-
rexinl a pszichodinamika impresszionl, alkati s szocilis tnyezket,
mint az ltalnos srlkenysg rszjelensgeit, mgis figyelembe kell
vennnk. Mi az anorexit narcisztikus zavarnak fogjuk fel (az nrtktudat
zavara), amelyet rszben depresszis, hisztris vagy knyszeres kompo-
nensek ksrnek. A szelf elhatrolsnak az a folyamata, ami a pubertssal
lezrdik, srl ezeknl a betegeknl. Tbbnyire az anyhoz fzd kap-
csolat szoros s ambivalens. A klasszikus pszichodinamikus modellben az
anya nem bocstja el a gyermeket s a fejlds sorn megakadlyozza an-
nak individualizcijt. Az anorexia ksrlet arra, hogy az egyn a narcisz-
tikus krlzrtsgbl kiszabaduljon. A fogys ltszik az egyetlen lehet-
sgnek arra, hogy anyjtl elszakadjon s nllv vljon. Az egyes esetek
szmra termszetesen az ilyen modell csak kritikusan rtkelhet, s nem
tbb, mint hipotzis.
A pszichoszomatikus betegsgkp, nevezetesen az extrm testi le-
romls, tulajdonkppen msodlagos, az elzetes pszichs megtagads k-
vetkezmnye. Megltsunk szerint ppen ezrt ez a krkp nem tartozik az
igazi pszichoszomatzisok csoportjba, s helyesebb lenne a pszicho-
neurzisok klnleges formjaknt felfogni. Azonban amint a betegsg a
testi szfrban kezd berendezkedni, sajtos ntrvnysg alakul ki,
amely mr nem hasonlt a pszichoneurzisokban szlelhetkre, s ppen
ezrt s ez a legfontosabb mskppen kell kezelni. Ezt gy is felfoghat-
juk, mint az anorexis reakci s a tulajdonkppeni anorexia nervosa k-
ztti tmenetet. A betegsg itt minsgi vltozson megy keresztl, ami
sok szerz szmra elegend okot szolgltat ahhoz, hogy pszichoszomati-
kus betegsgrl beszljen. Az vek ta fennll, jelents slyhinnyal jr
anorexia ntrvny, amit a nmet megnevezs, magersucht (szenved-
lyes sovnysg), jl kifejezsre juttat. A betegsgnek ebben a szakaszban
az tlkpessg s a szabad elhatrozs kpessge jelentsen beszklt.
Innen kezdve a betegek a szenvedlybetegekre hasonltanak, s gy a keze-
lsnek is tartalmaznia kell a szenvedlybetegsgek kezelsnek nhny
elemt. Ezzel szges ellenttben az anorexis reakci esetben a beteggel
s csaldjval folytatott nhny beszlgets is gyakran a testsly gyors nor-

malizldshoz vezethet. Mivel a kezels irnti igny rendszerint a hoz-
ztartozk rszrl merl fel, a kapcsold pszichoterpia, ami a konflik-
tusokkal s nem a testsly problmival foglalkozna, ezekben az esetekben
rendszerint nem vihet keresztl. Mgis felttlenl s hitelt rdemlen k-
zlnnk kell a gyakran mg nagyon fiatal lnykkkal, hogy egy ksbbi
idpontban a pszichoterpiban igazi lehetsget ltunk a szmukra, telje-
sen fggetlenl attl, hogy akkor ppen sovnyak vagy kvrek lesznek-e.
4.3.9. Bulimia nervosa

A 70-es vek eleje ta egyre gyakrabban szlelnek egy krkpet, amely na-
gyon hasonlt az anorexia nervosra. A bulimit (farkastvgy) az elhzs-
tl val fokozott rettegs, rohamokban fellp zabls s az azt kvet h-
nys jellemzi. Meglep mdon a betegsget mr az korban is ismertk.
gy ltszik azonban, hogy korunkban egyre gyakrabban fordul el, ez de-
rl ki az ipari orszgokban a 60-as vek ta megjelen kzlemnyekbl.
Ez nyilvnvalan bizonyos korramlatokkal fgg ssze, ami a fogyaszti
trsadalom kvetkezmnyeihez tartozik. Szinte kivtel nlkl fiatal asszo-
nyokat rint. A bulimia nervosa prevalencija klnbz becslsek szerint
a 2035 ves asszonyok kztt 24% (Fichter), ezrt k klnsen vesz-
lyeztetettek. Az els megbetegeds idpontja teht ksbbre esik, mint az
anorexia nervos (pubertskori szenvedlyes sovnysg). A bulimia tipi-
kusan azoknak a fiatal lnyoknak s asszonyoknak a betegsge, akik mr
elhagytk a szli hzat. Az orvosi kezelsre kerl bulimis esetek szma
nagyjbl megegyezik az anorexisokval. Ennek a betegcsoportnak a jel-
legzetessgeit csak az utbbi vekben kezdtk tisztzni, s gy lassan vil-
gosabb vltak a hatrok egyrszt az anorexia, msrszt az elhzs fel. A
bulimia nmagban is, s az esetek szmnak hirtelen emelkedse a jlti
trsadalmakban, amellett szlnak, hogy kialakulsban kulturlis, szoci-
lis s pszichs faktorok egyttesen szerepelnek.
A krkpet G. Russelre tmaszkodva a kvetkezk alapjn definilhat-
juk:
Falnksgi rohamok visszatr epizdjaiban megnyilvnul nagyon
ers, fkezhetetlen knyszer a korltlan evsre.
Az elhzstl val beteges flelem (ez fbis struktrra utal), ami szo-
rosan kapcsoldik az anorexia nervosa pszichopatolgijhoz. Egyb-
knt az anorexia gyakran megelzi a bulimia megjelenst.
A tpllk hzlal hatsnak kivdse hnys provoklsval s/vagy

hashajtkkal s diuretikumokkal, vagy mindkettvel.
Ebben a definciban vilgoss vlnak az tfedsek a bulimia s az ano-
rexia nervosa kztt. Mindkt krkpben az elhzstl val flelem (ebben
hasonltanak a fbikra) ll az eltrben. Gondolataikban az evssel kny-
szeresen foglalkoznak, kvetkezmnyknt koncentrcis nehzsgek lp-
nek fel, zavarok tmadnak a munkavgzsben, s szocilis visszavonuls
alakul ki. Krnikus esetekben kvetkezmnyes szomatikus krosodsok is
jelentkeznek. Ezek attl kezdve, hogy a fogak tnkremennek az lland h-
nys, a hnyadk magas ssavtartalma miatt, szvmkdsi zavarokig ter-
jedhetnek, ami ugyancsak a gyakori hnys, illetve hasmens miatt kiala-
kul hypokalaemia kvetkezmnye. Egyb hinytnetek is fellphetnek.
Az anorexival szemben azonban les hatrt jelent az, hogy ezek a betegek
mindig szenvednek, slyos terhet jelent a szmukra az a tudat, hogy tpll-
kozsmdjuk slyosan zavart, s rzik, hogy a zablsi rohamok s a h-
nys rdgi krt sajt erbl nem tudjk ttrni. Ehhez tartozik mg az is,
hogy ezeknek a betegeknek a testslya tbbnyire idelis illetve normlis,
nha mg kiss tlslyosak is.
Halmi szerint mint az anorexinl is kt tpust lehet megklnbztet-
ni: az 1. tpusban a bulimit nem elzi meg anorexia; a 2. tpusban igen,
illetve a lefolysban idnknt anorexis fzisok lpnek fel (bulimarexia).
Olyan specifikus pszichodinamikt, amely a bulimit az anorexia prob-
lematikjtl elklnten, mg nem sikerlt kidolgozni. A mi vlem-
nynk szerint az oralitsnak ugyanarrl az alapzavarrl van sz, amely a
felntt vlshoz (felnni nem akars) kapcsold fokozott megterhels
miatt erteljesebben nyilvnul meg. Feiereis (1989) a kt krkprl szl
monogrfijban megksrelt klnbsget tenni az anorexiban s a buli-
miban a tnetek dinamikjban mindenkor fellelhet rdgi krk kztt.
Ebbl a nagyon szemlletes mbl idzzk a bulimiasmt (l. 22. brt).
Abban az esetben, ha a kt krkp kombincija (bulimarexia) ll fenn,
a terpis meggondolsokkal kapcsolatban azokra az eljrsokra utalnnk,
amelyeket az anorexis betegekkel kapcsolatban ismertettnk. A terpis
megkzelts hasonlsga ellenre az anorexisok s bulimisok kzs
csoportterpijnak nincs rtelme, mivel az elzek let- s tpllkozsi
szoksai inkbb tlstruktrltak, mg az utbbi csoport inkbb alulstruk-
trltak, nha kaotikusak (Vandereycken). Az analitikus orientcij pszi-
choterpis eljrsok mellett olyan magatarts-terpis mdszerek kerl-
nek eltrbe, amelyek az tkezsi magatarts mdostst tzik ki clul ab-

ban az rtelemben, hogy fokozzk az nkontrollt, s a magabiztossg ers-
tst csakgy clnak tekintik, mint a problmamegold kpessg s kap-
csolatkszsg javtst. Gondolhatjuk, hogy a kt terpis eljrs kombin-
cija a betegek szmra milyen komoly nyeresget jelenthet. Az nsegt
csoportok klnsen az enyhbb esetekben nyjthatnak segtsget
(ANAD, Cinderella, OA = Overeaters Anonymus). A bulimia kezelsben
a pszichofarmakonok kzl elssorban az antidepresszvumokat hasznl-
jk. Az eredmnyek ellentmondsosak, hinyoznak a hosszmetszeti vizs-
glatok. Az olyan tapasztalt kutatk, mint Vanderlinden s mtsai (1992) azt
rjk: A kutatsi adatok interpretlsa, gy ltszik, messzemenen a vizs-
glatban rszt vev klinikusok meggyzdstl fgg. Mindenesetre ht-
rnyos az a pszichs hats, amely a betegeket megersti abban, hogy be-
tegsgk okt ne nmagukban s problmikban, hanem testk biolgij-
ban keressk. Ezzel a nehzsggel a pszichoszomatika terletn sokszor ta-
llkozunk.
4.3.10. Az elhzs
Az elhzs: a kalriaszksgletet meghalad kalriabevitel kvetkezt-
ben a test klnbz terletein ltrejv zsrlerakds. Tlslyossgrl ak-
kor beszlnk, ha a testsly az idelis testslyt 30%-kal meghaladja. Az
idelis testsly a biztostsi medicinbl tvett fogalom, az a testsly,
amely a nagy amerikai letbiztost trsasgok statisztiki szerint a leg-
hosszabb vrhat letkort garantlja. Az letkornak megfelel rtkek a
megfelel tblzatokrl leolvashatk (Documenta Geigy). Az elhzs s a
tlsllyal jr buliznia kztt a hatrok elmosdnak (l. az elz fejezetet).
Epidemiolgia. Nmetorszg 40 v feletti lakosainak tbb mint a fele
tlslyos. A nk nagyobb szmban s slyosabban rintettek. A nyugati vi-
lgban az elhzs az alacsonyabb trsadalmi rtegekben mind a nknl,
mind a frfiaknl gyakrabban fordul el. Ezzel szemben pldul Indiban a
kvrsg a jlt szimblumnak szmt s kevsb mond ellent az ltal-
nos szpsgidelnak. Itt a gazdag frfiak s asszonyok kvrebbek, mint
kevsb szerencss polgrtrsaik. Az elhzottak 80%-nl a szlk is tls-
lyosak. Ez alkati adottsgok mellett szlhat, de lehet, hogy egy, a csaldon
belli letstlus klnsen ers tvtelrl van sz, amely a kzvetlen sze-
retetnyilvntst kerli, s az egyv tartozst, kzelsget s az rzelmeket
mind az tkezsi szoksokkal juttatja kifejezsre. Klnsen az alsbb tr-
22. bra. Circulus vitiosus a bulimia tnettanban
sadalmi rtegekben alakulnak ki az elhzs gykerei mr a gyermekkorban.

Mr 6 ves korban jelents slyklnbsg van a felsbb trsadalmi rte-
gekhez tartoz gyermekekkel szemben. Slyosbt tnyezt jelent, hogy a
gyermekkori elhzs a zsrsejtek szmnak nvekedshez vezet (hyper-
plasis forma), ami a fokozott intracellulris trolssal szemben (hipertr-
fis forma) a ksbbiekben a kalriabevitel cskkentsre mr sokkal ne-
hezebben reagl. Itt is, mint sok ms betegsgnl, a trsadalmi rteghez tar-
tozs a sors meghatrozjv vlik.
Tnettan. A tlslyos betegeknek csak 5%-ban felelsek endokrin t-

nyezk az elhzsrt. A panaszok tlnyomrszt a kvetkezmnyes beteg-
sgeknek tulajdonthatk. Az adipozits gyakran trsul degeneratv s
anyagcsere-betegsgekkel, amelyek fokozott kockzati tnyezt jelentenek:
az rrendszer korai szklerzisa, zsranyagcsere-zavarok, diabetes mellitus,
hipertnia tekintetben gyakran jelentkeznek az ltalnos ktszveti gyen-
gesg kvetkezmnyei: lgyksrv, visszrtgulat, aranyr, boka- s ha-
rntsllyeds, iksz-lb, atrzisok s a gerinc degeneratv elvltozsai. lta-
lnos panaszok is fellpnek, mint a cskkent teljestkpessg s hasonlk.
Az hsg- s teltsgrzs pszichofiziolgiailag fontos jelzsek a tpl-
lkfelvtel szablyozsban, ezek segtsgvel igaztja a szervezet a kal-
riafelvtelt az energiafelhasznlshoz. A kzponti szablyozs az hsg, il-
letve teltettsg kzpontjaibl indul ki, mindkett a hypothalamusban ta-
llhat. A normlslyaknl, a tlslyosokkal szemben, magasan szignifi-
kns korrelci van a gyomor n. hsgkontrakcii s az hsgrzet kztt,
viszont az elhzottaknl az hsgrzs csak kevss van kapcsolatban az
objektv energiaszksglettel. Az elhzottak kifejezetten hajlamosak arra,
hogy mindent megegyenek, amit eljk tesznek. Tvesen a tpllkozs be-
fejezst azzal asszociljk, hogy mr nincs mit elfogyasztani. A kvrek
az zkvalitsokkal szemben fokozott rzkenysget mutatnak, mr nem az
hsg, hanem a szemk s az zkvalitsok hatrozzk meg a tpllkfelv-
tel mennyisgt.
Freyberger a kvreket tkezsi magatartsuk alapjn ngy nagy cso-
portra osztja:
1. A mmoros evk. A nagyfok tvgyrzkenysggel kapcsolatban ro-
hamszer, ppen ezrt a mmorhoz hasonl lefolys evsi folyamat s
nagy mennyisg tpllkfogyaszts lp fel. Az elhzottak ilyen zab-
lsi rohamai (hiperfgikus reakcik) tmenetet jelentenek a bulimis
tkezsi magatarts fel. Gyakran emocionlis faktorok, mint dh, frusz-
trci vagy unalom vlthatjk ki.
2. A folyton evk: vannak betegek, akiknek szinte mindig van tvgyuk.
Ilyenkor a fokozott tpllkfelvtel nem koncentrldik az tkezsek
idejre, hanem szinte az egsz napra eloszlik.
3. Akik sohasem laknak jl: Elzetes, jl rzkelhet tvgyrzs nlkl
csak evs kzben trtnik nagyobb tpllkfelvtel. Ez a fajta fogyasz-
ts nem annyira a fokozott tvgy , hanem az szreveheten cskkent
teltsgrzs kvetkezmnye.
4. Az jszakai evk: Ennl a szlssgesen nyugtalan tpusnl az hsg

csak este vagy jszaka jelentkezik. Ugyanakkor kptelenek az tkezst
idben befejezni. Tovbb ezeknl a betegeknl az elalvs s az talvs
is zavart, a reggeli tvgy cskkent, ami szorosan sszefgg az tkezsi
magatartssal.
Kivlt okknt elssorban trgyvesztses lmnyek, mint a szli hztl
val elszakads, a hzastrs halla szerepelnek. Az olyan helyzetek is fo-
kozott evsre ksztetnek, amelyek tarts veszlyt jelentenek vagy fokozott
teljestmnyknyszerrel jrnak. Depresszv hangulatvltozs, nem kielg-
t szitucik a munka helyen vagy a hzassgban ugyancsak fokozott evs-
re indthatnak. Hogy az asszonyok leginkbb a klimaktrium idejn hznak
el, az gyakran testi vonzerejk s a frfiak (akik ilyenkor egy fiatalabbat,
vonzbbat keresnek maguknak) szexulis rdekldse cskkensnek a
kvetkezmnye Ezzel egy rdgi kr alakul ki: az elhzs egyre jobban ta-
sztja a partnert, s a srelmek egyre jabb vigaszkeresshez vezetnek a
cukrszdkban. Tlsgosan knnyen tvesztjk szem ell azt, hogy a reak-
tv elhzs milyen mrtkben szociogn. Mindezekben a kivlt szituci-
kban az evs ptkielglst szerez. Az evs a szeretet, az elrejtettsg
szimblumv vlik, krptol a fjdalmakrt, vesztesgekrt, csaldso-
krt hiszen a gyermek mr korn megtanulja, hogyha fj valamije, ha be-
teg, ha vesztesg ri, vigasztalsknt dessget kap. Vannak szlk, akik el
sem tudnak ms rossz rzst kpzelni egy gyereknl, mint az hsget, s
minden srelem jelre csak etetssel tudnak reaglni. Kinzl s mtsai be-
tegeik ktharmadnl tudtak a slygyarapods s az igazolt pszichoszo-
cilis tnyezk kztt korrelcit kimutatni.
Pszichodinamika: A fokozott kalriafelvtel els sorban a kellemetlen
lmnyek elhrtsra szolgl. Klnsen a depresszis rzsek, szorong-
sok s narcisztikus srelmek (bnathj) elhrtsrl van sz. A dinamikt
a kvetkez cmszavakkal rhatjuk le: infantilizmus ers fggsgig-
nyekkel depresszis reakcikszsg abban az rtelemben, hogy az ag-
resszv sztnksztetseket nmaga ellen fordtva hrtsa el, s a kudar-
cokkal szembeni felfokozott rzkenysg. Az evs folyamatban a kelle-
metlen tnus lmnyeknek a kellemes lmnyek irnyba trtn eltolsa
valsul meg. Ennek a felttelezsnek a helyessgt igazolja az a tapaszta-
lat, hogy a fogykrk sorn halmozottan szlelik depresszis rzsek s
szorongsok megjelenst. A depresszis hangulatot egyrszt a fokozott
tpllkfelvtel jelentette elhrt mechanizmusok kiesse okozza, ms-
rszt az, hogy a beteg kpzeletben a zsrszvet cskkense mint fenyeget
alultplltsg jelenik meg, s a fogyst testi s lelki integritsukat vesz-

lyeztet fenyegetsknt lik meg. Ugyanakkor csaldsok is bekvetkez-
nek, mivel a fogyssal nem jr automatikusan egytt a szemlyes probl-
mk megoldsa. Ezek mind arra utalnak, hogy az elhzottaknl a testvzlat
s a testlmny slyosan zavart.
Mint pszichodinamikus interpretcit mindenekeltt az orlis kielg-
ls fixldsval jr regresszi koncepcijt emeljk ki. Az evs a hiny-
z anyai szeretet ptlst jelenti. H. Buch rta le, hogy az elhzott gyerme-
kek desanyja tlvdelmez s tlbirtokl magatartst tanst. Az olyan
szlknek, akik gyermekeiket elknyeztetik s nem kpesek tiltani vagy
nemet mondani, gyakran rossz a lelkiismerete, s gy rzik, hogy nagyon
keveset nyjtanak gyermekeiknek. Az orlis elknyeztetst ms szerzk is
lerjk. Ezt rendszerint a gyermekkel szembeni emocionlis tvolsgtarts,
a vele szemben rzett kzmbssg s bels elforduls miatti bntudattl
val szabaduls vgya motivlja. A gyermek etetse annak a szeret gon-
doskodsnak egyetlen lehetsges megnyilvnulsi formja, ami a beszd,
az rints vagy az egyttjtszs tjn nem jn ltre. Ezek kztt a gyerekek
kztt sok az egyke, a szlk kztt gyakran vannak problmk, s a sz-
lk a gyermeket gyakran sajt feszltsgeik levezetsre hasznljk fel.
Nha a tlslyossgot az npusztts tudatalatti eszkzeknt kell felfog-
nunk, vagy mint regresszv kielglsi formt a szeretetteljes trds hi-
nyban, mivel annak egyb formi elrhetetlennek bizonyulnak. Sok eset-
ben az elhzs a ni szerep ntudatlan elutastsnak is eszkze. Egy kvr
betegnk ezt gy fogalmazta meg: gy felhzlalom magam, mint egy disz-
nt, hogy a frfiak rosszul legyenek, ha rm nznek.
Az elhzottak esetben nem lehet egysges szemlyisgkpet lerni.
ppgy vannak kzttk indtkszegny, mint lnk, aktv emberek. So-
kan vannak kzttk, akik rlnek minden kapcsolatnak, extrovertltak, de
kapcsolataik leginkbb felletesek s infantilis ignyszinten maradnak.
Szvesen knyeztetnek msokat, s ppoly szvesen hagyjk magukat k-
nyeztetni. Gyakran meglepen kevss zavarja ket kvrsgk. Ambu-
lancinkon a legkvrebb nbeteg (most 140 kg, azeltt 180 kg volt, s
mindssze 32 ves) tudatosan egyltaln nem szenvedett, hanem jszerivel
aggd belgygysza knyszertette be kliniknkra. Tudatalatt masszv
megtagadsokkal dolgozott.
Az orvosbeteg kapcsolat. Az elhzottak problmit gyakran nem ve-
szik komolyan. Mindenki csak ugratja, csfolja ket, vagy szemrehnyst
tesz nekik. Elvrjk tlk, hogy egy egyszer elhatrozs s akarati dnts
alapjn hagyjanak fel az evssel s az ivssal, s arra szltjk fel ket,

hogy szedjk ssze magukat. Azokat a kijelentseiket, hogy egsz nap
szinte semmit sem esznek, egyszeren hazugsgnak vagy tudatos megt-
vesztsnek tartjk. A krhzakban nem szmtanak igazn betegnek. Eh-
hez az ellen-ttteli reakcihoz mg a beteg amgy is srlt nrtkelse
trsul, ami a munkakapcsolat kialaktst megnehezti s a terpis helyze-
tet bonyoltja. A betegek mr kis nehzsgekre is rezigncival s de-
presszival reaglhatnak, ami jabb evsi rohamok fellpshez vezethet.
A tlslyos beteg igyekszik az evs krdst az orvoshoz val viszonybl
kizrni, s az utbbit rbrni arra, hogy ms okot keressen pldul a bels
elvlaszts mirigyek mkdsnek zavart , ami az elhzsrt felelss
lenne tehet. A fokozott kalriabevitel tnyt ppgy tagadja, mint eltor-
zult testformjbl szrmaz nehzsgeit.
A terpia szmra a kvetkez kiindulsi pontok addnak:
A kalriabevitel cskkentse. Az orvos, a tapasztalat szerint, ambuln-
san a dita folyamatos ellenrzsre csak ritkn kpes (azaz slycsk-
kent dita, illetve nulldita krhzi krlmnyek kztt, szigor, rend-
szerezett dits elrsok).
A testi aktivits megkvetelse.
Bevezets a tpllkozstudomny elemeibe (fztanfolyamok, kalria-
tblzatok).
A pszichoterpis eljrsok hatsossga korltozott. Ez elssorban azzal
fgg ssze, hogy a betegek nagy rsznl a fokozott evsigny szenve-
dly jelleg. Pszichoterpis eljrsok csak akkor indikltak, ha kifeje-
zett neurotikus tnetek llnak fenn s a lelki szenveds ereje jl rzkel-
het.
nsegt csoportok: az USA-ban 1949 ta lteznek. Laikus csoportokrl
van sz, akik hetenknt egyszer, msfl rra csoportmegbeszlsre
sszejnnek. A szervezet lnyegben az Alkoholicus Anonymushoz
(nvtelen alkoholista [aal mozgalom) hasonl alapelveken pl fel s
mkdik. Az ezekben elrt eredmnyek jobbak, mint amit az elhzott be-
tegek esetben a kezelst vgz orvosok fel tudnak mutatni.
Magatarts-terpia: a kros tkezsi magatarts tarts megvltozst
prbljk elrni. Klnsen olyan eljrsokat alkalmaznak, amelyek le-
hetv teszik a beteg szmra, hogy tkezsi magatartst sajt ellenr-
zse al vonja, s kzvetlen krnyezetnek azoktl a kvetelmnyeitl
fggetlenteni tudja magt, amelyek a fokozott evsi szksgletet stimu-
lljk (a teltsgrzs hinynak figyelembevtele, szemkontroll gyo-
morkontroll helyett kontingens trning).
4.4 Szomatopszichikus zavarok 255
4.4. Szomatopszichikus zavarok (msodlagos pszichoszomatikus

jelensgek s betegsgek)
Mg az ttrs idszakban a pszichoszomatikus medicina figyelmnek
kzpontjban csaknem kizrlag a pszichogn vagy jelents mrtkben
pszichogn okokbl keletkezett betegsgek lltak, mra egyre tbb olyan
feladat toldik t a pszichoszomatika terletre, amelynek kevs kze van
a pszichogn okbl keletkezett betegsgekhez. Abban a mrtkben, ahogy
a modern orvostudomny egyre tbb esetben tudja a tllst biztostani,
merlnek fel a tlls hogyanjra vonatkoz krdsek, j problmk kerl-
nek eltrbe, amelyek csak az letben marads technikai feltteleinek biz-
tostsa utn llhattak el. Valsznleg a kt legfontosabb csoport a rkos
betegek s a dialzisre szorul betegek. Az els esetben a rk vagy annak
recidvja gyakran csak csonkt mtttel vagy besugrzssal gygythat
meg, de ezutn a beteg msodlagosan igen slyos emocionlis problmk-
kal tallja szemben magt. Hogyan lehet egy ileostomval (anus prae-
ternaturalis) lni, hogy rzi magt az a mg meglehetsen fiatal asszony,
akinek egy vagy mindkt mellt amputlni kellett? 1980, mg inkbb 1970
eltt egyetlen sebsz sem rgdott volna ilyen krdseken. Az a tudat, hogy
az let megrzse a legfbb cl, volt s marad minden orvosi tnykeds
alapja. Ez meglepen hossz ideig mentestett az all a ktelezettsg all,
hogy az utgondozst a centrlis emocionlis problmkra is kiterjesszk.
Az 1980-as vek kezdete ta a szerzett immunhinyos llapot, az AIDS
is azok kz a betegsgek kz kerlt, amelyek pszichoszocilis konzek-
vencii slyos problmkat vetnek fel. Jelenleg mg legalbbis mennyi-
sgi szempontbl ez a krkp az elbb emltettekhez kpest httrben
van, de ez valsznleg hamarosan meg fog vltozni.
Manapsg a pszichoszomatikus szakember a klinikai gyakorlatban ms
krdsekkel is szembesl, olyanokkal, amelyek els pillantsra sokkal in-
kbb a sorsra, semmint a pszichoszomatikus medicinra tartoznnak. Erre
plda az albbi kazuisztika.
Egy 19 ves kislny bartjval s egy barti prral egytt diszk utn jsza-
ka egy reg gpkocsiban hazafel autzott. Bartja vezets kzben hibt k-
vetett el s emiatt karamboloztak, a kislny kizuhant a kocsibl, s egy
szembejv teheraut thajtott rajta. Tapasztalt traumatolgusok minden
erfesztse ellenre sem lehetett elkerlni, hogy mindkt lbt a comb fels
harmadban amputlni kelljen. Nhny nappal a mtt utn depresszi l-
pett fel a beteg azonban nem lelksszel, hanem pszichoterapeutval kvnt

