‫סיכומי זהבי פסיכיאטריה‬

‫תוכן העניינים‬

‫עמוד‬ ‫נושא‬
‫‪2‬‬ ‫אבחון וסיווג של בעיות פסיכיאטריות‪..............‬‬
‫‪4‬‬ ‫אנמנזה בפסיכיאטריה‪...................................‬‬
‫‪6‬‬ ‫סטטוס פסיכיאטרי‪.......................................‬‬
‫‪10‬‬ ‫הפרעות פסיכוטיות‪.......................................‬‬
‫‪15‬‬ ‫סכיזופרניה‪...................................................‬‬
‫‪23‬‬ ‫מוח והתנהגות‪..............................................‬‬
‫‪26‬‬ ‫פסיכו פרמקולוגיה‪........................................‬‬
‫‪48‬‬ ‫הפרעות אפקטיביות‪......................................‬‬
‫‪65‬‬ ‫הפרעות הסתגלות‪........................................‬‬
‫‪70‬‬ ‫גישה מוטיבציונית‪.........................................‬‬
‫‪73‬‬ ‫הפרעות אכילה‪............................................‬‬
‫‪76‬‬ ‫הפרעות חרדה‪.............................................‬‬
‫‪87‬‬ ‫‪...................................................GAD +OCD‬‬
‫‪94‬‬ ‫הפרעות סומטיפורמיות‪.................................‬‬
‫‪103‬‬ ‫‪...........................................................PTSD‬‬
‫‪106‬‬ ‫טיפול בנזעי חשמל‪.......................................‬‬
‫‪109‬‬ ‫‪............................................................CBT‬‬
‫‪112‬‬ ‫עקרונות הטיפול הפסיכו תרפויטי‪...................‬‬
‫‪115‬‬ ‫חומרים פסיכו אקטביים‪................................‬‬
‫‪124‬‬ ‫דליריום ודמנציה‪...........................................‬‬
‫‪132‬‬ ‫הפרעות דסוציאציה‪......................................‬‬
‫‪136‬‬ ‫מבחנים פסיכו דיאגנוסטיים‪...........................‬‬
‫‪139‬‬ ‫אבחון פסיכואנליטי של מצבים נפשיים‪...........‬‬
‫‪143‬‬ ‫הפרעות אישיות‪............................................‬‬
‫‪155‬‬ ‫פסיכיאטריה ומשפט‪.....................................‬‬
‫‪164‬‬ ‫דכאון במתבגרים‪..........................................‬‬
‫‪168‬‬ ‫‪ ,PDD‬פיגור והפרעות טיק‪...............................‬‬
‫‪175‬‬ ‫‪..........................................................ADHD‬‬
‫‪180‬‬ ‫אובדנות‪.......................................................‬‬
‫‪185‬‬ ‫ראיון מתבגר‪................................................‬‬

‫‪Page 1 of 177‬‬
 ‫אבחון וסיווג של בעיות פסיכיאטריות )ד"ר פניג(‪:‬‬ ‫‪1‬‬

‫הגדרות‪:‬‬
‫• מחלה )‪ (Disease‬מצב הכולל אטיולוגיה‪ ,‬פתולוגיה‪ ,‬סימפטומים‪ ,‬מהלך מחלה צפוי‬
‫ופרוגנוזה‪ .‬לעניין מחלות נפש ניתן לזהות סימפטומים ולנבא מהלך‪ ,‬אך לא יודעים מהי‬
‫האטיולוגיה ומהו מנגנון התפתחות המחלה‪.‬‬
‫• הפרעה )‪ (Disorder‬מצב בו לא ניתן להגדיר את האטיולוגיה )כל ההפרעות‬
‫הפסיכיאטריות‪ ,‬כמו סכיזפרניה לדוגמא( ייחשב הפרעה‪ ,‬לכן סכיזופרניה נקראת‬
‫‪.Schizophrenic disorder‬‬

‫פסיכופתולוגיה‪:‬‬
‫פסיכופתולוגיה היא העיסוק הקליני בהפרעות נפשיות‪.‬‬
‫הפרעה נפשית = אוסף של סימנים וסימפטומים המופיעים יחד ואשר גורמים לאדם להפרעה‬
‫בתפקוד או סבל נפשי‪.‬‬

‫ה ‪ DSM‬מדבר על הפרעות קטגוריאליות )ולא הפרעה דימנציונאלית בשונה מהחלוקה‬

‫בפסיכולוגיה(‪ .‬עפ"י ה ‪ DSM‬או שאדם סובל מהפרעה כמו הפרעת אישיות או שלא סובל‪ ,‬בשונה‬
‫מהסיווג של הפסיכולוגים לפיו יש רצף אירועים וסימנים שעליו מתקדם האדם בדרך להגדרה‬
‫כהפרעת אישיות בדרגות שונות‪.‬‬

‫ניקח לדוגמא אישה עם אובססיה לנקיון מתי נגדיר את המצב הזה כהפרעה? ברגע שיש‬
‫הפרעה בתפקוד = ‪ .Disorder‬הפרעה בתפקוד יכולה להיות כזו שתכניס את האישה לדכאון וזה‬
‫מה שיביא אותה לטיפול‪ ,‬או שיכולה להיות פגיעה בתפקודי יומיום שלה )גידול ילדים‪ ,‬מפגש עם‬
‫חברים וכו'(‪.‬‬

‫אגו דיסטוני = מחשבה זרה לאדם‪ ,‬כאילו נכפית עליו מבחוץ )כמו המחשבה שצריך לשטוף‬
‫ידיים שוב ושוב ללא סיבה ברורה ב ‪ ,OCD‬כאילו יש מחשבה שמאלצת אותו לעשות זאת(‪.‬‬
‫אגו סינטוני = מחשבה שהאדם עצמו יכול להסביר אותה‪ ,‬לא מרגיש שמדובר במחשבה‬
‫הנכפית עליו )למשל שטיפת ידיים חוזרת בגלל שמרגיש שהעולם מלוכלך(‪.‬‬

‫הגדרת הפרעה‪:‬‬
‫• שלב ‪ 1‬האם מדובר בהפרעה? הגדרת סימפטומים מסוימים כהפרעה‪ ,‬קביעה מתי‬
‫מצב מסוים נחשב התנהגות נורמאלית ומתי נחשב להפרעה‪.‬‬
‫מדובר בסימפטומים הגורמים לדיסטרס סובייקטיבי או בעלי חשיבות קלינית‪.‬‬
‫למשל הסימפטומים של אֶבֵל הכוללים אובדן חשק‪ ,‬אובדן תיאבון‪ ,‬הפרעת שינה‪,‬‬
‫לעיתים חוסר רצון לחיות‪ ,‬כל אלה לא מוגדרים כהפרעה נפשית בקונטקסט של אבל‬
‫)למרות שבקונטקסט של דיכאון הם כן נחשבים הפרעה נפשית(‪ ,‬זאת משום שהאבל‬
‫הינו התנהגות תרבותית מקובלת )ומוגבלת בזמן(‪.‬‬
‫אבל ייחשב פתולוגי כאשר האדם עצמו מתלונן על קושי סובייקטיבי‪ ,‬וכן כאשר האדם‬
‫לא מצליח להמשיך עם חייו בשל המחשבה הטורדנית על הנפטר‪.‬‬
‫לעניין התנהגות מינית תחשב הפרעה ולא בגדר הנורמה אם היא מסכנת את האדם‬
‫עצמו או את הסביבה‪ ,‬או עלולה לפגוע במהלך חייו התקין‪.‬‬
‫• שלב ‪ 2‬אבחנה בין הפרעה אורגנית והפרעה פונקציונאלית‪.‬‬
‫קביעה האם ההפרעה נובעת מגורם אורגני )למשל תוצאה של מחלת רקע אורגנית‬
‫אחרת‪ ,‬כמו חרדה על רקע מחלת תירויד( או מגורם פונקציונאלי‪ ,‬הפרעה פסיכיאטרית‬
‫נטו‪ .‬הפרעה יכולה לנבוע משימוש בתרופות‪ ,‬סמים‪ ,‬מחלת רקע אחרת‪.‬‬
‫ההפרעות האורגניות הן המצב היחיד בפסיכיאטריה בהן יש אטיולוגיה מוגדרת )גידול‬
‫מוחי‪ CVA ,‬קשה שבעקבותיו מתפתח דיכאון קשה‪ ,‬וכו'(‪.‬‬
‫בחלק גדול מההפרעות האורגניות תהיה פגיעה במצב ההכרה בלבול‪ ,‬ישנוניות‪,‬‬
‫‪Page 2 of 177‬‬
 ‫קומה‪ ,‬סטופור‪.‬‬
‫פסיכוזה למשל יכולה להיות‬ ‫כמעט לכל הפרעה אורגנית יש מקבילה לא אורגנית‬
‫אורגנית )כתוצאה מאמפטמינים( או לא אורגנית‪.‬‬
‫נוירוזה = מצב של קונפליקט בין דחף ובין הגנה שבו הדחף מנצח‪ .‬היום לא משתמשים‬
‫בקלסיפיקציה הזו‪ ,‬כלל ההפרעות נחלקות לפסיכוטיות ולא פסיכוטיות ללא התייחסות‬
‫לנוירוזה‪.‬‬
‫פסיכוזה יכולה להגרם כתוצאה ממחלה‪ ,‬סמים‪ ,‬או פסיכוזה פונקציונאלית‪.‬‬
‫ניתן לחלק את ההפרעות הנפשיות ל ‪ = Affective‬כשיש סימפטומים המשפיעים על‬
‫מצב הרוח )כמו דיכאון( ו ‪ .Non affective‬כל אחד מהשניים הללו יכול להתחלק‬
‫לפסיכוטי ולא פסיכוטי‪ .‬יש חשיבות לחלוקה הזו לעניין הטיפול‪.‬‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫• השאלה הראשונה שנצטרך לענות עליה היא האם יש הפרעה נפשית‪.‬‬
‫‪ o‬האם יש מצוקה סובייקטיבית האם סובל‪ ,‬האם התפקוד המקצועי או‬
‫המשפחתי נפגע‪.‬‬
‫‪ o‬האם ההתנהגות מסכנת את עצמו את הסביבה‪ ,‬טומנת בחובה סכנה לחופש‬
‫האישי של האדם ופוגעת בסביבה )כמו פדופיליה(‪.‬‬
‫• השאלה השניה האם יש בסיס ביולוגי להתנהגות שלו‪ ,‬האם יש מחלת רקע‪ ,‬שימוש‬
‫בתרופה או סם שהפסקתם‪/‬טיפול במחלה היא שתעזור למצבו‪.‬‬
‫• לאחר שלילת הגורם האורגני מסווגים את ההפרעה להפרעה פסיכוטית‪/‬לא‬
‫פסיכוטית ואפקטיבית‪/‬לא אפקטיבית‪.‬‬

‫על שאר הסיווג של ההפרעות הפסיכיאטריות צריך לקרוא לבד‪...‬‬

‫‪Page 3 of 177‬‬
 ‫אנמנזה בפסיכיאטריה )ד"ר מנדלוביץ'(‪:‬‬ ‫‪2‬‬

‫מטרת הריאיון הפסיכיאטרי‪:‬‬

‫השגת אינפורמציה על המטופל ועל מצבו הנפשי הנוכחי )=סטטוס פסיכיאטרי(‪.‬‬

‫הטכניקה‪:‬‬
‫תלויית מטפל‪ ,‬מטופל וסיטואציה ספציפית בה הם נפגשים‪.‬‬

‫הטכניקה בריאיון הפסיכיאטרי אמורה לשקף שלושה דברים‪:‬‬

‫• ניסיון המטפל‬
‫• סמכות המטפל‬
‫• מיקום רגשי של המטפל המיקום הרגשי יכול להיות על הספקטרום הבא‪:‬‬
‫‪ o‬ניתוק‬
‫‪ o‬סימפתיה שיתוף רגשי עם בסיס של הבנה שכלתנית ולא תהליך רגשי עמוק‪.‬‬
‫‪ o‬אמפתיה זהו המקום אליו שואפים בריאיון הפסיכיאטרי‪ .‬המסוגלות להרגיש‬
‫עם המטופל אך לדעת שלא מדובר ברגש שלך כמטפל אלא ברגש של‬
‫המטופל‪.‬‬
‫‪ o‬הזדהות ההפעלה הרגשית היא כ"כ גדולה‪ ,‬עד כדי כך שאובד הגבול בין‬
‫המטפל ובין המטופל‪ .‬המטפל מרגיש ולא יודע לזהות שמדובר ברגשות של‬
‫המטופל ולא שלו‪.‬‬

‫מרכיבי האנמנזה‪:‬‬
‫• מיקום הראיון והנוכחים בו‬
‫• נתונים מזהים שם‪ ,‬מין‪ ,‬גיל‪ ,‬ארץ לידה‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬עיסוק‪ ,‬צורת חיים )הבית שבו‬
‫הוא גר‪ ,‬מעגלים חברתיים‪ ,‬סדר יום(‬
‫• מספר האשפוז הנוכחי‬
‫• צורת האשפוז בהסכמה‪/‬בהוראה‪.‬‬
‫הוראה יכולה להיות של פסיכיאטר )=הוראת אשפוז( או של בית משפט )=צו אשפוז(‪.‬‬
‫• תלונה עיקרית בשפתו של המטופל‪.‬‬
‫לאחר התלונה העיקרית במילותיו של המטופל )ציטוט( מפרטים את מהלך הדברים‬
‫שהביאו את המטופל לאשפוז )תיאור של המטפל( פרטי המהלך נקראים גורמים‬
‫מגבשים‪.‬‬
‫• רקע משפחתי הורים )מוצא‪ ,‬עיסוק(‪ ,‬אחים ואחיות‪ ,‬רקע חברתי‪ ,‬תורשה )בני‬
‫משפחה עם מחלות נפש ומחלות בכלל(‪.‬‬
‫• מחלה נוכחית התחלת המחלה‪ ,‬אשפוזים בעבר‪ ,‬בכפיה או לא‪ ,‬תרופות שקיבל‪,‬‬
‫תהליכים במהלך האשפוזים‪ ,‬האם יש ‪) Secondary gain‬רווח משני של המטופל‬
‫מהמחלה למשל לצורך פיצויים‪ ,‬שחרור מהצבא וכו'(‪.‬‬
‫• תולדות עבר בחלק גדול מהמקרים תולדות העבר משתלבות עם המחלה הנוכחית‪,‬‬
‫שזורים אחד בשני‪ .‬מכאן נובע הצורך בלקיחה מדויקת של תולדות העבר‪ ,‬במיוחד‬
‫באשפוז ראשון‪.‬‬
‫‪ o‬לידה האם ההיריון היה רצוי או לא‪ ,‬סיבוכי היריון ולידה‪ ,‬בעיות פרי נטאליות‬
‫‪ o‬גיל ‪ 0-3‬הרגלי אכילה‪ ,‬התפתחות מוקדמת‪ ,‬בעיות התנהגותיות‪ ,‬חלומות‬
‫ופנטזיות‪ ,‬אישיות כתינוק וכילד‪.‬‬
‫‪ o‬גיל ‪ 3-11‬זהות מינית‪ ,‬צורת ענישה‪ ,‬פרידות‪ ,‬השגי לימודים‪ ,‬הרגלים בחברה‪,‬‬
‫הרטבת לילה‪ ,‬בעיות שינה‪ ,‬אוננות‪ ,‬אופי בסיסי‪.‬‬
‫‪ o‬בגרות מוקדמת יחסים חברתיים‪ ,‬בי"ס‪ ,‬בעיות רגשיות ופיזיות‪ ,‬יחסי מין‪.‬‬
‫‪ o‬צבא פרופיל‪ ,‬תפקיד‪ ,‬הסתגלות‪ ,‬בעיות‬
‫‪ o‬בגרות לימודים‪ ,‬עיסוק‪ ,‬נישואין‪ ,‬מעורבות בחברה‪ ,‬דת‪ ,‬הסתבכות עם החוק‪.‬‬
‫• מחלות עבר פסיכיאטריות‪ ,‬נוירולוגיות‪ ,‬תחלואה פסיכוסומטית‬
‫‪Page 4 of 177‬‬
 ‫הרגלים ותורשה‬ ‫•‬
‫נדבר בשיעור נפרד‪.‬‬ ‫סטטוס פסיכיאטרי‬ ‫•‬

‫רצוי שאיסוף האינפרומציה יהיה בצורת שיחה פתוחה ולא על פי רשימת נושאים‪ ,‬אך שלא יהיה‬
‫איסוף פתוח מידי מכיוון שלמטופלים פסיכיאטרים יש גורמים שונים המונעים מהם לארגן‬
‫תשובה בצורה מסודרת‪ .‬לכן צריך לנוע בין שאלות פתוחות ושאלות סגורות כאשר המטופל‬
‫מתפזר‪ .‬שאלות כמו איך המטופל מרגיש היום צריכות להיות שאלות פתוחות‪.‬‬
‫לעומת זאת בנושאים כמו אובדנות או שימוש בסמים צריך לשאול שאלות סגורות וישירות‪.‬‬

‫רצוי לבצע את הראיון כאשר המטופל והמטפל יושבים אחד מול השני ללא שולחן באמצע‪,‬‬
‫יחסית קרובים‪ ,‬עדיף על כסאות זהים‪.‬‬
‫חשוב להגיד בתחילת השיחה מתי היא מתחילה ופחות או יותר כמה זמן תמשך )המקובל הוא‬
‫‪ 30-45‬דקות(‪.‬‬
‫במידת הצורך יוצאים לנהל את הראיון במיקום אחר‪/‬צורת ישיבה אחרת בתלות בצורך ורצון‬
‫המטופל‪.‬‬

‫‪Page 5 of 177‬‬
 ‫סטטוס פסיכיאטרי )ד"ר קריגר(‪:‬‬ ‫‪3‬‬

‫הסטטוס הפסיכיאטרי מקביל לבדיקה הפיזיקלית‪.‬‬

‫הבדיקה הפסיכיאטרית מורכבת מאנמנזה ‪ +‬סטטוס פסיכיאטרי‪ ,‬במרבית המקרים זה מספיק‬
‫כדי להגיע לאבחנת עבודה‪ .‬הבדיקה מתחילה מהרגע שרואים את המטופל לראשונה‪.‬‬

‫הסטטוס מאוד תלוי בשיתוף הפעולה של המטופל והוא משתנה מבדיקה לבדיקה‪.‬‬

‫מרכיבי הסטטוס הפסיכיאטרי‪:‬‬

‫פרק ‪ 1‬תיאור כללי‪:‬‬
‫• הופעת המטופל מציינים אם המטופל לבוש בצורה חריגה‪ ,‬אם נראה מוזנח‪ ,‬האם‬
‫מראה המטופל מתאים לגילו )בדיכאון לרוב נראים מוזנחים ומבוגרים מגילם(‪.‬‬
‫בנוסף צריך לשים לב אם מתלבש בצורה הולמת את הסיטואציה ואת העונה הנוכחית‪.‬‬
‫• התנהגות פסיכו מוטורית התנועתיות של האדם‪.‬‬
‫מתייחסים לאספקטים איכותיים וכמותיים של התנועתיות‪.‬‬
‫האספקט הכמותי נע בין תנועתיות סבירה‪ ,‬ירידה בתנועתיות )=האטה פסיכומוטרית‪,‬‬
‫מוטיזם‪ ,‬קטטוניה‪ ,‬קיפאון פסיכומוטורי( ועליה בתנועתיות )=חוסר שקט פסיכומוטורי‬
‫קל‪/‬בינוני‪/‬קשה(‪.‬‬
‫מבחינה איכותית שמים לב למאפיינים שונים של תנועתיות כמו למשל‪:‬‬
‫‪ o‬רעד יש סוגים שונים של רעד כמו רעד בתנועה )רעד משפחתי שלא נחשב‬
‫מחלה‪ ,‬תופעת לוואי של תרופות אנטי כולינרגיות( או רעד במנוחה )במחלות‬
‫כמו פרקינסון(‪.‬‬
‫‪ o‬טיקים תנועות חדות לא רצוניות ללא תכלית‪ .‬לרוב מאפיינות מחלות‬
‫נוירולוגיות כמו טורט‪.‬‬
‫‪ o‬מנייריזם תנועות מורכבות שלכאורה יש להן תכלית אך למעשה אין להם‪,‬‬
‫כמו למשל סידור השיער‪ ,‬סגירה ופתיחה של כפתור‪ ,‬סידור משקפיים על האף‪.‬‬
‫קיים ברמה קלה אצל מרבית האנשים‪ ,‬אם חריג צריך לציין‪.‬‬
‫‪ o‬ריגידיות נוקשות גופנית‪ ,‬הליכת רובוט‪ ,‬נוקשות במפרקים ) ‪Cogwheel, led‬‬
‫‪.(pipe‬‬
‫‪ o‬מימיקה האם המימיקה רגילה או שיש קיפאון של שרירי הפנים‪.‬‬
‫‪ o‬אקופרקסיה חיקוי של תנועות האדם שמולי‪ .‬קורה לעיתים במחלות נפשיות‬
‫קשות‪.‬‬
‫• הגישה לבודק האם משתף פעולה‪ ,‬האם מתנהג בצורה הולמת יחסי רופא חולה‪.‬‬
‫בעיה בשיתוף הפעולה יכולה להתבטא בנגטיביזם‪ ,‬חשדנות‪ ,‬עוינות‪ ,‬כעס‪ ,‬נסיון‬
‫להתחיל עם המטפל‪ ,‬פתיינות‪.‬‬

‫פרק ‪ 2‬דיבור‪:‬‬
‫• עוצמת הדיבור האם מדבר בקול רם מאוד‪ ,‬צועק‪ ,‬לוחש‪.‬‬
‫דיבור בקול רם מאוד יכול להיות מסיבה טריוויאלית כמו הפרעות שמיעה או בגלל‬
‫פסיכוזה )חושב שהוא על בימת תיאטרון(‪.‬‬
‫• קצב הדיבור‬

‫פרק ‪ 3‬מצב הרוח והאפקט‪:‬‬

‫• מצב הרוח תיאור מילולי של תשובת המטופל לשאלה איך מצב רוחו‪.‬‬
‫• אָפֶקט הביטוי הרגשי הלא מילולי של המטופל‪ ,‬המלמד אותנו לגבי המצב הרגשי‬
‫שלו‪ .‬מדובר בהתרשמות המטפל עפ"י מראה המטופל‪ ,‬מימיקה‪ ,‬תנועתיות‪.‬‬
‫האפקט נבחן על פי ‪ 3‬קריטריונים‪:‬‬
‫‪ .1‬עוצמת האפקט יכולה להיות עוצמה סבירה )מביע רגשות בגדר הסביר(‪,‬‬
‫עוצמה מוגברת )אפקט מוגבר כמו שחקני אופרות סבון(‪ ,‬עוצמה מוחלשת‬
‫‪Page 6 of 177‬‬
 ‫)אפקט מצומצם כמו הבריטים‪.(...‬‬
‫המצב הירוד ביותר מבחינת עוצמת האפקט הינו אפקט שטוח‪.‬‬
‫‪ .2‬איכות האפקט יכולה לנוע בין שני קצוות אפקט דיכאוני מצד אחד‬
‫ואפקט מאני מצד שני‪.‬‬
‫בין שתי קצוות אלה ישנם האפקט הדיספורי )מדוכדך(‪ ,‬אפקט אאותימי‬
‫)השם נולד מכך שבעבר חשבו שמקור המצב הרוח הוא בתימוס(‪ ,‬אפקט‬
‫היפומאני‪ ,‬אפקט אאופורי )ואחריו מגיע האפקט המאני(‪.‬‬
‫‪ .3‬התאמת האפקט האם האפקט תואם את תכני החשיבה ואת תיאור מצב‬
‫הרוח על ידי המטופל עצמו‪ .‬אפקט לא תואם מהווה סימן למצב פסיכיאטרי‬
‫לא קל‪.‬‬

‫פרק ‪ 4‬החשיבה‪:‬‬
‫נחלק לשני תת פרקים‪:‬‬

‫חלק א' מהלך החשיבה‪:‬‬

‫איך המטופל חושב ולא מה הוא חושב‪.‬‬
‫השאלה של המטפל היא האם הוא מבין את מה שהמטופל אומר לו‪ .‬האם המשפטים בנויים כמו‬
‫שצריך‪ ,‬האם יש לוגיקה בדברי המטופל‪ ,‬האם עונה לעניין‪.‬‬

‫מתייחסים למספר פרמטרים במהלך החשיבה‪:‬‬

‫• קצב החשיבה האם סביר‪ ,‬איטי או מהיר )יכול להיות אפילו מצב של "מירוץ‬
‫מחשבות"(‪.‬‬
‫• רצף החשיבה האם חושב בצורה לוגית וקוהרנטית או שיש הפרעות‪.‬‬
‫הפרעות אפשריות ברצף החשיבה‪:‬‬
‫‪ o‬עקיפנות ) ‪ (Circumstenciality‬מספר סיפור ארוך ולא רלוונטי אך בסוף מגיע‬
‫לתשובה המתאימה לשאלה‪.‬‬
‫‪ o‬משיקנות ) ‪ (Tangentiality‬מספר סיפור שלם שאינו עונה כלל על השאלה‬
‫שנשאלה‪.‬‬
‫‪ Blocking o‬לא מצליח להשלים את התשובה‪ ,‬נתקע באמצע הדיבור‪.‬‬
‫‪ o‬ריפיון אסוציאטיבי דיבור ללא קשר לוגי אלא על פי קשר של חריזה או‬
‫ניגון או ללא כל קשר‪ .‬יכול להיות רפיון אסוציאטיבי קל או חמור )"סלט‬
‫מילים"(‪.‬‬
‫‪ o‬ניאולוגיזם המטופל ממציא מילים חדשות‪.‬‬

‫חלק ב' תוכן החשיבה‪:‬‬

‫• ‪ Pre-Occupation‬התעסקות יתר בנושא מסוים‪.‬‬
‫• ‪ Over-valued Idea‬רעיון שהמטופל נותן לו חשיבות מוגזמת מעבר לסביר‪.‬‬
‫• מחשבות שווא ) ‪ (Delusions‬מחשבה לא נכונה וקבועה כאשר לא ניתן לשכנע‬
‫את האדם שיש אפשרות שהוא טועה‪ .‬המטופל לא בודק את המחשבה שלו מול‬
‫המציאות‪ ,‬המחשבה שלו היא המציאות מבחינתו ולא ניתן לשכנע אותו אחרת‪.‬‬
‫אדם בריא גם אם חושב מחשבות מוטעות נמצא בבדיקה מתמדת של מחשבותיו מול‬
‫המציאות‪.‬‬
‫ניתן לחלק מחשבות שווא באופן כללי לשני תת סוגים‪:‬‬
‫‪ o‬מחשבת שווא לא ביזארית מחשבה שבשמיעה ראשונה שלה יכולה‬
‫להשמע הגיונית לשומע )למשל אדם אומר שהמשטרה בעקבותיו‪ ,‬זהו מצב‬
‫שיכול להיות וצריך לבדוק אם הוא נכון ורלוונטי למטופל עצמו(‪.‬‬
‫‪ o‬מחשבת שווא ביזארית מחשבה שאינה מתקבלת כהגיונית בתרבות שלנו‪.‬‬
‫למשל אדם שחושב שהוא רובוט‪.‬‬

‫‪Page 7 of 177‬‬
 ‫סוגי מחשבות שווא )ה ‪ 3‬הראשונות הן הנפוצות ביותר(‪:‬‬
‫המטופל מרגיש‬ ‫‪ o‬מחשבת שווא של יחס )‪(Delusion of reference‬‬
‫שאנשים מתייחסים אליו בצורה מיוחדת‪.‬‬
‫‪ o‬מחשבת שווא של רדיפה )‪ (Paranoid type‬המטופל מרגיש שרוצים להזיק‬
‫לו ולפגוע בו‪ .‬כדי להחשב מחשבת שווא חייבת להיות מחשבה לא נכונה ושלא‬
‫ניתן לשכנע את האדם שהוא טועה‪.‬‬
‫‪ o‬מחשבת שווא של גדלות המטופל חושב שהוא מיוחד‪ ,‬מפורסם‪ ,‬כשרוני‬
‫בצורה שאינה תואמת את הישגיו ויכולותיו‪ .‬יכולה להיות מחשבת שווא‬
‫שהמטופל הוא המשיח‪ ,‬שהוא המציא דברים גדולים וכו'‪.‬‬
‫‪ o‬מחשבת שווא של קנאה חושב שאנשים מקנאים בו‪.‬‬
‫‪ o‬מחשבת שווא אֶרוֹתוֹמנית המטופל חושב שאדם מפורסם מאוהב בו‪.‬‬
‫‪ o‬מחשבת שווא של אשמה אשמה על דברים לא סבירים כמו תחושת אשמה‬
‫במצבה של מדינת ישראל‪.‬‬
‫מחשבות כפייתיות נדבר בנפרד‬ ‫•‬
‫מחשבות דכאוניות נדבר בנפרד‬ ‫•‬

‫פרק ‪ 5‬תפיסה חושית‪:‬‬

‫• אילוזיה )אשליה( פירוש לא נכון של גירוי חושי כלשהו )‪ ,(Input‬למשל רואה חתול‬
‫וחושב שזה גנב‪.‬‬
‫• הלוצינציה )הזיה( מצב שבו מפרשים במוח כאילו ראינו‪/‬שמענו‪/‬הרחנו משהו ובפועל‬
‫לא היה כל ‪ Input‬חיצוני‪ .‬ההזיות הנפוצות ביותר הן הזיות שמיעה‪.‬‬
‫מצב של חסך חושי באופן נורמטיבי גורם להזיות )אנשים שנכלאו במקום ללא אור‬
‫מתארים מצב שבו לאחר תקופה הם החלו להזות הבזקי אור(‪.‬‬

‫פרק ‪ 6‬הסנסוריום והקוגניציה‪:‬‬

‫מתארים את רמת ההכרה של המטופל ואת הרמה הקוגניטיבית שלו‪.‬‬
‫• סנסוריום האם האדם בהכרה והאם ערני‪ .‬אם לא בהכרה אין כל משמעות לבדיקה‬
‫הפסיכיאטרית‪.‬‬
‫• התמצאות בזמן‪ ,‬במקום ובסיטואציה‬
‫• זיכרון לטווח מיידי‪ ,‬קצר‪ ,‬בינוני וארוך בטווח מיידי חוזרים מיד אחרי מה שנאמר‪,‬‬
‫קצר חזרה אחרי מספר דקות )לאחר שהסחנו את הדעת שלו במשהו אחר(‪ ,‬בינוני‬
‫)מה קרה אתמול בערב(‪ ,‬ארוך )מה קרה מזמן(‪.‬‬
‫• חשיבה אבסטרקטית לדעת לזהות ‪) Similarities‬מה המשותף לישראל‪ ,‬אנגליה‪,‬‬
‫צרפת‪ ,( ..‬שונות )מה ההבדל בין שיח ועץ(‪ ,‬משמעות פתגמים‪.‬‬

‫פרק ‪ 7‬בוחן המציאות‪:‬‬

‫היכולת לדעת את ההבדל בין המחשבות הפנימיות ובין המציאות‪.‬‬
‫מצבים המעידים על בוחן לקוי‪:‬‬
‫• מחשבות שווא הן דוגמה לבוחן מציאות לקוי‪ ,‬המטופל לא בודק את ההבדל בין‬
‫המחשבות שלו ובין המציאות‬
‫• הזיות‬
‫• הפרעה קשה במהלך החשיבה‬

‫פרק ‪ 8‬שיפוט‪:‬‬
‫כוח השיפוט מורכב משלושה דברים‪:‬‬
‫‪ .1‬יכולת להבדיל בין טוב ורע‬
‫‪ .2‬יכולת לשפוט את תוצאות המעשים שלו‬
‫‪ .3‬יכולת להתנהג בהתאם בסיטואציות חברתיות‬

‫‪Page 8 of 177‬‬
‫אישה שיש לה מחשבות שווא שהיא מלאך והיא עולה לקומה ‪ 3‬ו"עפה" יש כאן בעיה חמורה‬
‫ביכולת השיפוט‪ ,‬היא לא יודעת להבדיל בין טוב ורע ולא יודעת לשפוט את תוצאות מעשיה‪.‬‬
‫פגיעה בשיפוט יכולה להיות כאשר יש פגיעה בבוחן המציאות )הזיות( ויכול להיות גם במצבים‬
‫כמו דיכאון‪.‬‬

‫פרק ‪ 9‬תובנה‪:‬‬
‫עד כמה המטופל מודע עד כמה הוא חולה‪ ,‬מה מצב המחלה שלו ולעובדה שהוא צריך טיפול‪.‬‬
‫הקצוות הן חוסר תובנה מוחלט ותובנה מלאה‪ .‬באמצע ישנה תובנה חלקית‪.‬‬

‫‪Page 9 of 177‬‬
 ‫הפרעות פסיכוטיות )ד"ר חגי מעוז(‪:‬‬ ‫‪4‬‬

‫הפרעות פסיכיאטריות מחולקות ל ‪ 4‬קבוצות גדולות‪:‬‬

‫‪ .1‬הפרעות פסיכוטיות המאפיין המרכזי הוא פסיכוזה‬
‫‪ .2‬הפרעות אפקטיביות הפרעות במצב הרוח כמו דיכאון‪ ,‬מניה דיפרסיה‬
‫‪ .3‬הפרעות חרדה‬
‫‪ .4‬שונות הפרעות ילדים ונוער‪ ,‬דמנציה ועוד‬

‫פסיכוזה‪:‬‬
‫עפ"י ה ‪ DSM‬מדובר בחוסר יכולת להבחין בין מציאות ופנטזיה‪.‬‬
‫אובדן בוחן מציאות תוך יצירת מציאות חדשה‪.‬‬

‫סימני פסיכוזה‪:‬‬
‫• דלוזיות = מחשבות שווא‪ .‬זהו הסימן הראשון והעיקרי‪.‬‬
‫• הלוצינציות = הפרעות בתפיסה‪ ,‬בעיקר בתפיסה החושית‪ .‬שמיעת קולות‪ ,‬ראית‬
‫מראות וכו'‪.‬‬
‫בד"כ כשאומרים מצב פסיכוטי מתייחסים לשתיים הנ"ל‪ ,‬דלוזיות בלבד או הלוצינציות בלבד‬
‫מספיקות להגדרה של מצב פסיכוטי‪.‬‬
‫• הפרעות במהלך החשיבה עקיפנות‪ ,‬משיקנות‪ ,‬רפיון אסוציאטיבי‪.‬‬
‫• התנהגות ביזארית או קטטונית קטטוניה = רגרסיה מאוד עמוקה למצב נפשי‬
‫מנותק‪ ,‬בד"כ לא מדברים כלל‪ ,‬לרוב שוכבים חסרי תנועה או מתנהגים באי שקט קיצוני‬
‫עם התנהגות חוזרנית ולא מודעת לסביבה כמו הליכה הלוך ושוב או הטחת הראש‬
‫בקיר‪.‬‬
‫• ליקוי משמעותי באינטראקציה חברתית בשל הפרעה בשיפוט חברתי‪.‬‬

‫הלוצינציה‪:‬‬
‫תחושה תפיסתית כוזבת שאינה קשורה בגירוי חיצוני‪.‬‬
‫חשוב להבדיל בין הלוצינציה ואילוזיה באילוזיה יש גירוי מציאותי כלשהו אך הוא מפורש לא‬
‫נכון )"צל הרים כהרים"(‪ ,‬לעומת זאת בהלוצינציה אין כל גירוי מציאותי‪.‬‬
‫ההלוצינציה הנפוצה ביותר היא הלוצינציית שמיעה‪ ,‬לעיתים תבוא יחד עם הלוצינציית‬
‫ראיה‪ .‬בכל הלוצינציה שאינה של שמיעה חייבים לבצע בירור אורגני מקיף‪ ,‬מאוד לא שכיח‬
‫שתהיה הלוצינציה אחרת שאינה משולבת בהלוצינצית שמיעה ללא סיבה אורגנית‪.‬‬

‫אם חושב שהוא המשיח ישמע את‬ ‫הלוצינציות שמיעה יהיו בד"כ מתאימות לתוכן הדלוזיה‬
‫אלוהים מדבר אליו‪.‬‬

‫בחלק מהאנשים יש הלוצינציות באופן נורמאלי‪:‬‬

‫• הלוצינציות היפנוגוגיות לפני שנרדמים‬
‫• הלוצינציות היפנופומפיות עם ההתעוררות‬
‫אלה הלוצינציות נורמאליות לחלוטין‪ ,‬וחשוב להבדיל אותן מהלוצינציות פסיכוטיות‪.‬‬

‫דלוזיה‪:‬‬
‫מחשבת שווא‪.‬‬
‫אמונה כוזבת המבוססת על הסקה שגויה לגבי המציאות החיצונית‪ ,‬אינה תואמת את‬
‫האינטיליגנציה והרקע התרבותי של החולה ואינה יכולה להיות מתוקנת על ידי הסברים‬
‫רציונאליים‪.‬‬

‫‪Page 10 of 177‬‬
 ‫כאשר מדברים עם מטופל עם דלוזיות לא מנסים לשכנע אותו שהוא טועה‪ ,‬אך מצד שני לא‬
‫משתפים פעולה עם הדלוזיה‪ ,‬מסבירים שאנחנו לא מאמינים בזה אבל לא מנסים לשכנע‬
‫אחרת‪.‬‬

‫חולים סכיזופרניים עם מחלה ארוכת שנים יודעים בחלק מהמקרים לזהות את הדלוזיות שלהם‪,‬‬
‫יודעים לזהות שמדובר בדלוזיה‪ ,‬אך עדיין חושבים שזה אמיתי‪.‬‬

‫הדלוזיות מחולקות בראש ובראשונה לדלוזיות ביזאריות ולא ביזאריות‪.‬‬

‫דלוזיה שהשב"כ רודף אחרי המטופל היא דלוזיה לא ביזארית‪ ,‬זוהי דלוזיה אך היא כביכול יכולה‬
‫לקרות במציאות‪ .‬דלוזיה שמשדרים למטופל מסרים דרך הטלוויזיה היא כבר דלוזיה ביזארית‪.‬‬

‫סוגי דלוזיה‪:‬‬
‫• דלוזיה פרנואידית כוללת מחשבה של רדיפה‪ ,‬האדם מוטרד כי רודפים אחריו‪,‬‬
‫פוגעים בו‪ ,‬מעוניינים ברעתו‪ .‬ברוב המקרים מגיע יחד עם מחשבת שווא של גדלות‬
‫ו‪/‬או עם מחשבת יחס‪ ,‬מחשבה לפיה דברים מסוימים שמתרחשים בעולם קשורים אל‬
‫המטופל עצמו )מדברים עליו‪ ,‬מסתכלים עליו וכו'(‪.‬‬
‫• דלוזיה נהיליסטית ניהיליזם = תחושה שהעולם חסר משמעות‪.‬‬
‫תחושה בעוצמת קיצוניות שמשהו גדול הולך לקרות‪ ,‬העולם עומד להסתיים או העולם‬
‫לא קיים‪.‬‬
‫• דלוזית עוני תחושה כי החולה נטול כסף או עומד להיות עני‬
‫• דלוזיה סומטית מחשבות שווא לגבי איברים שונים‪ ,‬אדם שחושב שנרקבו לו המעיים‬
‫ולכן לא אוכל‪ ,‬המוח נרקב או נמס‪.‬‬
‫• דלוזית שליטה תחושה של המטופל ששולטים לו במחשבות ומצליחים לשנות אותן‪,‬‬
‫משדרים מחשבות ומשפיעים על המוח‪ ,‬תחושה שהמטופל בעצמו יכול לקרוא ולשלוט‬
‫במחשבות של אחרים‪.‬‬
‫• ‪ Pseudologica phantastica‬שקר שהמטופל מאמין בו לחלוטין‪ ,‬יוצר לעצמו מציאות‬
‫שקרית שהוא מפנטז אותה‪ .‬כמו "'שקרנות פתולוגית" אלא שהמטופל לא מודע שהוא‬
‫חי בשקר )מה שמבדיל את זה משקר פתולוגי(‪.‬‬

‫בוחן מציאות‪:‬‬
‫הערכה אובייקטיבית ושיפוטית של העולם מחוץ לעצמי‪.‬‬
‫באדם עם דלוזיה‪/‬הלוצינציה יש בעיה בבוחן המציאות תמיד‪ .‬בוחן מציאות לקוי = דלוזיה‬
‫או הלוצינציה‪.‬‬

‫שיפוט‪:‬‬
‫שיפוט קריטי = יכולת האדם להעריך‪ ,‬להבחין ולבחור בין מגוון אופציות במצב מסוים‪.‬‬

‫בד"כ מתייחסים לשיפוט החברתי האופן בו אנו מתנהגים בתוך חברה‪ ,‬אדם עם שיפוט‬
‫חברתי לקוי לא יכול להתנהל בתוך חברה‪ .‬דוגמאות לשיפוט חברתי לקוי כוללות ריצה עירום‬
‫ברחוב‪ ,‬בזבוז כספים מרובים באדם שחי על קצבה‪ ,‬התנהגות לא הולמת כמו צרחות על נותן‬
‫שירות‪ .‬אפשר לבחון את יכולת השיפוט החברתי כאשר מציגים לאדם שאלה לגבי סיטואציות‬
‫בהן מצפים לתשובה המתאימה לשיפוט החברתי הסביר למשל מה היה עושה אם היה רואה‬
‫ילד אבוד בים שמחפש את ההורים שלו‪ .‬אדם פסיכוטי ישיב תשובה לא הגיונית )שהילד הזה‬
‫שם כדי לפגוע בו למשל( ולא יגיד שינסה לעזור לו לחפש את הוריו כמו שיענה אדם בריא‪.‬‬

‫ההיבט המשפטי‪:‬‬
‫על פי החוק אם האדם ביצע אקט כלשהו מתוך המצב הפסיכוטי שלו החובה שלנו כחברה היא‬
‫לא להעניש אותו אלא לטפל בו‪.‬‬

‫‪Page 11 of 177‬‬
 ‫אפשר לבחון עד כמה מדובר בדחף פסיכוטי על ידי העלאת השאלה מה היה קורה אם היה‬
‫לידו באותו הרגע שוטר שאומר לו שהוא יעצור אותו אם הוא יבצע את המעשה‪ ,‬אם מדובר‬
‫בדחף פסיכוטי הוא היה עושה זאת בכ"ז‪.‬‬

‫הפרעות במהלך החשיבה‪:‬‬

‫הפרעות המהלך החשיבה הרבה פעמים מהוות חלק ממצב פסיכוטי‪ .‬דיברנו כבר על ההפרעות‬
‫השונות בשיעור סטטוס‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת של פסיכוזה‪:‬‬

‫קודם כל צריך להבדיל בין פסיכוזה ראשונית ושניונית‪ .‬חייבים לשלול מצבים רפואיים‬
‫הגורמים לפסיכוזה שניונית‪.‬‬

‫הפרעות פסיכוטיות שניוניות‪:‬‬

‫סמים )גם שימוש וגם גמילה‬ ‫• הפרעות פסיכוטיות הנגרמות כתוצאה מחומרים‬
‫מסמים(‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬תרופות )סטרואידים(‪.‬‬
‫• פסיכוזה משנית למצב רפואי כללי‬
‫‪ o‬מחלות נוירולוגיות בראש ובראשונה‪.‬‬
‫‪ o‬הפרעות ב ‪ CNS‬כמו מחלות נוירו דגנרטיביות‪.‬‬
‫‪ o‬מחלות וסקולאריות‬
‫‪ o‬מחלות זיהומיות‬
‫‪ o‬מחלות מטבוליות‬
‫‪ o‬מחלות אנדוקריניות‬
‫‪ o‬חסרים בויטמינים‬
‫אפשר לזכור לפי ‪infectious, withdrawl, acute metabolic, trauma, I WATCH DEATH‬‬
‫‪CNS pathology, hypoxia, deficiencies, endocrinopathies, acid base, toxins, heavy‬‬
‫‪.metals‬‬
‫• דליריום בלבול עם שינוי במצב הכרה שהוא אקוטי ויש לו גורם רקע רפואי‪ .‬בהרבה‬
‫מצבים מלווה באירועים פסיכוטיים‪.‬‬
‫• דמנציה‬
‫• פסיכוזה משנית להפרעת מצב רוח בעוצמה מאוד גדולה‬

‫מצבים פסיכיאטריים אחרים שגורמים לפסיכוזה‪:‬‬

‫הפרעות מצב רוח‪:‬‬
‫• מחלה ביפולרית מצבים מאניים הם הרבה פעמים פסיכוטיים עם מחשבות שווא של‬
‫גדלות‪.‬‬
‫• דיכאון מג'ורי יכול להיות פסיכוטי במצבים קשים‪ ,‬יכול לחשוב שהוא כ"כ רע שגרם‬
‫לדברים נוראיים בעולם כמו רעידות אדמה‪.‬‬

‫הפרעות פסיכוטיות ראשוניות‪:‬‬

‫• סכיזופרניה הפרוטוטייפ של מחלות פסיכוטיות ראשוניות‪.‬‬
‫• הפרעות סכיזו אפקטיביות משולבות בהפרעת מצב רוח‪.‬‬
‫• הפרעות סכיזופרניפורמיות מצב דמוי סכיזופרניה אך זוהי לא סכיזופרניה‬
‫• אירוע פסיכוטי קצר‬
‫• הפרעה דלוזיונאליות‬

‫סכיזופרניה‪:‬‬
‫עפ"י הגדרת ה ‪:DSM‬‬
‫• קריטריון ‪ A‬התקיימות שניים מהבאים במשך חודש לפחות דלוזיות‪ ,‬הלוצינציות‪,‬‬
‫דיבור לא מאורגן‪ ,‬התנהגות לא מאורגנת או קטטונית‪ ,‬סימנים שליליים‪.‬‬
‫‪Page 12 of 177‬‬
 ‫הפרעה‬ ‫קריטריון ‪ B‬ירידה בתפקוד חברתי ותעסוקתי למשך תקופה משמעותית‬ ‫•‬
‫בעבודה‪ ,‬יחסים בין אישיים‪ ,‬דאגה עצמית‪.‬‬
‫קריטריון ‪ C‬נמשך לפחות ‪ 6‬חודשים מתוכם לפחות חודש עם קריטריון ‪. A‬‬ ‫•‬
‫בששת החודשים יכולים להיות פרודרום‪ /‬סימפטומים רזי דואליים ברמה נמוכה יותר‪ /‬סימפטומים‬
‫שליליים‪.‬‬
‫קריטריון ‪ D‬שלילת הפרעת מצב רוח או הפרעה סכיזואפקטיבית ‪.‬‬ ‫•‬
‫קריטריון ‪ E‬שלילת מצב רפואי כללי או שימוש בחומרים‪.‬‬ ‫•‬
‫קריטריון ‪ F‬המצב מפריע למטופל או לחברה‪ ,‬גורם למצוקה )זהו קריטריון הקיים‬ ‫•‬
‫בכל הפרעה(‪.‬‬

‫הפרעה סכיזופרניפורמית‪:‬‬
‫הפרעה דמוית סכיזופרניה‪.‬‬
‫אין‬ ‫עונה על קריטריונים ‪ F ,E ,D ,A‬לסכיזופרניה‪ ,‬אך לא עונה על ‪ B‬של סכיזופרניה‬
‫ירידה בתפקוד החברתי והתעסוקתי‪.‬‬
‫בנוסף נמשך לפחות חודש אולם פחות מ ‪ 6‬חודשים‪.‬‬

‫זוהי מחלה די נדירה‪ ,‬נדירה בהרבה מסכיזופרניה‪.‬‬

‫באנשים עם מחלה זו יש ככל הנראה שכיחות גבוהה יותר של חולים עם סכיזופניה או מחלה בי‬
‫פולארית במשפחה‪.‬‬

‫מה שמאפיין הפרעה סכיזופרניפורמית זה‪:‬‬

‫• היארעות אקוטית ללא תקופת פרודרום ארוכה‪ ,‬ללא ירידה פרוגרסיבית‪ ,‬ללא ירידה‬
‫בתפקוד )כי זה יהפוך אותו לסכיזופרניה(‪ .‬תוך ימים האדם נהיה פסיכוטי‪.‬‬
‫• מאפיין נוסף הינו שכיחות גבוהה של מצבי בלבול וסימנים שניידריאניים = מחשבות‬
‫שווא ביזאריות‪.‬‬

‫כ ‪ 60-80%‬מחולים אלה יאובחנו בסופו של דבר כחולי סכיזופרניה‪ .‬נובע מכך שיש התקף‬
‫ראשון של פסיכוזה שלאחריו אין ירידה בתפקוד ולכן מאובחן כסכיזופרניפורמי‪ ,‬ובהמשך יש‬
‫התקף נוסף לאחריו יש ירידה בתפקוד ואז יוגדר כסכיזופרניה‪.‬‬

‫הטיפול הוא בנוגדי פסיכוזה כמו בסכיזופרניה‪ ,‬עם יעילות דומה‪.‬‬

‫אחרי אפיזודה ראשונה של פסיכוזה מקובל לטפל למשך שנתיים ואם אין חזרה להפסיק טיפול‪.‬‬
‫אם יש אירוע נוסף לרוב יטופל כבר לכל החיים‪.‬‬

‫הפרעה סכיזואפקטיבית‪:‬‬
‫קריטריון ‪ A‬תקופת מחלה שאינה מופרעת ויש בה סימנים של אפיזודה דיכאונית‬ ‫•‬
‫מג'ורית‪ ,‬אפיזודה מאנית או אפיזודה מעורבת )דיכאון ומאניה לסירוגין(‪ ,‬ביחד עם‬
‫סימפטומים מקריטריון ‪ A‬של סכיזופרניה‪.‬‬
‫קריטריון ‪ B‬במחלה תקופה זו היו לפחות שבועיים של דלוזיות או הלוצינציות בהיעדר‬ ‫•‬
‫סימפטומים בולטים של מצב רוח‪ .‬מדובר בשבועיים לפחות שהוא ללא מאניה או‬
‫דיכאון‪.‬‬
‫קריטריון ‪ C‬הסימפטומים של הפרעת מצב רוח נוכחים חלק משמעותי מהשלב‬ ‫•‬
‫האקטיבי והרזידואלי של המחלה )לאחר המצב הפסיכוטי(‬
‫קריטריון ‪ D‬לא קשור לשימוש בחומרים או מצב רפואי‪.‬‬ ‫•‬

‫‪Page 13 of 177‬‬
 ‫מאניה דיפרסיה היא מחלה פחות קשה ומתדרדרת בהשוואה לסכיזופרניה שהיא המחלה‬
‫הקשה ביותר בפסיכיאטריה‪ .‬הפרעה סכיזואפקטיבית נמצאת ביניהן‪.‬‬

‫הפרעה סכיזואפקטיבית הינה נדירה יותר מסכיזופרניה‪.‬‬

‫בד"כ יש תפקוד טוב יותר בהשוואה לסכיזופרניה‪.‬‬
‫לעיתים קרובות יש טריגר סטרסורי ברור כמו סמים )הסמים הם טריגר‪ ,‬אך ימשיך גם כשלא‬
‫יקח סמים(‪ .‬יש פרוגנוזה טובה יותר ומהלך מתדרדר פחות בהשוואה לסכיזופרניה‪.‬‬

‫הטיפול הוא בנוגדני פסיכוזה ותרופות מייצבות )לחלק האפקטיבי(‪.‬‬

‫הפרעה דלוזיונאלית‪:‬‬
‫מאופיינת בדלוזיה אחת לא ביזארית הנמשכת לפחות חודש ולא ניתן לייחס אותה להפרעה‬
‫פסיכיאטרית אחרת‪ .‬יש דלוזיה בלבד לא כחלק מהפרעה אחרת‪.‬‬

‫מצב מאוד נדיר‪.0.03% ,‬‬

‫בניגוד לסכיזופרניה המתפרצת בגילאים צעירים בסביבות גיל ה ‪ ,20‬גיל ההיארעות הממוצע של‬
‫הפרעה דלוזיונאליות הוא ‪ ,40‬יותר בנשים‪.‬‬
‫בנשים יש יותר דלוזיות ארוטומניות )חושבות שאנשים מפורסמים מאוהבים בהן(‪.‬‬
‫בגברים יש יותר דלוזיות פרונאידיות‪.‬‬

‫יש סוגים שונים של דלוזיות‪:‬‬

‫• דלוזיות רדיפה‬
‫• דלוזיות קנאה‬
‫• דלוזיות ארוטומניות‬
‫• דלוזיות סומטיות‬
‫• דלוזיות גרנדיוזיות מגאלומניה‬
‫• דלוזיה מעורבת‬
‫• דלוזיות ביזאריות הנכללות תחת הפרעה דלוזיונאליות‪:‬‬
‫‪ Capgra's syndrome o‬תסמונת נדירה של אנשים שחושבים שהחליפו את בני‬
‫משפחתם‪ ,‬למשל חושבים שהאישה שלהם נראית כמו האישה שלהם אך זו לא‬
‫היא באמת‪.‬‬
‫‪ Cotard syndrome o‬תסמונת בה חושבים שנרקבו המעיים ואיברים אחרים‪.‬‬

‫תסמונת נוספת היא ‪ Fregoli syndrome‬התסמונת ההפוכה ל ‪ ,Capgra's‬חושב על אנשים זרים‬

‫שהם המשפחה שלו למרות שלא נראים כמו המשפחה שלו‪.‬‬

‫לסיכום האבחנה המבדלת‪:‬‬

‫• פסיכוזה משנית למחלה או חומרים‬
‫• סכיזופרניה‬
‫• ‪ Brief psychotic disorder‬הפרעה פסיכוטית קצרה של פחות מחודש‬
‫• הפרעה סכיזופורניפורמית‬
‫• הפרעה סכיזואפקטיבית‬
‫• הפרעת מצב רוח‬
‫• הפרעה דלוזיונאלית‬

‫מצבים שאינם פסיכוטיים‪:‬‬

‫• פסיכופטיה )או סוציופאתיה( = הפרעת אישיות קשה‪ ,‬ללא נקיפות מצפון‪ .‬מבינים את‬
‫משמעות המעשה שלהם אך לא אכפת להם‪.‬‬
‫• מצבים תלויי תרבות כמו מצב של "דיבוק"‬
‫‪Page 14 of 177‬‬
 ‫)ד"ר קריגר(‪:‬‬ ‫סכיזופרניה‬ ‫‪5‬‬

‫אפידמיולוגיה של הפרעות פסיכיאטריות‪:‬‬

‫שכיחות ההפרעות הפסיכיאטריות באוכלוסיה היא ‪ ,40-50%‬שכיחות אפיזודה אחת של דיכאון‬
‫מג'ורי במשך החיים היא ‪ ,(1:5 ) 20%‬הפרעות חרדה בסביבות ‪ 15%‬מהאוכלוסיה‪ ,‬התמכרויות‬
‫‪ .15%‬בחלק מהאוכלוסיה יש חפיפה בין ההפרעות עם קו מורבידיות‪.‬‬
‫סכיזופרניה שכיחות ‪.1%‬‬

‫פסיכוזה‪:‬‬
‫פסיכוזה = הפרעה בבוחן המציאות‪.‬‬
‫אדם עם הפרעה בבוחן המציאות מוגדר כפסיכוטי למעט יוצאי דופן כמו‪:‬‬
‫• דמנציה‬
‫• פיגור‬
‫• דליריום שינויים במצב הכרה‪ ,‬כניסה ויציאה ממצב של קומה‪ .‬ביציאה מקומה יכול‬
‫להיות מאוד מבולבל עם סימנים החשודים כפסיכוטיים אלא שכאן יש שינויים במצב‬
‫ההכרה מה שלא מתאים להגדרה של הפרעה פסיכיאטרית‪ ,‬מדובר במחלה גופנית‪.‬‬
‫דליריום מהווה מצב חרום רפואי‪ ,‬תמותה של ‪ 50%‬ללא טיפול‪.‬‬

‫כלומר אדם עם הפרעה בבוחן המציאות הוא פסיכוטי כל עוד אין לו הפרעה במצב ההכרה‪.‬‬

‫סימנים קליניים של מצב פסיכוטי‪:‬‬

‫• מחשבות שווא )דלוזיה(‬
‫• הלוצינציות‬
‫• חשיבה לא מאורגנת הפרעות קשות במהלך החשיבה‬
‫• התנהגות לא מאורגנת ביצוע פעולות מוזרות‬
‫• אפקט אווילי ולא תואם סימן מובהק לפסיכוזה‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת של מצב פסיכוטי‪:‬‬

‫• שלילת בעיות גופניות גורם אורגני‪.‬‬
‫ככל שהסיפור יותר מחשיד למחלת נפש פחות נברר גורם אורגני‪ ,‬בעוד במצבים של‬
‫סימנים שאינם מתאימים להפרעה נפשית כמו הזיות ריח ללא הזיות אחרות נחשוד‬
‫יותר במצב גופני‪.‬‬
‫ניתן לחלק את הגורמים הגופניים למצבים המשפיעים ישירות על המוח ומצבים‬
‫המשפיעים באופן עקיף על המוח‪:‬‬
‫‪ o‬השפעה ישירה על המוח‬
‫§ ‪ SOL‬מוחי הכי שכיח בגידול באונה פרונטלית או פריאטלית‪ ,‬נובע‬
‫מכך שגידול כזה לא יגרום בד"כ לסימנים נוירולוגיים ולכן אם מפתח‬
‫סימנים פסיכוטיים יופנה לפסיכיאטר מבלי שהופנה לנוירולוג‪.‬‬
‫§ מחלות נוירודגנרטיביות כמו פרקינסון‪ ,‬אלצהיימר‪.MS ,‬‬
‫יכול להביא לסימנים פסיכוטיים מבודדים ללא סימנים אחרים‪ .‬גם כאן אם‬
‫ב ‪ MS‬למשל יש פלאק באונה פרונטלית יותר שכיח שיגיעו עם פסיכוזה‬
‫ללא סימנים נוירולוגיים אחרים‪.‬‬
‫§ זיהומים מוחיים אנצפליטיס‪ ,‬מנינגיטיס‪ ,‬אבסס מוחי‪ .‬חייבים לבדוק אם‬
‫יש חום‪ ,‬סימנים מנינגיאליים‪.‬‬
‫§ טראומה בצעירים טראומה מוחית תביא לאפקט מסה ואז סביר שיהיו‬
‫סימנים נוירולוגיים אחרים ולא יגיעו לפסיכיאטר‪.‬‬
‫בקשישים לעומת זאת יותר שכיח שכתוצאה מטראומה לא יהיה אפקט‬

‫‪Page 15 of 177‬‬
 ‫מסה משמעותי‪ ,Normal pressure hydrocephalus ,‬עם קליניקה של‬
‫הפרעה פסיכוטית‪ ,‬אי שליטה על סוגרים‪ ,‬הליכה על בסיס רחב‪.‬‬
‫§ ‪ CVA‬אם יש ‪ CVA‬גדול יופיע לרוב עם קליניקה נוירולוגית‪ ,‬לעומת זאת‬
‫‪ Multi infarct CVA‬עם אוטמים קטנים מרובים כן יכול להתייצג כסימנים‬
‫פסיכוטיים‪.‬‬
‫§ אפילפסיה התקף במוקד טמפורלי ) ‪ (Complex partial seizure‬לא יביא‬
‫לאיבוד הכרה )נפילה(‪ ,‬לא יביא לסימנים מוטוריים אך כן יביא לשינוי‬
‫התנהגותי התנתקות‪ ,‬התנהגות מוזרה‪ .‬בילדים יש דבר דומה הגורם‬
‫להתנתקויות קצרות‪ Petit mal ,‬ללא התנהגות פסיכוטית‪.‬‬
‫‪ o‬השפעה עקיפה על המוח‬
‫§ מחלות ווסקולריות‪/‬אוטו אימוניות כמו לופוס‬
‫§ מחלות חסר‪/‬חסר פירוק כמו ווילסון‬
‫‪Uremic/Hepatic‬‬ ‫§ אי ספיקה של איברים חשובים כמו כליות וכבד‬
‫‪ .encephalopathy‬בד"כ במחלה במצב ‪.End stage‬‬
‫§ הפרעות אלקטרוליטריות בנתרן‪ ,‬גלוקוז )בעיקר אם נמוך(‪.‬‬
‫§ מחלות אנדוקריניות היפו‪/‬היפר תירוידיזם‬
‫§ חסר ויטמינים ‪ ,B12‬חומצה פולית‪ ,‬חסר ‪) B1‬תסמונת קורסקוף עם‬
‫פגיעה בזיכרון(‪.‬‬
‫חשוב מאוד לעשות אנמנזה כדי לברר עם יש מחלות רקע‪ ,‬מחלות במשפחה‪.‬‬
‫לאחר מכן עושים בדיקה גופנית‪ ,‬בדיקה נוירולוגית‪ ,‬סימנים חיוניים‪ ,‬בדיקות‬
‫מעבדה הכוללות כימיה‪ ,B12 ,TSH ,‬חומצה פולית‪.dsDNA ,ANA ,‬‬
‫בדיקות הדמיה כל חולה במצב פסיכוטי ראשון בחיים צריך לעבור ‪ CT‬מוח ו ‪.EEG‬‬
‫בתלות בקליניקה ה ‪ CT‬הוא דחוף יותר או פחות‪.‬‬
‫על פי הצורך יבוצע בירור נוסף‪.‬‬
‫בירור זה הינו מחויב מכך שהאבחנה הפסיכיאטרית היא אבחנה שבשלילה‪ ,‬ויש לשלול‬
‫קודם כל מצבים אחרים המסוכנים יותר לחיים מאבחנות פסיכיאטריות‪.‬‬
‫שלילת שימוש בחומרים למיניהם‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬סמים כל סם יכול לגרום למצב פסיכוטי ולכן כל סם חשוד‪.‬‬
‫§ ‪ LSD‬מרבית המשתמשים יכנסו למצב פסיכוטי בשימוש ב ‪ ,LSD‬לרוב‬
‫זמני‪.‬‬
‫§ גראס )‪ (THC‬מרבית המשתמשים לא יכנסו למצב פסיכוטי בשימוש‪,‬‬
‫מיעוטם כן‪ .‬ישנם מחקרים לפיהם יש שכיחות פי ‪ 8‬של סכיזופרניה אך לא‬
‫ברור מה הגורם ומה התוצאה‪ ,‬יכול להיות שמראש יש הבדל ברצפטורים‬
‫באנשים מועדים לסכיזופרניה הגורם להם לצרוך גראס‪ ,‬משפיע עליהם‬
‫באופן יותר משמעותי‪.‬‬
‫§ הסמים הכי נפוצים בגרימת מצב פסיכוטי הם ‪ ,PCP ,LSD‬קוקאין‪.‬‬
‫‪ o‬אלכוהול בעיקר במסגרת הגמילה מאלכוהול‪.‬‬
‫‪ o‬תרופות סטרואידים‪ ,‬תרופות דופמינרגיות )כמו ‪ L‬דופה בפרקינסון(‪ ,‬תרופות‬
‫אנטי דיכאוניות באופן נדיר יותר‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת פסיכיאטרית‬ ‫•‬
‫‪ Mood psychosis o‬פסיכוזה היא סימן לחומרה בהפרעות מצב רוח דיכאון‬
‫מג'ורי ומחלה בי פולארית‪.‬‬
‫‪ Non mood psychosis o‬הפרעות פסיכוטיות שלא כחלק מהפרעות מצב רוח‪:‬‬
‫§ עד חודש ‪ ,Brief psychotic episode‬לאחר חודש חוזר לבריאות שלימה‪.‬‬
‫§ חודש עד חצי שנה סכיזופרניפורמי‬
‫§ מעל חצי שנה סכיזופרניה‬
‫§ ‪Delusional disorder‬‬
‫‪ o‬הפרעה סכיזואפקטיבית מצב ביניים‪ ,‬שילוב של סכיזופרניה והפרעה‬
‫אפקטיבית‬

‫‪Page 16 of 177‬‬
 ‫סכיזופרניה‪:‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫שכיחות סכיזופרניה ‪ 1%‬באוכלוסיה‪ ,‬שכיחות שווה בנשים וגברים ) ‪.(50:50‬‬
‫בגברים פיק הופעת המחלה הוא בגיל ‪ ,15-25‬בנשים ‪ .25-35‬גברים מתחילים את המחלה‬
‫מוקדם יותר והפרוגנוזה שלהם גרועה יותר‪.‬‬

‫יש שכיחות יתר של סכיזופרניה בילידי החורף והאביב‪.‬‬

‫סכיזופרניה היא ההפרעה הנפשית הקשה ביותר‪ ,‬מחלה כרונית עם התקפים ורמיסיות‬
‫חלקיות‪ .‬הפגיעה במהלך החיים היא הקשה ביותר מבין ההפרעות הפסיכיאטריות‪.‬‬
‫זוהי ההפרעה העיקרית בפסיכיאטריה האשפוזית‪ ,‬בכל מחלקה פסיכיאטרית כ ‪70-80%‬‬
‫מהמטופלים סובלים מסכיזופרניה‪.‬‬
‫מרבית ההפרעות האחרות מטופלות בפסיכיאטריה האמבולטורית‪.‬‬
‫חולים סכיזופרניים דורשים אשפוז בגלל שמסוכנים לעצמם וציבור‪ ,‬מזניחים את עצמם‪.‬‬

‫תוחלת החיים של סכיזופרניים היא קצרה יותר בהשוואה לאוכלוסיה‪ ,‬נובע מהזנחה של מחלות‬
‫גופניות אחרות‪.‬‬

‫היום ישנה מגמה של אל מיסוד של חולים פסיכיאטריים והוצאה שלהם לקהילה‪ ,‬במסגרות של‬
‫הוסטלים‪ ,‬דיור מוגן‪ ,‬מעקב עובדים סוציאליים ועוד‪ .‬הבעיה היא שיש סטיגמטיזציה משמעותית‬
‫על החולים הסכיזופרניים‪ ,‬החברה לא מעוניינת בשילוב האוכלוסיה הסכיזופרנית בתוכה‪.‬‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫עפ"י ה ‪:DSM‬‬
‫• קריטריון ‪ A‬לצורך הגדרה של סכיזופרניה המטופל חייב להיות פסיכוטי לפחות‬
‫חודש ממהלך המחלה‪.‬‬
‫להגדרת פסיכוזה צריכה להיות פסיכוזה משמעותית עם לפחות ‪ 2‬מהבאים הזיות‪,‬‬
‫דלוזיות‪ ,‬התנהגות לא מאורגנת‪ ,‬הפרעות קשות במהלך החשיבה )חשיבה לא‬
‫מאורגנת(‪ ,‬הפרעות באפקט‪ .‬ההזיות הן בד"כ של קול שנותן לו הוראות‪ ,‬או שני‬
‫קולות "המתווכחים ביניהם"‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ B‬ירידה בתפקוד החברתי‪/‬תעסוקתי‪/‬בינ אישי‪.‬‬
‫מדובר בשינוי מהמצב שקדם להפרעה או ביחס למה שהיינו מצפים מבלי שהיתה‬
‫מתפתחת ההפרעה‪ .‬הסימנים השליליים הם בעצם המייצגים של הירידה בתפקוד‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ C‬משך זמן המחלה לפחות חצי שנה‪.‬‬
‫הפסיכוזה מהווה חלק מהמחלה )לפחות חודש לפי קריטריון ‪ ,(A‬ביתר הזמן רואים‬
‫סימנים שליליים סימני חסר עם ליקוי תפקודי שיכולים להופיע לפני או אחרי‬
‫הפסיכוזה‪ .‬אם הליקוי התפקודי מקדים את הפסיכוזה נקרא פרודרום‪ .‬אם הליקוי‬
‫התפקודי מופיע אחרי הפסיכוזה נקרא סימנים שליליים או שלב רזידואלי‪.‬‬
‫כמובן שיכולים להיות סימנים שליליים גם לפני וגם אחרי הפסיכוזה‪.‬‬
‫אם אדם מגיע לאחר תקופה ארוכה של לפחות חצי שנה של ירידה תפקודית עזב‬
‫עבודה‪ ,‬עזב את אשתו‪ ,‬לא יוצא מהבית וכו'‪ ,‬וכעת מגיע במצב פסיכוטי < עונה על‬
‫הקריטריונים‪.‬‬
‫• קריטריון ‪) D‬ו ‪ (E‬שלילה של מצבים גופניים‪ ,‬חומרים‪ ,‬מצבים פסיכיאטריים‬
‫אחרים ‪) Mood disorder‬דיכאון ובי פולארי(‪.‬‬

‫הטיפול לפסיכוזה הוא זהה בכל סוגי הפסיכוזה‪ ,‬אותן התרופות יעילות בכלל הסוגים‪ .‬מסיבה זו‬
‫אין טעם להשהות טיפול כאשר יש מצב פסיכוטי גם כאשר אין אבחנה וודאית‪.‬‬

‫‪Page 17 of 177‬‬
 ‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫המנגנון לא ידוע ולכן הטיפול הוא בסימפטומים ולא במנגנון‪.‬‬
‫המודל הכללי עליו מדברים הוא ‪ Stress diathesis‬לפי מודל זה קיימת רגישות מולדת‬
‫גנטית ועל גביה יש גורמי סטרס‪.‬‬
‫בעבר חשבו שגורמי הסטרס מופיעים באירועים סטרסוגניים במהלך החיים כמו הליכה לצבא‬
‫או לקולג'‪ ,‬היום יודעים שמדובר בסטרס המתחיל כבר בתקופת ההיריון‪ ,‬כמו ילדים שהאמהות‬
‫שלהן היו בהיריון איתם בחודשי החורף וחלו יותר בשפעת‪ .‬מצאו קשר בין פנדמיות של שפעת‬
‫ותינוקות שפתחו סכיזופרניה בהמשך חייהם‪.‬‬

‫המרכיב הגנטי‪:‬‬
‫ככל שקרובים יותר גנטית לאדם חולה הסיכון להיות חולה עולה‪.‬‬
‫• אח חולה סיכון ‪8%‬‬
‫• הורה אחד חולה סיכון ‪10%‬‬
‫• אח תאום זהה ‪.47%‬‬
‫נבדק במחקרים על תאומים מונוזיגוטיים שהופרדו בלידתם ולא גדלו יחד‪ ,‬נטרלו את‬
‫הגורם הסביבתי‪.‬‬
‫• שני הורים החולים בסכיזופרניה ~ ‪40%‬‬
‫• סבא‪/‬סבתא‪/‬בן דוד ‪4%‬‬

‫יש ממצאים לגבי גנים ידועים שגורמים לסכיזופרניה‪.‬‬

‫בעבר חשבו שאין נזק נוירו דגנריטיבי במוח בסכיזופרניה ומדובר במחלה נוירו התפתחותית‬
‫בלבד‪ ,‬היום יודעים על פי ‪ Functional MRI‬שיש הפחתה בנפח המוח באזורים מסוימים‪ ,‬כלומר‬
‫ככל הנראה מדובר במחלה משולב נוירו דגנרטיבית ונוירו התפתחותית‪.‬‬

‫המרכיב הסביבתי‪:‬‬
‫ב ‪ 85%‬מסכיזופרניים אין אף קרוב משפחה החולה בסכיזופרניה‪ ,‬כלומר באופן ברור‬
‫הגורם הגנטי אינו הגורם היחיד‪ .‬הגורם הסביבתי מהווה לפחות ‪ 50%‬מהגורמים‪ ,‬מחלה מולטי‬
‫פקטוריאלית‪.‬‬

‫המרכיב הסביבתי הוא סטרס‪:‬‬

‫• הסטרס מתחיל כבר במהלך ההיריון בנשים עם שפעת במהלך ההיריון‪RH ,‬‬
‫‪ ,Incompatibility‬סיבוכי לידה‪.‬‬
‫• גורמי סטרס ביולוגיים‪ ,‬פסיכולוגיים‪ ,‬סוציולוגיים פרידה‪ ,‬הליכה לצבא ועוד‪.‬‬
‫גורמי סטרס מאוד לא ספציפיים‪.‬‬

‫בעבר ייחסו חשיבות מרובה לגורמי הסטרס ובעיקר לגורמים בתוך המשפחה חוסר התייחסות‬
‫על ידי האמא‪ .‬היום יודעים שאין קשר לסכיזופרניה‪ ,‬אך יכול לגרום להפרעות פסיכיאטריות‬
‫אחרות כמו הפרעת אישיות ו ‪.PTSD‬‬
‫למשפחה יש חשיבות מרובה בפרוגנוזה של סכיזופרניה כמו בכל המחלות הכרוניות האחרות‪.‬‬
‫וותרנות יתר או דרשנות יתר על ידי המשפחה הם גורמים מובהקים הפוגעים בפרוגנוזה‪.‬‬
‫משפחות אלא נקראות ‪.High EE (Emotional expression) Femilies‬‬

‫מרכיב ביולוגי‪:‬‬
‫נראה ב ‪ CT‬או ‪ MRI‬ירידה בנפח המערכת הלימבית עם הגדלה בנפח החדר השלישי‬
‫והלטרלי‪ .‬אלו ממצאים לא פתוגנומוניים לסכיזופרניה‪.‬‬
‫ככל הנראה יש הפרעה באינטגרציה של המערכת המוחית ולא "חור" בנקודה ספציפית‪.‬‬

‫ישנן השערות מרובות לגבי פגיעה בסינפסות ונוירו טרנסמיטורים‪.‬‬

‫‪Page 18 of 177‬‬
 ‫התיאוריה המקובלת היא שמדובר בעודף דופמין במוח‪ ,‬על מנגנון זה פותחה התרופה‬
‫הראשונה האנטי פסיכוטית היעילה )כלורומזאפין(‪.‬‬
‫לא יודעים האם מדובר בירידה בכמות הרצפטורים‪ ,‬עליה ברגישות הרצפטורים‪.‬‬
‫העובדה שהתרופות יעילות רק כ ‪ 3‬שבועות לאחר תחילת הטיפול למרות שמורידות מיידית את‬
‫כמות הדופמין במוח נובעת מאפקט ‪ Neuro-plasticity‬ככל הנראה‪.‬‬

‫ככל הנראה יש מעורבות של חומרים נוספים פרט לדופאמין כמו גלוטמט וסרוטונין )יש סמים‬
‫שגורמים לפסיכוזה ללא השפעה על דופמין אלא על גלוטמט‪ ,‬בנוסף יש תרופות שעוזרות‬
‫לטיפול בהפרעה והן עובדות על סרוטונין ולא על דופמין(‪.‬‬

‫יודעים כי קיים מרכיב ביולוגי משמעותי מכך שרק הכנסת התרופות לטיפול בסכיזופרניה‬
‫הצליחה לשנות את מהלך המחלה להפחית את עוצמת ההתקפים ולמנוע את ההתקף הבא‪.‬‬
‫בנוסף הסיבה העיקרית היום לאשפוזים חוזרים של חולים סכיזופרניים היא שהמטופלים‬
‫מפסיקים לקחת את התרופות‪.‬‬

‫סוגי סכיזופרניה‪:‬‬
‫יש שני תת סוגים עיקריים‪:‬‬
‫• סכיזופרניה פרנואידית עיקר הסימנים הקליניים הם מחשבות שווא והזיות‪ ,‬פחות‬
‫הפרעות בארגון החשיבה וההתנהגות ופחות פגיעה באפקט‪.‬‬
‫מחשבות השווא לא חייבות להיות פרנואידיות‪.‬‬
‫• סכיזופרניה לא מאורגנת )הבפרנית( עיקר הסימנים הקליניים הם חוסר ארגון‬
‫בחשיבה ובהתנהגות ואפקט לא תואם‪.‬‬

‫מהלך החיים של חולה סכיזופרניה קלאסי‪:‬‬

‫בתחילת החיים אין סימנים מוקדמים‪.‬‬
‫בדקו נתונים מלשכת הגיוס )צו ראשון( על חולים שאושפזו כסכיזופרניים לא נמצאו נתונים‬
‫משמעותיים לגביהם‪ ,‬אולי הישגים מעט פחות טובים במבחן‪.‬‬
‫אין נתונים מובהקים שמאפשרים לחזות אצל מי תתפתח סכיזופרניה‪ ,‬למעט אולי מאפיינים של‬
‫סכיזואידיות )התבדלות חברתית מסוימת(‪.‬‬

‫בגיל ‪ 15-35‬מתחיל שינוי‪ ,‬מדובר בשינויים בהתנהגות שבד"כ לא מחשידים את הסביבה‬

‫לסכיזופרניה )מייחסים לשינויים של גיל התבגרות‪/‬דיכאון‪/‬שינוי סטטוס בחיים(‪.‬‬
‫לאחר מכן מתחיל המצב הפסיכוטי שיכול להמשך מספר חודשים‪.‬‬

‫ללא טיפול מהלך המחלה הוא כזה שהאדם יוצא מההתקף הפסיכוטי פחות טו ב מבחינה‬
‫תפקודית בהשוואה לאיך שנכנס אליו‪.‬‬
‫לאחר התקף יש רמיסיה בסימנים פסיכוטיים אך ללא טיפול יגיע התקף נוסף תוך חודשים‬
‫עד שנים‪ .‬לאחר התקף נוסף תגיע התדרדרות נוספת במצב התפקודי‪.‬‬
‫התדרדרות המחלה היא תלוית התקפים‪ ,‬כאשר ככל שההתקפים ארוכים וקשים יותר הפרוגנוזה‬
‫גרועה יותר‪.‬‬
‫כלומר מדובר בד"כ במהלך של ‪.Stepwise down deterioration‬‬
‫במצבים נדירים יחסית יש צניחה מאוד משמעותית בתפקוד כבר לאחר התקף בודד‪.‬‬

‫הטיפול מתמקד בניסיון למנוע את ההתקף הבא‪ ,‬כאשר הטיפול הוא תרופתי‪ ,‬פסיכולוגי‪,‬‬
‫חברתי‪ ,‬משפחתי‪.‬‬

‫סימנים פרוגנוסטיים‪:‬‬
‫• גיל הופעת התקף ראשון ככל שמוקדם יותר גרוע יותר‪.‬‬
‫• משך פרודרום פרודרום ארוך יותר גרוע יותר‪.‬‬

‫‪Page 19 of 177‬‬
 ‫משך פסיכוזה פסיכוזה ארוכה יותר = פרוגנוזה גרועה יותר‪.‬‬ ‫•‬
‫מין גבר עם פרוגנוזה גרועה יותר‪ ,‬גם כאשר עושים תקנון לפי גיל‪.‬‬ ‫•‬
‫משפחה ‪ High EE‬סימן פרוגנוסטי שלילי‬ ‫•‬
‫נוכחות סימנים נוירולוגיים‬ ‫•‬
‫ריבוי סימנים שליליים הפרוגנוזה נקבעת על פי הליקוי תפקודי )חומרת סימנים‬ ‫•‬
‫שליליים( ולא על ידי חומרת הפסיכוזה‪.‬‬
‫ריבוי סימנים אפקטיביים = פרוגנוזה טובה יותר )גם כאשר לא מדובר ב ‪Mood‬‬ ‫•‬
‫‪.(disorder‬‬
‫תת סוג פרנואידי טוב יותר מתת סוג לא מאורגן‪.‬‬ ‫•‬
‫גורם סטרס משמעותי סימן חיובי‪.‬‬ ‫•‬

‫טיפול בסכיזופרניה‪:‬‬
‫מחלקים לטיפול בחולה אקוטי ובחולה ממושך‪.‬‬

‫החולה האקוטי‪:‬‬ ‫ניהול‬

‫מניעת סכנה מניעת נזק וסכנה בחולה אובדני או תוקפני‪ ,‬בנוסף כולל החלטה האם‬ ‫•‬
‫לאשפז או לא‪.‬‬
‫הגעה לאבחנה תוך שלילת דברים אחרים‬ ‫•‬
‫טיפול טוב כך שהמצב הפסיכוטי יחלוף כמה שיותר מהר עם מינימום תופעות‬ ‫•‬
‫לוואי‪ .‬לצורך התחלת הטיפול צריך ליצור קשר עם המטופל ולהסביר לו‪ ,‬לרתום אותו‬
‫ואת המשפחה שלו לטיפול‪.‬‬
‫הטיפול התרופתי עוזר תוך מספר ימים עד מספר שבועות‪.‬‬
‫במצב אקוטי לעיתים מעדיפים תרופות עם תופעות לוואי מעייפות שיביאו להרגעה של‬
‫המטופל‪ ,‬ניתן להשתמש גם בתרופות הרגעה לצורך כך‪.‬‬

‫ניהול החולה הכרוני‪:‬‬

‫מניעת התקפים‬
‫• תרופות תוך מעקב כדי לוודא שלוקח את התרופות‪ ,‬מפגשים‪ ,‬בדיקות דם לווידוא רמות‬
‫תרופות‪ ,‬קשר עם המשפחה‪.‬‬
‫• פסיכותרפיה שמטרתה חינוך והסבר על המצב‪ ,‬תמיכה בהתמודדות עם מחלה‬
‫כרונית‪.‬‬

‫‪Page 20 of 177‬‬
 ‫)ד"ר חגי הררי(‪:‬‬ ‫‪ 6‬מוח והתנהגות‬

‫לא ניתן למקם הפרעה פסיכיאטרית כלשהי למקום מסוים במוח‪ .‬אין אף לזיה או ‪ SOL‬מוחי‬
‫שמחקים בצורה מלאה הפרעה פסיכיאטרית‪ .‬ההפרעות נגרמות ככל הנראה מבעיות ברשת‬
‫הנוירונים במוח‪ ,‬דרך נוירוטרנסמיטורים‪.‬‬
‫די ברור שבמחלות הפסיכיאטריות יש מרכיב גנטי‪ ,‬אולם בתאומים זהים יש סיכוי רק של ‪50%‬‬
‫שתאום שני יפתח סכיזופרניה ברגע שאחד התאומים פיתח הפרעה כזו‪.‬‬
‫הסטרס הסביבתי הוא הגורם הנוסף המשחק תפקיד משמעותי בהתפתחות ההפרעה‬
‫הפסיכיאטרית‪.‬‬
‫יש פרה דיספוזיציה גנטית איתה נולדים ‪ +‬סטרסוגן סביבתי =< סטרס כרוני המוביל בסופו של‬
‫דבר לשינוי ארוך טווח במוח המוביל למחלה‪.‬‬
‫באנשים עם רצפטור קצר לסרוטונין יש סיכון מוגבר להתפתחות מחלות אפקטיביות‪ ,‬ככל שיש‬
‫יותר אללים עם רצפטור קצר יותר סיכון‪.‬‬

‫‪:Long term potentiation‬‬

‫ברגע שלומדים משהו יש הפעלה של סינפסה מסוימת נקרא ‪ ,Priming‬בפעם הבאה שנשמע‬
‫שוב את אותו הדבר המערכת תפעל בצורה קלה יותר‪ ,‬אותו תא עצב יעביר את האינפורמציה‬
‫בצורה קלה יותר‪.‬‬
‫תהליך זה יוצר בעצם יחידה בסיסית של זיכרון‪.‬‬

‫גלוטמט הוא הנוירוטרנסמיטור המעורר של המוח ) ‪ Gaba‬הוא המדכא(‪.‬‬

‫עקרונות תפקוד המוח‪:‬‬

‫• התפתחות עם הגיל המוח כל הזמן משתנה‪ ,‬המוח עובר שינויים מרובים במהלך ההיריון‪,‬‬
‫לאחר הלידה‪ ,‬בגיל ההתבגרות ולאורך החיים‪ .‬בגיל שנתיים ובגיל ההתבגרות המוח עובר‬
‫שינויים מרובים ולכן מאוד רגיש‪ .‬גיל ההתבגרות זהו גיל קלאסי להתפתחות סכיזופרניה‪.‬‬
‫אזור הקורטקס הפרה פרונטאלי מבשיל רק אחרי גיל ההתבגרות‪ ,‬כל עוד הוא לא מבשיל‬
‫האדם הרבה יותר אימפולסיבי‪.‬‬
‫• פלסטיות מאפשר למידה יעילה יותר בגיל צעיר של דברים כמו נגינה בפסנתר‪ ,‬שפות‪.‬‬
‫• ‪ Pruning‬הרס של סינפסות ותאי מוח עם השנים‪.‬‬
‫תא עצב פרה סינפטי מופעל‪ ,‬ובמידה והוא מופעל מספיק הוא מגרה תא עצב פוסט סינפטי‬
‫להפריש ‪ N-GF‬והם יצמחו אחד לכיוון השני‪ .‬מצב כזה לא יתרחש אם תא עצב פרה סינפטי‬
‫עובד לבד‪ ,‬אך אם יש ‪ Bundle‬של תאי עצב הפועלים ביחד הם כן יביאו לגירוי התא הפוסט‬
‫סינפטי מה שיביא לצמיחה אחד כלפי השני ופעילות מוחית‪.‬‬
‫נוירונים שלא מצאו נוירונים אחרים להקשר אליהם ולירות יחד איתם עוברים אפופטוזיס‪,‬‬
‫לעומת נוירונים שעובדים כחלק מ ‪ Bundles‬שיישארו‪.‬‬
‫ההרס של הנוירונים הבודדים נועד למניעת היווצרות מסילות נוירונים נוספות ומיותרות‬
‫במוח‪ .‬בהפרעות פסיכיאטריות ככל הנראה אין הרס כזה של נוירונים בודדים כך שנשארים‬
‫קישורים לא תקינים בין נוירונים‪.‬‬
‫• תפקוד קורטיקלי גבוה מול סאב קורטיקלי נמוך אזורים גבוהים במוח יודעים לעשות‬
‫מודולציה על אזורים נמוכים יותר כמו האונה הלימבית‪.‬‬
‫בחולים סכיזופרניים ואפקטיביים היכולת לעשות ויסות של אפקטים היא מאוד לא טובה כי‬
‫אין מודולציה טובה של אזורים גבוהים‪.‬‬

‫גידול באונה פרונטלית יכול לגדול מאוד מבלי להביא לסימנים נוירולוגיים‪ ,‬יכול להתייצג‬
‫כסימנים פסיכוטיים אך עדיין לא יתן תמונה מלאה של הפרעה פסיכיאטרית‪.‬‬

‫אנדופנוטיפ = פנוטיפ שאינו נראה בעין אך ניתן לזהות אותו באמצעי הדמיה או טסט אחר‪.‬‬

‫‪Page 21 of 177‬‬
 ‫אנדופנוטיפ יאפשר לזהות אנשים בסיכון למחלה כמו סכיזופרניה שלא ניתן עדין לזהות באופן‬
‫רגיל אצלם מאפיינים של סכיזופרניה אלא רק בביצוע הדמיה או טסטים מסוימים‪.‬‬

‫בחולים סכיזופרניים יש תת הפעלה של אונה פרונטלית‪ ,‬היפו פרונטליות‪ .‬היפו פרונטליות זהו‬
‫ממצא שנמצא )במיפוי מוח( גם אצל בני משפחה של חולים סכיזופרניים‪.‬‬

‫כאשר אנחנו מסתכלים על אנשים אחרים אנחנו באופן אוטומטי מתמקדים באזור העיניים‪,‬‬
‫המבט והפה‪ .‬נובע מכך שבעיניים חבויה האינפורמציה המרובה ביותר על האדם שעומד מולינו‪.‬‬

‫מסלול הקשב‪:‬‬
‫הרמה הבסיסית ביותר של הקשב נמצאת בגזע המוח‪ ,‬גזע המוח מקפיץ את התלמוס ומעורר‬
‫אותו‪ .‬התלמוס זוהי התחנה הראשונה שיכולה לעשות סינון של מסיחים‪ ,‬מנקז אליו את כלל‬
‫החושים פרט לחוש הריח ומעביר אותם לאזורים אחרים במוח‪ .‬התלמוס מקבל את המסיחים‬
‫השונים ומפנה אותם למיקום הנכון במוח‪.‬‬
‫כאשר הולכים במקום מפחיד ויש רעש יש מסיח שמגיע לתלמוס < מפעיל אמיגדלה <‬
‫מפעילה תלמוס ביתר < מביא לגירויים שונים ביניהם גירוי קורטיקלי המפעיל גם את הראיה‪.‬‬

‫כאשר אנחנו מנסים להגיד את הצבע שבה צבועה המילה כחול )המילה צבועה באדום( זה‬
‫קשה לנו כי הפעולה האוטומטית שאנחנו עושים קודם היא לקרוא את המילה‪ ,‬אנחנו צריכים‬
‫להתאמץ ולשמור על קשב כדי להתעלם מתוכן המילה ולהתייחס לצבע שלה‪ ,‬לצורך כך יש‬
‫הפעלה חזקה של ‪.Anterior cingulate gyrus‬‬

‫גם ב ‪ OCD‬יש הפעלה משמעותית של ‪ ,Anterior singulate gyrus‬הפעלה שלו ביתר מכניסה‬
‫למחשבה חוזרת בנושא מסוים‪.‬‬

‫בהפרעת קשב כמו ‪ ADHD‬יש יכולת פגועה של מודולציה על אזורי קשב נמוכים יותר‪ ,‬בעיה‬
‫שהריטלין פותר‪.‬‬

‫זיכרון‪:‬‬
‫• זיכרון עבודה נשמר לזמן מסוים כי חשוב לעבודה‪ ,‬אחרי שלא שמיש יותר מרוקנים אותו‪.‬‬
‫כמו למשל הזיכרון איפה החננו את הרכב‪ ,‬זוכרים איפה חנינו היום ולא איפה לפני ‪ 3‬ימים‪.‬‬
‫האזור האנטומי העיקרי המופעל לזיכרון עבודה הוא ה ‪ .Doso-lateral pre frontal‬אצל‬
‫סכיזופרניים עובד לא טוב‪.‬‬
‫• ‪ Anterograde‬יכולת לזכור מה שלומדים מעתה והלאה‬
‫• ‪ Retrograde‬יכולת לשלוף זכרונות קודמים‬
‫• ‪ Implicity Vs. Explicity‬ההיפוקמפוס זהו אזור שזוכר דברים שניתן לתת להם שם‬
‫ולהזכר בהם‪ ,‬משתמש בסימבולים ושפה‪ ,‬זוכר אירועים )נקרא זיכרון אקספליסיטי(‪ .‬לעומת‬
‫זאת יש זכרונות שלא ניתן לתת להם שם כמו למשל הזכרון איך לרכב על אופניים‪ ,‬זוכרים‬
‫איך נוסעים אך לא במילים‪ ,‬זהו זיכרון אימפליסיטי שאינו מתווך היפוקמפוס‪.‬‬

‫אנטומיה של הזכרון‪:‬‬
‫היפוקמפוס ואונה טמפורלית זהו האזור המשמעותי ביותר לזיכרון‪ ,‬זהו האזור הראשון שנפגע‬
‫בדמנציה‪.‬‬

‫חשיבה אבסטרקטית‪:‬‬
‫ממוקמת לאונה פרונטלית‪ .‬חשיבה אבסטרקטית זוהי יכולת שנאבדת אצל סכיזופרניים‪ .‬לא‬
‫מסוגלים למצוא מכנה משותף לחפצים שונים‪ ,‬לא מסוגלים להבין פתגמים ועוד‪.‬‬
‫יכולת חשיבה אבסטרקטית נכנסת תחת ה ‪ Executive functions‬המופעלים דרך האונה‬
‫הפרונטלית‪ .‬ניתן לעשות שימוש בתפקודים הניהוליים כדי לזכור לטווח ארוך נקודות מסוימות‪.‬‬

‫‪Page 22 of 177‬‬
 ‫)ד"ר שאולי לב רן(‪:‬‬ ‫‪ 7‬פסיכו פרמקולוגיה‬

‫)הוספתי בכתב נטוי תוספות ממקורות אחרים שלא נאמרו בשיעור(‬

‫התרופות הפסיכיאטריות אפשרו להפוך את המקצוע לאמבולטורי‪ ,‬איפשר את תהליך האל‬

‫מיסוד של החולים הפסיכיאטריים‪.‬‬

‫נוירוטרנסמיטורים נחלקים לשתי קבוצות עיקריות‪:‬‬

‫• קלאסיים קטנים יותר‪ ,‬בעלי משקל מולקולרי קטן‪:‬‬
‫‪ o‬מונו אמינים דופמין‪ ,‬נוראדרנלין‪ ,‬סרוטונין‪.‬‬
‫חלקם הגדול מסונתזים מחומצת אמינו פנילאלנין‪.‬‬
‫פניאלנין עובר שתי הידרוקסילציות הראשונה ליצירת טירוזין והשניה ליצירת‬
‫‪ .DOPA‬האינזים קובע הקצב כאן הוא טירוזין הידרוקסילאז )אחראי למעבר‬
‫מטירוזין לדופה(‪.‬‬
‫ה ‪ (Di Oxy Phenyl Alanine ) DOPA‬עובר הידרוקסילציה לדופמין ובהמשך ע"י‬
‫עוד הידרוקסילציות נוצרים ‪ NA‬ואדרנלין‪.‬‬
‫סרוטונין לעומת זאת נוצר מטריפטופן שעובר הידרוקסילציה ע"י טריפטופן‬
‫הידרוקסילאז < נוצר ‪ < (5HT ) 5 Hydroxy triptophane‬ע"י אמינו אסיד‬
‫דקרבוקסילאז נוצר סרוטונין‪ .‬בהמשך סרוטונין יוצר גם את המלטונין‪.‬‬
‫‪ ,GABA Amino acid o‬גליצין‪ ,‬גלוטמאט‬
‫• נוירופפטידיים גדולים יותר‪ ,‬עם תפקיד ספציפי יותר‪ .‬כולל סומטוסטטין‪ ,‬ואזופרסין‪,‬‬
‫פרולקטין‪ ,GH ,‬אוקסיטוצין‪.‬‬

