POREMEAJI ACIDO-BAZNE RAVNOTEE

Odravanje normalne koncentracije vodonikovih jona u ekstracelularnoj tenosti predstavlja jedan od osnovnih homeostatskih
mehanizama organizma. Normalan acido-bazni status ukljuuje kolebanja pH ekstracelularne tenosti od 7,35-7,45, dok je
intracelularni pH u granicama 6.0-7.4.
Poremeaji kada je koncentracija H+ poveana i time pH snien nazivaju se ACIDOZE, a promene u krvnoj plazmi acidemije, dok
ona stanja kod kojih je konc. H+ smanjena ALKALOZE, a promene u krvnoj plazmi alkalemija. Ako takva stanja nisu
kompenzovana raznim homeostatskim mehanizmima, konc. H+ se menja izvan fiziolokih granica. Izlazak iz okvira fiziolokih
granica ne znai odmah uginue ivotinje, ali moe doi do promena koje imaju za posledicu letalan ishod. Tako pad pH krvi ispod
7.0 (6.8) dovodi do acidozne kome i uginua usled paralize centra za disanja, a poveanje pH iznad 7.8 dovodi do tetanije. Tetanija
nastaje usled toga to proteini krvne plazme pri ovakvom pH krvi u veoj meri disosuju kao kiseline (negativno naelektrisanje), koje
onda kupe jonski kalcijum iz krvi vezujui ga za sebe. Tako dolazi do hipokalcemije koja izaziva tetaniju.
Acido-bazna ravnotea se moe poremetiti zbog poveanog stvaranja ili veeg gubitka H+ jona ili baza, pod uslovom da su
kompenzatorni mehanizmi plua i bubrega funkcionalni. Kada poveano stvaranje H+ premai normalan sekretorni kapacitet nastaje
acidoza. Acidoza moe da se javi i pri gubitku baza tokom dijareje (proliva). Nasuprot tome, kada se preterano gube H+ joni
(povraanje) smanjuje se njihova koncentracija i nastaje alkaloza.
S druge strane, poremeaj acidobazne ravnotee moe da nastane zbog poremeaja u homeostatskim mehanizmima odgovornim za
odravanje acido-baznog statusa, pri emu proizvodnja kiselina i baza moe biti potpuno normalna. U odravanju homeostaze H+ u
telesnim tenostima uestvuju puferski sistemi ekstracelularnog i imtracelularnog prostora (organski i neorganski) kao i organi :
plua, bubrezi, eludac i jetra.
Najznaajniji organ u odravanju elektrohemijske reakcije krvi su plua. Ona indirektno uestvuju u eliminaciji najvee koliine H+
tako to se izluuje CO2. U eritrocitima koji dolaze u plua deluje enzim karboanhidraza koja katalie reakciju:

