PENGKAJIAN DATA DEMOGRAFI

DATA DEMOGRAFI
1. Identifikasi Pasien
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan terakhir :
h. Alamat :
i. No.RM :
j. Diagnostik Medis :
Penanggung Jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama (Alasan klien dirawat/datang ke RS) :
…………………………………………………………………………….
2) keluhan saat dikaji
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
3) Riwayat Pengobatan
a) Operasi sebelumnya : ………………………………………………….
b) Riwayat khemoterapi : ………………………………………………...
c) Penyakit penyerta : ………………………………………………….
3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – Tanda Vital
TD : mmHg P : x/mnt
0
Nadi : x/mnt SB : C
GCS :E: M: V:
b. Skala nyeri : ……………………………………………………………..
c. Tingkat ketergantungan : ……………………………………………………
d. Lokasi risiko decubitus………………………………………………………