Gnatologiai Alapfogalmak

Gnatológiai
alapfogalmak
Szerkesztette: Dr. Hermann Péter

2011
224 Magyar Fogorvos, 2008/5. A szék mellett
Távoktatás
A Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Szak- és Továbbképzési Bizottsága
távoktatási rendszerében az on-line továbbképzésben meghirdetett közlemények
bibliográfiája, melyekre vonatkozó tesztvizsgakérdések a www.kredit.fogorvos.hu
internetes oldalon olvashatók.
Gnatológiai fogalmak
egységesítése 1. rész
Dr. Schmidt Péter*, Dr. Angyal János***, Dr. Patonay Lajos**, Dr. Hermann Péter*
*Semmelweis Egyetem, Fogpótlástani Klinika
**Semmelweis Egyetem, alkalmazott és klinikai anatómiai munkacsoport
***Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Fogorvostudományi Kar,
Parodontológiai Tanszék
A gnatológia a rágószervrendszert egészében vizsgáló tudományág. Ismerteti

a rágószervrendszer, az állcsontok és a fogak anatómiáját, szövettanát, élettanát,
leírja patológiás elváltozásaikat, valamint az alkalmazható diagnosztikai, terápiás
és rehabilitációs eljárások összességét.[1]
A fenti meghatározást olvasva bárki beismeri, nincs a CO meghatározásához kell?”, „…ha kattog az ízület, an-
könnyű helyzetben ma Magyarországon az, aki gna- nak már annyi…”.
tológiai témájú ismeretek feldolgozásába kezd. Az Ilyen és ehhez hasonló kérdések, megjegyzések halla-
egyetemi éveink alatt, majd később a kollégákkal való tán joggal ébred fel a kétely az emberben, hogy a gna-
beszélgetések, továbbképző előadások, az egyetemen tológiai ismeretek vitathatatlan szükségessége és a fog-
oktatóként eltöltött gyakorlatok és vizsgák során szer- orvos-társadalom birtokában lévő tudás között enyhe
zett tapasztalatok mind azt sugallták, hogy ez a sokak diszkrepancia figyelhető meg.
szerint száraz, unalmas, néha már-már a végtelenségig Tovább nehezíti a helyzetet, hogy a magyar nyelvű szak-
ismételgetett téma nem, vagy nem elég jó helyen érin- irodalomban jószerével alig lelhető fel anyag, amely a
ti meg a hallgatóságot. Mégis, amikor az ember elő- gnatológiával foglalkozik, és ami a hallgatóság rendelke-
adóként érzékeli a hallgatóságból felerősödő, előbb zésére is áll. Ha ehhez még azt a körülményt is vesszük,
diszkrét, majd egyre intenzívebb sustorgást, zümmö- hogy a mai magyar fogorvosképzés méltán hírneves és
gést, morajt, könnyen tévedésbe eshet saját szeretett sokat megélt iskolái – akik a maguk módján sokat tettek
témája közkedveltségét illetően. Aztán amikor véletle- a szakterület oktatásáért –, a rendelkezésre álló angol és
nül a hallgatóság közé kerülve a másik oldalról érzéke- német nómenklatúra hol szűkösen, hol talán kicsit túl
li ezeket a hangjelenségeket, rögtön más színezetet szabadon is értelmezhető fogalmaiból igyekeztek a saját
kap a történet. Amit kívülről az érdektelenségből ere- definíció-halmazukat megteremteni. Ez a körülmény pe-
dő zümmögésnek vélt, arról kiderül, hogy bizony mindig oda vezetett, hogy nem tudott kialakulni Magyaror-
denki fantáziáját megindító, a témával kapcsolatos szágon egy igazán egységes szakmai terminológia.
magánvélemény, saját tapasztalat, de leginkább a Külön figyelmet kell persze fordítanunk arra a tényre is,
szomszéd felé intézett kérdés hangzik el. hogy mind a német, mind az angolszász irodalom defi-
Effélék: „…de most akkor okklúzió vagy artikuláció?” níciói is az évtizedek során jelentős, olykor lényegi vál-
„…centrális reláció ugyanaz, mint a centrális okklúzió, tozásokon estek át. Példaként említendő, a világon talán
nem?”, „…szerintem pedig kizárólag a bilaterális balansz az egyik legtöbb fogorvos-társaságot, szervezetet magá-
a megfelelő fogfelállítás!”, „…akkor most az arcív nem is ba foglaló „The Academy of Prosthodontics” által elő-
A szék mellett Magyar Fogorvos, 2008/5. 225
ször 1956-ban kiadott, majd azóta nem kevesebb, mint Már e közlemény első mondatában található olyan foga-
nyolc kiadást megért, legutóbb 2005-ben megjelent ér- lom, melynek tágabb körökben való használatát kívána-
telmező kéziszótár jellegű kiadványa, a „The glossary of tosnak tartjuk. A „rágószervrendszer” kifejezést termé-
prosthodontic terms”, mely a fogpótlástani fogalmak szetesen nem magunk találtuk ki, amiért mégis kicsit
gyűjteményeként az adott időszak aktuális ismeretei és több szót érdemel, az talán annak tudható be, hogy az
legelfogadottabb nemzetközi álláspontja szerint igyek- alatta értelmezett fogalomkörre bizony számos elneve-
szik a gnatológia és számos más terület terminológiáját zés használatos napjainkban. A rágókészülék, rágóappa-
egységesíteni (1. ábra). rátus, stomathognath rendszer fogalmakon mind ugyan-
azt értjük, mégis úgy érezzük, a „készülék” és az „appa-
rátus” szavak egyszerűbb vagy bonyolultabb műszaki
eszközöket jelentenek a magyar nyelvben, ezért a több
The Academy of Osseointegration The Australian Prosthodontic Society szerv szoros fizikai kapcsolatán és bonyolult, mégis ösz-
The Academy of Prosthodontics The British Society for the Study of
szehangolt szabályozásán alapuló szervrendszer kifeje-
The American Academy of Esthetic Prosthetic Dentistry
Dentistry The Carl O. Boucher Prosthodontic zés – mely ráadásul logikailag is helyes megnevezés -
The American Academy of Fixed Conference szerencsésebb volna.
Prosthodontics The Editorial Council of The Journal of
Úgy érezzük, a folyamat jó irányba indult el, a folyama-
The American Academy of Implant Prosthetic Dentistry
Prosthodontics The European Prosthodontic Association tosan készülő és reményeink szerint hamarosan megje-
The American Academy of Maxillofacial The Florida Prosthodontic Association lenő új Fogpótlástani Tankönyv már magán viseli e tö-
Prosthetics The Greater New York Academy of
rekvéseink nyomát.
The American Academy of Oral and Prosthodontics
Maxillofacial Pathology The Indian Prosthodontic Society Mivel az egyetemi hallgatók számára a tudásanyag meg-
The American Academy of Oral and The Italian Academy of Prosthetic szerzése sokkal egyszerűbb, mint az egyetem hírnevét az
Maxillofacial Radiology Dentistry
alma mater falain kívül öregbítő kollégáknak, úgy éreztük,
The American Academy of Restorative The Korean Academy of Prosthodontics
Dentistry The Midwest Academy of Prosthodontics nem lehet haszontalan, különösen nem érdektelen e nap
The American Association of Oral and The Northeastern Gnathological Society mint nap alkalmazott, a betegek ellátását lényegileg befo-
Maxillofacial Surgeons The Northeastern Prosthodontic Society
lyásoló szakterület főbb pontjait ismertetni.
The American Board of Prosthodontics The Pacific Coast Society for
The American College of Prosthodontists Prosthodontics Az egyetemi képzés struktúráját követve, de sokkal in-
The American Dental Education The Southeastern Academy of kább gyakorlati szempontokat kiemelve próbáljuk a kö-
Association Prosthodontics
vetkezőkben ismeretinket átadni.
The American Equilibration Society The Swiss Society of Reconstructive
The American Prosthodontic Society Dentistry
The Association of Prosthodontists of The Turkish Prosthodontics and
Canada Implantology Association
A rágószervrendszer
1. ábra: A Glossary of prostodontic terms 8. kiadásának alkotói A rágószervrendszer legfőbb feladata a tápcsatornába
kerülő étel megragadása, felaprítása, nyállal való keveré-
se, falat képzése és annak az emésztőcsatornába való to-
Mint oly sokszor a történelemben, a nagy jelentőségű vábbítása. Emellett azonban részt vesz a hangképzés-
események ezúttal is egybeestek. A Glossary nyolcadik ben, tapintó és ízérző érzékszervként működik. [2,3,4]
kiadásának évében indult a Semmelweis Egyetem Fog-
pótlástani Klinikáján az első önálló gnatológiai oktatás, A rágószervrendszer részei:
mindjárt három nyelven (magyar, angol, német). A jö- • Alsó állcsont
vendő előadók már az előkészületek során szembesül- • Felső állcsont
tek azzal, hogy égetően szükséges a rendelkezésre álló • Temporomandibuláris ízület
hatalmas fogalom-kavalkádból az oktatásban didaktikai- • Fogak (fogazat)
lag jól használható, ám a korszerű irányelveknek adek- • Nyelv
vát terminológiát meghonosítani. Tették ezt azért is, • Rágóizmok
mert az egymás közötti beszélgetések is fényesen mutat- • Mimikai izomzat
ták, bizonyos témákat illetően nagyon sokszor ugyanazt • Nyálmirigyek
értjük, de nem ugyanazt mondjuk. Az első nyilvánvaló
hiányosságok, félreértések, alapvető fogalmi zavarok ki-
küszöbölése mellett, az oktatás során sokszor kiderült, A temporomandibularis ízület
melyek azok a pontok, amelyek a hallgatók, mint elsőd- Az állkapocsízület (articulatio temporomandibularis)
leges indikátorok számára a leginkább nehezen értel- szervezetünk talán egyik legbonyolultabb ízülete. Ösz-
mezhetők. Finomodott, alkalmazhatóbbá, felhasználó- szetettsége nem elsősorban egyedi felépítéséből, sokkal
barátabbá vált az oktatás sok eleme. A kezdetben egy inkább komplikált mozgásaiból, valamint abból a tény-
szemesztert kitevő tantárgy a 2009–2010-es tanévtől ből adódik, hogy a mandibula két fejecse és az ízületi ár-
kezdve két szemesztert ölel fel, az oktatói csapat szelle- kok által formált két különálló ízület az állkapocs közbe-
misége szerint egyre jelentősebb gyakorlati-diagnoszti- iktatásával páros ízületet alkot, ezért minden mozgás,
kai elemek oktatásba integrálásával. mely az egyik oldali ízületben végbemegy, hatással bír a
A kialakult munkacsoport egyik fő feladatául tűzte ki a másik ízületben zajló folyamatokra is.
gnatológiai fogalmak egységesítését, melynek alapfelté- Az ízület anatómiailag nézve korlátolt szabad ízület,
tele volt, hogy összhangban legyen a jelenleg használa- nem különösebben bonyolult, de a többi ízülettől jelen-
tos nemzetközi fogalomrendszerrel. tősen különböző szerkezeti felépítéssel. A mandibula
nek sűrű érhálózata jelentős szerepet tölt be az ízületi

mozgások szabályozásában. [6]
Az ízület mozgásai alapvetően kétfélék lehetnek:

• Szimmetrikus mozgások:
Ekkor a két ízület (jobb és bal oldali) egyszerre, azo-
nos elmozdulásokat végez.
• Aszimmetrikus mozgások:
A két ízület különböző elmozdulásokat végez. E moz-
gások mindegyike tartalmaz oldalirányú komponen-
seket. [3]
A fogak általános anatómiai jellegzetességei

Az őrlőfogak rágófelülete kiemelkedések (csücsök-cus-
2. ábra: 1 Fossa mandibularis, 2 tuberculum articulare,
pis) (1, 2, 3, 4,) és a közöttük húzódó barázdák (sulcus,
3 meatus acusticus externus, 4 processus styloideus,
5 arcus zygomaticus fissura) (7, 15, 14), illetve gödrök (fossa) (9) által tagolt
felszínrendszerek. E tagoltság az alsó, illetve a felső fog-
ívben fogcsoportonként markáns és többé-kevésbé ál-
landó jellegzetességeket mutat.
A csücskök lekerekített háromszög alakú oldalak
(triéder) által határolt testek. Oldalaik szintén többnyire
lekerekített gerincélben találkoznak egymással. Elhe-
lyezkedése szerint megkülönböztethető mesialis (5),
distalis (6), oralis, vestibularis és axiális orientációjú ge-
rincél. A korona mesiodistalis tengelyében húzódik a
centrális barázda (11), melybe buccalis (7) (12) és orális
(16) irányból további barázdák torkollanak. A barázdák
találkozási pontja alkotja a centrális gödröt (9). Számta-
lan esetben mellékbarázdák (15) tagolják tovább a felü-
letet. A csücsökcsúcsoktól a centrális barázda felé húzó-
dó lekerekített háromszögletű képlet az úgynevezett há-
romszögű gerinc (8). A fogak rágófelszínét mesialisan
és distalisan is egy- egy záróléc (10) határolja (4. ábra).
A csücsökcsúcsok és a belőlük mesialis és distalis
3. ábra:
A temporomandibularis ízület felépítése (1 articulatio
disco-temporalis, 2 discus articularis, 3 articulatio
disco-mandibularis, 4 caput mandibulae, 5 tuberculum
articulare, 6 m. pterygoideus lateralis, 7 capsula articularis
fejecse az ízületi porckorong (discus articularis) közbe-

iktatásával illeszkedik az os temporale által képzett ízü-
leti árokba (pars squamosa: fossa mandibularis és tuber-
culum articulare) (2. ábra). [5,7,8,10]
Az ízületet kívülről az ízületi tok (capsula articularis) bo-
rítja, így a discus az ízületi rést (cavum articulare) két tel-
jesen elkülönült ízületi térre osztja (disco-temporalis,
disco-mandibularis részek), melyek azonban funkcioná-
lis egységet alkotnak (3. ábra).
A discus felépítése sajátságos: középső, fő teherviselő
része vékony, de erős avascularis réteg. Dorsal felé a fel- 4. ábra: Az õrlõfogak jellegzetes rágófelszíni képletei
ső réteg elasztikus, és az alsó réteg tömött rostos kötő- (a számok magyarázatát lásd a szövegben)
szövete közé ékelve találjuk a genu vasculosumot, mely-
irányba kiinduló gerincélek a zárólécekkel együtt kö- el, a két fogív tehát lényegében két egymáson elgördülő
rülhatárolják a fog anatómiai rágófelszínét. Mivel a hengerfelületet formál (5. ábra).
tényleges rágófelület az antagonista érintkezési viszo- A másik görbe a Wilson (1917) (illetve később
nyok következtében a felső őrlőkön palatinális, az alsó Monson, 1932) által leírt transzverzális kompenzációs
őrlőkön vestibularis irányban az okklúziós pontokig vagy Wilson-görbe. Elképzelése szerint a fogívek egy
terjed, az úgynevezett fiziológiai rágófelszín nagyobb 10 cm sugarú gömbfelületen helyezkednek el, mely-
felületet képez mind a felső, mind az alsó fogak ese- nek középpontja a két orbita közé eső területre tehe-
tében. tő. Az így elhelyezkedő fogazat képes a haránt irányú
Fogsorzáródáskor az alsó fogak buccalis csücskei a felső elmozdulások során keletkező eltéréseket kompenzál-
fogak centrális barázdájába harapnak, ennek megfele- ni. [3,4,6]
lően a felső fogak palatinális csücskei az alsók centrális Eddig a száraz anatómiai ismertetés. A következő rész-
barázdájába illeszkednek. A felső fogak palatinális, illet- ben az alap állkapocs-helyzeteket, kitüntetett pozíciókat
ve az alsó fogak buccalis csücskei viselik a terhelést, eze- tárgyaljuk.
ket tartó csücsköknek, míg a felső buccalis, illetve az al-
só lingualis csücsköket támasztó csücsöknek nevezzük.
A két csücsöktípus egymáshoz viszonyított aránya
60–40%, a tartó csücskök javára. [3,4,9,11]
Irodalom
A fogívek jellegzetességei
Az alsó és felső fogívek egészséges emberen bizonyos 1. THE ACADEMY OF PROSTHODONTICS:
szabályszerűséget követve helyezkednek el. Az alsó Glossary of prosthodontic terms, Journal of
fogív parabola alakú, a felső félellipszist formál. Az al- prosthetic dentistry, Volume 94, Issue 1, Pages
só középső metszők élének találkozási pontja (inci- 10-92 (July 2005)
sion inferius) és a harmadik nagyőrlők distovestibu-
2. Mohl/Zarb/Carlsson/Rough: A textbook of
laris csücskeire fektetett síkot rágósíknak nevezzük.
Fontos tudni, hogy a fogak rágófelületének összessé- occlusion, Quintessence 1988,
ISBN 0-86715-167-6
3. Szentpétery András: Gnatológiai alapfogalmak,
Egyetemi jegyzet, Szote, 1984.
4. Fábián Tibor (szerk.): A fogpótlástan alapjai,
Egyetemi tankönyv, Semmelweis Kiadó,
Budapest, 1997.
5. Axel Bumann, Ulrich Lotzmann:
Funktionsdiagnostik und Therapieprinzipien,
Farbatlanten der Zahnmedizin, Thieme, 1999.
ISBN: 9783137875017
6. Piehslinger, E.: Grundlagen der zahnärztlichen
Prothetik, 2002 Universimed Verlag, Wien,
ISBN 3-901829-03-2
7. Szentágothai János-Réthelyi Miklós: Funkcioná-
lis anatómia, Medicina Könyvkiadó Zrt. 2003,
ISBN: 9789632425641
8. Donáth Tibor: Fogorvosi anatómia,
5. ábra: A Spee-görbe természetes fogazaton Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió, 2007.
ISBN: 9789639656673
9. Steger, E.: Die anatomische Kaufläche,
ge egységes rágófelszínt képez. A tényleges alsó rágó- Quintessenz Verlags GmbH, Berlin, 1986.
felszín teljes egészében a fent említett rágósík alatt he- ISBN: 3 87652 255 2
lyezkedik el.
10. Gerber, A., Steinhardt, G.:
A fogívek sagittalisan és horizontalisan két jellegzetes
görbületet mutatnak. Az egyik a Spee (1890) által leírt Kiefergelenkstörungen- Diagnostik und
hosszanti irányú sagittalis kompenzációs fogsorgörbe, Therapie, Quintessenz Verlags GmbH, Berlin,
más néven Spee-görbe. Az elnevezés onnan ered, hogy 1989, ISBN: 3-87652-476-8
a korai elgondolások szerint ez a görbe hivatott meggá- 11. Molnár F., Tóth A., Holló J.: A konzerváló
tolni a mandibula előretolásakor a molarisok között ki- fogászati propedeutika alapjai
alakuló hosszanti rést. Spee szerint a fogak rágófelszíne (Egyetemi jegyzet), Budapest, 1976.
ugyanis egy képzeletbeli henger palástján helyezkedik
Távoktatás
Dr. Schmidt Péter*, Dr. Angyal János***, Dr. Patonay Lajos**, Dr. Hermann Péter*
Gnatológiai cikksorozatunk elõzõ részében igyekeztünk – kifejezetten az okklúzió

elülsõ (fogak) és hátsó (ízület-) meghatározó elemeire összpontosítva – rövid anatómiai
áttekintést nyújtani. Jelen fejezetben megkíséreljük a mandibula által elfoglalt egyes
kitüntetett helyzetek ismertetését. Különös hangsúlyt kívánunk fordítani egyes
– vitatottabb – meghatározásokra.
Okklúzió nyitott helyzetet foglalna el. Ahhoz, hogy ez ne történ-

Az okklúzió, azaz az antagonista fogsorok egymással ki- hessen meg, állandó, kismértékű szájzáróizom-aktivitás
alakított érintkezése nem egy kitüntetett állkapocshely- szükséges. A mandibulafejecsek ekkor feszülésmente-
zetet, hanem pusztán a fogak közötti kontaktus létrejöt- sen, az ízületi árok közepén találhatók, bármilyen egyéb
tét jelenti. irányú hatás az állkapcsot a rá ható erő irányába mozdít-
• Normokklúzió esetén a fogak találkozása az átlagnak ja. Az antagonista fogívek nyugalmi helyzetben nem
megfelelő. érintkeznek egymással, a két fogív között változó nagy-
• Inokklúzióról beszélünk, ha a fogívek között nem jön- ságú rés mérhető. A mandibula nyugalmi helyzetekor az
nek létre érintkező fogpárok. alsó és felső fogívek között mérhető távolságot
• Okklúziós diszharmónia, ha az antagonista fogak interokkluzális térköznek nevezzük. Klinikai képe alap-
vagy fogívek közötti érintkezés kis mértékben eltér a ján nyugalmi helyzetben lévő mandibula esetén a páci-
normál átlagtól. ens függőleges fejtartása mellett az ajkak vonal szerint,
• Malokklúzióról beszélünk, amennyiben a normál álla- feszülésmentesen éppen érintkeznek egymással, a pre-
pottól való eltérés jelentősebb. molárisok között ekkor kb. 2–3 mm-es, a frontfogak tá-
Az állcsontok záródását vagy összezárt állapotát, és az jékán 4-6 mm-es térköz mérhető.1,2,3,5,7
antagonista fogívek fogai (vagy fogművei) között létre- Fogatlan állcsontok esetén a nyugalmi helyzet viszony-
jövő bármely érintkezést okklúziónak nevezzük. lag könnyen meghatározható. A mandibula nyugalmi
helyzetében mérhető harapási magasságot fiziológiai
harapási magasságnak nevezzük. A fentiek figyelembe
Az állkapocs nyugalmi helyzete vételével:
Nyugalmi, függőleges fejtartás melletti állapotban a lefe- Az állkapocs nyugalmi (poszturális) helyzetének nevez-
lé ható fő erőhatás a gravitáció által keltett, a föld közép- zük azt a függőleges fejtartás melletti dinamikus egyen-
pontja felé mutató erő. Amennyiben semmiféle ellenté- súlyi helyzetet, melyben a gravitáció és tónusos izom-
tes erőhatás nem érvényesülne, az állkapocs állandóan munka eredményeként az ízületi fejek feszülésmentes,
nyugalmi pozícióban helyezkednek el. Ebben a helyzet- képeznek, mintha csak egy-egy antagonista fogpár
ben az antagonista fogívek között távolság mérhető érintkezne egymással. 2,3,5
(interokkluzális térköz). Az interkuszpidációs helyzetben mérhető harapási ma-
gasságot fizikai harapási magasságnak nevezzük. A fizi-
ológiai harapási magasság és a fizikai harapási magas-
Interkuszpidációs helyzet ság között mérhető különbség egyenlő az inter-
Míg a nyugalmi helyzet esetén egy bizonyos térbeli áll- okkluzális térközzel.
kapocshelyzetet tárgyaltunk, és a fogak közti kontak- Interkuszpidációs pozíciónak (IKP) nevezzük a
tusoknak szinte mellékszerep jutott, addig az mandibulának azt a maxillához viszonyított helyzetét,
interkuszpidációs helyzet esetében éppen fordított a melyben az érintkező antagonista fogak a lehető legszo-
szituáció: ekkor kifejezetten a fogak közötti találkozá- rosabb kontaktusban helyezkednek el. Az IKP egy pusz-
sokat vizsgáljuk. Ebben az állkapocshelyzetben az tán a fogak által meghatározott, az ízületi fejecsek hely-
antagonista fogívek a lehető legközelebb helyezked- zetétől független állcsonthelyzet (1 ábra).
nek el egymáshoz, normál fogérintkezéseket feltéte-
lezve az állcsontok további egymáshoz való közelítése
nem lehetséges. Az ízületi fejecsek helyzete, noha
nem meghatározó jelentőségű IKP esetében, mégis
említést érdemel: általában a későbbiekben definiá-
landó centrális helyzethez képest frontálisabb pozíci-
óban találhatók.10
IKP-ben az érintkező fogak okklúziós egységeket hoz-
nak létre. Minden fog két antagonistájával érintkezik,
hármas egységeket alkotva, kivéve a két alsó középső
metszőt, melyek csupán egy antagonistával találkoznak,
valamint a felső bölcsességfogakat, melyek distalis hely-
zetüknél fogva nem hozhatnak létre hármas egységet.
Az így kialakult hármas egységek mind statikailag, mind 1. ábra: Interkuszpidációs helyzet
pedig biomechanikailag (rágás) hatékonyabb rendszert
Maxcem Elite
téli akciók Value Kit
2 x 5g dual fecskendő
clear
le színben, 11.7g,
TempBond
e NE
Maxcem Elite önkeverő
utántöltő fecskendőben,
2 x 5g dual fecskend dő, 10 normál keverőszár,
10 normál keverőszá ár,, 10 széles végű
10 széles végű keverőszár, 10 intraorális
keverőszár, csúcs, 10 TempBond
10 intra-orális csúcs NE-hez való keverőszár
és használati utasítá
ás és használati utasítás
19,975 Ft 21,975 Ft
ris fogszínk
Dental Trade Kft. Herculite il nióeaá
kc i ó a
kc i ó a kc i ó a k ulc
szaküzlet: XRV Ultra Mini Kit id e a k c
ci ó
a kc
ió
s
1065
106 BBudapest, Nagymező u. 4. 6 fecskendő, 2 x A2, 2 x A3 u k c ió
a
ak
c ió
G
zománc, 2 x A2 dentin ió a
tel.: +36-1 343-2980
c
kc
ak
plusz a kiegészítők,
p
a akció a akció akció akció ear
ió
tel./fax: +36-1 342-1749

ió
ak
2 x 5 ml bond,
c
dentaltrade@dentaltrade.hu
de
ak
ci
2 sav, 2 x 50 db
k VITA Lin
applikátor
raktáráruház:
10
086 Budapest, Koszorú u. 4.
22,275 Ft
tel.: +36-1 333-6700 Point 4
tel./fax: +36-1 334-2386 A1, A2, A3,
depo@dentaltrade.hu mikrohibrid kompozit
ó
ndké
c i
utántöltõ, 3 x 4g
VITA Easyshade Compact
13,325 Ft diig
d
diggitittá
állis
ális
iiss fo
fogsz
gszínm
gszínm
gs ín
nmeghe atá attáro
tárro roz
o
ozzó kész
ésszzü
ülé
llé
ékk
á
+a
aján
jándé
já
ján dék
ékk V
VIIT
ITA
TA LinLinneareaarr G
a Guuid
iide
de
d e lineá
lliin
ne
neá
eá
e árirris
is fo
is oggsz
g sz
szín
ínk
nkulclc
cs
j
ci ó
Áraiink nettó
Árai ttó
tó ára
á k,
ak
a ké
kész
szl
szle
zle
l t erejéi
e ej
er ejé
e jé
jéig ér
ér vé
érvé
vvény
ényese
ény ess ,
esek
www.dentaltrade.hu azz árvál
a rvvvál
vá
áltoztatás
to
tozt
toz
ozt
o
ozzztatás
atá
tás jog
jogát át fennt
fenn
enntartj
en
enntartjtjuk
art
ar uk.
uk
k. 398,500 Ft
ió
kc
A retrális kontakt pozíció (RKP) összefonásától tartózkodunk. A fentiek figyelembe véte-

Az emberek igen nagy hányada (kb. 90%-a) képes a lével RKP definíciója:
centrális helyzetből az ízületi fejeket 0,5–1 mm-rel hát- Az ízületi fejek lehetséges leghátsó helyzetében létrejövő
rébb húzni. 3,7,10 Ekkor a fejecsek elérik az ízületi bármely fogérintkezést retrális kontakt pozíciónak ne-
árokban elfoglalható lehetséges leghátsóbb helyzetü- vezzük (2. ábra).
ket, melynél hátrább mozdítani a mandibulát akaratla-
gosan már nem lehetséges. Amennyiben a páciens az
ízületek e leghátsó helyzete mellett fogait zárni pró- A mandibula elülsõ élharapásos helyzete
bálja, az esetek többségében a moláris zónában egy- A mandibula előretolt állapotában létezik egy olyan ki-
egy ponton (tipikusan a második nagyőrlők tájékán, a tüntetett fogérintkezés, amikor az antagonista fogívek
csücsöklejtőkön) jön létre érintkezés. A gnatológia ko- frontfogai incizális éleikkel érintkeznek egymással,
rai képviselői szerint ezt a stabil fejecshelyzetet kívá- míg az oldalzónában kisebb-nagyobb rés jön létre.
natos volt létrehozni, mégpedig úgy, hogy emellett a A mandibula ezen helyzetét elülső élharapásos helyzet-
fogazat ne engedjen szabad vándorlási lehetőséget az nek nevezzük (3. ábra).
ízületnek, mintegy stabilizálva a leghátsóbb helyzetet
(point centric). 5
Ebben az állapotban megkövetelték, hogy a leghátsó
fejecshelyzet mellett a lehető legstabilabb fogérintke-
zés jöjjön létre (azaz RKP essen egybe IKP-val). Fontos
megemlítenünk, hogy bár az ízület szempontjából ez
a leghátsó helyzet statikailag kedvező volna, hiszen
ekkor helyezkednének el a fejecsek az ízületi árok mé-
lyén, mely anatómiai stabilitást biztosítana, a fogak kö-
zött – igen kisszámú kivételtől eltekintve (az emberek
kb. 5–10%-a) – labilis érintkezés alakul ki. A gnatoló-
gia későbbi képviselői, Glickmann, Ramfjord, Dawson 3. ábra: A mandibula elülsõ élharapásos helyzete
elvetették az RKP és IKP egybeesésének szükségessé-
gét, és hangsúlyozták, hogy a két helyzet között ütkö-
zésmentes, egyenes vonalú, sagittalis irányú elmozdu-
lási lehetőséget kell biztosítani (long centric). A mandibula oldalsó csücsökharapásos
Schuyler ezt a teóriát tovább módosította, miszerint helyzete
oldalirányban is elmozdulási lehetőséget kell biztosí- Oldalmozgások végzése során létrejöhet olyan fogérint-
tani az állcsontok számára (wide centric). Ennek kö- kezés, amikor az antagonista szemfogak csücskei, eset-
vetkeztében a long centric és a wide centric elmélettel leg az azonos oldali kis- és nagyőrlők csücskei érintkez-
összefoglalóan, mint freedom in centric találkozha- nek egymással. A mandibula e helyzetét oldalsó csücsök-
tunk az irodalomban.3,5,8 harapásos helyzetnek nevezzük (4. ábra). (A különböző
Különböző vizsgálatok igazolják, hogy a fejecsek fizio- okklúziós elméletek tárgyalásakor a szemfogvezetéses,
lógiás helyzete az emberek túlnyomó többségében nem csoportvezetéses, organikus és kiegyensúlyozott okklú-
egyezik meg a retrális helyzettel 11–15, ezért az ízület zió ismertetése során a későbbiekben részletesebben
centrális pozíciójának megállapításakor annak műfogá- bemutatjuk a mandibula lehetséges helyzeteit.)
sokkal való dorsalis manipulációjától a jövőben tartóz-
kodnunk kell. Éppen ezért a RKP-ra pusztán, mint egy
lehetséges ízületi helyzet mellett bekövetkező fogérint- A mandibula maximális szájnyitási helyzete
kezésre tekintünk, és a továbbiakban túlmisztifikálásá- Normál élettani helyzetekben csak igen ritkán jön létre
tól, még inkább a következőkben bemutatásra kerülő a mandibula maximálisan nyitott állapota. Extrém nagy
centrális reláció, centrális okklúzió fogalmakkal való falatok leharapása, ásítás vagy éppen fogorvosi beavat-
2. ábra: Természetes fogazat RKP-ban 4. ábra: A mandibula oldalsó csücsökharapásos helyzete

