NOMOR 1

dr. Paulus Tedjakusuma dr. Paulus Tedjakusuma

SIP. 10.01.897658.2009/dinkes SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Pekanbaru Jl. Susilo IV No. 35 Pekanbaru
Telp. 6386789 Telp. 6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)

Pekanbaru, 21 Januari 2019 Pekanbaru, 21 Januari 2019

R/ Amoksisilin 5 R/ Amoksisilin 5
Ambroxol X tab Ambroxol X tab
CTM VI tab CTM VI tab
Equal 4 tab Equal 4 tab
S 3 dd PI S 3 dd PI
M.f.pulv no. XX M.f.pulv no. XX
______________________da X ______________________da X

Pro : An. Riski Pro : An. Riski

Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Bunga No. 201 Alamat : Jl. Bunga No. 201

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa
sepengetahuan dokter sepengetahuan dokter

1. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Mylanta Tablet 1 Strip
2 Sanmol Tablet (@4tablet) 1 Strip
3 Thermometer digital 1 Buah

1. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Folley Catheter 1 buah
3 Salicyl talk 3% 20g Pot

1. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kasa hidrofil kelebihan 1 1 Box

NOMOR 2
 dr. Pandra Kasno
SIP. 10.01.897658.2008
Jl. Hang Tuah IV No. 30 Pekanbaru
Telp. 76386789
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)
dr. Pandra Kasno
SIP. 10.01.897658.2008
Jl. Hang Tuah IV No. 30 Pekanbaru
Telp. 76386789
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)

Pekanbaru, 21 Januari 2019 Pekanbaru, 21 Januari 2019

2. R/Asam Mefenamat 1/2 tab 2. R/Asam Mefenamat 1/2 tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd PI S 3 dd PI
____________________da X ____________________da X

Pro : Farhan Pro : Farhan

Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No.4 Alamat : Jl. Merdeka No.4

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa
sepengetahuan dokter sepengetahuan dokter

2. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 1 Botol
2 Sangobion Capsul 1 Strip
3 Micropore kecil 1 Buah

2. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Handscoon dr.noIwan
6.5 Budiarto 2 dr. Iwan Budiarto Buah
3 Salicyl talkSIP.2%
KP.20 gram
01..06.038.1.2007 1 SIP. KP. 01..06.038.1.2007 Pot
Jl. Kramat Raya IV No. 35 Pekanbaru Jl. Kramat Raya IV No. 35 Pekanbaru
2. Obat Retur Telp. 6386333 Telp. 6386333
No Praktek : Senin – Nama Jum’at (Obat
08.00 – 12.00 WIB) Praktek
Jumlah : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)
Satuan
1 Pesanan KSR tablet yang diantar Cataflam
50 mg Pekanbaru, 21 Januari 2019 1 Pekanbaru, 21 Januari 2019
Box
R/ Pehadoksin 1 tab R/ Pehadoksin 1 tab
Rifampisin 300 mg Rifampisin 300 mg
Equal ½ tab Equal ½ tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 1- 0- 0 S 1- 0- 0
___________________ da X ___________________ da X

Pro : Indra Pro : Indra

NOMOR 3
Umur : 10 tahun / 28 kg Umur : 10 tahun/ 28 kg
Alamat : Jl. Garuda No.24 Alamat : Jl. Garuda No.24

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa
sepengetahuan dokter sepengetahuan dokter
 3. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Vit C IPI 1 Botol
2 Promag 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

3. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep 20 gram 1 Pot
2 Faktu Suppos 1 Box
3 Handscoon no dr.6,5
Andrew 1 dr. Andrew Buah
SIP. KP. 01..06.037.1.2010 SIP. KP. 01..06.037.1.2010
3. Jl.Obat
Cempaka
ReturPutih Barat No. 35 Pekanbaru Jl. Cempaka Putih Barat No. 35 Pekanbaru
No Telp.Nama
86386332
Obat Jumlah Telp. 86386332 Satuan
Praktek : Senin –
1 FG Troches kelebihan Jum’at ( 16.30 – 21.00 WIB) Praktek1 : Senin – Jum’at ( 16.30 –Box
21.00 WIB)

Pekanbaru, 21 Januari 2019 Pekanbaru, 21 Januari 2019

R/ Parasetamol 250 mg R/ Parasetamol 250 mg

Diazepam 2 mg Diazepam 2 mg
Equal 1/5 Tablet Equal 1/5 Tablet
m.f.dtd. No. XX m.f.dtd. No. XX
S.t.dd.p1 S.t.dd.p1

