Republika ng Pilipinas )

Bayan ng San Vicente ) s.s.

SALAYSAY NG PAGPAPATUNAY AT PAGPAPATIBAY

Ako, ______________________________, sapat ang gulang, walang asawa/may asawa, at

naninirahan sa_________________________________________, at mayroong negosyo/walang
negosyo sa ____________________________________, pagkatapos makapanumpa nang sang-
ayon sa ipinag-uutos ng batas ay nagpapatunay at nagpapatibay na:

1. Na ako ang ligal na nagmamay-ari ng (mga) establesimiento/istruktura na may (mga)

pangalang _____________________, ____________________, ___________________
na nakatayo sa ________________________________.

2. Na aking kinikilala, matapos mabigyan ng abiso, na ang istruktura o establisimientong

aking pagmamay-ari ay lumalabag sa _________________________________ sa
kadahilanang ito ay _____________________________________.

3. Para maisaayos ang naturang paglabag, pinanunumpaan ko na kusa ko itong

_______________________________, at sisikapin kong matapos sa loob ng
____________ mula sa petsa ng aking paglagda.

4. Na ang salaysay kong ito ay aking isinagawa bilang patotoo at pagpapatibay sa lahat ng
nabanggit na sa taas nito.

SA KATUNAYAN NG LAHAT NG ITO, ako ay lumalagda sa ibaba nito, ngayong ika-

________ ng _________, 20__, dito sa ___________________________.

__________________________
Nagsalaysay