‫‪doc.

455838304‬‬

‫التاريخ‪.……………………………………………:‬‬

‫نوع الخطر‪:‬‬

‫‪.1‬الفأراد‬
‫تصرف غير آمن‬ ‫‪ㄱ‬‬
‫موقع غير آمن‬ ‫‪ㄱ‬‬
‫معدات الحماية الشخصية ‪:‬ل تستعمل‬ ‫‪ㄴ‬‬

‫‪.2‬الجاراءات‬
‫غير كافية‬ ‫‪ㄱ‬‬
‫ل أعرفها‬ ‫‪ㄴ‬‬
‫ل أفهمها‬ ‫‪ㄷ‬‬
‫غير متبعة‬ ‫‪ㄹ‬‬

‫‪.3‬البيئة‬
‫ضوضاء‬ ‫‪ㄱ‬‬
‫ضوء‬ ‫‪ㄴ‬‬
‫مواد كيماوية‬ ‫‪ㄷ‬‬
‫غبار‬ ‫‪ㄹ‬‬
‫برد‬ ‫‪ㅁ‬‬
‫حرارة‬ ‫‪ㅂ‬‬
‫مجال الرؤية‬ ‫‪ㅅ‬‬
‫تهوية‬ ‫‪ㅇ‬‬

‫‪.4‬الدوات و المعدات و الثأاث‬

‫غير ملئامة للعمل‬ ‫‪ㄱ‬‬
‫تستخدم بطريقة غير صحيحة‬ ‫‪ㄴ‬‬
‫ظروف غير آمنة‬ ‫‪ㄷ‬‬
‫غير ملئامة للمنطقة ‪ /‬للوضع‬ ‫‪ㄹ‬‬

‫مكان و وصف الخطر القائم أو الذى كاد أن يتحقق‬

‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬

‫التاريخ‪:‬‬ ‫أ(التصرف أو الظرف الغير آمن‬

‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫‪doc.455838304‬‬

‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬

‫نعم ‪ /‬ل‬ ‫ب( هل كان بامكانك التغلب على المشكلة ؟‬

‫ما الجاراء الذى تم اتخاذه أو اقتراحه ؟‬

‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬

‫ج( أفأكار ‪ /‬ملحاظات‬

‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬

‫التوقيع )اختيارى( ‪..…………………………………………… :‬‬

‫الجاراء الذى اتخذه المشرف أو المدير‬

‫ل‬ ‫نعم‬ ‫التاريخ ………………‬

‫؟‬ ‫هل تم تصحيح الموقف‬
‫هل تم اجاراء تقييم للخطر؟‬
‫هل تم الناتصال ب‬

‫توقيع المشرف أو المدير ‪..…………………………………… :‬‬

‫‪2‬‬