‫נוירוטרנסמיטורים והמרווח הסינפטי‪:‬‬

‫בתא הפרה סינפטי הוזיקולות מכילות נוירוטרנסמיטורים )‪ ,(NT‬כאשר בעקבות פוט' פעולה‬
‫הנוירו טרנסמיטורים עוברים אקסוציטוזיס לתוך המרווח הסינפטי‪.‬‬
‫ה ‪ NT‬נקשרים לרצפטורים הפוסט סינפטיים‪ ,‬יש רצפטורים שונים לאותה המולקולה )ויש גם‬
‫שונות מרובה מאוד באוכלוסיה בין רצפטורים(‪.‬‬
‫עודף ה ‪ NT‬שנשארים במרווח הסינפטי עוברים ‪ ,Re-uptake‬כאשר תרופות מקבוצת ה ‪) SSRI‬כמו‬
‫פרוזאק( מתערבות בתהליך ה ‪ Re uptake‬של סרוטונין‪.‬‬
‫סרוטונין הוא ‪ NT‬האחראי על מצב הרוח והוא גם סימפטומימטי‪.‬‬
‫הסם אקסטזי גורם לשפיכה משמעותית של סרוטונין למרווח הסינפטי )אקסוציטוזיס משמעותי(‬
‫מה שגורם למצב רוח טוב‪ .‬בבוקר שלאחר השימוש באקסטזי יש מצב רוח רע כי יש חסר‬
‫סרוטונין וצריך לייצר שוב מחדש‪.‬‬
‫לעומת זאת תרופות ממשפחת ‪ SSRI‬אינן משפיעות על הסינתזה של סרוטונין אלא רק מעכבות‬
‫את ה ‪ .Re uptake‬זה מה שגורם לכך שאקסטזי יעבוד יחסית מיידית ואילו ‪ SSRI‬יעבדו רק תוך ‪2-‬‬
‫‪ 3‬שבועות‪.‬‬

‫ההתערבות הפרמקולוגיות במרווח הסינפטי‪:‬‬ ‫נקודות‬

‫וזיקולות ואקסוציטוזיס‬ ‫•‬
‫רצפטורים פרה סינפטיים‬ ‫•‬
‫רצפטורים פוסט סינפטיים‬ ‫•‬
‫טרנספורטרים התערבות במנגנון ‪Re uptake‬‬ ‫•‬

‫ניתן לחלק את התרופות הפסיכיאטריות ל ‪ 5‬קבוצות‪:‬‬

‫• אנטי פסיכוטיות )=נוירולפטיות( קלאסיות וא טיפיות‬
‫• אנטי כולינרגיות לטיפול אך ורק בתופעות הלוואי של אנטי פסיכוטיות‪.‬‬
‫• אנטי דפרסנטיים טריציקליים‪SSRI ,MAOI ,‬‬
‫• מייצבי מצב רוח ליתיום ותרופות אנטי אפילפטיות‬
‫‪Page 23 of 177‬‬
 ‫בנזודיאזפינים בראשם‬ ‫סדטיביים‬ ‫•‬

‫תרופות אנטי פסיכוטיות‪:‬‬

‫התרופה הראשונה‬ ‫התרופה הראשונה במשפחה זו היתה כלורופרומאזין )לרגקטיל(‬
‫שהצליחה להפחית תופעות פסיכוטיות‪.‬‬
‫זהו אנטגוניסט לדופמין‪ ,‬בעיקר לרצפטור מסוג ‪) DR2‬פוסט סינפטי(‪.‬‬
‫יש ‪ 5‬רצפטורים פוסט סינפטיים לדופמין ‪ DR1‬ו ‪ DR5‬בנויים באופן דומה והם אקסיטטוריים‬
‫יותר‪ ,‬לעומת זאת ‪ DR4 ,DR3 ,DR2‬דומים ביניהם והם יותר אינהיביטוריים‪.‬‬

‫המערכת הדופמינרגית במוח בנויה מ ‪ 4‬מסילות‪:‬‬

‫• מזולימבית גופי התאים הדופמינרגיים נמצאים ב ‪ Midbrain‬וקצוותיהם בגרעיני‬
‫המערכת הלימבית‪ .‬משפיעה על תגובות רגשיות כמו אפקט ורציה‬
‫• מזוקורטיקלית גופי התאים ב ‪ Midbrain‬והקצוות בקורטקס פרונטלי‪ ,‬אחראית על‬
‫חשיבה ותפיסה‪.‬‬
‫• ניגרוסטריאטלית גופי תאים בסובסטנציה ניגרה והשלוחות בקורפוס סטריאטום‬
‫)גרעין בזאלי(‪ .‬מסילה זו נפגעת במחלת פרקינסון‪.‬‬
‫• מסילה היפותלמית היפופיזרית )= ‪ (Tubuloinfundibular‬גופי תאים בהיפותלמוס‬
‫ושלוחות בהיפופיזה‪ .‬הדופמין המופרש בההיפופיזה מעכב את הפרשת פרולקטין‪.‬‬

‫מערכת הגרעינים הבזאליים כוללת את הקורפוס סטריאטום )שמורכב בעצמו מ ‪Putamen‬‬

‫וגלובוס פלידום היוצרים יחד את ה ‪ Lentiform nucleus‬ומ ‪ ,(Caudate nucleus‬סובסטנציה ניגרה‪,‬‬
‫ו ‪.Subthalamic nucleus‬‬
‫הגרעינים הבזאליים ושלוחותיהם מהווים את המערכת האקסטרה פיראמידלית אשר אחראית‬
‫להיבטים המורכבים של התנועה‪ ,‬תכנון וביצוע פעולות מורכבות‪ ,‬ויסות מהירות תנועה וכו'‪.‬‬
‫פגיעה במערכת זו תגרום לסימפטומים אקסטרה פיראמידליים‪.‬‬

‫‪:Dopamine hypothesis‬‬
‫תיאוריה לפיה סכיזופרניה נגרמת כתוצאה מעודף פעילות דופמינרגית‪ ,‬בעיקר על רצפטור מסוג‬
‫‪ D2‬במסילות המזולימבית והמזוקורטיקלית במוח‪.‬‬
‫התיאוריה מתבססת על ‪ 3‬נקודות עיקריות‪:‬‬
‫• אנטגוניסטים דופמינרגיים משפרים פסיכוזה‪.‬‬
‫• קוקאין מונע ‪ Re-uptake‬של דופמין < יש הצפה של דופמין במרווח הסינפטי‪ .‬לכן‬
‫קוקאין הוא אחד הסמים שגורם באופן המשמעותי ביותר לפסיכוזה פרנואידית‪.‬‬
‫• אמפטמינים גורמים לשפיכה של דופמין מתוך הוזיקולות למרווח הסינפטי < גם הם‬
‫גורמים לפסיכוזות‪.‬‬

‫עובדות המפחיתות את תקפות התיאוריה הדופמינרגית הן העובדה שהאנטגוניסטים‬

‫הדופמינרגים חוסמים באופן מיידי את הרצפטורים ובכ"ז האפקט האנטי פסיכוטי מושג רק‬
‫כעבור ‪ 6‬שבועות‪ ,‬וכן העובדה שמדובר בטיפול יעיל בכל המצבים הפסיכוטיים ואינו ספציפי‬
‫לסכיזופרניה )כלומר קיים מרכיב נוסף למחלה(‪.‬‬

‫פועל גם על סרוטונין‪,NA ,‬‬ ‫היום הטיפול התרופתי לפסיכוזה הוא מאוד לא ספציפי לדופמין‬
‫אדרנלין‪ ,ACH ,‬היסטמין‪.‬‬
‫העובדה שעובדים במספר צירים שונים מביאה לתופעות לוואי מרובות למשל אנטי כולינרגיים‬
‫גורמים ליובש‪ ,‬תרופות הפועלות כאנטגוניסטים על רצפטור אלפא ‪ 1‬יגרמו ליל"ד‪ ,‬אנטי‬
‫היסטמינים יגרמו לעייפות‪.‬‬
‫משתמשים בתופעות הלוואי הללו כדי להתאים טיפול לחולה נעדיף לתת טיפול שיש לו‬
‫אפקט סדטיבי מסוים לחולה פסיכוטי מאוד ערני ופעיל ביתר ולתת פחות אפקט סדטיבי לחולה‬

‫‪Page 24 of 177‬‬
‫נעדיף לתת לו תרופה עם פעילות‬ ‫סכיזופרני קטטוני‪ .‬כנ"ל לגבי חולה עם תופעה של ריור יתר‬
‫אנטי כולינרגית שתגרום ליובש ולהפסקת הריור‪.‬‬

‫כלל התרופות האנטי פסיכוטיות הן עם אותה ‪ ,Efficacy‬לכן הבחירה תהיה לצורך בטיחות ונוחות‬
‫של המטופל‪.‬‬

‫תרופות אנטי פסיכוטיות נחלקות לשתי קבוצות עיקריות‪:‬‬

‫• ‪ Typical anti psychotic‬דור התרופות הישן‪ ,‬אנטגוניסטים לרצפטור לדופמין‪.‬‬
‫• ‪A-typical anti psychotic‬‬

‫‪) Typical anti psychotic‬נוירולפטיות קלאסיות(‪:‬‬

‫חוסמים את הרצפטור לדופמין מסוג ‪ D2‬בעיקר במסילות מזו לימבית ומזו קורטיקלית‪.‬‬

‫התרופות הקלאסיות נחלקות ל ‪ 5‬קבוצות עפ"י המבנה הביוכימי‪:‬‬

‫• ‪Phenotiazines‬‬
‫‪ Aliphatic o‬כמו לרגקטיל )=כלורופרומזין(‬
‫‪ Piperidines o‬כמו ‪thioridazine, pericyazine‬‬
‫‪ Piperazines o‬כמו ‪perhpenazine, fluphenazine‬‬
‫• ‪ Thioxanthines‬כמו ‪flupenthixol, zuclopenthixol ,Clopixol‬‬
‫• ‪ Butyrophenones‬הלידול )‪(Halpperidol‬‬
‫• ‪ Diphenylbutylpiperidine‬כמו ‪pimozide, penfluridol‬‬
‫• ‪ Benzamides‬כמו ‪ sulpiride‬יוצא דופן בכך שנחשב חסם ספציפי של ‪ D2‬ולכן גורם‬
‫למעט מאוד תופעות לוואי‪ ,‬למעט היפרפרולקטינמיה‪.‬‬

‫מבחינה קלינית קיימת תת חלוקה לשתי קבוצות גדולות‪:‬‬

‫• פוטניות גבוהה = ‪ High affinity‬לרצפטור לדופמין‪.‬‬
‫הפוטנטיות נקבעת על פי המינון הדרוש להשגת אפקט קליני‪ .‬תרופות בעלות פוטנטיות‬
‫גבוהה ישיגו אפקט קליני כבר במינונים נמוכים‪.‬‬
‫במצב כזה כל תופעות הלוואי יהיו דופמינרגיות‪ ,‬פחות פעיל על צירים אחרים‪.‬‬
‫ככל שתרופה בעלת אפיניות גבוהה יותר לרצפטור לדופמין תגרום ליותר ת'‬
‫לוואי נוירולוגיות דופמינרגיות ופחות תופעות לוואי סיסטמיות‪.‬‬
‫תופעות הלוואי הדופמינרגיות הן תופעות אקסטרה פירמידאליות הכוללות‬
‫פרקינסוניזם‪ ,‬אקטיזיה‪ ,‬דיסקינזיה‪ ,‬היפר פרולקטינמיה )גברים יסבלו מגניקומסטיה‬
‫ואימפוטנציה‪ ,‬נשים יסבלו מגלקטוריאה ואמנוריאה(‪.‬‬
‫הלידול היא תרופה לדוגמא מקבוצה זו‪.‬‬
‫• פוטניות נמוכה = ‪ Low affinity‬עם פחות ת' לוואי נוירולוגיות ויותר תופעות‬
‫לוואי סיסטמיות בגלל האפיניות הנמוכה יותר לרצפטור לדופמין והפעילות על‬
‫רצפטורים אדרנרגיים )אלפא ‪ ,(1‬כולינרגיים והיסטמינרגיים )‪.(H1‬‬
‫לרגקטיל היא תרופה לדוגמא מקבוצה זו‪.‬‬

‫תסמונת אקסטרה פיראמידלית ) ‪:(EPS‬‬

‫התסמונת האקסטרה פירמידלית מאפיינת את השימוש בתרופות אנטי דופמינרגיות קלאסיות‬
‫עם פונטיות גבוהה‪ .‬נובע מחסימת הרצפטורים הדופמינרגיים במסילה הניגרו סטריאטלית‪.‬‬

‫התסמונת כוללת את הקליניקה הבאה‪:‬‬

‫שכיח יותר בנשים מבוגרות‪.‬‬ ‫• טריאדת פרקינסוניזם )ופרקינסון(‬
‫‪ o‬רעד במנוחה‬
‫‪ o‬נוקשות‬
‫‪ o‬הפרעות בהליכה‬

‫‪Page 25 of 177‬‬
 ‫דיסטוניה חריפה יכולה להופיע בכל גיל אך נפוצה יותר בגברים צעירים‪.‬‬ ‫•‬
‫מופיע ב ‪ 10%‬מהמקרים‪ ,‬לרוב בשעות עד ימים ראשונים לטיפול‪.‬‬
‫הדיסטוניה יכולה להתבטא כטורטיקוליס‪ ,‬טריזמוס‪ ,‬אופיסטוטונוס או ב‬
‫‪ Occulogyric crisis‬גלגלי עיניים "עפים" למעלה )רואים רק לובן עין(‪.‬‬
‫מטפלים באמצעות אנטי כולינרגיים‪.‬‬
‫אקטזיה אי שקט פסיכומוטורי‪ .‬תופעה מטרידה בגלל שגורמת לסיכון מוגבר‬ ‫•‬
‫לאובדנות ואלימות )שכיחות נסיונות אובדניים היא ‪ 50%‬מתוכם הצלחות של ‪,10-15%‬‬
‫בעיקר בחולים אגטטיביים(‪ .‬חולים קטטוניים לרוב לא ינסו להתאבד‪ ,‬חולים אגטטיביים‬
‫הם בסיכון יתר‪.‬‬
‫באקטיזיה יש מעין חוסר שקט מוטורי וריבוי תנועות )תנועות מצד לצד‪ ,‬קימה ישיבה(‪.‬‬
‫אין שכיחות יתר באוכלוסיה מסוימת‪.‬‬
‫מטפלים באמצעות פרופנולול‪.‬‬
‫דיסקינזיה תנועות לא מסונכרנות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ Tardive dyskinesia‬דיסקינזיה מאוחרת שמופיעה ‪ 6‬חודשים אחרי הטיפול ב ‪15%‬‬
‫מהמטופלים מעל שנה‪.‬‬
‫יכול להופיע בכל שריר בגוף אך נפוץ בעיקר בשרירים בוקאליים סביב הפה עם תנועות‬
‫פה מוזרות‪ .‬הבעיה עם תופעה זו היא שהיא לא הפיכה‪ ,‬הדרך היחידה להפחית אותה‬
‫היא דווקא להעלות מינון אנטי פסיכוטי‪ .‬תרופות מהדור החדש לא גורמות ל ‪Tardive‬‬
‫ולכן אפשר לעבור לתרופה אחרת מהדור החדש כמו לפונקס‪ ,‬לא יעלים את מה שכבר‬
‫נגרם אך ימנע החמרה‪ .‬אין תרופה שמטפלת בדיסקינזיה‪.‬‬
‫ניתן לזהות ‪ Tardive‬בפה במצב התחלתי ע"י כך שמבקשים מהחולה להשאיר את הפה‬
‫פתוח מבלי להזיז את הלשון ורואים תנועות קלות של הלשון‪.‬‬
‫‪ Tardive‬יכולה באופן נדיר יותר לערב שרירים אחרים כמו שריר הסרעפת‪ ,‬האנוס‪,‬‬
‫הידיים )יוצר תנועה הדומה לתנועת ‪ Pill rolling‬האופיינית בפרקינסון(‪.‬‬
‫יש מעט שכיחות יתר של ‪ Tardive‬בנשים מבוגרות‪.‬‬
‫)‪ Neuroleptic malignant syndrome (NMS‬תסמונת מסוכנת שסימניה הם הזעה‪,‬‬ ‫•‬
‫רעד‪ ,‬נוקשות שרירים‪ ,‬אי שליטה על סוגרים‪ ,‬חום גבוה‪ ,‬אי יציבות בסימנים חיוניים‬
‫)טכיקרדיה ויל"ד(‪ ,‬שינוי במצב ההכרה‪.‬‬
‫במעבדה לויקוציטוזיס‪ CPK ,‬גבוה‪ ,‬מיוגלובינוריה והפרעה בתפקודי כבד‪.‬‬
‫מביא לתמותה בשכיחות גבוהה של ‪ ,25%‬דורש ט"נ מיידי‪.‬‬
‫בט"נ מפסיקים את הטיפול התרופתי‪ ,‬נותנים ברומוקריפטין ואמאנטדין )דופמין‬
‫אגוניסטים( וכן תרופות מרפות שרירים ) ‪.(dantrolene‬‬
‫זוהי אבחנה המתפספסת לעי תים בגלל שבתחילת הסינדרום ניתן לבלבל את המצב‬
‫עם המחלה הבסיסית של המטופל‪.‬‬

‫תופעות לוואי סיסטמיות‪:‬‬

‫אופייניות יותר לתרופות אנטי פסיכוטיות קלאסיות עם פוטנטיות נמוכה‪.‬‬
‫• היפרפרולקטינמיה גניקומסטיה‪ ,‬אימפוטנציה‪ ,‬גלקטוריאה‪ ,‬אמנוריאה‪.‬‬
‫• אנטי כולינרגיות כתוצאה מחסימה של רצפטורים מוסקריניים נגרם יובש בעיניים‬
‫ובריריות‪ ,‬אצירת שתן‪.‬‬
‫• ‪ Orthostatic hypotension‬כתוצאה מחסימת רצפטורים אדרנרגיים מסוג אלפא ‪1‬‬
‫< ואזודילטציה‪.‬‬
‫• תופעות לוואי משותפות עם תרופות ממשפחת הטריציקליים כמו סדציה‪ ,‬עליה‬
‫במשקל‪ ,‬אימפוטנציה ו ‪Retrograde ejaculation‬‬
‫• השפעות המטולוגיות לויקופניה חולפת‪ ,‬לעיתים נדירות אגרנולוציטוזיס‬
‫• השפעות קרדיאליות הארכת ‪ PR‬ו ‪ ,QT‬שינויים בגלי ‪ ,T‬אריתמיות‬
‫• עיניים פיגמנטציה ברטינה שיכולה להיות בלתי הפיכה ולגרום לעיוורון‬
‫• תופעות עוריות פוטוסנסיטיביות‪ ,‬פריחות‬
‫• צהבת חסימתית‬
‫‪Page 26 of 177‬‬
 ‫פרכוסים‬ ‫•‬

‫דוגמאות לתרופות קלאסיות‪:‬‬ ‫מספר‬

‫הלידול פוטנטיות גבוהה‪ ,‬עם תופעות לוואי אקסטרה פירמאדליות ופחות סיסטמיות‪.‬‬ ‫•‬
‫לרגקטיל פחות ‪ ,EPS‬יותר תופעות לוואי סיסטמיות אנטי כולינרגיות‪ ,‬אדרנרגיות‪,‬‬ ‫•‬
‫היסטמיניות‪.‬‬
‫פרפנן ) ‪ ,Medium potency (Prephenan‬בין שתי הנ"ל‪.‬‬ ‫•‬

‫כדי להמנע מהרעד האקסטרה פיראמידלית חולים רבים מעשנים מספר קופסאות ביום‪ ,‬הבעיה‬
‫היא שניקוטין פועל דרך ציטוכרום ‪ < P450‬מוריד את פעילות התרופות האנטי פסיכוטיות כמו‬
‫הלידול < מעלים מינון הלידול רעד מתגבר < מעשן יותר וכך הלאה‪.‬‬

‫‪:A-typical anti psychotic‬‬

‫עם השנים התברר כי תיאוריית הדופמין הנה פשטנית מדי‪ ,‬לכן פותחו תרופות אנטי‬
‫דופמינרגיות ואנטי סרוטונרגיות‪ ,‬עם מעט יותר פעילות אנטי סרוטונרגית )על רצפטור‬
‫‪.(5HT2‬‬
‫תרופות בקבוצה זו ריספרדל‪ ,‬זיפרקסה‪ ,‬לפונקס ) ‪ ,(Clozapine‬אריפיפרזון‪ ,‬זיפרזידון‪,‬‬
‫‪.Solian‬‬
‫היתרון המשמעותי של תרופות אלה הוא הירידה בתופעות הלוואי האקסטרה פירמידליות‪.‬‬
‫הן עדיין עובדות על דופמין ולכן יכולות לגרום ל ‪ EPS‬אך הרבה פחות‪ ,‬גורמות לתופעות לוואי‬
‫אחרות‪ ,‬סיסטמיות‪.‬‬
‫יתרון נוסף הוא שתרופות אלה יעילות לעיתים במטופלים שהתרופות הקלאסיות לא עזרו להם‪.‬‬
‫בניגוד לתרופות הקלאסיות תרופות אלה עוזרות גם לסימנים השליליים של סכיזופרניה‪.‬‬

‫תופעות הלוואי‪:‬‬
‫סינדרום מטבולי‪:‬‬
‫הבעיה היא שחולים אלה כפי שצוין קודם מעשנים הרבה בכל מקרה כך שיש להם גורם סיכון‬
‫משמעותי‪ ,‬ובנוסף הם מקבלים תרופה אנטי סרוטונרגית שמעלה להם את הסיכון למספר‬
‫דברים‪:‬‬
‫• השמנה מרכזית‬
‫• עליה ב ‪ LDL‬ו ‪ TG‬וירידה ב ‪HDL‬‬
‫• עליה ב ‪Fasting glucose‬‬

‫א גרנולוציטוזיס‪:‬‬
‫התרופה )‪ Clozapine (=Leponex‬היא ככל הנראה היעילה ביותר‪ ,‬יעילה גם נגד סימנים‬
‫חיוביים וגם נגד סימנים שליליים של סכיזופרניה‪.‬‬
‫כ ‪ 30%‬מהחולים הסכיזופרניים עמידים לטיפול בתרופות הקלאסיות וחלקם כן יגיבו ללפונקס‪.‬‬
‫החשש בשימוש בתרופה זו היא מפני תופעת לוואי של ‪ Neutropenic fever‬בגלל א‬
‫גרנולוציטוזיס‪ ,‬קורה ב ‪ 1%‬מהמטופלים בלפונקס‪.‬‬
‫כדי להמנע מתופעה זו חייבים לבצע ניטור צמוד לאורך ‪ 18‬שבועות מתחילת הטיפול )בדיקת‬
‫דם שבועית( בודקים נויטרופילים‪ ,‬אאוזינופילים )כסמן לאנדוקרדיטיס שיכול להגרם כתוצאה‬
‫מהטיפול( וטסיות‪ .‬במהלך ‪ 18‬שבועות אלה לא ניתן לחדש מרשם מבלי לחתום שראינו את‬
‫תוצאות הבדיקה השבועית‪.‬‬
‫אחרי ‪ 18‬שבועות יש לבצע בדיקות דם אחת לחודש לכל אורך החיים‪ .‬יכול להיות בעייתי‬
‫מבחינת היענות המטופל‪.‬‬

‫ריור יתר )סיאלוריאה(‪:‬‬

‫קמים בבוקר והכרית רטובה לגמרי‪ .‬כדי לפתור את זה נותנים קלונידין במינונים נמוכים )אלפא‬
‫‪ (2‬או אטרופין מהול‪.‬‬

‫‪Page 27 of 177‬‬
 ‫תופעות לוואי גניטו אורינריות‪:‬‬
‫אצירת שתן‪ ,‬אימפוטנציה וגלקטוריאה כתוצאה מפעילות אנטי דופמינרגית )פרולקטין גבוה(‬
‫ודיכוי חשק מיני )בגלל פעילות סרוטונין(‪.‬‬

‫לזכור שגם הא טיפיות עדיין יכולות לגרום לתופעות אקסטרה פירמידליות‪.‬‬

‫בנוסף קלוזפין בדומה לתרופות הקלאסיות יכול לגרום גם לתופעות לוואי אלפא אדרנרגיות‪,‬‬
‫אנטי כולינרגיות‪ ,‬סדציה‪ ,‬השמנה‪ .‬אינו גורם להיפרפרולקטינמיה כי לא עובד על המסילה‬
‫ההיפותלמית היפופיזרית‪.‬‬

‫בגלל בעיית ההיענות לטיפול פותחו תרופות ‪ ,Long acting‬וריאנטים כאלה קיימים רק עבור ‪5‬‬
‫תרופות הלידול‪ ,‬מודיקט‪ ,‬קלופיקסול‪ ,‬ריספרידל‪ ,‬פלונקסול‪ .‬הן ניתנות בזריקה חודשית ‪.IM‬‬
‫יש רק תרופה אחת ‪ Long acting‬שניתן לתת ‪.(Semap ) PO‬‬

‫אינדיקציות לטיפול‪:‬‬
‫התרופות הקלאסיות מהוות את תרופת הבחירה במצבים הבאים‪:‬‬
‫• סכיזופרניה יעילות כנגד התופעות החיוביות‬
‫• ‪Brief psychotic disorder‬‬
‫• הפרעה סכיזואפקטיבית‬
‫• הפרעה סכיזופרניפורמית‬
‫• הפרעה דילוזיונאלית‬
‫• סימפטומים פסיכוטיים במסגרת מחלות שונות כמו אלצהיימר‬
‫• טורט‬
‫• חולים באגיטציה קשה‬

‫קלוזפין )לפונקס( תינתן רק כאשר מדובר בסכיזופרניה שלא שהגיבה לפחות לשלוש תרופות‬
‫קלאסיות או כאשר יש תופעות ‪ EPS‬קשות‪ ,‬זאת בשל הסכנה לא גרנולוציטוזיס‪.‬‬

‫הערה‪:‬‬
‫מרבית התרופות האנטי פסיכוטיות הן מ ‪ Class C‬של טרטוגניות כלומר נמצאו טרטוגניות‬
‫בבע"ח או שלא נחקרו כלל ולכן יש לגביהם סימן שאלה‪.‬‬
‫תרופה יחידה שהיא ‪ ,Class X‬כלומר הוכחה כטרטוגנית היא דפלפט )חומצה וולפרואית‪ ,‬לא‬
‫אנטי פסיכוטיות(‪.‬‬
‫מרבית התרופות האנטי פסיכוטיות עוברות שליה ועוברות בהנקה‪ ,‬גורמות לתסמונת גמילה אצל‬
‫התינוק בימים שלאחר הלידה‪.‬‬

‫לתרופות אנטי פסיכוטיות א טיפיות יש גם השפעה על המצב רוח‪ ,‬מייצבות מצב רוח )פעילות כ‬
‫‪ Mood stabilizers‬בגלל ההשפעה על סרוטונין(‪ .‬לכן בנשים בהיריון עם מאניה שלא ניתן לתת‬
‫להן מייצבי מצב רוח רגילים בגלל טרטוגניות ‪ ß‬ניתן לתת להן אנטי פסיכוטיות‪.‬‬

‫לסיכום בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות תמיד לחלק לטיפיות וא טיפיות‪ ,‬ואם הן טיפיות‬
‫)קלאסיות( האם פוטנטיות גבוהה או לא‪.‬‬

‫תרופות אנטי פסיכוטיות‪:‬‬

‫כל התרופות האנטי פסיכוטיות הינן בעלות ‪ Efficacy‬דומה‪ .‬איך בכל זאת נחליט איזה תרופה‬
‫לתת? ההחלטה תהיה קודם כל על פי תופעות הלוואי אם למטופל יש דיסטוניה חריפה ניתן‬
‫משהו עם פוטנטיות נמוכה יותר‪ ,‬חולה עם רקע של סכרת‪/‬אי סבילות לגלוקוז נעדיף תרופות‬
‫קלאסיות כדי להמנע מתופעות לוואי של סינדרום מטבולי האופייניות לתרופות הא טיפיות‪.‬‬

‫‪Page 28 of 177‬‬
 ‫בנוסף יש חשיבות לפרמקוקינטיקה מתוך כלל החולים יש ‪ 5-10%‬של ‪Ultra rapid‬‬
‫‪ metabolizers‬להם צריך לתת מינונים גבוהים מהרגיל על מנת להגיע למינון תרפויטי ולחילופין‬
‫יש אנשים שהם ‪ Slow metabolizers‬שכבר במינון של ‪ 40-50%‬מהנורמה נגיע לפעילות של‬
‫התרופה‪ .‬החלוקה הזו נובעת מפעילות יתר או תת פעילות של ציטוכרום ‪.P450‬‬

‫מרבית הפעילות האנטי פסיכוטית מיוחסת לחסימת רצפטור דופמינרגי מסוג ‪.D2‬‬
‫אם חוסמים פחות מ ‪ 50%‬מהרצפטורים לא נגיע לכדי פעילות אנטי פסיכוטית‪ .‬לעומת זאת אם‬
‫עוברים את ‪ 80%‬מהרצפטורים נקבל תופעות לוואי אקסטרה פירמידליות משמעותיות‪.‬‬
‫כלומר אנחנו נעים בתוך טווח של ‪ 30%‬שבו יש תגובה לתרופה ואין עדיין תופעות לוואי‬
‫משמעותיות‪ .‬הטווח הזה משתנה מעט בין תרופה לתרופה במשפחת התרופות האנטי פסיכוטיות‬
‫למשל לריספרידל יש טווח תרפויטי צר יחסית‪ ,‬לעומת זאת לזיפרקסה יש טווח רחב יותר‪.‬‬

‫אם תרופה אינה יעילה‪/‬גורמת לתופעות לוואי משמעותיות יש ‪ 4‬אפשריות‪:‬‬

‫• להעלות‪/‬להוריד מינון הרבה מאוד פעמים במינונים הנמוכים כדאי‬
‫קודם להעלות מינון כי יכול להיות שעדיין לא הגענו לתפוסת רצפטורים‬
‫של ‪.50%‬‬
‫לעומת זאת אם הגענו למינונים גבוהים מאוד של תרופה כמו ריספרידל‬
‫)למשל בחולה שהגיע במצב פסיכוטי קשה מאוד והוחל ישר טיפול במינון‬
‫גבוה מאוד של ‪ 5-6‬מ"ג וכעת החולה עם תופעות לוואי ‪ EPS‬משמעותיות(‬
‫אם נרד מעט במינון התרופה נוכל לחזור בחזרה לטווח הטוב של ריספרידל‬
‫שגם ישפיע על התופעות הפסיכוטיות וגם יפחית את תופעות הלוואי‪.‬‬
‫דוגמא נוספת אישה קיבלה ריספרידל שהועלה בהדרגה עד ‪ 6‬מ"ג‪ ,‬יש‬
‫תגובה קלינית טובה מאוד אך עם תופעות ‪ ,EPS‬לכן קיבלה דקינט )אנטי‬
‫כולינרגי( שעזר לתופעות האקסטרה פירמידליות אך הגביר את הבלבול‬
‫נובע מהשפעה אנטי כולינרגית מרכזית‪ .‬גורם למעין הרעלה אנטי כולינרגית‬
‫מרכזית‪ .‬בגלל ההשפעה המרכזית נעדיף בחלק גדול מהמצבים )כמו למשל‬
‫במצב בו יש ברקע גם דמנציה( להוריד מעט את מינון האנטי פסיכוטי כדי‬
‫להפחית ת' לוואי ‪ EPS‬ולהמנע ממתן דקינט שיכול להחמיר את הבלבול‪.‬‬
‫להוסיף תרופה נוספת אוגמנטציה‪.‬‬ ‫•‬
‫כאשר מוסיפים תרופה נוספת )למשל מקבל ריספרידל ומוסיפים‬
‫זיפרקסה( וחל שינוי במצב עם עליה בתופעות הלוואי צריך לקחת‬
‫בחשבון שבגלל שכלל התרופות האנטי פסיכוטיות פועלות על אותו‬
‫הרצפטור יכול להיות שהשילוב של שתי התרופות הוא שגרם לשינוי‬
‫במצב ולהגברה בתופעות הלוואי ולא דווקא התרופה החדשה בפני‬
‫עצמה )שילוב שתי התרופות הביא לתפוסה של מעל ‪80%‬‬
‫מהרצפטורים וגרם לתופעות לוואי משמעותיות(‪.‬‬
‫להחליף תרופה‬ ‫•‬
‫לחכות‬ ‫•‬

‫‪Page 29 of 177‬‬
 ‫טיפול אנטי כולינרגי‪:‬‬
‫התרופות הנפוצות הן דקינט ) ‪ (Biperiden‬וארטן )‪.Flexin ,(Trihexyphenidyl‬‬
‫הטיפול האנטי כולינרגי משמש רק לדבר אחד טיפול בתופעות הלוואי האקסטרה‬
‫פירמידליות‪.‬‬
‫ישנם שני סוגים של רצפטורים כולינרגיים רצפטורים מוסקריניים הנמצאים בשרירים‪,‬‬
‫ורצפטורים ניקוטיניים הנמצאים בסינפסות השונות‪.‬‬
‫תרופות אנטי כולינרגיות פועלות על הרצפטורים המוסקריניים ויכולות לגרום לת' לוואי פריפריות‬
‫או מרכזיות‪.‬‬

‫לטיפול אנטי פסיכוטי יש תופעות לוואי ‪ EPS‬להן הטיפול האנטי כולינרגי עוזר‪ ,‬ומצד שני לטיפול‬
‫האנטי פסיכוטי )בעיקר התרופות הא טיפיות( יש גם תופעות לוואי אנטי כולינרגיות פריפריאליות‬
‫שאותן הטיפול האנטי כולינרגי יחמיר )עם אנטי פסיכוטי לבד למשל יהיה מעט טשטוש ראיה‪,‬‬
‫יובש קל בפה עם הוספת אנטי כולינרגיות נפחית אמנם תופעות ‪ EPS‬אך נגביר יובש בפה‬
‫וטשטוש ראיה(‪.‬‬

‫בתסמונות אקסטרה פרמידליות שונות‪:‬‬ ‫טיפול‬

‫פרקינסוניזם מופיע יותר בנשים מבוגרות‪.‬‬ ‫•‬
‫יש שתי אפשרויות לטיפול בפרקינסוניזם טיפול אנטי כולינרגי או ‪.Amantadine‬‬
‫האמנטדין עובד דרך רצפטורים דופמינרגיים‪ ,‬יכול להעלות קצת את הריכוז של דופמין‬
‫ולהעלות סנסיטיביות של רצפטורים דופמינרגיים )לא יודעים בדיוק איך(‪.‬‬
‫נעדיף אמנטדין על אנטי כולינרגי בחולי אלצהיימר אצלם חוששים מהחרפת בלבול‬
‫במתן אנטי כולינרגי‪.‬‬
‫דיסטוניה חריפה יותר בגברים צעירים‪ .‬הטיפול הוא אנטי כולינרגי‪ ,‬ניתן לתת‬ ‫•‬
‫פלקסין ‪ IM‬שישפיע תוך ‪ 15‬דקות על דיסטוניה חריפה‪.‬‬
‫אקטיזיה מסוכנת בגלל פוט' אובדני ואלים‪ .‬ניתן לטפל בשתי צורות הרגעה‬ ‫•‬
‫כללית על ידי בנזודיאזפינים או מתן דרלין‪.‬‬
‫שימוש בדרלין משמש גם במצב של ‪ ,Social phobia‬פחד במה על מנת להפחית את‬
‫הרעד‪.‬‬
‫‪ Tardive dyskinesia‬יחסית עמיד לטיפול‪ .‬היו נסיונות מרובים לטיפול עם ויטמין ‪.E‬‬ ‫•‬
‫הבעיה היא שיצאו מחקרים שמינונים מאוד גבוהים של ויטמין ‪ E‬מעלים תחלואה‬
‫ותמותה‪ .‬היום כאשר יש ‪ Tardive‬לרוב עוברים מהתרופות הקלאסיות ללפונקס‬
‫)שיעילה באנשים שעמידים לטיפולים אחרים וכן יעילה כנגד תופעות שליליות‪ .‬הסיבה‬
‫שלא משתמשים בה תמיד היא חשש מא גרנולוציטוזיס(‪.‬‬

‫תרופות אנטי דיכאוניות )‪:(Anti depressant‬‬

‫עפ"י ה ‪ WHO‬ההפרעות הנפשיות הן גורם מגביל מספר אחת בין גיל ‪ ,15-44‬ומתוך ההפרעות‬
‫הנפשיות הדיכאון המג'ורי הוא הסיבה המובילה‪.‬‬
‫דיכאון כמחלה פוגע בכ ‪ 10%‬מהאוכלוסיה‪ ,‬כאשר מדובר במחלה שיכולה לגרום ממש‬
‫להגבלה תפקודית ונכות ) ‪ .(Debilitating‬מחלה הנובעת בפונקציות רבות‪ .‬לכן הטיפול נוגד‬
‫הדיכאון הוא חשוב מאוד‪.‬‬

‫שני ה ‪ NT‬העיקריים בדיכאון הם נוראדרנלין וסרוטונין‪.‬‬

‫ה ‪ NA‬מסונטז ברובו בלוקוס צרוליוס‪ ,‬לעומת סרוטונין המסונטז ב ‪.Raphe nucleus‬‬
‫שניהם משפיעים על האונות הפרה פרונטליות‪.‬‬
‫לאונות הפרה פרונטליות יש חשיבות בשיפוט‪ ,‬אישיות ובעיקר בתפקודים ניהוליים‬
‫)ריכוז‪ ,‬זיכרון טווח קצר‪ ,‬יצירת תכנון ‪.(Sequential‬‬
‫לכן בדיכאון יש ירידה ביכולת תכנון מהלכים‪ ,‬פגיעה בריכוז ובזיכרון עד כדי תופעה של‬
‫‪ .Pseudo dementia‬בניגוד לדמנציה רגילה פסאודו דמנציה תחלוף עם הטיפול בדיכאון‪.‬‬
‫‪Page 30 of 177‬‬
 ‫השפעת סרוטונין ו ‪:NA‬‬
‫• סרוטונין תפקוד מיני‪ ,‬חשק‪ ,‬תיאבון‪ ,‬אגרסיה‪.‬‬
‫• ‪ NA‬ריכוז‪ ,‬עניין‪ ,‬מוטיבציה‪.‬‬
‫• שניהם יחד מצב רוח‪ ,‬חרדה‪ ,‬כאב‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬תהליך החשיבה‪.‬‬

‫במחלה כמו פיברומיאלגיה כאשר יש כאב לאורך זמן < מכניס לדיכאון < מחמיר כאב וכך‬
‫הלאה‪ .‬לכן אחד הטיפולים הוא בנוגדי דיכאון‪.‬‬

‫יש ‪ 3‬קבוצות של תרופות תחת משפחת נוגדני הדיכאון‪:‬‬

‫• ‪TCA‬‬
‫• ‪MAOI‬‬
‫• ‪SSRI‬‬

‫‪:TCA‬‬
‫תרופות במבנה טבעתי של ‪ 3‬מעגלי בנזן‪ .‬התרופות בקבוצה זו הן למשל ‪ ,Elatrol‬טופרניל‬
‫)= ‪ ,(Imipramine‬קלומיפרמין‪.‬‬
‫באופן עקרוני דיכאון קשור ברמות נמוכות של ‪ NA‬וסרוטונין במרווח הסינפטי‪.‬‬
‫תרופות אלה עובדות במנגנון של עיכוב ‪ Re uptake‬של נוראדרנלין וסרוטונין‪ ,‬מה שמעלה‬
‫את ריכוזם במרווח הסינפטי‪ .‬הקלומיפרמין יוצא דופן ביחס ל ‪ TCA‬כי הוא ספציפי יותר‬
‫לסרוטונין ודומה יותר ל ‪ SSRI‬מהבחינה הזו‪.‬‬

‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫הבעיה היא שתרופות אלה משפיעות גם על רצפטורים נוספים כמו ‪ ,H1‬אדרנרגיים‪ ,‬כולינרגיים‪.‬‬
‫• אריתמיות ) ‪ (TdP ,VPB‬תופעת הלוואי החמורה‪ .‬נגרם כתוצאה מהשפעה אנטי‬
‫כולינרגית על רצפטורים מוסקריניים בלב‪.‬‬
‫הבעיה עם תופעה זו של אריתמיות היא הנטיה של חולים דכאוניים לנסיונות התאבדות‬
‫) ‪ 50%‬מנסים להתאבד(‪ .‬אם יקחו מינון יתר של ‪ TCA‬יגיעו יחסית מהר לתופעות לוואי‬
‫חמורות היכולות להביא למוות‪ .‬יש חשיבות גדולה לבטיחות התרופה בחולים דכאוניים‬
‫וה ‪ TCA‬לא עונות על קריטריון זה‪ ,‬ועל כן תרופות אלה הפכו להיות קו שני ולא ראשון‬
‫בטיפול בדיכאון‪ ,‬לא בגלל שהן פחות יעילות אלא בגלל שפחות בטוחות‪.‬‬
‫• תופעות אנטי כולינרגיות פריפריות יובש בפה‪ ,‬טשטוש ראיה‪ ,‬עצירות‪ ,‬אצירת‬
‫שתן‪ ,‬אימפוטנציה‪ ,‬החמרת גלאוקומה‪.‬‬
‫• השפעה אנטי כולינרגית מרכזית נדיר‪ .‬יכול לגרום לדליריום והתקפים אפילפטיים‪.‬‬
‫• ‪ Orthostatic hypotension‬כתוצאה מהשפעה על רצפטורים אדרנרגיים מסוג‬
‫אלפא ‪.1‬‬
‫• השפעה נוראדרנרגית יכולה לגרום לאפקט ההפוך עם פלפיטציות‪ ,‬יל"ד‪ ,‬הזעה‪.‬‬
‫• עליה במשקל בשל חסימת רצפטורים ‪.H1‬‬
‫• אפקט סדטיבי בגלל השפעה אנטי כולינרגית ואנטי היסטמינית‪.‬‬
‫• בעיה בתפקוד מיני בגברים עם שפיכה רטרוגרדית‬
‫• השפעה פסיכיאטרית השראת התקף מאני בחולים עם הפרעה אפקטיבית‪.‬‬

‫מינון יתר של ‪ TCA‬יכול לגרום לפרכוסים‪ ,‬דליריום‪ ,‬אריתמיות‪ ,‬איבוד הכרה ודיכוי נשימתי‪.‬‬
‫השילוב של ‪ TCA‬ונוירולפטיקה הינו מסוכן מכיוון שיחד יכולים לגרום לתופעות לוואי אנטי‬
‫כולינרגיות וסדטיביות קשות ביותר‪.‬‬
‫השימוש ב ‪ TCA‬הינו בעיקר במצבים של דיכאון מג'ורי אך גם בהתקפי פאניקה‪Chronic ,PTSD ,‬‬
‫‪ ,pain‬דיכאון שניוני למחלה אורגנית אחרת‪.‬‬

‫‪Page 31 of 177‬‬
 ‫‪:MAO Inhibitors‬‬
‫התרופה העיקרית בקבוצה זו היא פנלזין סופלט = נרדיל‪ ,‬מקבילה ללפונקס באנטי‬
‫פסיכוטיות‪ ,‬משמשת רק במצבים של עמידות לטיפול בתרופות אנטי דכאוניות אחרות‪.‬‬
‫תרופות בקבוצה זו מעכבות פירוק של מונו אמינים )דופמין‪ ,‬אדרנלין‪ (NA ,‬בתא הפרה‬
‫סינפטי ע"י ידי עיכוב בלתי הפיך של האנזים ‪ < MAO‬יש יותר מונו אמינים ופחות דיכאון‪.‬‬

‫תרופות אלה נמצאות בקו ‪ 2‬או ‪ 3‬בגלל שאין שליטה עד כמה רמות המונו אמינים יעלו‪.‬‬
‫גם ה ‪ MAOI‬יכולות לגרום לתופעות לוואי אנטי כולינרגיות אך הבעיה העיקרית איתם היא‬
‫החשש מ )‪ Tyramine crisis (Hypertensive crisis‬כתוצאה מעליית טירמין באנשים שאוכלים‬
‫מזון עשיר בטירמין כמו גבינה צהובה ויין בעיקר ) ‪.(Wine and cheese effect‬‬
‫לכן בטיפול ב ‪ MAOI‬צריך להדריך את המטופל לא לצרוך יין וגבינות ומוצרים נוספים‪ .‬בעייתי כי‬
‫מראש מדובר בקבוצה עם קומפליינס נמוך וזוהי סיבה נוספת לכך שמדובר בקו ‪ 2‬ו ‪.3‬‬

‫פרט לטיפול קו שני או שלישי בדיכאון ניתן להשתמש ב ‪ MAOI‬גם בהפרעות של פוביה חברתית‬
‫ובדיכאון א טיפי )דיכאון שבו למשל יש תיאבון מוגבר ושינה ביתר ולא ירידה בתיאבון‬
‫ואינסומניה האופייניים לדיכאון(‪.‬‬

‫כלומר גם ה ‪ TCA‬וגם ה ‪ MAOI‬הן יעילות מאוד אך גם מסוכנות‪ ,‬לכן פותח סוג שלישי של‬
‫תרופות והן ה ‪.SSRI‬‬

‫‪:(Serotonin Specific re uptake inhibitors) SSRI‬‬

‫תרופות אלה מעכבות ‪ Re uptake‬של סרוטונין מהמרווח הסינפטי‪ .‬מצב זה גורם לכך שיש‬
‫יותר סרוטונין במרווח הסינפטי‪.‬‬
‫להבדיל מאקסטזי השופך סרוטונין מהתא הפרה סינפטי וגורם לעליה של סרוטונין במרווח‬
‫הסינפטי באופן מיידי ה ‪ SSRI‬פועלים רק לאחר ‪ 3‬שבועות‪ .‬עד שהתרופה מתחילה לפעול‬
‫החולה לא ירגיש שיפור מבחינת הדיכאון אך כן ירגיש תופעות לוואי‪ .‬חשוב מאוד להסביר‬
‫לחולה את המהלך הזה של הטיפול אחרת נקבל היענות נמוכה‪.‬‬

‫בהגדלת כמות הסרוטונין במרווח הסינפטי גורמים ל ‪ Down regulation‬של רצפטורים פוסט‬
‫סינפטיים )יש כ"כ הרבה סרוטונין אז לא צריך כ"כ הרבה רצפטורים‪ ,‬חלק "נרדמים"(‪ .‬בנוסף‬
‫יש דה סנסיטיזציה של רצפטורים פרה סינפטיים‪ .‬עם הזמן הולך וגדל ייצור הסרוטונין בתא‬
‫פרה סינפטי‪ ,‬יותר סרוטונין יוצא מהתא למרווח ויותר סרוטונין נשאר מחוץ לתא במרווח הסינפטי‬
‫< כעת הסרוטונין שנוצר פועל טוב יותר על אותם רצפטורים פוסט סינפטיים שלא עברו ‪Down‬‬
‫‪ regulation‬ומביא לשיפור בסימפטומים של דיכאון‪.‬‬

‫כלומר ההשפעה נוגדת הדיכאון של ‪ SSRI‬ככל הנראה נובעת מכך שעם הזמן התא הפרה‬
‫סינפטי מייצר יותר ויותר סרוטונין ואותו סרוטונין פעיל טוב יותר על הרצפטורים הפוסט‬
‫סינפטיים שלא עברו ‪ .Down regulation‬זו הסיבה שפעילות התרופה לוקחת כ ‪ 3-4‬שבועות‪.‬‬

‫כאשר מתחילים ‪ SSRI‬אצל מטופל נרצה לראות אותו שוב לאחר ‪ 4‬שבועות לכל היותר כדי‬
‫לראות אם יש ‪ Response‬כלשהו‪ .‬במידה ויש ‪ Response‬כלשהו ממשיכים את הטיפול‪.‬‬
‫התגובה האקוטית המשמעותית לרוב מתרחשת ב ‪ 3‬החודשים הראשונים לטיפול‪.‬‬
‫התגובה לטיפול תלויה בפעילויות של המטופל בחייו‪ ,‬אם עושה פעולות מהנות בשילוב עם‬
‫הטיפול התרופתי תהיה השפעה משמעותית יותר של הטיפול‪ ,‬עליה אקספוננציאלית ביעילות‬
‫הטיפול )תוצאה של שילוב הפעילות הביולוגית של התרופה והשיפור באיכות החיים של‬
‫המטופל(‪.‬‬

‫תרופות במשפחת ‪:SSRI‬‬

‫‪Page 32 of 177‬‬
 ‫יותר ממריץ ולעיתים גורם לירידה בתיאבון‪ ,‬נעדיף בדיכאון‬ ‫פרוזאק ) ‪(Fluoxetine‬‬ ‫•‬
‫לתרגי‪.‬‬
‫סרוקסט ) ‪ (Paroxetine‬יותר סדטיבי וגורם להשמנה‪ ,‬נעדיף בדיכאון אגטטיבי‪.‬‬ ‫•‬
‫‪Favoxil‬‬ ‫•‬
‫לוסטרל ) ‪ ,Sertraline‬זולופט(‬ ‫•‬
‫ציפרמיל‬ ‫•‬
‫ציפרלקס‬ ‫•‬

‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫מאחר והטיפול הוא ספציפי יש פרופיל די נמוך של תופעות לוואי )לא משפיע על רצפטורים‬
‫כולינרגיים‪ ,‬אדרנרגיים‪ ,‬היסטמיניים(‪ .‬עם זאת התופעות יכולות להיות בלתי נסבלות למטופל‪.‬‬

‫תופעות הלוואי העיקריות‪:‬‬

‫• ההשפעה העיקרית היא על החשק והתפקוד המיני )ב ‪ 50-80%‬מהמטופלים( גם‬
‫בנשים וגם בגברים )חוסר חשק בשניהם‪ ,‬אימפוטנציה בגברים ופגיעה ביכולת‬
‫לאורגזמה בנשים(‪.‬‬
‫בגברים ניתן להוסיף טיפול בויאגרה‪.‬‬
‫• עליה במשקל נובע מעליה בתיאבון‪ .‬למעט פרוזאק שיכול לגרום לירידה במשקל‪.‬‬
‫• השפעה על ‪CNS‬‬
‫‪ o‬החרפה בכאבי ראש עד כדי החרפת מיגרנה‪.‬‬
‫באופן פרדוקסלי מטפלים בחלק מתופעות כאבי הראש כמו ‪Tension‬‬
‫‪ headaches‬מטפלים ב ‪.SSRI‬‬
‫‪ o‬עצבנות ותוקפנות‬
‫‪ o‬בעיות שינה‬
‫‪ o‬חרדה‬
‫‪ o‬סחרחורות ורעד‬
‫• סימפטומים ‪ GI‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬כאבי בטן‪ .‬נובע מכך ש ‪90%‬‬
‫מהסרוטונין בגוף מיוצר במערכת העיכול‪.‬‬

‫‪:Serotonin syndrome‬‬
‫קורה בעיקר כאשר אדם בטעות מקבל ‪ SSRI‬ו ‪ < MAOI‬גורם להצפה סרוטונרגית )יכול‬
‫לקרות גם משילוב ‪ SSRI‬עם ליתיום(‪.‬‬
‫בין ‪ MAOI‬וכל טיפול הפעיל על סרוטונין כמו ‪ SSRI‬צריך להמתין לפחות שבועיים‪ ,‬וכנ"ל בכיוון‬
‫ההפוך‪ .‬כלומר שבועיים לפני או אחרי ‪ MAOI‬צריך להמתין‪.‬‬

‫הסינדרום יכול לכלול שלשול‪ ,‬חוסר מנוחה‪ ,‬אגיטציה‪ ,‬היפררפלקציה‪ ,‬מיוקלונוס‪ ,‬פרכוסים‪,‬‬
‫היפרתרמיה‪ ,‬ריגידיות‪ ,‬דיליריום <קומה <סטטוס אפילפטיקוס‪ ,‬פגיעה קרדיו ווסקולארית <‬
‫מוות‪.‬‬
‫הטיפול כולל הפסקת התרופה וטיפול תומך‪.‬‬

‫הגדרות‪:‬‬
‫• מחלה אגו סינטונית = האדם "חי טוב" עם המחלה‪ ,‬האגו של האדם מסתדר איתה‬
‫טוב‪ ,‬כמו סכיזופרניה )כלומר לא מכיר בכך שהמחלה רעה ופוגעת אלא מרגיש‬
‫שהמחלה היא חלק ממנו ואין צורך להפטר ממנה(‪.‬‬
‫• מחלה אגו דיסטונית = מחלות כמו ‪ OCD‬ודיכאון‪ .‬האדם יודע שהוא עושה משהו לא‬
‫הגיוני כמו צורך לחזור שוב ושוב על שטיפת ידיים אך מרגיש חייב לעשות זאת‪ .‬המחלה‬
‫היא לא חלק ממנו‪ ,‬היה רוצה לוותר עליה‪.‬‬

‫‪Page 33 of 177‬‬
 ‫דיכאון היא מחלה אגו דיסטונית כך שהיינו מצפים לקומפליינס מאוד גבוה לטיפול‪.‬‬
‫בכ"ז הקומפליינס לא גבוה וזה נובע מתופעות הלוואי המיניות בעיקר‪ ,‬וכן בגלל הקושי בלקיחת‬
‫תרופות פסיכיאטריות‪.‬‬

‫השאלה הגדולה לגבי ‪ SSRI‬וטיפול אנטי דכאוני היא לא לגבי אותם אנשים שסבלו מאירוע של‬
‫דיכאון מג'ורי אלא לגבי אנשים עם דיכאון קל או אפילו בעיה של "חוסר שמחת חיים"‪ ,‬חוסר‬
‫שביעות רצון לאורך מרבית החיים‪ ,‬קנאה קשה בסביבה וכו' אנשים שמתפקדים בסדר‬
‫בחברה‪ ,‬מכלל הקשת החברתית והתעסוקתית‪ .‬באנשים אלה עולה השאלה האם המצב מצדיק‬
‫התערבות תרופתית שיכולה לגרום גם לנזקים משמעותיים‪.‬‬

‫כאשר מגיע אדם‪ ,‬בעיקר צעיר‪ ,‬עם התקף דכאוני אקוטי‪ ,‬צריך לברר היטב את ההיסטוריה‬
‫האישית שלו ושל המשפחה‪ .‬אם יש סיפור אישי או משפחתי המחשידים להפרעה בי‬
‫פולארית צריך להתייחס להתקף הדכאון כהתחלה אפשרית של מחלה בי פולארית‬
‫שהחלה בדיפרסיה ולא במאניה‪ .‬במצב כזה לא ניתן אנטי דכאוני אלא מייצב מצברוח‪ ,‬אחרת‬
‫נוכל לעודד אצלו התקף מאניה‪.‬‬

‫ה ‪ SSRI‬משמשות היום כתרופת הבחירה בדיכאון מג'ורי וב ‪.OCD‬‬

‫תרופות נוגדות דיכאון נוספות‪:‬‬

‫• ‪ SNRI‬כמו הטריציקליים הראשונים אך יותר ספציפי ולכן יש פחות תופעות לוואי‪.‬‬
‫משמש יותר במצבים של דיכאון לתרגי בגלל המרכיב של נוראדרנלין‪ .‬תופעת הלוואי‬
‫האפשרית כאן היא אי שקט‪ .‬מטריד בהקשר של דיכאון בגלל סכנת האובדנות‪.‬‬
‫מרבית ההתאבדויות בדיכאון יהיו בשלב היציאה מהדיכאון או במצב של אי שקט מאוד‬
‫גדול‪ .‬תרופת ‪ SNRI‬לדוגמא היא ‪.Venlafaxine = efexor‬‬
‫• ‪α-2 antagonist, H1 antagonist, 5-HT2/3 antagonist Mirtazapine‬‬
‫• ‪.relative serotonin specific, α-1 antagonist Trazodone‬‬

‫טיפולים ביולוגיים לא תרופתיים‪:‬‬

‫‪ = (Electroconvulsive therapy ) ECT‬טיפול בנזעי חשמל‪:‬‬
‫טיפול שפותח בשנות ה ‪ .50‬מאוד יעיל ובטוח אך עם מוניטין גרוע מאוד‪.‬‬
‫היום מבוצע בהרדמה כללית‪ ,‬עם הרפיית שרירים )סוקסיניל כולין(‪ .‬נותנים את הטיפול עד‬
‫להגעה לפרכוס שהוא העדות ליעילות הטיפול‪.‬‬
‫תופעת הלוואי העיקרית היא בלבול פוסט אקטלי ולכן ממתינים ביחידת השהייה לאחר‬
‫הטיפול כשעה‪.‬‬
‫תופעת הלוואי העיקרית לטווח ארוך היא פגיעה בזכרון‪ ,‬בעבר חשבו שנעלמת לאחר ‪6‬‬
‫חודשים היום יודעים שנשארת פגיעה מסוימת בזכרון באופן קבוע‪.‬‬

‫מדובר בטיפול יעיל בעיקר במצבים של דכאון עמיד‪.‬‬

‫במידה ומטופל קיבל טיפול ‪ ECT‬ויצא מהדיכאון העמיד השאלה היא מה יהיה טיפול האחזקה‬
‫)הרי עמיד לטיפולים תרופתיים( בחלק מהמקרים טיפול האחזקה הוא ב ‪.Maintenance ECT‬‬

‫מצב נוסף בו נשתמש ב ‪ ECT‬הוא בנשים בהיריון עם מחלה ביפולארית עם דיכאון כחלק מבי‬
‫פולארית או עם מאניה לא ניתן לתת לה מייצבי מצברוח כי הם טרטוגניים ולא ניתן לה אנטי‬
‫דכאוני כי יכול להכניס למאניה‪ ,‬במצבים כאלה הטיפול היעיל והבטוח יהיה ‪.ECT‬‬

‫יעילות הטיפול התרופתי האנטי דכאוני‪:‬‬

‫היום יש יותר ויותר ספרות שאומרת כי בדכאון חמור הטיפול התרופתי הוא הבחירה היעילה‪,‬‬
‫ולעומת בדכאונות קלים עד בינוניים טיפול נגד דיכאון לא הוכח כממש יעיל‪ ,‬וודאי לא יותר‬
‫יעיל מטיפול פסיכותרפי‪.‬‬

‫‪Page 34 of 177‬‬
 ‫אורך הטיפול‪:‬‬
‫• אחרי התקף דיכאון מג'ורי ראשון מטפלים לרוב שנה אחת‪.‬‬
‫• לאחר התקף שני מטפלים ‪ 3-5‬שנים‪.‬‬
‫• לאחר התקף שלישי לרוב טיפול לכל החיים‪.‬‬

‫פוטותרפיה‪:‬‬
‫תחת ההפרעות האפקטיביות נמצאת ה ‪ ,Seasonal affective disorder‬פחות נפוצה בארץ‪,‬‬
‫מוכר בעיקר בקנדה‪ ,‬צפון אירופה‪ ,‬סקנדינביה‪ ,‬רוסיה‪ .‬הדפוס הוא של דיכאון אך ורק בעונות‬
‫החורף‪ .‬בדיכאון כזה הטיפול בפוטותרפיה הוא מאוד יעיל‪ .‬כמעט לא בשימוש בארץ‪.‬‬

‫‪:(Trans cranial magnetic stimulation ) TMS‬‬

‫התגלה לראשונה בחולי פרקינסון שעברו סריקות ‪ MRI‬מרובות מה ששיפר אצלם את הדיכאון‬
‫)ב ‪ 70%‬מחולי פרקינסון יש גם דיכאון(‪.‬‬
‫היתרונות ב ‪ TMS‬הן שהוא לא דורש הרדמה‪ ,‬ולכאורה ללא תופעות לוואי‪ ,‬טרם נחקר מספיק‪.‬‬

‫ל ‪ TMS‬קיימים שני שימושים‪:‬‬

‫• שימוש ב ‪ TMS‬ב ‪ High frequency‬גורם לאקסיטציה נוירונאלית‪.‬‬
‫• שימוש ב ‪ TMS‬ב ‪ Low frequency‬גורם לאינהיבציה נוירונאלית‪.‬‬

‫שימוש לדוגמא זוהה מרכיב משותף באנשים שסבלו משבץ באזור ונטרו מדיאלי של פגיעה‬
‫ביכולת האמפתיה‪ .‬לא היה ברור אם מדובר בתוצאה של הפגיעה הנקודתית באזור וונטרו‬
‫מדיאלי או מפגיעה דיפוזית במוח‪ .‬כדי לבדוק את זה השתמשו ב ‪ TMS‬עם תדירות נמוכה כדי‬
‫לדכא אזור וונטרו מדיאלי כדי לבדוק אם זהו הגורם לפגיעה האמפטית‪.‬‬
‫התברר כי אזור זה לא אחראי באופן ישיר לאמפתיה‪.‬‬

‫לאחרונה פותח ה ‪) Deep TMS‬ע"י חוקר מוויצמן( המאפשר חדירה לרקמות מוח עמוקות יותר‪.‬‬
‫נמצא במחקרים היום‪ .‬במידה ויוכח כיעיל יהפוך להיות טיפול בחירה בדיכאון מג'ורי במקום‬
‫‪.ECT‬‬

‫‪:(Vagus nerve stimulation ) VNS‬‬

‫לא הוכח כמאוד יעיל אך אושר על ידי ה ‪.FDA‬‬
‫התגלה כממצא מקרי בחולים אפילפטיים שהיה להם גם דיכאון והטיפול שיפר גם את הדיכאון‪.‬‬
‫בטיפול מחדירים סטימולטור אשר למשך ‪ 5‬שניות מידי דקה יוצר פולסים הפוגעים בסטימולציה‬
‫של הפעילות הנוירונאלית הוגאלית‪.‬‬

‫‪:(Deep brain stimulation ) DBS‬‬

‫נמצא בניסוי‪ .‬מבוצע בהרדמה חלקית עם החדרת אלקטרודות של קוצב למוח‪ .‬מגרים אזור‬
‫מסוים ומנסים תוך כדי באמצעות סטטוס על ידי פסיכיאטר לראות אם יש השפעה‪.‬‬

‫‪:Mood stabilizers‬‬
‫משמש לטיפול בספקטרום ההפרעות האפקטיביות הכולל דיכאון מג'ורי < דיסתימיה <‬
‫ציקלותימיה < ביפולרי ‪ < 2‬ביפולרי ‪.1‬‬

‫ליתיום‪:‬‬
‫טיפול הבחירה להפרעה דו קוטבית‪ ,‬גם במאניה אקוטית וגם כטיפול אחזקה‪.‬‬
‫יעיל ב ‪ 80%‬מהחולים‪ .‬לא ברור איך עובדת התרופה‪.‬‬
‫ליתיום מתפנה דרך הכליות בשונה מתרופות פסיכיאטריות אחרות המתפנות כבדית‪.‬‬
‫‪Page 35 of 177‬‬
 ‫מדובר תרופה מצוינת אך בעייתית‪ ,‬יכולה להיות קטלנית בגלל טווח תרפויטי צר‪.‬‬
‫בגלל הטווח הצר מנטרים את רמות הליתיום באופן קפדני על ידי בדיקת רמות בדם )היתרון‬
‫הגדול של מייצבים הוא היכולת לבדוק רמה בדם(‪ ,‬הבדיקה של רמות בדם משמשת גם למידע‬
‫על ההבדלים הפרמקוקינטיים בין אנשים שונים‪ .‬בחולה שלא יוכל לעמוד בבדיקות חוזרות של‬
‫רמות בדם )קומפליינס נמוך( לא נוכל לתת את התרופה‪.‬‬
‫רמת ליתיום תקינה בדם היא ‪ meq/L 1-1.5‬למאניה חריפה ו ‪ 0.4-0.8‬לטיפול אחזקה‪.‬‬
‫התרופה ניתנת בד"כ פעמיים ביום בבוקר ובערב‪.‬‬

‫תפקודי כליות‪ ,‬ס"ד‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקוד‬ ‫לפני מתן ליתיום יש לבצע בדיקות דם שונות‬
‫תירואיד‪ ,‬בדיקת היריון‪ ,‬אק"ג‪.‬‬
‫‪ 5‬ימים אחרי מתן התרופה במינון ראשוני בודקים רמה בדם ומחליטים אם לשנות את‬
‫המינון‪ .‬בהמשך יש לבדוק ריכוז ליתיום בפלזמה כל ‪ 2-6‬חודשים )בודקים ‪ 12‬שעות אחרי‬
‫נטילת הכדור האחרון(‪.‬‬
‫כשמפסיקים לתת ליתיום‪ ,‬יש להפסיק באופן הדרגתי )הפסקה פתאומית עלולה לגרום‬
‫להתקף מאניה או דיכאון(‪.‬‬

‫אינדיקציות טיפוליות‪:‬‬
‫• הפרעה ביפולארית סוג ‪ 1‬תרופת הבחירה‪ ,‬כטיפול אקוטי או מונע‪.‬‬
‫כ ‪ 70-80%‬מהחולים מגיבים לליתיום‪.‬‬
‫באפיזודה מאנית התגובה לליתיום אורכת ‪ 1-3‬שבועות ולכן במקביל בתחילת הטיפול‬
‫מטפלים בבנזודיאזפינים או נוירולפטיקה‪.‬‬
‫באפיזודה דיכאונית מעדיפים ליתיום בלבד כי אנטי דכאוניים יכולים לעורר התקף מאני‪.‬‬
‫אם לא עוזר בהתקף דיכאון ניתן להעלות מינון במידת האפשר או לעשות אוגמנטציה‬
‫עם דפלפט או טגרטול‪ .‬אם זה לא עוזר וכבר נותנים אנטי דכאוניים‪ ,‬מעדיפים ‪ SSRI‬או‬
‫‪ Bupropion‬שפחות מעוררים התקף מאני‪ ,‬ולא ‪ TCA‬או ‪.MAOI‬‬
‫• הפרעה סכיזואפקטיבית וסכיזופרניה כאוגמנטציה לנוירולפטיקה‪.‬‬
‫• אגרסיה בהתפרצויות של חולי סכיזופרניה‪ ,‬אסירים‪ ,‬מפגרים‪ Conduct ,‬בילדים‬
‫)הפרעות התנהגות(‪.‬‬
‫• הפרעות אחרות הפרעת אישיות גבולית‪ ,‬בולמיה‪ ,‬הפחתת שימוש באלכוהול‪.‬‬

‫פקטורים המנבאים תגובה לליתיום‪:‬‬

‫• תגובה ארוכת טווח לליתיום‬
‫• מאניה קלאסית‬
‫• סיפור משפחתי של מחלה בי פולרית‬
‫• מאניה שניונית‬
‫• סיפור משפחתי של תגובה לליתיום‬
‫• מאפיינים אובססיביים‬
‫• מאניה ואחריה דיכאון‬

‫תופעות לוואי של ליתיום )תופעות שכיחות מודגשות(‪:‬‬

‫• תופעות ‪ GI‬ירידת תאבון‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬שלשול‪ ,‬דיספפסיה‪.‬‬
‫בנוסף עליית משקל‪ ,‬שינויים במטבוליזם פחמימות‪ ,‬רטנציה של נוזלים‬
‫• ‪ CNS‬רעד )יש לשלול הרעלה(‪ ,‬השפעה קוגניטיבית )דיספוריה‪ ,‬תגובה איטית‪,‬‬
‫ליקוי זיכרון‪ ,‬פרקינסוניזם(‪ ,‬נוירופתיה פריפרית‪ ICP ,‬מוגבר שפיר‪ ,‬תסמונת דמוית‬
‫מיאסטניה גרביס‪ ,‬סף פרכוס נמוך‪.‬‬
‫בהרעלה רעד גס‪ ,‬דיסארתריה‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬חוסר שקט נוירומוסקולרי‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬קומה‪,‬‬
‫מוות‪.‬‬

‫‪Page 36 of 177‬‬
 ‫כליות פוליאוריה ) ‪ ,(Nephrogenic DI‬פולידיפסיה‪ ,‬תסמונת נפרוטית‪Interstitial ,‬‬ ‫•‬
‫‪ Fibrosis‬לאורך שנים‪ ,‬אי ספיקת כליות )נדיר(‪.‬‬
‫תירואיד זפק‪ ,‬בעיקר היפותירודיזם‪ ,‬אקסופתלמוס‪ ,‬היפרתירודיזם )נדיר(‪.‬‬ ‫•‬
‫פאראתירואיד היפרפאראתירודיזם‪.‬‬ ‫•‬
‫לב תמונה דמויית היפוגליקמיה באק"ג‪ ,‬פעילות על ‪ ,SA node‬אריתמיה חדרית‪.CHF ,‬‬ ‫•‬
‫עור אקנה‪ ,‬פסוריאזיס‪ ,‬איבוד שיער‪ ,‬פריחה‪.‬‬ ‫•‬
‫טרטוגנית בהיריון יש קונטרה אינדיקציה יחסית לליתיום בטרימסטר ראשון‬ ‫•‬
‫של היריון בגלל סכנה למום ‪) Ebstien anomaly‬חוסר תפקוד של עלי מסתם‬
‫טריקוספידלי(‪ .‬היום נחשב ל ‪ CI‬יחסית בעיקר במטופלות שהצליחו להגיע לאיזון טוב‬
‫לפני כניסה להיריון והפסקת התרופה בגלל היריון מסכנת בחוסר איזון‪ .‬היום במצבים‬
‫כאלה הגניקולוגים מצודדים באפשרות של המשך הטיפול בליתיום בהיריון עם מעקב‬
‫אחר העובר וניתוח לאחר לידה במידת הצורך‪.‬‬

‫הרעלת ליתיום‪:‬‬
‫• הרעלה קלה עד בינונית )רמת ליתיום ‪(1.5-2‬‬
‫‪ o‬סימני ‪ GI‬הקאה‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬יובש בפה‬
‫‪ o‬סימני ‪ CNS‬אטקסיה‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬דיבור מבולבל‪ ,‬ניסטגמוס‪,‬‬
‫עייפות‪/‬התרגשות‪ ,‬חולשת שרירים‪.‬‬
‫• הרעלה בינונית עד קשה )רמת ליתיום ‪(2-2.5‬‬
‫‪ o‬סימני ‪ GI‬אנורקסיה‪ ,‬בחילה והקאה מתמדת‪.‬‬
‫‪ o‬סימני ‪ CNS‬טשטוש ראייה‪ ,‬פסיקולציות‪ ,‬תנועות גפים קלוניות‪ ,‬היפר‬
‫רפלקסיה‪ ,‬כוריאה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬דליריום‪ ,‬התעלפות‪ ,‬שינויים בגלי מוח‪ ,‬סטופור‪,‬‬
‫קומה‬
‫‪ o‬פגיעה מרכזית בסירקולציה ירידת ל"ד‪ ,‬אריתמיות והפרעות הולכה‪.‬‬
‫• הרעלת ליתיום קשה )רמות ליתיום מעל ‪ (2.5‬התכווצויות כלליות‪ ,‬אוליגוריה‬
‫ואס"ק כליות‪ ,‬מוות‪.‬‬

‫גורמי סיכון להרעלה כוללים מינון גבוה מדי‪ ,‬פגיעה כלייתית‪ ,‬דיאטה דלת מלח‪ ,‬אינטראקציה‬
‫בין תרופות‪ ,‬התייבשות‪.‬‬
‫יש להיזהר ממתן ליתיום בחולי סוכרת‪ ,‬מיובשים‪ ,‬נכים‪ ,‬וסובלים מבעיה רפואית‪ .‬אין לטפל‬
‫בליתיום במתבגרים‪ .‬בזקנים מומלץ להוריד מינון‪.‬‬

‫טיפול בהרעלת ליתיום נעשה ע"י הפסקת הליתיום‪ ,‬רהידרציה‪ ,‬פינוי מ ‪) GI‬ע"י ‪,(K-exalate‬‬
‫המודיאליזה )במקרים חמורים(‪ .‬השיפור הנוירולוגי יכול להתאחר עקב המעבר האיטי של‬
‫התרופה ב ‪.BBB‬‬

‫אינטראקציות בין ליתיום ותרופות אחרות‪:‬‬

‫• חוסמי דופמין )נוירולפטיקה( ותרופות אנטי אפילפטיות יכולים במינון גבוה‬
‫להגביר את התופעות הנוירולוגיות של ליתיום‪.‬‬
‫• תרופות שמעלות רמות ליתיום ‪ ,ACEI, NSAIDS‬רוב המשתנים‪.‬‬
‫• תרופות שמורידות רמות ליתיום משתנים אוסמוטיים‪ ,‬משתני לולאה‪ ,‬קסנטינים‪,‬‬
‫מעכבי קרבוניק אנהידרז‪.‬‬
‫• אסור לקחת ליתיום עם ‪.CCB‬‬

‫תרופות אנטי קונבולסנטיות‪:‬‬

‫גם כאן ניתן למדוד רמות בדם‪.‬‬
‫משתמשים באנטי אפילפטיים לשימושים מרובים ולא רק להפרעות מצב רוח‪.‬‬

‫‪Page 37 of 177‬‬
 ‫דפלפט )‪:(Valpruate‬‬
‫תרופה נוגדת פרכוסים שיעילה גם כ ‪) Mood stabilizer‬גם במאניה חריפה וגם כטיפול אחזקה‬
‫פרופילקטי(‬
‫היא יותר טובה למקרי מחלה בי פולרית מסוג ‪ Rapid cycling‬ו ‪) Mixed‬עדיפה על ליתיום‬
‫במצבים אלה( וכן יש לה פחות תופעות לוואי ולכן מועדפת בילדים וזקנים עם מאניה חריפה‪.‬‬
‫הוספת דפלפט לליתיום יעילה יותר מליתיום בלבד‪.‬‬
‫ניתן להשתמש בתרופה זו גם להפרעה סכיזואפקטיבית וגם במצבים אחרים קלפטומניה‪,‬‬
‫‪ ,PTSD‬התקפי פאניקה‪ ,OCD ,‬אישיות גבולית‪ ,‬בולמיה‪ ,‬גמילה מאלכוהול‪/‬סמים‪.‬‬
‫תופעות הלוואי‪:‬‬
‫• תופעות ‪ GI‬בחילה‪ ,‬הקאה שלשול וצהבת‪.‬‬
‫שכיח בעיקר בחודש הראשון לטיפול‪ ,‬במיוחד אם מעלים מינון מהר‪.‬‬
‫• ‪ CNS‬סדציה‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬דיסארתריה‪ ,‬רעד‪ .‬הרעד מגיב טוב לחוסמי בטא‪.‬‬
‫• עלייה במשקל שכיח בטיפול ארוך טווח‪ ,‬גורם לחוסר היענות‪.‬‬
‫• תופעות אחרות‬
‫‪ o‬אלופסיה‬
‫‪ o‬עליה באנזימי כבד ב ‪ 5-40%‬מהחולים‪ ,‬דורש מעקב‪.‬‬
‫חסר חשיבות קלינית ויכול להגיע עד פי ‪ 3‬מהנורמה‪.‬‬
‫גורמי סיכון גיל צעיר‪ ,‬שימוש בפנוברביטל‪ ,‬נוכחות הפרעות נוירולוגיות‪.‬‬
‫הפטוטוקסיות פטאלית היא סיבוך נדיר וקשה‪ ,‬בעיקר בילדים קטנים‪.‬‬
‫‪SIADH o‬‬
‫• תופעות נדירות )במינון גבוה( טרומבוציטופניה‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬פנקראטיטיס‪.‬‬
‫• מינון יתר )הרעלה( יכולה להוביל לקומה ומוות )מטפלים ע"י נלוקסון‪ ,‬המודיאליזה‪,‬‬
‫המופרפוזיה(‪.‬‬
‫• טרטוגניות בהיריון דרגה ‪ X‬של טרטוגניות )הכי גבוה שיש(‪ .‬גורמת ל ‪ NTD‬ולכן‬
‫אסור להשתמש בה בהיריון‪.‬‬

‫אינטראקציות עם תרופות אחרות‪:‬‬

‫• ליתיום )מעלה רעד(‬
‫• נוירולפטיקה מעל ה סדציה ו ‪EPS‬‬
‫• העלאת ריכוז של טגרטול‪/‬למיקטל )פי ‪/(2‬ווליום‪/‬פנוברביטל‪/TCA /‬אנטי קואגולציה‪.‬‬
‫• הורדת ריכוז של פניטואין‪/‬דזיפרמין‪.‬‬
‫• טגרטול מוריד ריכוז של דפלפט‪.‬‬
‫• פרוזאק מעלה ריכוז של דפלפט‪.‬‬

‫מתחילים ממתן מנה של ‪ 250‬מ"ג‪ ,‬ומתקדמים ל ‪ 250‬מ"ג ‪ 3 X‬פעמים ביום‪ .‬הרמה בדם צריכה‬
‫להיות ‪.%µg 50-100‬‬
‫יש לשלול מחלות כבד ולבלב לפני מתן התרופה‪.‬‬

‫טגרטול )קרבמזפין(‪:‬‬
‫תרופה נספגת טוב יותר על קיבה מלאה‪.‬‬

‫אינדיקציות‪:‬‬
‫• הפרעה ביפולרית קו שני כפרופילקטיקה אחרי ליתיום ודפלפט‪.‬‬
‫• סכיזופרניה והפרעה סכיזואפקטיבית בעיקר יעיל בחולים אגרסיביים וחולים עם‬
‫סימפטומים חיוביים‪.‬‬
‫• ‪ PTSD‬בטיפול בחרדה ובתוקפנות‪.‬‬
‫• הפרעות שליטה בדחפים משתמשים בהתנהגות אימפולסיבית כמו‬
‫טריכוטילומניה )תלישת שיער( או ‪.Intermittent explosive behavior‬‬
‫• גמילה מאלכוהול שימוש מצומצם‪.‬‬
‫‪Page 38 of 177‬‬
 ‫אפילפסיה‪.Trigeminal neuralgia ,‬‬ ‫אינדיקציות לא פסיכיאטריות‬ ‫•‬

‫השפעות פיזיולוגיות‪:‬‬
‫• מערכת המטולוגית לויקופניה‪ ,‬ירידה שפירה וזמנית בספירה הלבנה )הערכים‬
‫בד"כ נותרים מעל ‪ .(3000‬חייבים להבדיל בין תופעה זו ) ‪ (1-2%‬לת' לוואי חמורות כמו‬
‫אנמיה אפלסטית ואגרנולוציטוזיס‪.‬‬
‫• מערכת אנדוקרינית אפקט דמוי וזופרסין )לכן משמש גם לטיפול ב ‪ ,(DI‬ולכן‬
‫לעתים גורם להרעלת מים או היפונתרמיה )בעיקר במבוגרים( כתוצאה מ ‪.SIADH‬‬
‫בנוסף עלייה בקורטיזול חופשי בשתן‪.‬‬
‫• כבד עושה אינדוקציה לאנזימי כבד ויכול להפריע למטבוליזם של תרופות אחרות‪.‬‬
‫• מערכת קרדיו וסקולרית השפעה מינימאלית‪ .‬קונטרה אינדיקציה בחולים עם ‪AV‬‬
‫בלוק‪.‬‬
‫• עור פריחה‬
‫• אלרגיה‬
‫• סינדרום דמוי ‪ SLE‬נדיר‪.‬‬

‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫• ‪ Blood dyskresia‬אנמיה אפלסטית ואגרנולוציטוזיס‪.1:125,000 .‬‬
‫יש להזהיר את המטופלים מסימנים כגון חום‪ ,‬כאב גרון‪ ,‬פריחה‪ ,‬פטכיות ולהדריך אותם‬
‫לפנות דחוף לטיפול בהופעת סימנים אלה‪.‬‬
‫בכל מטופל יש לבצע מעקב המטולוגי כל ‪ 3‬חודשים בשנה הראשונה )בחודשיים‬
‫הראשונים כל שבועיים(‪.‬‬
‫• עליית אנזימי כבד וכולסטזיס‪ ,‬עד הפטיטיס וכשל כבדי‪.‬‬
‫• דרמטיטיס עד מצב מסכן חיים בשכיחות של ‪ .3:1000000‬מצבים מסכני חיים‬
‫כוללים סטיבן ג'ונסון ו ‪.Toxic epidermal necrolysis‬‬
‫פריחה פשוטה ולא מסוכנת מופיעה ב ‪ 10-15%‬מהמטופלים‪.‬‬
‫• פנקראטיטיס‬
‫• תופעות ‪ GI‬כולל בחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬דיספפסיה‪ ,‬עצירות‪ ,‬שלשול‪ ,‬אנורקסיה‪ .‬תופעות‬
‫אלה מופחתות כשמעלים מינון בצורה איטית‪.‬‬
‫• ‪ CNS‬בלבול‪.‬‬
‫באנשים מבוגרים עם הפרעות קוגניטיביות יש סכנה להתפתחות הרעלת טגרטול ב‬
‫‪ CNS‬הכוללת קליניקה של סחרחורת‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬היפר רפלקסיה‪ ,‬סדציה‪ ,‬טשטוש‬
‫ראייה‪ ,‬ורטיגו‪.‬‬
‫• לב הפרעות הולכה‪ ,‬החמרה במחלה קרדיאלית קיימת‪.‬‬

‫קונטרה אינדיקציות לטיפול‪:‬‬

‫מחלה המטולוגית‪ ,‬מחלת כבד או מחלת לב‪.‬‬
‫יש להשתמש בזהירות בחולי גלאוקומה‪ BPH ,‬וסוכרת‪.‬‬
‫נטילה במהלך ההיריון יוצרת סכנה ל ‪ NTD‬קלים כמו ספינה ביפידה ועל כן היריון צריך להיות‬
‫מתכונן עם נטילה של חומצה פולית מספר חודשים קודם‪.‬‬

‫לרוב מתחילים במינון של ‪ 200‬מ"ג‪ ,‬וניתן להגיע עד ל ‪) 1000-1200‬בד"כ עד ‪.(600‬‬

‫אינטראקציות עם תרופות אחרות‪:‬‬

‫• טגרטול מעלה אנזימי כבד ולכן מורידה רמה בפלסמה של תרופות אחרות רבות )כמו‬
‫גלולות‪ ,‬דפלפט(‪.‬‬
‫• שימוש בו זמנית עם ליתיום‪ ,‬נוירופלטיקה וחסמי סידן מעלה תופעות לוואי ב ‪.CNS‬‬
‫כשמשלבים טגרטול עם ליתיום יש לנטר היטב רמה בדם מחשש להרעלת ‪.CNS‬‬
‫• שילוב עם ‪ MAOI‬אסור‪.‬‬
‫‪Page 39 of 177‬‬
 ‫למיקטל‪:‬‬
‫אנטי אפילפטי היעיל בעיקר כאנטי דכאוני‪ .‬יעיל במצבים בי פולאריים שהם בעיקר דכאוניים‬
‫ופחות מאניים‪.‬‬
‫מבחינת טרטוגניות גורם למומים יחסית קלים כמו חיך ושפה שסועה‪.‬‬

‫הבעיה העיקרית בטיפול בלמיקטל היא הסיכון לתסמונת סטיבן ג'ונסון מסכנת חיים‪.‬‬
‫לכן מתחילים את הטיפול לאט ומדריכים את המטופלים שאם רואים פריחה קלה מפסיקים את‬
‫הטיפול ופונים לרופא‪ .‬אסור לתת מתחת לגיל ‪.16‬‬

‫מנגנון הפעולה של אנטי קונבולסנטים‪:‬‬

‫אנחנו פועלים על פי ‪ Go system‬הכולל את הדחפים שלנו )לאוכל‪ ,‬מין וכו'( ו ‪Stop system‬‬
‫שמופעל על ידי אונות פרה פרונטליות שעוצר אותנו מביצוע של הדחפים הללו כל הזמן‪.‬‬
‫כאשר מראים לאנשים מכורים את האובייקט שלו הם מכורים רואים שמערכת ה ‪ Go‬שלהם‬
‫פעילה פי ‪ 10‬בהשוואה ל ‪ ,Stop system‬מה שלא משאיר להם הרבה סיכוי להתנגדות לדחף‪.‬‬
‫טיפול אנטי קונבולסנטי מוריד את קצב הירי הנוירונולי ומאפשר כנראה איזון טוב יותר בין‬
‫מערכות ה ‪ Go‬וה ‪ ,Stop‬מה שמאפשר לאדם להמנע בצורה מסוימת מהדחפים‪.‬‬

‫במייצבי מצב רוח משתמשים היום קו ראשון בליתיום‪ ,‬משתמשים הרבה בלמיקטל‬
‫בעיקר בבי פולאריים הדכאוניים‪ ,‬אנטי אפילפטיים אחרים בשימוש מועט‪.‬‬

‫תרופות סדטיביות‪:‬‬
‫בנזודיאזפינים‪:‬‬
‫תרופות סדטיביות‪ ,‬יכולות לגרום לתלות וסבילות‪.‬‬
‫תרופות אלה עובדות כאגוניסטים על הרצפטור ל ‪ ,GABA‬יש להן אתר משלהם על הרצפטור‬
‫ל ‪ .(GABA A ) GABA‬התרופות נקשרות לאתר באופן בלתי הפיך מה שגורם לפתיחת תעלות כלור‬
‫ול ‪ Influx‬אדיר של כלור‪ ,‬היפופולריזציה וירידה באקסיטטוריות‪ ,‬בפועל גורמים להגברה של‬
‫האפיניות של ‪ GABA‬לרצפטור‪.‬‬

‫תרופות ממשפחת בנזודיאזפינים משמשות בעיקר לטיפול בחרדה‪ ,‬אך גם להשראת שינה‪.‬‬

‫שימושים של בנזודיאזפינים‪:‬‬
‫• נוגדי חרדה‬
‫‪ o‬טיפול הבחירה ב ‪GAD‬‬
‫‪ o‬טיפול בחרדות מצביות ולא רק חרדות פתולוגיות למשל חרדה לאחר‬
‫תאונת דרכים‪.‬‬
‫• סדציה והשראת שינה טיפול באינסומניה‪ .‬מקצרים את שלב ה ‪ REM‬ושלב ‪ 3‬ו ‪ 4‬של‬
‫השינה‪.‬‬
‫• הרפיית שרירים טוב לכאבי שרירי ם‬
‫• נוגדי פרכוס‬
‫• דכאון חרדתי )כטיפול זמני עד ש ‪ SSRI‬יכנסו לפעילות ולא כטיפול קבוע לדיכאון‪,‬‬
‫פרט ל ‪ Xanax‬שכן מאושרת לטיפול בדיכאון(‬
‫• מצבים אקסיטטוריים חריפים כמו מאניה‪ ,‬התקף פסיכוטי‪ .‬יכולים להועיל כתוספת‬
‫לתרופות אחרות‪ .‬ניתן לתת ‪ IM‬במצבים סוערים )לורזפם(‪.‬‬

‫על פי הספר השימוש צריך להיות קצר טווח )מספר שבועות עד חודש‪ ,‬ורצוי לא כל יום(‬
‫בגלל הסיכון להתמכרות‪ .‬בפועל במרבית המקרים נראה שימוש ארוך טווח בבנזודיאזפינים‬
‫בגלל שהפסקה שלהם מביאה לחזרה של החרדות‪.‬‬
‫‪Page 40 of 177‬‬
 ‫הפסקה מהירה של התרופה יכולה גם היא ליצור בעיות )פרכוסים(‪.‬‬

‫המטבוליזם של תרופות אלה הוא כבדי‪ ,‬כך שמחלת כבד יכולה לפגוע במטבוליזם‪.‬‬
‫לכל התרופות יש מטבוליטים‪ ,‬בחלקם אקטיביים‪.‬‬
‫עם הגיל המטבוליזם הכבדי יורד מה שיכול להביא לתופעות מוגברות של בלבול וישנוניות‬
‫בקשישים‪.‬‬

‫בנזודיאזפינים מתחלקים ל ‪ Long acting‬ו ‪:Short acting‬‬

‫• חומרים ‪ Short acting‬ישמשו בד"כ לקשיי שינה‪ ,‬הרגעה בטיסות‪ ,‬הפרעות פאניקה‪,‬‬
‫הכנה להרדמה‪.‬‬
‫• חומרים ‪ Long acting‬משמשים במצבים של אפילפסיה‪ ,‬מצבי חרדה מתמשכים כרוניים‬
‫) ‪ PTSD ,(GAD‬כרוני‪ .‬התרופות ארוכות הטווח הן פחות ממכרות‪.‬‬
‫• חומרים ‪ Medium acting‬ניתן למשל ל ‪ PTSD‬אקוטי )אחרי תאונה למשל(‪.‬‬

‫יש שוני בפוטנטיות בין ה ‪ BZ‬השונים‪ ,‬לדוגמא‪:‬‬ ‫בנוסף‬

‫קסנקס ) ‪ = Xanax‬אלפרזולם( בנזודיאזפין הכי פוטנטי‪ ,‬בערך פי ‪ 10‬יותר פוטנטי‬ ‫•‬
‫מווליום‪ .‬בעל זמן מחצית חיים קצר‪.‬‬
‫היתרון בזמן מחצית חיים קצר הוא פחות סיכון להרעלה )טוב בעיקר בקשישים(‪,‬‬
‫החיסרון הוא הצורך בנטילה מספר פעמים ביום )בעיית קומפליינס(‪ ,‬אירועי רבאונד‬
‫תכופים‪.‬‬
‫קלונקס )קלונזפם( בעל זמן מחצית חיים ארוך ופוטנטיות גבוהה‪.‬‬ ‫•‬
‫ווליום זמן מחצית חיים ארוך‪ .‬היתרון בזמן מחצית חיים ארוך הוא בכך שניתן לתת‬ ‫•‬
‫את הטיפול אחת ליום )יתרון גדול מבחינת קומפליינס(‪ .‬בנוסף בזכות ה ‪ T1/2‬הארוך יש‬
‫פחות תסמונת גמילה )‪.(Withdrawl‬‬

‫שני פרמטרים חשובים לגבי ‪:BZ‬‬

‫• ‪ Onset‬כמה זמן לוקח עד שמתחיל לעבוד‬
‫• פינוי כמה זמן לוקח עד שמתפנה‬

‫פירוט על התרופות השכיחות בקבוצה זו‪:‬‬

‫הערות‬ ‫שימוש עיקרי‬ ‫זמן מחצית חיים‬ ‫משך פעולה‬ ‫התרופה‬

‫כולל‬
‫‪ Triazolam‬גורם במינון יתר‬ ‫שינה‬ ‫‪Ultra short‬‬ ‫‪TRIAZOLAM‬‬
‫להתנהגות אלימה‪.‬‬ ‫‪ Midazolam‬משמש‬ ‫) ‪(Halcyon‬‬
‫כמרדים ‪IV‬‬ ‫‪MIDAZOLAM‬‬
‫פחות מ ‪ 6‬שעות‬ ‫)דורמיקום(‬
‫אינו ‪ ,BD‬אך פועל על אותו‬ ‫שינה‬ ‫‪Ultra short‬‬ ‫‪ZOLPIDEM‬‬
‫רצפטור‪ .‬פחות אינטראקציה עם‬
‫אלכוהול‪.‬‬
‫נוגדי חרדה‬ ‫‪Short‬‬ ‫‪LORAZEPAM‬‬
‫שינה‬ ‫)לוריבן(‬
‫‪) OXAZEPAM‬וואבן(‬
‫‪TEMAZEPAM‬‬
‫‪ 6-20‬שעות‬ ‫‪LOMETAZEPAM‬‬
‫היחיד שמאושר ע"י ה ‪FDA‬‬ ‫נוגד חרדה‬ ‫‪Medium‬‬ ‫‪ALPRAZOLAM‬‬
‫כנגד דיכאון‪.‬‬ ‫נוגד דיכאון‬ ‫)קסנקס(‬
‫היחיד מה ‪.BD‬‬
‫שינה‬ ‫‪Medium‬‬ ‫‪NITRAZEPAM‬‬
‫נוגד חרדה‬
‫‪ Diazepam‬משמש במתן ‪IV‬‬ ‫נוגדי חרדה‬ ‫מעל ‪ 20‬שעות‬ ‫‪Long‬‬ ‫‪) DIAZEPAM‬ווליום‪,‬‬

‫‪Page 41 of 177‬‬
 ‫לסטטוס אפילפטיקוס‪.‬‬ ‫מרפי שרירים‬ ‫אסיבל(‬
‫נוגד כפיון‬ ‫‪CHLORDIAZEPOXIDE‬‬
‫ווליום‪.‬‬
‫נוגד חרדה‬ ‫‪Long‬‬ ‫‪FLURAZEPAM‬‬
‫‪ Clonazepam‬משמש לטיפול‬ ‫נוגד פרכוס‬ ‫‪Long‬‬ ‫‪CLONAZEPAM‬‬
‫אחזקה באפילפסיה‪.‬‬ ‫נוגד חרדה‬ ‫) קלונקס(‬
‫יעיל גם באפיזודה מאנית‬ ‫)בעיקר מאניה(‪.‬‬
‫ואג'ובנט לליתיום כטיפול אנטי‬
‫פסיכוטי‪.‬‬

‫‪Page 42 of 177‬‬
 ‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫• ישנוניות )‪ ,(10%‬בלבול‪ ,‬שכחה‪ ,‬הפרעת קואורדינציה‪ .‬לפחות מ ‪ 2%‬מהמטופלים יש‬
‫סחרחורת או אטקסיה‪.‬‬
‫• נדיר הפרעות בקוגניציה‪ ,‬אמנזיה אנטרוגרדית‪ ,‬עליית אגרסיביות פרדוקסלית‪,‬‬
‫אלרגיה‪.‬‬
‫בלבול‪ ,‬דיבור לא ברור‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬נמנום‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬היפורפלקסיה‪.‬‬ ‫• הרעלה‬
‫בד"כ הם אינם גורמים לדיכוי נשימה אלא לשינה ממושכת‪.‬‬
‫במצבים של הרעלה ניתן להשתמש באנטידוט ‪ Flumazenil‬זהו אנטגוניסט ל ‪GABA‬‬
‫הניתן ‪.IV‬‬
‫• נטילה של ‪ BZ‬עם אלכוהול יכולה להיות מסוכנת ולגרום לדיסאינהיביציה ודיכוי‬
‫נשימתי‪.‬‬

‫נחוצה זהירות בחולים עם ‪) OSA, COPD‬בעיות רספירטוריות(‪ ,‬מחלות כבד וכליה‪ ,‬שימוש בסמים‪,‬‬
‫הפרעות קוגניטיביות‪ ,‬פורפיריה‪ ,MG ,‬דיכוי ‪ .CNS‬אסור לתת בנזודיאזפינים בהיריון והנקה‪.‬‬

