ปฏิบตั ก

ิ ารเภสัชกรรมคลินิกและเภสัชกรรมบาบัด 2
กรณีศก
ึ ษาที่ 5
สมาชิกกลุม
่

1.นศภ. เบญจวัฒน์ สุวรรณมาลย์ รหัสนักศึกษา 5501280494

2.นศภ. ชาญชัย ปิ งกุล รหัสนักศึกษา 5601280142
3.นศภ. พรรณพัชนันท์ ไชยชมภู รหัสนักศึกษา 5601280203
4.นศภ. ฐิตพ
ิ งศ์ ถาวร รหัสนักศึกษา 5601280470
5.นศภ. ณัฐธยาน์ ไหมสกุล รหัสนักศึกษา 5601280487
6.นศภ. วงศธร สุพรรณ์ รหัสนักศึกษา 5601280579

ปฏิบตั ก
ิ ารเภสัชกรรมคลินิกและเภสัชกรรมบาบัด 2
กรณีศก
ึ ษาที่ 5
Patient profile
ชายไทยคู่ อายุ 36 ปี น้าหนักประมาณ 45 กิโลกรัม ส่วนสูงประมาณ 175 เซนติเมตร
เข้ารับการรักษาตัวในหอผูป้ ่ วยอายุกรรม 1 เมือ่ วันที่ 9 มิถน
ุ ายน 2558
CC: เหนื่อยเพลีย
HPI: 2 เดือนก่อน ผูป ้ ่ วยมีอาการเหนื่อยเพลีย หน้ามืด วิงเวียน อาการเป็ นอยูเ่ รือ
่ ยๆ
โดยผูป ้ ่ วยให้ประวัตวิ า่ มีอาการหลังจากเปลีย่ นสูตรยาต้านใหม่ ไม่มจี ุดเลือดออกตามตัว
ไม่มถ ี า่ ยเป็ นเลือด ไม่มอ ี าเจียนเป็ นเลือด ไม่มไี ข้
1 วันก่อนเหนื่อยเพลีย ซีด
วันนี้ไปโรงพยาบาลชุมชนพบว่ามีคา่ ผลตรวจทางห้องปฏิบตั ก ิ าร Hct 15%
PMH: HIV
FH: ปฏิเสธ
SH: ปฏิเสธการสูบบุหรี่ ดืม ่ สุรา,
ผูป
้ ่ วยให้ประวัตวิ า่ ทานยาสมา่ เสมอไม่มก ี ารลืมรับประทาน
ALL: ปฏิเสธการแพ้
PE: V/S (แรกรับ): T 37.0ºC PR 86/min RR 22/min BP
120/80
GA: a Thai male, good conscious, look tired
Skin: marked pale, no jaundice, no rash, no patechiae
HEENT: WNL
Heart: normal S1 S2, no murmur
Lung: clear
Abdomen: soft, not tender
Neuro: E4V5M6
Ext: no edema
Vital sign 9/6/58 10/6/58 11/6/58 12/6/58
6.00 36.75 36.7 38.3
T 14.00 37.0 36.5 37.4
18.00 36.8 36.3 37.4
6.00 20 18 20
RR 14.00 20 20 18
18.00 20 20 20
6.00 100/80 120/60 130/90
BP 14.00 120/80 110/70 120/70
18.00 110/70 100/60 110/60
6.00 95 80 84
PR 14.00 88 87 72
18.00 90 86 70

Lab Normal range 9/6/58

Complete blood count
PT 10-15 sec 13.4
INR 1.0-2.0 sec 1.19
aPTT 25-38 sec 26.3
WBC 5-10 103/ul 6.7
RBC 4.5-6.0 106/ul 1.21
Hgb 12-17 g/dL 4.5
Hct 37-53 % 13.1
MCV 80-95 fl 108.3
MCH 27-32 pg 37.4
 MCHC 32-36 g/dL 34.5
RDW <14% 12.3
PLT count 140-400 103/ul 155
PLT smear Adequate Adequate
Neutrophil 35-66 % 18
Lymphocyte 24-44 % 72
Monocyte 3-6 % 6
Eosinophil 0-3 % 4
Basophil 0-1 % 0
Anisocytosis Few
Microcyte Few
Hypochromia 1+
Renal diagnostic tests
BUN 6.0-20.0 10
mg/dL
Creatinine 0.7-1.2 mg/dL 0.62
Electrolytes
Na 136-145 142
mmol/L
K 3.5-5.1 3.4
mmol/L
Cl 98-107 105
mmol/L
CO2 22-29 mmol/L 25
Ca 8.6-10.0 7.8
mg/dL
P 2.5-4.5 mg/dL 2.8
Mg 1.6-2.6 mg/dL 2.1
Hepatic diagnostic tests
Total bilirubin 0.0-1.2 mg/dL 0.49
Direct bilirubin 0.0-0.3 mg/dL 0.24
AST 0-40 u/L 28
ALT 0-41 u/L 23
Alkaline phosphatase 40-129 u/L 82
Protein 6.6-8.7 g/dL 5.4
Albumin 3.5-5.2 g/dL 3.5
Globulin 2.0-3.4 g/dL 2.0

