ЕКОНОМСКИ ФАКУЛТЕТ

ПРИЛАГОЂАВАЊЕ И КОМПЕНЗАЦИЈА РИЗИКА У

ОБАВЕЗНОМ ЗДРАВСТВЕНОМ ОСИГУРАЊУ У
РЕПУБЛИЦИ СРПСКОЈ

МАСТЕР РАД

Ментор: Кандидат:

Проф. др Жељко Шаин Бојан Кресојевић

Бања Лука, новембар 2019.

 FACULTY OF ECONOMICS

RISK ADJUSTMENT AND RISK COMPENSATION IN

COMPULSORY HEALTH INSURANCE IN REPUBLIC
OF SRPSKA

MASTER’S THESIS

Mentor: Candidate:

Prof. Željko Šain, PhD Bojan Kresojević

Banja Luka, November 2019

Ментор: Проф. др Жељко Шаин, редовни професор, Економски факултет, Универзитет
у Сарајеву. Ужа научна област: Финансије.

Наслов мастер рада: Прилагођавање и компензација ризика у обавезном здравственом

осигурању у Републици Српској

Резиме

У раду је анализиран систем здравственог осигурања у Републици Српској који је

заснован на јавном–обавезном здравственом осигурању по принципу међугенерацијске
солидарности, а чији је носилац Фонд здравственог осигурања Републике Српске.
Анализа је примарно оријентисана на одређивање фактора за које је пожељно вршити
прилагођавање цијене, тј. ризика, а за које је потребно вршити компензацију ризика. С
обзиром да се ради о обавезном здравственом осигурању у којем постоји само један
осигуравач, који је у јавном власништву, критеријум који се може узети у обзир
приликом одређивања фактора за које је пожељно вршити прилагођавање ризика јесте
и социјална осјетљивост. Социјална осјетљивост је фактор који тежи компензацији
ризика, тј. самој суштини осигурања – заштити од ризика. Са друге стране, потпуна
компензација ризика доводи до моралног хазарда (небриге за финансијске посљедице
здравствених ризика), па самим тим и до неефикасности система здравственог
осигурања. У складу са претходним, однос прилагођавања и компензације ризика се
намеће као врло актуелна тема у јавном–обавезном здравственом осигурању.

Обухваћени су сви подаци о пруженим услугама финансираним од стране Фонда

здравственог осигурања Републике Српске у 2017. години, на нивоу јединственог
матичног броја. Обухваћене услуге учествују са 80% у укупним трошковима
здравствене заштите. Подаци о обухваћеним пруженим услугама су распоређени у
приближно 50.000.000 записа које је неопходно анализирати, за само једну годину, што
је разлог да је обухват анализе само 2017. година. Да би се одредило да ли неки фактор
ризика има смисла узети у обзир приликом одређивања цијене (доприноса) здравственог
осигурања првобитно је анализирана повезаност између варијабилитета фактора и
трошкова здравственог осигурања. Иако трошкови здравственог осигурања имају
позитивно асиметричну расподјелу (коефицијент асиметрије преко 20) у раду је
показано да на великим узорцима (већим од 4.000) дјелује централна гранична теорема
и да узорачка дистрибуција аритметичке средине добија облик нормалне расподјеле
сходно статистичким тестовима Jarque – Bera и Kolmogorov – Smirnov. Извођење
узорачке дистрибуције је засновано на bootstrap узорковању које је вршено уз помоћ
софтвера Stata и MS Excel. Такође, показано је да трошкови за различите групе
осигураника (добијене по полу, нпр.) имају различиту асиметрију и спљоштеност што
чини Mann – Whitney тест неадекватним за поређење аритметичких средина. У складу
са претходно наведеним кориштене су параметарске технике (t тест и ANOVA) за
утврђивање зависности између фактора и трошкова здравственог осигурања. Фактори
који су испитивани односе се на невољне карактеристике осигураника (пол, старост,
општина осигурања и основ осигурања), здравствено стање, вољне факторе чињења
(пушење, алкохол и сл.), као и вољне факторе нечињења (превенција). Након испитивање
повезаности, сваки фактор је тестиран уз помоћ четири критеријума: утицај на
квалитет живота осигураника, трошкове здравственог осигурања, морални хазард и
социјалну осјетљивост.

Резултати овог истраживања и дискусија упућују на то да је потребно реформисати

постојећи систем у којем се цијена здравственог осигурања (висина доприноса) одређује
само на основу дохотка (основ осигурања). Реформа би подразумијевала прилагођавање
цијене здравственог осигурања за вољне ризике који произилазе из конзумирања дувана,
алкохола и прекомјерне количине шећера. Прилагођавање цијене у постојећем систему
је најпрактичније провести кроз урачунавање у цијену поменуте робе. Поред наведеног,
цијену здравственог осигурања је потребно прилагодити и за случајеве игнорисања
превентивних прегледа. Да би се ова мјера спровела, потребно је у значајнијој мјери
превентивне мјере заступити, поготово код оних болести које доводе до хроничног
погоршања здравственог стања и захтијевају дуготрајну здравствену његу. Превенција
би у таквим случајевима побољшала и квалитет живота, али и смањила трошкове
здравственог осигурања. Када су у питању демографске и друге невољне
карактеристике осигураника попут пола, старости и општине становања, сходно
резултатима овог истраживања није пожељно користити прилагођавање ризика.
Прилагођавање ризика би прије свега негативно утицало на социјалну осјетљивост, а не
би донијело никакву корист. Ситуације је идентична када је у питању здравствено
стање као предиктор трошкова здравственог осигурања, и у овом случају није пожељно
вршити прилагођавање ризика. За претходна два фактора пожељно је вршити
компензацију ризика. На основу демографске структуре осигураника у 2017. години, те
претпостављених развојних коефицијената (фертилитет, морталитет, миграције),
утврђено је да се може очекивати раст просјечних трошкова здравственог осигурања
по осигуранику до 2055. године (узимајући у обзир само ефекат демографске структуре,
уз константне цијене и друге факторе), а након чега се може очекивати благи пад.
Кључне ријечи: социјално здравствено осигурање, компензација ризика, прилагођавање
ризика, допринос, фактори ризика.

Научна област: Друштвене науке

Научно поље: Актуарска наука

Класификациона ознака: S 182

Тип одабране лиценце Креативне заједнице: 2. Ауторство - некомерцијално

Mentor: Željko Šain, Full Professor, Faculty of Economics, University of Sarajevo. Scientific
Field: Finance.

Master’s thesis title: Risk adjustment and risk compensation in compulsory health insurance
in Republic of Srpska

Abstract

The paper has been analyzed health insurance system of Republic of Srpska which is based on
public–compulsory health insurance based on the principle of intergenerational solidarity, but
whose carrier is Health insurance fund of the Republic of Srpska. The analysis is primarily
oriented on determining the factor for which it is desirable to do price adjustment, ie. risk, but
for which it is necessary to do risk compensation. Given its compulsory health insurance where
exist only one public insurer a criterion which can be taken into account when determining
factors for which it is desirable to do risk adjustment, is social sensibility. Social sensibility is
a factor that tends to risk compensation, ie. essence of insurance – risk protection. On the other
hand, full risk compensation leads to moral hazard (uncared about financial consequences of
health risks), and the inefficiency of the health insurance system. Following previous, the
relation between risk adjustment and risk compensation imposes as very topical in public–
compulsory health insurance.

There are covered data about provided services finances by the Health Insurance Fund of
Republic of Srpska in 2017, on the personal ID level. The covered data participate with 80%
of the total costs of health protection. The data about covered services are distributed in
approximately 50,000,000 records which are necessary to be analyzed, for only one year, which
is the reason why coverage of analysis is only 2017. To determine if some risk factor has to be
taken into consideration in the calculation of price (contribution) of health insurance, it is
necessary to analyze correlation in the variability of factor and health insurance cost. Although
health insurance costs have positively skewed distribution (skewness over 20) in the paper has
been showed that on large samples (larger than 4,000) works Central Limit Theorem and that
sampling distribution becomes normally distributed following statistical test Jarque – Bera and
Kolmogorov – Smirnov. Sampling distribution sampling is based on bootstrap sampling that
has been done by Stata and MS Excel. However, is has been shown that costs for different
insured persons’ groups (based on sex, ie.) have different skewness and kurtosis that makes
Mann – Whitney test as inadequate for means’ comparison. Following previous, there have
been used parametric technics (t-test and ANOVA) for estimation of dependence between factor
and health insurance costs. Factors that have been analyzed relates to involuntary
characteristics of insured persons (sex, age, municipality, and insurance basis), health
condition, voluntary action factors (smoking, alcohol, etc.), as same as voluntary inaction
factors (prevention). After examined correlation, every factor has been tested by criteria:
influence on insured persons’ quality of life, health insurance costs, moral hazard, and social
sensitivity.

Results and discussion of the research suggest that reforms of the existing health insurance
system in which the price of health insurance (contributions) are based on income (insurance
basis). The reform would mean health insurance price adjustment for voluntary risks that relate
to tobacco, alcohol and sugar overuse. It is the most pragmatic to implement price adjustment
through inclusion into the price of the commodity. Besides mentioned, it is necessary to adjust
the price of health insurance for cases of preventive examination’s ignorance. To implement
this measure, it is necessary to enlarge the representation of preventive examinations,
especially for diseases that cause chronical aggravation of health condition and desires long-
term health care. In those cases, prevention would improve the quality of life but also would
decrease health insurance costs. In case of demographic and another unvoluntary
characteristic of insured persons as sex, age and municipality, following the results of the
research, it is not desirable to use them for risk adjustment. Risk adjustment would harm social
sensitivity, but wouldn’t have any benefit. In the case of health condition as a predictor of health
insurance costs, it is the same situation, it is not desirable to use risk adjustment. For the
previous two factors, it is desirable to use risk compensation. Based on demographic structure
of insured persons in 2017 and assumed development coefficients (fertility, mortality and
migration), it is estimated that we can expect growth of average health insurance cost until
2055 (taking into account only effects of change in demographic structure, assumed constant
prices and other factors), and after we can expect decrease of average costs.

Keywords: social health insurance, risk compensation, risk adjustment, contribution, risk
factors.

Scientific area: Social sciences

Scientific field: Actuarial science

Classification code: S 182

Creative Commons license type: Attribution-NonCommercial CC BY-NC

 ЗАХВАЛНОСТ

На почетку, желио бих да се захвалим свом ментору проф. др Жељку Шаину, на помоћи
коју ми је пружио приликом планирања, припреме, писања и оцјењивања овог мастер
рада. Цијеним његово издвојено вријеме за кореспонденцију, као и за читање пет
различитих верзија мастер рада. Такође, од велике користи су ми били разговори са њим
у вези са актуелним изазовима здравственог осигурања у Републици Српској и Босни и
Херцеговини. Не желим занемарити ни допринос цијењених професора Јасмина Комића
и Сафета Козаревића, који су ми помогли кроз своје сугестије или дискусије на тему овог
истраживања. Захваљујем се декану и редовном професору Економског факултета у
Бањој Луци Станку Станићу за мотивацију и подршку коју ми је пружио.

Захвалан сам Фонду здравственог осигурања Републике Српске и директору Дејану

Кустурићу који су препознали значај ове теме и омогућили ми приступ подацима о
трошковима здравственог осигурања. Желио бих истаћи и подршку замјеника директора
Александра Секулића и извршног директора за финансије Мире Ђајић. Посебно се
желим захвалити мојој радној колегиници Данијели Вуковић која је издвојила своје
вријеме и помогла ми у прикупљању великог обима података.

Захвалан сам и другим професорима, колегицама и колегама који су издвојили вријеме

да прочитају рад и дају сугестије за унапређење текста технички и суштински. Драго ми
је што су сви они свјесни моје захвалности за помоћ коју су ми пружили, не помињем их
из практичног разлога, а то је да би, у случају помињања сваког понаособ, овај текст мора
бити много дужи од предвиђеног.

На крају, али највећу захвалност желио бих упутити својој кћерки Уни и супрузи Санди
за стрпљење и разумијевање које су показале приликом мојих бројних сати посвећености
истраживању, размишљању и писању овог рада. Без њихове подршке засигурно не бих
био у могућности савладати све изазове у припреми овог рада. Захвалан сам и осталим
члановима моје породице који су исказали своју бригу и спремност да помогну како бих
начинио и овај животни корак.

У Бањој Луци, септембра 2019.

 САДРЖАЈ

УВОД ....................................................................................................................................1

1. ПОЈАМ И СИСТЕМИ ЗДРАВСТВЕНОГ ОСИГУРАЊА ......................................... 10

1.1. Здравствени ризик и управљање здравственим ризиком.................................... 10

1.2. Појам здравственог осигурања ............................................................................ 12

1.3. Врсте здравственог осигурања.............................................................................13

1.3.1. Врсте здравственог осигурања према критеријуму обавезности ................13

1.3.2. Врсте здравственог осигурања према критеријуму својине ........................ 14

1.3.3. Врсте здравственог осигурања према критеријуму обима покрића ............ 15

1.3.4. Врсте здравственог осигурања према критеријуму начина финансирања . 15

1.4. Системи здравственог осигурања ........................................................................ 16

2. ПРИЛАГОЂАВАЊЕ И КОМПЕНЗАЦИЈА РИЗИКА...............................................18

2.1. Селекција ризика .................................................................................................. 18

2.2. Прилагођавање ризика ......................................................................................... 21

2.3. Компензација ризика ............................................................................................ 22

3. ПОСТОЈЕЋИ PAY AS YOU GO СИСТЕМ ЗДРАВСТВЕНОГ ОСИГУРАЊА У

РЕПУБЛИЦИ СРПСКОЈ .................................................................................................... 25

3.1. Специфичности организације постојећег система здравственог осигурања у

Републици Српској ......................................................................................................... 25

3.2. Покриће обавезног здравственог осигурања у Републици Српској ................... 27

3.3. Специфичности финансирања здравствене заштите у постојећем систему

обавезног здравственог осигурања ................................................................................30

4. МЕТОДОЛОГИЈА ИСТРАЖИВАЊА ....................................................................... 33

4.1. Варијабле и индикатори ....................................................................................... 34

4.2. Подаци ..................................................................................................................41

4.2.1. Подаци о расходима ...................................................................................... 41

4.2.2. Подаци о приходима ..................................................................................... 47

 4.3. Статистичка обрада података ..............................................................................48

4.4. Предвиђање промјене трошкова накнада из здравственог осигурања усљед

промјена демографске структуре ................................................................................... 59

5. РЕЗУЛТАТИ ИСТРАЖИВАЊА ................................................................................66

5.1. Невољне карактеристике осигураника ................................................................ 66

5.1.1. Старост и пол................................................................................................. 66

5.1.2. Основ осигурања ........................................................................................... 72

5.1.3. Општина пребивалишта ................................................................................74

5.2. Здравствено стање осигураника...........................................................................76

5.3. Вољни ризици чињења ......................................................................................... 80

5.3.1. Дуван..............................................................................................................80

5.3.2. Алкохол ......................................................................................................... 82

5.3.3. Прекомјерна количина шећера ..................................................................... 84

5.4. Превентивне мјере и прегледи .............................................................................85

5.5. Промјене трошкова здравственог осигурања условљене демографским

промјенама ...................................................................................................................... 86

6. ДИСКУСИЈА ..............................................................................................................91

6.1. Невољне карактеристике осигураника ................................................................ 91

6.2. Здравствено стање осигураника...........................................................................93

6.3. Вољни ризици чињења ......................................................................................... 94

6.4. Превентивне мјере и прегледи .............................................................................95

ЗАКЉУЧАК ........................................................................................................................ 97

ЛИТЕРАТУРА .................................................................................................................... 99

ПОПИС ТАБЕЛА ............................................................................................................. 106

ПОПИС СЛИКА ............................................................................................................... 107

ИНДЕКС ПОЈМОВА........................................................................................................ 108

БИОГРАФИЈА КАНДИДАТА ......................................................................................... 110

 УВОД

Здравствено осигурање има све значајнију улогу у одржавању и унапређењу постојећег

квалитета живота, кроз компензацију ризика финансирања здравствене заштите између
осигураника. На тај начин се, прије свега, омогућава лијечење осигураника код којих се
остварио највећи здравствени ризик, јер без здравственог осигурања они не би били у
могућности да сами финансирају високе трошкове побољшања постојећег здравственог
стања.

У Републици Српској је актуелан систем у којем доминира јавно здравствено осигурање и

које се финансира у изражено већинском дијелу из доприноса на рад. Дакле, ради се о
систему здравственог осигурања који има најзначајније обрисе изворног Бизмарковог
модела здравственог осигурања, односно Pay As You Go (PAYG) система здравственог
осигурања. Ипак, постојећи систем здравственог осигурања у Републици Српској је
претрпио и значајне измјене у односу на изворни Бизмарков модел, тако да су здравственим
осигурањем обухваћени сви становници Републике Српске. Међутим, значајна
карактеристика Бизмарковог модела је задржана – финансирање здравственог осигурања на
основу доприноса на рад. То значи да издвајања појединца за здравствено осигурање више
зависе од његовог доходовног статуса (од рада) него од здравственог ризика. Овакав систем
је, разумљиво, оптерећен могућим злоупотребама и неефикасношћу, али заступа приступ
високе социјалне осјетљивости.

С обзиром на одсуство директне везе између цијене која се плаћа за здравствено осигурање
и трошкова које покрива јавно здравствено осигурање, повећана је вјероватноћа да ће
финансијски резултат Фонда здравственог осигурања Републике Српске (носиоца јавног
здравственог осигурања у Републици Српској) бити нестабилан. То повећава значај
управљања трошковима. При томе треба рећи да покриће здравственог осигурања није
константно, већ се неријетко мијења у складу са трендовима здравствених потреба и
финансијским могућностима. Искуство показује да се често дешава да средства наплаћена
на основу цијене здравственог осигурања нису довољна за исплату трошкова које покрива
здравствено осигурање. Претходно наведено, као актуелну тему, поставља преиспитивање
потребе постојања везе између наплаћене цијене здравственог осигурања и трошкова који
настају на име дефинисаног покрића. Значајност и захтјевност ове теме произилазе из trade
off-а који је потребно направити између саме суштине осигурања – компензације
(расподјеле ризика) и прилагођавања ризика. Да би се развила дискусија на тему
1
прилагођавања и компензације ризика, потребно је утврдити што је могуће већи број
фактора ризика, тј. фактора који утичу на повећање или смањење очекиваних трошкова који
настају по основу покрића здравственог осигурања. Због тога је потребно прикупити
податке о свим фактурама/извјештајима о насталим трошковима који спадају у покриће
здравственог осигурања од стране Фонда здравственог осигурања Републике Српске.
Наведене податке је потребно анализирати за сваког осигураника појединачно, а то
представља негдје око 50 милиона записа. На тај начин би било могуће утврдити значај
различитих фактора ризика, те значај прилагођавања и компензације ризика.

Истраживање се састоји из осам дијелова. У уводном дијелу рада се наводи основ

интересовања аутора и значај саме теме за научну и стручну јавност. Наставак увода
дефинише проблем, предмет, циљеве и хипотезе истраживања. У другом дијелу ће бити
описан појам и врсте здравственог осигурања. Трећи дио ће се односити на дефинисање
прилагођавања и компензације ризике. У четвртом дијелу ће бити описан постојећи систем
здравственог осигурања, заснован на принципима Pay As You Go система здравственог
осигурања. У петом дијелу ће бити дефинисане методе које ће бити кориштене у
истраживању, варијабле, индикатори и подаци. Резултати истраживања ће бити
презентовани и анализирани у шестом дијелу овог рада. У седмом дијелу ће бити садржана
дискусија у којој ће резултати овог истраживања бити поређени са резултатима других
аутора. На крају рада ће у закључку бити компилиране поуке које се могу извући из
опсежног истраживања, као и дефинисани правци будућих истраживања.

2
Проблем истраживања

Сама суштина осигурања се огледа у намјери и потреби осигураника да се заштите од

ризика који се могу остварити, а то се спроводи на начин да се остварени ризици (ex post)
компензују подједнаким уплатама цијене здравственог осигурања (ex ante). Одсуство trade
off-а у корист компензације ризика доводи до могућности злоупотребе система (моралног
хазарда) и неефикасности, што доводи у питање дугорочно функционисање тако
постављеног система здравственог осигурања, што је тренутно случај са јавно-социјалним
здравственим осигурањем у Републици Српској.

Због тога је потребно користити и технике прилагођавања ризика (прилагођавање ризика за

који се обрачунава цијена осигурања, ризику који се очекује у погледу настанка трошка).
Прилагођавање ризика је техника која се користи у добровољном здравственом осигурању.
Међутим, када је у питању употреба технике прилагођавања ризика, потребно је водити
рачуна о томе да се не изгуби смисао осигурања – компензација (расподјела) ризика, самим
тим и додатка на нето цијену здравственог осигурања који се плаћа ради функционисања
система здравственог осигурања.

Проблем истраживања – оптимизирање односа између прилагођавања и компензације

ризика у обавезном здравственом осигурању у Републици Српској.

Предмет истраживања

Предмет истраживања спада у област друштвених наука, тј. област економских наука. Ужа
научна област овог рада је актуарство. Испитивање односа између цијене здравственог
осигурања и покривених ризика подразумијева анализу прихода здравственог осигурања и
трошкова који узрокују покривени ризици. Да би се та релација испитала, потребно је
прикупити емпиријске податке о приходима и трошковима. У овом истраживању ће бити
прикупљени и обрађени подаци о приходима и трошковима за све осигуранике у Републици
Српској, негдје око милион осигураника. Дакле, ради се о истраживању скупа, посматрано
из територијалне перспективе.

Посматрано са временског становишта, ради се, наравно, о узорку, јер се подаци односе
само на 2017. годину. Никако се не ради о томе да је 2017. година искључиви репрезент
скупа. Међутим, потребно је напоменути да у 2017. години није дошло до неких значајних
промјена попут: рата, заразних болести, глади, великог исељавања (салдо миграција -0,8%
према подацима Републичког завода за статистику РС) и сл. На основу тога можемо
закључити да репрезентативност 2017. године у односу на претходни период није
3
нарушена. Ова претпоставка је провјерена на сумарним подацима. Наиме, коефицијент
варијабилитета укупних трошкова од 2014. до 2017. године износио је 2,14%, а коефицијент
варијабилитета укупног броја становника, према подацима Републичког завода за
статистику РС, јесте 0,4%. При томе треба нагласити да је ово емпиријско истраживање
пионирско, јер до сада у Републици Српској није забиљежено да су сви подаци о
трошковима здравственог осигурања обухваћени аналитички по осигураном лицу, а разлог
за то је обим података и сложеност поступка сређивања података.

Узимајући у обзир претходно наведено, трошкови обраде података за претходне године су

већи од користи које би произашле из њиховог укључивања у анализу.

Предмет истраживања – актуарска анализа повезаности између цијене здравственог

осигурања и ризика који улазе у покриће здравственог осигурања.

4
 Дијаграм узрок – посљедица (Ишикава дијаграм)

5
Циљеви истраживања

Циљеви истраживања се односе на рјешавање дефинисаног проблема истраживања,

при томе дајући основу за остваривање научних и прагматичних доприноса.

Научни циљеви

Научни циљеви су:

 Описивање

У овом раду ће бити описан постојећи систем здравственог осигурања који је заступљен
у Републици Српској. Систем у којем доминантну улогу има обавезно, јавно-социјално
здравствено осигурање чији је носилац Фонд здравственог осигурања Републике Српске,
како је већ наведено. Обавезно – социјално здравствено осигурање функционише на
тековинама PAYG система, које ће у раду бити критички описане. Утврђивање цијене
здравственог осигурања у обавезном и добровољном здравственом осигурању се
значајно разликује и са становишта кључних фактора који утичу на висину цијене
здравственог осигурања. Наведени појмови ће бити описани у овом раду. Поред
наведеног, у раду ће бити детаљно описани кључни појмови за дискусију, тј. појмови
прилагођавања и компензације ризика у здравственом осигурању.

 Класификација

Један од научних циљева који ће у раду бити постављени је и класификација, која ће се

вршити по више основа. Први основ класификације јесте врста здравственог осигурања
како би се идентификовале различите карактеристике различитих врста и испитале
предности и недостаци различитих врста. Други основ класификације се односи на
облике финансирања здравственог осигурања. Трећи основ су фактори који утичу на
ризик у здравственом осигурању. Четврти основ су елементи компензације ризика.

 Откриће

Један од кључних научних циљева овог рада јесте откриће и утврђивање нових чињеница
и сазнања. У овом раду биће утврђена нето цијена осигурања у здравственом осигурању
која одговара очекиваном ризику различитих категорија осигураника. На основу
утврђеног очекиваног ризика, вршиће се оптимизација односа између прилагођавања и
компензације ризика, а из чега произилази откриће најпогоднијег модела финансирања
социјалног здравствено осигурања у Републици Српској.

6
  Објашњење

У раду ће бити објашњене потребне мјере за унапређење система социјалног

здравственог осигурања у Републици Српској

 Предвиђање

На основу испланираног истраживања, те прикупљених и обрађених података, биће

могуће остварити важне циљеве који се односе на предвиђање будућих трендова који се
директно или индиректно односе на систем социјалног здравственог осигурања у
Републици Српској. Предвиђање ће бити вршено путем пројекције, односно на бази
премиса чија се исправност посебно не испитује. Трендови којима ће бити поклоњена
посебна пажња у овом раду односе се на предвиђање демографских промјена и
предвиђање цијене социјалног здравственог осигурања у будућности, односно трошкова
покрића ризика здравственог осигурања.

Прагматични циљеви

 Осигураници

Осигураници су примарно заинтересована страна која прижељкује побољшан систем

социјалног и здравственог осигурања. У складу с тим се и може очекивати остваривање
њихових прагматичних циљева попут: подизања нивоа праведности приликом
утврђивања цијене здравственог осигурања, поштовања принципа солидарности у
социјалном здравственом осигурању и обезбјеђења покривености становништва
здравственим осигурањем.

 Фонд здравственог осигурања Републике Српске

Одређивање оптималног односа између прилагођавања и компензације ризика је у

релацији са одређивањем нето цијене здравственог осигурања, али даје и значајне инпуте
за процес управљања трошковима. Стога се може очекивати подизање нивоа
финансијске стабилности пословања Фонда здравственог осигурања Републике Српске,
али и подизање ефикасности и праведности осигурања. На основу претходног се може
очекивати да ће доћи до побољшања угледа Фонда здравственог осигурања међу
становништвом, односно осигураницима.

7
  Здравствене установе

С обзиром да се здравствена заштита, тренутно, у изражено већинском дијелу финансира

путем обавезног јавног здравственог осигурања (према процјени аутора у дијелу од око
70%), постоји висока зависност здравствених установа од система здравственог
осигурања. Због тога здравствене установе ишчекују побољшања у систему здравственог
осигурања како би и оне побољшале своју финансијску стабилност, услове за
руковођење и услове за рад.

8
Хипотезе

Главна хипотеза

Главна хипотеза Х0: Реформисан систем обавезног социјално-здравственог осигурања

би био вишеструко користан за осигуранике, здравствене установе и јавне финансије у
Републици Српској.

Помоћне хипотезе:

Помоћне хипотезе су аналитички разрађене на дијаграму узрок–посљедица, а обухватају:

Х1: Компензацијом ризика у односу на године старости, пол, мјесто пребивалишта и

основ осигурања у обавезном здравственом осигурању, постиже се виши ниво социјалне
осјетљивости.

Х2: Компензацијом ризика у односу на здравствено стање у обавезном здравственом

осигурању постиже се социјална осјетљивост у систему здравственог осигурања.

Х3: Прилагођавањем цијене здравственог осигурања у складу са вољним факторима

повећања ризика здравственог осигурања - конзумирање алкохола, дувана, прекомјерне
количине простих шећера и сл., подиже се ефикасност здравственог осигурања
сузбијањем моралног хазарда.

Х4: Прилагођавањем цијене здравственог осигурања у складу са вољним факторима

избјегавања смањења ризика здравственог осигурања - избјегавање превентивних
прегледа, превентивних мјера и сл., постиже се виши ниво квалитета живота
осигураника.

9
 1. ПОЈАМ И СИСТЕМИ ЗДРАВСТВЕНОГ ОСИГУРАЊА

1.1. Здравствени ризик и управљање здравственим ризиком

Живот сваког појединца је одређен како његовим свјесним и несвјесним дјеловањем, а

тако и спољашњим утицајима. Мноштво утицаја на живот појединца уводи неизвјесност
у свакодневицу човјека. Неизвјесност, најчешће, није пожељна околност. Њена
непожељност произилази из незнања човјека каква га неугодна околност може задесити.
У складу с тим, потребно је разликовати неизвјесност од ризика. Неизвјесност
представља стање у којем се вјероватноћа будућих догађања не може дефинисати, за
разлику од ризика код којег се вјероватноћа може квантификовати (апроксимирати), а
према ставовима аутора попут: Knight (1921) и Jensen & Sublett (2017). С обзиром да је
неизвјесност непожељно стање, појединци предузимају мјере ради смањења
неизвјесности. Први корак у том процесу јесте квантификација неизвјесности, након чега
можемо говорити о ризику. Ризик представља постојање одређене вјероватноће
одступања од пожељног стања, што је по себи такође негативна појава. Одређивање
ризика је предуслов за примјену неке од метода управљања ризиком.

Научна јавност је усвојила неколико метода за управљање ризиком, опширније у

литератури чији су аутори Шипка и Маровић (2003):

 Ризик може да се избјегне – избјегавање активности које су ризичне,

 Ризик може да се осигура – плаћање цијене здравственог осигурања осигуравачу
који врши исплату у случају остварења ризика,
 Ризик може да се пренесе – пренос ризика на друго лице путем уговора или других
инструмената (финансијски деривати и сл.),
 Ризик може да се подијели – више лица улаже средства у одређени подухват и на
тај начин дијели и позитивне и негативне исходе,
 Ризик може да се умањи – примјена превентивних радњи како би се умањила
вјероватноћа настанка непожељног догађаја.

Здравље човјека је врло важан сегмент његовог живота. И на овај сегмент живота утичу
ендогени и егзогени фактори, што га чини неизвјесним. Историјским праћењем
непожељних догађаја у домену здравља човјека долазимо до квантификације
неизвјесности, односно до процјене ризика. Овдје се, дакле, ради о ризику нарушавања

10
здравља и пратећим посљедицама попут настанка трошкова лијечења, губитка радне
способности, губитка зараде за вријеме одсуства радне способности и сл. Посљедице
нарушавања здравља имају веома значајан утицај на свеукупни живот појединца, што
повећава значај управљања здравственим ризиком.

Избјегавање здравственог ризика се врло тешко може постићи, а и у случајевима када је

то могуће постићи, оно представља непожељну методу управљања ризиком, јер
представља избјегавање других корисних активности и стања која су повезана са
здравственим ризиком.

