REPUBLIKA NG PILIPINAS )

) S.S

PINAGSAMA-SAMANG SINUMPAANG SALAYSAY

KAMI, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME,
NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME,
NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME,
NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME,
NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME,
NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME,
NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME,
NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME,
NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME,
NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, NAME, mga nasa wastong gulang at mga naninirahan
sa Barangay Maruwa, Simunul, Tawi-Tawi, matapos manumpa ng naaayon sa batas ay
malaya at kusang loob na nagsasalaysay ng gaya ng mga sumusunod:

1. Na, bilang residente ng munisipalidad ng Simunul, Tawi-Tawi, kami ay

nakarehistro bilang botante sa nasabing munisipalidad;

2. Na, nabibilang kami sa mga rehistradong botante ng Barangay Maruwa,

Simunul, Tawi-Tawi na nakalista na boboto sa Clustered Precinct 70040008
para sa 2019 National and Local Election;

3. Na, noong 13 May 2019, araw ng botohan, ay nagtungo kami sa Clustered

Precinct 70040008, Barangay Maruwa, Simunul, Tawi-Tawi upang gamitin
ang aming karapatang bumoto sa mga kandidato sa pang nasyonal at lokal na
posisyon;

4. Na, sa parehong petsa ay matagumpay kami na nakaboto sa Clustered

Precinct 70040008, Barangay Maruwa, Simunul, Tawi-Tawi;

5. Na, kabilang sa mga kandidato sa nasyonal at lokal na posisyon ay natatangi

naming ibinoto si BENZAR N. TAMBUT bilang Mayor ng aming munisipalidad;

6. Na, ginawa namin ang Pinagsama-samang Sinumpaang Salaysay na ito upang

aming patunayan ang buong katotohanan ng aming sinalaysay na nasa itaas at
panindigan naming ito saan man at kanino pa man.

SA KATUNAYAN ay nilagdaan naming ito ngayong ika- ________________________________,

dito sa _________________________________.

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

Page 1 of 4
 NAME NAME NAME
Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

NAME NAME NAME

Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

Page 2 of 4
 NAME NAME NAME
Nagsalaysay Nagsalaysay Nagsalaysay

Pinirmahan sa presensya nina:

____________________________________________________ ________________________________________________

ACKNOWLEDGMENT

REPUBLIC OF THE PHILIPPINES )

) S.S.

BEFORE ME, a Notary Public, for and in ___________________________, this

________________________________ personally appeared:

Name Identification Card Issued On/At

NAME
NAME
NAME

Page 3 of 4
 all known to me to be the same persons who executed the foregoing instrument and hereby
acknowledged to me that the same is their free and voluntary act and deed.

This PINAGSAMA-SAMANG SALAYSAY has been signed by the parties and their witnesses
and sealed with my notarial seal.

WITNESS MY HAND AND NOTARIAL SEAL.

Doc. No. ____

Page No. ____
Book No. ____
Series of 2019.

Page 4 of 4