beszlni. Az ezt kvet mintegy hat beszlgets alatt kirajzoldtak az eset
pszichodinamikjnak jellegzetes momentumai (amelyek a hasonl esetek-
re is rvnyesek): a beteg ezt a bartjt csak nhny hete ismerte, arrl, hogy
egytt maradnak, mg nem esett sz kzttk. Most a finl jelentkez nyo-
maszt bntudat hatsra ez a kapcsolat kikerlhetetlenl szoross vlt.
Mindent megtesz a kislnyrt (sz szerint), a karjain hordozza, ki akar tarta-
ni mellette. A barti trsasg, amelyik bnrszesnek rzi magt, figyelemre
mlt elktelezettsggel megszervezi a naponknti szlltszolglatot, ami
lehetv teszi, hogy a beteg egy tvoli rehabilitcis intzetben ambulns
kezelsben rszeslhessen. A beteg maga, ezeknek a lehetsgeknek lttn,
a kvetkez eltagads mellett dnt: majd csak minden jra fordul. A be-
szlgetsek sorn az vatos ajnlatot, hogy a tvolabbi konfliktusokkal is
foglalkozzon, nem volt hajland elfogadni.
Mindamellett egsz sor egyrtelm kvetkezmny addott, amivel a beteg
nem volt kpes szembenzni. Ha egytt maradnak, mr ahhoz is nagy adag
szerencsre van szksgk, hogy a szoros kapcsolat, amely mind a betegnl,
mind a bartjnl beszklt vlasztsi szabadsg alapjn jtt ltre, ne visel-
kedjk idztett bombaknt, s ksbb ne vezessen hzassgi krzishez.
Termszetesen a kapcsolat kedvezen is alakulhat, de ennek eslye valsz-
ntlenl kicsi. Az elktelezettsg rzse a frfi rszrl s a beszklt v-
lasztsi lehetsg a n rszrl ktes alapot jelentenek egy kapcsolat szm-
ra. De ha szt is vlnak, ha a beteg protzisek segtsgvel kitnen megta-
nulna jrni, mg akkor is bizonyos fokig r fog szorulni msokra, bizonyos
fok kiszolgltatottsg megmarad, s mindenekfelett megmarad a masszv
csonkoltsg, ami jelentsen beszkti annak lehetsgt, hogy egszsges
trsra talljon. Amit a beteg 19 vesen mg eltagadhat s flresprhet, az
10 v mlva egy komoly letkrzis forrsul szolglhat, s 20 v mlva a
meg nem lt let rzsn keresztl slyos reaktv depresszi kialakuls-
hoz vezethet. Mg egyszer: minden trtnhet mskpp is, de sajnos ezek a
lehetsgek is fennllnak.
A pszichoszomatikus orvosls szmra mindez azt jelenti, hogy egy szles
terletet kellene elltnia, ami az akut krzisintervencitl mint ebben az
esetben is a tarts gondozson keresztl amit az itt lert esetben nem
ignyeltek a ksi pszichoreaktv kvetkezmnyek kezelsig terjed, s a
terpis lehetsgek szles skljnak biztostst kveteln meg. Ettl ma
mg nagyon tvol vagyunk. Elssorban hinyoznak a megfelel intzm-
nyek vagy az ehhez szksges szemlyi felttelek. De hinyzik a megfelel
koopercis kszsg is mind a pszichoszomatikus, mind az organikus or-
vosls rszrl. Vgl hinyzik a megfelel koncepci is, ami ezt, a kln-
bz szakmk kztti hatrterletet, amely a lelki gondozssal, az orvosi
pszicholgival s a szocilis munkval is rintkezik, megfelelkppen

ssze tudn fogni.
A szomatopszichs jelensgek hagyomnyos terlett olyan pszichogn
betegsgek jelentik, amelyek egy organikus betegsg talajn msodlago-
san alakulnak ki. A medicinban ezt a terletet ltalban pszichs felrak-
dsoknak nevezik. Biztosan szerencssebb a msodlagos megnyilvnu-
lsos betegsg fogalma, amit von Uexkll javasolt. Mi a szomato-
pszichikus zavar vagy betegsg kifejezst rszestjk elnyben.
A msodlagos pszichoszomatikus betegsg megllaptsval kapcsolat-
ban nhny felttelt meg kell kvetelnnk:
1. Organikus eredet alapbetegsgnek kell fennllnia.
2. Ez az alapbetegsg emltsre mltan slyos s tarts kell hogy legyen,
s/vagy megterhel s kellemetlen terpis beavatkozsokkal jrjon.
3. A msodlagos zavar a tnetvlaszts s lefolys tekintetben bizonyt-
hatan kapcsolatban kell hogy lljon az alapbetegsggel.
Ez az alapbetegsg s a msodlagos pszichoszomatikus kp kztti ssze-
fggs lehet idbeli (az egyik betegsg szinte felvltja a msikat), tartalmi
(mindkt betegsg szubjektve hasonlt jelent a beteg szmra) vagy for-
mlis (azonos lokalizci).
Ha az elbbiekben a msodlagos pszichoszomatikus jelensgek pldja-
knt a karcinms s a dialzisre szorul betegek problmit emltettk,
gy a szorosabb rtelemben vett pszichoszomatikus betegsgek csoportj-
ban valsznleg a szv-koszorserek betegsgei s a szvinfarktus utni
pszichs zavarokat kell megneveznnk. Knnyen belthatjuk, hogy sok
embernek nem sikerl szvinfarktus utn elz gondtalansgukat vissza-
nyerni, s nincsenek kevesen azok, akiknl olyan tarts szorongsos agg-
ds alakul ki szvk llapotval kapcsolatban, amit helyesen msodlagos
szvhipochondrinak kell tartanunk. Hasonl mechanizmus zajlik le a
gygyult karcinms betegeknl is, akik kzl nhnyan mg vekkel az
esemny utn is lland letveszlyben rzik magukat, egsz letket az
eredeti betegsg tlti ki s gy egy msodlagos karcinofbia alakul ki n-
luk. Az alapbetegsg s a msodlagos pszichs kp kztti sszefggst,
ami egy meghatrozott krforma kialakulshoz vezet, kt esetismertets-
sel kvnjuk megvilgtani.
Egy 32 ves betegpolrl van sz, aki 5 ves kora ta diabetes mellitusban
szenved (l. typus). Jelenleg naponta ngyszer kell hogy inzulininjekcit ad-
jon magnak. 2 vvel ezeltt mindkt lbban fjdalmak lptek fel, amit a
neurolgusok diabeteszes polineuroptinak tartottak. Egy ve (a beteg

pontos dtumot ad meg) a sarokrgiban mindkt lbban llandsultak a
fjdalmak, ezek nagyon terhesek a szmra, s panaszai enyhtsre egy
megfelel antalgis jrsmdot alaktott ki. Ez az antalgis jrs els pillan-
tsra felszlt jelleg a konverzis tnet rtelmben jelentshordoz.
Az anamnzisbl kiderl, hogy a beteg apjt mr korn elvesztette, s mint
egyetlen gyerek, desanyjval a legszorosabb rzelmi ktdsben ntt fel.
Egytt l vele egy ltala ptett hzban. Egyltaln nem voltak nehzsgek
kettjk kztt. Az elmlt vekben trtnt ngyilkossgi ksrlett a leg-
szvesebben nem is emlten. Ennek okaknt csak annyi derthet ki, hogy
a kertben a virggyakat mskpp szerette volna elrendezni mint az des-
anyja, s ez veszekedshez vezetett kzttk.
Ebbl a betegsgtrtnetbl kivilglik, hogyan n ki rtelemszeren
az alapbetegsgbl, a diabetesz/polineuroptibl a msodlagos, jelentst
hordoz betegsg, a pszichalgia. Egyetlen megkrdezett ideggygysz
sem tudott a fjdalomszindrma s az alapbetegsg kztt etiolgiai ssze-
fggst kimutatni. A pszichoetiolgia keretei kz viszont nehzsg nlkl
23. bra. A slyos testi betegsggel szembesls folyamata

beilleszthet. Minthogy a beteg ersen defenzv volt s a vizsglaton kvl

semmi ms felknlt segtsget nem akart elfogadni, a pontosabb sszefg-
gsekrl csak keveset tudunk. Annyi azonban sejthet, hogy a fggsg s
autonmia konfliktusnak terletn jelents robbananyag halmozdott
fel. A gyermekkori diabetesz nyilvnvalan nagymrtkben felerstette
az anytl val relis fggsget, mint ahogy ez termszetes is. A msodla-
gos pszichoszomatikus szindrma mindenesetre nagyon vilgosan a pri-
mer organikus betegsg tjt kveti. Eredmnyben hasonl, de keletkez-
sben egszen ms a tnylls a kvetkez esetben.
A 60 ves nbeteget mr ktszer operltk jindulat pajzsmirigyhyper-

plasia miatt. Nhny hnappal a msodik mtt utn jelentkeznek panaszai:
jszakai diszpnos rohamok, nyelsi nehzsgek s ers fjdalmak, ezek
miatt fjdalomcsillaptkat knytelen szedni. Emellett a beteg erteljesen
trekszik arra, hogy harmadszor is megoperltassa magt, s vonakods
nlkl ksz vllalni a ktoldali recurrens paresis kockzatt is. A sebszek
azonban nem ltjk indokoltnak a harmadik mttet, s a beteget, aki llan-
d panaszkodsval egyre terhesebb vlik, a pszichoszomatikus osztlyra
helyezik t. Itt hamar kiderl, hogy a betegnl masszv karcinofbis szo-
rongs ll fenn, amit maga mg nven nevezni sem tud. jszakai pnik je-
lensgeinek tartalmt teljesen elfojtja. Ennek a szorongsos tnetegyttes-
nek pszichodinamikai httere vlemnynk szerint a beteg lettrtnetbl
vlik vilgoss, amelyben a traumatizl esemnyek feltnen halmozd-
tak, ezek az esemnyek a nyaktjk srlseivel, hborval s hallflelem-
mel ppgy sszefggenek, mint fia elvesztsvel, aki lymphosarcomban
halt meg. Sajt a nyaktjkra lokalizld betegsge nemcsak fia szenve-
dseire emlkezteti, hanem aktivlja sajt tlt s egyidejleg elhrtott ha-
llflelmeit is.
Ebben a betegsgtrtnetben jra az alapbetegsg irnyt szab (pajzs-
mirigy-hyperplasia) elemei vlnak vilgoss. Termszetesen a beteg szo-
rongsait mskppen is megszervezhette volna, de mind sajt lettrt-
nete, mind a pajzsmirigy ismtelt mttje olyan nyomot jelentenek, ame-
lyen a msodlagos pszichoszomatikus betegsg, a jelensgek szintjn mint
tudatalatti karcinofbia, megtapadhatott. Ez lnyegesen tbb, mint amit l-
talban a lgszomj, a gge beszklse s a nyelsi kptelensg szimboli-
kusan jelent.
4.4.1. Megkzds a betegsggel

Ez a pszichoszomatikus medicinnak az a kutatsi terlete, amelynek
gykerei elssorban a stresszkutatsban (l. 3.3.7. fejezetet), az let esem-
nyeivel (life events) val megbirkzsban s az elhrtsrl szl pszicho-
analitikus tanokban (l. 1.5. fejezetet) lelhetk fel.
Muthny a kvetkez defincit javasolta: A betegsg feldolgozsa
mindazon folyamatok sszessge, amelyek a betegsggel sszefgg
mr fennll vagy vrhat megterhelsek emocionlis, kognitv vagy
akcionlis felfogsra, kiegyenltsre vagy uralsra szolglnak. A beteg-
sg feldolgozsnak mdjait elvileg azok sikertl fggetlenl kell defini-
lni (Schssler, 1993, nyomn idztk).
A betegsg feletti uralom a slyos betegsgek pszichoszocilis legyz-
st is jelenti. E. Heim tallan fogalmazza meg: A betegsgre nem lehet
nem reaglni! A betegsgre adott reakcit a kvetkezk hatrozzk meg:
az individulis betegsgmodell (szubjektv betegsgelmlet), amit min-
den erre vonatkoz szemlyes tapasztalat s ismeret ppgy meghat-
roz, mint a csaldi s szociokulturlis rtktletek,
az objektv llapot a betegsg egy adott stdiumban,
a beteg aktulis helyzete (ambulns, csaldi vagy intzeti pols).
A betegsg feletti uralom megszerzse semmi esetre sem jelent valami
statikusat ppoly kevss, mint amennyire nem azonos az elhrtssal,
amivel sok vonatkozsban fedik egymst , hanem azt egy lland vlto-
zsban lv folyamatknt kell felfogni, amelyre a betegsgfolyamatbl
szrmaz visszajelzsek, a krnyezet magatartsa s az egyni erforrsok
vannak hatssal. Azt, ami ekzben a mdostsok lehetsgeknt addik, a
coping flexibilitsnak, azt, ami stabil s irnytott marad, coping stlusnak
nevezzk. A betegsg lefolysa sorn coping fzisokat is megjellnek. L-
nyegt tekintve ahogy azt Schssler hangslyozta a betegsggel folyta-
tott kzdelem egy adaptcis folyamatot jelent.
A betegsgen kvl mi befolysolja a betegsg feletti ellenrzs meg-
szerzsnek lehetsgeit? A feldolgozsban frfiaknl inkbb a tevkeny-
sgre s a problmra irnyul tendencia rvnyesl, mg a nk inkbb az
emocionlis s szocilis vonatkozsokra orientldnak. Arra is vannak uta-
lsok, hogy a megbirkzs stratgii az letkor elrehaladtval sikeresebb
vlnak. Nagy jelentsge van a kognitv szemlyisgvarinsoknak, az n.
kontrollmeggyzdseknek (locus of control, Rotter). Ezalatt kt ellent-
tes magatartsmdrl van sz: a bels kontrollmeggyzds esetn az em-
ber gy rzi, hogy nmagrt s sorsrt, betegsgben, egszsgben egy-

arnt illetkes s felels. gy li meg nmagt, mint akinek sajt sorsra
befolysa van. A kls kontrollmeggyzds esetn az ember passzv, gy
rzi, hogy sorsnak ki van szolgltatva. Ez ktflekppen trtnhet, egy-
rszt tehetetlenl s gymoltalanul (ez van megrva, ez mindig gy volt
a mi csaldunkban), msrszt passzvan s ms szemlyeknek betegsg
esetn az orvosoknak, a partnernek, a hozztartozknak kiszolgltatott
mdon.
A feldolgozs kedvez s kedveztlen lehetsgeirl ad ttekintst a k-
vetkez sszefoglals. Ez abbl a tanulmnybl szrmazik, amelyben
Heim emlkarcinms betegek tarts megfigyelsnek eredmnyeirl sz-
mol be.
J coping: Rossz coping:

tbbfle kiegyenslyozott stratgia beszklt stratgia
Belevgs: Elfogads:
amit vllalok, amit vgigcsin- ez mr csak gy van, megprblok
lok, azon most nagyon sok mlik beletrdni
Odaforduls: Passzv egyttmkds:
eddig mindig akadt valaki, aki k tudjk, mit csinlnak
meghallgatott/megrtett engem
Disszimulls: Belenyugvs
minden csak flig olyan rossz, azt hiszem, semminek sincs mr
alapjban vve egsz jl vagyok rtelme
Problmaanalzis: nvd
megprblom megtudni, mirl is nem rdemlek jobbat
van sz egyltaln
Lzads:
mrt ppen n?
Emocionlis tehermentests:
olyan nyomorultul rzem magam,
a srs legalbb segt valamit
7. tblzat. Megfelel s nem megfelel coping magatarts (E. Heim
nyomn)
Kzvetlenl belthat, hogy a coping egyik formja inkbb vlt ki szoron-

gst, depresszit (s valsznleg kedveztlenebb betegsglefolyst), mint
a msik. Betegsgspecifikus tnyezknek ugyancsak van szerepe, br eze-
ket eddig mg alig vizsgltk szisztematikusan. Pldul egy zleti reuma-
tizmus feldolgozsa ms alkalmazkodsi formkat kvetel, mint egy eml-

karcinmval val megbirkzs.
Klns figyelmet rdemel a betegsggel val megbirkzssal kapcso-
latban az gynevezett szocilis tmasznyjts (social support). Ers trsa-
dalmi tmasz majdnem minden betegsgben szubjektv megknnyebb-
lshez s a kvetkezmnyes pszichs jelensgek, elssorban a flelem s
depresszi enyhlshez vezet. Meglepen gyakran figyelhet meg az or-
ganikus alapbetegsgre gyakorolt objektv kedvez hats is. gy a szo-
cilis tmasznyjts a betegsggel val megbirkzsban fontos tnyezt
jelent. A szocilis tmasznyjts elmletnek vdelmezi arra hajlanak,
hogy a betegsggel val megbirkzsban a szocilis s szituatv faktorok-
nak nagyobb szerepet tulajdontsanak, mg azok a szerzk, akik a szem-
lyisgi vltozk irnt mutatnak nagyobb rdekldst, inkbb azt ragadjk
meg, amit a beteg a megbetegeds elttrl feldolgozsi lehetsgekben
magval hozott. A kutatsban mg vannak nyitott krdsek, de afell nem
maradt ktsg, hogy a szituatv s szocilis faktorok, valamint a szemlyi-
sg-tnyezk egymssal kifejezett klcsnhatsban vannak. gy az az em-
ber, aki mindig magabiztos volt, s sajt magt mindig kompetensnek s
hatkonynak tartotta, egszen ms alapllsbl rzkeli s fogadja a szoci-
lis tmasznyjtst, mint az, aki mindig ktelkedett nmagban, nbizony-
talansgtl s bntudattl szenvedett.
Mi a szocilis tmasznyjts?
1. rzelmi tmasz, a kzelsg, a tmasz s vdettsg reztetse.
2. Tmasznyjts a problmamegoldsban, pldul beszlgetsi lehet-
sg felknlsa, btorts, visszajelzsek.
3. Gyakorlati s anyagi tmasznyjts, pldul financilis tmogats, a
gyakorlati segtsg klnbz formi.
4. Szocilis integrci a szocilis kapcsolatok hljba, tmogats a
kzs meggyzs s klnbz kzssgek segtsgvel.
5. Szilrd kapcsolatok, elssorban a trs-, barti s csaldi kapcsolatok
megbzhatsga.
4.4.2. Pszichoonkolgia
katerletet a msodlagos pszichoszomatikus betegsgekkel foglalkoz
orvosls szmra. Pszichoonkolgia alatt a testi-lelki klcsnhatsok meg-
ragadst s figyelembevtelt rtjk a rosszindulat betegsgek (a daga-
natoktl a rendszerbetegsgekig) keletkezsben, lefolysban s kezel-

sben. Br vek ta trtnnek erfesztsek arra, hogy igazoljk a malignus
betegsgek pszichogenezist vagy pszichs tnyezk emltsre mlt r-
szesedst a kivlt okok kztt, a kroktani kutatsok terletn ez a szek-
tor ma mg elhanyagolhat. Mgis gy rezzk, hogy nhny magyarz
szra szksg van.
Mind a mai napig nincs bizonytk arra, hogy pszichs felttelek elhat-
rolhatan hozzjrulnnak a malignomk kialakulshoz. Ez minden kriti-
kus ttekints egysges vgkvetkeztetse. Ezt a tudomnyos llspontot
kell elfogadnunk akkor is, ha a felvilgosult laikus irodalom a karcin-
mk patogenezisvel kapcsolatban nyltan ellenvlemnyt nyilvnt is.
(Ehhez valsznleg sokban hozzjrult Fritz Zorn Mars cm, emberi-
leg magval ragad knyve, amelyben a szerz sajt rkos betegsgt az
ltala kritizlt pszichoszocilis krnyezet szmljra rja.) Meerwein
(1991), Ziegler (1982) s Becker (1986) monogrfii, amelyek alapjn mi
is tjkozdunk, bizonyos szemlyisgvonsokra utalnak, amelyeket egy
sor tanulmnyban rkos betegekben talltak. Klnsen feltnek voltak a
magas etikai kvetelmnyek, amelyeket sajt magukkal szemben tmasz-
tottak, az nfelldozsra s nmegtagadsra val hajlam, a sajt ignyek
httrbe szortsa, az alkalmazkodkpessg, introvertltsg s az ag-
resszivits gtoltsga. Ugyanakkor ezek a betegek kevsb voltak hajlamo-
sak az nmegfigyelsre, az nkritikra, kevsb voltak nyitottak a pszicho-
lgiai megrtsre, mint msok. A krnikus depresszv hangulateltolds
minduntalan visszatr krdsre csak ellentmondsos vlasz addott.
Minthogy az ilyen szemlyisgvonsok elemzsrl magtl rtetden
csak retrospektv vizsglatokban lehet sz, a rk msodlagos pszichs ha-
tsainak elhatrolsa alig lehetsges. Ez, mellesleg, a kroktani tnyezk
elemzsben az egyik legnehezebb metodikai problma. A rkos betegek-
nl mgiscsak vannak bizonyos dominns szemlyisgvonsok, de ezek
etiolgiai szerept ma mg nyitott krdsnek tartjuk. A betegsget megel-
zen megterhel letesemnyek (life events) halmozdsa ugyancsak egy-
rtelmen kimutathat, de ez semmikppen sem specifikus a karcinma
vonatkozsban, mert ugyangy ms slyos betegsgeknl is megfigyelhe-
t. A krlefolyssal kapcsolatban bizonyos pszichs tnyezk relevancija
valszn. Optimista (nha eltagad) alapbelltottsg betegeknl a krle-
folys kedvezbb, mint azoknl, akik rezignltak, remnytelensgbe s
passzivitsba zuhannak. Habr ez a szably nem karcinmaspecifikus,
mgis fontos rszjelensg a krlefolyst meghatroz pszichoszomatikus
klcsnhatsok kztt. Ezeknek a tanulmnyoknak az egyik metodikai

problmja az, hogy a kezdeti onkolgiai helyzetet (stdium!) nem hat-
roztk meg pontosan, pedig az optimizmus vagy pesszimizmus krdse
szorosan sszefgg a betegsg legyzsnek objektv lehetsgvel. Az
orvos averblisan kzvettett prognosztizl magatartsa is ms egy korn
felismert tumor, mint egy 3. stdiumban lv karcinma esetben. A beteg
pedig meglehetsen pontosan, kzvetlenl rzkeli azt, hogy hogyan rt-
keli betegsgt az orvos. Ezt a szempontot a beteg els elltsval s felvi-
lgostsval kapcsolatban mindmig nagyon kevss veszik figyelembe.
A tudomny mai llst gy foglalhatjuk ssze, hogy az alap-szemlyi-
sg s az elnyben rszestett feldolgozsi mintk bizonyos valsznsg-
gel hozzjrulnak a krlefolys meghatrozshoz, de az etiolgira gya-
korolt hatsuk mg mindig tisztzatlan. Vannak olyan llatksrletekbl
szrmaz adatok, amelyek a klnfle stresszhatsok jrulkos szerept
igazoljk a tumorok keletkezsben. Schwartz legjabb knyve (A rkos
szemlyisg. Mtosz s klinikai realits, 1994) sajt vizsglatai alapjn dif-
ferenciltan trgyalja mind a modelleket, mind a bizonytott tnyeket.
A pszichoszomatikus orvosls gyakorlati problmja ezen a tren egyre
inkbb a karcinms betegek kzs gondozsa. A lehetsges komplikcik
sklja a depresszv hangulatvltozsoktl s szorongsos llapotoktl a
recidvtl val tarts flelemig, s a trskapcsolatokban jelentkez tvo-
labbi problmkig terjed. A rkbeteg nk lettrsai fokozottan hajlamosak
arra, hogy rzelmileg vagy valsgosan kilpjenek a helyzetbl (magasabb
vlsi rta!), mg a rkbeteg frfiak felesgei lnyegesen kevsb trnek ki
a konfliktus ell, s a gondozsban, polsban fokozottabban ktelezik el
magukat. A betegsg vgn a haldoklssal s a halllal kell szembenzni,
ami mindenesetre kevss karcinmaspecifikus ha eltekintnk attl,
hogy az urmis hall minden valsznsg szerint kegyesebb, mint az,
ami a karcinma csontmetasztzisai miatt kvetkezik be. Vgl fontosnak
tartjuk leszgezni a kvetkezket: Az individulis halllal val szemben-
zs alapvet problmja nem tartozik a pszichoszomatikus orvosls fel-
adatkrbe. Ezt egy elltand humnus feladatnak tartjuk, amit nem lehet
egy szakterlet dolgozitl ignyelni, vagy ami mg gyakoribb, rjuk th-
rtani. Mindamellett a pszichoterapeutnak is elvitathatatlan joga, hogy a
beteget hallig elksrje. Csakhogy annak, amit ilyenkor tesz, tbb kze
van az ltalnos emberi szolidaritshoz, mint szakmai feladataihoz. Ezen-
kzben komoly megfigyelsek szlnak amellett, hogy a szomatikus s
pszichoterpis eljrsok kombincijnak mg letet meghosszabbt ha-
tsa is van. Spiegel s mtsai (1990) meglepetten tapasztaltk, hogy az ilyen

rtelemben kombinltan kezelt metasztatizl emlrkban szenved bete-
geiknl nemcsak a szorongs s a depresszi lpett fel ritkbban ami
egybknt a terpia kitztt clja volt , hanem a kizrlag szomatikus ke-
zelsiben rszestett csoporttal szemben tlagosan 18 hnappal hosszabb
ideig ltek. Ennek a hatsnak az rtelmezse ma mg nyitott krds, mi,
mint legvalsznbbet, azt a felttelezst kockztatjuk meg, hogy feltehe-
ten pszichoimmunolgiai hatsrl van sz. (l .3.3.8. fejezetet). Hasonl
hatst fejthet ki, mr ltalnosabban, a jobb szocilis tmasznyjts is (l.
4.4.1. fejezetet). Az, hogy a remnysgelvnek mint pszicholgiai tnye-
znek jelentsge van, az kiderlt mr a klnbz fokban elrehaladott,
s orvosi szempontbl gygythatatlan rkbetegek tllsi idejnek ssze-
hasonltsbl is (Roud, 1986).
Milyenek a pszichoterapeutk, illetve a pszichoszomatikus szakembe-
rek munkalehetsgei az onkolgia terletn? Ha meggondoljuk, hogy a
Nmet Szvetsgi Kztrsasgban az emberek egyharmada valamilyen
rkban hal meg, s mg ennl is tbben esnek t letk sorn rkos betegs-
gen, akkor megllapthatjuk, hogy a betegek utgondozsra, s specili-
san a legtgabb rtelemben vett pszichoszomatikus utgondozsra a pnz-
eszkzk igencsak szksen llnak rendelkezsre. Ennek ellenre, gy
gondoljuk, megengedhetjk magunknak azt, hogy az albbiakban felv-
zoljuk a lehetsges pszichoszomatikus beavatkozsi formk modelljt. Ez
a modell korbbi munkatrsnnk, C. Herzog, Mainz, tapasztalataira pl.
1. A beteggel kzvetlenl vgzett pszichoterpis munka:
A kivizsgls s az elsdleges ellts sorn ktsgtelenl elnys lenne
mr korn felajnlani a pszicholgiai orientcij tancsadst, s ha
igny mutatkozik r, a mdostott terpis beszlgetsek lehetsgt,
minthogy ezek fokozzk a betegsggel val szembenzsnek s a beteg-
sg feldolgozsnak lehetsgt. Amellett nemcsak a nagy kiterjeds
s slyos mttek s kvetkezmnyei azok, amikkel a betegeknek meg
kell birkzniuk, hanem nagy pszichs megterhelst jelenthetnek sz-
mukra pldul a sugrbunkerben vgzett radiojdterpik is, de egy-
ltaln a klnbz besugrzsi eljrsok, amelyek sok beteg szmra t-
tekinthetetlensgk miatt riasztak. A dekompenzlt depresszis vagy
nagyon szorong beteg szmra a szles krben alkalmazott pszicho-
farmakonok mellett specilis pszichoterpis lehetsgeket kellene biz-
tostani. Vgl sok karcinms beteg szmra a megbetegeds szolgl-
tat okot arra, hogy egsz letvel szembenzzen. Nha ehhez is kvna-
tos lenne a pszichoterpis segtsg.