Осигурање здравственог ризика је могуће постићи у одређеној мјери. Ова метода

подразумијева уплату цијене здравственог осигурања осигуравачу који је у обавези да
надомјести штету насталу усљед остварења ризика. С обзиром да се неке посљедице не
могу надомјестити (губитак здравља појединца, инвалидитет и сл.), не можемо говорити
о потпуном осигурању, тј. осигурању од свих посљедица здравственог ризика. У пракси
је најзаступљеније и најразвијеније осигурање од финансијских посљедица нарушавања
здравственог стања појединца – трошкова лијечења. Такође, осигурање обезбјеђује
исплату осигуране суме уколико се здравље појединца трајно наруши, односно ако
настане инвалидитет. Ова накнада има за циљ да финансијски обештети губитак радне и
животне способности појединца. Осигурање се показало као једна од ефикасних метода
управљања здравственим ризиком.

Преношење здравственог ризика није практична техника управљања здравственим

ризиком, јер не постоји интерес ниједне друге стране да путем уговора преузме
здравствени ризик. Разлог за то је што здравствени ризик представља чисти ризик. Чисти
ризик, за разлику од шпекулативног, подразумијева само могућност настанка догађаја
који ће проузроковати штету, али не и додатну корист (Borghesi & Gaudenzi, 2013).

Дијељење здравственог ризика, такође, није практична метода управљања здравственим

ризиком, јер је здравље неодвојива својина појединца, а не постоји интерес двају страна
да заједнички сносе финансијске посљедице нарушавање здравља неког појединца.

Умањење здравственог ризика је веома важна метода за управљање ризиком. Умањење

здравственог ризика се врши уз помоћ превентивних мјера. Превентивне мјере се
огледају у спровођењу активности које унапређују здравље појединца (рекреација,
одмор, балансирана исхрана и сл.), систематски прегледи и рано откривање болести. На
овај начин се дјелује на посљедице од остварења здравственог ризика у раној фази, док

11
су оне још мањег обима. Превентивне мјере у комбинацији са здравственим осигурањем
дају најбоље ефекте управљања здравственим ризиком.

1.2. Појам здравственог осигурања

Према Anderson & Brown (2005), осигурање представља уговор којим се дефинише да за
одређени износ новца, који се назива цијена осигурања, осигуравач исплаћује унапријед
дефинисан износ новца у случају настанка штете. Према Fenger (2010), осигурање се
може дефинисати као уједначен трансфер ризика губитка, од једне стране према другој,
у замјену за цијену здравственог осигурања. Слично томе, здравствено осигурање се
може дефинисати као однос у којем осигураник плаћа цијену здравственог осигурања, а
у случају настанка штете по здравље осигураника, осигуравач исплаћује уговорени износ
новца. У неким случајевима осигуравач исплаћује уговорени износ новца директно
осигуранику, а у неким случајевима исплаћује здравственим установама потребан износ
новца да се предузму мјере за спречавање погоршања здравственог стања осигураника,
као и мјере за побољшање постојећег здравственог стања. Дакле, здравствено осигурање
представља облигациони однос у којем обје уговорне стране прихватају обавезу да другој
страни плате одређен износ средстава. Уговарач осигурања (осигураник) се обавезује да
уплати средства на име цијене здравственог осигурања, а осигуравач се обавезује да
исплати средства у случају настанка осигураног случаја.

Оно што је карактеристично за овај облигациони однос јесте да су обавезе осигуравача

врло непредвидиве, јер зависе од настанка уговорених штетних догађаја који доводе до
настанка осигуравачеве обавезе. Унапријед није познато нити да ли ће доћи до настанка
штетних догађаја, а у случају да настану није познат број штетних догађаја нити њихова
висина. То и јесте смисао осигурања, да осигуравач покрива штете, прије свега
финансијске, које нису извјесне. Износ средстава који уплаћује уговарач осигурања
(осигураник) може бити унапријед познат, али може бити и непознат у зависности од
врсте осигурања. Када се ради о комерцијалном (приватном здравственом осигурању),
тада се уговором дефинише одређени износ цијене здравственог осигурања. Међутим,
уколико се ради о јавном здравственом осигурању, износ који уплаћује уговарач
осигурања (осигураник) најчешће није познат, као што је случај са доприносима,
пореским трансферима и сл. У овом случају није унапријед познато колико ће платилац
(осигураник) уплатити средстава, јер је тај износ дефинисан у зависности од основице
(дохотка или имовине).

12
 1.3. Врсте здравственог осигурања

Здравствено осигурање је уређено на различите начине у различитим државама, чак на

одређеној територији се симултано појављује већи број облика здравственог осигурања.
Из тог разлога је врло важно сагледати специфичне карактеристике за све облике/врсте
здравственог осигурања. Класификација здравственог осигурања се може вршити по
различитим критеријумима, као што су: обавезност, власништво, обим здравственог
покрића, начин финансирања и сл.

1.3.1. Врсте здравственог осигурања према критеријуму обавезности

Обавезност здравственог осигурања се односи на то да ли је обавезна укљученост

осигураника у систем здравственог осигурања. По овом основу разликујемо обавезно и
добровољно здравствено осигурање.

Обавезно здравствено осигурање подразумијева да је резидент одређене територијалне

јединице обавезан да се укључи у систем здравственог осигурања. Бројне специфичности
произилазе из обавезности здравственог осигурања. Тако је потребно пажљиво
одређивати цијену здравственог осигурања која се обавезно мора платити, како би
најсиромашнији слој становништва био у могућности да буде дио тог система. Када
говоримо о обавезном здравственом осигурању, потребно је направити разлику између
система у којем осигураник има право избора осигуравача и оног у којем осигураник
нема право избора осигуравача. Ова класификација је од изузетног значаја за анализу
система здравственог осигурања у Републици Српској и за разумијевање овог
истраживања. Када постоји само један осигуравач, најчешће се облигациони однос
успоставља по сили закона, те није потребно склапати уговор. У случају да осигураник
има право избора осигуравача, на тржишту постоји неколико осигуравача који су у
приватном или јавном власништву. На тај начин постоји конкуренција између понуђача
услуге здравственог осигурања - што има своје и предности, али и недостатке.
Конкуренција подстиче ефикасност, али усмјерава обрачун цијене здравственог
осигурања на начин који је сличан добровољном здравственом осигурању, а о чему ће
бити дискусије у наставку овог истраживања. Већина земаља има систем обавезног
здравственог осигурања, попут: Велике Британије, Њемачке, Аустрије, земаља Балкана
и сл. Међутим, егзистирање обавезног здравственог осигурања не искључује могућност
постојања и других облика здравственог осигурања у одређеној земљи.

13
Добровољно здравствено осигурање појединцу даје избор да ли ће користити
здравствено осигурање или не. Главна предност добровољног здравственог осигурања је
ширина коју пружа у погледу понуђених покрића, које осигураник може одабрати и
уговорити. На тај начин, различити профили осигураника бирају покриће које њима
највише одговара и оно се, прије свега, односи на обим услуга које су укључене у
покриће здравственог осигурања. С обзиром да постоји широк спектар покрића који се
могу уговорити, потребно је да постоји довољан број осигураника заинтересованих за
сваки обим покрића, појединачно. Уколико не постоји довољан број осигураника
заинтересованих за одређени обим покрића, основни принципи осигурања могу бити
нарушени, а то се односи на постојање довољно великог броја хомогених независних
ризика у портфељу осигуравача. Управо због тога, добровољно осигурање није
карактеристично за земље које нису развијене и немају велики број становника.

1.3.2. Врсте здравственог осигурања према критеријуму својине

У случају приватног здравственог осигурања, можемо рећи да је један од основних

циљева оснивања осигуравајуће компаније остварење добити, као позитивне разлике
између укупно наплаћене цијене здравственог осигурања, накнада за здравствено
осигурање и трошкова спровођења осигурања. Важно је нагласити и то да се у приватном
здравственом осигурању цијена осигурања утврђује на основу принципа
профитабилности, а да се при томе не узима у обзир социјална компонента. Дакле,
приватно здравствено осигурање се финансира на основу цијене здравственог осигурања
која је комерцијално утврђена, у складу са очекиваним ризиком. У систему приватног
здравственог осигурања највјероватније најсиромашнији слој становништва неће бити
покривен здравственим осигурањем и то из разлога што он, са економског становништва,
није интересантан за осигуравача. Негативна страна приватног здравственог осигурања
се огледа у томе што наплаћује пуну цијену од сиромашних, тј. не узимају у обзир
социјални аспект. С друге стране, приватно здравствено осигурање је добар начин да се
избјегне низак ниво квалитета здравствене заштите, редови чекања и сл. (Zweifel, 2005,
стр. 509). Због тога неки аутори сматрају да је приватно здравствено осигурање одлично
рјешење за супституцију плаћања „из џепа“ (Drechsler & Jutting, 2007).

Код јавног здравственог осигурања цијена здравственог осигурања се не утврђује

комерцијално, у складу са очекиваним ризиком, већ узима у обзир социјални аспект.
Тако се јавно здравствено осигурање најчешће финансира путем пореза и доприноса. С

14
обзиром на заступљеност социјалне компоненте, држава настоји да све слојеве
становништва обухвати јавним здравственим осигурањем.

1.3.3. Врсте здравственог осигурања према критеријуму обима покрића

Обим покрића здравственог осигурања се односи на финансијску величину покрића

здравственог осигурања, односно случајева у којима долази до исплате накнаде из
здравственог осигурања. У том погледу можемо разликовати основно и допунско
здравствено осигурање.

Основно здравствено осигурање се односи на здравствено осигурање у којем је покривен

само тзв. „основни пакет“ здравственог осигурања. Другим ријечима, није покривено
финансирање свих здравствених услуга које су потребне осигуранику, већ само
финансирање здравствених услуга које се пружају када је то најпотребније. Смисао
основног здравственог осигурања се огледа у томе да се свим резидентима омогући
приступ здравственој заштити бар у одређеној мјери, па тако и сиромашнима.

Допунско здравствено осигурање има за циљ да допуни покриће основног здравственог

осигурања. На овај начин се финансирају сложенији, софистициранији захвати како би
се постигли бољи резултати терапије, или угоднији опоравак за пацијента. Допунско
здравствено осигурање се одвојено плаћа и оно је по правилу добровољно. Најчешће
постоји могућност да се одабере пакет покрића здравственог осигурања из ширег спектра
могућих покрића. И у случају допунског здравственог осигурања, покриће се, најчешће,
не односи на апсолутно све услуге, већ оно зависи од финансијских могућности
осигураника да плати одговарајућу цијену здравственог осигурања осигурања. С
обзиром на то да је допунско здравствено осигурање добровољно, за њега важе остале
карактеристике добровољног здравственог осигурања.

1.3.4. Врсте здравственог осигурања према критеријуму начина финансирања

Начин финансирања здравственог осигурања подразумијева карактеристике одређивања

висине накнаде за здравствено осигурање, лица које сноси терет накнаде и лица које
врши уплату. У том погледу можемо направити разлику између: националног модела
здравственог осигурања, модела социјалног здравственог осигурања и модела приватног
здравственог осигурања.

О овим моделима се више може прочитати у поглављу – Системи здравственог

осигурања.

15
 1.4. Системи здравственог осигурања

Финансирање здравствене заштите је постало најважнијом темом 21. вијека (Hsiao,

2007). С обзиром да је здравствено осигурање најзаступљенији метод финансирања
здравствене заштите, ово значи да је начин финансирања здравственог осигурања
постало врло значајном темом. Колико је ово значајна тема за изучавање, показује
чињеница да развијене земље попут Њемачке, Швајцарске, Холандије и Француске имају
проблеме са финансирањем здравствене заштите због старења становништва (Јacobs &
Goddard, 2000). Може се закључити да не постоји један оптималан систем финансирања
здравственог осигурања за све земље. Разлог за то је што успјешност система зависи од
културолошког и економском насљеђа земље. Тако су земље попут Холандије и
Швајцарске одабрале комбинацију јавног и приватног здравственог осигурања, док су
друге земље попут Вијетнама и Тајвана предност дале полисама приватног здравственог
осигурања (Okma, Cheng Chinitz, Crivelli, Lim, Maarse & Labra, 2010).

У том смислу изазов је за сваку земљу пронаћи оптималан систем финансирања

здравственог осигурања, а да би се креирао адекватан систем, потребно је анализирати и
описати најзначајније системе који су се искристалисали кроз историју човјечанства.
Према стручњацима за здравствени програм (САД) можемо издвојити сљедеће системе
финансирања: Бизмарков модел, Бевериџов модел и модел плаћања из џепа.

Бизмарков модел - По окончању грађанског рата и формирању Пруске државе (1871),

Кајзер Вилхелм I (Keiser Wilhelm I) и канцелар Ото фон Бизмарк (Otto von Bismarck) су
се суочавали са израженим социјалним проблемима, протестима, атентатима и сл. Стога
су се одлучили за репресивне и прогресивне мјере. У склопу мјера које су предузели било
је и успостављање система социјалне заштите 1883. године. Систем социјалне заштите
се односио и на социјално здравствено осигурање. Један од кључних мотива за
успостављање овог система јесте то што је Бизмарк сматрао да ће на тај начин ојачати
унитарност и централизацију државе (Companje, Hendriks, Veraghtert & Widdershoven,
2008) Бизмарк је успоставио систем социјалног здравственог осигурања који је
обухватао, у свом почетку, само раднике, тада је оно било обавезно за око 10%
становништва (Bump, 2015). Систем се финансирао од доприноса који су уплаћивали
радници, али и послодавци. Дакле, ради се о јавном здравственом осигурању које је
обавезно за све раднике. Систем је заснован на начелима узајамности и солидарности.
Основица за уплату доприноса је бруто плата, при чему је 1/3 од доприноса падала на
терет послодаваца, док су 2/3 падале на терет радника (Ракоњац – Антић, 2008, стр. 195).

16
По Бизмарковом моделу социјалног осигурања, фондовима здравственог осигурања
управљају радници и послодавци (Steffen, 2010). Овај модел је карактеристичан за
подручје које је било под утицајем Њемачке крајем 19. и почетком 20. вијека попут:
Аустрије, Словеније, Хрватске, Босне и Херцеговине, Србије, Црне Горе и сл. Тековине
Бизмарковог модела сусрећемо и данас у овим земљама са мањим или већим
модификацијама. Оно што је карактеристично за данашњи модел социјалног
здравственог осигурања јесте да фондовима здравственог осигурања сада управља
држава, односно влада именује руководство. Такође, данашње социјално здравствено
осигурање обухвата све становништво и то по разним основама: радни однос,
пензионерски статус, студентски статус и сл. Уколико одређени резидент није укључен
ни по једном основу, тада треба да се укључи у систем социјалног здравственог
осигурања самоиницијативно. Већина средстава за финансирање здравствене заштите се
обезбјеђује путем доприноса, чија је основица лични доходак осигураника. Једна од
предности система социјалног здравственог осигурања данас јесте то што он у већини
земаља обухвата цјелокупну популацију (Doetinchem, Carrin, & Evans, 2010).

Бевериџов модел – Крајем прве половине 20. вијека британске власти су биле
незадовољне свеукупним стањем у систему здравствене заштите, што се недвосмислено
односило и на финансирање здравствене заштите, с обзиром да је то један од кључних
дијелова наведеног система. Реформа здравственог система је повјерена лорду Вилијаму
Бевериџу (William Beveridge). Године 1942, лорд Бевериџ је припремио извјештај који је
презентовао пред британским парламентом и гдје је презентовао предложени систем
финансирања здравствене заштите. Кључни проблеми на које се фокусирао Бевериџ су:
оскудица (енгл. want), болест (енгл. disease), незнање (енгл. ignorance), запуштеност
(енгл. squalor) и незапосленост (енгл. idleness). Наведени проблеми су требали бити
превазиђени уз помоћ његовог модела Националне здравствене службе (енгл. National
Health Service). Националном службом је управљала држава (Beveridge, 1942). За
Бевериџов модел, који је карактеристичан за све земље Велике Британије, специфично је
обезбјеђење средстава на основу пореза. На овај начин здравство се третира на
истовјетан начин као образовање, јавна управа и сл. Недостатак оваквог начина
обезбјеђивања средстава је у томе што средства намијењена за здравствену заштиту
могу, релативно лако и брзо, бити прерасподијељена у друге сврхе, одлуком политичког
руководства земље.

Модел приватног здравственог осигурања – Неке земље свијета, попут Сједињених

Америчких Држава, нису креирале систем јавног здравственог осигурања који обухвата
17
све осигуранике. У таквом амбијенту, уз развијен финансијски сектор, постоје
погодности за развој приватног здравственог осигурања. У систему здравственог
осигурања у којем је приватно здравствено осигурање доминантан облик осигурања,
кључни носиоци здравственог осигурања су приватне корпорације – друштва за
осигурање. Друштвима за осигурање управљају професионални менаџери, она се
појављују на тржишту са циљем остварења позитивне разлике између остварених
прихода (наплаћене цијене здравственог осигурања) и расхода (накнада из здравствено
осигурања). С обзиром да је главни мотив остваривање добити осигуравајуће компаније,
не постоји социјална осјетљивост на оне финансијски најугроженије. На тај начин
најсиромашнији слој становништва остаје ускраћен за здравствену заштиту. Такође, у
циљу максимизације добити, осигуравајуће компаније обезбјеђују накнаду из
здравственог осигурања код најповољнијих пружаоца услуга здравствене заштите и на
тај начин подстичу ефикасност тржишта. Уговори о осигурању се закључују на период
од годину дана и то најчешће добровољно (у случају САД), док у неким државама оно
може бити обавезно (Холандија).

Данас се ови модели не могу пронаћи у свом изворном облику, али су њихове тековине
и те како препознатљиве у уређењу здравствених система савремених држава. Такође,
околности које су биле присутне у периоду успостављања ових система нису више
присутне, или су присутне у измијењеном облику. Тако су Бизмарков модел социјалног
здравственог осигурања и Бевериџов модел националне здравствене службе креирани у
условима када су се радници пензионисали са 60, односно 65 година, а животни вијек је
трајао 65–70 година (Liaropoulos & Goranitis, 2015). Из тог разлога је тешко очекивати да
ти модели дају оптималне резултате данас, када су се ове околности значајно измијениле.

2. ПРИЛАГОЂАВАЊЕ И КОМПЕНЗАЦИЈА РИЗИКА

2.1. Селекција ризика

Ступајући у облигациони однос здравственог осигурања путем склапања уговора о

здравственом осигурању или по сили закона, осигуравач и осигураник стичу своја права
и обавезе. Осигуравач стиче право на цијену здравственог осигурања (цијену
здравственог осигурања), док преузима обавезу да исплати накнаду из осигурања.
Осигураник преузима обавезу да плати цијену здравственог осигурања (цијену
здравственог осигурања), а стиче право на исплату накнаде из осигурања. У овом

18
облигационом односу специфично је то што је цијена здравственог осигурања позната
приликом ступања у облигациони однос, при чему су познате услови који морају бити
испуњени да би осигураник остварио право на исплату накнаде из осигурања, али није
познато да ли ће до испуњења тих услова и доћи. Другим ријечима, унапријед је познато
колико ће осигураник платити на име цијене здравственог осигурања, али унапријед није
познато колико ће осигуравач платити на име накнаде из осигурања. Међутим, није
потпуна непознаница коју висину трошкова здравствене заштите ће проузроковати
осигураник, те на тај начин остварити право на накнаду из осигурања (како би били
плаћени трошкови здравствене заштите), већ се анализом података може доћи до
очекиваних трошкова здравствене заштите, тј. очекиваног (ex ante) ризика. Стварни
трошкови здравствене заштите, тј. стварни (ex post) ризик најчешће одступа од
очекиваног, али уколико су методе процјене ризика адекватне можемо рећи да су ex ante
и ex post ризик у просјеку једнаки. При томе треба имати на уму да не постоји једна у
потпуности адекватна вриједност ex ante ризика, већ се увијек ради о процјени, али је и
то задовољавајуће.

У зависности од врсте осигурања цијена здравственог осигурања може да одговара

очекиваном ризику, али то не мора да буде случај. Уколико не постоји регулатива која
ограничава утврђивање висине цијене здравственог осигурања, тада ће осигуравач
настојати што је могуће тачније одредити очекивани ризик и у складу са тим ризиком
одредити висину цијене здравственог осигурања. За наведеног осигуравача је то
ефикасно, јер на тај начин он обезбјеђује да ће сваки осигураник, у просјеку, платити на
име нето цијене здравственог осигурања онолико колико износи његова накнада из
осигурања. Додатак на нето цијену здравственог осигурања остаје осигуравачу за
покриће трошкова пословања и профит. На овај начин осигуравач минимизира
финансијски ризик пословања. Међутим, овакво одређивање цијене здравственог
осигурања максимизира финансијски ризик осигураника у облигационом односу
здравственог осигурања.1 С обзиром на природу процеса осигурања, која подразумијева
посједовање великог портфолија ризика од стране осигуравача, готово увијек се ради о
олигополској тржишној структури. У олигополској тржишној структури купци, у овом

1
Наиме, финансијски ризик осигураника је максималан онда када не постоји облигациони однос
здравственог осигурања. Уласком у облигациони однос финансијски ризик се смањује, јер трошкови
здравствене заштите постају предвидиви и огледају се у висини цијене здравственог осигурања. Међутим,
уколико се нето цијена добија на основу очекиваног ризика тада трошак (здравствене заштите) нису у
никаквој (0) корелацији са дохотком осигураника. А када трошкови нису у позитивној корелацији са
дохотком, тада би се увођењем корелације могао смањивати финансијски ризик. Из тог разлога се може
рећи да одређивање цијене осигурања на основу очекиваног здравственог ризика представља ситуацију са
највећим ризиком за осигураником уз назнаку да постоји облигациони однос осигурања.
19
случају осигураници, имају слабу тржишну моћ тако да они значајно не могу да утичу
на процес одређивања цијене здравственог осигурања. Да би се њихов финансијски ризик
смањио промјеном начина одређивања цијена, неопходно је да се у процес одређивања
цијена здравственог осигурања укључи држава. Држава се у овај процес укључује
доношењем регулативе која ограничава одређивање цијена.

Принудом на рестрикцију одређивања цијене здравственог осигурања, регулатор

присиљава осигуравача да прекомпензоване и поткомпензоване2 осигуранике смјести у
исти портфолио и за хетерогене ризике наплати исту висину цијене здравственог
осигурања. На овај начин долази до формирања група са предвидивим добитком и
предвидивим губитком. До предвидивог добитка осигураника долази код
прекомпензованих осигураника који су позитивно субвенционисани од стране осталих
осигураника, а важи и обрнуто. Акције осигураника и осигуравача да се
субвенционисање умањи назива се селекција ризика (Van de Ven, Van Vliet & Van Kleef,
2017). Другим ријечима, селекција ризика представља скуп процеса који доводе до
селективног укључивања осигураника у здравствене планове, што доводи до
сегментације ризика. Сегментација ризика омогућава да у неки портфолио уђу релативно
високи ризици, а у портфолио неког другог осигуравача уђу релативно ниски ризици
(Knutson, 2007).

У осигурању се ради о игри са нултом сумом, што значи да добитак за осигураника значи
губитак за осигуравача. Уколико осигуравач има за циљ да максимизира своју добит, он
ће настојати да унапријед препозна осигуранике који ће му произвести губитак, тако што
се могу очекивати високи трошкови накнаде из осигурање. Осигуравач ће учинити све
да не уђе у облигациони однос са таквим осигураником, јер неулазак за њега значи спас
профитабилности. Најчешће је осигуравачу забрањено да одбије улазак у облигациони
однос. У том случају ће он настојати да наметне административне и друге баријере
осигуранику, како би га онемогућио да уђе у облигациони однос. С друге стране,
осигуравач ће настојати да идентификује осигуранике који имају ниске очекиване
трошкове, јер они за њега значе унапређење профитабилности. Стога ће осигуравач
учинити све како би такве осигуранике укључио у свој портфолио. Тада осигуравачи све
више улажу у различите маркетиншке технике који ће им омогућити да утичу на избор

2
Прекомпензовани су они осигураници чији су очекивани трошкови накнаде из осигурања већи од цијене
здравственог осигурања коју плаћа, а поткомпензовани су осигураници чији су очекивани трошкови
накнаде из осигурања мањи од цијене здравственог осигурања коју плаћа.
20
осигураника, а не да дозволе да осигураници њих бирају. На тај начин осигуравачи врше
селекцију ризика.

Селекција ризика подразумијева неефикасност тржишта, с обзиром да сви који су

спремни да плате цијену здравственог осигурања немају потпуно једнак приступ услузи
здравственог осигурања. Такође, у ситуацији када у систему здравственог осигурања
постоје приватни и јавни осигуравачи, приватни осигуравачи су основани искључиво
због остваривања добити и зато они имају већи подстицај да врше селекцију
профитабилних осигураника (селекцију ризика). Оваква ситуација ће резултовати да
осигураници са највишим трошковима остају у портфолију јавних осигуравача, што ће
постепено доводити до раста трошкова јавних осигуравача и настанак кумулираног
губитка. Овај процес може трајати све док јавни осигуравач не нестане са тржишта,
уколико се не предузму мјере да се спријечи селекција ризика.

До селекције ризика може доћи само онда када осигураник може да бира осигуравача са
којим ће ући у облигациони однос. Уколико на тржишту постоји само један осигуравач
или више осигуравача уз то да је осигураник обавезан ући у облигациони однос са
одређеним осигуравачем, тада не постоји могућност за настанак селекције ризика.

2.2. Прилагођавање ризика

Како би се осигуравачи заштитили од негативног утицаја селекције ризика, они настоје

да цијену здравственог осигурања ускладе са очекиваним ризиком, односно очекиваном
исплатом накнаде из здравственог осигурања, што се назива прилагођавањем ризика
(енгл. Risk adjustment). Keenan, Buntin, McGuire & Newhouse (2001) међу првима користе
појам формалног прилагођавања ризика (енгл. Formal risk adjustment) и дефинишу га као:
„прилагођавање плаћања цијене здравственог осигурања за здравствене планове на
основу дијагностике и демографских информација на нивоу појединца“. У случају
постојања великог броја здравствених осигуравача на тржишту, као што је случај у
Швајцарској нпр., непостојање прилагођавања ризика довело би до високопрофитабилне
селекције ризика (Beck, Trottman & Zweivel, 2010). Једна улога прилагођавања ризика се
огледа у обезбјеђењу подједнаких подстицаја за све осигуранике да се укључе у
портфолио (облигациони однос осигурања), а друга улога се огледа у томе да
здравствени план (покриће здравственог осигурања) обезбјеђује адекватан ниво
квалитета здравствене заштите (Glazer & McGuire, 2017). Јер, уколико би постојала
изражена селекција ризика, која подразумијева да ће у портфолио одређеног осигуравача
доћи група са високим очекиваним трошковима здравствене заштите, тада се осигуравач
21
сусреће са проблемом исплате високог износа накнада и настоји да смањи покриће
здравственог плана на начин да бира јефтиније, али мање квалитетне пружаоце услуга
здравствене заштите. Прилагођавање ризика је веома прихваћено и у теорији и у пракси,
а бројна су нова истраживања усмјерена на развијање нових модела уравнотежења
ризика (Ericson, Geissler, & Lubin, 2018). Предложени модели који се неријетко користе
су метод обичних најмањих квадрата (енгл. Ordinary Least Square – OLS) и ограничена
регресија (енгл. Constrained Regression), а њихова апликација у овој области је новијег
датума (Van Kleef, McGuire, Van Gliet & Van de Ven, 2018). Да би прилагођавање ризика
било могуће, потребно је да постоји агент који има улогу регулатора (Ellis, Martins &
Rose, 2018).

Да би се извршило прилагођавање ризика, потребно је адекватно утврдити очекивани

ризик. Очекивани ризик се утврђује анализом историјских података о укљученим
осигураницима у портфолио, насталим исплатама и различитим карактеристикама
осигураника. Анализа се врши на начин да се утврди зависност између различитих
карактеристика осигураника (пол, старост, пушење и сл.) и просјечних трошкова исплате
накнаде из здравственог осигурања за тај сегмент осигураника.

2.3. Компензација ризика

Уколико корисник здравствене заштите не уђе у облигациони однос здравственог

осигурања (и не уплати одговарајући облик цијене здравственог осигурања), тада он у
потпуности сноси финансијски ризик настанка потребе за услугама здравствене заштите.
Другим ријечима, његови новчани издаци су у потпуној корелацији са трошковима
здравствене заштите које он изазива. То је и кључни разлог настанка института
здравственог осигурања - да се барем елиминише финансијски ризик погоршања здравља
становника. Уколико корисник здравствене заштите закључи уговор о добровољном
здравственом осигурању (најчешће приватном), он се обавезује да ће уплатити цијену
здравственог осигурања на одређени временски период (јер ако би се обавезао
доживотно, не би се радило о добровољном здравственом осигурању). Пружалац услуга
здравственог осигурања (осигуравач) настоји да што је могуће боље процијени ризик
заинтересованог корисника здравствене заштите (корисника осигурања), како би цијену
здравственог осигурања (ризик) коју наплаћује што је могуће више приближио стварном
ризику, тј. врши прилагођавање ризика. Након што осигуравач утврди ризик и обрачуна
цијену здравственог осигурања, закључује се уговор на одређени период, а најчешћи

22
период закључења уговора о здравственом осигурању је година дана (Wieseman, 2018)3.
То значи да је корисник осигурања на овај начин заштићен од финансијског ризика
кориштења здравствене заштите у одређеном временском периоду – години. По протеку
овог периода, осигуравач поново процјењује ризик корисника осигурања, на бази
оствареног ризика у претходном периоду и његовог тренутног здравственог стања.
Након тога се закључује нови уговор о осигурању. То значи да је процијењени ризик у
новом уговореном периоду у директној корелацији са његовим здравственим стањем,
односно у позитивној корелацији са оствареним ризиком у претходном периоду.
Анализирајући претходно, долазимо до закључка да је у добровољном (приватном)
здравственом осигурању корисник осигурања (или осигураник) заштићен од
финансијског ризика погоршања здравственог стања у потпуности само у току трајања
уговореног периода – године дана. По протеку уговореног периода, цијена осигурања се
прилагођава за промјену здравственог стања, то значи да осигураник више није заштићен
од финансијског ризика погоршања здравственог стања.

С обзиром да трошкови услуга здравствене заштите током животног вијека расту (изузев
раног дјетињства), висина цијене здравственог осигурања се прилагођава ризику (расте)
током животног вијека код сваког осигураника. Уколико корисник здравствене заштите
закључи уговор о обавезном здравственом осигурању (уговор закључује уколико на
тржишту постоји више осигуравача који пружају услуге одговарајућег обавезног
осигурања), или је дио обавезног здравственог осигурања по сили закона (уколико на
тржишту постоји само један осигуравач који осигурава одређеног појединца, уговор се
директно не закључује, већ посредно), тада осигуравач не мора да врши прилагођавање
цијене здравственог осигурања (ризика) очекиваним трошковима здравствене заштите.
Он то не мора учинити јер, поготово у случају када постоји само један осигуравач који
осигурава одређеног појединца, не уважавају се појединачни проблеми који се односе на
селекцију ризика. Проблеми који се односе на селекцију ризика су присутни код
добровољног (приватног) здравственог осигурања, гдје би се могло десити да ризичнији
(од просјека) осигураници бирају одређеног осигуравача, те на тај начин он биљежи
губитке у пословању. Примјера ради одређени осигуравач осигурава становништво у
неразвијенијим општинама гдје је становништво старије (самим тим очекивани
трошкови су виши), или је код тог становништва израженији неки други фактор ризика.