kozások során végzett túlzott szájnyitás eredményeként mentes helyzetben találhatók a fossa glenoidalisban,
azonban előfordulhat. Ilyenkor a fejecsek előretolt hely- és melyből a legkisebb mértékű állcsont-eltávolodás
zetben, a tuberculum articulare elülső lejtőjén találha- nélkül oldalmozgás végezhető. 2
tók, a frontfogak között pedig átlagosan 5 cm-es távol- • A mandibulának a maxillához viszonyított helyzete,
ság mérhető. melyben a fejecsek legfelsőbb helyzetükben találha-
tók a diszkuszok középső részével és az eminentia
articularissal érintkezve. Ebben a helyzetükben a
A fejecsek centrális relációs helyzete (CR) fejecsek lehetnek (vagy nem) a leghátsóbb helyzetük-
Kevés olyan vitatott kérdése van a gnatológiának, mint ben, a temporomandibuláris szalagok feszültségi álla-
az ízületi fejek központi egyensúlyi helyzetében tapasz- potától függően. 1
talható centrális fejecshelyzet pontos definiálása. A ha- • A centrális reláció az alsó állcsont koponyához viszonyí-
zai és nemzetközi szakirodalomban körültekintve, jól tott (nem a fogak által meghatározott), legfelső-leghátsó,
látható, hogy e helyzet meghatározása az idők során je- oldalirányú elmozdulást nem mutató helyzete. 9
lentős, lényegi változásokon ment keresztül. A követke- Ezekkel a meghatározásokkal teljesen összhangban áll
zőkben megpróbáljuk e szerteágazó nézeteket, azok Szentpétery András 1984-ben írt és máig egyetlen önál-
időrendiségét is figyelembe véve bemutatni. A számos ló gnatológiai kiadványa (egyetemi jegyzet, SZOTE):
lehetséges definíció közül az úgynevezett leghátsó-leg- • Az állkapocs centrális relációs helyzete azt jelenti,
felső pozíció a legismertebb. Nem véletlen, hogy egé- hogy a fejek, azaz a haránttengely leghátsó, szimmet-
szen a közelmúltig e teória tartotta magát a leginkább. rikus helyzetükben vannak, de nem határozza meg a
Néhány a definíciók közül: fogívek közötti vertikális távolság mértékét. Centrális
• Az alsó állcsontnak a felsőhöz viszonyított leghátsóbb reláció alatt tulajdonképpen egy mozgástartományt
helyzete, melyből vertikális dimenzió nélküli oldalirá- értünk. 3
nyú mozgás végezhető. 16 Valamint a Fazekas András és Vágó Péter által 1996-ban
• A mandibulának a maxillához viszonyított leghátsóbb a Fogorvosi Szemle hasábjain publikált páratlanul vilá-
helyzete, melyben a fejecsek a leghátsó feszülés- gos, hiánypótló gnatológiai összefoglalása:
• Az a fiziológiás mandibulahelyzet tekintendő centrális eminentia articularis megfelelő felszínével. A helyzet

relációnak, amelyben az ízületi fej az árokban közpon- független a fogak érintkezésétől és klinikailag előre
ti hátsó és legfelső helyzetet foglal el (a két oldalon és felfelé irányult mandibula esetén észlelhető.
szimmetrikusan), külső kényszerítés nélkül. 5 A mandibula tiszta rotációs mozgást végez a horizon-
A jelenleg is használatos, Fábián Tibor szerkesztette fog- tális haránttengely körül (GPT5-1987). 2
pótlástan tankönyvünk (1997) természetesen szintén • Maxilla-mandibula viszony, melyben a fejecsek és
megfelelt az uralkodó nemzetközi irodalomnak: diszkuszok a legfelső, legközbülső pozícióban van-
• A centrális relatio az állkapocs azon – a fogak érintke- nak. Anatómiailag nehezen definiálható, de klinikai-
zésétől független – fiziológiás helyzete, amelyben az lag megbecsülhető amikor az állkapocs (kb. 25 mm-es
ízületi fejecsek felső, hátsó helyzetben találhatók, nagyságig) a fix hátsó tengely körüli forgást végzi. Ez
mindkét oldalon szimmetrikusan, az ízületi árok köze- egy olyan, a mandibulának a maxillához viszonyított
pén. Bizonyos nagyságú elforduláson (az incision – klinikailag meghatározott viszonya, amikor a fejecs –
inferiusnál mérve kb. 18–20 mm) belül, miközben a discus egységek az eminentia articularis hátsó lejtő-
haránt irányú tengely mozdulatlan marad, a mandibu- jén, legfelső helyzetükben találhatók (Ash 1993). 2
la lehetséges helyzeteinek összessége a centrális • Centrális reláció: a mandibula klinikailag meghatáro-
relatiós mozgástartomány (5. ábra). 7 zott helyzete, a condylusok elülső-legfelső helyzete jel-
lemzi. Meghatározható azon betegeknél, akik nem
szenvednek TMI rendellenességben és fájdalommen-
tesek (Ramfjord 1993). 2
• A CR nem okklúzió. A CR-nak nincs köze a fogakhoz,
mivel ez az egyetlen centrális helyzet, mely fogakkal
vagy nélkülük is reprodukálható.
A CR egy állkapocshelyzet a mandibula és a maxilla kö-
zött.
Anatómiailag a CR leírható, mint a mandibulának a dis-
cus közbeiktatásával a maxillához képest elfoglalt hely-
zete, melyben a fejecs a fossa glenoidalis hátrafelé irá-
nyuló felszínének legfelső részével érintkezik. Ez a leg-
felső- legelülső helyzet (Davies, 2001). 17
• A centrális fejecshelyzet a condylusoknak fiziológiás
Condylus- discus viszonyban és az érintett szövetek fi-
ziológiás megterhelése melletti kranio-ventrális nem
oldalra tolt helyzete (2002). 18
• A fejecs-discus komplexum felső és – mivel az emi-
nentia articularison fekszik – enyhén elülső helyzet-
ben található. Helyzete: legfelső-elülső. Ezzel ellentét-
ben 1987-ig a ma már „forgalomból kivont” leghátsó-
5. ábra:
A mandibulafejecs felső jelzőt alkalmazták (2002). 6
centrális relációs
helyzete Ezzel az állásponttal egyetértve, szorgalmazzuk a ma-
gyar terminus technicus-ban az ízületi fejek centrális re-
lációja alatt a következő – a Glossary of Prosthodontic
Az egyre fejlettebb diagnosztikai és képalkotó eljárások Terms terminológiájának megfelelő – fogalmat érteni: 2
(MR, CT), valamint a korszerű regisztrációs eszközökkel Centrális relációnak nevezzük az ízületi fejecseknek azt
végzett analízisek azonban kimutatták, hogy az ízületi a fogaktól független, fogatlanság esetén is reprodukálha-
fejecsek az ízület nyugalmi, feszülésmentes helyzetében tó helyzetét, melyben függőleges fejtartás mellett, aktív
(melyet egyébként a korábbi definíciók is hangsúlyoz- izommunka eredményeként a két fejecs az ízületi árok
tak) nem a lehető leghátsóbb helyzetben találhatók, ha- középpontjában, szimmetrikusan, felső-elülső helyzet-
nem valamivel előrébb, úgy, hogy a discus közvetítésé- ben, található.
vel az eminentia articularis lejtőjét érintik. Az, hogy még- Centrális relációs helyzetben az ízületi fejek a discus kö-
is a leghátsóbb helyzetet tekintették előszeretettel a zépső avaszkuláris részén keresztül érintkeznek az ízületi
„könnyen reprodukálható” centrális pozíciónak, annak árokkal, és a mandibula az ízületi fejeket összekötő ha-
köszönhető, hogy a különböző műfogásokkal valóban ránttengely mentén tiszta rotációs mozgást végezhet.
ily módon lehet a legegyszerűbben megtalálni a feje- Egyes vizsgálatok szerint ez a tiszta forgó mozgás csupán
csek stabil terminális helyzetét, amely viszont közel sem a szájnyitás kezdetén látható (1–2 mm), és a rotációs moz-
tekinthető fiziológiásnak (lásd Lauritzen műfogás). gás szinte azonnali transzlációs komponenssel társul. 19
A 1990-es évektől egyre inkább, a 2000 utáni irodalomban
kifejezetten jellemzően új megfogalmazásokat találni:
• Az a maxillomandibuláris viszony, melyben a condy- Centrális okklúzió (CO)
lusok antero-superior helyzetben a discus legvéko- Korábban egyes szerzők (például Lauritzen) a centrális
nyabb avaszkuláris részén keresztül érintkeznek az okklúziós helyzetnek azt az állapotot tekintették, amikor
4. Körber, K.H.: Zahnärtzliche Prothetik, 3. Aufl.,

Georg Thieme Verlag, 1985,
ISBN: 3-13-658803-7
5. Fazekas András, Vágó Péter: A gnatológia elmé-
leti alapjai és gyakorlati jelentõsége a fogorvos-
lásban, Fogorvosi Szemle 89. 39-49. 1996.
6. Piehslinger, E.: Grundlagen der zahnärztlichen
Prothetik, 2002 Universimed Verlag, Wien,
ISBN 3-901829-03-2
7. Fábián Tibor (szerk.): A fogpótlástan alapjai,
Egyetemi tankönyv, Semmelweis Kiadó,
Budapest, 1997
8. S. Davies,1 and R. M. J. Gray,2: What is occlu-
sion?, British Dental Journal, Volume 191,
NO. 5, September 8 2001
9. Prof. Dr. T. Kerschbaum: Illustriertes
Funktionslehre-Glossar Ausgabe 2, Abt. für
6. ábra: A centrális okklúzió csontpreparátumon
Vorklinische Zahnheilkunde ZMK, Uni Köln,
Köln, den 18. April 2005
10. Weber, Natalie Adrienne: Untersuchung zur
a fejecsek a lehető leghátsóbb helyzetükben (RKP) vol- Präzision des intraoralen Stützstiftregistrates
tak, és ez az állapot egybeesett a fogak maximális érint- bei der Ermittlung der zentrischen Kieferrelation
kezésével (IKP), azaz RKP = IKP. Megállapításaik abban verglichen mit der maximalen
a logikai környezetben teljes mértékben helytállóak vol- Interkuspidationsposition funktionsgesunder
tak, hiszen RKP-t, mint a centrális relációs mozgástarto- Probanden, Inaugural – Dissertation zur
mány hátsó határhelyzetét definiálták. Erlangung des doctor medicinae dentium der
A centrális reláció újabb értelmezése szerint a centrális Medizinischen Fakultät der Westfälischen
okklúzió tehát egy olyan állkapocshelyzet, melyben a Wilhelms-Universität Münster, 2006
fejecsek a centrális helyzetben találhatók (felső-elülső 11. Hoffman PJ, Silverman SI, Garfinkel L.:
pozíció), miközben a fogak maximális felületen érint- Comparison of condylar position in centric rela-
keznek egymással (IKP). tion and in centric occlusion in dentulous sub-
Fontos megjegyezni, hogy a centrális relációs helyzet és jects. J Prosthet Dent 1973;30:582-8.
IKP az emberek túlnyomó többségénél (normál saját 12. Ramfjord SP, Ash MM.: Occlusion. 3rd ed. Phila-
fogazatot feltételezve) nem esik egybe: az IKP-ban mér- delphia: Saunders; 1983:71-6.
hető fejecshelyzet 0,1–0,7 mm-rel frontálisabban helyez- 13. Sicher H, DuBrul EL.: Oral anatomy. Mosby:
kedik el. 10 A centrális okklúzió gyakorlati jelentőségét St. Louis, 1970: 155-60.
az adja, hogy okklúziós egységek hiányában (teljes fo- 14. Ingervall B.: Recording of retruded positions of
gatlanság, szubtotális foghiányok) a centrális fejecshe- mandible in children: a comparison between
lyzet az egyetlen olyan fiziológiás helyzet, mely külön- registrations in general anaesthesia and with
böző módszerekkel jól meghatározható, és az így beál- children awake. Odontol Revy
lított állcsontokra a legnagyobb stabilitást adó IKP létre- 1968;19(4): 413-21.
hozható. 15. Ingervall B.: Recording of retruded positions of
Az ízületi fejek centrális relációs helyzete mellett létrejö- mandible in children. Odontol Revy
vő maximális fogérintkezést centrális okklúziónak ne- 1968;19(1):65-82.
vezzük (6. ábra). 16. Boucher CO.: Occlusion in prosthodontics. J
Prosthet Dent 1953; 3:633-56.
17. S. Davies,1 and R. M. J. Gray,2: What is occlu-
sion?, British Dental Journal, Volume 191,
NO. 5, September 8 2001
Irodalom 18. Stefan Verch: Vergleichende Untersuchung der
Messergebnisse der sagittalen
1. Mohl/Zarb/Carlsson/Rough: A textbook of Kondylenbahnneigung und des Bennettwinkels
occlusion, Quintessence 1988, dreier Registrierverfahren,
ISBN 0-86715-167-6 Inauguraldissertation,Berlin, 2002
2. The academy of prosthodontics: Glossary of 19. Lindauer SJ, Sabol G, Isaacson RJ, Davidovitch
prosthodontic terms, Journal of prosthetic den- M.: Condylar movement and mandibular rota-
tistry, Volume 94, Issue 1 tion during jaw opening. Am J Orthod
3. Szentpétery András: Gnatológiai alapfogalmak, Dentofacial Orthop 1995;107(6):573-7.
Egyetemi jegyzet, Szote, 1984
Távoktatás
Dr. Schmidt Péter*, Dr. Patonay Lajos**, Dr. Angyal János***, Dr. Hermann Péter*
Sorozatunk legutóbbi részében az állkapocs és az ízületi fejek lehetséges térbeli

helyzeteit ismertettük. A következõ oldalakon bemutatjuk a mandibula legfontosabb
elmozdulásait, és ismertetünk néhány okklúziós elméletet is.
Az állkapocs mozgásai Az állkapocs alapmozgásai

Az emberi állkapocs – korlátolt szabad ízület lévén – a Nyitó–záró mozgás
tér minden irányába képes kisebb-nagyobb mértékben Az állkapocs nyitása-zárása a sagittalis síkban végzett
elmozdulásokat végezni. Minden, a valóságban lezajló szimmetrikus elmozdulás, mely alapvetően két mozgás-
mozgás modellezése és leírása lehetetlen feladat elé állí- típusra, úgynevezett elemi mozgásra (rotációs és transz-
taná a szerzőket, még számítógépes modell sem áll ren- lációs) bontható fel. Amennyiben a centrális relációs
delkezésünkre, mely megfelelően, valósághűen szimu- helyzetet tekintjük kiindulási pozíciónak, a szájnyitás
lálná a mozgásokat. Néhány, a tér különböző irányaiba kezdeti szakaszában a fejecseket összekötő harántten-
végzett mozgás azonban jól leírható, és általuk mind az gely körül a mandibula rotációs mozgást végez, de ez a
ízület működése, mind pedig a funkció közbeni dinami- mozgás a frontfogak között mérve csupán néhány milli-
kus fogérintkezések jobban megérthetők. méteres elmozdulást eredményez, ezután a forgó moz-
A mandibula mozgásait alapjában véve két igen fontos gáshoz egyre jelentősebb mértékű transzlációs kompo-
tényező befolyásolja: az egyik a mozgásokat hátsó ténye- nens adódik.
zőként befolyásoló ízület, a másik pedig az elülső vezető A száj további nyitásával a mandibula fejecsei előrefe-
pályákat létrehozó fogazat. A pusztán az ízület által meg- lé és lefelé irányuló transzlációs mozgásba kezdenek a
határozott mozgásokat szabad mozgásoknak, a fogak ál- tuberculum articulare lejtőjén. A maximális szájnyitási
tal befolyásolt, fogérintkezések mellett létrejövő elmoz- helyzetet elérve a fejecsek az eminentia articularison is
dulásokat artikulációs mozgásoknak nevezzük. túljutnak. A záró mozgás a nyitással ellentétes irányú,
A mandibula elmozdulásait egyéb szempontok alapján szintén szimmetrikus mozgás, csak éppen először do-
is csoportosíthatjuk: a bizonyos irányokba végezhető el- minánsan transzlációs (hátra-felfelé) és később rotációs
mozdulások az alapmozgások, míg az elmozdulások szél- komponensekkel. A mozgás két szélső határhelyzete a
ső értékei a tér különböző síkjaiban végzett határmozgá- maximális szájnyitási helyzet, illetve az interkuszpidációs
sok, a határmozgások által határolt területen belül végez- helyzet (IKP), amikor az állcsontok a legtávolabb, illetve
hető lehetséges mozgások a funkcionális mozgások.3,7,8 a legközelebb vannak egymáshoz3,6,7,8 (1. ábra).
lemzőitől. Normokklúzíó esetén a metszőfogak úgyne-

vezett ollóharapásban helyezkednek el, a felső metszők
valamivel az alsók elé harapnak (horizontális túlharapás
– overjet) miközben metszőéleik meghaladják az alsó
fogak metszőéleinek magasságát (vertikális túlharapás
– overbite). Szabályos fogazatban mindkét érték 1–2
mm között található. Nyilvánvaló, hogy minél nagyobb
a vertikális túlharapás, annál nagyobb mértékben kell az
oldalzónának egymástól távolodnia propulzió végzése
során. A felső metsző labiális dőlése szintén jelentősen
befolyásolja a diszklúziót: minél nagyobb a metszők dő-
lése, annál kevesebbet kell távolodnia a két állcsontnak
egymástól, azaz a függőlegeshez közeli állású metszők
jelentősebb diszklúziót képesek okozni, mint a labiáli-
san dőltek. Fogatlan állcsontok esetén jól befaragott ha-
rapási sablonokkal végzett propulziókor a harapási sab-
lonok viaszsáncai között hátrafelé nyitott rés keletkezik.
A jelenséget sagittalis Christensen–jelenségnek nevez-
zük1,3,4,6,7 (2. ábra).
Amint a metszőfogak élei szembe kerülnek egymással
(elülső élharapásos helyzet), még további előrefelé irá-
nyuló elmozdulás lehetséges. A mozgás határhelyzetei a
maximális előretolt helyzet és RKP.
1. ábra:
A mandibula fejecsének
különbözõ helyzetei
elmozdulásai során (rendre:
RKP, CR, Propulzió)
Az állkapocs elõretolása és hátrahúzása

A szerteágazó nómenklatúrai visszásságok elkerülése
végett, mielőtt a mozgást tárgyalnánk, tisztázzuk, mit is
2. ábra: Természetes fogazat propulzióban, metszõfogvezetés,
értünk az egyes kifejezéseken: oldalzónában diszklúzió
A mandibula előretolása IKP-ből: propulzió
A mandibula hátrahúzása előretolt helyzetéből: repulzió
A mandibula hátrahúzása IKP-ból: retrúzió
A mandibula előretolása RKP-ból IKP-ig: protrúzió Az előretolás során mérhető a fejecsek által leírt moz-
Az állkapocs előretolása (propulzió) szintén a sagittalis gáspálya és a horizontális sík közötti szög értéke. Ezt
síkban végzett szimmetrikus elmozdulás. A mozgás kivi- a szöget condylus sagittalis szögnek vagy a sagittalis
telezésében a kétoldali m. pterygoideus lateralisok vesz- fejecspálya hajlásszögének nevezzük. Értéke átlagosan
nek részt, a mandibula fejecseit szimmetrikusan előre és 35–40°, de széles határok között változhat (0°–60°-ig).
lefelé mozgatva. Az IKP-ból élharapásos helyzetig tartó, a metszőfo-
A mandibula propulzióval ellentétes irányú elmozdulá- gak érintkezése által vezetett, mozgáspályát symphisis
sa a repulzió, melynek során a fejecsek ellentétes irányú sagittalisnak vagy sagittalis metszőfogpályának nevezzük.
szintén szimmetrikus mozgással elérik a kiindulási hely- A mozgáspálya iránya és hossza a metszőfogak overbite
zetet (CO-t, illetve a fogaknál kifejezve IKP-t). A propulzió és overjet értékeinek függvénye. A horizontális síkkal be-
nem tiszta transzlációt jelent a tuberculum articulare lej- zárt szögét symphisis sagittalis szögnek nevezzük.
tőjén. A mandibulát előre mozgatva, először az oldalsó Ellentétes irányú elmozdulás-pár, amikor IKP-ból moz-
fogak csücskei mozdulnak el egymáson, mely termé- dul hátra a mandibula (retrúzió). Ez a kb. 1–2 mm-es
szetes módon kismértékben távolítja egymástól a két elmozdulás biztosítja, hogy a mandibula elérheti a le-
állcsontot (enyhe rotáció az ízületben). Ezután az alsó hetséges leghátsó helyzetét, majd onnan visszatérjen
frontfogak a felső frontfogak palatinális oldalát érintve (protrúzió) a kiindulási állapotba.6,8,9
további nyitó komponenssel gazdagítják az előre haladó
mozgást (frontfogvezetés), melynek következtében az
őrlő fogak tájékán hátrafelé nyitott rés keletkezik. A ke- A mandibula oldalirányú elmozdulásai
letkezett rés nagysága erősen függ az ízület morfológiai A mandibula oldalirányú elmozdulása (lateropulzió)
adottságaitól és a frontfogak anatómiai, topográfiai jel- és a középállásba visszatérése (mediopulzió) bonyo-
lult, összetett mozgáskombináció, mely az egész rágó

mozgás komplex folyamatának alapját képezi. A hori-
zontális irányú mozgásokért elsősorban a m. temporalis
hátsó, közel vízszintes kötege és a m. pterygoideus
lateralis felelős. Azt az oldalt, amerre a mozgás iránya
mutat (amelyik irányba a mandibula „kitér”) munkaol-
dalnak, míg az ellentétes oldalt (amelyik medialis irány-
ba mozdul) balanszoldalnak nevezzük. A munkaoldali
ízületben a fejecs a m. temporalis révén fixált helyzetet
vesz fel és a fejecs középpontján áthaladó képzeletbe-
li, közel függőleges tengely körül forgó mozgást végez.
A balanszoldali fejecs ezzel szemben a m. pterygoideus
4. ábra: 5. ábra:
lateralis révén a középsík felé mozdul, miközben az út- Az immediate side shift A progressive side shift
jába kerülő tuberculum articulare lejtőjén előre – lefelé
– medialis irányba mozdul el. A munkaoldalon eköz-
ben a szemfogak egymás csücskein elcsúszva elérik az
oldalsó csücsökharapásos helyzetet, majd kissé tovább Fogérintkezések a mandibula
vezetve a mozgást, oldalsó keresztharapás jön létre.
A balanszoldalon eközben előre – lefelé – medial felé oldalmozgása során
irányuló mozgás zajlik, melynek következményeként a Ideális esetben oldalmozgás során kizárólag a munka-
balanszoldali fogak diszklúziója1 jön létre, balanszoldali oldali szemfogak csücskei vezetik az okklúziót. Az alsó
rés keletkezik. Természetesen a munkaoldalon is létrejön szemfog csücske a felső szemfog palatinális felszínén
a fogak diszklúziója, de jóval kisebb mértékben, mint a halad végig, miközben a fogazat többi eleme közötti
balanszoldalon (3. ábra). okklúziós kapcsolat megszűnik. A fogvezetéseknek ezt
a típusát szemfogvezetésnek nevezzük.
Abban az esetben, ha a szemfogakon kívül további oldal-
só fogak is részt vesznek a fogvezetésben, munkaoldali
csoportvezetésről beszélünk. Az életkor előre haladtával
a szemfogak csücskei különböző kopási jelenségeknek
(attríció, abrázió) köszönhetően rövidülnek. A csoport-
vezetés első jele, amikor az első kisőrlő is kapcsolódik a
fogvezetéshez. A folyamat további lépésként a hátsóbb
fogcsoportok, második kisőrlő, nagyőrlők is csatlakoz-
hatnak a vezetéshez (6. ábra).
3. ábra: A mandibula lateropulziós helyzete. Jól látható, hogy

kizárólag a szemfogak érintkeznek egymással, a balanszoldalon
jelentõsebb, a munkaoldalon csekélyebb rés jön létre
Sajnálatos módon azonban a mozgás nem ilyen ideali-

zált körülmények között valósul meg. A munkaoldali
fejecs nem teljesen rögzített, nem egy helyben forog a 6. ábra: Jobb oldali csoportvezetés
tengelye körül, hanem egyénenként változó módon kis-
sé oldalirányba is elmozdulhat. A mandibulának ezt a
testes oldalirányú elmozdulását Bennett-mozgásnak, a Normál fogazat esetén oldalmozgáskor a balanszolda-
balanszoldali fejecs által leírt mozgáspálya és a sagittalis lon oldalra nyitott rés keletkezik. Amennyiben a ba-
sík által bezárt szöget pedig Bennett-szögnek neve- lanszoldalon is létrejönnek fogérintkezések, balansz-
zik.1,6,8 A Bennett-szög értéke széles szóródást mutathat, érintkezésről beszélünk.
5°–30°között, általában 10°–15°körüli értékeket mérhe- Abban az esetben, ha oldalmozgáskor az első fogkontak-
tünk. tus nem a munkaoldalon, hanem a balanszoldalon jön lét-
Az, hogy az oldalra tolódás mikor következik be, szin- re, hiperbalansz érintkezéssel állunk szemben. A hiperba-
tén egyénenként és ízületenként változó. Egyes esetek- lansz érintkezést súlyos malokklúziónak tekintjük.8
ben az oldalmozgás kezdetekor azonnal megtörténik
a fejecs elmozdulása (immediate side shift), máskor az
oldalmozgás során fokozatosan lép fel (progressive side 1
Diszklúzión az okklúzió megszűnését, míg inokklúzión az okklúzió
shift) (4–5. ábra). egyes fogakra vagy akár a teljes fogazatra kiterjedő hiányát értjük.
A mandibula határmozgásai ténik. IKP-ból kiindulva oldalmozgás esetén (frontális

A különböző anatómiai struktúrák, ízületi felszínek, síkú mozgás!) normál harapást feltételezve, először a
discus, szalagok, ízületi tok, fogak, izmok által meghatá- szemfogak, illetve kisebb-nagyobb mértékben az azonos
rozott keretek szélső értékei között a mandibula által be- oldali őrlőfogak csücskei érintik egymást (szemfogveze-
járt mozgáspályákat a mandibula határmozgásainak tés esetleg csoportvezetés). Eközben a görbe egy lefelé
nevezzük. mutató pályán halad, majd amint a fogazat elérte az ol-
A következőkben ismertetjük a tér három – sagittalis, ho- dalsó csücsökharapásos helyzetet, eléri mélypontját. Az
rizontális, frontális – síkjában a fenti határmozgásokat. oldalsó csücsökharapáson túljutva a fogazat ismét enge-
E mozgások ismerete nemcsak didaktikai szempontok di a két állcsont egymáshoz való közeledését, egészen a
és a lexikális ismeretanyag növelése céljából fontos, a kü- maximális oldalra tolt helyzetig (lateropulzió–L). Ebből
lönböző terápiás beavatkozások, funkcionális analízisek a helyzetből szájnyitást végezve meredeken lefelé futó
mind megkívánják pontos ismeretüket. ívű pályán elérjük a maximális szájnyitási helyzetet (M),
ahonnan az ellenkező oldal felé csukva az ellenoldali
maximális lateropulziós helyzetet érjük el. Innét ismét
A sagittalis síkban végzett határmozgások fogvezetéssel lefelé irányuló pályán elérhető az ellen-
A mandibula sagittalis síkban végzett határmozgását a oldali csücsökharapásos helyzet, majd felfelé irányuló
két alsó középső metszőfog éli részének találkozása, az mozgással IKP. A görbe kettős vonala jelenti a fogvezeté-
incision inferius által végzett elmozdulás pályáján ke- ses horizontális mozgást, míg a többi határvonal és a gör-
resztül mutatjuk be. Az incision inferius által leírt moz- be által határolt terület a fogérintkezések nélküli szabad
gáspálya által határolt területet Posselt-diagramnak ne- mandibulamozgásokat.
vezzük (7. ábra). A különböző klinikai szituációkban igen sokféle lefu-
A diagram értelmezésekor tású görbével találkozhatunk: fiatal betegen jellegzetes,
célszerű fix pontból, IKP- csipkés horizontális résszel rendelkezik a görbe, a meg-
ból kiindulni. A görbe le- tartott, ép csücskű, ezért kifejezetten domináns szemfog-
futását frontálisan követve, vezetésnek köszönhetően. Ellenkező esetben, bruxáló,
az első töréspontban (a) abradált fogazatú egyéneken, ahol az oldalirányú fog-
éri el az I-pont a felső front- vezetés szinte akadálytalanul, az állcsontok távolodása
fogak metszőélét, melyhez nélkül kivitelezhető (szánkaartikuláció), szinte teljesen
enyhén lefelé tartó pályán egyenes vonalú a görbe lefutása.
keresztül (őrlőfogak csücs-
kei, frontfogvezetés) jut el.
IKP-ból az (a) pontig terje- A mandibula horizontális határmozgásai
dő szakasz az úgynevezett A mandibula horizontális síkban végzett határmozgásai
sagittalis symphisispálya. a gyakorló fogorvos számára talán legnagyobb jelentő-
Ezután az (a)-tól (b)-ig tartó séggel bíró elmozdulások. Az I-pont vagy bármely más
egyenes szakaszon jut túl tetszőlegesen kiválasztott pont elmozdulásait regisztrál-
7. ábra: A Posselt-diagram a frontfogak metszőélén, va fontos segítséget kaphatunk a mandibula centrális re-
majd ismét felfelé irányuló lációs helyzetének meghatározásához. A mozgássorozat
pályán éri el a maximális lényegében a mandibula előretolása (propulzió), majd
propulziós helyzetet. Az IKP-tól PP-ig tartó szakasz tulaj- hátrahúzása (retrúzió, majd protrúzió), és végül ebből a
donképp a propulzió folyamata. A PP-pontbeli maximá- helyzetből lateropulziós mozgások végeztetése mindkét
lisan előretolt állapotból szájnyitást végezve ívesen lefelé oldalra. A mozgások alapján kapott rajzolat az úgyne-
futó pályán haladva jut a mandibula a maximális szájnyi- vezett Gótikus ív rajzolat vagy nyílhegyrajzolat, sirály-
tási helyzethez, majd állandó hátrahúzott állapotban a szárny-rajzolat, rombusz-rajzolat (8. ábra).
fogsorzáródás kezdeti szakaszában (transzláció hátrafe- A nyílhegyrajzolatot használjuk fel a mandibula centrális
lé) egy frontálisan domború ív mentén haladva eléri a relációs helyzetének rajzolókészülékes meghatározása
kb. 2 cm-es szájnyitást, amikor a transzlációs komponens során.
helyett a rotációs összetevő válik dominánssá. Ezen az
újabb íven jutunk el RKP-ig, ahonnan kissé előre és fel-
felé irányuló pályán ér vissza IKP-ba. A Posselt–diagram
RKP-tól PP-ig terjedő része a mozgás azon szakasza, ahol
fogvezetéssel találkozunk, a többi határoló vonal és a di-
agram egész területe a fogérintkezések nélküli, úgyneve-
zett szabad mandibula mozgások halmaza.1,3,4
A mandibula határmozgásai 8. ábra:

