Professional Documents
Culture Documents
Medicina - Cardiovasculara Harrison PDF
Medicina - Cardiovasculara Harrison PDF
CARDIOVASCULARA
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
Harrison’s Cardiovascular Medicine
Joseph Loscalzo
Copyright © 2010 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.
616.12
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
HARRISON
MEDICINA
CARDIOVASCULARA
Traducere de
Radu-Emanuel Ion i Ana-Irina Gruescu
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
Editori
ANTHONY S. FAUCI EUGENE BRAUNWALD
Chief, Laboratory of Immunoregulation; Distinguished Hersey Professor of Medicine,
Director, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Harvard Medical School; Chairman, TIMI Study Group,
National Institutes of Health, Bethesda Brigham and Women’s Hospital, Boston
JOSEPH LOSCALZO
Hersey Professor of Theory and Practice of Medicine,
Harvard Medical School ; Chairman, Department of Medicine ;
Physician-in-Chief, Brigham and Women’s Hospital, Boston
iv
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
CUPRINS
vi
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
COLABORATORI
vii
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
THEODORE A. KOTCHEN ROBERT A. O’ROURKE
Associate Dean for Clinical Research; Director, General Clinical Distinguished Professor of Medicine Emeritus, University of Texas
Research Center, Medical College of Wisconsin, Wisconsin Health Science Center, San Antonio [Capitolul 9]
[Capitolul 37]
MICHAEL A. PESCE
ALEXANDER KRATZ Clinical Professor of Pathology, Columbia University College of
Assistant Professor of Clinical Pathology, Columbia University Physicians and Surgeons; Director of Specialty Laboratory, New York
College of Physicians and Surgeons; Associate Director, Core Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center,
Laboratory, Columbia University Medical Center, New York- New York [Anexe]
Presbyterian Hospital; Director, Allen Pavilion Laboratory,
New York [Anexe] DANIEL J. RADER
Cooper-McClure Professor of Medicine, University of Pennsylvania
THOMAS H. LEE School of Medicine, Philadelphia [Capitolul 31]
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief Executive
Officer, Partners Community Health Care, Inc; Network President, STUART RICH
Partners Health Care, Boston [Capitolul 4] Professor of Medicine, Section of Cardiology, University of Chicago,
Chicago [Capitolul 40]
PETER LIBBY
Mallinckrodt Professor of Medicine, Harvard Medical School; JOSHUA SCHIFFER
Chief, Cardiovascular Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Department of Internal Medicine, The Johns Hopkins University
Boston [Capitolele 1, 30] School of Medicine, Baltimore [Review and Self-Assessment]
viii
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
PREFAȚĂ
Bolile cardiovasculare sunt pe primul loc în ceea ce cât cunotinele despre aceste sisteme complexe se dez-
privete cauzele de deces în Statele Unite ale Americii volt, oportunitatea de identificare a intelor terapeutice
i devin rapid o cauz major de deces în rile dezvol- unice crete i mai mult decât atât, nscând sperana ca în
tate i în curs de dezvoltare. Progresele înregistrate în te- viitor s existe mai multe intervenii definitive. Medicina
rapia i prevenia bolilor cardiovasculare au îmbuntit regenerativ este o alt arie a medicinei cardiovasculare
în mod considerabil viaa pacienilor care sufer de aces- care se bucur de o descifrare rapid. Recunoaterea fap-
te afeciuni comune, dar cu potenial devastator ; totui, tului c inima adult uman se poate repara singur, dei
prevalena i factorii de risc pentru aceste afeciuni (în moderat, cu leziuni tipice, i c precursori ai celulelor car-
mod special obezitatea în Statele Unite i fumatul în toat diace (celule stem) exist în miocard pentru a putea face
lumea) continu s fie în cretere pe tot globul. Medicina acest lucru este un progres captivant în acest domeniu.
cardiovascular este, aadar, de importan crucial în ca- Aceste concepte reprezint o paradigm complet nou ce
drul medicinei interne. va revoluiona viitorul acestei subspecializri.