Complete blood PRC ทีผ

่ ูป
้ ่ วยได้รบั Hct หลังให้
count PRC
9/6/58 PRC 1 unit IV drip 21%
in 3 hr
10/6/58 PRC 1 unit IV drip -
in 3 hr
11/6/58 PRC 1 unit IV drip 23%
in 3 hr
12/6/58 - 25%
ยาเดิมทีผ
่ ูป
้ ่ วยเคยได้รบ
ั จากโรงพยาบาลชุมชน:
- 7/2555 start GPO-vir S30 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง
- 1/2558 Didanosine 250 mg 1 เม็ด ทุก 24 ชั่วโมง
Tenofovir 300 mg 1 เม็ด ทุก 24 ชั่วโมง
Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง
- 2/2558 Zidovudine 300 mg 1×2 pc
Tenofovir 300 mg 1×1 pc
Lopinavir/Ritonavir 200/50) mg 2×2 pc
- 6/2558 refer มาโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยพายัพ
การรักษาทีไ่ ด้รบ ั ขณะอยูใ่ นโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยพายัพ
Order for one day 9/6/58 10/6/58 11/6/58 12/6/58
0.9% NSS 1000 ml drip 80 / / /
ml/hr
PRC 1 unit IV drip in 3 hr / / /
Order for continuation 9/6/58 10/6/58 11/6/58 12/6/58
GPO-vir S30 1×2 pc ( 8.00, / / / /
20.00)
Folic acid (5) 1×1 pc / / /
Vitamin B complex 1×3 pc / / /
ข้อมูลเพิม
่ เติม
ผลการตรวจยีนต์ดื้อยาจากโรงพยาบาลรามาธิบดี (24/10/57)
Resistantce associated RT Mutations: V108I, Y181C, M184V,
T215Y, M230L
Resistantce associated PR Mutations: L10I, M36I

Home medication (12/6/58)

- GPO-vir S30 1×2 pc
- Folic acid (5) 1×1 pc
- Vitamin B complex 1×3 pc

SOAP NOTE
Problem list: HIV infection with adverse drug reaction and anti-retrovirol
resistance
With DRP: Dosage too high (Didanosine)
DRP : Adverse drug reaction (Zidovudine)
DRP: Need for additional drug therapy (Paracetamol and
Tenofovir-Stavudine-
Lopinavir/Ritonavir)
 DRP : Inappropriate drug therapy(Lamivudine และ
Nevirapine)
Subjective data:
ชายไทยคู่ อายุ 36 ปี น้าหนักประมาณ 45 กิโลกรัม ส่วนสูงประมาณ 175
เซนติเมตร เข้ารับการรักษาตัวในหอผูป ้ ่ วยอายุกรรม 1 เมือ่ วันที่ 9 มิถน
ุ ายน 2558
CC: เหนื่อยเพลีย
HPI: 2 เดือนก่อน ผูป ้ ่ วยมีอาการเหนื่อยเพลีย หน้ามืด วิงเวียน อาการเป็ นอยูเ่ รือ ่ ยๆ
โดยผูป ้ ่ วยให้ประวัตวิ า่ มีอาการหลังจากเปลีย่ นสูตรยาต้านใหม่ ไม่มจี ุดเลือดออกตามตัว
ไม่มถ ี า่ ยเป็ นเลือด ไม่มอ ี าเจียนเป็ นเลือด ไม่มไี ข้
1 วันก่อนเหนื่อยเพลีย ซีด
SH: ปฏิเสธการสูบบุหรี่ ดืม ่ สุรา,
ผูป
้ ่ วยให้ประวัตวิ า่ ทานยาสมา่ เสมอไม่มก ี ารลืมรับประทาน
Objective data:
HPI: วันนี้ไปโรงพยาบาลชุมชนพบว่ามีคา่ ผลตรวจทางห้องปฏิบตั ก
ิ าร Hct 15%
PMH: HIV
ALL: ปฏิเสธการแพ้
PE: V/S (แรกรับ): T 37.0ºC PR 86/min RR 22/min BP 120/80
GA: a Thai male, look tired
Skin: marked pale