a frontális síkban A gótikus ív-rajzolat
A mozgások vizsgálata szintén az I-pont (incision (nyílhegyrajzolat)
inferius) elmozdulásai által leírt görbe analízisével tör-
Okklúziós elméletek lizáló hatás nem lép fel (Grunert et al.). Számos pozitív
Organikus okklúzió (organikus diszklúzió–organized hatás azonban érvényesül: jelentősen csökken a fogat-
disclusion–organic occlusion) lan állcsontgerincek resorbeálódása, vélhetően a kisebb
Stallard és Stuart (1963) a természetes fogazatra vagy a terhelés miatt, emiatt szinte alig szükséges hosszú távon
természetes fogazaton/implantátumon megtámasztott, alábélelést készíteni a fogpótlásokra. A fiziológiáshoz
illetve elhorgonyzott fogművekre dolgozták ki ezt az nagyon hasonló fogfelállítást érhetünk el, és eleve köny-
alapvető funkcionális okklúziós koncepciót.1,2,5 nyebb a fogakat szemfogvezetésben felállítani.9,10,11,12
Az organikus diszklúzió lényege:
• IKP-ban a premoláris és moláris fogak érintkeznek
egymással, az okklúziós terheléseket e fogak közvetí- Csoportvezetéses okklúzió
tik az állcsontokra. Az elülső fogak éppen hogy érintik A csoportvezetéses (unilaterális balansz) okklúzió fő
egymást, a teherviselésben szerepük nincs. jellemzője, hogy a lateropulzió munkaoldali csoport-
• A mandibula előretolásakor, propulziós mozgás so- vezetés mellett valósul meg, míg propulziókor met-
rán a frontfogak metszőfogvezetést valósítanak meg, szőfogvezetést észlelünk. Az okklúziónak ez a formája
melynek következtében ezzel egy időben az oldalsó természetes fogazatban viszonylag gyakran előfordu-
területeken diszklúzió jön létre, rés keletkezik. ló jelenség. Az emberek csaknem 30%-a rendelkezik
• A mandibula oldalmozgása során (lateropulzió) a ilyen harapással, de ha az úgynevezett szemfog-domi-
munkaoldali fogazat horizontális és vertikális túlhara- nanciájú fogvezetéseket (amikor a szemfogvezetésben
pása révén a balanszoldalon rés keletkezik. a kisőrlők is szerepet vállalnak) is ide számítjuk, ez az
Ezen túlmenően az okklúziós elmélet leírja az ideális arány akár a 40–50%-ot is elérheti. A csoportvezetéses
csücsök-barázda viszonyokat és a rágófelszíni érintke- okklúziót önmagában, temporomandibuláris panaszok
zések helyeit, a fogak fiziológiás (axiális) terhelésének nélkül nem tekintjük kóros állapotnak, de gyakran fi-
megfelelően. gyelhetjük meg egyéb rágófelszíni érintkezési zavarok-
kal társulva.
Kiegyensúlyozott okklúzió
A gnatológia legkorábbi kutatói (Spee, Gysi, Christensen, Elméleti szempontból ideális okklúzió
Bonwill, Monson) munkásságuk idején fő feladatuknak Olyan elméleti fejtegetések után felállított strukturális és
a fogatlanság megfelelő és egyben hatékony, funkcio- funkcionális koncepció, amellyel idealizált esetben egy
nálisan – statikailag kielégítő működésű fogpótlásokkal okklúziónak rendelkeznie kellene. Nem statisztikai át-
való ellátását tekintették. Okklúziós alapelvük a stabilitás lagról van szó, és csak esetlegesen szemlélteti egy adott
megteremtésére irányuló kiegyensúlyozott okklúzió (bi- egyén okkluzális tulajdonságait. A koncepciót, mint
laterális balanszokklúzió) kialakítása volt. E koncepció idealizált paraméterek sorozatát használják, melyhez a
alapelvei szerint propulziókor nemcsak a metszőfogak, különböző, valós szituációkban előforduló variációk ha-
hanem az őrlőfogak is találkoznak (propulziós balansz), sonlíthatók.
mintegy stabilizálva ezáltal az egész rágófelületet. Az
érintkezések egyszerre és egyforma intenzitással ala-
kulnak ki. Lateropulziókor a munkaoldali csoportveze- Fiziológiás okklúzió
tésen kívül a balanszoldalon is létrejönnek úgynevezett E koncepció olyan okklúziót jelent, mely egy vagy több
balanszérintkezések (lateropulziós balansz), amelynek tulajdonságában eltér az elméletileg ideális helyzettől,
köszönhetően a két oldal szintén stabilizálva végezheti mégis a személyes adottságokhoz jól adaptált, esztétikai-
működését. lag a beteg elégedett vele, és nincsen a kemény szövetek-
A kiegyensúlyozott okklúzió természetes fogak esetén ben, a parodonciumban, az állkapocsízületben és a rá-
nem káros jelenség8, teljes lemezes fogpótlást viselőknél góizomzatban kimutatható patológiás vagy diszfunkciós
azonban egyesek kívánatosnak tartják, hogy a fogpótlás elváltozás. Harmonikus állapotot jelent, nincs szükség
könnyen elmozduló alaplemezeit stabilizáló hatása érvé- terápiás beavatkozásra.
nyesüljön.
Újabb nézetek megkérdőjelezik, egyesek kifejezetten
hátrányosnak tartják a bilaterális balansz artikulációt még Afiziológiás okklúzió
teljes fogsort viselők esetében is. Ezen szerzők és iskolák E koncepció szerint a különböző rágószervrendszeri
szerint a legfontosabb, hogy a természeteshez leginkább komponensek között patológiás tünetek, diszfunkció
hasonló fogfelállítási rendszereket alkalmazva, azokat vagy nem megfelelő adaptáció diagnosztizálható, me-
kissé módosítva mindinkább az organikus diszklúzió lyek hibás szerkezeti viszonyokhoz, vagy nem megfelelő
jellemzőit állítsák helyre. Ennek alapfeltétele, hogy a fog- funkcionális álkapocs-aktivitáshoz vezethetnek, éppen
pótlás propulziókor metszőfogvezetést, lateropulziókor ezért terápiás beavatkozás indikált.
szemfogvezetést, de legalábbis szemfog-dominanciájú
vezetést nyújtson. A módszer ellenzői ezen okklúziós
forma destabilizáló hatását hozzák fel érvként, de ha a Malokklúzió
front- és szemfogvezetés szögértékei harmonizálnak a Bármely okklúzió, melynek szerkezeti jellemzői nem fe-
sagittalis és laterális fejecspálya értékeivel, ez a destabi- lelnek meg az elméletileg ideális okklúzió feltételeinek.
A malokklúzió nem feltétlenül jelenti az ilyen okklúzió Terápiás okklúzió

afiziológiás voltát vagy terápiás beavatkozás szükséges- A rendelkezésre álló terápiás lehetőségek által módosí-
ségét. Ezért a malokklúzió – különösen felnőttek eseté- tott okklúzió, mellyel az afiziológiás okklúziót – bár nem
ben – nem jelent terápiás indikációt, mivel az ilyen okk- az elméletileg ideális mértékig – legalább a fiziológiás
lúzió is lehet fiziológiás. Malokklúzió esetén az eltérés keretek közé szorítjuk. Az ilyen okklúzió tartalmazhat
mértéke jelentősebb, mint okkluzális diszharmónia ese- a természetben esetlegesen nem fellelhető strukturális
tében. Malokklúzió például a nyitott harapás, keresztha- módosításokat, melyekkel a rágószervrendszer adaptá-
rapás, melyek kezelést is igényelnek. ciós képességét és egészségi állapotát optimalizálhatjuk.
Irodalom
1. Mohl-Zarb-Carlsson-Rough: A textbook of occlusion, 10. Davis Henderson, DDSa: Occlusion in removable partial prostho-
Quintessence 1988, ISBN 0-86715-167-6 dontics January 2004 the Journal of Prosthetic Dentistry
2. The Academy of Prosthodontics: Glossary of prosthodontic terms, 11. Jankelson B, Hoffman GM, Hendron JA.: The physiology of the
Journal of prosthetic dentistry, Volume 94, Issue 1 stomatognathic system. JADA 1953;46:375
3. Szentpétery András: Gnatológiai alapfogalmak, Egyetemi jegyzet, 12. Lucia,Victor O.: Gnathologische Konzepte und Behandlung
Szote, 1984 des unbezahnten Patienten,Quintessenz Verlag, Bln
4. Körber, K.H.: Zahnärtzliche Prothetik, 3. Aufl., Georg Thieme 13. Glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent
Verlag, 1985, ISBN: 3-13-658803-7 1987;58:713-62.
5. Fazekas András, Vágó Péter: A gnatológia elméleti alapjai és 14. Academy of Denture Prosthetics. Glossary of prosthodontic terms
gyakorlati jelentôsége a fogorvoslásban, Fogorvosi Szemle 89. (appendix). J Prosthet Dent 1956;692:5-34.
39-49. 1996. 15. The Nomenclature Committee Academy of Denture Prosthetics;
6. Piehslinger, E.: Grundlagen der zahnärztlichen Prothetik, 2002 Hickey JC, Boucher CO, Hughes GA: Glossary of prosthodontic
Universimed Verlag, Wien, ISBN 3-901829-03-2 terms. 3rd ed. J Prosthet Dent 1968;20:444-80.
7. Fábián Tibor (szerk.): A fogpótlástan alapjai, Egyetemi tankönyv, 16. The Academy of Prosthodontics Glossary of prosthodontic terms.
Semmelweis Kiadó, Budapest, 1997 6th ed. J Prosthet Dent 1994;71(1):41-112.
17. The Academy of Prosthodontics. Glossary of prosthodontic terms.
8. Prof. Dr. T. Kerschbaum: Illustriertes Funktionslehre-Glossar Aus-
7th ed. J Prosthet Dent 1999;81(1):39-110.
gabe 2, Abt. für Vorklinische Zahnheilkunde ZMK, Uni Köln, Köln,
den 18. April 2005 18. Suckert, Ralf: Okklusionskonzepte, Verlag Neuner Merkur GMBH,
München, 1992
9. Stefan Verch: Vergleichende Untersuchung der Messergebnisse
der sagittalen Kondylenbahnneigung und des Bennettwinkels 19. Dawson, Peter: Functional Occlusion - From TMJ to Smile
dreier Registrierverfahren, Inauguraldissertation,Berlin, 2002 Design, MOSBY, 2006, ISBN-13: 978-0-323-03371-8
Távoktatás
Sorozatunk eddigi részeiben a gnatológia elméleti alapjait igyekeztük összefoglalni.

Jelen írásunk célja, hogy a megszerzett ismeretek gyakorlati felhasználásából ízelítôt
adjunk az olvasónak.
A mandibula centrális relációs helyzetének zett módszerek. Ide tartoznak a különféle myodinamikai
meghatározása és az eszközös, rajzolókészülékes eljárások. A második
Fogatlanság, különböző funkcionális és morfológiai el- fő csoportban a beteg aktív közreműködése nélkül, kéz-
térések esetén elengedhetetlen az ízület megfelelő pozí- vezetéssel, műfogásokkal végezzük a centrális helyzet
cionálása. A sokféle módszer közül néhány egészen egy- meghatározását.3, 5, 6 A következőkben részletesen bemu-
szerűen kivitelezhető, és néhány bonyolultabb, eszközös tatjuk a különféle eljárásokat (1. ábra).
módszer terjedt el. Az első fő csoport közös jellemzője,
hogy a helyzet rögzítése a páciens aktív közreműködé-
sével zajlik, ezek az úgynevezett izomvezetéssel kivitele- I./a Myodinamikai módszerek
A nyelv hátrahúzása
Bach (1920), majd Schuyler (1932) alkalmazta a mód-
szert először. Lényege, hogy a nyelv egészen hátul érinti
I. Páciens aktív közreműködésével (izomvezetés) a szájpadot, miáltal a mandibula felveszi a kívánt hely-
I./a myodinamikai módszerek zetet. Egyszerű módszer, de sokszor inkább leghátsó
I./b eszközös, rajzolókészülékes fejecshelyzetet eredményez, és sokszor nem reprodukál-
Intraorális ható ugyanaz a helyzet (2. ábra).
Extraorális
II. A páciens közreműködése nélkül végzett eljárások Nyelés segítségével végzett

(passzív beteg) meghatározások
(műfogások, kézvezetés) Bach (1920) és Lucia (1964) módszere szerint a nye-
lés disztalizálja a mandibulát. Nyelés közben azonban
főként interkuszpidációs érintkezések jönnek létre, a
1. ábra: A centrális relációs helyzet meghatározására leggyakrabban módszer valójában elülső-alsó fejecshelyzetet eredmé-
alkalmazott módszerek nyez (3. ábra).
2. ábra: A nyelv hátrahúzása
5. ábra:
Az irányított
szájzárás
kétoldali m. temporalis azonos mértékben feszül meg, a

mandibula centrális hátsó helyzetbe jutott (4. ábra).
Irányított szájzárás
A beteg 30–45°-os szögben döntötten „ül”, orron át léleg-
zik. Hüvelykujjunk az állcsúcs felett az alsó frontfogak
labiális oldalán, mutató és középső ujjunk a mandibulát
alulról fogja. A páciens lazán nyit-csuk, miközben a
mandibulát enyhén distalis irányba nyomjuk. Ezután az
orvos által elvégzett nyitó-csukó mozgatás következik,
3. ábra: A nyelés inkább elülsô-alsó fejecshelyzetet eredményez míg a felső metszők a hüvelykujj körmét érintik. Az utol-
só zárás közben hüvelykujjunkat lefelé nyomjuk az első
okklúziós érintkezés létrejöttéig, majd az elért pozíciót
rögzítjük (Ash, Ramsfjord) (5. ábra).
Eszközös módszerek
Lemezes mérce
Az eszköz nem más, mint kb. 10 db 0,25 mm vastag
lemezke egymáshoz szegecselve. Először az összes
lemezkét behelyezik a frontfogak közé, majd egyenként
eltávolítják őket, amíg az első érintkezés létre nem jön
a hátsó fogak tájékán. Ezután egy vagy két fóliát vissza-
helyeznek, és az összezárt helyzetet hátul viasszal vagy
műanyaggal rögzítik (1970 Long).
Anterior jig
4. ábra: A Green-féle mûfogás A módszerhez először az alsó és felső állcsontok modellje-
it előzetesen beartikulálják. A felső frontfogakra műanyag
sín készül, mely palatinálisan egy hátra és felfelé irányu-
ló síkot formál (hasonló egy ferdesíkhoz). A sínt a száj-
Green-féle mûfogás ba helyezve, artikulációs fóliával mozgásokat végeztetve
Az eljárás során a beteg mögé állva, két kezünket a ké- (propulzió–repulzió, lateropulzió) egy nyílhegyrajzolatot
toldali m. temporalisra fektetve észleljük azok összehú- kapunk. Az oldalsó fogak tájékán állcsúcsvezetés mellett
zódásának mértékét. Ha a viaszsáncok érintkezésekor a viasszal rögzítjük a centrális helyzetet (1964 Lucia).
Bilaterális okkluzális stimuláció antagonista lap a regisztrálólap. A rajzolószög magassá-

A beteg minimális erővel az első alsó molárisra he- ga az egyéni fizikai harapási magasságnak megfelelően
lyezett vattarolnira harap, miközben a parodontális csavarral állítható. A regisztráló lapot valamely anyaggal
proprioceptorok aktivitása következtében kialakuló bevonva (általában alkoholos filctoll, kontaktpor, viasz)
izomműködés hátrafelé mozdítja a mandibulát. Néhány a beteggel a központi helyzetből kiindulva propulziós és
szerző akár 15 percen keresztül is haraptat a betegeivel mindkét oldalra lateropulziós mozgásokat végeztetünk.
(Perry, Lammie, Crumm) (6. ábra). A rajzolószög eközben a regisztrálólapon egy nyílhegy-
nek megfelelő rajzot ír le (nyílhegyrajzolat). A rajzoló-
szög elhelyezkedése alapján két típus terjedt el:
•Rajzolószög a maxilláris részen: például Gerber–
Condylator-rendszer
•Rajzolószög a mandibuláris részben: például Ivoclar
Gnathometer M (7–14. ábra).
6. ábra: A bilaterális okkluzális stimuláció
7. ábra: A nyílhegyregisztráció eszközei
I./b Eszközös- rajzolókészülékes módszerek

Myomonitor
A két m. masseterre és a nyakra elektródákat helyeznek
(TENS, transcutan elektromos idegingerlés), melyeken
keresztül ritmikusan kb. 500 μ-s hosszúságú, alacsony
feszültség éri az izmokat (a készülék 9 V-os elemekkel
működik). Az így stimulált izmok mintegy beállítják a
mandibulát (Jankelson). A módszer hátránya, hogy a töb-
bi módszerhez képest elülső-alsó helyzet jön létre, még
az IKP-ban elfoglalt fejecshelyzetnél is frontálisabban,
ezért a centrális helyzet létrejötte kérdéses (Lundeen
1974, Ash 1974, Azarbal 1977).
Kinematikus arcív 8. ábra: Az adaptált felsô regisztráló tüske

Az eljárás során egy speciális rajzolóhegyes arcívet
használnak. A beteg engedi „leesni” az állát, majd rit-
mikusan zár. A tiszta rotációs fázis íve eközben az arc-
ív regisztrálólapján ábrázolódik, melyből meghatároz-
ható a valós tengelyhelyzet. A módszer hosszadalmas,
bonyolult, valamint a mandibula térbeli helyzete csak
interokkluzális regisztrátum segítségével rögzíthető
(1939 McCollum).
Intraorális rajzolókészülékek
A módszert először Gysi (1910), majd Needles (1923) és
Phillips (1927) alkalmazta, később McCrane és Gerber
továbbfejlesztette. A módszer lényege, hogy az alsó és
felső állcsontok mintáira készített harapási sablonokba
megfelelően méretezett fém vagy műanyag lapokat il- 9. ábra: Az adaptált alsó regisztráló lap
lesztünk. Az aktív lapban helyezkedik el a rajzolószög, az
13. ábra:
A regisztrátumnak
10. ábra: megfelelôen
A jelölôréteg egymáshoz
(filctoll) rögzített lemezek
14. ábra:
A szájból
11. ábra: eltávolított és
A regisztráció egymáshoz
folyamata rögzített lemezek
Digitális eljárások
Az újabb technikai lehetőségeket kiaknázva a fejecs
mozgásainak regisztrálására, helyzetének pontosabb
megállapítására kínálnak lehetőséget a különféle digitá-
lis módszerek. Ekkor a két állcsonti lemez között elektro-
mos szenzorok létesítenek kapcsolatot (IPR- rendszer),
vagy az alsó és felső állcsontokhoz csatlakoztatott ultra-
hangos érzékelők végzik a mozgások detektálását (Arcus
Digma). Ennek a módszernek igen nagy előnye, hogy a
12. ábra: fejecsek szinte minden elmozdulását nyomon követhet-
Az elkészült jük, a számítógép monitoráról leolvashatók a különféle
nyílhegyrajzolat mozgáspályák szögértékei, a mozgások valós időben
elemezhetők.
II. A páciens közremûködése nélkül végzett Bimanuális mandibula manipuláció

eljárások (passzív beteg) A beteg fekszik, állcsúcsa felfelé néz, miközben a mö-
Állcsúcsvezetés götte elhelyezkedő orvos hüvelykujjai az áll két oldalán
Az állcsúcsvezetés (chin point guidance) teljesen ella- támaszkodnak, többi ujja a mandibulát alulról fogja kör-
zított mandibulát igényel, melynek során a hüvelyk- és be. A mandibulát óvatosan felfelé-hátrafelé tolva, majd az
mutatóujjak a gnathionon elhelyezkedve enyhe, lágy alsó ujjakkal az egész állkapcsot erősen felfelé nyomva el-
nyomással vezetik hátra a mandibulát. A módszer hát- érhető a felső-elülső helyzet (1973 Dawson) (16. ábra).
ránya, hogy erősebb nyomás hátsó-felső, nem szimmet-
rikus nyomás oldalsó pozícióhoz vezet (1960 Lucia)
(15. ábra).
Irodalom
1. Mohl/Zarb/Carlsson/Rough: A textbook of occlusion, Quintes-

sence 1988, ISBN 0-86715-167-6
2. The Academy of Prosthodontics: Glossary of prosthodontic

terms, Journal of prosthetic dentistry, Volume 94, Issue 1
3. Szentpétery András: Gnatológiai alapfogalmak, Egyetemi jegyzet,

Szote, 1984
4. Körber, K.H.: Zahnärtzliche Prothetik, 3. Aufl., Georg Thieme

Verlag, 1985, ISBN: 3-13-658803-7
5. Piehslinger, E.: Grundlagen der zahnärztlichen Prothetik, 2002

Universimed Verlag, Wien, ISBN 3-901829-03-2
6. Fábián Tibor (szerk.): A fogpótlástan alapjai, Egyetemi tankönyv,

Semmelweis Kiadó, Budapest, 1997
7. Prof. Dr. T. Kerschbaum: Illustriertes Funktionslehre-Glossar

Ausgabe 2, Abt. für Vorklinische Zahnheilkunde ZMK, Uni Köln,
15. ábra:
Az állcsúcsvezetés 8. Stefan Verch: Vergleichende Untersuchung der Messergebnisse
der sagittalen Kondylenbahnneigung und des Bennettwinkels
dreier Registrierverfahren, Inauguraldissertation,Berlin, 2002
9. The Academy of Prosthodontics. Glossary of prosthodontic

terms. 7th ed. J Prosthet Dent 1999;81(1):39-110.
10. Suckert, Ralf: Okklusionskonzepte, Verlag Neuner Merkur

GMBH, München, 1992
ARBEITEN in HOLLAND?
Wir suchen Zahnärtze für verschiedene
Stellen in Holland.
Gute Verdienste und langfristige Verträge.
Wir helfen Ihnen mit Papieren, Wohnung,
16. ábra: Sprache usw.
A bimanuális Dentist4all : www.dentist4all.com
mandibula
E-Mail: info@dentist4all.com
manipuláció
Tel: 0031 6 26 906 827
Távoktatás
Sorozatunk eddigi részeiben a gnatológia elméleti alapjait igyekeztük összefoglalni.

Jelen írásunk célja, hogy a megszerzett ismeretek gyakorlati felhasználásából ízelítôt
adjunk az olvasónak.
Az állcsontok térbeli helyzetének és úgynevezett alátalpalás során alabástromgipszből egy-

mozgásainak modellezése szerű ék formájú retenciós felszíneket hoz létre a tech-
Artikulátortan nikus, melyek által az alsó és felső állcsontok mintái a
Ahhoz, hogy a szájüregen kívül az állcsontok pozícióit és kívánt relációban rögzíthetők. Általában az IKP-t volt
mozgásait modellezni tudjuk, különböző – eltérő műsza- szokás így rögzíteni. A gipszokklúdor semmiféle mozgás
ki fejlettségű – eszközöket használunk. A szájképletek le- modellezésére nem képes, csupán a beállított statikus
nyomatok alapján kapott mintáinak rögzítésére alkalmas helyzetet rögzíti. Mivel a két minta egy ék alakú felülettel
eszközök az okklúdorok, a mozgások különböző mérté- találkozik, bármiféle kísérlet az állcsontmozgások után-
kű szimulálására képes készülékek az artikulátorok. zására spekulatív, véletlenszerű műveletnek tekintendő
A készülékek csoportosítása több szempont alapján (17. ábra).
történhet, a legkézenfekvőbb talán a beállíthatóságuk
(programozhatóságuk), és ezen keresztül mozgás-szi-
mulációs képességük szerinti csoportosítás:
Nem programozható:
Okklúdorok
• Gipszokklúdor
• Zsanéros okklúdor
Középértékű artikulátorok
Programozható:
Részlegesen egyéni értékre állítható artikulátorok
Egyéni értékű artikulátorok
Nem programozható készülékek

Okklúdorok 17. ábra: Gipszokklúdor
Gipszokklúdor: a minták gipsszel való kiöntése után az
Zsanéros okklúdor: általában valamilyen fém zsanérszer- Középértékű artikulátorok

kezettel rögzíthető a két állcsont egymáshoz viszonyított Tulajdonképpen az előzőekben ismertetett eszközök to-
helyzete. Az alsó és felső állcsontok mintáit tartó gipszre- vábbfejlesztései, azzal az igen fontos különbséggel, hogy
tenciós talpakra gipsszel rögzítik a mintákat. A két kon- a középértékű artikulátorok már képesek bizonyos moz-
zolrészt egy egyszerű zsanérpánt köti össze, mellyel, bár gások modellezésére. A berendezések két – egy alsó és
egyszerű nyitó-csukó mozgások végezhetők, azonban egy felső állcsonti – részből állnak, a két rész kapcsolatát,
ezek a mozgások nem követik élethűen a mandibula az egyszerű oldalmozgásokat és előre-hátrairányuló moz-
mozgásait, mivel ahhoz arcíves átvitellel kellene a mozgá- gást lehetővé tevő zárszerkezet köti össze. Gyárilag sok
sok forgástengelyét beállítani. Néhány típuson még a két ezer mérés átlaga alapján beállított és nem módosítható
állcsont vertikális távolságának állítására szolgáló csavar mozgáspálya-szögértékekkel rendelkeznek (condylus
is megtalálható. Az állkapocs-ízület anatómiájának isme- sagittalis és a Bennett-szög). Néhány típusukhoz arcív is
retében fontos felismerni azonban, hogy az okklúdorok illeszthető, ezáltal a felső állcsont térbeli helyzete a való-
úgynevezett zsanértengelye csak a tiszta rotációs moz- ságnak megfelelően rögzíthető. A különböző mozgáspá-
gás megvalósítására képes, tehát csupán a szájnyitás lyák szögértékei azonban az előbb említettek szerint átla-
kezdeti néhány milliméteres fázisát szimulálhatná. Mivel gosak, ezért pusztán a véletlennek köszönhető, ha valós
azonban a fent leírtaknak megfelelően e készüléktípus mozgások modellezésére képesek (amennyiben a páci-
az arcíves átvitelre alkalmatlan, ezért e szimulációs ké- ens mozgáspályáinak szögértékei véletlenül egyeznek
pességük is a puszta véletlen műve lehet. Szerencsére az átlagértékekkel). Fontos szempont, hogy a különböző
az újabb fogorvosnemzedékek már csak anekdotákból konstrukciók szögértékei, ha kis mértékben is, de eltér-
ismerhetik azokat az erősen kopott, kilazult tengelyű nek egymástól, így két eltérő gyártmányú artikulátorban
okklúdorokat, melyek a tengely lazaságának köszönhe- más és más fogfelszínek alakíthatók ki.
tően szinte korlátlan mozgástartományt voltak képesek Mivel a középértékű artikulátorok alkalmasak arcíves
„átlötyögni” (18. ábra). átvitelre, a felső mintának a mandibula transzverzális
forgástengelyéhez viszonyított helyzetét a páciens ana-
tómiai viszonyai alapján állíthatjuk be. Ezek után a ké-
szülék valósághűen reprodukálhatja a nyitó-csukó moz-
gásokat.
A minták begipszelésére két módszer terjedt el. Az első
szerint egy, az artikulátorhoz gyártott gipszelő asztalka
segítségével a felső állcsonti mintát rögzítjük, majd a
gipsz kötése után az asztalkát eltávolítva, az alsó modell
szintén begipszelhető. A második módszer szerint az
artikulátoron kialakított kis vájatokba illeszthető gumi-
gyűrű által meghatározott sík szerint állítjuk be a felső
modellt, majd a továbbiakban az első módszert követve
járunk el (19-20. ábra).
18. ábra: Zsanéros okklúdorok 19. ábra: Középértékû artikulátor (ASA)

II. csoport: Egyéni értékű artikulátorok

Magas műszaki színvonalú, igen költséges, de ennek
megfelelően apró részletekig programozható készülé-
kek (Condylus sagittalis, Bennett-szög, symphisis pálya,
side shift, incizális szög állíthatók). Szintén igaz a megál-
lapítás, hogy kizárólag az artikulátorhoz konstruált arcív-
vel együtt alkalmazhatók. Helyes begipszelés és a szögek
korrekt beállítása után realisztikus mozgások modellez-
hetők a segítségükkel (22-23. ábra).
20. ábra: A középértékû artikulátoron nem találunk beállítási

lehetõségeket
Programozható készülékek
I. csoport: Részlegesen egyéni értékre állítható
artikulátorok
Fejlett, precíz műszaki megoldások, de egyben átlátha-
tó, könnyen megérthető, és ami talán a legfontosabb, vi-
szonylag egyszerűen programozható berendezések. Arc-
ívvel használandók, az individuális ízületi paraméterek
átvitele nélkül csupán a középértékű artikulátoroknak
megfelelő működésre képesek. A különböző főbb rá-
gópálya paraméterek (condylus sagittalis, Bennett-szög,
symphisis sagittalis) fokokban mért értékei segítségé-
vel egyéni értékekre állíthatók. Az így beállított szögek-
nek megfelelően jól modellálják a valós mozgásokat 22. ábra: KaVo Protar9 artikulátor
(21. ábra).
23. ábra: A Protar 9B artikulátor beállítási lehetõségei
Ismeretes az artikulátorok másik, felépítésük szerinti

csoportosítása:
• Egyik esetben az artikulátor fejecs és vápa része meg-
21. ábra: Dentatus artikulátor, Non-Arcon egyezik a koponyán való helyzetükkel, azaz az alsó
artikulátorrészhez tartozik a fejecs, és a maxilláris rész-
hez a vápa. Ezeket az artikulátorokat ARCON-típusú
artikulátornak nevezzük (artuculator-condilus, pél- Abban az esetben, amikor a külső hallójáratot használjuk,
dául KaVo Protar sorozat). érthető módon a tényleges tengelynél dorsalisabb pon-
• A másik csoportnál éppen fordítva, a maxilláris rész- tot veszünk referenciának. Ekkor az arcív konstrukciója
hez tartozik a fejecs, és a mandibuláris részhez a vápa magában rejti az eltérés miatt szükséges kompenzációt.
(NON-ARCON, például Dentatus). Az arcíves regisztráció során először a harapási villát
kell a felső állcsonthoz rögzíteni. Ez általában vékony
felmelegített viaszlap segítségével történik, de a pon-
Arcívek és használatuk tosság a viaszra utólag felhelyezett cink-oxid-eugenol
Amennyiben a készítendő fogpótlás helyéről megfele- pasztával növelhető. Alkalmasak a rögzítésre a különféle
lő mennyiségű és minőségű információ áll rendelkezé- szilikongumi és műanyagbázisú harapásregisztráló anya-
sünkre, azaz a pontos és részletgazdag lenyomat alapján gok is.
kapott minta elkészül, a fogpótlás készítésének további A könnyebb hozzáférhetőség végett a harapási villát
lépéseit a szájban történő elmozdulások, antagonista vi- ideiglenesen eltávolítjuk a szájból, majd felhelyezzük
szonyok, rágópályák figyelembevételével kell elvégezni. az arcívet. Először a dorsalis rögzítési pontokat fixáljuk
Kiemelkedően fontos, hogy az alsó és felső állcsontok (tengelypont, külső hallójárat), majd az infraorbitális tüs-
mintái az ízülethez viszonyítva ugyanabban a pozícióban kével beállítjuk az arcív síkját a frankfurti-horizontális sík-
helyezkedjenek el az artikulátorban, mint a beteg szájá- nak megfelelően. Ezután amennyiben a glabellatámasz
ban eredetileg volt. Mint már a korábbiakban leírtuk, az tartozéka az arcívnek, stabilizáljuk vele az arcívet, és eltá-
artikulátorok – főként az egyéni értékekre állíthatók – volítjuk az infraorbitális tüskét.
igen nagy precizitással képesek szimulálni a szájban vég- A harapási villát visszahelyezzük a szájba, majd a hara-
bemenő mozgásokat. pási villa és az arcív között megteremtjük a kapcsolatot
Míg azonban koponyából, ízületből és mandibulából a fixáló kulccsal. A rögzítő kulcs egy többszörösen old-
végtelen sok variáció létezik, addig a gyárban készült ható csavarmenetet tartalmazó eszköz, mellyel a két fő
bonyolult műszaki konstrukciókból egy adott mére- alkotóelem között egyértelmű feszülésmentes kapcsolat
tezés áll rendelkezésünkre. Éppen ezért, amennyiben teremthető.
sablonosan, középértékeket figyelembe véve rögzítjük Mivel a fixáló csak egyféleképpen illeszthető az arcívhez,
a mintákat az artikulátorba – légyen az a legprecízebb ezért nem szükséges a teljes arcívet a laboratóriumba
konstrukció is –, azonnal elvész annak minden előnye, küldeni, hiszen az adott típusú arcívhez mindig ugyan-
és a legköltségesebb berendezést is „visszaminősítjük” abban a pozícióban rögzíthető. Meg kell jegyeznünk
okklúdorrá. Ahhoz tehát, hogy a berendezések valóban azonban, hogy nem minden arcív alkalmas fixálóval tör-
ellássák feladatukat, szükséges, hogy a mintákat pon- ténő rögzítésre. Ahhoz, hogy az alsó mintát is megfelelő-
tosan abban a pozícióban rögzítsük az artikulátorba, en rögzíteni lehessen, egy centrális relációs vagy eseten-
ahogyan azok eredetileg elhelyezkedtek a szájban. ként interkuszpidációs regisztrátumra van szükség.
Még pontosabban: a minták artikulátortengelyhez A begipszelés folyamata nagyon egyszerűen történik: elő-
viszonyított térbeli helyzetének és az eredeti szájkép- ször az arcívet illesztik az artikulátorhoz, majd a fixátort
leteknek a mandibula fejecseket összekötő haránt irá- és a harapási villát felhelyezik az arcívre. A felső állcsonti
nyú forgástengelyhez viszonyított helyzetének egyez- mintát beleillesztik a harapási villába, majd a minta alap-
nie kell. jára gipszet helyeznek, és az artikulátort összecsukják.
A felső állcsont térbeli helyzetének az artikulátorra való A felső minta így a koponyán fellelhető térbeli hely-
átvitelére szolgáló készülékeket arcívnek nevezzük.1 zetben került rögzítésre. A gipsz kötése után az arcívet
Ahhoz, hogy e kívánalmaknak megfeleljünk, először minden tartozékával eltávolítják, az egész artikulátort
meg kell határoznunk a maxilláris képleteknek az ízület fejre állítják, a korábban vett centrális relációs vagy
tengelyéhez viszonyított helyzetét. A felső állcsont tér- interkuszpidációs regisztrátummal hozzá illesztik az
beli helyzetét legtöbbször a frankfurti-horizontálishoz alsó mintát, majd arra is gipszet helyeznek és összecsuk-
viszonyítva rögzítjük. Ismeretes, hogy egy síkot a tér há- ják az artikulátort. A gipsz kötése után talpra állítható az
rom rögzített pontjával definiálhatunk. A referencia vagy artikulátor, melyben megfelelő helyzetben rögzülnek a
átviteli síkot az ízületi tengely két végpontja (illetve azok minták (24. ábra).
bőrvetületi pontjai) és az infraorbitális pont segítségével
határozhatjuk meg. Az ízületi tengely helyzeténél egyes
arcívtípusok a tényleges bőrvetületi pontokat alkalmaz- Az állkapocsmozgások egyéni értékeinek
zák (Dentatus), más esetben az arcív konstrukciója le-
hetővé teszi a sokkal egyszerűbben alkalmazható külső beállítása az artikulátoron
hallójárat használatát (KaVo arcus). Ahhoz, hogy a precízen, koponya-azonosan beállított
A bőrvetületi pontok meghatározásához több módszer alsó és felső állcsontok modelljeivel egy egyéni értékű
is létezik:
• A tragus középvonalától a margo infraorbitale-ig hú-
zott egyenes mentén a tragustól 13 mm-re mesialisan
található a tengely. 1
Számtalan félreértés adódott már az arcív definíciójával kapcsolatos kérdések
• A tragus középvonalától a külső szemzug felé húzott során. Jelen alfejezetben szándékosan, néha kínosan próbáltuk kerülni a téves
vonalon 10 mm-re a tragustól mesialisan. asszociációkhoz vezető kifejezéseket.
segítségével rögzíthetők. Általában egy arcív és harapási

villa kombinációja, valamint a hozzájuk kapcsolódó re-
gisztráló rész alkotja a készüléket (SAM-axiográf).
Digitális regisztráló eszközök