Medicina cardiovascular este o subspecialitate vast Harrison – Medicin cardiovascular a fost creat având
i într-o continu dezvoltare, care comprim un numr în vedere importana medicinei cardiovasculare în ca-
de domenii specifice precum bolile coronariene, bolile drul medicinei interne, cât i rapiditatea cu care avan-
congenitale ale inimii, bolile aparatului valvular al inimii, seaz bazele tiinifice ale acesteia. Scopul acestuia este
imagistica segmentelor cardiovasculare, electrofiziologia i de a oferi cititorului o privire succint asupra domeniu-
cardiologia intervenional. Multe dintre aceste domenii lui medicinei cardiovasculare. Pentru a atinge acest scop
necesit o tehnologie nou, care faciliteaz diagnosticul i Harrison – Medicin cardiovascular conine cele mai im-
tratamentul. Natura ultraspecializat a acestor domenii în portante capitole, relevante pentru medicina cardiovas-
cadrul cardiologiei i specializarea continu a cardiologilor cular, din lucrarea Harrison –Principiile medicinei interne,
sunt argumente care susin importana unei înelegeri cât la care au contribuit experi de renume mondial în do-
mai vaste a medicinei cardiovasculare de ctre medicul in- meniu. Aceast lucrare este conceput nu numai pen-
ternist, pentru a ajuta pacientul de-a lungul bolii i pentru tru medicii în curs de formare, dar i pentru clinicieni,
a putea face fa situaiilor ivite în cursul tratamentului. ali profesioniti în îngrijirea medical i pentru studenii
Bazele tiinifice ale medicinei cardiovasculare au evo- în medicin care caut s-i îmbogeasc i s-i actua-
luat, de asemenea, rapid. Patogeneza molecular i baze- lizeze cunotinele în acest domeniu ce se schimb ra-
le genetice ale multor afeciuni sunt acum cunoscute i, pid. Editorii au încredere c aceast carte va îmbogi
cu aceste cunotine, diagnosticul i tratamentul devin din cunotinele cititorului în domeniu, ajutându-l în proce-
ce în ce mai individualizate. Bolile cardiovasculare aparin sul continuu de autoeducare.
unor fenotipuri în mare msur complexe, iar aceast
complexitate structural i fiziologic rezum sistemele Dr. Joseph Loscalzo
genetice i moleculare intricate care stau la baza lor. Cu
ix
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
AVERTISMENT
Medicina este un domeniu aflat în permanent schimbare. Pe msur ce noi
lucrri de cercetare i experiene medicale practice ne mresc cunoaterea,
sunt necesare modificri ale tratamentelor medicamentoase. Autorii i edi-
torii acestei cri au verificat toate sursele considerate a fi de încredere, în
efortul de a oferi informaii complete i în general în conformitate cu stan-
dardele acceptate în momentul publicrii. Cu toate acestea, având în vedere
posibilitatea existenei erorii umane sau a modificrii conceptelor tiinelor
medicale, nici autorul, nici editorul i nicio alt parte implicat în pregtirea
sau publicarea lucrrii curente nu pot garanta în totalitate c toate aspectele
sunt precise sau complete, i îi declin orice responsabilitate pentru orice
eroare ori omisiune sau pentru rezultatele obinute din folosirea informaiilor
coninute de aceast lucrare. De aceea, cititorii sunt sftuii s verifice îna-
inte de utilizare informaiile incluse în cutia fiecrui medicament, pentru a
fi siguri c datele coninute de lucrarea de fa sunt exacte i c nu au fost
realizate modificri în doza recomandat sau în contraindicaiile administrrii.
Aceste recomandri sunt în special importante în privina medicamentelor
noi sau folosite mai puin.
