‫המדריך למתמחה המתחיל‬

‫במערך הפסיכיאטרי‬
‫ב״מרכז הרפואי תל‪-‬אביב״‬

‫מבוסס על מדריך שנכתב ע"י זיו כרמל‪.‬‬

‫נכתב ע"י אורית לוי שחר ובעזרתו של רועי מידן‪.‬‬
‫חלק מהמידע לקוח מאתר בית המרקחת‪.‬‬

‫‪1‬‬
2
 ‫תוכן עניינים‬

‫מודול ‪6.......................................................................................................................................................‬‬
‫צפיה במשימות שלא בוצעו ‪6...................................................................................................................‬‬
‫צפיה בהוראות שניתנו ‪Error! Bookmark not defined. ...........................................................................‬‬
‫קליקס ‪7......................................................................................................................................................‬‬
‫לומדת קליקס ‪7.......................................................................................................................................‬‬
‫הוצאת מטופל לחופשה ‪7.........................................................................................................................‬‬
‫הזמנת בדיקות דם ‪7................................................................................................................................‬‬
‫הזמנת יעוץ פנימאי‪/‬נוירולוגי ‪7..................................................................................................................‬‬
‫‪ follow up‬לחולה שהשתחרר והגיע למעקב ‪8...........................................................................................‬‬
‫מרשמים לתרופות ‪8................................................................................................................................‬‬
‫סיכום ביניים ‪8.........................................................................................................................................‬‬
‫סקירה תרופתית ‪9...................................................................................................................................‬‬
‫קבלת מטופל חדש למחלקה ‪9.................................................................................................................‬‬
‫שחרור מטופל ‪10....................................................................................................................................‬‬
‫תרופות ‪12..............................................................................................................................................‬‬
‫התנהלות משפטית ‪14.................................................................................................................................‬‬
‫לשכת הפסיכיאטר המחוזי ‪14..................................................................................................................‬‬
‫בקשה להוראת אשפוז כפוי ‪14.................................................................................................................‬‬
‫הארכת הוראת אשפוז כפוי ‪14.................................................................................................................‬‬
‫ערר ‪14...................................................................................................................................................‬‬
‫ופם ‪14....................................................................................................................................................‬‬
‫חולה המאושפז בצו ‪14............................................................................................................................‬‬
‫כללים לכתיבת המכתבים ‪15....................................................................................................................‬‬
‫ויתור סודיות ‪15.......................................................................................................................................‬‬
‫תורנות ‪16............................................................................................................................................ ECT‬‬
‫אינדיקציות ‪16.........................................................................................................................................‬‬
‫הכנת המטופל לפני התחלת הטיפולים ‪16................................................................................................‬‬
‫סוגים של ‪16.................................................................................................................................... ECT‬‬

‫‪3‬‬
‫תרופות ו‪16..................................................................................................................................... ECT-‬‬
‫התוויות נגד (אין מוחלטות) ‪17.................................................................................................................‬‬
‫בניית תוכנית טיפול‪17.............................................................................................................................‬‬
‫תופעות לוואי של ‪18......................................................................................................................... ECT‬‬
‫ביצוע ה‪19...................................................................................................................................... ECT-‬‬
‫תיעוד ידני בקלסר ‪21........................................................................................................................ECT‬‬
‫תיעוד בקליקס ‪22....................................................................................................................................‬‬
‫תורנות פנים ‪24...........................................................................................................................................‬‬
‫שעות תורנות ‪24.....................................................................................................................................‬‬
‫דברים שצריך לעשות בתורנות ‪24............................................................................................................‬‬
‫טיפים שימושיים בעת התורנות ‪25...........................................................................................................‬‬
‫מקרים עם חובת דיווח למנהל בית החולים ‪26..........................................................................................‬‬
‫מצבים קליניים (בתורנות ומחוצה לה) ‪27......................................................................................................‬‬
‫הרגעת חולה שזקוק לסדציה ‪27...............................................................................................................‬‬
‫השריית שינה ‪28.....................................................................................................................................‬‬
‫החולה התפוס ‪28....................................................................................................................................‬‬
‫הפנית חולה למיון מאיר ‪28......................................................................................................................‬‬
‫בריחת חולה או אי חזרתו מחופשה ‪29.....................................................................................................‬‬
‫‪30................................................................................................................................. Acute Dystonia‬‬
‫אובדנות ‪30.............................................................................................................................................‬‬
‫מצב בלבולי חריף‪ /‬מצב אגיטטיבי‪ /‬דליריום ‪31..........................................................................................‬‬
‫חום ‪31....................................................................................................................................................‬‬
‫חשד להרעלת ליתיום‪32..........................................................................................................................‬‬
‫פרכוס ‪32................................................................................................................................................‬‬
‫הגבלת‪ /‬התרת מטופל ‪33........................................................................................................................‬‬
‫טיפול באלימות פיזית של חולה ‪33...........................................................................................................‬‬
‫תוצאות לא תקינות של בדיקות מעבדה ‪34...............................................................................................‬‬
‫רמות תרופות בדם ‪37.............................................................................................................................‬‬
‫איזון חולה סכרתי ‪39...............................................................................................................................‬‬
‫עצירות ‪44...............................................................................................................................................‬‬
‫שימושי ‪47...................................................................................................................................................‬‬
‫אנשי קשר בבי"ח ‪47................................................................................................................................‬‬

‫‪4‬‬
‫מאגרי תרופות ‪47....................................................................................................................................‬‬

‫‪5‬‬
‫מודול‬

‫צפיה במשימות שלא בוצעו‬

‫משימות ‪ ‬שם המטופל ‪ ‬לסמן ידני ‪ ‬לסמן תאריכים‬
‫רק משימות שלא בוצעו‬

‫‪6‬‬
 ‫קליקס‬
‫לומדת קליקס‬
‫פורטל שלוותה ‪ ‬לומדות שלוותה ‪ ‬תחום למידה‪ :‬קליקס פסיכיאטריה‬
‫יש מספר לומדות להכרת הקליקס‬

‫הוצאת מטופל לחופשה‬

‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬ניהול מחלקה ‪ ‬הוראות למטופל ‪ ‬תוכנית לחופשה‬
‫למלא‪:‬‬
‫‪ ‬תאריך ושעת יציאה‬
‫‪ ‬תאריך ושעת חזרה‬
‫‪ ‬האם בליווי או לא‬
‫‪ ‬באישור של רופא בכיר‬

‫הזמנת בדיקות דם‬

‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬ניהול מחלקה ‪ ‬הוראות למטופל ‪ ‬לחיצה כפולה על הוראות ‪ ‬בדיקות דם‬
‫‪ ‬בחירת הבדיקה הרצויה ‪ ‬הזנת תאריך ושעה רצויים (עבור בדיקות לא דחופות יש למלא תמיד את התאריך‬
‫של מחר ושעה ‪ 6:00‬בבוקר‪ .‬עבור בדיקות דחופות למלא תאריך ושעה של לקיחה מתוכננת) ‪ ‬לשמור‬

‫הזמנת יעוץ פנימאי‪/‬נוירולוגי‬

‫יעוץ פנימאי ניתן ע"י ד"ר לבנון בימי חמישי בדר"כ‪.‬‬
‫יעוץ נוירולוגי ניתן ע"י ד"ר מוסברג‪.‬‬
‫‪ )1‬שליחת אימייל ‪ -‬לגליה נגר פיבוש ובו לבקש יעוץ‪ .‬יש לציין את שם המחלקה ואת שם המטופל‪ .‬לכתב את‬
‫מזכירת המחלקה ואת אהובה רוסו‪.‬‬
‫‪ )2‬תיעוד הזמנת יעוץ בקליקס –‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬אשפוז נוכחי ‪ ‬רופא מומחה ‪ ‬חדש‬
‫‪ ‬יש לציין את הרקע הרפואי וסיבת בקשת היעוץ‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר ינתן היעוץ‪ ,‬התשובה תופיע תחת אותו מקום‪.‬‬
‫‪ )3‬הדפסת טופס הזמנת יעוץ ‪-‬‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬מנהל התכתובות ‪ ‬טפסים ‪ ‬בקשה ליעוץ ‪ ‬אשר‬

‫‪7‬‬
 ‫‪ ‬למלא את השם של המחלקה שמבקשת יעוץ‬
‫‪ ‬למלא את פרטי בקשת היעוץ (להעתיק מהמקום הקודם בקליקס)‬
‫‪ ‬להדפיס ולשים אצל מזכירת המחלקה‬
‫‪ )4‬תשובת המומחה ‪ -‬תרשם בקליקס באותו מיקום כמו בסעיף ‪.2‬‬

‫‪ follow up‬לחולה שהשתחרר והגיע למעקב‬

‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬מפגש במחלקה ‪ ‬חדש‬
‫למלא מחלקה רלוונטית‬ ‫‪‬‬
‫סטטוס הגעה – הגיע‪ /‬לא הגיע‪ /‬לא הוזמן‬ ‫‪‬‬
‫לתעד את תוכן הפגישה‬ ‫‪‬‬
‫לציין האם יזומן לתור נוסף‬ ‫‪‬‬

‫מרשמים לתרופות‬
‫ידנית‬
‫למלא את שם ות‪.‬ז‪ .‬של המטופל או לשים מדבקה‪.‬‬
‫לחתום על המרשם עם חתימה ‪ +‬חותמת‪.‬‬
‫דוגמא לכתיבת מרשם‪:‬‬
‫‪T. CAPTOPRIL 12.5 MG 1 TAB x 2/DAY‬‬
‫‪#60‬‬

‫ממוחשב‬
‫‪ .1‬הכנסת רישום למרשם תחת התרופה – קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬ניהול מחלקה ‪ ‬הוראות‬
‫למטופל ‪ ‬חדש ‪ ‬עדכון תרופות ‪ ‬לעמוד על התרופה שרוצים לעדכן לה מרשם ‪ ‬לחיצה על‬
‫עיפרון ‪ ‬הפסקה‪/‬שינוי מינון תרופה ‪ ‬רישום פרטי המרשם בחלק המתאים‬
‫‪ .2‬הוצאת מרשם ‪ -‬קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬מנהל התכתובות ‪ ‬מרשמים ‪ ‬לבחור את‬
‫התרופות הרצויות ‪ ‬אשר‬
‫‪ .3‬לוודא כי הפרטים נכונים ולחתום על המרשם עם חתימה ‪ +‬חותמת‪.‬‬

‫סיכום ביניים‬
‫רקע כללי – היסטוריה אישית ורקע של המחלה‬ ‫‪‬‬
‫במחלקה – להתייחס לנקודות הבאות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪8‬‬
 ‫‪ o‬התנהגות במהלך האשפוז – איך היה בקבלתו ואיך לקראת ההעברה‬
‫‪ o‬רפורט סיעודי היומי‬
‫‪ o‬סטטוס חוקי של האשפוז‬
‫‪ o‬תרופתי – איזה תרופות נתנו‪ ,‬נוסו‪...‬‬
‫‪ o‬טיפולי (שיחות עם המטופל)‬
‫‪ o‬נקודות תמך ‪ -‬משפחה‪/‬שיקום‬
‫‪ o‬מצב גופני – בעיות רפואיות‪ ,‬בעיות בבדיקות דם‪...‬‬
‫‪ o‬הערכת מסוכנות‬
‫תכנית‬ ‫‪‬‬
‫סיכום ודיון‬ ‫‪‬‬
‫המלצות – כל מה שהמטפל החדש צריך לבצע (לצשל‪ ,‬מעקב בדיקות דם‪ ,‬שינוי מינון תרופות‪ ,‬מעקב של‬ ‫‪‬‬
‫בעיה רפואית‪ ,‬השמה בדיור לאחר שחרור וכו' וכו')‪.‬‬

‫סקירה תרופתית‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬תרופות ‪ ‬סקירה תרופתית ‪ ‬חדש ‪ ‬שמור‬

‫קבלת מטופל חדש למחלקה‬

‫‪ .1‬אינטייק ‪ -‬בקבלת החולה למחלקה יבדק החולה על ידי מתמחה ועל ידי אחד המומחים במחלקה‪.‬‬
‫‪ .2‬תיעוד האינטייק ‪ -‬הבדיקה תרשם בקליקס תחת הכותרת "נערך ‪: "Intake‬‬
‫יש לציין רקע של המטופל בכמה מילים‬ ‫‪‬‬
‫יש לציין ‪" :‬נבדק על ידי (שם המומחה) ועל ידי‪."...‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לרשום את תוכן הבדיקה ‪ +‬סטטוס פסיכאטרי בקבלה‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה ואבחנה מבדלת‬ ‫‪‬‬
‫הערכת מסוכנות – אובדנות‪ ,‬תוקפנות וסיכון לבריחה‬ ‫‪‬‬
‫תוכנית טיפול‪ -‬תנאי האישפוז‪ ,‬תרופתי‪ ,‬אנמנזה נוספת‪ ,‬שיחתי‪ ,‬סוציאלי‪ ,‬משפחתי‪ .‬אם יש‬ ‫‪‬‬
‫חלקים בתוכנית שאינם רלוונטיים יש לציין זאת‪.‬‬
‫מצב גופני – להתייחס לצורך להתערבות‪ ,‬מחלות גופניות‪ ,‬קשר עם רופא משפחה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לציין (כמובן לאחר ביצוע) הוסברו לחולה תנאי האישפוז במחלקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .3‬תרופות – יש לבדוק בקליקס טיפול תרופתי ולתת הוראות לפי הצורך ולפי ההחלטות בקבלה‪ .‬תשומת‬
‫לב‪ ,‬בקליקס מופיעות גם תרופות שהחולה קיבל בעבר ויתכן ואינן דרושות בעת האישפוז‪.‬‬
‫‪ .4‬מחלות גופניות – לתעד אם קיימות‬

‫‪9‬‬
 ‫‪ .5‬רגישויות לתרופות – לוודא מילוי‬
‫‪ .6‬מעבדה – לבדוק שנלקחו והתקבלו תוצאות בדיקות רוטינה לחולה‪ .‬להשלים במידת הצורך ולבדוק אם‬
‫יש גם בדיקת רמות של תרופות‪ .‬ס"ד למעקב לפונקס‪.‬‬
‫‪ .7‬סטטוס שהיה – תנאים סגורים‪ /‬פתוחים‪...‬‬
‫‪ .8‬סטטוס חוקי – הסכמה‪ /‬כפיה‪...‬‬
‫‪ .9‬מדדים ‪ -‬לציין צורך בבדיקת סימנים חיוניים (עם ‪ /‬בלי חום)‪ ,‬תדירות‬
‫‪ .10‬כלכלה – להוסיף למטופל כלכלה בקליקס בהתאם לצרכיו‬
‫‪ .11‬בדיקה גופנית ‪ -‬לודא ביצוע בדיקה גופנית בקבלה‪ .‬למלא באשפוז נוכחי‪ ‬בדיקה גופנית‪ .‬את הבדיקה‬
‫הגופנית מדפיסים וחותמים ומעבירים למזכירה‪.‬‬
‫‪ .12‬אקג ‪ -‬לודא ביצוע אקג והזנת התוצאה לקליקס (קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬היסטוריה רפואית ‪‬‬
‫בדיקות מיוחדות ‪ ‬חדש ‪ ‬אקג)‪ .‬על האקג לכתוב שם מטופל‪ ,‬ת‪.‬ז‪ .‬ותאריך‪ .‬את האקג לתייק בתיק‬
‫של המטופל‪.‬‬
‫‪ .13‬עדכון סטטוס משפטי – פרטים מינהליים ‪ ‬חוק‬
‫‪ .14‬העברת מחלקה בקליקס – במידה והמטופל עבר ממחלקה אחרת‬
‫‪ .15‬קביעת מטפל – שיוך המטופל למטפל בקליקס תחת פרטים מנהליים ‪ ‬העברה בין מחלקות‪ /‬מטפלים‬