Lab Normal 9/6/58

range
Complete blood count
RBC 4.5-6.0 1.21
106/ul
Hgb 12-17 g/dL 4.5
Hct 37-53 % 13.1
MCV 80-95 fl 108.3
MCH 27-32 pg 37.4
MCHC 32-36 g/dL 34.5
RDW <14% 12.3
Anisocytosis Few
Microcyte Few
Hypochromia 1+

Complete blood PRC ทีผ

่ ูป
้ ่ วยได้รบั Hct หลังให้
count PRC
9/6/58 PRC 1 unit IV drip 21%
in 3 hr
10/6/58 PRC 1 unit IV drip -
in 3 hr
11/6/58 PRC 1 unit IV drip 23%
 in 3 hr
12/6/58 - 25%

ยาเดิมทีผ
่ ูป
้ ่ วยเคยได้รบั จากโรงพยาบาลชุมชน:
- 7/2555 start GPO-vir S30 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง
- 1/2558 Didanosine 250 mg 1 เม็ด ทุก 24 ชั่วโมง
Tenofovir 300 mg 1 เม็ด ทุก 24 ชั่วโมง
Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง
- 2/2558 Zidovudine 300 mg 1×2 pc
Tenofovir 300 mg 1×1 pc
Lopinavir/Ritonavir 200/50) mg 2×2 pc
- 6/2558 refer มาโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยพายัพ
การรักษาทีไ่ ด้รบั ขณะอยูใ่ นโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยพายัพ
Order for one day 9/6/58 10/6/58 11/6/58 12/6/58
0.9% NSS 1000 ml drip 80 / / /
ml/hr
PRC 1 unit IV drip in 3 hr / / /
Order for continuation 9/6/58 10/6/58 11/6/58 12/6/58
GPO-vir S30 1×2 pc (8.00, / / / /
20.00)
Folic acid (5) 1×1 pc / / /
Vitamin B complex 1×3 pc / / /

ข้อมูลเพิม
่ เติม
ผลการตรวจยีนต์ดื้อยาจากโรงพยาบาลรามาธิบดี (24/10/57)
Resistantce associated RT Mutations: V108I, Y181C, M184V, T215Y,
M230L
Resistantce associated PR Mutations: L10I, M36I
Home medication (12/6/58)
- GPO-vir S30 1×2 pc
- Folic acid (5) 1×1 pc
- Vitamin B complex 1×3 pc

Assessment:
Etiology:
โรคติดเชื้อเอชไอวี (HIV infection) เป็ นโรคทีท่ าให้ภม
ู ค
ิ ม
ุ้ กันของร่างกายลดลง
ทาให้ผูป
้ ่ วยมีความเสีย่ งต่อการติดเชื้อฉวยโอกาสได้
จึงควรได้รบั การรักษาโดยการให้ยาต้านไวรัส
อาการ
 ต่อมน้าเหลืองโตทั่งร่างกาย น้าหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ ไข้ ท้องเสีย มึนงง
ปอดอักเสบ ติดเชื้อราทีป ่ าก เป็ นต้น
สาเหตุในการติดเชื้อ HIV
1. การติดต่อทางเลือด
2. Sexual transmitted
3. Mother to child transmitted
ปัจจัยเสีย่ งในการติดเชื้อ HIV
1. เพศสัมพันธ์
2. รับเลือด
3. ติดเชื้อจากมารดา
4. ใช้ยาเสพติดชนิดฉี ด