H+ + HCO3- <=> H2O + CO2

Na taj nain se u toku dana neutralie 15000-20000 mmol protona dobijenih u toku oskidoredukcionih reakcija u intermedijarnom
metabolizmu. Stoga poremeaj funkcije plua moe da za nekoliko min. izazove acidozu, dok poremeaj funkcije bubrega moe da
je izazove tek za nekoliko dana.
Izluivanje protona putem bubrega je daleko manje ali nije zanemarljivo. U fiziolokim uslovima bubrezi u toku dana eliminiu 50-
100 mmol vodonikovih jona. Njihovo izluivanje je vezano za reapsorpciju Na+ u proksimalnim tubulima, a neutralizaciji izluenog
vodonika najvie doprinosi fosfatni pufer. On predstavlja glavni puferski sistem u mokrai jer se njegova koncentracija poveava
reapsorpcijom vode, tj. on se u mokrai koncentruje. U patolokim uslovima u bubrezima se naroito aktivira amonijani puferski
sistem. dezaminacijom glutamina u tubulocitima se dobija vea koliina amonijaka koji se izluuje u lumen tubula, gde se protonira i
pretvara u amonijum jon (NH4+), a ovaj se vee za Cl- i u vidu soli izluuje iz organizma. Meutim, poveano luenje amonijaka
nastaje tek za 6-18 sati od nastanka acidoze, a maksimalna sekrecija se ostvaruje tek nakon nekoliko dana. Ali tada se pojaanom
funkcijom bubrega moe eliminisati i do 500 mmol H+ u toku dana.
Acidoze su mnogo ee od alkaloza, jer se u organizmu u toku metabolizma stalno proizvode kiseline. U toku
intermedijarnog metabolizma iz organskih materija (U.H., masti i proteina) nastaju organske kiseline sa velikom koliinom H+ jona
(15000-20000 mmol/dan). Iz ugljenika organskih kis. nastaje CO2. On je potencijalni izvor H2CO3. S obzirom da se gubi disanjem
ugljen-dioksid je isparljiva kiselina. Izdisanjem ugljen-dioksida konano se iz organizma uklanjaju H+ joni osloboeni iz supstrata u
toku metabolizma. S druge strane CO2 je izvor HCO3- koji mogu da stvaraju eritrociti, elije bubrenih tubula i elije eluca
(parijetalne). Ugljena kiselina (CO2) i HCO3- ine glavni neorganski puferski sistem za regulaciju acido-bazne ravnotee, zato to se
njihove koncentracije mogu regulisati pluima i bubrezima. Zbog toga konc. H+ jona u telesnim tenostima direktno zavisi od
odnosa H2CO3 i HCO3- (a ne od njihovog apsolutnog iznosa).

HCO3- 24 mmol/L
Odnos ------------ pri pH =7,4 je ----------------------- (24:1,2 = 20:1)
H2CO3 1.2 mmol/L

Ako je odnos bikarbonata i ugljene kiseline u granicama 20:1 radi se o kompenzovanim poremeajima acidobazne ravnotee, dok u
sluaju promene ovog odnosa u korist jedne od komponenti nastaje manifestna acidoza ili alkaloza.
Transportni oblici CO2 u krvi su :
1. HCO3- oko 78%
2. NH2-CO2 oko 13% (uglavnom kao karbaminohemoglobin)
3. fiziki rastvoren CO2 - oko 9%
4. Ugljena kiselina (ispod 1%)

Pri poremeajima disanja menja se odstranjivanje ugljen-dioksida i nastaju poremeaji acido-bazne ravnotee. To su respiratorna
acidoza (usled hipoventilacije) i respiratorna alkaloza (usled hiperventilacije).
Patoloke promene acido-bazne ravnotee koje ne nastaju usled respiratornih poremeaja zovu se metabolika acidoza i metabolika
alkaloza. Druga grupa kiselina koje nastaju u metabolizmu su H2SO4 i H3PO4, i ne mogu da se metaboliu u H2O i CO2. One nastaju
metabolizmom aminokiselina sa sumporom (metionin, cistin, cistein), i metabolizmom fosfoproteina, fosfolipida i nukleinskih
kiselina. Koliina H+ ovih kiselina iznosi 50-100 mmol/dan i izluuje se bubrezima. Zato se pri insuficijenciji bubrega razvija
acidoza.
Metabolika alkaloza se razvija zbog gubitka H+ bubrezima ili elucem, ili zbog poveane reapsorpcije HCO3- (primarni ili
sekundarni hiperaldosteronizam).

1
elijski puferi

U elijskoj tenosti su brojni puferi sa razliitim pK. Od elijskih pufera su najvaniji proteini, a od organskih fosfatinih pufera ATP
i glukozo-6-P. Pri pH 7.4 proteinski i fosfatni elijski puferi mogu neutralisati 50% H+ jona. Pri niim vrednostima pH proteini mogu
neutralisati 80% H+ jona. Npr. kod ketoze krava kao i kod akutne respiratorne acidoze H+ joni ulaze u elije gde se privremeno
puferuju, tj inaktiviraju elijskim proteinima koji deluju kao baze. Pri tome iz elije izlaze K+ i Na+. Pri optereenju bazama
aktiviraju se procesi suprotnog smera, pa iz elija izlazi H+, a ulaze Na+ i K+.