‫סבילות והתמכרות‪:‬‬
‫בכל ה ‪ BZ‬יש התפתחות סבילות והתמכרות )תלות(‪ .‬סבילות כמעט לא קיימת בשימוש‬
‫לתקופה קצרה‪ .‬התפתחות תלות תביא להתפתחות של תסמונת גמילה‪ .‬הסיכון לתסמונת‬
‫גמילה עולה ככל שהתרופה בעלת זמן מחצית חיים קצר יותר‪.‬‬
‫תסמונת הגמילה דומה לגמילה מאופייטים וכוללת עצבנות‪ ,‬חרדה‪ ,‬רעד‪ ,GI ,‬עייפות‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬
‫התכווצויות שרירים‪ ,‬הזעה‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬הפרעת ריכוז‪ ,‬בחילה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬התחדדות חושים )טעם‪,‬‬
‫ריח‪ ,‬ראייה‪ ,‬מגע(‪ ,‬הפרעת תנועה‪.‬‬
‫יש גם סימפטומים חמורים לעתים )בעיקר עם ‪=Alprazolam‬קסנקס( דיכאון‪ ,‬פרנויה‪ ,‬דליריום‪,‬‬
‫פרכוסים‪.‬‬
‫כדי להמנע מתסמונת גמילה מומלץ להפסיק ‪ BZ‬באופן הדרגתי ‪ 25%‬פחות לשבוע‪ .‬הפסקה‬
‫פתאומית גוררת תסמונת גמילה‪ ,‬בעיקר בתרופות עם ‪ T1/2‬קצר‪.‬‬

‫מבחינת אפקט ההתמכרות כדי לדעת מה הסיכוי של מטופל להתמכר ל ‪ BZ‬צריך לברר האם‬
‫יש התמכרויות אחרות ברקע כמו סיגריות‪ ,‬סמים‪ ,‬אלכוהול‪ .‬במטופל ללא התמכרויות ברקע‬
‫יש סיכוי מאוד נמוך להתמכרות ל ‪ .BZ‬באדם עם רקע של התמכרויות יש סיכוי גבוה יותר‬
‫שיתמכר גם ל ‪.BZ‬‬

‫עם הזמן ההשפעה יורדת והמינון שצריך‬ ‫בעיה נוספת עם התרופות היא התפתחות סבילות‬
‫כדי להגיע לאותו אפקט הולך ועולה‪.‬‬

‫הסיכון העיקרי בשימוש ב ‪ BZ‬הוא לא ההתמכרות אלא התאונות‪.‬‬

‫באנשים קשישים הנוטלים ‪ BZ‬עולה ה סיכון לנפילות < סיכון לשבר בצוואר הירך ופגיעות‬
‫אחרות שיכולות להיות מסוכנות בקשישים‪ .‬ב צעירים גובר הסיכון תאונות דרכים‪.‬‬
‫לכן כאשר רושמים למטופל ‪ BZ‬מאוד חשוב להנחות את החולה לגבי אמצעי זהירות‪ .‬באדם‬
‫צעיר שנוהג מנחים לנטול את התרופה מספר ימים ולראות איך מגיב ורק אח"כ לראות אם‬
‫מסוגל לנהוג‪.‬‬

‫אינטראקציות בין תרופות‪:‬‬

‫תופעת האינטראקציה החמורה ביותר היא סדציה מוגזמת ודיכוי נשימתי מתרחשת כאשר‬
‫נוטלים בנזודיאזפינים יחד עם מדכאי ‪ CNS‬אחרים כמו אלכוהול‪ ,‬ברביטורטים‪,TCA ,‬‬
‫טטרציקלינים‪ ,‬אנטגוניסטים לדופמין‪ ,‬אופייטים‪ ,‬אנטי היסטמינים‪.‬‬

‫‪Page 43 of 177‬‬
 ‫אנטי היסטמינים‪:‬‬
‫תרופות סדטיביות נוספות‪.‬‬
‫בשימוש באנטי היסטמינים מנצלים את האנטגוניזם ל ‪ H1‬עם התופעות הסדטיביות שהוא גורם‪.‬‬
‫קיימת גם פעילות אנטי מוסקרינית מסוימת‪.‬‬
‫התרופה השימושית ביותר בקבוצה זו היא פנרגן ) ‪.(Promethazine‬‬

‫בוספירון הוא אגוניסט ‪ .5HT1A‬לוקח ‪ 2-3‬שבועות לאפקט מלא‪ .‬משמש בעיקר ב ‪.GAD‬‬

‫אתומין = אנטי פסיכוטית דור ‪ ,Medium potency ,1‬מאוד סדטיבית‪ .‬שימוש רב כאנטי פסיכוטית‬
‫סדטיבית‪ ,‬פעמים רבות כתוספת לטיפול קיים‪.‬‬
‫יכול לשמש גם כטיפול ‪ SOS‬על גבי טיפול אחר‪ .‬במינון נמוך יכול לשמש כתחליף לתרופת‬
‫הרגעה )במקום ‪ ,(BZ‬בעייתי כי יש להן השפעה אנטי דופמינרגית משמעותית הגורמת לערפול‬
‫קשה )ולא רק לאפקט סדטיבי(‪.‬‬

‫למבחן‪:‬‬
‫מה שחשוב לדעת בנושא של תרופות זה להכיר את הקבוצות העיקריות עם תת הקבוצות‪,‬‬
‫תרופות עיקריות בכל קבוצה עם היתרונות והחסרונות בכל קבוצה‪ ,‬מנגנוני פעולה‪ ,‬תופעות‬
‫לוואי‪ .‬למבחן בכתב צריך להכיר טוב יותר כל תרופה בפני עצמה‪ ,‬בעיקר בקבוצת מייצבי מצב‬
‫רוח‪.‬‬

‫‪Page 44 of 177‬‬
 ‫‪ 10‬הפרעות אפקטיביות )ד"ר אורי ניצן(‪:‬‬
‫)עם תוספות מסיכום של יניב משנה שעברה(‬

‫הפרעות מצב הרוח )‪ (Mood disorder‬כוללות מספר הפרעות עיקריות‪:‬‬

‫• )‪ Major depressive disorder (MDD‬הפרעה יוני פולארית‬
‫• הפרעה ביפולרית סוג ‪1‬‬
‫• הפרעה ביפולרית סוג ‪2‬‬
‫• )דיסתימיה‬
‫• ציקלותימיה(‬

‫יש להבדיל בין ‪ Episode‬לבין ‪ Disorder‬כשמדובר על הפרעות אפקטיביות‪.‬‬

‫אפיזודה יכולה להיות מסוג דיכאוני‪ ,‬מאני או היפומאני‪ ,‬וכל אפיזודה מאובחנת ע"פ קריטריוניים‬
‫ספציפיים של ה ‪.DSM‬‬
‫לגבי כל אפיזודה‪ ,‬חו בה להתייחס למספר מאפיינים‪:‬‬
‫• רמה ‪ Mild, Moderate‬או ‪.Severe‬‬
‫• ‪ Psychotic features‬דלוזיות‪ ,‬הלוצינציות‪ ,‬מוטיזם‪ ,‬אי שליטה בצרכים‪.‬‬
‫• האם המאפיינים הפסיכוטיים הם ‪ Mood congruent‬או ‪.Incongruent‬‬
‫• האם יש רמיסיה חלקית או מלאה‪.‬‬

‫) ‪:(MDD‬‬ ‫‪Major depression disorder‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫שכיחות דיכאון במהלך החיים היא ‪.15%‬‬
‫שכיחות בנשים בערך פי ‪ 2‬מגברים )בנשים שכיחות ‪ ,(25%‬ככה"נ בגלל שינויים הורמונאליים‪.‬‬
‫גיל הופעת המחלה הוא ‪ ,20-50‬בממוצע גיל ‪.40‬‬
‫לאחרונה יש עליה בשכיחות דיכאון מתחת לגיל ‪ 20‬בגלל שימוש גובר בסמים ואלכוהול‪.‬‬
‫יש חשיבות למצב המשפחתי שכיחות יתר בקרב רווקים‪ ,‬גרושים‪ ,‬פרודים‪.‬‬
‫אין קשר ברור למצב כלכלי או סוציואקונומי‪ .‬שכיח יותר באזורים כפריים‪.‬‬
‫כ ‪ 50-70%‬מחדירות המחלה קשורים בגנטיקה‪ ,‬סיכון של פי ‪ 2-3‬כשיש קרובים מדרגה‬
‫ראשונה‪ .‬פחות קשר גנטי בהשוואה למחלה בי פולרית‪.‬‬

‫אטיולוגיות של ‪) MDD‬בחלקן גם של הפרעה ביפולארית(‪:‬‬

‫יש מספר אטיולוגיות אפשריות שניתן להשתמש בהן כגורמים מנבאים לדיכאון‪.‬‬
‫‪ .1‬גורמים ביולוגיים‪:‬‬
‫• תיאורית ה ‪ NA‬חסר בנוראפינפרין קשור לדיכאון‪ ,‬גורם לחוסר אנרגיה‪ NA .‬קשור‬
‫לקשב‪ ,‬מוטיבציה והנאה‪ .‬בהתאם למנגנון זה יש תרופה החוסמת ‪ Re uptake‬של ‪NA‬‬
‫) ‪.(Edronax‬‬
‫• תיאורית הסרוטונין זהו הנוירוטרנסמיטר הכי מקושר לדיכאון‪ ,‬ירידה בסרוטונין‬
‫במרווח הסינפטי גורמת לדיכאון‪ .‬סרוטונין קשור לאובססיות וקומפולסיות‪ .‬בהתאם‬
‫למנגנון זה מטפלים בדיכאון בתרופות ממשפחת ‪.SSRI‬‬
‫• תיאורית הדופמין רמת הדופמין גבוהה במאניה )ונמוכה בדיכאון(‪ ,‬ולכן מאניה‬
‫מזכירה מצב פסיכוטי‪ .‬יש תרופה הנקראת ‪ Bupropion‬החוסמת ‪ Re uptake‬של דופמין‬
‫ו ‪ NA‬ומשמשת במצבים מסוימים לטיפול בדיכאון‪.‬‬
‫• רגולציה נוירואנדוקרינית בדיכאון יש הפרעה בציר האדרנל )עודף קורטיזול עם‬
‫חוסר תגובה למבחן דיכוי דקסמטזון(‪ ,‬הפרעות תירואיד )היפותירוידיזם יכול להיות‬
‫תוצאה של דיכאון אך יכול גם להיות גורם אורגני לדיכאון(‪ ,‬ירידת רמת ‪ ,GH‬הפרעות‬
‫במלטונין )ומכאן טיפול באור(‪ ,‬בהורמוני מין ובפרולקטין‪.‬‬
‫• ‪ Kindling‬תופעה בה גירויים תת ספיים רבים של נוירון גורמים בסופו של דבר‬
‫לפוטנציאל פעולה‪ .‬העובדה כי נוגדי פרכוס משמשים כמייצבי מצב רוח‪ ,‬הולידה‬
‫‪Page 45 of 177‬‬
 ‫תיאוריה לפיה הפרעות במצב הרוח נובעות מ ‪ Kindling‬של האונות הטמפולריות‪.‬‬
‫תיאוריה זו הוכחה בבע"ח אך לא בבני אדם‪.‬‬
‫• ‪ Circadian rhythm‬בעיות בשינה בדיכאון הולידו תיאוריה לפיה דיכאון הוא ביטוי‬
‫לרגולציה אבנורמלית של המחזורים הצירקדיאניים‪.‬‬
‫בדכאוניים יש ‪ = Reduced REM Latency‬הכניסה ל ‪ REM‬היא מהירה מהרגיל‪.‬‬
‫בנוסף השינה קלה מאוד‪ ,‬מתעורר במהלך הלילה בקלות‪ .‬הפרעות השינה בדיכאון‬
‫יכולות להיות כאלה שלוקח זמן רב להרדם או שמתעוררים מאוד מוקדם‪.‬‬
‫‪ .2‬גורמים גנטיים יש קשר גנטי בהפרעות אפקטיביות‪.‬‬
‫דיכאון קיים פי ‪ 2-10‬בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של אדם דכאוני‪ ,‬והתאימות בתאומים‬
‫‪ MZ‬היא ‪ .50%‬יש גם תורשה צולבת בין דיכאון להפרעה ביפולארית )פי ‪ 2‬סיכון ל ‪BIP I‬‬
‫בקרוב דרגה ‪ 1‬של חולה עם ‪ .(MDD‬בהפרעה ביפולארית )ההפרעה שהכי קשורה‬
‫לגנטיקה( הקשר הגנטי הוא יותר חזק לבני משפחה מדרגה ראשונה יש סיכון של פי ‪8-18‬‬
‫לחלות‪ ,‬ול ‪ 50%‬מהחולים ב ‪ Bipolar I‬יש לפחות הורה אחד עם הפרעת מצב רוח )בד"כ‬
‫‪ .(MDD‬התאימות בתאומים ‪ MZ‬היא ‪.33-90%‬‬
‫‪ .3‬גורמים פסיכוסוציאליים‬
‫‪ .1‬מאורעות חיים מלחיצים יכולים להקדים הפרעת מצב רוח‪ .‬בדיכאון ראשון למשל‪,‬‬
‫רואים קשר לטריגרים סטרסוגניים כמו מוות במשפחה‪ ,‬גירושין וכו'‪.‬‬
‫הגורמים החזקים ביותר הם אבדן בן זוג )הסיבה השכיחה ביותר להתפרצות אפיזודה‬
‫של הפרעת מצב רוח( או מות הורה לפני גיל ‪.11‬‬
‫‪ .2‬סוגי אישיות שקשורים יותר לדיכאון ) ‪ ,OC ,Oral dependant‬היסטריוני‪ ,‬גבולית(‪.‬‬
‫‪ .3‬אבטלה‪.‬‬
‫‪ Learned helplessness .4‬מצב של חוסר אונים שהודגם במודלים של בע"ח‪ .‬ניתן‬
‫לשפר את הסימפטומים ע"י נטיעת רגשות של שליטה בסביבה ע"י שיטות התנהגותיות‪.‬‬
‫‪ .5‬התיאוריה הקוגניטיבית אדם בדכאון רוכש אחת מסכימות החשיבה הבאות‪:‬‬
‫‪ o‬אני לא שווה‪ ,‬חסר ערך ותועלת‬
‫‪ o‬העולם נגדי‬
‫‪ o‬העתיד שלילי‬
‫על פי תיאוריה זו את מרבית המחשבות שחושב אדם דכאוני ניתן לסווג לאחת מסכימות‬
‫החשיבה העיקריות הנ"ל‪ .‬על תיאוריה זו מתבסס הטיפול הקוגניטיבי‪.‬‬
‫‪ .4‬גורמים פסיכודינאמיים לדיכאון הוגדרו ע"י פרויד והורחבו ע"י אברהמס‪.‬‬
‫תיאוריה לדוגמא על פי פרויד אבל )‪ (Mourning‬תמיד קשור בתוקפנות‪ ,‬כך שיש‬
‫אמביוולנטיות בין הצער על הנפטר ובין תוקפנות כלפיו‪ .‬למשל כאשר הורה נפטר והאדם‬
‫מצד אחד רוצה להתאבל ומצד שני מרגיש תוקפנות כלפי האובייקט )יש לו תוקפנות כלפי‬
‫הנפטר שהוא לא יכול לבטא אותה(‪ ,‬כך שהוא מפנה את התוקפנות כלפי עצמו ומתפתח‬
‫דיכאון‪.‬‬

‫קו מורבידיות‪:‬‬
‫• נשים‪:‬‬
‫‪ o‬הפרעות חרדה‬
‫‪ o‬הפרעות אכילה‬
‫• גברים‪:‬‬
‫‪ o‬שימוש בסמים‬
‫‪ Anti social o‬הפרעות שכיחות אצל עבריינים )‪ Cluster B‬של הפרעות אישיות(‪.‬‬
‫שכיח שעבריינים בגיל מתקדם יותר יפתחו דכאון‪.‬‬

‫קריטריונים של ‪ DSM‬לאבחנה‪:‬‬
‫• קריטריון ‪ A‬התקיימות של ‪ 5‬מ ‪ 9‬הקריטריונים הבאים למשך שבועיים לפחות‪,‬‬
‫מתוכם לפחות אחד מהשניים הראשונים‪:‬‬
‫‪ .1‬מצב רוח מדוכא רוב היום‪ ,‬כל יום‪/‬כמעט כל יום‬

‫‪Page 46 of 177‬‬
 ‫‪ .2‬ירידה בחשק ובעניין אנהדוניה‪ ,‬לא מסוגלים להינות מכלום‬
‫‪ .3‬הפרעה פסיכומוטורית יכול להגיע גם עד חוסר תזוזה ומצב קטטוני או‬
‫לחילופין אגיטציה )אגיטציה היא סימן לא טוב מבחינת אובדנות‪ ,‬מעיד על אי‬
‫שקט משמעותי(‬
‫‪ .4‬עייפות או ירידה באנרגיה )קיים ב ‪ 97%‬מהחולים(‬
‫‪ .5‬הרגשת אפסות‪ ,‬חוסר ערך או אשמה‬
‫‪ .6‬מחשבות חוזרות על מוות‪ ,‬מחשבות אובדניות‪ ,‬תכנון התאבדות שני שליש‬
‫מהחולים שוקלים התאבדות‪ 10-15% ,‬מהם מבצעים‪.‬‬
‫‪ .7‬הפרעת תיאבון עם אובדן משקל או לחילופין עליה במשקל )א טיפי(‬
‫‪ .8‬הפרעות שינה חסר )אופייני( או עודף שינה )א טיפי(‪.‬‬
‫חוסר שינה דיכאוני מאופיין ביקיצה מוקדמת מאוד‪ ,‬חוסר יכולת לחזור לישון‬
‫והרגשת עייפות‪ .‬לעתים גם קשה להירדם או שאיכות השינה מופרעת‪ .‬הפרעות‬
‫שינה קיימות ב ‪ 80%‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ .9‬הפרעות בריכוז‪ ,‬חשיבה או קבלת החלטות‬
‫בנוסף בבני נוער יכולה להיות איריטביליות‪ ,‬בקשישים יכולות להיות יותר הפרעות‬
‫סומטיות‪.‬‬
‫ניתן לחלק את הסימפטומים הנ"ל לסימפטומים של הפרעות במצב הרוח )מצב רוח‬
‫מדוכא‪ ,‬חוסר הנאה(‪ ,‬סימפטומים פיזיולוגיים )ירידה בתיאבון‪ ,‬עייפות(‪ ,‬סימפטומים‬
‫קוגניטיביים )ירידה בריכוז ובחשיבה( והפרעה בתפקוד‪.‬‬
‫קריטריון ‪ B‬הסימפטומים אינם עונים על הגדרת ‪Mixed episode‬‬ ‫•‬
‫קריטריון ‪ C‬הסימפטומים גורמים למצוקה וירידה בתפקוד חברתי‪/‬תעסוקתי‬ ‫•‬
‫קריטריון ‪ D‬הסימפטומים אינם נובעים ממחלה אורגנית או שימוש בחומרים‬ ‫•‬
‫קריטריון ‪ E‬הסימפטומים אינם חלק מתהליך נורמלי של אבל )עברו לפחות‬ ‫•‬
‫חודשיים מהאובדן או שיש אבל עם פגיעה משמעותית בתפקוד‪ ,‬סימפטומים פסיכוטיים‪,‬‬
‫התעסקות יתר במוות וכו'(‪.‬‬

‫ה ‪ DSM‬מגדיר קריטריונים לחומרת האפיזודה‪:‬‬

‫‪ .1‬קלה מינימום של קריטריונים מתקיימים ופגיעה מינימלית בתפקוד‪.‬‬
‫‪ .2‬בינונית בין קלה לקשה‪.‬‬
‫‪ .3‬קשה ללא מאפיינים פסיכוטיים אפיזודה העונה על מספר קריטריונים מעבר לדרוש‬
‫)יותר מ ‪ 5‬מתוך ‪ (9‬כאשר מדובר בתסמינים בולטים עם פגיעה קשה בתפקוד‬
‫חברתי‪/‬תעסוקתי‪.‬‬
‫‪ .4‬קשה עם מאפיינים פסיכוטיים אפיזודה קשה‪ ,‬עם דלוזיות‪/‬הזיות בעלות תוכן תואם‬
‫למצב הרוח )מחשבות אשמה‪ ,‬חדלות אישים‪ ,‬מחלה‪ ,‬מוות‪ ,‬ניהיליזם( או לא תואם )רדיפה‪,‬‬
‫שידור מחשבות‪ ,‬שליטה(‪.‬‬

‫הגדרת מצבי דיכאון שונים‪:‬‬

‫שתי אפיזודות של דיכאון מג'ורי וביניהם לפחות חודשיים‬
‫• ‪Recurrent depression‬‬
‫של רמיסיה מלאה‬
‫• דיכאון חמור יכול להיות עם או ללא מרכיב פסיכוטי דיכאון עם מרכיב פסיכוטי נקרא‬
‫דיכאון פסיכוטי‪.‬‬
‫המרכיב הפסיכוטי יכול להיות מחשבות שווא של אשמה או לחילופין מחשבות סומטיות‬
‫שאיברים נרקבים‪.‬‬
‫• דיכאון כרוני שנתיים ללא רמיסיה‪.‬‬

‫יש סוגים שונים של דיכאון‪:‬‬

‫דיכאון מלנכולי = דיכאון אנדוגני‪:‬‬
‫מאפיינים‪:‬‬
‫• אנהדוניה חמורה אובדן הנאה וחוסר תגובה לגירוי מענג‬
‫‪Page 47 of 177‬‬
 ‫התעוררות מוקדמת בבוקר‬ ‫•‬
‫בבוקר דיכאון קשה ועם המשך היום משתפר‪ ,‬בערב‬ ‫שיפור בדיכאון במהלך היום‬ ‫•‬
‫יכולים לתפקד כרגיל‬
‫אובדן משקל ‪.‬‬ ‫•‬
‫האטה פסיכומוטורית או אגיטציה ‪.‬‬ ‫•‬
‫מחשבות אשמה פסיכוטיות או לא פסיכוטיות‬ ‫•‬
‫אובדנות בעיקר חשיבה כללית על אובדנות ומוות )= ‪ ,(Suicide ideation‬השלב‬ ‫•‬
‫המקדים למחשבה קונקרטית על אובדנות וביצוע ניסיון אובדני‪.‬‬

‫דיכאון פסיכוטי‪:‬‬
‫הדיכאון החמור ביותר‪ ,‬פרוגנוזה לא טובה‪ .‬פעמים רבות מדובר בהתחלה של מחלה‬
‫ביפולרית‪.‬‬

‫נבדיל בין דיכאון פסיכוטי ומחלה סכיזואפקטיבית על פי סוג המחשבות )שאלה קלאסית‬
‫למבחן(‪:‬‬
‫• ‪ Mood congruent symptoms‬המחשבות הפסיכוטיות באות בהתאמה למצב‬
‫הדכאוני )כמו מחשבות של אשמה‪ ,‬מחשבות ניהליסטיות( מכוון יותר לדיכאון‪.‬‬
‫• ‪ Mood incongruent symptoms‬מדובר במחשבות ביזאריות‪ ,‬מחשבות רדיפה‪,‬‬
‫גדלות‪ ,‬יחס מכוון יותר למחלה סכיזואפקטיבית מתת סוג דיכאוני‪.‬‬

‫יש חשיבות מרובה לאבחנה בין שני המצבים הללו בגלל הטיפול‪ .‬בדיכאון פסיכוטי הטיפול‬
‫הבסיסי הוא באנטי דפרסנטיים‪ ,‬במחלה סכיזואפקטיבית הטיפול הוא אנטי פסיכוטי‪.‬‬

‫דיכאון א טיפי‪:‬‬
‫מאפיינים‪:‬‬
‫• רה אקטיביות של מצב הרוח עם תגובה לגירוי חיובי‬
‫• עודף תיאבון ועליה במשקל ‪.‬‬
‫• יתר שינה ‪.‬‬
‫• התחלה בגיל צעיר יותר‬
‫• האטה פסיכומוטורית תחושת כובד בידיים וברגליים‬
‫• דחיה חברתית‬
‫• קו מורבידיות עם הפרעות פאניקה‪ ,‬שימוש בסמים והפרעות סומטיזציה‪.‬‬

‫דיכאון א טיפי הוא מאפיין של התחלה של מחלה בי פולארית וצריך לחשוד בבי פולארית‬
‫בעיקר אם יש סיפור משפחתי‪.‬‬

‫דיכאון קטטוני‪:‬‬
‫קטטוניה = ניתוק מוחליט מהמציאות‪.‬‬

‫מאפיינים‪:‬‬
‫• מגיעים למצב של חוסר תנועה‪Waxing ,‬‬
‫• אפקט שטוח‪.‬‬
‫• נגיטיביזם התנגדות לכל הוראה‪ .‬לא מדברים )מוטיזם(‪ ,‬לא זזים‪ ,‬חסרי כל מוטיבציה‪.‬‬

‫ממצב של קטטוניה ניתן בבת אחת לעבור למצב אגטטיבי אלים )שכיח יותר במצבים‬
‫פסיכוטיים‪ ,‬כחלק מסכיזופרניה(‪ .‬טיפול בקטטוניה יהיה הרבה פעמים ב ‪.ECT‬‬

‫‪Page 48 of 177‬‬
 ‫‪:Post partum onset‬‬
‫ב ‪ 10-15%‬מהנשים לאחר לידה‪ ,‬מופיע תוך כ ‪ 4‬שבועות מהלידה‪ .‬לעיתים קרובות מלווה‬
‫בסימנים פסיכוטיים‪.‬‬
‫לעיתים זהו התקף דכאוני ראשון כחלק ממחלה ביפולרית‪ ,‬יש לברר את הסיפור המשפחתי‪.‬‬
‫פעמים רבות הפסיכוזה קשורה לתינוק‪ ,‬מחשבות רצחניות כלפי התינוק או מחשבות אובדניות‬
‫של האישה כלפי עצמה‪.‬‬
‫בגברים יש סינדרום חופף נובע מהאחריות הגדולה‪ ,‬תחושת הזנחה על ידי האישה‪ .‬נדיר‪.‬‬

‫דיכאון לאחר לידה מנבא של אפיזודות דכאוניות נוספות אחרי לידה ואפיזודות דכאוניות בכלל‪,‬‬
‫ומנבא גם מחלות בי פולריות‪.‬‬

‫דיסתימיה‪:‬‬
‫הפרעה דיכאונית לא מג'ורית‪ ,‬נמשכת מעל שנתיים‪.‬‬
‫מדובר במצב רוח ירוד‪ ,‬כמעט כל יום‪ .‬אין תקופות של מעל חודשיים בלי סימפטומים‪.‬‬
‫חייבים להיות לפחות ‪ 2‬מהסימפטומים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬ירידה או עלייה בתאבון‬
‫‪ .2‬עודף או חוסר שינה‬
‫‪ .3‬עייפות‬
‫‪ .4‬ערך עצמי נמוך‬
‫‪ .5‬ריכוז ירוד‬
‫‪ .6‬הרגשת חוסר אונים‬

‫דיסתימיה זהו בעצם מבנה אישיות דכאוני המאופיין במצב רוח ירוד‪ ,‬הערכה עצמית ירודה‪,‬‬
‫רחמים עצמיים ועוד‪ .‬אין כאן התקפים סוערים אלא מבנה מתמשך‪.‬‬

‫מאפיינים קליניים משמעותיים בדיכאון‪:‬‬

‫התסמינים השכיחים ביותר שלאו דווקא מופיעים בהגדרת ה ‪:DSM‬‬
‫• ירידה באנרגיה ) ‪ (97%‬חשוב לשאול את החולה איך הוא היום בהשוואה לעצמו‬
‫טרם הדיכאון‪.‬‬
‫• אינסומניה‬
‫• חרדה ב ‪ 90%‬מגיע יחד עם הפרעות חרדה‪ .‬לעיתים החרדות קשורות לתכנים‬
‫הדכאוניים‪ .‬לעיתים מדובר בהתקפי פאניקה שלא קשורים לתכנים דכאוניים‪.‬‬
‫• שינויים ‪ Diurnal‬שינויים במהלך היום‪ .‬בדיכאון מלנכולי יקומו רע וישתפרו‪ ,‬בדיכאון‬
‫אטיפי להיפך )קמים טוב ומתדרדרים(‪ .‬דיכאון פסיכוטי וקטטוני קבועים לאורך כל היום‪.‬‬
‫• בעיות בריכוז ופגיעה ביכולת החשיבה יכול לגרום לתופעות הדומות לאלצהיימר‪,‬‬
‫פסאודו דמנציה‪ .‬להבדיל מחולי אלצהיימר או דמנטיים שינסו להסתיר את העובדה‬
‫שהם לא זוכרים חולה בדיכאון מיד יגיד שהוא לא זוכר‪ ,‬לא מסתירים בעיית זיכרון‪,‬‬
‫כחלק מתחושת האפסות העצמית‪.‬‬

‫חשובות נוספות בקליניקה‪:‬‬ ‫נקודות‬

‫תיאור תחילת הדיכאון "‪"Raising like a fog‬‬ ‫•‬
‫עד שהדיכאון לא חולף לעיתים לא מודעים לרמת הנזק שהדיכאון גורם‪.‬‬ ‫•‬
‫קרובי המשפחה והסובבים מתארים את האדם עם או ללא הדיכאון כנעדר נוכח‬ ‫•‬
‫בהתאם‪ ,‬כשיש דיכאון כאילו האדם לא נמצא איתם בכלל‪ ,‬נעדר‪ ,‬כשיוצא מהדיכאון‬
‫הוא חוזר אליהם‪.‬‬
‫אין הומור‪ ,‬לא מופתעים מכלום‪ ,‬אין ספונטניות‬ ‫•‬
‫כאשר מבריא התיאור של הסובבים אותו הוא שהאדם "חזר לעצמו" ולא "הבריא"‬ ‫•‬
‫היעדר רגשות‬ ‫•‬
‫חוסר יכולת לדאוג‬ ‫•‬
‫‪Page 49 of 177‬‬
 ‫סטטוס של חולה דכאוני‪:‬‬
‫• מראה כללי‬
‫‪ o‬מוזנח‪ ,‬לא מגולח‪ ,‬לא מסודר‬
‫‪ Posture o‬אופייני )מבט עיניים(‪ ,‬יש קמט אופייני מעל העין בצורת פירמידה‪.‬‬
‫‪ o‬שפיפות קומה‬
‫• התנהגות פסיכומוטורית‬
‫‪ o‬התנהגות פסיכומוטורית ירודה פיגור פסיכומוטורי‬
‫‪ o‬עצבנות משחק בידיים ובשיער‬
‫‪ o‬היעדר תנועות ספונטניות‬
‫‪ o‬אין קשר עין‬
‫• מצב רוח רע עד ‪ 50%‬מהחולים לא יודו בכך‬
‫• אפקט שטוח ודכאוני‬
‫• דיבור‬
‫‪ o‬האטה בקצב ובעוצמת הדיבור‬
‫‪ o‬דיבור מינימליסטי מענה לשאלות במילה בודדת‬
‫‪ o‬תגובה מאוחרת לשאלות‬
‫• תפיסה יכולים להיות מרכיבים פסיכוטיים לדיכאון עם הלוצינציות או לחילופין‬
‫מוטיזם‪ ,‬אי שליטה על צרכים‪ ,‬חוסר הגיינה )לא מתקלח(‪.‬‬
‫מאפיינים פסיכוטיים יכולים להיות תואמי מצב רוח או לא תואמים‪.‬‬
‫• תוכן חשיבה‬
‫‪ o‬מחשבות שווא של שפיטה )תחושה שאנשים שופטים אותך(‪ ,‬אשמה‪,‬‬
‫ניהליסטיות‪ ,‬סומטיזציה )איברים נאכלים מבפנים‪ ,‬תולעים זוחלות מתחת לעור‬
‫ב ‪ DD‬משימוש בקוקאין(‪ ,‬עוני‪ ,‬כפירה‪.‬‬
‫או לחילופין מחשבות שאינן תואמות את מצב הרוח כמו גדלות‪ ,‬יחס‪ ,‬רדיפה‪.‬‬
‫‪ o‬מחשבות אובדניות לשים לב שיכול להיות מצב פרדוקסלי שבו דווקא‬
‫כשהמטופל משתפר הוא מתאבד כי רק אז יש לו פתאום כוח לעשות מעשה‬
‫אקטיבי‪.‬‬
‫‪ o‬פרסברציה חזרתיות‬
‫• ירידה קוגניטיבית לרוב יתמצאו בזמן ובמקום‪.‬‬
‫• פגיעה בזיכרון קצר וארוך ב ‪ 50-75%‬יש פסאודו דמנציה‪.‬‬
‫• שיפוט יש לברר את מעשיו של המטופל בתקופה האחרונה ולבחון את התנהגותו‬
‫בריאיון על מנת לקבל רושם על השיפוט שלו‪.‬‬
‫• תובנה לרוב מבינים שחולים ואף קשה לשכנע אותם שיכול שיפור במצבם‪.‬‬
‫• בהטרו אנמנזה נגלה המנעות מחברה וירידה בפעילות‪.‬‬

‫דיכאון זוהי מחלה בתת אבחון‪ ,‬בעיקר דכאון ‪ Mild to moderate‬בקהילה‪.‬‬

‫טיפול פסיכולוגי דינאמי לא הוכח כיעיל בדיכאון )זהו טיפול המתייחס לעבר כגורם אטיולוגי‬
‫ולקיומו של הלא מודע(‪ .‬הטיפול שהוכח כיעיל הוא תרופתי או ‪) CBT‬התנהגותי(‪.‬‬

‫‪.Hamilton ,Raskin ,Zung‬‬ ‫קיימים מספר סולמות הערכה של דיכאון ביניהם‬

‫השלכות דיכאון על החיים‪:‬‬

‫• פגיעה פונקציונאלית פגיעה בתפקוד מהווה קריטריון לאבחנת דיכאון ב ‪.DSM‬‬
‫‪ o‬תפקודי אישי תקוע ולא מתקדם‪ ,‬יכול ללמוד למשל שנים רבות לאותו תואר‬
‫באוניברסיטה בלי יכולת להתקדם‪.‬‬
‫‪ o‬משפחתי השפעה על תפקוד מיני‪ ,‬קושי בתפקוד כחלק מהמשפחה‪ ,‬קשיים‬
‫בזוגיות‬
‫‪ o‬תעסקותי גורם מספר אחת בארה"ב להפסד ימי עבודה‬
‫‪Page 50 of 177‬‬
 ‫‪ o‬כלכלי‬
‫תחלואה ותמותה‬ ‫•‬
‫‪ o‬ירידה בתוחלת החיים‬
‫‪ o‬תחלואה קרדיו ווסקולארית וסכרת סכרת מחמירה דכאון ודיכאון מחמיר‬
‫סכרת‬
‫‪ o‬מוות פתאומי‬
‫‪ o‬שני שליש מחולי הדיכאון מנסים להתאבד‪ 10-15% ,‬מצליחים‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• מחלה אורגנית היפותירוידיזם‪ ,‬לופוס )גם דיכאון וגם פסיכוזה(‪ ,‬קושינג‪ ,‬אנמיה‪,‬‬
‫פרקינסון‪ ,‬אלצהיימר‪ ,CVA ,‬אפילפסיה טמפורלית‪ Infectious mono ,‬בילדים‪ SOL ,‬מוחי‪.‬‬
‫• שימוש בסמים בשימוש בסמים רבים יש דיכאון אחרי השימוש‪ ,‬או לחילופין שימוש‬
‫ממושך בסמים שגורם לירידה במוטיבציה ודיכאון‪.‬‬
‫• מצבים פסיכיאטריים אחרים‪:‬‬
‫‪ o‬מחלה בי פולארית )דיכאון בי פולארי( יש דרכים שונות להבדיל מחלה בי‬
‫פולארית המתבטאת לראשונה בדיכאון ובין דיכאון מג'ורי )סיפור משפחתי‪,‬‬
‫חוסר תגובה לטיפול אנטי דיכאוני‪ ,‬זיהוי סימנים "מאניים" בדיכאון כמו רגזנות‬
‫ותוקפנות‪ ,‬דיכאון אחרי לידה ועוד(‪ .‬יש חשיבות באבחנה בין שני המצבים‬
‫לעניין הטיפול )נוגדי דיכאון מול מייצבי מצב רוח(‪.‬‬
‫‪ o‬מחלה סכיזואפקטיבית או סכיזופרניה‬
‫‪ o‬הפרעות חרדה‬
‫‪ o‬הפרעה דיסטימית‬
‫‪ o‬אבל ) ‪ (Mourning‬מעל חודשיים של סימני דיכאון מג'ורי או לחילופין סימנים‬
‫של פסיכוזה כמו מחשבות שווא של אשמה אז נתייחס כדיכאון גם לפני‬
‫שיחלפו חודשיים‪.‬‬
‫הורים שכולים ששומעים את הבן המת מדבר אליהם )קולות בתוך הראש(‬
‫לא נחשב פסיכוזה כי זה בהתאם לתרבות‪.‬‬
‫‪ o‬הפרעת הסתגלות‬

‫קו מורבידיות של מצבים רפואיים עם דיכאון‪:‬‬

‫• אפילפסיה‬
‫• ‪MI‬‬
‫• פרקינסון‬
‫• אלצהיימר‬

‫טיפול‪:‬‬
‫מטרת הטיפול ) ‪:(R5‬‬
‫• ‪ Response‬תגובה לטיפול‬
‫• ‪ Remission‬העלמות סימפטומים‪ .‬בעבר הסתפקו בהגעה לתגובה‪ ,‬היום מתעקשים‬
‫מאוד על רמיסיה בעיקר בהתקף ראשון‪.‬‬
‫• ‪ Recovery‬ללא סימפטומים למשך חודשיים‬
‫• מניעת ‪ Relapse‬על ידי טיפול תרופתי‪.‬‬
‫אחרי אפיזודה אחת טיפול לשנתיים‪ ,‬שתי אפיזודות לחמש שנים‪ ,‬שלוש אפיזודות יטופל‬
‫לכל החיים‪.‬‬
‫• מניעת ‪Recurrence‬‬

‫אסטרטגיית טיפול‪:‬‬
‫• ‪?What‬‬
‫‪ o‬במה מטפלים? סוג הדיכאון‬
‫‪Page 51 of 177‬‬
‫‪ Severity o‬בדיכאון קל עד בינוני הוכח בצורה כמעט מוחלטת שאין הבדל בין‬
‫פלסבו ו ‪ .SSRI‬החומרה נקבעת על פי רמת הפגיעה בתפקוד בעיקר‪ ,‬האם‬
‫פסיכוטי‪ ,‬אגטטיבי‪ ,‬שטיחות אפקט ועוד‪.‬‬
‫‪ o‬מהו מהלך מחלה באיזה מספר אפיזודה מדובר‬
‫‪ o‬האם יש נטייה לאובדנות‬
‫‪ o‬האם הדיכאון אורגני כמו למשל מהיפותירוידיזם יכול להיות קטלני )סכנת‬
‫התאבדות גבוהה(‪ ,‬בחלק גדול מהמקרים לא מגיב לטיפול‪ .‬לזכור לבדוק ‪,TSH‬‬
‫‪ ,B12‬סימנים נוירולוגיים ורמזים אחרים למחלה אורגנית‪.‬‬
‫‪ ?Where‬איפה נטפל‪.‬‬ ‫•‬
‫הגורמים שניקח בחשבון הם‪:‬‬
‫‪ o‬חומרת הדיכאון‬
‫‪ o‬האם יש סביבה תומכת‬
‫‪ o‬היענות צפויה לטיפול‬
‫‪ o‬סכנה לאובדנות‬
‫‪ o‬גורמי סטרס פסיכו סוציאליים אישה מוכה למשל‬
‫‪?How‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬טיפול ביופסיכוסוציאלי תרופות‪TMS ,ECT ,‬‬
‫‪ o‬ביו = תרופות צריך לשים לב למספר דברים בטיפול תרופתי‪:‬‬
‫§ ‪ = Dose‬מינון יעיל‬
‫§ ‪Duration‬‬
‫§ ‪Compliance‬‬
‫‪ o‬פסיכו = הסבר על המצב‪ ,‬טיפול ומטרותיו‪TMS ,ECT ,‬‬
‫‪ o‬סוציאלי מעורבות הסביבה‪.‬‬

‫טיפול תרופתי‪:‬‬
‫השימוש בתרופות מכפיל את הסיכוי שהחולה יחלים תוך חודש‪.‬‬
‫הבעיות בטיפול הן חוסר היענות‪ ,‬ת"ל‪ ,‬וזמן רב עד להשפעה )‪ 3-4‬שבועות(‪.‬‬
‫התגובה ל ‪ SSRI‬היא רק ב ‪ ,50%‬רק שליש מגיעים לרמיסיה‪.‬‬
‫הטיפול היעיל ביותר הוא עדיין נזעי חשמל ) ‪ (ECT‬עם מעל ‪ 80%‬תגובה‪.‬‬

‫התרופות בשימוש‪:‬‬
‫• ‪ SSRIs‬מתאפיינים במיעוט ת' לוואי ואפשרות למתן בזמן היריון‪/‬הנקה‪ .‬ת' לוואי‬
‫נגזרות מפעילות על רצפטורים סרוטונרגיים אחרים ‪) 5HT2‬הפרעות בתפקוד מיני‬
‫אנאורגזמיה‪ ,‬אי שקט והחרפה בחרדה בתחילת טיפול‪ ,‬אינסומניה(‪GIT ) 5HT3 ,‬‬
‫בחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬שלשול(‪ .‬סינדרום סרוטונין תגובה אידיוסינקרטית ל ‪ SSRI‬המתבטאת‬
‫בשלשול‪ ,‬חום גבוה‪ ,‬קשיון שרירים‪ ,‬רבדומיוליזיס‪ ,‬ומוות במקרים קשים‪.‬‬
‫• ‪ TCA‬תרופות אלה משמשות בחולים עמידים לטיפול אחר בשל פרופיל ת' לוואי‬
‫רחב ומסוכן שכולל אורתוסטטיזם )חסימת אלפא ‪ ,(1‬תסמינים אנטי כולינרגיים )חסימת‬
‫‪ ,(M1‬ותסמיני חסימת ‪) H1‬ישנוניות‪ ,‬עלייה במשקל(‪ .‬בנוסף נטייה להשראת התקפי‬
‫מאניה במחלה ביפולארית‪ ,‬וגרימת הפרעות קצב‪.‬‬
‫• ‪ MAOI‬יעילים במיוחד בדיכאון עם תסמינים אטיפיים‪ .‬בשוק ישנם ‪ 2‬תכשירים‬
‫עיקריים ‪) Phenelzine‬מעכב בלתי הפיך של ‪ (MAO‬ו ‪) Moclobemide‬מעכב הפיך של‬
‫‪ RIMA ,MAO‬שאינו מצריך דיאטה מיוחדת של תיאמין(‪.‬‬
‫תופעות הלוואי הן אורתוסטטיזם‪ ,‬בצקות‪ ,‬הפרעות תפקוד מיני‪ ,‬עליית משקל‪ ,‬הפרעות‬
‫שינה‪ ,‬אפקט הטירמין )עלייה ממאירה של לחץ הדם עקב אכילת מזון עשיר בטירמין‪,‬‬
‫שהוא מעכב נוסף של ‪.(MAO‬‬
‫• )‪ Bupropion (Zyban‬מעקב ‪ Reuptake‬של סרוטונין ו ‪.NE‬‬
‫• ‪ ,Effexor SNRI‬יעיל במיוחד בדיכאון עמיד וכן משפר במהירות דיכאון‪.‬‬
‫• ‪ Nefazadone‬טוב בעיקר בהפרעות שינה‬
‫‪Page 52 of 177‬‬
 ‫‪Mirtazapine‬‬ ‫•‬
‫‪ Edronax‬טוב בעיקר לאנהדוניה והאטה מוטורית‪.‬‬ ‫•‬
‫לעתים משלבים תרופות נוספות שמרגשות לתרופות אנטי דיכאוניות ליתיום )ל ‪7-14‬‬ ‫•‬
‫יום(‪ ,‬ליותירונין‪ ,‬טריפטופן‪.‬‬
‫שילוב של תרופות אנטי אפילפטיות אפשרי במקרים של מאפיינים פסיכוטיים‪.‬‬ ‫•‬

‫רוב הרופאים בוחרים ב ‪ SSRI‬כתרופת קו ראשון‪.‬‬

‫תרופות ממשפחת ה ‪ TCA‬מהווים תחליף טוב בחולים שאינם סובלים את תופעות הלוואי של‬
‫‪ SSRI‬או שהפסיקו טיפול מסיבה כלשהי‪.‬‬
‫בטיפול עצמו יש לנסות להעלות למינון המקסימאלי הנסבל ולשמור על מינון זה למשך ‪4-5‬‬
‫שבועות לפני שמגדירים כישלון טיפולי‪ .‬אם החולה משתפר במינון נמוך יחסית אין‬
‫להעלות מינון מעבר לכך‪ .‬ניתן לבדוק רמת תרופה בפלסמה כדי להגדיר את הענות החולה‪.‬‬

‫אין להשתמש בו"ז ב ‪ SSRI‬ו ‪ TCA‬ויש לשמור על שבועיים "נקיים" ביניהם‪.‬‬

‫את טיפול האחזקה לאחר הרמיסיה יש להמשיך למשך ‪ 4-6‬חודשים לפחות במקרה של‬
‫אפיזודה ראשונה )ויותר מזה בהישנות(‪.‬‬

‫שילוב של ‪ TCA‬עם ‪ MAOI‬משמש בחולים רפרקטורים‪ .‬בשל תופעות לוואי קשות‪ ,‬טיפול זה לא‬
‫משמש כקו ראשון ואף לא כקו שני או שלישי‪.‬‬

‫טיפול ב ‪ ECT‬משמש בחולים שאינן מגיבים‪/‬סובלים טיפול תרופתי‪ ,‬או לעתים כטיפול‬
‫אקוטי במצבים בהם אדם מהווה סכנה לעצמו או לזולת‪.‬‬
‫פוטותרפיה משמשת בחולים עם תבנית עונתית של סימפטומים‪.‬‬

‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫• משך אפיזודת דיכאון ללא טיפול הוא ‪ 4‬חודשים עד שנתיים‪ ,‬בממוצע שנה‪.‬‬
‫• רמיסיה נחשבת כחודשיים שלמים ללא סימפטומים‪.‬‬
‫• ‪ 5-10%‬מהדכאוניים יסבלו מאפיזודה ארוכה משנתיים = דיכאון כרוני‪.‬‬
‫• אפיזודה לא מטופלת תמשך ‪ 6-13‬חודשים‬
‫• אפיזודה מטופלת תמשך ‪ 3‬חודשים‬
‫• בחולים שאושפזו עם דיכאון מג'ורי‬
‫‪ o‬תוך ‪ 6‬חודשים ל ‪ 25%‬תהיה אפיזודה חוזרת‬
‫‪ o‬ב ‪ 50%‬חזרה תוך שנתיים‬
‫‪ o‬ב ‪ 75%‬חזרה תוך ‪ 5‬שנים‬
‫‪ o‬ככל שיש יותר אפיזודות במרווחים יותר קצרים הפרוגנוזה יורדת‬
‫‪ o‬במשך ‪ 20‬שנה חולה דכאוני יסבול מכ ‪ 5‬אפיזודות דיכאון‪.‬‬
‫• סיכויי ההישנות נמוכים יותר בחולים המטופלים פרופילקטית ובחולים שחוו רק ‪1-2‬‬
‫אפיזודות‪.‬‬
‫• ‪ 5-10%‬מהחולים עם אבחנה ראשונית של ‪ MDD‬יפתחו אפיזודה מאנית ‪ 6-10‬שנים‬
‫אחרי האפיזודה הדיכאונית הראשונה‪ .‬הגיל הממוצע של ה ‪ Switch‬הוא ‪.32‬‬
‫• לגבי תגובה לטיפול ל ‪ 70%‬מהדיכאוניים תהיה תגובה כלשהי לטיפול‪ ,‬מתוכם‬
‫‪ 30%‬מגיעים לרמיסיה מוחלטת‪ 30% .‬לא יגיבו לטיפול כלל‪.‬‬

‫פקטורים פרוגנוסטיים טובים‪:‬‬

‫תסמינים קלים‪ ,‬ללא פסיכוזה‪ ,‬אשפוז קצר‪ ,‬היסטוריה של מערכת יחסים יציבה במהלך‬
‫ההתבגרות‪ ,‬תפקוד משפחתי יציב‪ ,‬תפקוד חברתי טוב‪ ,‬היעדר קומורבידיות פסיכיאטרית‪/‬הפרעת‬
‫אישיות‪ ,‬הופעה בגיל מאוחר‪ ,‬לא יותר מאשפוז פסיכיאטרי אחד בעבר‪.‬‬

‫‪Page 53 of 177‬‬
 ‫פקטורים פרוגנוסטיים גרועים‪:‬‬
‫קיום דיסתימיה‪ ,‬שימוש בחומרים‪ ,‬הפרעת חרדה‪ ,‬היסטוריה של יותר מאפיזודה אחת בעבר‪.‬‬

‫ספקטרום ההפרעות הבי פולריות‪:‬‬

‫• הפרעה ביפולרית מסוג ‪ 1‬בהכרח אדם שהיה לו התקף מאני )ולא בגלל סמים או‬
‫תרופות(‪ ,‬ואפילו התקף מאני בודד ללא התקפים דיכאוניים כלל‪.‬‬
‫• הפרעה ביפולרית ‪ 2‬היפומאניה יחד עם דיכאון אחד לפחות‪.‬‬
‫• ‪ NOS‬מה שלא עונה על ההגדרה המדויקת של הפרעה ביפולרית מסוג ‪ 1‬או ‪.2‬‬
‫• ציקלותימיה לפחות שנתיים של אירועים חוזרים של מצב רוח ירוד ומרומם שאף‬
‫אחד מהם לא מגיע בעוצמה או בזמן להגדרה של דיכאון מג'ורי או מאניה‪.‬‬
‫• דיסתימיה דיכאון ממושך‪ ,‬מבנה אישיות דכאוני‪.‬‬

‫‪:` disorder type 1‬‬

‫סוג ‪ 1‬כולל התקף מאני אחד ומעלה‪ ,‬עם או ללא התקפים דכאוניים‪.‬‬
‫שכיחות ‪ 1%‬באוכלוסיה‪.‬‬
‫ה ‪ Hallmark‬של המצבים המאניים הוא חוסר תובנה‪.‬‬

‫קריטריונים להגדרת אפיזודה מאנית עפ"י ה ‪:DSM‬‬

‫• קריטריון ‪ A‬לפחות שבוע של מצברוח מרומם‪ ,‬בזבזני או איריטבילי‪ .‬אם נגמר‬
‫תוך פחות משבוע בגלל אשפוז עדיין עונה על הקריטריון‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ B‬במהלך אותו שבוע מתקיימים לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 7‬הקריטריונים הבאים‬
‫) ‪ 4‬מתוך ‪ 7‬אם מדובר במצב רוח עצבני בלבד(‪:‬‬
‫‪ o‬מחשבות גרנדיוזיות כמו ייחוס כוחות מיוחדים‬
‫‪ o‬מיעוט בשינה וצורך מופחת בשינה‬
‫‪ o‬טוקטיביות )דיבור יתר(‬
‫‪ o‬מירוץ מחשבות ) ‪ Flight of ideas‬הפרעה במהלך החשיבה(‬
‫‪ o‬חוסר ריכוז מוסח בקלות‬
‫‪ o‬עלייה בפעילות )חברתית‪ ,‬תעסוקתית‪ ,‬מינית( או אי שקט פסיכומוטורי‬
‫‪ o‬התנהגות נהנתית נהיגה מופרעת‪ ,‬מין פרוע‪ ,‬בזבוז כספים‪ ,‬הימורים‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ C‬הקריטריונים לא עונים על הפרעה מסוג ‪) Mixed episode‬בהפרעה זו‪,‬‬
‫מתממשים קריטריונים של דיכאון מג'ורי ומאניה ביחד במשך לפחות שבוע‪ ,‬ויש גם‬
‫הפרעה בתפקוד‪ .‬חובה לשלול במצב זה שימוש בחומרים(‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ D‬פסיכוזה‪/‬פגיעה בתפקוד )חברתי או תעסקותי(‪/‬אשפוז )מאשפזים‬
‫בהכרח במאניה‪ ,‬לא בהיפומאניה(‬
‫• קריטריון ‪ E‬מאניה שאינה בגלל סיבה אורגנית )כמו היפרתירוידיזם(‪ ,‬סמים או‬
‫אנטי דפרסנטיים )אם יש מאניה בגלל נוגדי דיכאון נוהגים לקרוא לזה הפרעה בי‬
‫פולרית מסוג ‪.(3‬‬

‫דרך נוחה לזכור את הסימפטומים המגדירים מאניה היא לזכור שיש סימפטומים אפקטיביים‬
‫)מצברוח מרומם‪ ,‬עלייה בפעילות‪ ,‬התנהגות נהנתנית(‪ ,‬קוגניטיביים )חוסר ריכוז‪ ,‬מירוץ מחשבות‪,‬‬
‫מחשבות גרנדיוזיות‪ ,‬דיבור יתר( ופיזיולוגיים )מיעוט שינה(‪.‬‬

‫ה ‪ DSM‬מגדיר קריטריונים לחומרת האפיזודה‪:‬‬ ‫בנוסף‬

‫קלה אפיזודה העונה על מינימום קריטריונים ) ‪ 3‬מ ‪ 7‬למשך שבוע(‪.‬‬ ‫•‬
‫בינונית עלייה משמעותית בפעילות או פגיעה בשיפוט‪.‬‬ ‫•‬
‫קשה ללא מאפיינים פסיכוטיים צורך בהשגחה מתמדת ע"מ למנוע פגיעה עצמית‬ ‫•‬
‫בזולת‪.‬‬

‫‪Page 54 of 177‬‬
 ‫קשה עם מאפיינים פסיכוטיים עם הזיות‪/‬דלוזיות שתואמות למצב הרוח או שאינן‬ ‫•‬
‫תואמות )תואמות = מחשבות של גדלות‪ ,‬רדיפה‪ ,‬שידור מחשבות‪ ,‬שליטה חיצונית‪ ,‬לא‬
‫תואמות = ניהיליזם‪ ,‬עוני(‪.‬‬

‫‪:Bipolar disorder type 2‬‬

‫ב ‪ Bipolar type 2‬יש היסטוריה של אפיזודה דכאונית מג'ורית‪ ,‬היסטוריה של אפיזודה‬
‫היפומאנית‪ ,‬ומעולם לא הייתה אפיזודה מאנית‪.‬‬
‫השכיחות באוכלוסייה היא ‪.0.5%‬‬
‫המחלה נוטה להופיע בגיל צעיר יותר מהפרעה ביפולרית מסוג ‪ ,1‬וכן חולים אלה הם בסיכון‬
‫יתר לניסיון אובדני )גם ביחס לדכאון מג'ורי(‪ .‬זוהי מחלה כרונית‪ ,‬המצריכה טיפול לטווח ארוך‪.‬‬

‫קריטריונים להגדרת אפיזודה היפומאנית לפי ה ‪:DSM‬‬

‫• קריטריון ‪ A‬עצבנות או מצב רוח מרומם במשך ‪ 4‬ימים לפחות )ולא שבוע‬
‫לפחות כמו במאניה(‪ .‬הסימפטומים אינם באותה עצמה של מאניה )לא גורמים לאשפוז(‬
‫ואין סימפטומים פסיכוטיים‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ B‬באותה תקופה של ‪ 4‬ימים לפחות מתקיימים ‪ 3‬קריטריונים מתוך ‪ 7‬כמו‬
‫באפיזודה מאנית ) ‪ 4‬מתוך ‪ 7‬אם מצב הרוח עצבני בלבד(‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ C‬שינוי בתפקוד אך לא תפקוד פגום‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ D‬אחרים שמים לב להפרעה בתפקוד או במצב הרוח‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ E‬אין פגיעה קשה בתפקוד חברתי או תעסוקתי‪ ,‬אין צורך באשפוז‪ ,‬אין‬
‫תופעות פסיכוטיות‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ F‬נשללו סמים או חומרים אחרים כגורם‪.‬‬

‫דיכאון מג'ורי )‪:(MDD‬‬

‫הוגדר בשיעור קודם‪.‬‬

‫‪:Mixed episode‬‬
‫שבוע אחד לפחות שבמהלכו כמעט כל יום יש מרכיבים העונים לקריטריונים של מאניה‬
‫וגם של דיכאון‪ .‬יכול להיות לסירוגין )יום ככה יום ככה( ויכול להיות שבתוך המאניה יש‬
‫מרכיבים של דיכאון‪ .‬יותר שכיח בקשישים או בצעירים‪ .‬יותר שכיח בנשים‪.‬‬

‫‪:Bipolar NOS‬‬
‫מצב אפקטיבי שאינו עונה באופן מלא על אף אחת מההגדרות הנ"ל‪.‬‬

‫יש שני מצבים נוספים שלא מוגדרים באופן רשמי ב ‪:DSM‬‬

‫• בי פולרי ‪ = 3‬כניסה למצב מאני כתוצאה מטיפול באנטי דכאוניים‬
‫• בי פולארי ‪ = 4‬באדם עם דיכאון מג'ורי שיש לו במשפחה סיפור של מחלה ביפולרית‬

‫‪:Rapid cyclers‬‬
‫תת סוג של הפרעה ביפולרית מסוג ‪ 1‬או ‪ .2‬לפחות ‪ 4‬אפיזודות בשנה של דיכאון‪ ,‬מאניה‪,‬‬
‫היפומאניה או ‪ .Mixed‬בין כל ‪ 2‬אפיזודות יש לפחות חודשיים נטולי סימפטומים או שאפיזודה‬
‫אחת הופכת מייד לאפיזודה הפוכה )מאניה שמתחלפת בדיכאון או להיפך(‪.‬‬

‫‪:Seasonal pattern‬‬
‫אפיזודות דכאוניות הנוטות להופיע סביב עונה מסוימת‪ ,‬בעיקר בסתיו וחורף‪.‬‬

‫הגדרות‪:‬‬
‫• ‪ Response‬כאשר חולפים ‪ 50%‬מהסימנים‬
‫• רמיסיה אין סימפטומים כלל‬
‫‪Page 55 of 177‬‬
 ‫‪ Relapse‬חזרה תוך עד חודשיים מהתקף קודם‬ ‫•‬
‫‪ Recurrence‬חזרה לאחר יותר מחודשיים‬ ‫•‬

‫אפידמיולוגיה של הפרעות ביפולריות‪:‬‬

‫• הפרעה בי פולרית ‪1% 1‬‬
‫• הפרעה בי פולרית ‪0.5-1% 2‬‬
‫• ‪) NOS‬לא מוגדר( ‪2.4%‬‬

‫מתייחסים לשכיחות של מחלות בי פולריות כ ‪ 5%‬באופן כללי )פחות שכיח מדיכאון(‪ ,‬כאשר יש‬
‫מקרים רבים מפוספסים‪ ,‬יש תת אבחנה‪ .‬בנוסף יש פער של כ ‪ 10‬שנים בין פריצת מחלה‬
‫ואבחנה‪.‬‬

‫הגיל הממוצע להופעת הפרעה ביפולארית הוא ‪) 30‬טווח רחב ‪.(5-50‬‬

‫במחלות בי פולריות בשונה מדיכאון אין שוני בשכיחות בין נשים וגברים‪ ,‬אך בגברים‬
‫שכיחות יותר אפיזודות מאניות‪.‬‬

‫קיימת חשיבות למצב משפחתי שכיחות יתר ברווקים וגרושים‪.‬‬

‫שכיחות גבוהה יותר בשכבות סוציואקונומיות גבוהות )ייתכן כי בשל סיכוי אבחנה גבוה יותר‬
‫בשכבות אלה(‪.‬‬

‫רוב ההפרעות הדו קוטביות ) ‪ (84%‬הן לא מוגדרות ) ‪.(NOS‬‬

‫‪ 70-75%‬מהמאניים הם פסיכוטיים )דלוזיות בעיקר(‪.‬‬
‫בחולים אלה המאניה חמורה יותר‪ ,‬עם ‪ Outcome‬גרוע יותר‪ .‬נוכחות פסיכוזה מרמזת מעט על‬
‫קשר לסכיזופרניה‪ .‬בנוסף מאניה פסיכוטית תעלה חשד לשימוש בסמים‪.‬‬
‫‪ 75%‬מהחולים המאניים הם תוקפניים או מאיימים‪.‬‬

‫קו מורבידיות‪:‬‬
‫• חרדה‬
‫• שימוש בסמים ואלכוהול‬
‫• חוסר יציבות חלקית‬
‫• הפרעת אישיות גבולית‬

‫‪ 75%‬מהנשים ו ‪ 60%‬מהגברים מתחילים את ההפרעה הבי פולארית שלהם בדיכאון‪.‬‬

‫מצבים בהם נחשוד שמדובר בדיכאון ראשון של מחלה בי פולרית‪ ,‬ולא ב ‪:MDD‬‬
‫• דיכאון פסיכוטי‬
‫• דיכאון אחרי לידה‬
‫• אפיזודה קצרה מאוד‬
‫• אפיזודות תכופות‬
‫• דיכאון א טיפי‬
‫• ‪ Seasonal affective disorder SAD‬המגיב לטיפול באור‪.‬‬
‫• טמפרמנט היפרתימי בסיסי‬
‫• מאפייני תגובה לטיפול‬
‫‪ o‬היפומאניה על גבי נוגדי דכאון‬
‫‪ o‬אובדן יעילות של נוגד דכאון לאחר תגובה ראשונית ‪ Relapse‬מרובים על‬
‫גבי טיפול‬
‫• גיל יותר צעיר‬
‫• סיפור משפחתי של מחלה ביפולרית‪.‬‬

‫‪Page 56 of 177‬‬
 ‫גורמים להפרעות בי פולריות‪:‬‬
‫• גורם ביולוגי‬
‫‪ o‬גנטי‬
‫‪ o‬כימי‬
‫• גורם סביבתי‬

‫הגורם הגנטי‪:‬‬
‫הפרעה ביפולרית היא ההפרעה הפסיכיאטרית עם הגורם הגנטי המשמעותי ביותר‪.‬‬
‫• יש סיפור משפחתי ב ‪.50%‬‬
‫• אם יש קרוב דרגה ‪ 1‬עם המחלה ‪ 10%‬סיכוי לפתח מחלה‪.‬‬
‫• הורה בודד סיכוי של ‪25-50%‬‬
‫• שני הורים סיכוי של ‪.50-75%‬‬
‫• על פי מחקרי תאומים שכיחות ‪ 20%‬ב ‪ 33-90% ,DZ‬ב ‪.MZ‬‬
‫• מחקרי אימוץ חיוביים ילד לאב ביפולרי שאומץ על ידי הורים לא בי פולאריים עדיין‬
‫יחלה‪.‬‬

‫יש גנים רבים מעורבים‪ .‬ככל הנראה האזור הבעייתי הוא תעלות סידן ‪.Voltage gated‬‬

‫על פי מחקרים אחרונים יש קשר מאוד חזק בין סכיזופרניה ומחלה ביפולרית‪.‬‬
‫על פי מחקרים אלה לאדם עם אח סכיזופרני יש סיכון מאוד דומה לפתח במהלך החיים מחלה‬
‫ביפולרית או סכיזופרניה‪.‬‬
‫בנוסף יש קשר למחלה סכיזואפקטיבית קיים סיכון זהה לפתח מחלה סכיזואפקטיבית‬
‫בחולה ביפולרי או סכיזופרני במהלך החיים‪.‬‬

‫גורמים ביוכימיים‪:‬‬
‫• נוירוטרנסמיטורים גלוטמט‪ ,‬מונו אמינים )עודף אמינים גורם למאניה(‪ ,‬רמות דופמין‬
‫גבוהות במאניה ונמוכות בדיכאון‪.‬‬
‫• רגולציה נוירואנדוקרינית עודף קורטיזול גורם לדיכאון‪ ,‬תירויד )בשליש מחולי ‪ MDD‬יש‬
‫יתר ‪ ,TSH‬ב ‪ 10%‬מחולי בי פולרית סוג ‪ 1‬יש נוגדנים בדם נגד הורמוני תירויד‪ ,‬קשר בין‬
‫היפותירוידיזם ומצב של ‪ Rapid cycling‬בהפרעה ביפולרית סוג ‪.(1‬‬
‫• דגנרציה של אזורים במוח )לא הספקתי לכתוב על זה כלום‪(..‬‬
‫• יש עוד במצגת שלא הספקתי‬

‫מהלך טבעי‪:‬‬
‫גיל התחלה בין ‪ .20-30‬אם מתחיל אחרי גיל ‪ 50‬לחשוד מאוד במשהו אורגני‪.‬‬
‫המחלה נוטה להתחיל בדיכאון )ב ‪ 70%‬מהחולים(‪ .‬רוב החולים חווים אפיזודות הן של מאניה‬
‫והן של דיכאון‪ 10-20% ,‬חווים אפיזודות מאניות בלבד‪.‬‬
‫התקף מאני נוטה להתחיל במהרה ולהימשך מספר שבועות‪ ,‬ללא טיפול ימשך כ ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫ללא טיפול יש ‪ 50%‬סיכוי חזרה תוך שנה‪ 90% ,‬תוך ‪ 5‬שנים‪ 40% ,‬עוברים למהלך כרוני‪.‬‬
‫טיפול בליתיום משפר אך לא מונע לחלוטין את החזרה‪ ,‬בנוסף רק ‪ 50%‬משיגים שליטה‬
‫במחלה על ידי ליתיום‪.‬‬

‫הזמן בין האפיזודות )רמיסיה( הולך ומתקצר עם השנים‪ ,‬אחרי ‪ 5‬התקפים תקופת הרמיסיה‬
‫מתייצבת על כ ‪ 6-9‬חודשים‪.‬‬

‫לחולה יהיו ‪ 9‬אפיזודות מאניות בממוצע במהלך חייו‪.‬‬

‫ניבוי פרוגנוזה‪:‬‬

‫‪Page 57 of 177‬‬
 ‫סטטוס תעסוקתי ירוד‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬מאפיינים‬ ‫גורמים פרוגנוסטיים גרועים‬ ‫•‬
‫פסיכוטיים‪ ,‬מין זכר‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים טובים התקפי מאניה קצרים‪ ,‬הופעה בגיל מאוחר‪,‬‬ ‫•‬
‫מיעוט‪/‬חסר מחשבות אובדניות‪ ,‬מיעוט‪/‬חסר קו מורבידיות פסיכיאטרית‪.‬‬

‫קביעת תוכנית טיפול‪:‬‬

‫• "פוקוס" במה מטפלים‪.‬‬
‫‪ o‬מהי האבחנה האם מדובר במצב אורגני או סמים‬
‫‪ o‬האם דו או חד קוטבי‬
‫‪ o‬מהו הסוג פסיכוטי‪ ,‬ריאקטיבי‪ ,‬אטיפי‬
‫‪ o‬עוצמה‬
‫‪ o‬גורמים סביבתיים‬
‫• "לוקוס" איפה מטפלים‪.‬‬
‫‪ o‬אשפוז או לא בתלות באובדנות‪ ,‬תמיכה‪ ,‬חומרה‪ ,‬טיפול נדרש ) ‪ ECT‬למשל(‪,‬‬
‫היסטוריה פרוגרסיבית מהירה‪ ,‬אבחנה‪ .‬אינדיקציות לאשפוז כמו בדיכאון‬
‫מג'ורי‪.‬‬
‫• "מודוס" איך מטפלים טיפול ביולוגי‪/‬פסיכולוגי‪/‬סוציאלי‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫מאניה אקוטית זהו מצב חרום בו דרוש טיפול על ידי נוירולפטיקה )ניתן ‪ ,IM‬יביא לדיכוי‬
‫מוטורי מהיר(‪ ,‬עדיף א טיפית בגלל תופעות הלוואי האקסטרה פירמידליות‪ ,‬ו מייצבי מצב רוח‬
‫כולל ליתיום ותרופות אנטי אפילפטיות כמו דפלפט‪ ,‬למיקטל וטגרטול )=קרבמזפין(‪.‬‬

‫ליתיום‪:‬‬
‫מנגנון פעילות לא ידוע‪ .‬המטבוליזם הוא כלייתי‪.‬‬
‫אין מינון קבוע‪ ,‬המינון הוא לפי הרמה בדם טווח טרפויטי מאוד צר‪ ,‬בין ‪) 0.5-1.2‬לא ברור‬
‫של איזה יחידות(‪ ,‬מצריך ניטור צמוד‪.‬‬
‫לוקח כ ‪ 4-5‬ימים עד הגעה ל ‪ Steady State‬ברגע שמשנים מינון‪.‬‬
‫לוקח כשלושה שבועות עד השגת רמה תרפויטית‪ ,‬לכן לרוב צריך להוסיף עוד משהו כמו‬
‫נוירולפטיקה‪.‬‬

‫חוסר תגובה לטיפול בליתיום מעיד לרוב על מחלה קשה‪ ,‬מחלה סכיזואפקטיבית שלא אובחנה‬
‫כראוי‪ ,Mixed ,‬שימוש באלכוהול או סמים‪.Rapid cycling ,‬‬

‫ליתיום ולפונקס הן התרופות הפסיכיאטריות היחידות שהוכחו כמורידות אובדנות )לעומת ‪SSRI‬‬
‫שהוכח כמעלה שכיחות מחשבות ונסיונות אובדניים‪ ,‬לא מעלה שכיחות של הצלחת נסיונות‬
‫אובדניים(‪.‬‬

‫הטיפול בליתיום הוא הטיפול הסטנדרטי בהפרעה ביפולרית סוג ‪ .1‬יעיל הן בזמן התקף‬
‫והן כפרופילקסיס נגד התקפי מאניה ודיכאון‪.‬‬

‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫• תסמונת מטבולית‬
‫• תופעות לוואי נוירולוגיות רעד‪ ,‬אובדן זיכרון‬
‫• נפרוטוקסיות ב ‪ 5‬מנגנונים‪ ,‬הכי נפוץ זה ‪ .Nephrogenic DI‬יכול להיות אחרי שנים גם‬
‫תסמונת נפרוטית‪ ,RTA ,‬פיברוזיס‬
‫• היפותירוידיזם בעיקר בנשים‬
‫• היפר פארה תירוידיזם‬
‫• דיכוי ‪ SA Node‬ולכן מהווה ‪ CI‬בהפרעות קצב‬
‫‪Page 58 of 177‬‬
 ‫עור פסוריאזיס‪ ,‬אקנה‬ ‫•‬
‫‪ GI‬שלשול‬ ‫•‬
‫טרטוגני ‪ Epstein anomaly‬בלב ) ‪ .(1:1000‬לכן לא מתחילים לפני בדיקת היריון‪.‬‬ ‫•‬

‫זהירות בטיפול בליתיום‪:‬‬ ‫אמצעי‬

‫שתיה מרובה‬ ‫•‬
‫לשים לב אם יש תופעות נוירולוגיות או תופעות ‪ ,GI‬ערכי קריאטנין‪ TSH ,‬וכו'‬ ‫•‬
‫לוודא שלא בהיריון לפני תחילת טיפול‬ ‫•‬

‫ליתיום יכול בשילוב עם חומרים אחרים לגרום לתסמונת סרוטונין‪.‬‬

‫בטיפול ‪ ECT‬צריך לתת ליתיום במקביל לטיפול‪.‬‬

‫דפלפט )ח' וולפרואית(‪:‬‬

‫גם כאן המינון הוא לפי רמה בדם‪ .‬תוך ‪ 4‬ימים כבר תהיה תגובה‪.‬‬
‫טוב מאוד בילדים‪ ,‬מתבגרים‪ ,Mixed ,‬מצבים אורגניים‪ ,‬מפגרים‪.Rapid cycling ,‬‬

‫יש תופעות לוואי מרובות‪:‬‬

‫• פנקראטיטיס‬
‫• הפטו טוקסיות‬
‫• מאוד טרטוגני קטגוריה ‪X‬‬
‫• אלופסיה‬
‫• רעד ניתן להוסיף טיפול בחסמי בטא‬
‫• השמנה‬
‫• עייפות‬
‫• ‪ SIADH‬ההיפך מליתיום‪.‬‬

‫לפני טיפול צריך לעשות בדיקת אלקטרוליטים ובדיקת היריון‪.‬‬

‫למיקטל‪:‬‬
‫סבילות מצויינת‪ .‬כמעט ללא תופעות לוואי‪.‬‬
‫תופעת הלוואי העיקרית היא פריחה המופיעה ב ‪ ,8%‬עם פריחה מסכנת חיים ב ‪0.08%‬‬
‫במבוגרים )סטיבן ג'ונסון(‪ .‬ברגע שיש פריחה מפסיקים טיפול והולכים למיון‪ .‬גם בהפסקת‬
‫התרופה עדיין יכול להתפתח סטיבן ג'ונסון‪.‬‬
‫בגלל הסכנה לסטיבן ג'ונסון צריך להתחיל לאט‪ ,‬אסור לתת בצעירים )מתחת לגיל ‪16‬‬
‫אסור(‪ .‬קיימת שאלה לגבי פגיעה קוגנטיבית‪.‬‬

‫בעיקר עם דפלפט‪ ,‬דפלפט מכפיל את‬ ‫התרופה עושה אינטראקציות בין תרופתיות מרובות‬
‫מינון למיקטל בדם‪.‬‬

‫טגרטול )קרבמזפין(‪:‬‬
‫עם השגת רמות טובות בפלזמה נראה הטבה קלינית תוך ‪ 1-2‬שבועות‪ .‬קיימות תופעות לוואי‬
‫שונות כמו עייפות‪ ,‬בחילה‪ ,‬טשטוש ראיה‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬פריחה‪ ,‬חום‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬באופן נדיר‬
‫אגרנולוציטוזיס‪ ,‬אנמיה אפלסטית‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬סטיבן ג'ונסון‪.‬‬

‫‪ Guidelines‬לטיפול‪:‬‬
‫טיפול במאניה‪:‬‬

‫‪Page 59 of 177‬‬
 ‫פחות חמורה מונו תרפיה בליתיום‪/‬דפלפט‪/‬אנטי פסיכוטי‪.‬‬ ‫•‬
‫תרופות אנטי פסיכוטיות א טיפיות כמו זיפרקסה הוכחו כמייצבות מצברוח‪ ,‬אך זה טיפול‬
‫יקר יותר ולכן מאושר רק למי שנכשל על ליתיום או דפלפט‪.‬‬
‫חמורה ליתיום‪/‬דפלפט ואנטי פסיכוטי )עדיף א טיפי(‪.‬‬ ‫•‬
‫ליתיום הוא מאוד יעיל‪ ,‬דפלפט יותר יעיל בהפרעה משולבת או בצעירים‪.‬‬
‫באנשים עם ‪ CI‬לליתיום כמו תפקוד כלייתי ירוד או סכרת עדיף דפלפט‪.‬‬
‫התגובה לטיפול זהה בשניהם‪.‬‬

‫בדיכאון‪:‬‬ ‫טיפול‬
‫קל מייצבים‪ ,‬ליתיום או למיקטל )למיקטל הוא מייצב אנטי דכאוני(‬ ‫•‬
‫חמור ליתיום ונוגדי דיכאון‬ ‫•‬
‫פסיכוטי ליתיום‪ ,‬נוגדני דיכאון ואנטי פסיכוטיים‬ ‫•‬
‫אפשרויות נוספות ‪.TMS ,ECT‬‬ ‫•‬

‫בעבר הוכח באופן מובהק שמייצבים ‪ +‬נוגדי דיכאון יעילים יותר בהשוואה למייצבים בלבד‬
‫בדיכאון בי פולארי‪.‬‬
‫היום עפ"י מחקר ‪ STEP-BD‬השווה בין חולים בי פולאריים בדיכאון שכולם מטופלים‬
‫במייצבים‪ .‬בקבוצה אחת הוסיפו למייצבים פלסבו ובשניה נוגדי דיכאון‪ .‬לא היה כל הבדל‬
‫ביעילות או באחוז החולים שעשו ‪ Switch‬למאניה‪.‬‬
‫המסקנה היא שכשאדם בי פולרי נמצא על ליתיום ונכנס לדיכאון לא נותנים נוגדי‬
‫דיכאון אלא מעלים מינון ליתיום‪ .‬אם זה עדיין לא עובד מוסיפים מייצב נוסף כמו‬
‫למיקטל‪ ,‬או שוקלים נוגדי דיכאון או ‪.ECT‬‬

‫טיפול בהיפומאניה )ביפולרית ‪:(2‬‬

‫בשל‬ ‫הטיפול הדפיניטיבי טרם הוברר‪ .‬יש להיזהר בטיפול באפיזודות הדיכאון בנוגדי דיכאון‬
‫הסיכון לעירור התקף היפומאניה‪.‬‬

‫טיפול אחזקה‪:‬‬
‫מונותרפיה הכי טוב בליתיום או דפלפט‪ .‬למיקטל טוב יותר אם החולה סובל בעיקר‬
‫מהתקפי דיכאון ולא מאניה‪.‬‬
‫אם נשארת פסיכוזה צריך להמשיך אנטי פסיכוטי‪.‬‬
‫ניתן לשקול גם אנטי פסיכוטי א טיפי כמו זיפרקסה כטיפול אחזקה בפני עצמו )במקום ליתיום(‪.‬‬
‫אפשר לשקול נוגדי דיכאון אך לזכור את הסיכון ל ‪.Switch‬‬

‫בחולי ‪ Rapid cycling‬יש תוצאות חיוביות בשימוש ב ‪ Bupropion‬או ‪.Namodipine‬‬

‫היענות לטיפול‪:‬‬
‫יותר טובה מסכיזופרניה )בסכיזופרניה על פי מחקר ‪ 80% Katy‬אחרי שנה וחצי לא לוקחים אף‬
‫תרופה(‪.‬‬

‫עזר להגברת הענות‪:‬‬ ‫אמצעי‬

‫ברית טיפולית‬ ‫•‬
‫אמצעים לזיהוי מוקדם של המאניה‬ ‫•‬
‫סטרס‪ ,‬ג'ט לג‪ ,‬לא לבחור עבודה כמו מלצרות‬ ‫המנעות מדברים שיביאו למאניה‬ ‫•‬
‫או רפואה‪.‬‬
‫טיפול ‪.Psycho-educational‬‬ ‫•‬

‫אמצעי מאוד חשוב לאבחנה של דיכאון ומחלות בי פולריות הוא הטרו אנמנזה‪ ,‬אנמנזה עם‬
‫המשפחה‪ .‬העלה מאוד את אחוז האבחנה‪.‬‬

‫‪Page 60 of 177‬‬
 ‫במחלה בי פולרית בהיריון‪:‬‬ ‫טיפול‬
‫טגרטול‪ ,‬קרבמזפין‪ ,‬דפלפט אסור לחלוטין בהיריון‪.‬‬ ‫•‬
‫ליתיום גבולי‪ ,‬לרוב אם מטופלת עוד קודם בליתיום אפשר להמשיך‪.‬‬ ‫•‬
‫זיפרקסה אפשר בהיריון‪ ,‬אין עדיין מספיק מידע‪.‬‬ ‫•‬

‫נשים בי פולריות נוטות לעשות אפיזודות מאניה או דיכאון פסיכוטי אחרי לידה‪.‬‬

‫‪Page 61 of 177‬‬
 ‫)ד"ר חגי מעוז(‪:‬‬ ‫תולגתסה תוערפה‬ ‫‪12‬‬

‫תוספת לא קשורה לשיעור‪:‬‬

‫צירים בפסיכיאטריה‪:‬‬
‫• ציר ‪ 1‬הפרעות פסיכיאטריות מג'וריות כמו סכיזופרניה‪ ,‬בי פולארי‪ ,‬הפרעת הסתגלות‪.‬‬
‫• ציר ‪ 2‬הפרעות אישיות וקווי אישיות בעייתיים‪.‬‬
‫• ציר ‪ 3‬ציר גופני‪ ,‬מחלות גופניות למיניהן הקשורות למחלה הפסיכיאטרית‪.‬‬
‫• ציר ‪ 4‬פסיכוסוציאלי‪ ,‬מצב כלכלי‪ ,‬מערכות תמיכה‪ ,‬יחסים משפחתיים‪.‬‬
‫• ציר ‪ 5‬תפקוד כללי‪ .‬נמדד ב ‪ ,(Global assessment of functioning ) GAF‬מספר המייצג‬
‫את ההפרעות בכל אחד מהצירים‪ .‬לרוב האנשים יש ‪ GAF‬של בערך ‪) 80‬מתוך ‪.(100‬‬

‫הפרעת הסתגלות היא אחת ההפרעות האקוטיות השכיחות ביותר בפסיכיאטריה‪ ,‬אך לא שכיח‬
‫שיגיעו לאשפוז‪.‬‬

‫הגדרה‪:‬‬
‫תגובה לא אדפטיבית קצרת טווח לסטרס פסיכולוגי‪ .‬מדובר בסטרס שהוא חלק משגרת‬
‫היומיום ולא סטרס קיצוני טראומתי‪.‬‬
‫הסימפטומים חייבים להופיע תוך ‪ 3‬חודשים מהופעת הסטרס‪.‬‬
‫ב ‪ DSM‬אין פירוט על גורמי הסטרס‪ ,‬במרבית המקרים מדובר על אירועים בחיי היומיום כמו‬
‫אובדן אדם קרוב‪ ,‬שינויים בעבודה פיטורים או קידום בעבודה‪ ,‬שינויים במצב כלכלי‪ ,‬בארץ‬
‫נפוץ סביב הגיוס לצבא‪ ,‬נישואים‪ ,‬הולדת ילדים‪ .‬כלומר לא בהכרח גורמי סטרס רעים‪ ,‬יכול‬
‫להיות גם מצבים שנחשבים "טובים"‪.‬‬
‫ברוב המקרים הסימפטומים חולפים תוך ‪ 6‬חודשים‪ ,‬במרבית המקרים ללא טיפול‪.‬‬
‫יכול להיות גם מצב של סטרס כרוני כמו מחלה כרונית ואז האדם צריך להסתגל כל הזמן‪ ,‬ואז‬
‫ההפרעה הופכת כרונית‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫מדובר בהפרעה שכיחה יחסית‪.2-8% ,‬‬
‫פי ‪ 2‬בנשים בהשוואה לגברים‪.‬‬
‫בילדים שכיחות זהה בבנים ובנות‪.‬‬
‫ההפרעה שכיחה מאוד במתבגרים ומבוגרים צעירים‪ .‬נובע מכך שהאישיות עדיין לא‬
‫לגמרי מגובשת‪ ,‬בנוסף מתבגרים עסוקים בהשוואה מתמדת של עצמם לסביבה כך שכל שינוי‬
‫קטן או משהו לא נורמלי מכניס לסטרס משמעותי‪ .‬במבוגרים צעירים שכיח בגלל גורמי סטרס‬
‫והסתגלות מרובים בשלב זה של החיים‪.‬‬
‫זוהי אחת האבחנות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר‪ ,‬שכיח מאוד במטופלים המאושפזים‬
‫בבתי חולים כלליים‪.‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫• בהגדרה מדובר באירוע סטרוסגני אחד או יותר‪.‬‬
‫• חומרת הסטרסור אינה מהווה מדד לחומרת ההפרעה סובייקטיבי ומשתנה‬
‫מאדם לאדם‪.‬‬
‫• הסטרסורים השכיחים‪:‬‬
‫‪ o‬אובדן עבודה‪ ,‬בית‪ ,‬גירושין‬
‫‪ o‬אסון או פשע לא מדובר על טראומה אלא אנשים שצפו בפצע או שכתוצאה‬
‫מפשע חל שינוי בסטטוס שלהם‬
‫‪ o‬מחלה גופנית‪ ,‬פציעה‬
‫‪ o‬מעבר‪ ,‬מהגרים‬

‫‪Page 62 of 177‬‬
 ‫חתונה‪ ,‬לידת ילד וכו'‬ ‫שינוי משמעותי בחיים‬ ‫‪o‬‬

‫פקטורים פסיכודינאמיים‪:‬‬
‫בהפרעה זו יש חשיבות גדולה להבנת המקור להפרעה‪.‬‬
‫במרבית המקרים מדובר באדם שקודם להפרעה התמודד עם אירועים סטרסוגניים מרובים בחייו‬
‫ללא הפרעת הסתגלות‪ ,‬חשוב להבין למה דווקא הגורם הנוכחי גורם לסימפטומים של הפרעת‬
‫הסתגלות‪.‬‬

‫להבנת ההפרעה מתייחסים ל‪:‬‬

‫• טבע גורם הדחק‬
‫• המשמעות המודעת והלא מודעת של גורם הדחק‬
‫• הפגיעות המוקדמות של החולה‬

‫אותו גורם דחק יכול לגרום לתגובות שונות באנשים שונים‪.‬‬

‫תפקיד האם וסביבת הגדילה‪:‬‬

‫תיאוריית ‪ Attachment‬של בולבי מתארת מצב בו קיים בטחון בקשר בין האם והילד‪ ,‬בטחון‬
‫המאפשר לילד להרגיש בטוח גם כאשר האם לא בסביבה‪ .‬על פי תיאוריה זו ככל שהקשר‬
‫אם ילד בטוח יותר כך לילד תהיה יכולת הסתגלות טובה יותר במהלך החיים‪.‬‬
‫במצבים של דיכאון אחרי לידה למשל האמא מרוחקת יותר ותיצור פחות תחושת ביטחון אצל‬
‫הילד‪ ,‬פחות ‪ ,Attachment‬גורם סיכון להתפתחות הפרעת הסתגלות‪ .‬כנ"ל אם ה"בעיה" היא‬
‫מהצד של הילד‪ ,‬ילד מאוד קשה שמתעורר כל לילה עשרות פעמים ולא מאפשר לאם לישון‬
‫ולתפקד יביא לקשר פחות בטוח‪.‬‬

‫הגדרת ההפרעה על ידי ה ‪:DSM‬‬

‫• קריטריון ‪ A‬התפתחות סימפטומים רגשיים או התנהגותיים בתגובה לגורם או‬
‫גורמי דחק הניתן לזיהוי ואשר מתרחשים תוך ‪ 3‬חודשים מהיארעות גורם הדחק‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ B‬הסימפטומים משמעותיים מבחינה קלינית כפי שניתן להסיק על ידי אחד‬
‫מהבאים‪:‬‬
‫‪ o‬המצוקה היא גדולה יותר מכפי שניתן היה לצפות בעקבות חשיפה‬
‫לגורם הסטרס המדובר‪ .‬למשל בגיוס לצבא‪ ,‬יביא לסטרס אצל כולם אבל‬
‫אצל אותם אנשים עם הפרעת הסתגלות‬
‫‪ o‬פגיעה משמעותית בתפקוד החברתי או התעסקותי‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ C‬ההפרעות אינן מתאימות לקריטריונים של הפרעה אחרת בציר ‪1‬‬
‫ואינן מהוות החמרה של הפרעה אחרת בציר ‪ 1‬או בציר ‪.2‬‬
‫למשל אם אדם התגרש ולאחר מכן מפתח סימפטומים המתאימים לקריטריונים של‬
‫דיכאון זהו דיכאון מג'ורי ולא הפרעת הסתגלות למרות שיש גורם סטרס‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ D‬הסימפטומים אינם מייצגים תגובת אבל )יכולה להיות קשורה לאבל‬
‫של קרוב רחוק יותר‪ ,‬לא אבל אישי(‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ E‬עם העלמות גורם הדחק או תוצאותיו הסימפטומים אינם נמשכים‬
‫יותר מ ‪ 6‬חודשים‪ .‬מתייחס רק למצבים של סטרס ברור ותחום בזמן כמו אשפוז בבית‬
‫חולים‪ ,‬לא רלוונטי לגורם סטרס קבוע כמו גירושין‪.‬‬

‫ה ‪ DSM‬מגדיר מספר תתי אבחנות‪:‬‬

‫• הפרעת הסתגלות אקוטית פחות מ ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫• הפרעת הסתגלות כרונית מעל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬נובע ממצבים של סטרס כרוני שאינו‬
‫חולף‪.‬‬

‫‪Page 63 of 177‬‬
 ‫הפרעת הסתגלות עם מצב רוח ירוד המרכיב המרכזי הוא ירידה במצב הרוח‪,‬‬ ‫•‬
‫בכיינות או חוסר תקווה‪ .‬חשוב מאוד להדגיש שלא עונה על הסימפטומים של דיכאון‬
‫מג'ורי או אבל פתולוגי‪.‬‬
‫הפרעת הסתגלות עם חרדה עם סימפטומים כמו פלפיטציות‪ ,‬אי שקט‪ ,‬עצבנות‪.‬‬ ‫•‬
‫גם כאן אם עונה על קריטריונים של הפרעת חרדה כבר יוגדר כהפרעת חרדה‪.‬‬
‫הפרעת הסתגלות עם מצב רוח ירוד וחרדה סימנים משולבים ולא מתאים‬ ‫•‬
‫לקריטריונים של דיכאון מג'ורי או הפרעת חרדה‪.‬‬
‫הפרעת הסתגלות עם מרכיבים התנהגותיים בעיקר בצעירים רואים לעיתים‬ ‫•‬
‫הפרעות הסתגלות המתבטאות בשינוי התנהגותי לרעה בד"כ‪ .‬ההתנהגות יכולה לכלול‬
‫הפרה של זכויותיהם של אחרים‪ ,‬התעלמות מנורמות חברתיות וחוקים‪.‬‬
‫נבדיל מהפרעת אישיות על פי גורם הסטרס ומשך הזמן שנמשכת ההפרעה‪.‬‬
‫גם דיכאון בילדים ובני נוער פעמים רבות שונה לגמרי מדיכאון במבוגרים‪ ,‬בד"כ נראה‬
‫דווקא שינוי התנהגותי ולא סימנים קלאסיים של דיכאון‪.‬‬
‫הפרעת הסתגלות עם מרכיבים התנהגותיים ורגשיים )דיכאון או חרדה(‬ ‫•‬
‫הפרעה בלתי מסווגת תגובות הסתגלותיות א טיפיות‪.‬‬ ‫•‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• אבל פתולוגי‬
‫• דיכאון מג'ורי‬
‫• תגובה פסיכוטית קצרה ) ‪(Brief psychotic‬‬
‫• ‪(Generalized anxiety disorder ) GAD‬‬
‫• הפרעת סומטיזציה כמו ‪ ,IBS‬פיברומיאלגיה‪ ,‬היפוכונדריה‬
‫• שימוש בחומרים ממכרים סמים‪ ,‬בנזודיאזפינים )קלונקס‪ ,‬ווליום(‬
‫• הפרעות התנהגות‬
‫• הפרעות בלימודים או בתעסוקה‬
‫• הפרעות בזהות‬
‫• ‪PTSD‬‬

‫בהגדרה יכולים להיות מאפיינים פסיכוטיים כחלק מהפרעת הסתגלות‪ ,‬בפועל לרוב אם יש‬
‫מאפיינים פסיכוטיים יוגדר כאחת מההפרעות הפסיכוטיות‪.‬‬

‫מהלך‪:‬‬
‫פרוגנוזה טובה‪ ,‬יחסית בניגני‪.‬‬
‫במרבית המקרים תפקוד מלא תוך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫חלק קטן מהחולים מפתחים הפרעות הקשורות במצב הרוח או לשימוש בחומרים ממכרים‬
‫)כחלק מנסיון להקל על הפרעת ההסתגלות שלהם(‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫פסיכותרפיה זהו טיפול הבחירה‪.‬‬

‫לא משתמשים לרוב בטיפול תרופתי ממספר סיבות‪:‬‬

‫• לא הוכחה יעילות של הטיפול התרופתי‬
‫• עד תחילת פעולת התרופות לוקח זמן‪ ,‬כחודש חודש וחצי‪.‬‬
‫• מדובר בהפרעה יחסית קלה שניתן להתגבר עליה ללא תרופות‪.‬‬

‫יש אנשים שלא מעוניינים בפסיכותרפיה ואז כן ניתן לטפל תרופתית בתלות בסימפטומים‬
‫אם יותר דכאוניים מטפלים ב ‪ ,SSRI‬אם יותר חרדתיים מטפלים בנוגדי חרדה‪.‬‬

‫‪Page 64 of 177‬‬
 ‫מוות‪ ,‬גסיסה ושכול‪:‬‬
‫שלבי ההתמודדות של האדם עם בשורה על מותו הקרוב )‪ 5‬שלבים על פי ‪:(Kubler Ross‬‬
‫‪ .1‬שוק והכחשה יכול להמשך דקות‪ ,‬ימים או זמן ממושך בו האדם לכאורה יודע על‬
‫מותו הקרוב אך לא מעבד את זה‪.‬‬
‫‪ .2‬כעס על אלוהים‪ ,‬על העולם‪ ,‬על רופאים‪ .‬מחשבות כמו "למה זה קורה לי?"‪" ,‬למה‬
‫דווקא אני?"‪.‬‬
‫‪ .3‬התמקחות אם אעשה ‪ X,Y,Z‬אז אולי בכ"ז אשאר בחיים‪.‬‬
‫‪ .4‬דיכאון תובנה שהמצב הוא סופי ומוחלט‪.‬‬
‫‪ .5‬קבלה האדם מתחיל לסכם עם עצמו ועם הקרובים אליו את חייו‪ .‬מעבד את ההישגים‬
‫והכשלונות של חייו ומשלים איתם‪.‬‬

‫בד"כ האנשים שהיו יותר שלמים עם עצמם והישגיהם במהלך חייהם השלבים הראשונים של‬
‫השוק‪ ,‬הכחשה‪ ,‬כעס יהיו פחות דומיננטיים אצלם‪.‬‬
‫אותם אנשים שפחות שלמים עם עצמם‪ ,‬עם מערכות יחסים פגומות‪ ,‬הישגים שהם לא מרוצים‬
‫מהם יעברו את השלבים הראשונים בצורה קשה יותר‪.‬‬
‫למרות זאת כל האנשים עוברים את כל ‪ 5‬השלבים בצורה כזו או אחרת‪.‬‬