Az tttek fellpsekor s a haldokls fzisban tovbbi problmk je-
lentkeznek. Gyakran kzponti krdss vlik, hogy a beteg hajland-e a
kezels folytatsra (compliance). Leginkbb ebben a szakaszban ke-
rlnek eltrbe azok a krdsek, amik a betegsg okaira s arra vonat-
koznak, hogy sajt maga mennyire hibs a dolgok ilyetn alakulsban,
ilyenkor lp fel a csodba vetett hitt s az alternatv kezelsek irnti
igny. Megjelenik a haldoklssal s a hall tnyvel val relis szembe-
nzs is. A megfelel rzkenysggel s ismeretekkel rendelkez keze-
lorvos vagy szakember rszrl nyjtott pszicholgiai segtsgnek
ilyenkor nagy jelentsge lenne.
A klnbz fok rokkantsgot jelent akadlyokkal terhelt hossz ide-
j tllssel kapcsolatban megint csak ms problmk merlnek fel. A
klnbz vesztesglmnyek (elssorban az emlk s nemi szervek,
vgtagok, vgbl s gge) feldolgozsrl, a megvltozott testvzlattal
val szembeslsrl s a szocilis izolcirl, valamint a cskkent teljes-
tkpessg elfogadsrl s ms hasonl problmkrl van ilyenkor sz.
2. A fentiekben mr vzoltuk az onkolgiai betegsgek sorn a prkapcso-
latokban fellp problmkat, vilgos, hogy ezzel kapcsolatban a csal-
dokkal, illetve prokkal folytatott konfliktuscentrikus beszlgetsek az
otthoni kiscsoport szmra, amelynek persze a maga rszrl ugyancsak
fel kell dolgoznia a betegsget, knnyebbsget jelenthetnek. Azokrl a
gyermekekrl s fiatalokrl val, a pszichs gondozs rtelmben vett
gondoskods, akik el fogjk veszteni desanyjukat (ami a ni genitlik
karcinmi esetben sajnos ma mg nagyon gyakori), ma mg a kezdet
kezdetn tart Nmetorszgban (Magyarorszgon is a szerk.). Jllehet,
a tllknek nyjtott pszichoterpis segtsg jelentsgt a lelki s testi
betegsgek megelzsben alig lehet tlrtkelni, a kztudat rdekld-
se e fontos krds irnt ma mg nem bredt fel.
Nagyon fontosnak tartjuk azt a figyelmeztetst, hogy a pszicholgiai t-
nyezk figyelembevtele a rkos megbetegeds lefolysa sorn nem ve-
zethet a rkos betegek jrulkos stigmatizcijhoz. Alkalomadtn
jakarat, de tapasztalatlan nvrek s orvosok rszrl a clon messze
tllv reakcikat figyelhetnk meg. A modern orvostudomnyban
ugyancsak alapveten megterhel tendencia rvnyesl, ezrt taln p-
pen az onkolgiai betegeknl kellene a pszichs gondozst fokozatosan
a szakintzmnyek kezbl kivenni s szakemberek gondjaira bzni.
3. Ezt az utbb emltett problmt segthetn megoldani az orvosi s po-
lszemlyzet specifikus tovbbkpzse. A tovbbkpzs trtnhetne a
klasszikus, esetcentrikus Blint-csoportokban. Egyre tbb helyen foko-
zatosan egsz intzeti munkacsoportokkal is megkezddtt a pszicho-
szomatikusok ez irny munkja teamszupervzik, intzeti megbesz-

lsek, esetmegbeszlsek s hasonlk formjban. Vgl mg az isme-
retkzl tovbbkpz tanfolyamokat kellene megemlteni.
Ma mr azoknak az nsegt csoportoknak is nagyjelentsge van, ame-
lyek, ms betegsgekhez hasonlan, a rkbetegek kztt is megalakul-
tak. A pszichoszomatikus szakember a kezdemnyezsben s tancs-
adssal tud ezeknek a csoportoknak segteni. Ez a fejlds ma mg a
kezdet kezdetnl tart, s egyltaln nem rte el mg azt a fokot, amely
fontossgra tekintettel megilletn.
268
5. rsz. Diagnosztika
a pszichoszomatikus medicinban
A pszicholgiai tesztek alkalmazsa mellett hrom olyan eljrs van, ame-

lyet diagnosztikus clbl rutinszeren hasznlnak a pszichoanalzisben es
a pszichoszomatikus medicinban: a) a pszichoanalitikus els interj; b) a
mlypszicholgiai anamnzis; s c) az anamnzis felvtele pszichoszoma-
tikus szempontok szerint.
5.1. A pszichoanalitikus els interj s a mlypszicholgiai

anamnzis
A pszichoanalitikus els interjban a diagnoszta (gyakran a ksbbi tera-
peuta) a beteggel egy olyan strukturlatlan beszlgetst folytat, amelyben
az aktivitst nagyrszt tengedi a betegnek, hogy az lehetsg szerint sza-
badon fejthesse ki minden problmjt. Gyakorlatilag alig tesz fel krdse-
ket, s a legfbb figyelmet annak szenteli, hogy a beteg hogyan strukturlja
az interjt.
A mlypszicholgiai anamnzis egy ersen strukturlt prbeszdrend-
szer, amelyben egy sor, hossz vek alatt kiprblt krdssel prbljk
meg rvezetni a beteget arra, hogy az analitikus diagnosztika szmra
hasznlhat kpet adjon nmagrl. Ezek kzl az eljrsok kzl a mly-
pszicholgiai szempontok szerint felvett letrajzi anamnzis a legjobban
kidolgozott.
A kt mdszer kztt a klnbsg fknt az eljrs metodikjban van.
Az adatok, amelyeknek megszerzsrl van sz, messzemenen azonosak.
Szorosan vve a mlypszicholgiai anamnzis az, ami inkbb diagnoszti-
kus eszkz, mg a pszichoanalitikus els interj mr mindig tartalmaz egy
darabka terpis elemet is, s ppen ezrt nhny szerz csak a terpis
lsek egy klnleges formjnak tartja. Ezzel a felfogssal szemben min-
denkppen kifogst kell emelni, de erre most nem trhetnk ki rszleteseb-
ben. Ahhoz, hogy az interjtechnikval rtkelhet eredmnyre jussunk,
5.1. A pszichoanalitikus els interj s a mlypszicholgiai anamnzis 269
rendszerint tbbves tapasztalatra van szksg. A kezd ktsgtelenl

megbzhatbb adatokhoz juthat a mly-pszicholgiai anamnzis segtsg-
vel. Sok pszichoanalitikusnl a gyakorlatban ez gy nz ki, hogy a pszicho-
terpis els beszlgets kezdetn a betegnek szabad teret hagynak, hogy
problmit kifejthesse, s a prbeszd tovbbi szakaszban clzott s to-
vbbvezet krdsekkel megprbljk azokat a terleteket feltrni, ame-
lyek addig homlyban maradtak.
Mit diagnosztizlnak? Taln az volna a legjobb, ha a ler jelensgeket
s a dinamikus folyamatokat nem egymst kizr, hanem egymst kieg-
szt formban fognk fel. Mint mr emltettk, mi hrom szempontbl
prblunk meg diagnzist fellltani: a) klinikai-tnettani szempontbl
ez a hagyomnyos ler terlet, b) dinamikus-strukturlis szempontbl itt
a hangsly a konfliktusok, vgyak, elhrt mdszerek, szemlyisgstruk-
trk diagnosztizlsn van, s c) szocilis szempontbl itt arrl van sz,
hogy megllaptsuk, milyenek a beteg interakcii szocilis partnereivel,
milyenek emberi kapcsolatai, s milyen szocilis sttust rt el.
A nyert adatok Argelander szerint minsgk alapjn a kvetkezkp-
pen csoportosthatk:
1. Objektv informcik. Idetartoznak a szemlyi adatok, az letrajz t-
nyei, bizonyos magatartsformk s szemlyisgsajtossgok, amelyek
mindenkor ellenrizhetk. A diagnoszta szakismerete az, ami ezek k-
ztt az objektv adatok kztt az sszefggseket felismeri. Az ezekbl
add pszicholgiai megllapts megbzhatsga a szaktudstl s a
meggyz, logikus kombincis kszsgtl fgg. Az interpretci rela-
tv igazsgtartalmnak kritriuma annak logikus evidencija. Az ilyen
jelleg adatok messzemenen azonosak azokkal, amelyekre a pszichit-
riai explorci is trekszik.
2. A szubjektv informcik. Ezeknek az adatoknak a megbzhatsga le-
het kisebb vagy nagyobb. Velk kapcsolatban kizrlag az a fontos,
hogy a beteg milyen jelentsget tulajdont nekik. Azt az informcit,
ami az adatok kztti sszefggsekbl addik, nem trhatja fel a tera-
peuta egyedl, ez csak a beteggel kzsen vgzett munkval vlik hoz-
zfrhetv. Az egyszer mr megszerzett informci teljesen egyrtel-
m, de nehezen fellvizsglhat. Megbzhatsgnak a szituatv evi-
dencia a kritriuma.
3. A szcnikus vagy szituatv informci. A szubjektv informcitl csak
hangslyeltolds klnbzteti meg, aminek mgis van jelentsge. A
szubjektv informcinl mg azok az adatkzlsek llnak az eltrben,
amelyeknek a beteg szubjektve jelentsget tulajdont. A szubjektv je-
270 5. rsz. Diagnosztika a pszichoszomatikus medicinban
lentsg a szitucibeli trtnssel msodlagos sszefggsben van s

evidencijt az elbbitl nyeri. A szcnikus informciban a helyzet t-
lse dominl minden rzelmi hullmzsval s fogalmi folyamatval
akkor is, ha a beteg hallgat. Az rzkels eszkze csak s kizrlag az
interjkszt szemlyisge, amellyel a tudattalan kapcsolatrendszer te-
rletn belehelyezkedik a beteg vilgba s rhangoldik a betegre.
Az ilyenfajta diagnosztikban a diagnoszta szubjektv lmnye szles teret
kap. Ez mindig okot adott a kritikra. Felmerl teht a szubjektv tls el-
lenrzsnek krdse. Ez az ellenrzs csak a begyakorolt s fegyelmezett
nismeretre s nmegfigyelsre plhet. Az alapja az az intenzv nmegis-
mersi folyamat, amelyen a diagnoszta sajt pszichoanalzise sorn megy
keresztl. Ez alig klnbzik a terpis analzistl, de hagyomnyosan
Lehranalyse-nek (tanulanalzisnek) nevezik. A diagnosztikus szlels
objektivlsa elvileg gy trtnik, hogy a vizsgl ismeri a beteg magatar-
tsmdjaira adott sajt reakciinak patolgis rszt (ellentttel s tttel)
s ezeket mintegy szubtrahlja, nem tulajdontja a betegnek. A sajt szle-
ls torztsnak ezt az ismerett Freud szemlyes kiegyenltsnek nevez-
te. Ezzel ahhoz a csillagszhoz hasonltotta az szlelt, akinek azrt, hogy
megfigyelsei sszehasonlthatak legyenek, a vizsgleszkzt a sajt, is-
mert fnytrsi hibjval korriglnia kell.
Melyek teht azok az adatok, amelyeket az els beszlgets sorn meg
kell tudnunk? A krdseket, amelyek a terapeutt az els interj sorn v-
gigksrik s amelyekre a beszlgetsben vlaszt szeretne kapni R.
Waelder kiegsztseivel albb kzljk. Egy ra alatt gyakran lehetetlen
eljutni ilyen mlysgekig a beteg megrtsben, de a vizsgl szndknak
irnyt elg pontosan ki lehet jellni:
Mi okozza a beteg szenvedst, milyen bels ksztetsek hatnak ebben
az irnyban?
Milyen vgyai vannak a betegnek? Melyek tudatosak ezek kzl s me-
lyek tudattalanok?
Mitl fl (szorong) tudatosan, ill. tudatalatt?
Hogyan boldogul a beteg flelmeivel, szorongsaival? (Az elhrts
struktrja.) Felismerhetk-e olyan elhrt mechanizmusok, amelyeket
a beteg elnyben rszest?
Hogyan viselkedik orvosval szemben? Felismerhetk-e bizonyos ma-
gatartsmdok, elvrsok, interakcik (tttel)? Kivltanak-e ezek az
orvosban bizonyos magatartsmdokat vagy belltdsokat (ellentt-
tel)?
5.1. A pszichoanalitikus els interj s a mlypszicholgiai anamnzis 271
Hogyan tartja fenn a beteg betegsgt, felismerhet-e valami a bels

dinamikbl (elsdleges betegsgnyeresg)?
Mivel jrulnak hozz msok a betegsg fenntartshoz (msodlagos be-
tegsgnyeresg)?
R. Langs, egy kortrs amerikai szerz, a diagnosztikus krds-feltevst
ngy pontra osztotta fel (a terpia indikcijnak krdsei itt nem szerepel-
nek):
1. A beteg emocionlis problminak meghatrozsa s a diagnzis fell-
ltsa.
2. A problmk htternek tisztzsa.
3. Annak megllaptsa, hogy a beteg ezekkel a problmkkal hogyan bol-
dogul, kpessgeinek s teherbrsnak felmrse, s
4. minden akut problma meghatrozsa.
Ezeknek a pontoknak a kvetkezkppen tesz eleget:
Az 1 ponthoz: Dnt fontossg a kezdeti diagnosztikus rtkels. A te-
rapeuta figyelemmel van a beteg tneteire, karakter-struktrjra (aktv
pontok s patolgia), nfunkciinak nvjra s a megvalsul dinamik-
ra. Fontos, hogy kpet nyerjnk a betegnl fennll emocionlis probl-
mkrl, a stresszhelyzetekrl, amelyek az elfordul tneteket kivltottk,
a krnyezetrl, amelyben a beteg tevkenysge megvalsul, s intra-
pszichs konfliktusairl. Mivel mind klinikai, mind dinamikus diagnzisra
treksznk, klnsen fontosak azok a tnyezk, amelyek egy adott pilla-
natban rvettk a beteget arra, hogy kezelst krjen.
A 2. ponthoz: Amilyen mrtkben a rendelkezsre ll id lehetv te-
szi, a terapeuta megprbl megtudni valamit a beteg aktulis letrl s ar-
rl, hogy az milyen befolyst gyakorol emocionlis problmira. Megpr-
blja megrteni a genetikus elzmnyeket, s elvgezni a beteg gyermek-
kornak vizsglatt. Ezen a terleten leghelyesebb a beteg s a szlei, a be-
teg s a testvrei kztti kapcsolatra koncentrlni. Mindenekeltt meg kell
prblni megrteni a gyermekszl kapcsolat patolgijt ez a legfonto-
sabb kulcs a beteg sajt patolgijhoz, trgykapcsolataihoz s alkalmaz-
kodsi szintjhez. Ezenkvl megprblunk valamit megtudni a beteg ko-
rai alkalmazkodsrl, s ha voltak, gyermekkori tneteirl. Vgl nyomo-
zunk minden fontosabb gyermekkori s fiatalkori trauma utn. Ha voltak
ilyenek, a kivlt szitucival egytt gyakran ezek kerlnek elszr a ter-
pia fkuszba.
A 3. ponthoz: Fontos, hogy felmrjk, hogyan boldogul a beteg konflik-

tusaival s szorongsaival, s ltalban hogyan viselkedik (funkcionl).
Internalizlja-e konfliktusait, vagy kiglja azokat magbl, inkbb m-
soknak okoz fjdalmat, vagy inkbb sajt maga gytrdik? Mennyire
adekvtak szocilis trgykapcsolatai, s azok milyen szinten valsulnak
meg? Mi nla az elhrts legfbb eszkze, s milyen eredmnyesen alkal-
mazza azt? Jelentsebb mrtkben szorong, deprimlt, gtlsos-e, vagy in-
kbb kontrolllatlan? A legtgabb rtelemben arrl van sz, hogy felmr-
jk a beteg nerssgt vagy -gyengesgt, sztnksztetseinek intenzit-
st, s felettesn funkciinak minsgt azaz lelkiismerett, rtkeit s
ideljait, nrtk-szablyozst s kontrollmechanizmusait, nbntet ten-
denciinak mrtkt s bntudatt. Modern kifejezssel lve arrl van sz
ilyenkor, hogy felmrjk a beteg szemlyes s szocilis erforrsait.
A 4. ponthoz: Akut problmk alatt mindenekeltt a beteg ngyilkoss-
gi vagy emberlsi ksztetseit rtjk. Arrl van sz, hogy ki kell zrnunk
a pszichotikus depresszi vagy egy szkizofrn pszichzis lehetsgt.
Ezeket a pontokat kiss rszletesebben ismertettk, mivel klns fon-
tossguk van abbl a szempontbl, hogy milyen irnyt kvetnek a dinami-
kus diagnosztika kvetelmnyei. A tma lezrsaknt nhny megjegyzs
mg az interjtechnika korltairl s lehetsgeirl. Az interjtechnika
kzponti felttelezse, amit vilgosan kifejezsre akarunk juttatni, az a k-
vetkez: A beteg s az interj ksztje kztti interakci mdja az interj
kzben trvnyszeren megfelel a beteg magatartsnak ltalban. Ahogy
ekzben viselkedik, gy viselkedik egybknt is. Ahogy velem bnik, gy
bnik mindenki mssal is. Ez a feltevs a terpis helyzetbl kvetkezik, s
jelents jogosultsga van. Ugyanakkor azonban az interjtechnika korl-
tait is vilgosan kirajzolja. Valszntlen ugyanis, hogy az interjhelyzet-
ben minden beteg dinamikusan kifejezsre juttassa a r legjellemzbb
problmt. Mg valszntlenebb az, hogy minden beteg minden jellegze-
tes problmjt eladja. Msrszt az sem valszn, hogy a beteg ltalnos
problmja, amely a szmra klnsen fontos, az gy vezetett egyrs
prbeszd sorn ne kerljn szba. Az mr ms krds, hogy a diagnoszta
azt (helyesen) felfogja-e. Ezen a tren nmi naivits tapasztalhat az inter-
jtechnika teljestkpessgvel kapcsolatban. Egy sznpadias kitrsrl
gyakran egyltaln nem tudjuk megmondani, hogy egybknt milyen je-
lentsge van a beteg letben. Az semmikppen sem helyes, ha minden
jelenetet automatikusan a beteg problmjnak gykerbe erltetnk
bele, mint ahogy az elg gyakran elfordul. Msrszt ezeknek a dinamikus
jeleneteknek az elemzse olyan diagnosztikus lehetsget jelent a sz-

munkra, amit semmifle ms technikval nem tudnnk biztostani.
5.2. Az anamnzisfelvtel a pszichoszomatikus medicinban

Az interjtechnikt s a mlypszicholgiai anamnzist is legtbbszr a
pszichoterpia terletn alkalmazzk, teht olyan terleten, ahol a betegek
elzetes szelektlsa a pszichoterpia lehetsge szempontjbl mr meg-
trtnt. A szorosan vett orvosi krdsek, mindenekeltt a testi betegsg di-
agnzisa s kezelse, tbbnyire mr tisztzdtak. A gyakorlatban ez azt je-
lenti, hogy a betegeket szakorvosi szempontbl mr alaposan kivizsgltk.
Milyen lehet azonban annak az orvosnak a vizsglati technikja, aki a
pszichoszomatika krdsei irnt rdekldik, de a tulajdonkppeni me-
dicina terletn dolgozik, s akihez elzetes szrs nlkl kerlnek a
betegek? Milyen eljrst kvessenek a belgygyszok, ngygyszok s
msok, ha az orvostudomnyt nemcsak termszettudomnyknt akarjk
mvelni, hanem olyan tudomnynak tekintik, amely a beteget teljes eg-
szben, egysges emberknt veszi figyelembe (betegcentrikus medici-
na)? Ehhez a jelenleg legjobb ajnlsok kt amerikai szerztl. L. Mor-
gantl s G. Engeltl szrmaznak. Ezeket fogjuk rviden ismertetni.
A szerzk a pszichoanalitikus diagnosztika rszaspektusait alkalmaz-
zk, ezeket a klinikum terletre vonatkoztatjk, s sszekapcsoljk az or-
ganikus leletek rtkelsvel. Kitn s sajt tapasztalatainkkal kiegsz-
tett bevezetst nyjtanak ebbe a technikba Adler s Hemmeler (1992).
A pszichoanalitikus interjval ellenttben, amely a beteg szmra meg-
lehetsen tg teret biztost ahhoz, hogy a sajt problmit eladja, s amely
lnyegben strukturlatlan, a pszichoszomatikus orientcij medicinban
az anamnzisfelvtel lnyegben hrmas feladatot tlt be.
1. Az orvosbeteg kapcsolat kiptst, egy szilrd s tarts munkakap-
csolat rtelmben. Meg kell nyerni a beteg bizalmt, a betegnek reznie
kell, hogy az orvost nemcsak a betegsge, hanem maga is rdekli, s
hogy az orvos teljes tudsval s szemlyisgvel segteni akar abban,
hogy nehzsgei felett rr tudjon lenni.
2. Az letrajzi szituci rtelmezsnek kidolgozst. rtelmezni kell azt
az letrajzi helyzetet, amelyben a megbetegeds fellpett, belertve azt
is, amit a betegsg a beteg, illetve krnyezete szmra jelent.
3. A beteg panaszainak megrtst, s az azok alapjt kpez krkp fel-
vzolst egy ideiglenes diagnzis fellltsa cljbl.
Az anamnzis annl inkbb tkrzi a beteg igazsgt, minl kevsb szl

kzbe az orvos, minl inkbb lehetv teszi a beteg szmra, hogy sajt
adatait sajt szavaival, a sajt sorrendje szerint s a sajt maga ltal megfe-
lelnek tlt idpontban adja meg. Ez sokban hasonlt az interjtechnik-
hoz. Az anamnzis felvtele ne vljon a tnetek kikrdezsv, hanem le-
gyen kt partner beszlgetse, akik kzl trtnetesen az egyik orvos, a
msik beteg. Ekzben az orvos gyakran tapasztalja, hogy a tnetek mgtt
olyan szubjektv elkpzelsek llnak, amelyek nem felelnek meg a val-
sgnak, de a beteg szorongsaival s kpzeletvilgval szoros kapcsolat-
ban vannak.
A betegtl szrmaz adatokat a betegsgtrtnet megszerkesztse sorn
a kvetkezk szerint rendezzk:
1. Az aktulis panaszok kapcsn ttekintjk a beteg egszsgi llapott s
tisztzzuk, mi az, ami az orvos felkeresshez vezetett.
2. A szemlyes anamnzis sorn megvizsgljuk, hogy milyen volt a beteg
egszsgi llapota, mieltt jelenlegi panaszai fellptek, s itt rjuk le
minden elz betegsgt is.
3. A csaldi anamnzis tartalmazza minden l s elhalt csaldtag egszs-
gi llapotnak adatait.
4. A fejldsi s szocilis anamnzis tartalmazza a beteg fejldsre, lm-
nyeire s krnyezethez val kapcsolataira vonatkoz adatokat .
5. A rendszeres ttekints feltnteti az egyes szerveknek vagy szervrend-
szereknek azokat a tneteit, amelyek a jelenlegi panaszok kzl vagy a
szemlyes anamnzisbl kimaradtak.
Br az orvos az anamnzis felvtele sorn nem tartja magt szorosan ehhez
a beosztshoz, de tudja, hogy ehhez az t fejezethez van adatokra szksge.
Az anamnzis kzben a beteg gondolatfolyamt kveti, s minden meg-
nyilvnulsra rkrdez. Ekzben lehetleg nyitott krdseket tegyen fel
s ne olyanokat, amelyekre igennel vagy nemmel lehet felelni. A direkt
krdseket lehetleg kerlje, klnben elssorban olyan informcikhoz
jut majd, amelyek az , a betegbe belekrdezett elkpzelseinek felelnek
meg, s kevss jutnak kifejezsre a beteg sajt meggondolsai, elkpzel-
sei, lmnyei s rzsei.
Morgan s Engel az anamnzisfelvtelhez a kvetkez tervet javasol-
jk. Ez a vzlat csak a tjkozdshoz nyjt segtsget, illetve tmutatsul
szolgl. Azzal mindig tisztban kell lennnk, hogy minden anamnzis-
felvtel mskpp zajlik le. Rendkvl fontos, hogy az orvos a sajt gondo-
latait s rzseit, amelyek az anamnzis felvtele kzben fellpnek, megfi-
gyelje, mivel ezek a megfigyelsek a beteg megrtsben fontos diagnosz-

tikus tnyezt jelentenek (ellentttel).
Tovbb az is fontos, hogy az orvos a kzfogs mdjt, a testtartst, az
arckifejezst s a beteg beszdmdjt ugyancsak megfigyelje, s mind a
beszlgets tartalmval, mind a beteg szemlyisgvel sszefggsben
megprblja megrteni (averblis kommunikci).
Els lps: Az orvos ksznti a beteget, bemutatkozik, s ismerteti sajt
szerept. Ezek a kvetelmnyek banlisnak tnnek, de az ltalnos orvosi
gyakorlat ismeretben sajnos egyltaln nem azok.
Msodik lps: rdekldik afell, hogy a beteg jelenleg hogy rzi ma-
gt. Mieltt tovbblpne, igyekszik a beteget olyan knyelmesen elhelyez-
ni, amennyire csak lehet.
Harmadik lps: Felszltja a beteget, hogy szmoljon be minden olyan
panaszrl, amelyek arra ksztettk, hogy a krhzat (az orvost a fordt)
felkeresse (aktulis panaszok).
Negyedik lps: Az aktulis panaszok kztt szerepl minden tnetre
rkrdez, s klns figyelmet fordt az egyes tnetek fellpsnek sor-
rendjre, odafigyel ismertetjegyeikre s klcsns sszefggseikre (ak-
tulis panaszok). Ugyanakkor gondosan szmon tartja a beteg spontn kz-
lseit, amelyek ksr letkrlmnyeire, korbbi megbetegedseire, csa-
ldja egszsgi llapotra s sajt interperszonlis kapcsolataira vonatkoz-
nak (szemlyes anamnzis, csaldi anamnzis, fejldsi s szocilis anam-
nzis).
tdik lps: Megprblja pontosan megrteni a beteg korbbi pana-
szait s kapcsolatba hozza a mr emltettekkel (szemlyes anamnzis).
Hatodik lps: rdekldik minden egyes csaldtag fell, elszr azok
fell, akikrl addig mr emlts trtnt. Rkrdez egszsgi llapotukra s
a beteghez fzd kapcsolatukra (csaldi anamnzis, fejldsi s szocilis
anamnzis).
Hetedik lps: Vizsglja a beteg aktulis letkrlmnyeit s addigi fej-
ldst. Ekzben mindig azokra az adatokra tmaszkodik, amelyeket a be-
teg addig mr kzlt.
Nyolcadik lps: Szisztematikusan rkrdez minden testtjra, hogy van-
nak-e azzal kapcsolatban a betegnek panaszai (rendszeres ttekints).
Kilencedik lps: rdekldik afell, hogy van-e mg a betegnek hozz-
fzni- vagy krdeznivalja az eddigiekkel kapcsolatban, egyes fontos ada-
tokkal kapcsolatban megbizonyosodik arrl, hogy pontosan rtette-e azo-
kat, s tjkoztatja a beteget a tovbbiakban vrhat vizsglatokrl.
A negyedik lpsnl, teht az aktulis panaszok elemzsnl Morgan s

