Tiga macam perasat dilakukan untuk menanggulangi BPPV yaitu CRT (Canalith

repositioning treatment), perasat Liberatory dan latihan Brandt-Daroff. CRT sebaiknya

segera dilakukan setelah hasil perasat Dix-Hallpike menimbulkan respon abnormal.
Pemeriksa dapat mengidentifikasi adanya kanalitiasis pada kanal anterior atau kanal posterior
dari telinga yang terbawah. Pasien tidak kembali ke posisi duduk, namun kepala pasien
dirotasikan dengan tujuan untuk mendorong kanalith keluar dari kanalis semisirkularis
menuju ke utrikulus, tempat dimana kanalith tidak lagi menimbulkan gejala. Bila kanalis
posterior kanan yang terlibat maka harus dilakukan tindakan CRT kanan. Perasat ini dimulai
pada posisi Dix-Hallpike yang menimbulkan respon abnormal dengan cara kepala ditahan
pada posisi tersebut selama 1-2 menit, kemudian kepala direndahkan dan diputar secara
perlahan beberapa saat. Setelah itu badan pasien dimiringkan dengan kepala tetap
dipertahankan pada posisi menghadap ke kiri dengan sudut 45º sehingga kepala menghadap
ke bawah melihat ke lantai. Akhirnya pasien kembali ke posisi duduk dengan kepala
menghadap ke depan. Setelah terapi ini pasien dilengkapi dengan menahan leher dan
disarankan untuk tidak menunduk, berbaring, membungkukan badan selama satu hari. Pasien
harus tidur pada posisi duduk dan harus tidur pada posisi yang sehat untuk 5 hari.

Perasat yang sama juga dapat digunakan pada pasien dengan kanalitiasis pada kanal
anterior kanan. Pada pasien dengan kanalith pada kanal anterior kiri dan kanal posterior, CRT
kiri merupakan metode yang dapat digunakan yaitu mulai dengan kepala menggantung kiri
dan membalikan tubuh ke kanan sebelum duduk.

Gambar dibawah memperlihatkan apa yang mungkin terjadi pada saat perasat ini
dilakukan pada kasus kanalitiasis kanalis posterior kanan. Saat pasien dalam posisi duduk,
kanalith berada dalam di bagian terendah pada kanalis posterior, dekat kupula. Pada saat
perasat Dix-Hallpike kanan dilakukan, kanalith meluncur ke bawah menjauhi kupula.
Bersamaan dengan meluncurnya otolith terjadi juga gerakan aliran endolimfa secara
bersamaan, hal ini menyebabkan defleksi kupula, merangsang reseptor kanal, menimbulkan
vertigo dan nistagmus dengan arah fase cepat ke atas, berputar ke kanan. Respon tersebut
menghilang bila kanalith berada di posisi terbawah dari kanal. Ketika kepala direndahkan dan
diputar ke kiri, kanalith meluncur ke puncak kanal. Sekali lagi pasien mengalami vertigo dan
nistagmus dengan arah fase cepat ke atas dan berputar ke kanan. Hal tersebut menunjukkan
bahwa kanalith bergerak sesuai dengan arah yang diharapkan yaitu menjauhi kupula. (Bila
fase cepat nistagmus pada arah yang berlawanan, berarti kanalith bergerak mundur kembali
menuju kupula). Pada akhirnya pada saat pasien dibantu untuk kembali ke posisi duduk,
kanalith jatuh kembali memasuki ke krus komunis ke utrikulus, dimana kanalith-kanalith
tidak menimbulkan vertigo.

Kunci keberhasilan perasat tersebut adalah dengan memposisikan kepala pada posisi
terbalik atau melihat ke bawah sehingga kanalith akar meluncur ke puncak kanal. Herdman
mengemukakan bahwa bila kepala pasien hanya diputar ke sisi kontralateral saja sebelum
kembali ke posisi duduk remisinya hanya 50%, bila dioutar 45 kearah lantai angka remisi
83%.

Gejala-gejala remisi yang terjadi setelah CRT kemungkinan disebabkan oleh perasat
itu sendiri, bukan oleh perasat pada pasien duduk tegak. Epley telah mengarahkan untuk
menggunakan vibrator pada tulang mastoid selama perasat dilakukan untuk mempermudah
pergerakan otokonia, namun studi perbandingan menunjukkan bahwa baik menggunakan
vibrasi ataupun tidak, hasilnya tidak jauh berbeda. Tusa melaporkan 88% remisi pada 17
pasien dengan BPPV kanalis anterior setelah satu kali terapi perasat.

Kadang-kadang CRT dapat menimbulkan komplikasi. Terkadang kanalith dapat

pindah ke kanal yang lain. Dijumpau adanya 19 pasien yang gagal di terapi, hal tersebut
disebabkan karena kanalith pindah ke kanal yang lain. Komplikasi yang lain adalah kekakuan
pada leher, spasme otot akibat kepala diletakkan dalam posisi tegak selama beberapa waktu
setelah terapi. Pasien dianjurkan untuk melepas penopang leher dan melakukan gerakan
horizontal kepalanya secara periodic. Bila dirasakan adanya gangguan leher, ekstensi kepala
diperlukan pada saat terapi dilakukan, digunakan meja pemeriksaan yang bertujuan untuk
menghindari keharusan posisi ekstensi dari leher. Pada akhirnya beberapa pasien mengalami
vertigo berat dan merasa mual sampai muntah pada saat tes provokasi dan penatalaksanaan.
Pasien harus diminta untuk duduk tenang selama beberapa saat sebelum meninggalkan klinis.