‫שחרור מטופל‬
‫‪ )1‬שיחת סיכום עם המטופל ‪ -‬יש להיפגש עם המטופל טרם השחרור ולתעד את המפגש עימו‪.‬‬
‫‪ )2‬ניהול תרופות – לעשות ‪ STOP‬לכל התרופות שלא רוצים שיופיעו במכתבים הבאים‪.‬‬
‫‪ )3‬מכתב סיכום מחלה ‪-‬‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬אשפוז נוכחי ‪ ‬שחרור וסיכום מחלה ‪ ‬חדש‬
‫נקודות למילוי טופס שחרור‪:‬‬
‫להכניס תאריך שחרור‬ ‫‪‬‬
‫רקע והיסטוריה רפואית – אם זה שחרור מאשפוז ראשון אז להרחיב‪ ,‬אחרת לתמצת‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה גופנית – לכתוב רק ממצאים חיוביים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצב גופני – לדאוג למלא תוך כדי האשפוז ממצאים חריגים‪ .‬במידה ויש משהו חריג לוודא שיש‬ ‫‪‬‬
‫התייחסות אליו בהמלצות‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה – לדאוג למלא תוך כדי האשפוז בדיקות מעבדה חריגות‪ .‬במידה ויש משהו חריג‬ ‫‪‬‬
‫לוודא שיש התייחסות אליו בהמלצות‪.‬‬
‫תרופות – ללחוץ על העתקת תרופות ולתקן מינונים‬ ‫‪‬‬
‫תמצית ודיון – לציין האם היתה אובדנות או מסוכנות‬ ‫‪‬‬

‫‪10‬‬
 ‫המלצות –‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬המשך טיפול תרופתי כמפורט לעיל‬
‫‪ .2‬המשך מעקב פסיכיאטרי (אצל מי‪ ,‬איפה)‬
‫‪ .3‬באם המטופל מגיע למעקב בשלוותה יש לציין זאת‬
‫‪ .4‬לציין ממצאים לא תקינים במצב גופני‪ ,‬בדיקות מעבדה וכו'‪.‬‬
‫‪ .5‬בכל החמרה יש לפנות לבדיקת פסיכיאטר או למיון‬
‫‪ .6‬לציין סטטוס כשירות לרשיון לנשק‬
‫‪ .7‬לציין סטטוס כשירות לרשיון נהיגה‬
‫להדפיס דרך כפתור "הדפסת מכתב שחרור‪/‬סיכום"‪ ,‬להחתים רופא בכיר ולתת למזכירת המחלקה‪.‬‬
‫‪ )4‬אימייל למזכירת המחלקה – להודיע שהמטופל משתחרר‬
‫‪ )5‬טופס שחרור מאשפוז –‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬מנהל התכתובות ‪ ‬טפסים ‪ ‬מכתב שחרור מאשפוז‬
‫‪ ‬תאריך שחרור‬
‫‪ ‬סיבת שחרור – החרפה במצב הנפשי‪...‬‬
‫‪ ‬שחרור ל – אמבולטורי‬
‫‪ ‬מצב החולה בעת השחרור – יציב‪ /‬בשיפור‪...‬‬
‫‪ ‬המלצות – להעתיק המלצות ממכתב סיכום‬
‫לחתום על הטפסים (חותמת וחתימה)‬
‫להדפיס בשני עותקים – עותק אחד למטופל ועותק שני למזכירת המחלקה‬
‫‪ )6‬הודעה למשרד הבריאות על שחרור (העברה‪ ,‬פטירה) מאשפוז או מטיפול יום או מטיפול מרפאתי כפוי‬
‫לפי חוק לטיפול בחולי נפש התשנ"א‪- 1991-‬‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬מנהל התכתובות ‪ ‬טפסים ‪ ‬הודעה על שחרור (משרד הבריאות)‬
‫לוודא כי כל השדות נכונים‪.‬‬
‫להדפיס ‪ 2‬עותקים ולתת למזכירה (אחד נשאר בתיק ואחד עובד לרשומות הרפואיות)‬
‫‪ )7‬הודעה לפסיכיאטר המחוזי בנוגע לשינוי סטטוס של מטופל בכפייה (לחולה בהוראה בלבד) –‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬מנהל התכתובות ‪ ‬טפסים ‪ ‬הודעה לפסיכיאטר המחוזי בנוגע לשינוי‬
‫סטטוס של מטופל בכפייה‬
‫למלא הנ"ל התחיל אשפזו בצו‪/‬הוראה‬ ‫‪‬‬
‫להדפיס עותק ‪ 1‬ולפקסס לפסיכיאטר מחוזי‪.‬‬
‫‪ )8‬הודעה למשרד המשפטים על מי שאשפוזו הוחל בכפייה (לחולה בהוראה בלבד) –‬

‫‪11‬‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬מנהל התכתובות ‪ ‬טפסים ‪ ‬הודעה למשרד המשפטים על מי שאשפוזו‬
‫הוחל בכפייה‪.‬‬
‫להדפיס עותק ‪ 1‬ולפקסס לסיוע המשפטי בצירוף של מכתב שחרור‪.‬‬
‫‪ )9‬הודעת מטפל לפי סעיף ‪11‬א לחוק כלי יריה (במידה וצריך וטרם דווח) ‪-‬‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬מנהל התכתובות ‪ ‬טפסים ‪ ‬הודעת מטפל לפי סעיף ‪11‬א לחוק כלי‬
‫יריה‬
‫למלא את שם הרופא ותפקיד‪ .‬להדפיס עותק ‪ 1‬ולפקסס לנשק‪ .‬לכתוב ספרת ביקורת של ת‪.‬ז‪ .‬על הטופס!‬
‫לבקש שיצרו קשר עם המחלקה כשהם מקבלים את הטופס‪.‬‬
‫‪ )10‬הודעת מטפל בהתאם להוראת החוק לפקודת תעבורה (במידה וצריך וטרם דווח) ‪-‬‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬מנהל התכתובות ‪ ‬טפסים ‪ ‬הודעה למכון הרפואי לבטיחות בדרכים‬
‫למלא את שם הרופא ותפקיד‪ .‬להדפיס עותק ‪ 1‬ולפקסס למשרד הרישוי‪ .‬לכתוב ספרת ביקורת של ת‪.‬ז‪ .‬על‬
‫הטופס! לבקש שיצרו קשר עם המחלקה כשהם מקבלים את הטופס‪.‬‬
‫‪ )11‬כתיבת מרשמים ‪ -‬לחודש ימים‬

‫תרופות‬
‫הפסקת תרופה‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬ניהול המחלקה ‪ ‬הוראות למטופל ‪ ‬חדש ‪ ‬עדכון תרופות ‪ ‬לעמוד על‬
‫התרופה שרוצים לשנות ‪ ‬לחיצה על עיפרון ‪ ‬הפסקה‪/‬שינוי מינון תרופה ‪ ‬הפסקת תרופה ‪ ‬לכתוב סיבת‬
‫הפסקת התרופה ‪ ‬שמור ‪ ‬העברת כרטיס רופא‬

‫שינוי תרופה קיימת‬

‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬ניהול המחלקה ‪ ‬הוראות למטופל ‪ ‬חדש ‪ ‬עדכון תרופות ‪ ‬לעמוד על‬
‫התרופה שרוצים לשנות ‪ ‬לחיצה על עיפרון ‪ ‬הפסקה‪/‬שינוי מינון תרופה ‪ ‬שינוי תרופה ‪ ‬לבצע את‬
‫השינוי (לשים לב שמעדכנים את הכמות החדשה גם בכמות הכללית וגם בכמות שפרוסה על פני היום‪ ,‬למלא‬
‫תאריך ושעה‪ ,‬תדירות‪ ,‬האם תרופה ח"פ‪ /SOS /‬קבועה) ‪ ‬לשמור ‪ ‬העברת כרטיס רופא‬

‫רישום תרופה חדשה‬

‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬ניהול המחלקה ‪ ‬הוראות למטופל ‪ ‬חדש ‪ ‬עדכון תרופות ‪ ‬חדש ‪‬‬
‫למלא‪:‬‬
‫שם תרופה‬ ‫‪‬‬
‫מתן‬ ‫‪‬‬

‫‪12‬‬
 ‫מינון‬ ‫‪‬‬
‫יחידות‬ ‫‪‬‬
‫תאריך התחלה (‪ ENTER +‬נותן את התאריך של היום)‬ ‫‪‬‬
‫האם ח"פ? במידה וכן יש למלא גם שעת נתינה‪ .‬במידה ולא יש למלא מינון פרוס על פני היום‬ ‫‪‬‬
‫האם ‪ ?SOS‬במידה ו‪ SOS-‬אז לכתוב מינון‪/‬כמות מקסימלית בהוראות מיוחדות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוראות מיוחדות ‪ -‬במידה ורוצים שישנו מינון או יפסיקו את התרופה בתאריך מסוים‬ ‫‪‬‬

‫תרופת דפו‬
‫כל מה שתואר לעיל ובנוסף יש להגדיר שדה תדירות‪:‬‬
‫תדירות – כל ‪ X‬ימים או כל ‪ X‬שבועות‬ ‫‪‬‬
‫שעת מתן זריקה – בדר"כ ‪ 10:00‬בבוקר‬ ‫‪‬‬
‫הפסקת טיפול – אם מדובר בתרופת ‪ ACCUPHASE‬נפסיק טיפול לאחר סדרה של ‪ ,4‬אם לא ורוצים‬ ‫‪‬‬
‫זריקה מתמשכת אז נמלא ‪ 99‬פעמים‪.‬‬
‫ללחוץ על גלגל שיניים ולראות שהתאריכים שניתנו נכונים‬ ‫‪‬‬
‫לשמור‬ ‫‪‬‬

‫‪13‬‬
 ‫התנהלות משפטית‬

‫לשכת הפסיכיאטר המחוזי‬

‫בימים א‪-‬ה הלשכה מאוישת ע"י ד"ר לבן עד ‪ 16:00‬אחה"צ‪ .‬לאחר שעה זו או בסופי שבוע יש תחלופה בין ד"ר‬
‫לבן וד"ר שרף‪ .‬אצל מזכירת המחלקה יש טבלה של מי מאייש את הלשכה בכל יום‪.‬‬

‫בקשה להוראת אשפוז כפוי‬

‫אחרי שמפקססים את הבקשה לפסיכיאטר המחוזי‪ ,‬יש לוודא טלפונית שהוא קיבל את הבקשה‪ .‬אחרי כמה שעות‬
‫הם אמורים לפקסס חזרה את האישור‪ .‬אם הם לא מפקססים חזרה אז לבדוק איתם‪ ,‬במיוחד ביום שישי‪ ,‬שזה יום‬
‫קצר‪.‬‬

‫הארכת הוראת אשפוז כפוי‬

‫צריכה להיות מוגשת עד חצות של היום השביעי מאז הוצאת ההוראה‪ .‬אם ההארכה נופלת על שבת‪ ,‬אז יש לדאוג‬
‫לשלוח את הבקשה ביום שישי‪ .‬את הטופס יש לשלוח בפקס ללשכת הפסיכיאטר המחוזי‪.‬‬
‫אחרי שמפקססים את הבקשה‪ ,‬יש לוודא טלפונית שהוא קיבל את הבקשה‪ .‬אחרי כמה שעות הם אמורים לפקסס‬
‫חזרה את האישור‪ .‬אם הם לא מפקססים חזרה אז לבדוק איתם‪ ,‬במיוחד ביום שישי‪ ,‬שזה יום קצר‪.‬‬
‫יש לשים לב כי בימי שישי אין מזכירות בלשכה‪ ,‬ולכן במידה ורוצים להאריך אשפוז יש לצרף לבקשה את הוראת‬
‫האשפוז הראשונה‪.‬‬

‫ערר‬
‫ערעור על האשפוז הכפוי‪ .‬מתרחש תוך ‪ 5‬ימים מהרגע בו המטופל אמר כי ברצונו לערער על האשפוז‪ .‬אם דוחים‬
‫את הערר אז האשפוז ממשיך לעוד שבוע ימים‪.‬‬

‫ופם‬
‫נותן הארכת אשפוז בטווח של שבוע ועד ‪ 3‬חודשים‪ ,‬בתלות למה שהועדה מאשרת‪.‬‬

‫חולה המאושפז בצו‬

‫יציאה לחצר – דורשת אישור של מנהל בית חולים‪ .‬מעבירים לו בקשה בכתב חתומה ע"י רופא בכיר והוא צריך‬
‫לחתום עליה‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫יציאה לחופשה – רק ע"י ועדה‪ .‬מגישים את החולה לועדה כמו כל מטופל אחר שעולה לועדה‪.‬‬

‫כללים לכתיבת המכתבים‬

‫במכתבים של חולה המאושפז בצו חייבים לציין במה המטופל הואשם‪.‬‬
‫תמיד לציין מסוכנות ואובדנות‪.‬‬
‫המכתבים חייבים להיות חתומים ע"י מנהל המחלקה או מ"מ מנהל המחלקה‪ ,‬מלבד הבקשה הראשונה להוצאת‬
‫הוראת האשפוז הכפוי שיכולה להיות חתומה גם ע"י רופא בכיר‪.‬‬

‫ויתור סודיות‬
‫במידה ויש להעביר מידע למישהו שאינו קרוב משפחה מדרגה ראשונה‪ ,‬המטופל צריך לחתום על טופס הסכמה‬
‫על ויתור סודיות רפואית‪ .‬על הטופס צריך להיות חתום גם עד לחתימה‪ .‬את הטופס יש לשמור בתיק‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫תורנות ‪ECT‬‬
‫התורנות מתחילה ב‪ 7:30-‬ביחידת ‪ ECT‬בקומה ‪.'3‬‬

‫אינדיקציות‬
‫‪ .1‬דכאון – עמיד לתרופות‪ ,‬פסיכוטי‪ ,‬מלווה באובדנות‪ ,‬מלווה בסכנה מיידית‬
‫‪ .2‬מאניה‬
‫‪ .3‬פסיכוזה‬
‫‪ .4‬פרקינסון‬

‫הכנת המטופל לפני התחלת הטיפולים‬

‫חתימה על הסכמה‪ -‬חולה‪ ,‬משפחה‪ ,‬רופא מטפל‪ ,‬מנהל מחלקה‪ ,‬מנהל ביה"ח‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות דם‪ :‬כימיה‪ ,‬ס"ד‪ ,‬פסאודוכולינאסטרז (אם יש חסר שלו מטופל יכול לא להתעורר מההרדמה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ – ECG‬לבדוק שאין הפרעות קצב‬ ‫‪‬‬
‫צילום חזה (מחפשים תהליך תופס מקום או מחלת ריאות בגלל ש‪ ECT-‬מעלה לחץ בתוך בית החזה)‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת רופא פנימאי‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת נוירולוג כולל בדיקת קרקעיות עיניים‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת רופא מרדים‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת רופא שיניים‪ -‬לחולים קשישים‪ /‬חולים עם בעיות שיניים‬ ‫‪‬‬
‫צילום ע‪.‬ש‪ .‬במקרה של חשד לבעיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ - MRI/CT‬במקרים בהם קיים חשש להפרעת פרכוס‪ /‬תהליך תופס מקום‬ ‫‪‬‬
‫‪ beck ,Mini-mental‬והמילטון בדיכאון (לבצע גם אחרי טיפול שישי)‬ ‫‪‬‬

‫סוגים של ‪ECT‬‬
‫יונילטרלי‬ ‫‪‬‬
‫בילטרלי‬ ‫‪‬‬

‫תרופות ו‪ECT-‬‬
‫בעיקרון‪ ,‬כל תרופה יכולה לגרום לאינטראקציה לא טובה עם טיפול בחשמל‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫חשש להפסיק את הטיפול התרופתי ברור‪ ,‬אבל יש לשקול זאת בזמן טיפול בחשמל‪.‬‬