Anemia (ภาวะโลหิตจาง) คือการทีม ่ ก

ี ารลดลงของฮีโมโกลบิน (Hb) และฮีมาโตคริต
(Hct) ทาให้ปริมาณเม็ดเลือดแดงไม่เพียงพอทีจ่ ะขนส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยือ ่ ต่างๆ
 อาการทางคลินิก
อ่อนเพลียง่ายกว่าคนปกติ อาการทีอ่ าจพบได้ เช่น ริมฝี ปากผิวหนัง ใบหน้า
เยือ
่ ตา มือ เท้า ซีด
เหนื่อยง่าย ใจสั่น
 สาเหตุ
แบ่งตาม Pathophysiology
1) การสร้าง RBC ลดลง เกิดจาก
- ลดการสร้า งฮอร์ โ มน erythropoietin เนื่ อ งจากไตวายเรื้ อ รัง ,
Hypothyoidism
- เซลล์ ไ ขกระดู ก มี ค วามผิ ด ปกติ เนื่ อ งจาก Aplastic anemia,
Pure red cell aplasia
2) การสร้าง RBC ไม่สมบรูณ์ เกิดจาก
-ขาดธาตุเหล็ก -ขาดวิตามินบี 12 -ขาดโฟเลต
3) การเสียเลือดจากอุบตั เิ หตุหรือผ่าตัด
4 ) RBC ถู ก ม า ก ขึ้ น เนื่ อ ง ม า จ า ก ธ า ลั ส ซี เมี ย , G6 PD, SLE,
Autoimmune hemolytic anemia
แบ่งตาม Morphology (พิจารณาจากขนาด RBC ดูจากค่า MCV เป็ นหลัก)
1) Microcytic anemia (MCV < 75 fl)
เกิดจากการขาดธาตุเหล็ก , Thalassemia, Sick cell anemia
2) Normocytic anemia (MCV 82-98 fl)
เกิดจากการเสียเลือด , Chronic disease, Autoimmune
3) Macrocytic anemia (MCV > 105 fl)
เกิดจากการขาดวิตามินบี 12 , การขาดโฟเลต
 การวินิจฉัยโรค

(แหล่งทีม
่ า: Pharmacotherapy Handbook nine edition)
 (แหล่งทีม ่ า: Pharmacotherapy Handbook nine edition)
(แหล่งทีม
่ า: Pharmacotherapy Handbook nine edition)

ภ า ว ะ Macrocytic Anemia คื อ ภ า ว ะ ที่ มี ค่ า MCV > 100 fl

ซึ่ ง อาจเกิ ด จากได้ ห ลายสาเหตุ เช่ น การขาดB12,Folic acid หรื อ Drug-induced
anemia เป็ นต้น
จากทีก
่ ล่าวมา ผูป
้ ่ วยรายนี้ มีประวัตเิ ป็ น HIV และเกิด anemia หลังจากได้รบ
ั ยา
Zidovudine (ZDV) ซึ่ งมี ผ ล ต่ อ Bone marrow suppression ซึ่ งจัด เป็ น Drug-
induced anemia โดยกลไกมีดงั นี้
1. AZT ไปยับยัง้ การแสดงออกของยีน β-globin ของเซลล์ตน ้ กาเนิดเม็ดเลอืดแดง
ทาให้การสังเคราะห์
β -globin mRNA แ ล ะ ส า ย B-globin ล ด ล ง
ส่งผลต่อการเจริญและพัฒนาของเซลล์กาเนิดของตัวอ่อนและตัวเต็มวัย
2. AZT ยับ ยั้ง การแสดงออกของยี น erythropoietin receptor ท าให้ receptor
ของ erythropoietin ลดลง
ทาให้ RBC ถูกสร้างลดลง
3. AZT มีโครงสร้างคล้ายกับ thymidine ซึ่งเกี่ยวข้องกับการสร้างสาย DNA ของ
RBC โดย AZT จับ กับ thymidylate kinases ได้ เร็ ว กว่า thymidine ท าให้
RBC ลดลง

ระดับความรุนแรงของ anemia ระดับของ HgB

(Groopman et al.,1999) (g/dL)
0 ≥ 11
 1 (mild) 9.5-10.9
2 (moderate) 8-9.4
3 (severe) 6.5-7.9
4 (life-threatening) < 6.5

ความรุนแรงของปัญหา
Anemia

(แหล่งทีม
่ า
http://www.kpi.msu.ac.th/upload/ag_tor_ref_byval/ag_16_in_1.2.4_876(
2555).pdf)
ในผูป้ ่ วยรายนี้มค ี า่ Hgb 4.5 g/dL ซึง่ จัดเป็ นความรุนแรงระดับ 4 (life-
threatening)
HIV Infection
ในผูป ้ ่ วยรายนี้มยี ีนทีบ
่ ง่ บอกถึงการตื้อต่อได้รบั ยาทีไ่ ด้รบั จึงควรได้รบั การปรับเปลี่
ยนยา ถ้าผูป
้ ่ วยรายนี้ไม่ได้รบั การปรับเปลีย่ นสูตรยา
จะทาให้การรักษาล้มเหลวและเสีย่ งต่อการติดเชื้อฉวยโอกาส
ดังนัน
้ ควรพิจารณาการรักษา
การพิจารณายาจากยีนดือ ้ ยาของผูป ้ ่ วย
ผลการตรวจยีนต์ดื้อยาจากโรงพยาบาลรามาธิบดี (24/10/57)
Resistantce associated RT Mutations: V108I, Y181C,
M184V, T215Y, M230L
Resistantce associated PR Mutations: L10I, M36I
หลังจากนามาคานวณพบว่ามีการดื้อยาแต่ละกลุม ่ ดังนี้
 (ทีม
่ า : https://hivdb.stanford.edu/hivdb/by-mutations/report/)
สรุปได้วา่ ผูป
้ ่ วยรายนี้ดอ
ื้ ยากลุม่ NNRTIs ทัง้ กลุม
่ สามารถใช้ยากลุม
่ NRTIs
ได้บางตัวและยากลุม ่ PIs ได้ทง้ ั กลุม
่