Imaginile globale necesit o atenie sporit pentru a marca diferenele clinice i epidemiologice în practica
medical din întreaga lume.
x
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
SECȚIUNEA I
INTRODUCERE
ÎN MEDICINA
CARDIOVASCULARĂ
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
CAPITOLUL 1
FIZIOLOGIA
SISTEMULUI CARDIOVASCULAR
CAPITOLUL 1
Celulă musculară
netedă vasculară
Celulă endotelială
Lamină
elastică externă
Adventice
FIGURA 1-1
Reprezentare schematică a structurii diverselor tipuri de D. Arterele musculare mari au tunică medie proeminentă,
vase sangvine. A. Capilarele sunt alcătuite dintr-un tub endo- celulele musculare netede fiind incluse într-o matrice extra-
telial aflat în contact cu o populație discontinuă de pericite. B. celulară complexă. E. Arterele elastice mari conțin straturi
Venele au de obicei tunică medie subțire și adventice groasă. circulare de țesut elastic, dispuse alternativ cu inele concen-
C. Arterele musculare mici au o tunică medie bine reprezentată. trice de celule musculare netede.
arterele din jumtatea inferioar a corpului recruteaz în i hipertensiunea arterial, capacitatea celulelor endoteliale
timpul dezvoltrii celule musculare netede de la nivelul de a funciona ca barier selectiv este afectat. Acest tip
structurilor mezodermice din vecintate, cum sunt somitele. de dereglare este întâlnit, de asemenea, în edemul pulmo-
Dovezi recente sugereaz c mduva hematogen poate da nar i în alte situaii caracterizate prin permeabilitate capi-
natere atât la celule endoteliale, cât i la celule musculare lar crescut.
netede, mai ales în condiiile reparrii unor leziuni vascu- Endoteliul particip i la reglarea local a fluxului sang-
lare. Capacitatea mduvei osoase de a participa la repararea vin i a calibrului vascular. Diferite substane endogene
leziunilor monostratului endotelial contribuie la meninerea produse de celulele endoteliale, cum sunt prostaciclina, fac-
sntii vaselor sangvine i conduce la afeciuni arteri- torul hiperpolarizant derivat din endoteliu i oxidul nitric
ale atunci când funcionarea normal a acestui mecanism (NO), reprezint in vivo stimuli vasodilatatori fiziologici
este afectat de stimuli nocivi sau de senescen. Originea cu aciune continu (Tabelul 1-1). Scderea produciei
exact a celulelor progenitoare endoteliale i mezenchimale sau intensificarea catabolismului NO influeneaz efec-
sau a celulelor stem precursoare acestora continu s fie un tul vasodilatator exercitat de endoteliu i contribuie la
domeniu de cercetare activ. vasoconstricia excesiv, prezent în diferite situaii patolo-
gice. Totodat, celulele endoteliale sintetizeaz într-o mani-
FIZIOLOGIA CELULELOR VASCULARE er controlat substane vasoconstrictoare cu poten mare,
cum este endotelina. În condiii patologice (de exemplu,
Celula endotelială expunere excesiv la angiotensin II), celulele endoteliale
Celula endotelial, elementul cheie al intimei vasculare, i celulele musculare netede produc în cantiti mari specii
îndeplinete numeroase funcii atât în condiii normale, reactive de oxigen, precum anionul superoxid (O2-), care
cât i în diferite stri patologice. Rolul cel mai evident al intensific stresul oxidativ local i inactiveaz NO.
endoteliului vascular este cel de interfa între esuturi i Monostratul endotelial deine un rol central în proce-
compartimentul sangvin. Ca urmare, endoteliul trebuie s sele inflamatorii activate în cadrul mecanismelor normale
regleze în mod selectiv ptrunderea moleculelor i a celule- de aprare ale organismului i în diferite stri patologice.
lor în esuturi. În multe boli vasculare, precum ateroscleroza Endoteliul normal este rezistent la contactul prelungit cu
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
4 TABELUL 1-1 De asemenea, celulele endoteliale sunt implicate în fizi-
FUNCȚIILE ENDOTELIALE ÎN CONDIȚII NORMALE opatologia a numeroase boli care includ o component
ȘI PATOLOGICE imunologic. Liza celulelor endoteliale mediat de com-
SECIUNEA I
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
CELULA MUSCULARĂ NETEDĂ 5
VASCULARĂ
Celulele musculare netede vasculare reprezint tipul
CAPITOLUL 1
celular principal al tunicii medii i contribuie activ la fizi-
ologia i fiziopatologia vascular. Contracia i relaxarea
celulelor musculare netede de la nivelul arterelor muscu-
lare controleaz presiunea sangvin, deci regleaz fluxul
sangvin regional i postsarcina ventricular (vezi mai jos).