‫תרופות אסורות בשימוש‪ /‬יש להפחית מינון‬

‫בנזודיאזפינים ‪ -‬אנטי קונוולסנטי‪ .‬לא לתת בכל תקופת הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מייצבים – הפסקת טיפול מוחלטת לקראת טיפול בחשמל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ליתיום – מעלה משך פרכוס ומעלה משך דליריום פוסט איקטלי‪ .‬יש להפסיק לחלוטין שבוע לפני‪ ,‬לחדש‬ ‫‪‬‬
‫שבוע אחרי טיפול אחרון בחשמל‪.‬‬
‫לפונקס – לפי נוהל משה"ב – לא לבצע טיפול בחשמל במקביל לטיפול בלפונקס (גורם הורדת סף‬ ‫‪‬‬
‫לפרכוס‪ .)dose related ,‬אם רוצים – דורש לבצע ‪ + EEG‬נימוק לטיפול‪.‬‬
‫לידוקאין – מעלה סף פרכוס‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Theophyline‬מעלה משך פרכוס‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Reserpine‬המשך דיכוי מע' הנשימה והמע' הקרדיו ווסקולרית במשך הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תרופות מותרות בשימוש‬

‫‪Antipsychotic ‬‬
‫‪TCA/TTCA ‬‬
‫‪MAO-I‬‬ ‫‪‬‬

‫התוויות נגד (אין מוחלטות)‬

‫‪ .1‬הריון אינו מהווה התווית נגד‪ .‬ניטור עוברי דרוש רק בהריון בסיכון גבוה‪.‬‬
‫‪ .2‬תהליך תופס מקום במח‪ :‬סיכון מוגבר לבצקת מוחית‪ /‬הרניאציה‪ .‬אם הגוש קטן ניתן לטפל בדקסמטזון לפני‬
‫הטיפול ולשלוט על לחץ הדם במהלך הטיפול‪.‬‬
‫‪ .3‬יתר לחץ תוך גולגלתי‪ /‬סיכון גבוה לדימום מוחי (מחלה צרברו ווסקולרית או אנאוריזמה)‪ :‬ניתן לטפל תוך‬
‫שליטה קפדנית על ל"ד במהלך הטיפול‪.‬‬
‫‪ -Recent MI .4‬ירידה בסיכון לאחר ‪ .2w‬ירידה משמעותית בסיכון לאחר ‪.3w‬‬
‫‪ .5‬יל"ד‪ :‬יש לייצב לפני תחילת הטיפול‪ .‬ניתן להעזר לשם כך ב‪.deralin/ S.L. Cordil‬‬

‫בניית תוכנית טיפול‬

‫הרופא המטפל הוא האחראי על התוכנית הטיפולית !‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בחשמל דורש כל הזמן מחשבה לגבי טיפול תרופתי במקביל לנזעים‪ ,‬או הפסקת התרופות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪17‬‬
‫אחרי ‪ 6-7‬טיפולים צריך לבדוק תגובה קלינית (מצב נפשי של החולה)‪ .‬אם אין שינוי יש לשקול החלפה‬ ‫‪‬‬
‫לטיפול בילאתרלי‪.‬‬
‫תדירות טיפול‪weeks 2-3 :‬‬ ‫‪‬‬
‫משך טיפול‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .6-12 -MDD o‬אפשרי עד ‪ .20‬יש ‪ 3‬שלבים‪:‬‬
‫‪ .1‬טיפול אקוטי ‪ 4-8 -‬שבועות לטיפול – חייבים לראות הפסקת סימפטומים של דיכאון‪.‬‬
‫‪ – Continuation therapy .2‬כשיש תגובה לטיפול בחשמל – המשך טיפול לכ‪6-‬‬
‫חודשים – יש למצוא תדירות טיפול אופטימלית לכל מטופל‪.‬‬
‫‪ – Maintenance .3‬מיעוט מחקרים בנושא‪ ,‬אבל ככל הנראה במטופל שעבר אפיזודה‬
‫של דיכאון – טיפול שעזר צריך להמשיך במשך מספר שנים‪.‬‬
‫‪8-20 -Manic episode o‬‬
‫‪>15 - Schizophrenia o‬‬
‫‪ - Catatonia & Delirium o‬יכול להיות קצר (‪)1-4‬‬
‫יש להמשיך בטיפול עד להשגת התגובה המקסימלית הצפויה‪ .‬מעבר לנקודה זו לא תהיה תוספת‬
‫תרפויטית אלא רק הגברה של תופעות הלוואי ("‪ -“Point of max improvement‬כאשר אין המשך‬
‫שיפור לאחר שני טיפולים רצופים)‪.‬‬
‫אם אין תגובה כלל – הפסקת טיפול‪ .‬במצב כזה המשך הטיפול ייתן תופעות לוואי בלבד‪ ,‬בלי כל תועלת‬
‫קלינית‪.‬‬
‫טיפול אחזקתי‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תרופות‬
‫‪ ECT o‬אחת לשבוע‪ /‬שבועיים‪ /‬חודש (אינדיקציות‪ relapse :‬מהיר לאחר הטיפול‪ /‬סימפטומים‬
‫קשים‪ /‬אי סבילות לתרופות)‬

‫תופעות לוואי של ‪ECT‬‬

‫‪ .1‬תמותה‪ 0.002% :‬לטיפול‪ 0.01% .‬לחולה‪( .‬לרב עקב סיבוכים קרדיווסקולריים בחולים עם בעיה בתפקוד‬
‫הלב‪.‬‬
‫‪ :CNS .2‬חשוב לדעת שבניגוד לסברות העבר – טיפול בחשמל יכול לגרום לפגיעה קוגנטיבית מתמשכת‪.‬‬
‫כאבי ראש‪ ,‬בלבול‪ ,‬דליריום‪ -‬זמן קצר לאחר הטיפול (שכיח)‬
‫בלבול ניכר הנמשך ‪ 30‬דקות לאחר הפרכוס (‪.)10%‬‬
‫טיפול‪Bz/ Barbiturates :‬‬
‫דליריום ממושך יכול להופיע בעיקר בחולים עם הפרעה נאורולוגית נלווית‪ .‬לרב בולט יותר‬

‫‪18‬‬
 ‫בטיפולים הראשונים‪ .‬ייעלם לאחר ימים עד שבועות ספורים‪.‬‬
‫‪ .3‬זכרון‪ :‬פגיעה זמנית בזכרון מופיעה כמעט תמיד‪ .‬נעלמת לרב תוך ‪ 6‬חדשים‪ .‬חולים ספורים יסבלו מהפרעות‬
‫זכרון מתמשכות‪.‬‬
‫‪ ‬פרכוסים שמשכם ‪ <30 sec‬לא יגרמו להפרעה נאורולוגית קבועה‪.‬‬
‫‪ .4‬הפרעות קצב‪ :‬לעיתים יופיעו‪ ,‬לרב קצרות וחולפות‪ ,‬לרב בחולים עם מחלת לב קודמת‪ .‬לרב יהיו תוצאה של‬
‫הברדיקרדיה הפוסט איקטלית ויכולות להמנע ע"י מתן תרופה אנטיכולינרגית‪ .‬אחרות יהיו תוצאה של‬
‫הטאכיקרדיה במהלך הפרכוס והן יכולות להתרחש כשהחולה חוזר להכרה‪ .‬במקרים אלה מתן פרופילקטי של‬
‫חסם בטא אדרנרגי עשוי למנוע‪.‬‬
‫‪ .5‬אפנאה ממושכת‪ :‬בחולים עם חסר פסאודוכולינאסטרז‪.‬‬
‫‪ .6‬אלרגיה‪ /‬מצב טוקסי עקב חמרי ההרדמה‪.‬‬
‫‪ .7‬כאבי שרירים‪( .‬ניתן למנוע ע"י העלאת מינון ה‪.scholine‬‬

‫ביצוע ה‪ECT-‬‬
‫הכנת החולה‬
‫צום מחצות הלילה שלפני‬ ‫‪‬‬
‫ניטור‪ -‬דופק‪ ,‬ל"ד‪pulse oximeter ,ECG ,‬‬ ‫‪‬‬
‫הכנסת ‪IV line‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת הפה‪ -‬הוצאת שיניים תותבות וגופים זרים‬ ‫‪‬‬
‫חמצן‪ .100%, 5 lit/min -‬פרט לזמן מתן הגירוי החשמלי‪ .‬עד להחזרת הנשימה הספונטנית‬ ‫‪‬‬
‫הכנסת מגן שיניים‬ ‫‪‬‬
‫ציוד החייאה מוכן‬ ‫‪‬‬

‫הרדמה‬
‫קצרה וקלה‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Muscle Relaxants‬אינדיקציה להשפעה = פסיקולציות בכיוון רוסטרו קאודלי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בחירת סוג הגירוי (יונילטרלי‪/‬בילטרלי)‬

‫מטופל חדש – תמיד נתחיל ביונילטרלי בהמיספרה לא דומיננטית‪ .‬שואלים מה היד הדומיננטית ונותנים‬ ‫‪‬‬
‫גירוי באותו הצד (למשל אם יד דומיננטית ימין ניתן גירוי האונה טמפורלית ימנית)‪ .‬שמים אלקטרודה‬
‫אחת באונה טמפורלית לא דומיננטית ואלקטרודה שניה במרכז המצח (לא משנה איזו)‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫מטופל ותיק – נמשיך את הטיפול כפי שניתן עד כה‪ .‬את האלקטרודות מניחים על שתי האונות‬ ‫‪‬‬
‫הטמפורליות (אחת בכל צד)‪.‬‬
‫לא עוברים בין יונילטרלי לבילטרלי על דעת עצמנו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כיוונון המכשיר של ה‪:ECT-‬‬

‫‪ selection parameter  Menu‬‬
‫‪ – Bilateral‬החץ השני מלמעלה במכשיר‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Unilateral‬החץ הרביעי האחרון במכשיר‬ ‫‪‬‬
‫לסמן וללחוץ ‪exit‬‬

‫מציאת סף פרכוס‬
‫שיטות‪:‬‬
‫‪ .1‬טיטרציה – חיפוש סף באופן פרטני למטופל (זה מה שעושים בשלוותה)‬
‫‪ .2‬פורמולה – ‪ 50%‬מהגיל בגברים (לא במוסדנו)‬
‫‪ .3‬הגישה הבריטית – ‪ – fixed dose‬מתחילים ב‪ 100%-‬ויורדים (לא במוסדנו)‬

‫העלאת עוצמת הגירוי‬

‫גירוי יונילטרלי – עולה בכפולות של ‪ 2‬החל מעוצמה ‪.)....32 ,16 ,8 ,4( 4‬‬ ‫‪‬‬
‫גירוי בילטרלי – עולה ב‪ 5-‬החלה מעוצמה של ‪.)...20 ,15 ,10 ,5( 5‬‬ ‫‪‬‬
‫עוצמת גירוי מקסימלית – ‪100‬‬ ‫‪‬‬
‫לשינוי העוצמה מגלגלים את גלגלת המכשיר‪.‬‬

‫ביצוע הטיטרציה (בחירת עוצמת הגירוי החשמלי)‬

‫אם מטופל חדש – מתחילים ביונלטרלי בעוצמה ‪.4‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מטופל ותיק והטיפול הקודם הצליח – נמשיך באותה עוצמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מטופל ותיק ובטיפול הקודם לא היה פרכוס – נעלה את העוצמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מטופל ותיק ובטיפול הקודם היה פרכוס ארוך מדי – נוריד את העוצמה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪( EEG‬אין בשלוותה)‬

‫‪ ‬שלב טוני‪ -‬גלים חדים בתדירות גבוהה‪.‬‬
‫‪ ‬שלב קלוני‪ -‬פרצי ‪ polyspike‬הנמשכים מספר שניות גם לאחר תום ההתכווצות‪.‬‬

‫‪20‬‬
 ‫משך פרכוס‬
‫פחות מ‪ 18-‬שניות – להעלות עוצמת נזע‬ ‫‪‬‬
‫כ‪ 20-30-‬שניות – תגובה טובה ורצויה‬ ‫‪‬‬
‫מעל ‪ 30‬שניות – לחשוב למה תגובה ארוכה (תרופות?)‬ ‫‪‬‬
‫סביב ‪ 60‬שניות – להוריד עוצמת נזע בפעם הבאה‬ ‫‪‬‬

‫כמות גירויים מותרת‬

‫כמות הגירויים המקסימלית המותרת באותו היום – עד ‪.3‬‬
‫אם העוצמה היא ‪ 100%‬אז מותר עד ‪ 2‬טיפולים‪.‬‬

‫הגדרת פרכוס יעיל‬

‫חשובות גם משך התגובה (כ‪ 20-30-‬שניות אך לא יותר מדקה) וגם קליניקת התגובה (פרכוס טוני קלוני כללי‬
‫ניכר ולא פרכוס חלקי)‪.‬‬

‫הגדרת כשלון טיפול‬

‫פעילות הפרכוס מתעכבת לעיתים עד ‪ 20-40 sec‬לאחר מתן הגירוי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם גירוי לא גורם לפרכוס יש לבדוק את המגע בין האלקטרודות לעור ולהעלות העצמה ב ‪25-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.100%‬‬
‫אם הפרכוס אינו ממושך דיו‪ -‬ניתן לחזור על הפעולה עד ‪ 3‬פעמים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרכוס ממושך (‪ / )prolonged‬מאוחר (‪)tardive‬‬

‫‪ -Prolonged‬מוגדר כ > ‪ .180 sec‬יש להפסיק את הפרכוס ע"י תוספת חומר הרדמה‪IV Valium 5- /‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .10mg‬לשקול אינטובציה‪.‬‬
‫‪ :Tardive seizure‬פרכוסים המופיעים לאחר הטיפול‪ .‬לרב בחולים עם הפרעה פרכוסית קודמת‪ .‬טיפול‬ ‫‪‬‬
‫כמו בהפרעה אפילפטית‪.‬‬

‫תיעוד ידני בקלסר ‪ECT‬‬

‫תאריך‬ ‫‪‬‬
‫מספר טיפול‬ ‫‪‬‬
‫סוג גירוי – לסמן ‪ V‬בעמודה יונילטרלי או בילטרלי לפי מה שביצענו‬ ‫‪‬‬

‫‪21‬‬
 ‫תרופות הרדמה – לפי מה שהמרדים נתן‬ ‫‪‬‬
‫עוצמת הגירוי – העוצמה שבחרנו‬ ‫‪‬‬
‫תגובה –‬ ‫‪‬‬
‫‪( – o‬חוסר תגובה)‬
‫‪( + o‬תגובה חלשה‪ ,‬למשל איזור אחד בגוף)‬
‫‪( ++ o‬תגובה בינונית‪ ,‬למשל שני איזורים בגוף)‬
‫‪( ++ o‬פרכוס טוני קלוני)‬
‫משך פרכוס ‪ -‬בשניות‬ ‫‪‬‬

‫תיעוד בקליקס‬
‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬נזעי חשמל ‪ ‬קורס נוכחי ‪ ‬חדש‬
‫יחידה מטפלת – להכניס את המחלקה אליה שייך המטופל‪ .‬אם מישהו מגיע מהקהילה אז יש לתעד תחת‬ ‫‪‬‬
‫יחידה מטפלת "יחידת נפש טיפול בנזעי חשמל"‪.‬‬
‫מדדים – להעתיק מהקלסר בחלק של הסיעודי‬ ‫‪‬‬
‫צד הנזע – יונילטרלי‪ /‬בילטרלי‬ ‫‪‬‬
‫עוצמה – לרשום את העוצמה המקסימלית שהגענו אליה‬ ‫‪‬‬
‫תגובה קלינית – למלא לפי הגירוי האחרון שנתנו‬ ‫‪‬‬
‫משך הנזע ‪ -‬בשניות‬ ‫‪‬‬
‫תרופות ההרדמה – לשים לב שהן מועתקות מטיפול לטיפול כך שאם המרדים ביצע שינוי יש לעדכן‬ ‫‪‬‬
‫אותו גם בקליקס‪.‬‬
‫תור הבא ‪ -‬למלא "תור יקבע ע"י המזכירות"‬ ‫‪‬‬
‫הערות – אם יש הערות שרלוונטיות לטיפול הבא‬ ‫‪‬‬
‫צוות רפואי – למלא שם של הרופא התורן‪ ,‬המרדים והאח האחראי‬ ‫‪‬‬