Hasonlóak az előbb említett készülékcsoporthoz, de
itt a regisztráló elemet számítógéphez csatlakoztatható
elektromos szenzor biztosítja (String condylocomp LR3,
Axiotron, Gamma Cadiax- System)
Ultrahangos készülékek
Az alsó és felső fogívekhez, illetve állcsontokhoz illeszthe-
tő ultrahangos adó- és vevőegységből álló számítógépes
regisztráló készülékek, melyekkel nemcsak a mozgások
szögértékeit határozhatjuk meg, de számos analitikus
funkció is elvégezhető segítségükkel (Arcus Digma).
24. ábra: Arcív in situ
artikulátor segítségével a valóságot erősen közelítő moz-

gáspályákat tudjunk szimulálni, elengedhetetlenül szük-
séges a különböző lényeges szögértékek helyes beprog-
ramozása az artikulátorra. Az artikulátorokon – persze
konstrukciótól függően – jól beállíthatók a legfontosabb
szögértékek. A problémát nem is a beállítás jelenti, ha-
nem a szögértékek mérése, megállapítása. Számos egy-
szerű és bonyolultabb, értelemszerűen precízebb mód-
szer áll rendelkezésünkre.
Irodalom
Interokklúziós lenyomatok (kulcslenyomatok, checkbite
módszer) 1. Mohl/Zarb/Carlsson/Rough: A textbook of occlusion, Quintes-
Az eljárás során szükségünk van egy centrális regisz- sence 1988, ISBN 0-86715-167-6
trátumra vagy kulcslenyomatra, okklúziós egységek
2. The Academy of Prosthodontics: Glossary of prosthodontic
megléte esetén ez praktikusan IKP-ban készített viasz- terms, Journal of prosthetic dentistry, Volume 94, Issue 1
harapást vagy szilikon regisztrátumot jelent. A condylus
sagittalis beállításához egy propulziós harapás szük- 3. Szentpétery András: Gnatológiai alapfogalmak, Egyetemi
séges, a Bennett-szögek rögzítésére pedig kétoldali jegyzet, SZOTE, 1984
lateropulzióban vett viaszharapásra van szükség. A min- 4. Körber, K.H.: Zahnärtzliche Prothetik, 3. Aufl., Georg Thieme
tákat arcív és a centrális regisztrátum segítségével begip- Verlag, 1985, ISBN: 3-13-658803-7
szeljük az artikulátorba. A gipsz kötése után meglazítjuk
az artikulátoron a condylus sagittalis beállítására szolgá- 5. Piehslinger, E.: Grundlagen der zahnärztlichen Prothetik, 2002
ló csavart, majd a propulziós harapást az alsó mintára Universimed Verlag, Wien, ISBN 3-901829-03-2
helyezve összecsukjuk az artikulátort. A propulziós hely- 6. Fábián Tibor (szerk.): A fogpótlástan alapjai, Egyetemi tankönyv,
zetnek megfelelően rögzítjük a beállító csavart, majd a Semmelweis Kiadó, Budapest, 1997
harapást eltávolítva IKP-ban zárjuk a fogakat. Az oldal-
mozgások szögei hasonlóképp állíthatók be, de ott a 7. Prof. Dr. T. Kerschbaum: Illustriertes Funktionslehre-Glossar
Bennett-szöget állító csavart kell meglazítani, és a jobb Ausgabe 2, Abt. für Vorklinische Zahnheilkunde ZMK, Uni Köln,
oldalról vett harapással a bal oldali, a bal oldalról vett
harapással a jobb oldali Bennett-szögeket állíthatjuk be. 8. Stefan Verch: Vergleichende Untersuchung der Messergebnisse
A fent leírt módszer alkalmazható teljes fogatlanság ese- der sagittalen Kondylenbahnneigung und des Bennettwinkels
tén is, de ekkor a kulcslenyomatokat (viaszharapásokat) dreier Registrierverfahren, Inauguraldissertation,Berlin, 2002
harapási sablonokkal helyettesítjük.
9. The Academy of Prosthodontics. Glossary of prosthodontic
terms. 7th ed. J Prosthet Dent 1999;81(1):39-110.
A szögértékek mérése extraorális rajzolókészülékek segít-
ségével 10. Suckert, Ralf: Okklusionskonzepte, Verlag Neuner Merkur
Az extraorális rajzolókészülékek olyan finom műszaki GMBH, München, 1992
megoldású szerkezetek, melyekkel a szájon belüli elmoz-
dulások a szájon kívüli regisztráló lapka és rajzolószög
MED. DENT
A temporomandibuláris
A temporomandibuláris ízület
Az állkapocsízület (articulatio tempo
diszfunkció etiológiája
romandibularis) szervezetünk talán
egyik legbonyolultabb ízülete. Ös�-
szetettsége nem elsősorban egyedi
és klasszifikációja felépítéséből, sokkal inkább kompli-

kált mozgásaiból, valamint abból a
tényből adódik, hogy a mandibula két
fejecse és az ízületi árkok által formált
állcsontokból, rágóízületekből és a két különálló ízület az állkapocs közbe-
A temporomandibuláris körülöttük lévő szalagokból, az ízü- iktatásával páros ízületet alkot, ezért
leteket aktívan mozgató izmokból, minden mozgás, mely az egyik oldali
diszfunkció (TMD) kifejezés inakból és íntapadási helyekből ízületben végbemegy, hatással bír a
áll. Az angolszász szakirodalom a másik ízületben zajló folyamatokra is.
egy mára már széles körben temporomandibuláris elváltozáso- Az ízület anatómiailag nézve kor-
kat „temporomandibular disorders”- látolt szabad ízület, nem különöseb-
elterjedt gyűjtőfogalom, mely nek (TMD) nevezi. A TMD tehát ben bonyolult, de a többi ízülettől
egy gyűjtődiagnózis, ahová több jelentősen különböző szerkezeti fel-
az állkapocsízületet és különböző elváltozás besorolha- építéssel. A mandibula fejecse az
tó. Nem soroljuk a kórképek közé ízületi porckorong (discus articularis)
a szomszédos képleteket érintő a temporomandibuláris rendszer közbeiktatásával illeszkedik az os
malignus elváltozásait és a tájék temporale által képzett ízületi árokba
számos elváltozást jelenti. ér-ideg ellátását érintő betegsé- (pars squamosa: fossa mandibularis
geket. Ezeknek a kórképeknek az és tuberculum articulare).
A TMD igen gyakori muszkuloszke ismerete differenciáldiagnosztikai Az ízületet kívülről az ízüle-
letális elváltozás, mely minden har- szempontból fontos. Tanulmá- ti tok (capsula articularis) borítja,
madik embernél tüneteket okoz, nyunk célja, hogy a fellelhető iro- így a discus az ízületi rést (cavum
klinikai vizsgálatokkal azonban akár dalom alapján röviden áttekintsük a articulare) két teljesen elkülönült
a népesség 40-75%-a is pozitív tü- temporomandibuláris elváltozáso- ízületi térre osztja (disco-temporalis,
neteket mutathat. Igaz ugyan, hogy kat, azok etiológiáját. disco-mandibularis részek), melyek
csupán 5-15% az a beteg, aki azonban funkcionális egysé-
valóban kezelést igényel. A get alkotnak.
betegség és tünetei az élet-
minőséget jelentősen befo- A discus felépítése saját-
lyásolják, és a relatív gyakori ságos: középső, fő tehervi-
előfordulás miatt ez számot- selő része vékony, de erős
tevő népegészségügyi prob- avascularis réteg. Dorsal felé
lémát okoz. Mivel a mai a felső réteg elasztikus, és az
napig nem sikerült egyetlen alsó réteg tömött rostos kö-
egzakt etiológiai faktort sem tőszövete közé ékelve találjuk
definiálni, ezért a nemzet- a genu vasculosumot, mely-
közi irodalom is igen széles nek sűrű érhálózata jelentős
megközelítéseket alkalmaz szerepet tölt be az ízületi
a betegség kiváltó okának mozgások szabályozásában.
megnevezéséhez, és talán ez
a tény vezetett ahhoz, hogy Az ízület mozgásai alapvető-
számos, paralel is fennálló en kétfélék lehetnek:
elmélet alakulhatott ki a be- • Szimmetrikus mozgások:
tegség modellezésére. Ekkor a két ízület (jobb és bal
Írásunkban megpróbálunk oldali) egyszerre, azonos el-
rövid áttekintést adni a je- mozdulásokat végez.
lenleg leginkább elterjedt • Aszimmetrikus mozgások:
etiológiai elméletekről. A két ízület különböző elmoz-
A temporomandibuláris 1. ábra: A temporomandibuláris ízület felépítése (1 articulatio disco- dulásokat végez. E mozgások
temporalis, 2 discus articularis, 3 articulatio disco-mandibularis, 4 caput
rendszer a muszkuloszke mandibulae, 5 tuberculum articulare, 6 m. pterygoideus lateralis, mindegyike tartalmaz oldal-
letális rendszer része, az 7 capsula articularis). irányú komponenseket.
30 D E N T A L H Í R E K
Dental Hirek 2010-6.indd 30 11/24/10 7:27 PM

MED. DENT
A temporomandibuláris ízület disz A TMD etiológiája Az első fő csoport az úgyneve-

funkciója esetén az alábbi tünetekkel zett biomechanikai/biomedikális el-
találkozhatunk: Általánosan elfogadott konkrét etio méletek csoportja. E fő csoport
• Fájdalom, amely ízületekre, rágóiz- lógiai faktor nincs, a leggyakrabban etiológiai beosztása szerint a TMD
mokra vagy a fül előtti területekre trauma, anatómiai faktorok (pl. az eredete alapvetően háromirányú
lokalizálódik, és rágásra, az állka- eminentia articularis meredeksége, lehet: ízületi, okkluzális és izom-
pocs mozgására rendszerint foko- szkeletális és dentális okklúziós eltéré- eredetű. Az ízületi eredetet olyan
zódik. sek), általános és helyi patofiziológiai szerzők neve fémjelzi, mint Costen
• Á llkapocsmozgás-korlátozottság tényezők (reumatológiai, neurológiai, (1934), Goodfriend (1933) és Monson
(szájzár), aszimmetrikus mozgásfor- szájsebészeti kórképek), pszichoszo (1918). Az ő elgondolásuk szerint
ma. ciális faktorok (pl. depresszió, szoron- a mandibula hátsó forgástengelye
• Ízületi hangjelenség (kattogás, ro- gás, stressz) állhatnak az elváltozások hátrébb helyeződésének az ízület
pogás, krepitáció). hátterében. Kevés olyan kórkép létezik kompressziója és a következmé-
• Egyéb tünetek, pl. arcfájdalom, fej- ma a világon, melynek hátterében egy nyes ideg (n. auriculotemporalis)
fájás, rágóizom hipertrófia, attríció. határozott kiváltó okot fedezhetünk kompresszió a következménye.
fel, de így is bátran állítható, a TMD A Zarb és Speck nevével fémjel-
Az epidemiológiai adatokat átte- kiemelkedő helyet foglal el a külön- zett traumaelmélet szerint különféle
kintve a különböző irodalmi adatok féle etiológiai faktorok tekintetében. makrotraumák (ásítás, nevetés, ext-
szerint a populáció 40–75%-a esetén Nemcsak a kóroki tényezők sokasága, rém nagy szájnyitás vagy az elégtelen
találhatunk TMD-re utaló vizsgálati hanem azoknak a betegség kialakulá- okklúzió) miatt kialakuló primer elvál-
leletet, és rákérdezésre az esetek kb. sában betöltött jelentősége is erősen tozások ízületi feszültséget, spazmust,
harmada számol be arról, hogy volt vitatott. A következőkben megpróbál- következményesen pedig capsulitist
a kórképre utaló panaszuk. Az em- juk ismertetni a kurrens irodalomban okoznak. Más kóroki csoport az úgy-
berek kb. 3–7%-a igényelne feltétlen fellelhető etiológiai faktorokat, vala- nevezett mikrotraumák, melyek kivál-
kezelést. Figyelemre méltó, hogy a mint azok megítélését. tásában elsősorban a hibás okklúzió,
nők átlagosan négyszer gyakrabban Alapvetően az irodalom három fő parafunkciók (bruxizmus), stresszes
keresik fel az orvost ezzel a kórkép- kóroki irányvonalat különböztet meg élethelyzetek, esetleg szisztémás ízü-
pel. a kórkép eredeteként. leti elváltozások (arthritis) játszanak
AZ ERŐ LEGYEN VELED!

ENGEDD, HOGY A 3 FÁZIS NYUGODT JÁRÁSA,
A LED FÉNYÁRJA, KÖNNYEN ÉS FÁRADTSÁG-
MENTESEN VEZESSEN AZ ÚJ, KEFEMENTES
MOTOROK MEGBÍZHATÓ ÉS HOSSZÚ ÉLETŰ
VILÁGÁBA!
NE ENGEDD, HOGY A SÖTÉT OLDAL FEKETE

SZÉNPORA HARAGGAL BORÍTSON EL…
Ha váltani akar, hívja még ma

kollégáinkat a 36 1 788-5391-es
telefonszámon!
t +36 1 788 53 91 e info@fejerfog.hu

f +36 1 319 85 90 www.fejerfog.hu
D E N T A L H Í R E K 31

MED. DENT
szerepet. Mindezen makro- és mikro és a TMD között, illetve ha van, az nél lelhető fel gyakran szomatizáció.
traumák, valamint a következményük- valójában milyen mértékben képes Számos vizsgálat bizonyította, hogy
képpen kialakult elváltozások TMD diszfunkciót kiváltani. Helkimo (1976) a krónikus fájdalmaktól szenvedők
kialakulásához vezethetnek. Sok eset- pozitív összefüggést talált a mara- körében jelentősen több a depres�-
ben az állkapocsízületet érő valamely dék fogak számának csökkenése és a sziós, mint a normál populációban.
korábbi trauma is fellelhető a betegek TMD tüneteinek megjelenése között, Már az 1955-ben Schwartz és munka-
anamnézisében. Ilyenkor általában Ember és munkatársai (1987) szintén társai által publikált közlemény is in-
valamilyen ütésről, elesésről, közle- összefüggést találtak a diszfunkció kább a pszichés stressz, semmint az
kedési balesetről, kimerítő szájsebé- foka, az okkluzális zavar, valamint a okkluzális diszharmónia fontosságát
szeti beavatkozásról számolnak be a parafunkciók között, míg mások (pl. hangsúlyozza. Laskin (1969) nevéhez
betegek. LeResche,1997) nem tudtak összefüg- köthető a TMD ún. pszichofiziológiai
Igencsak egyszerű s egyben találó gést kimutatni a TMD és az okkluzális elmélete. Ezen elgondolás szerint a
Reade „egyesítő” elmélete (unifying faktorok között, valamint az okklúziós miofaszciális fájdalom fő kiváltó oka
theory of Reade, 1984). Elgondolása elváltozásokra, mint veszélyeztető a beteget érő stresszfaktorok összes-
szerint a temporomandibuláris ízüle- faktorra tekintettek. sége, melyek izomtúlműködést ered-
tet, csakúgy, mint bármely más ízüle- Az okklúziót érintő kutatások ményezve felelősek a spazmusért,
tet, a szervezetben traumák érhetik. egy kiemelt szegmensét képezik az melynek izomkontraktúra, okkluzális
E traumák hatására kisebb-nagyobb orthodontiai beavatkozások és a kö- eltérések, a discus belső károsodása
elváltozások, „ficamok” jönnek létre, vetkezményükben esetlegesen kiala- (internal derangement) és artritisz
melyek aztán vagy önmaguktól ren- kuló elváltozások. A vizsgálatok ja- lesz a következménye, melyek végső
deződnek, mint egy rándulás, vagy varészt az Angle II/1 osztályt érintik, soron felelősek a fájdalomért.
tartósan perzisztálnak, attól függő- mivel az ekkor alkalmazott premoláris A fenti etiológiai faktorok ismerte-
en, hogy a kiváltó hatás tartós-e vagy extrakciók, illetve a frontfogak disztális téséből is kitűnhet, hogy a nemzetközi
sem. Reade szerint a fő traumatizáló irányú mozgatása sokakban felvetet- szakirodalomban számos, többé-kevés-
hatások a hibás okklúzió, a bruxizmus te a kérdést, vajon az új helyzet nem bé relevánsnak mondható kiváltó okot
és egyéb parafunkciók, bár hangsú- okozza-e a mandibula disztalizációját tartanak számon, a TMD okozójaként.
lyozza, hogy számos pszichés faktor és ezáltal szekunder TMD kialakulá- Régóta fennálló igény látszik megva-
sokszorosára erősítheti az előbbiek sát? Percy és munkatársai vizsgála- lósulni az úgynevezett biopszichoszociális
hatását. tukban az említett esetekben felső modell bevezetésével (1992 Dworkin).
Újabb említést érdemlő elmélet első premolárisok extrakciója utáni Ebben az elméletben többszintű
Stegenga osteoartritis-elmélete (1989). orthodontiai kezelés után sem tudtak (fiziológiai, pszichológiai és szociális)
E szerint az életkor előrehaladtával, jelentős disztalizációt kimutatni. faktorok együttes eredményeként in-
valamint gyulladásos jelenségek ha- Kreme és munkatársai kétéves kö- terpretálódik a temporomandibuláris
tására csökken az ízületek adaptációs vetéses vizsgálata szerint a betegek diszfunkció.
képessége. Az ízületet ért különböző 90%-nál nem történt változás, vagy Ezen elmélet kiváló és bizonyosan leg-
traumák, túlműködések túlterhelés- enyhén javult a Helkimo-index, míg többször alkalmazott vizsgálati módsze-
hez vezetnek, melyet az ízfelszínek csupán 10% esetében volt gyengülés re az úgynevezett RDC/TMD (Research
már nem képesek tolerálni. és 2–5 Helkimo-pont közötti válto- Diagnostic Criteria/TMD), (Dworkin,
zás. LeResche, 1992). Az RDC/TMD a TMD-t
Okkluzális faktorok szerepe a TME Ennél is messzemenőbb eredmé- egy kéttengelyes rendszernek állítja be,
kialakulásában nyekről számol be Egermark és Thilander. melyben az első tengelyen (Axis I) a fizi-
Tízéves – három korcsoportos-vizsgá- kális faktorok, míg a második tengelyen
Korábban a fogorvoslás egyik dog- lat után kapták az eredményt, mely (Axis II) a pszichoszociális faktorok rep-
májaként élt az a nézet, miszerint az szerint az orthodontiai kezeléseken rezentálódnak.
okklúzióban kialakuló valamely elté- átesett betegeknél csökkent a szub- A fentiek ismeretében nem meg-
rés (mélyharapás, nyitott harapás, a jektív TME tünetek prevalenciája. Az lepő, ha az elmúlt évtizedek során
disztalizálódott mandibulapozíció, a orthodontiai kezelésen átesett bete- számos csoportosítás, beosztás jött
hiányos, esetenként hiányzó támasz- gek klinikai diszfunkciós indexe szig- létre, melyek mind a valamilyen
tózóna, netán a túl hosszú rkp-ikp át- nifikáns csökkenést mutatott54. rendszerbe igyekeztek foglalni a
vezetés) következményesen az egyen- TMI-t érintő elváltozásokat. Ezekben
súly megbomlása révén spazmust, Pszichológiai kóroki tényezők a csoportosításokban általában a
és ezen keresztül fájdalmat vált ki klasszikus patológiai sorrendet köve-
a temporomandibuláris ízületben. Depresszió, különböző stresszhatások, tik, a fejlődési rendellenességektől, a
Az elmúlt évtizedekben számtalan illetve ezek szomatikus manifesztá- fertőzéses elváltozásokon át egészen
vizsgálat történt annak kimutatásá- ciói szintén okozói a temporoman a daganatos kórképekig. Nagyon fon-
ra, vajon van-e ok-okozati összefüg- dibuláris kórképeknek. Különösen a tos látnunk azonban, hogyha egy be-
gés a fogazatot érintő elváltozások rágóizomzati fájdalmaktól szenvedők- tegnek ízületi fertőzése van, melynek

MED. DENT
következtében megváltozik az adott tásokat (Axis II) is, melyek jelentősen nem hallani. Az önálló szájnyitás
ízület működése (diszfunkcióssá vá- befolyásolhatják a beteg fájdalom- fájdalmas és maximum 35 mm. A
lik), abban az esetben a diszfunkció megélését. passzív stretch kisebb, mint 5 mm.
nem betegség, hanem csupán egy Ennek megfelelően az újabb beosz- Nyitáskor a beteg oldal felé deflexió
tünet lesz. tások sokkal inkább leszűkítettek, tü- látható.
Azért érezzük fontosnak e példa net- és funkcióspecifikusak. Így például A nem reponálódó, szájnyitási
szemléletességét, mert az olyan be- az RDC/TMD, vagy annak egy egyszerű- korlátozottsággal nem járó esetek-
osztások, melyek akkurátusan felso- sítettebb formája a Newcastle-i Egye- ben szintén anamnesztikusan evés
rolják a TMI-t érintő valamennyi le- tem kutatócsoportja által kidolgozott közbeni „kiakadásról”, „beragadás-
hetséges elváltozást, nem vagy csak Clinical examination protocol-CEP_ ról” hallunk, azonban az esetleges
részben tekinthetők a TMD klasszifi- TMD-nek megfelelő fizikai diagnózisok ízületi hangjelenségek erősen meg-
kációinak. egyszerűen három csoportra oszthatók: nehezíthetik a differenciáldiagnó-
A diszfunkciós kórkép első iga- zist. Az önálló fájdalmas szájnyitás
zi megfogalmazása Costen nevé- 1. Miofaszciális fájdalom, melyen be- nagyobb, mint 35 mm, a passzív
hez fűzhető, aki 1934-ben közölt lül két alcsoport különíthető el, a stretch pedig minimálisan 5 mm.
írásában a fülfájással, fejfájással, szájnyitási korlátozottsággal nem A helyes differenciáldiagnózishoz
fülzúgással, trizmussal, csökkent járó és a szájnyitási korlátozottság- mindenképpen kiegészítő képalko-
hallással járó kórképet (Costen’s gal járó izomeredetű fájdalmak. tó eljárásra van szükség (MRI).
Syndrom) leírta.
A későbbi évtizedekben még szá- A szájnyitási korlátozottsággal nem 3. Vegyes ízületi eredetű kórképek,
mos elnevezés született a kórkép el- járó esetekben a rágóizomzatban mint arthralgia, osteoarthritis, os
különítésére, a sok közül – a teljesség fellelhető fájdalom, legalább három teoarthrosis.
igénye nélkül – néhány: „temporoman- helyen kiváltható tapintási fájda- Arthralgiára jellemző az ízület
dibular joint dysfunction syndrome”, lom, melyek közül legalább az egyik tapintási fájdalma, nyugalmi vagy
„functional temporomandibular dis a fájdalmas oldalon található. mozgás hatására fellépő ízületi fáj-
turbances” (Ramfjord, Ash), „temporo- A szájnyitási korlátozottsággal dalom. Ízületi hangjelenség nem
mandibular pain-dysfunction syn- járó esetekben a fájdalommentes hallható.
drome” (Schwartz 1959), „myofascial önálló unassisted szájnyitás keve- Osteoarthritisben is az arthral
pain-dysfunction syndrome” (Laskin sebb, mint 40 mm, a passzív nyújtás giához hasonló fájdalmak lépnek fel,
1969). Mivel a kórkép sok esetben túl- (stretch), mely az önálló fájdalom- de emellett az ízületből crepitatio
mutat a temporomandibuláris ízület mentes nyitástól a manipulált, fáj- hallható, vagy az ízületi elváltozás
szűkebb anatómiai határain, Mcneil dalmat kiváltó passzív nyitásig ter- tomogramon igazolható.
(1980) a „craniomandibular disorders” jed, még nagyobb, mint 5 mm. Osteoarthrosisban intenzív crepi
megnevezést szorgalmazta. A kórkép tatio hallható, vagy képalkotó eljárás-
mai napig széles körben használt 2. Discus dislocatiók, melyek szintén sal az elváltozás igazolható, ám nincs
„temporomandibular disorders” el- tovább oszthatók, reponálódó, nem ízületi fájdalom, sem mozgatáskor,
nevezését Bell javasolta, melyet az reponálódó, szájnyitási korláto- sem tapintásos vizsgálat során.
American dental association 1983- zottsággal járó és nem reponálódó,
ban el is fogadott. szájnyitási korlátozottsággal nem Reméljük, írásunkkal sikerült rövid
A következő tíz évben jelentős járó esetekre. áttekintést nyújtani a temporoman
publikációk láttak napvilágot (Bell, A reponálódó discus dislocatio dibularis ízületi diszfunkció főbb
Stegenga etc.), melyek közös jellem- diagnosztikus kritériumai, hogy az etiológiai tényezőiről, és a korábban,
zője, hogy megkísérelték akkurátusan ízületben sem anamnesztikus, sem valamint a jelenleg alkalmazott klini-
kategorizálni a temporomandibuláris pedig tapintással provokálható fáj- kai klasszifikációjáról.
kórképeket, de nem nyújtottak diag- dalom nincs. A száj nyitásakor és (Az irodalomjegyzék szerkesztőségünkben
nosztikai kritériumrendszert, amely zárásakor is hallható kattanás (re- megtalálható.)
lehetővé tette volna a vizsgálatok egy- ciprok click). Protrúzióban végre- Dr. Schmidt Péter*, Dr. Jász Máté*,
ségesítését. hajtott szájnyitáskor nem hallható Dr. Angyal János**,
Ennek az elvárásnak igyekezett kattanás, és a nyitási kattanás mini- Dr. Madléna Melinda***, Dr. Hermann Péter*
megfelelni a Dworkin és LeResche mum 5 mm-es interincizális távol- * Semmelweis Egyetem,
által kidolgozott, korábban már em- ságnál következik be. Fogpótlástani Klinika
lített Research Diagnostic Criteria for A nem reponálódó, szájnyitási ** Debreceni Egyetem Orvos- és
temporomandibular disorders (RDC/ korlátozottsággal járó esetekben Egészségtudományi Centrum,
TMD). Az eljárás lényege, hogy nem a betegek anamnesztikusan evés Fogorvostudományi Kar, Parodontológiai
csupán a fizikális eltéréseket (Axis közbeni „kiakadásról”, „beragadás- Tanszék, *** Semmelweis Egyetem,
I) igyekszik kategorizálni, hanem ki- ról” számolnak be, miközben az Gyermekfogászati és Fogszabályozási
emelten kezeli a pszichoszociális ha- ízület vizsgálata közben kattogást Klinika

MED. DENT
A betegvizsgálat menete
temporomandibuláris panaszok esetén
lósítani. Célunk nem a létező összes erős lordosisa, vele párhuzamosan a
Immár több mint három eljárás taxatív felsorolása volt, hanem nyak kifejezett kyphosisa, valamint a
egy olyan áttekintést adni, mellyel a mandibula hátrahelyeződése.
éve annak, hogy gyakorló fogorvosi praxis során egy
szerűbbé és hatékonyabbá válhat a
a Semmelweis Egyetem temporomandibuláris ízületi beteg
ségek diagnosztizálása.
Fogpótlástani Klinikáján
Anamnézisfelvétel
létrejött a temporomandibuláris
Mint bármely megbetegedés esetén,
ízület (TMI) megbetegedéseivel a TMI-panasszal érkező beteg esetén
is elengedhetetlen a részletes, kiter
foglalkozó munkacsoport. jedt anamnézis felvétele. Az általá
nos anamnézisnél figyelemmel kell
Azóta az egyre növekvő számú beteg lennünk a beteg pszichés állapotára,
anyagon végzett vizsgálatokat alapul esetleges korábbi (fizikális és lelki)
véve, az egyre gyarapodó irodalmi traumákra is.
adatokat feldolgozva már számos elő Ezeken kívül lényeges, hogy tud
adásban, illetve nyomtatott orgánum juk, a beteg mióta észleli panaszait,
segítségével igyekeztük a fogorvos illetve mikor értékelte úgy, hogy az
kollégák figyelmét a problémakörre számára problémát jelenthet. Rá kell
összpontosítani, a betegségcsoport kérdeznünk arra is, korábban volt-e
kezelésének első és leghatékonyabb már valamilyen, a rágóízületre irá
pillérét, a helyes diagnózis felállítá nyuló kezelése (általában mélyhúzott
sához vezető utat, annak módszereit harapásemelő sínt említenek a bete
velük megismertetni. Törekvéseink gek). A beteg szubjektív panaszérze 1. ábra: Tipikus „TMI-s beteg”.
többé-kevésbé sikerrel jártak, hiszen téhez érdemes megkérdeznünk, hogy
betegeink száma exponenciális növe egy tízes skálán hányasnak értékelné Az arc megtekintését szintén több ol
kedést mutatott, s mutat a mai napig az ízületi panaszait. dalról végezzük, és sokszor már külső
is. Éppen ezért éreztük szükségét an megtekintésre markánsan láthatók a
nak, hogy kicsit kibővítettebb formá Fizikális vizsgálatok TMI-diszfunkció jelei: aszimmetriák
ban ismét e fontos alappillér, a diag az arcon, korlátozott mozgathatóság,
nosztika kérdését tárgyaljuk. A temporomandibuláris diszfunkciós látható felületi eltérések vehetők ész
Napjainkban a különböző vizs (TMD) betegek fizikális vizsgálata az re a betegen.
gálati eljárások széles tárháza áll általános fizikális vizsgálat módszerei Az ízület megtekintéses vizsgálatá
rendelkezésünkre, az egészen egy (inspekció, palpáció, auszkultáció) val ellenőrizzük a kétoldali mozgások
szerű, eszköz nélkül elvégezhető fi szerint történik. minőségét, esetleges korlátozottsá
zikális vizsgálatoktól a bonyolult, gát. Tipikus lelet a mandibula nyitás
néhol költséges eszközöket és nem Inspekció/megtekintés kor észlelhető oldalirányú deviációja.
utolsósorban tapasztalatot igénylő Ekkor a középvonal a kevésbé szabad
módszerekig. Összefoglalónk célja, A rágóízület nem független a szerve ízület oldala felé mozdul el, de a nyi
hogy rendszerbe foglalva áttekintsük zet többi részétől, ezért fontos, hogy tás fokozásával S alakú pályát leírva a
a jelenleg leggyakrabban alkalmazott először a beteget egészében vizs középvonal felé visszatér. Deflexiókor
diagnosztikai lépéseket, eljárásokat. gáljuk. Megkérjük a pácienst, hogy a mozgáspálya végig kitérő jelleget
A most következő sorokban ismer nyugodt, egyenes testtartással áll mutat, a középvonal a beteg oldal irá
tetjük azon lépéseket, melyekkel a jon egy homogén felület (például a nyába tér ki.
nemzetközi irodalommal egybehang rendelő fehér fala) elé. Szemből és Ekkor mérhetjük a szájnyitás mér
zóan a betegvizsgálat egyfajta stan oldalról is vizsgáljuk ilyenkor a bete tékét is. Megtartott fogazat esetén a
dardizált módját igyekszünk megva get. Tipikus a vállak előreesése, a hát két középső metsző egymástól való

MED. DENT
pedig a nyomásérzékenység. Talál

kozhatunk kiterjedt vagy körülhatárolt
fájdalommal, melyet elsősorban a na
gyobb izmokban lehet kitapintani. A
körülhatárolt fájdalom a myofascialis
fájdalom szindrómára jellemző, ahol
triggerpontok formájában kis feszes
területek tapinthatók ki az izmokban.
Ezeknek a túlérzékeny területeknek a
mechanikus ingerlésével az izomtól
távoli, de jellemző lokalizációjú he
lyeken válthatunk ki kisugárzó (refe
rens) fájdalmat.
Az ízületi hangjelenségek
vizsgálata (auszkultáció)
A temporomandibuláris ízületben
2. ábra: Már külső megtekintéskor látható a 5. ábra: A maximális szájnyitás mérése.
bekövetkező elváltozások számos
korlátozott szájnyitás, a jobbra irányuló deflexió,
valamint a jobb ízületnél jelentkező behúzódás esetben az ízületből eredő kisebb-
okozta aszimmetria. Az oldalmozgásokat ugyanígy mér nagyobb hangjelenséggel járhatnak.
hetjük, ekkor a 8 mm alatti értéket Ezek a hangok az egészen finom,
tekintjük a korlátozott mozgás hatá dörzsölésszerű hangoktól (crepitatio
rának. jelenléte az ízfelszínek strukturális
elváltozására utal, ízületi arthrosis
Tapintásos vizsgálatok jellegzetes hangjelensége, melyet
gyakran kísér spontán vagy rágásra,
A temporomandibuláris régióban szájmozgásra jelentkező fájdalom, il
elsősorban az állkapcsot mozgató letve az ízület tapintási érzékenysége)
izmokat vizsgálhatjuk tapintással. a komoly, néhány lépésről is hallható
Ekkor elsősorban fájdalmasan re kattanásokig terjedhetnek. Nagyon
agáló területeket keresünk, olyan sok esetben a kattanást nem hallhat
triggerzónákat, ahol a beteg érzéke juk, hanem érdekes módon ujjaink
nyen reagál. Az aszimmetriák, izomre kal tapinthatjuk. Az ízületi kattogás
megések, spasztikus területek szintén tipikus példája a discus reverzibilis
tapintással vizsgálhatók. A legtöbb diszlokációja esetében hallható, ami
3. ábra: Deviáció képe axiográfiával (Arcus
izom direkt betapintható, míg a m. kor a száj nyitásakor a fejecs a discust
DigMA).
pterygoideus lateralis indirekt mó mintegy maga előtt tolva halad elő
don, működése révén ellenőrizhető. re a tuberculum articulare lejtőjén,
Ekkor megkérjük a beteget, hogy az majd a nyitás bizonyos stádiumában
állcsúcsra gyakorolt enyhe nyomás a discus visszaugrik megfelelő helyze
ellenében állkapcsát előretolja, így e tébe, sokszor jól hallható kattanással
műfogás segítségével könnyen felfed kísérve. A száj zárásakor gyakori jelen
hető az izom esetleges fájdalmassá ség, hogy a reponálódott discus újra
ga. Az ízület érzékenységét, fájdalmát elhagyja pozícióját, ismét kattanó
tapintással vizsgáljuk, nyugalomban, hang kíséretében (reciprok kattanás).
illetve szájmozgások közben. Az ízüle Fontos kiemelni, hogy önmagában az
teket laterális és dorzális irányból ta ízületi hangjelenség nem jelez feltét
pintjuk, figyelve a beteg reakcióját. A lenül patológiás folyamatot, külön
dorzális tapintást a külső hallójárat fe böző okok állhatnak hátterében, és
lől végezzük el, a mandibula nyugalmi kezelést is rendszerint akkor igényel,
helyzetében, a kisujj begyét az ízület ha mozgáskorlátozottsággal vagy fáj
4. ábra: Deflexió képe axiográfiával (Arcus hátsó részére helyezve. A rágóizmok dalommal társul. A hangjelenségeket
DigMA). érzékenységét és az izomfeszességet vizsgálhatjuk az ízület tapintásával
távolságát mérjük, férfiaknál 40, nők szintén palpációval vizsgáljuk az izom egybekötött direkt hallgatózással, il
nél 35 mm alatti értékek esetén már relaxált állapotában. Pozitív lelet a letve fonendoszkóppal történő ausz
korlátozott szájnyitásról beszélünk. tapintásra jelentkező fájdalom, nem kultációval.