Engel nagy slyt helyeznek az adott tnetek karakterisztikumaira. Azt ja-
vasoljk, hogy minden tnetet a kvetkez ht szempont alapjn vizsglja-
nak meg:
1. A lokalizci: hov lokalizldik a tnet?
2. A minsg: milyen minsg a tnet, inkbb g vagy inkbb szr jel-
leg a fjdalom?
3. Az intenzits: a fjdalom pldul mennyire ers?, elviselhet?, elvisel-
hetetlen?
4. Az idbeli sszefggsek: mikor keletkezett a tnet, milyen volt a lefo-
lysa?, periodikus, futlagos, tarts-e a fjdalom?
5. A ksr krlmnyek: milyen krlmnyek kztt jelentkezett a tnet,
fizikai erfeszts vagy izgalom hatsra stb.?
6. A panaszokat fokoz vagy enyht hatsok.
7. A ksr tnetek: milyen ms tnetek ksrik a tnetet?
Sokszor s sokan lltjk, hogy az ilyen anamnzisfelvtel nagyon idig-
nyes. Ezzel kapcsolatban csak azt szeretnnk megjegyezni, hogy egy pon-
tos anamnzisfelvtellel, amelynek sorn sikerl a beteggel a bizalmi kap-
csolatot kipteni, adott esetben nagyon sok idt lehet a tovbbi kezels so-
rn megtakartani. A fent bemutatott szisztematikus anamnzisfelvteli
technika senkit se tvesszen meg abban a tekintetben, hogy annak intellek-
tulis megrtse egyttal annak eredmnyes felhasznlst is biztostja.
Ehhez a pszichoanalitikus neurziselmlet mindenekeltt a fejldsel-
mlet ismeretre, a szomatikus orvostudomny tern szerzett megalapozott
ismeretekre, vezets s ellenrzs mellett vgzett ismtelt gyakorlatokra
(pldul Blint-csoportokban) van szksg. A megfelel gyakorlat meg-
szerzse utn ez a mdszer ppoly knnyv vlik, mint amilyen egyb-
knt az orvos szmra a beteg kikrdezse. A haszna az, hogy gy mind
a szomatikus, mind a pszichs krlmnyekrl verblis s averblis in-
formcikhoz jutunk. gy az a lehetsg, hogy a beteget a maga teljess-
gben kzeltsk meg, az els beszlgets sorn nem zrdik le, hanem
megnylik.
277
6. rsz. Pszichoterpis kezelsi mdszerek
A pszichoterpia fogalma alatt ma egy sor kezelsi eljrst rtnk, amelyek

kztt csak annyi a kzs, hogy mindannyian pszicholgiai eszkzkkel
kzeltenek meg patolgis jelensgeket. Az utbbi kt vtizedben szk-
rknt szaporodtak meg az eljrsok, ezek egy rszt egyetlen jszaka alatt
szrnyra vette a hr, de ugyanilyen gyorsan feledsbe is merltek. A legna-
gyobb jelentsgre a mdszerorientlt eljrsok kzl a pszichoanalitikus
pszichoterpia, a betegcentrikus beszlgetsterpia s a magatarts-terpia
jutott. A tovbbiakban fknt ezekkel fogunk foglalkozni, mikzben
mint mr a neurzistan ismertetse sorn is a legnagyobb hangslyt a
pszichoanalzisre helyezzk. Corsini kziknyve (1994, 3. kiads) nyjt
kitn (de sajnos egyltaln nem olcs) ttekintst szinte minden ma diva-
tos s ktes mdszerrl.
A pszichoterpia
egy tudatos s tervszer interakcis folyamat
a clja a magatartszavarok s kros llapotok befolysolsa,
amelyekben konszenzus alapjn (pl. orvosbeteg kztt) kezelsre van
szksg,
a kezelsnek pszicholgiai mdszerekkel kell trtnnie (kommunik-
ci tjn),
a kezelsnek hatrozott clra kell irnyulnia (pl. a tnetek minimaliz-
lsra),
tanulhat technikkat kell alkalmaznia, amelyek a normlis s kros
magatarts egy adott elmletnek alapjn llnak.
A klnbz pszichoterpis eljrsokat nehz szlesebb sszefoglal fo-

galmak segtsgvel rendszerbe foglalni, mivel egyes eljrsok ppolyan
jogosan lehetnek az egyik vagy a msik kategriba sorolhatk. Bizonyos
jogosultsg s kzmegegyezs alapjn mgis a kvetkez mdszereket k-
lnbztetjk meg egymstl: konfliktuscentrikus, szuggesztis, feszlt-
278 6. rsz. Pszichoterpis kezelsi mdszerek
sgold, lmnyorientlt s tanulselmleti eljrsok. Vgl kitrnk a

csoport-pszichoterpia s a krhzi pszichoterpia krdseire is. Kezdeni
mgis a tradicionlis orvosi pszichoterpia, az gynevezett orvosi beszl-
gets eszkztrnak ismertetsvel kezdjk.
6.1. Az orvosi beszlgets

A pszichoterapeutk a klnbz szakterletek orvosaival folytatott vit-
ban mindig a kvetkez rvelssel tallkoznak: A pszichoterpia, mint
szakma, az orvostudomny tern semmi lnyegesen jat nem hozott. Min-
den orvos, amikor a betegvel beszlget, pszichoterpit vgez. Vgl is
mindannyian pszichoterapeutk vagyunk. Az gy vagy hasonlkppen
megfogalmazott llsfoglalsban egyrszt sok ismerethinybl szrmaz
naivits van, msrszt termszetesen valami nagyon lnyeges is megfogal-
mazdik.
Mindaddig, amg orvosi gyakorlat ltezik, az orvosok beszlni fognak
betegeikkel. Korbban inkbb tbbet, ma inkbb kevesebbet. A beszlge-
tsnek ezt a formjt tancsad megbeszlsnek vagy orvosi beszlge-
tsnek hvjuk. Ez utbbinak annyi megjelensi formja van, ahny orvos
mveli. Nincs krlrt metodikja, hanem ratlan hagyomnyokra pl. F-
leg a tapasztalat, az intuci, s a mindenkori orvos szemlyisge alaktjk.
Ha az orvos, aki vgzi, abban a helyzetben van, hogy megrtse s verba-
lizlja a beteg konfliktusait, ha sikerl a beteggel kzs nyelvet kialakta-
nia, amelyen ezeknek a konfliktusoknak a megoldst sikerl kimunklni,
akkor valban fontos pszichoterpis feladatot ltnak el ezek a beszlget-
sek. Blint Mihly volt az els, aki Londonban megprblta ezeket az or-
vosi beszlgetseket pszichoterpis szempontbl hatkonyabb tenni. A
pszichoterpis rdeklds orvosokat csoportokban fogta ssze, s az l-
seken eseteiket pszichodinamikai szempontok alapjn velk egytt ele-
mezte. Ennek hatsra jelentsen fokozdott az orvosok rzkenysge s
szrevev kpessge betegeik problmi irnt, ami azutn tancsad s
gygytkpessgk javulsban is megmutatkozott. (A szomatikus orvos-
ls terletn dolgoz orvosok ilyen esetcentrikus csoportjainak intzm-
nyt azta Blint-csoportnak hvjk. Az orvosi beszlgetsek vezets-
nek mdszerhez l. Reiner, 1994).
6.2. A konfliktuskzpont mdszer

A klasszikus konfliktuscentrikus pszichoterpis mdszer, ami vtizede-
ken keresztl egyet jelentett a pszichoterpival, a pszichoanalzis. A pszi-
choanalzist, mint terpis mdszert Freud Zsigmond (18561939) dolgoz-
ta ki. Az eljrs kzpontjban a tudatalatti konfliktuson vgzett munka ll,
amit a pszichoanalitikus az rtelmezs (interpretci) segtsgvel felold.
6.2.1. A pszichoanalitikus mdszer

A pszichoanalitikus terpia klnbz formit a kvetkezk jellemzik:
A specifikus kls elrendezs.
A szabad asszocicinak fontos szerep jut az anyaggyjtsben.
A tudatalatti konfliktus feloldsa ll a terpis munka kzpontjban,
ekzben
az tttel s az ellenlls feldolgozsnak klnleges szerepe van.
Az tttel s ellentttel sszekapcsolsnak jelents szerepet tulajdon-
tanak.
A mdszer klasszikus formjban, a tulajdonkppeni pszichoanalzisben,
hetenknt 35 lst tartanak. A beteg egy hevern fekszik, a terapeuta a be-
teg lttern kvl, mgtte vagy mellette l. Ez az elrendezs kzvetlenl
a hipnzisterpibl szrmazik, amellyel Freud a praxist kezdte, kzvetve
azonban azon a rgi orvosi tapasztalon alapszik, hogy a fekv beteg jobban
ellazul, s figyelmt sikeresebben tudja sajt magra sszpontostani. Amit
Freud kezdetben nem tudhatott, de intuitve megrzett, az az, hogy ez az el-
rendezs kivlan alkalmas a terpihoz szksges regresszi kivltsra.
A regresszi itt egy ontogenetikailag korbbi magatartsmdhoz val
emocionlis visszatrst jelent, azaz a rgi konfliktusok jralst, reakti-
vldst s ami terpis szempontbl a legfontosabb , a beteg ksrlett
arra, hogy az analitikus helyzetben a patogn infantilis szitucit rekonst-
rulja. A lnyegi pszichoanalitikus munka ezen a ponton kezddik. A ke-
zels kezdetn arra szltjuk fel a beteget, hogy mindent kimondjon, ami az
eszbe jut, s semmi vlogatst ne vgezzen. Ezzel arra adunk utastst,
amit technikai szempontbl szabad asszocicinak neveznk. Ez a md-
szer szolgltatja mintegy az anyagot a terapeuta beavatkozsa szmra. A
terapeuta a gondolatok, vgyak, tletek koszbl prbl meg a beteg spe-
cilis problmira vonatkoz hipotziseket fellltani, s gy megksrli az
anyagot megszerkeszteni.
Ha a beteg hallgat, ha rkon t mindenflrl mesl, aminek nyilvn-

valan csak az a clja, hogy msrl ne beszljen, ha st, ha a flelem jeleit
mutatja, ha felkel a heverrl, ha mindig elksik stb. mindez olyan anya-
got jelent, ami a beteg megrtshez s (ksbb) az interpretlshoz ad se-
gtsget. Egy mondatban: ha a pszichoanalzis elkezddtt, attl kezdve
mindannak, ami a terpia kzben lejtszdik, pszicholgiai jelentst kell
tulajdontani.
Eredetileg a beteg lmainak rtelmezse klns jelentsggel brt. Fre-
ud a tudatalattihoz vezet kirlyi trl beszlt. Ebben bizonyos vltozs
kvetkezett be. Ma mr nem szltjk fel klnsebben a beteget arra, hogy
lmairl beszmoljon, s arra sem, hogy azokat lejegyezze. Ezek az lmok
ppgy csak anyagot szolgltatnak meglehet, klnsen rdekes anyagot
mint minden egyb. Az sztnn ereje az lmokban jobban megragadha-
t, s a felettesn cenzrja jelentsen cskken. Ha a beteg egy lomrl be-
szmol, akkor a kvetkezkben aszerint haladunk tovbb, amit a beteg eh-
hez az lomhoz asszocil. Ha a betegnek ehhez nincs tlete, akkor ltal-
ban le kell mondanunk az lom rtelmezsrl. (A szimblumrtelmez-
sek, amelyek a laikus elkpzelsek szerint olyan fontos helyet foglalnak el,
a pszichoanalzisben csak msodrang szerephez jutnak, s leginkbb a te-
rapeuta hipotzislltsban segtenek.)
A pszichoanalitikus intervencik mdjt az lmok pldjn mutatjuk be:
ha pldul felhvjuk a beteg figyelmt arra, hogy lmaival kapcsolatban
abszolt semmi sem jut az eszbe, akkor az intervenci legegyszerbb
formjt a konfrontcit alkalmazzuk. Mintha a beteget nmagval
szembestennk, lerjuk azt, hogy hogyan viselkedik nmagval szemben.
Valamivel messzebb megy a tisztzs (Klrung). Vagyis ha a beteg azt l-
ltja, hogy igenis mondott valamit az lmval kapcsolatban, de valjban
azonnal tmt vltott s valami msrl beszlt tovbb, akkor jra vgigme-
gynk vele az egsz szitucin, rmutatunk arra, hogy hol vltott tmt, s
arra, hogy az lomrl lnyegben nem mondott semmit. A terpis beavat-
kozs harmadik lehetsge, az analitikus terpia valdi eszkze, az rtel-
mezs (Greenson: confrontation, clarification, interpretation). Ez azt jelen-
ti, hogy a beteggel kzljk, szerintnk mi magatartsnak oka. Az eml-
tett esetben: n nagyon fl attl, hogy az lom valami kellemetlent mond-
hat nnek, s ezrt volt knnyebb nnek az, hogy ehhez a tmhoz semmi
ne jusson az eszbe. Ebben a pldban az rtelmezs jellegt tekintve na-
gyon ltalnossgokra szortkoztunk, ami azt bizonytja, hogy ennek az
eszkznek az alkalmazsa sorn szmos rnyalat ltezik. Nagyon fontos az
egyes rtelmezsek idpontjnak helyes megvlasztsa. Egy elsietett r-

telmezs a terpia tovbbi lefolyst rdemben zavarhatja. Elkerlhetetle-
nl ersteni fogja a beteg ellenllst. A technika tovbbi eszkzei az
gynevezett feldolgozs (a konfliktusok sszefggseinek feldolgozsa)
s a rekonstrukci (letrajzi folyamatok).
Az ellenlls koncepcija a pszichoanalzisben az egyik legfontosabb.
Elmleti szempontbl a kvetkez trtnik: az n, ami a kezels sorn fel-
sznre kerl tudatalatti anyag miatt llandan abban a veszlyben forog,
hogy felettesnjvel, ami mindezeket a tartalmakat visszautastja, konflik-
tusba kerl az egsz kezelssel szemben a legnagyobb mrtkben poli-
morf ellenllst szegez szembe. Jllehet, a kezelsnek ppen az n meger-
sdsnek elsegtse a clja, az tudatalatti rszeivel ktsgbeesetten vde-
kezik ez ellen a segtsg ellen, ugyanakkor az n tudatos elemei, amelyek-
kel a terapeuta szvetsget (az gynevezett munkaszvetsget) ltestett, a
legkifejezettebben rdekeltek a terpia haladsban. Freud szerint: ez
olyan furcsa tny, hogy nem szabad elvrnunk, hogy klnsebben hitele
legyen. Valban az analitikus terpia sorn jelentkez tarts ellenlls
egyike a legimpresszionlbb s a terpia sorn a legnehezebben kezelhet
dolgoknak. Az ellenlls-analzis azt jelenti, hogy a betegnek mindig
jra megmutatjuk, hogy szemlyisgnek tudatalatti elemei hogyan pr-
bljk meg a kezels eredmnyessgt szabotlni. A terpia kzben teht
azt prbljuk meg elidzni, amit terpis nhasadsnak neveznk. Ebben
a folyamatban arrl van sz, hogy az n egy tl s egy megfigyel rszre
szakad. Trelmes munkval llandan a beteg el kell trni br ez gyak-
ran nagyon is kellemetlen a szmra , hogy a foglalkozsok alatti fradt-
sga, a hallgatsa, a megszakts nlkl rad beszde, mindezek s egyb
jelensgek is hirtelen rtelmesekk s rthetkk vlnak, ha olyan szem-
pontbl veszik figyelembe, miszerint lteznek benne olyan erk, amelyek a
kezels eredmnyessgt meg akarjk akadlyozni.
Elszr azt mutatjuk meg, hogy a betegben van ellenlls, azutn azt,
hogy az hogyan mkdik, s legvgl azt, hogy valjban minek az elhr-
tsra szolgl ez az ellenlls. A tudatalatti valdi rtelmezse teht inkbb
ksn mint korn kerl sorra a pszichoanalzisben.
Az ellenlls legismertebb formja az gynevezett gls, lejtszs, is-
mert angol kifejezssel: acting out. Az gls eredeti jelentse: ntudatlan
motivci alapjn cselekedni. Az analzisben, ahol a terpia eszkze a sz,
a verbalizci a beteg minden cselekvse jelents zavar momentumot,
ellenllst jelent. Ha a beteg ragaszkodik ahhoz, hogy konfliktust kiglja
(Freud: ismtelni) s nem hajland azt verbalizlni (Freud: emlkezni), ez

a terpia lnyegt, egyltaln a mdszer lehetsgeit s hatrait rinti. Az
olyan zavarokban, amelyekben a betegek tlnyomrszt problmikat ki
kell hogy gljk s nincsenek abban a helyzetben, hogy azokat ver-
balizljk, vgeredmnyben a pszichoanalitikus terpia kontraindiklt.
(Ezek szmra pl. a Gestalt-terpia vagy a pszichodrma lenne az alkalma-
sabb mdszer, l. ksbb.) A tny az, hogy gyakorlatilag minden beteg sz-
vesebben ismtli meg (agieren) az elmlt dolgokat, semhogy emlkezzen
rjuk. Ezrt vezette be Freud az ismtlsi knyszer fogalmt. A pszicho-
analzis fejldse sorn mr korn kiderlt, hogy az ellenlls, s egylta-
ln a tudatalatti rtelmezse nem elegend, hanem mindvgig szksg van
a terapeuta fradhatatlan feldolgoz munkjra s arra, hogy a beteget
mindig jra visszavezesse tudatalatti problmihoz. Az, hogy egy tudat-
alatti problma egyetlen, egyszeri rtelmezssel, mintegy varzstsre
megolddjon, az kimondottan ritkasgnak szmt. A kezelssel szembeni
legersebb ellenllsnak Freud az gynevezett tttelt (bertragung) tar-
totta. A gyakorlatban az tttel-analzist szinte lehetetlen megklnbztet-
ni az ellenlls-analzistl, mr csak azrt is, mert ez a kt tnyez gyakran
sztvlaszthatatlanul sszefondik.
Freudnak mra 90-es vek elejn feltnt, amikor az els kezelseket v-
gezte s az analitikus terpia kezdeti formit kifejlesztette, hogy a kezels
alatt betegei olyan ers rzelmekkel viszonyulnak hozz (kifejezett rajon-
gs, agresszik stb.), amelyeket csak a terpis helyzettel ott s akkor nem
lehetett kielgten magyarzni. gy vetette fel azt a hipotzist, hogy ez az
egsz rzelmi kszltsg msbl ered, hogy az a betegekben mr eleve
adott volt, s azt az analitikus kezels teremtette helyzetben az orvos sze-
mlyre vettettk ki, helyeztk t, ami nem ms, mint egy rgebbi, leg-
tbbszr gyermekkori magatartsmd megismtlse a terapeutval, mint
mdiummal szemben. Ezt a jelensget nevezte Freud tttelnek (ber-
tragung), s attl fggen, hogy az a vonzdsra vagy visszautastsra ir-
nyult, beszlt pozitv vagy negatv tttelrl. A terpia tulajdonkppeni vi-
vanyaga, vehikuluma az, hogy ezzel a jelensggel szemben az orvos j
s megbzhat rzelmi belltdst alaktson ki. Ez az a biztos alap, ami le-
hetv teszi a beteg szmra, hogy kitartson a terpia nehzsgei ellen-
re is. A pozitv tttelt s a munkaszvetsget kln kell vlasztani. Ez
utbbi alatt az orvos s a beteg kztti relis kapcsolatot (SchultzHencke
szerint: paktum) rtjk, ami termszetesen a mindenkori ttteli helyzet-
tl fggetlenl kell hogy megbzhat s szilrd legyen klnben pszicho-

terpia egyltaln nem lehetne s nem is lehetsges.
Az tttel teht egyrszt biztostja az elengedhetetlen, alapvet kapcso-
latot a beteg s a terapeuta kztt, msrszt ppen mert valamit tvisz
masszv konfliktushoz vezet. Az ilyen ellenllst jelent tttel illusztrl-
sra emltjk meg egy esetnket, amikor a beteg masszv bizalmatlansgt,
amelyet eredetileg a btyjval szemben rez, illetve rgebben rzett, a tera-
peutra vitte t. Ezrt aztn a beteg folyton fenyegetve rezte magt, az
asszocicikat kptelen volt kvetni, mivel llandan beren kellett rkd-
nie azon, nehogy a terapeuta kzlseivel visszaljen. A terapeuta mvsze-
te ppen az, hogy ennek az tttelnek az okt feldertse s megrtse, a beteg
szmra rtelmezze, benne tudatoss tegye, s az lland feldolgozs tjn
olyan mrtkben leptse, hogy az a bizalmatlansg okozta akadly, ami az
analzisben jelents ellenllst jelent, visszafejldjn, s gy a tulajdonkp-
peni kezels lehetv vljon. Kifejezettebben paranoid szemlyisgszerke-
zet esetben a pszichoanalzis sikere emiatt szinte teljesen meghisulhat.
Greenson ebben az sszefggsben azt mondja az tttelrl, hogy az a je-
len flrertse a mlt felfogsnak alapjn. Ennyiben az tttel egy anak-
ronizmus, egy idbeli tveds. A pszichoneurzisokra (bertragungs-
neurosen) az rvnyes, hogy ezeknek a mltbeli trtnseknek a terapeu-
tra trtn tttele s a kezels alatti pszichoanalzis vlik a beteg emocio-
nlis konfliktusainak kzpontjv. A terpia erre trekszik, ezt kvnja el-
rni. Az tttel ubiquiter jelensgbl ilyenkor a clul kitztt mvi, terpi-
s tttel-neurzis (bertragungsneurose) alakul ki. Ezzel az analzisnek
azt az alapkvetelmnyt, hogy a patolgis llapotokat nem feltrni kell a
beteg eltt, hanem hagyni kell, hogy azokat tlje, optimlis mrtkben si-
kerl teljesteni. Freud mr terpis mkdse kezdetn megrtette, hogy a
puszta (rzelemmentes) emlkezs s megrts semmifle terpis ered-
mnyre nem vezet.
Az tttel fogalmt klnbz rtelemben, szles krben hasznljk. A
leggyakoribb felfogs az tttelben a) ubiquter jelensget lt, mivel hamar
vilgoss vlt, hogy ttteli folyamatok termszetesen nemcsak orvos s
beteg kztt, hanem mindentt, pldul partnerkapcsolatokban (az anya t-
ttele a felesgre!) vagy a foglalkozs krben (az apa tttele a fnkre!)
elfordulnak. Egy szorosabb rtelmezs a fogalmat b) a beteg terpis
helyzetekben jelentkez rzelmeire korltozza. Eszerint mg akkor is jo-
gos pldul tttelrl beszlni, ha mondjuk egy belgygyszati beteg kr-
hzi orvosval egyfajta rzelmi kapcsolatot alakt ki, ami a kezelorvos
szmra ppgy lehet terhes, mint kellemes. A pszichoterpis helyzetek-

