‫نموذج التأمين الطبي للموظف‬

‫الرجاء اختيار المناسب‪:‬‬

‫تبديل‪ /‬إزالة تابعين‬ ‫إضافة تابعين‬ ‫موظف جديد‬

‫ا‬
‫اسم الموظف‪:‬‬
‫القسم‪:‬‬
‫رقم الجوال‪:‬‬
‫الهوية الوطنية‪ /‬اإلقامة‪:‬‬

‫*فقط التابعين المقيمين في المملكة العربية السعودية‬

‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫اسم التابع‬

‫المرفق‪:‬‬

‫جوازات التابعين‬ ‫شهادة الميالد‬ ‫جواز السفر‬ ‫الهوية الوطنية‪ /‬بطاقة العائلة‬

‫أقر أنا المموقع أدناه بصحة كافة المعلومات الواردة أعاله‪ ،‬و التزم بتحديث تلك البيانات في‬

‫حال حدوث أي متغيرات ‪.‬‬

‫توقيع الموظف‪:‬‬

‫التاريخ‪:‬‬

‫تعبأ من قبل قسم الموارد البشرية فقط‬

‫التاريخ‪:‬‬ ‫تم التحقق من قبل‪:‬‬