การรักษาทีค
่ วรได้รบั และพิจารณายาทีผ ่ ูป
้ ่ วยได้รบั
 ยาเดิมทีผ่ ูป
้ ่ วยเคยได้รบั จากโรงพยาบาลชุมชน
7/2555 ผูป ้ ่ วยได้รบั start GPO-vir S30 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง
ข้อบ่งใช้ : ใช้รกั ษาผูต ้ ด
ิ เชื้อ HIV
ตัวยาประกอบด้วย : Nevirapine (NVP) 200 mg (ยากลุม ่ NNRTIs)
Lamivudine (3TC) 150 mg (ยากลุม ่ NRTIs)
Stavudine (d4T) 30 mg (ยากลุม ่ NRTIs)
ขนาดยาทีเ่ หมาะสม : ผูใ้ หญ่ 1 tab bid
ดังนัน
้ ผูป
้ ่ วยรายนี้ได้รบั ยา ขนาดยา และวิธก ี ารบริหารยาเหมาะสมแล้ว
1/2558 Didanosine (ddI) 250 mg 1 เม็ด ทุก 24 ชั่วโมง (ยากลุม
่
NRTIs)
 Tenofovir (TDF) 300 mg 1 เม็ด ทุก 24 ชั่วโมง (ยากลุม
่
NRTIs)
Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง (ยากลุม
่
PIs/Booster PI)
ข้อบ่งใช้ : ใช้รกั ษาผูต ้ ดิ เชื้อ HIV
ขนาดยาทีเ่ หมาะสม : Didanosine (ddI) ให้รว่ มกับ Tenofovir (TDF)
กรณีผูป้ ่ วยน้าหนักน้อยกว่าหรือ
เท่ากับ 60 kg พิจารณาให้ (ddI) 200 mg/day และ (TDF)
300 mg/day
Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg 2 tab q 12 hr
ดังนัน
้ ผูป ้ ่ วยรายนี้ได้รบั Didanosine 250 mg ดังนัน ้ จัดเป็ น (DRP: Dosage
too high) แต่ได้รบั Tenofovir และ Lopinavir/Ritonavir ขนาดยา
และวิธีการบริหารยาเหมาะสมแล้ว
2/2558 Zidovudine 300 mg 1×2 pc (ยากลุม ่ NRTIs)
Tenofovir 300 mg 1×1 pc (ยากลุม ่ NRTIs)
Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg 2×2 pc (ยากลุม ่ PIs/Booster
PI)
ข้อบ่งใช้ : ใช้รกั ษาผูต ้ ดิ เชื้อ HIV

ขนาดยาทีเ่ หมาะสม : Zidovudine 300 mg PO q 12 hr (ยากลุม ่ NRTIs)

Tenofovir 300 mg q 24 hr (ยากลุม ่ NRTIs)
Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg 2 tab q 12 hr (ยากลุม ่
PIs/Booster PI)
ดังนัน
้ ผูป
้ ่ วยรายนี้ได้รบั Zidovudine ไม่เหมาะสมเนื่องจากเป็ น Drug-
induced anemia จัดเป็ น (DRP :Adverse drug reaction) แต่ได้รบั Tenofovir
และ Lopinavir/Ritonavir ขนาดยา และวิธีการบริหารยาเหมาะสมแล้ว

 การรักษาทีไ่ ด้รบั ขณะอยูใ่ นโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยพายัพและ Home

medication
Order for one day
1. 0.9% NSS 1000 ml drip 80 ml/hr
ข้อบ่งใช้: บรรเทาอาการเหนื่อยเพลีย ดังนัน ้ ผูป
้ ่ วยรายนี้ได้รบั 0.9% NSS
ถือว่าเหมาะสมแล้ว
2. PRC 1 unit IV drip in 3 hr
ข้อบ่งใช้: อ้างอิงจาก Clinical Practice Guidelines From the AABB
2016 Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage
แนะนาให้เลือดในผูป ้ ่ วยทีม
่ ค
ี า่ Hemoglobin ≤ 7 g/dl
ซึง่ ในผูป
้ ่ วยรายนี้มรี ะดับ Hemoglobin = 4.5 g/dl ในวันที่ 9/6/58
และได้รบั PRC 1 unit ในวันที่
9-11/6/58 จนมีระดับ Hct ในวันที่ 12/6/58 เท่ากับ 25% (Hemoglobin
8.33 g/dl) ดังนัน ้ ผูป ้ ่ วยรายนี้ได้รบั ถือว่าเหมาะสมแล้ว