MED. DENT
Az ízület provokációs vizsgálata ma ízületi folyadékgyülem kialaku- összeszorítja fogait. Amennyiben

lását eredményezi, a moláris fogak az ellenkező oldalon érintkeznek a
Az ízületek érzékenységének vizsgá- inokklúzióját állapíthatjuk meg a fogak – amit 8 mm-es fémfóliával
latára a tapintásos vizsgálat mellett beteg vizsgálatakor. ellenőrzünk –, az ízület rezilienciája
az ún. provokációs teszt is alkalmas. normális. Inokklúzió esetén feltéte-
Ilyenkor a beteget a 2. moláris fo- Az ízületi reziliencia vizsgálata lezhető, hogy a discus nem megfe-
gak közé helyezett tömött vattarol- lelő helyzetű, vagy állománya káro-
nira vagy műanyag rúdra haraptat- Az ép rágóízület csontképletei rá- sodott. Mivel a rezilienciavizsgálat
juk rá. A ráharapásoldali ízületben góerő hatására közelebb kerülnek megbízhatóságára vonatkozóan jól
disztrakciós hatás érvényesül, a egymáshoz a közöttük lévő discus kontrollált klinikai vizsgálatok nin-
másik oldalon pedig nyomás alá articularis összenyomhatósága csenek, csak kiegészítő vizsgálat-
kerülnek az ízfelszínek, ami arthritis (rezilienciája) miatt. Előrehaladott ként ajánljuk.
esetén fájdalmat vált ki. Trauma ha- temporomandibuláris arthrosis
tására kialakuló condylus mögötti esetén a csontvégek közvetlenül Intraorális okklúziós analízis
ödéma miatt a beteg előretolt hely- érintkeznek egymással, így a discus
zetben rá tud harapni a vattarolni- fenti hatása nem érvényesül. Az ízü- A rágófelszíni interferenciák vizsgá-
ra, a retrúzióval kombinált ráhara- let rezilienciavizsgálatának lényege, lata során a beteg állkapocsmozgá-
pás azonban éles fájdalmat vált ki, hogy a moláris fogak közé egy 5 mm sokat végez, miközben a fogak közé
csakúgy, mint a mandibula hátra- széles, 0,6 mm vastag ón- vagy mű- helyezett vékony fólia megfesti az
húzása, hátranyomása. Ha a trau- anyag lemezt helyezünk, és a beteg érintkező felszíneket. Oldalmoz-
gások során a balanszoldali inter-
ferenciákra, előretoláskor pedig a
hátsó fogak érintkezési zavarainak
vizsgálatára kell különös gondot
fordítani. Segít az érintkezési zava-
rok azonosításában, ha eltérő szí-
nű fóliát használunk a különböző
mozgásokhoz. Azokon a fogakon,
melyeken érintkezési zavart állapí-
tottunk meg, a vesztibuláris felszín-
re helyezett ujjbeggyel tapintásos
vizsgálatot végzünk. Ekkor a fogak
okklúziós erőhatásra kiváltott ki-
térését (remegését) tapintjuk, ami
jelzi az adott fog igénybevételét, így
indikációja lehet a fog becsiszolá-
sának. (Meg kell jegyeznünk, hogy
6. ábra: Korábban fogszabályozó kezelésen átesett fiatal nőbeteg „okklúziója”. a fogak becsiszolása egy ritkán és
csak szigorú feltételek megléte
esetén alkalmazott eljárás, aminek
tárgyalása meghaladja jelen közle-
mény kereteit.)
Az okklúzió inspekciós vizsgálatakor

az attrícióra is figyelnünk kell. Az
attríció egy krónikus folyamat, mely-
nek gyakran okklúziós parafunkció
áll a hátterében. Ilyenkor a beteg
ízületi vagy rágóizom-fájdalom-
ra, érzékenységre panaszkodhat. A
vizsgálat során el kell döntenünk,
hogy a panaszok hátterében állhat-e
aktuálisan fennálló parafunkció,
vagy a rágófelszíni kopás egy régi
folyamat eredménye. A sima, fény-
7. ábra: Ilyen nagyfokú okklúziós eltérés esetén azonnal érthető, hogy a TMI-diszfunkció kiváltásában lő fazetták jelenlegi, a matt kopási
miért van olyan nagy felelőssége a fogorvosoknak. felszínek pedig a múltban lezajlott

MED. DENT
zavar oka, a condylus az érintett ol-

dalon kiemelkedik az ízületi árokból,
és a hátsó fogak inokklúzióba kerül-
nek.
A malokklúzió másik oka le-
het a discus articularis akut, ir-
reverzibilis diszlokációja. Ekkor
az érintett oldalon a hátsó fogak
szorosabban érintkeznek, míg az
ép oldalon kismértékű inokklúzió
alakulhat ki. A rágóízületeket is
érintő szisztémás betegségek (pél-
dául rheumatoid arthritis) ízfelszíni
destrukciót okozva jelentős mérté-
kű, progrediáló nyitott harapáshoz
vezethetnek. Ilyenkor a kórismét a
fizikális és a radiológiai vizsgálat,
8. ábra: IKP-ban a két állcsont középvonala nem egyezett a betegnél.
valamint a reumatológus által el-
végzett laboratóriumi vizsgálatok
alapozzák meg.
A fizikális vizsgálat tartalmaz-

za az itt részletesen nem tárgyalt
dentális, parodontális, valamint
szájnyálkahártya-kórképekre vo-
natkozó fogorvosi vizsgálatokat
is. Gyakori lelet az okklúzió vizs-
gálata során, hogy a két állcsont
fogainak középvonala között el-
térést észlelünk. Ilyenkor mindig
érdemes ellenőrizni, hogy a beteg
propulzióba tolt állkapcsa esetén
is fennáll-e az eltérés. Amennyiben
az eltolódás csökkenését látjuk, ez
egyértelműen az ízületben lévő el-
9. ábra: Propulzióban az eltolódás szinte nullára csökkent.
változásra utal.
Akut malokklúzió. traumás beha-
tást követően (állcsontot ért ütés, Artikulátoros elemzés
ásítás, megerőltető harapás) elő-
fordul, hogy megváltozik a fogak Ha a beteg állcsontjainak mintáit
érintkezése, s ennek következtében a megfelelő interokkluzális regiszt
nehezített lehet a rágás [46]. Ezek- rátum és arcív segítségével artiku
hez a tünetekhez társulhat fájda- látorba helyezzük, számos olyan
lom vagy ízületi hangjelenség. A megfigyelést tehetünk, melyet
10. ábra: Ennél egyszerűbb esetekben is fájdalom elsősorban étkezéskor és intraorálisan nem végezhetnénk el.
nagy hasznát vehetjük a tanulmányi minták bizonyos irányú állkapocsmozgásra Az eljárást artikulátoros okklúziós
artikulátorban történő elemzésének. jelentkezik. Akut okklúziós zavar- analízisnek nevezzük. Különösen
ra rendszerint azok a betegek pa- szükséges lehet egyes orthodontiai
parafunkció jelei. A mandibula be- naszkodnak, akiknél az okklúzió a kezelések előtt. Az artikulátorban
állításával összeilleszthető fazetták trauma előtt fiziológiás vagy ahhoz végzett okklúziós elemzésnek elő-
szintén aktuális folyamatot jelez- közel álló volt. Feltételezhető, hogy nyös, illetve hátrányos jellemzői is
nek, de ha nem tudjuk illeszteni a temporomandibuláris rendszer vannak.
őket, a múltban lezajlott folyamatra megfelelő okklúziós viszonyok mel- Az eljárás előnyei közé sorol-
kell gondolnunk. Az attríción kívül lett érzékenyebben reagál a kóros el- ható, hogy a szájban nem látható
foganyagveszteséget, illetve érzé- változásokra, mint foghiányos eset- fogfelszínek statikus és dinamikus
kenységet vagy fájdalmat válthat ki ben. Amennyiben az ízületi traumát érintkezését is vizsgálhatjuk. Nem
az erózió és az abrázió is. követő folyadékgyülem az okklúziós akadályoznak a beteg védekező

MED. DENT
reflexei. A rágófelszíni interferen

ciák azonosítását követően sze
lektív becsiszolást végezhetünk,
megtervezhetjük a protetikai,
orthodontiai, orthognathiai se
bészeti beavatkozásokat. Hátrá
nyos tulajdonság azonban, hogy
a fogérintkezési zavar azonosítása
még nem jelenti okklúziós eredetű
kórkép jelenlétének igazolását. A
merev gipszmintákat rigid készü
lékben vizsgáljuk, amelynek ízü
leti része mind mechanikai, mind
dinamikai tulajdonságaiban el 11. ábra: Hagyományos OP-felvétel.
tér a temporomandibuláris rend
szer élő szöveteitől. Az artikulátor
használata idő- és pénzigényes
(a pontosabb fogpótlások készí
tése azonban ezeket a ráfordí
tásokat ellensúlyozza). A fenti
hátrányok miatt az artikulátorok
használata okklúziós analízis cél
jából nem terjedt el a mindenna
pi fogorvosi gyakorlatban. A TMI-
szakrendelések tapasztalatai azt
mutatják, hogy a rossz okklúziós
viszonyok miatt következményesen
kialakult fájdalmas kórképek keze
12. ábra: Nyitott és csukott szájas ízületi röntgenfelvétel.
lése nagyon nehéz feladat, ezért
nagyobb hangsúlyt kellene fordí Az ízületi folyadék vizsgálata
tani az artikulátoros analízisre. A
készülék adta előnyöket akkor tud Az ízületi folyadék vagy váladék le
juk jól kihasználni, ha arcívet alkal csapolása, illetve az ízületi üreg
mazunk a minták begipszeléséhez, fiziológiás sóoldattal végzett át
a mandibula mozgáspályáit pedig öblítése a TMI esetében is alkal
axiográffal rögzítjük. mazott módszer. A punkció vagy
az átöblítés során nyert folya
Elektromiográfia dék vizsgálati eredménye az ízü
let gyulladásos folyamataira kór
Felszíni vagy tűelektródokkal vég jelző. A polimorfonukleáris és
zett elektromiográfiával az izmok mononukleáris sejtek, valamint bi
aktivitása vizsgálható. Arra vo 13. ábra: MR-felvétel a temporomandibuláris zonyos plazmafehérjék (fibrinogén,
natkozóan vannak adatok, hogy ízületről. fibrin, IgG, IgM, haptoglobin) je
myofascialis arcfájdalom esetén Artroszkópia lenléte jelzi a gyulladásos folyamat
az érzékeny pontok EMG-aktivitása aktivitását. A rostos porctörme
fokozott, de ezek az eredmények Az artroszkópia olyan diagnoszti lék, valamint a magas kondroitin-
sajnos nem reprodukálhatók meg kus és terápiás eljárás, amellyel az és dermatánszulfát-tartalom az
felelően. Az izom elektromos ak intraartikuláris elváltozások vizsgál ízfelszínek destrukciójának az
tivitásának növekedéséből tehát hatók, továbbá kisebb sebészeti be indikátorai. Az ízületi folyadék
nem következtethetünk az izomfáj avatkozások vagy szövettani minta neuropeptid- és citokintartalma
dalom jelenlétére. Bizonyos ese vétele is elvégezhetők. Értékelhető utalhat az elváltozás prognózisá
tekben (például bruxizmus) mobil az ízületi membrán belső felszíne, ra. A leszívott folyadék mennyisége
EMG-készülékkel végzett hosszú a discus, a condylus, a fossa. Meg (normálisan kb. 1 ml), sűrűsége és
időtartamú mérések adhatnak a figyelhetők az ízfelszínek kopása, esetleges vértartalma szintén fon
diagnózisunkat és a terápiás be eróziója, a discus perforációja, va tos diagnosztikus információt ad. A
avatkozást is befolyásoló ered lamint a gyulladásos folyamatokat punkció előtt ízületi érzéstelenítést
ményt. kísérő elváltozások. végzünk, ezt követően értékelhetjük,

MED. DENT
hogy a beteg fájdalma KaVo). Ennél az eljárásnál

ízületi eredetű-e. Az ízüle a felső állcsont referen
ti eredetű fájdalom az ér ciáját egy arcívhez csat
zéstelenítés után gyorsan lakoztatott ultrahangos
megszűnik. vevő (mikrofon), míg a
mandibula elmozdulásait
Képalkotó eljárások egy, az alsó fogakra rög
zített villához illeszthető,
A temporomandibuláris ultrahangos adó közvetíti.
ízület vizsgálatainál sok Az eljárással nemcsak az
szor igen hasznos segítsé állkapocs elmozdulásai
get jelentenek a különbö ábrázolhatók kiválóan,
ző képalkotó eljárások. A hanem egyúttal az egyes
manapság széles körben, elmozdulások szögértéke
viszonylag olcsón hozzáfér iről is pontos információt
hető röntgenfelvételek (OP, nyerhetünk, ami a későb
ízületi röntgen) nem adnak bi protetikai ellátás során
megfelelő információt a jelent hasznos segítséget
lágyrészekről, így a discus (egyéni értékű artikulátor).
és az izmok állapotáról.
Az, hogy oldalirányú vagy Epidemiológiai
orthopantomográfiáról 14. ábra: Az Arcus DigMA II. készülék használat közben.
vizsgálatok
van szó, az esetek 76 száza
lékában nem mutat jelentős eltérést. mi áttekintő alapján az UH 54–100 Az egyes epidemiológiai, illetve egyéb
A CT-, illetve CbCT-felvételek, noha százalékos biztonsággal képes meg tudományos kutatások esetén külö
sokkal részletgazdagabbak, a lágyszö mutatni a discus diszlokációját, és nösen lényeges, hogy rendelkezésre
veteket szintén nem mutatják megfe 56–93 százalékos biztonsággal az álljon olyan szisztematikus, lépésről
lelően. A lágyrészek és a keményszö osteoarthrosist. lépésre követhető rendszer, mellyel
vetek együttes ábrázolására kiválóan akár az egyes vizsgáló személyektől
megfelelnek a mágnesesrezonancia Az állkapocs mozgásainak függetlenül meghatározható a TMD
(MR)-felvételek. Külön előnye e grafikus vizsgálata (axiográfia) mértéke. Az évtizedek során számos
képalkotó eljárásnak, hogy nem jár igen részletes indexet fejlesztettek ki,
röntgensugár-terheléssel, az ízület melyek közül talán az egyik legrégeb
akár mozgás közben is megfigyel Szinte minden esetben igen nagy ben használt a Helkimo-féle index.
hető (pszeudodinamikus MR, főleg segítséget jelentenek a beteg áll Helkimo svédországi lappokon
statikus discus esetén kiemelkedő kapocsmozgásainak analizálásában végzett epidemiológiai tanulmányá
jelentőségű, ezáltal pontos képet a különféle grafikus módszerek. A ban fejlesztette ki az:
kaphatunk a discus helyzetéről a tel mai napig vitatott az axiográfia di – anamnesztikus indexet,
jes mozgástartomány során). Sajnos agnosztikus értéke, pró és kontra – a klinikai diszfunkciós indexet és
a vizsgálatot viszonylag kevés helyen érveket egyaránt hallhatunk. Mind – az okklúziós indexet.
végzik. azonáltal vitathatatlan előnye az el A három index kombinált hasz
járásnak (eszközigénye ellenére is), nálhatósága azonban korlátozott,
A temporomandibuláris ízü- hogy igen jól, akár valós időben is mivel nem elég érzékeny az apró
let ultrahangos vizsgálata/ nyomon követhetők az egyes elmoz változásokra, továbbá nem különí
ultraszonográfia dulások. Kezdetben az axiográf egy ti el az izom-, illetve ízületi erede
mechanikus, voltaképpen egy arc tű elváltozásokat. Kopp és Wenneberg
Alternatív módszerként lehető ívhez rögzített rajzolószerkezet volt, (1983), valamint Carlsson (1980) vizs
ségünk van az ízület ultrahangos mely a mandibula elmozdulásait gálatai szerint a klinikai diszfunkci
vizsgálatára is. Általánosságban papírlapra regisztrálta. Ezen készü ós index variabilitása túl alacsony,
elmondható, hogy az ultrahang kis lékek továbbfejlesztéseként elekt míg az izom tapintásos vizsgálata
helyigényű, relatíve olcsó eljárás romos regisztrálófejekkel ellátott esetén a variabilitás túl nagy.
az ízületi elváltozások diagnoszti axiográfok is megjelentek.
kájában. Mindazonáltal erősen fel A Semmelweis Egyetem Fogpót Egy másik – mára már a klinikai
használófüggő, továbbá egyéb stan lástani Klinikáján a betegek vizsgá kutatások aranystandardjává vált –
dardizálásokra is szükség lenne a lata során az axiográfia egy újabb, diagnosztikus eszköz az RDC/TMD
megfelelő megbízhatóság és főként ultrahangos elven működő válto (research diagnostic criteria for
összevethetőség eléréséhez. Irodal zatát alkalmazzuk (Arcus DigMA, temporomandibular diseases).

MED. DENT
15. ábra: A szájnyitás nehezítettsége miatt fontos diagnosztikai lelet marad- 16. ábra: A „TMI-panaszok” okozója az ideiglenesen beragasztott és megla-
hat „rejtve”. zult, szabad végű híd volt.
Az RDC/TMD a TMD-t egy két kus protokollt (CEP-TMD, clinical ható. A beteg vizsgálata közben, a
tengelyes rendszernek állítja be, examination protocol-TMD). A szer hídra gyakorolt enyhe elemelő erő
melyben az első tengelyen (axis I.) a zők szerint az eljárás előnye, hogy ke eredményeként, a frissen ragasztott
fizikális faktorok, míg a második ten vésbé komplikált, mint az RDC/TMD, fogművet „sikerült” a szájból eltávo
gelyen (axis II.) a pszichoszociális és rövidebb idő alatt is elvégezhető. lítanunk. A pótlás ideiglenes ragasz
faktorok reprezentálódnak. tóval volt rögzítve…
Az axis I. alapján a TMD fizikális Diagnosztikai „bakik”
diagnózisa három csoportra bont Még egyszer nyomatékkal szeret
ható: Végezetül szeretnénk két, a közel nénk kijelenteni, hogy e két eset
múltban tapasztalt diagnosztikai ismertetése véletlenül sem a kollé
1. Myofascialis fájdalom melléfogást bemutatni. Mindkét gák minősítése miatt került lejegy
a. nyitási korlátozottság nélkül beteg beutalóval érkezett a Sem zésre, ellenkezőleg – épp azért, mert
b. nyitási korlátozottsággal melweis Egyetem Fogpótlástani véleményünk szerint ezekből a ki
Klinikájának TMI Ambulanciájára, sebb-nagyobb „elnézésekből” lehet
2. Discus diszlokációja és hangsúlyozzuk, hogy az eseteket igazán megérteni és elfogadni azt a
a. reverzibilis kizárólag azért tesszük közzé, mert tényt, hogy a beteg alapos szemre
b. irreverzibilis, nyitási korlátozott számunkra is diagnosztikai tanulsá vételezésénél fontosabb diagnoszti
sággal gokat jelentettek. kai lépés a modern vizsgálati eljárá
c. irreverzibilis, nyitási korlátozott Az első beteg egy fiatal nő, aki sok gazdag választékát felvonultató
ság nélkül szájsebészetről érkezett TMD irány korunkban sem létezik.
diagnózissal. Panaszai a bal felső Reméljük, hogy a fent leírtakkal
3. Arthralgia, osteoarthritis, kvadránsban jelentkező duzzanat, sikeresen ismertettük a TMI vizsgá
osteoarthrosis szájnyitási korlátozottság, fülbe kisu latához alkalmazható eljárások szé
gárzó fájdalom. A beteg a 28-as fogát les tárházát! Fontos hangsúlyozni,
Nagy előnye az eljárásnak, hogy a kihúzatni ment a rendelésre, ahon hogy a kórképek pontos differenci
standardizált vizsgálati módszernek nan továbbutalták. Klinikai vizsgálat áldiagnózisához nélkülözhetetlen az
köszönhetően teljesen különböző (inspekció) során a 28-as fog durva egyes vizsgálati eljárások precíz és
eredetű kutatási eredmények is ös� pericoronitisét tapasztaltuk, ezt te adekvát elvégzése, ami nélkül a TMD
szevethetők egymással, amennyi rápiaként a fog eltávolítása követte. kezelése eredménytelenné válhat.
ben az RDC/TMD szerint készültek.
Noha a rendszernek megvan a ké A másik betegünk középkorú férfi, Dr. Schmidt Péter*, dr. Angyal János**,
pessége, hogy a fogorvosokban lévő fogorvosi szakrendelésről érkezett dr. Madléna Melinda***,
bizonytalan diagnosztikai tényezőket az ambulanciára. Panasza a jobb dr. Hermann Péter*
kiküszöbölje, mégsem tűnik úgy, hogy alsó régióban a pár hónapja bera
a mindennapi használatban a prakti gasztott új hídja tájékáról kiinduló, * Semmelweis Egyetem,
záló orvosok széles körben alkalmaz oldalra, a fül felé sugárzó, villám Fogpótlástani Klinika
nák. Ennek oka valószínűleg a vizsgá csapásszerű fájdalom, mely legin ** Debreceni Egyetem Orvos- és
lat hosszadalmas voltában keresendő. kább harapáskor jelentkezik; nyu Egészségtudományi Centrum,
A fenti okok miatt a Newcastle-i galmi helyzetben, üresjáratban nem Fogorvostudományi Kar, Parodontológiai
Egyetem kutatócsoportja kifejlesz volt panasza. Állkapocsmozgások Tanszék,
tett egy, a klinikai gyakorlatban jók, szájnyitás kifogástalan, fájdal *** Semmelweis Egyetem, Gyermekfogá-
jól hasznosítható, új diagnoszti mas terime sehol nem volt tapint szati és Fogszabályozási Klinika

A vizsgálat menete és terápiás
lehetőségek a temporomandibuláris
ízület megbetegedéseinél 1. rész
Dr. Schmidt Péter*, Dr. Angyal János**, Dr. Hermann Péter*
** Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Fogorvostudományi Kar,
Mint bármely más általános vagy fogorvosi vizsgálat során, a temporomandibuláris ízület
esetén is lényeges, hogy a biztos diagnózis felállítását segítő, a szó jó értelmében vett unifor-
mizált lépéseket követve jussunk el a helyes következtetésekig. Napjainkban a különböző
vizsgálati eljárások széles tárháza áll rendelkezésünkre, az egészen egyszerű, eszköz nélkül
elvégezhető fizikális vizsgálatoktól a bonyolult, néhol költséges eszközöket és nem utolsósor-
ban tapasztalatot igénylő módszerekig. [1,2] Összefoglalónk célja, hogy rendszerbe foglalva
áttekintsük a jelenleg leggyakrabban alkalmazott diagnosztikai lépéseket és eljárásokat. A
most következő sorokban ismertetjük azon lépéseket, melyekkel a nemzetközi irodalommal
egybehangzóan a betegvizsgálat egyfajta standardizált módját igyekszünk megvalósítani. Cé-
lunk nem a létező összes eljárás taxatív felsorolása volt, hanem egy olyan áttekintést adni,
mellyel a gyakorló fogorvosi praxis során egyszerűbbé, és nem utolsó sorban hatékonyabbá
válhat a temporomandibularis ízületi betegek kezelése.
Anamnézis felvétel
Mint bármely megbetegedés esetén, a TMI
panasszal érkező beteg esetén is elenged-
hetetlen a részletes, kiterjedt anamnézis
felvétele. Az általános anamnézisnél figye-
lemmel kell lennünk a beteg pszichés álla-
potára, esetleges korábbi (fizikális és lelki)
traumákra is. Az 1. ábrán láthatóak a vizs-
gálat során kérdőíves formában feltett kér-
dések. Ezeken kívül lényeges, hogy tudjuk,
a beteg panaszait mióta észleli, illetve mi-
kor értékelte úgy, hogy az számára prob-
lémát jelenthet? Rá kell kérdeznünk arra is,
korábban volt-e már valamilyen a rágóízü-
letre irányuló kezelése (általában mélyhú-
zott harapásemelő sínt említenek a bete-
gek). A beteg szubjektív panasz-érzetéhez 1. ábra: Kérdőív temporomandibularis
érdemes megkérdeznünk, hogy egy tízes fájdalmaktól szenvedőknek
skálán hányasnak értékelné az ízületi pana-
szait.
Fizikális vizsgálatok jelleget mutatva a beteg oldal irányába tér
ki a középvonal.[3]
A TMD betegek fizikális vizsgálata az
általános fizikális vizsgálat módszerei
(inspectio, palpatio, auscultatio) szerint
történik.
Inspectio/megtekintés
Mivel a rágóízület nem független a szer-

vezet többi részétől, ezért fontos, hogy
először a beteget egészében vizsgáljuk.
Megkérjük a pácienst, hogy nyugodt,
egyenes testtartással álljon egy homogén
felület (pl.: a rendelő fehér fala) elé. Szem-
ből és oldalról is vizsgáljuk ilyenkor a be-
teget. Tipikus a vállak előreesése, a hát
erős lordosisa, vele párhuzamosan a nyak 3. ábra: Deviáció képe
kifejezett kyphosisa, és a mandibula hátra axiográfiával (Arcus DigMA)
helyeződése. (2. ábra)
2. ábra: Tipikus 4. ábra: Deflexió képe

„TMI-s beteg” axiográfiával (Arcus DigMA)
Az ízület megtekintéses vizsgálatával el-

lenőrizzük a kétoldali mozgások minősé-
Ekkor mérhetjük a szájnyitás mértékét is.
gét, esetleges korlátozottságát. Tipikus
Megtartott fogazat esetén a két középső
lelet a mandibula nyitáskor észlelhető ol-
metsző egymástól való távolságát mérjük,
dalirányú deviációja. Ekkor a kevésbé sza-
férfiaknál 40, nőknél 35 mm alatti értékek
bad ízület oldala felé mozdul el a középvo-
esetén már korlátozott szájnyitásról beszé-
nal, de a nyitás fokozásával „S” alakú pá-
lünk. [ 4]
lyát leírva a középvonal felé visszatér.
Deflexiókor a mozgáspálya végig kitérő
Tapintásos vizsgálatok
A temporomandibularis régióban elsősor-

ban az állkapcsot mozgató izmokat vizs-
gálhatjuk tapintással. Ekkor elsősorban
fájdalmasan reagáló területeket keresünk,
olyan triggerzónákat, ahol a beteg érzéke-
nyen reagál. Aszimmetriák, izomremegé-
sek, spasztikus területek szintén tapintással
vizsgálhatók. A legtöbb izom direkt beta-
pintható, míg a m. pterygoideus lateralis
5. ábra: A maximális szájnyi- indirekt, működése révén ellenőrizhető.
tás mérése Ekkor az állcsúcsra gyakorolt enyhe nyo-
más ellenében kérjük a beteget, hogy áll-
kapcsát előre tolja, így e műfogás segítsé-
gével könnyen felfedhető az izom esetleges
fájdalmassága. Az ízületi érzékenységet és
Az oldalmozgásokat ugyanígy mérhetjük, fájdalmat tapintással vizsgáljuk, nyuga-
ekkor a 8mm alatti értéket tekintjük a kor- lomban és szájmozgások közben. Az ízüle-
látozott mozgás határának. teket lateralis és dorsalis irányból tapint-
juk, és figyeljük a beteg reakcióját. A
dorsalis tapintást a külső hallójárat felől
végezzük el, a mandibula nyugalmi helyze-
tében, a kisujj begyét az ízület hátsó részé-
re helyezve. A rágóizmok érzékenységét és
az izomfeszességet szintén palpációval
vizsgáljuk az izom relaxált állapotában.
Pozitív lelet a tapintásra jelentkező fájda-
lom, nem pedig a nyomásérzékenység.
Találkozhatunk kiterjedt vagy körülhatárolt
fájdalommal, melyet elsősorban a nagyobb
izmokban lehet kitapintani. A körülhatárolt
fájdalom a myofascialis fájdalomszindró-
mára jellemző, ahol trigger pontok formá-
jában kis feszes területek tapinthatók ki az
izmokban. Ezeknek a túlérzékeny terüle-
teknek a mechanikus ingerlésével az izom-
tól távoli, de jellemző lokalizációjú helye-
ken válthatunk ki kisugárzó (referens) fáj-
6. ábra:
dalmat. [5,6,7,8]
A lateropulsio mérése
7. ábra: A m. pterygoideus 9. ábra: A m. temporalisok
lateralis vizsgálata vizsgálata
8. ábra: A m. pterygoideus 10. ábra: A m. masseter vizs-

