แบบตอบรับการดาเนินงานให้บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (ร้านขายยา)

ประจาปีงบประมาณ 25 ....


เรียน ผู้อำนวยกำรสำนักงำนหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ เขต 13 กรุงเทพมหำนคร

หน่วยบริกำร .....................................................................................รหัส สพ. 5 หลัก ............................

มีควำมประสงค์เข้ำร่วมดำเนินงำนสร้ำงเสริมสุขภำพและป้องกันโรค (ร้ำนขำยยำ) เขตพื้นที่กรุงเทพมหำนคร
ปีงบประมำณ 25..... ดังนี้
โปรดกา  ในช่อง กิจกรรมบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (ร้านขายยา)
 1. คัดกรองควำมเสี่ยงในกลุ่มภำวะโรคเมตำบอลิก (Metabolic disease)
 2. ให้สุขศึกษำ ควำมรู้ แนะนำด้ำนสุขภำพและกำรใช้ยำอย่ำงสมเหตุสมผล (Rational Drug Use)
 3. หน่วยบริกำร/สถำนพยำบำลในระบบหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ ให้บริกำรเฉพำะ Home
Health Care แบบเฉพำะทำง
 4. บริกำรยำเม็ดคุมกำเนิด
 5. ให้บริกำรคลินิกอดบุหรี่
 6. โครงกำรลดควำมแออัดในโรงพยำบำล โดยร้ำนขำยยำแผนปัจจุบัน (ข.ย.1)

ทั้งนี้ หน่วยบริกำร .............................................................................. ตกลงดำเนินงำนตำมแนวทำงกำร

ดำเนินงำนสร้ำงเสริมสุขภำพและป้องกันโรค (ร้ำนขำยยำ) เขตพื้นที่กรุงเทพมหำนคร ปีงบประมำณ 25.....
พร้อมทั้งปฏิบัติตำมเงื่อนไขกำรจ่ำยเงิน ตำมที่สำนักงำนหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ กำหนดทุกประกำร

(ลงชื่อ) ...................................................................................
(..................................................................................)
ตำแหน่ง .............................................................................
(ผู้บริหำร / ผู้อำนวยกำร / ผู้ประกอบกิจกำร)
วันที่ ........................................................................