Order for continuation

1. GPO-vir S30 1×2 pc (8.00, 20.00)
 ข้อบ่งใช้ : ใช้รกั ษาผูต
้ ด
ิ เชื้อ HIV
ตัวยาประกอบด้วย : Nevirapine (NVP) 200 mg (ยากลุม ่ NNRTIs)
Lamivudine (3TC) 150 mg (ยากลุม ่ NRTIs)
Stavudine (d4T) 30 mg (ยากลุม ่ NRTIs)
ขนาดยาทีเ่ หมาะสม : ผูใ้ หญ่ 1 tab bid
การรักษาภาวะ HIV Infection มีสต ู รยาต้านไวรัสทีน
่ ิยมใช้ ดังนี้
1. 2NRTIs + 1NNRTI
2. 2NRTIs + Booster PI
3. 2NRTIs + 1INSTI

(ทีม
่ า
http://www.thaiaidssociety.org/images/PDF/hiv_guideline_2557.
pdf)

ในผูป
้ ่ วยรายนี้ได้รบั GPO-vir S30 (2NRTIs + 1NNRTI)
ซึง่ ไม่เหมาะสมเนื่องจากผูป ้ ่ วยรายนี้ดื้อยา Lamivudine และ Nevirapine
ระดับ High level resistance, Stavudine ระดับ Intermediate
resistance ดังนัน ้ จัดเป็ น (DRP : Inappropriate drug therapy)
จึงพิจารณาเปลีย่ นสูตรยาเป็ น
2NRTIs + Booster PI โดยพิจารณาตาม IESAC ดังตารางต่อไปนี้

PIs Lopinavir/Ritonavir Atazanavir/Ritonavir

Indications Treatment of HIV-1 infection
Efficacy Half-life : 5-6 hr Half-life : 7 hr
Enzymes inhibited : Enzymes inhibited : CYP3A4
CYP3A4 ต้องปรับขนาดในผูป้ ่ วยโรคตับ
Safety - GI intolerance - Hyperbilirubinemia
- Insulin resistance - Nephrolithiasis
- Possible increased - Cholelithiasis
risk of MI - PR prolongation
- PR and QT
prolongation
Adherence LPV 200 mg + RTV 50 mg ATV 300 mg + RTV 100 mg วันละ
2 เม็ด ทุก 12 ชม. 1 ครัง้
Cost บัญชี ค. บัญชี ค.
ราคาต่อหน่ วย 28.53 บาท ราคาต่อหน่ วย 407.31 บาท

IESAC
Tenofovir Didanosine Stavudine Abacavir
NRTIs
Indication Anti – retroviral
Anti – retroviral (Alternative)
(Recommended)
Efficacy Low-Level Intermediate Low-Level
Susceptible
Resistance Resistance Resistance
Safety -Renal -Peripheral - -increased risk
impairment neuropathy Lipoatrophy of MI
-Decrease in -increased -Peripheral -Hypersentivity
bone mineral risk of MI neuropathy reaction(HSR)
density -Pancreatitis
- -Rash
Pancreatitis
Adherence - 300 มก. วันละครัง้ น้าหนัก≤60 กก. - 30 มก. ทุก - 300 มก. ทุก
- 125-200 มก. 12 ชม. 12 ชม.
ทุก 12 ชม. - 600 มก.
- 250 วันละครัง้
มก.วันละครัง้
Cost บัญชี ก บัญชี ง บัญชี ข บัญชี ง
 จากตาราง IESAC และสูตรยาทีค ่ วรได้รบั ในการรักษาภาวะ HIV
ควรได้รบั ยากลุม ่ NRTIs 2 ตัวและ 1 PIs พิจารณาให้ยาผูป ้ ่ วยรายนี้ดงั นี้
Tenofovir เนื่องจากยาตัวนี้จดั อยูใ่ นบัญชี ก.
และผูป้ ่ วยเคยได้รบั ยาตัวนี้มาก่อนแล้ว
ในส่วนของการตอบสนองต่อยาของเชื้อในยาตัวนี้เป็ น Susceptible โดยพิจารณา
Tenofovir 300 mg 1x1 pc
Stavudine เนื่องจากยาตัวนี้จดั อยูใ่ นบัญชี ข.
และผูป ้ ่ วยเคยได้รบั ตัวนี้มาก่อนแล้ว ในส่วนของการดื้อยาของเชื้อในยาตัวนี้อยูใ่ นระดับ
Intermediate Resistance โดยพิจารณา Stavudine 30 mg 1x2 pc
Lopinavir/Ritonavir เมือ่ พิจารณาทางด้าน Cost-effective พบว่าดีกว่ายา
Atazanavir/Ritonavir และเป็ นยาทีแ ่ นะนาในแนวทางการรักษาดังนัน ้ ยาในกลุม
่ PIs
ทีค
่ วรได้รบั คือ Lopinavir/Ritonavir โดยพิจารณาให้ Lopinavir/Ritonavir
200/50mg 1x2 pc
จัดเป็ น (DRP: Need for additional drug therapy)