3
У осигурању се користи и вишегодишњи модели здравственог осигурања, али за предмет ове анализе је
интересантније поређење са једногодишњим моделима.
23
Због тога осигуравачи, у добровољном здравственом осигурању, морају да врше
прилагођавање ризика за различите факторе ризика, као што су нпр. године живота.

Из наведеног можемо закључити да корисност прилагођавања ризика произилази из

потребе да се онемогући селекција ризика, док је компензација ризика суштина процеса
осигурања и потребно ју је максимизирати када је год то могуће учинити, а да не дође до
појаве селекције ризика. Drabik, Lüngen & Stock (2011) користе појам компензације
ризика, у контексту шеме за компензацију ризика (енгл. Risk Compensation Scheme), као
механизам којим се врши редистрибуција од осигураника са већим дохотком ка
осигураницима са нижим дохотком, као и редистрибуција од здравих ка болеснима.

24
 3. ПОСТОЈЕЋИ PAY AS YOU GO СИСТЕМ ЗДРАВСТВЕНОГ
ОСИГУРАЊА У РЕПУБЛИЦИ СРПСКОЈ

3.1. Специфичности организације постојећег система здравственог

осигурања у Републици Српској

Дјелатност здравственог осигурања у Републици Српској је уређена Законом о

здравственом осигурању (Службени гласник Републике Српске 18/99, 51/01, 70/01, 51/03,
17/08, 01/09, 106/09). Овај Закон уређује области обавезног и проширеног здравственог
осигурања. Обавезним здравственим осигурањем у Републици Српској су обухваћени
сви грађани Републике Српске. Према члану 10. Закона, осигураници су:

1) лице у радном односу,

2) лице које самостално обавља, у складу са законом, привредну и професионалну

дјелатност,

3) лице које обавља свештеничку дужност или вјерску службу,

4) лице које обавља пољопривредну дјелатност,

5) лице коме је признато право на здравствено осигурање према Закону о правима

бораца, ратних војних инвалида и породица погинулих бораца,

6) запослени за чијим радом је престала потреба, док остварује накнаду према прописима
о радним односима,

7) незапослено лице које је завршило средње, више или високо образовање док је редовно
пријављено Републичком заводу за запошљавање,

8) ванредни студент док је редовно пријављен Републичком заводу за запошљавање,

9) корисник пензије,

10) држављанин Републике Српске који дјелимично или у цјелости добија инострану
пензију или инвалиднину,

25
11) лице које је корисник новчане помоћи или је смјештено у социјалну установу, ако не
остварује право по другом основу,

12) избегло и расељено лице, не остварује право по другом основу,

13) страни држављанин који се школује на територији Републике Српске, ако

међународним споразумом није другачије одређено и

14) друга лица за која је уплаћен допринос за здравствено осигурање.

Чланом 14. Закона право на здравствено осигурање остварују и чланови породице, и то:

1) чланови уже породице: брачни друг и дјеца рођена у браку или ван брака,
усвојена и пасторчад.
2) чланови шире породице, ако их осигураник издржава.

Здравствено осигурање у Републици Српској се финансира, у највећем дијелу, на основу

доприноса. Закон о доприносима (Службени гласник Републике Српске 114/17)
дефинише основицу и стопу доприноса. Према члану 10. овог Закона, основица за
доприносе је укупан приход обвезника који укључује и доприносе. Овдје треба имати на
уму да се ова основица не односи на све основе осигурања, али се свакако односи на
радни однос (основ осигурања који обезбјеђује најзначајнији дио прихода). Према члану
22. овог Закона, стопа доприноса је 12%. Ова стопа се такође односи на радни однос.
Осигураници који право на здравствено осигурање остварују по основу пензије, уплаћују
1% од бруто пензије. Уплата доприноса се врши приликом исплате личних примања или
у другом моменту. Носилац наплате доприноса је Пореска управа Републике Српске.

Носилац обавезног здравственог осигурања је Фонд здравственог осигурања Републике

Српске. Према члану 3. Статута Фонда здравственог осигурања, Фонд заступа и
представља директор. Према члану 15. Статута, Фондом управљају: управни одбор,
надзорни одбор и директор. Управни одбор чини укупно 9 чланова и то 4 представника
осигураника, 3 представника здравствених радника и 2 представника послодаваца.

Из претходног се може уочити висок степен сличности између постојећег система

обавезног здравственог осигурања у Републици Српској и Бизмарковог модела обавезног
здравственог осигурања: то је да се финансирање врши на основу принципа
међугенерацијске солидарности (енгл. Pay As You Go), да се средства обезбјеђују на
основу доприноса и да средствима здравственог осигурања управљају осигураници и
послодавци. Овдје је битно истаћи да је домен управљања осигураника и послодаваца
26
битно смањен с обзиром на чињеницу да Влада Републике Српске именује директора
Фонда здравственог осигурања, те да је за различите одлуке у управљању средствима
здравственог осигурања потребна сагласност Министарства здравља и социјалне
заштите у Влади Републике Српске.

Како би обезбиједио здравствену заштиту, односно носио функцију здравственог

осигурања, Фонд здравственог осигурања склапа уговоре са здравственим установама
које пружају здравствене услуге пацијентима који овјереном здравственом књижицом
потврђују да су осигураници Фонда. Услов за овјеру здравствене књижице јесте да је
уплаћен допринос за здравствено осигурање.

3.2. Покриће обавезног здравственог осигурања у Републици Српској

Покриће које обухвата обавезно здравствено осигурање у Републици Српској је

дефинисано Законом о здравственој заштити (Службени гласник Републике Српске
106/09, 44/15), Законом о здравственом осигурању (Службени гласник Републике Српске
18/99, 51/01, 70/01, 51/03, 17/08, 01/09, 106/09), као и изведеним правилницима. С
обзиром да се ради о јавном, обавезном здравственом осигурању у којем услуге
здравственог осигурања спроводи само један субјекат – Фонд здравственог осигурања
Републике Српске, специфично је то да се не врши уговарање између осигуравача и
осигураника. А то значи да статус осигураника постоји све док постоји основ за
партиципирање у систему здравственог осигурања, што даље имплицира да није могуће
унапријед одредити период партиципирања осигураника у здравственом осигурања.
Стога и није могуће дефинисати фиксна права из здравственог осигурања за одређени
временски период. Због тога се може рећи да овако постављен систем здравствено
осигурања не гарантује фиксно покриће за одређени временски период. Покриће
директно зависи од законских и подзаконских прописа који регулишу ову област.

Законом о здравственом осигурању (Службени гласник Републике Српске 18/99, 51/01,

70/01, 51/03, 17/08, 01/09, 106/09) – чланом 18 дефинисана су права из здравственог
осигурања на начин да она обухватају:

1) Здравствену заштиту,
2) Накнаду плате за вријеме привремене неспособности за рад.

Најзначајнији подзаконски акт који дефинише покриће обавезног здравственог

осигурања је Правилник о садржају, обиму и начину остваривања права на здравствену
заштиту (Службени гласник Републике Српске 102/11, 117/11, 128/11, 101/12, 28/16,
27
83/16, 109/17, 115/17, 017/18, 053/18, 059/18). Према овом Правилнику, права из
здравственог осигурања у домену здравствене заштите обухватају:

1. Мјере промоције здравља, превенције и раног откривања болести,

2. Прегледи и лијечење у вези са планирањем породице, трудноћом, порођајем и
постнаталним периодом,
3. Прегледи и лијечење у случају болести и повреда,
3.3. прегледи и лијечење у примарној здравственој заштити,
3.4. консултативно – специјалистичка здравствена заштита,
3.5. дијагностичке процедуре (лабораторијска, рендгенска, МР, КТ и друга
дијагностика),
3.6. прегледи и лијечење болести уста и зуба,
3.7. болничко лијечење,
3.8. здравствена заштита у хитним медицинским стањима,
3.9. санитетски превоз,
3.10. лијечење у кући осигураног лица и
3.11. право на пратиоца.
4. Лијекови,
5. Медицинска средства – уградни материјали и ортопедска и друга помагала.

Мјере промоције и заштите здравља према члану 6. Правилника о садржају, обиму и

начину остваривања права на здравствену заштиту, обухватају промоцију здравља
(примарна превенција) и секундарну и терцијарну превенцију болести. Секундарна и
терцијарна превенција болести се односи на: систематске и циљане прегледе (дјеце,
омладине, студената, жена и одраслих), здравствено васпитање, превентивне
стоматолошке прегледе, имунизацију и хемопрофилаксу становништва, хигијенско –
епидемиолошке и друге мјере.

Прегледи и лијечење у вези са планирањем породице се, према члану 7 Правилника

о садржају, обиму и начину остваривања права на здравствену заштиту, односе на
прегледе и генетска тестирања, болничко лијечење, посјете и помоћ породиљи,
дијагностику и лијечење стерилитета, као и помоћ приликом провођења процедуре
асистирање репродукције (три процедуре).

Прегледи и лијечење у примарној здравственој заштити се, према члану 11

Правилника о садржају, обиму и начину остваривања права на здравствену заштиту,
односе на: прегледе, лијечење и савјетовање од стране доктора медицине, систематске и
28
превентивне прегледе, дијагностичке процедуре (лабораторијске налазе, рендгенска
снимања и ултразвучне прегледе), утврђивање привремене неспособности за рад, хитну
медицинску помоћ, лијечење у кући осигураног лица, санитетски превоз, рану
рехабилитацију у центру за физикалну рехабилитацију, услуге центра за заштиту
менталног здравља, превентивну, дјечију и општу стоматологију, обавезну имунизацију
и хемопрофилаксу, хигијенско – епидемиолошке услуге, лијекове са листе лијекове за
амбуланте породичне медицине, као и прописивање лијекова на рецепт.

Консултативно–специјалистичка здравствена заштита, према члану 25. Правилника

о садржају, обиму и начину остваривања права на здравствену заштиту, обухвата:
интерну медицину, кардиологију, неурологију, пнеумофтизиологију, урологију,
ортопедију, офтамологију, оториноларингологију, дерматовенерологију, општу
хирургију, педијатрију и гинекологију.

Дијагностичке процедуре се односе на МР (магнетну резонанцу) и КТ

(компјутеризовану томографију), сходно члану 34. Правилника о садржају, обиму и
начину остваривања права на здравствену заштиту.

Прегледи и лијечење болести зуба и уста обухватају: прегледе, лијечење болести и

екстракцију зуба, израду протетских помагала, а што је опширније описано у члану 35.
Правилника о садржају, обиму и начину остваривања права на здравствену заштиту.

Болничко лијечење обухвата: лијечење, дијагностику и медицинску рехабилитацију,

смјештај и исхрану, лијечење у дневној болници, обезбјеђење лијекова са болничке листе
лијекова и обезбјеђење потребних медицинских средстава, санитетски превоз, у складу
са чланом 37 Правилника о садржају, обиму и начину остваривања права на здравствену
заштиту.

Здравствена заштита у хитним медицинским стањима се односи на пружање

здравствене заштите на мјесту повређивања и оболијевања и у здравственој установи, у
складу са чланом 40. Правилника о садржају, обиму и начину остваривања права на
здравствену заштиту.

Лијекови обухватају: лијекове на рецепт који иду на терет Фонда здравственог

осигурања, лијекове са листе лијекова за амбуланте породичне медицине и домове
здравља, лијекове са болничке листе лијекова и лијекове са листе цитостатика и пратећих
лијекова, биолошке лијекове са посебним начином набавке, а сходно члану 47.
Правилника о садржају, обиму и начину остваривања права на здравствену заштиту.
29
Медицинска средства – уградбени материјал и ортопедска и друга помагала се,
према члану 50. Правилника о садржају, обиму и начину остваривања права на
здравствену заштиту, односе на: остеосинтетски фиксациони материјал, вјештачки
зглоб, срчани електростимулатор (pace maker), артериовенозни спој, систем за
деривацију мождане течности, уградна очна сочива, аерационе очне цјевчице, стент,
мрежицу за вентралну хернију, био-ос и колаген-мембрански, орбитални имплант и
инсулинску пумпу.

Закон о здравственом осигурању, у члану 31, дефинише право послодавца на

рефундацију нето плате осигураника за случај његове привремене неспособности за рад
и то за период дужи од 30 дана, односно краћи од 12 мјесеци. Према члану 24. Правилник
о остваривању права на накнаду плате за вријеме привремене неспособности за рад
(Службени гласник Републике Српске 63/08, 38/10, 61/11, 87/12, 100/14, 4/15, 08/16),
рефундација се врши у износи који није мањи од 70%, нити већи од 90% износа
исплаћене нето плате осигуранику.

3.3. Специфичности финансирања здравствене заштите у постојећем систему

обавезног здравственог осигурања

Смисао здравственог осигурања је у заштити од финансијског ризика погоршања

здравственог стања. У случају настанка штетног догађаја (погоршања здравственог
стања), осигуравач обавезан да исплати уговорени/дефинисани износ и на тај начин
надокнади штету. У систему јавног обавезног здравственог осигурања гдје је носилац
ове функције један осигуравач постоје бројне специфичности. Једна од кључних
специфичности се огледа у томе да осигуравач дефинисани износ не исплаћује директну
осигуранику, већ пружаоцу здравствене услуге – здравственој установи. Из тога се може
закључити да носилац функције здравственог осигурања, Фонд здравственог осигурања
Републике Српске, има проширену улогу у здравственом систему. Поред функције
здравственог осигурања, Фонд је кључни субјекат за финансирање здравствене заштите
и на тај начин усмјерава развој здравственог система. Управо због свој управљачке улоге,
Фонд здравственог осигурања не исплаћује износ потребан да се изврши здравствена
услуга било којој здравственој установи, већ само оној здравственој установи која има
уговором дефинисану сарадњу о пружању дате услуге. На овај начин се постижу користи
које се огледају у постојању институције која може да има финансијски и управљачки
капацитет да развојно утиче на здравствени систем. Са друге стране, поставља се питање
на који начин ће бити дефинисана цијена за услугу коју финансира Фонд здравственог

30
осигурања, јер је Фонд једини масовни купац такве услуге, ради се о монопсонској
тржишној структури. Ова област је дефинисана Правилником о принципима, условима
и критеријумима за закључивање уговора са даваоцима здравствених услуга у РС у 2018.
години (Службени гласник Републике Српске 102/17, 017/18, 71/18).

Услуге примарне здравствене заштите се, према члану 6 поменутог Правилника,

уговарају на основу:

- Цијене тима у односу на стандард (уколико је број осигураника већи од стандарда,

цијена се увећава сразмјерно, а важи и обрнуто),
- Општа капитација (просјечна цијена по осигуранику) и коефицијент тежинске
капитације по добним групама (коефицијент корекције цијене за различите добне
групе).

Табела 3.1 - Тежински коефицијенти по добним групама

РБ Добна скупина Тежински коефицијент капитације

1. 0-1 2,73
2. 2-6 2,02
3. 7-15 0,94
4. 16-30 0,99
5. 31-64 1,67
6. 65 и више 2,56
Извор: Правилник о принципима, условима и критеријумима за закључивање уговора са даваоцима
здравствених услуга у РС у 2018. години (Службени гласник Службени гласник Републике Српске
102/17, 017/18, 71/18), члан 6.

Услуге педијатрије се, према члану 18. поменутог Правилника, уговарају на основу:

- Цијене тима утврђене Правилником о основама стандарда и норматива

здравствене заштите у обавезном здравственом осигурању и
- Броја лица.

Услуге гинекологије се уговарају на исти начин као и услуге педијатрије.

Услуге консултативно–специјалистичке здравствене заштите се уговарају на основу

релативне вриједности бода која се добија тако што се укупан буџет за одређену групу
услуга подијели са укупним бројем бодова за ту групу услуга. Тако добијена релативна
вриједност бода се множи са укупним бројем бодова који је остварила здравствена
установа. Број бодова се добије тако што се саберу бодови за појединачне услуге, који су
31
одређени у Цјеновнику услуга – модел 2 (види: https://www.zdravstvo-
srpske.org/propisi/pravilnici.html ).

Услуге секундарне и терцијарне здравствене заштите које пружају болнице се

уговарају на основу фиксне вриједности бода, а то практично значи на основу фиксне
цијене по пруженој услузи, а у складу са Цјеновником здравствених услуга (види:
https://www.zdravstvo-srpske.org/files/cjenovnici/usluge.pdf ).

32
 4. МЕТОДОЛОГИЈА ИСТРАЖИВАЊА

Методологија истраживања је заснована на методама које ће бити кориштене ради

прикупљања емпиријских података о оствареним ризицима, односно трошковима
здравственог осигурања, наплаћеним износима по основу цијене здравственог осигурања
(бруто цијени здравственог осигурања), обради ових података и утврђивању фактора
који утичу на разлике у наплаћеној бруто цијени здравственог осигурања, као и
очекиваним трошковима здравственог осигурања. На основу тога ће бити вршена
анализа постојећег нивоа прилагођавања и компензације ризика.

У овом истраживању биће кориштене сљедеће методе:

1) Метода историјских података – која подразумијева да ће анализа бити вршена

на основу података из прошлости, не може се експлицитно примијенити, али је
имплицитно заступљена, јер подаци у 2017. години (који су аналитички
обухваћени) не одступају значајно од података у претходним годинама, као што
је у уводу рада описано. На основу ових података ће бити доношени закључци и
утврђивани очекивани трендови за будућност.
2) Метода анализе – је врло значајна научна техника која ће бити кориштена у овом
истраживању. Захваљујући кориштењу ове методе биће могуће рашчланити
утицај различитих фактора ризика (пол, године старости, мјесто пребивалишта и
сл.) на трошкове здравственог осигурања. Поред тога, ова метода је од изузетног
значаја за тестирање хипотеза, односно рјешавање постојећег проблема, јер је
потребно реформисати постојећи модел социјалног здравственог осигурања и
одредити оптималан однос између прилагођавања и компензације ризика.
3) Метода синтезе – ће бити кориштена ради сумирања закључака добијених
методом анализе, у погледу релације између очекиваних ризика и наплаћене
цијене здравственог осигурања по основу осигурања, полазећи од појединачне
категорије до скупа свих осигураника, цјелокупно.
4) Метода апстракције – ће бити кориштена како би се апстраховале чињенице,
релације и утицаји који немају изражен и доказан утицај, а отежавају доношење
кључних закључака.
5) Метода компарације – како би се понудила нова рјешења и препоруке за
постојећим систем здравственог осигурања потребно је анализирати и упоредити

33
 различите елементе система здравственог осигурања у другим, већином
развијенијим државама.
6) Метода тестирања хипотеза – односно доказивања или оповргавања полазних
претпоставки.
7) Desk research – прикупљање података, информација и ставова других аутора и
истраживача по питању прилагођавања и компензације ризика, односно о
предностима и недостацима добровољног и обавезног здравственог осигурања.
8) Метода описивања – при чему ће бити описиване различите форме и врсте
здравственог осигурања, као и постојећи систем социјалног здравственог
осигурања у Републици Српској са освртом на његове предности и недостатке.
9) Метода класификације – ће бити кориштена у комбинацији са методом
описивања. Метода класификације ће пружити додатну вриједност захваљујући
томе што омогућава да се главне карактеристике, предности и недостаци
различитих фактора ризика, система и врста здравственог осигурања, начина
утврђивање цијене здравственог осигурања осигурања (и сл.) могу
идентификовати без детаљног описивања.
10) Метода компилације – закључци ће се изводити цитирањем установљених
теоријских ставова и законитости.
11) Метода корелације – ће бити кориштена како би се утврдила повезаност између
појављивања различитих фактора ризика и очекиваних трошкова здравственог
осигурања.

4.1. Варијабле и индикатори

У поставци идентификације и рјешења проблема могуће је идентификовати сљедеће

варијабле:

 Зависну варијаблу;
 Независну варијаблу.

Зависна варијабла је оптимизација односа између прилагођавања и компензације ризика

у систему социјалног здравственог осигурања у Републици Српској.

Однос између прилагођавања и компензације ризика се огледа у:

- Одабиру фактора за које се врши прилагођавање ризика;

- Одређивању мјере у којој се врши прилагођавање ризика.

34
Примаран фокус овог истраживања, у смислу одређивања оптималног односа између
прилагођавања и компензације ризика, биће на одабиру фактора за које се врши
прилагођавање ризика. На овај начин ће бити одређено да се за остале факторе не врши
прилагођавање ризика, а одсуство прилагођавања ризика подразумијева компензацију
ризика.

Ова методолошка поставка се може описати сљедећом функцијом циља max(𝑧) =

∑𝑛𝑗=1 𝑐𝑗 𝑥𝑗 , у којој су 𝑥𝑗 фактори прилагођавања ризика, који могу узимати вриједност 0 и
1, а 𝑐𝑗 је ниво корисности који произилази из прилагођавања ризика.

Одређивање мјере у којој се врши прилагођавање ризика ће зависити од потпуности

обухвата доступних података, за одређене факторе ризика.

Квалификација оптималног односа између прилагођавања и компензације ризика је

релативна категорија, стога је потребно дефинисати критеријуме за оцјену овог односа
као оптималног. Оптималан однос је онај који максимизира друштвену корисност, а
минимизира злоупотребе система здравственог осигурања.

Критеријуми, који ће бити кориштени у овом истраживању, приказани су на слици 4.1.

Оптималан однос прилагођавања и компензације

ризика

Квалитет
Морални Повећање Социјална
живота
хазард трошкова осјетљивост
осигураника

Слика 4.1 - Критеријуми одређивања односа прилагођавања и компензације ризика

Критеријуми за оцјењивање оптималног односа прилагођавања и компензације

ризика су: квалитет живота осигураника, морални хазард и повећање трошкова
здравственог осигурања, те социјална осјетљивост. Квалитет живота осигураника и
35
социјална осјетљивост су на слици 4.1. означени зеленом бојом, јер је циљ
максимизирати наведене величине, док је морални хазард означен црвеном бојом и циљ
га је минимизирати. Ови критеријуми су исте важности и између њих је потребно
постићи Паретов оптимум, односно према овим критеријумима оптималан је онај однос
између прилагођавања и компензације ризика код којег није могуће постићи побољшање
ни по једном критеријуму, а да се барем код једног другог не начини погоршање.

Квалитет живота осигураника, као индикатор у овом истраживању, подразумијева

здравствени сегмент квалитета живота. То значи да је један од важних исхода система
здравственог осигурања продужавање живота осигураника и квалитета живота
индукованог здрављем. У литератури је популаран индикатор квалитетом прилагођене
године живота (енгл. Quality Adjusted Life Years – QALY) (види Neumann et al., 2017;
Whitehead & Ali, 2010).

Морални хазард се односи на несавјесно понашање и злоупотребе система. Несавјесно

понашање се огледа, између осталог, и у недовољној бризи о сопственом здрављу и
здрављу других лица. Морални хазард, као критеријум за оцјену оптималности односа
прилагођавања и компензације ризика, биће посматран уз помоћ вјероватноће
злоупотребе од стране појединца. С обзиром да не постоје емпиријски подаци у вези са
вјероватноћом моралног хазарда, биће кориштена квалитативна оцјена. Квалитативна
оцјена ће бити донесена на основу резултата других истраживања, као и анализе мотива
и могућности за злоупотребу. Квалитативна оцјена моралног хазарда биће мјерена уз
помоћ три категорије: низак, средњи и висок ризик.

Социјална осјетљивост подразумијева циљ да се финансијско оптерећење расподијели

тако да лица која имају низак животни стандард плаћају мање износе на име здравственог
осигурања. Такође, социјална осјетљивост подразумијева да осигураник плаћа више
износе на име трошкова здравственог осигурања у периоду када је његова куповна моћ
већа, нпр. у периоду радне способности, односно да плаћа ниже износе у периоду када је
његова куповна моћ нижа, као што је у трећој животној доби – пензији. Социјална
осјетљивост се односи на праведност, као вриједносни суд који користе економисти.
Критеријум социјалне осјетљивости ће бити мјерен учешћем трошкова цијене
здравственог осигурања/доприноса за здравствено осигурање у дохотку одређене
категорије осигураника.

Да би се хипотезе могле тестирати, потребно је дефинисати односе између критеријума.

Висок степен моралног хазарда није прихватљив, чак ни онда када остали критеријуми
36
биљеже напредак. Висина трошкова је супериорна у односу на социјалну осјетљивост.
Међутим, висина трошкова и квалитет живота су у истој равни и одлука се доноси на
бази односа трошкова и ефективности (енгл. Cost – Effectiveness Analysis). Односно,
потребно је утврдити тачку критеријума колико је прихватљиво повећање трошкова
према јединичном повећању QALY показатеља. Један од метода за утврђивање ове
граничне вриједности је спремност на плаћање (енгл. Willingness to Pay, види Cameron,
Ubels & Norström, 2018). Приликом одлучивања о односу трошкова и ефеката поставља
се питање која је то гранична вриједност (енгл. Threshold) повећања трошкова у односу
на QALY. Енглески национални институт за изврсност у здрављу и њези (енгл. The
English National Institute for Health and Care Excelence) користи граничну вриједност
између 20.000 и 30.000 фунти (Wang, Gum & Merlin, 2018) при чему је у 2017. години
бруто домаћи производ по глави становника у Уједињеном Краљевству, према подацима
Trading Economics4, износио је 42.514,49 амерички долара, што према просјечном курсу
од 0,808 фунти за један долар5 износи 34.351,71 фунти. Дакле, гранична вриједност је 58-
87% бруто домаћег производа по глави становника. Други аутори предлажу да гранична
вриједност треба да буде између 1 до 3 бруто домаћа производа у односу на QALY
(Gulácsi et al., 2014). У овом раду ће као гранична вриједност бити узета висина бруто
домаћег производа по глави становника према QALY, при чему је бруто домаћи производ
по глави становника у 2017. години у Републици Српској износио 8.740 КМ према
подацима из Статистичког годишњака Републике Српске за 2018. годину.

Независна варијабла је предложени модел здравственог осигурања у Републици Српској,

чија је главна карактеристика предложени однос између прилагођавања и компензације
ризика. Као што је показано на дијаграму узрок – посљедица у уводном дијелу овог рада,
предложени модел здравственог осигурања у Републици Српској почива на четири
сегмента:

 Компензација ризика у односу на године старости, пол, мјесто пребивалишта и основ

осигурања у обавезном здравственом осигурању.
 Компензација ризика у односу на здравствено стање у обавезном здравственом
осигурању.
 Прилагођавање цијене здравственог осигурања у складу са вољним факторима
повећања ризика здравственог осигурања - конзумирање алкохола, дувана,
прекомјерне количине простих шећера и сл.

4
Види: https://tradingeconomics.com/united-kingdom/gdp-per-capita
5
Види: https://www.irs.gov/individuals/international-taxpayers/yearly-average-currency-exchange-rates
37
  Прилагођавање цијене здравственог осигурања у складу са вољним факторима
избјегавања смањења ризика здравственог осигурања - избјегавање превентивних
прегледа, превентивних мјера и сл.

Компензација ризика у односу на године старости, пол, мјесто пребивалишта и основ

осигурања у обавезном здравственом осигурању.

Старост осигураника ће бити утврђена на основу јединственог (матичног) броја

осигураника, на основу 5, 6. и 7. цифре. Ове цифре упућују на посљедње три цифре
године рођења. С обзиром на тривијалну констатацију да животни вијек човјека није
дужи од 999 година, важи констатација да у случају да је пета цифра јединственог броја
осигураника, односно друга цифра године рођења једнака 0, тада и само тада је прва
цифра године рођења 2, док у свим осталим случајевима прва цифра године рођења је 1.
На поменути начин се добијају комплетни подаци о години рођења, потребно је још
умањити број 2017 за годину рођења, те се на тај начин добија старост осигураника у
2017. години. Код мањег броја осигураника овај број (почиње са цифром већом од 3), а
који је додијељен за интерне потребе Фонда здравственог осигурања, те не садржи све
елементе, тако да ови осигураници неће бити разматрани приликом анализе старосне
структуре осигураника. 6

Пол корисника здравственог осигурања ће бити утврђен на основу јединственог броја

осигураника, на основу десете цифре. При чему десета цифра мања од 5 упућује на
мушки пол, а у супротном ради се о женском полу.7

Мјесто пребивалишта се односи на уписану општину пребивалишта осигураника

приликом уласка у систем здравственог осигурања.

Основ осигурања представља основ по којем носилац осигурања остварује право на

здравствено осигурање за себе и чланове породице (кориснике здравственог осигурања),
а што је прописано Законом о здравственом осигурању.

Компензација ризика у односу на здравствено стање у обавезном здравственом

осигурању

6
Старост осигураника се може израчунати уз помоћ програма MS Excel кориштењем одговарајуће
формуле. Под претпоставком да се у ћелији А2 налази податак о јединственом броју осигураника,
формула је: = 𝐼𝐹(𝐿𝐸𝐹𝑇(𝐴1) ∗ 1 <= 3; 2017 − (𝐼𝐹(𝑀𝐼𝐷(𝐴1; 5; 1) ∗ 1 = 0; 2; 1)&𝑀𝐼𝐷(𝐴1; 5; 3)); "")
7
Слично израчунавању старости осигуранику у MS Excel програму се може израчунати и пол
осигураника уз помоћ формуле: = 𝐼𝐹(𝐿𝐸𝐹𝑇(𝐴1) ∗ 1 <= 3; 𝐼𝐹(𝑀𝐼𝐷(𝐴1; 10; 1) ∗ 1 < 5; "𝑀"; "Ž"); "")
38
Индикатор за здравствено стање корисника осигурања који ће бити кориштен за потребе
овог истраживања, јесте висина трошкова по основу здравствене заштите у болницама
(трошкови обрачунати по тзв. DRG коефицијентима). Ови трошкови ће бити утврђивани
за 2016. годину – као индикатор тренутног здравственог стања у моменту почетка 2017.
године, као и за 2015. годину – као индикатор здравственог стања у претходном периоду.

Прилагођавање цијене здравственог осигурања у складу са вољним факторима повећања

ризика здравственог осигурања - конзумирање алкохола, дувана, прекомјерне количине
простих шећера и сл.

Подаци о конзумирању алкохола по кориснику осигурања нису доступни, због тога ће за

потребе овог истраживања бити кориштена апроксимација на основу података из
примарне здравствене заштите. У обзир ће бити узимани само они случајеви у којима је
лице конзумирало алкохол када то није дозвољено (нпр. приликом управљања моторним
возилом, учествовање у физичком сукобу и сл.). Подаци о овим случајевима су доступни
у извјештају о пруженим услугама примарне здравствене заштите, гдје је наведена и
услуга (1100224) – узимање алкотеста (на захтјев МУП – а или суда). С обзиром да је на
овај начин обухваћена врло мала пропорција корисника алкохола, утврђивање мјере
односа прилагођавања и компензације ризика се не може извршити са задовољавајућом
поузданошћу.

Подаци о конзумирању дувана и дуванских производа такође нису доступни.

Индиректном методом утврђена су лица која због највјероватније изражене употребе
дуванских производа, имају одређене посљедице по здравље. Ова лица су одређена на
основу дијагноза, која су по мишљењу експерата8 повезана са употребом дувана.