‫‪22‬‬
 ‫פינת התכלס ‪ -‬הנחיות מעשיות למתן טיפול ‪ ECT‬ב"שלוותה"‬
‫‪ .1‬לעשות זיהוי של המטופל מול הקלסר של המטופל‬
‫‪ .2‬חיבור אמצעי הניטור השונים (ניטור אק"ג‪ ,pulse oxymeter ,‬לחץ דם‪.)EEG ,‬‬
‫‪ .3‬הכנסת עירוי (לא ביד שבה יש את מד ל"ד)‬
‫‪ .4‬בחירת סוג הטיפול במכשיר ה‪( ECT-‬יונילטרלי‪/‬בילטרלי)‬
‫‪ .5‬כיוון העצמה במכשיר ה‪ECT -‬‬
‫‪ .6‬לשים ג'ל על שתי האלקטרודות‬
‫‪ .7‬עם קבלת האישור מהמרדים יש להניח את האלקטרודות במקום הרלוונטי על ראש המטופל (לפי סוג‬
‫טיפול יונילטרלי‪ /‬בילטרלי)‪ ,‬רואים שנדלק אור ירוק במכשיר‪.‬‬
‫‪ .8‬לחיצה על הכפתור הכתום שעל האלקטרודה‪ .‬המכשיר יתחיל לצפצף‪ .‬כל עוד המכשיר מצפצף‪ ,‬אין‬
‫לשחרר את הלחיצה!!‬
‫‪ .9‬ברגע שהמכשיר מפסיק לצפצף משחררים את הלחיצה‬
‫‪ .10‬אם יש פרכוס כללי עוקבים אחרי שעון המכשיר לראות כמה זמן הפרכוס נמשך‪ ,‬כל עוד יש פרכוס הזמן‬
‫נספר‬
‫‪ .11‬אם יש פרכוס חלקי בלבד‪ ,‬מחכים שהוא יפסק ואז מעלים את העוצמה במכשיר וחוזרים לסעיף ‪.5‬‬
‫‪ .12‬אם אין פרכוס‪ ,‬מעלים את עוצמת המכשיר וחוזרים לסעיף ‪.5‬‬
‫‪ .13‬מתעדים את הכל בקלסר ובקליקס‬
‫‪ .14‬אם המכונה נכנסת למצב "‪ "sleep‬אז אפשר ללחוץ ‪ EXIT‬ולנסות שוב‬

‫‪23‬‬
 ‫תורנות פנים‬

‫שעות תורנות‬
‫ימי חול – ‪ 16:00‬עד ‪ 8:00‬למחרת‬
‫שישי ‪ 8:00 -‬עד ‪ 9:00‬למחרת‬
‫שבת – ‪ 9:00‬עד ‪ 8:00‬למחרת‬

‫דברים שצריך לעשות בתורנות‬

‫על הרופא התורן לבצע מספר מטלות במהלך התורנות‪ ,‬אלו בנוסף לקריאות השוטפות מהמחלקות השונות‬
‫ולטיפול השוטף ב"אירועים" חדשים‪:‬‬
‫‪ .1‬לקחת פלאפון תורן מהמיון בתחילת התורנות‬
‫‪ .2‬בסופי שבוע – לקבל חפיפה מהתורן הקודם על בית החולים‬
‫‪ .3‬מעבר על בדיקות מעבדה ‪ -‬מעבר באופק על בדיקות מעבדה מיום התורנות של כלל המחלקות‬
‫(א‪,‬ב‪,‬ג‪,‬ד‪ ,‬מטופלי היום של המחלקות הנ"ל ומחלקת יום)‪ .‬במידה ויש תוצאות חריגות יש להתייחס‬
‫לחריגות הקריטיות כבר במהלך התורנות (כגון‪ :‬לויקופניה למטופל בלפונקס)‪ .‬את כלל התוצאות‬
‫החריגות יש לרכז למייל למתמחים במחלקות הרלוונטיות‪ .‬מומלץ לבצע זאת טרם התחלת התורנות בכדי‬
‫לנטר ולטפל בבעיות דחופות במהלך שעות היום‪.‬‬
‫המתמחים במחלקות‪:‬‬
‫א – רועי מידן‪ ,‬קרן פרידוולד‪ ,‬אורית לוי שחר‬
‫ב – רוני כהן‪ ,‬ליאורה זמיר‬
‫ג – רחלי גיסין‪ ,‬יעל לואיס‬
‫ד – עדי לוי‪ ,‬תומר לוי‪ ,‬גד מאיר‬
‫אשפוז יום – קארן ברנהיים‪ ,‬אביב שגב‬
‫אפשר תמיד להיעזר ולהסתכל באופק האם הבדיקות השתנו מהפעם קודמת או שזה ה‪ baseline-‬של‬
‫המטופל‪.‬‬
‫‪ .4‬חידוש השגחות והסתכלות – במחלקות א' ונוער רק בסופי שבוע‬
‫‪ .5‬הכנת רפורט תורנות – בסוף כל תורנות יש לכתוב דו"ח תורנות פנים‪ .‬הגשתו בתום התורנות למנהל‬
‫בית החולים דרך יומן תורנות בדלפק מחלקה א'‪ .‬הרפורט יכלול אירועים חריגים במהלך התורנות‬
‫המצריכים ידיעת המנהל‪ ,‬כגון‪:‬‬

‫‪24‬‬
 ‫‪ ‬אשפוזים חדשים לבי"ח‬
‫‪ ‬העברות של מטופלים בין המחלקות‪ ,‬הגבלות של מטופלים‪ ,‬הפניות למיון הכללי‪ ,‬בריחת‬
‫מטופלים מבית החולים‪ ,‬כל מה שדורש הוצאת דו"ח אירוע (כמו נפילה) וכד'‪.‬‬
‫דוגמא לדו"ח‪:‬‬

‫דו"ח תורנות פנים‪ -‬יום רביעי ‪14.08.2013‬‬

‫תורן – דר' אאא בבב‬
‫כוננים‪ -‬ד"ר נננ‪ ,‬ד"ר עעע‬

‫מחלקה א' – אלי גגג – קבלה מהמיון למחלקה‬

‫בן ‪ ,65‬ערירי‪ ,‬מתגורר במוסד "עמל בשרון" ברעננה מ ‪ 2001‬במחלקה לתשושי נפש‪ ,‬מאובחן כלוקה‬
‫בסכיזופרניה ופיגור שכלי‪ ,‬אחיו אפוטרופוס לגוף ורכוש‪ .‬הופנה פעם שנייה החודש בליווי אנשי צוות עקב‬
‫אי שקט פסיכו‪-‬מוטורי ותוקפנות מינית כלפי צוות ודיירים במוסד‪ .‬המטפלת המלווה מתארת כי הוא‬
‫מסתובב עירום‪ ,‬מאונן בפומבי‪ ,‬ומנסה לכפות עצמו על דיירות‪ ,‬לעתים מתנגד באלימות לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫נבדק במיון על ידי ‪ ...‬והוערך עם בוחן מציאות ושיפוט לקויים‪ ,‬תובנה חסרה‪ .‬לאור מצבו ולאור‬
‫המסוכנות המיידית הנובעת ממנו‪ ,‬התבקשה עבורו הוראת אשפוז כפוי דחוף לפי סעיף ‪ 9‬א' לחוק‪ ,‬הוצאה‬
‫הוראת מנהל‪ .‬אחיו אפוטרופוס לגוף ולרכוש תומך באשפוזו ולגבי זכות הערעור בוועדה הפסיכיאטרית‬
‫המחוזית מחר ‪ -‬ואינו מעוניין בערעור‪ .‬במחלקה רגוע‪ ,‬נמצא ביחידה להשגחה‪.‬‬

‫מחלקה א' – דני גגג – הגבלה ביחידה‬

‫בן ‪ ,67‬לוקה בהפרעה סכיזו‪-‬אפקטיבית‪ ,‬מוכר למוסדנו מזה שנים רבות‪ .‬במהלך הלילה נצפה במחלקה באי‬
‫שקט‪ ,‬בהמשך קללות רבות‪ ,‬יציאות ללא רשות מיחידה וסירב לשוב‪ ,‬צעק וקילל‪ ,‬ובהמשך בעת ניסיון‬
‫הגבלתו ניסה לבעוט באחד מאנשי הצוות המחלקתי‪ .‬המטופל הוגבל ביחידה ב‪ 4-‬גפיים‪ ,‬הובהרו כללי‬
‫ההתנהגות‪ .‬בבוקר הותר ושב לאשפוז ביחידה בהשגחה‪.‬‬

‫‪ .6‬לקיחת דמים – יש לבצע בדיקות מעבדה בבוקר המחרת (בתום התורנות) – הדמים ילקחו במחלקות‪:‬‬
‫א‪,‬ב‪,‬ג‪,‬ד מהשעה ‪ 06:15‬בבוקר (עד סיום התורנות בשעה ‪.)08:00‬‬

‫טיפים שימושיים בעת התורנות‬

‫‪ )1‬בתחילת משמרת לעשות סבב בין המחלקות ולהציג את עצמנו‬
‫‪ )2‬יש כונן ‪ -‬השתמש‪/‬י בו בעת הצורך‪ ,‬ו"אם יש ספק‪ ,‬אין ספק" (להתקשר)‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫‪ )3‬בדר"כ רופאי המחלקות הבכירים מאוד אדיבים ומעוניינים להשאר מעודכנים כאשר אירוע חריג קורה‬
‫במחלקתם‪ ,‬ובמידת הצורך ליצור קשר עם רופאים אלו גם כן‪ .‬במחלקת נוער תמיד לעדכן את בכירי‬
‫המחלקה באירועים חריגים‪.‬‬
‫‪ )4‬הצוות הסיעודי יודע המון!!!‬
‫‪ )5‬להיעזר באח הכללי!!!‬
‫‪ )6‬בשעות הערב המאוחרות ניתן ליזום סבב טלפוני קצר בין המחלקות השונות ולהציע סיוע‪ ...‬זה מוריד‬
‫טלפונים מיותרים בשעת לילה מאוחרת‪.‬‬
‫‪ )7‬יש אח כללי – ניתן להתייעץ איתו בנושאי ליווי חולים‪ ,‬הפניות למיון והגבלות מורכבות‪.‬‬
‫‪ )8‬מתן תרופות ‪ -‬יש לבדוק מהו הטיפול הקבוע‪ ,‬מה נתנו בפעם הקודמת‪ ,‬רגישויות לתרופות‪ ,‬הנחיות‬
‫מיוחדות בתיק המטופל‪/‬מפגשים אחרונים עם הערות רלוונטיות וכד'‪.‬‬
‫‪ )9‬כשבאים בבוקר למחלקות לקחת דמים‪ ,‬להתקשר למחלקה בדרך להודיע שמגיעים ושיאספו את‬
‫המטופלים‪ .‬לזכור שבימי ראשון יש יותר בדיקות דם‪.‬‬
‫‪ )10‬לתעד‪ ,‬לתעד‪ ,‬לתעד! ו‪...‬לתעד!‬

‫מקרים עם חובת דיווח למנהל בית החולים‬

‫כל אחד מהמקרים הבאים מחייב דיווח טלפוני מיידי למנהל בית החולים‪ ,‬בנוסף לדיווח לכונן‪:‬‬
‫‪ .1‬בריחה או העדרות חולה ללא רשות מהמחלקה‪.‬‬
‫‪ .2‬ניסיון התאבדות‪ ,‬חשד לניסיון התאבדות‪ ,‬פגיעה עצמית‪.‬‬
‫‪ .3‬פטירת מאושפז מכל סיבה שהיא‪.‬‬
‫‪ .4‬פגיעה חמורה בחולה או באיש צוות‪.‬‬
‫‪ .5‬ארוע אחר בעל אופי פלילי‪.‬‬
‫‪ .6‬כל מקרה הדורש פנייה למשטרה‪.‬‬
‫‪ .7‬ארוע חריג הדורש התייחסות מיוחדת‪.‬‬
‫אדגיש כי דיווח יתר עדיף תמיד על פני אי דיווח!!‬

‫‪26‬‬
 ‫מצבים קליניים (בתורנות ומחוצה לה)‬

‫הרגעת חולה שזקוק לסדציה‬

‫‪ - Entumin .1‬גם סדטיבי וגם טוב לתכנים פסיכוטיים‪ .‬לתת לפני השינה כי מרדים‪.‬‬
‫מבוגרים – ‪ 20-40‬מ"ג ‪ PO‬או ‪IM‬‬ ‫‪‬‬
‫ילדים – ‪ 10-20‬מ"ג ‪PO‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .2‬פנרגאן (פרומתאזין) –‬
‫מתן ‪IV/PO -‬‬ ‫‪‬‬
‫מבוגרים – ‪ 25-50‬מ"ג ‪PO‬‬ ‫‪‬‬
‫ילדים – ‪ 25‬מ"ג ‪PO‬‬ ‫‪‬‬
‫מינון מקסימלי – ‪ 100‬מ"ג (אחרת מאריך ‪)QT‬‬ ‫‪‬‬
‫‪– clonex .3‬‬
‫מינון התחלתי – ‪ 0.5‬מ"ג ‪PO‬‬ ‫‪‬‬
‫מינון אפשרי – ‪ 0.5-2‬מ"ג‬ ‫‪‬‬
‫מינון מקס' – ‪ 6‬מ"ג ליום‬ ‫‪‬‬
‫אזהרות –‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לשאוף למינון הנמוך ביותר‬
‫‪ ‬תרופה שכמעט אין לה אינטראקציות עם תרופות אחרות‪.‬‬
‫‪ ‬לא לתת למישהו שמטופל ב‪.ECT-‬‬
‫‪ ‬לא לתת לילדים‪ ,‬זה מכניס אותם לאי שקט‬
‫‪ ‬עושה דיכוי נשימתי אז לא לתת למישהו מאוד מאוד שמן או מישהו עם בעיה נשימתית‬
‫‪ ‬לא לתת במישהו עם נפילות חוזרות‬
‫‪– Lorivan .4‬‬
‫מינון – ‪ 1-2‬מ"ג‬ ‫‪‬‬
‫‪ .5‬האלידול –‬
‫לחולה סוער‬ ‫‪‬‬
‫מינון – ‪ 1-10‬מ"ג‬ ‫‪‬‬
‫‪ .6‬נאולפטיל –‬
‫עדיף לא כתרופה חדשה אלא כתוספת לחולים שכבר יש להם טיפול בתרופה זו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪27‬‬
 ‫מינון מקסימלי – ‪ 5‬מ"ג‬ ‫‪‬‬
‫‪– IM Clopixol accuphase .7‬‬
‫לחולה שמאוד סוער‪ .‬לתת רק לאחר התייעצות עם כונן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מינון ‪ 100 – 20 -‬מ"ג‬ ‫‪‬‬

‫השריית שינה‬
‫‪ .1‬בונדורמין (בנזו') – ‪ 0.5‬מ"ג‬
‫‪ .2‬נוקטורנו (אנטי היסטמין) ‪ 3.5 -‬או ‪ 7.5‬מ"ג‬
‫‪ .3‬נומבון (בנזו') – ‪ 5‬מ"ג‬
‫‪ .4‬אופציות נוספות – טרזודיל‪ ,‬סרקוול‬