ben termszetesen az tttel sajtos rtelmezst nyer. A fogalom legkifeje-
zettebb beszktst az jelenti, amikor c) azt kizrlag a beteg pszichoter-
pia kzbeni patolgis rzelemnyilvntsaira vonatkoztatjk. Az tttel
kifejezst mi, ennek a knyvnek a keretei kztt, legtbbszr az orvosbe-
teg kapcsolat ltalnos jelensgnek rtelmben hasznltuk.
Hasonlan szles rtelmezse van a viszonttttel fogalmnak is. Freud
ezalatt csak azt a befolyst rtette, amit a beteg az orvos tudatalatti rzsei-
re gyakorol. Azt hangslyozta, hogy minden pszichoanalitikus csak olyan
mlysgig juthat el, amennyire sajt komplexusait s sajt bels ellenll-
sait feldolgozta, ez azt jelenti, hogy Freud az tttel s viszonttttel ssze-
fondsval mr tisztban volt, br ezt klnsebben nem hangslyozta. A
mai szemllet a viszonttttelt mr nem tartja a terapeuta nemkvnatos ne-
urotikus reakcijnak, amely a beteg tttel-neurzisra vlaszknt lpne
fel (bertragungsneurose), hanem gy rtelmezi a beteg indulatttle ltal
a terapeutban kivltott indulatokat, mint komplementer jelensget. A be-
teggel kapcsolatos sajt rzelmeinek megfigyelse ltal, s ezt rtjk vi-
szonttvitelen, a terapeuta kifejezetten pozitvan rtkelend diagnoszti-
kus s kutateszkzhz jut a beteg tudatalatti folyamatainak megrtshez.
Lnyeges, hogy az analitikus a r tvitt rzelmeket elviselje s megprblja
megrteni, ahelyett, hogy mint a beteg, lereaglja azokat. gy kap csak a
beteg lehetsget arra, hogy sajt tudattalan rzelmeit tudatostsa.
Ha az tttelt s viszonttttelt a pszichoanalitikus technika tulajdon-
kppeni eszkzeknt kezeljk, akkor ebbl az analitikus szmra kt kve-
telmny addik:
1. Egy kielgt s mindenre kiterjed analzist kell abszolvlnia, azrt,
hogy sajt reakcii ne interferljanak a beteg konfliktusaival. Ez elssor-
ban azt jelenti, hogy kpesnek kell lennie sajt reakciinak szlelsre s
kontrolllsra, s nem szabad, hogy a beteg reakciival szemben legyenek
azok agresszvek vagy libidinozusak, komolyabb szorongsokat alaktson
ki.
2. A msik kvetelmny, ami addik, az az, hogy a terapeutnak szigo-
ran tartzkod magatartst kell tanstania a beteg minden ajnlatval,
provokcijval, csbtsval, agresszijval stb. szemben. Ezt kell az n-
megtartztats elve alatt rteni. Amit a beteg a kezels kzben szavakba
nt, azt meg kell vele beszlni, de beleegyezni nem szabad. A terapeuta
absztinencija a beteg vdelmt szolglja, mivel gy a beteg biztos lehet
benne, hogy minden rzst kimutathatja, s nem kell attl flnie, hogy a
terapeuta azokkal visszal. Azt is mondhatjuk, hogy az analzisben az g-
ls a beteg eljoga. A terapeuta szmra tilos.
Azrt ismertettk rszletesebben a klasszikus mdszert, mert lnyegben
minden gyakoribb, manapsg alkalmazott pszichoanalitikus eljrs erre
pl. Ezek az eljrsok a kvetkezk: elssorban a pszichoanalitikus orien-
tcij pszichoterpia (szinonimaknt vagy nagyon hasonl mdszert jel-
l elnevezsknt hasznlatos mg az analitikus pszichoterpia, pszi-
choanalitikus pszichoterpia s a dinamikus pszichoterpia kifejezs
is), s a pszichoanalitikus rvidterpia. Mindkett nhny lnyeges pont-
ban eltr a sztenderd mdszertl. Ezek a klnbsgek elssorban a kls
elrendezsre vonatkoznak: az lsekre csak heti 12 alkalommal kerl sor,
vagy mint az analitikus rvidterpiban az sszes ls szmt elre
megszabjk ( mindssze 1530 ls). Ezekben a mdostott eljrsokban a
beteg s a terapeuta szemben lnek egymssal. A kezelsi technikban is
van egy sor klnbsg, amelyet itt nem kvnunk rszletezni. A legfonto-
sabb differencia mgis az, hogy a klasszikus terpiban elrni kvnt reg-
resszit ez utbbiakban megprbljk a lehetsg szerint mrskelni. Az
alacsony frekvencij, lve vgzett analitikus pszichoterpis mdszert
kezdetben a szksg hozta ltre, mivel egyszeren nem volt elg hely a
nagy szmban jelentkez, segtsget keresk szmra. Ma mr a mdszer a
maga eljrsrendszervel sztenderdizlt s tstruktrlt. Indikcija pozi-
tv, s nem kizrsos alapon kerl fellltsra. Az alacsony frekvencij
analitikus pszichoterpia szempontjbl egyrszt olyan betegek jnnek
szba, akiknek csak kisebb problmi vannak, de ezeket analitikus md-
szerrel kvnjk megkzelteni. Msrszt ez a sztenderd mdszer minden
olyan zavar esetben, amelyekben egy nagyfok regresszi nem volna el-
nys. Ez elssorban az gynevezett korai zavarokra (l. az elzekben), a
szkizoid s narcisztikus neurzisokra vonatkozik, s olyan betegekre, akik-
nl pszichotikus epizdok fordultak el, valamint a klasszikus neurzisok
egsz sorra, amelyeknl a terapeutnak az a benyomsa, hogy kevesebb
rfordtssal is kielgt eredmny rhet el. (O. Fenichel szerint: Ha a te-
rpis eredmny kisebb rfordtssal is elrhetnek ltszik, semmi esetre
se kezdjnk bele egy pszichoanalzisbe.)
A pszichoanalitikus rvidterpit, amit foklis terpinak is hvnak
(mert egy bizonyos konfliktusgcot cloz meg), a 60-as vekben D. Malan
s M. Blint fejlesztettk ki. Ez megprblja a betegnek csak egy bizonyos,
elzetesen meghatrozott konfliktust rinteni, s lemond minden tovbbi

interpretcirl. Klnsen ennl az eljrsnl alkalmaztk szisztematiku-
san az empirikus pszichoterpis kutatsokat. Egybknt ez az eljrs a
legalkalmasabb kiegszt terpia az egybknt szomatikus kezelst
ignyl llapotokban.
6.2.2. A terpis beszlgets

A 40-es vekben a Rogers ltal kifejlesztett kliens-centrikus terpit N-
metorszgban a Tausch hzaspr vezette be klienscentrikus beszlge-
ts-pszichoterpia (rviden terpis beszlgets) nven. Ennek az eredeti-
leg nem irnytott terpiaknt jellt kezelsi formnak tbb feltn jelleg-
zetessge van. Egyrszt nem tartozik hozz egy sajtos neurziselmlet,
ami alapvet klnbsget jelent a pszichoanalzissel s a tanulselmleti
eljrsokkal szemben. Msrszt ezt az eljrst mr kezdettl fogva lland
experimentlis s empirikus kontroll mellett fejlesztettk ki, s ezltal ki-
vltkppen a pszichoanalzistl klnbzik, amely sok helyen mg ma is
a klnszobk elrejtettsgben rzi magt igazn otthon. szintn szlva
a terpis beszlgets klnsen nehezen sorolhat be azoknak a rubrikk-
nak a cmszavai al, amelyek szerint a pszichoterpia klnbz formit itt
trgyaljuk, mivel ez a konfliktuscentrikus, a gyakoroltat s az tls-
orientlt eljrsok keverke. Konfliktuscentrikus, mivel a betegnek azok-
kal a tudatos konfliktusaival foglalkozik, amelyekkel az a terapeuthoz
fordult. A konfliktusfeldolgozsban az itt s most dominl, ugyangy, mint
az jabb pszichoanalitikus eljrsokban. A beteg emocionlis lmnyeinek
hangslyozsval a mdszer a Gestalt-terpira (l. ott) vagy a korriglt
emocionlis tapasztalat mdszerre emlkeztet, ez utbbi elnevezst Ale-
xander a pszichoanalzis egy bizonyos vltozatra javasolta. Gyakoroltat
a beszlgetsterpia annyiban, amennyiben erfesztseket tesz arra, hogy
a beteg kognitv lehetsgeit tudatosan tgtsa, hogy problmi megolds-
ra vele stratgikat dolgozzon ki, s felszltja a beteget arra, hogy kpzel-
jen el olyan helyzeteket, amelyek benne flelmet bresztenek, s azutn
szmoljon be ezekrl. Ez az eljrsmd bizonyos tanulselmleti mdsze-
rekre is emlkeztet, klnsen a deszenzibilizls mdszerre. sszecseng
ezzel az is, hogy a Rogers ltal lert, eredetileg egyetlen intervencis-for-
mt, a tkrzst, jelentsen kiterjesztettk. A tkrzsben eredetileg arrl
volt sz, hogy a beteget a sajt magatartsval, ill. lmnyeivel szembes-
tik. Mint ms pszichoterpis formknl, itt is kialakult a klnbz irny-
6.3. Szuggesztv eljrsok 287
zatok kztti kzdelem. Ezek az irnyzatok vagy a mlypszicholgiai vagy

a kognitv elmletek vagy a tanulselmlet irnti orientci elmlytst
szorgalmazzk.
A terpis beszlgets az egyetlen olyan pszichoterpis eljrs, amely-
ben magval a pszichoterapeuta tulajdonsgaival kapcsolatban intenzv
kutatmunkt vgeztek. A kivl terpis eredmnyek s a kezelst vgz
szakember kvetkez tulajdonsgai kztt talltak korrelcit: 1. intenzv
rszvtel, figyelem s melegsg a beteggel szemben, 2. a beteg rszrl
megnyilvnul emocionlis lmnytartalmak verblis kifejezsnek k-
pessge s 3. szintesg az nkifejezsben s a megnyitsra val kpessg.
A beszlgetsterpiban a szetting bizonyos mrtkig emlkeztet az anali-
tikus foklis terpira. Egy tlagos kezelshez mintegy hsz ls tartozik.
A terpia clja emocionlis s szocilis tren a lelki mkdskpessg ma-
gasabb szintre emelse, azoknak a kvnsgoknak megfelelen, amelyek a
nagyobb nfegyelemre, a jobb nelfogadsra s az naktualizls kpess-
gnek fokozsra irnyulnak. A pszichoanalzishez hasonlan a terpis
beszlgets szmra sem a tnetek kikszblse a legfontosabb, ez a ma-
gatarts-terpiban ll az eltrben. A maga rszrl a pszichoanalzis t-
netorientltan kezddtt s fokozatosan fordult az emberek szemlyisg-
s karakterstruktrjnak megvltoztatsa, mint terpis cl, fel.
6.3. Szuggesztv eljrsok

6.3.1. Hipnzis
A hipnzisnak nincs egysges elmlete. Ehhez tartozik mg, hogy ma-
napsg csndesen sokat feladtak a klasszikus hipnzis gyakorlatbl, s az
gynevezett modern hipnzissal helyettestettk. A tudatllapot vltoz-
sa s a szuggeszti vltozatlanul a definci meghatroz elemei maradtak:
a hipnzis a tudat bersgnek olyan tbb vagy kevsb kifejezett cskke-
nse (trance), amelyben a probandus az adott idre tmenetileg ms asszo-
cicis mintkra s pszichs mkdsmdokra vlik fogkonny (Erick-
son s Rossi, 1993).
A klasszikus hipnzisnl a beteg ellazult llapotban hanyatt fekszik, s a
terapeuta rendszerint fixlja a beteg tekintett s figyelmt, mikzben sza-
vakban szuggesztv nyugalmi utastsokat ad. A cl a tudat bersgnek
kzepes mrtk cskkense (amelyben a beteg a vals helyzetet mindv-
gig rzkeli), az izomzat ellazulsa, kiegyenslyozott hangulat s cskkent
rzkels. A terapeuta felszltsra ez az llapot jra megsznhet. A tera-

peuta tovbbi mdostsokat vgezhet, a testmozgsokat megdermeszthe-
ti, a vegetatv funkcikat ingerelheti vagy gtolhatja, hangulatokat s indu-
latokat llthat el, ltezket hrthat el. Az emlkezet akr a hiperamnzia
irnyban (esetenknt bntnyek feldertsnl alkalmazzk), akr az am-
nzia rtelmben is befolysolhat. Annak hatsa, ami az ls alatt trtnik
(poszt-hipnotikus feladat), tovbb tarthat, mint maga az ls. Ebben rejle-
nek a hats specifikus tnyezi. Egy tisztn nyugalmi hipnzisnak
(Leer-hypnose res hipnzis) az ellaztson kvl nem marad specifi-
kus uthatsa. A hangulat, a szenzrium, az emlkezet szndkolt befoly-
solsa, amelynek differencilt mdszereit idkzben kidolgoztk, adja
meg a mdszer tulajdonkppeni terpis rtkt. Az orvosi gyakorlatban a
hipnzis gyakorlatilag legjelentsebb formja a lpcszetes aktv hipnzis.
Az autohipnzisnak ez a formja az autogn trningbl szrmazik, amely-
bl E. Kretschmer fejlesztette ki. Mindkt eljrs koncepcionlisan rokon.
Az autogn trning formulibl vltak a lpcszetes aktv hipnzis jelsz-
szer vezrigi (Langen), amelyeket a betegnek hipnotikus llapotban is-
mtelgetnie kell.
Mind az autogn trningnl, mind a lpcszetes aktv hipnzisnl a tu-
datllapot-vltozs mrtke a klasszikus mdszerrel szemben mr jelent-
sen httrbe szorul. Mg inkbb gy van ez M. Ericksonnl, aki az egsz
jabb hipnzismozgalmat befolysolta. Erickson kzponti ttele az, hogy
eltrts, sokk, meglepets, ktely, sszezavars, disszocici vagy br-
mely ms eljrs tjn, amely megsznteti a beteg megszokott vonatkozta-
tsi formit fel kell fggeszteni a szemlyisg megszokott smit s tj-
kozdsi rendszereit. Pldaknt szerepl esetei kzl sok gy hat, mint a
beteg lerohansa, ez a betegeket csodlkozsra kszteti, meglepi, s ez a
helyzet az, amelybl kiindulva a terapeuta a kvnt reakci irnyba mdo-
stja magatartsukat. A hipnziskoncepcival szemben itt a tudatllapot
mdosulsnak helyt egy manipulatv szuggeszti veszi t.
A legklnbzbb hipnotikus eljrsok hatsa jl bizonytott a mtti
fjdalomcsillapts, a fogszat s szlszet terletn. Ezekben az esetekben
jl krlhatrolhatan akut fjdalomllapotokrl van sz. A krnikus fj-
dalmak esetben a betegek passzv, vrakoz magatartsa miatt nehezebb
eredmnyt elrni, de a hatst itt is sikerlt bizonytani. A hipnzis kpvise-
li az orvostudomny sok terletn tulajdontanak terpis hatst mdsze-
rknek, de mivel a terpia empirikus rtkmrse mg hinyzik, jelenleg
csak a fjdalomkutats eredmnyeire utalhatunk.
6.4. Feszltsgold pszichoterpis eljrsok

Elssorban olyan eljrsokrl van sz, amelyeknek elsrend clja az
egsz test vagy egy-egy testrsz feszltsgmentes llapotnak helyrellt-
sa, ellaztsa. Az alkalmazott mdszerek teljesen klnbzek, s a gya-
korlat klnbz terleteirl szrmaznak de eredmnyeik hasonlak s
jl bizonytottak. A terpival foglalkoz tudomnyok terletn meglehe-
ts egyetrts alakult ki arrl, hogy az autogn trning, a progresszv izom-
ellazts, az n. funkcionlis ellazts s ms ellazt technikk elssorban
mint pszichoterpis kisegt mdszerek rtkesek, ez azonban nem zrja
ki azt, hogy sok esetben nmagukban is hatsosak lehetnek.
6.4.1. Autogn trning (AT)

Az autogn trninget a 20-as vekben I. H. Schultz vezette be. Schultz a
mdszert kvetkezetesen autohipnzisnak tartotta, amely nindukcival
vezet nyugalomhoz, ellazulshoz s a koncentrci tjn a tudat bersg-
nek cskkenshez. Ebben E. Cou felfogsra tmaszkodott, aki szerint
brmely szuggeszti csak akkor lehet hatsos, ha az autoszuggesztiknt
tvtelre kerl (I. B. Hoffmann, 1992). Eddig kevs figyelmet fordtottak a
kondicionls szerepre az autogn trning hatsnak kialakulsban. V-
lemnynk szerint a hats elsdlegesen a szuggeszti s msodlagosan a
megclzott vegetatv funkcik kondicionlt begyakorlsa rvn jn ltre.
Az ellazts technikjt itt csak rinteni tudjuk: mly ellazulst lehet el-
rni passzv koncentrci tjn gy, hogy melegnek s nehznek kpzeljk
karjainkat s lbainkat, ellaztjuk arcizmainkat, lgzsnket, szvversn-
ket, hasunkat, nyakunkat, vllainkat, htunkat s vgl a fejnk terlett is.
Kezdetben veznyszavak segtik a koncentrcit (pl. a karjaim nagyon
nehezek), amelyeket minden alkalommal nhnyszor, halkan magban el
kell hogy ismteljen a beteg. A rendszeres gyakorls megkezdse utn n-
hny httel kondicionldik a kezdetben mg autoszuggeszti tjn kivl-
tott vegetatv vltozs. Ezltal az els msodpercek vagy percek alatt el le-
het rni a tudat bersgnek cskkensvel jr (hipnoid) pszichofizikai
tkapcsolst, amit azonban a gyakorlatban rsztvev brmikor megszakt-
hat. A terapeuta szemlyes irnytsra s motivlsra az egynre szabott
trning sorn elssorban a hibs kondicionls elkerlse rdekben van
szksg, s ezrt nem lehet ezt magnkazettval helyettesteni.
Alapvet problmt jelent, hogy sok beteg, br a gyakorlatokat tbbnyi-
re mr nhny ht alatt jl elsajttja, de legksbb a kurzus befejezse utn
a naponknti, rendszeres gyakorlst abbahagyja. Ezrt kell a beteg figyel-

mt felttlenl felhvni arra, hogy alapvet panaszainak javulshoz (pl.
szorongsok, bels nyugtalansg vagy pszichovegetatv zavarok) a gya-
korlatokat hnapokig folytatnia kell. Tekintettel a panaszok elzetes fenn-
llsnak idejre, ez nem ms, mint termszetes kvetelmny, de a betegek
ezt gyakran tlzottnak rzik, s ezrt hatsosabb kezelst szeretnnek ki-
erszakolni. A nagy aktivitsigny betegek nehezebben sajttjk el az
autogn trninget, s egyrtelmen tbbet profitlnak a progresszv izom-
ellazts mdszerbl (l. ott). Mindent sszevetve, az autogn trning az
gynevezett kis pszichoterpik rtkes, szles indikcival rendelkez
mdszere. Eredmnyei empirikusan igazolhatk, gy hatsra bizonytha-
tan cskken a lgti ellenlls asztms betegeknl. Magas vrnyomsban
s alvszavarban szenved betegeknl is az autogn trning az elsnek v-
lasztand pszichoterpis mdszer. Kontraindiklt az autogn trning hi-
pochondris nmegfigyelsre hajlamos betegeknl.
6.4.2. A progresszv izomellazts (PMR)

A progresszv izomellazts (progresszv relaxci) koncepcijt a fizi-
olgus E. Jacobson dolgozta ki s fejlesztette szisztematikus mdszerr,
hogy fiziolgis ton oldja a szorongsokat s feszltsgeket. Az alapmo-
dell abbl a felttelezsbl indul ki, hogy a feszltsg kzvetlen kontraszt-
jaknt meg lehet valstani s tudatostani lehet az ellaztst. Megerltet
testi tevkenysg, pl. nagy gyalogls, feszltsgold hatsa, mint ismeretes,
nagyon kifejezett. Ezt az elvet alkalmazzk szisztematikusan a PMR-ben.
Az eljrs technikja a klnbz izomcsoportok fokozatos, szisztema-
tikus megfesztsbl s ellaztsbl ll, mikzben a figyelem a feszls
s ellazts kztti klnbsgnek, illetve magnak az ellaztsnak az rz-
kelsre irnyul. A gyakorlat a kz s kar izomcsoportjaival kezddik, ezt
kveti az arc, a tark s a vll izomzata, vgl a mellkas-, has- s lbizmok
kvetkeznek. ppgy, mint az autogn trningnl, amikor az alapgyakorla-
tok mr jl bejrdtak, egy id utn rvidtett formt alkalmazhatunk, ami-
vel akkor mr ugyanolyan ellazuls rhet el.
Mg az autogn trning s mg inkbb a hipnzis mindaddig tudo-
mnytalanok voltak, st az okkult szfrhoz tartoztak, amg szisztemati-
kusan meg nem vizsgltk s mdszeresen ki nem prbltk ket, addig a
PMR-hez kezdettl fogva a tudomnyossg illata tapadt. Laboratriumban
keletkezett, hatsossgt is laboratriumban, fleg a korbbi magatar-
ts-terapeutk laboratriumaiban (E. Wolpe Dl-Afrikban) bizonytottk

be, s alkalmazni is leginkbb pszicholgusok alkalmaztk, akik mindig
tudatosabban hasznltk a klnbz mdszereket, mint az orvosok. A ke-
zels hatsossgt klnsen fjdalomllapotokban, mrskelt szorong-
sokban, vrnyoms-emelkedsben s ms pszichovegetatv zavarokban
igazoltk. Ezrt profilaktikusan is alkalmazzk, s gy ltszik, hogy olyan
foglalkozsokban, amelyek nagy stresszel, de kevs mozgslehetsggel
jrnak (piltk), ez a vlasztand mdszer a gyors ellazuls elrsre. A
PMR-t mindig pszichoterpis kisegt eljrsnak tartottk, elvileg minden
pszichoterpis eljrssal kombinlhat, de a mltban elszeretettel a ma-
gatarts-terapeutk hasznltk. Az olyan betegek szmra, akik a passzv
ellazt gyakorlatoktl nyugtalann vlnak (paradox reakci!), a feszlt-
sgold eljrsok kzl ez a vlasztand mdszer. (Tovbbi irodalom
Bernsteinnl, 1992.)
6.4.3. Biofeedback
Az ember proprioceptv szenzibilitsa manipullhat. Sok pszichoszo-
matikus krkpben a betegek elnyomjk pl. a szomatikus diszfunkcikhoz
kapcsold feszlt llapotok rzkelst. Ez a hats megfordthat, s a
legtbb testcentrikus pszichoterpis eljrs azt prblja meg, hogy kln-
bz ton-mdon a sajt test rzkelsn javtson. Ehhez a programhoz a
biofeedback fejlesztett ki leginkbb megfelel appartust, illetve term-
szettudomnyos rtelemben ez tette az eljrst leginkbb objektvv. Az
edzs gy trtnik, hogy informcis csatornkat hoznak ltre, amelyek
technikai visszacsatols rvn lehetv teszik a beteg szmra, hogy bels
pszichofiziolgiai folyamatait azok lefolysa kzben megfigyelje s
mdostsa.
Visszacsatolhatk az arra alkalmas biolgiai szignlok: a brellenlls
(GSR-t, az indulat keltette feszltsg hatsra bekvetkez izzadsgel-
vlaszts cskkenti), a pulzus, a vrnyoms, az elektromiogram (EMG, az
izomfeszlst jelzik vissza), st mg az EEG alfa-hullmai is alkalmazha-
tk. A biofeedback tudomnyos httert teht az elektrotechnika, a tanuls-
elmlet s a pszicho-fiziolgia alkotjk.
A gyakorlatban az els lsen tjkoztatjk a beteget a mdszer elmleti
htterrl, technikai eszkzeirl s a kezels cljrl. Ha pldul egy ma-
gas vrnyomsos betegrl van sz, akkora vrnyoms visszajelzse trtn-
het kpernyn vagy csak fnyjelekkel. Az, hogy a beteg a vrnyoms csk-
kenst hogyan ri el, az lnyegben csak r tartozik. Elkpzelhet, hogy a

lgzsn vltoztat vagy ltalnos feszlt llapott prblja oldani, vagy bi-
zonyos kpzeletbeli dolgokra koncentrl stb. Brmit tegyen is, a kszlk
visszajelzi neki, hogy vrnyomsrtkei cskkenek, vltozatlanok marad-
nak, vagy netn emelkednek. Ennek a visszajelzsnek segtsgvel a beteg
sajt testi folyamatainak szlelsben pozitv megerstshez jut, s gy le-
hetsge van arra, hogy azt a magatartst gyakorolja be egyre jobban,
amely ezeket a folyamatokat a kvnt irnyba, pldnkban a vrnyoms
cskkensnek irnyba, befolysoljk. Az els foglalkozsok alatt min-
dig jelen van egy terapeuta, aki a beteget az eljrs elsajttsban segti, s
szksg esetn korriglja. ltalban arra trekszenek, hogy a beteg minl
hamarabb nllan tudja alkalmazni az eljrst, akr annak rn is, hogy a
szksges kszlket otthoni hasznlatra megkaphatja. ltalban egy k-
szlk egyfle terpis clra alkalmas, de kifejlesztettek kombinlt ksz-
lkeket is, amelyek tbbfle visszajelzsre kpesek.
A biofeedback abban klnbzik a kognitv vagy belts-orientlt pszi-
choterpis eljrsoktl, hogy a hats hogyanjra s mirtjre kevs figyel-
met fordt, csak az eredmny szmt. Az informcis csatorna, pl. a GSR-nl
a kvetkez: A GSR emelkedik az izzadsgelvlaszts miatt regisztrlsi
technika , a jell (akusztikus, optikai) alakts technikai eszkzei a jel
szlelse , a jel feldolgozsa a kzponti idegrendszerben visszacsatols a
GSR-re.
A biofeedback bevezetst nagy vrakozs ksrte, azta ez mr kiss
csillapodott. J eredmnyeket szleltek pldul a vascularis s tenzis fej-
fjsok kezelsben, vasoconstrictis zavarokban s msokban. Modellk-
srletben EEG-biofeedback segtsgvel mg organikus eredet epilepszia
kezelse is sikerrel jrt. Az alkalmazsi lehetsgek szles perspektvja
mellett, a biofeedback megvalstshoz a beteg rszrl fegyelmezettsg-
re s motivltsgra van szksg. Bizonyos fokig hallgatlagos felttel az is,
hogy a betegben meg legyen a kszsg kros llapotnak feladsra. Id-
kzben az is bebizonyosodott, hogy az autonm testi reakcik visszacsato-
ls tjn trtn befolysolsnak szles elmleti lehetsgeivel szemben
a gyakorlati alkalmazs lehetsgei lnyegesen korltozottabbak. Nagy
csaldst okoztak a magas vrnyoms kezelsnek eredmnyei, pedig eh-
hez nagy remnyeket fztek. Klnsen a fjdalomterpiban (EMG-visz-
szacsatols) igazoltak szp sikereket, de ezek sem haladjk meg a hagyo-
mnyos feszltsgold mdszerek eredmnyeit. Valsznleg a technika-
hv betegek amilyenekkel ma egyre gyakrabban tallkozunk profi-

tlhatnak klnsen sokat ebbl az eljrsbl.
6.5. Tanulselmleti eljrsok (magatarts-terpia)

