…………………………………………………………………, anyja neve: …………………………………………, személyazonosító igazolványának száma: ……………………………………………..., lakcím: …………………………………………………………………….)
…………………………………………………………………, anyja neve: …………………………………………, személyazonosító igazolványának száma: ……………………………………………..., lakcím: ………………………………………………….. ), hogy a …………………………………….……………. (eljáró hatóság megnevezése) előtt ………………………………….………………………………………… (ügy típusának megjelölése) ügyben helyettem és nevemben teljes jogkörben eljárjon.
Jelen meghatalmazás visszavonásig érvényes.
Kelt: ………..……………, ……………. év ……………... hónap ……. nap