‫החולה התפוס‬
‫‪– dekinet .1‬‬
‫מינון – ‪ 2-4‬מ"ג ליום‬ ‫‪‬‬
‫מינון מקסימלי ‪ -‬לא יותר מ‪ 6-‬מ"ג ליום‬ ‫‪‬‬
‫לא לתת בלילה כי מעורר‬ ‫‪‬‬
‫לא לתת הרבה מהם כי זה עושה ‪ high‬והחולים רוצים אותם‬ ‫‪‬‬
‫‪ .2‬ארטאן –‬
‫מינון ‪ -‬לא יותר מ‪ 10-‬מ"ג ליום‬ ‫‪‬‬
‫לא לתת בלילה כי מעורר‬ ‫‪‬‬
‫לא לתת הרבה מהם כי זה עושה ‪ high‬והחולים רוצים אותם‬ ‫‪‬‬
‫‪ .3‬אם מישהו ממש תפוס אז להתייעץ עם רופא בכיר‪/‬כונן‬

‫הפנית חולה למיון מאיר‬

‫כללי‬
‫אם רלוונטי‪ ,‬אפשר ליידע את התורן של שלוותה שנמצא במאיר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לדווח למשפחה שהמטופל הופנה למאיר‬ ‫‪‬‬

‫אופציות לשליחה‪:‬‬
‫מונית – לחולה במצב קל‬ ‫‪‬‬

‫‪28‬‬
 ‫מד"א – לחולה במצב יותר קשה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מת"ן – יש ליווי של רופא בניידת‪ .‬לחולה במצב קשה מאוד (למשל התקף לב)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כתיבת מכתב ההפניה לבי"ח‪:‬‬

‫קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬מנהל התכתובות ‪ ‬הדפסת טפסים ‪ ‬הפניה לחדר מיון בי"ח כללי‬
‫לכתוב את שם בית החולים‬ ‫‪‬‬
‫לכתוב את מטרת ההפניה‬ ‫‪‬‬
‫במידה ורלוונטי‪ ,‬יש לציין בסוף המכתב כי במידה והמטופל יאושפז בבית החולים הוא יזדקק להשגחה‬ ‫‪‬‬
‫צמודה‪.‬‬

‫העברת מטופל בין מחלקות‬

‫יש לוודא שמעבירים את כל התרופות – בתרופות דפו יש לוודא שהתאריך של הזריקה הבאה נכון‬ ‫‪‬‬
‫יש לוודא שמעבירים את כלל ההוראות של המטופל (לא עוברות אוטומטית)‬ ‫‪‬‬
‫לעשות שיחה עם המטופל שעבר מחלקה‬ ‫‪‬‬
‫צוות סיעודי של המחלקה ממנה הועבר המטופל צריך לעדכן את המשפחה‬ ‫‪‬‬

‫בריחת חולה או אי חזרתו מחופשה‬

‫א‪ .‬בירור ראשוני‪:‬‬
‫‪ ‬היכן נמצא החולה‬
‫‪ ‬האם יש מסוכנות‬

‫ב‪ .‬טיפול ראשוני‪:‬‬

‫‪ ‬להודיע למשטרה על נעדר‬
‫‪ ‬במידה והחולה מאושפז בהוראת אשפוז‪ -‬לדווח לפסיכיאטר מחוזי‪.‬‬
‫‪ ‬במידה והחולה מאושפז בהסכמה וההערכה היא כי קיימת מסוכנות‪ -‬לפנות לפסיכיאטר המחוזי‬
‫בבקשה להוצאת הוראת הבאה דחופה‪.‬‬

‫ג‪ .‬גורמים להם יש לדווח על המצב‪:‬‬

‫‪ ‬הרופא הכונן‬
‫‪ ‬מנהל המחלקה בה מאושפז החולה‬
‫‪29‬‬
 ‫‪ ‬מטפלו האישי של החולה‬
‫‪ ‬פסיכיאטר מחוזי ומשטרה‪ ,‬כפי שצויין לעיל‬

‫‪Acute Dystonia‬‬
‫התכווצות בלתי רצונית‪ ,‬חזקה ופתאומית של שרירים בצוואר‪ ,‬לשון‪ ,‬פנים‪ ,‬עיניים‪ ,‬לסת או גו‪.‬‬
‫עשויה להופיע כתופעת לוואי של טיפול בנוירולפטיקה‪ ,‬בד"כ תוך ‪ 10-14‬יום מתחילת הטיפול‪.‬‬
‫א‪.‬טיפול ראשוני‬
‫‪ I.V Valium‬ר' טבלה בעמוד ‪7‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ I.V /I.M Flexin ‬ר' עמוד ‪27‬‬
‫ב‪ .‬טיפול אחזקתי‪ :‬תרופות אנטיכולינרגיות פומיות‪( .‬ר' עמוד ‪)26‬‬

‫אובדנות‬
‫א‪ .‬בירור ראשוני‪:‬‬
‫להעריך מידת המסוכנות (כוונה אובדנית או מחשבות אובדן? תכנית מעשית? אימפולסיביות? ניסיונות‬
‫אובדניים בעבר ואופיים)‪ .‬ניתן להיעזר ב‪: SAD PERSON” SCALE“ -‬‬

‫‪Sex -male‬‬
‫‪Age <19, >45‬‬
‫‪Depression‬‬
‫‪Previous suicidal attempts‬‬
‫‪Ethanol use‬‬
‫)‪Rational thinking loss (Psychosis‬‬
‫)‪Sickness (Medical sickness‬‬
‫‪Organized plan‬‬
‫‪No spouse‬‬
‫)‪Social support (deprived‬‬

‫כל אחד מהסעיפים הנ"ל מנוקד בנקודה אחת‪ ,‬אם מתקיים‪.‬‬

‫ניקוד נמוך מ‪ :2 -‬הסיכון האובדני נמוך‪.‬‬
‫ניקוד גבוה מ‪ :6-‬סיכון אובדני גבוה‪.‬מומלץ אשפוז‪.‬‬

‫ב‪ .‬טיפול ראשוני‪:‬‬

‫לשקול העברת החולה למסגרת השגחה מיוחדת או הסתכלות מיוחדת במחלקה סגורה בהתאם להערכת‬
‫המסוכנות‪.‬‬

‫‪30‬‬
 ‫ג‪ .‬גורמים להם יש לדווח על המצב‪:‬‬
‫רופא כונן‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬המטפל האישי‬

‫מצב בלבולי חריף‪ /‬מצב אגיטטיבי‪ /‬דליריום‬

‫(אגיטציה‪ :‬חרדה קשה מלווה באי שקט פסיכומוטורי‪.‬‬
‫דליריום‪ :‬מצב של בלבול‪ ,‬אי שקט‪ ,‬פגיעה בהתמצאות המלווה בחרדה והזיות)‬

‫א‪ .‬בירור ראשוני‪:‬‬

‫לברר אפשרות של גורם גופני‪ :‬בדיקה גופנית כולל מדידת חום‪ ,‬דם לרמת סוכר‪ ,‬סטורצית חמצן בדם‪,‬‬
‫לשקול נטילת דם לאלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליה‪ ,‬סידן‪.‬‬
‫לברר אפשרות של חבלת ראש טרם הארוע‪.‬‬
‫לברר אם החולה מקבל תרופות שעשויות לגרום למצב (בנזודיאזפינים‪ ,‬ליתיום‪ ,‬אנטי‪-‬כולינרגיים)‪.‬‬

‫ב‪ .‬טיפול ראשוני‪:‬‬

‫בחשד לבעיה גופנית חריפה יש לשקול פינוי לבי"ח כללי (אפשרי לאחר מתן סדציה‪ ,‬ר' להלן)‬
‫טיפול תרופתי אפשרי‪(.I.M. HALIDOL 2.5 mg. :‬בחולים מבוגרים‪ 0.5 :‬מ"ג)‪ .‬ניתן לחזור על מנה‬
‫זו כעבור שעה עד להטבה‪.‬‬

‫ג‪ .‬גורמים להם יש לדווח על המצב‪:‬‬

‫הרופא הכונן‬ ‫‪‬‬

‫חום‬
‫א‪ .‬בירור ראשוני‪:‬‬
‫בדיקה גופנית ובדיקות עזר כמקובל בחיפוש אחר מקור חום‪.‬‬
‫בדיקה מכוונת בשאלה של ‪ Neuroleptic Malignant Syndrome‬בחולים המטופלים או שטופלו‬
‫עד לאחרונה בתרופות נוירולפטיות‪( .‬ר' עמוד ‪)24‬‬

‫ב‪ .‬טיפול ראשוני‪:‬‬

‫לשקול פינוי לבית חולים כללי על פי התמונה הקלינית‪.‬‬

‫‪31‬‬
 ‫הפסקה מיידית של מתן נוירולפטיקה במקרה של חשש ל‪.NMS -‬‬
‫מתן טיפול בהתאם למקובל במקרה של מציאת מקור חום ברור וסבירות נמוכה לבעיה רפואית‬
‫משמעותית‪.‬‬

‫חשד להרעלת ליתיום‬

‫סימני הרעלת ליתיום‪:‬‬
‫סימנים מוקדמים‪ :‬בחילה‪ ,‬רעד‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬צמא‪ ,‬איריטביליות של השרירים‪.‬‬ ‫‪.I‬‬
‫הרעלה קשה‪ :‬פסיקולציות בשרירים‪ ,twitching ,‬ריגידיות‪ ,‬קלונוס‪ ,‬היפר‪-‬רפלקסיה‪,‬‬ ‫‪.II‬‬
‫פרכוסים‪ ,‬חום‪ , obtundation,‬תרדמת‪.‬‬
‫בחשד להרעלת ליתיום יש להפנות את החולה לבית חולים כללי‪.‬‬

‫פרכוס‬
‫א‪ .‬בירור ראשוני‪:‬‬
‫ריכוז המידע לצורך דיווח לרופא בביה"ח הכללי‪ :‬מחלות רקע גופניות‪ ,‬פרכוסים בעבר‪ ,‬טיפול‬
‫תרופתי שהחולה מקבל או שהחולה קיבל והופסק לאחרונה‪ ,‬ארוע של חבלה לאחרונה‪.‬‬

‫ב‪ .‬טיפול ראשוני‪:‬‬

‫פינוי לבית חולים כללי‬

‫במקרה של פרכוס ממושך‪ ,‬עד הגעת האמבולנס‪ ,‬יש לבצע‪:‬‬

‫השגחה על סביבתו הקרובה של החולה למניעת חבלה‬ ‫‪‬‬

‫מניעת אספירציה‬ ‫‪‬‬

‫החדרת מגן שיניים במידת האפשר‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬מתן חמצן‬
‫‪ ‬הבטחת מציאות אמצעי הנשמה בהישג יד לפני מתן טיפול תרופתי ראשוני‬
‫‪ ‬הרכבת עירוי‬
‫‪ I.V. VALIUM 10 mg. ‬בבולוס‪ .‬ניתן לחזור עד ‪ 3‬פעמים אם אין תגובה‪.‬‬
‫‪ ‬יש להמנע מהחדרת אצבעות לפיו של החולה‬

‫ג‪ .‬גורמים להם יש לדווח על המצב‪:‬‬

‫הרופא הכונן‬

‫‪32‬‬
 ‫הגבלת‪ /‬התרת מטופל‬
‫התוויה‪ :‬חולה המצוי במצב המסכן את עצמו או את סביבתו‪ ,‬ולא ניתן לשלוט על מצבו באופן אחר‪.‬‬

‫יש לברר עם המטופל והצוות את פרטי האירוע‪ .‬במידה ויש צורך בהגבלה‪:‬‬
‫ביצוע ההגבלה – לוודא שאין ברשות המטופל כלי חפץ חד‪ .‬לוודא שהקשירה אינה חזקה (רווח של‬ ‫‪‬‬
‫אצבע בין האזיקה לגפה)‪.‬‬
‫ספר הגבלות ‪ -‬להכניס חתימה של רופא ואיש צוות סיעודי בספר ההגבלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לסיים הוראת השגחה מיוחדת (במידה וקיימת) –‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬ניהול מחלקה ‪ ‬הוראות למטופל ‪ ‬במידה ויש הוראה‬
‫של השגחה מיוחדת לעמוד עליה וללחוץ סיים טיפול נוכחי‬
‫להכניס הוראת הגבלה ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קליקס ‪ ‬פתיחת תיק מטופל ‪ ‬ניהול המחלקה ‪ ‬הוראות למטופל ‪ ‬חדש ‪ ‬הכנסת‬
‫הוראה חדשה ‪ ‬הגבלה והשגחה ‪ ‬הגבלה ארבע גפיים ‪ ‬יום ושעה ‪ ‬לשמור‬
‫‪ – Follow up‬לתעד בקליקס תחת מפגש במחלקה את פרטי האירוע‪ ,‬סיבת ההגבלה‪ ,‬מי נכח‬ ‫‪‬‬
‫בהגבלה‪.‬‬
‫מעקב ‪ -‬יש לבדוק את המטופל מידי ‪ 4‬שעות לפחות ולתעד כל פעם שבודקים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגבלת אישה – חייבות להיות נוכחות בהגבלה ‪ 2‬נשים לפחות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫התרת מטופל –‬
‫לעשות איתו הסכם טיפולי שיתחייב לשמור על עצמו לאחר ההתרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספר הגבלות – לחתום על התרה‬ ‫‪‬‬
‫לסיים הוראת הגבלה‬ ‫‪‬‬
‫להכניס לסטטוס השגחה מיוחדת או הסתכלות במידה וצריך‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Follow up‬לתעד תחת מפגש במחלקה את ההתרה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול באלימות פיזית של חולה‬

‫בנוסף לאמור בסעיף ‪ 9‬הנ"ל יש לבדוק‪ -‬לאחר הגבלת החולה‪ -‬סימני חבלה‪.‬‬
‫בירור וטיפול בחבלה‪ -‬בהתאם למקובל‪.‬‬

‫‪33‬‬
 ‫טיפול בהתנהגות מינית לא הולמת‬
‫פעולת מניעה‬
‫יש לבצע הערכת סיכון להתנהגות מינית לגבי כל מטופל רלבנטי‪ ,‬בדגש על חולים במצב מניפורמי וחולים בעלי‬
‫קווי אישות אנטי סוציאלים‪ .‬כמו כן יש להגביר ערנות לגבי התנהגות מחשידה‪ ,‬כגון‪ :‬נטיית יתר להתקרבות‪,‬‬
‫הטרדה מינית ובלתי מינית לרבות הטרדה מילולית‪ ,‬בכל מקרה של חשד לפוטנציאל להתנהגות מינית אסורה יש‬
‫לשקול הגברת פיקוח על המטופל ולהזהירו בהתאם‪.‬‬

‫לאחר אירוע שקרה‬

‫כל ידיעה או תלונה על התנהגות מינית בין חולים תובא באופן מיידי לידיעת מנהל המחלקה ומנהל בית החולים‪.‬‬
‫במידה והארוע מתרחש בשעות הערב והלילה יש להביא את הנושא לטיפולו של תורן והכונן וליידע לאחר מכן את‬
‫מנהל המחלקה ומנהל בית החולים‪.‬‬

‫במקרים בהם נדרשת על פי חוק הגשת תלונה במשטרה‪ ,‬וכן בכל מקרה בו חולה או קרובו מבקש להגיש תלונה‬
‫במשטרה‪ ,‬יובא הדבר לידיעת מנהל המחלקה ומנהל בית החולים‪.‬‬

‫תוצאות לא תקינות של בדיקות מעבדה‬

‫הטבלה להלן מתייחסת למצבים שכיחים יותר‪ ,‬בהם יתקל הרופא בבית החולים הפסיכיאטרי‪ .‬ככלל יש לנהוג לפי‬
‫השיקולים המקובלים ברפואה הכללית ולפנות את החולה לבית חולים כללי במצבים המחייבים התערבות מיידית‬
‫שאיננה אפשרית במסגרת בית החולים הפסיכיאטרי‪.‬‬