A tanulselmleti eljrsokban kzs, hogy mindegyik a tanuls llektan-
ra pl. Ezeket az eljrsokat ltalban egysgesen magatarts-terpinak
nevezik, ami annyiban megtveszt, hogy elfedi a tnyt, miszerint sok,
egymstl nagyon klnbz, divergl elmleti httrrel rendelkez
mdszerrl van sz. A freudi pszichodinamika alapjra pl elkpzel-
sekkel szemben a tanulselmlet a neurzisokat nem tartja a tudatalatti
konfliktusok kvetkezmnynek, hanem tanult, hibs magatartsmdok
eredmnynek fogja fel azokat, s ezek szerinte j, terpisan induklt ta-
nulsi folyamatok segtsgvel korriglhatak. Azaz elkpzels, hogy a
neurzisok tanulselmleti eszkzkkel lerhat varicik I. Pavlovtl s
tantvnyaitl szrmazik. Ptervri laboratriumukban a 20-as vekben ki-
mutattk, hogy bizonyos krlmnyek kztt kutyknl is kivlthatk az
emberi neurzishoz hasonl llapotok, s ezt ksrleti neurzisnak ne-
veztk el. Az egyik klasszikus elrendezst az albbiakban ismertetjk: egy
kutyt megtantottak arra, hogy ha egy kr kpt mint ingert mutatnak fel
neki, akkor egy kar megnyomsval elkerlheti az egyidejleg fellp fj-
dalmas ramtst. Az ellipszis kpvel megtantottk arra, hogy felesleges
a kart hasznlnia, mert ezt nem kveti ramts. Ha ezek utn tmeneti for-
mkat mutattak neki, amelyeket egyre nehezebben tudott egymstl elk-
lnteni, s gy egyre nehezebb vlt a szmra, hogy a fjdalmas ramtst
elkerlje, akkor a kutynl extrm mrtkben zavart magatartsforma ala-
kult ki. A kutya lmatlann, nyugtalann vlt, masszv szorongs s ms
hasonl tnetek jelentkeztek nla.
A tanulselmleti alapelvek szisztematikus alkalmazsa az emberi neu-
rzisokra nagyobb mrtkben csak az 50-es vekben kvetkezett be (l. az
1.6.3. fejezetben). Kt mdszer keltett klns figyelmet: az operatv kon-
dicionls (B. F. Skinner) s a deszenzibilizls (J.. Wolpe). Annak ellen-
re, hogy az eljrsok mdszertanilag nagyon jl lerhatak, vgs soron
mg mindig nem sikerlt tisztzni, hogy melyek a hats tulajdonkppeni
tnyezi. A magatarts-terpia eljrsai hiteles elemeket alkalmaznak. A
kezels tervezsnek kezdetn az egyes zavarokat, illetve a zavart magatar-
tst lehetsg szerint pontosan elemzik. A magatartszavar funkcionlis
analzise arra szolgl, hogy azonostsk azokat a kros ingereket, amelyek-
rl felttelezhet, hogy befolyssal vannak a magatarts alakulsra. A tu-

lajdonkppeni terpia azutn ezeknek az ingereknek olyan szisztematikus
alkalmazsbl ll, ami a hibs magatarts cskkenshez vezet.
A magatarts-terpiban az eljrsok kzpontjban az egyes technikk
llnak. Ezeknek a terpis technikknak a szma rendkvl nagy, mintegy
200 eljrst nevestettek, amelyek rszleteikben alig vagy egyltaln nem
klnbznek egymstl. gy pldul a gyakorlatban az Ellis-fle racion-
lis-emocionlis terpia, ami a humanisztikus pszicholgibl ered, rendk-
vl hasonlt az A. Beck-fle kognitv terpira s mindkettt messzemen-
en magba foglalta, illetve magba olvasztotta a kognitv magatarts-ter-
pia. H. Reinecker (1986) rendszerez cikkben a terpis technikk nyolc
osztlyt sorolja fel:
1. Konfrontcis eljrsok (klnsen szorongsoknl)
2. Operatv metodikk
3. Averzis eljrsok
4. Modell utni tanuls
5. A magabiztossg trningje
6. Rejtett kondicionls
7. A kognitv tsrukturls mdszerei
8. nkontrollok
Mg ez a praxisorientlt feloszts sem elg meggyz, gyhogy az ismer-
tets sorn mi egy rgebbi beosztst (Bergold s Selig) kvetnk, amely az
elsajtt s elhrt technikkat lltja szembe egymssal.
Az elsajtt technikk azok, amelyeket azrt alkalmaznak, hogy a ke-
zelt szemly szmra j magatartsmdokat kzvettsenek, az elhrt
technikk a nemkvnatos magatartsmdok leptsre szolglnak. A
klasszikus elhrt technika a kiolts, amellyel Pavlov is kezelte a kutyit.
A kiolts akkor kvetkezik be, ha a feltteles inger tbb nem lp fel a fel-
ttlen ingerrel egytt, azaz ha a tanult magatarts tbb nem nyer meger-
stst. A gyakorlatban ezt az eljrst nem hasznljk olyan gyakran, mint
ahogy elmleti jelentsge alapjn az elvrhat lenne. Csak a 70-es vek
vgn figyelhet meg azoknak a terpiaformknak a megersdse s ter-
jedse, amelyekben a kifejezett ingerkonfrontci a kzs. Stampfel imp-
losis terpijnl az inger felfokozst lltotta eltrbe, az ingerelrasz-
ts (flooding) a valsgban gyors egymsutnban szembesti a beteget a
legersebb flelmet kelt ingerekkel. A szoktatsos trningnl (habitua-
tionstraining) az ingerkonfrontci fokozatosan trtnik. A gyakorlatban
fleg a valsgos, gyors ingerexpozcival dolgoz mdszerek bizonyul-
tak eredmnyesnek. A flelemkelt jelensgeket alkalmaz terpia sorn a

flelem szndkoltan s tervezetten mintegy a maximumig fokozdik,
azutn a mg mindig fennll flelemkelt jelensg ellenre cskken, mi-
vel semmilyen szorongsos roham nem nyjthat el vg nlkl. A rvid
idn bell albbhagy flelem lmnye az, ami a kognitv tstrukturlds
szempontjbl lnyegesnek tnik. Az ingerkonfrontcit az egybknt ne-
hezen megkzelthet knyszerneurzisok, fknt a diffz szorongsos ne-
urzisok esetben alkalmazzk. A fbiknl is, amelyek egybknt a
deszenzibilizci terlett jelentik, a gyorsan jelentkez hats miatt egyre
inkbb prblkoznak vele, de gy ltszik, nem vlik uralkodv.
Az elhrt technikk kzl a szisztematikus deszenzibilizls a legfon-
tosabb, amit fleg a fbiknl prbltak ki. A deszenzibilizls eredmnyei
annl jobbak, minl clzottabb s krlrtabb a flelem. Wolpe gy kezdte
a kezelst, hogy a beteget egy knyelmes szkre ltette, s ellaztotta. Ez
utbbihoz a progresszv izomlazts technikjt vette ignybe (l. 6.4.2. fe-
jezetben). Azutn a beteggel egytt kialaktja a flelmet kelt objektumok
kpzeteinek hierarchikusan rendezett sorozatt, azaz a beteg sorrendet llt
fel aszerint, hogy melyik trgyat vagy helyzetet tartja flelmet keltbbnek
a msiknl. A kezels folyamn, a jl ellazult llapotbl kiindulva, a legke-
vsb flelmet kelt ingertl kezdve, lpsrl lpsre egyre megterhelbb
helyzeteket idz a beteg kpzeletben. Ez azt jelenti, hogy az egsz terpia
a kpzelet terletn zajlik. A beteg elkpzeli a szitucit, s a terapeuta
megszabja az elkpzels idtartamt s vgt, megfigyeli a fellp flelem
mrtkt s eldnti, hogy egy kevsb flelmet kelt ingerhez trjenek-e
vissza, vagy egy flelmet keltbb ingerrel folytassk-e a kezelst. Azokat
a terpis elrendezseket, amelyek valdi flelemkelt objektumokkal dol-
goznak (pldul llatfbiknl), in vivo-terpiknak hvjuk, s a direkt
ingerkonfrontcis kezelsek egy fajtjt jelentik. Mivel a terjedben lv
konfrontcis technikk nyilvnvalan gazdasgosabbak, a 80-as vek k-
zepe ta a deszenzibilizls alkalmazsa cskkenben van.
Az idesorolhat terpis eljrsok kzl utolsnak az averzis kezelst
kell megtrgyalnunk. Ennl az az alapelv, hogy a megszntetend maga-
tartst egy kellemetlen vagy undort kelt ingerhez kapcsoljk, azaz a nem-
kvnatos magatartst mintegy megbntetik. gy az enurzist bresztin-
gerhez trstjk, amely azonnal jelentkezik, ha a beteg az gyba vizel. Sze-
xulis devicik averzis kezelst termszetesen az rintett krelmre,
de mai szemlletnk szerint etikailag mgis krdsesen - szablyozhat
elektromos ramtsekkel vgeztk. A nikotin- s alkoholfggsget is ke-
zeltk gy. A deszenzibilizls technikjval szemben az averzis kezels

mra mr jelentsen httrbe szorult.
A technikk msik nagy csoportjban az elsajtt technikk kzl az
operatv kondicionls terjedt el a legjobban, amelyben a kvnatos maga-
tarts pozitv megerstst vgzik. Az alapelv az, hogy a kvnatos maga-
tartst meg kell ersteni, a nemkvnatosat nem kell figyelembe venni. Azt
mondhatjuk, hogy minden jutalmazsnak az operatv kondicionls az
alapja. A kvnatos magatartst megerstjk, s ezzel megismtlst se-
gtjk el. Az operatv kondicionls egyik ismertt vlt alkalmazsa a
token economy (jelkpes gazdlkods). Indtkszegny szkizofrn bete-
gek minden spontn nyjtott teljestmnyrt zsetonokat (token) kaptak,
amelyeket az intzeten bell kzvetlen elnykre (tkezseknl vagy m-
sutt) vlthattak t. A kvnatos magatarts, azaz a spontn aktivits fokoz-
dsa, nagyon hamar bekvetkezett. A magatarts-terpis gyakorlatban
fontos a kvnatos magatarts azonnali megerstse, s a nemkvnatos
magatartsformk kioltsa, ezt differencilt megerstsnek is nevezik.
Vgl fokozd jelentsghez jutott az elsajtt technikk kzl a modell
utni tanuls (modelling Bandura) mdszere is. Anlkl, hogy a beteg
maga venne rszt valamilyen direkt tanulsos kezelsen, egy-egy mozza-
natot megtanulhat gy is, hogy ltja, a modellek hogyan valstjk meg ne-
hzsg nlkl a szmra problmt jelent magatartst. Ez tbbnyire fil-
mekkel trtnik (llatfbis gyerekeknek olyan filmeket vettenek, ame-
lyekben gyerekek flelem nlkl jtszanak llatokkal), vagy a terapeuta
maga szolgl modellknt, amikor a flelemmel telt tartalmakat nyugodt
hangon, minden flelem nlkl szavakba foglalja. Itt jra vilgoss vlik,
hogy az egyes eljrsok mennyire tfedik egymst: a klasszikus pszichoa-
nalzisben dnt szerepe van annak, hogy a terapeuta a konfliktuozus
anyaggal milyen nyugodtan bnik. Ezt a folyamatot ott a beteg analitikus-
val trtn identifikcijnak neveztk. A terpis beszlgetsekben is cl-
zottan trekszenek a modell utni tanulsra.
Az ismertets eddig a magatarts-terpia klasszikus mdszereit vette
sorra. A 70-es vek kzepe ta azonban megindult egy folyamat, amit
kognitv fordulatnak neveznek. Ha a klasszikus behaviourista rtelem-
ben a klsdleges tanulselrendezs volt minden s az intrapszichs folya-
matok rdektelenek voltak (az ember mint fekete doboz), akkor mosta
magatarts-terapeutk tbbsge gyors egymsutnban feladta ezt a pozci-
t, s az rzkels s megismers folyamatai fel fordult, st akr az emci-
kat s bels konfliktusokat is figyelembe vette. Most mr elssorban az
elsajtt technikk voltak azok, amelyeket clzottan alkalmaztak a bell-

tdsok, elvrsok, szorongsok, magatartsmdok stb. megvltoztats-
ra. Szerepjtkok, az nkontroll s nirnyts techniki, nkifejezs-tr-
ning, kognitv terpia, problmamegold trning s mg sok hasonl elj-
rs az, amit kognitv magatarts-mdosts cmsz alatt foglalnak
ssze. Mg ha mi is inkbb azokkal a szerzkkel rtnk egyet, akik nem
ltnak semmilyen alapveten j alapelvet rvnyeslni, a fordulat, ami a
magatarts-terpit egy egyszer mechanikus mdszerbl tgabb rtelem-
ben vett pszichoterpiv avatta, nagyon is szrevehet. Remljk, hogy
ezltal javul annak a lehetsge is, hogy a klnbz terpis irnyzatok
szt rtsenek egymssal.
6.5.1. Exkurzi: magatarts-terpia s pszichoanalzis

rintlegesen kitrnk egy olyan problmra, amelynek rszletes kifej-
tsre ebben a kis ktetben nincs hely. Alaptteleik szempontjbl a pszi-
choanalzis (Ismerd meg jobban nmagad!) s a magatarts-terpia (Vi-
selkedj sszerbben!) terpis alapelvei ellentmondak. Hogy a gyakor-
latban milyen mrtkben ellenttesek, az szerintnk mg nyitott krds. Az
egszsges emberi gondolkods szerint felmerl a gyan, hogy ezek a ter-
pis alapelvek taln nem is kizrjk, hanem inkbb kiegsztik egymst.
Ezt majd a jvbeni kutatsoknak kell tisztznia. Ms ellentmondsok mr
ma feloldhatak.
Miutn a magatarts-terpinak a tnetekre gyakorolt hatsa bizony-
tott, a pszichoanalitikus belltottsg terapeutkban hatatlanul felmerl a
krds, hogy mi is a helyzet a tnetkpzds elmletvel. Egyet-mst mr
mondtunk errl az elzekben (1.6. fejezet). Mi magunk gy gondoljuk,
hogy br a tnetek gyakran tudattalan konfliktusdinamika alapjn jnnek
ltre, ha mr kialakultak, nllsulhatnak, elrendezdhetnek, s az ket
eredetileg ltrehoz krlmnyektl fggetlenn vlhatnak. Ezt a folyama-
tot gyakran a szocilis tanuls trtnseivel knnyebb megmagyarzni,
mint sztndinamikai meggondolsokkal, vagy a trgykapcsolatok bens-
v vlsra (pszichs struktrv vlsra) val utalssal. Ha ebbl a pre-
misszbl indulunk ki, akkor nem jelent tbb rtelmezsi problmt a t-
net megsznse egy adott tanulsi folyamatban. Persze ms elkpzelsek is
lehetsgesek.
Egy olyan tnet megsznse, amely konmiailag az n szmra jelen-
ts megterhelst jelent, dinamikus rtelemben hozzjrulhat a kognitv t-
strukturlds mobilizlshoz (hisz az Alexander szerinti korrektv

emocionlis lmny a terpis vltozsok magyarzatra szolgl rgi
pszichoanalitikus koncepci). Ezltal vlik mind a tnet jra megjelense,
mind eltolsa szksgtelenn. Csak az olyan pszichoanalitikus teoretiku-
sok szmra elfogadhatatlan ez az rtelmezs, akik ragaszkodnak a klasszi-
kus (hidraulikus) sztnmodellhez, ez azonban tlnk tvol ll. A mi fel-
fogsunk szerint a tnettl val szabaduls ltal az n, sajt plasztikus lehe-
tsgein bell, a stabilizl trendezds eslyhez jut. Ugyanez rvnyes
arra az esetre is, amikor egy akut tnetnl mondjuk nagyfok lmatlan-
sgnl gygyszeres ton rnek el ttrst. A beteg felszabadulsa ilyen-
kor is nagyon egyrtelm, s tapasztalataink szerint a hats a szorosan vett
pszichoterpia rtelmben sem antiterpis. Az mr egszen ms krds,
hogy ezt a felszabadulst minden beteg ellenllsknt is bevetheti. Br egy
nagy szenvedst okoz, akut s masszv tnetegyttes kivltja ugyan a
pszichoterpia utni vgyat s fokozza a motivcit, de ppen erssge mi-
att nem kis mrtkben gyakran akadlyozza is a terpis folyamatot.
Vgl a magatarts-terpia terpis eredmnyeinek rtkelsnl figye-
lemmel kell lenni arra, hogy hogyan definiljk magt a tnet megsznte-
tst. Az utnvizsglatok sorn a tnetvlts s tneteltols kutatsa a leg-
utbbi idkig nagyon felletesen trtnt (mivel ennek a koncepci szem-
pontjbl nem volt jelentsge), s a magatarts-terapeutk mg ma is csak
kevs figyelmet fordtanak a patogn tnetpotencil talakulsra pszichs
belltdsokban, magatartsformkban s karaktervonsokban.
Vgl lljon itt a szerzk szemlyes nyilatkozata: a mi felfogsunk sze-
rint, akik pszichoanalitikus belltottsg terapeutk vagyunk, s gy sz-
munkra a tudatalattival, a belsv vlt konfliktusokkal s a terpia sorn az
emocionlis folyamatok jra tlsvel vgzett munka a kvetelmny (t-
ttel), nem krdses, hogy a magatarts-terpia mindazon eljrsok kzl,
amelyek a pszichoanalzissel versengenek, a legfontosabb, tudomnyosan
a legmegalapozottabb, s hatsossgt illeten a legbizonytottabb. Ennyi-
ben a magatarts-terpia a pszichoanalzis s a belle kialakult eljrsok
szmra produktv kihvst jelent. A pszichoterpia-kutats jabb eredm-
nyei egyre inkbb arra utalnak, hogy az emberi tls s magatarts formi
megvltozsnak ltalnos trvnyszersgei llnak a httrben akkor is,
ha az alkalmazott eljrsok mgannyira klnbznek is egymstl, mint az
elbb emltett kett. gy ltjuk, hogy a jv feladata lesz kidolgozni s r-
telmezni ezeket a kzs elemeket, hogy ezltal a klnbz megkzeltsi
mdok jobban kirajzoldjanak. Haladst a betegek jobb tjkoztatsval
6.6. lmnyorientlt eljrsok 299
lehetne elrni, amennyiben meg kellene ismertetni velk az egyes eljrso-

kat s hatsmdjukat, hogy gy javuljanak vlasztsi lehetsgeik az egyes
kezelsi formk kztt, s ezltal felntt, teljes rtk partnerkapcsolat j-
hessen ltre az orvos s a beteg kztt.
6.6. lmnyorientlt eljrsok

1970 ta ppen ennek a terpiaformnak a terletn jelent meg egyre tbb
j eljrs. Bizonyos publicitshoz jutott pldul a primer terpia (Janov-
fle skilts) . Valamennyi lmnyorientlt eljrs alapja egy intenzv
emocionlis lmny, amelynek korrekcis potencilt tulajdontanak. Ide-
sorolhat minden encounter-csoport, az gynevezett szenzitivitstrning
s sok ms eljrs, amelyeknek tulajdonkppeni terpis jelentsge nincs.
A Gestalt-pszichoterpia (F. Perls) technikai eszkzeinek bizonyos dif-
ferencildst s elgondolsainak elterjedst rte el. A Gestalt-terpia is
a koncepcik s mdszerek komplex rksgbl tpllkozik (pszichoana-
lzis, Gestalt-pszicholgia, behaviourizmus, pszichodrma stb). Ez is, mint
sok ms terpia-forma is, mind genezist, mind technikit illeten igazi ke-
verk. A kezels sorn alig trdnek a csaldi vonatkozsok trtnetnek
feltrsval, hanem trekvseik kzpontjban az aktulisan zajl folyama-
tok tudatostsa ll. A hangslyt az itt s most szerzett kzvetlen lmnyek-
re helyezik. Az ttteli jelensgeket a pszichoterpival ellenttben
nem tmogatjk, hanem lehetleg visszaterelik azokat a beteg egyni fe-
lelssgnek hatskrbe. Mint a pszichodrma, a Gestalt-terpia is ln-
ken tkrzi alkotinak a sznhzhoz fzd eleven kapcsolatt. A Gestalt-
terpia sorn pldul felszltjk a beteget, hogy jelentse meg, testestse
meg, szemlyestse meg benyomsait, rzseit, lmainak rszleteit. Itt
azonban, nem gy, mint a pszichodrmnl, rendszerint nem kerl sor arra,
hogy az egsz csoport egytt jtsszon. A terapeuta nagy figyelmet szentel a
nem verblis magatartsnak. Megprbl segteni a betegnek abban, hogy
lmnyeit intenzvebb tegye, s el tudja fogadni sajt, addig elfogadhatat-
lannak tartott magatartst. Csak ha mr itt s most teljesen el tudja fogadni
nmagt, akkor lehetsges csak az alapelfogads, csak akkor kerlhet sor
egyltaln brmifle vltozsra. A beteg magatartst a terapeuta nem in-
terpretlja.
Mint az lmnyorientlt pszichoterpis eljrsoknl ltalban, a Ge-
staltterpinl is alig vgeztek empirikus vizsglatokat a hats ellenrzs-
re.
6.7. Averblis terpiaformk

Averblis pszichoterpia formk cmsz alatt nhny olyan eljrst foglal-
nak ssze, amelyben a beszd terpis szerepe httrbe szorul. Szorosan
vve a legtbb ilyen mdszer alkalmazsa kzben termszetesen beszlnek
is, nha akr igen fontosat is mondanak, de a dolog lnyegbl addan
nem a szbeli megkzelts ll a mdszer kzpontjban. Ezekkel a techni-
kkkal kapcsolatban itt csak pldkat sorolhatunk fel.
Az alkotsterpia (mvszetterpia) alatt terpis felttelek kztt vgzett
kpalkot mvszi tevkenysget rtenek. A zeneterpia megprblja a
passzv zenehallgats lehetsgeit kihasznlni, de elssorban az aktv mu-
zsiklst preferlja. A testmozgs s a zene terpis lehetsgei tallkoz-
nak a tncterpiban. Testcentrikus eljrsok pldul a lgzsterpia (E.
Gindler) vagy a bioenergetika (A. Lowen), s a Nmetorszgban nagyon
elterjedt koncentratv mozgsterpia (H. Stolze). Mindhrom legutbb fel-
sorolt eljrsnl nemcsak testi gyakorlatokrl van sz, hanem a kzben fel-
szabadul emcik elemzsrl, s az gy szerzett tapasztalatoknak a min-
dennapi letbe trtn integrlsrl is.
Sok pszichoszomatikus beteg olyan krnyezetbl szrmazik, amely
gyermekkorban csak kevs kvetelmnyt tmasztott vele szemben, ezrt
pszichs, emocionlis s intellektulis kpessgeinek egy rsze nem fejl-
dtt ki. Az averblis terpik j eslyt biztostanak az ilyen betegek szm-
ra ahhoz, hogy megnyljanak elttk tl- s rzkelkpessgeik tgabb
lehetsgei. Ezltal egyfajta utrsi folyamat zajlik le, s mind sajt ma-
gukkal, mind krnyezetkkel kapcsolatban ltkrk kitgul. Mivel az
averblis terpiaformk nem tmasztanak kvetelmnyeket a betegek in-
tellektulis kpessgeivel kapcsolatban, pszichoterpis lehetsgeket
nyitnak meg olyan betegcsoportok szmra is, akiket szemlyisgk ala-
csony differenciltsga miatt eddig figyelmen kvl hagytak. Br a min-
dennapi tapasztalatok alapjn senki sem vonja ktsgbe, hogy ezek a keze-
lsi eljrsok, mint kiegszt terpik, hasznosak lehetnek, ugyanakkor
majdnem mindegyiknl hinyzik mg a hatsmechanizmus s az eredm-
nyessg szisztematikus vizsglata.
6.8. Csoport-pszichoterpia 301
6.8. Csoport-pszichoterpia
A csoportos pszichoterpis eljrsok meglep fejldst s felrtkeldst
rtek el, s ez gyakran nem ll arnyban hatsossgukkal. Elvileg minden
eddig ismertetett eljrs csoportos keretben is alkalmazhat. Ez azt jelenti,
hogy egy bizonyos terpis eljrst krlbell 10 fbl ll csoporton bell
folytatnak a beteggel. A tbbiek, akiket a terpia kzvetlenl nem rint, r-
zelmileg vesznek rszt, s a modell utni tanuls elvei alapjn hznak
hasznot a rszvtelbl. Ebben az rtelemben vannak magatarts-terpis
csoportok, Gestalt-terpis csoportok s msflk. A csoportnagysg vl-
toz. Az individulpszicholgiai csoportterpit (Adler), amelyekben a pe-
daggiai jelleg nagyon kifejezett, egyes szerzk tbb szz rsztvevvel
vgzik. Ezzel kapcsolatban a hatsossgrl szl kijelentseket nagy fenn-
tartssal kell fogadni. Termszetesen didaktikus folyamatok is fellpnek,
ha 500 ember egy bizonyos filmet megtekint, de ezek az eljrsok mgis
messzemenen klnbznek azoktl, amelyeket tulajdonkppen csoport-
pszichoterpiaknt tartunk szmon.
A pszichoanalzis tern elssorban R. Foulkes volt az, aki ngy vtized-
del ezeltt clzottan csoportfolyamatokra alkalmazta a mdszert. Az eddig
taglalt eljrsokkal ellenttben az analitikus csoport-pszichoterpiban
nem a csoportban vgzett pszichoterpirl, hanem a csoporton vgzett
pszichoterpirl van sz. Ez azt jelenti, hogy a csoport egszben lezajl
folyamatokat, az egyes rsztvevk interakciit, a kollektv, tudatos vagy
tudattalan fantzik kialakulst s a kollektv elhrt magatartsformkat
mindig egysgben szemllik s gy is interpretljk. A terapeuta, aki ilyen
tpus analitikus csoportterpit vgez, nem intervenil olyan formban,
amely az egyes tagok konfliktusait vagy letrajzi momentumait rinten,
hanem a csoportfolyamatokat a maguk sszessgben rtelmezi. A csopor-
tot, mint egszet kezeli s gygytja. Ekzben flttbb rdekes dinamikus
konstellcik alakulnak ki. Az sztnfunkcik, a lelkiismereti funkcik, az
n-funkcik s a tbbi egymstl elhatrolhat pszichs mkdsi terlet
az egyes csoporttagok kztt oszlik meg. Az egyik tag pldul az erklcst
kpviseli a csoportban, s megprbl a tbbiekben bntudatot breszteni.
Egy msik csoporttag hirtelen masszv sztnksztetseket hoz szba, s
azt testesti meg a csoportban, amit a pszichoanalzis a szemlyisgen bell
sztnnnek (es) nevez. Inkbb nvezrelt csoporttagok az rtelem s raci-
onalits elveit jelentik meg, s ezltal a csoport munkjt egyrszt elrevi-
hetik, msrszt ppen racionlis elhrtsaik miatt a konfliktusok tlst
rendkvl megnehezthetik. Az ilyen belltottsg csoportoknak 7 (2 )

tagja van. Nagyobb ltszm mellett az ilyen koncepci alapjn dolgoz
csoportokban dinamikus munka nem vgezhet. A gyakorlatban a csoport
pszichoterpijnak elve gyakran keveredik a csoporton bell vgzett pszi-
choterpia elvvel. A fentiekben az rthetsg kedvrt a szlssges kon-
cepcikat ismertettk. Valsznleg a csoport-pszichoterapeutk kzl
csak a kisebbsg az, amelyik kizrlag a csoporttal mint egsszel dolgozik,
s nem hajt vgre szemlyes intervencikat is.
A terpis csoportok ismertetett fajti, amelyeket gyakran nismereti
csoportknt is vezetnek, hetente egy vagy kt alkalommal tartanak 90 per-
ces lseket. Idkzben ms ksrleti csoportok is alakultak, amelyek az
lsek frekvencijnak s idtartamnak nvelsvel prblkoznak. Cso-
portmaratonok vltak ismertt, amelyek tbb rn, st tbb napon t tartot-
tk foglalkozsaikat. Ezekben a terep egyre ttekinthetetlenebb vlik.
Rendszerint a csoporttrner annl kpzetlenebb, minl inkbb hajlik az
ilyen extrm megoldsok fel, s a komplikcik szma (slyos emocion-
lis sszeomls, ngyilkossgi ksrletek) az ilyen szakszertlenl vezetett
csoportokban jelentsen megnvekszik. Tudomnyos szempontbl az ilyen
eljrsoknak nincs jelentsge, elterjedtsgk dacra.
A csoportpszichoterpia klasszikus formja a pszichodrma, amit Mo-
reno vezetett be nhny vtizeddel ezeltt. Ebben a szbeli s cselekvsbe-
li kifejezs kombincijval, de elssorban az akcik segtsgvel az egyes
rsztvevk konfliktusszituciinak eladsra trekszenek. Ha pldul a
csoport egyik tagja egy bizonyos jelensget emlt, amely a szmra terhes,
akkor a csoport vezetje felszltja, hogy jtssza azt el. Ms csoporttagok is
bekapcsoldnak s az ellenfelet jelentik meg gy, hogy idelis esetben egy
egsz sznpadi jelenet bontakozik ki, ami a tagokat a megrtsben s tls-
ben tovbb segti. Ez az eljrs, mint mr emltettk, klnsen alkalmas
olyan betegek szmra, akiknek fleg emocionlis tartalmaik verbaliz-
lsban vannak nehzsgeik. A mdszer rendkvl kzel ll a sznhzhoz,
amelytl nevt is klcsnzte. Legfontosabb tnyezi: a frendez, az v-
segt, a jtkvezet, a sznpad, a kznsg. Moreno hangslyozta, hogy a
csoport s nem az egyn pszichoterpijrl van sz. E terpinak tulaj-
donkppeni elmleti alapja nincs. Ez ahhoz vezetett, hogy klnbz poz-
cij teoretikusok ragadtk magukhoz a pszichodrmt. Ezrt az interpre-
tci mdja szerint klnbzik a gyakorlatban ennek a terpinak a megje-
lensi formja. A trtnsek pszichoanalzisben szoksos rtelmezst
Moreno kifejezetten elvetette.
6.9. Intzeti pszichoterpia, pszichoterpis osztlyok 303
A csoportterpia hatsossgt abbl a szempontbl, hogy mennyire al-

kalmas a tnetek kezelsre, mg nem bizonytottk kellkppen. Az azon-
ban bizonytottnak vehet, hogy javul a szocilis egyttlsnek, a szocilis
folyamatok megrtsnek s rzkelsnek kpessge. Ebben, gy ltszik,
minden szakszeren kivitelezett csoportterpia felette ll az egyni terpi-
k minden formjnak. Az indikci is ebbl vezethet le: elssorban az
olyan betegek szmra ajnlott a csoporterpia, akiknl fknt a szocilis
magatarts zavart, illetve olyanoknl, akiknl az egyni terpia sorn tl
nagy a veszlye annak, hogy a terapeutn megtapadjanak. Gazdasgi okok-
bl ma egyre inkbb hajlanak arra, hogy tnetorientlt csoportokat hozza-
nak ltre, azaz olyan betegeket gyjtsenek egybe, akiknek azonos panasza-
ik vannak. Br egyre gyakrabban figyelhet meg ez a gyakorlat, ez bizo-
nyos szempontbl mgis anakronizmus. Amilyen mrtkben ma mr felis-
merjk azt, hogy specifikus tnetek csak nagyon kevss korrellnak spe-
cifikus konfliktusokkal, s hogy gyakorlatilag akrmilyen konfliktus akr-
milyen tnet kialakulshoz vezethet, annl kevsb ltszik sszernek a
tnetorientlt csoportok sszelltsa. Azt mindenesetre ellenrvknt fel
lehetne hozni, hogy taln a kzs elhrt struktrkon keresztl, amelyek
jelents szerepet jtszanak a megfelel tnet kialakulsban, ltrejhet az a
kzs nyelv, amely kvnalom az egyesek szmra hatsos csoportterpi-
ban. A szocilis terhek alli felszabadulsnak (nem vagyok egyedl spe-
cilis problmmmal) ugyancsak szerepe van.
6.9. Intzeti pszichoterpia, pszichoterpis osztlyok