‫אבל נורמאלי ) ‪:(Mourning‬‬

‫בולבי תיאר ארבעה שלבים של אבל‪:‬‬
‫‪ .1‬שלב הייאוש תחושת מחאה וקהות רגשית‪ ,‬ניתוק‪ .‬בנוסף יכולה להיות הכחשה‬
‫וביטויים של זעם ומצוקה‪ .‬זהו שלב שבד"כ נמשך כמה רגעים בעיקר כאשר מדובר‬
‫במצב שבו הסביבה התכוננה למוות של האדם הקרוב )ואז חלק משלב זה מתקיים עוד‬
‫לפני שהאדם נפטר(‪ .‬במצבים פתאומיים השלב הזה יכול להמשך זמן רב‪.‬‬
‫‪ .2‬שלב הצרכים הבלתי מסופקים מוצאים את החסר של הנפטר בכל אספקט של‬
‫החיים‪ .‬גורם לאי שקט והתעסקות בנפטר‪ .‬זהו השלב המרכזי של עבודת האבל‪.‬‬
‫בשלב זה הרבה פעמים יש גם שמיעת קולות של האדם שנפטר‪ ,‬מבינים שהקולות לא‬
‫רציונאליים )לא נחשב הלוצינציה אמיתית כי יש תובנה(‪ .‬יכול להביא להתעוררות‬
‫בלילה‪.‬‬
‫‪ .3‬שלב ייאוש וחוסר ארגון הבנה שלא יחזור‪ .‬האדם האבל נסוג‪ ,‬הופך להיות אפטי‪,‬‬
‫יותר מסוגר‪ ,‬מתרחק מהסביבה‪ .‬נובע מכך שהסביבה מצפה שיחזור לשגרת חיים והוא‬
‫מעדיף שלא‪ .‬תמונה דומה לדיכאון עם הפרעות שינה ותיאבון לעיתים‪.‬‬
‫יש מצבים בהם מרגיש שהנפטר איתו לרגעים מסוימים ואז מבין שהוא לא איתו‪.‬‬
‫‪ .4‬פתרון מתחיל לחלחל להכרה והאדם מתחיל לחזור לחייו‪ .‬דווקא בשלב זה מצליח‬
‫להזכר בזכרונות נעימים משותפים מבלי שזה יעורר בו מצוקה‪ .‬מעלה זכרונות נעימים‬
‫ועצובים בד בבד עם החזרה לחיים נורמאליים‪.‬‬
‫זכרונות עצובים מהנפטר יוצרים קונפליקט מסוים שעלול להכניס למצוקה גדולה‪.‬‬
‫בשלב זה מקבלים גם את הזכרונות העצובים ומשלימים עם כלל הזכרונות ממנו כאדם‪.‬‬

‫עבודת אבל נורמאלית נמשכת עד שנה באופן נורמאלי‪ ,‬אצל מרבית האנשים נמשך‬
‫פחות זמן‪.‬‬

‫אבל פתולוגי‪:‬‬
‫• היעדר צער או עיכוב משמעותי בהופעת הצער מצד אחד‪.‬‬
‫• תגובה עוצמתית וממושכת מעל שנה עד כדי הופעת כוונות אובדניות‪ ,‬סימנים‬
‫פסיכוטיים או העצמה פסיכוטית )לא רק שומעים קולות אלא ממש חושבים שיש‬
‫סיכוי שלא מת( של אספקטים ספציפיים בעבודת האבל מהצד השני‪.‬‬
‫‪Page 65 of 177‬‬
 ‫סיכון‪:‬‬ ‫גורמי‬
‫במצבים כאלה‬ ‫הכי נפוץ אצל אנשים שאיבדו קרוב בנסיבות מפתיעות או טרגיות‬ ‫•‬
‫אין עיבוד ראשוני המבוצע תוך כדי שהאדם עדיין בחיים‪.‬‬
‫בידוד חברתי כאשר מקור התמיכה העיקרי שלהם היה הנפטר‬ ‫•‬
‫אשמה תחושת אחריות למות הנפטר‪ .‬גורם סיכון מאוד משמעותי‪.‬‬ ‫•‬
‫היסטוריה של אובדנים טראומתיים בעבר‬ ‫•‬
‫יחסים אמביוולנטיים או תלותיים עם הנפטר‬ ‫•‬

‫המאמר החשוב ביותר שנכתב בנושא של אבל פתולוגי הוא "אבל ומלנכוליה" של פרויד‪.‬‬
‫פרויד מפריד בין עבודת אבל ובין דיכאון פנימי שהוא סוג של עבודת אבל על אובייקטים‬
‫פנימיים של הסובל מדיכאון‪.‬‬

‫הבדלים בין שכול ודיכאון מג'ורי‪:‬‬

‫• בשכול במרבית המקרים אין תחושה של אשמה וחוסר ערך שהן תחושות מאוד‬
‫אופייניות בדיכאון מג'ורי‪ .‬באבל אם יש תחושת אשמה היא מיוחסת למות הנפטר‪.‬‬
‫בדיכאון יכולה להיות אשמה על עצם הקיום שלו‪ ,‬תחושה שהורס הכל ומזיק לסובבים‬
‫אותו‪.‬‬
‫• מאוד נדיר שבשכול יופיעו מחשבות אובדניות‪ ,‬אם מופיעות זהו אבל פתולוגי‪.‬‬
‫• בשכול יכולה להיות דיספוריה על רקע זכרונות מהנפטר‪ ,‬בעוד בדיכאון יש דיספוריה‬
‫בלתי פוסקת לאורך כל שעות היממה כל יום‪.‬‬
‫• תגובת שכול קורית בחודשים ראשונים אחרי הפטירה לעומת דיכאון שיכול להתפתח‬
‫בכל זמן‪.‬‬
‫• החלק הדכאוני של תקופת האבל נמשך לרוב כחודשיים‪ ,‬לעומת דיכאון שהוא מצב‬
‫כרוני יותר‪ ,‬חולף או חוזר על עצמו‪.‬‬
‫• הפגיעה התפקודית משמעותית בהרבה בדיכאון מג'ורי‪.‬‬
‫• בדיכאון מג'ורי רואים הרבה פעמים סיפור משפחתי של דיכאון‪.‬‬

‫חשוב מאוד לזכור לא יכולה להיות הפרעת הסתגלות בשילוב עם דיכאון מג'ורי או אבל‬
‫פתולוגי‪ ,‬כל אחת מההפרעות הללו מגיעה רק בפני עצמה‪ ,‬אם יש הפרעת הסתגלות עם דיכאון‬
‫יוגדר כדיכאון מג'ורי‪.‬‬

‫שתי הפרעות נוספות בספקטרום האפקטיבי‪:‬‬

‫דיסתימיה‪:‬‬
‫הפרעה דכאונית מאוד ממושכת‪.‬‬
‫לפי ה ‪ DSM‬מדובר בלפחות שנתיים של מצב רוח ירוד במשך רוב היום במרבית הימים‪,‬‬
‫ואינה עונה על קריטריונים של דיכאון מג'ורי‪ .‬זהו דיכאון יותר קל הנמשך זמן ממושך יותר‪.‬‬
‫יש בדיסתימיה מרכיב אישיותי תחושה שזה חלק מהאישיות של האדם‪ ,‬אך עדיין מוגדר‬
‫כהפרעה אפקטיבית ולא כהפרעת אישיות‪.‬‬

‫ציקלותימיה‪:‬‬
‫הפרעה בי פולארית קלה‪.‬‬
‫הפרעה שנמשכת שנתיים לפחות עם אירועים חוזרים של דכאון‪ ,‬לא בעוצמה של דיכאון‬
‫מג'ורי‪ ,‬ומצבים של היפומאניה )אם היה דיכאון מג'ורי והיפומאניה = ביפולרי סוג ‪.(2‬‬

‫כלומר דיסתימיה הולכת יותר לכיוון דכאוני וציקלותימיה יותר לכיוון בי פולארי‪.‬‬
‫הטיפול יהיה דומה להפרעת המקור ציקלותימיה תטופל בפסיכותרפיה ובמייצבי מצב רוח‬
‫כמו ליתיום ודפלפט‪ ,‬דיסתימיה תטופל ב ‪.SSRI‬‬

‫‪Page 66 of 177‬‬
 ‫)ד"ר שאולי לב רן(‪:‬‬ ‫‪ 13‬גישה מוטיבציונית‬

‫מוטיבציה פנימית היא הגורם המשמעותי ביותר המביא לשינוי‪.‬‬

‫הדרך ליצירת מוטיבציה פנימית היא יצירת אינטראקציה‪ .‬יוצרים אינטראקציה < מגבירים‬
‫מוטיבציה פנימית לשינוי < יצירת שינוי‪.‬‬

‫הגישה המוטיבציונית הינה ‪ ,Evidence based‬אומצה על ידי גופי בריאות שונים בעולם‪.‬‬

‫הגדרה‪:‬‬
‫גישה אינטראקטיבית‪ ,‬לא מתעמתת‪ ,‬מוכוונת מטרה‪ ,‬להגברת מוטיבציה פנימית לשינוי על ידי‬
‫חקירה ופתרון של אמביוולנטיות‪.‬‬

‫בעצם מתייחסים לחולה כאמביוולנטי ולא בצורה מוחלטת כ"רוצה" או "לא רוצה"‪.‬‬
‫כאשר מנסים לשכנע את המטופלים באי צדקתם הם ינסו לשכנע אותנו בחזרה שהם צודקים‪.‬‬
‫כאשר המטופל עסוק יותר זמן בלהסביר למטפל למה הוא לא מבצע משהו‪/‬כן מבצע משהו זה‬
‫גורם לו להשתכנע יותר ויותר בצדקתו‪ .‬משיג מטרה הפוכה‪.‬‬
‫כדי להמנע מהאינטראקציה הזו עם החולה צריך לרסן את רפלקס התיקון‪ ,‬הצורך לתקן‬
‫ולהסביר לחולה שוב ושוב שמה שהוא עושה יפגע בו‪ ,‬רפלקס כזה יגרום למטופל להסביר לנו‬
‫שוב ושוב למה הוא מתנגד לדעתנו‪.‬‬

‫לליווי המטופל‪:‬‬ ‫דרכים‬

‫‪ Following‬בעיקר מקשיבים‪ ,‬מבלי לדחוף לשום כיוון‪ .‬לא כ"כ יעיל‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ Directing‬הדרכה מדויקת מה צריך לעשות‪ .‬לא כ"כ יעיל‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ Guiding‬הגישה המקובלת היום‪ .‬אין שליטה על מה המטופל יעשה כשיצא מהחדר‪,‬‬ ‫•‬
‫אך ניתן לנסות לתת את המידע המלא תוך הכרה במגבלותיו וכך לעזור לו לעשות את‬
‫השינוי בעצמו‪.‬‬

‫השלב הראשון עבור המטפל הוא להכיר בכך שאין לו באמת שליטה אם המטופל יעשה או לא‬
‫יעשה מה שהרופא חושב שנכון‪ ,‬אין לו באמת שליטה אם המטופל יקח או לא יקח תרופה‪,‬‬
‫בסופו של דבר המטופל יעשה מה שהוא רוצה‪.‬‬
‫לא ניתן להפוך את המטופל למשהו אחר‪ ,‬אך כן ניתן לתת לו את התנאים האופטימאליים כדי‬
‫להבין מה תהיה ההשפעה החיובית של נטילת תרופות למשל‪.‬‬

‫אמביוולנטיות‪:‬‬
‫• זוהי תופעה נורמאלית‬
‫• קיימים שני קולות בעד ונגד‬
‫• ככל שהמטופל מדבר יותר ב"שפת השינוי" )מפורט למטה( יש סיכוי טוב יותר שיחול‬
‫שינוי‪.‬‬

‫שפת השינוי‪:‬‬
‫שפת השינוי מנבאת שינוי התנהגותי‪ .‬כולל‪:‬‬
‫• הבנת יתרונות בשינוי‬
‫• הבנת חסרונות המצב הקיים צריך להתייחס לחסרונות החשובים למטופל עצמו‪,‬‬
‫מה שהכי מטריד אותו מהמצב הקיים ולא מה שמטריד במצב הקיים באופן אובייקטיבי‪.‬‬
‫למשל מטופל צעיר שלא נוטל תרופות‪ ,‬נתמקד בעובדה שהוא רב עם ההורים שלו‬
‫באופן יומיומי על אי נטילת התרופות כחיסרון המרכזי במצב הקיים כי זה מה שמפריע‬
‫לו‪ .‬לכן עדיף להשקיע את הזמן בלשאול את החולה מה הוא יודע על הנזקים של‬
‫‪Page 67 of 177‬‬
 ‫התנהגות מסוימת כמו אי נטילת תרופות או עישון ולא "להרצות" לו על הנזקים של‬
‫אותה התנהגות‪ .‬כנ"ל לגבי יתרונות השינוי לשאול את החולה מה הוא חושב יכול‬
‫להיות יתרון בשינוי‪.‬‬
‫מסוגלות לבצע שינוי‬ ‫•‬
‫מחוייבות לביצוע השינוי‬ ‫•‬

‫הקשבה משקפת‪:‬‬
‫דוגמא‪:‬‬
‫המטופל אומר שנמאס לו שאומרים לו כל הזמן שחייב להפסיק לעשן גראס‪.‬‬
‫המטפל עונה שמפריע לו שדוחקים בו כל הזמן‪.‬‬
‫המטופל עונה "הם חושבים שזה כ"כ פשוט‪ ,‬הם לא מבינים כלום"‬
‫המטפל עונה "היית רוצה שיעזבו אותך‪ ,‬גם אתה היית רוצה לצמצם אך זה קשה"‬
‫המטופל עונה "כן‪ ,‬אבל לא בגלל מה שהם אומרים‪ ,‬זה לא מטריד אותי‪ ,‬נמאס לי שצועקים עליי‬
‫בעבודה שאני מאחר"‪.‬‬
‫כאן המטפל יכול להשתמש במידע הזה לגבי הנקודה שמפריע למטופל בעישון הגראס‬
‫ולהמשיך איתה‪.‬‬

‫כלומר בתחילת השיחה המטפל מתאפק ואינו מבקר‪ ,‬רק משקף למטופל את מה שהוא אומר‪,‬‬
‫שיטה זו תאפשר למטופל להציג את הנקודות החשובות עבורו ביחס לשינוי מה שיקדם את‬
‫היכולת לשינוי‪.‬‬

‫שיקוף מאפשר למטופל להבין שאתה כמטפל מקשיב למה שהוא אומר‪.‬‬

‫השינוי‪:‬‬ ‫תהליך‬
‫שלב ‪ ,Pre contemplation 1‬טרום הרהור שלב בו האדם בכלל לא חושב על‬ ‫•‬
‫חסרונות המצב הקיים‪ .‬בשלב זה המטרה היא לא לגרום לו לעשות את השינוי‬
‫אלא לעזור לו להטיל ספק ראשוני במצב הנוכחי‪ ,‬להתחיל למצוא חסרונות במצב‪.‬‬
‫‪ 50%‬מהאנשים נמצאים בשלב זה ביחס לשינוי‪.‬‬
‫שלב ‪ Contemplation 2‬הרהור‪ ,‬מתחיל לחשוב על יתרונות מול חסרונות במצב‬ ‫•‬
‫הקיים‪ .‬כאן המטרה היא להגביר את החסרונות של המצב הקיים ולהקטין את‬
‫היתרונות שלו‪.‬‬
‫‪ 14%‬נמצאים בשלב זה ביחס לשינוי‪.‬‬
‫שלב ‪ Preparation 3‬המטופל רוצה לעשות שינוי וצריך לחשוב איך לעשות את זה‪.‬‬ ‫•‬
‫אנשים יכולים להיות בשלב זה של הכנה הרבה מאוד זמן‪ ,‬נכונות לבצע משהו עוד לא‬
‫אומרת שהוא יבוצע‪ .‬המטרה בשלב זה היא לגרום לו לבנות בכוחות עצמו את‬
‫תוכנית השינוי‪.‬‬
‫שלב ‪Action 4‬‬ ‫•‬
‫שלב ‪Maintenance 5‬‬ ‫•‬
‫שלב ‪ Relapse 6‬חשוב לזכור ש ‪ Relapse‬הוא חלק מתהליך השינוי‪ ,‬לא מצליח‬ ‫•‬
‫בנסיון ראשון אלא לאחר מספר נסיונות‪ .‬זהו חלק טבעי ולא פתולוגי מתהליך השינוי‪.‬‬
‫בשלב זה המטרה היא לא להכנס יחד עם המטופל לתחושת הכשלון המלווה‬
‫את ה ‪ Relapse‬אלא להבהיר שזה נורמאלי‪ ,‬לנסות לחפש את הסיבה ואת אופן‬
‫המניעה של הפעם הבאה‪.‬‬

‫זהו אחוז האנשים עם חוסר היענות‬ ‫‪ 65%‬מהאנשים נמצאים בשלב טרום הרהור או הרהור‬
‫לטיפול תרופתי‪.‬‬

‫עידוד תחושת המסוגלות‪:‬‬

‫‪Page 68 of 177‬‬
 ‫יש חשיבות מרובה לרצון‪ ,‬אך הוא מהווה ‪ 50%‬מהתמונה‪ ,‬כאשר ה ‪ 50%‬הנוספים הם תחושת‬
‫המסוגלות של המטופל‪ .‬אם המטופל רוצה לעשות שינוי אך אין לו תחושת מסוגלות לכך הוא‬
‫יכנס לתסכול ויגרר עוד יותר להתנהגות מזיקה‪.‬‬
‫כאשר אדם רוצה לבצע שינוי ולא מסוגל לעשות אותו הוא יעדיף כבר להגיד שלא רוצה בשינוי‬
‫מאשר להתמודד עם הקונפליקט הלא נוח הזה‪.‬‬

‫לסיכום אופן ניהול האינטראקציה עם המטופל משפיע מאוד על יכולת המטופלים לבצע‬
‫שינוי‪ .‬אפשר לנצל את הידע האישי של המטופל גם כדי להגביר את הרצון שלהם לשינוי וגם‬
‫כדי להגביר את תחושת המסוגלות שלהם‪.‬‬

‫‪Page 69 of 177‬‬
 ‫)גב' עינת צוברי(‪:‬‬ ‫‪ 9‬הפרעות אכילה‬

‫החומר המלא מופיע בדפים שחולקו בשיעור‪.‬‬

‫דודו בוסי‪.‬‬ ‫שני ספרים בנושא הנשיקה קתרין הריסון‪ ,‬פרא אציל‬

‫חשוב לדעת שהפרעות אכילה = התנגדות‪ ,‬סמויה או גלויה‪ ,‬בעיקר בקרב האנורקטיות‪.‬‬

‫ההפרעות הנכללות תחת הפרעות האכילה‪:‬‬

‫• אנורקסיה נרבוזה סינדרום מלא ‪ 0.5-1.5%‬מהאוכלוסיה‪ 85% ,‬פורצים בגילאי ‪.13-18‬‬
‫‪ o‬ירידה במשקל‬
‫‪ o‬עיוות בתפיסת הגוף‪ ,‬צורתו ומשקלו‪ .‬זוהי בעצם דלוזיה סומטית‪ ,‬דלוזיה‬
‫המתייחסת רק לגוף‪ .‬ככל שהפער בין המצב האובייקטיבי לחוויה הסובייקטיבית‬
‫גדול יותר הפרוגנוזה גרועה יותר‪.‬‬
‫פעמים רבות העיוות נולד ממשפט שנגע בנושא זה ע"י אדם חשוב בחייהן‪.‬‬
‫• בולמיה נרבוזה הפרעה מלאה ב ‪ 2%‬מהאוכלוסיה‪.‬‬
‫‪ 65%‬עם משקל תקין‪ 35% ,‬עם עודף משקל‪.‬‬
‫‪ Purging type o‬עם התקפי אכילה ואחריהם התנהגות מפצה כמו הקאה‪ ,‬שימוש‬
‫במשלשלים‪ ,‬תה טיבטי ועוד‬
‫‪ Non purging type o‬עם התנהגות מפוצה על ידי ספורט כפייתי או צום‪.‬‬
‫• ‪ Binge eating disorder‬התקפי אכילה ללא יכולת לבצע פיצוי על ידי צום או ספורט‪,‬‬
‫ולכן יש אחוזים מאוד גבוהים של השמנת יתר‪.‬‬
‫• ‪Night eating syndrome‬‬
‫• )‪ Not otherwise specified (NOS‬אבחנה שבשלילה‬

‫השמנת יתר‪:‬‬
‫תהפוך להיות הפרעת אכילה ברגע שיש אכילה פתולוגית או תחלואה פסיכיאטרית נלווית‪.‬‬

‫‪ = Binge eating disorder‬הפרעת אכילה התקפית‪:‬‬

‫יש התקפי אכילה עד לתחושת מלאות לא נוחה‪ ,‬ללא תחושת רעב‪ .‬אכילה מהירה‪.‬‬
‫יש עוד פרטים במצגת‪.‬‬

‫קיימים מעברים בתוך הפרעות האכילה‪ ,‬בעיקר בין אנורקסיה לבולמיה או בין אנורקסיה‬
‫ל ‪) NOS‬מעברים אלה נחשבים הצלחה(‪ .‬עיקר המעבר בין הפרעה למצב בריא היא מה ‪.NOS‬‬

‫הפרעת אכילה לילית ) ‪:(NES‬‬

‫כמעט ולא נחקר‪ .‬עדיין לא מוגדר ב ‪.DSM‬‬
‫מדובר ביקיצות חוזרות בזמן שינה ללא יכולת להרדם שנית ללא אכילה‪.‬‬
‫במהלך היום יש דפוסי אכילה אנורקסיים עם צריכת יתר בערב‪ ,‬צריכה של לפחות ‪25%‬‬
‫מהצריכה הקלורית היומית לאחר ארוחת הערב‪.‬‬
‫אינסומניה לפחות ‪ 3‬לילות בשבוע‪.‬‬
‫ההפרעה קשורה בסטרס ובעיות משפחתיות‪.‬‬
‫השכיחות היא של ‪ 1%‬מכלל האוכלוסיה‪ 50% ,‬מהמטופלים הפונים לניתוח בריאטרי‪.‬‬

‫סיכון להתפתחות הפרעות אכילה‪:‬‬ ‫גורמי‬

‫גנטיקה בעיקר באנורקסיה‪ ,‬שכיחות גבוהה של אנורקסיה בקרוב דרגה ‪.1‬‬ ‫•‬
‫דיאטות בקרב בני משפלה‬ ‫•‬
‫השמנה בילדות והורים שמנים‬ ‫•‬
‫התנהגויות הקשורות בשליטה במשקל דיאטה‪ ,‬הקאות‪ ,‬ספורט כפייתי‬ ‫•‬
‫שכיחות גבוהה של הצקות הקשורות להשמנה‬ ‫•‬
‫‪Page 70 of 177‬‬
 ‫מחזור בגיל צעיר‬ ‫•‬
‫פרפקציוניזם‬ ‫•‬
‫דימוי עצמי ודימוי גוף שליליים‬ ‫•‬
‫תחלואה פסיכיאטרית בעיקר חרדה ודיכאון‪ .‬אנורקטיות בעיקר מתוארות יותר ויותר‬ ‫•‬
‫כסובלות בילדות מחרדה‬
‫ביקורת הורית‬ ‫•‬
‫אלימות מילולית מינית או פיזית בבית ובמשפחה‬ ‫•‬
‫מין נשים בסיכון מוגבר‪ ,‬רק ‪ 10%‬בגברים‬ ‫•‬

‫אלימות מינית פיזית ומילולית כגורם סיכון להפרעות אכילה‪:‬‬

‫‪ 15-85%‬מהסובלים מהפרעות אכילה עברו התעללות מינית‪ ,‬בעיקר בולמיה נרבוזה‪.‬‬
‫ניצול מיני בגיל צעיר על ידי בן משפחה ושימוש בכוח פיזי נמצאו כגורמים המשפיעים ביותר על‬
‫הווצרות הפרעות אכילה‪.‬‬
‫ההרגלים האנורקטיים הרעבה‪ ,‬וכן הבולימיים מחזוריות של הקאה ואכילה הם ביטוי של‬
‫הענשת הגוף לאחר התעללות כזו‪.‬‬
‫בנוסף הפרעות האכילה משמשות כפתרון לטשטוש המיניות בעקבות התעללות מינית‬
‫המעוררת תפיסה מעוותת של הגוף ורגשות של גועל כלפי נשיות ומיניות‪.‬‬

‫צוות המטפלים בהפרעות אכילה‪:‬‬

‫צוות המטפלים בהפרעות אכילה הינו צוות רב מקצועי‪ .‬זה נובע מכך שלהפרעות אכילה יש‬
‫אטיולוגיות מרובות והן מגיעות לרוב עם תחלואה כפולה חרדה‪ ,‬דיכאון‪ PTSD ,OCD ,‬ועוד‪.‬‬
‫• פסיכיאטר ילדים ונוער‬
‫• פסיכיאטר מבוגרים‬
‫• רופא ילדים‬
‫• אחות פסיכיאטריות‬
‫• דיאטניות קליניות‬
‫• חונכים‬
‫• עו"ס‬
‫• פסיכולוגים קליניים‬
‫• מטפלים בתנועה‪ ,‬אומנות‪ ,‬פסיכודרמה ועוד באנורקסיה דיבור הינו פעמים רבות לא‬
‫אפקטיבי‪ ,‬לא מדברות בעצמן הרבה ולא מפנימות את מה שמדברים אליהן‪.‬‬
‫• ייעוץ גניקולוגי ואנדוקריני אל ווסת של שלושה חודשים נחשבת לבעיה על פי ה ‪DSM‬‬
‫)בשונה מהגדרה גניקולוגית מעל חצי שנה(‪ .‬בטיפול באנורקטיות "עושים עניין" מאל‬
‫ווסת אפילו של חודש בלבד‪.‬‬

‫האבחון‪:‬‬ ‫תהליך‬
‫שאלונים דיאגנוסטיים להפרעות אכילה ותחלואה נלווית‬ ‫•‬
‫בדיקות מעבדה‪ ,‬צפיפות עצם ועקומות גדילה בחלק מהמקרים מגלים שיש הפרעה‬ ‫•‬
‫במשקל ובגדילה מינקות‪ .FTT ,‬בנוסף יכולה להיות הכחשה של הנערה וההורים כך‬
‫שצריך מדד אובייקטיבי כמו עקומות גדילה‪.‬‬
‫מיון ‪Intake‬‬ ‫•‬
‫בדיקת רופא כולל ‪ DD‬של גורמים גופניים אחרים‬ ‫•‬
‫הערכה תזונתית‬ ‫•‬
‫הערכה פסיכיאטרית לדעת האם מדובר בהפרעת אכילה ראשונית או משנית כדי‬ ‫•‬
‫להחליט מהו מוקד הטיפול‪.‬‬
‫הערכה משפחתית‬ ‫•‬
‫הערכה התאמה לטיפול קבוצתי‬ ‫•‬
‫דיון צוות ותוכנית טיפול‬ ‫•‬

‫‪Page 71 of 177‬‬
 ‫התערבות כוללת ‪ 3‬דברים חשובים‪:‬‬
‫• צוות רב מקצועי‬
‫• החלטה לגבי סוג ואינטנסיביות המסגרת‬
‫‪ o‬טיפול אמבולטורי של צוות רב מקצועי‬
‫‪ o‬מערך פסיכו חינוכי בקהילה‬
‫‪ o‬אשפוז יום‬
‫‪ o‬אשפוז מלא בבית חולים כללי או במחלקת נוער פסיכיאטרית אם יש נטיה‬
‫אובדנית‪.‬‬
‫נאשפז בבית חולים כללי כאשר יש הפרעה משנית גופנית כמו הפרעה‬
‫אלקטרוליטרית‪ ,‬במחלקה להפרעות אכילה כאשר ניתן להמתין ‪ 3‬חודשים כי‬
‫זה זמן ההמתנה‪ ,‬במחלקה פסיכיאטרית כאשר ההפרעה הבסיסית היא‬
‫פסיכיאטרית‪.‬‬
‫• טיפול משפחתי בעיקר להורים מנסים להפריד בין הנערה לבין הוריה בחלק‬
‫הפסיכולוגי‪ .‬עושים הפרדה בין הורים ונערה בראשית הטיפול עם איחוד בהמשך‪.‬‬
‫חשוב לבצע אבחון של המערכת המשפחתית אצל מטופלות עד גיל ‪.30‬‬
‫לא מחייבים טיפול פסיכותרפי אם הנערה מתנגדת לפסיכותרפיה מחייבים אותה‬
‫למעקב תזונתי וגופני בלבד וההורים יבואו וידברו במקומה או עבור עצמה‪.‬‬

‫אינדיקציות לאשפוז‪:‬‬
‫• מצבים גופניים כלליים כמו הפרעות אלקטרוליטריות‬
‫• מצבים פסיכיאטריים אובדנות‪ ,‬הפרעת אישיות קשה כמו אישיות גבולית‪ ,‬פסיכוזה‬
‫ועוד‬

‫תהליך טיפולי‪:‬‬
‫קודם כל ייצוב המצב הגופני ורק אח"כ טיפול נפשי‪.‬‬
‫קודם כל תהיה הערכה גופנית עם טיפול תזונתי ורק לאחר איזון מתחילים עם טיפול פסיכולוגי‪.‬‬

‫החלמה‪:‬‬
‫‪ 30%‬מחלימות‪ 30% ,‬מתדרדרות )חולות כרוניות‪ ,‬מהן ‪ 15%‬ימותו מדום לב או התאבדות(‪30% ,‬‬
‫יציבות ללא שינוי‪.‬‬

‫החלמה מלאה גורמים מגנים‪:‬‬

‫• אבחון מוקדם‬
‫• ללא הפרעה פסיכיאטרית אחרת ברקע‬

‫‪Page 72 of 177‬‬
 ‫‪) Diagnostic‬ד"ר נעה פתיה(‪:‬‬ ‫‪anxiety disorder‬‬ ‫‪15‬‬

‫הפרעות חרדה הן ההפרעות השכיחות ביותר בפסיכיאטריה‪ .‬נמצא שילוב בין גנטיקה וסביבה‬
‫)אירועי חיים טראומטיים‪ ,‬סטרס( כגורם להפרעות חרדה‪ ,‬הוכח מחקרית‪.‬‬

‫ההבדל בין פחד וחרדה‪:‬‬

‫• פחד = תגובה לאיום חיצוני מוגדר וברור‪ ,‬מתחיל באופן פתאומי ואינו קונפליקטואלי‪.‬‬
‫לדוגמא אדם עומד באמצע הכביש וחש פחד ממכונית המגיעה במהירות גבוהה‪.‬‬
‫• חרדה = איום פנימי‪ ,‬מעורפל‪ ,‬לא מודע וקונפליקטואלי‪ .‬לדוגמא כניסה לחדר עם‬
‫אנשים זרים המעלה קונפליקטים שונים המעוררים חרדה‪.‬‬

‫יש טשטוש בין שתי ההגדרות הללו למשל ילד המפחד מכלב נובח‪ ,‬זהו איום מודע )=פחד(‬
‫אך יכול להיות שיש כאן גם הקשר לא מודע לפיו הכלב הוא סממן לאבא שהילד פוחד ממנו‬
‫)=חרדה(‪.‬‬
‫פרויד לא הסכים עם ההפרדה הזו בין פחד וחרדה‪ ,‬מדובר בהפרדה שנעשתה על ידי‬
‫הפסיכואנליזה הפוסט פרוידיאנית‪.‬‬

‫חרדה נורמלית מול חרדה פתולוגית‪:‬‬

‫• חרדה נורמלית היא תוצאה של גירוי חולף‪ ,‬מלווה בסימנים אוטונומיים המסייעים‬
‫להתמודד עם הסיטואציה הגורמת לחרדה )מבחן או אירוע סטרוסגני אחר(‪.‬‬
‫החרדה מעוררת את האדם לנקוט צעדים הדרושים על מנת למנוע את האיום או‬
‫להפחית את תוצאותיו‪ .‬האדם יחווה חרדה כגורם לעקה ) ‪ (Stressful‬כאשר מדובר‬
‫באירוע שהאדם חש תחושת חוסר מסוגלות מולו‪.‬‬
‫• חרדה פתולוגית הינה תגובה לא הגיונית לגירוי‪ ,‬מבוטאת באופן מוגבר ביחס לגירוי‪,‬‬
‫גורמת להתנהגות נמנעת וגורמת לכך שתפקוד האדם החרד לא יהיה יעיל בהקשר‬
‫לסיטואציה‪ .‬למשל ילד שבגלל פחד מכלבים לא ירצה ללכת ברחוב כלל‪ ,‬מדובר‬
‫בהמנעות כתוצאה מהחרדה הפוגעת בתפקוד‪ ,‬מצב כזה דורש טיפול‪.‬‬
‫חרדה כזו מתפתחת כאשר יש חוסר איזון בין אופי האירוע‪ ,‬משאבי האדם ומנגנוני‬
‫ההגנה שלו‪ .‬חוסר האיזון יכול להיות חיצוני )בין העולם והאגו האישי( או פנימי )בין‬
‫הדחפים ובין המודע של האדם( והוא גורם לקונפליקט שתוצאתו חרדה‪.‬‬

‫קיימים שני מרכיבים בחרדה‪:‬‬

‫• מודעות לתחושה הפיזית סימנים אוטונומיים כמו דופק מהיר‪ ,‬סחרחורת‪,‬‬
‫פלפיטציות‪.‬‬
‫• מודעות לתחושת הפחד והבהלה על גבי תחושת הפחד יש תחושת בושה על כך‬
‫שמפחד ומישהו אחר יכול לראות זאת‪ ,‬הבושה מגבירה את הפחד וכך הלאה במעגל‬
‫סגור‪.‬‬

‫תיאוריות פסיכולוגיות העוסקות בהתפתחות חרדה‪:‬‬

‫• איתות ) ‪ (Signaling‬לקיום סכנה בלא מודע פרויד התייחס לחרדה כנגרמת‬
‫מקונפליקט בין הדחפים הלא מודעים ובין המציאות החיצונית‪.‬‬
‫חומר מסוכן מהלא מודע מאיים לפרוץ )לדוגמא מחשבה של ילד שרוצה לשכב עם‬
‫אמא שלו(‪ ,‬כתוצאה מכך הגוף חרד ובכך מאותת לגוף שהוא צריך להדחיק את‬
‫המחשבה שטרם יצאה מהלא מודע‪.‬‬
‫• תיאוריה התנהגותית מנגנון התניה קלאסית‪ ,‬צימוד בין גירוי מאיים וגירוי ניטרלי‬
‫שמביא בסופו של דבר לפחד מהגירוי הניטרלי‪ .‬למשל אב מתעלל יכול לגרום לבתו‬
‫במנגנון של צימוד לפחד מכלל הגברים בהמשך חייה‪.‬‬
‫• למידה חברתית ילדים משתמשים בפחדי ההורה כמודל ומפתחים חרדה המחקה‬
‫את חרדת הוריהם‪.‬‬
‫‪Page 73 of 177‬‬
 ‫סיווג הפרעות החרדה‪:‬‬
‫‪ Panic disorder .1‬עם או ללא אגורפוביה )אגורפוביה = פחד מהמצאות במקום שלא‬
‫יאפשר בריחה במידת הצורך(‬
‫‪ .2‬אגורופוביה עם או ללא ‪PD‬‬
‫‪ .3‬פוביות ספציפיות‬
‫‪ .4‬פוביות סוציאליות‬
‫‪OCD .5‬‬
‫‪PTSD .6‬‬
‫‪(Acute stress disorder ) ASD .7‬‬
‫‪GAD .8‬‬

‫הפרעת אימה )‪:(Panic Disorder‬‬

‫החרדה מאופיינת בתקופות מובחנות של פחד משמעותי‪ ,‬עם תדירות התקפים משתנה בין‬
‫מספר התקפים ביום למספר המתקפים בשנה‪.‬‬
‫לחולים עם הפרעת אימה יש תחלואה נלווית‪ ,‬כשההפרעה הנלווית השכיחה היא‬
‫אגורפוביה )פחד או חרדה ביחס למקומות שהיציאה מהם בעייתית(‪.‬‬
‫אגורופוביה מפריעה באופן משמעותי על יכולת האדם לתפקד בעבודה ובמצבים חברתיים מחוץ‬
‫לבית‪ .‬החשש מהתפתחות התקף אימה במקום ציבורי שלא לברוח ממנו הוא הגורם להתפתחות‬
‫אגורפוביה‪ ,‬ועל כן ישנה תפיסה לפיה אגורופוביה יכולה להתפתח רק על רקע הפרעת חרדה‬
‫אולם יש החולקים על תפיסה זו ומתייחסים לאגורופוביה גם כהפרעה בפני עצמה‪.‬‬
‫עפ"י ה ‪ DSM‬הפרעת אימה היא הדומיננטית בשילוב בין הפרעת אימה ואגורופוביה‪ ,‬אך ה ‪DSM‬‬
‫מגדיר הגדרה נפרדת עבור הפרעת אימה )עם או ללא אגורופוביה( ועבור אגורופוביה )עם או‬
‫ללא הפרעת אימה(‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫שכיחות הפרעת אימה במהלך החיים ‪ ,1-4%‬שכיחות התקף אימה ‪.3-5.6%‬‬
‫גיל ממוצע להופעת התקפי חרדה ‪ 25‬אך יכול להופיע בכל גיל‪.‬‬
‫יחס ‪ 2:1‬לנשים )יכול להיות שנובע מכך שיש פחות פניה של גברים(‪.‬‬
‫גורם הסיכון החברתי היחיד הניתן לזיהוי הוא רקע של גירושין או פרידה לאחרונה‪.‬‬

‫‪ Panic attack‬הגדרת ‪:DSM‬‬

‫הגדרה של התקף פאניקה )או התקף אימה( אינה מהווה הגדרה של הפרעה‬
‫פסיכיאטרית אלא אם קיימת אבחנה ספציפית אחרת שבמהלכה מופיע התקף פאניקה‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ A‬תקופה מובחנת של תחושת פחד או אי נוחות אינטנסיביים עם‬
‫לפחות ‪ 4‬מהתחושות הבאות המתפתחות מהר ומגיעות לשיא תוך ‪ 10‬דקות‪:‬‬
‫‪ o‬הזעה‬
‫‪ o‬רעד‬
‫‪ o‬פלפיטציות ודופק מואץ‬
‫‪ o‬תחושת קוצ"נ‬
‫‪ o‬מחנק‬
‫‪ o‬כאבים בחזה או אי נוחות בבית החזה‬
‫‪ o‬בחילה או כאב בטן‬
‫‪ o‬תחושת אי יציבות‪ ,‬פרה סינקופה וסחרחורת‪ ,‬סינקופה‬
‫‪ o‬דה ריאליזציה )תחושת ניתוק מהסביבה( ודה פרסונליזציה )תחושה של‬
‫האדם שהוא מחוץ לגוף שלו(‪ .‬סימנים אלה יכולים להיות גם סימנים של מצב‬
‫פסיכוטי‪.‬‬
‫‪ o‬פחד מאיבוד שליטה או שגעון‬
‫‪ o‬פחד ממוות‬
‫‪Page 74 of 177‬‬
 ‫פרסתזיה )עקצוצים( ונימול‬ ‫‪o‬‬
‫צמרמורת או גלי חום‬ ‫‪o‬‬

‫התקף אימה אינו נחשב הפרעה והוא יכול לקרות בפני עצמו או כחלק מהפרעת חרדה אחרת‬
‫כמו פוביות או ‪ .PTSD‬התקפי אימה יכולים להיות לא צפויים‪ ,‬כלומר קורים בכל זמן שהוא ולא‬
‫קשורים עם גירוי מצבי ניתן לזיהוי‪ .‬עם זאת התקפי האימה לא חייבים להיות לא צפויים‬
‫בהגדרתם‪ ,‬למשל התקפים בחולי פוביה ספציפית או חברתית הם בד"כ צפויים או מגוּרים ע"י‬
‫גירוי מזוהה או ספציפי‪.‬‬

‫‪:Panic disorder‬‬
‫הגדרה של הפרעת אימה עם או בלי אגורפוביה מחייבת נוכחות התקפי אימה‪.‬‬
‫הדיעות חלוקות בנוגע לתדירות התקפי האימה הנדרשת על מנת להגדיר הפרעת אימה‪.‬‬
‫מבחינת ה ‪ DSM‬גם התקף אחד ספונטני נחשב להפרעה כל עוד אחריו יש תקופה של‬
‫חודש לפחות בה סובל האדם מחשש מהתקפי אימה נוספים ותוצאותיהם או חל שינוי משמעותי‬
‫בהתנהגותו‪ .‬כלומר על פי ה ‪ DSM‬מה שהופך את ההתקפים להפרעה זה הופעה של חרדת‬
‫ציפייה והתפתחות התנהגות נמנעת‪.‬‬
‫לעומת זאת על פי ה ‪ ICD‬יש צורך ב ‪ 3‬התקפים במשך ‪ 3‬שבועות להגדרה של הפרעת‬
‫אימה בינונית ו ‪ 4‬התקפים ב ‪ 4‬שבועות להגדרת הפרעה קשה‪.‬‬

‫קו מורבידיות‪:‬‬
‫ל ‪ 91%‬מחולי ‪ PD‬יש לפחות הפרעה פסיכיאטרית נוספת אחת‪ ,‬כאשר ב ‪ 84%‬מדובר‬
‫באגורופוביה‪.‬‬
‫קו מורבידיות שכיחה נוספת היא דיכאון מג'ורי ) ‪ (10-15%‬שיכול להופיע לפני הפרעת‬
‫האימה‪ ,‬אחריה‪ ,‬או שהיא תופיע במהלכו‪.‬‬
‫ב ‪ 15-30%‬מחולי ‪ PD‬יש גם פוביה חברתית‪ 2-20% ,‬פוביה ספציפית‪ PTSD ,‬ב ‪,15-30%‬‬
‫‪ GAD‬ב ‪ OCD ,2-10%‬בעד ‪.30%‬‬
‫מצבים שכיחים אחרים הם היפוכונדריאזיס‪ ,‬הפרעות אישיות ובעיות על רקע שימוש‬
‫בחומרים‪.‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫• ביולוגי‬
‫‪ NT 3 o‬מעורבים‪:‬‬
‫§ ‪ NA‬גופי התאים נמצאים בלוקוס צרולויוס‪ .‬יש מחקרים שהראו שגירוי‬
‫ישיר של אזור זה בחיות מעוררת חרדה ואבלציה שלהם מונעת חרדה‪.‬‬
‫יש תרופות כמו חסמי בטא ואלפא ‪ 2‬אנטגוניסטים המעוררים חרדה‪.‬‬
‫הלוקוס צרוליוס קשור במערכת הלימבית והקורטקס הפרונטלי‪.‬‬
‫באמיגדלה יש רישום של אירועים מפחידים‪.‬‬
‫§ סרוטונין ככה"נ יש רגישות יתר פוסט סינפטית‪ .‬הובן כאשר‬
‫בדיכאוניים עם חרדה ניתנו ‪ SSRI‬והחרדה השתפרה‪.‬‬
‫§ ‪ GABA‬הוכח כמעורב כאשר ראו שבנזודיאזפינים מפחיתים חרדה‪.‬‬
‫‪ o‬מנגנון היפופיזה אדרנל בסטרס יש הפרשה מוגברת של קורטיזול‪.‬‬
‫‪ o‬אטרופיה באונה ימנית טמפורלית‬
‫‪ MVP o‬בעבר חשבו שיש קשר ל ‪ Mitral valve prolapsed‬אך מחקרים אחרונים‬
‫שללו קשר זה כמעט לחלוטין‪.‬‬
‫• מרכיב גנטי מחקרים מצאו סיכון פי ‪ 4-8‬ל ‪ PD‬בקרובי משפחה מדרגה ראשונה‬
‫של חולי ‪ .PD‬המתאם גדול יותר בתאומים ‪ MZ‬ביחס ל ‪ .DZ‬לא ידוע מיקום כרומוזומלי‬
‫מסוים או צורת הורשה הקשורים להפרעה‪.‬‬
‫• גורמים פסיכוסוציאליים‬
‫‪ o‬מנגנונים שהוזכרו לעיל כגון התניה קלאסית‪ ,‬קונפליקט לא מודע ועוד‪.‬‬

‫‪Page 75 of 177‬‬
 ‫סטרסורים הסטרסור היחיד שהוכח כגורם להתקף פאניקה ראשון הוא‬ ‫‪o‬‬
‫פרידה לאחרונה‪ .‬בנוסף נמצא קשר למוות של הורה בגיל צעיר‪ ,‬חרדת‬
‫נטישה וקונפליקטים בינאישיים‪.‬‬

‫הערכה קלינית‪:‬‬
‫• הערכה פסיכיאטרית‪:‬‬
‫‪ o‬הערכת גורמי סטרס אפשריים‬
‫‪ o‬היסטוריה התפתחותית ומשפחתית‬
‫‪ o‬היסטוריה של דיכאון דיכאון יכול להקדים את הפרעת הפאניקה או להגרם‬
‫מהפרעה לא מטופלת‪.‬‬
‫‪ o‬שימוש בסמים ואלכוהול‬
‫‪ o‬נטיות אובדניות פי ‪ 4-8‬יותר מאדם רגיל‬
‫• סטטוס מנטאלי‬
‫• הערכה רפואית סובלים רבים מהפרעות חרדה יגיעו בתלונות גופניות לרופאי‬
‫משפחה או חדר מיון‪ .‬ככל שגיל מבוגר יותר נחשוד במצב רפואי אורגני ולא פסיכיאטרי‪.‬‬
‫‪ o‬היסטוריה רפואית‬
‫‪ o‬בדיקה פיזיקלית‬

‫קריטריונים לפי ‪ DSM‬לאבחנה של הפרעת אימה ) ‪:(PD‬‬

‫• קריטריון ‪ A‬התקיימות שני הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬התקפי חרדה חוזרים ולא צפויים )בהמשך לאחר מספר התקפים ההתקפים‬
‫יהפכו להיות צפויים אך זה עדיין עונה על ההגדרה(‬
‫‪ o‬לפחות אחד מההתקפים היה מלווה בחודש ומעלה של אחד מהבאים‪:‬‬
‫§ חשש מתמשך מפני חזרה של ההתקפים חרדת ציפיה‬
‫§ דאגה מהשלכות ההתקף תחושת איבוד שליטה‪ ,‬חשש ממוות או‬
‫משיגעון‬
‫§ שינוי משמעותי בהתנהגות המיוחס להתקפים התפתחות התנהגות‬
‫נמנעת‬
‫• קריטריון ‪ B‬נוכחות או היעדר אגורופוביה )כדי להגדיר הפרעת חרדה עם או ללא‬
‫אגורופוביה(‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ C‬נשלל גורם פיזיולוגי או שימוש בחומרים )סמים כמו ‪ ,LSD‬תרופות(‬
‫כגורם להתקפי האימה‪.‬‬
‫יש מצבים גופניים כמו היפרתירוידיזם ופיאוכרומוציטופמה שיכולים להוות גורם גופני‬
‫לחרדה‪ .‬מבחינת חומרים באדם עם הפרעת אימה ניקוטין וקופאין יכולים לעורר‬
‫התקפים נוספים‪ ,‬באדם ללא הפרעה לא יגרמו להתקפים‪ .‬לכן באדם עם הפרעה‬
‫מומלץ להפחית בניקוטין וקופאין‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ D‬התקפי האימה אינם חלק מהפרעה פסיכיאטרית אחרת כמו ‪,OCD‬‬
‫‪ ,PTSD‬פוביה חברתית או ספציפית ועוד‪ .‬במצב כזה גם אם עונים על כל שאר‬
‫הקריטריונים אך יש הפרעה אחרת מספקטרום הפרעות החרדה ההתקפים לא יחשבו‬
‫הפרעת פניקה אלא חלק מההפרעה אחרת‪ .‬לפי ה ‪ ICD‬גם אם התקפי האימה מלווים‬
‫הפרעה פסיכוטית אחרת ייחשב אותה הפרעה )לפי ה ‪ DSM‬ייחשב אותה הפרעה רק‬
‫אם מדובר בהפרעת אחרת מספקטרום הפרעות החרדה(‪.‬‬

‫הגדרת ‪ DSM‬לאגורופוביה כחלק מהפרעת אימה‪:‬‬

‫• קריטריון ‪ A‬חרדה מהמצאות במקום או סיטואציה בהם ההמלטות תהיה קשה‬
‫והעזרה אינה זמינה במקרה של הופעת התקף אימה לא צפוי‪ ,‬צפוי ) ‪Situational‬‬
‫‪ (predisposing panic attack‬או סימפטומים דמויי התקף אימה‪.‬‬
‫לדוגמא כולל חרדה מפני המצאות לבד בבית‪ ,‬במקום צפוף או עמידה בתור‪ ,‬עמידה‬
‫על גשר‪ ,‬נסיעה באוטובוס או רכבת ועוד‪.‬‬

‫‪Page 76 of 177‬‬
‫לשים לב‪ :‬יש לשקול אבחנה של פוביה ספציפית אם ההימנעות מוגבלת למצב אחד או‬
‫מספר מצבים ספציפיים‪ ,‬או של פוביה חברתית אם ההימנעות מוגבלת למצבים‬
‫חברתיים‪.‬‬
‫קריטריון ‪ B‬כתוצאה מהחשש יש המנעות מהגעה למקומות כאלה‪ ,‬או שהמצאות‬ ‫•‬
‫במקום כזה גורמת למצוקה בולטת או שמצריכה ליווי צמוד של בן לוויה‪ .‬כלומר גורם‬
‫להפרעה בתפקוד‪.‬‬
‫קריטריון ‪ C‬החרדה או ההימנעות הפובית לא מוסברת טוב יותר ע"י הפרעה נפשית‬ ‫•‬
‫אחרת כולל פוביה חברתית או ספציפית‪.Separation Anxiety Disorder ,PTSD ,OCD ,‬‬

‫הגדרה נפרדת לאגורופוביה שלא על רקע הפרעת אימה‪:‬‬ ‫קיימת‬

‫‪ A‬הנוכחות של אגורפוביה קשורה לפחד מהתפתחות סימפטומים דמויי התקף אימה‬ ‫•‬
‫)דוג' סחרחורת‪ ,‬שלשול(‪.‬‬
‫‪ B‬לא נתמלאו מעולם הקריטריונים להפרעת אימה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ C‬ההפרעה אינה נובעת מהשפעה פיזיולוגית ישירה של חומרים )תרופה‪ ,‬סמים( או‬ ‫•‬
‫מצב רפואי כללי‪.‬‬
‫‪ D‬אם יש מצב רפואי כללי הפחד המתואר בקריטריון ‪ A‬הוא מופרז בבירור ביחס‬ ‫•‬
‫למצב‪.‬‬

‫קליניקה של הפרעת אימה‪:‬‬

‫התקף האימה הראשון לרוב ספונטאני לחלוטין‪ ,‬למרות שלעיתים ההתקפים מופיעים אחרי‬
‫התרגשות‪ ,‬מאמץ גופני או טראומה רגשית‪.‬‬
‫ה ‪ DSM‬מדגיש שההתקפים הראשונים לפחות צריכים להיות לא צפויים )ללא גירוי( כדי‬
‫לעמוד בקריטריונים האבחנתיים של ‪ ,PD‬ההתקפים הבאים יכולים להיות צפויים ועדיין יעמוד‬
‫בקריטריונים‪.‬‬

‫יש לברר כל הרגל או מצב שיכול להקדים את התקפי האימה של החולה‪ ,‬כולל‪:‬‬
‫• שימוש בקפאין‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬ניקוטין או חומרים אחרים‬
‫• דפוסי שינה או אכילה לא רגילים‬
‫• מצבים סביבתיים ספציפיים‪ ,‬כגון אור חזק בעבודה‪.‬‬

‫לרוב הסימפטומים של ההתקף יופיעו במהלך מהיר תוך כ ‪ 10‬דקות‪.‬‬

‫הסימפטומים הנפשיים העיקריים הם פחד קיצוני ותחושה של מוות או כליון מתקרבים‪.‬‬
‫החולה בד"כ לא יכול להסביר את מקור הפחד‪ ,‬מרגיש מבולבל ומתקשה להתרכז‪.‬‬
‫הסימפטומים הגופניים כוללים טכיקרדיה‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬הזעה‪.‬‬
‫החולה בד"כ מנסה לעזוב את הסיטואציה בה נמצא ולחפש עזרה‪.‬‬
‫ההתקף לרוב נמשך ‪ 20-30‬דקות‪ ,‬נדיר שימשך יותר משעה‪.‬‬

‫בדיקת סטטוס מנטלי במהלך התקף אימה יכולה לגלות קושי בדיבור )גמגום( ו פגיעה בזיכרון‪.‬‬
‫במהלך ההתקף החולה יכול לחוש דיכאון‪ ,‬דה ריאליזציה או דה פרסונליזציה‪.‬‬
‫הסימפטומים נעלמים בחדות או בהדרגה‪.‬‬
‫בין ההתקפים החולה יכול לסבול מחרדת ציפייה לגבי הופעת התקף נוסף‪.‬‬
‫האבחנה בין חרדת ציפייה כחלק מ ‪ PD‬ובין ‪ GAD‬עלולה להיות קשה‪.‬‬

‫דאגה ממוות מבעיה לבבית או נשימתית יכולה להיות המוקד העיקרי לתשומת הלב של החולים‬
‫במהלך התקף אימה‪ .‬החולה מאמין שהפלפיטציות והכאבים בחזה מצביעים על כך שהוא הולך‬
‫למות‪ 20% .‬יעברו אירוע סינקופה במהלך ההתקף‪.‬‬
‫כתוצאה מכך מתקבלת תמונה שכיחה בחדר מיון של אדם צעיר בשנות ה ‪ 20‬לחייו‪ ,‬בריא בד"כ‪,‬‬
‫המגיע בתלונות דומות להתקף לב ומתעקש שהוא עומד למות‪.‬‬

‫‪Page 77 of 177‬‬
 ‫היפר ונטילציה כחלק מהתקף אימה יכולה לגרום לאלקלוזיס נשימתי‪ .‬הטיפול בנשימה לתוך‬
‫שקית נייר לפעמים עוזר‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• גורם גופני‬
‫‪ o‬מצבים אנדוקריניים אדיסון‪ ,‬קרצינואיד סינדרום‪ ,‬קושינג‪ ,‬סכרת‪ ,‬היפו או‬
‫היפרתירוידיזם‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬היפו פארה תירוידיזם‪ ,‬פיאוכרומוציטומה‪ ,‬תסמונת‬
‫פוסט מנופאוזלית‪.‬‬
‫‪ o‬מצבים קרדיו וסקולאריים אנמיה‪ ,‬אנגינה פקטוריס‪ ,MI ,‬אס"ק לב‪,‬‬
‫הפרעות קצב‪.‬‬
‫‪ o‬מחלות ריאה אסתמה‪COPD ,PE ,‬‬
‫‪ o‬מצבים נוירולוגיים ‪ ,TIA ,CVA‬אפילפסיה‪ ,‬הנטינגטון‪ ,‬זיהום ‪ ,CNS‬מיגרנה‪,‬‬
‫‪ ,SOL ,MS‬הפרעות שו"מ‪ ,‬מחלת ‪) Méniere‬פגיעה באוזן פנימית המשפיעה על‬
‫שו"מ(‪ .‬כדי לאבחן מצבים נוירולוגיים נחפש סימנים לא אופייניים להתקף חרדה‬
‫כמו אטקסיה‪ ,‬אי שליטה על סוגרים‪ ,‬שינוי במצב הכרה‪.‬‬
‫‪ o‬אחרים אנפילקסיס‪ ,‬חסר ‪ ,B12‬הפרעות אלקטרוליטריות‪ ,‬הרעלת מתכות‬
‫כבדות‪ ,‬זיהומים סיסטמיים‪ ,‬לופוס‪ ,‬אורמיה‪.‬‬
‫• שימוש בסמים‬
‫‪ o‬הרעלות אמפטמינים‪ ,‬קוקאין‪ ,‬הלוצינוגנים‪ ,‬מריחואנה‪ ,‬ניקוטין‪ ,‬אנטי‬
‫כולינרגים‪.‬‬
‫‪ o‬גמילה אלכוהול‪ ,‬אופייטיים ואופיואידים‪ ,‬בנזודיאזפינים‬
‫• גורם פסיכיאטרי אחר‬
‫‪ o‬הפרעות חרדה אחרות‬
‫§ פוביה ספציפית וחברתית קשה במיוחד להבדיל מהפרעות אימה‪.‬‬
‫§ ‪ GAD‬התקפי אימה מאופיינים בהתפרצות מהירה )בתוך דקות( ומשך‬
‫קצר )בד"כ פחות מ ‪ 10-15‬דקות(‪ .‬בניגוד ל ‪ GAD‬למשל שם החרדה‬
‫מתפרצת לאט יותר‪.‬‬
‫§ ‪PTSD‬‬
‫‪ o‬הפרעות סומטיפורמיות‬
‫‪Factitious disorder o‬‬
‫‪ o‬הפרעות דיכאון‬
‫‪ o‬סכיזופרניה‬
‫‪ o‬הפרעות אישיות פרנואידית‪ ,‬נמנעת‪ ,‬תלותית‬

‫מהלך ופרוגנוזה‪:‬‬
‫הפרעת אימה מתפרצת בד"כ מאוחר בגיל ההתבגרות מאוחר או בבגרות מוקדמת‪.‬‬
‫מדובר בהפרעה כרונית בד"כ‪ ,‬אך מהלכה משתנה גם בחולה הבודד וגם בין חולים‪.‬‬
‫תדירות וחומרת ההתקפים משתנה ממספר פעמים ביום ועד לפחות מפעם בחודש‪ .‬צריכה‬
‫מוגזמת של קפאין או ניקוטין יכולה להחמיר את הסימפטומים‪.‬‬
‫גם מרכיב ההמנעות נוטה לעבור הכללה עם הזמן‪ ,‬מתחיל מהמנעות מנקודה ספציפית הגורמת‬
‫לחרדה והופך להמנעות נרחבת‪.‬‬

‫לאחר הטיפול ב ‪ 30-40%‬יש שיפור ניכר בסימפטומים וחיים ללא סימפטומים‪ ,‬ב ‪ 50%‬יש‬
‫סימפטומים שייריים קלים‪ ,‬ב ‪ 10-20%‬נשארת מחלה מגבילה וקשה עם יותר אובדנות‪,‬‬
‫דיכאון ) ‪ ,(40-80%‬שימוש בסמים ואלכוהול ) ‪.(20-40%‬‬
‫במרבית החולים יש פגיעה בקשרים משפחתיים ובתפקוד מקצועי ואקדמי‪.‬‬

‫מבחינת האגורופוביה כשהפרעת האימה מטופלת לרוב האגורפוביה משתפרת‪.‬‬

‫אגורפוביה ללא הפרעת אימה היא לרוב כרונית וגורמת להפרעה בתפקוד‪.‬‬

‫‪Page 78 of 177‬‬
 ‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול משולב תרופתי ופסיכותרפויטי‪.‬‬
‫יש מחקרים המראים כי לטיפול משולב יש יתרון משמעותי מכל טיפול בנפרד‪.‬‬

‫פסיכותרפויטי‪:‬‬ ‫טיפול‬
‫הבחירה הוא קוגנטיבי התנהגותי ) ‪ (CBT‬המבוצע במספר שלבים במקביל‪:‬‬ ‫טיפול‬
‫קוגניטיבי כולל שני מרכיבים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הפרכת ‪ False believes‬לאדם יש אמונה מוטעית ביחס לסימפטומים‬
‫הגופניים‪ ,‬למשל יש פלפיטציות והאדם חושב שהולך לחטוף התקף לב‪.‬‬
‫מסבירים לאדם שהתפיסה שלו לגבי התופעות הגופניות מוטעית‪.‬‬
‫‪ o‬הסבר לגבי התקף חרדה מה זה‪ ,‬מוגבל בזמן‪ ,‬לא קורה ממנו כלום‪ ,‬אינו‬
‫מסוכן‪.‬‬
‫התנהגותי‬ ‫•‬
‫‪ o‬רלקסציה מלמדים את האדם לעשות רלקסציה לעצמו‪ ,‬נותן תחושה של‬
‫שליטה ברגעי חרדה‪ .‬לומדים לעשות רלקסציה של השרירים בדמיון מודרך‪.‬‬
‫‪ o‬תרגילי נשימה המטרה היא המנעות מהיפרוונטילציה‪.‬‬
‫‪ o‬חשיפה הדרגתית ‪ Systemic desensitization‬עושים סדר היררכי של‬
‫הסטרסורים המעוררים במטופל חרדה מהקל לקשה‪ .‬לאחר מכן עושים חשיפה‬
‫לסטרסורים השונים מהקל לקשה‪ .‬ניתן לעשות את החשיפה בליווי טיפול‬
‫תרופתי בבנזודיאזפינים כדי להפחית את התגובה לפחות בפעמים הראשונות‬
‫ואפשר גם ללא טיפול תרופתי‪ .‬לכל חרדה יש הביטואציה בפעם הראשונה‬
‫יחווה את החרדה בצורה קשה וככל שייחשף שוב ושוב החרדה פוחתת‪ .‬בכל‬
‫פעם שהחרדה נעלמית עוברים לגורם הסטרסורי הבא‪.‬‬
‫הטיפול המקובל הוא של ‪ 12‬שבועות‪ ,‬לאחר מכן מקובל לעשות פגישות‬
‫"אחזקה" אחת לחודש חודשיים‪.‬‬
‫ניתן לעשות את החשיפה ההדרגתית קודם כל בדמיון עם המטפל ואח"כ‬
‫בחיים‪.‬‬
‫‪ o‬הצפה שיטה קשה יותר בה הולכים ישירות לדבר הקשה ביותר‪ .‬משמש‬
‫בעיקר בפוביות כמו פוביות מטיסות‪ .‬שיטה קשה ובשימוש פחות‪.‬‬

‫טיפול תרופתי‪:‬‬
‫שתי תרופות עיקריות‪:‬‬
‫• ‪ SSRI‬הבעיה שמתחילות לפעול תוך ‪ 2-3‬שבועות‪ .‬בעיה נוספת היא שיכולים בפני‬
‫עצמם לגרום להפרעות חרדה‪ .‬חשוב להסביר זאת לחולה לפני תחילת הטיפול‪.‬‬
‫• אנאפרניל ) ‪ (Clomipramine‬מקבוצת ה ‪.TCA‬‬
‫אפשרויות נוספות‪:‬‬
‫• בנזודיאזפינים עם השפעה מהירה‪ ,‬הבעיה בפיתוח סבילות ותלות עם תסמונת‬
‫גמילה‪ .‬יש גם פגיעה קוגנטיבית קלה‪ .‬נשתמש בבנזודיאזפינים פעמים רבות בתחילת‬
‫הטיפול ב ‪ SSRI‬עד ש ‪ SSRI‬יכנסו לתפקוד‪.‬‬
‫• ‪ TCA‬אחרים‬
‫• ‪MAOI‬‬
‫• אפקסור= ‪(SNRI) Venlafaxine‬‬
‫• בוספירון אנטי דיכאונית ואנטי חרדתית עם פחות התמכרות )אגוניסט ‪.(5HT1A‬‬

‫ניתן גם לעשות פסיכותרפיה תמיכתית או פסיכודינאמית פחות יעיל ומהיר‪.‬‬

‫בטיפול ‪ CBT‬נקבל את היעילות הגבוהה ביותר עם הרמיסיה הגבוהה ביותר‪ ,‬ללא תלות בגורם‬
‫חיצוני כמו תרופות‪.‬‬

‫‪Page 79 of 177‬‬
 ‫פוביות‪:‬‬
‫המונח פוביה מתייחס לפחד מופרז מאובייקט או מצבים מסוימים‪.‬‬
‫פוביה ספציפית מתייחסת לפחד חזק ומתמיד מאובייקט או מסיטואציה מסוימים כמו פחד‬
‫מבע"ח‪ ,‬מחלות‪ ,‬מוות‪ ,‬גבהים וכו'‪ .‬במצבים אלה בשונה מהפרעת אימה עליה דיברנו הפחד הוא‬
‫על בסיס מובן‪.‬‬
‫פוביה חברתית )נקרא גם ‪ (Social Anxiety Disorder‬מתייחסת לפחד חזק ומתמיד‬
‫מסיטואציות חברתיות מסוימות שיכולות לגרום למבוכה או השפלה‪ ,‬למשל דיבור בפני קהל‪,‬‬
‫השתנה בשירותים ציבוריים ) ‪ ,(shy bladder‬שיחה עם בן‪/‬ת זוג פוטנציאליים בדייט‪.‬‬
‫פוביה חברתית יכולה להיות כללית ) ‪ (Generalized‬ואז היא לרוב כרונית ומשתקת וגורמת‬
‫להימנעות מרוב המצבים החברתיים‪.‬‬
‫כדי לאבחן פוביה יש צורך בהתפתחות חרדה חזקה עד כדי פאניקה בחשיפה לאובייקט‬
‫או למצב כנגדם קיימת הפוביה‪.‬‬
‫כתוצאה מהחרדה יש בהגדרה המנעות מהגירוי הפובי‪ ,‬לעיתים עם מאמץ מרובה בכדי‬
‫להמנע )נסיעת מרחקים מרובים ברכב במקום טיסה למשל(‪ ,‬ולעיתים עם שימוש בחומרים כמו‬
‫סמים ואלכוהול להפחתת החרדה‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫ההערכה היא שמדובר בשכיחות פוביות של עד ‪ 25%‬מהאוכלוסיה‪ ,‬פוביה ספציפית שכיחה‬
‫יותר מחברתית‪.‬‬
‫למרות השכיחות הגבוהה חולים רבים לא מחפשים טיפול אלא כשמגיעים להפרעה משמעותית‬
‫בתפקוד‪ .‬רבים מהם מאובחנים לא נכון כאשר כן פונים לטיפול‪.‬‬

‫המצוקה ע"ר פוביות במיוחד כשלא מאובחנות יכולה לגרום לסיבוכים פסיכיאטרים נוספים‬
‫ביניהם ‪) MDD‬יופיע בעד שליש מהסובלים מפוביה חברתית(‪ ,‬הפרעות חרדה אחרות‪ ,‬שימוש‬
‫בחומרים ובעיקר אלכוהול‪.‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫ככל הנראה גורמים שונים לסוגים השונים של הפוביות הספציפיות והחברתיות‪.‬‬
‫• פקטורים התנהגותיים‬
‫‪ Conditioned Emotional Reactions o‬הניסוי של "אלברט הקטן"‬
‫התפתחות פוביה כתוצאה מצימוד בין גירוי טבעי מפחיד וגירוי ניטרלי‪ ,‬כאשר‬
‫שני הגירויים מצומדים פעם אחר פעם הגירוי הניטרלי הופך למעורר חרדה בפני‬
‫עצמו )במקרה של אלברט הקטן הצגה של ארנב יחד עם מחיאת כף מפחידה‬
‫יצרה חרדה מהצגת הארנב(‪ .‬מדובר בתיאורית גירוי תגובה קלאסית‪.‬‬
‫לעומת תיאוריית הגירוי והתגובה שדורשת תחזוקה תקופתית של הגירוי הלא‬
‫מותנה בפוביה אין החלשות של התגובה לגירוי והפוביה אינה יורדת‬
‫בעוצמתה גם כאשר לאורך שנים אין לה כל חיזוק חיצוני‪.‬‬
‫• פקטורים פסיכואנליטיים תיאורית פרויד לגבי חרדה כאיתות על דחף לא מודע‬
‫)פורט בתחילת השיעור(‪ .‬אם ההדחקה לא מושלמת יש גיוס של אמצעים נוספים‪:‬‬
‫‪ o‬התקה הקונפליקט מועבר מהאדם המעורר אותו לאובייקט או מצב אחר‬
‫‪ o‬סימבוליזציה )השלכה( קישור אסוציאטיבי בין האובייקט מעורר הפוביה‬
‫ומקור הקונפליקט‬
‫‪ o‬המנעות‬

‫פוביה ספציפית‪:‬‬
‫סוגי פוביות ספציפיות‪:‬‬
‫• חיות‬
‫השכיח ביותר עד גיל ‪ .10‬כולל פוביית גבהים‪ ,‬סערות‪ ,‬מים‪.‬‬ ‫• סביבה טבעית‬
‫‪Page 80 of 177‬‬
 ‫זריקה‪/‬דם‪/‬פציעה‬ ‫•‬
‫שכיחה אחרי גיל ‪20‬‬ ‫פוביה מצבית )כמו פוביה מטיסות‪ ,‬מעליות‪ ,‬מקומות סגורים(‬ ‫•‬
‫אחרים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ Space phobia o‬פחד מנפילה במקום ללא סביבה תומכת )קיר‪ ,‬כסא(‪.‬‬
‫‪ o‬פחד מחנק או הקאה‬
‫‪ o‬בילדים פחד מרעש חזק או אנשים בתחפושת‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫• פוביה ספציפית הינה ההפרעה הפסיכיאטרית השכיחה ביותר בנשים )אחריה‬
‫פוביה חברתית ואחריה סמים(‪ ,‬בגברים היא השניה אחרי סמים‪.‬‬
‫• השיעור בנשים ) ‪ (13.6-16.1%‬הוא פי ‪ 2‬מגברים ) ‪ ,(5.2-6.7%‬מלבד יחס קרוב ל ‪1:1‬‬
‫בפוביה מזריקות‪ ,‬דם ופציעה‪.‬‬
‫• שיא גיל ההתפרצות לפוביות מסביבה טבעית ומזריקה‪/‬דם‪/‬פציעה הוא גיל ‪5-9‬‬
‫שנים‪ ,‬אך יכול להתפרץ גם מאוחר יותר‪.‬‬
‫• לעומת זאת שיא גיל ההתפרצות של פוביה מסוג מצבי כמו טיסות )להוציא פחד‬
‫גבהים( הוא מאוחר יותר באמצע שנות ה ‪ ,20‬קרוב יותר לגיל התפרצות אגורפוביה‪.‬‬
‫• סדר יורד של שכיחות הפוביות הספציפיות‪ :‬חיות‪ ,‬סערות‪ ,‬גבהים‪ ,‬מחלה‪ ,‬פציעה ומוות‪.‬‬

‫קו מורבידיות‪:‬‬
‫טווח שיעור הקומורבידיות הוא ‪ ,50-80%‬בעיקר הפרעות חרדה‪ ,‬מצב רוח ושימוש בחומרים‪.‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫פוביה ספציפית מתפתחת כתוצאה מצימוד אובייקט ספציפי או מצב עם רגשות של פחד‬
‫ואימה‪ .‬למשל צימוד של אירוע ספציפי כמו נהיגה עם חוויה רגשית כמו תאונה יכול להביא‬
‫להתפתחות פוביה מסיטואציה של נהיגה‪.‬‬
‫גורמים נוספים יכולים להיות מודולציה )התבוננות בתגובה של אדם אחר לסיטואציות מסוימות‬
‫כמו הורה( או לימוד או אזהרה מפני סיכון מאובייקטים מסוימים )פוביה מנחשים בגלל‬
‫אזהרות מרובות(‪.‬‬

‫בנוסף לפוביות ספציפיות יש פקטורים גנטיים‪ ,‬עם הופעה של פוביות זהות בתוך המשפחה‬
‫)ב ‪ 60-75%‬יש לפחות קרוב אחד מדרגה ראשונה עם פוביה ספציפית מאותו סוג(‪.‬‬
‫הנטיה המשפחתית החזקה ביותר היא בפוביה מסוג זריקה‪/‬דם‪/‬פציעה ככל הנראה‬
‫מרכיב גנטי הקשור באפקט הואזו וגאלי שמצבים אלה מעוררים )טכיקרדיה כמו בכל‬
‫הפוביות ואז הופעת ברדיקרדיה ותת ל"ד בשונה משאר הפוביות(‪ .‬פוביה זו היא היחידה‬
‫המופיעה בשכיחות זהה בגברים ונשים‪.‬‬

‫אבחנת פוביה ספציפית לפי ה ‪:DSM‬‬

‫• קריטריון ‪ A‬פחד משמעותי וקבוע שהינו חסר פרופורציה )מופרז או בלתי‬
‫רציונאלי(‪ ,‬הנוצר כתגובה לאובייקט או סיטואציה ספציפיים או בציפיה להם‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ B‬חשיפה לגורם הפובי כמעט תמיד גורמת לתגובת חרדה מיידית‪.‬‬
‫בילדים החרדה יכולה להתבטא בבכי‪ ,‬התקפי זעם‪ ,‬קיפאון‪ ,‬הצמדות‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ C‬האדם מזהה כי מדובר בחרדה מוגזמת ביחס למצב אגו דיסטוני‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ D‬בתגובה לפוביה מתפתחת המנעות שאינה מאפשרת את הדה‬
‫סנסיטזציה הרגילה והנורמלית שהייתה מתפתחת בחשיפה חוזרת לגורם הפוביה‪ ,‬או‬
‫שהאדם סובל ממצוקה ניכרת‪.‬‬
‫ההבדל בין הפרעת פאניקה ופוביה ספציפית הוא תוענמהה הקינאפ תערפהבש‬
‫‪,‬םרוגל הפישחמ האצותכ הדרח ףקתה תוצרפתהמ ששחהמ תעבונ םימיוסמ םיבצממ‬
‫הדרח ףקתהמ אלו ומצע רבדהמ םיששוח היבופב דועב‪ .‬למשל אדם עם הפרעת‬

‫‪Page 81 of 177‬‬
 ‫פאניקה ימנע מנהיגה מחשש להתקף חרדה תו"כ הנהיגה‪ ,‬בעוד אדם עם פוביה יפחד‬
‫מפעולת הנהיגה עצמה‪.‬‬
‫קריטריון ‪ E‬ההימנעות‪ ,‬הציפייה‪ ,‬החרדה או המצוקה בסיטואציה המפחידה גורמים‬ ‫•‬
‫לפגיעה בתפקוד היומיומי‪ ,‬המקצועי‪ ,‬האקדמאי‪ ,‬בפעילויות חברתיות או‬
‫ביחסים בינאישיים‪.‬‬
‫קריטריון ‪ F‬צריך להמשך לפחות חצי שנה‪ .‬קריטריון זה לא תמיד מתקיים בילדים‪.‬‬ ‫•‬
‫קריטריון ‪ G‬החרדה‪ ,‬התקפי האימה או ההימנעות הפוביים לא מוסברים טוב יותר‬ ‫•‬
‫ע"י מצב נפשי אחר כמו ‪ ,Separation Anxiety Disorder ,PTSD ,OCD‬פוביה חברתית‪,‬‬
‫‪ PD‬עם אגורפוביה או אגורפוביה ללא ‪.PD‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול הוא התנהגותי בעיקר על ידי ‪ .Systemic desensitization‬מה שחשוב בטיפול הוא‬
‫שיתוף פעולה של המטופל‪.‬‬
‫טיפולים נוספים כוללים פסיכותרפיה מכוונת תובנה‪ ,‬היפנוזה‪ ,‬טיפול תומך וטיפול משפחתי‪.‬‬

‫טיפולים תרופתיים אפשריים )בשימוש מועט( הם בטא אנטגוניסטים היעילים בעיקר כאשר‬
‫הפוביה מלווה בהתקפי אימה‪ ,‬או בבנזודיאזפינים‪.‬‬

‫פוביה חברתית‪:‬‬
‫מחולק לחרדה חברתית כללית ) ‪ (Generalized‬ולא כללית ) ‪.(Performance‬‬
‫החרדה הכללית יכולה לכלול את כל תחומי החיים השתנה בציבור‪ ,‬אכילה בציבור‪ ,‬דיבור‬
‫בטלפון בנוכחות אנשים‪.‬‬
‫חרדה לא כללית )‪ (Performance‬בעיקר בעיה בדיבור מול אנשים‪.‬‬
‫החרדה בחרדה חברתית היא בעיקר מכך שיקרה משהו משפיל ומביך מול אנשים‪.‬‬

‫קשה מאוד לאבחן בין חרדה חברתית והפרעת אישיות נמנעת‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫• החרדה החברתית שכיחה יותר בנשים אך לעזרה פסיכיאטרית יפנו יותר גברים‪.‬‬
‫• שיא גיל ההתפרצות הוא בגיל ההתבגרות‪ ,‬אך יכול להיות מגיל ‪ 5‬עד ‪.35‬‬
‫• המהלך הוא כרוני‪.‬‬

‫קו מורבידיות‪:‬‬
‫רקע של הפרעות חרדה אחרות‪ ,‬מצב רוח )בעיקר דיכאון מג'ורי(‪ ,‬הפרעות שימוש בחומרים‪,‬‬
‫בולימיה נרבוזה‪.‬‬
‫ב ‪ Generalized Social Phobia‬שכיח שיש הפרעת אישיות נמנעת‪.‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫על פי מחקרים מסוימים חלק מהילדים שיגדלו לפתח פוביה חברתית הינם ילדים עם עיכוב‬
‫התנהגותי‪ ,‬ברובם ילדים להורים עם הפרעת אימה ) ‪.(PD‬‬

‫בנוסף קיימות תיאוריות ביולוגיות להתפתחות פוביה חברתית‪:‬‬

‫• יתר פעילות אדרנרגית מפרישים יותר או רגישים יותר ל ‪ NE‬ואדרנלין‪ ,‬לכן בטא‬
‫אנטגוניסטים כמו דרלין יעילים בהפחתת חרדת ביצוע מול קהל‪.‬‬
‫• השפעה דופמינרגית לכן יש יעילות של ‪ MAOI‬בפוביה חברתית‪.‬‬
‫גם בפוביה חברתית קיים גורם גנטי סיכון פי ‪ 3‬לסבול מפוביה חברתית בקרובים דרגה ‪.1‬‬

‫‪Page 82 of 177‬‬
 ‫הגדרת ‪ DSM‬לפוביה חברתית‪:‬‬
‫כמו הגדרה של פוביה ספציפית למעט ‪.H ,G ,A‬‬
‫• קריטריון ‪ A‬פחד בולט ומתמשך מסיטואציות חברתיות עם חשש מהשפלה על‬
‫ידי אחרים או מפני התנהגות מביכה‪.‬‬
‫בילדים חייבת להיות עדות ליכולת חברתית המתאימה לגיל‪ ,‬עם אנשים מוכרים‪,‬‬
‫ובמצבים עם בני גילם‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ B‬כמו פוביה ספציפית‪.‬‬
‫החשיפה מעוררת במטופל חרדה מיידית ויכולה אף לגרום להתקפי פאניקה לא‬
‫מדובר בהפרעת פאניקה אלא בהתקפי פאניקה‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ C‬כמו פוביה ספציפית‪.‬‬
‫הפרעה אגו דיסטונית מזהה שמדובר בהפרעה‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ D‬כמו פוביה ספציפית‪ .‬גורם להמנעות מסיטואציות חברתיות‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ E‬כמו בפוביה ספציפית‪ .‬פגיעה בתפקוד תעסוקתי‪ ,‬אקדמי ועוד‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ F‬כמו בפוביה ספציפית‪ .‬נמשך לפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ G‬הפחד או ההימנעות אינם תוצאה פיזיולוגית ישירה של חומרים‬
‫)תרופות‪ ,‬סמים(‪ ,‬מצב רפואי כללי או הפרעה נפשית אחרת )כולל ‪ ,BDD‬הפרעת‬
‫אישיות סכיזואידית‪.(PDD ,‬‬
‫• קריטריון ‪ H‬אם יש מצב רפואי כללי או הפרעה נפשית אחרת‪ ,‬הפחד‬
‫בקריטריון ‪ A‬לא קשור לכך )לדוג' הפחד הוא לא מגמגום‪ ,‬רעד בפרקינסוניזם או‬
‫הצגת התנהגות אכילה לא נורמלית באנורקסיה או בולימיה נרבוזה(‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫שילוב התנהגותי ותרופתי‪ ,‬השילוב יעיל יותר מכל אחד בנפרד‪.‬‬
‫הטיפול המקובל הוא ‪) SSRI‬קו ראשון(‪.‬‬
‫בהפרעות ‪ performance‬בלבד לרוב לא נותנים טיפול ארוך טווח ב ‪ SSRI‬ונותנים טיפול‬
‫נקודתי בבטא בלוקרים )דרלין(‪ ,‬זמן קצר לפני ההופעה‪.‬‬
‫טיפולים אפשריים נוספים כוללים אפקסור )‪ ,(SNRI‬בנזודיאזפינים‪ ,‬בוספירון )בתוספת ל‬
‫‪ MAOI ,(SSRI‬במצבים חמורים ביותר‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת של פוביה ספציפית וחברתית‪:‬‬

‫• פחד תואם באבחנה המבדלת לפוביה ספציפית‬
‫• ביישנות נורמלית באבחנה מבדלת לפוביה חברתית‬
‫• סמים‬
‫• גידולי ‪CNS‬‬
‫• סכיזופרניה ללא תובנה לגבי ההפרעה‬
‫• הפרעת אימה ) ‪(PD‬‬
‫• אגורופוביה באבחנה המבדלת מפוביה חברתית‪ .‬ב ‪ PD‬עם אגורפוביה שכיח שיש‬
‫קשיי נשימה‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬תחושת חנק ופחד ממוות‪ .‬הסימפטומים הקשורים לפוביה‬
‫חברתית כוללים הסמקה‪ ,‬התכווצויות שרירים‪ ,‬חרדה מלעג‪.‬‬
‫• הפרעת אישיות נמנעת באבחנה המבדלת מפוביה חברתית‪ .‬יש צורך בראיונות‬
‫ואנמנזה נרחבת‪.‬‬
‫• ‪ DD‬לפוביה ספציפית היפוכונדריאזיס‪ ,OCD ,‬הפרעת אישיות פרנואידית‪.‬‬
‫• ‪ DD‬לפוביה חברתית ‪ ,MDD‬הפרעת אישיות סכיזואידית )חוסר עניין באנשים ולא פחד‬
‫מאנשים(‪.‬‬

‫‪Page 83 of 177‬‬
 ‫)ד"ר חגי מעוז(‪:‬‬ ‫‪GAD & OCD‬‬ ‫‪16‬‬

‫‪:Obsessive compulsive disorder‬‬

‫מרבית הסובלים מ ‪ OCD‬לא מאושפזים בבית חולים‪ ,‬אך זוהי הפרעה מאוד מגבילה‪.‬‬
‫ההפרעה כוללת אובססיות וקומפולסיות חוזרות החמורות מספיק כדי לגרום למצוקה‬
‫חמורה‪ .‬האובססיות והקומפולסיות צורכות זמן ומפריעות לתפקוד היומיומי‪ ,‬התעסוקתי‪,‬‬
‫פעילויות חברתיות או יחסים‪.‬‬

‫הגדרות‪:‬‬
‫• אובססיה = מחשבה חוזרנית וחודרנית‪ ,‬תחושה או רעיון חוזרים המפריעים לאדם‪.‬‬
‫האדם לרוב חווה את המחשבה כזרה לו ולכן היא חודרנית ולא נוחה‪ .‬האובססיה מעלה‬
‫את רמת החרדה של האדם‪.‬‬
‫• קומפולסיה = תבנית התנהגותית )טקס( החוזרת על עצמה כגון ספירה‪ ,‬בדיקה‬
‫או הימנעות‪ .‬הטקס יכול להיות קשור או לא קשור למחשבה האובססיבית‪ ,‬ותפקידו‬
‫להרגיע את החרדה הנובעת מהאובססיה‪ ,‬כמו למשל שטיפת ידיים )קומפולסיה( כדי‬
‫להפסיק את האובססיה של פחד מזיהום )אובססיה(‪.‬‬
‫הבעיה היא שהקומפלוסיה לא מורידה את החרדה לרמה של אפס‪ ,‬בנוסף‬
‫החרדה חוזרת די מהר כך שהטקס טוב לזמן מוגבל ולא באמת פותר את הבעיה‪.‬‬

‫ב ‪ OCD‬יש כל הזמן תנודות בין אובססיה וקומפולסיה החרדה עולה בגלל האובססיה‪ ,‬מבצע‬
‫פעולה קומפולסיבית‪ ,‬החרדה יורדת ושוב עולה וכך הלאה‪.‬‬

‫ב ‪ OCD‬האדם יודע כי האובססיות שלו הן לא רציונאליות‪ ,‬אך הוא ממשיך לבצע את‬
‫הקומפולסיות כדי להוריד את מפלס החרדה‪ .‬זוהי ההפרעה האגו דיסטונית הקלאסית‪.‬‬
‫אם ההפרעה היא אגו סינטונית )לא מבין שלא רציונאלי( זה כבר לא ‪ OCD‬אלא מחשבת שווא‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ 2-3%‬מהאוכלוסיה‪ ,‬ההפרעה הרביעית בשכיחותה אחרי פוביות‪ ,‬הפרעות הקשורות בחומרים‬
‫ממכרים ודיכאון מג'ורי‪.‬‬
‫הפרעות חרדה באופן כללי נפוצות יותר בנשים למעט ‪ OCD‬שבה גברים ונשים לוקים באופן‬
‫שווה‪ .‬במתבגרים יותר נפוצה בבנים כי בבנים פורצת יותר מוקדם‪.‬‬
‫הגיל הממוצע להתפתחות ההפרעה הוא בסביבות גיל ‪ ,20‬שני שליש לוקים לפני גיל ‪.25‬‬
‫הפרעה די נפוצה בילדים ומתבגרים‪ ,‬יותר נפוצה ברווקים בהשוואה לנשואים )ככה"נ נובע גם‬
‫כי אנשים עם ‪ OCD‬פחות מתחתנים(‪.‬‬

‫קו מורבידיות‪:‬‬
‫לרוב ל ‪ OCD‬יש קו מורבידיות עם הפרעות נוספות‪.‬‬
‫• דיכאון מג'ורי ) ‪ (67%‬מאוד שכיח לראות שילוב של ‪ OCD‬ודיכאון‪ .‬נובע מכך שב‬
‫‪ OCD‬יש רמת תובנה מאוד גבוהה המביאה לתחושת אשמה‪ ,‬חוסר ערך ודיכאון‪.‬‬
‫• פוביה חברתית ) ‪(25%‬‬
‫• הפרעת פניקה‬
‫• פוביה ספציפית‬
‫• ‪GAD‬‬
‫• הפרעות אכילה גם ‪ OCD‬וגם הפרעות האכילה נמצאות תחת הפרעות בספקטרום‬
‫האובססיבי )מגובש בימים אלה לקראת ‪.(DSM 5‬‬
‫• הפרעות אישיות‬
‫• שימוש באלכוהול הולך יחד עם הפרעות חרדה כי אנשים עושים שימוש באלכוהול‬
‫להקלה על החרדה‪.‬‬

‫‪Page 84 of 177‬‬
‫הפרעות נוירולוגיות בעיקר תסמונת טורט ) ‪ (5-7%‬ו הפרעות טיקים ) ‪ 20-30%‬עם‬ ‫•‬
‫היסטוריה של הפרעות טיקים(‪ .‬יש ביולוגיה משותפת להפרעות אלה‪.‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫יש השערות מרובות‪ ,‬מבוססות יותר מבהפרעות אחרות‪.‬‬

‫גורמים ביולוגיים‪:‬‬
‫• ה ‪ NT‬העיקרי הקשור בהפרעות חרדה הוא סרוטונין מקור ההפרעה הוא חסר‬
‫בסרוטונין‪ .‬אין לזה הוכחות רבות‪ ,‬ההוכחה החזקה ביותר היא יעילות תרופות‬
‫סרוטונרגיות כמו ‪ .SSRI‬הוכחה נוספת היא שב ‪ CSF‬של אנשים עם ‪ OCD‬יש רמות‬
‫נמוכות של ‪ ,5HIAA‬תוצר הפירוק של סרוטונין‪ .‬זוהי לא הוכחה מאוד טובה כי למרבית‬
‫הסובלים מ ‪ OCD‬יש גם דיכאון כאשר בדיכאון הכמות הנמוכה של תוצר הפירוק הנ"ל‬
‫היא ממצא קלאסי‪.‬‬
‫• אנטומיה האזורים המעורבים ב ‪:OCD‬‬
‫‪ o‬האזור הרלוונטי ביותר ל ‪ OCD‬הוא ה ‪) Caudate nucleus‬מהווה חלק‬
‫מהסטריאטום יחד עם ה ‪ (Putamen‬שהוא אחד מגרעיני הבסיס‪ .‬גרעיני הבסיס‬
‫הם חלק מהמערכת האקסטרה פירמידאלית והם אחראיים לוויסות תנועה‬
‫ורגולציה אָפקטיבית בין היתר של מצבי חרדה‪ .‬הקשר בין האחריות על תנועה‬
‫ועל רגולציה אפקטיבית יכול להסביר את הקשר בין ‪ OCD‬והפרעות טיקים‪.‬‬
‫ב ‪ OCD‬רואים הקטנה של גרעין ה ‪ ,Caudate‬אך המטבוליזם בגרעין הוא‬
‫מוגבר לפי ‪) PET‬כנראה הרס נוירונים בגרעין עם קומפנסציה מוחית והעלאת‬
‫פעילות בגרעין(‪.‬‬
‫‪ Orbitofrontal cortex o‬הקורטקס הפרונטלי מקושר עם האזור‬
‫הפאראהיפוקמפלי‪ ,‬ה ‪ Cingulate gyrus‬וההיפותלמוס‪ ,‬וכך יכול להיות מעורב‬
‫בהפרעות חרדה‪ .‬הקורטקס הטמפורלי גם הודגם בפתופיזולוגיה של הפרעות‬
‫חרדה‪ .‬הקשר מבוסס בחלקו על התייצגות הקלינית הדומה של ‪ OCD‬ו‬
‫‪.Temporal Lobe Epilepsy‬‬
‫‪Thalamus o‬‬
‫• גנטיקה מרכיב הגנטיקה מהווה בסביבות ‪ 40%‬מהאטיולוגיה‪.‬‬
‫קרובי משפחה של לוקים ב ‪ OCD‬בעלי סיכוי של פי ‪ 3-5‬ללקות במחלה‪.‬‬
‫בנוסף יש עליה במשפחה בשכיחות של הפרעות אחרות הקשורות ל ‪ OCD‬כמו ‪,GAD‬‬
‫טיקים‪ ,(Body dysmorphic disorder) BDD ,‬היפוכנדריה‪ ,‬הפרעות אכילה‪ ,‬הרגלים כמו‬
‫כסיסת ציפורניים‪ .‬כל ההפרעות הנ"ל כנראה יכנסו תחת ספקטרום הפרעות אחד ב‬
‫‪.DSM 5‬‬
‫• ‪ EEG‬דומה לדיכאון‪ .‬יש קיצור של זמן הכניסה לשינה כמו בדיכאון )קיצור ‪REM‬‬
‫‪ Latency‬נכנסים ל ‪ REM‬מאוד מהר ולקראת סוף השינה אין ‪ REM‬בכלל(‪.‬‬
‫בנוסף גם כאן כמו בדיכאון יש מבחן דיכוי דקסמטזון פתולוגי‪.‬‬
‫• מצבים אוטואימוניים ‪Pediatric autoimmune neuropsychiatric ) PANDAS‬‬
‫‪ (disorder associated with streptococcal infection‬מתפתחת ‪ 1-3‬חודשים‬
‫לאחר זיהום סטרפ‪ ,‬גורמת ל טיקים ו ‪ OCD‬מאוד קשה‪ .‬יש חילוקי דיעות מרובים לגבי‬
‫הפרעה זו‪ .‬נחשוד במצב זה בילדים עד גיל ‪ 10‬שמפתחים ‪ ,OCD‬מעל גיל ‪ 10‬פחות‬
‫חשוד‪.‬‬

‫גורמים התנהגותיים ופסיכולוגיים‪:‬‬

‫• תיאורית הלמידה לומדים התנהגות שכביכול מורידה את החרדה אך מקבעת את‬
‫ההפרעה‪ ,‬לא באמת משפרת את המצב‪ .‬למשל אם יש חרדה מהמספר ‪ 7‬ומפתח הרגל‬
‫לצבוט את עצמו ‪ X‬פעמים בכל פעם שנתקל בספרה ‪ 7‬כדי להפחית את החרדה‪ .‬עם‬
‫הזמן ספקטרום ההפרעה הולך ומחמיר )לא יכול גם דברים שמתחלקים ב ‪ 7‬וכו'(‪ ,‬כך‬
‫שהפתרון של הצביטות כבר לא מספיק‪ .‬בנוסף יכולה להתפתח אובססיה סביב כמות‬

‫‪Page 85 of 177‬‬
‫הצביטות‪ ,‬לא בטוח שצבט מספיק פעמים וכו'‪ ,‬יכול ליצור מצב של חוסר תפקוד מוחלט‬
‫סביב ההרגל הזה‪.‬‬
‫פקטורים פסיכולוגיים פרויד התייחס ל ‪ OCD‬וסבר כי ‪ OCD‬נובעת מבעיה בשלב‬ ‫•‬
‫האנאלי )השלב בו נבנית היכולת לשלוט(‪ ,‬שלב זה מאופיין באמביוולנטיות מרובה‪,‬‬
‫התינוק מרגיש שיכול לשלוט דרך השליטה או אי השליטה בסוגרים באמו ובעולם‬
‫בכלל באמצעות ‪ .Doing & Undoing‬הפרעת ‪ OCD‬היא הפרעה קלאסית של השלב‬
‫האנאלי‪ ,‬הפרעה בשליטה‪.‬‬
‫בנוסף במקרים רבים ב ‪ OCD‬יש חשיבה מאגית כאילו יש השפעה לדברים לא‬
‫קשורים אחד על השני )אם לא יעשה ‪ X‬יקרה ‪ Y‬שלא קשור בכלל(‪ .‬למשל ילד שחושב‬
‫שאסור לכוון אליו שלט של טלויזיה או עטים כי זה עלול לירות בו‪ ,‬למרות שהגיונית‬
‫מבין שזה לא יכול לקרות יש לו מעין חשיבה מאגית שיש קשר בין השניים‪.‬‬

‫תחת הפרעות האישיות יש גם הפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית‪ ,‬מצב יותר אגו סינטוני‬
‫שבו האובססיביות היא חלק אינטגרלי מהאישיות של האדם‪ .‬חלק מהם יהיו גם עם ‪ OCD‬וחלק‬
‫לא‪.‬‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫עפ"י ה ‪ DSM‬כדי להגדיר אובססיה צריכים להתקיים ‪ 4‬הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫• קריטריון ‪ A‬מחשבות‪ ,‬דחפים או דמויות חוזרות וממושכות הנחוות על ידי האדם‬
‫בצורה שאינה מתאימה לסיטואציה בה הוא נמצא וגורמות לחרדה או לדחק‪.‬‬
‫מדובר במחשבות או דמויות שהאדם מבין שלא אמיתיים‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ B‬מחשבות אלה אינן דאגות פשוטות לגבי החיים המציאותיים‬
‫• קריטריון ‪ C‬האדם מנסה להתעלם מהמחשבות או לנטרלן‬
‫• קריטריון ‪ D‬האדם מבין שהמחשבות הן פרי דמיונו בלבד )אגו דיסטוני(‪.‬‬