Tonusul vasomotor al venelor, aflat sub controlul tonusu-
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
6 NE, ET-1, AngII NO ANP
Beta-
Agonist
SECIUNEA I
SR
RhoA
DAG cGMP cAMP
Introducere în medicina cardiovascular
PKG PKA
IP3R Plb
RyrR ATPase
IP3
PKC Calcium
Rho
Kinase
MLCK
Caldesmon
Calponin
MLCP
de cretere cu efect autocrin, care amplific rspunsurile jos). Impulsurile de calciu amplific mecanismul direct de
hiperplazice la leziunile arteriale. cretere a calciului citoplasmatic i totodat acioneaz indi-
rect prin activarea canalelor de clor. De asemenea, impul-
surile de calciu reduc contractilitatea prin activarea canale-
Fiziologia celulelor musculare netede lor de K+ cu conductan înalt sensibile la calciu, acest efect
vasculare determinând hiperpolarizarea membranei celulare i limi-
Una dintre principalele funcii ale celulelor muscu- tarea consecutiv a influxului citoplasmatic de calciu prin
lare netede vasculare este meninerea tonusului vascu- canalele membranare de Ca2+ reglate de voltaj.
lar. Contracia acestor celule este stimulat de creterea Concentraia intracelular a calciului este crescut i de
concentraiei calciului citoplasmatic prin influx la nivelul agoniti biochimici care acioneaz la nivelul receptorilor
membranei plasmatice i prin eliberare din depozitele intra- specifici i determin activarea fosfolipazei C, sub aciunea
celulare (Fig. 1-3). Canalele de calciu tip L reglate de voltaj creia fosfatidilinozitol 4,5-bifosfatul este hidrolizat cu
se deschid în momentul depolarizrii membranare, care este generare de diacilglicerol (DAG) i inozitol 1,4,5-trifosfat
controlat de pompe ionice energodependente (de exem- (IP3). Aceti produi derivai din lipidele membranare acti-
plu, Na+,K+-ATPaza) i de canale ionice (de exemplu, cana- veaz protein-kinaza C i determin creterea concentraiei
lele de Ca2+ sensibile la K+).Variaiile locale ale concentraiei intracitoplasmatice a calciului. În plus, IP3 acioneaz la
citoplasmatice a calciului, numite impulsuri de calciu (calcium nivelul receptorilor specifici, localizai în membrana reticu-
sparks), sunt consecina influxului de calciu prin canale lului sarcoplasmic i crete efluxul de calciu din acest depo-
de calciu reglate de voltaj, care determin activarea coor- zit intracelular.
donat a canalelor de calciu sensibile la ryanodin, dis- Contracia celulelor musculare netede vasculare este
puse în grupuri la nivelul reticulului sarcoplasmic (vezi mai controlat în principal de gradul fosforilrii lanului uor al
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
miozinei, care în repaus depinde de echilibrul între aciunile tunica medie, unde moduleaz tonusul celulelor musculare 7
MLCK i MLCP (kinaza i respectiv fosfataza lanului uor netede ca rspuns la stimularea baroreceptorilor i chemo-
al miozinei). Calciul activeaz MLCK prin formarea com- receptorilor din arcul aortic i din corpii carotidieni, pre-
CAPITOLUL 1
plexului calciu-calmodulin ; în urma fosforilrii lanului cum i ca rspuns la stimularea termoreceptorilor tegumen-
uor al miozinei de ctre aceast kinaz, activitatea ATPazic tari. Aceste componente reglatorii formeaz arcuri reflexe
a miozinei crete i contracia poate fi susinut. MLCP cu aciune rapid a cror activitate este modulat de impul-
defosforileaz lanul uor al miozinei, cu reducerea con- suri centrale, generate ca reacie la diverse impulsuri sen-
secutiv a activitii ATPazice a miozinei i a forei con- zoriale (olfactive, vizuale, auditive, tactile) sau emoionale.