Vanelijski puferi:

Najvanija osobina bikarbonatnog pufera koji predstavlja otvoreni sistem je da se cc. njegovih sastojaka moe nezavisno
regulisati putem bubrega ili plua. Zapravo, tim putem ta dva organska sistema i sprovode svoje snano pufersko dejstvo.
Od fosfatnih pufera najvaniji je HPO4=/H2PO4-

Respiratorni sistem

Respiratorni sistem se ukljuuje u regulaciju acido-bazne ravnotee tek kada se promeni pH. Naime, poveanje cc. H+ jona
nadrai respiratorni centar i dovodi do pojaane ventilacije (Kusmaulovo disanje-ubrzano i produbljeno). Pojaana ventilacija
sniava sadraj H2CO3 i delimino ispravlja metaboliku acidozu.

H+ + HCO3- <=> H2CO3 <=>H2O + CO2

Vodonikov jon se tako metabolie u H2O, a CO2 se gubi disanjem. Zadravanje CO2 poveae cc H+ jona.
H2O + CO2 <=> H+ + HCO3-

Bubreg

Bubrezi reguliu izluivanje H+ jona reapsorpcijom HCO3-, titracijom (neutralizacijom) pufera mokrae i luenjem NH3.
Bubrezi mogu da reapsorbuju skoro sav filtrirani bikarbonat. Reapsorpcija HCO3- izraena kao transportni maksimum
(Tm) iznosi 26 mmol/L (fizioloka vrednost). Pri vioj plazmatskoj cc. HCO3- se gubi, a pri nioj sav se reapsorbuje. Tm za
bikarbonate nije nepromenjiv i zavisi od brojnih faktora. U proksimalnim tubulima se reapsorbuje 85-90% HCO3- a ostatak u
distalnim. Pri tome izluivanje H+ je vezano sa vraanjem HCO3- u krv. Na reapsorpciju bikarbonata utie : a) reapsorpcija Na+, b)
sekrecija H+, i drugi faktori.
a) Kada je poveana reapsorpcija Na+ poviava se Tm i poveava reapsorpcija HCO3- i obrnuto.
b) Kada u elijama proksimalnih tubula postoji viak vodonika, poveava se Tm i reapsorpcija bikarbonata, izluivanje H+
jona zakiseli mokrau. Maksimalna sekrecija H+ u mokrai ograniena je gradijentom koncentracije, naime pri pH urina od 4.5 cc.
H+ jona je manja od 1 mmol slobodnog H+/1 lit. mokrae. Budui da je dnevna proizvodnja H+ koji mora da se izlui kao slobodan
jon oko 70 mmol/dan mehanizam sekrecije nee moi da odri acido-baznu ravnoteu. Zato bubrezi imaju mogunost izluivanja H+
bez snienja pH ispod 4.5. To obezbeuje neutralizacija H+ jona pomou fosfatnog pufera, kao i stvaranje NH3 u tubulocitima,
uglavnom na bazi azota iz glutamina.

Procena poremeaja acidobazne ravnotee

Procena poremeaja acidobazne ravnotee moe da se izvri na osnovu dijagrama u kojem je prikazan odnos izmeu parcijalnog
pritiska CO2, koncentracije bikarbonata u plazmi i pH plazme. Dijagram se dobija unoenjem vrednosti pH prema bikarbonatima za
dati pCO2. Ako se normalna puna krv izloi dejstvu ugljen-dioksida pod razliitim pritiscima pa se izmeri pH i koncentracija
bikarbonata dobije se u dijagramu normalna puferska linija. Acidoza i alkaloza se mogu javiti kao posledica poremeaja u
eliminaciji H+ preko plua, kada se u sluaju nedovoljne eliminacije zadrava vea koliina vodonika (protona) i nastaje
RESPIRATORNA ACIDOZA, ili se u sluaju poveane eliminacije sniava koncentracija vodonika (protona) pa nastaje
40 pCO2=10.7 kPa pCO2=8.0kPa pCO2=5.3 kPa

35 pCO2=2.7 kPa

D
30
A
[HCO3-] mmol/L

25
Normalna ta~ka

Dodate metabolicke
20 B baze

15
c Normalna puferska
E linija
10

Dodate metaboli~ke
kiseline
5

2
0
6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9
pH
 Dijagram odnosa koncentracije bikarbonata i pH krvi