Када је у питању доступност података о конзумацији шећера, ситуација је слична као код
дувана и алкохола - егзактни подаци нису доступни. С обзиром да је неадекватна
конзумација шећера повезана са обољењем дијабетеса (тип 2), ова дијагноза ће бити
кориштена као апроксимација када је ријеч о конзумацији шећера. Основ за овај
методолошки приступ је резултат да је утицај варијација у конзумацији шећера по глави
становника на варијације у преваленци дијабетес мелитуса на свјетском нивоу, на нивоу
од 48,5% (𝑅2 = 0,485), што је добијено помоћу вишеструког линеарног модела (види
Weeratunga, Jayasinghe, Perera, Jayasena & Jayasinghe; 2014).

8
Списак лица којима су пружане услуге здравствене заштите због дијагноза повезаних са пушењем
добијен је од одјељења за имплементацију модела плаћања у Фонду здравственог осигурања Републике
Српске.
39
Прилагођавање цијене здравственог осигурања у складу са вољним факторима
избјегавања смањења ризика здравственог осигурања - избјегавање превентивних
прегледа, превентивних мјера и сл.

Стандардни облик превентивног прегледа је систематски преглед. У анализи осигураних

лица која су се одазвала на превентивне прегледе у обзир ће бити узета дјеца која су била
подвргнута систематском прегледу (њих 16.875). Ови подаци су прикупљени на основу
пружене услуге (0001047) систематски преглед дјетета, добијени из извјештаја о
пруженим услугама у примарној здравственој заштити.

Поред испитивања односа између независне и зависне варијабле, у сврху потврђивања

хипотеза, подаци о трошковима накнада из здравственог осигурања ће бити употребљени
за предвиђање кретања ових трошкова у будућности, у функцији демографских
промјена. То значи да ће бити извршена процјена природног кретања становништва да
би се у складу са старосном и полном структуром процијенило кретање просјечних
трошкова накнада из здравственог осигурања.

40
 4.2. Подаци

Ради анализе трошкова који настају на основу покривених ризика у здравственом

осигурању од стране Фонда здравственог осигурања Републике Српске, као и
наплаћених прихода (цијене здравственог осигурања – доприноса и трансфера), биће
прикупљени подаци о приходима и расходима здравственог осигурања. Да би се
тестирале постављене хипотезе и остварили постављени циљеви кроз прилагођавање
постојећег модела здравственог осигурања – користећи се предностима обавезног
социјалног здравственог осигурања и предностима добровољног здравственог
осигурања, потребно је прикупити податке на највишем нивоу рашчлањености, односно
на аналитичком нивоу.

Аналитички ниво прикупљања података подразумијева да се сваки приход, односно

расход (документован фактуром или извјештајем о насталом трошку или плаћању)
евидентира на нивоу појединачне услуге, појединачног осигураника, појединачног
датума и сл. Једино на овај начин се могу адекватно користити методе компарације,
корелације, анализе и сл. Ове податке посједује информациони систем Фонда
здравственог осигурања Републике Српске у различитим базама, апликацијама, веб-
сервисима и сл. Наведени подаци ће бити прикупљени за 2017. годину, јер се ради о
потпуном обухвату осигураника, негдје око милион осигураника.

Подаци прикупљени из информационог система Фонда здравственог осигурања налазе

се у различитој форми. Негдје се наводи врста услуге, количина, цијена, износ,
категорија осигураника и сл. У другим случајевима, који чине већину, за појединачне
услуге нису доступни сви потребни подаци описани у претходној реченици. У том
случају неопходно је користити се различитим шифарницима који посједују припадност
различитих услуга категоријама, различитих осигураника категоријама и сл. Након тога
је потребно вршити повезивање претходно систематизованих уређених база података о
пруженим услугама са одговарајућим шифарницима како би се база података о
пруженим услугама употпунила недостајућим обиљежјима која су неопходна за коначну
анализу (попут обиљежја: општина пребивалишта, основ осигурања и сл.)

4.2.1. Подаци о расходима

С обзиром да је предмет овог истраживања анализа прилагођавања и компензације

ризика здравственог осигурања, фокус прикупљања података биће расходи који се
односе на исплате накнада из здравственог осигурања, речено терминима осигуравајуће

41
струке. Другим ријечима: анализа ће бити усмјерена на расходе који су директно
повезани са правима из осигурања, а то су: трошкови здравствене заштите и накнада нето
плате за вријеме привремене неспособности за рад (у даљем тексту, ако другачије није
наведено, здравствена заштита обухвата сва права осигураника по основу здравственог
осигурања). Предуслов за утврђивање степена прилагођавања и компензације ризика
јесте да се утврди ризик сваке категорије осигураника, тј. да се израчунају очекивани
трошкови здравствене заштите. Да би тај предуслов био остварен, потребно је сумирати
све трошкове појединачног носиоца осигурања. То значи да је потребно да сви
извјештаји који се користе за сумирање, садрже ознаку појединачног корисника
здравствене заштите (шифре осигураника и сл.). Једино на тај начин је могуће сабирати
различите трошкове здравствене заштите, јер се они не налазе на истом мјесту (у
информационом систему Фонда здравственог осигурања). Сви трошкови који се односе
на обезбјеђење права осигураника у збирном износу од 547.518.552,90 КМ садржани су
у сљедећим сегментима:

- Трошкови лијечења болничких пацијената, који се обрачунавају по Моделу 1

финансирања здравствене заштита на основу дијагностички повезаних група –
DRG (енгл. Diagnostic Related Groups) у износу од 148.142.400 КМ;
- Трошкови амбулантног лијечења у јавним здравственим установама, који се
обрачунавају по Моделу 2 финансирања здравствене заштите у износу од
44.000.000 КМ;
- Трошкови амбулантног лијечења у приватним здравственим установама, који се
обрачунавају по Моделу 2а финансирања здравствене заштите у износу од
2.117.116 КМ;
- Трошкови примарне здравствене заштите у износу од 113.600.000 КМ;
- Трошкови хемодијализе у износу од 33.347.982 КМ;
- Трошкови медицинских средстава у износу од 7.989.058,24 КМ;
- Трошкови лијечења у иностранству у износу од 19.041.132,65 КМ;
- Трошкови лијечења који су ван надлежности Фонда здравственог осигурања у
износу од 22.043.056,37 КМ;
- Трошкови рефундација накнада нето плате за привремену неспособност за рад у
износу од 12.201.748 КМ;
- Трошкови лијекова на рецепт доступних на аналитичком нивоу, по осигуранику,
у износу од 36.261.800,13 КМ;

42
 - Остали трошкови здравственог осигурања који нису доступни на аналитичком
нивоу попут: трошкова цитостатика, биолошких лијекова, специфичних лијекова,
инсулина, дијела лијекова на рецепт, трошкова гинеколошког лијечења и сл. у
износу од 109.176.690,20 КМ.

Наведене групе трошкова се обрачунавају на различити начин, тако се код неких ради о
егзактно утврђеном (плаћеном) износу по осигуранику, код других се ради о износу који
је потребно прерачунавати на основу броја бодова и вриједности бода, те се добија износ
по осигуранику, а код трећих се врши процјена износа трошка по осигуранику.

Трошкови лијечења болничких пацијената (Модел 1 - DRG)

Модел 1 финансирања здравствене заштите се односи на лијечење болничких пацијената

у приватним и јавним болницама у Републици Српској, а о трошку Фонда здравственог
осигурања. Обрачун се врши на основу дијагностичких повезаних група (DRG), при чему
су за сваку дијагностички повезану групу утврђени коефицијенти (на основу очекиваних
трошкова лијечења у здравственој установи) који представљају вриједност бода. Тако
здравственој установи припада одговарајући број бодова за једну епизоду лијечења
пацијента, независно од дужине трајања епизоде. Припадајући број бодова се множи са
вриједношћу бода од 1.000 КМ и добија се износ трошка за конкретног осигураника.
Извјештај о пруженим услугама лијечења болнички пацијената садржи 182.702 епизоде,
са укупним бројем бодова од 148.146,4 и просјечном вриједношћу бода од 0,81.

Трошкови амбулантног лијечења у јавним здравственим установама (Модел 2)

Модел 2 финансирања здравствене заштите се односи на амбулантно лијечење

(ванболничких пацијената) у јавним здравственим установама у Републици Српској.
Обрачун се врши на основу Цјеновника Фонда здравственог осигурања, који садржи
податке о висини припадајућег броја бодова за сваку услугу. Износ трошкова који се
односе на једног осигураника се добија тако што се број бодова за сваку услугу помножи
са одговарајућом вриједношћу бода, те на крају изврши сумирање. За 2017. годину
вриједност бода се утврђивала мјесечно за седам различитих група услуга. Утврђивање
се вршило тако што се за сваку групу услуга дванаести дио буџета дијелио са укупним
бројем бодова свих здравствених установа у датом мјесецу. У 2017. години су пружене
650.874 услуге у оквиру овог модела финансирања. Групе услуга и прости годишњи
просјек вриједности бода је како слиједи:

1. КСЗ - Услуге из осталих дјелатности КСЗа (0,217842 КМ),

43
 2. КСЗ - Физикална медицина и рехабилитација и хипербарична комора (0,783923
КМ),
3. Радиологија (0,64997 КМ),
4. Биохемијске и хематолошке услуге (0,60183 КМ),
5. Остале услуге дијагностике (0,32458 КМ),
6. МР и КТ (0,838342 КМ),
7. Високодиференциране дијагностичке услуге из области микробиологије,
патологије и хумане генетике (0,806844).

Трошкови амбулантног лијечења у приватним здравственим установама (Модел

2а)

Амбулантно лијечење у приватним здравственим установама се плаћања на сличан

начин као и у јавним здравственим установама, али је буџет одвојен. У овом моделу
присутно је девет група за које се посебно утврђује буџет и вриједност бода. Остале
карактеристике су исте Моделу 2. У оквиру овог модела пружене су 620.624 услуге
просјечне вриједности 3,25 КМ. Прости годишњи просјек вриједности бода по групама
је како слиједи:

1. Интерно (0,209489 КМ,

2. Хирургија (0,209489 КМ),
3. Пнеумофтизиологија (0,209489 КМ),
4. ОРЛ (0,156908 КМ),
5. Ортопедија (0,209489 КМ),
6. Дерматовенерологија (0,173022 КМ),
7. Кардиологија (0,209489 КМ),
8. Офталмологија (0,178773 КМ),
9. Онкологија (0,209489 КМ).

Трошкови примарне здравствене заштите

Трошкови примарне здравствене заштите се уговарају са здравственим установама

примарног нивоа. На основу броја осигураника и одговарајуће капитације (погледати
Табелу 3.1.). Укупно плаћен износ на име примарне здравствене заштите износи
113.600.000 КМ. Али износ капитације представља просјечно плаћен износ за сваког
пацијента, стога није погодан за анализу прилагођавања и компензације ризика, јер
потцјењује (умањује) стварну висину компензације ризика на начин да умањује

44
варијабилитет стварних трошкова. Да би се овај недостатак превазишао, биће извршена
процјена стварних трошкова за сваког појединачног осигураника. Здравствене установе
које имају уговорено пружање услуга здравствене заштите са Фондом здравственог
осигурања, имају обавезу да извјештавају о појединачним пруженим услугама. Овај
извјештај није у сврху плаћања, стога се мање контролише и ниво поузданости је нижи
у односу на друге извјештаје, али омогућава да се изврши процјена. Узимајући у обзир
цијену сваке услуге (ове цијене се примјењују за лијечење иностраних пацијената или
неосигураних пацијената), добија се трошак сваког пацијента појединачно, а укупан збир
тако утврђених трошкова је 256.215.534,2 КМ, при чему је пружено око 15 милиона
услуга. То значи да је уговорена цијена сваке услуге 44% цијене која се примјењује за
неосигуране пацијенте. Стога се са 44% множе појединачни трошкови (добијени на
основу цјеновника), како би се укупни трошкови свели на стварно плаћени износ од
113.600.000 КМ.

Трошкови хемодијализе, медицинских средстава, лијечења у иностранству,

лијечења који су ван надлежности Фонда здравственог осигурања, рефундација
накнада нето плате за привремену неспособност за рад, лијекова на рецепт
доступних на аналитичком нивоу

За наведене трошкове постоје доступни извјештаји у информационом систему Фонда

здравственог осигурања, при чему поменути извјештаји садрже егзактан износ који се
односи на сваког осигураника појединачно.

Остали трошкови здравственог осигурања

Аналитички су обухваћени подаци о 438.341.862,70 КМ трошкова, при чему су они горе

описаним поступцима распоређени на осигуранике на које се односе. На тај начин су
наведени трошкови распоређени на 787.521 осигураника. Преостали трошкови у износу
од 109.176.690,20 КМ нису доступни на аналитичком нивоу, односно није их могуће
распоредити директним методама на осигураника. Ови трошкови се односе на трошкове
цитостатика, биолошких лијекова, специфичних лијекова, инсулина, дијела лијекова на
рецепт, трошкова гинеколошког лијечења и сл. Наведени трошкови учествују са 20% у
укупним трошковима здравственог осигурања и они ће бити распоређени индиректном
методом, и то према формули описаној у једначини 4.1.

∑ 𝑂𝑇
(4.1.) 𝑂𝑇𝑥 = 𝐷𝑇𝑥 ∙ ∑ 𝐷𝑇 , (∀𝑥 ̅̅̅̅̅
1, 𝑛)

45
При чему су:

𝑂𝑇𝑥 – Остали трошкови здравственог осигурања који се односе на 𝑥 – тог осигигураника,

𝐷𝑇𝑥 – Директно распоређени трошкови здравственог осигурања који се односе на 𝑥 – тог

осигигураника, а директно распоређени трошкови сви они за које су доступни
аналитички подаци и који су, у складу с тим, директним методама распоређени на
одговарајућег осигураника,

∑ 𝑂𝑇 – Збир осталих трошкова које је потребно распоредити индиректним методама, а

који износе 109.176.690,20 КМ,

∑ 𝐷𝑇 – Збир директно распоређених трошкова који износе 438.341.862,70 КМ.

Примјењујући овај поступак, остали трошкови ће бити распоређени сразмјерно директно

∑ 𝑂𝑇
распоређеним трошковима. У формули 4.1. се може уочити да је количник ∑ 𝐷𝑇

константа, јер и бројилац и именилац представљају збирне вриједности. Уврштавајући

збирне вриједности долазимо до константе од 0,249067. А то значи да важи сљедећа
релација:

(4.2.) 𝑂𝑇𝑥 = 𝐷𝑇𝑥 ∙ 0,249067, (∀𝑥 ̅̅̅̅̅

1, 𝑛)

Према релацији 4.2. остали трошкови здравственог осигурања за свако 𝑥 од 1 до 𝑛. При

чему је 𝑛 једнако броју осигураника који су изазвали директно распоређене трошкове, а
то је 787.521 осигураника.

(4.3.) 𝑂𝑇𝑥 = 𝑈𝑇𝑥 − 𝐷𝑇𝑥

(4.4.) ∑ 𝑂𝑇 = ∑ 𝑈𝑇 − ∑ 𝐷𝑇

Гдје су:

𝑈𝑇𝑥 – укупни трошкови 𝑥 – тог осигигураника,

∑ 𝑈𝑇 – укупни трошкови здравственог осигурања за све осигураника.

Пошто важе релације 4.3. и 4.4; у релацији 4.1. се могу примијенити супституције из
релација 4.3. и 4.4., а уколико се и лијева и десна страна увећају за 𝐷𝑇𝑥 , једнакост неће
бити нарушена. Даљим сређивањем долази се до релације 4.8.

∑ 𝑈𝑇−∑ 𝐷𝑇
(4.5.) 𝑈𝑇𝑥 − 𝐷𝑇𝑥 + 𝐷𝑇𝑥 = 𝐷𝑇𝑥 ∙ ∑ 𝐷𝑇
+ 𝐷𝑇𝑥 , (∀𝑥 ̅̅̅̅̅
1, 𝑛)

46
 ∑ 𝑈𝑇−∑ 𝐷𝑇
(4.6.) 𝑈𝑇𝑥 − 𝐷𝑇𝑥 + 𝐷𝑇𝑥 = 𝐷𝑇𝑥 ∙ ( ∑ 𝐷𝑇
+ 1), (∀𝑥 ̅̅̅̅̅
1, 𝑛)

∑ 𝑈𝑇−∑ 𝐷𝑇+∑ 𝐷𝑇
(4.7.) 𝑈𝑇𝑥 − 𝐷𝑇𝑥 + 𝐷𝑇𝑥 = 𝐷𝑇𝑥 ∙ ∑ 𝐷𝑇
, (∀𝑥 ̅̅̅̅̅
1, 𝑛)

∑ 𝑈𝑇
(4.8.) 𝑈𝑇𝑥 = 𝐷𝑇𝑥 ∙ ∑ 𝐷𝑇 , (∀𝑥 ̅̅̅̅̅
1, 𝑛)

∑ 𝑈𝑇
У релацији 4.8. количник ∑ 𝐷𝑇
је, такође, константа и износи приближно 1,249067.

Коначно долазимо до релације 4.9.

(4.9.) 𝑈𝑇𝑥 = 𝐷𝑇𝑥 ∙ 1,249067, (∀𝑥 ̅̅̅̅̅

1, 𝑛)

Релација 4.9. показује да се претходно детаљно описани поступак своди на то да се

укупан трошак здравственог осигурања за 𝑥 – тог осигураника може израчунати тако што
се директно распоређени трошак помножи са фактором 1,249067; а који показује да су
укупни трошкови здравственог осигурања већи за 1,249067 пута од укупних директно
распоређених трошкова. Овако добијени трошкови се односи на сваког осигураника –
независно од тога да ли је он носилац осигурања (лице за које се уплаћује допринос или
трансфер) или члан породице носиоца осигурања.

4.2.2. Подаци о приходима

Приходи Фонда здравственог осигурања, по основу обавезног, социјалног здравственог

осигурања се прикупљају на основу доприноса или трансфера које уплаћују носиоци
осигурања (или нека друга институција за њега уплаћује) 9. Дакле, код анализе прихода
релевантан је носилац осигурања и основ по којем он остварује право на здравствено
осигурање.

Према подацима из информационог система Фонда здравственог осигурања у 2017.

години је било 583.645 носилаца осигурања који су распоређени по сљедећим основама
остваривања права на здравствено осигурање:

1. Радни однос (219.913),

2. Корисник пензије ФПиО РС, ФПиО/МиО ФБиХ (187.402),
3. Незапослено лице (148.740),

9
Као што је то случај за лица која се налазе на листи Завода за запошљавање Републике Српске, као
тражиоци посла или као лица за чијим је радом престала потреба. Код наведених лица Завод за
запошљавање Републике Српске је у 2017. години уплаћивао одговарајући износ средстава Фонду
здравственог осигурања који има карактер трансфера прије него доприноса.
47
 4. Пољопривредник (некомерцијално газдинство) (6.868),
5. Радни однос у ФБиХ /Брчком са здр. осигурањем у РС (5.592),
6. Социјално осигурање (Центар за социјални рад) (3.765),
7. Здр. осигурање према Закону о правима бораца, РВИ и ППБ (3.581),
8. Самостални предузетник (3.560),
9. Лице за чијим радом је престала потреба (1.390),
10. Пољопривредник (комерцијално газдинство) (771),
11. Обавезно здр. осигурање (593),
12. Сауживаоц породичне пензије (335),
13. Радни однос у заједничким органима БиХ* (311),
14. Вјерски службеници (292),
15. Страни пензионер (257),
16. Избјегло, расељено лице или повратник (200),
17. Рад или стручно усавршавање у иностранству (57),
18. Радни однос код нерезидента (9),
19. Цивилне жртве рата (9).

4.3. Статистичка обрада података

Приликом анализе различитих фактора ризика биће кориштена релативно богата база
података о висини трошкова (накнаде) здравственог осигурања која је доступна за више
од милион осигураника. Да би се одређене варијабле сматрале фактором ризика и да би
био испуњен потребан услов за прилагођавање ризика, потребно је постојање везе између
одређене варијабле и висине трошкова. Да би се ова веза испитала, у овом истраживању
ће бити кориштене статистичке методе, односно веза ће бити испитивана на принципу
значајности добијене спроведеним статистичким тестовима.

Статистичке методе се могу подијелити на параметарске и непараметарске методе.

Параметарске методе су оне методе које подразумијевају примјену на подацима који
имају приближно нормалну расподјелу (Pandey, 2015). Када се говори о упоређивању
једне, двије или више аритметичких средина примјењује се t тест и ANOVA (анализа
варијансе). Непараметарске методе се примјењују када се нормалност расподјеле не
може обезбиједити и тада се користе методе попут Mann – Whitney и Kruskal – Wallis
тестова.

48
 Слика 4.2 - Дистрибуција трошкова здравственог осигурања

Међутим, када се ради о трошковима здравственог осигурања, расподјела трошкова по

осигуранику је изражено асиметрична – више од 25% осигураника има трошак од 0, док
максималан износ трошка премашује 300.000 КМ.

Слика 4.3 - Q-Q дијаграм дистрибуције трошкова здравственог осигурања у односу на нормалну
расподјелу

Аритметичка средина за трошкове здравственог осигурања је 523,96 KM, стандардна

девијација износи 2.144. Коефицијент асиметричности је 20,52; а коефицијент
спљоштености износи 1.249. Претходно наведено упућује да је расподјела изузетно
значајно различита од нормалне, што се може закључити и на основу слике 4.2, при чему
49
су на слици 4.2. вриједности веће од 5.000 замијењене са вриједношћу 5.000 како би
хистограм квалитетније показао дистрибуцију трошкова здравственог осигурања у
интервалу 0 – 5.000

Са слике 4.3. је јасно да расподјела одступа од нормалне, што показује и Kolmogorov –

Smirnov тест са p вриједношћу мањом од 0,001.

Подаци о трошковима здравственог осигурања у 2017. години обухватају све

осигуранике у Републици Српског и са становишта закључивања о подацима за 2017.
годину ради се о популацији. Међутим, у овом истраживању анализа се спроводи са
циљем закључивања о трошковима здравственог осигурања уопштено, а не у искључивој
вези са 2017. годином, стога трошкови здравственог осигурања осигураника у 2017.
години представљају само један исход, а самим тим узорак у односу на могуће исходе у
наредним годинама. Овдје није интенција да се врши предвиђање ефеката у наредним
годинама, већ се жели испитати веза између варијабли која би владала и у наредним
годинама под условом да околности не буду промјењене (или да одговарају
претпостављеним).

Међутим, избор метода за анализу података представља врло сложену истраживачку

одлуку.

Fay & Proschan (2010) су дошли до закључка да Wilcoxon – Mann – Whitney тест заснован
на ранговима даје значајно боље резултате него t тест када се ради о подацима са
израженом асиметријом. Међутим, непараметарски тест заснован на ранговима не
тестира директно аритметичку средину. Према креаторима овог теста (Mann & Whitney,
1947) овај тест испитује једнакост дистрибуција, што значи да разлике у осталим
статистичким моментима (стандардна девијација, асиметрија и спљоштеност) могу да
доведу до одбацивања нулте хипотезе и онда када разлика у аритметичким срединама не
постоји. Wilcoxon - Mann - Whitney тест се често користи за поређење аритметичких
средина и медијана, претежно код података са расподјелом која одступа од нормалне.
Међутим, Fagerland & Sandvik (2009а) су симулацијом показали да мале девијације у
асиметричности могу довести до великих одступања грешке типа I у односу на
номинални ниво, што показује да је недостатак робусности овог теста на асиметричност
много озбиљнија него што се мислило.

Како би се оцијенио утицај асиметрије и спљоштености на закључивање о аритметичкој

средини помоћу Wilcoxon – Mann – Whitney теста, на подацима о трошковима
здравственог осигурања, анализирана је разлика у просјечним трошковима између
50
мушкараца и жена свих година старости, на узорку величине 4.000. Просјечна вриједност
трошкова здравственог осигурања код мушкараца у 2017. години била је 536,03 КМ, а
код жена 536,37. С обзиром да је стандардна девијација код мушкараца 2.357, а код жена
1.988 чак и при узорцима од 481.253 и 535.934, респективно, стандардна грешка оба
узорка је већа од 2,5 (док је разлика у аритметичким срединама 0,31), можемо са високом
сигурношћу закључити да ова разлика није статистички значајна. При томе,
асиметричност у трошковима код мушкараца је 19.18, а код жена 21.49. Спљоштеност
код мушкараца је 1.125, а код жена 1.309. Из претходних статистичких момената можемо
закључити да су аритметичке средине по половима једнаке (што је bootstrap методом и
потврђено), а да су остали моменти различити између полова једнаки. На оваквим
подацима примијењено је генерисање узорака величине 4.000 за оба пола и израчунавање
Wilcoxon – Mann – Whitney теста. Овај поступак је поновљен 10 пута. У свих десет
репликација Wilcoxon – Mann – Whitney тест је одбацио нулту хипотезу уз ризик мањи
од 0,000000001 у свим случајевима, односно уз t статистику већу од 8 по апсолутној
вриједности. Из претходног можемо уочити да Wilcoxon – Mann – Whitney одбацује
хипотезу о једнакости дистрибуција за оба пола, иако разлика у аритметичким срединама
није статистички значајна. На тај начин можемо оцијенити да Wilcoxon – Mann – Whitney
није погодан за индиректно закључивање о разлици у аритметичким срединама за два
узорка у случају изражене разлике у асиметричности и спљоштености.

Широко је распрострањено увјерење да се t тест и линеарна регресија примјењују само у

случају варијабли са нормалном расподјелом, међутим, у складу са централном
граничном теоремом они се могу примјењивати на велике узорке варијабли са подацима
који одступају од нормалне расподјеле. То је потврђено симулацијом података о
здравственим трошковима (Lumley, Diehr, Emerson & Chen, 2002). Fagerland & Sandvik
(2009b) сматрају да када се величина узорка довољно повећа, преко 200, t тест постаје
робустан чак и за изражено асиметричне дистрибуције.

Медијална величина узорка емпиријских истраживања објављених у часописима Lancet

и BMJ се од 1972. године до 2007. повећала са 33 и 37, респективно, на 3116 и 3104,
респективно. У међувремену учесталост примјене Wilcoxon – Mann – Whitney теста се
повећала са 11 на 27%, на рачун t теста чија се употреба смањила са 44 на 26%, што
представља парадокс. Један од разлога је што часописи попут NEJM у упутствима
ауторима сугеришу да се непараметријски тестови примјењују на податке са
дистрибуцијом која одступа од нормалне. Међутим, овакво упутство усмјерава ауторе

51
истраживања са великим узорцима да примјењују непараметарске тестове беспотребно
(Fagerland, 2012).

Према централној граничној теореми расподјела која одступа од нормалне, постаје

нормална када се узорак повећава (Cundill & De Alexander, 2015). Тачније, узорачка
дистрибуција аритметичке средине постаје нормална када се узорак довољно повећа.
Правило палца у литератури је да су узорци већи од 30 велики узорци, те да је њихова
расподјела приближно нормална (погледати Ловрић, Комић & Стевић, 2006, четврто
поглавље). Проблем је у томе што свака расподјела не одступа подједнако од нормалне,
с тога се не може поставити универзална граница када је у питању приближавање
нормалној расподјели. Chang, Wu, Ho & Chen (2008) су симулацијом утврдили да је
потребна величина узорка од 150 да би варијабла са гама расподјелом (са
коефицијентима бета и гама од 1, те промјенљивим коефицијентом алфа од 1 до 60)
имала приближно нормално распоређену узорачку дистрибуцију. Централна гранична
теорема је пронашла своју примјену и у животном и неживотном осигурању за
утврђивање агрегатне висине штета (Blanchet & Lam, 2013; Restrepo-Morales & Medina
Hurtado, 2012).

Да би се одредила величина узорка при којој би расподјела трошкова здравственог

осигурања постала приближна нормалној, неопходно је утврдити узорачку дистрибуцију
трошкова здравственог осигурања за дату величину узорка. Погодан метод за
утврђивање дистрибуције је симулација уз помоћ случајно генерисаних бројева тзв.
Монте Карло симулација (енгл. Monte Carlo simulation), уколико се генерисање
случајних вриједности врши на основу теоријске расподјеле. У супротном, када су
доступни подаци о емпиријској расподјели (на основу великог узорка) узорковање на
основу генерисања случајних бројева се зове bootstrap узорковање, које је по својој
природи симулација. Уз помоћ генератора случајних бројева узима се један број од 1 до
N (N је број расположивих вриједности у скупу, у овом случају број осигураника,
односно великом узорку који одсликава расподјелу скупа – јер скуп у временском и
територијалном смислу није могуће обухватити), те се за дати редни број чита вриједност
трошка. На тај начин је симулирана једна јединица узорка. Затим се на исти начин
симулирају и остале вриједности узорка (нпр. за узорачку дистрибуцију узорка величине
30, потребно је симулирати вриједност за 30 јединица). За један симулирани узорак
израчунава се аритметичка средина. Овај поступак симулирања је потребно провести
што је могуће више пута како би се поузданост симулације повећала. За потребе овог
рада симулација ће бити извршена за 10.000 узорака.
52
Узорачку дистрибуцију са узорцима величине 30 описују сљедећи моменти: аритметичка
средина која износи 521,30 која је приближна аритметичкој средини оригиналне
расподјеле, стандардна девијација/стандардна грешка од 377,39 која је значајно смањена
у односу на оригиналну расподјелу, коефицијент асиметричности је смањен на 2,72; а
коефицијент асиметрије је смањен на 14,65.

Слика 4.4 - Узорачка дистрибуција трошкова здравственог осигурања за узорак величине 30 (n=30)

На основу слике 4.4, као и статистичких момената, може се закључити да узорак

величине 30 није довољан да би се постигло дјеловање закона великих бројева, односно
да би узорачка дистрибуција постала приближно нормалној. Овакав исход се могао
очекивати посљедично расподјели трошкова здравственог осигурања са слике 4.2, гдје
се види изузетна асиметрија, што значи да је узорак потребно повећавати значајно више
да би се расподјела приближили нормалној. Тестови нормалности Jarque – Bera и
Kolmogorov – Smirnov одбацују хипотезу о нормалности ове расподјеле уз ризик од
0,0001.

На слици 4.4. се види приближивање ове расподјеле нормалној расподјели. Слика 4.5,
такође, показује приближавање узорачке дистрибуције нормалној расподјели, али је
одступање очигледно и даље присутно.

53
Слика 4.5 - Q-Q дијаграм узорачке дистрибуције на узорку величине 30 у односу на нормалну расподјелу

Са циљем утврђивање адекватне величине узорка за примјену параметарских техника,

симулација је извршена и за узорак величине 500, то подразумијева да је за 10.000
симулација потребно симулирати 5.000.000 вриједности.

Слика 4.6 - Узорачка дистрибуција трошкова здравственог осигурања за узорак величине 500 (n=500)

Аритметичка средина ове расподјеле је 522,69; стандардна девијација/стандардна грешка

је 95,78; коефицијент асиметрије је 0,96; а коефицијент спљоштености је 5.99. Због и
даље присутне позитивне асиметрије 2,5% вриједности је мање од стандардизованог

54
одступања 𝑧 = −1,57, умјесто -1,9610; док је 2,5% вриједности веће од стандардизованог
одступања од 2,24; умјесто 1,96. Слика 4.6. потврђује то да је асиметрија значајно
смањена у односу на узорак величине 30.