‫המטולוגיה‬
‫המרכיב‬ ‫ערכי נורמה‬ ‫ההתייחסות לסטייה מערכי הנורמה‬
‫נקודות שיש לברר‬ ‫פעולות שיש לבצע‬
‫לויקוציטים‬ ‫‪4.8-‬‬ ‫לויקוציטופניה‪ -‬ר' טבלה בקובץ תרופות‬ ‫‪.1‬‬
‫‪WBC‬‬ ‫‪10.8X103/uL‬‬ ‫בעמוד ‪30‬‬
‫לויקוציטוזיס‪-‬‬ ‫‪.2‬‬
‫דיפרנציאל‪.‬‬ ‫א‪.‬‬
‫האם יש חום?‬ ‫ב‪.‬‬
‫ג‪ .‬האם יש עדות לזהום בבדיקה גופנית?‬
‫ד‪ .‬סיבה תרופתית? (‪)1‬‬
‫המוגלובין ‪HGB‬‬ ‫גבר‪13-18 -‬‬ ‫אנמיה‪-‬‬ ‫בתורנות‪ :‬בירידה אקוטית ברמת‬
‫‪gr/dL‬‬ ‫האם הירידה ברמת ההמוגלובין אקוטית?‬ ‫ההמוגלובין או באנמיה משמעותית א‪.‬‬

‫‪34‬‬
 ‫אשה‪12-16 -‬‬ ‫אם כן‪-‬‬ ‫עם ביטויים קליניים יש לשקול‬
‫‪gr/dL‬‬ ‫‪ .1‬בירור מקור דימום‪.‬‬ ‫פינוי לבית חולים כללי‪.‬‬
‫‪ .2‬קליניקה‪ -‬חיוורון‪ ,‬אורטוסטזיס‪,‬‬
‫טכיקרדיה‪ ,‬חולשה‪.‬‬ ‫בעבודה השוטפת‪:‬‬
‫האם יש ירידה גם בשאר שורות הדם?‬ ‫ב‪.‬‬ ‫אנמיה‪/‬פוליציטמיה‬
‫האם יש טיפול תרופתי שיכול להיות‬ ‫ג‪.‬‬ ‫בירור כמקובל‪.‬‬
‫הגורם לבעיה?‬
‫מחלה גופנית כרונית‪/‬חריפה?‬ ‫ד‪.‬‬
‫‪MCV‬‬ ‫‪80-94 fL‬‬ ‫מאקרוציטוזיס‪-‬‬
‫לברר‪ -‬רמת ויטמין ‪.B12‬‬
‫תפקודי בלוטת התריס‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‪)*( .‬‬
‫מיקרוציטוזיס‪-‬‬
‫חוסר ברזל?‬
‫טסיות דם ‪PLT‬‬ ‫‪150-‬‬ ‫טרומבוציטופניה‪-‬‬ ‫בתורנות‪:‬‬
‫‪400X103/uL‬‬ ‫האם יש פטכיות? סימני דמם? חום?‬ ‫‪.1‬‬ ‫להמנע ממתן זריקות ‪ I.M‬או‬ ‫‪.1‬‬
‫האם יש הפרעה גם בשאר שורות הדם?‬ ‫‪.2‬‬ ‫ביצוע חוקן‪.‬‬
‫האם יש תרופות שיכולות להסביר את‬ ‫אם קיימים חום‪ ,‬פטכיות‪ ,‬סימני ‪.3‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ההפרעה?‬ ‫דמם‪ -‬לפנות לבית חולים כללי‪.‬‬
‫‪ PLT<50 000‬לפנות לבית‬ ‫‪.3‬‬
‫חולים כללי?‬
‫בעבודה השוטפת‪:‬‬
‫בירור כמקובל‪ :‬במצבים מתונים יש‬
‫לחזור תחילה על בדיקת הדם תוך‬
‫בקשה לביצוע משטח דם‪.‬‬
‫נויטרופילים‬ ‫‪1.9-8x103/uL‬‬ ‫ר' טבלה בקובץ תרופות בעמוד ‪30‬‬
‫‪NEUT‬‬

‫ביוכימיה‬
‫המרכיב‬ ‫ערכי נורמה‬ ‫ההתייחסות לסטייה מערכי הנורמה‬
‫דברים שיש לברר‬ ‫דברים שיש לבצע‬

‫‪35‬‬
 ‫נתרן‬ ‫‪135-145‬‬ ‫בהיפונתרמיה‪:‬‬ ‫בהיפונתרמיה‪ :‬אם החולה סימפטומטי או‬
‫‪mEq/L‬‬ ‫‪ .1‬האם היפונתרמיה אמיתית? (רמת‬ ‫‪ -Na<115‬פינוי לבית חולים כללי‪.‬‬
‫הגלוקוז בדם?)‬
‫‪ .2‬הערכת מצב ההידרציה‪.‬‬
‫‪ .3‬האם יש בצקת?‬
‫בהיפרנתרמיה‪ :‬האם יש בצקת?‬
‫אשלגן‬ ‫‪3.5-5‬‬ ‫היפוקלמיה‪:‬‬ ‫היפוקלמיה קלה ללא שינויים באק"ג בחולה‬
‫‪mEq/L‬‬ ‫האם משמעותית?‬ ‫‪.1‬‬ ‫עם תפקודי כליה תקינים‪-‬‬
‫שינויים באק"ג?‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ .1‬תחילת מתן ‪T. Slow K‬‬
‫אקוטי או כרוני?‬ ‫‪.3‬‬ ‫במינון ‪.600mgX1-3/day‬‬
‫טיפול במשתנים? סטרואידים?‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪ .2‬מעקב רמות אשלגן בדם‪.‬‬
‫היפרקלמיה‪:‬‬
‫האם הדם המוליטי?‬ ‫‪.1‬‬
‫אקוטי או כרוני?‬ ‫‪.2‬‬
‫שינויים באק"ג?‬ ‫‪.3‬‬
‫מתן שתן?‬ ‫‪.4‬‬
‫גלוקוז‬ ‫‪76-110‬‬ ‫היפוגליקמיה‪:‬‬ ‫בתורנות‪:‬‬
‫‪mg/dL‬‬ ‫‪ .1‬האם יש קליניקה של היפוגליקמיה?‬ ‫בהיפוגליקמיה‪:‬‬
‫‪ .2‬לחזור על הבדיקה באמצעות‬ ‫א‪ .‬במצבים מתונים‪-‬‬
‫גלוקומטר‪.‬‬ ‫‪ .1‬מתן משקה ממותק‪.‬‬
‫‪ .3‬סיבה תרופתית?‬ ‫‪ .2‬המשך מעקב‪.‬‬
‫‪ .3‬לשקול הפסקה זמנית‪/‬התאמת מינוני‬
‫תרופות לטיפול בסכרת‪.‬‬
‫ב‪ .‬במצבים קיצוניים‪-‬‬
‫‪ .1‬מתן גלוקוז תוך ורידי‬
‫‪ .2‬פינוי מיידי לבית חולים כללי‪.‬‬
‫היפרגליקמיה‪:‬‬
‫טיפול ע"י אינסולין או תרופות פומיות‬
‫כמקובל‪.‬‬
‫במצבים קיצוניים של היפרגליקמיה יש‬
‫לשקול פינוי לבית חולים כללי בשל חשש‬

‫‪36‬‬
 ‫ל‪ Diabetic Ketoacidosis -‬או ‪Non-‬‬
‫‪Ketotic Hyperosmolar State‬‬
‫בעבודה השוטפת‪:‬‬
‫הזמנת ייעוץ פנימאי‪.‬‬
‫אלבומין‬ ‫‪3.5-5.5‬‬ ‫האם החולה במצב תזונתי ירוד?‬ ‫בהיפואלבומינמיה‪-‬‬
‫‪gr/dL‬‬ ‫האם תפקודי הכבד פגועים?‬ ‫‪ .1‬תזונה עתירת חלבון‪.‬‬
‫האם יש איבוד חלבון בשתן?‬ ‫‪ .2‬בדיקת חלבון בשתן‪.‬‬
‫‪ .3‬בחשד לפגיעה כבדית‪ :‬בדיקות לאנזימי‬
‫כבד‪ ,‬כולסטרול‪.PT ,‬‬
‫‪ .4‬לשקול יעוץ פנימאי לבירור הגורם‬
‫להיפואלבומינמיה‪.‬‬
‫‪AST‬‬ ‫‪7-37 u/L‬‬ ‫‪ .1‬לשקול ייעוץ פנימאי‪.‬‬
‫(‪)sGOT‬‬ ‫‪ .2‬הפרעות קלות בתפקודי הכבד שכיחות‬
‫‪ALT‬‬ ‫‪0-40 u/L‬‬ ‫כתופעת לוואי של טיפול‬
‫(‪)sGPT‬‬ ‫בנוירולפטיקה‪.‬‬
‫‪GGT‬‬ ‫‪7-49 u/L‬‬
‫‪LDH 230-460 u/L‬‬
‫‪CPK‬‬ ‫גבר‪17-148 -‬‬ ‫עליה ברמת ‪CPK‬‬ ‫‪ .1‬לקחת מדדים‬
‫‪u/L‬‬ ‫האם ניתנה זריקה תוך שרירית?‬ ‫‪ .2‬לבדוק קשיון‬
‫אשה‪10-79 -‬‬ ‫האם היתה חבלה? אי שקט פסיכומוטורי?‬ ‫‪ .3‬אם חושדים ב‪ NMS-‬להפנות למיון‬
‫‪u/L‬‬ ‫הגבלה?‬ ‫‪ .4‬אם רוצים רק מעקב אז עושים מעקב‬
‫האם יש חום? לויקוציטוזיס? סימני‬ ‫מדדים ולמחרת בדיקות דם חוזרות‬
‫‪?NMS‬‬ ‫‪ .5‬אם חושדים במקור לבבי אפשר‬
‫לא לשכוח‪ -‬האם יש קליניקה של‬ ‫להתקשר למנעבדה במאיר ולומר להם‬
‫איסכמיה לבבית?‬ ‫לבדוק ‪ MB-CPK‬מהדם שכבר נלקח‪.‬‬

‫רמות תרופות בדם‬

‫התרופה‬ ‫רמות תרפויטיות‬ ‫ההתייחסות לסטייה מהרמות התרפויטיות‬ ‫הערות‬
‫בתורנות‬ ‫בעבודה השוטפת‬
‫‪Carbamazepine‬‬ ‫‪4-12ug/mL‬‬ ‫ברמה הגבוהה מהטווח‬ ‫התאמת המינון‪ -‬ר'‬

‫‪37‬‬
 ‫התרפויטי‪ -‬עיכוב מתן‬ ‫עמוד ‪17‬‬
‫מנת התרופה הבאה‪.‬‬
‫‪Valproic Acid‬‬ ‫‪50-100ug/mL‬‬ ‫ברמה הגבוהה מהטווח‬ ‫התאמת המינון‪ -‬ר'‬
‫התרפויטי‪ -‬עיכוב מתן‬ ‫עמוד ‪17‬‬
‫מנת התרופה הבאה‪.‬‬
‫‪Lithium‬‬ ‫‪0.5-1.2 mEq/L‬‬ ‫ברמה הגבוהה מהטווח‬ ‫התאמת המינון‪ -‬ר'‬
‫התרפויטי‪ -‬ר' עמוד ‪17‬‬ ‫עמוד ‪17‬‬

‫אחרים‬
‫המרכיב‬ ‫ערכי נורמה‬ ‫ההתייחסות לסטייה מערכי הנורמה‬ ‫הערות‬
‫בתורנות‬ ‫בעבודה השוטפת‬
‫ויטמין ‪B12‬‬ ‫‪180-950 pg/mL‬‬ ‫אין צורך בטיפול‬ ‫בחסר‪ -‬מתן טיפול בויטמין‬ ‫יש לשקול בירור סיבת החסר‪.‬‬
‫‪)2( B12‬‬
‫חומצה פולית‬ ‫‪2.5-17 ng/mL‬‬ ‫אין צורך בטיפול‬ ‫בחסר‪ -‬מתן טיפול בחומצה‬
‫פולית (‪)3‬‬
‫‪TSH‬‬ ‫‪0.23-4 IU/mL‬‬ ‫אין צורך בטיפול‬ ‫‪ .1‬יש להיוועץ ברופא פנימאי‬ ‫בתורנות‪ -‬אם יש קליניקה‬
‫בהעדר תמונה‬ ‫לפני תחילת טיפול ב‪-‬‬ ‫לתירוטוקסיקוזיס או ל‪-‬‬
‫קלינית המחייבת‬ ‫‪.Eltroxin‬‬ ‫‪ Myxedema coma‬יש‬
‫התערבות דחופה‪.‬‬ ‫להפנות לבית חולים כללי‪.‬‬
‫בהעדר קליניקה אין צורך‬
‫בטיפול דחוף‪.‬‬
‫‪FT4‬‬ ‫‪0.8-2 ng/dL‬‬ ‫"‬

‫(‪ )1‬לויקוציטוזיס על רקע טיפול תרופתי‪ -‬ליתיום‪ ,‬סטרואידים‪.‬‬

‫(‪ )2‬פרוטוקול אפשרי לטיפול בחסר ויטמין ‪:B12‬‬
‫א‪ I.M Vit. B12 1000 mcg/day .‬למשך ‪ 7‬ימים‪.‬‬
‫ב‪ .‬לאחר מכן ‪ 1000 mcg/week‬למשך חודש‪.‬‬
‫ג‪ .‬לאחר מכן ‪.1000 mcg/month‬‬
‫(‪ )3‬פרוטוקול אפשרי לטיפול בחסר בחומצה פולית‪.T. Folic Acid 5mg/day :‬‬
‫(*) גורמים תרופתיים למקרוציטוזיס‪:‬‬

‫‪38‬‬
 ‫)‪Trimethoprim, Cotrimoxazole (Resprim‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Oral Contraceptives‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Phenobarbital‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪Phenytoin (Epanutin, Dilantin‬‬ ‫‪‬‬

‫איזון חולה סכרתי‬

‫מניעה‪ ,‬אבחון ואיזון סוכרת בחולים מאושפזים‬

‫פרויקט "סיירת סוכרת"‪ -‬דף הנחיות לרופאים‬

‫הנחיות אלו חלות על כלל מאושפזי בית החולים במחלקות השונות‬

‫קווים מנחים כלליים‬

‫‪ .1‬התחלות קשות – רמות סוכר גבוליות בתחילת האשפוז יכולות לנבוע מהסטרס המתלווה‪ ,‬כן יציאה‬
‫מאיזון בחולה סוכרת מוכר – דרושה זהירות כדי לא להיגרר במהירות למצבי "היפו" עם ירידת המתח‪.‬‬
‫‪ .2‬מושכים לממוצע – נמנעים מטיפולים שבהם המטופלים מתקשים לעמוד‪ :‬מחד‪ ,‬שינוי אורחות חיים‬
‫כטיפול יחיד‪ ,‬בו המטופל יתקשה להתמיד; מאידך ‪ -‬דחיית המעבר לזריקות אינסולין‪.‬‬
‫‪ .3‬בלי שיאים אולימפיים – יעדים ריאליים חשובים כדי להימנע ממצבי "היפו" אותם החולים עלולים‬
‫"לפספס" בשל סדציה כבדה‪ ,‬וכן כיוון שתיקון איזון נלהב מדי עלול להזיק‪ ,‬כפי שעולה מהמחקר בתחום‪.‬‬
‫הסכנה בהיפוגליקמיה חמורה ומיידית יותר מהיפוגליקמיה‪ ,‬ולכן אנחנו זהירים ביעדים בזמן אשפוז‪:‬‬
‫במצב אקוטי (חולים סוערים‪ ,‬תחילת אשפוז) – נשאף לרמות סוכר של ‪.140-180‬‬ ‫א‬
‫‪.‬‬

‫באשפוז מתמשך – נשאף לאיזון רמות הסוכר בין ‪.100-150‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ב‬
‫לפני השינה – טווח ביטחון‪ ,‬רמות סוכר מעל ‪ ,120-140‬מחשש להיפוגליקמיה לילית‪.‬‬ ‫ג‬
‫‪.‬‬