‫עפ"י ה ‪ DSM‬כדי להגדיר קומפולסיות צריכים להתקיים ‪ 2‬הקריטריונים הבאים‪:‬‬

‫• קריטריון ‪ A‬התנהגויות חוזרות כמו רחיצת ידיים‪ ,‬ספירה‪ ,‬חזרה על מילים וכו'‬
‫שהאדם מרגיש מחויב לבצעם כתגובה לאובססיה‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ B‬ההתנהגויות מבוצעות במטרה להפחית את הלחץ הנוצר או‬
‫להפחית את האימה הנגרמת עקב האובססיה‪ .‬עם זאת פעילויות אלה לא קשורות‬
‫בהכרח באופן ישיר לאובססיה‪.‬‬

‫הגדרה של ‪ OCD‬לפי ה ‪:DSM‬‬

‫• קריטריון ‪ A‬התקיימות אובססיה או קומפולסיה או שתיהן על פי ההגדרות‬
‫לעיל'‪ .‬יכול להיות מצב של אובססיה בלבד ללא טקס קומפולסיבי‪ ,‬אדם כזה יהיה‬
‫מאוד חרד‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ B‬לפחות בנקודה אחת האדם הבין כי האובססיות והקומפלוסיות‬
‫לא הגיוניות‪ .‬בילדים יכול להיות מצב שלא יבינו כי לא הגיוני‪ ,‬עדיין יענה על‬
‫הקריטריון‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ C‬האובססיות או הקומפולסיות גורמים למצוקה מאוד גדולה וגוזלים‬
‫זמן רב‪ ,‬לפחות שעה ביום‪ ,‬או שמפריעים באופן ניכר לשגרת החיים הנורמלית של‬
‫האדם‪ ,‬פגיעה תפקודית‪ ,‬חברתית‪ ,‬מערכות יחסים ועוד‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ D‬אם יש הפרעה אחרת בציר ‪ 1‬תוכן האובססיות לא מוגבל‬
‫להפרעה זו למשל בנערה עם אבחנה של אנורקסיה שיש לה מחשבות אובססיביות‬
‫לגבי אוכל לא תאובחן כאנורקסיה ‪ OCD +‬אלא רק אנורקסיה‪.‬‬
‫• קריטריון ‪ E‬יש לשלול קשר לשימוש בחומרים או למצב רפואי כללי כמו‬
‫למשל מצב של ‪ PANDAS‬בילד‪.‬‬

‫‪Page 86 of 177‬‬
 ‫בנוסף יש לציין ‪ With Poor Insight‬אם במשך רוב הזמן במהלך האפיזודה הנוכחית‪ ,‬האדם‬
‫אינו מזהה כי האובססיות או הקומפולסיות מוגזמות ולא מציאותיות‪.‬‬

‫מאפיינים קליניים‪:‬‬
‫פעמים רבות ‪ OCD‬יזוהה על ידי רופאים שאינם פסיכיאטריים כמו רופאי עור בגלל אקזמות‬
‫על העור‪ ,‬כירורגים‪ ,‬רופאי שיניים בגלל צחצוח אובססיבי‪ ,‬זיהומולוגים‪ ,‬מנתחים פלסטיים‪ ,‬רופאי‬
‫משפחה ועוד‪.‬‬

‫במרבית המקרים ) ‪ (75-100%‬יש גם אובססיות וגם קומפולסיות‪.‬‬

‫לרוב ב ‪ OCD‬יש יותר מאובססיה אחת ) ‪.(60%‬‬

‫סוגי ‪ OCD‬נפוצים‪:‬‬
‫‪ .1‬פחד מזיהום חשש מכניסה למקומות מסוימים‪ ,‬ממגע בדברים מסוימים‬
‫‪ .2‬ספק פתולוגי כמו למשל ספק חוזר לגבי סגירת דלת הבית הגורם לחזרה לבדיקה‬
‫‪ 10‬פעמים‪ ,‬כנ"ל לגבי סגירה של גז ועוד‪.‬‬
‫‪ .3‬חדירת מחשבות חשש שיהרוג את הבת שלו‪ ,‬שישתלטו על מחשבותיו ועוד‬
‫‪ .4‬סימטריה אובססיה לסדר סימטרי בסידור המיטה‪ ,‬הארון וכו' )אם לא יהיה מסודר‬
‫סימטרי יקרה לי היום משהו רע‪ ,‬פותר את זה על ידי סידור קומפולסיבי(‪.‬‬
‫‪ .5‬תבניות אחרות כמו למשל‪:‬‬
‫‪ .1‬אגירה אוגרים חפצים מיותרים ליתר בטחון‪ .‬יכולים לאגור למשל עיתונים‬
‫מרובים מתוך מחשבה שיום אחד ירצו אולי לחזור לקרוא משהו בעיתון‪.‬‬
‫זהו ה ‪ OCD‬העמיד ביותר לטיפול תרופתי והתנהגותי‪ ,‬פרוגנוזה לא טובה‪.‬‬
‫הרבה מהם מאוד אגו סינטוניים‪ ,‬מאמינים בצורך לאגירה‪.‬‬
‫‪ .2‬אובססיות סומטיות‪.‬‬

‫במבוגרים השכיחות ביותר הן פחד מזיהום וספק פתולוגי‪.‬‬

‫לעומת זאת הקומפולסיה השכיחה ביותר במבוגרים היא דווקא ‪ Checking‬ולא‬
‫‪ Washing‬למרות שהאובססיה הכי שכיחה היא של פחד מזיהום‪ .‬מעיד על כך שאין בהכרח‬
‫קשר ישיר בין האובססיה והקומפולסיה‪.‬‬

‫ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫מהלך‬
‫במחצית מהמקרים יש היארעות פתאומית‪ ,‬לעיתים קרובות אחרי אירוע סטרסוגני‬ ‫•‬
‫ברור‪.‬‬
‫הגעה לטיפול כ ‪ 5-10‬שנים לאחר הופעת ההפרעה נובע מבושה משמעותית‪.‬‬ ‫•‬
‫מהלך המחלה וריאבילי יש כאלה שמחלימים בצורה טובה מאוד‪ ,‬לרוב המחלה‬ ‫•‬
‫היא גלית עם שיפורים והתדרדרויות‪.‬‬
‫שליש מהחולים סובלים מדיכאון עם שיעור אובדנות גבוה יחסית לאוכלוסיה כללית‪.‬‬ ‫•‬

‫הפרוגנוזה גרועה יותר במצבים הבאים‪:‬‬

‫• אנשים שנכנעים לקומפולסיות‬
‫• היארעות המחלה בילדות‬
‫• קומפולסיות ביזאריות‬
‫• צורך באשפוז די נדיר‬
‫• המחלה מלווה בדיכאון מג'ורי‬
‫• אמונות דלוזיוניות או המיצאות ‪) Overvalued ideas‬קבלה מסוימת של האפשרות לנכונות‬
‫האובססיה(‬
‫• אמונה מסוימת באובססיות ובקומפולסיות‬
‫• נוכחות הפרעת אישיות‬
‫‪Page 87 of 177‬‬
 ‫בשאר המקרים אין חשיבות לתוכן האובססיה‪.‬‬ ‫אגרנות‬ ‫•‬

‫פרוגנוזה טובה יותר במקרים הבאים‪:‬‬

‫• הופעה חדה ואקוטית‬
‫• סימפטומים באים והולכים בצורה אפיזודית בהתאם לרמת הסטרס בחיים‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול היעיל ביותר הוא שילוב של טיפול התנהגותי ופרמקולוגי‪ ,‬כל אחד לבד לא מספיק‬
‫יעיל‪ .‬הטיפול כולל‪:‬‬
‫• טיפול תרופתי‬
‫‪ SSRI o‬במינון פי ‪ 3-4‬ממינונים המקובלים בדיכאון‪ .‬בנוסף לוקח זמן רב יותר‬
‫להגעה לטיפול יעיל‪ ,‬ב ‪ OCD‬לא ממצים ‪ Trial‬טיפולי לפני שעברו ‪6-8‬‬
‫שבועות )יותר ממה שמחכים בטיפול בדיכאון(‪.‬‬
‫‪ o‬אנאפרניל ) ‪ (TCA‬מאוד סרוטונרגי‪ ,‬דומה ל ‪SSRI‬‬
‫‪ o‬טיפולים נוספים אם זה לא עוזר‪:‬‬
‫§ ‪ SNRI‬כמו אפקסור‬
‫§ אוגמנטציה על ידי אנטי פסיכוטיים או מייצבים כמו דפלפט‬
‫• טיפול התנהגותי‬
‫‪ Response prevention o‬מבוסס על חשיפה ומניעת תגובה‪ .‬עושים עם‬
‫המטופל רשימה כוללת של כלל האובססיות שיש למטופל באופן ספציפי‬
‫ומפורט‪ .‬לאחר מתחילים תחת מעקב לחשוף לאט לאט לאותן אובססיות‪.‬‬
‫החשיפה תגרום בהתחלה לעליה משמעותית ברמת החרדה למשך כ ‪30-40‬‬
‫דקות ואח"כ רמת החרדה יורדת‪.‬‬
‫הבעיה עם טיפול כזה היא שחלק גדול מהמטופלים מתביישים באובססיות‬
‫שלהם ולא יחשפו את כולן‪ .‬זהו טיפול לא קל עם קומפליינס לא טוב‪ .‬טיפול‬
‫כזה מצריך טיפול תרופתי משולב כדי להקל על החרדה‪ ,‬וברית טיפולית טובה‪.‬‬
‫‪ DBS o‬ניתוח נוירוכירורגי שבו מחדירים אלקטרודה לגרעיני הבסיס עם גירוי‬
‫מתמיד לגרעין ה ‪.Caudate‬‬
‫‪ o‬טיפולים כירורגיים כמו ‪ Cingulotomy‬מנתקים אסוציאציה בין חלקים של‬
‫גרעיני הבסיס‪ .‬יש תופעות לוואי מרובות כמו אפילפסיה‪.‬‬

‫ה ‪ OCD‬ב ‪ DSM‬הבא ככל הנראה יהיה חלק מספקטרום בפני עצמו ולא כחלק מהפרעות‬
‫החרדה‪ .‬יש לכך חשיבות רבה טיפולית ומחקרית‪.‬‬

‫הפרעת חרדה כללית )מפושטת(‪:‬‬ ‫‪GAD‬‬

‫הפרעה לא ממוקדת עם חרדה כללית‪ ,‬חרדה מוגזמת ודאגה מאירועים או‬ ‫•‬
‫פעילויות רבות מרבית היום לתקופה של לפחות ‪ 6‬חודשים‪ .‬מדובר בחרדה‬
‫מאירועי יומיום רגילים כמו פיטורין‪ ,‬חשש לילדים‪ ,‬כסף ועוד‪.‬‬
‫החרדה כאן בניגוד לחרדה נורמאלית היא קשה לשליטה ומפריעה לתפקוד‪.‬‬ ‫•‬
‫מביאה לסימפטומים סומטיים כמו כאבי שרירים‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬קושי בשינה וחוסר‬ ‫•‬
‫מנוחה‪.‬‬
‫החרדה אינה ממוקדת ואינה קשורה להפרעה אחרת בציר ‪.1‬‬ ‫•‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫הפרעה די שכיחה‪ ,‬היארעות של ‪ .5%‬רבים מהסובלים לא מגיעים לטיפול‪ .‬כ ‪25%‬‬
‫מהמטופלים במרפאות חרדה סובלים מ ‪.GAD‬‬
‫‪ 3-8%‬מהאוכלוסיה במהלך שנה‪.‬‬
‫בנשים פי ‪ 2‬בהשוואה לגברים‪ .‬היארעות המחלה הינה לרוב בבגרות מוקדמת או בסוף‬
‫ההתבגרות‪ .‬מתארים את עצמם ככאלה שתמיד דואגים‪.‬‬
‫‪Page 88 of 177‬‬
 ‫קו מורבידיות‪:‬‬
‫לפחות ב ‪ 90%‬מהמקרים מגיעה עם הפרעות אחרות ונאתר אותה לרוב בגלל הפרעה‬
‫אחרת‪ .‬הקו מורבידיות הנפוצה‪:‬‬
‫• פוביות‬
‫• הפרעות פאניקה‬
‫• דיכאון שילוב מאוד נפוץ‬
‫• דיסטימיה‬
‫• שימוש בסמים וחומרים אחרים‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫• קשר למערכות ‪) GABA‬בכל הפרעות החרדה יש קשר ל תת פעילות של מערכת‬
‫‪ (GABA‬לכן בנזודיאזפינים עוזרים מאוד‬
‫• הפרעה במערכת סרוטונרגית‬
‫• קשר גנטי מאוד משמעותי‪.‬‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫לפי ה ‪ DSM‬צריכה להיות חרדה ודאגנות במרבית הימים במשך לפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫בתקופה זו מתקיימים לפחות ‪ 3‬מהשישה הבאים‪:‬‬
‫• אי שקט או תחושה שעומד על הקצה‬
‫• עייפות בנקל ‪.‬‬
‫• קושי בריכוז ‪.‬‬
‫• איריטביליות ‪.‬‬
‫• מתח בשרירים ‪.‬‬
‫• הפרעות שינה בניגוד לדיכאון שבו לרוב יש יקיצה מוקדמת כאן הקושי המרכזי הוא‬
‫קושי בהרדמות‪ .‬בנוסף מתעוררים פעמים רבות במהלך הלילה‪.‬‬

‫ההפרדה בין ‪ GAD‬וחרדה נורמלית נעשית על פי‪:‬‬

‫• ‪ Excessive‬חרדה משמעותית‬
‫• ‪ Difficult to control‬קשה מאוד לשליטה‬

‫סימפטומים כוללים חרדה‪ ,‬מתח מוטורי‪ ,‬היפר אקטיביות‪ ,‬סימפטומים סומטיים מרובים שיגרמו‬
‫להם לפנות לרופא משפחה או פנימאי‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• מצבים אורגניים כמו היפרתירוידיזם‪ ,‬הפרעות קצב‪ .‬בהיפרתירוידיזם יהיו סימפטומים‬
‫נוספים כמו ירידה במשקל‪ ,‬נשירת שיער‪ .‬בנוסף בהיפרתירוידיזם החיים היו רגילים עד‬
‫שלב מסוים ואילו ב ‪ GAD‬יתארו באופן קלאסי שהיו ככה כל החיים‪.‬‬
‫• שימוש או גמילה מסמים כולל קפאין וניקוטין‬
‫• דיכאון מג'ורי‬
‫• הפרעות חרדה אחרות‬
‫• הפרעות הסתגלות‬
‫• היפוכונדריה‬
‫• הפרעות סומטיזציה‬

‫טיפול‪:‬‬
‫הפרעה קשה יותר לטיפול כי מרכיב אישיותי‪.‬‬
‫כולל פסיכותרפיה ופרמקולוגיה‪.‬‬
‫‪Page 89 of 177‬‬
‫הטיפול הפסיכותרפי יכלול ‪ CBT‬וטיפול תמיכתי )קשר טיפולי(‪.‬‬

‫תרופתי יכלול‪:‬‬ ‫טיפול‬

‫‪.SSRI‬‬ ‫•‬
‫בנזודיאזפינים‬ ‫•‬
‫‪SNRI‬‬ ‫•‬
‫חסמי בטא בעיקר ל ‪Social phobia‬‬ ‫•‬

‫‪Page 90 of 177‬‬
 ‫)ד"ר גדי מאיר(‪:‬‬ ‫‪ 17‬הפרעות סומטופורמיות‬

‫סיפור מקרה ‪:1‬‬

‫בת ‪ ,30‬גרושה ללא ילדים‪ ,‬עובדת כמזכירה‪ ,‬מופנית על ידי רופא משפחה‪ .‬מזה כ ‪ 10‬שנים‬
‫סובלת מכאבי ראש‪ ,‬גב תחתון‪ ,‬כאבים בעת קיום יחסי מין‪ ,‬כאבי בליעה‪ ,‬כאבי ברכיים‪.‬‬
‫בקולונוסקופיה טחורים לא מדממים‪ ,‬בגסטרוסקופיה הרניה היאטלית קטנה‪.‬‬
‫ב ‪ CT‬עמו"ש רק סקוליוזיס‪ ,‬צילומי ברכיים תקינים‪ .‬במעבדה ממצא בודד של אנמיה מחסר‬
‫ברזל‪ ,‬המוגלובין ‪.11‬‬
‫בבדיקה פסיכיאטרית כפי גילה‪ ,‬הופעה מטופחת‪ ,‬אי שקט פסיכומוטורי קל )שינוי תנוחות‬
‫בכסא(‪ ,‬אפקט מודאג ותואם‪ ,‬אין הפרעה בדיבור או מהלך חשיבה‪ ,‬ללא מחשבות שווא‪.‬‬
‫מתארת בפירוט סימפטומים גופניים וחרדה מהם‪.‬‬
‫מצב רוח "ככה ככה‪ ,‬יכול להיות יותר טוב"‪ .‬ללא מחשבות אובדניות או הפרעות בתפיסה‪.‬‬
‫בוחן מציאות ושיפוט תקינים‪.‬‬
‫זהו מצב של ‪.Somatization disorder‬‬

‫סיפור מקרה ‪:2‬‬

‫בן ‪ ,60‬נשוי בשנית ‪.4 +‬‬
‫לפני שנה החל לסבול מכאבי ראש וירידה בתיאבון‪ .‬פנה לרופא משפחה ונוירולוג‪ .‬בדיקות דם‬
‫תקינות כולל סמני סרטן‪ EEG ,MRI ,CT .‬תקין‪.‬‬
‫מתקשה להגיע לעבודה וכשמגיע לא מתפקד‪.‬‬
‫פנה שוב לנוירו כירורג פרטי שהפנה לפסיכיאטר‪.‬‬
‫בבדיקה פסיכיאטרית אפקט דיספורי‪ ,‬נשמע מודאג שיש טעויות בבדיקות ומפספסים משהו‪.‬‬
‫זהו מצב של היפוכונדריאזיס‪.‬‬

‫סיפור מקרה ‪:3‬‬

‫בן ‪ ,50‬מגיל ‪ 17‬חש שהאף שלו רחב מידי‪ ,‬סנטר רופס‪ ,‬עיניים צרות‪.‬‬
‫עבר ‪ 3‬אפיזודות ארוכות של דיכאון מג'ורי‪ .‬מגיל ‪ 30‬עבר סדרת ניתוחים פלסטיים ניתוחי אף‪,‬‬
‫מתיחות פנים‪ ,‬ניתוחים בסנטר‪ .‬שיפור קל בעקבות הניתוחים‪ ,‬עדיין מרגיש רע לגבי עצמו‪.‬‬
‫זהו מצב של הפרעה דיסמורפית‪.‬‬

‫סיפור מקרה ‪:4‬‬

‫בן ‪ ,23‬רווק‪ .‬מזה ‪ 3‬חודשים כאב פרי אנאלי ללא כל ממצאים בבדיקת פרוקטולוג‪ .‬ניסה תרופות‬
‫מקומיות וסיסטמיות שונות ללא הקלה‪ .‬מתקשה לשבת‪ ,‬מתקשה להגיע לעבודה‪.‬‬
‫בסטטוס פסיכיאטרי לאחר היסוס מספר שהכאב החל לאחר התנסות מינית ראשונה עם גבר‬
‫ללא יחסים מלאים‪ .‬מתאר היסוס שבן הזוג "פגע לו שם במשהו"‪.‬‬
‫זהו מצב של ‪.Pain disorder‬‬

‫סיפור מקרה ‪:5‬‬

‫בת ‪ ,18‬ערביה‪ ,‬יום לפני חתונתה עם בן דודה עברה אירוע פרכוס‪ .‬ללא סימני חבלה חיצונית‪,‬‬
‫ללא אי שליטה על סוגרים‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה תקינות‪ .‬בבדיקה לא מדברת‪ ,‬אפקט אאותימי‪.‬‬
‫היא בת חמישית מבין ‪ 7‬אחים למשפחה מוסלמית‪.‬‬
‫בשנה אחרונה היתה בקשר עם בחור בן ‪ 21‬מכפר סמוך אך הוריה התנגדו לקשר וייעדו אותה‬
‫להתחתן עם בן דודה המבוגר ממנה‪.‬‬
‫זהו מצב של ‪.Conversion disorder‬‬

‫המשותף בכל המקרים‪:‬‬

‫• הפוקוס הוא הגוף שלהם‬
‫הפרעות סומטיות‬ ‫• ‪Medically unexplained symptoms‬‬
‫‪Page 91 of 177‬‬
 ‫המוח גורם לפגיעה בתפיסת חוויות הגוף‬ ‫•‬

‫האם התחושות שלהם אמיתיות?‬

‫• חוויית המטופל היא אמיתית‪ ,‬יש קשר אמיתי בין המוח לגוף‪.‬‬
‫• ציפיה כמו למשל לקראת בדיקת גרון בילדים כבר מפתחים רפלקס ‪GAG‬‬
‫• סוגסציה קשר גוף מוח המשפיע על חוויית הכאב‪.‬‬
‫• אפקט פלסבו‬

‫חולים אלה שונים מחולים עם ‪ Malingering‬התחזות מודעת לשם טובת הנאה חומרית )לא‬
‫פסיכיאטרי(‪ ,‬וכן מ ‪ Factitious‬שיא התחזות מודעת לשם מילוי צורך פסיכולוגי )כמו מינכהאוזן‪,‬‬
‫כאן כן מדובר בהפרעה פסיכיאטרית(‪.‬‬
‫נבחין בין הפרעות סומטיפוריות ובין הפרעות אלה על ידי אנמנזה טובה‪ ,‬הטרו אנמנזה‪,‬‬
‫היסטוריה רפואית ופסיכיאטרית ועוד‪.‬‬

‫היסטוריה של הפרעות סומטיפורמיות‪:‬‬

‫• היפוקרטס התייחס לאברי הבטן כמקור הרגשות‪.‬‬
‫• היסטריה כבעיה ברחם‪.‬‬
‫• תומס וויליס דיבר על היפוכונדריה והיסטריה כבעיות מוחיות‬
‫• שרקוט דיבר עליהן כבעיות עצביות‬
‫• פרויד ‪ MUS‬כמצב פסיכולוגי הנובע מאנרגיה מודחקת בשל קונפליקט‬
‫• איגוד הפרעות סומטיפורמיות תחת קבוצה אחת ב ‪DSM‬‬

‫תיאוריות אטיולוגיות‪:‬‬
‫• מערכות גופניות מעריכות איומים‪.‬‬
‫• איום < מודעות < תגובת חרום < מסתיים איום ונעלמת תגובת חרום‪.‬‬
‫• יש מצבים בהם יש תחושות גופניות מתמשכות של איום‬
‫‪ o‬יכול להיות קשור בטמפרמנט שאפשר לזהות כבר בילדות‬
‫‪ o‬ביטוי גופני של מצוקה כתגובה נלמדת‬
‫‪ o‬דיכאון וחרדה הגורמים להגברת תחושות גופניות‬
‫‪ o‬אירועים קשים בילדות הגורמים לשינויים אנדוקריניים קבועים כמו היפו או‬
‫היפרקורטיזוליזם‬
‫‪ o‬כאב כזיכרון טראומטי )הוכח במחקרי ‪.(PET‬‬
‫• תפיסה וקוגניציה‬
‫‪ o‬יכול להיות שלאנשים מסוימים יש סף נמוך יותר לתחושות פיזיולוגיות‬
‫‪ o‬סכמות קוגניטיביות )האמירות העצמיות שיש לאנשים לגבי עצמם( רואים‬
‫עצמם כחלשים‪ ,‬חסרי יכולת התמודדות עם קשיים‪.‬‬
‫‪ o‬יש אנשים עם יכולת טובה יותר להבחין בין עוצמות גירויים‬
‫‪ Somato-sensory amplification o‬חוויה מועצמת ופירוש מוגזם של תחושות‬
‫גופניות‪.‬‬

‫קשר לדיכאון וחרדה‪:‬‬

‫‪ 85-90%‬מהמאובחנים בדיכאון וחרדה פונים תחילה בשל תלונות גופניות‪ .‬יכולים גם להיות‬
‫תסמינים סומטיים כחלק מדיכאון וחרדה‪.‬‬

‫אין עדויות ישירות לקשר גנטי בהפרעות אלה‪.‬‬

‫במחקרי תאומים ומשפחות יש קשר בחלק קטן מההפרעות‪.‬‬

‫למידה‪:‬‬
‫יש עדויות ללמידה מוקדמת כאטיולוגיה‪.‬‬
‫‪Page 92 of 177‬‬
 ‫ילדים מעתיקים התנהגויות כאלה ממבוגרים בסביבתם‪.‬‬
‫במבוגרים יש קשר לתסמינים שזיכו בתשומת לב בילדות‪ ,‬בנוסף יכול להיות קשר תרבותי )כאבי‬
‫בטן באתיופיים למשל(‪.‬‬

‫תיאוריות פסיכו אנליטיות‪:‬‬

‫ביטוי סמלי של רגש מעורר קונפליקט‪.‬‬
‫יכול להיות שיש קשר לפרידה לא מלאה מההורה‪ ,‬מעין תחושה שהגוף כמו ההורה עלול גם כן‬
‫לבגוד‪.‬‬

‫גורמי דחק וזיכרון סומטי‪:‬‬

‫אירוע דחק גורם לתגובה סומטית אוטונומית או אנדוקרינית היוצרת זיכרון סומטי‪.‬‬
‫מטרת הזיכרון היא המנעות מאירוע דחק נוספים‪ ,‬הפתולוגיה נגרמת כתוצאה מהזיכרון‪.‬‬

‫‪:Somatization disorder‬‬
‫ההפרעה של סיפור מקרה ‪.1‬‬
‫הפרעה המאופיינת ע"י סימפטומים סומטיים רבים שאין להם הסבר מספק על בסיס‬
‫בדיקות גופניות ומעבדתיות‪.‬‬
‫לרוב מתחיל לפני גיל ‪ ,30‬תלונות נמשכות מספר שנים וגורמות לפגיעה תפקודית או‬
‫מצוקה‪.‬‬
‫על פי ה ‪ DSM‬כולל לפחות ‪ 4‬תסמיני כאב‪ ,‬לפחות ‪ 2‬תסמיני ‪ ,GI‬תסמין מיני אחד‪ ,‬תסמין‬
‫פסאודו נוירולוגי אחד‪.‬‬
‫כל התסמינים לא מוסברים במלואם על ידי ממצאים גופניים‪ ,‬מצב רפואי כללי או שימוש‬
‫בחומרים‪ .‬הסימפטומים לא נוצרים במודע‪ ,‬והחולים אינם מעמידים פנים‪.‬‬

‫שכיחות במהלך החיים ‪ 0.2-2%‬בנשים‪ 0.2% ,‬בגברים‪ ,‬נשים פי ‪ 5-20‬מגברים‪.‬‬

‫קשר לרמת הכנסה והשכלה נמוכה‪.‬‬
‫בשני שליש יש סימפוטמים פסיכיאטריים אחרים ולמחצית אבחנה פסיכיאטרית נוספת‪.‬‬
‫אין שכיחות גבוהה יותר של הפרעות בי פולריות או שימוש בחומרים‪.‬‬
‫יש קשר לתכונות אישיות של המנעות‪ ,‬פרנואידיות‪ ,OC ,‬תבוסתנות‪.‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫הגורם להפרעה אינו ידוע‪.‬‬ ‫‪ .1‬פקטורים פסיכוסוציאליים‬
‫פירוש אפשרי לסימפטומים‪:‬‬
‫‪ .a‬תקשורת חברתית שתוצאתה היא הימנעות ממחויבות )עבודה שהאדם לא‬
‫אוהב(‪.‬‬
‫‪ .b‬הבעת רגשות )כעס כלפי בן‪/‬בת הזוג(‪.‬‬
‫‪ .c‬דרך לסמל הרגשה או אמונה מסוימת )יתבטא למשל ככאב בטן(‪.‬‬
‫‪ .2‬פקטורים ביולוגיים בסיס נוירופסיכיאטרי וכן מרכיב גנטי בחלק מהמשפחות‪.‬‬

‫באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫• הפרעות תירויד‬
‫• ‪MS‬‬
‫• לופוס‬
‫• היפר פארה תירוידיזם‬
‫• פורפיריה‬
‫• הפרעות נוספות עם סימפטומים במערכת שונות ולא ספציפיים‪.‬‬

‫מהלך המחלה‪:‬‬

‫‪Page 93 of 177‬‬
 ‫הפרעה זו שונה מההפרעות הסומטופורמיות האחרות עקב ריבוי התלונות וריבוי המערכות‬
‫המעורבות‪ .‬ההפרעה היא כרונית ומתישה‪ ,‬עם עליות וירידות‪ .‬נדירה רמיסיה מלאה‪.‬‬
‫כמעט ולא עוברת שנה מבלי שהחולה יפנה לרופא‪.‬‬
‫החולים מאמינים שהם היו חולניים רוב חייהם‪ .‬ההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר הן‬
‫חרדה ודיכאון‪.‬‬
‫במעקב לאחר ‪ 20‬שנה ללא שכיחות יתר של מחלות גופניות‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫כדאי שיהיה מטפל אחד‪ ,‬רופא משפחה‪.‬‬
‫כדאי לקבוע מפגשים במרווחי זמן קבועים‪ ,‬על בסיס חודשי‪ ,‬ולבדוק כל סימפטום לגופו )עדיין‬
‫יכולה להיות תחלואה גופנית אמיתית גם בחולים אלה(‪.‬‬
‫יש להמנע מבדיקות מיותרות‪.‬‬
‫בנוסף יש ללמד את המטופל על קשר גוף נפש‪ .‬פסיכותרפיה מפחיתה את הסימפטומים ב‬
‫‪ ,50%‬אך מאוד קשה לשכנע את המטופלים להגיע לטיפול‪.‬‬
‫תרופות אינן יעילות אלא במצבים של קו מורבידיות‪.‬‬

‫היפוכונדריה‪:‬‬
‫מתאים לסיפור מקרה ‪.2‬‬
‫עיסוק יתר במחשבה שלוקים במחלה קשה או חרדה מהדבקות במחלה‪.‬‬
‫הפחד או האמונה מתעוררים כאשר האדם מפרש בצורה לא נכונה סימפטומים גופניים או‬
‫תפקודים גופניים‪.‬‬
‫העיסוק מתמיד למרות בירור רפואי עם תשובות שליליות‪ ,‬אך לא ברמה של מחשבת שווא )כן‬
‫ישתכנע שתשובת ה ‪ MRI‬נכונה אך יטיל ספק אם יכול להיות שפספסו(‪.‬‬
‫קיימת מצוקה או פגיעה בתפקוד‪.‬‬
‫נמשך לפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫לא חלק מהפרעות פסיכיאטריות אחרות כמו ‪ ,PD ,GAD ,OCD‬דיכאון ועוד‪.‬‬
‫יש לציין האם ההפרעה מופיעה עם תובנה נמוכה‪.‬‬

‫שכיחות ‪ 4-6%‬בחצי שנה‪ ,‬שכיחות זהה בגברים ונשים‪.‬‬

‫גיל ההופעה הממוצע הוא ‪ 20-30‬אך יכול להופיע בכל גיל‪.‬‬
‫אין קשר למצב סוציואקונומי או משפחתי‪.‬‬
‫‪ 3%‬מהסטודנטים לרפואה מפתחים סימפטומים היפוכונדריים בשנתיים ראשונות בעיקר‪.‬‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫• יש תיאוריה לפיה אנשים עם ההפרעה עושים הגברה לתחושות הגופניות שלהם יש‬
‫להם סף נמוך וסבילות נמוכה לחוסר נוחות פיזית‪.‬‬
‫• מודל הלמידה החברתי תפקיד החולה מאפשר לחולה מפלט מפני חובות מזיקות או‬
‫רצויות‪.‬‬
‫• תיאוריה שלישית ההפרעה היא וריאנט של הפרעות נפשיות אחרות‪ ,‬כגון הפרעות‬
‫דיכאון וחרדה‪.‬‬
‫• תיאוריה רביעית מחשבות אגרסיביות ועוינות כלפי אחרים מוחלפות בתלונות גופניות‪.‬‬

‫באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫• דיכאון‬
‫• ‪PD‬‬
‫אלא שאז האמונה תהיה ‪ ,Fixed‬לא ניתן לשכנע אותו שלא חולה‬ ‫• הפרעה דלוזיונלית‬
‫• סכיזופרניה‬
‫• ‪Malingering‬‬
‫‪Page 94 of 177‬‬
 ‫‪Factitious‬‬ ‫•‬

‫מהלך המחלה‪:‬‬
‫מהלך אפיזודי הנמשך חודשים ושנים‪ ,‬בין האפיזודות יש שקט ותפקוד תקין‪ .‬יש קשר בין‬
‫גורמי סטרס והאפיזודות‪.‬‬
‫שליש עד חצי משתפרים מאוד‪.‬‬
‫פרוגנוזה טובה יותר במצב סוציואקונומי טוב‪ ,‬חרדה או דיכאון המגיבים לטיפול‪ ,‬התחלה‬
‫פתאומית של סימפטומים‪ ,‬היעדר הפרעות אישיות והיעדר מצב רפואי לא פסיכיאטרי‪.‬‬
‫רוב הילדים עם היפוכונדריה מחלימים עד גיל הבגרות‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫בד"כ יש התנגדות לטיפול פסיכיאטרי‪.‬‬
‫פסיכותרפיה לעיתים עוזרת ‪ ,CBT‬קבוצתי‪ ,‬דינמי‪ ,‬היפנוזה‪.‬‬
‫יש להמנע מבדיקות מיותרות‪ ,‬אך בדיקות גופניות קבועות ותכופות מחזקות את ביטחון המטופל‬
‫ברופאו‪.‬‬
‫טיפול תרופתי יעיל רק אם יש קו מורבידיות פסיכיאטרית אחרת‪.‬‬

‫‪:Body dysmorphic disorder‬‬

‫מתאים לסיפור מקרה ‪.3‬‬
‫עיסוק יתר בפגם מדומיין בהופעה או הגזמה קיצונית בהתייחסות לפגם מינורי‪.‬‬
‫החולים סובלים מהרגשה סובייקטיבית של כיעור של אספקט מסוים בהופעה שלהם למרות‬
‫הופעה נורמלית או כמעט נורמלית‪ .‬בסיס ההפרעה הוא האמונה‪/‬הפחד החזקים שאותו אדם‬
‫אינו מושך או אפילו דוחה במראהו‪ .‬הפחד לא נרגע ע"י חיזוקים ומחמאות‪ ,‬למרות שהחולה‬
‫האופייני הוא די נורמאלי בהופעתו‪.‬‬
‫לא כולל אנורקסיה נרבוזה שהיא אבחנה בפני עצמה‪.‬‬

‫יש מיעוט מחקרים‪ .‬נפוץ מאוד סאב קלינית‪.‬‬

‫שכיח יותר בנשים‪ ,‬שכיח יותר ברווקים‪ .‬גיל הופעה נפוץ ‪.15-30‬‬
‫‪ 90%‬יסבלו מאפזודת דיכאון במהלך חייהם‪ 70% ,‬יסבלו מחרדה‪ 30% ,‬יסבלו מהפרעה‬
‫פסיכיאטרית אחרת‪.‬‬
‫בנוסף יש קשר ל ‪ ,OCD‬לתפיסות תרבותיות וחברתיות‪ ,‬יש תגובה לתכשירים סרוטונרגיים‪.‬‬

‫בקליניקה יש בעיקר עיסוק בפנים אף‪ ,‬עיניים‪ .‬בנוסף עיסוק בשיער‪ ,‬שדיים‪ ,‬גניטליה‪.‬‬
‫לעיתים יש מחשבות יחס‪ ,‬הסתכלות מוגזמת במראה או הימנעות ממראות וניסיונות להחביא את‬
‫הפגם‪.‬‬
‫ההפרעה גורמת לפגיעה תפקודית משמעותית‪.‬‬
‫ניתוחים פלסטיים כמעט תמיד לא עוזרים‪ .‬ב ‪ 20%‬יש נסיונות אובדניים‪.‬‬
‫ההפרעה היא בד"כ כרונית אם לא מטופלת‪.‬‬

‫באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫• אנורקסיה נרבוזה‬
‫• הפרעת זהות מינית‬
‫• נזק מוחי כמו נגלקט‬
‫• הפרעה דלוזיונלית סומטית‬

‫טיפול‪:‬‬
‫‪ TCA ,SSRI‬כמו אנאפרניל‪ .MAOI ,‬בנוסף יש‬ ‫הטיפול הוא בתכשירים סרוטונרגיים‬
‫נסיונות לטפל בליתיום ואנטי פסיכוטיים‪.‬‬
‫‪Page 95 of 177‬‬
 ‫קיימים מעט מחקרים על פסיכותרפיה‪.‬‬

‫‪:Pain disorder‬‬
‫מתאים לסיפור מקרה ‪.4‬‬
‫ההפרעה מוגדרת כנוכחות כאב שהוא הפוקוס העיקרי של הקליניקה‪.‬‬
‫פקטורים פסיכולוגיים משחקים תפקיד חשוב בהפרעה‪ ,‬ההפרעה לא רצונית ואינה כחלק‬
‫מהפרעה אחרת‪.‬‬
‫מופיע פי ‪ 2‬בנשים‪ ,‬פיק ההופעה הוא בעשורים ‪ 4‬ו ‪.5‬‬
‫כאב הוא הסימפטום העיקרי‪ ,‬מלווה במצוקה ופגיעה תפקודית‪.‬‬

‫מתחלק ל ‪ 3‬סוגים‪:‬‬
‫• קשור בגורמים פסיכולוגיים‬
‫• קשור בגורמים פסיכולוגיים וגורמים רפואיים כלליים‬
‫• קשור רק בגורמים רפואיים כלליים לא אבחנה פסיכיאטרית‬

‫מצב אקוטי עד ‪ 6‬חודשים‪ ,‬כרוני מעל ‪ 6‬חודשים‪.‬‬

‫שכיחות ‪ 12%‬במהלך החיים‪ .‬כ ‪ 3%‬מהחולים המגיעים לרופא משפחה‪.‬‬

‫יכול להתחיל בכל גיל‪ ,‬לא ידוע יחס גברים ונשים‪.‬‬
‫נמצא קשר להפרעות אפקטיביות )דיכאון ב ‪ (50%‬והפרעות חרדה‪.‬‬
‫יש קשר לתסמונות כאב במשפחה וגם קשר להפרעות דכאוניות ושימוש באלכוהול במשפחה‪.‬‬
‫אם מלווה בדיכאון או מחלה טרמינלית יש סיכון גבוה לאובדנות‪.‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫• ביטוי סמלי של קונפליקט רגשי‬
‫• א לקסיתימיה = חוסר יכולת לקרוא מצב רוח‪ ,‬חוסר יכולת להכיר ברגש של עצמם או‬
‫של אחרים‪.‬‬
‫• הבעת רגש הנתפסת כחולשה‬
‫• התנהגותית יכול להיות קשור לקבלת תשומת לב או להמנעות מחובות‬
‫• ביולוגית כמו אפקט פלסבו‪ ,‬מעורבות אנדורפינים וסרוטונין )פגיעה במסלול המוחי‬
‫המקטין כאב(‪.‬‬

‫מהלך‪:‬‬
‫לרוב יש הופעה מהירה עם החמרה הדרגתית במשך שבועות עד חודשים‪ .‬בכרוני פרוג' פחות‬
‫טובה‪ .‬יש סיכון מוגבר לשימוש בחומרים‪.‬‬
‫החולים עם הפרוגנוזה הכי גרועה הם אלה עם בעיית אופי קודמת‪ .‬פרוגנוזה גרועה תהיה גם במי‬
‫שמקבל פיצוי כספי ומי שסובל מהכאב כבר זמן רב‪.‬‬

‫ב ‪:DD‬‬
‫כאב פיזי כאב שעוצמתו קבועה יותר סביר שהוא פסיכוגני‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעות סומטופורמיות אחרות‬ ‫•‬
‫‪Tension headache‬‬ ‫•‬
‫‪ Factitious‬ו ‪.Malingering‬‬ ‫•‬

‫טיפול‪:‬‬
‫טיפול פסיכו חינוכי‪.‬‬
‫פסיכותרפיה מכל הסוגים הוכחה כיעילה‪.‬‬
‫יש ניסיון בטיפול בביופידבק‪ ,‬היפנוזה‪ ,‬פעילות גופנית‪.‬‬
‫‪Page 96 of 177‬‬
 ‫לא ברור אם מפחיתות דיכאון או כאב בהקשר הזה‪ .‬יש להמנע‬ ‫תרופות כמו ‪ SSRI‬ו ‪TCA‬‬
‫משימוש יתר באנלגטיקה‪.‬‬

‫‪:Conversion disorder‬‬
‫מתאים לסיפור מקרה ‪.5‬‬
‫תסמין או חסר אחד או יותר של המערכת הסנסורית או המוטורית הרצונית הנראים‬
‫כהפרעה נוירולוגית‪ .‬לדוגמא פרכוסים‪ ,‬שיתוק סנסורי או מוטורי‪ ,‬אפוניה ועוד‪.‬‬
‫קיים גורם פסיכולוגי קונפליקט או דחק לפני התסמין‪.‬‬
‫לא רצוני‪ ,‬לא מוסבר על ידי ממצאים נוירולוגיים או רפואיים ואינו תגובה תרבותית מקובלת‪.‬‬
‫גורם למצוקה או פגיעה תפקודית‪.‬‬
‫לא מוגבל לכאב או להפרעת תפקוד מיני‪ ,‬אינו חלק מהפרעות סומטיזציה אחרות‪.‬‬

‫תת סוגים‪:‬‬
‫• עם סימפטומים מוטריים או חסר מוטורי‬
‫• עם סימפטומים סנסוריים או חסר סנסורי‬
‫• עם פרכוסים עם סימנים לא אופייניים לפרכוס אמיתי כמו אי שליטה על סוגרים‪,‬‬
‫קצף מהפה ועוד‪.‬‬
‫• ‪Mixed‬‬

‫בעבר נקרא היסטריה או תגובה דיסוציאטיבית‪.‬‬

‫תסמינים סאב קליניים יש בשליש מהאוכ' במהלך החיים‪ ,‬יותר באוכלוסיות כפריות עם מצב‬
‫סוציו אקונומי נמוך ואינטילגנציה נמוכה‪.‬‬
‫שכיחות מוגברת לאחר חשיפה לאירוע טראומטי כמו לחימה‪.‬‬
‫הכי נפוץ בגילאי עשרה ומבוגרים צעירים‪ .‬שכיחות בנשים פי ‪.2-10‬‬
‫בעבר נהגו לחשוב שהתסמינים נפוצים יותר בצד שמאל‪ ,‬נכון להיום לא מקובל‪.‬‬
‫בגברים יש קשר להפרעת אישיות אנטי סוציאלית‪.‬‬

‫יש קו מורבידיות עם מחלות נוירולוגיות מגיעים עם סימפטומים דומים לסימפטומים‬

‫הנוירולוגיים הרגילים שלהם מה שיכול מאוד לבלבל‪.‬‬
‫יש קשר לדיכאון וחרדה‪ ,‬הפרעות סומטיזציה ולחלק מהפרעות האישיות )היסטריונית בד"כ(‪.‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫• פסיכואנליזה הדחקת קונפליקט לא מודע‬
‫• קשר סמלי בין התסמין לקונפליקט‬
‫• התנהגותית התנהגות נלמדת מהילדות המזכה בתשומת לב‪.‬‬
‫• ביולוגי היפומטבוליזם‪/‬היפרמטבוליזם של המיספרה דומיננטית‪/‬לא דומיננטית‬
‫בהתאמה ותקשורת המיספרית פגומה‪.‬‬

‫הסימפטום חל או מחמיר לאחר קונפליקט פנימי או סטרסור פסיכולוגי‪.‬‬

‫הסימפטום אינו נוצר בכוונה ע"י החולה‪ ,‬ולא מזויף על ידו‪ .‬הסימפטום גורר פגיעה משמעותית‬
‫בתפקוד‪ ,‬ולא ניתן להסבירו ע"י מצב רפואי‪/‬נפשי אחר או שימוש בחומרים‪.‬‬
‫הקונברסיות הנפוצות הן שיתוק‪ ,‬עיוורון‪ ,‬מוטיזם‪.‬‬
‫סימפטומים סנסוריים נפוצים אנסתזיה ופרהסתזיה )כפפות וגרביים(‪ ,‬המי אנסתזיה הנגמרת‬
‫בדיוק בקו האמצע‪ ,‬חרשות‪ ,‬עיוורון )‪.(Tunnel vision‬‬
‫סימפטומים מוטוריים נפוצים הפרעות תנועה‪ ,‬כוריאה‪ ,‬טיקים‪ ,‬פסואודו פרכוסים‪ ,‬חולשה‬
‫ושיתוק‪.‬‬

‫‪Page 97 of 177‬‬
 ‫מאפיינים נוספים‪:‬‬
‫• אדישות לתסמין ‪La belle indifference‬‬
‫• הדחקה של קונפליקטים לא מודעים ‪Primary gain‬‬
‫‪Secondary gain‬‬ ‫• פטור מהתמודדות עם מצבים או הצגת שליטה על אחרים‬
‫• חיקוי סימפטומים של קרובים‬

‫‪:DD‬‬
‫לשים לב שב ‪ 25-50%‬בסופו של דבר באמת תהיה אבחנה נוירולוגית‪.‬‬
‫באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫• גידול מוחי‬
‫• ‪MG‬‬
‫• ‪MS‬‬
‫• גוליאן ברה‬
‫• ‪HIV‬‬
‫• קרוצפלד יעקוב‬

‫המהלך לרוב אקוטי‪ .‬בד"כ חולף ספונטנית תוך שבועיים ) ‪ ,(95%‬אם נמשך יותר משבועיים‬
‫הפרוג' רעה‪ .‬יש חזרה ב ‪ 25%‬תוך שנה‪ .‬במקרים רבים יש רזולוציה ספונטנית גם ללא טיפול‪.‬‬
‫הפרוג' טובה כאשר מדובר במצב אקוטי‪ ,‬סטרסור ברור‪ ,‬אינטליגנציה גבוהה‪ ,‬טיפול מהיר‪,‬‬
‫עיוורון‪ ,‬שיתוק‪ ,‬אפוניה‪.‬‬
‫פרוג' גרועה כאשר יש טרמור או פרכוס‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫• הטיפול העיקרי הוא הסבר על קשר גוף נפש במונחים המובנים למטופל‪.‬‬
‫• יש לבצע בירור של גורמי דחק וקונפליקטים ודיבר עליהם‪.‬‬
‫• היפנוזה‪/‬הרפיה מודרכת‪/‬הרפיה פרמקולוגית עם ווליום )או אסיבל ‪ (IV‬או‬
‫לוריבן‪.‬‬
‫• במצבים מתמשכים פסיכותרפיה עם דגש על ביטוי מילולי של הקונפליקטים‬

‫‪:Undifferentiated somatiform disorder‬‬

‫השפעה פיזית לא מוסברת שנמשכת לפחות ‪ 6‬חודשים ולא מתאימה לאבחנה אחרת‬
‫של מחלות סומטופורמיות‪ .‬גורמת לפגיעה תפקודית‪.‬‬
‫ישנם ‪ 2‬סוגי סימפטומים בחולים עם ההפרעה אלה שמערבים את מערכת העצבים‬
‫האוטונומית ואלה שמערבים הרגשה של עייפות או חולשה‪.‬‬

‫‪:Somatiform disorder NOS‬‬

‫הפרעות עם סימפטומים סומטופורמיים שלא מתאימים לקריטריונים של הפרעה ספציפית‪.‬‬
‫לדוגמא‪:‬‬
‫• היריון מדומה ‪.Pseudocyesis‬‬
‫• סימפטומים היפוכונדריאליים הנמשכים פחות מ ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫• עייפות או חולשה פחות מ ‪ 6‬חודשים‪.‬‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫• מדובר הפרעות הטרוגניות‬
‫• ההפרעות נובעות מקשר מוח גוף‬
‫• הבעיה גורמת לסבל או מגבלה אמיתיים‬

‫‪Page 98 of 177‬‬
 ‫עקרונות הטיפול‪:‬‬
‫• הכרה במצוקה‬
‫• שלילת אטיולוגיה גופנית‬
‫• מתן מידע לגבי מנגנונים‬
‫• המנעות מבדיקות מיותרות‬
‫• עידוד ערוצים אחרים לביטוי פתרון למצוקה‬
‫• טיפול בתחלואה נלווית‬
‫• יש לשקול טיפול תרופתי לרוב על ידי ‪ SSRI‬ו ‪TCA‬‬

‫‪Page 99 of 177‬‬
 ‫)ד"ר רפפורט(‪:‬‬ ‫‪ PTSD‬ו ‪ASD‬‬ ‫‪18‬‬

‫ספר טוב בנושא ‪ PTSD‬טראומה והחלמה של ג'ודית הרמן‪.‬‬

‫הקדמה‪:‬‬
‫• רוב האנשים מגיבים לטראומה ומתאוששים לאחר מכן‪ ,‬מיעוטם מפתח הפרעה‬
‫פוסט טראומטית ) ‪ .(PTSD‬שליש מהנחשפים לטראומה יפתחו סימפטומים כלשהם‪,‬‬
‫מתוכם ‪ 10-20%‬מפתחים ‪) PTSD‬כלומר ‪ 3-6%‬מהאוכלוסיה יפתחו ‪.(PTSD‬‬
‫• רוב המטופלים לא מספרים מיוזמתם על אירועים טרואמטיים ולא מקשרים בין‬
‫ההפרעות הנלוות לאירוע שעברו‪ .‬המטופלים הללו יגיעו לעיתים למרפאות‬
‫פסיכיאטריות עם מגוון תלונות אחרות כמו הפרעות חרדה‪ ,‬דיכאון וכו'‪.‬‬

‫הגדרה של טראומה‪:‬‬
‫• עפ"י ה ‪ DSM4‬האדם חווה או היה עד ממשי לאירוע שהיה בו איום ממשי‬
‫במוות או פגיעה גופנית לעצמו או לאחרים‪.‬‬
‫זוהי אחת ההפרעות הבודדות בפסיכיאטריה שיש לה אטיולוגיה‪ ,‬יש לזה חשיבות בכך‬
‫שיש גורם למחלה )חשוב בעניינים פארה רפואיים כמו ביטוח לאומי‪ ,‬תביעות(‪.‬‬
‫הגורמים יכולים להיות צבאיים‪ ,‬תקיפה‪ ,‬תאונות‪ ,‬טבע‪.‬‬
‫ב ‪ DSM3‬ההגדרה היתה שמדובר באירוע שהוא מחוץ לחוויה האנושית הנורמלית‪ ,‬מה‬
‫שהפך את האירוע הטראומטי להגדרה אובייקטיבית‪ ,‬עפ"י עוצמת האירוע‪.‬‬
‫לעומת זאת ב ‪ DSM4‬ההגדרה היא כבר סובייקטיבית‪ ,‬לא לפי עוצמת האירוע אלא לפי‬
‫מה שהאדם חווה‪ ,‬מה שמרחיב מאוד את ההגדרה של טראומה‪.‬‬
‫גם ההגדרה הנוספת של "עד ממשי לאירוע" מרחיבה מאוד את היקף העונים על‬
‫ההגדרה‪.‬‬
‫• גישת הרצף )גישה חברתית( אירוע שיש בו כדי להפר את הרצף האישי‪ ,‬התפקודי או‬
‫החברתי של האדם‪.‬‬

‫גורמי סיכון ל ‪:PTSD‬‬

‫• גורמים מקדימים לאירוע = פרה דיספוזיציה גורמים מקדימים לאירוע‪ ,‬איך האדם‬
‫הגיע לאירוע‪.‬‬
‫‪ o‬טראומה קודמת ככל הנראה חשיפה לטראומות בעבר מהווה גורם סיכון ל‬
‫‪) PTSD‬בניגוד למה שחשבו פעם שזה מהווה גורם מגן(‬
‫‪ o‬תחלואה קודמת‬
‫‪ o‬פקטורים חברתיים למשל בצבא אם מדובר ביחידה מגובשת עם אמון גבוה‬
‫במפקדים‪ ,‬מהווה גורם מגן מפני ‪.PTSD‬‬
‫‪ o‬אמונות ודעות של האדם איתן הוא מגיע לאירוע הטראומטי חוויית‬
‫העצמי וחוויית העולם של אותו אדם ישפיעו על האופן בו יחווה את האירוע‪.‬‬
‫חוויית העצמי של אדם יכולה לנוע הסקאלה בין אומניפוטנטיות ואימפוטנטיות‪,‬‬
‫ותפיסת העולם יכולה להיות על הטווח בין מקום בטוח ומקום מסוכן‪.‬‬
‫כאשר חווים אירוע טראומטי נעשה עיבוד של האירוע על פי אותן אמונות‬
‫ודיעות אישיות‪ .‬אירוע טראומטי הוא בהגדרה אירוע עוצמתי שקשה להתמודד‬
‫איתו‪ .‬הטיפוסים שיתקשו להתמודד עם האירוע הם אלה שחושבים שהעולם‬
‫מסוכן והם אימפוטנטיים )"נעבך"( האירוע אישש את החששות שלהם‪,‬‬
‫ומצד שני יתקשו להתמודד גם אלה שחושבים שהעולם בטוח והם כל‬
‫יכולים מנפץ את התמונה באופן קשה‪.‬‬
‫• פרמטרים של האירוע עצמו ככל שהאירוע חמור יותר יש יותר סיכון ל ‪.PTSD‬‬
‫מודדים את חומרת האירוע באמצעים שונים כמו מספר ההרוגים‪ ,‬משך האירוע‪,‬‬
‫מעורבות ילדים באירוע‪.‬‬

‫‪Page 100 of 177‬‬

 ‫גורמים שקורים אחרי האירוע יש חשיבות גדולה לאירועים שקורים בטווח הזמן‬ ‫•‬
‫שלאחר האירוע‪ ,‬זהו גם זמן המאפשר התערבות‪.‬‬
‫‪ o‬תמיכה חברתית מאפשר לחדש את הרצפים שנפגעו על ידי הטראומה‪.‬‬
‫‪ o‬מניעת גורמי דחק נוספים מניעת קור‪ ,‬רעב‪ ,‬צמא וצרכים בסיסיים נוספים‬
‫מיד לאחר הטראומה כדי למנוע גורמי דחק נוספים‪.‬‬
‫‪ o‬סביבה שיפוטית הרבה פעמים האירוע הטראומטי נצבע בהרבה אירועים‬
‫שקורים אחרי האירוע הטראומטי עצמו משפטים שנאמרו על ידי אנשים‬
‫אחרים שהשתתפו באירוע )שיחת ביקורת על ידי מג"ד בצבא למשל‪ ,‬או משפט‬
‫כמו "נדבר על זה אח"כ" שנתפס על ידי חווה הטראומה כביקורת על תפקודו‬
‫כחלק מגורמי האירוע הטראומטי(‪ .‬האירועים הללו הם שישפיעו על האופן בו‬
‫יתפס לאחר מכן האירוע‪ .‬איך האירוע נתפס = נרטיב‪.‬‬

‫ציר הזמן‪:‬‬
‫מרבית האנשים שיחשפו לאירוע טראומטי יפתחו סימפטומים פוסט טראומטיים‪ ,‬בנפגעות‬
‫תקיפה מינית למשל כמעט ‪ .100%‬לאחר מכן יש מהלך של דעיכה של הסימפטומים‪.‬‬
‫ספקטרום ההפרעה הטראומטית‪:‬‬
‫• ב ‪ 48‬השעות הראשונות לא נחשב הפרעה סימפטומים פוסט טראומטיים‬
‫במסגרת הנורמה‪.‬‬
‫• על פי ה ‪ DSM‬מעל ‪ 48‬שעות ועד חודש נחשב ל ‪ ,Acute stress disorder‬עדיין לא‬
‫‪ PTSD‬כי מרבית האנשים עדיין יתאוששו‪.‬‬
‫• בין חודש לשלושה חודשים נחשב ‪.Acute PTSD‬‬
‫• מעל ‪ 3‬חודשים נקרא ‪ PTSD‬כרוני‪ ,‬הסיכוי להתאושש נמוך‪.‬‬
‫• ‪ Delayed onset‬אנשים עם אירוע טראומטי קודם ללא סימפטומים‪ ,‬ולאחר שנים‬
‫מתפרצת תסמונת פוסט טראומטית‪ .‬זוהי אבחנה שיש סביבה מחלוקת‪.‬‬

‫מרבית העבודות מראות דעיכה משמעותית של הסימפטומים תוך שנה שנתיים ספונטנית ללא‬
‫טיפול‪ .‬לכן יש בעייתיות בקביעת הגדרה של מחלה כרונית לאחר ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫שיפוע דעיכת הסימפטומים והשיפור הספונטני נעשה מתון יותר ככל שעובר יותר זמן‪.‬‬

‫קליניקה‪:‬‬
‫אנשים עם תסמונת פוסט טראומטית ) ‪ PTSD‬או ‪ (ASD‬סובלים מסיפטומים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫‪ .1‬חודרנות האדם נזכר בדברים שלא מעוניין להזכר בהם‪.‬‬
‫‪ .1‬זכרונות חודרניים עוסקים במשהו אחר ונכנס זיכרון שאתה לא רוצה‬
‫שיכנס‪ .‬זיכרון כזה יהיה בד"כ לא נעים ויעורר תגובות פיזיולוגיות )רעד‪ ,‬דופק‬
‫מהיר וכו'( ורגשיות )עצב‪ ,‬חרדה וכו'(‬
‫‪ .2‬חלומות )ביעותי לילה( חלומות על האירוע או עם תכנים דומים‪ .‬גורם‬
‫להפרעה לשינה‪.‬‬
‫‪ Flashback .3‬ממשפחת החוויות הדיסוציאטיבית )חוויות כמו דה ז'ה וו‪ ,‬חלום‬
‫בהקיץ‪ ,‬נסיעה למקום בלי שזוכרים איך הגענו(‪.‬‬
‫פלאשבק הוא חוויה של "להיות קצת באירוע"‪ ,‬האדם יודע שהוא לא נמצא שוב‬
‫באירוע אך הוא מרגיש כאילו חווה זאת שוב‪.‬‬
‫עוצמת הפלאשבק יכולה להיות ברמות שונות החל מחלום בהקיץ ועד רמת‬
‫נתק )עם קושי לצאת מזה ולהתאושש(‪.‬‬
‫‪ .2‬המנעות‬
‫‪ .1‬יש המנעות מהזכרונות‪ ,‬נסיון לרוב לא יעיל לא לחשוב על האירוע‬
‫הטראומטי‪ .‬בנוסף יש המנעות ממקומות או דברים שמזכירים את האירוע‬
‫הפוסט טראומטי נמנעים מכלי תחבורה מסוימים‪ ,‬חברים שהיו חלק‬
‫מהאירוע‪ ,‬מקומות צפופים ועוד‪ .‬יש כאן אלמנט של הכללה למשל מישהו‬

‫‪Page 101 of 177‬‬

 ‫שהאירוע הטראומטי שלו היה בטנק בעזה על אדמה חולית מפחד להחשף‬
‫לרכבים כמו ג'יפים‪ ,‬לחול ועוד‪.‬‬
‫‪ .2‬ירידה בעניין ובהנאה כמו בדיכאון‪.‬‬
‫‪ = Numbness .3‬נימול רגשי‪ ,‬קושי להרגיש רגשות כמו שמחה‪ ,‬אהבה‪ ,‬קרבה‪.‬‬
‫ככה"נ נובע מכך שחוויית הרגשות היא חוויה לא נעימה המעלה רגשות של‬
‫בושה‪ ,‬אשמה‪ ,‬כעס ועוד‪ ,‬לכן יש נסיון להמנע מרגשות באופן כללי‪ ,‬יש כיבוי‬
‫של היכולת להרגיש גם דברים טובים וגם דברים רעים‪.‬‬
‫‪ .3‬עוררות יתר‬
‫‪ .1‬פעילות מערכת אוטונומית אנשים הסובלים מפוסט טראומה חיים כאילו‬
‫האיום קיים כל הזמן‪ ,‬כל הזמן פעילות של מערכת אוטונומית סימפטטית‪.‬‬
‫תופעות כמו ‪ Startle response‬כל רעש מקפיץ אותם בלי הביטואציה‬
‫לרעשים‪.‬‬
‫‪ .2‬דריכות למשל ההולכים צמוד לקיר מחשש שמשהו יפול מלמעלה‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקה מיידית איפה פתחי מילוט כשנכנסים למקום‪ ,‬ישיבה במקום המאפשר‬
‫בריחה‪.‬‬
‫‪ .4‬הפרעה לשינה שינה שטוחה ודרוכה‪.‬‬

‫מימדים של טראומה‪:‬‬
‫יש מגוון תגובות אפשריות לטראומה‪:‬‬
‫• איום‪ ,‬פחד‪ ,‬חרדה מרכיב מרכזי מאוד‪.‬‬
‫• אבל יכול להיות אבל במצבים שיש בהם פגיעה גופנית‪ ,‬פציעה‪ ,‬כמו בתאונות דרכים‬
‫או אירועים צבאיים‪ ,‬תחושת אבל על כך שלא תהיה מה שהיית קודם‪ .‬בנוסף יכול‬
‫להיות אבל על אחר שנהרג בטראומה‪.‬‬
‫• אשמה‬
‫• ניתוק חברתי‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫יש במצגת‪ ,‬לא עבר‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫הדבר הראשון שנברר זה כמה זמן עבר מהאירוע‪.‬‬
‫• צריך להתייחס למציאות טיפול בגורמי דחק וייצוב כשלב ראשון של הטיפול‪.‬‬
‫גיוס תמיכה‪ ,‬טיפול במצב המשפחתי‪ ,‬תעסוקתי ועוד‬
‫• טיפול שיחתי‬
‫‪ o‬פרטני‬
‫§ ‪CBT‬‬
‫§ ‪ EMDR‬הפעלת אונות המוח לסירוגין )על ידי הזזת עיניים למשל( תוך‬
‫כדי שיחה על האירוע הטראומטי‪.‬‬
‫§ היפנוזה‬
‫§ דינמי אין הרבה מה להציע ב ‪ ,PTSD‬פחות רלוונטית ההיסטוריה של‬
‫המטופל‪ ,‬יחסים עם ההורים וכו'‪.‬‬
‫‪ o‬קבוצתי יש יתרונות של יעילות‪ ,‬תמיכה בקבוצה‪ ,‬משאבים‬
‫• טיפול תרופתי אין טיפול ספציפי‪ ,‬משתמשים ב ‪ SSRI‬בד"כ לטיפול בסימפטומים‬
‫הדכאוניים והחרדתיים‪.‬‬

‫‪Page 102 of 177‬‬

 ‫)ד"ר זבורוב(‪:‬‬ ‫‪ECT‬‬ ‫טיפול בנזעי חשמל‬ ‫‪19‬‬

‫הטיפול ב ‪ ECT‬החל בשנות ה ‪ ,30‬זהו הטיפול הביולוגי הראשון‪.‬‬

‫היום בעולם עושים ‪ 200,000‬טיפולי ‪ ECT‬בשנה‪ ,‬נחשב טיפול מוצלח ושימושי‪.‬‬
‫נכון להיום מהווה טיפול ביולוגי ללא תופעות לוואי‪ ,‬מאוד אפקטיבי ובטיחותי‪.‬‬

‫באופן היסטורי הגילוי של ‪ ECT‬היה כאשר רופא בשם פון מדונה שם לב ל קשר בין התקפים‬
‫אפילפטיים ופסיכוזה‪ .‬בשלב ראשון נתן זריקות שהשרו התקף אפילפטי אצל חולים פסיכוטיים‬
‫חלק גדול מהחולים החלימו מהפסיכוזה‪ .‬הבעיה היתה שלחומר שהוזרק היו תופעות לוואי‬
‫מרובות‪ .‬השלב הבא היה פיתוח של מערכת חשמלית להשראת התקף פסיכוטי‪ .‬שימוש קליני‬
‫לראשונה ב ‪ 1939‬בארה"ב‪.‬‬

‫תמותה מהטיפול‪:‬‬
‫תמותה ‪ 1:25,000‬מקרים‪ ,‬נובע מההרדמה הכללית ולא מהטיפול עצמו‪.‬‬

‫אינדיקציות לטיפול‪:‬‬
‫‪ Major depression .1‬גם כחלק ממחלה יוני פולארית וגם כחלק ממחלה בי פולארית‪.‬‬
‫מצבי הדיכאון בהם נטפל ב ‪:ECT‬‬
‫‪ .a‬דיכאון רזיסטנטי לטיפול )רזיסטנטי = שני ‪ Trials‬של טיפול בתרופות‬
‫ממשפחות שונות ללא תגובה(‪.‬‬
‫‪ .b‬דיכאון קטטוני קטטוניה היא תסמונת שיכולה להיות כחלק מסכיזופרניה‪,‬‬
‫‪ MDD‬או מחלה בי פולארית‪ .‬קטטוניה יכולה להיות עם אי שקט חמור מאוד‬
‫מצד אחד ומצד שני עם סטופור קטטוני הכולל חוסר תנועה‪,Waxy flexibility ,‬‬
‫מוטיזם‪ ,‬נגטיביזם )למשל חולה שוכב במיטה ולא מוכן לאכול כשנותנים לו‪,‬‬
‫כאשר לוקחים את האוכל הוא פתאום תופס אותו(‪ ,‬אקולליה‪ ,‬אקופרקסיה‪.‬‬
‫‪ .c‬דיכאון עם אובדנות קשה‬
‫‪ .d‬דיכאון עם האטה פסיכומוטרית ניכרת‬
‫‪ .2‬מאניה‬
‫‪ .a‬מאניה עמידה לטיפול‬
‫‪ .b‬היסטוריה של תופעות לוואי קשות כמו ‪NMS‬‬
‫‪ .c‬טרימסטר ראשון של היריון בגלל טרטוגניות של מייצבים‪ ,‬בעיקר ליתיום‬
‫) ‪ (Epstein anomaly‬וטגרטול‪ .‬היום יודעים גם שבדפלפט אי אפשר להשתמש‬
‫בהיריון )בשיעורים אחרים למדנו שדפלפט הכי גרוע(‪.‬‬
‫‪ .3‬מצבים פסיכוטיים משמעותיים רזיסטנטיים לטיפול אנטי פסיכוטיים מתייחס‬
‫בעיקר למצבים פסיכוטיים עם סימנים חיוביים‪.‬‬
‫טיפול ‪ ECT‬אינו משפיע על סימנים שליליים )סימנים שליליים כוללים אפקט שטוח‪,‬‬
‫הפרעה במהלך החשיבה‪ ,‬הפרעה ביזימה וברציה‪ ,‬הפרעה בתפקוד( אלא רק על‬
‫סימנים חיוביים כמו דלוזיות‪ ,‬הלוצינציות‪ ,‬חשיבה לא מאורגנת‪.‬‬
‫‪ .4‬מחלת פרקינסון‬

‫מנגנון הפעולה‪:‬‬
‫טיפול ‪ ECT‬מעלה רמה של סרוטונין‪ NE ,‬ודופמין‪.‬‬
‫גורם לסטימולציה חשמלית של הסינפסות מה שגורם באופן עדיף לסטימולציה כימית על ידי‬
‫נוירוטרנסמיטורים‪ .‬לא פועל בצורה ספציפית על אזור מסוים במוח אלא על כל המוח בצורה‬
‫דיפוזית‪.‬‬

‫הכנה לטיפול‪:‬‬
‫חשוב לדעת למבחן‪.‬‬
‫‪Page 103 of 177‬‬
 ‫חתימת המטופל על טופס הסכמה לטיפול מחויב לפני תחילת הטיפול‪ .‬המטופל‬ ‫•‬
‫חותם לאחר שמקבל הסבר על הטיפול‪ .‬בנוסף צריך חתימה של ‪ 3‬רופאים רופא‬
‫מטפל‪ ,‬מנהל בית חולים ורופא נוסף‪.‬‬
‫בדיקות דם ביוכימיה ‪ +‬ספירה ‪ +‬בדיקת פסאודוכולין אסטראז‪ ,‬זהו אנזים‬ ‫•‬
‫המפרק את חומר ההרדמה‪.‬‬
‫אקג‬ ‫•‬
‫צל"ח‬ ‫•‬
‫בדיקה נוירולוגית ‪ +‬פונדוס‬ ‫•‬
‫בדיקת פנימאי‬ ‫•‬
‫במצבים מיוחדים צריך ייעוץ קרדיולוג‪ ,‬רופא שיניים )תותבות(‪ ,‬אורתופד )במצבים‬ ‫•‬
‫אורתופדיים כמו שבר עמו"ש(‪.‬‬
‫בדיקת מרדים‬ ‫•‬
‫תחילת הטיפול‬ ‫•‬

‫קונטרה אינדיקציות‪:‬‬
‫אין ‪ CI‬מוחלטות לטיפול!‬
‫יש מצבים הנקראים ‪ High risk patients‬המהווים ‪ CI‬יחסית‪:‬‬
‫• ‪ COPD‬הטיפול גורם לעליה בלחץ באזור בית החזה )וגם תוך גולגלתי(‬
‫• אסתמה קשה עם טיפול בסטרואידים‬
‫• מחלות וסקולאריות קשות‬
‫• אריתמיות‬
‫• ‪MS‬‬
‫• אוסטאופרוזיס‬
‫• קוצבי לב‬
‫• ‪ MI‬שלושה שבועות אחרי ‪ MI‬כבר ניתן לתת טיפול‬

‫הטיפול הוא בד"כ במסגרת של פעמיים בשבוע )בארה"ב מקובל ‪ 3‬פעמים בשבוע‪ ,‬אין יתרון על‬
‫פי מחקרים ויש יותר ת' לוואי(‪.‬‬
‫סדרה של טיפולים כוללת ‪ 12-15‬טיפולים במקרה הטוב‪ ,‬במקרה הפחות טוב מגיע ל ‪20‬‬
‫טיפולים ויותר אם יש צורך‪.‬‬
‫המצבים הבעייתיים הם מצבים של תגובה טוב לטיפול בחולים שלא הגיבו לטיפולים תרופתיים‬
‫קודמים‪ ,‬מכניס לסיטואציה של טיפול אחזקה ב ‪.ECT‬‬

‫יש שתי שיטות לביצוע הטיפול‪:‬‬

‫• טיפול יונילטרלי שתי אלקטרודות‪ ,‬אחת על ה ‪ Midbrain‬והשניה על המיספרה‬
‫לא דומיננטית‪.‬‬
‫• טיפול בילטרלי שתי אלקטרודות על אזורים טמפורליים‪.‬‬

‫נכון להיות מחקרים אומרים שבי לטרלי יותר יעיל מבחינת השפעה על סימפטומים‬
‫דכאוניים ופסיכוטיים אך יש יותר ת' לוואי‪ .‬ביוני לטרלי פחות ת' לוואי אך גם פחות אפקט‪.‬‬

‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫• בלבול מחייב המתנה של מינימום שעה לאחר הטיפול לפני יציאה הביתה‪.‬‬
‫• פגיעה בריכוז‬
‫• פגיעה בזכרון לטווח קצר לא אצל כל המטופלים‪ .‬פגיעה בעיקר בזיכרון‬
‫אנטרוגרדי‪ ,‬לא מסוכל לזכור אינפורמציה חדשה‪ .‬חולף לאחר ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫יש חולים שקיבלו טיפול ‪ ECT‬לפני שנים ועדיין מתלוננים על פגיעה בריכוז ובדיכאון‬
‫)נקראים ‪ ,(Users‬אך מחקרים באנגליה הראו כי מדובר בפגיעה סובייקטיבית ללא‬
‫ממצאים אובייקטיביים‪.‬‬
‫‪Page 104 of 177‬‬
 ‫‪ ECT‬עם טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫שילוב‬
‫שילוב של בנזודיאזפינים עם ‪ ECT‬הוא ‪ CI‬מוחלטת שני הטיפולים סותרים אחד‬ ‫•‬
‫את השני‪ ,‬ה ‪ ECT‬משרה התקף אפילפטי והבנזודיאזפינים יבטלו אותו‪ .‬לחילופין יכולים‬
‫לגרום להתקף ‪ 50 ) Prolonged‬שניות במקום ‪ 20‬שניות(‪ .‬לכן לפני טיפול מפסיקים טיפול‬
‫בבנזודיאזפינים ואם יש אפקט של התמכרות לתרופה צריך קודם לטפל בהתמכרות ורק‬
‫אז לעבור לטיפול ‪ .ECT‬אם מדובר במטופלים שנוטלים את התרופה שנים ולא ניתן‬
‫לעשות גמילה מבקשים רק לילה לפני הטיפול לא לקחת‪.‬‬
‫ליתיום שילוב אפשרי‪.‬‬ ‫•‬
‫תרופות אנטי קונבולסנטיות אחרות לא משלבים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ ECT‬עם לפונקס נחשב שילוב בטיחותי נכון להיום‪ ,‬למרות מקרים של ‪ SVT‬בעבר‪.‬‬ ‫•‬

‫שלבי הטיפול בדיכאון‪:‬‬

‫עולה השאלה מה עושים עם חולים שטיפולים קודמים לא עזרו להם כלל וטיפול ‪ ECT‬כן עזר‪.‬‬

‫בכל מקרי הדיכאון יש מספר שלבים לטיפול‪:‬‬

‫• ‪ Acute treatment‬טיפול תרופתי‪ ECT/‬למשך ‪ 4-8‬שבועות מורידים סימפטומים‬
‫אקוטיים של דיכאון‪.‬‬
‫• ‪ Continuation treatment‬הצורך בטיפול ממושך נובע ממספר גורמים‪:‬‬
‫‪ o‬דיכאון היא מחלה עם נטיה לכרוניזציה )בדיכאון בגיל ‪ 20-30‬יש ‪ 78%‬חזרה עד‬
‫גיל ‪.(35‬‬
‫‪ o‬משך התקף דיכאון ללא טיפול נמשך ‪ 8-14‬חודשים‪ ,‬עם הטיפול נמשך ‪3‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫‪ o‬הפסקת טיפול על ידי חומרים אנטי דכאוניים בשנה הראשונה אחרי ההתקף‬
‫תביא לעד ‪ 25%‬חזרה של הדיכאון‪.‬‬
‫לכן לפחות ‪ 6‬חודשים לאחר יציאה מהתקף דיכאון אדם צריך להיות על טיפול‬
‫תרופתי‪.ECT/‬‬
‫• ‪ Maintenance treatment‬עדיין לא מוסכם‪ .‬יש מחקרים שהראו שאם ממשיכים‬
‫טיפול למשך ‪ 5‬שנים באותו מינון אין חזרה‪ .‬זה לא מוסכם כי לא יודעים עדיין מה‬
‫השפעות לטווח ארוך של טיפול ארוך כ"כ‪ ,‬בנוסף יש אנשים שסובלים מתופעות לוואי‬
‫של טיפול אנטי דכאוני )בעיקר תופעות של חוסר חשק‪ ,‬אימפוטנציה‪ ,‬אנ אורגזמה(‪.‬‬

‫‪Page 105 of 177‬‬

 ‫‪) Cognitive behavioral therapy‬ד"ר רפפורט(‪:‬‬ ‫‪CBT‬‬ ‫‪20‬‬

‫הקדמה‪:‬‬
‫פסיכותרפיה טיפול שיחתי‪:‬‬
‫• ‪ CBT‬טיפול התנהגותי )מתייחס ליחס האדם לסביבה שלו ותפקודו בסביבה(‬
‫• טיפול דינאמי )על פי פרויד מתייחס לתהליכי התפתחות ותהליכים פנימיים של‬
‫האדם עצמו(‬

‫פסיכולוגיה התנהגותית‪:‬‬
‫שלבים בהתפתחות הפסיכולוגיה ההתנהגותית כוללים תיאוריות של פבלוב )התניה( וסקינר‬
‫)התניה אופרנטית בשיטה של צימוד(‪.‬‬
‫הפסיכולוגיה ההתנהגותית מתבססת על שיטות מדעיות של מחקר‪ ,‬השערה < ניסוי < תוצאות‬
‫יעילות‪/‬לא יעילות‪ .‬שונה מהבחינה הזו מהפסיכולוגיה הדינאמית‪.‬‬

‫הטיפול ההתנהגותי החל להתפתח בשנות ה ‪ .60-70‬הבסיס הוא לימוד האדם לתקן את‬
‫התנהגותו הלא תקינה‪.‬‬

‫פסיכולוגיה קוגניטיבית‪:‬‬
‫פותחה על ידי אליס‪.‬‬
‫ענף זה מתייחס לאופן שבו האדם חושב על פעולותיו ולא לפעולות עצמן‪.‬‬

‫הטיפול המשותף קוגניטיבי התנהגותי נקרא ‪ .CBT‬שיטת ‪ CBT‬כוללת טיפולים ממוקדים וקצרים‬
‫בזמן‪.‬‬

‫דוגמא‪:‬‬
‫מעיין גר בפ"ת והולך כל יום מהבית לקניון הגדול‪ .‬יום אחד הוא הולך וכלב תוקף אותו וקורע לו‬
‫את המכנסיים‪ .‬למחרת יש למעיין ‪ 3‬אפשרויות‪:‬‬
‫‪ .1‬ללכת לקניון כרגיל חשיפה‪.‬‬
‫בטווח הקצר חשיפה היא דבר מאוד מפחיד )לשים לב שמפחיד לא שווה למסוכן(‪.‬‬
‫מטפלי ‪ CBT‬מסתמכים על זה שהמטופל יסכים לשיטה של חשיפה לאחר הסבר הגיוני‬
‫בגלל שמעוניין להרגיש יותר טוב ומאמין שזה יעזור לו‪.‬‬
‫בטווח הארוך חשיפה היא הדרך להתגבר על הפחד‪.‬‬
‫‪ .2‬ללכת בדרך עוקפת המנעות‪.‬‬
‫שיטה כזו בעייתית גם כי היא מאריכה למעיין את הדרך וגם כי היא תשריש את הפחד‬
‫מכלבים‪ ,‬יכנע לפחד‪ .‬אם יבוא כלב נוסף בדרך החדשה מעיין שוב ימנע וילך בדרך‬
‫עוד יותר עקיפה וכך הלאה‪.‬‬
‫‪ .3‬לא ללכת לקניון וריאציה של המנעות הנקראת הכללה )=התרחבות(‪ ,‬כמו‬
‫אגורופוביה שמתפתחת בעקבות הפרעת חרדה‪.‬‬

‫סוגי חשיפה‪:‬‬
‫• הצפה ) ‪ (Flooding‬היום לא מאוד בשימוש‪.‬‬
‫• חשיפה בדמיון‬
‫• ‪ Systematic desensitization‬מעלים את החרדה ומלמדים טכניקות להוריד אותה‪.‬‬
‫לא בשימוש רב‪.‬‬
‫• חשיפה הדרגתית על פי היררכיה של מצבים שהאדם נמנע מהם‪ .‬יוצרים רשימה‬
‫של מצבים שהאדם נמנע מהם על פי רמת חרדה וחושפים באופן הדרגתי‪.‬‬
‫מלמדים את המטופל שלא כל המצבים מפחידים באותה מידה‪ .‬מחלקים את הגורמים‬
‫לפחד על פי יחידות מצוקה‪ .‬בד"כ אין צורך לחשוף בפועל לכל אחד מהדברים‬
‫שהאדם נמנע מהם‪ ,‬יש אפקט התפשטות כתוצאה מהחשיפות כך שחשיפה לחלק‬
‫‪Page 106 of 177‬‬
 ‫מהדברים תביא להפגת הפחד מדברים אחרים‪.‬‬

‫התקף חרדה הולך ומחמיר על ציר הזמן‪ ,‬מבחינת החוויה של הלוקה בהתקף חרדה הוא מרגיש‬
‫שזה הולך ומחמיר עד שמגיע למצב של מוות‪/‬התעלפות‪/‬מצב אחר של חוסר שליטה‪ .‬כדי‬
‫להוריד את מפלס החרדה ולמנוע את המצב של התקדמות החרדה האדם ינקוט בשיטה של‬
‫המנעות ממצבים שיכניסו אותו לחרדה )כך תתפתח אגורופוביה(‪.‬‬
‫גם ב ‪ OCD‬האובססיות הולכות ומעלות את החרדה ככל שמתגברות וכדי להוריד את החרדה‬
‫האדם מבצע קומפולסיה שהיא המקבילה לפעולת ההמנעות ב ‪.OCD‬‬
‫בפועל צריך להסביר לאדם שהמהלך שהוא מאמין שיקרה עם החרדה )שהיא תלך ותעלה(‬
‫הוא לא נכון החרדה תעלה עד שתגיע לפלאטו ואז תרד = הביטואציה )הסתגלות(‪.‬‬
‫זה נובע מתכונות פיזיולוגיות של המערכת האוטונומית‪.‬‬
‫ככל שחוזרים על החשיפות עוצמת השיא יורדת ומשך החרדה הגבוהה מתקצר לכן יש‬
‫חשיבות לחשיפות חוזרות‪.‬‬

‫מרכיבי ‪:CBT‬‬
‫• המטפל והמטופל הם צוות‬
‫• יש צורך להסביר למטופל את הרציונאל מאחורי שיטת הטיפול כולל הבאת מקורות‬
‫מידע המוכיחים את יעילות הטיפול‬
‫• יש "שיעורי בית" מוגדרים למטופל‬
‫• הטיפול מוגבל בזמן ‪ 10-12‬פגישות‬
‫• יש פרוטוקול מובנה מאוד לטיפול בכל פגישה יש תוכן מובנה מראש‬

‫טיפול קוגניטיבי‪:‬‬
‫פותח על ידי אליס‪.‬‬
‫כל אירוע מורכב מ ‪ 3‬שלבים‪:‬‬
‫• ‪ A‬אירוע )פגשנו בבוקר את מנהל בית החולים והוא לא אמר לנו שלום בבוקר(‬
‫• ‪ B‬מחשבה )מנהל בית החולים שונא אותי‪/‬קרה לו משהו(‬
‫• ‪ C‬הרגשה )עצב‪/‬אשמה‪/‬חרדה או לחילופין דאגה‪/‬חמלה(‬

‫מה שאנחנו מרגישים נקבע על פי המחשבה שלנו לגבי האירוע‪ ,‬המחשבה היא שקובעת‬
‫איך שנרגיש ולא האירוע עצמו‪.‬‬
‫אליס הוא גם שתיאר ‪ 3‬מחשבות אופייניות בדיכאון )מחשבות על עצמי אני גרוע‪ ,‬אפס‪,‬‬
‫מחשבות על הסביבה כולם שונאים אותי‪ ,‬מחשבות על העולם העולם מחורבן‪ ,‬אין עתיד(‪.‬‬
‫אם אדם מסתובב עם כאלה מחשבות הוא יפרש כל אירוע להרגשה רעה‪.‬‬
‫לפי תיאוריה זו אם לאדם יש ‪ PTSD‬והוא נמנע בעקבות כך מאירועים מסוימים הוא נמנע מהם‬
‫בגלל שהוא חושב שהוא הולך למות בעקבותיהם < מביא לתחושה של חרדה‪.‬‬
‫המטרה היא לשנות את המחשבות‪ ,‬לייצר מחשבות אלטרנטיביות שיביאו להרגשה אחרת‪.‬‬
‫למשל בחרדה במקום לחשוב שעומד למות בסיטואציה מסוימת לחשוב שיש לו דופק מהיר‪,‬‬
‫היפרוונטילציה והוא עובר התקף חרדה ולא עומד למות‪.‬‬

‫בהם ניתן להשתמש ב ‪:CBT‬‬ ‫מצבים‬

‫הפרעות חרדה ‪ ,PTSD ,OCD ,PD‬פוביה חברתית‬ ‫•‬
‫דיכאון ב ‪ Mild‬ו ‪ Moderate‬יעיל לפחות כמו תרופות‪ .‬הטיפול ההתנהגותי בדיכאון הוא‬ ‫•‬
‫לעשות דברים מהנים‪.‬‬
‫סכיזופרניה יש המתייחסים לפסיכוזה כמחשבה‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעות אכילה‬ ‫•‬
‫הפרעות אישיות בצורה קצת שונה‪ ,‬מחפשים את סכימת החשיבה הבסיסית של‬ ‫•‬
‫האדם ומבצעים "סכמתרפיה"‪.‬‬

‫‪Page 107 of 177‬‬

 ‫‪ 21‬עקרונות הטיפול הפסיכותרפויטי‪:‬‬

‫טיפולים אנליטיים )=דינאמיים(‪:‬‬

‫מטרת הטיפול היא גילוי מה שמסתתר מאחורי הדברים‪ ,‬העלאת הבלתי מודע למודע‪.‬‬
‫נותנים למטופל להתבטא כאשר המחשבה היא לא שהמטפל הינו בעל ידע‪ ,‬אלא הידע נמצא‬
‫אצל המטופל והמטפל רק מאפשר לדברים לעלות ולהתברר עבור המטופל‪.‬‬

‫הנחת היסוד של טיפול זה היא קיום של קונפליקט בלתי מודע‪.‬‬

‫הטיפול מבוסס על תיאוריה של פרויד‪.‬‬
‫הטיפול הדינמי מבוסס על מספר כוחות חשובים והם איד‪ ,‬אגו‪ ,‬סופר אגו‪ ,‬מודע ולא מודע‪.‬‬
‫• איד כלל הדחפים הגופניים והנפשיים שחש האדם‪ .‬כולל גם דברים מודעים וגם לא‬
‫מודעים )דחפים מגיל הילדות‪ ,‬חוויות ילדות שנצברו(‪.‬‬
‫• אגו "אדון לשני משרתים"‪ ,‬צריך לשרת את האיד שהוא המוציא לפועל של הדחפים‬
‫)מספק את הרעב של דחפי האיד( ומצד שני מספק את הסופר אגו שדואג באיזה אופן‬
‫ישרת האגו את האיד )לא להשיג אוכל בגניבה למשל(‪.‬‬
‫• סופר אגו החלק המוסרי‪ ,‬מה מותר ומה אסור‪.‬‬
‫בנוסף הסופר אגו כולל את האידיאל מה שהאדם חושב שהוא צריך להיות‪ ,‬מה צריך‬
‫להגשים‪.‬‬

‫לא מודע = כל החוויות‪ ,‬רגשות‪ ,‬תפיסות העולם שנחוו פעם ונשארו כגורם שאינו משתנה עם‬
‫הזמן‪ .‬למשל ילד שרואה את ההורים שלו מקיימים יחסים )סיטואציה שנתפסת על ידו כילד‬
‫כאגרסיבית מאוד‪ ,‬האב מעל האם והאם צועקת‪ .(..‬זוהי סיטואציה טראומטית בשבילו כך שעם‬
‫הזמן הזיכרון הספציפי הזה יעלם ואילו התפיסה של מין כסיטואציה אלימה ולא טובה תשאר <‬
‫מדובר בתפיסה לא מודעת שבפועל תתבטא בסימפטום כמו אימפוטנציה‪.‬‬

‫טיפול דינאמי מיועד לאנשים נוירוטים ולא פסיכוטיים‪ ,‬באדם נוירוטי )מצבים כמו הפרעות‬
‫חרדה למשל( יש הפרדה ברורה בין הפנים והחוץ‪ ,‬בשונה מפסיכוטי אצלו יש טשטוש בין‬
‫מציאות ודמיון‪ .‬אצל הנוירוטים קיימים קונפליקטים פנימיים‪.‬‬

‫כל הדברים שנצברו בילדות עם התפתחות תקינה משנים צורה‪ ,‬צרכים כמו צרכים תלותיים‬
‫עוברים טרנספורמציה עם הגיל )תלות עוברת אפילו היפוך בגיל ההתבגרות(‪ .‬כאשר יש מסיבות‬
‫שונות הפרעה בהתפתחות יש תקיעות מוגברת בדברים ילדותיים ולא מודעים‪ .‬זה מה שמחפשים‬
‫בטיפול דינאמי‪.‬‬

‫מושגים חשובים בפסיכואנליזה‪:‬‬

‫• ‪ Transference‬העתקת רגשות מדמויות או חוויות עבר לטיפול‪ .‬המטפל יכול לקבל‬
‫תפקיד של דמות מיטיבה ודואגת כמו אמא של המטופל‪ ,‬אח"כ יכול להפוך להיות‬
‫מעורר כעס כמו דמות אחרת בחיי המטופל‪ .‬משתנה לאורך הטיפול‪.‬‬
‫השאלה שתמיד עולה היא האם מדובר בתכונות אמיתיות של המטפל או בטרנספרנס‬
‫של המטופל מתכני חייו‪ .‬זוהי הסיבה שגם המטפלים עוברים כולם תהליך של‬
‫פסיכואנליזה‪.‬‬
‫• ‪ Resistance‬התנגדות‪ .‬מובן שתהיה התנגדות מסוימת לפתיחות בטיפול‪ .‬יכול להופיע‬
‫בצורה של התנגדות לכל דבר שהמטפל אומר‪ ,‬איחורים‪ ,‬דיבורים על נושאים סתמיים‬
‫כמו מזג אוויר‪.‬‬
‫• הבהרה המטופל אומר משהו שלא ברור אפילו לעצמו והמטפל מבקש מהמטופל‬
‫לנסות להבהיר את הנקודה‪ ,‬המשמעות היא לציין שמדובר בנקודה שאולי כדאי לשים‬
‫אליה לב‪.‬‬

‫‪Page 108 of 177‬‬

‫עימות כאשר יש קונפליקטים בתיאורים של המטופל )מתאר את אביו כמדהים ומודל‬ ‫•‬
‫לחיקוי ובהמשך מציין שהרביץ לאחותו( המטפל מעמת אותו עם הקונפליקט ומבקש‬
‫לפתור את הנקודה‪.‬‬
‫אינטרפרטציה קישור בין המודע והבלתי מודע‪ .‬מבוצע בטיפול ארוך לאחר זמן‪.‬‬ ‫•‬

‫יש סוגים שונים של פסיכותרפיה פרט לפסיכואנליזה‪:‬‬

‫• פסיכותרפיה תמיכתית באנשים עם הפרעות כמו דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬לאחר פסיכוזה‪.‬‬
‫לא מדובר בטיפול מעמיק כמו פסיכואנליזה אלא יותר במתן תמיכה וחיזוק של הדברים‬
‫שישנם )ופחות באנליזה(‪.‬‬
‫• טיפול קצר מועד יותר קשה לביצוע בהשוואה לטיפול ארוך‪ .‬מי שפיתח את הטיפול‬
‫קצר המועד הוא מן )‪ ,(MANN‬פיתח את השימוש בזמן כקטליזטור להגעה להישגים‪ .‬אם‬
‫מגדירים מראש כמות פגישות למטפל ולמטופל תהיה יותר מוטיביציה להגיע‬
‫להתקדמות והישגים בטיפול‪ .‬לרוב משתמשים בטיפול קצר מועד כאשר יש דילמה‬
‫סביב נושא די מוגדר כמו החלפת מקצוע‪ .‬הטכניקה הזו לא תפסה מאוד כי תמיד צצות‬
‫בעיות אחרות תוך כדי נסיון לפתור בעיה מסוימת‪.‬‬
‫• טיפול אינטרפרסונלי מתמקד על אינטראקציות בין המטופל וסביבתו שכוללת את‬
‫המטפל בטיפול אחד על אחד או הקבוצה בטיפול קבוצתי‪.‬‬
‫מתייחס לחוויית האובדן ולתחרות בינ אישית‪.‬‬

‫נוירופסיכואנליזה‪:‬‬
‫פותחה על ידי קנדל‪.‬‬
‫קנדל ביצע מחקרים על השפעת הזיכרון על הסטרוקטורה החלבונים של ‪ DNA‬ו ‪ ,RNA‬קיבל על‬
‫זה פרס נובל‪ .‬ממחקרים אלו התפתחו מחקרים על כך שגם לטיפול פסיכולוגי יש השפעה על‬
‫הבסיס הנוירוביולוגי של האדם‪ .‬זהו צעד ראשון בהוכחה ביולוגית של יעילות הטיפול‬
‫הפסיכולוגי‪.‬‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי )‪:(CBT‬‬

‫העיקרון של הטיפול הוא ש האפקט הוא תוצאה של המחשבות‪ ,‬להיפך מטיפול דינאמי שבו‬
‫מתייחסים לאפקט כחלק מהתת מודע‪ .‬על פי ה ‪ CBT‬אם נשנה את המחשבות על ידי הטיפול‬
‫נשנה את האפקט‪.‬‬
‫הטכניקה כאן היא שינוי קוגניטיבי של המחשבות )למשל של תבנית מחשבות דכאוניות(‪.‬‬
‫מיועד בעיקר למצבים של חרדה ודיכאון‪.‬‬

‫טיפול התנהגותי‪:‬‬
‫מבוסס על כך שהסימפטום הוא בהתנהגות‪ ,‬בשינוי ההתנהגות נשנה את האפקט‪ ,‬נוריד את‬
‫החרדה‪.‬‬

‫טיפול משפחתי‪:‬‬
‫משמש במצבים של פתולוגיה משפחתית ולא אישית‪ ,‬הנחת היסוד היא שהמטופל הוא הביטוי‬
‫לפתולוגיה משפחתית‪ .‬בשימוש רב בילדים‪.‬‬
‫יכולה להיות תבנית משפחתית של "שעיר לעזאזל" מייחסים במשפחה את כל התכונות‬
‫הרעות וכל הצרות לבן משפחה מסוים‪ .‬במצב כזה לא מטפלים רק באותו אדם כי הוא יחזור‬
‫למשפחה והמצב יחזור על עצמו‪.‬‬
‫יכול להיות מצב של בלבול בין דורות סבתא מתנהלת עם נכדתה כמו אמא‪ ,‬כל דבר שקשור‬
‫בנכדה דורש אישור של הסבתא‪ ,‬יש מעין דילוג דור‪ .‬נושא כזה יכול להיות מטופל בטיפול‬
‫משפחתי‪.‬‬