2. Folic acid (5) 1x1 pc

ข้อบ่งใช้ : เป็ นวิตามินทีล่ ะลายน้าใช้สาหรับผูท
้ ม
ี่ ภ
ี าวะขาด Folic acid ,
ภาวะโลหิตจางชนิด
Megaloblastic Anemia, ภาวะโลหิตจางจากการขาด Folic
acid
ขนาดแนะนา : ผูใ้ หญ่รบั ประทานครัง้ ละ 1-2 เม็ด วันละ 1-2 ครัง้
ดังนัน
้ ผูป
้ ่ วยรายนี้ได้รบั ยา ขนาดยาและวิธก ี ารบริหารยาเหมาะสมแล้ว

3. Vitamin B complex 1x3 pc

ตัวยาประกอบด้วย : Thiamine (B1), Riboflavin (B2), Niacin (B3),
Pantothenic acid (B5),
Pyridoxine (B6), Biotin (B7), Folic acid (B9),
Cobalamin (B12)
ข้อบ่งใช้ : ใช้ป้องกันและรักษาอาการขาดวิตามิน เช่น ลิน ้ อักเสบ ริมฝี ปาก
อักเสบ ช่วยเจริญอาหาร
เหน็ บชา ใช้รกั ษา Anemia ภาวะโลหิตจางจากการขาด Folic acid
และ B12
ขนาดแนะนา : รับประทานครัง้ ละ 1-2 เม็ด วันละ 3 ครัง้
ดังนัน
้ ผูป
้ ่ วยรายนี้ได้รบั ยา ขนาดยาและวิธก ี ารบริหารยาเหมาะสมแล้ว
4. Paracetamol 500 mg 1 tab q 6 hr prn
เนื่องจากวันที่ 12/6/58 ผูป ้ ่ วยมีไข้สงู (T 38.3 ºC )
แต่ในผูป้ ่ วยรายนี้ยงั ไม่ได้รบั ดังนัน
้ จัดเป็ น
(DRP: Need for additional drug therapy)
Plan:

 เป้ าหมายการรักษา
HIV Infection
1. ป้ องกันภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจเกิดขึน้ จากโรคและการรักษา
2. ลดอัตราความรุนแรงของโรคและเพิม ่ คุณภาพชีวติ ของผูป ้ ่ วย
3. ป้ องการแพร่กระจายของเชื้อ
Anemia
1. รักษาและบรรเทาอาการเหนื่อยเพลีย หน้ามืด วิงเวียน
2. ป้ องกันภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจเกิดขึน ้ จากโรคและการรักษา
3. ลดอัตราความรุนแรงของโรค เพิม ่ คุณภาพชีวต ิ ของผูป
้ ่ วย
 แผนการรักษา
Tenofovir 300 mg 1x1 pc
Stavudine 30 mg 1x2 pc
Lopinavir/Ritonavir 200/50mg 1x2 pc
Folic acid (5) 1×1 pc
Vitamin B complex 1×3 pc
4. Paracetamol 500 mg 1 tab prn
 การตรวจติดตามด้านประสิทธิภาพ
HIV Infection
ตรวจติดตามระดับ CD4 , Viral load
Anemia
อาการเหนื่อยเพลีย หน้ามืด วิงเวียน ดีขน ึ้ หายเป็ นปกติ
ระดับ RBC (4.5-6.0 10 /ul), Hgb (12-17g/dL), Hct (37-53 %)
6

