SULIT

UPM/HEPA/BHEP/SKK/B002

BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR

BORANG PERSETUJUAN TERMAKLUM

Saya , _, No K.P.
(nama klien)
bersetuju untuk menjalani sesi kaunseling dengan kaunselor,_ _.
( nama kaunselor)
Dengan termeterainya perjanjian di antara kaunselor-klien ini, maka bermulalah sesi kaunseling sehingga saya
ingin menamatkan sesi atau ingin dirujuk kepada kaunselor yang lain.

Kerahsiaan dan limitasi kerahsiaan

Semua perbincangan dalam sesi adalah dirahsiakan. Jaminan menjaga kerahsiaan adalah tanggungjawab
bersama antara kaunselor dan klien. Terdapat beberapa limitasi mengenai isu kerahsiaan ini, yang memerlukan
kaunselor melaporkan kepada pihak berkenaan seperti :

a. Jika maklumat yang dikongsi akan/boleh membahayakan diri klien misalnya klien
mencederakan
diri sendiri atau orang lain atau sebarang perlakuan berbahaya yang menunjukkan klien tidak dapat mengawal diri
sendiri
b. Jika klien terlibat dalam penderaan kanak-kanak, orang tua, orang kurang upaya atau pasangan
klien.

* Sekiranya kaunselor diwaran (subpoenae) dari mahkamah atau pihak berkuasa, maka kaunselor boleh
menceritakan isu yang dibincangkan bersama apabila disoal.

Saya telah membaca dan memahami segala maklumat yang ada di dalam kontrak ini dan tidak akan
mempersoalkan tindakan kaunselor sekiranya saya melanggar perjanjian ini.

Saya faham bahawa saya boleh menarik balik pemberitahuan ini pada bila-bila masa kecuali perjanjian ini telah
dilakukan sehingga ke tempoh yang tertentu, dan perjanjian ini akan tamat secara automatiknya.

Tarikh :

(Tandatangan klien) (Tandatangan Kaunselor)

No. semakan : 00
Tarikh kuatkuasa: 1 Februari 2009