‫קבלה ויממה ראשונה‬

‫‪ .1‬מתן הוראות מתאימות במיון‪:‬‬
‫כלכלה – לכלל החולים‪ .‬דלת סוכרת לחולים עם סוכרת גבולית או ידועה (גם אם לא מטופלת)‪.‬‬ ‫ד‬
‫‪.‬‬

‫‪ – HbA1c‬לחולים עם השמנת יתר‪ ,‬טיפול בלפונקס או זיפרקסה‪ ,‬סוכרת ידועה או גבולית‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ה‬
‫עקומת סוכר – לחולים עם סוכרת ידועה או גבולית‪.‬‬ ‫ו‬
‫‪.‬‬

‫בחולים עם טיפול באינסולין קצר טווח – עקומת סוכר מלאה‪ .‬לכל השאר – אבחנתית‪.‬‬

‫‪39‬‬
 ‫‪ .2‬מעבר על רמת גלוקוז בצום – ברמת סוכר מעל ‪ 100‬יש לחזור על סוכר בצום וכן ‪.HbA1c‬‬

‫מאפייני החולה‬ ‫‪ HbA1c‬ברוטינה‬ ‫כלכלה‬ ‫עקומת סוכר‬

‫בריא‬ ‫ללא‬ ‫רגילה‬ ‫ללא‬
‫בריא עם השמנת יתר משמעותית‬ ‫להוסיף‬ ‫רגילה‬ ‫ללא‬
‫בריא ומטופל בלפונקס או זיפרקסה‬ ‫להוסיף‬ ‫רגילה‬ ‫ללא‬
‫סוכרת גבולית או סוכרת ללא טיפול‬ ‫להוסיף‬ ‫דלת‪-‬סוכר‬ ‫אבחנתית ל‪ 3-‬ימים‬
‫סוכרת עם טיפול פומי‬ ‫להוסיף‬ ‫דלת‪-‬סוכר‬ ‫אבחנתית ל‪ 3-‬ימים‬
‫סוכרת עם טיפול באינסולין‬ ‫להוסיף‬ ‫דלת‪-‬סוכר‬ ‫מלאה‬

‫תכנון טיפול במהלך האשפוז‬

‫‪" .1‬ישיבה מטבולית" – ישיבה שבועית קצרה לסקירת איזון החולים מבחינת ערכי ל"ד‪ ,‬דופק‪ ,‬סוכר וכו'‪.‬‬
‫‪ .2‬טרום‪-‬סוכרת‬
‫התחלה של דיאטת דלת‪-‬סוכר‪ ,‬שילוב בקב' פעילות גופנית‬ ‫א‬
‫‪.‬‬

‫מטופלים שלא יעמדו בכך בקהילה‪,‬סובלים מגורמי סיכון נוספים‪ ,‬ונראה כי לא מדובר בעלייה‬ ‫‪.‬‬ ‫ב‬
‫זמנית ע"ר האשפוז – תחילת טיפול במטפורמין ‪ 850‬מ"ג בלילה (דורש ‪29‬ג')‪ .‬אם נדרש –‬
‫עלייה עד ‪ 850‬מ"ג ‪ 3 X‬ביום‪ .‬לשים לב לת' כליות‪ ,‬ת' כבד ואיס"ק לב (אין לתת מטפורמין‬
‫ב‪.)1.5>Cr-‬‬
‫‪ .3‬סוכרת ללא טיפול באינסולין‬
‫התחלה של דיאטת דלת‪-‬סוכר‪ ,‬שילוב בקב' פעילות גופנית‬ ‫א‬
‫‪.‬‬

‫תחילת טיפול במטפורמין ‪ 850‬מ"ג פעם ביום בלילה‪ .‬במידה ולא מושג שיפור באיזון ‪ -‬מקסום‬ ‫‪.‬‬ ‫ב‬
‫טיפול עד ‪ 850‬מ"ג ‪ 3‬פעמים ביום‪ .‬לשים לב לת' כליה‪ ,‬ת' כבד ואיס"ק לב (אין לתת ב‪-‬‬
‫‪.)1.5>Cr‬‬
‫קו שני לחולים פחות מאורגנים ‪ -‬תוספת אמריל ‪ 1‬מ"ג ליום‪ ,‬עלייה אחת לשבוע בהתאם‬ ‫ג‬
‫‪.‬‬

‫לעקומת הסוכר עד ל‪ 4-‬מ"ג ליום‪ .‬לחילופין‪ ,‬בחולים מאורגנים או עם הפ' קלה בת' כליה ‪-‬‬
‫נובונורם ‪ 0.5‬מ"ג ‪ 2X‬ביום (לפני ארוחות גדולות)‪ ,‬ובהתאם לעקומת סוכר לעלות מינון עד ‪4‬‬
‫מ"ג‪ 4X‬ביום‪.‬‬
‫קו שלישי – התייעצות עם צוות הליבה לגבי מעבר לאינסולין‪ ,‬ויקטוזה או ג'נוביה‪.‬‬ ‫ד‬
‫‪.‬‬

‫‪ .4‬סוכרת עם טיפול אינסולין‬

‫הכנת פרוטוקול אישי ‪ -‬יש להתחיל בפרוטוקול לו היה רגיל המטופל טרם אשפוזו‪ .‬במידה‬ ‫א‬
‫‪.‬‬

‫ואינו מאוזן או שהאינסולין הוחל באשפוז‪ ,‬אפשר להיעזר בצוות הליבה לצורך בניית פרוטוקול‬
‫אישי‪.‬‬

‫‪40‬‬
 ‫ככלל ‪ -‬עדיפות לשימוש בלנטוס כאינסולין יחיד (זריקה אחת ביום‪ ,‬מינון קבוע)‪ .‬מתחילים‬ ‫ב‬
‫‪.‬‬

‫במינון ‪ 10‬יחידות‪ ,‬ומעלים בהתאם לטבלה ‪ .2‬המטרה – רמת סוכר דומה לפני השינה ובשעת‬
‫הקימה (בהנחה שלא אכל או הזריק קצר‪-‬טווח באמצע הלילה)‪.‬‬
‫חשוב לזכור שמטרת הלנטוס היא לא להוריד סוכר‪ ,‬אלא למנוע את עלייתו‪ :‬מטופל שהולך‬
‫לישון עם ‪ 200‬מ"ג‪ %‬ויורד ל‪ 80-‬בבוקר‪ ,‬ירד ל‪ 40-‬תוך שעתיים אם ידלג על ארוחת בוקר‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬צריך לזכור שכאשר מטופל הולך לישון ‪ 200‬עם מינון לנטוס תקין אין מה לצפות‬
‫שירד לבד ל‪ 100-‬מ"ג (בלי עזרה של אינסולין קצר טווח או תכשיר אוראלי)‪ .‬מאידך‪ ,‬אין מה‬
‫לחשוש להזריק למטופל לנטוס ברמת הסוכר של ‪ ,90‬ואין מה להוריד מינון (במידה ומינון‬
‫הלנטוס אוזן)‪.‬‬
‫במידה ונדרש אינסולין קצר טווח – בצמוד לארוחות גדולות לתת הומולוג‪ ,‬ע"פ פרוטוקול‬ ‫ג‬
‫‪.‬‬

‫אישי‪.‬‬
‫לחולה חדש‪ ,‬שלא טופל באינסולין‪ ,‬המינון יעשה ע"פ טבלה ‪ .3‬בחולה ותיק‪ ,‬חישוב מינון לפי‬
‫"מנות פחמימות" יחד עם "פקטור תיקון"‪ ,‬שניהם יצוינו בפרוטוקול האישי‪.‬‬
‫בגלל זמן הפעולה המהיר‪ ,‬מומלץ לתת הומולוג לאחר האוכל‪ ,‬כאשר ידוע מה וכמה אכל‪.‬‬
‫מנת פחמימה היא ‪ 15‬גרם פחמימות (ש"ע לפרוסת לחם‪ 3 ,‬כפות אורז‪ ,‬תפוח אדמה קטן‪,‬‬
‫חתיכת עוגה בינונית)‪ ,‬ולכל מטופל "מפתח" משלו כמה יחידות נדרשות עבור כל מנת פחמימות‬
‫שאכל‪.‬‬
‫פקטור תיקון הוא "מפתח" אישי נוסף‪ ,‬שמשמעו כמה מ"ג‪ %‬סוכר יורד על כל יחידת אינסולין‪.‬‬
‫דוגמא‪ :‬מטופל זקוק ל‪ 2-‬יחידות אינסולין על כל מנת פחמימה‪ ,‬ופקטור התיקון שלו הוא ‪.30‬‬
‫בבדיקה לפני ארוחת ערב היה הסוכר שלו ‪ .250‬הוא מתכנן לאכול ‪ 2‬פרוסות לחם וחתיכת‬
‫עוגה‪.‬‬
‫מכאן‪ ,‬שהוא מתכנן לאכול ‪ 3‬יחידות פחמימה‪ ,‬וזקוק לתיקון של ‪ 100‬מ"ג ‪( %‬כדי לשאוף ל‪-‬‬
‫‪.)150‬‬
‫כמות היחידות שעליו להזריק היא ‪ 9‬יחידות – ‪ 6‬בשביל האוכל‪ 3 ,‬בשביל הסוכר ה"עודף"‪.‬‬
‫לזכור שבסוכרתיים מסוג ‪ 1‬הם בעלי מנגנון לקוי להתמודד עם היפוגליקמיות‪ ,‬ולכן חשופים‬ ‫‪.‬‬ ‫ד‬
‫הרבה יותר למצבים אלו ממטופלים עם סוכרת סוג ‪ ,2‬ואיתם צריך להיזהר יותר‪.‬‬

‫מצבים בזמן התורנות‬

‫‪ .1‬תזמון זה הכל – היפרגליקמיה שנמדדת שעה לאחר זריקת הומולוג היא "מזויפת"‪ ,‬שכן רק ‪50%‬‬
‫מהאינסולין בזריקה פעל‪ .‬בהומולוג הזריקה "ממצה את עצמה" תוך ‪ 2-3‬שעות‪ ,‬ואם מדובר באקטרפיד‬
‫או רגיולאר‪ ,‬חלון הזמן הוא ‪ 4-6‬שעות‪ .‬חשוב להבין את ערך הסוכר ביחס לתזמון התרופות‪ ,‬וכן לתזמון‬

‫‪41‬‬
 ‫האוכל‪ :‬רמת סוכר ‪ 75‬מ"ג‪ %‬כ‪ 20-‬דקות לאחר האוכל לא אומרת שכדאי לוותר על זריקת האינסולין‪:‬‬
‫האוכל עדיין לא התפרק ולא הגיע למחזור הדם – היפרגליקמיה עוד תגיע‪.‬‬
‫‪ .2‬היפרגליקמיה – רוב החולים הסוכרתיים בשלוותה הם מסוג ‪ ,2‬ולכן צריך לזכור שרק ברמות גבוהות‬
‫ביותר נשקפת להם סכנה (בניגוד לסוכרת סוג ‪ ,1‬בה יש חשש להתפתחות חמצת כבר בערך של ‪.)250‬‬
‫צריך לזכור ש‪ DKA-‬לא נוצר מהיפרגליקמיה‪ ,‬אלא מחסר אינסולין‪.‬‬
‫בחולה ללא אינסולין – אין להתערב מתחת ל‪ 250-‬מ"ג‪ ,‬הדבר ינוהל כחלק מתוכנית טיפול‪.‬‬ ‫א‬
‫‪.‬‬

‫מעל ‪ ,250‬מתן אינסולין קצר טווח (‪ )Lispro‬בהתאם לטבלה ‪ ,2‬ולבדוק סוכר שוב אחרי‬
‫שעתיים‪.‬‬
‫בחולה המטופל באינסולין – מתן הומולוג ע"פ פקטור תיקון‪ ,‬ווידוא תיקון לאחר ‪ 2-3‬שעות‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ב‬
‫‪ .3‬היפוגליקמיה – למרות שחשוב שנזהר עקב הסדציה הקשה של מטופלים‪ ,‬צריך לזכור שהיפו מוגדר‬
‫מתחת ל‪ 60-‬מ"ג‪ .%‬אין מה להיבהל מ‪ – 77-‬זה לא היפו‪ ,‬והגוף יודע להעלות את רמות הסוכר בעצמו‪.‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬ברמת סוכר מתחת ל‪ ,80-90-‬במיוחד בלילה – חוזרים על בדיקת הסוכר לאחר ‪ 2-3‬שעות‪.‬‬
‫מתחת ל‪ 60-‬מ"ג‪ - %‬הטיפול המועדף הוא כוס מיץ ממותק‪/‬קולה (ש"ע לשתי יחידות פחמימה‪ ,‬ואם‬
‫נשווה זאת לדוגמא למעלה‪ ,‬שתי יחידות פחמימה הן ‪ 4‬יחידות אינסולין‪ ,‬כלומר תיקון של ‪ 120‬מ"ג‪– %‬‬
‫פותר כל היפו תוך דקות)‪ .‬לא לבחור תה חם עם סוכר – זמן השתייה שלו ארוך מדי‪.‬‬
‫טיפולים טובים אחרים ‪ -‬מעדן חלב (לא דיאטטי!)‪ ,‬פרוסה עם ריבה (פתרון מצוין כי מכיל יחידת‬
‫פחמימה שמתפרקת מייד ופותרת את ההיפו‪ ,‬ויחידת פחמימה שמתפרקת לאורך שעה ומונעת את חזרתו)‪.‬‬
‫בהיפו קל (סוכר סביב ה‪ ,)60-‬ניתן לטפל בשוקולד‪ 2 ,‬עוגיות או חטיף אנרגיה (שווי ערך ליחידת‬
‫פחמימות אחת)‪ .‬הם אינם מתאימים להיפו קשה (מתחת ל‪ – )50-‬הם מתפרקים לאט מדי‪.‬‬
‫הניטור הטוב ביותר לטיפול בהיפוגליקמיה הוא קליני! התחושה הטובה מקדימה את עליית הסוכר‬
‫בדם הקפילארי‪ ,‬ואם החולה מרגיש שיפור‪ ,‬אין מה לדחוף לו עוד אוכל‪ .‬יש לחזור על בדיקת סוכר כשעה‬
‫לאחר ההיפו בכדי לוודא שההיפו לא חוזר מחד‪ ,‬ושלא עשינו "תיקון יתר" מאידך‪.‬‬
‫חשוב לזכור שהיפוגליקמיה היא מצב שעובר הסתגלות – חולי המנוסים בכך (בעיקר חולי סוכרת סוג ‪)1‬‬
‫יכולים לתפקד לחלוטין גם ברמה של ‪ 40‬מ"ג‪ %‬ואפילו ‪ .30%‬לא צריך להתנפל בעירוי‪/‬זריקות –‬
‫הקליניקה קובעת‪ ,‬ואפשר לתת מיץ ולהמתין מעט לתגובה הקלינית‪.‬‬
‫בהיפוגליקמיה קשה הכוללת איבוד הכרה‪ :‬טיפול בזריקת גלוקגון תוך שרירית או עירוי תמיסת סוכר‪.‬‬
‫מתן סוכר ורידי יכול להיעשות ע"י תמיסת ‪ 50%‬גלוקוז‪ ,‬אך אז יש להיות בטוחים שהברנולה מונחת‬
‫היטב‪ :‬זליגת התמיסה "פארא" היא טוקסית לרקמות הרכות‪ .‬אופציות נוספות הן הזרקת ‪ 2‬אמפולות‬
‫‪( 50%‬סה"כ ‪ 20‬סמ"ק) לשקית ‪ 100‬סמ"ק סיילין ומתן מהיר לוריד‪ ,‬או שימוש בתמיסת ‪ 10%‬בהרצה‬
‫מהירה לוריד‪ .‬במצבים אלו יש לחזור על בדיקת סוכר כל ‪ 10‬דקות עד התנרמלות‪ ,‬ואז המשך מעקב כל‬
‫חצי‪-‬שעה למשך שעתיים‪ ,‬ואם אין ירידה חוזרת של הסוכר‪ ,‬אפשר להמשיך לעקוב כרגיל‪.‬‬
‫חולה שלא אוכל – אין לתת אמריל‪ ,‬נובונורם‪ ,‬או אינסולין קצר טווח (אלא אם למטופל סוכר גבוה‬
‫‪42‬‬
‫ונדרש תיקון)‪ .‬מאידך‪ ,‬אין מה להפסיק מטפורמין או לנטוס‪ :‬כאמור‪ ,‬הם לא מורידים סוכר‪ ,‬אלא מונעים‬
‫את עלייתו (אלא כאשר מינון הלנטוס מוגזם ולא מותאם‪ ,‬ואז יש לשנות את המינון בהתאם לטבלה מספר‬
‫‪.)1‬‬