Слика 4.7. показује да је и даље постојано одступање између квантила узорачке

дистрибуције код узорака величине 500 и нормалне расподјеле. Те резултате потврђују
и тестови нормалности који говоре да је уз ризик мањи од 0,0001 могуће одбацити
хипотезу да је ова узорачка расподјела једнака нормалној.

За вриједност стандардизованог одступања од -1,57 стварно је 2,5% вриједности мањих,

док би нормална расподјела сугерисала да је 5,78% мањих вриједности. За вриједност
стандардизованог одступања од 2,24 већих је, према узорачкој дистрибуцији, 2,5%, а
нормална расподјела би сугерисала да их је 1,23% већих. На основу претходног можемо
утврдити да је грешка у p вриједности код позитивног одступања релативно мала, али је,
ипак, значајна код негативног одступања.

Слика 4.7 - Q-Q дијаграм узорачке дистрибуције на узорку величине 500 у односу на нормалну расподјелу

Слика 4.8. показује да се на узорку од 4.000 постиже глаткоћа расподјеле уз и даље

присутну благу асиметричност удесно. Ову дистрибуцију карактерише аритметичка

10
Код нормалне расподјеле 2,5% вриједности има мање стандардизовано одступање од -1,96; а 2,5%
вриједности има веће стандардизовано одступање од 1,96.
55
средина од 523,96; стандардна девијација/стандардна грешка 33,9211; коефицијент
асиметрије је смањен на 0,34; а коефицијент спљоштености на 3,17. Коефицијенти
асиметрије и спљоштености су сада врло приближни вриједностима 0 и 3, респективно,
које карактеришу нормалну расподјелу. Међутим, оба теста нормалности (Jarque – Bera
и Kolmogorov – Smirnov) одбацују хипотезу о нормалности расподјеле. Међутим, овдје
треба имати на уму чињеницу да је број симулација/репликација релативно велики –
10.000, те да тестови примијењени на тако велике узорке имају високу снагу и у
могућности су да и мале девијације од нормалне расподјеле идентификују, а те мале
девијације не морају имати велики утицај на статистичко закључивање.

Слика 4.8 - Узорачка дистрибуција трошкова здравственог осигурања за узорак величине 4.000 (n=4.000)

Анализирајући репове дистрибуције уочавамо да је 2,5% вриједности мање од

стандардизованог одступања 1,80 (по нормалној расподјели 3,6%), а да је 2,5%
вриједности веће од стандардизованог одступања 2,15 (по нормалној расподјели 1,5%).
Претходно упућује да би код негативног одступања p вриједност биле прецијењена – за
стварно стандардизовано одступање од 1,8 и p вриједност 0,05 (двострука вриједност од
0,025 због двостраности закључивања), оцијењена p вриједност на основу нормалне
расподјеле била би прецијењена и то на нивоу од 0,07 (двострука вриједност од 0,035).
Овдје уочавамо да је грешка у p вриједности релативно смањена, те узимајући нижи ниво

11
Стандардна грешка узорачке дистрибуције се по теоријским поставкама добије као стандардна
девијација оригиналне дистрибуције подијељена са квадратним корјеном величине узорка. На овај начин
израчуната стандардна грешка узорачке дистрибуције (4000) је 33,90 што је скоро идентично оној
добијеној методом симулације – bootstrap која износи 33,92.
56
p вриједности било би осигурано да ризик грешке прве врсте не буде превелик (што за
посљедицу има смањење снаге статистичког теста, односно повећање грешке друге
врсте).

Слика 4.9. показује да је степен квантила емпиријске дистрибуције и нормалне

дистрибуције врло висока.

Слика 4.9 - Q-Q дијаграм узорачке дистрибуције на узорку величине 4.000 у односу на нормалну
расподјелу

Међутим, код примјене t теста са два узорка није релевантна узорачка дистрибуција само
једног узорка, већ је релевантна узорачка дистрибуција разлика у аритметичким
срединама за два узорка. Како би се извела узорачка дистрибуција разлика 10.000
аритметичких средина узорака са слике 4.8. су подијељене у двије групе по 5.000, између
те двије групе рачунате су разлике аритметичких средина, те је добијена дистрибуција
од 5.000 разлика у аритметичким срединама.

57
 Слика 4.10 - Узорачка дистрибуција разлика између двије групе узорака, гдје су у обе групе узорци величине 4.000
(n=4.000)

Аритметичка средина дистрибуције са слике 4.10. износи 0,28, што је приближно 0 с

обзиром да су узорци независно генерисани, па је лимес аритметичке средине када
величина узорака тежи бесконачности једнак 0. Стандардна девијација/стандардна
грешка је 47,51. Коефицијент асиметрије је свега 0,05; а коефицијент спљоштености је
3,09. Претходно упућује да ова дистрибуција има расподјелу која је врло приближна
нормалној расподјели.

Од вриједности стандардизованог одступања -1,92 мањих је 2,5% (према нормалној

расподјели 2,6%), док је 2,5% већих од стандардизованог одступања 2,01 (према
нормалној расподјели 2,2%). То упућује да би стварна p вриједност код негативних
одступања у висини од 0,05 била оцијењена у висини од 0,052 уз помоћ t теста. Код
позитивних одступања оцјена би била 0,044.

Према оба теста нормалности дистрибуција са слике 4.10 није пронађено довољно доказа
да се одбаци нулта хипотеза која претпоставља да расподјела не одступа од нормалне.
Jarque – Bera показује p вриједност од 0,1513, а Kolmogorov – Smirnov од 0,134.

58
Слика 4.11 - Q-Q дијаграм узорачке дистрибуције разлика аритметичких средина, на узорцима величине
4.000 у односу на нормалну расподјелу

Слика 4.11. показује висок степен слагања квантила емпиријске и нормалне

дистрибуције.

Узимајући у обзир статистичке моменте, одступање у p вриједности, тестове

нормалности и слагање квантила, можемо закључити да је претпоставка нормалности
расподјеле на узорачкој дистрибуцији разлика у аритметичким срединама испуњена.

Уколико се популација дијели на групе (на основу пола, старости и сл.), могу се добити
разнородне групе (у погледу статистичких момената), али на великим узорцима (4.000 и
више) ни овај варијабилитет не би требао значајно да угрози квалитет закључака на
основу t теста, а што ће у наставку рада бити анализирано.

4.4. Предвиђање промјене трошкова накнада из здравственог осигурања

усљед промјена демографске структуре

Да би се извршило предвиђање трошкова накнада из здравственог осигурања, под

претпоставком константних цијена, односно промјене трошкова које су узроковане
промјенама у демографској структури, потребно је, поред утврђивања висине ових
трошкова у зависности од пола и старости корисника здравственог осигурања, и
пројектовање природног кретања становништва у Републици Српској.

59
Методологија прикупљања и обраде података о трошковима здравственог осигурања је
објашњена у претходном дијелу рада, с тога ће у овом дијелу рада нагласак бити на
пројекцији кретања броја становника.

Најједноставнији генерацијски модел за израчунавање броја становника у 𝑡 – тој години

има сљедећу структуру, према (Hinde, 1998):

(4.10) 𝑃𝑡 = 𝑃𝑡−1 + 𝐵𝑡 − 𝐷𝑡 + 𝐼𝑡 − 𝐸𝑡

Гдје су:

𝑃𝑡 – број становника (популација) у 𝑡 – тој години, односно години за коју се врши

предвиђање;

𝑃𝑡−1 – број становника (популација) у 𝑡 − 1 – ој години, односно претходној години;

𝐵𝑡 – број рођених у текућој години;

𝐷𝑡 – број умрлих у текућој години;

𝐼𝑡 – број лица која су имигрирала у текућој години и

𝐸𝑡 – број лица која су емигрирала у текућој години.

Од посматраних величина у релацији (4.10) само се 𝑃𝑡−1 може сматрати егзогеном

величином. Другим ријечима, само ова величина, по природној узрочно – посљедичној
вези, није под директним утицајем од осталих величина. Када је у питању број рођених
(𝐵𝑡 ), ради се о величини која се мјери апсолутним бројем, али је она у природној
(позитивној) вези са бројем становника (𝑃𝑡−1 ), јер што је већи број живих лица, већи је
потенцијал за рађање нових лица. Зависност броја умрлих (𝐷𝑡 ) од броја

становника (𝑃𝑡 ) је још очигледнија, с обзиром да лице које није живо не може нити
умријети, а лице које је живо засигурно ће умријети у будућности. Број лица која су
имигрирала (𝐼𝑡 ) су у најмањој вези са бројем становника (𝑃𝑡−1 ), јер не постоји биолошка
зависност. Међутим, постоји друштвена и економска зависност, јер друга лица неће
имигрирати у средину која нема развијену инфраструктуру или у којој не постоје
ресурси. Број лица која су емигрирала (𝐸𝑡 ), је у зависности од броја живих лица (𝑃𝑡−1 ),
пошто само жива лица могу емигрирати.

60
Претходно наведено представља разлоге зашто се ендогене, зависне величине
представљају у функцији броја становника.

Број рођених лица у одређеној популацији је у високом степену зависности од броја

живих лица у датој популацији. Због тога се често говори о наталитету као односу између
броја живорођене дјеце и броја становника.

𝐵𝑡
(4.11) 𝑛𝑡 = 𝑃
𝑡−1

Гдје је:

𝑛𝑡 – стопа наталитета.

Зависност броја рођених лица од броја становника у популацији произилази из самог

процеса рођења, који подразумијева зачеће, трудноћу и порођај. Претходно наведено
упућује да број рођених лица зависи више од броја лица који су спремни да постану
родитељи, него од укупног броја лица у популацији. 12 Рођење дјетета има већи физички
утицај на мајку неголи на оца. Због тога се може закључити да је највећа зависност броја
рођених лица у односу на број женских лица која су, барем физички, спремна за порођај,
тј. у такозваном фертилном добу. Однос броја рођених лица и броја фертилних жена се
назива стопа фертилитета.

𝐵𝑡
(4.12) 𝑓𝑡 = ̅̅̅̅̅̅
𝐹 𝑡−1

Гдје су:

𝑓𝑡 – укупна стопа фертилитета,

̅̅̅̅̅̅
𝐹𝑡−1 – просјечан број женских лица у фертилном добу.

С обзиром да стопа фертилитета значајно варира у току фертилног доба, 13 стопа

фертилитета се рачуна посебно за сваку годину старости женских лица.

𝐵𝑖𝑡
(4.13) 𝑓𝑖𝑡 = 𝐹 ̅̅̅̅̅
, (∀𝑖 1, 𝑛)
𝑖𝑡−1

Гдје су:

12
Не треба у потпуности занемарити нити утицај других лица у одређеној средини на процес планирања
породице, као што су лица у трећој – пензионерској доби. Неријетко се дешава да су та лица од кључне
помоћи родитељима у одгоју дјеце и на тај начин олакшавају одлучивање родитеља за рађање дјеце.
13
Најчешће се под фертилним добом подразумијева период од 15 до 49 године.
61
𝑓𝑖𝑡 – специфична стопа фертилитета за 𝑖 – ту годину старости женских лица,

𝐹𝑖𝑡−1 – број женских лица старих 𝑖 година у претходној години,

𝐵𝑖𝑡 – број лица рођених чије су мајке старе 𝑖 година.

При томе важи релација:

(4.14) 𝐵𝑡 =∑𝑘𝑖=1 𝐵𝑖𝑡

Гдје је:

𝑘 – број старосних категорија (година) за које се врши разврставање популације.

Узимајући у обзир релације (4.13) и (4.14), број рођених лица се може исказати помоћу
сљедеће релације:

(4.15) 𝐵𝑡 = ∑𝑘𝑖=1 𝑓𝑖𝑡 𝐹𝑖𝑡−1

Број умрлих лица је директно везан за број живих лица у одређеној популацији с обзиром
да је свако живо лице изложено ризику. Однос броја умрлих и броја живих лица се
назива стопом морталитета.

𝐷𝑡
(4.16) 𝑚𝑡 = 𝑃
𝑡−1

Гдје је:

𝑚𝑡 – укупна стопа морталитета.

Као што је случај код фертилитета, тако и стопа морталитета значајно варира у
зависности од година старости, због чега се и израчунавају специфичне стопе
морталитета.

𝐷𝑖𝑡
(4.17) 𝑚𝑖𝑡 = ̅̅̅̅̅
, (∀𝑖 1, 𝑛)14
𝑃𝑖𝑡−1

Гдје су:

14
Код израчунавања специфичне стопе морталитета методолошки би било најкоректније користити однос
између броја умрлих лица 𝐷𝑖𝑡 и просјечног броја лица који су изложени ризику 𝐸𝑖𝑡 . Просјечан број лица
изложених ризику узима у обзир стварни број лица која су живјела у току године. Међутим, подаци о броју
лица изложених ризику развијени по појединачним годинама старости нису доступни аутору. Због тога је
као апроксимација у формули 4.17 кориштен број живих лица из претходне године 𝑃𝑖𝑡−1 . Оно што је од
суштинске важности јесте да на овај начин долази до занемариве грешке, јер је стопа рађања и смртности
релативно уједначена у току године.
62
𝑚𝑖𝑡 – специфична стопа морталитета за 𝑖 – ту годину старости,

𝐷𝑖𝑡 – број умрлих лица старих 𝑖 година,

𝑃𝑖𝑡−1 – број живих лица старих 𝑖 година у претходној години.

Такође, важи релација:

(4.18) 𝐷𝑡 =∑𝑘𝑖=1 𝐷𝑖𝑡

Из релација (4.17) и (4.18) произилази да важи:

(4.19) 𝐷𝑡 = ∑𝑘𝑖=1 𝑚𝑖𝑡 𝑃𝑖𝑡−1

Број лица која су имигрирала у нешто мањој мјери зависи од броја становника у одређеној
популацији, али не постоји боља основа за предвиђање него стопа имиграције.

𝐼
(4.20) 𝑖𝑡 = 𝑃 𝑡
𝑡−1

Гдје је:

𝑖𝑡 – стопа имиграције.

Врло је реална претпоставка да стопа имиграције варира у зависности од година

старости, јер је много мања спремност на миграцију становништва у трећој животној
доби у односу на радно – способно становништво.

𝐼𝑖𝑡
(4.21) 𝑖𝑖𝑡 = 𝑃
𝑖𝑡−1

Гдје су:

𝑖𝑖𝑡 – специфична стопа имиграције за лица стара 𝑖 година,

𝐼𝑖𝑡 – број лица старих 𝑖 година која су имигрирала.

Аналогно извођењима за број живих и умрлих лица важи релација:

(4.22) 𝐼𝑡 = ∑𝑘𝑖=1 𝑖𝑖𝑡 𝑃𝑖𝑡−1

Број лица која су емигрирала, као што је већ описано, зависи од броја живих лица, а
логика је врло слична код броја лица која су имигрирала, с тога се одмах може
дефинисати релација:

63
(4.23) 𝐸𝑡 = ∑𝑘𝑖=1 𝑒𝑖𝑡 𝑃𝑖𝑡−1

Гдје је:

𝑒𝑖𝑡 - специфична стопа емиграције за лица стара 𝑖 година.

Уврштавањем релација (4.15), (4.19), (4.22) и (4.23) у релацију (4.10), добијамо:

(4.24) 𝑃𝑡 = 𝑃𝑡−1 + ∑𝑘𝑖=1 𝑓𝑖𝑡 𝐹𝑖𝑡−1 − ∑𝑘𝑖=1 𝑑𝑖𝑡 𝑃𝑖𝑡−1 + ∑𝑘𝑖=1 𝑖𝑖𝑡 𝑃𝑖𝑡−1 − ∑𝑘𝑖=1 𝑒𝑖𝑡 𝑃𝑖𝑡−1

С обзиром да се пројекција броја становника врши, најчешће, на средини године,

односно 30.6. (Preston, Heuveline, & Guillot, 2001), потребно је посебно рачунати
промјену броја становника за:

 период од средине (30.6.) до краја претходне године (31.12.),

 период од почетка (1.1.) до средине текуће године (30.6.).

Тада се релација (4.24) мијења и постаје:

1⁄ 1 1⁄ 1⁄
(4.25)𝑃𝑡 = 𝑃𝑡−1 + ∑𝑘𝑖=1 𝑓𝑖−1𝑡−1 𝐹𝑖−1𝑡−1 2 𝑓 𝐹 ⁄2 − ∑𝑘𝑖=1 𝑚𝑖−1𝑡−1 𝑃𝑖−1𝑡−1 2𝑚
𝑖𝑡 𝑃𝑖𝑡 +
2
𝑖𝑡 𝑖𝑡
1⁄ 1⁄ 1⁄ 1
∑𝑘𝑖=1 𝑖𝑖−1𝑡−1 𝑃𝑖−1𝑡−1 2𝑖 − ∑𝑘𝑖=1 𝑒𝑖−1𝑡−1 𝑃𝑖−1𝑡−1 2 𝑒 𝑃 ⁄2
𝑖𝑡 𝑃𝑖𝑡
2
𝑖𝑡 𝑖𝑡

С обзиром да се стопе 𝑚𝑖𝑡 , 𝑚𝑖𝑡−1, 𝑖𝑖𝑡 , 𝑖𝑖𝑡−1, 𝑒𝑖𝑡 , 𝑒𝑖𝑡−1 разликују према полу, тада је потребно
ове стопе рачунати одвојене за оба пола. Тада модел захтијева одвојено израчунавање
броја становника по полу, па је потребно узети у обзир и однос броја рођене мушке дјеце
и броја рођене женске дјеце (𝑚𝑡𝑓). Тада коначан модел за пројекцију мушке популације
има сљедећи изглед:

1⁄ 1
(4.26)𝑀𝑡 = М𝑡−1 + ∑𝑘𝑖=1 𝑓𝑖−1𝑡−1 𝐹𝑖−1𝑡−1 2 𝑓 𝐹 ⁄2 𝑚𝑡𝑓 −
𝑖𝑡 𝑖𝑡
1⁄ 1⁄ 1⁄ 1⁄
2 2 2 2
∑𝑘𝑖=1 𝑚𝑚𝑖−1𝑡−1 𝑀𝑖−1𝑡−1 𝑚 𝑚𝑖𝑡 𝑀𝑖𝑡 + ∑𝑘𝑖=1 𝑚𝑖𝑖−1𝑡−1 𝑀𝑖−1𝑡−1 𝑚 𝑖𝑖𝑡 𝑀𝑖𝑡 −
1⁄ 1⁄
2 2
∑𝑘𝑖=1 𝑚𝑒𝑖−1𝑡−1 𝑀𝑖−1𝑡−1 𝑚 𝑒𝑖𝑡 𝑀𝑖𝑡

Гдје су:

М𝑡−1 – број мушких лица у години t − 1.

Индекс 𝑚 који претходи ознакама за стопе – показује да се стопе односе на мушки пол.

Коначан модел за пројекцију женске популације има сљедећи изглед:

64
 1⁄ 1
(4.27)𝐹𝑡 = 𝐹𝑡−1 + ∑𝑘𝑖=1 𝑓𝑖−1𝑡−1 𝐹𝑖−1𝑡−1 2 𝑓 𝐹 ⁄2 (1 − 𝑚𝑡𝑓) −
𝑖𝑡 𝑖𝑡
1⁄ 1⁄ 1⁄ 1⁄
2 2 2 2
∑𝑘𝑖=1 𝑓𝑚𝑖−1𝑡−1 𝐹𝑖−1𝑡−1 𝑓𝑚𝑖𝑡 𝑀𝐹𝑖𝑡 + ∑𝑘𝑖=1 𝑓𝑖𝑖−1𝑡−1 𝐹𝑖−1𝑡−1 𝑓 𝑖𝑖𝑡 𝐹𝑖𝑡 −
1⁄ 1⁄
2 2
∑𝑘𝑖=1 𝑓𝑒𝑖−1𝑡−1 𝐹𝑖−1𝑡−1 𝑓𝑒𝑖𝑡 𝐹𝑖𝑡

Гдје су:

𝐹𝑡−1 – број женских лица у години t − 1.

Индекс 𝑓 који претходи ознакама за стопе – показује да се стопе односе на женски пол.

65
 5. РЕЗУЛТАТИ ИСТРАЖИВАЊА

У овом дијелу рада ће бити презентована анализа прихода и трошкова здравственог

осигурања у Републици Српској, у складу са доступним подацима. Анализа ће бити
усмјерена на факторе ризика за које се претпоставља да имају утицај на кретање
трошкова здравственог осигурања, а са циљем испитивања основа за прилагођавање
односно компензацију ризика. Циљ такве анализе је преиспитивање постојећег система
обавезног здравственог осигурања у Републици Српској са интенцијом да се врши
његова реформа, односно надоградња.

5.1. Невољне карактеристике осигураника

Невољне карактеристике осигураника у смислу овог истраживања се односе на старост

осигураника, пол, основ по којем је осигуран, као и општину пребивалишта.

5.1.1. Старост и пол

Потребан услов за дискусију на тему уврштавања одређене варијабле као фактора за који
се врши прилагођавање ризика јесте да је та варијабла фактор ризика. То подразумијева
да постоји узрочно-посљедична веза између варијабилитета фактора и варијабилитета
трошкова здравствене заштите, па самим тим и трошкова здравственог осигурања. Иако
старост и пол представљају двије различите варијабле, њихова анализа ће бити
обједињена због евидентне сличности између ове двије демографске варијабле.

За посматрање релевантности два фактора погодна је анализа варијансе (ANOVA) са два

фактора. На почетку анализе варијансе се проводи тест једнакости варијансе између
група насталих комбиновањем два фактора.

Табела 5.1 - Примјена Levene – овог теста за испитивање једнакости варијансе

F df1 df2 Sig.

114,387 211 781878 ,000

Извор: Обрада аутора у SPSS v16

Табела 5.1. показује (Sig. <0,05) да се не може прихватити нулта хипотеза да су варијансе
једнаке (хомогена). Ово и није тако изненађујући резултат, с обзиром да је на слици 4.2.
приказана врло асиметрична дистрибуција трошкова здравственог осигурања. С обзиром

66
да хомогеност варијансе није постигнута, резултати анализе варијансе нису високо
поуздани и потребно је заузети много ригорознији став, да би се одбацила нулта хипотеза
да не постоји повезаност између фактора.

Табела 5.2 - Резултати анализе варијансе за старост и пол

Type III Sum of

Source Squares df Mean Square F Sig. Partial Eta Squared

Corrected Model 1,004E11a 211 4,760E8 81,008 ,000 ,021

Intercept 1,193E7 1 1,193E7 2,029 ,154 ,000

Godine 9,544E10 108 8,837E8 150,383 ,000 ,020

Pol 2,563E7 2 1,281E7 2,180 ,113 ,000

Godine * Pol 8,735E9 101 8,648E7 14,717 ,000 ,002

Error 4,595E12 781878 5876461,279

Total 5,076E12 782090

Corrected Total 4,695E12 782089

Извор: Обрада аутора у SPSS v16

Анализа варијансе је показала да је p вриједност (Significance) за године као самостални

фактор мања од 0,001, што упућује на закључак да је утицај овог фактора статистички
значајан. Када је у питању пол као самостални фактор, ова вриједност је 0,113 и указује
на недовољну статистичку значајност овог фактора на трошкове здравственог
осигурања. Ова два фактора посматрани заједно, према табели 5.2, имају статистички
значајан утицај на трошкове здравственог осигурања, с обзиром да је p вриједност мања
од 0,001. Ови резултати упућују на то да пол није релевантан фактор за варијабилитет у
висини трошкова здравственог осигурања, али ако се користи у комбинацији са годинама
старости осигураника, тада постаје релевантан фактор. Претходно наведено произилази
из различитости биолошких процеса кроз које пролазе особе мушког и женског пола
током животног вијека (комбинација пола и година старости). Због различитости ових
процеса здравствени ризици који се појављују код различитих полова за исту годину
старости су различити, због чега се могу очекивати различити трошкови здравственог
осигурања. Међутим, резултати из табеле 5.3. показују да када се пореде трошкови

67
здравственог осигурања између полова за цијели живот (пол без година старости), не
постоји статистички значајна разлика: мушкарци 536,03 и жене 536,37. Резултате о
статистичкој значајности, на основу анализе варијансе, потребно је узети са резервом, с
обзиром на одсуство хомогености варијансе према Levene – овом тесту. Због тога ће у
наставку бити потребно детаљније анализирати ову везу. Као што је показала симулација
да се постиже приближно нормална расподјела дистрибуције трошкова здравственог
осигурања када је узорак 4.000, а ако је и нешто мањи од ове величине одступање није
велико, то значи да је примјена t теста прикладна. Да би се анализа уз помоћ овог теста
провела, потребно је поредити аритметичке средине за сваку годину старости према
полу, што је приказано у табели 5.3.

Табела 5.3 - Трошкови здравственог осигурања према полу и старости

Просјечан трошак Број осигураника Девијација

Год. М Ж УКУПНО М Ж УКУПНО М Ж t p
0 381,45 320,98 352,50 4.879 4.481 9.360 1.446 1.197 2,210 0,0271
1 362,97 245,97 306,40 4.812 4.505 9.317 4.983 839 1,605 0,1086
2 233,05 189,33 212,23 4.712 4.285 8.997 698 689 2,988 0,0028
3 236,18 271,82 253,53 4.767 4.524 9.291 678 4.403 -0,538 0,5903
4 271,56 218,77 245,94 4.753 4.481 9.234 1.320 984 2,186 0,0288
5 279,04 213,33 246,68 4.841 4.697 9.538 780 497 4,919 0,0000
6 317,17 267,23 293,04 5.126 4.791 9.917 713 555 3,908 0,0001
7 276,69 249,74 263,54 5.325 5.075 10.400 621 589 2,273 0,0231
8 293,15 288,10 290,74 5.381 4.920 10.301 1.990 1.671 0,140 0,8888
9 291,62 272,16 282,10 5.176 4.960 10.136 707 708 1,384 0,1664
10 277,01 309,65 292,94 4.986 4.752 9.738 940 2.218 -0,938 0,3484
11 281,69 263,72 272,93 5.020 4.780 9.800 785 753 1,157 0,2474
12 297,42 294,18 295,85 5.267 5.002 10.269 1.184 1.086 0,145 0,8850
13 274,56 299,08 286,50 5.204 4.933 10.137 1.131 1.576 -0,896 0,3704
14 246,54 298,26 271,90 5.256 5.055 10.311 812 1.042 -2,804 0,0051
15 244,67 268,96 256,47 5.303 5.010 10.313 1.463 1.483 -0,836 0,4030
16 202,31 244,08 222,76 5.567 5.337 10.904 836 1.225 -2,072 0,0383
17 180,03 234,35 207,25 5.360 5.383 10.743 545 656 -4,668 0,0000
18 198,91 229,59 214,59 5.044 5.276 10.320 913 936 -1,685 0,0919
19 192,14 221,70 207,38 5.022 5.342 10.364 1.386 812 -1,314 0,1889
20 189,41 302,53 248,14 5.327 5.752 11.079 1.068 1.826 -4,015 0,0001
21 188,24 282,93 237,73 4.807 5.262 10.069 888 1.060 -4,874 0,0000
22 202,72 314,05 261,11 5.149 5.680 10.829 1.384 827 -5,016 0,0000
23 206,92 393,26 305,27 4.915 5.494 10.409 1.090 1.545 -7,166 0,0000
24 169,51 354,09 264,93 4.036 4.320 8.356 597 1.038 -10,043 0,0000
25 225,19 417,68 326,46 4.446 4.936 9.382 1.351 1.935 -5,630 0,0000
26 221,93 468,78 352,59 4.606 5.180 9.786 1.198 1.481 -9,107 0,0000
27 192,13 460,39 335,56 4.627 5.316 9.943 802 1.248 -12,907 0,0000
28 203,09 510,88 367,37 4.799 5.493 10.292 1.024 1.521 -12,172 0,0000
29 204,23 538,23 382,77 5.016 5.761 10.777 876 1.414 -14,936 0,0000
30 246,34 550,12 407,35 5.193 5.856 11.049 1.856 1.797 -8,717 0,0000
31 230,20 542,17 396,11 5.330 6.054 11.384 1.447 1.666 -10,694 0,0000
32 233,85 551,98 398,46 5.741 6.156 11.897 1.398 1.654 -11,353 0,0000
33 271,86 537,67 411,54 5.986 6.629 12.615 1.706 1.652 -8,871 0,0000
68
34 244,56 512,84 385,31 5.979 6.599 12.578 1.307 1.532 -10,593 0,0000
35 252,53 510,99 387,68 6.015 6.593 12.608 1.136 1.550 -10,740 0,0000
36 284,10 500,95 396,99 6.031 6.549 12.580 1.548 1.951 -6,932 0,0000
37 330,17 457,99 396,04 6.190 6.582 12.772 2.131 1.587 -3,826 0,0001
38 307,33 464,92 387,92 6.129 6.415 12.544 1.872 1.653 -4,990 0,0000
39 329,92 440,77 385,49 6.389 6.421 12.810 2.497 1.728 -2,920 0,0035
40 330,04 408,51 370,29 6.347 6.685 13.032 1.870 1.564 -2,592 0,0096
41 339,98 374,76 357,56 6.564 6.712 13.276 1.829 1.640 -1,153 0,2489
42 349,81 391,80 370,81 6.397 6.399 12.796 1.845 1.623 -1,367 0,1718
43 380,98 388,46 384,70 6.275 6.211 12.486 2.235 2.053 -0,195 0,8456
44 366,27 381,48 373,71 6.434 6.163 12.597 1.873 2.495 -0,386 0,6998
45 414,19 380,88 397,81 6.456 6.247 12.703 2.175 1.318 1,047 0,2949
46 429,83 463,16 446,38 6.018 5.938 11.956 2.146 2.116 -0,855 0,3926
47 369,96 410,31 389,86 6.035 5.874 11.909 1.598 1.638 -1,360 0,1738
48 412,51 463,43 438,24 6.118 6.249 12.367 1.823 2.216 -1,397 0,1625
49 416,75 460,18 438,69 6.380 6.516 12.896 1.946 2.073 -1,227 0,2199
50 527,12 456,46 491,04 6.731 7.025 13.756 2.502 1.706 1,928 0,0539
51 495,80 495,53 495,66 6.825 7.162 13.987 2.249 2.063 0,007 0,9942
52 543,00 509,28 525,88 7.090 7.309 14.399 2.581 1.856 0,898 0,3695
53 523,21 520,27 521,69 6.878 7.344 14.222 2.266 2.149 0,079 0,9368
54 609,74 536,78 572,00 7.141 7.651 14.792 2.624 2.049 1,876 0,0607
55 607,13 586,30 596,36 7.565 8.106 15.671 2.572 2.188 0,544 0,5862
56 715,42 578,32 643,93 7.652 8.337 15.989 2.841 2.255 3,361 0,0008
57 689,94 634,54 660,72 7.417 8.277 15.694 2.669 2.444 1,351 0,1768
58 739,14 621,30 676,70 7.888 8.890 16.778 3.040 2.181 2,852 0,0044
59 811,88 597,67 699,49 7.327 8.088 15.415 3.127 2.031 4,987 0,0000
60 815,29 662,59 734,43 7.417 8.348 15.765 3.018 2.265 3,557 0,0004
61 834,04 696,21 760,61 7.668 8.743 16.411 3.073 2.422 3,160 0,0016
62 866,72 654,77 754,91 8.341 9.312 17.653 3.148 1.940 5,311 0,0000
63 910,15 712,23 806,29 7.893 8.716 16.609 3.213 2.371 4,479 0,0000
64 1.017,45 760,39 872,38 7.392 9.575 16.967 3.418 2.629 5,357 0,0000
65 996,74 778,16 880,51 7.257 8.241 15.498 3.334 2.346 4,660 0,0000
66 947,23 820,24 879,79 7.192 8.145 15.337 3.131 2.625 2,702 0,0069
67 1.098,99 862,33 972,27 7.028 8.101 15.129 3.681 2.748 4,426 0,0000
68 1.071,56 819,33 932,32 6.504 8.015 14.519 3.439 2.506 4,945 0,0000
69 1.068,46 879,17 963,08 5.738 7.206 12.944 3.393 2.643 3,470 0,0005
70 1.135,83 883,15 994,79 6.070 7.669 13.739 3.492 2.792 4,593 0,0000
71 1.110,94 877,96 978,73 4.121 5.407 9.528 3.496 2.584 3,595 0,0003
72 1.163,93 877,26 997,45 3.721 5.154 8.875 3.584 2.713 4,104 0,0000
73 1.126,14 822,20 953,98 3.756 4.907 8.663 3.435 2.216 4,723 0,0000
74 1.045,47 925,74 974,34 3.531 5.167 8.698 2.977 2.921 1,856 0,0635
75 1.105,62 890,57 980,96 3.993 5.507 9.500 3.276 2.628 3,425 0,0006
76 1.210,48 856,50 1.003,61 4.533 6.374 10.907 3.572 2.347 5,836 0,0000
77 1.164,28 846,19 974,32 4.398 6.520 10.918 3.339 2.490 5,387 0,0000
78 1.178,09 857,85 985,34 4.038 6.105 10.143 3.631 2.360 4,955 0,0000
79 1.066,75 839,01 929,72 3.837 5.796 9.633 2.956 2.276 4,045 0,0001
80 993,65 797,91 875,03 3.446 5.301 8.747 2.656 2.425 3,484 0,0005
81 1.056,14 773,06 880,72 3.107 5.062 8.169 3.031 2.178 4,536 0,0000
82 999,45 753,02 846,22 2.668 4.387 7.055 3.026 2.239 3,643 0,0003
83 877,98 722,26 780,09 2.344 3.968 6.312 2.425 1.932 2,651 0,0080
84 831,69 698,13 747,37 1.908 3.267 5.175 1.968 2.173 2,265 0,0235
85 825,08 623,97 698,43 1.638 2.786 4.424 2.230 1.575 3,210 0,0013
86 793,00 598,44 669,63 1.311 2.272 3.583 2.323 1.468 2,734 0,0063
87 770,06 630,25 682,65 1.209 2.017 3.226 2.343 1.769 1,791 0,0733