medialis vizsgálata gálata
Az ízületi hangjelenségek vizsgálata vált ki. Trauma hatására kialakuló
(auscultatio) condylus mögötti ödéma miatt a beteg elő-
retolt helyzetben rá tud harapni a vattarol-
A temporomandibularis ízületben nira, a retrúzióval kombinált ráharapás
bekövezkező elváltozások számos esetben azonban éles fájdalmat vált ki, csakúgy,
az ízületből eredő kisebb-nagyobb hangje- mint a mandibula hátrahúzása, hátranyo-
lenséggel járhatnak.[9] Ezek a hangok az mása. Ha a trauma ízületi folyadékgyülem
egészen finom, dörzsölés-szerű hangoktól kialakulását eredményezi, a moláris fogak
(crepitatio jelenléte az ízfelszínek struktu- inokklúzióját állapíthatjuk meg a beteg
rális elváltozására utal, ízületi artrosis jel- vizsgálatakor. [47]
legzetes hangjelensége, melyet gyakran
kísér spontán vagy rágásra, szájmozgásra Az ízületi reziliencia vizsgálata
jelentkező fájdalom, illetve az ízület tapin-
tási érzékenysége) a komoly, néhány lépés- Az ép rágóízület csontképletei rágóerő
ről is hallható kattanásokig terjedhetnek. hatására közelebb kerülnek egymáshoz a
Nagyon sok esetben a kattanást nem hall- közöttük lévő discus articularis össze-
hatjuk, hanem érdekes módon ujjainkkal nyomhatósága (rezilienciája) miatt. Előre-
tapinthatjuk. Az ízületi kattogás tipikus haladott temporomandibuláris arthrosis
példája a reverzibilis discus dislocatio ese- esetén a csontvégek közvetlenül érintkez-
tében hallható, amikor a száj nyitásakor a nek egymással, és a discus fenti hatása
fejecs a discust mintegy maga előtt tolva nem érvényesül. Az ízület
halad előre a tuberculum articulare lejtő- rezilienciavizsgálatának lényege, hogy a
jén, majd a nyitás bizonyos stádiumában a moláris fogak közé egy 5 mm széles, 0,6
discus visszaugrik megfelelő helyzetébe, mm vastag ón vagy műanyag lemezt he-
sokszor jól hallható kattanás által kísérve. lyezünk, és a beteg összeszorítja fogait.
A száj zárásakor gyakori jelenség, hogy a Amennyiben az ellenkező oldalon érint-
reponálódott discus újra elhagyja pozíció- keznek a fogak – amit 8 µm-es fémfóliával
ját, ismét kattanó hang kíséretében (recip- ellenőrzünk –, az ízület rezilienciája nor-
rok kattanás). Fontos kiemelni, hogy ön- mális. Inokklúzió esetén feltételezhető,
magában az ízületi hangjelenség nem jele hogy a discus nem megfelelő helyzetű,
feltétlenül patológiás folyamatot, különbö- vagy állománya károsodott. Mivel a
ző okok állhatnak hátterében, és kezelést is rezilienciavizsgálat megbízhatóságára vo-
rendszerint akkor igényel, ha mozgáskorlá- natkozóan jól kontrollált klinikai vizsgála-
tozottsággal vagy fájdalommal társul. A tok nincsenek, csak kiegészítő vizsgálat-
hangjelenségeket vizsgálhatjuk az ízület ként ajánljuk.
tapintásával egybekötött direkt hallgató-
zással, illetve fonendoszkóppal történő
auscultatióval. Intraorális okklúziós analízis
A rágófelszíni interferenciák vizsgálata
Az ízület provokációs vizsgálata során a beteg állkapocsmozgásokat végez,
miközben a fogak közé helyezett vékony
Az ízületek érzékenységének vizsgálatára a fólia megfesti az érintkező felszíneket.
tapintásos vizsgálat mellett az ún. provo- Oldalmozgások során a balansz oldali in-
kációs teszt is alkalmas. Ilyenkor a beteget terferenciákra, előretoláskor pedig a hátsó
a 2. moláris fogak közé helyezett tömött fogak érintkezési zavarainak vizsgálatára
vattarolnira vagy műanyag rúdra haraptat- kell különös gondot fordítani. Segít az
juk rá (3. ábra). A ráharapás oldali ízület- érintkezési zavarok azonosításában, ha
ben disztrakciós hatás érvényesül, a másik eltérő színű fóliát használunk a különböző
oldalon pedig nyomás alá kerülnek az mozgásokhoz. Azokon a fogakon, melye-
ízfelszínek, ami arthritis esetén fájdalmat ken érintkezési zavart állapítottunk meg, a
vesztibuláris felszínre helyezett ujjbeggyel hátsó fogak inokklúzióba kerülnek. A
tapintásos vizsgálatot végzünk. Ekkor a malokklúzió másik oka lehet a discus
fogak okklúziós erőhatásra kiváltott kitéré- articularis akut, irreverzíbilis dislocatiója.
sét (remegését) tapintjuk, ami jelzi az adott Ekkor az érintett oldalon a hátsó fogak
fog igénybevételét, és indikációja lehet a szorosabban érintkeznek, míg az ép olda-
fog becsiszolásának. (Meg kell jegyez- lon kismértékű inokklúzió alakulhat ki. A
nünk, hogy a fogak becsiszolása egy ritkán rágóízületeket is érintő szisztémás beteg-
és csak szigorú feltételek megléte esetén ségek (pl. rheumatoid arthritis) ízfelszíni
alkalmazott eljárás, aminek tárgyalása destrukciót okozva jelentős mértékű,
meghaladja jelen közlemény kereteit.) progrediáló nyitottharapáshoz vezethetnek.
Az okklúzió inspekciós vizsgálatakor az Ilyenkor a kórismét a fizikális és a radioló-
attricióra is figyelnünk kell. [10,11,45] Az giai vizsgálat, valamint a reumatológus
attrició egy krónikus folyamat, melynek által elvégzett laboratóriumi vizsgálatok
gyakran okklúziós parafunkció áll a hátte- alapozzák meg. A fizikális vizsgálat tar-
rében. Ilyenkor a beteg rágóizom- vagy talmazza az itt részletesen nem tárgyalt
ízületi fájdalomra, érzékenységre panasz- dentális, parodontális és szájnyálkahártya-
kodhat. A vizsgálat során el kell dönte- kórképekre vonatkozó fogorvosi vizsgála-
nünk, hogy a panaszok hátterében állhat-e tokat is.
aktuálisan fennálló parafunkció, vagy a
rágófelszíni kopás egy régi folyamat ered- Artikulátoros elemzés
ménye. A sima, fénylő fazetták jelenlegi, a
matt kopási felszínek pedig a múltban le- Ha a beteg állcsontjainak mintáit a megfe-
zajlott parafunkció jelei.[12,13,14] A lelő interokklúzális regisztrátum és arcív
mandibula beállításával összeilleszthető segítségével artikulátorba helyezzük, szá-
fazetták szintén aktuális folyamatot jelez- mos olyan megfigyelést tehetünk, melyet
nek, de ha nem tudjuk illeszteni őket, a intraorálisan nem végezhetnénk el. [15] Az
múltban lezajlott folyamatra kell gondol- eljárást artikulátoros okklúziós analízisnek
nunk. Az attrición kívül nevezzük. Különösen szükséges lehet az
foganyagveszteséget és érzékenységet artikulátorban végzett elemzés egyes
vagy f ájdalmat válthat ki az erózió és az ortodonciai kezelések előtt.[16] Az
abrázió is. artikulátorban végzett okklúziós elemzés-
Akut malokklúzió: Traumás behatást köve- nek előnyös, illetve hátrányos jellemzői is
tően (állcsontot ért ütés, ásítás, megerőltető vannak.
harapás) előfordul, hogy megváltozik a Az eljárás előnyei közé sorolható, hogy: a
fogak érintkezése, melynek következtében szájban nem látható fogfelszínek statikus
nehezített lehet a rágás.[46] Ezekhez a tü- és dinamikus érintkezését is vizsgálhatjuk.
netekhez társulhat fájdalom és ízületi hang- Nem akadályoznak a beteg
jelenség. A fájdalom elsősorban étkezéskor védekezőreflexei. A rágófelszíni interfe-
és bizonyos irányú állkapocsmozgásra je- renciák azonosítását követően szelektív
lentkezik. Akut okklúziós zavarra rendsze- becsiszolást végezhetünk, megtervezhetjük
rint azok a betegek panaszkodnak, akiknél a protetikai, orthodontiai, orthognathiai
az okklúzió a trauma előtt fiziológiás vagy sebészeti beavatkozásokat. Hátrányos tu-
ahhoz közelálló volt. Feltételezhető, hogy a lajdonságok azonban, hogy a fogérintkezé-
temporomandibuláris rendszer megfelelő si zavar azonosítása még nem jelenti okk-
okklúziós viszonyok mellett érzékenyeb- lúziós eredetű kórkép jelenlétének igazolá-
ben reagál a kóros elváltozásokra, mint sát. A merev gipszmintákat rigid készülék-
foghiányos esetben. Amennyiben az ízületi ben vizsgáljuk, amely ízületi részének me-
traumát követő folyadékgyülem az okklú- chanikai és dinamikai tulajdonságai eltér-
ziós zavar oka, a condylus az érintett olda- nek a temporomandibuláris rendszer élő
lon kiemelkedik az ízületi árokból, és a szöveteiétől. Az artikulátor használata idő-
és pénzigényes (a pontosabb fogpótlások Az ízületi folyadék vizsgálata
készítésével azonban ezek a hátrányok
ellensúlyozódnak). A fenti hátrányok miatt Az ízületi folyadék vagy váladék lecsapo-
az artikulátorok használata okklúziós ana- lása, illetve az ízületi üreg fiziológiás sóol-
lízis céljából nem terjedt el a mindennapi dattal történő átöblítése a TMI esetében is
fogorvosi gyakorlatban. A alkalmazott módszer. A punkció vagy az
temporomandibuláris szakrendelések ta- átöblítés során nyert folyadék vizsgálati
pasztalatai azt mutatják, hogy a rossz okk- eredménye az ízület gyulladásos folyama-
lúziós viszonyok miatt következményesen taira kórjelző. A polymorfonukleáris és
kialakult fájdalmas kórképek kezelése na- mononukleáris sejtek, valamint bizonyos
gyon nehéz feladat, ezért nagyobb hang- plazmafehérjék (fibrinogén, fibrin, IgG,
súlyt kellene fordítani az artikulátorok IgM, haptoglobin) jelenléte jelzi a gyulla-
használatára. A készülékadta előnyöket dásos folyamat aktivitását.[20,21] A rostos
akkor tudjuk jól kihasználni, ha arcívet porctörmelék, valamint a magas
használunk a minták begipszeléséhez, a kondroitin- és dermatánszulfát-tartalom az
mandibula mozgáspályáit pedig axiográffal ízfelszínek destrukciójának az indikátorai.
rögzítjük. Az ízületi folyadék neuropeptid- és
citokintartalma utalhat az elváltozás prog-
Elektromiográfia nózisára. A leszívott folyadék mennyisége
(normálisan kb. 1 ml), sűrűsége és esetle-
Felszíni vagy tűelektródokkal végzett ges vértartalma szintén fontos diagnoszti-
elektromiográfiával az izmok aktivitása kus információ ad. A punkció előtt ízületi
vizsgálható. Arra vonatkozóan vannak ada- érzéstelenítést végzünk, melyet követően
tok, hogy myofascialis arcfájdalom esetén értékelhetjük, hogy a beteg fájdalma ízületi
az érzékeny pontok EMG-aktivitása foko- eredetű-e. Az ízületi eredetű fájdalom az
zott, de ezek az eredmények sajnos nem érzéstelenítés után gyorsan megszűnik.
reprodukálhatók megfelelően. Az izom
elektromos aktivitásának növekedéséből Képalkotó eljárások
tehát nem következtethetünk az izomfájda-
lom jelenlétére. Bizonyos esetekben (pl. A temporomandibularis ízület vizsgálatai-
bruxismus) mobil EMG-készülékkel vég- nál sokszor igen hasznos segítséget jelen-
zett hosszú időtartamú mérések adhatnak a tenek a különböző képalkotó eljárá-
diagnózisunkat és a terápiás beavatkozást sok.[43,44] Sajnos a viszonylag olcsón és
is befolyásoló eredményt.[17,18] manapság széles körben hozzáférhető
röntgenfelvételek (Op, ízületi rtg) nem
Artroszkópia adnak megfeleő információt a lágyrészek-
ről, így a discus és az izmok állapotáról.
Az artroszkópia egy diagnosztikus és terá- Az, hogy oldalirányú vagy
piás eljárás, mellyel az intraarticularis el- ortopantomográfiáról van szó az esetek
változások vizsgálhatók, és kisebb sebésze- 76%-ban nem mutat jelentős eltérést.[22]
ti beavatkozások és szövettani minta vétele A CT illetve CbCT felvételek, noha sokkal
is elvégezhető. Értékelhető az ízületi részletgazdagabbak, a lágy szöveteket szin-
membrán belső felszíne, a discus, a tén nem mutatják megfelelően. A lágyré-
condylus és a fossa. Megfigyelhető az szek és a keményszövetek együttes ábrázo-
ízfelszínek kopása, erosiója, a discus lására kiválóan megfelelnek a mágneses
perforatiója és a gyulladásos folyamatokat rezonancia (MR) felvételek. [23,24,25]
kísérő elváltozások.[19,48] Külön előnye e képalkotó eljárásnak, hogy
nem jár rtg sugárterheléssel, az ízület akár
mozgás közben is megfigyelhető
(pseudodinamikus MR, főleg statikus
discus esetén kiemelkedő jelentőségű [26], ség lenne a megfelelő megbízhatóság és
ezáltal pontos képet kaphatunk a discus főként összevethetőség eléréséhez. Irodal-
helyzetéről a teljes mozgástartomány so- mi áttekintő alapján az UH 54-100% biz-
rán.[49] Sajnos a vizsgálatot viszonylag tonsággal képes megmutatni a discus
kevés helyen végzik. dislocatiót, és 56-93% biztonsággal az
osteoarthrosist. [27,50]
11. ábra: Hagyományos OP

felvétel
13. ábra: MR felvétel a

temporomandibularis
ízületről
Az állkapocs mozgásainak
12. ábra: Nyitott és csukott grafikus vizsgálata (axiográfia)
szájas ízületi rtg. felvétel
Szinte minden esetben igen nagy segítséget
jelentenek a beteg állkapocs- mozgásainak
analizálásában a különféle grafikus mód-
szerek.Mai napig vitatott az axiográfia
diagnosztikus értéke pro[28] és kontra [29]
érveket hallhatunk ellene. Mindazonáltal
A temporomandibuláris ízület vitathatatlan előnye az eljárásnak (eszköz-
ultrahangos vizsgálata / igénye ellenére is), hogy igen jól, akár va-
lós időben is nyomon követhetők az egyes
Ultrasonográfia elmozdulások.[30] Kezdetben az axiográf
egy mechanikus, voltaképpen egy arcívhez
Alternatív módszerként lehetőségünk van
rögzített rajzoló szerkezet volt, mely a
az ízület ultrahangos vizsgálatára is. Álta-
mandibula elmozdulásait papírlapra re-
lánosságban elmondható, hogy az ultra-
gisztrálta. Ezen készülékek továbbfejlesz-
hang egy kis helyigényű, relatíve olcsó
téseként elektromos regisztráló fejekkel
eljárás az ízületi elváltozások diagnosztiká-
ellátott axiográfok is megjelentek.
jában. Mindazonáltal erősen felhasználó-
A Semmelweis Egyetem Fogpótlástani
függő, és egyéb standardizálásokra is szük-
Klinikáján a betegek vizsgálata során az
axiográfia egy újabb, ultrahangos elven ra, és nem különíti el az izom-illetve ízületi
működő változatát alkalmazzuk (Arcus eredetű elváltozásokat. [33] Kopp és
DigMA- KaVo). Ennél az eljárásnál a felső Wenneberg (1983) valamint Carlsson
állcsont referenciáját egy arcívhez csatla- (1980) vizsgálatai szerint a klinikai disz-
koztatott ultrahangos vevő (mikrofon), míg funkciós index variábilitása túl alacsony,
a mandibula elmozdulásait egy az alsó míg az izom tapintásos vizsgálata esetén a
fogakra rögzített villához illeszthető ultra- variabilitás túl nagy. [34,35]
hangos adó közvetíti. Az eljárással nem-
csak az állkapocs elmozdulásai ábrázolha- A másik - mára már a klinikai kutatások
tóak kiválóan, hanem egyúttal az egyes gold - standardjává vált- diagnosztikus
elmozdulások szögértékeiről is pontos in- eszköz az RDC/TMD. (research diagnostic
formációt nyerhetünk, mely a későbbi criteria for temporomandibular diseases).
protetikai ellátás során jelent hasznos se- Az RDC/TMD a TMD-t egy kéttengelyes
gítséget (egyéni értékű artikulátor). rendszernek állítja be, melyben az első
tengelyen (Axis I) a fizikális faktorok, míg
a második tengelyen (Axis II) a
pszichoszociális faktorok reprezentálód-
nak.[36,37] Az axis I. alapján a TMD fizi-
kális diagnózisa három csoportra bontható:
1. myofaszciális fájdalom
a. nyitási korlátozottság nélkül
b. nyitási korlátozottsággal
2. Diszkusz diszlokáció
14. ábra: Az Arcus a. reverzibilis
DigMA készülék b. irreverzibilis nyitási korlátozott-
használat közben sággal
c. irreverzibilis nyitási korlátozott-
ság nélkül
Epidemiológiai vizsgálatok 3. artralgia, osteoarthritis, osteoarthrosis
Az egyes epidemiológiai- illetve egyéb Nagyon nagy előnye a módszernek, hogy

tudományos kutatások esetén különösen a standardizált vizsgálati módszernek kö-
lényeges, hogy rendelkezésre álljon olyan szönhetően teljesen különböző eredetű
szisztematikus lépésről lépésre követhető kutatási eredmények is összevethetők
rendszer, mellyel akár az egyes vizsgáló egymással, amennyiben az RDC/TMD
személyektől függetlenül meghatározható szerint készültek. Noha a rendszernek
legyen a TMD mértéke. Az évtizedek so- megvan a képessége, hogy a fogorvosok-
rán számos igen részletes indexet fejlesz- ban lévő bizonytalan diagnosztikai ténye-
tettek ki, melyek közül talán az egyik leg- zőket kiküszöbölje, mégsem tűnik úgy,
régebben használt a Helkimo-féle index. hogy a mindennapi használatban a prakti-
[31,32] Helkimo svédországi lappokon záló orvosok széles körben alkalmaznák.
végzett epidemiológiai tanulmányában Ennek oka valószínűleg a vizsgálat hosz-
fejlesztette ki az anamnesztikus index et, a szadalmas voltában keresendő. [38] A fenti
klinikai diszfunkciós indexet és az okklú- okok miatt a Newcastle-i egyetem kutató-
ziós indexet. A három index kombinált csoportja kifejlesztett egy a klinikai gya-
használhatósága azonban korlátozott, mi- korlatban jól hasznosítható, új diagnoszti-
vel nem elég érzékeny az apró változások- kus protokollt (CEP-TMD, clinical
examination protocol - TMD). Az eljárás Universimed Verlag, Wien
szerzők szerinti előnye, hogy kevésbé 8. Mohl D., Zarb G.A., Carlsson G.E.,
komplikált, mint az RDC/TMD és rövi- Rugh J.D. (eds).: A Textbook of
debb idő alatt is elkészíthető. Occlusion. Chicago: Quintessence,
Megjegyzendő, hogy az RDC/TMD kon- 1988:271-284.
zorcium hivatalos weblapján 9. Elfving L., Helkimo M., Magnusson T.:
(http://www.rdctmdinternational.org/DCTMD/tabid/179/Default.
Prevalence of different temporomandibular
olvasható egy bejelen-
aspx at 08.01.2010.8.25am)
joint sounds, with emphasis on disc-
tés mely szerint saját DC/TMD rendszerük displacement, in patients with
is hamarosan (2010 közepe táján) elérhető- temporomandibular disorders and
vé válik. controls., Swed Dent J. 2002;26(1):9-19.
10. Donald A. Seligman, Andrew G.
Reméljük, hogy a fent leírtakkal sikeresen Pullinger: Analysis of occlusal variables,
ismertettük a TMI vizsgálatához alkalmaz- dental attrition, and age for distinguishing
ható eljárások széles tárházát. Fontos ki- healthy controls from female patients with
hangsúlyozni, hogy a kórképek pontos intracapsular temporomandibular disorders
differenciáldiagnózisához nélkülözhetetlen Journal of Prosthetic Dentistry - January
az egyes vizsgálati eljárások precíz és 2000 (Vol. 83, Issue 1, Pages 76-82)
adekvát elvégzése, mely nélkül a TMD 11. Ephraim Winocur, Hagay Hermesh,
kezelése eredménytelenné válhat. Dan Littner, Roni Shiloh, Liat Peleg, Ilana
Eli: Signs of bruxism and
temporomandibular disorders among
Irodalom: psychiatric patients Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology
1. Mohl, N.D., Dixon, D.C.: Current status and Endodontics – January 2007 (Vol. 103,
of diagnostic procedures for Issue 1, Pages 60-63, DOI:
temporomandibular disorders J Am Dent 10.1016/j.tripleo.2006.03.019)
Assoc 1994 125: 56-64 12. John J. Warren, Takuro Yonezu, Samir
2. Mohl N.D.: Temporomandibular E. Bishara: Tooth wear patterns in the
disorders: the role of occlusion, TMJ deciduous dentition American Journal of
imaging, and electronic devices. A Orthodontics & Dentofacial Orthopedics -
diagnostic update. J Am Coll Dent. 1991 December 2002 (Vol. 122, Issue 6, Pages
Fall; 58(3):4-10. Review. 614-618, DOI: 10.1067/mod.2002.129193)
3. National Institutes of Health 13. Andrew G. Pullinger, Donald A.
Technology Assessment Conference Seligman, William K. Solberg:
Statement: Management of Temporomandibular disorders. Part II:
temporomandibular disorders. J Am Dent Occlusal factors associated with
Assoc 1996; 127: 1595–1606. temporomandibular joint tenderness and
4. Okeson J., ed: Orofacial Pain: dysfunction Journal of Prosthetic Dentistry
Guidelines for Classification, Assessment, - March 1988 (Vol. 59, Issue 3, Pages
and Management, 3rd ed. Chicago: 363-367)
Quintessence Publishing, 1996. 14. Taís de Souza Barbosa, et al.:
5. Posse It U.: The temporomandibular Temporomandibular disorders and bruxism
joint and occlusion. J. Prosthet. Dent. in childhood and adolescence: Review of
1971;25:432-438 the literature International Journal of
6. Axel Bumann, Ulrich Lotzmann : Pediatric Otorhinolaryngology - March
Funktionsdiagnostik und 2008 (Vol. 72, Issue 3, Pages 299-314,
Therapieprinzipien, Farbatlanten der DOI: 10.1016/j.ijporl.2007.11.006)
Zahnmedizin, Thieme,1999 15. Cordray, F.E.: Three-dimensional
7. Piehslinger, E.: Grundlagen der analysis of models articulated in the seated
zahnärztlichen Prothetik, 2002
condylar position from a deprogrammed Erlemann, R., et a1.: Gadolinium DTPA in
asymptomatic population: a prospective rheumatoid arthritis and related diseases:
study. Part 1. Am J Orthod Dentofacial First results with dynamic magnetic
Orthop. 2006 May; 129 (5):619-30. resonance imaging. Skeletal Radiol 1989;
16. He H., Fu M.: Analysis of mandibular 18:591-597.
position of patients with angles C lass I 24. Piancino, M.G., Roberi, L., Frongia,
and Class II, division 1 malocclusion. G., Reverdito, M., Slavicek, R., Bracco P.:
Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2001 Computerized axiography in TMD patients
Sep;36(5):367-70. before and after therapy with 'fun ction
17. Mohl N.D., Lund J.P., Widmer C.G., generating bites'. J Oral Rehabil. 2008 Feb;
McCall W.D. Jr.: Devices for the diagnosis 35(2):88-94.
and treatment of temporomandibular 25. M. G. Piancino, S. Cirillo, G. Frongia,
disorders. Part II: Electromyography and F. Cena, A.A. Bracco, P. Bracco:
sonography.J Prosthet Dent. 1990 Mar; Axiography and MRI in the diagnosis of
63(3):332-6. temporomandibular joint pathology, Inter-
18. Mohl N.D., Ohrbach R.K., Crow H.C., national Journal of Stomatology &
Gross A.J.: Devices for the diagnosis and Occlusion Medicine,Volume 2, 2009-03,
treatment of temporomandibular disorders. 50-51
Part III: Thermography, ultrasound, 26. Casares, G., Benito, C., de la Hoz, J.L.,
electrical stimulation, and Benito, C.: Treatment of TMJ static disk
electromyographic biofeedback. J Prosthet with arthroscopic lysis and lavage: a
Dent. 1990 Apr; 63 (4):4727. comparison between MRI arthroscopic
19. Heffez L., Blaustein D.: Pathologic findings and clinical results. Cranio. 1999
anatomy of internal derangements. In: Jan; 17 (1):49-57.
Heffez L,Blaustein D, editors. 27. Manfredini, D., Guarda-Nardini, L.:
Arthroscopic atlas of the Ultrasonography of the
temporomandibular joint. Philadelphia: temporomandibularjoint: a literature
Lea & Febiger, 1990. review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009
20. Matsumoto, K., Honda, K., Ohshima, Dec; 38 (12):1229-36.
M., Yamaguchi, Y., Nakajima, I., Micke, P., 28. Giedre Kobs, Olaf Bernhardt, Georg
Otsuka, K.: Cytokine profile in synovial Meyer: Accuracy of Computerized
fluid from patients with internal Axiography Controlled by MRI in
derangement of the temporomandibular Detecting Internal Derangements of the
joint: a preliminary study Dentomaxillofac TMJ Stomatologija, Baltic Dental and
Radiol 2006 35: 432-441 Maxillofacial Journal, 6:7-10, 2004
21. Mihoko Tomida, Jun- Ichi Ishimaru, 29. Moh,l N.D., McCall W.D. Jr, Lund,
Tomoya Hayashi, Koji Nakamura, Koichi J.P., Plesh, O.: Devices for the diagnosis
Murayama and Seiichi Era: “The Redox and treatment of temporomandibular
States of Serum and Synovial Fluid of disorders. Part I: Introduction, scientific
Patients with Temporomandibular Joint evidence, and jaw tracking. J Prosthet
Disorders”, JJP Vol. 53: 351-355, (2003) . Dent. 1990 Feb; 63(2):198-201.
22. Habets, L.L., Bezuur, J.N., Jimenez 30. Dodi, S., Stanisi-Sinobad, D.,
Lopez, V., Hansson, T.L.: OPG: an aid in Vukadinovi, M.: The relationship of
TMJ diagnostics. III. A comparison occlusal disharmonies and symptoms of
between lateral tomography and dental temporomandibular disorders. Srp Arh
rotational panoramic radiography Journal Celok Lek. 2006 Sep-Oct; 134(9-10):380-5
of Oral Rehabilitation Volume 16, Issue 4 , 31. Helkimo, M. (1974a): Studies on
Pages401 – 406 1989 Blackwell Science Function and Dysfunction of the
Ltd Masticatory System. Index for Anamnestic
23. Reiser, M.F., Bongartz, G.P., and Clinical Dysfunction and Occlusal
State, Swed Dent J 67:101-121. Radiographic study of the craniocervical
32. Helkimo, M. (1974b): Studies on relatio n in patients under orthodontic
Function and Dysfunction of the treatment and the incidence of related
Masticatory System. III. Analyses of symptoms. Cranio 1987; 5 : 36-42.
Anamnestic and Clinical Recordings of 42. Fricton, J.R., Kroening, R.J.,
Dysfunction with the Aid of Indices, Swed Hathaway, K.M. (eds).:
Dent J 67:165-181. Temporomandibular Disorders and
33. Fricton, J.R., Schiffman, E.L.: Craniofacial Pain: Diagnosis and Mana-
Reliability of a Craniomandibular Index gement. St Louis: Ishiaku EuroAmerica,
Journal of Dental Research 1986 65: 1359- 1988.
1364 43. Kaye, J.: Arthritis: Roles of
34. Kopp, S. and Wenneberg, B. (1983): radiography and other imaging techniques
Intra and Inter-observer J Dent Res Nov- in evaluation. Radiology 1990; 177:601-
ember 1986 Variability in the Assessment 608.
of Signs of Disorder in the Stomatognathic 44. Carlos, G.A., Florencio, M., Munoz,
System, Swed Dent J 7:239-246. M., Martin-Granizio, R.: Effusion in
35. Carlsson, G.E.; Egermark-Eriksson, magnetic resonance imaging of the
I.; and Magnusson, T. (1980): Intra- and temporomandibular joint: A study of 123
Inter-observer Variation in Functional joints. J Oral Maxillofac Surg 1998;
Examination of the Masticatory System, 56:314-318.
Swed Dent J 4:187-194. 45. Donald A. Seligman, Andrew G.
36. Dworkin, S.F., LeResche, L. (eds).: Pullinger: Analysis of occlusal variables,
Research Diagnostic Criteria for dental attrition, and age for distinguishing
temporomandibular disorders: Review, healthy controls from female patients with
criteria, examinations and specifications, intracapsular temporomandibular disorders
critique. J Craniomandib Disord Journal of Prosthetic Dentistry - January
1992;6:302-355. 2000 (Vol. 83, Issue 1, Pages 76-82)
37. Dworkin, S., Huggins, K., LeResche, L. 46. Dupont, J.S.: Acute malocclusion.,
et al.: Epidemiology of signs and Gen Dent. 2006 Mar-Apr;54(2):102-4.
symptoms in temporomandibular 47. Dahiwale, S.S., Dange, S.P., Khalikar,
disorders: Clinical signs in cases and A.N.: A device for diagnosing role of
controls. J Am Dent Assoc 1990;120: occlusion in myofascial pain dysfunction
273~281 syndrome. J Indian Prosthodont Soc 2007;
38. Fatin Hasanain, Justin Durham, Adel 7:32-4
Moufti, Ian Nick Steen, Robert W. Wassell: 48. Sanders, B., Buconcristiani, R.D.:
Adapting the diagnostic definitions of the Surgical arthroscopy. In: Sanders B,
RDC/TMD to routine clinical practice: A Murakami K, Clark GT, editors.
feasibility study Journal of Dentistry - Diagnostic and surgical arthroscopy of the
December 2009 (Vol. 37, Issue 12, Pages temporomandibular joint. Philadelphia:
955-962, DOI: WB Saunders, 1989.
10.1016/j.jdent.2009.08.001 49. Aisen, A.M., Martel, W., Ellis, J.H.,
39. Lund, J.P., Widmer, C.G., Feine, J.S.: McCune, W.: Cervical spine involvement
Validity of diagnostic and monitoring tests in rheumatoid arthritis: MR imaging.
used for temporomandibular disorders. J. Radiology 1987; 165:159-163.
Dent. R es. 1995;74:1133-1143 50. Kaya, K. et al.: Diagnostic value of
40. The Academy of Prosthodontics: ultrasonography in the evaluation of the
Glossary of prosthodontic terms, Journal of temporomandibular joint anterior disc
prosthetic dentistry, Volume 94, Issue 1, displacement. J Craniomaxillofac Surg.
Pages 10-92 (July 2005) 2009 Nov 27.
41. Rocabado, M., Tapia, V.:
Távoktatás

Dr. Jász Máté*, Dr. Schmidt Péter*, Dr. Angyal János**, Balogh Ildikó*** Dr. Hermann Péter*
*Semmelweis Egyetem, Fogpótlástani Klinika, **Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi

Centrum, Fogorvostudományi Kar, Parodontológiai Tanszék, ***Semmelweis Egyetem Egészségtudományi
Kar, Fizioterápiai Tanszék
Elõzõ cikkünkben (Schmidt P, Jász M, Angyal J, Hermann P: A vizsgálat menete