Nmetorszgban a 60-as vek ta vannak intzeti pszichoterpis rszle-
gek. Jllehet, klnsen az analitikus pszichoterpia tbb vtizedes mltra
tekint vissza, csak nagyon lassan s akadozva haladt a pszichoterpis
rszlegek ltestse a gygyintzeteken bell. A jelenlegi osztlyokon
tbbnyire vegyes jelleg pszichoterpis gyakorlat folyik, amelynek mag-
vt a csoportos s egyni beszlgetsek kpezik. Ehhez trsulnak a foglal-
koztats-terpia, az alkotterpik, pszichodrma s ms nem verblis el-
jrsok. Az intzeti pszichoterpiban pratlan lehetsg nylik arra, hogy
a beteget tbb oldalrl kzeltsk meg, s pldul a testi trning hinyt, a
szocilis gtlsokat s a bels konfliktusokat egyidejleg kezdjk kezelni.
Sok esetben az intzeti pszichoterpit az ambulns terpia bevezetsnek
vagy az arra val felksztsnek tekinthetjk. Ms szerzk az intzeti pszi-
choterpit nll kezelsi formnak tartjk, s esetenknt az ismtelt fel-

vteleket is elre megtervezik (intervallumterpia). Nmetorszg nagy
terletein, ahol a lakossg szmra alig ll rendelkezsre ambulns pszi-
choterpis lehetsg, az intzeti pszichoterpia az egyetlen relis esly
arra, hogy a rszorulk egyltaln pszichoterpis kezelshez jussanak.
A pszichitriai krhzak keretei kztt T. Main Angliban, s ksbb
M. Jones az USA-ban az 50-es vekben j kezelsi elvet vezetett be, amely
azta szlesen elterjedt, elismerst nyert, s helyenknt mg tl is rtkel-
tk: Ez az elv az n. terpis kzssg (therapeutic community). Jones a
maga idejben fel akarta laztani az Egyeslt llamok elmegygyintzetei-
ben uralkod merev rendszert, s teret kvnt nyitni ahhoz, hogy a betegek
aktvan rszt vehessenek a gygyts folyamatban. A fellrl jv, azaz
az orvosoktl s a klinika vezetstl szrmaz dntsekkel szemben Jo-
nes minden beteget, betegsgk slyossgtl fggetlenl, a felelssg r-
szesv avatott. A naponknt tartott intzeti nagycsoportlseken kzsen
megvitattk s megbeszltk az osztly szervezsnek krdseit, a ms
osztlyra trtn thelyezseket, fegyelmi problmkat, a betegfelvtel s
elbocsts krdseit. A munkaterpit is, mint sok nagy krhz gazdasgi
alapjnak egyik tnyezjt, bevontk a megbeszlsek krbe. Ez a rendk-
vl rvendetes s progresszv elkpzels mindenkitl, az orvosoktl, a n-
vrektl, a betegektl s mindazoktl, akik a terpis folyamatnak valami-
lyen formban rszesei, megkveteli a szereprtelmezs megvltoztatst.
Ez csak a szemlyzet tarts nmegfigyelsnek tjn rhet el. Itt rajzold-
nak ki ennek a terpiaformnak immanens problmi. Voltak s vannak
olyan, a terpis kzssg alapelvei szerint szervezdtt egysgek, ahol a
szemlyzet makacsul s tartsan annyira csak a sajt problmival van el-
foglalva, hogy a betegek konfliktusainak megrtsnek lehetsge egyre
jobban beszkl. Az j s progresszv eljrsokat szably szerint mindig a
legfiatalabb s legtapasztalatlanabb munkatrsak fogadjk be a legkny-
nyebben, mivel az idsebbek s tapasztaltabbak fenntartsai nagyobbak, s
szerepfelfogsuk megvltoztatsnak lehetsgei korltozottabbak. gy
szlssges esetben a beteg slyosan elbizonytalanodhat, mivel az orvosok
s nvrek semmilyen krdsben sem valljk magukat kompetensnek, s a
beteget minden esetben a kzs dntsre utaljk. A terpis kzssgen
bell a szemlyzet egyms kztti kapcsolatai is, hacsak ers nfegyelem-
mel nem tartjk azokat kzben, a beteg szmra olyan jabb problmt je-
lenthetnek, amilyennel a hagyomnyos pszichitriai osztlyokon nem ta-
llkozott.
305
7. rsz. A pszichoterpis dntsek

lncolata
Ebben a fejezetben arrl a nehz krdsrl lesz sz, hogy melyik beteg sz-
mra melyik mdszer, milyen idpontban javasolhat gretesen. A min-
denkori pszichoterapeutk mdszer szerinti kpzse miatt rendszerint csak
azt a terpis formt javasoljk, amelyben sajt maguk jrtassgot szerez-
tek. A mltban gyakran ez llhatott a pszichoterpik rossz eredmnyeinek
htterben. Goethe azt mondja errl: Csak azt ltjuk, amit ismernk. A
legutbbi idkben kezd valami megvltozni ezen a tren, mindenesetre je-
lenleg az a helyzet, hogy inkbb a pszichoanalitikusan orientltak klde-
nek betegeket a magatarts-terapeutkoz, mint fordtva.
Mg annak az orvosnak is, aki nem rszeslt pszichoterpis kpzsben,
fel kell ismernie, vajon a betegsg kivltsban vagy fenntartsban jelen-
ts szerepet jtszanak-e pszichs vagy szocilis tnyezk. Ha a gyakorl
orvosnak van pszichoterpis kpzettsge, sajt maga is alkalmazhat terpi-
s mdszereket, st pszichoszomatikus alapelltst is vgezhet. Az anam-
nzis-felvtel vgre el kell tudnia dnteni, hogy kezeli vagy tovbb kldi
a pcienst, esetleg egyenesen krhzba utalja.
Az orvos-pszichoterapeutnak ismernie kell a klnbz pszichoterpi-
s eljrsok alapelveit s lehetsgeit. A legfontosabbakban gyakorlattal is
kell rendelkeznie. Az els dnts: intzeti agy ambulns kezels-e a meg-
felelbb s gazdasgosabb eljrs. A gyakorlatban sokszor addik olyan
helyzet, amikor a slyos zavarban szenved beteg szmra clszerbb az
intzeti pszichoterpia. Ebben nemcsak a klnfle eljrsok sszekapcso-
lsnak a lehetsge a dnt, hanem gyakran a megterhel szocilis kr-
nyezetbl val kiemels is fontos szempont. gy az intzeti kezels kerl-
tja gyakran bizonyul az ambulns kezelshez vezet legrvidebb tnak. A
beteg motivcija s egyttmkdse rendszerint javul, cskkennek a gt-
lsai azzal szemben, hogy bels vilgval foglalkozzanak. A lakossg pszi-
choterpis elltsban a fentiek alapjn egy hromlpcss rendszer alakul
ki: ltalnos alapellts, pszichoszomatikus elltsi lehetsgekkel; a k-
zps szinten a specifikus, ambulns pszichoterpia; a harmadik szintre
kellene helyezni az intzeti kezelst, illetve a klnbz specilis terpi-
kat, mint pldul a pszichoanalzist (l. 24. bra).
306 7. rsz. A pszichoterpis dntsek lncolata7. rsz. A pszichoterpis dntsek lncolata
24. bra. A pszichoterpis ellts nmetorszgi hglzata

