NOMOR 1

dr. Paulus Tedjakusuma dr. Paulus Tedjakusuma

SIP. 10.01.897658.2009/dinkes SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat
Telp. 021-6386789 Telp. 021-6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB)

Jakarta, / / 2019 Jakarta, / / 2019

R/ Amoksisilin 5 R/ Amoksisilin 5
Ambroxol X tab Ambroxol X tab
CTM VI tab CTM VI tab
Elaeosacch Menthae pip 4 Elaeosacch Menthae pip 4
S 4dd PI S 4dd PI
M.f.pulv no. XX M.f.pulv no. XX
______________________da X ______________________da X

Pro : An. Riski Pro : An. Riski

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jalan Melati No.35 Alamat : Jalan Melati No.35

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

1. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Mylanta 1 Strip
2 Procold 1 Strip
3 Thermometer digital 1 Buah

1. Permintaan Depo Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Folley Catheter 1 Buah
3 Salicyl talk 3% 20 g 1 Pot

1. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kassa hidrofil kelebihan 1 Box
NOMOR 2

dr. Paulus Tedjakusuma dr. Paulus Tedjakusuma

SIP. 10.01.897658.2009/dinkes SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat Jl. Susilo IV No. 35 Grogol Jakarta Barat
Telp. 021-6386789 Telp. 021-6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 08.00 – 12.00 WIB)

Jakarta, / /2019 Jakarta, / /2019

R/ Asam Mefenamat 1/2 tab R/ Asam Mefenamat 1/2 tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3dd PI S 3dd PI
____________________da X ____________________da X

Pro : Riska Pro : Riska

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl Merdeka Barat No. 101 Alamat : Jl Merdeka Barat No. 101

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

2. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 1 Botol
2 Sangobion 1 Strip
3 Micropore kecil 1 Buah

2. Permintaan Depo Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 2 Buah
4 Salicyl talk 2% 20 g 1 Pot

2. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Pesan KSR tablet diantar Cataflam 50 mg 1 Box
NOMOR 3
dr. Iwan Budiarto dr. Iwan Budiarto
SIP. 10.02.897653.2011/Dinkes SIP. 10.02.897653.2011/Dinkes
Jl. Kramat Raya No. 109 Jakarta Pusat Jl. Kramat Raya No. 109 Jakarta Pusat
Telp. 021-4385784 Telp. 021-4385784
Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 08.00 – 12.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 08.00 – 12.00 WIB)

Jakarta, / /2019 Jakarta, / /2019

R/ Pehadoksin 1 tab R/ Pehadoksin 1 tab

Rifampisin 300 mg Rifampisin 300 mg
Laktosum 100 mg Laktosum 100 mg
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 1-0-0 S 1-0-0
____________________da X ____________________da X

Pro : Indra Pro : Indra

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl Sudimoro No. 10 Alamat : Jl Sudimoro No. 10

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

3. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Vit C IPI 1 Botol
2 Nalgestan 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

3. Permintaan Depo Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep 20 g 1 Pot
2 Faktu Suppos 1 Box
3 Handscoon no 6,5 1 Buah

3. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 FG Troches kelebihan 1 Box
NOMOR 4
dr. Andrew dr. Andrew
SIP. 09.02.817653.2001/Dinkes SIP. 09.02.817653.2001/Dinkes
Jl. Cempaka Putih Barat XIX No.30 Jakarta Pusat Jl. Cempaka Putih Barat XIX No.30 Jakarta Pusat
Telp. 021-86614821 Telp. 021-86614821
Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 16.00 – 22.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 16.00 – 22.00 WIB)

Jakarta, / /2019 Jakarta, / /2019

R/ Paracetamol 250 mg R/ Paracetamol 250 mg

Diazepam 2 mg Diazepam 2 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S t dd p I S t dd p I
____________________did ____________________did

Pro : Fatir Pro : Fatir

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl Gejayan No. 64 Alamat : Jl Gejayan No. 64

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

4. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Insto 7.5 ml 1 Botol
2 Neozef Forte 1 Strip
3 Test pack 1 Buah

4. Permintaan Depo Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep 15 g 1 Pot
2 Infus set 1 Buah
4 Faktu suppos 1 Box

4. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Metil prednisolon kelebihan 1 Box
NOMOR 5
dr. Aryo Prameswara, Sp.A
SIP. 03.03.697653.2002/Dinkes
Jl. Kali Wungu No.34 Jakarta Timur
Telp. 021-48614821
Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 16.00 – 22.00 WIB)
dr. Aryo Prameswara, Sp.A
SIP. 03.03.697653.2002/Dinkes
Jl. Kali Wungu No.34 Jakarta Timur
Telp. 021-48614821
Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 16.00 – 22.00 WIB)

Jakarta, / /2019 Jakarta, / /2019

R/ Aminophyllin 100 mg R/ Aminophyllin 100 mg

Ambroxol ½ tab Ambroxol ½ tab
Dexamethason 0,3 mg Dexamethason 0,3 mg
Laktosum 100 mg Laktosum 100 mg
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd p I S 3 dd p I
____________________da X ____________________da X

Pro : Rendi Prasetyo Pro : Rendi Prasetyo

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl Sultan Agung No. 54 Alamat : Jl Sultan Agung No. 54

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

5. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Rohto 7,5 ml 1 Botol
3 Konidin tablet 2 Strip

5. Permintaan DEPO RawatJalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Masker 5 Lembar
3 Salep 2-4 20 gram 1 Pot

5. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Ventolin Nebules dusnya rusak 1 Box
NOMOR 6
dr. Aryo Prameswara, Sp.A
SIP. 03.03.697653.2002/Dinkes
Jl. Kali Wungu No.34 Jakarta Timur
Telp. 021-48614821
Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 16.00 – 22.00 WIB)
dr. Aryo Prameswara, Sp.A
SIP. 03.03.697653.2002/Dinkes
Jl. Kali Wungu No.34 Jakarta Timur
Telp. 021-48614821
Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 16.00 – 22.00 WIB)

Jakarta, / /2019 Jakarta, / /2019

R/ Asam Mefenamat ½ tab R/ Asam Mefenamat ½ tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd p I S 3 dd p I
____________________da X ____________________da X

Pro : Riska Pro : Riska

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl Bandeng No. 44 Alamat : Jl Bandeng No. 44

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

6. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 1 Botol
2 Sangobion 1 Strip
3 Micropore kecil 1 Buah

6. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 1 Pc
3 Salicyl talk 2% 20 g 1 Pot

6. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Metformin 1 box bukan hexfarmjaya 1 Box
NOMOR 7
dr. Andre Taulany
SIP. 04.05.695432.2006/Dinkes
Jl. Kali Biru No.34 Jakarta Timur
Telp. 021-88614824
Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 16.00 – 22.00 WIB)
dr. Andre Taulany
SIP. 04.05.695432.2006/Dinkes
Jl. Kali Biru No.34 Jakarta Timur
Telp. 021-88614824
Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 16.00 – 22.00 WIB)

Jakarta, / /2019 Jakarta, / /2019

R/ Aminophyllin 200 mg R/ Aminophyllin 200 mg

Ambroxol 1 tab Ambroxol 1 tab
Dexamethason 0,75 mg Dexamethason 0,75 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd p I S 3 dd p I
____________________da X ____________________da X

Pro : Jhoni Andrean Pro : Jhoni Andrean

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl Wonosari No. 42 Alamat : Jl Wonosari No. 42

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

7. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Vit C IPI 1 Pot
3 Konidin tablet 2 Strip

7. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Wing Nedlle 1 Pc
3 Salicyltalk 3% 15 gram 1 Pot

7. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Lansoprazol tidak dipesan 3 Box
NOMOR 8
dr. Bintang Saputra, Sp.A
SIP. 01.01.080.1.2007/Dinkes
Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat
Telp. 021-34614821
Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 15.00 – 20.00 WIB)
dr. Bintang Saputra, Sp.A
SIP. 01.01.080.1.2007/Dinkes
Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat
Telp. 021-34614821
Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 15.00 – 20.00 WIB)

Jakarta, / /2019 Jakarta, / /2019

Iter 2X Iter 2X

R/ Ambroxol 1 tab R/ Ambroxol 1 tab

Salbutamol 2 mg Salbutamol 2 mg
CTM ½ tab CTM ½ tab
Laktosum 100 mg Laktosum 100 mg
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd p I S 3 dd p I

Pro : Arfa Pro : Arfa

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl Cendekia No. 14 Alamat : Jl Cendekia No. 14

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

8. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Neozef Forte 2 Strip
2 Decolsin 1 Strip
3 Masker 5 Lembar

8. Permintaan Depo Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Handscoon no 6.5 1 Pc
2 Faktu Suppos 1 Box
3 Salep 2-4 20 g 1 Pot

8. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Metronidazol tidak dipesan 2 Box
NOMOR 9
dr. Iwan Budiarto dr. Iwan Budiarto
SIP. 01.06.038.1.2007/Dinkes SIP. 01.06.038.1.2007/Dinkes
Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat Jl. Kramat Raya No.109 Jakarta Pusat
Telp. 021-34614821 Telp. 021-34614821
Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 09.00 – 14.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( Pk. 09.00 – 14.00 WIB)

Jakarta, / /2019 Jakarta, / /2019

Iter 2X Iter 2X

R/ Rifampicin 150 mg R/ Rifampicin 150 mg

Pehadoksin 1 tab Pehadoksin 1 tab
Laktosum 100 mg Laktosum 100 mg
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 1-0-0 S 1-0-0

Pro : Indra (29 thn) Pro : Indra (29 thn)

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl Semeru No. 24 Alamat : Jl Semeru No. 24

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

9. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Parasetamol syrup 1 Botol
2 Enervon C kaplet 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

9. Permintaan Depo Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Masker 3 Lembar
2 Salep 3-5 20 gram 1 Pot
3 Faktu Suppos 1 Box

9. Obat Retur
No NamaObat Jumlah Satuan
1 Viostin DS dikembalikan karena tidak pesan 1 Box
NOMOR 10
dr. Mimi Apriliyanti dr. Mimi Apriliyanti
SIP. 446/012/Kes/III/2008 SIP. 446/012/Kes/III/2008
Jl. Kelapa Gading III/38 Jakarta Utara Jl. Kelapa Gading III/38 Jakarta Utara
Telp. 021-2696788 Telp. 021-2696788
Praktek :Senin s.d Rabu ( Pk. 09.00 – 14.00 WIB) Praktek :Senin s.d Rabu ( Pk. 09.00 – 14.00 WIB)

Jakarta, / /2019 Jakarta, / /2019

R/ Asam mefenamat ½ tab R/ Asam mefenamat ½ tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Prednison 2,5 mg Prednison 2,5 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S t dd P1 S t dd P1
------------------------------ da X ------------------------------ da X

Pro : Khansa Pro : Khansa

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl Krakatau No. 22 Alamat : Jl Krakatau No. 22

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

10. Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Neozef Forte 1 Strip
2 Aspilet 1 Strip
3 Masker 5 Buah

10. Permintaan Depo Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Handscoon no 6.5 1 Buah
2 Faktu Suppos 1 Box
3 Salep 2-4 20 gram 1 Pot

10. Obat Retur

No NamaObat Jumlah Satuan
1 Atorvastatin kelebihan pesanan 1 Box