{t{÷‚Œth f[uhe,

ftuxo Ve MxuB… ƒth ftuz Mxefh

Yt. 3.00/- {txu™e søÞt

{wÆt ™k. 82
Ëtu„kŒ™t{wk (yuVezuðex)
«r‚,
yuõÍeõÞwxeð {uSMxÙux©e,
s™ Ëuðt fuLÿ,
{t{÷‚Œth f[uhe,

ytÚte y{tu ™e[u Ëne fh™th™wk Ëtu„kŒ™t{wk fhðt™wk ntuE ™e[u {wsƒ™e rð„‚tu hsw fhu÷ Au. ‚u{™u Vtuxt Ërn‚™wk
Ëtu„kŒ™t{wk fhe yt…ðt rð™k‚e Au.
1. {thw …wÁk ™t{ : ©e/©e{‚e/fw./„k.Mð.
yxf : ...........................................................

™t{ : ...........................................................

…r‚/r…‚t™wk ™t{ : ...........................................................

2. ô{h ð»to : .............
3. Ä{o ð»to : ............. 4. òr‚ .......................
5. hnuXtý™wk Ëh™t{wk :

.......................................... „t{/þnuh : .....................................................................

.......................................... ‚t÷wftu : .....................................................................

.......................................... rsÕ÷tu : .....................................................................

6. ÔÞðËtÞ :
......................................................

7. Ëtu„kŒ™t{t™tu nu‚w / «fth :

8. Ëtu„kŒ™t{t™e ¼t»tt : „wsht‚e / yk„úuS

{t{÷‚Œth f[uhe,

9. ytu¤¾™tu …whtðtu :
Vtuxtðt¤wk yË÷ ytu¤¾…ºt yÚtðt Ëtûte îtht ytu¤¾tý
zÙtE𪄠÷tÞËLË/…t˅tuxo/{‚Œth ftzo Ëtûte™wk ™t{ :
Ëhfthe ytu¤¾…ºt/…t™ ftzo/.......... Ëtûte™wk Ëh™t{wk :
ytu¤¾…ºt ™k. .........................
Ëtûte™wk yË÷ ytu¤¾…ºt
zÙtE𪄠÷tÞËLË/…t˅tuxo/{‚Œth ftzo
Ëhfthe ytu¤¾…ºt/…t™ ftzo/..........
ytu¤¾…ºt ™k. .........................

MÚt¤ : ....................................................
‚the¾ : yhsŒth™e Ëne/™t{/yk„qXt™wk r™þt™

yhS…ºtf MðeftÞwO
................................
s™ Ëuðt fuLÿ Vhs …h™t f{o[the™e
Ëne/™t{/rˬtu/‚the¾

Ëtu„kŒ™t{t™e ftÞoðtne yk„u sYhe Ëq[™t.

1. Ëtu„kŒ™t{wk fh™th ÔÞrõ‚yu ò‚u ntsh hnuðwk sYhe Au.

2. 18 ð»to fu ‚uÚte ðÄw ô{h™e ÔÞrõ‚ s Ëtu„kŒ™t{wk fhe þfþu.
3. ytu¤¾™t …whtðt ‚hefu ™e[u™e ÞtŒe …ife ftuE yuf «fth™wk Vtuxtðt¤wk yË÷ ytu¤¾…ºt hsw fhðwk sYhe Au.
 zÙtE𪄠÷tÞËLË  …tË …tuxo
 {‚Œth ftzo  …t™ ftzo
 Ëhfthe ™tufhe yk„u™wk ytEzuLxexe / ytu¤¾ftzo
 Ëhfthe ËkMÚttytu / yrÄf]‚ þiûtrýf ËkMÚttyu EMÞw fhu÷ ytEzuLxexe / ytu¤¾ftzo
4. W…h {wsƒ™wk yhS…ºt Ëk…qýo ¼hðwk sYhe Au.

yt Vtu{o {u. ò‚u ¼hu÷wk Au. Vtu{o ™k. .....................

™t„rhf ¢{tkf ..................

ftuE yLÞ ÔÞrõ‚ …tËu ¼htðu÷ Au. ÔÞrõ‚™wk ™t{ :- ..........................................................

ËkƒkÄ : - .................................................................

«.….0 (™tUÄ :- sYh sýtÞu Vtu{o ¼he yt…™th ÔÞrõ‚yu ™t.{t{÷‚Œth …tËu ytu¤¾ {txu sðwk …zþu.)