tractile. Rho kinaza fosforileaz la treonina din poziia 695 Reglarea autonom a tonusului vascular este mediat de trei
(thr695) subunitatea de legare la miozin a MLCP, iar ca clase de nervi : simpatici, ai cror neurotransmitori princi-
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
8 REGENERAREA VASCULARĂ funciei vasculare, precum i asupra enzimelor hepatice care
metabolizeaz medicamentele vasoactive. Polimorfismele
Creterea unor vase sangvine noi se poate produce ca genetice asociate cu diferene de rspuns vascular au adese-
rspuns la situaii precum hipoxia cronic sau ischemia tisu-
SECIUNEA I
TABELUL 1-2
POLIMORFISME GENETICE ASOCIATE CU FUNCȚIONAREA VASCULARĂ ȘI CU RISCUL DE BOALĂ
Receptori D-adrenergici
D-1A Arg492Cys Niciuna
D-2B Glu9/G1712 Creșterea incidenței CHD
D-2C A2cDcl3232-325 Diferențe etnice în riscul de hipertensiune arterială sau
insuficiență cardiacă
Enzima de conversie a Polimorfism de inserție/deleție la nivelul Alela D sau genotipul DD se asociază cu răspuns crescut
angiotensinei (ACE = intronului 16 la inhibitorii ACE ; datele referitoare la creșterea riscului de
angiotensin converting boală cardiacă aterosclerotică și de hipertensiune arteri-
enzyme) ală sunt inconsistente
Receptorul tip I al angio- 1166AoC Ala-Cys Creșterea răspunsului la angiotensină II și creșterea riscu-
tensinei II lui de hipertensiune arterială asociată cu sarcina
Receptori E-adrenergici
E-1
Ser49Gly Creșterea frecvenței cardiace și a riscului de CMD
Arg389Gly Creșterea riscului de IC la persoanele de rasă neagră
E-2 Arg16Gly Hipertensiune arterială familială, creșterea riscului de obe-
zitate
Glu27Gln Hipertensiune arterială la persoanele de rasă albă cu dia-
bet zaharat de tip 2
Thr164Ile Scăderea afinității receptorilor pentru agoniști și prognos-
tic rezervat la cei cu IC
Receptor tip B2 pentru Cys58Thr, Cys412Gly, Thr21Met Creșterea riscului de hipertensiune arterială la persoanele
bradikinină din anumite grupuri etnice
Sintetaza endotelială a Secvențe nucleotidice repetate prezente Creșterea incidenței IM și a trombozei venoase
oxidului nitric (eNOS) în intronii 4 și 13, Glu298Asp
Thr785Cys Apariție precoce a bolii coronariene
Notă : CHD, boală cardiacă coronariană ; CMD, cardiomiopatie dilatativă ; IC, insuficiență cardiacă ; IM, infarct miocardic.
Sursă : adaptat după B. Schaefer et al. : Heart Dis 5 :129, 2003.
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
9
MIOFIBRILĂ
CAPITOLUL 1
A
Miocit 10 m
Ca2
pătrunde în celulă
Na Ca2
SR
M
BRILĂ
Contracție Relaxare
MIOFI Sistolă
BRILĂ
B
Z
C Diastolă
Cap miozinic
Titină
Miozină
Z Actină M 43 nm
D
i variaz între 1,6 i 2,2 m. La interiorul sarcomerului se sunt localizate la nivelul benzii A. Acestea au grosimea de
observ benzi luminoase dispuse alternativ cu benzi întu- circa 10 nm (100 Å) i sunt efilate la capete. Filamentele
necate, caracteristic ce confer fibrelor miocardice aspec- mai subiri, compuse predominant din actin, pornesc de
tul striat vizibil la microscopul optic. În centrul sarcome- la linia Z i traverseaz banda I ptrunzând în banda A. Au
rului este o band întunecat cu lungime constant (1,5 grosimea de aproximativ 5 nm (50 Å) i lungimea de 1
m) numit band A, care se învecineaz cu dou benzi m. Aadar, filamentele subiri se suprapun cu cele groase
luminoase de lungime variabil, numite benzi I. La fel numai la nivelul benzii întunecate (banda A), pe când
ca în cazul muchiului scheletic, sarcomerele miocardice banda luminoas (banda I) conine doar filamente subiri.