 การตรวจติดตามด้านความปลอดภัย
ตรวจติดตามอาการไม่พงึ ประสงค์ทอ ้ ได้จากการใช้ยา
ี่ าจเกิดขึน
HIV Infection
Lopinavir/Ritonavir: GI intolerance , Diabetes/insulin
resistance , PR and
QT prolongation
Stavudine : Peripheral neuropathy , Lipoatrophy ,
Pancreatitis
Tenofovir : Renal impairment , Decrease in bone mineral
density , Headache ,
GI intolerance
Anemia
Folic acid : Flushing , Malaise , Erythema , Rash ,
Bronchospasm , Allergic reaction
Vitamin B complex : ปวดท้อง ท้องเสีย อุจจาระมีสค ี ลา้ ผืน
่ คัน
หลอดลมเกร็งตัว
หายใจลาบาก ปัสสาวะมีสเี หลือง
  การให้ความรูแ
้ ก่ผูป้ ่ วย
HIV Infection
1. อธิบายถึงสาเหตุของภาวะโรคว่าเกิดขึน ้ ได้อย่างไร
หากไม่รกั ษาจะส่งผลกระทบอย่างไร
2. ให้รบั ประทานยาตามแพทย์ส่งั อย่างต่อเนื่อง ไม่ขาดหรือลืม
หากลืมรับประทานยาหรือเกิน 30นาทีให้จดบันทึกไว้
3. ดูแลสุขภาพร่างกายไม่ให้ออ่ นแอ ลดความเครียด วิตกกังวล
4. ออกกาลังกายครัง้ ละ 30 นาทีอย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วัน/สัปดาห์
5. หากมีอาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช้ยาหรือความผิดปกติเกิดขึน ้ ให้กลั
บมาปรึกษาแพทย์
Anemia
1. อธิบายถึงสาเหตุของภาวะโรคว่าเกิดขึน ้ ได้อย่างไร
หากไม่รกั ษาจะส่งผลกระทบอย่างไร
2. แนะนาให้รบั ประทานยาตามแพทย์สง่ ั ให้สมา่ เสมอ
3. รับประทานผัก ผลไม้ อาหาร 5
หมูเ่ พือ
่ ให้ได้สารอาหารช่วยสร้างไขกระดูก
4. ออกกาลังกายครัง้ ละ 30 นาทีอย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วัน/สัปดาห์
5. หากมีอาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช้ยาหรือความผิดปกติเกิดขึน ้ ให้กลั
บมาปรึกษาแพทย์

Reference
1.Amanda H. Corbett, William J. Dana, Matthew A. Fuller. Drug
information handbook with
international trade name index. 24thed. Ohio: Lexicomp; 2015-2016.
2. Barbara G.Wells, Joseph T.DiPiro,Terry L. Schwinghammer,
Cecily V. DiPro. Pharmacotherapy Handbook. 9thed. China: McGraw-
Hill; 2015.
3.HIV DRUG RESISTANCE DATABASE [Internet]. California:
Stanford University Medical Center; c1998-2016 [updated 2016 Apr 20;
cited 2016 Oct 29]. Available from: https://hivdb.stanford.edu/hivdb/ by-
mutations/report/.
4.Jeffrey L. Carson, MD1; Gordon Guyatt, MD2; Nancy M. Heddle,
MSc3; et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB Red Blood Cell
Transfusion Thresholds and Storage. [Internet]. 2016. [cited 2016 Oct
29]. Available from:
http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2569055 #top.
5.Laboratory Survival Guide[Internet]. Texas: The University of
Texas Medical Branch; c2013 [updated 2013 Oct 10; cited 2016 Oct 29].
Available from: https://www.utmb.edu/LSG/Pages/BB
ank/TransfusionCriteria.aspx/.
6.กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข.
แนวทางการตรวจรักษาและป้ องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557. กรุงเทพฯ:
โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์ การเกษตรแห่งประเทศไทยจากัด; 2557.
7.ปวีณา สนธิสมบัต,ิ สุทธิพร ภัทรชยากุล, ชาญกิจ พุฒเิ ลอพงศ์, วิชยั
สันติมาลีวรกุล, อรรณพ หิรญ ั ดิษฐ์. คูม
่ อ
ื สาหรับเภสัชกร
การดูแลผูต ้ ด
ิ เชื้อเอชไอวีและผูป้ ่ วยโรคเอดส์. 4thed. กรุงเทพฯ: บริษท
ั ประชาชน จากัด;
2558.
8.ภญ.ธนภร ลิขต ิ เทียนทอง โรงพยาบาลสมุทรสาคร. A casebook for
pharmacists Taking Care Patients Living with HIV/AIDs,
สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล 2556.
เข้าถึงได้จากfile:///C:/Users/Admin/Downloads/ตัวอย่าง%20Step%20การทา%
20case%20anemia%
20from%20AZT%20ปี %2058.pdf. เข้าถึงเมือ่ วันที่ 29 ตุลาคม 2559.