‫טיפול קבוצתי‪:‬‬

‫‪Page 109 of 177‬‬

‫מבוסס על עיקרון לפיו לקבוצה כקבוצה יש כוח טיפולי‪ .‬הדגש יכול להיות על האינדיבידואל‬
‫בתוך הקבוצה או על הקשרים האישיים בתוך הקבוצה‪.‬‬
‫יש שיטות שונות שיטה פסיכו חינוכית או דינמית אנליטית‪.‬‬

‫יתרונות בטיפול קבוצתי‪:‬‬

‫• טוב באנשים שמתקשים להתמודד מול דמות סמכותית קושי להתמודד מול מטפל‬
‫בודד בטיפול אחד על אחד‪ ,‬הקבוצה מהווה מעין הגנה בסיטואציה כזו‪.‬‬
‫• הקבוצה מאפשרת יותר טרנפרנס מאשר מטפל בודד‪ ,‬אפשרות ליותר חוויות רגשיות‪.‬‬
‫• בקבוצה יש תהליכים שונים שיכולים להועיל גם מבחינת אבחון וגם מבחינת טיפול‪.‬‬
‫• זול יותר‪.‬‬

‫יעילות הטיפולים‪:‬‬
‫שילוב תרופות ופסיכותרפיה יעיל יותר מתרופות בלבד הוכח לגבי חרדה ודיכאון‪ .‬יש מצבים‬
‫בהם מתחילים עם טיפול תרופתי‪ .‬אם לא עושים פסיכותרפיה כלשהי בהפסקת התרופות תהיה‬
‫חזרה של הפתולוגיה‪.‬‬
‫אין הבדלי יעילות בין הטכניקות השונות‪ .‬יש חשיבות לרצון המטופל‪.‬‬

‫‪Page 110 of 177‬‬

 ‫)ד"ר זיו כרמל(‪:‬‬ ‫‪ 22‬חומרים פסיכואפקטיביים‬

‫סמים = חומרים משני תודעה‪ ,‬משפיעים על פעילות המוח‪ .‬ההגדרה לא מתייחסת כלל למרכיב‬
‫החוקי‪ .‬חלק מהחומרים משני התודעה הם חוקיים )כמו תרופות‪ ,‬ווליום( וחלק לא‪.‬‬

‫יש יחסי גומלין בין חומרים משני תודעה והפרעות נפשיות‪:‬‬

‫• עדויות הקושרות הופעה של מחלות כמו סכיזופרניה ושימוש בסמים כמו קנביס‪.‬‬
‫• קשר בין חומרים משני תודעה ותופעות נפשיות מגוונות‪.‬‬
‫• הרבה מאוד מהחומרים שמשתמשים בהם בפסיכיאטריה הם משני תודעה בעצמם‪.‬‬
‫לחלק מהתרופות הפסיכיאטריות יש פוט' ל ‪.Abuse‬‬

‫מושגים‪:‬‬
‫אינטוקסיקציה סינדרום הפיך וספציפי לחומר המתפתח בסמיכות לשימוש בחומר‬ ‫•‬
‫וחולף לאחר זמן מה )"סטלה" של חומר(‪.‬‬
‫התמכרות היום לא נחשב למונח מקצועי‪ .‬המונח המקצועי המקובל יותר הוא תלות‬ ‫•‬
‫) ‪ ,(Dependence‬המתייחס יותר למרכיב הביולוגי‪ .‬כדי שתתפתח תלות צריכה‬
‫להתפתח סבילות ) ‪ (Tolerance‬ותסמונת גמילה ) ‪ (Withdrawal‬בהפסקת החומר‪.‬‬
‫תסמונת הגמילה היא ספציפית לחומר והפיכה‪.‬‬
‫אם יש רק סבילות או רק תסמונת גמילה לא נחשב כתלות‪.‬‬
‫שימוש ממושך באלכוהול יביא להתפתחות תלות‪ .‬תסמונת גמילה מאלכוהול למשל‬
‫)=דליריום טרמנס( מופיעה ‪ 72‬שעות אחרי שתיה אחרונה‪ .‬מאופייין באי שקט קיצוני‪,‬‬
‫הזיות ראיה‪ ,‬תכנים פרנוידאליים ופרכוסים‪.‬‬
‫יש מצבים של תסמונת גמילה ללא פיתוח תלות כמו למשל ‪ SSRI‬קצרי טווח כמו‬
‫פראוקסטין‪ ,‬לא מוגדר כתלות כי אין סבילות‪.‬‬
‫התלות יכולה להיות תלות פיזית או תלות פסיכולוגית‪ ,‬זוהי חלוקה די פרימיטיבית‬
‫שכבר לא מרבים להשתמש בה‪.‬‬
‫בשימוש בקוקאין אין תסמונת גמילה פיזית )"קריז"(‪ ,‬הדבר העיקרי שיטריד‬
‫בהפסקת השימוש הוא הכמיהה לשימוש‪ ,‬זוהי תלות פסיכולוגית ולא פיזית‪.‬‬
‫‪ Withdrawal‬סינדרום ספציפי לחומר‪ ,‬מופיע לאחר הפסקת השימוש או הפחתת‬ ‫•‬
‫החומר‪ .‬גורם לעקה משמעותית או הפרעה משמעותית בתפקוד‪.‬‬
‫ככלל אצבע תסמונת הגמילה תראה להיפך מהאינטוקסיקציה של החומר‪ .‬אם‬
‫סם מסוים הוא ‪ Upper‬תסמונת הגמילה תהיה של ‪ Down‬ולהיפך‪.‬‬
‫‪ Abuse‬שימוש לרעה‪ .‬כדי לתת כותרת על פי ה ‪ DSM‬צריך לפחות סימפטום אחד‬ ‫•‬
‫המראה כי השימוש בחומר פוגע במהלך חייו הרגיל של האדם‪.‬‬

‫מה שהופך שימוש בחומר בגדר הנורמה להתמכרות פתולוגית זה פגיעה בתפקוד ו‪/‬או‬
‫מצוקה משמעותית‪.‬‬

‫שימוש פתולוגיים‪:‬‬ ‫דפוסי‬

‫שימוש חברתי כמו שתיית אלכוהול בחברה‪ .‬יכול להקשר גם בשימוש פתולוגי כמו‬ ‫•‬
‫למשל אדם הסובל מפוביה חברתית ושותה‪ ,‬אדם כזה תלוי באלכוהול על מנת שיוכל‬
‫לקיים אינטראקציה חברתית‪ ,‬כבר לא נחשב בנורמה‪.‬‬
‫‪ Binge using‬צריכת כמויות גדולות בפרק זמן קצר כמו קוקאין וחגיגת‪ ,‬שימוש‬ ‫•‬
‫באלכוהול אצל חיילים ) כמות גדולה מאוד בפרק זמן קצר(‪ .‬במצב כזה גם אם אין‬
‫צריכה יומיומית של החומר יכול להביא להתמכרות‪.‬‬
‫שימוש בגלל השפעה חיובית של החומר כאשר אדם לוקח חומר כלשהו צריך‬ ‫•‬
‫לצאת מנקודת הנחה שהחומר עושה לו טוב )יוצא דופן הוא הרואין שחוויית השימוש‬
‫הראשונה בו היא לא טובה(‪.‬‬
‫יש מצבים בהם אנשים לוקחים עוד ועוד מחומר למרות שלא עושה להם טוב בגלל‬
‫‪Page 111 of 177‬‬
 ‫ציפיה שיעשה להם טוב )או בגלל שעשה להם בעבר חוויה טובה או בגלל שאנשים‬
‫אחרים מספרים עליו דברים טובים(‪.‬‬
‫השפעות לא נעימות של החומר למשל בגראס יכולות להיות פראנויות )מחשבות‬ ‫•‬
‫שווא(‪ ,‬הלוצינציות באופן נדיר‪ ,‬התקפי חרדה ) ‪ Panic attack‬נפוץ מאוד(‪.‬‬
‫גורמים מעודדי שימוש‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬התניה התנהגותית הקלת חרדה‪ ,‬שיפור תפקודי‪ ,‬הקלת סימפטומי גמילה‪.‬‬
‫בשימוש בהירואין יגיעו לטיפול בשלב שבו הם לא נהנים מהשימוש‪ ,‬משתמשים‬
‫לצורך הקלה על "קריז"‪ ,‬זקוקים לשימוש לצורך תפקוד ולא לצורך שיפור‬
‫בתפקוד‪.‬‬
‫‪ o‬מרכיב חברתי‬
‫‪ o‬גנטיקה‬
‫‪ o‬רקע אישי‬

‫בארה"ב ובריטניה יש אחוזים גבוהים של שימוש לרעה בחומרים בקרב בני נוער‪ .‬בישראל איסוף‬
‫המידע הוא בסקר לא מספיק מקיף ומהימן )דיווח עצמי‪ ,‬מבוצע על ידי הרשות למלחמה‬
‫בסמים‪ ,‬מבוצע בבתי ספר(‪ .‬ככל הנראה היקף השימוש בארץ בפועל דומה להיקף בעולם‪.‬‬

‫בקרב אוכלוסיית חולי הנפש יש בין ‪ 10-70%‬שכיחות לשימוש במקביל בחומרים ממכרים‬
‫) ‪ .(Abuse‬האחוז המדויק תלוי בקו הגבול שמגדירים כשימוש בחומרים )סיגריות כן או לא‬
‫למשל(‪.‬‬

‫התמכרות לסם‪:‬‬
‫התמכרות לסם בפני עצמה היא מחלה נפרדת‪ ,‬עם פרו גנוזה לא טובה‪.‬‬
‫רואים פעמים רבות שילוב של בעיות נפשיות ושימוש בחומרים‪ ,‬לדוגמא דיכאון ושימוש‬
‫באלכוהול כאשר קשה לדעת מה התחיל קודם‪ .‬מה שניתן לדעת זה שהם מחמירים אחד את‬
‫השני אלכוהול מחמיר דיכאון ומעלה סיכון לאובדנות ודיכאון מעלה שימוש באלכוהול‪.‬‬
‫ככל הנראה יש גורמים שהופכים את האדם מועד גנטית להתמכרות וגורמים אלה משותפים עם‬
‫מחלות נפשיות‪ .‬יכול להיות מצב שאדם ישתמש בקנביס למרות שהקנביס מחמיר לו את‬
‫הסימפטומים הפסיכוטיים כמו הזיות‪.‬‬

‫לא כל השפעות הסם הן לשלילה למשל יש מצבים שקנביס משפר וממתן התנהגות‪ ,‬למשל‬
‫בהפרעות אישיות הכוללות התנהגות אלימה וחוסר שליטה בהם קנביס יכול להיות בעל‬
‫השפעה מרגיעה וממתנת‪.‬‬
‫עלתה סברה מסוימת לפיה קנביס משפר סימנים שליליים של סכיזופרניה אך יכול להיות‬
‫שמדובר ב ‪ Bias‬מאחר וחולי הסכיזופרניה שמסוגלים ליזום השגת ושימוש בקנביס הם כאלה‬
‫עם פחות סימנים שליליים מראש‪.‬‬

‫בנוסף ישנה סברה כי שימוש בסמים בגיל צעיר מעלה שכיחות סכיזופרניה בגיל צעיר יותר‪.‬‬

‫שימוש בחומרים יכול לחקות כל הפרעה נפשית‪.‬‬

‫קיימת בעיה בהגדרות ה ‪ DSM‬לפיהן אחד הקריטריונים להגדרת הפרעה נפשית הוא שלילת‬
‫השפעת חומרים כהסבר לתסמיני המחלה‪ .‬נקודה זו בעייתית במצב של קו מורבידיות המשלבת‬
‫הפרעה נפשית עם שימוש בחומרים‪.‬‬

‫אחוז המשתמשים בקוקאין שתוך אינטוקסיקציה של קוקאין יעשו אפיזודה פסיכוטית‬

‫הזהה לפסיכוזה של סכיזופרניה הוא ‪.50%‬‬

‫השפעה של חומרים הינה חלק בלתי נפרד מהאבחנה המבדלת של רוב ההפרעות‬
‫הנפשיות‪.‬‬

‫‪Page 112 of 177‬‬

 ‫סימנים מעוררי חשד‪:‬‬
‫• שינוי התנהגותי המדווח על ידי סביבה קרובה ובני משפחה‬
‫• אדמומיות בעיניים נדוש ולא מאוד מלמד‬
‫• אישונים צרים באופייטיים‬
‫• אישונים מורחבים קוקאין‪ ,‬אנטי כולינרגי‪LSD ,‬‬
‫• ירידה תפקודית‬
‫• שינוי במשקל‬
‫• חוסר ריכוז‬
‫• שינוי בדפוסי שינה‬

‫הערכה קלינית‪:‬‬
‫• יש חשיבות לאופן שבו שואלים‬
‫‪ o‬חשוב להפריד את השימוש בסמים מ"עישונים"‪ ,‬רבים יענו לא על שימוש‬
‫בסמים ויענו כן על עישון חומרים כמו גראס‪ ,‬חשיש‪.‬‬
‫‪ o‬כדאי לשאול על שימוש בחומרים שמוכרים בפיצוציות כמו חגיגת‪ ,‬ליקוויד‬
‫אנרג'י )חומר שנמכר בעבר תחת כותרת של פסיפלורה ופלפל ובפועל מכיל‬
‫אמפטמינים(‪.‬‬
‫• הבנת ה"שפה" הטמעות של הסלנג של "השפה הסטלנית" בשפה היומיומית מעיד‬
‫על הטמעות התופעה בחברה‪.‬‬
‫מספר מונחים לדוגמא )קבלו את המידע החנוני ביותר שכתבתי אי פעם בסיכום(‪:‬‬
‫‪ o‬קססה תערבות של הגראס הקצוץ עם הטבק‬
‫‪ o‬באנג כלי עישון‬
‫‪ o‬בוף‪ ,‬טולה מידות של חתיכת חשיש‬
‫‪ o‬ראש מנת קססה המעושנת בבאנג‬
‫‪ o‬ג'אראס חשיש הודי חזק במיוחד‪ ,‬ריכוז ‪ THC‬יותר גבוה‬
‫‪ o‬גאנג'ה גראס‬
‫‪ o‬דודא צורך עצבני לעשן‬
‫‪ o‬ישיבה צורך לעישון משותף‬
‫‪ o‬מאנצ'יס אובססיה לאוכל אחרי עישון‬
‫‪ o‬חומר מרוסס לא ברור אם מדובר באגדה אורבנית‬
‫‪ o‬טריפ‬
‫‪ o‬בול חתיכות קרטון טבולות ב ‪LSD‬‬
‫‪ o‬הרצה‬
‫‪ o‬הסנפה‬
‫‪ o‬בסט צורך הופעה של קוקאין לעישון‪ ,‬קראק‬
‫‪ o‬סחי אחד שלא מסטול‬
‫‪ o‬סטלן‬
‫‪ o‬דלקה = סטלה‬

‫קנביס‪:‬‬
‫אינטוקסיקציה‪:‬‬
‫• הרגשת נינוחות ושינוי בזרימת המחשבות‪.‬‬
‫• האטה כללית ושינוי בתחושת הזמן‪.‬‬
‫• פרנויות בעיקר מחשבות של יחס‪ .‬יכול להגיע למצבים פסיכוטיים בעיקר במצבים‬
‫של בליעת קנביס ולא עישון כי יש פחות בקרה על הכמות‪.‬‬
‫• תופעות גופניות כמו יובש בפה‪ ,‬אודם בעיניים‪ ,‬תיאבון רב לא סלקטיבי‬
‫• דה ריאליזציה ודה פרסונליזציה נפוץ גם תו"כ הטוקסיקציה וגם לאחריה‪.‬‬

‫‪Page 113 of 177‬‬

 ‫גמילה‪:‬‬
‫תמונה הפוכה מאינטוקסיקציה‪.‬‬
‫יכולה להיות תסמונת גמילה משמעותית למרות שנחשב "סם קל"‪ .‬התסמונת תתחיל פחות או‬
‫יותר מתי שהאדם רגיל לקחת‪ .‬יכול להמשך שבועות‪.‬‬
‫• אגרסיה‪ ,‬אי שקט‬
‫• חרדה‬
‫• הפרעות שינה‪ ,‬חלומות מוזרים‬
‫• דיכאון‪ ,‬יכול להיות גם מצב של מצבים פסיכיאטריים כמו מאניה שעוברים ‪ Masking‬על‬
‫ידי שימוש בקנביס ויתפרצו לאחר הפסקת השימוש‪.‬‬
‫• ירידה בתיאבון ובמשקל‬
‫• אי נוחות גופנית‬

‫אלכוהול‪:‬‬
‫לא כל אדם צריך כמות זהה על מנת להגיע לאפקט‪ ,‬גם היווצרות הסבילות מביאה להבדלים‬
‫ברגישות בין אנשים שונים‪.‬‬

‫אינטוקסיקציה‪:‬‬
‫• לביליות במצב הרוח‬
‫• פגיעה בשיפוט‬
‫• דיסאינהיביציה עם אלימות קשה‬
‫• אנצפליטיס‬
‫• חבלה‬

‫גמילה‪:‬‬
‫דליריום טרמנס‪ ,‬מופיע ‪ 72‬שעות אחרי שימוש אחרון‪.‬‬
‫כדי שיופיע דליריום טרמנס צריך להיות מכור כבד מאוד‪ ,‬לרוב עם מחלה גופנית נוספת‪ .‬רק כ‬
‫‪ 20%‬מהמשתמשים יחוו דליריום טרמנס‪ .‬פעמים רבות תהיה גם כבר פגיעה כבדית בשלב זה‪.‬‬
‫הגמילה כוללת‪:‬‬
‫• אגיטציה‬
‫• הזיות בעיקר מגע וראיה‬
‫• חרדה‬
‫• פרכוסים בגלל השפעה גאבארגית של אלכוהול‪ ,‬אלכוהול הוא אנטי אפילפטי כך‬
‫שתסמונת הגמילה ממנו כוללת פרכוסים‪.‬‬
‫• סכנת חיים‬

‫אם חוששים מדיליריום טרמנס ניתן לתת בנזודיאזפינים מניעתית‪.‬‬

‫אמפטמינים )‪:(Designer amphetamines‬‬

‫כולל בעיקר אקסטזי‪ .MDMA ,‬מעלים דופמין‪.‬‬
‫בנוסף לפעילותם הם בעלי השפעה סרוטונרגית עם השפעה על התפיסה ועיוות החוויה‬
‫החושית )לא ממש הזיות(‪.‬‬

‫אינטוקסיקציה‪:‬‬
‫• משרה תחושת אהבה‪ ,‬אמפתיה‪ ,‬רצון לחבק‪ ,‬סלחנות כלפי העולם‬
‫• מצב רוח טוב‬
‫• היפרתרמיה‬
‫• הרעלת מים שותים הרבה‪ ,‬שיבוש מנגנון הצמא‬

‫ריטלין גם הוא אמפטמין‪.‬‬

‫‪Page 114 of 177‬‬
 ‫‪:LSD‬‬
‫בין השאר ‪ LSD‬יודע לעשות הצלבה של חושים‪ ,‬שומעים צבעים‪ ,‬רואים ריחות וכו'‪.‬‬

‫‪Page 115 of 177‬‬

 ‫)ד"ר אורי ניצן(‪:‬‬ ‫דליריום ודמנציה‬ ‫‪23‬‬

‫סיפור מקרה‪:‬‬
‫בת ‪ ,85‬מאושפזת בתלונות של מחשבות פרנואידיות‪ ,‬הלוצינציות ראיה ואגיטציה )אי שקט‬
‫שמתבטא בפסיכומוטוריקה(‪.‬‬
‫בעבר ניהלה חיי משפחה תקינים‪ ,‬גידלה שני בנים‪ ,‬עבדה בעסק משפחתי‪.‬‬
‫ברקע‪ :‬היפותירוידיזם‪ ,‬מחלת לב קורונרית‪ ,AF ,‬יל"ד‪ ,‬היפרכולסטרולמיה‪.GERD ,‬‬
‫לפני ‪ 5‬שנים בעלה נפטר‪ ,‬סבלה מאפיזודה ראשונה של דיכאון מג'ורי פסיכוטי ולאחריה עברה‬
‫לדיור מוגן‪.‬‬
‫לפני שנתיים אושפזה עם אגיטציה ואובחנה כלוקה באלצהיימר ע"ר דלוזיות‪ ,‬דיכאון ושינויים‬
‫התנהגותיים‪.‬‬
‫כעת מגיעה לחדר מיון עם שינויים במצב ההכרה עם פלוקטואציות‪ ,‬מחשבות פרנואידיות‪,‬‬
‫הלוצינציות ראיה‪ ,‬אי שקט‪ .‬הלוצינציות ראיה אופייניות מאוד לדמנציה‪ ,‬הרבה פעמים בהקשר‬
‫לנסיבות חיים )למשל רואים אנשים שגונבים להם דברים(‪.‬‬
‫כרגע מקבלת ‪) Seroquelle‬אנטי פסיכוטי א טיפי(‪ ,‬דפלפט )מייצב(‪ ,(SSRI) Sertraline ,‬לורזפם‬
‫)בנזו(‪.‬‬

‫בבדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫סימנים חיוניים תקינים‪ .‬כאב ברום הבטן‪.‬‬

‫סטטוס‪:‬‬
‫בעיות בריכוז‪ ,‬לא יוצרת קשר עין‪.‬‬ ‫•‬
‫יש ערפול הכרה ) ‪ (Clouded sensorium‬בעיה בהתמצאות בזמן‪ ,‬מקום‪ ,‬אנשים )עפ"י‬ ‫•‬
‫הסדר הזה יפגע(‪.‬‬
‫אפקט לבילי‬ ‫•‬
‫חשיבה לא מאורגנת תשובות לא רלוונטיות‪ ,‬מחשבות חוזרות על פחד ממוות ופגיעה‬ ‫•‬
‫על ידי אחרים‬
‫ללא תובנה‪ ,‬שיפוט מאוד לקוי‪.‬‬ ‫•‬
‫פגיעה בבוחן המציאות )הלוצינציות(‪.‬‬ ‫•‬
‫לא יכול להיות פגיעה בבוחן מציאות )=פסיכוזה( ללא פגיעה בשיפוט‪ ,‬להיפך כן יכול‬
‫להיות‪.‬‬

‫באבחנה המבדלת‪:‬‬
‫• דליריום‬
‫• דמנציה‬
‫החמרת דיכאון‬ ‫• מחלה אפקטיבית עם סימנים פסיכוטיים‬
‫• בעיה גופנית המכניסה למצב בלבולי‬
‫‪ o‬מחלת חום‪ ,‬ספסיס‪UTI ,‬‬
‫‪ TIA o‬או ‪CVA‬‬
‫‪ o‬החרפת אלצהיימר‬
‫‪ o‬הרעלת תרופות‬
‫‪ o‬שינוי אלקטרוליטרי‬
‫‪ o‬גידול‬
‫‪ o‬אנדוקריני סכרת‬
‫• סכיזופרניה‬
‫• שימוש בסמים או אלכוהול‬

‫במעבדה‪:‬‬

‫‪Page 116 of 177‬‬

 ‫אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כבד וכליות‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬פרופיל ליפידים‪ ,B12 ,‬חומצה פולית‪,‬‬ ‫•‬
‫קלציום‪ ,‬טוקסיקולוגיה הכל תקין‪.‬‬
‫ספירה לבנה גבוהה עם סטיה שמאלה‬ ‫•‬
‫‪ E‬קולי בשתן‬ ‫•‬
‫שקיעה ו ‪ CRP‬גבוהים‬ ‫•‬
‫היפותירוידיזם קל )‪ TSH‬גבוה‪ T4 ,‬נמוך(‬ ‫•‬
‫‪ EEG‬האטה כללית‬ ‫•‬
‫אטרופיה מוחית ב ‪CT‬‬ ‫•‬
‫צל"ח קרדיומגליה‬ ‫•‬
‫אקג ‪AF‬‬ ‫•‬
‫אקו היפוקינזיה של חדר שמאל‪.50% = EF ,‬‬ ‫•‬

‫לא ניתן היה להעביר מיני מנטל ומבחנים נוירו פסיכולוגיים בגלל המצב הבלבולי‪.‬‬
‫צריכה עזרה מוחלטת ב ‪.ADL‬‬

‫רשימת בעיות‪:‬‬
‫• ‪ = Acute confessional state‬מצב בלבולי חריף‬
‫• ‪UTI‬‬
‫• עצירות‬
‫• היפותירוידיזם‬

‫האבחנה המבדלת של מצב בלבולי חריף‪:‬‬

‫לאחר שלילת מצבים גופניים עיקריים‪:‬‬
‫• דליריום‬
‫• דיכאון פסיכוטי‬
‫• החמרת דמנציה אלצהיימר בסיסי‬

‫דליריום‪:‬‬
‫הגורם השלישי בשכיחותו לפסיכוזה במבוגרים‪.‬‬
‫זוהי הפרעה בחשיבה עם מחשבות הקשורות ישירות למצב ולסביבה של האדם‪ ,‬לא‬
‫מחשבות ביזאריות‪.‬‬
‫מתפתח מאוד מהר וקל מאוד לטיפול‪.‬‬

‫ההגדרה עפ"י ה ‪:DSM‬‬

‫• ‪ A‬הדגש הוא על הפרעה )ערפול( במצב ההכרה שינוי בזיכרון‪ ,‬הריכוז‪ ,‬התמצאות‬
‫בזמן ובמקום‪ ,‬שפה‪ ,‬הפרעות בתפיסה‪.‬‬
‫• ‪ B‬מתפתח במהירות תוך שעות עד ימים‪ ,‬עם פלוקטואציות במהלך היום יוצא‬
‫ובא מתוך המצב )מחמיר כשיורד החושך(‪.‬‬
‫• ‪ C‬קיימת הוכחה מההיסטוריה הרפואית‪ ,‬הבדיקה הפיזיקלית או בדיקת המעבדה‬
‫לגורם הפיזי לדליריום‪.‬‬

‫תתי סוגים של דליריום‪:‬‬

‫• מצב רפואי כללי אנצפלופתיה כבדית או כלייתית‪ ,‬הפרעה פרכוסית‪ ,‬היפרגליקמיה‬
‫• שימוש בחומרים תרופות אנטי כולינרגיות )כמו דקינט וארטן הניתנות לטיפול ב‬
‫‪ ,(EPS‬אלכוהול‪ ,‬סטרואידים‪.‬‬
‫• גורמים מרובים פגיעת ראש‪ ,‬כוויות‪ ,‬זיהומים‪ ,‬אנטיביוטיקה‬
‫• דליריום ‪NOS‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪Page 117 of 177‬‬
 ‫כמעט ולא קיים בצעירים )שכיחות ‪ 0.4%‬מעל גיל ‪ 1.1% ,18‬מעל גיל ‪.(55‬‬
‫‪ 10-30%‬מהחולים המאושפזים בבי"ח כללי‪ 40-50% ,‬היוצאים מניתוחים‪ 30-40% ,‬מחולי ‪.HIV‬‬

‫סיכון‪:‬‬ ‫גורמי‬
‫גיל‬ ‫•‬
‫זכרים‬ ‫•‬
‫מספר התרופות‬ ‫•‬
‫נזק קודם למוח כמו זעזוע מוח‪ ,‬שבץ‪ ,‬גידול‬ ‫•‬
‫היסטוריה של דיליריום‬ ‫•‬
‫תלות באלכוהול‬ ‫•‬

‫דליריום הוא גורם פרוגנוסטי רע‪ ,‬סיכון גבוה לתמותה בשנה הקרובה‪.‬‬

‫מהלך‪:‬‬
‫לרוב מתחיל בפרודרום של אי שקט ופחד‪ .‬לרוב נמשך פחות משבוע‪.‬‬
‫אחוזי תמותה גבוהים בשנה לאחר מכן‪ .‬יש דיווחים על דיכאון ו ‪ PTSD‬לאחר היציאה מדליריום‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫גורמים טרם הטיפול שיכולים לעזור‪:‬‬ ‫מספר‬
‫נוכחות פיזית של מישהו נותן תחושה של שמירה‬ ‫•‬
‫אדם מוכר שישהה בחדר לעודד נוכחות של קרובי משפחה‬ ‫•‬
‫ביצוע אוריינטציה לעיתים תכופות להגיד להם כל כמה זמן איפה הם‪ ,‬מה התאריך‪,‬‬ ‫•‬
‫מה השעה וכו'‪.‬‬
‫הקפדה שלא יהיה עודף גירויים או תת גירוי בחדר בו שוהה‬ ‫•‬

‫המשך סיפור מקרה‪:‬‬

‫בחולה בסיפור המקרה טיפלו ב ‪ ,UTI‬עצירות‪ ,‬בעיית תירויד‪ .‬אספירין הופסק בגלל הכיב‬
‫הפפטי‪ .‬לאחר כל אלה ללא כל שינוי‪.‬‬
‫בשלב הבא ביצעו ‪ Tapering down‬של התרופות הפסיכיאטריות‪.‬‬
‫בעקבות זאת היה שיפור בערפול ההכרה‪ ,‬פחות תופעות פסיכוטיות והיפראקטיביות‪ .‬כאשר‬
‫בכ"ז הופיעו אפיזודות פסיכוטיות היה קל יותר להחזיר אותה למצב התקין‪.‬‬
‫חשוב מאוד לעשות ירידה הדרגתית של התרופות ולא להפסיק בבת אחת כדי שלא יהיה‬
‫רבאונד‪.‬‬

‫לאחר שהדליריום חלף היא הפכה צלולה יותר אך התחילה לסבול מדיכאון‪ ,‬בכי תכוף‪ ,‬תחושה‬
‫שפוחדת למות כאשר לא ניתן לשכנע אותה אחרת‪.‬‬
‫כלומר יש כאן ‪ Relapse‬של דיכאון פסיכוטי לאחר הטיפול בדליריום‪.‬‬

‫דיכאון ) ‪:(MDD‬‬
‫דיכאון הינו סיבה שניה בשכיחותה לפסיכוזה אצל מבוגרים‪ .‬במבוגרים שכיח שדיכאון‬
‫יופיע עם תלונות סומטיות‪ ,‬תחושת רדיפה‪ ,‬אשמה‪ ,‬הערכה עצמית נמוכה‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת בין פסאודו דמנציה לדמנציה‪:‬‬

‫פסאודו דמנציה תתרחש בדיכאון‪ ,‬הפיך וישתפר בטיפול בדיכאון‪.‬‬
‫• בפסאודו דמנציה המשפחה מודעת‪ ,‬השינוי חריף וחד ולכן יש מודעות לעומת‬
‫דמנציה שהתהליך הוא ארוך והדרגתי‪.‬‬
‫• בפסאודו מהלך מהיר‪ ,‬בדמנציה איטי‬

‫‪Page 118 of 177‬‬

 ‫ההבדל החשוב ביותר‪:‬‬ ‫•‬
‫בדמנציה יש קונפבולציות מנסים להכחיש ולחפות על כך שהם לא זוכרים‪,‬‬
‫ממציאים תשובות במקום להגיד שהם לא יודעים‪ .‬בפסאודו דמנציה יגידו שהם לא‬
‫יודעים במסגרת התחושה הכללית של חוסר פוטנטיות וחוסר ערך‪.‬‬
‫קשב וריכוז תקינים בפסאודו ופגומים בדמנציה‪.‬‬ ‫•‬
‫בדמנציה הזיכרון קצר הטווח נפגע וארוך הטווח מתחדד‪ ,‬בפסאודו גם הקצר וגם‬ ‫•‬
‫הארוך נפגעים‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫פסיכותרפיה‪:‬‬
‫ניתן לטפל בטיפול פסיכותרפי אישי‪/‬קבוצתי‪/‬משפחתי‪ .‬בנוסף ניתן להיעזר בריפוי בעיסוק‪,‬‬
‫באומנות‪ ,‬במוזיקה‪.‬‬

‫בדיכאון פסיכוטי הטיפול ב ‪ ECT‬יעיל לעיתים קרובות‪.‬‬

‫תרופתי‪:‬‬
‫כאשר בוחרים טיפול תרופתי לאדם מבוגר יש חשיבות למספר דברים‪:‬‬
‫• היענות אישית וסביבה תומכת‬
‫• תופעות לוואי לראות שאין אינטראקציות בין תרופות ובין המחלות השונות של‬
‫המטופל‪ .‬לא לתת ‪ TCA‬כשיש הפרעות קצב‪.‬‬
‫• ‪Low & slow‬‬
‫• לחשוב על ההיבט הכלכלי‬
‫• הסכמה במידה ולא מסוגלים לתת הסכמה לחשוב על אפוטרופוס‪.‬‬

‫אצל האישה הזו הוחל טיפול בוונלפקסין )אפקסור( ובאריפיפרזול )לא אושר בארץ(‪.‬‬

‫לאחר הטיפול בדיכאון נחשפה הפרעת הבסיס שלה דמנציה הנובעת מאלצהיימר‪.‬‬
‫היתה פגיעה בזיכרון קצר וארוך טווח )שלב מאוחר של המחלה(‪ ADL ,‬פגוע מאוד‪ ,‬קושי בביצוע‬
‫פעולות פשוטות‪.‬‬
‫כל התסמינים הפסיכוטיים הנותרים הם ככל הנראה חלק מההפרעה הבסיסית שלה‪,‬‬
‫אלצהיימר‪.‬‬

‫דמנציה‪:‬‬
‫אלצהיימר‪:‬‬
‫שכיחות של ‪ 5%‬מעל גיל ‪ ,65‬עולה ל ‪ 20-40%‬מעל גיל ‪ ,85‬מאוד שכיח‪.‬‬
‫מרביתם נמצאים במוסדות שונים‪.‬‬
‫מרבית מקרי הדמנציה הם כתוצאה מאלצהיימר ) ‪ 15-30% ,(60%‬נוספים הם ‪Vascular‬‬
‫‪) dementia‬מולטי אינפרקט(‪ ,‬יכול להיות גם משולב אלצהיימר ווסקולארי‪.‬‬
‫כ ‪ 10%‬נגרמים ממצבים שונים כמו הנטינגטון‪) Lewy body disease ,‬ווריאנט של פרקינסון‬
‫שמתייצג עם סימפטומים נפשיים לפני מוטוריים(‪ Picks disease ,‬ועוד‪.‬‬

‫דמנציה קורטיקלית מול דמנציה סאב קורטיקלית‪:‬‬

‫דמנציה קורטיקלית )כמו אלצהיימר( היא דמנציה עם פגיעה בחומר אפור לפחות בשלבים‬
‫ראשונים‪ ,‬לעומת סאב קורטיקלית )כמו פרקינסון( בה יש פגיעה בגרעינים תלמיים ובחומר‬
‫הלבן‪.‬‬
‫ההבדלים הקליניים בין השתיים‪:‬‬
‫• בדמציה קורטיקלית יש אפזיה מוקדמת‪ ,‬בעיות בשליפה וזיהוי‪ ,‬בעיות בחישוב‪ ,‬ללא‬
‫בעיה במצב הרוח )מצב הרוח מקורו במערכת לימבית שהיא סאב קורטיקלית(‪ ,‬ללא‬
‫פגיעה מוטורית משמעותית‪.‬‬
‫‪Page 119 of 177‬‬
 ‫בדמנציה סאב קורטיקלית ללא אפזיה בשלבים מוקדמים‪ ,‬יכולת חישובית שמורה‪,‬‬ ‫•‬
‫יש הפרעות במצברוח ובדיבור‪ ,‬שינויים בפוזיציה של הגוף‪ ,‬שינויים מוטורים משמעותיים‪.‬‬

‫אלצייהמר תוארה לראשונה ב ‪.1907‬‬

‫‪ 50%‬מהדרים בבתי אבות הם חולי אלצהיימר‪ .‬מעט יותר שכיח בנשים‪.‬‬

‫הגדרה עפ"י ה ‪:DSM‬‬

‫• ‪ A‬פגיעה קוגניטיבית הכוללת‪:‬‬
‫‪ o‬פגיעה בזיכרון )מחויב(‬
‫‪ o‬אחד או יותר מהבאים‪:‬‬
‫§ אגנוזיה חוסר יכולת לזהות אובייקטים‪ ,‬אנשים‪ ,‬מוזיקה ועוד‬
‫§ אפזיה יכולת דיבור עם תוכן משובש או לחילופין חוסר יכולת‬
‫להוציא לפועל את הדיבור‪.‬‬
‫יכול להגיע עד מצב של מוטיזם )שתיקה מוחלטת( ואקולליה )חזרה‬
‫על מה שאומרים לו(‪.‬‬
‫§ אפרקסיה פגיעה ביכולת לבצע פעולות בסיסיות בגלל בעיה‬
‫מוטורית בתכנון וקורדינציה‪.‬‬
‫§ ‪ Impaired Executive functions‬בעיה בתכנון‪ ,‬יזימה‪ ,‬סדר פעולות‪,‬‬
‫וויסות‪ .‬חולים אלה יהיו המקללים‪ ,‬האלימים‪ .‬פוגע ביכולת התפקוד‪.‬‬
‫• ‪ B‬פגיעה בתפקוד חברתי‪/‬תעסוקתי‪ ,‬ירידה ברמה תפקודית בהשוואה לבדיקות‬
‫קודמות‪.‬‬
‫• ‪ C‬מהלך איטי והדרגתי‬
‫• ‪ D‬יש לשלול סיבות גופניות אחרות )מחלות ‪ CNS‬או מצב רפואי כללי( ושימוש‬
‫בחומרים‬
‫• ‪ E‬לא כחלק ממצב דלירנטי‬
‫• ‪ F‬לא כחלק מהפרעה בציר ‪1‬‬

‫לא מדובר במחלה פסיכיאטרית ואין אפשרות לאשפז בכפיה‪.‬‬

‫סוגי אלצהיימר‪:‬‬
‫• אלצהיימר ספוראדי‬
‫• אלצהיימר גנטי ב ‪ 40%‬מהחולים יש סיפור משפחתי של אלצהיימר‪ 43% .‬בתאומים‬
‫‪ 8% ,MZ‬ב ‪ .DZ‬יש קשר לכרומוזום ‪ 21 ,14 ,1‬בדאון מפתחים אלצהיימר בגיל מאוד‬
‫צעיר‪.‬‬

‫פתולוגיה‪:‬‬
‫מבחינה נוירופתולוגית יש ‪.Neurofibrillary tangles ,Senile plaques‬‬
‫יש אטרופיה מוחית‪ ,‬הרחבה של סולקים עם ירידה בנפח החומר האפור‪.‬‬
‫יש מעורבות ברורה של מערכת כולינרגית )דגנרציה של נוירונים כולינרגיים( ועל זה מבוססות‬
‫התרופות‪.‬‬

‫מהלך המחלה‪:‬‬
‫• ההפרעה מתחילה בשלב מוקדם עם ‪ Subjective cognitive impairment‬האדם‬
‫מרגיש שזוכר פחות‪ ,‬הסביבה לא מרגישה‪ .‬מאוד שכיח‪.‬‬
‫ב ‪ SCI‬מדובר בהפרעה בזיכרון שאינה מגיעה להגדרה של ‪.MCI‬‬
‫על פי מחקרים ‪ 90%‬מה ‪ SCI‬יתדרדרו תוך ‪ 7‬שנים )בהשוואה ל ‪ 10%‬ללא ‪ ,(SCI‬מתוכם‬
‫‪ 71%‬יגיעו ל ‪ MCI‬והשאר לדמנציה‪.‬‬
‫• חלק מה ‪ SCI‬הופכים בשלב הבא ל ‪ Mild cognitive impairment‬פגיעה מבודדת‬
‫בזיכרון המבוססת על ידי הסביבה או על ידי מבחנים אבחנתיים‪ ,‬כלומר לא רק דיווח‬

‫‪Page 120 of 177‬‬

 ‫סובייקטיבי אלא עם אישור חיצוני לבעיה‪ .‬כמובן שחייבת להיות פגיעה מעבר למה‬
‫שמצופה עבור אותו גיל‪ .‬יתר התפקודים הקוגניטיביים תקינים‪.‬‬
‫סה"כ ‪ 6-25%‬מתוך ה ‪ MCI‬יעברו לדמנציה בשנה )בהשוואה ל ‪ 1-2%‬מהאוכלוסיה‬
‫הכללית(‪.‬‬
‫חלק מה ‪ MCI‬הופכים להיות דמנטיים‪.‬‬ ‫•‬

‫דמנציה ווסקולרית‪:‬‬
‫פגיעות על ידי אמבוליזם של כל"ד מוחיים ויצירת אינפרקטים גם בחומר האפור וגם בחומר‬
‫הלבן ) ‪.(Multi Infarct state‬‬
‫יותר שכיח בגברים‪ ,‬בעיקר כאלה עם גורמי סיכון קרדיו ווסקולאריים‪.‬‬

‫אבחנה על פי ‪:DSM‬‬
‫קריטריונים ‪ A‬ו ‪ B‬זהים לאלצהיימר‪.‬‬
‫קריטריון ‪ C‬בשונה מאלצהיימר לעיתים נראה סימנים פוקאליים נוירולוגיים‪.‬‬
‫בנוסף כאן נראה התדרדרות במדרגות )כל אינפרקט יביא לנפילה נוספת( בשונה‬
‫מהתדרדרות האיטית לאורך זמן באלצהיימר‪.‬‬

‫נוספים הגורמים לדמנציה על פי ‪:DSM‬‬ ‫מצבים‬

‫מחלת הנטינגטון ו ‪Pick's disease‬‬ ‫דמנציה כתוצאה ממצבים רפואיים נוספים‬ ‫•‬
‫הינם מצבים נדירים יותר המביאים לדמנציה‪.‬‬
‫דמנציה כתוצאה משימוש בחומרים )אלכוהול(‬ ‫•‬
‫דמנציה מאטיולוגיות מרובות‬ ‫•‬
‫‪NOS‬‬ ‫•‬

‫מאפיינים קליניים של דמנציה )בעיקר אלצהיימר(‪:‬‬

‫• פגיעה בזיכרון סימן מוקדם של המחלה‬
‫• פגיעה אינטקלטואלית‬
‫• העדר חשיבה מופשטת‬
‫• חוסר רצון להודות בהדרדרות‬
‫• התקפי זעם וציניות‪ ,‬סרקסטיות שלב נוראי בו עוברים מנורמליות למצב חולה‪.‬‬
‫עולה שכיחות אובדנות‪.‬‬
‫• אין הפרעה ברמת ההכרה בשונה מדליריום מתמצאים לאורך זמן בזמן‪ ,‬במקום‬
‫ובאנשים‬
‫• שינויים באישיות קווי אישיות בעייתיים הופכים מוחצנים יותר‪ ,‬הופכים עוינים‬
‫ועצבניים‪.‬‬
‫• הלוצינציות ודלוזיות ב ‪ 20-30%‬מהמטופלים סובלים מהלוצינציות ו ‪ 30-40%‬מדלוזיות‬
‫בעיקר דלוזיות רדיפה‪.‬‬
‫• חלק גדול סובלים מדיכאון ) ‪(40-50%‬‬
‫• תגובה קטסטרופית כאשר רומזים לידם שיש להם אלצהיימר יכולים להגיב בתגובה‬
‫קטסטרופלית של התקף זעם‪ ,‬לא שכיח‪.‬‬

‫אבחנה של דמנציה‪:‬‬
‫• שינויים באישיות באדם מעל גיל ‪ 40‬יעוררו חשד לדמנציה‬
‫• היסטוריה רפואית‬
‫• בדיקה פיזיקלית ונוירולוגית‬
‫• בדיקות קוגניטיביות‬
‫• שלילת סיבות הפיכות‬
‫• הדמיה שלילת גורמים אחרים‪ ,‬זיהוי אטרופיה מוחית‬
‫• שאלוני זיכרון‬
‫‪Page 121 of 177‬‬
 ‫הערכת ‪ADL‬‬ ‫•‬
‫הערכת האטיולוגיה‬ ‫•‬
‫טיפול בהתאם‬ ‫•‬

‫מבחנים סקר לבדיקת מצב קוגניטיבי‪:‬‬

‫• מיני מנטל ) ‪ (MMSE‬חושדים בדמנציה מתחת ל ‪.24-25‬‬
‫זהו מבחן יעיל וקצר‪ .‬החיסרון הוא שאנשים עם השכלה נמוכה לא יצליחו בו גם ללא‬
‫דמנציה‪ ,‬בנוסף יש הרבה ‪.FN‬‬
‫• מבחן שעון מבקשים לצייר שעון עם מחוגים על שעה ‪ .X‬מבחן זה בודק פונקציות‬
‫ניהוליות‪ ,‬יכולת לבצע‪ ,‬תפיסת מרחב‪ .‬לא בודק זיכרון ולכן מומלץ לבצע גם מיני מנטל‪.‬‬
‫• ‪ Mini COG‬שילוב של שני הנ"ל‬

‫אלו מבחנים מתוקפים המשמשים לכמה דברים‪:‬‬

‫• הערכת מצב בסיס‬
‫• עזרה באבחנה‬

‫הגורמים לדמנציה הפיכה‪:‬‬ ‫מצבים‬

‫הרעלת תרופות‬ ‫•‬
‫הפרעות מטבוליות‬ ‫•‬
‫‪NPH‬‬ ‫•‬
‫‪SOL‬‬ ‫•‬
‫תהליך זיהומי מנינגיטיס‪ ,‬סיפיליס‬ ‫•‬
‫מחלות קולגן לופוס‪ ,‬סרקואיד‬ ‫•‬
‫הפרעה אנדוקרינית תירויד‪ ,‬פארה תירויד‬ ‫•‬
‫בעיות תזונתיות חסר ‪ ,B12‬תיאמין‪ ,‬פולאט‬ ‫•‬
‫אחרים ‪ ,CHF ,COPD‬מחלת כבד‪ ,‬אפניאה‬ ‫•‬

‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫מחלקים ל‪:‬‬
‫• ‪) Mild‬מיני מנטל ‪(20-24‬‬
‫• ‪(11-20 ) Moderate‬‬
‫• ‪(6-10 ) Severe‬‬
‫החלוקה הן על פי מיני מנטל והן על פי תפקוד‪.‬‬
‫לרוב נפטרים כתוצאה מבעיה נשימתית או זיהום כתוצאה מאי מוביליזציה‪.‬‬
‫מצפים לירידה הדרגתית של ‪ 3‬נקודות במיני מנטל כל שנה‪.‬‬
‫מוות תוך ‪ 8-10‬שנים‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫סיוע והסברה למטופל ולבני המשפחה‬ ‫•‬
‫פרמקולוגיה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬סימפטומטית בנזודיאזפינים להפרעות שינה‪ ,‬אנטי דיכאוניות‪ ,‬אנטי‬
‫פסיכטיות )עדיף הלידול וזיפרקסה( צריך להזהר עם אנטי פסיכוטיות כי‬
‫מגבירות תמותה במבוגרים‪ ,‬צריך להתחיל במינון נמוך‪.‬‬
‫יש להמנע מתרופות אנטי כולינרגיות כמו דקינט וטריציקליים‪ ,‬מעלה נפילות‬
‫ומגביר תמותה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול במחלה‬
‫§ מעכבי כולין אסטרז המגבירים פעילות של מערכת כולינרגית‪ .‬מעכב‬
‫את מהלך המחלה בשנה שנתיים‪ .‬מאושר לאלצהיימר קל עד בינוני‪.‬‬

‫‪Page 122 of 177‬‬

 ‫יש להזהיר מהפטוטוקסיות בעיקר‪ ,‬חומציות קיבה‪ ,‬בלוק לבבי‪,‬‬
‫ברדיקרדיה‪.‬‬
‫אנטגוניסטים ל ‪ NMDA‬ממנטין‪ .‬אושר לאלצהיימר בינוני עד קשה‪.‬‬ ‫§‬
‫גורם לסחרחורת‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬בלבול‪ ,‬הלוצינציות‪.‬‬
‫ויטמין ‪ E‬אושר אך לא הוכח כיעיל‪.‬‬ ‫§‬

‫האישה מסיפור המקרה לא תקבל טיפול לאלצהיימר מכיוון שתופעות הלוואי של שתי התרופות‬
‫לא מתאימות לבעיות הרקע שלה‪.‬‬

‫דגשים‪:‬‬
‫• חשוב מאוד לזהות בשלב הראשון את הסיבות ההפיכות למצב דלירנטי במקרה שלה‬
‫התרופות הפסיכיאטריות המרובות‪.‬‬
‫• כאשר משתמשים בקשישים בתרופות פסיכיאטריות יש להתחיל במינונים קטנים‬
‫ולעלות לאט‪.‬‬

‫‪Page 123 of 177‬‬

 ‫)ד"ר מנדלוביץ(‪:‬‬ ‫‪ 24‬הפרעות דיסוציאציה‬

‫מנגנון הדיסוציאציה‪:‬‬
‫מרכיבים במבנה הנפש‪:‬‬
‫• איד אחראי על היצרים כמו מין ואוכל‪ ,‬נמצא בעיקר בלא מודע‪ .‬מידי פעם דחפים‬
‫ויצרים מבליחים למודע )רעב למשל(‪.‬‬
‫• סופר אגו מוסר ומצפון‪ ,‬נמצא במודע בד"כ‪ ,‬יכול להיות בלא מודע )כמו עצירה‬
‫ברמזור אדום(‪.‬‬
‫• אגו בתהליכים נפשיים יש התנגשות בין המרכיבים השונים‪ ,‬בין האיד והסופר אגו‪.‬‬
‫לפעמים ההתנגשויות יכולות להיות בין "אידים" שונים‪ ,‬בין דחפים שונים הפועלים‬
‫בכיוונים שונים‪ .‬בסיס התנהלות הנפש הוא היכולת להחזיק את המבנה איד סופר אגו‬
‫עולם חיצון באופן מאוזן‪ ,‬כאשר האחראי לוויסות הזה הוא האגו‪.‬‬
‫לצורך תפקוד של האגו קיימים מגוון מנגנוני הגנה כמו הומור‪ ,‬הכחשה‪ ,‬הדחקה‪,‬‬
‫רציונליזציה‪ ,‬פיצול‪ .‬מרבית מנגנוני ההגנה הם בלא מודע‪ .‬יש מנגנונים כמו ‪Suppression‬‬
‫שנמצאים במודע )במודע מחליטים לא לחשוב על משהו(‪.‬‬

‫כאשר הנפש מנסה את כל מנגנוני ההגנה שלה ללא כל תועלת היא פונה לאפשרות של‬
‫דיסוציאציה‪.‬‬
‫מנגנוני ההגנה השונים )מנגנוני הגנה הוריזונטליים( בנויים ממרכיבים שונים )מודע‪ ,‬סמוך‬
‫למודע‪ ,‬לא מודע או איד‪ ,‬אגו‪ ,‬סופר אגו( אך אין בהם פיצול‪ ,‬עדיין מדובר באותה הנפש‪.‬‬
‫לעומת זאת כאשר עוברים טראומה מאוד משמעותית לנפש אין ברירה והיא מפצלת את עצמה‬
‫לשניים ויוצרת שני מבנים מקבילים שלכל אחד מהם יש סופר אגו‪ ,‬איד ואגו משל עצמו‪ ,‬מבלי‬
‫ששני המבנים הללו מודעים אחד לשני ומבלי שהם יכולים לתקשר האחד עם השני‪ .‬המצב הזה‬
‫נקרא דיסוציאציה‪ .‬דיסוציאציה היא מנגנון הגנה יוצא דופן‪ ,‬מנגנון הגנה ורטיקלי‪.‬‬
‫דיסוציאציה מאפשרת לקחת זיכרון )טראומתי בד"כ( כלשהו ולשים אותו במקום שלנפש אין‬
‫גישה אליו‪.‬‬

‫כלומר‪ ,‬במנגנוני הגנה דיסוציאטיביים הנפש עוברת פיצול‪ ,‬את כל הבלתי נסבל מבחינתה היא‬
‫"שמה" במקום אחד ואת השאר משאירה "לעצמה"‪.‬‬

‫בדיסוציאציה אצל בחורה שנאנסה למשל מתפתחות שתי ישויות של אותה בחורה ישות אחת‬
‫היא הבחורה שעברה את האונס והיא מאוד מפוחדת‪ ,‬לא מאורגנת‪ ,‬לא משתפת פעולה‪ .‬פרט‬
‫לכך אין לה שום אינפורמציה על הבחורה הרגילה שהיתה קודם לטראומה‪ ,‬לא תדע אפילו‬
‫להגיד את שמה‪ .‬הישות השניה היא אותה הבחורה מינוס הטראומה‪ ,‬אותה בחורה רגילה ללא‬
‫הזיכרון הקשה של הטראומה‪ .‬הפיצול הזה מאפשר לבחורה להמשיך להתנהל כרגיל‪ ,‬לא יכולה‬
‫להכיל את הטראומה ולכן משייכת את הטראומה ליישות נפרדת ואינה מתעסקת בה בעצמה‪.‬‬
‫המצב הזה לא יכול להמשך מכיוון שההפרדה הזו לשתי ישויות היא לא מדויקת ולא מכילה רק‬
‫את הטראומה אלא גם מרכיבים חשובים נוספים מהנפש של הבחורה‪ .‬עם ההתנתקות‬
‫מהטראומה תתנתק למשל גם מהיכולת ליצור קשרים אינטימיים‪ .‬הפתרון צריך להיות כזה‬
‫שיווצר חיבור בין אותן שתי ישויות נפרדות כך שאותה בחורה תצליח להחזיק מעמד מבלי‬
‫להתפרק‪.‬‬
‫מנגנון דיסוציאציה כזה הוא טבעי ומוכר מסיטואציות כמו בשורה להורים על מות ילד לרוב לא‬
‫יזכרו את רגע ההודעה בגלל מנגנון של דיסוציאציה‪ .‬בהמשך הזיכרון הזה יחזור אליהם‪.‬‬
‫כאשר המנגנון הוא פתולוגי מדובר כבר בהפרעה דיסוציאטיבית‪.‬‬

‫דיסוציאציה מתרחשת כמעט תמיד כתוצאה מטראומה או התפעלות רגשית )כמו דיסוציאציה‬
‫מסוימת שמתרחשת בזמן שאנחנו רואים סרט‪ ,‬מתנתקים מעט מעצמינו כדי להתחבר לסרט(‪.‬‬
‫‪Page 124 of 177‬‬
‫בטראומות קשות תוך ‪ 24-48‬שעות אמורה כבר להיות חזרה מהדיסוציאציה‪ ,‬במידה ואין‬
‫חזרה כזו נוצרת פתולוגיה דיסוציאטיבית‪ ,‬פיצול וורטיקלי של האדם‪.‬‬
‫הסימן הקלאסי לדיסוציאציה הוא אמנזיה‪.‬‬

‫סוגי הפרעות דיסוציאטיביות )עפ"י סדר החומרה מהקל לכבד(‪:‬‬

‫אמנזיה דיסוציאטיבית‪:‬‬
‫הצורה הקלה ביותר של דיסוציאציה‪.‬‬
‫האדם לא זוכר תקופה מסוימת יכול להיות סיטואציה‪ ,‬מפגש עם אדם‪ ,‬זמן מוגדר‪.‬‬
‫השכחה כאן היא מוחלטת )בשונה מהדחקה אז יחזרו שביבי זיכרון מידי פעם(‪.‬‬
‫הבעיה עם אמנזיה דיסוציאטיבית היא שהיא לוקחת בלוק משמעותי בחיים ו"מעלימה" אותו‪.‬‬

‫זהו מצב נורמלי לחלוטין כמנגנון הגנה והוא אמור לחלוף לאט לאט‪ ,‬אם נשאר קבוע זוהי‬
‫הפרעה‪.‬‬
‫הדוגמא של הבחורה שנאנסה מתאימה לאמנזיה דיסוציאטיבית‪.‬‬

‫‪ = Dissociative Fugue‬פוגה דיסוציאטיבית‪:‬‬

‫הדיסוציאציה עוצמתית מאוד ולא נוגעת לאירוע מסוים אלא לטראומה בסיסית יותר‪.‬‬
‫קורה משהו דרמטי ונוצר פיצול‪ ,‬אלא שכאן האדם זונח את האני הרגיל שלו ומתחיל לחיות‬
‫לפי אני חדש מומצא לחלוטין‪ ,‬האדם ממש מחליף דמות וחי בתוכה‪.‬‬
‫בארץ זה מאוד נדיר מכיוון שדרושה מידה מסוימת של אנונימיות כדי שההפרעה תוכל להתקיים‪.‬‬
‫זה נפוץ יותר במדינות כמו אנגליה וארה"ב‪.‬‬

‫הסיפור הקלאסי הוא אדם שמדווח כנעדר ע"י קרוביו ולאחר מכן מוצאים אותו במקום אחר‬
‫כשהוא מזדהה תחת שם אחר‪ ,‬מספר סיפור חיים אחר לגמרי )שהוא קונפובלציה‪ ,‬המצאה‪,‬‬
‫מבלי שהוא יודע שהוא ממציא( ואינו מכיר דמויות מעולמו הקודם‪.‬‬

‫היעד הטיפולי בסיטואציה הזו הוא לעשות איחוי שיאפשר לאדם לחזור לחיות כפי שחי בעבר‪.‬‬

‫‪:Dissociative identity disorder = multiple personality disorder‬‬

‫הפרעה של ריבוי אישויות )‪.(MPD ,DID‬‬
‫הפרעה חמורה יותר הנגרמת לרוב כתוצאה מטראומות ילדות מתמשכות‪ ,‬לרוב מיניות‪.‬‬
‫נוצר פיצול נפשי זהה לפוגה אלא שהפיצול הוא לא לשני חלקים אלא פיצול להרבה יותר‬
‫חלקים והאדם זז בין החלקים השונים‪.‬‬
‫מדובר לרוב בנשים‪ ,‬לרוב כאלה שעברו טראומה מינית לעיתים על בסיס של הפרעת‬
‫אישיות גבולית‪ .‬עוברות בין אישיות לאישיות לרוב על בסיס רמז כלשהו‪ ,‬למשל אם יש רמז‬
‫מיני תהפוך להיות דמות ילדותית‪ ,‬א מינית‪.‬‬
‫האישיות השונות לא יודעות אחת על השניה‪ .‬בד"כ יש אישיות מרכזית אחת שמודעת יותר‪,‬‬
‫לרוב מדובר באישיות דכאונית‪.‬‬

‫זוהי אבחנה מאוד נדירה שיש ספק האם באמת קיימת מכיוון שיש כאן מרכיב דרמטי עד כדי‬
‫הצגתי‪ .‬קיימת סברה שמדובר בהפרעת אישיות גבולית או היסטריונית מאוד דרמטית‪.‬‬

‫‪ 3‬הפרעות סמוכות לספקטרום הדיסוציאטיבי‪:‬‬ ‫קיימות‬

‫דה פרסונליזציה סימפטום בו האדם מרגיש מנותק מגופו או מחלק מגופו‪.‬‬ ‫•‬
‫דה ריאליזציה ניתוק מהמציאות‪ ,‬כמו מה שכולנו עוברים אחרי סרט‬ ‫•‬
‫סינדרום גנצר סוג של ‪ ,Factitious‬אנשים העומדים לפני עונש ומייצרים דמות לא‬ ‫•‬
‫אמינה באופן שבו היא מגיבה לבודק‪ .‬נותנים תמיד תשובות מוטעות כדי ליצור דמות לא‬
‫אמינה‪.‬‬

‫‪Page 125 of 177‬‬

‫לסיכום‪ ,‬ההפרעות הדיסוציאטיביות הן הפרעות בהן הונצח מנגנון הגנה שהינו מנגנון‬
‫הגנה לא פונקציונאלי‪ ,‬פוגע בתחושת ה ‪ Unity‬של האישיות‪.‬‬
‫מנגנוני הגנה אחרים בחיים הינם מנגנונים פונקציונאליים כמו מנגנון הדחקה בחולה סופני‪.‬‬

‫היפנוזה‪:‬‬
‫דיסוציאציה היא גם כלי טיפולי משמעותי < היפנוזה‪.‬‬
‫היפנוזה היא תהליך בו משרים באופן מכוון תהליך דיסוציאטיבי לצורך טיפולי‪.‬‬
‫מתאפשר כאשר נמצאים בקשר הדוק עם המטופל ונותנים לו השאות )סוגסציות(‪ ,‬הצעות‬
‫שלאט לאט פותחות רווח דיסוציאטיבי במבנה הנפשי שלו‪.‬‬
‫מבוצע באופן הדרגתי תוך קשר משמעותי עם המטופל ומרכיב רלקסציה חזק‪.‬‬
‫ההשאות עובדות בצורה מתקדמת מתחילים מהשאה "קלה" ומתקדמים הלאה‪.‬‬
‫יכול לשמש גם כדי להגיע למרכיב הנפשי הדיסוציאטיבי )במקרים כמו הבחורה הנאנסת(‪,‬‬
‫לצורך "הרדמה" של איבר בגוף‪ ,‬גמילה מעישון ועוד‪.‬‬

‫‪Page 126 of 177‬‬

 ‫מבחנים פסיכודיאגנוסטיים )ד"ר יחיאלה כרמון(‪:‬‬ ‫‪25‬‬

‫מבחן ‪:MMPI‬‬
‫המבחן האחרון שנוסף לבטרית המבחנים הקבועה‪ .‬בעל מדד מאוד חשוב והוא מדד התקפות‪,‬‬
‫מעיד האם הנבדק עונה בכנות או מעצים תלונות מסוימות בהתאם למה שהשאלון בודק‪.‬‬
‫התקפות היא ביחס לאותו מבחן עצמו ולא ביחס למבחנים אחרים‪.‬‬
‫בארה"ב הוא מאוד מקובל במגוון מסגרות‪ .‬בשימוש רב בבתי משפט לצורך בחינת אמינות‬
‫הנאשם‪ .‬נעשה נסיון להשתמש בו לצורך אבחון פסיכיאטרי אך הוא נמצא פחות יעיל בהקשר‬
‫הזה‪.‬‬
‫בארץ פחות בשימוש‪ .‬משתמשים בו פסיכיאטרים עם אוכלוסיה עבריינית כאשר יש חשד ל‬
‫‪ .Malingering‬בפסיכולוגיה פחות בשימוש‪.‬‬

‫מכיל ‪ 567‬היגדים שעליהם צריך הנבדק להגיד אם נכונים או לא נכונים לגביו‪.‬‬

‫השאלון מתייחס לקונפליקטים‪ ,‬בעיות בדימוי עצמי‪ ,‬יחסים במשפחה ובעבודה‪.‬‬
‫מתוקף מגיל ‪ 16‬ומעלה עם מגבלת שפה ואינטיליגנציה מסוימות‪ ,‬יכול לא להסתדר עם‬
‫המבחן מבחינת הבנת הנקרא והשפה‪ .‬בנוסף מדובר בשאלון דיווח עצמי וזוהי נקודה בעייתית‪.‬‬

‫התשובה הראשונה שמתקבלת מהניתוח היא האם המבחן תקף או לא מבחינת המענה על‬
‫שאלות‪ ,‬אם לא תקף אין חשיבות להמשך הניתוח של השאלון‪.‬‬

‫בטריית המבחנים הסטנדרטית‪:‬‬

‫לבטרית המבחנים יש שתי מטרות‪:‬‬
‫• לעזור באבחנה‬
‫• להבין את האדם העומד מולנו בצורה טובה יותר לצורך החלטה על טיפול ושיקום בין‬
‫השאר‪.‬‬

‫מבחן אינטיליגנציה )ווקסלר(‪:‬‬

‫לא בשימוש רב כיוון ה ‪ IQ‬מבוסס על ממוצע של תתי מבחנים אחרים שבודקים קישורים‬
‫קוגניטיביים שונים ומאחר ומדובר בממוצע זהו בנתון בעייתי‪ .‬הציון הזה לא רלוונטי אא"כ הציון‬
‫הוא בתחום הנורמה ללא סטיות תקן‪ .‬ניתן להגיד על פי הציון האם נמצא בתחום גבוה‪ ,‬בינוני או‬
‫נמוך של הנורמה‪.‬‬
‫יש חשיבות ל ‪ IQ‬כאשר התוצאה היא בתחום הפיגור‪ ,‬זהו המדד היחיד פרט לתפקוד יומיומי‬
‫שקיים לצורך אבחון וקביעת נכויות של אנשים עם פיגור‪.‬‬
‫אדם עם ‪ IQ‬קטן מ ‪ 67‬ככה"נ יהיה עם ציונים הומוגניים יחסית במבחנים האחרים‪.‬‬

‫מורכב משני סולמות‪:‬‬

‫• סולם מילולי ‪ 6‬תתי מבחנים מרכזיים‪:‬‬
‫‪ o‬ידיעות כלליות ניסו לנרמל את המבחן לישראל‪ .‬הידיעות מתקדמות מהקל‬
‫לכבד‪ .‬יכול לעזור באבחון סכיזופרניה לא יודעים דברים קלים ויודעים דברים‬
‫קשים יותר‪ .‬זהו מבחן יחסית עמיד‪ ,‬ידע ראשוני הוא מצב המתייצב טרום‬
‫מחלה ולכן הוא פחות נפגע‪.‬‬
‫‪ o‬הבנה שאלות כמו "מה עושים אם רואים ברחוב מעטפה עם בול"‪ ,‬התשובה‬
‫הנורמלית היא להחזיר לדואר‪ .‬בודקים הבנה של נורמות חברתיות‬
‫התנהגותיות‪ .‬אפשר לשאול גם הבנה של משמעות פתגמים‪.‬‬
‫‪ o‬זיכרון מבקשים מהנבדק לחזור אחרי מספרים‪ .‬צריך להגיד את המספרים‬
‫בטון מונוטוני‪ ,‬בסדר עולה‪ ,‬מוסיפים כל פעם עוד מספר עד שהאדם טועה‪.‬‬
‫לאחר מכן בודקים יכולת לחזור על המספרים מהסוף להתחלה‪.‬‬
‫‪Page 127 of 177‬‬
 ‫בעצם בודקים כאן גם את הזיכרון הפשוט וגם את היכולת לעשות‬
‫מניפולציה על הזיכרון‪ .‬על פי הספרות סכיזופרנים בהשוואה לאדם בריא‬
‫זוכרים טוב יותר אחורה מאשר קדימה‪ ,‬לא ברור למה‪.‬‬
‫חשבון‬ ‫‪o‬‬
‫צד שווה לדוגמא במה דומים תפוח ובננה‪ ,‬התשובה משתנה בהתאם לגיל‬ ‫‪o‬‬
‫הנבדק החל מרמה קונקרטית < פונקציונלית < מופשטת‪.‬‬
‫מרבית האנשים אמורים בגיל בוגר להגיע לרמה המופשטת שהיא מאוד רגישה‬
‫למצבי לחץ‪ .‬אם "יושבים למישהו על הראש" הוא יעשה רגרסיה ויחשוב‬
‫פונקציונלית או קונקרטית‪ .‬זהו אחד המבחנים הרגישים ביותר לפגיעה‬
‫קוגניטיבית‪.‬‬
‫אוצר מילים מבקשים שיסבירו מונח מסוים‪ .‬מתייחסים לתוכן ואיכות‬ ‫‪o‬‬
‫ההסבר‪.‬‬
‫ביצועי מתייחס ליכולת פסיכוגרפית ולזמן‪:‬‬ ‫סולם‬ ‫•‬
‫סידור תמונות‬ ‫‪o‬‬
‫השלמת תמונות מראים תמונות ושואלים איזה חלק חשוב חסר‪ ,‬כמו למשל‬ ‫‪o‬‬
‫תמונה של כסא ללא רגליים‪ .‬הולך ונהיה קשה ככל שמתקדמים‪.‬‬
‫מעיד על בוחן מציאות‪.‬‬
‫קוביות מתייחס ליכולת אנליזה וסינתזה‪ .‬יש קוביות עם פאות‬ ‫‪o‬‬
‫אדומות‪/‬לבנות‪/‬חצי אדום חצי לבן‪ ,‬וצריך לבנות דגם על פי תדרוך‪ ,‬תדרוך‬
‫וחיקוי‪ ,‬מודל מול העיניים‪ .‬הולך ונהיה קשה‪.‬‬
‫אין כאן שום אסוציאציה רגשית‪ .‬ממצא סטטיסטי הוא שסכיזופרנים עושים‬
‫את המבחן הזה מצוין כך שזה הציון הכי גבוה שלהם בכל הפרופיל‪.‬‬
‫יש לזה מגוון הסברים למשל שזו עבודה מאוד ניטרלית ללא אלמנט ריגוש‪ .‬לא‬
‫ברור לגמרי למה‪.‬‬
‫סימן מספר מקבלים מספרים מ ‪ 1-9‬עם סימנים מתחת לכל מספר ואח"כ‬ ‫‪o‬‬
‫יש מספרים בסדר מעורבב והוא צריך להתאים לכל מספר את הסימן המתאים‬
‫לו‪ .‬זוהי מטלה של עפרון ודף עם מגבלת זמן‪ .‬זוהי פעולה מאוד פשוטה אך יש‬
‫בה יכולת למידה‪ ,‬יכולת למידה בע"פ לאחר תרגול ועוד‪ .‬מעיד על תפקודים‬
‫קוגניטיביים שלא התפתחו ו‪/‬או נפגעו‪.‬‬

‫לא מעבירים אבחון כזה לאדם במצב פסיכוטי או בדיכאון עמוק‪ .‬כאשר יש רק מרכיבים‬
‫מסוימים של דיכאון המבחן עמיד ויעיל‪.‬‬
‫לא נוטים לעשות מבחן חוזר אלא בטווח של לאחר כ ‪ 2-3‬שנים כי יש אפקט של למידה‪.‬‬

‫מבחן מטריצות הוא מבחן נוסף שהתווסף לאחרונה למבחן אינטיליגנציה‪ ,‬בודק דברים כמו‬
‫הסקה לוגית‪ .‬הוא שנוי במחלוקת מכיוון שאינו מוגבל בזמן כך שגם אנשים עם מגבלה לאורך‬
‫זמן רב יוכלו להצליח בו‪ .‬המבחן מקפיץ את הציון באוכ' רגילה‪ ,‬לא כ"כ מקפיץ במקומות כמו‬
‫בי"ח פסיכיאטרי כי המטופלים גם ככה לא יוכלו לשבת לאורך זמן‪.‬‬

‫מבחן רורשך‪:‬‬
‫מבחן השלכתי שבו אין נכון ולא נכון‪.‬‬
‫מדובר ב ‪ 10‬כרטיסים חלקם שחור לבן‪ ,‬חלקם שחור אדום וחלקם צבעוניים‪.‬‬
‫לכל כרטיס יש ייצוג שהוא קל להבנה מכיוון שהוא מבוסס על התשובה הנפוצה של מרבית‬
‫האנשים לכרטיסים )מאז ‪.(1921‬‬
‫יש אנשים שרואים דברים לא ביזאריים אך הם לא מה שרוב האוכ' תענה‪ ,‬חשיבה‬
‫אידיוסינקרטית‪ ,‬יצירתית יותר‪ ,‬יכול להיות קשור להפרעות אישיות‪.‬‬
‫מתייחסים לתפיסה הצורנית‪ ,‬מרכיב התנועה‪ ,‬מרכיבי צבע וגוון‪ .‬אנשים שמתייחסים רק‬
‫לתפיסה הצורנית בלי להתייחס לתנועה ולצבע הם מצומצמים או בדיכאון‪.‬‬

‫‪Page 128 of 177‬‬

 ‫דוגמאות לכרטיסים‪:‬‬
‫‪ o‬כרטיס ראשון מייצג את העצמי‪.‬‬
‫התשובה הנפוצה היא עטלף‪ .‬אם מישהו אומר למשל במקום עטלף עש לילה )מעיד על‬
‫משהו חלש יותר‪ ,‬מתפורר‪.(..‬‬
‫‪ o‬כרטיס שני שילוב של אדום ושחור המעורר סטטיסטית תחושה של תוקפנות כמו טיל‪,‬‬
‫שני דובים לוחמים ועוד‪ .‬אם רואים כאן דברים אופטימיים מאוד צריך לחפש לכך ביסוס‬
‫במבחנים נוספים‪.‬‬
‫‪ o‬כרטיס שלישי מתייחס ליחסים בינאישיים‪ .‬אם רואים כאן גבר ואישה זה מעיד על‬
‫בעיה כי הכרטיס הוא סימטרי‪ ,‬אמורים לראות שתי דמויות מאותו מין‪ .‬יש חזה ונעלי‬
‫עקב אז הרוב יענו שמדובר בשתי נשים‪ .‬יש בתמונה גם צורה שיכולה להתפרש כאיבר‬
‫מין בשתי הנשים הללו‪ .‬אנשים נורמאליים לרוב יתעלמו מזה כי לא מתאים לתמונה‬
‫הכללית‪ ,‬אנשים עם חשיבה פגומה כן יגידו‪.‬‬
‫באופן כללי הסבר של תהליך החשיבה בקול רם הוא לא נורמאלי‪.‬‬
‫יש מטופלים שלא רואים בכרטיס הזה דמויות אנושיות‪ .‬אפשר אחרי סיום הכרטיסיות‬
‫לבדוק את גבולות הבעיה להגיד למטופל שרוב האנשים רואים כאן דמויות‪ ,‬האם הוא‬
‫רואה גם? אם המטופל יגיד שראה ולא רצה להגיד יכול להעיד משהו על המיניות‪ ,‬יכול‬
‫להיות שלא רואה בכלל אנשים גם כשאומרים לו )בעיה בתפיסת מציאות(‪ ,‬יכול להיות‬
‫שכשנגיד לו הוא פתאום כן יראה‪.‬‬

‫האבחון ברורשך יודע לתת אבחנה טובה בין הפרעת אישיות וסכיזופרניה‪ .‬בהפרעות אישיות‬
‫המבחן יהיה מופרע אך באופן אחיד וממוקד‪ ,‬תשובות מוזרות אך ממוקדות לכרטיסים עם‬
‫קונפליקט‪ .‬לעומת זאת בסכיזופרניה זה יהיה מפושט‪ ,‬ללא יכולת למצוא מוקד קונפליקטואלי‬
‫מוגדר‪.‬‬

‫מבחן ‪:TAT‬‬
‫מראים תמונה ומבקשים מהמטופל לספר סיפור‪.‬‬
‫מבחן השלכתי על גירוי ויזואלי מסודר יותר )תמונה ולא כתם(‪ ,‬יכולות להיות תשובות מגוונות אך‬
‫גם כאן אפשר למצוא את החריג )כמו תשובה של "איש שרצח את אשתו"(‪.‬‬
‫בנוסף צריך לראות אם יש פער בין התשובה הספוטנית והתשובה החלופית שיספק לאחר‬
‫חשיבה‪.‬‬

‫יש מבחנים נוספים שהיא לא דיברה עליהם‪.‬‬

‫דו"ח ניתוח המבחנים‪:‬‬

‫‪ o‬רקע על הנבדק‬
‫‪ o‬גוף הדו"ח‬
‫‪ o‬סיכום דיון והמלצות‪.‬‬
‫‪ 50%‬מהמבחנים הם ‪ Clear cut‬ואז צריך רק לנמק ולמצוא סימוכין בבדיקה‪.‬‬
‫ב ‪ 50%‬הנוספים יש התלבטות בין סכיזופרניה והפרעת אישיות או בין דיכאון מג'ורי‬
‫ואפקט מדוכדך על רקע הפרעת אישיות למשל‪ ,‬לכן יש חשיבות מאוד גדולה לדיון‪.‬‬
‫מחלה ביפולארית לא ניתנת לאבחון בטסטים פסיכודיאגנוסטיים‪.‬‬

‫‪Page 129 of 177‬‬

 ‫אבחון פסיכואנליטי של מצבים נפשיים )ד"ר טרבס(‪:‬‬ ‫‪26‬‬

‫תפיסות פסיכואנליטיות קלאסיות‪:‬‬

‫• מרכזיות הלא מודע ההבנה שאין לנו חופש מלא בהתנהגות שלנו‪ ,‬יש עולם לא‬
‫מודע שמפעיל אותנו לא תמיד בידיעתנו‪ .‬ככל שנהיה יותר מחוברים למניעים לא‬
‫מודעים תהיה לנו יותר שליטה על העולם שלנו‪ .‬אחד הדרכים להגעה אל הלא מודע‬
‫הם חלומות‪ ,‬פליטות פה‪ ,‬אסוציאציות חופשיות‪ ,‬מעשה כשל‪ ,‬פסיכוזה בחולים‬
‫פסיכיאטריים‪.‬‬
‫יש תכנים שאנו לא רוצים שיגיעו למודעות כי הם יוצרים קונפליקט < לכן קיימת‬
‫ההדחקה‪.‬‬
‫• מרכזיות חוויות מוקדמות בגיל הרך ובהמשך החיים מעצבים לא מעט מהאישיות‬
‫שלנו‪.‬‬
‫• דטרמיניזם נפשי להתנהגות יש משמעות‪.‬‬
‫תוכן הלוצינציות בסכיזופרניים יכול להיות קשור לגורם הסטרס של המטופל‪.‬‬

‫חולים פסיכיאטרים יהיו עם קומפליינס ירוד‪ 60-70% ,‬יפסיקו לקחת את התרופות האנטי‬
‫פסיכוטיות בשנה ראשונה לטיפול‪ .‬נובע מגורמים שונים כמו‪:‬‬
‫• תופעות לוואי‬
‫• גורמים סביבתיים כמו כסף‬
‫• חולים פסיכיאטרים רבים מפסיקים לקחת את התרופות כי הם מרגישים שהם בריאים‪,‬‬
‫זהו חלק ממנגנון ההכחשה של המחלה‪.‬‬
‫• בחלק מהחולים דווקא כאשר מרגישים יותר טוב הם מרגישים יותר רע‪ ,‬כשהם בלי‬
‫מחלה אקוטית הם מאבדים את הכוח הייחודי שלהם‪.‬‬
‫• סיבה נוספת חשובה היא הפסקת הקשר הטיפולי עם המטפל לכן גישה פסיכותרפית‬
‫באוריינטציה דינאמית יכולה להיות שימושית גם בהקשר של שימור הטיפול התרופתי‪.‬‬

‫הגישה הדינאמית נחשבת עדיין לגישה המובילה בטיפול הפסיכותרפי‪ ,‬למרות התפתחות של‬
‫גישות מרכזיות נוספות‪.‬‬

‫תיאוריות פסיכואנליטיות קלאסיות‪:‬‬

‫• תיאוריית הדחף עונה בעיקר על השאלה לאיזה שלב התפתחותי האדם עבר קיבוע‪.‬‬
‫• פסיכולוגיה של האגו איזה מנגנון הגנתי האדם פיתח ואיך זה מעצב את אישיותו‪.‬‬
‫• תיאוריית יחסי אובייקט איזה סוג דמויות האדם הפנים לתוכו‪.‬‬
‫• פסיכולוגיית העצמי מבנה ה ‪ ,Self‬עד כמה הערך העצמי מגובש‪ ,‬עד כמה האדם‬
‫זקוק לחיזוקים מבחוץ‪.‬‬

‫מרבית הקלינאים מתייחסים לתיאוריות הללו כמשלימות אחת את השניה ולא סותרות‪.‬‬
‫מטפלים לרוב יבחרו בתיאוריה אותה לימדו במסגרת הלימוד בה הם למדו‪ ,‬וכן בתיאוריה‬
‫המדברת אליהם באופן אישי )יכולה להסביר להם את עצמם(‪ .‬בנוסף הבחירה היא תלוית‬
‫מטופל וסוג האישיות שלו‪.‬‬

‫התיאוריה הפרוידיאנית )תיאורית הדחף(‪:‬‬

‫פרויד שם את הדגש על כך שמה שמניע את האדם זה פורקן הדחף‪ .‬שם במרכז את הדחף‬
‫הליבידינלי והתוקפני‪ .‬דחפים אלה הם המניעים את האדם לקשרים בינאישיים‪.‬‬
‫פרויד מתייחס להתפתחות שלבים פסיכו סקסואליים‪.‬‬

‫במהלך ההתפתחות בגיל הרך התינוק עובר שלבים בהם איברים מסוימים מקבלים מרכזיות‪:‬‬

‫‪Page 130 of 177‬‬

 ‫שלב אוראלי )שנה ‪ 1‬לחיים( התעסקות באכילה וסיפוק רעב‪.‬‬ ‫•‬
‫אם יש חסר‪/‬עודף מוגזם של סיפוק צרכים בשלב הזה זה יגרום לקיבעון בשלב זה‪.‬‬
‫צריך להגיע לאיזון בסיפוק הצרכים‪ ,‬סיפוק כזה שיביא לתחושת ביטחון וימנע‬
‫קיבעון‪.‬‬
‫"טיפוס אוראלי" אדם מאוד תלותי‪ ,‬לא יודע לדחות סיפוקים‪ ,‬צריך סיגריות‪/‬אלכוהול‪.‬‬
‫שלב אנאלי )שנה ‪ (2-3‬מסומל בחינוך לניקיון‪ .‬מאופיין על ידי משא ומתן סביב‬ ‫•‬
‫עניין השליטה על צרכים‪ ,‬נקיון‪ ,‬שינה‪.‬‬
‫"טיפוס אנאלי" אדם נוקשה‪ ,‬אובססיבי וכו'‪.‬‬
‫שלב פאלי )שנה ‪ (3-4‬רגישות להבדלים בין המינים‪ .‬עיסוק באיבר המין‪ ,‬בעיקר‬ ‫•‬
‫בבנים‪.‬‬
‫שלב גניטלי )שנה ‪ (4-5‬שלב התסביך האדיפלי‪ ,‬הילד שונא את האב )כי הוא‬ ‫•‬
‫גונב לו את האם( ורוצה את האם‪ .‬הפתרון של הילד למצב הזה הוא הזדהות עם האב‬
‫בחלקים הטובים שלו "כשאהיה גדול אהיה כמו האבא ואתחתן עם אישה כמו אמא"‪.‬‬
‫אם האב הוא דמות לא אמינה או מתסכלת יהיה קשה לעבור את השלב האדיפלי‪.‬‬
‫‪ Latency phase‬עד שלב ההתבגרות‬ ‫•‬
‫התבגרות‬ ‫•‬

‫אריקסון רה פורמולציה של שלבים פסיכו סוציאליים‪:‬‬ ‫אריק‬

‫שלב אוראלי תלות מוחלטת באם‪ .‬אם יש פגיעה בשלב זה יש פגיעה באמון הבסיסי‪,‬‬ ‫•‬
‫אנשים חשדניים יותר ופחות סומכים‪.‬‬
‫שלב אנאלי שילוב בין הצורך לאוטונומיה ובין שליטה הורית‪ .‬אם יש פגיעה באיזון‬ ‫•‬
‫בין האוטונומיה והשליטה ההורית יתעוררו תחושות כמו בושה או ספק‪ ,‬לא מצליח‬
‫לרצות את ההורים‪ ,‬תסכול‪.‬‬
‫שלב אדיפלי ילד שיעבור שלב זה לא יפחד לקחת יוזמה ולהיות פוטנטי‪ ,‬לעומת ילד‬ ‫•‬
‫שירגיש אדם על הצלחות והישגים שלו‪.‬‬

‫‪ Separation individuation‬מרגרט מאהלר‪:‬‬

‫תיארה שלבים משלב מוקדם מאוד‪.‬‬
‫• השלב האוטיסטי )גיל ‪ 6‬שבועות(‪.‬‬
‫היום יודעים כבר ששלב זה אינו אוטיסטי‪ ,‬כבר מגיל יום יש "משחק" כלשהו בין האמא‬
‫ובינו‪.‬‬
‫• לאחר התקופה האוטיסטית יש ‪ Symbiotic relatedness‬בין האם והילד )גיל שנתיים(‪,‬‬
‫ולאחריו ‪) Object constancy‬תינוק ואם כבועה אחת‪ ,‬גיל שלוש(‪.‬‬
‫• בשלב הבא יש בקיעה )‪ (Hatching‬מתחיל לגלות את גוף האם‪ ,‬ממשש ונוגע בכל‬
‫דבר‪.‬‬
‫• ‪ Practicing‬התינוק מתחיל ללכת‪ .‬שלב הכולל תחושת אומניפוטנטיות וכן קשיים‬
‫בשל הנפילות וההתרחקות מהאם‪.‬‬
‫• שלב ‪ Rapprochement‬כאשר לא עובר בשלום יש קשר להפרעת אישיות גבולית‪.‬‬
‫בשלב זה הילד מתחיל להתרחק מהאם ונופל או סובל מהצקות על ידי אחיו‪ ,‬והוא צריך‬
‫להתקרב מחדש לאם כדי לקבל "תדלוק" של כוחות מהאם‪ .‬בשלב הזה האם יכולה‬
‫לעזור לילד להתרחק ממנה ולהיות עצמאי או להקשות עליו בתהליך‪.‬‬
‫• ‪ Object constancy‬יכולת רגשית להבין שהאם נמצאת שם עבורו גם כשלא נמצאת‬
‫פיזית )עד כה הבין זאת רק שכלית באמצעות משחקים כמו "קוקו"(‪.‬‬
‫ילד שלא מסוגל להפנים זאת מבחינה רגשית יסבול מקשיים עם חוויה שלילית לגבי‬
‫העולם בחוץ‪.‬‬

‫המודל הסטרוקטורלי‪:‬‬ ‫פסיכולוגית האגו‬

‫‪Page 131 of 177‬‬

‫התיאוריה הראשונית של פרויד היתה תיאוריה טופוגרפית לפיה יש מודע‪ ,‬פרה מודע ולא מודע‪.‬‬
‫מטרת הפסיכואנליזה הינה הוצאת חוויות מרכזיות מעצבות מהלא מודע‪ ,‬דרך הפרה מודע‬
‫למודע )באמצעות היפנוזה ובהמשך אסוציאציות חופשיות(‪.‬‬

‫בהמשך פיתח תיאוריה לפני יש ‪ 3‬דיסטנציות והן האגו‪ ,‬איד‪ ,‬סופר אגו‪:‬‬

‫איד דחפים‪ ,‬משאלות‪ ,‬פנטזיות‪ .‬לרוב לא מודע‪ .‬עובד לפי עיקרון העונג‪ ,‬רצון‬ ‫•‬
‫לסיפוק מיידי‪ .‬זוהי שפת החלומות‪ ,‬עולם פרה לוגי‪ ,‬פרה ורבאלי‪ ,‬ללא מושגים של זמן‪.‬‬
‫אגו תפקידו לשלב בין דחפים‪ ,‬מציאות ומצפון באמצעות מנגנוני הגנה‪ .‬עובד על פי‬ ‫•‬
‫עקרון המציאות‪ .‬לאגו יש מנגנוני הגנה מודעים ולא מודעים‪ .‬מנגנוני הגנה מגנים מפני‬
‫אפקטים קשים כמו חרדה‪ ,‬בושה‪ ,‬אשמה‪ ,‬כעס‪.‬‬

‫מנגנוני הגנה‪:‬‬
‫קיימים מנגנוני הגנה פרימיטיביים ומנגנוני הגנה לא פרימיטיביים‪ ,‬מתקדמים יותר‪.‬‬

‫מנגנוני הגנה פרימיטיביים יגרמו לעיוות המציאות למשל‪:‬‬

‫• ‪=) Projection‬השלכה( לשים רגשות שלנו על מישהו אחר‪.‬‬
‫אני חש רגשות אשם על משהו‪ ,‬כעס על עצמי‪ ,‬ושואל את האדם מולי אם הוא כועס‬
‫עליי )למשל בסיטואציה של מטופל ששכח לשלם על פגישה‪ ,‬חוזר בפגישה הבאה עם‬
‫רגשות אשם ואומר למטפל שהוא חושב שהוא‪ ,‬המטפל‪ ,‬כועס עליו(‪.‬‬
‫מנגנון זה שכיח בהפרעת אישיות פראנואידית‪.‬‬
‫• ‪=) Projective identification‬הזדהות השלכתית( לא רק השלכה אלא ממש‬
‫מביאים את האחר לחוות את הרגשות במקומנו וכך משחררים את עצמנו מאותן רגשות‪.‬‬
‫למשל מטופל שמרגיש לא שווה‪ ,‬מגיע לטיפול ומתלונן על הטיפול והמטפל כאילו הוא‬
‫)המטפל( לא שווה והטיפול שלו לא יעיל‪ .‬שכיח בעיקר בהפרעת אישיות גבולית‪.‬‬
‫"שעיר לעזאזל" בתוך קבוצה הוא דוגמא טובה להזדהות השלכתית‪ ,‬אדם אחד בקבוצה‬
‫שמשליכים עליו את כלל התכונות שאנשים אחרים בקבוצה לא אוהבים בעצמם‪.‬‬
‫• הכחשה יכולה להיות נורמטיבית בשלבים ראשונים של בשורה רעה למשל‪ ,‬אך יכול‬
‫להיות הרסני כמו הכחשה של מחלה ואי לקיחת תרופות או הכחשה של ניצול מיני‬
‫בתוך המשפחה )אמא מכחישה התעללות בבת על ידי גורם אחר(‪.‬‬
‫• פיצול ) ‪ (Splitting‬פיצול לרע וטוב‪ ,‬לא יכולים לשאת מצב שבו באדם אחד יש גם רע‬
‫וגם טוב‪ .‬מחלקים את האנשים לטוב או רע‪ .‬רואים לעיתים קרובות באנשים עם אישיות‬
‫גבולית שמחלקים את הצוות במחלקה לטובים ורעים‪.‬‬

‫לעומת זאת מנגנונים הבאים לפתור קונפליקטים בין אגו‪ ,‬איד וסופר אגו הם פחות פרימיטיביים‬
‫ומשמרים תחושת מציאות‪.‬‬

‫אפשר לחשוב על האדם על פי השלב ההתפתחותי הפגוע אצלו )תקוע( או על פי מנגנוני‬

‫ההגנה שהוא משתמש בהם‪.‬‬
‫כל אחד מאיתנו משתמש במנגנוני ההגנה השונים‪ ,‬מה שמבדיל אדם נורמאלי מאדם עם‬
‫הפרעת אישיות הוא עוצמת השימוש במנגנוני ההגנה‪ ,‬משך השימוש והבלעדיות של שימוש‬
‫במנגנוני הגנה מסוימים‪.‬‬

‫תיאורית יחסי אובייקט ‪:Object relation tradition‬‬

‫האובייקטים אותם הפנים האדם בעת ילדותו‪.‬‬
‫אותו אירוע יכול להשפיע על הפנמה אובייקטים שונים בתלות בשלב ההתפתחותי בו נמצא‬
‫הילד באותו זמן‪ .‬חוויית פרידה מאם בגיל ‪ 3-4‬תגרום לתחושה שהאם לא אוהבת אותו‪ ,‬לעומת‬
‫חוויית פרידה בגיל ‪ 5-6‬תחווה כענישה על משהו‪.‬‬

‫‪Page 132 of 177‬‬

 ‫בתלות בשלב בו נחוותה החוויה תהיה הפנמה של דמויות מסוימות בחיים בצורה מסוימת ויחד‬
‫עם זה הפנמה של העצמי באותו הקשר‪ .‬למשל אם חווה את הפרידה מהאם כהענשה חווה את‬
‫האם כמענישה או קשה ואת עצמו כילד רע שמגיע לו עונש‪.‬‬
‫מי שלא ידע להבדיל בין עצמו ובין החוץ פסיכוזה‪ ,‬לעומת מי שרואה את הדברים בהבדלה‬
‫של טוב ורע בעיה ב ‪.Object constancy‬‬

‫כאשר מטופל מתחיל לחוות את המטפל כדמות רודפנית ניתן לשאול מה היה לו בילדות שגרם‬
‫לו לתפוס אובייקטים בחייו כרודפניים‪.‬‬

‫כאשר המטפל מרגיש אי נוחות‪ ,‬כעס‪ ,‬בושה וכו' בשיחה עם המטופל זהו כלי עזר להבנת‬
‫הפנמת האובייקטים אצל המטופל )בשונה ממה שפרויד חשב בעבר שמנגנון ה ‪Transference‬‬
‫מפריע למטפל לטפל במטופל(‪.‬‬

‫פסיכולוגית העצמי‪:‬‬
‫חושבת על האדם במושג של גיבוש עצמי‪.‬‬
‫מנסה להבין בצורה חדשה בעיות של נרקיסיזם‪.‬‬

‫כל אחד מאיתנו זקוק למרכיבים הללו בשלבי התפתחות מוקדמים‪:‬‬

‫• אידיאליזציה "לי יש אבא הכי חזק בעולם"‪ ,‬אידיאליזציה של ההורה שמחזקת גם את‬
‫הילד עצמו‪ .‬אידיאליזציה מחזקת את ההערכה העצמית‪.‬‬
‫• ‪ Mirroring‬יכולת ההורה להתפעל מהילד‪ ,‬כמה יפה‪ ,‬חזק‪ ,‬חכם וכו'‪ .‬כל אחד מאיתנו‬
‫זקוק לצורך הזה בגיל הצעיר‪ .‬אם לא קיבלנו מספיק נתקע בשלב הזה ונשאר עם צורך‬
‫לא מסופק ל ‪ Mirroring‬בגיל המבוגר‪.‬‬
‫• ‪ Twinship‬צריך להרגיש שמרגיש וחושב אותו דבר כמו חבר או אדם קרוב‪.‬‬

‫בטיפול באדם נרקיסיסט חשוב לתת הכרה למצבים בהם המטופל הרגיש שהמטפל אכזב אותו‪,‬‬
‫לא נתן לו מספיק תשומת לב או הכרה‪.‬‬

‫‪Page 133 of 177‬‬

 ‫הפרעות אישיות )ד"ר אבלין שטיינר(‪:‬‬ ‫‪27‬‬

‫אישיות‪:‬‬
‫אישיות היא החלק היציב ביותר של האדם‪ ,‬מכלול יציב של מאפיינים התנהגותיים‬ ‫•‬
‫ורגשיים של הפרט‪.‬‬
‫הדרך בה אדם רואה את‪ ,‬מתייחס אל וחושב על עצמו וסביבתו‪ ,‬הזולת‪ ,‬העולם והחיים‪.‬‬ ‫•‬
‫האישיות מתפתחת במהלך הילדות ועד גיל ההתבגרות‪ .‬עד גיל ‪ 18‬האישיות‬ ‫•‬
‫מתגבשת‪ ,‬לכן כל הפרעת אישיות מוגדרת מגיל ‪ 18‬והלאה‪.‬‬
‫האופי הוא החלק באישיות הנראה כלפי חוץ בהתנהגות האדם וניתן לצפיה‪.‬‬ ‫•‬