Modifikasi CRT digunakan untuk pasien dengan kanalitiasis pada BPPV kanalis
horizontal, permulaan pasien dibaringkan dengan posisi supinasi, telinga yang terlibat berada
disebelah bawah. Secara perlahan-lahan kepala pasien digulirkan ke kiri sampai ke posisi
hidung di atas dan posisi ini dipertahankan selama 15 menit sampai vertigo berhenti.
Kemudian kepala digulirkan kembali ke kiri sampai telinga yang sakit berada di sebelah atas.
Pertahankan posisi ini selama 15 detik sampai vertigo berhenti. Lalu kepala dan badan
diputar bersamaan ke kiri, hidung pasien menghadap ke bawah, tahan selama 15 detik.
Akhirnya, kepala dan badan diputar ke kiri ke posisi awal dimana telinga yang sakit berada
disebelah atas. Setelah 15 detik, pasien perlahan-lahan duduk, dengan kepala agak menunduk
30. Penyangga leher dipasang dan diberi instruksi serupa dengan pasca CRT untuk kanalis
posterior dan kanalis anterior. Gambar dibawah menunjukkan apa yang terjadi pada pasien
bila dilakukan perasat tersebut. Kanalith meluncur menuju ke utrikulus, dimana tidak dapat
lagi menimbulkan gejala. Pada pasien-pasien dengan kanalitiasis pada kanalis horizontal kiri,
perasat yang dilakukan berlawanan dengan apa yang digambarkan pada gambar 7 (perasat
dimulai dengan telinga kiri paling bawah dan diputar atau digukir ke kanan). Latihan Brands
Daroff dapat dimodifikasi untuk menanganis pasien dengan BPPV pada kanalis horizontal
karena kupolitiasis. Pasien-pasien tersebut diminta melakukan gerakan ke depan – belakang
secara cepat pada bidang kanalis horizontal pada posisi supinasi. Perasat ini bertujuan untuk
melepaskan otokonia dari kupula.

RESPON ABNORMAL

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang,
namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien BPPV setelah
provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, kurang lebih 40 detik, kemudian
nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis
nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul
bersamaan dengan nistagmus.

Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase
cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus ke depan.

1. Fase cepat ke atas, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis posterior
kanan.
2. Fase cepat ke atas, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis posterior kiri.
3. Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis anterior
kanan.
4. Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis anterior kiri.

Respon abnormal diprovokasi oleh perasat Dix-Hallpike atau sidelying pada bidang yang
sesuai dengan kanal yang terlibat. Perlu diperhatikan, bila respon nistagmus sangat kuat,
dapat diikuti oleh nistagmus sekunder dengan arah fase cepat berlawanan dengan nistagmus
pertama. Nistagmus sekunder terjadi oleh karena proses adaptasi sitem vestibuler sentral.

Perlu dicermati bila pasien kembali ke posisi duduk setelah mengikuti pemeriksaan
dengan hasil respon positif, pada umumnya pasien mendapat serangan nistagmus dan vertigo
kembali. Respon tersebut menyerupai respon yang pertama namun lebih lemah dan nistagmus
fase cepat timbul dengan arah yang berlawanan, hal tersebut disebabkan oleh gerakan
kanalith ke kupula.

Pada umunya BPPV timbul pada kanalis posterior dan hasilnya penelitian Herdman
terhadap 77 pasien BPPV mendapatkan 49 pasien dengan kelainan pada kanalis posterior, 9
pasien pada kanalis anterior dan 18 pasien tidak dapat ditentukan jenis kanal mana yang
terlibat, serta didapatkan satu pasien dengan keterlibatan pada kanalis horizontal. Kadang-
kadang perasat Dix-Hallpike atau sidelying menimbulkan nistagmus, nistagmus ini bisa
terjadi karena nistagmus spontan, nistagmus posisi atau BPPV pada kanalis horizontal. Bila
timbul nistagmus horizontal, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan Roll test.

 Membedakan dengan Penyebab Sentral

Benign Paroxysmal Positional Vertigo yang khas biasanya mudah dikenali seperti di
atas dan merespon terhadap pengobatan. Bentuk-bentuk vertigo posisional yang paling sering
menyebabkan kebingungan adalah mereka dengan downbeating nystagmus, atau mereka
dengan nistagmus yang tidak benar-benar ditimbulkan oleh manuver posisi, tetapi tetap
terlihat saat pasien berada pada posisi kepala menggantung. Tabel dibawah menguraikan
beberapa fitur yang mungkin membantu membedakan vertigo sentral dari vertigo perifer.
Sebagai aturan umum, jika nistagmus tidak khas, atau jika gagal merespon terhadap terapi
posisi, penyebab sentral harus dipertimbangkan.

Sentral Perifer

Nausea berat + +++

Memburuk dengan pergerakan kepala non spesifik ++ -

Paroxysmal upbeating dan torsional nystagmus dengan - +++

manuver Dix-Hallpike

Nistagmus horizontal (geotrofik atau apogeotrofik) + ++

dipicu oleh supine head turning/supine roll test

Nistagmus downbeating persisten pada posisi apapun +++ -

Nistagmus berkurang (Fatigue) dengan pengulangan - +++

posisi

Nistagmus dan vertigo sembuh mengikuti manuver terapi - +++

posisi

Tabel 2. Perbedaan antara Vertigo Posisi Perifer dengan