307
Irodalom
Bevezet mvek a neurziselmlet s a pszichoszomatikus medicina krbl

Brutigam W. Reaktionen, Neurosen, Abnorme Persnlichkeiten: Seelische Krankheiten im
Grundri.6. Auft. Stuttgart: Thieme, 1994
Fenichel O. Psychoanalytische Neurosenlehre. Bd. I-III.Olten, F Walter, 1974
Kuiper PC. Die seelischen Krankheiten des Menschen. 7. Aufl. Stuttgart: Klett-Cotta, 1992
Kutter P, Loch W, Roskamp H, Wesiack W. Die Krankheitslehre der analyse. 5. Aufl. Stutt-
gart: Hirzel, 1989
Mentzos S. Neurotische Konfliktverarbeitung. 10. Aufl. Frankf Fischer, 1993
Mester H, Tlle R (Hrsg). Neurosen. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer, 1981
Schultz-Hencke H. Lehrbuch der analytischen Psychotherapie. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme,
1988
Schwidder W. Klinik der Neurosen. In: Kisker KP, et al. (Hrsg) Psychiatrie der Gegenwart,
Band 2: Krisenintervention, Suizid, Konsiliarpsyc 3. Aufl. Berlin, Heidelberg, New York:
Springer, 1986
Pszichoszomatikus medicina
Alexander F. Psychosomatische Medizin. 4. Aufl. Berlin, New York: de Gruyter, 1985
Brtigam W, Christian P, Rad M von. Psychosomatische Medizin. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme,
1992
Freyberger H. Psychosomatik des Kindesalters und des erwachsenen Patienten. In: Klinik der
Gegenwart. Mnchen, Wien, Baltimore: rban & Schwarzenberg, 1977
Hahn P. Psychosomatik. 2 Bde. Weinheim, Basel: Beltz, 1983
Hau TF (Hrsg). Psychosomatische Medizin. 2. Aufl. Mnchen: Vlg angewandte Wissen-
schaften, 1989
Heim E, Willi J. Psychosoziale Medizin. Berlin, Springer, 1986
Jores A (Hrsg). Praktische Psychosomatik. 3. Aufl. Bern, Stuttgart, Wien: Huber, 1994
Khler T. Psychosomatische Krankheiten. 2. Aufl. Stuttgart: Kohlhammer, 1989
Kutter P, Loch W, Roskamp H, Wesiack W. Die Krankheitslehre der Psychoanalyse. 5. Aufl.
Stuttgart: Hirzel, 1989
Miltner W, Birbaumer N, Gerber W-D. Verhaltensmedizin. Berlin, Heidelberg, New York,
Tokyo: Springer, 1986
Petzold E, Reindell A. Klinische Psychosomatik. Heidelberg: Quelle & Meyer, 1980
Uexkll Th von, Wesiack W. Theorie der Humanmedizin. 2. Aufl. Mnchen: Urban &
Schwarzenberg, 1991
Uexkll Th von, Adler R, Herrmann JM, Khle K, Schonecke OW, Wesiack W (Hrsg).
Psychosomatische Medizin. 4. Aull. Mnchen: Urban & Schwarzenberg, 1990
Zander W. Neurotische Krpersymptomatik. Berlin: Springer, 1989
Dinamikus pszichitria
Mentzos S. Psychodynamische Modelle in der Psychiatrie. 2. Aufl. Gttingen: Vandenhoeck
& Ruprecht, 1992
Redlich FC, Freedmann D. Theorie und Praxis der Psychiatrie. 2 Bde. Frankfurt/M.: Suhr-
kamp, 1976
Schilder P. Entwurf zu einer Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage. Frankfurt/M.:
Suhrkamp, 1973
308 Irodalom
Pszichoanalzis
Bally G. Einfhrung in die Psychoanalyse Sigmund Freuds. Reinbek: Rowohlt, 1961
Brenner Ch. Grundzge der Psychoanalyse. 15. Aufl. Frankfurt: Fischer, 1992
Freud S. Vorlesungen zur Einfhrung in die Psychoanalyse (1916117), Neue Folge der
Vorlesungen zur Einfhrung in die Psychoanalyse (1933). Freud Studienausgabe, Bd. I.
Frankfurt: Fischer, 1989
Laplanche J, Pontalis JB. Das Vokabular der Psychoanalyse. Frankfurt: Suhrkamp, 1973
Nagera H. Psychoanalytische Grundbegriffe. 5. Aufl. Frankfurt/M.: Fischer, 1991
Waelder R. Die Grundlagen der Psychoanalyse. 2. Aufl. Stuttgart: Klett-Cotta, 1983
Diagnosztika
Adler R, Hemmeler W. Anamnese und Krperuntersuchung. 3. Aufl. Stuttgart: Fischer, 1992
Argelander H. Das Erstinterview in der Psychotherapie. 5. Aufl. Darmstadt: Wiss. Buchges.,
1992
Dhrssen A. Die biographische Anamnese unter tiefenpsychologischem Aspekt. 3. Aufl.
Gttingen, Zrich: Vandenhoeck & Ruprecht, 1990
Janssen PL, Schneider W (Hrsg). Diagnostik in Psychotherapie und sychosomatik. Stuttgart,
Jena, New York: Fischer, 1994
Morgan WL, Engel GL. Der klinische Zugang zum Patienten. Anamnese und Krper-
untersuchung. Bern: Huber, 1977
Pszichoterpis eljrsok
Bellak L, Small L. Kurzpsychotherapie und Notfallpsychotherapie. Frankfurt/M.: Suhrkamp,
1972
Corsini RJ (Hrsg). Handbuch der Psychotherapie in 2 Bnden. Hrsg. der Ausgabe: G.
Wenninger. 3. Aufl. Weinheim: Psychologie Verlags Union, 1994
Dhrssen A. Analytische Psychotherapie in Theorie, Praxis und Ergebnissen, Gttingen:
Verlag f. Med. Psychologie, 1972
Finke J. Empathie und Interaktion: Methodik und Praxis der Gesprchspsychotherapie. Stutt-
gart, New York: Thieme, 1994
Fliegel S, Groeger WM, Knzel R, Schulte D, Sorgatz H (Hrsg). Verhaltenstherapeutische
Standardmethoden. 2. Aufl. Weinheim: Psychologie Verlags Union, 1989
Greenson RR. Technik und Praxis der Psychoanalyse. 6. Aufl. Stuttgart: Klett-Cotta, 1992
Heigl-Evers A, Heigl F, Ott J. Lehrbuch der Psychotherapie. 2. Aufl. Stuttgart: Fischer 1994
Heyden T, Schulte 0, Sorgatz H. Verhaltenstherapie. Tbingen: DGVT, 1986
Hoffmann B. Handbuch des autogenen Trainings. Mnchen: dtv, 1992
Luborsky L. Einfhrung in die analytische Psychotherapie. Berlin, Heidelberg, New York:
Springer, 1988
Ploeger A. Tiefenpsychologisch fundierte Psychodramatherapie. Stuttgart, Berlin, Kln,
Mainz: Kohlhammer, 1983
Reimer C (Hrsg). rztliche Gesprchsfhrung. 2. Aufl. Berlin: Springer, 1994
Thom H, Kchele H. Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie. Heidelberg, New York:
Springer; Bd. 1: 1989, Bd. 2: 1992
Kiegszt irodalom
Abraham K. Psychoanalytische Studien zur Charakterbildung und andere Schriften. Frankfurt:
Fischer, 1971
Alexander F. Neurose und Gesamtpersnlichkeit. Int Z Psa 1926; 12: 33447
Alexander F, French ThM. Psychoanalytic Therapy. Principles and Application. New York:
Ronald Press, 1946
Akiskal HS, McKinney WT jr. Overview of recent research in depression. Arch Gen
Psychiatry 1975: 32: 285305
Irodalom 309
Anderson KA, Bradley LA, Young LD, MCDaniel LK, Wise CM. Rheumatoid arthritis
review of psychological factors related to etiology, effects, and treatment. Psychol Bull
1985; 98: 35887
Balint M. Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Stuttgart: Klett-Cotta, 1991
Balint E, Norell JS. Fnf Minuten pro Patient. Frankfurt: Suhrkamp, 1978
Bandura A. Principles of Behavior Modification. New York, 1966
Beck D. Psychosomatische Aspekte des chronischen Gelenkrheumatismus. Basel: Wiss.
Dienst Roche, 1971
Becker H. Psychoonkologie. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer, 1986
Benedetti G. Psychopathologie und Psychotherapie der Grenzpsychose. Prax Psychother 1967;
12: 115
Benedetti G. Zwangserscheinungen bei neurotischen Entwicklungen. In: Hahn/ Stolze (Hrsg)
Zwangssyndrome und Zwangskrankheit. Mnchen: Lehmann, 1974; S. 2839
Benedetti G. Psychodynamik der Zwangsneurose. 2. Aufl. Darmstadt: Wiss. Buchges., 1989
Berblinger KW. Hysterical crisis and the question of hysterical character. Psychosomatics
1960; 1: 27079
Bergold J, Selg H. Verhaltenstherapie. In: Schraml WJ, Baumann U (Hrsg) Klin Psychologie
I. Bern, Stuttgart: Huber, 1975; S. 33577
Bernstein DA. Entspannungs-Training. Handbuch der progressiven Muskelentspannung. 6.
Aufl. Mnchen: Pfeiffer, 1992
Berzirganian S, Cohen JR, Brook JS. The impact of mother-child interaction on the deve-
lopment of borderline personality disorder. Am J Psychiat 1993; 150: 1836
Bibring E. Das Problem der Depression. Psyche 1952; 6: 81101
Blumer D, Heilbronn M. Chronic pain as a variant of depressive disease. The pain-prone
disorder. J Nerv Ment Dis 1982; 170: 381406
Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW Washington DC. Abnormal
magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint
Surg 1990; 72: 40308
Bhle A. ber psychoanalytische Deutung. Forum Psa 1993; 9: 24055
Boor C de. Zur Psychosomatik der Allergie insbesondere des Asthma bronchiale. Stuttgart:
Klett-Cotta, 1965
Bowlby J. Trennung. Psychische Schden als Folge der Trennung von Mutter und Kind.
Mnchen: Kindler, 1976
Bowlby J. Mutterliebe und kindliche Entwicklung. Mnchen: Reinhardt, 1985
Braun BG. Towards a theory of multiple personality and other dissociative phenomena.
Psychiat Clin North Am 1984; 7: 117193
Bruch H. Eating Disorders, Obesity, Anorexia nervosa and the Person within. London:
Routledge 1974
Chesser ES, Meyer V. Behavior therapy and psychosomatic illness. In: Hill OW (ed) Modern
Trends in Psychosomatic Medicine. London 1970
Chodoff P, Lyons H. Hysteria, the hysterical personality and hysterical conversion. Am J
Psychiat 1958; 114: 73440
Chu JA, Dill DL. Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse.
Am J Psychiat 1990; 147: 88792
Cremerius J. Die Prognose funktioneller Syndrome. Stuttgart: Enke 1968
Cremerius J. Zur Prognose der Anorexia nervosa. Z Psychosom Med Psychoanal 1978; 24
(1): 5669
Cremerius J. Zur Theorie und Praxis der Psychosomatischen Medizin. Frankfurt/M.: Suhr-
kamp, 1978
Dannecker M, Reiche R. Der gewhnliche Homosexuelle. Frankfurt/M.: Fischer, 1974
Delius L. Psychosomatische Krankheit im weiteren Sinne, insbesondere psychovegetative
Syndrome. Internist 1972; 13: 414
Deter H-C. Psychosomatische Behandlung des Asthma bronchiale. Berlin, Heidelberg, New
York, Tokyo: Springer, 1986
Dilling H, Weyerer S, Castel R. Psychische Erkrankungen in der Bevlkerung. Stuttgart:
Enke, 1984
310 Irodalom
Dornes M. Der kompetente Sugling. Die prverbale Entwicklung des Menschen. Frank-
furt/M.: Fischer Taschenbuch, 1993
Dhrssen A. Zum Problem der psychogenen Edstrung. Z Psychosom Med Psychoanal 1958;
4: 56
Dhrssen A, Jorswieck E. Eine empirisch-statische Untersuchung zur Leistungsfhigkeit
psychoanalytischer Behandlung. Nervenarzt 1965; 36: 16669;
Egle UT, Hoffmann SO (Hrsg). Der Schmerzkranke. Stuttgart, NY: Schattauer, 1993
Eiff AW von. Zentralnervse und psychosomatische Aspekte der Hypertonie. Med Welt
1974; 24 (NF): 2077
Engel GL. Psychogenic pain and the pain-prone patient. Am J Med 195 26: 89918
Engel GL. Psychisches Verhalten in Gesundheit und Krankheit. Bern, Stuttgart, Wien: Huber,
1970
Engel GL. Untersuchungen ber psychische Prozesse bei Patienten mit Colitis ulcerosa. In:
Brede K (Hrsg) Einfhrung in die Psychosomatische Medizin. Frankfurt/M.: Hain, 1992
Engel GL, Schmale AH. Eine psychoanalytische Theorie der somatischen Strung. Psyche
1969; 23: 24161
Erckenbrecht JF. Pathophysiologie des Colon irritabile. In: Veranstaltung Medica, Dssel-
dorf 1990; zusammengestellt von H. Hotz. Freiburg: Falk Foundation; S. 3239
Erickson MH, Rossi EL. Hypnotherapie. Aufbau Beispiele Forschungen. 3. Aufl. Mn-
chen: Pfeiffer, 1993
Erikson EH. Kindheit und Gesellschaft. Stuttgart: Klett-Cotta, 1992
Ermann M. Die Persnlichkeit bei psychovegetativen Strungen. Berlin, Heidelberg, New
York: Springer, 1987
Ernst K. Chronische Neurosen und ihre Behandlung. Schweiz Arch. Neurol Neurochir
Psychiat 1980; 126: 25567
Eysenck H-J, Rachmann S. Neurosen Ursachen und Heilmethoden. Berlin: Dt. Verlag d.
Wissenschaften, 1970
Fahrenberg J. Psychophysiological individuality: a pattern analytic approach to personality
research and psychosomatic medicine. Adv Behav Res Ther 1986; 8: 43100
Feiereis H. Diagnostik und Therapie der Magersucht und Bulimie. Mnchen: Marseille, 1989
Feiereis H. Colitis ulcerosa und Motbus Crohn. In: Uexkll Th von, et al. (Hrsg) Psycho-
somatische Medizin. 4. Aufl. Mnchen, Wien, Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1990
Foulkes SH, Anthony EJ. Group Psychotherapy. Harmondsworth: Penguin Books, 1965
Freud A. Das lch und die Abwehrmechanismen. 15. Aufl. Frankfurt/M,: Fischer Taschen-
buch, 1992
Freud A. Wege und Irrwege in der Kinderentwicklung. 4. Aufl. Bern, Stuttgart: Huberl/Klett,
1988
Freud S. Die Traumdeutung. G.W. II/III (1900)
Freud S. Zur Psychopathologie des Alltagslebens. G.W. 1905; V: 27
Freud S. Trauer und Melancholie. G.W. 1917; X: 428
Freyberger HJ. Die Psychosomatik des Kranken mit Fettsucht. In: Jores A (Hrsg) Praktische
Psychosomatik. Bern, Stuttgart, Wien: Huber, 1976; S. 268
Freyberger HJ, Kark B. Gruppentherapie bei Fettsuchtkranken. Mnch Med Wochenschr
1958; 268
Frstenau P. Die beiden Dimensionen des psychoanalytischen Umfangs mit strukturell
ich-gestrten Patienten. Ein Beitrag zur Erweiterung der psychoanalytischen Praxeologie.
Psyche 1977; 31: 197207
Garfinkel PE, Garner DM, Rodin G. Anorexia nervosa, Bulimie. In: Psychiatrie der Gegen-
wart, Band 1. Kisker KP, Lauter H, Meyer J-E, Mller C, Strmgren E (Hrsg). 3. Aufl.
Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer, 1986
Gorman JM, Liebowitz MR, Fyer AJ, Stein J. A neuroanatomical hypothesis for panic
disorder. Am J Psychiat 1989; 146: 14861
Groddeck G. Das Buch vom Es. Psychoanalytische Briefe an eine Freundin. Berlin: Ullstein,
1988
Groen I. Psychosomatic apsects of ulcerative colitis. Gastroenterologia (Basel) 1956; 86 591
Irodalom 311
Gtoen JJ. Das Syndrom des sogenannten unbehandelten Schmerzes. Psychother Psycho-
som Med Psychol 1984; 34: 2732
Guthrie E, Creed F, Dawson D, Tomenson B. A randomized controlled trial of psychotherapy
in patients with refractory irritable bowel syndrome. Br J Psychiat 1993; 163: 31521
Guze SB. The validity and significance of the clinical diagnosis of hysteria. Am J Psychiat
1975; 132: 13841
Habermas T. Zur Geschichte der Magersucht. Eine medizinpsychologische Rekonstruktion.
Frankfurt/M.: Fischer Taschenbuch, 1994
Halmi KA. Classification of the eating disorders. J Psychiat Res 1985; 19: 11319
Harlow H. The nature of love. Am Psychologist 1958; 13: 67385
Hartmann H. Ich-Psychologie. Studien zur psychoanalytischen Theorie. Stuttgart: Klett-
Cotta, 1972
Hartmann H. Psychologische Diagnostik. Mnchen: Kohlhammer, 1973
Hehl FJ, Makowka U, Schleberger R. Zur Psychosomatik des Operationserfolges bei Band-
scheibengeschdigten. Z Klin Psychol Psychopathol Psychoth 1983; 31: 5356
Herzog W. Anorexia nervosa ihre Verlaufsgestalt in der Langzeitperspektive. Habili-
tationsschrift. Medizinische Fakultt der Universitt Heidelberg, 1993
Hoch PH, Polatin P. Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiat 1949: 23: 24648
Hoffmann SO. Charakter und Neurose. Frankfurt/M.: Suhrkamp, 1979; 1984
Hoffmann SO. Psychoneurosen und Charakterneurosen. In: Psychiatrie der Gegenwart, Band
1. Kisker KP, Lauter H, Meyer JE, Mller C, Strmgren E (Hrsg). 3. Aufl. Berlin,
Heidelberg, New York: Springer, 1986
Hoffmann SO, Egle UT. Der psychogen und psychosomatisch Schmerz kranke. Psychother
Psychosom Med Psychol 1989a; 39: 193201
Hoffmann SO, Egle UT. Psychosomatische Untersuchungen und berlegungen zum Schmerz-
und Rheumakranken. In: Klufmann R, Schattenkirchner M (Hrsg) Der Schmerz- und
Rheumakranke. Berlin,
Heidelberg, New York: Springer, 1989b; S. 314
Horney K. Neue Wege in der Psychoanalyse. Mnchen: Kindler, 1939 ICD der WHO:
Diagnosenschlssel und Glossar psychiatrischer Krankheiten. Berlin, Heidelberg, New
Jacobson E. Das Selbst und die Welt der Objekte. Frankfurt/M.: Suhr 1978
Jones M. Prinzipien der therapeutischen Gemeinschaft. Soziales Lernen Sozialpsychiatrie.
Bern: Huber, 1976
Jores A, Kerekjarto M von. Der Asthmatiker. tiologie und Therapie des Asthma bronchiale
aus psychologischer Sicht. Bern: Huber, 1967 Kchele H, Steffens W (Hrsg) Bewltigung
und Abwehr. Beitrge zur Psychologie und Psychotherapie schwerer krperlicher Krank-
heiten. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer, 1988
Karush A, Daniels GE, OConnor JF, Stern LO. The response to psychotherapy in chronic
ulcerative colitis. Psychosom Med 1968; 30: 255
Kenyon FE. Review article: hypochondriacal states. Br J Psychiat 1976; 129 114
Kerekjarto M von: Zur Persnlichkeitsstruktur des Rheumatikers. Rheuma und Nerven-
system. Basel: Wiss. Dienst Roche, 1970
Kernberg OF. Borderline-Strungen und pathologischer NarziBmus. Frankfurt/M.: Suhr-
kamp, 1983
Kinzl J, Biebl W, Judmaier G. Prkliktoren und Therapieresistenz in der Behandlung adipser
Patienten. In: Hinterhuber H, Kulhanek F, Fleischhacker F, Neumann R (Hrsg) Pr-
diktoren und Therapieresistenz in der Psychiatrie. Braunschweig, Wiesbaden: Vieweg,
1994; S. 191203
Klermann GL, Endicott J, Spitzer R, Hirschfeld RMA. Neurotic depressions systematic
analysis of multiple criteria and meanings. Am J Psychiat 1979; 136: 5761
Klinnert MD, Mrazek PJ, Mrazek DA. Early asthma onset: the interaction between family
stressors and adaptive parenting. Psychiat 1994; 57: 5161
Khle K, Bck D, Grauhan A. Die internistisch-psychosomatische Krankenstation. Basel:
Hoffmann-La Roche, 1977
312 Irodalom
Khle K, Simons C. Anorexia nervosa. In: Uexkll Th von, et al. (Hrsg) Psychosomatische
Medizin. 4. Aufl. Mnchen, Wien, Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1990
Kohut H. Die Heilung des Selbst. Frankfurt/M.: Suhrkamp, 1981
Koster M, Musaph A, Wisser P. Psychosomatics in Essential Hypertension. Basel: Karger,
1970
Krichhauf G. Bemerkungen zu genetischen und neurostrukturellen Faktoren bei endogenen
Ekzemen. Z Psychosom Med 1956; II (3): 184
Kroenke K, Mangelsdorff D. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation,
therapy and outcome. Am J Med 1989; 86: 26266
Kchenhoff J. Psychosomatik des Morbus Crohn. Zur Wechselwirkung seelischer und kr-
perlicher Faktoren im Krankheitsverlauf. Stuttgart: Enke, 1993
Langen D. Die gestufte Aktivhypnose. Eine Anleitung zur Methodik und Klinik. 5. Aufl.
Stuttgart: Thieme, 1979
Langs RJ. The Technique of Psychoanalytic Therapy. 2 Bde. New York: J. Aronson, 1973/74
Lankveld W van, Nhring G, van der Staak C, vant Pad Bosch P, van der Putte L. Stress
caused by rheumatoid arthritis: relation among subjective stressors of the disease, disease
status and well-being. J Behav Med 1993; 16: 309321
Lazare A, Klermann GL. Hysteria and depression: the frequency and significance of hysteri-
cal personality features in hospitalized depressed women. Am J Psychiat 1968; 124:
4856
Leonhard K. lnstinkte und Urinstinkte in der menschlichen Sexualitt. Stuttgart: Enke, 1964
Lichtenberg PA, Swensen CH, Skehan MW. FurtHer investigation of the role of personality,
lifestyle and arthritic severity in predicting pain. J Psychosm Res 1986; 30. 32737
Lidz T. Das menschlche Leben. Die Entwicklung der Persnlichkeit im Lebenszyklus. 2 Bde.
Frankfurt/M.: Suhrkamp, 1974
Lydiard RB, Greenwald S, Weissmann MM, Johnson J, Drossmann DA, Ballenger JC. Panic
disorder and gastrointestinal symptoms: findings from the NIMH epidemiologic catch-
ment area project. Am J Psychiatr 1993; 151: 6470
Maass G. Schwindel als psychosomatisches Symptom. Diagnostik 1976; 9: 3415
Magnusson PA, Nilsson A, Heinriksson NG. Psychogenic vertigo within one anxiety frame of
reference: an experimental study. Br J Psychiat 1977; 50: 187201
Mahler MS, Pine F, Bergmann A. Die psychische Geburt des Menschen. Symbiose und
lndividuation. Frankfurt/M.: Fischer Taschenbuch, 1993
Main TF. The hospital as a therapeutic institution. In: Barnes E (ed) Psychosocial Nursing.
London, New York, Sydney, Toronto, Wellington: Tavistock, 1968; pp. 510
Malan DH. Psychoanalytische Kurztherapie. Eine kritische Untersuchung. Bern: Huber, 1965
Marrazzi MA, Luby ED. An auto-addiction opioid model of chronic anorexia nervosa. Int J
Eating Dis 1986; 5: 191208
Marty P, MUzan M de, David Ch. Linvestigation psychosomatique. Paris: Presses Univer-
sitaires, 1957
Matussek P, Sldner ML, Nagel D. Neurotic depression. Results of the cluster analyses. J
Nerv Ment Dis 1982; 170: 58897
Mayer H. Das Stre~modell als Erklrungsprinzip. In: Hahn P (Hrsg) Psychosomatik, Bd. 1.
Weinheim, Basel: Beltz, 1983; S. 22764
Meerwein F. Einfhrung in die Psycho-Onkologie. 4. Aufl. Bern, Stuttgart: Huber, 1991
Meili R, Steingrber HJ. Lehrbuch der psychologischen Diagnostik. 6. Aufl. Bern: Huber,
1978
Mentzos S. Interpersonale und institutionalisierte Abwehr. Frankfurt/M.: 988uhrk
Mentzos S. Hysterie. Zur Psychodynamik unbewuter Inszenierungen. 2. Aufl. Frankfurt/M.:
Fischer Taschenbuch, 1991
Mentzos S (Hrsg). Angstneurose. Psychodynamische und psychotherapeutische Aspekte. 7.
Aufl. Frankfurt/M.: Fischer Taschenbuch, 1993 Mester H. Hysterie. Klinische Phno-
mene aus psychiatrischer Sicht. Prax Psychother 1974; 19: 20717
Mester H. Die Anorexia nervosa. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1981
Irodalom 313
Meynig H. Colitis ulcerosa. In: Hau TF (Hrsg) Psychosomatische Medizin. Lehr- und
Handbuch der Krankheitsbilder. 2. Aufl. Mnchen: Verlag f. angewandte Wissenschaft,
1989
Mitscherlich A. Zur psychoanalytischen Auffassung psychosomatische Krankheitsentstehung.
Psyche 1953/54; 7: 561
Mitscherlich A. Die Chronifizierung psychosomatischen Geschehens. Psyche 1961/62; 15: 1
Mitscherlich A. Krankheit als Konflikt. Studien zur psychosomatischen Medizin. Bd. 1 und 2.
Frankfurt/M,: Suhrkamp, 1974
Modestin J. Schwindel als psychosomatisches Phnomen. Psychother Psychosom Med Psychol
1983; 33: 7786
Moreno JL. Gruppenpsychotherapie und Psychodrama: Einleitung in die Theorie und Praxis.
4. Autl. Stuttgart: Thieme, 1993
Mller MM. Die Bedeutung von rger und rgerverarbeitung als tiologisches und thera-
peutisches Kriterium bei essentieller Hypertonie. Psychother Psychosom Med Psychol
1988; 38: 39093
Neill AS. Theorie und Praxis der antiautoritren Erziehung. Das Beispiel Summerhill.
Reinbek: Rowohlt, 1969
Nemiah JC. Dissociative Disorders. In: Kapian/Freeman/Sadoc (eds) Comprehensive Text-
book of Psychiatry, Vol. 2. Baltimore, London: Williams & Wilkins, 1980b; pp. 154451
Nemiah JC, Freyberger H, Sifneos P. Alexithymia a view of the psychosomatic process. In:
Hill OW (ed) Modern Trends in Psychosomatic Medicine, Vol. 3. Sevenoaks: Butter-
worth, 1976; pp. 43039
Netter P, Neuhuser-Metternich S. Types of aggressiveness und catecholamine response in
essential hypertensive and healthy maintaining balance. J Psychosom Res 1991; 35:
40920
OConnor JF, Daniels G, Karush A, Moses L, Flood C, Stern O. Tbe effects of psychotherapy
on the course of ulcerative colitis. Am J Psychiat 1964; 120: 738
Paar GH. Psychosomatische Aspekte bei Patienten mit Morbus Crohn Versuch einer
Standortbestimmung. Psychother Psychosom Med Psychol 1988; 38: 37689
Pasamanik SB, Filion R, Fox S, Stunkard AJ. Behavior modification in the treatment of
obesity. Psychosom Med 1971; 33:49
Perls F, et al. Gestalttherapie. Grundlagen. dtv diafog und praxis. Mnchen: dtv, 1992
Pflanz M. Den Hypertoniker auffinden und betreuen. Med Klin 1975; 70: 119
Pilowsky I, Basset DL. Pain and depression. Br J Psychiat 1982; 141: 3036
Putzke M, Brhler E. Erich Stern ein vergessener Pionier der Psychosomatik. Z Psychosom
Med Psychoanal 1992; 38:18
Quint H. Einige Probleme der Zwangssyndrome und des Zwangscharakters in der Sicht der
Psychoanalyse. In: Hahn P, Stolze H (Hrsg) Zwangssyndrome und Zwangskrankheit.
Mnchen: Lehmann, 1974; S. 7383
Quint H. Die Zwangsneurose aus psychoanalytischer Sicht. Berlin, Heidelberg, New York:
Springer, 1988
Rahe RH, Arthur RJ. Life change and illness studies past history and future directions. J
Human Stress 1978; 4: 315
Reich W. Der triebhafte Charakter. Wien: Int. Psa. Verlag, 1925
Reiser M. Theoretical considerations of the role of psychological factors in pathogenesis and
etiology of essential hypertension. In: Koster M, et al. Psychosomatics in Essential
Hypertension. Basel: Karger, 1970
Richter HE. Eltern, Kind und Neurose. Psychoanalyse der kindlichen
Rolle. 3. Aufl. Stuttgart: Klett-Cotta, 1972
Richter HE, Beckmann D. Herzneurose. 4. Aufl. Stuttgart, New York: Thieme, 1994
Rimon R. A psychosomatic approach to rheumatoid arthritis. Acta Rheumatol Scand Suppl
1969; 13
Rossier PH. Die Fettsucht als psychosomatisches Geschehen. Psyche (Heidelberg) 1949; 3: 18
Roth HP. The peptic ulcer personality. Arch Intern Med 1955; 96: 32
Roth M. The phobic anxiety-depersonalization syndrome and some general etiological
problems in psychiatry. J Neuropsychiat 1960; 1: 292306
314 Irodalom
Roud PC. Psychosocial variables associated with the exceptional survival of patients with
advanced malignant disease. Int J Psychiat Med 1986; 16: 11322
Russel G. Bulimia nervosa: an omnious variant of anorexia nervosa. Psychol Med 1979; 9:
42948
Schellack D. Psychische Faktoren bei Muskel- und Gelenkerkrankungen. Z Psychosom Med
1954/55; 1: 161
Schepank H. Epidemiologie psychogener Strungen. In: Psychiatrie der Gegenwart. Kisker
KP, Lauter H, Meyer J-E, Mller C, Strmgren E (Hrsg) Band 1: Neurosen, Psycho-
somatische Erkrankungen, Psychotherapie. 3. Aufl. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo:
Springer, 1986
Schepank H. Psychogene Erkrankungen der Stadtbevlkerung. Berlin, Heidelberg, New
Schilder P. The Image and Appearance of the Human Body. New York: IUP 1950
Schmideberg M. Borderline patients. The treatment of psychopaths. J Psychother 1947;
1:4570
Schnabl S. Der Einflug von Lebensalter, Geschlecht und Beruf auf die Symptomatik funktio-
neller Erkrankungen. Psychiat Neurol Med Psychol 1966; 18: 158
Schneider K. Klinische Psychopathologie. 14. Aufl. Stuttgart, New York: Thieme, 1992
Schffel W, Uexkll Th von. Funktionelle Syndrome im gastrointestinalen Bereich. In: Uex-
kll Th von, et al. (Hrsg) Psychosomatische Medizin. 4. Aufl. Mnchen, Wien, Baltimore:
Urban & Schwarzenberg, 1990; 51221
Schssler G. Bewltigung chronischer Krankheiten. Konzepte und Ergebnisse. Gttingen:
Vandenhoeck & Ruprecht, 1993
Schultz IH. Grundfragen der Neurosenlehre. Stuttgart: Thieme, 1955 Schultz IH. Das auto-
gene Training. 19. Aufl. Stuttgart, New York: Thieme, 1991
Schultz-Venrath U. Chronische Lumbago-lschialgie-Syndrome. In: Egle UT, Hoffmann SO
(Hrsg) Der Schmerzkranke. Stuttgart, NewYork: Schattauer, 1993; S. 46088
Schur M. Comments on the metapsychology of somatization. Psychoanal Study Child 1955;
10: 11964
Schwarz R. Die Krebspersnlichkeit. Mythos und klinische Realitt. Schriftenreihe der Aka-
demie fdr Integrierte Medizin. Stuttgart, New York: Schattauer, 1994
Selvini Palazzoli M. Magersucht. Von der Behandlung Einzelner zur Familientherapie. 5.
Aufl. Stuttgart: Klett-Cotta, 1992
Shapiro D. Neurotische Stile. Gttingen: Vandenhoeck & Ruprecht, 1991 Small GW, Nicholi
AM. Mass hysteria among schoolchildren early foss as a predisposing factor. Arch Gen
Psychiatry 1982; 39: 72124
Socarides CW. Der offen Homosexuelle. Frankfurt/M.: Suhrkamp, 1971
Sommer B. Die Puberttsmagersucht als Leib-seelische Strung einer Reifungskrise. Psyche
1955/56; 9: 307
Sommer G, Fydrich T. Soziale Untersttzung. Diagnostik, Konzepte, F-SOZO. (Materialien
22). Tbingen: DGVT, 1989
Sommers-Flanagan J, Greenberg RP. Psychosocial variables and hypertension a new look at
an old controversy. J Nerv Ment Dis 1989; 177: 1524
Sours IA. The Anorexia nervosa syndrome. Int J Psychoanal 1974; 55: 567
Sperling E, Massing A. Der familire Hintergrund der Anorexia nervosa und die sich daraus
ergebenden therapeutischen Schwierigkeiten. Z Psychosom Med 1970; 16: 130
Spitz RA. Vom Sugling zum Kleinkind. Naturgeschichte der Mutter-Kind Beziehungen im
ersten Lebensjahr. 10. Aufl. Stuttgart: Klett-Cotta, 1992
Stierlin H. Von der Psychoanalyse zur Familientherapie. dtv diafog und praxis. Mnchen: dtv,
1991
Stoller RJ. Sex and Gender. New Yotk: Science House, 1968
Strotzka H (Hrsg). Psychotherapie: Grundlagen, Verfahren, Indikationen. Mnchen, Berlin,
Wien: Urban & Schwarzenberg, 1975
Studt HH. Zur Atiopathogenese der Angstneurose und Phobie. In: Rger U (Hrsg) Neuro-
tische und reale Angst. Der Beitrag der Psychoanalyse zur Erkennung, Therapie und
Irodalom 315
Bewltigung von Angst in der klinischen Versorgung und im psychosozialen Feld. Gt-
tingen: Vandenhoeck & Ruprecht, 1984; S. 12435
Studt HH, Arnds HG. Psychische Faktoren bei Asthma bronchiale. Z Psychosom Med
Psychoanal 1968; XIV: 157
Studt HH, Bernhard P, Eith TF, Gnzel M, Riehl A. Zur tiopathogenese der Herzneurose.
In: Studt HH (Hrsg) Psychosomatik in Forschung und Praxis. Mnchen, Wien, Baltimore:
Urban Schwarzenberg, 1982; S. 25875
Suchanek-Frhlich H. Psychosomatische Aspekte zur Genese der Fettsucht. Z Psychosom
Med Psychoanal 1957; 3: 19094
Svelund J et al. Controlled study of psychotherapy in irritable bowel syndrome. Lancet 1983;
II: 58992
Szasz Th. Physiologic and psychodynamic mechanisms in constipation and diarrhea. Psycho-
som Med 1950; 13: 112
Szondi L. Lehrbuch der experimentellen Triebdiagnostik. Band 1: Textband. 3. Aufl. Bern:
Huber, 1972
Tellenbach H. Melancholie. Zur Problemgeschichte, Typologie, Pathogenese und Klinik.
Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1961
Thomae H. Anorexia nervosa. Bern: Huber; Stuttgart: Klett, 1991
Uexkll Th von. Funktionelle Syndrome in der Praxis. Psyche 1958; 9: 481
Uexkll Th von: Funktionelle Syndrome in der inneren Medizin. In: Uexkll Th von (Hrsg)
Psychosomatische Medizin. 4. Aufl. Mnchen, Wien, Baltimore: Urban Schwarzenberg,
1990
Vanderlinden J, Norr J, Vandereycken W, Meermann R. Die Behandlung der Bulimia
nervosa. Eine praktische Anleitung. Stuttgart, New York: Schattauer, 1992
Vlkel H. Psychische Faktoren bei Erkrankungen der Atmungsorgane. Z Psychsom Med
1955/56; 2: 81
Weiner H, Thaler M, Reiser MF, Mirsky IA. Etiology of duodenal ulcer. Psychosom Med
1957; 19: 1
Weiner H. Observations in man with remarks on pathogenesis. In:
Weiner H (Hrsg) Duodenal Ulcer. Adv Psychosom Med 1971; 6: 40 Weiner H. Psycho-
biology and Human Disease. Amsterdam, New York: Elsevier, 1977
Weiner H. The physiology of eating disorders. Int J Eating Dis 1985; 4: 347-88
Wiesel SW, Tsourmas N, Fefer HL, Citrin CM, Patronas N. A study of computer-assisted
tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of
patients. Spine 1984; 9: 54951
Willenberg H. Das willkrliche Erbrechen wie behandeln? Psycho 1984; 10; 26480
Winnicott DW. Vom Spiel zur Kreativitt. 7. Aufl. Stuttgart: Klett-Cotta, 1993
Woodruff R, Pitts FM. Monozygotic twins with obessional illness. Am J Psychiat 1964; 120;
107580
Zepf S. Klinik der psychosomatischen Erkrankungen. In: Psychiatrie der Gegenwart. Kisker
KP. Lauter H, Meyer J-E, Mller C, Strmgren (Hrsg). Band 1: Neurosen, Psychosoma-
tische Erkrankungen, Psychotherapie. 3. Aufl. Berlin, Heidelberg, New York: Springer,
1986; 63102
Ziegler G. Psychosomatische Aspekte der Onkologie. Stuttgart: Enke, 1982

Hoffmann Hochapfel Neuroziselmelet Medicina Ps2 Cropped

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hoffmann Hochapfel Neuroziselmelet Medicina Ps2 Cropped

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

S.O.

Elsz az tdik nmet kiadshoz 6

2. RSZ. SPECILIS NEURZISELMLET

2.4. Knyszerneurzis (knyszeres zavarok) 118

3. RSZ. LTALNOS PSZICHOSZOMATIKUS MEDICINA

4. RSZ. SPECILIS PSZICHOSZOMATIKUS MEDICINA

4.3.4. Az asthma bronchiale 224

5. RSZ. DIAGNOSZTIKA A PSZICHOSZOMATIKUS

6. RSZ. PSZICHOTERPIS KEZELSI MDSZERek

7. RSZ. A PSZICHOTERPIS DNTSEK LNCOLATA 305

Elsz az tdik nmet kiadshoz

Az, hogy ngy v mlva e ktet 5. kiadsa is megjelenhet, kedvez fo-

Az orvosi gyakorlat engedlyezsnek elrsai megkvetelik a pszi-

szakmk feldaraboldst. Legtbbszr nem is vesz tudomst rla, hiszen

1. bra. A tz leggyakoribb tnet 3 ves prevalencija

1. oszlop: az sszes vletlen lelet arnya

2. bra. Derktji panaszt nlklz betegeknl mind az MR, mind a CT

nyilvnvalan nincsenek gyki izgalomra utal tnetek, de akiket a mai or-

1. rsz. ltalnos neurziselmlet

1.1. A neurzis fogalma. Meghatrozs s elhatrols

A neurzis fogalmnak defincii

A neurzis fogalmnak sszefoglal meghatrozsa a kvetkezkppen

A nozolgiai vitkban krlbell 1975 ta a neurzis fogalma legfkp-

A pszichoszomatikus medicina ebben az rtelemben egy igen durva

Az az elkpzels, hogy egy tudatalatti fantzia neurzishoz vezethet, ta-

E szerint a meghatrozs szerint a szenvedlybetegsgek, szexulis de-

* tgabb rtelemben vett neurzisok ** szorosabb rtelemben vett neurzisok

ch terletrl a testi szomatikus terletre konvertldik. A legfonto-

narcisztikus neurzisok. Tnettanilag pldul a szorongsos neurzisok

Az eddigiekben rviden vzolt terleteket, amelyek a tovbbiakban a pszi-

lentkeznek (nyugtalansg, alvszavarok, ingerlkenysg), ugyancsak nem

1.2. Nhny mlypszicholgiai alapfogalom

1) Egyrszt ltalban gy jellnek olyan intrapszichs folyamatokat, ame-

sg modellben ezeket a pszichs szubstruktrkat instanciknak nevezik.

nn) a szemlyen belli funkcik s feszltsgek lersra vezettk be.

tusok. Minl neurotikusabb vlik az emberi magatarts, minl inkbb r-

idejn a szekunder folyamatok uralkodnak, a szablyozs a valsg kve-

1.3. A konfliktus s az internalizls koncepcija

zettel mindennaposak, s aligha vezetnek neurzishoz ha csak flig-med-

lan konfliktust jelentenek sztns szksgletei s az anya ridegen kontrol-

Ezt a tnyllst jelltk mint belsv ttelt vagy internalizlst. A msok

identifikcis mintk knlatnak milyensge s minsge s a krnyezet,

az esetben. Tbbnyire tvitt rtelemben, szavakban trtnik meg. Azt,

A konfliktusoknak pszichodinamikai szempont felosztsa S. Freud

rk kialakulshoz, amelyek az idben stabilak, s az ember identitstl

1.4. Pszichs fejlds s neurzis

Ezeknek az sztns szksgleteknek a fejldst hagyomnyosan tbb l-

1.4.1. Az els letv (orlis fzis)

Az empirikus csecsemkutats kiknyszertette a rgi felttelezsek re-

jellegzetes fejldsi zavarokhoz, s a felnttkorban felletes, mintegy be-

kapcsolatokat, lljon itt egy llami gondozott gyermek kazuisztikja. Azok

A fentiek alapjn a beteg reakcija az eset minden tragikuma ellenre

anaklitikus/rtmaszkod szksgletekrl szl tanulmnya), Bowlbynak

Hogyan kpzeljk el az eset patogenezist? A kvetkez magyarzatot ja-

te. Ebben a fggsgproblematika jra tetten rhetv vlik. Ez az asszony

korporciknt (bekebelezs) vagy introjekciknt is emltik. gy kell el-

Normlis krlmnyek kztt ilyen kijelentseket mr nem vrunk egy 5

gy pl fel benne egy pozitv nkp alapja. Msrszt a test, elssorban a

gnebb szerepet jtszanak a mindenhatsg-fantzik, amelyek mr nem

1.4.2. A kisgyermekkor (anlis fzis)

bizalmat kapott, nagy aktivitssal fordul a klvilg fel. Erre az idszakra

van. Az olyan kifejezsek, mint szarok r, leszarom arra utalnak, hogy

4. bra. A fggsgi s agresszv ksztetsek lecsapdsa

ulcus duodeni (passzv tpus) manifeszt gtolt