69
 88 632,45 510,76 556,30 918 1.535 2.453 1.297 1.553 2,086 0,0371
89 706,00 492,54 574,42 812 1.305 2.117 1.522 1.551 3,114 0,0019
90 569,59 442,02 483,86 490 1.004 1.494 2.166 1.606 1,158 0,2471
91 622,67 448,73 507,34 343 675 1.018 1.401 1.892 1,657 0,0979
92 532,74 312,12 379,64 243 551 794 2.796 806 1,208 0,2274
93 419,33 257,53 311,00 194 393 587 1.186 662 1,769 0,0774
94 391,28 244,64 288,40 134 315 449 1.163 746 1,347 0,1788
95 232,87 139,99 168,52 102 230 332 780 409 1,135 0,2571
96 110,94 175,46 152,08 83 146 229 513 679 -0,811 0,4181
97 59,05 147,66 117,10 80 152 232 149 493 -2,047 0,0418
98 34,33 132,59 106,52 26 72 98 79 846 -0,974 0,3324
99 146,37 86,42 101,41 12 36 48 397 256 0,490 0,6262
∑ 536,03 536,67 536,37 479.631 534.466 1.014.097 2.353 1.988 -0,148 0,8827
Извор: Обрада аутора у SPSS v16

Из табеле 5.3. видимо да је за првих 78 категорија година старости узорак довољно

велики (већи од 4.000), што је услов за испитивање разлике помоћу параметарских
тестова, у овом случају t теста. Од претходно поменутих година (78), за њих 51 p
вриједност је мања од 0,05. То свакако упућује на одбацивање нулте хипотезе да су
аритметичке средине за оба пола, за дату годину, једнаке. Овакав резултат упућује на то
да заиста постоји повезаност између великог броја година, комбинујући са полом и
трошкова здравственог осигурања.

С обзиром на разлику у стандардној девијацији (а вјероватно и асиметричности и

спљоштености) између полова (видјети у табели 5.3.), пожељно је резултате t теста
упоредити са резултатима bootstrap метода на конкретном поређењу. Тамо гдје је p
вриједност t теста испод 0,01, скоро је немогуће да је одлука погрешна, односно да је
стварна p вриједност већа од 0,05 – јер су стандардне девијације релативно мале у односу
на одступање па је значај разлика у стандардној девијацији, асиметричности и
спљоштености релативно мали у односу на разлику у аритметичким срединама.
Тестирање закључака добијених t тестом има смисла тамо гдје постоји разлика у
стандардним девијацијама, а p вриједност је већа од 0,01. Такав примјер су особе старе 0
цијелих година (мушке и женске), гдје су стандардне девијације 1.446 и 1.197, а добијена
p вриједност t теста 0,027. Да би се ови резултати тестирали, извршено је bootstrap
узорковање у 1.000 репликација за оба узорка са величинама узорака 4.879 (м) и 4.481
(ж). На овај начин је симулирано по 1.000 просјечних вриједности за мушку и женску
дјецу старости 0. На основу тога су израчунате разлике у просјечним вриједностима по
полу. Просјечна разлика између мушке и женске дјеце износи 60,67. С обзиром да је
нулта хипотеза да разлика у аритметичким срединама не постоји, све разлике су умањене
за 60,67 и на тај начин је добијена дистрибуција која одговара нултој хипотези.

70
 Слика 5.1 – Дистрибуција разлика у аритметичкој средини за мушку и женску дјецу стару 0 цијелих
година, која одговара нултој хипотези

Тест нормалности Jarque – Bera прихвата нулту хипотезу да дистрибуција са слике 5.1.
не одступа значајно од нормалне уз p вриједност 0,53. Анализирајући дистрибуцију са
слике 5.1, уочавамо да је 98,2% вриједности мањих од стварно добијене разлике између
мушке и женске дјеце од 0 година, а то значи да је већих 1,8% - што одговара једностраној
p вриједности bootstrap теста. Двострана p вриједност је 0,036 и релативно мало одступа
од p вриједности t теста.

Ако резултате непараметарског bootstrap теста узмемо као најадекватније, онда можемо
закључити да су резултати t теста приближни и задовољавајуће адекватни. На истим
подацима примјењен је и Mann – Whitney тест који је показао p вриједност мању од
0,0000001 (односно t вриједност преко 6 по апсолутној вриједности). Као што видимо
Mann – Whitney тест одступа значајно од bootstrap теста и на тај начин је још једном
потврђено да га није пожељно користити у овим подацима.

Узимајући у обзир резултате анализе варијансе (5.2.) и t теста (5.3.), можемо закључити
да оба теста упућују на то да старост и пол посматрани заједно имају статистички
значајан утицај на висину трошкова здравственог осигурања.

71
 М Ж

1.400,00

1.200,00

1.000,00

800,00

600,00

400,00

200,00

0,00
28
31
34
37
40
43
1
4
7
10
13
16
19
22
25

46
49
52
55
58
61
64
67
70
73
76
79
82
85
88
91
94
97
100
Слика 5.2- Висина просјечних трошкова према полу и годинама старости

Посматрајући графички приказ кретања трошкова здравственог осигурања по годинама

и полу, на слици 5.2. уочавамо да до разлике у висини трошкова долази у два сегмента:
20–40 година, те 60–90 година. У првом периоду (20–40 година) трошкови су виши код
особа женског пола, а у другом периоду трошкови су виши код особа мушког пола. Иако
из проведене анализе нису потпуно јасни разлози за ову симптоматичну разлику, ипак се
наслућује да је један од битних разлога брига о репродуктивном здрављу код жена, која
почиње значајно раније него што је то код мушкараца.

5.1.2. Основ осигурања

Основ осигурања је, поред висине личних примања физичких лица, једини фактор који
се тренутно користи у прилагођавању ризика, односно који утиче на висину цијене која
се плаћа за здравствено осигурање. За основ осигурања су доступни подаци и о висини
просјечних прихода, а и просјечних расхода, што креира могућност за анализу постојеће
висине компензације ризика. Компензација ризика је израчуната као разлика између
просјечних трошкова и просјечних прихода. Стога негативна компензација значи да тај
основ осигурања субвенционише друге основе осигурања, а позитивна компензација
значи да је тај основ субвенционисан.

72
 Табела 5.4 - Компензација трошкова здравственог осигурања према основима

Трошак Расходи Компензација

Трошак по Трошак Број члан. Приход по Број Износ по
Основ осигурања носиоцу по члану по носиоцу носиоцу носилаца носиоцу %
Радни однос 679,77 413,45 0,64 2.129,20 219.913 -1.449,43 -57%
Корисник пензије 1.176,42 968,82 0,21 53,90 187.402 1.122,52 40%
Незапослено лице 650,45 417,06 0,56 436,38 148.740 214,07 5%
ИНО стварни трошак 48,04 37,67 0,28 0,00 25.438 48,04 0%
ИНО паушални
трошак 924,47 654,55 0,41 0,00 19.936 924,47 3%
Самостални
предузетник 458,93 302,61 0,52 1.089,25 3.560 -630,32 0%
Пољопривредник
(некомерцијално
газдинство) 1.181,31 787,21 0,50 417,72 6.868 763,59 2%
Радни однос у
ФБиХ/Брчко
Дистрикту 496,87 317,72 0,56 2.184,57 5.592 -1.687,70 -2%
Обавезно здравствено
осигурање 724,33 700,72 0,03 835,58 593 -111,25 0%
Борачка популација 933,14 623,16 0,50 922,83 3.581 10,31 0%
Социјално осигурање 883,47 831,02 0,06 849,02 3.765 34,45 0%
Лица у поступку
признавања права у
ПИО 1.199,97 1.035,57 0,16 0,00 1.123 0%
Лице за чијим радом
је престала потреба 793,41 687,48 0,15 2.541,65 1.390 -1.748,24 0%
Пољопривредник
(комерцијално
газдинство) 747,56 370,89 1,02 614,80 771 132,76 0%
Страни пензионер 1.300,24 1.073,70 0,21 1.354,20 257 -53,96 0%
УКУПНО 796,82 551,29 0,45 -
Извор: Обрада аутора на бази података Фонда здравственог осигурања Републике Српске

Подаци показују да запослени, тј. они осигураници који остварују право на здравствено
осигурање по основу радног односа, имају највећу разлику између прихода и расхода
када се у обзир узме број осигураника као пондер. Другим ријечима: запослени заједно
највише уплаћених средстава по основу доприноса остављају на располагању другим
осигураницима.

Са друге стране, као што се и може наслутити, пензионери су категорија осигураника

која повлачи највише додатних средстава у односу на средства која уплаћују. То и јесте
једна од кључних карактеристика Pay As You Go система који као фундамент узима
чињеницу да су пензионери некада били радници и субвенционисали тадашње
пензионере. Из наведеног произилази социјална компонента постојећег система
здравственог осигурања у Републици Српској.

73
 5.1.3. Општина пребивалишта

Просјечни трошкови здравственог осигурања према општинама варирају у интервалу од

408,91 КМ у Теслићу до 625,04 КМ у Бањој Луци, што представља заиста статистички
значајну разлику. Али с обзиром на величину узорка, овај закључак је тривијалан.
Реалније питање јесте које општине одступају у висини трошкова у односу на трошкове
који одговарају демографског (полној и старосној) структури трошкова. У ту сврху у
табели 5.5. приказани су очекивани трошкови у складу са демографском структуром, на
бази табеле 5.3. У сврху анализе значајности разлика између стварног просјечног трошка
и стварног очекиваног трошка проведени су t тестови са једним узорком за сваку
општину посебно.

Табела 5.5 - Трошкови здравственог осигурања према општинама

Просјечан Очекивани Просјечна
Шифра Општина Осигураници Девијација t p
трошак трош. старост
002 Бања Лука 192.453 625,04 2277,33 523,95 42,8 19,4744 0,000
031 Фоча 15.585 635,23 2317,10 551,43 45,6 4,5148 0,000
107 Требиње 28.559 578,42 2036,37 535,22 44,3 3,5853 0,000
Источно Н.
088 Сарајево 12.136 603,81 2272,51 538,18 44,2 3,1819 0,001
005 Бијељина 89.297 557,64 2693,04 534,09 43,5 2,6129 0,009
119 Зворник 39.334 551,84 2189,12 528,34 43,1 2,1286 0,033
Источна
085 Илиџа 12.438 578,78 1925,82 542,75 44,2 2,0867 0,037
001 Милићи 6.932 577,40 2713,73 520,47 42,8 1,7467 0,081
091 Трново 966 721,44 2564,86 585,76 49,1 1,6442 0,100
033 Гацко 8.859 517,12 1946,68 498,84 41,5 0,8839 0,377
Хан
041 Пијесак 3.029 562,25 1882,30 536,40 44,9 0,7559 0,450
113 Вишеград 9.064 569,49 2091,08 556,33 46,6 0,5991 0,549
078 Рогатица 8.479 558,44 2052,28 546,27 45,3 0,5461 0,585
138 Станари 2.947 443,37 2123,21 425,02 34,2 0,4693 0,639
043 Језеро 650 482,81 4479,44 427,05 34,2 0,3174 0,751
045 Осмаци 2.351 534,56 1853,86 527,52 43,3 0,1842 0,854
025 Челинац 13.781 528,43 1952,09 525,43 42,7 0,1809 0,856
008 Градишка 45.042 544,63 1986,04 543,55 44,7 0,1151 0,908
074 Приједор 66.498 551,06 1923,04 550,31 45,5 0,1017 0,919
109 Угљевик 13.273 515,10 2390,10 513,80 42,4 0,0624 0,950
023 Чајниче 3.707 549,21 1824,59 548,88 46,4 0,0108 0,991
Источно
136 Сарајево 19 496,37 1535,38 510,73 45,3 -0,0408 0,968
038 Петрово 5.775 566,40 2472,52 573,00 47,6 -0,2027 0,839
099 Берковићи 1.729 522,34 2026,26 543,05 45,4 -0,4252 0,671
046 Калиновик 1.649 544,40 3188,95 606,07 51,2 -0,7854 0,432
056 Лакташи 32.487 500,58 1936,92 510,80 41,8 -0,9518 0,341

74
 Ново
036 Горажде 1.281 573,78 1732,36 620,41 52,9 -0,9634 0,336
Источни
090 Стари Град 803 530,11 1438,41 586,04 48,6 -1,1018 0,271
066 Вукосавље 1.638 507,73 2202,85 587,93 48,6 -1,4735 0,141
Доњи
072 Жабар 1.588 462,28 3117,73 589,45 49,5 -1,6255 0,104
116 Власеница 7.556 496,91 2005,88 534,65 43,5 -1,6358 0,102
094 Соколац 10.671 488,89 2077,47 535,07 44,4 -2,2962 0,022
100 Шековићи 5.197 463,21 2357,75 554,14 45,6 -2,7804 0,005
034 Пелагићево 2.444 454,73 2124,61 580,94 49,1 -2,9369 0,003
013 Шамац 12.975 498,02 2431,70 561,04 46,5 -2,9521 0,003
135 Костајница 4.244 465,15 1773,78 546,24 45,4 -2,9780 0,003
061 Љубиње 3.337 460,42 1505,00 538,10 45,3 -2,9815 0,003
Горњи
050 рибник 5.435 491,82 2158,12 579,33 48,2 -2,9896 0,003
012 Петровац 2.187 484,20 2125,15 629,36 52,9 -3,1944 0,001
093 Кнежево 8.087 480,46 1817,84 547,26 44,9 -3,3044 0,001
095 Србац 15.369 485,03 2048,73 542,70 44,5 -3,4897 0,000
Котор
053 Варош 15.959 443,53 1852,13 499,52 40,7 -3,8191 0,000
075 Прњавор 32.758 464,66 2719,99 534,83 43,8 -4,6687 0,000
006 Билећа 9.846 428,70 2133,04 530,94 44,6 -4,7561 0,000
097 Сребреница 6.965 391,08 1891,27 501,02 41,0 -4,8512 0,000
Оштра
081 Лука 3.235 456,41 1378,00 575,51 48,6 -4,9156 0,000
059 Лопаре 8.758 461,73 1995,93 574,84 48,0 -5,3032 0,000
016 Брчко 57 217,79 283,83 420,53 35,3 -5,3928 0,000
Источни
105 Дрвар 300 266,54 866,18 541,16 45,7 -5,4914 0,000
080 Рудо 4.047 405,30 1623,32 552,85 46,8 -5,7822 0,000
Крупа на
009 Уни 1.436 350,17 1334,01 557,24 46,9 -5,8822 0,000
064 Модрича 22.190 453,17 2024,46 536,40 44,0 -6,1240 0,000
055 Купрес 108 269,60 716,24 696,81 58,2 -6,1986 0,000
Мркоњић
067 Град 16.422 452,66 1941,28 548,15 45,4 -6,3038 0,000
Козарска
007 Дубица 18.160 468,33 1781,07 563,19 47,4 -7,1770 0,000
015 Братунац 12.108 420,51 1716,72 537,92 43,9 -7,5256 0,000
069 Невесиње 10.655 400,53 1694,28 541,53 45,5 -8,5905 0,000
102 Шипово 9.596 383,46 1735,57 546,60 45,6 -9,2082 0,000
027 Дервента 22.278 425,04 1874,88 544,95 45,0 -9,5453 0,000
028 Добој 58.082 473,34 1915,81 552,41 45,4 -9,9471 0,000
011 Нови Град 21.509 439,82 1685,70 554,18 46,0 -9,9497 0,000
-
010 Брод 11.736 365,91 1760,17 535,06 44,3 10,4106 0,000
-
089 Пале 22.705 432,92 1753,77 567,71 47,8 11,5806 0,000
-
103 Теслић 35.578 408,91 1967,72 532,60 43,4 11,8565 0,000
УКУПНО 1.044.948 523,54 44,2
Извор: Обрада аутора на бази података Фонда здравственог осигурања Републике Српске
75
Општине су сортиране према вриједности t статистике, тако да су на врху општине са
највећим релативним позитивним одступањем у односу на очекиване трошкове. Тако се
издваја 8 општина која имају статистички значајно веће трошкове од очекиваних. У ових
8 општина се налази 7 општина које имају болнице15, од укупно 10 општина у Републици
Српској које имају болнице. Наведено упућује на то да постоји веза између постојања
болнице и висине трошкова здравственог осигурања, што индиректно имплицира на
постојање неједнакости у доступности здравствене заштите која узрокује варијабилитет
у трошковима здравственог осигурања.

Дакле, овдје се не ради о томе да неке болнице имају значајно веће трошкове због
фактора ризика условљеним природним и друштвеним околностима, већ је значајнији
узрок доступност здравствене заштите.

Када се у обзир узму само општине које су довољно велике да би се постигла нормалност
расподјеле дистрибуције (нису обојене сивом бојом у табели 5.5), њих 21 има значајно
ниже трошкове од просјека. Највећи број од тих општина су мање развијене од просјека.

5.2. Здравствено стање осигураника

У овом дијелу рада ће бити испитана повезаност између здравственог стања осигураника
и ризика у смислу будућих трошкова здравственог осигурања. Прије почетка периода
осигурања (узмимо календарску годину 2017) има смисла процијенити ризик
појединачних осигураника. Као основ за процјену ризика узеће се тренутно здравствено
стање (у тренутку процјене – 31.12.2016) и претходно здравствено стање (у претходној
години – 2015).

Као индикатор за тренутно здравствено стање узеће се трошкови здравственог осигурања

којима су покривани трошкови лежања у болници, финансирани по моделу 1 (DRG) ови
трошкови учествују са око 25% у укупним трошковима здравственог осигурања, а
одабрани су због недоступности података о свим трошковима за 2015. и 2016. годину. За
претходно здравствено стање као индикатор користиће се исти трошкови за 2015.
годину.

С обзиром на недоступност комплетних података, ова анализа има за главни циљ

утврђивање везе, али не и њеног интензитета. Испитивање повезаности биће вршено на
бази регресионог метода. Регресиони метод је примијењен на груписаним подацима у

15
Источно Ново Сарајево и Источна Илиџа су у саставу града Источно Сарајево, те су обје општине
третиране као да имају болницу због релативно мале удаљености од болнице у Источном Сарајеву.
76
сљедеће категорије: до 500 КМ, 500–1000 КМ, 1000–1500 КМ и преко 1500 КМ. Прва
регресија се односи на испитивање везе између трошкова у 2017. (као зависне варијабле)
и трошкова у 2015. години (као независне варијабле).

Табела 5.6 - Сумарни подаци о регресионом моделу

Std. Error of the

Model R R Square Adjusted R Square Estimate Durbin-Watson

1 ,978a ,957 ,943 ,03961 1,251

Извор: Обрада аутора у SPSS v16 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

На бази вриједности Durbin – Watson теста, можемо закључити да је висина

аутокорелације случајне грешке прихватљива. Коефицијент корелације је врло висок, па
је и кориговани коефицијент детерминације врло висок и упућује на то да претходно
здравствено стање одређује 94,3% варијабилитета у будућим трошковима здравственог
осигурања. Анализа варијансе упућује на закључак да се регресиони модел може
прихватити, односно да је ова веза статистички значајна.

Табела 5.7 - Анализа варијансе регресионог модела

Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.

1 Regression ,105 1 ,105 67,068 ,004a

Residual ,005 3 ,002

Total ,110 4

Извор: Обрада аутора у SPSS v16 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

Испитивање остатака (резидуала) није неопходно проводити из два разлога:

дистрибуција резидуала не утиче на тачност оцјене параметара модела, код тестирања
значајности параметара регресионог модела (када је релевантна нормалност расподјеле
резидуала) на основу података из табела 5.8. и 5.10 се може уочити да је t статистика
8,19, односно 18,71, што упућује да би параметри били значајни чак и да је расподјела
резидуала четири пута више спљоштена од нормалне расподјеле.

77
 Табела 5.8 - Коефицијенти регресионог модела

Standardized
Unstandardized Coefficients Coefficients

Model B Std. Error Beta t Sig.

1 (Constant) ,165 ,024 6,894 ,006

Trošak 2015. ,112 ,014 ,978 8,190 ,004

Извор: Обрада аутора у SPSS v16 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

Вриједности коефицијената у табели 5.8. изражене су у хиљадама конвертибилних

марака. Коефицијент нагиба је 0,112 (односно 112 КМ) што упућује на то да виши
трошкови од просјека у претходном периоду за 1000 КМ упућују на повећање
очекиваних трошкова осигурања у будућности за 112 КМ. Овдје треба имати на уму да
су трошкови болничких пацијената најваријабилнији, тако да је интензитет нагиба
највјероватније потцијењен. Коефицијент одсјечка је 0,165 (165 КМ) што је приближно
просјечним трошковима од 145 КМ, што одражава коректност овог модела. Сљедећи
модел регресије као независну варијаблу има трошкове из 2016. године који одражавају
тренутно здравствено стање осигураника.

Табела 5.9 - Сумарни подаци о регресионом моделу

Std. Error of the

Model R R Square Adjusted R Square Estimate Durbin-Watson

1 ,996a ,992 ,989 ,03154 1,977

Извор: Обрада аутора у SPSS v16 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

Вриједност Durbin – Watson теста је врло близа вриједности од 2, па аутокорелације као

да нема. Објашњеност у моделу је 98,9%, што је изузетно високо.

78
 Табела 5.10 - Анализа варијансе регресионог модела

Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.

1 Regression ,348 1 ,348 350,165 ,000a

Residual ,003 3 ,001

Total ,351 4

Извор: Обрада аутора у SPSS v16 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

Анализа варијансе упућује на закључак да се регресиони модел може прихватити,

односно да је ова веза статистички значајна јер је p вриједност мања од 0,001.

Табела 5.11 - Коефицијенти регресионог модела

Standardized
Unstandardized Coefficients Coefficients

Model B Std. Error Beta t Sig.

1 (Constant) ,149 ,019 7,785 ,004

Trošak 2016. ,204 ,011 ,996 18,713 ,000

Извор: Обрада аутора у SPSS v16 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

Значајност коефицијената је испод 0,01. Када је у питању тренутно здравствено стање,

утицај који се огледа у коефицијенту нагиба регресионе једначине је већи и износи 0,204.

На овај начин је показана узрочно–посљедична веза између претходног и тренутног

здравственог стања, те будућег (очекиваног) трошка здравственог осигурања.
Вишеструки регресиони модел није примијењен јер је присутна висока
мултиколинеарност између трошкова у 2015. и 2016.16 а што се огледа у вриједности
фактора мултиколинеарности (VIF) od 192,22 – вриједности преко 10 подразумијевају
неприхватљиво високу мултиколинеарност за регресиони модел.

16
Ово је сасвим логично, с обзиром да је за 2016. годину трошак у 2015. години одраз тренутног
здравственог стања и на тај начин постоји узрочно – посљедична веза.
79
 5.3. Вољни ризици чињења

Ризици који произилази из вољног, релативно свјесног понашања су ризици који су

узроковани конзумирањем дувана, алкохола и прекомјерне количине шећера.

5.3.1. Дуван

Да би се испитала смисленост примјене дувана као фактора за прилагођавање ризика,

потребно је испитати утицај овог фактора на варијабилитет у трошковима здравственог
осигурања.

Табела 5.12 - Додатни трошкови осигураника са дијагнозама повезаним са пушењем

ПРОСЈЕЧАН ДОДАТНИ ТРОШАК БРОЈ ОСИГУРАНИКА

СТАРОСТ М Ж УКУПНО М Ж УКУПНО
20 2.134,94 1.307,63 1.753,10 28 24 52
21 2.502,67 3.385,26 2.943,96 19 19 38
22 7.425,61 1.588,09 3.966,34 22 32 54
23 3.710,18 1.745,62 2.615,18 27 34 61
24 947,33 1.020,33 990,74 15 22 37
25 1.141,88 1.085,92 1.115,43 29 26 55
26 1.149,80 983,56 1.096,02 46 22 68
27 991,43 1.238,79 1.128,27 21 26 47
28 1.451,87 1.823,57 1.646,17 21 23 44
29 2.393,20 1.152,39 1.902,05 29 19 48
30 5.168,12 1.071,00 3.495,82 29 20 49
31 1.335,60 937,58 1.171,71 30 21 51
32 2.292,91 1.021,54 1.683,72 25 23 48
33 4.358,52 2.342,61 3.579,04 46 29 75
34 2.737,74 1.146,06 1.970,32 29 27 56
35 5.099,51 3.468,11 4.301,94 23 22 45
36 5.419,64 2.277,24 4.034,85 33 26 59
37 4.901,39 2.179,42 4.013,79 31 15 46
38 6.448,09 5.349,41 6.040,51 39 23 62
39 4.800,67 4.303,94 4.540,09 29 32 61
40 5.693,73 5.761,11 5.717,28 54 29 83
41 3.590,24 3.021,94 3.422,15 50 21 71
42 3.594,29 3.914,19 3.710,26 51 29 80
43 5.425,56 5.244,96 5.368,30 56 26 82
44 3.400,20 3.562,84 3.456,42 53 28 81
45 6.385,52 3.385,68 5.306,92 57 32 89
46 4.600,70 7.097,85 5.637,25 62 44 106
47 4.448,09 3.704,70 4.181,59 68 38 106
48 3.363,10 6.631,81 4.624,70 70 44 114
49 4.380,04 4.290,66 4.344,15 79 53 132
50 5.212,08 3.625,63 4.728,40 114 50 164
51 6.185,07 4.989,76 5.789,17 105 52 157

80
 52 5.586,76 4.055,76 5.050,91 104 56 160
53 3.956,16 3.726,27 3.868,58 117 72 189
54 4.688,63 5.018,64 4.807,43 144 81 225
55 5.698,57 5.183,33 5.512,51 161 91 252
56 5.032,90 4.895,18 4.990,27 203 91 294
57 5.328,41 4.601,75 5.101,62 216 98 314
58 4.510,11 5.240,36 4.744,98 232 110 342
59 5.430,95 4.035,48 4.957,36 255 131 386
60 5.334,50 3.594,61 4.734,70 249 131 380
61 5.706,30 3.931,05 5.099,91 266 138 404
62 4.715,63 4.472,24 4.633,85 332 168 500
63 4.318,21 4.317,04 4.317,78 312 186 498
64 4.494,92 4.393,77 4.457,72 337 196 533
65 4.688,59 3.987,94 4.424,84 323 195 518
66 4.901,86 5.008,76 4.939,86 330 182 512
67 5.141,35 4.500,64 4.890,28 329 212 541
68 4.991,60 3.687,87 4.460,81 316 217 533
69 4.404,20 3.581,97 4.067,83 273 189 462
70 4.721,48 4.425,62 4.601,30 326 223 549
71 4.021,38 3.823,90 3.934,77 192 150 342
72 4.403,92 3.528,45 4.001,49 201 171 372
73 3.674,30 3.185,00 3.454,87 214 174 388
74 3.630,01 3.553,55 3.590,65 196 208 404
75 3.497,99 3.394,40 3.441,97 225 265 490
76 3.744,57 2.913,96 3.349,16 339 308 647
77 3.179,74 2.525,94 2.851,10 280 283 563
78 3.031,75 3.032,27 3.032,02 263 281 544
79 2.982,22 2.489,30 2.702,45 256 336 592
80 3.428,97 2.866,91 3.120,12 223 272 495
81 2.806,05 2.467,01 2.613,08 218 288 506
82 2.789,89 2.680,70 2.729,99 195 237 432
83 2.617,12 2.637,77 2.629,29 154 221 375
84 2.642,42 2.172,86 2.384,97 131 159 290
85 2.413,17 2.583,49 2.502,62 113 125 238
86 3.144,61 2.184,84 2.589,45 86 118 204
87 2.717,11 2.317,52 2.482,87 72 102 174
88 2.362,86 2.445,92 2.395,78 67 44 111
89 2.834,29 2.036,88 2.417,30 52 57 109
90 1.886,48 1.745,41 1.792,43 21 42 63
40.961.744,64 25.818.601,66 66.780.346,30 9.713 7.539 17.252
Извор: Обрада аутора у MS Excel 2013 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

С обзиром на описани недостатак података, примијењен је апроксимативан приступ

утврђивања утицаја дувана на висину трошкова здравственог осигурања. Апроксимација
подразумијева идентификовање осигураника који су се у 2017. години појавили као
болнички пацијенти због дијагнозе повезане са пушењем, према мишљењу експерата.