RESPIRATORNA ALKALOZA. Ako poremeaj nije kompenzovan akcijom bubrega radi se o NEKOMPENZOVANOJ
respiratornoj acidozi (taka A na dijagramu) ili alkalozi (taka B na dijagramu). Ako se poremeaj acidobazne ravnotee javlja usled
metabolikih promena koje dovode do poveanja metabolikih kiselina nastaje NEKOMPENZOVANA METABOLIKA
ACIDOZA (taka C), dok se u sluaju stvaranja vee koliine metabolikih baza (ili gubitka kiselina) javlja NEKOMPENZOVANA
METABOLIKA ALKALOZA (taka D).
.

Meutim, sama promena pH krvi dovodi do aktivacije kompenzatornih mehanizama koji su podeeni da mnogo lake
kompenzuju stanja acidoze od alkaloza. U kompenzaciji respiratornih poremeaja glavnu ulogu imaju bubrezi, dok u metabolikim
poremeajima osnovnu kompenzatornu ulogu imaju plua i donekle bubrezi.
Kao to se vidi iz dijagrama u nekompenzovanoj respiratornoj acidozi dolazi do snienja pH krvi, poveanja bikarbonata i
porasta pCO2. Ukljuivanjem kompenzatornih mehanizama kojima bubrezi vre nadoknadu bikarbonata i poveavaju eliminaciju
protona taka A se pomera ka normalnoj taki pratei izobaru ugljen-dioksida od 8.0 kPa.
U sluaju nekompenzovane metabolike acidoze (taka C) uoava se jasno da je u poetku ovog poremeaja neznatno
promenjen pCO2, dok su pH i koncentracija bikarbonata znaajno snieni. Ukljuivanjem kompenzatornih mehanizama koje ini pre
svega poveanje ventilacije u pluima radi eliminacije to vea koliine protona dolazi do pomeranja take C ka normalnoj taki (tj.
u poetku prema taki E). Hiperventilacija plua e dovesti do toga da se u metabolikoj acidozi vrlo brzo javlja sniene vrednosti
sva tri paramatra (pCO2, pH i bikarbonata).
U toku nekompenzovane respiratorne alkaloze (taka B) jasno se uoava da je pH krvi povien, dok su pCO2 i
koncentracija bikarbonata snieni. U kompenzaciji respiratorne alkaloze bubrezi zadravaju vodonik i poveano eliminiu
bikarbonat pa se taka B pomera du njene izobare ugljen-dioksida ka normalnom pH, a kasnije nagore ka normalnoj taki.
Kod nekompenzovane metabolike alkaloze (taka D) u poetku poremeaja nema znaajnih promena u pCO2, dok su
koncentracija bikarbonata i pH krvi povieni. Ukljuivanjem kompenzatorne uloge plua dolazi do smanjenja ventilacije, ime se
zadrava vea koliina protona, ali i ugljen-dioksida, te dolazi do pomeranja take D prema normalnom pH, prvo u levo ka izobari
veeg pCO2, a kasnije na dole ka normalnoj taki pH. Stoga u fazi kompenzacije metaboliku alkalozu karakterie poveanje
koncentracije bikarbonata, pCO2, i pH.

ACIDOZA

Respiratorna acidoza se karakterie poveanjem parcijalnog pritiska CO2 (pCO2), snienjem pH i poveanjem koncentracije HCO3-.
Ona nastaje usled depresije centra za disanje, opstruktivnih i restriktivnih poremeaja disanja. Moe biti akutna i hronina.