‫לקראת שחרור‬
‫‪ .1‬וידוא הדרכה – לוודא כי המטופל מכיר את התרופות החדשות‪ ,‬ובמידה והוחל טיפול באינסולין‪ ,‬יודע‬
‫כיצד לבדוק‪ ,‬להזריק וכיצד להשתמש באינסולין‪.‬‬
‫‪ .2‬וידוא "קשרי קהילה" ‪ -‬יש למטופל "כתובת" של אחות בקהילה אליה יוכל לפנות‪.‬‬
‫במקרים של חולים המטופלים בלנטוס‪ ,‬ניתן להסתייע ולתת את פרטי האחות של חברת סנופי‪.‬‬
‫‪ .3‬המשך מעקב מטבולי – חולים המשתחררים עם טיפול אנטי‪-‬פסיכוטי אטיפי‪ ,‬המלצה על המשך מעקב‬
‫מטבולי של רמות שומנים וסוכר בצום‪ ,‬וקבלת "כרטיס מעקב"‪.‬‬

‫הנחיות לטיפול באינסולין‬

‫אלו הנחיות כלליות וראשוניות להתמודדות עם חולים הזקוקים לאינסולין ארוך טווח (‪ ,Basal Insulin‬בד"כ‬
‫מסוג ‪ )Lantus‬ולחולים הזקוקים למשלב של שני סוגי אינסולין‪ ,‬קצר‪-‬טווח וארוך טווח (שיטת ‪Basal-‬‬
‫‪.)Bolus‬‬
‫לחולים מוכרים הנמצאים באשפוז מעבר למספר ימים‪ ,‬כבר נדע לטפל טוב יותר בהסתמך על מעקב הסוכר‬
‫האישי והרגישות הפיזיולוגית שלהם לאינסולין בפרט ולאשפוז בכלל‪ ,‬ואז אין צורך בטבלאות הכלליות הנ"ל‪.‬‬

‫טבלה ‪ :1‬שינוי אינסולין ארוך טווח ("בזאלי")‬

‫יש לשאוף לערכי סוכר בבוקר שנעים בין ‪ 140-180‬בתחילת האשפוז ובין ‪ 100-150‬בהמשכו‪,‬‬
‫ובהתאם יש להוסיף או להפחית מדי ‪ 1-2‬ימים בהתאם לרמת הסוכר‪.‬‬
‫זאת‪ ,‬בהתחשב ברמת הסוכר טרם השינה (ראה פירוט למעלה)‪.‬‬
‫ערך סוכר‬ ‫שינוי באינסולין‬
‫נמוך מ‪70-‬‬ ‫להפחית ‪ 20%‬או ‪ 4‬יחידות (הגדול מבין שניהם)‬
‫‪70-100‬‬ ‫להפחית ‪ 10%‬או ‪ 2‬יחידות (הגדול מבין שניהם)‬
‫‪101-140‬‬ ‫להפחית ‪ 1-2‬יחידות בשלב האקוטי‪ ,‬ללא שינוי בהמשך אשפוז‬
‫‪141-180‬‬ ‫ללא שינוי בשלב האקוטי‪ ,‬להוסיף ‪ 1-2‬יחידות בהמשך האשפוז‬
‫‪181-230‬‬ ‫תוספת של ‪ 2‬יחידות‬
‫‪230-280‬‬ ‫תוספת של ‪ 4‬יחידות‬

‫‪43‬‬
 ‫טבלה ‪ :2‬פקטור תיקון כללי לסוכר חריג ("בולוס")‬
‫להוסיף או להוריד ממינון טרם ארוחה‪,‬‬
‫או לשימוש בזמן תיקון היפרגליקמיה בין ארוחות‪ ,‬בחולים בהם אין מידע כיצד לטפל‪.‬‬
‫(בחולים מוכרים יש להסתמך על מינונים להם הגיבו קודם‪ ,‬פקטור התיקון האישי וכיו"ב)‪.‬‬
‫ערך סוכר‬ ‫שינוי באינסולין‬
‫נמוך מ‪70-‬‬ ‫הפחתת ‪ 4‬יחידות‪ ,‬להזריק ‪ 15‬דקות לאחר הארוחה‬
‫‪70-120‬‬ ‫הפחתת ‪ 2‬יחידות‪ ,‬להזריק ‪ 15‬דקות לאחר הארוחה‬
‫‪180-250‬‬ ‫תוספת של ‪ 2‬יחידות‬
‫‪251-300‬‬ ‫תוספת של ‪ 3‬יחידות‬
‫‪301-350‬‬ ‫תוספת של ‪ 4‬יחידות‬
‫‪350-400‬‬ ‫תוספת של ‪ 6‬יחידות‬
‫מעל ‪400‬‬ ‫תוספת של ‪ 8‬יחידות‪ ,‬לשקול בירור נוסף‬

‫טבלה ‪ :3‬תחילת טיפול באינסולין בשיטת "בזל‪-‬בולוס"‬

‫כפי שמפורט‪ ,‬ברוב החולים נעדיף להתחיל טיפול באינסולין ארוך טווח בלבד‪ .‬בחולים שידוע כי אינם מאוזנים‪ ,‬שהגיעו עם‬
‫טיפול אינסולין מיושן או לא מתאים (ובמיוחד אם ללא מעקב בקהילה)‪ ,‬או שאינם מסתדרים עם טיפול ארוך טווח בלבד‪,‬‬
‫נתחיל בטיפול מלא בשיטת הבזל‪-‬בולוס‬
‫שלב א' ‪ -‬חישוב סך היחידות ביום‪ :‬בחולים שכבר מקבלים אינסולין – מחברים את כל היחידות מכל‬
‫סוגי האינסולין ביחד‪ .‬בחולים ללא אינסולין‪ ,‬לוקחים ‪ 25%‬מהמשקל לחולים עם סוכר ברמות שבין‬
‫‪ ,180-250‬ו‪ 40%-‬לחולים עם ערכים חוזרים מעל ‪.)10% > HbA1c( 250‬‬
‫שלב ב' – חלוקת האינסולין‪ :‬את כמות היחידות שקיבלנו בשלב א' מחלקים ל‪ 50% :2-‬יהיו יחידות‬
‫ה‪ ,Basal-‬כלומר לנטוס‪ ,‬אינסולין ארוך טווח‪ ,‬ו‪ 50%-‬יהיו יחידות ה‪ ,Bolus-‬אינסולין קצר טווח‬
‫(הומולוג)‪ .‬את האינסולין ארוך הטווח ניתן בערב (בשעה קבועה)‪ ,‬ואת הקצר טווח נחלק שוב ל‪,3-‬‬
‫וניתן לפני כל ארוחה גדולה‪.‬‬
‫דוגמה‪ :‬חולה השוקל ‪ 80‬ק"ג עם ערכים סביב ה‪ ,200-‬זקוק לסה"כ ‪ 20‬יחידות (‪ 25%‬ממשקלו)‪ ,‬מהם‬
‫‪ 10‬יהיו לנטוס ו‪ 10-‬יהיו הומולוג‪ ,‬שיתחלקו ‪ 3 ,3‬ו‪ 3-‬לפני כל ארוחה גדולה‪.‬‬

‫עצירות‬
‫‪ LAXADIN .1‬מינון מקובל‪5-10 :‬מג ליום (כדור אחד או שניים) לפני השינה‪.‬‬

‫‪44‬‬
 ‫שייך לסטימולנטים‪ -‬גירוי ישיר של שריר חלק במעי הגורם לפריסטלטיקה מוגברת‪ .‬בנוסף מונע ספיגת‬
‫מלחים שונים וכך ישנה אגירת מים (עוקבים אחר המלחים) לתוך המעי תהליך הגורם לריכוך צואה‬
‫ויצירת נפח במעי הגורם לגירוי פריסטלטיקה‪.‬‬
‫במבחני השוואה יעילותו נמצאה פחותה משל ‪.AVILAC‬‬
‫‪ :AVILAC .2‬מינון מקובל‪ 15 :‬מל פעמיים ביום ולאחר מכן התאמה לפי צרכי החולה‪ ,‬התגובה לתרופה‬
‫זו הינה סוביקטיבית‪ ,‬ישנם חולים שיצטרכו מינון של ‪30‬מל*‪ 3‬במשך מספר ימים עד לתגובה ראשונית‬
‫ויש כאלו ש‪15‬מל פעם ביום יגרום לתגובה מוגברת‪.‬‬
‫שייך להיפראוסמוטים‪ -‬החומר מכיל שתי מולקולות של סכרידים סינטטים (גלקטוז‪+‬פרוקטוז) פירוק‬
‫הסכרידים גורם לסביבה חומצית הגורמת לפריסטלטיקה מוגברת‪ .‬בנוסף‪ ,‬הסכרידים גורמים למשיכת‬
‫מים והישארותם במעי כך שנוצר ריכוך צואה ויצירת נפח הגורם לגירוי פריסטלטי‪ .‬במבחני השוואה‬
‫יעילותו הייתה גבוהה משל ‪ LAXADIN‬ושווה או נמוכה משל סיבים כדוגמת ‪) normalax(PEG335‬‬
‫גוואר‪-‬גאם (‪) benefiber‬או פסיליום (‪. ) konsyl‬‬
‫‪ :PARAFFIN OIL .3‬מינון מקובל ‪15-45‬מ"ל ‪ .‬יש לשים לב כי השמן עשוי לטפטף רקטלית בצורה לא‬
‫רצונית וגם לעלות אורלית עד לשאיפה ולכן יש להתאים לחייו וגילו של החולה במיוחד‪ .‬שייך‬
‫ללובריקנטים‪ -‬מונע ספיגת מים מהמעי וכך מרכך צואה ויוצר נפח במעי הגורם לפריסטלטיקה ‪ .‬לרוב‪,‬‬
‫זמן פעולתו בין ‪ 6-8‬שעות מרגע הלקיחה‪.‬‬
‫‪ :AGIOLAX .4‬הגרנולות מכילות שילוב של שני צמחים‪ ,‬ריכוז סוכר ו‪ . SENNA‬מינון מקובל כפית‬
‫גדושה מעורבבת בכוס מים בערב ובמידת הצורך ניתן להוסיף עוד מנה לפני ארוחת הבוקר‪ .‬במתן‬
‫ממושך גורם למעיים עצלות‪ ,‬התרגלות והיפוקלמיה‪ .‬שייך ללקסטיבים (המנגנון מפורט ב מס‪ )1.‬אך‬
‫בנוסף‪ ,‬ל‪ SENNA‬יכולת חדירה לממברנת התא ושינוי יכולת חדירת יונים ומלחים שונים‪ .‬מידת‬
‫הקרצינוגניות של מוצרי ‪ SENNA‬לא הובהרה דייה‪.‬‬
‫‪ :KONSYL .5‬מכיל אבקה מקליפת צמח הפסיליום‪ .‬מינון מקובל ‪ 1-3‬כפיות ליום‪.‬‬
‫הוראות מתן‪ :‬יש לערבב את כפית האבקה בתוך נוזל‪ :‬מים ‪/‬מיץ‪ /‬חלב ולאחריו לשתות שתי כוסות מים‪.‬‬
‫התכשיר ניתן גם כטיפול להפסקת שלשול ובמקרה זה יש לשתות אותו עם חצי כוס מים בלבד‪ .‬זמן‬
‫תחילת תגובה יהיה בין ‪ 12‬שעות למספר ימים‪ ,‬חולים מסוימים יגיבו באופן מוגבר לכפית ביום וחולים‬
‫אחרים יצטרכו "העמסה" של מספר ימים במינון *‪ 3‬ביום עד ליציאה רכה ראשונה‪.‬‬
‫שייך למשפחת יוצרי הנפח ‪– bulk-forming‬משפחה זו היא המומלצת ביותר לטיפול שכן מחקה את‬
‫המנגנון הטבעי הגורם ליציאות תקינות‪ .‬משפחה זו היא הבטוחה ביותר לשימוש בטווח קצר וארוך‪ .‬כמו‬
‫כן יוצר תחושת שובע ובמידה ונלקח לפני ארוחות יכול לגרום ירידה מתונה במשקל‪ ,‬ספיחת שומנים‬
‫ופרופיל הליפידים‪.‬‬

‫‪45‬‬
 ‫החומר סופח אליו נוזלים בצינור המעי (בדומה לג'לי) ולכן מחייב שתיית מים להפעלתו‪ ,‬כך גורם‬
‫לריכוך הצואה והעלאת נפחה במעי דבר המגרה את הפריסטלטיקה באופן טבעי‪ .‬ריכוך הצואה מתאים גם‬
‫למצבי טחורים‪ ,‬פיסורה‪ ,‬אחרי לידה וקשיים שונים ביציאות‪.‬‬
‫‪ : Polyethylene‬מינון מקובל כפית ‪1-3‬‬ ‫)‪glycol 3350 (PEG 3350‬‬ ‫‪ NORMALAX .6‬מכיל אבקת‬
‫ביום‪ .‬את האבקה יש לערבב בכוס נוזל חם ‪/‬קר‪/‬סמיך‪/‬דליל ולשתות מיד‪ .‬לאחר מכן יש להרבות בשתיה‪.‬‬
‫שייך למשפחת האוסמוטיים ‪ osmotic laxative‬ודומה מאוד באופן השימוש ובמנגנון פעולתו ל‬
‫‪ .KONSYL‬שניהם אינם יוצרים גזים או נפיחות‪ ,‬התרגלות או מעי עצל‪ ,‬שניהם לא סופחים ויטמינים‬
‫בשימוש ממושך ומשמשים לטיפול בעצירות‪ ,‬שלשול‪ ,‬וריכוך צואה‪.‬‬

‫‪46‬‬
 ‫שימושי‬

‫אנשי קשר בבי"ח‬

‫אחראי חיסונים – יונס (יחידת ‪)ECT‬‬ ‫‪‬‬
‫דיאטנית – ליטל נחמן‬ ‫‪‬‬
‫מזכירת בית החולים – אהובה רוסו‬ ‫‪‬‬
‫מחשוב – נועם‬ ‫‪‬‬
‫משאבי אנוש – אסנת למברגר‬ ‫‪‬‬
‫עו"ס בית חולים ‪ -‬אסתי הירשנפלד‬ ‫‪‬‬
‫רשומות רפואיות – ידידה גבאי‬ ‫‪‬‬

‫מאגרי תרופות‬
‫‪ .1‬מיקרומדקס‬
‫‪UpToDate .2‬‬
‫‪lexicomp .3‬‬
‫‪ .1‬אתר בית המרקחת בפורטל שלוותה – להסתכל תחת‪ :‬סיכומים‪ ,‬הנחיות‪ ,‬מה שרציתם ולא העזתם‬
‫לשאול‪ ,‬ספריה רפואית‪ ,‬הודעות לרופאים‬
‫‪ .4‬מאגר תרופות משרד הבריאות‬
‫‪ .5‬פנקס התרופות של קופ"ח כללית‬

‫‪47‬‬