81
Користећи се поменутом методологијом, добијени су резултати приказани у табели 5.12,
а који подразумијевају 66,8 милиона КМ додатних трошкова за 17.252 осигураника, у
односу на демографску структуру. Овдје треба истаћи могућност да су кориштене
дијагнозе у одређеном проценту (који је тешко утврдити) односе и на друге узроке.
Међутим, са друге стране овдје су у обзир узети само они пацијенти који су имали теже
захвате, док постоји одређен број пацијената који су се јавили љекару за амбулантно
лијечи а због дијагноза повезаних са пушењем. Узимајући у обзир и пристрасност
процјене навише и наниже, може се закључити да је апроксимација ефеката употребе
дувана сасвим задовољавајућа.

5.3.2. Алкохол

Када говоримо о ефектима конзумације алкохола, постоји врло мало података у систему
здравственог осигурања о посљедицама по здравствено стање осигураника. Међутим,
општепознато је да алкохол има негативан ефекат на управљање моторним возилима и
да на тај начин долази до повећане вјероватноће да се догоди саобраћајна незгода, а
самим тим и да дође до посљедица по здравље осигураника. То упућује на повећање
трошкова које је узроковано конзумацијом алкохола. С обзиром на недостатак
свеобухватних података, у овом раду ће бити презентовани докази о значајности утицаја
алкохола у саобраћају, физички обрачунима и другим ситуацијама које доводе до
непосредних посљедица. Квантификација ових ефеката биће спроведена на основу
података из примарне здравствене заштите о пруженим услугама алкотестирања из крви
на захтјев МУП – а или суда. Идентификовано је 117 особа којима је пружена ова услуга.
Величина узорка је мања од утврђене Монте Карло симулацијом и као такве не омогућава
параметарско статистичко закључивање највишег нивоа поузданости, али представља
добру основу за анализу.

Ради квантификације ефеката употребе алкохола у специфичним ситуацијама које

изазивају непосредне посљедице за здравље осигураника биће кориштен t тест као
инструмент параметарске статистике. При томе ће бити кориштена аритметичке средина
стварних трошкова за наведена лица која ће бити поређена са просјечним трошком који
је очекиван, у складу са старосном и полном структуром дате групе лица.

82
 Табела 5.13 - Дескриптивна статистика стварних трошкова

N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Stvarni trošak 117 932,90 2038,21847 188,43336

Извор: Обрада аутора у SPSS v16 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

На основу дескриптивне статистике, добијене обрадом података у SPSS, може се

закључити да је просјечан стварни трошак релативно висок и за 78% виши у односу на
просјечне трошкове за све осигуранике.

Табела 5.14 - Резултати t теста

Test Value = 465.820

95% Confidence Interval of the

Difference

t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Lower Upper

Stvarni trošak 2,479 116 ,015 467,08068 93,8647 840,2967

Извор: Обрада аутора у SPSS v16 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

Стварни просјечни трошак осигураника који су конзумирали алкохол и имали директне

повреде је двоструко већи у односу на очекивани трошак у односу на старосну структуру.
С обзиром на велики варијабилитет (стандардна девијација је 2038), закључак код
поређења аритметичке средине стварних трошкова са очекиваним трошком, статистички
посматрано, није тривијалан. Значајност t теста је на нивоу од 0,015, при чему треба
истаћи да се ради у недовољно испуњеној претпоставци о нормалности расподјеле. Овдје
треба истаћи и то да примјена t теста са два узорка гдје се очекивани трошак не посматра
као задата вриједност (константа) већ као посебан узорак, даје исти ниво значајности од
0,015.

Да би се отклонила дилема о валидности закључака добијених t тестом, биће примијењен

и непараметарски тест за поређење два узорка. Код непараметарских тестова расподјела
се не узима као нерелевантна, стога се не могу поредити аритметичке средине. Mann –
Whitney и Wilcoxon – ов тест су непараметарски тестови који пореде два узорка на бази
рангова (рангираних вриједности).

83
 Табела 5.15 - Дескриптивна статистика рангова

Vrsta troška N Mean Rank Sum of Ranks

Trošak Očekivani trošak 117 130,93 15318,50

Stvarni trošak 117 104,07 12176,50

Total 234
Извор: Обрада аутора у SPSS v16 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

Дескриптивна статистика рангираних вриједности показује да је просјечна вриједност

ранга код очекиваног трошка (130,93) већа од просјечне вриједности ранга код стварног
трошка (104,07). Ово је логична посљедица када се у обзир узме да највише вриједности
добијају најмањи број који означава ранг, с обзиром да је просјечан стварни трошак већи
од просјечног очекиваног трошка.

Табела 5.16 - Статистика теста

Trošak

Mann-Whitney U 0,005

Wilcoxon W 0,001

Z -3,035

Asymp. Sig. (2-tailed) ,002

Извор: Обрада аутора у SPSS v16 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

Табела 5.16. потврђује резултате t теста, односно на основу ње се може констатовати да

су просјечни трошкови код лица која су због конзумације алкохола имали непосредне
повреде већи од оних трошкова који су очекивани за њихову старосну и полну структуру.
Ова разлика је, највјероватније, врло велика, али да би се то потврдило, требао би
значајно већи узорак података о конзументима алкохола у већој количини од нормалне.

5.3.3. Прекомјерна количина шећера

Утицај конзумације прекомјерне количине шећера на здравље осигураника и трошкове

здравственог осигурања није могуће директно мјерити на бази података који су
расположиви за ово истраживање. Индиректна метода која ће бити кориштена
подразумијева претпостављену повезаност прекомјерне конзумације шећера у исхрани и
обољења дијабетес типа 2. На основу тога ће бити испитиван утицај присутности овог
обољења и варијабилитета у трошковима здравственог осигурања. У овој анализи ће
бити обухваћено 2.424 пацијента којима је указано болничко лијечење због дијагнозе
дијабетес типа 2.
84
 Табела 5.17 - Компарација стварних и очекиваних трошкова дијабетичара типа II

Стварни трошак Очекивани трошак Додатни трошак

Укупно Просјек Укупно Просјек Укупно Просјек
10.283.477 4.242 1.865.014 769 8.418.463 3.473
Извор: Обрада аутора у MS Excel 2013 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

Према резултатима из табеле 5.17. може се уочити значајна разлика између стварних
трошкова и очекиваних трошкова према демографској структури. Ако се у обзир узме
разлика између ових трошкова од 8,4 милиона КМ, добије се да ови трошкови чине 1,5%
укупних трошкова здравственог осигурања. Међутим, овом анализом нису обухваћени
сви пацијенти који имају ови дијагнозу, већ само они екстремни случајеви. И ово је
довољно да се утврди веома значајан варијабилитет у трошковима који је узрокован са
овом дијагнозом.

5.4. Превентивне мјере и прегледи

Превентивне мјере и прегледи се врше са циљем спречавања настанка и раним лијечењем

дијагностификованих обољења. Постоји лепеза могућих превентивних мјера, али је
доступност ових података, као што је то и у претходним дијеловима, веома оскудна. За
сада не постоји посебно праћење свих превентивних мјера и процјена њихових ефеката.

У овом раду, као репрезент у одређеној мјери, биће кориштен превентивни преглед
дјетета. Ова врста превентивне мјере ће бити одабрана по принципу доступности
података. Ради се о подацима који су доступни на бази извјештаја о пруженим услугама
у примарној здравственој заштити. Наиме, у 2017. години пружене су услуге
систематског прегледа дјетета за 16.875 осигураника. Ово је врло значајан узорак код
којег је претпоставка о нормалности расподјеле узорачке дистрибуције аритметичке
средине може са сигурношћу оцијенити као испуњена. Због тога је врло погодно
кориштење t теста за поређење стварних трошкова ових осигураника са очекиваним
трошковима у складу са демографском структуром.

Просјечан трошак код осигураника који су користили услугу систематског прегледа

дјетета је 382,62 КМ, док је очекивани просјечни трошак 277,90 КМ. Дакле, просјечни
трошак дјеце са систематским прегледом је већи за нешто више од 100 КМ, при чему
треба узети у обзир да је систематски преглед кошта 35 КМ. Поставља се питање: да ли
је преостала разлика статистички значајна?

85
 Табела 5.18 - Статистика t теста за ефекте систематског прегледа дјетета

Test Value = 277.90

95% Confidence Interval of the

Difference

t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Lower Upper

Stvarni trošak 10,205 16874 ,000 100,725 81,38 120,07

Извор: Обрада аутора у SPSS v16 на бази података Фонда здравственог осигурања РС

На основу табеле се види да је разлика статистички значајна (p вриједност 0,000). При

томе се види да се разлика креће у интервалу од 81,38 и 120,07 (у складу са величином
узорка). То значи да је разлика између ове двије аритметичке средине најмање 81,38 КМ,
уз 95% сигурности. Ако се ова разлика умањи за 35 КМ, преостаје разлика од 46,38
минимално, уз 95% сигурности.

То значи да дјеца која су била подвргнута систематском прегледу имају статистички

значајно веће трошкове, што може на први поглед да изненади. Међутим, евентуалне
здравствене потешкоћи и недостаци откривени на систематском превентивном прегледу
бивају даље третирани, стога осигураник наставља са даљним прегледима и евентуалним
захватима, што доводи до већих трошкова.

5.5. Промјене трошкова здравственог осигурања условљене демографским

промјенама

С обзиром да је утврђено да се трошкови здравственог осигурања разликују према полу

и старости, треба очекивати да демографске промјене утичу на висину просјечних
трошкова здравственог осигурања.

86
 90+ 90+
85 85
80 80
75 75
70 70
65 65
60 60
55 55
50 50
45 45
40 40
35 35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
5 5
0 0

Мушкарци Жене

Слика 5.3 - Структура становништва у Републици Српској према полу и старости у 2017. години

Просјечна старост становништва у Републици Српској је 42,69 година. Постојећу

демографску структуру становништва карактерише процес старења с обзиром да
генерација која има 63 године представља најбројнију генерацију, иако је процес старења
ову генерацију умањио за око 45%. Слика 5.2. показује да су у овој животној доби
трошкови здравственог осигурања релативно високи, али у наредном периоду ће бити
још виши. То значи да је реално очекивати да у наредном периоду дође до пораста
трошкова здравственог осигурања.

Да би се вршила пројекција трошкова здравственог осигурања уз промјену демографске

структуре, ceteris paribus, потребно је извршити пројекцију кретања становника према
описаној методологији под тачком 4.4. Да би се пројекција извршила, потребно је
дефинисати реалне претпоставке о егзогеним величинама у моделу. Према подацима
Републичког завода за статистику, Република Српска је 2017. године имала 563.187 лица
мушког пола и 589.830 лица женског пола, односно укупно 1.153.017 лица. Стопа
фертилитета је била 1,31. Просјечна стопа нето миграције била је -0,76%. Просјечна
стопа смртности била је 1,29%. Просјечна стопа наталитета била 0,81%.

87
 Табела 5.19 - Претпоставке демографског модела

Однос мушке и женске новорођенчади 50,500%

% годишње смањења стопе смртности 1,000%17
% годишње смањења стопе миграције у првих 10 година 6,697%
% годишње смањења стопе миграције након 10 година 0,000%
% годишње повећања стопе фертилитета у првих 10 година 2,020%
% годишње повећања стопе фертилитета након 10 година 0,200%
Извор: Аутор

На бази демографског модела улазних података и дефинисаних претпоставки, добијена

је пројекција кретања броја становника у наредних 90 година.

1.400.000

1.200.000

1.000.000

800.000

600.000

400.000

200.000

0
2035

2053

2092
2017
2020
2023
2026
2029
2032

2038
2041
2044
2047
2050

2056
2059
2062
2065
2068
2071
2074
2077
2080
2083
2086
2089

2095
2098
2101
2104
2107
Слика 5.4 - Кретање броја становника у периоду 2017– 2107.

Комбинујући резултате демографског модела и трошкове здравственог осигурања према

полу и старости са слике 5.2., добијено је кретање кумулативне стопе промјене трошкова
здравственог осигурања које су узроковане демографским промјена, што је приказано на
слици 5.5.

Са слике 5.5. се види да се у наредном периоду може очекивати веома брз раст трошкова
здравственог осигурања и то око 0,5% годишње у првим годинама. Након 15 година
пројекције кумулативан раст трошкова се повећава, али значајно споријом динамиком и
све тако до 2055. године. Тада се дешава смањење кумулативног раста трошкова,
односно демографске промјене ће тада узроковати смањење просјечних трошкова

Годишња стопа смањења морталитета је претпостављена на основу других истраживања (Watkins,

17

Wulaningsih, Da Zhou et al., 2017)

88
здравственог осигурања - према резултатима са слике. Након 2070. године, пад трошкова
се успорава и у задњих десет година пројекције готово стагнира.

10%

9%

8%

7%

6%

5%

4%

3%

2%

1%

0%
2035

2041

2080

2086
2017
2020
2023
2026
2029
2032

2038

2044
2047
2050
2053
2056
2059
2062
2065
2068
2071
2074
2077

2083

2089
2092
2095
2098
2101
2104
2107
Слика 5.5 - Кретање кумулативне стопе промјене трошкова здравственог осигурања за период 2017. –
2107.

Овакви резултати пројектованих промјена трошкова здравственог осигурања могу бити

веома изненађујући, поготово у дијелу након 2055. године када долази до пада трошкова.
Ако становништво стари, како је могуће да долази до пада просјечних трошкова
здравственог осигурања? Није ли то нелогичност резултата у моделу?

Да би се на ова питања могло одговорити, потребно је анализирати демографску

структуру која се, према дефинисаним претпоставкама, може очекивати у 2055. години.
У 2055. години највеће је процентуално учешће лица између 70 и 75 година старости у
укупној популацији износи 9% (6 генерација), док је тај проценат у 2017. години 5,1%.
Други индикатор који показује да је демографска структура у 2055. години неповољнија
од оне 2017. године је просјечна старост која износи 46,5 година. И заиста слика 5.4.
показује да је врх трошкова у овој години, то значи да би било корисно сагледати шта се
дешава са овим индикаторима у годинама послије 2055. Пет година послије, односно
2060, према претпоставкама модела, очекује се смањење учешћа особа старости 70–75
година у популацији на 8,6%. А просјечна старост би се требала смањити на 46,44. Након
још пет година (2070) очекује се смањење учешћа особа старости 70–75 на 7,9%, а
просјечне старости популације на 45,95 година.

89
 Слика 5.6 - Структура становништва у Републици Српској према полу и старости у 2055. години

На основу претходне анализе изненађујући резултати постају логични, јер претпоставка

старења становништва није константа. Разлог за то је што за старење становништва није
кривац само тренутно ниска стопа наталитета, већ и висока стопа наталитета у
прошлости. Тако ће се за неких 40 година старење становништва зауставити, јер ће из
тадашње перспективе стопа наталитета у прошлости бити довољно ниска.

90
6. ДИСКУСИЈА

Питање односа прилагођавања и компензације ризика, тј. за које факторе је пожељно

користити прилагођавање ризика, а за које не, подразумијева сагледавање бројних
фактора и карактеристика здравственог система, али и културног окружења. Неки аутори
предлажу примјену прилагођавања ризика за бројне факторе (пол, старост и сл.) како би
се избјегла негативна селекција, односно селекција ризика (види Van Winssen, Van Kleef
& Van de Ven, 2018; Withagen-Koster, Van Kleef & Eijkenaar, 2018). Овакав случај је и у
Њемачкој гдје постоје бројни здравствени осигуравачи, како приватни, тако и јавни.
Приватни осигуравачи немају ефикасне методе да одаберу само здраве осигуранике, али
настоје да осигуранике који су лошијег здравственог стања преусмјере у јавне
осигураваче. Овакво постојање селекције ризика упућује на неопходност прилагођавање
ризика, за што је могуће више релевантних фактора (Grunow & Nuscheler, 2014). У
Републици Српској је ситуација значајно другачија. У систему обавезног здравственог
осигурања постоји само један осигуравач, а то је Фонд здравственог осигурања
Републике Српске. На тај начин селекција ризика, као један од видова моралног хазарда,
није могућа. С обзиром да то није једини критеријум, не значи да прилагођавање ризика
треба одбацити.

6.1. Невољне карактеристике осигураника

У здравственим системима гдје доминира приватно (комерцијално) здравствено

осигурање пол, старост и здравствено стање осигураника су стандардни фактори за које
се врши прилагођавање ризика (Finson et. al., 2017). Према резултатима Асоцијације
британских осигуравача (2010) искључивање пола као фактора ризика значило би
повећање трошкова цијене здравственог осигурања осигурања за осигуранике мушког
пола старости 35–50 година за 15%, односно повећало би трошкове цијене здравственог
осигурања за жене старије од 60 година за 8%. Ови резултати су врло слични резултатима
приказаним на слици 5.1. гдје се види да су трошкови здравственог осигурања, као
мјерило очекиваног ризика, нижи код мушкараца од 20 до 50 година (у односу на жене
исте доби). То би значило да примјена прилагођавања цијене здравственог осигурања
очекиваном ризику иде у њихову корист, јер снижава цијену здравственог осигурања.
Обрнуто, у земљама гдје се већ примјењује прилагођавање ризика одустајање од
примјене прилагођавања ризика за овај фактор значи повећање цијене здравственог
осигурања за мушкарце средњих година. Са слике 5.1, такође се може видјети да су

91
трошкови здравственог осигурања код жена преко 60 година нижи од мушкараца исте
доби, што прати резултате у Великој Британији. Неки аутори предлажу примјену
старости као фактора за прилагођавање ризика како би се превазишла финансијска криза
система социјалног здравственог осигурања у друштвима који старе. На тај начин би се
доходак редистрибуирао од стране старијих становника (којих је све више), ка млађим
становницима који су све више финансијски оптерећени (Von Wyl & Beck, 2014). У
Републици Српској су ово фактори који изазивају варијабилитет у трошковима, што је
показано у дијелу 5.1.1. Међутим, прилагођавање ризика за старост и пол неће умањити
морални хазард јер могућност селекције ризика не постоји пошто се ради о систему
здравственог осигурања гдје постоји само један осигуравач у оквиру обавезног
здравственог осигурања. До смањења трошкова здравственог осигурања неће доћи јер се
ради о невољној карактеристици осигураника, стога ће доћи само до прерасподјеле
трошкова цијене здравственог осигурања/доприноса и то од стране млађих ка старијима.
На тај начин би радно способно становништво плаћало здравствено осигурање 3%
просјечних бруто прихода, а лица старија од 65 година око 22% прихода. Према
тренутном стању, радници плаћају 19% од својих просјечних бруто прихода, а
пензионери свега 1%. Према томе, прилагођавање ризика за старост и пол би негативно
утицало на социјалну осјетљивост. Ова мјера не би утицала на побољшавање квалитета
и дужину живота. На основу свега се може закључити да из прилагођавања ризика за
старост и пол слиједе негативни ефекти, те да је бољи избор компензација ризика за овај
фактор. Кључна разлика у односу на земље (Њемачка, Швајцарска, Холандија, Аустрија
и сл.) са којима је у овом раду поређен систем здравственог осигурања у Републици
Српској, јесте постојање само једног осигуравача и по том основу одсуство могућности
селекције ризика.

Сврха формуле за прилагођавање (трансфер) ризика јесте у раздвајању варијације у

трошковима здравствене његе који су изазвани појединачним факторима (Pope, Bachofer,
Pearlman, Kautter, Hunter, Miller & Keenan, 2014), из чега произилази да је веза између
фактора и варијабилитета трошкова услов за дискусију о примјени фактора за
прилагођавање ризика. Статистички t тест приказан у дијелу 5.1.2. је показао да ова
постоји. Међутим, очекивани утицај прилагођавања ризика за основ осигурања на
социјалну осјетљивост је апроксимативно иста код пола и старости. Никаква побољшања
се не постижу ни по другим критеријумима. У складу с тим, постојећи висок ниво
компензације ризика у погледу овог фактора даје боље резултате од примјене
прилагођавања ризика.

92
Када су у питању општине као фактор ризика, постоји статистичка значајност утицаја
овог фактора на варијабилитет трошкова здравственог осигурања. Међутим, ова разлика
није статистички значајна код свих општина. Такође, разлика произилази врло значајно
из неједнаке доступности здравствене заштите. Прилагођавањем ризика према
општинама не би значило побољшање ни по једном критеријуму.

Узимајући у обзир претходну дискусију, може се закључити да за све невољне

карактеристике осигураника није пожељно вршити прилагођавање ризика, већ је
потребно предност дати компензацији ризика. Овај закључак има смисла прије свега
захваљујући систему са једним обавезним здравственим осигуравачем и чињеници да се
ради о невољним карактеристикама које осигураници не могу мијењати и на тај начин
не могу утицати на смањење трошкова здравственог осигурања. У складу са претходним
прва помоћна хипотеза - Х1: Компензацијом ризика у односу на године старости, пол,
мјесто пребивалишта и основ осигурања у обавезном здравственом осигурању,
постиже се виши ниво социјалне осјетљивости – може се прихватити.

6.2. Здравствено стање осигураника

Резултати истраживања показују да и тренутно и претходно здравствено стање

осигураника представља значајан предиктор будућих трошкова здравственог осигурања.
Међутим, компензација ризика не проузрокује морални хазард и повећање трошкова, а
прилагођавање ризика негативно утиче на социјалну осјетљивост јер људи са тежим
здравственим стањем губе радну способност привремено (30% нижи приходи) или трајно
(више од 50% нижи приходи). Прилагођавање ризика би значило повећање трошкова у
условима када су приходи нижи. Амерички Закон о доступности здравствене заштите
(енгл. Affordable Care Act) је 2010. године забранио underwriting, односно прилагођавање
ризика за здравствено стање (Hileman, Mehmud & Rosenberg, 2016). Слично претходно
анализираним невољним карактеристика осигураника и здравствено стање представља
невољно стање, те се не може постићи снижавање трошкова прилагођавањем ризика.
Комбиновано са системом са једним осигуравачем, изостају предности од увођења
прилагођавања ризика, уз негативан ефекат на социјалну осјетљивост.

Претходни резултати и дискусија упућује на то да се друга помоћна хипотеза - Х2:

Компензацијом ризика у односу на здравствено стање, у обавезном здравственом
осигурању, постиже се социјална осјетљивост у систему здравственог осигурања –
може прихватити.

93
 6.3. Вољни ризици чињења

Постоје резултати истраживања који указују на то да конзумирање дуванских производа

негативно утиче на здравствено повезан квалитет живота (енгл. HRQoL). Годишње 5
милиона пушача умире од болести повезаних са дуваном. Томе треба додати да 600.000
непушача умире од болести повезаних са изложеношћу дуванском диму (López-Nicolás,
Trapero-Bertran & Muñoz, 2018). Резултати овог истраживања показују да дијагнозе
повезане са пушењем узрокују повећање трошкова здравственог осигурања за око 69
милиона КМ, односно око 12% укупних трошкова (обавезног) здравственог осигурања.
Ови резултати не одступају значајно од других истраживања. Тако конзумирање дувана
повећава трошкове здравствене заштите за 6, односно 8% (Warner, Hodgson & Carroll,
1999). Према другим истраживањима повећање трошкова здравствене заштите у Кини,
по овом основу, износи 7,7% (Sung, Wang, Jin, Hu & Jiang, 2006). Пушење је избор сваког
грађанина. Уколико је он финансијски заштићен од повећаних трошкова због његовог
нежељеног понашања јавља се проблем моралног хазарда (Grubor, 2005). Дакле, може се
закључити да употреба дувана негативно утиче на квалитет живота, повећава трошкове
и утиче морални хазард. Примјеном прилагођавања ризика од око 10% (приближно
повећању трошкова) би се позитивно утицало на функционисање здравственог система,
утицало би се на смањење пушења, те консеквентно на снижавање трошкова за
осигураника, али и на повећање квалитета живота.

Иако је обухват података о осигураницима који конзумирају алкохол релативно мали, у

том сегменту је потврђен утицај алкохола на повећање трошкова. Нека истраживања су
показала чак и то да густина продајних мјеста која продају алкохол утиче на повећање
трошкова здравствене заштите у САД (Berke, Tanski, Demidenko, Alford-Teaster, Shi &
Sargent; 2010). Према истраживању у Њемачкој, директни и индиректни трошкови
употребе алкохола износе 39,3 милијарде евра и праћено је скраћењем животног вијека
за 7 година (Effertz, Verheyen & Linder, 2017). У складу са претходним може се закључити
да би употреба алкохола као фактора за који се врши прилагођавање ризика утицала на
смањење употребе алкохола и на тај начин узроковало снижавање трошкова
здравствених осигурања, смањење моралног хазарда и побољшавање животног
стандарда. Оно што остаје дилема јесте мјера у којој је оптимално вршити прилагођавање
ризика када је у питању употреба алкохола.

С обзиром на повезаност конзумирања прекомјерне количине шећера и преваленце

(заступљености) дијабетеса, може се закључити да постоји значајан утицај између

94
прекомјерног конзумирања шећера и висине трошкова здравственог осигурања, јер се
трошкови по овом основу повећавају за око 1,5% од укупних трошкова здравственог
осигурања, односно за 450% код оних код којих се обољење дијабетес појави
(потпомогнуто другим факторима). У доступној литератури аутор није могао пронаћи
истраживања која сугеришу у којој мјери је потребно вршити прилагођавање ризика како
би се неутралисало повећање трошкова здравственог осигурања. Као што је случај и код
претходна два фактора и овдје се ради о вољном фактору, због чега прилагођавање
ризика може довести до смањења трошкова, моралног хазарда и повећања квалитета
живота.

На основу добијених резултата истраживања и дискусије на тему вољних фактора ризика

који произилазе из чињења, као што су: пушење, конзумирање алкохола и прекомјерне
количине шећера, може се закључити да је потребно вршити прилагођавање ризика за
ове факторе. Када је у питању пушење, повећање би требало бити око 10% у односу на
тренутне трошкове осигураника, или 10% у односу на просјечне трошкове здравственог
осигурања. За друга два фактора је потребно извршити додатна истраживања како би се
одредила оптимална мјера за компензацију ризика по овим факторима. У складу са
претходно написаним, може се прихватити трећа помоћна хипотеза - Х3:
Прилагођавањем цијене здравственог осигурања у складу са вољним факторима
повећања ризика здравственог осигурања - конзумирање алкохола, дувана, прекомјерне
количине простих шећера и сл., подиже се ефикасност здравственог осигурања
сузбијањем моралног хазарда.

6.4. Превентивне мјере и прегледи

Врло је комплексан однос између превенције и трошкова здравственог осигурања.

Примјена превенције код болести које су хроничне и не доводе до фаталног исхода би
заиста снизили трошкове, док би код болести које доводе до фаталног исхода трошкови
повећани (Temple, 2011). Код болести које доводе до фаталног исхода превенција би
спријечила фатални исход и на тај начин би осигураник у будућности наставио са
терапијом што би повећало трошкове здравствене заштите/здравственог осигурања
(Bonneux, Barendregt, Nusselder & Van der Maas, 1998; Grootjans van Kampen, Engelfriet &
Van Bal, 2014). Међутим, то директно подразумијева побољшавање квалитета живота,
кроз повећање квалитетом прилагођеног броја година живота. Конзистентно налазима
других истраживања, превентивни систематски преглед код дјеце је узроковао повећање
трошкова за око 100 КМ. Нажалост, побољшање квалитетно прилагођених година није

95
било могуће одредити у овом истраживању. Међутим, узимајући у обзир критеријум да
је гранична вриједност прихватљивог повећања трошкова у односу на повећање
квалитетом прилагођених година – годишња вриједност бруто домаћег производа по
глави становника, закључујемо да је минимално довољно повећање QALY за мање од 5
дана. Другим ријечима, ако би систематски преглед и пратећи трошкови у текућој години
увећали QALY за најмање 5 дана, овај однос би се могао сматрати повољан, што се чини
врло извјесним. На основу претходног се може закључити да је потребно подстицати
провођење превентивних мјера. Један од начина за подстицање провођења превентивних
мјера јесте прилагођавање ризика за избјегавање одазива на превентивне прегледе. На
тај начин би се побољшао однос између трошкова здравственог осигурања и квалитетом
прилагођених година, уз не тако значајан утицај на моралних хазард и социјалну
осјетљивост. Додатна истраживања су потребна како би се утврдило у којој мјери је
потребно вршити прилагођавање, односно колико је повећање цијене здравственог
осигурања за оне осигуранике који избјегавају да се одазову на превентивне прегледе.

На бази претходног се може прихватити и четврта помоћна хипотеза - Прилагођавањем

цијене здравственог осигурања у складу са вољним факторима избјегавања смањења
ризика здравственог осигурања - избјегавање превентивних прегледа, превентивних
мјера и сл., постиже се виши ниво квалитета живота осигураника.

96
 ЗАКЉУЧАК

Свеобухватна анализа и дискусија проведена на тему прилагођавања и компензације

ризика у Републици Српској потврдила је полазну хипотезу да би реформа у овом
сегменту креирала систем здравственог осигурања који би био значајно кориснији за све
заинтересоване стране од постојећег система.

Реформа би подразумијевала прилагођавање цијене здравственог осигурања за вољне

ризике који произилазе из конзумирања дувана, алкохола и прекомјерне количине
шећера. Прилагођавање цијене је, у постојећем систему, најпрактичније провести кроз
урачунавање у цијену поменуте робе. Оваква идеја већ постоји у стручним и политичким
круговима у Републици Српској, али још увијек није постигнут политички консензус да
се оваква мјера спроведе. Ово истраживање је потврдило оправданост спровођења таквих
идеја. Поред наведеног, цијену здравственог осигурања је потребно прилагодити и за
случајеве игнорисања превентивних прегледа. Да би се ова мјера спровела, потребно је
у значајнијој мјери превентивне мјере заступити, поготово код оних болести које доводе
до хроничног погоршања здравственог стања и захтијевају дуготрајну здравствену његу.
Јер у таквим случајевима би превенција побољшала и квалитет живота, али и смањила
трошкове здравственог осигурања. Када су у питању демографске и друге невољне
карактеристике осигураника попут пола, старости и општине становања за ове факторе,
према овом истраживању, није пожељно користити прилагођавање ризика.
Прилагођавање ризика би прије свега негативно утицало на социјалну осјетљивост, а не
би донијело никакву корист. Ситуације је идентична када је у питању здравствено стање
као предиктор трошкова здравственог осигурања, и у овом случају није пожељно вршити
прилагођавање ризика. За претходна два фактора пожељно је вршити компензацију
ризика.