____________________ Did ____________________ Did

NOMOR 4
Pro : Fatir Pro : Fatir
Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32 Alamat : Jl. Lengkuas No. 32

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa
sepengetahuan dokter sepengetahuan dokter
 4. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Insto 7.5 ml 1 Botol
2 Diapet 1 Strip
3 Test pack 1 Buah

4. Permintaan DEPO Rawat Inap

dr. Rasya Prasetyo, Sp.A dr. Rasya Prasetyo, Sp.A
No Nama Obat Jumlah Satuan
SIP. KP. 01..01.035.1.2010 SIP. KP. 01..01.035.1.2010
1 Zinc Salep 15 gram 1 Pot
Jl. Kali Biru No. 34 Pekanbaru Jl. Kali Biru No. 34 Pekanbaru
2 Infus Set 1 Buah
Telp. 86861234 Telp. 86861234
3 Faktu Suppos 1 Box
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 WIB)
4. Obat Retur Pekanbaru, 21 Januari 2019 Pekanbaru, 21 Januari 2019
No Nama Obat Jumlah Satuan
1R/ Metil Prednison
Aminophyllin 100kelebihan
mg 1 box 1
R/ Aminophyllin 100 mg Box
Ambroxol 1/2 tab Ambroxol 1/2 tab
Dexamethason 0,3 mg Dexamethason 0,3 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd p1 S 3 dd p1

__________________da X __________________da X

NOMOR 5
Nama Pasien : Rendi Nama Pasien : Rendi
Umur : 10 th Umur : 10 th
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25 Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa
 5. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Rohto 1 Botol
3 New Diatabs 2 Strip
dr. Aryo Prameswara, Sp.A dr. Aryo Prameswara, Sp.A
5. Permintaan DEPO Rawat Jalan
SIP. KP. 01..01.035.1.2011 SIP. KP. 01..01.035.1.2011
No Jl. Kali Wungu Nama
No. 34Obat
Pekanbaru Jumlah Satuan
Jl. Kali Wungu No. 34 Pekanbaru
1 Faktu Suppos 1
Telp. 26861234 Telp. 26861234 Box
2 Masker 5 Buah
Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 WIB)
3 Salep 2-4 20 gram 1 Pot
Pekanbaru, 21 Januari 2019 Pekanbaru, 21 Januari 2019
5. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1R/ Ventolin Nebules dusnya
Asam Mefenamat 1/2 tab rusak R/ 1 Mefenamat 1/2 tab
Asam Dus
CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
Mf Pulv dtd No XX Mf Pulv dtd No XX
S 3 dd P1 S 3 dd P1
__________________ Da X __________________ Da X
NOMOR 6

Pro : Riska Pro : Riska

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Cendana No. 7 Alamat : Jl. Cendana No. 7

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa
 6. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 1 Botol
2 Sangobion 1 Strip
3 Micropore kecil 1 Buah

6. Permintaan DEPO Rawat Inap

dr. Sarah Fauzianisa dr. Sarah Fauzianisa
No Nama Obat Jumlah Satuan
SIK. 01.01.7171.2012 SIK. 01.01.7171.2012
1 Faktu Suppos 1 Box
Jl. Sudirman
2 Handscoon no 6.5No. 34 Pekanbaru 1 Jl. Sudirman No. 34 Pekanbaru
Buah
3 Salicyl talk 2% Telp.
2032861234
gram 1 Telp. 32861234 Pot
Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 WIB)
6. Obat Retur
Pekanbaru, 21 Januari 2019 Pekanbaru, 21 Januari 2019
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Metformin 1 box bukan dari PT.Hexfarm
ITER 1X ITER 1X
Jaya 1 Box
R/ Aminophyllin 200 mg R/ Aminophyllin 200 mg
Ambroxol 1 tab Ambroxol 1 tab
Dexamethason 0,75 mg Dexamethason 0,75 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd p1 S 3 dd p1
NOMOR 7
____________________ ____________________

NamaPasien : Adinda NamaPasien : Adinda

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Dago No. 4 Alamat : Jl. Dago No. 4

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa
 7. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Vit C IPI 1 Botol
3 Konidin tablet 2 Strip

7. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Wingdr. Bintang Saputra,Sp.A
Nedlle dr.
1 Bintang Saputra,Sp.A Pc
3 SalicyltalkSIK.
3%01.01.080.1.2007
15 gram 1 SIK. 01.01.080.1.2007Pot
Jl. Kramat Raya No. 10 Pekanbaru Jl. Kramat Raya No. 10 Pekanbaru
7. Obat ReturTelp. 54861234 Telp. 54861234
No Praktek : Senin – Jum’at
Nama(14.00
Obat– 21.00 WIB) Praktek
Jumlah : Senin – Jum’at (14.00 – 21.00 WIB)
Satuan
1 Lansoprazol tidak dipesan 3 Box
Pekanbaru, 21 Januari 2019 Pekanbaru, 31 Januari 2019

ITER 1X ITER 1X
R/ Ambroksol 1 tab R/ Ambroksol 1 tab
Salbutamol 2 mg Salbutamol 2 mg
CTM ½ tab CTM ½ tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd 1 Pulv S 3 dd 1 Pulv
NOMOR 8

Pro : An. Rahma Pro : An. Rahma

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Semangat No. 45 Alamat : Jl. Semangat No. 45

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa
 8. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 OBH Combi Batuk Berdahak Mentol 100ml 1 Botol
2 Feminax 1 Strip
3 Masker 5 Buah

8. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No dr. Iwan NamaBudiarto
Obat Jumlahdr. Iwan Budiarto Satuan
1 SIK.
Faktu Suppos 01.06.038.1.2007 1 SIK. 01.06.038.1.2007
Box
2 Jl. Melatino
Handscoon Indah
6.5No. 10 Pekanbaru Jl.
1 Melati Indah No. 10 Pekanbaru
Buah
3 Salep 2-4 20Telp.
gram74861122 1 Telp. 74861122 Pot
Praktek : Senin – Rabu (14.00 – 22.00 WIB) Praktek : Senin – Rabu (14.00 – 22.00 WIB)
8. Obat Retur
Pekanbaru, 21 Januari 2019 Pekanbaru, 21 Januari 2019
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Metronidazol tidak dipesan 2 Box

Iter 2X Iter 2X
R/ Rifampisin 150 mg R/ Rifampisin 150 mg
Pehadoksin 1 tab Pehadoksin 1 tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
NOMORS 1- 9 0- 0 S 1- 0- 0

Pro : Sofi (29 kg) Pro : Sofi (29 kg)

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Bahagia No. 101 Alamat : Jl. Bahagia No. 101

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa
 9. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Parasetamol syrup 1 Botol
2 Enervon C tablet 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

9. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Masker 3 Buah
2 Salep 3-5 20 gram 1 Pot
3 dr. Mimi Apriliyanti
Faktu Suppos 1 dr. Mimi Apriliyanti Box
SIK. 446/012/Kes/III/2008 SIK. 446/012/Kes/III/2008
Jl. Kelapa
9. Obat Retur Gading III No.40 Pekanbaru Jl. Kelapa Gading III No.40 Pekanbaru
No Telp.Nama
48862222
Obat Jumlah Telp. 48862222 Satuan
Praktek : Rabu - Sabtu (16.00
1 Mylanta tab. dikembalikan karena – 22.00 WIB)
tidak Praktek : Rabu - Sabtu (16.00 – 22.00 WIB)
pesan 1 Box
Pekanbaru, 21 Januari 2019 Pekanbaru, 21 Januari 2019

R/ Asam Mefenamat ½ tab R/ Asam Mefenamat ½ tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Prednison 2,5 mg Prednison 2,5 mg
Equal ½ tab Equal ½ tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
NOMORS10tdd P I S tdd P I

_______________________ Da X _______________________ Da X

Pro : Khansa Pro : Khansa

Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Kencana No 4 Alamat : Jl. Kencana No 4

Obat tidak boleh diganti tanpa Obat tidak boleh diganti tanpa
sepengetahuan dokter sepengetahuan dokter
 10. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 New Diatabs tablet 1 Strip
2 Aspilet tablet 1 Strip
3 Masker 5 Buah

10. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Handscoon No 6,5 1 Buah
2 Faktu Suppos 1 Box
3 Salep 2-4 20 gram 1 Pot

10. Obat Retur

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Atorvastatin tablet kelebihan pesanan 1 Box