és terápiás lehetõségek a temporomandibuláris ízület megbetegedéseinél 1. rész.
Magyar Fogorvos 2009; 18: 169–173) áttekintettük a temporomandibuláris ízület
(TMI) vizsgálati lehetõségeit. Most az ehhez szervesen kapcsolódó terápiás ajánlást
ismertetjük.
„A hazai felnőtt lakosság szájüregi állapotának felmé- és a beavatkozás visszafordíthatatlansága miatt) csak a
rése országos reprezentatív vizsgálat alapján” tanul- megfelelő diagnózis birtokában, mélyebb gnatológiai
mányban a vizsgált személyek 19%-ánál találtak de- ismeretek esetén engedhető meg (1. ábra).
viációt, 15%-nál ízületi kattanást, míg 1% számolt be
ízületi fájdalomról. Bár a temporomandibuláris ízületi
elváltozások (TemporoMandibular Disorder – TMD – a
temporomandibuláris ízület elváltozása) előfordulási
gyakoriságára a fenti adatokból csak áttételesen tudunk
következtetni, a fájdalommal is járó elváltozások min-
denképpen beavatkozást igényelnek, vagyis a vizsgált
populáció 1%-a biztosan kezelésre szorul. A mindennapi
gyakorlat ezt alátámasztja, hiszen alig múlik el hét, hogy
ne találkoznánk a rendelőben ízületi panasz miatt jelent-
kező pácienssel. Ez a magas szám felveti az ellátás több
szintű megszervezésének szükségességét. Amíg ezek-
nek a betegeknek a kiszűrése, alapszintű kivizsgálása és
kezelése minden fogorvosnak feladata, a speciális diag-
nosztikus és terápiás beavatkozások jelentős műszer- és
szaktudásigényük miatt csak centrumokban állhatnak
rendelkezésre. Ezen intézmények feladata a komplikált 1. ábra: A temporomandibuláris ízületi diszfunkció kezelésénél
esetek ellátása. Terápiás ajánlásunkban ezért megjelöltük a beavatkozások javasolt sorrendje
azt a határt, amelynek átlépése (elsősorban invazivitása
Differenciáldiagnózis, a „rossz szokások”

azonosítása, leszoktatás
A fizikális vizsgálat részletes leírása előző cikkünkben
megtalálható, itt csak a differenciáldiagnosztika jelentő-
ségét szeretnénk még egyszer hangsúlyozni. Elsősorban
a fül előtti terület, valamint a mandibula felhágó ágának
és szögletének egyéb, nyilvánvaló okkal nem magya-
rázható fájdalma esetén minden esetben gondoljunk
TMD-re. A legkisebb gyanú esetén vizsgálódjunk tovább,
árulkodó jeleket keresve. Az alábbi, kikérdezés, valamint
egyszerű fizikális vizsgálat során is könnyen azonosítha-
tó állapotok igen gyakran összefüggésbe hozhatók az
ízület elváltozásaival.
4. ábra: Súlyos TMD-s páciens szembetûnôen aszimmetrikus

fogazata
2. ábra:
Az elôrehelyezett fej, 5. ábra: Jobb oldali oldalsó keresztharapás, aminek
fokozott háti a következménye hiperbalansz érintkezés bal oldali lateropulziókor.
kyphosis és Ez komoly rizikót jelent az állkapocs-ízület megbetegedésére
a következményesen
hátrahelyezett áll
szinte predestinálnak
a TMD kialakulására 1. A páciens nem megfelelő testtartása. Az előrehelyezett
fej, fokozott háti kyphosis (a fiziológiásan is meglé-
vő hátrafelé konvex domborulat a háti gerincszaka-
szon, aminek fokozott meglétét púposságnak hívjuk)
és a következményes mandibula hátrahelyeződés
szinte törvényszerűen vezet a TMD kialakulásához
(2. ábra).
2. A panaszok kialakulása előtt nem sokkal készült új
fogpótlás (3. ábra).
3. A normálistól eltérő harapási forma (nyitottharapás,
mélyharapás, keresztharapás), aszimmetria (4. ábra),
normálistól eltérő artikulációs mozgások (hiperba-
lansz érintkezés – lateropulzió esetén, a balansz olda-
lon is, esetleg csak ott van fogérintkezés) (5. ábra).
4. Bruxizmusra utaló kiterjedt, rágófelszínre lokalizá-
lódó, abráziós típusú fogkopás (6. ábra), esetleg
abfrakció (7. ábra).
5. „Clenchingelés” – a szájat záró izmok ismétlődő szo-
3. ábra: Három éve készült alsó és felsô fémkerámia hidak. rítása és elengedése, napközben – erre a jelentősen
A páciens elkészülésük után mintegy fél évvel észlelte elôször megerősödött, szinte kidagadó masseterek hívhatják
a beszûkülô mozgástartományt, amit az ízület azóta is fennálló fel a figyelmet (8. ábra).
fájdalma kísért 6. Rendszeres rágógumi rágás.
7. Nyelvlökéses nyelés, fordított nyelés (9. ábra).
8. ábra:
A rendkívül sovány,
csontos arcú lány
6. ábra: 36 éves nô páciens extrém mértékû frontfog attriciója. kidagadó massetere
Az ok: éjszakai csikorgatás. Ilyen típusú fogkopás esetén minden szorításra,
esetben célzottan kérdezzünk rá a TMI állapotára „clenchingelésre” utal
7. ábra: A fognyak területén látható sekély (nem ék alakú) hiány

az abfrakció. Egyes vélemények szerint a nagy erejû, tengelyirányú 9. ábra: A nyelvlökéses nyelés megváltoztatja a mandibulát
fizikai behatás következtében alakul ki. Az ilyen elváltozás szintén mozgató izmok funkcionális egységét, és diszfunkcióhoz vezet
utalhat éjszakai szorításra
Fentiek tisztázása annál is inkább fontos, mert az utolsó

három felsorolt rossz szokás bizonyítottan szerepet ját-
szik a TMD etiológiájában. Ezek felismerése és a sikeres
leszoktatás nem ritkán önmagában elegendő a tünetek
jelentős csökkentéséhez.
A nem-szteroid gyulladáscsökkentõk
Függetlenül attól, hogy a kiváltó ok szorítás, okklúziós
trauma, rossz testtartás vagy egyéb, az ízület steril gyulla-
dása szinte minden esetben kialakul. Az akut capsulitis–
synovitis az ízületi fájdalom és a funkcionális zavar egyik
fő oka. Ennek a gyulladásnak, valamint a fájdalomnak a
csökkentésére használatosak a nem-szteroid gyulladás-
csökkentő gyógyszerek. Fontos leszögezni, hogy hasz-
nálatuk csak átmenetileg javasolt, mert az akut synovitis 10. ábra: Szoftlézer a masseterben lévô fájdalmas trigger pontra
tüneteinek csökkentése mellett a kiváltó okot nem befo- irányítva
lyásolják, tehát oki terápiát nem jelentenek. Gyulladás- és
fájdalomcsillapító hatásuk azonban jól felhasználható az
akut tünetek átvészelésére, megfelelő indikáció esetén
támogatják a párhuzamosan megkezdett oki kezelést. hogy eltereli a figyelmet a tényleges kiváltó okról, ami így
Szedésüket 10–14 napig javasoljuk, amennyiben ennyi kezeletlenül marad. A nem-szteroid gyulladáscsökken-
idő alatt hatástalanok, illetve gasztro-intesztinális mellék- tők krónikus, hónapok, évek óta fennálló fájdalom ese-
hatások kialakulása esetén azonnal le kell állítani hasz- tén általában hatástalanok, ezért amennyiben a páciens
nálatukat. A krónikus alkalmazást – a mellékhatások és még nem kezdte el szedésüket, alkalmazásuk ilyenkor
szövődmények miatt – az irodalom egyértelműen nem semmiképpen nem javallt, veszélyes gyógyszerabúzus
javasolja. Ilyen jellegű alkalmazásuknak ellentmond az is, kialakulásához vezethet.
Fizioterápia
A fizioterápia az orvosi terápia legősibb ága, természe-
ti energiákkal történő gyógyítást jelent. A fizikoterápia
karácsonyi akció a terápiának az az ága, amely fizikai energiákat használ
fel a gyógyításra. Aszerint, hogy milyen energiát alkalma-
zunk, megkülönböztetünk elektro-, foto-, hydro-, thermo-,
Itt az elsô „CSAK” cirkonok vágására inhalációs és mechanoterápiát. A mechanoterápia részei
az ultrahangkezelés, a masszázs és a gyógytorna. Nap-
fejlesztett koronafelvágó a német DFS-tôl jainkban a fizioterápia szinte minden klinikai területen
jelen lévő terápiás lehetőség.
A temporomandibuláris ízület kezelésében leggyakrab-
• Intenzív hûtés mellett ban alkalmazott fizikoterápiás módszerek a mozgáste-
15–25 000 közötti rápia, az elektro- és fototerápia. A szoftlézer (10. ábra)
fordulatszám ajánlott egyre több fogorvosi rendelőben áll rendelkezésre. Ön-
• Használható magában, illetve egyéb kezelési módokkal kiegészítve
egyaránt alkalmas a fájdalmas ízületi elváltozások keze-
15–25 alkalommal lésére. Hatását a vérkeringés fokozása, valamint immun-
• Méret: ∅ 9 × 0,6 mm stimuláló és szöveti regenerációt fokozó hatása révén
fejti ki. Elsősorban az ízület bőrvetületének, valamint az
esetlegesen azonosítható fájdalmas izomcsomók megvi-
Bruttó 4350 Ft – 10% lágítása javasolt.
Az elektroterápiás módszerek közül a Transcutan
Bruttó 3915 Ft elektro-nervo-stimulációs kezelés (TENS) a krónikus arc-
fájdalmak kezelésében alkalmazható (11. ábra). A TENS
kisfeszültségű, alacsony áramú kétfázisú, váltóárammal
Elérhetôség: működő készülék. A fájdalomkapu befolyásolása révén
Fogászati – Fogtechnikai Kereskedelmi Kft. csökkenti a fájdalmat, valamint az izom hiperaktivitását
2040 Budaörs, Mátyás király u. 21. és az izomfeszességet. Ezen kiegészítő fizioterápiás
Tel.:/fax: 06-23/440-371 módszerek alkalmazása kattogás nélküli, legfeljebb
E-mail: budadent@t-online.hu
kismértékű funkciócsökkenéssel járó állkapocs-ízületi
fájdalom, valamint az ízületet működtető izmok feszes-
A funkcionális diagnózis felállításának része az alapos

(fizioterápiás) anamnézis, az aktív, passzív, ellenállással
szembeni, valamint járulékos mozgásoknak a szigorú pro-
tokoll szerint történő vizsgálata, végül az így nyert infor-
mációk szintézisével a véleményalkotás és a fizioterápiás
kezelés megtervezése. A kezelés a temporomandibuláris
ízület esetében elsősorban aktív, passzív, valamint mobi-
lizációs technikák alkalmazását jelenti, melyek részletes
leírása messze meghaladja e cikk lehetőségeit.
A mozgásterápiás módszerek közül konkrétan egy re-
laxációs–légzésterápiás módszert szeretnénk kiemelni.
Ezt a pácienseknek könnyen megtanítható mozgássort
rutinszerűen szoktuk alkalmazni minden páciensnél,
akinél napközbeni szorítást, nyelvlökéses nyelést vagy
11. ábra: egyéb „rossz szokást” sikerül azonosítani. A feladatsor
A TENS készülék célja alternatív mozgás ajánlása a páciensnek az ízületet
felhelyezett elektródái és az izmokat túlterhelő szorítás helyett. Hívjuk fel páci-
enseink figyelmét, hogy ezt a feladatot napközben minél
gyakrabban végezzék, legfontosabb, hogy mikor észre-
veszik, hogy szorítanak, akkor a szorítás helyett próbál-
ják ezt a lazító feladatsort végezni.
ségéhez, hipertóniájához kapcsolódó érzékenysége ese-
tén bármely fogorvosnak ajánljuk. Alkalmazásuk szóba
jön jelentősebb funkcióbeszűkülés, kattogás, fájdalom Nyelv a szájpadon, szét a fogak,
esetén is, de ilyenkor csak a később tárgyalásra kerülő lélegzés, nyelés
terápiás módszerek kiegészítőjeként alkalmazzuk, azok Igyekezzen a nyelv csúcsi egyharmadát a szájpadlás-
támogatására. ra fektetni közvetlenül a felső metszőfogak mögé, úgy,
hogy azzal ne érintkezzen. Ebben a helyzetben a szájat
záró izmok reflexesen ellazulnak, a fogívek egymástól el-
Mozgásterápiás módszerek távolodnak. Végezzen lassú, mély belégzést, majd lassan
A kiegészítő terápiás módszerekkel ellentétben a moz- engedje ki a levegőt.
gásterápiás módszerek alkalmazását csak gyógytornász– • Fontos az orron keresztüli légzés. Amennyiben a lég-
fizioterapeuta végezheti. A mozgásterápiás módszerek zés a szájon keresztül történik, az a nyak és váll izmai-
első lépése a funkcionális diagnózis felállítása. Ennek nak (légzési segédizmok) fokozott munkájához vezet.
kiindulása az orvosi diagnózis, attól eltérően azon- Ezeknek az izmoknak a túlterhelése szintén okozhatja
ban nem a kiváltó okokat kutatja, hanem a károsodott a rágóizmok fokozott aktivitását és az ízület gyulla-
működés(ek) azonosítására, felmérésére törekszik. dását.
• Normál nyeléskor a fogak nem érintkeznek. Gyako-
ri azonban, hogy a nyaki izomzat kötöttsége és/vagy
Pályázati kiírás a nyaki gerinc helytelen tartása miatt nyeléskor a fo-
Nyáregyháza község Önkormányzata Képviselõ-testülete pályázatot hirdet a nyáregyházai fogak egymáshoz érnek, vagy akár egymáshoz prése-
gászati alapellátási körzet lakosságának területi ellátási kötelezettséggel, vállalkozási formában lődnek. Fontos ennek az állapotnak a felismerése és
történõ ellátására, ügyeletben történõ részvétellel, határozatlan idõre.
kiküszöbölése, mert ez is az ízület túlterheléséhez és
Pályázati feltételek: gyulladásához vezethet. Ezt úgy érhetjük el, hogy a
• a 4/2000. (II.25.) EüM. Rendelet szerinti képesítés és az ott elõírt egyéb feltételek, vala-
mint a 18/2000. (II.25.) Korm. Rendeletben elõírt egyéb feltételek megléte, nyelv hegyét ismét a szájpadlásra helyezzük az előbbi
• büntetlen elõélet, helyre.
• a mûködtetési jog engedélyezés feltételei megléte,
• a rendelõ térítésmentes használata biztosított, a berendezésrõl, felszerelésrõl a pályázó
gondoskodik. Még egyszer szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy a
TMD-re utaló elváltozások felismerése, az első diagnózis
A pályázathoz csatolni kell:
• 3 hónapnál nem régebbi erkölcsi bizonyítványt, felállítása, a rossz szokások azonosítása, a róluk való le-
• végzettséget igazoló okiratok másolatát, szoktatás, a szoftlézer alkalmazása, illetve bizonyos moz-
• szakmai önéletrajzot is tartalmazó személyes önéletrajzot,
• az ÁNTSZ által a mûködtetési jog engedélyezés feltételei meglétének igazolását, gássorok begyakoroltatása minden fogorvosnak kompe-
• jogi személyiségû egészségügyi szolgáltató esetén társasági szerzõdést, tenciája és lehetősége. A mechanoterápia csak gyógytor-
• egészségügyi szolgáltatóként mûködõ pályázó esetén a meglevõ ÁNTSZ engedélyt.
nász végzettséggel alkalmazható. A következő részben
A pályázat beadásának határideje: tárgyalandó sínterápia, becsiszolás, illetve a gnatológiai
Az Egészségügyi Közlönyben történõ megjelenést követõ 30. nap. célból végzett rágófelszíni rekonstrukció pedig csak a
Elbírálás idõpontja: diagnosztikus és terápiás protokoll szigorú betartása,
A benyújtási határidõt követõ képviselõ-testületi ülés. az egymás után következő lépések figyelembe vételé-
További információkért a 29/690-180 telefonszámon lehet érdeklõdni.
vel, megfelelő képzettséggel bíró gnatológusoknak ja-
vasolt.
www.orvosilapok.hu A szék mellett Magyar Fogorvos, 2010/1. 5
Távoktatás

Dr. Jász Máté*, Dr. Schmidt Péter*, Dr. Angyal János**, Balogh Ildikó***, Dr. Hermann Péter*
* Semmelweis Egyetem, Fogpótlástani Klinika, ** Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi

Centrum, Fogorvostudományi Kar, Parodontológiai Tanszék, *** Semmelweis Egyetem
Egészségtudományi Kar, Fizioterápiai Tanszék
Elôzô cikkünkben (Dr. Jász Máté, Dr. Schmidt Péter, Dr. Angyal János, Balogh Ildikó,
Dr. Hermann Péter: A vizsgálat menete és terápiás lehetõségek a temporomandibuláris
ízület megbetegedéseinél 2. rész, Magyar Fogorvos 2009; 18: 273–278.)
a temporomandibuláris ízületi elváltozások kezelésének lépéseit kezdtük el tárgyalni.
Megemlékeztünk azokról a rossz szokásokról, me- a beavatkozások gyakran invazívak és irreverzibilisek

lyek a TMD (Temporomandibular Disorders – tempo- (például becsiszolás), ezért az előírt vizsgálati lépések
romandibuláris ízület elváltozása) kiváltásában szerepet betartása szakmailag, etikailag és jogilag egyaránt elen-
játszhatnak. Ezen elváltozások ismerete azért bír külö- gedhetetlen. Fentiek miatt az ilyen beavatkozásokat a
nös jelentőséggel, mert meglétük már a rutin fogorvosi szükséges diagnosztikus eszközökkel, valamint szakmai
szűrővizsgálat során felhívja az orvos figyelmét az ízületi tapasztalattal rendelkező intézményekben kell végezni.
problémákra való fokozott hajlamra. Ezek az elváltozá-
sok olyan rizikótényezők, melyek nem vezetnek törvény-
szerűen TMD kialakulásához, de egyértelműen okozói Fizioterápia – Mozgásterápiás módszerek
lehetnek annak. Ezért célszerű a mindennapi fogorvosi A mozgásterápiás módszerek végzése Magyarországon
gyakorlatban is figyelni rájuk, mert sok páciensnél egy- gyógytornász–fizioterapeuta szakképesítéssel rendelke-
szerű felvilágosítással, tanácsadással megelőzhetjük a ző személy számára lehetséges. A kezelés első lépése az
későbbi, súlyosabb elváltozások kialakulását. Megemlé- ízület és a mozgatásában részt vevő izmok funkcionális
keztünk a nem-szteroid gyulladáscsökkentőkről. Hasz- állapotának a felmérése. A páciens kikérdezése után a
nálatuk csak akut esetben, legfeljebb kéthetes interval- fizioterapeuta elsősorban az aktív mozgás és a passzív
lumra javasolt a hozzászokás és a mellékhatások miatt. mozgatás révén tájékozódik. Amennyiben az aktív moz-
Végül tárgyalásra kerültek azok a fizikoterápiás lehető- gás valamely irányba fájdalmas, de az azonos irányú pasz-
ségek, melyek alkalmazása a gyakorló fogorvos számára szív mozgatás nem az, akkor ez a mozgást végző izmok
is javasoltak. Ide tartozik a szoft lézer, a TENS, valamint kóros elváltozását valószínűsíti. Ha az aktív és passzív
néhány egyszerű, páciensek által otthon is végezhető mozgás ugyanazon irányba egyaránt fájdalmas, akkor ez
gyógytornafeladat. elsősorban az ízület, az ízületet alkotó tok és szalagrend-
A továbbiakban a súlyosabb, komplex elváltozások ke- szer érintettségére utal. A (fentinél jóval több elemből
zelését ismertetjük. Fontos hangsúlyozni, hogy ezek álló, szigorú protokoll szerint elvégzett) mozgásvizsgála-
6 Magyar Fogorvos, 2010/1. A szék mellett www.orvosilapok.hu
tok után állítja fel a gyógytornász a funkcionális diagnó-

zist. Ez az orvosi diagnózissal ellentétben nem az elválto-
zás okára, hanem annak következményeire fókuszál, és a
feltárt funkciózavart igyekszik korrigálni, helyreállítani,
illetve amennyiben erre nincs mód, akkor a további ká-
rosodás megelőzésére törekszik.
A gyógytornász a funkcionális diagnózis birtokában ál-
lítja fel a kezelési tervet, kiválasztva a rendelkezésre álló
eszköztárból az aktuálisan használni kívánt módszereket
(1. ábra).
3. ábra: Aktív fizioterápiás módszerek: reciprok gátlás.

1. ábra: A temporomandibuláris ízület kezelése során A terapeuta az állat átfogva tartja az állat, a páciens ezzel
leggyakrabban alkalmazott fizioterápiás módszerek az erôvel szemben végez repulsiót
4. ábra: Passzív fizioterápiás módszerek:

minimális mértékû (grade I.) ízületi mobilizáció,
48 órával baleset (állcsúcsra esés) után. A törés,
discus sérülés képalkotókkal történõ kizárása
2. ábra: Aktív fizioterápiás módszerek: vezetett mozgás. után az ízület poszttraumás regenerációjában
A gyógytornász megtanítja a páciensnek, hogyan „terelheti” fontos szerepe van az ízület mozgatásának és
kezével a megfelelô mozgástartományba az alsó állcsontot a következményes ízületi folyadékáramlás-
fokozódásnak
Az állkapocsízület kezelésében használt mozgásterápiás

módszereket alapvetően két csoportba oszthatjuk: aktív
és passzív technikák.
Az aktív technikák során a mozgásokat a páciens saját
izomerejével hajtja végre. Vezetett mozgások esetén a
gyógytornász kézvezetéssel segít egy helytelenül kivite-
lezett mozdulatot a megfelelő mozgástartományba „te-
relni” (például szájnyitáskor deflexió esetén gyakoroltat-
ja a pácienssel a szimmetrikus, a középvonaltól nem el-
térő szájnyitást). Ilyen módon segít elsajátítani a kórosan
rögzült mozdulat helyes kivitelezését (2. ábra).
Az ellenállással szemben végzett mozgás lehetőséget ad
adott irányba működő izom/izomcsoport erősítése mel-
lett a szelektív gátlására is. Az izmok erősítése történhet
az agonista izom izotóniás kontrakciója (koncentrikus,
6. ábra: Reverzibilis anterior discus diszlokáció kezelésére készített
excentrikus) révén, vagy az ízület stabilitását fokozhatjuk
sín. A jelentôsen nyitott helyzetben rögzítô sín feladata az ízületet
az agonista és antagonista izmok egyidejű vagy célzott a már reponálódott helyzetben tartani. Fokozatos becsiszolással
izometriás működtetésével. engedjük össze az állcsontokat, így próbálva „visszahozni”
A kóros működés miatt fokozott izomtónus csökkenté- a porckorongot a megfelelô pozícióba
sére az aktív gátlás módszere ad lehetőséget. Az izmok
gátlása történhet a reciprok gátlás felhasználásával. En-
nek lényege, hogy ha az agonista izomcsoportot mű-
ködtetjük, akkor az antagonista ellazul (3. ábra). Az
aktív gátlás másik lehetőségének az alapja az inverz
miotatikus reflex (autogén gátlás). Ellenállással szem-
ben végzett izometriás izomműködéskor az ínorsó in-
gerületbe kerül, azonban a működő izommal sorosan
kapcsolt izomorsó (miotatikus reflex) nem. Az ínorsó
ingerülete a gerincvelői reflexkörön keresztül legátolja
a működő izmot (autogén gátlás). Maga a technika hold-
relax vagy posztizometriás relaxációs technikaként vált
ismertté. Az izom aktív gátlásának az alapja a gerincve-
lői reflexkör ismeretén alapul. Izmot aktívan gátolni te-
7. ábra: A felhelyezett arcív biztosítja, hogy a felsõ állcsont és

az ízület egymáshoz való térbeli helyzete pontosan megegyezzen
az artikulátorban és a szájban
hát alapvetően kétfajta módon lehet, vagy a problémás

izomzat antagonistáját működtetjük, ha lehet ellenállás-
sal szemben, izotónás (koncentrikus) izomműködéssel
(reciprok gátlás), vagy a problémás izmot izometriásan
(tehát ízületi elmozdulás nélkül) megfeszíttetjük pár má-
sodpercig (autogén gátlás), amit tudatos lazítás követ.
Egyes esetekben kombinálhatjuk a kétfajta eljárást. Min-
den aktív gátló, stretching technika az előzőekben vázolt
alapokon nyugszik.
A passzív technikák esetén a mozgatást teljes mértékben
a terapeuta végzi. Ennek a modalitásnak alapvetően két-
5. ábra: Passzív fizioterápiás módszerek:
féle célja lehet: az ízület passzív mozgatása, például akut
a nyakizmok a mandibulát mozgató izmokkal poszttraumás állapotban vagy tartós immobilizációt kö-
szoros funkcionális egységben mûködnek, vetően (4. ábra). A másik cél az ízületet körülvevő lágy-
az egyik problémája gyakran maga után vonja részek, ízületi tok, szalagok, izmok passzív mobilizálása,
a másikét. Az izmok manuálterápiás lazítása, nyújtása.
triggerpontok kezelése fontos részét képezi
a fizioterápiás kezelésnek
Az ízület körüli lágyrészeket kezelhetjük egyszerű masz-
százs eljárásokkal is, de gyakrabban alkalmazunk spe-
cifikus, úgynevezett lágyrész-mobilizációs technikákat. terapeuta alkalmazkodik az adott ízület anatómiai moz-
A lágyrész-mobilizációs technika speciális irányokban gásaihoz, amit a mozgáspálya rész- vagy teljes szakaszán
(transzverzális, longitudinális) hat a kiválasztott képletre gyakoroltat. A másik lehetőség az ízület speciális járulé-
(5. ábra). Mindehhez igen precíz anatómiai ismeret szük- kos mozgásainak az alkalmazása. A járulékos mozgások
séges. A lágyrész-mobilizációk közé sorolható a trigger az ízületi felszínek között létrejövő finom elmozdulások,
pontok (gyakorta izomban kitapintható fájdalmas pon- melyeket önállóan az anatómiai mozgások nélkül létre-
tok) kezelése is. hozni nem lehet, azonban passzívan a terapeuta által lét-
Az elsősorban ízületeket célzó passzív eljárásokat két nagy rehozhatók. Az jó anatómiai mozgás (osteokinematika)
csoportra oszthatjuk. Az ízületek passzív mozgatásakor a alapja a megfelelő járulékos (artrokinematika) elmozdu-
lás. Az ízületet célzó manuálterápiás eljárások alapja a
terápiás célzattal alkalmazott járulékos mozgások kivite-
lezése az ízületi mechanika helyreállítása érdekében.
Nagyon fontos, hogy a fenti mozdulatok sokszor csak
intenzitásban, a kivitelezés gyorsaságában különböznek
egymástól, de ami az egyik esetben terápiás, az a másik-
ban súlyosan ártalmas is lehet. Éppen ezért hangsúlyoz-
zuk még egyszer, hogy a gyógytorna–fizioterápia végzé-
se nem a fogorvosok, hanem kizárólag az ilyen képzett-
séggel rendelkező gyógytornászok feladata.
Sínterápia
A temporomandibuláris ízületi betegségek kezelésé-
8. ábra: A felsõ mintát az arcív segítségével gipszeljük be nek egyik legellentmondásosabb területe az okkluzális
az egyéni értékû artikulátorba sínterápia. Ez is oka annak, hogy sínkészítésbe csak
akkor fogunk, ha a gyógyszeres kezeléssel támogatott
fizioterápia nem vezet eredményre. Ennek hangsúlyo-
zása azért fontos, mert a páciensek jó része kitűnően
reagál a legegyszerűbb mozgásterápiás módszerekre is,
és náluk semmiképpen nem tűnik célszerűnek a drága,
sokkal több figyelmet, munkát és követést igénylő sín-
terápia alkalmazása. Saját gyakorlatunkban is szigorúan
tartjuk a terápiás lépések sorrendjét.
A sínek olyan – többnyire kivehető – készülékek, melyek
kemény vagy puha műanyagokból készülnek, azzal a
céllal, hogy a fogazatot és/vagy a temporomandibuláris
ízületet védjék, illetve ezek működését megváltoztat-
va kedvező körülményeket teremtsenek a kialakult
diszfunkciók kezeléséhez.
A síneket sokféleképpen csoportosíthatjuk. Az alábbiak-
9. ábra: A stabilizációs sín viaszmintázatának próbája ban felsorolt csoportosítások a sínek típusainak megis-
merését próbálják segíteni.
Anyaguk szerint: kemény, rugalmatlan akrilát vagy ru-
galmas mélyhúzott fólia. Tényleges állkapocs-ízületi ke-
zelésre szinte kizárólag az első csoportba tartozókat tart-
juk alkalmasnak.
A viselés helye szerint: általában a felső állcsontra készít-
jük, de bizonyos esetekben az alsóra is készülhetnek.
Kiterjedésük szerint: teljes fogívre kiterjedő, illetve rész-
leges sín. Utóbbi használata minden esetben különös
körültekintést igényel, hiszen azok a fogak, melyek nem
érintkeznek a sínnel, előtörési hajlamot mutathatnak,
ezért alkalmazásuk gyakori kontroll mellett is csak éjsza-
kára (tehát nem egész napra) javasolt.
Funkciójuk szerint: alapvetően két nagy csoportot kü-
löníthetünk el: a stabilizációs és a repozíciós síneket.
Előbbi csoportba tartozó készülékek célja az ízület
számára előnytelen interkuszpidációs helyzet (IKP –
10. ábra: Elkészült stabilizációs sín a szájban
InterKuszpidációs Pozíció) megszüntetésével a man-
dibula centrális relá-ciós helyzetben (CR) történő rög-
zítése (stabilizálása) (10. ábra). A repozíciós síneket a kivizsgálással nyert diagnózis birtokában készíthetünk.
kóros helyzetet elfoglaló discus anatómiai helyzetbe tör- A javasolt kivizsgálási lépéseket betartva (lásd: Schmidt
ténő visszavitelére használjuk, közel sem 100%-os sike- P., Jász M., Angyal J., Hermann P.: A vizsgálat menete és
rességgel (6. ábra). terápiás lehetőségek a temporomandibuláris ízület meg-
A magyarországi gyakorlatban a fentiekkel ellentétben betegedéseinél 1. rész. Magyar Fogorvos 2009; 18: 169–
elsősorban az egyik fogívre készített, sokszor még az 173.) pontos információt kapunk az ízület, az izomzat,
antagonista okklúziós viszonyokat is figyelmen kívül ha- valamint az antagonista fogak egymáshoz való viszonyá-
gyó mélyhúzott sínek készítése terjedt el. Mint fentebb ról. A TMD kialakulásáért ugyanis fenti három tényező
említettük, ezek gyakorlatilag nem alkalmasak ízületi egyesével vagy különböző kombinációban tehetők fe-
betegségek kezelésére. Tulajdonképpen szerencsének lelőssé, ezért nélkülözhetetlen az adekvát terápiás sín
mondhatjuk, hogy éppen rugalmasságuk miatt komo- elkészítéséhez az ok feltárása. A sín elkészítését arcíves
lyabb kárt is csak ritkán okozhatunk a nem megfelelő átvitelt követően (7. ábra), egyéni értékű artikulátorban
körültekintéssel elkészített mélyhúzott sínnel. Ez nem javasoljuk (8. ábra). Az egyéni értékű artikulátor és arc-
mondható el az akrilátból készült sínekről, ahol a nem ív használatát az indokolja, hogy mind a támasztócsava-
megfelelő helyzetben történő rögzítés akár ronthat is a ros regisztráció, mind a sín elkészítése kapcsán nyitni
páciens állapotán. (emelni) kell a harapáson. Amennyiben ez az emelés kö-
zépértékű artikulátorban, középértéken begipszelt min-
ták mellett történik, az jelentős különbséget okozhat az
A sínkészítés leggyakoribb indikációi artikulátorban modellezett helyzet és a tényleges szájvi-
• Fogak keményállományának védelme bruxizmus szonyok között. Az egyéni értékek használata ellenére
esetén. mi magunk minden esetben el szoktuk végezni a sín
• A szájnyálkahártya és/vagy a nyelv védelme parafunk- viaszmintázatának próbáját (9. ábra). Ilyenkor egyrészt
ció esetén. lehetőségünk van a terápiás célból esetlegesen megvál-
• Okklúzió stabilizálása, vagy szükség esetén éppen de- toztatott okkluziós helyzet próbájára, valamint annak
stabilizálása. ellenőrzésére, hogy az antagonista fogív valamennyi
• Rágóizom relaxáció (stressz okozta fájdalmak, tenziós foga egyenletesen érintkezik a sínnel. Az esetleg mégis
fejfájás csökkentése). szükséges korrekciókat ilyenkor sokkal könnyebb elvé-
• Izom eredetű nyaki fájdalmak esetén. gezni.
• Új rágófelszín létrehozásával járó kiterjedt protetikai Nagyon fontos, hogy az elkészült sínnel (10. ábra) nem
ellátás, harapásemelés, várható hatásának tesztelése. hagyhatjuk páciensünket magára. Az első időben 3–5 na-
• Okklúziós rendellenességek hatásának kiküszöbölése ponta, majd hetente, de a későbbiekben is 1–3 havonta
(„mielőtt becsiszolunk”). van szükség kontrollra. Ekkor a páciens tapasztalatainak
A nemzetközi irodalmat áttekintve szélsőségesen eltérő a megvitatása mellett az objektív ellenőrzésre is minden
véleményeket olvashatunk a sínek használatáról, vala- esetben sort kell keríteni, és a szükséges korrekciókat a
mint a különböző készülékek indikációjáról. Az eltérő sínen elvégezni.
típusú sínek tárgyalása messze meghaladja ennek a köz- Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a sínterápiát csak
leménynek a kereteit, mindössze néhány, a használa- körültekintő diagnózis alapján, az egyszerűbb kezelési
tukra általánosan vonatkozó „alapszabályra” szeretnénk módok sikertelensége esetén használjuk, és másoknak
felhívni a figyelmet. Terápiás sínt kizárólag a megfelelő is csak ilyen esetekben javasoljuk.
Távoktatás

Dr. Jász Máté*, Dr. Schmidt Péter*, Dr. Angyal János**, Balogh Ildikó*** Dr. Hermann Péter*
*Semmelweis Egyetem, Fogpótlástani Klinika, **Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi

Centrum, Fogorvostudományi Kar, Parodontológiai Tanszék, ***Semmelweis Egyetem
Egészségtudományi Kar, Fizioterápiai Tanszék
Az okklúzió stabilizálása becsiszolással,

fogpótlások készítésével
A temporomandibuláris diszfunkció (TMD) egyik
fontos etiológiai tényezője az az állapot, amikor az
antagonista fogak legnagyobb felszínen történő találko-
Esetszám
zásakor (interkuszpidációs helyzet IKP) megfigyelhető

fejecshelyzet nem esik egybe az ízület centrális relációs
helyzetével (CR) – azaz nincs centrális okklúzió (CO).
Ilyenkor a terápia célja, hogy az antagonista fogak ta-
lálkozását úgy változtassuk meg az okklúziós felszínek
becsiszolása vagy a fogpótláson kialakított új rágófelszín Eltérés mm-ben
segítségével, hogy az a CR helyzet stabilizálását segítse
1. ábra: Az IKP-ban lévô fejecshelyzet és a CR helyzet közötti
elő. A populációnak csupán kb. 15%-ánál beszélhetünk eltérés. A vízszintes tengelyen a két helyzet között mért távolság
CO meglétéről, tehát arról a helyzetről, amikor a maxi- látható mm-ben, a függôleges tengelyen az adott értékhez
mális fog-fog érintkezés (IKP) az ízületek CR helyze- tartozó személyek száma (Forrás: Weber, Natalie Adrienne:
Untersuchung zur Präzision des intraoralen Stützstiftregistrates
tével térbelileg pontosan egybe esik (1. ábra). Termé- bei der Ermittlung der zentrischen Kieferrelation verglichen mit
szetesen ez nem jelenti azt, hogy a populáció 85%-a der maximalen Interkuspidationsposition funktionsgesunder
temporomandibuláris ízületi betegnek tekinthető, azt Probanden, Dissertation zur Erlangung des doctor medicinae
dentium Münster, 2006)
azonban igen, hogy ebben a csoportban nagyobb va-
lószínűséggel alakul ki TMD. A fentiekből következik,
hogy amennyiben az egyik vagy mindkét fogívre kiter-
jedő restaurációt készítünk, a lakosság nagy részénél ben kerülhet sor a teljes rágófelszín pótlásokkal történő
jelentős állkapocs-ízületi prevenciós munkát fejthetünk átalakítására. Ilyen esetben megoldást jelenthet a helyte-
ki, ha a rágófelszín kialakítása során törekszünk a CO len okklúziót fenntartó csücskök „becsiszolással” történő
létrehozására. Ennek lehetséges módjait a cikk második korrekciója. Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy ez a be-
felében tárgyaljuk. avatkozás semmiképpen nem történhet találomra, a pá-
ciens egyszeri vizsgálata után. Még ha sikerül is klinikai
vizsgálattal a CO hiányát felismerni (ez bizonyos gyakor-
A rágófelszín korrekciója becsiszolással lat megszerzése után lehetséges), az eltérés irányának és
Ha a CR és IKP közti eltérés kicsi, illetve ha nagyjából ép, mértékének meghatározása kizárólag objektív módon,
zárt fogazattal van dolgunk, akkor csak extrém ritka eset- a meghatározott diagnosztikus lépések betartásával tör-
2. ábra: Az alsó minta begipszelése CR-s helyzetben történt. 5. ábra: Az elôzô ábrán lévô minta IKP helyzetbe juttatva,
Ha az artikulátorban csak a zsanérmozgást tesszük lehetôvé, ekkor azonban a fejecs helyzete távolodik el a CR-bôl
akkor jól látszik, hogy a két állcsont messze van az IKP-tól,
érintkezés csak a bal oldali molárisokon van
ténhet, hiszen a csücskök elcsiszolása a páciens irrever-

zibilis megcsonkolását jelenti. A nem megfelelő helyről,
kelleténél nagyobb mértékben eltávolított foganyagot
a szervezet többé nem tudja regenerálni, visszavonha-
tatlanul elveszett. A szükséges becsiszolás helyének és
mértékének meghatározásához feltétlenül szükségünk
van a felső minta arcívvel történő begipszelése után a
CR-es ízületi fejecshelyzet támasztócsavaros regisztráló-
val történő meghatározására. Ha artikulátorunkon „le-
zárjuk” az ízületi transzlációs mozgásokat, csak a zsanér-
mozgást működtetjük, akkor az ilyen módon begipszelt
alsó és felső minták találkozásán jól láthatók a korábban
érintkező artikulációs pontok (2-3. ábra). Ha ezután
lehetővé tesszük az artikulátorban az összes mozgást,
akkor megfigyelhetjük azt a kompenzációs kitérést is,
3. ábra: A kettes ábrán bemutatott felsô minta. Jól látszik, hogy
érintkezés csak a molárisok palatinális csücskein van. Ennek
amit az állkapocs végez, miközben a centrális relációs
következménye a szájban az, hogy ha a páciens tovább csuk, fejecshelyzetből az interkuszpidációs helyzethez társuló
akkor az érintkezô csücsöklejtôkön a mandibula elcsúszik kényszerhelyzetbe csúszik az egyik, esetleg ritkábban
(jelen esetben balra) és az IKP ebben a kényszerhelyzetben mindkét processus articularis (4-5. ábra).
rögzíti az alsó állcsontot A fentebb leírt instrumentális okklúziós elemzés el-
végzése éppen azért elengedhetetlen, mert a páciens a
szájban csak véletlenszerűen képes az elváltozást produ-
kálni. Egyszer tökéletesen, majd a következő szájzárás-
nál egyáltalán nem. Ennek oka a temporomandibuláris
ízület anatómiájában keresendő. Testünk bármely ízüle-
téről elmondható, hogy az ízfelszínek geometriája, vala-
mint az ízületi tok és szalagok egyértelműen meghatá-
rozzák azt a teret, amit az ízület bejárhat mozgása során.
Ez a tartomány a feszes ízületek esetén nagyon kicsi, az
állkapocsízület esetében azonban meglehetősen nagy,
lévén korlátolt szabad ízület. A másik fontos tényező az
ízület mozgásában az őt mozgató izmok lefutása, hiszen
ez határozza meg a ténylegesen bejárható aktív mozgás-
tartományt. A temporomandibuláris ízület (TMI) mozgá-
sát fenti két, minden ízületben meglévő tényezőn kívül
egy harmadik speciális tényező is befolyásolja, ez pedig
a fogak IKP-ban tapasztalható érintkezése. Az állkapocs-
4. ábra: A CR-ben begipszelt minták közel sem ideális találko- ízületnél tehát van két „fix” tényező (az ízületi fejecs és
zása látható vápa geometriai formája, valamint az antagonista fogak
által rögzített IKP), melyek rugalmatlanok, ráadásul,
mint korábban említettük, egymással az esetek többsé- Az elmélet szerint a stabilizációs sín viselésével az izmok
gében nincsenek is teljes fedésben. A harmadik tényező „megtanulják” a rögzített CR-s helyzetet, így közvetlenül
az izmok. Ezek a fentiekkel szemben elég nagy plaszti- a sín eltávolítása után szájzáráskor a páciens konzekven-
citást mutatnak. Ez azt jelenti, hogy az izom viszonylag sen a CR helyzetbe fog harapni, kirajzolva az artikuláci-
gyorsan képes alkalmazkodni az IKP által meghatározott ós papír segítségével a hibás okklúziót fenntartó csücs-
új (hibás) pozícióhoz. Ezt a funkcionális szempontból köket. Azonban még ebben az esetben is korlátozott az
adaptált, ám a CR-től többé vagy kevésbé eltérő pozíciót egy kezelés során elvégezhető becsiszolás mértéke, mert
nevezzük habituális okklúziónak. Ez a helyzet azonban az okklúzió változásával (becsiszolás következtében)
az ízület számára „kényszerpozíciót” jelent, aminek kö- egyre inkább megbízhatatlanná válik az izmok adaptá-
vetkezményeként TMD alakulhat ki (6-7. ábra). ciója. Saját véleményünk szerint, ha az IKP és CR közti,
Amennyiben csak egy-két ilyen kórosan érintkező okklú- több fogra kiterjedő eltérés manifeszt állkapocs-ízületi
ziós egység van, akkor megpróbálhatjuk az artikulátorban diszfunkciót okoz, az első lépésnek mindig a stabilizáci-
egyértelműen azonosítható kóros érintkezéseket a száj- ós sín készítésének kell lennie. Ez a terápia ugyanis nem
ban becsiszolni. Több fogra, esetleg fogcsoportokra ki- jelent irreverzibilis beavatkozást, és tapasztalatok szerint
terjedő elváltozás esetén az artikulátorban látható érint- az esetek egy jó részében panaszmentessé teszi a páci-
kezések alapján történő becsiszolás nem alkalmazható. enseket akár már 4–6 hétig tartó éjszakai viselés után is.
Egyes iskolák szerint ilyenkor a becsiszolás hatékonysá- Ilyenkor a becsiszolásra csak a panaszok kiújulása ese-
ga és biztonsága fokozható stabilizációs sín készítésével. tén van szükség.
A becsiszolásról összefoglalva elmondhatjuk, hogy sú-
lyos hibának számít a fent említett konzervatív kezelési
módok előtt, illetve artikulátorban történő okklúziós
analízis nélkül belefogni.
Új rágófelszín kialakítása fogpótlás

segítségével
Amennyiben már temporomandibuláris diszfunkciót
mutató páciensek számára kívánunk fogpótlást készí-
teni, annak lépései nagy vonalakban megegyeznek az
alább tárgyalt, gnatológiai prevenciós szemlélettel készí-
tett fogpótlásoknál leírtakkal. Az ilyen páciensek kezelé-
se azonban csak a témában jártas, megfelelő diagnoszti-
kus háttérrel és rutinnal rendelkező speciális rendelők
számára javasolt, ezért ennek apró részleteit jelen cikk-
ben nem tárgyaljuk.
6. ábra: A páciens a számára elkészített sínt néhány napja
hordta. Jól látszik, hogy közvetlenül a sín eltávolítása után
a CR-s helyzetbe szeretne csukni, azonban a mozgásnak útját
állja néhány korábban érintkezô okklúziós egység…
Gnatológiai szemlélet érvényesítése
fogpótlások tervezésekor
Cikksorozatunk végén azokat a szempontokat szeret-
nénk összefoglalni, melyeket célszerű szem előtt tartani
fogpótlás készítésekor, akkor is, ha páciensünknél nem
tapasztalunk állkapocs-ízületi eltérést. Az alább tárgyalt
diagnosztikus és terápiás lépések látszólag meghosz-
szabbítják a fogpótlás elkészítéséhez szükséges időt. Ne
felejtsük el azonban, hogy egyes lépéseket, így például
a biszkvit próbát jelentősen megrövidíthetik. Az ered-
mény tehát akár nettó idő nyereség is lehet. Arról nem
is beszélve, hogy biztosan jobb minőségű lesz az ilyen
módon elkészített fogmű, az adaptációs idő lényegesen
lerövidül, a rágófunkció hatékonysága javul, és ami talán
a legfontosabb, hogy jelentős mértékben csökkentjük a
temporomandibuláris diszfunkció (TMD) kialakulásá-
nak az esélyét.
Cikksorozatunk második részében (Jász Máté, Schmidt
Péter, Angyal János, Balogh Ildikó, Hermann Pé-
7. ábra: …melyek az IKP-ba vezetik a mandibulát, miközben ter: A vizsgálat menete és terápiás lehetőségek a
az alsó középvonal csaknem 1,5 mm-t mozdul balra, amit temporomandibuláris ízület megbetegedéseinél 2. rész;
biztosan követ a jobb oldali ízületi fej elmozdulása
Magyar Fogorvos 2009; 18: 273–278.) megemlékeztünk
azokról az állapotokról és elváltozásokról, amelyek meg-
8. ábra: A szagitális fejecspálya ábrázolása az Arcus Digma 9. ábra: A Bennett szög ábrázolása az Arcus Digma digitális
digitális axiográf segítségével. A beállítandó szöget a vízszintes axiográf segítségével. A beállítandó szöget a függôleges
szaggatott vonal és a mozgás kiindulási és végpontját összekötô szaggatott vonal és a mozgás kiindulási és végpontját összekötô
sárga vonal határozza meg. Figyeljük meg, hogy a valóságban sárga vonal határozza meg. Bár az elmozdulás itt sem teljesen
az ízület a mozgás során nem az egyenesen, hanem egy köríven egyenes vonalú, lényegesen közelebb áll hozzá, ezért
mozdul el. Bár a körív íveltsége akár jelentôs egyéni az artikulátor vápája is így került kiképzésre
különbségeket is mutathat, ennek formája az artikulátor
vápájában rögzített, az nem változtatható
léte TMD kialakulására hajlamosít. Ezek ismerete és fel- inklináció) és a Bennett szög (condylus lateralis). Előbbi
ismerése azért fontos, mert a rizikótényezők számával és az ízületi fejecsnek a protrusio kezdeti és végállapotában
fennállásuk idejével egyenes arányban nő a TMD kiala- elfoglalt pozíciója által meghatározott egyenes, valamint
kulásának a valószínűsége. Meglétük tehát fokozottan a horizontális sík által bezárt szöget jelenti (8. ábra). Át-
szükségessé teszi a gnatológiai prevenciós szemlélet lagértéke 33o. Utóbbi az oldalmozgás során a sagitalis
alkalmazását páciensünk egészsége érdekében, vagyis síktól hasonló módon történő, oldalirányú elmozdulást
már a kezelési terv elkészítésekor módosító szerepük jelenti (9. ábra). Átlagértéke 15o. A protetikai esetek túl-
lehet. A tervezési fázis másik sarkalatos pontja az alsó nyomó többsége tökéletesen megoldható az arcív és a
és felső állcsont egymáshoz való viszonyának a kérdése. részlegesen egyéni értékekre állítható artikulátor segít-
Elég gyakran van szükség az alsó és felső állcsont vertiká- ségével. Ritkábban szükségünk lehet még intraorális tá-
lis és/vagy horizontális viszonyának a megváltoztatására. masztócsavaros regisztráló készülékre, aminek elkészíté-
Ennek a feladatnak szintén nem tanácsos a gnatológiai se individuálisan történik a fogtechnikai laboratórium-
szemlélet alkalmazása nélkül nekilátni, mert rendkívül ban. Ennek használata a fogorvostól nem igényel extra
sok buktatót rejt magában a középértéken, tulajdonkép- felszereltséget, bár az egyedileg elkészített intraorális
pen véletlenszerűen végzett harapásemelés. rajzolókészülék kétségtelenül minimális többletkiadást
jelent minden páciens esetében. Különleges esetekben
szükségünk lehet teljesen egyéni értékekre beállítható
Gnatológiai szemlélet érvényesítése artikulátorra. Ezeknél a készülékeknél a fent említett
fogpótlások készítésekor szagitális fejecspálya és Bennett szög mellett lehetősé-
Az alábbiakban először áttekintjük azokat az eszközöket, günk van a metszőfogak előre, valamint oldal irányba
diagnosztikus és terápiás lépéseket, amelyekkel ki kell történő mozgást módosító hatásának („vezetésének”)
egészíteni a megszokott terápiás eszköztárunkat. Ezen a szimulálására. Beállítható ezen kívül a shift-szög és az
eszközök működését és használatát korábban részlete- immediat side shift, ami az oldalmozgás során, a mun-
sen ismertettük (Schmidt Péter, Patonay Lajos, Angyal kaoldalon történő fejecsmozgásokat írja le. A teljesen
János, Hermann Péter: Gnatológiai fogalmak egységesí- egyéni értékre állítható artikulátorok programozásához
tése 5. rész; Magyar Fogorvos 2009; 18: 117–123.), ezért szükséges értékek csak részben állíthatók elő a pozíciós
ennek leírásától jelen cikkünkben eltekintünk. Mun- harapások segítségével. Azok teljes pontossággal első-
kánkhoz szükségünk lesz egy arcívre és egy ezzel együtt- sorban digitális axiográf segítségével reprodukálhatók,
működő artikulátorra. Utóbbi akár középértékű is lehet, tehát az ilyen típusú artikulátor használatának igazából
de természetesen jobb eredményre számíthatunk, ha csak ezzel együtt van értelme.
részlegesen egyéni értékre beállítható típust használunk, A készíteni kívánt fogpótlás típusától függően az alább
amely átmenetet képez a középértékű és az egyéni érté- ismertetésre kerülő beavatkozások közül nem mind-
kű artikulátorok között. A legnagyobb változatosságot egyiket kell minden esetben elvégezni. Az arcív haszná-
mutató két érték, amit jó, ha lehet artikulátorunkon állí- lata gyakorlatilag minden pótlás készítése során aján-
tani, a szagitális fejecspálya (condylus sagitalis; kondilus lott a nemzetközi irodalom szerint (10. ábra). Az ízületi
12. ábra: Az elkészült támasztócsavaros regisztráció a CR-t

10. ábra: A páciensre felhelyezett arcív regisztráció közben. rögzíti. A mintára visszahelyezve mindig ellenôrizni kell, hogy
Az arcív az ízület és a felsô állcsont egymáshoz való viszonyát a fogak és a harapásrögzítô anyag között tökéletes legyen
rögzíti a szájban… az érintkezés, valamint, hogy a regisztráló csavar feje
belesüllyedjen az elkészített mélyedésbe
zett eljárás, illetve ennek a napjainkban egyre gyakrab-

ban harapásrögzítő szilikonnal végzett változata. Fel kell
azonban hívnunk a figyelmet arra, hogy ha a két minta
önmagában egyértelműen összeilleszthető, akkor nincs
feltétlenül szükség erre a procedúrára, hiszen csak a le-
hetséges hibaforrások számát emeli. Ez különösen igaz a
szilikonra, ami rugalmassága és visszarugózó képessége
folytán könnyen „meg tudja emelni” a harapást, vagyis
eltávolítja egymástól a mintákat, aminek eredményeként
az elkészített pótlás emelni fog.
Amennyiben az állcsontok vertikális és/vagy horizon-
tális helyzetét szeretnénk megváltoztatni, akkor az áll-
11. ábra: …ami lehetôvé teszi a felsô minta azonos módon csontok új helyzetének korrekt meghatározásához sem-
történô rögzítését az artikulátorba miképpen nem használhatók az IKP rögzítésére szolgá-
ló módszerek. Ebben az esetben az állcsontok térbeli
viszonyának korrekt rögzítése csak a centrális relációs
(CR) fejecshelyzet meghatározásával lehetséges. A vég-
leges pótlás elkészítése előtt minden esetben szükség
fejecsek és a felső fogív viszonyának rögzítése elenged- van a változtatás „próbájára”. Ez történhet gnatológiai
hetetlen a rágófelszín gnatológiailag korrekt kialakítá- sín segítségével vagy ideiglenes pótlással. Ennek elkészí-
sához. A készülő pótláson ugyanis úgy kell kiképezni téséhez minden esetben szükséges az arcív, a támasztó-
a csücsköket és a barázdákat, hogy az azon elcsúszó csavaros regisztráció (12. ábra), valamint a részlegesen
antagonista fogak mozgása harmonikusan egybeessen egyéni értékekre állítható artikulátor használata. Utóbbi
az eminentia articularis és a processus articularis geo- azért, mert ha az alsó és felső állcsont térbeli viszonyát
metriája által megszabott ízületi mozgáspályákkal. Arcív szeretnénk változtatni, az csak az egyéni értékek birto-
használata esetén először mindig a felső mintát rögzíttet- kában lesz a szájban tapasztalhatóval azonos. Amennyi-
jük az artikulátorba (11. ábra). A következő lépés az alsó ben az ideiglenes pótlással sikerült beállítani a kívánt új
minta rögzítése. harapási pozíciót, és azt a páciens panaszmentesen vi-
Amennyiben kis kiterjedésű pótlást készítünk, és az seli, illetve az esetlegesen korábban meglévő állkapocs-
érintett egy-három fogon kívül nincs foghiány, sem ízületi panaszai (mozgáskorlátozottság, fájdalom, hang-
gnatológiai szempontból kifogásolható korábbi pótlás, jelenség) javultak, vagy teljesen megszűntek, akkor van
valamint nem látható jelentős mértékű fogkopás, akkor lehetőségünk a végleges pótlás azonos pozícióban való
a két minta egymáshoz illesztése jó eséllyel egyértelmű- elkészítésére.
en elvégezhető. Célszerű már a tanulmányi mintán ellen- Cikksorozatunk végén szeretnénk röviden még egyszer
őrizni, hogy „stabil” helyzetben, egyértelműen tényleg áttekinteni azt, hogy miről is volt szó, kiemelni néhány
csak egy pozícióban rögzíthetők-e össze. Amennyiben sarkalatos pontot. Az első írások a nemzetközi szakiro-
azt tapasztaljuk, hogy igen, és nem áll fent olyan ok (pél- dalomban az elmúlt másfél-két évtizedben lejátszódott
dául temporomandibuláris diszfunkció), ami miatt az áll- paradigmaváltást, és az ebből fakadó gyökeresen új no-
csontok egymáshoz való viszonyát meg kell változtatni, menklatúrát tárgyalták. A legfontosabb fogalmak, mint
akkor az alsó és felső mintákat az interkuszpidációs po- a mandibula nyugalmi helyzete, az interkuszpidációs
zíció (IKP) szerint rögzítjük. Erre szolgál a mindennapos helyzet (IKP), a centrális reláció (CR) és centrális okklú-
fogorvosi nyelvhasználatban „viaszharapásnak” neve- zió (CO) ismerete elengedhetetlen a továbbiak megérté-
séhez. Fontos szempont az is, hogy a fogalmak elterjedé- a TMD-re hajlamosító állapotok, valamint a manifeszt el-
sével a nemzetközi egységesítésnek köszönhetően nem változás felismerése minden fogorvosnak feladata, sőt
csak a magyar, de a külföldi kollégákkal is „egy nyelvet kötelessége. Nagyon fontos azonban, hogy az elváltozá-
beszélhetünk”. A továbbiakban részletesen tárgyaltuk a sok kezelése csak egy bizonyos határig javasolt, az elő-
gnatológiában használatos speciális fogászati készüléke- írt terápiás lépések pontos betartása mellett. A bonyo-
ket, az arcíveket, artikulátorokat, valamint a mozgások lultabb esetek ellátása, sínterápia, becsiszolás, terápiás
dinamikus elemzését is lehetővé tévő mechanikus és céllal történő fogpótlás készítése azonban csak kiemelt
elektronikus axiográfokat. Az utolsó négy rész az álka- centrumokban javasolt, ahol a speciális diagnosztikus és
pocs-ízületi betegségben szenvedő páciensek vizsgálatát terápiás beavatkozások elvégzéséhez szükséges szemé-
és kezelését tárgyalja. Ennek legfontosabb üzenete, hogy lyi és tárgyi feltételek rendelkezésre állnak.
Irodalom dibular joint pathology, International Journal of Stomatology &

Occlusion Medicine 2, 2009-03, 50–51.
1. Mohl, N. D., Dixon, D. C.: Current status of diagnostic procedures 16. Casares, G., Benito C, de la Hoz, J. L., Benito, C.: Treatment of
for temporomandibular disorders. J. Am. Dent. Assoc. 1994 125: TMJ static disk with arthroscopic lysis and lavage: a comparison
56-64 between MRI arthroscopic findings and clinical results. Cranio
2. Mohl, N. D.: Temporomandibular disorders: the role of occlusion, 1999 Jan., 17(1): 49–57.
TMJ imaging, and electronic devices. A diagnostic update. J. Am. 17. Kobs, G. Bernhardt, O. Meyer, G.: Accuracy of Computerized Ax-
Coll. Dent. 1991 Fall; 58 (3): 4–10. Review. iography Controlled by MRI in Detecting Internal Derangements
3. National Institutes of Health Technology Assessment Conference of the TMJ. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal,
Statement. Management of temporomandibular disorders. J. Am. 6: 7–10, 2004.
Dent. Assoc. 1996; 127: 1595–1606. 18. Mohl, N. D., McCall, W. D. Jr., Lund, J. P., Plesh, O.: Devices for
4. Okeson, J. (ed.): Orofacial Pain: Guidelines for Classification, the diagnosis and treatment of temporomandibular disorders.
Assessment, and Management. 3rd ed. Chicago: Quintessence Part I: Introduction, scientific evidence, and jaw tracking. J. Pros-
Publishing, 1996. thet. Dent. 1990 Feb., 63 (2): 198–201.
5. Piehslinger, E.: Grundlagen der zahnärztlichen Prothetik, Univer- 19. Helkimo, M.: Studies on Function and Dysfunction of the Mastica-
simed Verlag, Wien, 2002. tory System. Index for Anamnestic and Clinical Dysfunction and
6. Mohl D., Zarb G. A., Carlsson G. E., Rugh J. D. (eds.) A Textbook Occlusal State, Swed. Dent. J. 67: 101–121. 1974a.
of Occlusion. Chicago: Quintessence, 1988: 271–284. 20. Helkimo, M.: Studies on Function and Dysfunction of the Mastica-
7. Elfving L., Helkimo M., Magnusson T.: Prevalence of differ- tory System. III. Analyses of Anamnestic and Clinical Record-
ent temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc- ings of Dysfunction with the Aid of Indices, Swed. Dent. J. 67:
displacement, in patients with temporomandibular disorders and 165–181. 1974b.
controls., Swed. Dent. J. 2002, 26(1): 9–19. 21. Fricton, J. R., Schiffman, E. L.: Reliability of a Craniomandibular
8. Winocur, E., Hermesh, H., Littner, D., Shiloh, R., Peleg, Index. Journal of Dental Research 1986, 65: 1359–1364.
L., Eli, I.: Signs of bruxism and temporomandibular disorders 22. Dworkin, S. F., LeResche, L. (eds.): Research Diagnostic Criteria
among psychiatric patients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral for temporomandibular disorders: Review, criteria, examinations
Pathology, Oral Radiology and Endodontics January 2007, and specifications, critique. J. Craniomandib. Disord. 1992, 6:
103 (1): 60-63, (DOI: 10.1016/j.tripleo.2006.03.019) 302–355.
23. Dworkin, S., Huggins, K., LeResche, L. et al.: Epidemiology of
9. Pullinger, A. G., Seligman, D. A., Solberg, W. K.
signs and symptoms in temporomandibular disorders: Clini-
Temporomandibular disorders. Part II: Occlusal factors associ-
cal signs in cases and controls. J. Am. Dent. Assoc. 1990, 120:
ated with temporomandibular joint tenderness and dysfunction.
273–281.
Journal of Prosthetic Dentistry March 1988, 59 (3): 363–367.
24. Fatin Hasanain, Justin Durham, Adel Moufti, Ian Nick Steen,
10. Taís de Souza Barbosa et al.: Temporomandibular disorders
Robert W. Wassell: Adapting the diagnostic definitions of the
and bruxism in childhood and adolescence: Review of the
RDC/TMD to routine clinical practice: A feasibility study. Journal
literature. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology
of Dentistry, December 2009, 37 (12): 955–962, (DOI: 10.1016/j.
March 2008, 72 (3): 299–314, (DOI: 10.1016/
jdent.2009.08.001)
j.ijporl.2007.11.006)
25. Lund, J. P., Widmer, C. G., Feine, J. S.: Validity of diagnostic and
11. Mohl N. D., Lund J. P., Widmer C. G., McCall W. D. Jr.: Devices
monitoring tests used for temporomandibular disorders. J. Dent.
for the diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Res. 1995, 74: 1133–1143.
Part II: Electromyography and sonography. J. Prosthet. Dent. 26. The Academy of Prosthodontics: Glossary of prosthodontic terms,
1990 March 63 (3): 332-6. Journal of Prosthetic Dentistry 94 (1): 10–92 (July 2005).
12. Mohl, N. D., Ohrbach, R. K., Crow, H. C., Gross, A. J.: Devices 27. Fricton, J. R., Kroening, R. J., Hathaway, K. M. (eds.): Temporo-
for the diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. mandibular Disorders and Craniofacial Pain: Diagnosis and
Part III: Thermography, ultrasound, electrical stimulation, and Management. St Louis: Ishiaku EuroAmerica, 1988.
electromyographic biofeedback. J. Prosthet. Dent. 1990 Apr. 63 28. Seligman, D. A., Pullinger, A. G.: Analysis of occlusal variables,
(4): 4727. dental attrition, and age for distinguishing healthy controls from
13. Habets, L. L., Bezuur, J. N., Jimenez Lopez, V., Hansson T. L.: female patients with intracapsular temporomandibular disorders
OPG: an aid in TMJ diagnostics. III. A comparison between Journal of Prosthetic Dentistry January 2000, 83 (1) 76–82.
lateral tomography and dental rotational panoramic radiography. 29. Dupont, J. S.: Acute malocclusion. Gen. Dent. 2006 Mar–Apr., 54
Journal of Oral Rehabilitation 16 (4): 401–406. 1989. (2): 102–104.
14. Piancino, M. G., Roberi, L., Frongia, G., Reverdito, M., Slavicek, 30. Dahiwale, S. S., Dange, S. P., Khalikar, A. N.: A device for
R., Bracco, P.: Computerized axiography in TMD patients before diagnosing role of occlusion in myofascial pain dysfunction
and after therapy with ’function generating bites’. J. Oral Rehabil. syndrome. J. Indian Prosthodont. Soc. 2007, 7: 32–34.
2008 Feb., 35(2): 88–94. 31. Kaya, K. et al. Diagnostic value of ultrasonography in the evalua-
15. Piancino, M. G., Cirillo, S., Frongia, G., Cena, F., Bracco, A. A., tion of the temporomandibular joint anterior disc displacement.
Bracco, P.: Axiography and MRI in the diagnosis of temporoman- J. Craniomaxillofac. Surg. 2009 Nov. 27.

Gnatologiai Alapfogalmak

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gnatologiai Alapfogalmak

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Gnatológiai

Szerkesztette: Dr. Hermann Péter

A gnatológia a rágószervrendszert egészében vizsgáló tudományág. Ismerteti

nek sűrű érhálózata jelentős szerepet tölt be az ízületi

Az ízület mozgásai alapvetően kétfélék lehetnek:

A fogak általános anatómiai jellegzetességei

fejecse az ízületi porckorong (discus articularis) közbe-

Gnatológiai cikksorozatunk elõzõ részében igyekeztünk – kifejezetten az okklúzió

Okklúzió nyitott helyzetet foglalna el. Ahhoz, hogy ez ne történ-

tel./fax: +36-1 342-1749

A retrális kontakt pozíció (RKP) összefonásától tartózkodunk. A fentiek figyelembe véte-

2. ábra: Természetes fogazat RKP-ban 4. ábra: A mandibula oldalsó csücsökharapásos helyzete

• Az a fiziológiás mandibulahelyzet tekintendő centrális eminentia articularis megfelelő felszínével. A helyzet

4. Körber, K.H.: Zahnärtzliche Prothetik, 3. Aufl.,

Sorozatunk legutóbbi részében az állkapocs és az ízületi fejek lehetséges térbeli

Az állkapocs mozgásai Az állkapocs alapmozgásai

lemzőitől. Normokklúzíó esetén a metszőfogak úgyne-

Az állkapocs elõretolása és hátrahúzása

lult, összetett mozgáskombináció, mely az egész rágó

3. ábra: A mandibula lateropulziós helyzete. Jól látható, hogy

Sajnálatos módon azonban a mozgás nem ilyen ideali-

A mandibula határmozgásai ténik. IKP-ból kiindulva oldalmozgás esetén (frontális

A mandibula határmozgásai 8. ábra:

A malokklúzió nem feltétlenül jelenti az ilyen okklúzió Terápiás okklúzió

Sorozatunk eddigi részeiben a gnatológia elméleti alapjait igyekeztük összefoglalni.

II. A páciens közreműködése nélkül végzett eljárások Nyelés segítségével végzett

2. ábra: A nyelv hátrahúzása

kétoldali m. temporalis azonos mértékben feszül meg, a

Bilaterális okkluzális stimuláció antagonista lap a regisztrálólap. A rajzolószög magassá-

6. ábra: A bilaterális okkluzális stimuláció

7. ábra: A nyílhegyregisztráció eszközei

I./b Eszközös- rajzolókészülékes módszerek

Kinematikus arcív 8. ábra: Az adaptált felsô regisztráló tüske

II. A páciens közremûködése nélkül végzett Bimanuális mandibula manipuláció

1. Mohl/Zarb/Carlsson/Rough: A textbook of occlusion, Quintes-

2. The Academy of Prosthodontics: Glossary of prosthodontic

3. Szentpétery András: Gnatológiai alapfogalmak, Egyetemi jegyzet,

4. Körber, K.H.: Zahnärtzliche Prothetik, 3. Auﬂ., Georg Thieme

5. Piehslinger, E.: Grundlagen der zahnärztlichen Prothetik, 2002

6. Fábián Tibor (szerk.): A fogpótlástan alapjai, Egyetemi tankönyv,

7. Prof. Dr. T. Kerschbaum: Illustriertes Funktionslehre-Glossar

9. The Academy of Prosthodontics. Glossary of prosthodontic

10. Suckert, Ralf: Okklusionskonzepte, Verlag Neuner Merkur

Sorozatunk eddigi részeiben a gnatológia elméleti alapjait igyekeztük összefoglalni.

Az állcsontok térbeli helyzetének és úgynevezett alátalpalás során alabástromgipszből egy-

Nem programozható készülékek

Zsanéros okklúdor: általában valamilyen fém zsanérszer- Középértékű artikulátorok

18. ábra: Zsanéros okklúdorok 19. ábra: Középértékû artikulátor (ASA)

II. csoport: Egyéni értékű artikulátorok

20. ábra: A középértékû artikulátoron nem találunk beállítási

23. ábra: A Protar 9B artikulátor beállítási lehetõségei

Ismeretes az artikulátorok másik, felépítésük szerinti

segítségével rögzíthetők. Általában egy arcív és harapási

Digitális regisztráló eszközök

artikulátor segítségével a valóságot erősen közelítő moz-

Az állkapocsízület (articulatio tem­po­

és klasszifikációja felépítéséből, sokkal inkább kompli-

Dental Hirek 2010-6.indd 30 11/24/10 7:27 PM

A temporomandibuláris ízület disz­ A TMD etiológiája Az első fő csoport az úgyneve-

AZ ERŐ LEGYEN VELED!

NE ENGEDD, HOGY A SÖTÉT OLDAL FEKETE

Ha váltani akar, hívja még ma

t +36 1 788 53 91 e info@fejerfog.hu

Az állkapocsízület (articulatio tempo

A temporomandibuláris ízület disz A TMD etiológiája Az első fő csoport az úgyneve-

pedig a nyomásérzékenység. Talál

reflexei. A rágófelszíni interferen