Ови налази, на први поглед, представљају врло логичан закључак и одају утисак да не
представљају посебно вриједно научноистраживачко достигнуће у домену организације
здравственог осигурања у Републици Српској. Међутим, дубља анализа открива два
сегмента чији допринос није нити мало занемарив. Први сегмент се односи на научну
верификацију постављених претпоставки, која представља чврсту основу за доношење
будућих одлука и планова о организацији система здравственог осигурања. Други
сегмент се односи на закључак колика је корисност реформисаног социјалног обавезног
здравственог осигурања у Републици Српској у односу на системе приватног
97
здравственог осигурања који су заступљени у развијених земаља свијета, а нарочито у
Сједињеним Америчким Државама. Предност реформисаног система социјалног
обавезног здравственог осигурања у Републици Српској се огледа управо у социјалној
осјетљивости, јер није оптерећен прилагођавањима ризика за невољне карактеристике
(пол, старост, здравствено стање и сл.), а то је могуће захваљујући постојању једног
јединог обавезног осигуравача. Ово је нарочито очигледно код пензионера који плаћају
само 1% својих прихода за здравствено осигурање, а када би се користили принципи
слични систему који је заступљен у Сједињеним Америчким Државама, плаћали би око
22% својих прихода. Из наведеног произилази велика важност реформисања постојећег
система здравственог осигурања у Републици Српској и улагања значајних напора да се
овакав систем унаприједи и задржи. Управо ово истраживање има као важан исход
промоцију квалитета система социјалног обавезног здравственог осигурања у
Републици Српској у погледу социјалне осјетљивости, која сама по себи, не утиче на
ефикасност овог система. Недовољну ефикасност је потребно даље анализирати како би
се врло значајне предности за животни стандард угрожених група грађана и у будућности
експлоатисале.

Ово истраживање је пионирско у области прилагођавања и компензације ризика у

Републици Српској, базирано на емпиријским трошковима здравственог осигурања. Као
такво није у могућности да сагледа и анализира све сегменте који су важни за будући
развој социјалног здравственог осигурања у Републици Српској. На тај начин се стварају
смјернице за будућа истраживања. Будућа истраживања треба, у значајнијој мјери, да
испитају која је то мјера у којој треба вршити прилагођавање ризика за факторе попут
конзумирања дувана, алкохола, шећера и избјегавања превентиве. Доступни подаци у
овом истраживања су у значајној мјери лимитирали развијање дискусије на ову тему.
Када говоримо о мјери у којој је потребно вршити прилагођавање ризика за већ поменуте
факторе, тада се то односи на стопу повећања цијене здравственог осигурања за
осигуранике са присутним факторима ризика.

98
 ЛИТЕРАТУРА

1. Anderson, J.F., Brown, R. (2005). Risk and Insurance, Society of Actuaries, USA.
https://www.soa.org/globalassets/assets/files/edu/P-21-05.pdf
2. Association of British Insurers (2010). The Use of Gender in Insurance Pricing.
https://www.oxera.com/wp-content/uploads/media/oxera_library/the-use-of-gender-in-
insurance-pricing.pdf
3. Berke, E. M., Tanski, S. E., Demidenko, E., Alford-Teaster, J., Shi, X., & Sargent, J. D.
(2010). Alcohol retail density and demographic predictors of health disparities: a
geographic analysis. American journal of public health, 100(10), 1967-1971.
https://doi.org/10.2105/ajph.2009.170464
4. Beveridge, W. (1942). The Beveridge Report in Brief:[a Summary Of] Social Insurance
and Allied Services: Report by Sir William Beveridge. HM Stationery Office.
https://doi.org/10.1017/s0002930000112564
5. Beck, K., Trottmann, M., & Zweifel, P. (2010). Risk adjustment in health insurance and
its long-term effectiveness. Journal of Health Economics, 29(4), 489–498.
https://doi:10.1016/j.jhealeco.2010.03.009.
6. Blanchet, J., & Lam, H. (2013). A heavy traffic approach to modeling large life insurance
portfolios. Insurance: Mathematics and Economics, 53(1), 237-251.
https://doi.org/10.1016/j.insmatheco.2013.04.011
7. Bonneux, L., Barendregt, J. J., Nusselder, W. J., & Van der Maas, P. J. (1998). Preventing
fatal diseases increases healthcare costs: cause elimination life table
approach. Bmj, 316(7124), 26-29. https://doi.org/10.1136/bmj.316.7124.26
8. Borghesi, A., & Gaudenzi, B. (2012). Risk management: How to assess, transfer and
communicate critical risks (Vol. 5). Springer Science & Business Media.
https://doi.org/10.1007/978-88-470-2531-8_8
9. Bump, J. B. (2015). The long road to universal health coverage: historical analysis of early
decisions in Germany, the United Kingdom, and the United States. Health Systems &
Reform, 1(1), 28-38. https://doi.org/10.4161/23288604.2014.991211
10. Van de Ven, W. P., Van Vliet, R. C., & Van Kleef, R. C. (2017). How can the regulator
show evidence of (no) risk selection in health insurance markets? Conceptual framework

99
 and empirical evidence. The European Journal of Health Economics, 18(2), 167-180.
https://doi.org/10.1007/s10198-016-0764-7
11. Van Kleef, R. C., McGuire, T. G., Van Vliet, R. C., & Van de Ven, W. P. (2017).
Improving risk equalization with constrained regression. The European Journal of Health
Economics, 18(9), 1137-1156. https://doi.org/10.1007/s10198-016-0859-1
12. Van Winssen, K. P. M., Van Kleef, R. C., & Van de Ven, W. P. M. M. (2018). Can
premium differentiation counteract adverse selection in the Dutch supplementary health
insurance? A simulation study. The European Journal of Health Economics, 19(5), 757-
768. https://doi.org/10.1007/s10198-017-0918-2
13. Von Wyl, V., & Beck, K. (2014). Risk adjustment in aging societies. Health economics
review, 4(1), 7. https://doi.org/10.1186/s13561-014-0007-5
14. Wang, S., Gum, D., & Merlin, T. (2018). Comparing the ICERs in medicine
reimbursement submissions to NICE and PBAC—does the presence of an explicit
threshold affect the ICER proposed?. Value in Health, 21(8), 938-943.
https://doi.org/10.1016/j.jval.2018.01.017
15. Warner, K. E., Hodgson, T. A., & Carroll, C. E. (1999). Medical costs of smoking in the
United States: estimates, their validity, and their implications. Tobacco control, 8(3), 290-
300. https://doi.org/10.1136/tc.8.3.290
16. Watkins, J., Wulaningsih, W., Da Zhou, C., Marshall, D. C., Sylianteng, G. D., Rosa, P.
G. D., ... & Maruthappu, M. (2017). Effects of health and social care spending constraints
on mortality in England: a time trend analysis. BMJ open, 7(11), e017722.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-017722
17. Weeratunga, P., Jayasinghe, S., Perera, Y., Jayasena, G., & Jayasinghe, S. (2014). Per
capita sugar consumption and prevalence of diabetes mellitus–global and regional
associations. BMC Public Health, 14(1), 186. https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-186
18. Whitehead, S. J., & Ali, S. (2010). Health outcomes in economic evaluation: the QALY
and utilities. British medical bulletin, 96(1), 5-21. https://doi.org/10.1093/bmb/ldq033
19. Wiseman, T. (2018). Competitive long-term health insurance. Journal of Health
Economics, 58, 144–150. https://doi:10.1016/j.jhealeco.2018.02.006
20. Withagen-Koster, A. A., van Kleef, R. C., & Eijkenaar, F. (2018). Examining unpriced
risk heterogeneity in the Dutch health insurance market. The European Journal of Health
Economics, 19(9), 1351-1363. https://doi.org/10.1007/s10198-018-0979-x
21. Glazer, J., & McGuire, T. G. (2017). Setting health plan premiums to ensure efficient
quality in health care: minimum variance optimal risk adjustment. In Models of Health

100
 Plan Payment and Quality Reporting (pp. 59-82). https://doi.org/10.1142/
9789813202887_0003
22. Grootjans-van Kampen, I., Engelfriet, P. M., & Van Baal, P. H. (2014). Disease
prevention: saving lives or reducing health care costs?. PLoS One, 9(8), e104469.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0104469
23. Grunow, M., & Nuscheler, R. (2014). Public and private health insurance in Germany:
The ignored risk selection problem. Health Economics, 23(6), 670-687.
https://doi.org/10.1002/hec.2942
24. Gulácsi, L., Rotar, A. M., Niewada, M., Löblová, O., Rencz, F., Petrova, G., ... &
Klazinga, N. S. (2014). Health technology assessment in Poland, the Czech Republic,
Hungary, Romania and Bulgaria. The European journal of health economics, 15(1), 13-
25. https://doi.org/10.1007/s10198-014-0590-8
25. Drabik, A., Lüngen, M., & Stock, S. (2011). Risk adjustment in the German health
insurance system–does the risk compensation system leave any incentives for risk
selection?. Journal of Health Policy, Insurance and Management, 14(1), 133-49.
https://doi.org/10.1016/s0168-8510(02)00114-8
26. Doetinchem, O., Carrin, G., & Evans, D. (2010). Thinking of introducing social health
insurance? Ten questions. World Health Report. https://doi.org/10.1111/j.1468-
246x.2011.01392.x
27. Drechsler, D., & Jutting, J. (2007). Different countries, different needs: the role of private
health insurance in developing countries. Journal of Health Politics, Policy and
Law, 32(3), 497-534. https://doi.org/10.1215/03616878-2007-012
28. Ellis, R. P., Martins, B., & Rose, S. (2018). Risk Adjustment for Health Plan Payment.
Risk Adjustment, Risk Sharing and Premium Regulation in Health Insurance Markets, 55–
104. https://doi.org/10.1016/b978-0-12-811325-7.00003-8
29. Ericson, K. M. M., Geissler, K. H., & Lubin, B. (2018). The Impact of Partial-Year
Enrollment on the Accuracy of Risk-Adjustment Systems: A Framework and
Evidence. American Journal of Health Economics, 4(4), 454-478.
https://doi.org/10.3386/w23765
30. Effertz, T., Verheyen, F., & Linder, R. (2017). The costs of hazardous alcohol
consumption in Germany. The European Journal of Health Economics, 18(6), 703-713.
https://doi.org/10.1007/s10198-016-0822-1
31. Закон о доприносима (Службени гласник Републике Српске 114/17).
32. Закона о раду (Службени гласник Републике Српске 1/16, 66/18).

101
33. Закон о здравственом осигурању (Службени гласник Републике Српске 18/99,
51/01, 70/01, 51/03, 17/08, 01/09, 106/09).
34. Закон о здравственој заштити (Службени гласник Републике Српске 106/09,
44/15).
35. Zweifel, P. (2005). The purpose and limits of social health insurance (No. 0509). working
paper. https://www.econstor.eu/bitstream/10419/76206/1/498959244.pdf
36. Информациони систем Фонда здравственог осигурања Републике Српске, (2017).
пословна година.
37. Jacobs, R., & Goddard, M. (2000). Social health insurance systems in European
countries. The role of the insurer in the health care system: A comparative study of four
European countries, University of York.
38. Jensen, J. L., & Sublett, S. (2017). Redefining Risk & Return. Palgrave Macmillan.
https://doi.org/10.1007/978-3-319-41369-3
39. Keenan, P. S., Buntin, M. J. B., McGuire, T. G., & Newhouse, J. P. (2001). The Prevalence
of Formal Risk Adjustment in Health Plan Purchasing. INQUIRY: The Journal of Health
Care Organization, Provision, and Financing, 38(3), 245–259.
https://doi.org/10.5034/inquiryjrnl_38.3.245
40. Knight, F. H. (1921). Risk, Uncertainty and Profit (Hart, Schaffner & Marx, Boston, MA).
41. Liaropoulos, L., & Goranitis, I. (2015). Health care financing and the sustainability of
health systems. International Journal for Equity in Health, 14(1), 80.
https://doi.org/10.1186/s12939-015-0208-5
42. Lumley, T., Diehr, P., Emerson, S., & Chen, L. (2002). The importance of the normality
assumption in large public health data sets. Annual review of public health, 23(1), 151-
169. https://doi.org/10.1146/annurev.publhealth.23.100901.140546
43. Ловрић, М., Комић, Ј., & Стевић, С. (2006). Статистичка анализа: методи и
примјена, Економски факултет, Бања Лука.
44. Mann, H. B., & Whitney, D. R. (1947). On a test of whether one of two random variables
is stochastically larger than the other. The annals of mathematical statistics, 50-60.
https://doi.org/10.1214/aoms/1177730491
45. Restrepo-Morales, J. A., & Medina Hurtado, S. (2012). Estimation of operative risk for
fraud in the car insurance industry. Global Journal of Business Research, 6(3), 73-83.
https://doi.org/10.1002/9781118387047.ch6
46. Neumann, A., Lindholm, L., Norberg, M., Schoffer, O., Klug, S. J., & Norström, F.
(2017). The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the

102
 prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention
program. The European Journal of Health Economics, 18(7), 905-919.
47. Okma, K. G., Cheng, T. M., Chinitz, D., Crivelli, L., Lim, M. K., Maarse, H., & Labra,
M. E. (2010). Six countries, six health reform models? Health care reform in Chile, Israel,
Singapore, Switzerland, Taiwan and The Netherlands. Journal of comparative policy
analysis, 12(1-2), 75-113. https://doi.org/10.1080/13876980903076237
48. Pandey, R. M. (2015). Commonly used t-tests in medical research. Journal of the Practice
of Cardiovascular Sciences, 1(2), 185. https://doi.org/10.4103/2395-5414.166321
49. Pope, G. C., Bachofer, H., Pearlman, A., Kautter, J., Hunter, E., Miller, D., & Keenan, P.
(2014). Risk transfer formula for individual and small group markets under the Affordable
Care Act. Medicare & Medicaid Research Review, 4(3).
https://doi.org/10.5600/mmrr.004.03.a04
50. Правилник о остваривању права на накнаду плате за вријеме привремене
неспособности за рад (Службени гласник Републике Српске 63/08, 38/10, 61/11,
87/12, 100/14, 4/15, 08/16).
51. Правилник о принципима, условима и критеријумима за закључивање уговора са
даваоцима здравствених услуга у РС у 2018. години (Службени гласник Републике
Српске 102/17, 017/18, 71/18).
52. Правилник о садржају, обиму и начину остваривања права на здравствену
заштиту (Службени гласник Републике Српске 102/11, 117/11, 128/11, 101/12,
28/16, 83/16, 109/17, 115/17, 017/18, 053/18, 059/18).
53. Preston, S., Heuveline, P., Guillot, M. (2001). Demography, Blackwell Publishing,
Oxford, UK.
54. Ракоњац – Антић, Т. (2008). Пензијско и здравствено осигурање, прво издање,
Економски факултет, Београд.
55. Статут Фонда здравственог осигурања Републике Српске, Службени гласник
Републике Српске 94/18.
56. Steffen, M. (2010). Social health insurance systems: What makes the difference? The
Bismarckian case in France and Germany. Journal of Comparative Policy Analysis, 12(1-
2), 141-161. https://doi.org/10.1080/13876980903076252
57. Sung, H. Y., Wang, L., Jin, S., Hu, T. W., & Jiang, Y. (2006). Economic burden of
smoking in China, 2000. Tobacco control, 15(suppl 1), i5-i11.
https://doi.org/10.1142/9789812792365_0006
58. Temple, N. J. (2011). Why prevention can increase health-care spending. The European
Journal of Public Health, 22(5), 618-619. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckr139
103
59. Fagerland, M. W. (2012). t-tests, non-parametric tests, and large studies—a paradox of
statistical practice?. BMC Medical Research Methodology, 12(1), 78.
https://doi.org/10.1186/1471-2288-12-78
60. Fagerland, M. W., & Sandvik, L. (2009). Performance of five two-sample location tests
for skewed distributions with unequal variances. Contemporary clinical trials, 30(5), 490-
496. https://doi.org/10.1016/j.cct.2009.06.007
61. Fagerland, M. W., & Sandvik, L. (2009). The wilcoxon–mann–whitney test under
scrutiny. Statistics in medicine, 28(10), 1487-1497. https://doi.org/10.1002/sim.3561
62. Fay, M. P., & Proschan, M. A. (2010). Wilcoxon-Mann-Whitney or t-test? On
assumptions for hypothesis tests and multiple interpretations of decision rules. Statistics
surveys, 4, 1. https://doi.org/10.1214/09-ss051
63. Fenger, M. (2010). Risks, knowledge, and social insurances. Journal of Policy
Practice, 10(1), 3-18. https://doi.org/10.1080/15588742.2011.521921
64. Field, M. J., Jette, A. M., & Institute of Medicine (US) Committee on Disability in
America. (2007). Risk Adjustment of Insurance Premiums in the United States and
Implications for People with Disabilities. In The Future of Disability in America. National
Academies Press (US).
65. Finison, K., Mohlman, M., Jones, C., Pinette, M., Jorgenson, D., Kinner, A., ... & Gottlieb,
D. (2017). Risk-adjustment methods for all-payer comparative performance reporting in
Vermont. BMC health services research, 17(1), 58. https://doi.org/10.1186/s12913-017-
2010-0
66. Hinde, A. (2014). Demographic methods. Routledge https://doi.org/10.4324/97802037
84273
67. Hsiao, W. C. (2007). Why is a systemic view of health financing necessary?. Health
Affairs, 26(4), 950-961. https://doi.org/10.1377/hlthaff.26.4.950
68. Cameron, D., Ubels, J., & Norström, F. (2018). On what basis are medical cost-
effectiveness thresholds set? Clashing opinions and an absence of data: a systematic
review. Global health action, 11(1), 1447828. https://doi.org/10.1080/16549716.2018.
1447828
69. Chang, H. J., Wu, C. H., Ho. J. F., Chen P. Y. (2008). On sample size for using Central
limit theory in various distributions, International Journal of Information and
Management Sciences, 19 (1).
70. Companje, K. P., Veraghtert, K. F., Hendriks, R. H., & Widdershoven, B. E. (2009). Two
centuries of solidarity. Amsterdam: Aksant. https://doi.org/10.26530/oapen_353800

104
 71. Cundill, B., & Alexander, N. D. (2015). Sample size calculations for skewed
distributions. BMC medical research methodology, 15(1), 28.
https://doi.org/10.1186/s12874-015-0023-0
72. Шипка, Д., Маровић, Б. (2003). Економика осигурања, Економски факултет у Бањој
Луци, Бања Лука.

Интернет извори:

1. IRS (https://www.irs.gov/individuals/international-taxpayers/yearly-average-currency-
exchange-rates - посљедњи пут посјећено 19.1.2019.)
2. Physicians for National Health Program:(http://www.pnhp.org/single_payer
resources/health_care_systems_four_basic_models.php - посљедњи пут посјећено
12.10.2018.)
3. Статистички годишњак Републике Српске за 2018. годину
(http://www.rzs.rs.ba/static/uploads/bilteni/godisnjak/2018/07bdp_2018.pdf -
посљедњи пут посјећено 19.1.2019.)
4. Trading Economics (https://tradingeconomics.com/united-kingdom/gdp-per-capita -
посљедњи пут посјећено 19.1.2019.)
5. Цјеновник услуга – модел 2
(https://www.zdravstvo-srpske.org/propisi/pravilnici.html - посљедњи пут посјећено
7.11.2018.)
6. Цјеновник здравствених услуга (https://www.zdravstvo-
srpske.org/files/cjenovnici/usluge.pdf - посљедњи пут посјећено 7.11.2018.)

105
 ПОПИС ТАБЕЛА

Табела 3.1 - Тежински коефицијенти по добним групама ................................................31

Табела 5.1 - Примјена Levene – овог теста за испитивање једнакости варијансе ............ 66
Табела 5.2 - Резултати анализе варијансе за старост и пол...............................................67
Табела 5.3 - Трошкови здравственог осигурања према полу и старости ......................... 68
Табела 5.4 - Компензација трошкова здравственог осигурања према основима .............73
Табела 5.5 - Трошкови здравственог осигурања према општинама ................................. 74
Табела 5.6 - Сумарни подаци о регресионом моделу........................................................ 77
Табела 5.7 - Анализа варијансе регресионог модела ........................................................ 77
Табела 5.8 - Коефицијенти регресионог модела ............................................................... 78
Табела 5.9 - Сумарни подаци о регресионом моделу........................................................ 78
Табела 5.10 - Анализа варијансе регресионог модела ...................................................... 79
Табела 5.11 - Коефицијенти регресионог модела.............................................................. 79
Табела 5.12 - Додатни трошкови осигураника са дијагнозама повезаним са пушењем .. 80
Табела 5.13 - Дескриптивна статистика стварних трошкова ............................................ 83
Табела 5.14 - Резултати t теста ........................................................................................... 83
Табела 5.15 - Дескриптивна статистика рангова ............................................................... 84
Табела 5.16 - Статистика теста .......................................................................................... 84
Табела 5.17 - Компарација стварних и очекиваних трошкова дијабетичара типа II ....... 85
Табела 5.18 - Статистика t теста за ефекте систематског прегледа дјетета ..................... 86
Табела 5.19 - Претпоставке демографског модела ............................................................ 88

106
 ПОПИС СЛИКА

Слика 4.1 - Критеријуми одређивања односа прилагођавања и компензације ризика .... 35

Слика 4.2 - Дистрибуција трошкова здравственог осигурања..........................................49
Слика 4.3 - Q-Q дијаграм дистрибуције трошкова здравственог осигурања у односу на
нормалну расподјелу ..........................................................................................................49
Слика 4.4 - Узорачка дистрибуција трошкова здравственог осигурања за узорак
величине 30 (n=30) .............................................................................................................53
Слика 4.5 - Q-Q дијаграм узорачке дистрибуције на узорку величине 30 у односу на
нормалну расподјелу ..........................................................................................................54
Слика 4.6 - Узорачка дистрибуција трошкова здравственог осигурања за узорак
величине 500 (n=500) ......................................................................................................... 54
Слика 4.7 - Q-Q дијаграм узорачке дистрибуције на узорку величине 500 у односу на
нормалну расподјелу ..........................................................................................................55
Слика 4.8 - Узорачка дистрибуција трошкова здравственог осигурања за узорак
величине 4.000 (n=4.000) .................................................................................................... 56
Слика 4.9 - Q-Q дијаграм узорачке дистрибуције на узорку величине 4.000 у односу на
нормалну расподјелу ..........................................................................................................57
Слика 4.10 - Узорачка дистрибуција разлика између двије групе узорака, гдје су у обе
групе узорци величине 4.000 (n=4.000) .............................................................................58
Слика 4.11 - Q-Q дијаграм узорачке дистрибуције разлика аритметичких средина, на
узорцима величине 4.000 у односу на нормалну расподјелу ............................................ 59
Слика 5.1 – Дистрибуција разлика у аритметичкој средини за мушку и женску дјецу
стару 0 цијелих година, која одговара нултој хипотези .................................................... 71
Слика 5.2- Висина просјечних трошкова према полу и годинама старости .................... 72
Слика 5.3 - Структура становништва у Републици Српској према полу и старости у
2017. години........................................................................................................................ 87
Слика 5.4 - Кретање броја становника у периоду 2017– 2107. ......................................... 88
Слика 5.5 - Кретање кумулативне стопе промјене трошкова здравственог осигурања за
период 2017. –2107. ............................................................................................................ 89
Слика 5.6 - Структура становништва у Републици Српској према полу и старости у
2055. години........................................................................................................................ 90

107
 ИНДЕКС ПОЈМОВА

ANOVA
Параметарски статистички тест, заснован на нормалној расподјели, користи се за
тестирање једнакости аритметичких средина за три или више узорака., 48
Bootstrap
Поступак случајног узорковања, са понављањем, на основу података из постојећег
узорка. Примјењује се као непараметарска техника за одређивање интервала
повјерења, те као контролни механизам за друге статистичке тестове., 52
Jarque – Bera и Kolmogorov – Smirnov
Тестови нормалности који тестирају нулту хипотезу да емпиријска расподјела не
одступа од нормалне расподјела. Статистичка снага (ригорозност одбацивања нулте
хипотезе) у позитивној је корелацији са величином узорка., 53
Mann – Whitney
Непараметарски статистички тест, заснован на t тесту рангираних података.
Представљен 1947. године., 48
Monte Carlo simulation
Рачунарски поступак генерисање случајних узорака, са понављањем, на основу
дефинисане теоријске расподјеле. Користи се за анализу сложених односа и
провјеру статистичких тестова., 52
Pay As You Go
Систем социјалног осигурања заснован на међугенерацијској солидарности. Радно
способно становништво уплаћује и за издржавано становништво са очекивањем да
ће у будућности бити будуће генерације радно способног становништва које ће за
њих уплаћивати., 1
t тест
Параметарски статистички тест заснован на нормалној расподјели са непознатом
варијансом основног скупа. Користи се за тестирање аритметичке средине једног
или два узорка. Представљен од стране аутора William Gosset, који је рад објавио
1908. године под псеудонимом Студент., 48
Бевериџов Модел

108
 Систем здравственог осигурања у којем је држава одговорна за обезбјеђење
здравствене заштите. Финансирање здравствене заштите се врши на основу
пореских прихода., 17
Бизмарков модел
Модел социјалног осигурања који је успостављен у Њемачкој крајем деветнаестог
вијека са циљем одржавања социјалног мира. Социјално осигурање које је Ото фон
Бизмарк - њемачки канцелар успоставио обухвата пензионо и здравствено
осигурање. Социјално осигурање се финансира из доприноса које плаћају радници
(1/3) и послодавци (2/3)., 1
Здравствени ризик
Ради се о ризику нарушавања здравља и пратећим посљедицама попут настанка
трошкова лијечења, губитка радне способности, губитка зараде за вријеме одсуства
радне способности и сл., 10
Здравствено осигурање
Облик заштите од финансијских посљедица настанка здравственог ризика. Заштита се
огледа у надокнади финансијске штете од стране осигуравача, а за шта се плаћа
цијена - премија или допринос., 13
Селекција ризика
Тежња осигуравача да у свој портфолио укључи осигуранике који ће проузроковати
ниске трошкове, а да избјегне оне који ће узроковати високе трошкове. Ова тежња
је присутна онда када осигуравач наплаћује цијену здравственог осигурања која не
зависи од очекиваних трошкова., 18
Фонд здравственог осигурања Републике Српске
Јавна установа, ванбуџетска организација, чији је оснивач Влада Републике Српске.
Улога Фонда здравственог осигурања се огледа у обављању дјелатности јавног -
обавезног здравственог осигурања. Фонд здравственог осигурања се финансира у
највећем дијелу од доприноса које плаћају запослени на своју бруто плату. Највећи
дио трошкова Фонда здравственог осигурања се односи на трошкове лијечења и
лијекова осигураника., 30

109
 БИОГРАФИЈА КАНДИДАТА

Бојан Кресојевић је рођен 06.03.1994. године у Градишци. Дипломирао је 14.07.2016.

године на Економском факултету Универзитета у Бањој Луци, смијер Финансијско
управљање, банкарство и осигурање. Просјечна оцјена остварена на првом циклусу
студија је 9,97. Други циклус студија уписао је 2016. године на Економском факултету
Универзитета у Бањој Луци, смијер Актуарство. Све предмете на другом циклусу студија
положио је са (просјечном) оцјеном 10.

Прво запослење остварио је у Фонду здравственог осигурања Републике Српске, гдје је

са радом почео 16.08.2016. године. У радном односу са Фондом здравственог осигурања
је био до 30.04.2018. године, а од тада, све до данас, је ангажован по основу уговора о
дјелу, с обзиром да је радни однос засновао на Економском факултету Универзитета у
Бањој Луци. На Економском факултету Универзитета у Бањој Луци запослен је од
01.05.2018. године, на ужој научној области Актуарство. Од 31.01.2019. сувласник је и
одговорно лице у приватном предузећу OPTIMUM Consulting & Education d.o.o.. По
основу менаџерског уговора обавља послове замјеника директора у приватном предузећу
Кено д.о.о., на овој функцији је од 06.03.2019. године.

110
 Прилог 2.

УНИВЕРЗИТЕТУ У БАЊОЈ ЛУЦИ

ПОДАЦИ О АУТОРУ ОДБРАЊЕНОГ МАСТЕР/МАГИСТАРСКОГ РАДА

Име и презиме аутора мастер рада: Бојан Кресојевић

Датум, мјесто и држава рођења аутора: 6. март 1994. године, Градишка, РС/БиХ

Назив завршеног факултета/ аутора и година дипломирања: Економски факултет, 2016.

Датум одбране завршног/дипломског рада аутора : 14. јули 2016. године

Наслов завршног/дипломског рада аутора: Математички модел за оцјену ефеката куповине

домаћих производа у Републици Српској

Академско звање коју је аутор стекао одбраном завршног/дипломског рада: дипломирани

економиста, 240 ЕЦТС бодова

Академско звање које је аутор стекао одбраном мастер рада: мастер економије, 300 ЕЦТС

бодова

Назив факултета на коме је мастер рад одбрањен: Економски факултет

Наслов мастер рада и датум одбране: Прилагођавање и компензација ризика у обавезном

здравственом осигурању у Републици Српској, 1. новембар 2019. године

Научна област мастер рада према CERIF шифрарнику: Актуарска наука (S 182)

Имена ментора и чланова комисије за одбрану мастер рада: проф. др Јасмин Комић

(предсједник), проф. др Жељко Шаин (ментор, члан), проф. др Сафет Козаревић (члан)

У Бањој Луци, дана

Декан

111
 Прилог 3.

Изјава 1

ИЗЈАВА О АУТОРСТВУ

Изјављујем да је мастер/магистарски рад

Наслов рада Прилагођавање и компензација ризика у обавезном здравственом осигурању у

Републици Српској

Наслов рада на енглеском језику Risk adjustment and risk compensation in compulsory health
insurance in Republic of Srpska

□ резултат сопственог истраживачког рада,

□ да мастер/магистарски рад, у цјелини или у дијеловима, није био предложен за
добијање било које дипломе према студијским програмима других високошколских
установа,
□ да су резултати коректно наведени и
□ да нисам кршио/ла ауторска права и користио интелектуалну својину других лица.

У Бањој Луци Потпис кандидата

112
 Изјава 2

Изјава којом се овлашћује Економски факултет Универзитета у Бањој Луци да

мастер рад учини јавно доступним

Овлашћујем Економски факултет Универзитета у Бањој Луци да мој мастер рад, под
насловом

Прилагођавање и компензација ризика у обавезном здравственом

осигурању у Републици Српској

који је моје ауторско дјело, учини јавно доступним.

Мастер рад са свим прилозима предао/ла сам у електронском формату,

погодном за трајно архивирање.

Мој мастер рад, похрањен у д и г и т а л н и р е п о з и т о р и ј у м Универзитета у Бањој

Луци, могу да користе сви који поштују одредбе садржане у одабраном типу лиценце
Креативне заједнице (Creative Commons), за коју сам се одлучио.

1. Ауторство
2. Ауторство - некомерцијално
3. Ауторство - некомерцијално - без прераде
4. Ауторство - некомерцијално - дијелити под истим условима
5. Ауторство - без прераде
6. Ауторство - дијелити под истим условима

(Молимо да заокружите само једну од шест понуђених лиценци, кратак опис

лиценци дат је на полеђини листа).

У Бањој Луци Потпис кандидата

113
 Изјава 3

Изјава о идентичности штампане електронске верзије мастер/магистарског рада

Име и презиме аутора Бојан Кресојевић

Наслов рада Прилагођавање и компензација ризика у обавезном здравственом

осигурању у Републици Српској

Ментор проф. др Жељко Шаин

Изјављујем да је штампана верзија мог мастер рада идентична електронској верзији

коју сам предао за дигитални репозиторијум Универзитета у Бањој Луци.

У Бањој Луци Потпис кандидата

114