‫באבחנות לפי ‪ DSM‬או ‪ ICD‬הפרעות האישיות נמצאות בציר ‪.2‬‬

‫בחלוקה בין פסיכוזה ונוירוזה הפרעות האישיות נמצאות באמצע‪ .‬הפרעת אישיות גבולית נקראת‬
‫כך כי נמצאת בגבול בין פסיכוזה ונוירוזה‪.‬‬
‫בפסיכוזה יש בטחון מוחלט במחשבות )למשל אם מישהו צוחק הפסיכוטי בטוח שהוא צוחק‬
‫עליו( לעומת נוירוזה שבה התחושות הן פנימיות יש תחושת חוסר ביטחון או אי נוחות‪ ,‬מודעות‬
‫לדברים שקורים בתוך העצמי‪.‬‬
‫בהפרעת אישיות יכולים להתנהל בצורה נורמלית עד נוירוטית ביומיום אך כאשר יש סיטואציה‬
‫של לחץ )כמו דיבור מול אנשים( כן יכולים להגיע לגלישות פסיכוטיות )שוב‪ ,‬אותה תחושה‬
‫שבטוח שצוחקים עליו( אלא שניתן להשפיע על המחשבות הפסיכוטיות הללו ולשכנע את‬
‫האדם שמחשבה שלו לא נכונה )ובהמשך יכול לחזור לחשוב שזה כן נכון(‪.‬‬
‫בגלישה פסיכוטית משהו בחשיבה משתבש‪ ,‬יכול להמשך כמה שעות‪.‬‬
‫בגלישות פסיכוטיות כאשר עושים קונפרונטציה האדם יכול להתעשת ולהבין שהוא‬
‫חושב מחשבה לא הגיונית )בכך שונה מפסיכוזה אמיתית(‪.‬‬

‫תיאוריות התפתחות הפרעות אישיות‪:‬‬

‫• גנטיקה מטען גנטי אופייני‪ ,‬ילדים שקשה להרגיע אותם‪.‬‬
‫למשל בהפרעת אישיות אנטי סוציאלית מדובר בילדים שצריכים יותר גירויי מבחוץ‬
‫בהשוואה לילדים אחרים כדי לפעול ולהתקדם‪ .‬אלה יכולים לגדול להיות מבוגרים‬
‫המחפשים סיכונים וריגושים‪.‬‬
‫• סביבה יש חשיבות לסביבה בה הילד מתפתח‪ ,‬למשל אינטראקציה עם ההורים‪.‬‬
‫הורים שמתקשים להתמודד עם ילדים שקשה להרגיע אותם‪ ,‬משתלב עם התיאוריה‬
‫הגנטית‪.‬‬
‫• ‪ Learning theory‬סיפוק יתר מיידי של צרכי הילד באופן קיצוני יביא להתפתחות של‬
‫ילדים שיהיה להם קשה יותר להסתדר בסביבה החיצונית מחוץ לבית‪ ,‬קושי בהתמודדות‬
‫עם החיים‪ .‬ההורים שיתנהלו כך הם בד"כ אלה שיש להם בעיה להתמודד עם זה‬
‫שמשהו לא טוב עם הילד‪ ,‬שהילד בוכה‪ ,‬לא מרוצה מהם‪ ,‬לא אוהב אותם‪.‬‬
‫לעומת זאת ילדים שצרכיהם לא מסופקים כלל יגדלו ככאלה שצריכים "לשרוד"‪ ,‬קשה‬
‫להם לפתח אמפתיה או רגשות‪ ,‬משתמשים בדברים קונקרטיים במקום אהבה‪.‬‬
‫דוגמא אחרת ילד שלומד שאם הוא יהיה "מקסים" יסלחו לו על הכל‪ ,‬לומד שמה‬
‫שחשוב זה לא המעשים אלא אם הוא מקסים את סביבתו או לא‪.‬‬

‫האישיות‪:‬‬ ‫ארגון‬
‫מידת התפתחותו וגיבושו של ה"אני"‪.‬‬ ‫•‬
‫דרכי התמודדות‪ ,‬יכולת נשיאת מתח‪ ,‬תסכול‪ ,‬חרדה וכשלון‪.‬‬
‫מבחר מנגנוני ההגנה שהאדם נוקט‪.‬‬ ‫•‬
‫טיבם של יחסי האובייקט במהלך החיים‪ ,‬עומקם ומשכם‪.‬‬ ‫•‬
‫תפקוד מקצועי וחברתי ורמת התפתחות ה"אני העליון" של הפרט‪.‬‬ ‫•‬

‫‪Page 134 of 177‬‬

 ‫חשוב מאוד‪ :‬יש הבדל בין קווי אישיות והפרעת אישיות‪.‬‬
‫ניתן למצוא קווי אישיות שונים בכלל האנשים אך זה לא מגדיר אותם כהפרעת אישיות‪.‬‬
‫אנשים עם קווי אישיות מסוימים יכולים להשתמש בקווים הללו בעיסוקם בחיים למשל אנשים‬
‫עם קווים פרנואידים יכולים להיות אנשי מודיעין מצוינים‪ ,‬עורכי דין מצוינים‪ ,‬אנשים עם קווים‬
‫אובססיביים יכולים להיות רו"חים מצוינים‪ .‬פוליטיקאים‪ ,‬שחקנים‪ ,‬שחקני כדורגל קווי אישיות‬
‫נרקסיסטיים‪.‬‬

‫קריטריונים להגדרה כהפרעת אישיות‪:‬‬

‫• קווי אישיות מאוד נוקשים )לא גמיש להתמודד עם מצבים שונים(‪ ,‬שאינם מתאימים‬
‫לסיטואציה‪.‬‬
‫למשל תכונות פרנואידיות טובות בסיטואציה חדשה ולא מוכרת‪ ,‬אך בהכרות של שנים‬
‫עם אנשים זה כבר לא מתאים ויביא לפגיעה בתפקוד בינ אישי ותעסוקתי‪.‬‬
‫דוגמא נוספת אדם עם קווי אישיות אובססיביים‪ ,‬כאשר מתכנן טיול לפרטי פרטים‬
‫כולל מה לעשות בכל רגע זה נחשב קווי אישיות בלבד‪ .‬אם כאשר חל שינוי בתכנון )צץ‬
‫משהו יותר טוב ושותפיו לטיול רוצים לשנות מסלול( הוא לא מוכן לקבל את השינוי כי‬
‫הוא תכנן אחרת‪ ,‬ואף מודאג )בלי לספר לסביבה( שאם ישנו משהו יקרה משהו רע‪.‬‬
‫כאשר מדובר בהפרעת אישיות ולא קווי אישיות המצב אינו הסתגלותי ואגו סינטוני‪.‬‬
‫• קווים המפריעים לאיכות החיים או לתפקוד‪.‬‬
‫פוגע באיכות החיים של האדם עצמו וגם של הסביבה שלו‪.‬‬

‫שאלות לבירור מאפייני אישיות ב ‪:Intake‬‬

‫• איך בד"כ מתנהל במערכת יחסים‪ ,‬איך התחילו ונגמרו מערכות יחסים‬
‫• איך מתנהל בעבודה‪ ,‬האם עובר בין עבודות‪ ,‬האם מתמיד‬
‫• איך תופס את עצמו‪ ,‬ההערכה העצמית של האדם‬
‫• איך מתאר את עיסוקו בחיים אם אומר שהוא עובד בבנק ובפועל הוא מנקה בבנק‪ ,‬או‬
‫לחילופין ממעיט בערך העבודה שלו‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫שכיחות משתנה בין הפרעות האישיות השונות‪ 0.5-2.5% ,‬באוכ' כללית‪.‬‬

‫סיווג הפרעות אישיות‪:‬‬

‫• ‪ Cluster A‬ההפרעות המוזרות‪/‬אקסצנטריות פרנואידית‪ ,‬סכיזואידית‪,‬‬
‫סכיזוטיפית‪.‬‬
‫• ‪ Cluster B‬ההפרעות הדרמטיות‪/‬רגשיות הפרעת אישיות גבולית‪ ,‬היסטריונית‪,‬‬
‫נרקסיסטית‪ ,‬אנטי סוציאלית‪.‬‬
‫• ‪ Cluster C‬הפרעות פחד וחרדה נמנעת‪ ,‬אובססיבית קומפולסיבית‪ ,‬תלותית‪.‬‬

‫‪:Cluster A‬‬
‫הפרעת אישיות פרנוידאלית‪:‬‬
‫• מאופיינים בחשדנות ופקפוק על כל דבר שקורה‪.‬‬
‫• רואים את העולם כמקום מאיים‪.‬‬
‫• יש תחושה ש הנאמנות‪ ,‬המקצועיות והכוונות של העומדים מולם נבחנים כאשר‬
‫מנסים ליצור איתם קשר‪ .‬קשה להם להתחבר ולהתמסר‪ ,‬מחפשים מניעים מאחורי כל‬
‫מעשה של סביבתם‪.‬‬
‫• ביקורתיים גם כלפי עצמם וגם כלפי הסביבה‪ ,‬לרוב בעיקר כלפי הסביבה‪ .‬לא‬
‫מתפשרים‪ ,‬מתווכחים‪.‬‬
‫• כלפי בן‪/‬בת הזוג חשדניים וקנאים‪ .‬חושד בנאמנות בן הזוג ללא ביסוס‪.‬‬
‫• מנגנון ההגנה העיקרי שלהם הוא השלכה לא מסוגלים לקבל אשמה וביקורת‬
‫ונוטים כתגובה להיות דפנסיביים והתנגדותיים‪.‬‬
‫‪Page 135 of 177‬‬
 ‫מפחד שהמידע שיתן ישמש כנגדו‪.‬‬ ‫נמנעים מאינטימיות‬ ‫•‬

‫פעמים רבות באנשים אלימים יש קווי אישיות פרנואידיים‪.‬‬

‫עבור הפרנואיד סביבה של בית חולים היא קשה מכיוון שאין לו שליטה )כותבים דברים שלא‬
‫מבין‪ ,‬מרגיש שלא מסבירים לו הכל‪ ,‬מבצעים הרדמה וכו'(‪.‬‬
‫אנשים אלה יכולים להגיב באלימות במצבים שחשים שהסתירו או העלימו משהו מהם‪ .‬יכול‬
‫להתבטא בבתי חולים באלימות נגד הצוות הרפואי ) ‪" Acting out‬מדברים" במעשים ולא‬
‫במילים(‪ .‬שיטת ההתייחסות לאנשים אלה צריכה להיות זהירה‪ ,‬לתת כבוד לצורך שלהם לדעת‬
‫ולהבין את המצב‪ ,‬לעודד אותם לדבר ולשאול ולא להתמודד עם אלימות‪.‬‬

‫גורמים להפרעת אישיות פרנואידית‪:‬‬

‫תרומת הגורם הביולוגי והפסיכולוגי לא ברורה‪.‬‬
‫יכול לנבוע מלמידה בשלבי חיים מוקדמים שהעולם הוא מקום מסוכן‪.‬‬
‫מנגנוני ההגנה הם פיצול והשלכה ) ‪.(Projection‬‬

‫יש היארעות גבוהה של הפרעת אישיות זו בקרובים של סכיזופרניים‪ .‬יותר שכיח בגברים‪ ,‬בני‬
‫מיעוטים‪ ,‬מהגרים וחרשים‪.‬‬
‫המהלך הוא כרוני‪ ,‬סובלים מבעיות עם הסביבה והתעסוקה‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫בודדים מחפשים עזרה רפואית בעצמם‬ ‫•‬
‫טיפול דורש אמון מטפל מטופל‬ ‫•‬
‫הטיפול צריך להתמקד בהתנהגות הנגטיבית‬ ‫•‬
‫טיפול פסיכותרפי הוא טיפול הבחירה‪.‬‬ ‫•‬
‫בנזודיאזפינים והלידול במינון נמוך במצבים של אי שקט חמור או דלוזיות‪.‬‬ ‫•‬

‫הפרעת אישיות סכיזואידית‪:‬‬

‫אנשים שמאוד סגורים בתוך עצמם‪ ,‬כאשר הסגירות אינה נובעת מביישנות )ביישנים‬
‫רוצים קשר ומתביישים( אלא מתוך רצון להיות רק עם עצמם‪.‬‬
‫לא רוצים ולא נהנים מקשרים חברתיים ומשפחתיים‪.‬‬
‫אינטרס מועט בחוויות מיניות עם אדם אחר‪ ,‬לרוב לא מתחתנים )נשים יתחתנו יותר‪" ,‬חתונה‬
‫פסיבית"(‪.‬‬
‫נותרים אדישים לביקורת ותשבוחות‪ ,‬מראים קרירות רגשית‪ ,‬אפקט שטוח‪ ,‬ניתוק‪.‬‬

‫עולם התוכן העצמי שלהם מלא בפנטזיות )לא ביזאריות( כך שהם לא זקוקים לאנשים‬
‫אחרים‪ .‬לא מרגישים צורך להגיע למימוש של הפנטזיות‪ ,‬נשארים בביתם ומפנטזים‪.‬‬
‫לרוב יבחרו עבודות לילה או עבודות אחרות שלא כוללות עבודה עם אנשים )מחשבים(‪.‬‬

‫התקשורת עם אנשים אלה היא קשה‪ ,‬מתקשים להגיע לטיפול ובטח שלא לטיפול קבוצתי‪.‬‬

‫לרוב מתחיל בילדות מוקדמת‪ ,‬נמשך שנים רבות אך לא בהכרח כל החיים‪.‬‬

‫בד"כ מגיעים לטיפול בגלל אבחנה מבדלת עם סכיזופרניה‪ ,‬בד"כ הסביבה מפנה לטיפול‪.‬‬
‫ההפרעה מאוד אגוסינטונית‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫פסיכותרפיה אישית וקבוצתית‬ ‫•‬
‫מינון נמוך של אנטי פסיכוטיים ואנטי דפרסנטיים )‪ (SSRI‬בחלק מהמקרים‪.‬‬ ‫•‬

‫‪Page 136 of 177‬‬

 ‫הפרעת אישיות סכיזוטיפלית‪:‬‬
‫הפרעת אישיות ססגונית‪ ,‬מאופיינים על ידי מחשבות מאוד אידיוסינקרטיות‪ ,‬תפיסת עולם‬
‫מיוחדת משלהם‪ .‬נתפסים כמוזרים וחריגים‪.‬‬
‫מתעסקים בעולמות אחרים‪ ,‬מאגיות )גילוי עתידות‪ ,‬אמונות טפלות‪ ,‬רואי נסתרות‪ ,‬טלפתיה‪,‬‬
‫חוש שישי(‪ .‬בנוסף בעלי גחמות מוזרות‪ ,‬מחשבות יחס‪ ,‬דה ריאליזציות‪.‬‬
‫צורת החשיבה היא צורה פרימארית‪ ,‬כמו חשיבה של ילד‪.‬‬
‫לרוב ללא חברים ולא מסתדרים עם המשפחה‪ .‬מסתדרים טוב עם סכיזוטיפליים אחרים‪.‬‬

‫בעלי דיבור או חשיבה משונים )עקיפנות‪ ,‬מטפוריות‪ ,‬אריכנות‪ ,‬סטראוטיפיות(‪ ,‬אפקט לא תואם‬
‫או מצומצם‪ ,‬מראה מוזר‪.‬‬

‫קיימת שאלה האם אישיות סכיזואידית וסכיזוטיפליות מהוות פרה מורבידיות לסכיזופרניה‪ .‬לא‬
‫לגמרי ברור‪ ,‬יש הרואים כספקטרום של מחלות‪.‬‬

‫נחשב להפרעת אישיות כאשר הם לא מסוגלים להתארגן ולהשתלב בחיים הנורמאליים‪,‬‬

‫יהיו בשולי החברה ללא מקצוע ושכר‪ 10% .‬מתאבדים‪ .‬חלקם מפתחים סכיזופרניה‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫אנשים אלה לא יגיעו בקלות לטיפול‪ .‬לרוב לא מגיעים לטיפול כי לא מפריע להם ולסביבה‪.‬‬
‫במידה ומגיעים לטיפול כולל פסיכותרפיה‪ ,‬אנטיפסיכוטיים במינון נמוך )במידה ויש מחשבות‬
‫יחס או אילוזיות(‪ ,‬אנטידיכאוניים אם יש דיכאון‪.‬‬

‫‪:Cluster B‬‬
‫הפרעת אישיות אנטי סוציאלית )אישיות פסיכופטית(‪:‬‬
‫לרוב לא נמצא אותם בבתי חולים פסיכיאטריים אלא אם כן יש קו מורבידיות כמו סכיזופרניה‪.‬‬
‫יכולים להגיע גם לצורך הסתכלות פסיכיאטרית משפטית‪.‬‬

‫התפיסה המוסרית שלהם היא חלקית‪ ,‬יש לקות בתפיסה המוסרית‪ ,‬פגיעה בסופר אגו‪.‬‬
‫הליקוי הוא חלקי ולא מלא מצד אחד יבצעו מעשים כמו גניבות )מתוך מחשבה שאם להם אין‬
‫ולאחר יש בעודף לגיטימי שיקחו ממנו(‪ ,‬מצד שני בסיטואציות כמו שהות בכלא הם נאמנים‪ ,‬לא‬
‫מלשינים וכו'‪.‬‬
‫אנשים פסיכופטיים מדברים בד"כ על פי קנה מידה של כוח‪ .‬יודעים להעריך טוב למי יש יותר‬
‫כוח‪ ,‬לא יתעסקו עם חזקים מהם‪ .‬ידאגו לא להפגע ולא להתפס‪ ,‬מתוחכמים‪.‬‬

‫נמצא באבחנה מבדלת עם מצב מאני שגם הוא יכול לערב פעולות לא מוסריות כמו גניבה‪.‬‬
‫אדם במצב מאני יגנוב דברים טריביאליים מאוד ללא שיפוט )גונב סוכריות‪ ,‬תחתונים וכו' מבלי‬
‫לבדוק קודם אם יש מצלמות או משטרה( לעומת הפרעה פסיכופטית שיתנהגו בתחכום‪.‬‬

‫לאנשים פסיכופטיים לא אכפת מבני אדם‪ ,‬חסרי יכולת להסתכל על אדם אחר כאדם‪ .‬הכל‬
‫עבורם מסתכם באינטרס וכוח‪ ,‬אם רוצים משהו יקבלו אותו‪.‬‬
‫חסרי מצפון או יכולת חרטה על מעשיהם‪.‬‬

‫התנהגות אופיינית‪:‬‬
‫• כשלון בהפנמת נורמות חברתיות או חוש כבוד לחוקי החברה‪ ,‬וביצוע מעשי עבריינות‬
‫חוזרים‬
‫• שקרים והונאה ושימוש באנשים לצורך רווח או הנאה אישיים‬
‫• אימפולסיביות‪ ,‬קושי לתכנן קדימה‬
‫• אירטביליות ואגרסיביות קטטות תכופות‪ ,‬אלימות מילולית כלפי אחרים‬

‫‪Page 137 of 177‬‬

 ‫התעלמות וזלזול בביטחון האישי שלהם או של אחרים‬ ‫•‬
‫חוסר אחריות קבוע‪ ,‬כשלון בהתמדה במקום עבודה‪ ,‬או עמידה בהתחייבויות‬ ‫•‬
‫חוסר חרטה או רציונליזציה לגבי פגיעה באחר )הפרת אמון‪ ,‬גניבה וכו'(‪.‬‬ ‫•‬

‫יכולים להיראות נורמטיביים ומקסימים‪ ,‬בעיקר כלפי מטפלים מהמין השני‪ .‬מניפולטיביים‪.‬‬
‫שכיחים איומי התאבדות ועיסוק בגוף נטיה להתפתחות הפרעות סומטיות בגיל מבוגר יותר‪.‬‬
‫בנוסף שכיחים דיכאון‪ ,‬שימוש בסמים ואלכוהול‪ ,‬התעללות בבני משפחה‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫פעמים רבות מדובר בילדים שלא קיבלו אהבה‪ ,‬קיבלו רק אמצעים קונקרטיים ולא אהבה‬
‫רגשית‪ .‬סיטואציה אופיינית ילד שהולך עם אמו לסופר והיא קונה לו כל מה שמבקש עד גבול‬
‫מסוים שבו אומרת מספיק‪ .‬הילד יעדיף לא להתעקש עם האמא על הדברים הקונקרטיים הללו‬
‫וזאת בכדי לקבל את אהבתה והערכתה‪ .‬לאט לאט מנסים לוותר על הדברים הקונקרטיים על‬
‫מנת לזכות באהבה‪.‬‬

‫יש תיאוריות מרובות לגבי גורמים לאישיות פסיכופטית‪ ,‬בעבר התייחסו למבנה כרומוזומלי של‬
‫‪ .XYY‬לא הוכח‪.‬‬

‫שכיח יותר בגברים בהשוואה לנשים ) ‪ 3‬מול ‪ 1%‬בהתאמה(‪ .‬לרוב מתחיל לפני גיל ‪,15‬‬
‫בגברים מוקדם יותר מנשים‪.‬‬
‫‪ 75%‬מאוכלוסיית בתי הכלא הינם בעלי אישיות אנטי סוציאלית‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫נדיר שמגיעים לטיפול‪ ,‬לעיתים מגיעים לצורך אבחון ואבחנה מבדלת ולעיתים מתוקף החוק‪.‬‬
‫הדבר הנכון עבור אדם עם קווים אנטי סוציאליים היא הגישה הקוגניטיבית התנהגותית‬
‫שמלמדת אותו כי למעשיו יש מחיר מיידי‪ ,‬עונש‪.‬‬
‫מבחינה תרופתית ריטלין במידה ויש ‪ ,ADHD‬מייצבי מצב רוח )אנטי אפילפטיות( לשליטה‬
‫על דחפים‪.‬‬

‫הפרעת אישיות גבולית ) ‪:(Border line‬‬

‫גבולית = גבול בין נוירוזה ופסיכוזה‪.‬‬
‫הדבר האופייני ביותר לאישיות בורדר ליין היא חוסר יציבות יציבה‪.‬‬
‫מתבטא בשינויי מצברוח מאוד קיצוניים‪ ,‬לא ניתן לנחש ולצפות מה יהיה מצב הרוח של‬
‫האדם ברגע נתון‪ .‬יכולים תוך שעות ימים לעבור מתחושת "הכל וורוד" לתחושה שאין סיבה‬
‫לחיים האלה‪ .‬מאוד לא אוהבים לחיות בשטח האפור‪ ,‬חושבים שהחיים האמיתיים מתרחשים‬
‫בקצוות‪.‬‬
‫ההתנהלות שלהם דומה לילדים אין להם מצב "באמצע"‪ ,‬או שמחים מאוד או עצובים מאוד‬
‫ובוכים‪ .‬בנוסף יש להם ‪ Charm‬מסוים )כשהם ב ‪ (High‬הדומה לזה של ילדים‪.‬‬

‫באנשים נורמאליים קיימת אמביוולנציה טבעית‪ ,‬אין שום דבר שהוא רע מוחלט או טוב מוחלט‪.‬‬
‫אצל הבורדר ליין אין אמביוולנציה‪ ,‬עוברים מקיצוניות אחת לשניה‪ ,‬רואים את הדברים‬
‫בצורה מאוד דיכוטומית של טוב או רע‪ ,‬כמו ציור בשחור לבן ללא גוונים וצבעים‪.‬‬
‫הדיכוטומיה הזו מאוד משמעותית ביחסי האנוש שלהם‪.‬‬
‫לדוגמא ביחסים עם חברים יכולים יום אחד להתייחס לחבר כחבר הכי טוב‪ ,‬נאמן‪ ,‬טוב לב‪,‬‬
‫אכפתי‪ ,‬מדהים )אידיאליזציה( ויום למחרת הוא שנוא‪ ,‬רשע‪ ,‬לא מפרגן וכו' )דה אבליואציה(‪.‬‬
‫ברגע שמישהו קרוב אליהם עושה משהו שלא מוצא חן בעיניהם הם מייד מוחקים את כל‬
‫הדברים הטובים שהיו קודם ורואים אותו כרע‪ .‬לא מסוגלים לראות את האדם שלידם‬
‫כמכלול מלא המכיל טוב ורע‪.‬‬
‫חשוב לדעת שככל שיש יותר אידיאליזציה כך יש סיכוי גבוה יותר שתגיע במוקדם או במאוחר‬
‫דה אבליואציה חמורה יותר‪.‬‬

‫‪Page 138 of 177‬‬

 ‫בקשרים זוגיים אופייני שיש מריבות מרובות‪ ,‬עליות וירידות‪.‬‬
‫בנוסף אופייני שיש סיום של קשר ברגע שמסתיים שלב ההתאהבות‪ .‬הם אוהבים להתאהב‬
‫וברגע שעובר שלב ההתאהבות הם משתעממים ומאבדים עניין‪.‬‬
‫אותו דבר קורה בעבודה יכולים להיות עובדים מצטיינים בחודשים הראשונים ואז הם‬
‫מאבדים את החשק‪ ,‬מורידים פרופיל‪ ,‬הופכים עובדים גרועים ולרוב מפוטרים‪/‬מתפטרים תוך זמן‬
‫קצר‪.‬‬

‫יחסי מין ללא הגנה‪ ,‬התחברות עם אנשים מפוקפקים‪,‬‬ ‫אופיינית התנהגות של סיכון עצמי‬
‫אנטי סוציאליים‪.‬‬

‫אנשים עם בורדר ליין יכולים להכנס למיקרו פסיכוזות קצרות‪ ,‬גלישות פסיכוטיות למשך כמה‬
‫שעות‪ .‬בנוסף יכולים לראות אצלם שינויים אפקטיביים של עליות וירידות המזכירות מאניה‬
‫דיפרסיה או ציקלותימיה )גלים אפקטיביים בלי לענות על קריטריונים של מאניה או ‪.(MDD‬‬
‫נמצאים על הגבול בין פסיכוזה והפרעה אפקטיבית‪ ,‬יש אנשים המשייכים אותם לקבוצת‬
‫המחלות הפסיכוטיות ואחרים משייכים אותם למחלות האפקטיביות‪.‬‬

‫ההגנה שלהם כוללים‪:‬‬ ‫מנגנוני‬

‫הכחשה הכחשה של משמעות ההתנהגויות שלהם‬ ‫•‬
‫אידיאליזציה ודה אבליואציה‬ ‫•‬
‫‪) Split‬פיצול( ראיית אובייקטים כטוב‪/‬רע‬ ‫•‬

‫קריטריונים לאבחנה לפי ‪:DSM‬‬

‫• ‪ A‬תבנית קבועה של אי יציבות ביחסים בינאישיים‪ ,‬דימוי עצמי ואפקט )מצב‬
‫רוח( מלווה בהתנהגות אימפולסיבית‪ .‬מתחיל בגיל בגרות מוקדמת ומתבטא בתחומי‬
‫חיים שונים‪ .‬כולל לפחות ‪ 5‬מהבאים‪:‬‬
‫‪ o‬מאמצים עילאיים על מנת להמנע מנטישה אמיתית או דמיונית‬
‫‪ o‬דפוס של יחסים בין אישיים לא יציבים ואינטנסיבים תזוזה מתמדת בין‬
‫אידאליזציה ודה אבליואציה של הקרובים‬
‫‪ o‬הפרעות בזהות דימוי עצמי וערך עצמי לא יציבים באופן מובהק וקבוע‬
‫‪ o‬אימפולסיביות לפחות בשני תחומים שהם בעלי פוטנציאל פגיעה עצמית‬
‫כגון יחסי מין‪ ,‬בזבזנות‪ ,‬שימוש בחומרים‪ ,‬נהיגה פרועה‪ ,‬בולמוסי אכילה‪ .‬לא‬
‫כולל התנהגות אובדנית ופגיעה עצמית‪.‬‬
‫‪ o‬התנהגות אובדנית חוזרת‪ ,‬מחוות או איומים אובדניים החוזרים על עצמם‪ ,‬או‬
‫פגיעה עצמית‬
‫‪ o‬לביליות אפקטיבית גבוהה )דיספוריה‪ ,‬עצבנות‪ ,‬חרדה הנמשכים לרוב מספר‬
‫שעות בלבד(‬
‫‪ o‬הרגשת ריקנות כרונית‬
‫‪ o‬כעס עז בצורה לא מתאימה ובלתי נשלטת‬
‫‪ o‬רעיונות פרנואידים חולפים הקשורים לסטרס‪ ,‬או סימפטומים קשים של‬
‫דיסוציאציה‪.‬‬

‫חלק מהחולים מציגים גם ‪ ,Latency of REM‬מבחן דיכוי דקסטמתזון אבנורמלי‪ ,‬מבחן שחרור‬
‫‪ TRH‬אבנורמלי הפרעות שכיחות גם ב ‪.MDD‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫ילדים לאמהות עם בורדר ליין בסיכון גבוה להיות בורדר ליין בעצמם האמא מתנהגת‬
‫בצורה לא החלטית כלפי הילד‪ ,‬מערכת של מסרים כפולים מצד אחד רוצה שהילד יתפתח‪,‬‬

‫‪Page 139 of 177‬‬

‫יהיה אוטונומי‪ ,‬ילמד ואילו מצד שני רוצה את הילד לידה‪ ,‬איתה‪ ,‬לא מוכנה להפרד ממנו‪ .‬פגיעה‬
‫בשלב ההפרדות מהאם‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה ומהלך‪:‬‬
‫‪ 1-2%‬מהאוכלוסיה‪ ,‬פי ‪ 2‬בנשים‪.‬‬
‫לרוב מאובחנות עד גיל ‪) 40‬נתקלות בקושי לנהל חיים נורמאליים(‪ .‬עד גיל ‪ 18-20‬יכול להיות‬
‫מהלך חיים תקין ורגיל ולפתע מתחילה הדרדרות דרסטית‪.‬‬
‫מהאבחנה המהלך די יציב‪.‬‬
‫קו מורבידיות עם שכיחות מאד גבוהה של דיכאון‪ ,‬התמכרויות )גם בחולים וגם בקרובי‬
‫משפחה(‪ ,‬לא שכיחה התקדמות לסכיזופרניה‪.‬‬
‫‪ 75%‬עברו תקיפה או ניצול מיני בעברן‪.‬‬

‫‪:DD‬‬
‫סכיזופרניה‬ ‫•‬
‫הפרעת אישיות סכיזוטיפית‬ ‫•‬
‫הפרעת אישיות פרנואידית‬ ‫•‬

‫טיפול‪:‬‬
‫יחסית להפרעות האישיות האחרות אנשים עם הפרעת אישיות גבולית מגיעים לטיפול‬
‫לעיתים קרובות יותר‪ .‬לרוב יגיעו על רקע בעיות בינ אישיות ותעסוקתיות או לחילופין על‬
‫רקע אובדני‪.‬‬
‫אצל הבורדר ליין קיימת הנטיה האובדנית הגבוהה ביותר מבין הפרעות האישיות‪.‬‬
‫אנשים עם אישיות גבולית עוסקים רבות בזהות העצמית שלהם ופחות בערך העצמי מי אני‪,‬‬
‫מה אני רוצה להיות‪/‬לעשות‪ ,‬תנודות בתחושת הזהות‪.‬‬
‫האובדנות נובעת מאימפולסיביות וכן מתחושה של אובדן הזהות העצמית‪ ,‬מרגישים שהם‬
‫נעלמים‪ ,‬לא מרגישים דברים‪ ,‬תחושת ריקנות‪ .‬בסיטואציות כאלה יכולים לבוא נסיונות לפגיעה‬
‫עצמית כמו חתכים בטענה שרוצים "להרגיש משהו"‪.‬‬

‫הטיפול הוא בעיקר פסיכותרפי דינאמי ארוך )לוקח זמן ליצור קשר יציב עם גבולות(‪.‬‬
‫יש גישות ממוקדות יותר של טיפול כמו ‪ DBT‬עובדים יותר על הפן הקוגניטיבי התנהגותי‪.‬‬
‫בסיטואציות מסוימות‪ ,‬בעיקר סביב משבר כמו פרידה או אובדנות‪ ,‬מוסיפים טיפול תרופתי‬
‫הכולל‪:‬‬
‫• מייצבי מצב רוח )אנטי אפילפטיים משמשים גם כנגד האימפולסיביות(‬
‫• אנטי פסיכוטיים במינון נמוך‬
‫• ‪ SSRI‬אנטי דכאוני‬
‫• תרופות הרגעה )בנזו( בעייתי כי לבורדר ליין יש נטיה להתמכרות‪ ,‬נוטים להשען על‬
‫חומרים חיצוניים כמו כדורים‪ ,‬סמים‪ ,‬אלכוהול‪ .‬אם בכ"ז נותנים בנזודיאזפינים צריך לתת‬
‫באופן ממוקד בסיטואציה ספציפית‪.‬‬
‫שילוב של אנטי פסיכוטי במינון נמוך‪ SSRI ,‬ומייצבים קלאסי בהפרעות אישיות‪.‬‬

‫ההבדל בין קווי אישיות גבולית והפרעת אישיות גבולית‪:‬‬

‫ייחשב להפרעת אישיות גבולית ולא רק קווים גבוליים כאשר מדובר בעוצמה גבוהה‪ ,‬משך ארוך‪,‬‬
‫מתמשך ולא רק בתקופה מסוימת‪ .‬רואים דפוס לא אדפטיבי עם סבל משמעותי של האדם‪,‬‬
‫פגיעה משמעותית בתפקוד‪.‬‬
‫באנשים עם הפרעת אישיות גבולית התחושה המרכזית בטיפול בהם תהיה ש"אין להם עמוד‬
‫שדרה" נפשי‪ ,‬אין יציבות‪ ,‬מצד אחד תלותיים במטפל ומצד שני לא יודעים את הגבול בינם ובין‬
‫המטפל‪ ,‬יכולים לאהוב מאוד את המטפל או מאוד לכעוס עליו ולשנוא אותו‪.‬‬

‫‪Page 140 of 177‬‬

 ‫הפרעת אישיות היסטריונית‪:‬‬
‫לרוב בנשים )היסטריה מלשון רחם(‪.‬‬
‫האישה ההיסטריונית מתנהגת כ"קריקטורה של אישה"‪ .‬בגברים יתייצג בצורה שונה‪ ,‬עם‬
‫ביטוי יותר פסיכופטי או פוסט טראומתי‪.‬‬
‫מה שמאפיין אותן הוא החצנה מציגים כלפי חוץ קונפליקטים אישיים‪.‬‬
‫בד"כ מדברות בטונים מאוד דרמטיים‪ ,‬מתארות הכל כמאוד דרמטי )גם דברים טובים וגם‬
‫רעים( ללא חשיבות למי מספרים ובאיזה סיטואציה מספרים )לרוב בסיטואציות לא נוחות ולא‬
‫מתאימות(‪ .‬לרוב נותנות תחושה לעומד מולם שאין לו מה לעשות עם המידע שנחשף יכולות‬
‫לסיים שיחה חושפנית מאוד במשפטים כמו "אתה לעולם לא תבין" או פשוט לסיים וללכת‪.‬‬
‫יש נטיה לתוכן מיני‪ ,‬אך לא מחויב‪.‬‬
‫התיאוריה המקובלת היא שמדובר בנשים פריג'ידיות שלא יכולות להינות ממין אך‬
‫מדברות המון על מין‪ ,‬מאוד פתייניות ברמת הדיבור‪ .‬עושות סקסואליזציה של כל סיטואציה‬
‫בחיים‪.‬‬
‫נוטות להפוך כל סיטואציה בחיים לדרמטית‪ ,‬כל מפגש חסר משמעות הופך לסיפור דרמטי‪.‬‬
‫מחפשות אקשן‪.‬‬
‫דמויות צבעוניות‪ ,‬יכולות להופיע בטלוויזיה )כעצמן‪ ,‬שחקניות לא טובות של דמויות אחרות(‪,‬‬
‫מחפשות הערצה‪.‬‬

‫פרט לדרמטיזציה נמצא אצלן תחושה של ריקנות‪ ,‬בנוסף קשה להם לעמוד בלחץ‪ ,‬אפילו‬
‫לחצים קלים‪ .‬אינן מסוגלות ליצור קשרים עמוקים ומתמשכים‪.‬‬

‫מנגנוני ההגנה שלהן כוללים בעיקר דיסוציאציה והכחשה‪.‬‬

‫קריטריונים לאבחנה עפ"י ‪:DSM‬‬

‫• קריטריון ‪ A‬תבנית של חיפוש תשומת לב והבעת רגשות מוגזמת‪ ,‬המתחילה בגיל‬
‫ההתבגרות המוקדמת ומתבטאת בלפחות ‪ 5‬מהבאים‪:‬‬
‫‪ o‬מרגישים לא בנוח כשהם לא במרכז הענייניים‬
‫‪ o‬האינטראקציה עם אחרים מבוססת ברובה על פיתוי מיני והתנהגות‬
‫פרובוקטיבית‬
‫‪ o‬מביעים רגשות בצורה שטחית שמשתנה במהירות‬
‫‪ o‬משתמשים במראם החיצוני כדי למשוך תשומת לב כל הזמן‬
‫‪ o‬אופן הדיבור אימפרסיוניסטי אך חסר פרטים‬
‫‪ o‬דרמטיזציה‪ ,‬תיאטרליות והבעת רגשות מוגזמת‬
‫‪ o‬מושפעים בקלות ע"י אחרים בסיטואציות מסוימות‬
‫‪ o‬תופסים מערכות יחסים כיותר אינטימיות ממה שהן‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה ומהלך‪:‬‬
‫‪ ,2-3%‬שכיחות גבוהה בהרבה בנשים‪.‬‬
‫עם הגיל סימפטומים פוחתים‪ .‬עלולות להסתבך עם המשטרה עקב חיפוש ריגושים‪ ,‬התנהגות‬
‫מינית מוגזמת‪ ,‬שימוש בחומרים‪.‬‬

‫‪:DD‬‬
‫הפרעת אישיות גבולית‬ ‫•‬
‫הפרעת סומטיזציה‬ ‫•‬
‫הפרעה דיסוציאטיבית‬ ‫•‬

‫טיפול‪:‬‬

‫‪Page 141 of 177‬‬

 ‫פסיכותרפיה בעיקר‪ ,‬יש היענות להגעה לטיפול אך קשה להחזיק אותן בטיפול‪ ,‬לא מבינות‬
‫את המשמעות של טיפול ארוך עם קשר טיפולי אמיתי וממושך‪.‬‬
‫לרוב יגיעו לטיפול בגלל משברי גיל כשמזדקנות יש פחות אפשרויות לקבל סיפוקים מהערצה‪,‬‬
‫הופעה בטלוויזיה ועוד‪.‬‬
‫לא מגיבות טוב לטיפול תרופתי‪ ,‬תופעות לוואי מרובות )שעליהן יגיבו כמובן בדרמטיות( ללא‬
‫כל יעילות‪.‬‬

‫הפרעת אישיות נרקסיסטית‪:‬‬

‫הדבר האופייני הוא קושי בוויסות הערך העצמי‪ ,‬הפרעה ב ‪.Self‬‬
‫מתבטא במספר דברים‪:‬‬
‫זקוקים לחיזוקים בלתי פוסקים מהסביבה אך כאשר מישהו בסביבתם נותן להם חיזוקים‬
‫ואוהב אותם הם לא רוצים אותו יותר )רוצים להיות חברים במועדון שלא רוצה לקבל אותם(‪.‬‬
‫אין להם יכולת לפתח אמפתיה לאנשים‪ ,‬מעוניינים בקשרים חברתיים רק לצורך קבלת‬
‫חיזוקים מהסביבה‪ ,‬אין להם עניין אמיתי באנשים סביבם‪ .‬הקשרים הבינ אישיים שלהם‬
‫שטחיים מאוד‪ ,‬לא מבוססים ואמיתיים‪.‬‬

‫יש בהם משהו מאוד פתטי ושטחי‪.‬‬

‫רוצה להשיג נשים רבות‪ ,‬אך ברגע שהן מעוניינות‬ ‫דון ז'ואן הוא האב טיפוס של הנרקסיזם‬
‫בו הוא מאבד עניין‪.‬‬

‫קריטריונים לאבחנה עפ"י ‪:DSM‬‬

‫• קריטריון ‪ A‬תבנית מתמשכת של גרנדיוזיות בחשיבה‪ ,‬התנהגות או פנטזיות‪,‬‬
‫צורך בהערצה וחוסר אמפתיה המתחילים בבגרות מוקדמת וכוללים לפחות ‪5‬‬
‫מהבאים‪:‬‬
‫‪ o‬תחושת חשיבות עצמית גרנדיוזית‬
‫‪ o‬עסוק בפנטזיות של הצלחות בלתי מוגבלות‪ ,‬כוח‪ ,‬חוכמה‪ ,‬זוהר‪ ,‬יופי‬
‫ואהבה אידיאלית‬
‫‪ o‬מאמין שהוא "מיוחד" וייחודי ויכול להיות מובן אך ורק ע"י אנשים מיוחדים‬
‫אחרים או ע"י אנשים )או מוסדות( השייכים למעמד הגבוה‬
‫‪ o‬בעל תחושה של "מגיע לי"‬
‫‪ o‬מנצל יחסים בין אישיים‪ ,‬כלומר מנצל אחרים לטובת השגת המטרות שלו‬
‫‪ o‬חסר אמפתיה לא מעוניין להכיר או להזדהות עם רגשותיהם או צרכיהם של‬
‫האחרים‬
‫‪ o‬לעתים קרובות קנאי‪ ,‬או מאמין שאחרים מקנאים בו‬
‫‪ o‬מפגין שחצנות‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫האטיולוגיה נמצאת בקשר ) ‪ (Mirroring‬בין ההורים והילד כאשר הילד מקבל יותר או‬
‫פחות מידי חיזוקים מההורים הוא הופך תלוי בחיזוקים‪ ,‬אין לו הפנמה של הערך העצמי‬
‫שלו‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה ומהלך‪:‬‬
‫השכיחות היא פחות מ ‪ 1%‬באוכלוסייה‪ 2-16% ,‬באוכלוסייה מטופלת‪.‬‬
‫מדובר בהפרעה כרונית וקשה לטיפול‪ .‬מתמודדים לא טוב עם ההזדקנות‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫קשה מאוד לטפל בפסיכותרפיה‪ .‬יכולה להיות יעילות לפסיכותרפיה אישית או קבוצתית‪.‬‬
‫טיפול תרופתי יכול לכלול מייצבים כמו ליתיום‪ SSRI ,‬להתמודדות עם דחיה הגוררת דיכאון‪.‬‬

‫‪Page 142 of 177‬‬

 ‫‪:Cluster C‬‬
‫הפרעת אישיות נמנעת‪:‬‬
‫רגישות יתר לאנשים אחרים ולדחיה שממנה נובעים חיים נטולי חברה‪.‬‬
‫יש להבדיל מאישיות סכיזואידית שיכולה להראות אותו דבר אך המניע הוא שונה‪ .‬אנשים עם‬
‫הפרעת אישיות נמנעת מאוד רוצים קשר אך נמנעים ממנו בגלל חשש וחרדה מדחיה‬
‫)לעומת סכיזואידים שלא רוצים ולא זקוקים לקשר(‪ .‬הבסיס להמנעות הוא הפרעה חרדתית‬
‫ממושכת‪.‬‬
‫ביישנים‪ ,‬סובלים מתסביך נחיתות‪.‬‬

‫קריטריונים עפ"י ‪:DSM‬‬

‫• קריטריון ‪ A‬הימנעות חברתית‪ ,‬תחושות של אי שייכות‪ ,‬רגישות יתר‪ ,‬והערכה‬
‫עצמית שלילית המתחילים בבגרות המוקדמת וכוללים לפחות ‪ 4‬מהבאים‪:‬‬
‫‪ o‬נמנעים מפעילויות תעסוקתיות שמערבות קשר בין אישי משמעותי‪,‬‬
‫בגלל הפחד מביקורת‪ ,‬חוסר אישור או דחייה‬
‫‪ o‬לא מתחברים לאנשים אלא אם בטוחים שהם יאהבו אותם‬
‫‪ o‬נוהגים באיפוק בקשרים אינטימיים בגלל הפחד מלהיות מואשמים או‬
‫מובכים )מושא ללעג(‬
‫‪ o‬עסוקים במחשבות )פרה אוקופציה( של להיות נתון לביקורת או לדחייה‬
‫במצבים חברתיים‬
‫‪ o‬נרתעים במצבים בין אישיים חדשים בגלל תחושות של חוסר שייכות‬
‫‪ o‬רואה את עצמו ככישלון חברתי‪ ,‬דוחה מבחינה אישית או נחות ביחס לאחרים‬
‫‪ o‬אינם מגלים רצון לקחת סיכונים אישיים או להיות מעורבים בפעילויות‬
‫חדשות בגלל שהן יכולות לגרום למבוכה‪ ,‬חוששים להיחשף בחוסר היכולת‬
‫שלהם‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה ומהלך‪:‬‬
‫שכיחות ‪.1-10%‬‬
‫מתפקדים בסביבה מוגנת‪ ,‬חלקם מתחתנים‪.‬‬
‫קו מורבידיות שכיחה כוללת המנעות פובית ודיכאון‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫פסיכותרפיה אישית ובהמשך קבוצתית‪.‬‬
‫טיפול תרופתי סימפטומטי לחרדה‪.‬‬

‫הפרעת אישיות תלותית‪:‬‬

‫גם כאן הבסיס הוא חרדתי‪ ,‬פחד מפרידה‪ ,‬נטישה‪.‬‬
‫סובלים מחוסר ביטחון עצמי‪ ,‬מכופפים את הצרכים של עצמם בפני אלו של אחרים‪ ,‬לא‬
‫מוכנים להיות במצבים של בדידות‪.‬‬
‫גורמים לאחרים לקחת אחריות על תחומים עיקריים בחייהם‪.‬‬
‫קל לטעות בדפוס התנהגות מסוים ולייחס אותו להפרעת אישיות תלותית למשל אישה‬
‫שהתחתנה בגיל מאוד צעיר והיתה מאוד תלותית בבעלה‪ ,‬כאשר נפטר היינו מצפים שתחפש‬
‫מייד בעל אחר או תהפוך מאוד תלותית בילדים‪ .‬אם במקום זה היא הופכת חופשיה ומאושרת‬
‫זוהי לא הפרעת אישיות תלותית‪.‬‬
‫אנשים עם הפרעה זו חוששים כל הזמן מפרידה וסיום הזוגיות‪ ,‬דורשים התחייבויות חוזרות‬
‫שלא יעזבו אותם )מה שמביא לעיתים קרובות לכך שעוזבים אותם כי מדובר בדרישות בלתי‬
‫נסבלות(‪.‬‬

‫‪Page 143 of 177‬‬

 ‫קריטריונים לאבחנה לפי ‪:DSM‬‬
‫• קריטריון ‪ A‬צורך חודרני ואקססיבי שיטפלו בהם‪ ,‬אשר מוביל להתנהגות‬
‫"נדבקת" וכנועה ולחרדת נטישה‪ .‬מתחיל בגיל ההתבגרות וכולל לפחות ‪ 5‬מהבאים‪:‬‬
‫‪ o‬קושי בקבלת החלטות יומיומיות‪ ,‬זקוקים לכמות עודפת של עצות והרגעה‬
‫מאחרים‬
‫‪ o‬צורך שאחרים ייקחו אחריות עבור רוב תחומי החיים העיקריים של חייהם‬
‫‪ o‬קושי בביטוי אי הסכמה עם אחרים עקב פחד מאיבוד תמיכה או אישור‬
‫‪ o‬קושי בהתחלת פרויקטים או בעשיית דברים לבדם‬
‫‪ o‬יעשו מאמצים גדולים להשגת תמיכה מאחרים‪ ,‬מגיעים לרמה של‬
‫התנדבות לדברים שאינם נעימים להם‬
‫‪ o‬מרגישים אי נוחות או חוסר אונים כאשר נמצאים לבד עקב פחדים‬
‫מוגזמים של חוסר יכולת לטפל בעצמם‬
‫‪ o‬כאשר מערכת יחסים קרובה מסתיימת הם יחפשו בדחיפות מערכת יחסים‬
‫אחרת כמקור לדאגה ותמיכה‬
‫‪ o‬עסוקים באופן בלתי מציאותי בפחדים מפני להישאר לטפל בעצמם לבד‬

‫אפידמיולוגיה ומהלך‪:‬‬
‫‪ 2.5%‬מכל הפרעות האישיות‪ .‬יותר בנשים‪ ,‬יותר בצעירים‪ .‬שכיח באנשים שסבלו בילדותם‬
‫ממחלה כרונית‪.‬‬
‫תפקוד ירוד בגלל חשש מלקיחת אחריות וקושי בקבלת החלטות‪.‬‬
‫סובלים לעיתים קרובות מהתעללות נפשית ופיזית מאחר ואינם מסוגלים לעמוד על שלהם‪.‬‬
‫קו מורבידיות עם ‪ MDD‬כאשר חווים אובדן או פרידה‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫פסיכותרפיה דינמית והתנהגותית אישית וקבוצתית‪ .‬ניתן להוסיף ‪ SSRI‬ובנזו לסימפטומים של‬
‫דיכאון וחרדה‪.‬‬

‫הפרעת אישיות כפייתית ) ‪:(OCPD‬‬

‫בסיס חרדתי כאשר הביטוי הוא במנגנוני הגנה כפייתיים‪.‬‬
‫חשוב מאוד להבדיל בין ‪ OCPD‬ו ‪ ,OCD‬לאנשים עם ‪ OCPD‬אין נטיה מוגברת ל ‪.OCD‬‬
‫כאן מדובר באישיות שהמאפיין אותה זה מנגנונים כפייתיים צורך בשליטה‪ ,‬סדר ונקיון‪,‬‬
‫קיבעון‪ ,‬תכנון יתר‪ ,‬פרפקציוניזם‪ ,‬צמצום רגשי‪ ,‬חזרתיות‪ ,‬נוקשות‪.‬‬
‫בעלי אופי פורמלי ורציני‪ ,‬נטולי חוש הומור‪ ,‬מתקשים לקבל החלטות‪ ,‬קשרי חברות מועטים‪.‬‬

‫אישיות כזו נוצרת בעיקר על רקע חינוך לשליטה עצמית‪ ,‬המסר של ההורים הוא נוקשה‬
‫בשלב האנאלי )אומרים לתינוק בן שנתיים "תחזיק את עצמך‪ ,‬גבר לא בוכה"‪ ,‬גמילה מאוד‬
‫מהירה מחיתולים(‪.‬‬
‫בשיחה לוקח לכפייתי הרבה זמן להתחיל לדבר‪ ,‬מדבר בצורה מאוד שקולה ומחושבת )מציג‬
‫דברים בצורה של יתרונות וחסרונות‪ ,‬מדבר בצורה מאוד אובייקטיבית וכמעט לא תורם מעצמו‬
‫האמיתי לשיחה(‪.‬‬
‫יכולים להיות מאוד אינטיליגנטיים אך מביאים לתחושה של ניתוק ושטחיות שיכול להמעיט‬
‫בערך האינטיליגנציה שלהם‪.‬‬

‫כפייתיים עומדים מצוין בלחץ‪ ,‬רגילים ללחץ והוא לא מפחיד אותם‪ .‬יכולים להיות אנשי צבא‬
‫מצוינים‪.‬‬

‫קריטריונים לאבחנה עפ"י ‪:DSM‬‬

‫‪Page 144 of 177‬‬

 ‫קריטריון ‪ A‬תבנית מתמשכת של התעסקות מוגזמת בסדר‪ ,‬פרפקציוניסטיות‪,‬‬ ‫•‬
‫שליטה ביחסים בינאישיים‪ ,‬חוסר גמישות פתיחות ויעילות המתחילים בגיל‬
‫ההתבגרות וכוללת לפחות ‪ 4‬מהבאים‪:‬‬
‫‪ o‬עיסוק בחוקים‪ ,‬כללים‪ ,‬רשימות‪ ,‬סדר וארגון‪ ,‬עד לרמה של פגיעה בתפקוד‬
‫‪ o‬פרפקציוניזם עד לרמה של חוסר השלמת משימות כי לא בוצעו על פי כל‬
‫החוקים שלו‬
‫‪ o‬עסוק בעבודתו באופן מוגזם‪ ,‬על חשבון הנאה‪ ,‬הרגעות ויצירת חברויות‬
‫‪ o‬מדקדק ולא גמיש בענייני מוסר‪ ,‬אתיקה וערכים‬
‫‪ o‬לא מסוגל להיפטר מחפצים מקולקלים שאין בהם צורך‪ ,‬גם אם חסרי ערך‬
‫סנטימנטלי‬
‫‪ o‬לא רוצה לתת משימות לאחרים או לעבוד עם אחרים‪ ,‬אלא אם הם מסכימים‬
‫לתנאיו וחוקיו‬
‫‪ o‬קמצן מאד כלפי עצמו ואחרים‪ ,‬שומר את הכסף לקטסטרופות עתידיות‬
‫‪ o‬נוקשה ועקשן‬

‫אפידמיולוגיה ומהלך‪:‬‬
‫שכיחות לא ידועה‪ .‬יותר שכיח בגברים‪ .‬שכיחות יתר בקרובים מדרגה ‪.1‬‬
‫המהלך משתנה ולא צפוי‪ .‬חלק יפתחו סכיזופרניה או ‪ MDD‬בהמשך‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫לפעמים יש פניה של כפייתיים לטיפול )ביוזמה שלהם או של הסביבה‪ ,‬בני זוג( אך קושי גדול‬
‫להגיע לשינוי משמעותי במסגרת הטיפול‪ .‬טיפול פסיכותרפי לרוב‪ .‬לעיתים שימוש בתרופות כמו‬
‫קלומיפרמין ו ‪.SSRI‬‬

‫הפרעות אישיות ‪:NOS‬‬

‫• פאסיבים אגרסיבים‬
‫• הפרעת אישיות דיכאונית‬
‫• סאדו מזוכיסטים‬
‫• סדיסטים‬
‫• הפרעת אישיות אורגנית כתוצאה מהפרעה רפואית לרוב פגיעות ראש‪.‬‬

‫הפרעת אישיות אורגנית‪:‬‬

‫לא חלק מהאבחנות ב ‪.DSM‬‬
‫• פגיעת ראש‬
‫• מחלה צרברוווסקולארית‬
‫• הרעלת מתכות כבדות‬
‫• ‪ SOL‬מוחי‬
‫• אפילפסיה‬
‫• ‪MS‬‬
‫• זיהומים מוחיים‬

‫בסיטואציות כאלה אותם קווי אישיות שהיו גם בעבר הופכים להיות מוקצנים יותר‪ ,‬כמו‬
‫שרואים הרבה פעמים בקשישים עם תהליך ההזדקנות‪.‬‬

‫לסיכום התאם את המשפט לסוג ההפרעה‪..‬‬ ‫תרגיל‬

‫"למה אתה שואל" הפרעה פרנואידית‬ ‫•‬
‫שותק כל הטיפול סכיזואיד‬ ‫•‬
‫"הפרחים שרים שלי" סכיזוטיפי‬ ‫•‬
‫"אני ואני ואני" נקרסיסט‬ ‫•‬
‫‪Page 145 of 177‬‬
 ‫"מי אני ומה אני" בורדר ליין‬ ‫•‬
‫אנטי סוציאלי‬ ‫"אני בטוח שנסתדר‪ ,‬תסדר לי"‬ ‫•‬

‫)פרופ' לוי(‪:‬‬ ‫‪ 29‬פסיכיאטריה ומשפט‬

‫בדפים שקבלנו יש תשעה פרקים‪:‬‬

‫חוק לטיפול בחולי נפש ) ‪(1991‬‬ ‫‪.1‬‬

‫תיקון לחוק ) ‪(2004‬‬ ‫‪.2‬‬
‫תקנות לטיפול בחולי נפש ) ‪ (1992‬החוקים שנכתבים הם לא מלאים ויש אפשרות‬ ‫‪.3‬‬
‫שיוצאו מהם תקנות‪ .‬החוקים הם של הכנסת‪ ,‬התקנות הן של הגוף המבצע‪ ,‬במקרה זה‬
‫שר הבריאות‪.‬‬
‫חוק זכויות החולה ) ‪(1996‬‬ ‫‪.4‬‬
‫חוק העונשין‬ ‫‪.5‬‬
‫עדות רופא ועדות פסיכולוג מנקודת הראיות‬ ‫‪.6‬‬
‫חוק כלי ירייה רופאים צריכים לדווח על אדם הנמצא בטיפולם ומחזיק כלי נשק‬ ‫‪.7‬‬
‫למרות שאינו כשיר לכך‪.‬‬
‫פקודת התעבורה חובת דיווח לגבי אנשים עם רישיון נהיגה שאינם כשירים לנהיגה‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫חוק שיקום נכי נפש בקהילה שימו לב להבדל בניסוח נכי נפש לעומת חולי נפש‬ ‫‪.9‬‬
‫בחוק מ ‪.1991‬‬

‫חקיקה פסיכיאטרית‪:‬‬

‫בכל מדינה קיים חוק שלם המתייחס לחולי נפש או תקנות בחוק אחר‪ .‬כמו כן בכל מדינה‬
‫קיימים חוקים המתייחסים לאשפוז בכפייה של חולים פסיכיאטרים‪ ,‬כל מדינה מתייחסת לכך‬
‫אחרת‪.‬‬

‫החוק לאשפוז בכפייה הוא משימה כמעט בלתי אפשרית מצד אחד קיימים הרופאים שרוצים‬
‫לטפל ומצד שני זכויות האזרח או הצד המשפטי שלא רוצים שהמטופל יטופל בניגוד לרצונו‪ .‬לכן‬
‫יש לקבוע תנאים מסוימים ומוגדרים לכך‪.‬‬

‫היסטוריה‪:‬‬

‫בארץ היה חוק מאוד ותיק לטיפול בחולי נפש מ ‪ .1955‬עם קום המדינה היה קיים חוק עוד‬
‫מתקופת האימפריה העותמנית שהשתנה מעט עם המנדט הבריטי החוק לטיפול במשוגעים‪.‬‬

‫ב ‪ 1953-54‬מתחיל עיסוק בחוק שהיה קיים‪ .‬הדאגה הגדולה של המחוקקים אז היא שהכמות‬
‫הגדולה של נפגעי השואה שהייתה בארץ תמצא מקום לטיפול פסיכיאטרי‪.‬‬

‫החוק מ ‪ 1955‬הוא בעל הדגשה רפואית גדולה נותן את רב הזכויות בידי הרופאים‪ .‬חוק זה‬
‫שרר ‪ 36‬שנים‪ ,‬חוסר שביעות הרצון ממנו הלך ועלה עם השנים‪ .‬החוק הישן היה אנכרוניסטי‬
‫מדי ולא שם דגש על זכויות החולה‪ .‬לדוגמה‪ :‬הסעיף העיקרי על פיו אישפזו חולים ב ‪ 36‬השנים‬
‫הללו היה סעיף ‪ 5‬נוכח פסיכיאטר מחוזי כי חולה מסוכן הוא לעצמו או לזולת חייב‬
‫להורות בכתב על אשפוזו‪ .‬נוכח פסיכיאטר מחוזי לא אומר שהייתה בדיקה פסיכיאטרית‪,‬‬
‫אין צורך בבדיקה פסיכיאטרית ואפילו לא בבדיקה ע"י רופא אחר לצורך אשפוז‪ .‬כמו כן קיימת‬
‫בעיה בהגדרה של חולה פסיכיאטרי ובהגדרה של מסוכן לעצמו או לזולת‪.‬‬

‫ב ‪ 1980‬החליטו שחייבים לשנות חוק זה‪.‬‬

‫‪Page 146 of 177‬‬

 ‫הערות‪:‬‬

‫אנורקסיה נרבוזה בלבד אינה נחשבת מחלה ולכן אי אפשר לאשפז בכפייה ע"ס‬ ‫•‬
‫אנורקסיה בלבד‪.‬‬
‫כאשר הפסיכיאטר נוכח במסוכנות הוא חייב לאשפז‪ ,‬ולא יכול לשקול זאת‪.‬‬ ‫•‬

‫החוק לטיפול בחולי נפש ) ‪:(1991‬‬

‫לפי החוק חולה נפש הוא אדם הנושא מחלת נפש‪ .‬על כולם מקובל כי סכיזופרניה‪ ,‬דיכאון‬
‫מג'ורי‪ ,‬הפרעה בי פולארית קשה כולן מחלות נפש‪ ,‬השאלה עולה לגבי מחלות והפרעות‬
‫פסיכיאטריות אחרות‪.‬‬

‫חוק זה מרחיב את זכויות החולה בצורה דרמטית‪ .‬לפי החוק לא ניתן לתת לחולה המאושפז‬
‫בהסכמה טיפול שאינו מעוניין בו‪.‬‬

‫סעיף ‪ 35‬של החוק חוק זכויות החולה‪ .‬החוק מעדיף שהחולה לא יאושפז בניגוד לרצונו‪.‬‬
‫סעיף ‪)35‬ד( מגדיר את הזכויות של החולה המאושפז‪ ,‬סעיף ‪)35‬ה( מגדיר כי למנהל המחלקה‬
‫מותר להגביל את חופשת החולה רק במידה והוא מסוכן‪ .‬כמו כן לחולה מותר לשלוח מכתבים‬
‫או ליצור קשר במקרים אלו רק עם שלושת הגורמים הבאים‪ :‬פסיכיאטר מחוזי‪ ,‬אפוטרופוס‪,‬‬
‫היועץ המשפטי‪.‬‬

‫סעיף ‪)35‬ו‪,‬ז( מגדירים כי על החולה לקבל טופס מידע לגבי זכויותיו וחובותיו וכן הסבר בע"פ‬
‫מהרופא המטפל לגבי זכויות אלו‪ .‬לכן נכון להיום כל חולה המתקבל לאשפוז מקבל פלייר‬
‫להסברה אודות נושאים אלו‪.‬‬

‫יש להבדיל בין אשפוז בהסכמה לאשפוז בכפייה‪ .‬בארץ ‪ 75-80%‬מהחולים מאושפזים מרצון‪.‬‬

‫שכיחות סכיזופרניה באוכלוסיה‪) .1% :‬בארץ בערך ‪ 70000‬חולים(‪ ,‬לעומת זאת בארץ יש רק‬
‫‪ 3200‬מיטות פסיכיאטריות מאוד מעט‪ ,‬לא עומד בסטנדרטים של העולם המערבי‪.‬‬

‫יש לציין כי בארץ המשפחות יחסית לא זורקות את החולים מהבית לאשפוז בבי"ח‪ .‬הדבר דורש‬
‫יכולת התמודדות רבה מצד המשפחות‪ ,‬מאחר וסכיזופרניה היא מחלה ממושכת‪ ,‬שיכולה‬
‫להתחיל בגיל ההתבגרות ולהימשך עד המוות‪ .‬כמו כן היא מחלה פרוגרסיבית המתקדמת‬
‫לרעה עם הזמן‪.‬‬

‫אשפוז חולה פסיכיאטרי )סעיף ‪:(3‬‬

‫נכון להיום )בניגוד לחוק מ ‪ (1955‬לא ניתן לאשפז חולה פסיכיאטרי בכפייה ללא בדיקה‪.‬‬

‫כאשר חולה המאושפז מרצון מבקש להשתחרר עומדות בפני הרופא ‪ 3‬אופציות‪:‬‬

‫)אם לא תתקיים אחת מהאופציות יש לשחרר את המטופל תוך ‪ 48‬שעות‪ ,‬זמן זה נקבע בכדי‬
‫לאפשר משא ומתן‪(.‬‬

‫‪ .1‬לדבר עם החולה ולנסות לשכנעו להישאר באשפוז‪.‬‬

‫‪Page 147 of 177‬‬

 ‫‪ .2‬לבקש הוראת אשפוז מפסיכיאטר מחוזי‪ .‬פסיכיאטר מחוזי לא חייב לראות את‬
‫החולה אך חייב להיות משוכנע ומסוגל לשכנע את הדרגה מעליו‪.‬‬
‫‪ .3‬אשפוז כפוי בארץ קיימות שלוש דרכים לאשפוז כפוי‪:‬‬
‫‪ .a‬אשפוז ע"י מנהל מחלקה או בי"ח פסיכיאטרי זהו אשפוז דחוף שתוקפו‬
‫‪ 48‬שעות בלבד‪ .‬יכול להיות יעיל עד שיש הוראת אשפוז של פסיכיאטר מחוזי‪.‬‬
‫פחות בשימוש‪.‬‬
‫‪ .b‬אשפוז ע"י פסיכיאטר מחוזי הוראת אשפוז של פסיכיאטר מחוזי תקפה‬
‫לשבעה ימים‪ .‬כמו כן הפסיכיאטר המחוזי יכול להאריך את ההוראה בשבעה‬
‫ימים נוספים‪.‬‬
‫‪ .c‬ועדה פסיכיאטרית מחוזית הוראת ועדה פסיכיאטרית מחוזית תקפה‬
‫לשלושה חודשים‪ .‬בהמשך האשפוז אם יש צורך אפשר להאריך גם לחצי שנה‪.‬‬
‫רופא או מנהל מחלקה יכולים לסיים את האשפוז גם אם יש הוראה תקפה‬
‫לאשפוז של פסיכיאטר מחוזי או של הועדה‪.‬‬

‫הוראת בדיקה דחופה בכפייה )סעיף ‪:(6‬‬

‫במצב זה מנסים להביא את החולה לבדיקה במיידי‪ ,‬אך בפועל לא תמיד מוצאים אותם‪.‬‬

‫פסיכיאטר מחוזי רשאי לדרוש בדיקה פסיכיאטרית דחופה ע"י מומחה בפסיכיאטריה אם יש‬
‫ראייה לכאורה‪ ,‬במידה ויתקיימו כל התנאים הללו‪:‬‬

‫‪ .1‬חולה לרב מדובר במחלה פסיכוטית‪ ,‬עם בעיה בבוחן המציאות ובכושר השיפוט‬
‫בעקבות המחלה‪.‬‬
‫‪ .2‬עלול לסכן את עצמו או את סביבתו מדובר על סיכון פיזי מיידי )בטווח הקצר(‪.‬‬
‫‪ .3‬סרב להיבדק בידי פסיכיאטר‬
‫בהתקיים כל התנאים הללו רשאי הפסיכיאטר המחוזי להוציא הוראת בדיקה‪.‬‬

‫הוראת בדיקה לא דחופה בכפייה )סעיף ‪:(7‬‬

‫עבור בדיקה לא דחופה צריכים להתקיים התנאים הבאים‪:‬‬

‫‪ .1‬תנאי המחלה כמו בסעיף ‪.6‬‬

‫‪ .2‬תנאי הסיכון שונה מסעיף ‪ .6‬במקום סיכון פיזי מיידי יש לענות על אחד מארבעה‬
‫תנאים‪:‬‬
‫‪ .a‬יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה מגורים‪ ,‬מזון‪,‬‬
‫שתייה‪ ,‬מכסה‪ ,‬ביגוד בהתאם לעונה וכו'‪.‬‬
‫‪ .b‬מפסיק לקחת תרופות )פסיכיאטריות או גופניות( או מפסיק לאכול‪.‬‬
‫‪ .c‬גורם סבל נפשי חמור לזולתו באופן הפוגע באורח חייהם כמו חולה‬
‫שגר עם ההורים שלו ומציק להם כל הזמן‪ ,‬שם מכשולים בכדי שאימו תיפול‪...‬‬
‫או חולה שמרעיש ושומע מוזיקה בקולות עזים‪...‬‬
‫‪ .d‬פגיעה חמורה ברכוש רכוש פחות מעניין מבחינה פיזית‪ ,‬למרות שברב‬
‫המקרים קשה עד בלתי אפשרי לבטל חוזים או עסקאות שחולים מאניים חתמו‬
‫עליהם‪.‬‬
‫‪ .3‬תנאי הסרוב לבדיקה כמו בסעיף ‪.6‬‬
‫בחוק הישן לא הייתה התייחסות לבדיקה פסיכיאטרית דחופה או לא‪.‬‬

‫תוקף הוראת הבדיקה )סעיף ‪:(8‬‬

‫תוקף הוראת הבדיקה הוא עשרה ימים‪ .‬לאחר עשרה ימים תוקף הוראת הבדיקה פוקע לבד‪.‬‬

‫‪Page 148 of 177‬‬

 ‫הוראה לאשפוז כפוי ותוקפה )סעיף ‪:(9‬‬

‫שוכנע פסיכיאטר מחוזי ע"ס בדיקה פסיכיאטרית כי נתקיימו באדם תנאי המחלה‬ ‫‪.1‬‬
‫ותנאי הסיכון של סעיף ‪ ,6‬וקיים קשר סיבתי בין התנאים הללו‪ ,‬רשאי הוא להורות‬
‫בכתב כי יובא לבית החולים ויאושפז בדחיפות‪) .‬זאת לעומת החוק הישן שחייב את‬
‫הפסיכיאטר לאשפז בכל מקרה של מסוכנות(‪.‬‬
‫אם מתקיימים תנאי המחלה ותנאי הסיכון של סעיף ‪ 7‬רשאי הפסיכיאטר להורות‬ ‫‪.2‬‬
‫בכתב על אשפוז )לא דחוף(‪.‬‬
‫הוראת האשפוז היא בתוקף למשך עשרה ימים‪ .‬מרגע שהוראת האשפוז מבוצעת‬ ‫‪.3‬‬
‫מתחיל השעון של שבעה ימים )במידה והוראת האשפוז נתנה ע"י פסיכיאטר מחוזי‪ .‬אם‬
‫נתנה ע"י מנהל מחלקה או ב"יח תקפה ל ‪ 48‬שעות‪ .‬אם ע"י ועדה עד שלושה‬
‫חודשים‪(.‬‬

‫תקופת אשפוז כפוי והארכתה )סעיף ‪:(10‬‬

‫תקופת אשפוז כפוי לא תעלה על שבעה ימים‪ .‬פסיכיאטר מחוזי רשאי להאריך לשבעה ימים‬
‫נוספים‪ ,‬ועדה מחוזית לשלושה חודשים‪ .‬ביקור חוזר אצל הועדה המחוזית יכול להאריך את‬
‫האשפוז לחצי שנה )היום נדיר יחסית(‪.‬‬

‫הוראה לטיפול מרפאתי כפוי )סעיף ‪:(11‬‬

‫טיפול מרפאתי ללא אשפוז‪ .‬לחוק כוונה יפה אך בפועל ביצועו נתקל בקשיים‪.‬‬

‫ע"פ סעיף זה אם מתקיימים התנאים בסעיף ‪)9‬א( ו ‪)9‬ב( )תנאי אשפוז כפוי דחוף ולא‬
‫דחוף(‪ ,‬ומדובר בחולה שמשתף פעולה ויכול לקבל טיפול כפוי במרפאה ניתן להוציא‬
‫הוראה לטמ"כ )טיפול מרפאתי כפוי(‪ .‬גם לאחר שחרור מאשפוז ניתן לבקש טמ"כ בתנאים‬
‫דומים‪.‬‬

‫ביצוע הוראה לבדיקה‪ ,‬לאשפוז או לטיפול מרפאתי )סעיף ‪:(14‬‬

‫פסיכיאטר מחוזי המורה על בדיקה‪ /‬אשפוז‪ /‬טיפול רשאי למנות את מבצע ההוראה ולבקש‬
‫עזרה של המשטרה בביצועה‪.‬‬

‫אשפוז או טיפול מרפאתי של נאשם ע"פ צו בית משפט )סעיף ‪:(15‬‬

‫אשפוז או טיפול מרפאתי בצו יבוצע המקרים הבאים‪:‬‬

‫מסוגל לעמוד לדין‬ ‫בית המשפט סבור כי החולה אינו מסוגל לעמוד לדין‬ ‫‪.1‬‬
‫משמעו‪:‬‬
‫‪ .a‬מסוגל להבין את הליכי המשפט‪ ,‬החוק והאשמה‬
‫‪ .b‬מסוגל להגן על עצמו‬
‫‪ .c‬יכול לשתף פעולה באופן סביר עם עורך דינו‪.‬‬
‫יכולת המטופל לעמוד לדין אינה קשורה לאשמה‪ .‬מייצגת את מצבו בעת‬
‫המשפט ולא בעת ביצוע העבירה‪.‬‬

‫בית המשפט מצא כי הנאשם ביצע את העבירה והיה חולה בעת ביצועה ולפיכך‬ ‫‪.2‬‬
‫אינו בר עונשין‪ .‬סעיף זה מתייחס כבר לשלב מתקדם יותר של המשפט בו נמצא כי‬
‫החולה אכן ביצע את העבירה‪ .‬האשפוז יבוצע אך ורק אם הנאשם עדיין חולה‪ .‬הסעיף‬
‫מתייחס לאשמה בעבר ולמחלה בהווה‪ .‬לכן תיאורטית אם הפשע בוצע במצב של ‪brief‬‬
‫‪Page 149 of 177‬‬
 ‫‪ psychotic event‬וכעת הנאשם אינו פסיכוטי הוא ישוחרר ולא יישלח לא למאסר ולא‬
‫לאשפוז‪ .‬בפועל קורה לעיתים נדירות בלבד‪.‬‬
‫‪ .3‬לא ייתן בית המשפט צו אשפוז לפי סעיפים א או ב ללא בדיקת פסיכיאטר‪ .‬אם‬
‫אין אפשרות לבצע בדיקת פסיכיאטר ללא אשפוז יינתן צו הסתכלות אשפוז לצורך‬
‫בדיקה‪.‬‬
‫צו אשפוז אינו מוגבל בזמן )ניתן לפי סעיפים א‪,‬ב(‪ .‬צו הסתכלות מוגבל ל ‪ 15‬יום‪.‬‬

‫הועדה הפסיכיאטרית המחוזית )סעיף ‪:(24‬‬

‫מורכבת משלושה אנשים הנקראים מותב‪) :‬לא יודעים מה פשר המילה מותב(‬

‫‪ .1‬יו"ר משפטן מנוסה‬

‫‪ .2‬פסיכיאטר מומחה מרשימת פסיכיאטרים בשירות המדינה )עובד בבי"ח פסיכיאטרי‬
‫ממשלתי(‪.‬‬
‫‪ .3‬פסיכיאטר מומחה שאינו בשירות המדינה‪.‬‬

‫סמכויות הועדה הפסיכיאטרית )סעיף ‪:(25‬‬

‫לוועדה הפסיכיאטרית המחוזית שלושה שטחי עיסוק‪:‬‬

‫‪ .1‬דיון בהארכת הוראות אשפוז שהוצאו ע"י הפסיכיאטר המחוזי‪ .‬בניגוד‬

‫לפסיכיאטר המחוזי שלא חייב לראות את החולה ולבדוק אותו הועדה כן חייבת‪.‬‬
‫‪ .2‬סיום צו אשפוז צו אשפוז ניתן ע"י בית המשפט )לא כמו הוראת אשפוז הניתנת ע"י‬
‫מנהל מחלקה‪ /‬מנהל בי"ח‪ /‬פסיכיאטר מחוזי‪ /‬ועדה(‪ .‬הועדה הפסיכיאטרית היא‬
‫היחידה הרשאית לסיים אשפוז בצו )לא בית המשפט שנתן אותו וגם לא הרופאים‬
‫שבסמכותם לסיים אשפוז בהוראה גם אם ההוראה ניתנה ע"י פסיכיאטר מחוזי או ע"י‬
‫הועדה(‪.‬‬
‫‪ .3‬עררים חלק מעבודת הועדה היא לדון בעררים שונים‪ ,‬לא חשוב לדעת איזה‪.‬‬

‫‪.6,7,9,15‬‬ ‫סעיפים שחשוב לדעת‬

‫המשך חוק טיפול בחולי נפש )‪(1991‬‬

‫סעיף ‪ 34‬לחוק‪:‬‬
‫מתייחס לאמצעי כפייה‪ ,‬זהו סעיף קצר ולקוני עם הרחבה בתקנות‪.‬‬
‫• סעיף א החוק מתייחס לשני אמצעי כפייה בלבד בידוד או קשירה‪.‬‬
‫כתונת כפיה אינה מותרת בארץ‪ ,‬זאת למרות שבפועל קשירה יכולה להיות אמצעי יותר‬
‫מגביל מכתונת כפיה שקושרת רק ידיים‪ ,‬ככל הנראה נובע מכך שכתונת כפיה "לא‬
‫נראית טוב"‪ ,‬לא פוליטיקלי קורקט‪.‬‬
‫• סעיף ב יעשה רק במידה הדרושה לצורך הטיפול הרפואי בו או כדי למנוע סכנה‬
‫לעצמו או לזולתו‪ .‬כלומר יש ‪ 2‬סיבות לכפיה בבי"ח פסיכיאטרי טיפול רפואי ומניעת‬
‫סכנה‪.‬‬
‫• סעיף ג ההוראה תינתן על ידי רופא‪ ,‬בהיעדר רופא תינתן על ידי אחות‪.‬‬

‫תיקון מס' ‪ 5‬לחוק טיפול בחולי נפש‪:‬‬

‫מתייחס לזכויות לייצוג חולה המאושפז בכפיה על ידי עו"ד‪ ,‬הייצוג ניתן בחינם על ידי‬
‫המדינה‪.‬‬

‫תקנות לטיפול בחולי נפש מ ‪:1992‬‬

‫פרק א הגדרות‪:‬‬

‫‪Page 150 of 177‬‬

 ‫חפץ מסוכן = כל חפץ שעלול לדעת רופא או אחות לשמש בידי החולה לפגיעה‬ ‫•‬
‫בעצמו או בזולת בנסיבות הכרוכות במצבו הרפואי‪.‬‬
‫זו הגדרה מאוד בעייתית כי כמעט כל חפץ יכול להיות מסוכן כולל בגדים‪ ,‬שרוכי‬
‫נעליים‪ ,‬משקפיים‪ ,‬סבון‪ ,‬כבל של מכשיר חשמלי ועוד‪.‬‬

‫פרק ב' טפסים והודעות‪:‬‬

‫לא נעבור‪ ,‬לא חשוב לנו‪.‬‬

‫פרק ג' סדרי קבלה לאשפוז והעברה בין מחלקות‪:‬‬

‫מתייחס למהלכים שצריך לבצע בעת קבלת חולה לאשפוז‪:‬‬
‫• החולה יבדק על ידי פסיכיאטר מומחה או מתמחה‬
‫• פתיחת תיק‬
‫• רישום מדויק של המצב הגופני של החולה סימנים מיוחדים כולל צלקות‪,‬‬
‫סימני אלימות ועוד‪ .‬חשוב מאוד מדיקולגלית‪.‬‬
‫• יש לתעד את ההחלטה בדבר האשפוז וכן כל הוראה נוספת‬
‫• אם הוחלט לאשפז יש ליידע קרוב ועו"ס בי"ח‪.‬‬
‫• לחולה ימסר טופס עם פירוט זכויות וחובותיו‪.‬‬
‫• סעיף ‪ 15‬מתייחס לחפצי הערך של החולה‪.‬‬

‫כל העברה ממחלקה למחלקה ויציאה מהמחלקה דורשת חתימת רופא בגלל הסיכון הכרוך‬
‫בה‪.‬‬

‫פרק ד' התסכלות מיוחדת‪ ,‬השגחה‪ ,‬בידוד וקשירה‪:‬‬

‫• סעיף ‪19‬‬
‫‪ o‬סעיף קטן א רופא בבי"ח )גם מתמחה בפסיכיאטריה( רשאי להורות הוראה‬
‫מיוחדת להסתכלות או השגחה‪.‬‬
‫‪ o‬סעיף קטן ב הוראת הרופא תינתן לפי שיקול דעת בהתאם למצב החולה ועל‬
‫סמך בדיקה רפואית )חייבים לבדוק את החולה(‪ .‬ההוראה תינתן במצבים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫§ החולה עלול לסכן את עצמו וזולתו סיכון פיזי או פגיעה ברכוש‬
‫§ החולה נמצא במצב גופני קשה‬
‫§ החולה מקבל טיפול שעלול להביא לשינוי פתאומי במצבו‬
‫§ החולה באי שקט פסיכומוטורי ניכר‬
‫§ החולה עלול לעזוב את המחלקה או בית החולים ללא רשות‬
‫§ על פי בקשת החולה אפשר לתת הוראה על פי בקשת החולה‬
‫עצמו אך לא באופן אוטומטי‪ ,‬יש לבדוק אותו ואת בקשתו‪.‬‬
‫• סעיף ‪ 20‬יש לרשום את ההוראה בפנקס‬
‫• סעיף ‪ 21‬יש לבטל את ההוראה בזמן המתאים ולתעד בפנקס‬
‫• סעיף ‪ 25‬הסתכלות מיוחדת ניתנה הוראת רופא על הסתכלות מיוחדת‪ ,‬חייבת‬
‫האחות האחראית או הממונה לדעת בכל עת על מצבו של החולה ומקום המצאו‪.‬‬
‫• סעיף ‪ 26‬השגחה מיוחדת ניתנה הוראה להשגחה מיוחדת חייבת האחות האחראית‬
‫או הממונה להיות צמודה לחולה בכל עת ובכל מקום ולא תעזוב את החולה לפני‬
‫בוא ממלאת מקומה‪.‬‬
‫נבחר בהשגחה מיוחדת כאשר המצב הוא לא מספיק גרוע בשביל קשירה אך מחייב‬
‫השגחה מיוחדת‪ ,‬מצב ביניים‪.‬‬
‫• סעיף ‪ 27‬בידוד חולה חולה יבודד בחדר מיוחד שיועד לכך ובו סדרי בטיחות‬
‫מתאימים‪ .‬החוק מאוד לא מפורט בהקשר של בידוד חולה‪ ,‬נותן אחריות מרובה בידי‬
‫הצוות הרפואי לאופן שבו יבוצע הבידוד‪ .‬מבודדים חולים רק במצבים מאוד אגרסיביים‪,‬‬
‫פוגע בעצמו ובאחרים‪ ,‬מפריע לאחרים‪ .‬הנטיה היא להמנע מבידוד כי מביא ל ‪Sensory‬‬
‫‪Page 151 of 177‬‬
 ‫‪ deprivation‬שיכולה להחמיר את הפסיכוזה‪.‬‬
‫לרוב נותנים הוראה לבידוד יחד עם קשירה מצריך מתן שתי הוראות‪ ,‬האחת‬
‫לבידוד והשניה לקשירה‪ .‬לצורך ביצוע בידוד ללא קשירה צריך חדר מיוחד שהוא מרופד‬
‫כולו כדי שהחולה לא יוכל להטיח את עצמו בקירות‪.‬‬
‫סעיף ‪ 28‬קשירה‬ ‫•‬
‫‪ o‬סעיף קטן א' החולה יקשר למיטה לפי הוראות רופא בשתיים או יותר‬
‫מגפיו רק בחדר המיועד לכך‪ .‬המשפט הזה הוא דו משמעי‪ ,‬אפשר להבינו‬
‫ככה שהחולה יקשר רק בחדר המיועד לכך‪ ,‬או שיקשר ביותר משתיים מגפיו‬
‫רק בחדר המיועד לכך )פחות מ ‪ 2‬גפיים אפשר גם בחדרו(‪ .‬לא קיימת פרשנות‬
‫משפטית לגבי המשפט הזה‪ ,‬ניתן להבין כך או כך‪.‬‬
‫‪ o‬סעיף קטן ב' מתייחס לריהוט ומרכיבי חדר הקשירה )לא יותר מ ‪ 3‬מיטות‬
‫קשירה וכו'(‬
‫‪ o‬סעיף קטן ג' בחדר הקשירה יהיו הסדרי בטיחות נאותים ובקרבתו ימצא ציוד‬
‫מתאים לכיבוי אש‪.‬‬
‫סעיף ‪ 29‬בניגוד להוראה לבידוד‪/‬הסתכלות‪/‬השגחה מיוחדים כאן יש הגבלת תוקף‪.‬‬ ‫•‬
‫תוקף הוראת קשירה לא יעלה על ‪ 4‬שעות‪ ,‬עפ"י בדיקה רשאי רופא להאריך תוקפה‬
‫של הוראת קשירה לפרקי זמן נוספים‪ ,‬לא יותר מ ‪ 4‬שעות כל פעם‪ .‬יש גם מצבים‬
‫הפוכים של קיצור זמן הקשירה מתחת ל ‪ 4‬שעות אם החולה שקט‪.‬‬
‫הסעיף הזה מראה כי החוק מתייחס לקשירה ביתר רצינות בהשוואה לבידוד‪.‬‬
‫סעיף ‪ 30‬קשירה דחופה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬א' במקרה חירום ובהעדר רופא רשאית אחות אחראית למחלקה או‬
‫למשמרת להורות על קשירת חולה ולקרוא לרופא במהירות האפשרית‬
‫לאישור‪ .‬יש כאן סמכות משמעותית של האחות‪.‬‬
‫‪ o‬ב' אם הרופא לא מאשר החולה יותר מהקשירה מיד‪.‬‬
‫סעיף ‪ 32‬בהוראה להשגחה מיוחדת או אמצעי כפיה האחות צריכה לקחת מהחולה‬ ‫•‬
‫כל חפץ מסוכן‪.‬‬

‫פרק ה' טיפול מיוחד‪:‬‬

‫גם בחולה שאושפז בהסכמה וגם בכפיה צריך להיות דיון מיוחד לגבי טיפול מיוחד )=טיפול נזעי‬
‫חשמל בלבד(‪ ,‬גם אם בכפיה לא ניתן לבצע טיפול כזה ללא התקיימות תנאים מסוימים‪.‬‬

‫לא ינתן ‪ ECT‬אא"כ יתקיימו כל הבאים‪:‬‬

‫• החליטו על כך ‪ 3‬רופאים מבית החולים ביניהם מנהל בית החולים ומנהל‬
‫המחלקה‪/‬מרפאה או ממלא מקומם‪.‬‬
‫• החולה נבדק גופנית ולא נמצאו עילות נגד רפואיות לאי מתן הטיפול‪ .‬הסעיף הזה‬
‫בעייתי מאוד כי יש ‪ CI‬מוחלטות ויחסיות‪ ,‬ולפי סעיף זה אסור לתת ‪ ECT‬גם ב ‪CI‬‬
‫יחסית‪.‬‬
‫• החולה המאושפז מרצונו )ואם הוא פסול דין אפוטרופוס שלו( הסכים לכך‬
‫בכתב‪ .‬סעיף בעייתי נוסף כי מתייחס רק למטופלים המאושפזים בהסכמה‪ .‬החוק לא‬
‫מתייחס ל ‪ ECT‬ביחס לחולים המאושפזים בכפיה‪ ,‬בעייתי מאוד כי יש משפטנים‬
‫שיגידו כי לחולה המאושפז שלא בהסכמה לא יכול לקבל ‪.ECT‬‬

‫פרט לכך יש התייחסות לאופן הטיפול ב ‪) ECT‬הרדמה בלבד וכו'(‪.‬‬

‫פרק ו' סדרי דיון של וועדה פסיכיאטרית‪:‬‬

‫אנחנו לא צריכים לדעת‪.‬‬

‫פרק ז' חופשה‪ ,‬שחרור חולה או העברתו לבי"ח אחר‪:‬‬

‫שחרור ממחלקה פסיכיאטרית‪:‬‬

‫‪Page 152 of 177‬‬

 ‫הדרך הראשונה לשחרור מטופלים היא כאשר הרופא חושב שהמטופל יכול‬ ‫•‬
‫להשתחרר‪ ,‬או שהמטופל מבקש להשתחרר והרופא מסכים איתו‪.‬‬
‫סעיף ‪ 49‬חולים המאושפזים בצו הדרך היחידה לשחרר אותם היא וועדה‬ ‫•‬
‫פסיכיאטרית מרכזית‪ .‬הוועדה פעמים רבות בוחרת לא להתחשב במרכיב הקליני‬
‫ולהשהות את שחרורו של המטופל למרות שמצבו מאפשר שחרור‪ .‬נובע מכך שמדובר‬
‫בנושא רגיש מאוד מבחינה חברתית‪.‬‬

‫העברת חולה לבית חולים אחר )סעיף ‪:(50‬‬

‫פרוצדורה בעייתית ברגע שיש מישהו שלא מסכים לתהליך )למשל בית החולים שאליו אמור‬
‫להיות מועבר(‪.‬‬

‫נדלג‪ ,‬צריך לדעת אותו‪.‬‬ ‫חוק זכויות החולה‬

‫חוק העונשין ‪:1977‬‬

‫החוק מגדיר את חובת המטפלים לאחראיות למטופלים במסגרת אחראיות על קטינים וחסרי‬
‫ישע‪ .‬למשל אם יש מטופלת שמוטרדת מינית על ידי מטופל אחר על הצוות חובת דיווח‬
‫למשטרה במסגרת אחריותם עליה כחסרת ישע‪.‬‬

‫חובת הדיווח לעניין קטינים וחסרי ישע קיימת על כל אדם בחברה חובה לדווח לפקיד‬
‫סעד או משטרה כאשר חושבים שנעברה עבירה על קטין או חסר ישע בידי האחראי עליו‪ .‬אם‬
‫לא מדווחים העונש הוא מאסר ‪ 3‬חודשים‪.‬‬

‫לאנשי צוות רפואי‪ ,‬חינוכי‪ ,‬סוציאלי‪ ,‬רווחה‪ ,‬שוטרים‪ ,‬פסיכולוגים או עוסקים במקצועות פארה‬
‫רפואיים קיימת חובה לדווח על עבירה בקטין או חסר ישע‪ ,‬אלא שכאן העונש על אי דיווח הוא‬
‫חמור יותר מאסר ‪ 6‬חודשים‪.‬‬

‫סעיפים חשובים לענייננו בחוק העונשין‪:‬‬

‫• סעיף ‪ 33‬מציג סייגים לאחריות פלילית אין אחריות פלילית לפני גיל ‪ 12‬על פי סעיף זה‪.‬‬
‫• סעיף ‪ ,34‬סעיף קטן ז' האדם לא יישא באחריות פלילית למעשה שעשה ולא היה בידו‬
‫לבחור בין עשייתו ולבין המנעות ממנו מחמת העדר שליטה על תנועותיו הגופניות‬
‫לעניין אותו מעשה‪ ,‬כמו מעשה שנעשה עקב כפיה גופנית שלא יכול להתגבר‬
‫עליה‪ ,‬תגובה רפלקטורית או עוויתית‪ ,‬בשעת שינה או במצב של אוטומטיזם )כמו‬
‫במצב דיסוציאטיבי( או של היפנוזה‪.‬‬
‫מאוד קשה להוכיח אוטומטיזם בבית משפט‪.‬‬
‫• סעיף ‪ ,34‬סעיף קטן ח' סעיף מאוד חשוב למבחן מתייחס לאי שפיות הדעת‪.‬‬
‫לא יישא אדם באחריות פלילית למעשה שעשה אם בשעת המעשה בשל מחלה‬
‫שפגעה ברוחו )=מחלה פסיכיאטרית‪ ,‬מחלת רוח היא מינוח שלא קיים בפסיכיאטריה או‬
‫במשפט‪ ,‬מונח עממי( או בשל ליקוי בכושרו השכלי )=פיגור( היה חסר יכולת של‬
‫ממש )="כמעט לגמרי לא היה מסוגל"(‬
‫‪ o‬הבנה מבין את אשר הוא עושה או את הפסול שבמעשהו‪ .‬נוסח לראשונה בכללי‬
‫מקנוטן‪ .‬בית המשפט מקבל נקודה זו של הבנה רק במצבים מאוד קיצוניים של‬
‫חוסר הבנה‪.‬‬
‫‪ o‬המנעות להמנע מעשיית המעשה‪ .‬גם כאן שופטים ידרשו פגיעה קרוב‬
‫לאולטימטיבית כדי להסיר אחריות פלילית בגלל סעיף זה‪.‬‬
‫המקרים בהם בית המשפט הסיר אחריות על רקע סעיף זה הם נדירים ביותר‪.‬‬
‫• סעיף ‪ ,34‬סעיף קטן ט' מתייחס לשכרות‪ .‬לא יישא אדם באחריות פלילית במצב של‬
‫שכרות רק אם השכרות נגרמה לא בשליטתו או לא מדעתו‪ ,‬כלומר רק אם דחפו לפיו בעל‬
‫כורחו אלכוהול‪ .‬אם שתה מרצונו יישא אחריות פלילית תמיד‪.‬‬

‫‪Page 153 of 177‬‬

‫סעיף ‪300‬א‪.‬א )אין בדפים( ענישה מופחתת בעבירת רצח בלבד‪ ,‬אין בישראל אחריות‬ ‫•‬
‫מופחתת אלא רק ענישה מופחתת‪.‬‬
‫ניתן להטיל עונש נמוך מהקבוע בחוק במספר מצבים ביניהם מצב בו בשל הפרעה נפשית‬
‫חמורה או ליקוי שכלי הוגבלה יכולתו של נאשם במידה ניכרת )אך לא עד כדי חוסר‬
‫יכולת של ממש כמו שמתואר ב ‪.34‬ח‪.(.‬‬
‫נכון להיום בית המשפט מתייחס לסעיף זה רק כאשר ישנה מחלה נפשית )ולא רק הפרעה‬
‫נפשית חמורה לרוב לא יקבלו בורדרליין(‪.‬‬

‫פקודת הראיות ‪:1971‬‬

‫• סעיף ‪ 49‬עדות רופא‪.‬‬
‫רופא אינו חייב למסור ראיה על דבר הנוגע לאדם שנזקק לשירותו והדבר הגיע‬
‫אליו תוך עבודתו כרופא והוא מן הדברים שלפי טיבם נמסרים לרופא בד"כ מתוך‬
‫אמון שישמרם בסוד‪ ,‬אא"כ ויתר האדם על החסיון או שמצא בית המשפט כי‬
‫הצורך לגלות את הראיה לשם עשיית צדק עדיף מן העניין שיש לא לגלותה‪.‬‬
‫הסעיף הזה לא מתייחס למצבים בהם הרופא מקבל מהמטופל מידע על ביצוע פשע‬
‫בעבר‪ ,‬פשע שהרשויות לא יודעות עליו‪ .‬במצבים כאלה לרופא אסור לדווח‪ ,‬זוהי פגיעה‬
‫בזכויות החולה‪ .‬כמובן שאם הרופא מקבל מידע על פשע שעתיד להתבצע כן חייב‬
‫לדווח‪.‬‬