conin dou tipuri de miofilamente care se întreptrund. Examinarea la microscopul electronic evideniaz în ben-
Filamentele groase, compuse predominant din miozin, zile A prezena unor puni care unesc filamentele groase cu
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html
10 cele subiri ; acestea reprezint capetele miozinei (vezi mai i posed activitate ATPazic. Miofilamentul gros este com-
jos) aflate în contact cu filamentele de actin. pus din aproximativ 300 de molecule de miozin suprapuse
în sens longitudinal, cu poriunile liniare dispuse ordo-
SECIUNEA I
tele de actin ptrund mai mult în banda A. Pe tot parcur- jurul celuilalt sub forma unui dublu helix i susinute de
sul acestui proces lungimea benzii A rmâne constant, în o molecul mai mare, numit tropomiozin. Pe fiecare ast-
timp ce benzile I se scurteaz i liniile Z se apropie între ele. fel de filament se gsesc la intervale regulate grupuri de
Molecula de miozin este o protein fibroas asimetric, proteine reglatorii numite troponine (C, I i T) (Fig. 1-5).
cu structur complex i mas molecular de aproximativ Spre deosebire de miozin, actina nu are activitate enzi-
500 000 Da ; are o poriune liniar cu lungimea de circa matic intrinsec, dar se combin reversibil cu miozina
150 nm (1 500 Å), la captul creia se gsete o poriune în prezena ATP i Ca2+. Ionii de calciu activeaz dome-
globular (capul miozinic). Aceste regiuni globulare for- niul ATPazic al miozinei, crescând rata de scindare a ATP,
meaz puni între moleculele de miozin i cele de actin sursa de energie pentru contracie (Fig. 1-5). Activitatea
ATP ADP
Pi
1. Hidroliză ATP
ADP
ADP
3. Disocierea
ADP
C D
FIGURA 1-5
Patru etape ale contracției și relaxării mușchiului car- structura punții transversale, a cărei orientare încă nu s-a
diac. În miocardul relaxat (A), legarea ATP de punțile trans- modificat. Etapa 3. Mușchiul se contractă când ADP diso-
versale determină separarea capetelor miozinice de fila- ciază de puntea transversală. Această etapă conduce la for-
mentele de actină. Etapa 1. Domeniul ATPazic al capului marea unui complex rigid cu energie scăzută (C), în care
miozinic hidrolizează ATP-ul atașat, iar energia chimică energia obținută din ATP a fost utilizată pentru efectuarea de
a nucleotidei este transferată către puntea transversală, lucru mecanic (mișcarea de baleiere a punții transversale).
care astfel devine activată (B). Când concentrația citoso- Etapa 4. Puntea transversală revine la starea de repaus, iar
lică a Ca2+ este scăzută, cum se întâmplă în mușchiul rela- ciclul se încheie când o nouă moleculă de ATP se leagă de
xat, reacția nu se poate desfășura¨, deoarece tropomiozina complexul rigid și induce disocierea acesteia de filamentul
și complexul troponinic de pe filamentul subțire blochează de actină. Acest ciclu se repetă până când calciul nu mai
interacțiunea situsurilor active ale actinei cu punțile trans- interacționează cu moleculele de troponină C de pe fila-
versale. Ca urmare, deși punțile transversale sunt activate, mentele de actină, ceea ce face ca proteinele contractile să
acestea nu pot interacționa cu actina. Etapa 2. Legarea revină la starea de repaus, cu puntea transversală activată.
Ca2+ de troponina C conduce la expunerea situsurilor active ATP, adenozin-trifosfat ; ATPază, adenozin-trifosfatază ; ADP,
ale filamentelor subțiri, astfel încât punțile transversale ale adenozin-difosfat. (După A. M. Katz, Heart failure : Cardiac
miozinei interacționează cu actina și formează un complex function and dysfunction, în Atlas of Heart Disease,, ed. 3, W.
activ (D) în care energia provenită din ATP este reținută în S. Colucci (ed). Philadelphia, Current Medicine, 2002)
http://www.all.ro/carte/harrison-medicina-cardiovasculara.html