Akutna - nagli i teki poremeaj alveolarne ventilacije izazivaju brzo nakupljanje CO2 (hiperkapnija), jer je dnevna proizvodnja CO2
veoma velika (15000 - 20000 mmol/dan). Istovremeno se javlja i hipoksija, pa se aktiviraju anaerobni metaboliki procesi koji
dovode do poveanja koncentracije mlene kiseline u krvi (laktacidemija). Zbog poveanja pCO2 i laktacidemije javljaju se
istovremeno respiratorna i metabolika acidoza.
U kompenzaciji akutne respiratorne acidoze, bikarbonatni pufer je malo vaan, za razliku od hronine acidoze gde je
veoma bitan. Naime pri poveanju pCO2 poveava se koncentracija H2CO3 koja disosuje na H+ i HCO3-. Vodonikovi joni ulaze u
elije gde ih neutraliu proteini, a iz elija izlaze joni natrijuma i kalijuma. Ugljen-dioksid istovremeno brzo difunduje u eritrocite
gde se pod uticajem karboanhidraze stvara ugljena kiselina, koja disosuje na vodonikov i bikarbnatni jon. Vodonik se neutralie
vezivanjem za Hb, dok bikarbonat naputa eritrocite u zamenu za jon hlora koji potie iz plazme. Poveanje koncentracije
vodonikovih jona je linearna funkcija poveanja pCO2, to znai da poveanje koncentracije bikarbonata nee ispraviti poremeeni
pH.

Hronina respiratorna acidoza

Kada hipoventilacija sa hiperkapnijom i hipoksijom traje dugo, iscrpljuju se elijski puferi. Kompenzacija hronine respiratorne
acidoze vre sada bubrezi, poveanom sekrecijom vodonikovog jona i poveanom reapsorpcijom bikarbonata. Koncentracija
bikarbonata se poveava i dostie vii nivo nego kod akutnog poremeaja. S obzirom da je poveanje koncentracije H+ linearno,
poviena koncentracija bikarbonata ne moe normalizovati snieni pH.
Metabolika acidoza

Nalazimo smanjenje koncentracije HCO3-, a pH i pCO2 krvi su snieni.

Metabolika acidoza moe da nastane kod ketoacidoze, dijabetine ketoacidoze, upornih proliva itd.
Poveanje koncentracije H+ je metabolikim poremeajima obino polagano, tako da je na vreme omoguen pun respiratorni
odgovor. On dolazi preko perifernih i centralnih hemoreceptora, pa se javlja hiperventilacija (Kusmaulovo disanje, produbljeno i
ubrzano disanje). Tako snaan odgovor moe da produi ivot iako su skoro svi puferi iscrpljeni. U toku prvih nekoliko sati
optereenja H+ jonima bubrezi reapsorbuju skoro sav bikarbonat, a tek posle par dana (3-5) pojaano se sekretuje NH3.
Na raun smanjenja plazmatske koncentracije bikarbonata koja se troi za neutralizaciju H+, poveava se koncentracija Cl- kako bi se
odrala elektroneutralnost (hiperhloremija).

ALKALOZA
(rea od acidoze)
Respiratorna alkaloza
Karakterie se snienjem pCO2, povienjem pH i snienjem koncentracije HCO3-. Nastaje usled hiperventilacije koju mogu da
izazovu : nervoza, visoka temperatura, poetna faza upale plua, edema plua i astme; prejaka mehanika ventilacija (voljna) itd.

3
Zbog poveanog afiniteta Hb za kiseonik u alkalozi se smanjuje dopremalnje kiseonika tkivima i moe se razviti i metabolika
acidoza (postoje i meoviti poremeaji). Mogu je razvoj i tetanije zbog smanjene frakcije jonizovanog kalcijuma, jer je u alkalozi
povean afinitet albumina za kalcijum.
Kompenzaciju ovog poremeaja obavljaju elijski puferi i to proteini. Proces kompenzacije je suprotan onome kod respiratorne
akutne acidoze. Vodonikovi joni izlaze iz elija (bili su vezani za proteine) a u eliju ulaze natrijumovi i kalijumovi joni. Iz eritrocita
izlazi Cl-, a u njih ulazi bikarbonatni jon, i tako se vrlo brzo sniava koncentracija bikarbonata u plazmi.
Hronina respiratorna alkaloza je retka.

Metabolika alkaloza

Karakterie se poveanjem HCO3-, pCO2, i pH.

Metabolika alkaloza obino nastaje usled gubitka kiselina, np. povraanjem ili preko bubrega, ili zbog pojaane reaapsorpcije
HCO3-. Samo bubrezi i eludac mogu da sintetiu toliko HCO3- da izazovu alkalozu. Moe da nastane i kod hiperaldosteronizma
zbog pojaane reapsorpcije Na+ i HCO3-.