‫חוק כלי יריה ) ‪:(1949‬‬

‫סעיף ‪11‬א חובת רופא או פסיכולוג‪:‬‬
‫רופא או פסיכולוג המטפל באדם וסבור כי אם האדם יחזיק כלי יריה יהיה בכך סכנה‬
‫לאותו אדם או לציבור‪ ,‬יודיע על כך למנכ"ל משרד הבריאות‪.‬‬
‫החוק מתייחס לכל מטופל‪ ,‬לאו דווקא שמבקש לקנות נשק‪ .‬בנוסף מתייחס לכל רופא ולא‬
‫לפסיכיאטר בלבד‪.‬‬

‫פקודת התעבורה ) ‪:(1961‬‬

‫רופא המטפל מאדם שמלאו לו ‪ 16‬וסבור שבשל מחלה כלשהי אותו אדם עלול לסכן‬
‫את עצמו או זולתו מחמת אותה מחלה‪ ,‬ידווח על המחלה למכון לבטיחות בדרכים‬
‫שמינה משרד הבריאות‪.‬‬
‫גם כאן החובה מוטלת על כל רופא באשר הוא‪.‬‬
‫אם תהיה תאונה באדם חולה‪ ,‬כתוצאה מהמחלה‪ ,‬והרופא לא דיווח ניתן לתבוע את הרופא‪.‬‬

‫דיכאון במתבגרים )ד"ר קוסטר(‪:‬‬ ‫‪30‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫הסתמנות דיכאון משתנה בגילאים השונים‪.‬‬
‫שכיחות ‪ 1-2%‬של דיכאון בילדים‪ 8% ,‬במתבגרים‪.‬‬
‫שכיחות ‪ Life time‬בסביבות ‪.20%‬‬
‫‪Page 154 of 177‬‬
 ‫יחס ‪ 3:1‬ל"טובת" בנות‪ ,‬בילדות יותר שכיח בבנים ובגיל ההתבגרות מתהפך ויש יותר בנות‬
‫שסובלות מדיכאון‪.‬‬
‫יש שכיחות יתר באוכלוסיות ממעמד נמוך יותר ובילדים עם מחלות ופגיעות מולדות‪.‬‬

‫מאפיינים קליניים‪:‬‬
‫הפרעת מצב רוח בתינוקות‪:‬‬
‫תינוקות = גיל ‪.0-3‬‬
‫אחד המושגים הראשונים שהוגדרו בהקשר לדיכאון תינוקות הוא דיכאון אנקליטי = דיכאון‬
‫המתפתח בקרב ילדים השוהים בבתי יתומים‪ .‬בהתחלה בוכים המון‪ ,‬אח"כ נכנסים לייאוש‬
‫ומפסיק להשתוקק‪ ,‬מפסיקים להשתוקק לאוכל וצרכים נוספים‪.‬‬
‫הסימפטומים בתינוקות לדיכאון יכולים להיות אדישות‪ ,‬חרדה‪ ,‬הפרעות אכילה‪ ,‬צמצום במשחק‪,‬‬
‫הפרעות בשינה‪ ,‬הפרעות בקצב הגדילה‪ ,‬לעיתים יכולה להיות הסתמנות אוטיסטית‪,‬‬
‫סימפטומים הדומים ל ‪.PTSD‬‬
‫אין מענה להגדרה של דיכאון בתינוקות ב ‪ DSM‬כי על פי ה ‪ DSM‬יש צורך במילים ותיאור של‬
‫המצב על ידי האדם הדכאוני עצמו‪.‬‬

‫הפרעת מצב רוח בילדים ונוער‪:‬‬

‫ליבה עיקשת ומתמשכת של מצב רוח ירוד‪ ,‬אנהדוניה‪ ,‬שעמום או איריטביליות אשר פוגעים‬
‫בתפקוד ולא מגיבים להתנהגויות מקלות כמו מתן יחס ואהבה‪ ,‬יציאה לפעילויות מהנות‬
‫ועוד‪ .‬חשוב לציין כי קיימת בהמשך פגיעה בהתפתחות‪.‬‬

‫על רצף הדיכאונות נמצאות גם הפרעת הסתגלות‪ ,‬דיכאון מינורי )דיכאון ‪ NOS‬עונה על ‪3‬‬
‫קריטריונים בלבד(‪ ,‬דיסתימיה )מספיק שנה בילדים ולא שנתיים כמו במבוגרים(‪.MDD ,‬‬
‫הדיסתימיה וה ‪ NOS‬לא עונים על כל הקריטריונים ל ‪ MDD‬אך גם בהם תרופות הוכחו כיעילות‪.‬‬
‫בנוסף קיים מצב של ‪ Double depression‬דיסתימיה )מגיל ילדות( ועל גביה אירועי דיכאון‬
‫חוזרים‪ .‬פחות טוב מבחינה פרוגנוסטית‪.‬‬

‫הגדרה עפ"י ‪:DSM‬‬

‫מצב רוח ירוד‪ ,‬איריטביליות או אנהדוניה ‪ +‬לפחות ‪ 5‬מהבאים‪:‬‬
‫• נסיגה חברתית‬
‫• ערך עצמי ירוד‬
‫• מחשבות אשמה‬
‫• מחשבות ו‪/‬או התנהגויות אובדניות‬
‫• קשיי שינה מיעוט או עודף‬
‫• שינויים בתיאבון ירידה או עליה‬
‫• ירידה בריכוז‬
‫• ירידה במוטיבציה‬

‫נדיר אך קיים דיכאון פסיכוטי בילדים‪ ,‬בנוער פחות נדיר‪ .‬בדיכאון קשה רואים יותר פסיכוזות‬
‫בנוער בהשוואה למבוגרים‪.‬‬
‫בדיכאון חמור בילדים צעירים מאוד ב ‪ 30%‬יהיו מצבים פסיכוטיים‪.‬‬
‫דיכאון פסיכוטי מעלה סיכוי שמדובר במחלה בי פולרית‪ .‬חלק ממצבי הדיכאון הפסיכוטי‬
‫בילדים ונוער יתקדמו לסכיזופרניה‪.‬‬
‫כאשר יש פסיכוזה בילדים הסיכוי להלוצינציות גבוה בעיקר שמיעת קולות‪.‬‬
‫אובדנות בדיכאון בילדים ונוער גבוהה ‪) 10%‬כמו במבוגרים(‪.‬‬

‫קו מורבידיות‪:‬‬
‫שכיחות גבוהה של קו מורבידיות בציר ‪ ,(70% ) 1‬מצבים ללא קו מורבידיות הם יוצאי דופן‪.‬‬

‫‪Page 155 of 177‬‬

 ‫הפרעת התנהגות )‪ (Conduct‬כגורם או כתוצאה של דיכאון‪ .‬אם מדובר בתוצאה‬ ‫•‬
‫של דיכאון עם הטיפול בדיכאון אין יותר הפרעת התנהגות‪.‬‬
‫הפרעת חרדה יש קשר גנטי בתורשה‬ ‫•‬
‫‪ OCD‬הטקסים של ‪ OCD‬קשים וגורמים לסבל רב‪ ,‬מכניס לדיכאון‬ ‫•‬
‫דיסתימיה‬ ‫•‬
‫‪ ADHD‬קשר התפתחותי וגנטי‪ .‬לילדים עם הפרעות קשב וריכוז קשה להרגיש טוב עם‬ ‫•‬
‫עצמם‪ .‬כל עוד לא נטפל ב ‪ ADHD‬לא נוכל לשנות את המצב הדכאוני‪.‬‬
‫ליקויי למידה‬ ‫•‬
‫הפרעות אכילה חסר תזונתי יכול לגרום לדיכאון ברמה ביולוגית ומן הצד השני‬ ‫•‬
‫דיכאון יכול להתבטא בהפרעות אכילה‪.‬‬
‫שימוש באלכוהול‪ ,‬סמים וסיגריות )גם כאן כגורם או תוצאה לדיכאון(‬ ‫•‬

‫רפואיים ודיכאון‪:‬‬ ‫מצבים‬

‫מחלות כרוניות עייפות‪ ,‬כאב‪ ,‬פגיעה בערך העצמי במחלות כמו אפילפסיה‪,‬‬ ‫•‬
‫סכרת‪ ,‬אסתמה‪ ,IBD ,‬מיגרנות ) ‪ 40%‬מהילדים עם מיגרנה יסבלו מדיכאון(‪.‬‬
‫ילדים עם מחלות כרוניות למדים מגיל צעיר הרבה פעמים להסתיר את המחלות שלהם‪,‬‬
‫משפיע על המצב רוח‪.‬‬
‫הפרעות שינה ‪ ,Sleep apnea‬אינסומניה ראשונית‪.Restless leg syndrome ,‬‬ ‫•‬
‫טיפולים תרופתיים אנטי אפילפטיים‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬אינטרפרון )טיפול ב ‪,(HCV‬‬ ‫•‬
‫‪) Accutane‬נגד אקנה(‪.‬‬
‫חסר תזונתי‬ ‫•‬
‫מחלות של בלוטת התריס‬ ‫•‬

‫סיכון‪:‬‬ ‫גורמי‬
‫ציר משפחתי דיכאון במשפחה‪ ,‬בעיקר אמא דכאונית )לא נחקר לגבי אב דכאוני(‪.‬‬ ‫•‬
‫גורמים כמו משפחות מפורקות‪ ,‬נטיה לעבריינות ואלימות מהווים גורם סיכון‬
‫לדיכאון והפרעות התנהגות‪.‬‬
‫תורשה הוכח במחקרי תאומים עבור דיכאון וחרדה‬ ‫•‬
‫ילדים ונערים מדוכאים מדגימים תוצאות פחותות במבחנים קוגניטיביים‬ ‫•‬
‫‪ Modeling‬הורשה יכולה להתבצע גם דרך לימוד של התנהגות הורית‪ ,‬הורים‬ ‫•‬
‫דכאוניים‬
‫הזנחה והתעללות מעלים סיכון לדיכאון וגם לשימוש בסמים והפרעות התנהגות‪.‬‬ ‫•‬
‫ילדים שעברו התעללות גם יגיבו פחות טוב לטיפול‪.‬‬
‫הזנחה והתעללות לא בהכרח נובעים מכוונות רעות‪ ,‬יכול להיות מחוסר התאמה בין אם‬
‫וילד או בגלל נסיבות חיים‪.‬‬
‫הפרעות שינה לאו דוקא יודגמו במעבדת שינה‪ ,‬אך ילדים רבים יתלוננו על בעיות‬ ‫•‬
‫אלה‬
‫משיכה מינית הומוסקסואלית‬ ‫•‬

‫מהלך‪:‬‬
‫זהה למבוגרים‪.‬‬ ‫מרבית האפיזודות ‪ 3-6‬חודשים ) ‪ 8‬חודשים במקרים קשים(‬
‫‪ 20%‬נשארים עם תסמינים למשך שנתיים לפחות‪.‬‬
‫ככל שהתסמינים הראשונים קשים יותר ו‪/‬או אם יש גם דיסתימיה או אובדנות כך האפיזודה‬
‫תהיה קשה וארוכה יותר‪.‬‬
‫אחוז הישנות ל ‪ 5‬שנים בין ‪ ,30-70%‬גבוה מאוד‪.‬‬
‫‪ 10-20%‬מתקדמים להפרעה בי פולרית‪ ,‬במיוחד אלה שעשו ‪ Manic switch‬בטיפול‬
‫בנוגדי דיכאון‪ .‬קיימת שאלה גדולה האם ההיפוך הוא תוצאה של הטיפול התרופתי או שמראש‬
‫מדובר במחלה בי פולרית‪.‬‬

‫‪Page 156 of 177‬‬

‫קיים סיכון גבוה להפרעות אישיות )בעיה בבניית אגו וסופר אגו כאשר הילד חושב שהוא לא‬
‫שווה כלום לרוב יתפתחו הפרעות אישיות מ ‪ ,(Cluster B‬שימוש בסמים‪ ,‬אובדנות‪ ,‬השמנת‬
‫יתר ובעיות חברתיות בילדים ונוער הסובלים מדיכאון‪.‬‬

‫דרכי טיפול עיקריות‪:‬‬

‫• תרופות נוגדות דיכאון ) ‪(SSRI‬‬
‫• ‪ ECT‬מעט מחקרים אך הוכח כיעיל‪ .‬קיימים דיונים ממושכים בנושא טיפול ב ‪ECT‬‬
‫בגלל אפקט הפגיעה בזיכרון‪.‬‬
‫• ‪CBT‬‬
‫• ‪Interpersonal therapy‬‬
‫• פסיכותרפיה דינאמית‪ ,‬לא הוכח כיעיל‪.‬‬

‫גם ‪ CBT‬וגם טיפול דינאמי יכולים להיעשות פרטנית או משפחתית‪ .‬טיפול משפחתי לכשעצמו‬
‫לא נמצא כיעיל בדיכאון‪.‬‬

‫לטיפול תרופתי‪:‬‬ ‫התוויה‬

‫‪ Moderate-Severe‬אפשר גם ב ‪ Mild‬אך הוכח כפחות יעיל‬ ‫•‬
‫הפרעת חרדה התוויה כפולה לטיפול תרופתי‬ ‫•‬
‫קשיי ריכוז‪ ,‬ירידה במוטיבציה עד כדי פגימה ביכולת להפיק תועלת מפסיכותרפיה‬ ‫•‬
‫צורך בתגובה מהירה בגלל פגיעה בלימודים או אובדנות‪.‬‬ ‫•‬

‫התוויות נגד לטיפול תרופתי‪:‬‬

‫• אלרגיה‬
‫• מאניה‬
‫• פסיכוזה‬
‫• זהירות במטופלים עם סיפור משפחתי של הפרעה ביפולארית‪ ,‬יש להתחיל מאוד לאט‪.‬‬

‫תרופות אפשריות לשימוש‪:‬‬

‫זהו הטיפול התרופתי היחיד שאושר ע"י ‪ FDA‬לשימוש‬ ‫• פרוזאק )‪(Flouxetine‬‬
‫בילדים ונוער‪.‬‬
‫• ‪ TCA‬ניתנו במשך שנים בילדים עד שהוכח כי יעילותו זהה לפלסבו למעט‬
‫אנאפרניל היעיל בילדים‪.‬‬
‫• קיימת עדות לגבי יעילות ‪) Escitalopram‬ציפרלקס(‬
‫• ‪) Paroxatine‬סרוקסט( יצאה אזהרה לשימוש בדיכאון בילדים ונוער בגלל סיכון‬
‫מוגבר לאובדנות‪ .‬בארץ לא נותנים‪.‬‬
‫• אפקסור )וונפלקסין ‪ (SNRI‬יעילותו ככה"נ דומה ל ‪ SSRI‬עם יותר תופעות לוואי‪.‬‬
‫בארץ לא נותנים בהנחיה‪.‬‬

‫עקרונות בטיפול תרופתי‪:‬‬

‫• מינון שונה בילדים ונוער‪ T ,‬חצי שונה‪.‬‬
‫• הענות לטיפול שונה בילדים ונוער‪.‬‬
‫• ריכוז תרופה קשה לנבא מראש על פי גיל ומשקל מה תהיה הרמה בדם ועל פי זה‬
‫להתאים מינון‪ ,‬לכן יש צורך למדידות חוזרות של ריכוז תרופה בדם‪ .‬בפועל לא ניתן‬
‫לבצע בארץ בדיקות לריכוז תרופה בדם למעט תרופה אחת‪ ,‬אנפרניל‪.‬‬
‫• משקל משתנה רבות תו"כ טיפול‪ ,‬משנה מינון‬
‫• המטרה בטיפול היא השגת רמיסיה‪ ,‬לא נעצרים בשיפור בלבד‬
‫• התגובה לתרופות הינה ‪ 60%‬בלבד‪ ,‬מתוך אלה שלא הגיבו ל ‪ SSRI‬אחד ‪ 60%‬כן‬
‫יגיבו ל ‪ SSRI‬אחר‪.‬‬

‫‪Page 157 of 177‬‬

 ‫מחקר ‪ TADS‬השווה טיפול בנוגדי דיכאון עם או ללא טיפול ‪ CBT‬והראה יעילות‬ ‫•‬
‫מוגברת לטיפול משולב‪ .‬בנוסף הראה כי ב ‪ Mild‬טיפול ‪ CBT‬לבד כן עוזר‪ ,‬ב‬
‫‪ Moderate‬ומעלה ‪ CBT‬לבד אינו יעיל‪ .‬טיפול תרופתי בילדים ונוער תמיד יהיה משולב‬
‫עם טיפול שיחתי‪.‬‬
‫מחקר ‪ TORDIA‬עסק בטיפול בדיכאון רזיסטנטי‪ .‬הראה כי חייבים לבדוק קו‬ ‫•‬
‫מורבידיות אחרת‪ ,‬לבדוק רמות תרופה‪ ,‬לנסות טיפולים אחרים מ ‪.SSRI‬‬
‫שימוש באלכוהול או סמים פוגע ביעילות טיפול תרופתי יכול לגרום לדיכאון‬ ‫•‬
‫עמיד‪.‬‬

‫טיפול דינאמי‪:‬‬
‫יש מספר מחקרים שהדגימו יעילות טובה מאוד של טיפול דינאמי קצר מועד בדיכאון‪.‬‬
‫טיפול ‪) Interpersonal‬טיפול עם מרכיב התנהגותי‪ ,‬שם דגש על התמודדות עם העולם( נמצא‬
‫יעיל יותר מדינאמי ונחשב היום ‪ EBM‬כמו ‪ CBT‬בדיוק‪.‬‬
‫טיפול דינאמי הוא חשוב בילדים עם אינטליגנציה יותר גבוהה ויכולת להבנת התנהגויות‪.‬‬
‫בילדים ונוער עדיף להגביל את הטיפול הדינאמי לזמן קצר יחסית‪ .‬הגבלה כזו דורשת מיומנות‬
‫מאוד גדולה של המטפל‪.‬‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫לא חייבים תרופתי אא"כ יש משהו משמעותי‪ .‬במצבים כאלה טיפול ‪CBT‬‬ ‫מקרים קלים‬ ‫•‬
‫יעיל מאוד‪.‬‬
‫מקרים קשים יותר טיפול משולב‪ ,‬גם במקרים בינוניים יש מקום לטיפול משולב‬ ‫•‬
‫תרופתי ‪.CBT‬‬
‫בין ‪ CBT‬ותרופות תרופות הן טיפול הקו הראשון בכל מקרה )כאשר מדובר במרכז‬ ‫•‬
‫רפואי ללא פסיכיאטר שיכול להתחיל את טיפול ה ‪.(CBT‬‬

‫)ד"ר בלוך(‪:‬‬ ‫‪ ,PDD‬פיגור והפרעות טיק‬ ‫‪31‬‬

‫)‪:PDD (Pervasive developmental disorders‬‬

‫‪Page 158 of 177‬‬

 ‫סיפור מקרה‪:‬‬
‫נכנס ילד בן ‪ 5‬לחדר‪ ,‬לא מתייחס להורה או לבודק ונכנס מתחת לשולחן‪ .‬זוהי לא התנהגות‬
‫נורמלית בילד בן ‪ .5‬ההתנהגות הנורמלית תהיה ‪ Safe base‬התרפקות על ההורים‪ ,‬או בילד‬
‫בטוח יותר תהיה התרחקות מההורים וחקירה עם חזרה אל ההורים אח"כ‪.‬‬
‫מבחינת דיבור הילד הזה יגיד משפט כמו "לא דבר‪ ,‬רועי רע" בעיה תחבירית עם דיבור על‬
‫עצמו בגוף שלישי‪.‬‬
‫בנוסף נראה תנועות ידיים של ‪.Flapping‬‬

‫מאפייני הספקטרום האוטיסטי‪:‬‬

‫• התחלה בגיל מוקדם מדובר בהפרעות שהיו שם מאז ומעולם‪ ,‬עד כה לא זוהו‪.‬‬
‫אוטיזם זוהי בעיה התפתחותית‪ .‬נבדיל בין סכיזופרניה ואוטיזם בגיל ההתבגרות על פי‬
‫הגיל בו זה החל‪.‬‬
‫• בעיות חברתיות‬
‫• בעיות בתקשורת ושפה‬
‫• בעיות התנהגותיות וחוסר גמישות קוגניטיבית‬

‫היסטוריה של הפרעות אוטיזם‪:‬‬

‫ליאו קאנר תיאר את הספקטרום האוטיסטי לראשונה ב ‪.1943‬‬
‫תיאר מספר תכונות אופייניות באוטיסטים‪:‬‬
‫• מרוחקים ושונים ) ‪ (Aloofness‬אחרים מהסביבה‪ ,‬בולטים בשונותם‪.‬‬
‫יבוא לידי ביטוי כשנבקש מהם למשל לצייר דמויות אנושיות )לא תהיה התפתחות של‬
‫היכולת לצייר דמויות עם הגיל‪ ,‬יציירו למשל איש ללא מרכיב אמיתי של גוף(‪.‬‬
‫• לא מגיבים לגירויים שונים‬
‫• אינם יוצרים קשר עין אנשים רגילים יתמקדו באזור העיניים של אנשים אחרים‬
‫)כשמסתכלים על ציור או תמונה למשל( בעוד אוטיסטים יתמקדו באזורים אחרים‪ ,‬לרוב‬
‫באזור הפה‪.‬‬
‫• חסר לשוני‬
‫• אין רצון לתקשורת עם אנשים‬
‫• היעדר יכולת לשחק משחק דמיוני‬

‫יש עליה מאוד גדולה בשנים אחרונות באבחון של אוטיזם ובעניין העולמי בו‪.‬‬

‫הגדרה‪:‬‬
‫הפרעה איכותית ביצירת קשרים תואמי גיל‪.‬‬

‫אבני דרך בהתפתחות תקינה של קשרים בילוד‪:‬‬

‫• במצב נורמאלי נוצר קשר ראשוני בין אם‪/‬אב ותינוק מיד לאחר הלידה ובימים‬
‫שאחריה‪ ,‬יוצרים קשר עין‪.‬‬
‫• חיוך חברתי צריך להופיע סביב גיל ‪ 1.5‬חודשים‪ ,‬מדובר בחיוך מכוון כלפי גירוי‬
‫מסוים כמו הקול של האמא‪ .‬ה ‪ DD‬לתינוק שלא מחייך בסביבות גיל ‪ 2.5-3‬חודשים יהיה‬
‫עיוורון‪ ,‬פציאליס‪ ,‬פיגור עמוק או ספקטרום ‪.PDD‬‬
‫• חצי שנה שניה לחיים הופעת חרדת זרים‪ .‬חרדת הזרים נובעת מפחד נטישה‬
‫מהאמא‪.‬‬
‫• שנה ראשונה לחיים משחקי " קוקו"‪ ,‬סירוב ואמירת לא‪ Joined attention ,‬רוצים‬
‫שמישהו יראה את אותו דבר שהם רואים‪ ,‬לוקחים מבוגר לראות איתם‬
‫• גיל שנתיים משחק משותף )משחקים יחד אך לא ממש מתקשרים אחד עם השני(‬
‫• גיל שלוש משחק חברתי‪ .‬לכן בשנה שלישית לחיים )גיל ‪ (2-3‬חשוב ללכת לגן‬
‫וליצור אינטראקציה‪.‬‬

‫‪Page 159 of 177‬‬

 ‫התפתחות דיבור‪:‬‬
‫• שנה ראשונה ‪ Bubbling‬וקולות‬
‫• סביב סיום שנה ראשונה מילים בודדות‬
‫• שנה שניה צירופים של שתי מילים בעלות משמעות‬
‫• שנה שלישית משפטים שלמים‬
‫• שנה רביעית מצפים שילד יספר סיפור‬

‫בילדים עם חשד ל ‪ PDD‬מחפשים היטב את אבני הדרך של התפתחות התקשורת והדיבור‪.‬‬

‫לשים לב שבפיגור יש ‪ Delay‬בהגעה לאבני הדרך הללו‪ ,‬בעוד ב ‪ PDD‬יש אחרות בהתפתחות‬
‫של אבני הדרך‪ ,‬מגיע לשלבים אלה בצורה שונה‪ .‬למשל ילד עם ‪ PDD‬שנותנים לו מכונית צעצוע‬
‫לא ישחק עם המשחק כולו אלא יתעסקו באופן רפיטיטיבי בסיבוב הגלגל‪.‬‬
‫בגילאים גדולים יותר יתעניינו בתחומי עניין ספציפיים ולא רגילים כמו מזג אוויר למשל‪.‬‬
‫בנוסף נראה תנועות סטרואטיפיות ל ‪.PDD‬‬

‫סימפטומים של ‪:PDD‬‬
‫• קשרים‬
‫‪ o‬חיוך חברתי‬
‫‪ o‬מחוות‬
‫‪ o‬קשר עין‬
‫‪ o‬יצירת קשרים חברתיים המתאימים לגיל )בגיל ‪ 8-9‬למשל אמורים לשחק‬
‫בנים לבד ובנות לבד‪ ,‬עם ‪ PDD‬לא מבינים את ההפרדה הזו‪ ,‬את ה"פדיחה"‬
‫בלשחק עם בני המין השני(‬
‫‪ o‬הומור לצורך הומור צריך להבין ניואנסים‪ ,‬הומור ייחודי‬
‫‪ o‬יכולת לחלוק עם אחרים‬
‫• תקשורת ודיבור‬
‫‪ o‬אגנוזיה‬
‫‪ Prosody o‬דיבור כמו רובוט‬
‫‪ o‬תחביר טעויות בתחביר‬
‫‪ o‬בעיה בסמנטיקה לא מבינים משמעות של ביטויים כמו למשל "סוף הדרך"‬
‫או "חבל על הזמן"‬
‫‪ o‬בעיה בפרגמטיות פרגמטיות = שימוש בפחות מילים על מנת להסביר‬
‫משהו‪ ,‬למשל לימוד של מספר מילים מועט בשפה חדשה שמספיק כדי‬
‫להסתדר באופן סביר במדינה זרה‪ ,‬או הסבר קצר וקולע איך להגיע למקום‬
‫מסוים‪ .‬ב ‪ PDD‬יש הפרעה ביכולת הזו‪.‬‬
‫• התנהגויות‬
‫‪ o‬תגובות אופייניות לשינויים בסביבה קושי עם שינויים והסתגלות למצבים‬
‫מסוימים‬
‫‪ o‬קושי עם המצאות במקומות מסוימים והתמודדות עם גורמים כמו רעשים‬
‫מסוימים‬
‫‪ o‬תבניות התנהגותיות חוזרות‬
‫‪ Attention span o‬לא רגיל למשל לדברים מסוימים חוסר סבלנות מוחלט‬
‫ודווקא לדברים אחרים כמו סיבוב גלגל יכולה להיות סבלנות בלי סוף‪.‬‬
‫‪ o‬יחסים מיוחדים לאובייקטים מסוימים מדובר ב"אובייקטי מעבר" שנותנים‬
‫לילד בטחון‪ .‬בילדים רגילים יכול להיות בובה או דובי שהילד לא מוכן לעזוב‬
‫והולך איתו לכל מקום‪ .‬בילדים אוטיסטים יקשרו לאובייקטים לא אופייניים כמו‬
‫מקדחה‪.‬‬
‫• מרכיב תחושתי‬
‫‪ o‬הבדלים סנסורים מוטוריים‬

‫‪Page 160 of 177‬‬

 ‫‪ o‬גריה עצמית גורמים לעצמם לגירוי תחושתי על ידי הכאה עצמית‪ ,‬גירוי של‬
‫אור להתקף אפילפטי ועוד‪.‬‬
‫קוגניטיביות‬ ‫•‬
‫‪ o‬פגיעה קוגניטיבית‪ ,‬שכיחות גבוהה של פיגור שכלי ) ‪(50-75%‬‬
‫‪ o‬בבדיקות קוגניטיביות מצליחים יותר ב ‪ Non verbal‬בהשוואה ל ‪.Verbal‬‬
‫באספרגר יכול להיות הפוך‪.‬‬
‫‪ o‬חולשה לינגוויסטית‬
‫‪ o‬חזקים ביכולות זיכרון ויזואלי‪ ,‬מתמטיקה‪ ,‬מוזיקה‬
‫‪" Idiot savant o‬שוטי הכפר" שפתאום מגלים שהם זוכרים מספרים מעולה‪,‬‬
‫זוכרים את כל ספר הטלפונים ועוד‪.‬‬

‫התנהגותיות ב ‪:PDD‬‬ ‫בעיות‬

‫הפרעות שינה‬ ‫•‬
‫התקפי זעם‬ ‫•‬
‫פגיעה עצמית‬ ‫•‬

‫אבחנות בספקטרום האוטיסטי )עפ"י ‪:(DSM‬‬

‫• ‪Autistic disorder‬‬
‫• ‪ PDD – NOS‬לא נכנסים לאף הגדרה ‪DSM‬ית אך יש בעיה בתקשורת‪ ,‬הבנה חברתית‪,‬‬
‫‪ .Theory of mind‬לעיתים אלה שמתגלים מאוחר יותר יכנסו להגדרה של ‪.PDD NOS‬‬
‫• ‪ Asperger's‬חברתית והתנהגותית כמו אוטיזם עם אינטיליגנציה ושפה תקינות פר‬
‫הגדרה‪.‬‬
‫• ‪ Rett syndrome‬תסמונת בבנות‪ ,‬נדירה‪ ,‬יש מרכיב גנטי ידוע‬
‫• )‪ Childhood disintegrative disorder (=Heller syndrome‬התפתחות תקינה עד‬
‫גיל ‪ 2-4‬ואז נסיגה גדולה לכיוון אוטיזם‪ .‬ההורים תמיד מייחסים לאירוע מסוים שקרה‪,‬‬
‫מרגישים אשמה‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫התמונה היא הטרגונית‪.‬‬
‫שכיחות ‪ 5-10:10,000‬בעבר‪ ,‬היום כבר מדברים על ‪) 1:250‬כולל אספרגר ו ‪.(NOS‬‬
‫לרוב יגיעו למכונים להתפתחות הילד בתלונה שהילד לא הולך‪/‬לא מדבר‪ .‬גורם לכך שתהיה‬
‫אבחנה מאוחרת של אספרגר כי אין להם בעיה בדיבור‪.‬‬
‫שכיח יותר בבנים בהשוואה לבנות‪ 4:1 ,‬באוטיזם‪ 15:1 ,‬באספרגר‪.‬‬

‫תסמונת אספרגר‪:‬‬
‫מאפיינים‪:‬‬
‫• העדר אמפתיה פגיעה ב ‪ ,Theory of mind‬ביכולת להבין את הסיטואציה ואת רצונו‬
‫של האחר מבלי שנאמר בצורה מפורשת‪.‬‬
‫• יצירת קשרים נאיביים‪ ,‬לא מתאימים‪ ,‬חד צדדיים‬
‫• קושי בחברויות‬
‫• דיבור מאוד מוקפד וחוזרני‬
‫• תקשורת לא מילולית מצומצמת‬
‫• מגושמים בתנועתם‬
‫• ‪ IQ‬יכול להיות גבוה‪.‬‬

‫תסמונת ‪:Rett‬‬
‫הפרעה פרוגרסיבית‪ ,‬בעיקר בבנות‪ .1:15-22,000 .‬חסר גנטי על כרומו' ‪.X‬‬
‫יש התפתחות תקינה ואז אובדן יכולות עם ירידה בהיקף ראש‪.‬‬

‫‪Page 161 of 177‬‬

 ‫מהלך אופייני‪:‬‬
‫• גיל ‪ 6-18‬חודשים מאופיין בהיפוטוניה‪.‬‬
‫• גיל ‪ 1-4‬שנים איבוד יכולות תקשורת‪.‬‬
‫• בהמשך מגיעים לפלטו‪ ,‬יכול להיות מעט שיפור בתקשורת‪.‬‬
‫כלומר עד גיל שנתיים צריכה להיות התפתחות תקינה לצורך הגדרה‪ ,‬בהמשך אובדן יכולות‪.‬‬

‫לסיכום ‪:PDD‬‬
‫מדובר בסינדרום נוירוהתפתחותי‪ .‬אין ממצאים מעבדתיים ברורים‪.‬‬
‫היום‬ ‫האטיולוגיות הן שונות‪ ,‬קאנר דיבר בעבר על אמא "קרירה" כגורם‪ ,‬האשמה של ההורים‬
‫יודעים שזה מאוד לא נכון‪.‬‬
‫יש עדויות רבות לגנטיקה ויש גם מרכיבים סביבתיים‪.‬‬

‫תסמונות עם הסתמנות אוטיסטית‪:‬‬

‫• רובלה תוך רחמית‬
‫• ‪Tuberous sclerosis‬‬
‫• קורנליה דה לנגה סינדרום‬
‫• ‪ X‬שביר‬
‫• אנגלמן‬

‫בכל ילד עם אוטיזם יש חשיבות בביצוע בירור גנטי‪.‬‬

‫אטיולוגיות נוספות‪:‬‬
‫• חלק מהאטיולוגיות לפיגור הם נזקים פרי נטאליים כמו אספיקציה‪ ,‬לא כך ב ‪.PDD‬‬
‫• ‪Post natal‬‬
‫‪ PKU o‬לא מטופל‬
‫‪Infantile spasm o‬‬
‫‪ o‬הרפס סימפלקס אנצפליטיס‬
‫• גנטיקה‬
‫‪ o‬אם יש ילד אחד חולה לילד שני יש סיכון משמעותי של ‪.3-8%‬‬
‫‪ o‬ב ‪ ,90% MZ‬ב ‪ .10% DZ‬הפנוטיפ לא תמיד יהיה זהה‪.‬‬

‫ממצאים בבדיקות של ילדים בספקטרום אוטיסטי‪:‬‬

‫• בדיקה נוירולוגית הליכה בצורת ‪ ,Tip-toeing‬יכולים להיות מופנים בנושא גם‬
‫מאורתופדים‪.‬‬
‫• סימנים ב ‪EEG‬‬
‫• ממצא חוזר של היפר סורטונמיה בדם‬
‫• בדיקת התפתחות המוח עד גיל ‪ 4‬לאוטיסטים יש יותר קליפת מוח‪ ,‬בהמשך יורדת‬
‫לנורמה ואף פחות‪ .‬לכן יש חשיבות באבחון עד גיל ‪ 4‬כי הטיפול יכול לשנות מהלך‪.‬‬
‫• ‪ Fusiform gyrus‬הגירוס בו יש משמעות לזיהוי פרצופים‪ .‬נדלק אחרת בהדמיה‬
‫פונקציונלית של אוטיסטים‪ .‬היום מנסים לחשוב על מרכזים אחרים כמו אמיגדלה בתור‬
‫ה"מוח החברתי"‪.‬‬
‫• במחקרי ‪ PM‬נמצאו ממצאים של ירידת נוירונים בצרבלום ובצרברום‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• חרשות‬
‫• אטיולוגיה ידועה‬
‫• קושי בהתפתחות שפה רוב הילדים עם קושי בהתפתחות שפה יהיו ‪ Late bloomers‬או‬
‫עם ליקויי למידה בסופו של דבר‪.‬‬

‫‪Page 162 of 177‬‬

 ‫אפילפסיה עם הפרעות שינה וקושי בהתפתחות שפה‪ .‬אפשר‬ ‫‪Epi-Landaw-Klefner‬‬ ‫•‬
‫למנוע את ההדרדרות‪.‬‬
‫‪ Reactive attachment disorder‬בעיה ב ‪ Attachment‬יכולה לגרום לתמונה דמוית‬ ‫•‬
‫אוטיזם‪ .‬אפשר לראות זאת בילדים שמאוד הוזנחו בבתי יתומים‪ ,‬רואים שיפור משמעותי‬
‫כאשר מקבלים הורות אחרת )שיפור משמעותי אך לא מלא(‪.‬‬
‫סכיזופרניה אוטיזם הוא אחד מ ‪ A4‬המאפיינים סכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ PTSD‬והפרעות חרדה צריך לשאול האם הילד לא מעוניין בקשרים או מפחד‬ ‫•‬
‫מקשרים‪ ,‬האם לא רוצה לדבר או לא מעיז לדבר‪.‬‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫• יש חשיבות באבחנה מוקדמת‬
‫• הורים לרוב יתחילו לדאוג בסביבות גיל ‪ 18‬חודשים‬
‫• פער של ‪ 6‬חודשים בין תחילת דאגה על ידי ההורים ובין פרזנטציה מלאה של ההפרעה‬
‫• בעת התייצגות של הסימפטומים ל ‪ 50%‬מההורים יאמר "לא לדאוג"‬
‫• פער של ‪ 4‬שנים באבחנה יעשה את ההבדל בין הקלה סימפטומטית ושינוי מהלך‪.‬‬

‫"דגלים אדומים"‪:‬‬
‫• קשר עין אבנורמלי‬
‫• ‪ Aloofness‬מוזרות‬
‫• קושי בזכירת שמות‬
‫• קושי בשימוש בתנועות מחווה‬
‫• היעדר משחק אינטראקטיבי‬
‫• היעדר עניין חברתי‬

‫הערכות שנבצע‪:‬‬
‫• הערכת שמיעה‪ ,‬דיבור‪ ,‬שפה‬
‫• בירור מטבולי וגנטי‬
‫• הדמיה ו ‪EEG‬‬
‫• בדיקה לדברים נדירים כמו ‪PKU‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫אין ריפוי מוכח‪ .‬הטיפול הוא לא רפואי‪.‬‬
‫יש שתי גישות טיפוליות מתחרות‪:‬‬
‫‪ ABA .1‬במהלך עשרות שעות בשבוע עובדים על תוכנית התנהגותית עם הילדים‪.‬‬
‫המבקרים טוענים שמדובר ב"אילוף"‪.‬‬
‫‪ Floor time .2‬גישה הטוענת שצריך להפוך כל אינטראקציה עם הילד לאינטראקציה‬
‫בעלת משמעות‪" .‬ירידה לרצפה" כדי לשחק עם הילד‪.‬‬
‫התערבות מובנית אינטנסיבית המערבת את ההורים וכוללת חשיפה לדיבור‪ ,‬מוזיקה‬
‫ועוד‪.‬‬

‫הסמן הפרוגנוסטי החשוב ביותר הינו אינטיליגנציה ושפה עד גיל ‪) 5‬שאלת מבחן(‪.‬‬

‫תרופתי‪:‬‬ ‫טיפול‬
‫נוירולפטיקה רספירדל‪ ,‬פורסמה עבודה שהראתה שיפור בהתנהגויות נלוות כמו‬ ‫•‬
‫התפרצויות‪ ,‬מזג‪ ,‬בשימוש ברספירדיל‬
‫‪ SSRI‬בעיקר בחלקים כפייתיים‬ ‫•‬
‫סטימולנטיים )ריטלין( להשגת ריכוז‬ ‫•‬
‫טיפולים נוספים כמו‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מלטונין הפרעות שינה‬
‫‪Page 163 of 177‬‬
 ‫‪ Partial agonist-antagonist‬לרצפטור לאופייטיים‬ ‫נלוקסן‬ ‫‪o‬‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫מדובר בתסמונת שכיחה בהרבה ממה שחשבו בעבר‪.‬‬
‫החשיבות המרובה היא באבחנה מוקדמת‪ ,‬לא לאחר באבחנה על מנת לא להדאיג את ההורים‪.‬‬
‫החשיבות באבחנה מוקדמת היא בהשגת יכולת התמודדות והסתגלות טובה יותר עם הסביבה‪.‬‬
‫יש חשיבות גם להסתמנויות הרכות יותר המופיעות בגילאים מבוגרים יותר‪.‬‬

‫פיגור שכלי ) ‪:(Mental retardation‬‬

‫בפיגור הבעיה היא ביכולת האינטלקטואלית‪ ,‬עם פגיעה ביכולות האדפטיביות‪.‬‬
‫מבחן ‪ IQ‬לכשעצמו לא מאבחן פיגור‪ ,‬זהו תנאי לא מספק להגדרת פיגור‪.‬‬
‫בפיגור צריכה להיות הגבלה בלפחות ‪ 2‬התנהגויות‪.‬‬

‫תוצאות מבחני ‪:IQ‬‬

‫• ‪ = 100‬ממוצע‪.‬‬
‫• ‪ Border line 70-80‬יכולת שפתית תקינה עם עיכוב מסוים‪ ,‬מגיעים לרמת יכולות‬
‫למידה של סוף יסודי חטיבת ביניים‪ .‬מסוגלים לעבוד‪ ,‬עצמאיים ב ‪.ADL‬‬
‫קיימת שכיחות עצומה של אינטליגנצית בורדרליין במערכת הפסיכוסוציאלית‪.‬‬
‫• )‪ Mild (55-70‬יכולים לעבוד בעבודות פשוטות‪ ,‬רמה שפתית של אמצע בי"ס יסודי‪,‬‬
‫יכולת קריאה מסוימת‬
‫• ‪ (Moderate = 35-55 ) Moderate-severe‬זקוקים למסגרות הגנה משמעותיות יותר‪.‬‬
‫• ‪Profound‬‬

‫אטיולוגיות עיקריות ל ‪:Global developmental delay‬‬

‫• אספיקציה הכי שכיח )בניגוד ל ‪(PDD‬‬
‫• צרברל דיסגנזיס‬
‫• תסמונות גנטיות‬
‫• ‪Deprivation‬‬
‫• יש עוד במצגת‪.‬‬

‫רק ב ‪ 15%‬נגיע לאטיולוגיה אם נעשה בירור‪.‬‬

‫תסמונות‪:‬‬
‫• ‪ Fetal alcohol syndrome‬שכיחות תלויה בשכיחות אלכוהוליזם באוכלוסיה‪.‬‬
‫• ‪ (CATCH 22 ) Velocardiofacial‬מפתחים בשכיחות של ‪ 10-15%‬סכיזופרניה‪.‬‬
‫• וויליאמס מגיעים למע' פסיכיאטרית פעמים רבות על רקע של ‪.Abuse‬‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫אם יש מעבר מעיכוב התפתחותי לליקוי קוגניטיבי משמעותי יש חשיבות בחיפוש אטיולוגיה‪,‬‬
‫מציאת מסגרת נכונה לילד ועבודה על פונקציות אדפטיביות‪.‬‬

‫הפרעות טיק‪:‬‬
‫טורט בהכרח גם מוטורי וגם ווקאלי בלי חשיבות לזמן‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ Transient tic‬בין ‪ 4‬שבועות לשנה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ Chronic motor or vocal tic‬מעל שנה‬ ‫•‬
‫‪NOS‬‬ ‫•‬

‫‪Page 164 of 177‬‬

 ‫טורט‪:‬‬
‫בטורט יש טיקים ווקאליים שונים‪:‬‬
‫• קופרולליה שימוש בקללות ושפה לא נאותה‪ ,‬נדיר‪.‬‬
‫• אקולליה חזרה על מילה אחרונה שנאמרה‪.‬‬
‫• פלילליה חזרה על מילים של עצמם‪.‬‬

‫שכיחות‪:‬‬
‫שכיחות ‪ ,4-5:10,000‬יש תת דיווח‪.‬‬
‫טיקים מוטוריים בגיל ילדות הם מאוד שכיחים ולכן יוגדר רק מעל ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫טיקים מוטוריים מופיעים לרוב עד גיל ‪ ,7‬ווקאליים עד גיל מאוחר יותר‪.‬‬
‫יותר בבנים‪ .‬קשר להפרעות קשב וריכוז ו ‪.OCD‬‬
‫בעבר חשבו שאסור לתת להם ריטלין כי גורם לטיקים‪ ,‬היום יודעים שיש חשיבות מרובה‬
‫בטיפול ב ‪ ADHD‬דווקא בחולים עם טורט‪.‬‬

‫יש החמרות והקלות מרמה של חודשים ועד רמה של שניות‪.‬‬ ‫המהלך של הטיקים משתנה‬

‫האינדיקציה לטיפול היא סבל של הילד‪.‬‬

‫מהלך‪:‬‬
‫התסמונת מופיעה בגיל תחילת בי"ס‪.‬‬
‫מתחיל בטיקים פשוטים מכיוון קרניאלי לקאודלי‪ ,‬בהמשך מופיעים טיקים מורכבים שיכולים‬
‫לערב את כל הגוף‪ .‬התמונה יכולה להיות דומה לטקסים של ‪ ,OCD‬גם כאן מדובר בדחף‪.‬‬
‫טיקים ווקאלים מופיעים לרוב אחרי מוטוריים‪.‬‬

‫בגיל ההתבגרות באופן קלאסי יש החמרה משמעותית‪.‬‬

‫לאחר גיל העשרה מופיעה הקלה פעמים רבות )שליש עוברים הקלה‪ ,‬שליש ללא שינוי‪ ,‬שליש‬
‫מחמירים(‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫אין טיפול אידיאלי‪.‬‬
‫הטיפולים הקלאסיים הם קלונידין או נוירולפטיקה במינון נמוך )בעיקר ריספרידון(‪.‬‬
‫בעבר חשבו שפסיכואנליזה תעזור אך היום המחשבה היא שמדובר בהפרעה נוירולוגית‪.‬‬
‫כיום יש גישה הנקראת ‪ Habit reversal‬למיתון ההרגלים‪ ,‬לומדים לבצע פעילות אחרת כדי‬
‫למנוע את הטיק‪.‬‬

‫‪Page 165 of 177‬‬

 ‫)ד"ר גידי רצוני(‪:‬‬ ‫‪ADHD‬‬ ‫‪32‬‬

‫הפרעת קשב וריכוז‪:‬‬

‫הפרעה נוירו התנהגותית‪ .‬מאופיינת בחוסר קשב‪ ,‬פזיזות‪ ,‬פעלתנות יתר‪.‬‬
‫שכיחות ‪ 3-5%‬מהילדים‪.‬‬
‫הפגיעה כתוצאה מהפרעות קשב וריכוז מתבטאת במספר דברים‪:‬‬
‫• ירידה בלימודים גם ללא רקע של ליקויי למידה‪.‬‬
‫• תפקוד חברתי‬
‫• יכולת מקצועית‬
‫• אלימות‬
‫• פציעות כמו נפילות מאופניים‬
‫• תאונות דרכים לא מעריכים נכון סיכונים‪ .‬הבדל משמעותי בשכיחות בין מטופלים‬
‫בריטלין ולא מטופלים‪.‬‬
‫• חיי משפחה ונישואין מתעצבנים בקלות‬
‫• שימוש בסמים במרבית המקרים הסיכון של ילדים לא מטופלים להשתמש בסמים‬
‫הוא גדול יותר מאפקט ה ‪ Abuse‬של ריטלין כסם‪ .‬בלא מטופלים שכיחות גבוהה‬
‫בהרבה בהשוואה למטופלים‪.‬‬
‫• עבריינות אחוז העבריינים עם ‪ ADHD‬הוא גדול מבאוכלוסיה‪.‬‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫משך של חצי שנה לפחות‬ ‫•‬
‫ההפרעה לרוב מתחילה לפני גיל ‪ 7‬מאובחנים בגיל ‪ 6-7‬בגלל כניסה לבי"ס‪.‬‬ ‫•‬
‫ילדים עם ‪ ADHD‬קשה מאובחנים כבר בגן‪.‬‬
‫את הילדים ההיפראקטיביים לא מפספסים בד"כ‪ ,‬אבחנה מהירה כי מפריעים למהלך‬
‫השיעור‪ ,‬לעומת ילדים עם הפרעות קשב שיש איחור ופספוס של האבחנה שלהם‬
‫)כשיש הפרעת קשב מבודדת וכשמבחינה שכלית הילד מפצה על ההפרעה‪ ,‬ילד מאוד‬
‫חכם שמצליח להתגבר על הפרעת הקשב שלו לפחות בשנים ראשונות של בי"ס(‪.‬‬
‫חשוב מאוד לשים לב להבדל בין הפרעת קשב וריכוז ובין הנורמה‪ ,‬יש ילדים סקרנים או‬ ‫•‬
‫פעילים יותר במסגרת הנורמה‪ ,‬לא הופך אותם להיפראקטיביים‪ .‬לפעמים תמונה דמוית‬
‫היפראקטיביות יכולה להיווצר מאי התאמה בין הילד ובין ההורה‪/‬מורה‪.‬‬
‫הקשיים קיימים ביותר מסיטואציה אחת ילד יכול להיות לא שקט בבית ספר‬ ‫•‬
‫מסיבות רבות כמו ילד חכם מידי‪ ,‬בעיות בבית‪ ,‬הפרעת למידה ועוד רבים‪.‬‬
‫יש הפרעה אמיתית בתפקוד בבית הספר ובחברה‬ ‫•‬
‫סימפטומים לא מוסברים על ידי הפרעה אחרת פסיכוזה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬חרדה ועוד‬ ‫•‬

‫סוגי הפרעות קשב וריכוז‪:‬‬

‫• ‪Hyperactive – impulsive‬‬
‫• ‪ Inattentive = ADD‬הפרעת קשב‬
‫• ‪Combined‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫תת פעילות של מערכת דופמינרגית ואולי גם של נור אדרנרגית‪.‬‬

‫‪ ADHD‬בבגרות‪:‬‬
‫בבגרות לפחות שני שליש ממשיכים לסבול מההפרעה‪ ,‬כאשר המרכיב ההיפראקטיבי‬
‫נחלש ובולט יותר ליקוי הקשב‪.‬‬
‫הביטוי בבגרות יהיה בעיקר של קושי בהתארגנות‪ ,‬טווח ריכוז ירוד‪ ,‬פיזור‪ ,‬שינויים במקומות‬
‫העבודה‪ .‬לאורך זמן החלק המשתפר ביותר הוא ההיפראקטיביות והאימפולסיביות‪.‬‬
‫באנשים עם קושי והשפעה על התפקוד נטפל בריטלין גם בבגרות‪.‬‬
‫‪Page 166 of 177‬‬
 ‫חשוב לשלול אבחנה מבדלת בבגרות‪.‬‬

‫הילדים עם הפרעות קשב וריכוז הם כאלה שלא יסיימו מחויבויות‪ ,‬אפילו משחקים‪.‬‬
‫ילדים עם ‪ IQ‬תקין‪ ,‬אך הם לא מאורגנים‪ ,‬בלאגניסטיים‪ ,‬לא מגיעים להישגים‪.‬‬
‫תיאורים קלאסיים של מבוגרים עם ‪ ADHD‬הם חם מזג‪ ,‬פזיז‪ ,‬לא מתחייב ועוד‪.‬‬

‫קו מורבידיות‪:‬‬
‫• ב ‪ 30%‬בלבד יהיה ‪ ADHD‬ללא הפרעות נוספות‪.‬‬
‫• ‪ 11%‬הפרעת טיקים בעיקר היה ‪ CI‬לריטלין‬
‫• ‪ 14%‬הפרעת התנהגות‬
‫• ‪ 34%‬הפרעת חרדה‬
‫• ‪ 4%‬הפרעת מצב רוח‬

‫מחקר ‪:MTA‬‬
‫מחקר ענק על ‪ ADHD‬שפורסם ב ‪.99‬‬
‫שאלות המחקר המרכזיות‪:‬‬
‫• השוואה בין טיפול תרופתי והתנהגותי התרופות במחקר היו ריטלין על סוגיו השונים‪.‬‬
‫• האם יש תועלת בטיפול משולב‬
‫• האם יש תועלת בטיפול בקהילה‬

‫מסקנות המחקר‪:‬‬
‫• תופעות לוואי של התרופות ל ‪ 35%‬לא היו תופעות לוואי‪ 50% ,‬תופעות לוואי קלות‬
‫)מעט כאבי בטן וראש חולפים‪ ,‬ירידה קלה בתיאבון(‪ 11% ,‬תופעות לוואי קשות יותר‬
‫כמו דיכאון וירידה דרמטית במשקל‪.‬‬
‫• טיפול הקומבינציה והטיפול התרופתי הביאו לתוצאות הטובות ביותר‪.‬‬

‫סוגי סטימולנטים בישראל‪:‬‬

‫• ריטלין קלאסי )מטיל פנידייט( מגיע במינונים נמוכים ויעיל ל ‪ 3-4‬שעות בתלות בילד‬
‫ובקצב פירוק התרופה‪ .‬נמצא בכל הקופות‪.‬‬
‫• ריטלין ‪ SR‬נמצא בכל הקופות‪ .‬עובד ל ‪ 4-6‬שעות‪ .‬הבעיה היא שמנגנון הפיזור לו‬
‫בגוף לא כ"כ יעיל כך שיש קפיצות ברמתו בדם‪.‬‬
‫• ריטלין ‪ LA‬יעיל ל ‪ 8-10‬שעות‪ ,‬פיזור טוב‪ .‬ניתן לתת אותו גם לילדים שלא יודעים‬
‫לבלוע תרופות )פותחים אותו ונותנים להם את הגרגירים(‪.‬‬
‫• קונצרטה ‪ 10-12‬שעות פעילות‪ ,‬אסור לשבור כדור כי מנגנון הפירוק נמצא‬
‫בקפסולה עצמה‪.‬‬

‫התכשירים מונעים ‪ Re uptake‬של דופמין‪ ,‬מעלים דופמין במרווח הסינפטי‪.‬‬

‫תכשירים ‪:Non stimulant‬‬

‫• סטרטרה דומה ל ‪ ,Edronax‬יש כאלה שנותנים אדרונקס במקום‪.‬‬

‫מתחילים מכדור אחד של ‪ 10‬מ"ג בילד בן ‪) 6‬בערך חצי מ"ג לקילו(‪.‬‬

‫במתבגרים מבוגרים ששוקלים כ ‪ 70-90‬ק"ג ורוצים לתת להם קונצרטה צריך לתת להם ‪ 90‬מ"ג‬
‫)מ"ג לקילו ליום(‪.‬‬

‫לריטלין יש אפקט ריבאונד‪ ,‬טוב לזמן קצר ויש לו ריבאונד כשמפסיק לפעול )למשל לקראת‬
‫סיום יום לימודים(‪ .‬לסוגים ‪ LA‬וקונצרטה יש הרבה פחות ריבאונד‪ ,‬עובד לאט יותר ויורד לאט‬
‫יותר‪.‬‬

‫‪Page 167 of 177‬‬

 ‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫• כאבי בטן‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬ירידת תיאבון קלה‪ ,‬עייפות תופעות קלות שיש כמעט‬
‫לכולם‪ .‬או שמורידים מינון או שמסבירים להורים שיחלוף עוד מעט‪ .‬לעניין ירידת‬
‫התיאבון נותנים את התרופה אחרי ארוחת בוקר ואת הארוחות הבאות אחרי ירידת‬
‫ההשפעה‪.‬‬
‫• הפרעות קצב בעבר עשו לכולם אקג‪ ,‬היום לא‪.‬‬
‫• דיכאון ב ‪ ,5%‬בעייתי כי לרוב מצריך הפסקה של הטיפול‪ .‬התופעה הזו עוררה רעש‬
‫תקשורתי רב והורידה את השימוש‪.‬‬
‫• יש ילדים המתארים אפתיה בזמן השימוש לרוב יצריך החלפת ריטלין או הפסקת‬
‫טיפול‪ .‬יש גם מצבים של תיאור תופעות לאחר ירידת הפעילות של הכדור‪ ,‬נובע‬
‫מריבאונד‪ ,‬צריך להחליף לסוגים ארוכי הטווח‪.‬‬
‫• פסיכוזה התרופה מעלה דופמין במרווח הסינפטי‪ ,‬יכול לשפעל מצב פסיכוטי בחולים‬
‫שהם ‪ .Prone‬לא שכיח‪ .‬שכיח יותר למצוא ילדים שבגיל מבוגר יותר יש להם הפרעה‬
‫פסיכוטית ובילדות אובחנו בטעות כ ‪.ADHD‬‬

‫חששות נפוצים בשימוש בריטלין‪:‬‬

‫• הפרעות בגדילה בעבר חשבו שריטלין פוגע בגדילה ויש צורך בשקילות ומדידות‬
‫חוזרות‪ .‬מחקר הוכיח כי הפער בין מטופלי ריטלין במשך שנתיים וילדים לא מטופלים‬
‫הוא של ‪ 0.2‬ס"מ‪ ,‬לא משמעותי‪ .‬יש חשיבות לדאוג לתזונה נכונה ומספקת למרות חוסר‬
‫התיאבון‪.‬‬
‫• התמכרות זוהי תרופה שנעשה בה ‪ Abuse‬כ ‪ ,Upper‬אך בילדים עם ‪ ADHD‬היא לא‬
‫גורמת להתמכרות ולא מעלה שכיחות שימוש בסמים‪.‬‬
‫• נטיה לשימוש בסמים‬

‫הריטלין מחדד את חושיו של כל אדם‪ ,‬אך אנשים שלא זקוקים לריטלין ולוקחים באופן קבוע‬
‫הם בסיכון גבוה להתמכרות‪.‬‬

‫אין מניעה בשילוב של ריטלין עם ‪ SSRI‬ואנטי פסיכוטיים דור ישן וחדש‪.‬‬

‫בעיות התנהגות‪:‬‬
‫‪:Oppositional disorder‬‬
‫התנהגות מרדנית‪ ,‬מתנגדת כלפי סמכות מבוגרים )הורים‪ ,‬מבוגרים( ללא הפרת זכויות של‬
‫הסביבה או עבירות משמעותיות של החוק‪ .‬אלה ילדים מעצבנים אך לא עוברים על החוק‪.‬‬
‫מתחיל עד גיל ‪ 10‬בד"כ‪ ,‬אבחנה לפני גיל התבגרות‪.‬‬
‫שכיחות ‪ ,2-15%‬בילדות יותר בבנים‪ ,‬בבגרות עולה שכיחות בבנות )שוויון בנים בנות(‪.‬‬
‫המשפחה היא בד"כ דומיננטית‪ ,‬הורים פריקים של שליטה או לחילופין מתירנים מידי‪.‬‬

‫שכיחות יתר במשפחות עם ההפרעות הבאות אצל ההורים‪:‬‬

‫• דיכאון‬
‫• ‪ADHD‬‬
‫• בעצמם אופוזיציונאליים‬
‫• אישיות אנטי סוציאלית‬
‫• שימוש בסמים‬
‫• חוסר יציבות‬
‫• טראומות‬

‫ילדים אלה הם ילדים קשים מאוד‪ ,‬מתנגדים לכל הוראה‪ ,‬לא עושים שיעורים‪ ,‬לא רוצים‬
‫לאכול ולישון‪ ,‬מתגרים בכל חוק‪.‬‬
‫‪Page 168 of 177‬‬
 ‫ילדים עם סף גירוי נמוך‪ ,‬מאבדים שליטה‪ ,‬מתפרצים‪ ,‬מציקים‪ ,‬מתעמתים ופוגעים בזולת )לא‬
‫באופן חמור‪ ,‬לא עוברים על החוק(‪ .‬תתכן גם התנהגות אופוזיציונאלית עם בני גילם‪.‬‬
‫התחושה של ההורים‪ ,‬בעיקר אם מדובר בילד ראשון‪ ,‬היא תחושה לא קלה שהם הורים לא‬
‫טובים‪.‬‬

‫תוצאות‪:‬‬
‫• פגיעה ביחסים בינ אישיים יחסי חברות עם בני גילם‬
‫• לימודים אופוזיציונאלי גם כלפי המורה‬
‫• תפקוד משפחתי לא מתיישב לאכול עם כולם‪ ,‬לא מוכן בזמן ליציאה משותפת‬
‫מהבית ועוד‬
‫• דימוי עצמי נמוך כל הזמן שומעים ביקורת קשה‬
‫• תגובות דכאוניות‬
‫• שימוש בסמים‬

‫טיפול‪:‬‬
‫לימוד כלים נכונים יותר להתמודד ולהיות בשליטה מבלי להיות‬
‫פסיכותרפיה‬ ‫•‬
‫אופוזיציונאליים‪.‬‬
‫לוותר איפה שלא חשוב‬ ‫הדרכת הורים צריך להדריך את ההורים להתאים עצמם‬ ‫•‬
‫ואיפה שחשוב להתעקש‪.‬‬
‫טיפול משפחתי‬ ‫•‬
‫עזרה בפיתוח עצמאות‬ ‫•‬
‫עזרה בדימוי עצמי‬ ‫•‬

‫רבע מהילדים הללו מחלימים‪ ,‬בחלק ההפרעה נותרת וחלק הופכים ל ‪.Conduct disorder‬‬

‫‪:Conduct disorder‬‬
‫התנהגות שלילית‪ ,‬מרדנית )כמו בהתנהגות אופוזיציונאלית( אלא שכאן כולל הפרה של זכויות‬
‫הסביבה ופגיעה בחוק‪.‬‬
‫התנהגות אנטי חברתית באופן קבוע ולא חד פעמית‪ .‬מחד ללא קבלת סמכות מבוגרים‬
‫או חוקים ומאידך הפרה ברורה של זכויות הזולת‪.‬‬

‫סיווג‪:‬‬
‫בעבר חילקו את ההפרעה לקבוצות ‪ Group type‬ו ‪ ,Solitary aggressive‬טיפוס תוקפני ועוד‪.‬‬
‫היום יש חלוקה לפי גיל וחומרה ) ‪ (DSM‬הופעה לפני גיל ‪ 10‬או בגיל התבגרות ‪+‬דרגת חומרה‬
‫מקל עד חמור‪.‬‬
‫על פי ה ‪ ICD‬מחולק ל‪:‬‬
‫• מסגרת המשפחה‬
‫• חברותית )כנופיה(‬
‫• לא חברותית‪.‬‬

‫‪ 9-16%‬מהבנים עד גיל ‪ 2-9% ,18‬מהבנות עד גיל ‪.18‬‬

‫בנות עושות יותר סמים ו ‪ Acting out‬מיני ובנים יותר הפרעות אלימות‪.‬‬

‫אטיולוגיות‪:‬‬
‫• משפחתי בחלק מהמקרים מדובר במשפחות הרוסות‪ ,‬הורים עם הפרעה אנטי‬
‫סוציאלית או אלכוהוליסטים‪ ,‬לעיתים יש התעללות על ידי הורים‪.‬‬
‫• פסיכודינמי קונפליקטים‪ ,‬תוקפנות‪ ,‬חוסר הפנמה של נורמות )סופר אגו לא מפותח(‪.‬‬
‫• פסיכוסוציאלי אי התאמה בין טמפרמנט ילד והורים‪ ,‬בעיות הסתגלות‪.‬‬
‫• קשר קליני ל ‪ ADHD‬חלק מהילדים עם ‪ ADHD‬שלא טופלו או לא אובחנו נכון‬
‫‪Page 169 of 177‬‬
 ‫סרוטונין ברמות גבוהות בדם היקפי‪ ,‬רמות נמוכות של ‪HIAA5‬‬ ‫ממצאים ביולוגיים‬ ‫•‬
‫בנוזל שדרה‪.‬‬

‫קליניקה‪:‬‬
‫בנים לרוב מאובחנים בגיל ‪ ,10-12‬בנות בגיל ‪.14-16‬‬
‫הסיכון לפגיעות עצמיות בילדים אלה הולך ועולה‪ ,‬יכולת שליטה ותחכום הולך ועולה עם הגיל‪.‬‬

‫ההתנהגויות השכיחות‪:‬‬
‫• אי קבלת סמכות והתחצפות להורים בבית‬
‫• גניבה בשלב ראשון גניבות מהורים‪ ,‬סבים וסבתות‪ ,‬בהמשך גניבות בבי"ס מתיקים‬
‫של ילדים אחרים ובהמשך מחנויות‬
‫• בעיות התנהגות בבית ספר‬
‫• מתגרים בסביבה‪ ,‬מסתבכים ונהנים מזה‬
‫• מחפשים קטטות‬
‫• אלימות מילולית ופיזית‬
‫• משחקי כבוד‬
‫• וונדליזם‬
‫• שקרים‬
‫• בריחה מהבית או מבי"ס‬
‫• יחסי מין מוקדמים‬
‫• שימוש בסמים ואלכוהול‬
‫• שימוש בנשק קר או חם‪ ,‬שוד‬

‫תכונות אופייניות‪:‬‬
‫• דימוי עצמי נמוך‬
‫• קושי בקשרים חברתיים‪ ,‬קשרים שטחיים ומדומים‬
‫• חוסר אמפתיה‬
‫• אגוצנטריות‬
‫• ניצול הזולת‬
‫• מיעו ט רגשות אשמה‬
‫• נטיה להאשים את הסביבה בפעולותיהם‪.‬‬

‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫• אם יש הפרעות התנהגות בתוך המשפחה ללא הפרעות בחוץ פרוגנוזה יותר טובה‪.‬‬
‫• פרוגנוזה טובה אם מופיע בגיל מאוחר‪ ,‬הפרעה קלה יותר‪ ,‬ללא פסיכופתולוגיה‪IQ ,‬‬
‫תקין‪.‬‬
‫• ככל שמתחיל בגיל צעיר יותר פרוגנוזה גרועה יותר‪.‬‬
‫• עבריינות אצל ההורים מחמיר את הפרוגנוזה‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫טיפול פרטני צריך לעסוק בגבולות‪ ,‬מגדירים מה מותר ומה אסור ובתוך זה‬ ‫•‬
‫מתעסקים בתכנים הגורמים לאדם להתנהג כך‪.‬‬
‫עזרה לטיפול בדימוי עצמי נמוך‪ ,‬טיפול בדיכאון‪.‬‬
‫משפחה ללמד לשים גבולות‪ ,‬להקשיב לצרכי הילד‬ ‫•‬
‫תו כניות התנהגותיות בבתי ספר‬ ‫•‬
‫תרופתי אנטי פסיכוטיים אם יש פסיכוזה‪ ,‬מייצבים אם יש מאניה‪ ,‬אנטי דכאוני אם‬ ‫•‬
‫מדוכאים‪ ,‬נגד אימפולסיביות אפשר לתת מייצבים כמו טגרטול‪ ,‬אם יש בעיות קשב‬
‫נותנים ריטלין‪ .‬אין טיפול ספציפי‪.‬‬

‫‪Page 170 of 177‬‬

 ‫)פרופ' קרון(‪:‬‬ ‫אובדנות‬ ‫‪33‬‬

‫הגדרה אובדנות‪:‬‬
‫מעשה שנעשה מתוך כוונה מודעת למות‪.‬‬
‫גבולות ההגדרה הם לא תמיד ברורים‪ ,‬מצבים כמו התנהגות חסרת אחריות תוך סיכון עצמי‬
‫)נטיית יתר לתאונות‪ ,‬משחקים כמו משחק איציק בצבא או רולטה רוסית( נחשבו בעבר‬
‫כאובדנות ‪.Equivalent‬‬
‫נכון להיות התנהגויות נוטלות סיכונים אינן נכללות תחת הגדרה של אובדנות‪ ,‬אין כוונה מודעת‬
‫למות בהתנהגויות אלה‪.‬‬

‫פגיעה עצמית‪ ,‬בליעת כדורים ללא כוונה ברורה למות ועוד‪.‬‬ ‫התנהגויות אובדניות‬

‫חשיבה אובדנית לכשעצמה היא חלק מספקטרום המחשבות הנורמליות‪ ,‬לא נכנס תחת הגדרה‬
‫של מחלה נפשית‪ .‬חלק גדול מהאוכלוסיה חשב לפחות פעם אחת על אפשרות של התאבדות‪.‬‬

‫שכן יחשבו לאובדנות‪:‬‬ ‫מצבים‬

‫ביטוי מילולי של רצון להתאבד‬ ‫•‬
‫מחוות אובדניות התנהגות שיש בה ביטוי של כוונה אובדנות אך אין בה סיכון‪ ,‬כמו‬ ‫•‬
‫חיתוך שטחי של ידיים‪ ,‬בליעת כמות כדורים קטנה ועוד‪.‬‬
‫נסיונות אובדנות התנהגות עם ביטוי של כוונה אובדנית שיש בה סיכון אמיתי לחיים‪.‬‬ ‫•‬
‫התאבדויות קטלניות ‪ 1%‬מהמבצעים נסיונות אובדניים ימותו בשנה‬ ‫•‬
‫הראשונה לאחר המעשה‪ .‬אחוזים מועטים נוספים ימותו בשנים הבאות‪ .‬סה"כ כ ‪95%‬‬
‫מהאובדניים לא ימותו כלל מנסיונות אובדניים‪.‬‬

‫שיעור ההתאבדויות )תמותה מאובדנות( בכלל האוכלוסיה בעולם המערבי הוא‬

‫‪ 20:100,000‬מקרים בשנה‪.‬‬
‫יש הבדלים משמעותיים בין מדינות שונות במדינות מתפתחות )שישראל בהקשר זה תחשב‬
‫למדינה מתפתחת( השכיחות היא ‪ 11-12:100,000‬בשנה‪.‬‬

‫פגיעות עצמיות לא אובדניות ) ‪:(Self mutilation‬‬

‫זוהי תופעה נפוצה שהגורמים הפסיכולוגיים אליה שונים מאובדנות‪ .‬לפגיעות‬
‫אלה יש מטרה תקשורתית‪ ,‬נסיון ביטוי של הפרט מול המערכת או החברה‪ .‬בחלק מהאנשים‪,‬‬
‫בעיקר עם רקע של הפרעות אישיות‪ ,‬מדובר בנסיון לוויסות עצמי )הכי נפוץ בהפרעת אישיות‬
‫גבולית פגיעות עצמיות משמשות אז כאמצעי הרגעה או הנאה‪ ,‬שחרור לחץ‪ ,‬התגברות על‬
‫תחושת ריקנות ועוד(‪.‬‬
‫חשיפה עצמית לפגיעה עצמית מתמשכת מורידה את הסף למעשים אובדניים‪ ,‬קיום‬
‫פגיעה עצמית קושרת את האדם לגורמים פסיכולוגיים המעלים סיכון לנסיונות אובדניים‪ ,‬הסף‬
‫הפסיכולוגי שצריך לעבור כדי להרוג את עצמך יורד‪.‬‬

‫גברים מצליחים להתאבד יותר מנשים ביחס של ‪ 3.5:1‬לטובת הגברים‪ ,‬על כל אישה‬
‫אחת שמתה מאובדנות מתים ‪ 3-4‬גברים מאובדנות‪ .‬נובע מכך שגברים אגרסיביים יותר )נובע‬
‫מפעילות טסטוסטרון( וכן בגלל המנעות מבקשת עזרה אצל גברים )‪Help seeking behavior‬‬
‫ירודה מאוד(‪.‬‬

‫אובדנות בעולם‪:‬‬
‫בסין והודו בשנים האחרונות שכיחות התאבדויות גבוהה יותר בנשים‪ ,‬בעיקר בכפרים‪.‬‬
‫במזרח אירופה הגורם השכיח ביותר לאובדנות הוא אלכוהול ושימוש בחומרים באופן כללי‪.‬‬
‫שכיחות התאבדויות גבוה ביותר במדינות בלטיות כמו לטביה נובע משימוש באלכוהול‪ ,‬עוני‪,‬‬
‫אבטלה‪ ,‬פשיעה ועוד‪.‬‬
‫‪Page 171 of 177‬‬
 ‫אחרי מדינות אלה נמצאות צרפת‪ ,‬מערב גרמניה‪ ,‬סקנדינביה‪ ,‬אובדנות בני נוער שכיחה ביותר‬
‫בשווייץ דווקא‪ .‬כלומר יש כאן הטרוגניות גדולה באוכלוסיות ובגורמים‪.‬‬
‫בעבר חשבו שאובדנות שכיחה בסקנדינביה בגלל מזג אוויר ושעות חשיכה מרובות‪ .‬אלא‬
‫שבהמשך ראו כי בשוודיה שכיחות אובדנות גבוהה מאוד‪ ,‬בעוד בנורווגיה שכיחות דומה‬
‫לישראל‪ .‬הנושא נחקר ונמצא ששוודיה היא מדינה מאוד הישגית ותחרותית בעוד נורווגיה יותר‬
‫כפרית ומבוזרת‪ ,‬פחות הישגית ויותר משפחתית‪ .‬נכון להיום ההבדל בין שתי המדינות מיוחס‬
‫לנושא הזה‪.‬‬

‫בישראל יהודים מתאבדים יותר מערבים‪ ,‬חילונים יותר מדתיים דת )כל דת( מהווה גורם‬
‫מגן מאובדנות בעיקר בגלל שהאדם המתאבד בדתות כמו יהדות ואיסלאם נחשב מוקצה‪.‬‬

‫שייכות לאומית‪ ,‬תרבותית או אתנית יש לה קשר לשכיחות אובדנות‪.‬‬

‫אובדנות שכיחה יותר במהגרים‪ ,‬בישראל בקרב העליה האתיופית שכיחות פי ‪ 8‬בהשוואה לשאר‬
‫האוכלוסיה )באתיופיה לא היתה שכיחות כ"כ גבוהה‪ ,‬קשור בהגירה עצמה(‪.‬‬

‫)דרוקהיים( שבדק גורמי סיכון סוציולוגיים להתאבדות בניו יורק התייחס למספר מושגים‪:‬‬ ‫מחקר‬
‫אינטגרציה חברתית מספר הקשרים החברתיים שיש לאותו אדם‬ ‫•‬
‫כמות החוקים החברתיים שאותו אדם לקח על עצמו‪ ,‬עד כמה מעורב בנורמות‬ ‫•‬
‫החבר תיות בחברה החדשה שלו‪.‬‬
‫אנומיה = מעבר של אדם מחברה אחת לשניה והשינוי שהוא עובר בעקבות מעבר זה‪.‬‬ ‫•‬
‫אנומיה תאפיין הגירה‪ ,‬סיום תפקיד במקום עבודה )פיטורים‪ ,‬קידום(‪ ,‬מעבר מסטודנט‬
‫לרופא‪ ..‬מעברים אלה מצריכים שינוי בקשרים החברתיים‪.‬‬
‫על פי מחקר זה של דרוקהיים התאבדויות מרובות בניו היו מה שהוא קרא התאבדויות‬
‫אנומיות של מהגרים בעיקר‪.‬‬

‫משבר אובדני‪:‬‬
‫מצב של הפרעה באיזון שבו משקלם של גורמי הסיכון לאובדנות גובר והגורמים המגנים לא‬
‫מצליחים לאזן כנגדם‪ .‬מצב כזה יביא לעליה חדה בסיכון האובדני‪.‬‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫סיכון אישיים‬ ‫• גורמי‬
‫מין זכר‬ ‫‪o‬‬
‫מצב משפחתי גרוש < אלמן < רווק < נשוי )סדר השכיחות מהשכיח‬ ‫‪o‬‬
‫ללא שכיח‪ ,‬נישואים הם גורם מגן(‪.‬‬
‫מרכיבי אישיות אימפולסיביות )הגורם החשוב ביותר( זאת למרות שבכל‬ ‫‪o‬‬
‫ההתאבדויות קיימת אמביוולנטיות‪.‬‬
‫פסיכופתולוגיה‬ ‫‪o‬‬
‫סיכון סביבתיים‬ ‫גורמי‬ ‫•‬
‫אבטלה‬ ‫‪o‬‬
‫גיוס לצבא‬ ‫‪o‬‬
‫חוויית כשלון בעיקר אצל בני נוער‪) Failure intolerance ,‬יכול להיות קשור‬ ‫‪o‬‬
‫למרכיבי אישיות פרפקציוניסטיים(‬
‫כליאה והסתבכות עם החוק חשיפה לקלון‪ ,‬אובדן דימוי עצמי‪ ,‬מביא‬ ‫‪o‬‬
‫לתחושת חוסר מוצא‪.‬‬
‫גורמי משבר קיצוניים‬ ‫‪o‬‬
‫שכול‬ ‫‪o‬‬
‫נטישה‪ ,‬אובדן אובייקט אהבה‬ ‫‪o‬‬

‫‪Page 172 of 177‬‬

 ‫זמינות כלי נשק אם אמצעי ההתאבדות פחות זמין יש יותר סיכוי‬ ‫‪o‬‬
‫שהאמביוולנטיות תזוז לכיוון השני‪ ,‬נגד התאבדות‪ ,‬וסיכוי גבוה יותר שהמשבר‬
‫האובדני יעבור ללא מוות‪.‬‬
‫גלי התאבדות תסמונת וורטר = גלי התאבדויות ) ‪ ,(Cluster‬התאבדויות כדבר‬ ‫‪o‬‬
‫מדבק‪ .‬השם נובע מספר שנכתב על ידי וורטר בסביבות ‪ 1700‬שבו מסופר על‬
‫צעיר עם אהבה נכזבת שמתאבד ובעקבותיו היה גל התאבדויות )לא ברור אם‬
‫באמת היה גל או שהספר הוחרם על ידי הכנסיה מסיבות אחרות(‪.‬‬
‫גלי התאבדויות קורים בעיקר אצל בני נוער‪ ,‬כמעט לא רואים אצל מבוגרים‪.‬‬
‫גורמים המעלים סיכון הם צורת החשיפה למקרה אובדני‪ ,‬מאפייני המתאבד‬
‫ומידת ההילה הנקשרת בו‪ .‬בישראל לא נמצא מעולם‪.‬‬

‫גורמים מגנים‪:‬‬
‫• ערכים אישיים הסותרים את אפשרות ההתאבדות כמו ערכים דתיים‪ .‬בנוסף‬
‫בדת יש מערכת חברתית משמעותית של תמיכה‪ ,‬ייעוץ‪ ,‬סיוע‪ ,‬תחושת שייכות כגורם‬
‫מגן‪.‬‬
‫• קיומה של מטרה תחושת מחויבות למטרה מסוימת )לעומת זאת אובדן מטרה הוא‬
‫גורם סיכון(‬
‫• הורות גורם מגן מובהק‬
‫• היריון‬
‫• מערכות תמך צריכות להיות זמינות באופן רלוונטי לנושא האובדני‪ .‬לפעמים מערכות‬
‫תמך נוכח מצוקה אובדנית הופכות להיות דווקא מאיימות‪.‬‬

‫שני מאפיינים של מתאבדים )עפ"י שניידמן(‪:‬‬

‫• היצרות קוגניטיבית מתאבד לא רואה חלופות‪ ,Tunnel vision ,‬קולט רק מסרים‬
‫מדכאים ומפחידים‪.‬‬
‫• " ‪ "Psychache‬כאב נפשי בלתי מוגבל שלאדם אין יכולת להפחית אותו‪ ,‬כך שהדחף‬
‫האובדני הוא דחף להפסקת הכאב‪.‬‬

‫אובדנות במסגרת הפרעות נפשיות‪:‬‬

‫כמעט כל ההפרעות הנפשיות קשורות בשכיחות מוגברת של אובדנות‪.‬‬

‫אובדנות בדיכאון‪:‬‬
‫‪ 7%‬שכיחות התאבדות בדיכאון )יש מחקרים שמציגים נתון של ‪.(15%‬‬

‫מרכיבי הדיכאון הקשורים בהתאבדות‪:‬‬

‫• אי שקט דיכאון אגטטיבי‪ ,‬בין הגורמים החשובים ביותר )שאלה לבחינה(‪.‬‬
‫הפחתת אי שקט מקטינה סיכון לאובדנות‪.‬‬
‫• חוסר תקווה ‪" Hopelessness‬אני יודע שאני לא אצא מזה"‪" ,‬אף טיפול כבר לא‬
‫יעזור לי"‪.‬‬

‫הסיכון האובדני גבוה יותר בתחילת ההחלמה מאפיזודת הדיכאון חל שיפור ברמת‬
‫האנרגיה אך הקוגניציה עדיין דכאונית‪ ,‬הפער הזה מעלה סיכון לאובדנות‪ .‬יש תיאוריה אחרת‬
‫שאומרת שקבלת החלטה אובדנות גורמת לשיפור בנראות של מאפייני הדיכאון‪ ,‬המטופל‬
‫מסתיר את החלטתו וזה נראה כאילו הוא מרגיש יותר טוב‪ .‬חשוב להיות עירניים לזה ולשאול‬
‫בכיוון זה‪.‬‬

‫דיכאון בי פולרי חמור יותר מבחינת הסיכון לאובדנות בהשוואה ליוני פולרי‪.‬‬

‫‪Page 173 of 177‬‬

 ‫אובדנות בסכיזופרניה‪:‬‬
‫אובדנות בשכיחות כמעט זהה לדיכאון‪ ,‬מעט יותר )כ ‪.(10%‬‬

‫הסיכון לאובדנות בסכיזופרניים‪:‬‬ ‫גורמי‬

‫הלוצינציות ציווי שאומרות לאדם לפגוע בעצמו בעבר חשבו שהמטופל לא יכול‬ ‫•‬
‫לסרב לציווי כזה‪ ,‬היום יודעים כי חלק גדול מהאנשים מזהים שזה לא מציאותי ולא‬
‫פועלים לפי זה‪ .‬לרוב החולים הסכיזופרניים המתאבדים אין הזיות ציווי‪.‬‬
‫דיכאון פוסט פסיכוטי דיכאון קשה‪ ,‬דומה ל ‪ MDD‬חמור‪ .‬עם שיעור גבוה של‬ ‫•‬
‫אובדנות‪ .‬אנשים עם סיכון ללקות בדיכאון פוסט פסיכוטי הם אנשים עם רמה פרה‬
‫מורבידית יותר גבוהה‪.‬‬
‫תקופה פרודרומלית ‪.‬‬ ‫•‬
‫סכיזופרנים צעירים ‪.‬‬ ‫•‬

‫הפרעות חרדה ואובדנות‪:‬‬

‫הפרעות חרדה ) ‪ (Panic disorder‬קשורות בשיעור אובדנות של ‪ ,5-7%‬גבוה מאוד‪ .‬אי השקט‬
‫המלווה הפרעות חרדה קשורה בשיעור גבוה של אובדנות‪.‬‬

‫הפרעת אישיות מסוג בורדרליין ואובדנות‪:‬‬

‫ההפרעה מתאפיינת בקושי עצום בוויסות רגשות‪ .‬האובדנות באנשים אלה עוברת תהליכי‬
‫החמרה‪ ,‬הולך ומחמיר‪ .‬מדובר באימפולסיביות מתמשכת הגורמת לאדם לקבל יותר ויותר את‬
‫הרעיון שהוא יכול להרוג את עצמו‪.‬‬

‫אלכוהול ואובדנות‪:‬‬
‫שימוש מתמשך באלכוהול גורם לדיכאון‪ ,‬קו מורבידיות מאוד משמעותית עם דיכאון‪.‬‬
‫בנוסף אלכוהול גורם לאגרסיביות‪ ,‬דיס אינהיביציה‪.‬‬

‫אובדנות וגיל‪:‬‬
‫קבוצת הגיל השכיחה ביותר למוות מאובדנות היא קשישים‪ ,‬מעל גיל ‪) 60‬יותר שכיח מבני‬
‫נוער(‪ ,‬מעל גיל ‪ 85‬עליה חדה ביותר‪ .‬האובדנות קשורה באובדן קרובים‪ ,‬נסיבות חיים‪ ,‬אובדן‬
‫תפקודי ועוד‪ .‬בטיפול אנטי דכאוני טוב יש הפחתה בשיעור אובדנות‪ ,‬כלומר קשור בראש‬
‫ובראשונה בדיכאון‪.‬‬
‫בקשישים אובדנות היא סיבת המוות ה ‪ 7-8‬כי יש גורמים רבים נוספים הגורמים לתמותה‬
‫בגילאים אלה‪ ,‬לעומת זאת בצעירים זוהי הסיבה השניה בשכיחותה אחרי תאונות‪.‬‬

‫הערכת הסיכון האובדני‪:‬‬

‫• בכל בדיקה פסיכיאטרית צריך לשאול לגבי אובדנות על פי מחקרים תשאול על‬
‫אובדנות לא מעלה נטיה לאובדנות אלא רק מפחית אותה‪.‬‬
‫שואלים את האדם עד כמה רע הוא מרגיש‪ ,‬האם המצוקה מביאה לתחושה שאין טעם‬
‫לחיים‪ ,‬האם היו לך אי פעם מחשבות לפגוע בעצמך‪ .‬אפשר מכאן לעבור לשאלות‬
‫מאוד ישירות האם אתה רוצה למות‪ ,‬האם תכננת למות ועוד‪.‬‬
‫במידה ובתשאול ראשוני מתקבל מידע על אובדנות צריך לברר את מידת החומרה‬
‫בעיני המטופל‪.‬‬
‫בשלב הזה נברר את מידת ההכנות למעשה האובדני‪ ,‬האם תכנן משהו‪ ,‬מה תכנן‪ .‬אם‬
‫יש תכנון כלשהו מעיד על סיכון מוגבר‪ ,‬ככל שהתכנון יותר מפורט הסיכון יותר גבוה‪.‬‬
‫• החלטה על התערבות יש מספר אופציות שצריכות לבוא בחשבון‪:‬‬
‫‪ o‬אשפוז חולה אובדני פסיכוטי עם הפרעה בבוחן המציאות צריך‬
‫לאשפז‪ ,‬מדובר בסכנה משמעותית לעצמו‪.‬‬
‫לגבי כל שאר המקרים יש שיקולים לכאן או לכאן למשל בבורדר ליין יש‬
‫נטיה אובדנית חלק גדול מהזמן‪ ,‬אשפוז יכול להחמיר את הדחפים האובדניים‬

‫‪Page 174 of 177‬‬

 ‫בסיטואציה הזו‪ ,‬בנוסף רוצים לפתח למטופל כזה את יכולות ההתמודדות‬
‫הטבעיות שלו עם המחשבות האובדניות‪ ,‬התערבות מגנה עלולה להחמיר סיכון‬
‫אובדני‪.‬‬
‫בבתי חולים כלליים יש הוראה לשמירה על כל חולה עם נטיה אובדנית‪ ,‬עניין‬
‫מדיקולגאלי משמעותי‪.‬‬
‫תרופות‬ ‫‪o‬‬
‫§ הרגעה )בנזו( נגד אגיטציה‬
‫§ ‪ SSRI‬התפרסמו עבודות שונות ש ‪ SSRI‬מעלים נטיה למחשבות‬
‫אובדניות‪ .‬נדיר מאוד‪ .‬יש מקום לשימוש ב ‪ SSRI‬גם אם לא בטוחים‬
‫שיש דיכאון‪.‬‬

‫‪Page 175 of 177‬‬

 ‫ראיון מתבגר‪:‬‬ ‫‪35‬‬

‫בניגוד למבוגרים שלרוב הם אלה שמבקשים עזרה אצל מתבגרים היוזמה היא לרוב של‬
‫ההורים או הממונים עליהם‪ ,‬לעיתים נדירות יותר היוזמה היא של הנער‪/‬ה עצמם‪ .‬גם אם‬
‫האשפוז‪/‬טיפול הוא בהסכמה פעמים רבות הם מגיעים כי ההורים מאלצים אותם‪" ,‬הכריחו אותי‬
‫אז באתי"‪ .‬לנושא הזה יש חשיבות בעת ביצוע הראיון והשגת האינפורמציה‪.‬‬
‫לפגישה עם פסיכיאטר יגיעו לרוב הילד עם אחד או שני ההורים‪.‬‬

‫בדיקה ואשפוז בני נוער על פי החוק‪:‬‬

‫פרט לחוק הטיפול בחולה נפש יש גם חוק המתייחס לבני נוער לצורך בדיקת מתבגר צריך‬
‫את הסכמת המתבגר לבדיקה ואת הסכמת שני הוריו‪ .‬אם הילד מגיע למיון עם הורה אחד‬
‫צריך לוודא שגם השני מסכים‪ .‬אם ההורים חיים יחד מניחים כי יש הסכמה אא"כ יודעים שאין‬
‫הסכמה‪ .‬אם ההורים פרודים או גרושים גם אם הילד וההורה השני מסכימים לבדיקה חייבים‬
‫לקבל הסכמה של ההורה הנוסף‪.‬‬
‫אם אחד ההורים לא מסכים צריך להוציא הוראה לבדיקה של פסיכיאטר מחוזי‪ .‬פקידת סעד גם‬
‫היא יכולה להוציא הוראה לבדיקה אך לצורך אשפוז כבר צריך לפנות לביהמ"ש )לוקח זמן אלא‬
‫אם נשקפת לו סכנה מיידית(‪.‬‬

‫עד גיל ‪ 15‬נדרשת רק הסכמה של ההורים לאשפוז‪ .‬אם עד גיל ‪ 15‬ההורים מסכימים והילד‬
‫לא האשפוז הוא דרך וועדה פסיכיאטרית ולא בית משפט‪ .‬בין ‪ 15-18‬נדרשת הסכמה של‬
‫שלושתם‪.‬‬

‫עולה השאלה את מי לראיין קודם את המתבגר או את ההורים‪ .‬הבחירה בשיחה קודם עם‬
‫המתבגר מדגישה את החשיבות שהפסיכיאטר מקדיש למתבגר עצמו ומה שיש לו להגיד‪ ,‬אלא‬
‫שלפעמים המתבגר יכול לקחת את זה לכיוון ההפוך ולהתלונן על זה שמתייחסים אליו בתור‬
‫בעייתי ולא חושבים שאולי הבעיה היא אצל ההורים‪.‬‬
‫בשיחה עם המתבגר אפשר פעמים רבות לפספס מידע חשוב שניתן לקבל מההורים שלו‪ .‬חשוב‬
‫מאוד לראות את ההורים בנפרד כדי לברר דברים שאולי לא ירצו להגיד לפני הילד‪ ,‬היסטוריה‬
‫משפחתית‪ ,‬יחסים בין ההורים ועוד‪.‬‬
‫בנוסף יש חשיבות לשבת עם כולם יחד )הילד וההורים( כדי לראות את יחסי הכוחות ביניהם וגם‬
‫כדי להבהיר למתבגר שהוא חלק מיחידה משפחתית‪ ,‬הבעיה היא לא רק אצלו‪.‬‬

‫חשוב מאוד להדגיש בפני המתבגר שהמטרה של השיחה היא לא לחפש אשמים אלא לעזור לו‬
‫בפתרון הבעיה‪.‬‬

‫סודיות‪:‬‬
‫חשוב להבהיר למתבגר ולהוריו כי חובת הסודיות חלה למעט מקרים שבהם קיימת סכנה‬
‫לילד‪ .‬יש מצבים בהם ניתן לבקש מהילד רשות לשתף את ההורים )דברים שאינם מהווים סכנה‬
‫ברורה(‪.‬‬

‫מאפיינים של גיל ההתבגרות‪:‬‬

‫• חיפוש זהות וזהות מינית‬
‫• קונפליקט בין תלות ועצמאות צורך בעצמאות עם פחד מעצמאות בו זמנית‪ ,‬יכול‬
‫להיות מלווה בתחושת פגיעות וחולשה‪ ,‬תחושת שליטה על ידי ההורים‪.‬‬
‫יש ילדים שיחוו קושי לשאת אמביוולנציה ומצבי ביניים‪.‬‬
‫הקשיים הללו יכולים להביא לפחד לחשוף קשיים או חולשות בפני המטפל‪ .‬פעמים‬
‫רבות יגידו בפגישות ראשונות שהם יכולים לפתור את בעיותיהם בעצמם‪ ,‬לא צריכים‬
‫פסיכיאטר‪.‬‬

‫‪Page 176 of 177‬‬

 ‫יכול להתייצג כהתנהגות של עודף בטחון כמנגנון הגנה‪,‬‬ ‫חרדה וחוסר ביטחון‬ ‫•‬
‫תוקפנות והתגוננות‪.‬‬
‫חשובות בניהול הריאיון‪:‬‬ ‫נקודות‬
‫ראיון מתבגר דורש גמישות‪ ,‬נינוחות‪ ,‬חוש הומור מצד המראיין‪.‬‬ ‫•‬
‫דברים כמו סרקזם‪ ,‬תחרותיות או פסיביות יכולים לפגוע בראיון‪.‬‬ ‫•‬
‫גם פתיינות‪ ,‬ידידותיות מוגזמת וחוסר יכולת לשמור על תפקיד המבוגר לא‬
‫מועילים ואף מזיקים‪ .‬חשוב להיות נעים וידידותי אך לא לנסות להתאים את עצמך מידי‬
‫למטופל‪.‬‬
‫בגלל נטיית המתבגר להתגוננות חשוב מאוד לשאול בכנות וברגישות על עניינים‬ ‫•‬
‫רגישים‪ .‬לנקוט בגישה גלויה‪.‬‬
‫חשוב מאוד להראות עניין אמיתי ואמפתיה לנקודת המבט של המתבגר עצמו‪ ,‬לא‬ ‫•‬
‫להיות שיפוטיים‪.‬‬
‫כדי ליצור קשר טוב וכן כדי לקבל תמונה כוללנית חשוב לשאול לגבי תחביבים‪,‬‬ ‫•‬
‫תחומי עניין‪ ,‬ערכים ועוד‪ .‬כדאי לברר איך התחומים המעניינים אותו‪ ,‬השאיפות‬
‫והערכים שלו משתלבים עם ערכי ומנהגי המשפחה והסביבה‪.‬‬
‫אפשר להשתמש במושגים שלא מוכרים לנו כמטפלים ולבקש מהמטופל להסביר לנו‬
‫מה זה‪ .‬מאפשר למטופל להרגיש שהוא מלמד אותנו משהו וגם מאפשר קבלת‬
‫אינפורמציה נוספת על תחומי העניין וההרגלים שלו‪.‬‬
‫במידת הצורך אפשר להתגמש עם אופן ביצוע הראיון אם הדרך היחידה היא‬ ‫•‬
‫ריאיון בדשא אז עדיף לראיין בדשא מלא לראיין‪.‬‬
‫עם מתבגרים עדיף לא להגיע לסיטואציות של שתיקות ארוכות‪ ,‬יכול להכנס‬ ‫•‬
‫לסיטואציה של מאבק כוחות‪.‬‬
‫בגלל הקושי לחשוף מתבגרים יכולים להציג דברים דרך אדם שלישי לספר‬ ‫•‬
‫סיפור על חבר‪ ,‬על מישהו שאמר לו משהו וכו'‪ .‬לא כדאי לאמת את המתבגר אלא‬
‫לדבר על הגורם השלישי ודרכו להבין דברים‪.‬‬
‫בתחילת הריאיון יכולה להיות גישה עויינת‪ ,‬בעיקר אם מדובר בריאיון ראשון במיון‪ .‬לכן‬ ‫•‬
‫חשוב שהמראיין יגיע רגוע ולא יגיב בלחץ לעוינות הזו‪ .‬להגיד למטופל שרואים שהוא‬
‫כועס ולשאול אותו מה הדבר שהכי מכעיס אותו זה דרך טובה לגשת אליו‪.‬‬

‫‪Page 177 of 177‬‬